Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 38(6):507-513, nov-dez, 2005

ARTIGO DE ATUALIZAO/UP-TO-DATE ARTICLE

Febre de origem indeterminada em adultos

Fever of unknown origin in adults
Jos Roberto Lambertucci1, Renata Eliane de vila1 e Izabela Voieta1

RESUMO
A febre de origem indeterminada clssica definida pela presena de temperatura axilar maior do que 37,8C, em vrias
ocasies, pelo tempo mnimo de trs semanas e que se mantm sem causa aparente aps uma semana de investigao hospitalar.
Tal conceito vem sofrendo alteraes com o tempo e em decorrncia das inovaes mdicas. Em resposta evoluo do
conhecimento e s presses ambientais, os casos de febre de origem indeterminada so atualmente classificados em quatro
sndromes: clssica, nosocomial, no neutropnico, e no paciente infectado pelo vrus da imunodeficincia humana. No presente
artigo procuramos definir e atualizar as informaes sobre o assunto.
Palavras-chaves: Febre. Febre de origem indeterminada. Febre prolongada. Aids. Neutropenia.
ABSTRACT
Fever of unknown origin has been defined as axillary temperature higher than 37.8C on several occasions, persisting without
diagnosis for at least 3 weeks in spite of at least 1 weeks investigation in hospital. Lately, the definition has been modified and
extended to reflect evolutionary changes in clinical practice. In response to this new evolving environment, cases of fever of
unknown origin are currently classified as: classic, nosocomial, in neutropenia, and human immunodeficiency virus-related.
The objective of our review was to try and define and to update the information on the subject.
Key-words: Fever. Fever of unknown origin. Prolonged fever. Aids. Neutropenia.
A febre de origem indeterminada (FOI) constitui um problema
clnico comum e representa importante causa de internaes
hospitalares. Em um estudo, foi responsvel por 8,4% das
internaes hospitalares num perodo de dois anos12 25.
A FOI, classicamente, definida pela presena de
temperatura axilar maior do que 37,8C, em vrias ocasies,
pelo tempo mnimo de trs semanas e aps uma semana de
investigao hospitalar infrutfera24. Essa definio tende a
eliminar doenas infecciosas autolimitadas, sobretudo viroses,
os pacientes com hipertermia habitual e os casos em que a
propedutica inicial identifica a causa da febre1 19 .
O tempo de propedutica sem definio diagnstica para
se conceituar a FOI controverso na literatura. Alguns autores
defendem que se reduza para duas semanas de propedutica
sem definio etiolgica 10 18. Durack e Street7 sugerem a
diferenciao da FOI investigada no ambiente hospitalar da
investigada em ambulatrio. Dessa forma, prope-se que se
considerem trs dias de investigao hospitalar e trs
consultas em ambulatrio. Se nesse perodo o diagnstico

no for esclarecido, define-se FOI (Tabela 1). Em o nosso

meio, considerando-se as dificuldades em se obter a
propedutica adequada, nesse intervalo de tempo, sobretudo
na rede pblica de sade, esta definio torna-se inadequada.
Durack e Street em 19917 sugeriram distinguir a FOI clssica
da que se apresenta em outros grupos de pacientes, como os
hospitalizados, portadores de HIV e neutropnicos febris. Essa
diferenciao se baseia em caractersticas intrnsecas desses
grupos que devem dirigir o raciocnio para causas de febre que
lhes so peculiares. Os idosos tambm constituem um grupo
especfico no qual a FOI guarda aspectos prprios.
ETIOLOGIA
As causas e a freqncia de FOI variam com o tempo, o
local onde foi feito o estudo e os critrios conceituais
utilizados. O uso indiscriminado de antibiticos e
antiinflamatrios, erros ou m interpretao de exames
laboratoriais e deficincias no sistema de sade tm se

1. Servio de Doenas Infecciosas e Parasitrias da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG.
Address to: Dr. Jos Roberto Lambertucci. Servio de Doenas Infecciosas e Parasitrias/FM/UFMG. Av. Alfredo Balena 190, Santa Efignia, 30130-100
Belo Horizonte, MG, Brasil.
e-mail: lamber@uai.com.br
Recebido para publicao em 17/7/2005
Aceito em 26/7/2005

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Lambertucci JR e cols

Tabela 1 - Definies de febre de origem indeterminada em diversos grupos 11.

FOI clssica
febre 37,8C em vrias ocasies
durao 3 semanas
ausncia de diagnstico aps 3 dias de investigao hospitalar ou trs consultas
ambulatoriais
FOI nosocomial
pacientes internados
febre 37,8C em vrias ocasies
ausncia de infeco ou doena incubada admisso
ausncia de diagnstico aps 3 dias apesar de investigao adequada (incluindo
pelo menos 48h de cultura microbiolgica)
FOI no paciente neutropnico
neutrfilos < 500mm
febre 37,8C em vrias ocasies
ausncia de diagnstico aps 3 dias apesar de investigao adequada (incluindo
pelo menos 48h de cultura microbiolgica)
FOI associada ao HIV
infeco pelo HIV confirmada
febre 37,8C em vrias ocasies
durao 4 semanas (regime ambulatorial), ou 3 dias em pacientes internados
ausncia de diagnstico aps 3 dias apesar de investigao adequada (incluindo
pelo menos 48h de cultura microbiolgica)

responsabilizado pelo aumento do nmero de casos de FOI.

Por outro lado, o avano tecnolgico pode tornar o
diagnstico de certas patologias mais fcil e precoce. Assim,
o diagnstico de FOI no deve prender-se a esquemas
propeduticos fixos, pois o mdico lanar mo dos mtodos
complementares mais adequados para cada caso.
Desde a introduo deste conceito, numerosos artigos tm se
dedicado propedutica das FOIs e prevalncia das diversas
patologias como causa das mesmas. A Tabela 2 mostra a distribuio
das causas de FOI, considerando-se os grandes grupos de doenas.

Vrias condies associam-se FOI. As infeces

permanecem como a principal causa na maioria dos estudos,
seguidas pelas doenas neoplsicas e inflamatrias.
Apresentamos, na Tabela 3, a descrio das causas
encontradas num estudo realizado pelo autor em 1989, no
acompanhamento de 54 pacientes13.
A febre factcia rara e ocorre, mais freqentemente, em
profissionais de sade ou seus familiares do sexo feminino.
A induo de febre representa manifestao de doena grave
que exige tratamento psiquitrico adequado. O paciente
geralmente induz a febre por manipulao do termmetro
ou auto-inoculao de material contaminado.
A hipertermia habitual geralmente ocorre em mulheres jovens
com reao psiconeurtica. Caracteriza-se por temperaturas entre
37,2C e 37,8C no perodo da tarde, acompanhada de queixas
vagas, e que desaparece junto com a remoo do problema
precipitante ou aps administrao de tranqilizantes.
CARACTERSTICAS CLNICAS
A abordagem do paciente com FOI baseia-se no
conhecimento das doenas que podem produzi-la em associao
nosologia prevalecente do ambiente de origem do paciente,
definida pelo momento epidemiolgico1 2.
Vrias sries publicadas realam a importncia de
estabelecer-se o diagnstico.
Numa srie de 100 pacientes, 32 faleceram, 20 apresentaram
regresso espontnea do quadro clnico, 10 evoluram para
doena crnica e 38 recuperaram-se. Destes ltimos, 29 foram
submetidos ao tratamento clnico e nove cirurgia com bons

Tabela 2 - Distribuio das causas (porcentagem) de FOI em adultos por grandes grupos de doenas.
Ano de
publicao

1961
1982
1989
1992
1992
1992
1994
1994
1997

Nmero

Autor

de pacientes

100
105
54
85
86
199
153
80
167

Petersdorf e Beeson
Larson, Featherstone
Lambertucci e Pompeu
Barbado
Kazanjian
Knockaert
Iikuni
Shoji
De Kleyn

Causas

Causas

Causas

infecciosas

neoplsicas

inflamatrias

36
31
43
13
33
23
29
53
26

19
32
17
29
24
7
16
8
13

15
9
17
30
17
23
30
15
24

Miscelnia

No
diagnosticadas

11
7
19
9
17
22
14
5
8

7
12
8
17
9
26
12
17
30

Tabela 3 - Causas de febre de origem indeterminada em estudo realizado em 1989 no Brasil, em 54 pacientes13.
Infecciosas (43%)
Neoplsicas (17%)
Tuberculose
doena de Hodgkin
adenocarcinoma
Endocardite
Abscesso
metasttico
linfomas
Malria
leucemias
Toxoplasmose
Perihepatite gonoccica
Salmonelose /esquistossomose
Febre de Katayama
-

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Colagenoses (17%)
lupus eritematoso sistmico
doena de Still
sndrome relacionada ao lupus
(deficincia de C1q)
-

No diagnosticada (8%)
Miscelnia (19%)
tireoidite subaguda
arterite de clulas gigantes
polimialgia reumtica
hepatite granulomatosa
corpo estranho intra-abdominal
febre por drogas
paniculite granulomatosa
anemia hemoltica
deficincia de IgA

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resultados. As autpsias fornecem os dados mais

eloqentes: dos nove pacientes falecidos sem diagnstico,
sete apresentavam doena para a qual havia tratamento
adequado 24.
O bom relacionamento do mdico com o paciente e sua famlia
imprescindvel, pois a febre prolongada, na ausncia de
tratamento, at mesmo de antitrmicos, produz grande ansiedade.
A longa srie de exames negativos ou pouco elucidativos desgasta
no s o paciente, como seus familiares, que comeam a cobrar
tratamento e a lembrar casos semelhantes , checando a
competncia do mdico, que dever ser compreensivo, mantendo,
contudo, sua autoridade (Tabela 4).
Tabela 4 - Preceitos a serem seguidos na avaliao dos pacientes com FOI.
Certifique-se de que o paciente tem febre
O exame clnico deve ser sistematizado, minucioso e repetido
Exclua doenas potencialmente graves e tratveis (Figura 1)
Exclua febre provocada por medicamentos
Exclua imunodepresso subjacente
Procure trabalhar com exames complementares de qualidade
Pense sempre em associao de doenas
Defina critrios para a indicao de teraputica de prova e laparotomia exploradora
Esteja presente quando outros colegas forem chamados a opinar
Mantenha boa relao mdico-paciente
H um tempo para agir e um tempo para esperar

Tuberculose

Endocardite
Abscesso
subfrnico

Colecistite
Salmonelose
prolongada

Figura 1 - Infeces graves e tratveis.

ANAMNESE E EXAME FSICO

A anamnese e o exame fsico devero ser completos e
repetidos periodicamente; quaisquer alteraes devem ser
valorizadas. A experincia tem mostrado que, freqentemente,
uma febre obscura pelo fato de o mdico no ter valorizado
dados da histria, do exame fsico ou do exame complementar
minimamente alterado.

Os pacientes geralmente comeam seu relato pelo momento

mais dramtico ou importante, o que nem sempre coincide com
o incio efetivo da doena. A anamnese especial deve ser a mais
completa e abrangente possvel, no se limitando apenas a dados
orgnicos, mas incluindo aspectos profissionais, viagens, ambiente
de moradia e trabalho, contato com pessoas doentes ou animais.
Deve-se investigar as endemias da regio de origem do paciente
(esquistossomose, malria, doena de Chagas, leishmaniose,
paracoccidioidomicose, tuberculose)2.
O mdico tambm deve investigar completamente a
histria pregressa, indagando tratamentos (medicamentos
usados, transfuses sanguneas, acupuntura), molstias
anteriores e cirurgias, inclusive dentrias. Por vezes, sintomas
considerados de pouca importncia pelo paciente, por sua
intensidade ou curta durao, constituem pistas importantes
para o diagnstico. Os aspectos psquicos do paciente devem
ser investigados; os pacientes manipuladores, devem nos fazer
pensar em febre factcia ou fraudulenta (Tabela 5).
Tabela 5 - Anamnese dirigida na FOI.
Indagaes
Viagens: durao, destino, doenas ocorridas, residncias anterior e atual; descrever
o local
Contato com portadores de doenas contagiosas
Atividade e hbitos sexuais
Contato com animais: gatos, cabras, bois
Picadas de insetos: mosquito, barbeiro
Hbitos alimentares: ingesto de carnes e outros alimentos crus, leite no-pasteurizado
Exposies profissionais: aougueiros, veterinrios, trabalhadores em esgoto,
trabalhadores do setor de sade
Abuso de drogas injetveis e lcool
Medicamentos: antibiticos, imunossupressores, antiinflamatrios, analgsicos,
hormnios, tranqilizantes, anticonvulsivantes
Doenas pregressas: cirurgias anteriores, valvulopatias cardacas, doena dentria,
ictercia, transfuses, acupuntura, tuberculose, neoplasias, doenas dos diversos
aparelhos
Doenas familiares: exposio tuberculose e outras doenas infecto-contagiosas,
doenas hereditrias, colagenoses

Na histria familiar devero ser investigadas doenas

semelhantes s do paciente, tanto as decorrentes de exposio
comum (febre tifide, esquistossomose aguda) quanto aquelas
de origem gentica (colagenoses, febre familiar do
Mediterrneo).
No exame fsico devem ser pesquisadas leses cutneas
(exantemas, petquias, ndulos), leses na orofaringe, seios
paranasais, dentes, visceromegalias, linfadenomegalias,
massas abdominais ou plvicas e sopros cardacos. A curva
trmica deve ser pesquisada e comparada com os padres
clssicos. O exame fsico deve ser repetido diariamente at o
diagnstico ser obtido. importante anotar o dia de inicio
da molstia atual e o dia no qual o paciente est sendo
examinado, pois em vrias molstias os sintomas e exames
complementares variam com o tempo, obtendo-se resultados
diferentes conforme a evoluo da doena.
No deve ser esquecido o exame de fundo de olho, boca,
orofaringe, dentes e da regio anal e reto.

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Lambertucci JR e cols

DIAGNSTICO ETIOLGICO DA FOI

Se a anamnese e o exame fsico so fundamentais para o
esclarecimento da FOI, os exames complementares
normalmente sero decisivos. No h roteiro padronizado
de exames a serem pedidos; o mdico deve sempre considerar
os dados clnicos e epidemiolgicos ao iniciar a propedutica
armada. Existem achados que sugerem infeco bacteriana
ou neoplasia, apresentados na Tabela 6.
Tabela 6 - Alguns aspectos que diferenciam a febre induzida por infeco
bacteriana da induzida por neoplasia.
Sugerem ou afastam INFECO
quanto maior a durao da sndrome febril, menor a probabilidade de origem infecciosa
as doenas infecciosas geralmente so diagnosticadas no primeiro trimestre de estudo
protena C-reativa maior que 100mg/l sugere infeco bacteriana28
teste com naproxeno negativo sugere infeco bacteriana4
a leucocitose, com desvio esquerda, sugere infeco bacteriana

leucograma alterado, com aumento ou reduo do nmero

global de leuccitos; este dado pouco especfico, mas o estudo
da morfologia dos mesmos pode mostrar alteraes importantes,
como a presena de linfcitos atpicos ou de eosinofilia.
A velocidade de eritrossedimentao outro destes exames
de baixa especificidade, mas que em algumas situaes pode
ser muito til, como, por exemplo, na arterite de clulas gigantes.
A dosagem da fosfatase alcalina muito til na propedutica
da FOI. Sua elevao habitualmente aponta o acometimento
heptico e a necessidade de investigao deste rgo. Como
existem duas fraes, ssea e heptica, pode ser conveniente
esclarecer a qual delas deve-se a elevao em certos casos.
Se a histria e o exame fsico no so sugestivos de
nenhuma doena em particular, ou se h dificuldades para
sua obteno (pacientes com demncia ou com distrbios
da fala), lcito recorrer-se a certas rotinas de exames
complementares, apresentadas nas Tabelas 7 e 8.
Tabela 7 - Exames laboratoriais na FOI.

Sugerem ou afastam NEOPLASIA

a presena de mialgia e artralgia fala contra doena neoplsica.
teste do naproxeno positivo sugere febre de origem neoplsica.
perda de mais de 1kg de peso corporal por semana sugere neoplasia
as neoplasias so mais raras quando a febre tem durao superior a um ano12
eosinofilia sugere helmintose (especialmente esquistossomose) ou neoplasia
(principalmente doena de Hodgkin)16

Na investigao da FOI que o clnico dever mostrar maior

conhecimento na indicao e nas limitaes dos exames
complementares 16. Considerando-se a rpida e contnua
proliferao desses exames caber ao mdico assistente orientarse com radiologistas ou patologistas, a fim de evitar a
superposio de exames com finalidades semelhantes. Os
pedidos no devero ser feitos de forma burocrtica, mas de
preferncia pessoalmente e acompanhados de relatrio
historiando o caso. Os exames devem ser realizados ou revistos
por pessoas reconhecidamente competentes.
Vrios exames podero ser feitos ainda em nvel ambulatorial,
outros exigiro hospitalizao. O paciente dever ter toda
medicao suspensa, com exceo daquela indispensvel.
Como regra geral, deve-se comear pelos exames menos invasivos,
reservando-se os mais agressivos, como a laparotomia exploradora,
para as fases finais. Alm disso, dever ser colhida, logo que o caso
for reconhecido como FOI, uma amostra de sangue que ser
conservada a 4C. Essa amostra servir para comparao futura dos
ttulos sorolgicos, permitindo saber se os nveis de anticorpos esto
subindo ou caindo durante a molstia atual. Recomenda-se que as
reaes sorolgicas no sejam pedidas rotineiramente, mas sim de
forma ordenada e considerando-se a baixa especificidade de algumas
reaes (com falsos positivos mais freqentes).
EXAMES COMPLEMENTARES
Alguns exames laboratoriais so freqentemente
inespecficos, mas podem trazer subsdios para o diagnstico
de algumas doenas. Por exemplo, no raro encontrar-se o

510

Hematologia e bioqumica sangunea

hemograma e hematoscopia*
velocidade de eritrossedimentao (30 e 60 min)*
pesquisa de hematozorios em gota espessa*
transaminases, fosfatase alcalina (muito til), bilirrubinas*
eletroforese de protenas*
uria e creatinina
hormnios tireideos: TSH e T4 livre
desidrogenase lctica
Culturas (aerbios, anaerbios e BAAR)
hemoculturas*: colher pelo menos trs amostras com intervalos de quatro horas no
primeiro dia e uma amostra no segundo e terceiro dias (de preferncia coincidindo
com picos febris)
culturas de urina e fezes
culturas de secrees corporais (escarro, lavado gstrico, derrame pleural, ascite,
liquor, medula ssea).
Urina e fezes
urina rotina (elementos anormais e sedimentoscopia)
exame parasitolgico das fezes* (empregar pelo menos dois mtodos para pesquisa
de helmintos e protozorios)
pesquisa de sangue oculto nas fezes
Sorologia
antiestreptolisina O (ASLO) (febre reumtica)
fator antincleo (FAN)*
fator reumatide
VDRL, FTA-abs (sfilis)
imunofluorescncia e ELISA para Trypanosoma cruzi
pesquisa de anti-VEB (mononucleose infecciosa)
anticorpos antitoxoplasma (IgM e IgG)
reaes de aglutinao anti-Brucella e anti-Salmonella typhi
sorologia para calazar
anticorpos anti-citomegalovrus
anti-HIV (SIDA/AIDS)
anti-VHB (anti-HBsAg, IgG e IgM anti-HBC)
protena C-reativa (PCR) quantitativa
Testes cutneos
PPD se negativo, realizar outros testes cutneos (tricofitina, candidina, Aspergillus)
para excluir anergia
Bipsias
heptica (muito til em doenas granulomatosas)
medula ssea (muito til em doenas granulomatosas, em especial, quando h
anemia, leucopenia, ou monocitose)
*Exames considerados teis no rastreamento inicial.

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Tabela 8 - Exames de imagem na FOI.

Radiologia convencional: trax, abdmen, coluna vertebral, ossos longos, crnio
(tumores, sinais de abscesso, ar extraluminal): geralmente pouco teis; dentes, seios
paranasais: muito teis
Ultra-sonografia*: muito til na pesquisa de massas e colees lquidas das regies
cervical, torcica, abdominal e plvica
Ecocardiografia: muito til (endocardite bacteriana)
Tomografia computadorizada*: muito eficiente na deteco de massas e colees
lquidas no crnio, trax, abdmen e pelve
Ressonncia magntica: muito til (disponibilidade restrita)
Galium 67: deteco de abscesso e tumores moderadamente til (geralmente empregada
aps US e TC negativos)20
Medicina nuclear: pulmo (embolia); ossos (tumores) moderadamente til
Trnsito intestinal (enterite regional); enema opaco (diverticulite, enterocolite)
moderadamente til; endoscopias (colonoscopia, esofagogastroduodenoscopia,
endoscopia do delgado)
Outros exames contrastados (angiografias, colangiografias) esto indicados em poucos
casos pouco teis
* So usados para guiar a puno diagnstica de massas e colees.

BIPSIAS
Aps as culturas, as bipsias constituem o recurso
propedutico mais utilizado no esclarecimento das FOIs. Destas,
as mais pedidas so as de linfonodos, medula ssea e heptica.
Os linfonodos esto acometidos em diversas doenas infecciosas
ou neoplsicas e sempre que estiverem aumentados devem ser
biopsiados, at mesmo os da cadeia inguinal. Os mtodos de
imagem so teis na localizao de linfadenopatias profundas,
retroperitoniais ou mediastinais8 20.
Foi atravs dos estudos iniciais, mostrando a grande importncia
da bipsia heptica no diagnstico da FOI, que a sua indicao passou
a ser rotineira nesses casos. Atualmente, entretanto, considera-se mais
apropriado realizar a bipsia quando existem evidncias de doena
heptica (sugerida por dados clnicos, laboratoriais ou mtodos de
imagem)28. Da mesma forma, a laparoscopia considerada exame
muito til quando h evidncias de doena intra-abdominal. Os
materiais obtidos por bipsia tambm devem ser cultivados para
bactrias aerbicas, anaerbicas e micobactrias.
A bipsia de medula ssea deve ser realizada com freqncia
na FOI, mesmo na ausncia de alteraes no sangue perifrico.
Leucemias, tuberculose miliar, brucelose, febre tifide e calazar
podem ser diagnosticados com esse exame.
LAPAROTOMIA EXPLORADORA
Em alguns pacientes, mesmo aps extensa propedutica
no invasiva, o diagnstico etiolgico da FOI no ser
estabelecido. Nesses casos, pode ser necessria a realizao
de laparotomia exploradora 8. Suas indicaes tm se
restringido com o advento dos novos mtodos de imagem e
da laparoscopia, mas ainda restam algumas doenas como
angete necrosante, que s sero descobertas por esse
mtodo. Alguns sinais que sugerem a presena de doena
intra-abdominal so: dor abdominal, anemia e perda de peso
progressivas; ictercia; hepato e/ou esplenomegalia; massas
abdominais e alteraes da funo heptica. Em caso de
ascite, o lquido deve ser colhido para citologia e cultura.

TERAPUTICA DE PROVA
As indicaes para teraputica de prova nos pacientes com
FOI so muito restritas e devem ser feitas em condies bem
definidas. No existe motivo parta utilizar-se a teraputica de
prova, quando rgos vitais, como corao, pulmo, rins ou
crebro, no esto seriamente comprometidos. A presena de
febre, mesmo que o quadro impressione inicialmente, no
justifica teraputica intempestiva. Observam-se, com freqncia,
tentativas teraputicas iniciadas e abandonadas rapidamente, em
favor de uma reavaliao clnico-laboratorial mais completa.
As desvantagens da teraputica de prova so mltiplas.
Geralmente recorre-se a antibiticos, corticosterides e agentes
antiblsticos, todos com efeitos colaterais potencialmente graves ou
que podem obscurecer o quadro clnico j confuso, acrescentando
mais febre, ictercia, farmacodermias, leucopenia, diarria ou outros
sintomas. Alguns medicamentos podem produzir melhora aparente
sem atacar realmente a doena de base. Finalmente, a teraputica
de prova pode produzir efeitos adversos pelas expectativas que geram
no paciente, tornando difcil e embaraoso para este retirar a
medicao e reiniciar a propedutica aps o fracasso inicial. Para
que isso no ocorra, caso se opte pela teraputica de prova, o
paciente e seus familiares devero estar completamente a par de
sua indicao e da possibilidade de fracasso (ver Tabela 9).
Tabela 9 - Indicaes da teraputica de prova.
Doenas graves: rapidamente progressivas, com ameaa estabilidade de sistema
fisiolgico principal. Mesmo nessas situaes, sempre h tempo suficiente para coleta
de material para exames, inclusive culturas e bipsias
Doenas crnicas: progressivas, nas quais, aps propedutica exaustiva, a maioria
das possibilidades diagnsticas foi excluda, restando uma ou duas mais provveis,
sendo que existe tratamento eficaz para pelo menos uma delas
Ao se decidir pela teraputica de prova, cumpre observar algumas normas:
Evitar drogas s quais o paciente sabidamente hipersensvel
Atribuir significao diagnstica teraputica de prova, isto , o medicamento empregado
dever ter espectro limitado, se possvel, especfico para determinada doena
Verificar a dose do medicamento e qual o tempo necessrio para a sua ao

FEBRE NOSOCOMIAL
uma doena associada hospitalizao e decorre de
acontecimentos comuns no ambiente hospitalar, tais como,
procedimentos cirrgicos, sondagem urinria, intubao
endotraqueal, cateteres, medicamentos, imobilizao que se associa
embolia pulmonar de repetio. Vale a pena lembrar a colite pelo
Clostridium difficile e a febre por drogas. Faltam estudos bem
controlados neste ambiente para se definir melhor o perfil e a
importncia de cada evento na causa da febre nosocomial18.
FEBRE NO NEUTROPNICO
Os episdios de febre so freqentes no neutropnico.
Somente 35% dos casos de FOI nestes casos respondem a
antibiticos de largo espectro. Excludas as doenas

511

Lambertucci JR e cols

bacterianas, as outras causas mais comuns so: doenas

fngicas, virais (CMV, herpes, influenza e outros), efeitos
txicos de quimioterpicos, febre por drogas 6.
Em pacientes com imunodeficincia por depresso
predominante da imunidade celular, as infeces bacterianas
piognicas possuem papel secundrio como demonstrado
recentemente no estudo de Chang e cols 5 em pacientes
transplantados.
FEBRE NA SNDROME DA IMUNODEFICINCIA
ADQUIRIDA (SIDA/AIDS)
muito comum, tendo estas pessoas inmeras causas para
sua ocorrncia, tais como: infeces oportunistas, febre pelo
prprio HIV, neoplasias, reaes a drogas. Na fase aguda da
doena, a febre pelo HIV juntamente com outros sintomas
(mialgia, erupo cutnea, cefalia, linfadenopatia) constitui
uma sndrome semelhante ao quadro de mononucleose
infecciosa. As reaes s drogas so mais comuns nos pacientes
HIV positivos do que na populao em geral, podendo ocorrer
isoladamente, sem erupo cutnea ou eosinofilia. O
diagnstico de febre pelo HIV constitui diagnstico de excluso,
somente devendo ser feito aps investigao completa das
outras causas de febre.
Apesar da ampla literatura sobre SIDA, existem poucos
trabalhos que abordam a FOI neste grupo. Entretanto, na
prtica clnica diria, este representa um problema freqente,
sendo que, em alguns trabalhos, ocorrem em 8,2% a 21%
dos pacientes com SIDA3 9 14 15 17 21 22.
Alm disso, as etiologias da FOI apresentam uma variao
geogrfica importante com poucos conhecimentos sobre suas
caractersticas em nosso pas. A Tabela 10 resume as
principais causas de FOI em estudos de diferentes locais.

Tabela 10 - Principais causas de FOI na SIDA/AIDS.

Bissuel cols3
Frana, 1994
Causas
n=57
%
Tuberculose
10 17,5
MAC*
10 17,5
Pneumocistose
3
5,2
Meningite criptoccica
1
1,7
Citomegalovirose
5
8,7
Leishmaniose
4
7,0
Toxoplasmose
2
3,5
Sinusite
2
3,5
Histoplasmose
Sfilis
Isosporase
Febre medicamentosa
Linfoma
4
7,0
Sem diagnstico
8 14,0
*Complexo Mycobacterium avium

512

Miralles cols21
Espanha, 1994
n=50
%
21 42,0
7 14,0
1
2,0
1
2,0
7 14,0
1
2,0
1
1,7
2
4,0
6 12,0

Lambertucci cols17
Brasil, 1999
n=55
%
15 43,9
5 12,2
6 14,7
3
7,3
1
2,4
2,0
4,8
2
4,8
1
2,4
1
2,4
1
2
4
7,3
10 18,3

FEBRE NO IDOSO
Nos pacientes idosos, a resposta febril pode estar ausente
ou mnima em 20 a 30% dos casos, mesmo na presena de
infeco grave. Alm de atrasar o diagnstico, a ausncia de
febre acarreta mau prognstico. O paciente idoso
considerado febril nas seguintes situaes:
Elevao persistente da temperatura maior que 37,2C
acima da temperatura basal
Elevao 1,3C na temperatura basal em qualquer stio29
Temperatura oral ou timpnica > 37,2C
Temperatura retal > 37,5C em vrias ocasies
Ao contrrio do paciente mais novo, a presena de febre
em paciente idoso indica infeco grave, geralmente
bacteriana, e propedutica adequada deve ser iniciada para
descobrir o foco dessa infeco.
A abordagem adequada da FOI no paciente idoso engloba
histria clnica e exame fsico bem feitos, enfocando os sinais
e sintomas de doenas intra-abdominais, doenas cardacas,
tuberculose, desordens msculo-esquelticas e tumores.
Radiografia de trax, exames laboratoriais bsicos, estudos
de imagem do abdome, hemoculturas e ecocardiograma devem
ser realizados29. Todas as drogas dispensveis devero ser
interrompidas assim como drogas essenciais devero ser
reavaliadas caso a febre persista19 30.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.

Arnow PM, Flaherty JP. Fever of unknown origin. Lancet 350: 575-580,
1997.

2.

Amato Neto V, Mendona JS. Febre de Origem Indeterminada. Sarvier

Editora de Livros Ltda, So Paulo, 1984.

3.

Bissuel F, Leport C, Perronne C, Longuet P, Vilde JL. Fever of unknown

origin in HIV-infected patients: a critical analysis of a retrospective series
of 57 cases. Journal of Internal Medicine 236: 529-535, 1994.

4.

Chang JE, Gross HM. Utility of naproxen in the differential diagnosis of

fever of undetermined origin in patients with cancer. American Journal of
Medicine 76: 597-603, 1984.

5.

Chang FY, Singh N, Gayowski T, Wagener MM, Marino IR. Fever in liver
transplant recipients: changing spectrum of etiologic agents. Clinical
Infectious Diseases 26: 59-65, 1998.

6.

Corey L, Boekt M. Persistent fever in patients with neutropenia. New England

Journal of Medicine 346: 222-224, 2002.

7.

Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin reexamined and redefined.
Current Clinical Topics in Infectious Diseases 11: 35-51, 1991.

8.

Greenall MJ, Gough MH, Kettewell MG. Laparotomy in the investigation of

patients with pyrexia of unknown origin. Surgery 70: 356-357, 1983.

9.

Knobel H, Salvad SM, Gimeno LJ, Lpez-Colomes JL, Saballs P, Drobnic L,

Diez A. Fiebre de origem desconocido en pacientes com infeccin por el
vrus de la inmunodeficiencia humana. Estudio de 100 casos. Revista Clinica
Espanhola 196: 349-353, 1996.

10. Konecny P, Davidson RN. Pyrexia of unknown origin in the 1990s: time to
redefine. British Journal of Hospital Medicine 56: 21-24, 1996.

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 38(6):507-513, nov-dez, 2005

11. Knockaertd C, Vanderschueren S, Blockmans D. Fever of unknown origin

in adults: 40 years on. Journal of Internal Medicine 253: 263-275, 2003.
12. Lambertucci JR. Febre. In: Lopez M, Laurentys-Medeiros J (eds) Semiologia
Mdica As Bases do Diagnstico Clnico. Livraria e Editora Revinter, Rio
de Janeiro, p. 66-77, 2004.
13. Lambertucci JR. Febre: diagnstico e tratamento. Rio de Janeiro: Editora
Medsi, p. 321, 1991.
14. Lambertucci JR, Franca BM, Leite VH. Disseminated histoplasmosis and
primary central nervous system lymphoma. Revista da Sociedade Brasileira
de Medicina Tropical 37: 194-195, 2004.
15. Lambertucci JR, Franco R, Queiroz LC. Cryptococcal meningoencephalitis
and pulmonary nodule in a non-HIV-infected immunocompetent patient.
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 38: 207-208, 2005.
16. Lambertucci J, Gerspacher-Lara R. Febre de origem indeterminada:
preceitos, pistas clnicas e exames complementares. Revista da Sociedade
Brasileira de Medicina Tropical 27: 31-37, 1994.
17. Lambertucci JR, Rayes A, Nunes F, Landaziri-Palacios JE. Prolonged fever
in patients with the acquired immunodeficiency syndrome in Brazil. Report
on 55 cases. Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo 41:
27-32, 1999.
18. Mackowiak PA, Durack DT. Fever of unknown origin. In: Mandell GL,
Bennett JE, Dolin R (eds) Principles and Practice of Infectious Diseases,
sixth edition, Elsevier, Philadelphia, p. 718-729, 2005.
19. Magaldi C. Febre de origem indeterminada. Anlise de 102 casos.
Revista do Hospital de Clnicas da Faculdade de Medicina de So Paulo
21: 315-325, 1966.

20. Mcneil BJ, Sanders R, Alderson PO, Hessel SJ. A prospective study of
computed tomography, ultrasound and gallium imaging in patients with
fever. Radiology 139: 647-653, 1981.
21. Miralles P, Moreno S, Prez-Tascn M, Cosn J, Diaz MD, Bouza E. Fever of
uncertain origin in patients whit the human immunodeficiency virus.
Clinical Infectious Diseases 20: 872-875, 1995.
22. Nobre V, Braga E, Rayes A, Serufo JC, Godoy P, Nunes N, Antunes CM,
Lambertucci JR. Opportunistic infections in patients with AIDS admitted
to an university hospital of the Southeast of Brazil. Revista do Instituto de
Medicina Tropical de Sao Paulo 45: 69-74, 2003.
23. Pereira NG. Febres prolongadas de origem obscura. In: Tavares W,
Marinho LAC (eds) Rotina de Diagnstico e Tratamento das Doenas
Infecciosas e Parasitrias. Editora Atheneu, So Paulo, p.1136-1150, 2005.
24. Petersdorf RG. FUO: how it has changed in 20 years. Hospital Practice
20: 84-89, 1985.
25. Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report of 100 cases.
Medicine 40: 1-30, 1961.
26. Tal S, Guller V, Gurevich A, Levi S. Fever of unknown origin in the elderly.
Journal of Internal Medicine 252: 295-304, 2002.
27. Teixeira Junior AL, Nobre V, Lambertucci JR. Respiratory failure due to
opportunistic diseases in AIDS. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical 35: 411-412, 2002.
28. Voltarelli JC. Febre e inflamao. Medicina (Ribeiro Preto) 27: 7-48, 1994.
29. Whitehead TC, Davidson RN. Pyrexia of unknown origin: changing
epidemiology. Current Opinion in Infectious Diseases 10: 134-138, 1997.
30. Yoshikawa TT. Fever in the elderly. Infections in Medicine 15: 704-706, 1998.

513