Provas Auditivas I

1. INTRODUO
A Audiologia a cincia que estuda a audio e os sons. A audio humana uma funo muito
complexa e faz parte de um sistema muito especializado de comunicao. Nos humanos este sistema
permite o processamento de eventos acsticos como a fala, tornando possvel tanto a comunicao quanto a
expresso do pensamento.
A faixa de freqncia audvel ao ser humano varia de 20Hz (mais grave) a 20.000 Hz (mais agudo).
As freqncias mais graves do que 20 Hz so percebidas pelo homem como vibrao (sensao ttil) e so
chamadas infra-sons. As freqncias acima de 20.000 Hz so denominadas ultra-sons (inaudveis para a
orelha humana).
A intensidade do som pode ser medida considerando-se a amplitude, energia ou presso.
- Amplitude: Considera-se o deslocamento das molculas de ar. Como so medidas fsicas da
intensidade do som no refletem a sensao de intensidade.
- Energia: a capacidade de realizao de trabalho (T) em funo do tempo (t) e da rea (A)
atingida por esta energia.
- Presso: a capacidade de exercer a fora (F) sobre determinada rea (A). A intensidade do som
pode ser medida em Newton por metro quadrado (P = N/m2) pelo sistema MKS ou em Dina por centmetro
quadrado (P = Dina/cm2) pelo sistema CGS. Um Newton equivale a um Pascal (1 N = 1 PA) e um Dina
equivale a um Microbar (1 Dina = 1 BAR).
Os audiologistas e os fsicos adotaram como unidade de intensidade sonora o Decibel (dB), um
dcimo do Bel, de maneira que um Bel seria equivalente a 10 dB, dois Bels equivaleriam a 20 dBs e assim
sucessivamente.
Decibel uma unidade de medida relativa do som, pois relaciona uma medida (presso sonora) com
outra medida de referncia (presso sonora de referncia). A presso de referncia 20 Pa ou 0,0002
dina/cm 2 que equivale menor presso sonora que pode ser perceptvel pela orelha humana. Desse modo,
quando dizemos que a intensidade de um determinado som 20 dB NPS, estamos dizendo que o som em
questo tem uma presso sonora 20 vezes maior que a presso de referncia (20 Pa ou 0,0002 dina/cm 2).
1.1. TIPOS DE MEDIDAS DE INTENSIDADE DO SOM:
Nvel de Intensidade Sonora (NIS): O dB NIS mostra quanto uma intensidade maior ou menor
do que a intensidade relativa. Est relacionado mnima intensidade de energia audvel que 10 (16cm2).
Nvel de Presso Sonora (NPS): O dB NPS mostra quanto uma presso sonora maior ou menor
do que a presso sonora de referncia. Est relacionada mnima presso sonora audvel que 20 PA.
Ao dobrar a presso sonora de um som este est acrescido de 6dB, ou seja, um alto-falante que
emite 20 dB, ao ligar outro alto-falante que emite 20 dB tem-se uma intensidade de 26 dB NPS.
Nvel de Audio (NA): Realizando diversos estudos para medir a audio de adultos jovens
estabeleceu-se uma medida padronizada do que seria a audio normal.
A mnima intensidade sonora foi chamada de 0 dB NA ("zero' dB = Nvel de Audio)
estabelecido para cada freqncia de som testado. Os audimetros foram calibrados de acordo com o 0 dB
audiomtrico dos ouvintes normais.
Nvel de Sensao: O dB NS (dB Nvel de Sensao) o nmero de dB acima do limiar auditivo
de um indivduo. Exemplo: Um som de 60 dB NA apresentado a um indivduo com 40 dB NA de limiar
auditivo representa 20 dB NS.
Freqncia: A freqncia do som determinada pela repetio de um deslocamento completo
(ciclo) de aproximao e afastamento das molculas de ar, ou seja, a velocidade com que as partculas de
ar vibram e completam um ciclo de compresso (aproximao) e rarefao (afastamento). Desse modo,
freqncia o nmero de ciclos que ocorre em um segundo que expressa em Hertz.
Tom Puro: um som de uma s freqncia.
Sons Complexos: So compostos por inmeros tons puros de variadas intensidades e freqncias
como, por exemplo, a fala.
OBS.: A freqncia fundamental da voz do homem est na faixa de 120Hz-150Hz e da mulher na
faixa de 210Hz - 240Hz. A criana esta em uma faixa de freqncia mais aguda.
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Unidades:
dB NA (nvel de audio = HL)
dB NPS (nvel de presso sonora = SPL)
dB NS (acima do limiar auditivo = SL)
dB NA=dB NPS 20dB

2. TESTES DE DIAPASO
Diapaso: instrumento de ao, magnsio ou alumnio em forma de Y que emite um tom puro
quando percutido.
Mtodo bsico, rpido e de baixo custo.
Avaliao subjetiva da audio.
Devem fazer parte, sistematicamente, do exame fsico otorrinolaringolgico do paciente com
queixa auditiva ou vestibular, independentemente de outros exames.
Os diapases mais utilizados so os de freqncias de 512 e 1024 Hz, por serem freqncias
mdias do espectro humano e sofrerem menor interferncia do som do ambiente.
Os diapases de freqncia grave, como o de 256 Hz, podem gerar sensao vibratria que pode
ser confundida com sensao de som.
Oferecem uma avaliao qualitativa da audio, discriminando perdas condutivas e
neurossensoriais com certa segurana, enquanto que a discriminao da perda mista j mais difcil. A
avaliao quantitativa grosseira.
As aplicaes dos testes de diapaso so:
- Comparar a audio entre via ssea e area;
- Determinar qual orelha apresenta melhor audio;
- Determinar se a perda auditiva neurossensorial ou condutiva;
- Comparar a audio do examinador (considerada normal) com a audio do paciente;
- Suspeitar de otosclerose;
Existem vrios tipos de testes de diapaso, no entanto, os mais utilizados so o WEBER e o
RINNE.
Teste de Weber:
O diapaso colocado na linha mdia da fronte, da calota craniana ou junto aos dentes incisivos.
Se o som for ouvido igualmente em ambos ouvidos a audio normal ou a perda auditiva similar
bilateralmente e, nesse caso, diz-se que o WEBER indiferente.
Se o som se lateralizar para o ouvido de melhor audio a perda neurossensorial no lado afetado;
se o som se lateralizar para o ouvido mais comprometido, a perda condutiva neste ltimo.
Teste de Rinne:
O diapaso colocado sobre a mastide at que o paciente refira que no est mais escutando o
som, momento este em que o diapaso colocado junto ao CAE cerca de 2 cm do mesmo, com os arcos no
sentido perpendicular ao ouvido (para se evitar a zona muda).
O Rinne positivo quando o som escutado por via area aps no ser mais escutado por via
ssea. Isto ocorre na audio normal e nas perdas neurossensoriais.
O Rinne negativo quando o som no escutado por via area, aps no ser mais escutado por via
ssea. Isto ocorre nas perdas condutivas onde a audio por via ssea mais prolongada, e o sistema
amplificador da conduo tmpano-ossicular est alterado. Esta diferena ser percebida quando houver um
gap areo-sseo de 20 dB ou mais.
Teste de Schwabach:
O diapaso colocado alternadamente na mastide do paciente e do examinador, a audio deste
considerada normal. Se o paciente ouvir por mais tempo que o examinador, sugere perda auditiva
condutiva e diz-se que o teste est prolongado. Se o paciente ouvir por menos tempo, sugere perda
neurossensorial e diz-se que o teste est encurtado. E se o paciente ouvir por tempo igual, sugere audio
normal.
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Teste de Friedreich:
Este teste permite confirmar se o paciente tem uma perda predominantemente sensorial ou
condutiva. O diapaso colocado (por sua base) inicialmente na mastide e em seguida sobre o trago,
comprimindo-o sobre a abertura do meato acstico externo do modo a fazer deste um tubo fechado. Isto far
com que o som seja amplificado pela camada area da orelha externa. Em pacientes sem deficincia auditiva
ou perdas neurosensorial, o diapaso ser melhor escutado quando for colocado na ltima posio e, quando
a perda for condutiva, ser melhor audvel na mastide. Em perdas mistas a tendncia dos pacientes ser
escutar de modo semelhante em ambas s situaes.
Teste de Bing:
Coloca-se o diapaso na mastide do paciente e pressiona-se o trago, obliterando o conduto
auditivo externo. Se o paciente tiver perda neurosensorial ou audio normal, sua audio deve piorar com o
conduto auditivo externo obliterado. Se o paciente tiver perda condutiva, a obliterao no vai influir na
audio.
Podemos realizar o Bing audiomtrico colocando o vibrador na mastide, pressionando o trago a
fim de ocluir o conduto auditivo externo, podendo ser realizado em uma ou mais freqncias.
Teste de Gell:
Colocar o diapaso na mastide do paciente e promover aumento da presso no conduto auditivo
externo e, portanto, tambm na membrana timpnica. Esse aumento de presso feito atravs de uma pra de
borracha que oclui o CAE. Nas perdas condutivas no h alterao na audio com essa manobra. Nas perdas
neurossensoriais ou em indivduo sem queixa, a audio piora com o aumento de presso no conduto
auditivo externo.
Teste de Bonnier:
No paciente com otosclerose e fixao de cadeia, o som emitido pelo diapaso pode ser escutado
quando ele colocado no cotovelo, pateta, punho, malolo lateral do tornozelo ou esterno.

3. AUDIOMETRIA TONAL (AT)

A audiometria tonal a pesquisa dos limiares mnimos de audio por via area (por meio de fones),
e por via ssea (por meio de vibradores), realizada em cabine acstica.
Estudos mostram que quando se procura estabelecer a menor quantidade de energia sonora que
provoca uma sensao auditiva, existe uma intensidade que ora provoca resposta, ora no. Desta forma,
criou-se o conceito de limiar de audibilidade.
Limiar de audibilidade: menor intensidade sonora para a qual o paciente responde a 50% das
apresentaes tomando-se por base a freqncia de 1.000 Hz e a presso sonora de referncia de 20Pa.
Limiares de desconforto: 1000Hz, 120dB.
Limiares de dor: 1000Hz 140dB.

3.1. AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR

Visa obter os limiares auditivos por via area e por via ssea.
Audiometria Tonal Limiar por Via Area
realizada por meio de fones de ouvido em cabine acstica.
importante a colocao dos fones de forma adequada pois alguns pacientes tem suas orelhas
colabadas por causa do posicionamento inadequado dos fones e isto pode provocar uma falsa perda
condutiva decorrente do efeito ocluso.
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O exame tem incio pela orelha que o paciente refere escutar melhor ou testar a freqncia de 1.000
Hz em uma orelha e na outra. A orelha que apresentar melhor acuidade deve ser testada primeiro.
Pesquisam-se as freqncias 2.000, 4.000, 6.000, 8.000 Hz e depois as freqncias de 500 e 250.
Todas as vezes que o paciente apresentar dificuldade para responder ao tom contnuo, ou apresentar
queixa de zumbido, recomendvel que se utilize tom puro (Warble) ou pulstil.
Inicialmente o tom puro apresentado a 40 dB NA, aps resposta do paciente diminui-se a
intensidade em degraus de 10 dB. Movimentos ascendentes de intensidade so reprisados em degraus de 5
dB e os descendentes em degraus de 10 dB. Caso no se obtenha resposta, aumenta-se de 10 em 10 dB at a
intensidade de sada mxima do audimetro ou at a obteno de uma resposta.
O limiar auditivo obtido dever ser anotado no audiograma. Quando os limiares esto alm da sada
mxima do audimetro, uma flecha descendente acoplada ao "O" ou ao "X" para indicar ausncia de
resposta.
Audiometria Tonal Limiar por Via ssea
realizada sempre que os limiares por via area forem maiores do que 25 dB NA (adultos) ou 15 dB
NA (crianas).
O estmulo atinge diretamente a cclea sem passar pelas orelhas externa e mdia, atravs dos ossos
do crnio, pois o sinal de um tom puro apresentado ao paciente por meio de um vibrador sseo que
colocado na mastide para a obteno dos limiares auditivos. A colocao do vibrador na testa fica reservada
para realizao do teste de Weber. Deve-se ter cuidado para que o vibrador no encoste no pavilho auricular
por provocar um falso limiar auditivo.
A intensidade mxima do vibrador de 70 dB NA para as freqncias de 1.000 a 4.000 Hz e de 65
dB NA para 500 Hz, porm varia de acordo com o modelo do audimetro.
Na prtica clnica no se realiza audiometria tonal por via ssea na freqncia de 250 Hz, pois pode
provocar mais uma sensao de vibrao do que auditiva.
Os limiares auditivos por via ssea quando esto alm da sada do audimetro so anotados como
uma flecha descendente que acoplada ao "<" e ao ">" para indicar ausncia de resposta.
Mensurados os limiares por via ssea, pode-se compar-los aos limiares por via area, estabelecendo
o diferencial areo-sseo (Gap) e assim classificar os tipos de perda auditiva em: condutiva, neurossensorial
e mista.
A configurao ou morfologia da curva audiomtrica pode, muita vezes, sugerir uma provvel
etiologia:
- Curva Audiomtrica Plana (Horizontal) - Estriovasculopatia e Estriopresbiacusia.

- Curva Audiomtrica Ascendente - Fases Iniciais da Doena de Menire

- Curva Audiomtrica Descendente - Processos Vasculares e/ou Degenerativos (Presbiacusia).

- Curva Audiomtrica com entalhe em 4.000 Hz - perda auditiva induzida por rudo, trauma acstico.

- Curva Audiomtrica em "U' invertido - Labirintopatias metablicas.

Mascaramento:
um rudo utilizado tanto na medida da via area como na via ssea, para evitar o fenmeno de
lateralizao, que a percepo do estmulo pela orelha contra-lateral testada. Este fenmeno aprece no
audiograma quando a curva da orelha pior semelhante da orelha melhor mas em intensidades maiores.
Para que esse rudo seja efetivo, o ideal que ele tenho uma faixa restrita de freqncias e nelas esteja
contida a freqncia a ser mascarada no tom puro.
a) Mascaramento na audiometria tonal area: condies bsicas: Sempre que os limiares obtidos por
via area diferirem em mais de 40 dB entre as duas orelhas, sem mascaramento ou quando o limiar por via
ssea da orelha no testada for 40 dB melhor que o limiar (no mascarado) por via area da orelha testada.
b) Mascaramento na audiometria tonal ssea: Quando houver um Gap menor ou igual a 15 dB na
orelha testada e uma diferena menor do que 10 dB entre os limiares auditivos das duas orelhas por via ssea
ou quando houver deficincia auditiva profunda bilateral.
Para determinar a intensidade do mascaramento, o limiar obtido sem mascramento. O rudo
mascarante apresentado numa intensidade de 10 dB acima do limiar da orelha no testada, com nova
pesquisa do limiar. Aumentos sucessivos da intesidade do mascaramento so feitos em passos de 10 em 10
dB com nova determinao do limiar at encontrar um limiar na orelha testada que no sofra modificaes
com os incrementos na intensidade do rudo mascarante.
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Tipos de perda:

- Perda Condutiva ou de Transmisso: apresenta curva ssea normal e curva area rebaixada, com o
aparecimento do chamado gap areo-sseo (diferena maior ou igual a 10 dB entre curva area e ssea).
- Perda Neurossensorial: apresenta curvas ssea e area rebaixadas, sem a existncia de gap
areo-sseo.
- Perdas Auditivas Mistas: apresenta curvas area e ssea rebaixadas com a existncia de gap entre
elas.
Classificao das Perdas auditivas:
Normal:
Perda leve:
Perda moderada:
Perda moderada severa:
Perda severa:
Perda profunda:

10 a 25 dB
26 a 40 dB
4 1 a 55 dB
56 a 70 dB
71 a 90 dB
> 90 dB

3.2. WEBER AUDIOMTRICO

um teste de via ssea que complementa a audiometria tonal confirmando ou no o tipo de perda
encontrado. realizado com vibrador na regio frontal na linha mediana.
Se houver patologia condutiva, h lateralizao para a orelha com perda auditiva condutiva. Se
houver patologia neurossensorial h lateralizao para a orelha com melhor audio.
Representa-se lateralizado para direita com " " e para esquerda com " ". Na ausncia de
lateralizao anotam-se as duas setas com sentidos opostos.

4. AUDIOMETRIA VOCAL
A audiometria vocal tem como objetivo avaliar a habilidade de perceber e reconhecer os sons da
fala.
A avaliao audiolgica bsica geralmente inclui:
1. Limiar de Reconhecimento de Fala ou Speech Reception Threshold (SRT).
2. Limiar de Deteco de Fala ou Speech Detection Threshold (SDT).
3. ndice Percentual de Reconhecimento da Fala (IPRF) ou ndice percentual de discriminao.

4.1. Limiar de Reconhecimento da Fala ou Speech Reception Threshold (SRT):

Corresponde menor intensidade com a qual o paciente capaz de repetir 50% das palavras faladas
(geralmente disslabos para adultos ou trisslabos e ordens simples para crianas). O paciente repete palavras
que so representadas com intensidades cada vez menor. Inicia-se o teste com 30 - 40 dB acima da mdia
tonal nas freqncias de 500, 1.000 e 2.000. A cada palavra corretamente repetida, diminui-se 10 dB, at que
o paciente no consiga repetir ou ouvir. Ento, aumenta-se 5 dB e mais quatro palavras so solicitadas para o
paciente repetir, chegando a um determinado ponto em que acerte 50% das palavras apresentadas. O SRT
deve corresponder mdia dos limiares tonais por via area nas freqncias de 500, 1.000 e 2.000 Hz;
podendo ser obtido nas intensidade de 5 - 10 dB acima desta mdia. Caso a mdia das freqncias de fala,
no corresponda ao SRT, deve-se suspeitar que o paciente tenha uma perda auditiva que prejudique a
compreenso da fala. O teste de recepo e reconhecimento da fala podem ser aplicados em criana, mas
com algumas modificaes.
O SRT em crianas pequenas de 18 - 36 meses de idade:
- Instrudas para apontar para Vrias partes do corpo, como "Cad a mo?", Cad o p? ou atender
ordens simples como: Dar tchau, Dar beijo .
Em crianas de 3 a 5 anos:
- Repetir as palavras (geralmente trisslabas)
- Executar ordens simples
- Crianas com problemas de fala (trocas, omisses, distores fonmicas) apontam para o quadro
que contem as figuras das palavras apresentadas.
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4.2. Limiar de Deteco de Fala (LDF) ou Speech Detective Threshlod (SDT)

Mede a menor intensidade com qual o paciente consegue detectar a presena de fala. realizado
quando o paciente no consegue ou no quer repetir as palavras de SRT. O limiar obtido ao SDT o melhor
limiar obtido nas freqncias testadas.

4.3. ndice Percentual de Reconhecimento da Fala (IPRF) ou ndice Percentual de

Discriminao
Mede a habilidade do paciente em repetir palavras (monosslabos ou disslabos) com
aproximadamente 40 dB Nvel de Sensao, ou seja, 40 dB acima de mdia de limiar das freqncias de 500,
1000 e 2.000 Hz. Caso o paciente refira desconforto a 40 dB NS, deve-se ajustar a intensidade sonora at que
o paciente refira conseguir repetir as palavras sem apresentar desconforto. Os resultados dependem do grau e
tipo de perda auditiva que o paciente apresenta.
Em crianas menores de 3 anos de idade. O IPRF pode ser realizado com pranchas de figuras para
facilitar a cooperao da criana.
Em indivduos normais, a discriminao pode variar de 88 a 100%. Entre 60 e 88 % , podemos
suspeitar de leso coclear e com discriminao < 60%, a suspeita de leso retrococlar.

4.4. Audiometria de Altas Freqncias

um teste subjetivo de audio.
Realizado em cabine acstica com fones de orelha especialmente calibrados para emitir sons
extremamente agudos nas freqncias de 8.000 a 16.000 Hz.
Ainda no h um consenso a respeito do padro de normalidade a ser adotado como experincia na
clinica diria para o teste de audiometria de altas freqncias.
A sensibilidade auditiva para tons puros de altas freqncias decresce com o aumento da freqncia
e com o avano da idade.
um exame ideal para detectar fases precoces de doenas que esto relacionadas ao sistema auditivo
e monitorar estados de risco para audio como a quimioterapia oncolgica e adiministrao de todas as
drogas potencialmente ototxicas.

5. IMITANCIOMETRIA
uma forma de medida objetiva da integridade e funo dos mecanismos perifricos da audio.
Compreende a timpanometria e o reflexo do estapdio.
sabido que a orelha externa transmite o som de um meio de baixa impedncia para um meio de alta
impedncia e para tal se utiliza do fenmeno de alavanca dos ossculos e da relao rea MT/rea janela
oval, a fim de aumentar a presso do som que chega janela oval. Para que essa funo de orelha mdia seja
possvel, sua complacncia deve estar preservada. Se houver aumento da impedncia no conjunto
tmpano-ossicular, a transmisso do som do CAE para o labirinto vai estar prejudicado e portanto haver
perda auditiva.
Quando a orelha mdia e a tuba so normais, a melhor complacncia do sistema vai ocorrer mediante
uma presso no CAE semelhante presso atmosfrica uma vez que a presso na orelha mdia tambm vai
se igualar presso atmosfrica (P CAE = P OM = P ATM).
A imitanciometria informa com certa preciso sobre a integridade funcional do conjunto
tmpano-ossicular e permite a pesquisa objetiva do fenmeno de recrutamento.

5.1. Timpanometria
A timpanometria usada para diferenciar as patologias condutivas entre si e tambm permite
inferir sobre o funcionamento da tuba auditiva.
A oliva do impedancimetro deve estar perfeitamente adaptada ao CAE do paciente, a oliva
contm trs tubos:
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- 1 microfone que capta o som refletido

- 1 plug que envia um som de 226 Hz a 90 dB NS
- 1 manmetro que altera a presso (mm H20) dentro do CAE.
Em uma orelha normal, a medida que se aumenta a presso dentro do CAE estaremos empurrando o
sistema timpano-ossicular contra a janela oval, aumentando portanto a impedncia do sistema. Da mesma
forma a medida que diminumos a presso no CAE, tambm diminumos a complacncia do sistema por
estarmos tracionando o conjunto tmpano-ossicular. A complacncia mxima deve ser atingida com uma
presso de zero imposta ao sistema, j que no ouvido normal a presso dentro do ouvido mdio deve se
equiparar presso atmosfrica.
Quando a complacncia de orelha mdia est diminuda, o som oferecido ao CAE vai ser pouco
transmitido ao ouvido interno e portanto boa parte vai ser refletida.
com esses dados que podemos gravar os seguintes timpanogramas:
Tipo A: considerado normal. Ao se modificar em positiva e negativa a presso no conduto,
encontramos um pico de complacncia igual que se encontra a nvel de zero. A curva deve ter os pontos de
complacncia mnima em + e - 200 mm H2O.
Tipo As ou Ar: variante do tipo A. Apresenta complacncia diminuda (abaixo de 20% de
mobilidade), significando rigidez da cadeia ossicular. sugestiva de otosclerose.
Tipo Ad : Variante do tipo A. No se obtm um pico de complacncia apesar de haver aumento da
mobilidade simtrica durante a realizao do exame, tanto com presses positivas corno negativas.
sugestiva de desarticulao da cadeia ossicular ou presena de reas de neotmpano mais flcidas.
Tipo B: no h ponto de mxima complacncia e no h simetria ao se testar as presses positivas e
negativas. observada em pacientes com o sistema muito rgido, como presena de liquido ou massa na
caixa.
Tino C: O pico de complacncia se d em presses negativas (menores que 100mm H2O),
demonstrando a existncia de presses negativas na orelha mdia. sugestiva de disfuno tubria.
Deve-se atentar para no confundir uma curva do tipo B com uma curva tpica de perfurao de MT
onde encontramos curva completamente achatada.
A complacncia acstica da orelha mdia medida pela quantidade de energia refletida pela
membrana timpnica. Quando o sistema da orelha mdia est endurecido, maior quantidade de energia ser
refletida e quando estiver amolecido, maior a quantidade de energia absorvida (e menor a quantidade de
energia refletida).
Portanto uma condio que enrijea a orelha mdia tem alta impedncia acstica e baixa
complacncia, enquanto uma condio que amolea o sistema apresenta baixa impedncia e alta
complacncia.
Exemplos de curvas timpanomtricas:

5.2. Reflexo do Estapdio

Este reflexo tem a funo de proteger a cclea quando o ouvido exposto a um som de intensidade
muito elevada. Quando a via do reflexo ativada o msculo do estapdio de ambas orelhas se contrai,
enrijecendo a cadeia ossicular, o que leva a uma mudana na imitncia. Esta via composta pela cclea, o
VIII nervo, o ncleo coclear ventral, o complexo olivar superior, o ncleo motor do facial e o ramo motor do
nervo facial.
Os reflexos do estapdio so teis no diagnstico diferencial das perdas auditivas pois sugerem o
local da leso. Pode-se determinar o limiar do aparecimento do reflexo e este limiar deve aparecer 60 dB
acima do limiar auditivo do paciente. Caso o reflexo aparea abaixo disso deve ser considerado uma
condio de recrutamento, este fenmeno ser explicado mais adiente. Geralmente testa-se os limiares dos
reflexos ipsi e contralaterais.
Para que exista o reflexo estapediano contralateral devemos ter:
MT intacta
Boa modalidade do sistema tmpano-osssicular:
Gap areo sseo menor que 10 dB
VII e VIII pares normais (lembrar que o VII par inerva o msculo estapdio, e a recepo do som
ocorre pelo VIII par)
Perda neurossensorial menor que 70 dB (a menos que o paciente seja recrutante, j que o
impedancimetro no consegue oferecer ao CAE um estmulo maior que 160 dB).
O reflexo normalmente medido nas freqncias 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz e est abolido em
qualquer patologia que afeta o sistema da orelha mdia ou em condies de patologia neurossensorial e
retrococlear.
particularmente interessante na paralisia facial pois o msculo do estapdio inervado por um
ramo do facial que emerge em sua poro mastodea, podendo sugerir a localizao da leso.
Aplicaes Clnicas da Pesquisa do Reflexo do Estapdio
Alteraes nas estruturas desde a orelha externa at o tronco enceflico podem interferir nas
medidas do reflexo do estapdio:
Perdas Auditivas Condutivas
Consiste em alteraes da orelha mdia que diminuem ou impedem a mobilidade do conjunto
tmpano-ossicular. possvel que o reflexo se encontre elevado ou ausente, pois a parte motora do reflexo
est prejudicada ou o grau de perda auditiva (via aferente) impede que a intensidade de disparo seja efetiva
para desencadear o reflexo.
Otoesclerose
Geralmente observa-se ausncia de reflexos por rigidez do sistema tmpano-ossicular. Em fases
iniciais da doena, podemos encontrar uma resposta ao estmulo sonoro denominada efeito on-off. Nesta
resposta h uma discreta variao negativa da imitncia no incio e no fim do estmulo. As explicaes desse
efeito se devem a um discreto movimento na base do estribo no seu eixo longitudinal.
Perdas Auditivas Cocleares
Perdas neurossensoriais severas ou profundas geralmente causaro ausncia de reflexos pois estes
graus de perda impedem que a intensidade de disparo seja efetiva para desencadear os reflexos (por
aferencia). Alguns pacientes com perda auditiva neurossensorial leve ou moderada podero ter reflexos
disparados com intensidades menores do que 60 dB NS devido ao recrutamento.
Ento, pacientes com leso coclear podem apresentar reflexo normal, serem recrutantes ou terem
o reflexo ausente, dependendo do grau de perda.
Desordens do VIII Par Craniano
Perdas auditivas retrococleares apresentam ausncia de reflexo ipsi e contra-laterais quando o lado
lesado estimulado. Pode haver uma elevao normal do limiar de captao das respostas antes de se
tornarem ausentes. Os reflexos estaro presentes e dentro dos padres de normalidade, quando a orelha
estimulada for contralateral a leso do VIII nervo.
Desordens do Tronco Enceflico
Quando uma leso acomete a via do reflexo, geralmente os reflexos contra-laterais esto ausentes
na presena dos ipsilaterais.

6. TESTES DE FUNO TUBARIA

Na presena da membrana timpnica intacta a funo da tuba auditiva pode ser inferida pela
curva de timpanometria (que normalmente do tipo A). Em pacientes com perfurao timpnica ou com
tubo de ventilao, podemos avaliar a funo tubria com auxlio do imitanciomtro. O CAE selado com
a sonda de imitnciometria e uma presso de 200 daPa (deca Pascal ou um dcimo de Pascal) introduzida
no CAE. Ao introduzir esta presso, o paciente orientado a no deglutir. Em seguida o paciente
orientado a engolir um gole de gua. Aps a tomada do gole, verificamos qual o escape de ar
determinado pela abertura da tuba auditiva deglutio. Repetimos a cada gole a leitura do manmetro.
Em paciente com tuba auditiva funcionante, aps 3 ou 4 goles, as presses entre a orelha mdia e
rinofaringe se igualam em zero. Em paciente com disfuno, aps 5 ou 6 goles permanece uma presso
residual em torno de 50 ou 80 daPa. Quando h bloqueio total da tuba, por mais goles que o paciente tome,
a presso equivalente quela introduzida inicialmente (200 daPa).

7. TESTES SUPRALIMIARES
So testes executados em sua grande maioria, acima do limiar auditivo do paciente.
Permitem um diagnstico diferencial entre os distrbios cocleares e retrococleares permitindo
assim, um topodiagnstico das perdas neurossensoriais. As leses neurossensoriais levam a alteraes
quantitativas e qualitativas (distores) no campo auditivo, as quais geram o aparecimento de fenmenos
importantes que foram observados e cujo estudo permitiu o desenvolvimento destes diferentes testes.
As distores do estmulo sonoro que estes pacientes com disacusia neurossensorial podem
apresentar e que so testadas so:
a) Diplacusia: definida como alterao da sensao de freqncia. O estmulo seria captado em
uma zona da membrana basilar diferente daquela onde suas caractersticas espectrais provocariam a
deformao mxima. Indica, assim, uma leso coclear. No existem testes para a sua pesquisa, a sua
suspeita feita pela queixa do paciente de ouvir "mais fino" ou "fanhoso" do lado afetado.
b) Recrutamento: definido como um aumento anormal da sensao de intensidade. Os
pacientes que referem no escutar alguns sons de baixa intensidade e se forem emitidos mais fortes so
percebidos como sons realmente intensos e at mesmo incmodos. Por exemplo, se tomarmos um ouvido
normal com curva audiomtrica em 20 dB e um ouvido com perda NS com mdia em 45 dB. No limiar os
sons so percebidos igualmente. Se apresentarmos 50 dB NS no ouvido melhor e 25 dB NS no ouvido pior e
o paciente referir que eles tem a mesma intensidade, podemos dizer que o paciente recrutante pois
necessitou de 25 dB em seu ouvido para ter uma sensao sonora semelhante ao outro ouvido onde foram
necessrios 50 dB.
c) Adaptao: uma diminuio da sensibilidade auditiva frente a um estimulo contnuo
(distoro da sensao de tempo ). Indica leso retrococlear.
Testes para pesquisa do recrutamento
- Alterao dos limiares do reflexo estapediano (Metz): quando o reflexo estapediano se revela
com estimulo menor que 60dB acima do limiar auditivo sugere patologia coclear e no exclui retrococlear.
- Teste de Fowler: baseia-se nas impresses subjetivas que o paciente tem quando compara a
sensao de intensidade de um tom entre as duas orelhas.
A orelha recrutante necessita de menor incremento de intensidade que a normal para ter o mesmo
nvel de sensao auditiva. Assim, em indivduos normais, ao aumentarmos o estimulo em uma das
orelhas, teremos que utilizar a mesma quantidade de energia para equipar-lo outra. Neste caso, o Fowler
negativo, ou seja, h ausncia de recrutamento.
Em pacientes com perda sensorial, medida que se aumenta o estmulo na orelha referncia,
necessita-se de menor quantidade de energia para que haja equiparao de volume no lado pior. Neste
caso, o Fowler positivo, ou seja, h recrutamento.
- Teste SISI (short increments sensitivity index): este teste realizado oferecendo-se ao indivduo
um tom puro de 20 dB acima do limiar numa determinada freqncia. So dados incrementos de um dB a
cada 5 segundos, at que se tenha um total de 20 incrementos. O paciente deve responder toda vez que
perceber esse aumento. Feito o teste calculado o percentual de incrementos reconhecidos pelo paciente.
O indivduo normal, geralmente no reconhece os incrementos de 1dB, ou o faz ocasionalmente,
assim seus valores percentuais esto compreendidos entre 0 e 20% (SISI negativo).
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Nas leses cocleares h uma melhor percepo dessas pequenas variaes de intensidade e o teste
costuma apresentar altos ndices percentuais, 60 a 100% ( SISI positivo ), o que indica recrutamento.
Os percentuais compreendidos entre 20 e 60% so considerados resultados duvidosos (SISI
duvidoso).
Este teste apresenta maior valor clnico em freqncias mais altas ( 2.000 a 4000 Hz ).
Obs. : pessoas com orelha treinada para msica podem apresentar alto ndice de acerto, mas no
quer dizer que sejam recrutantes.
Teste para pesquisa da adaptao
- Decay do Reflexo: reflete a fatigabilidade / deteriorao do reflexo do estapdio. O nmero de
falsos positivos maior que do ABR. O exame consiste em emitir o tom de 1000 Hz, 10 dB acima do limiar
do reflexo para esta freqncia, durante 10 segundos. Pode ser usada a freqncia de 500 Hz. Se houver
uma deteriorao de 50% na amplitude do reflexo em menos de 5 segundos, considera-se a prova positiva e
portanto existe uma queda patolgica do reflexo indicando uma possvel leso retrococlear.
Obs. : nas freqncias de 2.000 a 4.000 Hz mesmo indivduos normais podem apresentar decay do
reflexo.
Nas leses cocleares, o declnio da amplitude da resposta mais acentuado do que nas orelhas
normais, mas no chega a atingir 50% nos primeiros 10 segundos de estimulao.
- Tone Decay Test (prova de fadiga auditiva): neste teste estimula-se a orelha com uma freqncia
de 1.000, 2.000 e 3.000 Hz, com uma intensidade de 10 dB acima do limiar tonal do paciente, durante 60
segundos.
Em indivduos normais, aps 60 segundos necessrio reforar a intensidade do som de 5 dB a 15
dB para manter a percepo. O indivduo deve informar o momento em que pra de perceber o som. Se a
chamada "deteriorao do limiar tonal" ocorrer antes de 60 segundos, aumenta-se 5 dB sem interromper o
sinal, e reinicia a contagem do tempo at que ocorra a perda da percepo do estimulo por um minuto
seguido. A deteriorao do limiar em 15 a 20 dB em 60 segundos sugere leso coclear ou retrococlear, j a
deteriorao acima de 20 dB em 60 segundos sugere leso retrococlear.
As taxas de falso positivo deste teste variam entre 10 e 30%.

8. AVALIAO DA AUDIO NA CRIANA

A avaliao da audio na criana uma rea altamente especializada. necessrio obter o
mximo de informao auditiva que for possvel da criana pois uma queda na audio interfere no
desenvolvimento da linguagem da criana. Audiologistas e otologistas devem ser flexveis e atentos quanto a
variedade de testes, visto que a avaliao da audio da criana complicada pela presena associada de
outras entidades patolgicas como: retardo mental, problemas emocionais graves, distrbios no sistema
nervoso central. As tcnicas devem ser simples e fceis de se realizar, flexveis o suficiente para adequar as
necessidades especficas de cada criana e adaptada a habilidades individuais.
Criando-se um ambiente de cordialidade com a criana para que todas as informaes possam ser
obtidas com resultado satisfatrio. O trabalho na avaliao da audio depende de uma equipe
multidisciplinar (fonoaudilogos, pediatras, neurologistas, otorrinolaringologistas).
Desenvolvimento Normal do Comportamento Auditivo
essencial que o examinador tenha um bom conhecimento das respostas comportamentais a
estmulos sonoros apresentados pela criana com desenvolvimento normal da funo auditiva. Deve-se
observar o comportamento motor, aquisio de fala e linguagem da criana, levando em considerao o nvel
de desenvolvimento do menor:
4 - 7 meses - Vira a cabea diretamente em plano lateral com um estmulo sonoro de 40 - 50
dBNPS;
7 - 9 meses - Localiza a fonte sonora diretamente para os lados e indiretamente para baixo de 30 40 dBNPS;
9 - 13 meses - Localiza para os lados e abaixo diretamente um som de 25 - 30 dBNPS;
13 - 16 meses - Localiza diretamente estmulos sonoros 25 - 30 dBNPS para o lado e para baixo e
indiretamente para cima;
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16 - 21 meses - Localiza diretamente para o lado, acima e abaixo uma fonte sonora de 25 -30
dBNPS.
21 - 24 meses - Localiza diretamente em lados os ngulos de uma fonte sonora de 25 -30 dBNPS.
Suspeita da Deficincia Auditiva
importante observar a avaliao na criana:
- No atende voz materna;
- No ri;
- No movimenta a cabea em direo fonte sonora;
- Choro descontrolado;
- Parada do balbucio;
- No acorda com sons intensos;
- Desinteresse por rudos provocados pela movimentao no bero;
- No se alegra nas horas das mamadas;
- No adquire linguagem segundo os padres esperados, dependendo do grau de perda auditiva;
- Acentuado uso de gestos indicativos, representativos e simblicos;
-Alterao do sistema fonmico;
- Desateno;
- Necessidade de aumentar volume do rdio e televiso.
Avaliao da audio no RN
A triagem auditiva consta de:
- Exame fsico ORL e histria clnica
- Em crianas at 6 meses de idade, a avaliao inclui exame audiomtrico de observao e testes
objetivos com BERA e EOA.
- Audiometria de Observao Comportamental : A avaliao comportamental dos limiares
auditivos de crianas baseada na observao das respostas comportamentais evidentes aos estmulos
sonoros.
A avaliao tem caracterstica mais qualitativa que quantitativa.
As respostas observadas no RN so:
- Reflexo Ccleo-palpebral - Desencadeado um reflexo de piscar os olhos como resposta a rudos
intensos.
Estimulo 105 a 115 dBNPS para as freqncias de 500 - 4.000 Hz. Acordar com estmulo de 75
dBNPS;
- Reflexo Ccleo-pupilar: Costuma aparecer a tons agudos, sendo constitudo de delicada contrao
ou dilatao da pupila;
- Reflexo de Moro: Desencadeado por rudos intensos. O recm-nascido pode apresentar uma
contrao muscular, principalmente nos braos e pernas. Desaparece em torno de 4 meses de vida.
- Reflexo de Startle: Reao global que pode parecer com o reflexo de Moro ou como
estremecimento corpreo com movimentao sbita de membros. Aparece nos primeiros meses de vida para
sons intensos.
A testagem deve ser feita com a criana em estado de sono leve, bem alimentada, limpa e vestindo
pouca roupa. O ambiente da testagem deve ser silencioso.
Existem 2 tipos de testagens fundamentais que podem ser feitas em RN:
1- Com rudos ou sons fortes - para provocar uma resposta reflexa no RN.
2- Com rudos ou sons pouco intensos - Utiliza-se audimetro peditrico.
Avaliao Audiolgica em crianas de 6 meses a 2 anos de idade
As observaes realizadas nesta faixa etria so baseadas nas respostas comportamentais que a
criana apresenta aos estmulos sonoros.
Para obter um resultado satisfatrio so usados instrumentos como: guizo, sino, reco-reco, agog,
pratos, sons calibrados e estmulos verbais.
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Os examinadores derem ter conhecimento dos dados de anamnese exame ORL, neurolgico.
psicolgico e basicamente ter experincia em observao de respostas comportamentais.
As tcnicas mais usadas nesta faixa etria so:
1- Avaliao Instrumental:,
- Utilizado em crianas entre 6 meses e 2 anos de idade
- Mtodo rpido, fcil e no dispendioso
- Faz uso de instrumentos musicais como guizo, sino, tambor, etc. As faixas de freqncia e o nvel
de presso sonora desses instrumentos so apresentados a seguir.
- Inicia-se por instrumentos mais agudos e depois os mais graves, com intensidade bem fraca e
gradualmente vai aumentando de intensidade
- Observa-se em qual intensidade a criana no tem resposta;
- Importante estar atento s respostas comportamentais da criana;
- Procura-se estimular o reflexo ccleo-palpebral. um dado muito significativo. pois pode indicar
se a criana apresenta audio normal ou perda auditiva de no mximo 60 a 65 dB;
- A avaliao realizada numa sala acusticamente tratada com 2 examinadores.
Instrumentos
Guizo
Sino
Clave - de Rumba
Reco - reco
Castanhola
Ganz
Agog
Pratos
Tambor

Faixa de Freqncias
10000 - 12000
5000-8000

dB NPS
80
90

2500 - 3150
1250 - 5000
1600 - 6300
1600 - 6300
2000 - 3150
600 - 800
125 - 250

95
80
85
90
90
105
110

2- Reflexo de Orientao Condicionada (COR):

Tcnica de Suzuki e Ogiba:
- Realizada numa sala acstica em campo livre;
- O objetivo do teste que a criana faa a associao de um estimulo sonoro com um estmulo
visual;
- Os estmulos sonoros e visuais so apresentados simultaneamente para que a criana possa fazer
associao;
- Aps associao estmulo sonoro-visual, obtm-se os limiares auditivos;
- Realiza-se nas freqncias 250, 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz
3- Audiometria de Reforo Visual (VRA):
- Baseado no reflexo de orientao-condicionada, ou seja, apresentao de estmulos sonoros e
visuais;
- Realiza-se em campo livre ou com fones (freqncias de 250 a 4.000 Hz);
- Observam-se as respostas da criana atravs de reflexos cocleo-palpebrais - (RCP), resposta de
busca de fonte sonora, respostas espontneas (sorriso, choro, vocalizao, cessaes de atividades).
- Qualquer resposta reforada pela apresentao do estmulo visual, como: brinquedos, figuras,
etc.
Avaliao Audiolgica de crianas de 2 a 6 anos de idade:
- O examinador deve ser flexvel e adequar a tcnica compatvel com o caso a ser desenvolvido.
- Nesta faixa etria comea a aprendizagem das tcnicas de condicionamento

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1- Tcnica de "Peep-show":
- A criana tem que associar estmulos sonoros e visuais
- A criana ensinada a apertar um boto diante da apresentao simules dos estmulos sonoros e
visuais
- A partir do momento que a criana est respondendo adequadamente, apenas o estmulo sonoro
dado, sendo assim ter quer apertar o boto para receber o reforo visual
- As freqncias utilizadas so 150 a 4.000 Hz
- Pode ser realizada com fones ou em campo livre.
2 - Audiometria Ldica:
- Ato motor da criana aps a apresentao de um estmulo sonoro
- As respostas comportamentais tm que ser compatveis com o desenvolvimento motor da crianas
- realizado com brinquedos (jogos de encaixe)
- Realizado com crianas em torno de 3 anos de idade
- Os limiares auditivos sero determinados quando a criana estiver condicionada (com fones ou
em campo livre)
- As freqncias utilizadas durante a avaliao vo depender da criana e de seu problema auditivo
- Todo o processo depender da criana, sua maturao e interesse pela atividade proposta e
tambm da habilidade do examinador.
3 - Teste de Fala
- Realizados atravs de estmulos verbais
- Observa-se a habilidade de ouvir e discriminar a fala
- A testagem da reao voz iniciada com voz susurrada progredindo at a voz com forte
intensidade:
Voz sussurrada =40 - 45 dBNA
Voz em fraca intensidade = 50 dBNA
Voz em mdia intensidade = 60 - 70 dBNA
Voz em forte imensidade = 80 - 85 dBNA
- Pode-se pesquisar o limiar de recepo da fala (SRT) com palavras, figuras, perguntas ou ordens
simples.
Exames Complementares:
- Impedanciometria realizada a partir de 6 meses de idade
- As avaliaes eletrofisiolgicas: ABR e eletrococleografia so testes objetivos que no
necessitam de colaborao de criana. So indicados em casos de neonatos de alto risco e crianas em que
no foram possveis concluir a avaliao auditiva.

13 - BIBLIOGRAFIA:
1.Bento RF, Miniti. A, Marone SAM. Tratado de Otologia. Edusp, 1998.
2. Miniti A, Bento RF, Butugan O. Otorrinolaringologia clinica e cirrgica. Livraria Atheneu
Editora. 1993.
3.Lopes Filho O. Tratado de Fonoaudiologia. Editora Roca, 1997.
4. Seminrio de "Provas Auditivas". Residentes do Departamento de Otorrinolaringologia do
HCFMUSP, 2002.
5. Munhoz MSL et al - Audiologia Clinica Ed. Atheneu, 2000
6. Johnson KC. Audiologic Assesment of Children with suspected hearing loss. Otolaryngol Clin N
Am 35, 711-732, 2002.
7. Seminrio de Provas Auditivas. Residentes do Departamento de Otorrinolaringologia do
HCFMUSP, 2004.

CARLOS DIGENES R2 - 2005

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