INTERNAES HOSPITALARES (TEMPO E NMERO)

OUTROS DISTRBIOS _____________________________________________________________

TIPO
AVALIAO INFANTIL - ANAMNESE GERAL
ENCAMINHADO PARA
01- IDENTIFICAO DO USURIO(A)
DATA DA AVALIAO
S
A
A
C


-

0
3
0
0
4
0
2
1

-

G
/
E
AVALIADOR ESPECIALIDADE
LOCAL DA AVALIAO
NOME DN IDADE SEXO
MASC FEM
ENDEREO
CS ESF ACS
FREQUENTA ESCOLA / CRECHE
NO SIM PARTICULAR ESTADUAL MUNICIPAL ESPECIAL
NOME DA ESCOLA BAIRRO
TURNO
TARDE MANH
GRAU DE ESCOLARIDADE
NOME DO PAI NOME DA ME
02 - QUEIXA
MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO
PROFISSIONAL QUE ENCAMINHOU / UNIDADE
MDICO DE FAMLIA ENFERMEIRO NEUROLOGISTA ACS OUTROS PEDIATRA OTORRINOLARINGOLOGISTA ESCOLA
3 - TERAPIAS / ATENDIMENTOS ANTERIORES E ATUAIS
ANTERIORES / PROFISSIONAL / LOCAL / DURAO ATUAIS / PROFISSIONAL / LOCAL / DURAO / CONTATO
FISIOTERAPIA
FONOAUDIOLOGIA
TERAPIA OCUPACIONAL
PSICOLOGIA
NEUROLOGIA
PSIQUIATRIA
ORTOPEDIA
OTORRINORALINGOLOGIA
OUTROS
SE J FEZ TERAPIA ANTERIORMENTE, QUAL O MOTIVO DA INTERRUPO:
MELHORA ALTA ABANDONO OUTROS
4 - CONDIO SCIO-FAMILIAR
EST INCLUDO EM PROGRAMAS SOCIAIS
SIM - QUAIS ______________________________________________________________ NO
POSSUI O CMT (CARTO / BHTRANS)
SIM NO
BPC (BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA)
SIM NO
COMPOSIO FAMILIAR (COM QUEM MORA, NIRMOS):
5 - HISTRIA PREGRESSA (PERGUNTAR CONFORME A IDADE E A QUEIXA DO USURIO):
INTERCORRNCIAS
GESTAO _________________________________________________________
PARTO __________________________________________________________
PUERPRIO _________________________________________________________
6 - ALTERAES
NEUROLGICAS
DEFICINCIA MENTAL
PARALISIA CEREBRAL
PARALISIA FACIAL
SNDROMES ATRASO NO DESENVOLVIMENTO
OUTRAS _______________________________________________
COMPORTAMENTAIS (SADE MENTAL)
AUTISMO
ESQUIZOFRENIA
PSICOSE
NEUROSE
OUTROS _____________________________________________
MALFORMAES _____________________________________________________
CIRURGIAS REALIZADAS _______________________________________________
AGITADO TRANQUILO DIFICULDADES PARA DORMIR RONCO
APLICAO DE TOXINA BOTULNICA - PARTE DO CORPO ________________________________________
7 - QUADRO DE SADE ATUAL
ALERGIAS RESPIRATRIAS SINUSITES OTITES CONVULSO HIPERTROFIA DE ADENIDES / AMIGDALA
PNEUMONIA CORIZA REFLUXO DIABETES ANEMIA
DESNUTRIO OBESIDADE ASMA OU BRONQUITE
CIRURGIA PROGAMADA____________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES ___________________________________
ALTERAO VISUAL ALTERAO AUDITIVA
SONO
08/11 - GEORG
TELEFONE RESIDENCIAL / CONTATO
QUEIXA PRINCIPAL
ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO
HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
DATA DA APLICAO _______________________________
INFORMANTE
Limpar
Imprimir
AVALIAO GLOBAL
FAZ USO DE ADAPTAES:
SE SIM, QUAIS :
08- ADAPTAES
SIM NO
CADEIRA DE RODAS
MEMBRO SUPERIOR MEMBRO INFERIOR APARELHO DE AMPLIAO SONORA INDIVIDUAL
ANDADOR BENGALA OUTROS______________________________
CONDIO DE USO / CONSERVAO
ADEQUADO INADEQUADO
FAZ USO DE MEDICAMENTOS CONTNUOS
09- MEDICAMENTOS
QUAIS ________________________________________________________________________________ NO SIM
AT O 3MS :
OLHA E INTERAGE COM A FACE DA ME SIM
SIM
1 - PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DO DESENVOLVIMENTO
NO SIM NO SIM
NO
VOCALIZA
NO RESPONDE AO BARULHO NO SIM
NO SIM
AT O 6MS :
NO SIM BALBUCIA NO SIM
NO SIM
ESFORA PARA PEGAR ALGO
NO SIM
ACOMPANHA OBJETOS COM O OLHAR
NO
NO SIM
SIM
NO SIM
SENTADO MANTM A CABEA ESTVEL NO SIM
NO SIM
NO SIM
ROLA
AT O 9MS :
NO SIM BALBUCIA
NO SIM
NO SIM
PINA FINA
NO SIM RECONHECE SEU NOME
NO
NO SIM
SIM
NO SIM DESLOCA
AT O 12MS :
NO SIM NOMEIA USANDO SLABAS NO SIM
NO SIM
FICA DE P APOIADO NO SIM
BATE OBJETOS
NO SIM
SORRI ESPONTANEAMENTE
EM SUPINO, A CABEA FICA NA LINHA MDIA
EM PRONO, LEVANTA A CABEA
VIRA A CABEA NA DIREO DE UM SOM
MOS NA LINHA MDIA / JUNTAS
CONSEGUE ALCANAR E PEGAR OBJETOS USANDO AS 2 MOS
ACEITA FICAR DE BARRIGA PARA BAIXO
COLOCADO DE P SUPORTA PESO DO CORPO NAS PERNAS
ACOMPANHA E PROCURA OBJETOS MOSTRADOS
PEGA OBJETOS QUE CABEM NA MO
SENTA SEM APOIO
BATE PALMAS
PASSA PARA FICAR DE P
AT O 18MS :
NO SIM UTILIZA-SE DE ONOMATOPIAS NO SIM
NO SIM
RABISCA
NO
SIM
D TCHAU
NO SIM
NO SIM
NO SIM
ANDA BEM
2 ANOS :
NO SIM
FALA 10 PALAVRAS
NO SIM
NO SIM
RECONHECE E APONTA FIGURAS DO COTIDIANO
NO SIM
DIZ SEU NOME
NO SIM
NO SIM
NO SIM
BRINCA DE MONTAR / ENCAIXES
RECONHECE PARTES DO CORPO NO SIM
NO SIM
USA COLHER / GARFO PARA COMER
NO SIM
NO SIM
CORRE
3 ANOS :
INDICA DESEJOS COM GESTOS E VOCALIZAES
SEGURA COPO / MAMADEIRA
BRINCA DE JOGAR BOLA
COMBINA DE 2 A 3 PALAVRAS
ATENDE ORDENS SIMPLES
PREFERE BRINCAR COM ADULTOS
CHUTA BOLA
NO SIM DIZ SEU NOME E IDADE NO SIM
NO SIM
NO SIM NO
ENTENDE ALGUNS CONCEITOS
SIM
NO SIM
NO SIM
BRINCA DE JOGOS DE ENCAIXE
USA O EU
NO SIM
NO SIM NO SIM
NO SIM
RETIRA A ROUPA USA FRASE
ERGUE O DEDO TENTANDO MOSTRAR A IDADE
BUSCA INFORMAES FAZENDO PERGUNTAS
TENTA ESCOVAR OS DENTES
PULA FRENTE
DANA
4 ANOS :
5 ANOS :
6 ANOS :
NO SIM
DIZ SEU ENDEREO E NMERO DO TELEFONE
NO SIM
NO SIM
SIM
USA TESOURA
BRINCA DE FORMA INDEPENDENTE INVENTA LONGAS HISTRIAS DE FAZ DE CONTA
NO SIM
NO
NOMEIA A POSIO DOS OBJETOS 1, 2
SIM
NO SIM
NO SIM
FALA FLUENTE
DESENHA FIGURA HUMANA
PREFERNCIA MANUAL ESTABELECIDA
NO SIM CONSTRI FRASES SOBRE SITUAES DA ROTINA NO SIM
NO SIM
NO SIM NO
RECONTA HISTRIAS INFANTIS
SIM
NO SIM
NO SIM
VESTE CAMISA
BRINCA COM OUTRAS CRIANAS
NO SIM
NO SIM
LAVA E SECA AS MOS SEM AJUDA NO SIM
PARTICIPA DE BRINCADEIRAS QUE ENVOLVEM PULAR / SALTAR
USA O EU, MIM AO INVS DO NOME
FAZ DESENHOS SIMPLES
RELATA FUNO DE OBJETOS
PEDALA
NO SIM
DISCURSO ELABORADO
NO SIM
NO SIM
NO SIM
NO
NOMEIA AS CORES
SIM
NO SIM
NO SIM
PREFERE BRINCAR COM OUTRAS CRIANAS
COLOCA OBJETOS ATRS, AO LADO E FRENTE
NO SIM
NO SIM
PULA NUM P S
USA ONTEM E AMANH COM SIGNIFICADO
DESENHA FORMAS GEOMTRICAS
IDENTIFICA PARES DE OBJETOS OU GRAVURAS
VESTE CAMISA E SHORT
NO SIM
APRESENTA ALGUNS MEDOS NO
1- RTESES
TEMPO DE USO
OBSERVAES
EST INSCRITO PARA CONCESSO
NO SIM SORRI
NO SIM - DATA _______ / _______ / ____________
2- MEIO AUXILIAR DE LOCOMOO
ESCOLA INTEGRADA
NO SIM. QUAIS ________________________________________________________________
COM QUEM
7 - 8 ANOS
NO SIM EXPLICA REGRAS DE JOGO OU ATIVIDADE A OUTRA PESSOA NO SIM
NO SIM
NO SIM NO
ESCREVE O NOME
SIM BRINCA EXAUSTIVAMENTE INICIA LEITURA E ESCRITA
INDEPENDENTE NAS ATIVIDADES DE ROTINA
6 - SENSORIAL
EVITA EXPERINCIAS SENSORIAIS
VESTIBULAR TTIL MULTISENSORIAL AUDITIVA GUSTATIVA
A CRIANA BRINCA
NO SIM
ADULTO SOZINHA
7 - BRINCAR
CRIANA NO SE APLICA
INTERESSA-SE POR QUAL BRINQUEDO / JOGO BRINCA DE FAZ DE CONTA (CASINHA, SUPER HERI)
NO SIM
8- ATIVIDADES EDUCACIONAIS
MARCAR SE A CRIANA DEPENDENTE (D) OU INDEPENDENTE ( I ).
D I LANCHE D I PTIO / RECREIO D I ATIVIDADES ESPORTIVAS D I
OBSERVAES
9 - ATIVIDADES SOCIO CULTURAIS
SIM NO
ATIVIDADES DE LAZER
MANEJO NA COMUNIDADE (TRANSAES EM ESTABELECIMENTOS, ATIVIDADES NA COMUNIDADE) NO SIM
10 - COMUNICAO / FALA / VOZ / AUDIO / LINGUAGEM
ALTERNATIVA SEM ALTERAO GESTUAL NO INTENCIONAL EXPRESSO
ALTERAES _________________________________________________________________________________________________________________________________________
COMPREENSO
DIFICULDADE EM COMANDOS SIMPLES SEM ALTERAO DIFICULDADE EM COMNADOS COMPLEXOS
ALTERAES _________________________________________________________________________________________________________________________________________
10.1- COMUNICAO
9 - 10 ANOS
LEITURA FLUENTE NO SIM
NO SIM ESCREVE EM LETRA CURSIVA
NO SIM GOSTA DE ATIVIDADES EM GRUPO / COMPETIO
ATENO
MUITO DISTRADO DISTRAI UM POUCO
COOPERAO COMPORTAMENTO TPICO
5 - COMPORTAMENTO
NO SIM
AGRESSIVO
AGITADO CHORA MUITO
AGRIDE A SI MESMO
TRANQUILO MANIA / TIQUES / ESTEREOTIPIA
EXTREMO
NEMHUM
MODERADO
SEMPRE COOPERA
GERALMENTE COOPERA
RARAMENTE COOPERA
COM LIMITAO DEVIDO A PATOLOGIA
APROPRIADA
INTERESSE NO AMBIENTE
ALERTA UM POUCO DESINTERESSADO SERIAMENTE DESINTERESSADO
MEDO
INDEPENDENTE COM MARCHA
LOCOMOVE DENTRO DE CASA
SEM APOIO COM APOIO
NO
SIM -
TIPO DE LOCOMOO
ENGATINHA ARRASTA
ANDA
DESCE ESCADA
SEM APOIO
COM APOIO COM AJUDA
MEIO AUXILIAR DE LOCOMOO
SOBE ESCADA
SEM APOIO
COM APOIO COM AJUDA
BENGALA
CADEIRA DE RODAS ANDADOR
MULETA
LOCOMOVE FORA DE CASA
SEM APOIO COM APOIO
NO
SIM -
OBSERVAO
4.2 - MOBILIDADE
4 - DESEMPENHO FUNCIONAL
4.1 - ATIVIDADE DE VIDA DIRIA E ATIVIDADE DE VIDA PRTICA
INDEPENDENTE PARA TUDO
ALIMENTAO ATUAL
PASTOSA SLIDA USO DE SONDA LQUIDA VIA ORAL INDEPENDENTE COM AJUDA (SUPERVISO / ADAPTAO) DEPENDENTE
CONSEGUE LAVAR AS PARTES DO CORPO
NO SE APLICA INDEPENDENTE COM AJUDA DEPENDENTE
CONSEGUE VESTIR / DESPIR UMA PEA DE ROUPA
NO SE APLICA INDEPENDENTE COM AJUDA DEPENDENTE
CONTROLE URINRIO
NO SIM
CONTROLE INTESTINAL
NO SIM
A HIGIENIZAO ADEQUADA
NO SIM
HABILIDADE MOTORA FINA
12 - 14 ANOS
NO SIM
L E INTERPRETA TEXTO
NO SIM
NO SIM ESCRITA FLUENTE
INTERESSA POR ESPORTES
2 - DESENHO
DESENHO ADEQUADO PARA A IDADE OBSERVAES
NO SIM
TIPO
FORMA QUE REALIZADA
SALA DE AULA
UTILIZANDO O PERFIL FUNCIONAL, ACIMA DESCRITO, MARQUE SUA OPINIO QUANTO PERSPECTIVA FUNCIONAL DA CRIANA
INDEPENDENTE COM AJUDA DEPENDENTE
OBSERVAES
3 - EXAMINADOR
ESPERADO PARA A IDADE
ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE MUITO ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE


ATENDIMENTO INDIVIDUAL
AVALIAO DA FLUNCIA DA FALA
FAIXA ETRIA DE 2 A 14 ANOS - RESPONDE :
"QUAL O SEU NOME?"
TEM DIFICULDADE DE COMPREENSO EM AMBIENTE RUIDOSO
FEZ ALGUM EXAME PARA VOZ
BABA FICA COM A BOCA ABERTA NA MAIOR PARTE DO TEMPO LNGUA FICA ENTRE OS DENTES DIFICULDADE PARA ALIMENTAR
10.2.1 - HBITOS ORAIS
10.2 - SISTEMA MIOFUNCIONAL OROFACIAL
MAMADEIRA CHUPA DEDO CHUPA OS LBIOS CHUPETA ROE UNHAS BRUXISMO
10.3 - FALA
OMISSES _______________________________________________________________________________________________________________________________________
DISTORES _____________________________________________________________________________________________________________________________________
10.4 -VOZ
IDENTIFICAO DE SINAIS E SINTOMAS (PERGUNTAR TODOS, UM A UM, E MARCAR AQUELES QUE O USURIO POSSUI)
ROUQUIDO
SENTE ALGUMA COISA AGARRADA NA GARGANTA
CANSAO AO FALAR DOR OU IRRITAO AO FALAR
GRITA MUITO
RASPA A GARGANTA FALA MUITO
MORDE OBJETOS
OUTROS ________________________________________________________________________________________________________________________________________
PERDE A VOZ SENTE QUE FAZ ESFORO PARA FALAR
IMITA BARULHOS DE CARRO OU BICHOS VRIAS VEZES AO DIA
J CONSULTOU COM OTORRINOLARINGOLOGISTA SIM NO SIM
TEM EXAME DE AUDIO
10.5 - AUDIO
ESCUTA BEM
SIM NO SIM NO
CASO LEVE O RESULTADO, ANOTAR. SABE SE DEU ALTERAO
SIM NO NO SABE
NO
RESULTADO DO EXAME
FALA MUITO ALTO OUVE TELEVISO OU MSICA MUITO ALTO
SIM NO SIM NO
10.6 - PROCESSAMENTO AUDITIVO
FREQUENTEMENTE PERGUNTA "H ?" ," O QU ?" OU PEDE PARA REPETIR
A INFORMAO
SIM NO
SIM NO
DISTRADO / DESATENTO TEM DIFICULDADE PARA CONVERSAR COM UM GRUPO DE PESSOAS
SIM NO
SIM NO
10.7- LINGUAGEM
SIM NO
"QUANTOS ANOS VOC TEM?"
SIM NO
ENTENDE O QUE O AVALIADOR OU ACOMPANHANTE FALA
SIM NO
11.1 - IMPRESSO DIAGNSTICA (DO AVALIADOR) :
ACOMPANHAMENTO SISTEMTICO
11.2 - CONDUTA
CREAB CENTRO SUL CREAB NOROESTE CREAB LESTE
CLNICA___________________________________________________ FONOAUDIOLOGIA TERAPIA OCUPACIONAL FISIOTERAPIA PSICOLOGIA
ALTA MDIA BAIXA
GRUPO
GRAU DE PRIORIDADE PARA INICIAR TRATAMENTO
VISITA DOMICILIAR____________________________ OUTROS_________________________________________________________________________
OUTROS________________________________________________________________________________________________________________________________________
SOLICITAO DE EXAMES COMPLEMENTARES OU INTERCONSULTAS .
QUAIS___________________________________________________________________________________________________________________________________________
11.3 - SUGESTO PARA REAVALIAO (TEMPO E CATEGORIA)
4 A 6 MESES 6 MESES A 1 ANO OUTRO PERODO ______________________________________________________________________________________
DATA ASSINATURA DO PROFISSIONAL
SIM NO GUAGUEJA
A PALAVRA AGARRA / BLOQUEIOS
PROLONGA SLABAS (EX. "MUUUUUUSICA)
REPETE SLABAS OU PALAVRAS
TEM MOVIMENTOS SECUNDRIOS (EX. FAZ CARETA, PISCA OS OLHOS, BATE AS MOS)
TEM CONSCINCIA DA GAGUEIRA
TROCAS__ _______________________________________________________________________________________________________________________________________
ACOMPANHAMENTO NO NASF:
SEM NECESSIDADE DE TRATAMENTO ATUALMENTE
LOCAL
UTILIZANDO O PERFIL FUNCIONAL, ACIMA DESCRITO, MARQUE SUA OPINIO QUANTO PERSPECTIVA FUNCIONAL DA CRIANA
INDEPENDENTE COM AJUDA DEPENDENTE
OBSERVAES
11 - EXAMINADOR
ESPERADO PARA A IDADE
ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE MUITO ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE
TERAPIA OCUPACIONAL FONOAUDIOLOGIA TERAPIA OCUPACIONAL FISIOTERAPIA PSICOLOGIA