Arlindo Ugulino Netto SEMIOLOGIA II MEDICINA P5 2009.

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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
SEMIOLOGIA II
SEMIOLOGIA DO APARELHO RESPIRATRIO APLICADA
(Professor Agostinho Neto)
O sistema respiratrio costuma ser dividido em trato respiratrio superior (compartimento nasofarngeo) e trato
respiratrio inferior (com os compartimentos traqueobrnquico e alveolar). A estrutura que marca a diviso de ambas
as partes a glote.
Vias respiratrias superiores: fossas nasais, nasofaringe, orofaringe e laringe. Estas vias, alm de servirem como
conduto areo, desempenham um papel de condicionador do ar inspirado, fazendo com que ele chegue aos locais das
trocas gasosas numa temperatura de aproximadamente 37C.
Vias respiratrias inferiores: compreendem a traquia e a rvore brnquica ou ductos alveolares e alvolos. A traquia
localiza-se anteriormente ao esfago e se bifurca, em nvel da 4
a
vrtebra torcica (nvel correspondente ao ngulo de
Louis ou snfise manbrio-esternal), dando origem aos dois brnquios principais, um direito (mas vertical, menor e
mais calibroso) e um esquerdo (mais horizontal, maior e menos calibroso). O esporo formado por essa diviso chamado
de carina da traquia. Cada brnquio principal se divide em brnquios secundrios que correspondem cada lobo do
pulmo (3 lobos no direito e 2 no esquerdo).
Os pul mes so dois rgos areos de parnquima elstico localizados nas cavidades pulmonares,
bilateralmente ao mediastino. O pulmo direito apresenta 3 lobos (superior, mdio e inferior) e o esquerdo, 2 lobos
(superior e inferior). Cada lobo dividido em segmentos menores: os segmentos broncopulmonares, que apresentam
forma piramidal, com a base voltada para a periferia e o vrtice para o hilo.
A pl eura uma estrutura nica e contnua com dois folhetos. O fol heto pari etal reveste a face interna da
parede torcica aderindo-se aos arcos costais, graas a um tecido msculo-ligamentoso (fscia endotorcica).
Chegando ao hilo, reflete-se sobre si mesma (pleura mediastnica) fixando-se ao pulmo, quando adquire, ento, o
nome de pl eura ou fol heto vi sceral. Este folheto insinua-se entre os lobos formando as cissuras. O espao entre os
dois folhetos pleurais virtual e banhado por uma serosidade num ambiente de presso negativa.
OBS
1
: Ci rcul ao pul monar. A circulao pulmonar compe-se de dois sistemas: a grande (circulao geral,
realizada pela artria pulmonar) e pequena circulao (circulao prpria, realizada pelas artrias brnquicas). A artria
pulmonar conduz sangue venoso do ventrculo direito aos capilares alveolares. As artrias brnquicas so ramos
diretos da aorta torcica e responsveis pela nutrio dos pulmes, especialmente em suas pores mais centrais.
RESPIRAO
A respirao compreende quatro processos, cuja finalidade a transferncia de O
2
do exterior at o nvel
celular e a eliminao de CO
2
, transportado no sentido inverso:
Venti l ao pul monar: a ventilao pulmonar tem por objetivo levar o ar at os alvolos, distribuindo-o
adequadamente.
Trocas gasosas: por diferena de presso parcial dos gases envolvidos (O
2
e CO
2
), no alvolo e no sangue,
ocorre a passagem dos mesmos atravs da membrana alvolo-capilar.
Transporte sanguneo dos gases: a circulao sistmica promove a distribuio perifrica do oxignio e a
extrao do CO
2
, havendo a participao de mltiplos mecanismos, tais como captao de O
2
pela
hemoglobina, sistema tampes, alm de outros.
Respi rao cel ul ar: a etapa terminal de todo o processo e sua
finalidade maior.
VENTILAO
o processo pelo qual o ar chega at os alvolos, distribuindo-se
adequadamente, para que possa entrar em contato com os capilares
pulmonares, onde se faro as trocas gasosas. A ventilao ocorre por ao
da muscul atura respi ratri a, que para isso, contraem de forma adequada
e coordenada, de modo a aumentar ou reduzir o volume da cavidade
torcica.
A i nspi rao um processo ativo que depende fundamentalmente
da contrao do diafragma e de outros msculos denominados acessrios:
intercostais externos, paraesternais, escalenos, esternocleidomastideo,
trapzios, peitorais e os msculos abdominais.
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A expi rao passiva, realizada pela fora de retrao elstica dos pulmes pelo relaxamento dos msculos
inspiratrios.
A ventilao normalmente mantida sob o controle dos centros respiratrios no bulbo. Diferentes doenas
podem afetar a ventilao medida que:
Aumentem a carga de trabalho dos msculos respiratrios repentinamente (Ex: asma brnquica aguda);
Aumentem o trabalho da respirao pela obstruo ao fluxo de ar (Ex: doena pulmonar obstrutiva crnica);
Doenas neuromusculares em que as funes dos msculos respiratrios estivessem comprometidas (Ex:
poliomielite; Guillain-Barr, miastenia grave)
RELAO VENTILAO/PERFUSO
Em um indivduo normal, na posio ortosttica, encontra-se predomnio de perfuso sangunea nas bases
pulmonares, que diminui gradativamente em direo aos pices. Assim como a perfuso, a ventilao tambm no
uniforme, havendo evidncias de ser menor nos alvolos dos pices do que nas bases pulmonares.
As alteraes da relao ventilao/perfuso podem ser:
Efei to shunt: o alvolo est hipoventilado e normalmente perfundido.
Shunt: o alvolo no est ventilado, mas continua perfundido.
Efei to espao-morto: seria o volume de ar alveolar que no participa das trocas gasosas na hipoperfuso do
alvolo, que, no entanto, est normoventilado.
Espao-morto: alvolo no-perfundido, porm ventilado.
A soma do espao-morto anatmico com o efeito espao-morto e o espao-morto alveolar e denominada
espao-morto fisiolgico, este representando o volume de ar que inspiramos mas que no participa de trocas gasosas.
DIFUSO
Difuso um mecanismo pelo qual um gs se movimento de uma regio para outra. um processo passivo,
pois os gases respiratrios difundem-se de regies de presses mais altas para regies com presses mais baixas. O
mecanismo da difuso est deficiente em pulmes enfermos.
ANATOMIA CLNICA
O estudo da anatomia clnica pulmonar inclui a projeo dos pulmes na parede do trax, a determinao de
linhas e a delimitao de regies torcicas.
PROJEO DOS PULMES NA PAREDE TORCICA
Os pices pulmonares ultrapassam de 3 a 4 cm a borda superior das clavculas, alcanado assim, a raiz do
pescoo. O volume do pice direito ligeiramente menor que o do esquerdo e est mais prximo da traquia.
H alguns pontos de referncia no trax que merecem ser assinalados:
ngul o de Loui s: constitudo por uma salincia transversal que se nota na juno do manbrio do esterno
com o corpo do esterno, correspondente articulao da 2 costela. No dorso, o ngulo de Louis projeta-se na
altura da 4 vrtebra torcica.
ngul o de Charpy (ngul o epi gstri co): formado pelas duas rebordas costais, servindo para caracterizar o
bitipo. Corresponde ao encontro das costelas inferiores com a poro inferior do corpo do osso esterno.
Vrtebra proemi nente: eminncia cutnea na face inferior do dorso do pescoo produzida pelo processo
espinhoso da 7 vrtebra cervical. Marca o local em que os pices pulmonares se projetam na parede torcica.
A contagem das costelas e dos espaos intercostais faz-se de cima pra baixo, seguindo-se a linha
paraesternal. Como o ngulo de Loius sempre corresponde 2 costela, logo abaixo dele est o 2 espao intercostal.
Alm desta referncia, como a primeira costela e o 1 espao intercostal so encobertos pela clavcula, o 2 espao
intercostal situa-se logo abaixo da clavcula.
LINHAS TORCIAS VERTICAIS
Excetuando-se a linha mdio-esternal e a linha mdio-espinhal ou espondilia, todas as outras so duplas,
havendo uma em cada hemitrax:
Linha mdio-esternal: traada no plano mediano, no meio do esterno, dividindo os dois hemitrax;
Linha esternal: direita e esquerda, que tangencia as bordas do osso esterno.
Linha paraesternal: equidistante entre a linha esternal e a hemiclavicular
Linha hemiclavicular: tambm denominada linha mamilar, a vertical traada a partir do ponto mdio da
clavcula
Linha axilar anterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega anterior da axila, separando a regio anterior do
trax das regies laterais
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Linha axilar mdia: vertical equidistante entre as linhas axilares anteriores e posteriores
Linha axilar posterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega posterior da axila. Separa as regies laterais do
trax da regio posterior.
Linha escapular: a linha que acompanha a borda medial da escpula, estando o paciente com os membros
superiores pendentes.
Linha paravertebral: a tangente borda lateral das vrtebras
Linha espondilia (linha vertebral ou mdio espinhal): passa pelos processos espinhosos das vrtebras dorsais.
LINHAS TORCIAS HORIZONTAIS
Linhas claviculares superiores: correspondem s bordas superiores das clavculas
Linhas claviculares inferiores: correspondem s bordas inferiores das clavculas
Linhas das terceiras articulaes condroesternais: linhas horizontais que passam pelas sextas articulaes
condroesternais, direita e esquerda.
Linha escapular superior: tangencia a borda superior da escpula.
REGIES DO TRAX
Anteri or: regio supraclavicular; regio clavicular; regio infraclavicular; regio mamaria; regio inframamria;
regio supra-esternal; regio esternal superior; regio esternal inferior.
Lateral : regio axilar; regio infra-axilar
Posteri or: regio supra-escapular; regio supra-espinhal; regio infra-espinhal; regio interescapulovertebral;
regio infra-escapular.
ANAMNESE
A anamnese a parte mais importante da observao clnica. O examinador obtm informaes dos sintomas
apresentados pelo paciente e em algumas oportunidades, com a precisa coleta de dados e a ajuda do exame fsico,
pode estabelecer o diagnstico da doena sem a necessidade de exames complementares.
Durante a anamnese, deve-se evitar citar diagnsticos (exceo aos antecedentes), porque o paciente pode ter
sido erroneamente rotulado como portador de alguma doena por informaes equivocada prvia e isso pode levar a
um falso raciocnio para a elucidao diagnstica. A anamnese deve ter o seguinte roteiro:
IDENTIFICAO
A identificao possui mltiplos interesses. O primeiro deles de iniciar o relacionamento com o paciente.
Saber o nome de uma paciente indispensvel para que se comece um processo de comunicao em nvel afetivo.
So obrigatrios os seguintes interesses:
Nome, idade, sexo, cor (raa: branca, parda, preta), estado civil, profisso (atual e anteriores), local de trabalho,
naturalidade, residncia. Data da internao, enfermaria, leito, Hospital.
Cada um dos itens da identificao tem o seu devido valor semiolgico. A idade, por exemplo, fundamental
na histria clnica para diferenciarmos um paciente que se queixa de chiado, o qual pode ser portador de asma (se for
um jovem) ou um DPOC (para pacientes mais idosos).
O sexo pode interferir at mesmo no conhecimento dos hbitos de vida do paciente. Se uma mulher fuma a
mesma quantidade de cigarros que um homem ao longo de sua vida, ela ter um risco de desenvolver DPOC muito
maior do que ele.
QUEIXA PRINCIPAL E DURAO
Trata-se de um registro objetivo e simples do principal sintoma que fez com que o paciente procurasse o
mdico. Este sintoma pode ser relatado com as prprias palavras do paciente, sendo importante a descrio da
durao desta queixa. A partir da, ser desenvolvida a cronologia desses sintomas, com a construo da terceira parte
da anamnese.
HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA)
Esta fase fundamental na observao clnica. Os sintomas devem ser obtidos nos mnimos detalhes. Para se
obter uma HDA simples, deve-se lembrar de algumas regras fundamentais a seguir:
Determine o sintoma-guia;
Explore: incio do sintoma (poca, modo, causa desencadeante), durao, caractersticas do sintoma na poca
em que teve incio (carter do sintoma; localizao corporal e irradiao; intensidade; fatores desencadeantes,
de piora ou de melhora; relao da queixa com funes do organismo), evoluo, repercusses do problema
sobre a vida do paciente, relao com outras queixas, situao do sintoma no momento atual;
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Use o sintoma-guia como fio condutor da histria e estabelea as relaes das outras queixas com ele. Use a
ordem cronolgica;
As perguntas formuladas devem ser simples, acessveis e de acordo com o nvel cultural de cada doente;
As informaes prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos tcnicos (mdicos), mas, em
certas ocasies, ser lcito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas
referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente;
Anote tambm nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doena;
Quando possvel, permita que o paciente conte sua histria como deseja e saliente os aspectos que ele
considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A histria
deve ser narrada pelo prprio doente, sempre que possvel, ou por intermdio de um responsvel, no caso de
doentes impossibilitados de falar, fato esse que dever ser anotado.
INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO
Nesta parte da observao clnica, que complementa a HDA, feito um interrogatrio sistemtico em busca de
possveis sintomas que no foram nela diretamente localizados. um interrogatrio dirigido, indagando-se sobre
sintomas e sinais mais frequentes em cada um dos sistemas. Nas doenas do aparelho respiratrio, os principais a
serem pesquisados so: tosse, chiado (sibilncia), dispnia, dor torcica, expectorao, rouquido, hemoptise e
vmica.
Tosse.
A tosse o mais importante e o mais frequente sinal respiratrio. Segundo um provrbio latino: amor e a tosse
nunca se podem esconder. A tosse define-se como um mecanismo que envolve uma inspirao rpida e profunda,
seguida do fechamento da glote, contrao dos msculos expiratrios, terminando com uma expirao forada, aps
abertura sbita da glote.
A tosse consiste em um mecanismo de reflexo de defesa das vias respiratrias, as quais reagem aos irritantes
ou procuram eliminar secrees anormais, sempre com o objetivo de manter permeveis. Contudo, pode tornar-se
nociva ao sistema respiratrio, em virtude do aumento da presso na rvore brnquica, que culmina na distenso dos
septos alveolares.
A tosse resulta de estimulao dos receptores da mucosa das vias respiratrias. Tais estmulos podem ser de
natureza inflamatria (hiperemia, edema, secrees e ulceraes), mecnica (poeira, corpo estranho, aumento ou
diminuio da presso pleural como ocorre nos derrames e nas atelectasias), qumicas (gases irritantes) e trmica (frio
ou calor excessivo). As principais patologias que causam tosse so: asma, refluxo gastroesofgico, bronquites,
pneumonias, medicamentos (inibidores da ECA), adenides, faringites, laringites,
Quanto aos seus mecanismos, sabe-se que as vias aferentes partem das zonas tussgenas indo at o bulbo,
mediadas por fibras aferentes viscerais gerais do nervo vago. Este estmulo carreado at o centro da tosse,
localizado no bulbo, de onde partem fibras que estimulam os ncleos e os nervos que promovem o componente
eferente deste mecanismo: os estmulos dirigem-se glote e aos msculos expiratrios via nervo larngeo recorrente
(responsvel pelo fechamento da glote), pelo nervo frnico e pelos nervos que inervam os msculos expiratrios.
Semiologicamente, deve-se avaliar a tosse por meio dos seguintes parmetros:
Frequncia
Intensidade
Durao (aguda ou crnica)
Tonalidade
Presena ou no de expectorao (seca ou mida)
Relaes com o decbito
Perodo do dia em que maior sua intensidade (diurno, noturno ou diuturno)
Fenmenos que acompanham: vmito (por compresso gstrica e/ou excitao do centro bulbar do vmito),
tonturas e sncopes (nas crises de tosse, por diminuio do fluxo sanguneo cerebral).
A tosse pode ser classificada por meio dos seguintes pontos:
Durao:
o Aguda: menor que 3 semanas.
o Crnica: maior que 3 semanas.
Produo de secreo:
o Seca: quando no apresenta secreo. intil e malfica, causando apenas irritao das vias
respiratrias. Tm como causas mais frequentes as doenas pleurais, traquetes, insuficincia cardaca
e asma brnquica. Pode ser provocada ainda por medicamentos inibidores da enzima conversora da
angiotensina (ECA).
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o Produtiva ou mida: acompanhada de secreo, no devendo nesses casos ser combatida com
medicamentos, por ter um papel de defesa. O catarro pode ser formado como resposta a qualquer
agresso feita mucosa brnquica por agente fsico, qumico ou infeccioso. Na anlise da
expectorao, importante saber: quantidade, aspecto, cheiro, presena de vmica e/ou hemoptise. A
toalete brnquica matinal a eliminao frequente de grande quantidade de catarro pela manh e
pode ocorrer, por exemplo, em bronquiectasias e bronquite crnica.
OBS
2
: Outros tipos de tosse:
Tosse-sncope: aps crise intensa de tosse, resulta na perda de conscincia;
Tosse bitonal deve-se a paresia ou paralisia de alguma das pregas vocais, que pode significar
comprometimento do nervo larngeo recorrente.
Tosse rouca prpria da laringite crnica, comum nos fumantes;
Tosse reprimida aquele que o paciente evita, em razo da dor torcica ou abdominal que ela provoca, como
acontece no incio das pleuropneumopatias.
Chi ado ou si bi l nci a.
Som musical semelhante a um miado de gato, tambm conhecido como sibilncia, que ouvido durante a
respirao e ocorre nas obstrues de traquia, nos broncoespasmos, nos edemas ou na obstruo de vias areas.
uma importante informao, que deve ser automaticamente interrogada quando o paciente referir dispnia,
com ou sem tosse, ou situaes de desconforto respiratrio.
Variaes do chiado podem ocorrer, como, por exemplo, a cornagem, decorrente de uma dificuldade
inspiratria provocada pela diminuio do calibre das vias respiratrias na altura da laringe e que se manifesta como
um rudo, estridor, referido pelo paciente como um guincho, podendo ser permanente ou episdico.
As principais causas de sibilncia so asma, DPOC, bronquite aguda e crnica, congesto pulmonar.
Expectorao.
Na maioria das vezes, a expectorao costuma ser consequncia da tosse classificada como produtiva. As
caractersticas semiolgicas da expectorao que devem ser avaliadas so: Volume; Cor (quando amarelarada, sugere
infeco bacteriana; quando de aspecto mucide, origem alrgica; quando serosa, sugere origem viral; com sangue,
sugere fatores associados como tuberculose); Odor (infeces por bactrias anaerbias geram escarros com odor
ptrido e colorao escura, por exemplo); Transparncia; Consistncia.
A expectorao na tuberculose pulmonar, na maioria das vezes, contm sangue desde o incio da doena.
Costuma ser francamente purulenta, com aspecto numular, inodora e aderindo s paredes do recipiente.
No incio das pneumonias bacterianas, no existe expectorao ou ela discreta. Aps algumas horas ou dias,
surge uma secreo abundante, amarelo-esverdeada, pegajosa e densa. Nesta fase, pode aparecer escarro
hemoptico vermelho-vivo ou cor de tijolo. Nas pneumonias por bacilos Gram-negativos, a expectorao adquire
aspecto de gelia de chocolate.
Dor torci ca.
A dor torcica um importante sintoma que frequentemente leva o paciente ao mdico. Pode ser ou no
acompanhada de outras manifestaes respiratrias. O parnquima pulmonar e a pleura visceral no transmitem
sensaes dolorosas para o crebro, mas a pleura parietal, sim.
A dor pode ser referida ou irradiada, proveniente de um rgo no-torcico. Quando o paciente capaz de
descrever bem uma dor, est contribuindo com uma preciosa informao diagnstica. Os aspectos semiolgicos a
serem avaliados quanto dor torcica so: Localizao; Irradiao; Qualidade; Intensidade; Durao; Evoluo;
Fatores desencadeantes, agravantes e de melhora; Manifestaes concomitantes.
As causas mais frequentes de dor torcica so:
Parede torcica: muscular, ssea, nevrlgica (como na herpes zoster), etc;
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Mediastinal: miocrdio, pericrdio, tumores, pneumomediastino, etc;
Pleuropulmonar: pleuris, pneumotrax, tumores, pneumonias, etc;
Digestivas: esofagite, lceras, colecistite, pancreatite, doena do refluxo;
Psicognicas.
A isquemia do miocrdio manifestada pelo quadro de angina do peito ou de infarto do miocrdio, as pleurites,
as alteraes msculo-esquelticas, as disfunes do esfago e as afeces pericrdicas so as causas mais comuns
de dor torcica.
Nas doenas pleuropulmonares, a dor geralmente desencadeada ou piora com a tosse e a inspirao, no
irradiada, nem sempre o decbito sobre lado da dor traz alvio e, s vezes, acompanhada de dispnia, tosse e febre
nas infeces.
As pleurites apicais referem dor no pescoo e nos ombros. Na pleurite diafragmtica, o paciente no consegue
definir com preciso o local da dor, se torcica ou abdominal. Em muitos casos de pleurite, quando a dor acontece,
surge dispnia: o derrame que se instalou.
A dor no pneumotrax espontneo benigno dos jovens inconfundvel: sbita, aguda e intensa. O paciente
quase sempre a compara a uma punhalada. Acompanha-se de dispnia.
O infarto pulmonar cortical, parietal ou diafragmtico, provoca dor muito parecida com as pleurites e das
pneumonias.
Di spni a.
Dispnia a dificuldade para respirar, de modo que a respirao feita com esforo ou desconforto, podendo
o paciente ter ou no conscincia desse estado. A dispnia, para ser diagnosticada, deve apresentar sinais evidentes
como as ti ragens, em que o paciente faz tanto esforo para respirar que causa um abaulamento entre os msculos
acessrios e entre as costelas. A dispnia pode ser objetiva (quando h a presena de tiragens) ou subjetiva (quando
apenas o paciente relata). Podemos classific-la quanto:
Cronol ogi a:
o Aguda: asma, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) agudizada, pneumonia, pneumotrax, TEP,
derrame pleural.
o Crnica (mais de 30 dias): uma histria detalhada ajuda na investigao das causas: alergias e
artropatias (asma), ricos ocupacionais (silicose, asbestose, asma ocupacional), tabagismo (DPOC),
drogas anorticas (hipertenso pulmonar), contato com pssaros (pneumonia de hipersensibilidade),
alm de cardiopatias.
Decbi to e esforo:
o Dispnia aos grandes esforos, mdios esforos e aos pequenos esforos
o Dispnia de repouso: comum na asma
o Ortopnia: dispnia que impede o paciente o paciente de ficar deitado e o obriga a assentar-se ou ficar
de p para obter algum alvio.
o Trepopnia: a dispnia que aparece em determinado decbito lateral, como acontece nos pacientes
com derrame pleural que se deitam sobre o lado so.
A dispnia pode ser desencadeada por esforos (mnimos, pequenos, mdios ou grandes), ser paroxstica
(crises de broncoespamo), suspirosa (distrbios neurovegetativos) ou de repouso (doenas pulmonares avanadas,
como DPOC, fibroses e tumores).
As causas da dispnia podem ser dividas em atmosfricas, obstrutivas, pleurais, traco-musculares,
diafragmticas, teciduais, cardacas (ICC) ou ligadas ao sistema nervoso central. Tosse, expectorao e chiado no
peito so sintomas que podem diferenciar causas cardacas de pulmonares.
Hemopti se.
Hemoptise a eliminao de sangue vermelho vivo, arterializado, pela boca, passando atravs da glote. Em
outras palavras, a eliminao de sangue oriundo das vias areas. O sangue pode ser proveniente das vias
respiratrias, do parnquima pulmonar, de vasos pulmonares e de outras regies. Trata-se de uma importante
informao que pode por si s direcionar o diagnstico para determinadas doenas.
As causas de hemoptise so vrias, mas as mais frequentes so: tuberculose pulmonar, bronquiectasias,
tumores de pulmo e tromboembolismo pulmonar.
As hemoptises originadas nas artrias brnquicas so em geral macias, em que o sangue pode ser recente
ou no, saturado ou no. Quando o sangue provm de ramos da artria pulmonar, seu volume costuma ser menor ( o
que ocorre nas pneumonias e broncopneumonias).
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Vmi ca.
Vmica a eliminao no-usual e mais ou menos brusca, atravs da glote, de uma quantidade abundante de
secreo muco-purulenta de odor ptrido. Pode se nica (como ocorre no abscesso pulmonar) ou fracionada (como
nas bronquiectasias), proveniente do trax ou do abdome.
ANTECEDENTES PESSOAIS
Um roteiro sistematizado facilita a investigao de eventos passados que possam ajudar no diagnstico clnico
do processo mrbido.
Investi gao da i nfnci a e mol sti as prvi as.
Condies de nascimento, sintomas respiratrios, infeces, coqueluche, sarampo complicado, traumas e
cirurgias devem ser indagadas pelo examinador.
Essas informaes podem ser de grande utilidade para estabelecer um diagnstico clnico. Devem ser
lembrados infeces respiratrias de repetio, tuberculose, pneumotrax, pneumonias, broncoespasmos, cirurgias,
traumas, etc.
Hbi tos e vci os.
O principal hbito de vida que deve ser questionado pelo examinador a prtica do tabagi smo, que est
relacionada a mltiplas doenas pulmonares. Deve-se questionar a quantidade de cigarros ou maos (que contm 20
cigarros) que o paciente fuma, em mdia, por dia, a idade do incio do vcio e, se for o caso, a idade do trmino do
vcio. Mais importante ainda, a determinao do ndice anos-maos (ver OBS
3
).
O alcoolismo leva desnutrio, que pode ser um fator de risco para a DPOC, infeces, etc. As doenas
pulmonares associadas AIDS tornam necessria uma pesquisa sobre os hbitos sexuais e o uso de drogas ilcitas
pelo paciente.
OBS
3
: ndi ce anos-maos. Saber apenas se o paciente fuma ou no, tem muito pouco valor semiolgico.
necessrio determinar a quantidade de anos que o paciente tem o hbito do tabagismo e quantos maos ele fuma por
dia, em mdia. Com isso, sabendo que um mao de cigarros tem 20 unidades, o ndice anos-maos pode ser
determinado pela seguinte relao:
Ex
1
: Um paciente refere que fumou 10 anos de sua vida, cerca de 3 maos por dia. Seu ndice 30 anos-
mao.
Ex
2
: Um paciente refere que fumoudesde os 10 anos at os 50, cerca de 10 cigarros por dia. Tem-se, portanto,
que ele fumou meio mao durante 40 anos. Portanto, temos um ndice de 20 anos-mao.
Antecedentes ocupaci onai s.
As exposies intensas e prolongadas a poeira e produtos qumicos ocupacionais (vapores, fumaas) podem
causar DPOC, assim como poeiras e agentes sensibilizadores no ambiente de trabalho podem causar aumento de
hiper-responsividade das vias areas, agravando uma asma preexistente ou causando asma ocupacional.
Procednci a.
Deve-se relatar que se o paciente proveniente de reas endmicas de paracoccidioidomicose,
esquistossomose, histoplasmose, entre outras doenas.
Uso de medi camentos em ambi ente domi ci l i ar.
Tambm devem ser pesquisados, nos antecedentes pessoais, uso de fogo a lenha, presena de poluentes,
alrgenos, poeira e animais domsticos, alm de medicao de uso crnico ou no.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Doenas de carter familiar como asma, DPOC, etc.; alm de outras transmitidas por contgio domiciliar, como
tuberculose, so importantes informaes que complementam a anamnese.
EXAME FSICO DO TRAX
Antes de iniciar o exame fsico do trax, feito pela i nspeo, pal pao, percusso e auscul ta, o mdico j
deve ter feito o exame fsico geral, incluindo o exame da cabea, do tronco e dos membros, observando eventuais
alteraes para correlacion-las com uma afeco pulmonar.
O exame fsico ideal deve ser realizado com o paciente com o trax despido (camisa ou blusa).
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INSPEO
A inspeo pode ser avaliada em dois critrios: estti ca e di nmi ca.
1. Inspeo Estti ca: corresponde uma avaliao do trax do paciente desconsiderando os movimentos
respiratrios do mesmo. Deve-se examinar a forma do trax e suas anomalias congnitas ou adquiridas,
localizadas ou difusas, simtricas ou no.
Ti po torci co: a morfologia do trax varia conforme o bitipo do paciente (normolneo, brevilneo e
longilneo). O reconhecimento do bitipo til por ter uma cerca correlao do aparelho respiratrio.
o Tipo torcico normal (A): apresenta uma pequena convexidade anteriormente com um dorso mais plano.
o Tipo torcico globoso (B): presena de
abaulamento na regio anterior, aumentando
o dimetro ntero-posterior do trax. um
tipo de padro morfolgico normal para
idosos mas que pode representar uma
patologia como enfisema ou asma. Tambm
conhecido com trax em tonel.
o Tipo torcico infundibuliforme (C): presena
de depresso na regio epigstrica (inferior
ao processo xifide), ou seja, no ngulo de
Charpy. tambm chamado de trax de
sapateiro. Em geral, esta deformidade de
natureza congnita.
o Tipo torcico cariniforme (D): tambm
chamado de peito de pombo, em que o
esterno mostra-se mais protruso e evidente.
comum no raquitismo.
o Escoliose (E): consiste em um desvio lateral
da coluna vertebral. Deve ser anotada o
sentido da convexidade da escoliose.
o Cifose (F): o trax ciftico tem como
caracterstica principal a curvatura acentuada
da coluna dorsal.
o Gibosidade (G): um tipo de cifose bastante acentuada em que a musculatura dorsal apresenta um
aspecto grosseiro, determinando corcundas.
Pel e: colorao (destacando cianose ou palidez), presena de leses elementares, grau de hidratao,
etc., sempre correlacionando com as doenas pulmonares.
Mamas: formas das mamas (simetria), posio dos mamilos com relao linha hemiclavicular
(verificar simetria), presena de secrees, etc.
Presena de ndul os visveis: alguns ndulos podem ser caractersticos de sarcoidose ou
tuberculose.
Muscul atura: avaliar a hipertrofia, atrofia, simetria. A contratura da musculatura paravertebral torcica
unilateral constitui o sinal de Ramond, que denuncia o comprometimento pleural inflamatrio
homolateral. O sinal de Lemos Torres, caracterizado pelo abaulamento dos espaos intercostais
durante a expirao, sinal fidedigno de derrame pleural.
Vasos (ci rcul ao col ateral ): avaliar a presena de vasos evidentes na parede do trax bem como
examinar o trajeto do fluxo deste vaso: crnio-caudal ou caudal-cranial. Circulaes colaterais resultam
de um obstculo prximo desembocadura da veia zigos na veia cava superior. Classicamente so
descritos trs tipos principais de circulao colateral torcica:
o Obstruo acima da desembocadura da V. zigos: o sangue s vai poder atingir o trio direito pela
veia zigos desde que a corrente sangunea se inverta nas veias subclvias, axilares, costoaxilares
e mamrias internas. Neste caso, a circulao colateral surge na face ntero-superior do trax.
o Obstruo abaixo da desembocadura da zigos: ocorre desvio de sangue at atingir a veia cava
inferior. Neste caso, a circulao colateral mnima, uma vez que o fluxo se far atravs do plexo
braquial, no havendo por isso sobrecarga na rede superficial.
o Obstruo na desembocadura da veia zigos: ocorre o aumento da presso nos troncos
braquiceflicos invertendo a corrente sangunea nas veias mamrias externas, torcias, laterais e
epigstricas. Nestes casos, a rede venosa superficial ser exuberante nas faces lateral e anterior do
trax e o sentido da corrente ser de crnio-caudal.
Abaul amentos (di fusos ou l ocal i zados): avaliar abaulamentos sseos ou musculares.
Retraes: aspecto de pele afundada.
Deformi dades l ocal i zadas: existncia de deformidades variadas, comparando-se um hemitrax com o
outro.
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2. Inspeo Di nmi ca: observam-se os movimentos respiratrios, suas caractersticas e alteraes.
Expansi bi l i dade: avaliada observando a expanso da caixa torcica com a entrada de ar durante a
inspirao.
Frequnci a respi ratri a: deve ser observado o ritmo respiratrio do paciente. Geralmente, o tempo de
inspirao semelhante ao da expirao, apresentando um pequeno intervalo entre ambos. Em suma,
o ritmo respiratrio pode ser normal ou anormal.
Ti po respi ratri o: para o reconhecimento do tipo respiratrio, observa-se atentamente a
movimentao do trax e do abdome, com o objetivo de reconhecer em que regies os movimentos
so mais amplos. Em pessoas sadias, na posio de p ou sentada, tanto no sexo masculino como no
feminino, predomina a respirao torcica ou costal, caracterizada pela movimentao
predominantemente da caixa torcica. Na posio deitada, tambm em ambos os sexos, a respirao
predominantemente diafragmtica, prevalecendo a movimentao da metade inferior do trax e do
andar superior do abdome.
Presena de ti ragem: durante a inspirao ou condies de normalidade, os espaos intercostais
deprimem-se ligeiramente. Se ocorrer obstruo brnquica, o parnquima correspondente quele
brnquio entra em colapso e a presso negativa daquela rea torna-se ainda maior, provocando assim
a retrao dos espaos intercostais, fenmeno conhecido como tiragem. A tiragem pode ser difusa ou
localizada (supraclavicular, infraclavicular, intercostal ou epigstrica). Essas reas retrteis
caracterizam a impossibilidade de o pulmo acompanhar o movimento expansivo da caixa torcica,
devido atelectasia subjacente.
PALPAO
Alm de complementar a inspeo, avaliando a mobilidade da caixa torcica, a palpao permite que as leses
superficiais sejam bem examinadas quanto a sua forma, volume e consistncia. Os seguintes parmetros devem ser
avaliados:
Sensi bi l i dade da parede torci ca: testando a sensibilidade realizando estmulos dolorosos no paciente. A
sensibilidade superficial e profunda, a dor provocada e espontnea ou qualquer outra manifestao dolorosa
relatada pelo paciente devem ser avaliadas pela palpao.
Toni ci dade muscul ar: avaliao do comportamento muscular do trax do paciente: hipotonia, hipertonia,
atrofia, etc.
El asti ci dade: a elasticidade pesquisada com a manobra de
Lasgue: nesta o examinador se posiciona obliquamente ou
lateralmente ao corpo do paciente e executa compresso forte
preferencialmente nas regies infraclaviculares, podendo ser
tambm nas regies mamrias, hipocndrios e infra-
escapulares. A mo predominante, direita, no caso dos
destros, a que aperta e a esquerda (no dominante) serve de
aposio para no deslocar o paciente.
Expansi bi l i dade: a expansibilidade abordada em duas regies do trax e dos pulmes: (1) a expansibilidade
dos pices pulmonares pesquisada com ambas as mos espalmadas, de modo que as bordas internas
toquem a base do pescoo, os polegares apiem-se paralelamente coluna vertebral (e se toquem) e os
demais dedos nas fossas supraclaviculares; (2) para avaliar a expansibilidade das bases pulmonares, apiam-
se os polegares em contato rente s linhas paravertebrais, enquanto os outros dedos recobrem os ltimos
arcos costais, abaixo do ngulo inferior da escpula. Em ambas as manobras, o mdico deve ficar atrs do
paciente que est em posio sentada, respirando profundamente e pausadamente. O grau da expansibilidade
estimado a partir do deslocamento dos polegares do pesquisador.
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Frmi to traco-vocal (FTV): representa a sensao ttil da transmisso da onda mecnica da voz, originada
nas cordas vocais durante a fonao, veiculada pela coluna area atravs da traquia, parnquima pulmonar,
pleura, parede e superfcie do trax. Em outras palavras, corresponde s vibraes das cordas vocais
transmitidas parede torcica. A sensao ttil ser percebida com a face palmar inferior. Os dedos da mo e
a face superior palmar devero ficar suspensas no ar para no abafar a vibrao ttil. Habitualmente o frmito
traco-vocal um pouco mais intenso do lado direito devido disposio anatmica do brnquio fonte direito o
qual mais verticalizado e est mais perto
da traquia. Pede-se, ento, para o
paciente falar palavras ricas em
consoantes, como trinta e trs. A tcnica
deve ser feita alternadamente em cada
hemitrax, seguindo a linha mdio-esternal
de cima para baixo. De um modo geral,
pode-se dizer que as afeces pleurais so
antipticas ao FTV. Nas condensaes
pulmonares, desde que os brnquios
estejam permeveis, o FTV torna-se mais
ntido. Em atelectasias, o FTV est
diminudo.
Outras estruturas: deve-se avaliar afeces conferidas a propsito da inspeo por meio, agora da palpao:
mamas, pulsaes visveis, abaulamentos, ndulos, edema.
PERCUSSO
Entende-se por percusso a aplicao de energia parede torcica e o pulmo de forma intermitente e rtmica
diretamente sobre os diversos segmentos pulmonares.
A tcnica bsica da percusso a seguinte: com o dedo mdio (plessmetro)
da mo esquerda, deve-se apoiar a regio em que se quer percutir; com o dedo
mdio da mo direita (plexor), deve-se realizar batidas de intensidade mdia ou
moderadamente forte sobre o dedo mdio esquerdo repousado. O movimento da
mo que percute de flexo e extenso do punho, nunca envolvendo a articulao
do cotovelo e muito menos, a do ombro. Deve-se percutir comparativamente e
simetricamente as vrias regies do trax. Um pequeno intervalo entre duas batidas
vai permitir melhor avaliao do som e das vibraes.
Quatro tonalidades de som so obtidas:
Som claro pulmonar, som claro atimpnico ou
sonoridade pulmonar nas reas de projeo dos
pulmes (maior parte do trax). um som intermedirio
entre o macio e timpnico.
Som claro timpnico no espao de Traube. um som
semelhante percusso de uma bexiga cheia de ar.
Acompanha-se de sensao de elasticidade.
Som submacio na regio inferior do esterno (regio em
que a lngula pulmonar encobre o ventrculo esquerdo).
Som macio na regio infra-mamria direita (macicez
heptica) e na regio precordial.
Deve-se iniciar a percusso pela face posterior
do trax, de cima para baixo, ficando o mdico atrs e
esquerda do paciente. Percute-se cada hemitrax,
comparando, imediatamente, os resultados. Deve-se
percutir a regio dos pices, os espaos intercostais, a
regio das bases, regies axilares e regio interescpulo-
vertebral; sempre comparando um hemitrax com o
outro, mantendo o paciente sentado.
Quando se tenta percutir a rea cardaca, deve-
se lembrar de que apenas uma pequena parte do
corao se projeta na parede do trax, de tamanho
varivel, resultando em som macio.
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A parte em que o ventrculo esquerdo do corao recoberto pela lngula pulmonar, gera um som de
submaciez. As hipertrofia cardacas, principalmente, do ventrculo direito, fazem com que a submaciez normal dessa
rea seja substituda por macicez.
A percusso do diafragma permite avaliar sua posio e seu grau de mobilidade. As hrnias do diafragma, ao
permitirem a passagem de vsceras ocas para o hemitrax esquerdo (pelo hiato esofagiano, por exemplo),
acompanham-se de timpanismo em substituio ao som atimpnico normal.
no estudo dos derrames pleurais, lquidos ou gasoso que a percusso do trax fornece os dados mais
importantes. Derrame lquido nas cavidades pleurais livres tende a se localizar nas regies de maior declive. Por esta
razo, quando o paciente estiver sentado, encontra-se macicez na regio das bases. Em casos de pneumotrax,
devido a presena de ar no espao pleural, observa-se som timpnico.
Afeces parenquimatosas, por reduzirem a quantidade de ar nos alvolos, tambm provocam macicez:
neoplasias perifricas, infarto pulmonar volumoso, pneumonias lobares, cavidades perifricas contendo lquidos
(cistos). Em oposio s afeces que reduzem o contedo areo do pulmo, esto as que aumentam a quantidade de
ar (enfisema, crise de asma, cistos areos, escavao pulmonar), provocando hipersonoridade e at mesmo
timpanismo.
As principais alteraes da percusso so:
Hipersonoridade pulmonar: significa que o som da percusso est mais claro e mais intenso. Hipersonoridade
indica aumento de ar nos alvolos pulmonares. Causa: Enfisema pulmonar e asma.
Submacicez e macicez: indicam diminuio ou desaparecimento da sonoridade pulmonar e indicam reduo ou
inexistncia de ar no interior do alvolo. Causas: derrames pleurais, condensao pulmonar (pneumonia,
tuberculose, neoplasias).
Som timpnico: indica ar aprisionado no espao pleural (pneumotrax), uma grande cavidade intrapulmonar
(caverna tuberculosa) ou a presena de uma vscera abdominal no interior do trax (hrnia diafragmtica).
AUSCULTA
Com a ajuda do estetoscpio, realiza-se a ausculta, o mtodo semiolgico bsico no exame fsico dos
pulmes. funcional por excelncia e permite a analisar o real funcionamento pulmonar. Para sua realizao, exige-se
o mximo de silncio, alm de posio cmoda do paciente e do mdico.
De incio, o examinador deve colocar-se atrs do
paciente, que no deve estar em posio ereta, sem
forar movimentos da cabea ou do tronco. O paciente
deve estar com o trax despido e respirar pausadamente
e profundamente, com a boca entreaberta, sem fazer
rudo. Somente depois de uma longa prtica, ouvindo-se
as variaes do murmrio respiratrio normal, que se
pode, com segurana, identificar os rudos anormais.
Auscultam-se as regies de ambos hemitrax
simetricamente.
Os sons pleuropulmonares so os seguintes:
Sons respi ratri os normais:
o Som traqueal e respi rao brnqui ca: o som traqueal, audvel na regio de projeo da traquia, no
pescoo e na regio esternal, origina-se na passagem do ar atravs da fenda gltica e na prpria
traquia. O inspiratrio consiste em um rudo soproso, mais ou menos rude, aps o qual h um curto
intervalo silencioso que o separa da expirao, em que o som um pouco mais forte e prolongado. A
respirao brnquica muito se assemelha ao som traqueal, dela se diferenciando apenas por ter o
componente expiratrio menos intenso.
o Murmri o vesi cul ar: produzido pela turbulncia normal do ar circulante ao chocar-se contra as
salincias das bifurcaes brnquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como
bronquolos para alvolos, e vice-versa. O componente inspiratrio mais intenso, mais duradouro e
de tonalidade mais alta em relao ao componente expiratrio, que por sua vez, mais fraco, de
durao mais curta e de tonalidade mais baixa (o componente expiratrio tende a estar aumentado na
asma brnquica e no enfisema, traduzindo a dificuldade de sada do ar). No se percebe,
diferentemente do que ocorre na respirao traqueal, um intervalo silencioso entre as duas fases da
respirao.
Quando se compara o murmrio vesicular com a respirao brnquica, o primeiro mais fraco e mais
suave. Ausculta-se o murmrio vesicular em quase todo o trax, com exceo apenas das regies
esternal superior, interescpulo-vertebral direita e ao nvel da 3 e 4 vrtebras torcicas. Nestas reas,
ouve-se a respirao broncovesicular. A diminuio do murmrio vesicular pode resultar de numerosas
causas, entre as quais ressaltam-se: presena de ar (pneumotrax), lquido (hidrotrax) ou tecido
slido (espessamento pleural) na cavidade pleural; enfisema pulmonar; obstruo das vias areas
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superiores (espasmo ou edema de glote, obstruo da traquia); ocluso parcial ou total dos brnquios
ou bronquolos. Quando normais, relata-se: murmrios vesiculares presentes e audveis em ambos
hemitrax. Ele pode, entretanto, estar aumentado, diminudo ou inexistente.
o Respi rao broncovesi cul ar: somam-se aqui, as caractersticas da respirao brnquica com as do
murmrio vesicular. Deste modo, a intensidade da durao da inspirao e da expirao tem igual
magnitude.
Sons ou rudos anormai s descontnuos: os sons anormais descontnuos so representados pelos
estertores, que so rudos audveis na inspirao ou na expirao, superpondo-se aos sons respiratrios
normais.
o Rudos estertores fi nos ou crepi tantes: ocorrem no final da inspirao, tm frequncia alta, isto ,
so agudos, e durao curta. No se modificam com a tosse ou com a posio do paciente.
Predominam mais na base. Podem ser comparados ao rudo produzido pelo atrito de um punhado de
cabelos junto ao ouvido ou ao som percebido ao se fechar ou abrir um fecho tipo velcro. Aceita-se
atualmente que os estertores finos so produzidos pela abertura sequencial das vias respiratrias (dos
alvolos, principalmente) com presena de lquido ou exsudato no parnquima pulmonar ou por
alterao no tecido de suporte das paredes brnquicas.
Os estertores finos so audveis nos casos de pneumonia, tuberculose e insuficincia cardaca. Estas
doenas so diferenciadas pela clnica: a pneumonia cursa com febre com cerca de 3 dias de durao;
a tuberculose cursa com febre por mais de 2 semanas; a insuficincia cardaca no cursa com febre,
tem uma histria pregressa de hipertenso arterial (geralmente) e acomete as duas bases pulmonares
concomitantemente.
o Rudos estertores grossos (bol hosos ou subcrepi tantes): tem frequncia menor (so mais graves)
e maior durao que os finos. Sofrem ntida alterao com a tosse e com a posio do doente
(inclusive, podem ser abolidos). Podem ser ouvidos em todas as regies do trax. Diferentemente dos
estertores finos (que s ocorrem do meio para o final da inspirao), os rudos bolhosos so audveis
durante o incio da inspirao e durante toda a expirao. Parecem ter origem na abertura e
fechamento de vias areas contendo secreo viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da
estrutura de suporte das paredes brnquicas.
Os rudos bolhosos so audveis nas bronquites (quando disseminados) e nas bronquiectasias
(quando bem localizados).
Sons ou rudos anormai s contnuos: so representados pelos roncos, sibilos e estridor e tendem a
apresentar-se ao longo de todo ciclo respiratrio.
o Roncos e Si bi l os: os roncos so constitudos por sons graves, portanto, de baixa frequncia. Os
sibilos so constitudos por sons agudos, formados por ondas de alta frequncia, semelhante a um
miado suave de gato. Originam-se nas vibraes das paredes brnquicas e do contedo gasoso
quando h estreitamento destes ductos, seja por espasmo ou edema da parede ou presena de
secreo aderida a ela, como ocorre na asma brnquica, nas bronquites, nas bronquiectasias e nas
obstrues localizadas. Aparecem na inspirao como na expirao, mas predominam nesta ltima.
So fugazes, multveis, surgindo e desaparecendo em curto perodo de tempo. A sibilncia pode estar
presente na asma, bronquiectasias, DPOCs e traqueobronquite aguda.
o Estri dor: som produzido pela semi-obstruo da laringe ou da traquia.
o Sopros: presena de sopro brando normal na ausculta de certas regies (7 vrtebra cervical
posteriormente, traquia, regio inter-escapular). Toda via, ocorre em certas situaes patolgicas,
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quando, por exemplo, o pulmo perde sua textura normal, como nas pneumonias bacterianas e nos
pneumotrax hipertensivos.
Som de ori gem pl eural
o Atri to pl eural : em condies normais, os dois folhetos da pleura deslizam um sobre o outro sem
produzir som algum. Nos casos de pleurite, por se recobrirem de exsudato, passam a produzir um
rudo irregular, descontnuo, mais intenso na inspirao, com frequncia comparado ao ranger de
couro atritado.
Auscul ta da voz: para completar o exame fsico dos pulmes, auscultam-se a voz nitidamente pronunciada e
a voz cochichada. Para isto, o paciente vai pronunciando as palavras trinta e trs enquanto o examinador
percorre o trax com o estetoscpio, comparando regies homlogas, tal como fez no exame do FTV usando a
mo. Os sons produzidos pela voz na parede torcica constituem o que se chama ressonncia vocal, que em
condies normais, tanto na voz falada como na cochichada, constitui-se de sons incompreensveis, isto , no
se distinguem as slabas que formam as palavras. Isto ocorre porque o parnquima pulmonar normal no
absorve muito componentes sonoros, mas quando est consolidado (pneumonias, infarto pulmonar), a
transmisso facilitada. Toda vez que houver condensao pulmonar (inflamatria, neoplsica ou
pericavitria), h aumento da ressonncia vocal ou broncofonia. Ao contrrio, na atelectasia, no espessamento
pleural e nos derrames, ocorre diminuio da broncofonia. A ressonncia vocal pode estar, portanto:
Normal (no audvel)
Diminuda
Aumentada: pode constituir trs variantes: (1) broncofonia, em que ausculta-se a voz sem nitidez; (2)
pectorilquia fnica, em que ausculta-se a voz nitidamente; (3) pectorilquia afnica, em que ausculta-
se a voz mesmo se cochichada.
OBS
4
: Egofoni a uma forma especial de broncofonia de qualidade nasalada e metlica, comparada ao balido de
cabra. Aparece na parte superior dos derrames pleurais.
SEMIOLOGIA DAS SNDROMES PLEUROPULMONARES
Nesta seo, faremos uma breve introduo das principais sndromes pleuropulmonares correlacionando os
principais achados semiolgicos que caracterizam cada uma delas. Em um segundo momento, falaremos das
principais doenas que acometem o sistema respiratrio, frisando no s a semiologia clssica de cada uma, mas um
pouco de sua fisiopatologia.
As sndromes pleuropulmonares compreendem as sndromes brnquicas, as sndromes pulmonares e as
sndromes pleurais.
SNDROMES BRONQUICAS
As sndromes brnquicas decorrem de obstruo (asma brnquica), infeco e/ou dilatao dos brnquios
(bronquites e bronquiectasias).
Asma brnqui ca.
A sndrome por obstruo tem como representante principal a asma brnquica, na qual se observa o
estreitamento difuso dos condutos areos de pequeno calibre por uma etiologia alrgica, principalmente.
A asma brnquica caracteriza uma sndrome brnquica por obstruo das vias areas.
Tais alteraes se manifestam clinicamente por crises de dispnia, predominantemente expiratria,
acompanhada de sensao de constrio ou aperto no trax, dor torcica difusa, chieira e tosse, que no incio seca,
mas, com o progredir da crise, torna-se produtiva, surgindo ento uma expectorao mucide, espessa, aderente,
difcil de ser eliminada. A asma grave pode agravar com pneumotrax, trazendo todos os aspectos semiolgicos
caractersticos do pneumotrax.
Ao exame fsico do trax, evidenciam-se:
Inspeo: dispnia, trax em posio de inspirao profunda e tiragem. Muito frequentemente, por se
tratar, na maioria das vezes, de uma condio crnica, observa-se o trax em tonel.
Pal pao: frmito toracovocal normal ou diminudo.
Percusso: normal ou hipersonoridade.
Auscul ta: diminuio do murmrio vesicular com expirao prolongada, sibilos predominantemente
expiratrios em ambos os campos pulmonares.
Bronqui tes.
As bronquites, crnica ou aguda, caracterizam sndromes brnquicas por infeco.
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A bronqui te aguda (traqueobronquite) geralmente causada por vrus que compromete as vias reas desde a
faringe, manifestando-se por sintomas gerais (febre, cefalia), desconforto retroesternal, rouquido, tosse seca,
seguida aps alguns dias de expectorao mucosa que se transforma em mucopurulenta, se houver infeco
bacteriana secundria. inspeo, palpao e percusso, nada de anormal se observa. De fato, o achado
caracterstico da bronquite aguda um exame fsico praticamente normal, mas com tosse mucopurulenta. Podem-se
ouvir, tambm, roncos e sibilos esparsos inconstantes e estertores grossos disseminados (menos frequentes).
A bronqui te crni ca uma condio caracterizada basicamente por excessiva secreo de muco na rvore
brnquica. A manifestao clnica principal tosse com expectorao mucopurulenta que persiste por meses,
alterando perodos de melhora e piora, dependendo da presena de infeces, poluio atmosfrica e uso de tabaco.
Ao exame fsico do trax, o principal achado so os estertores grossos disseminados em ambos os hemitrax. Roncos
e sibilos so frequentes. Algumas vezes, a bronquite crnica pode ser confundida com o enfisema.
Bronqui ectasi as.
As bronquiectasias representam sndromes brnquicas por dilatao das vias areas
Bronquiectasia significa dilatao irreversvel dos brnquios em consequncia de destruio de componentes
da parede destes ductos. As bronquiectasias comprometem segmentos ou lobos pulmonares isolados, ou mais
raramente, vrios lobos em ambos os pulmes.
A manifestao clnica mais comum uma tosse produtiva, com expectorao mucopurulenta abundante,
principalmente pela manh. Hemoptises so frequentes.
Os dados obtidos ao exame fsico so variveis, dependendo da localizao e da extenso das reas
comprometidas. Nas bronquiectasias basais extensas, observam-se reduo da expansibilidade e submacicez nestes
locais. A submacicez pode ser explicada pela maior presena de ar nos alvolos, que se manifesta por meio de nota
macia ou submacia (aumento do timpanismo ocorre no pneumotrax, por exemplo; ver OBS
5
).
ausculta, encontram-se, na rea correspondente s bronquiectasias, estertores grossos. Roncos e sibilos
podem ser percebidos na mesma rea.
SNDROMES PULMONARES
As sndromes pulmonares so basicamente causadas por consolidao do parnquima pulmonar, atelectasia
(colabamento) e hiperaerao. As principais causas de consolidao pulmonar so as pneumonias, o infarto pulmonar
e a tuberculose. As causas de atelectasia so as neoplasias e corpos estranhos. A sndrome de hiperaerao
representada pelo enfisema pulmonar. Alm dessas, podem ser includas entre as sndromes pulmonares a
congestao passiva dos pulmes e a escavao (ou caverna) pulmonar.
Sndrome de consol i dao Pul monar (Pneumoni a, i nfarto pul monar e tubercul ose).
As principais manifestaes clnicas so a dispnia e a tosse, que pode ser seca ou produtiva. Quando h
expectorao, comum a presena de sangue misturado com muco ou pus (expectorao hemoptica). Na
tuberculose, as hemoptises so mais frequentes. Alm da sensao de desconforto retroesternal, quando h
comprometimento da pleura, surge dor localizada em um dos hemitrax com as caractersticas de dor pleurtica (dor
em punhalada, bem localizada).
A condensao do parnquima pulmonar caracteriza-se pela deposio de materiais purulentos, exsudativos
ou celulares nos espaos alveolares. Por esta razo, observaremos alteraes no exame fsico como macicez
percusso (a condensao diminui os espaos areos pulmonares, dando a este rgo caractersticas de vscera
macia) e frmito tracovocal (FTV) aumentado (devido maior capacidade de propagao da voz no parnquima
consolidado).
As principais alteraes no exame fsico so os seguintes:
Inspeo: expansibilidade diminuda.
Pal pao: expansibilidade diminuda e frmito tracovocal (FTV) aumentado.
Percusso: submacicez ou macicez.
Auscul ta: respirao brnquica substituindo o murmrio vesicular (contudo, os MV podem estar
preservados), sopro tubrio, broncofonia (ausculta-se a voz sem nitidez) ou egofonia (forma especial
de broncofonia, com qualidade mais analasada e metlica), pectorilquia (ausculta da voz com nitidez)
e estertores finos.
OBS
5
: A tuberculose e a pneumonia, por constiturem tipos de sndrome de condensao pulmonar, ambas demonstrao
achados semiolgicos bastante similares, tais como som macio percusso e aumento do FTV. Contudo, podemos diferenciar
estas duas condies atravs da histria clnica do doente e por meio de exames complementares de imagem.
A pneumonia tem durao de alguns dias apenas e, nos exames por imagem, mostram-se como opacidades que se
manifestam principalmente nas bases pulmonares.
A tuberculose apresenta tosse por mais de 2 semanas, hemoptise, emagrecimento e febrcula (vespertina). No exame por
imagem, podemos observar opacidades pulmonares localizados, principalmente, nos pices.
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Atel ectasi a.
A atelectasia tem como elemento principal o desaparecimento de ar dos alvolos sem que o espao alveolar
seja ocupado por clulas e exsudato, como ocorre na sndrome de consolidao pulmonar. As causas mais comuns
so as neoplasias e a presena de corpos estranhos que ocluem a luz de brnquios. Se a ocluso situar-se em um
brnquio principal, ocorre atelectasia do pulmo inteiro; se estiver em brnquios lobares ou segmentares, a atelectasia
fica restrita a um lobo ou a um segmento pulmonar. Quanto maior a rea comprometida, mais intensas sero as
manifestaes clnicas, representadas por dispnia, sensao de desconforto e tosse seca.
Ao exame fsico, obtm-se os seguintes dados na rea correspondente atelectasia:
Inspeo: retrao do trax e tiragem; expansibilidade diminuda.
Pal pao: expansibilidade diminuda; frmito tracovocal diminudo ou abolido.
Percusso: submacicez ou macicez.
Auscul ta: respirao broncovesicular; murmrio vesicular abolido; ressonncia vocal diminuda.
Hi peraerao (Enfi sema pul monar)
A hiperaerao que se observa no enfisema pulmonar resulta de alteraes anatmicas caracterizadas pelo
aumento anormal dos espaos areos distais ao bronquolo terminal, acompanhadas de modificaes estruturais das
paredes alveolares.
O enfisema pulmonar apresenta algumas variedades anatmicas, dependendo da sede e da extenso do
comprometimento dos cinos alveolares e dos lbulos. Geralmente, est associada com o tabagismo. A manifestao
clnica mais importante do enfisema a dispnia, que se agrava lentamente. No incio ocorre apenas aos grandes
esforos, mas nas fases avanadas aparece at em repouso. Na fase final, surgem as manifestaes de insuficincia
respiratria.
Podemos identificar o enfisema pulmonar na radiografia simples do trax pelo alargamento dos espaos
intercostais, rebaixamento e retificao das cpulas diafragmticas, aumento aparente da regio supraclavicular,
reduo do volume hilar, verticalizao da silhueta cardaca. Em perfil, podemos observar um aumento do dimetro
ntero-posterior, zona hipertransparente (escura) atrs do osso esterno, na frente e acima da sillhueta cardaca; atrs
do corao, observa-se este mesmo aspecto de hipertransparncia.
Nas fases iniciais, ao exame fsico do trax, encontram-se apenas reduo do murmrio vesicular e expirao
prolongada. Com a evoluo da enfermidade, vrias outras alteraes vo aparecendo, tais como:
Inspeo: expansibilidade diminuda e trax em tonel nos casos avanados.
Pal pao: expansibilidade diminuda, frmito tracovocal diminudo.
Percusso: sonoridade normal no incio e hipersonoridade (ver OBS
5
) medida que a enfermidade se
agrava.
Auscul ta: murmrio vesicular diminudo; Fase expiratria prolongada; Ressonncia vocal diminuda.
Congesto passi va dos pul mes.
As principais causas da congesto passiva dos pulmes so a insuficincia ventricular esquerda e a estenose
mitral. O lquido se acumula no interstcio, causando dispnia de esforo, dispnia de decbito e dispnia paroxstica
noturna, alm de tosse seca e, s vezes, sibilncia. Ao exame fsico do trax, observam-se:
Inspeo: expansibilidade normal ou diminuda.
Pal pao: expansibilidade e frmito tracovocal normal ou aumentado.
Percusso: submacicez nas bases pulmonares.
Auscul ta: estertores finos nas bases dos pulmes (principal achado); prolongamento do componente
expiratrio quando h broncoespasmo; pode haver sibilncia; ressonncia vocal normal.
Escavao ou caverna pul monar.
As cavernas pulmonares so consequncia de eliminao de parnquima em uma rea que sofreu necrobiose.
Isto pode ocorrer nos abscessos, neoplasias, micoses, mas a causa principal ainda a tuberculose. As manifestaes
clnicas so muito variveis, predominando tosse produtiva e vmica fracionada ou no.
Para ser detectada ao exame fsico, necessrio que a caverna esteja prxima da periferia do pulmo e que
tenha dimetro mnimo de mais ou menos 4 cm. Os dados obtidos ao exame fsico na rea correspondente caverna
so:
Inspeo: expansibilidade diminuda na regio afetada.
Pal pao: expansibilidade diminuda e frmito toracovocal aumentado (se houver secreo na
caverna).
Percusso: sonoridade normal ou som timpnico.
Auscul ta: respirao broncovesicular ou brnquica no lugar do murmrio vesicular; ressonncia vocal
aumentada ou pecterilquia.
Arlindo Ugulino Netto SEMIOLOGIA II MEDICINA P5 2009.2
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SNDROMES PLEURAIS
As sndromes pleurais compreendem as pleurites, os derrames pleurais e o pneumotrax.
Pl euri tes.
A pleurite, ou seja, a inflamao dos folhetos pleurais, pode ocorrer em vrias entidades clnicas, destacando-
se a tuberculose, as pneumonias, a molstia reumtica e outras colagenoses, viroses e as neoplasias da pleural e
pulmo.
Pode ser aguda ou crnica, sem derrame (pleurite seca) ou com derrame.
Na pl euri te seca aguda, o principal sintoma a dor localizada em um dos hemitrax, com caractersticas de
dor pleurtica. Alm da dor, podem ocorrer tosse, dispnia, febre e outros sintomas relacionados com a causa da
pleurite. Ao exame fsico, observam-se no lado comprometido:
Inspeo: expansibilidade diminuda.
Pal pao: expansbilidade e frmito toracovocal diminudos.
Percusso: sonoridade normal ou submacicez.
Auscul ta: atrito pleural, que o principal dado semiolgico.
Na pl euri te seca crni ca, com espessamento dos folhetos pleurais (paquipleuriz), a dor no to acentuada
como na pleurite aguda, podendo ter carter surdo ou inexistir. A dispnia aos grandes esforos uma manifestao
importante. Ao exame fsico do trax, observam-se no lado comprometido:
Inspeo: retrao torcica e expansibilidade diminuda.
Pal pao: expansibilidade e frmito toracovocal diminudos.
Percusso: submacicez ou macicez.
Auscul ta: murmrio vesicular diminudo; ressonncia vocal diminuda.
Como se v, a sndrome pleural crnica apresenta aspectos semiolgicos semelhantes sndrome pulmonar
atelectsica do ponto de vista do exame fsico do trax. Contudo, com os dados do exame clnico, complementados
pela radiografia simples do trax, podem ser seguramente diferenciadas.
Um indivduo que, h uma semana, foi acometido por uma virose respiratria mais ou menos bem evidente,
mas melhorou. Atualmente, na hora que ele se abaixa para amarrar o sapato, ele sente dor precordial e piora com a
respirao. Qual seria, neste caso, a melhor hiptese diagnstica? Muito provavelmente, trata-se de uma pericardite
aguda, pois piora com a respirao e tem antecedentes virais. A pleurite geralmente uma dor no precordial, e
quando existe, acomete a parte lateral do trax ou nas costas.
Derrames pl eurai s.
Nos derrames pleurais, observados nas pleurites, pneumonias, neoplasias, colagenoses, sndrome nefrtica e
na insuficincia cardaca, pode haver dor (sem as caractersticas de dor pleurtica), tosse seca e dispnia cuja a
intensidade depende do volmue do lquido acumulado.
Na radiografia simples do trax, observa-se, nos grandes derrames pleurais, o deslocamento de estruturas
mediastnicas para o lado oposto, diferentemente do que ocorre nas atelectasias (em que o contedo mediastnico
desviado para o lado do colabamento pulmonar). Alm disso, o derrame pleural facilmente percebido quando a
radiografia feita com o paciente em decbito lateral, de modo que o lquido (visvel por ser radiopaco) passa a se
acumular na regio mais baixa, seguindo a gravidade.
No exame fsico do trax, observam-se, no lado derrame:
Inspeo: expansibilidade diminuda.
Pal pao: expansibilidade diminuda e frmito toracovocal abolido na rea do derrame e aumentado
na rea do pulmo em contato com o lquido pleural.
Percusso: macicez.
Auscul ta: murmrio vesicular abolido da rea do derrame.
Pneumotrax.
No pneumotrax, o que se acumula no espao pleural ar, que penetra atravs da leso traumtica, ruptura de
bolha subpleural (blebs) ou como complicaes de certas afeces pulmonares (tuberculose, pneumoconiose,
neoplasias, asma grave) que pem em comunicao um ducto com o espao pleural.
No exame por imagem, quando o pneumotrax extenso (principalmente, nos casos de pneumotrax
hipertensivo), observamos um desvio das estruturas mediastinais para o lado oposto, diferentemente do que ocorre na
atelectasia, situao em que o mediastino ser deslocado em direo ao lado acometido.
As principais manifestaes clnicas so a dor no hemitrax comprometido, tosse seca e dispnia. A
intensidade da dispnia depende da quantidade de ar e de outros mecanismos que podem acompanhar o
pneumotrax.
Arlindo Ugulino Netto SEMIOLOGIA II MEDICINA P5 2009.2
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Ao exame fsico, observam-se no lado comprometido:
Inspeo: normal ou abaulamento dos espaos intercostais quando a quantidade de ar grande.
Pal pao: expansibilidade e frmito tracovocal diminudos.
Percusso: hipersonoridade ou som timpnico (ver OBS
6
), sendo este o que mais chama a ateno.
Auscul ta: murmrio vesicular diminudo; ressonncia vocal diminuda.
OBS
6
: Na percusso, os achados descritos como hipersonoridade e timpanismo, embora tenham o mesmo
fundamento sonoro (aumento ou presena de ar na regio percutida), apresentam bases fisiopatolgicas e timbres
diferentes.
A hipersonoridade representa um tipo de som timpnico mais fechado, como um misto entre o som macio e o
som timpnico. Tem-se hipersonoridade quando existe mais ar que o normal dentro do parnquima pulmonar.
Como a onda sonora evocada pela percusso deve ultrapassar camadas de tecido orgnico (como o prprio
parnquima pulmonar e as camadas da caixa torcica), observamos um tipo de som macio mais claro e alto,
representando a hipersonoridade. semelhante ao soar de um bumbo, instrumento de percusso cujo
diafragma (parte onde se percute com a baqueta) composto por um tecido mais rgido, como couro.
O timpanismo, por sua vez, representa um tipo de som timpnico mais aberto, semelhante percusso de uma
bexiga de borracha cheia de ar. Tem-se timpanismo no exame fsico do trax quando se percute ar represado
no espao pleural (pneumotrax). O timpanismo evidente tambm na percusso das vsceras ocas do
abdome.
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RESUMO DOS ACHADOS SEMIOLGICOS DAS SNDROMES PLEUROPULMONARES
Sndromes brnqui cas
Sndromes
brnquicas Inspeo
Palpao
(frmito TV) Percusso Ausculta
Principais causas
OBSTRUO Tiragem inspiratria FTV normal ou
diminudo
Hipersonoridade - Murmrio vesicular
diminudo com expirao
prolongada;
- Sibilos
Asma brnquica
INFECO Expansibilidade
normal ou diminuda
FTV normal ou
diminudo
Normal ou
diminudo
- Sibilos e roncos
- Estertores grossos
disseminados
Bronquite aguda e
crnica
DILATAO Normal ou
expansibilidade
diminuda
FTV normal ou
aumentado
Normal ou
submacicez
- Estertores grossos bem
localizados
- Sibilos
Bronquiectasias
Sndromes Pul monares
Sndrome
Pulmonar Inspeo
Palpao
(frmito TV) Percusso Ausculta
Principais
causas
CONSOLIDAO Expansibilidade
diminuda
FTV aumentado Macicez ou
submacicez
- Respirao
brnquica ou
broncovesicular;
- Estertores finos;
- Broncofonia;
- Pectorilquia
- Pneumonia
- Infarto
- Tuberculose
ATELECTASIA - Expansibilidade
diminuda;
- Retrao dos
espaos intercostais
(sinal de Lemos
Torres);
- Presena de
tiragens
FTV diminudo
ou abolido
Macicez ou
submacicez
- Respirao
broncovesicular;
- Murmrio
vesicular abolido;
- Ressonncia
vocal diminuda.
- Neoplasia
brnquica;
Corpo estranho
intrabronquico
HIPERAERAO - Expansibilidade
diminuda;
- Trax em tonel
- Expansibilidade
diminuda
- FTV diminudo
- Normal no incio
- Hipersonoridade
- Murmrio
vesicular diminudo
- Ressonncia
vocal diminuda
Enfisema
pulmonar
CONGESTO
PASSIVA DOS
PULMES
- Expansibilidade
normal ou diminuda
FTV normal ou
aumentado
Sonoridade normal
ou submacicez nas
bases
Estertores finos nas
bases pulmonares
Insuficincia
ventricular
esquerda
Sndromes Pl eurai s
Sndromes
Pleurais Inspeo
Palpao
(frmito TV) Percusso Ausculta
Principais causas
PLEURITE AGUDA Expansibilidade
diminuda
- Expansibilidade
diminuda;
- FTV diminudo
Sonoridade normal
ou submacicez
Atrito pleural Processo
inflamatrio pleural
PLEURITE SECA
CRNICA
- Retrao torcica;
- Expansibilidade
diminuda
- Expansibilidade
diminuda;
- FTV diminudo
Macicez ou
submacicez
- Murmrio
vesicular
diminudo
- Ressonncia
vocal diminuda
Espessamento da
pleura
DERRAME
PLEURAL
Expansibilidade
diminuda
FTV diminudo ou
abolido
Macicez - Abolio do
murmrio
vesicular;
- Egofonia
Presena de
lquido no espao
pleural
PNEUMOTRAX Normal ou
abaulamento dos
espaos intercostais
- Expansibilidade
diminuda;
- FTV diminudo
- Hipersonoridade;
- Som timpnico.
- Murmrio
vesicular
diminudo;
- Ressonncia
vocal diminuda
- Presena de ar no
espao pleural.
Arlindo Ugulino Netto SEMIOLOGIA II MEDICINA P5 2009.2
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DOENAS RELACIONADAS COM O SISTEMA RESPIRATRIO
CIANOSE
Cianose significa cor azulada da pele, manifestando-se quando a hemoglobina
reduzida alcana no sangue valores superiores a 5g/100mL.
A cianose deve ser pronunciada no rosto, especialmente ao redor dos lbios, na
ponta do nariz, nos lobos das orelhas e nas extremidades das mos e dos ps (leito
ungueal e polpas digitais). Nos casos de cianose muito intensa, todo o tegumento cutneo
adquire tonalidade azulada ou mesmo arroxeada.
Quanto localizao, pode ser generalizada ou localizada. No primeiro caso, a
cianose vista na pele toda e, no segundo, apenas segmentos corporais adquirem a
colorao normal. Apenas o segmento ceflico, por exemplo, ou um dos membros
superiores, ou ainda um dos membros inferiores.
A cianose localizada ou segmentar significa sempre uma obstruo de uma veia
que drena uma regio, enquanto a cianose generalizada ou universal pode ser devida a
diversos mecanismos.
Fi si opatol ogi a.
A hemoglobina (Hb) saturada de oxignio chama-se oxi-hemoglobina e tem cor vermelho-vivo, ao passar pelos
capilares parte do O
2
liberado aos tecidos e a Hb reduzida formando-se uma quantidade de desoxi-hemoglobina
(ou hemoglobina reduzida) de cor azulada que, em condies normais, no pode ser percebida como alterao da
colorao da pele. Em indivduos anmicos graves a cianose pode estar ausente pela falta de hemoglobina para ser
oxidada. Por outro lado, na policitemia vera (aumento de hemcias) a cianose pode estar presente mesmo com
saturaes de O
2
maiores que em indivduos normais, situao que ocorre na doena pulmonar crnica.
Cl assi fi cao da Ci anose quanto Intensi dade.
Quanto intensidade, a cianose classificada em trs graus: leve, moderada e intensa. No h parmetros
que nos permitam estabelecer uma orientao esquemtica para caracterizar os vrios graus de cianose. Somente a
experincia dar ao examinador capacidade para dizer com segurana se uma cianose leve, moderada ou intensa.
Ti pos de Ci anose.
Caracterizada uma cianose generalizada ou universal, vai-se procurar definir o tipo de cianose em questo. H
quatro tipos fundamentais:
1. Ci anose tipo central. Nestes casos, h insaturao arterial excessiva, permanecendo normal o consumo de
oxignio nos capilares. Ocorre principalmente nas seguintes situaes:
Diminuio da tenso do oxignio no ar inspirado, cujo exemplo clssico a cianose observada nas grandes
altitudes.
Hipoventilao pulmonar: o ar atmosfrico no chega em quantidade suficiente para que a hematose seja
realizada de maneira fisiolgica, seja devido obstruo das vias areas, seja por diminuio da
expansibilidade toracopulmonar, seja ainda por aumento exagerado da frequncia respiratria.
Curto-circuito venoso-arterial: como se observa em algumas cardiopatias congnitas (Tetralogia de Fallot e
outras).
2. Ci anose peri fri ca. Aparece em consequncia da perda exagerada de oxignio ao nvel da rede capilar. Isto
pode ocorrer por estase venosa ou diminuio funcional ou orgnica do calibre dos vasos da microcirculao.
3. Ci anose tipo mi sta. Assim chamada quando se associam os mecanismos responsveis por cianose de tipo
central com os do tipo perifrico. Um exemplo tpico a cianose por insuficincia cardaca congestiva grave, na
qual se encontra congesto pulmonar e estase venosa perifrica com perda exagerada de oxignio.
4. Por al terao da hemogl obi na. Alteraes bioqumicas da hemoglobina podem impedir a fixao do oxignio
pelo pigmento. O nvel de insaturao se eleva at atingir valores capazes de ocasionar cianose. o que
ocorre nas metaemoglobinemias e sulfemoglobinemias provocadas por ao medicamentosa (sulfas, nitritos,
antimalricos) ou por intoxicao exgenas.
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ENFISEMA PULMONAR
O termo enfisema significa presena de gs no interior de um rgo ou
tecido. A American Thoracic Society define o enfisema pulmonar como uma
alterao anatmica caracterizada pelo aumento anormal dos espaos distais ao
alvolo terminal no respiratrio, acompanhada por alteraes destrutivas das
paredes alveolares.
Esta doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) caracterizada, portanto,
por uma considervel perda da superfcie respiratria alveolar, a partir do momento
que constituintes alveolares so destrudos nesta patologia.
Cl assi fi cao.
Dependendo da extenso do comprometimento dos lbulos ou dos cinos,
o enfisema divide-se em:
Enfi sema panl obul ar: caracteriza-se pela destruio uniforme e
generalizada de todo o lbulo, acompanhada de fenmenos obstrutivos
discretos e aumento volumtrico do pulmo. Acomete preferencialmente
as bases dos pulmes de idosos.
Enfi sema peri l obul ar: caracteriza-se pela destruio de sacos alveolares
da periferia do lbulo, logo abaixo da pleura visceral, gerando as
chamadas bolhas subpleurais (blebs).
Enfi sema centrol obul ar: as leses localizam-se no centro do lbulo, na
extremidade proximal dos cinos, de modo que os sacos alveolares e os
alvolos permaneam ntegros. Isto gera reas alternadas de enfisemas e
parnquima so. Atinge, preferencialmente, os pices pulmonares.
Enfi sema i rregul ar: os cinos so irregularmente acometidos,
diferenciando-se, assim, do enfisema panlobular.
Eti ol ogi a.
Leva-se em considerao o fator desencadeante ou agravante do enfisema. Trs aspectos etiolgicos podem
ser abordados:
Tabagi smo: a mais importante causa da doena pulmonar obstrutiva. Por isso, importante conhecer
quantos cigarros o paciente consome e h quanto tempo. Os principais efeitos do cigarro so:
Reduo da mobilidade ciliar
Aumento do nmero de clulas caliciformes
Hipertrofia das clulas mucosas
Inflamao das paredes brnquicas e alveolares
Inibe a atividade anti-enzimtica
Agrava o enfisema por deficincia da alfa-1-antitripsina.
Pol ui o atmosfri ca: um fator agravante importante da enfisema, embora nem de longe se compare com a
autopoluio causada pelo tabaco.
Predi sposi o genti ca: deficincia na al fa-1-anti tri psi na, antiprotease que combate a ao das proteases
contra os alvolos pulmonares, predispe a origem do enfisema.
Patogeni a.
Acredita-se que esta DPOC seja resultante de um processo degenerativo ao
nvel das paredes dos alvolos causado por um excesso de determinadas enzimas
proteolticas (proteases) ou por uma deficincia nos agentes encarregados de inibi-
las (antiproteases), das quais, a principal representante a alfa-1-antitripsina.
A principal alterao fisiopatolgica do enfisema a reduo da superfcie
alveolar e do fluxo respiratrio, consequncia da obstruo bronquiolar e da perda da
sustentao elstica do pulmo. Tais alteraes provocam distrbios respiratrios
(hipoventilao, distribuio respiratria irregular), circulatrios (comprometimento da
bomba aspirante-premente que o corao, hipertenso na circulao pulmonar) e
no equilbrio cido-bsico (aumento do PCO
2
com diminuio do pH).
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Achados Semi ol gi cos.
O principal sintoma da enfisema a dispnia, que pode ser aps grandes esforos ou pequenos esforos. Em
casos mais graves, a dispnia acontece mesmo no repouso.
O enfisematoso em geral magro, no s pelo esforo constante que apresenta para conseguir respirar, mas
tambm pela alimentao com pacimnia, uma vez que refeies abundantes lhe trazem desconforto.
Por meio da inspeo, observa-se a postura e deformao torcica caracterstica do paciente enfisematoso:
fcies que demonstra sofrimento crnico; ao sentar-se apia-se com os braos sobre o leito para facilitar a ao da
musculatura acessria; em decbito-dorsal, apresenta respirao torcica.
Nos portadores de DPOC de grau discreto ou mdio, a ausculta pode ser normal. Nas formas graves da
DPOC, tanto o murmrio vesicular como os roncos e sibilos podem estar inaudveis ou ausentes. Estertores finos
podem estar presentes durante toda a expirao. Na percusso, claro a hipersonoridade produzida devido ao
aumento no volume areo intra-pulmonar, caracterizando uma sndrome de hiperaerao pulmonar.
As veias do pescoo distendem-se durante a expirao (diferentemente do que ocorre na ICC, que distendem-
se durante todo o ciclo respiratrio) e se acompanham de pulso paradoxal. As bulhas cardacas so hipofonticas ou
inaudveis, por causa do parnquima pulmonar insuflado que se interpe entre o esterno e o mediastino.
O baqueamento digital est por muitas vezes presentes devido hipoxemia associada.
OBS: Tendo em conta o aspecto geral dos pacientes com DPOC, chama a ateno um grupo de doentes magros e
outros gordos. Baseando-se nesta caracterstica, Dornhost e Filley classificaram estes pacientes em dois tipos: o Pink
Puffer (soprador rosado), que o magro, e o Blue Bloater (azul pletrico), que o gordo.
Pink Puffer Blue Bloater
Magro, idoso, longilneo
Fcies angustiada
Dispnia intensa
Pouca expectorao e infeco
Apresenta aspecto radiolgico de enfisema
Gordo, brevelneo
Fcies sonolenta
Expectorao com infeco
Sem evidncia radiolgica de enfisema
Bitipo: Longilneo
Idade: Idoso
Emagrecimento: acentuado
Face: angustiada
Cianose: ausente
Tosse: discreta
Expectorao: escassa
Percusso: Hipersonoridade
Ausculta: MV diminudos
Gasometria quase normal
Histopatologia: Panlobular
Prognstico: Grave
Bitipo: Brevilneo
Idade: Meia-idade
Emagrecimento: ausente
Face: pletrica
Cianose: presente
Tosse: acentuada, peridica
Expectorao: abundante
Percusso: Normal
Ausculta: roncos e sibilos
PA: aumentada.
Histopatologia: Centrolobular
Prognstico: muito grave
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Aspectos radi ol gi cos do enfi sema pul monar.
Hipertransparncia dos campos pulmonares.
Rebaixamento dos hemidiafragmas.
Alargamento dos seios costofrenicos.
Corao em aspecto comprido entre os dois pulmes.
ASMA
A asma uma doena inflamatria crnica caracterizada por obstruo crnica ao fluxo de ar nas vias
respiratrias (e no na parte mecnica da respirao, diferentemente da miastenia).
Sua fisiopatologia est relacionada ao edema da mucosa brnquica, a hiperproduo de muco nas vias areas
e a contrao da musculatura lisa das vias areas, com conseqente diminuio de seu dimetro (broncoespasmo) e
edema dos brnquios e bronquolos.
Isto resulta em vrios sintomas, como: dispnia, tosse e
sibilos, principalmente noite. O estreitamento das vias areas
geralmente reversvel, porm, em pacientes com asma crnica, a
inflamao pode determinar obstruo irreversvel ao fluxo areo. As
caractersticas patolgicas incluem a presena de clulas
inflamatrias nas vias areas, exsudao de plasma, edema,
hipertrofia muscular, rolhas de muco e descamao do epitlio. O
diagnstico principalmente clnico e o tratamento consta de
medidas educativas e drogas que melhorem o fluxo areo na crise
asmtica e antiinflamatrios, principalmente a base de corticides e
broncodilatadores.
Os principais fatores precipitantes e agravantes da asma
brnquica so: alrgenos inalveis, condies irritantes, condies
climticas, infeces, exerccios fsicos, refluxo gastroesofgico e
uso de drogas.
Fi si opatol ogi a.
A fisiopatologia da asma est relacionada com o edema de
mucosa brnquica; hiperproduo de muco nas vias areas;
hipercontrao da musculatura lisa das vias areas; edema dos
brnquios; obstruo irreversvel ao fluxo areo; etc.
Esses efeitos associados dificultam a sada do ar rico em
CO
2
dos pulmes, o que dificulta a entrada adequada de ar
oxigenado.
Achados Semi ol gi cos.
A crise asmtica pode acontecer de maneira abrupta, isoladamente, ou precedida de manifestaes de
comprometimento das vias respiratrias altas, acompanhadas ou no de uma rinite com ou sem coriza. Durante a
crise, a postura do paciente caracterstica: posio ortopnica, mo agarradas no leito, fcies exprimindo angstica e
sofrimento com abas do nariz dilatadas. Os msculos acessrios da respirao est contrados, formando tiragens.
Asmticos de longas datas apresentam trax em tonel (trax globoso). Apresentam respirao ruidosa com
ntida predominncia expiratria. O frmito tracovocal (FTV) pode estar diminudo devido a hiperinsuflao,
encontrando-se hipersonoridade percusso. A ausculta revela ainda sibilncia e expirao prolongada.
Nas crises, detectam-se tambm, posio de ortopnia, pulso paradoxal e cianose. No exame fsico, podemos
constatar:
Inspeo: dispnia, trax em posio de inspirao profunda e tiragem
Pal pao: FTV normal ou diminudo
Percusso: normal ou hipersonoridade
Auscul ta: diminuio do murmrio vesicular com expirao prolongada, sibilos predominantemente
expiratrios em ambos os campos pulmonares.
Di agnsti co.
Na confirmao diagnstica da asma, recomenda-se a espirometria. Nos casos em que a espirometria
normal, o diagnstico pode ser estabelecido atravs do teste de broncoprovocao com metacolina, carbacol ou
histamina.
O estudo radiolgico do trax pode demonstrar presena de hiperinsuflao pulmonar, espessamento da
parede dos brnquios e infiltrao ao longo de feixes broncovasculares.
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
O tromboembolismo pulmonar (TEP), na maioria das vezes, resulta da instalao
sbita de um cogulo sanguneo em algum ponto da rvore pulmonar, reduzindo ou
abolindo a perfuso local.
Para que se estabelea a doena tromboemblica, preciso que o cogulo
formado no corao ou na circulao perifrica chegue ao pulmo, isto , haja trombose
prvia; alm disto, tem que haver tambm ocluso de um vaso pulmonar, ou seja,
embol i a. Desde que o processo progrida, aparece a mais relevante complicao da
embolia pulmonar, o infarto pul monar.
Em 90% dos casos, os mbolos procedem das veias profundas dos membros
inferiores. Seguem-se as veias plvicas, a cava inferior, corao direito e, raramente, os
membros superiores.
Mani festaes Cl ni cas.
O TEP raro nos jovens e comum em pacientes idosos. Os sintomas s se
manifestam quando o processo, ao atingir ramos secundrios da artria pulmonar,
provoca dispnia com taquipnia, tosse e escarros sanguinolentos. Quando o embolo se
aloja em um dos troncos principais da artria pulmonar, o quadro torna-se dramtico, com
angstia, dispnia intensa, dor na regio esternal, sinais de hipertenso pulmonar aguda,
taquicardia e choque.
Com vista a um diagnstico precoce, convm pensar na possibilidade de TEP
diante das seguintes situaes:
Presena de sintomas pulmonares associados trombose venosa ou intracavitria
Agravamento da insuficincia cardaca
Agudizao dos sintomas nos pneumopatas crnicos
Perda sbita da conscincia, em tais pacientes
Dor pleural aguda e sbita acompanhada de escarros sanguinolentos
Choque cardiognico
Taquicardia inexplicvel
Pacientes acamados, quase imveis, com pernas fletidas favorecem a estase sangunea e, com isso, o TEP.
Outros representantes de grupo de risco so: indivduos com vida sedentria, portadores de cardiopatias, grvidas,
usurios de anticoncepcionais ou drogas e pacientes com pneumopatias.
As condies de alto risco que predispem ao TEP so:
Postura do paciente: acamados, imveis, pernas fletidas
Vida sedentria
Cardiopatas
Fraturas do quadril ou colo do fmur
Pacientes acima de 40 anos
Pacientes ps-infarto
Cardiopatias e pneumonias crnicas rebeldes ao tratamento
ICC