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Artigo de Reviso

Fatores etiopatognicos da acne vulgar *

Etiopathogenic features of acne vulgaris *
Adilson Costa 1 Maurcio Motta de Avelar Alchorne

Maria Cristina Bezzan Goldschmidt

Resumo: A acne vulgar uma das dermatoses mais freqentes na populao em geral. Encontra-se na
literatura grande nmero de trabalhos cientficos referentes sobretudo a sua etiopatogenia. No entanto, dado o grande nmero de informaes geradas a respeito, dificilmente consegue-se reuni-las em
entendimento comum. Esta reviso literria foi proposta a fim de abordar os mecanismos etiopatognicos clssicos da acne vulgar (produo sebcea, hiperqueratinizao folicular, colonizao bacteriana
folicular e inflamao glandular) e o mecanismo coadjuvante principal, a influncia hormonal.
Palavras-chave: Acne vulgar; Propionibacterium acnes; Sebo
Abstract: Acne vulgaris is one of the most frequent dermatoses in the general population. Numerous
scientific articles are available on acne, mostly relating to its etiopathogeny. This notwithstanding,
the large amount of scientific information generated by works on acne vulgaris has made it difficult
to converge knowledge on its etiopathogeny into a single understanding. Therefore, this review has
been proposed to analyze the four classic mechanisms of this dermatosis (sebum production, follicular
hyperkeratinization, bacterial colonization and glandular inflammation), as well as its secondary
mechanism, namely hormonal mediation.
Keywords: Acne vulgaris; Propionibacterium acnes; Sebum

INTRODUO
A acne vulgar dermatose crnica, comum em
adolescentes. doena do folculo pilossebceo, que
possui, como fatores fundamentais, hiperproduo
sebcea, hiperqueratinizao folicular, aumento da
colonizao por Propionibacterium acnes e inflamao drmica periglandular. Ocorre em todas as raas,
embora seja menos intensa em orientais e negros, e
manifesta-se mais gravemente no sexo masculino.1-3
No existe perfil epidemiolgico universal da
acne. Aceita-se o fato de que sua prevalncia varie

entre 35% e 90% nos adolescentes, com incidncia de

79 a 95% entre os adolescentes do Ocidente;4 pode
chegar a 100% em ambos os sexos.5 Em geral, observa-se que a acne acomete 95% dos meninos e 83% das
meninas com 16 anos de idade.6,7
O aparecimento precoce (11 anos para meninas e 12 para meninos), com prevalncia maior entre
os homens, graas influncia andrognica.8,9
A freqncia na populao aumenta com a
idade e a existncia de histrico familiar. Geralmente,

Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 17.04.2008.

* Este trabalho parte integrante da reviso de literatura da dissertao do autor principal apresentada, para obteno do ttulo de mestre em dermatologia,
Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) So Paulo (SP), Brasil.
Conflito de interesse: Nenhum / Conflict of interest: None
Suporte financeiro: Nenhum / Financial funding: None
1

2
3

Dermatologista. Mestre em dermatologia pela Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, coordenador dos Ambulatrios de Acne e
Cosmiatria e do Ncleo de Pesquisa Clnica em Dermatologia do Servio de Dermatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro, da Pontifcia Universidade
Catlica de Campinas (PUC-Campinas) Campinas (SP), Brasil.
Professor titular do Depto. de Dermatologia da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina So Paulo (SP), Brasil.
Ex-residente de dermatologia do Servio de Dermatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro, da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas
(PUC-Campinas) - Campinas (SP), Brasil.
2008 by Anais Brasileiros de Dermatologia

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sua resoluo espontnea, no final da adolescncia

ou da segunda dcada de vida.8 A acne no faz distino de classe social.8,9
A influncia gentica na acne muito importante, acreditando-se que ela seja maior quanto maior for
o grau da dermatose. Para acne grau I, essa participao de 88%; para a grau II, 86%; para a grau III,
100%. Em indivduos sem acne, a ocorrncia familiar
de 40%.9 A influncia gentica ocorre sobre o controle
hormonal, a hiperqueratinizao folicular e a secreo
sebcea, mas no sobre a infeco bacteriana.10
ETIOPATOGENIA
Os fatores implicados na etiopatogenia da acne
vulgar so:11-14
1. hiperproduo de sebo glandular;
2. hiperqueratinizao folicular;
3. colonizao bacteriana folicular; e
4. liberao de mediadores da inflamao no
folculo e derme adjacente.
Hiperproduo sebcea
O sebo constitui, juntamente com os lpides da
queratinizao, o filme lipdico da superfcie cutnea.15 A composio do sebo em um indivduo normal
, grosso modo, 57,5% de triglicrides e cidos graxos
livres, 26% de steres de cera, 12% de escaleno, 3% de
steres de colesterol e 1,5% de colesterol.16
Como o sebo possui lpides no encontrados
no sangue, alguns autores assumem que todos os seus
componentes lipdicos so sintetizados de novo nas
glndulas, como o caso do escaleno e steres de
cera. A existncia de pequenas quantidades de cido
linolico no sebo afronta essa teoria, pois ele tambm
est presente no sangue perifrico.17
O colesterol e seus steres presentes no sebo
so de origem epidrmica (glandular) e so liberados
pela glndula conforme a frao de excreo sebcea
de cada indivduo.18 Porm, os cidos graxos livres
vm da hidrlise dos triglicrides, que maior quanto maior for o tempo de exposio cutnea do sebo;19
h diferena individual gentica na composio dos
cidos graxos livres.20
Os cidos graxos que compem os cidos graxos livres e os triglicrides so, principalmente, o
C14:0, C14:89, C16:0, C16:1, C18:0 e C18:1. Com a
idade, o C14:0 e o C14:89 diminuem em ambos; o
C16:0 e o C16:1 aumentam em ambos; o C18:0 diminui entre os triglicrides; e o C18:1 aumenta entre os
cidos graxos livres. Isso pode sugerir favorecimento
colonizao bacteriana, que maior em algumas
fases da adolescncia.21
H incremento fisiolgico na taxa de secreo
sebcea, em ambos os sexos, no final da primeira
infncia, devido ao incio da produo estrognica
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adrenal, maior entre os homens.18,21,22 O decrscimo da

secreo, que j ocorre a partir da adolescncia, acentuando-se aps os 50 anos,23 principalmente entre as
mulheres.24
Em indivduos sem acne, no h diferena na
excreo de cera e steres de colesterol no sebo, mas
nveis maiores foram observados no sexo masculino
em dois picos: de 0-10 e de 26-40 anos. O pico de
colesterol em ambos os sexos ocorre entre 11 e 15
anos, sendo maior entre meninas que j menstruam
do que entre as que no menstruam e os meninos.
Embora sem diferenas significativas, um contedo
diminudo de cidos graxos livres e um aumentado de
triglicrides ocorre em ambos os sexos a partir da
puberdade.22-24
As taxas de escaleno so semelhantes para
ambos os sexos. Ele menos excretado entre os 11 e
15 anos, tanto nos meninos, quanto nas meninas prpberes, aumentando a partir da, com pico mximo
entre os homens de 26 a 40 anos de idade, decrescendo, ento, acompanhando o comportamento da secreo sebcea glandular. Seu contedo maior em
meninas com excreo sebcea aumentada.22-24
O sebo de indivduos acnicos alterado, em
comparao ao de indivduos normais. Em ambos os
grupos, a proporo de cidos graxos livres (11%18%), escaleno (10%-12%), colesterol e seus steres
(juntos, menor que 5%) similar. No entanto, a proporo de triglicrides no primeiro de 46%-52%,
contra 60%-68% no segundo, e a de steres de cera
maior entre os acnicos (20%-26%) em relao aos
no acnicos (9%-12%).19 Em estudo realizado na
Nigria, houve aumento significativo nos nveis de triglicrides e colesterol total e diminuio dos lpides
cutneos indeterminados (cidos graxos livres + escaleno + steres de cera + diglicrides) entre os acnicos. Talvez haja maior atividade enzimtica bacteriana
devido ao clima (mido e quente).25
Ultimamente, discute-se a participao dos cidos graxos livres na etipatognese da acne vulgar.
Acredita-se que os cidos graxos livres, acumulandose no infundbulo glandular por perodo longo,
teriam a capacidade de irritar o epitlio desse, acarretando, assim, hiperqueratinizao (estgio inicial da
comedognese) e, por fim, a inflamao.26
Neste sentido, analisando-se a proporo mdia
de cido sebaleato e de cido linolico, no escalpo de
voluntrios normais e com acnes leve e grave, obtiveram-se valores distintos para sebaleato (0,74%, 0,85% e
0,61%, respectivamente) e para cido linolico (0,56%,
0,27% e 0,19%, respectivamente). Houve, ainda, diferena estatisticamente significativa nos nveis de cido
linolico entre os grupos normal e de acnicos leve e
grave, o que no ocorreu para o sebaleato. Com isso,
percebe-se relao aumentada sebaleato/cido linoli-

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co no devida ao aumento na proporo do primeiro,

mas, sim, a uma diminuio na proporo do segundo.
Esse achado poderia ser decorrente da baixa eficincia
de incorporao do cido linolico circulante nos lpides cutneos de indivduos acnicos ou, ainda, da alta
taxa de secreo sebcea desses indivduos, diluindo-o
no sebo; outra hiptese seria a pobre ativao da via
metablica de incluso de duplas ligaes nas posies
6 e 7 dos cidos graxos saturados, existente nas glndulas sebceas.27
Outra explicao seria a de que, no incio da
diviso celular dos sebcitos, h contato deles com
lpides circulantes, includo o cido linolico, o que
no mais possvel quando a sntese do sebo se inicia, diluindo-o gradativamente.28 Se houver alta taxa
de secreo sebcea, h decrscimo na concentrao
de cido linolico, provocando deficiente estado de
cidos graxos essenciais nas clulas do epitlio folicular. Com isso, favorecer-se-ia a hiperqueratinizao do
infundbulo glandular, o que diminui a eficincia da
barreira epidrmica, promovendo o crescimento bacteriano e a liberao adicional de cidos graxos livres.
Esses cidos graxos livres cidos linolico-deficientes penetrariam os sebcitos viveis, comprometendo a produo dos lpides ricos em cido linolico,
importantes na barreira epidrmica. Dessa maneira,
os fatores quimiotticos penetrariam atravs desse
epitlio, promovendo a inflamao.28,29
A participao lipdica do escaleno na secreo
sebcea, por sua vez, tanto maior quanto maior for
o tamanho das glndulas, padro inverso ao que
assumido pelos triglicrides. Esse aumento na produo de escaleno pode estar associado ao maior potencial comedognico em indivduos acnicos.30
A partir desses informes, percebe-se que, quanto mais grave a acne, menor a concentrao de
cido linolico no sebo e que a taxa de cido linolico no sebo, no perodo da puberdade, diminui na
proporo inversa do nmero de leses acnicas.31 A
reduo dos nveis de cido linolico parece ser, portanto, o elemento primordial na comedognese.27-29, 31
Em relao teoria da relao de fatores
ambientais e acne, possivelmente o sebo seria o componente mais influenciado. A presena de hiperinsulinemia, geralmente secundria ingesto excessiva de
alimentos com alto ndice e carga glicmicos (por
exemplo, acar branco), bem como a ingesto de
leite e derivados,32 poderia estimular a produo de
Sebo diretamente. A hiperinsulinemia tambm pode,
junto com o fator de crescimento insulina-smile 1
(IGF-1), estimular a sntese de andrgenos por vrios
tecidos do corpo, os quais, sabidamente, tambm estimulam a produo de sebo.32

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Hiperqueratinizao infundibular
Dos fatores etiopatognicos da acne, a comedognese, resultado da hiperqueratinizao folicular
(decorrente da hiperproliferao dos ceratincitos
e/ou separao inadequada dos cornecitos ductais),
um dos mais importantes.33,34
O cido linolico, necessrio para a sntese de
cidos graxos de cadeia longa -6 35 e cuja deficincia
em animais acarreta descamao, est reduzido nos
comedes.36 Sendo um cido graxo essencial, o cido
linolico tem importante papel na manuteno da
funo de barreira epidrmica, modulao do metabolismo eicosanicoe e dos sinais celulares.7
Alterao na barreira epidrmica facilita a penetrao na derme de organismos e cidos graxos prinflamatrios presentes no sebo, promovendo infeco e inflamao.26 Postula-se que tal dficit de barreira ocorra pela m-formao da ceramida 1 (principal
ceramida crnea), j que os pacientes acnicos nela
possuem apenas um stimo da quantidade de cido
linolico,37 pois ele foi substitudo por outros cido
graxos.38
Com base nesses achados, supe-se que teraputicas, tpicas ou sistmicas, base de cidos graxos essenciais possam ser teis no tratamento da
acne.26
Pesquisadores avaliaram bipsias de comedes
de indivduos portadores de acne grau I com tratamento de quatro semanas de aplicao diria de 2,5%
de cido linolico ou placebo. No incio imediato com
o uso de placebo, houve aumento no tamanho folicular em 1,6%, seguido por seu decrscimo de 19,9%
durante a fase de uso do cido linolico. Por outro
lado, o grupo de incio com cido linolico, seguido
pelo perodo placebo, teve decrscimo folicular de
28,8%, seguido por acrscimo de 4,9%. Isso sugere
que o linolico pode servir como comedoltico.39
Outros autores viram que o escaleno pouco
comedognico, ao contrrio de seus perxidos
(oriundos de sua exposio radiao UVA).40 O cido
olico tem perfil anticomedognico devido a sua capacidade em diminuir em 40% o nmero de grnulos
membranosos de secreo (grnulos de Odland) nas
camadas mais superiores do estrato crneo, mostrando sua importante participao no processo de descamao epitelial, j que tal decrscimo diminuiria as
ligaes desmossmicas e tight junctions, as quais
favorecem a comedognese.41-44
Em relao ao papel do metabolismo de carboidratos na hiperqueratinizao folicular, sabe-se que a
insulinemia influencia as concentraes de IGF-1 e
IGFBP-3, os quais, por sua vez, regulam diretamente a
proliferao de queratincitos e sua apoptose (o primeiro estimula e o segundo inibe a proliferao de
queratincitos basais).32,45 A hiperinsulinemia eleva a
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IGF-1 livre e reduz a IGFBP-3, contribuindo para a

hiperproliferao de queratincitos no folculo.32,45
Colonizao bacteriana infundibular
Propionibacterium acnes bactria gram-positiva, anaerbia, do gnero Corynebacterium, que faz
parte da biota normal residente da pele, sendo o principal microorganismo envolvido na etiopatogenia da
acne vulgar.15
Quando h hiperproduo sebcea pela glndula, h proliferao dessa bactria, favorecendo o
aparecimento da acne.46 Na superfcie cutnea dos
pacientes acnicos, o P. acnes pode chegar a 120.000
espcimes/cm2.47 Outros espcimes, como P. avidum e
P. propionicum, tambm esto presentes em grande
quantidade na pele de indivduos acnicos.48
O importante papel do P. acnes na inflamao
da acne se d por sua ingesto por leuccitos polimorfonucleares no lmen glandular, acarretando liberao de enzimas hidrolticas intracelulares e mantendo
sua integridade. Alm disso, os anticorpos especficos
contra o P. acnes, presentes nos microcomedes, interagem com elas, liberando as proteases hidrolticas
que atuam na parede epitelial infundibular, fragilizando-a e levando sada de substncias irritantes para a
derme subjacente, desencadeando o processo inflamatrio local.12
A populao de P. acnes maior na face e no
tronco superior, locais com maior concentrao lipdica, mostrando, a, relao direta entre populao bacteriana e seborria local.49 No entanto, h aumento da
densidade de P. acnes com a idade entre pr-adolescentes e adolescentes, em ambos os sexos, o que tambm ocorre com a quantidade de lpides na pele, principalmente dos triglicrides. Pressupe-se, ento, que
o aumento na populao de P. acnes na superfcie
cutnea esteja relacionado com o aumento da produo de triglicrides e, talvez, de colesterol.21
H que lembrar que alteraes na composio
lipdica podem determinar a sobrevida do P. acnes.
Estudou-se o poder inibitrio in vitro dos lpides
cutneos sobre cepas de S. aureus, S. epidermidis, P.
acnes, P. granulosum e Corynebacterium sp, observando-se inibio no crescimento bacteriano na presena de lpides oriundos de adolescentes e adultos
acnicos. Contudo, os extratos de adolescentes saudveis e de pessoas idosas permitiram crescimento de
todas as cepas bacterianas. Isso mostra a capacidade
antibacteriana do sebo acnico, provavelmente devida aos cidos graxos livres, diminudo nos mais idosos, talvez por alterao na composio do sebo com
a idade.50
Recentemente, tem-se estudado o papel dos
Toll-like receptors (TLR) na etiopatogenia da acne vulgar, principalmente associando-os ao P. acnes.51,52
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Os TLR so receptores de reconhecimento

padro expressos na superfcie de clulas dendrticas,
moncitos, clulas natural killer, granulcitos e clulas. So protenas transmembrnicas capazes de
mediar resposta s molculas padro associadas aos
patgenos. Quando os TLR so ativados por ligantes
microbianos, desencadeia-se resposta intracelular
que, em ltima instncia, leva translocao nuclear
do fator de transcrio NF-B, o qual modula, ento,
a expresso de vrios genes de resposta imune.51,52
H, pelo menos, 10 TLR identificados em
humanos.53 O TLR2, implicado na patognese da
acne, expressa-se nas leses dessa dermatose, particularmente nas regies perifoliculares. Isto sugere
que o gatilho inflamatrio desencadeado pelo P.
acnes, atravs do TLR2, pode ter papel importante na
acne vulgar.52
Outra ao dos TLR na acne vulgar poderia ser
a de promover a liberao de peptdeos antimicrobianos. Existe maior produo do peptdeo antimicrobiano -defensina-2 por clulas epiteliais em resposta
estimulao com agonistas TLR2 e TLR4, sendo que os
peptdeos no s podem ser induzidos atravs dos
TLR, mas podem, tambm, ativar clulas atravs dos
TLR. Uma vez que h up-regulation da -defensina 1 e
2 nas leses de acne vulgar em comparao aos controles, sugere-se o envolvimento desses peptdeos na
patognese da acne vulgar.52
Outros receptores celulares, os Nod1 e Nod2,
que so receptores intracelulares de peptidoglicanos
e agem independentemente dos TLR, tambm levam
produo de NF-B. O P. acnes possui peptidoglicano
que semelhante a um ligante conhecido do Nod1,
alm de dipeptdeo reconhecido pelo Nod2, influenciando, portanto, a resposta imune atravs desses
receptores.52
Inflamao folicular e drmica subjacente
Conforme j comentado, a alterao da capacidade de barreira epidrmica encontrada nos portadores de acne o facilitador do surgimento da inflamao periglandular drmica,26,28,29,37,38 graas passagem
de substncias irritantes do lmen glandular para essa
regio, principalmente por ao dos cidos graxos
livres.26,37,38 Estudos realizados com aplicaes cutneas dirias desses cidos graxos (de cadeia C2 a
C18), em diferentes concentraes, mostraram suas
aes irritativas primrias.54,55
No entanto, no h diferena significativa na
concentrao mdia de cidos graxos irritantes em
indivduos com ou sem acne. O que se observa
que os indivduos com acne tm velocidade aumentada de secreo de sebo, causando aumento absoluto cumulativo dos cidos irritantes na superfcie
cutnea.55

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Fatores etiopatognicos da acne vulgar

Muitos componentes flogsticos, celulares e

humorais so estudados para se compreender o real
palco inflamatrio estabelecido na acne, mas muita
informao cientfica ainda falta para se elucidar tal
fenmeno.
A imunidade celular em pacientes com acne foi
estudada atravs do teste de formao de roscea espontnea e roscea ativa. A primeira esteve abaixo do normal
em 64% dos pacientes com acne (no controle, em 27%),
e a de roscea ativa, em 45% (no controle, em 27%).
Quanto maior a intensidade de acne, menor a capacidade de formao de ambas as rosceas. Tais achados sugerem que nesses pacientes h fragilidade da imunidade
celular, diretamente proporcional ao grau da acne.56
O material comedoniano capaz de atrair leuccitos mononucleares, mas no os polimorfonucleares, resposta que dose-dependente e dose-saturvel.
Porm, em baixas concentraes desse material, um
efeito citotxico sobre ambas as clulas leucocitrias
observado, graas ao dos cidos graxos, principalmente os solveis (de cadeia mais curta e de maior
insaturao). Conclui-se, ento, que o sebo que rege
diretamente a resposta celular na acne.57
Por outro lado, as espcies oxignio-reativas,
em especial o radical hidroxila, o perxido de hidrognio e o radical superxido, geradas por fagcitos,
como os neutrfilos, tm importante papel de mediao inflamatria da acne. In vitro, pacientes com acne
grau II tm sua produo aumentada em comparao
com a de indivduos normais; isso, porm, no
observado na acne grau I. Muitos antibiticos utilizados no tratamento da acne impedem a produo das
espcies oxignio-reativas pelos neutrfilos (principalmente os derivados da tetraciclina); o que tambm
acontece com o cido linolico que, alm disso, suprime a fagocitose de neutrfilos, assim justificando talvez a existncia da inflamao nos pacientes com
acne, sabidamente carentes desse cido no sebo.58,59
O cido palmtico (que est aumentado nos
comedes) diminui a produo do radical perxido
de hidrognio, tanto por neutrfilos quanto no sistema xantina-xantina oxidase, o que no se v com a
quimiotaxia e fagocitose de neutrfilos e a gerao
dos radicais hidroxila e superxido. Tais achados
sugerem que esse cido graxo pode estar envolvido na
patognese da inflamao da acne, como facilitador
da injria oxidativa tecidual.60
A resposta inflamatria humoral in vitro (produo de IL-1, TNF- e GM-CSF) dos queratincitos
ao do P. acnes maior na fase estacionria de seu
crescimento em relao fase exponencial de crescimento, resposta no verificada na utilizao de bactrias mortas, em ambas as fases. Isso demonstra o
papel importante das citoquinas dessa bactria na
patognese da acne inflamatria.61

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Muito curiosa a diminuio das quantidades

de zinco srico nos portadores de acne (85% do tipo
inflamatria). Postulou-se, ento, que isso poderia
diminuir a capacidade de diferenciao epitelial,
aumentar a produo sebcea, diminuir a resposta
imune cutnea (20% do zinco est na pele), contribuindo para a gravidade etiopatognica da acne.62
Acredita-se que a suplementao diettica com zinco
favorea a converso dos cidos graxos essenciais em
prostaglandinas, principalmente as da srie E1 (no
envolvidas na resposta inflamatria, mas importante
na diferenciao celular), mostrando-se, a, o benefcio da associao desses elementos na evoluo clnica da acne.63,64
Por fim, constata-se significativa diminuio dos
nveis sricos de antiproteases totais, antitripsina e
antiquimiotripsina nos sujeitos com acne inflamatria, em comparao aos da variante no inflamatria.
Isso impediria a inibio das enzimas lisossmicas
proteolticas neutras granulocticas liberadas nos folculos pilossebceos durante o processo inflamatrio
(principalmente elastases e colagenases), o que
aumenta o processo inflamatrio e leva maior destruio das fibras elsticas, acarretando maior incidncia de cicatrizes.64
Influncia hormonal: fator coadjuvante na
etiopatogenia da acne vulgar
Embora no seja elemento etiopatognico fundamental no surgimento da acne, os hormnios exercem papel que pode ser vital para o surgimento e/ou
manuteno do quadro dessa dermatose em alguns
de seus portadores.
A cascata metablica dos andrgenos est
representada na figura 1.
O papel dos andrgenos na acne estimular as
glndulas sebceas a produzir sebo, graas a suas
aes sobre receptores celulares.65,66 Como se sabe, os
andrgenos so derivados do colesterol, sendo a unidade pilossebcea e a pele seus rgos-alvo de atuao.67 A maioria dos andrgenos circulantes produzida nas glndulas adrenais (sulfato de diidroepiandrosterona e androstenediona) e gnadas (testosterona e 5-diidrotestosterona). No entanto, testosterona,
no homem, e 5-diidrotestosterona, na mulher, so
produzidos na pele68 e exercem pequena, mas funcional, ao sobre o processo de diferenciao dos sebcitos, representado pela lipognese.69
A enzima 5 -redutase tem papel limitante na
andrognese. Tanto no segmento infra-infundibular
glandular quanto em cultura de queratincitos infrainfundibulares de folculos de indivduos normais,
encontrou-se a 5 -redutase, demonstrando, assim,
sua produo nesses locais,70 s vezes em altas concentraes.6 Assim, a 5 -redutase do tipo 1 importante
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SULFATO DIIDROEPIANDROSTERONA

ESTRONA

3 -HSD

17 -HSD
17 -HSD

ANDROSTENIDIONA

AROMATASE

TESTOSTERONA

ESTRADIOL

5 -REDUTASE

DIIDROTESTOSTERONA
3 -HSD: 3 -hidroxiesteride diidrogenase
17 -HSD: 17 -hidroxiesteride diidrogenase

FIGURA 1: Metabolismo andrognico

na patognese da acne; a do tipo 2, na calvcie.71

Namazi6 analisou dados da literatura e verificou
que h, in vitro, concentraes mais altas de 5 -redutase nas glndulas sebceas, bem como potencial ao
inibitria dessa enzima pelos cidos graxos poliinsaturados, principalmente o cido -linolico. Sendo esse
derivado do cido linolico, diminudo no sebo de portadores de acne, explica-se a hiperconcentrao enzimtica glandular, favorecendo o aparecimento da acne.
Observa-se que as enzimas 5 -redutase e 17 HSD (17 -hidroxiesteride diidrogenase) so mais ativas nos queratincitos infra-infundibulares em relao
aos epidrmicos, em indivduos com e sem acne. A atividade da 17 -HSD maior que a da 5 -redutase no
infundbulo. Pressupe-se que a atividade dessas enzimas no grupo acnico deveria ser maior, mas, pelas
limitaes de um estudo in vitro, no qual so abolidas
as influncias endgenas de fatores sobre sua atividade nos tecidos (co-enzimas, retinides e citocinas, no
caso da 17 -HSD; testosterona/diidrotestosterona, no
caso da 5 -redutase), isso no se confirmou.65
A participao dos andrgenos na acne, contudo, tanto maior quanto maiores a proximidade e a
incluso de seus portadores do perodo puberal e
idade adulta.
Percebeu-se que a atividade da glndula sebcea medida pela relao steres de cera/(colesterol+steres de colesterol) e os nveis sricos de sulfato de diidroepiandrosterona aumentam entre sete e
10 anos de idade, em ambos os sexos, graas ativao funcional da supra-renal, havendo relao direta
entre tais fenmenos (srico e sebceo).71
Acredita-se que a sntese de colesterol nas
meninas seja estrgeno-dependente, e a dos meninos,
andrgeno-dependente. Com relao hidrlise de
triglicrides a cidos graxos livres, constata-se ser
andrgeno-dependente, podendo corresponder a
caracterstica precoce de instalao de puberdade
anterior ao aumento da seborria. O decrscimo na
concentrao de colesterol superficial com a idade
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pode ser decorrente da diluio ocasionada pela produo lipdica glandular.72

Os picos da secreo sebcea e do sulfato de
diidroepiandrosterona srico ocorrem em adultos
jovens e, ento, decrescem de forma estvel, principalmente no sexo masculino. No entanto, a secreo
sebcea no cessa, mostrando que esse hormnio,
embora importante, no o nico responsvel pela
sebognese, presumindo-se, nesse caso, papel relevante da testosterona nessa manuteno.73
A acne no perodo pr-menstrual ocorre em
30% das mulheres. Isso decorre de aumento da secreo de sebo rica em cidos graxos livres, diminuio
dos stios foliculares entre o 15o e o 20o dias do ciclo
(possibilitando maior reteno do sebo) e aumento
da progesterona nessa fase do ciclo.2
Em condies nas quais h aumento da produo de diidroepiandrosterona e diidrotestosterona em
mulheres, encontra-se aumento na incidncia de acne,
bem como em sua gravidade, quase sempre associada
presena srica aumentada do IGF-1; tal fato no se
observa nos homens, mesmo nos que tm aumento de
androstenidiona e diidroepiandrosterona.72
A anlise urinria de 24 horas de crianas entre
cinco e 10 anos, todas com antecedentes familiares de
acne, portadoras ou no da dermatose, mostrou
aumento da secreo de testosterona, dos 17-cetosterides totais e das fraes androsterona e etiocolanolona, porm no da frao diidroepiandrosterona, a
qual era pouco detectvel e no detectvel na idade
de cinco a seis anos. Disso se deduz relao estatisticamente significativa entre os 17-cetosterides totais,
a androsterona e a etiocolanona com a quantidade de
sebo steres de gordura/(colesterol total+steres de
colesterol), enquanto s os meninos apresentaram
relao significativa para testosterona e diidroepiandrosterona.74
Pode-se, ainda, destacar o papel da dieta, correlacionando-a influncia hormonal na etiopatogenia
da acne. Estudos observaram associao positiva entre

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ingesto de leite e derivados e ocorrncia de acne vulgar em jovens.75,76 Isso poderia ser devido presena
de molculas bioativas no leite (incluindo andrgenos
e outros hormnios esterides) e ao papel do leite no
aumento dos nveis plasmticos de IGF-1 (dada a presena dessa biomolcula no leite).75-78
CONCLUSO
A freqncia elevada da acne na prtica clnica diria do dermatologista79 torna essa dermatose
uma das mais estudadas do mbito mdico-cientfico
internacional, com mais de 1.500 artigos cientficos
especficos indexados j publicados.80
Graas ao sentimento instigante que essa dermatose gera nos cientistas, percebe-se predileo no
tocante etiopatogenia da acne. Grande avano j foi
obtido ao se estabelecerem a hiperproduo de sebo, a
hiperqueratinizao folicular, a colonizao bacteriana
do folculo e a inflamao perifolicular e drmica adjacente como os fatores cardinais maiores para o aparecimento da acne;11-14 falta, contudo, a elucidao total dos
fatos que os desencadeiam e que os unem entre si.

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Antigas suspeitas que permeiam o cenrio da

acne voltam a ser estudadas, fornecendo respostas
cientficas que levam a reavaliar conceitos abandonados; exemplos clssicos so a relao entre dieta e
acne 2,3,6-9 (a ocidentalizao alimentar parece aumentar a incidncia de acne em povos com dieta pobre em
peixe)81 e a existncia de fatores ambientais protetores
da acne, observada em povos indgenas isolados.82 Ao
lado disso, novos conceitos mdicos, como o envolvimento dos TLR na infeco bacteriana da acne,5,51,52
vm atualizar os j existentes.
A situao atual da etiopatogenia da acne,
embora parea ainda confusa, , na realidade, a representao de constante investimento da classe dermatolgica na pesquisa dos detalhes obscuros dessa
doena. Isso, em ltima instncia, mostra o terreno
cientfico frtil ainda por se explorar e que, alm de
produtos consagrados e eficazes j disponveis para
seu tratamento, gerar conceitos, novas classes medicamentosas e alternativas teraputicas para sua abordagem, abrilhantando ainda mais a prtica clnica da
dermatologia.


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Como citar este artigo / How to cite this article: Costa A, Alchorne MMA, Goldschmidt MCB. Fatores etiopatognicos da acne vulgar. An Bras Dermatol. 2008;83(5):451-9.
An Bras Dermatol. 2008;83(5):451-9.