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3 ano
2 Semestre
.
Porto 2004
Indice
1-Sangue
2- Estudo Laboratorial do Doente Hematolgico
3- Estudo Hematolgico Bsico
4- Hematopoiese
5- O Eritrcito
6- Anemias
7- Grupos Sanguneos Eritrocitrios
8- Transfuses
9- Anemias II
10- Processo Hemosttico
-2-
3
9
19
75
127
167
215
235
245
269
1. Sangue
Composio Celular e Plasmtica do Sangue
O Sangue uma suspenso globular em que o meio de suspenso o
Plasma. Esse plasma, de cor amarela, essencialmente constitudo por gua,
cerca de 92 %, sendo os restantes 8% constitudos por protenas, Lpidos e
Hidratos de Carbono.
Eritrocitos,
Glbulos
Vermelhos,
Plaquetas ou Trombcitos
So estas as diferentes designaes
-3-
Parte
Qual a Diferena entre
Soro Fisiolgico, Soro
Sanguneo e Plasma?
O Soro Fisiolgico
uma soluo Isotnica (NaCl
a 0.9%). O Soro Sanguneo
o mesmo que o Plasma,
porm o Soro sanguneo
no possui as Protenas
coagulantes e o Plasma
contem-nas.
-4-
grande
aumento
do
bao,
hematopoietica
nvel
-5-
-6-
Uma
Equimose
diferente
de
um
150-400 x10 Plaquetas por litro de Sangue. Se ns tivermos valores muito baixos,
9
na ordem dos 10 aos 20 x10 Plaquetas por litro de Sangue, a o doente poder
fazer hemorragias espontneas. Se tivermos valores do tipo 80 Plaquetas por litro
de Sangue, o doente poder fazer hemorragias ps traumticas anormais.
-7-
Sangue Venoso, que tal como o nome indica, se trata do sangue obtido da
puno de uma veia
Puno venosa:
A zona onde se deve fazer a colheita depende do individuo, se se
tratar de um Adulto, de uma Criana ou de um Recm-nascido.
-8-
-9-
Vacutainer:
constitudo por uma agulha, que faz a puno, e que se prolonga para dentro do
tubo de vcuo, perfurando a rolha deste. Ao fazer-se a puno, devido ao vcuo, o
sangue entra logo no tubo, ou seja:
- Fazemos a puno
- Colocamos o tubo, a agulha perfura a rolha do tubo, e devido presso
reduzida, o sangue entra para dentro do tubo: este tubo poder ser necessrio,
contm anticoagulante.
pois
quanto
mais
tempo
ele
estiver
apertado,
maior
-10-
tornando a puno mais dolorosa. Logo que iniciamos a colheita devemos aliviar o
garrote. Finda a colheita devemos pressionar a zona puncionada com algodo.
No caso da puno se efectuar na flexura do brao, frequente o doente
dobrar o brao. Se dobrarmos uma borracha com um buraquinho (na zona desse
buraquinho) ele abre mais; no caso do brao ele pode provocar uma hemorragia
subcutnea (fica o brao pisado): por este motivo o brao deve ficar todo esticado,
tapado com algodo at parar a hemorragia.
H situaes em que realmente difcil obter sangue venoso, o que nos leva a
recorrer puno capilar. Situaes destas esto ligadas a:
1. Idade: nos recm-nascidos e crianas, pois tm veias mais finas e mais
difceis o que dificulta a puno. Nos idosos e adultos que tm veias mais
finas e mais difceis, designadas veias bailarinas (vo frente da
agulha)
2. Obesidade: nos obesos as veias so muito mais profundas, o que dificulta
a sua puno. Para detectar estas veias tem de se recorrer ao tacto.
3. Queimaduras extensas
4. Pacientes que esto a fazer teraputica intravenosa (p.e. teraputica
anticoagulante) ou esto sob vigilncia analtica: tratam-se de pacientes
que so regularmente obrigados a fazer puno venosa, o que faz com
que as veias se vo esclerosando (ficando como que com cicatrizes) o
que dificulta a sua puno.
Puno capilar:
A puno capilar s se faz, ento, quando no podemos obter sangue
venoso. Para fazer a puno capilar devemos utilizar:
- Caneta com lanceta automtica incorporada: era muito usada h uns
anos. Desinfecta-se a zona a puncionar, encosta-se a extremidade do aparelho de
-11-
onde sai a lanceta zona a puncionar, carrega-se num boto e a lanceta fazia a
puno.
- Lancetas: ainda usadas de vez em quando. Tm um estilete com cerca
de 2mm, permitindo fazer uma puno com 1 a 2mm de profundidade. Este
mtodo exige uma certa eficincia do operador, pois muitas vezes a puno feita
to superficial que no sangra, obrigando o paciente a ter de levar uma 2
picadela.
- Lancetas descartveis: nestas, a profundidade da puno est
padronizada. Basta encostar zona a puncionar (previamente desinfectada) e
activar, saindo o estiletezinho. A profundidade da puno sempre a mesma e
no depende da coragem do operador.
-12-
Precaues:
Para efectuar todas estas determinaes, necessrio ter algumas precaues:
- Usar luvas e bata: as luvas so sempre obrigatrias, mas so ainda de maior
importncia em pessoas com leses nas mos (constituem uma porta aberta
entrada de qualquer agente infeccioso)
- H que evitar a todo o custo o contacto directo com o sangue dos doentes, e,
sobretudo, o ferimento por picada de agulha. Para termos uma ideia da
percentagem de contaminao, cerca de 30% dos indivduos que se picam com
uma agulha podem contrair hepatite B, 7-10% contraem hepatite C e 0,5% SIDA.
Anticoagulantes
Em hematologia temos vrias determinaes analticas que necessitam do uso de
um anticoagulante que deve ser utilizado numa concentrao adequada. Logo que
se faz a colheita de sangue para o tubo com anticoagulante, necessrio que se
proceda rapidamente mistura do sangue com o anticoagulante, para assim
iniciar a inibio do processo de coagulao.
Os anticoagulantes tm diferentes modos de actuao e tm, tambm, alguns
efeitos adversos, sobretudo quando utilizados por excesso ou defeito.
-13-
-14-
Heparina
Desvantagens:
Citrato trissdico
-15-
Habitualmente observa-se
Prova
Tempo
Temperatura
Anticoagulante
GV,Hb,Ht
48h
EDTA
MCV
24h
25
EDTA
MCH
24h
EDTA
MCHC
8h
25
EDTA
Gb
24h
EDTA
8h
25
8h
4h
25
8h
4h
25
VS (Wester)
4-5h
25
Citrato
FO
2h
25
Heparina
Frmula
PL
EDTA
EDTA
-16-
-17-
Hemograma
Uma das determinaes de rotina do estudo do doente (hematolgico ou no),
pois h patologias com interferncia a nvel sanguneo. Inclui determinaes
qualitativas e quantitativas das clulas sanguneas. Inclui o eritograma, o
leucograma e o estudo da morfologia plaquetria.
O anticoagulante utilizado o EDTA
-18-
Eritrograma
Inclui o estudo das clulas eritrides, ou seja
Concentrao de hemoglobina;
ndices hematimtricos:
- Volume globular mdio (VGM - expresso em fentolitros)
- Hemoglobina globular mdia (HGM expresso em picogramas)
-19-
Leucograma
Inclui a determinao de
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Tcnica Manual
Consiste na contagem microscpica num hemacitmetro, que uma
cmara de contagem que consiste numa lmina de vidro espesso que possui,
numa das faces, um reticulado de dimenses conhecidas e padronizadas. Esta
contagem consiste em:
- preparar uma diluio da amostra de sangue, feitas em solues
adequadas (de acordo com tipo de clula que pretendemos contar). O valor de
diluio tambm depende da concentrao sangunea normal da clula: ser tanto
maior quanto maior a concentrao da clula no sangue, de modo a que
possamos ver as clulas perfeitamente individualizadas ao microscpio aquando
da
contagem.
Se
trabalharmos
com
suspenses
muito
A central
-21-
-22-
Para no contar a mesma clula mais de uma vez convencionouse que se contariam tambm todas as clulas que tocam ou sobrepem as
linhas do lado esquerdo e superior.
-23-
Contagem Automtica
O desenvolvimento tecnolgico e informtico que tem ocorrido nos
ltimos anos, desde 1976 (em que aparece o 1 contador, desenvolvido por
Coulter), permitiu fazer cada vez melhores contadores.
Nos primeiros contadores fazia-se a contagem de clulas baseada nas
propriedades fsico-qumicas das clulas; actualmente, utilizam-se tambm as
propriedades qumicas para fazer a identificao de clula, o que lhes permite
fazer as contagens diferenciais de leuccitos; isto faz com que a forma leucocitria
seja apenas confirmada no esfregao, ou quando o contador refere alteraes na
morfologia das clulas ou presena de clulas imaturas.
Os contadores podem tambm recorrer a anticorpos monoclonais e
fazer a identificao de subpopulaes celulares, podendo fazer-se o estudo de
diferentes populaes de linfcitos ou outras clulas.
O fundamento dos contadores essencialmente de dois tipos:
1. por impedncia elctrica: contadores da Coulter, Sysmex e Abbott
2. pticos: Technicon, Abbott
1.
Por
impedncia
elctrica :
U
so
os
primeiros
-24-
Por outro lado, no caso dos contadores por impedncia elctrica o valor
do orifcio de abertura ser tanto menor quanto menor a clula a passar.
-25-
D a contagem de:
- GB
- GV
- Hemoglobina
- Hematcrito
- ndices hematimtricos
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Hemacitmetro
Contador
(contagem manual)
electrnico
GV
11%
1%
GB
16%
1,5%
PT
22%
2%
Reticulcitos
33,9%
5%
Contagem
Contagem
Manual
Automtica
0,5
GV
5,0 x 10 12 /L
4,5 5,5
1,0
GB
7,0 x 10 9 /L
55
PL
250 x 10 9 /L
85
Retic.
90 x 10 9 /L
P
59,5 120,5
0,1
6,9 7,1
5
195 305
4,95 5,05
6,0 8,0
0,05
245 255
4,5
85,5 94,5
Controlo de Qualidade
Os contadores automticos so muito rpidos, reprodutiveis e precisos,
porm, mesmo quando estas so usados, no se deve esquecer nunca o
U
-27-
Hematocrito (Ht)
Equivale ao volume de eritcitos num litro de sangue.
Macromtodo
Micromtodo
amostra de Sangue.
-28-
MACROMTODO
hematologista de renome.
Esta tcnica utiliza, ento, os tubos de Wintrobe , que so
U
Descendente (do 10 ao 0)
de
preferencia
com
EDTA,
podendo
tambm
utilizar
sangue
-29-
MICROMTODO
As centrifugaes devem ser feitas por um tempo suficiente, por forma a que
uma centrifugao adicional no signifique uma reduo no valor do
hematocrito.
-30-
Ser ento facil compreender que, nestes casos, para estas 2 tcnicas manuais,
que uma causa de erro o volume plsmico que fica aprisionado entre as
U
MTODO AUTOMTICO
No caso das macrotcnicas uma das causas de erro pode ser tambm as
alteraes da morfologia das clulas, porque sempre que haja uma alterao na
morfologia das clulas que v interferir na forma como as clulas vo ser
-31-
Mtodo gasomtrico:
Mede a capacidade de ligao da hemoglobina ao oxignio. de notar
Carboxi-hemoglobina
Meta hemoglobina
Sulfahemoglobina
Mtodo qumico:
Doseia-se o ferro numa amostra de sangue total. Esta tcnica no muito
obsoleto.
Mtodos colorimtricos:
So os mais usados. Consistem na formao de um derivado corado da
-32-
vamos fazer a leitura de absorvncia a 540nm e essa leitura pode ser feita desde
os 3 minutos at as 24 horas, porque tem, de facto, uma estabilidade
extraordinria (este pigmento)
Tcnica:
Amostra
Procedimento
-33-
ndices Hematimtricos
A partir do volume de eritrcitos, valor de hematcritos e a concentrao de
hemoglobina vamos agora calcular os ndices Hematimtricos
Os ndices hematimtricos so de muita importncias para a classificao das
anemias e pode tambm constituir um estudo da causa das anemias.
Os ndices hematimtricos so o volume globular mdio, a hemoglobina globular
mdia e a concentrao de hemoglobina globular mdia.
VGM :
Ht (l / l )
n(GV / l )
-15
L)
HGM :
Hb( g / dl )
n(GV / l )
-12
g)
concentration /CHGM/MCHC)
HGM :
Hb( g / dl )
Ht (GV / l )
-34-
Expresso em g/dl
dspares em relao ao tamanho das clulas, este RDW vai aumentar. Por isso, o
RDW estar aumentado em casos de anisocitose (eritrcitos com dimenses
variadas), o que vai originar uma disperso dos valores das dimenses que se
traduzem num RDW elevado.
O coeficiente de variao normal de 11,6-14%
Quando os valores esto acima de 14% dizemos que h anisocitose
eritrocitria. Uma das causas mais comuns a reticulocitose (nmero de
reticulcitos aumentado). Os reticulcitos tm dimenses maiores que os
eritrcitos maduros, portanto se tivermos em n elevado, temos dimenses mais
variadas dos eritrcitos do sangue circulante. Porm h tambm outras situaes
patolgicas que podem levar ao RDW alto
Homem
Mulher
GV (n x 10 /L)
5,5 0,5
4,3 0,5
Ht (L/L)
0,45 0,05
0,41 0,05
Hb (g/dl)
15,0 2,0
13,5 1,5
7,0 3,0
7,0 3,0
12
Gb (nx10 /L)
P
-35-
Pl (nx10 /L)
P
150 - 400
150-400
O Valor dos eritrcitos maior no homem que na mulher. Isso tem a ver
com o facto das hormonas masculinas estimularem de uma forma mais intensa a
eritropoiese. Pelos mesmos motivos o hematcrito e a concentrao de
hemoglobina tero variaes paralelas. Os GB e plaquetas no variam com o sexo
Sexo
Altitude : a altitudes mais elevadas h concentraes mais baixas de
U
Idade :
U
GV
Ht
Hb
GB
r-nascido
6,0 1,0
0,60 0,15
18,0 4,0
18,0 8,0
3m
4,7 0,6
0,35 0,05
12,6 1,5
12,0 6,0
1a
4,5 0,6
0,34 0,04
12,6 1,5
11,5 5,0
2-6 a
4,6 0,6
0,37 0,03
12,5 1,5
10,0 5,0
6 -12 a
4,6 0,6
0,40 0,05
13,5 2,0
9,0 4,0
Eritrcitos
Como se pode verificar, o recm-nascido apresenta valores mais
elevados. Depois os valores vo baixar. A partir da adolescncia, os valores
mdios de eritrcitos, nos rapazes e raparigas vo comear a distanciar-se
com o desenvolvimento sexual. Os valores de eritrcitos do homem e da
mulher voltam-se a aproximar aps a menopausa, na mulher em que os
valores vo aumentar.
-36-
Leuccitos
Em relao aos GB, tambm h uma diminuio com a idade ate
adolescncia e a partir dai os valores mdios vo sendo sempre iguais.
Pseudo-anemia:
Pode ocorrer durante:
Gravidez
Cirrose
-37-
Pseudo policetemia
Neste caso h uma reduo de volume plasmtico e pode ter como causa:
Casos de desidratao
Nos acamados
Exerccio
fsico:
quando
se
pratica
exerccio
fsico
ocorre
Leucopenia:
Trata-se da situao oposta, com nmero de GB inferiores aos de
referncia
Reaco leucemoide
Leucemia
Trombocitopenia:
Valores de numero de plaquetas abaixo dos valores de referncia
-38-
Como j se referiu pode ver este contador, para alem das determinaes
que j foram referidas, do hemograma, as quantidades ou seja:
Determinao de hematcrito
ndices hematimtricos
-39-
Granulcitos
Linfcitos
-40-
Moncitos
Esfregaos
As lminas para fazer esfregaos, em hematologia, tm caractersticas
especiais: laminas com bordos esmerilados e cantos arredondados etm que estar
sempre muito bem lavadas e desengorduradas. Tem, de preferncia, um rebordo
fosco, onde se faz a identificao do doente. A identificao do doente deve fazerse ou a lpis ou colocam-se etiquetas escritas a caneta. No deve nunca usar-se
feltro porque o solvente do corante de wright o metanol que far desaparecer as
marcaes.
Nos laboratrios mais sofisticados a identificao feita
com cdigo de barras.
Execuo do esfregao:
Encosta-se a borda de outra lmina gota (a gota espalhase pela extremidade da lmina)
Fazemos a extenso
Caractersticas do esfregao
O esfregao deve ter uma espessura mdia:
-41-
Colorao
Para fazer a colorao, ns vamos utilizar a tcnica de Wright. O corante
de Wright faz parte do grupo de corantes genericamente designados corantes do
tipo de Romanowsky. Existem diferentes corantes (para alm do de Wright, que
o que se usamos no laboratrio), como o de Leishmann, Giemsa, (...). Todos estes
corantes so solues metanlicas de eosinatos de azul e azur de metileno.
-42-
oval
Relativamente cor:
Neste caso devemos ter em ateno o valor que obtivemos na
concentrao de hemoglobina globular mdia CHGM . Este ndice diz-nos se os
eritrcitos esto bem hemoglobinizados ou no. Ou seja, se tivermos um CHGM
inferior ao normal devemos observar eritrcitos hipocrmicos. Tambm pode
-43-
acontecer
anisocromia
que
acontece
num
grupo
de
situaes
mais
verificar
no
esfregao
uma
populao
Hipocromia e microcitose
Em baixo podemos ver o aspecto dos eritrcitos hipocrmicos e
microciticos. a hipocromia pode ver-se pela zona central incolor: a dos eritrcitos
normais pequena, e nos eritrcitos hipocrmicos esta zona incolor maior.
Por outro lado neste esfregao v-se tambm microcitose e observam-se
tambm eritrcitos com formas muito variadas. Por exemplo podem ver-se
eritrcitos em lpis, uma caracterstica de anemia por deficincia em ferro
Macrocitose e normocitose
Aqui est um exemplo macrocitose. Vem-se muito bem alguns
macrcitos. Neste caso tinham 130 fl de VGM, um valor superior ao normal (90 fl)
que se determina com as determinaes quantitativas do hemograma.
-44-
Anisocitose e policromatofilia
Morfologia eritrocitria
Relativamente forma dos eritrcitos vamos ter a forma normal de
disccitos, forma esfrica com zona central incolor.
Clulas em Alvo
Esfercitos:
Eliptcitos ou ovalcitos
Poiquilcitos ou Esquiscitos
-45-
Estomatcitos
Burr cell:
Burr Cells:
Esta alterao tem tambm , por vezes, referida como acantcitos. Porm,
esta alterao de forma, embora muito semelhante aos acantcitos, uma
alterao que se associa insuficincia renal. Ou seja, esta alterao de forma
do eritrcito no tem origem numa alterao no eritrcito. Na insuficincia renal h
acumulao de metabolitos e esta acumulao, esta composio anormal do
plasma que determina modificaes na morfologia da clula. Portanto, as Burr
cells tm um aspecto semelhante aos acantcitos mas esto associadas
insuficincia renal.
-46-
Eliptcitos:
Este um caso em que os eritrcitos tomam uma forma elptica. Esta
alterao morfolgica tem origem numa alterao da composio proteica da
membrana do eritrcitos. uma anemia hemoltica hereditria (ver adiante)
Esfercitos:
So eritrcitos que no tm a zona centralincolor Uma forma esfrica.
Podem reportar-se, tal como os eliptcitos, de uma alterao na composio
proteica da membrana.
Poiquilcitos ou Esquiscitos:
-47-
Estomatcitos:
Os estomatcitos tm esta designao porque a zona centralm incolor, em
vez de ser esfrica, tem forma de boca. muito frequente nos doentes hpticos,
por exemplo, na cirrose heptica.
-48-
Basket Cells:
Resultam muito da deficincia na enzima glucose-6-fosfato-desdrogenase.
A deficincia nesta enzima reduz a actividade antioxidante do eritrcito, permitindo
a oxidao da hemoglobina que se vai ligar membrana e por isso que aparece
com este aspecto nos esfregas com tcnica de Wright.
-49-
Corpos de Heinz:
As Basket Cells ocorrem quando h oxidao
da Hemoglobina, que se liga membrana, formando
um tipo de granulao, que so os Corpos de Heinz.
Os corpos de Heinz no se vem na colorao
de Wright, ou seja, na colorao de Wright, os
eritrocitos aparecem com alterao morfolgica, as
chamadas Basket Cells. Quando se observam estas
cluas deve-se fazer uma colorao especifica para
estes corpos de Heinz, para, de facto, se verificar se
-50-
tanto na
-51-
Incluses Parasitrias:
Ocorrem no Paludismo.
Granulcitos
Agranulcitos
-52-
Neutrfilos
Os Neutrfilos tm um ncleo lobulado, com 2 a 5 lbulos, e identificam-se
sempre pelo tipo de granulao (nunca pelo nmero de lbulos!)
Eosinfilos
Tm, habitualmente, 2 a 3 lobulos e so Identificados pela sua Granulao
Eosinofila, ou seja, tm afinidade para a eosina, logo, cora de laranja.
uma granulao muito maior que a do Neutrfilo e, habitualmente, enche
por completo o citoplasma: Aparece quase empacotada de granulao, quase no
se consegue ver o citoplasma subjacente.
-53-
Basfilos
Dos 3 granulcitos, os basfilos so os que possuem a granulao maior.
Esta granulao tem uma cor de um arroxeado muito forte, que resulta do conteo
em Heparina das granulaes dos basfilos.
Estas granulaes, ao contrrio do que acontecia no eosinfilo e no
neutrfilo (em
Linfcitos e Moncitos
Existem diferentes populaes linfocitrias e, de
acordo com isso, os linfcitos aparecem com dimenses
muito variadas. Temos pequenos linfcitos, mdios
linfcitos e grandes linfcitos. Os linfcitos devem
sempre ser identificados pelo aspecto do citoplasma e do
ncleo. Assim:
Linfcitos
diminuta.
Clula pouco maior que os eritrocitos. A maioria dos linfcitos
so deste tipo. Muito fcil de identificar.
-54-
Moncitos
Vacuolizao
Corpos de Dohle
Relativamente
aos
Linfcitos
acontecem
alteraes
morfolgicas
-55-
Corpos de Dohle
Aparecem manchas azuis no citoplasma dos neutrfilos.
-56-
Sangue
sem
anticoagulante:
Ver-se-o
algumas
plaquetas
-57-
Por isso vai haver um ligeiro predomnio das clulas mais pequenas
(linfcitos) no centro do esfregao, e um ligeiro predomnio das clulas maiores
(granulcitos e moncitos) na zona lateral do esfregao. Ento, para corrigir
esta distribuio, que no perfeitamente uniforme, vamos contar 100 leuccitos
na parte central e 50 leuccitos em cada parte lateral (num total de 200 clulas).
boletim
de anlises
clnicas
inclui sempre as
determinaes
-58-
Quando esse valor elevado deve fazer-se a correco do valor dos leuccitos
(que estaro falsamente elevados).
Glbulos Brancos
- Estudo Quantitativo
Contagem total e diferencial
Se observarmos percursores mieloides, devemos inclu-los na
frmula leucocitria, porm, o mesmo j no acontece para os percursores
eritroides, s os mieloides, se existirem no sangue circulante, devem
contar-se como outras clulas leucocitrias.
-59-
- Estudo Qualitativo
As alteraes qualitativas devem semiquantificar-se e referir-se no
boletim.
Plaquetas
Estudo qualitativo
No caso de se observarem alteraes de forma, devem-se referir,
semiquantificando, no boletim de anlises.
-60-
Contadores pticos:
Na contagem diferencial completa deste tipo de contadores, as clulas so
identificadas pela complexidade interna, porque so colocados detectores a
diferentes nveis, o que d uma ideia da complexidade das clulas.
Canal dos basfilos: adiciona-se um lisante que vai promover a lise das
clulas, sendo os basfilos os nicos que mantm a integridade celular e,
por isso, sero os nicos que sero contados.
-61-
-62-
de
hemoglobina
feita
pelo
mtodo
de
tal como a
-63-
Glbulos vermelhos
Glbulos Brancos
Plaquetas
-64-
(nx109/L)
(%)
Neutrfilos
2,0 7,0
40 80
Linfcitos
1,0 3,0
20 40
Moncitos
0,2 1,0
2 - 10
Eosinfilos
0,02 0,5
16
Basfilos
0,02 0,1
3d
3-6 m
2-6 a
6-12 a
5-13
1,5-7
1-6
1,5-8
2-8
3,5-8,5
2-5
4-12
6-9
1-5
0,5-1,5
0,3-1,1
0,2-1,2
0,2-1
0,2-1
0,1-2,5
0,2-2
0,1-1
0,2-1
0,1-1
0,02-0,1
0,02-0,1
PL
150-450
210-500
200-550
200-450
180-400
-65-
Leucocitose Neutroflica
-66-
tem valores superiores a 100x10 /L. Por outro lado, a presena de granulaes
txicas, de nveis altos de fosfatase alcalina, presena de corpos de Dohle bem
como a ausncia do cromossoma Philadelphia ajudam a confirmar a Reaco
Leucemoide.
Eosinofilia
-67-
Basofilia
No
basfilos
com
muito
frequente
valores
absolutos
observarem-se
superiores
Monocitose
9
Linfocitose
-68-
Neutropenia
Esta situao corresponde reduo o nmero de neutrfilos abaixo dos
9
-69-
-70-
casos,
se
verificam
valores
aumentados
de
velocidade
de
sedimentao.
Tcnica de Wintrobe
Tcnica de Westerwren
Tcnica de wintrobe
Esta tcnica utiliza o tubo de wintrobe, que, como j foi dito, tem 2 escalas. Depois
de estar cheio, o tubo de wintrobe, colocamos o tubo em repouso durante uma
hora e ao fim desta vamos ver o nmero de milmetros que as clulas
sedimentaram. D ento o valor de VS em milmetro por hora.
Nestes casos, para fazemos a determinao de VS por esta tcnica, utilizamos
como amostra, sangue venoso com EDTA.
Tcnica de Westerwren
a tcnica de uso mais banalizado.
Utiliza como amostra sangue com citrato na proporo de 1:4 (1 de
citrato para 4 de sangue). Sendo o citrato um anticoagulante liquido, as amostras
-71-
vo ficar diludas, pelo que esta tcnica muito mais sensvel, facto pelo qual o
mais usado nos laboratrios. mais sensvel, sobretudo em valores de VS
elevados, porque no fundo, o que ns conseguimos com a diluio da nossa
amostra de sangue, a amplificao da escala de leitura.
-72-
Os valores de referncia
mm/hora (milmetros por hora) variam com o sexo e com a idade do individuo:
-73-
4. Hematopoiese
Desenvolvimento da Hematopoiese
A Hematopoiese uma cincia de reconhecimento relativamente recente.
ssea num individuo. Isto foi o BOOM na rea da hematopoiese porque, de facto,
foi possvel, a partir daqui, fazer o estudo in vivo do desenvolvimento
hematopoitico e, mais tarde, com o desenvolvimento das tcnicas de cultura
celular, foi possvel fazer o reconhecimento das stem cell, que no esto
distinguidas morfologicamente, tm uma morfologia semelhante dos linfcitos,
impossvel distingui-las a partir da morfologia.
S a partir das culturas celulares que se verificou que havia Stem Cells
que davam origem s clulas sanguneas maduras, por desenvolvimento, na
presena de factores de Crescimento, dos quais tambm se desconhecia a
Existncia e que se descobriu serem necessrios para o desenvolvimento destas
Clulas que, em teoria, so inespecficas.
-74-
rgos Hematopoieticos
-75-
Hematopoiese Intra-Uterina
1 Fase Primitiva ou Mesodrmica (at ao 2 ms de gestao)
Nesta fase, a hematopoiese exclusivamente eritroblstica, ou seja, nesta
fase h apenas produo de clulas da linha eritroide, embora, recentemente,
alguns autores defendem que apaream j alguns leuccitos. Esta hematopoiese
eritroblstica feita no tecido conjuntivo do Saco embrionrio.
esta
designao
porque
nesta
fase
os
principais
rgos
fase
Eritropoiese,
mas
inicia-se
tambm
Granulocitopoiese e a Trombocitopoiese.
Hematopoiese no Adulto
Na hora do nascimento, toda a medula ssea vermelha, ou seja, toda
ela hematopoitica.
A partir do nascimento verifica-se a substituio da medula ssea
vermelha por medula ssea amarela que constituda por adipcitos. Esta
substituio faz-se de uma forma centrpeta para, no adulto, a hematopoiese se
localizar apenas a nvel do espleno (parte central do esqueleto).
-76-
Todos
ossos
longos
das
extremidades
perdem
actividade
eritrcitos
granulcitos
moncitos
plaquetas
J o tecido linfide localiza-se fundamentalmente a nvel da medula ssea,
havendo tambm tecido linfoide nos rgos linfoides como o Bao, Timo, ...
Todos os linfcitos tm origem na medula ssea, indo depois diferenciarse nos rgo linfides, onde tambm existe tecido linfoide.
-77-
composio celular:
A medula ssea constituda por clulas hemtopoiticas e no s, sendo
as clulas no hematopoiticas designadas por estroma da medula ssea. So
tambm importantes os factores de crescimento j que sero eles os
reguladores dos processos hematopoiticos.
Rede Vascular :
Esta rede vascular extremamente interessante e caracterstica.
Habitualmente
as
colnias
eritroblsticas
-78-
colagneo
glicosaminoglicanos- cido hialurnico e coindritinosulfato
glicoprotenas: Fibronectina, laminina e hemonectina.
A
matriz
extracelular
constitui
um
suporte
para
as
clulas
hematopoiticas.
CLULAS HEMATOPOIETICAS
-79-
Existem 2 tipos: a stem cell linfide e a stem cell mielide. A stem cell
linfide est comprometida com a linhagem linfoctica.
-80-
Temos 2 Stem Cell Mielides (uma numa fase mais imatura que a outra) e
que so designadas por CFUGEMM - colony forming unit granulocyte erytrocyte
monocyte and megacaryocyte. Esta pode estar diferenciada de forma a dar origem
a qualquer uma das clulas maduras seguintes:
Eritrocitos
Basfilos
Neutrfilos
Moncitos
Eosinfilos
Plaquetas
A stem cell pode dar origem tambm ao CFU-MEG - colony forming unit
megacariocite - que j est diferenciada no sentido de produzir plaquetas.
A CFU-EO dar origem aos eosinfilos e teremos tambm uma que dar
origem aos basfilos..
-81-
As
stem
cell
tm
ainda
outra
Extracelular Matrix
Growth Factors
Multipotent
Macropagues
Fibroblasts
Fibronectin
Laminin
activity
factor
Interferons
G-CSF
(blancket) cells
Fat Cells
IL-2
Commited
Collagen
Proteoglycans
IL-3 (BPA)
GM-CSF
Reticulum
IL Interleukin
IL-1
(acid
mucopolysaccharides)
G Granulocyte
M- Monocyte
M-CSF
Tumour
Eo-CSF
factor (TNF)
Erytropoietin
Necrosis
Eo Eosinophil
BCGF: B-cell growth
factor
-82-
?Thrombopoietin
Endothelial Cells
BCDF- B-Cell
BCGF
Differentiation factor
BCDF
Factores de Crescimento
Das clulas que produzem factores de crescimento destacam-se o
macrfago e o linfcito, que so clulas extremamente importantes para a
produo de factores de crescimento, a nvel da medula ssea e a nvel perifrico.
IL3 Interleukina 3
GM-CSF Granulocite Monocite colony stimulation Factor
G-CSF Granulocite colony stimulation Factor
-83-
Temos tambm outros factores de crescimento ( IL1- interleukina1, IL2interleukina 2, TNF- factor necrosante tumoral, e o BCGF e BCDF que so,
respectivamente, factores de crescimento e de diferenciao de linfocitos B)
endoteliais
tambm
produzem
factores
de
-84-
-85-
-86-
Aco caracterstica
Podem actuar sobre diferentes clulas (stem cell, progenitor cell, clulas
maduras) e a resposta a cada um dos factores de crescimento dependera
das clulas em que actuamos, ou seja, a resposta ser mais imediata ou
mais tardia, consoante o estado de maturao da clula sobre a qual
actuam.
Eritropoietina (eritrcitos):
o
Ps-Transplante Medular
Ps-Quimioterapia
Pr-auto-infuso
SIDA
G-CSF (Neutrfilos)
o
Neutropenia
Infeco
SIDA
Infeco
Ps-Quimioterapia
Ps-Radioterapia
-87-
A IL-3 e o GM-CSF tm uma funo mais ou menos semelhante. O GMCSF estimula a produo de neutrfilos, eosinfilos, linfcitos e moncitos.
J, a IL-3, porque actua num percursor, tambm estimula a produo de
eritrcitos e plaquetas, e a resposta um pouco mais demorada do que o
GMCSF (dado que o estado de maturao da clula onde o IL-3 actua
mais imaturo).
Biopsia medular
Aspirado medular
-88-
das
diferentes
clulas
na
medula
ssea,
das
clulas
so
muito
parecidos,
tm
uma
-89-
Colorao de perls
Coloraes histoquimicas
-90-
Eritropoiese
A eritropoiese vai levar produo de eritrcitos maduros.
-91-
Esta stem cell mieloide por diferenciao, vai dar origem ao primeiro
percursor da linha eritroide. De seguida este percursor vai sofrer 11 a 12 divises
mitticas. Este processo de proliferao comandado por um conjunto de
factores de crescimento designados por BPA (burst-promoting activity) constitudo
pela GM-CSF e a IL-3.
O CFU-E vai sofrer 2 a 3 divises mitticas para dar origem aos primeiros
percursores: o primeiro percursor ser a primeira clula que pode ser identificada
pela sua morfologia.
-92-
PERCURSORES ERITROIDES:
O primeiro percursor eritroide identificado morfologicamente o PrEritroblasto. Estes so sempre clulas grandes, com cerca de 15 m
aproximadamente, com um ncleo a ocupar quase toda a clula, com a cromatina
pouco densa e possuem, habitualmente, de um a dois nucleolos e com um
citoplasma muito basfilo, muito azul. Alias uma caracterstica do pr-eritroblasto,
de que todos os blastos, o que apresenta uma basofilia mais intensa, por isso
mais fcil de ser identificado.
-93-
Citoplasma
A sntese de hemoglobina vai iniciar-se na fase de eritroblasto basfilo,
pelo que, volta do ncleo h como que um halo perinuclear que demonstra que
se iniciou a sntese de hemoglobina na clula. A partir daqui h sntese de
hemoglobina e esta sntese vai acentuar-se. A hemoglobina acidofila, pelo que
os percursores vo gradualmente perdendo basofilia ate que se termina numa
clula acidfila como o eritrcito maduro
Ncleo
Relativamente ao ncleo, este vai ficar progressivamente menor, devido
condensao sucessiva da cromatina.
Tamanho da clula
Pode notar-se que h uma reduo do tamanho da clula ao longo de todo
este processo.
Aqui temos os eritroblastos basfilos em que se pode ver o halo perinuclear que
caracterstico destes percursores.
-94-
Nestas
imagens
podemos
reparar
que
cromatina
vai
sendo
progressivamente mais densa, com uma tonalidade cada vez mais escura.
Estimulao da eritropoiese
Para a stem cell mieloide e para o primeiro progenitor BFU-E a
estimulao feita por factores de crescimento polivalentes.
A partir da CFU-E ( colony forming unit-erytroid) entramos numa maior
fase de maturao, entra a aco da estimulao da Epo ( eritropoietina) que um
factor de crescimento especfica da linha eritroide.
-95-
Sntese de DNA
Todas as clulas tm capacidade de sntese de DNA at ao eritroblasto
ortocromado que j no tem capacidade de diviso mittica, como j foi referido
Sntese de hemoglobina
A sntese de hemoglobina inicia-se no eritroblasto basfilo e aumenta: a
hemoglobina total das clulas vai aumentando progressivamente, para terminar no
reticulcito, portanto o reticulcito, que uma clula anucleada, tem apenas varias
mitocondrias, tem RNA e ribossomas e tem ainda a capacidade de sintetizar
hemoglobina. Logo que cessem essas organelas cessa tambm a capacidade de
sntese de hemoglobina, passando ento a eritrcito maduro, que no tem ncleo
nem RNA.
CELULAS ERITROIDES
Temos 3 tipos de clulas eritroides:
-96-
Reticulcitos:
so
clulas
anucleadas
que
ainda
contm
RNA,
ERITROPOIESE NORMAL
-97-
em situaes idiopticas
-98-
Desta forma, ser mais fcil concluir que as anemias microciticas derivam
de uma alterao na sntese de hemoglobina, ao passo que as anemias
megaloblsticas so macrocticas e resultam da deficincia de vitamina B12 e de
acido flico necessrios para a sntese de DNA.
A eritropoietina que tem 90% da sua produo a nvel do rim, pelo que, no
caso de insuficincia renal, h insuficincia de eritropoietina, logo uma anemia. O
mesmo acontecer no caso de uma insuficincia da tiride ou da hipfise.
REGULAO DA ERITROPOIESE
-99-
Sempre
que
haja
hipoxia
tecidular,
haver
maior
produo
de
Afinidade
da
hemoglobina
para
oxignio:
determinadas
-100-
hipxia
de
eritropoietina,
portanto
haver
uma
deficincia
na
estimulao eritropoitica
Disfunes metablicas
Os eritrcitos tm, em mdia, 120 dias de vida, isto significa que 1/120 dos
glbulos vermelhos lanchado diariamente na circulao e que 1/120 retirada
diariamente da circulao, isso para manter o nmero de eritrcitos circulantes
normal e de valor constante. Quando isto acontece diz-se que h eritropoiese
eficaz.
-101-
Eritropoietina aumentada:
Como j foi referido anteriormente, a eritropoietina j usada na
teraputica e a eritropoietina srica pode ser doseada em laboratrios por tcnicas
de ELISA .
Altitude elevada
Insificincia cardaca
-102-
Insuficincia respiratria
Hemoglobina de alta afinidade para o oxignio
Obesidade: os obesos tm maior massa muscular, havendo
menor oxigenao tecidular que tem que se compensada pelo
aumento da produo de eritropoietina.
Tumores
Doenas endcrinas
Associadas ao uso de medicamentos:
o
Andrognios
Corticoesterides
Tiroxina
hormona do crescimento
coblato
Eritropoietina reduzida
Podemos ter os valores de eritropoietina abaixo do normal em casos de:
-103-
Com base em todos estes dados, podemos desde j ver que uma anemia
poder ocorrer quando h:
estar
associada
uma
deficincia
de
nutrientes
Granulocitopoiese
A granulocitopoiese o processo de produo dos granulcitos:
Neutrfilos
Eosinfilos
Basfilos
-104-
Pool
ps
mittico
ainda
um
por
granulcitos
maduros
por
Aqui temos
os
percursores; O
primeiro o
-105-
Mieloblasto:
uma clula grande, com um citoplasma muito basfilo, a cromatina
pouco
condensada,
geralmente
apresenta
ou
2
seja,
muito
nucleolos.
pouco
densa,
No
tem
Promielcito:
Tem granulaes no citplasma primrias ou
azurfilas. O citoplasma destas clulas maior que o do
mieloblasto. Nesta fase ainda no h produo de
granulaes especficas ou secundrias
Mielcito:
Nesta fase inicia-se a formao de granulaes
especficas, ou seja, temos mielcitos neutrfilos, basfilos
ou eosinfilos, por isso quando encontramos um mielcito,
temos que ver que tipo de granulaes este apresenta.
Aqui o ncleo tem uma forma redonda ou ovalada, a
cromatina mais densa e no se vem nucleolos. Por diviso mittica forma-se o
metamielcito.
Metamielcito:
O ncleo j tem uma forma reniforme ou em forma de ferradura. O
metamielcito j no tem capacudade de diviso mittica, ou seja, a partir daqui
h apenas processo de maturao.
-106-
Trombocitopoiese
A trombocitopoiese, tal como o nome indica, inclui todos os processos,
todas as clulas que conduzem produo de plaquetas ou trombcitos.
-107-
vai
sofrer
um
processo
de
endomitose..O
nmero
de
-108-
-109-
-110-
Compartimento circulante
Compartimento marginal
Monocitopoiese
Relativamente monocitopoiese, muitas vezes a monocitopoiese
designada em conjunto com a granulocitopoiese por mielocitopoiese, isto porque
os moncitos e os neutrfilos so os 2 leuccitos com capacidade fagoctica e que
tm funes e caractersticas muito semelhantes.
-111-
Percursores monocticos
Monoblasto
O monoblasto muito semelhante aos outros blastos, nomeadamente
aos mieloblastos, pelo que, muitas vezes se tem que recorrer a coloraes
citoquimicas para as diferenciar entre estes dois tipos de clulas.
-112-
Macrofago
-113-
-114-
Caractersticas/Funes do Neutrfilo/Macrofago
De facto, os neutrfilos e os macrfagos tm caractersticas muito
semelhantes. Ambos tm capacidade para se mover ao longo da parede dos
vasos.
Como j foi referido, existe um pool marginal, ou seja, neutrfilos que vao
rolando ao longo de toda a rede vascular.
-115-
Mobilidade
-116-
para
locais
onde
existem
maiores
concentraes
destas
substncias.
dos
processos
inflamatrios:
-117-
Granulaes Primrias
As Granulaes primrias so ricas em mieloperoxidase, fosfatase
cida, vrias hidrolases( galactosidade, glucuronidase, serina proteases,
elastase e colagenase).
A elastase e a colagenase so
as responsveis pela leso tecidular,
pois vao degradar, respectivamente, a
elastina e o colagnio.
Granulaes Secundrias
As Granulaes secundrias contm fosfatase alcalina, lisozina,
aminopeptidase e lactoferrina.
-118-
Burst metablico
cido hipo-haloso
N-cloraminas
Lisozima
Lactoferrina
Protenas catinicas
Proteases ( elastatase)
Citoquinas
Componentes do complemento
-119-
INFECO E INFLAMAO
-120-
-121-
uma
reduo
no
ndice
eritride/mielide,
uma
reduo
no
No sangue observa-se:
Podero
observar-se
granulaes
txicas,
ou
seja,
aparecero
-122-
de anticorpos contra este antignio, que o linfcito consegue identificar porque lhe
apresentada na membrana do moncito.
Moncito: tem uma aco semelhante dos neutrfilos uma vez que
tambm uma clula com capacidade fagoctica; tm tambm capacidade
de fazer a ligao ao sistema imune; produz ainda um composto - o
activador do plasmonognio - que vai activar a fibrinolise que
extremamente importante na degradao e na dissoluo do cogulo.
-123-
vai fagocitar, O que ele faz libertar as suas granulaes sobre o parasita,
levando-o sua morte. Os eosinfilos so tambm importantes nas
reaces alrgicas, uma vez que neutralizam a histamina.
Basfilos:
Os
basfilos
esto
envolvidos
em
reaces
de
-124-
Relativamente granulao neutrfila na reaco leucemide observase granulao txica, ao contrrio na leucemia mielide crnica, a granulao
normal, ou at os neutrfilos podem aparecer hipogranulados.
-125-
Afinidade
da
hemoglobina
para
oxignio:
determinadas
hipxia
de
eritropoietina,
portanto
haver
uma
deficincia
na
estimulao eritropoitica
Disfunes metablicas
Os eritrcitos tm, em mdia, 120 dias de vida, isto significa que 1/120 dos
glbulos vermelhos lanchado diariamente na circulao e que 1/120 retirada
-126-
-127-
Eritropoietina aumentada:
Como j foi referido anteriormente, a eritropoietina j usada na
teraputica e a eritropoietina srica pode ser doseada em laboratrios por tcnicas
de ELISA .
Altitude elevada
Insificincia cardaca
Insuficincia respiratria
Hemoglobina de alta afinidade para o oxignio
Obesidade: os obesos tm maior massa muscular, havendo
menor oxigenao tecidular que tem que se compensada pelo
aumento da produo de eritropoietina.
Tumores
Doenas endcrinas
Associadas ao uso de medicamentos:
o
Andrognios
Corticoesterides
Tiroxina
hormona do crescimento
-128-
coblato
o
Eritropoietina reduzida
Com base em todos estes dados, podemos desde j ver que uma anemia
poder ocorrer quando h:
estar
associada
uma
deficincia
de
nutrientes
Granulocitopoiese
A granulocitopoiese o processo de produo dos granulcitos:
Neutrfilos
Eosinfilos
Basfilos
-129-
Pool
ps
mittico
ainda
um
por
granulcitos
maduros
por
-130-
Aqui temos
os
percursores; O
primeiro o
Mieloblasto:
uma clula grande, com um citoplasma muito basfilo, a cromatina
pouco
condensada,
geralmente
apresenta
ou
2
seja,
muito
nucleolos.
pouco
densa,
No
tem
Promielcito:
Tem granulaes no citplasma primrias ou
azurfilas. O citoplasma destas clulas maior que o do
mieloblasto. Nesta fase ainda no h produo de
granulaes especficas ou secundrias
Mielcito:
Nesta fase inicia-se a formao de granulaes
especficas, ou seja, temos mielcitos neutrfilos, basfilos
ou eosinfilos, por isso quando encontramos um mielcito,
temos que ver que tipo de granulaes este apresenta.
Aqui o ncleo tem uma forma redonda ou ovalada, a
cromatina mais densa e no se vem nucleolos. Por diviso mittica forma-se o
metamielcito.
-131-
Metamielcito:
O ncleo j tem uma forma reniforme ou em forma de ferradura. O
metamielcito j no tem capacudade de diviso mittica, ou seja, a partir daqui
h apenas processo de maturao.
-132-
Trombocitopoiese
A trombocitopoiese, tal como o nome indica, inclui todos os processos,
todas as clulas que conduzem produo de plaquetas ou trombcitos.
-133-
megacarioblasto
vai
sofrer
um
processo
de
endomitose..O
nmero
de
-134-
-135-
Compartimento circulante
Compartimento marginal
Monocitopoiese
Relativamente monocitopoiese, muitas vezes a monocitopoiese
designada em conjunto com a granulocitopoiese por mielocitopoiese, isto porque
os moncitos e os neutrfilos so os 2 leuccitos com capacidade fagoctica e que
tm funes e caractersticas muito semelhantes.
-136-
Percursores monocticos
Monoblasto
O monoblasto muito semelhante aos outros blastos, nomeadamente
aos mieloblastos, pelo que, muitas vezes se tem que recorrer a coloraes
citoquimicas para as diferenciar entre estes dois tipos de clulas.
-137-
Macrofago
-138-
-139-
Caractersticas/Funes do Neutrfilo/Macrofago
De facto, os neutrfilos e os macrfagos tm caractersticas muito
semelhantes. Ambos tm capacidade para se mover ao longo da parede dos
vasos.
Como j foi referido, existe um pool marginal, ou seja, neutrfilos que vao
rolando ao longo de toda a rede vascular.
-140-
Mobilidade
-141-
para
locais
onde
existem
maiores
concentraes
destas
substncias.
dos
processos
inflamatrios:
-142-
Granulaes Primrias
As Granulaes primrias so ricas em mieloperoxidase, fosfatase
cida, vrias hidrolases( galactosidade, glucuronidase, serina proteases,
elastase e colagenase).
A elastase e a colagenase so
as responsveis pela leso tecidular,
pois vao degradar, respectivamente, a
elastina e o colagnio.
Granulaes Secundrias
As Granulaes secundrias contm fosfatase alcalina, lisozina,
aminopeptidase e lactoferrina.
-143-
Burst metablico
cido hipo-haloso
N-cloraminas
Lisozima
Lactoferrina
Protenas catinicas
Proteases ( elastatase)
Citoquinas
Componentes do complemento
-144-
INFECO E INFLAMAO
-145-
-146-
uma
reduo
no
ndice
eritride/mielide,
uma
reduo
no
No sangue observa-se:
Podero
observar-se
granulaes
txicas,
ou
seja,
aparecero
-147-
de anticorpos contra este antignio, que o linfcito consegue identificar porque lhe
apresentada na membrana do moncito.
Moncito: tem uma aco semelhante dos neutrfilos uma vez que
tambm uma clula com capacidade fagoctica; tm tambm capacidade
de fazer a ligao ao sistema imune; produz ainda um composto - o
activador do plasmonognio - que vai activar a fibrinolise que
extremamente importante na degradao e na dissoluo do cogulo.
-148-
vai fagocitar, O que ele faz libertar as suas granulaes sobre o parasita,
levando-o sua morte. Os eosinfilos so tambm importantes nas
reaces alrgicas, uma vez que neutralizam a histamina.
Basfilos:
Os
basfilos
esto
envolvidos
em
reaces
de
-149-
Relativamente granulao neutrfila na reaco leucemide observase granulao txica, ao contrrio na leucemia mielide crnica, a granulao
normal, ou at os neutrfilos podem aparecer hipogranulados.
-150-
5. O Eritrcito
O eritrcito tem um tempo mdio de vida de 120 dias, fazendo uma
viagem de 250 kms ao longo desses dias.
Caractersticas morfolgicas
-151-
Membrana do eritrcito
Composio Qumica
A membrana eritrocitria constituda por lpidos, protenas e hidratos de
carbono, sendo a relao entre lpidos e protenas mais ou menos equivalente
(43% lipidos e 49% de protenas). Os restantes 8 % correspondem aos hidratos de
carbono, na forma de glicoprotenas e glicolpidos.~
constituda
por
uma
bicamada
fosfolipdica,
por
protenas
-152-
-153-
-154-
que
estas
protenas,
quer
as
do
citosqueleto.
quer
as
Lpidos da membrana:
Como foi referido, de interesse lipdico temos os
fosfolipidos,
colesterol
tambm
glicolpidos.
Os
-155-
Esfingomielina
Fosfatidilserina
Lisolecitina
No
folheto
interno,
os
fosfolpidos
mais
-156-
fazendo
isolamento
dos
SDS
que
permite
fazer
molecular.
Quando
ns
fazemos
Actina ou banda 5
-157-
mais
representativas,
que
neste
caso,
corresponde
que
recorrer
outra
colorao
porque
as
glicoforinas
so
Tem que ter capacidade de deformabilidade, que tem a ver com uma
composio proteica normal, com uma interaco normal entre
diversos constituintes da membrana
Tem que funcionar como uma barreira mas ao mesmo tempo ter
canais que permitam fazer a ligao com o meio exterior: o plasma.
Tem que funcionar como barreira porque a composio inica de
-158-
-159-
Transporte de glucose
Transporte de caties
Como j vimos, h diferentes concentraes de ies no eritrcito e no
+
plasma- Na e K
2+
Ca
2+
2+
-160-
Hemoglobina
A hemoglobina um tetrmero constitudo por 4 grupos heme e 4
cadeias globnicas (proteicas).
2+
ligado
a um anel de protoporfirina.
verificar-se
uma alterao
conformacional
da molcula
da
-161-
-162-
(acido--aminolevulnicosintetase), que permite a formao do ALA (cido-aminolevulnico). Este cido vai ser exportado para o citoplasma onde ser
transformado em fosfobilinognio que vai dar origem ao uroporfirinognio que, por
sua vez, convertido em coporfirinognio, que entra de novo na mitocndria, onde
se forma o anel de protoporfirina, a que se vai ligar o ferro e formar o grupo heme.
-163-
-164-
Quando se falou na determinao de concentrao de hemoglobina falouse noutras hemoglobinas fisiolgicas: metahemoglobinas, sulfohemoglobinas e a
carbamino hemoglobina.
Estas hemoglobinas so, de facto, fisiolgicas, mas so, sobretudo, produtos das
outras hemoglobinas por oxidao, por adio de enxofre e por adio de CO2
respectivamente.
-165-
-166-
aumento da concentrao
ou pCO2.
Estas variaes de afinidade esto relacionadas com processos de
oxigenao e desoxigenao da hemoglobina.
-167-
Esta
solubilizao
do
io
bicarbonato
leva
Metabolismo eritrocitrio
-168-
Via de Embden-Meyerhoff
-169-
extremamente
importante
no
-170-
-171-
Funo do NADPH
-172-
O Fe
desses
electres
desemparelhados
forma
posio
inicial,
obtendo-se
ento
metahemoglobina
dismutase,
com
produo
perxido de hidrognio.
de
esta
hemoglobina
que
redutase
o NADH
-173-
-174-
Na medula ssea existe uma rede vascular que constituda por vasos
sinusides de calibre extremamente reduzidos. A mesma coisa ocorre a nvel
esplnico.
-175-
O bao funciona como um filtro pois todas as clulas que entram no bao so
testadas quanto a sua capacidade metablica e capacidade de deformabilidade.
Aqui as clulas podem ser sequestradas e destrudas ou podem ser reparadas,
por remoo das incluses. O eritrcito ainda assim tem uma capacidade
muitssimo reduzida de reparao (pode mesmo considerar-se que no tem) pois
tem uma capacidade muito reduzida de biossntese (um dos poucos compostos
que sintetiza o glutatio)
-176-
-177-
-178-
J foi referido que um dos grandes factores que hoje reconhecido como um
importante tradutor das reaces bioqumicas que ocorrem na clula a banda 3,
-179-
Porm, h outras alteraes nos eritrcitos velhos que parecem ter alguma
importncia neste processo de remoo e de reconhecimento de clulas velhas:
Investigao no Laboratrio
de Bioqumica
J se falou que da activao de leuccitos resulta a produo de
metabolitos de oxignio.
Geralmente as reaces inflamatrias e processos infecciosos so
situaes que associam leucocitose neutroflica e a activao dos leuccitos
produo de metabolitos de oxignio que ganham facilmente o interior dos
eritrcitos.
-180-
Porque:
Promovem leses oxidativas a nvel do eritrcito.
Isolam-se os eritrcitos
-181-
Para alm disto, foi visto que h uma relao nestas modificaes com a
activao de neutrfilos e para haver a activao de neutrfilos e para haver a
activao de neutrfilos vamos fazer o doseamento de alguns produtos de
oxidao: um deles a elastase e a lactoferrina que so 2 dos componentes das
granulaes do neutrfilo.
Uma vez que h uma relao com a activao dos leuccitos incubaramse eritrcitos com neutrfilos que foram activados e estes neutrfilos em
concentraes progressivamente maiores. O que se viu foi a aproximao do perfil
ao que se v nos doentes estudados.
Em (A) temos o perfil verificado nos doentes. Em (B) temos o perfil com os
neutrfilos activados e em ( C), apenas com elastase, com um dos produtos que
parecia ter importncia neste processo. Em C as concentraes da esquerda para
-182-
Um outro estudo foi feito para testar o exerccio fsico. Ele acompanhado
com stress oxidativo. Foi feita em nadadores de alta competio e em
adolescentes que praticavam ginstica habitual das escolas, ou seja 2 a 4 horas
semanais de exerccio fsico, contra as 20 horas que praticavam os nadadores.
Como se pode ver, o perfil completamente diferente. Nos nadadores h uma
reduo dos fragmentos e um aumento da agregao.
Condies de Sobrevivncia
do Eritrocito
O principal objectivo do metabolismo do eritrcito manter a hemoglobina
num estado reduzido, ou seja, num estado funcional, que capaz de fazer o
transporte do oxignio para os tecidos e de mediar o transporte de CO2 dos
tecidos para os pulmes.
-183-
-184-
-185-
Os
achados
laboratoriais
caractersticos
(ou
indicativos)
de
um
-186-
haptoglobina
ser
s
fisiolgicos.
intravascular
metabolizada,
para
A
nveis
hemlise
extremamente reduzida: A
maior parte dos eritrcitos
so removidos a nvel do
bao.
-187-
Todavia a haptoglobina tem uma turno ver muito baixa, isto , depois de
esgotada, a reposio da haptoglobina muito lenta, pelo que, muito importante, a
hemoglobina deixar de ter transportador.
-188-
-189-
6. Anemias
Introduo
Sendo o tempo mdio de vida do eritrcito cerca de 120 dias de vida,
significa que para que os valores de eritrcitos se mantenham constantes
necessrio que todos os dias sejam produzidos e lanados na corrente sangunea
1/120 de eritrcitos, o mesmo valor que destrudo diariamente. Desta forma se
consegue manter os valores de eritrcitos.
-190-
estar
associada
uma
deficincia
de
nutrientes
12
GV/l na
mulher.
-191-
-192-
-193-
-194-
Manifestaes Clnicas
Os sintomas e sinais dependem:
Gravidade da anemia
Rapidez de instalao: maior nas anemias de instalao lenta
porque quando o doente vai ao mdico, j tem uma anemia muito
grave.
Idade e estado cardiovascular e respiratrio do paciente: uma das
formas de compensar a hipxia aumentar o ritmo circulatrio e
respiratrio.
Afinidade da hemoglobina para o oxignio.
-195-
Estimulao eritropoitica.
Quando h estimulao eritropoitica, h aumento da produo de
eritropoietina, o que leva uma eritropoiese acelerada, em que a produo de
eritrcitos pode aumentar de 6 a 8 vezes o valor normal.
-196-
-197-
-198-
Para alm de nos dar uma colorao menos intensa e menos uniforme,
outro dos inconvenientes do azul brilhante de cresilo que cora tambm os corpos
de Heinz e a hemoglobina h, o que pode levar a resultados falsamente elevados
no caso de existir um hemoglobina desnaturada (corpos de Heinz) ou
hemoglobina H (que pode surgir nas talassemias).
Tcnica
Junta-se quantidade mais ou menos equivalente de sangue e da soluo
anticoagulante. Deixa-se em repouso durante 10 minutos temperatura ambiente
e fazem-se os esfregaos, onde se faz a contagem dos reticulcitos.
-199-
maduros:
Sem
qualquer
tipo
de
incluso
Aqui temos o aspecto dos reticulcitos no esfregao que, como se pode ver,
muito caracterstico.
Feito o clculo da percentagem de reticulcitos calcula-se o valor
absoluto.
O valor absoluto ser o nmero de reticulcitos por litro de sangue. O
resultado do valor absoluto de reticulcitos sempre apresentado em n x
9
% reticulcitos x Ht / 0,45
-200-
-201-
Reticulcitos
Valores de Referencia
Recm-Nascido (sangue do cordo)
2,0-6,0%
9
110-330 x 10 /L
Crianas e Adultos
0,5-2,5%
9
50-100x10
IPR >3
< 3 hipoplasia Eritroide
O valor do IPR normal 3 (em alguns livros aparece 2). Quando superior
ao normal dizemos que h hiperplasia eritroide, quando inferior dizemos que h
hipoplasia eritroide.
-202-
Classificao Morfolgica
Na classificao morfolgica dividimos as anemias em trs grupos:
Anemias Macrocticas Como o prprio nome indica, so anemias
em que o valor dop volume globular mdio est elevado em
relao ao valor de referncia.
-203-
Anemias Macrocticas
As anemias macrocticas dividem-se ainda em dois grupos: as Anemias
Megaloblsticas e as Anemias No Megaloblsticas.
-204-
-205-
Classificao cintica
A classificao cintica feita com base nos valores da contagem dos
reticulcitos. Neste caso temos:
-206-
Classificao fisiopatolgica:
A classificao fisiopatolgica diz-nos a origem da anemia, isto , diz-nos
se se trata de uma anemia Perifrica ou central.
-207-
8% Anemias hemolticas.
-208-
O ferro existe em maior quantidade no homem que na mulher (at por que
o homem tem mais eritrcitos que a mulher).
O ferro encontra-se em diferentes constituintes do organismo.
Hemoglobina
Ferritinha e
Hemossiderina
Mioglobina
Heme enz
Homem (g)
2,4
1,0
Mulher (g)
1,7
0,3
% Total
65
30
0,15
0,02
0,12
0,015
3,5
0,5
0,004
0,003
0,1
(catalase peroxidases)
Transferrina
-209-
Ciclo do ferro
-210-
Dentro da clula, o ferro vai ser transformado na forma frrica (Fe2+) por
aco da ceruloplasmina (uma enzima dependente do cobre).
-211-
-212-
Urina,
Suor,
Fezes
Adulto
Homem
Mulher
(ps menop)
Mulher
Grvida
Criana
(mdia)
Rapariga
(12-15)
Menstruao
Gravidez
Crescimento
TOTAL
0,5-1
0,5-1
0,5-1
0,5-1
0,5-1
0,5-1
0,5-1
0,5
0,5-1
1-2
1,5-3
1-2
0,5-1
0,6
1,1
0,6
1,6-2,6
-213-
Dieta
Pobre:
Ser
causa
menos
frequente
do
-214-
Alteraes Hematolgicas:
As alteraes morfolgicas, evidentemente sero:
Hipocromia
Microcitose
-215-
Ferro srico
% de saturao da Transferrina
Ferritina Srica
-216-
-217-
Quadro Clnico:
Quanto sintomatologia das anemias por deficincia em ferro,
temos a sintomatologia comum aos estados anmicos.
Coiloniquia:
-218-
Queilose Angular:
De facto uma das coisas de que se queixam estes doentes da dor que
sentem ao comer e que causada por este facto da lngua despapilada.
Teraputica curativa
Quando queremos tratar um doente com uma anemia por deficincia em
ferro, evidentemente, temos que lhe dar ferro, para, desta forma, aumentar a
absoro de ferro.
-219-
Caso contrrio, aps curar o doente, ele poderia voltar a desenvolver uma
anemia por defciencia em Ferro.
Desde
logo haver
um
aumento do
valor
de
uma
Hemoglobina
normalizao
da
Globular
Mdia.
-220-
concentrao
Uma
vez
de
que
Normalizao da Absoro.
-221-
-222-
ser
Normocrmica
Normoctica
ou
Hipocrmica
Microctica.
-223-
Uma das razes pelas quais uma insuficincia renal pode dar origem a
uma anemia, desde logo uma reduzida produo de Eritrocitos, uma vez que a
nvel renal que produzida a Eritropoietina.
Teraputica
Em pacientes hemodialisados, dever fazer-se uma teraputica de
substuio com cido folico, para evitar a deficincia em cido Flico.
-224-
Anemia Sideroblsticas
As anemias sideroblsticas, como o prprio nome indica, esto associadas
com uma alterao no ferro.
patolgico,
que
caracterstico
das
anemias
Hemolticas
Megaloblasticas.
-225-
Classificao:
A Anemia Sideroblastica pode ser Hereditria ou Adquirida, sendo mais
frequentes as adquiridas.
-226-
As
anemias
Sideroblsticas
Adquiridas
podem
ser
Primrias
ou
secundrias:
o
e so designadas de Pr-
De origem obscura
Alteraes Bioqumicas:
Nestas anemias teremos o Ferro Srico alto, a Transferrina Alta, a
capacidade total de fixao de ferro normal e a ferritina alta.
Anemias
hipocrmicas
microcticas
que
-227-
so apenas sintetizadas no
-228-
Quer isto dizer que, para alm das cadeias , nos temos outras cadeias do
tipo . Isto quer dizer que, no caso de haver uma reduo na sntese das cadeias
, no haver nenhum mecanismo de compensao para isso. O mesmo j no
acontece com as talassemias .
Perfil fisiopatolgico
Em sntese, as talassemias tratam-se de um defeito na sntese de
hemoglobina (e isso determinar hipercromia e microcitose).
-229-
-TALASSEMIAS
No caso da talassemias , h uma reduo das cadeias . No perodo
embrionrio e no perodo fetal haver j um excesso de cadeias homlogas (que
neste caso so as cadeias , porque as cadeias , nesta fase, ainda so
sintetizadas numa quantidade muito baixa).
Aps o nascimento. Por volta das 3 semanas, haver inverso, mas aqui
as cadeias no sero sintetizadas normalmente, pelo que, haver um excesso
de cadeias .
-230-
b-TALASSEMIAS
No caso de ausncia de cadeias (que so comandadas por 2 alelos) no
perodo embrionrio no h qualquer alterao. No perodo fetal, em que se inicia
a sntese de cadeias , h alguma reduo mas, evidentemente, aqui no h
grandes alteraes no perodo fetal porque as cadeias so sintetizadas e tm
uma importncia num grau muito menor que aquele que viro a ter aps o
nascimento: Aps o nascimento que se desencadeia a patologia.
-231-
A electroforese muito importante no estudo das anemias, pois permitenos fazer o seu diagnstico.
Nestas anemias:
Palidez e ictercia: Porque essas anemias tm uma componente
hemoltica muito importante.
Esplenomegalia: ter a ver com a hemlise nvel esplnico e tambm,
em casos mais graves, com eritropoiese extra medular.
Deformaes sseas.
Alteraes hematolgicas
Dependero da gravidade das talassemias, ou seja, sero tanto maiores
quanto maior for a reduo da sntese das cadeias. Nas anemias mais graves a
-232-
hemoglobina pode ter valores mais baixos que 6g/dl: Alias, nas talassemias major,
o doente pode viver dependente de transfuses medulares.
O MCV e MCH, diminuem conforme aumenta a gravidade da anemia e os
reticulcitos vo aumentar.
Na observao do esfregao tambm se pode ver:
-233-
Na talassemia major a hemoglobina fetal vai passar para valores muito mais
elevados.
-234-
Este um menino de 7 anos, como se pode ver tem a cara deformada (faz
lembrar o mongolismo) que resulta, basicamente, de uma expanso eritropoitica,
uma expanso da medula hematopoitica, nvel dos ossos do crnio e tambm
dos maxilares.
-235-
podem
apresentar
alteraes
quer
no
crescimento,
quer
no
tambm
devido
expanso
da
medula
ssea
hematopoitica.
Eritropoiese extramedular
Atraso no desenvolvimento e no crescimento
Hiperuricinmia secundria e gota que resultara da hiper hemlise
eritrocitria.
Esplenomegalia pelos motivos acima referidos (eritropoiese extramedular
e hiperhemlise extramedular)
Hemosiderose e hemocromatose.
podem
limitar
todas
as
alteraes
atrs
referidas, mas a
desenvolvmento
sexual
do
indivduo.
Habitualmente
-236-
Causas de Hemocromatose
Hemoglobinopatias
-237-
um
heterozigoto
sintomatologia
mais
ligeira,
pelo
que,
esta
-238-
contrrio, uma Policitemia, uma vez que tem uma afinidade maior para o oxignio,
determinar hipxia tecidular e haver estimulao eritropoitica Policitemia.
-239-
-240-
-241-
Sistema ABO/Hh
O grupo sanguneo definido por dois genes:
- Grupo de genes ABO
- Genes H e h. O gene H tem carcter dominante sobre o
gene h.
Este gene H (em que a maioria dos indivduos so H/no h) que vai
determinar a adio de um acar - L-Fucose - a uma substncia precursora
(que um polissacardeo). A adio de L-Fucose a este polissacardeo de base
vai determinar a formao da substncia H.
-242-
Fentipos
So 4 os fentipos principais do sistema ABO: O, A, B e AB.
Existe ainda um subtipo dentro do grupo A que o subgrupo A2 e que
representa cerca de 20% dos indivduos do grupo A (os restantes 80% pertencem
ao subgrupo A1 que, genericamente, se designa por grupo A).
-243-
-244-
Estes
aglutinognios
so
hidrossolveis
(os
dos
eritrcitos
so
-245-
-246-
Tcnica em Placa
O que fazemos : numa placa colocamos uma gota de cada anti soro (anti A, anti
B e anti AB), coloca-se sobre cada uma das gotas anteriores uma gota de sangue,
procedemos mistura, esperamos 2 minutos e fazemos a leitura.
-247-
Tcnica em Tubo
-248-
-249-
-250-
Sistema Rhesus
O sistema Rhesus caracteriza-se pela existncia de diferentes antignios
na membrana dos eritrcitos e, ao contrrio do sistema ABO, a sua existncia
caracteriza-se pela ausncia de anticorpos naturais no plasma.
Sistema Rhesus
Wiener
Fisher - Race
Rh0
C
Rh
D
Rh
E
Rho
C
hr
D
hr
e
A nomenclatura de Fisher-Race mais frequente.
-251-
Como se pode ver, no foi feito nenhum soro anti d, porque pensa-se que
no existe este antignio, porque no se consegue produzir um anticorpo contra
ele, pelo que, provavelmente este antignio eritrocitrio no estar expesso na
membrana do eritrcito.
-252-
-253-
Quando um mulher Rh- tem um filho Rh+ pode haver passagem de sangue
fetal para o sangue materno n(no final da gravidez ou durante o parto): a entrada
de glbulos vermelhos Rh+ no sangue materno vai desencadear um processo de
imunizao, isto , a produo de anticorpos anti D. Assim, numa segunda
gravidez, se o filho for Rh+, uma vez que a me tem anticorpos anti D do tipo IgG
(2 exposio antignica), estes vo atravessar a barreira placentria, vo ligar-se
as membranas dos eritrcitos fetais e vo promover a sua destruio.
Por isso, no estudo de uma grvida temos o estudo de uma prova de Coombs,
em que se vai fazer a pesquisa de anticorpos anti D.
Prova de Coombs.
O soro de Coombs um soro que foi preparado pelo senhor Coombs e
que um soro antiglobulina humana.
-254-
Quando juntamos o soro de Coombs, ele vai ligar-se aos anticorpos que estavam
ligados membrana eritrocitria, promovendo a ligao entre diferentes eritrcitos
(a semelhana do que ocorreria com os IgM) e desta forma torna-se visvel a
reaco antignio anticorpo.
soro
antiglobulina
humana
conseguimos
tornar
visvel
esta
reaco
-255-
-256-
pesquisar com antignios para os quais o nosso anticorpo est dirigido. Usamos
GV do grupo O para no obtermos aglutinao devido aos antignios do sistema
ABO.
-257-
Logo, esta sensibilizao aos glbulos fetais, esta ligao dos anticorpos
anti D da vacina aos glbulos fetais vai fazer com que sejam tambm
reconhecidos estes eritrcitos fetais a nvel do sistema retculo endotelial e, desta
forma, sejam removidos. Desta forma bloqueia-se a resposta imune por parte da
me e, por causa disto, h muitos poucos casos de desenvolvimento de doena
hemoltica do recm nascido.
O que se faz , a todas as mes que est referido que devem receber a
vacina, aplica-la at 72 horas aps o parto (?).
-258-
8. Transfuses
Dadores:
Os dadores so:
Voluntrios
Maiores de 18 anos devem ser maiores de 18 anos porque at essa
idade as necessidades de ferro so mais elevadas e dar sangue significa
perder ferro.
Menos que 65 anos: O risco para indivduos com mais de 65 anos maior
porque nestes indivduos mais provvel haver alguma disfuno
cardaca e respiratria. Uma das forma da compensao da hipxia e da
hemorragia o aumento do ritmo cardaco e respiratrio, ou seja, muito
mais provvel estes indivduos entrarem em falncia cardaca ou
respiratria.
No devem dar sangues indivduos que tenha tido alguma destas doenas.:
-259-
Cancro
Diabetes
Doena Renal
Doena Cardaca
Sfilis
Marcadores de Hepatite
Anti-HIV
CPD ou ACD
Citrato (anticoagulante)
-260-
Citrato (anticoagulante)
Fosfato
-261-
-262-
Componentes Sanguneos:
Sangue total fresco sangue com anticoagulante neste caso vo
transfundir-se todos os elementos sanguneos.
-263-
Este tipo de amostra de sangue pode ser usado no caso de anemia (embora seja
recomendado). O recomendado so os concentrados eritrocitrios, que tm
remoo de plasma e de leuccitos e geralmente so preparados para um
hematcrito de 0,80 L/L.
Concentrados Plaquetrios
Tambm se podem preparar. A viabilidade normalmente de horas, mas
actualmente existem uns sacos extendeded storage que tm a capacidade de
permeabilidade ao oxignio e neste caso consegue-se aumentar a viabilidade das
plaquetas por cerca de 1 semana (5 a 7 dias).
Tambm podem conservar-se em glicerol e em dimetil sulfxido (DMSO).
Estes so recomendados nos casos de trombocitopenia grave resultante
de diferentes situaes.
Concentrados Leucocitrios
So extremamente lbeis. A sua preparao feita poucas horas antes da
transfuso. So usados nos casos de granulocitopenia grave.
Receptores
Os receptores devem sempre receber sangue do mesmo grupo ABO e Rh.
Deve-se sempre fazer uma prova de Coombs indirecta para se determinar a
ausncia
de
anticorpos
anti-celulares.
Sugere-se
sempre
Candidatos a transfuso:
-264-
provas
de
Tipos de Transfuses
As transfuses podem ser de 2 tipos:
-265-
Complicaes Ps-Transfusionais
Devemos dar ao doente apenas os componentes sanguneos de que
precisa de forma a evitar no mximo complicaes ps-transfusionais,
nomeadamente, complicaes de carcter imunolgico, que estaro relacionadas,
no s, com o desenvolvimento de anticorpos anti eritrocitrios, mas tambm com
o desenvolvimento de anticorpos antileucocitrios e/ou anti plaquetrios.
Reaco febril
Cefaleias
-266-
Transfuso
de
sangue
ou
componentes
sanguneos
contaminados.
-267-
9. Anemias II
Anemias Hemolticas
J sabemos que num individuo saudvel o eritrcito sobrevive cerca de
120 dias, mas pode haver que haja uma destruio aumentada do eritrcito, sem
desenvolvimento de anemia, uma vez que, a medula ssea tem capacidade para
aumentar o nvel de produo: A eritropoiese normal pode dar lugar uma
eritropoiese acelerada, podendo o ritmo de produo ser 8 vezes Maio que o
normal.
Anemias Hereditrias
So tambm designadas de anemias hemoltica intra eritrocitrias porque
a alterao hereditria que ocorre no eritrcito, ou seja, a alterao hereditria
que ocorre no eritrcito e esta que vai determinar a hemlise.
Anemias Adquiridas
Tambm designadas de Extra eritrocitrias. Tm a ver com uma alterao
plasmtica, no meio onde o eritrcito circula e que leva, de facto, destruio do
eritrcito.
-268-
-269-
Para fazer o estudo das anemias hemolticas devemos comear pelo estudo
da Morfologia Eritrocitria:
Sabemos que o estudo do esfregao sanguneo nos pode revelar alteraes
na morfologia das clulas e essa altero morfolgica pode ser muito importante
para fazer o estudo da anemia hemoltica.
hereditria)
mas
podem
tambm
aparecer
na
doena
imunohemoltica. Neste caso devemos fazer uma prova de Coombs (que ser
positivo no caso de se tratar de uma anemia imunohemoltica),
-270-
Observam-se
interaes
horizontais
entre
as
protenas
do
-271-
-272-
-273-
Teste de Auto-Hemlise
um outro teste usado no estudo das anemias hemolticas.
-274-
-275-
-276-
Anti-Helmnticos (naftol)
Vitamina K
Naftalina
Sabemos j que no caso das anemias hemolticas h uma hiper hemolise e que
essa hemlise pode ser extravascular ou intravascular e que os sinais bioqumicos
destas anemias esto relacionados com esta hiperhemolise, sero:
-277-
hiperplasia
eritroide,
ou
seja,
com
expanso
da
medula
ssea
Com
tempo
frio.
Neste
caso
estamos
falar
de
anemias
-278-
Anemias Macrocticas
As anemias macrocticas dividem-se em dois grupos:
Anemias Megaloblsticas
Anemias No-Megaloblsticas
Vitamina B12
Vitamina B12 um grupo de compostos que genericamente designado
por cobalaminas, e pode observar-se no organismo sob diferentes formas:
Cianocobalamina
Hidroxicobalamina
-279-
pelas
transcobalaminas.
Existem
diferentes
tipos
de
-280-
as
clulas,
Metiltetrahidrofolato
ser
reconstitudo
em
poliglutamato
(novamente).
deficincia
flico
pode
em
cido
instalar-se
seja
Haver
haver
tambm
uma
um
que
so
necessrios
para
em
Vitamina
B12
em
cido
flico,
est
Em determinadas Parasitoses.
-282-
Olhos azuis
Norte da Europa
Histria Familiar
Hipoparatiroidismo
-283-
Em Factor intrnseco
-284-
-285-
provavelmente,
do
facto
de
nestes
doentes
com
anemias
-286-
Macrcitos normocrmicos
Anisopoiquilocitose
Anis de Cabot
Neutropenia
tambm
frequente
observar-se
nestes
doentes
neutrfilos
Trombocitopenia
Plaquetas gigantes
Disfuno plaquetria.
-287-
Sinais de Anemia
Palidez/Ictercia
Anorexia
Vitiligo
-288-
Diarreia ou obstipao
-289-
Contagem de Reticulcitos
Doseamento da Transcobalamina
Pesquisa de Anticorpos
Teste De Shiling
O Teste De Shiling permite verificar ou saber se a deficincia em Vitamina
B12 se deve, ou no, deficincia em Factor Intrnseco. S se far nos doentes
que j tenham confirmada deficincia em Vitamina B12, que tm uma funo renal
normal. Esta determinao feita tambm na Urina de 24h.
Recolhe-se
urina
-290-
Se este valor se corrigir, isto , se agora o valor de vitamina B12 marcada for
superior a 10%, de facto indicar que a deficincia em Vitamina B12 se deve a uma
deficincia em factor intrnseco.
Se o valor no se corrigir, h de facto uma alterao na absoro a nvel intestinal,
no tem nada a ver com uma deficincia em factor intrnseco.
Teraputica
No caso de deficincia em Vitamina B12, a teraputica ser feita
administrando por via intramuscular Hidroxicobalamina.
-291-
sempre
muito
importante
uma
Hemostase primria
Processo de coagulao
Fibrinlise
-292-
Hemostase Primria
Na
mais
-293-
tm uma forma mais ou menos discoide). A plaqueta como que contrai, e emite
pseudpodes.
-294-
-295-
So muito ricas em ADP, que vai actuar como activador das plaquetas
(promovem a adeso e agregao plaquetria).
-296-
Fibrinognio
Factor 5
Fibronectina
um
inibidor
do
-297-
Factores mega
Inibidores da coagulao
antitrombina
Protena S
Activador da protena C
Como se pode ver, a clula endotelial tem um papel muito activo tanto no
processo hemtico primrio, como tambm nos processos de coagulao.
-298-
Coagulao
O Processo de Coagulao tambm designado por cascata de
coagulao porque, de facto, a activao de um factor vai provocar a activao do
seguinte e por a adiante.
-299-
-300-
Vai activar o factor VIII (que estava ligado ao factor de Von Willebrand)
o factor
trombina.
-301-
Via Intrnseca
Via extrnseca
Via Comum
na
(e por
O Factor XIa vai activar o actor IX. O Factor IX, na presena de factor VIII
2+
-302-
Fibrinlise
O processo de Fibrinlise far a dissoluo do cogulo.
-303-
Inibidores da Coagulao
-304-
Estudo Pr Operatrio
Com Histria Familiar Sugestiva, uma vez que h
distrbios hemorrgicos de carcter hereditrio.
Doentes
que
frequentemente
asociam
distrbios
-305-
Exame Fsico
a. Aqui temos as petquias, que so pequenos pontos hemorrgicos, do
tamanho de uma cabea de alfinete. Uma ou outra petquia no so problema, o
problema quando so muitas.
d. Hematomas, j tm relevo.
-306-
Neste
caso,
em
que
hemartroses,
-307-
esquecer
ver
se h
alterao da
-308-
morfologia
das
plaquetas,
-309-
Autoimune
do receptor, onde,
-310-
Estudo da Coagulao
As Provas de Screening da coagulao servem para fazer o screening de
alteraes do processo de coagulao.
-311-
Ou seja, este teste teste vai estudar a via intrnseca e a via comum.
Estuda todos os factores: IX, VIII, XII e XI da via intrnseca, mais o factor X, V,
protrombina e fibrinognio, que so factores da Via Comum Ou seja, fica apenas
por estudar o factor VII da via extrnseca.
Este teste o que faz um exame mais global, mais completo do processo
de coagulao, uma vez que, de facto, apenas fica por estudar o factor 7.
Este teste veio substituir um outro teste que se fazia h uns anos atrs,
que era designado como tempo de coagulao.
-312-
Tambm designado por Tempo de Quick. Este teste vai estudar a via
extrnseca e a via comum, ou seja, no estuda nenhum dos factores da via
intrnseca (XII, XI, IX e VIII).
Tempo de Trombina
Este teste no estuda a via comum. Estuda apenas a fase final da via
comum.
Este teste consiste em juntar ao Plasma um excesso de trombina que vai
degradar o fibrinognio a fibrina e que vai formar um coagulo de fibrina, ou seja,
este teste s estuda o fibrinognio. Este teste no estuda nem a Trombina nem a
protrombina, nem o factor X nem o V, que so os outros factores da via Comum.
-313-
-314-
Coagulopatias Hereditrias
Os
distrbios
hemorrgicos
das
coagulopatias
hereditrias,
so
-315-
PT Tempo de Protrombina PT
PTT- tempo de tromboplastina PTT
TCT Tempo de Trombina TT
BT Bleeding Time - Tempo de Hemorragia
Coagulopatias Adquiridas
So mais comuns que as hereditrias. So habitualmente plurifactoriais
geralmente provocam alteraes em vrios factores de coagulao.
-316-
Em outras situaes.
Idade
Obesiedade
Sedentarismo
Policitemia
Hemoconcentrao
Contraceptivos
Neoplasias
-317-
11. Leucemias
Leucemias
318
Evoluo
Glbulos brancos
afectados
Rpida
Linfcitos
Rpida
Mielcitos
Lenta
Linfcitos
Lenta
Mielcitos
23 aula
- Hemopatias malignas. Definio e classificao.
- Etiopatogenia das hemopatias malignas.
- Leucemias agudas e sua classificao morfolgica, citoqumica, imunofenotpica e citogentica.
- Leucemia linfide aguda. Classificao FAB dos subtipos de leucemia linfide aguda. - - Incidncia, sintomatologia e sianis fsicos.
- Perfil hematolgico e bioqumico.
- Caracterizao morfolgica, citoqumica e imunofenotpica da leucemia linfoblstica.
- Compostos usados na teraputica de leucemias.
- Teraputica comum na leucemia linfide aguda.
Hemopatias malignas
Classificao
Leucemias
Agudas e crnicas instalao rpida
tipo mielide e tipo linfide consoante a mutao
Processo hematopoitico que se inicia na stem cell que sofre diferentes divises
mitticas com capacidade de auto-renovao. As mutaes ocorrem em stem cells
mais ou menos diferencidas.
A acumulao de clulas maduras ou imaturas depende da fase de stem cell e
da capacidade de renovao.
319
320
321
Leucemognese
322
Leucemias agudas
definio
Doena progressiva e maligna, do tecido hematopoitico
Proliferao e acumulao de precursores hematopoiticos pouco diferenciados (blastos) e
incapazes de maturao, na MO, sangue perifrico e outros rgos
Complicaes: falncia medular e invaso de tecidos com falncia de rgos e sistemas
No tratadas, so rapidamente fatais
Sucesso teraputico mais elevado que as leucemias crnicas
Complicaes: infeces
Infeco orbital
Mulher de 68 anos, com LMA
Neutropenia grave
Hb 8.3 g/dl
GB 15.3 x 109/L
Blastos 96%
Neutrfilos 1%
Plaquetas 30 x 109/L
Infeco dermatolgica (Pseudomonas aeruginosa)
Mulher de 33 anos, com LLA, sob quimioterapia
Neutropenia grave
Hb 10.1 g/dl
Neutrfilos < 0.1x109/L
Linfcitos 0.6x 109/L
Plaquetas 20x109/L
323
Complicaes:
- Prpura
- Linfoadenopatias
- Infiltrao de rgos
Leucemias agudas
Mtodos de caracterizao
Citologia com microscopia ptica
Citoqumica: mieloperoxidase, Negro de Sudo, esterases, PAS, fosfatase cida, fosfatase
alcalina
Imunologia: marcadores de superfcie ou intracitoplasmticos, anticorpos monoclonais (citometria
de fluxo)
Citogentica: alteraes cromossmicas
Microscopia electrnica
Culturas celulares de MO in vitro
324
Leucemias agudas
Classificao morfolgica FAB
LMA
M0: sem a mnima evidncia de diferenciao mielide
M1: sem diferenciao
M2: com diferenciao
M3: LA pr-mieloctica
M4: LA mielomonoctica
M5: leucemia monoblstica - (M5a) ou monoctica e (M5b)
M6: LA com > 50% eritroblastos na MO (eritroleucemia)
M7: LA megacarioblstica
LLA
(tipo B ou T)
L1: linfoblastos pequenos, de aspecto homogneo, relao ncleo citoplasma elevado
(criana)
L2: linfoblastos maiores, de aspecto heterogneo, relao ncleo (adulto) citoplasma mais baixa
L3: linfoblastos vacuolizados e hiperbasfilos (geralmente tipo B)
325
LLA subtipo L1
Blastos
pequenos
dimenses regulares
citoplasma reduzido
ncleo redondo ou fendido
habitualmente um nico nuclolo, pouco visvel
1
2
326
LLA subtipo L2
Blastos
grandes
dimenses irregulares
maior volume citoplasmtico
ncleo de forma irregular
nuclolos proeminentes
327
328
Citoqumica
Classificao imunolgica
329
Diagnstico diferencial
LLA / LMA
Anemia aplstica
Infiltrao medular por clulas neoplsicas no hematopoiticas
Doenas infecciosas (mononucleose infecciosa)
330
331
Ento
A leucemia linfide aguda (linfoblstica), uma doena que pode pr a vida em perigo, faz
com que as clulas que normalmente se transformam em linfcitos se tornem cancerosas e
rapidamente substituam as clulas normais que se encontram na medula ssea.
A leucemia linftica aguda, o cancro mais frequente nas crianas, abrange 25 % de todos os
cancros em crianas menores de 15 anos.
Geralmente afecta as crianas entre os 3 e os 5 anos de idade, mas tambm se apresenta
nos adolescentes e, com menos frequncia, nos adultos.
As clulas muito imaturas que normalmente se transformam em linfcitos tornam-se
cancerosas. Estas clulas leucmicas acumulam-se na medula ssea, destruindo e substituindo
clulas que produzem clulas sanguneas normais. Libertam-se no fluxo sanguneo e so
332
transportadas para o fgado, bao, gnglios linfticos, crebro, rins e rgos reprodutores, onde
continuam a crescer e a dividir-se. Podem irritar a membrana que recobre o crebro, causando
meningite e podem causar anemia, insuficincia heptica e renal e lesar outros rgos.
Sintomas
Os primeiros sintomas aparecem habitualmente porque a medula ssea incapaz de
produzir clulas sanguneas normais em nmero suficiente. Estes sintomas so fraqueza e falta de
ar, como consequncia da falta de glbulos vermelhos (anemia), infeco e febre, causadas pela
falta de glbulos brancos normais, e hemorragia, causada por falta de plaquetas.
Em algumas pessoas, uma infeco grave constitui a primeira perturbao, mas noutras a
sua manifestao mais subtil, com fraqueza progressiva, fadiga e palidez. A hemorragia
apresenta-se como epistaxe (sangue pelo nariz), gengivas que sangram com facilidade, manchas
superficiais de tipo prpura ou tendncia para os hematomas. As clulas leucmicas que se
encontram no crebro podem causar dor de cabea, vmitos e irritabilidade, e a medula ssea
pode causar dor ssea e articular.
Diagnstico
As anlises de sangue comuns, como a contagem completa de clulas sanguneas, podem
proporcionar a primeira prova de leucemia. O nmero total de glbulos brancos pode ser baixo,
normal ou elevado, mas a quantidade de glbulos vermelhos e plaquetas quase sempre baixa. O
mais importante que ao examinar ao microscpio as amostras de sangue observam-se glbulos
brancos muito imaturos (blastos). Visto que normalmente no se observam blastos no sangue
perifrico, a sua presena suficiente para diagnosticar leucemia. Contudo, faz-se quase sempre
uma biopsia da medula ssea para confirmar o diagnstico e determinar o tipo de leucemia.
Prognstico e tratamento
Antes de existir tratamento, a maioria dos doentes que tinha leucemia aguda morria nos 4
meses que se seguiam ao diagnstico. Hoje em dia, muitos curam-se. Em mais de 90 % dos que
sofrem de leucemia linftica aguda (habitualmente crianas), o primeiro ciclo (turno) de
quimioterapia controla a doena (remisso). A doena recidiva em muitos, mas 50 % das crianas
no apresentam qualquer trao de leucemia 5 anos depois do tratamento. As crianas entre os 3 e
os 7 anos so as que tm o melhor prognstico; nos doentes maiores de 20 anos no to bom.
As crianas ou os adultos cujos glbulos brancos iniciais so inferiores a 25 000 por microlitro de
sangue tm melhor prognstico do que aqueles cujos glbulos brancos iniciais so mais elevados.
A meta do tratamento conseguir a remisso completa mediante a destruio das clulas
leucmicas, a fim de que as clulas normais voltem a crescer na medula ssea. Os indivduos que
recebem quimioterapia podem requerer hospitalizao durante alguns dias ou semanas,
dependendo da rapidez com que a medula ssea recupere. Antes que o funcionamento da medula
ssea volte normalidade, pode ser necessrio realizar transfuses de glbulos vermelhos para
tratar a anemia, transfuses de plaquetas para travar a hemorragia e administrar antibiticos para
tratar as infeces.
Habitualmente utilizam-se vrias combinaes de quimioterapia e repetem-se as doses
durante vrios dias ou semanas. Uma combinao alternativa consiste em administrar prednisona
por via oral e doses semanais de vincristina com qualquer antraciclina ou asparaginase por via
intravenosa. Esto a ser investigados outros medicamentos.
333
334
25 aula
- Leucemia mielide aguda. Classificao FAB das leucemias mielides agudas.
- Incidncia, sintomatologia e sianis fsicos.
- Perfil hematolgico e bioqumico.
- Caracterizao morfolgica, citoqumica e imunofenotpica dos subtipos das leucemias mielides
agudas.
- Teraputica comum na leucemia mielide aguda.
Leucemias agudas
Classificao morfolgica FAB
LMA
M0: sem a mnima evidncia de diferenciao mielide
M1: sem diferenciao
M2: com diferenciao
M3: LA pr-mieloctica
M4: LA mielomonoctica
M5: leucemia monoblstica, (M5a) ou monoctica, (M5b)
M6: LA com > 50% eritroblastos na MO (eritroleucemia)
M7: LA megacarioblstica
335
LLA
(tipo B ou T)
L1: linfoblastos pequenos, deaspecto homogneo, relao ncleo citoplasma elevado
(criana)
L2: linfoblastos maiores, de aspecto heterogneo, relao ncleo (adulto) citoplasma mais baixa
L3: linfoblastos vacuolizados e hiperbasfilos (geralmente tipo B)
LMA subtipo M0
3% LA
Blastos
grandes
agranulares
Sem qualquer tipo de diferenciao
LMA subtipo M1
20% LA
336
LMA subtipo M2
30% LA
Blastos
indiferenciados e com diferenciao at ao pr-mielcito (>10% prmielcitos
e mielcitos)
ncleo de forma atpica,com um ou dois nuclolos
eventual presena de corpos de Auer
LMA subtipo M3
LA pr-mieloctica
10% LA
Blastos
pr-mielcitos com corpos de Auer ou hipergranulares
ncleo com um ou dois nuclolos
eventual presena de corpos de Auer
337
LMA subtipo M4
LA mielomonoctica
20% LA, Variante M4Eo
Blastos e pr-mielcitos > 20%
>20% clulas monocticas
eventual presena de corpos de Auer
LMA subtipo M5
Leucemia Aguda Monoblstica
10-15% LA
>80% clulas monocitides, em que >80% destas so monoblastos
Clulas com ncleo centrado, citoplasma plido e com vacolos
338
LMA subtipo M6
Eritroleucemia ou Leucoeritroblstica
3-5% LA
mieloblastos, por vezes com corpos de Auer
>50% de eritroblastos
Diseritropoiese, eritroblastos com formas bizarras (multinucleadas,
vacuolizadas, ncleo megaloblstico, figuras de mitose anormais)
LMA subtipo M7
Megacarioblstica raras LA
muito difcil de avaliar morfologicamente
339
340
341
Ento
342
26 aula
- Leucemias mielides crnicas.
- Classificao, caracterizao, incidncia, sintomatologia e sinais fsicos da leucemia mielide
crnica. Perfil hematolgico e bioqumico.
- Diagnstico diferencial.
- Teraputica comum na leucemia mielide aguda.
- Sndromes mieloproliferativos. Policitemia rubra vera. Mielosclerose.
- Trombocitemia essencial.
343
Caracterizao
Sndrome mieloproliferativo (clonal, mutao numa stem-cell da MO): proliferao de clulas
mielides granulocticas, que mantm a sua capacidade de diferenciao e que tm um tempo de
vida superior
Em qualquer idade, mas mais frequente na meia idade (> 40 anos)
Leucocitose persistente e inexplicvel (>50,0 x 109/L)
Leuccitos imaturos no sangue perifrico (% no escalonada por grau de maturao)
Transformao blstica frequente (cerca de 70%)
Sinais clnicos
Evoluo lenta, mas progressiva
Anorexia e perda de peso
Suores nocturnos
Fadiga, dispneia e taquicardia
Perturbaes visuais
Diagnstico algum tempo depois da sua instalao
Esplenomegalia e hepatomegalia
Raramente linfoadenopatias
Queixas raras de febre e hemorragias (disfuno plaquetria)
Fenmenos trombticos
Achados hematolgicos
Leucocitose persistente e inexplicvel de valor discreto a muito acentuado (50 - 500 x 109/L)
344
345
LDH elevada
Niveis elevados de transcobalamina e de vit B12 srica elevada
346
Diagnstico diferencial
leucemia mielide crnica vs reaco leucemide
347
Teraputica
348
Sndromes mieloproliferativos
Leucemia mielide crnica
Policitemia Vera
Trombocitemia essencial
Mielofibrose
Pontos comuns:
Hiperproliferao de uma ou mais linhas mielides, sem bloqueio de maturao
Risco trombtico
Transformao aguda frequente, para LMA
Proliferao de clulas reticulares, produzindo fibrose medular e osteosclerose (excesso de
calcificao)
Medula ssea hiperactiva, com tendncia a invadir todo o espao medular disponvel e colonizar
e reactivar outros rgos hematopoiticos fgado e bao (metaplasia mielide ou hematopoiese
extra-medular)
Fosfatase alcalina dos neutrfilos aumentada, excepto na LMC
Hiperuricemia e uricosria
Aumento da vitamina B12 srica e das transcobalaminas
349
Policitemia Vera
policitemia rubra vera
Mutao na stem cell eritroblstica (deleo no cromossoma 20)
Mais frequentes em idade avanada
Associa frequentemente granulocitose e trobocitose (hiperplasia global da MO)
Hiperviscosidade, hipervolmia e hipermetabolismo
Rubiose facial, cefaleias e tonturas, prurido, alteraes visuais, esplenomegalia
Fenmenos hemorrgicos, complicaes vasculares por tromboembolismo
Hipertenso
FAN aumentada
Aumento da vit B12 e transcobalaminas
tempo mdio de vida 10 a 16 anos
Teraputica: flebotomia, mielossupresso: hidroxiureia, busulfan, fsforo radioactivo, interferon
350
Mielofibrose
mielofibrose idioptica, mielosclerose, metaplasia mielide agnognica, mielofibrose com
metaplasia mielide
Fibrose da MO com osteosclerose, com aumento de clulas reticulares (puno da MO no
produtiva essencial uma bipsia)
Fibrose progressiva da MO, seguida de metaplasia mielide (esplenomegalia e hepatomegalia)
Cerca de 1/3 dos doentes tem histria de Policitemia vera
Sintomatologia: anemia, com emagrecimento e dres sseas
Esplenomegalia e hepatomegalia com metaplasia mielide
Esfregao leucoeritroblstico
Tempo mdio de vida de 3 a 5 anos
Transformao aguda pouco frequente
351
Trombocitemia essencial
Mutao na stem cell megacarioblstica
Aumento do n de plaquetas: > 600x109/L
Anisocitose plaquetar, plaquetas gigantes
Leucocitose moderada, sem anemia
Elevado n de megacarioblastos na MO
Sndrome hemorrgico e troboemblico
Esplenomegalia por metaplasia ou atrofia esplnica por enfarte esplnico
Transformao frequente para mielofibrose e rara para LMA
352
353
354
355
LLC
Linfcitos
dimenses normais
citoplasma
reduzido
ncleo redondo
cromatina densa
PLL (B ou T)
Linfcitos
dimenses maiores
nuclolo proeminente
356
HCL
Linfcitos
dimenses grandes
projeces citoplasmticas
LGL
Linfcitos
dimenses grandes
citoplasma abundante
granulaes proeminentes
357
358
Ento
359
Sintomas e diagnstico
Nos estdios iniciais da afeco, a maioria dos doentes no apresenta qualquer sintoma,
salvo gnglios linfticos aumentados. Os sintomas podem incluir fadiga, perda de apetite, perda de
peso, falta de ar ao fazer uma actividade fsica e uma sensao de ter o abdmen cheio provocado
pela hipertrofia do bao. As leucemias de clulas T podem invadir a pele nos primeiros estdios da
doena, ocasionando uma erupo pouco comum como a que se observa na sndroma de Szary.
medida que a doena avana, os doentes empalidecem e tendem a sofrer hematomas. As
infeces bacterianas, virais e micticas manifestam-se nos estdios mais avanados da doena.
Por vezes descobre-se a doena acidentalmente quando se fazem anlises de sangue por
outra razo e aparece uma quantidade elevada de linfcitos (mais de 5000 por microlitro). Nestas
situaes, habitualmente faz-se uma biopsia da medula ssea. Se o doente sofre de leucemia
linftica crnica, observa-se uma quantidade muito elevada de linfcitos na medula ssea. As
anlises de sangue tambm detectam a presena de anemia, um nmero reduzido de plaquetas e
uma diminuio dos anticorpos.
Prognstico
A maioria dos tipos de leucemia linftica crnica avana lentamente. O mdico determina a
etapa de desenvolvimento da doena (estdio) para prever as probabilidades que o doente tem de
recuperar. A classificao por estdios baseia-se em factores como a quantidade de linfcitos no
sangue e na medula ssea, o tamanho do bao e do fgado, a presena ou a ausncia de anemia
e a quantidade de plaquetas. Os doentes que sofrem de leucemia de clulas B muitas vezes
sobrevivem entre 10 e 20 anos a partir do estabelecimento do diagnstico e habitualmente no
requerem tratamento nos estdios iniciais. Os doentes muito anmicos, com menos de 100 000
plaquetas por mcrolitro de sangue, tm maior risco de morrer em poucos anos do que os menos
anmicos e que tm quantidades mais normais de plaquetas. Habitualmente, a morte d-se porque
a medula ssea j no capaz de produzir um nmero suficiente de clulas normais para
transportar o oxignio, de lutar contra as infeces e de evitar as hemorragias. O prognstico dos
doentes com leucemia de clulas T um pouco menos favorvel. Por razes provavelmente
relacionadas com alteraes no sistema imunitrio, as pessoas que tm leucemia linftica crnica
so mais propensas a contrair outros cancros.
Tratamento
Como a leucemia crnica de desenvolvimento lento, muitos doentes no precisam de
tratamento durante anos (at que o nmero de linfcitos comece a aumentar, os gnglios linfticos
comecem a crescer ou o nmero de glbulos vermelhos ou de plaquetas diminua). A anemia tratase com transfuses de sangue e injeces de eritropoietina (estimulante da formao de glbulos
vermelhos). Se houver uma baixa contagem de plaquetas fazem-se transfuses de plaquetas e as
infeces tratam-se com antibiticos. A radioterapia usa-se para reduzir o tamanho dos gnglios
linfticos, do fgado ou do bao, quando o seu crescimento se tornar incmodo para o doente.
Os medicamentos utilizados para tratar a leucemia em si mesma no curam a doena nem
prolongam a sobrevivncia e podem causar efeitos secundrios graves. O tratamento excessivo
mais perigoso do que o tratamento insuficiente. O mdico pode receitar medicamentos
anticancerosos com ou sem corticosterides quando a quantidade de linfcitos muito elevada. A
prednisona e outros corticosterides podem causar melhorias considerveis e imediatas em
doentes com leucemia avanada. Contudo, a resposta habitualmente breve e os corticosterides
tm efeitos secundrios adversos quando so utilizados por perodos prolongados, includo um
maior risco de contrair infeces graves. Para a leucemia de clulas B, o tratamento com
medicamentos incluem agentes alquilantes, que matam as clulas cancerosas interagindo com o
360
seu ADN. Para a tricoleucemia de clulas peludas, so muito eficazes o interfero alfa e a
pentostatina.
361
362
O transplante de medula ssea foi utilizado, de incio, como parte do tratamento da leucemia,
de certos tipos de linfoma e da anemia aplstica. medida que melhoram as tcnicas e os ndices
de sucesso, o transplante de medula ssea cada vez mais usado. Por exemplo, algumas
mulheres com cancro da mama e as crianas afectadas por certas doenas genticas recebem
agora transplantes de medula ssea. Quando os doentes com cancro recebem quimioterapia ou
radiaes, as clulas da medula ssea que produzem clulas normais podem ser destrudas
juntamente com as cancerosas. Porm, nalguns casos, a medula ssea do paciente pode ser
extrada e depois reinjectada sempre que o doente tenha recebido doses elevadas de
quimioterapia. Deste modo, um doente de cancro pode receber doses muito altas de radiao e
quimioterapia, suficientes para destruir todas as clulas cancerosas.
Quando se transplanta medula ssea de um dador, o tipo de HLA do receptor deve ser
compatvel com o do dador e, por esse motivo, os melhores dadores so os familiares prximos do
paciente. O procedimento do transplante, em si mesmo, simples. Em regra, enquanto o doente
se encontra sob anestesia geral, um mdico extrai medula ssea do osso ilaco com uma seringa e
prepara-a para ser transplantada. Em seguida injecta a medula na veia do receptor. A medula
ssea do dador migra at criar razes nos ossos do receptor e as clulas comeam a dividir-se.
Finalmente, se tudo correr bem, a medula ssea do receptor completamente substituda.
De qualquer modo, trata-se de um procedimento arriscado porque os glbulos brancos do
receptor foram destrudos pela radiao ou pela quimioterapia. A medula ssea transplantada
tarda duas a trs semanas at fabricar glbulos brancos suficientes para oferecer proteco contra
as infeces. Como consequncia, o risco de se sofrer uma infeco grave mais elevado durante
esse perodo. Outro problema que a nova medula ssea pode produzir clulas imunologicamente
activas que ataquem as clulas do hospedeiro (doena do enxerto versus hospedeiro). Apesar de
tudo, mesmo que se efectue um transplante de medula ssea, o cancro pode recidivar.
363
Casos clnicos
Caso 1
- IDENTIFICAO
MLPP, , 71 anos
Reformada
Natural de Paos de Ferreira, reside em Freamunde
Casada, 1 filha
- HISTRIA CLINICA
Refere agravamento dos sintomas, sobretudo cansao, a partir de 2002, pelo que foi
encaminhada para o Hospital de Penafiel. A ter realizado anlises sanguneas. O mdico
assistente ter considerado o encaminhamento para a consulta externa de Hematologia do
HSJ a fim de realizar exames mais precisos. Os exames complementares tero revelado
anemia crnica, pelo que nesse mesmo ano realizou transfuses sanguneas. Desde ento
seguida neste servio com regularidade.
364
Nega dislipidemia;
Refere teraputica com cortisona h 7 anos para um problema sseo que no sabe
precisar;
Menarca aos 14 anos, menopausa aos 54 anos, medicada com teraputica hormonal de
substituio;
Refere alergia medicao hormonal de substituio pelo que ter suspendido a mesma.
- HISTRIA FAMILIAR
365
Me: refere asma e bronquite, ter falecido aos 80 anos por problemas cardacos;
- HISTRIA SOCIAL
Nega intolerncia ao frio ou ao calor bem como qualquer tipo de exposio a radiaes.
Refere equimoses fceis. Refere queda do cabelo e alterao na textura das unhas aps
inicio de quimioterapia.
Cabea
Refere vertigens.
Olhos
366
- EXAME FSICO
OBSERVAO GERAL
Doente consciente, colaborante e orientado no tempo, espao e em relao aos outros.
Sem posio
preferencial no leito. Queda total do cabelo devido quimioterapia. Hidratado. Pele e mucosas sem
palidez e cianose e anictricas.
SINAIS VITAIS
Pulso Arterial Radial = 78 pulsaes/minuto; rtmico, amplo, regular, simtrico e
sustentado
P.A = 140/75 mmHg (MSE, posio sentado)
F.R = 11 ciclos/minuto, regular
T. Axilar = 37,2 C
DADOS ANTROPOMTRICOS
Altura: 1,55 m
Peso: 54,2 Kg
CABEA
Olhos: diminuio da acuidade visual (usa culos). Sem edema palpebral. Mobilidade
palpebral e ocular normal. Conjuntivas coradas e hidratadas. Esclerticas anictricas.
367
Boca: lbios com colorao normal, hidratados e sem leses. Peas dentrias em razovel
estado de conservao. Mucosa bucal hidratada e sem leses. Lngua e palato sem
alteraes. Orofaringe sem sinais inflamatrios. Glndulas salivares de consistncia e
dimenses normais. Sem ndulos e no dolorosas palpao.
PESCOO
TRAX
APARELHO RESPIRATRIO
Palpao: expansibilidade simtrica. Sem frmitos e sem dor palpao. Sem alterao
na transmisso das vibraes vocais.
REA CARDACA
368
ABDOMN
hepatoesplenomegalia palpvel.
Percusso: timpanismo normal. Sem macicez varivel nos flancos. Sinal da onda lquida
negativo.
DORSO
Inspeco: sem deformidades e sem posies viciosas. Sem desvios nos planos sagital e
coronal. Mobilidade activa preservada.
CADEIAS GANGLIONARES
EXAME NEUROLGICO
369
Sensibilidade (proprioceptiva, tctil e dolorosa) e fora conservadas. Reflexos osteotendinosos presentes bilateralmente e semelhantes. Sem alteraes da coordenao e do
equilbrio.
370
371
372
Caso 23
E.A.T., masculino, 10 anos, branco, estudante, natural de SP
HPMA: paciente com histria de artrite em joelho direito, sem trauma prvio, associada a
artralgia discreta no joelho esquerdo e tornozelo direito nos ltimos 3 dias, alm de fraqueza
progressiva nos ltimos 20 dias. Relatava tambm tumorao na regio cervical esquerda que
havia aparecido neste perodo e vinha aumentando de tamanho. Negava febre ou emagrecimento.
EF: REG, desc. +++, anictrico, hidratado, contactante. P 108 PA 100 x 70 T 37,6 C
Orofaringe: hipertrofia de amgdalas ++ com hiperemia moderada, sem outras leses.
Presena de algumas petquias em palato mole.
Gnglios: presena de gg variando de 0,5 a 1,5 cm de dimetro nas cadeias
submandibulares, axilares, inguinais e cervicais posteriores. Em cadeia cervical anterior esquerda
gg de cerca de 3 cm de dimetro, doloroso palpao.
Pulmes : livres. Corao: BRNF com SS + em borda esternal esquerda
Abdmen: flcido, fgado a 2 cm do AX, indolor. Bao palpvel a 5 cm da RCE, endurecido e
levemente doloroso.
Membros: Joelho direito aumentado de volume, quente, com dor importante mobilizao
ativa e passiva. Demais articulaes sem alteraes exceto dor moderada mobilizao do
tornozelo direito. Pulsos presentes e simtricos.
GU: sem leses. Testculos no saco escrotal, de consistncia e tamanho conservados.
Ex. Laboratoriais: HMG Hb: 7,5 Ht: 28 % leuco: 72.000 ( 2% PMN 8% LM 90% de cel
imaturas, com alta relao N/C, cromatina frouxa com presena de 1 a 2 nuclolos evidentes,
citoplasma escasso, basfilo, sem granulaes, sugestivas de linfoblastos ) plaq: 40.000;
reticulcitos: 0,1 % ;obs.: visualizados 2 EOC para cada 100 cel contadas
TGO: 28 TGP 25 DHL 940 FA 680 GGT 40 BT: 2,0 BD: 1,1
cido rico: 8,5 creatinina: 0,9
Raio-X de trax normal
Raio-X de joelho direito: aumento de partes moles e do espao articular. Estrutura ssea
preservada
ECG normal
373
Lquido sinovial do joelho direito: retirados 8 ml de lquido amarelo citrino, que foram
enviados para gram, pesquisa de BAAR e culturas (negativos) e cuja citologia mostrou 8.000
cel/mm3 com 80 % LM.
Mielograma : MO hipercelular com presena de 88 % de elementos blsticos; PAS - nos
blastos e + nos raros elementos da srie granuloctica presentes. Srie vermelha, granuloctica e
megacarioctica intensamente hipocelulares na amostra examinada. Concluso: quadro medular
sugestivo de Leucemia Linfide Aguda - L2
Hemoculturas: 2 pares negativos
Coproculturas: negativas para bactrias patognicas
Swab oral: S.viridans
Swab anal: E. coli
Urocultura negativa
Aps os exames colhidos foi prescrito zyloric 300 mg/dia, higiene oral com gua
bicarbonatada e higiene perineal com KMnO4, repouso e analgesia com paracetamol.
O paciente resistiu fazendo picos febris mximos de 37,5 C e 2 dias aps a internao foi
iniciada QT com daunoblastina, vincristina, ciclofosfamida e prednisona. No mesmo dia foi colhido
LCR SOD (normal) e injetados 12 mg de methotrexate no espao subaracnoideo. Dois dias aps
QT o paciente apresentava melhora significante do quadro articular alm do desaparecimento da
poliadenopatia e bao palpvel na RCE.
Ponta de dedo na poca: Hb 7,0 leuco 4.000 plaq 10.000
Uma semana aps a QT o paciente passou a apresentar picos febris de 38 a 38,5 C sem
nenhuma outra alterao no exame fsico. Apresentava ento na periferia: Hb 6,8 leuco 900 plaq
5.000
Repetido Raio-X de trax normal.
Colhidos 3 pares de hemoculturas, urocultura e swabs oral e anal. Introduzido ceftazidima,
amicacina, vancomicina e metronidazol. Trs dias aps a introduo do ATB o paciente estava
afebril. As culturas foram negativas. O esquema ATB foi mantido por 14 dias.
Quinze dias depois do ciclo de QT o paciente apresentava o seguinte HMG:
Hb 8,1 leuco 4.800 (3% bast 38% seg. 9% linfoblastos 10% mono 40% linfcitos maduros)
plaq 140.000 reticulcitos 1,2%
374
Nesta poca foi iniciado o 2 ciclo de QT e o paciente teve alta aps 1 semana, clinicamente
bem.Fez ainda dois ciclos semelhantes em ambulatrio e aps isso foi considerado em remisso
clnica e hematolgica da doena, iniciando o esquema de QT de manuteno.
1. Quadro clnico e fisiopatologia das leucemias agudas.
2. Fatores de mau prognstico na LLA.
3. Profilaxia de SNC importante? Justifique.
4. Pode se falar em cura nas leucemias agudas? Quando?
5. Defina reao leucemide.
6. Cite os pontos mais importantes na diferenciao dos quadros leucmicos agudos e
crnicos.
7. A presena de elementos nucleados da srie vermelha no sangue perifrico em
quadros leucmicos agudos tm alguma significado? Em que situao clnica estes elementos
esto presentes com freqncia?
8. A hiperuricemia freqente nos tumores hematolgicos. Por que? Qual a abordagem
teraputica que deve ser tomada com relao a ela?
9. Como manipular uma plaquetopenia de 10.000 em um paciente leucmico sem
sangramento presente?
10.Defina remisso clnica e hematolgica de um quadro leucmico.
11.Alm da citomorfologia, que recursos podem ser usados para diferenciar blasto linfide
de blasto mielide?
12.Mecanismo de ao das drogas quimioterpicas usadas em oncologia.
13.Por que a depresso medular e as mucosites so freqentes complicaes da QT?
14.Em que situaes a RT teria indicao nas leucemias agudas?
15.Por que iniciar esquema antibitico amplo em um paciente leucopnico febril, sem foco
aparente?
16.Como se comporta o nmero total de leuccitos no sangue perifrico nas leucemias
agudas? O que mais chama a ateno no diferencial de leuccitos?
17.Frente a um HMG sugestivo de leucemia aguda, qual o exame seguinte necessrio
para confirmao diagnstica e quais as alteraes encontradas no mesmo?
18.Qual o tipo de leucemia aguda mais comum nos seguintes grupos etrios:
criana at 1 ano de idade
criana de 2 a 10 anos
adulto jovem
19.Existem alteraes cromossmicas especficas nas leucemias agudas? Qual o
significado destas alteraes quando presentes?
20.Quais as indicaes de transplante de medula ssea nas leucemias?
375
TESTES
01. Doente em tratamento quimioterpico de uma leucose, chega ao pronto-socorro 10 dias
aps o ltimo ciclo de quimioterapia, com queixa de febre. Ao exame, o paciente apresenta
hipertermia (T = 39,2C), sem outras alteraes. O leucograma mostra 600 leuccitos/mm3 com
35% de neutrfilos. A conduta mais correta ser:
a. Introduzir antibioticoterapia emprica ampla que cubra tambm a possibilidade de bactrias
gram-negativas.
b. Manter sob observao clnica e s tratar se houver novo pico febril.
c. Solicitar a realizao de radiografia simples de trax e exame de urina tipo I e, se forem
normais, somente manter observao clnica.
d. Introduzir uma penicilina semi-sinttica (ampicilina), pois a maioria das infeces nesses
pacientes causada por pneumococos e Haemophilus sp
e. Introduzir vancomicina para cobrir as infeces estafiloccicas que so as mais comuns
nesses pacientes.
02. Nas leucoses, qualquer que seja o acometimento do sistema nervoso central, a
quimioterapia intratecal de indicao formal em:
a. Leucemia Mielide Crnica em fase de acelerao
b. Leucemia Linfide Crnica
c. Leucemia de clulas cabeludas
d. Leucemia Mielide Aguda
e. Leucemia Linfide Aguda
03. Um homem de 35 anos apresenta dor em peso no HCE h alguns meses. Ao EF
apresenta bao palpvel at 13 cm abaixo do RCE. Hemograma revelou: hemoglobina = 9 g/l00
ml, plaquetas = 280.000/mm3 e Leuccitos = 85.000/mm3 2% de blastos, 3% de prmielocitos, 2%
de mielcitos, 4% de metamielcitos, 15% de bastonetes e 70% de segmentados. Trata-se
provavelmente de um caso de:
a. leucemia mielide aguda
b. leucemia mielide crnica
c. leucemia linfide aguda
d. leucemia linfide crnica
e. trico-leucemia
04. Criana de 5 anos vem consulta mdica e relata dores articulares nos membros
inferiores, manchas roxas no corpo, fraqueza, palidez e dor abdominal. Ao exame fsico encontrase hepatoesplenomegalia discreta. O exame hematolgico mostra evidente pancitopenia. O
diagnstico mais provvel :
376
377
Casos clnicos:
https://meds.queensu.ca/medicine/deptmed/hemonc/anemia/quiz/cases.html
378
HEMATOLOGIA QUIZ
Caso 1
Homem, 65 anos
Alcolico, fadiga nos ltimos 3 meses
Leuccitos: 7,4
Hg: 10,4 g/dL (valor baixo, anemia hipocrmica macroctica?)
VGM: 69fL (microcitose)
Frmula leucocitria normal
512 plaquetas
1) A anemia de maior prevalncia a ferripriva. Ver alteraes no metabolismo do ferro.
Plaquetas so elevadas em caso de hemorragia, a anemia pode ter causa em hemorragia.
Alteraes intestinais: obstipao exame abdominal do doente identifica massa intestinal.
Hemoglobinopatia ou talassemia? Origem hereditria.
Verificar historial de anemia, ictercia e clculos biliares. No h historial.
No h melenas presena de sangue digerido nas fezes hemorragia intestinal
Reticulocitopenia
Ferro baixo
TBC capacidade total de fixao de ferro alto
379
Ex. 1
Numa primeira contagem de GB procedeu-se a uma diluio de 1/20. Obtido um resultado
muito baixo, preparou-se uma diluio de 1/10; repetiu-se a contagem no dobro do volume
habitualmente usado para os contar na cmara de Nubauer.
Sabendo que se contaram 120, calcule o valor GB/L.
[(1x1x0,1)]x2=0,8l
120GB________0,8 l
X ____________1 l
X= 150
150x10x106=1,50x109 GB/L
Para melhorar os resultados deve-se diminuir a diluio ou aumentar o volume.
Ex. 2
Considere a seguinte situao observada num indivduo adulto do sexo masculino:
- Contaram-se 5 reticulcitos em 1000 clulas vermelhas
- GV: 2,9X1012/L; Ht:0,21 L/L; Hb: 5,9 g/dL
-VS (Westergreen) : 1 hora 5 mm; 2 hora 12 mm
-GB: 8,0x109/L
- Pl:180x109/L
- Frmula leucocitria:
N: 60,0
E: 12,0
B: 1,0
L: 18,0
M:9,0
Calcule :
1.ndices hematimtricos
2.ndice de Katz (VS)
3.%reticulcitos
4.% reticulcitos corrigida para o grau de anemia
5.Valor absoluto de reticulcitos
6.IPR
7.Frmula leucocitria em valor absoluto
380
1.
VGM= 0,21/2,9x1012=0,0724x1012L = 72,4 fL
HGM= 59/2,9x1012=20,3x10-12pg=20,3g
CHGM = 59/0,21=281g/L=28,1 g/dL
2.
VS=5+ (12/2)/2=5,5mm/h
3.
%reticulcitos= 5/1000 x 100 = 0,5%
4.
%reticulcitos corrigida para grau de anemia = 0,5 x (0,21/0,45) = 0,23%
5.
100%_________2,9x1012GV/L
0,5%__________x
X= 14,5x109 reticulcitos/L
6.
IPR = (0,5/2)x(0,21/0,45)=0,116
7.
Resultado expresso em base de 109 arredondado s centsimas
N: 4,80x109
E: 0,96x109
L: 1,24X109
M: 0,32x109
B: 0,08x109
381
Exerccio 1:
Hemograma: 2,0 x 1012 GV/L
Hematcrito: 0,14 L/L
Hb: 5,1 g/dl
Em 1000 clulas vermelhas h 95 reticulcitos: 9,5%
Anemia microctica
Reticulocitose
Suspeita de esferocitose
No esfregao perifrico podem encontrar-se:
- Esfercitos
- Eritrcitos policromatfilos
- Eritrcitos com pontuado basfilo (tambm ocorrem em casos de intoxicao por chumbo)
Clculos:
VGM = 70 fL Ver se a anemia normoctica ou normocrmica
CHGM = 36,4 g/dL
MCHC elevado e caracterstico de esferocitose hereditria em que h vesiculao e perda de
membrana eritrocitria e as clulas evoluem de normocrmicas normocticas para microcticas
ligeiramente hipercrmicas.
IPR = (9,5/2,5) x Ht
9,5 Percentagem de reticulcitos
2,5 Tempo de maturao, tabelado e dependente do Ht
IPR = (9,5/2,5) x (0,14/0,45)
Valor absoluto de reticulcitos
2,0 x 1012 GV/L ____________ 100% GV
X __________________ 9,5
X = 190 x 109 reticulcitos/L4
% reticulocitos corrigida para o grau de anemia:
9,5 x (0,14/0,45)
4
382
Tempo de maturao:
Existe uma tabela que eu no encontro, este os valor da aula:
abaixo de 0,15: 2,5
RDW (coeficiente de distribuio eritrocitria) para saber se as dimenses dos eritrcitos
so prximas
Neste caso ser elevado
A seguir deviam despistar-se anemias imuno-hemolticas e fragilidade osmtica com
heparina como anti-coagulante.
383
Exerccio 2:
GV: 3,0 x 1012 GV/L
Ht: 0,22 L/L
Hb: 5,8 g/dL
% reticulcitos = 0,4% Em termos cinticos anemia hiporegenerativa
VS: 5 mm (1 hora)
VS: 15 mm (2 hora)
VS = 6,25 mm/h
No h doena inflamatria, se houvesse estaria elevado
Clculos:
VGM = 73,3 fL ()
CHGM = 26,4 g/dL ()
384
Exerccio 3:
Determinao de ABO por tcnica indirecta
Resultados:
aglutinao de GV de B e AB
Pode-se concluir que no soro os anti-corpos so B (anti-B) sangue tipo A
Tcnica em placa
Resultados:
ausncia de aglutinao com anti-D e com albumina
Pode ser Rh+ com variante D1 e a aglutinao no macroscpica.
Ento:
Fazer teste em tubo
Se se mantm negativo
Fazer prova de Combs
(-) Rh(+) tem variante D1
A prova de Combs:
GV paciente lavar GV + anti-D lavar juntar soro de Combs
Se for pedida prova de Combs indirecta numa grvida, deve-se fazer para pesquisa de anticorpos irregulares em soro da me. Colheita de sangue do cordo umbilical serve para prova de
Combs directa para ver se houve contaminao.
385
Exerccio 4:
Homem, 55 anos, distrbios hemorrgicos
TH normal
tempo de hemorragia
TP elevado
PTT elevado
TT normal
PL normal
386