Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
sumrio
Editorial
25 anos de criao do
Ambulatrio de Doenas
Profissionais do Hospital
das Clnicas da UFMG:
celebrando o passado e
construindo o futuro
Elizabeth Costa Dias
Capa: Museu de Artes e Ofcios
Belo Horizonte MG, Brasil
Fonte: Miguel Aun
Artigos Originais
5 Sade do Trabalhador,
hoje: re-visitando atores
sociais
Workers Health, today: revisiting social actors
Francisco Antonio de Castro
Lacaz, Ana Paula Lopes dos
Santos
31 Pneumoconiose em
artesos de pedra-sabo na regio de Ouro
Preto, MG
Pneumoconiosis in soapstone
handicraft workers in Ouro
Preto, Minas Gerais
Ana Paula Scalia Carneiro,
Olvia Maria de Paula Alves
Bezerra, Keller Guimares
Silveira, Ana Beatriz Arajo
Neves, Larissa Fiorentini, Jos
Geraldo Flix Maciel, Vincius
Miranda Rosa de Lima
38 Descentralizao de
aes de sade do trabalhador para a ateno
primria de sade - desafios e possibilidades: a
experincia do CEREST
de Juiz de Fora, MG
Decentralization of workers
health actions to primary
health care - challlenges and
posssibilities: the experience
of the CEREST in Juiz de
Fora, MG
Jos Lus da Costa Poo, Elizabeth Costa Dias
47 Absentesmo por
doena em trabalhadores de uma organizao
hospitalar pblica e
universitria
Sickness absenteeism in
employees in an public and
university hospital
Maria Silveira
Relato de Caso
88 Dificuldades no
diagnstico das doenas
respiratrias relacionadas ao asbesto: relato de
trs casos
Difficulties in diagnosis of
asbestos-related respiratory
diseases: report of three cases
Ana Paula Scalia Carneiro,
Lucille Ribeiro Ferreira, Lailah
Vasconcelos Oliveira, Antnio
Braz Pereira Jnior, Andra
Maria Silveira, Ren Mendes
30 Normas de
publicao
Rev Med Minas Gerais 2010, 20(2 Supl 2): S1-S100
ARTIGO ORIGINAL
RESUMO
Este artigo visa discutir a realidade atual dos principais atores sociais que contriburam
para a construo do campo de saberes e prticas denominado Sade do Trabalhador
nos anos 1970 e 1980, ou seja: o Movimento sindical de trabalhadores; a Academia e os
Servios de Sade Pblica. Trata-se de analisar seus limites e desafios tendo como pano
de fundo a reetruturao produtiva e o neoliberalismo, cujos efeitos foram sentidos,
no Brasil, especialmente a partir do incio dos anos 1990, de maneira importante e
desigual por parte dos trs atores referidos. Discute a fragilidade do Movimento sindical
diante do desemprego, da precarizao do trabalho e dos direitos; o produtivismo que
assola a Academia no que tange produo do conhecimento no campo e a atuao
dos Servios de sade como parte de uma Poltica social empreendida por um Estado
Mnimo. Aponta os desafios para a retomada do papel protagnico dos trs atores na
busca do avano das formulaes de polticas nesse campo. Na produo do conhecimento pela Academia; no papel do movimento dos trabalhadores dando sustentao
social a esse processo e no papel dos Servios de Sade Pblica para uma efetiva Poltica Nacional de Sade do Trabalhador na perspectiva do fortalecimento do Sistema
nico de Sade.
1
Professor Associado II da Universidade Federal de So
Paulo (Unifesp), Departamento de Medicina Preventiva,
coordenador do Setor acadmico Poltica, Planejamento
e Gesto em Sade.
2
Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Sade
Coletiva do Departamento de Medicina Preventiva da
Universidade Federal de So Paulo.
Instituio:
Universidade Federal de So Paulo
Endereo para correspondncia:
Departamento de Medicina Preventiva da Universidade
Federal de So Paulo
Rua Borges Lagoa, 1341
Vila Clementino
Cep 04038-034
So Paulo SP Brasil
Email: franlacaz@hotmail.com
INTRODUO
Ao se analisar a construo do campo Sade do
Trabalhador (ST) no Brasil, observa-se que vrios autores consideram como seus principais atores sociais
o movimento sindical de trabalhadores, setores da
Academia e intelectuais da sade que lutaram pela
implantao do Sistema nico de Sade (SUS).1,2 No
se pode esquecer a importante contribuio, para a
constituio do campo, da Medicina Social Latinoamericana3,4, da Reforma Sanitria Italiana, de seu
brao sindical, o Modelo Operrio Italiano2 e de
rgos internacionais como a Organizao Pan-Americana da Sade5.
Na trajetria do campo, a partir do final dos anos
1970 e incio dos anos 1980, os Departamentos de
Medicina Preventiva e Social so protagonistas ao
formularem a temtica indo ao encontro da ao poltica de sindicatos dos trabalhadores qumicos, petroqumicos, bancrios, metalrgicos, metrovirios,
marceneiros, os quais buscavam a interlocuo com
a Academia, para fortalecer seu recm-criado rgo
de assessoria tcnico-cientfica, o Departamento Intersindical de Estudos e Pesquisas de Sade e dos
Ambientes de Trabalho (Diesat) ,em 1980.2,6 Ademais,
a militncia dos sanitaristas, no perodo, possibilitou
a implantao das propostas operacionais do campo
ST nos Servios da rede de sade pblica, conhecidas
como Programas de Sade do Trabalhador (PSTs).
Frise-se que tal experincia ocorre simultaneamente
em vrios estados do pas e, posteriormente, com a
proposta de municipalizao da sade, em diversos
municpios como So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Campinas, Santo Andr, Porto Alegre, Juiz de
Fora, dentre outros.2
Saliente-se que ,mesmo antes da existncia do
SUS, os PSTs j adotavam diretrizes e princpios posteriormente consagrados em sua constituio, tais
como: a universalidade, a integralidade e o controle
social, na medida em que todos trabalhadores, independentemente de serem segurados pela Previdncia
Social eram atendidos. Articulava-se a assistncia aos
trabalhadores com a vigilncia dos locais de trabalho
de forma intersetorial e os sindicatos eram partcipes
da gesto dos PSTs.7, 8
Por outro lado, a retomada da cena poltica por
parte do movimento sindical desde o final dos anos
1970, com as grandes greves no ABC paulista, depois
ampliadas por todo o pas, traz tambm, como bandeira de luta, o questionamento da organizao des-
portantes embates com o Capital e expressas no Estado de Bem Estar Social, pactuado durante as dcadas
de ouro do desenvolvimento capitalista ocidental, no
ps- II Guerra Mundial,at os anos 1970.17
Pode parecer artificial e algo conspiratrio considerar que a reestruturao produtiva neoliberal seja
o determinante dos recuos nas polticas pblicas, na
ao dos trabalhadores e na prpria insero social
da Academia .As consideraes a seguir buscaro
sustentar tal argumentao.
10
CONCLUSES
Diante desse quadro, conclui-se que a reestruturao produtiva neoliberal modifica a correlao
de foras entre Capital e Trabalho, interferindo nas
polticas pblicas de sade, na ao dos trabalhadores e na prpria insero social da Academia. As
transformaes impostas ao mundo do trabalho na
contemporaneidade exigem, ainda mais, a aliana
dos atores sociais do campo ST, na construo de
conhecimento para intervir sobre essas realidades,
velhas e novas.
No Brasil,cabe, aos antigos (e novos) atores sociais em ST, promover a necessria transformao
dessa realidade, enfrentando o desafio de criar brechas e trilhas para a efetiva implantao das polticas
pblicas de sade.
REFERNCIAS
1.
2.
Lacaz FAC. Sade do trabalhador: um estudo sobre as formaes discursivas da Academia, dos Servios e do Movimento
Sindical [tese]. Campinas: Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas; 1996.
3.
Tambellini AT, Porto MFS, Galvo LAC, Machado JMH. Poltica Nacional de Sade do Trabalhador: anlises e perspectivas. Rio de
Janeiro: Ensp/Fiocruz/Cesteh; 1986.
4.
5.
6.
Ribeiro HP, Lacaz FAC. De que adoecem e morrem os trabalhadores. So Paulo: Imesp/Diesat; 1985.
7.
8.
9.
10. Lacaz FAC. O campo da Sade do Trabalhador: resgatando conhecimentos e prticas sobre as relaes Trabalho-Sade. Cad
Sade Pblica. 2007; 23 (4):757-66.
11. Minayo-Gomez C, Lacaz FAC. Sade do Trabalhador: novas-velhas questes. Cin Sade Coletiva. 2005; 10(4):707-807.
12. Foucault M. Verdade e poder. In: Foucault M, Machado R, organizador. Microfsica do poder. Rio de Janeiro: Graal; 1982. p.1-14.
13. Foucault M. A arqueologia do saber. Rio de Janeiro: ForenseUniversitria; 1987.
14. Antunes R. As formas de padecimento no trabalho. Sade & Soc.
2008; 7(6):7-8.
15. Sader E, Gentilli P, organizadores. Ps-neliberalismo II: que Estado para que democracia. Petrpolis, RJ: Vozes; 2000.
16. Liria CF, Garcia CS. El Plan Bolonia. Madrid: Catarata; 2009.
17. Teixeira F, Frederico C. Marx no sculo XXI. So Paulo: Cortez;
2008.
18. Antunes R. Dimenses da crise estrutural do capital. In: Antunes
R, organizador. Os sentidos do trabalho. Ensaio sobre a afirmao e a negao do trabalho. So Paulo: Boitempo Editorial;
1999. p.29-34.
11
12
ARTIGO ORIGINAL
RESUMO
As mudanas no mundo do trabalho e a reorganizao do Sistema nico de Sade
exigem adequaes na agenda de pesquisa e na prtica dos profissionais da rea
Sade do Trabalhador. Nessa perspectiva, a rea passa por momento de reflexo e de
busca de referenciais orientadores que foquem os interesses e direitos do trabalhador
para garantir qualidade de vida e proteo social em relao aos danos do trabalho. Visando contribuir para o debate, recupera-se o referencial de criao da rea e, a partir
dele, discutem-se as categorias analticas processo de trabalho e territrio, indicando
suas potencialidades e limites. So apontados desafios decorrentes da insero das
aes de sade do trabalhador na rede bsica de servios de sade e as tendncias de
abordagem dessas categorias em outras disciplinas. Conclui-se pela necessidade de se
manter o compromisso histrico com o referencial do materialismo histrico, retomando a caracterstica de um movimento em favor da qualidade de vida do trabalhador,
contrapondo-se condio de precariedade do trabalho imposta pela dinmica do
capital na conjuntura sociopoltica em que vivemos.
1
Sociloga e Sanitarista. Professora Adjunta Departamento de Medicina Preventiva e Social. Faculdade de
Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil
2
Mdica Sanitarista e Mdica do Trabalho. Professora
Adjunta Departamento de Medicina Preventiva e Social
Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG,
Brasil
Instituio:
Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG,
Brasil
Endereo para correspondncia:
Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade
de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil
Av. Alfredo Balena, 190 - 8 Andar
Belo Horizonte, MG, Brasil
CEP: 30130-100
Email: rosaq@medicina.ufmg.br
bethdias@medicina.ufmg.br
13
INTRODUO
A rea da Sade do Trabalhador vive momento
de efervescncia. As discusses acontecem na rede
virtual, nos encontros e corredores das reunies.
Lamentavelmente pouco escrito para registrar sistematicamente esse movimento, de modo a facilitar
consensos possveis. Pode-se considerar que a rea
atravessa um momento produtivo de crise, de busca
de conceitos e instrumentos que possibilitem maior
eficcia na conquista de espao na luta pela melhoria
das condies de trabalho e de vida do trabalhador,
no contexto de grandes transformaes no trabalho
contemporneo.
Nesse cenrio, este artigo no pretende fazer um
balano dos avanos e recuos ou das esperanas e
propostas que no se concretizaram. A inteno
contribuir para o debate, procurando identificar linhas de fora que conformaram o campo das relaes Trabalho/Sade no passado, para refletir sobre
os efeitos das mudanas na estrutura produtiva e na
organizao do sistema de sade sobre saberes e prticas da Sade do Trabalhador.
Esta reflexo est referenciada em alguns conceitos e processos: de um lado, o regime de acumulao
flexvel, marcado pela desterritorializao da produo de mercadorias e servios e pelo fenmeno que
o acompanha, denominado pelo neologismo precarizao do trabalho, caracterizado pela instabilidade e baixa qualidade do emprego e das condies de
trabalho e de perdas significativas na proteo social
dos trabalhadores; de outro lado, os desdobramentos
da reorganizao do Sistema nico de Sade - SUS
sobre a ateno sade dos trabalhadores.
nessa perspectiva que as autoras se propem a
recuperar parte da histria da instituio do campo
da relao sade/trabalho para, luz das mudanas
que ocorrem no mundo do trabalho e na poltica de
sade, buscar identificar sinais para onde apontam
essas mudanas. Acredita-se que a identificao de
impasses terico-metodolgicos gerados por essas
transformaes recentes possa construir um caminho fecundo para iluminar o desenho de formas
emancipadoras de ao.
Inicialmente, ser feita a delimitao do campo
social que tem como objeto a relao entre o trabalho e o processo sade-doena, seguida por uma
exposio sinttica das mudanas no mundo do trabalho e novos formatos do emprego. Em sequncia,
sero tecidas consideraes sobre a desterritorializa-
14
15
16
17
18
DESTERRITORIALIZAO DO TRABALHO E
TERRITORIALIZAO DA ATENO SADE
As atribuies do SUS quanto a ateno Sade do Trabalhador so definidas no artigo 6. Lei
8080/9031 como um conjunto de atividades que se
destina, atravs de aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria, promoo e proteo dos trabalhadores, assim como visa recuperao e reabilitao
da sade dos trabalhadores submetidos aos riscos e
agravos advindos das condies de trabalho. Trabalhador entendido como sendo todos os homens
e mulheres que exercem atividades para seu prprio
sustento e ou de seus dependentes, qualquer que seja
a forma de insero no mercado de trabalho, nos setores formal e informal da economia, conforme explicitado, no documento da Poltica Nacional de Sade
do Trabalhador, em 2004.32
As recentes medidas de reorganizao do SUS
que se referem Sade do Trabalhador propem a
ampliao e o fortalecimento da rede nacional de
ateno integral sade do trabalhador (RENAST)33
e sua insero efetiva na ateno primria e a partir dela se estendendo na rede de cuidado: urgncia/
emergncia; rede ambulatorial e hospitalar de mdia
e alta complexidade, incluindo as aes de vigilncia
da sade, de modo articulado com as vigilncias sanitria, epidemiolgica e ambiental.34
A consolidao da ateno bsica como eixo ordenador das redes de ateno sade do SUS interpretada, por alguns atores e praticantes da Sade
do Trabalhador, como uma provocao ou um risco,
expressa nas questes: - como diluir aes orientadas
pela relao sade/trabalho na prtica da ateno
primria e ao mesmo tempo preservar a especificidade da abordagem da rea? ou, como ampliar o foco
do olhar anteriormente dirigido aos locais fechados
de trabalho para as atividades produtivas informais
e os processos produtivos dispersos em determinado
territrio?
O recorte de base territorial utilizado pelo SUS
corresponde ao da rea de abrangncia de uma unidade bsica de sade cujos contornos so definidos
pelos fluxos dos usurios e pelas barreiras fsicas.
Serve de limite de demarcao das reas de atuao
dos servios, de reconhecimento do ambiente, populao e dinmica social e de estabelecimento de
relaes horizontais com outros servios adjacentes
e verticais com os servios de mdia e alta complexiRev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S13-S23
19
dade. As razes alegadas para utilizar a base populacional geogrfica devem-se a caractersticas prticas
no que se refere integrao dos diferentes setores
da gesto pblica, da possibilidade de aplicao de
tecnologias da informao como geoprocessamento
e cartografia e a visualizao do uso do espao.35
No entanto, no h um recorte para delimitar a
amplitude a ser dada s categorias ambiente e territrio no que se refere sade do trabalhador. Por
isso, a necessidade de problematiz-las, no sentido de
avaliar sua potencialidade e seus limites. H consenso de que a noo de ambiente continua sendo uma
incgnita por ser muito genrica e ampliada. Sendo
assim, vrios autores,na busca de operacionalizao
e de demarcao de um espao, optam pela categoria territrio.36 No entanto, tambm essa categoria
refratria a circunscrever um espao fechado. Como
lembra Barcellos34 obviamente, a atmosfera e o sistema hdrico no podem estar constritos aos limites poltico-administrativos de um determinado territrio. Os
processos sociais tambm transcendem esses limites.
Geralmente a espacialidade s assim compreendida, como aparncias objetivamente mensurveis, apreendidas atravs de percepo sensorial.37
Entretanto, na contemporaneidade, esses lugares so
completamente moldados e penetrados por influncias sociais bem distantes. O que estrutura o local
no simplesmente o que est presente no cenrio
e visvel; o que determina sua natureza est longe,
fora dos limites de seu espao fsico.38 A globalizao
do capital implica a constituio de um territrio de
escala mundial nos espaos locais. Um dos aspectos
centrais da acumulao flexvel exatamente a mobilidade crescente do capital e dos processos de produo e de servios desatrelando um e outro de um
espao geogrfico circunscrito.
Segundo a proposta de Deleuze e Guattari39, a
desterritorializao e a territorializao so processos concomitantes. Na sociedade contempornea, o
capital se desterritorializa e ao mesmo tempo se reterritorializa em um novo formato, em um territrio
onde vigora o controle da mobilidade, dos fluxos (redes) e, conseqentemente, das conexes um territrio-rede ou de controle de redes. A, o movimento ou a
mobilidade passa a ser um elemento fundamental na
construo do territrio.40
A nova forma do capital se expressa nas cidades
metropolitanas, no sendo mais possvel visualizar a
dinmica da sua espacializao. Porque, como descreve Brissac35: ... so territrios informes, ocupados
20
por elementos mutantes e nmades como os ptios ferrovirios, estacionamentos e depsitos que introduzem
diferenciais de tempo na organizao e percepo do
urbano; so os espaos informais, de camels, semteto, favelas e cortios que escorrem sem parar, ocupando as reas adjacentes; so tambm territrios fluidos...
redimensionando nossas noes de escala e distncia.
Considerando toda a complexidade dos conceitos simultaneamente sociais e psquicos cunhados
por Deleuze e Guatari39, Haesbaert41, mostra que,
tanto no nvel funcional quanto no simblico, a desterritorializao-reterritorializao se faz no seio da
desigualdade social de tal forma que: enquanto uma
elite globalizada tem a opo de escolher entre os
territrios que melhor lhe convier, aqueles na base da
pirmide social, no tm sequer a opo do primeiro territrio, o territrio como abrigo, fundamento
mnimo de sua reproduo fsica cotidiana. No entanto, muitas vezes, por exemplo, entre aqueles que
esto mais destitudos de seus recursos materiais que
aparecem as formas mais radicais de apego s identidades territoriais.38
Como se v, a discusso em torno do territrio
extremamente complicada do ponto de vista terico
e tambm do ponto de vista prtico. Qualquer que
seja o recorte prtico efetuado, o territrio como espao delimitado s percebido por meio de escalas
que so construes sociais baseadas na existncia
concreta de sistemas inter-relacionados com dimenses e dinmicas distintas. Talvez sequer exista um
lugar de encontro dessas diferenas que no seja a
capacidade para ligar os pontos de contato e as explicaes cruzadas que fazemos. Conforme afirma Reboratti42, a escala uma ferramenta mais conceitual
do que tcnica, uma dimenso da qual necessrio
aproximar-se criticamente.
Deve-se considerar que as dificuldades de definio e de delimitao do espao esto sendo explicitadas por aqueles que defendem a apropriao da
noo de territrio ou ambiente como estratgica
para lidar com a questo da sade da populao trabalhadora na atual conjuntura sociopoltica.
O trecho a seguir, citado por Haesbaert e Bruce41,
resume o processo de explorao capitalista analisado por Marx e retomado por Deleuze e Gattarri. Essa
ideia pode ser atualizada quando se substitui o homem nu pelo trabalhador submetido ao processo de
precarizao: o desempregado, o subempregado, o
terceirizado (ou mesmo quarteirizado), o migrante, o
domiciliar...
(...) no Capital, Marx mostra o encontro de dois elementos principais: dum lado, o trabalhador desterritorializado, transformado em trabalhador livre
e nu, tendo para vender a sua fora de trabalho;
do outro, o dinheiro descodificado, transformado
em capital e capaz de a comprar. Estes dois fluxos,
de produtores e de dinheiro, implicam vrios processos de descodificao e de desterritorializao
com origens muito diferentes. Para o trabalhador
livre: desterritorializao do solo por privatizao;
descodificao dos instrumentos de produo por
apropriao; privao dos meios de consumo por
dissoluo da famlia e da corporao; por fim,
descodificao do trabalhador em proveito do prprio trabalho ou da mquina. Para o capital: desterritorializao da riqueza por abstrao monetria; descodificao dos fluxos de produo pelo
capital mercantil; descodificao dos Estados pelo
capital financeiro e pelas dvidas pblicas; descodificao dos meios de produo pela formao do
capital industrial, etc. 39:233-4
Talvez o territrio seja o nico lugar a atribuir
sentido de pertencimento, um lugar de referncia no
mundo da vida aos trabalhadores desterritorializados
e, em decorrncia, reterritorializados na e pela precariedade, na atualidade. Essa compreenso do mundo
do trabalho sinaliza a necessidade de empenho e de
delicadeza na lida com as questes de Sade do Trabalhador na ateno primria da sade.
CONSIDERAES FINAIS
Procuramos, com este texto, contribuir para o debate sobre os caminhos possveis para a rea Sade
do Trabalhador na atual conjuntura sociopoltica,
apontando alguns sinais vindos do debate realizado
em outras disciplinas que tm como objeto o mundo
do trabalho e dos rumos empreendidos pela poltica
de sade no pas.
Quanto ao cuidado com a sade, pode-se considerar que o movimento pela Sade do Trabalhador
foi bem sucedido em relao s conquistas legais e
institucionais. Porm preciso reconhecer que, 20
anos aps a regulamentao da atribuio constitucional de que o SUS deve prover ateno integral
sade dos trabalhadores, esse objetivo ainda no foi
21
REFERNCIAS
1.
Bourdieu P. Pierre Bourdieu. In: Ortiz R, organizador. Sociologia. So Paulo: tica; 1983.
2.
Wacquant LJD. O legado sociolgico de Pierre Bourdieu: duas dimenses e uma nota pessoal. Rev Sociol Polit. 2002; (19):95-110.
3.
Centro de Estudos de Sade do Trabalhador e Ecologia Humana. Poltica Nacional de Sade do Trabalhador: anlise e
perspectivas. Rio de Janeiro: CETEH; 1986.
4.
Mendes R, Dias,E. Da Medicina do Trabalho Sade do Trabalhador. Rev Sade Pblica. 1991; 25(5): 3-11.
5.
Mendes R. Produo cientfica brasileira sobre sade e trabalho publicada na forma de dissertaes de Mestrado e teses de
Doutorado, 1950-2002. Parte 1: Bibliografia em ordem cronolgica e alfabtica. Rev Bras Med Trab. 2003; 1:87-118.
6.
Minayo-Gomez C, Thedim-Costa SMF. A introduo das Cincias Sociais na produo de conhecimentos no mbito da relao trabalho-sade. Cinc Sade Coletiva. 2003; 8(1):285-96.
7.
Santana VS. Sade do trabalhador no Brasil: pesquisa na psgraduao. Rev Sade Pblica. 2006; 40(N Esp):101-11.
8.
Vasconcellos LCF, Pignati WA. Medicina do Trabalho: subcincia ou subservincia? Uma abordagem epistemolgica. Cinc
Sade Coletiva. 2006; 11(4):1105-11.
9.
22
42. Haesbaert R, Bruce G. A desterritorializao na obra de Deleuze e Guattari. Meio eletrnico. [Citado em 2009 out. 10]. Disponvel em: http://letrasparaumrio.files.wordpress.com/2010/04/
desterritorializacom.pdf.
39. Deleuze G, Guattari F. O Anti-dipo: capitalismo e esquizofrenia. Lisboa: Assrio & Alvim; 1996.
45. Raichelis R. Gesto pblica e a questo social na grande cidade. Lua Nova. 2006; 69:13-48.
23
ARTIGO ORIGINAL
RESUMO
Mdico Residente - Medicina do Trabalho do Hospital
das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais
Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil.
Centro de Referncia Estadual em Sade dos Trabalhadores de Minas Gerais CEREST/MG.
1
Instituio:
Centro de Referncia Estadual em Sade do Trabalhador
de Minas Gerais (CEREST-MG)
Endereo para correspondncia:
Alameda lvaro Celso, 175 - 7 andar,
Santa Efignia
CEP 30150-260, Belo Horizonte, Minas Gerais.
E-mail: silveira@medicina.ufmg.br
24
INTRODUO
O chumbo um metal abundante na crosta terrestre estando amplamente distribudo. encontrado livre e em associao com outros elementos e em
compostos orgnicos e inorgnicos.1,2 Ao contrrio
de outros metais como o ferro, o magnsio e o zinco que so importantes para a fisiologia humana, o
chumbo no faz parte de nosso metabolismo natural
e seu acmulo est relacionado a diversos danos
sade.2-4 Esses danos foram descritos h mais de 2000
anos .Mas foi a partir da intensificao da utilizao
do metal com o desenvolvimento industrial que a
intoxicao crnica por chumbo (saturnismo) adquiriu relevncia. Tornou-se um importante problema
de sade pblica, no s devido ao grande nmero de trabalhadores intoxicados, mas tambm pelo
aumento dos nveis ambientais do metal causado
pela poluio.2,4,5 Dentre as atividades relacionadas
exposio ocupacional ao chumbo, destacam-se a
extrao, a concentrao e o refino de minrios contendo chumbo; a fundio de chumbo; a produo,
a reforma e a reciclagem de acumuladores eltricos;
a fabricao e a tmpera de ao de chumbo;as fundies de lato e bronze; o reparo de radiadores de carro; o manuseio de sucatas de chumbo; a instruo e a
prtica de tiro; as soldas base de chumbo; o uso de
rebolos contendo chumbo; a demolio, a queima,
o corte ao maarico de materiais revestidos de tintas contendo chumbo e a demolio de instalaes
antigas com fornos de chumbo. Outras so de menor
importncia em nosso meio.2 Estima-se que cerca de
70% do chumbo usado no mundo destina-se indstria automobilstica para a fabricao de baterias. A
ocorrncia da atividade de fundio secundria de
chumbo proveniente de baterias utilizadas foi identificada em vrios estados do Brasil.Est associada, de
uma forma geral, a condies precrias de trabalho,
a intoxicao de trabalhadores e a contaminao
ambiental. O fato de serem esses empreendimentos,
em sua maioria, ambientalmente insustentveis decorre de injunes do mercado que regula o preo
do chumbo e da inexistncia de um marco legal ade-
25
lisia de msculos cuja inervao foi fortemente atingida. tambm relatada a clica abdominal de forte
intensidade. Esse quadro, conhecido como clica
saturnnica, constitui uma importante forma de manifestao da intoxicao em adultos e no raramente
confundido com outros diagnsticos de abdome
agudo.2,11 No sistema hematopoietico, o chumbo exerce uma ao txica sobre os eritrcitos (reduzindo a
meia vida) e sobre a sntese da hemoglobina, resultando em uma anemia hipocrmica, geralmente tardia
e que no atinge grandes propores. O chumbo interfere ainda na formao da hemoglobina inibindo
algumas enzimas que fazem parte da cascata metablica responsvel pela formao do heme, tais como
a ALA-desidrogenase, a corproporfirinogenase e a
hemi-sintetase. Dessa forma, os nveis de cido delta
aminolevulnico (ALA), corproporfirina III e uroporfirina esto aumentados na urina 10,12,13, constituindo a
dosagem do ALA urinrio um importante exame para
avaliao do efeito biolgico da exposio ao metal.12
O chumbo produz efeitos deletrios no sistema nervoso central e perifrico, gerando alteraes neurocomportamentais relacionadas, tais como: alteraes
de memria, hiperexcitabilidade, depresso, apatia,
insnia, dificuldade de concentrao, irritabilidade,
hostilidade, fadiga, perda da libido, dficits de inteligncia, ataxia, alteraes na percepo visual e na
coordenao visual-motora, alteraes psicomotoras
e neuromusculares. Sabe-se tambm, que o chumbo
capaz de causar desmielinizao e degenerao
axonal. Nveis sricos de chumbo superiores a 20g/
dl provocam neuropatia subclnica e nveis entre 20 e
30 g/dl podem causar reduo da velocidade de conduo. O sistema renal um dos mais sensveis aos
efeitos txicos do metal. Os danos variam de uma discreta disfuno, passando por elevaes importantes
do cido rico, podendo chegar a quadros graves de
insuficincia renal.2,9,10,12 As alteraes causadas pelo
chumbo no sistema gastrintestinal mais citadas so:
clicas abdominais inespecficas de intensidade varivel, anorexia, nusea, vmito, constipao intestinal
e diarreia.2,10,12 So ainda descritos: dores em membros, impotncia sexual, diminuio do nmero dos
espermatozides, perda auditiva, gosto metlico na
boca, palpitaes, vertigens e alucinaes. Em mulheres, o chumbo pode causar anormalidades menstruais, abortos e partos prematuros, alm de atravessar a
barreira placentria e estar presente no leite materno,
com potencial para causar danos irreversveis ao feto
e ao recm- nascido.2,9,11,14-17
26
METODOLOGIA
Trata-se de estudo realizado em trabalhadores de
uma empresa de fundio secundria de chumbo.
Foram analisados 18 pronturios desses trabalhadores, atendidos no Centro de Referncia Estadual em
Sade dos Trabalhadores - CEREST/MG, no perodo
de janeiro de 2005 a setembro de 2007,em primeiras
consultas e retornos. Foram estudadas as seguintes
variveis: idade, sexo, escolaridade, funes exercidas na empresa, tempo de exposio, tempo de tratamento, nveis sricos de chumbo, sinais e sintomas.
Foram ainda realizadas inspeo tcnica ao ambiente de trabalho e entrevistas semi-estruturadas com os
diretores da empresa. Durante esses procedimentos,
buscou-se descrever o processo de trabalho e entender o cenrio que propiciou a emergncia do grande
nmero de casos de intoxicao por chumbo.
RESULTADOS E DISCUSSO
O processo de trabalho
Trata-se de uma empresa de pequeno porte que,
poca da pesquisa, contava com 18 trabalhadores
na produo .Est localizada na regio metropolitana de Belo Horizonte. Realiza reciclagem de baterias
automotivas, re-aproveitando o metal nelas contido
e produzindo anualmente, cerca de 2000 Mg (toneladas mtricas) de chumbo impuro. Est legalizada e
possui licena ambiental, o que permite enquadr-la
como uma metalrgica secundria de pequeno porte.6 Quanto ao processo produtivo, as baterias chegam empresa em caminhes, so descarregadas
manualmente e acondicionadas em pilhas em reas
especficas. Nessas operaes, os trabalhadores no
esto expostos ao chumbo, exceto por contaminao
oriunda de outros setores da empresa. Os riscos ocupacionais e ambientais mais importantes so devidos
possibilidade de derramamento acidental do contedo cido das baterias que pode causar queimaduras
nos trabalhadores, alm de poluir o solo. A abertura
das baterias feita com serra circular que corta sua
parte superior. Durante o corte, forma-se uma grande quantidade de nvoa cida (cido sulfrico 50%),
que pode ser inalada pelos trabalhadores, respingar
sobre sua pele ou sobre superfcies de trabalho. Os
bornes ou conectores, constitudos de chumbo metlico e que ficam presos nas carcaas plsticas, assim
da empresa gira em torno de 50-60 lingotes A empresa foi alvo de inspees da Superintendncia Regional do Trabalho e Emprego de Minas Gerais SRTE/
MG. Foi notificada, autuada e interditada temporariamente em funo do descumprimento da legislao
trabalhista de segurana e da medicina do trabalho.
A SRTE/MG foi responsvel pelo encaminhamento
dos primeiros trabalhadores para o CREST/MG. Nessa ocasio, a empresa no contava com a assessoria
de um Servio de Medicina do Trabalho satisfatrio e
grande parte dos trabalhadores sequer tinha acesso a
seus resultados de exames peridicos de Sade Ocupacional. Mesmo nos casos de resultados alterados
e indicativos de intoxicao, os trabalhadores no
eram encaminhados para tratamento nem afastados
da exposio. Tampouco os casos eram notificados
via Comunicao de Acidentes de Trabalho-CAT
Previdncia Social. Aps a interdio da empresa
pela SRTE/MG, foram feitas algumas melhorias no
ambiente de trabalho tais como: reforma do piso e
do refeitrio, colocao de armrios individuais e
contratao de outra empresa de assessoria em Medicina do Trabalho.
O perfil scio-demogrfico e
clnico-ocupacional dos pacientes
Os 18 trabalhadores atendidos so do sexo masculino refletindo o perfil de gnero tradicional no setor que emprega majoritariamente homens. A idade
variou de 22 a 52 anos, com mdia de 33,6 e mediana
de 30 anos. Do total,66,7% encontravam-se entre 25 e
35 anos. No que diz respeito escolaridade, 61,1% tinham nvel fundamental incompleto ; 16,7%, nvel
fundamental completo; 11,1%, nvel mdio incompleto e 11,1%, nvel mdio completo. As funes registradas em carteira de trabalho eram: auxiliar (ou ajudante) de produo (13), mecnico de manuteno
industrial (um), forneiro (quatro), eletricista de manuteno (um), motorista (dois), e auxiliar de servios
gerais (dois). Mas no era raro o mesmo trabalhador
executar diferentes funes ,de acordo com as demandas da produo. O tempo de trabalho na empresa relatado pelos pacientes em primeira consulta variou de trs meses a quatro anos. Somente um dos 18
trabalhadores relatou exposio prvia poeira e fumos de chumbo. Afirmou ter trabalhado por conta
prpria em atividade de reciclagem de baterias por
Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S24-S30
27
28
CONCLUSES
A atividade de fundio secundria de chumbo apresenta grande importncia do ponto de vista
ambiental, reduzindo a necessidade de extrao de
minrios ricos no metal e a deposio aleatria de
chumbo. Contudo, investigaes 6 apontam que as
condies de trabalho no setor, de uma forma geral,
so bastante precrias. No caso estudado, isso foi
atestado pelo fato de 100% dos trabalhadores do setor
produtivo terem apresentado nveis sanguneos elevados do metal. O caso tambm chama ateno para
a desarticulao das instituies que implementam
aes no campo da sade ambiental e dos trabalhadores. A falta de uniformidade dos critrios entre os
Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S24-S30
29
REFERNCIAS
30
6.
7.
8.
Landrigan PJ. Lead. In: Rosenstock L, Cullen MR, editors. Textbook of clinical occupational and environmental medicine.
Philadelphia: W.B. Saunders; 1994. p. 745-53.
9.
10. Silva NR, Moraes SEC. Papel dos indicadores biolgicos na avaliao da exposio ocupacional ao chumbo. Rev Bras Sade
Ocup. 1978; 58(7): 19.
11. Repko J, Corum CR. Avaliao e retrospectiva crtica das seqelas neurolgicas e comportamentais em razo da absoro de
chumbo inorgnico. Rev Bras Sade Ocup. 1984; 45(12):7-41.
12. Santos Jnior EA, Buschinelli JTP, Della Rosa HV, Salgado PET,
Colacioppo S, Mendes R. Condies de risco de natureza qumica. In: Mendes R, organizador. Patologia do tTrabalho. 2 ed. So
Paulo: Atheneu; 2005. p.317-514.
1.
Quitrio SL, Silva CRS, Vaitsman DS, Maranhon PT, Moreira MFR,
Arajo VC, et al. Uso da poeira e do ar como indicadores de
contaminao ambiental em reas circunvizinhas a uma fonte
de emisso estacionria de chumbo. Cad Sade Pblica. 2001;
17(3):501-8.
2.
3.
15. Alvarenga KF, Jacob LCB, Martins CHF, Costa AO, Coube CZV, Marques JM. Emisses otoacsticas: produto de distoro em indivduos expostos ao chumbo e ao rudo. Rev Bras Otorrinolaringol.
2003;69:681-9.
4.
16. Godinho AF,Vassilief I, Almeida AA, Silva AG, Aguiar DC. Intoxicao por chumbo em bebs lactentes em trs casos de exposio ambiental. Rev Salusvita. 2001; 20:11-18.
5.
13. Silveira AM, Marine RL.A avaliao da experincia do ambulatrio de doenas profissionais do Hospital das Clnicas da UFMG
no tratamento dos trabalhadores com saturnismo. Rev Bras Sade Ocup. 1991; 74(7):7-19.
14. Pasternak G, Becker CE, Lash A, Bowler R, Estrin WJ, Law D. CrossSectional Neurotoxicology stydy of lead exposed cohort. Clin
Toxicol. 1989; 27(1-2):37-51.
ARTIGO ORIGINAL
Pneumoconiose em artesos de
pedra-sabo na regio de Ouro Preto, MG
Pneumoconiosis in soapstone handicraft workers
in Ouro Preto, MG
Ana Paula Scalia Carneiro1, Olvia Maria de Paula Alves Bezerra 2, Keller Guimares Silveira3, Ana Beatriz Arajo
Neves 4, Larissa Fiorentini4, Jos Geraldo Flix Maciel5, Vincius Miranda Rosa de Lima4
RESUMO
A pedra-sabo, variedade de esteatita, abundante na regio de Ouro Preto, MG. Seu
principal componente o talco, que pode estar contaminado por slica, asbesto ou
outros minerais. O artesanato de pedra sabo constitui importante atividade econmica da regio, na qual se estima que existam cerca de 5000 artesos. Objetivos: Relatar a
ocorrncia de casos de pneumoconiose, alguns j radiologicamente avanados, o que
sugere a presena de talco puro ou contaminado por slica em altas concentraes nos
ambientes de trabalho. Metodologia: Foram analisadas as histrias clnica e ocupacional, a radiografia de trax (padro OIT) e a espirometria de sete artesos de pedra
sabo, residentes num pequeno distrito da regio de Ouro Preto, atendidos no Centro
de Referncia Estadual em Sade do Trabalhador de Minas Gerais (CEREST-MG). Resultados: A idade variou de 22 a 44 anos e o tempo de exposio ocupacional variou de 5
a 37 anos. radiografia de trax, foram encontradas anormalidades compatveis com o
diagnstico de pneumoconiose, caracterizadas pela presena de pequenas opacidades
em todos os casos, grandes opacidades em trs e anormalidades pleurais em quatro.
Concluses: Apesar do importante nmero de expostos, ainda no existem na regio
registros sistemticos de casos de pneumoconiose, especialmente avanados como os
do presente estudo. Tal fato, alerta para a necessidade de criao de polticas pblicas,
que melhorem as condies de sade e segurana no trabalho deste contingente, inserido na informalidade e margem da cobertura previdenciria.
Instituio:
Centro de Referencia Estadual em Sade do Trabalhador
(CEREST-MG), Belo Horizonte, MG, Brasil.
Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas
Gerais (HC-UFMG).
Endereo para correspondncia:
Dra. Ana Paula Scalia Carneiro
Alameda lvaro Celso, 175/ 7 andar.
Bairro: Santa Efignia; Belo Horizonte/ MG.
CEP: 30150-260.
Email: anapaula.scalia@gmail.com.br
31
INTRODUO
Na regio de Ouro Preto, a utilizao da pedrasabo remonta ao sculo XVIII, quando passou a
ser empregada na estaturia, na ornamentao das
igrejas barrocas e na produo artesanal de objetos de coco. Ainda hoje, a rocha empregada
por artesos na produo de esculturas e objetos
decorativos e utilitrios.1,2 Estima-se que existam
5000 trabalhadores diretamente expostos poeira
de pedra-sabo na regio de Ouro Preto. H predomnio de mulheres no artesanato manual e de
homens no trabalho com serra e torno. O acabamento realizado, muitas vezes, por crianas e
adolescentes, com o uso de lixa, em ambiente seco
ou molhado. As oficinas de trabalho encontram-se
nas proximidades dos domiclios ou dentro deles,
com consequente exposio de toda a famlia. inclusive as crianas.1,3
O principal componente da pedra-sabo o talco, um filossilicato de magnsio hidratado que pode
estar associado slica livre cristalina, ao asbesto e
a outros minerais.2,4-7, Os achados clnicos, radiolgicos e anatomopatolgicos variam de acordo com tais
contaminaes. So reconhecidas quatro formas de
doenas pulmonares causadas pelo talco: talcose
pura, talcosilicose, talcoasbestose e talcose pulmonar
causada pela administrao endovenosa de talco.2,5,6
Apesar de a pedra-sabo ser utilizada h muito
tempo e do importante nmero de expostos, so escassos os registros de casos de pneumoconiose nos
artesos de pedra-sabo da regio de Ouro Preto, e
os poucos casos registrados so clinica e radiologicamente leves.1,2
O presente estudo teve como objetivo relatar a
ocorrncia de casos de pneumoconiose, alguns j radiologicamente avanados, o que sugere exposio a
altas concentraes de talco, puro ou contaminado
por slica.
32
METODOLOGIA
Estudo do tipo srie de casos, com coleta de dados de pronturios de sete artesos de pedra-sabo,
residentes num pequeno distrito da regio de Ouro
Preto, atendidos no Centro de Referncia Estadual
em Sade do Trabalhador de Minas Gerais (CERESTMG) no Hospital das Clnicas da UFMG, no perodo
de maro de 2007 a julho de 2008.
Os pacientes compareceram ao Servio por demanda espontnea e foram submetidos avaliao,
de acordo com as rotinas, para investigao de exposio a poeiras minerais, constitudas por anamnese
clnica e ocupacional, radiografia de trax e avaliao da funo pulmonar pela espirometria.
As radiografias de trax foram realizadas e interpretadas seguindo as Diretrizes para Classificao
Internacional de Radiografias de Pneumoconiose da
OIT8 e suas leituras foram feitas por leitor qualificado
como B reader pelo National Institute for Occupational Safety and Healthy (NIOSH). A classificao da
profuso de pequenas opacidades foi empregada nas
12 subcategorias: 0/-; 0/0; 0/1; 1/0; 1/1; 1/2; 2/1; 2/2; 2/3;
3/2; 3/3; 3/+. Foi considerada como diagnstico de
pneumoconiose a profuso igual ou superior a 1/0 e,
como suspeita, a profuso de opacidades igual a 0/1.
As grandes opacidades foram classificadas como A,
B ou C, de acordo com a OIT.9
As espirometrias foram realizadas no Servio de
Pneumologia do HC-UFMG de acordo com as rotinas,
com base nas Diretrizes para Testes de Funo Pulmonar, utilizando equaes de valores de referncia
derivadas da populao brasileira.10 Os exames alterados foram classificados de acordo com o tipo do
distrbio ventilatrio, se obstrutivo, restritivo, misto/
combinado ou inespecfico, e com o grau do distrbio, se leve, moderado ou grave.
Foi realizada visita a uma oficina de artesanato
de pedra-sabo, localizada na regio de Ouro Preto, com a finalidade de se conhecer o processo de
trabalho. Com a permisso dos proprietrios, foram
tiradas fotos da oficina e dos objetos de artesanato.
Foi feita a anlise descritiva dos resultados por
meio do programa estatstico SPSS 12.0 verso
para Windows.
O estudo faz parte de uma pesquisa em curso no
CEREST MG, aprovada pelo COEP da UFMG, sobre
epidemiologia da silicose em Minas Gerais (Protocolo 0386.0.203.000-09).
RESULTADOS
O artesanato de pedra-sabo caracterizado por
processos de trabalho rudimentares com baixo grau
de mecanizao, sendo desenvolvido na informalidade e em base familiar. As oficinas de artesanato funcionam no domiclio das pessoas. So oficinas de
fundo de quintal. Os artesos fabricam peas variadas, seja manualmente com o uso de machadinha, talhadeira, serrote, grosa e lixa, seja na serra ou no torno, com uso precrio de equipamentos de proteo
individual, gerando grande quantidade de poeira no
local de trabalho (Figura 1, 2 e 3). O trabalho infantil uma realidade, as crianas comeam ajudando
os pais no acabamento das peas e ,aos poucos, vo
assumindo tarefas mais complexas. Como o local de
trabalho muito perto do domiclio, mesmo crianas
pequenas e outras pessoas que no trabalham com a
pedra- sabo tm contato com a poeira. O processo
de trabalho consiste nas seguintes etapas: aquisio
da pedra-sabo, seleo e classificao dos blocos,
transporte unidade de trabalho, preparao manual (corte dos blocos, desbaste), trabalho na serra ou
no torno ou manual, acabamento final (polimento,
colagem), embalagem e comercializao. H predomnio de mulheres e crianas no artesanato manual
e de homens na serra e no torno.3
Foram atendidos sete artesos, quatro mulheres e
trs homens. A idade variou de 22 e 44 anos, sendo a
mediana de 36 anos. O tempo de exposio variou de
cinco a 37 anos, sendo a mediana de 10 anos. Quanto
ao grau de parentesco, cinco eram irmos, uma sobrinha dos cinco e o esposo de uma das irms.
Todos os pacientes apresentaram pequenas opacidades na radiografia de trax padro OIT. O grau
de profuso das pequenas opacidades, assim como
o tempo de exposio de cada paciente, esto apresentados na Tabela 1.
Quanto forma das pequenas opacidades, as regulares foram as mais encontradas, tanto principais
como secundrias, com prevalncia dos tipos p, q e r,
conforme Tabela 2.
Trs pacientes apresentaram grandes opacidades
radiografia de trax, sendo uma do tipo A, uma do
tipo B e uma do tipo C. A primeira ocorreu no paciente classificado como 2/2 e as ltimas nos dois classificados como 3/3 (Figura 4).
Houve predomnio de leses nas bases pulmonares em trs radiografias, predomnio em pices em
uma e acometimento difuso nas outras trs (Figura 5).
33
Idade em anos
Tempo de exposio
pedra-sabo
Placas pleurais
0/1
44
37
Ausente
2/1
39
10
2/2
22
Ausente
3/2
34
10
Placa diafragmtica
3/2
43
27
Placa diafragmtica
3/3
27
10
3/3
36
20
Ausente
Total
3
2
Total
Total
2
1
Anormalidades pleurais foram vistas nas radiografias de quatro pacientes, sendo duas placas diafragmticas e duas placas de parede torcica. As
placas eram pequenas e sem evidncias de calcificaes (Figura 6).
34
Todos os pacientes submeteram-se espirometria, sendo que cinco apresentaram alteraes ventilatrias: trs do tipo restritivo, um do tipo obstrutivo e um do tipo misto. Quanto ao grau do distrbio
ventilatrio, trs foram classificados como leve e dois
como moderado (Tabela 3). O volume expiratrio
forado do primeiro segundo (VEF1), em relao ao
previsto, variou de 50 a 91%, sendo a mediana de 76%.
A capacidade vital forada (CVF) em relao ao previsto variou de 55 a 101%, sendo a mediana de 81%.
Nos sete artesos atendidos, no foram encontradas
evidncias de co-morbidades.
Um oitavo caso foi identificado, apesar de o paciente no ter comparecido ao Servio. Trata-se de outra artes de 30 anos que trabalhou por 12 anos com
pedra-sabo, irm dos cinco j citados. Sua radiografia evidenciava um infiltrado difuso de pequenos ndulos, alm da presena de grandes opacidades.
DISCUSSO
Apesar de limitaes pela pequena casustica,
este estudo mostrou que pacientes ainda jovens e
relativamente com poucos anos de exposio ocupacional poeira da pedra-sabo, apresentaram
formas radiologicamente graves e compatveis com
o diagnstico de talcose grave ou talcosilicose. Tal
fato pode sugerir inalao de poeira contendo altas
concentraes de talco, puro ou contaminado por
slica livre. Clinicamente, os sintomas mais comuns
da talcose, assim como os da talcosilicose, so tosse
e dispnia crnica, em graus variados. O talco causa
formao de granulomas e, na patologia, encontramse basicamente reao inflamatria intersticial e numerosos cristais birrefringentes. A reao inflamatria pode progredir para fibrose intersticial e enfisema
Tabela 3 - Capacidade vital forada (CVF) e volume expiratrio forado do primeiro segundo (VEF1) percentuais em relao ao previsto, de acordo com a classificao radiolgica de pequenas e grandes opacidades
segundo a padronizao da OIT
Radiografia classificada nas
12 subcategorias
CVF% em relao
ao previsto
VEF1% em relao ao
previsto
0/1
ausente
101
91
2/1
ausente
79
75
2/2
96
88
3/2
ausente
81
76
3/2
ausente
99
87
3/3
62
50
3/3
55
57
35
CONCLUSES
No Brasil, a pneumoconiose relacionada exposio ao talco ainda pouco conhecida.1 Alm dos
artesos de pedra-sabo da regio de Ouro Preto,
existem pessoas ambientalmente expostas, especialmente familiares desses artesos. A incluso da mecanizao para o aperfeioamento dos processos de
extrao e de entalhamento da pedra, associada
ausncia de equipamentos de segurana de trabalho,
tem como consequncia a precariedade das condies de trabalho.14 Como o artesanato de pedra- sabo tem tido expanso cada vez mais expressiva nos
mercados nacionais e internacionais, essa precarie-
36
REFERNCIAS
1.
Bezerra OMPA, Dias EC, Galvo MAM, Carneiro APS. Talcose entre artesos em pedra-sabo em uma localidade rural do Municpio de Ouro Preto, Minas Gerais, Brasil. Cad Sade Pblica.
2003 nov/dez; 19(6): 1751-9.
2.
Bezerra OMPA, Dias EC, Carneiro APS, Galvo MAM. Pneumoconiose por exposio ao talco entre artesos de pedra-sabo em Ouro
Preto, Minas Gerais. Rev Bras Med Trab. 2004 jul-set; 2(3): 224-34.
4.
5.
6.
Chibante AMS, Padilha CP, Bethlem EP, Dias RM, Oliveira CAB,
Lus LM. Pneumoconiose dos moedores de talco: estudo de sete
casos. J Pneumol. 1990 Jun; 16(2): 57-61.
7.
Gibbs AE, Poodey FD, Griffths DM, Mitha R, Craighead JE, Ruttner
JR.Talc Pneumoconiosis: A Pathologic and Mineralogic Study.
Hum Pathol.1992 Dec; 23(12): 1344-54.
8.
Dias EC, Hoefel MG. O desafio de implementar as aes de sade do trabalhador no SUS: a estratgia da RENAST. Cin Sade
Coletiva. 2005 out/ dez; 10(4): 817-28.
9.
International Labour Office (ILO). Occupacional Safety and Health. Guidelines for use of ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses. Geneva: ILO Revised Edition; 2000.
3.
13. Jones NR, Weill H, Parkes WR. Disease related to non asbestos
silicates. In: Parkes R. Occupational lung disorders. Oxford: Butterworth Heinemann; 1994. p.536 -50.
14. Almeida SL.Artesanato e mercado de esteatito do Distrito de Santa
Rita de Ouro Preto, Minas Gerais [dissertao]. Ouro Preto (MG):
Escola de Minas da Universidade Federal de Ouro Preto; 2006.
15. Pascalicchio FV. Sade e trabalho precoce. In: Centro de Referncia em Sade do Trabalhador de So Paulo CEREST. O
compromisso do SUS na erradicao do trabalho de crianas
e controle do trabalho do adolescente. So Paulo: 2004. p.99-110.
16. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade.
Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Pneumoconioses: protocolos de complexidade diferenciada. Brasla: Ministrio da Sade; 2006.
37
ARTIGO ORIGINAL
RESUMO
Departamento de Sade do Trabalhador da Prefeitura Municipal de Juiz de Fora/ Centro de Referncia Regional em
Sade do Trabalhador (CEREST), Juiz de Fora, MG, Brasil.
2
Departamento de Medicina Preventiva e Social, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil
1
O estudo analisa a experincia de descentralizao das aes de Sade do Trabalhador para a Ateno Primria Sade, desenvolvida e coordenada pelo Centro de
Referncia Regional em Sade do Trabalhador (CEREST) de Juiz de Fora, Minas Gerais,
entre maio de 2003 e abril de 2008, buscando contribuir para o aperfeioamento das
polticas de Sade do Trabalhador no SUS. Baseia-se no conceito de descentralizao
ou desconcentrao das aes de sade para descrever, a partir de breve histrico, o
processo desenvolvido, suas etapas, os fluxos de referncia e contra-referncia e os
instrumentos utilizados. Com base em registros do CEREST-JF, apresentado o perfil
dos 743 usurios organizados em dois subgrupos: 292 usurios que passaram pelo
processo em 2004 e 79 usurios em 2007. A frequncia de diagnstico de doena relacionada ao trabalho foi de 68,4% no grupo de 2004 e de 50,7% em 2007, com destaque
para doenas osteo-musculares. Com a desconcentrao das aes,em 2004, 72,3% dos
usurios no retornaram ao CEREST at 15/4/2008. Os achados reforam a importncia
da desconcentrao como estratgia para a insero das aes de Sade do Trabalhador na Ateno Primria Sade e fornecem subsdios para a formulao de polticas
e planos de ao destinados a desenvolver aes de Sade do Trabalhador na Ateno
Primria Sade, destacando o papel a ser cumprido pelos CEREST.
Palavras-chave: Sade do Trabalhador; Ateno Primria Sade; Servios de Sade
do Trabalhador; Descentralizao; Sistemas Locais de Sade.
ABSTRACT
Instituio:
Departamento de Sade do Trabalhador da Prefeitura Municipal de Juiz de Fora/ Centro de Referncia Regional em
Sade do Trabalhador (CEREST), Juiz de Fora, MG, Brasil.
Endereo para correspondncia:
Jos Lus da Costa Poo
Rua Irineu Marinho, 300/301
Juiz de Fora, MG 36021-580, Brasil
Email: jlcp-jf@hotmail.com
38
This study analyzes the experience of decentralizing workers health actions to primary
health care level, coordinated by the Reference Center of Workers Health (Centro de
Referncia em Sade do Trabalhador) of Juiz de Fora, Minas Gerais, developed from May
2003 to April 2008. The experience and this study have the purpose of contributing for
the improvement of public health policies. The study is based on the concept of decentralization of health care and describes the process, including historical aspects, stages,
flows and instruments adopted, and users profile, based on the institutions records.
Results show the profile of the 743 users of health services submitted to the process. The
frequency of confirmed work related diseases was 68,4% in 292 users that were submitted to the process in 2004 and 50,7% in the group of 2007, especially musculoskeletal
diseases. 72,3% of users deconcentrated in 2004 did not return to the CEREST until April
2008. The evidences observed reinforce the importance of decentralization of the health
care from CEREST (secondary level) to the Primary Care Level as an appropriate strategy
for the insertion of workers health actions in health system and also provide elements for
developing workers health policies and actions within the National Health System (SUS)
Descentralizao de aes de sade do trabalhador para a ateno primria de sade desafios e possibilidades: a experincia do CEREST de Juiz de Fora, MG
INTRODUO
O estudo descreve o processo de descentralizao das aes de sade do Centro de Referncia
Regional de Sade do Trabalhador (CEREST) de Juiz
de Fora Minas Gerais, para a Ateno Bsica, referenciada pelo local de moradia do usurio-trabalhador
atendido no Servio, desenvolvido entre maio de
2003 e abril de 2008.
Apesar do carter localizado do estudo, pretende-se que a descrio do processo, de sua origem e
motivao, dos procedimentos, fluxos e instrumentos
adotados e de algumas das caractersticas dos usurios-trabalhadores possa contribuir para o desenvolvimento de polticas de Sade do Trabalhador na
Ateno Primria de Sade (APS), considerada, na
atualidade como eixo organizador do Sistema nico
de Sade (SUS).
A instituio das aes de Sade do Trabalhador
na rede pblica de sade, em curso no pas nos ltimos trinta anos1,2, enfrenta, na atualidade, novos
desafios decorrentes das transformaes do perfil
do trabalho e dos trabalhadores e das mudanas
na organizao e gesto no Sistema nico de Sade
(SUS) que agregam novas exigncias e nova complexidade para o cumprimento da prescrio constitucional de cuidado da sade dos trabalhadores, e
consideram sua insero em processos de trabalho
particulares.3,4
A organizao da Rede Nacional de Ateno
Sade dos Trabalhadores (RENAST), orientada pela
Portaria 1.679/025, posteriormente ampliada pelas Portarias 2.437 de 20056 e 2.728 de 20097, tem permitido
avanos ao aportar recursos especficos para o desenvolvimento de aes de sade, ao fortalecer a atuao
dos CEREST e ao indicar a Ateno Primria Sade
(APS) como principal estratgia para a consolidao
das aes de Sade do Trabalhador no SUS.8
O Pacto pela Sade e em Defesa do SUS9,10, firmado em 2006, reforou a centralidade da APS e colocou
a Sade do Trabalhador entre as reas estratgicas na
orientao do processo de Programao Pactuada e
Integrada (PPI) da ateno sade.11,12
O estudo est referenciado nos conceitos de
descentralizao e desconcentrao em sade, que
definida por Silva13 como a delegao de responsabilidades aos nveis hierrquicos inferiores para a
realizao de determinados servios, sem a delegao de poder decisrio, que ocorre no espao intragovernamental. Roversi-Monaco14 usa a expresso
descentralizao hierrquica como sinnimo de
desconcentrao, reconhecendo que, no mbito das
polticas pblicas, tanto a descentralizao quanto a
centralizao so polos idealizados, nunca atingidos
na totalidade, que exigem poder e autonomia dos rgos centrais do Estado para acontecer.
Segundo Falleti15, a descentralizao um processo de reforma do Estado composto por um conjunto de polticas pblicas, que transfere responsabilidades, recursos, ou autoridade de nveis superiores para
inferiores de governo. Para essa autora, a descentralizao, quando realizada no formato da desconcentrao, implica em estabelecer um ou mais nveis
adicionais de administrao delegando-lhes certas
funes mais administrativas do que polticas, mantida a coordenao central.16
Apesar da descentralizao figurar entre os princpios de organizao do Sistema nico de Sade
(SUS), podem ser observadas distintas interpretaes
quanto a sua operacionalizao. Conceitualmente,
na administrao pblica, a transferncia de autoridade e responsabilidades, ou descentralizao pode
se dar por meio: a) da desconcentrao, que transfere
poder dos centros administrativos para agncias perifricas da mesma estrutura administrativa; b) delegao, que transfere responsabilidade e autoridade para
agncias semi-autnomas; c) devoluo, que transfere responsabilidade e autoridade dos nveis centrais
para estruturas administrativas separadas, ainda na
administrao pblica; e d) privatizao, que transfere responsabilidade operacional, e ocasionalmente
propriedade, para provedores particulares.17,18
METODOLOGIA
Na busca bibliogrfica inicial sobre experincias
de desenvolvimento de aes de Sade do Trabalhador na APS, foram utilizados os descritores sade do
trabalhador, desconcentrao, descentralizao,
ateno primria, ateno bsica, workers health, occupational health, deconcentration, decentralization e primary care, nas bases de dados da
CAPES, NDLTD, Pub-Med, LILACS, SciELO e no sistema de bibliotecas da Universidade Federal de Minas
Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S38-S46
39
Descentralizao de aes de sade do trabalhador para a ateno primria de sade desafios e possibilidades: a experincia do CEREST de Juiz de Fora, MG
Gerais, no perodo de 1980 a 2008. Tambm foi realizada anlise documental dos registros do processo de
desconcentrao implementado pelo Departamento
de Sade do Trabalhador (DSAT) da Prefeitura Municipal de Juiz de Fora, credenciado como CEREST-JF,
entre eles os Planos de Trabalho, relatrios tcnicos,
protocolos e formulrios utilizados para referncia e
contra-referncia, alm de registros das Conferncias
Municipais de Sade realizadas em 1995 e 2000 e as
Conferncias Municipais de Sade do Trabalhador
que aconteceram em 2003 e 2005, alm do Plano Municipal de Sade de Juiz de Fora de 2001.
Em uma segunda etapa foram analisados os registros referentes aos usurios do CEREST-JF envolvidos
no processo, tendo sido selecionados dois subgrupos: o primeiro composto pelos trabalhadores contra-referenciados para as Unidades Bsicas de Sade
(UBS) em 2004 (n=292) e o segundo em 2007 (n=79).
A sistematizao e a consolidao das informaes
foram realizadas com matriz construda a partir das
variveis: sexo, idade, ocupao, situao no mercado de trabalho, setor econmico de trabalho e
diagnstico recebido por ocasio do atendimento
na UBS, assim como o intervalo de tempo decorrido
entre o encaminhamento pela UBS e o atendimento
no CEREST-JF. Nos procedimentos de contra-referncia, foram considerados: o diagnstico recebido no
CEREST-JF, a ocorrncia de nova referncia, ou rereferncia, e o intervalo de tempo decorrido entre
a desconcentrao e a re-referncia, quando ocorrida. As informaes foram coletadas nos livros de
registros do CEREST-JF e nos pronturios. Para caracterizao da re-referncia, foram considerados os
usurios que, aps serem contra-referenciados para a
UBS,voltaram consultao no CEREST-JF at a data
de 15 de abril de 2008.
O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa da UFMG, (Parecer n 256/08), em conformidade com a Resoluo n. 196/96 do Conselho Nacional de Sade.
RESULTADOS E DISCUSSO
Na reviso bibliogrfica, no foi encontrado nenhum relato de experincia sobre a desconcentrao
de aes de ateno Sade do Trabalhador realizada a partir de Centro de Especialidades ou de nvel
secundrio para a APS, semelhante experincia desenvolvida em Juiz de Fora.
40
Descentralizao de aes de sade do trabalhador para a ateno primria de sade desafios e possibilidades: a experincia do CEREST de Juiz de Fora, MG
Objetivo
Responsvel
Mdicos do CEREST-JF
41
Descentralizao de aes de sade do trabalhador para a ateno primria de sade desafios e possibilidades: a experincia do CEREST de Juiz de Fora, MG
Os usurios desconcentrados
Apesar de o processo sistemtico de referncia
e contra-referncia entre as UBS e o CEREST-JF ter
42
Tabela 2 - Usurios referenciados e contra-refenciados entre UBS e CEREST-JF por ano, entre 20022008
Referenciados
(n = 990)
Desconcentrados
(n = 743)
2002
no registrado
no registrado
2003
no registrado
58 a
292
Ano
2004
180
2005
300
199
2006
203
66
2007
201
79
106
49
a partir de maio
Descentralizao de aes de sade do trabalhador para a ateno primria de sade desafios e possibilidades: a experincia do CEREST de Juiz de Fora, MG
Observa-se que o nmero de usurios encaminhados s UBS maior nos primeiros anos do processo
de desconcentrao, possivelmente em decorrncia
do represamento de pacientes elegveis para acompanhamento pela APS, uma vez que essa prtica no
existia at ento. Outro fator que pode ter contribudo a diminuio, ao longo dos anos, do nmero de
referncias realizadas pelas UBS, o que precisa ser
mais estudado, para que se conheam suas causas e
se proponham solues.
O perfil dos usurios que passaram pelo processo
de desconcentrao em 2004 e em 2007, por ocasio
da primeira consulta no CEREST-JF, apresentado na
Tabela 3.
2004 (N = 292)
Nmero
225
2007 (N = 79)
Mdia, %
Nmero
77,1
48
40,5 (8,6)
Mdia, %
60,8
43,1 (8,8)
Ocupao
Auxiliar de Limpeza / Faxineira
51
17,5
10
12,7
Costureira
49
16,8
10
12,7
24
8,2
Empregada Domstica
19
6,5
6,3
Pedreiro/Servente de Pedreiro
17
5,8
6,3
Passadeira
2,7
3,8
124
42,5
42
53,2
235
80,5
53
67,1
Outras
Situao no mercado de trabalho
Empregado registrado
Autnomo / conta prpria
27
9,2
7,6
Desempregado
25
8,6
16
20,3
Empregado no registrado
0,3
Trabalhador avulso
0,3
Trabalho temporrio
0,3
Aposentado
3,8
Outros / no especificado
0,7
1,3
Servios
122
41,8
32
40,5
Indstria de transformao
91
31,1
27
34,2
Comrcio
51
17,5
12
15,2
7,6
Ramo de Atividade
Construo civil
23
7,9
0,3
Extrativa mineral
1,3
Administrao pblica
1,3
Outros / no especificado
1,4
43
Descentralizao de aes de sade do trabalhador para a ateno primria de sade desafios e possibilidades: a experincia do CEREST de Juiz de Fora, MG
Tabela 4 - Perfil dos usurios atendidos pelo CEREST-JF que passaram pelo processo de desconcentrao
em 2004 e em 2007
Caracterstica
2004 (N = 292)
Nmero
2007 (N = 79)
%
Nmero
186
63,7
41
51,9
UBS
60
20,5
26
32,9
Demanda espontnea
32
11,0
11,4
Sindicato
12
4,1
2,5
INSS
0,7
1,3
278
95,2
67
84,8
LER/DORT
183
62,7
36
45,6
Dermatose ocupacional
12
4,1
1,0
0,3
P.A.I.R.a
3,8
1,3
0,3
Doena no ocupacional
88
30,1
39
49,3
Acidente de trabalho
0,3
No especificado
1,0
32,3 (36,5)
81
27,7
8,9
46
15,7
2,5
12
4,1
1,3
1,4
19
6,5
5,1
14,7 (10,7)
3,1 (2,2)
Os usurios com P.A.I.R. tm fluxo diferenciado, voltado para o nvel secundrio de ateno
44
22,6 (35,6)
Descentralizao de aes de sade do trabalhador para a ateno primria de sade desafios e possibilidades: a experincia do CEREST de Juiz de Fora, MG
CONSIDERAES FINAIS
Deve ser ressaltado que o CEREST-JF antecipouse s diretrizes da RENAST12 e do Pacto de Gesto29
ao promover a qualificao tcnica de sua equipe
e da APS e ao desenvolver protocolos e instrumentos de apoio para a desconcentrao das aes de
Sade do Trabalhador. Entre as contribuies desse
processo, destacam-se: a sensibilizao e a capacitao continuadas dos tcnicos da APS; a definio de
fluxos e protocolos especficos para procedimentos
de referncia e contra-referncia; a disponibilizao
de consultoria e suporte tcnico, em tempo real, para
os tcnicos da rede bsica; a orientao aos usurios
e a implementao de processos de superviso, monitorao e reavaliao peridicas.
Os resultados evidenciam que, decorridos mais de
seis anos de seu incio, o processo de desconcentrao de aes de Sade do Trabalhador desenvolvidas
pelo CEREST para a APS em Juiz de Fora encontra-se
consolidado e integrado ao SUS. O modelo adotado
mostra-se vivel e reprodutvel, com as adaptaes
necessrias s distintas realidades regionais do pas.
Entre as lies aprendidas nesse processo, destacam-se a importncia da definio de um novo papel para o CEREST, no contexto da reorientao do
modelo de ateno sade proposto pelo Pacto pela
Sade, que tem como eixo orientador a APS.30 Alm
do estabelecimento dos fluxos de referncia e contrareferncia, essencial garantir facilidades de transporte e comunicao; a preparao e disponiblizao
de rotinas e formulrios; o correto e cuidadoso preenchimento dos pronturios e de outros instrumentos e
a atualizao permanente dos registros e bancos de
dados, alm do acompanhamento das equipes de sade nos processos de educao permanente.
REFERNCIAS
1.
Mendes R, Dias EC. Da medicina do trabalho sade do trabalhador. Rev Sade Pblica. 1991; 25:341-9.
2.
3.
4.
Brasil. Presidencia da Republica. Lei n 8.080, de 19 set. 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios
correspondentes e d outras providncias. [Citado em 2010 jan.
24]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/
L8080.htm
5.
6.
7.
8.
Dias EC, Hoefel MG. O desafio de implementar as aes de sade do trabalhador no SUS: a estratgia da RENAST. Cinc Sade
Coletiva. 2005; 10:817-28.
9.
45
Descentralizao de aes de sade do trabalhador para a ateno primria de sade desafios e possibilidades: a experincia do CEREST de Juiz de Fora, MG
13. Silva SF. Municipalizao da sade e poder local sujeitos, atores e polticas. So Paulo: Hucitec; 2001.
14. Roversi-Monaco F. Descentralizao e centralizao. In: Bobbio
N, Matteucci N, Pasquino G. Dicionrio de Poltica. 11. ed. Braslia:
Editora Universidade de Braslia; 1998.
15. Falleti TG. A sequential theory of decentralization: Latin America cases in comparative perspective. Am Polit Scien Rev. 2005;
99:327-46.
16. Mills A,Vaughan JP, Smith DL,Tabibzadeh I. Health system decentralization: concepts, issues and country experience. Genebra:
World Health Organization; 1990.
17. Bossert T. Analysing the descentralization of health systems in
developing countries: decision space, innovation and performance. Soc Sci Med. 1998; 47:1513-27.
18. Gmez EJ. A temporal analytical approach to decentralization:
lessons from Brazils health sector. J Health Polit Policy Law. 2008;
33:53-91.
19. Otani K. Rede de Sade do Trabalhador para o estado de So
Paulo. So Paulo Persp. 2003; 17:86-97.
20. So Paulo. Secretaria de Estado de Sade de So Paulo. Centro
de Referncia em Sade do Trabalhador de So Paulo. Processo
de implantao da sade do trabalhador no SUS/SP. Rev Sade
Pblica. 2004; 38:471-4.
21. Silva ZP, Barreto Junior IF, Santana MC. Sade do trabalhador no
mbito municipal. So Paulo Persp. 2003; 17:47-57.
22. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Cadernos de Ateno Bsica n
5. Sade do Trabalhador. Braslia: Ministrio da Sade; 2002.
23. Godinho CDJ, Silva IG, Vieira, MCF, Rocha, VMS. A educao
como determinante na inverso do modelo de assistncia aos
trabalhadores. In: Kiefer C, Fag I, Sampaio MR, organizadores.
Trabalho-Educao-Sade: um mosaico em mltiplos tons. So
Paulo: Fundacentro; 2001. p. 189-206.
46
24. Juiz de Fora. Secretaria Municipal de Sade. Conselho Municipal de Sade. Relatrio Final da II Conferncia Municipal de
Sade do Trabalhador de Juiz de Fora. Juiz de Fora, 2003.
25. Juiz de Fora. Secretaria Municipal de Sade. Comisso de elaborao e redao do Plano Municipal de Sade. Plano Municipal de Sade. Juiz de Fora: Prefeitura Municipal de Juiz de Fora;
2001.
26. Juiz de Fora. Secretaria Municipal de Sade de Juiz de Fora. Departamento de Sade do Trabalhador CEREST-JF. Relatrio de
Gesto 2006. Juiz de Fora: Prefeitura Municipal de Juiz de Fora;
2007.
27. Departamento de Sade do Trabalhador DSAT/CEREST-JF. A
Construo do Departamento de Sade do Trabalhador de Juiz
de Fora. In: Takahashi MAB, Vilela RAG, organizadores. A Sade
do Trabalhador e Sade Ambiental: cenrio, experincias e
perspectivas: I Conferncia de Sade do Trabalhador e Sade
Ambiental de Piracicaba e Regio, 2003. p. 111-8.
28. Brasil. Ministrio do Trabalho e Emprego. Relao Anual de Informaes Sociais RAIS 2006. [Citado em 2010 jan. 24]. Disponvel em: http://www.mte.gov.br/pdet/Acesso/RaisOnLine.asp
(acessado em 19/Fev/2008).
29. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Departamento
de Apoio Descentralizao. Pacto de gesto: garantindo sade
para todos. Braslia: Editora do Ministrio da Sade; 2005.
30. Dias EC, Rigotto RM, Augusto LGS, Cancio J, Hoefel MGL. Sade Ambiental e Sade do Trabalhador na Ateno Primria
Sade no SUS: oportunidades e desafios. Cienc Sade Coletiva.
2009; 14 (6): 2061-70.
ARTIGO ORIGINAL
RESUMO
Introduo: O absentesmo-doena, entendido como ausncia no trabalho por motivo
de doena, pode ser um indicador das condies de sade dos trabalhadores, que por
sua vez interfere na produo, aumenta o custo operacional e reduz a eficincia no
trabalho. O hospital conhecido como um ambiente insalubre, capaz de gerar agravos
de natureza fsica e psquica. Por sua diversidade de postos de trabalho e mltiplas
categorias profissionais, permite estudos comparativos dentro da prpria organizao.
Objetivos: Analisar os indicadores de absentesmo por motivo de doena de uma organizao hospitalar pelo perodo de um ano. Mtodos: Analisaram-se todas as licenassade iniciadas em 2006, dos 2790 trabalhadores de um hospital pblico universitrio,
contratados sob o regime estatutrio ou celetista. Resultados: 1471 trabalhadores
(52,1%) tiveram uma ou mais licenas durante o ano. O ndice de absentesmo foi de
5,3%. A taxa de severidade foi de 8,3 dias, a taxa de gravidade foi de 12,5 dias e o ndice
de freqncia por trabalhador foi de 1,9. Os fatores de risco identificados foram: sexo
feminino, vnculo estatutrio, escolaridade fundamental e mdia, trabalho noturno,
tempo de servio, cargos de enfermagem e operacionais e setores de trabalho diferentes da administrao. As nosologias mais freqentes foram as doenas respiratrias
(curta durao), do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo (curta e longa durao)
e os transtornos mentais e do comportamento (longa durao). Concluses: Os fatores
de risco scio-demogrficos e da organizao do trabalho influenciam nas estatsticas
de absentesmo. Sua identificao e monitoramento possibilitam a interveno e melhoria das condies de trabalho.
1
Mestre em Sade Pblica. Mdico do Hospital das
Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo
Horizonte-MG, Brasil.
2
Doutor em Sade Coletiva. Professor Adjunto da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas
Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil.
3
Doutora em Bioestatstica. Professora Associada do
Instituto de Cincias Exatas Universidade Federal de
Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil.
Instituio:
Universidade Federal de Minas Gerais
Endereo para correspondncia:
Endereo para correspondncia:
Geraldo Majela Garcia Primo
Avenida Alfredo Balena, 110 1 andar/norte.
CEP: 30130-100. Belo Horizonte, MG
Email: geraldomgprimo@gmail.com
47
operational work and different sectors of administration. Sick leaves were mainly produced by the following
diseases or group of diseases: respiratory disorders
(short term); musculoskeletal disorders (short and long
term); and mental or behavioral disorders (long term).
Conclusions: Risk factors related to social and demographic determinants and risk factors related to work
organization are at the grounds of statistics on sickness
absenteeism. The identification and surveillance of these
risk factors are important for intervention and prevention
purposes.
Key words: Absenteeism; Occupational Health; Occupational Diseases/epidemiology; Hospitals, University/
manpower.
INTRODUO
Os avanos tecnolgicos e a crescente organizao dos processos produtivos ocasionam, entre
outros, a intensificao do trabalho, com aumento
dos ritmos, das responsabilidades e da complexidade das tarefas.1 Epidemiologicamente observa-se,
nos ambientes de trabalho, a conjugao de doenas crnico-degenerativas com os transtornos da
esfera psquica, como a fadiga crnica, o burnout,
a sndrome de estresse e os processos depressivos.
O absentesmo-doena, entendido como ausncia
do trabalho por motivo de doena, pode ser um indicador das condies de sade dos trabalhadores
que, por sua vez, interfere na produo, aumenta o
custo operacional e reduz a eficincia no trabalho.2,3
O absentesmo entre os profissionais da rea da sade tem particular interesse por suas peculiaridades e
nmeros relevantes comparado ao de outras categorias.4-9 O hospital conhecido como um ambiente insalubre, gerador de diversos riscos ocupacionais e de
agravos de natureza fsica e psquica.10 As condies
inadequadas de trabalho podem tambm influir na
precariedade do atendimento prestado ao paciente.11
As estatsticas de absentesmo no se explicam
necessariamente por morbidade.12,13 Outras causas
oriundas da situao de vida do trabalhador, das
condies scio-demogrficas e da organizao do
trabalho - discriminaes, falta de oportunidades,
tabela de salrios imprpria, condies insatisfatrias, ineficazes canais de queixas, entre outras- esto
na raiz desse fenmeno.14 Alm disso, a concesso
dos afastamentos ocorre muitas vezes em funo de
presso de trabalhadores ou de seus chefes, por no
disporem de outros meios de resoluo de conflitos
ou situaes que dificultam o comparecimento ao
trabalho.
48
MATERIAL E MTODOS
O complexo hospitalar estudado funciona em rea
de 50 mil metros quadrados, com 460 leitos, 250 consultrios, 23 salas de cirurgia, entre outros recursos.
Realiza mensalmente mais de 1.500 internaes, 25.000
consultas mdicas e 5.000 atendimentos de urgncia.
referncia do Sistema nico de Sade (SUS) para
procedimentos de alta complexidade nas mais diversas especialidades. Para isso, conta com uma fora de
trabalho composta de mais de 3.500 funcionrios entre
estatutrios, celetistas, autnomos e contratados para
funes terceirizadas, alm de 300 mdicos residentes
e 50 voluntrios. tambm campo de ensino com mais
de 2.000 alunos nos diversos cursos de graduao e psgraduao na rea da sade. O Servio de Ateno
Sade do Trabalhador realiza exames mdicos relativos
ao trabalho, atendimento de intercorrncias clnicas,
exames periciais e avaliao dos postos de trabalho.
Foi realizado estudo transversal, descritivo e quantitativo. Considerou-se o ano de 2006 que teve 249 dias
teis. Foram estudados os 2.790 trabalhadores, contratados sob o regime estatutrio ou celetista. Desses,
11,2% no trabalharam na instituio durante todo o
ano (entraram no decorrer do perodo ou saram antes do final); os dados desses trabalhadores tambm
foram includos neste estudo.
A partir do banco de dados do servio mdico da
instituio, apuraram-se os afastamentos por licena
mdica que tiveram incio no ano estudado. Foram
consideradas as licenas homologadas pelo servio
mdico (servidores estatutrios com at 30 dias de
licena no ano e celetistas com licenas at 15 dias
seguidos), as licenas expedidas pela percia mdica
da universidade (servidores estatutrios a partir do
31 dia no ano) e expedidas pelo Instituto Nacional
do Seguro Social - INSS (celetistas em licena de mais
de 15 dias consecutivos).
As variveis consideradas foram: sexo, vnculo
(estatutrio ou celetista), horrio de trabalho (diurno
ou noturno), idade, tempo de servio, cargo com seu
nvel escolar e local de trabalho. O estado civil, apu-
49
RESULTADOS
A populao estudada apresentou mdia de idade desvio padro de 38,8 10,1 anos (mediana =
39 anos), sendo que a mdia de tempo de servio
foi de 9,4 8,5 anos (mediana = 8,3 anos). A mdia
de tempo de servio foi diferente entre os vnculos:
estatutrio: 11,5 8,0 e celetistas: 3,9 3,6 (p<0,001).
Dos 2790 trabalhadores estudados, 1471 tiveram
uma ou mais licenas durante o ano (IFT = 0,53),
sendo a frequncia diferente entre os sexos (56,9%
para as mulheres e 37,4% para os homens) [(OR=
2,29 IC95%(2,93-1,72) p<0,0001)]. (Tabela 1). Quanto ao vnculo,licenciaram-se 55,5% dos estatutrios
e 41,1% dos celetistas. [OR= 1,79 (IC95% 1,51-2,12)
p<0,0001]. O percentual de licenas entre o pessoal
de nvel mdio e fundamental foi semelhante (57,9
e 58,9%, respectivamente) enquanto para o de nvel
superior foi de 38,3%. (p<0,001). Observa-se tambm risco aumentado de licenas entre os trabalhadores do turno da noite (61,3%) em relao aos do
turno diurno (49,9%): OR = 1,59 [(IC95% 1,28 1,98)
(p< 0,0001)].
No houve diferena significativa na mdia de
idade de quem se afastou ou no [(38,75 x 38,87 p=0,751)] e no tempo de servio [(9,83 x 9,03 - p=0,13).
Considerando-se por faixa de tempo de servio, a incidncia de afastamentos foi de apenas 31,9% para
os trabalhadores com at dois anos, elevando-se com
o tempo de trabalho (55,9% para dois a cinco anos)
[OR=2,70 (IC95% 2,14-3,41)] e 62,2% para a faixa de
50
Licenas
%
% (1)
OR (IC95%)
Sexo
Masculino
767
27,5%
287
37,4%
Feminino
2023
72,5%
1152
56,9%
Vnculo
Celetista
760
27,2%
312
41,1%
Estatutrio
2030
72,8%
1127
55,5%
1,79 (1,51-2,12)
Escolaridade do cargo
Superior
921
33,0%
353
38,3%
Mdio
1469
52,7%
851
57,9%
2,22 (1,88-2,62)
Fundamental
400
14,3%
235
58,9%
18 a 29 anos
611
21,9%
300
49,2%
Faixa Etria
30 a 39 anos
898
32,2%
474
52,9%
1,16(0,95-1,43)
40 a 49 anos
895
32,1%
480
53,8%
1,20 (0,98-1,48)
50 anos e +
386
13,8%
180
46,8%
0,91 (0,70-1,17)
Diurno
2384
85,4%
1190
49,9%
Noturno
406
14,6%
249
61,3%
1,59 (1,28-1,98)
Horrio de Trabalho
Tempo de Servio
At dois anos incompletos
504
18,1%
161
31,9%
2 a 5 anos completos
803
28,8%
448
55,9%
2,70 (2,14-3,41)
3,50 (2,61- 4,71)
6 a 10 anos completos
312
11,2%
194
62,2%
11 a 15 anos completos
669
24,0%
391
58,5%
3,00 (2,36-3,81)
16 anos e +
502
18,0%
245
48,8%
Administrativo
566
20,3%
269
47,5%
Enfermagem
1219
43,7%
750
61,5%
1,77 (1,44-2,16)
Mdico
307
11,0%
54
17,6%
0,24 (0,17-0,33)
Operacional
281
10,1%
153
54,4%
1,32 (0,99-1,76)
Propedutico
314
11,3%
163
51,9%
1,19 (0,90-1,57)
103
3,7%
50
48,5%
1,04 (0,68-1,59)
Tipo de Cargo
Setor de trabalho
Administrao
262
9,4%
81
30,9%
Ambulatrio
343
12,3%
174
50,7%
2,30 (1,643,22)
Apoio Operacional
403
14,4%
229
56,8%
Apoio Propedutico
385
13,8%
196
51,0%
2,33 (1,683,24)
Apoio Teraputico
323
11,6%
160
49,5%
2,16 (1,56-3,09)
Internao
845
30,3%
477
56,6%
2,91 (2,173,91)
Urgncia
196
7,0%
102
52,0%
2,43 (1,65-3,56)
Direo Tcnica
33
1,2%
20
60,6%
3,44 (1,63-7,25)
51
Tabela 2 - Freqncia e soma de dias das licenas-sade em um hospital pblico universitrio - 2006
Faixa dias
Frequncia
Soma de dias
nmero
nmero
2.113
50,3%
2.678
7,7%
1 a 2 dias
3 a 5 dias
896
21,3%
3.450
9,9%
6 a 10 dias
432
10,3%
3.428
9,8%
11 a 15 dias
282
6,7%
3.950
11,3%
16 a 30 dias
239
5,7%
5.916
16,9%
31 dias e +
236
5,6%
15.493
44,4%
4.198
100,0%
34.915
100,0%
TOTAL
Fonte: SAST/UFMG
TAXA DE ABSENTESMO
A taxa geral de absentesmo (dias de ausncia x
100/dias esperados de trabalho) ficou em 5,30%. A
Tabela 3 apresenta as diferenas entre as diversas
categorias de anlise. A mdia da taxa de absentesmo entre os dois sexos mostrou-se estatisticamente diferente: (feminino com taxa 6,06% e masculino
com 3,30%): diferena de 2,76% (IC95% 1,61%-3,9%
- p<0,0001). O pessoal com vnculo estatutrio apresentou maiores taxas, comparado com celetistas
(6,36% x 2,47%). A diferena entre as mdias [3,89
(IC95% 2,90 4,88)] significante (p< 0,0001).
Entre os turnos diurno e noturno, observou-se diferena significante (p= 0,015). As taxas de absentesmo
tambm so diferentes de acordo com o nvel de escolaridade do cargo, sendo que as maiores taxas esto
concentradas no nvel elementar (8,45%1,02) seguida
do nvel mdio (5,60%0,41) e superior (3,45%0,38).
Os menores ndices de absentesmo por faixa
etria esto entre aqueles entre 18 e 29 anos [3,12%
(IC95% 2,36% 3,89%)], elevando-se para 4,86%
(IC95% 3,87% - 5,85%) na terceira dcada de vida,
6,41% (IC95% 5,31% - 7,50%) na quarta e 7,24% (IC95%
5,27% -9,20%) para os trabalhadores com 50 anos ou
mais. A diferena somente se mostrou significante entre aqueles com menos de 30 anos e os com mais de
40 anos (Tabela 3). Observa-se tendncia de aumento
do absentesmo medida que o tempo no trabalho vai
aumentando. As menores taxas ficaram com aqueles
trabalhadores com menos de dois anos de trabalho
[(1,44% (IC95% 0,92 - 1,95)], elevando-se para 4,74%
(IC95% 3,86 - 5,62) entre dois e cinco anos e chegando
ao maior ndice entre seis e dez anos [7,57% (IC95%
5,24 -9,90)] e mantendo-se nesse patamar nas demais
faixas (6,89% para 11 a 15 anos) e 6,57% para aqueles
52
Tabela 3 - Taxa de Absentesmo (Abs) por categorias scio-demogrficas em um hospital pblico universitrio - 2006
Categorias
Abs ( IC 95%)
Masculino
767
Feminino
2023
Vnculo
Celetista
760
Estatutrio
2030
Horrio de Trabalho
Diurno
2383
Noturno
406
Escolaridade do cargo
Superior
921
Mdio
1469
Fundamental
400
610
<0,001
Faixa Etria
18 a 29 anos
P
<0,0001
Sexo
30 a 39 anos
896
40 a 49 anos
893
50 anos e +
385
504
2 a 5 anos completos
802
<0,0001
Tempo de Servio
6 a 10 anos completos
312
11 a 15 anos completos
668
16 anos e +
502
Administrativo
566
Enfermagem
1219
Mdico
307
Operacional
281
<0,0001
Tipo de Cargo
Propedeutico
314
103
Setor de trabalho
Administrao
262
Ambulatrio
343
Apoio Operacional
403
Apoio Propedutico
384
Apoio Teraputico
323
Internao
843
Urgncia
196
Direo Tcnica
33
taxas de severidade (mdia de durao de cada licena) foram nas doenas do sangue e transtornos
imunitrios (67,7 dias), Neoplasias (39,4 dias) e os
transtornos do humor e do comportamento (19,2
dias).
Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S47-S58
53
Tabela 4 - Afastamentos (nmero de casos e dias) por Grande Grupo da CID10 em um hospital pblico universitrio 2006
Casos
dias
% de dias
Taxa de severidade
427
8195
23,50%
19,2
642
6027
17,30%
9,4
200
2564
7,30%
12,8
Aparelho respiratrio
708
2438
7,00%
3,4
Neoplasias
60
2366
6,80%
39,4
237
2128
6,10%
9,0
12,1
145
1749
5,00%
375
1547
4,40%
4,1
Olho e anexos
216
1141
3,30%
5,3
Aparelho geniturinrio
187
1097
3,10%
5,9
Aparelho circulatrio
141
926
2,70%
6,6
116
902
2,60%
7,8
Aparelho digestivo
204
896
2,60%
4,4
99
882
2,50%
8,9
313
818
2,30%
2,6
67,7
474
1,40%
56
360
1,00%
6,4
17
205
0,60%
12,1
48
200
0,60%
4,2
4.198
34.915
100%
8,3
54
e mdicos (2,6%) tiveram os menores ndices. O acometimento pequeno nos trabalhadores com menos
de dois anos de servio (4,0%) e depois se eleva para
uma mdia de 14,7% nas demais faixas e com pouca
oscilao. Os cargos com maiores ndices de absentesmo foram mestre/ofcio, operador de mquina de
lavanderia, contra- mestre, tcnico em radiologia, auxiliar de laboratrio e tcnico de enfermagem.
A apresenta a incidncia por Grupo de Doenas
(Lista de Tabulao de Morbidade - Classificao
CID10). Os grupos mais frequentes foram as infeces
das vias areas superiores - IVAS (J00 a J06) perfazendo 11,5% do total (482 licenas/ano), dorsopatias (M40
a M54) com 321 licenas (7,6%), transtornos do humor
(F30 a F39) com 250 licenas (6,0%), doenas infecciosas intestinais (5,5%), transtornos dos tecidos moles
(4,5%) e transtornos neurticos relacionados com o estresse e somatoformes (3,7%). (Tabela 5)
Avaliando-se os dias de afastamento, observa-se
que os transtornos do humor (F30 a F39), onde esto
includos os estados depressivos, corresponderam a
5.693 dias (16,3%) do total. As dorsopatias tambm so
expressivas (2.731 dias de afastamentos 7,8%), seguidas dos transtornos de tecidos moles (5,5%) e transtornos neurticos relacionados com o estresse e transtornos somatoformes com 5,2% do total de dias perdidos.
DISCUSSO
Trata-se do levantamento de apenas um ano e deve
ser visto como um retrato da situao no momento especfico. Em algumas discriminaes, o tamanho da
amostra mostrou-se pequeno, dificultando as anlises
estatsticas. O agrupamento de locais e cargos para
a anlise faz com que se ganhe em sensibilidade e
se perca em especificidade ou vice-versa, de acordo
com os critrios adotados. A lotao do pessoal de enfermagem, com afastamentos de longa durao, na direo central da categoria, dificultou uma viso mais
ampla dos setores de maior impacto no absentesmo.
O sexo feminino tem apresentado nmeros mais
elevados de absentesmo em vrios estudos, inclusive no segmento hospitalar.28-30 As explicaes estariam na dupla jornada de trabalho, ou seja, a mulher
ao sair para trabalhar no divide, em iguais condies com os homens, as tarefas da casa. A presena
de crianas em casa tambm favorece o absentesmo
por doena. A precarizao do trabalho levou tambm busca de mais de um emprego ou extenso de
jornada na prpria instituio. Sabe-se, ainda, que a
mulher tende a buscar mais os servios de sade que
os homens. Ademais, as mulheres so submetidas s
mesmas cargas de trabalho dos homens, desconsiderando-se suas diferenas fsicas e hormonais.
Tabela 5 - Incidncia de licenas e dias de afastamento por grupos diagnsticos mais freqentes em um
hospital pblico universitrio - 2006
Grupos de diagnsticos
Transtornos do humor
CID10
Incidncia
dias
%
16,3%
F30 a F39
250
6,0%
5693
Dorsopatias
M40 a M54
321
7,6%
2731
7,8%
M60 a M79
190
4,5%
1904
5,5%
F40 a F48
157
3,7%
1812
5,2%
Z40 a Z54
132
3,1%
1285
3,7%
Artropatias
M00 a M25
123
2,9%
1175
3,4%
Traumatismo tornozelo p
S90 a S99
67
1,6%
989
2,8%
IVAS
J00 a J06
482
11,5%
984
2,8%
Traumatismo de punho e mo
S60 a S69
54
1,3%
828
2,4%
Transtornos da conjuntiva
H10 a H13
132
3,1%
673
1,9%
Exame de investigao
Z00 a Z13
45
1,8%
668
1,9%
J40 a J47
47
1,1%
599
1,7%
Influenza e pneumonia
J10 a J18
116
2,8%
581
1,7%
Outros
2082
49,00%
14.993
42,90%
Total
4.198
100%
34.915
100%
55
Os servidores estatutrios apresentaram os maiores ndices de absentesmo, comparados aos celetistas. Esse comportamento, confirmado em outros
trabalhos, poderia ser explicado pela maior segurana de manuteno do emprego, maior facilidade de
se obter a licena mdica, maior insatisfao com o
trabalho e menor presso competitiva.32 Existe tambm o que se poderia chamar de seleo natural
dos trabalhadores sadios, ou seja, aqueles celetistas
com histrico de muitos afastamentos tm mais chances de serem excludos da organizao. Tal artifcio
menos provvel entre os estatutrios, em funo da
estabilidade no emprego.
No h diferena significante entre o nmero de
afastamentos de acordo com a faixa etria; no entanto, a taxa de absentesmo maior nos trabalhadores
mais velhos. Deduz-se que os trabalhadores com menos de 30 anos apresentam menor taxa de severidade (mdia de durao de licenas), concentrando-se
nos afastamentos de curta durao. Os trabalhadores
mais velhos apresentam maior variabilidade no tempo de afastamento, ou seja, ausentam-se tanto por
curto quanto por longo tempo. So tambm susceptveis aos fatores de organizao do trabalho, mas tambm adoecem mais, em funo dos anos de trabalho
e da prpria idade.
Os altos ndices encontrados nos setores de apoio
operacional poderiam ser explicados pela maior exigncia fsica e pelo baixo controle do ritmo de produo, uma vez que esses locais devem acompanhar
a demanda apresentada pelos setores diretamente
ligados aos pacientes.33,34
As menores taxas de absentesmo na categoria
mdica comparadas com as de outros profissionais
da sade esto de acordo com outros estudos.35 Observa-se tambm que, na categoria mdica, a taxa de
severidade (durao das licenas) maior. A possibilidade de substituio do planto e a flexibilidade no
horrio podem explicar o baixo ndice de absentesmo entre os mdicos. McKevitt et al.35 identificaram
razes apontadas por mdicos para comparecerem
ao trabalho ainda que doentes: dificuldades de substituio, dificuldades de assumir a prpria doena,
auto-medicao, compromisso com doentes, presso
do trabalho e tica profissional. Outra hiptese que
deve ser investigada a informalidade das relaes
entre os mdicos e suas chefias, fazendo com que
nas ausncias de curta durao, mesmo por motivo
de doena, no seja exigida a homologao do atestado mdico.12
56
CONCLUSO
Qual o perfil do trabalhador que se afasta do
trabalho?Viu-se que 50% das licenas foram de at
dois dias e 82% foram de at 10 dias e que correspondem a 27% dos dias de afastamento. Por outro lado,
um grupo pequeno de trabalhadores (cerca de 10%)
afastou-se com licenas de mais de 15 dias, correspondendo a mais de 60% dos dias de afastamento. A
hiptese de distribuio desigual do absentesmo foi
confirmada. As diferenas significativas entre os setores administrativos, comparados com os setores mais
ligados a atividades-fim, confirmam as diferenas das
condies de trabalho e seu impacto no absentesmo. Os fatores de risco j identificados para o absentesmo, como sexo, vnculo, estado civil, faixa etria,
cargo, local de trabalho e outros, alm dos riscos do
ambiente hospitalar e de natureza ergonmica, vo
influir nas oscilaes dessas estatsticas.52
Os riscos psicossociais que podem levar ao estresse no trabalho, a insatisfao profissional, a diminuio da produtividade, o absentesmo e os acidentes de trabalho devem ser identificados para possvel
interveno. Alm disso, nas organizaes hospitalares, os princpios administrativos com imposio
produtiva, regras a serem cumpridas, determinaes
superiores e outras restries muitas vezes se contrapem ao cuidado e natureza da assistncia.53
O incentivo apurao do absentesmo pelas
entidades de classe, rgos normatizadores e regulamentadores e instituies de pesquisa, poderia favorecer o registro e a divulgao de dados e possibilitar a comparao entre as organizaes. Conhecer
a condio de sade-doena e os fatores que a influenciam o primeiro passo na perspectiva de uma
organizao mais justa socialmente e saudvel para
os prprios trabalhadores e consequentemente para
aqueles que necessitam de seus servios.
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
Alves M. O absentesmo do pessoal de enfermagem nos hospitais. Rev Gacha Enferm. 1994; 15(1-2):71-5.
5.
Reis RJ, La Rocca PF, Silveira AM, Bonilla ML, Navarro GA, Martin
M. Fatores relacionados ao absentesmo por doena em profissionais de enfermagem. Rev Sade Pblica. 2003; 37(5):616-23.
6.
7.
Silva DMPP, Marziale MHP. Absentesmo de trabalhadores de enfermagem em um hospital universitrio. Rev Latinoam Enferm.
2000; 8(5):44-51.
8.
Lim A, Chongsuvivatwong V, Geater A, Chayaphum N, Thammasuwan U. Influence of work type on sickness absence among personnel in a teaching hospital. J Occup Health. 2002; 44(4):254-63.
9.
10. Yassi A. Centros y servios de assistncia sanitria. In: Enciclopdia de salud y seguridad en el trabajo. Genebra: Organizao
Internacional do Trabalho; 2000. p. 97.1-97.84.
11. Elias MA, Navarro VL. A relao entre o trabalho, a sade e as
condies de vida: negatividade e positividade no trabalho das
profissionais de enfermagem de um hospital escola. Rev Latinoam Enferm. 2006; 14(4): 517-25.
12. Silva LS, Pinheiro TMM, Sakurai E. Absentesmo no trabalho: sintoma ou doena? Rev Med Minas Gerais. 2006; 16 (1 Suppl 2): S66-S71.
13. Valtorta A, Sidi E, Bianchi SCL. Estudo do absentesmo mdico num
Hospital de Grande Porte. Rev Bras Sade Ocup. 1985; 13(51):55-61.
14. Garcia Primo GM, Pinheiro TMM, Sakurai E. Absentesmo no trabalho em sade: fatores relacionados. Rev Med Minas Gerais.
2007; 17(1/2 Supl 4):S294-S302.
15. Aronsson G, Gustafsson K, Dallner M. Sick but yet at work. An empirical study of sickness presenteeism. J Epidemiol Community
Health. 2000; 54(7)502-9.
16. Flores Sand G. Presentismo: potencialidad en accidentes de salud. Acta Md Costarric. 2006; 48(1):30-4.
17. McKevitt C; Morgan M, Dundas R, Holland WW. Sickness absence
and working through illness: a comparison of two professional
groups. J Public Health Med. 1997; 19(3):295-300.
18. Guimares RSO. O absentesmo entre os servidores civis de um
hospital militar [dissertao]. Rio de Janeiro: Escola Nacional
de Sade Pblica Sergio Arouca; 2005. 83 p.
57
19. Woo M,Yap AK, Oh TG, Long FY. The relationship between stress
and absenteeism. Singapore Med J. 1999; 40(9):590-5.
20. Lee JB, Eriksen LR.The effects of policy change on three types of
absence. J Nurs Adm. 1990; 20:37-40.
21. Chadwick-Jones D, Nicholson N, Brown C. Social Psychology of
absenteeism. New York. Praeger. 1982 apud Woo M; Yap AK; Oh
TG; Long FY. The relationship between stress and absenteeism.
Singapore Med J. 1999; 40(9):590-5.
22. Woo M,Yap AK; Oh TG., Long FY. The relationship between stress
and absenteeism. Singapore Med J. 1999; 40(9):590-5.
39. Murofuse NT, Abranches SS, Napoleo AA. Reflexes sobre estresse e Burnout e a relao com a enfermagem. Rev Latinoam
Enferm. 2005; 13(2): 255-61.
24. Mesa MFR, Kaempffer RAM. 30 aos de estudio sobre ausentismo laboral en Chile: una perspectiva por tipos de empresas. Rev
Md Chile. 2004; 132(9):1100-8.
41. Mechteld RMV, Ellen MAS, Frans JO, Hanneke CJMH. Stress, satisfaction and burnout among Dutch medical specialists. Can Med
Assoc J. 2003; 168(3): 271-5.
26. Robazzi MLCC, Paracchini AS, Gir E, Santos WDF, Moriya TM. Servio de enfermagem: um estudo sobre os absentesmos. Rev
Bras Sade Ocup. 1990; 18(69):65-70.
43. Arnetz BB, Sjogren B, Rydehn B, Meisel R. Early workplace intervention for employees with musculoskeletal-related absenteeism: A prospective controlled intervention study. J Occup
Environ Med. 2003; 45(5):499-506.
50. Jamal M. Job stress and job performance controversy: an empirical assessment. Organ Behav Hum Perform 1984; 33:1-21.
34. Assuno AA. O saber prtico construdo pela experincia compensa as deficincias fsicas provocadas pelas condies inadequadas de trabalho. Rev Trab. Educ. 2003; 12(1):35-49.
52. Klitzman S, House JS, Israel BA, Mero RP. Work stress, non-work
stress, and health. J Behav Med.1990; 13:221-43.
58
37. Dias EC, organizador. Doenas relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os servios de sade. Braslia; Ministrio da Sade, Representao do Brasil da OPAS-OMS; 2001.
53. Ortiz GCM, Platio NAM. El stress y su relacin com las condiciones de trabajo del personal de enfermara. Rev Invest Educ
Enferm. 1991; 9(2):91.
ARTIGO ORIGINAL
Readaptao Ocupacional de
Servidores Pblicos: a experincia
de uma universidade pblica
Occupational rehabilitation of public officers:
the experience of a public university
Adriana Judith Esteves Fantini1, Andra Maria Silveira2, Poliana de Freitas La Rocca3
RESUMO
Objetivo: Descrever o perfil dos trabalhadores assistidos pelo Grupo de Readaptao
Profissional - GRP de uma universidade entre 2005 e 2007 e avaliar a readaptao
profissional na instituio. Mtodos: Anlises descritivas das variveis: idade, tempo de
servio, sexo, estado civil, escolaridade, cargo, local de trabalho, concluso da Percia
Mdica e do GRP, tempo exigido para concluso, nmero e dias de afastamento do
trabalho e diagnstico clnico. Para a anlise estatstica, foi utilizado o programa SPSS.
Resultados: Foram readaptados no perodo estudado 73 servidores. A idade mdia
foi de 45 anos, 74,0% mulheres, 45,2% casados O tempo mdio de servio foi de 13,6
anos.Quanto escolaridade, 42,5% dos trabalhadores tinham pelo menos graduao
incompleta e 63,0% escolaridade acima da exigida para o cargo ocupado. Os postos
de trabalho mais frequentes foram de tcnico de enfermagem (21,9%) e assistente
administrativo (12,3%) e 64% dos trabalhadores provinham do hospital universitrio.
O grau de concordncia entre as concluses do Grupo de Readaptao e da Percia
Mdica foi de 0,47. Finalizada a readaptao, 49,3% dos servidores permaneceram no
mesmo setor.Quanto patologia, 50,7% ingressaram no GRP por transtornos mentais e
comportamentais e 19,2 % por doenas osteomusculares. Concluda a readaptao profissional, o nmero de afastamentos do trabalho no reduziu mas o nmero de dias por
afastamento diminuiu e as patologias que justificam os afastamentos se diversificaram.
Concluso: necessria maior interao entre o setor de Percia Mdica e o GRP. A
readaptao no reduz o nmero de afastamentos do trabalho por motivo de doena.
1
Servio de Ateno a Sade dos Trabalhadores da
Universidade Federal de Minas Gerais SAST/UFMG, Belo
Horizonte, MG, Brasil.
Mestranda Programa de Ps Graduao em Sade Pblica da UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil.
2
Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil.
Centro de Referncia Estadual em Sade dos Trabalhadores de Minas Gerais CEREST/MG.
3
Estatstica. Especialista em Gesto da Informao
Servio de Ateno a Sade dos Trabalhadores da
Universidade Federal de Minas Gerais SAST/UFMG, Belo
Horizonte, MG, Brasil.
Instituio:
Servio de Ateno a Sade dos Trabalhadores da
Universidade Federal de Minas Gerais SAST/UFMG,
Belo Horizonte, MG, Brasil
Endereo para correspondncia:
Hospital das Clnicas UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil
Anexo Bias Fortes
Alameda lvaro Celso, s/n
Belo Horizonte, MG, Brasil
Cep: 30130-100
Email: silveira@medicina.ufmg.br
59
INTRODUO
Indivduos com limitaes em seu estado de sade encontram dificuldades de insero e fixao no
mercado de trabalho.1-4 Para minimizar essas desvantagens, diversos pases adotam medidas legais que
estimulam e favorecem a contratao de portadores
de deficincias ou sequelados por acidentes ou doenas. No Brasil, a legislao previdenciria5 prev a
reabilitao profissional constando de avaliao do
potencial laborativo; orientao e acompanhamento
da programao profissional e articulao com a comunidade, com vistas ao reingresso no mercado de
trabalho de indivduos parcialmente incapacitados
para o trabalho. A legislao determina, tambm, a
contratao de trabalhadores deficientes ou reabilitados por empregadores pblicos e privados, buscando minimizar os efeitos dos preconceitos e ampliar a
incluso social desses indivduos.6
Segundo a Organizao Internacional do Trabalho7, a reabilitao profissional consiste de orientao e treino profissional, alm de colocao seletiva, designando pessoas capazes para funes
determinadas. Para Seyfried8 a reabilitao profissional um programa estruturado para desenvolver
atividades teraputicas e profissionalizao que
abrange a integralidade do indivduo, fortalecendoo para superar as dificuldades impostas por suas incapacidades. um programa que visa a estabilizao fsica e psicossocial, e integrao nas relaes
sociais, cotidianas e de trabalho.
Para os trabalhadores cobertos pelo Regime Geral da Previdncia Social, o Instituto Nacional do
Seguro Social INSS mantm um programa de reabilitao profissional (Reabilita). Contudo, esses servios no esto previstos na maioria dos estatutos dos
servidores pblicos, cobertos por regime prprio de
previdncia.
No caso dos servidores pblicos federais, o Regime Jurdico nico9 prev readaptao profissional, que destina ao servidor cargos de atribuies e
60
MTODOS
Foram analisados os pronturios e documentos existentes nos Servio de Ateno Sade do Trabalhador,
Departamento de Desenvolvimento de Recursos Humanos e Servio de Pessoal da UFMG de todos os servidores atendidos pelo GRP, no perodo estudado. Foi realizada anlise descritiva das variveis: idade, tempo de
servio na universidade, sexo, estado civil, escolaridade
atual e exigida pelo cargo, curso de graduao, cargo,
local de trabalho, concluso da Percia Mdica e do
GRP, tempo exigido para concluso do caso pelo GRP,
tempo exigido para concluso pela Percia Mdica, nmero de afastamentos e nmero de dias de afastamento do trabalho, agravo que originou o afastamento de
acordo com a Classificao Internacional de Doenas
(CID-10). Para a verificao da normalidade do nmero
de afastamentos pr e ps-concluso da Percia Mdica,
foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Na comparao das medianas desses afastamentos, foi utilizado
o teste de Sinais de Wilcoxon para amostras pareadas.
Para amostras independentes, foi utilizado o teste de
Mann-Whitney para medianas. O coeficiente de concordncia de Kappa foi utilizado na verificao da concordncia de concluses do Grupo de Readaptao e da
Percia Mdica. O nvel de significncia ( ) adotado foi
de 0,05. .O pacote estatstico utilizado foi o SPSS12.0. A
pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa
da Universidade Federal de Minas Gerais.
RESULTADOS
De 2005 a 2007, 73 servidores da UFMG foram
atendidos pelo Grupo de Readaptao Profissional -
61
35
47,9%
9,6%
10
13,7%
20
27,4%
No informado
1,4%
Total
73
100,0%
24
32,9%
19
26,0%
5,5%
25
34,2%
No informado
1,4%
Total
73
100,0%
15
62,5%
Finalizado o processo de readaptao, constatouse que 49,3% dos servidores no mudaram de setor,
42,5% mudaram de setor e para 8,2% a mudana
desconhecida. Segundo dados do Departamento de
Recursos Humanos, dos 73 trabalhadores estudados,
77,0% j tinham sido remanejados ou removidos do
setor original anteriormente, recebido laudos restritivos da Percia Mdica ou passado pelo GRP por inadequao ao trabalho.
Analisando-se os diagnsticos pelos quais os
servidores entraram no Grupo de Readaptao, observa-se que 50,7% dos casos foram de Transtornos
mentais e comportamentais, e 19,2 % de doenas do
sistema osteomuscular como se verifica na Tabela 2.
Os transtornos de humor, os transtornos neurticos,
relacionados com o estresse e os somatotoformes
foram os mais frequentes, sendo responsveis por
26% e 20,5% respectivamente. Entre as doenas do
sistema osteomuscular, destacaram-se as dorsopatias
e transtornos dos tecidos moles responsveis, cada
uma por 8,2% dos casos. Com menos frequncia,
apareceram os traumatismos (7,9%) e doenas do
sistema nervoso (5,3%), seguidos de outros quadros,
como pode ser observado na Tabela 2.
12,5%
Remoo
25,0%
Total
24
100,0%
1,4%
16
21,9%
Neoplasias (C00-D48)
1,4%
45
61,6%
37
50,7%
11
15,1%
6,8%
No informado
1,4%
1,4%
Total
73
100,0%
1,4%
2,7%
* Para os servidores cuja concluso da Percia foi Com restries para o exerccio da funo. Fonte: SAST/UFMG
62
6,8%
14
19,2%
1,4%
6,8%
Total
73
100,0%
Fonte: SAST/UFMG
dias e a de ps-concluso foi de 23 dias. Essa diferena foi significativa (Z=-3,663; 0,000), sendo menor a de ps-concluso. Isso sugere que o nmero
de episdios de afastamento no diminuiu mas sua
durao, sim.
Quando estudado o nmero de dias de afastamento por cada afastamento concedido, foi detectada diferena muito significativa (U=11.2052;
valor-p=0,000). A mediana de dias por afastamento
concedido pr-concluso do GRP de 25 dias por
afastamento Na ps-concluso, esse nmero cai para
cinco dias por afastamento. O que confirma a ideia
de que os servidores continuam se afastando, mas os
afastamentos pr-concluso so de longa durao e
os de ps-concluso, de curta durao. Essa anlise
foi realizada somente para os servidores com dados
completos de 12 meses antes e aps a concluso e
para os que se afastaram pr e ps-concluso.
Foi ainda criada a varivel porcentagem de afastamentos por servidor, pelo mesmo Grande Grupo da
CID-10, pr e ps-concluso do GRP. Contaram-se os
afastamentos pelo mesmo motivo e dividiu-se o nmero obtido pelo nmero total de afastamentos. Outra varivel criada foi o nmero de motivos diferentes
de afastamentos (motivos de grupos diferentes), tambm pr e ps-concluso. Foram realizadas comparaes pr e ps-concluso para os servidores com
dados completos de 12 meses de acompanhamento e
os que tiveram afastamento pr e ps-concluso. So
39 servidores.
No foi detectada diferena significativa da mediana da porcentagem de afastamentos pelo mesmo
motivo de entrada no grupo pr e ps-concluso
(Z=1,130; 0,258). Para o nmero de motivos diferentes de afastamento pr e ps-concluso, utilizando
significncia de 0,05%, tambm no foi detectada
diferena significativa, mas o valor-p encontrado
(0,065) deve ser considerado importante e limtrofe
significncia. Observa-se que o terceiro quartil pr
foi igual a dois e o ps, igual a trs motivos diferentes de afastamento.
Quando estudados os grandes grupos da CID10
por afastamento concedido, nos servidores que tiveramos 12 meses de observao e se afastaram pr
e ps-concluso, observa-se que, na pr-concluso,
a distribuio mais concentrada nos transtornos
mentais (53%) e doenas osteomusculares (13,1%).
J a distribuio ps-concluso mais dispersa em
outros grupos sendo os transtornos mentais responsveis por 29,9% e os osteomusculares por 14,4%.
63
64
CONCLUSES
O perfil dos agravos apresentados pelos servidores na UFMG vem sofrendo mudanas. Os transtornos mentais e comportamentais so os grandes res-
REFERNCIAS
1.
Sampaio RF, Silveira AM,Viana SO, Oliveira GBA, Frade F. Implantao do servio de Reabilitao Profissional: a experincia da
UFMG, Belo Horizonte. Fisioter e Pesq. 2005; 12(2):28-34.
2.
3.
Dutta A, Gervey R, Chan F, Chou CC, Ditchman N.Vocational rehabilitation services and employment outcomes for people with
disabilities: A United States study. J Occup Rehab. 2008; 18:326-34.
4.
5.
Shrey DE, Hursh NC. Workplace disability management: international trends and perspectives. J Occup Rehab. 1999; 9:45-59.
6.
Brasil. Decreto 3048 de 06 de maio de 1999. Aprova o Regulamento da Previdncia Social e d outras providncias. [Citado
em 2009 jan. 02]. Disponvel em: http://www3.dataprev. gov.br/
SISLEX/paginas/23/1999/3048.htm
7.
8.
9.
10. Sampaio RF, Silveira AM, Parreira VF, Makino AT, Mateo MM.
Anlise das aposentadorias por incapacidade permanente
entre trabalhadores da Universidade Federal de Minas Gerais
no perodo de 1996 a 1999. Belo Horizonte. Rev Assoc Med
Bras.2003; 49(1):60-6.
11. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement
for categorical data. Biometrics.1977; 33:159-74.
12. Universidade Federal de Minas Gerais. Departamento de Recursos Humanos. Servio de Ateno Sade do Trabalhador
(SAST) - Relatrio Anual de Atividades. Belo Horizonte: UFMG;
2006. 60p.
65
ARTIGO ORIGINAL
RESUMO
Mdica Sanitarista e do Trabalho, Professora do Departamento de Medicina Preventiva e Social Faculdade
de Medicina / CEREST- Hospital das Clnicas da UFMG
2
Mdica do Trabalho, mestranda do Programa de Ps
Graduao em Sade Pblica da UFMG
3
Fisioterapeuta, Mestranda do Programa de Ps Graduao em Sade Pblica e Meio Ambiente da ENSP/Fiocruz
4
Psicloga e pesquisadora da Secretaria Municipal de
Sade de Belo Horizonte
5
Mdica Sanitarista Professora do Departamento de
Medicina Preventiva e Social Faculdade de Medicina /
CEREST- Hospital das Clnicas da UFMG
1
Instituio:
Centro de Referncia Estadual de Sade do Trabalhador
Hospital das Clnicas da UFMG
Endereo para correspondncia:
Av. Alfredo Balena 190 8 andar sala 817
30130-100 Belo Horizonte
Email bethdias@medicina.ufmg.br
66
Construo da RENAST em Minas Gerais: a contribuio dos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST), 2002-2007
INTRODUO
O desafio de desenvolver o cuidado da sade
dos trabalhadores, considerando sua insero particular nos processos produtivos, ou na perspectiva
da Sade do Trabalhador, no Sistema nico de Sade (SUS), conformou, a partir de 2002, a Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador
(RENAST), enquanto estratgia para cumprir essa
responsabilidade, definida pelo preceito institucional e regulamentado no pargrafo 6 da Lei Orgnica da Sade de 1990.1
A RENAST foi instituda a partir da publicao
da Portaria GM/MS N. 1679, de 19 de setembro de
2002, tendo por eixo o Centro de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST)2 considerado polo
irradiador das aes de Sade do Trabalhador no
SUS e responsvel pela articulao de aes intra e
inter-setoriais, para prover ateno integral aos trabalhadores, no pas.
Apesar das crticas esboadas naquele momento,
quanto aos limites da estratgia centrada no modelo
dos Centros de referncia, sucessores das iniciativas
ou Programas de Sade do Trabalhador implementados nos anos 1980, entre elas, a baixa cobertura da
populao trabalhadora, a desarticulao das aes
no conjunto das estruturas do SUS, reforadoras do
gueto da Sade do Trabalhador e a fraca articulao intersetorial3,4, a implementao da RENAST passou a ser priorizada pela rea tcnica de Sade do
Trabalhador do Ministrio da Sade, atual Coordenao Geral de Sade do Trabalhador (CGSAT), vinculada ao Departamento de Sade Ambiental e Sade
do Trabalhador (DSAST) da Secretaria de Vigilncia
da Sade, para o desenvolvimento de suas polticas.
Apoiada nas deliberaes da III Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador, a Portaria 2.437 de
05 de dezembro de 20055 ampliou a rede de CEREST
e enfatizou as aes de vigilncia e o envolvimento
da Ateno Bsica de Sade (ABS), alm de propor
duas estratgias complementares: a rede de servios
de mdia e alta complexidade, denominada Servios
Sentinela e os Municpios Sentinela em Sade do Trabalhador. Apesar desses avanos, o novo instrumento manteve o excesso de atribuies para os CEREST:
26 funes para os Centros Regionais e 22 atribuies
para os de nvel estadual. Alm disso, no definiu critrios para priorizao das aes nem prescreveu a
exigncia de que o Plano de Trabalho para habilitao do CEREST estivesse essencialmente vinculado
67
Construo da RENAST em Minas Gerais: a contribuio dos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST), 2002-2007
METODOLOGIA
68
RESULTADOS E DISCUSSO
Construo da RENAST em Minas Gerais: a contribuio dos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST), 2002-2007
69
Construo da RENAST em Minas Gerais: a contribuio dos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST), 2002-2007
AS EQUIPES DO CEREST
Os resultados desvelam as dificuldades encontradas pelos CEREST para a formao de suas equipes,
segundo as prescries da Portaria 2437/05, particularmente, para a incorporao de mdicos e de profissionais com formao em Sade do Trabalhador.
interessante registrar que a composio da equipe
mnima estabelecida pela Portaria parece mais orientada para as aes assistenciais do que para as de
vigilncia, fato registrado por um gestor:
A equipe mnima que a RENAST preconiza, no sei
para qual clientela foi pensada, no sei para qual
servio a equipe mnima foi pensada. (Coordenador)
Observou-se que as equipes dos CEREST so frequentemente formadas pela transferncia de servidores de outros Servios, a pedido, ou por processos administrativos ou pela designao aps aprovao em
concursos pblicos, sem que seja exigida ou prevista
formao ou experincia com o tema. Entretanto,
consensual, entre gestores e equipes, que a RENAST
favoreceu o aumento do nmero de profissionais
vinculados aos CEREST, tanto naqueles organizados
aps a Portaria, quanto nos que existiam antes da
Portaria, pois permitiu a contratao de profissionais
de novas categorias.
Os concursos pblicos tm permitido o ingresso de
jovens profissionais, com formao acadmica recente e mais disponibilidade para o trabalho nos CEREST.
Entretanto, em poucos casos, os concursos foram direcionados rea de Sade do Trabalhador, o que refora a necessidade de capacitao das equipes.
O compartilhamento da carga horria de trabalho nos CEREST com outros Servios de sade foi
um problema frequentemente mencionado pelos
70
gestores. Horrios fracionados e compartilhados refletem sobre a qualidade e a quantidade das aes
em Sade do Trabalhador desenvolvidas pelos Centros, aspecto tambm identificado por Santos12 no
estudo mencionado.
Diagnstico realizado em 2008, por Carvalho12,
demonstrou que, dos 15 CEREST em funcionamento
no Estado de Minas Gerais, apenas dois apresentavam a equipe mnima completa como prescreve a
Portaria. Entre as causas do problema esto: dificuldades para contratao de profissionais principalmente de mdicos, prescrio engessada da Portaria
sobre a composio da equipe e limitao para a
utilizao dos recursos financeiros do CEREST. Nesse estudo, a autora observou que a mdia de idade
dos profissionais de 14 dos CEREST de Minas Gerais
de 39 anos, com tempo mdio de trabalho na rede
SUS de nove anos, sendo de quatro anos no CEREST.
Sobre o vnculo empregatcio, 70% dos trabalhadores
so efetivos e 30% contratados.
Este estudo revelou grande variao na formao
e na experincia dos profissionais dos CEREST, o que
se reflete nas aes desenvolvidas. Nos servios que
existiam antes da Portaria 1.679/02, h muitos profissionais que participaram do movimento de construo do campo da Sade do Trabalhador no Brasil,
nos anos 1980 e 1990 Tm formao em Sade do
Trabalhador e suas prticas por vezes se confundem
com a militncia no movimento.
Nos CEREST mais recentes, os profissionais no
tm essa experincia e demandam formao especializada. Merece registro a presena significativa
de profissionais que, apesar de no terem formao
especfica em Sade do Trabalhador, pela trajetria
no SUS e pela ampla rede de relaes, facilitam as
articulaes intra e intersetoriais.
Apesar das dificuldades identificadas, o trabalho
em equipe valorizado:
A equipe muito entrosada e isso outra coisa
que d fora pra gente. Temos uma relao aberta
de discusso dos casos, a equipe tem um trabalho
interdisciplinar com respeito. (Equipe)
Sobre os critrios de escolha dos coordenadores
dos CEREST, observou-se que so consideradas as
articulaes polticas, a atuao prvia na rea ou a
aprovao em concurso pblico. As formaes so
diversificadas e todos os gestores possuem especializao em Sade do Trabalhador ou Gesto em Sade.
Construo da RENAST em Minas Gerais: a contribuio dos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST), 2002-2007
71
Construo da RENAST em Minas Gerais: a contribuio dos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST), 2002-2007
sindicatos de trabalhadores, associaes de portadores de doenas relacionadas ao trabalho ou por trabalharem em rgos pblicos como o INSS. Alm de
participar dos Conselhos de Servio do CEREST, integram o Conselho Municipal de Sade e muitos j participaram de Conferncias de Sade e Conferncias
de Sade do Trabalhador. possvel perceber que os
Conselhos de Servio esto em processo de construo, com relatos de dificuldades para a obteno de
quorum nas reunies mensais.
72
Construo da RENAST em Minas Gerais: a contribuio dos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST), 2002-2007
CONSIDERAES FINAIS
E RECOMENDAES
Apesar das limitaes de estudos dessa natureza,
possvel concluir que a implementao dos CEREST
Regionais em Minas Gerais avana na institucionalizao da ateno sade dos trabalhadores no SUS.
A Sade do Trabalhador, alm de ser uma prtica recente nos Servios pblicos de sade, envolve aspectos complexos que extrapolam sua capacidade de
interveno. Desse modo, propiciar ateno integral,
com qualidade, eficcia e eficincia aos trabalhadores no SUS continua a ser um desafio.
Considerando as orientaes do Pacto pela Sade
e a transferncia da rea tcnica de Sade do Trabalhador do mbito da Secretaria de Assistncia Sade
(SAS) para a Secretaria de Vigilncia da Sade (SVS)
no nvel central (Ministrio da Sade) - iniciativa que
comea a ser reproduzida nos estados e municpios
de maior porte - o modelo assistencial da RENAST
necessita ser revisto, incorporando as aes de Sade do Trabalhador na Ateno Bsica de Sade e no
conjunto da rede SUS. Nesse sentido, necessrio que
se redefinam o papel e a estrutura dos CEREST Sua
distribuio deve atender os critrios de regionalizao adotados em cada unidade da federao. necessrio que se avance no aprimoramento do processo de financiamento de suas aes, na composio e
na capacitao de suas equipes na elaborao e na
disponibilidade de guias e instrumentos de trabalho.
essencial superar as dificuldades e os dilemas
que se colocam pela existncia de trs modelos
bsicos de CEREST: o de Centro de Especialidades
- o mais clssico - herdado dos momentos iniciais da
instituio do movimento da Sade do Trabalhador,
onde predominam as aes assistenciais; o de Centro
de Referncia ou de Casa do Trabalhador, tambm
herdado dessa fase inicial, onde o CEREST aparece
como unidade de atendimento e prestao de servios ao trabalhador, envolvendo acolhimento, aes
de assistncia, vigilncia, atividades educativas e
orientao quanto a direitos trabalhistas e previdencirios e, finalmente, o terceiro modelo, mais afinado
com a proposta da Portaria, onde o CEREST se organiza para ser um polo de articulao intra e intersetorial das aes de Sade do Trabalhador na rede SUS,
na perspectiva do matriciamento.
Os resultados desse estudo recomendam que,
alm da reviso dos atos normativos que orientam a
RENAST em Minas Gerais, seja definida uma poltica
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem equipe tcnica da CAIST/
SES/MG, Ktia Rita Gonalves; Soraya Wingester
Villas Boas e Carla Annunciatta de Carvalho e do
CERESTMG, a Andra Maria Silveira e a Cely de Paula Fagundes, ao pesquisador Augusto Campos e aos
coordenadores e equipes tcnicas dos CEREST regionais, e representantes do controle social.
REFERNCIAS
1.
Brasil. Presidencia da Republica. Lei n 8.080, de 19 set. 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao
da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. [Citado em 2010 jan. 24]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8080.htm
2.
3.
Dias EC, Hoefel MG. O desafio de implementar as aes de Sade do Trabalhador no SUS: a estratgia da RENAST. Cin Sade
Coletiva, 2005; 10(4):817-28.
4.
Vasconcellos LCF. Sade, trabalho e desenvolvimento sustentvel: apontamentos para uma poltica de Estado [tese]. Rio de
Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica; 2007.
5.
6.
73
Construo da RENAST em Minas Gerais: a contribuio dos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST), 2002-2007
7.
8.
9.
10. Lacaz FAC. O campo Sade do Trabalhador: resgatando conhecimentos e prticas sobre as relaes trabalho-sade. Cad Sade Pblica. 2007; 23(4):757-66.
11. Santos APL. Entre o imediatismo e o planejamento: o desafio da
construo da Vigilncia em Sade do Trabalhador no Centro
de Referncia em Sade do Trabalhador do Esprito Santo [dissertao]. Rio de Janeiro: FIOCRUZ-ENSP; 2001.
12. Carvalho CA. O perfil dos trabalhadores dos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador de Minas Gerais (CEREST-MG).
Trabalho de Concluso de Curso. Belo Horizonte: Universidade
Federal de Minas Gerais; 2008.
74
ARTIGO DE REVISO
RESUMO
O bailarino um artista com demandas fsicas comparveis s de um atleta de alta
performance e a um profissional de dedicao integral, com um longo perodo de
formao. A sade do bailarino apresenta especificidades, ainda pouco investigadas.
As leses musculoesquelticas so o maior enfoque da literatura, em virtude das altas
incidncias. Muitos so os fatores de risco de leso descritos entre bailarinos. Citam-se
idade, gnero, tempo de prtica, ndice de massa corprea, treino suplementar, fatores
ambientais e biomecnicos. Mais recentemente, foram descritos fatores psicolgicos. O
tratamento das leses muitas vezes postergado em virtude dos compromissos profissionais e do medo do afastamento. H evidncias de que as estratgias de tratamento
e preveno podem diminuir a incidncia de futuras leses. A literatura recente e
heterognea, o que limita concluses mais consistentes. Nota-se que fatores relativos
dinmica e ao processo de trabalho ou a aspectos organizacionais so raramente
pesquisados. Uma nova forma de aproximao necessria para melhor compreenso
do processo sade/doena do bailarino profissional.
1
Fisoterapeuta, Ps-graduada em Ergonomia, mestre do
Programa de Ps- graduao em Sade Pblica- rea
Sade e Trabalho da Faculdade de Medicina/UFMG
2
Professor associado do Departamento de Medicina
Preventiva e Social da Faculdade de Medicina/UFMG e do
Programa de Ps-graduao em Sade Pblica/FM/UFMG
Instituio:
Departamento de Medicina Preventiva e Social/
Faculdade de Medicina/UFMG - Belo Horizonte, MG, Brasil
Universidade Federal de Minas Gerais
Endereo para correspondncia:
Departamento de Medicina Preventiva e Social/
Faculdade de Medicina/UFMG - Belo Horizonte, MG, Brasil
Avenida Professor Alfredo Balena, 190/8 andar
Belo Horizonte, MG, Brasil
Email: tmmp@medicina.ufmg.br
75
INTRODUO
O ballet profissional no apenas algo que voc faz,
na verdade; quem voc
(Wainwright et al, 2005)
Essa citao de um depoimento de um bailarino
representa muito do bailarino profissional, algumas
vezes descrito como um artista e um atleta de alta
performance, sob presso intensa durante o desenvolvimento de sua tcnica ao longo dos anos, em busca do mais apurado nvel tcnico, em busca, enfim,
da perfeio.1-4
O objetivo deste artigo fazer uma reviso da literatura cientfica sobre o trabalho e o processo sadedoena envolvendo bailarinos profissionais.
A literatura destaca dois grupos de agravos relacionados aos bailarinos profissionais: as leses
musculoesquelticas e os distrbios metablicos e
nutricionais 5. Dentre as leses, h registros de altas
incidncias 40 a 85% dos bailarinos lesionados por
temporada.4-7
A leso que pode causar a interrupo abrupta e
irrevogvel da carreira a maior ameaa identidade do bailarino, porm, percebida pelos bailarinos
como parte inevitvel da carreira.8,9 Devido a grande
competio profissional, os bailarinos tendem a no
admitir a presena de leso, a danar lesionados4,10
e a negligenciar a dor 9. A falta de repouso e o tratamento inadequado levam ausncia dos ensaios
devido dor e o retorno precoce aumenta o risco de
reincidncia de leso.6,11
Muitos so os fatores de risco de leso descritos
entre bailarinos, destacando- se caractersticas individuais como idade, gnero e tempo de prtica, ndice de massa corprea, treino suplementar, fatores
ambientais e fatores biomecnicos. Mais recentemente, foram descritos fatores psicolgicos. Fatores relativos dinmica e ao processo de trabalho ou aspectos organizacionais so raramente pesquisados.
A REVISO DA LITERATURA
A identidade do bailarino
O processo e a organizao do trabalho
do bailarino profissional
A dana profissional um trabalho de dedicao
integral. Os bailarinos passam cerca de 17 -29 horas
76
Os artistas tm, na profisso ,alm de seu sustento, a sua paixo, fator que geralmente- os diferencia
de outros profissionais .11 Os bailarinos ainda se diferenciam dos outros trabalhadores em importantes
aspectos, principalmente por ser sua profisso consi-
A carreira
A carreira de um bailarino comea ainda na infncia. As meninas ,em mdia, entre quatro e nove anos
e os meninos, entre 12 e 16 anos.11,15 H um grande
esforo da famlia desde a infncia para formao do
futuro artista .Desde cedo, a criana incentivada a
danar com dores, sob orientao dos professores
que se tornam importantes mentores nas carreiras
dos artistas. A esttica corporal imposta tambm
na infncia, quando se inicia uma adaptao do corpo de acordo com parmetros pr-determinados.13 A
carreira profissional comea no fim da adolescncia
e muitos bailarinos saem de sua cidade para trabalhar
em uma companhia.16 A presena permanente da leso, da dor, do afastamento e da ameaa da aposentadoria precoce so aspectos constantes ao longo da
carreira do bailarino. Bailarinas clssicas encerram
sua carreira entre 26 e 27 anos e, na dana moderna,
em mdia, aos 30 anos.11,15 Segundo Ostwald et al.17, a
aposentadoria precoce ocorre devido ao declnio de
fora e s leses cumulativas ou ainda, eventualmente, a leso incapacitante que provoca uma carreira
relativamente curta e s vezes trgica. Ao fim da carreira, muitos bailarinos se mantm na companhia em
funes administrativas ou educativas, ou realizam
A organizao-instituio
A estrutura institucional de dana determina a
carreira dos bailarinos.18 A cultura da instituio tem
importante papel na identidade dos bailarinos e cada
companhia molda os bailarinos, de acordo com
suas caractersticas.9
A companhia de dana mais que o lugar de trabalho: o convvio social cria uma identidade cultural
da companhia. Assim, nesse ambiente, a leso passa
a ser uma construo social.8 Os bailarinos relatam
diferenas entre as companhias com relao forma
de lidar com as leses, e algumas companhias podem favorecer os bailarinos, gerenciando e oferecendo suporte. Logo, a instituio tem impacto direto na
forma e na apresentao da leso. Wainwright e Turner8 acreditam que as leses so produto de mudanas no treinamento dos bailarinos, da coreografia,
da estrutura de carreira, das expectativas do pblico
diante da performance e, de forma importante, refletem os aspectos institucionais na companhia.
A figura do diretor muito poderosa nas companhias e percebida pelos bailarinos como autoritria,
o que leva a desenvolver uma conformidade e uma
crena inquestionvel na opinio do diretor. Hamilton et al.19 realizaram entrevistas semi-estruturadas
com os bailarinos, sobre o diretor da companhia:
86% descreveram-no como uma autoridade onipotente. Mais da metade descreveram um senso de famlia
e segurana ou ainda relaes de mtuo respeito e
disciplina devido s experincias compartilhadas
com os outros membros da companhia. Porm, alguns descreveram o trabalho na companhia como
algo restritivo e negativo e as crticas do diretor como
danosas auto-estima e cruis. Alm disso, 83% relataram se sentirem vulnerveis e dependentes na relao com o diretor.19
O mundo da dana tradicionalmente marcado
pelo autoritarismo.. Desde crianas os bailarinos so
orientados a no opinar sobre suas atividades e sequer desejam faz-lo.20
Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S75-S83
77
Tratamento e preveno
Segundo Wainwright et al.9 pode-se observar, atualmente, um crescimento das estratgias para manter
a sade. Algumas companhias tm colocado disposio dos bailarinos uma equipe para lhes oferecer um melhor atendimento mdico, demonstrando,
tambm, interesse na preveno de leses.14
Mainwaring et al.26 descreveram a dificuldade dos
bailarinos para buscar tratamento, destacando-se a
limitao financeira( no podem pagar por servios),
o atendimento por profissionais que desconhecem
a realidadede seu trabalho e a limitao de tempo
na agenda. Os bailarinos temem a orientao mdica de afastamento das atividades e tendem a questionar o diagnstico mdico. A prpria cultura da
dana ajuda a perpetuar essa relutncia em procurar
um profissional da sade. Dessa forma, os bailarinos
tendem a buscar tratamentos no- tradicionais, como
acupuntura, massagem e tratamentos com ervas. O
uso de terapias alternativas uma extenso do modo
78
A combinao de deficincia nutricional, anormalidades menstruais e treinamento extenuante podem predispor as bailarinas a leses esquelticas
como fraturas de estresse.30
Em um estudo com bailarinos estudantes, Askling
et al.31 pesquisaram a relao entre as leses squiotibiais e IMC e no encontraram dados significativos
que relacionassem tais variveis. Porm, em outro
estudo, bailarinas com IMC menor que 19 apresentaram maior tempo para se recuperar de leses que
aquelas que apresentam IMC superior a 1932.
Lateralidade
Existe uma impresso de que os bailarinos giram
mais para direita que para esquerda e essa preferncia no tem relao com a dominncia de membros
superiores. Uma das justificativas seria o fato de grande parte das coreografias exigirem giros para a direita. Nas companhias estudadas por Hamilton e colaboradores37, 100% das bailarinas e 75% dos bailarinos
giravam para direita.
Ao avaliar a oscilao postural em bailarinos, Leanderson et al.34 encontraram diferena significativa
entre o lado esquerdo e lado direito. Segundo esses
autores, bailarinos normalmente rodam sobre a perna esquerda, o que poderia contribuir para as diferenas encontradas.
Em um estudo com a companhia de ballet profissional da Sucia, foi observada uma incidncia
significativamente maior para as leses de tornozelo
do lado direito em relao ao lado esquerdo.33 Adicionalmente, Wiesler et al.35 observaram que os bailarinos modernos apresentavam 2,04 maior nmero de
leses do lado direito, comparados com bailarinos
clssicos. Alm disso, os bailarinos com leso prvia
do tornozelo direito apresentam menor flexo plantar da 1 metatarsofalangiana ipsilateral.
A lateralidade do bailarino pouco abordada
pela literatura, apesar das diferenas de amplitude
dos movimentos e da incidncia de leso.
Tempo de treinamento
Longas horas de prtica tm sido consideradas
como fator de risco para leses na dana.29 Em um
estudo sobre fraturas de estresse em bailarinos, o
tempo de treinamento foi um fator de risco significante. Trinta e um por cento das bailarinas com tempo de
treinamento inferior a cinco horas dirias apresentaram fratura de estresse; essa ocorrncia foi de 50%
para as bailarinas que treinavam mais de cinco horas
por dia.30
Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S75-S83
79
Para que seja possvel a comparao de resultados relacionados com o tempo de treinamento,
necessrio que se utilize o conceito de tempo de
exposio.6 Esse conceito foi usado no estudo realizado por Nilsson et al.33 na Companhia de Ballet Profissional da Sucia, no qual o nmero de leses foi
de 0.62/1000 horas de treinamento. Em outro estudo
realizado por Evans et al.7, o ndice de leses foi de
5,1 por 1000 performances e 4.8 por 1000 horas de
performances.
Contudo, devemos lembrar que, pelo fato de a
carga de treinamento depender da coreografia ou do
nmero de bailarinos disponveis, os ensaios podem
ser extenuantes ou ter longos perodos de espera.
Logo, difcil utilizar o conceito tempo de exposio
para registrar leses na dana. Pode-se usar tempo
de treinamento por semana porm importante ressaltar que, quando ocorre uma leso, esse tempo de
treinamento modificado.6
necessrio que se conhea a frequncia de leses com base no tempo de treinamento, como por
exemplo: horas por semana, performances por semana ou semanas por temporada.4 Logo, a relao entre
tempo de treinamento definido em horas de treinamento por semana e a frequncia de leses ser tambm analisada neste estudo.
80
Tempo de profissionalismo
Em um estudo realizado por Nilsson et al 33, nove
bailarinos apresentaram mais de 10 leses em 12 meses e todos eles haviam sido empregados na companhia nos ltimos quatro meses. Em outro estudo realizado com bailarinos da Broadway, dois bailarinos
que perderam 71% das performances eram os mais
novos do elenco 4.
Por outro lado, Evans et al.7 citam que o fato de
atuar muitos anos como bailarino profissional um
fator de risco para leso, sendo o risco de leso 3,8
vezes maior com o tempo de atividade.
Os dados apresentados na literatura so conflitantes e a relao entre leses e tempo de profissionalismo ainda no foi estabelecida de forma consensual.
Posio do bailarino
Os solistas so os bailarinos que fazem os papis
principais do ballet que muitas vezes tm como propsito demonstrar o virtuosismo tcnico. Logo, existe
Gnero
No ballet, h diferentes demandas fsicas para homens e mulheres. Os homens realizam movimentos
de equilbrio, grandes saltos e suportes (levantamento das bailarinas) o que pode explicar leses traumticas de joelho, tornozelo e de membros superiores.
J a mulher realiza movimentos de ponta e meia ponta. Homens comeam a danar mais tarde que a mulheres. Essa diferena geralmente de quatro anos.33
Observam-se diferenas de localizao e tipo de
leso entre os sexos. De acordo com o estudo de Nilsson et al.33, realizado por cinco anos na Companhia
de Ballet da Sucia, observou-se que, apenas em uma
temporada, a incidncia de leses em homens foi
maior, enquanto as mulheres tiveram maior incidncia
em quatro temporadas. Tambm, as mulheres apresentam maior frequncia que os homens, quanto a leses
agudas isquiotibiais31, leses em geral 7 e dores 20.
Idade
Os bailarinos mais novos tm maior tendncia
a leso.4,21 Segundo Nilsson et al.33, a incidncia de
toro de tornozelo era quatro vezes maior em bailarinos com idade inferior a trinta anos. Alm disso, os
bailarinos com fratura de estresse tinham uma mdia
de idade inferior mdia da companhia. Porm, outros estudos demonstraram que bailarinos mais velhos apresentam maior nmero de leses.22,25
J foi observado que o padro geral de flexibilidade observado na populao de bailarinos (maior
amplitude de movimentos de rotao externa, flexo
e abduo e quadril, extenso de joelho e diminuio da amplitude de movimentos de rotao interna
e aduo de quadril) mais visvel em praticantes
mais velhos, sendo essa tendncia observada principalmente quanto a amplitude de movimentos de aduo de quadril.29
A idade, portanto, est intimamente relacionada
com o tempo de prtica e, consequentemente, parece ter relao com a ocorrncia de leses.
Fatores psicossociais
Devido grande expectativa de excelncia artstica, presso para manuteno do corpo magro,
treinos exaustivos, intensa competio profissional
e falta de segurana no emprego, os bailarinos so
expostos a grandes doses de ansiedade e estresse.40
Os custos emocionais da vocao de artistas tm
importante impacto em sua vida e hoje se questiona se esses artistas esto preparados para lidar com
essas dificuldades e se essa habilidade pode ser melhorada de alguma forma.13 Apesar do crescimento
do interesse dos pesquisadores por esse tema, h
necessidade de mais estudos sobre a relao entre
os aspectos psicolgicos e a incidncia de leses
em bailarinos.
Em um estudo realizado no Ballet Nacional da
Coreia41, os bailarinos apresentaram nveis elevados
de estresse de diferentes fontes como: fatores fsicos
(necessidade de estar em forma, cansao e estar lesionado); fatores psicolgicos (desejo de ser promovido, mau humor); fatores sociais (relacionamento com
o diretor e os colegas) e ainda, fatores situacionais
(dificuldades financeiras e demanda de performances). Foram descritas, ainda, as habilidades de lidar
com o estresse, que foram classificadas como relaxamento fsico, estratgias psicolgicas e comportamentais. Os diretores de dana foram descritos como
as maiores fontes de estresse.
No estudo de Ramel e Moritz20 sobre os fatores
psicolgicos, os bailarinos apresentaram alta satisfao no trabalho: 86% relataram que gostam de seu
trabalho e 94% relataram a dana como um prazer.
Porm, 45% relatam que no tm oportunidade de
utilizar toda sua capacidade. Quanto influncia sobre o trabalho, 58% relataram no ter influncia sobre
seu trabalho e a maioria percebeu que a quantidade
de treinamento era totalmente uma deciso de outra
pessoa. O apoio social mais presente foi o de familiares e amigos. Oitenta e um por cento dos bailarinosrelataram tenso antes das apresentaes.
Hamilton et al.42 descrevem outros fatores como
fonte de estresse: programaes erradas do trabalho,
isolamento, demandas conflituosas, relao com supervisores e avaliaes profissionais pouco claras.
Tais estressores ocupacionais so prevalentes em
vrios artistas e variam de acordo com as formas de
arte. A dificuldade de lidar com os estressores apresenta efeitos como problemas de humor, abuso de
drogas e problemas de relacionamento.
Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S75-S83
81
CONSIDERAES FINAIS
A literatura relativamente recente e muito heterognea, o que limita as concluses mais consistentes5. Apesar de o crescimento e o desenvolvimento
da medicina da dana terem levado a um grande
nmero de estudos que traam perfis sobre o tipo e
a incidncia de leses em companhias profissionais,
82
REFERNCIAS
1.
Stretanski MF,Weber GJ. Medical and rehabilitation issues in classical ballet. Am J Phys Med Rehabilit. 2002; 81:383-91.
2.
Toledo SD, Akuthota V, Drake DF, Nadler SF, Chou LH. Sports performing arts medicine. 6. Issues relating to dancers. Arch Phys
Med Rehabilit. 2004; 85 (supl. 1).
3.
4.
5.
6.
7.
Evans RW, Evans RI, Carvajal S, Perry S.A survey of injuries among
Broadway performers. Am J Public Health. 1996; 86(1):77-80.
8.
Wainwright SP,Turner BS. Corps de Ballet: the case of injured ballet dancer. Sociol Health Illness. 2003; 25(4):269-88.
9.
27. Peer KS, Dubois K. Preventing injuries to dancers - Part 2: Keeping dancers on their feet. Athletic Ther Today. 2005; 10(1):46-48.
29. Reid DC. Prevention of hip and knee injuries in ballet dancers.
Sports Med. 1988; 6:295-307.
30. Kadel NJ,Teitz CC, Kronmal RA. Stress fractures in ballet dancers.
Am J Sports Med. 1992; 20(4):445-9.
31. Askling C, Lund H, Saartok T,Thorstensson A. Self-reported hamstrings injuries in student-dancers. Scand J Med Sci Sports. 2002;
12:230-5.
32. Benson JE, Constance JG, Eiserman P,Wardlow GM. Relationship
between nutrient intake, body mass index, menstrual function
and ballet injury. J Am Dietetic Assoc. 1989; 89(1):58-64.
33. Nilsson C, Leanderson J, Wykman A, Strender L. The injury panorama in a Swedish professional ballet company. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc. 2001; 9:242-6.
34. Leanderson J, Eriksson E, Nilsson C, Wykman A. Proprioception
in classical ballet dancers: a prospective study of the influence
of an ankle sprain on proprioception in the ankle joint. Am J
Sports Med. 1996; 24(3):370-4.
35. Wiesler ER, Hunter DM, Martin DF, Curl WW, Hoen H. Ankle flexibility and injury patterns in dancers. Am J Sports Med.1996;
24(6): 754-7.
36. Khan K, Brown J,Way S,Was N, Crichton K,Alexander R, et al. Overuse injuries in classical ballet. Sports Med. 1995; 19(5):341-57.
21. Bronner S, Ojofeitimi S, Rose D. Injuries in a modern dance company: effect of comprehensive management on injury incidence
and time loss. Am J Sports Med. 2003; 31:365-73.
38. Gilbert CB, Gross MT, Klug KB. Relationship between hip external
rotation and turnout angle for the five classical ballet positions. J
Orthop Sports Phys Ther. 1998; 27(5):339-47.
39. Coplan JA. Ballet dancers turnout and its relationship to selfreported injury. J Orthop Sports Phys Ther. 2002; 32(11):579-84.
24. Dore BF, Guerra OR. Sintomatologia dolorosa e fatores associados em bailarinos profissionais. Rev Bras Med Esporte.
2007;1(2):77-80.
25. Hamilton LH, Hamilton WG. Occupational stress in classical ballet: the impact in different cultures. Med Prob Perfor Art. 1994;
9(2):35.
83
RELATO DE CASO
RESUMO
Mdico residente em Medicina do Trabalho do Hospital
das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais
2
Mdico do Trabalho, professor associado do Departamento de Medicina Preventiva e Social (rea Sade do
Trabalhador) da Faculdade de Medicina da UFMG, SubCoordenador do CEREST/MG, preceptor da Residncia
em Medicina do Trabalho do HC/UFMG e membro do
Grupo de Estudos de Sade e Trabalho Rural (GESTRU/
UFMG).
3
Mdica do Trabalho, professora adjunta do Departamento de Medicina Preventiva e Social (rea Sade do
Trabalhador) da Faculdade de Medicina da UFMG, Coordenadora do CEREST/MG, e preceptora da Residncia em
Medicina do Trabalho do HC/UFMG
1
INTRODUO
Instituio:
Centro de Referncia estadual em Sade do Trabalhador
de Minas Gerais (CEREST-MG)
Endereo para correspondncia:
Alameda lvaro Celso, 175 - 7 andar
Santa Efignia
CEP 30150-260
Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.
E-mail: crestmg@hc.ufmg.br
84
As doenas de pele causadas pela exposio a agentes presentes nos ambientes de trabalho so extremamente prevalentes.1 Dados da Austrlia revelam que a
incidncia de dermatoses ocupacionais naquele pas gira em torno de 50-190 casos
por ano por 100.000 trabalhadores.2 Estudo semelhante realizado no Reino Unido
mostrou incidncia anual de 13 por 100.000 trabalhadores, com uma prevalncia
de 15 casos por 100.000.1 No Brasil, de janeiro de 2007 a junho de 2008, foram registrados pela Previdncia Social por meio do Instituto Nacional do Seguro Social
INSS, 7572 casos de dermatoses que exigiram afastamento do trabalho em gozo
de auxlio-doena. Desses casos, 807 (10,6%) foram considerados relacionados ao
trabalho.3,4 Levando-se em considerao que essas estatsticas referem-se apenas
a trabalhadores empregados com carteira assinada e cobertos pelo Seguro de Acidente de Trabalho - SAT (excluem empregadas domsticas, autnomos, servidores
pblicos e trabalhadores informais) e aos casos que exigiram mais de 15 dias de
Dermatite de contato alrgica resina de Pinus oocarpa em trabalhadora rural: relato de caso
DESCRIO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 29 anos, sem histria
prvia de atopia, iniciou acompanhamento no Centro
de Referncia Estadual em Sade do Trabalhador de
Minas Gerais (CEREST/MG) em 9 de outubro de 2007,
encaminhada por um Centro de Sade de sua cidade
para esclarecimento diagnstico. H 10 meses trabalhava como auxiliar de explorao de resina em
uma plantao de Pinus oocarpa (pinho) na regio
da Serra do Cabral, em Augusto de Lima, Minas Gerais. Suas tarefas consistiam em realizar estrias em
rvores (cortes no tronco para facilitar o escoamento da resina), amarrar pequenos sacos plsticos nas
rvores e recolh-los alguns meses depois, quando
cheios dessa resina. Havia contato direto da resina
com a pele da paciente, especialmente nas mos, j
que ela no usava nenhum tipo de equipamento de
proteo individual (luvas) no manuseio.
Em setembro de 2007, houve aparecimento de
ppulas eritematosas pruriginosas, inicialmente em
mos, punhos e braos, que se espalharam para o
abdome e membros inferiores. Segundo a paciente,
algumas colegas de trabalho apresentaram quadro
semelhante. Fez uso de fenoxifenadina oral e permaneceu afastada do trabalho por 15 dias, com regresso total das leses.
A paciente retornou a suas atividades em 24 de
outubro de 2007, apesar de feito o diagnstico clnico
e solicitada a mudana de funo. Como houve recidiva das leses, um dia aps retornar ao trabalho,
foi novamente afastada pelo INSS em novembro de
2007 e passou a receber auxlio-doena previdencirio, apesar da emisso da Comunicao de Acidente
de Trabalho (CAT), o que caracteriza a doena como
sendo de carter ocupacional. Mesmo afastada do
trabalho, a paciente continuou apresentando recidivas ocasionais das leses.
Em maio de 2008, a Percia Mdica do INSS solicitou paciente que realizasse o teste cutneo para fins
de comprovao e estabelecimento de nexo causal.
Foi realizado patch test em junho de 2008 que mostrou reao fortemente positiva (++) para terebentina,
colofnio e para a amostra da resina de Pinus no diluda; e para nenhum dos outros agentes testados. As
caractersticas das leses dermatolgicas, a histria
ocupacional, a melhora dos sintomas aps cessao
da exposio resina de Pinus e o resultado do exame complementar realizado foram suficientes para
85
Dermatite de contato alrgica resina de Pinus oocarpa em trabalhadora rural: relato de caso
DISCUSSO
As dermatoses ocupacionais compem um grupo
de doenas que respondem por elevada parcela de
absentesmo em vrios setores da economia e de sofrimento para os trabalhadores acometidos. Estimase que, entre 1996 e 1999, a dermatite de contato foi
a segunda doena que mais afastou trabalhadores de
suas atividades no Reino Unido; e as doenas de pele
foram o terceiro grupo mais prevalente de patologias,
ficando atrs das doenas mentais e osteomusculares.6 A prevalncia estimada de doenas da pele relacionadas ao trabalho na Gr-Bretanha, no ano de
1995, foi de 66.000 casos que causaram a perda de
700.000 dias de trabalho.11 Nos Estados Unidos, 25%
dos trabalhadores com dermatoses ocupacionais faltam uma mdia de 11 dias de trabalho por ano.1
Os principais produtos extrados da resina de
Pinus so o colofnio e a terebentina, responsveis
pela absoluta maioria das dermatoses ocupacionais
relacionadas ao contato com Pinus.10,12 O colofnio,
substncia que representa 70% da composio da
resina, um resduo slido natural que permanece
aps a destilao da terebentina da resina,11 sendo
formado por mais de 100 compostos qumicos diferentes.5 Essas substncias tambm podem ser encontradas em produtos de uso cotidiano, como esmalte
de unhas, batons, ceras usadas na depilao, vernizes, tintas de impresso, cordas de instrumentos
musicais, adesivos e colas, sabonetes e produtos de
limpeza, fraldas, produtos odontolgicos, papel fotogrfico e papis reciclados.5,13
A DCI, como o prprio nome indica, ocorre em
decorrncia de irritao da pele, normalmente causada por cidos ou bases fortes, contudo sem ocorrer
sensibilizao. Alm disso, pode ser aguda ou crnica e tende a se manifestar na regio das mos. A
DCI causa dano pele e facilita o desenvolvimento
de sensibilizao, por isso frequentemente precede a
DCA. J a UC ocorre por um mecanismo de hipersensibilidade imediata tipo I e acomete principalmente
pacientes com histrico de atopia. Episdios repetidos de UC podem levar a um quadro de DCA.2
A dermatite de contato alrgica, caso relatado
neste artigo, decorre de uma reao de hipersensi-
86
Dermatite de contato alrgica resina de Pinus oocarpa em trabalhadora rural: relato de caso
REFERNCIAS
1.
Gawdrodger DJ. Patch testing in occupational dermatology. Occup Environ Med. 2001; 58(12): 823-8.
2.
3.
4.
Brasil. Ministrio da Previdncia Social,Acompanhamento Mensal dos Benefcios Auxlios-Doena Concedidos segundo Cdigos da Classificao Internacional de Doenas - 10 Reviso.
(CID-10). Braslia: Ministrio da Previdncia Social; 2007. 205p
5.
6.
7.
Ali AS. Dermatoses ocupacionais por madeira In: Ali AS. Dermatoses ocupacionais. So Paulo: Fundacentro; 1994. p. 157-9.
8.
9.
87
RELATO DE CASO
RESUMO
1
Pneumologista do Centro de Referncia Estadual em
Sade do Trabalhador (CEREST) do Hospital das Clnicas
da UFMG; doutora em Sade Pblica da UFMG, Belo
Horizonte, MG, Brasil.
2
Professora Substituta do Departamento de Medicina
Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da UFMG,
Mestre em Sade Pblica, Belo Horizonte, MG, Brasil.
3
Mdica do Trabalho, Mestre em Sade Pblica pela
UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil.
4
Mdico pneumologista, estagirio do Ambulatrio de
Doenas Profissionais do Hospital das Clnicas da UFMG,
Belo Horizonte, MG, Brasil.
5
Professora do Departamento de Medicina Preventiva
e Social da Faculdade de Medicina e Coordenadora do
Centro de Referncia Estadual em Sade do Trabalhador
(CEREST-MG) do Hospital das Clnicas da UFMG, Belo
Horizonte, MG, Brasil.
6
Professor Titular do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da UFMG, Belo
Horizonte, MG, Brasil. (aposentado)
INTRODUO
Instituio:
Centro de Referncia Estadual em Sade do Trabalhador
(CEREST -MG) da UFMG.
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
Endereo para correspondncia:
Dra. Ana Paula Scalia Carneiro
Centro de Referncia Estadual em Sade do Trabalhador
(CEREST -MG) da UFMG.
Alameda lvaro Celso 175, 7 andar
CEP: 30.130-1000.
Bairro: Santa Efignia
Belo Horizonte-MG
Email: anapaula.scalia@gmail.com
88
Apesar de existirem na literatura, evidncias epidemiolgicas suficientes da relao entre a exposio ao amianto e doenas respiratrias, como asbestose, placas
pleurais, cncer de pulmo e mesotelioma de pleura1,2 e da existncia de grande
nmero de trabalhadores expostos, no h registros sistemticos, em Minas Gerais,
da ocorrncia dessas doenas.
Dessa forma, mesmo num servio de referncia em sade do trabalhador, como
o Centro de Referncia Estadual em Sade do Trabalhador (CEREST) do Hospital
das Clnicas da UFMG (antigo Ambulatrio de Doenas Profissionais- ADP), o nmero de atendimentos a trabalhadores com doenas respiratrias relacionadas ao
amianto pequeno. Da abertura do servio, em 1985, at 2004, foram avaliados ape-
Dificuldades no diagnstico das doenas respiratrias relacionadas ao asbesto: relato de trs casos
89
Dificuldades no diagnstico das doenas respiratrias relacionadas ao asbesto: relato de trs casos
membro inferior direito associada a dor lombar e reteno urinria. A cintilografia ssea mostrava reas
focais hipercaptantes em: crnio, coluna vertebral,
gradil costal bilateral, escpula direita e pelve ssea.
O paciente evoluiu para bito em poucos meses. Impresses diagnsticas: asbestose e cncer de pulmo
relacionado exposio ao asbesto.
Caso 2
Paciente 52 anos, masculino, procedente de Ibirit, MG, trabalhou como forneiro por 18 anos em
empresa de fundio de alumnio, realizando limpeza manual do interior dos fornos revestidos com
amianto, durante aproximadamente os primeiros
cinco anos desse perodo. Ex-tabagista (12 anos/
mao), sem passado mrbido. Queixava dispneia
aos grandes esforos de incio h trs anos. Negava
tosse, sibilncia ou dor torcica. Ao exame fsico,
apresentava murmrio vesicular diminudo difusamente com crepitaes finas em bases pulmonares
e sibilos expirao forada. O RX de trax (Figura
4) evidenciou presena de extensas placas pleurais,
bilaterais, inclusive na superfcie diafragmtica esquerda, calcificada.
Figura 2 - Tomografia computadorizada de trax evidenciando infiltrado intersticial basal perifrico, espessamento da cisura oblqua,
bandas parenquimatosas e espessamento
dos septos interlobulares
Figura 3 - Tomografia Computadorizada de trax evidenciando massa na periferia do lobo superior direito e outra massa de localizao
paratraqueal direita
90
A TC mostrava alm das referidas placas pleurais, bandas parenquimatosas exuberantes e enfisema paraseptal (Figura 5).
A espirometria evidenciava distrbio ventilatrio
obstrutivo moderado sem resposta ao broncodilatador. Melhorou razoavelmente com o uso crnico
de salmeterol. Encontra-se clinicamente estvel, em
controle ambulatorial. Impresses diagnsticas: asbestose e placas pleurais relacionadas exposio
ao asbesto.
Dificuldades no diagnstico das doenas respiratrias relacionadas ao asbesto: relato de trs casos
Caso 3
Paciente 71 anos, masculino, procedente de
Nova Lima, trabalhou durante nove anos em minerao de amianto, estando afastado da exposio
h 24 anos. Tabagista (60 anos/mao), ex-etilista,
alm de passado de psorase. Queixava tosse produtiva com pequena quantidade de expectorao
amarelada, principalmente pela manh, dispneia
ao caminhar no plano, hiporexia e perda de quatro
quilos em um ms. Ao exame clnico, apresentava
aumento do dimetro ntero-posterior do trax,
sons respiratrios diminudos com roncos difusos,
hipofonese e arritmia de bulhas cardacas. Apresentou baciloscopia de escarro negativa. A espirometria evidenciou insuficincia ventilatria obstutriva leve, sem resposta ao broncodilatador. O RX
trax evidenciou hipotransparncias de aspecto
linear e irregular nas bases com estrias e consolidaes em faixa (Figura 6). Impresso diagnstica: asbestose.
DISCUSSO
Os casos relatados demonstram apresentao
clnica usual das doenas respiratrias relacionadas
ao amianto .A despeito disso, os diagnsticos foram
tardios e realizados depois de os pacientes terem
passado por vrios outros servios de sade.
Dentre os fatores que dificultam o estabelecimento do nexo dessas doenas com o trabalho,
destacam-se o longo perodo de latncia, a varia-
91
Dificuldades no diagnstico das doenas respiratrias relacionadas ao asbesto: relato de trs casos
92
REFERNCIAS
1.
2.
Mendes R. Asbestos (amianto) e doena: reviso do conhecimento cientfico e fundamentao para uma urgente mudana da atual poltica brasileira sobre a questo. Cad Sade
Pblica. 2001; 17(1):07-29.
3.
4.
Algranti E, De Capitani EM, Carneiro APS, Saldiva, PH. Patologia respiratria associada ao trabalho In: Mendes, R, organizador. Patologia do trabalho. 2a ed. Rio de Janeiro: Atheneu;
2002. p. 1329-97.
5.
6.
Dias EC, Almeida IM, Buschinelli TP, Mendes R. Doenas Relacionadas ao trabalho. Braslia: Ministrio da Sade; 2001.
7.
Collegium Ramazzini. Announcement. Call for an international ban on asbestos. Environ Res. 2000; 83(1):79-81.
8.
Giannasi F. A ao poltica para reduzir e eliminar a nocividade do trabalho: A construo de contrapoderes no Brasil, na
luta contra o amianto (Estudo de Caso) In: Mendes R, organizador. Patologia do trabalho. 2a ed. Rio de Janeiro: Atheneu;
2003. p.1890-900.
9.
10. Capelozzi VL. Asbesto, asbestose e cncer: critrios diagnsticos. J Pneumol. 2001; 27(4): 206-18.
11. Ataanoos RL, Gibbs AR. Asbestos-related deaths. Mini-symposium: autopsy pathology. Curr Diagn Pathol.2002; 8(6):373-83.
12. American Thoracic Society. The diagnosis of nonmalignant diseases related to asbestos. Am Rev Respir Dis. 1986;
134(2):363-8.
Dificuldades no diagnstico das doenas respiratrias relacionadas ao asbesto: relato de trs casos
14. Algranti E, Mendona EMC, De Capitani EM, Freitas JBP, Silva HC, Bussacos MA. Non Malignant asbestos-related diseases in Brazilian asbestos-cement workers. AJIM. 2001 Aug;
40(3):240-54.
nio H, Boffeta P, Kogevinas M. Occupational Cancer in Devoloping Countries. Lyon: IARC; 1994. p.63-96. IARC Scientific
Publications, N. 129.
16. Jeyaratnam J. Transfer of Hazardous Industries. In: Pearce N,
Matos E, Vainio H, Boffeta P, Kogevinas M. Occupational Cancer in Developing Countries. Lyon: IARC; 1994. p. 23-31. IARC
Scientific Publications, N. 129.
93
RELATO DE CASO
RESUMO
Pneumologista da Santa Casa de Misericrdia de Belo
Horizonte, MG - Brasil.
2
Pneumologista do Centro de Referncia Estadual em
Sade do Trabalhador (CEREST) do Hospital das Clnicas
da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte,
MG - Brasil.
3
Mdicos Residentes em Medicina do Trabalho do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais,
Belo Horizonte, MG - Brasill.
4
Mdica do Trabalho da Prefeitura Municipal de Belo
Horizonte, MG - Brasil.
1
Instituio:
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG),
Centro de Referncia Estadual em Sade do Trabalhador
(CEREST) da UFMG, Belo Horizonte, MG - Brasil.
Endereo para correspondncia:
Dra. Ana Paula Scalia Carneiro
Centro de Referncia Estadual em Sade do Trabalhador
(CEREST) da UFMG, Belo Horizonte, MG - Brasil.
Alameda lvaro Celso 175, 7 andar CEP: 30.130-1000.
Bairro: Santa Efignia. Belo Horizonte-MG
Email: anapaula.scalia@gmail.com
94
Asbestos is a well-known cause of many diseases, such as: pleural thickening, asbestosis, lung cancer, and malignant mesothelioma. Asbestos use has already been banned
in many countries around the world, but in Brazil, including Minas Gerais, it continues to
be extracted and widely used. However, Brazilian registers on malignant pleural mesothelioma report rates which are much lower than expected, which suggests a lack of
identification and report of the disease. Objective: This study aims at calling attention to
the existence of occupational pleural mesothelioma cases in Minas Gerais. Methodology:
This study presents a description of two cases of pleural mesothelioma from occupational
exposures, diagnosed in Belo Horizonte, in 2004 and 2005. Discussion: Given that the
peak of asbestos use in Brazil occurred in the 1980s and 1990s and the latency period
between onset of exposure and the appearance of mesothelioma is, usually, longer than
30 years, it is believed that the incidence rates will be on the rise in the coming years.
Therefore, health professionals must be trained to establish occupational relatedness,
through careful anamnesis. Considering the carcinogenic potential and the impossibility
of a safe use of asbestos, public policies therefore become necessary to implement a ban
of the extraction and use of this mineral in Brazil.
Key words: Asbestos; Mesothelioma; Neoplasms.
INTRODUO
CASO 1
Paciente do sexo masculino, 54 anos, trabalhou
dos 21 aos 25 anos em empresa de fabricao de
caixas dgua de fibrocimento em Duque de Caxias,
Rio de Janeiro (RJ). A empresa era especializada em
produo de caixas dgua, telhas, tubos e pequenas
peas. Exercia as funes de modelador e limpador
de caixas dgua. Participava de vrias etapas do processo de trabalho, como a preparao e serragem das
mantas e no usava proteo respiratria. Ex-tabagista, 23 anos-mao, havia interrompido o hbito h quinze anos. Foi encaminhado ao CEREST-MG, em fevereiro de 2004, pela Pneumologia da Santa Casa de Belo
Horizonte com queixa de dispneia h cinco meses,
dor torcica h dois meses e hemoptise. A radiografia
de trax (RX) revelou reduo da expansibilidade do
pulmo esquerdo por placa provavelmente de natureza pleural. A tomografia de trax (TC) evidenciou
espessamento de pleura parietal e visceral esquerda
associado a derrame pleural loculado e acometimento
do revestimento peritoneal ipsilateral. O exame anatomopatolgico obtido por bipsia pleural mostrou
neoplasia maligna consistente com mesotelioma maligno e a imunohistoqumica confirmou o diagnstico.
O paciente faleceu em 15/08/2005 (Figura 1, 2A e 2B).
95
CASO 2
Paciente do sexo masculino, 76 anos, trabalhou como servente em empresa especializada
em produtos de cimento amianto, em Contagem
Minas Gerais-MG, de fevereiro de 1960 a abril
de 1964. Realizava as tarefas de carregamento e
descarregamento de caminhes, corte de telhas,
limpeza geral do ambiente de trabalho e participava da produo de telhas e caixas dgua de
amianto. A empresa no possua equipamentos de
proteo coletiva nem de proteo individual. Foi
encaminhado ao CEREST-MG, em 30 de maro de
2005, pelo Servio de Pneumologia da Santa Casa
de Misericrdia de Minas Gerais com queixa de
dispneia h aproximadamente 45 dias, hiporexia e
perda ponderal de aproximadamente 10 quilos em
dois meses. A radiografia de trax(RX) mostrou
opacidade homognea hemicircular ocupando a
metade inferior do hemitrax esquerdo, continuando como espessamento pleural mais delgado
na metade superior do mesmo hemitrax. A tomografia de alta resoluo de trax (TCAR) evidenciou espessamento lobulado e circunferencial
esquerda, associado a atelectasia compressiva do
pulmo correspondente. O exame anatomopatolgico obtido por bipsia pleural mostrou neoplasia
maligna pouco diferenciada, de alto grau, compatvel com mesotelioma maligno e a imunohistoqumica confirmou o diagnstico. O paciente faleceu
por insuficincia respiratria aguda secundria ao
MMP cinco meses aps o incio dos sintomas e o
diagnstico. (Figuras 3, 4A e 4B).
96
DISCUSSO
Os casos de MMP citados no presente estudo configuram os primeiros registrados em Minas Gerais
com nexo ocupacional estabelecido em relao
exposio ao asbesto. Embora a exposio do primeiro caso tenha ocorrido no estado do Rio de Janeiro, como o diagnstico foi feito em Belo Horizonte,
considerou-se importante relat-lo para enfatizar a
importncia de uma boa anamnese ocupacional.
Em Minas Gerais, existem registros de 215 bitos
por neoplasia maligna de pleura incluindo mesotelioma do ano de 1999 a 2007.9 No entanto, no se
conhecem registros desses casos em relao exposio ao asbesto, talvez por falta de uma boa histria
exemplo, oficinas de freios e embreagens e construo civil, onde o controle invivel. No Brasil, apesar de a lei federal se apoiar no uso controlado do
amianto, existem diferentes legislaes estaduais e
municipais, a citar o estado de So Paulo, onde a
lei n. 12.684, de 26 de julho de 2007, proibiu o uso
de produtos, materiais ou artefatos que contenham
quaisquer tipos de amianto ou asbesto.13 Em 2008,
foi iniciada uma ao direta de inconstitucionalidade contra a legislao paulista, mas, por sete votos
a trs, os ministros do Supremo Tribunal Federal
(STF) entenderam que a lei no contraria a Constituio Federal.14
O relatrio do INSERM15 (Institut National de la Sant et de la Recherche Mdicale, do Ministrio da Sade
da Frana) equipara todas as fibras de asbesto (crisotila ou anfiblios) no tocante a seu potencial carcinognico, como j fizera o IARC. No Brasil, o pico da utilizao do asbesto deu-se nas dcadas de 1980-1990,
portanto, espera-se que, atualmente e ainda nos prximos anos, aumente sensivelmente o nmero de casos,
devido ao longo perodo de latncia entre a exposio
e o desenvolvimento da doena. O perodo de latncia
do MMP geralmente ultrapassa os trinta anos, sendo
necessria uma anamnese ocupacional e ambiental
pregressa eficiente para realizao do nexo com a
exposio ao asbesto. Tais fatos, associados ao amplo
uso do mineral, gravidade da doena e ao desconhecimento por parte dos profissionais de sade, alertam
para a subnotificao da doena e para a necessidade
urgente de polticas pblicas que promovam o registro
sistemtico de casos, a capacitao profissional e o
mapeamento geogrfico das regies endmicas.
97
REFERNCIAS
1.
2.
Connely RR, Spirtas R, Myers MH, Percy CL, Flaumeni Jr JF. Demographic patterns for mesothelioma in the United States. J Natl
Cancel Inst. 1987; 78: 1053-60.
3.
4.
5.
6.
Mendes R.Asbestos (amianto) e doena: reviso do conhecimento cientfico e fundamentao para uma urgente mudana da
atual poltica sobre a questo. Cad Sade Pblica. 2001; 17(1):7-29.
7.
8.
9.
98