HIGIENIZAÇÃO

SEGURANA DO PACIENTE
Higienizao das mos

SEGURANA DO PACIENTE
Higienizao das mos
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. No permitida a comercializao.
Elaborao
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Ministrio da Sade)
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
SEPN 515, Bloco B, Edifcio mega
CEP: 70.770-502, Braslia - DF
Diretor-Presidente
Dirceu Raposo de Mello
Diretores
Agnelo Santos Queiroz Filho
Cludio Maierovitch Pessanha Henriques
Jos Agenor lvares da Silva
Maria Ceclia Martins Brito
Coordenao
Camilo Mussi
Leandro Queiroz Santi
Coordenao Tcnica
Fabiana Cristina de Sousa
Heiko Thereza Santana
Redao
Adjane Balbino de Amorim - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa/MS
Celso Luz Cardoso - Universidade Estadual de Maring UEM - PR
Fabiana Cristina de Sousa - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa/MS
Heiko Thereza Santana - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa/MS
Icaro Boszczowski - Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - FMUSP SP/ Hospital de Itapecerica
da Serra - SP
Isabela Pereira Rodrigues Hospital Universitrio de Braslia - DF
Joo Nbrega de Almeida Jnior - Hospital Tapuap - SP
Julia Yaeko Kawagoe - Hospital Israelita Albert Einstein - SP
Luci Corra - Hospital Israelita Albert Einstein SP/Universidade Federal de So Paulo UNIFESP - SP
Lycia Mara Jenn Mimica Santa Casa de Misericrdia de So Paulo - SP
Regina Maria Gonalves Barcellos - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa/MS
Silvia Figueiredo Costa - Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - FMUSP - SP
Reviso tcnica Anvisa/MS
Carolina Palhares Lima
Cntia Faial Parenti
Flvia Freitas de Paula Lopes
Fernando Casseb Flosi
Magda Machado de Miranda
Rosa Aires Borba Mesiano
Smia de Castro Hatem
Suzie Marie Gomes
Reviso tcnica externa
Anaclara Ferreira Veiga Tipple Universidade Federal de Gois UFG GO
Edmundo Machado Ferraz Colgio Brasileiro de Cirurgies CBC
Karin Lohmann Bragagnolo Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran UFPR PR
Mariusa Basso Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP SP
Mirtes Loeschner Leichsenring Hospital das Clnicas Universidade Estadual de Campinas UNICAMP SP
Plnio Trabasso Associao Brasileira dos Profssionais em Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar ABIH
Valeska de Andrade Stempliuk Hospital SrioLibans - SP
Colaboradores
Centro Brasiliense de Nefrologia - Braslia- DF
Hospital do Corao do Brasil - Braslia- DF
Hospital Santa Luzia Braslia- DF
Andressa Honorato de Amorim (Anvisa)
Melissa de Carvalho Amaral
Rogrio da Silva Lima OPAS/OMS
Capa e Projeto grfco
Joo Filipe de Souza Campello
TDA Comunicao
Ilustraes tcnicas de higienizao das mos
Paulo Roberto Gonalves Coimbra
Fotografas tcnicas de higienizao das mos
Almir Wanzeller
Luiz Henrique Pinto
Raimundo Walter Sampaio
SIGLRIO
Anvisa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
APIC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
CCIH Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CFT Comisso de Farmcia e Teraputica
CIM Concentrao inibitria mnima
ESBL Extended-spectrum -lactamases
EUA Estados Unidos da Amrica
FDA Food and Drug Administration
GGTES Gerncia Geral de Tecnologia em Servicos de Sade
GIPEA Gerncia de Investigao e Preveno de Infeces e Eventos Adversos
HIPAC Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee
HIV Vrus da imunodefcincia humana
MLEE Multilocus Enzime Electrophoresis
MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
OMS Organizao Mundial de Sade
PCR Polymerase chain reaction
PFGE Pulsed-feld gel electrophoresis
Portaria GM/MS Portaria do Gabinete do Ministro/Ministrio da Sade
Portaria MS Portaria do Ministrio da Sade
PVPI Polivinilpirrolidona iodo
RAPD Random Amplifcation of Polymorphic DNA
RDC/Anvisa Resoluo de Diretoria Colegiada/Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
REP-PCR Repetitive extragenic palindromi c- PCR
RFLP Restriction Fragment Length Polymorphism
SCIH Servio de Controle de Infeco Hospitalar
TFM Tentative Final Monograph for Healthcare Antiseptic Drug Products
UFC Unidade Formadora de Colnia
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VRE Vancomycin-resistant enterococci

SUMRIO
I APRESENTAO 7
II INTRODUO 9
III CAPTULO 1 | PERSPECTIVA HISTRICA 11
IV CAPTULO 2 | ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE 17
V CAPTULO 3 | EVIDNCIA DE TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO DAS MOS 21
VI CAPTULO 4 | CONTROLE DA DISSEMINAO DE MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES 27
VII CAPTULO 5 | PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS 33
VIII CAPTULO 6 | INSUMOS E EQUIPAMENTOS NECESSRIOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS 51
IX CAPTULO 7 | HIGIENIZAO DAS MOS 57
X CAPTULO 8 | EFEITOS ADVERSOS PROVOCADOS PELOS PRODUTOS UTILIZADOS PARA
HIGIENIZAO DAS MOS 69
XI CAPTULO 9 | MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE
XII CAPTULO 10 | IMPACTO DA PROMOO E MELHORIA NA ADESO S PRTICAS DE
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos 7
APRESENTAO
A higienizao das mos reconhecida, mundialmente, como uma medida primria, mas muito im-
portante no controle de infeces relacionadas assistncia sade. Por este motivo, tem sido con-
siderada como um dos pilares da preveno e controle de infeces dentro dos servios de sade,
incluindo aquelas decorrentes da transmisso cruzada de microrganismos multirresistentes.
Estudos sobre o tema mostram que a adeso dos profssionais prtica da higienizao das mos de
forma constante e na rotina diria ainda baixa, devendo ser estimulada e conscientizada entre os
profssionais de sade. Torna-se imprescindvel reformular esta prtica nos servios de sade na ten-
tativa de mudar a cultura prevalente entre os profssionais de sade, o que pode resultar no aumento
da adeso destes s prticas de higienizao das mos. Dessa forma, exige a ateno de gestores
pblicos, diretores e administradores dos servios de sade e educadores para o incentivo e a sensi-
bilizao dos profssionais questo. Todos devem estar conscientes da importncia da higienizao
das mos nos servios de sade visando segurana e qualidade da ateno prestada.
Para contribuir com esta fnalidade, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa/MS) apresen-
ta o manual Segurana do Paciente - Higienizao das Mos. Buscou-se um aprofundamento dos
contedos da recente publicao da Anvisa/MS Higienizao das Mos em Servios de Sade, pu-
blicada no ano de 2007, assim como uma ampliao do tema, trazendo outros contedos bem siste-
matizados e de interesse.
O presente manual se destina aos profssionais que atuam em servios de sade, em todos os n-
veis de ateno. Ainda, contribui com informaes relevantes sobre o tema para apoiar as aes de
promoo e melhoria das prticas de higienizao das mos, pelos profssionais de sade, adminis-
tradores dos servios de sade, diretores de hospitais, educadores e autoridades sanitrias. Houve
preocupao, por parte dos autores, em tratar os temas que compem o contedo deste manual
com orientaes claras, efcazes e aplicveis sobre o tema.
A Anvisa/MS espera, com a disponibilizao deste manual, contribuir com o aumento da adeso dos
profssionais s boas prticas de higienizao das mos, visando preveno e reduo das infec-
es bem como promoo da segurana de pacientes, profssionais e demais usurios dos servios
de sade. Higienizar as mos, conforme preconizado nesta publicao, consiste no primeiro passo
para a busca da segurana e da excelncia na qualidade da assistncia ao paciente.
Claudio Maierovitch Pessanha Henriques
Diretor da Anvisa
INTRODUO
As infeces relacionadas assistncia sade constituem um problema grave e um grande desafo,
exigindo aes efetivas de preveno e controle pelos servios de sade. As infeces nesses ser-
vios ameaam tanto os pacientes quanto os profssionais e podem acarretar sofrimentos e gastos
excessivos para o sistema de sade. Ainda, podem resultar em processos e indenizaes judiciais,
nos casos comprovados de negligncia durante a assistncia prestada.
Atualmente, a ateno segurana do paciente, envolvendo o tema Higienizao das Mos tem
sido tratada como prioridade, a exemplo da Aliana Mundial para Segurana do Paciente, iniciativa
da Organizao Mundial de Sade (OMS) j frmada com vrios pases (http://www.who.int/patient-
safety/en). A criao dessa aliana reala o fato de que a segurana do paciente, agora reconhecida
como uma questo global. Esta iniciativa se apia em intervenes e aes que tem reduzido os
problemas relacionados com a segurana dos pacientes nos pases que aderiram a esta aliana.
As mos so consideradas ferramentas principais dos profssionais que atuam nos servios de sade,
pois so as executoras das atividades realizadas. Assim, a segurana do paciente nesses servios de-
pende da higienizao cuidadosa e freqente das mos destes profssionais.
A Portaria do Ministrio da Sade MS n. 2616, de 12 de maio de 1998 estabelece as aes mnimas a
serem desenvolvidas sistematicamente, com vistas reduo da incidncia e da gravidade das infec-
es relacionadas aos servios de sade. Destaca tambm a necessidade da higienizao das mos
em servios de sade. A Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n. 50, de 21 de fevereiro de 2002, da
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, do Ministrio da Sade (Anvisa/MS), dispe sobre Normas e
Projetos Fsicos de Estabelecimentos Assistenciais de Sade, defnindo, dentre outras, a necessidade
de lavatrios/pias para a higienizao das mos. Esses instrumentos normativos reforam o papel da
higienizao das mos como ao mais importante na preveno e controle das infeces relaciona-
das assistncia sade.
O controle de infeces nos servios de sade, incluindo as prticas da higienizao das mos, alm
de atender s exigncias legais e ticas, concorre tambm para melhoria da qualidade no atendi-
mento e assistncia ao paciente. As vantagens destas prticas so inquestionveis, desde a reduo
da morbidade e mortalidade dos pacientes at a reduo de custos associados ao tratamento dos
quadros infecciosos.
CAPTULO 1 | PERSPECTIVA HISTRICA
Isabela Pereira Rodrigues
1.1 Os primeiros conhecimentos
A preveno e o controle das infeces relacio-
nadas assistncia sade constituem grandes
desafos da medicina atual. Desde 1846, uma
medida simples, a higienizao apropriada das
mos, considerada a mais importante para
reduzir a transmisso de infeces nos servios
de sade
1-3
.
A histria das infeces hospitalares acompa-
nha a criao dos primeiros hospitais, em 325
d.C. Por determinao do Conclio de Nicia, os
nosocmios foram inicialmente construdos ao
lado das catedrais. Porm, no havia normal-
mente separao por gravidade de doena nem
tcnicas de assepsia que evitassem a dissemi-
nao de infeces.
H muito j era aventada a relao entre os hos-
pitais e as infeces, mas foi apenas no sculo
XIX, quando a medicina ainda era permeada pela
Teoria da Gerao Espontnea e pela Concepo
Atmosfrico-Miasmtica, que James Young Simp-
son (1811-1870) indicou a realizao de procedi-
mentos cirrgicos domiciliares, ao constatar que
a mortalidade relacionada amputao era de
41,6% quando realizada no ambiente hospitalar
e apenas 10,9%, no domiclio
4
.
1.2 O Estudo de Semmelweis
Foi o mdico hngaro Ignaz Philip Semmelweis
(1818-1865), que em 1846, comprovou a ntima
relao da febre puerperal com os cuidados m-
dicos. Ele notou que os mdicos que iam direta-
mente da sala de autpsia para a de obstetrcia
tinham odor desagradvel nas mos.
Ele postulou que a febre puerperal que afetava
tantas mulheres parturientes fosse causada por
partculas cadavricas transmitidas na sala de
Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865)
autpsia para a ala obsttrica por meio das mos
de estudantes e mdicos. Por volta de maio de
1847, ele insistiu que estudantes e mdicos la-
vassem suas mos com soluo clorada aps as
autpsias e antes de examinar as pacientes da
clnica obsttrica
4-5
. No ms seguinte aps esta
interveno, a taxa de mortalidade caiu de 12,2
para 1,2%
6
.
Desta forma, Semmelweis, por meio do primeiro
estudo experimental sobre este tema, demons-
trou claramente que a higienizao apropriada
das mos podia prevenir infeces puerperais e
evitar mortes maternas
7-8
.
12 Segurana do Paciente | Higienizao das Mos
PERSPECTIVA HISTRICA
1.3 A Enfermagem e a Preveno das
Infeces
Destaca-se como precursora da Enfermagem
Moderna, Florence Nightingale (1820-1910), jo-
vem culta e de famlia rica que desde cedo pre-
tendia dedicar sua vida aos outros.
Em 1854, foi convidada para ir a Guerra da Crimia,
com objetivo de reformular a assistncia aos do-
entes. A enfermaria da guerra encontrava-se em
situao precria: sem conforto, medicamentos e
assistncia insufcientes, sem acesso e transporte
aos doentes, com vrios casos de infeco ps-
operatria, como tifo e clera, sem vestimenta lim-
pa, sem gua potvel e alimentao, esgoto a cu
aberto, com o poro infestado por ratos e insetos.
Florence Nightingale e sua equipe de enfermeiras
iniciaram uma srie de medidas para organizar a
enfermaria, como
9
: higiene pessoal de cada pa-
ciente; utenslios de uso individual; instalao de
cozinha; preparo de dieta indicada; lavanderia e
desentupimento de esgoto. Com a implantao
dessas medidas bsicas conseguiu reduzir sensi-
velmente a taxa de mortalidade da instituio.
1.4 O incio da Era Microbiana
No fm do sculo XVII, Anton van Leeuwenhoek
(1632-1723) descobriu as bactrias, fungos e
protozorios, denominando-os animlculos
4,10
.
Estes foram logo associados fermentao e
putrefao, cujo mecanismo no estava claro,
sendo ento explicado pela gerao espont-
nea, nos quais os microrganismos seriam gera-
dos pela fora vital.
Porm, o qumico francs Louis Pasteur (1822-
1895), realizou vrios experimentos contra a
Teoria da Gerao Espontnea, derrotando-a
irrefutavelmente com sua Teoria Microbiana
da Fermentao (1850), quando ligou a ao
fermentadora de microrganismos ao produto
final fermentado
4
.
O prximo passo para uma maior compreenso
da importncia dos microrganismos foi dado
pelo mdico alemo Robert Koch (1843-1910),
que ao estudar o carbnculo, foi o primeiro a
provar que um tipo especfco de micrbio causa
uma determinada doena, criando a Teoria Mi-
crobiana da Doena (1846)
4
.
Vibrio cholerae
Joseph Lister (1827-1912)
1.5 Lister e a Anti-sepsia
O cirurgio Joseph Lister (1827-1912) pesquisava
um modo de manter as incises cirrgicas livres
da contaminao por microrganismos. Associan-
do a conhecida propriedade do fenol em destruir
as bactrias, ele utilizou compressas cirrgicas
banhadas nessa soluo, borrifando tambm a
sala de operaes com o cido carblico e obte-
ve bons resultados. Isso originou as tcnicas de
assepsia. A mortalidade aps amputao caiu de
46% antes da anti-sepsia para 15% aps os expe-
rimentos de Lister
4
.
1.6 Publicaes sobre higienizao das mos
Entre 1975 e 1985, guias foram publicados acer-
ca de prticas de lavagem das mos em hospi-
tais pelos Centros de Controle e Preveno de
Doenas (CDC, Centers for Disease Control and
Prevention)
1
. Esses guias recomendavam lavar as
mos com sabonete no associado a anti-spti-
co antes e aps contato com pacientes e lav-las
com sabonete associado a anti-sptico antes e
aps a realizao de procedimentos invasivos ou
promoo de cuidados a pacientes de alto risco.
O uso de agentes anti-spticos no hidratados,
como solues base de lcool, era recomendado
apenas em emergncias ou em reas onde no
houvesse pias.
No perodo entre 1988 e 1995, guias para lava-
gem e anti-sepsia de mos foram publicados
pela Associao para Profssionais de Controle
de Infeces (APIC, Association for Professionals
in Infection Control and Epidemiology). As indi-
caes recomendadas para lavagem das mos
eram similares quelas listadas nas orientaes
dos CDC. Em 1995 e 1996, o Comit consultivo
em Prticas de Controle de Infeces (HIPAC, He-
althcare Infection Control Practices Advisory Com-
mittee) dos CDC recomendava que um sabonete
associado a anti-sptico ou um agente no-hi-
dratado fosse usado para higienizar as mos ao
deixar os quartos de pacientes com patgenos
multirresistentes
11
.
Em 2002, os CDC publicaram o Guia para higiene
de mos em servios de assistncia sade. Nesta
publicao, o termo lavagem das mos foi alte-
rado por Higienizao das mos devido maior
abrangncia deste procedimento. De acordo com
este documento, a frico anti-sptica das mos
com preparaes alcolicas constitui o mtodo
preferido de higienizao das mos pelos profs-
sionais que atuam em servios de sade
1
.
A Organizao Mundial de Sade (OMS), por meio
da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente,
tem dedicado esforos na elaborao de diretrizes
e estratgias de implantao de medidas visando
a adeso de profssionais de sade s prticas de
higienizao das mos
12-13
. A iniciativa est dire-
cionada para servios de sade, envolvendo os
profssionais, os pacientes e a comunidade, obje-
tivando a reduo de riscos inerentes a infeces
relacionadas assistncia sade.
No Brasil, em 1989, o Ministrio da Sade publi-
cou o manual Lavar as Mos: Informaes para
Higienizao das Mos em Servios de Sade (BRASIL, 2007) Uma Assistncia Limpa uma Assistncia mais Segura - Clean care is
safer care (Aliana Mundial para a Segurana do Paciente/OMS)
os Profssionais de Sade, a fm de orientar os
profssionais quanto s normas e aos procedi-
mentos para lavar as mos, visando preveno
e controle das infeces
14
.
A importncia dessa prtica foi reforada pelo
Ministrio da Sade, quando incluiu recomen-
daes para lavagem das mos no anexo IV da
Portaria MS 2616/98, a qual instruiu sobre o pro-
grama de controle de infeces nos estabeleci-
mentos de assistncia sade no pas
15
.
Atualmente, as aes para o Controle de Infeces
em Servios de Sade so coordenadas, no mbi-
to federal, pela Anvisa/MS, na Gerncia de Inves-
tigao e Preveno das Infeces e dos Eventos
Adversos (GIPEA), da Gerncia Geral de Tecnolo-
gia em Servios de Sade (GGTES), que incenti-
va medidas voltadas para preveno de riscos e
promoo da segurana do paciente. Nesse con-
texto, a Anvisa/MS, em consonncia com a OPAS/
OMS, vem desenvolvendo aes relacionadas
higienizao das mos, com o objetivo de apri-
morar a adeso a esta prtica, pelos profssionais
de sade. Recentemente, foi disponibilizada, pela
Anvisa/MS, a publicao Higienizao das Mos
em Servios de Sade, com informaes atuali-
zadas sobre o tema para profssionais, familiares
e visitantes dos servios de sade
16
. A publicao
encontra-se tambm disponvel no stio da Anvi-
sa/MS, no endereo eletrnico:
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/higienizacao_
maos/index.htm
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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PREVENTION. Guideline for Hand Hygiene
in Health-Care Settings: recommendations
of the Healthcare Infection Control Practices
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7. SEMMELWEIS, I. The etiology, concept and
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8. HUGONNET S.; PITTET, D. Hand hygiene
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9. RODRIGUES, E.A.C. Histrico das Infeces
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Controle. So Paulo: Sarvier, 1997. p.3-27.
10. SEYMOUR, S.B. Historical Review. In:
SEYMOUR, S.B. Disinfection, sterilization,
and preservation. Philadelphia: Lippincott
Williams & Williams, 2001. p.3-28.
11. COIA, J.E, DUCKWORTH, D. I .et al. Guideline
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resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in
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Infection, 63S, S1-S44, 2006.
12. WORLD HEATH ORGANIZATION. The WHO
Guidelines on hand hygiene in health
care (Advanced Draft). Global Patient
Safety Challenge 2005-2006: Clean Care
Is Safer Care. Geneva: WHO Press, 2006. 205
p. Disponvel em: <http://www.who.org>.
Acesso em: mai. 2007.
13. WHO. World Alliance for Patient Safety.
Forward Programme 2006-2007. Geneva:
WHO Press, 2006. 56p.
14. BRASIL. Ministrio da Sade. Normas
e Manuais Tcnicos: Lavar as Mos -
Informaes para Profssionais de Sade.
Srie A. Braslia, Centro de Documentao,
1989.
15. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria MS
n. 2616 de 12 de maio de 1998. Estabelece
as normas para o programa de controle
de infeco hospitalar. Dirio Ofcial [da
Repblica Federativa do Brasil], Braslia, DF,
13 de maio de 1998.
16. BRASIL. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA
SANITRIA ANVISA. Ministrio da Sade.
Higienizao das Mos em Servios de
Sade. Braslia, 2007.
CAPTULO 2 | ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE
Celso Luz Cardoso
Lycia Mara Jenn Mimica
Para entender os objetivos das diversas aborda-
gens higienizao das mos, o conhecimento
da microbiota normal da pele essencial.
A pele consiste no revestimento do organismo,
indispensvel vida, pois isola componentes
orgnicos do meio exterior, impede a ao de
agentes externos de qualquer natureza, evita
perda de gua, eletrlitos e outras substncias
do meio interno, oferece proteo imunolgica,
faz termo-regulao, propicia a percepo e tem
funo secretria
1-3
.
A estrutura bsica da pele inclui, da camada exter-
na para a mais interna: estrato crneo, epiderme,
derme, e hipoderme. A barreira absoro percu-
tnea est no interior do estrato crneo que o
mais fno e menor compartimento da pele
3
.
A pele um rgo dinmico, pois a sua formao
e integridade esto sob controle homeosttico, e
qualquer alterao resulta em aumento da proli-
ferao de suas clulas.
Devido sua localizao e extensa superfcie, a
pele constantemente exposta a vrios tipos de
microrganismos do ambiente.
Assim, a pele normal do ser humano coloniza-
da por bactrias e fungos, sendo que diferentes
reas do corpo tm concentrao de bactrias
variveis por centmetro quadrado (cm
2
)
2-4
:
Couro Cabeludo: 10
6
UFC/ cm
2
.
Axila: 10
5
UFC/cm
2
.
Abdome ou antebrao: 104 UFC/cm
2
.
Mos dos profssionais de sade: 10
4
a 10
6

UFC/ cm
2
.
2.1 Microbiotas transitria e residente
Price
5
, em seu clssico estudo sobre a quantif-
cao da microbiota da pele, dividiu as bactrias
isoladas das mos em duas categorias: transit-
ria e residente.
A microbiota transitria, que coloniza a camada
superfcial da pele, sobrevive por curto perodo
de tempo e passvel de remoo pela higieni-
zao simples das mos, com gua e sabonete,
por meio de frico mecnica. freqentemen-
te adquirida por profssionais de sade durante
contato direto com o paciente (colonizados ou
infectados), ambiente, superfcies prximas ao pa-
ciente, produtos e equipamentos contaminados.
Estrutura bsica da pele
Epiderme
Pros
Derme
Duto da Glndula
sudorpara
Duto da Glndula
Raz do plo
Tecido subcutneo
Folculo Capilar
ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE
A microbiota transitria consiste de microrganis-
mos no-patognicos ou potencialmente pato-
gnicos, tais como bactrias, fungos e vrus, que
raramente se multiplicam na pele. No entanto,
alguns podem provocar infeces relacionadas
assistncia sade
4
.
A microbiota residente, que est aderida s ca-
madas mais profundas da pele mais resistente
remoo apenas por gua e sabonete. As bac-
trias que compem esta microbiota (e.g., esta-
flococos coagulase negativos e bacilos difteri-
des) so agentes menos provveis de infeces
veiculadas por contato.
As mos dos profssionais de sade podem ser
persistentemente colonizadas por microrganis-
mos patognicos (e.g., Staphylococcus aureus,
bacilos Gram-negativos ou leveduras) que, em
reas crticas como unidades com pacientes
imunocomprometidos, pacientes cirrgicos e
Unidade de Terapia Intensiva (UTI), podem ter
um importante papel adicional como causa de
infeco relacionada assistncia sade
6
.
Alguns autores documentaram que, apesar do
nmero de microrganismos da microbiota tran-
sitria e residente variar consideravelmente de
um indivduo para outro, geralmente constan-
te para uma determinada pessoa
3,7-8
.
Sendo assim, a pele pode servir como reser-
vatrio de microrganismos que podem ser
transmitidos por contato direto, pele com
pele, ou indireto, por meio de objetos e su-
perfcies do ambiente
7-8
.
Alm das microbiotas residente e transitria,
Rotter
9
descreve um terceiro tipo de microbio-
ta das mos, denominada microbiota infecciosa.
Neste grupo, poderiam ser includos microrganis-
mos de patogenicidade comprovada, que cau-
sam infeces especfcas como abscessos, pana-
rcio, paronquia, ou eczema infectado das mos.
S. aureus e estreptococos -hemolticos so as es-
pcies mais freqentemente encontradas.
Deve ser lembrado ainda que fungos (e.g.,
Candida spp.) e vrus (e.g., vrus da hepatite A, B,
C; vrus da imunodefcincia humana - HIV; v-
rus respiratrios; vrus de transmisso fecal-oral
como rotavrus; grupo herpes como varicela,
vrus Epstein-Barr e citomegalovirus) podem co-
lonizar transitoriamente a pele, principalmente
polpas digitais, aps contato com pacientes ou
superfcies inanimadas, podendo ser transmiti-
dos ao hospedeiro susceptvel
4
.
Na Tabela 1, so apresentados os microrganis-
mos que compem a microbiota encontrada na
pele humana.
TABELA 1 - Microrganismos encontrados na pele.
Microrganismos Faixa de Prevalncia (%)
Staphylococcus epidermidis 85100
Staphylococcus aureus 1015
Streptococcus pyogenes
(grupo A)
04
Propionibacterium acnes
(difterides anaerbios)
45100
Corinebactrias
(difterides aerbios)
55
Candida spp. comum
Clostridium perfringens
(especialmente nas
extremidades inferiores)
40-60
Enterobacteriaceae incomum
Acinetobacter spp. 25
Moraxella spp. 515
Mycobacterium spp. raro
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CAPTULO 3 | EVIDNCIA DE TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO
DAS MOS
Joo Nbrega de Almeida Jnior
Silvia Figueiredo Costa
A higienizao das mos sempre foi considerada
uma medida bsica para o cuidado ao paciente.
Desde o estudo de Semmelweis, no sculo XIX,
as mos dos profssionais de sade vm sendo
implicadas como fonte de transmisso de mi-
crorganismos no ambiente hospitalar
1
.
A contaminao das mos dos profssionais de
sade pode ocorrer durante o contato direto
com o paciente ou por meio do contato indire-
to, com produtos e equipamentos ao seu redor,
como bombas de infuso, barras protetoras
das camas e estetoscpio, dentre outros. Bac-
trias multirresistentes e mesmo fungos como
Candida parapsilosis e Rodotorula spp. Podem
fazer parte da microbiota transitria das mos e
assim se disseminarem entre pacientes
1-4
.
3.1 Evidncia Indireta
Vrus, bactrias e fungos, particularmente leve-
duras, podem ser transmitidos pelas mos dos
profssionais de sade. Estudos observacionais
demonstraram, por exemplo, que a transmisso
de vrus sincicial respiratrio ocorria de acordo
com o tipo de contato. Este vrus foi isolado nas
mos de profssionais de sade que tiveram con-
tato direto com o paciente ou com superfcies
contaminadas prximas ao paciente
5
. Outros
vrus que podem ser transmitidos pelo contato
das mos so: herpesvrus e vrus respiratrios
como da infuenza A e B, da sndrome respirat-
ria aguda grave e infuenza aviria
6-7
. S. pyogenes,
Clostridium difcile e meningococos so exem-
plos de outros patgenos que podem ser trans-
mitidos dessa forma
8-11
.
Vrios registros na literatura mostram a impor-
tncia da transmisso da infeco cruzada como
fonte de surtos de infeco relacionada as-
sistncia sade. Indiretamente, mesmo sem
a comprovao da colonizao das mos dos
profssionais de sade, j havia sido demons-
trado que a baixa adeso higienizao das
mos era uma das causas dos surtos de coloni-
zao e infeco por S. aureus meticilina resis-
tente (MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus
aureus)
12-13
. Um estudo realizado entre 1988 e
1991 descreveu uma epidemia de MRSA em uma
UTI neonatal, onde a cepa de MRSA foi a mesma
durante toda a epidemia, reforando a hipte-
se de transmisso de paciente a paciente pelas
mos dos profssionais de sade. Neste perodo
foi observado que havia neste servio excesso de
pacientes e reduzido nmero de funcionrios, fa-
vorecendo a baixa adeso s prticas de higieni-
zao das mos.
Surtos causados por bacilos Gram-negativos j
foram associados baixa adeso s prticas de
higienizao das mos e ao nmero reduzido de
funcionrios. Por exemplo, em um surto ocor-
rido em uma unidade de neonatologia de um
hospital brasileiro, verifcou-se que a proporo
de funcionrios no incio do surto era de uma
enfermeira para cada 6,6 pacientes. Durante o
surto, diminuiu para uma enfermeira para cada
12 pacientes
14
.
Dentre as medidas implementadas no controle
de surtos de infeco relacionada assistncia
sade, a higienizao das mos sempre exerceu
um papel preponderante. Muitos surtos so con-
trolados aps a adoo de medidas que melho-
ram a adeso a esta prtica, como interveno
educacional, uso de novos produtos como gel
alcolico e melhorias relacionadas ao nmero e
a localizao de lavatrios/ pias
1,15-16
.
Muitas vezes a tipagem molecular evidencia a
presena de um nico clone durante a investiga-
o de um surto. Apesar de nem sempre ocorrer
a identifcao diretamente do agente nas mos
do profssional de sade, a fonte da transmisso
termina sendo caracterizada como cruzada, ou
EVIDNCIA DE TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO DAS MOS
seja, as mos do profssional serviram como ve-
culo de transmisso. Surtos associados trans-
misso cruzada com comprovao por meio de
tipagem molecular sem identifcao do agente
nas mos do profssional de sade, j foram des-
critos para vrios microrganismos como MRSA,
Acinetobacter spp., enterococos resistente a van-
comicina (VRE, vancomycin-resistant enterococci),
C. difcile e Candida spp.
17-23
, sendo que em apro-
ximadamente 30% dos surtos causados por VRE,
foi comprovada infeco cruzada pela tipagem
molecular
24
.
A transmisso inter-hospitalar de microrganismos
tambm foi identifcada por meio de tipagem
molecular
24-27
. No Brasil, h inmeros relatos de
transmisso inter-hospitalar de microrganismo
como, por exemplo, cepas do mesmo clone de
Acinetobacter multirresistente identifcadas em
vrios hospitais em So Paulo
25-27
e cepas de um
mesmo clone deste microrganismo em diferentes
hospitais de Curitiba
25
. Tambm j foram descrita
a transmisso inter-hospitalar de VRE no estado
de So Paulo e de P. aeruginosa resistente a carba-
penem, no Rio Janeiro
27-28
. Esses microrganismos,
porm no foram identifcados nas mos dos pro-
fssionais de sade. Na transmisso do VRE, en-
tretanto, fcou claro que um paciente colonizado
havia sido internado em dois diferentes hospitais.
A transmisso dos agentes atravs das mos dos
profssionais de sade pareceu exercer um papel
fundamental nessa disseminao.
3.2 Evidncia Direta: Tipagem Molecular
O avano tecnolgico na rea da sade vem per-
mitindo que muitas tcnicas de biologia mole-
cular sejam aplicadas no estudo da patognese
e transmisso de microrganismos em servios
de sade. As tcnicas mais utilizadas so a ele-
troforese em campo pulstil (PFGE, pulsed-feld
gel electrophoresis) e tcnicas baseadas na rea-
o em cadeia da polimerase (PCR, polymerase
chain reaction) como a reao de amplifcao
aleatria do DNA polimrfco (RAPD, Random
Amplifcation of Polymorphic DNA) e reao da
polimerase em cadeia com seqncias de ele-
mentos extragnicos repetitivos palindrmicos
(REP-PCR, Repetitive extragenic palindromic- PCR).
Essas tcnicas so aplicadas principalmente du-
rante a investigao de surtos em servios de
sade
29-35
.
As mos dos profssionais de sade j foram
implicadas como fonte de surtos causados
por bactrias Gram-positivas, bactrias Gram-
negativas e fungos, usando tipagem molecular
que evidenciou o mesmo clone nas mos des-
ses profssionais e nos pacientes infectados
15-16-
,18,21,34
. A transmisso do C. difcile que um im-
portante agente de diarria hospitalar, por meio
das mos dos profssionais da sade, tambm
j foi documentada. Um estudo prospectivo, no
qual foi utilizado tipagem molecular, avaliou a
freqncia de transmisso de C. difcile entre
Escherichia coli
QUADRO 1. Principais estudos que evidenciam a associao das mos contaminadas com o aparecimento de
surtos em servios de sade.
Autores
(ano da
publicao)
Unidades Agentes Resultados Tcnicas
Samore et al.
(1996)
10
Hospital C. difcile
Mesmo clone identifcado nos pacientes,
meio ambiente e mos de 10 profssionais de
sade
PFGE
RFLP
Levin et al.
(1998)
15
Unidade Onco-
hematolgica
C. parapsilosis
Seis pacientes com candidemia e cepas
idnticas nas mos de dois profssionais de
sade
PFGE
Foca et al.
(2000)
35
UTI Neonatal P. aeruginosa
Mesmo clone no surto e nas mos dos
profssionais de sade
PFGE
Villari et al.
(2001)
31
UTI Neonatal S. marcescens
profssionais de sade 56 colonizados, 15
infeces, mos de um profssional de sade
PFGE
Wang et al.
(2001)
12
Unidade
Cirrgica
MRSA
Cinco pacientes com mediastinite
Um cirurgio com a mesma cepa
Colonizao nasal e das mos
PFGE
Chakrabarti et
al. (2001)
4
Unidade de
eonatologia
P. anomala
Neonatos colonizados e infectados Mos de
um profssional de sade
MLEE
Eletroforese
com
multilocus
Bosczowski et
al. (2005)
16
Unidade
eonatologia
Klebsiella ESBL
PFGE
PFGE = Pulsed-Field Gel Electrophoresis; RFLP = Restriction Fragment Length Polymorphism; MLEE = Multilocus Enzime
Electrophoresis; MRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus; ESBL = Extended-spectrum -lactamase.
pacientes, em um perodo de 6 meses. Oito ca-
sos foram positivos para toxina do C. difcile,
sendo que desses, 31% tiveram a cultura das
fezes positivas. Dez (14%) dos profssionais de
sade tiveram culturas das mos positivas para
C. difcile, e um clone designado Clone D1 foi
encontrado nos pacientes, meio ambiente e
mos dos profssionais de sade
10
.
Em um surto descrito no Brasil, isolados de C.
parapsilosis idnticos foram achados nas mos
de dois profssionais de sade e em seis pacien-
tes com candidemia
15
. Outro surto envolven-
do este agente identifcou o mesmo clone nas
mos de dois profssionais de sade e de trs
pacientes com candidemia
34
. As mos dos pro-
fssionais de sade tambm j foram identifca-
das, por meio de tipagem molecular, como fon-
te de infeco de fungos como Pichia anomala
e Malassezia spp
4,21
.
Portanto, os estudos envolvendo tipagem mo-
lecular reforam a importncia das mos dos
profssionais de sade como fonte de infeco
relacionada assistncia sade.
No Quadro 1, so apresentados alguns estudos
sobre surtos em servios de sade envolvendo
os agentes, os resultados e as tcnicas utilizadas
para a elucidao destes surtos.
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CAPTULO 4 | CONTROLE DA DISSEMINAO DE MICRORGANISMOS
MULTIRRESISTENTES
Joo Nbrega de Almeida Jnior
caro Boszczowski
Silvia Figueiredo Costa
Nos ltimos anos, as infeces relacionadas as-
sistncia sade, causadas por microrganismos
multirresistentes, tm demonstrado grande impor-
tncia nos hospitais brasileiros. A defnio de mul-
tirresistncia, entretanto, muito varivel e depen-
de da complexidade de cada hospital. Geralmente,
um microrganismo considerado multirresistente
quando apresenta resistncia a duas ou mais clas-
ses de antimicrobianos. Os principais microrga-
nismos multirresistentes que causam infeces
relacionadas assistncia sade so: MRSA, VRE,
cepas produtoras de -lactamases de espectro es-
tendido (ESBLs, extended-spectrum -lactamases) e
bactrias Gram-negativas resistentes aos carbape-
nens. Diferentemente dos hospitais americanos,
VRE no representa um problema to importante
no nosso meio. Acinetobacter spp. e P. aeruginosa
resistentes aos carbapenens, entretanto, se torna-
ram particularmente problemticos em hospitais
latino-americanos, incluindo o Brasil.
As mos dos profssionais de sade podem ad-
quirir microrganismos multirresistentes por
meio de contato direto com pacientes coloniza-
dos ou infectados por esses agentes e tambm
pelo contato com o meio ambiente ou superf-
cies prximas ao paciente. Os microrganismos
Procedimentos laboratoriais
multirresistentes podem ento se tornar parte da
microbiota transitria da pele, sendo facilmente
removidos pela higienizao das mos. As mos
dos profssionais de sade tambm podem fcar
persistentemente colonizadas com bactrias
multirresistentes, principalmente na presena de
fatores locais que facilitam essa condio como
dermatites e ou onicomicose
1
.
4.1 Mos como fonte de surtos de
infeco relacionada assistncia
sade causados por microrganismos
multirresistentes
Na epidemiologia da transmisso de microrga-
nismos multirresistentes, as mos dos profssio-
nais de sade constituem a principal ponte entre
o paciente colonizado e aquele que anterior-
mente no tinha tal status.
A tipagem molecular no fundamental para
elucidao de surtos de infeco em servios de
sade. Entretanto, esta ferramenta mostrou de
forma mais clara a importncia da infeco cru-
zada como fonte de surtos causados por micror-
ganismos multirresistentes
2-11
.
CONTROLE DA DISSEMINAO DE MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES
As mos dos profssionais de sade j foram iden-
tifcadas como fonte de surtos de infeco em
servios de sade causados por vrias bactrias
Gram-negativas multirresistentes como Acine-
tobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia e
klebsiella. pneumoniae produtora de ESBL12-18.
As mos de um profssional de sade com oni-
comicose foram identifcadas como fonte de um
surto de infeco causada por K. pneumoniae
produtora de ESBL descrito em uma unidade de
neonatalogia de um hospital brasileiro. A tipagem
molecular evidenciou que a cepa identifcada nas
mos desse profssional era idntica quela isola-
da dos recm-natos19. Vrias medidas foram im-
plementadas para o controle do surto, entretanto,
ele apenas foi resolvido quando o profssional de
sade foi transferido da unidade.
Com relao s bactrias Gram-positivas, mais
especifcamente VRE e MRSA, as evidncias tam-
bm apontam para as mos dos profssionais de
sade como uma das principais responsveis
pela disseminao destes patgenos.
Um estudo prospectivo realizado em uma UTI
norte-americana acompanhou os profssionais
de sade durante oito meses. Neste perodo,
houve 16 novos casos de pacientes colonizados
que apresentaram contato com as mos dos
profssionais colonizadas por VRE, as quais no
tinham sido devidamente higienizadas antes da
assistncia. Foi verifcado que as cepas das mos
dos profssionais de sade eram as mesmas en-
contradas nos pacientes
7
.
Em outro estudo, utilizando-se mtodo mo-
lecular para a tipagem das cepas isoladas dos
pacientes e dos profissionais de sade, foi feita
a investigao de um surto de infeco de stio
cirrgico em uma UTI que recebia pacientes
da cirurgia cardaca. Durante trs meses houve
cinco casos de infeco da ferida operatria e
mediastinite, todos causados pela mesma cepa
de MRSA. A anlise dos dados mostrou que os
casos tinham em comum, o mesmo cirurgio.
De tal mdico foram coletadas culturas das
narinas e de uma dermatite localizada na sua
mo direita. Em todas houve o crescimento da
mesma cepa implicada nos casos da infeco
da ferida cirrgica
6
. Staphylococcus aureus
4.2 Higienizao das mos em unidades com
pacientes colonizados/infectados com
microrganismos multirresistentes
Vrios anti-spticos e sabonetes associados a
anti-spticos podem ser utilizados na higieni-
zao das mos durante o cuidado de pacien-
tes colonizados e ou infectados com micror-
ganismos multirresistentes, como clorexidina,
Polivinilpirrolidona iodo PVPI, triclosan e
lcool, conforme ser descrito posteriormente
nesta publicao.
No existe uma correlao direta entre resistn-
cia bacteriana a antimicrobianos e resistncia a
anti-spticos
20-22
. Vrios estudos in vitro, utilizan-
do diferentes cepas de bactrias Gram-positivas
(MRSA, VRE) e Gram-negativas (Acinetobacter
spp., P. aeruginosa) multirresistentes, mostraram
que apesar de resistentes aos antibiticos essas
bactrias permanecem sensveis aos anti-spti-
cos utilizados na higienizao das mos. A ao
dos diferentes produtos utilizados na higieniza-
o das mos contra bactrias multirresistentes
bastante varivel
20-22
.
Preparaes alcolicas para aplicao nas mos
possuem excelente atividade in vitro contra
MRSA e VRE. Evidncias da efccia de tal proprie-
dade na prtica clnica j foram descritas
2,23-27
.
Os produtos de higienizao das mos quando
usados de forma inapropriada tambm podem
ser fontes de bactrias multirresistentes. Vrios
surtos de infeco hospitalar causados por bac-
trias multirresistentes foram associados con-
taminao de anti-spticos durante a fabricao
ou uso
28-31
. Bactrias Gram-negativas associadas
a surtos de infeco relacionada assistncia
sade j foram isoladas de dispensadores con-
tendo Polivinilpirrolidona iodo (PVPI) degerman-
te e clorexidina
30
. S. maltophilia isolada em sabo-
nete foi responsvel por surto em uma unidade
de transplante de medula ssea
31
.
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CAPTULO 5 | PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS
Julia Yaeko Kawagoe
Reconhecidamente, a prtica da higienizao das
mos reduz signifcativamente a transmisso de
microrganismos e conseqentemente, diminui a
incidncia das infeces prevenveis, reduzindo
a morbi-mortalidade em servios de sade
1-8
.
Para prevenir a transmisso de microrganismos pe-
las mos, trs elementos so essenciais para esta
prtica: agente tpico com efccia antimicrobiana,
procedimento adequado ao utiliz-lo (com tcnica
adequada e no tempo preconizado) e adeso regu-
lar no seu uso (nos momentos indicados)
9
.
Segundo Larson
10
, o principal problema da hi-
gienizao das mos no a falta de bons pro-
dutos, mas sim, a negligncia dessa prtica. A
autora sugere a aplicao da seguinte frmula:
Impacto da Higienizao das Mos = Efccia x
Adeso. Exemplifcando, se um produto 100%
efcaz, mas, somente 20% das pessoas aderem, o
impacto de 20%. Por outro lado, se o produto
tem efccia de 50%, mas possui melhor aceita-
o, 50% de adeso, o impacto ser um pouco
melhor, isto , 25%. Portanto, caso o profssional
de sade no realize a higienizao das mos
por qualquer razo (falta de tempo, indisponibi-
lidade de pia ou produto), o resultado deixa a de-
sejar, no importando quo efcaz seja o produto
na reduo microbiana das mos contaminadas.
A seguir sero abordados determinados produ-
tos que podem ser utilizados para higienizao
das mos: sabonete comum e os anti-spticos
(lcool, clorexidina, iodo/iodforos e triclosan),
considerando modo de ao, ao antimicrobia-
na e problemas decorrentes do seu uso.
5.1 Sabonete comum (sem associao de
anti-sptico)
O sabonete comum no contm agentes antimi-
crobianos ou os contm em baixas concentra-
es, funcionando apenas como conservantes.
Os sabonetes para uso em servios de sade
podem ser apresentados sob vrias formas: em
barra, em preparaes lquidas (as mais comuns)
e em espuma. Favorecem a remoo de sujeira,
substncias orgnicas e da microbiota transitria
das mos pela ao mecnica
4-5,11-12
.
Em geral, a higienizao com sabonete lquido
remove a microbiota transitria, tornando as
mos limpas. Esse nvel de descontaminao
sufciente para os contatos sociais em geral e
para a maioria das atividades prticas nos servi-
os de sade. Porm, a efccia da higienizao
simples das mos, com gua e sabonete, depen-
de da tcnica e do tempo gasto durante o pro-
cedimento que normalmente dura em mdia 8
a 20 segundos, sem contar o tempo necessrio
para se deslocar para e retornar da pia. O proces-
so completo leva muito mais tempo estimado
em 40 a 60 segundos
11-12
.
As pesquisas laboratoriais sobre higienizao
das mos visam avaliar a reduo da microbiota
transitria da pele das mos. Nos Estados Unidos
da Amrica (EUA), Serratia marcescens utilizada
Prossional dispensando sabonete lquido nas mos
PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS
como contaminante-teste, enquanto na Europa,
emprega-se o uso da Escherichia coli
4,5
. Conforme
relatado por Rotter
12
, pesquisas demonstraram
que no procedimento de higienizao simples
das mos, com gua e sabonete, por um perodo
de 15 segundos, houve reduo bacteriana em
torno de 0,6 a 1,1 log
10
e quando realizado em
30 segundos, houve reduo de 1,8 a 2,8 log
10
.
Aumentando-se o tempo de higienizao das
mos para um minuto, a reduo microbiana re-
sultou em 2,7 a 3,0 log
10
. Estes estudos mostram
que o tempo gasto durante a realizao desta
tcnica infuencia diretamente na reduo da mi-
crobiota transitria da pele das mos. Ainda, na
higienizao simples das mos, com gua e sabo-
nete, no h, basicamente, nenhum efeito sobre a
microbiota residente da pele das mos, mesmo 2
minutos aps o incio deste procedimento.
Entretanto, um estudo revelou que a higienizao
simples das mos, com gua e sabonete comum,
falhou em remover patgenos das mos dos
profssionais de sade, ocorrendo a transmisso
de bactria Gram-negativa em 11 de 12 casos
13
.
Ainda, h relatos, na literatura, de risco de conta-
minao das mos ao realizar o procedimento de
lavar as mos. Um estudo revelou a contaminao
por P. aeruginosa, tendo como possvel fonte a pia,
quando a gua contaminada desta espirrou nas
mos do profssional de sade
11
.
Ocasionalmente, os sabonetes no associados
a anti-spticos podem se contaminar, causan-
do colonizao das mos dos profissionais de
sade com bactrias Gram- negativas
14
. Ainda,
sabonete lquido torna-se passvel de conta-
minao, caso o reservatrio seja completado
sem esvaziamento e limpeza prvia. Os dis-
pensadores devem ser facilmente removveis
para serem submetidos limpeza e secagem
completa antes de serem preenchidos, quan-
do no forem descartveis
15
.
Em estudo desenvolvido pela Universidade Fe-
deral de Minas Gerais (UFMG), com o apoio da
Anvisa/MS16, foram analisadas 1.196 amostras
de sabonetes lquidos e anti-spticos coletados
em hospitais brasileiros da rede sentinela. Des-
tas, 9,4% (112/1196) estavam contaminadas,
sendo que os sabonetes lquidos responderam
por 30,2% das amostras recebidas (361/1196)
e 83% das amostras contaminadas (93/112).
Os tipos de dispensadores mais utilizados para
os sabonetes lquidos foram os re-utilizveis,
Placas com colnias de bactrias
destacando-se as saboneteiras, os frascos im-
provisados e as almotolias recarregveis. Vale
ressaltar que neste estudo no foram detecta-
dos microrganismos nos produtos originais e
coletados antes do manuseio no local, poden-
do-se inferir que as contaminaes no de-
correram de falhas no processo de fabricao
e sim, durante o processo de manipulao ou
uso, o que aponta a necessidade de aprimorar
o processo interno de dispensao e manuseio
desses produtos.
Nos servios de sade, recomenda-se o uso de
sabonete lquido, tipo refl, devido ao menor ris-
co de contaminao do produto. Os sabonetes
esto tambm regulamentados pela resoluo
ANVS n. 481, de 23 de setembro de 199917. Con-
forme esta resoluo, o resultado deve apresen-
tar Ausncia de P. aeruginosa, S. aureus e colifor-
mes totais e fecais em 1 g ou 1 mL do produto de
contagem de microrganismos mesflos totais
aerbios, no mais que 10
3
UFC/g ou mL.
Com intuito de estimular a higienizao das mos
e no criar obstculos para execuo do procedi-
mento recomenda-se que o sabonete seja agra-
dvel ao uso, suave, de fcil de enxge, no res-
seque a pele, possua fragrncia leve ou ausente
e tenha boa aceitao entre os usurios
4-5,10,15
.
5.2 Agentes anti-spticos
Os agentes anti-spticos utilizados para higieni-
zao das mos devem ter ao antimicrobiana
imediata e efeito residual ou persistente. No
devem ser txicos, alergnicos ou irritantes para
pele. Recomenda-se que sejam agradveis de
utilizar, suaves e ainda, custo-efetivos
15,18-20
.
5.2.1 lcool
A atividade antimicrobiana em geral dos lcoois
se eleva com o aumento da cadeia de carbono,
porm a solubilidade em gua diminui. Somen-
te os lcoois alifticos que so completamente
miscveis em gua, preferencialmente o etanol,
o isopropanol e o n-propanol, so usados como
produto para higienizao das mos
9,12
. Prossionais de sade
A maioria das solues para a anti-sepsia de
mos base de lcool contm etanol (lcool
etlico), ou isopropanol (lcool isoproplico) ou
n-propanol, ou ainda uma combinao de dois
destes produtos. Embora o n-propanol seja uti-
lizado na Europa h vrios anos, no listado
na Administrao Federal de Alimentos e Me-
dicamentos (FDA, food and Drug Administration
Tentative Final Monograph (TFM) for Healthca-
re Antiseptic Drug Products) como agente ativo
aprovado para a higienizao das mos ou para
preparo pr-cirrgico de mos, nos EUA
4-5
. Por
sua vez, o etanol reconhecido como agente
antimicrobiano, sendo recomendado para o tra-
tamento das mos, desde 1888. Ressalta-se que
no Brasil, o mais utilizado.
O modo de ao predominante dos lcoois con-
siste na desnaturao e coagulao das prote-
nas. Outros mecanismos associados tm sido
reportados, como a ruptura da integridade cito-
plasmtica, a lise celular e a interferncia no me-
tabolismo celular. A coagulao das protenas,
induzida pelo lcool, ocorre na parede celular,
na membrana citoplasmtica e entre vrias pro-
tenas plasmticas. Essa interao do lcool com
as protenas levantou a hiptese da interferncia
de sujidade contendo protenas na anti-sepsia e
desinfeco
4-5,9,11-12,15,20-21
.
De modo geral, os lcoois apresentam rpida ao
e excelente atividade bactericida e fungicida en-
tre todos agentes utilizados na higienizao das
mos
4-5,9,11-12,15,20-21
. Solues alcolicas entre 60 a
80% so mais efetivas e concentraes mais altas
so menos potentes, pois as protenas no se des-
naturam com facilidade na ausncia de gua.
O contedo do lcool nas solues pode ser ex-
pressa em porcentagem por peso (p/p ou g/g),
no sendo afetado por temperatura e outras va-
riveis. No caso de porcentagem por volume (v/v
ou mL/mL), pode ser afetado pela temperatura,
gravidade especfca e reao da concentrao.
Por exemplo, lcool 70% por peso equivalen-
te a 76,8% por volume, se preparado a 15 C, ou
80,5%, se preparado a 25 C
4,5,21
.
A maioria dos estudos dos lcoois tem avaliado
individualmente cada um deles, em vrias con-
centraes. Outros estudos tm focado a combi-
nao dos dois tipos de lcoois ou solues con-
tendo quantidades limitadas de hexaclorofeno,
compostos de quaternrio de amnia, polivinil-
pirrolidona iodo (PVP-I), triclosan ou gluconato
de clorexidina
4-5,9,12,15,21
.
Os lcoois, em geral, tm excelente atividade
germicida in vitro contra bactrias vegetativas
Prossionais prestando assistncia de sade ao paciente
Gram-positivas e Gram-negativas, incluindo pa-
tgenos multirresistentes (e.g., MRSA e VRE),
Mycobacterium tuberculosis, e vrios fungos. Cer-
tos vrus envelopados (e.g., herpes simples, HIV,
vrus infuenza, vrus sincicial respiratrio e vrus
vaccnia), so susceptveis aos lcoois quando
testados in vitro. O vrus da hepatite B um v-
rus envelopado, menos susceptvel, mas inativa-
do pelo lcool a 60 - 70% e o vrus da hepatite C
tambm inativado nessas concentraes
4-5,21
.
O propanol e o etanol a 70% so mais efetivos
que o sabonete comum contra os rotavrus, em
estudos realizados in vivo. Estudo mais recente
utilizando a mesma metodologia, avaliou um
produto alcolico contendo 60% de etanol e
encontrou os seguintes resultados: reduo em
3 a 4 logs do ttulo de infectividade de 3 vrus
no envelopados rotavrus, adenovrus e rino-
vrus. Outros vrus no envelopados como vrus
da hepatite A e enterovrus (e.g., poliovrus), po-
dem requerer lcool 70 - 80% para inativao.
Entretanto, importante citar que os produtos
alcolicos como etanol a 70% e 62%, com emo-
lientes e na apresentao de espuma, reduziram
os ttulos virais de hepatite A em todas as mos
e ponta de dedos, cujos valores foram maiores
que do sabonete no associado a anti-sptico
e ambos reduziram a contagem viral nas mos,
cujos valores foram equivalentes soluo de-
germante de clorexidina a 4%. O mesmo estudo
revelou que ambos os produtos demonstraram
maior atividade viruscida contra poliovrus que
o sabonete comum e a soluo degermante de
clorexidina a 4%
5
.
Os lcoois tm pouca atividade contra os espo-
ros e oocistos de protozorios
4-5,21
. Nos servios
de sade em reas tropicais, a falta de atividade
do lcool contra parasitas um aspecto preocu-
pante no que se refere promoo do uso do
lcool para frico anti-sptica das mos. Nessa
situao, recomenda-se lavar as mos com gua
e sabonete para garantir a remoo mecnica de
parasitas
5
.
Numerosos estudos tm documentado a ativi-
dade antimicrobiana in vivo dos lcoois, e efe-
tivamente reduzem a contagem bacteriana de
mos. Tipicamente, a reduo logartimica de
mos artifcialmente contaminadas por bactria-
teste, em mdia 3,5 log
10
aps 30 segundos
de aplicao e 4,0 - 5,0 log
10
aps 1 minuto de
aplicao
4-5,11
.
Em 1994, a FDA TFM classifcou etanol 60 % a 95%
como agente categoria I (seguro e efetivo como
agente de higienizao e anti-sepsia de mos). E,
embora pela classifcao TFM, o lcool isopro-
panol 70% - 91,3% se enquadre na categoria IIIE
(dados insufcientes para classifcar como efeti-
vo), o isopropanol 60% foi adotado na Europa
como padro-ouro para comparar com produtos
de higienizao das mos base de lcool
4-5
.
Os lcoois tm rpida ao microbicida, quando
aplicados pele, mas no tem atividade residual
aprecivel. Entretanto, a re-colonizao bacte-
riana na pele ocorre lentamente aps o uso de
anti-sptico base de lcool nas mos
4-5,9,12,15,21
.
A adio de clorexidina, octenidina, ou triclosan
soluo alcolica, pode resultar em atividade
residual
4-5,9,12,15,21
.
As preparaes alcolicas no so apropriadas
quando as mos estiverem visivelmente sujas ou
contaminadas com material protico, segundo
os manuais Americano
4
, Britnico
8
, da OMS
5
e
recente publicao da Anvisa/MS
22
. Entretanto,
quando quantidades relativamente pequenas
de material protico (e.g., sangue) estiverem pre-
sentes, etanol e propanol reduzem a contagem
microbiana das mos mais do que sabonetes
comuns ou associados a anti-spticos, conforme
os trabalhos realizados por Larson
23
, Renner
24
e
Kawagoe
25
, mas com a ressalva que no elimi-
nam a necessidade de lavar as mos.
Os lcoois podem prevenir a transferncia de
patgenos hospitalares. Em um estudo, bacilos
Gram-negativos foram transferidos da pele co-
lonizada do paciente a um pedao de material
de cateter, por meio de mos de enfermeiros, em
17% das vezes aps frico de mos com pre-
parao alcolica. Em contraste, a transferncia
dos agentes ocorreu em 92% das vezes em que
se utilizou a higienizao das mos com gua e
sabonete comum. Este modelo experimental in-
dica que quando as mos esto contaminadas,
friccion-las com produto alcolico pode preve-
nir a transmisso de patgenos com maior efe-
tividade do que higienizar as mos com gua e
sabonete comum
13
.
Desta forma, produtos alcolicos so mais efe-
tivos na higienizao das mos de profssionais
de sade quando comparados aos sabonetes
comuns ou sabonetes associados a anti-spticos.
Em vrios estudos, comparando reduo bacte-
riana de mos utilizando sabonete comum ou sa-
bonete associado a anti-sptico versus produtos
alcolicos, a higienizao das mos com lcool
teve uma reduo bacteriana maior que lavar as
mos com sabonetes contendo hexaclorofeno,
PVPI, clorexidina a 4% ou triclosan. Em estudos
relacionados s bactrias multirresistentes, os
produtos alcolicos foram mais efetivos na redu-
o destes patgenos de mos de profssionais
de sade do que a higienizao das mos com
gua e sabonete
4-5,9,12,15,21
.
Os lcoois tambm so efetivos na anti-sepsia
cirrgica ou preparo pr-operatrio de mos
das equipes cirrgicas. Em mltiplos estudos, fo-
ram realizadas contagens bacterianas nas mos,
imediatamente e trs horas aps a utilizao do
produto. As solues alcolicas foram mais efeti-
vas que lavar as mos com sabonete comum em
todos os estudos, e elas reduziram a contagem
bacteriana nas mos mais que sabonetes asso-
ciados a anti-spticos na maioria dos experimen-
tos. Alm disso, a maioria das preparaes alco-
licas foi mais efetiva que PVPI ou clorexidina
degermante
4-5,9,11-12,15,21
.
Ressalta-se que a efccia de preparaes alco-
licas para higienizao das mos afetada por
vrios fatores: tipo, concentrao, tempo de con-
tato, frico e volume de lcool utilizado, e se as
mos estavam molhadas no momento de aplica-
o do lcool
4-5,9,11-12,15,21
.
Aplicar pequenos volumes de lcool (0,2 a 0,5
mL) nas mos, no mais efetivo que lavar as
mos com gua e sabonete comum. Um estudo
documentou que 1 mL de lcool era substancial-
mente menos efetivo que 3 mL. O volume ideal
do produto a ser aplicado nas mos no conhe-
cido e pode variar com as diferentes formulaes.
Entretanto, se ocorre a sensao de que as mos
esto secas aps a frico do lcool por 10 a 15
segundos, provavelmente foi aplicado um volu-
me insufciente do produto. Por isso, os lenos
umedecidos com lcool, por conter quantidade
limitada de lcool, tm sua efetividade compar-
vel gua e sabonete comum
4-5,9,11-12,15,21
.
Os produtos alcolicos usados para higienizao
das mos em servios de sade esto dispon-
veis nas formas soluo (lquida), gel e espuma.
Os dados so limitados quanto efccia relativa
das vrias formulaes. Um estudo demonstrou
que o etanol em gel foi um pouco mais efetivo
que soluo de etanol na reduo de contagem
bacteriana de mos de profssionais de sade
26
,
enquanto outro estudo indicou o contrrio
27
. Es-
tudos recentes demonstraram que preparaes
alcolicas sob a forma soluo reduziram a con-
tagem bacteriana nas mos em nveis maiores,
que os produtos base de gel
28
. Novas geraes
de formulaes base de gel tm sido propos-
tas, com efccia antimicrobiana superior s for-
mulaes iniciais
29,5
.
Portanto, estudos adicionais so necessrios
para se defnir qual formulao (soluo, gel ou
espuma) mais efetiva na reduo da transmis-
so de microrganismos nos servios de sade.
Alm do mais, importante considerar que a
Prossional dispensando preparao alcolica nas mos
adeso s prticas de higienizao das mos
provavelmente mais importante, pois, se o gel
com menor atividade in vitro mais frequente-
mente utilizado, espera-se que o resultado fnal
seja melhor
4-5
.
Outra dvida comum entre os usurios de pre-
paraes alcolicas para higienizao das mos
a efccia antimicrobiana do lcool aps vrios
usos consecutivos. Os resultados de Sickbert-
Bennet et al.
30
, em um estudo laboratorial com-
parando 14 produtos para higienizao das mos
sugerem que alguns produtos alcolicos podem
perder efccia, aps o dcimo uso consecutivo.
lcoois so infamveis, portanto, as prepara-
es alcolicas para higienizao das mos de-
vem ser estocadas distantes de altas tempera-
turas e de fogo. Na Europa, onde este tipo de
produto tem sido utilizado h vrios anos, a in-
cidncia de incndio associado ao seu uso tem
sido baixa. Um relato recente nos EUA, descreve
a ocorrncia de fasca de fogo aps uma srie
de eventos incomuns, ou seja, um profssional
de sade aplicou gel alcolico em suas mos,
imediatamente aps removeu o avental de po-
lister, e tocou em porta de metal antes do lco-
ol ter evaporado. Ao remover o avental de po-
lister foi criada uma quantidade considervel
de energia esttica e quando a porta metlica
foi tocada, provocou uma fasca no lcool no
evaporado das suas mos. Este incidente enfa-
tiza a necessidade de friccionar as mos, aps
a aplicao do produto, at que o lcool tenha
evaporado
4-5,22
.
Vale ressaltar que dispensadores e almotolias de
lcool devem ser projetados para minimizar a
sua evaporao e manter a concentrao inicial,
uma vez que o lcool voltil.
Existem poucos relatos de contaminao das
solues alcolicas na literatura, porm, um es-
tudo documentou um surto de pseudoinfeco
causado por contaminao de lcool etlico por
esporos de Bacillus cereus
4-5
.
As formulaes alcolicas tm sido indicadas
como produto de escolha para a higienizao
das mos, se no houver sujeira visvel nestas,
pois promove a reduo microbiana, requer me-
nos tempo para aplicao e causa menos irrita-
o do que higienizar as mos com gua e sabo-
nete associado ou no a anti-spticos, alm de
facilitar a disponibilidade em qualquer rea do
servio de sade
4-8
.
Atualmente, existe a preocupao da efetivida-
de do lcool contra C. difcile, agente respons-
vel pela diarria associada assistncia sade,
porque o lcool no tem atividade contra espo-
ros. Por outro lado, a higienizao das mos com
gua e sabonete comum ou associado a anti-
spticos, teria a fnalidade de remover os espo-
ros, pela ao mecnica. A recomendao atual
o uso de luvas pelo profssional de sade ao
prestar assistncia ao paciente com diarria as-
sociada a C. difcile e, aps a remoo das luvas,
lavar as mos com gua e sabonete ou friccion-
las com preparao alcolica (se no estiverem
visivelmente sujas)
5
.
Placas para cultura
5.2.2 Clorexidina
O gluconato de clorexidina, bi-biguanida cati-
nica, foi desenvolvido na Inglaterra no incio dos
anos 1950, e foi introduzido nos EUA, nos anos
70. A base clorexidina pouco solvel em gua,
mas a forma digluconato solvel em gua. A
atividade antimicrobiana da clorexidina prova-
velmente atribuda ligao e subseqente
ruptura da membrana citoplasmtica, resultan-
do em precipitao ou coagulao de protenas
e cidos nuclicos. A atividade antimicrobiana
imediata ocorre mais lentamente que os lco-
ois, sendo considerada de nvel intermedirio;
porm, seu efeito residual, pela forte afnidade
com os tecidos, torna-o o melhor entre os anti-
spticos disponveis
4-5,9,11-12,15,31
.
A clorexidina apresenta boa atividade contra
bactrias Gram-positivas, menor atividade con-
tra bactrias Gram-negativas e fungos, mnima
atividade contra micobactria e no esporici-
da. Tem atividade in vitro contra vrus envelo-
pados (herpes simples, HIV, citomegalovrus,
infuenza e vrus sincicial respiratrio), mas
atividade substancialmente menor contra os
vrus no envelopados (rotavrus, adenovrus e
enterovrus)
4-5,9,11-12,15,31
.
Uma avaliao da eficcia antimicrobiana de
vrios produtos utilizados na higienizao das
mos, utilizando o mtodo Padro Europeu,
European Standard EN 1499, revelou que
clorexidina degermante a 4% obteve reduo
mdia logartimica de 3,10 log
10
, pouco melhor
que sabonete comum (reduo mdia de 2,7
log
10
), mas menor que a reduo obtida por
PVPI (3,5 log
10
)
12
.
A atividade antimicrobiana pouco afetada na
presena de matria orgnica, incluindo o sangue.
Uma vez que a clorexidina uma molcula cati-
nica, sua atividade pode ser reduzida por sabone-
tes naturais, vrios anions inorgnicos, surfactan-
tes no inicos e cremes para as mos contendo
agentes emulsifcantes aninicos
4-5,9,11-12,15,31
.
O gluconato de clorexidina tem sido incorporado
s vrias preparaes de higienizao das mos.
Formulaes aquosas ou detergentes contendo
0,5 %, 0,75% ou 1% de clorexidina so mais efe-
tivas que sabonetes no associados a anti-spti-
cos, mas menos efetivas que solues detergen-
tes contendo gluconato de clorexidina a 4%. As
preparaes com gluconato de clorexidina a 2%
no apresentam diferenas signifcativas de ati-
vidade antimicrobiana comparadas quelas con-
tendo 4% de clorexidina
4-5,9,11-12,15,31
.
A clorexidina tem efeito residual importante, em
torno de 6 horas. A adio de baixas concentra-
es desse anti-sptico (0,5% a 1%) s prepa-
raes alcolicas resulta em atividade residual
dessas formulaes proporcionada pela clorexi-
dina
4-5,9,11-12,15,31
.
O uso de clorexidina para a higienizao das
mos nos servios de sade seguro e a absor-
o pela pele mnima, seno nula. A ocorrncia
de irritao na pele concentrao-dependente,
com probabilidade maior para produtos que
contm 4% de clorexidina e quando utilizados
com freqncia para higienizao das mos, sen-
do que reaes alrgicas so raras
4-5,11
.
Existem relatos na literatura de surtos oca-
sionais em servios de sade relacionados s
solues contaminadas de clorexidina por P.
aeruginosa
4,5,11
. Procedimentos laboratoriais
5.2.3 Iodforos - PVPI (Polivinilpirrolidona
iodo)
O iodo um anti-sptico reconhecido pela sua
efetividade, desde 1821. Entretanto, devido s
propriedades de causar irritao e manchar a
pele, foi substitudo por PVPI ou iodforos nos
anos 1960
4-5,12,15,21
.
Iodforos so molculas complexas compostas
de iodo e de um polmero carreador chamado
polivinilpirrolidona, cuja combinao aumenta
a solubilidade do iodo e prov um reservatrio
de iodo, liberando-o ao ser utilizado e reduzindo
o ressecamento da pele. A quantidade de iodo
molecular presente (iodo livre) que determina
o nvel de atividade antimicrobiana do iodo, sen-
do que as solues de PVPI a 10% contendo 1%
de iodo disponvel liberam iodo livre de aproxi-
madamente 1 ppm
4-5,12,15,21
.
A atividade antimicrobiana ocorre devido pene-
trao do iodo na parede celular, ocorrendo a ina-
tivao das clulas pela formao de complexos
com aminocidos e cidos graxos insaturados,
prejudicando a sntese protica e alterando as
membranas celulares. O iodforo tem atividade
ampla contra bactrias Gram-positivas e Gram-
negativas, bacilo da tuberculose, fungos e vrus
(exceto enterovrus), possuindo tambm alguma
atividade contra esporos. Entretanto, em concen-
traes utilizadas para anti-sepsia, usualmente os
iodforos no tm ao esporicida
4-5,12,15,21
.
O iodforo rapidamente inativado em presen-
a de matria orgnica, como sangue e escarro e
sua atividade antimicrobiana tambm pode ser
afetada pelo pH, temperatura, tempo de expo-
sio, concentrao e quantidade/tipo de mat-
ria orgnica e compostos inorgnicos presentes
(e.g., lcool e detergentes)
4-5,12,15,21
. Um grama de
hemoglobina pode inativar 58 g de iodo
12
.
O tempo pelo qual o iodforo exibe o efeito re-
sidual controverso quando ocorre enxge
aps a higienizao anti-sptica das mos. Em
um estudo realizado por Paulson apud OMS5, o
efeito residual foi de 6 horas, mas vrios outros
trabalhos demonstraram este efeito entre 30 e
60 minutos aps anti-sepsia cirrgica das mos
com iodforo. Entretanto, em estudos nos quais
a contagem bacteriana foi obtida aps os indiv-
duos calarem luvas por 1 a 4 horas, aps a higie-
nizao das mos, os iodforos demonstraram
um pobre efeito residual
4-5,21
.
Os iodforos causam menos irritao de pele e
menos reaes alrgicas que o iodo, porm, cau-
sam mais dermatite de contato irritativa que ou-
tras solues anti-spticas comumente utilizadas
para higienizao anti-sptica das mos
12,15,21
.
Foram descritos casos de contaminao de iod-
foros, decorrentes de processos de fabricao em
condies inadequadas e que causaram pseudo-
surtos infecciosos
4,5
.
Um surto de pseudo-bacteremia por Pseudomo-
nas cepacea envolvendo pacientes em 4 hospi-
tais em Nova York, durante seis meses, foi atribu-
do contaminao de uma soluo de PVPI a
10%, utilizado como anti-sptico
5
.
5.2.4 Triclosan
O triclosan, cujo nome qumico ter 2,4,4-
tricloro-2-hidroxofenil, um derivado fenlico,
Placa com colnias de bactrias
introduzido em 1965. incolor, pouco solvel
em gua, mas solvel em lcool e detergentes
aninicos
4-5,12,33
.
A ao antimicrobiana de triclosan ocorre pela
difuso na parede bacteriana, inibindo a sntese
da membrana citoplasmtica, cido ribonucli-
co, lipdeos e protenas, resultando na inibio
ou morte bacteriana. Estudos recentes indicam
que a atividade antimicrobiana decorrente da
sua ligao ao stio ativo da redutase protica
enoil-acil, bloqueando a sntese lipdica.
Este anti-sptico tem amplo espectro de ati-
vidade antimicrobiana, sendo bacteriosttico
com concentraes inibitrias mnimas (CIM)
entre 0,1 a 10 g/mL, entretanto, as concentra-
es bactericidas mnimas so de 25-500 g/
mL por 10 minutos de exposio. A atividade
bactericida maior contra bactrias Gram-
positivas, incluindo MRSA, do que contra bac-
trias Gram-negativas, particularmente a P.
aeruginosa. Possui atividade razovel contra
micobactrias e Candida spp., mas limitada
contra fungos filamentosos, como Aspergillus
spp., cuja CIM 100 g/mL
12
.
Em experimento com contaminao intencional
das mos com bactrias, a higienizao anti-
sptica das mos por um minuto com triclosan
a 0,1% resultou em reduo bacteriana de 2,8
log
10
, resultado semelhante higienizao sim-
ples das mos com sabonete gua e comum (re-
duo de 2,7 log
10
12
). Em cinco estudos relatados,
as redues logartmicas foram menores com tri-
closan quando comparadas higienizao anti-
sptica das mos com clorexidina, PVPI e produ-
tos alcolicos
4,5
. Em um estudo em que houve
contaminao artifcial com rotavrus e o uso de
triclosan por 30 segundos, a reduo logartmica
foi de 2,1 log
10
34
.
A velocidade de ao antimicrobiana interme-
diria, tem efeito residual na pele como a clo-
rexidina e minimamente afetada por matria
orgnica
4-5,15
.
Detergentes contendo triclosan em concen-
traes menores que 2% so geralmente bem
tolerados, sendo que em concentrao de 1%
apresentou menos problemas na pele do que os
produtos base de iodforo e soluo alcolica
a 70% contendo clorexidina a 4%
11
.
Existe relato na literatura de contaminao de
soluo de triclosan por S. marcescens em centro
cirrgico e UTI cirrgica, envolvendo 4 (17%) de
23 frascos e 5 (28%) de 18 dispensadores de pa-
rede, mas no houve associao com aumento
do nmero de infeces relacionadas assistn-
cia sade
11
.
Em 1994, a FDA classifcou o triclosan como
agente ativo, categoria IIISE (dados insufcientes,
para classifcar esse agente como seguro e efeti-
vo como anti-sptico de mos)
4-5
.
As caractersticas dos principais anti-spticos uti-
lizados para higienizao das mos esto descri-
tas no Quadro 1.
Prossionais prestando assistncia de sade paciente
QUADRO 1: Espectro antimicrobiano e caractersticas de agentes anti-spticos utilizados para higienizao das mos.
Grupo
Bactrias
Gram-
positivas
Bactrias
Gram-
negativas
Micobactrias Fungos Virus
Velocidade
de ao
Comentrios
lcoois +++ +++ +++ +++ +++ Rpida Concentrao
tima: 70%; no
apresenta efeito
residual.
Clorexidina
(2% ou 4%)
+++ ++ + + +++ Intermediria Apresenta efeito
residual; raras
reaes alrgicas.
Compostos
de Iodo
+++ +++ +++ ++ +++ Intermediria Causa queimaduras
na pele; irritantes
quando usados na
higienizao anti-
sptica das mos.
Iodforos +++ +++ + ++ ++ Intermediria
Irritao de pele
menor que a de
compostos de
iodo; apresenta
efeito residual;
aceitabilidade
varivel.
Triclosan +++ ++ + - +++ Intermediria
Aceitabilidade
vari vel para as
mos.
+++excelente
++bom
+ regular
- nenhuma atividade antimicrobiana ou insufciente.
Fonte: Adaptada de CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care
Settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/
IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR, v.51, n. RR-16, 2002. p.454.
5.3 Qual o melhor produto para realizar a
higienizao das mos?
Uma reviso sistemtica para responder a essa
questo foi realizada pelo Grupo Britnico, res-
ponsvel pela elaborao do Manual intitulado
epic2: National Evidence-Based Guidelines for Pre-
venting Healthcare-Associated Infections in Natio-
nal Health Service (NHS) Hospitals in England
8
.
Foram identifcados 19 estudos comparando
produtos para higienizao das mos, incluindo
preparaes alcolicas sob a forma gel e lquida,
sabonete comum e sabonete associado a anti-
spticos, que sero descritos a seguir:
Cinco estudos controlados e randomizados
foram realizados em unidades clnicas, com-
parando o uso de preparaes alcolicas com
outros agentes
35-39
. Quatro desses estudos
demonstraram que preparaes alcolicas
foram mais efetivas que sabonete comum
e sabonete associado a anti-sptico
35-38
, en-
quanto o quinto estudo revelou que no
havia diferena estatisticamente signifcante
entre usar sabonete associado a anti-sptico
e preparao alcolica
39
.
Um estudo clnico tipo cruzado (crossover)
conduzido em uma UTI Neonatal, durante
11 meses, demonstrou que no houve dife-
rena estatisticamente signifcante nas ta-
xas de infeco comparando o perodo de
higienizao simples das mos, com gua e
sabonete, com o perodo em que se utilizou
a preparao alcolica
40
.
Trs estudos clnicos quase-experimental
41-
43
, e nove estudos laboratoriais controlados
tambm mostraram uma associao entre
reduo microbiana e uso de preparaes
alcolicas
26-27,29,44-49
. Esses estudos confr-
mam uma tendncia crescente na adoo
de preparaes alcolicas na prtica clnica.
Entretanto, dois desses estudos laboratoriais
realam a necessidade de avaliao contnua
do uso de preparaes alcolicas dentro dos
servios de sade para assegurar a adeso
dos profssionais de sade aos manuais e a
descontaminao efetiva das mos
27,29
. O
primeiro estudo usou padres-referncia da
Unio Europia, levantando a possibilidade
que as preparaes alcolicas sob a forma
gel podem no ser to efetivas quanto s
solues, ao serem utilizadas por um tempo
muito curto
27
. O segundo estudo laborato-
rial, comparando 14 diferentes produtos de
higienizao das mos, no tempo conside-
rado real em termos da prtica clnica (10
segundos por episdio de higienizao das
mos), sugere que algumas preparaes al-
colicas podem perder efccia aps 10 usos
consecutivos
29
.
Um estudo clnico quase-experimental com-
parou o uso de anti-spticos degermantes
base de clorexidina a 4% e triclosan a 1%,
na reduo de transmisso de MRSA pelas
mos, em uma unidade cirrgica
50
. Os dois
produtos reduziram efetivamente o nmero
total de contagem bacteriana das mos, mas
triclosan a 1% foi mais efetivo na eliminao
de MRSA.
Dessa forma, a resposta ao questionamento su-
pracitado ainda constitui um desafo para os ser-
vios de sade, dependendo de vrios fatores,
tais como: indicao, efccia antimicrobiana,
tcnica utilizada, preferncia e recursos dispon-
veis, dentre outros.
Ao decidir pela escolha do produto para higie-
nizar as mos, o profssional dever levar em
considerao a necessidade de remover a mi-
crobiota transitria e-ou residente. Produtos
contendo anti-spticos que exercem efeito resi-
dual na pele das mos podem ser indicados nas
situaes em que h necessidade de reduo
prolongada da microbiota (cirurgia e procedi-
mentos invasivos). Estes produtos normalmente
no so necessrios para a prtica clnica diria,
mas podem ser indicados em situaes de sur-
tos. A escolha do produto tambm depender,
alm da avaliao da Comisso de Controle de
Infeco Hospitalar (CCIH) e da Comisso de
Controle de Infeco Hospitalar (CFT), dos re-
cursos disponveis, do que possvel em termos
prticos e em certo grau, da preferncia pessoal
com base na aceitao dos insumos e-ou equi-
pamentos necessrios para a prtica de higieni-
zao das mos.
Diversos manuais sugerem que a aceitabilidade
de produtos e de tcnicas so critrios essen-
ciais para a seleo de produtos para a prtica
da higienizao das mos. A aceitao de produ-
tos depende da facilidade de uso em termos de
tempo e acesso fcil ao produto, alm dos efeitos
dermatolgicos. Conforme salientado anterior-
mente, devido efccia e facilidade de uso, as
preparaes alcolicas tm sido recomendadas
para uso rotineiro quando no houver sujidade
visvel nas mos
4-5,8
.
Coleta de sangue
5.4 Consideraes da Anvisa/MS
No devem ser aplicados nas mos sabes e
detergentes registrados na Anvisa/MS como sa-
neantes, de acordo com a Lei 6.360 de 23 de se-
tembro de 1976
51
e a RDC/Anvisa n. 13, de 28 de
fevereiro de 2007
52
, uma vez que seu uso desti-
nado a objetos e superfcies inanimadas.
Na aquisio de produtos destinados higieni-
zao das mos deve-se verifcar se estes esto
registrados na Anvisa/MS, atendendo s exign-
cias especfcas para cada produto.
A compra de sabonete e de agentes anti-spti-
cos padronizados pela instituio para a higieni-
zao das mos deve ser realizada segundo os
parmetros tcnicos defnidos para o produto e
com a aprovao da CFT e da CCIH. A comprova-
o da legalidade do produto tambm pode ser
realizada solicitando ao fornecedor, a comprova-
o do seu registro/notifcao.
As informaes sobre os produtos registrados/
notifcados na Anvisa/MS utilizados para a hi-
gienizao das mos esto disponveis no en-
dereo eletrnico: http://www.anvisa.gov.br/
scriptsweb/index.htm. Ainda, as legislaes que
regulam esta prtica podem ser encontradas no
endereo eletrnico: http://www.anvisa.gov.br/
legis/index.htm
Salientamos tambm a importncia da partici-
pao dos servios de sade, bem como de seus
usurios na vigilncia e na notifcao Anvisa/
MS de queixas tcnicas e eventos adversos ad-
vindos do uso de produtos utilizados para a hi-
gienizao das mos. As notifcaes de eventos
adversos e queixas tcnicas relacionadas com
os produtos sob vigilncia sanitria podem ser
feitas pelo Sistema de Notifcaes para Vigiln-
cia Sanitria NOTIVISA, no endereo eletrni-
co: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/
index.htm
Produtos mdicos
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de 23 de setembro de 1976. Dispe sobre
a vigilncia sanitria a que ficam sujeitos
os medicamentos, as drogas, os insumos
farmacuticos e correlatos, cosmticos,
saneantes e outros produtos, e d outras
providncias. Dirio Oficial [da Unio da
Repblica Federativa do Brasil], Braslia,
DF, 24 set. 1976.
52. BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria. RDC n.
13, de 28 de fevereiro de 2007. Aprova o
Regulamento tcnico para Produtos de
Limpeza e Afins harmonizado no mbito
do Mercosul atravs da Resoluo GMC
n 10/04, que consta em anexo presente
Resoluo. Dirio Oficial [da Unio da
Repblica Federativa do Brasil], Braslia, DF,
05 mar. 2007.
CAPTILO 6 | EQUIPAMENTOS E INSUMOS NECESSRIOS PARA
HIGIENIZAO DAS MOS
Adjane Balbino de Amorim
Regina Maria Gonalves Barcellos
As mos so consideradas as principais vias de
disseminao de infeces relacionadas assis-
tncia sade. Sendo assim, uma efcaz higieni-
zao das mos uma medida muito importante
para evitar estas infeces, embora a adeso dos
profssionais de sade s prticas recomendadas
ainda seja considerada baixa
1-5
.
Algumas das razes apontadas para o descum-
primento desta prtica nos servios de sade in-
cluem, dentre outros, a falta ou localizao no
acessvel de equipamentos necessrios para a
higienizao das mos, como lavatrios/pias e a
no disponibilizao, pelos servios de sade, de
produtos e suprimentos para a higienizao das
mos envolvendo sabonetes, preparaes alco-
licas e papel toalha
6-8
.
Os lavatrios/pias devem estar sempre limpos e
livres de objetos que possam difcultar o ato de
lavar as mos. Em UTI, o acesso aos lavatrios/
pias pode estar bloqueado por equipamentos
beira do leito (e.g. respiradores, bomba de infu-
so intravenosa)1. Desta forma, recomendvel
que as reas prximas aos lavatrios/pias no
estejam repletas de equipamentos, pois pode
difcultar o acesso e consequentemente, inibir a
prtica da higienizao das mos, pelos profs-
sionais de sade.
Recomenda-se tambm que a CCIH da institui-
o supervisione ou crie um esquema que per-
mita verifcar se os fatores supracitados esto em
consonncia com as normas recomendadas
9
.
6.1 Equipamentos
Dentre os equipamentos necessrios para a hi-
gienizao das mos so includos os lavatrios/
pias, lavabo cirrgico, os dispensadores de sa-
Prossional higienizando as mos com gua e sabonete
bonete e anti-spticos, o porta-papel toalha e a
lixeira para descarte do papel toalha.
6.1.1 Lavatrio, pia de lavagem e lavabo
cirrgico
Os equipamentos bsicos para a higienizao
das mos envolvem:
Lavatrio exclusivo para a higienizao das
mos. Possui formatos e dimenses variadas,
devendo ter profundidade sufciente para
que o profssional de sade lave as mos
sem encost-las nas paredes laterais ou bor-
das da pea e tampouco na torneira. Ainda,
que evite respingos nas laterais do lavatrio,
no piso e no profssional. Deve estar sempre
limpo e funcionante. Pode estar inserido em
bancadas ou no;
EQUIPAMENTOS E INSUMOS NECESSRIOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS
Pia de lavagem destinada preferencial-
mente lavagem de utenslios podendo
ser tambm usada para a higienizao das
mos. Possui profundidade variada, formato
retangular ou quadrado e dimenses varia-
das. Sempre est inserida em bancadas;
Lavabo cirrgico - exclusivo para o preparo
cirrgico das mos e antebrao. Possui pro-
fundidade sufciente para permitir a lavagem
do antebrao sem que o mesmo toque no
equipamento. Lavabos com uma nica tor-
neira devem ter dimenses mnimas iguais a
50 cm de largura, 100 cm de comprimento
e 50 cm de profundidade. A cada nova tor-
neira inserida deve-se acrescentar 80 cm ao
comprimento da pea.
Segundo a RDC/Anvisa n.50, de 21 de feverei-
ro de 2002
10
, sempre que houver paciente (aca-
mado ou no), examinado, manuseado, tocado,
medicado ou tratado, obrigatria a proviso
de recursos para a higienizao das mos por
meio de lavatrios ou pias para uso da equipe de
assistncia. Nos locais de manuseio de insumos,
amostras, medicamentos, alimentos, tambm
obrigatria a instalao de lavatrios/pias.
De acordo com a legislao supracitada, todos os
lavatrios/pias/lavabos cirrgicos devem possuir
torneiras ou comandos do tipo que dispensem o
contato das mos quando do fechamento da gua.
Junto a estes deve existir proviso de sabonete l-
quido, alm de recursos para secagem das mos.
Para os ambientes que executem procedimentos
invasivos, cuidados a pacientes crticos e/ou que a
equipe de assistncia tenha contato direto com fe-
ridas e/ou dispositivos invasivos tais como catete-
res e drenos, deve existir, alm do sabonete citado,
proviso de anti-sptico junto s torneiras de higie-
nizao das mos. Nos lavabos cirrgicos, a tornei-
ra no pode ser do tipo de presso com temporiza-
dor, sendo que o acionamento deve ocorrer com o
cotovelo, p, joelho ou com clula fotoeltrica.
Todos esses lavatrios/pias devem ter fcil acesso e
atender, no mnimo, proporo abaixo defnida
10
:
Quarto ou enfermaria: um lavatrio externo
pode servir a, no mximo, quatro quartos ou
duas enfermarias;
Unidade de Terapia Intensiva: deve existir
um lavatrio a cada cinco leitos de no iso-
lamento;
Ambientes destinados ao preparo e coco
de alimentos e mamadeiras: um lavatrio em
cada ambiente;
Berrio: um lavatrio a cada quatro beros;
Ambientes destinados realizao de proce-
dimentos de reabilitao e coleta laborato-
rial: um lavatrio a cada seis boxes;
Unidade destinada ao processamento de
roupas: um lavatrio na rea suja (banhei-
ro) e um lavatrio na rea limpa.
6.1.2 Dispensadores de sabonete e anti-
spticos
Antes da compra de produtos para higienizao
das mos, os dispensadores devem ser avaliados
para assegurar seu correto funcionamento, facili-
dade de limpeza, liberao de volume sufciente
do produto e existncia de dispositivos que no
favorea a contaminao do produto. RDC/Anvisa n. 50/2002
Para evitar a contaminao do sabo lquido e do
produto anti-sptico, manter as seguintes reco-
mendaes
11
:
Os dispensadores devem possuir dispositi-
vos que facilitem seu esvaziamento e preen-
chimento.
No caso dos recipientes de sabo lquido
e anti-sptico no serem descartveis,
deve-se proceder limpeza destes com
gua e sabo, desprezando o produto re-
sidual e secagem, seguida de desinfeco
com lcool etlico a 70%, no mnimo uma
vez por semana, conforme estabelecido
pela CCIH.
O contedo do recipiente no deve ser com-
pletado antes do trmino do produto, devi-
do ao risco de contaminao.
Para os produtos no utilizados em recipien-
tes descartveis, devem-se manter os regis-
tros dos responsveis pela execuo e a data
de manipulao, envase e de validade da so-
luo fracionada.
A validade do produto, quando mantida na
embalagem original, defnida pelo fabri-
cante e deve constar no rtulo.
A validade do produto fora da embalagem
do fabricante ou fracionado deve ser valida-
da, ou seja, deve ser menor que aquela de-
fnida pelo fabricante, pois o produto j foi
manipulado; essa validade pode ser monito-
rada, por exemplo, por testes de pH, a con-
centrao da soluo e a presena de mat-
ria orgnica.
Deve-se optar por dispensadores de fcil
limpeza e que evitem o contato direto das
mos. Escolher, preferencialmente, os do
tipo refl. Neste caso, a limpeza interna deve
ser feita no momento da troca do refl.
No mercado so encontrados vrios tipos de dis-
pensadores que atendem aos requisitos bsicos
para evitar a contaminao da soluo e que so
de fcil manuseio.
O acionamento destes dispensadores pode ser
manual ou automtico. Preferencialmente de-
vem ser usados os modelos descartveis, aciona-
dos por cotovelos, ps ou clula fotoclula.
6.1.3 Porta-papel toalha
O porta-papel toalha deve ser fabricado, prefe-
rencialmente, com material que no favorea a
oxidao, sendo de fcil limpeza. A instalao
deve ser de tal forma que ele no receba respin-
gos de gua e sabonete. necessrio o estabe-
lecimento de rotinas de limpeza e de protocolos
de reposio do papel, pelos servios de sade.
Dispensador de sabonete lquido
Porta-papel toalha
6.1.5 Lixeira para descarte do papel toalha
Junto aos lavatrios e s pias, deve sempre existir
recipiente para o acondicionamento do material
utilizado na secagem das mos. Este recipiente
deve ser de fcil limpeza, no sendo necessria
a existncia de tampa. No caso de se optar por
mant-lo tampado, o recipiente dever ter tam-
pa articulada com acionamento de abertura sem
utilizao das mos
12
.
6.2 Insumos e Suprimentos Necessrios
A gua e o papel toalha constituem, respecti-
vamente, insumo e suprimento imprescindveis
para a prtica da higienizao das mos nos ser-
vios de sade.
Os produtos utilizados para este fm tais como
sabonetes, preparaes alcolicas para as mos
e outros agentes anti-spticos so abordados no
Captulo 5.
6.2.1 gua
A qualidade da gua utilizada em servios de sa-
de de fundamental importncia para as prticas
de higienizao das mos. Deve ser livre de conta-
minantes qumicos e biolgicos, obedecendo aos
dispositivos da Portaria GM/MS n. 518, de 25 de
maro de 2004
13
, que estabelece os procedimen-
tos relativos ao controle e vigilncia da qualidade
deste insumo. Os reservatrios devem ser cons-
trudos conforme normas vigentes. Ainda, devem
possuir tampa, ser limpos e desinfetados, com rea-
lizao de controle microbiolgico semestral. Quais-
quer outros controles fcam a critrio da CCIH
9
.
6.2.2 Papel toalha
Ressalta-se ainda, que o papel toalha utilizado
para a secagem das mos deve ser suave, com-
posto com 100% de fbras celulsicas, sem fra-
grncia, impureza ou furos, no liberar partculas
e possuir boa propriedade de secagem
14
. A roti-
na de reposio do papel toalha deve ser estabe-
lecida pelo servio de sade, permitindo sempre
a disponibilizao deste, prximo aos lavatrios/
pias. Na utilizao do papel toalha, deve-se dar
preferncia aos papis em bloco e rolo, que pos-
sibilitam o uso individual, folha a folha
9
. O uso
coletivo de toalhas de tecido contra-indicado,
pois estas podem permanecer midas, favore-
cendo a proliferao bacteriana.
O secador eltrico no indicado nos servios
de sade para a higienizao das mos, pois
raramente o tempo necessrio para a secagem
obedecido, alm de haver difculdade no seu
acionamento
15
. Eles podem, ainda, carrear mi-
crorganismos
16
.
O acionamento manual de certos modelos de
aparelho tambm pode permitir a recontamina-
o das mos. Higienizao simples das mos
gua
v.51, n. RR-16, p.1-45, 2002.
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Ofcial [da Unio da Repblica Federativa
do Brasil], Braslia, DF, dez. 2004.
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n. 518, de 25 de maro de 2004. Estabelece os
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ao controle e vigilncia da qualidade da gua
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do Brasil], Braslia, DF, 26 mar.2004.
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Diferent Hand Drying Methods. University
of Westminster, London, 1998.
CAPTULO 7 | HIGIENIZAO DAS MOS
Fabina Cristina de Sousa
A higienizao das mos a medida individual
mais simples e menos dispendiosa para prevenir
a propagao das infeces relacionadas assis-
tncia sade
1-2
. Recentemente, o termo lava-
gem das mos foi substitudo por higienizao
das mos, englobando a higienizao simples, a
higienizao anti-sptica, a frico anti-sptica e
a anti-sepsia cirrgica das mos
2
.
A higienizao das mos apresenta as seguintes
fnalidades
2,7
: remoo de sujidade, suor, oleosi-
dade, plos, clulas descamativas e microbiota da
pele, interrompendo a transmisso de infeces
veiculadas ao contato; preveno e reduo das
infeces causadas pelas transmisses cruzadas.
Apesar de as evidncias mostrarem a importn-
cia das mos na cadeia de transmisso das in-
feces relacionadas assistncia sade e os
efeitos dos procedimentos de higienizao das
mos na diminuio das taxas de infeces, os
profssionais de sade ainda adotam uma atitu-
de passiva diante deste problema de sade p-
blica mundial.
Um fator que precisa ser avaliado o tempo ne-
cessrio para que o profssional de sade higie-
nize as suas mos. Sendo assim, o fcil acesso aos
suprimentos utilizados para a prtica da higieni-
zao das mos essencial para a adeso dos
profssionais de sade a estas recomendaes.
Um estudo conduzido em uma UTI demons-
trou que profissionais de sade levaram, em
mdia, sessenta e dois segundos para deixar
a beira do leito, caminhar at a pia, proceder
higienizao simples das mos e retornar ao
cuidado do paciente3. Em contraste, com cer-
ca de deste tempo pode-se realizar a frico
das mos com preparaes alcolicas para as
mos disponibilizadas beira do leito de cada
e entre os pacientes
2
.
O procedimento da tcnica de higienizao das
mos se torna inadequado na prtica diria, pelo
esquecimento de algumas etapas (passo a passo)
deste procedimento havendo preocupao, por
parte dos profssionais de sade, com a quanti-
dade e no com a qualidade deste ato
4
. As prin-
cipais falhas na tcnica ocorrem, principalmente,
pela no utilizao de sabonete e no observa-
o das superfcies das mos a serem fricciona-
das, dentre outros.
Devem higienizar as mos todos os profssio-
nais que trabalham em servios de sade, que
mantm contato direto ou indireto com os
pacientes, que atuam na manipulao de me-
dicamentos, alimentos e material estril ou
contaminado
5
. Ainda, recomenda-se que fami-
liares, acompanhantes e visitantes higienizem
as mos antes e aps contato com o paciente,
nos servios de sade.
Prossionais de sade e paciente
HIGIENIZAO DAS MOS
7.1 Indicaes
As mos dos profssionais que atuam em servi-
os de sade podem ser higienizadas utilizando-
se: gua e sabonete, preparao alcolica e anti-
sptico degermante.
A utilizao de um determinado produto depen-
de das indicaes descritas a seguir
2,5-7
:
7.1.1 Indicao do uso de gua e sabonete
Higienizar as mos com gua e sabonete nas se-
guintes situaes:
Quando as mos estiverem visivelmente su-
jas ou contaminadas com sangue e outros
fuidos corporais.
Ao iniciar e terminar o turno de trabalho.
Antes e aps ir ao banheiro.
Antes e depois das refeies.
Antes de preparo de alimentos.
Antes de preparo e manipulao de medica-
mentos.
Antes e aps contato com paciente coloniza-
do ou infectado por C. difcile.
Aps vrias aplicaes consecutivas de pro-
duto alcolico.
Nas situaes indicadas para o uso de prepa-
raes alcolicas.
7.1.2 Indicao do uso de preparaes alcolicas
Higienizar as mos com preparao alcolica
(sob a forma gel ou lquida com 1-3% glicerina)
quando estas no estiverem visivelmente sujas,
em todas as situaes descritas a seguir:
Antes de contato com o paciente
Aps contato com o paciente
Antes de realizar procedimentos assisten-
ciais e manipular dispositivos invasivos
Antes de calar luvas para insero de dispo-
sitivos invasivos que no requeiram preparo
cirrgico
Aps risco de exposio a fuidos corporais
Ao mudar de um stio corporal contaminado
para outro, limpo, durante o cuidado ao pa-
ciente
Procedimento cirrgico
HIGIENIZAO DAS MOS
Aps contato com objetos inanimados e su-
perfcies imediatamente prximas ao paciente
Antes e aps remoo de luvas
7.1.3 Indicao do uso de agentes anti-spticos
Estes produtos associam detergentes com anti-
spticos e se destinam higienizao anti-sp-
tica das mos e degermao da pele das mos,
descritas a seguir
7
.
7.1.3.1 Higienizao anti-sptica das mos
Nos casos de precauo de contato reco-
mendados para pacientes portadores de mi-
crorganismos multirresistentes;
Nos casos de surtos.
7.1.3.2 Degermao da pele das mos
No pr-operatrio, antes de qualquer proce-
dimento cirrgico (indicado para toda equi-
pe cirrgica);
Antes da realizao de procedimentos inva-
sivos (e.g., insero de cateter intravascular
central, punes, drenagens de cavidades,
instalao de dilise, pequenas suturas, en-
doscopias e outros).
7.2 Tcnicas
As tcnicas de higienizao das mos podem
variar, dependendo do objetivo ao qual se des-
tinam. Podem ser divididas em
2,6-7
:
Higienizao simples das mos;
Higienizao anti-sptica das mos;
Frico de anti-sptico nas mos;
Anti-sepsia cirrgica ou preparo pr-opera-
trio das mos.
A efccia da higienizao das mos depende da
durao e da tcnica empregada.
Antes de iniciar qualquer uma dessas tcnicas,
necessrio retirar jias (anis, pulseiras, rel-
gio), pois sob tais objetos podem acumular mi-
crorganismos
2
.
HIGIENIZAO DAS MOS
3 Ensaboar as palmas das mos, friccionando-
as entre si.
4 Esfregar a palma da mo direita contra o
dorso da mo esquerda entrelaando os
dedos e vice-versa.
5 Entrelaar os dedos e friccionar os espaos
interdigitais.
7.2.1 Higienizao Simples das Mos
7.2.1.1 Finalidade
Remover os microrganismos que colonizam as
camadas superfciais da pele, assim como o suor,
a oleosidade e as clulas mortas, retirando a suji-
dade propcia permanncia e proliferao de
microrganismos.
7.2.1.2 Durao do procedimento: 40 a 60
segundos.
7.2.1.3 Tcnica
2 Aplicar na palma da mo quantidade suf-
ciente de sabonete lquido para cobrir todas
as superfcies das mos (seguir a quantida-
de recomendada pelo fabricante).
1 Abrir a torneira e molhar as mos, evitando
encostar-se a pia.
HIGIENIZAO DAS MOS
6 Esfregar o dorso dos dedos de uma mo
com a palma da mo oposta, segurando
os dedos, com movimento de vai-e-vem e
vice-versa
9 Esfregar o punho esquerdo, com o auxlio
da palma da mo direita, utilizando movi-
mento circular e vice-versa.
11 Secar as mos com papel toalha descart-
vel, iniciando pelas mos e seguindo pelos
punhos. No caso de torneiras com contato
manual para fechamento, sempre utilize pa-
pel toalha.
7 Esfregar o polegar direito, com o auxlio da
palma da mo esquerda, utilizando-se mo-
vimento circular e vice-versa.
8 Friccionar as polpas digitais e unhas da mo
esquerda contra a palma da mo direita, fe-
chada em concha, fazendo movimento cir-
cular e vice-versa.
10 Enxaguar as mos, retirando os resduos de
sabonete. Evitar contato direto das mos
ensaboadas com a torneira.
HIGIENIZAO DAS MOS
1 Aplicar na palma da mo quantidade suf-
ciente do produto para cobrir todas as su-
perfcies das mos (seguir a quantidade re-
comendada pelo fabricante).
7.2.2 Higienizao Anti-sptica das Mos
7.2.2.1 Finalidade
Promover a remoo de sujidades e de microrga-
nismos, reduzindo a carga microbiana das mos,
com auxlio de um anti-sptico.
7.2.2.2 Durao do procedimento: 40 a 60
segundos.
7.2.2.3 Tcnica
A tcnica de higienizao anti-sptica igual
quela utilizada para higienizao simples das
mos, substituindo-se o sabonete comum por
um associado a anti-sptico (e.g., anti-sptico
degermante).
7.2.3 Frico Anti-sptica das Mos (com
Preparaes Alcolicas)
7.2.3.1 Finalidade
Reduzir a carga microbiana das mos (no h re-
moo de sujidades). A utilizao de gel alcoli-
co preferencialmente a 70% ou de soluo alco-
lica a 70% com 1-3% de glicerina pode substituir
a higienizao com gua e sabonete quando as
mos no estiverem visivelmente sujas.
7.2.3.2 Durao do Procedimento: 20 a 30
segundos.
7.2.3.3 Tcnica
2 Friccionar as palmas das mos entre si.
3 Friccionar a palma da mo direita contra o
dorso da mo esquerda entrelaando os de-
dos e vice-versa.
HIGIENIZAO DAS MOS
4 Friccionar a palma das mos entre si com os
dedos entrelaados.
7 Friccionar as polpas digitais e unhas da mo
esquerda contra a palma da mo direita, fa-
zendo um movimento circular e vice-versa.
5 Friccionar o dorso dos dedos de uma mo
com a palma da mo oposta, segurando os
dedos e vice-versa.
6 Friccionar o polegar direito, com o auxlio
da palma da mo esquerda, utilizando-se
movimento circular e vice-versa.
8 Friccionar os punhos com movimentos cir-
culares.
9 Friccionar at secar. No utilizar papel toalha
HIGIENIZAO DAS MOS
7.2.4 Anti-sepsia Cirrgica ou Preparo Pr-
operatrio das Mos
Constitui uma medida importante dentre outras,
para a preveno da infeco de stio cirrgico.
7.2.4.1 Finalidade
Eliminar a microbiota transitria da pele e redu-
zir a microbiota residente, alm de proporcionar
efeito residual na pele do profssional.
As escovas utilizadas no preparo cirrgico das
mos devem ser de cerdas macias e descartveis,
impregnadas ou no com anti-sptico e de uso
exclusivo em leito ungueal e subungueal.
7.2.4.2 Durao do Procedimento: de 3 a
5 minutos para a primeira cirurgia
e de 2 a 3 minutos para as cirurgias
subseqentes .
7.2.4.3 Tcnica
1 Abrir a torneira, molhar as mos, antebraos
e cotovelos.
2 Recolher, com as mos em concha, o anti-
sptico e espalhar nas mos, antebrao e
cotovelo. No caso de escova impregnada
com anti-sptico, pressione a parte da es-
ponja contra a pele e espalhe por todas as
partes.
3 Limpar sob as unhas com as cerdas da es-
cova.
4 Friccionar as mos, observando espaos in-
terdigitais e antebrao por no mnimo 3 a 5
minutos, mantendo as mos acima dos co-
tovelos.
HIGIENIZAO DAS MOS
paciente para outro nas situaes de precau-
o de contato;
Troque de luvas sempre que entrar em con-
tato com outro paciente;
Troque tambm durante o contato com o
paciente se for mudar de um stio corporal
contaminado para outro, limpo, ou quando
esta estiver danifcada;
Nunca toque desnecessariamente superf-
cies e materiais (tais como telefones, maa-
netas, portas) quando estiver com luvas;
No lavar ou usar novamente o mesmo par
de luvas;
O uso de luvas no substitui a higienizao
das mos;
Observe a tcnica correta de remoo de
luvas para evitar a contaminao das mos,
abaixo descrita8:
Retire as luvas puxando a primeira pelo lado
externo do punho com os dedos da mo
oposta;
Segure a luva removida com a mo enluva-
da;
Toque a parte interna do punho da mo en-
luvada com o dedo indicador oposto (sem
luvas) e retire a outra luva;
Descarte as luvas em lixeira apropriada.
1
2
3
5 Enxaguar as mos em gua corrente, no
sentido das mos para cotovelos, retirando
todo resduo do produto. Fechar a torneira
com o cotovelo, joelho ou ps, se a torneira
no possuir foto sensor.
6 Enxugar as mos em toalhas ou compressas
estreis, com movimentos compressivos,
iniciando pelas mos e seguindo pelo an-
tebrao e cotovelo, atentando para utilizar
as diferentes dobras da toalha/compressa
para regies distintas.
7.3 Uso de Luvas
As recomendaes quanto ao uso de luvas por
profssionais de sade so2,5-7:
Use luvas somente quando indicado;
Utilize-as para proteo individual, nos casos
de contato com sangue e lquidos corporais
e ao contato com mucosas e pele no nte-
gra de todos os pacientes;
Utilize-as para reduo da possibilidade de
microrganismos das mos do profssional
contaminar o campo operatrio (luvas cirr-
gicas);
Utilize-as para reduo da possibilidade
de transmisso de microrganismo de um
HIGIENIZAO DAS MOS
7.3.1 Indicaes do uso de luvas estreis
Dentre as recomendaes preconizadas utiliza-
se luvas estreis para5:
Qualquer procedimento cirrgico.
Parto Vaginal.
Procedimentos invasivos.
Realizao de acessos e procedimentos vas-
culares (vias centrais).
Quaisquer procedimentos nos quais seja ne-
cessria a manuteno da tcnica assptica.
7.4 Outros Aspectos da Higienizao das
Mos
Na higienizao das mos, observar ainda as se-
guintes recomendaes
2,6-7
:
Mantenha as unhas naturais, limpas e cur-
tas;
No use unhas postias quando entrar em
contato direto com os pacientes;
Evite o uso de esmaltes nas unhas;
Evite utilizar anis, pulseiras e outros ador-
nos quando assistir ao paciente;
Aplique creme hidratante nas mos (uso in-
dividual), diariamente, para evitar resseca-
mento na pele.
HIGIENIZAO DAS MOS
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too clean. Emerging Infectious Diseases,
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APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR
v. 51, n. RR-16, p. 1-45, 2002.
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Comportamento dos profssionais em relao
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Acesso em: jun. 2007.
Acesso em: 10 junh. 2007.
PREVENTION CDC. Guideline for Isolation
Precautions: Preventing transmission of
Infections Agents in Healthcare Settings
2007. Disponvel em: <www.cdc.gov/incidod/
dhqp/pdf/isolation2007.pdf>. Acesso em: 3
set. 2007.
CAPTULO 8 | EFEITOS ADVERSOS PROVOCADOS PELOS PRODUTOS
UTILIZADOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS
Julia Yaeko Kawagoe
8.1 Efeitos adversos provocados pelos
sabonetes associados ou no a anti-spticos
Um problema associado higienizao das mos
com gua e sabonete, a queixa de ressecamen-
to das mos e dermatite crnica de contato, pelos
profssionais de sade, devido ao uso freqente
e repetitivo do produto, podendo constituir bar-
reira sua efetiva prtica. A adio de emolientes
formulao destes produtos pode diminuir os
efeitos adversos descritos
1-5
.
O ato de remover a sujeira da superfcie da pele
entra em confito com a manuteno do nvel
adequado de lipdeos e hidratao. O efeito,
dano pele das mos, causado pela freqente
higienizao das mos com gua e sabonete,
resulta da remoo de lipdeos presentes na ca-
mada crnea da epiderme, provocando perda
excessiva de gua transcutnea e remoo de
fatores naturais de hidratao. Portanto, a esco-
lha do produto para esta prtica fundamental,
considerando as variveis remover sujeira/mi-
crorganismos e causar pele seca/irritada, sendo
que o primeiro passo escolher, entre os produ-
tos disponveis no mercado, aquele que contm
surfactante suave
6
.
8.2 Efeitos adversos provocados pelas
preparaes alcolicas
O uso freqente de preparaes alcolicas nas
mos pode causar ressecamento, a menos que
emolientes, umectantes, ou outros agentes con-
dicionadores sejam adicionados formulao. O
efeito de ressecamento do lcool pode ser dimi-
nudo ou eliminado com a adio de 1% a 3% de
glicerol ou outro agente hidratante da pele.
Vrios estudos recentes tm demonstrado que
preparaes alcolicas sob as formas lquida ou
gel contendo emolientes causam menor resse-
camento nas mos que sabonetes associados a
anti-spticos
7-10
. Estes estudos, conduzidos em
servios de sade, utilizaram vrios mtodos
objetivos e subjetivos de avaliao de irritao
e ressecamento da pele. Outros estudos so ne-
cessrios para estabelecer se produtos com dife-
rentes formulaes tm resultados similares
1-2
.
Mesmo as formulaes de lcool contendo emo-
lientes, bem tolerados e aceitos pelos profssio-
nais de sade, podem causar sensao de ardn-
cia se aplicadas em soluo de continuidade da
pele, ou seja, cortes e abrases.
Dermatite
EFEITOS ADVERSOS PROVOCADOS PELOS PRODUTOS UTILIZADOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS
As preparaes alcolicas contendo fragrncias
podem no ser toleradas pelos profssionais de
sade que tenham problemas de alergia respira-
tria. Podem ocorrer ainda, dermatites de conta-
to ou sndrome de urticria de contato, causadas
por hipersensiblidade ao lcool ou a vrios agen-
tes aditivos presentes em certas formulaes al-
colicas, mas so eventos raros
11
.
8.3 Estratgias para reduzir os efeitos
adversos provocados pelos produtos
utilizados para higienizao das mos
Dentre as estratgias que podem ser utilizadas
para minimizar os efeitos adversos provocados
pelos produtos utilizados para higienizao das
mos entre os profssionais de sade, destacam-
se
1-2,12-14
:
Racionalizao das indicaes da prtica da
higienizao das mos, por meio da reduo
da exposio desnecessria aos produtos;
Substituio de produtos que causam resse-
camento, irritao e dermatites por aqueles
que causem menos danos pele, ou seja,
a disponibilizao de produtos contendo
emolientes;
Educao dos profssionais de sade quanto
aos riscos de ressecamento e dermatites de
contato irritativa e medidas de preveno, a
exemplo do uso dirio de cremes hidratan-
tes para a pele das mos;
Recomendao aos profssionais de sade
para no lavar as mos com gua e sabonete
imediatamente aps o uso de preparaes
alcolicas, a fm de evitar dermatites;
Evitar gua muito quente ou muito fria na
higienizao das mos, a fm de prevenir o
ressecamento da pele;
Enxaguar bem as mos para remover todo o
resduo de produtos qumicos;
Secar bem as mos antes de calar as luvas.
8.4 Fatores a considerar ao selecionar
produtos para a higienizao das mos
Ao avaliar produtos de higienizao das mos
para ser utilizados em servios de sade, o ad-
ministrador, a CCIH, a CFT e-ou a comisso de
compras/seleo de produtos deve considerar:
a efccia antimicrobiana do agente anti-sptico
contra os vrios patgenos, a aceitao do pro-
duto pelos profssionais de sade, a facilidade de
acesso aos produtos e custos.
A no aceitao de produtos pelos profssionais
de sade pode ser um fator causal da diminuio
da freqncia de higienizao das mos. Carac-
tersticas do produto que podem afetar a acei-
tao pelo pessoal so: odor, consistncia e cor.
No caso de sabonetes, a facilidade de se espalhar
pode interferir na preferncia, e para os produtos
alcolicos, o tempo requerido para secar pode
afetar a aceitao.
A freqncia com que os profissionais de sa-
de necessitam lavar as suas mos em cada tur-
no de trabalho (at 30 vezes por planto) e a
tendncia dos produtos em causar irritao
e-ou ressecamento, so fatores determinantes
para a aceitao e seu uso na prtica diria. Por
exemplo, a preocupao com o efeito de res-
secamento do lcool nas mos era a causa pri-
mria de baixa aceitao de produtos alcoli-
cos nos EUA, nos anos 1960 - 1970. No entanto,
vrios estudos recentes tm demonstrado que
preparaes alcolicas contendo emolientes
tm aumentado a adeso esta prtica, pelos
profissionais de sade
15-20
. Prossional molhando as mos - Higienizao Simples das Mos
Estudos indicam que a freqncia das prticas
de higienizao das mos pelos profssionais de
sade afetada pelo acesso aos equipamentos e
insumos necessrios. Em certas unidades, s um
lavatrio disponvel para a assistncia a vrios
pacientes, ou os lavatrios/pias esto localizados
distantes da porta ou quarto, desencorajando o
pessoal a deixar o quarto para lavar as mos. Em
UTI, o acesso aos lavatrios/pias pode estar blo-
queado pelos equipamentos mdicos (e.g., ven-
tiladores mecnicos ou bombas de infuso).
Para se higienizar as mos com gua e sabone-
te, h necessidade de lavatrios/pias com estru-
tura de encanamento de gua e esgoto e rede
eltrica (se acionamento automtico), ao passo
que os dispensadores de preparaes alcolicas
para frico de mos no requerem um local fxo
como o lavatrio/pia, podendo estar disponveis
ao lado de cada leito ou em outras reas de cui-
dado ao paciente, podendo inclusive ser trans-
portado pelo profssional de sade no bolso. O
uso combinado de preparaes alcolicas em
apresentao de bolso agregado a dispensado-
res beira do leito pode aumentar substancial-
mente a adeso aos protocolos de higienizao
das mos, pelos profssionais de sade.
Para evitar a confuso entre sabonete e prepara-
o alcolica para frico de mos, os dispensado-
res de lcool no devem ser colocados prximos
aos lavatrios/pias. Os profssionais de sade de-
vem ser informados que higienizar as mos com
gua e sabonete aps cada utilizao de lcool
pode causar dermatite. Entretanto, porque os usu-
rios destes produtos sentem as mos pegajosas
devido aos emolientes contidos na formulao,
aps os usos repetidos do gel alcolico, os fabri-
cantes tm recomendado higienizar as mos com
gua e sabonete aps 5 a 10 aplicaes do gel.
O sistema de dispensao do produto tambm
precisa ser avaliado. Os dispensadores podem
desencorajar o uso, pelos profssionais de sa-
de, quando o acesso estiver parcialmente ou
totalmente bloqueado, quando no dispensam
ou dispensam inadequadamente o produto nas
mos (volume insufciente ou direcionado pa-
rede e no s mos) e nos casos de obstruo
por aumento da viscosidade do produto. Gel alcolico para as mos
v. 51, n. RR-16, p. 1-45, 2002.
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hospital epidemiology: the ofcial journal
of the Society of Hospital Epidemiologists
of America, United States of America, v.28,
n.1, p.50-54, 2007.
CAPTULO 9 | MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO
S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS
Luci Corra
9.1 As prticas de higienizao das mos
entre os profssionais de sade
O entendimento de como o profssional de sa-
de pratica a higienizao das mos essencial
para o planejamento de intervenes nos servi-
os de sade.
Em estudos observacionais conduzidos em hos-
pitais, os profssionais de sade higienizam suas
mos, em mdia, de 5 a 30 vezes por planto. A fre-
qncia mdia de higienizao das mos pode va-
riar de 0.7 a 12 episdios por hora, de acordo com
a adeso do profssional a esta medida e tambm
em funo da unidade onde est sendo realizada
a observao. O nmero de oportunidades para
higienizao das mos varia consideravelmente de
acordo com as diferentes unidades de internao
do hospital. Exemplifcando, um enfermeiro em
uma unidade peditrica pode ter em mdia oito
oportunidades para a higienizao das mos por
hora de cuidado prestado ao paciente, enquanto
que, em uma UTI podem ser alcanadas 22 opor-
tunidades por hora. O nmero de oportunidades
depende diretamente do processo de cuidado
prestado ao paciente. Com isso, a reviso de proto-
colos de assistncia em busca da racionalizao da
higienizao das mos pode reduzir contatos des-
necessrios e, conseqentemente, reduzir o nme-
ro de oportunidades para esta prtica.
A durao da tcnica de higienizao das mos
tambm foi mensurada em vrios estudos e va-
ria de 6.6 a 30 segundos, tendo sido, na maioria
das vezes, utilizada a tcnica de higienizao
simples das mos com gua e sabonete. Alm
da evidncia de que os profssionais higieni-
zam as suas mos de forma muito rpida, estes
freqentemente exibem falhas na tcnica, no
atingindo toda a superfcie das mos e dedos.
A tcnica foi avaliada por Widmer et al.
1
, adi-
cionando um composto fuorescente ao gel
alcolico e realizando a contagem bacteriana
em vrias partes da superfcie das mos, em
um hospital onde preparaes alcolicas para
higienizao das mos so utilizadas desde os
anos 70. Foi observado que apenas 31% dos
profssionais realizavam a tcnica adequada
para higienizar as mos, a despeito do uso des-
te produto h vrios anos.
Em resumo, a freqncia de oportunidades
para a higienizao das mos pode ser bas-
tante elevada por hora de cuidado prestado
e, a qualidade da tcnica utilizada pode estar
comprometida. As falhas ao higienizar as mos
podem ter como conseqncia a transferncia
de microrganismos de um paciente a outro ou,
de um stio anatmico a outro na seqncia de
cuidados ao mesmo paciente, e ainda, para o
ambiente e superfcies.
Prossionais prestando assistncia de sade ao paciente
MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS
9.2 Adeso s prticas de higienizao das
mos pelos profssionais de sade
Apesar da existncia de fortes evidncias de
que a adequada higienizao das mos uma
das medidas mais importantes para reduo
da transmisso cruzada de microrganismos e
das taxas de infeco hospitalar, a adeso a es-
tas recomendaes permanece baixa entre os
profissionais de sade, com taxas que variam
entre 5% e 81%, sendo, em mdia, em torno
de 40% (Quadro 1). A definio de adeso s
prticas de higienizao das mos varia con-
sideravelmente entre os diversos estudos,
muitas vezes no havendo informao do cri-
trio utilizado. No h tambm uniformidade
em relao definio de oportunidade para
a higienizao das mos. Alguns estudos con-
sideram oportunidades apenas aquelas nas
quais h contato com o paciente, no sendo
considerado como oportunidade o contato
das mos com o ambiente e superfcies, o que
hoje bem determinado como possvel fonte
de contaminao das mos.
QUADRO 1. Alguns estudos publicados com taxa de adeso s prticas de higienizao das mos pelos
profssionais de sade.
Autor (ano da publicao) Unidade observada % de adeso
Preston et al. (1981)
2
Unidades de internao 16
Albert et al. (1981)
3
UTI 28
Larson et al. (1983)
4
Todas as unidades 45
Donowitz et al. (1990)
5
UTI Peditrica 30
Graham et al. (1990)
6
UTI 32
Dubbert et al. (1990)
7
UTI 81
Pettinger et al. (1991)
8
UTI Cirrgica 51
9
UTI Neonatal 29
Doebbeling et al. (1992)
10
UTI 40
Zimakof et al. (1992)
11
UTI 40
Meengs et al. (1994)
12
Pronto atendimento 32
Berg et al. (1995)
13
UTI 5
Pittet et al. (1999)
14
Bischof et al. (2000)
15
UTI 20
Brown et al. (2003)
16
UTI Neonatal 44
Won et al. (2004)
17
UTI Neonatal 43
Lam et al. (2004)
18
UTI Neonatal 40
Neves et al. (2006)
19
UTI Neonatal 40
20
Mdicos em todas as unidades 57
Kuzu et al. (2005)
21
Saba et al.(2005)
22
Hemodilise 26
Noritomi et al (2007)
23
UTI 27.9
Santana et al (2007)
24
UTI 18.3
Fonte: Adaptado de: PITTET, D. Improving compliance with hand hygiene. In: WENZEL, R.P. Prevention and control of
nosocomial infections. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. p.524-541
25
.
9.3 Fatores relacionados adeso
Os fatores que buscam explicar a baixa adeso s
prticas de higienizao das mos so atualmen-
te conhecidos graas a estudos observacionais,
de interveno ou de inquritos epidemiolgi-
cos, nos quais, os profssionais de sade apontam
as razes de no seguirem as recomendaes.
O fato de ser mdico ou auxiliar de enferma-
gem associado menor adeso higieniza-
o das mos. Entre os mdicos, h variao
da adeso de acordo com a especialidade. No
estudo realizado por Pittet et al.
20
, observando
a adeso higienizao das mos entre m-
dicos, a taxa global de adeso foi de 57%, va-
riando de 87% entre os clnicos a 23% entre os
anestesiologistas.
QUADRO 2. Fatores que interferem na adeso s prticas de higienizao das mos.
Fatores de risco identifcados para a baixa adeso s recomendaes voltadas higienizao das mos
Ser mdico
Ser auxiliar de enfermagem
Ser do sexo masculino
Trabalhar em UTI
Trabalhar durante a semana versus fnais de semana
Utilizar luvas e avental
Realizar atividades com maior risco de transmisso de infeco
Ter alto ndice de atividade (no. oportunidades/hora de cuidado prestado ao paciente)
Fatores apontados pelos profssionais de sade para explicar a baixa adeso s prticas de higienizao das
mos (porque no higienizo as mos)
A higienizao simples das mos com gua e sabonete causa irritao e ressecamento
As pias no esto acessveis (nmero insufciente, ou mal localizadas)
Falta de sabonete ou papel toalha
Muita ocupao ou pouco tempo
O paciente a prioridade
A higienizao das mos interfere na relao com o paciente
Baixo risco de adquirir infeces a partir dos pacientes
Uso de luvas ou crena de que ao usar luvas no necessrio higienizar as mos
Falta de conhecimento sobre os protocolos e manuais (recomendaes)
No h um modelo de comportamento entre os superiores ou entre os colegas
Ceticismo a respeito da importncia da higienizao das mos
Discordncia em relao s recomendaes
Esquecimento/no pensar nisso
Falta de informaes cientfcas sobre o impacto da higienizao das mos nas taxas de infeco hospitalar
Outras barreiras apontadas para a no adeso s prticas de higienizao das mos
Falta da participao ativa na promoo da higienizao das mos no nvel individual ou institucional
Falta de um modelo a ser seguido nas prticas da higienizao das mos
Falta de prioridade da instituio em relao higienizao das mos
Falta de sanes administrativas para os no aderentes e premiao para os que realizam adequadamente a
higienizao das mos
Falta de clima institucional de segurana
Fonte: Adaptado de: PITTET, D. Improving Compliance with Hand Hygiene in Hospitals. Infec Control Hosp Epidemiol,
vol. 21, p.384, 2000
27
.
O Quadro 2 descreve os principais fatores iden-
tifcados para a no adeso, em estudos obser-
vacionais realizados em servios de sade, assim
como as barreiras apontadas pelos profssionais
para higienizar as mos.
Buscando conhecer os principais fatores relacio-
nados baixa adeso higienizao das mos,
Pittet et al.
26
realizaram um estudo relevante, ob-
servando 2.834 oportunidades para higienizao
simples das mos com gua e sabonete e identif-
caram 48% de adeso. Na anlise multivariada, a
adeso foi maior entre enfermeiros em compara-
o a outras categorias profssionais e durante os
dias da semana. Por outro lado, a falta de adeso
foi mais elevada nas UTI, quando comparadas a
outras unidades, durante procedimentos de alto
risco para a contaminao bacteriana das mos
e quando a intensidade do cuidado era elevada.
Em outras palavras, quanto maior a demanda,
menor a adeso, o que pode elevar bastante o
risco de transmisso de microrganismos.
9.4 Aspectos relacionados ao
comportamento
importante pensar que adeso s recomenda-
es ou protocolos envolve mudanas no com-
portamento do profssional de sade. O porqu
e como as pessoas mudam seus comportamen-
tos tem sido, uma das questes fundamentais na
prtica dos profssionais envolvidos no controle
de infeco. A dinmica desta mudana com-
plexa e multifacetada, envolvendo a combinao
de educao, motivao e mudanas no sistema,
mas de vital importncia quando se pensa em
estratgias para elevar a adeso s prticas de
higienizao das mos. Ainda, em algumas po-
pulaes, as prticas eletivas e inerentes so pro-
fundamente infuenciadas por fatores religiosos
e culturais.
At o momento tm sido identifcados compo-
nentes importantes que infuenciam o compor-
tamento em relao higienizao das mos,
incluindo
28
:
Padres de comportamento em relao higie-
nizao das mos so desenvolvidos e imple-
mentados precocemente em nossas vidas - De
acordo com teorias comportamentais, estes
padres so estabelecidos nos primeiros dez
anos de vida, provavelmente tendo incio
no perodo de treinamento de utilizao do
banheiro para eliminaes fsiolgicas. Esta
marca afeta a atitude em relao prtica da
higienizao das mos por toda a vida, em
particular em relao a uma prtica conheci-
da como higienizao das mos (com gua
e sabonete) inerente ou prpria e que refete
a necessidade instintiva de remover a sujeira
da pele. Como a maioria dos profssionais de
sade inicia a vida profssional com mais de
20 anos de idade, elevar a adeso s prticas
de higienizao das mos nesta categoria
signifca modifcar um padro de comporta-
mento que j vem sendo praticado h mais
de uma dcada e continua a ser reforado no
seu ambiente de convvio;
Auto-proteo - Este um comportamento
que envolve a proteo contra infeces. En-
tretanto, no est baseado no conhecimento
de risco microbiolgico, mas nas sensaes
de desconforto ou repugnncia. Estas sen-
saes no so habitualmente associadas
maioria dos contatos presentes na assistn-
cia ao paciente;
A atitude de lavar as mos em situaes mais
especfcas chamada de prtica eletiva de
higienizao das mos e, pode corresponder
a algumas das indicaes de higienizao das
mos durante o cuidado ao paciente.
A importncia do estabelecimento das razes
pela quais as pessoas mudam seus comporta-
mentos acarreta uma segunda refexo: como
estabelecer ou obter mudanas comportamen-
tais duradouras?
So destacadas a seguir reas potenciais de atu-
ao para elevar a adeso s prticas de higieni-
zao das mos
28
:
Educao dos profssionais de sade focada
em como, quando e porqu realizar a higie-
nizao das mos, com nfase na repetio
dos seus padres de comportamento na so-
ciedade e no trabalho;
Motivao para exercer as prticas adequa-
das de higienizao das mos por meio de
modelos de comportamento entre os seus
colegas, superiores ou lideranas adminis-
trativas. Isso requer o suporte contnuo da
administrao do servio de sade, tendo
a higienizao das mos como prioridade
institucional. Deve haver um clima de segu-
rana dirigido pelo alto comando da insti-
tuio, com programas de segurana, nveis
aceitveis de stress no trabalho, atitudes
tolerantes e de auxlio ao serem reportados
problemas e ter crena na efccia das estra-
tgias preventivas. Para mudar as crenas e
valores individuais importante considerar
uma proposta que envolva uma aprendiza-
gem grupal e muitas vezes, afetiva. Para isso,
dinmicas grupais (grupos focais) podem
auxiliar nas diversas abordagens voltadas a
mudanas de comportamento. As estratgias
podem partir do levantamento das crenas
inadequadas (minhas mos j esto limpas,
no acho que este produto funciona, para
mim s gua e sabonete funcionam, j sei
de tudo isso, etc.) dentro de um clima des-
contrado, no punitivo e vivenciando cenas
que levem a uma refexo individual e coleti-
va destas crenas. Cabe salientar que muda-
mos o que tem sentido para ns e o sentido,
provm de uma emoo agradvel;
Lembretes para a ao desejada devem ser
utilizados, como por exemplo, a utilizao de
cartazes e a instalao de dispensadores de
preparaes alcolicas posicionadas prxi-
mas ao leito do paciente ou em embalagens
de bolso. O acesso fcil ao produto alcolico,
prximo ao paciente, soluciona o problema
de falta de tempo em reas crticas;
O envolvimento dos pacientes em progra-
mas para elevar a adeso s prticas de hi-
gienizao das mos entre profssionais de
sade, tem sido demonstrado ser efetivo
em alguns estudos e pases. Mas ainda so
necessrios outros estudos com esta abor-
dagem, para uma recomendao mais am-
pla, pois devem ser consideradas algumas
restries culturais, assim como a barreira
da dependncia do paciente em relao ao
cuidador e a falta de aplicabilidade desta es-
tratgia em situaes nas quais o paciente
est sob ventilao mecnica, inconsciente,
e, onde geralmente, h maior risco de trans-
misso de microrganismos;
Mudanas do sistema:
Estruturais : a disponibilidade e conve-
nincia dos dispensadores de prepara-
es alcolicas devem ser includas com
o objetivo de economizar tempo e ele-
var a adeso. Entretanto, se persistir a
necessidade de higienizar as mos com
gua e sabonete, a melhora acessibi-
lidade de lavatrios/pias deve ser con-
siderada;
Prossionais manipulando equipamento mdico
Filosfcas : enfatizar que higienizao
das mos uma prioridade institucio-
nal. Premiaes ou sanes tm sido de-
monstradas como necessrias e efetivas
a curto e longo prazo, lembrando que
esta abordagem tem sido utilizada com
sucesso em alguns pases em relao ao
tabagismo e ao ato de dirigir sob efeito
do lcool.
Em resumo, os padres de higienizao das mos
na comunidade e nos servios de sade repre-
sentam um comportamento ritualstico, comple-
xo e entrelaado socialmente.
Por isso, no surpreendente que programas
para elevar a higienizao das mos com mlti-
plas estratgias tenham sido mais promissores
que estratgias nicas.
9.5 Organizando um programa para
promoo da higienizao das mos
9.5.1 Como e por onde comear?
O processo de implementao de um manual ou
de uma diretriz est esquematizado na Figura
1. Aps a fnalizao de reviso ou elaborao
do manual, a equipe do controle de infeco
geralmente inicia dois processos. Um deles a
submisso das novas normas CCIH para an-
lise e aprovao, e outro, a circulao dessas
informaes dentro da cadeia de comando da
instituio (enfermeiros, mdicos e outros pro-
fssionais). Este tambm o momento para de-
monstrar nestes nveis a importncia dessas es-
tratgias preventivas.
importante considerar que a adeso dos pro-
fssionais de sade s prticas de higienizao
das mos pode ser extremamente baixa, quando
h apenas a circulao das referidas informaes
entre os nveis hierrquicos. Estudos apontam
que a adeso pode ser inferior a 20%
29
, o que re-
fora a necessidade do programa educacional. O
sucesso da implementao depende desta estra-
tgia, ou seja, do programa educacional, deven-
do ser cuidadosamente planejado.
A parte central deste processo deve ser a reviso
do manual antes da efetiva implementao, pois,
s aps este processo a equipe do controle de
infeco poder obter as informaes essenciais
Novo Manual
Programa de
treinamento / educao
conduzido pela equipe do
SCIH
Mudana nas prticas
de assistncia
ao paciente
Circulao de cima para
baixo na cadeia de
comando da instituio
Aprovao pela CCIH
FIGURA 1. Implementao de um novo manual. Cartazes de Higienizao das Mos Anvisa/MS
FIGURA 2. Esquema para um processo educacional efetivo e imple-
mentao de um novo manual.
para a elaborao do programa educacional
28,30-31
.
Dentro desta perspectiva, a melhor estratgia
manter o foco nas prticas que requerem alte-
raes, particularmente naquelas onde h resis-
tncia por parte dos profssionais da instituio.
A Figura 2 mostra os diferentes mtodos educa-
cionais que podem ser utilizados para cada cate-
goria de recomendao.
Novo Manual
Implementaes
Mtodos
Prticas no
instituidas
Prticas j
instituidas
Comunicao
Providenciar e
fornecer recursos
Implementao fcil
Implementao difcil
- Falta recursos
Implementao difcil
- Resistncia dos
Programa de
educao, ex. aulas,
posters
Persecuso e estratgias
de mudana
comportamental
A implementao pode ser resumida nos seguin-
tes passos
28
:
Elabore as diretrizes para o servio de sade,
baseado nos vrios manuais sobre higieni-
zao das mos disponveis na literatura. A
equipe do controle de infeco deve realizar
uma adaptao das recomendaes basea-
da nas necessidades da sua instituio. Deve
ser reforado o que essencial para a insti-
tuio, crtico para o sucesso do programa
e excluir as recomendaes no relevantes
para o seu cenrio.
Classifque todas as recomendaes nos qua-
tro tipos de prticas descritas na Figura 2.
Trabalhe junto administrao da instituio
para obter recursos necessrios para as pr-
ticas de difcil implementao. A equipe do
controle de infeco deve se assegurar que
todos estes recursos estaro disponveis nas
unidades quando as recomendaes forem
implementadas.
Conduza pesquisas para obter as razes da
resistncia dos profssionais de sade em re-
lao a algumas prticas. Utilize um mtodo
simples para levantar estas barreiras, que so
os grupos focais (citado no tpico anterior).
Pode tambm ser utilizado um questionrio
elaborado a partir das principais questes le-
vantadas pelo grupo focal, para ser aplicado
aos demais profssionais.
Mensure as taxas basais antes da introduo
das novas recomendaes (adeso ou con-
sumo de sabonete e agentes anti-spticos).
A taxa de infeco hospitalar pode ser inclu-
da, mas este indicador individualmente pode
no documentar o impacto do programa.
Elabore e execute um programa educacional
focado nas prticas ainda no implemen-
tadas e que encontram resistncia entre os
profssionais.
Avalie e monitore o progresso do programa.
Este o ltimo passo, mas no nem de lon-
ge o de menor importncia. Esta atividade
fundamental para promover o feedback aos
profssionais.
9.6 Contando com colaboradores
O desenvolvimento de um sistema de profssio-
nais de suporte ou de ligao com o Servio de
Controle de Infeco Hospitalar (SCIH) tem sido
descrito na literatura (Infection Control Link Nur-
se, na lngua inglesa), envolvendo um profssio-
nal envolvido na assistncia, de referncia, em
cada unidade ou departamento, com o objetivo
de desenvolver e implantar a cultura e os mto-
dos de preveno das infeces relacionadas
assistncia sade em suas unidades. Este con-
ceito de ligao foi introduzido na Inglaterra em
1988 e tem sido utilizado no somente no con-
trole das infeces relacionadas assistncia
sade, mas tambm na nutrio e em unidades
de dilise.
Este profssional pode auxiliar a equipe do con-
trole de infeco na implementao de novas
diretrizes ou manuais. Ainda, este profssional
geralmente voluntrio e deve receber um treina-
mento bsico em controle de infeces relacio-
nadas assistncia sade.
Em relao s prticas de higienizao das mos,
este profssional pode estar envolvido nas vrias
etapas do programa, participando do treina-
mento e principalmente, identifcando as razes
da resistncia entre os profssionais em relao
s recomendaes. H experincia desta aborda-
gem no cenrio nacional, onde grupos multipro-
fssionais nas terapias intensivas adulto e neona-
tal (enfermeiros, fsioterapeutas, farmacuticos
e mdicos) e enfermeiros de suporte em outros
setores, viabilizam e garantem a implementao
das aes prioritrias em controle de infeces
relacionadas assistncia sade, coordenadas
pelo SCIH.
9.7 Colaborao de Universidades
A parceria junto s universidades pode promover
o aumento da adeso s prticas de higienizao
das mos e contribuir para a segurana dos pa-
cientes nos servios de sade, por meio de:
Desenvolvimento de pesquisas para aumen-
tar o conhecimento sobre higienizao das
mos;
Incorporao de novos projetos pedaggi-
cos visando melhoria do processo ensino-
aprendizagem nos cursos da rea de sade,
contribuindo com a formao de profssio-
nais conscientes da necessidade de boas pr-
ticas de higienizao das mos.
9.8 Colaborao de pacientes, familiares,
acompanhantes e visitantes
Recentemente, pacientes, familiares e visitantes
esto sendo envolvidos em programas de edu-
cao e motivao de profssionais de sade.
Desta forma, so encorajados a lembrar estes
profssionais de descontaminar as suas mos an-
tes da assistncia a ser prestada
28,32
.
A parceria entre pacientes/familiares/acompa-
nhantes/visitantes e SCIH pode contribuir para a
preveno da transmisso de infeces relacio-
nadas assistncia sade
33-35
.
No entanto, como ressaltado anteriormente,
mais estudos so necessrios para demonstrar
a efetividade desta abordagem, especialmente
nos servios de sade do Brasil.
Equipe Multiprossional
9.9 Formulando e escolhendo as estratgias
Os alvos para promoo da higienizao das
mos, listados no Quadro 3, so decorrentes dos
estudos que avaliaram os fatores de risco para a
falta de adeso, as razes apontadas pelos pro-
fssionais de sade e os fatores facilitadores para
o comportamento adequado em relao s pr-
ticas de higienizao das mos.
A campanha de promoo de higienizao das
mos nos Hospitais Universitrios de Genebra
constituiu-se na primeira experincia de melho-
ria sustentada na adeso, associada reduo
das infeces relacionadas assistncia sade
e transmisso de MRSA
36
. O fcil acesso s pre-
paraes alcolicas para as mos em dispensa-
dores prximos aos pacientes e em embalagens
de bolso, contribuiu de forma signifcativa para
a elevao da adeso. Porm, esta campanha in-
cluiu outras estratgias, a monitorao contnua
da adeso com feedback aos profssionais, lem-
bretes (cartazes) no ambiente de trabalho, par-
ticipao ativa e feedback nos nveis individual e
institucional e o envolvimento das lideranas da
QUADRO 3. Estratgias para promoo da higienizao das mos nos servios de sade.
Estratgias
1. Educao
2. Observao/auditoria e feedback
3. Medidas administrativas
Tornar a higienizao das mos possvel, conveniente e fcil
Disponibilizar preparaes alcolicas
4. Educao do paciente
5. Lembretes no local de trabalho
6. Sanes administrativas e premiaes
7. Troca de produto utilizado para a higienizao das mos
8. Promoo do cuidado da pele dos profssionais de sade
9. Participao ativa no nvel individual e institucional
10. Melhora do clima de segurana institucional
11. Reforo da efccia individual e institucional
12. Evitar superlotao do hospital, a sobrecarga de trabalho e o nmero reduzido de profssionais
13. Combinao de vrias estratgias
Fonte: Adaptado de: PITTET, D. Improving Compliance with Hand Hygiene in Hospitals. Infec Control Hosp Epidemiol,
vol. 21, p.384, 2000
27
.
instituio. A adeso s prticas recomendadas
de higienizao das mos aumentou progres-
sivamente de 48% em 1994 para 66% em 1997
(p<0.001). A higienizao simples das mos com
gua e sabonete manteve-se estvel, sendo que
o incremento na adeso ocorreu graas ao maior
uso do produto alcolico, sendo que o consu-
mo de lcool aumentou de 3.5 litros para 15.4
litros por 1000 pacientes-dia entre 1993 e 1998
(p<0.001).
Os resultados do estudo realizado por Larson et
al.
37
, tambm reforam a relao entre o sucesso
destas estratgias e a compreenso da relao
entre os fatores organizacionais e as mudanas
de comportamento.
O estudo recentemente publicado por Trick et al
38

enfatiza a importncia de estratgia multifacetada
ou multimodal na elevao da adeso, por meio
da comparao desta estratgia em trs hospitais
americanos, sendo que em dois destes foi introdu-
zido o gel alcolico para higienizao das mos,
associado a um programa educacional e pste-
res, e no outro hospital (controle) houve apenas
a introduo do gel alcolico. Durante os quatro
anos de estudo houve um aumento signifcativo
da adeso higienizao das mos nos dois hos-
pitais com um pacote de intervenes, enquanto
no hospital controle no houve alterao.
As concluses obtidas na reviso sistemtica
conduzida por Naikoba & Hayward
39
, que in-
cluiu 21 estudos com intervenes voltadas para
elevar a adeso s prticas de higienizao das
mos, foram:
Programas com intervenes nicas tm um
impacto de curta durao na elevao da
adeso;
Lembretes (psteres, cartazes) tm um efeito
modesto, mas sustentado;
O feedback aos profssionais eleva as taxas
de adeso, mas deve ser realizado regular-
mente;
Preparaes alcolicas prximo ao paciente
aumentam a freqncia de higienizao das
mos pelos profssionais de sade;
Abordagens multifacetadas, combinando
educao com material escrito, lembretes e
feedback do desempenho dos profssionais,
tem um efeito mais marcante sobre a adeso
e taxas de infeco.
Recentemente, o uso de monitoramento eletrni-
co e de voz para lembrar os profssionais de sade
quanto ao ato de higienizao das mos aumen-
tou a adeso de profssionais de sade a esta pr-
tica e contribuiu para a diminuio da infeco
relacionada assistncia sade em um estudo
40
.
Mais informaes so necessrias para mostrar
como o uso desta tecnologia pode melhorar a
adeso s prticas de higienizao das mos
41
.
9.10 Indicadores de Desempenho
Os seguintes indicadores de desempenho po-
dem ser utilizados, pela CCIH, para a mensurao
da melhoria na adeso s prticas de higieniza-
o das mos
28,32
:
Nmero de episdios de higienizao das
mos realizados pelos profssionais de sa-
de/ nmero de oportunidades havidas
(enfermaria, unidade ou servio). O retorno
da informao aos profssionais, sobre este
desempenho, dever ser providenciado pela
CCIH.
Monitoramento do volume de preparao
alcolica para as mos (ou sabonete asso-
ciado ou no a anti-spticos usados respec-
tivamente para higienizao anti-sptica das
mos e higienizao simples das mos) usa-
da para cada 1000 pacientes-dia.
9.11 Consideraes fnais
Evidncias substanciais revelam que a higieni-
zao das mos (realizada com gua e sabone-
te ou com preparaes alcolicas para as mos)
reduz a transmisso de agentes infecciosos nos
servios de sade. Apesar destas evidncias, a
adeso dos profssionais de sade a esta medida
permanece baixa. Estratgias educacionais, mul-
tifacetadas, tm sido consideradas mais efetivas
e duradouras em manter a elevao da adeso
s prticas de higienizao das mos. Alguns as-
pectos devem ser includos na elaborao destas
campanhas, tais como: a escolha do produto; o
envolvimento dos diretores, administradores e
demais lideranas dos servios de sade; a va-
lorizao dos profssionais que atuam nesses
servios em todas as etapas; feedback do desem-
penho; acessibilidade aos produtos destinados
higienizao das mos e lembretes desta ao
no ambiente de trabalho.
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CAPTULO 10 | IMPACTO DA PROMOO E MELHORIA NA ADESO S
PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS
Luci Corra
H na literatura evidncias convincentes de que
a promoo e melhoria da higienizao das mos
podem reduzir as taxas de infeco nos servios
de sade1-4. Este achado refora a idia de que a
higienizao das mos uma das medidas mais
importantes para reduo da transmisso cru-
zada de microrganismos e, conseqentemente,
das taxas de infeco.
Apesar da limitao de alguns estudos, a maioria
deles demonstra uma relao temporal entre a
melhora da adeso higienizao das mos e a
reduo das taxas de infeco (Quadro 1).
Em 2000, Pittet et al.
1
reportaram uma melhoria
na adeso higienizao das mos sustenta-
da ao longo do tempo, associada reduo de
infeces relacionadas assistncia sade e
transmisso de MRSA.
No estudo multicntrico conduzido por Trick et
al.
4
, em 2007, com mltiplas intervenes volta-
das para elevar a adeso higienizao das mos
e uso adequado de luvas, durante trs anos de
observao, houve reduo na incidncia de
bactrias multirresistentes apenas no hospital
com concomitante elevao da adeso higie-
nizao das mos (de 23 para 46%).
Como mostra o Quadro 1, outros estudos com
menor tempo de observao, tambm de-
monstraram impacto na reduo das infeces
com a implementao do gel alcolico. Embo-
ra nenhum destes estudos seja randomizado e
controlado, eles fornecem evidncias suficien-
tes para estabelecer que a elevao da adeso
higienizao das mos acarreta reduo da
transmisso cruzada de microrganismos re-
sistentes e das taxas de infeco. luz do co-
nhecimento atual, no seria nem mesmo tico
realizar um estudo randomizado para estabe-
lecer a importncia da higienizao das mos
na aquisio de infeces nos ambientes de
servios de sade.
Por outro lado, surge a questo: Quanto custa
implementar um programa de melhoria de ade-
so higienizao das mos?
Paciente sob oxigenoterapia
IMPACTO DA PROMOO E MELHORIA NA ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS
QUADRO 1. Principais estudos que evidenciam a associao entre higienizao das mos e taxas de infeco
em servios de sade.
Autor (ano da
publicao)
Unidade Resultados
Durao da
observao
Casewell & Philips
(1977)
5
UTI Adulto
Reduo signifcativa (p<0.001) na percentagem de
pacientes colonizados ou infectados por Klebsiella spp.
2 anos
Conly et al. (1989)
6
UTI Adulto
Reduo signifcativa (p =0.02) nas taxas de infeco
imediatamente aps a promoo da higienizao das
mos (de 33 para 12% e de 33 para 9%).
6 anos
Simmons et al. (1990)
7
UTI Adulto Sem efeito signifcativo nas taxas de infeco. 11 meses
Doebbeling et al (1992)
8
UTI adulto
Diferena signifcativa (p<0.02) nas taxas de infeco,
utilizando dois agentes diferentes para higienizao das
mos.
8 meses
Webster et al. (1994)
9
UTI Neonatal
Eliminao do MRSA, quando combinado com outras
medidas de controle. Reduo do uso de vancomicina.
Reduo signifcativa (p<0.02) de bacteremia hospitalar
(de 2.6 para 11%) usando triclosan comparado com
clorexidina para lavagem das mos.
9 meses
Zafar et al. (1995)
10
Berrio
Controle de um surto por MRSA utilizando triclosan para
a lavagem das mos, somado s outras medidas.
3-5 anos
11
UTI adulto e
neonatal
Reduo signifcativa (85%, p = 0.02) da taxa de VRE
no hospital da interveno; reduo insignifcante no
hospital controle. Sem impacto sobre MRSA.
8 meses
1
Todo o
hospital
Reduo signifcante (p = 0.04 e p<0.001) na prevalncia
anual de infeco (41.5%) e taxa de transmisso cruzada
de MRSA (87%). Culturas de vigilncia para MRSA e
precaues de contato foram implementadas no mesmo
perodo.
5 anos
Hilburn et al (2003)
12
Unidade
ortopdica
Reduo de 36.1% nas taxas de infeco (de 8.2 para
5.3%).
10 meses
Macdonald et al.
(2004)
13
Todo o
hospital
Reduo signifcativa (p = 0.03) nos casos de MRSA
adquiridos no hospital (de 1.9 para 0.9%).
1 ano
Swoboda et al. (2004)
14
Semi-
intensiva
adulto
Reduo nas taxas de infeco (no signifcativo, valor p
no foi reportado).
2-5 meses
Lam et al. (2004)
15
UTI Neonatal
Reduo (no signifcativa, p = 0.14) nas taxas de infeco
(de 11.3 para 6.2 por 1000 pacientes-dia).
6 meses
Won et al (2004)
16
UTI Neonatal
Reduo signifcativa (p = 0.003) nas taxas de infeco
(de 15.1 para 10.7 por 1000 pacientes-dia), em particular
infeces respiratrias.
2 anos
Zerr et al (2005)
17
Todo o
hospital
Reduo signifcativa (p= 0.01) nas rotaviroses de
aquisio hospitalar.
4 anos
Rosenthal et al. (2005)
2
UTI Adulto
Reduo signifcativa (p<0.001) nas taxas de infeco (de
47.5 para 27.9 por 1000 pacientes-dia).
21 meses
Johnson et al. (2005)
3
Todo o
hospital
Reduo signifcativa (57%, p= 0.01) das bacteremias por
MRSA.
36 meses
Trick et al. (2007)
4
3 hospitais,
vrias
unidades
Reduo signifcativa na incidncia de bactrias
multiresistentes apenas no hospital com maior aumento
na taxa de adeso a higienizao das mos.
3 anos
Fonte: Adaptado de: PITTET, D., et al. Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role of
improved practices. Lancet Infect Dis, v.6, p.641-652, 2006
18
.
No restam dvidas que as infeces relacionadas
assistncia sade elevam os custos hospitalares.
Em geral, os profssionais que atuam em controle
de infeco precisam dispor de anlises que sejam
contundentes em demonstrar o benefcio de de-
terminadas estratgias preventivas. Neste sentido,
tambm importante considerar que a promoo
da higienizao das mos requer recursos. Em ge-
ral, os produtos base de lcool para higienizao
das mos so mais caros que os sabonetes comuns.
Entretanto, ao discutir com os administradores de
servios de sade, cabe salientar que os custos
destes produtos so menores quando compara-
dos aos custos adicionais associados s infeces
relacionadas assistncia sade. Se pensarmos
que o uso crescente de produtos alcolicos para a
higienizao das mos, reduz o nmero de infec-
es relacionadas assistncia sade, ano a ano,
o montante economizado com as infeces preve-
nidas deve ultrapassar os custos destes produtos.
Boyce
19
estima que o gasto anual com sabonetes
e agentes anti-spticos destinados a higieniza-
o das mos, em um hospital de 450 leitos, de
aproximadamente um dlar por paciente-dia. Os
custos adicionais associados a cinco casos de in-
feces de moderada severidade, pode ser equi-
parado ao gasto anual com produtos destinados
a higienizao das mos.
Mas mesmo o custo dos produtos alcolicos para
higienizao das mos pode ser inferior ao custo
do sabonete associado a anti-sptico. No estu-
do conduzido por Larson et al.
20
em duas UTI, o
custo do gel alcolico foi a metade do custo do
sabonete associado a anti-sptico (0.025 versus
0.05 dlares por aplicao).
Pittet et al.
1
avaliaram os custos associados
campanha de promoo de higienizao das
mos conduzida nos hospitais da Universidade
de Genebra, onde houve ampla distribuio e
acessibilida0de ao produto alcolico em toda a
instituio. Os custos estimados (considerando o
consumo de lcool e os custos de promoo da
campanha) foram de 57000 dlares por ano, em
mdia, 1,42 dlares por paciente. O custo total
em sete anos da campanha, de 1995 a 2001, foi
inferior a 1% dos custos das infeces ocorridas
neste perodo
21
.
Embora sejam necessrios mais estudos que
analisem de forma cuidadosa o custo-efetivi-
dade das estratgias de promoo de higie-
nizao das mos, especialmente no cenrio
nacional, claro at o momento, que elevar a
adeso a esta medida pode reduzir infeces e
conseqentemente os custos, na maioria dos
servios de sade.
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GLOSSRIO
Anti-sepsia cirrgica das mos ou preparo pr-
operatrio das mos
Procedimento realizado pela equipe cirrgica,
para eliminar a microbiota transitria e reduzir a
microbiota residente das mos.
Anti-sptico degermante
Sabonete contendo um agente anti-sptico em
usa formulao; se destina degermao da
pele das mos (e.g., clorexidina degermante a
4%; PVPI a 10%).
Efeito residual ou persistente
defnido como efeito antimicrobiano prolon-
gado ou estendido que previne ou inibe a pro-
liferao ou sobrevida de microrganismos aps
aplicao do produto.
Frico anti-sptica das mos
Aplicar preparao de base alcolica para frico
em todas as superfcies das mos para reduzir o
nmero de microrganismos presentes.
Higienizao anti-sptica das mos
Higienizar as mos com gua e sabonete asso-
ciado agente anti-sptico.
Higienizao das mos
Termo genrico aplicvel higienizao simples
das mos, higienizao anti-sptica das mos,
frico anti-sptica das mos com preparaes
alcolicas e anti-sepsia cirrgica das mos ou
preparo pr-operatrio de mos.
Higienizao simples ou bsica das mos
Higienizar as mos com gua e sabonete comum
(no associado a anti-sptico).
Mos visivelmente sujas
Mos que mostram sujidade visvel ou que es-
tejam visivelmente contaminadas por sangue e
- ou outros fuidos/excrees corporais.
Preparao alcolica para as mos
Preparao contendo lcool, preferencialmente
a 70%, sob a forma gel ou soluo, com emolien-
tes, destinada aplicao nas mos para reduzir
o nmero de microrganismos viveis.
Sabonete associado a anti-sptico
Sabonete contendo um agente anti-sptico em
sua formulao.
Sabonete no associado a anti-sptico (sabo-
nete comum)
Sabonete que no contm um agente anti-spti-
co em sua formulao.
Servio de Sade
Estabelecimento destinado ao desenvolvimento
de aes de ateno sade da populao, em
regime de internao ou no, incluindo ateno
realizada em consultrios e domiclios.

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