Manual de Medicina Intensiva

MlSS/C D/ /Ml8
Frcmcver c Lcc prcIicc

e c ce:envc|vimenIc cc
Mecicinc lnIen:ivc 8rc:i|eirc"
Presidente: Jairo C onstante Bitencourt O thero (RS)

Vice-Presidente: Jefferson Pedro Piva (RS)
1 Secretrio: Luiz A lexandre A legretti Borges (RS)
2 Secretrio: Jos M aria da C osta O rlando (SP)
1 Tesoureira: M arcelo M oock (SP)
2 Tesoureiro: O din Barbosa da Silva (PE)
MEMBROS DA DIRETORIA DA AMIB
Comisses
Cursos e Event os
Ci d M arcos Nasci ment o Davi d
Def esa do Exerccio Prof issional
Robert o Lci o de Gusmo Veroza
t ica
Eduardo Juan Trost er
Formao do Int ensivist a
M i rel l a Cri st i ne Ol i vei ra
Pediat ria
Norbert o Ant ni o Freddi
Cont role de Qualidade
M arcos Frei t as Knbel
Tt ulo de Especialist a
Rosa Gol dst ei n Al hei ra Rocha
Publicaes
Jos Ol i va Proena Fi l ho
Bolet im
Rosane Sni a Gol dw asser
RBTI
Gi l bert o Fri edman
Clnicas Brasileiras
Renat o Gi useppe Gi ovanni Terzi
PROAMI
Cl eoval do Tadeu dos Sant os Pi nhei ro
BINIO 2002/2003
Conselho Consult ivo e Fiscal
Renat o Gi useppe Gi ovanni Terzi
Fernando Osni M achado
Ci d M arcos Nasci ment o Davi d
Depart ament os e Comit s
Choque
M aurci o da Rocha e Si l va
Comit Nacional de Pesquisa
Suzana Lobo
Cont role de Inf eces
Ni l t on Brando
Emergncia
Paul o Andr Jesuno Sant os
Enfermagem
Deni s Fari a M oura Jni or
Fisiot erapia
M art a Cri st i na Paul et i Damasceno Get l i o
Hemodinmica
Const ant i no Jos Fernandes Jr.
Humanizao
Raquel Pusch de Souza Ol i vei ra
Inf ormt ica
Odi n Barbosa da Si l va
Terapia Nut ricional
Srgi o Henri que Loss
Reanimao
Andr M ansur de C. Guanaes Gomes
Vent ilao
Carl os Robert o Ri bei ro de Carval ho
Edit ores
Jos Maria C. Orlando
Mdico Intensivista - Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo - SP
Diretor Tcnico do Hospital Geral de Pedreira - Associao Congregao
de Santa Catarina, So Paulo - SP
Diretor-Secretrio da AMIB, Binio 2002-2003
Rodolfo Milani Jr.
Mdico Intensivista - Hospital Helipolis, So Paulo - SP
Professor Assitente - Disciplina de Clnica Mdica da FMUSP
Rotinas em Medicina Intensiva Adulto uma publicao da AMIB - Associao de Medicina Intensiva Brasileira,
com apoio de Produtos Roche Qumicos e Farmacuticos S.A.
AMIB Rua Domingos de Morais, 814 Bloco II Conj. 23 So Paulo, SP CEP 04010-100,
Tel: (11) 5575-3832 www.amib.com.br
Projeto e Produo Grfica: MWS Design (11) 3399-3028 - www.amws.com.br
Tiragem: 5 mil. Os artigos aqui publicados so de responsabilidade de seus autores.
Correspondncias devem ser enviadas AMIB.
Bruno Caramelli
Instituto do Corao - Incor - HCFMUSP
So Paulo/SP
Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho
Hospital das Clnicas FMUSP
So Paulo/SP
Dcio Diament
Instituto de Infectologia Emlio Ribas
So Paulo/SP
Flavio Monteiro de Barros Maciel
Hospital Municipal do Jabaquara
So Paulo/SP
Jos Paulo Cadeira
HCFMUSP
So Paulo/SP
Lgia Fruchtengarten
Hospital Municipal do Jabaquara
So Paulo/SP
Marcelo Moock
Hospital Geral de Pedreira
So Paulo/SP
Renato Scotti Bagnotori
Instituto do Corao - Incor - HCFMUSP
So Paulo/SP
Rosa Goldstein Alheira Rocha
Hospital Samaritano
So Paulo/SP
Srgio Graff
Secretaria Municipal da Sade
So Paulo/SP
Consult ores
Colaboradores
Aguinaldo Bicalho Ervilha Jnior
Alberto Luiz Fernandes dos Santos
Aleksander de Azevedo Dantas
Alessandra Athayde
Alexandre Serafim
Almiro Cavalcante Rocha Neto
Andr Albuquerque
Andr Luiz Martins Guedes
Andra Bezerra de Melo da Silveira
Antonio Carlos Mugayar Bianco
Antonio Carlos Penteado Borges
Arnaldo Duarte Loureno
Bruno da Costa Rocha
Carlos Broncher
Carlos Jardim
Carmen Slvia Valente Barbas
Csar Augusto Lemos
Claiton Saccoi Ferreira
Darlan Martins Lara
Deluana Cunha Moleta
Desanka Dragosavac
Domingos Leonardo Cervalo
Eduardo Borges
Eduardo Leite
lcio Tarkieltaub
Emerson Fracarolli
Fabiano Pinheiro
Ftima Barbosa Cordeiro
Firmino Haag Ferreira Junior
Flvio Monteiro de Barros Maciel
Francisco Antnio Duarte Jr
Frederico Leon Arrabal Fernandes
Giancarlo Sanches
Gilberto Costa Gomes
Guilherme de Paula Pinto Schettino
Humberto Alves de Oliveira
Irinei Melek
Ivan Lopes S. Thiago Filho
Jairo Paiva
Joo Bosco Mdici Carvalho
Jos Antnio Abrantes
Jos Carlos Bachettini Jr
Jos Maria da Costa Orlando
Jos Ramos Martins
Jos Roberto Carvalho Diener
Juarez de Paula
Laert de Oliveira Andrade Filho
Leandro Taniguchi
Leonora Scherer
Lucas Vieira
Luis Henrique Del A. Tarrag Carvalho
Luiz Antonio de Azambuja
Luiz Henrique Lorea de Lorea
Marcelo Britto Passos Amato
Marcelo da Costa Maia
Marcelo Moock
Marcos Freitas Knibel
Maria Beatris Torres Miranda
Maria de Ftima Mora Filippini
Maria do Carmo Manfredini Elisbo
Maria Rosenete S. DEste
Maurcio de Nassau Machado
Maxwell Goulart Barreto
Miguel Angel Sicolo
Murillo Soares Tatagiba
Omar de Tarso Gomes Bedin
Orlando Jorge Gomes Conceio
Oswaldo Soares Beppu
Patrcia Lovate
Paula Fernanda da Mata
Paulo Antnio Chiavone
Paulo Csar R. Carvalho
Paulo Jos Bertini
Pedro Caruso
Pedro Ernesto Caron
Rafael Oliv Leite
Redimir Goya
Reinaldo Valeriano C. Pizzol
Rogrio Ribeiro da Silveira
Sandro de Figueiredo
Slvia de C. Jardin
Simone da Silva Afonso
Simone Naomi Sato
Snia Ferraz de Andrade Miranda
Valter Ferreira da Silva
Volnei Martins Castanho
Nossa Aldeia cont inua crescendo...
...e no vamos desist ir at a AMIB ficar do
Tamanho do Brasil!
Delrio de grandeza? Mais uma promessa para cair no vazio, como tantas outras a que
ns brasileiros j nos habituamos a no dar credibilidade?
No! Trata-se a rigor de uma imposio dos nossos tempos. Na era da globalizao ns
temos duas opes: ou estamos dentro ou fora da Aldeia Global. Neste contexto marca
registrada do incio do novo sculo a AMIB se auto-imputou a misso de unificar todos
os dialetos intensivistas falados em nosso pas. Isso mesmo, o projeto Beira de Leito
uma espcie de snscrito, uma lngua universal que chega para facilitar o dilogo entre os
praticantes da Medicina Intensiva.
bom esclarecer, no entanto, que oferecer diretrizes gerais no preparo de um menu
que possa ser apreciado por todo o territrio nacional, no significa proibir que cada
gourmet d seu prprio toque pessoal. Os temperos de preferncia individual, local ou
regional no so proscritos e podero ser utilizados, desde que no comprometam a ca-
racterstica bsica e essencial de cada prato. Ou dito de outra forma, os sotaques conti-
nuaro a existir, desde que no se enclausurem em dialetos prprios e pouco compreensveis
para os demais interlocutores.
Enganam-se, porm, aqueles desavisados ou com intenes de impor regras inflexveis,
com o objetivo velado (e comercial?) de cercear a liberdade de opo de cada UTI na
adoo ou no destes protocolos. Trata-se, a bem da verdade, de recomendaes tcnicas
elaboradas luz do conhecimento mdico-cientfico atualmente disponvel, todavia sem a
pretenso arrogante de oferecer a melhor ou ainda pior! a nica abordagem teraputica
aceitvel frente determinada entidade clnico-nosolgica. A Medicina uma arte que
avana com a liberdade para criar novas alternativas. Chegar ao mesmo destino final
benefcio do paciente perfeitamente possvel, ainda que trilhando caminhos diferentes.
A fim de minimizar experincias pessoais, a AMIB tomou o cuidado de convidar represen-
tantes de diferentes UTIs Brasileiras a darem suas contribuies para o mesmo tema. Em
seguida as rotinas foram submetidas reviso por parte de consultores com reconhecida
vivncia prtica em determinadas reas da Medicina Intensiva. O prximo passo foi nova
depurao dos textos pelos editores responsveis. Finalmente, o texto resultante foi sub-
metido consulta publica no site da AMIB. As contribuies recebidas foram, mais uma
vez, submetidas ao crivo dos consultores.
Imperfeies? Equvocos? Divergncias? Crticas? Sim, apesar desse processo de filtra-
o cuidadoso, elas surgiro com certeza, to logo a publicao esteja finalizada. Motivos
para desmerec-la? Pelo contrrio, nossa inteno mesmo expor essa obra e deix-la
mobilizar mais e mais opinies da comunidade intensivista nacional.
S assim seremos capazes de absorver novas e valiosas contribuies para o seu gradual
aprimoramento.
Jos Maria da Costa Orlando
Rodolfo Milani
Editores
Roche: compromisso com a Qualidade
Com sede em Basilia, Sua, a Roche, fundada em 1896, uma empresa multinacional do
segmento farmacutico. Est presente em mais de 150 pases e conta, hoje, com aproximada-
mente 62.000 funcionrios. Seu objetivo atingir a liderana por meio da excelncia em tudo o
que faz, sendo superior em inovao, rapidez e crescimento.
Investe anualmente 18% de seu faturamento total em pesquisas e possui um histrico de
pioneirismo na criao e desenvolvimento de produtos farmacuticos em diferentes reas
teraputicas, produtos esses que tm transformado e trazido maior alento vida de milhes
de pessoas.
A Roche Farmacutica acredita que o futuro do cuidado com a sade est em manter o foco
no indivduo. Ao buscar solues criativas e inovadoras, que considerem as necessidades mdi-
cas ainda no atendidas, e ao oferecer aos pacientes medicamentos cientfica e clinicamente
diferenciados e inovativos, a Roche demonstra seu compromisso com a sade, o bem-estar e a
qualidade de vida do Homem.
Roche no Brasil
A Roche est no Brasil desde 14 de maro de 1931 e tem sua sede administrativa em So
Paulo, no Bairro do Jaguar e a fbrica de medicamentos no Rio de Janeiro, em Jacarepagu.
Seu parque industrial no Brasil est entre os mais modernos do mundo, e, em termos
tecnolgicos, (sistemas de produo e controle de qualidade), comparado queles mantidos
pelo Grupo na Europa, Japo e Estados Unidos. A partir do ano 2000, a nossa fbrica de
medicamentos em Jacarepagu recebeu um investimento da ordem de US$ 70 milhes para
ampliar suas linhas de produo. Com a reforma, que deve estar concluda em 2004, a
capacidade instalada passar das atuais 80 milhes de unidades/ano para 150 milhes de
unidades anuais.
Nas ltimas 7 dcadas , a Roche Farmacutica lanou no mercado local diversos medica-
mentos de alta tecnologia, resultado de sua pesquisa e desenvolvimento prprios. A Roche
Brasil conta com mais de 1400 funcionrios e consolida seu lugar de destaque no Pas e na
Amrica Latina, mantendo sua posio de liderana no mercado farmacutico brasileiro.
Essa liderana no s diz respeito tecnologia, mas tambm ao compromisso que a Roche
tem com a sade. Projetos com o intuito de informar e educar a classe mdica so aes
embasadas nesse compromisso. Assim, o patrocnio ao projeto UTI-Beira-de-Leito caracteriza
o apoio que a Roche vem dando s atividades de Educao Mdica Continuada.
Os conceitos emitidos so de responsabilidade dos autores e no refletem
necessariamente a opinio de Produtos Roche Qumicos e Farmacuticos S.A.
Acesso Art eri al ................................................................................................................................................. 1
Anal gesi a em UTI ........................................................................................................................................... 5
Angi na Inst vel (AI) e Inf art o Agudo do M i ocrdi o sem Supradesni vel ament o
de Segment o ST (IAM SSST) ............................................................................................................... 11
Asma Severa ................................................................................................................................................. 13
Bl oquei o Neuromuscul ar em UTI ................................................................................................................. 15
Bot ul i smo ...................................................................................................................................................... 18
Bradi arri t mi as - Di st rbi os da Conduo At ri ovent ri cul ar .............................................................................. 19
Candi dase Si st mi ca .................................................................................................................................... 21
Choque Cardi ogni co .................................................................................................................................... 23
Coma M i xedemat oso ................................................................................................................................... 25
Cri cot i reot omi a .............................................................................................................................................. 27
Cui dados com o Doador de rgos .............................................................................................................. 28
Dengue .......................................................................................................................................................... 30
Derrame Pl eural ............................................................................................................................................ 32
Di sseco Art i ca ........................................................................................................................................... 34
Dobut ami na ................................................................................................................................................... 36
Dopami na ...................................................................................................................................................... 37
Drogas Vasoat i vas ......................................................................................................................................... 38
Edema Agudo Pul monar Cardi ogni co .......................................................................................................... 39
Encef al i t e por Toxopl asma ............................................................................................................................. 41
Encef al opat i a Hept i ca .................................................................................................................................. 43
Febre Amarel a ............................................................................................................................................... 46
Fi bri l ao At ri al .............................................................................................................................................. 48
Fi bri l ao Vent ri cul ar ..................................................................................................................................... 50
Fl ut t er At ri al ................................................................................................................................................... 51
Hemopt i se M aci a ........................................................................................................................................ 53
Herpes Zost er ................................................................................................................................................ 55
Hi pert enso Int racrani ana ............................................................................................................................. 57
Inf art o Agudo do M i ocrdi o com Supradesni vel ament o de Segment o ST ................................................... 60
Inf eces Rel aci onadas a Cat et eres ............................................................................................................. 63
Insuf i ci nci a Respi rat ri a Aguda na Doena Pul monar Obst rut i va Crni ca .................................................. 68
Int oxi cao por Barbi t ri cos .......................................................................................................................... 70
Int oxi cao por Benzodi azepni cos ............................................................................................................... 72
Int oxi cao por M onxi do de Carbono ........................................................................................................ 73
Int oxi caes por Inset i ci das Carbamat os ...................................................................................................... 75
Int oxi caes por Inset i ci das Organof osf orados ............................................................................................. 77
NDICE
(Alf abt ico)
Int oxi caes por Rat i ci das Cumarni cos ........................................................................................................ 81
Isol ament o em UTI - Normas ....................................................................................................................... 83
Lept ospi rose .................................................................................................................................................. 90
M al ri a .......................................................................................................................................................... 93
M arca-Passo Transvenoso ............................................................................................................................. 97
M arca-Passo Transcut neo Temporri o .......................................................................................................... 98
M eni ngi t e Cri pt occi ca .................................................................................................................................. 99
M eni ngi t es Vi rai s e Bact eri anas .................................................................................................................. 101
M oni t ori zao Vent i l at ri a ........................................................................................................................... 106
M ort e Encef l i ca: Di agnst i co ..................................................................................................................... 108
Ni t rogl i ceri na ............................................................................................................................................... 111
Ni t roprussi at o de Sdi o ............................................................................................................................... 112
Norepi nef ri na, Bi t at rarat o de ...................................................................................................................... 113
Obst ruo das vi as areas superi ores ........................................................................................................ 114
Paci ent es Neut ropni cos ............................................................................................................................. 115
Puno Venosa Prof unda ............................................................................................................................ 117
Reposi o Vol mi ca no Choque .................................................................................................................. 119
Sedao em UTI ......................................................................................................................................... 121
Sndrome do Desconf ort o Respi rat ri o Agudo (SDRA) e Leso Pul monar Aguda (LPA) .............................. 125
Sndromes Aspi rat i vas ................................................................................................................................. 128
Suport e Nut ri ci onal do Paci ent e Crt i co ....................................................................................................... 130
Suport e Vent i l at ri o No-Invasi vo .............................................................................................................. 133
Taqui arri t mi as Cardacas ............................................................................................................................. 135
Taqui cardi a Vent ri cul ar Sust ent ada ............................................................................................................. 137
Taqui cardi as com QRS Est rei t o ................................................................................................................... 139
Terapi a Nut ri ci onal na Insuf i ci nci a Renal .................................................................................................. 141
Terapi a Nut ri ci onal na Insuf i ci nci a Respi rat ri a ......................................................................................... 144
Terapi a Nut ri ci onal na Sepse I .................................................................................................................... 146
Terapi a Nut ri ci onal na Sepse II ................................................................................................................... 147
Terapi a Nut ri ci onal na Insuf i ci nci a Hept i ca .............................................................................................. 149
Tt ano ......................................................................................................................................................... 151
Torsades de Poi nt es .................................................................................................................................... 154
Traqueost omi a ............................................................................................................................................. 155
Traqueost omi a Percut nea .......................................................................................................................... 157
Trat ament o das Reaes Transf usi onai s ...................................................................................................... 159
Uso de Hemoderi vados .............................................................................................................................. 161
Cardiologia
Angi na Inst vel (AI) e Inf art o Agudo do M i ocrdi o sem Supradesni vel ament o de
Segment o ST (IAM SSST) ........................................................................................................... 11
Bradi arri t mi as - Di st rbi os da Conduo At ri ovent ri cul ar ................................................................... 19
Choque Cardi ogni co .......................................................................................................................... 23
Di sseco Art i ca ................................................................................................................................. 34
Edema Agudo Pul monar Cardi ogni co ............................................................................................... 39
Fi bri l ao At ri al .................................................................................................................................... 48
Fi bri l ao Vent ri cul ar ........................................................................................................................... 50
Fl ut t er At ri al ......................................................................................................................................... 51
Inf art o Agudo do M i ocrdi o com Supradesni vel ament o de Segment o ST ....................................... 60
M arca-Passo Transcut neo Temporri o ............................................................................................... 98
M arca-Passo Transvenoso .................................................................................................................... 97
Puno Venosa Prof unda ................................................................................................................... 117
Reposi o Vol mi ca no Choque ........................................................................................................ 119
Taqui arri t mi as Cardacas ................................................................................................................... 135
Taqui cardi a Vent ri cul ar Sust ent ada ................................................................................................... 137
Taqui cardi as com QRS Est rei t o ......................................................................................................... 139
Torsades de Poi nt es ........................................................................................................................... 154
Drogas Vasoat ivas
Dobut ami na ......................................................................................................................................... 36
Dopami na ............................................................................................................................................ 37
Drogas Vasoat i vas ............................................................................................................................... 38
Ni t rogl i ceri na ...................................................................................................................................... 111
Ni t roprussi at o de Sdi o ..................................................................................................................... 112
Norepi nef ri na, Bi t at rarat o de ............................................................................................................ 113
Hemat ologia
Trat ament o das Reaes Transf usi onai s ........................................................................................... 159
Uso de Hemoderi vados ..................................................................................................................... 161
I nt oxicaes Exgenas
Int oxi cao por Barbi t ri cos ................................................................................................................ 70
Int oxi cao por Benzodi azepni cos ..................................................................................................... 72
Int oxi cao por M onxi do de Carbono .............................................................................................. 73
Int oxi caes por Inset i ci das Carbamat os ........................................................................................... 75
Int oxi caes por Inset i ci das Organof osf orados .................................................................................. 77
Int oxi caes por Rat i ci das Cumarni cos ............................................................................................. 81
Met abolismo
Coma M i xedemat oso ......................................................................................................................... 25
Encef al opat i a Hept i ca ........................................................................................................................ 43
NDICE
(reas de Int eresse)
Molst ias I nf ecciosas
Bot ul i smo ............................................................................................................................................. 18
Candi dase Si st mi ca ........................................................................................................................... 21
Dengue ................................................................................................................................................ 30
Encef al i t e por Toxopl asma .................................................................................................................. 41
Febre Amarel a ..................................................................................................................................... 46
Herpes Zost er ....................................................................................................................................... 55
Inf eces Rel aci onadas a Cat et eres ................................................................................................... 63
Isol ament o em UTI - Normas ............................................................................................................ 83
Lept ospi rose ......................................................................................................................................... 90
M al ri a ................................................................................................................................................ 93
M eni ngi t e Cri pt occi ca ........................................................................................................................ 99
M eni ngi t es Vi rai s e Bact eri anas ........................................................................................................ 101
Paci ent es Neut ropni cos .................................................................................................................... 115
Tt ano ................................................................................................................................................ 151
Neurologia
Hi pert enso Int racrani ana ................................................................................................................... 57
M ort e Encef l i ca: Di agnst i co .......................................................................................................... 108
Pneumologia
Asma Severa ....................................................................................................................................... 13
Derrame Pl eural ................................................................................................................................... 32
Hemopt i se M aci a ............................................................................................................................... 53
Insuf i ci nci a Respi rat ri a Aguda na Doena Pul monar Obst rut i va Crni ca ...................................... 68
M oni t ori zao Vent i l at ri a ................................................................................................................ 106
Obst ruo das vi as areas superi ores .............................................................................................. 114
Sndrome do Desconf ort o Respi rat ri o Agudo (SDRA) e Leso Pul monar Aguda (LPA) .................. 125
Sndromes Aspi rat i vas ....................................................................................................................... 128
Suport e Vent i l at ri o No-Invasi vo .................................................................................................... 133
Procediment o
Traqueost omi a Percut nea ................................................................................................................ 157
Traqueost omi a ................................................................................................................................... 155
Acesso Art eri al ....................................................................................................................................... 1
Cri cot i reot omi a .................................................................................................................................... 27
Sedao, Analgesia e BNM
Anal gesi a em UTI ................................................................................................................................. 5
Bl oquei o Neuromuscul ar em UTI ....................................................................................................... 15
Sedao em UTI ................................................................................................................................ 121
Suport e Nut ricional
Suport e Nut ri ci onal do Paci ent e Crt i co ............................................................................................. 130
Terapi a Nut ri ci onal na Insuf i ci nci a Hept i ca ................................................................................... 149
Terapi a Nut ri ci onal na Insuf i ci nci a Renal ........................................................................................ 141
Terapi a Nut ri ci onal na Insuf i ci nci a Respi rat ri a .............................................................................. 144
Terapi a Nut ri ci onal na Sepse I .......................................................................................................... 146
Terapi a Nut ri ci onal na Sepse II ......................................................................................................... 147
Transplant es
Cui dados com o Doador de rgos .................................................................................................... 28
1
CONSULTOR:
Marcelo Moock
COLABORADOR:
Bruno da Costa Rocha Hospital Iguatemi
So Paulo, SP
INDICAO
1. Monitorao da Presso Arterial (PAM)
de modo invasivo:
Monitorizao em vigncia de drogas
vasoativas
Cirurgia em pacientes de risco ASA 3 e 4
Cirurgia Cardiovascular e torxica
Neurocirurgia complexa
2. Colheita de gasimtrica arterial/exames de
laboratrio
3. Monitorizao gasimtrica continua
4. Acesso para tcnicas de hemodilise
(femoral)
5. Passagem de Balo Intra-artico (BIA)
(exclusivamente femoral-se por puno)
6. Cateterismo cardaco (inclusive trans-
radial)
VIAS DE ACESSO PREFERENCIAIS
Artria radial
Artria pediosa
Artria femoral
Artria branquial/axilar (exceo)
Artria ulnar (exceo)
A) ARTRI A RADIAL (AR)
Anatomia: A AR ramo terminal da ar-
tria branquial, tendo sua origem na fossa
antecubital. Segue profundamente no ante-
brao pelo canal muscular mais externamen-
te formado pelo msculo supinador longo e
internamente pelos msculos pronador re-
dondo e palmar maior, e durante seu trajeto
mais superficial de aproximadamente 5-8 cm
medialmente ao radio (apfise estilosa) late-
ralmente ao tendo flexor carpo radial (ob-
servado facilmente manobra de flexo da
mo sob uma resistncia). Possui duas pe-
quenas veias satlites (medial e lateral), e em
seu curso terminal a AR se anastomosa for-
mando o arco palmar profundo (APP). O
APP produto tambm da circulao termi-
nal da artria ulnar (AU), sendo ambas res-
ponsveis pela perfuso da mo. No entanto
a AU dominante na formao do APP em
90% dos indivduos, em 95% dos casos
anastomosa-se com a AR.
Teste de Allen: Tem como objetivo testar
a perviedade do arco palmar profundo
ocluso da AR. A princpio verifica-sepresena
do pulso radial e a projeo da AU que se
encontra medialmente ao tendo flexor co-
mum superficial. Eleva-se a mo acima do
cotovelo, solicita-se que a feche com vigor.
Com a fora oclui-se ambos pulsos, o pacien-
te ento abaixa e abre a mo rapidamente
observando-se o tempo de enchimento capi-
lar (TEC) ao liberar a ocluso sob a artria
ulnar. Com:
TEC<5 segundos Prvio APP at para
disseco e ligadura da AR;
TEC<15s Prvio porm seguro apenas
para puno transcutnea
TEC>15s No dever ser manipulada a
AR.
Notas:
A mo dever estar aquecida ao teste.
Pode ser feito Teste de Allen modificado
utilizando-se oximetria de pulso sob os
mesmos parmentros.
No factivel em estado de choque.
Tcnica
Preferencialmente na mo no domi-
nante
Realiza-se teste de Allen
Posicionamento da mo com deflexo de
60 graus com coxim posteriormente
Imobilizao fundamental
Paramenteao cirrgica (gorro, mascara,
Acesso Art erial
Procediment os
2
avental, luva, etc)
Assepsia com soluo iodada ou clorada
Anestesia local com lidocana 1 ou 2%
sem vasoconstrictor (at o espraiamento
do anestsico por vezes h perda transit-
ria do pulso)
Inciso puntiforme na pele sob o ponto
de puno (lmina de bisturi no. 11 ou
com um bisel de agulha)
Escolha do catter e seu tamanho
Posicionamento do catter a 30 graus em
sentido ceflico
Puncionado a artria progresso do catter
conforme o material
Conexo com sistema de mensurao
(domus - monitor)
Flash com soluo heparinizada a 1% e
manuteno
Calibragem do sistema
Verificao da onda de pulso
Fixao com ponto Nylon 4-0 ou curativo
Novamente verificao da onda de pulso
aps curativo (muito comum haver amor-
tecimento da curva com curativos muito
oclusivos!)
Gelco/Angiocath/Abocath - Tcni-
ca de catter sobre agulha. Pode-se progredir
em direo ao pulso (30 a 45 graus de incli-
nao) e ao refluxo de sangue arterializado
inserir o catter; ou transfixando-se ambas as
paredes da artria e ao retir-lo delicadamente
observar o refluxo de sangue inserindo o
catter sobre a agulha. Uma manobra til
aps o catter encontrar-se no lmen da ar-
tria horizontaliz-lo (10 a 15 graus) antes
de introduzir na artria. Em geral os nme-
ros 18, 20 e 22 so os mais utilizados para
adultos.
Gelco com guia Tcnica identical
descrita acima no entanto aps refluxo de
sangue progride-se o guia que usualmente j
se encontra conectado ao sistema.
Tcnica de Seldinger conforme descri-
to em acesso venoso central.
Nota A onda de pulso pode estar alterada,
alm de problemas no sistema, por subocluso
proximal ou distal, diminuindo e aumentando
as ondas de pulso respectivamente. A
delaminao intimal e a presena de trombos
tambm so fatores relacionados.
Complicaes: O ndice de ocluso da
artria radial em torno de 10%, com dura-
o de cateterizao de 72h em mdia com
Gelco 20. A ocluso geralmente devido
trombose por manipulao, mltiplas tenta-
tivas de puno, material utilizado, e dire-
tamente proporcional ao dimetro do catter,
sendo idiopaticamente maior em homens. No
entanto, rara a ocluso ter manifestaes
clnicas. Pode haver necrose digital distal
mesmo em vigncia de APP dominante pela
AU, nestes casos atribui-se microem-
bolizao e m perfuso sistmica.
Nota: Outro detalhe importante deve-se
a facilidade com que a AR tem espasmo,
dificultante no processo de identificao do
pulso principalmente aps manipulao. Este
fato deve-se a presena de uma tnica mdia
com disposio em camadas de micitos jus-
tapostos formando uma arquitetura densa e
com menor tecido conectivo.
B) ARTRIA PEDIOSA (AP)
Anatomia: A AP encontra-se situada na
face anterior do p, sendo ramo da artria
tibial anterior, tem seu incio aps o ligamen-
to anular anterior. Possui trajeto superficial e
tem a aponeurose superficial e a pele anteri-
ormente. Emite trs ramos terminais no
dominante em relao circulao terminal.
Em paralelo o nervo tibial anterior acompa-
nha a AP.
Tcnica especfica:
Identificao do pulso! (Muitas vezes im-
possvel devido hipotemia, choque, e
Acesso Art erial
Procediment os
3
doena arterial obstrutiva crnica)
A anesthesia local criteriosa (O procedi-
mento em geral doloroso e em contra-
partida muita infiltrao local impossibi-
litar a identificao a posteriore do
pulso)
Imobilizao do p em posio neutra
A seguir conforme descrito para AR
Complicaes: Isquemia e necrose digi-
tal distal so raros assim como leso nervosa.
Nota: Preferencialmente escolher catte-
res menos calibrosos n 20 ou 22; ou optar
pela Tcnica de Seldinger (existe material
especfico para puno em artrias de menor
caliber), por vezes difcil devido necessida-
de de delicada manipulao ao progredir o fio
guia ser afetada pelo pequeno calibre da art-
ria ou movimento indesejado do paciente.
C) ARTRI A FEMORAL COMUM (AFC)
Anatomia: A AFC situa-se profundamen-
te na regio inguinofemoral. Ramo da artria
ilaca externa que aps cruzar o ligamento
inguinal denomina-se AFC, situa-se lateral-
mente a veia femoral e medialmente ao nervo
femoral. (mtodo neumnico VAN). Tem
uma extenso de aproximadamente 5 a 8 cm.
Ao passar posteriormente ao tringulo de
Scarpa bifuca-se originando as artrias femoral
superficial e profunda.
Tcnica especfica:
Identificao do pulso (por vezes no sen-
do possvel devido fatores adversos como
obesidade, baixo DC, anasarca, doena
arterial obstrutiva crnica entre outros,
pode-se obter sucesso com a puno
anatomicamente dirigida ou as cegas)
Localizao 2-3 cm abaixo da prega
inguinal, no tero medial entre a espinha
ilaca antero superior e o pubis.
Paramentao cirrgica rigorosa
Assepsia com soluo iodada ou clorada
Anestesia local
Escolha do material
Posicionamento do catter em 45 graus
Progresso do catter conforme a tcnica
empregada (preferencialmente Tcnica de
Seldinger)
Rotina de checagem descrita para AR em
caso de medida da presso arterial mdia
(PAM)
Fixao com sutura de fio de Nylon 3-0
ou 4-0
Notas:
Utilizao preferencialmente de catteres
de menor dimetro, e que possibilitem a
tcnica de Seldinger. Para acesso vascular
em caso de passagem de catter de dilise
ou BIA, dever ser disponvel material para
puno constando de agulha, fio guia,
dilatadores e catter (em geral calibrosos
8F a 12F). Sendo portanto mandatrio os
princpios da Tcnica de Sendinger, o qual
evitar maior leso arterial.
O uso de gelcos especiais para acesso
femoral, pode ser utilizado, lembrando que
geralmente possuem 18F ou 20F e vem
com fio guia acoplado.
A utilizao de Intracath deve ser evita-
do devido a maior injria arterial; nestes
casos optar pelo Intracath infantile (cor
verde).
Complicaes: Sangramento, pseudo-
aneurisma e fstula arteriovenosa so mani-
festaes distintas de mesma etiologia- leso
arterial.
A isquemia distal ocorre numa incidn-
cia significativa em catteres de maior di-
metro (principalmente BIA), tem como im-
portante etiologia anatmica a subocluso/
at ocluso dos ramos femorais, devido a uma
puno muito baixa (prxima a bifurcao)
ou puno seletiva das artrias femoral su-
perficial ou profunda.
Nota: Preferencialmente manter a
PAM<80 mmHg retirada de catter em
Acesso Art erial
Procediment os
4
posio femoral e dever ser solicitado dis-
positivo autoesttico de compresso local,
permanecendo in loco por uma hora.
D) ARTRIA BRANQUIAL
Poder ser puncionada em casos de exce-
o, pois se trata de artria de importncia
dominante no membro superior, e principal-
mente em adultos uma eventual leso (trom-
bose em at 25% em algumas sries de mani-
pulao para CATE) evolui usualmente de
forma benigna, mas pode adivir isquemia
importante e at gangrena.
E) ARTRIA ULNAR
Digno de nota esta possibilidade de ex-
ceo pois de difcil palpao do pulso (me-
nos de 15% em algumas series), e eventual-
mente pode estar associado ocluso da ar-
tria radial ipsilateral j manipulada e por-
tanto potencializando o dfict de perfuso
pelo arco palmar profundo.
COMPLICAES GERAIS
Infeco
Trombose arterial
Embolia perifrica
Leso nervosa
Isquemia distal
Hemorragia
Pseudoaneurisma
Fstula arteriovenosa
Acesso Art erial
Procediment os
5
CONSULTOR:
INTRODUO
Analgesia no paciente grave definida
como diminuio ou ausncia de sensaes
dolorosas ou estmulos desagradveis. Os pa-
cientes graves na UTI tm dor e desconforto
provocados tanto pelas condies clnicas ou
cirrgicas que o levaram at esse ambiente
como pelos procedimentos invasivos, quase
sempre necessrios.
Cateteres para monitorizao, medicao e
terapia nutricional, drenos, equipamentos para
ventilao no invasiva, tubo traqueal, cuidados
de enfermagem (curativos) e fisioterpicos (aspi-
rao traqueal), fazem parte da extensa lista de
situaes relacionadas s sensaes desagrad-
veis para o indivduo gravemente enfermo. A dor
inadequadamente ou no tratada altera o ritmo
de sono, levando a agitao e desorientao. Em
resposta a agitao sobrevm taquicardia, au-
mento do consumo de oxignio pelo miocrdio
e persistncia da resposta catablica. O risco de
complicaes pulmonares tambm aumenta se
a dor persiste e bloqueia ou prejudica os movi-
mentos respiratrios.
O aparecimento de dor melhor evitado
com a prescrio preventiva de analgsicos,
formas de controle do tipo se necessrio no
trazem nenhum benefcio podendo aumentar
sua intensidade. A administrao EV cont-
nua ou de horrio devem ser preferidas. A
via endovenosa requer doses menores que a
intramuscular. A teraputica contnua da dor
torna necessria a suspenso por um perodo
dirio (despertar dirio), para permitir
titulao mais adequada dos analgsicos.
INDICAES
A aplicao de rotinas simplificadas de
analgesia geralmente dificultada pela com-
plexidade dos problemas clnicos e a varieda-
de de situaes, o que torna necessrio indivi-
dualizar o tratamento. Por exemplo, a dor ps-
operatria pode ser melhor controlada com
intervenes preventivas Existem diversas al-
Analgesia em UTI
ternativas farmacolgicas e vrias tcnicas para
empreg-las. Embora nem todas estas tcni-
cas de analgesia sejam executadas em toda
extenso pelo intensivista (instalao de cate-
ter epidural ou subaracnodeo, por exemplo),
sua participao fundamental para a condu-
o do procedimento, avaliao de sua eficcia
e controle de potenciais complicaes. O m-
dico intensivista deve estar familiarizado com
as tcnicas correntes de analgesia e, particular-
mente, conhecer suas potenciais complicaes.
AVALIAO DA DOR
A dor deve ser avaliada antes e depois do
tratamento, para que se julgue a eficcia do
tratamento administrado e a adaptao ao
mesmo.
O mais importante critrio para avaliao
o relato do paciente, no obstante na Tera-
pia Intensiva, muitas vezes se torna imposs-
vel obter informaes diretas atravs de inter-
rogatrio. Quando aplicvel, o interrogatrio
deve contemplar:
Intensidade
Carter
Regio, rgo ou sistema comprometido(s)
Durao e padro de ocorrncia
Etiologia
A informao do paciente a forma mais
confivel de avaliao da sintomatologia do-
lorosa, geralmente ela no possvel e o acom-
panhamento das modificaes comporta-
mentais (movimentos, expresso facial e pos-
tura) e fisiolgicas (frequncia cardaca e res-
piratria, presso arterial). Contudo tais si-
nais podem levar a m interpretao na medi-
da que esto presentes em situaes clnicas
especficas de, por exemplo, hipxia ou hipo-
volemia. A capacidade de comunicao do
indivduo doente e os protocolos empregados
pela equipe no acompanhamento da dor e te-
raputica analgsica so os determinantes da
eficcia da avaliao.
AGENTES
1. Opiides
A morfina e a fentanila so os principais
Sedao, Anal gesi a e BNM
6
agentes utilizados, quando a analgesia
sistmica considerada no tratamento da dor
aguda intensa do paciente grave. H grande
variao das necessidades individuais de morfi-
na A injeo epidural traz analgesia prolonga-
da, sem bloqueio motor ou instabilidade circu-
latria. A morfina difunde-se amplamente no
LCR, por isso, pode atingir centros respirat-
rios, provocando depresso respiratria tardia.
Na instabilidade hemodinmica, a
fentanila preferencialmente indicada e, uma
vez que diferentemente da morfina no pro-
voca liberao de histamina. A fentalina tem
maior volume de distribuio e menor vida
mdia de eliminao que a morfina e promove
intensa depresso respiratria. Seus meta-
blitos so inativos. Embora possa agir rapi-
damente, tem eliminao prolongada, sobre-
tudo aps grandes doses ou em injeo cont-
nua. A tolerncia desenvolve-se rapidamente
e exige elevao progressiva da posologia, de
intensidade moderada.
Alfentanila, sufentanila e remifentanila tm
rpido incio de ao e durao mais curta
que o fentanil. Isto reduz a possibilidade de
acmulo em infuso prolongada e permite r-
pida reverso do efeito se interrompida a ad-
ministrao. A remifentanila no tem sido es-
tudada amplamente em pacientes graves.
Outro opiide amplamente empregado na
prtica mdica, a meperidina ou petidina, face
ao seu potencial de toxicidade, no recomen-
dada para uso prolongado em pacientes graves.
Por outro lado, opiides menos potentes
como buprenorfina e nalbufina e tramadol so
opes justificadas no tratamento de dor agu-
da. Vale ressaltar, que o tramadol no altera a
atividade motora do esfincter do ducto biliar
e ainda, retarda minimamente o trnsito
grastrointestinal.
A codena um derivado opiide, agonista
m, usado para alvio da dor moderada, sofre
desmetilao heptica sendo transformada em
morfina, o que pode contribuir para a ao
teraputica.
Encontra-se disponvel sob a forma de sais
de sulfato e fosfato, por sua hidrossolubilidade
essa ltima forma, a disponvel para admi-
nistrao parenteral.
A analgesia obtida com 120 mg de codena
por via subcutnea equivale quela conseguida
com 10 mg de morfina. Seu uso contra-indica-
do nos casos em que existem elevao da pres-
so intracraniana ou dependncia de drogas.
2. Antiinflamatrios no hormonais (AINEs)
Considerados a baixa potncia e os efeitos
colaterais, esses analgsicos no so indicados
rotineiramente no tratamento prolongado de
dor aguda (intensa) em pacientes graves em
Terapia Intensiva.
Sua administrao prolongada associa-se a
complicaes expressivas, como disfuno
plaquetria, hemorragia digestiva e insuficincia
renal. A ao analgsica mais efetiva em casos
de dores de pequena ou moderada intensidade
gerada por afeces viscerais, tegumentares,
musculares e articulares e inflamatrias. A asso-
ciao com medicamentos morfnicos vantajo-
sa, pois tem locais e mecanismos de ao dife-
rentes, permitindo a utilizao de doses meno-
res de ambas as drogas. No existem estudos que
comprovem que a combinao de um AINES
outro proporcione analgesia superior que cada
um isoladamente.
3. Clonidina
Imidazolnico, agonista parcial 2-
adrenrgico com efeito analgsico, sedativo,
hipntico, ansioltico. Associa-se a hipotenso
arterial e bradicardia, mas no parece poten-
cializar os efeitos depressores respiratrios dos
opiides.
FRMACOS UTILIZADOS
Morfina
Farmacocintica: Incio de ao - EV: cer-
ca de 1 min; IM: 5 min, SC: at 30 min,
Oral e epidural: at 60 min. Pico de efei-
to: intravenosa: entre 5 e 20 min,
intramuscular: at 90 min, subcutnea:
at 90 min, oral: 60 min, epidural ou raqui:
at 90 min. Durao da ao: cerca de 4
Analgesia em UTI
7
horas; aps injeo epidural, at 24 h. T1/
2 a 1,65 min, b 180 min. Eliminao: he-
ptica e renal.
Posologia: Injeo intravenosa (4 a 5 min):
2,5 a 15 mg. Injeo intramuscular ou
subcutnea: 2,5 a 20 mg. Injeo intra-
venosa contnua: 2 mg.h
-1
Via oral: 10 a
60 mg a cada 4 horas.
Efeitos adversos: Miose, Bradicardia
(vagal), Hipotenso ortosttica, Hista-
minoliberao, Depresso respiratria (tar-
dia, aps injeo espinhal), Nuseas, v-
mitos, leo, espasmo vias biliares, reten-
o urinria, Efeito prolongado em insufi-
cincia renal.
Fentanila
Farmacocintica: Incio de ao < 1 min
aps injeo intravenosa; epidural ou raqui,
4 a 10 min. Durao de ao: 30 a 60 min
aps injeo intravenosa; espinhal, 1 a 2
horas. Eliminao heptica.
Posologia: Injeo intravenosa, 25 a 100
mcg. (0,7 a 2 mcg.kg
-1
) . Injeo intra-
venosa contnua 50 a 500 mcg.h
-1
.
Efeitos adversos: Miose, Bradicardia, Ri-
gidez muscular (tronco; injeo rpida),
Rpido desenvolvimento de tolerncia,
Depresso respiratria, Nuseas, vmitos,
leo, espasmo vias biliares, reteno
urinria, Prurido aps injeo espinhal,
Efeito prolongado em cirrrose.
Meperidina
Farmacocintica: Incio de ao: intra-
venosa, < 1 min; intramuscular, at 5 min.
Pico de efeito: intravenosa, at 20 min;
intramuscular, at 50 min. Durao da
ao: intravenosa ou intramuscular, 3 a 6
horas. Metabolismo heptico.
Posologia: Injeo intravenosa (lenta) 25
a 100 mg (0,5 a 2 mg.kg
-1
) a cada 3 ou 4
horas. Intramuscular 50 a 150 mg (1 a 3
mg.kg
-1
) a cada 3 ou 4 horas, Injeo
intravenosa contnua, 25 mg.h
-1
.
Efeitos adversos: Euforia, Miose, De-
presso miocrdica e respiratria, Re-
tardo do esvaziamento gstrico, Ileo,
Risco de efeitos adversos aumentado em
insuficincia renal, Rigidez torcica,
Convulses (nor-meperidina): dose m-
xima diria, 1 g (20 mg.kg
-1
).
Buprenorfina
Farmacocintica: Incio de ao: intra-
venosa <1 min; intramuscular 15 min,
Pico de efeito: intravenosa 5 a 20 min;
intramuscular, 1 hora, Durao da ao 6
horas, Eliminao heptica e renal.
Posologia: EV,IM, SL: 0,3 a 0,6 mg (6 a
12 mcg.kg
-1
), a cada 6 ou 8 horas. Efeitos
adversos: Miose, prurido, Depresso res-
piratria, Pode precipitar abstinncia (ati-
vidade antagonista), Nusea, vmitos,
obstipao, Resistente naloxona.
Nalbufina
Farmacocintica: Incio de ao 2 min,
Metabolismo heptico.
Posologia: Injeo intravenosa ou
intramuscular, 10 mg (a cada 3 ou 6 ho-
ras), Injeo intravenosa contnua, 0,02 a
0,15 mg.kg
-1
.h
-1
.
Efeitos adversos: Efeito teto para
analgesia (0,15 mg.kg
-1
) e depresso res-
piratria (0,45 mg.kg
-1
), Nuseas, vmi-
tos, leo, espasmo vias biliares, reteno
urinria, Reverso do efeito de opiides
(atividade antagonista). Pode precipitar
abstinncia em pacientes sob uso crnico
de opiides.
Tramadol
Farmacocintica: Bem absorvido (90%)
aps administrao oral. Pico de concen-
trao srica: 2 horas. Metabolismo he-
ptico e eliminao renal.
Posologia: Via oral: 50 a 500 mg.dia
-1
,
Injeo intravenosa 100 mg a 400 mg.dia
-
1
lenta ou diluda.
Efeitos adversos: convulses, diaforese e
taquicardia transitria (sobretudo aps in-
jeo endovenosa rpida), nuseas, vmi-
tos e constipao.
Analgesia em UTI
8
Acetaminofen (Paracetamol)
Farmacocintica: Incio de ao: 30
minutos.Durao de ao 4 a 6 horas.
Posologia: Adultos: 500 mg a 1000 mg 3 a
4 vezes por dia.
Ef ei t os adversos: Hepat ot xi co -
Hepatoxicidade grave em alcolatras
crnicos mesmo em doses teraputi-
cas, Hipersensibilidade, Administrao
com alimentos retarda a administra-
o, Barbitricos, hidantona e carba-
mazepina aumentam o potencial de
hepatotoxicidade, Pode interferir com
medidads de glicemia em fitas rea-
gentes. Metaemoglobinemia.
Ketoprofeno
Farmacocintica: Pico de ao: 2 a 4 ho-
ras. Durao de ao 4 a 6 horas.
Posologia: Adultos; 75 mg 3 vezes ao dia
ou 50 mg 4 vezes ao dia, Dose mxima:
300 mg/ dia em 3 a 4 vezes.
Observaes: Ligao alta s protenas
plasmticas, Metabolizao heptica, Eli-
minao renal. dialisvel.
Tenoxicam
Farmacocintica: Pico de ao: 120min,
Metabolismo heptico, excreo biliar e
renal.
Posologia: EV, VO,VR 20 mg ao dia (dose
nica).
Observaes: Analgsico, antiinflamatrio
e antipirtico, Inibidor da agregao
plaquetria. Gastralgia, pirose (leso da
mucosa gstrica).
Diclofenaco de sdio
Farmacocintica: Durao de ao: 4 a 6
horas, Eliminao heptica e renal.
mg a cada 8 horas. Dose diria mxima
200 mg.
Observaes: Analgsico, antiinflamatrio
e antipirtico. Broncoespasmo, Hemor-
ragia digestiva (leso da mucosa gstrica),
Milise (injeo intramuscular profunda).
Associao com outros AINEs aumenta o
risco de nefrotoxicidade e efeitos adversos
gastro-intestinais.
Dexmedetomidina
Farmacocintica: Inicio de ao at 6 mi-
nutos, Meia vida de eliminao 2 horas.
Posologia: 1mcg/ Kg em 10 a 20 minutos
EV seguido de 0,2 a 0,7 mcg / Kg/ h EV
contnuo.
Efeitos Adversos: Bradicardia e hipotenso
especialmente na presena de hipovolemia
e tnus adrenrgico exacerbado.
Monitorizao da Analgesia
A dor aguda caracteriza-se por forte in-
tensidade e curta durao e pode ser avaliada
em escalas, que traduzem uma de suas carac-
tersticas (a intensidade). Citam-se como
exemplos, as escalas analgica visual, numri-
ca, descritiva verbal e numrica verbal.
Analgica Visual - validada para vrias
populaes de pacientes, provavelmente mais
utilizadas na atualidade. Ela pode ser vertical
ou horizontal, mas no deve ser mudada du-
rante a avaliao e pacients idosos podem ter
dificuldade com ela.
Escala analgica visual
--------------------
0 10
--------------------
Ausncia de dor Pior dor imaginvel
Numrica Verbal - Atribui valores numri-
cos (0 a 10) intensidade da dor. Tambm vali-
dada e usada na avaliao de dor ps-operatria
em pacientes submetidos cirurgia cardaca,
pode ser mais aplicvel no paciente grave.
Escala numrica verbal
0 = ausncia de dor
10 = pior dor imaginvel
A forma mais adequada de avaliao de
dor depender do tipo de indivduo enfermo,
Analgesia em UTI
9
sua habilidade ou capacidade de comunicar-
se e dos protocolos empregados pelo grupo de
assistncia.
TCNICAS DE ANALGESIA
Analgesia preventiva
Deve produzir suficiente bloqueio dos es-
tmulos nociceptivos durante o procedimen-
to cirrgico at o ps-operatrio precoce. So
empregados anestsicos locais, opipides e
antiinflamatrios no esterides.
Analgesia balanceada
Consiste na associao de anestsicos lo-
cais, opiides e AINEs (usualmente os dois
primeiros administrados a nvel espinhal),
visando potencializar o efeito desejado, redu-
zir doses e minimizar efeitos secundrios.
Analgesia local ou regional
No tratamento da dor aguda perio-
peratria, pode diminuir resposta ao estresse
e riscos de tromboembolismo pulmonar, com-
plicaes pulmonares, problemas cardio-
vasculares ps-operatrios, aumentando
significativamente o alvio da dor e diminuin-
do o consumo de opiide.
Bloqueio epidural torcico
Proporciona rpido incio da analgesia e
permite a reduo das doses tanto de anest-
sicos locais como de opiides.
Analgesia ps-operatria em toracotomias
e procedimentos de abdomen superior. Dor
severa secundria a pancreatite aguda (regio
torcica baixa). Fraturas mltiplas de coste-
las. Est contraindicado na recusa do pacien-
te, infeco da rea de puno, distrbios da
coagulao e hipovolemia.
Bloqueio intercostal
Produz analgesia efetiva com mnima de-
presso respiratria central e disfuno
ventilatria, indicado na fratura de costelas.
Pneumotorx e hipotenso so complicaes
relatadas.
Bloqueio epidural lombar
Pode ser intermitente ou contnuo (o l-
timo prefervel). Indicado no tratamento da
dor no ps-operatrio e no trauma da regio
inferior do abdomen, retroperitoneo, pelve e
extremidades inferiores, insuficincia vascular
aguda.
Coagulopatia e infeces no local da pun-
o so contraindicaes absolutas desta tc-
nica. Entre as complicaes esto a puno
do espao subdural, infeco e reteno
urinria.
Analgesia controlada pelo paciente (PCA)
Titulao do analgsico em funo da ne-
cessidade individual. Permite que o tempo
entre o aparecimento da dor e seu controle
seja significativamente diminuido.
Plano teraputico
1. Interrogar (sempre que possvel) sobre as
seguintes caractersticas da dor
- Intensidade
- Carter
- Regio, rgo ou sistema comprometido (s)
- Durao e padro de ocorrncia
- Etiologia
2. Informar ao paciente (sempre que possvel)
- Do potencial de sua doena para dor
- Sobre como comunicar suas necessidades
de acordo com os meios adequados (esca-
las de avaliao)
- Dos objetivos da teraputica analgsica
3. Prescrio que permita titulao da droga
empregada e clara quanto aos objetivos
teraputicos
4. Preferir administrao contnua EV ou em
doses programadas
5. Escolher mtodo de avaliao adequado a
cada paciente (escalas, alteraes de com-
portamento ou parmetros fisiolgicos)
6. Avaliao da dor e resposta a teraputica
analgsica a intervalos regulares
7. Quando a opo so os opiides: Fentanil
e morfina
8. Inicio de ao rpido e instabilidade
hemodinmica: Fentanil
Analgesia em UTI
10
9. Terapia intermitente: Morfina
10. Terapia adjunta aos opiides, casos sele-
cionados, tempo reduzido e acompanha-
mento rigoroso: AINEs
11. Estabelecer teraputica sedativa se ne-
cessrio.
CONCLUSES
Todo paciente grave deve receber tratamen-
to rpido, efetivo e adequado da sintomatolgia
dolorosa que venha a desenvolver.
Essa abordagem geralmente obtida com
tcnicas de analgesia regional ou sistmica,
que utilizam analgsicos opiides.
Com a soluo da agresso tecidual re-
duz-se a intensidade do estmulo lgico, e es-
tes agentes podem ser substitudos por tcni-
cas mais simples e outros frmacos menos
potentes.
Algumas tcnicas no so completamente
familiares ao intensivista, mas isso s faz
aumentar a necessidade de informao sobre
as mesmas, par que aos menos se possa moni-
torizar a teraputica anti-lgicas
Antiinflamatrios no esterides tem res-
tries amplas neste tipo de paciente, pelo alto
risco de sangramento digestivo e distrbios
ppticos, estando liberados apenas sob acom-
panhamento rigoroso e em algumas situaes.
Novas alternativas como a dexmede-
tomidina, podem vir a tornar-se interessantes
no tratamento da dor aguda de intensidade
moderada quando a depresso respiratria
indesejvel.
Embora a analgesia seja indiscutivelmen-
te necessria, e somente aps a mesma ser
instituda que se passa a pensar em ansilise
ou sedao, muitas vezes o desconhecimento
farmacolgico e o temor do aparecimento de
efeitos adversos, levam a sub-utilizao de
drogas e a sofrimentos desnecessrios.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Amaral JL, Joaquim MRG, Rodrigues GR, Sakata
RK. Analgesia in Sedao, Analgesia e Bloqueio
Neuromuscular em UTI, Clnicas Brasileiras de
Medicina Intensiva(2); 47,1996.
2. Amaral JL et al. Recomendaes da Associao de
Medicina Intensiva Brasileira sobre Analgesia,
Sedao e Bloqueio Neuromuscular em Terapia
Intensiva,1999.
3. Jacobi J. et al. Clinical Pratical Guidelines for
sustained use of sedatives and analgesics in the
critically ill adult. Crit Care Med (30);119,2002.
Analgesia em UTI
11
CONSULTORES:
Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori
COLABORADORES:
Antonio Carlos Mugayar Bianco, UTI Hospital
Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
Luiz Antonio de Azambuja,Rafael Oliv Leite,
Reinaldo Valeriano C. Pizzol, Irmandade da
Santa Casa de Misericrdia de Itapeva. Itapeva, SP
Jos Antnio Abrantes, Luiz Henrique Lorea de
Lorea, Irmandade da Santa Casa de Misericrdia
de Pelotas. Pelotas, RS Hospital FOB - Funda-
o Ouro Branco
INTRODUO
Principal causa de internao em unidades
de emergncia nos Estados Unidos;
Em geral resultam da rotura de placa
aterosclertica e uma seqncia de eventos que
levam reduo do fluxo sanguneo coronariano
e conseqente sofrimento miocrdico.
Fazem parte de um espectro da mesma do-
ena cuja diferenciao se faz evolutivamente, a
partir da constatao de elevao srica dos
marcadores de necrose miocrdica.
APRESENTAO CLNICA
Trs formas principais de apresentao:
1. Angina de repouso - geralmente prolonga-
da, > 20 minutos;
2. Angina de incio recente, pelo menos classe
funcional III (mnimos esforos);
3. Angina progressiva - mais freqente, maior
durao ou limiar mais baixo para
desencadeamento.
O paciente se queixa de um desconforto em
regio retroesternal ou epigstrica em aperto,
presso, peso ou queimao. Geralmente apre-
senta irradiao para o membro superior esquer-
do, regio cervical, ombro ou dorso. Podem exis-
tir sintomas associados como dispnia, nuseas,
vmitos e/ou sudorese.
Habitualmente o exame fsico pobre. En-
tretanto achados como edema agudo dos pul-
mes, piora ou surgimento de sopro de
regurgitao mitral, terceira bulha, hipotenso
e/ou bradicardia, podem caracterizar o paciente
como de alto risco para morte ou IAM no fatal.
ESTRATIFICAO CLNICA DE RISCO
Os pacientes que preenchem critrios diag-
nsticos de AI / IAMSSST devem ser estrati-
ficados com relao ao risco de morte e IAM
no fatal, com finalidades prognstica e terapu-
tica (estratgias diferentes nos diferentes grupos
de risco).
Alto risco (presena de pelo menos um dos se-
guintes):
Sintomas isqumicos se agravando nas lti-
mas 48h;
Dor em repouso prolongada (>20 min) e
contnua;
Edema pulmonar associado isquemia, so-
pro de insuficincia mitral agravado ou re-
cente, terceira bulha, estertores, hipotenso,
bradicardia ou taquicardia e/ou idade > 75
anos;
Alteraes dinmicas do segmento ST no
ECG (>0,05mV), bloqueio de ramo esquer-
do recente ou taquicardia ventricular sus-
tentada;
Elevao acentuada dos marcadores de
necrose miocrdica;
troponinas (TnT ou TnI > 0,1ng/ml).
Risco intermedirio (qualquer um, na ausncia
dos critrios para alto risco):
IAM ou revascularizao miocrdica prvi-
os, doena cerebrovascular ou perifrica e/
ou uso prvio de AAS;
Angina em repouso (>20min), ausente na
apresentao, com probabilidade alta ou
moderada de doena coronariana. Angina
em repouso (<20min) ou aliviada com re-
pouso ou nitrato SL;
Idade > 70 anos;
Ondas T invertidas no ECG (>0,2mV) e/ou
ondas Q patolgicas;
Elevao discreta dos marcadores de necrose
- troponinas (TnT 0,01- 0,1ng/ml).
Baixo risco (qualquer um destes, sem achados de
risco alto ou intermedirio):
Angina Inst vel (AI) e Inf art o Agudo do Miocrdio sem
Supradesnivelament o de Segment o ST (IAMSSST)
Cardiologia
12
Angina de incio recente, classe III ou IV
(Canadian Cardiolgy Society), nas ltimas
duas semanas, sem dor prolongada (>20min)
de repouso, mas com probabilidade mode-
rada ou alta de doena coronariana;
ECG normal ou inalterado;
Marcadores de necrose miocrdica
negativos.
ABORDAGEM TERAPUTICA
AI Risco Intermedirio ou Alto E Iamssst:
A) Repouso no leito, sob monitorizao cont-
nua do ECG - deteco de isquemia e/ou
arritmias;
B) Administrar oxignio sob a forma de cateter
de O
2
3l/min, na presena de hipoxemia,
para manter SaO
2
>90%;
C) Dinitrato de isosorbida 5mg SL, em caso de
apresentao com dor precordial, seguido
de Nitroglicerina IV, na dose de 10mg/min,
com incrementos de 10mg/min a cada 5
minutos at melhora sintomtica, reduo
da PAS ou aumento da freqncia cardaca
(>10% do basal). No utilizar os nitratos na
presena de PAS<100 ou se o paciente usou
Sildenafil nas ltimas 24h;
D) Sedao e analgesia aos pacientes com dor
isqumica, refratrios teraputica. Utilizar
sulfato de morfina IV, 1 a 5mg. Benzo-
diazepnicos de horrio, caso no haja con-
tra-indicao;
E) Betabloqueadores: primeira dose deve ser
administrada IV, na presena de dor
precordial e ausncia de contra-indicaes.
Utilizar metoprolol 5mg IV, sob infuso lenta
(1 a 2 min), a cada 5 minutos, at completar
dose mxima de 15mg ou efeitos desejados
(freqncia cardaca 55 a 60bpm e/ou redu-
o da PAS). Iniciar atenolol 25mg - 50mg
VO a cada 12 horas, 15 minutos aps a
ltima administrao IV, ou propranolol
10mg VO a cada 8 horas, titulando a dose;
F) Antagonistas dos canais de clcio (derivados
no-dihidropiridnicos) devem ser adminis-
trados na presena de contra-indicaes ao
uso dos betabloqueadores e na ausncia de
disfuno grave de ventrculo esquerdo. Uti-
lizar diltiazem 60mg VO trs vezes ao dia
ou verapamil 80-120mg VO 3x ao dia;
G) Administrar AAS 200mg VO imediatamen-
te e continuar indefinidamente em dose di-
ria. Em caso de hipersensibilidade ao AAS
ou intolerncia gastrintestinal maior, utili-
zar clopidogrel, na dose de 75mg VO, diari-
amente (ateno: em caso de cirurgia de
revascularizao miocrdica programada,
suspender o uso do clopidogrel 5 a 7 dias
antes);
H) Iniciar anticoagulao com heparina de bai-
xo peso molecular SC (ex: enoxaparina 1mg/
kg a cada 12h) ou heparina no fracionada -
bolus IV de 5000UI, seguido de 1000UI/h
sob infuso contnua com o objetivo de man-
ter valores de TTPA entre 1,5 a 2 vezes o
controle laboratorial (50 a 70s);
I) Inibidores da glicoprotena IIbIIIa esto in-
dicados na ausncia de contra-indicaes e
nos pacientes de alto risco. O tirofiban deve
ser administrado IV na dose de 0,4mg/kg/
min por 30 minutos, seguida de infuso con-
tnua de 0,1mg/kg/min por 48h a 96h;
Concomitante ao uso dos inibidores da
GPIIbIIIa, preferir a heparina no fracionada;
O abciximab s dever ser utilizado como
pr-tratamento para interveno coronariana
percutnea ou quando iniciado na sala da
hemodinmica;
J) Indicaes de cateterismo de emergncia:
isquemia persistente e/ou instabilidade
hemodinmica. A estratgia invasiva preco-
ce (cateterismo nas primeiras 24 a 48h) deve
ser considerada nos pacientes com qualquer
um dos indicadores de alto risco: isquemia
recorrente, marcadores de necrose elevados,
instabilidade clnica, taquicardia ventricular
sustentada, revascularizao miocrdica pr-
via ou angioplastia percutnea nos ltimos
6 meses.
AI Risco Baixo:
Investigao atravs de testes no-invasivos
desencadeadores de isquemia - no necessitam
de Terapia Intensiva.
Angina Inst vel (AI) e Inf art o Agudo do Miocrdio sem
Supradesnivelament o de Segment o ST (IAMSSST)
Cardiologia
13
CONSULTOR:
COLABORADORES:
Andr Albuquerque, Carmen Slvia Valente
Barbas, Carlos Jardim, Eduardo Borges,
Eduardo Leite, Frederico Leon Arrabal
Fernandes, Guilherme de Paula Pinto Schettino,
Marcelo Britto Passos Amato, Pedro Caruso -
Unidade de Terapia Intensiva - Respiratria.
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo
Giancarlo Sanches, Jos Ramos Martins -
Unidade de Terapia Intensiva Hospital Univer-
sitrio de Maring
1. PACI ENTES ALTO RI SCO
Crise anterior com risco de vida
Intubao prvia por broncoespasmo
Crise grave apesar de tratamento com
broncodilatadores e corticides
Tratamento inadequado
Falta de adeso ao tratamento
Retirada recente de corticides
2. TRATAMENTO FARMACOLGI CO
Broncodilatadores
Formoterol inalatrio 2,5 mg (10 go-
tas) diludo em 2 a 4 mL a cada 20 mi-
nutos, espaar doses conforme melhora
clnica
Salbutamol inalatrio 5 mg (20 gotas)
diludo em 2 a 4 mL a cada 20 minutos,
espaar doses conforme melhora clnica
Salbutamol injetvel 1mL (500 mcg)
- 8 mcg/Kg SC 4/4 h ou 5 mcg/min
EV (aumentar para 10 mcg/min con-
forme resposta clnica e freqncia
cardaca)
Brometo de ipatrpio 250 a 500 mcg
(20 a 40 gotas) diludos em 2 a 4 mL a
cada 20 minutos, espaar doses confor-
me melhora clnica
Asma Severa
Xantina
Aminofilina oral - 200 mg VO 6/6 h
Aminofilina endovenosa 240 mg / 10
mL / 1 amp
- Ataque 5 - 6 mg/kg de peso (usurio
crnico 2,5 a 3 mg/kg)
- Manuteno 15 mg/kg/24 h (fumantes
22 mg/kg/24 h)
Corticoesteride
Hidrocortisona 1 amp - 100 / 300 / 500 mg
- Ataque 300 mg EV bolus
- Manuteno 100 a 200 mg EV 6/6 h
Metilprednisolona 1 amp - 125mg
3. I NDI CAES DE VENTI LAO M ECNI CA
Piora da obstruo apesar do tratamen-
to clnico adequado
Pico de fluxo expiratrio < 100 L/min e
em declnio
Incapacidade de falar
Pulso paradoxal ascendente ou em
declnio no paciente exausto
Rebaixamento do estado de conscincia
Ausncia de murmrios vesiculares (t-
rax silencioso)
Hipercapnia (PaCO
2
> 45 mmHg)
Hipoxemia (PaO
2
< 60 mmHg ou SaO
2
< 90%)
Fadiga da musculatura respiratria
Respi rao paradoxal , al ternnci a
traco-abdominal
4. PARMETROS VENTI LATRI OS
Tubo traqueal com grande calibre (maior
ou igual a 8)
PEEP entre 5 e 10 cmH
2
O ou 80% do
auto-PEEP (calculado pela manobra de
pausa expiratria)
Iniciar FIO
2
1 e baixar rapidamente
objetivando SaO
2
95%
Pneumologia
14
Tabela 1. Regulagem do vent ilador mecnico na crise de asma aguda
Parmet ro Valor preconizado
1. Vol ume corrent e 5-8 ml /Kg
2. Freqnci a respi rat ri a 8-12/min
3. Fl uxo i nspi rat ri o (em vol ume cont rol ado) 50-100 L/mi n
4. Pi co de presso (em vol ume cont rol ado) < 50 cmH
2
O
5. Presso de pl at < 30 cmH
2
0
6. Rel ao I:E < 1:2 (1:3; 1:4; 1:5 )
- Deteriorao hemodinmica
- Dificuldade para disparar o ventilador -
aumenta o esforo do paciente
Barotrauma
- Hipoxemia
- Deteriorao hemodinmica
8. DESMAME
5. EXAMES COMPLEMENTARES
Gasometria arterial
Radiografia de trax
Hemograma completo
Bioqumica
6. CUIDADOS ADICIONAIS
Iniciar ventilao com paciente em
sedao profunda e, quando necessrio,
bloqueio neuro-muscular
Evitar a aspirao freqente de secreo
Evitar a instilao de gua destilada na
cnula (usar soro fisiolgico)
Ventilao com gases halogenados ou com
mistura helio/oxignio para broncoes-
pasmo refratrio (medida de exceo)
7. COMPLICAES
Auto - PEEP
Procurar obter-se:
pH > 7,2
PaCO
2
> 40 e < 90 mmHg
PaO
2
> 80 e < 100 mmHg
PEEP t ot al (PEEP < 15 cmH
2
O
+ aut o PEEP)
III Consenso Brasileiro de Asma. Jornal de Pneumologia
Volume 28 - Suplemento 1 - Jun 2002
II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. Jornal de
Pneumologia Volume 26 - Nmero 2 - Mai 2000
Tabela 2. Desmame do pacient e
asmt ico do vent ilador mecnico
1. FIO
2
< 40%
2. PEEP < 5 cmH
2
0
3. pH > 7,3 e < 7,5
4. Broncoespasmo cont rol ado
5. Resist ncia das vias areas < 20 cmH
2
0/L/s
6. Ret i rar curari zao e depoi s a sedao
7. Desmame em PSV ou t ubo T
8. Mant er com mscara de vent uri, inalao com
2-agonist a e cort icost eride endovenoso
ps ext ubao
Asma Severa
Pneumologia
15
CONSULTOR:
DEFINIO
Bloqueio neuromuscular (BNM) a in-
terrupo total ou parcial da transmisso en-
tre a terminao nervosa motora e a placa
motora e se traduz clinicamente por paralisia
ou fraqueza muscular. Pode resultar da ao
de drogas que interfiram com a sntese de
Acetilcolina (Ach), dificultem liberao de Ach
ou atuem nos receptores nicotnicos (como
os bloqueadores neuromusculares e os anes-
tsicos locais).
O BNM empregado para induzir relaxa-
mento muscular, condio necessria em vri-
as situaes. As drogas responsveis por estas
modificaes na resposta neuromotora deter-
minam inibio da ativao do complexo re-
ceptor-canal inico da placa motora e so de-
nominadas bloqueadores neuromusculares.
INDICAES
A intubao traqueal indicao unni-
me, entretanto, em algumas outras situaes
pacientes internados em Terapia Intensiva po-
dem beneficiar-se de bloqueio neuromuscular.
A administrao de BNM deve, entretanto,
ser alternativa apenas quando outros modos
de teraputica tenham sido tentados (opiides
e/ou sedativos):
Adaptao ventilao mecnica: preve-
nir assincronia, bloquear ciclos espont-
neos, otimizar trocas gasosas e facilitar a
inverso de relao respiratria
Manejo da Hipertenso intracraniana
Controle de espasmos musculares: os
BNM evitam as contraturas muscula-
res associadas ao ttano, overdose, e
convulses, sem tratar o mecanismo
determinante.
PLANO TERAPUTICO
A utilizao dos bloqueadores neuro-
musculares deve seguir alguns passos:
1. imprescindvel que a analgesia adequa-
da e a seguir a sedao profunda antece-
dam a administrao dos agentes blo-
queadores, uma vez que estes frmacos
so desprovidos de ao analgsica e
sedativa.
2. Avaliao de eventual malefcio que possa
ser provocado por efeito adverso do agen-
te escolhido. A concomitncia de doena
cardiovascular limita a utilizao de BNM
vagolticos (p.ex pancurnio).
3. Avaliao de disfunes orgnicas, princi-
palmente heptica e renal, que tornam
recomendvel a administrao de cisa-
tracrio e atracrio.
4. A administrao dos BNM em bolus
potencialmente vantajosa em relao
administrao contnua, exceo feita ao
cisatracrio e atracrio por sua curta du-
rao de ao. Desse modo pode-se ava-
liar nvel de bloqueio, analgesia e limitar
as complicaes relacionadas ao bloqueio
excessivo e prolongado.
5. Avaliao diria do nvel de bloqueio
clinicamente e por monitorizao da
resposta ao estmulo eltrico (TOF).
Nvel de bloqueio ajustado em uma a
duas respostas.
6. A descontinuao da administrao de
BNM deve ser feita o mais precocemente
possvel quando esto sendo utilizados
corticides.
7. Instituir profilaxia para Trombose Venosa
Profunda e leses de crnea.
8. Detectar o aparecimento de taquifilaxia,
para a modificao do agente em uso.
FRMACOS UTILIZADOS
Succinilcolina:
Farmacocintica: Incio de ao: 1 a 2 min,
Durao. 2 a 4 min, Metabolizao
plasmtica, excreo (inalterada) renal
(10%).
mg.kg-1.
Efeitos adversos: Fasciculaes, mialgia, Au-
mento da presso intra-ocular e intra-
gstrica, Elevao do K+ srico, acentua-
Bloqueio Neuromuscular em UTI
16
da em hiperpotassemia, leses teciduais
extensas e em situaes associadas a atrofia
muscular, Hipertermia maligna, rigidez de
masseter e milise aguda (miopatias),
Arritmias cardacas.
Observaes: Efeitos colaterais limitam sua
utilizao s situaes que exigem
intubao rpida.
Pancurnio:
Farmacocintica: Incio de ao: 2 a 2,5
min, Durao 100 a 130 min, Excreo
(inalterada) renal (80%); metabolizado no
fgado (20%) em derivados ativos.
Posologia: Injeo intravenosa, 0,06 a 0,1
mg.kg-1, Injeo intravenosa contnua,
0,02 a 0,03 mg.kg-1.h-1.
Efeitos Adversos: Durao da ao prolon-
gada em insuficincias renal e/ou hepti-
ca, Taquicardia (efeito vagoltico) e au-
mento da presso arterial, Liberao de
histamina, rash cutneo, broncoespasmo
e hipotenso arterial.
Atracrio:
Durao 20 min, Metabolizado no plas-
ma (hidrlise e degradao de Hoffmann)
mg.kg-1; manuteno 0,1 a 0,2 mg.kg-1
conforme necessrio; Injeo intravenosa
contnua, 2 a 15 mcg.kg-1.min-1.
Efeitos Adversos: Hipotenso arterial (vaso-
dilatao), taquicardia e/ou aumento do
tono broncomotor em funo de libera-
o de histamina (associada injeo
rpida).
Mivacrio:
Farmacocintica: Incio de ao: 2 a 2,5
min, Durao, 2 a 3 min, Metabolizado
no plasma (hidrlise pela colinesterase
plasmtica).
Posologia: Injeo intravenosa (lenta, 15 a
30 segundos), 0,15 a 0,2 mg.kg-1, Injeo
intravenosa contnua, 5 a 30 mcg.kg-
1.min-1.
Efeitos Adversos: Durao da ao prolon-
gada em idosos, insuficincia renal e he-
ptica. Hipotenso arterial (vasodi-
latao), taquicardia e/ou aumento do
tono broncomotor em funo de libera-
o de histamina.
Rocurnio:
Durao 15 - 40 min, Metabolismo e
excreo heptica.
mg.kg-1
Efeitos Adversos: Efeitos hemodinmicos
mnimos, Durao da ao prolongada em
insuficincia heptica.
Vecurnio:
Farmacocintica: Incio de ao: 2,5 a 3
min, Durao intermediria, T1/2 65- 75
min, Metabolismo (5 a 10%) heptico;
excreo heptica (25 a 50%) e renal
(35%).
mg.kg-1.
mnimos, Durao da ao prolongada em
insuficincias heptica e/ou renal.
Cisatracrio:
Farmacocintica: Incio de ao: em m-
dia 2 min, Durao mdia: T1/2 22- 29
min, Metabolizado no plasma (hidrlise e
degradao de Hoffmann)
Posologia: Injeo intravenosa 0,15 a 0,4
mg.kg-1.
mnimos.
MONITORIZAO
A Avaliao ttil, visual ou eletrnica do
tnus muscular do paciente em particular ou
combinadas so freqentemente utilizadas
para acompanhamento do grau de bloqueio.
A estimulao de nervo perifrico, reali-
zada pelo Train of Four (Seqncia de Qua-
tro Estmulos), ainda o mtodo de mais fcil
17
execuo. Consiste na aplicao de 4 estmu-
los tetnicos seqenciais. A abolio de 1 ou 2
respostas indica bloqueio neuromuscular
(BNM) suficiente (SCCM). O nmero de res-
postas que indiquem nvel adequado de blo-
queio influenciado pelas condies gerais do
paciente, e a escolha do melhor nervo a ser
monitorizado pela facilidade de acesso, e a
intensidade de respostas a serem considera-
das. Quando o paciente no apresenta ne-
nhuma resposta, reduz-se a posologia.
COMPLICAES
Ao indicar o bloqueio neuromuscular
necessrio pesar os potenciais benefcios e ris-
cos associados a essa interveno. Tem havido
um crescente desestmulo ao uso prolongado
de bloqueadores neuromusculares na UTI
provavelmente pelos relatos de quadros de pa-
ralisia aps a suspenso dos BNM. Essas situ-
aes so associadas eventuais interaes
medicamentosas desses agentes com anestsi-
cos locais, aminoglicosdeos, quinidina,
diurticos, ou desnutrio, disfunes hep-
tica e renal ou distrbios metablicos graves
subjacentes.
Independente do tipo de BNM adminis-
trado pode desenvolver-se taquifilaxia que
obriga a escolha de outro agente se o bloqueio
ainda necessrio. O bloqueio neuromuscular
induzido por agentes no despolarizantes pode
ainda ser acentuado na presena de Miastenia
Gravis, Distrofias, Esclerose Lateral Amio-
trfica, Esclerose Mltipla, Poliomielite. A
imobilidade pode ainda acarretar atrofia mus-
cular, miosite ossificante (ossificao hetero-
tpica), tromboembolismo, escaras de
decbito, leso nervosa por compresso e l-
ceras de crnea
CONCLUSES
Os bloqueadores neuromusculares (BNM)
inibem a transmisso do estmulo nervoso para
fibra muscular, no exercendo atividade anal-
gsica ou sedativa. Torna-se, portanto, funda-
mental assegurar analgesia e sedao, antes e
durante o bloqueio neuromuscular.
A monitorizao clnica ou da resposta
estimulao eltrica permite o ajuste de dose
para produo do efeito desejado.
As complicaes inerentes paralisia pro-
longada, a utilizao de agentes sedativos/anal-
gsicos mais potentes e com mais proprieda-
de, tornam a indicao de uso de BNM restri-
tas a determinadas situaes, tais como adap-
tao a modos controlados de ventilao me-
cnica e menos freqentemente controle de
espasmos musculares.
Na maioria dos casos de pacientes graves ,
o pancuronio pode ser utilizado e naqueles
indivduos com siginificativa disfuno hep-
tica ou renal, atracrio e cisatracrio tornam-
se as opes teraputicas.
1. Amaral JL, Rodrigues RC. Bloqueio Neuromuscular
in Sedao, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular em
UTI, Clnicas Brasileiras de Medicina Intensiva(2);
121,1996.
Medicina Intensiva Brasileira.
3. Sobre Analgesia, Sedao e Bloqueio Neuromuscular
em Terapia Intensiva,1999.
4. Murray MJ. et al. Clinical Guidelines for sustained
neuromuscular blockade in the adult critically ill
patient. Crit Care Med (30);142,2002.
18
CONSULTOR:
Dcio Diament
COLABORADOR:
Redimir Goya, Hospital So Francisco, Fran-
cisco Beltro, PR
INTRODUO
uma doena causada pelas exotoxinas
neurotrpicas A, B e E do Clostridium
botulinum, um bacilo Gram-positivo anae-
rbio esporulado e flagelado, que pode conta-
minar alimentos ou ferimentos. A doena, se
no tratada em terapia intensiva, invariavel-
mente leva ao bito por paralisias musculares
e insuficincia respiratria aguda.
DIAGNSTICO
1- Quadro clnico
Perodo de incubao: duas horas a cinco
dias; mdia de 12 a 36 horas.
Prdromos: cefalia, alteraes visuais,
sonolncia, vertigens, sncope, sensao
de plpebras pesadas, astenia, adinamia,
miastenia, dispnia, nuseas, vmitos,
dores abdominais, anorexia, pirose e rara-
mente, diarria.
Perodo de estado: paralisias de pares
cranianos, principalmente do II e III pa-
res; insuficincia respiratria por parali-
sia muscular; disfagia, disfonia e disartria;
boca seca, paresia gastrintestinal, dimi-
nuio das secrees digestivas e obsti-
pao intestinal; debilidade muscular com
predomnio da musculatura proximal e
nucal - a cabea pende para frente;
taquicardia e parada cardaca sbita;
atonia vesical.
2- Diagnstico laboratorial especfico
Deteco da toxina no sangue ou LCR
atravs de teste imunoenzimtico.
Injeo do sangue suspeito no peritnio
de camundongos: observar o bito do ani-
mal em at cerca de 48 horas.
3- Exames laboratoriais inespecficos
Hemograma: leucocitose com neutrofilia.
Lquor: aumento discreto de protenas e
glicose.
4- Diagnstico diferencial
Intoxicaes alimentares por outros agen-
tes: salmonelose, shigelose, estafilococcia,
Bacillus cereus, etc.
Intoxicaes exgenas: pesticidas agrco-
las, glutamatos, atropina, beladona,
curare, favas, cogumelos, etc.
Doenas neurolgicas: poliomielite,
meningoencefalites, polineurites infecci-
osas ou txicas ou metablicas, sndrome
de Guillain-Barr, acidentes vasculares
cerebrais, miastenia gravis.
Acidentes ofdicos e aracndeos, intoxica-
es por peixes, triquinelose.
TRATAMENTO
1- Tratamento especfico
Soro heterlogo anti-botulnico polivalente:
100.000 a 300.000 UI por dia por trs a
cinco dias, por via intravenosa.
Antibioticoterapia: penicilina G cristali-
na, 10 a 20 milhes de unidades intraveno-
samente por sete a 10 dias. A eficcia no
comprovada.
Desbridamento cirrgico de feridas
infectadas.
Reduzir a absoro da toxina atravs de
lavagem gstrica e intestinal.
2- Tratamento de suporte
Evitar agentes contendo magnsio, que
pode piorar a ao da toxina.
Hidratao e controle do equilbrio
eletroltico.
Ventilao mecnica.
Traqueostomia precoce.
Antibioticoterapia das infeces secundrias.
Corticides: somente nos casos de insufi-
cincia supra-renal aguda por leses das
glndulas ou nos casos de reaes alrgi-
cas soroterapia.
Bot ulismo
Mol st i as Inf ecci osas
19
CONSULTORES:
COLABORADOR:
Antonio Carlos Mugayar Bianco, UTI Hospi-
tal Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
Hospital Iguatemi, So Paulo, SP
INTRODUO
Bradiarritmias e bloqueios de conduo
so achados eletrocardiogrficos comuns.
Muitas dessas arritmias so assintomticas e
no necessitam terapia especfica, enquanto
outras oferecem risco elevado aos pacientes
necessitando de tratamento imediato;
Tanto influncias autonmicas quanto
doenas intrnsecas do sistema de conduo
cardaco podem levar a bradicardia. As
sndromes coronarianas agudas, em especial,
podem afetar o sistema de conduo do cora-
o e produzir bradicardias - desde a
bradicardia sinusal at o bloqueio atrio-
ventricular (BAV) total;
Este protocolo aborda os distrbios da
conduo atrioventricular e seu manejo
teraputico.
CLASSIFICAO
BAV de primeiro grau:
Caracteriza-se pelo prolongamento do
intervalo PR acima de 0,20 s;
Pode ser uma variante do normal em 0,5%
de indivduos adultos assintomticos;
Na maioria das vezes causado por degene-
rao idioptica do sistema de conduo.
BAV de segundo grau:
Caracteriza-se pela falncia de conduo
ventricular de um ou mais estmulos atriais;
O ritmo pode ser descrito pelo nmero
de ondas P relacionadas a um complexo
QRS (p.ex. BAV de segundo grau 3:1);
Graus menores de BAV (p.ex. 4:3 ou 3:2)
- intervalos PR variveis com progressivo
aumento e retorno ao normal aps est-
mulo bloqueado (fenmeno de Wencke-
Bradiarrit mias - Dist rbios da
Conduo At riovent ricular
bach) = TIPO MOBITZ I (os bloqueios
ocorrem acima do feixe de His);
BAV de alto grau (p.ex. 3:1 ou 4:1) -
TIPO MOBITZ II. Em geral o impulso
conduzido tem um QRS alargado e o
stio de bloqueio mais baixo (abaixo do
n AV). ECG caracterizado por PR cons-
tante com onda P subitamente no
conduzida.
BAV de terceiro grau:
Tambm conhecido como BAV total;
Pode ser adquirido ou congnito, sendo
que o adquirido em geral ocorre por volta
da stima dcada, acometendo principal-
mente homens;
Achado eletrocardiogrfico: total disso-
ciao atrioventricular.
APRESENTAO CLNICA
O BAV de primeiro grau em geral no
produz sintomas;
BAV de segundo grau: dificilmente pro-
duzir sintomas, entretanto pode progredir
para o BAVT, principalmente nos seus graus
mais avanados;
Dependendo da freqncia do ritmo de
escape ventricular, pacientes com BAV de ter-
ceiro grau podem apresentar fadiga intensa e
sncope;
Achados no exame fsico: variaes na
amplitude de pulso e ondas de grande ampli-
tude na pulsao venosa do pescoo (ondas a
em canho - contrao atrial contra valva
tricspide fechada).
Pacientes com BAV de primeiro grau e
Mobitz I raramente necessitam terapia espe-
cfica. Deve ser sempre afastada influncia de
substncias ou medicamentos que bloqueiem
a conduo atrio-ventricular que, uma vez
suspensos, possam reverter o quadro.
Marcapasso permanente indicado para os
BAV Mobitz II e de terceiro grau;
A) Abordagem inicial do paciente: acessar vias
areas, administrar oxignio - cateter de
Cardiologia
20
O
2
, acesso venoso, monitorizao carda-
ca do ritmo, oxmetro de pulso, presso
arterial no invasiva e realizar ECG de 12
derivaes;
B) Bradicardia importante (<60bpm) + si-
nais e sintomas de instabilidade?
1. Administrar atropina 0,5 a 1,0mg IV em
bolus:
- Reduz o bloqueio AV devido a hipervago-
tonia, mas no por isquemia do n AV;
- Mais til para o BAV na presena de IAM
inferior que no IAM anterior;
- No melhorar a conduo infra-nodal -
portanto no melhorar BAV de terceiro
grau;
- No efetiva em coraes transplantados
- denervados;
2. Instalar marcapasso transcutneo, se dis-
ponvel;
3. Dopamina IV 5 a 20mg/kg/min - para
aumento da FC;
4. Epinefrina IV em infuso contnua 2-
10mg/kg;
C) Na ausncia de sinais e sintomas de insta-
bilidade ou aps a administrao das me-
dicaes acima descritas, avaliar ECG:
BAV de segundo grau Mobitz II ou BAVT?
- SIM: Preparar paciente para marcapasso
transvenoso (considerar o marcapasso
transcutneo como ponte);
- NO: observar
CONSIDERAES FINAIS:
BAVT como complicao de IAM inferi-
or geralmente temporrio (no mximo at 2
semanas);
J o BAVT decorrente do IAM anterior
usualmente necessita de marcapasso perma-
nente;
O BAVT congnito muitas vezes tem rit-
mo de escape com freqncia ventricular ele-
vada, sem necessitar implante de marcapasso.
Bradiarrit mias - Dist rbios da
Conduo At riovent ricular
Cardiologia
21
CONSULTOR:
Dcio Diament
COLABORADOR:
Aguinaldo Bicalho Ervilha Jnior, Hospital
Luxemburgo, Belo Horizonte, MG
INTRODUO
A candidase sistmica ou disseminada
um dilema clnico importante, pois muitos
pacientes de risco tm hemoculturas negati-
vas e no so identificados adequadamente na
vigncia do problema, enquanto que outros
tm o fungo isolado em espcimes onde habi-
tualmente faz parte da flora local, como es-
carro, urina, fezes e pele, tornando difcil a
interpretao dos exames microbiolgicos.
DIAGNSTICO
1- Fatores de risco
Neoplasias: mais freqente nas leucemias
agudas.
Imunodepresso: por doena, como AIDS
ou autoimunidade ou como conseqn-
cia de tratamentos, como quimioterapia,
corticides, etc.
Transplantes: devido imunossupresso.
Grandes cirurgias: abdominais, cardiovas-
culares, etc.
Grande queimado.
Insuficincia heptica.
Antibioticoterapia de largo espectro.
Nutrio parenteral.
Ventilao mecnica.
Cateteres intravenosos.
2- Quadro clnico
muito varivel e depende dos rgos e
sistemas atingidos. Os envolvimentos mais fre-
qentes so de rins, crebro, miocrdio e
olhos; nos imunodeprimidos graves h
envolvimento hepatoesplnico. Outros locais
atingidos com menor freqncia so os pul-
mes, trato gastrintestinal, pele e rgos
endcrinos. As manifestaes clnicas decor-
rem da formao de microabcessos e granu-
Candidase Sist mica
lomas. Muitos pacientes desenvolvem quadro
clnico de sepse e choque sptico indistinguvel
daquele observado nas infeces bacterianas.
3- Exames laboratoriais
Hemoculturas: quando positivas devem
ser interpretadas como causa da sepse.
Culturas de urina e secrees devem ser
colhidas. Sua interpretao difcil, pois a
presena de Candida sp nem sempre signi-
fica doena, mas meramente colonizao.
Deteco de antgenos e anticorpos: alta
incidncia de resultados falso-negativos.
Bipsias de rgos afetados.
Tratamento
1- Remover cateteres intravenosos suspeitos
e no usar o mesmo local para passagem
do novo cateter, nem usar guia.
2- Antifngicos: todos os pacientes com
candidemia devem ser tratados, pois a
letalidade da doena pode chegar a 40%.
Anfotericina-B deoxicolato (ABD -
Fungison
): indicada para todos os casos

de pacientes graves, com instabilidade
hemodinmica e os neutropnicos febris.
As doses variam de 0,5 a 1 mg/kg/dia em
dose nica diria por via intravenosa.
Anfotericina-B coloidal (ABCD - Am-
phocyl
) e anfotericina-B lipossomal
(Ambisome
): as formulaes lipdicas da
anfotericina so utilizadas nos pacientes
que apresentam intolerncia ABD ou
naqueles que so portadores de doenas
limitantes ao uso da ABD, como insufici-
ncia renal. Apesar de menos txicas, as
formulaes lipdicas so muito mais ca-
ras. As doses de ABCD so de 3 a 4 mg/
kg/dia e do Ambisome de 3 a 5 mg/kg/dia
em dose nica diria por via intravenosa.
Fluconazol (Zoltec
): indicado nos casos

estveis e de menor gravidade. Espcies
de Candida no-albicans podem ser resis-
tentes, como a C. kruzei e C. glabrata. A
dose de 400 a 800 mg/dia ou 10 a 12
mg/kg/dia, divididos em duas doses a cada
12 horas, por via intravenosa inicialmen-
22
te. Posteriormente pode ser passada por
via oral.
Itraconazol (Sporanox
): indicado somen-
te nos casos mais leves, pois s pode ser
utilizado por via oral/enteral. A dose de
200 a 400 mg/dia por via oral ou sonda
enteral. Sua absoro imprevisvel nos
casos mais graves de sepse. A formulao
para aplicao intravenosa no est dis-
ponvel para uso comercial.
5-Fluorocitosina (Ancotil
ou Anco-
bon
): pode ser adicionada a anfotericina-

B para efeito sinrgico, mas s pode ser
usada por via oral/enteral e resulta em
efeitos colaterais importantes, como de-
presso medular e diarria. Seu uso deve
ser reservado a casos selecionados. A dose
de 150 mg/kg/dia dividida em quatro
doses a cada seis horas. No disponvel
comercialmente no Brasil e s pode ser
obtida por importao.
Outros antifngicos: esto em fase de es-
tudo a caspofungina (Cancidas
) e o
voriconazol, ambos bastante promissores
no tratamento de infeces por Candida
sp em diversas situaes clnicas, como
AIDS e imunodeprimidos. Estes medica-
mentos ainda no foram liberados para
uso comercial com esta indicao, estan-
do restritos ao tratamento da aspergilose
resistente a anfotericina-B.
3- Tratamento de suporte: semelhante ao apli-
cado nos casos de sepse e choque sptico
de outras etiologias.
Candidase Sist mica
23
CONSULTORES:
COLABORADORES:
Omar de Tarso Gomes Bedin Policlnica
Santa Amlia S.C. Ltda
Antonio Carlos Mugayar Bianco UTI Hospi-
INTRODUO/CONCEITO
Corresponde a uma das mais graves com-
plicaes do IAM, com uma incidncia apro-
ximada de 6 a 7%;
A sndrome do choque cardiognico
definida como incapacidade do corao em
manter fluxo sanguneo adequado aos teci-
dos, resultando em deficincia metablica,
mesmo em repouso, com conseqente hipxia
tissular na presena de adequado volume
intravascular;
Hemodinamicamente traduz-se por al-
guns parmetros: 1) Presso arteri al
sistlica baixa (<90mmHg ou valor 30
mmHg abaixo do valor basal por um pe-
rodo mnimo de 30 minutos); 2) Diferen-
a arteri ovenosa de oxi gni o el evada
(>6ml/dl); 3) Queda do ndice cardaco
(<2,2 l/min/m
2
).
ETIOLOGIA
Ocorre em pacientes com disfuno
ventricular esquerda acentuada e quando cer-
ca de 40% da massa ventricular comprome-
tida em funo do IAM:
- Infarto agudo do miocrdio (VE e/ou VD).
- Complicaes mecnicas no ps-IAM: -
Insuficincia mitral; CIV; Ruptura de pa-
rede livre.
- Aneurisma de VE.
Outras causas:
- Miocardites.
- Estgios finais de miocardiopatias.
- Obstrues na via de sada do VE (Esteno-
se artica avanada, Cardiomiopatia hiper-
trfica).
- Ps-operatrio imediato de cirurgia de
Choque Cardiognico
revascularizao miocrdica.
- Depresso miocrdica na sepse.
DIAGNSTICO
Clinicamente os pacientes se apresentam
hipotensos (PAS<90mmHg), oligricos
(<20ml/h), com perfuso perifrica ruim,
torporosos e/ou agitados (por baixa perfuso
cerebral) e pele mida e pegajosa. Podem apre-
sentar ou no congesto pulmonar associada,
tendo implicaes teraputicas;
O diagnstico hemodinmico obtido por
meio da insero do cateter de artria pulmo-
nar (Swan-Ganz) pelos critrios menciona-
dos acima, na presena de uma resistncia
vascular sistmica bastante elevada.
EXAMES COMPLEMENTARES
1. Radiografia de trax - congesto pulmo-
nar/cardiomegalia.
2. Eletrocardiograma - sinais de sobrecarga
de cmaras esquerdas/arritmias/isquemia
miocrdica.
3. Gasometria arterial - hipoxemia intensa,
reteno de CO
2
pode indicar falncia res-
piratria e necessidade de intubao
orotraqueal.
4. Enzimas cardacas (troponina, CKMB) -
sugestivas de isquemia miocrdica.
5. Ecocardiograma - avaliar funo ven-
tricular e possveis complicaes do IAM.
6. Outros exames - alteraes metablicas,
anemia, sinais de infeco.
ABORDAGEM TERAPUTICA INICIAL
Monitorizar o ritmo cardaco, oximetria
de pulso, obter acesso venoso (na emergncia
dar preferncia a um acesso perifrico, deven-
do ser trocado por um acesso central assim
que a compensao inicial seja alcanada).
Administrar O
2
- manter SO
2
> 90%.
AUSNCIA DE CONGESTO PULMONAR CLNICA
Considerar a administrao de volume -
utilizar soluo salina isotnica, com quan-
tidade e velocidade de infuso de acordo
com os parmetros clnicos (ausculta pul-
Cardiologia
24
monar, saturao de oxignio no sangue
perifrico).
Presena de sinais e sintomas de choque
PAS < 70mmHg: Iniciar Noradrenalina
em infuso IV contnua 0,5 mg/min, titu-
lando a dose, de acordo com resposta cl-
nica.
PAS > 70 mmHg e < 90mmHg: Dopamina
- administrar IV de maneira contnua na
dose de 5 a 20 mg/kg/min; ou Dobutamina
- IV, contnua na dose de 5 a 20 mg/kg/min.
Ausncia de sinais e sintomas de choque
PAS > 90mmHg: Iniciar com Dobutamina
na dose de 5 a 20 mg/kg/min.
Presena de congesto pulmonar clnica
PAS < 70mmHg - Iniciar Noradrenalina
IV, contnua; 0,5 mg/min, titulando a
dose, de acordo com resposta clnica;
PAS > 70 e < 90mmHg - Iniciar Dopa-
mina IV, contnua, na dose de 5 a 20 mg/
kg/min
PAS > 90mmHg - Iniciar Dobutamina IV,
contnua, na dose de 5 a 20 mg/kg/min
Aps estabilizao da presso arterial
Considerar o uso de:
1. Diurticos - recomenda-se o uso de
furosemida IV na dose de 0,5 a 1,0 mg/kg
de peso, observando resposta clnica e
hemodinmica;
e/ou
2. Digital - deslanatosdeo C, IV, na dose de
0,2mg a 0,4mg (p.ex. choque cardiognico
com FA de alta resposta ventricular, dese-
jando efeito inotrpico e controle da fre-
qncia cardaca);
e/ou
3. Vasodilatadores - recomenda-se o uso de
nitroprussiato de sdio IV na dose de 0,1
a 5mg/kg/min, titulando a dose conforme
o efeito hemodinmico. Ateno: somen-
te administrar nos pacientes com PA esta-
bilizada em nveis de PAS superiores a
100mmHg. Para o desmame dos vaso-
dilatadores IV, iniciar doses baixas de
inibidor da ECA (captopril 6,25mg VO a
cada 6 a 8 horas) e titular conforme a
resposta clnica e hemodinmica;
e/ou
4. Nitroglicerina - uso principal nos casos de
congesto pulmonar associada - vide pro-
tocolo de edema agudo dos pulmes.
Medidas adicionais:
1. Passagem de cateter de Swan-Ganz para
monitorizao hemodinmica invasiva;
e/ou
2. Balo intra-artico - aumenta a PAM, dbi-
to cardaco (em torno de 10 a 20%) e
perfuso coronariana, reduzindo a ps-car-
ga. Esta medida serve como uma ponte
para procedimentos especficos como: ci-
rurgia de revascularizao miocrdica, tra-
tamento cirrgico da valva mitral e de shunts
cardacos ou transplante cardaco. ATEN-
O contra-indicao absoluta: insuficin-
cia artica acentuada e disseco de Aorta.
Choque Cardiognico
Cardiologia
25
CONSULTOR:
CONCEITO
o estado final de uma deficincia severa
do hormnio tireoidianos, situao em que o
paciente desenvolve falncia de mltiplos
rgos, podendo evoluir para coma e at
mesmo morte.
ETIOLOGIA
A exata prevalncia do coma mixedema-
toso desconhecida. Ocorre mais em mulhe-
res e idosos com hipotireoidismo subjacente e
um ou mais fatores precipitantes sobrepostos.
FATORES DE RISCO
- exposio prolongada ao frio
- infeco
- trauma
- cirurgia
- Infarto Agudo do Miocrdio
- Insuficincia Cardaca Congestiva
- Embolia pulmonar
- Acidente Vascular Cerebral
- Insuficincia respiratria
- Hemorragia gastrintestinal
- Drogas com efeito depressor sobre o Sis-
tema Nervoso Central (sedativos e nar-
cticos)
DIAGNSTICO
1) Clnico:
- hipotermia (moderada a severa)
- bradicardia
- hipoventilao
- hipotenso
- derrame pericrdico
- ascite
- leo adinmico
- convulses
- estupor
- coma
- reflexos tendinosos profundos diminudos
2) Laboratorial:
- anemia
- hiponatremia
- hipoglicemia
- aumento dos nveis sricos de colesterol e
de creatina-fosfoquinase (CPK) em torno
de 500UI/L, podendo ser encontrados
valores maiores que 1.000UI/L
- gasometria arterial apresenta reteno de
CO2 e hipoxemia
- T4 total e T4 livre diminudo e TSH au-
mentado
3) Exames Complementares (ECG):
- bradicardia sinusal
- bloqueio cardaco de vrios graus
- achatamento de onda T
TRATAMENTO
O tratamento precoce e agressivo do
coma mixedematoso reduz significativamen-
te a taxa de mortalidade.
A) Medidas Gerais e de Suporte
- monitorizao contnua da FC, PA PVC,
temperatura interna, presso capilar pul-
monar
- aquecimento do paciente de forma pas-
siva
- suporte ventilatrio adequado
- reposio de sangue de forma lenta
- reposio de sdio
- corrigir hipotenso com SF0,9% caute-
losamente
- administrar todas as drogas por via
endovenosa, pois a absoro tecidual e
pelo tubo gastrintestinal est muito dimi-
nuda no hipotireoidismo severo.
B) Drogas:
- Tiroxina endovenosa (T4) ATAQUE
300 a 500 mcg em bolus em torno de 5
minutos: MANUTENO 50 A 100
mcg por dia, at que o paciente inicie a
medicao por via oral.
Coma Mixedemat oso
Met abolismo
26
- Hidrocortisona 200 a 400 mg por dia,
dividido em 3 a 4 vezes
COMPLICAES
Fatores que esto relacionados a um mau
prognstico:
- idade avanada
- temperatura inferior a 34 C
- hipotermia persistente no terceiro dia de
tratamento
- freqncia cadaca inferior a 44 bpm
- infeco
- Infarto Agudo do Miocrdio durante o
tratamento
PROGNSTICO
No incio, o coma mixedematoso apre-
sentava pssimo prognstico com mortalida-
de prxima de 100%, atualmente o progns-
tico melhor, e a mortalidade varivel de 0
a 45%.
LEITURA RECOMENDADA
- KNOBEL, E.: Condutas no paciente grave 2 edio.
ATHENEU, vol I: 506-509, 1999.
- BHASIN,S & TOM, L.: CHAPTER 32: Endocrine
problems in the critically ill patient 594,595.
- PARSONS E WEINER-KRONISK: Segredos em Tera-
pia Intensiva, 321,322.
Coma Mixedemat oso
Met abolismo
27
CONSULTOR:
COLABORADORES:
Domingos Leonardo Cervalo UTI/ Hospi-
tal Univ. (HU/UNOESTE) de Presidente
Prudente (SP)
Jos Carlos Bachettini Jr, Luiz Henrique
Lorea de Lorea Santa Casa de Misericrdia
de Pelotas (RS) UTI Geral de Adultos
Laerte de Oliveira Andrade Filho Hospital
Iguatemi, So Paulo - SP
DEFINIO
a designao da estomia conseguida atra-
vs da puno da membrana cricotireide com a
utilizao de uma agulha de grosso calibre. Sen-
do particularmente til no atendimento de cri-
anas menores de 12 anos por permitir ventil-
las de forma adequada por perodo de at 45
minutos, at se obter preparo da intubao ou
realizao da cricotireotomia cirrgica.
INDICAES
Utilizada quando manobras bsicas (ele-
vao do mento, trao da mandbula, aspira-
o, cnula de Guedel) e avanadas (ventila-
o pr-intubao, intubao endotraqueal,
cricotireoidostomia por puno cirrgica) para
desobstruo das vias areas superiores, falha-
rem em mant-la patente ou permevel, ou
quando existe uma condio para sua utiliza-
o, de imediato, como, por exemplo, na ocor-
rncia de leso buco-maxilo-facial grave, as-
sociada leso de coluna cervical com pacien-
te em apnia.
MATERIAL
Intracath (agulha + cateter)
Seringa de 20 ml
Eguipo de soro
Ambu
Fonte O
2
, lidocana 2%
TCNICA
1. Realizar uma breve assepsia e anti-sepsia
local;
2. Anestesiar o local a ser puncionado com
2mL de lidocaina a 2%.
3. Identificar e apresentar a membrana
cricotireide; palpar a frcula esternal
4. Fixar as cartilagens tireides e cricide com
a aplicao de uma discreta presso digi-
tal com o polegar e o indicador.
5. Puncionar a membrana cricotireide, ini-
cialmente direcionando-se a agulha per-
pendicularmente, at que se alcance as vias
areas; aplicar presso negativa ao mbolo.
6. A aspirao de ar significa penetrao na
traqua.
7. Inclinar e introduzir em aproximadamente
2cm o conjunto (agulha introdutora + ca-
teter de teflon) no sentido crnio-caudal;
8. Empurrar suavemente o catter para baixo;
9. Conectar um equipo de soro secionado
de aproximadamente 10cm;
10. Colocar um adaptador de cnula endo-
traqueal infantil outra extremidade do
equipo de soro;
11. Conectar o conjunto ao ressucitador ma-
nual (AMBU) ; ofertar O
2
suplementar
12. Observar ausculta e insuflao pulmonar
para verificar se a ventilao adequada
PRECAUES E COMPLICAES:
Acmulo de CO2
Perfurao da parte posterior da traqua,
perfurao esofgica
Enfisema sub-cutneo e mediastinal
Ventilao inadequada, hipoxemia, morte
Aspirao de sangue, hematomia, leso da
tireide
LEITURA RECOMENDADA
Mori, Newton Dji. Cricotireoidostomia e trauma. In:
BIROLINI D., UTIYAMA E.;STEINMAN E.; Cirurgia de
Emergncia, 1. ed. So Paulo: Atheneu, 1993. p . 376-378
Cricot ireot omia
Procediment os
28
CONSULTOR:
Jos Paulo Ladeira
CUIDADOS NA MANUTENO DO DOADOR DE RGOS
1. Acessos vasculares adequados (preferen-
cialmente centrais)
2. Tratamento da Hipotenso
Reposio volmica vigorosa, com
cristalides ou colides; preferencial-
mente ringer-lactato.
PVC entre 8 e 10 cm H
2
O
Dopamina se necessrio (preferencial-
mente at 10 g/Kg/min); a dobutamina
pode ser utilizada para suporte ino-
trpico adicional.
3. Controle metablico
Reposio eletroltica conforme neces-
srio (hipocalemia o distrbio mais
freqente)
Reposio de Bicarbonato de Sdio na
acidose metablica
Hiperglicemia severa deve ser tratada
com insulina para minimizar a perda de
volume por diurese osmtica.
4. Controle da Hipotermia
Calor irradiante (focos de luz sobre t-
rax/abdome)
Infuso e ventilao aquecidas (37-40 C)
Cobertor trmico
5. Ventilao mecnica
Volume corrente de 10 ml/Kg
Ajustar FR para manter PaCO
2
em tor-
no de 40mmHg
Peep: 5cm H
2
O
Menor Fi O
2
para manter pO
2
> 80mmHg
6. Uso regular de antibiticos profilticos
ou teraputicos
7. Manter Hb . 10g/dl
8. Manter proteo ocular com gaze ume-
decida
9. Coleta dos seguintes exames: hemo-
grama, tipagem ABO e Rh, uria,
creatinina, eletrlitos, gases arteriais, ra-
diografia do trax (com PEEP de 5) e
culturas, anti-HIV, HbsAg, anti-HCV,
sorologia para CMV, Chagas e Lues.
LEMBRETES
O bito constatado no momento do
diagnstico de morte enceflica.
Causas mais freqentes de ME: Trau-
matismo crnio-enceflico/Acidentes vas-
culares cerebrais / Encefalopatia Anxica /
Tumor cerebral primrio.
Prova calrica: injeo de 50 ml de solu-
o salina ou gua gelada no conduto auditivo
externo, na busca de ausncia de movimentos
oculares (nistagmo horizontal em direo ao
estmulo na resposta normal).
Teste da Apnia: ventilar o paciente com
FiO
2
de 100% por um tempo mnimo de 10
minutos, aps os quais coleta-se gasometria
arterial basal. No hiperventilar em exagero
(PaCO
2
<28 mmHg). Logo a seguir des-
conecta-se o paciente do ventilador, manten-
do-se oferta de O
2
por cateter pelo tubo
traqueal a 10 l/min. A observao contnua
beira do leito durante pelo menos 10 minutos
deve confirmar a ausncia de movimentos res-
piratrios; neste momento, uma segunda
gasometria arterial deve ser coletada, sem o
ventilador. O critrio de apnia ser positivo
se obviamente no houver movimentos respi-
ratrios e a PaCO
2
for maior que 60 mmHg
na segunda gasometria. Interrompe-se o teste
caso haja movimentos respiratrios ou se hou-
ver bradicardia severa, hipotenso ou assis-
tolia, isto , no apnia ou no condies de
confirmar ME.
Doadores vtima de morte violenta, aps
a retirada dos rgos, devero ser autopsiados
em Instituto Mdico Legal, onde ser preen-
chido o Atestado de bito; pacientes com
morte natural tero o Atestado de bito pre-
enchido no prprio hospital.
A Parada cardaca no potencial doador
deve ser tratada habitualmente, pois, quando
revertida, o rgo podero ser retirados.
Em geral, no devem ser considerados
potenciais doadores cadveres:
Portadores de alguma insuficincia org-
nica que comprometa o funcionamento
de rgo e tecidos que possam ser doados,
como insuficincias renal, heptica, car-
Cuidados com o Doador de rgos
Transplant es
29
daca, pulmonar, pancretica e medular;
Portadores de infeces transmissveis pelo
rgo transplantado, como soropositivos
para HIV, Chagas, Hepatites B e C e as
demais contra-indicaes para sangue e
hemoderivados. As sorologias para estas
doenas devem ser realizadas o mais breve
possvel; quando no disponvel na insti-
tuio, a equipe de captao providencia-
r os exames;
Diagnstico de Sepse ou Insuficincia de
Mltiplos rgos e Sistemas;
Portadores de neoplasias maligna, exceto
Tecidos e rgos que podem ser doados:
r go/ Tecido Tempo mximo para ret irada Tempo mximo para
preservao ext racorprea
Crneas 6 horas aps PC* 7 di as
Ossos 6 horas aps PC At 5 anos
Pul mes Ant es da PC 4 a 6 horas
Corao Ant es da PC 4 a 6 horas
Fgado Ant es da PC 12 a 24 horas
Ri ns At 30 mi nut os aps PC At 48 horas
Pncr eas Ant es da PC 12 a 24 horas
10. * PC: Parada Cardaca
tumores restritos ao sistema nervoso cen-
tral, carcinoma baso-celular e carcinoma
de crvix uterino in situ;
Doenas degenerativas crnicas com ca-
rter de transmissibilidade.
As crneas podem ser retiradas at 6 ho-
ras aps a parada cardaca, no sendo neces-
srio o diagnstico de morte enceflica; a
retirada das crneas no necessita de ambi-
ente hospitalar, podendo ser retirada no do-
miclio ou no necrotrio por profissional aci-
onado pela Central de Notificao e Capta-
o de rgos.
TELEFONES TEIS
Central Nacional de Transplantes:
(61) 365-2379 (planto 24 horas)
Sistema Nacional de Transplantes:
(61) 315-2021
Assoc. Brasileira de Transplantes de
rgos (ABTO): (11) 283-1753
1. BRASIL. Decreto Lei n. 2.268, de 30 de junho de
1997. Regulamenta a Lei n. 9.934, que dispe
sobre a remoo de rgos, tecidos e partes do corpo
humano para fins de transplante e tratamento, e d
outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia,
n. 123, p.13739, 01 julho 1997. Seo 1.
2. BRASIL. Lei n. 9.434 - Dispe sobre remoo de
rgos, tecidos e partes do corpo para fins de trans-
plante e tratamento e d outras providncias. Dirio
Oficial da Unio, 04/02/97.
3. BRASIL. Medida Provisria n. 1.718, de 06 de
Outubro de 1998.
4. BRASIL. Portaria n 905. Estabelece normas sobre
funcionamento das Comisses Intra-Hospitalares de
Transplante. Ministrio da Sade. 16 de agosto de
2000.
Cuidados com o Doador de rgos
Transplant es
30
CONSULTOR:
Dcio Diament
INTRODUO
Dengue uma doena usualmente be-
nigna, causada por vrus RNA, do grupo dos
Flavivrus, transmitida por mosquitos do g-
nero Aedes e caracterizada por quadro clni-
co de incio sbito com febre alta, dores mus-
culares intensas, sonolncia e prostrao,
cefalia, exantema mculo-papular ou
petequial Esta forma conhecida como den-
gue clssico (DC). Quando incide pela se-
gunda vez numa pessoa pode determinar for-
ma grave denominada dengue hemorrgico
(DH) no qual predomina leses cutneas
petequiais, purpricas ou equimticas, po-
dendo vir acompanhada de outros fenme-
nos hemorrgicos (epistaxe, hemoptise,
hematmese, melena, etc) associado ou no
sndrome de choque. O perodo de incuba-
o varia de 3 a 14 dias.
DIAGNSTICO CLNICO E LABORATORIAL DA DENGUE
O diagnstico da dengue clssico deve ser
suspeitado em todo paciente que apresente os
seguintes sintomas e sinais:
febre elevada de incio abrupto;
cefalia de forte intensidade acompanha-
da de dor retrorbitria;
mialgias e artralgias;
exantema e hemorragias cutneas;
prova do lao positiva (na maioria dos
casos);
exames laboratoriais inespecficos:
leucopenia e plaquetopenia.
O dengue hemorrgico definido como:
febre;
manifestaes hemorrgicas (pelo menos
a prova do lao positiva);
plaquetopenia (<100.000 plaquetas/
mm3);
hemoconcentrao (aumento de 20% ou
mais no hematcrito e evidncias objetivas
de aumento da permeabilidade capilar);
Diagnstico precoce da FHD:
- Durao da doena: o choque ocorre prin-
cipalmente entre o terceiro e stimo dia
da doena.
- A contagem de plaquetas um dos critri-
os clnicos para caracterizar FHD e usual-
mente ocorre antes do choque
- A elevao do hematcrito indicativo de
extravasamento de lquido do intravascular
por aumento da permeabilidade capilar.
- Elevao das enzimas hepticas so co-
muns na dengue, porm so mais elevados
na FHD.
A sndrome do choque da dengue defi-
nida pelos mesmos critrios da dengue
hemorrgico associados a hipotenso arterial.
As formas graves so graduadas de acordo com
a tabela 1.
Dengue
Tabela 1: Est rat if icao da gravida-
de da dengue hemorrgico*
Dengue Choque Grau I Febre, sint omas const it ucio-
nais inespecficos e prova do
lao posit iva* *
Grau II Gr au I + sangr ament os
cut neos espont neos ou-
tros sangramentos
Grau III Choque, com t aqui cardi a,
hipot enso, pele fria e pega-
josa e agit ao
Grau IV Choque profundo com pres-
so no mensurvel e ausn-
cia de pulsos
* De acordo com a Organi zao Mundi al da Sade (OMS).
A presena de hemoconcent rao e pl aquet openi a di f e-
rencia a dengue hemorrgico da dengue clssico e de out ras
f ebres hemorrgi cas.
* * Prova do l ao: i nsuf l ar o esf i gnomanmet ro numa ex-
t remi dade do paci ent e at at i ngi r a presso art eri al m-
di a, ent re a si st l i ca e a di ast l i ca e mant er por at ci nco
mi nut os ou quando posi t i vo. A prova consi derada posi -
t i va quando aparecem t rs ou mai s pet qui as numa rea
de um cent met ro quadrado. A prova pode ser f al so-nega-
t i va nos casos de choque prof undo.
Diagnstico diferencial: deve ser feito com
a gripe, rubola, sarampo e meningococcemia.
Outras doenas como a malria, febre tifide,
leptospirose, hepatite, sepse e erlichiose po-
dem ter quadro clnico similar. As febres
hemorrgicas, especialmente a febre amarela,
podem se confundir com as formas mais gra-
ves de dengue hemorrgico.
31
DIAGNSTICO LABORATORIAL ESPECFICO
Isolamento viral no sangue - na fase aguda.
Disponvel somente em laboratrios especia-
lizados, onde h o cultivo do vrus em linha-
gens de clulas de mosquito com identificao
do vrus por imunofluorescncia direta ou indi-
reta. Esta tcnica sensvel e especfica.
Inoculao intracerebral em camundon-
gos recm-nascidos: tcnica lenta, de baixa
sensibilidade e cara.
Sorologia: mtodos clssicos, como a ini-
bio da hemaglutinao, fixao do com-
plemento, neutralizao e ELISA-IgG po-
dem ser utilizadas, mas requerem duas amos-
tras, sendo a primeira na fase aguda e a se-
gunda aps 15 a 20 dias, quando se espera
que os ttulos de anticorpos subam pelo me-
nos quatro vezes o valor da primeira amos-
tra, significando soroconverso de primo-
infeco ou resposta de memria numa se-
gunda infeco. Mtodos que detectam
anticorpos da classe IgM so preconizados
atualmente. O teste MAC-ELISA de captu-
ra de IgM o mais utilizado por ser simples,
rpido e eficaz. Com este teste 80% dos pa-
cientes so positivos com cinco dias de evo-
luo da doena e 99% com 10 a 20 dias. A
IgM anti-dengue pode ser detectada at dois
meses aps incio do quadro clnico.
Outros mtodos: Western-Blot e a rea-
o em cadeia da polimerase (RT-PCR) ainda
esto em fase experimental e parecem bastan-
tes promissores no futuro.
TRATAMENTO
1. No h nenhuma teraputica especfica
contra o vrus da dengue.
2. Hidratao oral nos casos leves.
3. Analgsicos e antitrmicos: recomenda-
mos o acetaminofen e a dipirona. Evitar o
uso de cido acetil-saliclico e antiinfla-
matrios no hormonais (favorecem os
fenmenos hemorrgicos e induzem a
sndrome de Reye nas crianas).
4. Medidas de suporte:
4.1- Hospitalizao:
- quando a PA < 90/60 mm Hg
- hematcrito > 50%
- contagem de plaquetas < 50.000/mm
3
- evidncias de sangramentos diferentes
de petquias
4.2- Reposio volmica: de acordo com
protocolo desenvolvido pela Organizao
Mundial da Sade (OMS) que recomenda
infuso inicial de soluo de glicose a 5% com
soluo salina fisiolgica na dose de 10 a 20
ml/kg de peso, infundidos rapidamente. A se-
guir a infuso deve ser mantida na dose de 10
a 20 ml/kg por hora at a recuperao dos
sinais vitais e normalizao do dbito urinrio.
A seguir a reposio de fludos deve seguir o
balano entre perdas e ganhos. A administra-
o de colides pode normalizar a presso
arterial mais rapidamente, em especial nas
crianas. Deve-se levar em conta que a admi-
nistrao excessiva de volume pode induzir a
edema pulmonar e conseqente insuficincia
respiratria. A monitorizao da reposio de
fludos deve ser monitorizada pelos mesmos
critrios clssicos utilizados no tratamento do
choque hipovolmico. No caso especfico da
FHD, a medida do hematcrito tem sido em-
pregada com sucesso na avaliao da reposi-
o hdrica, considerando a diminuio do
hematcrito para 40% como meta a ser
alcanada nos casos de hemoconcentrao
bem documentada. A interrupo da admi-
nistrao endovenosa de fluidos deve ser
suspensa quando o indivduo tiver normaliza-
do seus sinais vitais, hematcrito e dbito
urinrio.
4.3- Transfuso de sangue e derivados:
monitorar a hemoglobina (hemoconcen-
trao) e transfundir de acordo com a necessi-
dade. Nos casos de plaquetopenia severa
(<10.000 plaquetas/mm3) e sangramento
deve-se proceder transfuso de plaquetas.
4.4- Complicaes: Encefalopatia e in-
suficincia heptica so complicaes pouco
freqentes, mas que podem ocorrer na FHD
e esto associadas alta mortalidade. Con-
vulses e ictercia so manifestaes indi-
cadoras de gravidade e devem ser tratadas
convencionalmente.
Dengue
32
CONSULTOR:
COLABORADORES:
Csar Augusto Lemos, Snia Ferraz de Andrade
Miranda - Hospital Infantil Joana de Gusmo
CONCEITO
um estado patolgico caracterizado por
acmulo de lquido (sangue, plasma, pus, ou linfa)
no espao pleural, decorrente de um desequi-
lbrio da presso coloidosmtica e ou hidrosttica
dos capilares pulmonares da pleura pariental
(sistmicas) e da pleura visceral (pulmonares),
ou ainda alterao da permeabilidade capilar,
pleural, podendo levar insuficincia respirat-
ria de graus variados.
AVALIAO CLNICA
A sintomatologia depende dda velocidade
de instalao do derrame pleural, extenso do
mesmo e condio mrbida (atual e prvia)
associada.Ocorre tosse, dor torcica ventilatrio-
dependente, dispnia com tiragens intercostais e
diafragmticas, gemncia, ortopnia, taquipnia,
diminuio do murmrio vesicular do lado do
derrame pleural, macidez percusso local, di-
minuio do frmito ttil e em estado mais gra-
ves desvio do mediastino com sinais de hipxia
tecidual (cianose, palidez, sudorese, m perfuso).
AVALIAO COMPLEMENTAR
RX TRAX ANTERO-POSTERIOR E DECBITO
LATERAL (COM RAIOS HORIZONTAIS)
Todos os pacientes devero realizar; pode se
observar: Borramento dos seios costofrnicos e
ou cardiofrnicos, opacificao do trax alarga-
mento dos septos intterlobares e desvio contra-
lateral do mediastino (em grandes colees).
ULTRA-SONOGRAFIA
Atualmente um exame muito valioso, pois
no invasivo e permite observar presena de
derrames pequenos, derrames com opacificao
Derrame Pleural
de todo hemitrax e derrames septados e pode
ser utilizado como guia para a taracocentese.
AVALIAO BIOQUMICA SISTMICA
Hemograma, coagulograma, protenas to-
tais e fraes, Desidrogenase ltica (DHL)
AVALIAO BIOQUMICA LOCAL
A obteno de amostra do fludo pleural
determinar a natureza da efuso:
1. Protenas, glicose, pH, DHL, densidade,
lipdios, citologia total e especfica
2. Bacterioscopia e Cultura com TSA para ger-
mes comuns e outros como M. tuberculosis
(pesquisa de BAAR) e bactrias anaerbicas.
3. Outros exames mais especficos como pes-
quisa de clulas neoplsticas.
TCNICA DE PUNO PLEURAL
- Sedao/acesso vascular/ oxigenioterapia
- Conteno do paciente/ Anti-sepsia de todo
o hemitrax
- Determinao do stio de puno No 5 ou
6 EIC na linha axilar mdia na borda superi-
or da costela ou puno guiada sob ultra-
sonografia.
- Observar caracteres macroscpicos do lqui-
do e encaminhar para avaliao complemen-
tar laboratorial
- Solicitar Rx Trax aps procedimento
Complicaes Puno Pleural: Hemotrax
(lacerao arterial), pneumotrax, puno inad-
vertida (pulmo, fgado, bao, rim).
Biopsia Pleural (indicaes especficas)
CLASSIFICAO
Aps obteno e avaliao laboratorial da
amostra do lquido pleural, classificar fluido como:
TRANSUDATOS
Protenas abaixo de 3 gr/dL
DHL < 2/3 do nvel srico
Relao protenas pleural/ srica < 0,5
Relao DHL pleural/ srica < 0,6
Densidade < 1016
Pneumologia
33
Glicose = plasmtica
pH entre 7,4 7,5
Leuccitos < 1000/mm3 (>%linfcitos)
Raras hemcias
Exemplos: Insuficincia cardaca congestiva,
sndrome nefrtica, hiperhidratao, cirrose,
glomerulonefrites, hipoalbuminemia, pericardite,
dilise peritonial, obstruo de veia cava superi-
or, cateter mal colocado de subclvia, etc.
EXSUDATOS
Protenas acima de 3 gr/dL
DHL > 2/3 do nvel srico
Relao protenas pleural/ srica > 0,5
Relao DHL pleural/ srica > 0,6
Densidade > 1016
Glicose < plasmtica
pH < 7,3
Leuccitos > 1000/mm3 (purulento) ou
Muitas hemcias (sanguinolento)
Exemplos: infeces pleuropulmonares
(empiemas, pneumonias, abcesso subfrnico),
trauma (ruptura de esfago, hemotrax,
quilotrax) embolia ou infarto pulmonar, tuber-
culose, neoplasias, colagenoses (artrite reu-
matide, sarcoidose, lupus, vasculites, poli-
serosites), pancreatiles, infarto pulmonar, etc.
- Identificao e Tratamento da Causa Bsica
(antibioticoterapia, Insuficincia Cardaca).
- Drenagem Peural (toracocentese evacuadora)
INDICAES
Derrame Pleural hipertensivo (volumoso)
ou associado com pneumotrax
Derrame Pleural Infeccioso (exsudato)
TCNICA
- Sedao/ acesso vascular/ oxigenioterapia
- Decbito Dorsal com coxim no hemitrax
contra-lateral e o membro do mesmo lado
elevado, com antebrao posicionado na nuca,
objetivando-se o alargamento dos espaos
intercostais.
- Anti-sepsia, anestesia ampla de todos os pla-
nos com lidocana a 1%,
- Inciso 1,5 a 2 cm com divulso dos planos
com pina hemosttica curva.
- Penetrao da cavidade pleural rente a borda
superior da costela inferior,
- Colocao de dreno tubular multifenestrado,
mais usado em nosso meio, no quinto ou
sexto espao intercostal na linha axilar mdia
e fixao do mesmo.
- O lquido aspirado ser encaminhado para
exame.
- Colocao de dreno associado a um interme-
dirio em sistema fechado sob selo de gua
(vlvula unidirecional), com ou sem aspira-
o contnua, a ser considerada em situaes
especicas (hemotrax, pus muito espesso e
fstula broncopleural).
COMPLICAES E INTERCORRNCIAS DA DRENAGEM PLEURAL
- Hemotrax (sangramento) principalmente
quando paciente apresenta algum distrbio
da coagulao
- Pneumotrax por leso pleural e no pulmo
com a agulha ou o prprio dreno.
- Leso de diafragma e vsceras abdominais
- Obstruo do dreno
- Espessamento pleural que pode levar a restri-
o da expansibilidade pulmonar, necessita-
do de interveno cirrgica toracoscpica para
debridamento
PROGNSTICO
Vai depender da causa bsica
RECOMENDAES BIBLIOGRFICAS
Carvalho, Werther Brunow de; Hirschheimer, Mrio Roberto;
Matsumoto, Toshio Terapia Intensiva Peditrica Segunda
Edio. Captulo 112, Puno e Drenagem Pleural e
Peditrica-Joo Alssio Juliano Perfeito, Sergio Tomaz Schettini.
Zimemmam, Jerry J. PhD, MD; Fuhrman, Bradley P.- MD
Pediatric Critical Care Second Edition Chapter 16
Diagnostic and Therapeutic Centeses Thomas B. Rice;
Stephen P. Pontus,Jr
Respiratory Tract in Children 6
th
Edition SECTION III
Disorders of the Pleura, 389, 17 Air and Liquid in the Pleural
Space, 389 Mark Morttgomery, M.D., F.R.C.P
Derrame Pleural
Pneumologia
34
CONSULTOR:
Marcelo Moock
COLABORADOR:
Andra Bezerra de Melo da Silveira Hospi-
tal Iguatemi. So Paulo, SP
INTRODUO
A disseco artica um quadro grave
causado pelo lacerao da tnica ntima, le-
vando formao de um falso canal dentro
da tnica media da aorta. O sangue no falso
canal pode retornar para a luz verdadeira
atravs de uma segunda lacerao na tnica
ntima ou fluir para tecidos periarticos,
atravs da ruptura da tnica adventcia. O
caminho que assume a disseco impre-
visvel: superior e retrogrado vlvula artica
e artrias coronrias ou antergrado aorta
abdominal ou ambos. As manifestaes
hemodinmicas e achados clnicos depen-
dem da via assumida pela disseco. A mai-
oria das disseces surge na aorta ascenden-
te, alguns centmetros acima da implanta-
o da vlvula artica ou na aorta descen-
dente torxica, logo aps a origem da art-
ria subclvia esquerda na regio do ligamen-
to arterioso. A hipertenso arterial desem-
penha importante papel na maioria dos ca-
sos, porm a sndrome de Marfan tambm
predispes os pacientes a disseco artica.
CLASSIFICAO E QUADRO CLNICO
A classificao mais prtica aquela pro-
posta por Daily e cols., baseada no curso cl-
nico e prognstico em que os pacientes so
divididos em dois grupos:
Disseco Art ica
- ENVOLVIMENTO DA AORTA AS-
CENDENTE (TIPO A) inclui os tipos
I e II de De Bakey
- ENVOLVIMENTO DA AORTA DES-
CENDENTE (TIPOB) inclui tipo III
de De BARKEY
A disseco considerada aguda se tem
menos de duas semanas de evoluo e crnica
se evolui em um tempo superior.
A incidncia desta patologia maior no
sexo masculino, em hipertensos de meia ida-
de. No sexo feminino associado ao ltimo
trimeste gestacional.
Tipicamente, a disseco da aorta resulta
em sbita e grave dor torcica e de acordo com
sua orientao a dor pode irradiar-se para o
dorso e/ou regio epigstrica. Dficits de pulso
e sinais neurolgicos podem ocorrer e uma dis-
seco prxima pode gerar insuficincia artica.
Alargamento do mediastino no Rx trax pode-
r ser encontrado, porm um achado normal
no exclui o diagnstico. Um ecocardiograma
transesofgico ou Tomografia Computadorizada
deve ser obtido imediatamente diante de uma
suspeita de disseco artica.
TRATAMENTO
O tratamento de emergncia inclui
betabloqueadores e controle dos nveis
pressricos. Abordagem cirrgica imediata
geralmente est indicada nas disseces
proximais (tipo A). Nas disseces tipo B no
complicadas o tratamento conservador a
melhor escolha inicial.
A seguir, (Tabela) abordaremos algumas
diferenas encontradas nos quadros de
aneurisma e disseco articos.
Cardiologia
35
Tabela Disseco de Aort a X Aneurisma de Aort a
ETIOLOGIA
LOCALIZAO
Mani f est aes cl ni cas
EXAME FSICO
LABORATRIO
TRATAMENTO
Aneuri sma de Aort a
At eroscl erose
Geral ment e abdomi nal (ent re
art ri as renai s e bi f urcao
art i ca)
Homens i dosos geral ment e
assi nt omt i cos at a rupt ura
Pl eni t ude ou pul saes
abdomi nai s, dor no dorso ou
epi gst ri co, que pi ora l ogo
ant es da rupt ura
Massa abdomi nal pul st i l
Embal os peri f ri cos
Doena vascul ar peri f ri ca
Ul t ra-sonograf i a ou TC
abdmen
Assi nt omt i co e menor que 4
cm Trat ament o cl ni co
Si nt omt i co, crescent e ou
mai or que 5 cm Trat ament o
cirrgico
Di sseco de Aort a
Hi pert enso art eri al
Sndrome de Marf an
Necrose cst i ca da t ni ca mdi a
Coarct ao art i ca
Trauma
Ti po I Aort a t orxi ca ascendent e
proxi mal at aort a descendent e
Ti po II conf i nado aort a t orxi ca
ascendent e
Ti po III (t i po B) i nci o na aort a
descendent e com ext enso di st al
Ti po A = I+ II
Ti po B = III
Dor t orxi ca i nt ensa, sbi t a l anci nant e;
de acordo com a l ocal i zao da
di sseco pode i rradi ar-se para o dorso
ou abdomen. Ocl uso de ramos da
aort a podendo causar AVC ou
i squemi a da medul a espi nhal , de
membros, mesent ri ca ou renal .
Envol vi ment o da rai z da aort a
causando i nsuf i ci nci a val var ou
rupt ura para dent ro do peri crdi o com
t amponament o cardaco
Hi pert enso
Pul sos assi mt ri cos
Df i ci t s neurol gi cos
Insuf i ci nci a art i ca
Choque hi povol mi co
Rx t rax: al argament o do medi ast i no
Ecocardi ograma Transt orxi co e
t ransesof gi coTC ou ressonnci a
nucl ear magnt i caAngi ograf i a pode
ser necessri a para def i ni o da
anat omi a ci rrgi ca.
Cont rol e dos nvei s pressri cos
(Bet abl oqueadores e Ni t roprussi nat o
de sdi o)Di sseco t i po:
A Trat ament o ci rrgi co
B Compl i cada: t rat ament o ci rrgi co
B No-compl i cada:
Trat ament o conservador com
est abi l i zao cl ni ca
Disseco Art ica
Cardiologia
36
CONSULTOR:
Marcelo Moock
COLABORADOR:
Firmino Haag Ferreira Junior, Hospital Geral de
So Matheus - Manoel Bifulco, So Paulo, SP
Classificao Farmacolgica: Adrenrgico
1 Agonista
Classificao Teraputica: Inotrpico
APRESENTAO
Injetvel: Ampolas de 20 mL com 250 mg.
INDICAES, VIAS E DOSES (ADULTOS E CRIANAS)
Inotrpico: 2,5 a 10 mcg/kg/mim. Excep-
cionalmente at 40mcg/kg/min.
Via intravenosa, em infuso contnua.
Diluio recomendada para adultos:
FARMACODINMICA
Catecolamina sinttica que estimula re-
ceptores beta 1 adrenrgicos. Tem ao
inotrpica. Na dose terapetica reduz a Re-
sistncia Vascular Sistmica (ps-carga) e re-
duz as presses de enchimento do Ventrculo
Esquerdo
FARMACOCINTICA
Absoro: Incio da ao em 2 minutos.
Dura at 10 minutos.
Distribuio: Ampla.
Metabolismo: Inativada no fgado
(metilao).
Excreo: Bile e Urina.
CONSIDERAES ESPECIAIS
Ajuste a volemia antes de administrar
dobutamina; use bomba de infuso; certifi-
que-se sobre a qualidade do acesso venoso,
no misture na mesma linha de infuso com
bicarbonato, heparina, hidrocortisona,
cefalosporinas e penicilina.
Dobut amina
Drogas Vasoat ivas
SG5% 230mL
Dobut ami na (Dobut rex
) 020mL 1mg/mL
Tot al 250mL
37
CONSULTOR:
Marcelo Moock
Classificao Farmacolgica: Adrenrgico
Classificao Teraputica: Inotrpico e
vasopressor
APRESENTAO
Indicaes, Vias e Doses (Adultos e
crianas)
Aumento do fluxo renal: 1 a 2 mcg/kg/min
Inotrpico: 2,5 a 10 mcg/kg/mim
Vasopressor: > 10 mcg/kg/min
Via intravenosa em infuso contnua.
nrgicos e alfaadrenrgicos. Efeitos dependen-
tes das doses. Doses baixas a moderadas deter-
minam efeito inotrpico e aumento do fluxo
renal e mesentrico. Doses elevadas determi-
nam aumento da resistncia vascular sistmica
(efeito alfaadrenrgico) e aumento do inotro-
pismo (efeito betaadrenrgico).
FARMACOCINTICA
Dura at 10 minutos.
Distribuio: Ampla. No cruza a barrei-
ra hemato-ceflica
Metabolismo: Inativada no fgado e plas-
ma pela mono amino oxidase. Cerca
25% se transforma em nor adrenalina.
Excreo: Urina.
Ajuste a volemia antes de administrar
dopamina; use bomba de infuso; certifique-
se sobre a qualidade do acesso venoso. Em
caso de extravasamento infiltre no local 10
mL de salina com 10 mg de fentolamina, usan-
do agulha fina.
Dopamina
Drogas Vasoat ivas
SG5% 200mL
Dopami na (Revi van
) 50mL 1mg/mL
FARMACODINMICA
Precursor imediato da nor adrenalina esti-
mula os receptores dopaminrgicos, betaadre-
38
CONSULTOR:
Marcelo Moock
COLABORADORES:
Leandro Taniguchi, Mdico Assistente - UTI da
Disciplina de Emergncias Clnicas
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP
Lucas Vieira, Hospital Iguatemi. So Paulo, SP
OBJETIVOS
Manter presso arterial adequada e
perfuso tecidual quando a reposio volmica
adequada no consegue faz-lo.
Dar suporte inotrpico para otimizao
do dbito cardaco conforme necessrio.
TIPOS DE DROGAS VASOATIVAS E MONITORIZAO
A terapia vasopressora no deve ser ini-
ciada a no ser que o paciente esteja com a
volemia ajustada. O uso de vasopressores pode
ser necessrio de forma transitria, mesmo
com a volemia no adequada, quando ocorrer
hipotenso importante.
Presso arterial deve ser o objetivo da te-
rapia vasopressora e a restaurao de perfuso
adequada o critrio de efetividade. Em geral,
PAM acima de 60-65 mmHg em um paciente
ressuscitado do ponto de vista volmico o
adequado.
Em pacientes com IC baixo (menor que
3l/min/m
2
) apesar de pr-carga otimizada, o
uso de inotrpicos indicado. Naqueles que
apresentam IC acima deste valor, mas perma-
necem com sinais de m perfuso (oligria, BE
alargado, lactato alto, SvO
2
baixo, VO
2
bai-
xo), o uso de inotrpicos tambm indicado.
Norepinefrina e dopamina so vaso-
pressores de primeira linha eficazes. Em cho-
que sptico, dar preferncia norepinefrina,
pois dopamina pode ter efeitos indesejveis
como taquicardia e imunossupresso.
Dopamina em dose renal no efetiva
em reverter ou prevenir disfuno renal e/ou
mesentrica, sendo seu uso com tal intuito
desencorajado, seja isolado ou em associao.
Em pacientes spticos com uso de dro-
gas vasoativas por mais de 48 horas, o uso
de corticides indicado (100 mg de
hidrocortisona de 8/8 horas EV por cinco
dias). Se aps cinco dias no houver respos-
ta, retirar a medicao. Se houver diminui-
o das drogas vasoativas, baixar para 50
mg 8/8 horas por mais 4 dias e depois para
25 mg 8/8 horas por mais quatro dias e por
fim retirar a medicao.
Quando acessar DO
2
e VO
2
, procurar
avaliar por mtodos diretos para se evitar er-
ros por acoplamento matemtico.
No ter como objetivo valores pr-defini-
dos de DO
2
e VO
2
, mas avaliar cada caso,
pois forar uma estratgia rotineira de aumen-
tos da oferta do oxignio tem resultados
conflitantes e at lesivos.
Drogas Vasoat ivas
Drogas Vasoat ivas
39
CONSULTORES:
COLABORADORES:
Omar de Tarso Gomes Bedin, Policlnica
Santa Amlia S.C. Ltda
Antonio Carlos Mugayar Bianco UTI Hos-
pital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
INTRODUO/CONCEITO
O Edema Agudo Pulmonar Cardiognico
(EAP) representa uma das principais causas
de insuficincia e/ou desconforto respiratrio
que motivam a procura de unidades de emer-
gncia ou de terapia intensiva.
Caracteriza-se pelo acmulo anormal de
fluidos no compartimento extravascular dos
pulmes, decorrente de um desequilbrio nas
foras de Starling e aumento da presso
hidrosttica capilar pulmonar.
Resulta em hipoxemia, aumento do esfor-
o respiratrio, diminuio da complacncia
pulmonar e alterao da relao ventilao/
perfuso.
ETIOLOGIA
Isquemia coronariana.
Emergncia hipertensiva.
Disfunes valvares agudas: Insuficin-
cia mitral aguda (rotura de cordoalha;
disfuno de msculo papilar, endocardite
infecciosa), Insuficincia artica aguda (trau-
ma fechado; disseco aguda de aorta;
endocardite infecciosa).
Insuficincia cardaca congestiva crnica
descompensada por: arritmias; infeces; ane-
mia; interrupo de medicao; sobrecarga
hidro-salina; crise hipertensiva.
DIAGNSTICO
Deve ser clnico e imediato para o pronto
incio do tratamento.
Histria de dispnia de incio ou piora
sbitos;
Intenso desconforto respiratrio, ta-
quipnia e uso de musculatura acessria (tira-
gem intercostal, retrao de frcula e
batimento de asa do nariz);
Sinais de liberao adrenrgica - sudorese
profusa, taquicardia, hipertenso arterial, pa-
lidez cutnea e ansiedade;
A ausculta pulmonar varivel: estertores
crepitantes difusos, roncos e sibilos;
Sada de secreo rsea espumosa pelas
vias areas;
Outros achados que podem ajudar a es-
clarecer a etiologia e/ou o diagnstico dife-
rencial do EAP: presena de dor torcica com-
patvel com insuficincia coronariana, galope
cardaco (terceira bulha), sopros cardacos,
desvio do ctus (representando aumento da
rea cardaca).
O diagnstico sempre clnico e no deve
atrasar as medidas teraputicas.
1. Radiografia de trax - congesto pulmo-
nar/cardiomegalia.
2. ECG - sinais de sobrecarga de cmaras
esquerdas/arritmias/isquemia miocrdica.
3. Gasometria arterial - hipoxemia intensa,
reteno de CO
2
pode indicar falncia res-
piratria e necessidade de intubao
orotraqueal.
4. Enzimas cardacas (troponina, CKMB) -
sugestivas de isquemia miocrdica.
5. Outros exames - alteraes metablicas,
anemia, sinais de infeco.
Medidas de Primeira Linha
A. Posicionamento do paciente - sentado com
os membros de preferncia pendentes (di-
minuio da pr-carga e trabalho respira-
trio).
B. Oxigenoterapia - oferecer fraes crescen-
tes com o objetivo de manter SO
2
> 90%.
C. Acesso venoso perifrico.
D. Monitorizao.
E. Administrar dinitrato de isosorbida 5mg,
via sublingual, a cada 5 minutos, at 15mg
e se a PAS > 90mmHg.
F. Morfina 1 a 3mg EV a cada 5 minutos -
Edema Agudo Pulmonar Cardiognico
Cardiologia
40
monitorar nvel de conscincia, freqn-
cia respiratria e presso arterial.
G. Furosemida: 0,5 a 1mg/kg via intravenosa;
aplicar o dobro da dose aps 20 minutos,
se necessrio; em caso de uso do diurtico
nas ltimas doze horas, aplicar o dobro da
dose tomada; em caso de insuficincia re-
nal - aplicar 100 a 200mg.
Medidas de Segunda Linha
A. Evidncias de isquemia miocrdica e PAS
> 100mmHg = Nitroglicerina IV 5m/min
at 200m/min.
B. Emergncia hipertensiva, na ausncia de
isquemia miocrdica, ou disfunes
valvares agudas como insuficincia mitral
ou artica = Nitroprussiato de Sdio IV
0,5 a 5m/Kg/min.
C. Disfuno ventricular esquerda e PAS
70 a 100mmHg = Dobutamina 2 a
20m/kg/min.
D. Sinais e sintomas de choque e PAS 70 a
100mmHg = Dopamina 2,5 a 20m/kg/
min.
E. Considerar ventilao no invasiva com
presso positiva em vias areas na hipo-
xemia refratria.
F. Considerar intubao orotraqueal e ven-
tilao invasiva nas condies abaixo:
- Hipoxemia refratria e acidemia por
acidose respiratria progressiva;
- Rebaixamento do nvel de conscincia;
- Fadiga de musculatura respiratria;
- Presena de IAM com supra de ST, com o
intuito de reduzir consumo de O
2
e permi-
tir interveno hemodinmica mais segura.
Edema Agudo Pulmonar Cardiognico
Cardiologia
41
CONSULTOR:
Dcio Diament
INTRODUO
A encefalite por toxoplasmose ocorre prin-
cipalmente em indivduos imunocom-
prometidos, sendo a principal causa de leso
do SNC em pacientes com AIDS no Brasil.
Outras imunodeficincias, congnitas ou ad-
quiridas, tambm podem cursar com
neurotoxoplasmose e seu desenvolvimento
resulta da reativao de parasitas latentes pre-
sentes nos tecidos, inclusive no crebro. A in-
feco primria se d geralmente na infncia e
os cistos de Toxoplasma gondii ficam latentes
no organismo, sendo reativados quando h
queda da imunidade.
DIAGNSTICO
1 - Clnico
Alteraes do nvel de conscincia, desde
desorientao e agitao at coma, passando
por alteraes psiquitricas.
Paresias, hemiparesias e comprometimen-
to de pares cranianos; sinais cerebelares e
extrapiramidais. A evoluo focal e subaguda
em 58 a 89% dos casos e pode ser de incio
abrupto, com convulses e hemorragia cere-
bral em cerca de 15 a 25% dos indivduos
afetados.
Anormalidades da fala, convulses,
cefalia, fraqueza e queda do estado geral
acompanham o quadro.
Doena de base com imunodepresso:
AIDS, neoplasias, etc.
2 - Laboratorial especfico
Isolamento do T. gondii em cultura de
clulas ou inoculao em camundongos: re-
quer laboratrio capacitado a realizar cultu-
ras de clulas ou com biotrio. Geralmente
estes mtodos esto restritos a poucos labora-
trios de referncia e no esto disponveis
para uso rotineiro.
Bipsias e anatomia patolgica: melhores
resultados so obtidos quando a tcnica da
imunoperoxidase aplicada.
Deteco do DNA do parasita por PCR:
ainda experimental, mas j testada com suces-
so em vrios tipos de tecidos e fludos
corpreos.
Sorologia: os mtodos sorolgicos so
largamente utilizados para o diagnstico e
acompanhamento de pacientes acometidos
de toxoplasmose. Entretanto, problemas de
sensibilidade e especificidade so observa-
dos e resultados falso-positivos e falso-ne-
gativos so freqentes. Boa parte da popu-
l ao tem anti corpos anti toxopl asma
circulantes no plasma em ttulos relativa-
mente altos, o que dificulta o diagnstico
ainda mais. Alm disso, indivduos imuno-
comprometidos podem apresentar reaes
de fraca intensidade ou mesmo no apre-
sentar produo de anticorpos, tornando a
sorologia intil. Infeces recentes geral-
mente apresentam ttulos elevados de
anticorpos da classe IgM. Todavia, estes
anticorpos podem ficar em circulao por
perodos prolongados, de at dois anos,
trazendo mais um empecilho ao diagnstico
da doena na fase aguda. O teste da avidez
de anticorpos da classe IgG pode ser de valia
nestas situaes, pois um resultado mostran-
do baixa avidez sugere que a infeco re-
cente. A dosagem de anticorpos antitoxo-
plasma no LCR, quando positiva, sugere in-
feco do SNC, desde que acompanhada do
quadro clnico e radiolgico tpico.
Muitas vezes no possvel estabelecer o diag-
nstico especfico e o paciente acaba sendo tratado
empiricamente, com base nos achados clnicos,
exames inespecficos e radiolgicos. Se houver res-
posta teraputica em duas a trs semanas de trata-
mento, com 90% de reduo das leses, o diag-
nstico fica estabelecido pela prova teraputica.
3 - Exames inespecficos
Hemograma: incaracterstico.
Tomografia computadorizada de crnio:
apresenta leses tumorais, nica ou mltiplas,
com efeito de massa e captao anelar de con-
traste, localizadas principalmente em ncleos
Encef alit e por Toxoplasma
42
da base e transio cortico-subcortical.
Lquor: inespecfico com pleiocitose leve
a moderada a custa de linfcitos, com au-
mento de protenas, geralmente sem
hipoglicorraquia.
Outros: bioqumica srica, contagem
de linfcitos CD4 e CD8, sorologia para
HIV, etc.
4 - Diferencial
Abcesso ou granuloma cerebral.
Neoplasias cerebrais.
Linfoma do SNC.
Doena de Chagas.
LEMP.
TRATAMENTO
1 - Induo ou ataque:
Sulfadiazina: 1 a 1,5g VO 6/6 horas (m-
ximo = 8g/dia) ou
Clindamicina: 600mg VO ou IV 6/6 ho-
ras (at 4,8g/dia) +
Pirimetamina: 200mg VO no 1 dia e 50
a 100mg/dia VO +
cido folnico: 10 a 20mg/dia VO
por trs a seis semanas.
2 - Supressivo ou manuteno para imuno-
comprometidos:
Sulfadiazina: 0,5 a 1g VO 6/6 horas +
Pirimetamina: 25 a 50mg/dia VO +
cido folnico: 10 a 25mg/dia VO
por tempo indeterminado.
3 - Alternativas sulfadiazina:
Claritromicina: 1g VO ou IV 12/12 horas.
Azitromicina: 1,2 a 1,5g/dia VO.
Dapsona: 100mg/dia VO.
Atovaquona: 750mg VO 12/12 horas.
Estes medicamentos devem ser utilizados
em conjunto com a pirimetamina e o cido
folnico.
4 - Corticides: para pacientes com edema
cerebral e hipertenso intracraniana. A
dexametasona pode ser usada nas doses
habituais.
Encef alit e por Toxoplasma
43
CONSULTOR:
COLABORADOR:
Maria Rosenete S. DEste
DEFINIO
Disfuno do sistema nervoso central,
potencialmente reversvel, devida a insufi-
cincia heptica que pode instalar-se nas
falncias agudas ou crnicas.
FISIOPATOLOGIA
Substncias nitrogenadas provenientes
do intestino atuam de modo adverso nas
funes cerebrais. Estes componentes que
chegam a circulao sistmica como resul-
tado de diminuio da funo heptica ou
shunts porto sistmicos, ao atingirem o
crebro modificam os neurotransmissores,
responsveis pela conscincia e comporta-
mento.
A amnia, principal substncia relacio-
nada patognese da encefalopatia hepti-
ca, liberada por rins e msculos, alcan-
ando nveis maiores na veia porta. Em he-
patites agudas fulminantes, nveis de am-
nia srica maiores que 200mcg/dL tem sido
associadas a risco elevado de herniao ce-
rebral. No h correlao entre a amonia
srica e o nvel de conscincia, porm a
amonemia se correlaciona bem com o nvel
de amnia no liquor.
ASPECTOS CL NI COS
Apresenta-se mais comumente como de-
senvolvimento de um estado confusional
agudo que evolui para encefalopatia aguda.
A encefalopatia aguda pode sobrepor-se tan-
to a quadros de falncia heptica fulminan-
te quanto a quadros crnicos (cirrticos).
A encefalopatia pode apresentar-se se-
guindo diversos subtipos:
Encefalopatia recurrente:
Manifestao de encefalopatia em paci-
entes cirrticos na ausncia de fatores
predisponentes.
Encefalopatia persistente:
Os dficits neurolgicos no revertem
totalmente
Encefalopatia mnima ou subclnica:
Mais frequente. Pouco evidente em exa-
mes clnicos por suas anormalidades
cognitivas moderadas sendo somente re-
conheci das atravs de testes
psicomtricos ou neurofisiolgicos.
DIAGNSTICO
Histria de doena heptica prvia, agu-
da ou crnica
Existncia de fatores predisponentes
Histria prvia de encefalopatia hepti-
ca
Avaliao do grau de disfuno heptica
e possveis alteraes circulatrias
(trombose, shunt portal espontneo,
Shunt i ntrahepti co transj ugul ar
portosistmico)
Sinais clnicos
Asterix
Fetor hepaticus
OBSERVAO
O diagnstico de etiologia heptica para
encefalopatia diagnstico de excluso.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O diagnostico diferencial faz-se com:
Desordens metablicos
Infeces
Doenas vasculares cerebrais
Leses cerebrais com efeito de massa
EXAMES DIAGNSTICOS
Eletroencefalograma
Imagem
Puno l ombar (quando a
sintomatologia sugere irritao menngea)
Testes neuropsicologicos
Amonemia (til na avaliao inicial se
existe dvida quanto a presena de doena
heptica)(O seguimento com amonemia no
substitui a avaliao seriada do nvel de
conscincia e no determinado se existe
Encef alopat ia Hept ica
Met abolismo
44
relao entre amnia sangunea e edema
cerebral)
CLASSIFICAO
Dois crittios so os mais comumente
usados:
West Haven
Estgio 0
Ausncia de al teraes detectveis
comportamentais ou de personalidade
Estgio 1
Falta de conhecimento bsico, encurta-
mento do per odo de ateno,
hipersonia ou insonia, inverso do pa-
dro de sono, asterix detectvel
Estgio 2
Letargia ou apatia, desorientao, com-
portamento i napropri ado, fal a
empastada Asterix claro
Estgio 3
Desorientao. Comprometimento bi-
zarro, semi-estupor ou estupor. Asterix
geralmente ausente
Estgio 4
Coma
Escala de Glasgow
Tratamento
A . Cuidados de suporte
Fundamentais durante todas as fases da
encefalopatia heptica e envolvem uma
equipe multiprofissional
Preveno de quedas
Considerar intubao traqueal
Terapia nutricional adequada
B. Identificao e remoo dos fatores de
risco
Sangramento digestivo (observao das
caractersticas das fezes e/ou aspecto de
drenagem da SNG)
Infees (peritonite espontnea (ascite),
pneumonia)
Disturbios hidroeletrolticos (insuficin-
cia renal, alcalose metablica, hipopo-
tassemia, desidratao e uso indiscri-
minado de diurticos)
Medicao psicoativa (benzodiaze-
pnicos, opioides)
Constipao
Piora aguda da funo heptica em pa-
cientes com cirrose (hepatite alcolica,
trombose de veia porta)
C. Manejo nutricional
Restringir protenas na encefalopatia
aguda
Evitar ao mximo perodos de restrio
protica e retornar assim que possvel
objetivando 1,2 g / kg /dia (entre 1g a
1,5g)
Suplementao de Zinco
Considerar o uso de aminocidos de ca-
deia ramificada no hepatopata crnico
que aumenta a tolerncia a protena
D. Reduo da carga de nitrognio do in-
testino
Limpeza intestinal (ponto fundamental)
para a reduo dos nveis de amnia
i ntral umi nal e da col oni zao
bacteriana. As drogas preferveis so os
dissacardeos no absorvveis (lactulose),
que podem apresentar como efeitos
colaterais: flatulncia, clicas, diarria
acentuada (desi dratao/ hi per -
natremia). A dose recomendada de 45
ml VO de h/h at acontecer evacuao,
quando se faz ajuste da dose para dois a
trs episdios. Na encefalopatia crni-
ca no h necessidade da dose horria
inicial. A antibioticoterapia alternati-
va aos dissacarideos:
Neomicina 3 a 6 g/dia VO por 1 a 2 semanas
Neomicina 1 - 2 g/ dia VO crnicos
Metronidazol 250 mg duas vezes
Drogas que afetam a neurotransmisso
O flumazenil pode ser empregado na
dose de 1mg EV em bolus em pacientes
com encefalopatia e suspeita de uso de BZD
e a bromocripitina 30 ml 2 x VO crnicos
sem resposta a outras teraputicas
Manejo da circulao esplncnica
Ocluso das colaterais porto sistmicas
Met abolismo
45
por tcnicas radiolgicas, somente em cen-
tros com experincia e quando as outras
medidas falharam
Pacientes crnicos
Em pacientes com cirrose heptica, sob
risco de novos episdios de encefalopatia:
Control ar potenci ai s fatores
precipitantes fazendo: profilaxia de
sangramento de varizes de esfago,
peritonite espontnea
Uso criterioso de diurticos
Evitar medicao psicoativa
Pacientes candidatos a transplante
Aqueles pacientes candidatos a trans-
plante devem ser encaminhados a Centros
de Transplante aps o primeiro episdio
de encefalopatia de qualquer tipo
1. Blei AT, Crdoba J and The Practice Parameters
Commi ttee of the Ameri can Col l ege
Gastroenterology. Hepatic Encephalopathy - Practice
Guidelines. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1968.
Met abolismo
46
CONSULTOR:
Dcio Diament
COLABORADOR:
Miguel Angel Sicolo Casa de Sade So
Lucas Natal RN
INTRODUO
uma doena viral febril aguda causada
pelo vrus da febre amarela, que um Arbovrus
(arthrpod-borne virus) e pertence a famlia
Flaviviridae, constituda de vrus envelopados
cujo material gentico o RNA. A transmis-
so feita pela picada de mosquitos do gnero
Haemagogus sp nas regies de selva, no chama-
do ciclo silvestre. No ciclo urbano, os vetores
so mosquitos do gnero Aedes sp, principal-
mente o Aedes aegypti, que tambm transmite
o dengue. A doena caracterizada por
envolvimento heptico, renal e miocrdico e
fenmenos hemorrgicos, resultando em ele-
vada letalidade. O perodo de incubao
curto, de trs a seis dias.
DIAGNSTICO
Ser considerado suspeito todo paciente
residente ou procedente de regio endmica
com quadro clnico sugestivo e que no tenha
sido vacinado.
Formas clnicas: infeco sub-clnica, qua-
dros benignos no-especficos ou doena gra-
ve com envolvimento hepatorrenal e
coagulopatia.
FORMAS GRAVES - EVOLUO BIFSICA:
1- Perodo de infeco: dura em torno de trs
ou quatro dias e pode ser seguido de um
breve perodo de remisso de 24 a 48 horas.
incio abrupto
febre alta
pulso lento (sinal de Faget)
mal-estar
cefalia
fotofobia
mialgias e artralgias
anorexia, nuseas e vmitos
agitao, irritabilidade e tonturas
hemorragias: petquias, gengivorragia e
epistaxe
eritema na pele e congesto de conjuntivas
2- Perodo de intoxicao: reaparecem os sin-
tomas.
febre
prostrao
nuseas, vmitos, hematmese, melena,
hemorragias diversas
ictercia
desidratao, choque
oligria ou anria
coma
disfuno de mltiplos rgos (letalidade
= 20 a 50% em sete a 10 dias)
disfuno heptica: elevao das
transaminases - AST [TGO] > ALT
[TGP], fosfatase alcalina e bilirrubinas,
custa de bilirrubina direta
coagulograma: aumento do tempo de
protrombina, diminuio do fibrinognio,
fator VIII e presena de produtos de de-
gradao da fibrina, sugerindo coagulao
intravascular disseminada
insuficincia renal em geral oligrica e a
anria precede o bito. A urina pode apre-
sentar proteinria elevada
corao: aumento de cmaras e presena de
arritmias diversas, como extrassstoles atriais
e ventriculares, distrbios de conduo e
anormalidades do segmento S-ST, com on-
das T elevadas ao eletrocardiograma. Pode
ocorrer bradicardia, hipotenso arterial e
choque, com acidose metablica secundria
a hipoperfuso tecidual
alteraes do nvel de conscincia: desde
leve agitao at coma. O lquor apresen-
ta aumento das protenas sem aumento
de clulas, sugerindo edema cerebral por
distrbio metablico. Podem ocorrer he-
morragias cerebrais e menngeas
complicaes: superinfeces bacterianas
3- Convalescncia: caracterizada por fadiga
intensa que pode durar semanas e alguns
pacientes permanecem ictricos por tem-
po mais longo, de at meses.
Febre Amarela
47
DIAGNSTICO
Diagnstico especfico
isolamento viral em culturas de sangue e
outros materiais inoculados em clulas de
linhagem mamfera ou de insetos.
inoculao intracerebral em camundon-
gos jovens tambm pode ser utilizada.
Sorologia para deteco de anticorpos,
ainda o meio diagnstico de eleio. A
deteco de IgM atravs de ensaio
imunoenzimtico sugere o diagnstico na
fase aguda. A subida dos ttulos de
anticorpos IgM e IgG durante a evoluo
da doena confirmam o diagnstico.
exame anatomopatolgico do fgado, rins
e linfonodos tambm pode ser utilizado,
uma vez que as alteraes patolgicas so
altamente sugestivas. Pode-se detectar
antgenos virais nos tecidos utilizando-se
anticorpos especficos revelados por
imunofluorescncia ou imunoperoxidase.
As bipsias de fgado e outros rgos no
so recomendadas devido ao alto risco de
ocorrerem hemorragias fatais.
Exames complementares inespecficos
hemograma com plaquetas
coagulograma
uria e creatinina
eletrlitos
transaminases, fosfatase alcalina, gama-GT
gasometria arterial e lactato
protenas totais e fraes
urina I
Diagnstico diferencial
hepatites virais e txicas
malria grave
leptospirose
febre tifide
febre Q
outras febres hemorrgicas virais (dengue
hemorrgico, febre por Arenavrus [Sabi],
Ebola e febre de Lassa e similares, no
costumam cursar com ictercia)
febre amarela mais branda deve ser dife-
renciada de outras arboviroses e da gripe
TRATAMENTO
O tratamento da febre amarela sinto-
mtico. No existem evidncias da eficcia do
tratamento antiviral especfico com ribavirina
em doses altas ou interferon-gama.
Os quadros leves e moderados devem ser
tratados sintomaticamente enquanto que os
quadros mais graves devem ser tratados em
regime de terapia intensiva, com suporte res-
piratrio, hemodinmico e metablico. Mes-
mo com os modernos recursos de terapia in-
tensiva existentes atualmente a letalidade ain-
da alta. Os pacientes graves devem receber
suporte nutricional, hidratao, correo dos
distrbios hidro-eletrolticos e cido-basicos,
reposio volmica adequada nos casos de
choque e drogas vasoativas quando indicado.
As hemorragias podem ser tratadas com trans-
fuses de glbulos e plasma fresco. A ventila-
o mecnica e a dilise devem ser aplicadas
nos casos de insuficincia respiratria aguda e
renal, respectivamente.
Febre Amarela
48
CONSULTORES:
COLABORADORES:
Valter Ferreira da Silva, Policlnica Santa
Amlia, So Paulo, SP
Almiro Cavalcante Rocha Neto, Hospital
Geral de Tipas - Katia de Souza Rodrigues,
So Paulo, SP
INTRODUO
Fibrilao Atrial (FA) a arritmia susten-
tada mais comum, ocorrendo em 0,4% a 1,0%
da populao geral. - Na presena de
cardiopatia estrutural chega a ser 5 a 10 vezes
mais freqente;
Sua prevalncia aumenta com a idade, afe-
tando cerca de 10% da populao acima dos
80 anos;
FA crnica apresenta risco para tromboem-
blismo, principalmente em idosos.
APRESENTAO CLNICA E ETILOGIA
Indivduos assintomticos - impossvel
detectar poca do aparecimento, tendo im-
plicaes teraputicas;
Sintomas comuns: palpitaes taquicr-
dicas arrtmicas, fadiga, dispnia, pr-sncope
e sudoreses;
Sintomas menos freqentes: comprome-
timento hemodinmico grave, dor precordial,
edema agudo dos pulmes e sncope;
Variabilidade na caracterstica (timbre e
intensidade) da primeira bulha.
Mais comumente associada com hiper-
tenso arterial sistmica, doena cardaca
valvar, ICC, doena coronria e cirurgias car-
dacas (risco de 35 a 50%);
Outras associaes encontradas: dro-
gas, doena pulmonar obstrutiva crnica,
hipertireoidismo, infeces, distrbios me-
tablicos, sndrome de Wolf Parkinson
Whi te, peri cardi tes e cardi omi opati a
hipertrfica;
Pode estar associada na apresentao de
pacientes com tromboembolismo pulmonar e
em pacientes com novo episdio de AVC
tromboemblico, com taxas relatadas entre
10 a 40% neste ltimo caso.
1) ECG:
Atividade atrial catica, ausncia de onda
P e presena de ondas de fibrilao (f );
Freqncia atrial em torno de 400 a
700bpm, com resposta ventricular em tor-
no de 120 a 180bpm, na ausncia de tra-
tamento medicamentoso;
Ritmo ventricular irregular.
2) Exames conforme suspeita clnica:
enzimas cardacas - isquemia;
dmero D / cintilografia V/Q - TEP;
hemograma - infeces associadas;
ECO - cardiomiopatia hipertrfica,
pericardite;
Sangue - alteraes metablicas/hidro-
eletrolticas;
radiografia de trax - DPOC;
hormnios tireoideanos, entre outros.
A) Pacientes com instabilidade hemodinmica
- proceder a cardioverso eltrica imedia-
ta, caso durao da arritmia < 48 horas;
B) Pacientes estveis - trs objetivos princi-
pais: controlar a resposta ventricular,
minimizar o risco tromboemblico e res-
taurar e manter o ritmo sinusal. Ateno
para causas reversveis ou condies
predisponentes que tratadas possam re-
solver a FA (hipoxemia, anemia, hiperten-
so, ICC, hipocalemia, hipomagnesemia,
tireotoxicose);
Controle da resposta ventricular: trata-
mento inicial recomendado para todos os pa-
cientes em FA, clinicamente estveis, com
FC>120bpm, a despeito de sua durao.
Funo ventricular esquerda preservada
(FE>40%):
1. Beta-bloqueadores: administrar meto-
Fibrilao At rial
Cardiologia
49
prolol IV 5mg lentamente, repetindo a
cada 5 minutos, total de 15mg ou efeitos
desejados atingidos. Manter com atenolol
25 a 50mg VO 12/12h ou propranolol
120 a 240mg/dia;
ou
2. Antagonistas dos canais de clcio: a)
Verapamil 2,5 a 5,0mg IV lentamente.
Doses adicionais de 5 a 10mg podem ser
administradas a cada 15 a 30 minutos at
dose total de 20mg; b) Diltiazem 0,25mg/
kg IV, seguido de uma segunda dose de
0,35mg/kg. Ambos so inotrpicos nega-
tivos, mas o diltiazem promove menor
depresso miocrdica que o verapamil;
ou (preferencialmente 1 ou 2)
3. Digital: lanatosdeo 0,8 a 1,6mg em 1 a 4
doses fracionadas, administradas IV len-
tamente. Cuidado nos bloqueios
atrioventriculares (contra-indicado) e na
insuficincia renal. Pode-se continuar o
controle com digoxina 0,25mg VO 1x ao
dia.
Funo ventricular esquerda deprimida
(FE<40%):
1. Digoxina: na dose de 0,25mg VO 1x ao
dia;
ou
2. Diltiazem: dose especificada acima;
ou
3. Amiodarona (cuidado na administrao
em pacientes com FA > 48h pela possibi-
lidade de reverso para ritmo sinusal):
administrar IV 150mg em 10 minutos,
seguido de 1mg/min em 6 horas e 0,5mg/
min aps esse perodo.
Reverso para ritmo sinusal:
Durao da FA < 48 horas, funo cardaca nor-
mal:
1. Considerar cardioverso eltrica;
ou
2. Amiodarona IV (dose especificada acima)
+ manuteno VO 200 a 400mg/dia;
ou
3. Procainamida: infuso contnua IV de 20mg/
min at supresso da arritmia, aparecimen-
to de hipotenso, aumento da durao do
QRS > 50% do basal ou dose total de 17mg/
kg. Em situaes de emergncia uma dose
de 50mg/min pode ser administrada at a
dose total de 17mg/Kg (evitar no QT pro-
longado e Torsades de pointes).
ou
4. Quinidina - 400mg VO, seguido de
200mg VO a cada hora at 5 doses. Ad-
ministrar digitlico juntamente com a pri-
meira dose.
Durao da FA < 48 horas, FEVE < 40%:
1. Considerar cardioverso eltrica;
ou
2. Amiodarona IV.
Durao da FA > 48 horas ou desconhecida,
funo cardaca normal ou deprimida:
1. NO proceder a cardioverso eltrica, a
menos que adequadamente anticoagulado
(de maneira efetiva por no mnimo de 3
semanas);
2. Anticoagular com warfarina VO por 3 se-
manas -> proceder cardioverso eltrica -
> anticoagular com warfarina por mais 4
semanas;
ou
3. Iniciar anticoagulao com heparina IV -
> realizar ecocardiograma transesofgico
para afastar a presena de trombos
intracavitrios -> realizar cardioverso el-
trica dentro de 24h -> anticoagular por
mais 4 semanas.
ATENO: na presena de sndrome de
pr-excitao ventricular (WPW), o uso dos
seguintes antiarrtmicos est contra-indicado:
adenosina, beta-bloqueadores, antagonistas
dos canais de clcio e digoxina.
Fibrilao At rial
Cardiologia
50
CONSULTORES:
COLABORADOR:
INTRODUO
- Ritmo ventricular catico, sem atividade
eltrica organizada e ausncia de dbito
cardaco;
- A maioria dos pacientes que colapsam em
parada cardiorespiratria apresenta este
ritmo no momento zero. Deve ser pron-
tamente reconhecido e tratado, tendo em
vista que, a cada minuto em FV, a proba-
bilidade de desfibrilar o paciente de volta
a um ritmo capaz de perfuso diminui cerca
de 2% a 10%. Dez minutos em FV repre-
sentam, portanto, uma expectativa de
sobrevida prxima a zero;
- Geralmente precedida pela taquicardia
ventricular. Todas as condies e fatores
de risco discutidos para TV so aplicveis
FV.
APRESENTAO CLNICA
- O paciente vtima de FV se apresenta em
parada cardiorespiratria: inconsciente,
com ausncia de pulsos centrais e de mo-
vimentos respiratrios;
- A monitorizao ou ECG mostraro au-
sncia de atividade eltrica ventricular or-
ganizada.
A) Diagnstico paciente no responde, no
respira e est sem pulso;
B) Chamar por ajuda imediata e desfibrilador;
C) Iniciar manobras de ressuscitao cardio-
pulmonar (RCP - massagem cardaca e
promover ventilao e proteo adequa-
da de vias areas) at conectar o
desfibrilador;
D) Fibrilao ventricular identificada no
desfibrilador - DESFIBRILE at 3 vezes,
se necessrio (200J - 300J - 360J). Verifi-
que aps cada choque o ritmo, sem afas-
tar as ps do paciente;
E) Ritmo aps os 3 primeiros choques:
Assistolia -> continue RCP e siga orienta-
es do ACLS;
Atividade eltrica sem pulso -> continue
RCP e siga orientaes do ACLS;
Retorno da circulao espontnea -> ad-
ministrar amiodarona IV 300mg em bolus +
infuso contnua at 2,2g IV nas 24h OU
lidocana 1.0 a 1.5mg/kg IV em bolus +
infuso contnua 1 a 4mg/min por 24 horas;
FV persiste -> vide item F;
F) Intube o paciente to logo possvel, obte-
nha acesso venoso, monitorize-o com ele-
trodos e administre drogas apropriadas,
continuando medidas de RCP:
Epinefrina 1mg IV em bolus, repetir a cada
3 a 5 minutos at retorno da circulao
espontnea;
ou
Vasopressina 40U IV, dose nica, apenas
1 vez;
G) Faa novas tentativas de desfibrilao, com
1 choque de 360J por vez, a cada 30 a 60
segundos;H) Persistindo o ritmo de FV,
considerar drogas antiarrtmicas:
Amiodarona - 300mg IV em bolus, po-
dendo repetir novo bolus de 150mg em
caso de recorrncia;
e/ou
Lidocana - 1.0 a 1.5mg/kg IV em bolus.
Pode-se repetir em 3 a 5 minutos at dose
mxima de 3mg/kg;
e/ou
Magnsio (em caso de hipomagnesemia) -
1 a 2g IV em bolus;
e/ou
Procainamida - 30mg/min em FV refrat-
ria, com dose mxima de 17mg/kg.
I) Continuar com tentativas de desfibrilao
aps cada droga e/ou aps cada minuto
de RCP.
Fibrilao Vent ricular
Cardiologia
51
CONSULTORES:
COLABORADOR:
INTRODUO
a segunda taquiarritmia atrial mais co-
mum. Corresponde a um ritmo instvel
que geralmente reverte para ritmo sinusal
ou fibrilao (FA) espontaneamente;
Incidncia em torno de 0,4 a 1,2%, em
ambiente hospitalar;
Significado clnico: geralmente relaciona-
do sua associao com a FA (com todos
os fatores de risco para a FA) ou sua asso-
ciao com elevada resposta ventricular.
APRESENTAO CLNICA E CLASSIFICAO
A apresentao clnica depende da pre-
sena de cardiopatia estrutural, a freqn-
cia ventricular e a condio clnica geral
do paciente;
Indivduos assintomticos - impossvel
detectar poca do aparecimento, tendo
implicaes teraputicas;
Comum a associao com outros estados
patolgicos, como na FA;
Classifica-se em:
1) Tpico: o mecanismo de reentrada se
d em um sentido anti-horrio dentro do
trio direito (ondas F negativas em D
2
,
D
3
, AVF);
2) Atpico: reentrada no sentido horrio
(ondas F positivas em D
2
, D
3
, AVF);
3) Tipo I: pode ser terminado com est-
mulos rpidos de marcapasso atrial
(overdrive suppression) e tem freqncia
atrial em torno de 240 a 340 bpm, na
ausncia de drogas;
4) Tipo II: no terminado por overdrive
suppression e tem freqncia atrial em torno
de 340 a 430 bpm, na ausncia de drogas.
DIAGNSTICO/EXAMES COMPLEMENTARES
O diagnstico pode ser difcil quando exis-
te um bloqueio atrioventricular com conduo
2:1 (ondas F sobrepostas aos complexos QRS
ou ondas T). Nesta situao, considerar mano-
bras ou medicaes para diminuir a resposta
ventricular, atravs do bloqueio do n AV e
conseqente aparecimento das ondas do flutter:
A) Manobras vagais: massagem de seio
carotdeo e manobra de Valsalva. Cuida-
dos na massagem - sempre pesquisar a pre-
sena de sopros carotdeos, que contra-
indicam tal procedimento; nunca fazer dos
2 lados ao mesmo tempo.
B) Adenosina - pode ser administrada 6 mg
IV em bolus, seguido de 12 mg IV em
bolus caso no houver resposta na primei-
ra tentativa. Verapamil, diltiazem e beta-
bloqueadores tambm podem ser utiliza-
dos com a mesma finalidade;
C) Eletrodo transesofgico - complexos
atriais muito maiores no ECG, facilitan-
do o diagnstico;
1) ECG
Ondas em forma de dentes de serra, clas-
sicamente negativas nas derivaes inferi-
ores (tpico);
Morfologia, polaridade e durao de ci-
clos constantes;
Ausncia de linha de base isoeltrica;
Resposta ventricular pode ser irregular,
devido a graus variveis de bloqueio
atrioventricular (2:1, 4:1, etc...).
2) Exames conforme suspeita clnica (como
na FA)
enzimas cardacas - isquemia;
dmero D / cintilografia V/Q - TEP;
hemograma - infeces associadas;
ECO - cardiomiopatia hipertrfica,
pericardite;
Sangue - alteraes metablicas/
hidroeletrolticas;
radiografia de trax - DPOC;
hormnios tireoideanos, entre outros.
A abordagem teraputica muito seme-
lhante da FA, inclusive com relao s
indicaes de anticoagulao (vide proto-
Flut t er At rial
Cardiologia
52
colo de FA);
A cardioverso eltrica, entretanto, a
terapia mais efetiva e prefervel para o
flutter atrial. O choque deve ser iniciado
com baixas correntes (50J) obtendo-se
boas taxas de reverso;
Overdrive suppression deve ser considerado
como primeira opo para todos os paci-
entes com fios de marcapasso atrial
epicrdicos aps cirurgia cardaca. Pa-
cientes com eletrodo esofgico ou
marcapasso transvenoso tambm podem
ser submetidos a tal procedimento caso
tenham obtido insucesso durante a
cardioverso eltrica:
a) Confirmar que os ventrculos no esto
sendo estimulados nem capturados com fre-
qncia menor de estmulo (teste inicial);
b) Estimular o trio com uma freqncia
10 a 20 bpm mais rpida que a freqncia
basal do flutter;
c) Aps a captao atrial, aumentar a fre-
qncia do marcapasso at o desapareci-
mento das ondas F.
Flut t er At rial
Cardiologia
53
CONSULTOR:
COLABORADORES:
Deluana Cunha Moleta, Simone da Silva
Afonso, Maria Beatris Torres Miranda -
Hospital Santa Casa de Porto Alegre
INTRODUO/CONCEITO
Expectorao de 600 ml ou mais de san-
gue em 24-48 horas. Ocorre em 3 a 10% de
todos pacientes com hemoptise. potenci-
almente fatal, dependendo da etiologia,
magnitude do sangramento e da aspirao
de sangue.
Hemoptise (aspirao e expectoraode
sangue de outra fonte que no o trato respi-
ratrio inferior), epistaxe hematmese, in-
feco por Serratia marcescens, hemoptise fic-
tcia.
CAUSAS COMUNS DE HEMOPTISE MACIA
Neoplsticas, bronquiectasia, infeccio-
sas (tuberculose, pneumonia necrotizante),
vasculares, miscelnia (corpo estranho, te-
rapia anticoagulante).estenose mitral
AVALIAO CLNICA
A) Histria: Determinar freqncia, tempo
de evoluo, idade, histria de tabagis-
mo, trombose venosa profunda prvia.
B) Exame Fsico: Pesquisar telangectasia,
equimoses, petquias, estertores pulmo-
nares, sopro cardaco, sinais de trambose
venosa, flebite, pulsao transmitida para
cnula de tranqueostomia.
C) Exames Complementares:
- De rotina. Hemograma, provas de coa-
gulao, Eletrocardiograma, gasometria
arterial, Rx trax;
- Broncoscopia rgida (maior poder de aspira-
o) precoce dentro das primeiras 24 horas:
- Exames especficos: pesquisa de BARR,
citolgico de escarro, TC de trax,
ecocardiograma, ANCA e outros de acor-
do com a suspeita clnica.
TRATAMENTO
1. Considerar causa, funo pulmonar, re-
cursos disponveis e experincia local.
2. Prioridades: proteo do pulmo no
sangrante, ventilao, controle do san-
gramento e estabilizao hemodinmica.
3. Medidas de suporte: repouso, sedao,
no usar antitussgeno, lateralizao com
o pulmo sangrante em posio inferior,
entubao (TOT 8,5 facilita a
broncoscopia), ventilao mecnica se ne-
cessrio.
4. Proteo do pulmo no sangrante:
lateralizao, entubao seletiva, tubo de
duplo lmen (tubo de Carlen).
5. Controle do sangramento: tampo-
namento brnquico (cateter com balo
posicionado por broncoscopia) ponte
para arteriografia ou cirurgia; terapia com
laser ou eletrocautrio para leso de
mucosa identificada pela broncoscopia,
se disponvel; questionvel: uso de solu-
o salina gelada, epinefrina 1:20.000
tpica.
6. Embolizao da artria brnquica; tra-
tamento cirrgico; tratamentos clnicos
especficos; correo de coagulopatias,
carticide, imunossupressores.
RECOMENDAES
1. Estabilizar e ento realizar broncoscopia
precoce
2. Se o sangramento persiste: arteriografia e
embolizao:
3. Paciente muito instvel: tamponamento
brnquico, tubo de duplo lmen;
4. Tratamento cirrgico de emergncia em
paciente muito instvel, s quando no
puder ser evitado.
Hemopt ise Macia
Pneumologia
54
COMPLICAES DE PROCEDIMENTOS COMUNS NA UTI
1. Fstula traqueoarterial: 0,7% das
traqueostomias, pico entre a primeira e a se-
gunda semana do procedimento.
Conduta: hiperinflar o bolonete, fazer
presso para baixo no topo da cnula, cha-
mar o planto cirrgico, levar o paciente para
o centro cirrgico, colocar um tubo alm da
ponta da cnula j na presena da equipe
cirrgica habilitada. Garantir mais de um bom
acesso venoso.
2. Ruptura iatrognica da artria pul-
monar por cateter de Swan-Ganz:
Conduta: tamponamento brnquico,
entubao sel eti va pode ser tentada.
Ocluso do vaso rompido com o balonete
do cateter pode ser til. Tracionar 5 cm com
o balonete desinflado, insuflar 2 ml de ar
ento permitir que o balonete progrida at
o ramo rompido.
Hemopt ise Macia
Pneumologia
55
CONSULTOR:
Dcio Diament
INTRODUO
A infeco pelo herpesvrus Varicela-
Zoster resulta em dois tipos de quadro
clnico: a catapora, que a infeco pri-
mria e o herpes zoster, que resulta da
reativao do vrus latente no organismo.
A catapora freqente na infncia e tra-
ta-se de doena extremamente contagio-
sa, que se manifesta por exantema bolhoso
generalizado. O herpes zoster mais co-
mum em idosos e imunodeprimidos, tam-
bm cont agi os o e s e mani f es t a
localizadamente, com exantema bolhoso
que segue o trajeto de feixes nervosos e
com muita dor nos locais afetados.
DIAGNSTICO
1- Quadro clnico
Mais freqentemente localizada nas regi-
es torcica e lombar.
Incio como exantema mculo-papular
com posterior evoluo para vesculas e
bolhas e posteriormente para pstulas e
crostas. Caracteristicamente existem le-
ses em vrias fases evolutivas numa mes-
ma rea.
Erupo bolhosa unilateral seguindo o tra-
jeto de dermtomos.
A dor no dermtomo afetado precede o
exantema em 48 a 72 horas.
A dor neurtica, de forte intensidade
e pode persistir mesmo aps o desapa-
recimento do exantema em at 50%
dos pacientes com mais de 50 anos de
idade, caracterizando a neurite ps-
herptica.
Complicaes: ceratite, glaucoma,
iridociclite, sndrome de Ramsay-Hunt,
meningoencefalite, mielite transversa, pa-
ralisia motora flcida, sndrome de
Guillain-Barr, miosite, disseminao do
exantema e cronificao (em
imunodeprimidos graves com VZV resis-
tente ao aciclovir).
2- Exames laboratoriais especficos
Sorologia: vrios mtodos, como ELISA
e hemaglutinao, esto disponveis, mas
so de pouca valia nos casos de reativao
ou nos imunodeprimidos graves.
Isolamento do vrus em cultura de se-
creo vesicular: demorado, trabalho-
so e dispendioso e somente est dispo-
nvel em poucos laboratrios de refe-
rncia. Apesar disso, um mtodo mui-
to ti l nos casos de paci entes
imunodeprimidos, no diagnstico dife-
rencial com outras viroses que podem
cursar com exantema vesicular.
Esfregao de secreo de vesculas
(Tzanck): tem bai xa sensi bi l i dade
(60%), mas quando positivo diag-
nstico.
Pesquisa do vrus em secreo vesicular
por microscopia eletrnica: tambm
demorado, trabalhoso e dispendioso e
somente est disponvel em poucos la-
boratrios de referncia.
PCR: ainda experimental e no dispo-
nvel comercialmente.
3- Diferencial
Herpes simples disseminado
Coxsackieviroses (grupo A: doena mos-
ps-boca, herpangina)
Impetigo
TRATAMENTO
O tratamento antiviral est indicado para
pacientes com risco de desenvolver com-
plicaes, como os recm-nascidos pre-
maturos, crianas com broncodisplasia
pulmonar e outras doenas crnicas
debilitantes, os imunodeprimidos em ge-
ral de qualquer etiologia e os idosos. Pa-
cientes de terapia intensiva podem de-
senvolver quadros de herpes zoster na
vigncia do episdio que provocou a
internao, como por exemplo,
politrauma ou grande cirurgia, e tambm
devem ser tratados.
Medicamentos antivirais:
Herpes Zost er
56
Corticides: a prednisona pode ser utili-
zada concomitantemente ao aciclovir, vi-
sando melhorar o quadro doloroso. Os
pacientes devem receber inicialmente
60mg/dia/7dias, seguidos de 30mg/dia/
7dias e 15mg/dia/7dias. Com este esque-
ma h substancial melhora da qualidade
de vida, com menos dor e com baixa inci-
dncia de complicaes.
Outros medicamentos para dor, isto , anal-
gsicos narcticos e no-narcticos, devem
ser usados conforme a necessidade. Os
Drogas Dose p/ adult os Doses pedit ricas
Aciclovir 800 mg VO 4/4 h 10 a 16 mg/kg/dose VO
5 vezes/di a/7 a 10 di as 5 vezes/di a/7 a 10 di as
ou ou
30 mg/kg/di a IV em 3 doses 30 mg/kg/di a IV em 3 doses
8/8h/7 a 10 di as 8/8h/7 a 10 di as
Val aci cl ovi r 1g VO 8/8h/7 a 10 di as No di sponvel
Famciclovir 500mg VO 8/8h/10 di as No di sponvel
antidepressivos tricclicos podem ser teis
nos casos de neuralgia persistente.
Suporte vital: deve ser institudo nos ca-
sos de complicaes graves, como
pneumonite intersticial ou
meningoencefalite.
Isolamento: de contato, respiratrio e pre-
caues universais.
Medidas profilticas: vacinao,
imunoglobulina anti-VZV e quimio-
profilaxia com aciclovir (40mg/kg/dia at
10 dias aps a exposio).
Herpes Zost er
57
CONSULTOR:
Jos Paulo Ladeira
COLABORADORES:
Rogrio Ribeiro da Silveira, Marcos Freitas
Knibel, Hospital de Clnicas Mrio Lioni. Rio
de Janeiro, RJ
Carlos Broncher, Hospital Municipal de Cam-
po Limpo. So Paulo, SP
CONCEITOS GERAIS
1. Teoria de Monro-Kellie: a soma de todos
os volumes dos compartimentos intracra-
nianos (sangue venoso, arterial, tecido ce-
rebral, lquor, hematoma extradural etc.)
constante; qualquer variao em um destes
volumes compensada pela variao opos-
ta de outro volume; quando isto no ocor-
re, a presso intracraniana ir subir.
2. Os volumes mencionados esto conti-
dos em uma caixa inelstica (o crnio)
3. A presso se distribui igualmente em
toda a caixa craniana (embora se admi-
ta que exista variao)
4. Presso de Perfuso Cerebral (PPC):
diferena de presso entre a Presso
Arterial Mdia (PAM) e a Presso Intra-
Craniana (PIC); valores normais de
PPC > 50 mmHg; lembrar que a PAM
em questo aquela cujo valor obti-
do zerando-se o transdutor ao nvel do
forame de Monro (presso mdia da
artria cartida interna).
5. Auto-regulao cerebral: mecanismo
autonmico de controle vascular que per-
mite apenas pequenas variaes no fluxo
sanguneo cerebral, mesmo quando ocor-
rem grandes variaes da PAM; este me-
canismo perdido no trauma de crnio
grave, tornando o doente dependente ba-
sicamente da PAM para manuteno do
FSC em valores normais.
Hipert enso I nt racraniana
Neurologia
Valores normais
Idade Val ores Normai s
Adult os < 10-15 mmHg
Cri anas 1-7 mmHg
Presso Intra-Craniana (PIC)
HIPERTENSO INTRA-CRANIANA (HIC)
Causas
1. Edema (citotxico / vasognico)
2. Hiperemia (resposta normal ao trauma
de crnio)
3. Leses traumticas com efeito de massa
a) Hematoma extradural
b) Hematoma subdural
c) Hemorragia intraparenquimatosa
d) Corpo estranho (Ex: projtil de arma
de fogo)
e) Fratura com afundamento de calota
craniana
4. Hidrocefalia (por obstruo absoro ou
drenagem de lquor)
5. Hipoventilao (vasodilatao cerebral)
6. Encefalopatia hipertensiva
7. Trombose de seio venoso
8. Estado de Mal Epilptico
Trade de Cushing
Bradicardia/hipertenso/irregularidade
respiratria;
Presente em 33% dos casos de HIC.
MONITORIZAO DA PIC
Indicaes
1. Trauma de crnio grave (Glasgow 8)
com um dos identificadores abaixo:
a) Tomografia de crnio alterada (hema-
tomas epi/subdurais ou intraparen-
quimatosos, apagamento das cisternas da
base, e edema cerebral).
b) Tomografia de crnio normal e um dos
fatores abaixo.
Idade > 40 anos.
PA sistlica < 90 mmHg.
Postura de descerebrao/decorticao
uni/bilateral.
2. AVC hemorrgicos com escala motora de
Glasgow < 4.
3. AVC isqumicos de todo o territrio da
Artria Cerebral Mdia.
4. Hemorragia Subaracnidea com
hidrocefalia.
58
5. AVC cerebelar com hidrocefalia.
6. Encefalite herptica com escala motora
de Glasgow < 4.
7. Sndrome de Reye.
8. Disfunes sistmicas mltiplas com altera-
o do nvel de conscincia onde as aes
teraputicas possam ser deletrias para a PIC
(ex: SARA com nveis da PEEP elevados).
9. Depois da retirada cirrgica de leses com
efeito de massa importante.
Contra-indicaes Relativas
1. Paciente acordado.
2. Coagulopatias; se a monitorizao da PIC
for necessria, corrigir os distrbios da co-
agulao (plasma, plaquetas, etc.); optar
por monitorizao subdural ou epidural.
Descontinuao da Monitorizao da PIC
1. Valores normais de PIC aps 48-72 h da
colocao do monitor e evoluo contro-
lada da leso.
Complicaes da Monitorizao da PIC
1. Infeco: mais freqente nos cateteres
intraventriculares.
2. Hemorragia: mais freqente com cateter
intraparenquimatoso.
3. Obstruo ou mau funcionamento: mais
freqente com PIC > 50 mmHg.
4. Mau posicionamento: mais freqente com
o cateter subdural.
TRATAMENTO DA HIPERTENSO I NTRACRANIANA
Objetivos
1. Manter PIC < 20-25mmHg.
2. Manter PPF > 70 mmHg (evitar hipotenso).
Medidas gerais
Devem ser utilizadas rotineiramente para
tratamento da HIC e manuteno da PIC em
valores normais.
1. Elevar a cabeceira entre 30-45.
2. Aplicar bloqueadores H
2
; evitar
Cimetidina se Fenitona for utilizada.
3. Controle agressivo da febre.
4. Acesso venoso central e cateter de PAM.
5. Evitar constrio cervical com colares
cervicais ou fixaes de cnulas traqueais;
manter o pescoo alinhado e sem
hiperextenso ou flexo, evitando
acotovelamento das jugulares.
6. Evitar hipotenso (PAS< 90mmHg), ad-
ministrando volume/vasopressores.
7. Controlar hiperglicemia.
8. Controlar a hipertenso, se necessrio;
utilizar nitroprussiato de sdio nos no
taquicrdicos e beta-bloqueadores
(labetalol/esmolol) nos taquicrdicos.
9. Ventilar o doente mantendo pCO
2
entre
35-40 mmHg.
10. Sedao conforme necessrio (morfina/
fentanila/midazolan/pancurnio).
11. Tomografia de crnio para descarte de
causa cirrgica de HIC.
Medidas especficas
Adotadas progressivamente, caso o con-
trole da PIC no tinha ocorrido com as medi-
das anteriores:
1. Aumento da sedao.
2. Drenagem de 3-5 ml de lquor se cateter
intraventricular de PIC.
3. Manitol 0,25-1mg/Kg dose de ataque; ma-
nuteno a cada 6 horas com 0,25 mg/Kg;
aumentar a dose caso persista a HIC e
osmolaridade plasmtica < 320; pode ser
intercalado com Furosemida 20mg de 6/6h.
4. Hiperventilao mantendo pCO
2
30-
35mmHg.
5. Corticides nos casos de edema cerebral
vasognico (tumores/abscessos).
6. Considerar tomografia de crnio para des-
carte de causa cirrgica da HIC e Eletroen-
cefalograma para descarte de Estado de Mal
Epilptico com o causa da HIC.
Medidas discutveis
So atitudes teraputicas que envolvem
risco na sua aplicao ou que no demonstra-
ram benefcio comprovado.
1. Coma barbitrico: pode ocasionar
hipotenso e deve ser reservado para HIC
refratria.
Tiopental: ataque com 5mg/Kg em 10
Neurologia
59
min; manuteno por 24h com 5mg/Kg/
h;aps este perodo, diminuir dose para
2,5mg/Kg/h novos bolos de 2.5mg/Kg para
controle adicional da PIC; ajustar a dose
para controle da PIC; monitorizao com
eletroencefalograma necessria.
2. Hiperventilao mais intensa (pCO
2
25-
30mmHg); monitorizar SvjO
2
.
3. Hipotermia: pode determinar queda no
dbito cardaco, pancreatite, plaqueto-
penia; algum benefcio demonstrado na
encefalopatia anxica.
4. Craniotomia descompressiva: consulta
com neurocirurgio.
Neurologia
60
CONSULTORES:
COLABORADORES
Antonio Carlos Penteado Borges, UTI Hospi-
Paula Fernanda da Mata, Aleksander de
Azevedo Dantas, Maurcio de Nassau Ma-
chado, Hospital de Base de So Jos do Rio
Preto, So Jos do Rio Preto, SP Hospital
FOB - Fundao Ouro Branco
INTRODUO
O IAM a principal causa de mortes no
mundo Ocidental apesar dos avanos
em seu tratamento (Unidades Coro-
narianas e tromblise). Atualmente apre-
senta taxa de mortalidade em torno de
8 a 10%;
importante o rpido reconhecimento
clnico desta entidade, com os seguintes
objetivos: 1) Reduzir a necrose miocrdica;
2) Prevenir eventos cardacos maiores
(morte, IAM no fatal e necessidade de
revascularizaes miocrdicas de urgn-
cia); 3) Tratamento adequado da fibrilao
ventricular - principal responsvel pela
mortalidade nas primeiras horas do IAM.
APRESENTAO CLNICA
Sintomas clssicos: desconforto precordial,
subesternal em aperto, presso ou
queimao, de forte intensidade com irra-
diao para o MSE, dorso, ombros e/ou
regio cervical/mandbula. O desconfor-
to semelhante ao quadro anginoso, po-
rm mais intenso, com maior durao (em
geral superior a 20 minutos) e sem alvio
com o repouso ou o uso de nitroglicerina;
Sintomas associados: sudorese, dispnia,
palpitaes, pr-sncope, nuseas e/ou
vmitos;
O exame fsico de grande importncia
para o diagnstico diferencial e estra-
tificao de risco, com a observao de
parmetros como a freqncia cardaca,
presso arterial sistmica presena de B3
e estertores pulmonares ou sinais de baixo
debito cardaco. O exame fsico inicial
serve tambm como base para a suspeita de
complicaes mecnicas futuras - insufici-
ncia mitral e comunicao interventricular.
Pericardite (a dor se modifica com a pos-
tura, ECG com alteraes difusas da
repolarizao ventricular);
Miocardite (incio mais insidioso e geral-
mente associada a uma sndrome viral);
Disseco aguda de aorta (dor muito in-
tensa com irradiao para o dorso,
assimetria de pulsos perifricos. Ateno:
extenso proximal da disseco no stio
da coronria pode levar a IAM
concomitante, particularmente de parede
inferior);
Tromboembolismo pulmonar (dispnia
sbita associada dor torcica, sem evi-
dncia de congesto pulmonar);
Doenas do trato gastrintestinal (lcera
perfurada, p.ex.).
1) ECG (critrios diagnsticos)
Supradesnivelamento do segmento ST >
1mm em duas ou mais derivaes que ex-
plorem a mesma parede com infradesni-
velamento do ST em parede contralateral;
Bloqueio de ramo esquerdo novo ou
presumivelmente novo;
2) Marcadores bioqumicos de Neclose
Miocrdica (CK-MB ou troponina):
Obs: No se justificam as dosagens de
TGO e DHL
Colher aps 6 horas do incio dos
sintomas
Curva caracterstica de elevao e
descenso caracteriza o IAM;
Dosar seriadamente at normalizao;
3) RX de trax:
Diagnstico diferencial (p.ex. alargamen-
to de mediastino);
Inf art o Agudo do Miocrdio com
Supradesnivelament o de Segment o ST
Cardiologia
61
4) Ecocardiograma:
Dever ser realizado, preferencialmen-
te, nas primeiras 24h do IAM;
Na fase aguda poder auxiliar no diag-
nstico em casos duvidosos (p.ex. BRE de
incio indeterminado, para avaliar altera-
o de contrao segmentar);
5) Outros exames:
Bioqumica completa (funo renal) e
hemograma.
Tratamento geral imediato:
A) Histria clnica dirigida incluindo poss-
veis contra-indicaes para tromblise, si-
nais vitais e exame fsico;
B) Repouso absoluto, monitorizao carda-
ca, acesso venoso perifrico calibroso;
C) ECG de 12 derivaes:
ECG seriados sero necessrios: aps
trmino da tromblise, mudana nos sin-
tomas ou arritmias detectadas na
monitorizao;
IAM inferior: realizar derivaes direi-
tas (V
3
R e V
4
R) para afastar IAM de VD
e derivaes dorsais (V
7
e V
8
);
D) Oxignio: administrar a todos os pacien-
tes - cateter nasal a 3l/min nas primeiras 2
a 3h. Continuar o uso em caso de
hipoxemia (SaO
2
<90%);
E) AAS - 200 a 300mg macerados VO (mas-
tigar e engolir para incio de ao mais
rpida);
F) Nitrato - Dinitrato de isosorbida SL
(5mg) ou nitroglicerina spray (0,4mg) -
afastar espasmo coronariano. Seguir com
uso IV, salvo contra-indicaes (IAM de
ventrculo direito com hipotenso);
G) Morfina - 1 a 3mg IV para alvio da dor e
conseqente diminuio da descarga sim-
ptica. Ateno aos efeitos colaterais
(hipotenso e rebaixamento do nvel de
conscincia);
Reperfuso indicada?
Durao dos sintomas > 20min e < 12ho-
ras (Ateno: para indicao de reperfuso,
no necessria a presena de dor duran-
te a avaliao inicial do paciente).
Critrios diagnsticos do ECG preenchi-
dos;
Indicao de CATE de emergncia?
Contra-indicao ao uso de trombolticos;
Instabilidade hemodinmica ou eltrica;
Disseco de Ao + IAM;
CATE indisponvel: utilizar fibrinlise, sal-
vo contra-indicaes absolutas;
Falncia da terapia tromboltica (resgate).
Angioplastia pode ser empregada como
alternativa ao uso de fibrinolticos, desde
que possa ser realizada em at 90 minutos
aps admisso hospitalar, por operadores
e centros experientes. Seria superior a te-
rapia fibrinoltica quanto a melhora no
fluxo coronariano, a taxa de sucesso, a
taxa de reocluso e a isquemia ps-
reperfuso.
H) Tromblise:
Administrar estreptoquinase 1500000 UI,
diluda em 100ml de SF0.9%, IV, em 1
hora. Em caso de hipotenso, diminuir a
velocidade de infuso, adotar posio de
Trendelenburg, infundir SF0.9% IV (cui-
dado se congesto presente) e considerar
drogas vasoativas;
Alternativa: rTPA IV, utilizado na forma
acelerada (15mg em bolus; 0,75mg/kg em
30 minutos (mx: 50mg) e 0,5mg/kg nos
60 minutos subseqentes (mx: 35mg);
Critrios de reperfuso aps tromblise:
Reduo do supra de ST >50% em rela-
o ao ECG de entrada at 60minutos
aps trmino da tromblise;
Melhora total da dor aps incio da
tromblise;
Pico de CKMB precoce (at 12h da pri-
meira medida - incio da infuso do
tromboltico);
Arritmias de reperfuso (ritmo idio-
ventricular acelerado, bradiarritmias com
Cardiologia
62
FC<55bpm e aparecimento de BAV na
ausncia de beta-bloqueadores);
Tratamento adjuvante:
A) Heparina IV - no IAM tratado com rTPA,
deve ser administrada por 48h. Dose de
bolus juntamente com o bolus do
tromboltico (manter o TTPA entre 1,5 e
2x o basal);
B) Beta-bloqueadores - manter FC entre
55 e 60bpm. Infuso de metoprolol IV
5mg a cada 5 minutos (dose mxima de
15mg). Em seguida qualquer dos beta-
bloqueadores orais disponveis pode ser
utilizado, no sentido de manter a fre-
qncia cardaca do paciente < ou = a 60
bpm (cuidado com IAM inferior pela ocor-
rncia de bloqueios AV por vagotonia).
C) Antagonistas dos canais de Clcio - utili-
zar verapamil ou diltiazem nos pacientes
com contra-indicao ao uso dos beta-
bloqueadores, desde que no exista
disfuno ventricula esquerda.
D) Inibidores da ECA - iniciar de rotina em
todos os pacientes com sinais clnicos e/
ou radiolgicos de disfuno ventricular
esquerda. S no utilizar no IAM peque-
no, sem disfuno de VE comprovada pelo
ECO ou radioistopos. Iniciar com dose
baixa, titulando-a depois.
Cardiologia
63
CONSULTOR:
Dcio Diament
INTRODUO
As infeces da corrente sangnea relacio-
nadas a cateteres (ICSRC) so causa impor-
tante de morbidade e letalidade de infeces
nosocomiais. A grande maioria dos acessos ve-
nosos feita atravs da utilizao de cateteres
venosos perifricos, cujo risco de provocar
ICSRC baixo. Entretanto, devido ao grande
nmero de cateteres perifricos utilizados, o
nmero de ICSRC causadas por eles alto,
mas de baixa gravidade em sua maioria. As
ICSRC mais graves em geral so relacionadas
ao uso de cateteres venosos centrais, especial-
mente aqueles que so instalados em pacientes
de terapia intensiva, onde a incidncia de ICSRC
mais elevada, devido ao maior tempo de per-
manncia, maior colonizao com flora hospi-
talar e maior manipulao. Muitos cateteres
so instalados durante situaes de urgncia,
quando as tcnicas de Anti-sepsia e assepsia
podem ser menos rigorosas. A incidncia de
ICSRC nos Estados Unidos varia entre 2,9 a
11,3/1.000 cateteres-dia nas unidades de tera-
pia intensiva, com mortalidade atribuda vari-
ando de 12 a 25% e gerando custos elevados ao
sistema de sade.
Os principais patgenos envolvidos so:
estafilococos coagulase negativos (37%),
Staphylococcus aureus (13%), enterococos
(13%), bacilos Gram-negativos aerbios
(14%), Pseudomonas aeruginosa (4%) e Candida
sp (8%).
As ICSRC decorrem da colonizao da
parte externa e/ou da parte interna dos catete-
res. A colonizao externa proveniente da
migrao de bactrias da pele, presentes no lo-
cal de insero e a colonizao interna vm da
contaminao dos conectores (hub). Rara-
mente pode ocorrer contaminao do cateter
por via hematognica ou a ICSRC pode ser
causada pela substncia utilizada na infuso.
As ICSRC costumam ser mais freqentes
com o uso de cateteres de polivinil ou
polietileno, nos quais h maior aderncia dos
microrganismos. Cateteres de Teflon
,
poliuretano e silicone so menos propensos a
colonizao. Contribuem tambm para a ocor-
rncia de ICSRC a trombogenicidade dos ma-
teriais usados nos cateteres e a capacidade dos
microrganismos de produzir biofilme na super-
fcie do plstico.
DIAGNSTICO
1- Clnico
As manifestaes clnicas so pouco
confiveis para estabelecer o diagnstico das
ICSRC, devido a sua baixa sensibilidade e
especificidade. A presena de febre e calafrios
sensvel, mas pouco especfica, enquanto que a
presena de inflamao ou pus no local de in-
sero especfica, mas pouco sensvel. Cultu-
ras de sangue positivas para estafilococos
coagulase negativos, S. aureus ou Candida sp,
na ausncia de qualquer fonte identificvel de
infeco, altamente suspeita de ICSRC.
2- Laboratorial
Culturas dos cateteres: devem ser realiza-
das somente se houver suspeita de ICSRC,
utilizando tcnicas quantitativas ou semi-
quantitativas para o segmento da ponta (
5 cm) ou do subcutneo. Culturas qualita-
tivas em meio lquido no so recomenda-
das. Para cateteres de artria pulmonar
(Swan-Ganz), alm da ponta do cateter,
deve-se cultivar a ponta do introdutor, onde
h melhor chance de recuperao do mi-
crorganismo causador da infeco. As cul-
turas semiquantitativas com >15 UFC ou
quantitativas com > 10
2
UFC, acompa-
nhadas de sinais locais ou sistmicos de
infeco so indicativas de ICSRC.
Hemoculturas: devem ser colhidas duas ou
trs amostras de hemoculturas, sendo que
pelo menos uma de veia perifrica e uma
do cateter. O valor preditivo positivo de
63% e 73% para culturas de cateteres e
sangue, respectivamente; o valor preditivo
negativo de 99% e 98%, respectivamen-
te. Portanto, culturas obtidas atravs de
I nf eces Relacionadas a Cat et eres
64
cateteres, quando positivas requerem in-
terpretao clnica, mas um resultado ne-
gativo praticamente excludente para
ICSRC.
Hemoculturas quantitativas: so preco-
nizadas nos casos de cateteres os quais
no se deseja remover, devido a dificulda-
de de acesso venoso. So feitas coletas de
amostras de sangue perifrico e do cateter
e quando a amostra do cateter positiva
com contagem de colnias cinco a 10 ve-
zes maior que a contagem na amostra do
sangue perifrico, considera-se alta a pro-
babilidade de ICSRC. Para cateteres
tunelizados de longa permanncia consi-
dera-se altamente provvel de ser ICSRC
resultados iguais ou maiores que 100 UFC/
ml, sem comparao com a hemocultura
perifrica.
Anlise diferencial de tempo para positivar
de hemoculturas perifricas versus do ca-
teter: este mtodo utiliza a monitorao
radiomtrica ou fluorimtrica do cresci-
mento bacteriano em hemoculturas
automatizadas e compara o diferencial no
tempo para obter resultado positivo de
hemoculturas qualitativas, colhidas do
cateter e de veia perifrica. Culturas de
sangue obtidas atravs do cateter que fi-
cam positivas duas horas ou mais antes
das culturas obtidas simultaneamente do
sangue perifrico so indicativas de
ICSRC, com sensibilidade de 91% e
especificidade de 94%. A vantagem deste
mtodo que no necessrio realizar
culturas quantitativas. Alm disso, mui-
tos laboratrios de hospitais dispem de
sistemas automatizados para hemo-
culturas, o que facilita sua implantao.
Entretanto, requer monitoramento cons-
tante dos tempos para positivao das
hemoculturas.
Culturas dos lquidos de infuso: devem
ser realizadas quando houver suspeita de
contaminao, sempre acompanhadas de
hemoculturas e eventualmente de culturas
do cateter.
TRATAMENTO
1- Antibioticoterapia emprica
Depende de vrios fatores, como gravidade
do caso, fatores de risco para infeco, micror-
ganismos associados com o cateter, etc. Nos
hospitais onde h alta prevalncia de estafi-
lococos resistentes oxacilina, a vancomicina
a droga de primeira escolha para cobertura de
Gram-positivos. Quando a prevalncia de re-
sistncia oxacilina for baixa ou inexistente,
utiliza-se a oxacilina. A cobertura de Gram-
negativos deve incluir a P. aeruginosa e os
antimicrobianos de escolha devem ser as
cefalosporinas de terceira gerao com ativida-
de anti-Pseudomonas, como a ceftazidima ou
cefalosporinas de quarta gerao, como a
cefepima ou cefpiroma. Outros antimicrobianos
podem ser utilizados, conforme o conhecimento
dos padres de resistncia bacteriana de cada
instituio. Para a cobertura emprica contra
fungos a escolha recai sobre a anfotericina-B.
O fluconazol deve ser evitado como primeira
escolha, devido a ocorrncia de cepas de Candida
no-albicans resistentes a este medicamento. A
durao da terapia estimada inicialmente em
10 a 14 dias para casos no complicados, onde
h somente bacteremia. Nos casos complica-
dos, onde h trombose sptica, endocardite,
osteomielite ou focos infecciosos metastticos,
a durao da terapia deve ser mais prolongada,
por quatro a seis semanas no mnimo, podendo
atingir oito semanas nos casos mais graves.
2- Remoo do cateter
Cateteres venosos perifricos: devem ser
removidos e a ponta enviada para cultura
semiquantitativa, aps coleta de hemo-
culturas, conforme descrito anteriormen-
te, antes do incio da antibioticoterapia
emprica.
Cateteres venosos centrais no-tunelizados:
se houver infeco grave sistmica acom-
panhada eritema ou pus no local de inser-
o ou ainda se houver sepse de origem
indeterminada, o cateter deve ser removi-
do e enviado para cultura aps a coleta de
65
hemoculturas, conforme descrito anterior-
mente, antes do incio da antibioticoterapia
emprica. No caso de cateteres trocados
com guia, se houver infeco do cateter
removido, o novo cateter dever ser remo-
vido e outro cateter dever ser implantado
em outro local. O cateter poder ser man-
tido em alguns casos em que no h evi-
dncia de persistncia da ICSRC ou se o
microrganismo infectante o estafilococo
coagulase negativo e no h suspeita de
complicaes locais ou metastticas. Nos
casos de ICSRC por S. aureus, a probabili-
dade de desenvolvimento de endocardite
bacteriana considervel e recomenda-se a
realizao de ecocardiografia transesofgica
(ETE) quando possvel, visando detectar
vegetaes em valvas cardacas; se a ETE
no for disponvel ou for contra-indicada,
e a ecocardiografia transtorcica no reve-
lar vegetaes, a durao da antibio-
ticoterapia deve ser definida individualmen-
te para cada paciente. Nos casos de ICSRC
comprovada que no apresentam melhora
aps a retirada do cateter e trs dias de
antibioticoterapia eficaz e com sinais de
bacteremia ou fungemia persistentes, de-
vem ser extensivamente avaliados para a
possibilidade de trombos spticos, endo-
cardite ou infeco metasttica. Pacientes
febris portadores de valvopatias cardacas
ou neutropenia cujo cateter apresentar cul-
tura positiva para S. aureus ou Candida sp,
sem evidncia de sepse ou bacteremia, de-
vem ser monitorados com maior freqn-
cia e devem ter as hemoculturas colhidas.
Cateteres de longa permanncia tunelizados
ou implantados: estes cateteres devem ser
removidos somente nos casos complica-
dos. Nos casos no complicados pode-se
tentar salvar o cateter com antibio-
ticoterapia sistmica associada instilao
local de antimicrobianos na luz do cateter
(antibiotic lock therapy) por duas sema-
nas, desde que no haja infeco do tnel
ou da bolsa subcutnea. Nos casos com
infeco do tnel ou da bolsa subcutnea,
o cateter deve ser removido e a antibio-
ticoterapia deve ser instituda por no mni-
mo sete a 10 dias. A reinsero ou
reimplantao deve ser realizada somente
aps o incio da antibioticoterapia apro-
priada e da obteno de hemoculturas ne-
gativas ou, se for possvel, aps o trmino
da terapia antimicrobiana.
Terapia intraluminal ou instilao local de
antimicrobianos na luz do cateter
(antibiotic lock therapy): a resposta a esta
modalidade teraputica mais provvel de
acontecer nas infeces do lmen interno
do cateter, principalmente quando o mi-
crorganismo causador for o estafilococo
coagulase negativo. Estas infeces intra-
luminais so mais freqentes nos cateteres
com mais de duas semanas de permann-
cia. As recorrncias acontecem porque os
antimicrobianos, nas concentraes utili-
zadas, no conseguem matar os microrga-
nismos dentro do biofilme. A terapia
intraluminal no funciona nas infeces
extraluminais, ou seja, nas infeces do t-
nel ou da bolsa subcutnea. Esta terapia
deve ser usada em conjunto com a
antibioticoterapia sistmica, pois a proba-
bilidade de salvar o cateter maior que
com qualquer das duas terapias sozinhas.
Esta tcnica indicada nos cateteres de
longa permanncia, cuja remoo precisa
ser evitada a todo custo, devido a dificul-
dade de obteno de acesso venoso nos
pacientes que usam este tipo de cate-
terizao. A soluo de antimicrobiano
instilada no cateter de forma a preencher
todo seu lmen (cerca de 2 a 5 ml); o cate-
ter fechado e a soluo l permanece pelo
perodo que o cateter no utilizado, como
por exemplo, durante a noite, por 12 ho-
ras. A soluo de antibitico usada na
concentrao de 1 a 5 mg/ml associada a
50 a 100 unidades de heparina. A
vancomicina usada na concentrao de 1
a 5 mg/ml, a gentamicina de 1 a 2 mg/ml e
a ciprofloxacina de 1 a 2 mg/ml. A soluo
deve ser removida antes da utilizao do
66
cateter para infuses. A durao da terapia
intraluminal em geral de duas semanas.
3- Preveno das ICSRC
Controle de qualidade e educao conti-
nuada: padronizao de procedimentos,
monitorizao contnua e treinamento so
fundamentais para se obter reduo das
taxas de ICSRC. Equipes especializadas em
cateteres podem ser de grande valia neste
processo. A reduo do nmero de enfer-
meiras aumenta o risco de ICSRC.
Local da insero: as extremidades inferio-
res de pacientes adultos so propensas a
maior risco de flebite e infeco, assim como
as veias do brao e do punho infectam mais
que as veias das mos. Em adultos, catete-
res femorais e jugulares tm maior risco de
infeco que aqueles implantados nas veias
subclvias. Nos pacientes peditricos a
cateterizao femoral tem risco de compli-
caes mecnicas e infecciosas praticamente
igual ao das outras localizaes.
Tipo de material: cateteres de Teflon,
silicone ou poliuretano so menos suscep-
tveis a colonizao que os cateteres de
polivinil ou polietileno. Agulhas metlicas
tem as mesmas taxas de colonizao que os
cateteres de Teflon, mas apresentam maior
probabilidade de complicaes mecnicas.
Anti-sepsia e assepsia: para a insero de
cateteres curtos em veias perifricas sufi-
ciente lavar as mos e usar luvas, como
parte das precaues universais, associado
assepsia local e tcnica assptica na mani-
pulao do cateter. A implantao de cate-
teres centrais deve ser feita com tcnica
assptica rigorosa, constando de lavagem
de mos com sabo anti-sptico, uso de
mscara, gorro, avental estril e luvas est-
reis, limpeza da pele com anti-sptico, co-
locao de campos estreis e manipulao
assptica do material. A Anti-sepsia da pele
deve ser feita com lcool a 70%, povidina a
10% ou clorexidina a 1% ou 2%, sendo
que esta ltima preferida por apresentar
melhores resultados em termos de reduo
da flora bacteriana da pele.
Curativos: quando houver sangramento o
curativo deve ser feito com gaze estril. A
utilizao de curativos transparentes de
poliuretano no reduz o risco de infeco
em relao a gaze estril e esparadrapo.
Todavia, os curativos transparentes permi-
tem visualizar o local da insero, so im-
permeveis, permitindo o banho e reque-
rem menos trocas.
Filtros de infuso: reduzem a incidncia de
flebite, mas no h dados sobre a reduo
da incidncia de ICSRC. No so reco-
mendados na rotina diria e somente de-
vem ser utilizados em situaes especficas.
Cateteres impregnados com anti-spticos
ou antimicrobianos: estes cateteres podem
reduzir a incidncia de ICSRC e conse-
qentemente, reduzem tambm o custo
do tratamento das ICSRC, apesar de ter
um custo de aquisio mais elevado. Os
cateteres podem ser revestidos de
clorexidina e sulfadiazina de prata,
rifampicina e minociclina, platina e prata
ou somente prata. O revestimento pode
ser somente externo ou externo e interno,
sendo este ltimo tipo o preferido. Por exem-
plo, h cateteres revestidos com clorexidina
interna e externamente e sulfadiazina de prata
somente na parte externa. At o momento,
no h relato de colonizao por microrga-
nismos resistentes a esta combinao. En-
tretanto, nos cateteres revestidos com
minociclina e rifampicina, pode ocorrer re-
sistncia a qualquer dos dois antimicro-
bianos, apesar desta combinao ser bastan-
te eficaz na reduo de risco de ICSRC.
Estes cateteres devem ser usados somente
quando h real necessidade de reduzir a in-
cidncia de ICSRC e quando os procedi-
mentos padro para preveno tenham sido
implantados e rigorosamente seguidos pela
equipe de profissionais envolvidos.
Profilaxia antimicrobiana sistmica: no h
estudos que suportem o uso desta prtica e
ela no deve ser feita rotineiramente.
Uso tpico de antimicrobianos e anti-sp-
67
ticos: o uso tpico, sobre o local de inser-
o, de pomadas contendo povidina ou
mupirocina reduz a incidncia de ICSRC.
No entanto, podem aparecer microrganis-
mos resistentes a mupirocina, como por
exemplo a Candida sp. Alm disso, este
medicamento pode alterar o material pls-
tico do cateter e por isso deve ser usado
com cuidado. A povidina pode provocar
reaes alrgicas na pele. Pacientes porta-
dores de S. aureus nasal, cujo risco de ad-
quirir ICSRC maior, podem ter este risco
reduzido com o uso de ungento nasal de
mupirocina.
Profilaxia com antimicrobianos intra-
luminais (antibiotic lock prophylaxis): o
uso da instilao de soluo de vancomicina
associada a heparina e ciprofloxacina no
lmen do cateter tem sido proposto e al-
guns estudos clnicos demonstraram sua
eficcia em reduzir o risco de aquisio de
ICSRC. Porm, como o uso de vancomicina
fator de risco independente para a aquisi-
o de enterococo resistente a vancomicina,
esta prtica no recomendada na rotina.
Anticoagulantes: a utilizao de heparina
intraluminal ou sistmica reduz o risco de
trombose do cateter, mas no reduz o risco
de aquisio de ICSRC. A warfarina em
dose baixa (1 mg/dia) tambm reduz a in-
cidncia de trombose de cateter de longa
permanncia, mas sua utilizao implica
em complicaes (sangramentos). Catete-
res revestidos de heparina e cloreto de
benzalcnio tambm reduzem o risco de
trombose, mas no est claro ainda se h
impacto significativo na incidncia de
ICSRC.
4- Recomendaes para troca de cateteres,
curativos, equipos e solues parenterais
Cateteres venosos perifricos: Em adultos,
as trocas devem ser feitas com intervalos de
72 a 96 horas. Cateteres inseridos na ur-
gncia devem ser trocados em at 48 horas.
Em pediatria no h recomendao de tro-
cas rotineiras e o critrio clnico. Os cu-
rativos devem ser feitos pelo menos diaria-
mente ou sempre que estiverem soltos ou
molhados. Os equipos podem ser trocados
a cada 72 horas, salvo se houver contra-
indicao mdica. As solues parenterais
no tm tempo determinado de goteja-
mento ou troca, exceto medicamentos com
prazo estabelecido pelo fabricante. Solu-
es lipdicas no devem gotejar por mais
de 12 horas e solues de nutrio
parenteral com lipdios no devem exceder
24 horas. Hemoderivados devem gotejar
em no mximo quatro horas.
Cateteres arteriais perifricos: no h reco-
mendao de troca rotineira nem de tem-
po de permanncia. Os curativos devem
ser dirios ou quando estiverem molhados
ou soltos. Os equipos e transdutores de-
vem ser trocados a cada 72 horas. A solu-
o de lavagem deve ser trocada junto com
o equipo (72 horas).
Cateteres venosos centrais (inclui catete-
res de artria pulmonar, hemodilise e ca-
teteres inseridos perifericamente): a troca
rotineira no recomendada. Os curativos
com gaze devem ser trocados cada 48 ho-
ras e os transparentes a cada sete dias, ou
quando estiverem molhados ou soltos. Os
equipos podem ser trocados a cada 72 ho-
ras, exceto as solues lipdicas, nutrio
parenteral e hemoderivados, cuja troca deve
seguir as recomendaes descritas acima.
Cateteres umbilicais: no h recomenda-
o para trocas rotineiras. Os equipos po-
dem ser trocados a cada 72 horas, exceto
hemoderivados, solues lipdicas e nutri-
o parenteral, que devem seguir as reco-
mendaes acima.
1. OGrady NP, Alexander M, Dellinger EP, et. al.
Guidelines for the Prevention of Intravascular
Catheter-Related Infections. MMWR, 2002, 51(RR-
10): 1-29.
2. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et. al. Guidelines for
the Management of Intravascular Catheter-Related
Infections. Clin. Infect. Dis., 2001, 32(5): 1249-72.
68
CONSULTOR:
COLABORADORES:
Fernandes, Guilherme de Paula Pinto
Schettino, Marcelo Britto Passos Amato,
Pedro Caruso - Unidade de Terapia Intensiva -
Respiratria. Hospital das Clnicas da Faculda-
de de Medicina da Universidade de So Paulo
lcio Tarkieltaub, Francisco Antnio Duarte
Jr, Ftima Barbosa Cordeiro, Simone
Naomi Sato - Unidade de Terapia Intensiva -
Adulto. Hospital Municipal Prof. Dr. Alpio
Corra Netto
1. TRATAMENTO FARMACOLGICO
Broncodilatadores
Formoterol inalatrio 2,5 mg - 10 gotas
diludas em 2 a 4 ml a cada 20 minutos,
Salbutamol inalatrio 5 mg - 20 gotas
diluido em 2 a 4 mL a cada 20 minutos,
Salbutamol injetvel 1mL - 500 mcg -
8mcg/Kg SC 4/4 h ou 5 mcg/min EV (au-
mentar para 10 mcg/min conforme res-
posta clnica)
Brometo de ipatrpio 250 a 500 mcg - 20
a 40 gotas diludos em 2 a 4 mL a cada 20
minutos, espaar doses conforme melho-
ra clnica
Xantina
Aminofilina oral - 200mg VO 6/6 horas
Aminofilina endovenosa 240 mg / 10 mL
/ 1 amp
- Ataque 5 - 6 mg/kg (usurio crnico 2,5
a 3 mg/kg)
- Manuteno 15 mg/kg/24 h (fumantes
22 mg/kg/24 h)
Corticoesteride
Hidrocortisona 1 amp - 100 / 300 / 500 mg
Metilprednisolona 1 amp - 125mg
2. EXAMES COMPLEMENTARES
Gasometria arterial
Radiografia de trax
Hemograma completo
Bioqumica
3. VENTILAO NO I NVASIVA
Indicaes
DPOC descompensada
Sinais de insuficincia respiratria aguda
Paciente consciente e colaborativo
Reflexo de tosse presente
Estabilidade hemodinmica
Tcnica
Decbito elevado
Orientar o paciente
Escolher a melhor interface (mscara) de
acordo com o tamanho
BIPAP:
- EPAP inicial de 5 cmH
2
O e IPAP de 10
cmH
2
O - Titular presses de acordo com
o conforto do paciente, volume corrente
obtido e melhora clnica
- FIO
2
suficiente para manter saturao
prxima de 95%
- Considerar sucesso se houver melhora
do padro ventilatrio, queda da freqn-
cia respiratria e da PaCO
2
e manuteno
da SaO
2
em 30 a 45 min
Complicaes
Escape excessivo de ar pela mscara (cui-
dado com os olhos)
Vmitos, broncoaspirao e aerofagia
Leses de face, sinusite e otite
4. VENTILAO INVASIVA
Indicaes
Falncia da ventilao no invasiva
Hipoxemia (PaO
2
< 55 mmHg) ou
Insuf icincia Respirat ria Aguda na Doena
Pulmonar Obst rut iva Crnica
Pneumologia
69
hipercapnia (PaCO
2
>50 mmHg com pH
< 7,30) refratrias
Acidose grave
Instabilidade hemodinmica
Perda dos reflexos de proteo da via area
Parmetros ventilatrios
Tubo traqueal com grande calibre (di-
metro 8)
Modo controlado por no mnimo 12 h
Volume corrente 8 mL/Kg
Baixa freqncia respiratria - 8 a 12 ipm
Altos fluxos inspiratrios > 50 L/min
Relao I:E menor que 1:2 (1:3 - 1:5 ou
menos, para evitar auto - PEEP)
PEEP entre 5 e 10 cmH
2
O ou 85% do
auto-PEEP calculado pela manobra de
pausa expiratria
PEEP + auto PEEP < 15cmH
2
O
Pico de presso < 50 cmH
2
O
Presso de plat < 35 cmH
2
O
Iniciar FIO
2
100%, reduzir progressiva-
mente objetivando SaO
2
> 90%
Complicaes
Auto - PEEP
Deteriorao hemodinmica
Barotrauma
Desmame
FIO
2
< 40 %, PEEP < 5 cmH
2
O, pH
entre 7,3 e 7,5
Retirar bloqueio neuro-muscular e depois
a sedao
Desmame em PSV ou tubo T
Manter ventilao no invasiva aps
desmame
II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. Jornal de
Pneumologia Volume 26 - Nmero 2 - Mai 2000
Figura. Suport e vent ilat rio na agudizadao da DPOC
I Consenso Brasileiro de Doena Pulmonar Obstrutiva Cr-
nica. Jornal de Pneumologia Volume 26 - Suplemento n 1 -
Abr 2000
Insuf icincia Respirat ria Aguda na Doena
Pulmonar Obst rut iva Crnica
Pneumologia
70
CONSULTOR:
Srgio Graff, Lgia Fruchtengarten
COLABORADOR:
Alessandra Athayde, Hospital Pedreira, So
Paulo - SP
INTRODUO
Os Barbitricos, particularmente o
Fenobarbital, so largamente utilizados nos
dias de hoje no tratamento e controle de
crises convulsivas. Nos anos 50 e 60 em vir-
tude de seu uso como sedativo e indutor do
sono, esta classe de medicamentos foi res-
ponsvel pela morte de uma srie de pesso-
as e artistas famosos particularmente por
tentativa de suicdio.
SUBSTNCIAS ENVOLVI DAS
Embora existam vrios barbitricos dis-
ponveis no mercado, as intoxicaes mais
freqentes por este grupo de frmacos so
as causadas por ingesto intencional ou aci-
dental de Fenobarbital (Gardenal
).
DIAGNSTICO
Sinais como Nistagmo, disartria, ataxia,
fraqueza, depresso respiratria e coma so
comumente encontrados na intoxicao
barbitrica. Menos freqentemente, pode-
mos encontrar hipotenso e hipotermia. O
incio dos sintomas d-se geralmente entre
1 a 2 horas aps a ingesto. A ingesto
concomitante de lcool e outros depressores
do SNC pode aumentar a toxicidade e a
gravidade do quadro.
EXAMES LABORATORI AI S
A dosagem de fenobarbital srico o
melhor exame a ser realizado. Geralmente
nveis em torno de 2 a 3 mg/dL (ou 20 -30
mcg/mL) esto geralmente associados a de-
presso do SNC, enquanto que nveis em
torno de 8 mg/dL ( 80 mcg/mL ) esto qua-
se sempre associados ao coma de maior ou
menor intensidade.
Nos casos em que no for possvel pro-
ceder o nvel srico de fenobarbital, a iden-
tificao qualitativa por Cromatografia em
Camada Delgada poder ser til para
elucidar o diagnstico, sobretudo nos co-
mas de causa desconhecida.
TRATAMENTO GERAL
O vmito no est indicado devido ao
potencial de depresso do SNC.
A Lavagem Gstrica poder ser realizada
nas primeiras horas aps a ingesto com especi-
al ateno para prevenir aspirao pulmonar.
O carvo ativado dever ser administra-
do na dose de 1 g/kg em crianas e 50 g em
adultos diludos numa proporo de 1:7 ou
1:8 em gua, em doses repetidas cada 4 ou
6 horas por pelo menos 48 ou 72 horas,
dependendo da dose ingerida e da resposta
clnica do paciente.
Associar laxante salino tal como Sulfato
de Sdio ou de Magnsio visando manter o
trnsito intestinal normal, uma vez que o
fenobarbital um inibidor do peristaltismo
intestinal.
A diurese forada com diurticos no
mais utilizada, entretanto a alcalinizao
urinria com bicarbonato de sdio visando
manter o pH urinrio entre 7 e 8 pode ser
til na eliminao do fenobarbital, mas ape-
nas nos casos graves. Administrar 1 mEq/kg
de bicarbonato de sdio inicialmente.
Monitorizar e corrigir possveis distrbios
metablicos e hidroeletrolticos.
Apenas nos casos muito graves onde
houver coma profundo com depresso res-
piratria, a hemodilise ou hemoperfuso
dever ser indicada, pois apesar de muito
eficaz na remoo de barbitricos um pro-
cesso invasivo e de risco.
TRATAMENTO ESPEC FI CO
No h antdoto especfico para os
barbitricos. Em casos onde houver suspeita
de associao com benzodiazepnicos, a pro-
va teraputica com o Lanexat
poder ser efe-

tuada, e nos casos de suspeita de associao
com opiide poder ser utilizado o Narcan
.
I nt oxicao por Barbit ricos
Int oxicaes Exgenas
71
MONITORAMENTO/ACOMPANHAMENTO
Muitas vezes o paciente faz uso tera-
putico de barbitricos para controle de
crises convulsivas, e nesses casos recomen-
dado que se mantenha um controle do nvel
srico de fenobarbital, visando ajustar a dose
teraputica que dever ser mantida aps a
intoxicao.
SEGUIMENTO PS-ALTA
Como a freqncia de tentativas de sui-
cdio muito elevada nas intoxicaes por
barbitricos, recomenda-se manter o pa-
ciente sob superviso de equipe de sade
mental aps a alta hospitalar.
I nt oxicao por Barbit ricos
Int oxicaes Exgenas
72
CONSULTORES:
INTRODUO
Os Benzodiazepnicos so sedativos hipnti-
cos largamente utilizados como tranqilizantes,
ansiolticos, miorrelaxantes e anticonvulsivantes.
As principais circunstncias que podem levar a
casos de intoxicaes envolvem as tentativas de
suicdio, acidentes com crianas, erro de dosagem
na administrao teraputica e automedicao,
alm de situaes de violncia. As intoxicaes
por este grupo de medicamentos particularmente
nas tentativas de suicdio esta na maioria das ve-
zes associada outras drogas, principalmente o
lcool etlico cuja associao potencializa os efei-
tos depressores podendo resultar em coma grave
com depresso respiratria.
SUBSTNCIAS ENVOLVIDAS
Diazepam: Dienpax
Clonazepam: Rivotril
Flurazepam: Dalmadorm
Flunitrazepam: Rohypnol
DIAGNSTICO
Os principais sintomas da intoxicao
diazepnica, envolvem graus variveis de depres-
so do Sistema Nervoso Central indo desde sono-
lncia at o coma. Nos casos graves (altas doses e
administrao pela via endovenosa) os sintomas
podem incluir coma profundo com depresso res-
piratria, bradicardia, hipotenso arterial.
EXAMES LABORATORIAIS
O principal exame realizado a identificao
da substncia em material biolgico (sangue, uri-
na e aspirado gstrico) por cromatografia ou iden-
tificao qualitativa em urina por
imunofluorescencia polarizada (TDX
). Estes
exames so importantes no diagnstico diferenci-
al dos casos graves.
TRATAMENTO GERAL
Os benzodiazepnicos de um modo geral
so substncias rapidamente absorvidas pelo
trato gastrintestinal aps sua ingesto. A
meia-vida de eliminao o que diferencia
os compostos de ao curta daqueles de ao
prolongada.
O esvaziamento gstrico portanto, atravs
da induo de vmitos ou lavagem gstrica so-
mente estaro indicados nas ingestes recentes
(primeiras uma ou duas horas).
Nestes casos proceder a lavagem gstrica e
em seguida administrar o carvo ativado (1 g/kg
de peso para crianas e 50 g para adultos), associ-
ado a laxantes salinos como o sulfato de sdio ou
magnsio na dose de 25 g.
Suporte Respiratrio (Ventilao com pres-
so positiva, entubao nos casos mais graves).
Suporte hemodinmico e nutricional.
TRATAMENTO ESPECFICO
O Flumazenil (Lanexat
) o antagonista es-
pecfico dos benzodiazepnicos. Est indicado
sobretudo nos casos graves com coma mais pro-
fundo e depresso respiratria como aqueles cau-
sados por diazepnicos de ao curta como o
flunitrazepam e o midazolam.
Est tambm indicado como prova tera-
putica nos diagnsticos diferenciais onde o
paciente poder informar dados valiosos sobre
a intoxicao.
Dose inicial: 0,3 mg EV a cada 60 segundos
(dose mxima 2 g), at obter o efeito. Aps,
poder ser ministrado em infuso contnua de
0,3 a 0,4 mg/hora.
Para a maioria dos pacientes, uma vez que o
frmaco metabolizado e eliminado, a depresso
do SNC reverte-se, e o paciente estar normal em
algumas horas ou dias.
Conforme o paciente tiver condies de
contatar, imprescindvel a avaliao e posterior
acompanhamento por Equipe de Sade Mental.
SEGUIMENTO PS-ALTA
Nenhum seguimento em especial dever ser
adotado nos casos em que o paciente se recupera
sem seqelas, no ser acompanhamento por
servio de sade mental nos casos de ingestes
intencionais por tentativa de suicdio.
I nt oxicao por Benzodiazepnicos
Int oxicaes Exgenas
73
CONSULTORES:
INTRODUO
O Monxido de Carbono um gs inco-
lor, inodoro, e com densidade prxima a do
ar. produzido na decomposio incompleta
de toda substncia que contenha tomos de
carbono como incndios, gases vulcnicos,
cigarro e principalmente aquecedores de gua
ou de ambientes mal regulados.O gs doms-
tico no contm mais CO, entretanto o
monxido pode ser produzido durante sua
queima.
produzido na decomposio incomple-
ta de toda substncia que contenha tomos
de carbono como incndios, gases vulcnicos,
cigarro e principalmente aquecedores de gua
ou de ambientes mal regulados.
MECANISMO DE AO TXICA
Os efeitos do CO na sade humana
so conseqncia da sua capacidade de se
combi nar i rreversi vel ment e com a
hemoglobina, dando lugar formao da
carboxihemoglobina. O transporte de oxi-
gnio pelo sangue, desde os pulmes at os
tecidos, assegurado pela oxihemoglobina
(hemoglobina combinada com o oxignio)
fica desta forma comprometido devido
ocupao do centro ativo da hemoglobina
pelo CO, composto que possui uma afini-
dade para se combinar com a hemoglobina
200 vezes superior do oxignio. Os dife-
rentes nveis de carboxihemoglobina po-
dem provocar diferentes tipos de efeitos
nos indivduos afetados, tais como dificul-
dades respiratrias e asfixia. A transforma-
o de 50% da hemoglobina em carboxihe-
moglobina pode levar morte. A porcen-
tagem de carboxihemoglobina formada de-
pende da taxa inicial de carboxihemo-
globina (ex. fumante), do tempo de expo-
sio, da concentrao de CO no ar inala-
do e da ventilao do indivduo.
DIAGNSTICO
Os efeitos agudos podem ser classificados
de acordo com o nvel de concentrao
sangnea da carboxihemoglobina (COHb),
a saber.
Toxicidade Leve
Nveis de 10 a 30% de COHb produzem
dor de cabea temporal pulstil, tontura e
dispnia.
Toxicidade Moderada
dor de cabea severa, fraqueza, tontura, nu-
seas, vmitos, perda da conscincia,
taquicardia e taquipnia.
Toxicidade Severa
perda da conscincia, convulso, coma, para-
da respiratria e morte.
A baixa oxigenao dos tecidos (hipxia
tecidual) em nvel do sistema nervoso central
e aparelho cardiovascular provoca distrbios
metablicos e fisiolgicos, com o aparecimento
dos sintomas acima descritos.
Determinar o nvel de COHb na admis-
so do paciente e repetir a cada 2 ou 4 horas
at que o paciente permanea assintomtico
ou os nveis retornem ao normal.
Manter monitorao cardaca, eletrlitos,
CPK, gasometria arterial. O oxmetro de pul-
so no uma estimativa realista da saturao
de oxihemoglobina.
TRATAMENTO GERAL
Retirar imediatamente o paciente do lo-
cal, interromper a fonte de exposio, leva-lo
para respirar ar puro.
Evitar respirao boca a boca pelo risco
de intoxicao do socorrista por CO, utilizar
ambu para este fim.
Se possvel colher sangue para dosagem
de carboxihemglobina antes de iniciar a admi-
nistrao de oxignio a 100%.
I nt oxicao por Monxido de Carbono
Int oxicaes Exgenas
74
A concentrao de COHb nem sempre refle-
te bem a severidade do quadro. De um modo
geral, qualquer paciente encontrado inconscien-
te, convulsionando, com alteraes de ECG e/ou
acidose metablica dever ser tratado como uma
intoxicao severa por monxido de carbono, in-
dependentemente da concentrao de COHb.
Considerar a utilizao de oxignio
hiperbrico nos pacientes graves (com coma,
convulses e isquemia miocrdica). Tambm
considerar seu uso em mulheres grvidas. Ins-
tituir a terapia hiperbrica to logo seja poss-
vel, idealmente dentro de 6 a 8 horas.
O controle das convulses dever ser rea-
lizado com Diazepam EV (adultos: 5 a 10 mg,
repetidos a cada 10 ou 15 minutos se necess-
rio; crianas: 0,2 a 0,5 mg/kg repetidos cada
5 minutos se necessrio).
Considerar a utilizao de Fenobarbital
se as crises no cessarem aps 30 mg de
diazepam em adultos ou 10 mg em crianas.
Pacientes com sinais de aumento da pres-
so intracraniana devero ser hiperventilados
com 100% de oxignio visando manter o
pCO
2
arterial entre 25 e 30 mmHg.
O nico tratamento administrao de
oxignio normo ou hiperbrico, visando di-
minuir a meia vida do CO.
Tomografia computadorizada ou resso-
nncia magntica deve ser considerada se os
sintomas neurolgicos persistirem.
SEGUIMENTO PS-ALTA
Uma vez normalizados os nveis de carboxi-
hemoglobina, e se no h seqelas neurolgicas o
paciente poder receber alta definitiva.
I nt oxicao por Monxido de Carbono
Int oxicaes Exgenas
75
CONSULTORES:
INTRODUO
Os pesticidas Carbamatos inibidores das
colinesterases so um grupo de produtos larga-
mente utilizados como agrotxicos e insetici-
das de uso domstico. Especial ateno deve
ser dada ao fato de existirem agrotxicos
ditiocarbamatos que no so inibidores da
colinesterase como o Thiram, Ziram e outros.
Os principais compostos so representa-
dos pelos carbamatos de uso agrcola como
Aldicarb e Carbofuran e os de uso domstico
como Propoxur, Carbaril e outros. Recente-
mente no Brasil, o principal responsvel por
intoxicaes em adultos e crianas tem sido o
Aldicarb, numa utilizao clandestina como
raticida (uso no autorizado) e com o nome
popular de chumbinho devido s suas carac-
tersticas fsicas (no confundir com intoxica-
o pelo metal chumbo).
As colinesterases so enzimas encontradas
nas sinapses colinrgicas no sistema nervoso
central, perifrico e autnomo. A inibio da
enzima resulta em acmulo excessivo do
neurotransmissor acetilcolina nas sinapses e de-
termina o aparecimento das manifestaos cl-
nicas da intoxicao: a sndrome colinrgica.
DIAGNSTICO
O diagnstico da intoxicao feito basi-
camente pela sintomatologia colinrgica que
se inicia aps minutos ou horas dependendo da
dose absorvida e que inclui manifestaes
nicotnicas e muscarnicas.
Os sinais e sintomas observados nas intoxi-
caes agudas resultam da ao da acetilcolina
em receptores colinrgicos muscarnicos,
nicotnicos e em SNC.
As manifestaes muscarnicas envolvem
principalmente a rvore brnquica, as glndulas
salivares e sudorparas, o corao e as pupilas,
resultando em salivao, sudorese, lacri-
mejamento, aumento de secreo brnquica,
bradicardia, miose, vmitos e diarria.
As manifestaes nicotnicas resultam da
ao da acetilcolina nos gnglios simpticos e
placas mioneurais, com sintomas de taquicardia,
hipertenso, midrase, fasciculaes, fraqueza
muscular, hiporreflexia, que podem evoluir para
paralisia de msculos respiratrios, insuficin-
cia e parada respiratria.
Os sintomas de SNC incluem desde sinto-
mas leves e inespecficos como agitao, labilidade
emocional, cefalia, tontura, confuso mental, at
sintomas mais graves como ataxia, convulses,
coma e depresso crdio-respiratria.
As causas mais freqentes de bito nas in-
toxicaes por inibidores de colinesterases so
a insuficincia respiratria, broncoaspirao ou
infeces pulmonares secundrias.
A estrutura qumica e a dose dos inibidores
de colinesterases so as caractersticas que in-
fluenciam a gravidade da intoxicao e o tra-
tamento. A estrutura qumica do inseticida
determina a velocidade para a inativao ou a
reativao espontnea da enzima. Nos casos
de exposio intencional por tentativa de sui-
cdio, so esperadas doses maiores do insetici-
da do que as doses observadas nas exposies
acidentais ou ocupacionais. Os produtos des-
tinados ao uso agrcola, em geral, apresentam
maiores concentraes do princpio ativo e
podem potencialmente causar intoxicaes
mais graves.
A dosagem de colinesterase sangunea
(plasmtica e eritrocitria) o indicador biol-
gico de exposio e o indica.
TRATAMENTO GERAL
Nos casos graves, sobretudo em tentativas
de suicdio, o paciente entra na unidade de
emergncia comatoso, convulsionando, e o tra-
tamento geral dever ser institudo.
Aspirao das vias areas.
Entubao orotraqueal e ventilao mec-
nica se necessrio.
I nt oxicaes por I nset icidas Carbamat os
Int oxicaes Exgenas
76
Descontaminao cutnea (a maioria dos
organofosforados lquido e podem contami-
nar a pele, ou mesmo os vmitos podem conta-
mina-la).
O esvaziamento gstrico atravs de vmito
ou lavagem gstrica poder ser realizado nas
primeiras horas aps a ingesto caso o paciente
j no tenha apresentado vmitos abundantes
(o que freqente uma vez que a maioria dos
produtos contm solventes ou surfactantes) com
especial ateno para prevenir aspirao pul-
monar.
O carvo ativado dever ser administrado
na dose de 1 g/kg em crianas e 50 g em adultos
diludos numa proporo de 1:7 ou 1:8 em gua,
em doses repetidas a cada 4 ou 6 horas por pelo
menos 48 ou 72 horas, dependendo da dose
ingerida e da resposta clnica do paciente.
Associar laxante salino tal como Sulfato de
Sdio ou de Magnsio visando manter o trn-
sito intestinal normal, apenas se o paciente j
no estiver apresentando diarria (manifesta-
o comum nas intoxicaes por inibidores das
colinesterases).
A infuso de bicarbonato de sdio til,
uma vez que as intoxicaes graves costumam
cursar com acidose metablica com diminui-
o do bicarbonato srico.
O antdoto recomendado para o tratamento
das intoxicaes causadas por carbamatos
inibidores de colinesterases a atropina.
A atropina age como um bloqueador dos
receptores muscarnicos, evitando a ao da
acetilcolina acumulada nas sinapses. um anta-
gonista competitivo e o medicamento de esco-
lha para as manifestaes muscarnicas e do SNC.
A dose de atropina para adultos de 1 a 4
mg/dose, em crianas 0,01 a 0,05 mg/kg/dose,
aplicar EV, repetir e/ou aumentar a dose pro-
gressivamente a cada 15 a 30 minutos, confor-
me a gravidade das manifestaes clnicas. O
tratamento inicial deve ser bastante agressivo
nas intoxicaes graves, utilizando doses altas
de atropina.
Considerar o desaparecimento da hiperse-
creo, principalmente a hipersecreo
brnquica, como parmetro para diminuir ou
espaar as doses de atropina. Aps o desapare-
cimento de secrees, reduzir a dose da atropina
progressivamente e/ou aumentar os intervalos
de administrao.
Evitar a atropinizao excessiva, tentar di-
minuir a dose de atropina antes do apareci-
mento de midrase ou outros sinais antico-
linrgicos.
No utilizar infuso endovenosa contnua,
por aumentar o risco de intoxicao atropnica.
Teste teraputico com atropina para con-
firmar diagnstico de sindrome colinrgica pode
ser usado em doses baixas de 0,01mg/kg, ou
0,5 a 1mg para adultos.
Apresentao: sulfato de atropina, ampo-
las com 0,25 mg.
O monitoramento e critrio de alta hospi-
talar, dever ser feito utilizando-se a dosagem
de atividade das colinesterases, bem como a
evoluo clnica.
Nos casos de tentativas de suicdio a avali-
ao e acompanhamento por Equipe de Sade
Mental so imperiosas.
SEGUIMENTO PS-ALTA
importante, sobretudo em se tratando
de trabalhadores que manipulam os produtos,
que os mesmo se mantenham afastados ou tra-
balhem protegidos nas semanas seguintes in-
toxicao, pois mesmo exposies relativamente
baixas a inibidores da colinesterase podem
reagudizar o quadro.
Os casos de tentativa de suicdio devero
receber acompanhamento por equipe de sa-
de mental.
I nt oxicaes por I nset icidas Carbamat os
Int oxicaes Exgenas
77
CONSULTORES:
COLABORADOR:
Alberto Luiz Fernandes dos Santos, Irmanda-
de da Santa Casa de Misericrdia de
Guaratinguet, Guaratinguet, SP
INTRODUO
Os ORGANOFOSFORADOS so po-
tentes inibidores de colinesterases. So muito
utilizados como inseticidas de uso domstico,
na agricultura e no controle de vetores em
sade pblica - no Brasil e em outros pases
em desenvolvimento. A disponibilidade des-
tes produtos no ambiente domstico favorece
as intoxicaes acidentais, mas estes agentes
tambm tm sido utilizados de forma inten-
cional em tentativas de suicdio e em armas
qumicas.
As colinesterases so enzimas encontra-
das nas sinapses colinrgicas no sistema ner-
voso central, perifrico e autnomo.
Os sintomas de SNC incluem desde sin-
tomas leves e inespecficos como agitao,
labilidade emocional, cefalia, tontura, con-
fuso mental, at sintomas mais graves como
ataxia, convulses, coma e depresso crdio-
respiratria.
As causas mais freqentes de bito nas
intoxicaes por inibidores de colinesterases
so a insuficincia respiratria, broncoaspi-
rao ou infeces pulmonares secundrias.
mais graves.
As manifestaes clnicas de organo-
fosforados e carbamatos so similares, mas os
carbamatos tm um efeito de inibio de
colinesterases mais curto. Mesmo assim, al-
guns carbamatos como o Aldicarb, podem re-
sultar em quadros clnicos extremamente gra-
ves nas primeiras 24 h.
Uma srie de produtos inseticidas de uso
agrcola, veterinrio e domstico est dispo-
nvel no mercado. Entre eles os mais comuns
so de uso agrcola Parathion, metamidofs,
clorpirifs e monocrotofs, de uso domstico
e veterinrio so o DDVP, Clorpirifs
Malathion entre muitos outros.
A inibio da enzima resulta em acmulo
excessivo do neurotransmissor acetilcolina nas
sinapses e determina o aparecimento das
manifestaos clnicas da intoxicao: a
SNDROME COLINRGICA.
Os sinais e sintomas observados nas into-
xicaes agudas resultam da ao da acetil-
colina em receptores colinrgicos mus-
carnicos, nicotnicos e em SNC.
principalmente a rvore brnquica, as gln-
dulas salivares e sudorparas, o corao e as
pupilas, resultando em salivao, sudorese,
lacrimejamento, aumento de secreo
brnquica, bradicardia, miose, vmitos e di-
arria.
ao da acetilcolina nos gnglios simpticos
e placas mioneurais, com sintomas de
taquicardia, hipertenso, midrase, fasci-
culaes, fraqueza muscular, hiporreflexia,
que podem evoluir para paralisia de mscu-
los respiratrios, insuficincia e parada res-
piratria.
DIAGNSTICO
O diagnstico da intoxicao feito basi-
camente pela sintomatologia colinrgica que
se inicia aps minutos ou horas dependendo
Int oxicaes por Inset icidas
Organof osf orados
Int oxicaes Exgenas
78
da dose absorvida e que inclui manifestaes
nicotnicas e muscarnicas.
Os sinais e sintomas observados nas into-
xicaes agudas resultam da ao da acetil-
colina em receptores colinrgicos musca-
rnicos, nicotnicos e em SNC.
principalmente a rvore brnquica, as gln-
dulas salivares e sudorparas, o corao e as
pupilas, resultando em salivao, sudorese,
lacrimejamento, aumento de secreo brn-
quica, bradicardia, miose, vmitos e diarria.
ao da acetilcolina nos gnglios simpticos
e placas mioneurais, com sintomas de
taquicardia, hipertenso, midrase, fas-
ciculaes, fraqueza muscular, hiporreflexia,
que podem evoluir para paralisia de mscu-
los respiratrios, insuficincia e parada res-
piratria.
Os sintomas de SNC incluem desde sin-
tomas leves e inespecficos como agitao,
labilidade emocional, cefalia, tontura, con-
fuso mental, at sintomas mais graves como
ataxia, convulses, coma e depresso crdio-
respiratria.
As causas mais freqentes de bito nas
intoxicaes por inibidores de colinesterases
so a insuficincia respiratria, broncoaspi-
rao ou infeces pulmonares secundrias.
mais graves.
A dosagem de colinesterase sangunea
(plasmtica e eritrocitria) o indicador biol-
gico de exposio. Sua inibio abaixo de 70%
do valor normal sugere que o paciente esteja
intoxicado e deva ser afastado da exposio.
Entretanto, no ser em casos de sintomatologia
aguda franca onde a atividade encontra-se muito
inibida, uma dosagem isolada pode no ter va-
lor diagnstico devido vrios fatores que po-
dem influir na sua dosagem.
TRATAMENTO GERAL
Nos casos graves, sobretudo em tentati-
vas de suicdio, o paciente entra na unidade
de emergncia comatoso, convulsionando, e
o tratamento geral dever ser institudo.
Aspirao das vias areas.
Entubao orotraqueal e ventilao me-
cnica se necessrio.
Descontaminao cutnea (a maioria dos
organofosforados lquida e podem contami-
nar a pele, ou mesmo os vmitos podem con-
tamina-la).
O esvaziamento gstrico atravs de vmi-
to ou lavagem gstrica poder ser realizado
nas primeiras horas aps a ingesto caso o
paciente j no tenha apresentado vmitos
abundantes (o que freqente uma vez que a
maioria dos produtos contm solventes ou
surfactantes) com especial ateno para pre-
venir aspirao pulmonar.
O carvo ativado dever ser administrado
na dose de 1 g/kg em crianas e 50 g em adul-
tos diludos numa proporo de 1:7 ou 1:8
em gua, em doses repetidas cada 4 ou 6
horas por pelo menos 48 ou 72 horas, depen-
dendo da dose ingerida e da resposta clnica
do paciente.
Associar laxante salino tal como Sulfato
de Sdio ou de Magnsio visando manter o
trnsito intestinal normal, apenas se o pacien-
te j no estiver apresentando diarria (mani-
festao comum nas intoxicaes por inibi-
dores das colinesterases).
A infuso de bicarbonato de sdio til,
uma vez que as intoxicaes graves costumam
cursar com acidose metablica com diminui-
o do bicarbonato srico.
Organof osf orados
Int oxicaes Exgenas
79
Os antdotos recomendados para o trata-
mento das intoxicaes causadas por
inibidores de colinesterases so: a atropina e
as oximas.
A atropina age como um bloqueador dos
receptores muscarnicos, evitando a ao da
acetilcolina acumulada nas sinapses. um anta-
gonista competitivo e o medicamento de esco-
lha para as manifestaes muscarnicas e do SNC.
As oximas tm capacidade de reativar a
acetilcolinesterase inibida pelos agentes
anticolinestersicos, antes que esta ligao se
torne irreversvel pelo processo de aging ou
envelhecimento. Vrios fatores podem alterar
o resultado e a eficcia do tratamento com as
oximas, incluindo: a dose e a estrutura qumi-
ca do inseticida que causou a intoxicao; o
tempo decorrido para o incio do tratamento
em relao exposio; a dose e a forma de
administrao da oxima; e, a manuteno de
um nvel srico de oxima adequado para o
tratamento da intoxicao.
Atropina
A dose de atropina para adultos de 1 a 4
mg/dose, em crianas 0,01 a 0,05 mg/kg/dose,
aplicar EV, repetir e/ou aumentar a dose pro-
gressivamente a cada 15 a 30 minutos, con-
forme a gravidade das manifestaes clnicas.
O tratamento inicial deve ser bastante agres-
sivo nas intoxicaes graves, utilizando doses
altas de atropina.
Considerar o desaparecimento da hiper-
secreo, principalmente a hipersecreo
brnquica, como parmetro para diminuir ou
espaar as doses de atropina. Aps o desapa-
recimento de secrees, reduzir a dose da
atropina progressivamente e/ou aumentar os
intervalos de administrao.
Evitar a atropinizao excessiva, tentar
diminuir a dose de atropina antes do apareci-
mento de midrase ou outros sinais anti-
colinrgicos.
No utilizar infuso endovenosa contnua,
por aumentar o risco de intoxicao atropnica.
Teste teraputico com atropina para con-
firmar diagnstico de sindrome colinrgica
pode ser usado em doses baixas de 0,01mg/
kg, ou 0,5 a 1mg para adultos.
Apresentao: sulfato de atropina, ampo-
las com 0,25 mg.
Pralidoxima
Considerar a associao da pralidoxima
com a atropina em pacientes com manifesta-
es clnicas moderadas graves, aps iniciar
a atropinizao com as doses apropriadas, sem
resultar em melhora clnica significativa de-
pois das primeiras horas de tratamento.
As oximas aceleram a reativao das
colinesterases inibidas por organofosforados,
conforme foi observado em diversos estudos
experimentais e relatos clnicos de tratamen-
to de pacientes intoxicados.
A forma de administrao da pralidoxima
mais apropriada a infuso endovenosa con-
tnua, devida suas caractersticas cinticas.
Administrar dose inicial de 400 mg EV, segui-
da de infuso endovenosa contnua de 200-
500 mg/h; em crianas, dose inicial de 20-50
mg/kg EV, seguida de infuso endovenosa con-
tnua de 10-20 mg/kg/h.
O incio do tratamento deve ser o mais
precoce possvel em relao exposio e deve
ser mantido preferencialmente at 12 h aps
o desaparecimento dos sintomas colinrgicos.
Apresentao: mesilato de pralidoxima
(Contrathion
) o nico reativador de
colinesterases disponvel comercialmente no
Brasil, frasco ampola com 200 mg.
O monitoramento e critrio de alta hos-
pitalar, dever ser feito utilizando-se a dosa-
gem de atividade das colinesterases, bem como
a evoluo clnica.
Nos casos de tentativas de suicdio a ava-
liao e acompanhamento por Equipe de Sa-
de Mental so imperiosas.
Duas sndromes podem ocorrer aps a
melhora do quadro do paciente.
Sndrome Neurotxica Intermediria :
Quadro raro que ocorre aps uma intoxica-
Organof osf orados
Int oxicaes Exgenas
80
o aguda grave e caracteriza-se por uma pa-
ralisia flcida dos msculos do pescoo e om-
bros inicialmente que ocorre em torno do
quinto dia ps-intoxicao e que evolui com
paralisia progressiva da musculatura inter-
costal e diafragmtica levando a insuficincia
respiratria. O tratamento consiste no su-
porte ventilatrio e medidas gerais. A
sintomatologia pode durar vrias semanas e
a mortalidade elevada.
Sndrome Neurotxica Tardia: Ocorre
raramente, em torno do vigsimo dia ps-in-
toxicao grave com inibio significativa da
atividade das colinesterases. ocasionada pela
inibio da estearase neurotxica, o que leva a
fraqueza, parestesias e paralisias sobretudo dos
membros inferiores com desmielinizao
axonal. A recuperao pode levar semanas ou
anos. O tratamento apenas de suporte.
SEGUIMENTO PS-ALTA
Em muitos casos, a alta hospitalar precede a
normalizao dos nveis de colinesterases. Nes-
tes casos importante o acompanhamento des-
tes pacientes com dosagens peridicas da ativi-
dade das colinesterases at sua normalizao.
importante, sobretudo em se tratando
de trabalhadores que manipulam os produ-
tos, que os mesmo se mantenham afastados
ou trabalhem protegidos nas semanas seguin-
tes intoxicao, pois mesmo exposies re-
lativamente baixas a inibidores da colinesterase
podem reagudizar o quadro.
Os casos de tentativa de suicdio devero
receber acompanhamento por equipe de sa-
de mental.
Organof osf orados
Int oxicaes Exgenas
81
CONSULTORES:
COLABORADOR:
Darlan Martins Lara, Hospital de Caridade
de Carazino, Carazino, RS
INTRODUO
Os raticidas permitidos pela legislao
brasileira so apenas os derivados cumarnicos
anticoagulantes, sempre apresentados na for-
ma de iscas nas apresentaes granulada, p,
pellets ou blocos parafinados.
Outros raticidas so proibidos no Brasil,
embora especial ateno deva ser dada para
as formulaes lquidas (geralmente produ-
tos clandestinos bases de arsnico ou
fluoracetato) e ps e granulados (tambm
clandestinos base de estricnina ou car-
bamatos) e que no devero ser tratados con-
forme este protocolo, mas sim com trata-
mento especfico.
Os maiores representantes deste grupo
envolvem o prprio Warfarin, o Brodifacoum,
Coumatetralil, Bromadiolone, Clorofacinona,
difacinona.
Os anticoagulantes cumarnicos inibem
a sntese heptica de protrombina e a produ-
o dos fatores de coagulao dependentes
de Vitamina K (fatores de coagulao II, VII,
IX e X).
Aps a ingesto de grandes quantidades
de cumarnicos, a inibio da protrombina
ocorre aproximadamente aps 24 h ou aps
48 h nos agentes de ao prolongada.
DIAGNSTICO
Dor abdominal pode ocorrer inicialmen-
te, seguida de manifestaes clnicas de
coagulopatia: hematomas, equimoses, sangra-
mento gengival, epistaxe, hemoptise, hema-
tria, hematmese e melena.
A maioria dos casos de ingesto acidental
ou de pequena quantidade assintomtica,
porm podem apresentar alterao la-
boratorial.
O aparecimento de outros sintomas pode
indicar associao com outro agente txico
ou a ingesto de outros raticidas consideradas
ilcitas ou de venda proibida (chumbinho,
inseticidas organofosforados e carbamatos,
arsnico, fluoracetato de sdio, etc).
O uso de warfarin como anticogulante
oral no primeiro trimestre da gravidez resulta
no aparecimento de malformaes e uma
Sndrome especfica. A exposio no ltimo
trimestre de gravidez pode resultar em he-
morragias fetais e maternas.
Controle de Tempo de Protrombina e
Atividade de Protrombina nos trs primeiros
dias ou at normalizao (Normal TP= 13
segundos e AP=100%).
No h correlao entre nvel srico de
Warfarin e alteraes de TP, portanto esta ava-
liao no utilizada em casos de intoxicao.
Controle de Hb e Ht nos casos graves
com sangramento.
TRATAMENTO GERAL
Descontaminao gastrintestinal geralmen-
te desnecessria principalmente nas ingestes
acidentais em crianas, quando a dose ingerida
muito pequena. Dose nica de carvo ativado
pode ser utilizada. A lavagem gstrica pode ser
realizada nos casos de ingesto de doses muito
elevadas e precocemente aps a exposio.
Nos casos graves com sangramento de
mltiplos rgos, pode ser necessria a repo-
sio sangunea atravs de transfuso de san-
gue total ou plasma.
Antdoto
Vitamina K1 , Kanakion
(Ampola com 1
ml =10 mg)
Dose: 0,3 a 0,6 mg / kg de peso/ dose. Em
adultos usar 10 a 20 mg / dose. Repetir a cada
I nt oxicaes por Rat icidas Cumarnicos
Int oxicaes Exgenas
82
8 ou 12 h, at normalizao do TP. Adminis-
trar EV lentamente na velocidade de 1 mg /
min ou IM.
Manter acompanhamento clnico e con-
trole de TP no mnimo at o terceiro dia aps
a ingesto ou at normalizao do TP. Poder
ser necessrio um perodo de observao mui-
to maior, variando de dias at semanas, nos
casos envolvendo cumarnicos de ao pro-
longada.
SEGUIMENTO PS-ALTA
Em muitos casos de ingesto de raticidas
cumarnicos, o TP permanece dentro dos n-
veis normais durante as primeiras 12 horas
no necessitando de tratamento com Vitami-
na K1. Nestes casos a alta hospitalar poder
ser dada desde que o paciente possa retornar
em 72 horas para novo controle.
Em casos de intoxicaes com alterao
do TP corrigida com Vitamina K1, aps a alta
hospitalar novo exame dever ser realizado
aps 1 semana.
I nt oxicaes por Rat icidas Cumarnicos
Int oxicaes Exgenas
83
CONSULTOR:
Dcio Diament
COLABORADOR:
Orlando Jorge Gomes Conceio, Hospital e
Maternidade So Luiz, So Paulo, SP
CCIH, Hospital Bandeirantes, So Paulo, SP
Hospital e Maternidade Angelina Caron.
Campina Grande do Sul, PR
I NTRODUO
O objetivo destas normas prevenir a
transmisso de microrganismos ou doenas
infecciosas entre pacientes, profissionais de
sade e visitantes. Vem de longo tempo a
preocupao com a disseminao de doen-
as infecciosas refletida no surgimento de
hospitais especficos para tratamento des-
sas doenas. Posteriormente, em hospitais
gerais surgiram as unidades de Isolamen-
to. Na dcada de 70, o Center for Disease
Control (CDC) elaborou medidas relacio-
nadas a categorias de isolamentos chegando
no ano de 1985, em decorrncia da AIDS,
na proposta que definia como Precaues
Universais (PU) os cuidados com sangue e
fludos corpreos. Em 1987, o CDC pro-
pe um sistema alternativo, chamado de
Isolamento de Substncias Corpreas (BSI
- Body Substance Isolation), para proteger
o profissional de sade da transmisso de
patgenos pelo sangue e diminuir a trans-
misso de bactrias multirresistentes no am-
biente hospitalar. No incio de 1996 o CDC
publicou novo documento objetivando sim-
plificar o entendimento e aplicao dos cui-
dados com transmisso, adotando os ter-
mos Precaues Padro e Precaues baseadas
na transmisso.
PRECAUES PADRO E MEDI DAS DE I SOLAMENTO
As precaues e medidas abaixo descritas
devero ser aplicadas por mdicos, enfermei-
ras, tcnicos ou auxiliares de enfermagem,
pessoal do servio de hotelaria do hospital,
nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudilogas,
psiclogas e visitantes. As doenas infecciosas
e as respectivas precaues e medidas de iso-
lamento esto listadas na TABELA I.
1- PRECAUES PADRO
Constitui a sntese dos conceitos ante-
riores de Precaues Universais e Isolamen-
to de Substncias Corpreas (BSI). Define-
se como cuidados a serem tomados no trato
com todos os pacientes, independente do
diagnstico, para evitar a transmisso de mi-
crorganismos por sangue, fludos corporais,
secrees e excrees, pele no ntegra e
mucosas, durante manipulao e/ou expo-
sio aos mesmos. Deve ser mantido duran-
te toda a internao. As Precaues Padro
devero ser mantidas mesmo com a adoo
de outra Medida de Precauo.
As medidas a serem tomadas na aplica-
o das precaues padro so:
Lavagem das mos;
Uso de luvas (estreis e no estreis e de
borracha);
Uso de avental, de tecido, descartvel
ou impermevel (se necessrio);
Uso de mscaras, culos, protetor facial
e botas (se necessrio);
Descontaminao, limpeza e desinfec-
o de artigos contaminados;
Cuidados com materiais perfuro - cor-
tantes;
Cuidados com roupas contaminadas;
Quarto privativo (se necessrio).
Os equipamentos de proteo individual
(EPI) mencionados devero ser utilizados de
acordo com os riscos de exposio das mos,
mucosas, roupa, etc, de quem cuida.
2- PRECAUES BASEADAS NA TRANSMI SSO
2.1- Precaues de contato
uma categoria de cuidados indicada
para pacientes colonizados ou infectados por
microrganismos causadores de doenas
infecto-contagiosas encontrados no sangue,
secrees ou excrees, e transmitidos por
I solament o em UTI - Normas
84
essas vias de maneira direta ou indireta ou
at mesmo pele ntegra como no caso de
colonizao por microrganismo multirresis-
tente ou de importncia epidemiolgica. As
medidas a serem adotadas so:
Lavagem das mos;
Uso de luvas em todo o contato com o
paciente;
Uso de avental: quando existir risco de
contaminao da roupa no contato com
o paciente e/ou utenslios e roupas que
entraram em contato com o mesmo;
Quarto privativo: indicado para evitar
risco de contaminao cruzada entre pa-
cientes. Na impossibilidade tambm
pode ser feito restrio ao leito ou en-
fermaria;
Transporte de pacientes o mais restrito
possvel;
Limpeza de artigos e superfcies diaria-
mente;
Equipamentos e artigos de uso exclusi-
vo ou desinfeco dos mesmos antes de
utiliz-los em outros pacientes;
Manter coletor com saco plstico de cor
padronizada, para o descarte de roupas
utilizadas no quarto do paciente sub-
metido s precaues.
2.2- Precaues respiratrias por gotculas
Esta categoria de cuidados instituda para
prevenir a transmisso de doenas atravs de
via respiratria por gotculas. Nestas doenas
as partculas so transportadas por gotculas
maiores que 5 microns, que so consideradas
pesadas e depositam-se nas superfcies. As
medidas de isolamento so as seguintes:
Lavagem das mos;
Todas as pessoas que tiverem contato
com o paciente, a uma distncia menor
que um metro, devero utilizar mscara
cirrgica;
Transporte do paciente o mais restrito
possvel e, quando imprescindvel, o pa-
ciente dever usar mscara cirrgica.
utilizadas no quarto do paciente em pre-
caues.
2.3- Precaues respiratrias por aerossis
Esta categoria de cuidados instituda
para a preveno da transmisso de doenas
por via respiratria, atravs de partculas
que transportam microrganismos menores
que 5 microns, que por serem consideradas
leves, formam aerossis que ficam suspensos
no ar, com grande risco de serem inalados.
Lavagem das mos;
Quarto privativo: necessrio e deve
ser mantido com portas fechadas (o ide-
al quarto com presso negativa, siste-
ma de ventilao com 6 a 12 trocas de
ar por hora, sada do ar apropriada ou
filtro HEPA);
Mscara N-95: deve ser usada por todas
as pessoas ao entrar e durante a perma-
nncia no quarto;
Transporte de pacientes: restrito e, se
absolutamente necessrio, colocar ms-
cara cirrgica no paciente.
caues.
2.4- Precauo de contato e gotculas
Destina-se a prevenir doenas que so
transmitidas por contato direto ou indireto
com sangue, secrees ou excrees e ao mes-
mo tempo por via respiratria por partculas
maiores que 5 microns, que so consideradas
pesadas e se depositam nas superfcies.
Lavagem das mos;
Uso de luvas em todo o contato com o
paciente;
85
o paciente;
Quarto privativo: indicado para evitar risco
de contaminao cruzada entre pacientes;
mente;
vo ou desinfeco dos mesmos;
caues.
Mscara cirrgica: dever ser usada por
todas as pessoas que tiverem contato
com o paciente, uma distncia menor
que um metro.
Transporte do paciente o mais restrito
possvel e, quando imprescindvel, o pa-
ciente dever usar mscara cirrgica.
2.5- Precauo de contato e respiratria por
aerossis
instituda na preveno de doenas
transmitidas pelo contato direto ou indire-
to com sangue, secrees ou excrees e ao
mesmo tempo por via respiratria por par-
tculas menores que 5 microns, que formam
aerossis e ficam suspensos no ar.
Lavagem das mos;
o paciente;
mente;
vo ou desinfeco dos mesmos;
caues.
Quarto privativo: necessrio e deve
ser mantido com portas fechadas (o ideal
quarto com presso negativa, sistema
de ventilao com 6 a 12 trocas de ar
por hora, sada do ar apropriada ou fil-
tro HEPA);
Mscara N-95, deve ser usado por to-
das as pessoas ao entrarem e durante a
permanncia no quarto;
Luvas: devem ser usadas sempre que se
tiver contato com o paciente;
Transporte de pacientes: restrito e, se
absolutamente necessrio, colocar ms-
cara cirrgica no paciente.
2.6- Isolamento reverso
No mais utilizado, pois o mecanismo
de desenvolvimento de infeces em paci-
entes imunodeprimidos se d por fatores
endgenos na maioria das vezes. Porm,
deve-se reforar as Precaues Padro, com
grande nfase na intensificao da lavagem
das mos e uso do lcool na forma de gel.
No devem ser escalados funcionrios com
processos infecciosos respiratrios ou de
qualquer outra natureza para o atendimen-
to destes pacientes, assim como se deve ori-
entar para que no recebam visitas com pro-
cessos infecciosos respiratrios.
3- I NSTRUES GERAI S
A implantao das precaues baseadas
no mecanismo de transmisso dever ser feita
conforme orientao do SCIH/CCIH e do
mdico assistente ou equipe mdica respon-
svel pelo caso, sempre de comum acordo. A
notificao das precaues dever ser feita ao
ser detectada a necessidade da sua implanta-
o. Devero ser avisadas a enfermeira de plan-
to do setor, os servios de nutrio, hotelaria,
enfermagem, fisioterapia, etc. A enfermagem
responsvel pelo planto dever orientar os
acompanhantes conforme a categoria de pre-
cauo adotada. Caso o Laboratrio avise di-
reto no setor sobre a ocorrncia de agentes
multirresistentes em culturas dos pacientes, e
no for possvel contato imediato com o
SCIH/CCIH, a enfermagem poder colocar
o paciente em Medidas de Precaues de
Contato at confirmao ou no pelo SCIH/
CCIH. Pacientes colonizados por agentes
86
multirresistentes ou de significncia clnica ou
epidemiolgica permanecero em Precaues
de Contato at a alta, ou de acordo com a
orientao do SCIH/CCIH. As culturas de vi-
gilncia se referem a coletas de secreo nasal,
swab perianal e, se possvel, de material de
origem onde cresceu o agente multirresistente.
Podero ser realizadas semanalmente at sua
negativao para o microrganismo em questo.
No caso das Doenas de Notificao
Compulsria, a enfermagem e o mdico res-
ponsvel devero notificar o SCIH para que
possa ser efetuada a notificao compuls-
ria ao Centro de Vigilncia Epidemiolgica.
Nos casos de meningite de qualquer
etiologia, dever ser instituda a Precauo
Respiratria por Gotculas at que o resul-
tado parcial do lquor descarte os agentes
etiolgicos Haemophilus influenzae e
Neisseria meningitidis (meningococo).
Os EPIs a serem utilizados nos pacientes
em precaues devero ficar dentro do quar-
to, prximos porta, exceto nas Precaues
Respiratrias por Aerossis, quando ficaro
do lado externo, prximos porta do quarto.
Devem ser retirados aps utilizao, na sada
do quarto e desprezados no recipiente de res-
duos ou coletor dentro do quarto, que dever
estar prximo porta.
Auxiliares de limpeza devero realizar a lim-
peza do quarto em Precaues Por Transmis-
so por ltimo e, ao trmino, dirigir-se ao ex-
purgo, lavar os equipamentos de limpeza e la-
var as luvas de borracha, sec-las e passar lcool
70%. Quando for possvel, individualizar os
equipamentos s para este quarto. Nas Pre-
caues de Contato, especialmente por agen-
tes multirresistentes, utilizar sempre avental.
A mscara ou respirador N95 de uso
individual e pode ser utilizada por at sete
dias, desde que obedecidos, rigorosamente,
os seguintes critrios: no dobrar para no
quebrar as fibras do filtro; no molhar; guar-
dar em saco plstico identificado com nome
do usurio; quando totalmente saturado, o
respirador N95 causa intensa dificuldade res-
piratria, devendo ser efetuada sua troca. As
orientaes sobre a mscara N95 devem ser
dadas aos acompanhantes, devendo ser utili-
zada por todas as pessoas durante todo o pe-
rodo de permanncia dentro do quarto.
Aventais no estreis podem ser utilizados
por at seis horas pela mesma pessoa. Caso
saia do quarto, retir-lo e mant-lo de forma
que no haja contaminao da face que entra
em contato com o corpo do usurio. Estes
devero ser identificados. Os aventais devem
ser de mangas longas com punho e traspassa-
dos.
As visitas devero ser em nmero restrito,
orientadas pelo enfermeiro de planto e proi-
bindo a entrada de crianas.
A coleta de roupa suja nos quartos com
Precaues por Transmisso devem ser feitas
em saco plstico de cor apropriada, que deve
ser fechado no quarto, antes de ser transpor-
tado para a sala de roupa suja.
A coleta de resduos dos quartos dever
ser feita em recipientes ou coletores apropria-
dos, fechados e recolhidos em saco plstico
branco, caracterizando-os como resduo
infectante.
Material da Nutrio: a loua ser lavada
em mquina com temperatura de 55C, com
detergente, para haver a termo-desinfeco,
conforme recomendado pelo CDC. O reco-
lhimento dos utenslios dos quartos em Pre-
cauo por Transmisso dever ser feito por
ltimo. Nos quartos submetidos a Precaues
Respiratrias por Aerossis, a entrega e reco-
lhimento de bandejas poder ser feita pela
equipe de enfermagem que j dispem da
mscara N95, no necessitando assim, da en-
trada da copeira no quarto.
Esfignomanmetros, estetoscpios e ter-
mmetros devero ser de uso exclusivo at tr-
mino da indicao da Precauo. A desinfec-
o do termmetro feita atravs da lavagem
com gua e sabo seguida de aplicao de lco-
ol a 70%. Os estetoscpios so desmontados e
desinfetados com lcool a 70%. Os esfigno-
manmetros so desinfetados com lcool a 70%,
sendo que a braadeira dever ser encaminha-
da para lavagem se estiver muito suja.
87
Tabela I - Tipo e durao de precaues para as diversas doenas
Doena
Abcesso Drenant e
-Drenagem no cont i da pel o curat i vo
-Drenagem cont i da pel o curat i vo
AIDS com sangrament o
Adenovrus em l act ent e e pr-escol ar
Amebase
Ant raz (cut neo e pul monar)
Ascaridase
Aspergilose
Bact ri as
Mult irresist ent es (infeco ou colonizao)
Bot ulismo
Brucel ose
Candidase
Caxumba
Ci st i cercose
Ci t omegal ovi r ose ( neonat al ou
imunossuprimido)
Conjunt ivit e
- Vi ral ou Hemorrgi ca
- Bact eri ana
Coquel uche
Cl era
Dengue
Di arri a Inf ecci osa
Dift eria
- Cut nea
- Farngea
DST (cancri de; Gonorri a; Granul oma
i ngui nal ; Li nf ogranul oma venreo; Sf i l i s
com l eso: cancro duro ou l cera na sf i l i s
pri mri a ou secundri a; uret ri t es;
Condiloma
Endomet ri t e Puerperal
Ent erocol i t e Necrot i zant e
Ent erocol i t e por Cl ost ri di um di f f i ci l e
Eri t ema i nf ecci oso (Parvovrus B19)
Durao
P. Cont at o
P. Padro
P. Cont at o
P. R. Got cul as + P. Cont at o
P. Padro
P. Padro
P. Padro
P. Padro
P. Cont at o
P. Padro
P. Padro
P. Padro
P. R. Got cul as
P. Padro
P. Padro
P. Cont at oP. Padro
P. R. Got cul as
P. Cont at o
P. Padro
P. Cont at o
P. Cont at o
P. R. Got cul as
P. Padro
P. Padro
P. Padro
P. Cont at o
P. R. Got cul as
Durant e a doena
Durao do Sangrament o
Durant e a doena
At a al t a ou de acordo com
o SCIH, aps anl i se de cul -
t uras de vi gi l nci a.
At 09 di as aps i nci o da
t umef ao
Durant e a doena
05 di as aps i nci o do t rat a-
ment o
Durant e a doena
Durant e a Doena
Teraput i ca ef i caz + 2 cul t u-
ras negat i vas em di as di f e-
rent es
Durant e a doena
Durant e a doena
Durant e a doena
88
Doena
Escabi ose
Febre Amarel a
Febres
Hemorrgi cas (Lassa, Marburg e Ebol a)
Furuncul ose est af i l occi ca em cri anas
Febre Ti f i de em cri ana em uso de f ral -
das ou i ncont i nent e < 6 anos
Gangrena Gasosa
Gonorri a
Hansenase
Hepat i t e A
Hepat i t e A (cri ana em uso de Fral da ou
incont inent e)
Hepat i t e B e C
Hepat i t es com sangrament o
Herpes Si mpl es
Mucocut . recorrent e
Herpes Si mpl es
Mucocut . di ssemi nado
Herpes Si mpl es Neonat al
Herpes Zost er
Local i zado em i munocompet ent e
Herpes Zost er
Local i zado em i munossupri mi do ou di s-
semi nado
HIV Posi t i vo
Impet i go
Inf eces Ent ri cas: Cl ost ri di um di f f i ci l e,
E. col i ent eropat ogni ca, Campyl obact er,
Cl era)
Inf eces por Haemophi l us i nf l uenzae
t i po B: f ari ngi t e, pneumoni a e sepse
I nf eces Est r ept occci cas: f ar i ngi t e,
pneumoni a e escarl at i na em cri anas
Inf eces Vi rai s: Adenovrus, Inf l uenza e
Rubol a no congni t a
Legionelose
Lept ospirose
Les es Necr t i ca s secu n d r i a s a
vascul i t e ( Ex. : M eni ngococcemi a c/
necrose)
Durao
P. Cont at o
P. Padro
P. Cont at o
P. Cont at o
P. Cont at o
P. Padro
P. Padro
P. Padro
P. Padro
P. Cont at o
P. Padro
P. Cont at o
P. Padro
P. Cont at o
P. Cont at o
P. Padro
P. R. Aerossi s +
P. Cont at o
P. Padro
P. Cont at o
P. Cont at o
P. R. Got cul as
P. R. Got cul as
P. R. Got cul as
P. Padro
P. Padro
P. Cont at o
24 horas aps i nci o do t rat a-
ment o
Durant e a doena
Durant e a Doena
Durant e a doena
Durant e a i nt ernao
Durao do sangrament o
At t odas as l eses em
crost as
crost as
crost as
Durant e a doena
Durant e a doena
ment o
ment o
Durant e a doena

ment o
89
Doena
Mal ri a
Meni ngi t es
- Haemophi l us i nf l uenzae
- Nei sseri a meni ngi t i di s (meni ngococo)
- Demai s bact eri anas, f ngi cas e vi rai s
Meni ngococcemi a
Mononucl eose
Pediculose
Pest e
- Bubni ca
- Pneumni ca
Pneumoni as:
- Adenovrus
- H. i nf l uenzae em l act ent es e cri anas
- Meni ngoccci ca
- Mycopl asma (at pi ca pri mri a)
- Est rept occci ca A em l act ent es
- Out ras
Poliomielit e
Rai va
Rot avrus em i ncont i nent e ou em uso de
fraldas
Rubol a
- Congni t a
- No Congni t a
Sal monel ose
Sarampo
Shiguelose
Sfilis
Sndrome da Pel e Escal dada
Sndrome Gui l l ai n - Barr
Tt ano
Ti f o endmi co e epi dmi co
Toxopl asmose
Tracoma
Tricomonase
Tubercul ose
- Pul monar ou Larngea
- Ext ra pul monar ou Mant oux (PPD) > ou
i gual 5 mm s/ evi dnci a de D. pul monar
ou l arngea at ual
lcera de presso c/ drenagem abundant e
Vari cel a
Vrus Si nci ci al Respi rat ri o
Durao
P. Padro
P. R. Got cul as
P. R. Got cul as
P. Padro
P. R. Got cul as
P. Padro
P. Cont at o
P. PadroP.R. Got cul as
P. R. Got cul as +
P. Cont at o
P. R. Got cul as
P. R. Got cul as
P. R. Got cul as
P. R. Got cul as
P. Padro
P. Padro
P. Padro
P. Cont at o
P. Cont at o
P. R. Got cul as
P. Padro
P. R. Aerossi sa
P. Padro
P. Padro
P. Cont at o
P. Padro
P. Padro
P. Padro
P. Padro
P. Padro
P. Padro
P. R. Aerossi s
P. Padro
P. Cont at o
P. R. Aerossi s + P. Cont at o
P. Cont at o
24 horas aps i nci o do

t rat ament o
t rat ament o

t rat ament o

t rat ament o
03 di as aps i nci o do
t rat ament o
Durant e a doena
t rat ament o
t rat ament o
Durant e a doena
t rat ament o
Durant e a doena
Durant e a i nt ernao
Durant e a doena
Durant e a doena
Durant e a doena
At 3 amost ras neg. de BAAR

no escarro + Teraput i ca Ef i caz
Durant e a Doena
At t odas as l eses f ormarem
crost as
Durant e a doena
90
CONSULTOR:
Dcio Diament
COLABORADORES:
Maria do Carmo Manfredini Elisbo, Hospi-
tal Regional do Norte do Paran da Universi-
dade Estadual de Londrina. Londrina, PR
Maria de Ftima Mora Filippini e Sandro de
Figueiredo, Hospital e Maternidade Sade de So
Bernardo do Campo. So Bernardo do Campo,
SP Hospital de Pedreira. So Paulo, SP
INTRODUO
A leptospirose uma zoonose causada pela
espiroqueta Leptospira interrogans, que possui
diversos sorogrupos, subdivididos em sero-
vares. transmitida ao homem atravs do
contato com gua contaminada por urina de
animais infectados, principalmente os roedo-
res e os ces, assim como pelo contato com a
urina, sangue ou secrees contaminadas.
Caracteriza-se por vasculite generalizada e nas
formas mais graves pode resultar em choque
sptico e disfuno de mltiplos rgos e sis-
temas. A infeco pode ser assintomtica ou
cursar com quadros leves at formas mais gra-
ves, de elevada letalidade.
DIAGNSTICO
Perodo de incubao: de 5 a 15 dias (ex-
tremos: de 1 a 24 dias)
Formas clnicas
Anictricas: bifsicas, com perodo inicial
de leptospirosemia, com febre, mialgias,
cefalia, conjuntivite, nuseas, vmitos,
diarria, hepatomegalia, esplenomegalia,
exantema, distrbios mentais, tosse, etc.
Aps cerca de uma semana h defer-
vescncia por trs dias e a doena recru-
desce, na chamada fase imune, onde os
sintomas so similares e acrescidos de lo-
calizaes, como meningoencefalite,
uvete, etc.
Anictricas graves: apresentam os sinto-
mas e sinais das formas anictricas, po-
rm, com quadros mais graves e acompa-
nhados de coma por meningoencefalite,
distrbios hemorrgicos, insuficincia re-
nal aguda, miocardite, choque e insufici-
ncia respiratria aguda por sndrome da
angstia respiratria (SARA) e hemorra-
gia pulmonar.
Ictricas: apresentam todos os sintomas e
sinais das formas anictricas, porm, sem
definio clara de fases e sempre acompa-
nhados de disfunes orgnicas, como
hepatopatia com ictercia, insuficincia
renal aguda, SARA, hemorragias diversas,
distrbios hidro-eletrolticos (hipo-
calemia), acidose lctica, choque, miocar-
dite e arritmias cardacas, coma, infeces
secundrias.
Definio de caso suspeito
Indivduo que apresente sinais e sintomas
de processo infeccioso inespecfico com
antecedentes epidemiolgicos sugestivos
nos ltimos trinta dias anteriores data
de incio dos primeiros sintomas.
Indivduo com febre de incio sbito,
mialgias, cefalia, mal estar e/ou prostra-
o, associados a um ou mais dos seguin-
tes sinais e/ou sintomas: sufuso conjun-
tival ou conjuntivite, nuseas e/ou vmi-
tos, calafrios, alteraes do volume
urinrio, ictercia, fenmenos hemorr-
gicos e/ou alteraes hepticas, renais e
vasculares compatveis com leptospirose
ictrica (Sndrome de Weil) ou anictrica
grave.
Considera-se como antecedentes
epidemiolgicos sugestivos:
Exposio a enchentes, lama ou colees
hdricas potencialmente contaminadas.
exposio a esgoto e fossas.
atividades que envolvam risco ocupacional
como coleta de lixo, limpeza de crregos,
trabalho em gua ou esgoto, manejo de
animais, agricultura em reas alagadas,
dentre outras.
presena de animais infectados nos locais
freqentados pelo paciente.
Lept ospirose
91
Exames laboratoriais especficos
Culturas
1. Sangue: em meios especficos (Fletcher ou
EMJH), semeando 1 gota no 1 tubo, 2
no 2 e 3 no 3. O meio deve estar a
temperatura ambiente e aps a semeadu-
ra deve ser encaminhado ao laboratrio
de referncia local tambm em tempera-
tura ambiente (cerca de 26 a 29C).
2. Urina e lquor: semear 1 tubo.
Sorologia: o mtodo de triagem a
Soroaglutinao Macroscpica (SAT). Se
for positiva, confirma o caso. Se for nega-
tiva, antes do 7 dia de evoluo da doen-
a, no descarta e requer segunda amostra
para confirmao. Os testes confirmatrios
so a Soroaglutinao Microscpica
(MAT - requer duas amostras com inter-
valo de 2 semanas) e o ELISA-IgM.
Outros: a visualizao em campo escuro
no realizada rotineiramente pelos labo-
ratrios de referncia. A PCR para Leptos-
pira interrogans s realizada experimen-
talmente em laboratrios centrais de refe-
rncia, para pesquisa e no est disponvel
na rotina.
Exames laboratoriais inespecficos
Hemograma com plaquetas: anemia,
leucocitose ou leucopenia com neutrofilia
e desvio esquerda, plaquetopenia. VHS
aumentado.
Coagulograma: aumento do TS, TC e TP;
hiperfibrinogenemia. CIVD infrequente.
Uria e creatinina: elevadas nos casos de IRA.
Sdio: hipo ou hipernatremia.
Potssio: em geral, hipocalemia ou nor-
mal. Hipercalemia infrequente.
Gasometria arterial: acidose metablica e
alcalose respiratria; acidose mista.
Transaminases: pouco elevadas, cerca de
3 a 5 vezes os valores de referncia.
Fosfatase alcalina e gama-GT: pouco elevadas.
Bilirrubinas: elevadas a custa de bilirrubina
direta.
CPK: elevada.
CK-MB: em geral normal ou pouco ele-
vada. Podem ocorrer elevaes maiores
nos casos de miocardite com arterite
coronariana e isquemia miocrdica.
Lquor: pleiocitose a custa de polimor-
fonucleares, com elevao das protenas e
glicose normal ou pouco diminuda.
Urina I: proteinria, leucocitria e
hematria. Sdio e potssio urinrios ele-
vados, com FeNa+ e FeK+ elevados.
ECG: arritmias diversas, como fibrilao
atrial, extrassstoles atrias ou ventriculares,
bloqueios de ramos, sinais de isquemia
miocrdica.
RX de trax: aumento da rea cardaca,
infiltrados intersticiais e/ou alveolares, at
algodonosos; derrame pleural.
Formas anictricas: gripe, febre tifide,
malria, hantavirose, dengue, sepse, toxoplas-
mose, meningoencefalites, febres hemorrgicas
virais, pneumopatias intersticiais, tuberculo-
se, febre reumtica.
Formas ictricas: hantavirose, febre ama-
rela, malria por P. falciparum, hepatites,
colecistites e colangites, sndrome hepatorre-
nal, sepse, intoxicaes exgenas.
TRATAMENTO
Especfico: deve sempre ser feito com
antimicrobianos. Os esquemas teraputicos
so descritos a seguir.
Penicilina G cristalina:
1.000.000 U IV 6/6 h para adultos
100.000 U/kg/dia para crianas.
Ampicilina:
1 g IV 6/6 h para adultos
100 mg/kg/dia para crianas.
Tetraciclina:
500 mg VO 6/6 h para adultos
no utilizar em crianas menores que 9 anos.
Doxiciclina:
100 mg VO 12/12 h para adultos somente.
Lept ospirose
92
Outros:
A L. interrogans sensvel a vrios
antimicrobianos, como cloranfenicol, cefalos-
porinas, etc. Quando houver necessidade de
tratar um caso empiricamente como sepse,
no necessrio acrescentar um antimi-
crobiano especfico para leptospirose, pois
certamente os antibiticos comumente usa-
dos nestes esquemas atuaro contra a
espiroqueta.
Inespecfico:
Reposio volmica e hidratao: preferen-
cialmente orientada por PVC ou monito-
rizao hemodinmica invasiva. Evitar exces-
so de oferta hdrica, que pode piorar o quadro
pulmonar. Usar colides e dar ateno especi-
al aos nveis plasmticos de potssio, que po-
dem necessitar de correo mesmo na vign-
cia de IRA.
Insuficincia respiratria: ventilao mec-
nica precoce, com utilizao de PEEP est
indicada.
Insuficincia renal: aps correo da
volemia, se persistir a oligria, tentar estmu-
lo com 80 a 100 mg de furosemida IV. Se no
houver resposta, iniciar procedimento dialtico
precocemente.
Miocardite: suporte inotrpico com
dobutamina, alm de outras medidas habitu-
ais, como restrio hdrica.
Choque: tratar como choque sptico, com
uso precoce de noradrenalina e outras drogas
vasoativas, conforme a necessidade.
Outros: suporte nutricional enteral ou
parenteral, transfuses de sangue e deriva-
dos se necessrio e outras medidas de su-
porte vital so indicadas. No necessrio
o isolamento do paciente. Recomenda-se a
aplicao das precaues universais, como
o uso de luvas na manipulao de sangue e
secrees.
Lept ospirose
93
CONSULTOR:
Dcio Diament
INTRODUO
uma doena parasitria no contagiosa, de
evoluo crnica com surtos de agudizao e pe-
rodos de latncia, causada por protozorios do
gnero Plasmodium sp. Existem quatro espcies:
P. vivax, P. malariae, P. falciparum e P. ovale, sendo
que este ltimo no existe no Brasil, ficando res-
trito frica. A principal via de transmisso se d
pela picada da fmea do mosquito Anopheles sp no
homem e Culex sp em outros animais. As espcies
mais freqentes so o A. darlingi, A. aquasalis, A.
albitarsis, A. bellator e A. cruzii. Outras vias de
transmisso so a transplacentria, a transfusional
e a acidental em laboratrio.
DIAGNSTICO
Quadro clnico
Todos os pacientes apresentam quadro de
incio sbito, com febre, calafrios e sudorese, se-
guido de intervalos de assintomticos e anemia e
esplenomegalia. O diagnstico eminentemente
clnico e epidemiolgico, devendo ser suspeitado
sempre em indivduos que freqentaram reas
endmicas. A definio de caso suspeito pode au-
xiliar no diagnstico: quadro febril sem outro di-
agnstico definido; permanncia em rea de trans-
misso nos ltimos 14 meses; malria nos ltimos
3 anos; transfuso de sangue ou derivados nos
ltimos 3 meses.
Febre ter benigna: ciclos esquizognicos
do P. vivax a cada 48 horas, gerando febre em
dias alternados, a cada 48 horas ou dupla a
cada 24 horas, dependendo se h mais de uma
inoculao. A febre dura cerca de 4 a 8 horas,
acompanhada de calafrios, nuseas, vmitos,
delrios e diarria. A evoluo de semanas ou
meses, com recidivas por 2 ou 3 anos se no
for tratada adequadamente.
Febre ter maligna: ciclos do P. falciparum a
cada 48 horas ou menos, com febre diria ou em
dias alternados. febre prolongada, por 12 horas
ou contnua e quadro clnico grave, com ictercia,
coma, fenmenos hemorrgicos, insuficincias
orgnicas (renal, respiratria, cardiocirculatria)
e choque. Alguns pacientes podem apresentar a
febre biliosa hemoglobinrica, caracterizada por
urina e fezes negras, choque e insuficincia renal
aguda, desencadeada por quinino ou outras dro-
gas, frio e esforo fsico. As complicaes mais
temidas da malria por P. falciparum so a malria
cerebral e os quadros de disfuno de mltiplos
rgos e choque. Muitos pacientes apresentam
hipoglicemia, principalmente os casos de
parasitemias elevadas e as gestantes, assim como
aqueles tratados com quinino.
Febre quart: causada pelo P. malariae, que
tem ciclos mais lentos, de 72 horas e d febre a
cada trs dias, caracterizada por acessos curtos,
com durao de 3 a 4 horas e de menor intensida-
de, com periodicidade de 4 dias ou menos. Estes
casos podem ser acompanhados de sndrome
nefrtica com relativa freqncia.
Formas crnicas: febre intermitente, ictercia
e hepatoesplenomegalia, mscara paldica, secun-
dria a deposio de pigmentos biliares na face e
distrbios multiorgnicos.
Sndrome da Esplenomegalia Tropical: casos
crnicos de malria com quadro de
hepatoesplenomegalia crnica e volumosa acom-
panhada de hipergamaglobulinemia, hemlise,
pancitopenia e sndrome nefrtica.
Outras formas clnicas: Malria congnita se
d pela transmisso perinatal de trofozotos, sen-
do que os sintomas fetais podem aparecer at 30
dias aps o parto. A transmisso de malria pode
ser acidental, transfusional e experimental. Os to-
xicmanos tambm esto sujeitos a infeco quan-
do compartilham seringas com indivduos doen-
tes. Estas formas de transmisso, por no resulta-
rem em infeco heptica ou tecidual, tem evolu-
o autolimitada e mais curta e geralmente no
recrudescem nem cronificam. Infeces pelo P.
falciparum resultam em quadros graves e bitos.
Exames especficos
Gota espessa: corada com Giemsa. Algumas
vezes possvel visualizar os parasitas em lminas
de hemograma, mas a probabilidade de v-los
maior na gota espessa. O exame deve ser feito a
cada seis ou 12 horas nas primeiras 48 horas ou
Malria
94
at ser positivo e depois diariamente. A primeira
lmina costuma ser positiva em 95% dos casos. O
nmero de eritrcitos parasitados deve ser
quantificado e a espcie deve ser identificada para
que o tratamento correto possa ser institudo e
monitorado. A gota espessa, apesar de trabalhosa,
demorada e dependente de treinamento especfi-
co, ainda a tcnica de eleio para o diagnstico
da malria. Outras coloraes, usando tcnicas
de fluorescncia so disponveis, mas so menos
sensveis, no permitem a identificao da espcie
e requerem microscpio de fluorescncia e trei-
namento especfico, o que limita sua viabilidade.
Sorologia: disponvel comercialmente e ba-
seia-se no uso de anticorpos monoclonais anti-
HRP-2 de P. falciparum. Apesar de sensveis e
especficos, estes testes permitem somente o diag-
nstico de malria por P. falciparum e podem dar
resultados falso-positivos na presena de fator
reumatide, o que torna seu uso limitado.
Outros mtodos: ainda pouco disponveis ou
experimentais.
reao em cadeia da polimerase (PCR)
deteco de desidrogenase lctica parasitria
atravs de imunocromatografia ou ensaio
imunoenzimtico.
Exames complementares teis
no monitoramento da doena:
Hemograma: anemia hemoltica, leucocitose
ou leucopenia e neutrofilia sem eosinofilia e
plaquetopenia nos casos mais graves
Coagulograma: coagulopatia de consumo por
vasculite ou mesmo coagulao intravascular
disseminada.
Bilirrubinas e transaminases: elevadas nos ca-
sos mais graves.
uria e creatinina: elevadas nos casos com
acometimento renal.
Urina I: proteinria e hematria.
Glicemia: hipoglicemia, principalmente nos
casos de malria grave.
outras doenas febris
comas nos casos de malria cerebral
sepse e D.M.O.S. nos casos graves
hepatoesplenomegalias e sndromes ictricas
Indicadores prognsticos
1. Clnicos para mau prognstico:
coma profundo, convulses, ausncia de re-
flexos corneanos, rigidez de descerebrao
disfunes orgnicas
hemorragia retiniana
crianas menores de trs anos
2. Laboratoriais:
hiperparasitemia (> 5% ou > 250000/mm
3
)
esquizontemia perifrica
leucocitose (> 12000/mm
3
)
hematcrito menor que 20% ou hemoglobina
menor que 7,1 g/dl
glicemia menor que 40 mg/dl
hipoglicorraquia
uria maior que 200 mg/dl ou creatinina maior
que 3,0 mg/dl
elevao do lactato plasmtico ou liqurico
elevao maior que trs vezes o valor normal
das transaminases
elevao de gama-GT
antitrombina III baixa
TRATAMENTO ESPECFICO (TABELA 1)
O tratamento especfico da malria
2, 5, 6
se faz
com medicamentos que agem em diferentes fases
do ciclo vital parasitrio. Os esquizonticidas
hemticos, como o quinino, mefloquina,
cloroquina, amodiaquina (4-aminoquinolenas),
sulfadoxina-pirimetamina, tetraciclinas e
clindamicina matam os parasitas nos eritrcitos,
enquanto que os esquizonticidas teciduais e
gametocidas, como a primaquina (8-amino-
quinolena) e a pirimetamina, matam parasitas no
fgado e outros tecidos. Outras drogas, como o
proguanil e o cicloguanil so esporonticidas e agem
no ciclo do mosquito aps terem sido sugadas
junto com o sangue em que esto diludas. Aten-
o especial deve ser dada aos indivduos com
parasitemias elevadas (mais de 2% de hemcias
parasitadas ou 100000 parasitas/ml). Parasitemias
de 10% ou mais podem requerer exangineo-
transfuso, principalmente em crianas. Entre-
tanto, em adultos este procedimento tem viabili-
dade limitada.
Malria
95
Trat ament o da
malria por:
P. vi vax
P. mal ari ae
P. oval e
P. f al ci parum
Inf eces l eves ou
moderadas sem
compl i caes
(hemci as
parasi t adas < 2% ou
parasi t emi a
< 100.000
t rof ozot os/mm
3
)
P. f al ci parum
Inf eces severas e
compl i cadas
Esquema t eraput ico
Cl oroqui na ou Amodi aqui na
1 di a - 600 mg ou 10 mg/kg em cri anas,
em doses ni cas di ri as aps ref ei o
2 di a - 450 mg ou 7,5 mg/kg
3 di a - i demPri maqui na, 15 mg/di a/14 di as
(0,25 mg/kg/dia). em dose nica diria aps
ref eio.
Esquema I (rea endmica):
Sul f at o de Qui ni no - 15 a 30 mg/kg/di a VO
(max.: 1,5g), por 3 a 4 di as
Associ ado a
Tet raciclinas - 0,75 a 1,5 g/dia VO por 7 dias
Ou
Doxi ci cl i na - 50 a 100 mg/dose 12/12 h por
7 di as
Ou
Cl i ndami ci na - 20 mg/kg/di a, 6/6 ou 12/12
h por 7 di as.
Esquema I I (f ora da rea endmica):
Mefloquina - 20 mg/kg em dose nica (0,75
a 1 g).
Associ ado a
Pri maqui na, 15 mg/di a/14 di as (0,25 mg/
kg/dia). em dose nica diria aps ref eio.
Esquema I (derivados da
Art emisinina):
Art esunat o (IV), 60 mg/dose p/ adul t os nos
t empos 0, 4, 24 e 48 h, ou 1,5 mg/kg p/
cri anas
Ou
Art emet her (IM) dose de at aque de 160 mg
(2 ampol as) p/ adul t os ou 3,2 mg/kg p/ cri -
anas no 1 di a e manut eno de 80 mg
(adul t os) ou 1,6 mg/dose (cri anas) por
mai s 4 di as (t ot al de 5 di as).
Compl ement ao (aps a l t i ma dose de
art emi si ni na), nas reas endmi cas com
t et raciclinas ou clindamicina e f ora das re-
as endmi cas com mef l oqui na.
Esquema I I :
Cl ori drat o de Qui ni no - 15 a 30 mg/kg/di a,
8/8 h, 3 a 4 di as (1 a 2 mg/ml de SG5% ou
SF 0,9%, em 4 h)
associ ado a
Cl i ndami ci na - 20 mg/kg/di a, 12/12 h, 7
di as.
Compl ement ao com Pr i maqui na (14
di as).
Observaes
Primaquina contra-indicada para gestan-
tes e crianas menores de 6 meses de idade.
Mul heres grvi das devem receber a
pri maqui na aps o part o.
No ut i l i zar t et raci cl i nas em gest ant es e
crianas com menos de 8 anos; opt ar por
cl i ndami ci na.
Nas gest ant es usar Esquema I com
Cl i ndami ci na.
Recrudescncias: Quinino + Tet raciclinas
ou Cl i ndami ci na. Acompanhar por 6 se-
manas.
Mal ri a mi st a: out ros pl asmdi os so
sensvei s aos esquemas descri t os.
Mefloquina: t omar cuidado com vmit os.
Pri maqui ma para el i mi nar gamet ci t os
persi st ent es, aps o desapareci ment o
das f ormas assexuadas.
Corrigir as doses de Quinino na IRA e pas-
sar para VO sempre que possvel .
O quinino pode provocar reaes t xicas,
conhecidas como cinchonismo, consist in-
do de zumbido, diminuio da acuidade
audit iva, cefalia, nuseas, dor abdomi-
nal, viso t urva e alt eraes nas cores.
Out ras reaes adversas ao quinino so
a depresso miocrdica, arrit mias card-
acas, hi pot enso art eri al , convul ses,
heml i se, i nsuf i ci nci a r enal , hepa-
t ot oxicidade, alergias e hipoglicemia.
Paci ent es graves devem ser encami nha-
dos para a U.T.I. e as gest ant es devem ser
moni t oradas para hi pogl i cemi a, sendo
recomendado o Esquema II. Quando no
h qui ni no di sponvel , a qui ni di na pode
ser ut ilizada, na dose de 6,0 mg/kg a cada
8 horas por 3 a 7 di as (mxi mo de 400
mg/dose para adult os). A quinidina po-
t encialment e cardiot xica e deve ser ad-
mi ni st rada com cui dado, poi s pode pro-
vocar prol ongament o do i nt erval o QT,
assi st ol i a, ar r i t mi as vent r i cul ar es,
t aqui cardi a paroxst i ca, bl oquei os car-
dacos e hi pot enso art eri al .
Tabela 1: Trat ament o especf ico da malria
Malria
96
TRATAMENTO DAS COMPLICAES
1. Malria cerebral: os pacientes devem ser
tratados em regime de terapia intensiva
como qualquer outro casos de coma. Deve-
se dar ateno especial s vias respiratri-
as e ao tratamento das convulses. No
recomendado o uso de corticosterides
no coma malrico, pois podem piorar a
evoluo. Outros agentes antiinfla-
matrios tambm so contra-indicados.
O manitol deve ser evitado.
2. Anemia: as transfuses devem ser evitadas
e so recomendadas somente nos casos de
anemia extrema, com hematcrito inferi-
or a 20% ou hemoglobina menor que 5,0
g/dl.
3. Insuficincia renal aguda (IRA): uma vez
descartada a presena de hipovolemia, a
IRA em geral vai requerer tratamento
dialtico, principalmente na presena de
oligo-anria. A hiperhidratao deve ser
evitada, devido ao risco de levar ao edema
pulmonar. Tanto a dilise peritonial como
a hemodilise podem ser utilizadas, mas
esta ltima tem preferncia nos casos mais
graves.
4. Hipoglicemia: deve ser suspeitada sempre
nos casos graves e na presena de coma,
principalmente nos indivduos tratados
com quinino e em gestantes. Caso no
seja possvel verificar a glicemia e havendo
suspeita clnica, administrar 50 ml IV de
glicose a 50% (1 ml/kg para crianas) em
bolus e manter a seguir uma infuso de
glicose a 5 ou 10%. Outros bolus po-
dem ser necessrios uma vez que a
hipoglicemia pode voltar a ocorrer duran-
te a evoluo.
5. Distrbios hidro-eletrolticos e cido-b-
sicos: a desidratao e hipovolemia po-
dem levar ao aparecimento de acidose
lctica e distrbios do sdio e outros
eletrlitos, que devem ser corrigidos da
maneira habitual.
6. Edema agudo de pulmes: a sndrome da
angstia respiratria dever ser tratada
com a administrao de oxignio e venti-
lao mecnica com presso expiratria
positiva, tal qual em outras patologias. A
hiperhidratao deve ser evitada e a
monitorizao da presso venosa central
(PVC) ou da presso capilar pulmonar
(PCP) so recomendadas.
7. Choque: a hipovolemia deve ser corrigida
com expansores, de preferncia colides
(hidroxietilamido, dextram, albumina). A
monitorizao da PVC ou da PCP so
recomendadas para guiar a reposio
volmica. Nos casos de choque refratrio
reposio volmica, recomenda-se o uso
de drogas vasoativas. A noradrenalina tem
preferncia devido ao seu efeito vaso-
constrictor potente. A associao de
dobutamina pode ser necessria nos casos
de suspeita de falncia cardaca.
8. Fenmenos hemorrgicos: transfuses de
plasma fresco, fatores da coagulao e de
plaquetas podem ser necessrios. Nos ca-
sos de reduo da atividade de pro-
trombina, a vitamina K, na dose de 10 mg
IV pode ser utilizada.
9. Gestao: nas gestantes o quadro clnico
geralmente mais grave e alm das com-
plicaes j descritas pode ocorrer abor-
to, parto prematuro e bito fetal. O
monitoramento dos batimentos cardacos
fetais e das contraes uterinas deve ser
institudo juntamente com as outras me-
didas de tratamento descritas anterior-
mente. A presena de sofrimento fetal pode
demandar a cesrea. As gestantes devem
receber tratamento anti-malrico confor-
me descrito anteriormente, evitando-se o
uso de tetraciclinas.
10. Infeces secundrias: sua deteco deve
ser precoce, atravs de exames de imagem
e coleta de culturas. A antibioticoterapia
emprica segue os mesmos princpios do
tratamento da sepse e outras infeces
graves.
Malria
97
CONSULTOR:
Marcelo Moock
INDICAES
1- Bradiarritmias com prejuzo hemo-
dinmico
Bradicardia Sinusal
Bloqueio trio-Ventricular (BAV) do 1
grau
BAV do 2 grau
BAV Total
2- Bradiarritmias sem prejuzo hemo-
dinmico
BAV do 2 grau tipo II
BAV Total
TCNICA
Informe o paciente
Aplique oxignio, monitorize a oximetria
e o ECG
Lavagem cuidadosa das mos
Paramentao Cirrgica: gorro e mscara.
Avental e luvas estreis.
Limpeza da pele da regio da puno
Assepsia com lcool iodado ou PVPI
Infiltrao do stio da puno com
lidocana a 2%
Puno da Veia - jugular interna, subclvia,
femoral ou disseco da jugular externa,
baslica ou umeral
Introduo (fcil) do guia metlico flex-
vel em J de pelo menos 1/3 do compri-
mento
Retirada cuidadosa da agulha de puno,
conservando o guia
Pequena inciso, com bisturi, na pele jun-
to ao stio de entrada do guia
Colocao do introdutor, atravs do guia,
no local da inciso
Retirada cuidadosa do guia, conservando
o introdutor
Colocao do eletrodo atravs do
introdutor
Monitorizao do ECG atravs do ele-
trodo at se obter a morfologia de blo-
queio completo do ramo esquerdo, ou
visualizao pela radioscopia
Fixar o eletrodo
Aferir a localizao do eletrodo atravs do
Rx de Trax
Quando o eletrodo est bem posicionado,
a gerao de corrente com baixa amperagem
suficiente para estimular o miocrdio.
Marca-Passo Transvenoso
Cardiologia
98
CONSULTOR:
Marcelo Moock
COLABORADOR:
Arnaldo Duarte Loureno, UTI da Santa
Casa de Santos. Santos, SP
INDICAES
Bradicardias com prejuzo hemodinmico
sem resposta abordagem farmacolgica
BAV 2 grau MOBITZ II
BAVT
MATERIAIS
Eletrodos nas ps
Gerador de pulso
Conectores das derivaes
Sedativos e Analgsicos
Suplementao de oxignio
Oximetria de pulso
Monitor de ECG
Acesso Venoso
Material de Reanimao
Marca-Passo Transcut neo Temporrio
TCNICA
Reconhecer o ritmo cardaco e avaliar a
gravidade
Preparar e informar o paciente
Acesso venoso
Administrar oxignio
Instalar os monitores de ECG e Oximetria
Instalar os eletrodos:
anterior- esquerda, prximo ao ictus
cordis
posterior- atrs do anterior esquerda da
coluna torcica
Conectar os eletrodos ao gerador de pulso
Ajustar a freqncia para 60 a 100
batimentos por minuto
Ajustar a potncia entre 20 a 200 jaules
Aferir a eficcia atravs da palpao do
pulso ou da medida da presso arterial
Sedao e Analgesia
Providenciar a instalao de marca-passo
transvenoso
COMPLICAES
Contrao muscular esqueltica dolorosa
Cardiologia
99
CONSULTOR:
Dcio Diament
INTRODUO
A criptococose uma micose profunda
causada pelo fungo Cyptococcus neoformans, um
saprfita encontrado abundantemente na na-
tureza, principalmente nas fezes dos pssaros,
como os pombos. A infeco geralmente
adquirida por inalao de aerossis contendo
o fungo. Na maior parte das vezes, o C.
neoformans fica latente no organismo, cau-
sando doena por reativao frente a uma di-
minuio da imunidade.
DIAGNSTICO
1- Clnico: quadro caracterstico de menin-
gite ou meningoencefalite.
Incio agudo ou insidioso.
Alterao do nvel de conscincia, de
leve desorientao ou agitao at coma
profundo.
Hipertenso intracraniana, com cefalia
intensa e persistente, vmitos, papiledema
e sinais de herniao cerebral.
Inflamao menngea, com rigidez nucal
e sinais menngeos e febre alta.
Sinais de localizao, com paresias fo-
cais ou hemiparesias.
Convulses focais ou generalizadas.
Localizaes extra-menngeas podem
ocorrer em qualquer rgo, mas acome-
tem principalmente os pulmes e a pele.
2- Laboratorial
Lquor: pleiocitose discreta a moderada a
custa de linfomononucleares, por vezes com
eosinorraquia; as protenas esto elevadas
e a glicose baixa; h hipertenso liqurica.
O exame direto pode revelar leveduras, mas
estas so melhor evidenciadas no exame
com tinta da China. As leveduras devem
ser contabilizadas, assim como deve ser
anotado quantas apresentam gemulao,
que indica multiplicao ativa. A cultura
deve ser feita em meios apropriados para
fungos (Sabouraud e outros).
Deteco de antgeno capsular cripto-
ccico: feita atravs de aglutinao de
partculas de ltex sensibilizadas com
anticorpos anticapsulares do C. neofor-
mans. Detectam antgenos circulantes no
plasma e no lquor em cerca de 90% ou
mais dos pacientes com meningite
criptoccica ou criptococose extra-
menngea.
Bipsias e anatomia patolgica: podem
ser feitas em leses granulomatosas.
3- Diferencial: deve ser feito com processos
inflamatrios subagudos e crnicos do
SNC e com processos expansivos.
Outras micoses profundas: paraco-
ccidioidomicose, histoplasmose, etc.
Meningite tuberculosa.
Meningoencefalites virais.
Tumores cerebrais.
Neurosfilis, brucelose e eventualmente,
meningites bacterianas.
Neurotoxoplasmose.
Sarcoidose.
TRATAMENTO
1- Pacientes sem AIDS
Primeira escolha: anfotericina-B
deoxicolato (Fungison), 0,3 a 0,4 mg/kg/
dia IV + 5-fluorocitosina (Ancotil ou
Ancobon), 150 mg/kg/dia divididos em
doses de 6/6 horas VO, por seis semanas.
A dose total de anfotericina-B deve atin-
gir cerca de 1g, podendo chegar at 2,5 a
3g nos casos com gemulao persistente.
A anfotericina intratecal ou intraven-
tricular raramente indicada devido s
potenciais reaes txicas desta modali-
dade teraputica.
Em caso de toxicidade da 5-fluo-
rocitosina: anfotericina-B sozinha nas do-
ses de 0,5 a 0,7 mg/kg/dia IV por no mni-
mo 10 semanas.
Alternativa: fluconazol, 200 a 800 mg/
dia IV ou VO.
2- Pacientes com AIDS
Primeira escolha: anfotericina-B sozi-
Meningit e Cript occica
100
nha na dose de 0,7 mg/kg/dia IV por no
mnimo 10 semanas, seguida de
fluconazol, 200 mg/dia VO como manu-
teno e profilaxia de recadas.
Alternativas: associar 5-fluorocitosina
(100 mg/kg/dia) ou trocar para fluconazol
nas doses de 200 a 400 mg/dia. Doses
maiores, de 800 a 2000 mg/dia podem ser
excepcionalmente utilizadas nos casos que
no respondem s doses habituais e que
tenham intolerncia a anfotericina-B. A
associao de fluconazol com 5-
fluorocitosina no melhor que o
fluconazol sozinho e pode resultar em
toxicidade.
Anfotericina lipossomal (Ambisome) e
anfotericina-B coloidal (Amphocyl): po-
dem ser utilizadas nos casos de toxicidade
a anfotericina-B deoxicolato. Entretanto,
sua eficcia no foi comprovada.
3- Suporte vital
Medidas de controle da hipertenso
intracraniana: alm da hiperventilao,
manitol e corticides nas leses com efei-
to de massa, a drenagem liqurica atravs
de punes dirias ou derivao liqurica
externa deve ser instituda, pois a
hiperproduo de lquor um dos meca-
nismos preponderantes na fisiopatologia
da hipertenso intracraniana da meningi-
te criptoccica. A acetazolamida associa-
da dexametazona ajudam a diminuir a
produo de lquor. Derivaes ventriculo-
peritoniais devem ser feitas mais tarde,
nos casos de hipertenso intracraniana
persistente e quando houver controle da
infeco. A presso intracraniana deve ser
mantida abaixo de 18 cm/H
2
O e sua
monitorizao, assim como a presso de
perfuso cerebral, devem ser medidas, ser-
vido como guias da teraputica.
Outras medidas de terapia intensiva de-
vem ser institudas conforme a necessidade
e incluem: sedao, ventilao mecnica,
controle da volemia, nutrio enteral,
analgesia, profilaxia da hemorragia digesti-
va, preveno de lceras de decbito, etc.
Meningit e Cript occica
101
CONSULTOR:
Dcio Diament
INTRODUO
As meningites so caracterizadas por inflama-
o nas meninges, isto , na dura-mter, pia-mter
e aracnide, membranas que envolvem o SNC.
Podem ser agudas ou crnicas, sendo que as pri-
meiras so definidas como sndrome de incio em
horas ou poucos dias e so causadas por vrus e
bactrias; enquanto que as segundas caracteri-
zam-se pelo incio mais arrastado ou mesmo insi-
dioso, sendo causadas por micobactrias, fungos
e parasitas. Os agentes infecciosos alcanam o
SNC atravs da via hematognica ou por propa-
gao retrgrada de trombos venosos infectados
em veias emissrias.
Os principais agentes causadores das meningi-
tes virais so os enterovrus, o vrus da caxumba, os
arbovrus e os herpesvrus tipo I e II. Outros vrus,
como HIV, adenovrus, coriomeningite linfocitria,
influenza, parainfluenza e sarampo tambm po-
dem causar quadros menngeos agudos.
Os principais agentes etiolgicos das menin-
gites bacterianas agudas so: Neisseria meningitidis,
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,
S. agalactiae, Listeria monocytogenes, Gram-negati-
vos entricos, estafilococos, Ricketsias, Leptospiras, etc.
A freqncia varia conforme a idade, a doena de
base, o uso de medicao imunodepressora, pre-
sena de procedimentos invasivos e prteses,
fstulas liquricas e focos inflamatrios
paramenngeos.
As meningites so sempre graves e propensas
a comprometimento sistmico, como sepse e com-
plicaes potencialmente letais ou incapacitantes,
como convulses, infartos cerebrais, edema e hi-
pertenso intracraniana. As seqelas so freqen-
tes e muito vaiadas, indo desde surdez e retardo
do desenvolvimento neuropsicomotor at paresias,
paralisias e coma vigil. As meningites requerem
tratamento intensivo imediato.
DIAGNSTICO
1- Clnico
Sintomas e sinais principais: sndrome in-
fecciosa, com febre e comprometimento do
estado geral e sinais de irritao menngea,
como rigidez nucal e sinais de Lasgue, Kernig
e Brudzinsky; sndrome da hipertenso
intracraniana, com cefalia, vmitos em jato,
papiledema e alterao do nvel de conscin-
cia, taquicardia ou bradicardia, hipertenso
arterial, hiperventilao, sudorese; sinais de
localizao neurolgica, com paresias e para-
lisias de pares cranianos e outros feixes nervo-
sos, convulses.
Procurar leses de pele, como exantemas,
manifestaes hemorrgicas - petquias,
sufuses, e sinais de vasculite, como livedo
reticular.
Avaliar o estado hemodinmico e respi-
ratrio.
Detalhar o incio dos sintomas: quadro
gripal, otite, parotidite, diarria, sinusite,
faringite, etc. e sua evoluo, se insidiosa, len-
ta ou rpida, alterao do estado mental, pre-
sena de complicaes clnicas, como oligria
e outras.
Verificar a presena de fatores predispo-
nentes: traumatismo craniano, imunode-
presso por doena ou drogas, prteses (deri-
vao liqurica), fstulas liquricas, focos
paramenngeos (otite, mastoidite, sinusite),
quadros respiratrios crnicos (tuberculose,
neoplasias, infeces fngicas).
Determinar se h uso prvio de antimicro-
bianos, que podem alterar a evoluo clnica
e modificar o quadro liqurico, negativando
as culturas e alterando a citologia.
Pesquisar contato com animais, incluindo
ratos, rpteis e insetos (carrapatos, mosqui-
tos, etc.).
Pesquisar contato com substncias qumi-
cas e venenos, visando afastar a hiptese de
intoxicao exgena.
2- Laboratorial
Lquor: deve ser obtido por puno lombar,
entre L4 e L5 ou suboccipital, se possvel
com raquimanometria. Devem ser realizados
o exame qumico (protenas, glicose, lactato)
e citolgico total e diferencial, alm de
bacterioscopia, culturas e prova do ltex ou
Meningit es Virais e Bact erianas
102
contraimunoeletroforese para meningococos,
pneumococos e hemfilos. Novas punes
podem ser necessrias nos casos de evoluo
grave e devem ser precedidas de avaliao
neurolgica e tomografia de crnio.
Prova do ltex no sangue.
Obter outras culturas: hemoculturas e de
outros focos. Culturas para isolamento viral
podem ser feitas nos casos suspeitos de me-
ningites virais.
Sorologias para vrus diversos, sfilis,
cisticercose e esquistossomose.
Tinta da China e ltex para criptococose.
Outros exames de sangue: hemograma com
plaquetas, coagulograma, glicemia, uria e
creatinina, eletrlitos, transaminases,
gasometria arterial, etc.
3- Mtodos de imagem e grficos
Tomografia de crnio com e sem contraste:
sempre que possvel, a tomografia de crnio
deve ser feita antes da puno liqurica, vi-
sando afastar leses com efeito de massa, mas
este exame deve necessariamente preceder o
lquor nos casos que apresentem papiledema
ou sinais de localizao, como comprometi-
mento de pares cranianos e paralisias.
Eletroencefalograma: pode ajudar no diag-
nstico da meningoencefalite herptica, quan-
do aparece leso bitemporal.
RX de crnio: deve ser feito nos casos de
trauma de crnio, visando localizar fraturas,
mas pode ser dispensado nos casos que tive-
rem tomografia.
Outros: RX de trax, ecocardiograma,
ultrassom, Doppler transcraniano, resso-
nncia nuclear magntica, angiografia ce-
rebral, etc.
TRATAMENTO
1- Especfico
A introduo imediata da terapia
antimicrobiana dever ser baseada no resulta-
do da bacterioscopia e dos testes rpidos para
deteco de antgenos bacterianos. Se os re-
sultados forem negativos ou se houver demo-
ra na obteno do lquor ou contraindicao
de puno, a instituio da terapia dever ser
emprica e baseada na faixa etria e nas cir-
cunstncias do caso (fatores predisponentes,
epidemiologia, clnica). O tempo de tratamen-
to varia de sete a 14 dias, sendo mais curto
nos casos menos graves e na meningite
meningoccica e mais prolongado nas menin-
gites pneumoccicas e indeterminadas (cul-
tura negativa). Os esquemas teraputicos emp-
ricos so descritos nas tabelas I e II abaixo.
2- Suporte
Antiinflamatrio: a dexametasona (4 mg
IV 6/6h para adultos e 0,15 mg/kg 6/6 h
para crianas) deve ser dada no casos de
meningites purulentas, de preferencia 30
minutos antes das doses dos antibiticos,
visando reduzir a inflamao liqurica, que
agravada pelos produtos resultantes da
morte bacteriana. Seu uso pode reduzir a
incidncia de surdez.
Medidas para reduzir a presso intracraniana
(PIC): casos selecionados vo requerer a in-
troduo de dispositivos de medida da PIC
para monitorizao. As medidas padro, como
elevao da cabeceira a 30, hiperventilao,
manitol, corticides e barbitricos devem ser
aplicadas conforme o necessrio.
Anticonvulsivantes: devem ser introduzi-
dos nos casos que apresentam convulses ge-
neralizadas ou focais em dose plenas e por
vezes em associao. As convulses devem
ser evitadas devido aos danos que podem cau-
sar ao SNC, principalmente nos casos com
PIC elevada. O uso profiltico de
difenilhidantoina est indicado nos casos que
no convulsionaram.
Profilaxia de gastrite e hemorragia digestiva
com inibidores H1 ou de bomba de prtons.
Suporte nutricional enteral ou parenteral
precoce.
Sedao e ventilao mecnica nos casos
com alteraes no nvel de conscincia.
Correo dos distrbios hidroeletrolticos e
cido-bsicos.
Sintomticos: antitrmicos, analgsicos, se-
dativos, antiemticos, etc.
103
3- Complicaes
Abcesso cerebral: quando bem formado
e localizado, pode ser retirado por cirur-
gia. Os abcessos mltiplos e em formao
devem ser tratados com antibiticos por
via sistmica.
Arterite: Antiinflamatrio (corticides) e
manuteno da presso de perfuso cerebral.
Coleo subdural: em geral regride es-
pontaneamente. Quando persiste por duas
semanas ou mais ou se infecta, gerando
empiema subdural, deve ser drenada ci-
rurgicamente.
Hidrocefalia: derivao ventricular ex-
terna durante a fase aguda e derivaes
internas posteriormente se o problema
persistir.
Ventriculite: pode requerer derivao
externa, principalmente nos casos com di-
latao e hipertenso intracraniana.
Faixa et ria/ f at or
predisponent e
0 - 30 di as (recm-
nascidos)
3 meses a 5 anos
5 a 50 anos
Mai s de 50 anos ou
al cool i smo ou doena
debilit ant e
Imunodef i ci nci as
cel ul ar em qual quer
i dade
Neuroci rurgi a ou
t rauma de crni o ou
deri vaes
vent ri cul ares
Abcesso cerebral
Agent es
et iolgicos
St rept ococcus agal act i ae
Gram-negat i vos
ent ricos
Est afilococos
Li st eri a monocyt ogenes
Haemophi l us i nf l uenzae
Meni ngococo,
pneumococo
Pneumococo,
meningococo
Pneumococo, Li st eri a,
Gram-negat i vos
Li st eri a, Gram-negat i vos
Pneumococos,
est f i l ococos, Gram-
negat i vos, P. aerugi nosa
Pneumococos,
est rept ococos,
est af i l ococos, Gram-
negat i vos, anaerbi os
Ant imicrobianos
de 1 escolha
Ampi ci l i na +
Cef t ri axona ou
Cef ot axi ma
Cef t ri axona ou
Cef ot axi ma
Cef t ri axona ou
Cef ot axi ma
Ampi ci l i na +
Cef t ri axona ou
Cef ot axi ma
Ampi ci l i na +
Cef t azi di ma
Vancomi ci na +
Cef t azi di ma ou
Cef epi ma
Cef t ri axona ou
Cef ot axi ma +
Met roni dazol
Alt ernat ivas
1- Ampi ci l i na +
gent ami ci na ou
amicacina
2- Vancomi ci na +
cef t azi di ma
1- Ampi ci l i na +
Cloranfenicol
2- Vancomi ci na +
cef t ri axona ou
cef ot axi ma
1- Ampicilina
2- Vancomi ci na +
Cef t ri axona ou
Cef ot axi ma
3- Meropenem
1- Associ ar
vancomicina
2- Meropenem
1- Vancomi ci na +
Cef t azi di ma
2- Vancomi ci na +
Meropenem
1- Vancomi ci na +
Meropenem
1- associ ar
vancomicina
2- Meropenem
Tabela I - Terapia emprica das meningit es bact erianas agudas (purulent as)
104
Tabela II - Terapia antimicrobiana nas meningites conforme o agente etiolgico isolado
Sit uao
Clnica
Meni ngi t es
bact eri anas
Meningoencefalite
por brucel ose
Meni goencef al i t e
por Nocardi a
Meningoencefalite
t uberculosa
Microrganismos
Baci l os Gram-
negat i vos
ent ri cos.
Borrel i a burgdorf eri
Haemophilus
influenzae
List eria
monocyt ogenes
Nei sseri a
meningit idis
Pseudomonas
aeruginosa
St aphylococcus
aureus (oxa-resi s-
t ent es
Staphylococcus
aureus (oxa-sensvel)
St aphylococcus
coagul ase negat i va
St rept ococcus aga-
l act i ae (Grupo B)
St rept ococcus
pneumoni ae
Treponema
pallidum
Brucel l a sp
Nocardi a ast eroi des
Mycobact eri um
t uberculosis
Ant imicrobianos
de primeira
escol ha
Cef t ri axona
Penicilina crist alina
Cef t ri axona
Ampi ci l i na
aminoglicosdeo
ou ampi ci l i na
Cef t azi di ma ou
Cef epi ma
ami nogl i cosdeo* *
Vancomicina
Oxaci l i na
Vancomi ci na
rifampicina
Ampi ci l i na +
ou ampi ci l i na ou
cef t ri axona
Doxi ci cl i na + SMX/
TMP* +
rifampicina
SMX/ TMP* ou
sul f onami das
Isoni azi da +
Ri f ampi ci na +
Pirazinamida
Alt ernat ivas
Cef t azi di ma ou
cef epi ma ou
azt reonam ou
meropenem
Cef t ri axona ou
cloranfenicol
Cef epi ma ou
Meropenem
SMX/ TMP* ou
penicilina crist alina
aminoglicosdeo* *
Cef t ri axona
Meropenem
Linezolida?
Vancomicina
Linezolida?
Cef t ri axona ou
vancomicina
Vancomicina
Cef t ri axona ou
cloranfenicol
Qui nol ona +
ri f ampi ci na ou
SMX/ TMP* +
gent amicina
Sul f onami das ou
Meropenem +
ami caci na ou
cef t ri axona +
amicacina
Et ambut ol
Est rept omicina
Of l oxaci na
Et ionamida
Durao da
t erapia (dias)
14-21
14
10-14
21
7-10
21-28
21
21
21
14-21
10-14
10-14
42
21 a 42
6 meses a 1 ano
105
Sit uao
Clnica
Meningoencefalites
fngicas
Meningoencefalites
parasit rias
Meningoencefalites
vi rai s
Microrganismos
Aspergi l l us sp
Candi da sp
Cript ococcus
neof ormans
Hist oplasma
capsul at um
Paracoccidioides
brasiliensis
Acant hamoeba sp
Angiost rongilus
cant onensi s ou A.
cost aricensis
Cyst icercus
cellulosae
Naegl eri a f owl eri
Toxopl asma gondi i
Trypanosoma cruzi
Ci t omegal ovrus
Herpes si mpl es
t i po I ou II
Varicella-zost er
Ant imicrobianos
de primeira
escol ha
Anf ot eri ci na B ou
It raconazol
Anf ot eri ci na B
Anf ot eri ci na B ou
Fluconazol
Anf ot eri ci na B
SMX/ TMP* ou
sulfadiazina
Anf ot eri ci na B
rifampicina
Mebendazol ou
t iabendazol
Praziquant el
Anf ot eri ci na B
rifampicina
Sul f adi azi na +
pi ri met ami na +
cido folnico
Benzonidazol
Ganciclovir
Aciclovir
Aciclovir
Alt ernat ivas
Anf ot eri ci na B
l i possomal ou
caspof ungi na.
Fl uconazol ou
It raconazol
Anf ot eri ci na B
5 f l uorci t osi na ou
Anf ot eri ci na B
lipossomal
It raconazol
Fl uconazol ou
it raconazol ou
anf ot eri ci na B
Fenot i azni cos? ou
art esunat o?
Albendazol
Fenot i azni cos? ou
art esunat o?
Cl i ndami ci na +
pi ri met ami na +
cido folnico
Ni f urt i mox
Foscarnet
Durao da
t erapia (dias)
Indet ermi nado
Indet ermi nado
6 a 10 semanas
Indet ermi nado
Indet ermi nado
14-21
7-14
10-30
14-21
21-42 ou mai s
80
14
14-21
14-21
106
CONSULTOR:
COLABORADORES:
Pedro Caruso Unidade de Terapia Intensiva
- Respiratria, Hospital das Clnicas da Facul-
dade de Medicina da Universidade de So
Paulo, So Paulo, SP
1 - INTRODUO/CONCEITO
A monitorizao a avaliao contnua
das funes fisiolgicas de determinado rgo
ou sistema e tem como objetivo orientar e
avaliar as intervenes teraputicas.
2 - INDICAES
As indicaes e a freqncia da monito-
rizao ventilatria so eminentemente clni-
cas. No caso, todos os pacientes sob suporte
ventilatrio devem ser monitorizados conti-
nuamente. Como existem diversas modalida-
des de monitorizao, a escolha deve basear-
se no principal processo fisiopatolgico en-
volvido na doena em questo.
3 - MODOS DE MONITORIZAO VENTILATRIA
A monitorizao ventilatria pode forne-
cer dados de dois domnios que devem ser
avaliados no paciente com afeco respirat-
ria em terapia intensiva: trocas gasosas e me-
cnica respiratria.
3.1 - Trocas gasosas:
Gasometria arterial: a tcnica padro
para avaliar as trocas gasosas. Informa a
PaO
2
e a PaCO
2
, alm do pH. Para uma
correta interpretao, fundamental co-
nhecermos as condies nas quais a amos-
tra de sangue foi coletada, ou seja, a forma
de ventilao aplicada: modo, volume cor-
rente, FIO
2
, freqncia respiratria, fluxo
inspiratrio e presses no sistema (pico,
plat e PEEP).
Oximetria de pulso: indica a saturao de
hemoglobina pelo O
2
. Pode e deve ser
mantida de forma contnua. Sua interpre-
tao depende da curva de dissociao da
oxihemoglobina. Sofre influncia da
perfuso, de esmaltes, anemia,
luminosidade do ambiente, arritmias etc.
Capnografia: avalia os nveis de CO
2
no ar
expirado. Pode ser mantida continuamen-
te. Informa a concentrao final de CO
2
(end tidal). Sua representao grfica au-
xilia a interpretao dos resultados.
3.2 - ndices de oxigenao:
Relao PaO
2
/FIO
2
trata-se do ndice
mais simples e fcil de ser aplicado. Tem
valor diagnstico e de seguimento.
Frao de Shunt: (Qs/Qt) o ndice pa-
dro. Para ser calculado necessita que o
paciente tenha um cateter em artria pul-
monar (aceita-se em trio direito com res-
salvas) e que seja mantido sob oxignio
puro (FIO
2
= 1) por menos 15 a 30 minu-
tos. {Qs / Qt = CcO
2
- CaO
2
/ CcO
2
-
CvO
2
} Cc corresponde ao contedo capi-
lar (ideal), Ca ao contedo arterial e Cv
ao venoso. Os contedos de oxignio so
obtidos pela soma da quantidade de O
2
dissolvido no plasma (0,0031 x PO
2
) com
a quantidade de O
2
ligado hemoglobina
(1,34 x Hb x Sat). Deve se aplicar os dados
obtidos nas gasometria arterial, venosa mis-
ta e ideal (saturao hemoglobina de 1 e
PaO
2
= PAO
2
- presso alveolar de O
2
).
Gradiente ou diferena alvolo-arterial
[P(A-a)O
2
]: indica distrbio na relao
entre venti l ao al veol ar ( VA ) e
perfuso sangnea capilar (Q). Em ar
ambiente, P(A-a)O
2
normal menor
que 10 mmHg e respirando O
2
puro,
menor que 100 mmHg.
3.3 - Mecnica respiratria:
Aplicando-se o modo volume controlado
(sugere-se volume corrente de 500 mL e PEEP
de 5 cmH
2
O), com o paciente bem tranqilo,
Monit orizao Vent ilat ria
Pneumologia
107
pouca ou nenhuma atividade da musculatura
respiratria, onda de fluxo quadrada (V cons-
tante, sugere-se 30 ou 60 L/min) e pausa
inspiratria de 2 s, possvel decompor a pres-
so observada nas vias areas em seus compo-
nentes resistivo e elstico.
Resistncia do sistema respiratrio - cal-
culada como a relao entre presso e flu-
xo [R = (PPICO - PPLAT) / Fluxo].
Est elevada (> 10 cmH
2
O/L/s) por
broncoespasmo, secreo, rolhas na c-
nula ou tubo de dimetro estreito.
Complacncia esttica do sistema respi-
ratrio - calculada como a relao entre
volume e presso [C = VT / (PPLAT -
PEEP)]. Est reduzida (< 40 mL/cmH
2
O)
em situaes de preenchimento alveolar
ou infiltrao intersticial, alm de proces-
sos que acometam a parede torcica
Presso Plat a presso de equilbrio do
sistema na fase inspiratria, ou seja, repre-
senta o ponto no qual a presso na via
area representa a presso alveolar. me-
dida ao final da pausa inspiratria (2 s).
Uma presso plat aumentada indica maior
possibilidade de hiperdistenso alveolar.
Auto-PEEP: Indica a presena de uma pres-
so expiratria no observada na anlise
direta do manmetro de presso ao final
de uma expirao, ou seja, a presso de
equilbrio do sistema na fase expiratria,
representa o ponto no qual a presso na
via area representa a presso alveolar.
Dessa forma, medida com a aplicao de
pausa expiratria longa, superior a 4 se-
gundos. A medida encontrada indica a
PEEP existente alm da determinada no
ventilador.
Monit orizao Vent ilat ria
Pneumologia
108
CONSULTOR:
Jos Paulo Ladeira
No Brasil, a Lei Federal N 9434/97, tam-
bm chamada de Lei dos Transplantes, regula-
mentou as questes associadas Disposio
Post Mortem de Tecidos, rgos e Partes do
Corpo Humano para fins de Transplante, dos
critrios para Transplante com Doador Vivo e
das Sanes Penais e Administrativas pelo no
cumprimento da mesma. Esta lei foi regula-
mentada pelo Decreto N2268/97 que esta-
beleceu tambm o Sistema Nacional de Trans-
plantes e as Centrais de Notificao, Capta-
o e Distribuio de rgos. Tambm foi
determinado nesta lei que os critrios neces-
srios para o diagnstico de morte enceflica
deveriam ser definidos pelo Conselho Federal
de Medicina. Esta mesma lei determinou a
doao presumida dos rgos de todo o cida-
do, salvo vontade expressa em vida registra-
da em documento pessoal. Esta lei buscava
aumentar o nmero de doaes, independen-
temente da vontade dos familiares. Em virtu-
de da polmica gerada em torno desta medi-
da, em 2001 a Lei N 10.211 extinguiu a do-
ao presumida determinando que a doao
com doador cadver s ocorreria com autori-
zao familiar, independentemente do desejo
em vida do potencial doador.
O Conselho Federal de Medicina, atravs
da Resoluo N 1480/97, determinou os cri-
trios necessrios para o diagnstico de morte
enceflica.
POTENCIAL DOADOR CADVER
todo paciente em Morte Enceflica
(ME); no necessrio registro por escrito da
vontade em vida do doador, pois a famlia sem-
pre se manifesta na realizao ou no da doa-
o, autorizando-a por escrito quando a mes-
ma for ocorrer.
CRITRIOS PARA A REALIZAO DO PROTOCOLO DE
MORTE ENCEFLICA
1. Paciente com identificao e registro hos-
pitalar;
2. A causa do coma seja conhecida e estabelecida;
3. Paciente esteja sem hipotermia (Tempe-
ratura = 35 C);
4. Paciente esteja sem uso de drogas
depressoras do Sistema Nervoso Central;
5. Paciente esteja sem hipotenso arterial.
Respeitadas estas condies, o paciente
pode ser submetido aos exames clnicos e sub-
sidirios.
CRITRIOS A SEREM OBSERVADOS PARA DETERMINAO
DE MORTE ENCEFLICA
1. A morte enceflica (ME) deve ser caracte-
rizada atravs de exames clnicos e com-
plementares durante intervalos variveis
de tempo, prprios para determinadas fai-
xas etrias.
2. Os dados clnicos e dos exames comple-
mentares quando da determinao da ME
devero ser registrados no Termo de De-
clarao de Morte Enceflica (ver abai-
xo). As instituies hospitalares podero
fazer acrscimos a este termo, que deve-
ro ser aprovados pelo Conselho Regio-
nal de Medicina de sua regio, sendo ve-
dada supresso de qualquer um de seus
itens.
3. A ME deve ser conseqncia de processo
irreversvel e de causa conhecida.
4. Os parmetros clnicos a serem observa-
dos para constatao de ME so: coma
aperceptivo com ausncia de qualquer ati-
vidade motora supra-espinal e apnia.
5. Os intervalos mnimos necessrios entre
as duas avaliaes cnicas para a determi-
nao de ME so definidos por faixa etria,
conforme tabela abaixo:
Mort e Encef lica: Diagnst ico
Faixa Et ria I nt ervalo ent re as
aval i aes cl ni cas
De 7 di as at 48 horas
2 meses i ncompl et os
De 2 meses at 24 horas
1 ano i ncompl et o
De 1 ano at 12 horas
2 anos i ncompl et os
Aci ma de 2 anos 6 horas
Neurologia
109
6. Aps a realizao do 2 exame clnico com
resultado compatvel com ME, os exames
complementares sero realizados. Estes
devero mostrar de forma inequvoca a au-
sncia de atividade eltrica cerebral ou au-
sncia de atividade metablica cerebral ou
ausncia de perfuso sangunea cerebral.
7. Os exames complementares sero utiliza-
dos de acordo com a faixa etria, confor-
me tabela abaixo:
deve ser feita pelo telefone para a Central
de Notificao, Captao e Distribuio
de rgos do seu Estado, informando
nome, idade, causa da morte e hospital
onde se encontra o potencial doador.
Faixa Et ria Exames
Complement ares
De 7 di as at 2 EEGs com i nt erval o
2 meses i ncompl et os de 48 horas ent re um
e out ro
De 2 meses at 2 EEGs com i nt erval o de
1 ano incomplet o 24 horas ent re um e out ro
De 1 ano at Qual quer um dos exames
2 anos i ncompl et os ci t ados; se EEG, sero
necessri os 2 exames
com i nt erval o de
12 horas ent re um e out ro
Aci ma de 2 anos Qual quer um dos exames
cit ados
8. O termo de declarao de Morte
Enceflica, aps preenchido e devidamen-
te assinado, dever ser arquivado no pron-
turio do doente, assim como os resulta-
dos dos exames complermentares utiliza-
dos na determinao da ME.
9. Depois de constatada e documentada a
ME, o Diretor Clnico da instituio hos-
pitalar ou a quem for delegado (mdico
do doente, mdico plantonista da UTI ou
o mdico da equipe de captao de r-
gos), dever comunicar tal fato aos res-
ponsveis legais do paciente e Central
de Notificao, Captao e Distribuio
de rgos que estiver vinculada a unida-
de hospitalar onde o mesmo se encontra-
va internado. Esta notificao compuls-
ria, independente da vontade dos familia-
res ou da condio do potencial doador se
tornar um doador efetivo. A notificao
Modelo de Termo de Declarao de
Mort e Encef lica
(Res. CFM 1.480 - 08/ 08/ 97)
Nome: ______________________________
RG Hospi t al ar: ________________________
Idade: ________________ (Anos/Meses/Di as)
Dat a de Nasci ment o: ____ / ____ / _____
Sexo: Mascul i no ( ) Femi ni no ( )
Cor: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Amarel a
Pai: ________________________________
M e: _______________________________
A. Causa do Coma
A.1 Causa do Coma:_________________
A.2 Causa que devem ser excludas durante o
exame
a) Hipotermia ( ) Sim ( ) No
b) Uso de drogas depressoras do SNC
( ) Sim ( ) No
Se a resposta for SIM a qualquer um dos
itens acima, interrompe-se o protocolo.
B. Exame Neurolgico
ATENO: verifique o intervalo mnimo
exigvel entre as avaliaes clnicas constantes
na tabela abaixo:
Faixa Et ria I nt ervalo ent re as
aval i aes cl ni cas
De 7 di as at 48 horas
2 meses i ncompl et os
De 2 meses at 24 horas
1 ano i ncompl et os
De 1 ano at 12 horas
2 anos i ncompl et os
Aci ma de 2 anos 6 horas
Neurologia
110
C. Assinatura dos Exames Clnicos
(Os exames devero ser realizados e assi-
nados por profissionais diferentes, os quais no
podero ser integrantes da equipe de remoo
e transplante)
Element os do
Exame Resul t ados
Neurolgico
1 Exame 2 Exame
Coma apercept i vo ( ) Si m ( ) Si m
( ) No ( ) No
Pupi l as f i xas e ( ) Si m ( ) Si m
arreat i vas ( ) No ( ) No
Ausnci a de ref l exo ( ) Si m ( ) Si m
crneo-palpebral ( ) No ( ) No
Ausnci a de ref l exos ( ) Si m ( ) Si m
culo-ceflicos ( ) No ( ) No
Ausnci a de respost a ( ) Si m ( ) Si m
s provas cal ri cas ( ) No ( ) No
Ausnci a de ref l exo ( ) Si m ( ) Si m
de t osse ( ) No ( ) No
Apnia ( ) Si m ( ) Si m
( ) No ( ) No
1 Exame
Dat a ____ / _____ / ____
Hora ____________ h
Nome do Mdi co ______________________
CRM _______________________________
Endereo ____________________________
Fone _______________________________
Assinat ura ___________________________
2 Exame
Dat a ____ / _____ / ____
Hora ____________ h
Nome do Mdi co ______________________
CRM _______________________________
Endereo ____________________________
Fone _______________________________
Assinat ura ___________________________
D. Exame Complementar (Indicar o exame
realizado)
1. Angiografia Cerebral,
2. Cintilografia Radioscpica,
3. Doppler Transcraniano,
4. Monitorizao da Presso Intra-craniana,
5. Tomografia Computadorizada com
Xennio,
6. Tomografia por Emisso de Fton,
7. EEG,
8. Tomografia por Emisso de Psitron,
9. Outros (citar).
1. BRASIL. Conselho Federal de Medicina. Resoluo
1.480/97 - Critrios de Morte Enceflica. Dirio Ofici-
al da Unio, p. 18227, 21/08/97.
2. BRASIL. Decreto Lei n. 2.268, de 30 de junho de
1997. Regulamenta a Lei n. 9.934, que dispe sobre
a remoo de rgos, tecidos e partes do corpo humano
para fins de transplante e tratamento, e d outras pro-
vidncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, n. 123,
p.13739, 01 julho 1997. Seo 1.
3. BRASIL. Lei n. 9.434 - Dispe sobre remoo de r-
gos, tecidos e partes do corpo para fins de transplante
e tratamento e d outras providncias. Dirio Oficial da
Unio, 04/02/97.
4. BRASIL. Medida Provisria n. 1.718, de 06 de Outu-
bro de 1998.
5. BRASIL. Portaria n 905. Estabelece normas sobre fun-
cionamento das Comisses Intra-Hospitalares de Trans-
plante. Ministrio da Sade. 16 de agosto de 2000.
Neurologia
111
CONSULTOR:
Marcelo Moock
COLABORADOR:
Emerson Fracarolli
Classificao Farmacolgica: Nitrato
Classificao Teraputica: Antianginoso e
vasodilatador
APRESENTAO
Soluo injetvel 5mg/ml; ampolas com 5
e 10 ml.
INDICAES, VIAS E DOSES
Venodilatador, Anti anginoso
Via intravenosa
Nit roglicerina
de 200mcg/min.(Vazo de 60mL/H)
FARMACODINMICA
Aumenta a produo de xido ntrico com
reduo da disponibilidade de clcio e relaxa-
mento predominante das veias. Em doses ele-
vadas age nas artrias. Diminui pr e ps car-
gas, diminui a tenso da parede do ventrculo
esquerdo, diminui o consumo de oxignio do
miocrdio.
FARMACOCINTICA
Absoro: Incio rpido, efeito residual de
2 minutos aps a interrupo.
Distribuio: Ampla.
Excreo: Urinria, conjugado.
CONTRA-INDICAES E PRECAUES
Pacientes com cardiopatia hipertrfica
obstrutiva, pericardite e infarto do ventrculo
direito.
Pacientes podem desenvolver cefalia, ru-
bor facial, hipotenso e meta-hemoglobinemia.
Dose: Iniciar com 15mcg/min, ajustando
em cotas de 10 a 15 mcg, at a dose mxima
SG5% 240mL
Tridil
10 mL 200mcg/mL
Drogas Vasoat ivas
112
CONSULTOR:
Marcelo Moock
COLABORADORES:
Jairo Paiva, Hospital de So Marcos, So
Paulo,SP
Juarez de Paula, Hospital Regional de Assis,
Assis, SP
Classificao Farmacolgica: Vasodilatador
Classificao Teraputica: Antihipertensivo
APRESENTAO
INDICAES, VIAS E DOSES (ADULTOS E CRIANAS)
Vasodilatador venoso e arterial: iniciar com
0,25 mcg/Kg/Min
Via intra venosa em infuso contnua.
Nit roprussiat o de Sdio
FARMACODINMICA
Produtor de xido ntrico. Induz a forma-
o de GMP cclico com reduo da disponi-
bilidade de clcio e relaxamento da muscula-
tura vascular. Reduo da pr e ps cargas.
FARMACOCINTICA
Dura at 2 minutos.
Distribuio: Ampla.
Metabolismo: Inativada no fgado em
tiocianato.
Excreo: Renal
1. Proteger o produto da luz.
2. Administrar com bomba de infuso.
SG5% 248mL
Ni pri de
2mL 200mcg/mL
Tot al 250mL
Drogas Vasoat ivas
113
CONSULTOR:
Marcelo Moock
Classificao Farmacolgica: adrenrgico
Classificao Teraputica: vasopressor e
inotrpico
APRESENTAO
Soluo injetvel 1mg/ml; ampolas com 4 ml.
INDICAES VIAS E DOSES
Sustentar a presso arterial
Via intravenosa
Adultos: Iniciar com 0,05g/Kg/min e ti-
tular o efeito at 1mcg/kg/mim
Crianas: Idem. Dose mxima 2mg/kg/
min
Norepinef rina, Bit at rarat o de
to da resistncia vascular perifrica . Decorre
aumento da presso arterial mdia e diminui-
o do fluxo para pele, msculo territrio
esplncnico e renal.
Efeito inotrpico: ao direta nos recep-
tores cardacos beta 1.
FARMACOCINTICA
Absoro: Incio rpido, efeito residual de
2 minutos aps a interrupo.
Distribuio: Tecido nervoso simptico
Excreo: Urinria, conjugado.
CONTRA-INDICAES E PRECAUES
Pacientes com trombose mesentrica, pa-
cientes hipovolmicos, pacientes em uso de
IMAO e antidepressivos tricclicos.
Ajuste a volemia antes de administrar nor
adrenalina; use bomba de infuso; certifique-
se sobre a qualidade do acesso venoso. Em
caso de extravasamento infiltre no local 10
mL de salina com 10 mg de fentolamina, usan-
do agulha fina.
FARMACODINMICA
Efeito vasopressor: ao direta nos recep-
tores alfa adrenrgicos determinando aumen-
SG5% 150mL
Levophed
16 mL 0,1mg/mL
Drogas Vasoat ivas
114
CONSULTOR:
COLABORADORES:
Joo Bosco Mdici Carvalho, Gilberto Costa
Gomes - UTI Geral Hospital Universitrio/
Urcamp, Bag, RS
CONCEITO
A obstruo das vias areas tem como con-
seqente alterao fisiopatologia a hipo-
ventilao alveolar, instalando-se assim a
hipoxemia e hipercarbia, podendo em situa-
es extremas levar parada cardiorres-
piratrio e bito.
AVALIAO CLNICA
Por tratar-se se sndrome clinica, que qua-
se sempre requer atuao imediata, uma su-
cinta anamnese, seguida de uma rpida, mas
bem orientada ectoscopia, nos dar uma boa
orientao das medidas a serem tomadas.
DADOS DA ANAMNESE
Ps-operatrio imediato; ps-extubao
endotraqueal, ps-retirada de cnula de
tranqueostomia, vmitos, Acidente Vascular
Cerebral, Traumatismo Crnio Enceflico,
traumatismo de face, anafilaxia, obstruo
de orofaringe pela base da lngua ou secre-
es, etc.
DADOS DE EXAME FISICO
Acordado, cooperativo, torporoso, co-
matoso, dispnico, cornagem, tiragem, res-
pirao paradoxal, cianose, taquicardia,
hipotenso.
O objetivo traduz-se pelo imediato
restabelecimento de uma via area prvea.
Embora algumas vezes simples manobras como
mudana de decbito, uso da cnula de Guedel
ou aspirao de secrees possam resolver as
obstrues mais simples, na grande maioria
das vezes, temos que recorrer a procedimetos
mais agressivos como intubao oro ou
nasotraqual e traqueostomia.
O uso de corticoesterides em obstruo
por edema de glote pode ser tentado, mas na
maioria das vezes a intubao oro ou nasotra-
queal ou traqueostomia sero necessrios.
importante salientar que a oxigenioterapia,
mesmo que restabelecendo a saturao de
hemoglobina, jamais deve substituir uma via
area bem prvea, principalmente quando h
o risco de fadiga muscular.
I NTUBAO ENDOTRAQUEAL
As cnulas tranqueais podem ser inseridas
atravs do nariz ou pela boca. A via nasal
preferida para intubar pacientes acordados e
cooperativos, enquanto a via oral preferida
em pacientes comatosos ou no colaborativos
ou quando uma intubao imediata for neces-
sria. O dimetro da cnula traqueal no deve
ser inferior a 7mm, dando-se preferncia s
cnulas de 8mm (em adultos).
TRAQUEOSTOMIA
Apesar de haver muita controvrsia de qual
o momento mais oportuno para realizar uma
traqueostomia, consenso atual favorece a abor-
dagem de que havendo pequena probabilida-
de de extubao na semana seguinte a
intubao endodraqueal, deve-se realizar a
traqueostomia. Encerrando devemos enfatizar
a importncia da laringotraqueobroncospia no
diagnstico etiolgico e topogrfico de mui-
tas obstrues das vias areas superiores.
Obst ruo das vias areas superiores
Pneumologia
115
CONSULTOR:
Dcio Diament
COLABORADOR:
Patrcia Lovate
INTRODUO
Pacientes neutropnicos so aqueles que
tem menos de 500 neutrfilos/mm
3
de sangue
perifrico ou menos de 1.000 clulas/mm
3
com
previso de queda para menos de 500/mm
3
em curto espao de tempo, cerca de uma a
duas semanas aps a aplicao de
quimioterapia citorredutora. Mais da metade
destes pacientes vo desenvolver febre por
volta da segunda ou terceira semanas aps o
incio da quimioterapia. As principais portas
de entrada para os agentes infecciosos so o
trato digestivo, devido a leso de mucosa
provocada pelos quimioterpicos e a pele, por
causa de leses decorrentes de procedimentos
invasivos.
DIAGNSTICO
1- Clnico
Devido a neutropenia, estes pacientes apre-
sentam pouca ou nenhuma supurao em res-
posta a infeces. Muitas vezes, os sinais in-
flamatrios so escassos ou ausentes e a nica
manifestao apresentada dor no local afe-
tado. Estes locais so freqentemente as gen-
givas, a faringe, o esfago, os pulmes, o perneo
e o nus, o fundo de olho, a pele, os locais de
insero de cateteres e o tecido periungueal.
Os sintomas so sutis e relacionados aos r-
gos afetados. Outros sintomas e sinais im-
portantes so a febre, o choque e as insufici-
ncias orgnicas, principalmente a insuficin-
cia respiratria aguda e a coagulopatia.
2- Laboratorial
Hemoculturas: devem ser coletadas trs
amostras para bactrias e fungos de veias
perifricas, observando os cuidados habi-
tuais de Anti-sepsia e assepsia. A coleta de
sangue de cateter suspeito pode ser reali-
zada concomitantemente. Muitas vezes,
o cateter a nica via de coleta disponvel
e as culturas devem ser obtidas dele se no
for possvel puncionar uma veia. Outra
opo a puno arterial, mas ela deve ser
evitada devido aos riscos de sangramento
e infeco.
Culturas de outros materiais: escarro, uri-
na, fezes, lquor, lquidos cavitrios e ou-
tros materiais suspeitos devem ser coletados
e cultivados.
Anatomia patolgica: materiais de bipsias
devem ser extensivamente examinados e
cultivados.
Mtodos imunolgicos: a deteco de
antgenos virais, bacterianos e fngicos por
meio de reaes imunolgicas deve ser feito
se houver disponibilidade e suspeita clni-
ca. Por exemplo, a deteco de antgenos
de Streptococcus pneumoniae no LCR
de grande valia no diagnstico da menin-
gite pneumoccica.
Mtodos de deteco de material genti-
co: com o advento das tcnicas de ampli-
ficao do DNA e RNA microbianos tem
sido possvel detectar vrios germes atra-
vs de PCR ou reaes similares. Todavia,
a maioria destas tcnicas ainda experi-
mental e poucas so disponveis para o
uso rotineiro. No futuro prximo ser
possvel diagnosticar vrios tipos de infec-
es utilizando esta abordagem.
Outros exames inespecficos: hemograma
com plaquetas, coagulograma, uria,
creatinina, transaminases, etc.
3- Diagnstico por imagem: tem papel pri-
mordial na localizao do foco infeccioso
e devem ser extensivamente utilizados.
Tratamento
1- A antibioticoterapia emprica deve ser ins-
tituda o mais breve possvel para todos os
pacientes que apresentem febre (T >=
37,8C axilar ou 38,3C oral/retal) e
neutropenia, pois a progresso da infec-
o pode ser rapidamente fatal.
2- Determinar o risco de gravidade da infec-
Pacient es Neut ropnicos
116
o. As caractersticas abaixo delimitam
os casos de baixo risco, que podero ser
tratados por via oral:
Contagem de neutrfilos e/ou moncitos
>= 100/mm
3
.
RX de trax normal.
Testes de funo heptica e renal normais.
Durao da neutropenia <= 7 dias ou re-
soluo esperada em < 10 dias.
Ausncia de infeco na insero de cate-
ter.
Evidncias de recuperao da medula ssea.
Neoplasia em remisso.
Febre < 39C (oral).
Bom estado geral e ausncia de alteraes da
conscincia, dor abdominal e co-morbidades.
Estes pacientes geralmente podem ser tra-
tados fora do ambiente de terapia intensiva e
podem receber antimicrobianos por via oral.
O esquema de tratamento para adultos a
combinao de ciprofloxacina com amoxa-
cilina/clavulanato, embora outros esquemas
similares tenham sido propostos.
3- Pacientes de risco elevado so aqueles que,
alm de no se encaixarem nos critrios
acima, tem instabilidade hemodinmica e
disfunes orgnicas, o que os torna can-
didatos a tratamento intensivo. A antibio-
ticoterapia emprica feita primordial-
mente por via intravenosa. Os esquemas
so os seguintes:
Monoterapia: cefepima ou cefpiroma ou
ceftazidima ou carbapenem (imipenem ou
meropenem).
Combinaes: cefepima ou cefpiroma ou
ceftazidima ou carbapenem (imipenem ou
meropenem) ou penicilina anti-pseu-
domonas (ticarcilina/clavulanato ou
piperacilina/tazobactama) com amino-
glicosdeo (amicacina, tobramicina,
gentamicina, netilmicina).
Vancomicina ou teicoplanina: pode ser
acrescentada aos esquemas descritos se no
hospital ou comunidade houver alta
prevalncia de estafilococos resistentes a
oxacilina. Outros antimicrobianos com ati-
vidade contra estafilococos e enterococos
multi-resistentes devem ser usados criterio-
samente e de acordo com os testes de sen-
sibilidade. Dentre estes destacam-se a
linezolida e a dalfopristina/quinupristina.
Cobertura para anaerbios: somente se o
foco infeccioso for relacionado a visceras
ou tecidos onde haja flora anaerbia. As
combinaes ticarcilina/clavulanato ou
piperacilina/tazobactama e os carbapenens
tem boa atividade anti-anaerbia. Outros
antimicrobianos que podem ser associa-
dos so a clindamicina e o metronidazol.
Os esquemas propostos devem ser reavaliados
em trs a cinco dias e modificados conforme o
resultado das culturas ou evoluo clnica.
Antifngicos: devem ser introduzidos em
caso de no haver melhora aps trs a
cinco dias de tratamento. A droga de pri-
meira escolha a anfotericina-B. Entre-
tanto, algumas autoridades recomendam
o fluconazol, com a ressalva que este medi-
camento no ativo contra algumas esp-
cies de Candida no-albicans (C. glabrata,
C. kruzei, etc.) e outros fungos, como o
Aspergillus sp. A anfotericina-B, devido a
sua toxicidade, pode ser utilizada na forma
de solues lipdicas, como a anfotericina
coloidal (Amphocyl) ou a lipossomal
(Ambisome). Outros antifngicos como o
itraconazol e a caspofungina podem ser
utilizados, principalmente nos casos de
infees por Aspergillus sp.
Antivirais: no h indicao para seu uso
emprico e somente devem ser prescritos
quando h evidncias clnicas e labora-
toriais de infeces virais.
4- Fatores estimuladores de colnia: no so
recomendados rotineiramente, pois seu
uso no diminui a morbidade nem a
letalidade das infeces nos neutropnicos
febris. Seu nico benefcio reduzir o tem-
po de granulocitopenia. Podem ser indi-
cados em casos selecionados, quando hou-
ver demora na recuperao da medula ou
piora da neutropenia.
Pacient es Neut ropnicos
117
CONSULTOR:
Marcelo Moock
COLABORADOR:
Bruno da Costa Rocha, Hospital Iguatemi,
So Paulo, SP
I - ACESSOS
1. Veia jugular interna
2. Veia subclvia
3. Veia femural
II - DESCRIO DA TCNICA DE SELDINGUER (P/ QUAL-
QUER ACESSO)
Informe o paciente
Aplique oxignio, monitorize a oximetria
e o ECG
Lavagem cuidadosa das mos, Para-
mentao Cirrgica: gorro e mscara.
Avental e luvas estreis.
Limpeza da pele da regio da puno,
Assepsia com lcool iodado ou PVPI
Infiltrao do stio da puno com
lidocana a 2%
Puno da Veia
Introduo (fcil) do guia metlico flex-
vel em J de pelo menos 1/3 do compri-
mento
Retirada cuidadosa da agulha de puno,
conservando o guia
Pequena inciso, com bisturi, na pele jun-
to ao stio de entrada do guia
Introduo, atravs do guia, do dilatador
no stio da puno
Retirada cuidadosa do dilatador, conser-
vando o guia
Intoduo do catetr atravs do guia, Re-
tirada do guia
Avaliar a sada de sangue do catetr por
aspirao ou drenagem gravitacional
Iniciar a infuso ou ocluir a linha com
soluo heparinizada
Suturar o catetr na pele para fixao
Curativo
Aferir a localizao do catetr atravs de
Rx
1- Veia jugular interna - Acesso posterior
Localiza-se posterior e lateralmente ar-
tria cartida
Prefira o lado direito
Decbito dorsal, Trendelenburg, com a
cabea virada para o lado oposto
Insira a agulha no bordo posterior do
msculo esternocleidomastodeo, 5cm
acima da clavcula, ou logo abaixo do cru-
zamento da veia jugular externa com o
esternocleidomastodeo
Aponte a agulha para o mamilo contra
lateral
Incline a agulha a 15 graus do plano fron-
tal
Avance a agulha cerca de 5-7cm at aspi-
rar sangue
Complicaes: 5 A 20% - pneumotrax,
hemotrax, puno da artria, hematoma
, fstula arteriovenosa, embolia area,
quilotrax etc.
2- Veia jugular interna - Acesso central
Prefira o lado direito
Decbito dorsal, Trendelenburg, com a
cabea virada para o lado oposto
Identifique o tringulo formado pela cla-
vcula e os bordos esternal e clavicular do
esternocleidomastodeo
Palpe o pulso carotdeo. Note que a veia
jugular interna posterior e lateral art-
ria cartida
Insira a agulha entre o centro e o pice do
tringulo. Aponte a agulha para o mamilo
ipsilaterlal. Incline a agulha a 45 graus do
plano frontal. Tente permanecer paralelo
e lateral artria cartida
Avance cerca de 2-3 cm
Complicaes: 5 A 20% - pneumotrax,
hemotrax, puno da artria, hematoma
, fstula arteriovenosa, embolia area,
quilotrax etc.
3- Veia subclvia - Acesso infraclavicular
Posicione a cabea do paciente em 15
graus negativos (Trendelenburg)
Vire a cabea do paciente para o lado opos-
Puno Venosa Prof unda
Cardiologia
118
to ao da puno
Coloque um coxim vertical entre as
escpulas
Puncione a pele na juno dos teros
medial(interno) e mdio da clavcula
Dirija a agulha raspando o peristeo da
face inferior da clavcula, paralela ao pla-
no frontal
Avance cerca de 3 a 5cms em direo a
frcula esternal
Utilize a tcnica de Seldinguer
4- Veia femoral
Paciente em decbito dorsal com as per-
nas levemente abduzidas
Delimite o ligamento inguinal, atravs da
palpao da crista ilaca e da protuberncia
do pbis.
Acesse a regio situada caudalmente ao
ligamento inguinal
Palpe o pulso da artria femoral abaixo do
ligamento inguinal e delimite o seu traje-
to
A veia femoral paralela artria ,cerca
de um cm, na direo medial
Puncione a pele dois cms abaixo do liga-
mento inguinal
Incline a agulha 45 graus do palno frontal
e aponte na direo ceflica
Avance cuidadosamente at a entrada de
sangue na seringa
Utilize a tcnica de Seldinguer
Puno Venosa Prof unda
Cardiologia
119
CONSULTOR:
Marcelo Moock
COLABORADOR:
Leandro Taniguchi, Mdico Assistente - UTI
da Disciplina de Emergncias Clnicas Hospi-
tal das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo. So Paulo, SP
OBJETIVOS
Restaurar perfuso tecidual e normalizar
o metabolismo oxidativo.
Corrigir hipovolemia absoluta e/ou rela-
tiva.
Melhorar dbito cardaco atravs do au-
mento da pr-carga.
ADMINISTRAO
Blus de volume pr-determinado em in-
fuso rpida (10-15 minutos no mximo).
TIPO DE REPOSIO
No h diferenas em termos de mortali-
dade ou incidncia de edema pulmonar em
relao ao uso de colide ou cristalide.
Quando cristalide ou colide so usados
em expanso para os mesmos nveis de pres-
ses de enchimento, ambos so igualmente
efetivos em restaurar a perfuso tecidual.
Devido aos altos custos dos colides e
falta de literatura corroborando sua utili-
zao, os cristalides so preferveis.
Apesar da maior formao de edema peri-
frico com o uso de cristalides, tal efeito
subjetivo e no parece acarretar altera-
o no metabolismo oxidativo muscular
ou intestinal.
Reposio com cristalides geralmente
necessita de 2-4 vezes mais volume que
com colides para se alcanar o objetivo.
A utilizao de hidroxietilstarch 6% em
pacientes com sepsis grave ou choque sp-
tico foi um fator de risco independente
para insuficincia renal aguda.
Hb entre 7-9 g/dl pode ser permitido sem
repercusso ao paciente crtico na maior
parte dos casos.
MONITORIZAO DA REPOSIO VOLMICA
A reposio volmica deve ser titulada se-
gundo parmetros clnicos mensurveis
como frequncia cardaca, dbito urinrio,
presso arterial mdia e outros passveis
de serem medidos.
Monitorizar o paciente de forma invasiva
e precoce sempre que necessrio. Situa-
es de hipoperfuso geralmente necessi-
tam de acesso venoso central para admi-
nistrao de volume, drogas vasoativas e/
ou mensurao da PVC e de uma linha
arterial invasiva para mensurao real, fi-
dedigna e constante da presso arterial,
para coleta de GASA com lactato e para
mensurao da variao da presso de
pulso quando indicada.
Manter PAM maior que 60-65 mmHg de
incio ou maior de acordo com a necessi-
dade e/ou situao prvia (HAS).
Manter PVC pelo menos acima de 10
mmHg, pois valores menores esto asso-
ciados instabilizao hemodinmica se
submetidos presso ventilatria positi-
va. Lembrar que pacientes que esto ade-
quadamente ressuscitados do ponto de
vista volmico geralmente no apresen-
tam alterao no dbito cardaco com au-
mentos do PEEP.
Em pacientes spticos e entubados, a va-
riao respiratria da presso de pulso
um mtodo simples para se predizer a res-
posta volmica, sendo que nesse grupo,
ela seria o mtodo com melhor sensibili-
dade e especificidade.
Durante monitorizao hemodinmica,
dar preferncia para os indicadores din-
micos (variao respiratria da PAD, va-
riao respiratria da presso arteria
sistlica e da presso de pulso, variao
respiratria da velocidade sangunea
artica) em relao aos indicadores est-
ticos (PVC, PAPO, VDFVD, rea
diastlica final do VE). A literatura de-
monstra maiores valores preditivos posi-
tivo e negativo para os primeiros, alm da
existncia de valores limite.
Reposio Volmica no Choque
Cardiologia
120
A PAPO um bom valor para se avaliar a
presso hidrosttica a que o capilar pul-
monar est submetido e para se predizer
edema pulmonar, mas no para se avaliar
reposio volmica. Calcular a PAPO
transmural para se reduzir o erro.
A mensurao da PvcO
2
e da SvcO
2
pode
ser utilizada para avaliao evolutiva. Po-
rm, ela apresenta valor quando seus va-
lores esto baixos (SvcO
2
<60%).
A mensurao do lactato um ndice de
perfuso tecidual global a ser medido na
gasometria arterial. Apresenta valor prog-
nstico; porm, no choque sptico, sua
medida nem sempre se correlaciona com
hipoxemia tecidual ou m perfuso.
A mensurao do BE na gasometria arte-
rial outro ndice de perfuso a ser valori-
zado, desde que no haja insuficincia re-
nal ou cidos fixos externos na circulao.
Reposio Volmica no Choque
Cardiologia
121
CONSULTOR:
COLABORADORES:
Desanka Dragosavac, da Associao Congre-
gao Santa Catarina, So Paulo - SP
Irineu Melek, do Hospital Angelina Caron,
Campina Grande do Sul - PR
N VEI S DE SEDAO
I - Mnima(ansilise): O paciente responde
normalmente aos comandos verbais. As
funes cognitivas podem estar compro-
metidas, porm as funes ventilatrias
e hemodinmicas no so afetadas.
II - Moderada(sedao consciente): O pa-
ciente responde aos comandos verbais
com ou sem estimulao ttil. Ventila-
o adequada e hemodinmica mantida
III - Profunda: O paciente no desperta po-
rm reage estimulao dolorosa. Pode
no manter via area patente e ventila-
o expontnea, a funo hemodinmica
pode estar mantida
IV - Anestesia: O paciente no desperta,
sequer com estimulao dolorosa, no
capaz de manter via area patente,
necessita de assistncia ventilatria me-
cnica, a hemodinmica pode estar ins-
tvel.
I NDICAES
Os sedativos so geralmente necessri-
os como adjuntos no tratamento da ansie-
dade e agitao e ainda para facilitar a ven-
tilao mecnica, produzir relaxamento
muscular e sono.
AGENTES
1. Opi i des: Os opi i des produzem
analgesia ao mesmo tempo que so fun-
damentais na estratgia teraputica que
busca a sedao consciente, no produ-
zem amnsia e so associados vrios
efeitos colaterais.
2. Benzodiazepnicos: Frmacos de uso ro-
tineiro em UTIs. Produzem sedao,
ansilise e amnsia antergrada alm de
terem efeito anticonvulsivante. Os
benzodiazepnicos diferem entre si por
suas caractersticas farmacodinmicas e
farmacocinticas. So antagonizados
pelo flumazenil, entretanto seu uso ro-
tineiro aps administrao por tempo
prolongado, pode precipitar sindrome
de retirada. As doses utilizadas devem
ser menores que 0,5 mg para produzir
pouco efeito de retirada. A curta meia
vida de eliminao do flumazenil asso-
cia-se a risco de re-sedao principal-
mente com uso de benzodiazepnicos
de longa durao.
3. Barbitricos: Tem efeitos no Sistema
Nervoso Central, corao e pulmes que
so semelhantes qualitativamente aos
benzodiazepnicos, mas tem maior mag-
nitude.
4. Propofol : Agente anestsi co geral
intravenoso que em doses mais reduzi-
das sedati vo potente com ao
amnstica mnima. Possui ao anticon-
vulsivante, embora mioclonias tenham
sido observadas. O propofol veicula-
do em emulso de lpides, o que limita a
velocidade de infuso a 4 mg.kg-1.h-1.
Considerar o propofol no balano
calrico: 1 ml = 0,1 g de gordura ou
cerca de 1 kcal.
5. Cetamina: Produz um estado de disso-
ciao no qual o paciente parece des-
perto mas no reage a dor ou ao chama-
do verbal.
6. Butirofenonas: As butirofenonas, halo-
peridol e droperidol, esto indicados no
tratamento da agitao e delrio.
7. Alfa Agonistas Centrais: A clonidina tem
si do empregada no tratamento da
sindrome de abstinncia alcolica na
UTI. A dexmedetomidina, agonista alfa
2 adrenrgico com uma relao alfa1:
alfa 2 mais de setes vezes a da clonidina,
foi recentemente aprovado para uso por
at 24 horas. sedativo, hipntico,
ansioltico e analgsico reduzindo a ati-
Sedao em UTI
122
vidade simptica. No produz depres-
so respiratria significativa e o pacien-
te desperta rapidamente atendendo or-
dens com facilidade. Pode facilitar a
intubao traqueal, e procedimentos
para os quais normalmente necessria
sedao consciente. Seu papel como
agente sedativo em pacientes graves ain-
da requer maiores estudos.
RECOMENDAES GERAI S
Para sedao contnua de curta dura-
o: Midazolam e o propofol.
Para sedao prolongada: Diazepam,
midazolam e propofol.
Para o tratamento do delrio e da agitao
em pacientes graves submetidos a trata-
mento intensivo: Haloperidol (isolada-
mente ou associado aos diazepnicos).
Para sedao e analgesia, sem depresso res-
piratria: Dexmedetomidina (at 24 horas)
FRMACOS UTILIZADOS
Fentanila:
Farmacocintica: Incio de ao < 1 min
aps injeo intravenosa; Durao de
ao 30 a 60 min. Eliminao heptica.
Posologia: 25 a 100 mcg. (0,7 a 2
mcg.kg-1) EV ou 50 a 500 mcg.h-1 EV
contnua.
Efeitos adversos: Miose, Bradicardia
(vagal), Rigidez muscular (tronco; inje-
o rpida), Rpido desenvolvimento de
tolerncia, Depresso respiratria, N-
useas, vmitos, l eo, espasmo vias
biliares, reteno urinria, Efeito pro-
longado em cirrrose, Associao com
diazepnicos aumenta o risco de depres-
so cardiorespiratria
Diazepam:
Farmacocintica: Rpido incio de ao,
eliminao prolongada, metabolismo he-
ptico
Posologia: Sedao consciente, 1 a 10
mg (0,2 a 0,3 mg.kg-1) EV, repetidas
conforme necessrio. Ttano: doses
maiores de 2 a 20 mg a cada 1 a 8 horas.
Efeitos Adversos: Depresso respirat-
ria, confuso, excitao paradoxa, aps
administrao prolongada, a recupera-
o pode tomar vrios dias. Trom-
boflebite, dor injeo.
Midazolam:
Farmacocintica: Incio de ao: 1 a 3
min. Durao: 1 a 4 horas. Metabolis-
mo heptico.
Posologia: 0,03 a 0,3 mg.kg-1 EV em
bolus seguida de 0,012 a 0,6 mg.kg-
1.h-1 EV contnuo. Efeitos Adversos:
Efei tos hemodi nmi cos di scretos.
Hipotenso arterial em idosos. Depres-
so respiratria, sobretudo se associado
a opiides. Metabolismo prejudicado
em insuficincia heptica ou renal. In-
terrupo da administrao associada a
manifestaes de abstinncia
Em sedao para ventilao artificial, ge-
ralmente usado associado a opiides (mor-
fina 5 a 50 mg.h-1ou fentanil, 0,05 a 0,5
mg.h-1, alfentanila, 0,25 a 2,5 mg.h-1
ou sufentanila, 0,01 a 0,1 mg.h-1).
Propofol:
Farmacocintica: Incio de ao 40 se-
gundos. Durao 2 a 4 min, 180 a 720
min. Metabolismo heptico.
Posologia: Sedao intravenosa 0,3 a 3
mg.kg-1.h-1
Efeitos Adversos: Dor ao incio da inje-
o em veia superficial. Depresso
cardiovascular e respiratria.
Recomenda-se reduo progressiva da
velocidade de infuso para evitar des-
pertar brusco.
Em sedao para ventilao artificial, ge-
ralmente usado associado a opiides (mor-
fina 5 a 50 mg.h-1ou fentanil, 0,05 a 0,5
mg.h-1, alfentanila, 0,25 a 2,5 mg.h-1
ou sufentanila, 0,01 a 0,1 mg.h-1).
Cetamina:
Farmacocintica: Pico de ao: endove-
Sedao em UTI
123
nosa, em 1 min; intramuscular/retal de
5 a 20 minutos.
Metabolismo heptico
Posologia: 2 a 6 mg.kg-1 IM, 0,25 a 0,5
mg.kg-1 EV, 6 a 10 mg.kg-1 VO e VR.
0,5 a 1 mg.kg-1 h-1 E V contnuo
Efeitos Adversos: Taquicardia, bra-
dicardia, hipertenso arterial, hipo-
tenso arterial. Depresso respiratria,
apnia, laringo-espasmo. Movimentos
clnico-tnicos, alucinaes, pesadelos
e delrios. Aumento da presso intrao-
cular, diplopia, nistagmo.
Haloperidol:
Farmacocintica: Incio de ao: paren-
teral, at 30 min; oral, at 2 horas. Pico
de ao: parenteral, at 45 min; oral,
at 4 horas. Durao da ao: at 38
horas.
Posologia: 0,5 a 10 mg IM ou EV (agita-
o leve a intensa); manuteno, 2 a 10
mg 2 a 8 horas.
Via oral 0,5 a 2 mg a cada 8 ou 12 horas
(em crianas, apresentao lquida 0,05
a 0,15 mg.kg-1 ao dia). Injeo intrave-
nosa contnua, 20 a 30 mg.h-1.
Efeitos Adversos: Taquicardia, hipo-
tenso ou hipertenso arterial. Laringo-
espasmo, bronco-espasmo. Potencializa
ao depressora de sedativos e opiides.
Reaes extrapiramidais. Risco de efei-
tos adversos maior em idosos. Sndrome
neurolptico-maligna
Indicado no tratamento da agitao e
delrio.
Dexmedetomidina:
Farmacocintica: Inicio de ao at 6
minutos, Meia vida de eliminao 2
horas
Posologia: 1mcg/ Kg em 10 a 20 minu-
tos EV seguido de 0,2 a 0,7 mcg / Kg/ h
EV contnuo
Efeitos Adversos; Bradicardia e hipotenso
especialmente na presena de hipovolemia
e tnus adrenrgico exacerbado.
AVALI AO DA SEDAO
Avaliaes freqentes da sedao ou agi-
tao podem facilitar a titulao dos seda-
tivos ao plano teraputico determinado.
O objetivo deste plano depender pri-
mariamente do doena e das intervenes
diagnosticas ou teraputicas requeridas.
O ajuste adequado da sedao conse-
guido com a monitorizao consistente sub-
jetiva ou objetiva da resposta ao estimulo,
o que pode ser feito atravs de escores ou
medidas de resposta comportamental.
A escala de Ramsay a mais comumente
utilizada na clinica:
Escala de Ramsay
1. Ansiedade e /ou agitao.
2. Tranqilidade , cooperao e orientao.
3. Responsividade ao comando verbal.
4. Resposta franca estimulao auditiva
intensa ou compresso da glabela.
5. Resposta dbil estimulao auditiva
intensa ou compresso da glabela.
6. Irresponsividade
PLANO TERAPUTI CO
1. Analgesia Efetiva, Controle de causas
cl ni cas revers vei s de agi tao
(hipoxemia, hipoglicemia, hipotenso).
2. Otimizao do ambiente (informao,
diminuio de rudo etc).
3. Individualizao do objetivo da sedao
(reverter agitao aguda?, permitir des-
pertar rpido ou avaliao neurolgi-
ca?).
4. Escolha do agente.
5. Avaliao regular do nvel de sedao
com documentao sistemtica.
6. Titulao diria da dose (diminuio do
efeito sedativo prolongado).
7. Retirada gradual (20 a 25% da dose)
em situaes de doses altas por tempo
igual ou maior que sete dias (prevenir
abstinncia).
8. Avaliao sistemtica da presena de de-
lrio e do padro de sono do paciente
para teraputica direcionada.
Sedao em UTI
124
CONCLUSES
A agitao e a dor so comuns no paci-
ente grave. A resposta agresso aguda cau-
sa uma tremenda resposta neuro hormonal
com elevao das catecolaminas, cortisol,
glicose, ADH e protenas de fase aguda
(posgra) e conseqente taquicardia, hiper-
tenso, aumento do consumo de O
2
, reten-
o hdrica e comprometimento da respos-
ta imune.
Os objetivos primordiais da sedao e
analgesia so aliviar a ansiedade e a dor e
atenuar a resposta ao estresse. O uso apro-
priado das drogas envolvidas requer um en-
tendimento completo das indicaes, me-
tabolismo e efeitos colaterais e tcnicas de
monitorizao.
1. Amaral JL, Rodrigues GR, Alheira RG, Nunes M.
Sedao i n Sedao, Anal gesi a e Bl oquei o
Neuromuscular em UTI, Clnicas Brasileiras de Me-
dicina Intensiva(2); 75,1996.
2. Amaral JL, Rodrigues GR, Alheira RG, Moritz R,
Brauner JS, Nunes M. Farmacologia Clnica dos Agen-
tes Usados em Sedao in Sedao, Analgesia e Blo-
queio Neuromuscular em UTI, Clnicas Brasileiras
de Medicina Intensiva(2); 95,1996.
Medicina Intensiva Brasileira.
4. sobre Analgesia, Sedao e Bloqueio Neuromuscular
em Terapia Intensiva,1999.
5. Jacobi J. et al. Clinical Pratical Guidelines for
sustained use of sedatives and analgesics in the
critically ill adult. Crit Care Med (30);119,2002.
Sedao em UTI
125
CONSULTOR:
COLABORADORES:
Pedro Caruso, Unidade de Terapia Intensiva -
Respiratria. Hospital das Clnicas da Faculda-
de de Medicina da Universidade de So Paulo
Maxwell Goulart Barreto, Murillo Soares
Tatagiba, Andr Luiz Martins Guedes, Ivan
Lopes S. Thiago Filho, INTENSIBARRA -
Centro de Terapia Intensiva de Barra Mansa.
Barra Mansa, RJ
CONCEITO
A sndrome da angstia respiratria agu-
da (SARA) e a leso pulmonar aguda (LPA)
so condies de espectro e etiologia bastan-
te heterogneas mas que apresentam como
desfecho comum um infiltrado inflamatrio
pulmonar com alterao da permeabilidade
capilar e conseqente extravasamento e
acmulo de material proteinceo nos alvo-
los com formao de edema pulmonar no
hidrosttico. Segundo o consenso europeu/
americano adotado atualmente, seu diagns-
tico caracteriza-se por:

SARA/LPA primria: quando a leso
desencadeante do processo for de origem
pulmonar (aspirao, infeco pulmonar,
quase-afogamento, inalao de gases txi-
cos etc.)
SARA/LPA secundria: quando a leso
desencadeante for de stio extra-pulmo-
nar (sepse de foco no pulmonar,
politrauma, politransfuso, pancreatite
aguda, ps circulao extracorprea,
CIVD etc.)
Clinicamente apresenta-se com dispnia
de instalao rpida, infiltrado difuso radio-
grafia de trax, diminuio da complacncia
do sistema respiratrio e hipoxemia refratria
por aumento do shunt pulmonar.
Apesar do avano tecnolgico e do co-
nhecimento mais detalhado da fisiopatologia
da sndrome, poucas teraputicas testadas fo-
ram capazes de mudar a mortalidade. Talvez
os corticosterides na fase proliferativa (aps
o stimo dia de ventilao) tenham algum efei-
to benfico. A adoo de estratgia ventilatria
protetora tem se mostrado eficaz em reduzir a
mortalidade.
TRATAMENTO DE SARA/ LPA
Geral
Poucas teraputicas se mostraram real-
mente eficazes:
Identificao precoce, diagnstico adequa-
do e tratamento especfico do(s) fator(es)
desencadeante(s) so medidas imprescin-
dveis.
Apesar de no haver evidncias que favo-
ream uma oferta de O
2
(DO
2
)
supranormal, deve-se atentar para a ma-
nuteno de uma DO
2
adequada, com o
controle sendo feito pelos nveis de PvO
2
e lactato, alm da correo de fatores que
causem um aumento do consumo de O
2
como febre, dessincronia paciente-
ventilador,por exemplo.
Deve-se evitar balanos hdricos muito
positivos, sendo recomendada a manuten-
o de uma Pwedge < 16 a 18 mmHg ou
Sndrome do Desconf ort o Respirat rio Agudo
(SDRA) e Leso Pulmonar Aguda (LPA)
LPA SARA
I nst alao Aguda Aguda
Oxi genao PaO
2
/ FIO
2
PaO
2
/ FIO
2
< = 300 < = 200
RX de Trax Infilt rados Infilt rados
bilat erais bilat erais
Pw edge < = 18 mmHg < = 18 mmHg
Pwedge = presso de ocluso da artria pul-
monar (<= 18 mmHg e/ou ausncia de sinais
clnicos de insuficincia ventricular esquerda e/ou
ecocardiograma que comprove a ausncia de
disfuno de ventrculo esquerdo)
Apesar das diversas etiologias, podemos
classific-las simplificadamente em:
Pneumologia
126
a mnima capaz de manter uma DO
2
ade-
quada
A vigilncia infecciosa nestes doentes deve
ser rigorosa principalmente porque a
concomitncia de pneumonia associada
ventilao mecnica (VM) e SARA/LPA
pode chegar a at 55% .Uma vez que os
critrios diagnsticos de pneumonia asso-
ciada VM podem ser mascarados pelas
alteraes secundrias SARA, muitas
vezes necessria a realizao de lavado
bronco-alveolar para a identificao de
novos patgenos pulmonares.
A terapia nutricional destes doentes deve
ser feita preferencialmente por via enteral,
reservando-se a nutrio parenteral aos
pacientes com contra-indicaes ao uso
da via enteral. Qualquer que seja a via
utilizada deve-se evitar sobrecarga calrica.
At o momento no h evidncias que indi-
quem o uso rotineiro de vasodilatadores
pulmonares (por exemplo o xido ntrico),
assim como controverso o uso de
corticosterides e em que fase da doena
us-lo.Outras teraputicas antiinflamatrias,
anti-oxidantes e imunomoduladoras esto
em estudo ainda no podendo ser trans-
feridas para a prtica clnica.
VENTILAO MECNICA
No h at o momento estudos que indi-
quem diferena entre ventilao contro-
lada a volume ou a presso. Desta manei-
ra, deve-se usar o mtodo com o qual ti-
ver maior familiaridade.
Altas fraes inspiradas de O
2
(> 60%),
presso mdia de via area alta, hiper-
distenso alveolar, abertura e fechamento
constantes dos alvolos entre os ciclos res-
piratrios so situaes que compro-
vadamente pioram a leso pulmonar j
existente e que devem ser evitadas atravs
da estratgia ventilatria utilizada (estra-
tgia protetora).
O paciente deve estar sob sedao cont-
nua para se evitar esforos respiratrios,
melhorar a interao paciente/ventilador
e aumentar a complacncia da caixa
torcica. Em alguns caos especiais ne-
cessrio o uso de bloqueadores neuro-
musculares para conseguir uma melhor
ventilao porm, o uso deve ser criterioso
e pelo menor tempo possvel para se evi-
tar suas complicaes ( p. ex.: miopatia).
A PEEP deve ser calculada preferencial-
mente usando-se a curva PxV, sendo o
ajuste feito 2 cm H
2
O acima do primeiro
ponto de inflexo da curva (Pflex-inf). Caso
no se defina claramente o Pflex-inf, deve-
se deixar a PEEP em valores empricos
acima de 10 cmH
2
O, geralmente prxi-
mo a 16 cmH
2
O.
Em servios onde no for possvel a reali-
zao da curva PxV, devemos usar um dos
mtodos a seguir:
1. Aps recrutamento mximo, partir de
uma PEEP de 25 cmH
2
O, decrescendo
de 2 em 2 cmH
2
O usar a menor PEEP
capaz de manter a saturao de O
2
>90%
mantendo-se a mesma FIO
2
.
2. Utilizar a tcnica da melhor compla-
cncia esttica (Cest), elevando-se a PEEP
de 2 em 2 cmH
2
O optandp pelo ltimo
valor de PEEP antes da Cest comear a
cair.
Volume corrente <ou = a 6 mL/Kg de
peso ideal, respeitando-se sempre uma pres-
so de plat < 35 cmH
2
O. Se necessrio
para a manuteno desta presso pode-
mos diminuir o volume corrente a at 4
mL/Kg.
Frequncia respiratria deve ser mantida
preferencialmente entre 12 e 20 movimen-
tos/minuto.
O uso de volumes correntes baixos pode
acarretar um aumento da PaCO
2
, que
deve ser mantida entre 40 e 80 mmHg e
controlando-se para que o pH seja maior
que 7,2 (hipercapnia permissiva). Casos
especiais podem tolerar pH mais baixo,
no entanto esta tcnica deve ser utilizada
com cautela em coronario e cardio-
miopatias (pelo aumento do trabalho car-
daco) e situaes que predisponham a
Pneumologia
127
anxia e /ou edema cerebral.
Nos centros com material adequado e ex-
perincia, a remoo do CO
2
traqueal
pode ser tentada atravs de tcnicas alter-
nativas como a insuflao de gs traqueal
(TGI),naqueles pacientes com valores de
PaCO
2
> 80 mmHg ou nos casos com
contra-indicao relativa ao aumento da
PaCO
2
.
Em casos de hipoxmia refratria s medi-
das j citadas e em centros com fisiotera-
pia e enfermagem treinados pode-se ten-
tar a colocao do paciente em posio
prona (por pelo menos 6 horas/dia).
Nos pacientes com ventilao otimizada,
utilizando-se de PEEP ideal, em que
ainda seja necessrio o uso de FIO
2
>50%,
deve-se tentar a inverso da relao I:E.
Neste caso, devemos sempre usar a venti-
lao controlada a presso, procedendo a
inverso da relao atravs do aumento
do tempo inspiratrio de maneira gradual
e deixando a relao I:E no mximo em
3:1.A monitorizao do auto-PEEP im-
perativa devendo-se, se necessrio, redu-
zir a PEEP extrnseca como maneira
compensatria.A desinverso da relao
s dever ser iniciada quando o paciente
estiver necessitando de FIO
2
< 50%.
Quando o paciente estiver com a relao
I:E em 1:2 e necessitando de FIO
2
< 50%
poderemos iniciar o processo de desma-
me. Recomendamos a adoo do mtodo
de presso de suporte (PS) com a reduo
gradativa dos nveis de presso e a
monitorizao clnica constante tendo
como principal guia a relao frequncia
respiratria (FR)/volume corrente (Vt)
que dever permanecer sempre abaixo de
80 durante o processo. Devemos supender
o processo de desmame e voltar a nveis
mais altos de PS na ocorrncia de uma das
seguintes situaes: FR/Vt > 80, Sat.O
2
<
90%, instabilidade cardiovascular, agita-
o ou uso da musculatura acessria evi-
dente. SIMV ou VAPSV tambm pode-
ro ser usados como mtodo de desmame
desde que respeitados os mesmos par-
metros clnicos. O uso de tubo T no
recomendado.
Somente aps a reduo da PS a valores
mnimos (8 a 10 cmH
2
O) que recomen-
damos a reduo da PEEP, que dever ser
feita de 2 em 2 cmH
2
O, numa velocidade
mxima de 6 cmH
2
O a cada 24 horas.
Quando a PEEP < 10 cmH
2
O, pequenos
acrscimos no Vt so aceitveis (6 a 8
mL/Kg) e o desmame dever prosseguir
utilizando-se os critrios usuais para
extubao.
Devido gravidade da doena e s diver-
sas complicaes hemodinmicas que al-
gumas estratgias ventilatrias podem oca-
sionar (p. ex.: hipercapnia permissiva, ven-
tilao com relao invertida, PEEP alta)
devemos ser liberais na utilizao de
monitorizao invasiva.
Outras estratgias ventilatrias ou de
manejo da troca gasosa como a ventilao
de alta frequncia, ventilao no invasiva,
clculo da PEEP por tomografia de
impedncia, ventilao lquida parcial,
retirada de CO
2
por circulao extra-
corprea e reposio de surfactante ainda
esto em estudo ou carecem de compro-
vao cientfica, no sendo indicados para
uso rotineiro e estando alm dos objeti-
vos deste texto.
Pneumologia
128
CONSULTOR:
COLABORADOR:
Alexandre Serafim - UCI Peditrica do Hospi-
tal Materno-Infantil de Braslia, DF
CONCEITO
Aspirao o resultado da disfuno da
deglutio durante o seu estado oral, farngeo
ou esofagiano. As manifestaes mais comuns
da aspirao pulmonar so a pneumonia qu-
mica, infeco pleuropulmonar e obstruo
aguda de vias areas.
AVALIAO CLINICA
1. Reconhecer os fatores de risco. Altera-
o do estado de conscincia, disfagia, dis-
trbios da deglutio, refluxo gastro-
esofgico, obstruo intestinal, vmitos, son-
dagem gastro-intestinal.
2. H trs diferentes sndromes
Obstruo das vias areas: material
particulado em grandes quantidades ou
corpos estranhos podem levar sufocao.
A aspirao de corpos estranhos ocorre
principalmente abaixo dos trs anos de
idade e a principal causa de bito por
acidente em crianas com menos de um
ano de idade. Tosse o primeiro sintoma
de aspirao de corpo estranho. Podem se
seguir dispnia dor torcica, febre, nusea
e vmitos. Ao exame podem se observar
sibilos, MV assimtrico e reduo da en-
trada de ar.
Pneumonia qumica: ocorre aps aspira-
o de material cido ou contendo pe-
quenas partculas slidas em grande quan-
tidade. Os sintomas mais severos e o pior
prognstico ocorrem quando se associam
as duas condies acima (Sndrome de
Medelson). As manifestaes apreceram
aps duas a cinco horas e incluem cianose,
dispnia, taquipnia, taquicardiaca e cho-
que. Podem ser observadas broncoes-
pasmo, secreao traqueal sanguinolenta
e congesto pulmonar.
Infeco pleuro-pulmonar: os sintomas ge-
ralmente incluem febre, infiltrados pulmo-
nares progressivos e sputum purulento.
Radiografia de trax: na obstruo agu-
da podem ser observados atelectasia lobar ou
de todo um pulmo; hiperinsuflao do lobo
afetado; eventualmente algum grau d edema
pulmonar. Na pneumonia qumica h trs
padres principais: consolidao extensa
bilaterial; pequenas sombras alveolares dis-
seminadas; opacidades irregulares diferentes
dos padres anteriores.
Hemograma, eletrlitos, gasometria. Na
pneumonia qumica h hipoxemia, acidose
respiratria, febre e leucocitose precoces.
Antes de iniciar antibiticos devem ser
colhidas culturas apropriadas
Broncoscopia: diagnstica e teraputi-
ca nos casos obstrutivos e de aspirao de
corpo estranho. contra-indicada nas pneu-
monias qumicas.
Tomografia computadorizada de trax:
pode ser til nos casos de diagnstico difcil
de aspirao de corpo estranho.
1. Cada sndrome aspirativa envolve um
tipo especfico de leso pulmonar. O trata-
mento inicial das sndromes , no entanto, o
mesmo:
Reconhecimento precoce dos sinais sin-
tomas de aspirao. Se obstruo das vias
areas proceder a manobra Heimlich ou
golpe no dorso e compresses torcicas
conforme recomendado pelo SAVP.
Manuteno da via area atravs de suc-
Sndromes Aspirat ivas
Pneumologia
129
o traqueal, intubao endotraqueal ou,
se necessrio, traqueostomia.
Oxigenao adequada
Reconhecimento das complicaes de as-
pirao (p. ex., infeco, SDRA)
2. Na aspirao de corpo estranho, se
no possvel a remoo por broncoscopia
est a indicada a toracotomia.
3. Na pneumonia qumica, pode ocorrer
hipotenso grave. Realizar ressuscitao
volmica, caterizao central e monitorizar
PVC. A mortalidade elevada: 16% bito
imediato, 24% bito tardio e 60% recupera-
o. Um tero dos casos evolui para SDRA.
Surfactante e xido ntrico so opes tera-
puticas com benefcio a ser comprovado.
4. A pneumonia infecciosa ocorre em
menos da metade dos pacientes. No usar
antibiticos profilticos. Aguardar dois a trs
dias antes de iniciar teraputica antiinfecciosa.
Excees: pacientes imunocomprometidos,
com obstruo intestinal ou aspirao de
material reconhecidamente infectado.
5. Antibiticos: 59% das infeces so
por anaerbios e 31% por flora mista
(anaerbios). Nos pacientes associam-se
Staphylococcus aureus e bacilos gram-negati-
vos. O antibitico inicial pode ser clinda-
micina ou penicilina G. Nos pacientes hospi-
talizados adicionar um aminoglicosdeo.
Opes alternativas incluem uma penicilina
associada a inibidor de beta-lactamase e cefa-
losporinas de segunda ou terceira gerao.
6. Complicaes: Abscesso pulmonar
requer antibioticoterapia prolongada e even-
tualmente drenagem cirrgica ou lobectomia.
Empiemas necessitam de drenagem e so
melhor abordados atualmente com video-
toracoscopia. Alguns pacientes evoluem com
bronquiolite abstrutiva crnica ou granu-
lomatose pulmonar.
PREVENO
Evitar sedao e/ou analgsica excessivas;
manter pacientes em ventilao mecnica, com
distrbios da deglutio ou RGE com cabe-
ceira elevada entre 30 e 45; evitar sondagem
gstrica nos pacientes em que ela no for ne-
cessria (risco de 5, 7% de aspirao).
LEITURA RECOMENDADA
1. Joseph PR. Antibiotics for the treatment of aspiration
pneumonia. Arch Pediatr Adolesc Med 152 (2), 207-
208, 1998.
2. Lomotan JR, Georege SS, Brandstetter RD. Aspiration
pneumonia. Strategies for early recognition and
prevention. Postgrad Med 102 (2), 229-231. 1997.
3. Miller FR, Eliachar L. Managing the aspirating patient.
Am J Otolaryngol 15(1), 1-17. 1994.
4. Russin SJ, Adler AG. Pulmonary aspiration. The three
syndromes. Postgrad Med 85(1), 155-1611 1989.
5. Shifrin RY, Choplin RH. Aspiration in patients in critical
care units. Radiol Clin North Am 34(1), 83-96. 1996.
6. Tiejten PA, Karner RJ. Aspiration emergencies. Clin
Chest Med 15(1), 117-135. 1994.
7. Vilinskas J, Roberts MP. Aspiration syndromes: clinical and
experimental observations. AORN J 16(1), 74-79, 1972.
Sndromes Aspirat ivas
Pneumologia
130
CONSULTORES:
Rosa Goldstein Alheira Rocha, Jose Paulo
Ladeira
COLABORADORES:
Fabiano Pinheiro UTI - Disciplina de
Emergncias Mdicas. Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo. So Paulo, SP
Slvia de C. Jardin Hospital Montreal.
Osasco, SP
INTRODUO
Desnutrio proteico-calrica comum
em pacientes crticos. Avaliao do estado
nutricional, entretanto, baseia-se em critri-
os de acurcia aqum do ideal, sendo o mais
adequado a utilizao de um score de critri-
os (parmetros clnicos e antropomtricos,
dosagem de protenas, resposta imune, etc),
quando se deseja avaliar determinado indiv-
duo. Mesmo assim, todos estes critrios apre-
sentam inconvenientes quando utilizados em
pacientes crticos tendo sido, alm disso, mal
avaliados nesta populao. Desta forma, em
todos os pacientes graves, medidas apropria-
das para se evitar deficincia de substratos e
para se reverter as j existentes, devem ser
iniciadas sem demora, caso estes no tenham
perspectiva de reassumir ingesto oral
satisfatria por perodo superior a 7 dias.
VIA DE ADMINISTRAO
A via enteral sempre a preferida, quan-
do funcional. Resduo gstrico deve ser che-
cado rotineiramente e quando maior do que
200 mL, demanda manejo da dieta (altera-
o da velocidade de infuso, concentrao,
quantidade, etc), suplementao com dieta
parenteral ou infuso alm do ngulo de
Treitz. Agentes que promovem aumento da
motilidade gstrica (eritromicina, meto-
clopramida, etc) podem ser tentados. O in-
cio da administrao da dieta no requer pre-
sena de rudos hidro-areos, tampouco de
flatos ou fezes. Avaliao se torna necessria,
por outro lado, na presena de distenso ab-
dominal crescente ou diarria acima de
1000mL/dia. Na presena de distenso, a di-
eta deve ser descontinuada. Se no for en-
contrado causa infecciosa para a diarria,
agentes antidiarricos podem ser tentados.
Dieta elementar deve ser reservada para
pacientes com disfuno severa na absoro
do intestino delgado. Na impossibilidade de
se utilizar o trato digestivo por perodo aci-
ma de sete dias, dieta parenteral se torna
recomendada.
DOSAGEM E MONITORIZAO DE SUBSTRATOS
Gasto energtico basal pode ser inferido,
multiplicando-se 25 kcal pelo peso ideal do
paciente. A frmula de Harris-Benedict, alm
de menos prtica, tem se demonstrado mais
imprecisa. Posteriormente, assim como em
determinadas populaes com maior risco
de complicaes, clculo atravs de calo-
rimetria indireta pode ser de grande valia no
ajuste da dieta.
O gasto usual de protenas pode ser esti-
mado entre 1,2 a 1,5 g/Kg/dia. Protena deve
ser reduzida da dieta quando o balano
nitrogenado for superior a 100mg/dl ou na
presena de encefalopatia heptica, associa-
da a hiperamonemia. Uma dieta parenteral-
padro apresenta uma relao entre calorias
no-proteicas e proteicas em torno de 150:1.
No paciente crtico, devido ao seu alto
catabolismo e intolerncia frequente a gor-
duras e glicose, uma relao de 100 a 120:1
indicada. Conforme o paciente melhora, tal
relao deve ser aumentada. Outra situao
em que uma relao mais baixa parece apro-
priada, quando uma quantidade significati-
va de calorias est sendo absorvida por dilise
ou administrada na forma de medicaes
(propofol, por exemplo).
No mais do que 15 a 30% do total de
calorias deve ser prescrito como gorduras.
Na presena de intolerncia, isto pode ser
diminudo para at 2% a 4%, administrados
como cidos graxos essenciais.
O restante do total de calorias deve ser
administrado como carboidratos (30 a 70%
Suport e Nut ricional do Pacient e Crt ico
131
do total). A velocidade mxima de oxidao
da glicose de 5g/kg/dia.
Repr eletrlitos e elementos-trao.
Pacientes devem receber em torno de
25mL/kg de peso de gua para se evitar desi-
dratao, alm do necessrio corrig-la, quan-
do presente.
Quociente respiratrio acima de 1, em
geral, indica overfeeding. Clculo do balan-
o nitrogenado deve, idealmente, ser realiza-
do semanalmente. Nveis de triglicrides de-
vem ser mantidos abaixo de 500mg/dl. Do-
sagem dos nveis sricos de albumina e
transferrina no so utis para se avaliar ade-
quao da dieta dos pacientes em UTI.
Complicaes associadas dieta enteral
incluem pneumotrax, mau posicionamento
da sonda, infeco, nuseas, vmitos, diar-
ria, distrbios da motilidade gstrica, desi-
dratao e distrbios eletrolticos.
Complicaes associadas dieta paren-
teral incluem pneumotrax, mau posicio-
namento do cateter, infeco e trombose ve-
nosa.
Aconselha-se comear a dieta pelos prin-
cpios bsicos acima descritos, ajustando-a
conforme necessrio. Infuso contnua o
mtodo preferido em pacientes crticos. A
infuso deve, em geral, ser iniciada de forma
lenta (10 a 25mL/h), sendo tal volume au-
mentado tambm em 10 a 25mL, a cada 6
horas, dependendo do tempo de jejum (con-
siderado prolongado, quando maior do que
2 semanas). Sinais de intolerncia devem ser
manuseados, inicialmente, com diminuio
da velocidade de infuso. Dieta parenteral
pode ser iniciada numa taxa de 40 a 50mL/h,
aumentando-se a mesma taxa a cada 6 horas.
Pausa noturna de 6 horas recomendado.
Quando dieta parenteral descontinuada,
deve ser inicialmente diminudo a velocida-
de de infuso para 40 a 50mL/h por 6 horas,
podendo depois ser interrompida.
Infuso parenteral de emulses lipdicas
no necessitam de aumento ou diminuio
progressivos na sua administrao, no de-
vendo exceder uma velocidade de 60mL/h,
quando a 20%.
Na transio de dieta parenteral para
enteral, quando o paciente demonstrar acei-
tao de um tero a metade do volume dese-
jado, a infuso da nutrio parenteral pode
ter sua velocidade de infuso reduzida para a
metade. Quando o volume total for atingi-
do, a dieta parenteral poder ser desligada.
RECOMENDAES
Pacientes severamente desnutridos que
sero submetidos a cirurgia eletiva apre-
sentam benefcio, quanto administra-
o pr-operatria de nutrio parenteral
(melhor cicatrizao e menor nmero de
complicaes infecciosas). O mesmo no
se aplica para pacientes com desnutrio
moderada ou leve, que apresentaram mai-
or nmero de complicaes.
Pacientes cirrgicos com anastomose no
clon parecem se beneficiar com intro-
duo de dieta enteral precoce (primei-
ros 4 dias), apresentando menor incidn-
cia de infeco, no tendo sido notado
complicaes mais frequentes na cicatri-
zao da ferida desta populao. - Paci-
entes bem nutridos com cirurgia de trato
digestivo alto, entretanto, no parecem
ter tal benefcio. Introduo de dieta
enteral precoce deve levar em conta a
viabilidade da anastomose e o risco de
fistulizao.
Pacientes que aceitam parcialmente die-
ta enteral, devem ter suas necessidades
complementadas por via parenteral, aps
tentativas de progresso infrutferas. Vo-
lume gstrico residual (VRG) deve ser
monitorizado rotineiramente, trs vezes
por dia (manh, tarde e noite), em paci-
entes recebendo dieta enteral.
Todos os pacientes recebendo dieta
enteral, devem ser mantidos em decbito
elevado a 30.
Porcentagem de dieta recebida em relao
ao total prescrito, deve ser monitorizada.
Pacientes que esto recebendo menos do
que 80% do prescrito, em trs dias con-
132
secutivos, devido a exames, procedimen-
tos ou outras causas no relacionadas a
intolerncia da mesma, devem ter
suspensa a pausa noturna, passando a
receber infuso contnua em 24 horas.
Pacientes que necessitem de volume de
infuso superior a 75ml/h, tambm po-
dem se beneficiar de suspenso da pausa
noturna.
A presena de rudos hidro-areos, flatos
ou evacuaes no so necessrios para
se iniciar dieta enteral.
Mensurao do balano notrogenado
til para se acertar dosagem de protenas
e, idealmente, deve ser realizado sema-
nalmente.
Frmulas especiais para nefropatas no
apresentam benefcios. Dilise peritoneal
remove aminocidos, frequentemente
numa taxa de 40 a 60g/dia. Hemodilise
e hemofiltrao tambm o fazem, numa
taxa de 3 a 5g/hora.
Pacientes obesos devem ter sua dieta cal-
culada, atravs de seu peso ideal para a
altura.
Pacientes desnutridos devem ter dieta
calculada atravs do peso atual. Aps 7
a 10 dias, os requerimentos nutricionais
podem ser calculados com base no peso
ideal.
133
CONSULTOR:
COLABORADORES:
Pedro Caruso, Unidade de Terapia Intensiva -
Respiratria, Hospital das Clnicas da Faculda-
de de Medicina da Universidade de So Paulo,
So Paulo, SP
Oswaldo Soares Beppu, Hospital So Paulo,
UNIFESP, So Paulo, SP
Paulo Antnio Chiavone, Hospital Santa
Isabel, So Paulo, SP
INDICAES
A) Insuficincia Respiratria Aguda hiper-
cpnica
agudizao da DPOC
doenas neuromusculares
ps-extubao
agudizao Fibrose Cstica, particular-
mente quando com acidose respiratria
(pH < 7,35) e secreo pulmonar no
abundante
trauma caixa torcica com hipoxemia,
apesar da analgesia e suplementao de O
2
,
mas no deve ser usada rotineiramente
asma (?) apesar de no existirem estudos
que dem suporte a essa indicao, em
situaes mas quais o tratamento clnico
tiver iniciado, com o paciente bastante
colaborativo e com uma equipe bem fa-
miliarizada com o mtodo, este pode ser
tentado (preferencialmete num ambiente
de UTI).
B) Insuficincia Respiratria Aguda Hipo-
xmica
edema pulmonar cardiognico
leso pulmonar aguda, principalmente
quando j se tem hipercapnia
C) Desmame
retirada precoce da prtese traqueal
EQUIPAMENTO/MATERIAL
A) Ventilador de Presso Positiva ou Gera-
dor de Fluxo Contnuo (CPAP)
B) Interfaces Paciente-Ventilador: mscaras
faciais e nasais
TCNICA
A) Deciso de intubao oro-traqueal deve
ser feita antes de iniciar a ventilao no-
invasiva (VNI)
B) Explicar tcnicas e vantagens ao paciente
C) Escolher um ventilador que atenda s ne-
cessidades do paciente. Naqueles com
represamento de ar (por exemplo DPOC),
recomenda-se uso de dois nveis de pres-
so
D) Fixar manualmente a mscara inicialmen-
te, deixando no modo assistido. Nas pri-
meiras 24 h, a mscara de escolha deve ser
a facial
E) Ajustar presso (normalmente < 25
cmH
2
O de Ppico) e/ou volume corrente
(normalmente 8 a 10 mL/Kg)
F) Quando em presso de suporte, iniciar
com IPAP geralmente de 10 a 15 cmH
2
0,
e no caso de CPAP 10 cmH
2
O
G) Ajustar PEEP ou EPAP menor possvel,
buscando SaO
2
> 92% e FIO
2
< 60%. Na
DPOC, usar de 5 a 8 cmH
2
O quando
no se disponibiliza da medida do auto-
PEEP
H) Fixar a mscara confortvel ao paciente,
permitindo vazamentos que no compro-
metam a eficcia do modo ventilatrio
utilizado
I) Ajustar alarmes
J) Reavaliao clinica e gasomtrica cons-
tante na primeira hora, vendo especial-
mente PaCO
2
e pH
K) Utilizar o maior tempo possvel, princi-
palmente nas primeiras 24 horas
FALNCIA DA VNI
Considera-se como falncia:
A) piora da condio clnica, sem alvio dos
sintomas
B) sem melhora gasomtrica, com aumento
Suport e Vent ilat rio No-I nvasivo
Pneumologia
134
da PaCO
2
e/ou diminuio pH
C) necessidade de FIO
2
> 60%
D) desenvolvimento de novos sintomas ou
complicaes como pneumotrax, reten-
o secreo, eroso nasal
E) intolerncia ou falncia de sincronizao
com ventilador
F) deteriorizao do estado de conscincia
G) aumento da freqncia respiratria ou per-
sistncia da FR 35
H) instabilidade hemodinmica
I) arritmias graves
J) isquemia miocrdica
K) distenso abdominal
CONTRA-INDICAES
Absolutas:
A) trauma face ou cirurgia vias areas su-
periores
B) instabilidade hemodinmica e arritmias
C) angina instvel
D) pacientes susceptveis a vmitos ou com
importante distenso abdominal
E) pneumotrax no tratado
F) paciente muito secretivo*
Relativas:
A) paciente no cooperativo
B) ps-operatrio trato digestivo alto
C) necessidade de sedao
D) hipoxemia importante
COMPLICAES
A) necrose facial
B) aspirao de contedo gstrico
C) hipoxemia transitria
D) distenso abdominal
E) barotrauma
F) ressecamento nasal, oral e de conjuntiva
Suport e Vent ilat rio No-I nvasivo
Pneumologia
135
CONSULTORES:
COLABORADOR:
INTRODUO
As taquiarritmias cardacas ocorrem por
distrbios na formao e/ou conduo do es-
tmulo cardaco:
1. Distrbios de formao do impulso:
Alteraes na automaticidade:
i.. Normal: freqncia elevada de disparos
de clulas automticas normais (n AV ou
sistema His-Purkinje) devido isquemia,
distrbios metablicos ou manipulao
farmacolgica (p.ex. taquicardia sinusal
inapropriada).
ii. Anormal: descarga de focos latentes ou
ectpicos que assumem o ritmo sob con-
dies de isquemia ou manipulao
farmacolgica (p.ex. ritmo idioventricular
acelerado)
Atividade deflagrada - refere-se ativida-
de de marcapasso de clulas cardacas, de-
pendente de oscilaes no potencial de
membrana:
i. Potenciais precoces: ocorrem antes da
repolarizao miocrdica - responsvel
pela formao das arritmias ventriculares
da Sndrome do QT longo e Torsades de
pointes, provocadas por antiarrtmicos
das classes I e III, descarga simptica e
hipxia
ii. Potenciais tardios: ocorrem aps a
repolarizao do tecido cardaco -
taquicardia atrial por atividade deflagrada
e arritmias na intoxicao digitlica
2. Distrbios de conduo do estmulo: o
modelo clssico o de reentrada, que cons-
titui a maior causa de taquicardia
ventricular no Ocidente. Cicatrizes ou
isquemia podem produzir regies no co-
rao que conduzam o estmulo de ma-
neira no homognea, favorecendo o apa-
recimento de arritmias.
ABORDAGEM GERAL DAS TAQUIARRITMIAS
A) Abordagem inicial do paciente: acessar vias
areas, promover ventilao adequada,
checar pulsos, acessar sinais vitais, exame
fsico, monitorizar ritmo e oximetria de
pulso, obter acesso venoso e realizar ECG
de 12 derivaes;
B) Paciente instvel clinicamente (sinais e sin-
tomas importantes decorrentes da alta fre-
qncia cardaca, em geral > 150bpm -
hipotenso, sudorese, confuso mental,
dor torcica, choque, congesto pulmo-
nar e IAM) -> preparar para cardioverso
eltrica imediata;
Deixar preparado: material de intubao
e aspirao;
Pr-medicar sempre que possvel -
analgesia e sedao;
Cardioverso sincronizada: Taquicardia
ventricular (TV), Taquicardia Paroxstica
Supra-ventricular (TPSV), Fibrilao
Atrial, Flutter Atrial;
Em geral flutter e TPSV respondem com
doses baixas: iniciar com 50J;
Ateno para a necessidade de re-sincro-
nizar aps cada choque;
Tratar TV polimrfica como fibrilao
ventricular;
C) Paciente clinicamente estvel -> identificar
um dos quatro tipos de arritmias abaixo:
Fibrilao atrial/Flutter atrial: seguir mo-
delos de protocolo especficos;
Taquicardia ventricular: seguir protocolo
especfico;
Taquicardia com QRS estreito: tentar di-
agnstico especfico atravs de informa-
es clnicas, manobra vagal e/ou adenosi-
na (vide protocolo especfico) - Taquicardia
atrial/Taquicardia atrial multifocal/
Taquicardia paroxstica supra-ventricular;
Taquiarrit mias Cardacas
Cardiologia
136
Taquicardia com QRS largo - Origem
desconhecida:
- Tentar diagnstico especfico com infor-
maes clnicas e/ou eletrodo atrial;
- Taquicardia supra ventricular? (vide pro-
tocolo especfico)
- Taquicardia ventricular? (vide protocolo
especfico)
- Taquicardia de origem desconhecida -
vide item D.
D) Taquicardia com QRS largo de origem
desconhecida, com paciente clinicamente
estvel:
- Funo cardaca preservada:
1. Cardioverso eltrica, ou
2. Procainamida - infuso de 20mg/min IV at
supresso da arritmia, hipotenso grave, pro-
longamento do QRS maior que 50% do basal
ou dose total de 17mg/kg. NO administrar
no QT longo e Torsades de pointes, ou
3. Amiodarona - dose de ataque de 300mg IV
em 1 hora, seguida de manuteno: 600 a
900mg nas 24h, em infuso contnua;
- FE < 40% ou ICC clnica:
1. Cardioverso eltrica, ou
2. Amiodarona IV.
Taquiarrit mias Cardacas
Cardiologia
137
CONSULTORES:
COLABORADOR:
INTRODUO
A morte sbita cardaca se d mais
freqentemente em consequncia de
taquiarritmias ventriculares, chegando a qua-
se 50% dos casos
Taquicardia ventricular sustentada defi-
nida como taquiarritmia formada por com-
plexos QRS de origem ventricular, numa fre-
qncia > 100 bpm e que dure mais de 30
segundos.
APRESENTAO CLNICA
A apresentao clnica pode variar e de-
pende de alguns fatores: estado clnico do
paciente, freqncia cardaca e presena
de cardiopatia estrutural;
Alguns pacientes podem se apresentar sem
sintomas;
Outros podem se apresentar com queixas
de palpitaes taquicrdicas com ou sem
sinais de baixo dbito cardaco, sncope e
at morte sbita;
comum a associao de doena isqu-
mica do corao com taquicardia ven-
tricular - na maioria das vezes tem carac-
terstica polimrfica com intervalo QT
normal. Portanto, na presena de TV
polimrfica desconfiar sempre de isque-
mia miocrdica, devendo-se investig-la
e trat-la;
Tem como caracterstica eletrocar-
diogrfica uma regularidade na freqncia
e na aparncia morfolgica. Entretanto,
pode se apresentar como polimrfica (p.ex.
Torsades de pointes
vide protocolo especfico) e com alguns
batimentos de captura e fuso.
A taquicardia ventricular deve ser diferen-
ciada da taquicardia supraventricular com con-
duo aberrante, bloqueio de ramo ou altera-
es morfolgicas do QRS secundrias a alte-
raes metablicas (p.ex. hipercalemia) ou
presena de marcapasso:
- Critrios de brugada: - anlise por pas-
sos do ECG. Em caso de positividade de
UM dos critrios, trata-se de taquicardia
ventricular.
1. Ausncia de complexos RS de V
1
a V
6
?
2. Intervalo entre incio do R e nadir do S >
100ms em 1 derivao precordial?
3. Existe dissociao atrioventricular em
qualquer derivao do ECG? (mais com-
plexos QRS que ondas P)
4. Critrios morfolgicos concordantes nas
derivaes V
1
/V
2
e V
6
?*
* Critrios morfolgicos:
Tipo bloqueio de ramo esquerdo:
V
1
/V
2
- entalhe no ramo descendente da onda S?
Incio de R ao nadir de S > 70ms?
Durao de R > 30ms?
V
6
- Padro qR ou qS?
Tipo bloqueio de ramo direito:
V
1
/V
2
- R puro/monofsico?
Padro qR ou RS?
V
6
- Razo R/S < 1?
qS ou qR?
A) Paciente apresenta sinais de instabilidade
hemodinmica? - proceder cardioverso
eltrica imediata (seguir protocolo de abor-
dagem geral das arritmias);
B) Paciente clinicamente estvel - pode ser
tentado inicialmente tratamento com me-
dicamentos, de acordo com a funo
ventricular esquerda do paciente:
Funo de VE normal:
1) Procainamida - infuso contnua IV de
20mg/min at supresso da arritmia, apare-
cimento de hipotenso, aumento da dura-
o do QRS > 50% do basal ou dose total
de 17mg/kg. Em situaes de emergncia
Taquicardia Vent ricular Sust ent ada
Cardiologia
138
uma dose de 50mg/min pode ser adminis-
trada at a dose total de 17mg/Kg (evitar no
QT prolongado e Torsades de pointes);
ou
2) Amiodarona - administrar IV 150mg em
10 minutos, seguido de 1mg/min em 6
horas e 0,5mg/min aps esse perodo -
dose mxima 2,2g nas 24h. Aps reverso,
tratamento de manuteno do ritmo
sinusal com 900 a 1200mg IV em bomba
de infuso contnua nas 24horas;
ou
3) Lidocana - administrar 1 a 1,5mg/Kg (cada
ml da lidocana a 20% tem 20mg) IV em
bolus. Repetir 0,5 a 0,75mg/kg IV a cada 5
a 10 minutos com dose mxima de 3mg/
kg. Aps reverso indicada terapia de ma-
nuteno por 24h com a dose de 1 - 4mg/
min (em bomba de infuso contnua);
e/ou
4) Considerar cardioverso eltrica.
Funo de VE < 40%:
1) Amiodarona - IV, na dose preconizada acima;
ou
2) Lidocana - IV na dose preconizada acima;
e/ou
3) Cardioverso eltrica.
Taquicardia Vent ricular Sust ent ada
Cardiologia
139
CONSULTORES:
COLABORADORES:
Paulo Jos Bertini, Hospital Cruzeiro do Sul,
Osasco - So Paulo
Marcelo da Costa Maia - Hospital Santa
Luzia de Brasilia
INTRODUO
Pacientes que apresentam taquicardia com
QRS estreito (< 0,12 segundos) e ausn-
cia de sinais ou sintomas de instabilidade
hemodinmica so abordados neste pro-
tocolo;
Todos os esforos devem ser feitos para
identificao do tipo de arritmia, antes do
tratamento adequado;
A taquicardia por reentrada nodal (TRN)
e taquicardia atrioventricular (TAV) (via
acessria oculta) so as causas mais co-
muns de taquicardias paroxsticas supra-
ventriculares, correspondendo a cerca de
90% de todas essas taquicardias. Outras
que fazem parte do diagnstico diferenci-
al: taquicardia juncional e taquicardia
atrial multifocal.
APRESENTAO CLNICA
Em geral, ocorrem em coraes estrutu-
ralmente normais;
A TRN parece ser mais comum em paci-
entes adultos jovens do sexo feminino;
O paciente se queixa de palpitao
taquicrdica, sensao de mal estar e sen-
sao de batimentos no pescoo (princi-
palmente na TRN) - possivelmente rela-
cionada contrao simultnea de trios
e ventrculos;
A durao das crises varivel, algumas
vezes de curta durao, sem requerer tra-
tamento de emergncia.
DIAGNSTICO
ECG: taquicardia regular com QRS es-
treito, FC em torno de 150 a 200bpm;
Muitas vezes difcil a visualizao das
ondas de ativao atrial, tornando o diag-
nstico difcil. O examinador deve lanar
mo de algumas estratgias:
1. Adenosina - 6 mg IV em bolus, com o
objetivo de causar BAV transitrio e iden-
tificar ondas de ativao atrial; e/ou
2. Manobra vagal - massagem do seio
carotdeo, com o mesmo objetivo acima
descrito;
Obs: Tais medidas podem cessar a arritmia,
principalmente nos casos de taquicardia
paroxstica supraventricular - TRN ou TAV.
Taquicardia juncional: complexos QRS
com durao normal, presena de disso-
ciao atrioventricular, com freqncia
ventricular maior que a freqncia atrial;
Taquicardia por reentrada nodal: ondas P
geralmente escondidas dentro do com-
plexo QRS ou visveis na forma de pseudo-
r em V1 e/ou pseudo-s em D2,3 e AVF. O
segmento RP curto (<100ms);
Taquicardia atrioventricular: ondas P es-
to freqentemente inscritas no segmen-
to ST ou onda T, com segmento RP longo
- em geral > 100ms;
Taquicardia atrial: morfologia ou eixo da onda
P diferente do ritmo sinusal, geralmente rit-
mo atrial regular exceto nas taquicardias atriais
automticas que podem ter um perodo de
aquecimento com maior freqncia. Seg-
mento RP longo (>100ms).
A) Taquicardia juncional:
Funo de VE normal: No realizar cardioverso
eltrica
Amiodarona - administrar IV 150mg em
10 minutos, seguido de 1mg/min em 6
horas e 0,5mg/min aps esse perodo; ou
Beta-bloqueadores - administrar meto-
prolol IV 5mg lentamente, repetindo a
cada 5 minutos, total de 15mg ou efeitos
desejados atingidos; ou
Antagonistas dos canais de clcio - a)
Verapamil 2,5 a 5,0mg IV lentamente. Doses
adicionais de 5 a 10mg podem ser adminis-
Taquicardias com QRS Est reit o
Cardiologia
140
tradas a cada 15 a 30 minutos at dose total
de 20mg; b) Diltiazem 0,25mg/kg IV, segui-
do de uma segunda dose de 0,35mg/kg.
Funo de VE < 40%: No realizar cardioverso
eltrica
Amiodarona - doses habituais.
B) Taquicardia atrial multifocal: suspen-
der digital em uso (arritmia freqente nas
intoxicaes digitlicas) + correo dos
distrbios hidroeletrolticos:
Funo VE normal: No realizar cardioverso
eltrica
Antagonistas dos canais de clcio/beta-
bloqueadores/amiodarona.
Funo VE < 40%: No realizar cardioverso
eltrica
Amiodarona.
C) Taquicardia paroxstica supraventricular:
Funo VE normal
Antagonistas dos canais de clcio (vera-
pamil ou diltiazem) ou adenosina - (6 mg
IV em bolus); ou<
Beta-bloqueadores; ou
Digoxina; ou
Cardioverso eltrica; ou
Considerar procainamida, amiodarona e
sotalol.
Funo VE < 40%: No realizar cardioverso
eltrica
Digoxina; ou
Amiodarona; ou
Diltiazem.
Taquicardias com QRS Est reit o
Cardiologia
141
CONSULTOR:
INTRODUO
A funo renal, pode estar comprometida
aguda ou crnicamente. Indivduos sem leso
prvia, podem desenvolver insuficincia renal
aguda, em situaes de choque, infeco, trau-
ma, obstruo, drogas e certas glomerulo-
nefrites. Naqueles que j so portadores de
doena renal, pode haver exacerbao do qua-
dro de base e conseqente agudizao.
Ambas as situaes, que tem prognsticos
e etiologias diferentes, vo merecer ateno
especfica nos pacientes internados em Uni-
dades de Terapia Iintensiva.
OBJETIVOS
Limitar o catabolismo protico e a perda
de massa magra.
Prevenir a super hidratao.
Minimizar o acmulo de nitrognio no
sangue.
GASTO ENERGTICO
Indivduos sos e aqueles acometidos de
IRA tem praticamente o mesmo gasto
energtico.
O grau de catabolismo associado insufi-
cincia renal aguda (IRA), que modifica o
gasto energtico.
Situaes de maior catabolismo so aque-
las relacionadas traumas e infeces e com
menor catabolismo s drogas nefrotxicas e
meios de contraste.
AVALIAO NUTRICIONAL
O estado nutricional dos pacientes com
falncia renal est associado a:
Catabolismo aumentado
Sem relao com dilise
A) Etiologia da IRA
B) Presena de Uremia
C) Uso de Corticosterides
Relacionado dialise
A) Inadequao (Incio, freqncia e
nmero)
B) Perda de nutrientes
C) Bioincompatibilidade das membranas
dialticas (ativao de complemento)
Utilizao diminuda de nutrientes
Doenas concomitantes(sepsis, insuficin-
cia heptica)
Resistncia insulina e ao hormnio do
crescimento
Suplementao inadequada
Necessidades reais mal avaliadas
Efeitos colaterais da suplementao (au-
mento dos produtos de degradao
protica)
Receio de sobrecarga hdrica, hiperli-
demia, alteraes eletrolticas
Os mtodos padro so usados como n-
dices do estado nutricional neste grupo de
pacientes, muito embora eles possam no ser
aplicveis.
Assim a albumina, a uria e creatinina,
bem como a pr-albumina e a transferrina
devem ser vista com restries.
Mtodos como a antropometria e a
bioimpedncia corprea tornam-se invalidados.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
A uremia aumenta a gliconeognese e a
degradao protica. O aumento de cate-
colaminas, corticides adrenais, glucagon e
hormnios paratireoideianos parece estar re-
lacionados ao aumento da liberao de
aminocidos do msculo. A reposio de pro-
tenas deve prever este aumento do cata-
bolismo protico.
MONITORIZAO DA TERAPIA NUTRICIONAL
O equilbrio de nitrognio pode ser
monitorizado atravs da uria. Dois mtodos
so usados com base no aparecimento de uria,
o nitrognio urico (UNA) e taxa de cata-
bolismo protico(PCR). Entretanto nenhum
dos dois mtodos tem confiabilidade, sem
coleta completa de urina, ingesto aproxima-
damente igual ao gasto ou nveis modestos de
Terapia Nut ricional na I nsuf icincia Renal
142
proteinria, situaes inversas s que frequen-
temente se associam falncia renal
Podemos calcular o UNA pela frmula:
UNA(g/dia)= NUU(g/dia) +NUD(g/dia)+
ACUC(g/dia)
UNA = Taxa de aparecimento do Nitrognio
ureco
NUU = Nitrognio ureco urinrio
NUD = Nitrognio ureico do dialisado
ACUC = Alterao do pool de uria corprea
Existe um correlao direta entre a UNA,
e a excreo total de nitrognio, portanto
poderemos calcular o balano nitrogenado,
com a seguinte frmula:
BN (g/dia) = ND ( g/dia) - UNA ( g/dia)-
NNN (g/dia)
BN = balano nitrogenado
ND = nitrognio da dieta
UNA = nitrognio ureco
NNN = excreo de nitrognio no ureco
PLANEJAMENTO NUTRICIONAL
A classificao da insuficincia renal agu-
da feita pela estimativa do catabolismo
protico, facilita o clculo da ingesto calrica
e o percentual de protenas, nas situaes es-
pecficas de cada paciente.
IRA no catablica - (UNA< 5g/dia)
Recomendao 0,5 a 0,6g/kg/dia de pro-
tenas
IRA moderadamente catablica - (UNA 5 -
10g/dia)
tenas
IRA hipercatablica - (UNA>10g/dia)
tenas
O aporte protico deve ser maior em pa-
cientes com funo renal residual, perda seve-
ra ou em tratamento dialtico. Naqueles em
que no se instalou dilise, o nitrognio urico
reduzido ou se espera um recuperao rpi-
da da funo renal, deve se fazer restrio
protica.
A dilise peritonial provoca perdas de 9 g
de protenas e 4 g de aminocidos, situao
agravada quando associa-se peritonite.
Por sua vez a hemodilise resulta em per-
da de 1 a 2 g de aminocidos por hora
Sugere - se uma reposio de 1 a 1,2 g de
protena/ Kg/dia durante a hemodilise e 1 a
1,3 g de protena/ kg/dia durante a dilise
peritonial.
A contribuio calrica do dialisado deve
ser considerada no planejamento das necessi-
dades energticas. Quando empregada conti-
nuamente (CAPD), proporciona absoro de
cerca de 500 a 770 calorias por dia. No modo
intermitente (DPI), o dialisado contribui com
390 a 860 calorias.
Micronutrientes
As exigncias de micronutrientes para os
pacientes em IRA no foram definidas.
Vitaminas hidrossolveis devem ser suple-
mentadas nos indivduos em reposio
dialtica.
Oligoelementos como zinco, cromo,
selnio, etc, dependem do rim para sua
excreo e portanto, devem ser prescritos com
cautela.
Formulaes
Os pacientes em IRA devem receber
aminocidos essenciais (AAE). Nos indivdu-
os em estgio moderadamente catablico ou
quando se tenta protelar a terapia de reposi-
o dialtica, os aminocidos essenciais pare-
cem ser fonte protica suficiente.
Arginina, glutamina, histidina, serina,
taurina, cisteina e tirosina, aminocidos con-
dicionalmente essenciais, precisam ser supri-
dos durante o estresse, especialmente no
paciente com insuficincia renal. :
CONCLUSO
Pacientes com formas severas de IRA so
geralmente hipermetablicos e podem desen-
volver desnutrio protico-calrica rapida-
mente se no receberem suporte nutricional
143
adequado. A magnitude do catabolismo, os
deficits de nitrognio e no balano energtico e
a suplementao nutricional podem desempe-
nhar um papel no prognstico destes pacientes
RECOMENDAES
Distinguir entre doena crnica e aguda
na primeira, existem adaptaes(como por
exemplo na manipulao de gua e
eletrlitos) e as alteraes metablicas no
ocorrem agudamente.
Considerar o equlbrio hdrico e prover
eletrlitos para a normalizao dos nveis
sricos.
Pacientes em IRA devem receber uma
mistura de AA esenciais e no essenciais.
Levar em conta grau de catabolismo e te-
rapia de reposio dialtica no clculo do
aporte protico.
1. Terapia Nutricional no Paciente Grave, 2001 eds David
CM, Koterba E, Monte JCM, Ribeiro P, Alheira Rocha
RG. Situaes Especiais, 168.
2. Webster NR, Galley HF. Nutrtion in the critically ill
patient. J.R. Coll. Surg. Edinb. 45: 373,2000.
3. August D, Teitelbaum D, et al. Guidelines for the use
of parenteral and neteral nutrition in adult and pediatric
patients. JPEN 26(1): 78 SA, 2002.
4. Kratka R, Shuler C, Wolfson M. Nutrition in
hemodialysis and peritoneal dialysis patients. In:
Nissenson AR, Fine RN, Gentile DE, eds. Clinical
Dialysis, ed 2. Norwalk: Conn, Appleton & Lange, 1990:
350-365.
5. Kopple JD. Nutritional management of acute renal
failure. In: Proceedings of the 17th congress of the
american society for parenteral and enteral nutrition.San
Diego: Scientific Program Book, 1993.
144
CONSULTOR:
COLABORADORES:
Irinei Melek, Pedro Ernesto Caron, Hospital
de Maternidade Angelina Caron. Campina
Grande do Sul, PR
Jos Maria da Costa Orlando, Marcelo Moock,
Flvio Monteiro de Barros Maciel, Hospital
Geral de Pedreira. So Paulo, SP
INTRODUO
Complicaes pulmonares e insuficincia
respiratria so freqentes aps trauma e ci-
rurgias, alm de serem fatores concomitantes
a uma srie de patologias comumente encon-
tradas em Unidades de Tratamento Intensivo.
Em indivduos portadores de doenas pul-
monares obstrutivas crnicas (DPOC), h
distrofia muscular causada pela m nutrio
proteico-calrica e as alteraes no metabo-
lismo dos carbohidratos e do drive respirat-
rio, tendo implicaes nos cuidados clnicos,
quando agudamente torna-se necessria a ven-
tilao mecnica.
A m-nutrio, tem sido associada ao au-
mento da suscetibilidade s infeces, pro-
longamento do tempo em ventilao mecni-
ca e aumento da mortalidade. Esta relao
est presente tanto nas formas agudas como
crnicas de falncia respiratria. Pacientes com
doena pulmonar crnica, habitualmente so
profundamente mal nutridos, consequncia da
doena ou fator associado a mesma.
O hipermetabolismo, est frequentemen-
te associado aos quadros pulmonares crni-
cos, relacionados em parte ao aumento do
trabalho respiratrio.
No comprometimento respiratrio agu-
do resultante do trauma ou sepse, o estado
hipercatablico existente , leva agudamente
desnutrio. Estudos em ratos, demonstraram
que essa desnutrio aguda ocasionaria dimi-
nuio dos nveis de surfactante pulmonar.
Prover um suporte nutricional adequado,
portanto de suma importncia, em pacien-
tes que j possuam disfuno pulmonar ou
naqueles que por se desestabilizarem ou so-
frerem alguma leso, desenvolvem insuficin-
cia respiratria. .A degradao protica deve
ser evitada com a adequada ingesto calrica,
contudo quantidades excessivas de calorias
podero levar um aumento na produo de
dixido de carbono, com uma maior sobre-
carga imposta a uma fisiologia j alterada.
OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL
Prover as necessidades calricas.
Prevenir a perda muscular.
Corrigir o comprometimento respiratrio.
Evitar a produo excessiva de CO
2
.
REQUERIMENTOS NUTRICIONAIS E ESTRATIFICAO DOS
NUTRIENTES
25 a 30 Kcal/Kg/dia, com eventuais ade-
quaes para estresse e atividade.
Macronutrientes
Protenas - 0,8 a 1,2 g/kg/dia
Lipdeos - 50% total das calorias no
proticas
(Nvel srico de triglicerdeos tolervel 300
a 400mg)
Carbohidratos - 50% total das calorias
no proticas.
O excesso de calorias e o de aporte de
carbohidratos deve ser evitado para prevenir a
produo excessiva de CO
2
e minimizar as
eventuais dificuldades no desmame de venti-
lao mecnica
Equilbrio hidro-eletroltico
O controle da administrao de fludos tam-
bm deve ser rigoroso nesses pacientes (SIRS,
miocardiopatia e outras situaes associadas)
A reposio de potssio, clcio, magnsio
e fsforo sricos, fundamental na terapia
nutricional na insuficincia respiratria, pois
sua depleo compromete significativamente
a funo dos msculos respiratrios
COMPLICAES
Esteatose heptica, a colestase e a estados
hiperosmolares por excesso de aporte de
carbohidratos (glicose).
Terapia Nut ricional na
I nsuf icincia Respirat ria
145
Aumento do coeficiente respiratrio difi-
cultando o desmame ventilatrio.
RECOMENDAES GERAIS
Pacientes com DPOC ou SARA esto sob
risco nutricional e devem ser avaliados e sub-
metidos a terapia nutricional criteriosa.
A reposio energtica deve estar limitada a ou
ser menor que o gasto energtico estimado.
Frmulas enterais com acidos graxos
omega 3 podem ser benficos em pacientes
com SARA.
O uso rotineiro de formulaes modifica-
das para carbohidratos e gorduras no ne-
cessrio.
Formulaes concentradas podem ser teis
em pacientes com SARA.
Nvel de fosfato deve ser monitorizado
cuidadosamente em pacientes com insufi-
cincia respiratria.
CONCLUSO
A m-nutrio pode ser tanto causa como
consequncia de falncia respiratria e o su-
cesso do tratamento dos pacientes acometi-
dos por essa disfuno depender de terapia
nutricional agressiva e apropriada.
I nsuf icincia Respirat ria
146
CONSULTOR:
COLABORADOR:
Slvia de C. Jardin, Hospital Montreal. Osasco, SP
INTRODUO
Nos pacientes queimados as alteraes
metablicas so semelhantes quelas des-
critas para os demais estados hipercata-
blicos. Quanto maior o comprometimen-
to tissular maior o grau de hipercatabo-
lismo.
Em relao a abordagem nutricional do
paciente queimado, alguns aspectos peculia-
res merecem ateno:
Necessidade de recuperao tissular im-
portante (superfcie queimada) - Risco alto
de infeco (perda da barreira cutnea,
infeo relacionada ao cateter)
Perdas elevadas de minerais e
micronutrientes (fosfato, magnsio, zin-
co, vitaminas A e C)
Tempo prolongado de internao em UTIs
Maior tempo de dependncia de Terapia
Nutricional.
Na avaliao da gravidade da queimadura
devem ser considerados:
Extenso e Profundidade da rea queimada
Idade do paciente
Doenas ou leses associadas
GASTO ENERGTICO
Estimado por frmula :40 a 70 cal/ Kg /
dia
Harris Benedict: GEB corrigido por fator
de acordo com extenso da queimadura
Moderado: 1,5
Grande Queimado: 1,5-1,8
Queimadura macia: 1,8 -2,2
Currieri. Mais utilizada e adequada pela
faixa etria
0-1 anos: GEB + (40 X % SCQ)
1-3 anos: GEB + (40 X % SCQ)
4-15 anos: GEB + (40 X % SCQ)
16- 59 anos: 25 Kcal/ Kg + (40 X % SCQ)
> 60 anos: 20 Kcal/ Kg + (40 X % SCQ)
Sempre que possvel medidos por calo-
rimetria
Requerimentos nutricionais
Proteina 2 a 3 g/kg/dia
Lipidio 30 a 50% do VCT
Glicidio 30 a 50% do VCT
ASPECTOS GERAIS
Prevenir hipotenso e hipoperfuso.
Reposio eletroltica deve seguir controles
sricos (Na, K,Mg, Ca).
Manter o paciente em ambiente
aquecido(h evidencias de que isto diminui o
gasto energtico).
Prevenir infees tpica.
Desbridamento cirrgico precoce.
RECOMENDAES GERAIS
Pacientes com queimaduras de segundo e
terceiro graus esto sob alto risco de desnutri-
o e devem ser abordaddos com planejamen-
to nutricional criterioso.
A reposio calrica deve contemplar o
grau de hipercatabolisno associado ao grau de
leso pela queimadura.
Pacientes com queimaduras extensas de-
vem receber alto teor protico para permitir
cicatrizao adequada.
O uso rotineiro de nutrientes especficos
(arginina, glutamina, acidos graxos omega 3,
oxandrolona etc) no tem papel na terapia
nutricional.
A terapia enteral prefervel sempre que
possvel e deve ser iniciada precocemente em
queimados moderados/severos.
A terapia parenteral deve ser iniciada quan-
do a enteral no possvel ou quando o paci-
ente no for capaz de atingir os requerimen-
tos nutricionais em quatro a cinco dias.
Terapia Nut ricional na Sepse I
147
CONSULTOR:
COLABORADOR:
Slvia de C. Jardin, Hospital Montreal. Osasco, SP
INTRODUO
Dentre os pacientes internados em Uni-
dades de Terapia Intensiva um nmero signifi-
cativo tem SRIS(Sindrome da Resposta Infla-
matria Sistmica), desencadeada por trauma
ou sepsis. Da interao entre os mediadores
liberados na SRIS e os hormnios contra-re-
guladores, resultam hipermetabolismo e
hipercatabolismo, caracterizados pelo aumento
do gasto energtico de repouso (GER) e pela
protelise acelerada.
A elevao das catecolaminas e do
glucagon, parece mediar a estimulao da pro-
duo de glicose, da mesma forma que as
citocinas TNF e IL1. Alm disto, pacientes
spticos podem desenvolver resistncia ao
perifrica da insulina, diminuindo a captao
da glicose, pelos msculos esquelticos e
adipcitos
A liplise, aumentada pelo estmulo das
catecolaminas lipase, far aumentar os ci-
dos graxos livres(AAL), em muitos casos, h
tambm hipertrigliceridemia.
Alm disso nas fases iniciais da resposta ao
estresse, so sintetizadas glicoprotenas
hepticas(protenas de fase aguda),diminuindo
a produo de albumina. As protenas de fase
aguda podem ser classificadas como: Alm dis-
so nas fases iniciais da resposta ao stress, so
sintetizadas glicoprotenas hepticas(protenas
de fase aguda),diminuindo a produo de
albumina.
REQUERIMENTOS NUTRICIONAIS
Objetivo: Manuteno da massa celular
Quantificao:
Pode ser calculado:
Atravs da frmula de bolso (25 a 30 Kcal/kg)
Pela frmula de Harrison-Benedict (Gas-
to Energtico Basal - GEB)
Ou medido:
Por calorimetria indireta.
Nota: Evitar oferta calrica elevada pois alm
de no reverter o intenso hipercatabolismo, asso-
cia-se a complicaes importantes (hiperglicemia,
aumento da produo de CO
2
).
ESTRATIFICAO DE NUTRIENTES
1. Proteinas
Objetivos:
Aporte protico priorizado.
15 a 20% do Valor Calrico Total(VCT)
ou a 1,5g a 2,5 g/ Kg /dia(pacientes com fun-
o renal normal).
Relao calorias no proticas e nitro-
gnio(protena) - 100:1.
Aminocidos de cadeia ramificada no me-
lhoram o prognstico em pacientes spticos.
2. Lpideos
Objetivos:
Reposio de calorias e cidos graxos.
25 a 30% do VCT.
teis para controlar hiperglicemia e
hipercapnia.
Triglicerdeos de cadeia longa relaciona-
dos a imunossupresso (Ao sobre Sistema
reticuloendotelial, neutrfilos).
Privilegiar misturas de Triglicerdeos de
cadeia longa (TCL) e Triglicerdeos de cadeia
mdia (TCM)(evidncias de melhora em
parmetros hemodinmicos e gasomtricos).
3. Carbohidratos
Objetivos:
Repor calorias.
50 a 60% do VCT.
No exceder 5mg/Kg/min (taxa de oxida-
o mxima de glicose).
Evitar hiperglicemia.
Insulinoterapia (aumenta o clearence e
no a oxidao).
4. Micronutrientes e Vitaminas
Objetivos:
Repor necessidades dirias.
No corrigir eventuais alteraes de Zin-
Terapia Nut ricional na Sepse I I
148
co, Cobre e Ferro, que podem ser efeitos po-
sitivos da resposta inflamatria.
5. Glutamina
Objetivos:
Reposio das reservas depletadas na
sepsis e trauma.
Melhora prognstica e ndice de compli-
caes.
Disponvel par administrao endovenosa
ou enteral.
0,3g/Kg/ dia.
6. Arginina
Uso muito polmico em pacientes spticos.
7. Taurina, Nucleotdeos, carnitina
Potencial uso em situaes de estresse.
8. cidos graxos w 6 : cidos graxos w 3
Relao de 3:1 a 10:1.
MONITORIZAO
A avaliao nutricional, deve seguir-se o
acompanhamento dirio/semanal do paciente.
Ressalte-se porm, que todos os parmetros
para avaliao nutricional so alterados pela do-
ena de base, sendo difcil isolar os efeitos da des-
nutrio daqueles da afeco. Alm de no haver
dados cientficos que comparem estes parmetros
entre si, os mesmos foram, em sua maioria, avali-
ados como preditivos de riscos clnicos
O acompanhamento deve contemplar:
Intolerncia.
Sinais de disfunes orgnicas (antes
inexistentes).
Tratamentos farmacolgicos concomitantes.
Alteraes bioqumicas.
Ingesto calrica.
Estado de hidratao (perdas e ganhos
ponderais).
Balano Nitrogenado.
Alteraes do quadro clnico.
O TGI regula a absoro de eletrlitos e
minerais, o que permite tornar a moni-
torizao dos parmetros laboratoriais nos
pacientes em nutrio enteral, mais esparsa
do que naqueles pacientes em nutrio
parenteral. Geralmente so obtidos dados
basais e o acompanhamento ser feito de acor-
do com estado do paciente.
COMPLICAES
Mais relacionadas a terapia nutricional
parenteral
Hiperglicemia
Esteatose e colestase heptica
Estados hiperosmolares
Relacionados a terapia nutricional enteral
Diarria
Constipao
Distenso abddominal
Vmitos
CONCLUSES
A sepse uma condio frequente em pa-
cientes graves. A terapia nutricuional adequa-
da s demandas peculiares desses pacientes
parecem ser o manejo mais apropriado.
Novas perspectivas vem sendo descor-
tinadas com o emprego de imunomoduladores
na terpia nutricional dos pacientes spticos.
2. Hawker FH. How to feed patients with sepsis. Curr
Opinion Crit Care; 6: 247,2000.
Terapia Nut ricional na Sepse I I
149
CONSULTOR:
INTRODUO
Os efeitos sobre o estado nutricional in-
duzidos pela doena heptica, dependem da
durao do quadro e da presena de quadro
crnico associado. A presena e o grau da des-
nutrio no parecem estar relacionados
etiologia da hepatopatia, mas antes severi-
dade da disfuno orgnica. Nas unidades de
Terapia Intensiva, os pacientes com falncia
heptica podem ser agrupados conforme trs
principais diagnsticos:
Cirrose descompensada em estgio final
Cirrose descompensada por evento agudo
(sangramento ou peritonite espontnea)
Falncia heptica fulminante(hepatite,
toxinas ou drogas)
OBJETIVOS
Preveno da destruio muscular.
Alta relao caloria/nitrognio, melhora o
balano nitrogenado.
Diminui a produo de amnia.
AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL
A medida que mtodos mais sensveis so
usados na avaliao do estado nutrcional, au-
menta a prevalncia de desnutrio.
Contudo, a ascite e o edema, mascaram
no paciente grave, as medidas de perda de
peso e massa muscular e todas as alteraes
metablicas, iro prejudicar parmetros
laboratoriais.
O balano nitrogenado, est subestima-
do, pela diminuio da sntese da uria e au-
mento da produo de amnia e as dosagens
de albumina, pr-albumina refletem o grau de
leso heptica.
GASTO ENERGTICO
Em pacientes cirrticos descompensados
a melhor avaliao feita pela calorimetria
indireta, porm na falta desse mtodo a equa-
o de Harris-Benedict aceita usando-se o
peso ideal
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
A maioria dos autores recomenda 40 a
50% das calorias no proticas sob a forma de
carbohidratos. Na falncia heptica fulminan-
te, podem ser necessrias infuses de glicose a
10 e 20%, para evitar-se a hipoglicemia que
sobrevem a esses casos.
Os triglicerdios de cadeia media e os
lipdios so utilizados para o suprimento
calrico, podendo ser preferveis na ence-
falopata. Deve-se ter cuidado em relao aos
casos associados a hipertrigliceridemia, cirro-
se biliar primria, hepatite aguda.
ESTRATIFICAO DE NUTRIENTES
Protenas
Pacientes cirrticos compensados 1 g/Kg/
dia
Doena aguda superimposta, 1,5 a 2 g/
Kg/dia.
Encefalopatia heptica, toda a ingesto
protica deve ser suspensa e assim que
possvel ser restabelecida. A administra-
o de glicose mandatria para prevenir
ou tratar a hipoglicemia que sobrevem
nesses casos.
A tolerncia ao aporte protico necess-
rio aumentada pela administrao de
lactulose e a suplementao com aminocidos
de cadeia ramificada (0,25g/kg/dia).
No foi encontrada vantagem na adminis-
trao de aminocidos de cadeia ramificada
no tratamento da encefalopata heptica.
A composio ideal do aporte calrico no
protico no est estabelecida.
Arginina, alfa-cetoglutarato e ornitina -
aspartato no tm efeito sobre o estado
nutricional de hepatopatas, e o valor de
substratos especiais como a glutamina,
nucleotdeos ou cidos graxos v 3 ainda no
esto estabelecidos.
Aporte de Eletrlitos Vitaminas e
Oligoelementos
Muitos pacientes tem perdas aumentadas
de potssio, magnsio e zinco.
I nsuf icincia Hept ica
150
A presena de ascite impe restrio
hdrica.
A reposio das vitaminas lipossolveis e
do complexo B, que esto frequentemente
deficientes altamente recomendvel. A re-
posio de clcio e vitamina D tm sido reco-
mendada no tratamento de hepatopatas cr-
nicos com osteopenia.
Melhorar o aporte de Zinco pode melho-
rar a funo heptica.
VIAS DE ADMINISTRAO
Utilizar o trato gastrintestinal para inte-
gridade da mucosa intestinal e reduzir a
translocao bacteriana.
O sangramento intestinal lento ou inter-
mitente no uma contraindicao absoluta
nutrio enteral.
A administrao da nutrio enteral pode
ser contnua ou intermitente.
As solues especficas tem densidade
calrica mais alta e teor de sdio mais baixo, o
que facilita a sua utilizao em pacientes com
reteno hdrica.
Nenhuma via de administrao prefer-
vel nos quadros de encefalopatia heptica.
Atualmente, a tendncia a utilizao da
melhor via disponvel.
RECOMENDAES
Avaliao nutricional nos pacientes
hepatopatas deve incluir um rastreamento
das deficincias de vitaminas lipossolveis
e de Zinco.
A restrio protica est indicada na
encefalopatia heptica.
No deve haver restrio de protenas em
pacientes hepatopatas crnicos.
A utilizao de AA de cadeia ramificada
apenas est indicada naqueles indivduos
que no conseguirem tolerar o aporte
protico com o uso adicional de trata-
mento farmacolgico.
A terapia nutricional perioperatria so-
mente indicada naqueles pacientes
cirrticos que se submetero a resseco
de carcinoma hepatocelular.
A terapia nutricional deve respeitar o risco
da iminncia de encefalopatia e a restrio
de lquidos que se impem nesses casos.
of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric
I nsuf icincia Hept ica
151
CONSULTOR:
Dcio Diament
INTRODUO
uma doena do sistema nervoso, carac-
terizada por espasmos tnicos persistentes e
exarcerbaes intensas, atingindo inicialmen-
te os msculos da mandbula e pescoo e en-
volvendo msculos do tronco at membros.
de incio agudo e pode resultar em alta
letalidade se no tratada a tempo ou preveni-
da com eficcia. O ttano causado pela
exotoxina tetanospasmina do Clostridium
tetani, um bacilo Gram-positivo anaerbio
esporulado.
DIAGNSTICO
O tempo entre a inoculao do esporo
at o aparecimento dos primeiros sintomas e
sinais, conhecido como tempo de incubao,
varia de um a 30 dias, com mdia de cinco a
15 dias. Se for menor que sete dias o quadro
costuma ser mais grave.
O tempo de progresso o tempo entre o
aparecimento dos primeiros sintomas e sinais
at o primeiro espasmo, que costuma variar
de 12 a 72 horas. Quando menor que 48
horas o quadro clnico mais grave.
As formas clnicas so: generalizado, loca-
lizado e neonatal.
1- Ttano generalizado
a. a forma clnica mais freqente.
b. Os sintomas vo aparecendo de forma
progressiva e descendente.
c. Sintomas e sinais:
Dores nas costas e na nuca
Disfagia, disfonia, engasgos e sialorria
Hipertonias musculares: trismo, riso sar-
dnico, rigidez nucal, opisttono com
flexo dos braos e extenso das pernas,
abdominal, etc.
Espasmos: exacerbaes paroxsticas e si-
multneas das hipertonias desencadeadas
principalmente por estmulos dolorosos e
tteis; estmulos luminosos e sonoros so
pouco espasmognicos. Podem resultar em
fraturas de vrtebras, costelas, esterno e
outros ossos.
Insuficincia respiratria aguda e apnia
por espasmo diafragmtico ou obstruo
de vias areas.
Disautonomia tetnica: ocorre ao final da
primeira ou segunda semanas de evoluo
e caracteriza-se por hipertonia do sistema
nervoso autnomo, com hiperatividade
simptica. Os pacientes tem sudorese pro-
fusa, hipertermia, taquicardia, hiperten-
so arterial com perodos de labilidade
intensa, alternados com hipotenso em
intervalos de poucos minutos, sialorria e
exarcebaes parassimpticas, com
bradicardia e parada cardaca sbita.
O nvel de conscincia permanece preservado
durante a evoluo da doena.
2- Ttano localizado
a. Hipertonia e espasmos restritos ao seg-
mento afetado, geralmente um membro.
No apresenta gravidade, exceto se tor-
nar-se generalizado.
b. Ceflico: atinge o segmento ceflico, ha-
bitualmente oriundo de infeces
dentrias ou otites. grave pois pode re-
sultar em morte sbita por sufocamento
secundrio a espasmo e hipertonia de glote
e faringe. Caracteriza-se por trismo, rigi-
dez nucal, disfagia, hipertonia facial e al-
teraes de pares cranianos.
3- Ttano neonatal
1. Ocorre em nascidos de mes no imuni-
zadas.
2. Inicia-se geralmente com sete a 10 dias de
vida.
3. O foco habitualmente o cordo umbili-
cal.
4. Inicia com dificuldade de suco e
deglutio e evolui para trismo, rigidez
generalizada, opisttono e espasmos.
considerado gravssimo.
No existem exames laboratoriais especficos
para o diagnstico do ttano, que essencial-
mente clnico. Alguns exames inespecficos
Tt ano
152
utilizados so:
CPK e TGO (AST): aumentadas, devido
a sobrecarga muscular.
Hemograma: leucocitose com desvio a
esquerda e linfopenia.
Gasometria arterial: hipoxemia, acidose
metablica, hipercapnia, principalmente
devido aos espasmos e ao uso de sedativos.
O diagnstico diferencial feito com:
Hipocalcemia: sinais de Chvostek e
Trousseau; no existe hipertonia no inter-
valo das crises.
Intoxicaes exgenas: estricnina,
neurolpticos, etc. No h trismo ou
hipertonia no intervalo das crises e ocorre
alterao do nvel de conscincia.
Meningites: ocorre alterao do nvel de
conscincia, febre alta e os sinais
menngeos esto presentes (Kernig e
Brudzinsky). O lquor est alterado.
Afeces dentrias e periodnticas: dife-
rencial com trismo; no ocorrem outras
alteraes verificadas no ttano.
Raiva: histria de mordedura animal se-
guida de convulses, hiperestesias, altera-
es comportamentais, paralisias e bito
precoce.
Histeria de converso e outras alteraes
de origem psquica podem mimetizar o
ttano. Nestes casos no h ferimentos
suspeitos e os sintomas so teatrais e ten-
dem a desaparecer quando o paciente se
distrai.
TRATAMENTO
Tratamento especfico
1- Desbridamento cirrgico do ferimento
ou foco: deve ser amplo e profundo e precedi-
do em meia hora pala aplicao de 1.500 a
10.000 unidades de soro antitetnico em tor-
no do foco.
2- Antibioticoterapia: penicilina cristali-
na ou metronidazol ou tetraciclinas, prefe-
rencialmente por via parenteral (IV), nas do-
ses habituais, por sete a 10 dias.
3- Soro antitetnico heterlogo (SAT):
5.000 a 50.000 U IM, aplicando 5 ml em
vrios grupos musculares. A aplicao deve
ser precedida de teste intradrmico ou ocular
para verificar alergia. Recomenda-se adminis-
trar anti-histamnico potente (Fenergan) meia
hora antes do SAT.
4- Imunoglobulina humana antitetnica
(TIG): 1.000 a 10.000 U IM. No h neces-
sidade de teste intradrmico nem uso prvio
de anti-histamnicos. Pode ser aplicada por
via venosa e/ou raquidiana.
5- Imunizao ativa com toxide tetnico:
aplicar IM em local diferente do SAT ou TIG.
Tratamento de suporte
1- Controle dos espasmos e hipertonia:
Diazepam: iniciar com 5 a 10 mg IV e man-
ter infuso contnua de 1 a 5 mg/kg/dia.
ou
Midazolam: iniciar com 15 mg IV e man-
ter com 5 a 15 mg/hora contnuamente.
Clorpromazina: 25 mg at 6 vezes ao dia
em adultos e 1 a 2,5 mg/kg/dia em crian-
as, nos casos de espasmos severos no
controlados por benzodiazepnicos.
Curarizao: indicada nos casos no con-
trolados com as medicaes anteriores.
Barbitricos: tionembutal ou fenobarbital
nos casos em que a sedao no seja
alcanada com o uso das outras medica-
es citadas.
2- Controle da hiperatividade simptica:
Morfina: 0,5 a 1 mg/kg/hora IV.
Fentanil: nas dose habituais.
Beta-bloqueadores: uso questionvel; con-
siderar em casos selecionados.
Bradicardia: se no houver resposta
atropina, passar marca passo externo tem-
porrio.
Hipertenso arterial: nitroprussiato de
sdio e/ou sulfato de magnsio.
Hipotenso arterial: dopamina ou
noradrenalina.
Obs.: por vezes necessrio alternar o
uso de vasodilatadores com vasopressores em
intervalos de poucos minutos, devido a gran-
Tt ano
153
de instabilidade hemodinmica que ocorre na
disautonomia tetnica.
3- Ventilao mecnica:
A intubao oro-traqueal dever ser feita
sob sedao profunda e curarizao, vi-
sando evitar espasmos e trismo.
A traqueostomia eletiva dever ser de in-
dicao precoce, uma vez que a perspecti-
va de longo perodo de suporte
ventilatrio. Alm disso, a presena da
cnula oro-traqueal um potente estmu-
lo espasmognico.
4- Tratamento das infeces secundrias:
A principal complicao infecciosa a pneu-
monia. Outra infeces, como as do trato
urinrio, da corrente sangunea e cutneas
podem ocorrer secundariamente ao uso de
cateteres e outro procedimentos invasivos.
Todas devem ser tratadas de acordo com
os esquemas adequados flora hospitalar
existente na instituio.
5- Tratamento da alteraes metablicas:
A hidratao e o balano hdrico devem
ser rigorosamente controlados. Os distr-
bios eletrolticos devem ser tratados ade-
quadamente. A nutrio enteral por son-
da naso-enteral ou gastrostomia deve ser
instituda precocemente.
Alguns pacientes, devido a descarga de
catecolaminas durante os espasmos po-
dem descompensar o diabetes mellitus e
porisso devem ser monitorados e tratados
com insulina conforme a necessidade.
6- Outros cuidados
Evitar procedimentos desnecessrios. Li-
mitar a higiene corporal na fase de espas-
mos e hipertonia.
Aspirar e passar sondas somente quando
for necessrio. A reteno urinria por mais
de oito horas deve ser resolvida com son-
dagem vesical de demora.
Cuidar da lngua, para que no haja leso
durante os espasmos.
Instituir profilaxia de hemorragia digesti-
va com bloqueador de bomba de prtons
(omeprazol, pantoprazol, etc.).
Instituir profilaxia de embolias venosas e
arteriais com anti-coagulantes (heparina
ou heparina de baixo peso molecular),
desde que no haja risco de leses decor-
rentes dos espasmos.
O isolamento no necessrio. A doena
no transmissvel.
Cuidado com fraturas de vrtebras e ou-
tros ossos. Aplicar tratamento ortopdico
precoce, para evitar seqelas.
Inicialmente a fisioterapia dever ser
limitada. Posteriormente, quando me-
lhorarem os espasmos e a hipertonia,
dever ser intensificada. A fisioterapia
respiratria deve ser evitada na fase de
espasmos severos e poder ser
incrementada a medida que o paciente
melhora. A aspirao de secrees deve
ser cuidadosa e pode ser feita sempre
que necessrio, mas o paciente dever
estar sedado.
Alcalinizar a urina nos casos de suspeita
de rabdomilise (CPK muito elevada).
Tt ano
154
CONSULTORES:
COLABORADOR:
INTRODUO
- Corresponde a um tipo de taquicardia
ventricular polimrfica associada a um in-
tervalo QT longo;
- Sua durao tipicamente curta (menor
que 20 segundos), mas pode se sustentar e
rapidamente degenerar para fibrilao
ventricular;
- Em geral tem uma freqncia ventricular
irregular > 200bpm e tem uma aparncia
ondulada - os complexos QRS parecem
girar sobre um eixo isoeltrico.
ETIOLOGIA
- O prolongamento do intervalo QT, cau-
sa do Torsades de pointes pode ser
congnito (Sndrome do QT longo) ou
adquirido;
- As formas adquiridas so, na maioria das
vezes, induzidas por drogas. Entretanto,
tal arritmia pode ser causada por anorma-
lidades eletrolticas, hipotireoidismo, even-
tos cerebrovasculares (hemorragia suba-
racnidea), IAM ou isquemia miocrdica,
dietas para emagrecimento (jejum prolon-
gado), intoxicao por organofosforados,
miocardite, ICC grave e prolapso de valva
mitral;
- As drogas mais comumente implicadas so
os antiarrtmicos da classe IA. Os
antiarrtmicos classe III (sotalol e
amiodarona) tambm esto implicados;
- Outras drogas: antidepressivos tricclicos,
haloperidol, antibiticos como eritro-
micina e outros macroldeos, anti-
histamnicos (principalmente se associa-
dos aos macroldeos), agentes pr-
cinticos como a cisaprida;
- Bradicardia pode desencadear Torsades
em pacientes com QT longo;
- Distrbios hidroeletrolticos: hipocalemia
o distrbio mais associado; hipomag-
nesemia tambm est implicada e em ge-
ral a arritmia terminada pela adminis-
trao de sulfato de magnsio; hipocal-
cemia tambm est implicada.
A) Pacientes com arritmia sustentada ou as-
sociada com comprometimento hemodi-
nmico - realizar cardioverso eltrica ime-
diata com voltagem inicial de 50 a 100J,
progredindo at 360J se necessrio;
B) Suspenso de drogas predisponentes;
C) Correo dos distrbios hidroeletrolticos
(hipocalemia, hipomagnesemia e hipo-
calcemia):
- Magnsio pode ser dado em bolus IV de
1 a 2g, com dose total de 2 a 4g adminis-
trados em um intervalo de 10 a 15 minu-
tos (75% de sucesso em 5 minutos e qua-
se 100% em aproximadamente 15 minu-
tos aps a administrao);
ATENO: outras formas de taquicardia
ventricular polimrfica no respondem ao
magnsio - p.ex: desencadeadas por sndromes
coronarianas agudas (devem ser tratadas com
beta-bloqueadores e agentes antiisqumicos).
D) Correo de bradicardia:
1) Passagem de marcapasso transvenoso +
overdrive suppression (aumento gradual da
freqncia de estimulao ventricular at
trmino da arritmia);
ou
2) Isoproterenol (no o tratamento de esco-
lha e s deve ser utilizado quando afasta-
da doena coronria, ICC ou funo de
VE deprimida) - infuso contnua IV 2 a
10m/min, titulado de acordo com a res-
posta da freqncia cardaca.
E) Lidocana - pode ser uma alternativa em
alguns casos. Deve ser administrada IV
nas doses habituais para o tratamento da
TV sustentada.
Torsades de Point es
Cardiologia
155
CONSULTOR:
COLABORADORES:
Volnei Martins Castanho UTI Adultos,
Chiemi Nakazato Departamento de Cirurgia,
Hospital e Maternidade Leo XIII, So Paulo, SP
Laert de Oliveira Andrade Filho, Hospital
Iguatemi, So Paulo, SP
INTRODUO
A traqueostomia deve ser indicada nos
casos de assistncia ventilatria mecnica
invasiva prolongada, para que sejam mini-
mizados os riscos de leso laringo-traqueal
em consequncia da longa permanncia do
tubo oro-traqueal. Excelente acesso nos ca-
sos de obstruo de vias areas superiores,
facilita a limpeza brnquica, ajuda no des-
mame da ventilao mecnica e diminui o
espao morto.
INDICAES
1. Doena pulmonar obstrutiva crnica
descompensada.
2. Doena pulmonar infecciosa aguda grave.
3. Doena neurolgica aguda com coma ou
rebaixamento de nvel de conscincia im-
portante que evolua com insuficincia res-
piratria
4. Doenas neuromusculares que cursem
com franqueza/atrofia muscular e com-
prometimento da funo respiratria.
5. Trauma raquimedular.
6. Seqela neurolgica que comprometa
musculatura responsvel pelo controle de
deglutio, aumentando o risco de
broncoaspiraes.
7. Trauma torcico grave.
8. Trauma grave de face ou regio cervical
com obstruo de vias areas.
CONTRA I NDICAES
Alterao da coagulao, flegmo ou feri-
das infectadas na regio cervical; queimadura
de 2 graus cervical auquilose da coluna cervical.
MATERIAL/EQUIPAMENTOS/MEDICAMENTOS
1. Monitor Cardaco, oxmetro de pulso,
aspirador, anestesia geral ou local com uso
de sedativos e relaxante muscular, caixa
para cirurgia mdia, material de paramen-
tao da equipe (mscara, gorro, avental),
campos cirrgicos, eletrocautrio.
2. Cnula descartvel com balo de baixa
presso (geralmente nmeros 8 a 9).
3. Fios de sutura: Prolene 2.0 cardiovascular
e nylon 5,0 plsticos
4. Cadaros para fixao.
5. Gazes para curativos
TCNICA
1. Anestesia local com lidocana a 2% sem
vasoconstritor. Sedativos e relaxantes mus-
culares devem ser utilizados. Anestesia
geral, quando indicada.
2. Posio: Decbito dorsal horizontal com
hipertenso cervical (coxim subescapular)
3. Anti-sepsia e colocao de campos est-
reis
4. Tcnica cirrgica:
a. Inciso longitudinal em face anterior
do pescoo, na linha mediana de 2 a 3 cm,
entre a frcula esternal e a cartilagem
cricide, compreendendo: pele, tecido
celular subcutneo e fscia cervical super-
ficial.
b. Afastamento lateral dos msculos pr-
tireoideanos e divulso do tecido areolar
pr-traqueal.
c. Afastamento superior do istmo da
tireide (Obs.: Realiza-se a istmotomia
quando ocorre dificuldade de exposio
da traquia).
d. Colocao de pontos de reparo traqueais
com fio de Prolene 2.0
e. Abertura de traquia, longitudinalmen-
te, abrangendo o 2, 3 e 4 anis
f. Extubao
Traqueost omia
Procediment o
156
g. Introduo da cnula de traqueostomia.
h. Sutura da pele com pontos separados
(fio de nylon 4.0 ou 5.0)
i. Fixao da cnula com cadaro
j. Curativo com gaze.
CONSIDERAES
1. O tempo para indicar a realizao da
traqueostomia varivel, mas geralmente
compreendido entre 7 a 14 dias aps a
intubao orotraqueal, variando pricipal-
mente em relao ao quadro clnico e prog-
nstico do paciente.
2. Em paciente onde a condio clinica per-
mita extubao com manuteno do pa-
ciente em ventilao no-invasiva inter-
mitene, e reavaliao, deve ser considera-
da antes da traquesotomia.
3. O centro cirrgico o local ideal para
realizao do procedimento, mas em al-
guns casos muito graves, de pacientes ins-
tveis, o ato a beira de leito dever ser
considerado.
4. A presso insuflao do balo devera ser o
suficiente para ser evitado o vazamento
de ar em caso de ventilao mecnica, no
devendo ultrapassar 25 mmHg, sob risco
de leso isqumica de parede da traquia
5. Aps a primeira semana de procedimen-
to, geralmente a cnula de traqueostomia
pode ser trocada sem grandes problemas,
pois o trajeto j se encontra bem
estruturado. Em caso de dificulade, a re-
intubao orotraqueal estar indicada,
seguida de re-explorao cirrgica, assim
que possvel. Normalmente a troca da c-
nula realizada a cada 20 dias ou quando
se tornar necessria (obstruo, vazamen-
to, perfurao do balo).
COMPLICAES
1. Sangramento por leso de estruturas
vasculares adjacentes
2. Leso de traquia
3. Falso trajeto da cnula
4. Enfisema de subcutneo e de mediastino
(penumotrax/pneumomediastino).
5. Infeco local.
6. Obstruo da cnula.
7. Perfurao do balo
8. Fstula traqueo-esofgica
9. Fstula traqueo-arterial (tronco bra-
quioceflico)
10. Traqueomalcia, estenose de traquia e
granulomas
CONSIDERAES FINAIS
Sanado o problema que levou traqueos-
tomia, a retirada da cnula poder ser feita direta-
mente com curativo oclusivo, sem necessidade de
reduo de calibre progressivo da cnula.
Uma traqueoscopia prvia (ou simultnea)
retirada da cnula poder ser til, principal-
mente nos caso de longa permanncia, para
deteco de granulomas ou traqueomalcia.
Traqueost omia
Procediment o
157
CONSULTOR:
COLABORADORES:
Humberto Alves de Oliveira, Claiton Saccoi
Ferreira Hospital de Base do Distrito Federal,
Braslia, DF
CONCEITO
Consiste em um procedimento efetivo de
acesso via area de fcil execuo, que pode
ser realizado rapidamente beira de leito,
necessitado apenas de material especfico.
VANTAGENS
1. Tcnica de fcil execuo
2. Menor custo (comparada com tran-
queostomia em bloco cirrgico)
3. Menor risco de complicaes:
a) Sangramento
b) Leso traqueal
c) Falso trajeto
4. Menor risco de infeces
CONTRA-INDICAES
1. Dificuldade palpar cartilagem cricide:
a) obesidade (relativa)
b) hipertrofia de tireoide
c) tumores do pescoo
2. Dificuldade para hiperextenter pescoo:
a) trauma (que necessite imobilizao cervical)
b) osteoartose
c) leses congnitas
3. Infeco sobre local da puno
4. Situao de emergncia
5. Discrasia sangunea (relativa)
6. Histria de traqueostomia anterior (relativa)
PROCEDIMENTO
1. Paciente em decbito dorsal, com pesco-
o hiprextendindo. Pode-se usar coxim na
regio dorsal
2. Antissepsia da regio cervical anterior.
Campo cirrgico.
3. Infiltrao com anestsico logo abaixo da
cartilagem cricide (lidocaina 2% com
epinefrina)
4. Realizar inciso tranversal de aproxima-
damente 1 cm no local infiltrado
5. Fixar traquia com a mo, recuar lenta-
mente o tubo orotraqueal at regio pr-
xima das cordas vocais, com cuidado para
no extubar o doente.
6. Puno da traquia logo abaixo da carti-
lagem cricide com Jelco, aspirando-se
ar para confirmar posio do cateter. In-
troduo de fio guia pelo cateter, em dire-
o a regio inferior das vias areas.
7. Retirada do cateter (Joelco)
8. Prossegue-se a introduo progressiva de
dilatadores (geralmente inicia-se com
dilatador 11F) visando ampliar o orifcio da
traqueostomia, at o dimentro da cnula
da traqueostomia desejada (existem conjun-
tos de dilatadores separados ou dilatador
nico com dimetro progressivo). Depois
de terminada a dilatao do orifcio traqueal,
veste-se a cnula com o ltimo dilatador
utilizado (geralmente 21 F).
9. Introduo e fixada da cnula (cordo sou
sutura na pele). Retirada dilatador e fio guia.
10. Retirada do TOT
11. conveniente a realizao de broncos-
copia durante o procedimento.
COMPLICAES DA TCNICA
1. Sangramento profuso
2. Enfisema subcutneo
3. Pneumotrax e pneumomediastino
4. Insero/ dilatao paratraqueal
5. Fstula traqueoesofgica
6. Infeco
7. Lacerao pstero/lateral da traquia
8. Fratura de cartilagem traqueal
9. Estenose
10. Traqueomalcia
11. Alterao de voz
Traqueost omia Percut nea
Procediment o
158
CONSIDERAES
Trata-se de procedimento eletivo, que deve
ser realizado por profissional experiente e em
servio com condies de abordar rapidamente
a traquia de maneira convencional, em caso
de complicaes com a tcnica (retaguarda
cirrgica).
LEITURA RECOMENDADA
1. Marx, Willian H. et al: Some important Details in the
Technique of Percutaneous Dilatational Tracheostomy
via the Modified Seldinger technique. Chest, 1996;
110:762-765.
2. Leonard, Richard C., Lewis, Richard H. et al, Late
outcome from Percutaneous Tracheostomy Using the
Portex kit, Chest, 1999; 115: 1070-1075
3. Dulguevory , Pavel., Gysin, Claudine., Perneger, Thomas
V., Cevrolet, Jean C.Percutaneous or surgical
tracheostomy: A meta analysis. Critical Care Medicine.
1999;27:1617-1623.
4. Knobel, Elias: Condutas no Paciente grave. So Paulo.
Editora Atheneu, 1998.
5. Marni, John J., Wheeler, Arthur P: Terapia Intensiva: O
essencial. So Paulo. Editora Manole, 1999.
Traqueost omia Percut nea
Procediment o
159
CONSULTOR:
Jose Paulo Ladeira
COLABORADOR:
Paulo Csar R. Carvalho, Hospital Municipal de
So Jos dos Campos. So Jos dos Campos, SP
REAO HEMOLTICA AGUDA
Usualmente associada a incompatibilida-
de ABO por infuso de bolsa no compatvel
(geralmente erro de identificao da bolsa/
paciente); a intensidade dos sintomas geral-
mente proporcional ao volume transfundido.
Quadro Clnico
Febre/tremores/calafrios/sensao de
queimao no stio de infuso/poliartralgia
severa/dor lombar/desconforto respiratrio/
sensao de opresso torcica/ansiedade/
hipotenso/taquicardia
Tratamento
1. Parar imediatamente a transfuso
2. Trocar o acesso venoso (se perifrico)
3. Manuteno das condies hemodin-
micas do doente (cristalides e drogas
vasoativas se necessrio)
4. Manter perfuso renal adequada (> 100ml/h
de diurese)
5. Colher os seguintes exames: novas provas
de compatibilidade sangunea, Ht,
Coombs direto e indireto, haptoglobina,
hemoglobina srica livre, bilirrubinas e
pesquisa de hemoglobinria.
REAO HEMOLTICA TARDIA
Geralmente relacionada a anticorpos que
se ligam a superfcie da hemcia com menor
expresso como Rh, Kell, Kidd ou Duffy;
Quadro Clnico
Ocorre em 2 a 10 dias aps a transfuso;
febre, ictercia, hemoglobinemia e hemoglobinria.
Tratamento
Nenhuma medida especfica; geralmente
quadro leve, de boa evoluo.
REAO ALRGICA
Reao rara, geralmente associada defi-
cincia de IgA do doente; se confirmada, este
doente somente receber transfuses de
hemcias lavadas.
A maioria das reaes leve, includo
eritema, urticria e espirros. Nas reaes le-
ves, a transfuso pode continuar, mas a veloci-
dade de infuso deve ser diminuda e anti-
histamnicos devem ser associados; estes po-
dem ser profilaticamente utilizados em novas
transfuses em pacientes com histria de rea-
es alrgicas leves.
COAGULOPATIA DILUCIONAL
Associada a transfuso rpida de mlti-
plas unidades de sangue, determinando efeito
dilucional sobre a contagem plaquetria e so-
bre os fatores de coagulao.
No se deve transfundir profilatica-
mente plaquetas ou plasma par prevenir a
coagulopatia dilucional; o paciente somen-
te deve ser tratado se houver evidncia
obj eti va da coagul opati a di l uci onal e
sangramento ativo.
Dosagem de plaquetas a cada 5-10 bolsas
de sangue transfundido; a transfuso de
plaquetas deve ser realizada se plaquetopenia
< 50.000 mm3 e evidncia clnica de
sangramento microvascular.
Plasma fresco congelado deve ser aplica-
do quando o coagulograma evidenciar ativi-
dade de TP ou TTPa > 1,5 - 1,8 do valor
normal (INR e R, respectivamente); na
indisponibilidade destes exames, aps 5 - 10
unidades transfundidas, razovel a utiliza-
o de plasma quando houver evidncia clni-
ca de sangramento microvascular
Crioprecipitado somente deve ser aplica-
do quando, aps reposio adequada com plas-
ma, se o fibrinognio estiver < 100mg/dl.
TOXICIDADE POR CITRATO (HIPOCALCEMIA)
Ocorre acmulo de citrato quando a trans-
fuso realizada em velocidade maior do que
1 unidade a cada 5 minutos.
rara a ocorrncia quando se utiliza concen-
Trat ament o das Reaes Transf usionais
Hemat ologia
160
trado de hemcias, cuja soluo anticoagulante
tem baixas concentraes de citrato. mais co-
mum em hepatopatas e hipotensos
Quadro Clnico
Sinais/Sintomas: parestesia perioral, tre-
mores musculares e alargamento do intervalo
QT no eletrocardiograma.
Tratamento
Infuso lenta de 1-10ml de Cloreto /
Gluconato de Clcio
LESO PULMONAR AGUDA ASSOCIADA RELACIONADA A
TRANSFUSO SANGNEA
Ativao de leucoaglutininas do doador
que reagem com leuccitos do receptor, de-
terminando ativao leucocitria e ativao
do complemento nos pulmes, determinado
edema pulmonar no cardiognico; incio aps
1 a 4 horas da infuso. O diagnstico clni-
co, no existindo nenhum exame que diferen-
cie esta causa das demais causas de leso pul-
monar aguda.
Tratamento
O mesmo da leso pulmonar aguda; me-
lhora em cerca de 2 a 4 dias
REAO ENXERTO VERSUS HOSPEDEIRO
Multiplicao de linfcitos do doador no
receptor imunocomprometido (Transplanta-
do de medula ssea, pacientes com leucoses
em quimioterapia)
Determina depresso medular e sepse
Quadro Clnico
Febre, anorexia, nusea, vmitos, diarria,
rashes cutneos e pancitopenia dias aps a
transfuso.
Tratamento
No h tratamento especfico; alta mor-
talidade.
Preveno
Transfuso de hemoderivados irradiados.
Indicaes de uso de hemoderivados irra-
diados
1. Pacientes com imunodeficincia celular
congnita
2. Pacientes imunossuprimidos transplanta-
dos de rgo ou medula ssea
3. Receptores de sangue de doador parente
4. Receptores de sangue de doadores HLA
compatveis
5. Pacientes com Linfoma de Hodgkin
Indicaes relativas de uso de hemoderivados
irradiados
1. Pacientes em uso de imunossupressores,
suscetveis a infeces oportunsticas
2. Pacientes oncolgicos em quimioterapia
ou radioterapia
3. Pacientes com AIDS
I NFECO
Todo sangue doado pesquisado para
anticorpos contra a hepatite B e C, HIV, HTLV
e Syphilis bacteriae e para antgenos dos vrus
da hepatite B e HIV.
Pacientes de alto risco de infeco para CMV
e EBV (mulheres grvidas, RN prematuro ou de
baixo peso, pacientes imunossuprimidos ou
transplantados) devem receber sangue de doa-
dores soronegativos para estes agentes.
Risco de infeco (transfuso nica):
Hepatite B = 1/30.000 - 1/250.000
Hepatitis C = 1/30.000 - 1/150.000
HIV = 1/200.000 - 1/2.000.000
HTLV = 1/250.000 - 1/2.000.000
Parvovirus B19 = 1/10.000
Infeco bacteriana = 1/500.000
Trat ament o das Reaes Transf usionais
Hemat ologia
161
CONSULTOR:
Jose Paulo Ladeira
COLABORADORES:
Leonora Scherer, Luis Henrique Del A. Tarrag
Carvalho, Hospital Petrpolis. Porto Alegre, RS
Jos Roberto Carvalho Diener, Hospital de
Caridade de Florianpolis. Florianpolis, SC
SANGUE TOTAL
1 unidade = 500 ml: hemcias, plasma com
protenas plasmticas e fatores de coagulao;
Indicaes: sangramento agudo acentua-
do (> 30%); em desuso.
CONCENTRADO DE HEMCIAS
1 unidade = 250-300 ml de hemcias;
hematcrito 70%; pode ser irradiado, lava-
do, congelado ou filtrado para diminuio ra-
dical do nmero de leuccitos ainda presen-
tes no concentrado
Dose
Adultos: 1 Unidade determina a elevao
de ~ 1g/dl na Hb e de ~3% no Ht.
Crianas: 1ml/Kg determina o aumento
de 1% no hematcrito.
Pode ser diludo exclusivamente em soro
fisiolgico, infundido na mesma via venosa.
Deve ser infundido em via venosa exclusi-
va, no podendo ser infundido com outras
medicaes.
Infuso
Iniciar dentro de 30 minutos depois de
retirada a bolsa do banco de sangue.
Infundir na velocidade de 2-3 ml/Kg/h dentro
de 1-2 horas; tempo mximo de at 4 horas
para infuso da bolsa.
Infundir lentamente nos primeiros 15 mi-
nutos, fazendo avaliaes clnicas a cada 5 mi-
nutos do doente para deteco precoce de rea-
o transfusional por incompatibilidade ABO.
Utilizar filtro de leuccitos aps a 3 bol-
sa infundida.
Controle de Hb/Ht aps 1 hora do tr-
mino da infuso.
Indicaes
No existe um hematcrito ou valor de
hemoglobina ideal para desencadear a trans-
fuso, pois fatores como condio de sade
prvia do doente, valor de hemoglobina inici-
al, capacidade dos mecanismos compensat-
rios do doente atuarem e o tempo em que a
anemia se instala influenciam na manifestao
clnica da anemia; no entanto, as indicaes
abaixo so de consenso para transfuso.
Sangramento agudo/sub-agudo (> 25 -
50% de volume de sangue) com evidncia
de prejuzo da oferta de oxignio aos teci-
dos e / ou Hb < 6 - 7g/dl
Paciente em pr-operatrio com previso
de perda sangunea intra-operatria e Hb
pr-operatrio < 7 - 8g/dl
Paciente coronariopata em pr-operat-
rio e Hb < 10g/dl
Pacientes anmicos, assintomticos com
risco de depleo volumtrica
intravascular (insuficincia coronariana,
cardaca, valvulopatia ou doena crebro-
vascular)
Paciente portador de anemia crnica
com Hb < 6 - 7g/dl e sintomtico (sn-
cope, dispnia, hipotenso postural,
taquicardia, angina ou ataque isqumico
transitrio)
* utilizar preferencialmente hemcias
deleucotizadas quando houver perspectiva de
numerosas transfuses de concentrados de
hemcia ou aps a 3 bolsa; isto diminui a
chance de reao transfusional no hemoltica
febril, de infeces virais para o imunocom-
prometido e de reao enxerto versus hospe-
deiro em imunossuprimidos.
CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Unidades individuais: 0,5 x 10
11
plaquetas
em 50-70 ml de plasma
Unidades obtidas por afrese: 3 - 5,0 x
10
11
plaquetas em 200-300ml de plasma; equi-
vale a 6 unidades individuais
Dose
1 unidade/10 Kg de peso
Uso de Hemoderivados
Hemat ologia
162
Infuso
Em 5-10 minutos; elevao de 5-10.000
cel/mm
3
a cada bolsa (quando no h
sangramento persistente ou destruio)
Controles na 1 hora aps infuso e aps 16-
24 horas para avaliar viabilidade plaquetria.
Indicaes
Evidncia de sangramento ativo ou ante-
cipao de cirurgia em paciente com
trombocitopenia < 50.000 cel/mm
3
Profilaticamente na trombocitopenia <
5.000 cel/mm
3
Profilaticamente na trombocitopenia <
50.000 cel/mm
3
e > 5.000 cel/mm
3
em
pacientes com risco signficativo de
sangramento (petquias confluentes,
sangramento contnuo de leses ou ou-
tros stios, cefalia ou sangramento di-
gestivo contnua, hemorragia retiniana
progressiva); sangue nas fezes, escarro
hemoptico.
Observao: na Prpura Trombocitopnica
Trombtica ou na Idioptica, a transfuso de
plaquetas deve ser reservada a cirurgia ou a
sangramento importante com risco de vida. Na
etiologia idioptica, o uso de imunoglobulina
prvia a transfuso prolonga a vida da plaqueta.
Nas situaes de destruio plaquetria
auto-imune ou por consumo, a transfuso
de pouca efetividade, mas deve ser realizada
se sangramento ativo e trombocitopenia <
50.000 cel/mm
3
Plaquetopenia Refratria: aumento <
5.000 cel/mm
3
aps transfuso de 6 unida-
des de plaqueta ou 1 unidade de afrese;
relacionada a Coagulao Intravascular Dis-
semi nada, i nfeco hi perespl eni smo,
sangramento macio, vrias drogas e anti-
corpos anti-plaqueta. Transfuses a cada 6-
12 horas e plaquetas selecionadas por
tipagem de HLA.
PLASMA FRESCO CONGELADO
1 unidade = 250 ml de plasma com todos
os fatores de coagulao; 400 ml se coletado
por afrese
Dose
Depende da condio clnica do doente,
do grau de depleo dos fatores de coagulao
e da taxa de consumo atual dos fatores de
coagulao;
Iniciar com 02 unidade de plasma fresco
congelado; aps 1 hora colher novo TP/TTPa;
nova transfuso conforme necessrio (TP/
TTPa > 1,5 x o valor normal)
Infuso
5-20ml/Kg em infuso lenta; infundir aps
descongelamento em temperatura ambiente e
aps aquecimento a 37 C.
Observao: a cada 5-6 unidade de plaqueta
transfundidas ou 1 unidade de afrese de
plaquetas, o paciente recebe quantidade equiva-
lente a 1 unidade de plasma fresco congelado.
Indicaes
Histria ou evoluo clnica compatvel
coagulopatia por dficit congnito ou ad-
quirido de fatores de coagulao e
sangramento ativo
Procedimento invasivo e TP >1,5 (INR)
ou TTPa > 1,5 (R) ou teste de coagulao
< 25% da atividade normal
Reverso rpida de anticoagulao oral
por intoxicao cumarnica na vigncia de
sangramento ativo e TP/TTPa > 1,5 x o
valor normal
Sangramento ativo ou procedimento
invasivo em paciente anticoagulado com
cumarnico e TP > 1,5 (INR)
Sangramento ativo associado a deficin-
cia de Vitamina K e TP/TTPa > 1,5x o
valor normal
Insuficincia heptica grave e sangramento
ativo ou procedimento invasivo com TP/
TPPa > 1,5 x do valor normal
Coagulopatia dilucional com sangramento
ativo e TP/TTPa > 1,5 x do valor normal
Coagulao intravascular disseminada e
sangramento ativo com TP/TTPa > 1,5 x
o valor normal
Plasmaferese para Prpura Trombocito-
pnica Trombtica ou Sndrome Hemo-
Hemat ologia
163
ltico-Urmica
Reposio de protena C, S ou antitrom-
bina para deficincias especificas, quando
no h disponibilidade do concentrado
especfico.
Observao: no deve ser utilizado como
expansor volmico, suporte nutricional, re-
posio de protena em hipoalbuminemia ou
como fonte de imunoglobulina.
CRIOPRECIPTADO
1 unidade = 10-25ml = 100-120 U de
Fator VIII (Von Wilebrandt) + 250mg de
Fibrinognio + Fator XIII ; preparado por
centrifugao do material precipitado a
partir de uma unidade de plasma resfriado
a 4 C.
Dose
1-2 unidades/10Kg de peso, infundidas
em 5-10ml/min; cerca de 10 unidades so
necessrias para um adulto.
1 unidade determina a elevao de 10mg/
dl no fibrinognio.
melhor fonte de Fibrinognio do que o
plasma fresco congelado, pois 10 unidades de
criopreciptado com volume total de 100-
250ml determinam a mesma elevao do que
1250 ml de plasma no fibrinognio total.
Indicaes
Doena de Von Willebrand tipo II e III
(na indisponibilidade de concentrado de
fator VIII)
Hemofilia A (na indisponibilidade de con-
centrado de VIII)
Hipofibrinogenemia e evidncia clnica de
sangramento ou procedimento invasivo /
cirrgico
Hipofibrinogenemia induzida por trans-
fuso e sangramento microvascular ativo
Coagulao intravascular disseminada as-
sociada a sangramento microvascular
Uremia com Tempo de Sangramento pro-
longado (>12minutos)
CONCENTRADO DE FATORES DA COAGULAO
1 unidade = Fator VIII + Fator IX + Com-
plexo protrombnico (Fat II,VII,IX,X)
Granulcitos (Concentrado de leuccitos)
Unidades individuais: 1-2x1013 granu-
lcitos em 30 ml de plasma
Unidades por afrese: 1-1,5x 10
11
granulcitos em 200-300 ml de plasma
Tabela - Terapia de Reposio em Desordens Heredit rias de Coagulao (para
cirurgia de grande port e/ t rauma severo/ sangrament o at ivo import ant e)
Df icit
Doena do Von
Willebrand
Def i ci nci a do
Fibrinognio
Def i ci nci a de
Prot rombi na ou
disfibrinogenemia
Produt o t eraput ico
Humat e P
Crioprecipt ado
Crioprecipt ado
Fibrinognio purificado
PFC
Concent rado de
prot rombina
Dose de At aque
No recomendado
No recomendado
1-2 bol sas/10kg
50-100 mg/kg
15 ml /kg
20 uni d/kg
Manut eno
30 uni d/kg 12/12h por
2 di as; aps, 30 uni d/
kg/di a
1 bol sa/10kg/di a
1 bol sa/10kg; di as
alt ernados
20 mg/kg di as
alt ernados
5-10 ml /kg/di a
10 uni d/kg/di a
Hemat ologia
164
Df icit
Def i ci nci a do V
De Fat or
Def i ci nci a do VII
DE Fat or
Def i ci nci a do X
De Fat or
Def i ci nci a do XI
DE Fat or
Def i ci nci a do XIII
DE Fat or
Produt o t eraput ico
PFC
Concent rado do
prot rombina
PFC
Concent rado do
prot rombina
PFC
Concent rado de
prot rombina
PFC
PFC
Dose de At aque
20 ml /kg
30 uni d/kg
20 ml /kg
30 uni d/kg
15 -20 ml /kg
15 uni d/kg
15 - 20 ml /kg
5ml /kg a cada 1 - 2
semanas
Manut eno
10 ml /kg a cada
12-24h
10 - 20 uni d/kg a cada
6-24h
5 ml /kg a cada 6-24h
10 20 uni d/kg a cada
6-24h
5 ml /kg/di a
10 uni d/kg/di a
5 ml /kg a cada
12 - 24h
No usual ment e ne-
cessri o
Hemat ologia
MlSS/C D/ /Ml8
Frcmcver c Lcc prcIicc
e c ce:envc|vimenIc cc
Mecicinc lnIen:ivc 8rc:i|eirc"

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Frcmcver c Lcc prcIicc

Presidente: Jairo C onstante Bitencourt O thero (RS)

): indicada para todos os casos

): indicado nos casos

): pode ser adicionada a anfotericina-

poder ser efe-

24 horas aps i nci o do t rat a-

24 horas aps i nci o do

24 horas aps i nci o do

24 horas aps i nci o do

At 3 amost ras neg. de BAAR

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