Neurociencias

Neurocincias
Revista
ISSN 0104-3579
Volume 15 Nmero 4
2007
Artigos
Antecedentes scio-econmicos de pacientes neurolgicos atendidos em
servios privados e pblicos em So Paulo
Influncia do Shiatsu sobre a presso arterial sistmica
Teste da Ao da Extremidade Superior como medida de
comprometimento aps AVC
Anlise do equilbrio em crianas com viso normal e com deficincia
visual congnita
Adequaes posturais em cadeira de rodas preveno de deformidades
na paralisia cerebral
Desempenho funcional de crianas com Sndrome de Down e a qualidade
de vida de seus cuidadores
Efeitos da prtica mental combinada cinesioterapia em pacientes
ps-acidente vascular enceflico: uma reviso sistemtica
Neuroinfeco por Naegleria Fowleri: aspectos clnico-teraputicos,
epidemiolgicos e ecolgicos
Regulao neural do sistema cardiovascular: centros bulbares
A sndrome ps-plio e o processo de reabilitao motora: relato de caso
Duas imagens distintas na ressonncia magntica de crnio aps
transplante autlogo de medula ssea relato de caso
Sndrome de Guillain-Barr na infncia: relato de caso
Notas Editoriais
Agradecimento aos Avaliadores
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Distrbios de Sono em Crianas, Adolescentes e Adultos

Neurologia e Psicologia
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Citao: RevCitao:
Neurocienc
Rev Neurocienc
Rev Neurocienc 2007;15/4
260
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Dezembro de 2007
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1993, 1: 1 e 2
1994, 2: 1, 2 e 3
1995, 3: 1, 2 e 3
1996, 4: 1, 2 e 3
1997, 5: 1, 2 e 3
1998, 6: 1, 2 e 3
1999, 7: 1, 2 e 3
2000, 8: 1, 2 e 3
2001, 9: 1, 2 e 3
2002, 10: 1, 2 e 3
2003, 11: 1
2004, 12: 1, 2 , 3 e 4
2005, 13: 1, 2, 3, 4 e suplemento (verso eletrnica exclusiva)
2006, 14: 1, 2, 3, 4 e suplemento (verso eletrnica exclusiva)
2007, 15: 1, 2, 3 e 4
Revista Neurocincias vol 15, n.4 (2007) So Paulo: Grmmata Publicaes e Edies
Ltda, 2004
Quadrimestral at 2003. Trimestral a partir de 2004.
ISSN 01043579
1. Neurocincias;
261
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262
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Virna G Teixeira, MD, PhD, FMUSP, SP
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UNIVILLE, SC
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Cerebrospinal Fluid
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Dor, Cefalia e Funes Autonmicas /
Pain, Headache, and Autonomic Function
Deusvenir S Carvalho, MD, PhD, Unifesp, SP
Angelo AV Paola, MD, PhD, Unifesp, SP
Ftima D Cintra, MD, Unifesp, SP
Paulo H Monzillo, MD, HSCM, SP
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Doenas Neuromusculares /
Neuromuscular disease
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Edimar Zanoteli, MD, PhD, Unifesp, SP
Helga CA Silva, MD, PhD, Unifesp, SP
Leandro C Calia, MD, PhD, Unifesp, SP
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Interdisciplinaridade e Histria da
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History of Neuroscience
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Flvio RB Marques, MD, INCOR, SP
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263
ndice
Revista Neurocincias 2007

volume 15, nmero 4
editoriais
Desempenho funcional de crianas com Sndrome de Down e a qualidade de vida de seus cuidadores
Clarisse Potasz
265
Antecedentes scio-econmicos de pacientes neurolgicos atendidos em servios privados e pblicos em So Paulo

Jaime Serfico de Carvalho
266
originais
Antecedentes scio-econmicos de pacientes neurolgicos atendidos em servios privados e pblicos em So Paulo
Socio-economic background requests of neurological patients cared in private and public services in Sao Paulo
Fernando Morgadinho Santos Coelho, Mrcia Pradella-Hallinan, Jos Renato Monteiro de Oliveira, Paulo Corra Abud, Srgio Tufik
267
Influncia do Shiatsu sobre a presso arterial sistmica

Influence of the shiatsu on blood pressure
Caio Imaizumi,Teresa Cristina de Carvalho Silva, Adriana Domingues Anselmo, Andreia de Oliveira Joaquim, Carlos Mendes Tavares, Luiz Carlos de Abreu
271
Teste da Ao da Extremidade Superior como medida de comprometimento aps AVC

Action Research Arm Test as a measure of impairment post stroke
Leonardo Petrus da Silva Paz, Guilherme Borges
277
Anlise do equilbrio em crianas com viso normal e com deficincia visual congnita
Analyzes of balance in children with normal vision and with congenital visual deficiency
Mariana de Oliveira Figueiredo, Cristina Iwabe
284
Adequaes posturais em cadeira de rodas preveno de deformidades na paralisia cerebral

Postural adjustment in wheelchairs deformities prevention in Cerebral Palsy
Moiss Veloso Fernandes, Antonio de Olival Fernandes, Renata Calhes Franco, Marina Ortega Golin, Lgia Abram dos Santos,
Chrystianne de Mello Setter, Julyana Mayara Biasi Tosta
292
Desempenho funcional de crianas com Sndrome de Down e a qualidade de vida de seus cuidadores
Functional performance of children with Down syndrome and the quality of life of their caregivers
Ana Carolina Pazin, Marielza R. Ismael Martins
297
Efeitos da prtica mental combinada cinesioterapia em pacientes ps-acidente vascular enceflico:

uma reviso sistemtica
Effects of mental practice combined with kinesiotherapy in post stroke patients: a systematic review
Mariana Pacheco, Sergio Machado, Jos Eduardo Lattari, Cludio Elidio Portella, Bruna Velasques, Julio Guilherme Silva, Victor Hugo Bastos, Pedro Ribeiro
304
revises
Neuroinfeco por Naegleria Fowleri: aspectos clnico-teraputicos, epidemiolgicos e ecolgicos
Neuroinfection by Naegleria Fowleri: clinical, therapeutical, epidemiological, and ecological aspects
Rodrigo Siqueira-Batista, Andria Patrcia Gomes, David Odd B, Luiz Eduardo de Oliveira Viana, Renata Cristina Teixeira Pinto,
Bernardo Drummond Braga, Giselle Ras, Mauro Geller, Vanderson Esperidio Antonio
310
Regulao neural do sistema cardiovascular: centros bulbares

Neural regulation of cardiovascular system: brain stem areas
Vitor Engrcia Valenti, Mnica Akemi Sato, Celso Ferreira, Luiz Carlos de Abreu
317
relatos de caso
A sndrome ps-plio e o processo de reabilitao motora: relato de caso
Post-polio symptoms and the motor rehabilitation process: case report
Marco Antonio Orsini Neves, Mariana Pimentel de Mello, Jhon Petter B Reis, Jardel Rocha, Alexandre Magno Rei, Reny de Souza Antonioli,
Osvaldo JM Nascimento, Marcos RG de Freitas
321
Duas imagens distintas na ressonncia magntica de crnio aps transplante autlogo de medula ssea relato de caso
Two different images at magnetic resonance of brain after autologous bone marrow transplantation case report
Patricia Imperatriz Porto Rondinelli,Carlos Alberto Martinez Osrio
326
Sndrome de Guillain-Barr na infncia: relato de caso

Guillain-Barr syndrome in childhood: case report
Marco Antonio Orsini Neves, Mariana Pimentel de Mello, Jhon Petter Botelho Reis, Reny de Souza Antonioli, Viviane Vieira dos Santos, Marcos RG de Freitas
329
Notas Editoriais
334
335
264
editorial
Desempenho funcional de crianas com

Sndrome de Down e a qualidade de vida
de seus cuidadores
Ana Carolina Pazin, Marielza RI Martins
Segundo a World Federation of Occupational Therapists (2004), a terapia ocupacional a profisso que promove a sade e o bem estar atravs da ocupao. Os terapeutas ocupacionais passam por longo processo educacional que os equipa com
habilidades e conhecimentos para trabalhar indivduos ou grupos de pessoas. Esses indivduos geralmente apresentam algum
impedimento da estrutura do corpo ou de seu funcionamento devido a uma condio de sade, e de certa forma experimentam
barreiras para sua participao ativa na sociedade.
A terapia ocupacional pode interferir numa ampla faixa de ambientes, incluindo hospitais, centros de sade, casas de pacientes, escolas,
instituies e asilos para idosos. Em qualquer um dos campos de atuao, h um envolvimento ativo dos pacientes nos processos teraputicos.
Devido a essa ampla atuao dos terapeutas ocupacionais, a necessidade de ensaios clnicos e evidncias1 para a tomada de
decises mostra-se, hoje, um imperativo bsico seguindo a tendncia mundial das reas da sade.
A pesquisa, publicada neste nmero, Desempenho funcional de crianas com Sndrome de Down e a Qualidade de Vida de
seus cuidadores refora e completa as idias descritas acima. O estudo mostra a maior competncia do terapeuta ocupacional, os seja,
avaliar e restaurar ou criar a FUNO. Comparando crianas portadoras de Sndrome de Down com controles normais, comprovamse dados da literatura sobre o desempenho dos portadores dessa sndrome. Mas neste caso, esse estudo vai muito alm quando examina
a qualidade de vida dos cuidadores dessas crianas e associa esses resultados, de alguma forma, ao desempenho funcional das mesmas.
As autoras da pesquisa mostram verdadeiro conhecimento sobre a noo de funo, que deveria ser adotada por todos os seus colegas
de profisso. Quando examinam os fracos resultados na qualidade de vida dos cuidadores, esto na realidade inferindo que essas pessoas
no esto funcionando direito. A pobreza dos contatos sociais e as necessidades de maiores envolvimentos mostram reas que esto
funcionando de maneira inadequada e que, portanto, afetaro todo o entorno, incluindo a criana que recebe seus cuidados.
A literatura internacional est repleta de dados que reforam a necessidade de estimulao adequada do meio ambiente para
um melhor desenvolvimento das crianas portadoras de deficincias, como bem lembram as autoras. O cuidador o primeiro e mais
importante contato dessa criana com o mundo. atravs dele que ela conhecer e reconhecer novas experincias aumentando e
melhorando suas capacidades funcionais2,3. Se esse cuidador no est funcionando na sua melhor forma, ento esses contatos, essa estimulao to necessria para a superao de dificuldades j estar a priori comprometida.
A terapia ocupacional pode ser considerada uma profisso flexvel o suficiente para trabalhar em diferentes culturas,
pocas, ambientes de cuidados de sade e seguir diferentes filosofias quanto natureza do ser humano 4. Essa adaptabilidade
permite que os profissionais adotem diversos modelos e mltiplas referncias para guiar a teraputica ocupacional pelas diferentes populaes, em diferentes cenrios. No entanto, o fator comum a sntese das formas ocupacionais destinadas a facilitar um
desempenho ocupacional significativo.
O artigo aqui publicado abraa os conceitos descritos acima e lembra aos colegas profissionais a importncia de manter um
olhar holstico sobre aquele indivduo que tratamos. Observar e considerar o paciente como um todo no significa avaliar apenas
sua motricidade ou atuao nesta ou naquela rea. Tratar o paciente de maneira completa envolve avaliar o ambiente no qual ele est
inserido, tanto fsico como psicossocial. Avaliar o cuidador e consider-lo tambm para tratamento, melhorando sua funo, facilitar
o desempenho do paciente. Isso auxiliar os terapeutas ocupacionais e demais profissionais da equipe de tratamento a obterem xito,
conduzindo de maneira mais eficiente aquele indivduo portador de deficincia a um nvel mais alto e eficaz de independncia.
Referncias Bibliogrficas
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D, et al. The health and well-being of caregivers of children with cerebral palsy. Pediatrics 2005;115:626-36.
3. Schor EL. Family pediatrics: report of the Task Force on the Family.
Pediatrics 2003;11(6Pt2):1541-71.
4. Nelson DL. Why the profession of occupational therapy will flourish in the 21st century. The 1996 Eleanor Clarke Slagle Lecture. Am J
Occup Ther 1997;51(1):11-24.
265
Clarisse Potasz
Doutoranda do Setor Neuro-Sono das Disciplinas de Neurologia e
Medicina de Urgncias e Baseada em Evidncias da UNIFESP e
Terapeuta Ocupacional do Hospital Cndido Fontoura.
Rev Neurocienc 2007;15/4: 265
editorial
Antecedentes scio-econmicos de
pacientes neurolgicos atendidos em
Fernando MS Coelho, Mrcia Pradella-Hallinan, Jos RM Oliveira, Paulo C
Abud, Srgio Tufik
O exerccio da Medicina no Brasil, a includo o da Neurologia, sofre grande influncia dos processos pelos quais so obtidos
meios de diagnstico e tratamento, segundo a origem do paciente e seu meio provedor. Nem sempre fcil alcanar a resoluo de boa
parte dos problemas de sade dos que demandam a especialidade, que, por si s, representa rdua tarefa, vistos os complexos e muitos
ainda pouco explicados mecanismos neurais do corpo humano, especialmente quando perturbados pelos mais diversos processos mrbidos. Prover condies para restaurar ou a tentativa de a sade demanda recursos financeiros e de assistncia social que, na maioria
das vezes, passa ao largo da possibilidade da maioria dos brasileiros. So do conhecimento da maioria as desigualdades que corroem as
relaes entre os habitantes de nosso pas. Em todos os mbitos, sociais, econmicos, culturais etc., uma observao mesmo superficial
mostra-nos que as oportunidades que uns se do ao luxo de desprezar, para outros se mostram inatingveis de todo.
Essa desigualdade encontra sua face mais cruel quando mostrada no espelho da necessidade de se buscar assistncia mdica,
quando vemos a sade ameaada. Enquanto uma parte dos pacientes, melhor aquinhoados, tem os processos de diagnstico e tratamento relativamente facilitados ainda mais quando ajudados por possvel conhecimento pessoal dos que detm o poder de deciso ao se
utilizarem dos servios dos diversos Planos de Sade privados existentes em nosso Pas a grande maioria, desprovida de recursos e
de oportunidades, tem como nica opo recorrer aos servios da rede pblica, providos pelo SUS. E a que as dificuldades, de todos
conhecidas, para a obteno de meios, s vezes os mais simples, para o diagnstico e tratamento mostram-se presentes, entravando,
quando no impedindo, o processo de cura ou alvio.
E uma pequena amostra dessas diferenas que vemos relatada no trabalho de Coelho e colaboradores. Com muita propriedade e metodologia simples, os autores demonstram as diferenas que encontramos entre os pacientes atendidos num e noutro mbito, o
que, de resto, representa bem o que ocorre em todos os quadrantes do Brasil. sabido que quanto mais precrias as condies de parto,
mais prevalente a epilepsia; nos pases em desenvolvimento, como o Brasil, estima-se que atinge cerca de 2%. Como ficou patente no
trabalho dos autores da Unifesp, exatamente entre a clientela do SUS essa sndrome foi mais freqente, refletindo condies scio-econmicas, provavelmente. Para piorar a situao, alm das crises, o preconceito, um dos males maiores que enfrentam esses pacientes,
leva-os perda de emprego, de condio social e de oportunidades que acabam por lhes empurrar a buscar auxlio no benefcio
parco, diga-se que a Previdncia Social, muito difcil e burocratizadamente oferece. Muitas vezes, pacientes que apresentam crises
raras que, por si s, em nada reduzem suas funes cognitivas ou sua capacidade laboral, acabam, vtimas do preconceito, relegadas ao
abandono e discriminao, no encontrando alternativa a no ser buscar no auxlio-doena sua nica fonte de renda para garantir-lhe
subsistncia.
Certamente, as diferenas no se esgotam nos itens investigados pelos autores. Mas estes abrem um campo extenso a ser explorado.
Esta realidade brasileira precisa ser modificada. Isto envolve trabalho coletivo dos profissionais da Medicina, Assistncia Social,
Enfermagem, enfim, de todos os que diariamente lidam com as agruras por que passam os necessitados da ateno mdica no Brasil.
O grande mrito do trabalho de Coelho e colaboradores trazer baila o tema que, se bem aproveitado, at mais detalhado,
em futuras publicaes, poder redundar no desenho de uma rotina de atendimento mais adequada e satisfatria para cada um que a
ele tiver de recorrer. No que tange Neurologia, o apoio implantao de programas especficos, multiprofissionais, para o atendimento
de portadores de epilepsia, por exemplo, em servios pblicos, pelo menos nas grandes cidades, seria uma grande conquista, merecedora
de nosso incentivo.
Jaime Serfico de Carvalho

Mestre em Neurologia pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP)
Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia
Prof. Assistente de Neurologia da Universidade do Estado do Par (UEPA)
Belm-Par
Rev Neurocienc 2007;15/4: 266
266
original
Antecedentes scio-econmicos de
pacientes neurolgicos atendidos em
Socio-economic background requests of neurological patients cared in private and public
services in Sao Paulo
Fernando Morgadinho Santos Coelho1, Mrcia Pradella-Hallinan2, Jos

Renato Monteiro de Oliveira1, Paulo Corra Abud3, Srgio Tufik4
RESUMO
SUMMARY
Introduo. Este artigo traz uma anlise do perfil scio-econmico, tipos de doenas e nmero de solicitaes de benefcio entre
pacientes atendidos em ambulatrio de neurologia geral do sistema privado de sade (convnio) e de ambulatrio de neurologia do
Sistema nico de Sade (SUS) na cidade de So Paulo. Mtodo.
Estudo transversal com 149 pacientes atendidos no ambulatrio de
neurologia geral de convnio e 140 pacientes no ambulatrio de
neurologia do Sistema nico de Sade (SUS) na cidade de So
Paulo, que preencheram um questionrio sobre salrio e nmero de
pessoas que moravam em casa. O mdico incluiu dados relacionados ao diagnstico, relatrios periciais e intervenes medicamentosas prescritas a cada paciente. Resultados. Como esperado, os
pacientes atendidos em convnio possuem uma renda maior que os
pacientes atendidos no SUS (p < 0,00001). Os pacientes atendidos
no SUS apresentaram maior prevalncia de epilepsia (p < 0,00001)
e tambm solicitam um nmero maior de laudos para benefcios (p
= 0,002). Concluso. Neste estudo preliminar, as duas amostras
estudadas diferiram quanto prevalncia de epilepsia e necessidade
de laudo tcnico para benefcio previdencirio, sugerindo que os 2
grupos apresentam doenas e necessidades diferentes, justificandose futuros estudos para facilitar o entendimento e aes especficos
de sade s duas populaes.
Introduction. This article aims to offer an analysis of socio-economic backgrounds, diseases type, and number of illness-related benefit requests of neurological patients cared
in private and public (Servio nico de Sade SUS) services in Sao Paulo. Methods. This is a cross sectional study
enrolling 149 neurological patients from a private service
and 140 neurological patients from SUS in Sao Paulo, SP,
Brazil. All patients answered a questionnaire about family
income and number of people in the household. Attending
physicians informed the diagnosis, medical reports, and prescribed medications for each patient. Results. As expected
patients from the private service had a greater income than
those from SUS (p < 0.00001). Epilepsy was more prevalent
in SUS patients (p < 0.00001) and demanded more medical
reports for social assistance (p < 0.002). Conclusion. This
preliminary study showed differences associated to epilepsy
prevalence and medical report requirements between the
two groups, suggesting that these two groups have different
diseases and demands, which grants future studies to understand and to direct specific health care actions to those
populations.
Unitermos: Sade Pblica. Neurologia. Epilepsia.
Keywords: Public Health. Neurology. Epilepsy.
Citao: Coelho FMS, Pradella-Hallinan M, Oliveira JRM, Abud

PC, Tufik S. Antecedentes scio-econmicos de pacientes neurolgicos atendidos em servios privados e pblicos em So Paulo.
Citation: Coelho FMS, Pradella-Hallinan M, Oliveira JRM, Abud

PC, Tufik S. Socio-economic background requests of neurological
patients cared in private and public services in Sao Paulo.
Trabalho realizado na UNIFESP.

1. Neurologista. Mestrado pela Disciplina do Sono, UNIFESP.
2. Neurologista. Doutorado. Coordenadora do ambulatrio de Hipersonolncia, UNIFESP
3. Cardiologista, UNIFESP
4. Mdico. Doutorado, Professor responsvel pela Disciplina de Medicina do Sono e Biologia, UNIFESP.
267
Endereo para correspondncia:

Fernando Morgadinho Santos Coelho
Rua Xavier Curado, 351/204
04210-100 So Paulo, SP
Email: fernandomorgadinho@hotmail.com
Recebido em: 16/10/2006
Reviso: 17/10/2006 a 18/12/2007
Aceito em: 19/12/2007
Conflito de interesses: no
Rev Neurocienc 2007;15/4:267270
original
INTRODUO
As populaes atendidas em servios pblicos
de sade e em servios de convnio aparentemente
possuem caractersticas distintas. Diferenas scioeconmicas e culturais refletem peculiaridades nas
queixas e nas patologias clnicas atendidas. Facilidade de exames complementares, bem como maiores
facilidades de acesso aos melhores tratamentos so
caractersticas de pacientes atendidos em convnios
que no se repetem no servio pblico de sade.
As exigncias do atendimento neurolgico so
diferentes entre servio de convnio e atendimento
do Sistema nico de Sade (SUS). Enquanto os pacientes de convnio procuram o neurologista para
resoluo de problemas de sade onde se encontra
implcito um processo (mesmo que complexo), os
pacientes do SUS, alm do atendimento mdico, necessitam aguardar e mesmo competir dentro de uma
demanda de exames muitas vezes de difcil e demorada realizao, alm de terem acesso somente a medicamentos por processos constantes e trabalhosos.
Muitas doenas neurolgicas levam invalidez temporria ou permanente. O neurologista
tem a funo de avaliar o estado de sade geral do
paciente e a evoluo de sua doena. Depende da
avaliao do neurologista e do perito, o afastamento
profissional de seus pacientes, bem como a possibilidade de retorno ao trabalho junto ao INSS atravs
de laudos freqentes e percias constantes1.
Em populaes atendidas em convnios e SUS,
a necessidade de laudos e percias comum, porm
se existem diferenas quanto ao nmero de pedidos e
doenas implicadas, as mesmas no foram estudadas.
O objetivo deste trabalho foi estudar as diferenas entre o perfil de populaes atendidas em ambulatrio de neurologia Geral em convnio e SUS,
assim como comparar a necessidade de laudos mdicos e visitas s percias do INSS.
MTODO
Foram estudados 149 pacientes atendidos no
Centro Mdico Alvorada pelo convnio Medial Sade em So Miguel Paulista (SP) e 140 pacientes atendidos pelo SUS no Hospital Estadual de Diadema,
em Diadema, SP.
Os dados foram coletados em consultas do perodo de abril de 2003 at fevereiro de 2005. Os dados sobre doenas neurolgicas, sexo, idade, nmero
de dependentes, nmeros de laudos para percia e
renda foram tabulados e o rendimento, equiparado
pelo salrio mnimo vigente no perodo.
Os pacientes que no concordaram em participar do estudo, que no souberam algum dos dados
perguntados ou que no possuam diagnstico definido no foram includos no estudo.
Anlise estatstica
Para verificao da distribuio das variveis,
foi usado o teste de Kolgomorov-Smirnof, com valores apresentados em mdia e desvio-padro. Foi
utilizado o teste do Qui-Quadrado para verificar diferena entre os grupos de pacientes atendidos no
convnio e no SUS quanto idade, sexo e doenas
neurolgicas. Quando necessrio, utilizou-se o teste
de Fisher. Para comparao dos resultados de renda e do nmero de dependentes entre os grupos, foi
empregado o teste t de Student para amostras independentes. Significncia estatstica foi atribuda a p
< 0,05. Foi usado programa estatstico Statistica,
Stafsoft 19841997.
RESULTADOS
Os dois grupos foram semelhantes quanto
idade (tabela 1), porm diferiram quanto ao sexo,
com um predomnio do sexo masculino no grupo de
pacientes atendidos no SUS (62 SUS; 27 convnio;
p = 0,002).
Os pacientes atendidos no convnio, como
esperado, possuam uma renda maior do que aqueles atendidos no SUS (R$ 1.594,00 1.122,96; R$
924,00 961,25; p < 0,00001). No foi notada diferena na quantidade de dependentes entre os pacientes atendidos no convnio e os pacientes atendidos no SUS (3,72 1,68; 3,78 1,88; p = 0,77).
Houve uma maior prevalncia de pacientes
com epilepsia em pacientes atendidos no SUS quando comparados com os pacientes atendidos no convnio (18 convnio; 35 SUS; p < 0,001). No houve diferena nas demais doenas atendidas nos dois
grupos (tabela 2).
Os pacientes atendidos no SUS necessitaram
de um maior nmero de laudos (figura 1) para percia quando comparados com o grupo de pacientes
atendidos no convnio (62 x 20; p = 0,002).
Tabela 1. Dados demogrficos de pacientes atendidos.
Convnio
SUS
38,66 15,29
38,95 15,52
0,77
27
62
123
79
Idade
Sexo
0,002
268
original
DISCUSSO
Os dois grupos diferiram em relao ao gnero, havendo um maior nmero de pessoas do sexo
masculino utilizando o servio de neurologia do SUS.
A dificuldade de acesso aos empregos (mercado de
trabalho) por problemas de sade pode explicar esse
predomnio de atendimento do sexo masculino no
SUS2,3. Portadores de doenas neurolgicas, dentre
outras, muitas vezes so impossibilitados de acessar o
mercado formal de trabalho com conseqente piora
das condies de vida e conseqente piora da doena. Os pacientes atendidos no convnio esto na sua
maioria empregados e teoricamente saudveis, o que
poderia explicar uma menor necessidade de atendimento neurolgico no grupo de pacientes atendidos
no convnio. Ou seja, pacientes com doenas neurolgicas ficam fora do mercado de trabalho e portanto
sem os benefcios de atendimento mdico em servios privados, impondo-lhes a necessidade de procurar atendimento no SUS. No foi possvel avaliar a
quantidade de exames complementares nos dois sistemas de sade, o que pode interferir no diagnstico
da doena e seu tratamento, fazendo com que os pacientes do SUS permaneam nos ambulatrios.
Os dois grupos diferem scio-economicamente, o que foi verificado pela diferena da renda. A
populao atendida no SUS se caracteriza por excluso de empregos em mercados informais ou por
diminuio do poder aquisitivo com impossibilidade
Tabela 2. Diagnsticos de pacientes atendidos por convnio e SUS.
Diagnsticos
Convnio
SUS
Cefalias
69
46
Epilepsia
18
35*
Lombalgia Cervicalgia
11
10
Doenas vasculares enceflicas
13
Depresso
11
Encefalopatia no evolutiva
Malformao arterio-venosa
Fibromialgia
Sndrome do tnel do carpo
Polineuropatias
Parkinson
Alzheimer
Hidrocefalia
Tontura
Tremor essencial
Paralisia facial
Traumatismo cranianno
* p < 0,05
269
140
120
100
80
Sem benefcios
60
Com benefcios
40
20
0
Convnio
SUS
Figura 1. Necessidade de laudos para pedidos de benefcios em atendimentos neurolgicos.

* p < 0,0001
de acesso aos planos de sade, principalmente em

casos de dependentes idosos. No foi possvel avaliar a escolaridade dos pacientes e, portanto, no h
condies de se avaliar a influncia da mesma sobre
a renda dos pacientes. Entretanto j se sabe que a
renda est inversamente relacionada ao nvel de escolaridade na maioria da populao.
O maior nmero de pacientes com epilepsia
em pacientes atendidos no SUS pode representar
uma dificuldade de acesso ao mercado de trabalho
pelo no controle da doena, preconceito ou ambos.
No foi possvel avaliar, neste estudo, se o tempo
de doena e o controle da epilepsia tiveram algum
papel nessa diferena, porm pacientes epilpticos,
como j referido, tendem a no estar empregados e,
por se tratar de doena crnica, permanecero desempregados por muito tempo, engrossando as filas
dos servios do SUS.
Estudos em nosso meio evidenciam uma diminuio da produtividade de pacientes epilpticos com
migrao para aposentadoria4,5. Outra explicao
pode ser dada por motivos de preconceito ou aspecto
cultural, quando familiares e o prprio paciente optam pelo afastamento4,5. Com a diminuio da produtividade e conseqente perda de poder aquisitivo,
o paciente com epilepsia fica restrito ao atendimento
do SUS. Alm disso, muitos epilpticos no controlam
suas crises por falta do uso correto dos medicamentos,
seja por dificuldade do acesso aos processos da Secretaria de Sade, por efeitos colaterais, desinformao
ou preconceito. Conseqentemente, os pacientes acabam com um controle inadequado, gerando maior
nmero de crises, perpetuando o afastamento do trabalho1 e mais uma vez aumentando o contingente de
pessoas no servio pblico.
original
Por fim, uma maior necessidade de laudos e
visitas aos peritos do INSS para benefcios de pacientes atendidos no SUS foi demonstrada. Esse achado
sugere que parte dessa populao possa se beneficiar
da sua doena neurolgica para conseguir ou perpetuar benefcios3. Atualmente, pacientes com doenas neurolgicas como epilepsia so responsveis
por garantir o sustento de famlias inteiras de maneira precria por meio de benefcios. Outras vezes,
o paciente mantm-se recebendo benefcio e, portanto, afastado de suas atividades no emprego, mas
realiza atividades laborais informais para aumentar
sua renda. Este modelo, a morosidade e os parcos
recursos do SUS, principalmente no que se referem
aos complexos procedimentos diagnsticos e teraputicos neurolgicos, e tambm a falta de neurologistas com adequado treinamento, os baixos salrios
de profissionais especializados, tudo contribui para
a cronificao de pacientes no SUS, principalmente
dos epilpticos.
A estrutura da famlia no foi diferente nos 2
grupos, sendo, por exemplo, igual o nmero de dependentes. A renda familiar variou muito, havendo
pacientes no grupo convnio com renda semelhante
queles do SUS, o que se explica pelo modo como os
pacientes so beneficiados, o qual dependente apenas do fato de o indivduo encontrar-se trabalhando
em uma empresa que oferece o benefcio de atendimento mdico, e isto independe do salrio, o qual
semelhante aos pacientes do SUS para as funes
laborais menos qualificadas.
Em relao renda ainda, quando verificamos
o extremo superior do ganho total familiar, detectamos uma diferena muito grande, sendo o maior
montante do grupo convnio praticamente o dobro
do montante recebido pelo grupo SUS. Este aspecto

reflete uma importante diferena entre os dois grupos, a qual no pode ser explicada pela queda de
renda imposta pela doena neurolgica, mas pelo
profundo hiato que separa aqueles que tm acesso
ao atendimento no convnio daqueles que so atendidos pelo SUS6.
Conclumos que os pacientes atendidos em
ambulatrio neurolgico do SUS so predominantemente do sexo masculino, possuem menor renda familiar, igual nmero de dependentes, epilepsia como
doena mais freqente e maior nmero de laudos
para percia. Uma maior ateno precisa ser dada
aos pacientes neurolgicos do SUS para melhorar a
integrao social. Pacientes epilpticos e portadores
de doenas neurolgicas necessitam de acompanhamento multidisciplinar para que o neurologista que
atende em servios pblicos possa desenvolver seu
trabalho visando recapacitar o paciente para o mercado de trabalho, atravs de melhores condies de
tratamento e acompanhamento.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Borges MA, Pissolatti AF. Migration in different sorts of work,

unemployment and retirement of 81 epileptic patients. 3 years of ambulatory follow-up. Arq Neuropsiquiatr 2000;58(1):107-11.
2. Cooper M. Epilepsy and employmentemployers attitudes. Seizure 1995;4(3):193-9.
3. Lennox MA, Mohr J. Social and work adjustment in patients with
epilepsy. Am J Psychiatry 1951;107:257-63.
4. Udel M. The work performance of epileptics in industry. Arch Environm Health 1960;1:91-8.
5. Jacoby A. Impact of epilepsy on employment status: findings
from a UK study of people with well-controlled epilepsy. Epilep Res
1995;21:125-32.
6. Havashi AML, Nogueira VO. Escolha dos mtodos contraceptivos
de um grupo de planejamento familiar numa UBS de Guarulhos. Sade
Coletiva 2007;4(16):120-3.
270
original
Influncia do Shiatsu sobre a presso

arterial sistmica
Influence of the shiatsu on blood pressure
Caio Imaizumi1,Teresa Cristina de Carvalho Silva2, Adriana Domingues Anselmo2,

Andreia de Oliveira Joaquim3, Carlos Mendes Tavares4, Luiz Carlos de Abreu5
RESUMO
SUMMARY
Introduo. Shiatsu presso com os dedos aplicados em pontos reflexos. O objetivo verificar a influncia do Shiatsu sobre a
presso arterial sistmica. Mtodo. A populao constituda por
amostra de convenincia, com sete indivduos de ambos os sexos,
idade entre 18 a 40 anos, sem histrico de variao de presso arterial. A presso arterial foi aferida em seis momentos, sendo trs
antes e trs aps a aplicao do Shiatsu. Resultado. Houve variao da presso arterial na 1a mensurao (p < 0,05), sendo que
nos demais momentos de mensurao no ocorreram mudanas na
presso arterial. Concluso. A teraputica com Shiatsu produziu
alteraes na primeira mensurao da presso arterial.
Introduction. Shiatsu is pressure applied with the fingers on

reflex points. The objective is to verify the influence of the Shiatsu on blood pressure. Method. The population was composed
by seven subjects of both genders, aged between 18 and 40 years
old, without historic of significative blood pressure variation.
The blood pressure was measured at six moments, three before
and three after Shiatsu. Results. Blood pressure at first mensuration had variation (p < 0.05), however, on other moments
of measure there were no changes on blood pressure. Conclusion. Shiatsu produced alterations at the first mensuration of
blood pressure.
Unitermos: Acupresso. Massagem. Determinao da

Presso Arterial.
Keywords: Acupressure. Massage. Blood Pressure Determination.
Citao: Imaizumi C, Silva TCC, Anselmo AD, Joaquim AO,

Tavares CM, Abreu LC. Influncia do Shiatsu sobre a presso
arterial sistmica.
Citation: Imaizumi C, Silva TCC, Anselmo AD, Joaquim AO,

Tavares CM, Abreu LC. Influence of the shiatsu on blood pressure.
Trabalho realizado na Universidade Paulista.

1. Fisioterapeuta, Acupunturista, Escola de Terapias Orientais de So
Paulo - ETOSP, especialista em Fisiologia Humana pela Faculdade de
Medicina do ABC FMABC.
2. Fisioterapeutas graduadas na Universidade Paulista UNIP.
3. Supervisora do estgio de hidroterapia e professora do curso de fisioterapia da Universidade Paulista - UNIP, Especialista em Disfuno Msculo Esqueltica pela Universidade Metodista de So Paulo UMESP.
4. Estatstico, doutorando do Departamento de Sade Materno Infantil
Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo FSP/USP.
5. Coordenador do Curso de Especializao em Fisiologia Humana.
Departamento de Fisiologia da Faculdade de Medicina do ABC.
271

Caio Imaizumi
ETOSP Escola de Terapias Orientais de So Paulo
Av. Liberdade 113, 1 e 2 andares
E-mail: caio.imaizumi@uol.com.br

Reviso: 5/12/2006 a 8/4/2007
Aceito em: 9/4/2007
original
INTRODUO
Shiatsu presso com os dedos, e foi criado
no sculo XX, no Japo e, por seus resultados, tornou-se cada vez mais popular em sua terra natal,
ultrapassando fronteiras e chegando ao ocidente1,2.
Existem dois mtodos distintos de Shiatsu: o desenvolvido por Tokujiro Namikoshi, que a aplicao
da presso em determinados pontos reflexos relacionados com o sistema nervoso central e sistema nervoso autnomo3-5, e o criado por Shizuto Masunaga,
que preconiza o uso da teoria dos cinco elementos da
medicina tradicional chinesa, relacionando-a com a
teoria utilizada na acupuntura4.
O sistema nervoso autnomo influi na presso
arterial (PA), que determinada diretamente por dois
fatores fsicos principais, o volume arterial e a complacncia arterial, e esses fatores fsicos so afetados por
fatores fisiolgicos como a freqncia cardaca, dbito
sistlico, dbito cardaco e a resistncia perifrica6,7.
Estudos recentes demonstram a eficcia da
acupresso e acupuntura na diminuio da PA8, o
Yoga, para a recuperao da hemodinmica devido
ao stress mental9 e a massoterapia diminui a presso
arterial, freqncia cardaca e o estado de ansiedade10. O objetivo verificar a influncia do Shiatsu
sobre a presso arterial sistmica.
MTODO
Populao
Constitui-se uma amostra de convenincia,
por sete indivduos de ambos os sexos, com idades
entre 18 e 40 anos, sem histrico de variao de
presso arterial. Estudo do tipo srie de casos, em
indivduos escolhidos aleatoriamente. Este procedimento foi realizado a partir de uma lista prvia dos
freqentadores do ambiente de uma Clnica-Escola
para a prtica de ensino supervisionado em fisioterapia, em Instituio de Ensino Superior da Cidade
de So Paulo e que por ali permaneceriam por pelo
menos dois meses consecutivos. Foram selecionados
15 indivduos; sete indivduos foram selecionados
para compor efetivamente o grupo de estudo por se
adequarem ao perodo de interveno teraputica
dentro do horrio proposto pelo pesquisador.
Os critrios de incluso na pesquisa foram:
normotensos, idade entre 18 e 40 anos, sem histria
prvia de doenas crnicas, que permaneceram por
um perodo de dois meses consecutivos na clnicaescola e que assinaram o termo de consentimento
livre e esclarecido.
Os critrios de excluso do estudo foram: hipertensos, hipotensos, idade menor que 18 anos e
maior que 40 anos, indivduos com histrico de doenas crnicas, aqueles que no atendiam ao critrio
tempo disponvel para as sesses clnicas de massoterapia e os que no assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Variveis estudadas e critrios de medidas
Normotenso11: a presso arterial (PA) normal fisiolgica. Consideramos indivduo normotenso aquele
que apresenta PA > 140/90 mmHg em consultrio.
Hipertenso11: a elevao da PA acima dos nveis normais e que levam a uma srie de conseqncias como aumento dos riscos de doenas cardiovasculares. Consideramos indivduo hipertenso aquele
que apresenta PA 140/90 mmHg em consultrio.
Hipotenso12: Consideramos hipotenso quando encontramos presso arterial sistlica (PAS) < 90
mmHg, presso arterial mdia (PAM) < 60 mmHg ou
queda maior que 40 mmHg na PAS, associada a sinais
e sintomas de inadequao da perfuso tecidual.
Presso arterial mdia6 (PAM): definida como a
mdia das PAS e PAD em relao ao tempo e pode
ser estimada de um registro da presso sangunea
arterial medindo-se a rea sob a curva da presso
e dividindo-se essa rea pelo intervalo de tempo. Alternativamente pode-se utilizar a frmula descrita
abaixo conseguindo uma aproximao satisfatria
desse dado: PAM = PAD + (PAS PAD) / 3.
Presso Arterial (PA)
A PA foi aferida sempre pelo mesmo pesquisador, em seis momentos diferentes, sendo que trs
aferies foram feitas antes das sesses clnicas de
massoterapia (SCM) do tipo Shiatsu e trs mensuraes aps as SCM. O tempo da SCM foi de 20
minutos. Os posicionamentos das mensuraes da
PA foram os seguintes: ortostatismo, sedestao e decbito dorsal. Procedeu-se da seguinte maneira: ao
chegar para a SCM, o indivduo permanecia de p
por 5 minutos. Aps esse perodo foi aferido a PA. O
indivduo mudava de posio, de ortostastismo para
sedestao. Assim permaneceu por 5 minutos, sendo
aferida sua PA. A seguir, passou para a posio de
decbito dorsal (DD), ficando nesta por 5 minutos.
Aps, procedeu-se aferio da PA. Essa fase foi
chamada de pr-monitorizao. Realizou-se o procedimento de SCM na regio dorsal por 20 minutos
ininterruptos. A seguir, imediatamente aferiu-se a
PA nessa posio. O indivduo passou para a posio
272
original
de sedestao e assim permaneceu por 5 minutos.
Procedeu-se a aferio da PA. Novamente, o indivduo mudou de posicionamento, passando para o
ortostatismo, assim permanecendo por 5 minutos.
Procedeu-se a aferio da PA. Esses procedimentos
ps-SCM foram nominados de ps-monitorizao.
Para aferir a PA, foi utilizado um esfigmomanmetro de marca Tycos Welch Allyn, que foi previamente
calibrado. A ausculta dos sons de Korotkoff6 foi realizada com o auxlio estetoscpio de marca Littmann, que
foi colocado sobre a pele no espao antecubital, sobre a
artria braquial. O esfigmomanmetro foi insuflado at
que a ponteiro do manmetro superasse a indicao de
180 mmHg, para a aferio da presso arterial sistlica.
Essa varivel foi mensurada com a tcnica de palpao
da artria radial at total atenuao do pico de onda
propagada, sempre com o mesmo pesquisador. Padronizou-se, nessa tcnica, que na desinsuflao do manguito, ao som de Korotkoff6 se definiu o limite superior
da variao pressrica aferida e ao desaparecimento
(atenuao da onda sonora) dos sons de Korotkoff6, foi
definida a presso diastlica.
Procedimento
Shiatsu
A aplicao da massagem Shiatsu (figura 1), estilo Namikoshi, com o paciente em decbito ventral,
foi aplicada na regio dorsal dos indivduos tendo uma
seqncia nica, iniciando com presso com as palmas
das mos na coluna vertebral, presso com o dedo indicador e mdio nas laterais da coluna vertebral, presso
com os polegares sobre os msculos paravertebrais, es-
calenos e trapzio, ao redor da escpula e novamente

sobre os msculos paravertebrais, presso com os polegares sobre a regio gltea, posteriores de coxa e perna
e finalmente nos ps, sendo um hemicorpo de cada vez.
A freqncia foi de uma vez por semana durante quatro semanas, tendo durao de aproximadamente 20
a 25 minutos, e foi realizada na clnica de fisioterapia
da Universidade Paulista campus Anchieta, por um
nico terapeuta, formado em massagem shiatsu, gratuitamente.
A massagem foi aplicada em condies parecidas
quelas em que so realizadas em quiosques de shopping centers, que possuem boxes com macas para realizao de Shiatsu, alm da opo de escolha do tempo
de massagem que varia entre 20 minutos a duas horas,
com rudos caractersticos de locais movimentados por
pessoas em circulao, pois foi realizada na clnica de fisioterapia, e os indivduos que receberam as massagens
ficavam livres para conversarem e se mexerem durante
a aplicao, que so situaes que acontecem durante
as sesses. Os indivduos participantes concordaram e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, fornecido anteriormente ao estudo.
Anlise estatstica
Os resultados so expressos em forma de tabela
e grficos. Na anlise estatstica, utilizou-se o teste de
Mann-Whitney. Na mensurao da presso arterial, os
indivduos mantiveram-se no posicionamento de ortostatismo, sedestao e decbito dorsal respectivamente.
Os dados foram compilados e analisados no software
MiniTab verso 15.0. Considerou-se como significante
p < 0,05.
Figura 1. Procedimento de aplicao da sesso clnica de massoterapia do tipo Shiatsu.
273
original
Tabela 1. Diferena mdia das presses arteriais dos indivduos pr e

ps-Shiatsu.
Variveis Pressricas (mmHg)
Mdia
Presso Arterial Sistlica

Ortostatismo
Pr
27
32,94
Ps
27
22,05
2,54
p
Sedestao
0,01
Pr
27
28,11
Ps
27
26,88
0,29
p
Decbito Dorsal
0,77
Pr
27
27,29
Ps
27
27,70
-0,09
p
Presso Arterial Diastlica
Ortostatismo
0,92
Pr
27
27,72
Ps
27
27,27
0,10
p
Sedestao
0,92
Pr
27
26,05
Ps
27
28,94
-0,67
p
Decbito Dorsal
0,49
Pr
27
23,29
Ps
27
31,70
-1,96
p
Presso Arterial Mdia
Ortostatismo

Sedestao
0,05
Pr
27
30,64
Ps
27
24,35
1,47
0,14
Pr
27
27,18
Ps
27
27,81
-0,15
p
Decbito Dorsal
Valores
0,88
Pr
27
24,79
Ps
27
30,20
-1,26
0,21
PAS pr e ps
105
104
103
102
mmHg
RESULTADOS
A faixa etria dos participantes no estudo variou de 23 a 33 anos, com mdia de 26 anos. O peso
corporal e a estatura no foram avaliados. A Presso
Arterial Sistlica em ortostotismo (tabela 1, figura 2)
diminuiu de 32,94 para 20,05 mmHg aps a SCM
(p < 0,05). A Presso Arterial Sistlica em sedestao
e em decbito dorsal e a Presso Arterial Diastlica nas trs posies no variaram significativamente
aps SCM (tabela 1, figuras 2 e 3). A presso arterial
mdia (PAM) tambm no apresentou variao significante aps a SMC (figura 4).
101
100
99
98
97
96
PAS pr 1
PAS ps 1
PAS pr 2
PAS ps 2
PAS pr 3
PAS ps 3
Figura 2. Variao das trs mensuraes da presso arterial sistlica

(PAS) pr e ps-Shiatsu.
DISCUSSO
O sistema nervoso autnomo, atravs das
conexes que existem na ponte e bulbo13, tem forte influncia sobre o sistema cardiovascular, que em
situaes de estresse prepara o organismo para um
estado chamado de luta ou fuga e, para tanto, o
organismo precisa se preparar para tal, aumentando
a freqncia cardaca para aumentar o dbito cardaco, pois as clulas musculares precisam de substrato
para que possam executar suas funes (contrao
muscular). A freqncia respiratria tambm se eleva para aumentar a troca gasosa, aumentando a oxigenao e lavagem de CO2, devido ao aumento do
metabolismo basal. O estresse causa vasoconstrio,
pela ativao do sistema simptico, aumentando a
resistncia perifrica total, que juntamente com o
aumento do dbito cardaco causa um aumento da
presso arterial6. A massagem Shiatsu produz influncia no sistema nervoso autnomo atravs da aplicao da tcnica em pontos reflexos3,4. Parece haver
evidncias de que ocorram indcios de diminuio
da estimulao simptica aps acupresso14.
Hipotlamo, hipfise, glndula adrenal e o sistema simptico adrenomedular so os componentes
neuroendcrinos centrais em relao resposta de
estresse. A liberao de cortisol e catecolaminas da
glndula adrenal preparam o indivduo para enfrentar as demandas metablicas, fsicas e psicolgicas do
estressor15,16. A estimulao cutnea pode produzir
mudanas metablicas e fisiolgicas no que se refere
ao sistema neuroendcrino e imunolgico15,16.
A pele funciona como uma barreira biolgica
metabolicamente ativa, separando a homeostase interna do ambiente externo6, e a estimulao cutnea
interage com o sistema neuroendcrino, fazendo com
que a pele metabolize, coordene e organize estmulos
externos, mantendo a homeostase interna e externa15.
274
original
PAD pr e ps
67
66
mmHg
65
64
63
62
61
PAD pr 1
PAD ps 1
PAD pr 2
PAD ps 2
PAD pr 3
PAD ps 3
Figura 3. Variao das trs mensuraes da presso arterial diastlica

(PAD) pr e ps-Shiatsu.
275
PAM pr e ps
79
79
78
78
77
mmHg
O nvel e a variabilidade da presso arterial

(PA) sofrem importantes influncias genticas individuais em associao com fatores ambientais e, conforme o tipo de estresse, este indica ser um fator adicional
a ser considerado na avaliao da presso arterial e,
aparentemente, na gnese da hipertenso arterial15.
A ansiedade outro fator que influencia no
processo de estresse, porm no foram encontradas
diferenas estatisticamente significantes na correlao entre aumento da presso arterial e aumento dos
nveis de ansiedade12.
A massagem Shiatsu utilizada na preveno
de doenas3, no relaxamento, no bem estar fsico e
mental. Parece melhorar o fluxo linftico e sangneo, bem como diminuir dor, por alvio da tenso e
conseqente liberao da trade dor-tenso-dor4. O
Shiatsu deve ser a terapia de escolha por no trazer
desconforto para quem recebe, por ser de tratamento pessoal, individual, de aplicao nica e no prover efeitos colaterais, pois no utiliza nenhum equipamento, material, bem como no h necessidade
de um ambiente fsico especial, alm de no utilizar
produtos qumicos para ingesto3. O indivduo, ao
receber o Shiatsu, passa a desenvolver uma filosofia
de compreender e praticar os ensinamentos, provendo meios para mudanas no seu estilo de vida, quer
seja profissional, pessoal ou social.
Os resultados obtidos no apresentaram alteraes de presso arterial antes e depois da aplicao do Shiatsu. Essa amostra foi constituda de
indivduos saudveis e sem doena prvia. Assim,
por estarem em harmonia biolgica, em gozo pleno da homeostasia, sugere-se uma adaptao eficaz
dos moduladores de curto e longo prazo da presso
arterial, evitando as variaes bruscas e conseqente
quadro de sonolncia e hipotenso.
77
76
76
75
75
74
74
PAM pr 1 PAM ps 1
PAM pr 2 PAM ps 2
PAM pr 3
PAM ps 3
Figura 4. Variao das trs mensuraes da presso arterial mdia

(PAM) pr e ps-Shiatsu.
A presso arterial sistlica em ortostatismo evidenciou uma diferena estatisticamente significativa.

O modelo de estudo permite concordar com clssicos autores6 sobre a adaptao fisiolgica durante o
manuseio de variveis biolgicas do controle da presso arterial. Em razo de os indivduos no terem
conhecimento prvio da seo clnica de massagem,
parece ser este o evento determinante da variao da
PA somente nesse momento. No houve mudana
nas variveis pressricas posteriores. Como os indivduos j possuam conhecimento acerca do procedimento da sesso clnica de massoterapia (SCM), este
parece ser o evento desencadeador da adaptao
da resposta cardiovascular SCM. Destaca-se que
a condio de desconhecimento acerca dos procedimentos da SCM parece influenciar nos resultados
da presso arterial, denotando a variao da presso arterial sistlica em ortostatismo e conseqente
adaptao das demais variveis.
Este estudo foi realizado somente com indivduos sem alteraes autonmicas ou endcrinas, como
hipertenso arterial sistmica, ansiedade ou sintomas
de estresse psicolgico e as mesmas no foram avaliadas. Novos estudos com estas variveis sero importantes para elucidao dos resultados aqui descritos,
principalmente sobre a presso arterial sistlica em
ortostatismo, bem como as demais variveis.
O Shiatsu, na forma tradicional, realizado
em sesses com durao mdia acima de 40 minutos,
e a escolha de um tempo limitado de 20 a 25 minutos
deve-se ao fato de que nos quiosques de shopping
centers so oferecidas massagens a partir desse tempo. De fato, a questo temporal da durao da SCM
dificulta comparaes com outros estudos similares.
original
CONCLUSO
O SCM influenciou a PAS na primeira mensurao e as demais mensuraes mantiveram-se
constantes ao longo dos procedimentos de Shiatsu.
Outros estudos, como metodologia similar e progressiva na quantificao de variveis, podero reduzir
possveis vieses na interpretao de resultados. fato
que a SCM do tipo Shiatsu produziu efeito sobre o
sistema cardiovascular na varivel presso arterial
sistlica mensurada no primeiro momento.
Agradecimento
Agradecemos especialmente ao Prof. Dr. Daniel Alves Rosa pelas contribuies e sugestes dadas.
1. Martins EIS, Leonelli LB. A prtica do Shiatsu na viso tradicionalista chinesa. So Paulo: Ed. Roca, 2002, 344 p.
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3. Yamada RM. A utilizao do shiatsu como instrumento complementar para reduo da fadiga fsica dos trabalhadores de enfermagem
em uma unidade hospitalar. Dissertao de Mestrado Universidade de
Santa Catarina. Santa Catarina: 2002, pp. 1-106.
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Editora Pensamento: 2001, 275 p.
5. Masunaga S, Ohashi W. Zen Shiatsu Como harmonizar o Yin/

Yang para uma sade melhor. So Paulo: Editora Pensamento, 1997,
176 p.
6. Berne RM, Levy MN, Koeppen BM, Stanton BA. Fisiologia. 5a ed.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2004, 1082 p.
7. Krieger EM, Franchini KG, Krieger JE. Fisiopatogenia da hipertenso arterial. Med Ribeiro Preto 1996;29:181-92.
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various relaxation techniques in lowering blood pressure associated with
mental stress. AJH 2000;13:185A-6.
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11. Rocha R, Porto M, Morelli MYG, Maest N, Waib PH, Burini RC.
Efeito de estresse ambiental sobre a presso arterial de trabalhadores.
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13. Sobrinho JBR. Fisiologia do sistema nervoso neurovegetativo. Act
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in unsedated adult volunteers. Anesth Analg 2004;99:1147-51.
276
original
Teste da Ao da Extremidade Superior

como medida de comprometimento aps
AVC
Action Research Arm Test as a measure of post-stroke impairment
Leonardo Petrus da Silva Paz1, Guilherme Borges2

RESUMO
SUMMARY
Introduo. O Teste da Ao da Extremidade Superior (ARAT)

foi concebido para avaliao funcional da extremidade superior,
entretanto sugere-se seu uso para avaliao de comprometimentos
motores aps acidente cerebrovascular (AVC), tal qual a escala de
Desempenho Fsico de Fugl-Meyer para os membros superiores
(UE-FMA). Objetivo. Verificar a aplicabilidade da escala ARAT
para avaliao do comprometimento motor aps AVC. Mtodos. Foram avaliados 28 pacientes hemiparticos aps AVC
atendidos no Hospital das Clnicas de Campinas, SP, com tempo
de leso mdio de 58,86 meses e idade de 49,46 anos por meio das
escalas ARAT e UE-FMA em estudo transversal de correlao.
Resultados. A anlise de correlao de Spearman revelou alta
correlao entre o teste ARAT e a pontuao total da UE-FMA
itens sensoriais e motores (r = 0,85), bem como entre a ARAT
e os itens motores da UE-FMA (r = 0,88), atingindo-se nvel de
significncia (p < 0,001). Alm disso, a anlise item-a-item revelou alta correlao entre as duas escalas. Concluso. Esses dados
sugerem que a escala ARAT pode ser usada para avaliao do
comprometimento motor aps AVC.
Introduction. The Action Research Arm Test (ARAT)

was conceived to evaluate the upper extremity function;
nevertheless its use to assess impairments has been suggested, much like the Upper Extremity Fugl-Meyer Assessment (UE-FMA). Objective. To verify the use of ARAT
to assess motor impairments in stroke patients. Methods.
Cross-sectional study correlation to evaluate 28 hemiparetic
stroke patients from the Clinical Hospital of Campinas SP,
with mean lesional period of 58,86 months and mean age of
49,46 years using ARAT and UE-FMA. Results. Spearman
analysis of data showed strong correlation between ARAT
and sensorial and motor items of UE-FMA (r = 0.85), as well
as ARAT and motor items of UE-FMA (r = 0.88), reaching
a significance level (p < 0.001). Additionally, the item-peritem analysis showed strong correlation between ARAT and
UE-FMA scales. Conclusion. These results suggested the
use of ARAT to measure motor impaiments in stroke hemiparetic subjects.
Unitermos: Estudos de Avaliao. Paresia. Fisioterapia. Recuperao da Funo Fisiolgica. Acidente Cerebrovascular.
Keywords: Evaluation Studies. Paresis. Physical Therapy. Recovery of Function. Cerebrovascular Accident.
Citao: Paz LPS, Borges G. Teste da Ao da Extremidade

Superior como medida de comprometimento aps AVC.
Citation: Paz LPS, Borges G. Action Research Arm Test as a

measure of post-stroke impairment.
Trabalho realizado na UNICAMP.

1. Fisioterapeuta, Mestre em Cincias Biomdicas Faculdade de Cincias Mdicas UNICAMP.
2. Mdico, Professor Associado do Departamento de Neurologia da
Faculdade de Cincias Mdicas UNICAMP; CNPq 302189/2004-1.

Leonardo Petrus da Silva Paz
R. Vital Brasil, 251 FCM 11
CEP 13076-415. Campinas -SP
E-mail: leonardopetrus@yahoo.com.br
Reviso: 7/2/2007 a 17/10/2007
Aceito em: 18/10/2007
277
original
INTRODUO
O Acidente Cerebrovascular (AVC) caracterizado pelo surgimento agudo de uma disfuno
neurolgica, devido a uma anormalidade na circulao cerebral, tendo como resultado sinais e
sintomas que correspondem ao comprometimento
de reas focais do crebro1.
A cada ano, milhares de adultos em idade
produtiva se tornam parcial ou totalmente incapacitados aps Acidente Cerebrovascular2. No
Brasil, estima-se que entre 1994 e 1997 o nmero absoluto de hospitalizaes por AVC no Brasil
variou entre 198.705 e 295.596 por ano3. Sabe-se
que boa parte dos pacientes acometidos por AVC
necessita de interveno fisioteraputica por um
perodo varivel para recuperar a capacidade funcional, especialmente da extremidade superior
comprometida4. Atualmente, existem diversas tcnicas de tratamento, muitas delas desenvolvidas
especificamente para o tratamento das seqelas
provocadas pelos AVCs, mas essas tcnicas ainda
carecem de estudos utilizando procedimentos e
instrumentos vlidos e confiveis para comprovao de sua efetividade e custo-benefcio5,6. O aprimoramento constante dos instrumentos de avaliao se faz necessrio para permitir o entendimento
do processo de incapacitao, como tambm para
identificar a dimenso do modelo de incapacidade
contemplada pelos diferentes mtodos permitindo
a melhoria das tcnicas de tratamento e acelerando o processo de decises clnicas dos profissionais
envolvidos em reabilitao7.
Nesse contexto, foi desenvolvida por FuglMeyer 8 uma escala para avaliao do nvel de
comprometimento sensrio-motor baseado no
conceito de que a recuperao motora aps
AVC se d em estgios seqenciais previsveis 9.
amplamente utilizada para validao de novos
instrumentos e tambm para comprovao de
mtodos de tratamento 10. Possui boa confiabilidade11 e seus itens e instrues para pontuao
esto disponveis em lngua portuguesa 11,12. Em
termos gerais, avalia a motricidade voluntria,
a coordenao, dois aspectos da sensibilidade
(tato e propriocepo), mobilidade passiva, dor
a mobilizao e testes de equilbrio, totalizando
226 pontos 13. A escala de Desempenho Fsico de
Fugl-Meyer pode ser dividida em trs partes que
tambm constituem escalas: itens relacionados
extremidade superior (UE-FMA), extremidade inferior (LE-FMA) e itens relacionados ao
equilbrio. Considera-se que sejam necessrios

30 minutos para aplicar todos os itens da Escala
de Fugl-Meyer, e 10 minutos para aplicao dos
itens motores da UE-FMA 14.
Por outro lado, o Teste da Ao da Extremidade Superior (ARAT) um teste funcional e
constitui uma verso resumida da escala Funo
da Extremidade Superior elaborada em 1965
por Carroll15. A ARAT foi originalmente concebida16 com 19 itens e avalia as complexas atividades da extremidade superior sobre o pressuposto
de que todas as atividades funcionais podem ser
sintetizadas em quatro tipos bsicos de funo:
compresso, preenso, pinamento e atividades
de alcance (funo motora grossa). Nos sub-testes
compresso e pinamento, o paciente sentado em
frente a uma mesa deve pegar e manter objetos
(por exemplo, cubos de tamanhos diferentes) e coloc-los em uma prateleira de 37,5 cm de altura
colocada sobre a mesa. Tambm so requisitadas
tarefas como passar gua de um copo para outro e
tarefas de alcance, tais como colocar a mo atrs
da cabea13. Foi desenvolvida para constituir quatro dimenses (trs tipos de preenso e movimentos de funo motora grossa), mas trata-se de uma
escala unidimensional (2002)17. Sua grande vantagem reside na ordenao hierrquica dos itens
em ordem crescente de dificuldade, de tal modo
que, se um escore zero atingido em qualquer
um dos itens, a avaliao pode ser interrompida.
Com isso, o tempo de aplicao pode ser reduzido
e o paciente poupado de testes desmotivantes, e
os quais no seria capaz de realizar. O exame de
alguns itens pode ser suficiente para determinar a
pontuao final desde que o examinador conhea
previamente o quadro funcional do paciente13.
Manuais de ambas as escalas foram recentemente desenvolvidos e testados para garantir a reprodutibilidade dos estudos e permitir a disseminao do uso das mesmas em ambiente clnico13,18.
Estudos prvios18-20 tm comparado as escalas ARAT e UE-FMA; entretanto, Platz et al.
(2005)13 sugeriram que somente uma anlise entre
cada um dos itens dessas escalas poderia esclarecer se ambas esto destinadas mesma finalidade,
isto , ao exame dos comprometimentos motores
aps AVC. Assim, a proposta do presente trabalho
investigar a hiptese da correlao dessas escalas
ao nvel de seus itens e aprimorar as evidncias
para o uso da escala ARAT para exame do comprometimento motor resultante de AVC.
278
original
MTODO
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de
tica e Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas
Unicamp, em concordncia com a resoluo 196/96,
e os resultados so parte de pesquisa de mestrado em
Cincias Biomdicas do primeiro autor.
Os pacientes atendidos nos Ambulatrios de
Fisioterapia Neurolgica e de Neurologia do Hospital das Clnicas de Campinas, SP, foram submetidos
a avaliao nica aos testes propostos aps assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Foram includos todos os pacientes pertencentes
a listagens dos Ambulatrios supracitados com idades
entre 20 e 60 anos, com diagnstico clnico de AVC e
que compareceram ao Hospital para a avaliao.
Os critrios de excluso adotados foram os seguintes: a) AVC cortical recorrente comprovado por
exames complementares ou pelo histrico do paciente; b) presena de co-morbidades ou doenas prvias
ao AVC que interferissem com o funcionamento fsico
ou mental do indivduo, tais como doenas psiquitricas ou do sistema nervoso, insuficincia renal ou infarto agudo do miocrdio; c) histria de incapacidade
prvia ao AVC ou de doenas msculo-esquelticas
do membro superior relatadas pelo paciente ou pelos acompanhantes; d) funo cognitiva e linguagem
que os tornassem incapazes de participar dos procedimentos do estudo; e) indivduos institucionalizados;
e f) existncia de medicaes que alterassem o tnus
muscular ou o estado de viglia no momento da avaliao ou nos 12 meses que antecederam a coleta.
Finalmente, tambm foram excludos aqueles que relataram dificuldades para comparecer avaliao ou
que se recusaram a participar da pesquisa.
Todos foram avaliados por meio dos itens da
extremidade superior da escala de Fugl-Meyer (UEFMA) e pelo Teste da Ao da Extremidade Superior
(ARAT) (anexo 1), sendo orientados a realizar o teste
primeiro com o membro no comprometido (ou
menos comprometido) e em seguida com o membro
partico. Caso necessrio, o teste era demonstrado aos
avaliados, de modo a permitir ao examinador utilizar
os instrumentos para o que se propem, isto , somente para avaliao das habilidades sensrio-motoras.
O desempenho do membro no comprometido
pontuado na escala ARAT independentemente do
membro partico, enquanto que na UE-FMA a pontuao dada somente para o membro partico13.
Os dados analisados foram provenientes da
pontuao dessas escalas e constituem variveis ordinais, onde cada item pontuado de 0 a 3. Na escala
279
UE-FMA, esses pontos representam respectivamente:

nenhuma funo, funo incompleta ou funo perfeita; enquanto que na escala ARAT, uma pontuao
de zero representa incapacidade para realizar qualquer parte da tarefa e um (1) quando o paciente
realiza partes da tarefa. A pontuao dois (2) na
escala ARAT deve ser atribuda se o paciente realiza
completamente a tarefa, mas com tempo excessivo,
dificuldade ou ainda com padres anormais de movimento ou movimentos compensatrios de tronco, e,
finalmente, o escore trs (3) foi assinalado quando a
tarefa foi realizada perfeitamente13,18.
Os equipamentos, os itens e os critrios de
pontuao das escalas usados nesta pesquisa foram
adquiridos e/ou confeccionados conforme as especificaes do manual desenvolvido e testado no projeto
multicntrico DRAMA (Developments in Rehabilitation of
the Arm), destinado a validar manuais padronizados de
instrumentos selecionados18. Assim, para aplicao da
escala ARAT foram confeccionados blocos de madeira de quatro tamanhos, bola de madeira de 7 cm,
plataformas de madeira com haste e tubos cilndricos,
pedra, prateleira de madeira, entre outros. Todos os
sujeitos da pesquisa foram avaliados por um nico
examinador, um fisioterapeuta com experincia no
uso da escala UE-FMA.
A verso de 15 itens da escala ARAT usada
no presente estudo constitui uma escala unidimensional17. Para fins de anlise, os 15 itens da ARAT foram
nomeados conforme dimenso e sua posio hierrquica de 1 a 15 (anexo 1).
Anexo 1. Teste da Ao da Extremidade Superior para Pesquisa
(ARA)*.
Tarefas
Abreviao
1. Levar a mo boca
ARA 1
2. Bloco de 2,5 cm
ARA 2
3. Tubo de 2,25
ARA 3
4. Colocar a mo no topo da cabea
ARA 4
5. Bloco de 5 cm
ARA 5
6. Tubo de 1 cm
ARA 6
7. Pedra
ARA 7
8. Bloco de 7,5 cm
ARA 8
9. Bola de 7,5 cm
ARA 9
10. Colocar a mo atrs da cabea
ARA 10
11. Bola de gude entre o primeiro dedo e o polegar
ARA 11
12. Passar a gua de um copo ao outro
ARA 12
13. Colocar parafuso na porca
ARA 13
14. Colocar a bola entre o segundo dedo e o polegar
ARA 14
15. Bloco de 10 cm
ARA 15
* Itens descritos e ordenados em ordem crescente de dificuldade17.
original
RESULTADOS
A amostra foi constituda de 28 pacientes recrutados conforme a disponibilidade de comparecimento ao Hospital das Clnicas e suas caractersticas
esto especificadas na tabela 1.
Como pde ser observado, os pacientes pertencentes amostra apresentaram altos nveis de
independncia funcional e comprometimento motor
varivel, com a maioria dos sujeitos sendo pertencentes s categorias I e II conforme a classificao
da escala ARAT, isto , apresentaram comprometimento de moderado a grave. E, considerando-se os
itens motores da escala UE-FMA (UE-FMA motor),
houve uma distribuio homognea entre as categoTabela 1. Caractersticas da amostra.
Sexo (F/M)
16/12
Idade Mdia (DP)
49,46 (13,42) anos
Tempo de leso mdio (DP)
58,86 (48,36) meses
Lado partico (D/E/bilateral)

Coincidncia lado da leso/lateralidade
(sim/no)
19/9/0
8/20
ndice de Barthel (DP)
94,82 (4,19) pontos
UE-FMA motora (DP)
31,61 (17,89) pontos
ARAT (DP)
12,89 (15,9) pontos
Classificao conforme FMA (I/II/III/

IV/V)
(3/6/9/5/5) pontos
Classificao conforme ARAT (I/II/III/

IV/V)
(17/1/5/2/3) pontos
50
ARAT
40
30
20
10
0
50
100
150
UE-FMA total
Figura 1. Distribuio dos valores totais das escalas Teste da Ao

da Extremidade Superior (ARAT) e itens da extremidade superior da
escala de Fugl-Meyer (UE-FMA) itens sensoriais e motores.
50
40
ARAT
Foram realizadas anlises de correlao entre a

pontuao total da ARAT com a pontuao total da
UE-FMA (somatrio de itens sensoriais e motores) e
com os itens motores (UE-FMA motor). Foi realizada,
ainda, uma anlise de correlao entre os sub-itens da
escala ARAT e da escala UE-FMA. A escala UE-FMA
constituda dos sub-itens: movimento com e sem sinergia, sinergia flexora, sinergia extensora, atividade
reflexa, coordenao/velocidade, punho e mo10. Os
sub-itens da escala UE-FMA foram correlacionados a
cada um dos 15 itens da ARAT.
A amostra foi caracterizada de acordo com o nvel de comprometimento de acordo com a pontuao
obtida em cada uma das duas escalas em cinco categorias21 para UE-FMA e adaptada para a verso de 15
itens da ARAT utilizada no presente estudo. O ndice
de Barthel foi utilizado para caracterizao da amostra
estudada quanto ao nvel de independncia funcional5.
Os dados foram tabulados e analisados com
uso do programa Statistica verso 5.0, e para comprovao da relao entre as variveis estudadas foi
usado o teste estatstico de Spearman (p < 0,05).
30
20
10
0
20
40
UE-FMA motor
60
80
Figura 2. Dados das pontuaes das escalas ARAT e itens motores da

Escala de Fugl-Meyer de membros superiores (UE-FMA motor).
rias, caracterizando diferentes nveis de comprometimento da amostra.

A anlise de correlao de Spearman revelou
alta correlao entre o Teste ARAT e a pontuao
total da UE-FMA (itens sensoriais e motores) da UEFMA (r = 0,85), bem como entre a ARAT e os itens
motores da UE-FMA (r = 88), atingindo-se o nvel de
significncia (p < 0,001). No grfico 1 est apresentada a correlao entre a pontuao total da UE-FMA
(itens motores e sensoriais) e a ARAT, e, no grfico 2, a
correlao entre a UE-FMA motor e a ARAT.
A escala ARAT foi altamente correlacionada com a pontuao total da extremidade superior
da escala de Fugl-Meyer, que inclui itens motores e
sensoriais (r = 85, com p < 0,001). Essa associao
direta e positiva aumentou quando se consideraram
apenas os itens motores da escala de Fugl-Meyer (r
= 0,89 com p < 0,001). A ARAT se correlacionou
com cada um dos sub-itens da UE-FMA motor: coordenao (r = 0,71), punho (r = 0,81), mo (r =
0,72), sinergia flexora (r = 0,62), sinergia extensora
(r = 0,70) e, finalmente, no item movimentos com e
sem sinergia (r = 0,91).
280
original
Por fim, foram correlacionados os sub-itens
das duas escalas. Na tabela 2 so apresentadas as
correlaes item-a-item mais significativas entre
as escalas ARAT e UE-FMA (ndice de correlao
superior a 0,70, ou seja, correspondentes a uma
alta correlao). Demais combinaes de sub-itens
da ARAT e UE-FMA motor que atingiram ndices moderados de correlao no foram apresentados.
Tabela 2. Correlao de Spearman item-a-item das escalas ARAT e

UE-FMA.
Spearman
Sub-Itens da UEFMA
Sub-Itens
da ARAT
UE-FMA motor
ARAT 1
0,714359
0,000020
UE-FMA motor
ARAT 2
0,728767
0,000011
UE-FMA motor
ARAT 3
0,701927
0,000031
UE-FMA motor
ARAT 4
0,771578
0,000002
UE-FMA motor
ARAT 5
0,770899
0,000002
UE-FMA motor
ARAT 6
0,740590
0,000007
UE-FMA motor
ARAT 7
0,757991
0,000003
UE-FMA motor
ARAT 8
0,753789
0,000004
UE-FMA motor
ARAT 9
0,757991
0,000003
UE-FMA motor
ARAT 10
0,744797
0,000005
UE-FMA punho
ARAT 1
0,724185
0,000013
UE-FMA punho
ARAT 2
0,767437
0,000002
UE-FMA punho
ARAT 3
0,817007
0,000000
UE-FMA punho
ARAT 5
0,788418
0,000001
UE-FMA punho
ARAT 6
0,797704
0,000000
UE-FMA punho
ARAT 7
0,758833
0,000003
UE-FMA punho
ARAT 8
0,748753
0,000005
UE-FMA punho
ARAT 9
0,758833
0,000003
UE-FMA punho
ARAT 10
0,732381
0,000009
UE-FMA sinergia extensora
ARAT 1
0,705916
0,000027
ARAT 5
0,705973
0,000027
ARAT 6
0,701736
0,000032
UE-FMA movimento c/ e s/
sinergia
ARAT 5
0,756635
0,000003
sinergia
ARAT 6
0,712819
0,000021
sinergia
ARAT 7
0,751928
0,000004
sinergia
ARAT 8
0,749646
0,000004
sinergia
ARAT 9
0,751928
0,000004
sinergia
ARAT 10
0,748095
0,000005
UE-FMA motor = somatrio dos itens motores (punho, movimento com e sem sinergia, sinergia extensora, mo e sinergia flexora); ARAT 1-15 = sub-itens da escala ARAT (anexo 1). No
constam na tabela as correlaes com ndice inferior a 0,70 de correlao.
281
DISCUSSO
Atualmente existem diversas escalas para
avaliao da extremidade superior, mas a falta
de detalhamento e padronizao destas dificulta
o uso e a disseminao das mesmas em ambiente de pesquisa e clnico. Os autores investigam
as propriedades das escalas de avaliao sem se
preocupar com a descrio das escalas, o que
permitiria a reprodutibilidade dos procedimentos adotados 18. No existe consenso sobre qual
teste deve ser usado na avaliao da extremidade
superior partica. Atualmente, considera-se mais
apropriado utilizar uma bateria de testes visando
abranger diferentes dimenses do modelo de incapacidade adotado 5.
As escalas UE-FMA 10,13 e ARAT 13 so amplamente usadas e aceitas como instrumentos de
avaliao da extremidade superior, sendo tambm recomendadas para uso em ensaios clnicos.
As caractersticas psicomtricas de ambas foram
investigadas, incluindo a confiabilidade intra e
inter-avaliador 11,14,18,19,22-25, a validade8,18,24,26 e a
responsividade 12,14,17,26,27.
A UE-FMA um dos instrumentos mais
usados para avaliao dos comprometimentos
sensrio-motores em pacientes hemiparticos
aps AVC 10. O domnio sensorial vem sendo alvo
de crticas no exame de suas caractersticas psicomtricas, sugerindo seu uso exclusivamente para
exame da disfuno motora aps AVC18,28. Nesta pesquisa foi realizada a anlise de correlao
tanto em relao pontuao total da UE-FMA
(que inclui itens motores e sensoriais) quanto em
relao parte motora da UE-FMA (UE-FMA
motor), observando-se uma maior correlao entre as escalas quando se comparando a ARAT
exclusivamente aos itens motores da UE-FMA. A
inspeo dos dados mostra que muitos pacientes
atingiram pontuao mxima nos itens relacionados sensibilidade.
A escala ARAT envolve a interao do paciente com objetos de diferentes tamanhos e formas e envolve a avaliao simultnea dos componentes de alcance e preenso, fato este que a
define como uma avaliao funcional, o que est
de acordo com estudos que comprovaram uma
alta correlao da ARAT com outras escalas funcionais envolvendo testes de laboratrio, a Escala
de Avaliao do Movimento (r = 92) e com o ndice de Motricidade (r = 0,87), assim como com
escalas de avaliao da atividade como a Box and
original
Block test e o Inventrio de Atividade Motora 13.
Portanto, difere da escala UE-FMA, que avalia
apenas a capacidade de realizar movimentos em
uma nica articulao ou em mltiplas articulaes simultaneamente, e manter uma posio
em outra articulao para alcanar e controlar
a posio inicial ou ainda pegar objetos e mant-los em sua mo contra uma resistncia. Outro
ponto a ser considerado a inexistncia de um
item para avaliao da funo de dedos na escala
UE-FMA, tal qual o item de preenso em pina
da ARAT14.
Ambas possuem vantagens e desvantagens
uma sobre a outra. A escala UE-FMA muito extensa e complexa o suficiente para no permitir
sua utilizao como ferramenta de acompanhamento sesso-a-sesso. Por outro lado, a ARAT
possui a grande vantagem da rapidez de aplicao, podendo levar de 3 a 10 minutos. Entretanto, sua aplicao depende de materiais especificamente construdos, o que limita sua utilizao13.
O uso da ARAT em detrimento da UE-FMA tem
sido sugerido em razo da complexidade desta ltima18. Ambas apresentam similar responsividade
a mudanas no decorrer de intervenes14,20.
Entretanto, quando os pacientes so forados a usar seu membro superior comprometido,
possvel que as duas medidas se tornem indistinguveis uma da outra resultando em alta correlao entre as medidas; entretanto, ao nvel do
item, poderiam fornecer informao especfica
relacionada ao comprometimento ou limitao
funcional 19.
Comparando-se esses testes 14 em hemiparticos agudamente comprometidos, foi sugerido
que as escalas poderiam mensurar, na verdade, o
mesmo fenmeno, isto , o nvel de comprometimento. Isto em razo das altas correlaes observadas entre os instrumentos nas pesquisas que a
antecederam, o que corrobora com os dados evidenciados neste estudo pela alta correlao entre
a UE-FMA um teste de exame dos comprometimentos amplamente aceito, e a ARAT.
A originalidade da presente pesquisa est
relacionada ao estudo da correlao item por item
das escalas. Novamente foi encontrada uma alta
correlao direta e positiva entre os sub-itens das
escalas ARAT e UE-FMA. Exceo feita ao subitem sinergia flexora da UE-FMA, que no esteve
correlacionado com qualquer um dos 15 sub-itens
da ARAT. Isso pode ser justificado pelo fato de que
o item sinergia flexora representa os movimentos

mais rudimentares, os quais podem ser observados em pacientes em fases iniciais do processo de
recuperao motora29. Tais pacientes no foram
contemplados na amostra estudada, que foi constituda de pacientes em estgios intermedirios de
recuperao, os quais foram capazes de realizar
com facilidade os testes deste sub-item e, deste
modo, atingido sua pontuao mxima.
Uma alta correlao entre essas escalas foi
relatada tambm nas primeiras seis semanas aps
AVC, e sugere-se que ambas as escalas sejam ideais para avaliao de indivduos hemiparticos
com comprometimento moderado, mas observouse efeito teto (pontuaes mximas) ou efeito
piso (pontuaes mnimas) em uma parcela significativa dos avaliados em se verificando a recuperao em amostras constitudas de sujeitos
apresentando nveis de comprometimento leve e
grave17. Em concordncia com esses achados na
populao estudada, foi observado o efeito piso
em relao escala ARAT. O efeito teto foi encontrado na avaliao dos pacientes com o ndice de Barthel, onde se observaram altos nveis de
independncia para realizao das atividades de
vida diria, apesar da existncia de comprometimentos motores afetando a extremidade superior,
fato este justificado pela natureza unimanual de
muitas dessas atividades, que podem ser realizadas
utilizando-se o membro mais forte.
Os antecedentes da literatura foram confirmados no presente estudo, onde as escalas ARAT
e UE-FMA estiveram direta e positivamente correlacionadas tanto na comparao entre pontuaes
totais quanto na comparao item-a-item. E, deste
modo, sugerem a confirmao da hiptese de que
a escala ARAT possa ser utilizada como mtodo
de avaliao dos comprometimentos motores em
pacientes hemiparticos aps AVC com diferentes
nveis de comprometimento sensrio-motor.
Agradecimentos
Aos pacientes participantes da pesquisa;
aos fisioterapeutas Nbia Vieira Lima, Viviane
Vohlers, ao Ms. Enio Walker Azevedo Cacho,
Maringela Carvalho e Ms. Tiaki Maki; ao mdico Leonardo de Deus Silva; s enfermeiras e
pessoal tcnico do Departamento de Enfermagem do Hospital das Clnicas que gentilmente
cedeu a sala para avaliao, e Profa. Dra. Vera
Regina Fernandes da Silva Mares.
282
original
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original
Anlise do equilbrio em crianas com

viso normal e com deficincia visual
congnita
Analyses of balance in children with normal vision and with congenital visual deficiency
Mariana de Oliveira Figueiredo1, Cristina Iwabe2

RESUMO
SUMMARY
Objetivo. O objetivo deste estudo foi analisar o equilbrio de

crianas com cegueira total congnita, baixa viso congnita e
viso normal de 2,35 anos de idade. Mtodo. Foram selecionados 9 sujeitos, sendo 3 de cada tipo de acuidade visual citada,
com uma criana de cada idade em cada grupo, avaliando-se o
equilbrio esttico e dinmico, atravs da Escala de Equilbrio e
Mobilidade de Tinetti (EQMT) e do Exame Neurolgico Evolutivo (ENE). Resultados. Observou-se que os deficientes visuais
(cegos e baixa viso) apresentaram dficit de equilbrio quando
comparados s crianas de viso normal, na faixa etria de 2 e 3
anos de idade, e aos 5 anos, todas as crianas apresentaram desempenho igual. Pelo ENE, o sujeito cego de 2 anos apresentou
atraso no equilbrio dinmico, da mesma forma que as crianas
com cegueira total, baixa viso e viso normal de 3 anos. As
crianas cegas e baixa viso de 5 anos apresentaram equilbrio
esttico e dinmico correspondente idade inferior. Concluso. Conclui-se que crianas deficientes visuais congnitas apresentam dficit de equilbrio esttico e dinmico quando comparadas s de viso normal da mesma idade, sendo que o dficit
maior nas crianas cegas do que naquelas com baixa viso.
Objective. The study purpose was to analyze balance in

congenital blind infants, congenital low vision infants and
normal sight infants with 2, 3 and 5 years old. Method. The
sample included 9 subjects, 3 from each visual acuity mentioned, with one child of each age in each group, evaluating
static and dynamic balance using Tinettis Balance and Mobility Scale (TBMS) and Neurological Evolution Examination
(NEE). Results. TBMS showed that the visually impaired
(blinds and low vision) presented deficit balance in comparison with sighted children in age of 2 and 3 years old, all 5year-old children showed equal performance. At NEE, the
2-year-old blind child presented delayed dynamic balance,
the same as blind, low vision, and sighted 3-year-olds. Blind
and low vision infants with 5 years showed static and dynamic
balance appropriate to lower age. Conclusion. We concluded that congenitally visually impaired children present deficit
in static and dynamic balance compared with the same-age
sighted ones, and this deficit is greater in blinds than in low
vision children.
Unitermos: Portadores de deficincia visual. Cegueira. Baixa viso. Equilbrio musculoesqueltico.
Keywords. Visually Impairment Persons, Blindness,

Low Vision, Musculoskeletal Equilibrium.
Citao: Figueiredo MO, Iwabe C. Anlise do equilbrio em

crianas com viso normal e deficincia visual congnita.
Citation: Figueiredo MO, Iwabe C. Analyses of balance in children with normal vision and with congenital visual deficiency.
Trabalho realizado no Centro Universitrio Hermnio

Ometto - Uniararas, com coleta de dados obtida no Centro
Educacional Joo Fischer Sobrinho, em Limeira.
1. Fisioterapeuta /UFSCar, Especialista em Fisioterapia Neurofuncional Adulto e Infantil/ Uniararas.
2. Fisioterapeuta/Usp, Especialista em Neurologia Infantil/Unicamp;
Mestre em Cincias Mdicas/Unicamp; Doutoranda em Cincias Mdicas/Unicamp; Docente do Curso de Fisioterapia/Uniararas; Supervisora de estgio em neurologia/Unip Campinas.

Cristina Iwabe
Rua Sacramento 1091/32
CEP 13023-185, Campinas, SP
E mail: cristinaiwabe@uniararas.br

Reviso: 3/7/2007 a 16/10/2007
Aceito em: 17/10/2007
284
original
INTRODUO
Cerca de 80% dos conhecimentos adquiridos
pelo ser humano so obtidos atravs do sentido da
viso1, o qual estabelece uma porta de entrada para
os estmulos que iro, principalmente nas primeiras
etapas da vida, motivar a criana a experincias e
vivncias que nortearo o seu desenvolvimento2. O
sentido visual integra as diferentes modalidades sensoriais, relacionando um sentido com o outro e auxiliando a compreender as diversas informaes provenientes dos demais sentidos3. Quando a deficincia
visual ocorre ao nascimento, pode afetar, portanto, o
desenvolvimento neuropsicomotor do indivduo2.
Classifica-se como cegueira total a perda completa de viso nos dois olhos, mas com a possibilidade
ou no de percepo luminosa1, ou ainda, acuidade visual menor que 0,05 com a melhor correo ptica4.
A Organizao Mundial da Sade (OMS), durante a 9a Reviso da Classificao Estatstica Internacional de Doenas, ocorrida em 1975, reconheceu
a existncia de uma vasta rea entre a viso normal e
a cegueira denominada de baixa viso5. A pessoa com
baixa viso aquela que possui um comprometimento de seu funcionamento visual, mesmo aps tratamento e/ou correo de erros refracionais comuns, e
tem uma acuidade visual inferior a 0,3 ou um campo
visual inferior a 10 graus do seu ponto de fixao, mas
que utiliza ou potencialmente capaz de utilizar a viso para o planejamento ou execuo de uma tarefa6.
Uma criana considerada deficiente visual congnita se nasceu assim ou adquiriu a deficincia no perodo neonatal7. As principais etiologias da deficincia
visual congnita so de origem gentica ou infecciosa8, contudo, devido ao aumento da sobrevivncia de
recm-nascidos de risco prematuros, a retinopatia da
prematuridade tambm se destaca dentre as causas de
baixa viso e cegueira congnitas9.
O desenvolvimento neuromotor de crianas
deficientes visuais est alterado em quase todos os casos de deficincia visual severa10. O desenvolvimento
da criana cega pode ser igual ao da criana vidente,
porm o ritmo mais lento no que se refere postura
e deslocamentos11. Contudo, se a criana cega no for
estimulada precocemente, tende a ser passiva e este
comportamento pode originar alteraes no tnus, na
coordenao e no equilbrio esttico e dinmico2.
O equilbrio um processo complexo que
envolve a recepo e a integrao de estmulos sensoriais provenientes de 3 sistemas (somato-sensorial,
vestibular e visual) aliados ao planejamento e execuo do movimento para alcanar um objetivo, re-
285
querendo a postura ereta12. O sistema nervoso central deve organizar as informaes dos receptores
sensoriais de todo o corpo antes que possa determinar a posio do corpo no espao. Para tanto, necessrio que as informaes perifricas dos sistemas
somato-sensorial, vestibular e visual estejam disponveis para detectar o movimento e a posio do corpo
no espao em relao gravidade e ao ambiente13.
Visto que o sistema visual oferece referncias pobres
ou nulas aos deficientes visuais congnitos, o desenvolvimento do equilbrio nesses indivduos passa a
depender dos outros 2 sistemas (somato-sensorial e
vestibular). Contudo, o sistema somato-sensorial est
organizado para um processamento mais lento das
informaes no que diz respeito sua atuao para
manter o equilbrio14. Dessa forma, os deficientes visuais tm grande dependncia da funo do sistema
vestibular10.
Estimativas baseadas na populao mundial
de 1996 indicavam a existncia de 45 milhes de cegos e 135 milhes de pessoas com baixa viso15. No
Brasil, considerando a populao brasileira em 160
milhes de habitantes no ano 2000, estimaram-se
640 mil cegos no pas16. De acordo com esses dados, devem ser considerados de extrema importncia programas de interveno precoce, de modo a
compensar a deficincia visual e diminuir os possveis atrasos neuromotores. A fisioterapia, atravs da
estimulao, poder propiciar uma reorganizao
sensorial logo nas primeiras etapas de vida, evitando
atraso motor e prevenindo alteraes no equilbrio
esttico e dinmico2.
Desse modo, a observao do grau de equilbrio apresentado por indivduos com deficincia
visual possibilitaria a reorganizao e programao
eficaz do tratamento fisioteraputico precoce. O objetivo deste estudo foi, portanto, analisar o equilbrio
esttico e dinmico de crianas com cegueira total
congnita, baixa viso congnita e viso normal, na
faixa etria de 2 a 5 anos de idade.
MTODO
Caracterizao do universo e plano de
amostragem
Fizeram parte do estudo 9 sujeitos, sendo
3 com cegueira total congnita, 3 com baixa viso
congnita e 3 com viso normal. Em cada subgrupo
citado, havia uma criana na faixa etria de 2 anos
de idade, uma com 3 anos de idade e outra com 5
anos de idade.
original
Local
As crianas deficientes visuais que participaram do estudo eram freqentadoras do Centro
Educacional Joo Fischer Sobrinho rea visual,
projeto mantido pelo Centro de Promoo Social
Municipal da Prefeitura de Limeira, SP.
As crianas com viso normal da amostra
eram familiares de funcionrios do referido Centro
Educacional.
Coleta de Dados
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica
e Pesquisa do Centro Universitrio Hermnio Ometto / Uniararas, de acordo com as Diretrizes e Normas Reguladoras do Conselho Nacional de Sade
(Resoluo no 196/96).
A coleta de dados foi realizada sob autorizao prvia da Coordenao do Centro atravs de
uma Declarao de Consentimento, e dos responsveis pelos sujeitos.
Os sujeitos foram previamente avaliados atravs de uma Ficha de Avaliao Fisioteraputica, a
qual constou de anamnese para levantamento dos
antecedentes e exame fsico para avaliao de possveis fatores que pudessem interferir no exame do
equilbrio, como presena de contraturas, deformidades, desvios posturais, dficits auditivos ou mentais. Em seguida, as crianas foram submetidas a
duas avaliaes do equilbrio esttico e dinmico,
utilizando a Escala de Equilbrio e Mobilidade de
Tinetti17 (tabela 1) e o Exame Neurolgico Evolutivo
(ENE)18 (tabela 2). Estas escalas no so especficas
para deficientes visuais. Assim, para no favorecer o
grupo de crianas videntes, os grupos de deficientes
visuais realizaram previamente o reconhecimento
ttil orientado do local e do material utilizado nos
testes, bem como lhes foi dada descrio verbal minuciosa a respeito das provas a serem realizadas.
Para a aplicao dos testes da Escala de Tinetti foram necessrios: uma cadeira escolar infantil,
uma prateleira alta com objetos sonoros e/ou de alto
contraste para a criana alcanar e brinquedos sonoros e/ou de alto contraste para estimular a criana
na realizao dos testes. A aplicao da avaliao do
equilbrio utilizando o ENE foi realizada de acordo
com as orientaes de Lefvre (1972)18: demonstrar
previamente as provas at que a criana compreenda; realizar at 2 tentativas em cada prova; realizar
corretamente todas as provas correspondentes sua
faixa etria para que se considere o equilbrio adequado sua idade; se a criana for mal sucedida em
alguma prova de sua idade, passar para aquelas correspondentes a idade inferior e assim sucessivamente
at que consiga realizar todas as provas de uma determinada faixa etria. Neste exame foram utilizados: cronmetro, rgua, fita mtrica e faixas adesivas
para marcar no solo as distncias e a largura que
deveriam ser percorridas em determinadas provas
(para os deficientes visuais foi dada orientao verbal
durante as provas para que no sassem da faixa), escada de pelo menos 6 degraus, corda, brinquedo sonoro ou de alto contraste, carrinho com cordo para
puxar. Para a aplicao dos testes de Tinetti foram
seguidas as mesmas orientaes utilizadas no ENE
com relao demonstrao das provas e ao nmero
de tentativas.
No ENE, foram realizadas somente as provas
de equilbrio aplicveis na faixa etria analisada, e
excludas aquelas que exigiam um guia para serem
executadas, como por exemplo correr e saltar obstculos durante a corrida, visto que no seria possvel
avaliar tal prova em crianas cegas.
Aps a coleta de dados, os resultados foram
dispostos descritivamente e em tabelas, de acordo
com a faixa etria de cada criana e sua deficincia,
para posterior comparao.
RESULTADOS
Avaliao do equilbrio atravs da Escala de
Equilbrio e Mobilidade de Tinetti
Nas provas equilbrio sentado, equilbrio em
p imediato, equilbrio em p, equilbrio com olhos
fechados, equilbrio ao girar 360o e girar o pescoo,
tanto as crianas deficientes visuais (cegas e com baixa viso) quanto as crianas com viso normal de
todas as faixas etrias examinadas (2, 3 e 5 anos) obtiveram escore normal.
Na prova levantar da cadeira, as crianas
cegas de 2 e 3 anos apresentaram escore adaptvel (usaram os braos para se levantar), enquanto
que as crianas de baixa viso e viso normal nas
mesmas faixas etrias obtiveram escore normal. Na
faixa etria de 5 anos, todas as crianas da amostra
(cega, baixa viso e viso normal) apresentaram escore normal.
Na prova empurro no trax, na faixa etria
de 2 anos, as crianas cega, de baixa viso e de viso
normal obtiveram escore adaptvel (houve necessidade de mover os ps para manter o equilbrio).
Contudo, nas faixas etrias de 3 e 5 anos todas as
crianas pesquisadas obtiveram escore normal.
286
original
Tabela 1. Avaliao do equilbrio atravs de atividades orientadas17.
Manobra
Resposta
Normal
Adaptvel
Anormal
Equilbrio sentado
Firme, estvel
Segura na cadeira para se apoiar
Levantar da cadeira
capaz de se levantar em um nico

movimento sem usar os braos
Uso dos braos (na cadeira ou em Vrias tentativas so necessrias ou

algum apoio) para puxar ou se pu- incapaz sem auxlio humano
xar; e/ou movimentar para frente
na cadeira antes de se levantar
Inclinar, escorregar na cadeira
Equilbrio em p imediato (primei- Firme sem apoio, com os ps jun- Firme, mas usa de auxilio de obje- Qualquer sinal de instabilidade
ros 3 a 5 seg.)
tos, sem se apoiar em objetos
tos para suporte
Equilbrio em p
Firme, capaz de ficar em p com os

ps juntos, sem segurar em objetos
como apoio
Firme, mas, no consegue manter Qualquer sinal de instabilidade

os ps juntos
sem levar em considerao o apoio
ou se apoiar em um objeto
Equilbrio com os olhos fechados Firme, sem se apoiar em qualquer Firme com os ps separados
(com os ps, mais prximos poss- objeto com os ps juntos
veis)
Equilbrio ao girar (360)
Qualquer sinal de instabilidade ou

necessidade de se apoiar em um
objeto
Sem se agarrar com fora ou vaci- Passos so descontinuados (pacien- Qualquer sinal de instabilidade ou
lar; sem se apoiar em qualquer ob- te coloca um p completamente no necessidade de se apoiar em um
jeto; passos contnuos (roda em um cho antes de levantar o outro p)
objeto
movimento suave)
Empurro no trax (paciente em p Firme, capaz de se opor a presso

com os ps, o mais prximo possvel, e o examinador empurra com
uma leve presso sobre o esterno
(peito) 3 vezes, reflete a habilidade
de resistir a um deslocamento)
Necessidade de mover os ps, mas

capaz de manter o equilbrio
Comea a cair, ou o examinador

tem que auxiliar para manter o
equilbrio
Girar o pescoo (paciente solicitado a girar a cabea de um lado

para o outro e para cima, enquanto
mantm a postura em p com os
ps os mais prximo possvel)
Capaz de girar a cabea, pelo menos at a metade, de um lado para

o outro e, capaz de curvar o pescoo para olhar para o teto; sem vacilar, apoiar com fora ou qualquer
sintomas de instabilidade ou dor
Diminuio da habilidade de esten- Qualquer sinal de instabilidade ou

der e girar o pescoo de um lado sintomas quando girar a cabea ou
para o outro, mas sem vacilar, se estender o pescoo
apoiar ou qualquer sintoma de instabilidade, ou dor
Equilbrio com apoio de uma s

perna
Capaz de permanecer com o apoio

de uma s perna durante 5 seg., sem
se apoiar em objetos para apoio
------------------------------
Incapaz
Extenso do tronco (pea ao pa- Boa extenso sem se apoiar em obciente para estender o tronco o jeto ou vacilar
mximo possvel, sem se apoiar em
objeto, se possvel)
Tenta se estender, mas com am- No tenta, ou no se v a extenso,

plitude de movimento diminuda ou apresenta uma tontura/balan(compare com outros pacientes da ceio
mesma idade) ou necessita se apoiar
em objeto para tentar extenso
Alcanar (pea ao paciente para re- Capaz de retirar o objeto sem nemover um objeto de uma prateleira cessidade de se apoiar em outro
alta o suficiente para necessitar um objeto e sem ficar instvel
alongamento ou ficar sobre os ps)
Capaz de retirar o objeto e permanecer em apoio nico mas necessita

se segurar com os braos ou sobre
alguma coisa.
Sentar
Capaz de sentar em um nico e su- Necessita utilizar os braos para se Cai na cadeira, no consegue ajusave movimento
guiar at a cadeira ou realiza o mo- tar a distncia (senta fora do centro
vimento de forma brusca
Na prova de apoio em uma s perna, nas faixas etrias de 2 e 3 anos, tanto as crianas deficientes
visuais (cegos e baixa viso) quanto as crianas de
viso normal foram incapazes de realizar a prova
(escore anormal). Na faixa etria de 5 anos, todas as
crianas estudadas obtiveram escore normal.
Na prova de extenso de tronco, na faixa etria de 2 anos, tanto a criana cega quanto a de baixa
viso obtiveram escore anormal (no tenta ou no se
v a extenso), enquanto que a criana de viso normal apresentou escore normal. Na faixa etria de 3
287
Incapaz de alcanar o objeto ou

incapaz de retirar o objeto aps alcan-lo ou necessita de mltiplas
tentativas
anos, a criana cega obteve escore anormal, a de baixa viso escore adaptvel (amplitude de movimento
diminuda comparada criana de viso normal de
mesma idade) e a de viso normal, escore normal.
Na faixa etria de 5 anos, todas as crianas estudadas
obtiveram escore normal.
Na prova alcanar, na faixa etria de 2 anos,
a criana cega obteve escore adaptvel (usa os membros superiores para se segurar) e a de baixa viso e
viso normal, escore normal. As crianas de 3 e 5
anos analisadas obtiveram escore normal.
original
Tabela 2. Provas de equilbrio esttico e dinmico do ENE utilizadas neste estudo .
18
EXAME DO EQUILBRIO ESTTICO

IDADE
PROVAS CORRESPONDENTES IDADE
2 3 anos
Prova 8: Parado. Apoio plantar. Braos cados ao longo do corpo. Ps juntos. Olhos abertos. Durao 30 segundos
4 anos
Prova 9: Igual a 8 com olhos fechados
5 anos
Prova 24: De p. Apoio plantar. A ponta de um p encostada no calcanhar do outro. Olhos abertos. Durao 10 segundos.
IDADE
PROVAS CORRESPONDENTES IDADE
2 -3 anos
Prova 27: Andar 5 metros numa faixa de 1 metro de largura. A marcha deve ser coordenada e segura.
Prova 30: Andar pra trs puxando um carrinho por um cordo. Ocorre falha se a troca de passos alternada for imperfeita.
Prova 36 e 37: Subir (36) e descer (37) uma escada sem se apoiar no corrimo ou receber apoio do examinador. No necessrio
alternar os ps nos degraus. H falha quando perde o equilbrio ou quando no capaz de subir ou descer. No necessrio mais
que 6 degraus. Estas provas no se aplicam a idade de 2 anos.
Prova 52: Apanhar um objeto no cho sem o auxlio da outra mo e entregar ao examinador.
4anos
Prova 33: Andar nas pontas dos ps por 5 metros numa faixa de 1 metro de largura. H falha se pousar a planta do p no cho, se
romper o equilbrio ou se apresentar desvio para fora da faixa de 1 metro.
Prova 38 e 39: Semelhante a 36 e 37, exige-se apenas que alterne os ps ao subir (38) ou descer (39).
5 anos
Prova 31: Andar para frente, numa extenso de 2 metros, colocando o calcanhar de um p encostado na ponta do outro. H falha se
perde o equilbrio durante a marcha ou se no capaz de encostar o calcanhar corretamente na ponta do outro p.
Prova 44: Saltar sobre corda esticada a 30 cm de altura estando a criana parada prxima a corda com os ps juntos. Saltar com os
2 ps ao mesmo tempo. No necessrio que os ps permaneam juntos durante o salto. H falha se no puder saltar, derrubar a
corda ou se no saltar com os 2 ps.
Prova 46: Deslocar-se por 5 metros pulando com os ps juntos dentro de faixa com largura de 1 metro. Falha se perder o equilbrio,
no saltar com os ps juntos ou sair fora da faixa.
Prova 47: Semelhante a 46 s que com um p s (deixar escolher o p). Falha se, no conseguir deslocar-se pulando, encostar o outro
p no cho ou sair da faixa de 1 metro.
Prova 50 e 51: Dar um salto para o lado e cair parado. Deixar escolher o lado (50); mandar pular para o outro lado (51). O pulo
deve ser realizado com os ps juntos; tolera-se se estiverem encostados parcialmente. Falha se no pular ou se perder o equilbrio ao
tocar o solo.
EXAME DO EQUILBRIO DINMICO
Na prova sentar, nas faixas etrias de 2 e 3

anos, as crianas cegas obtiveram escore adaptvel
(utilizaram os membros superiores), enquanto que
as de baixa viso e de viso normal, escore normal.
Na faixa etria de 5 anos, todos os grupos analisados
obtiveram escore normal.
Avaliao do equilbrio atravs do ENE
Os testes realizados foram de acordo com a faixa
etria de cada criana. Quando a criana no conseguiu realizar todas as provas de sua faixa etria, foram
realizadas as provas da idade imediatamente inferior.
Na avaliao do equilbrio esttico, observouse que todas as crianas de 2 e 3 anos de idade realizaram adequadamente a prova correspondente
sua faixa etria. Na faixa etria de 5 anos, a criana
cega e a criana com baixa viso realizaram a prova
de equilbrio esttico de sua faixa etria de forma
inadequada ou no realizaram, conseguindo apenas
realizar adequadamente a prova de equilbrio esttico da idade imediatamente abaixo (tabela 3).
Na avaliao do equilbrio dinmico, observou-se que na faixa etria de 2 anos a criana cega
realizou inadequadamente ou no realizou as provas de sua idade. As crianas com baixa viso e a de
viso normal realizaram adequadamente as provas.

Na faixa etria de 3 anos, a criana cega no realizou adequadamente as provas de equilbrio dinmico de sua idade e tambm no conseguiu realizar
adequadamente todas as provas da idade imediatamente abaixo. A criana com baixa viso e a com
viso normal, de 3 anos, no conseguiram realizar
adequadamente todas as provas de sua idade, porm
realizaram adequadamente todas as provas da idade de 2 anos. Na faixa etria de 5 anos, as crianas
cegas e as com baixa viso no conseguiram realizar adequadamente todas as provas de acordo com
sua idade, realizando adequadamente todas as provas para a idade de 4 anos. J a criana com viso
normal de 5 anos realizou adequadamente todas as
provas de sua idade (tabela 4).
DISCUSSO
Crianas de 1 a 6 anos de idade no conseguem se equilibrar em um s p, mantendo tal
postura somente aos 7 anos, a qual atinge de olhos
fechados, aperfeioando-se conforme o avano da
idade19. A viso, portanto, torna-se fator importante
no controle do equilbrio de crianas pequenas, porm, na ausncia da referncia visual, os demais siste-
288
original
mas responsveis pelo equilbrio (somato-sensorial e
vestibular) vo refinando sua capacidade de resposta
de modo a auxiliar no controle do equilbrio. Desse
modo, segundo a anlise pela Escala de Tinetti, observou-se que as crianas deficientes visuais (cegos e
baixa viso) apresentaram dficit de equilbrio quando comparadas s crianas de viso normal, na faixa
etria de 2 e 3 anos de idade. Nessas idades, a viso
, portanto, fator principal no ajuste postural desses
indivduos19. J na faixa etria de 5 anos, o desempenho dos deficientes visuais nos testes de Tinetti foi
igual ao apresentado pelas crianas de viso normal,
sugerindo um refinamento dos demais sistemas sensoriais para controle de equilbrio adequado.
Contudo, devemos considerar que a Escala
de Tinetti foi desenvolvida para avaliar o equilbrio
atravs de atividades orientadas, e no para acompanhar a evoluo motora de crianas pequenas.
No h pesquisa cientfica aplicando essa escala em
crianas, e sim em indivduos idosos, principalmente como preditor de quedas nessa populao. Desta forma, devemos associar o mau desempenho das
crianas de 2 e 3 anos nas provas dessa escala ao
fato de no terem atingido ainda o nvel adequado
de maturidade para esses testes.
A Escala de Tinetti contm testes complexos,
tanto do ponto de vista da compreenso como da
execuo, principalmente em crianas na faixa etria
de 2 anos, fato observado na nossa casustica, onde
a criana cega e a de baixa viso realizaram menos
provas (6 e 9 provas, respectivamente) comparadas
criana de viso normal (10 provas). Da mesma
forma, na faixa etria de 3 anos, a criana cega e a
de baixa viso realizaram menos provas com escore normal (8 e 10 provas, respectivamente), quando
comparadas criana com viso normal (11 provas).
Aos 5 anos, no h diferena entre os resultados das
provas nos 3 grupos avaliados (viso normal, cegos e

baixa viso), demonstrando que a idade pode interferir mais do que o dficit visual.
Devido ao nmero limitado de crianas em
cada faixa etria e de cada patologia analisada, permitiu-se a anlise qualitativa dos dados, sendo necessrio aumentar o nmero de sujeitos, a fim de
possibilitar a anlise estatstica adequada, de modo a
verificar o real fator de interferncia de execuo das
tarefas: idade ou deficincia visual.
Na anlise do ENE, observou-se que a criana
cega de 2 anos apresentou atraso no equilbrio dinmico, da mesma forma que a criana com baixa viso
e a de viso normal de 3 anos, as quais apresentaram
equilbrio dinmico correspondente faixa etria inferior. A criana cega dessa idade no atingiu nem
mesmo esse nvel. Na faixa etria de 5 anos, as crianas cegas e as com baixa viso apresentaram equilbrio esttico e dinmico correspondentes idade de
4 anos. O ENE apresenta testes de maior complexidade e especificidade que os de Tinetti, por isso tm
a capacidade de revelar mais apuradamente possveis
dficits; isso explicaria o fato de os deficientes visuais
continuarem apresentando dficit de equilbrio na faixa etria de 5 anos quando examinados com o ENE,
fato no revelado nos testes de Tinetti.
Estudos demonstraram, atravs de provas de
equilbrio esttico do ENE e da avaliao quantitativa utilizando Plataforma de Fora Cybex Reactor, que a
criana cega apresentou um equilbrio esttico menor
em relao criana vidente de idade semelhante20.
Outro trabalho analisou o ajuste postural de 2 grupos
de crianas (20 crianas cegas e 20 crianas com viso
normal, pareados por idade e sexo) atravs do ENE e
constatou que as crianas cegas apresentaram pior desempenho nas provas de equilbrio esttico e dinmico
quando comparadas s crianas com viso normal21.
Tabela 3. Resultados da aplicao dos testes de equilbrio esttico do ENE.

Avaliao atravs do ENE
Exame do equilbrio esttico
Provas de acordo
com a idade
Crianas de 2 anos
Crianas de 3 anos
Cego total
Baixa viso
Viso
normal
Realizao
adequada
Realizao
adequada
Realizao
adequada
Crianas de 5 anos
Cego total
Baixa viso
Viso
normal
Realizao
adequada
Realizao
adequada
Realizao
adequada
Cego total
Baixa viso
23 anos
Prova 8
4 anos
Prova 9
Realizao
adequada
Realizao
adequada
5 anos
Prova
24
Realizao
inadequada ou no
realiza
Realizao
inadequada ou no
realiza
289
Viso
normal
Realizao
adequada
original
Tabela 4. Resultados da aplicao dos testes de equilbrio dinmico do ENE na amostra.
Avaliao atravs do ENE
Exame do equilbrio dinmico
Provas de acordo com
a idade
23 anos
4 anos
5 anos
Crianas de 2 anos
Crianas de 3 anos
Cego total
Baixa
viso
Viso
normal
Prova 27
Realizao
inadequada ou no
realiza
Realizao
adequada
Prova 30
Realizao
inadequada ou no
realiza
Prova 36
(apenas 3
anos)
Crianas de 5 anos
Cego total
Baixa
viso
Viso
normal
Cego total
Baixa
viso
Realizao
adequada
Realizao
inadequada ou no
realiza
Realizao
adequada
Realizao
adequada
Realizao
adequada
Realizao
adequada
Realizao
inadequada ou no
realiza
Realizao
adequada
Realizao
adequada
Realizao
inadequada ou no
realiza
Realizao
inadequada ou no
realiza
Realizao
adequada
Realizao
inadequada ou no
realiza
Realizao
inadequada ou no
realiza
Realizao
adequada
Realizao
adequada
Prova 33
Realizao
adequada
Realizao
adequada
Prova 38
Realizao
adequada
Realizao
adequada
Prova 39
Realizao
adequada
Realizao
adequada
Prova 31
Realizao
inadequada ou no
realiza
Realizao
inadequada ou no
realiza
Realizao
adequada
Prova 44
Realizao
inadequada ou no
realiza
Realizao
inadequada ou no
realiza
Realizao
adequada
Prova 46
Realizao
inadequada ou no
realiza
Realizao
adequada
Realizao
adequada
Prova 47
Realizao
inadequada ou no
realiza
Realizao
inadequada ou no
realiza
Realizao
adequada
Prova 50
Realizao
adequada
Realizao
adequada
Realizao
adequada
Prova 51
Realizao
adequada
Realizao
adequada
Realizao
adequada
Prova 37
(apenas 3
anos)
Realizao
inadequada ou no
realiza
Prova 52
Realizao
adequada
Realizao
adequada
Realizao
adequada
Realizao
adequada
Tais dados concordam com os nossos resultados, os

quais demonstraram achados semelhantes.
Em relao ao estudo do equilbrio em crianas com baixa viso, no foram encontrados dados
na literatura, porm provavelmente pode-se sugerir
que o resduo visual que esses indivduos apresentam
pde auxili-los, de forma que apresentaram desem-
Viso
normal
penho melhor nos testes de equilbrio quando comparados aos cegos, mantendo, contudo, desempenho
inferior s crianas videntes.
A viso desempenha influncia principal na
compensao do controle postural em crianas de
2 a 6 anos de idade, sendo a contribuio mxima
observada em crianas aos 6 anos22,23. Tal compen-
290
original
sao tambm observada em neonatos cegos congnitos24. Diante desses achados, estratgias para
compensar a falta de calibrao dos sistemas vestibular e proprioceptivo, promovidas pela viso, devem
ser adotadas em intervenes teraputicas precoces
para crianas visualmente incapacitadas. Tais intervenes podem minimizar as alteraes motoras em
deficientes visuais congnitos, os quais avaliaram e
trataram 12 crianas cegas e com baixa viso congnita com deambulao independente25.
CONCLUSO
Os resultados obtidos sugerem que crianas deficientes visuais congnitas de 2 a 5 anos de idade apresentam dficit de equilbrio esttico e dinmico quando
comparadas a crianas de viso normal de mesma idade, sendo que o dficit maior nas crianas cegas do
que nas com baixa viso da mesma faixa etria.
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25. Lopes MCB, Kitadai SPS, Okai LA. Avaliao e tratamento fisioteraputico das alteraes motoras presentes em crianas deficientes visuais. Rev Bras Oftalmol 2004;63:15561.
original
Adequaes posturais em cadeira de

rodas preveno de deformidades na
paralisia cerebral
Postural adjustment in wheelchairs deformities prevention in Cerebral Palsy
Moiss Veloso Fernandes1, Antonio de Olival Fernandes2, Renata Calhes Franco1,

Marina Ortega Golin3, Lgia Abram dos Santos3, Chrystianne de Mello Setter3,
Julyana Mayara Biasi Tosta4
RESUMO
SUMMARY
Introduo. A Paralisia Cerebral (PC) uma encefalopatia crnica

no evolutiva, estacionria, com distrbio de motricidade e sensorial, resultante de uma leso cerebral no incio do desenvolvimento
neuromaturacional, que, de acordo com a severidade, pode evoluir
com deformidades ortopdicas. Objetivo. O objetivo deste estudo
foi avaliar as deformidades existentes em crianas portadoras de tetraplegia e associ-las ao uso precoce de cadeira de rodas adaptada.
Mtodo. Foram avaliadas 10 crianas portadoras de PC tetraplgica
entre 5 e 13 anos, com tnus espstico, atetide ou misto, que faziam
uso deste mobilirio. O estudo foi realizado na clnica de fisioterapia da Uninove, atravs de um questionrio oferecido aos pais sobre adaptaes existentes na cadeira de rodas, tempo de uso, rteses
utilizadas, deformidades associadas e recursos adotados para sentar
as crianas antes de adaptar a cadeira. Resultados. Os resultados
obtidos demonstraram que a grande maioria das crianas que iniciaram o uso tardio de cadeira de rodas, mesmo com as principais
adaptaes e acessrios necessrios, apresentou deformidades. Foi
verificado tambm que essas deformidades esto diretamente relacionadas ao tnus predominante espstico e ao mau posicionamento
precoce. Concluso. Pode-se concluir que o uso da cadeira de rodas
adaptada muito importante na preveno de deformidades, principalmente quando associada ao seu uso precoce.
Introduction. The Cerebral Palsy (CP) is a chronic, stationary lesion of the central nervous system, with disturbance of
senses and movement, caused by cerebral injury at the beginning of the nervous maturation development which, depending on the severity, might develop with orthopedic deformities. Objective. The objective of this study was to evaluate
the deformities in children with quadriplegic CP and associate them with the early use of adapted wheelchairs. Method.
Ten 5- to 13-year-old children with quadriplegic CP and with
spastic, mixed, or athetoid tonicity, who used wheelchair,
have been analyzed. The study was carried out in the physiotherapy clinic of Uninove with a questionnaire sent to the
parents of the children about the existing adaptations in the
chair, time of use, the orthesis used, the deformities found
and resources applied to seat the children before adapting the
chair. Results. Most of the children that began late using the
chair, despite the main adaptations, displayed deformities. We
also observed that such deformities are directly related to predominant spastic tonicity and the bad precocious positioning.
Conclusion. We concluded that the use of adapted wheelchairs is essential to deformities prevention, mainly when associated with its early use.
Unitermos: Paralisia Cerebral. Deformidades Articulares Adquiridas. Cadeiras de Rodas. Reabilitao.
Keywords: Cerebral Palsy, Joint Deformities Acquired,

Wheelchairs, Rehabilitation.
Citao: Fernandes MV, Fernandes AO Franco RC, Golin MO,

Santos LA, Setter CM, Tosta JMB. Adequaes posturais em cadeira de rodas - preveno de deformidades na paralisia cerebral.
Citation: Fernandes MV, Fernandes AO, Franco RC, Golin

MO, Santos LA, Setter CM, Tosta JMB. Postural adjustment in
wheelchairs deformities prevention in Cerebral Palsy.
Trabalho realizado no Centro Universitrio Nove de Julho.

1. Fisioterapeuta, Professor e supervisor de estgio do Centro Universitrio Nove de Julho-UNINOVE.
2. Fisioterapeuta, Coordenador do curso de Fisioterapia do Centro
Universitrio Nove de Julho-UNINOVE.
3. Fisioterapeuta, Mestre em Distrbios do Desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, So Paulo SP. Professoras e supervisoras de estgio do Centro Universitrio Nove de Julho-UNINOVE.
4. Aluna do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio Nove de
Julho, So Paulo SP.

Moiss Veloso Fernandes.
Rua Prof Maria Jos Baroni Fernandes, 300.
Fone: 6633-9301 / 9686-7229 Fax: 3667-5987
E-mail: moisesveloso@uninove.br
Reviso: 8/9/2007 a 28/11/2007
Aceito em: 29/11/2007
292
original
INTRODUO
A Paralisia Cerebral (PC) uma encefalopatia
crnica no evolutiva, estacionria, com predominante distrbio de motricidade e sensorial, resultante
de uma leso cerebral no incio do desenvolvimento
neuromaturacional1-3.
As causas etiolgicas podem ser quaisquer condies que levem a uma anormalidade do Sistema Nervoso Central (SNC), como o desenvolvimento anormal
do cerebelo, anxia cerebral perinatal associada prematuridade, leses traumticas do SNC, trabalho de
parto prolongado ou uso de frceps e infeces cerebrais na fase inicial do perodo ps-natal2,4-7.
O diagnstico do quadro clnico da paralisia
cerebral baseia-se nas classificaes das qualidades
topogrfico-tnicas do paciente. A topografia mais
comum a tetraplegia, onde todo o corpo afetado
e, na maioria das vezes, resulta em uma assimetria de
postura e movimento5,6,8. Os padres tnicos dessa topografia so divididos em: espasticidade, quando o msculo mostra uma resistncia maior do que o esperado
no movimento passivo. Tal resistncia diminui rapidamente (fenmeno do canivete), caracterizando uma
hipertonia, marcada pela presena de hiper-reflexia e
sinais de liberao piramidal; extrapiramidal como: atetides, que so os movimentos involuntrios em extremidades, lentos e serpenteantes, coricos, que esto
presentes nas razes dos membros e so muito rpidos,
e distnicos, que so os movimentos atetides mantidos com posturas fixas que se modificam aps algum
tempo, associados a movimentos torcionais; atxico,
com incoordenao de movimentos pelo fato de ter
origem cerebelar. As formas mistas geralmente se apresentam pela combinao de movimentos distnicos e
coreo-atetides1,2,5,6,9,10.
Dentre as deformidades relacionadas ao tronco
de pacientes espsticos, so observadas as escolioses
neuropticas graves, com freqncia em regio tracolombar, de incio precoce com rpida progresso10,11.
A obliqidade plvica associada s curvas neuropticas impede que a pelve mantenha sua horizontalidade
na posio sentada e a associao com a rotao plvica pode ser causada por contratura dos msculos que
se fixam acima e abaixo da pelve11.
Em relao aos membros superiores, observa-se outra freqente deformidade esttica, que
a aduo do polegar. J as deformidades dinmicas
so as que mostram a flexo e o desvio ulnar do punho. O tnus aumentado da musculatura adutora e
do primeiro intersseo dorsal gera a deformidade do
polegar. Esse posicionamento leva luxao da arti-
293
culao metacarpofalangeana, dificultando a correo da deformidade2,10,12.

As deformidades de quadril tambm so bastante comuns, sendo que a luxao coxofemoral
uma das principais, ocorrendo por uma limitao da
abduo passiva e ativa9,10,12-14. A deformidade em
varismo dos ps conseqncia da espasticidade do
tibial posterior. J o valgismo est freqentemente
associado espasticidade dos fibulares e ao eqinismo do p, seguindo-se outras como o hallux valgus
e os artelhos em garras2,15.
Alm do tratamento da PC baseado nos principais mtodos de reeducao neurolgica, pode-se
citar o posicionamento da criana em um mobilirio, como a cadeira de rodas, que uma rtese mvel
utilizada para propiciar sustentao, retificar, corrigir e/ou prevenir uma deformidade9,16.
O exame fsico do paciente que far uso da
cadeira de rodas deve incluir a avaliao ortopdica
dos membros inferiores, a fim de identificar encurtamentos e deformidades e adaptar a criana de maneira adequada ao sistema encosto/assento. Alguns
testes podem ser realizados, como o Thomas para
encurtamento de iliopsoas, o ngulo Poplteo para isquiostibiais, ou o Elly Ducan para reto femoral13,17,18.
O sistema de sustentao composto de assento e de
quaisquer componentes adicionais, como suportes
para tronco, cintas para adutores, abdutores e colo,
necessrios para a manuteno do alinhamento postural. Nesse caso, o contato total entre a superfcie
inferior da coxa e a superfcie do assento favorecer
a habilidade de sentar-se ao propiciar uma base estvel de sustentao. Em pacientes com alteraes
neuromusculares, o assento pode necessitar de uma
sela abdutora para a manuteno do alinhamento dos membros inferiores. Quanto mais firme for a
superfcie de assento, maior ser a simetria proporcionada ao paciente10,11. Pacientes que possuem um
bom controle de tronco necessitam de uma superfcie
de encosto at o meio da escpula. No caso da paralisia cerebral, os encostos devem ser altos, com apoio
para a cabea. Pode ser utilizado um cinto de segurana para a proteo do paciente e para auxiliar
no controle postural. Os descansos para os braos
com altura ajustvel so importantes tambm para
o posicionamento de uma prancha para colo, que
outro dispositivo que auxilia na obteno de um
posicionamento simtrico dos membros superiores e
no controle postural. O tipo e a posio do apoio
para os ps so importantes consideraes na avaliao para a prescrio da cadeira. necessrio que se
original
obtenha uma postura vertical, com quadris e joelhos
em flexo de 90, neutralizando a pelve18-20.
O objetivo deste estudo foi avaliar as deformidades existentes em crianas portadoras de Paralisia
Cerebral tetraplgica e associ-las com o tratamento preventivo atravs de orientaes de adequaes
posturais nas cadeiras de rodas recebidas.
MTODO
Este trabalho foi realizado com 10 crianas
portadoras de Paralisia Cerebral com idades entre 5
e 13 anos, de ambos os sexos, sendo crianas tetraplgicas espsticas, atetides ou mistas, que fazem uso
de cadeira de rodas. O estudo foi realizado na Clnica de Fisioterapia da Uninove, no ambulatrio de
neuropediatria, durante o ms de agosto do ano letivo
de 2006. Os critrios de excluso foram crianas diplgicas e/ou hemiplgicas e crianas que no apresentaram a idade solicitada para incluso na pesquisa.
A pesquisa teve sua aprovao pelo Comit de tica
do Centro Universitrio Nove de Julho em maro de
2006 e os pais e/ou cuidadores assinaram o termo de
consentimento para participao na pesquisa.
As crianas foram avaliadas atravs de um questionrio (anexo 1) sobre incio do uso da cadeira de rodas, tipos de adaptaes utilizadas, recursos utilizados
para sentar a criana antes da cadeira e deformidades
apresentadas. As deformidades foram relacionadas
com as possveis causas como o uso tardio da cadeira,
a falta de adaptaes e o mau posicionamento.
cientes atetides. Essa relao demonstra que 80%

dos pacientes avaliados apresentavam, de alguma
maneira, certo grau de espasticidade, seja ela caracterstica principal ou um componente tnico.
Quanto ao tipo de adaptao utilizada em
cadeira de rodas, o apoio para tronco e a faixa estabilizadora de tronco foram os mais utilizados (figura 2). Todos os pacientes (100%) apresentaram
essas adaptaes, seguidas do assento anatmico e
do apoio para os ps (90% cada). Encosto cervical
e apoio para os braos foram relatados em 80% dos
casos, e, por ltimo, o cavalo de abduo, que era
utilizado por 50% dos pacientes.
Os resultados demonstraram que os recursos
mais utilizados para sentar as crianas antes da cadeira de rodas foram os carrinhos de beb e o prprio
colo dos pais e/ou cuidadores, sendo 30% para cada
um, seguidos de cadeira comum e beb conforto,
com 20% para cada. Observa-se que 70% dos pacientes apresentavam a cifose como principal deformidade encontrada em tronco (figura 3), seguida da
escoliose funcional com convexidade torcica (40%
cada uma) e da escoliose estrutural com convexidade
lombar (10% cada uma). Em relao s deformidades dos membros, 80% dos pacientes apresentavam
a deformidade dos ps em eqino varo, 70% apresentavam deformidade de punho em flexo, 20%
apresentavam luxao da articulao do quadril e
10% apresentavam p em eqino valgo e luxao da
primeira articulao metacarpofalangeana.
RESULTADOS
A grande maioria dos pacientes (80%) iniciou
o uso da cadeira de rodas entre 5 e 7 anos (figura 1),
seguido de 20% que iniciaram entre 8 e 10, e entre
11 e 13. Nenhuma criana iniciou o uso da cadeira
de rodas acima dos 13 anos. A figura tambm demonstra a distribuio quanto classificao tnica
dos pacientes, que foi de 40% tanto para os espsticos quanto para os mistos, e de 20 % para os pa-
DISCUSSO
Este estudo demonstra algumas relaes que
esto de acordo com as demais literaturas, principalmente no que diz respeito s deformidades relacionadas ao tnus espstico, mau posicionamento, uso
tardio da cadeira de rodas adaptadas e, provavelmente, ao fato de a cadeira no apresentar um bom
resultado se no relacionada ao uso de alguma rtese
de posicionamento e incio precoce2,9.
100
80
Mobilirio ou recurso
anterior cadeira de rodas
60
40
Idade (anos)
Adaptaes/cadeira
de rodas
20
Tipo de tnus
Misto
Figura 1. Distribuio em percentual dos pacientes por faixa etria de

acordo com o incio do uso da cadeira de rodas e pelo tipo de classificao tnica.
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Figura 2. Distribuio quanto ao tipo de mobilirio mais utilizado

para sentar os pacientes antes da cadeira de rodas e os tipos de adaptaes utilizados posteriormente na mesma.
294
original
100
80
60
Deformidades/Tronco
40
Deformidades/Membros
20
Es
co
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se
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C
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Figura 2. Distribuio de acordo com as deformidades encontradas

em tronco e nos membros dos pacientes.
As deformidades relacionadas ao tronco de

pacientes tetraparticos espsticos so observadas
com freqncia e tm incio precoce com rpida
progresso. Neste estudo, observa-se essa importante
relao, pois 80% dos pacientes iniciaram o posicionamento em uma cadeira de rodas adaptada entre 5
e 7 anos de idade, o que no impediu, mesmo com as
adaptaes do encosto da cadeira (100% dos pacientes fazendo uso do apoio de tronco adaptado e faixa
estabilizadora), o surgimento de cifoses (70%) e de
escolioses funcionais (40%). Outro fator que pode ter
desencadeado o surgimento das deformidades foi o
mau posicionamento precoce dos pacientes, atravs
de recursos como o colo ou carrinho de beb, por
exemplo, favorecendo o aparecimento das deformidades encontradas tardiamente11.
No presente estudo, verificou-se que 80% dos
pacientes avaliados apresentavam algum grau de espasticidade, sendo que 40% possuam hipertonia como
tnus predominante e, em 40% desses, a hipertonia
aparecia como componente tnico. Alm do posicionamento, a qualidade tnica pode ter sido um fator
predisponente para o surgimento dessas deformidades.
Estudos relatam que, no caso da PC, os encostos altos com apoio cervical e os suportes para o
tronco com uso de um cinto servem para a manuteno de um melhor alinhamento de tronco, auxiliando um posicionamento mais simtrico com melhor
controle postural e prevenindo algumas deformidades de tronco que podem aparecer20. Um ponto positivo observado foi que as adaptaes em cadeira
de rodas, como o encosto cervical e o apoio para o
tronco, demonstram um aspecto preventivo em relao s escolioses estruturadas, indicando um baixo
ndice para esse tipo de deformidade (10%).
As deformidades de quadril como a luxao,
so muito comuns em pacientes com PC, devido
limitao da abduo passiva e ativa do quadril. A
indicao do assento anatmico promove um maior
295
contato entre a superfcie inferior da coxa e o assento, favorecendo uma base estvel de apoio que, em
conjunto com o cavalo de abduo, promove um
maior alinhamento dos membros inferiores, prevenindo assim esse tipo de deformidade2. Observa-se
essa relao em nosso estudo, pois 90% dos pacientes utilizavam o assento anatmico e 50%, o cavalo
de abduo, favorecendo a abduo e a rotao externas do quadril.
Para alguns autores, a principal causa do varismo dos ps conseqncia da espasticidade dos
msculos tibial anterior e posterior15. Verificou-se
que o fato de 90% dos pacientes utilizarem o apoio
regulvel dos ps no foi suficiente para evitar a presena de deformidade em eqino varo, mostrando
que a importncia da preveno dessa deformidade
est mais relacionada ao uso preventivo e especfico
de rteses de membros inferiores, a fim de manter a
estabilidade do tornozelo em 90.
Anexo 1.
Questionrio
Data: ___/___/___
Nome: __________________________________ Sexo: ___________
Data de Nascimento: __/__/__ Diagnstico: ____________________
Acompanhante (entrevistado): ________________________________
Grau de parentesco: _______________________ Idade: ___________
1. J fez uso de cadeira de rodas adaptadas?
( ) SIM
( ) NO
2. Se SIM, em que idade utilizou?
( ) 57 anos
( ) 810 anos
( ) 1113 anos
( ) acima de 13 anos
Obs: (se ainda utiliza, e se deixou de usar, h quanto tempo e porque):
_________________________________________________________
3. Quais adaptaes foram utilizadas?
( ) encosto cervical
( ) apoios para o tronco
( ) assento anatmico
( ) apoios regulveis para os ps
( ) cavalo
( ) apoio para os braos com bandeja
( ) faixa em H para estabilizar o tronco
4. Se NO, qual foi o mobilirio utilizado para sentar a criana? Descrever:
_________________________________________________________
5. Quais as principais deformidades apresentadas?
( ) cifose torcica
( ) escoliose funcional
( ) escoliose estrutural
( ) convexidade torcica
( ) convexidade lombar
( ) luxao de quadril
( ) ps eqino-varos
( ) ps valgo-planos
( ) deformidade de punho em flexo
( ) luxao da 1 metacarpo falengeana
_____________________
____________________
Pesquisador
Responsvel
original
A aduo do polegar e a flexo com desvio ulnar do punho associadas ao aumento do tnus levam
s principais deformidades encontradas em membros superiores dos pacientes portadores de PC2. Em
nosso estudo, o uso de descanso para os braos com
altura ajustvel auxilia na obteno de um posicionamento simtrico dos membros superiores, porm
observa-se que o apoio dos braos da cadeira de rodas no foi suficiente para evitar as deformidades
flexoras de punho, presentes em 70% dos pacientes,
sendo que esse recurso no conseguiu impedir, s
com a simetria proximal dos membros, a hipertonia
flexora dos membros superiores distalmente.
CONCLUSO
Neste estudo, verificou-se que o uso tardio da
cadeira de rodas adaptadas, em crianas acima de
5 anos de idade, contribuiu para o surgimento de
deformidades de tronco como cifoses e escolioses
funcionais, prevenindo apenas o aparecimento das
escolioses estruturadas atravs do posicionamento
apropriado. Alm disso, observou-se que as deformidades esto diretamente relacionadas ao quadro
tnico espstico dos pacientes avaliados.
O uso da cadeira de rodas adaptada sem associao rteses de posicionamento no foi suficiente para prevenir as deformidades encontradas em
membros superiores e inferiores. Portanto, o mau
posicionamento precoce aumenta o risco para o surgimento de deformidades, principalmente de tronco,
dos pacientes avaliados em questo.
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20. OSullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia avaliao e tratamento. 2
ed. So Paulo: Editora Manole, 1993, 1200 p.
296
original
Desempenho funcional de crianas com

Sndrome de Down e a qualidade de vida
de seus cuidadores
Functional performance of children with Down syndrome and the quality of life of their
caregivers
Ana Carolina Pazin1, Marielza R. Ismael Martins2

RESUMO
SUMMARY
Introduo. Na Sndrome de Down (SD), o processo de aprendizagem complexo e exige um grau de suporte familiar e social.
Os cuidadores podem enfrentar problemas e interferncias na
sua qualidade de vida. Objetivo. Este estudo de corte transversal objetivou avaliar o desempenho funcional de crianas com
SD e a percepo da qualidade de vida de seus cuidadores. Mtodo. Selecionaram-se 20 crianas com SD e seus cuidadores
e, para comparao, outras 20 crianas com desenvolvimento
normal, idades cronolgicas de 2 a 8 anos, divididas em 2 subgrupos etrios (2 a 4 e 5 a 8 anos), pertencentes Equipe Ding
Down Funfarme/Famerp. Utilizaram-se como instrumentos:
entrevista semi-estruturada, Inventrio de Avaliao Peditrica
de Disfuno e Escala de Sobrecarga dos Cuidadores. Resultados. As crianas com SD de ambos os grupos apresentaram
desempenho significativamente inferior nas trs reas de habilidades funcionais; entretanto, no grupo etrio de 5 a 8 anos, essas
diferenas no foram observadas na habilidade de mobilidade.
Nos cuidadores, evidenciou-se que as variveis Isolamento e Envolvimento emocional obtiveram os menores escores. Concluso. O desempenho funcional das crianas com SD limitado e
os aspectos emocionais neste grupo de cuidadores estavam alterados, sendo um preditivo de sobrecarga, fazendo-se necessrias
intervenes.
Introduction. In Down syndrome (DS) the learning process

becomes more complex requiring the social/familial support.
Caregivers can face problems due to taking care and, consequently, interfere in the quality of their child and their own.
Objective. This is a cross sectional study aiming to evaluate
functional performance of children with DS and their caregivers quality of life. Method. 20 children with DS and their caregivers were selected and, for comparison, 20 children with normal development; chronological age from 2 to 8 years, divided
into 2 age sub-groups (2 to 4 and 5 to 8 years), belonging to the
Ding Down Funfarme/Famerp group. The instruments used
were semi-structured interview, Pediatric Evaluation of Disability Inventory, and Caregiver Burden Scale. Results. Children
with DS of both age groups presented performance significantly
lower in the three areas of functional abilities: self-care, mobility, and social role compared to children with normal development. However, in the age group from 5 to 8 years significant
differences were not observed for mobility ability. For caregivers, it was evidenced that the variables isolation and emotional
involvement presented the lowest scores. Conclusion. These
childrens functional performance is reduced and the emotional
aspects in this group of caregivers were impaired, some interventions being necessary.
Unitermos: Transtornos das Habilidades Motoras.

Sndrome de Down. Qualidade de Vida.
Keywords: Motor Skills Disorders. Down Syndrome.

Quality of Life.
Citao: Pazin AC, Martins MRI. Desempenho funcional de

crianas com Sndrome de Down e a qualidade de vida de seus
cuidadores.
Citation: Pazin AC, Martins MRI. Functional performance of

children with Down syndrome and the quality of life of their
caregivers.
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Rio Preto.

1. Aprimoranda de Terapia Ocupacional pela FUNDAP, Hospital de
Base/FUNFARME /FAMERP.
2. Terapeuta Ocupacional, Departamento de Cincias Neurolgicas e
Supervisora de Aprimoramento da Faculdade de Medicina de Rio Preto- FAMERP.
297

Ana Carolina Pazin
R. dos Bombeiros, 255
CEP 15025-420, So Jos do Rio Preto-SP
Fone: 17 32331980 ou 17 96018243
E-mail: joaoldm@terra.com.br
Reviso: 8/9/2007 a 28/11/2007
Aceito em: 29/11/2007
original
INTRODUO
A Sndrome de Down (SD), ou trissomia do
21, sem dvida o distrbio cromossmico mais
comum e bem conhecido, e a causa gentica mais
encontrada de retardamento mental. Geralmente
pode ser diagnosticada ao nascimento ou logo depois por suas caractersticas dismrficas, que variam entre os pacientes mas, apesar disso, produzem um fentipo distintivo1.
As estatsticas em torno do nmero preciso
de quantas pessoas tm a sndrome no Brasil so
nebulosas2, e cerca de 8 mil bebs nascem com SD
por ano no Brasil3.
Segundo os resultados do Censo 2000 do
IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica), cerca de 14,5% da populao tm alguma
deficincia fsica ou mental, ou seja, trata-se de
uma populao de 24,5 milhes de pessoas. Dentro desse grupo, estima-se que haja, entre os 170
milhes de brasileiros, cerca de 300 mil pessoas
que nasceram com a SD, sendo que esses nmeros
variam drasticamente de pas para pas4.
No que se refere ao comportamento e padro de desenvolvimento que a criana apresentar, importante salientar que no h um
padro estereotipado e previsvel em todas as
crianas afetadas, uma vez que tanto o comportamento quanto o desenvolvimento da inteligncia no dependem exclusivamente da alterao
cromossmica, mas tambm do restante do potencial gentico, bem como das importantssimas
influncias derivadas do meio 5.
Alguns estudos revelam evidncias sobre
as caractersticas do desempenho funcional e
cognitivo dessas crianas. Estes verificam que o
comprometimento dessas habilidades influenciado no s pelas propriedades intrnsecas da
criana, mas pelas demandas especficas de tarefas e pelas caractersticas ambientais onde a
mesma est inserida, demonstrando, assim, a
importncia da estimulao do cuidador no seu
desempenho futuro 2,4.
Atualmente, muitos profissionais conscientizaram-se do potencial da criana com SD e sua
condio de ser educada; assim, os pais tambm
podem esperar mais de seus filhos. A criana com
SD possui limitaes, principalmente no aspecto
intelectual; porm, quando bem estimulada, pode
vir a ter uma vida de maior independncia, participando das atividades do grupo em todos os aspectos, dentro das suas limitaes4,6.
Para isso, os profissionais de sade tm se

baseado em informaes sobre a sndrome e suas
conseqncias para definirem estratgias de interveno. Contudo, tal procedimento se caracteriza
com um pressuposto clnico, e no se deve esquecer que nem sempre existe uma forma linear e direta entre a condio clnica e os resultados de um
tratamento.
As crianas com SD seguem a mesma
seqncia do desenvolvimento das crianas
normais, passando pelos mesmos marcos motores,
entretanto pode haver diferenas quanto ao ritmo
em que tais marcos so alcanados5.
A cada nova fase de desenvolvimento, a
criana necessita aprender a fazer coisas que antes no podia, e aprender custa de suas prprias
habilidades.
O fato de a me (ou cuidador) no mant-la
dependente objetiva que ela alcance um estgio de
desenvolvimento social em que necessite e aprecie a companhia de outros, no estando mais to
emocionalmente presa a seus pais6,7.
consenso que doenas e condies crnicas afetam no s a vida dos pacientes como
tambm repercute na famlia como um todo, alterando o estilo de vida, relaes interpessoais e
finanas8-10.
Em vrios pases, o conceito emergente
de que pessoas com doena mental teriam mais
oportunidades de reabilitao e reintegrao vivendo na comunidade, associado restrio da
quantidade de dias de internao hospitalar,
questes econmicas, estmulos a desinstitucionalizao, gerou o aumento do nmero de pessoas
com doenas crnicas necessitando de cuidados
em casa 11,12.
Em relao SD, a literatura disponibiliza
evidncias sobre as limitaes conseqentes dessa
condio gentica em termos das funes de rgos e sistemas que compem a estrutura do corpo
dessas crianas (i.e. capacidades motoras e cognitivas), porm informaes sobre o impacto dessas
limitaes internas no desempenho de atividades
dirias desse grupo so menos freqentes12. Entretanto, esse tipo de informao funcional extremamente relevante para profissionais da rea
da sade, uma vez que as expectativas dos pais de
crianas portadoras de SD esto mais relacionadas informao funcional do que informao
sobre sintomatologia e componentes especficos de
desempenho13.
298
original
Vislumbra-se, ento, a necessidade de conhecimento no s do desempenho funcional dessas crianas, para que intervenes mais eficazes
sejam feitas, como tambm da sobrecarga que as
pessoas a eles vinculadas possam vir a ter pela demanda de aes a eles imposta13,14.
Nesse contexto, observam-se escassos relatos sobre a sobrecarga e a qualidade de vida desses cuidadores que convivem rotineiramente com
a expectativa do desempenho funcional dessas
crianas, buscando sempre a aquisio de uma
autonomia.
Estudos relacionados aos cuidadores comearam a surgir aps o trabalho de Grad & Sainsbury8, que chamaram a ateno para as conseqncias da doena mental na vida das pessoas da
famlia que prestavam cuidados. Desde ento, os
nmeros de pesquisas sobre cuidadores tm crescido, em especial na rea geritrica9.
Alguns estudos demonstram que quanto
maior a durao do cuidado, pior a qualidade de
vida do cuidador8,9, enquanto outros evidenciam o
fato de que alguns cuidadores, com o tempo, descobrem nova capacidade de lidar com a situao,
encontrando um sentido diferente para a vida7.
Essas duas formas de respostas do cuidador refletem explicaes competitivas geradas pelo impacto prospectivo do cuidado: teoria do desgaste e
teoria da adaptao9,10.
Observa-se que os problemas enfrentados
pelos cuidadores em decorrncia do ato de cuidar
podem alterar a qualidade de vida dos pacientes.
O cuidador fundamental para manter o paciente na comunidade, assim como a preveno e o
tratamento dos possveis problemas desenvolvidos
por eles8,10.
No Brasil, pouca ateno tem sido dada aos
cuidadores de crianas com SD. Em nosso meio,
provvel que a evoluo do desempenho funcional
e, conseqentemente, a autonomia dessas crianas
estejam relacionadas ao grau de suporte social-familiar que elas recebem. Portanto, o objetivo deste
estudo contribuir para o fornecimento de informaes sobre o desempenho funcional de crianas
com SD de 2 a 8 anos comparadas com crianas
com desenvolvimento normal, e a qualidade de
vida de seus cuidadores tambm comparados com
cuidadores de crianas com desenvolvimento normal. Esses dados exploratrios traariam questes
que nos remetem a indagaes de que a qualidade
de vida de cuidadores poderia influenciar no me-
299
lhor ou pior desempenho funcional dessas crianas. Portanto, a gerao de conhecimentos sobre
o cuidador poder auxiliar no estabelecimento de
intervenes para melhorar sua qualidade de vida
e, conseqentemente, influenciar de modo positivo as crianas a eles vinculadas.
MTODO
Trata-se de um estudo transversal sobre o
desempenho funcional de crianas com SD de 2 a
8 anos e a percepo da qualidade de vida de seus
respectivos cuidadores, realizado com 20 crianas
e seus cuidadores que fazem parte da Equipe Ding
Down Funfarme/Famerp, perodo de maio a
outubro de 2006.
Essa equipe, dentre os vrios segmentos,
possui o Grupo de Pais, onde se caracteriza por
reunies mensais freqentadas por pais, familiares,
vizinhos e profissionais com o objetivo de troca de
experincias e palestras com diferentes profissionais que convivem ou queiram conhecer melhor
sobre Sndrome de Down.
Os critrios adotados para incluso das
crianas foram: diagnstico confirmado de SD,
idade cronolgica entre 2 e 8 anos, e estarem includas na Equipe Ding Down. Para comparao,
selecionaram-se outras 20 crianas com desenvolvimento normal, sem problemas clnicos, que
freqentam as atividades recreativas da Equipe
Ding Down. Cada um desses grupos foi subdividido em 2 sub-grupos etrios, sendo um deles composto por crianas de idade cronolgica de 2 a 4
anos (n = 10) e outro constitudo de crianas de 5
a 8 anos (n = 10), para que o efeito diferenciado
que perodos especficos impem em reas distintas de desempenho sejam diminudos (a literatura
descreve que h uma predominncia dos dficits
motores no perodo referente primeira infncia
e uma predominncia dos dficits cognitivos na
idade escolar11).
A incluso dos cuidadores baseou-se em: ser
cuidador primrio, que se trata de o membro da
famlia que arca com a principal responsabilidade
do cuidado12-14 estar em condies fsicas e mentais para fornecer os dados necessrios, e concordar em participar do estudo.
A abordagem tica inicial foi encaminhar o
projeto ao Comit de tica e Pesquisa da Famerp,
e, aps sua anlise, aprovao e consentimento dos
cuidadores atravs do Termo de Consentimento
ps-esclarecido, realizaram-se as entrevistas semi-
original
estruturadas aos cuidadores, onde foram obtidos
dados como nome, sexo, data de nascimento e
idade, endereo, profisso e situao atual, estado
civil, grau de instruo escolar, grau de parentesco
criana e se possua algum problema de sade.
As crianas foram avaliadas pelo teste funcional norte-americano Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI)15, traduzido para o portugus
e adaptado para contemplar as especificidades
socioculturais do Brasil. O PEDI um teste padronizado baseado no julgamento, realizado por
meio de entrevista estruturada com o cuidador da
criana que possa informar sobre seu desempenho
funcional em atividades da rotina diria, e visa caracterizar aspectos funcionais da criana, na faixa etria entre 6 meses e 7 anos e meio de idade.
Esse teste pode ser usado em crianas com idades
cronolgicas superiores ao limite indicado, desde
que o desempenho funcional das mesmas esteja
aqum desse limite. dividido em trs partes distintas: a primeira parte documenta as habilidades
funcionais da criana nas reas de auto-cuidado
(73 itens), mobilidade (59 itens) e funo social (65
itens). Cada item recebe escore 1 se a criana
capaz de realizar e 0 se no consegue. A somatria
desses escores resulta em um escore bruto de cada
uma das trs reas das habilidades funcionais. A
segunda parte do PEDI quantifica o auxlio do
cuidador em tarefas de auto-cuidado, mobilidade
e funo social. A parte III constitui-se de uma
srie de modificaes usadas pela criana para realizar as tarefas funcionais. O manual fornece critrios especficos para pontuao de cada item. As
partes II e III no foram utilizadas neste estudo.
As avaliaes foram realizadas por uma
terapeuta ocupacional. Cada entrevista durou
cerca de 50 minutos. Para anlise da QV dos cuidadores, foi aplicada a Escala de Sobrecarga dos
Cuidadores CB Escala (Caregiver Burden Scale)16.
Esse instrumento foi adaptado e validado para a
cultura brasileira e avalia a percepo subjetiva
dos cuidadores, que pode ser utilizado no estudo
do impacto de doenas mentais e fsicas nos cuidadores primrios ou secundrios de adultos ou
crianas. Inclui reas da sade do cuidador tais
como: bem estar, rede social e de relaes, esforo fsico e aspectos ambientais mais importantes.
Consiste de 22 questes divididas em 5 dimenses:
tenso geral (8 questes), isolamento (3 questes),
decepo (5 questes), envolvimento emocional (3
questes) e ambiente (3 questes). Os escores de
cada questo variam de 1 a 4 (nunca, raramente,

algumas vezes e freqentemente). O escore para
cada ndice obtido pela mdia aritmtica dos valores de cada item que compe aquele ndice, e o
escore global alcanado calculando-se a mdia
aritmtica dos 22 itens, podendo variar de 1 a 4,
sendo tanto maior quanto maior o impacto pelo
cuidador nas diferentes dimenses.
Anlise Estatstica
Os dados deste estudo foram analisados atravs do teste t de Student para grupos independentes. Foram comparadas as mdias dos escores obtidos pelas crianas dos diferentes grupos, nas reas
do desempenho funcional de auto-cuidado, mobilidade e funo social. Para cada anlise foi considerado nvel de significncia de 95% (p < 0,05).
RESULTADOS
As caractersticas sociodemogrficas dos
pacientes e seus cuidadores esto apresentadas na
tabela 1.
A mdia de idade dos pacientes de 4 anos,
sendo 60% meninos. Com relao aos cuidadores, a
mdia de idade de aproximadamente 38,9 anos, sendo todos do sexo feminino, 13 casadas e 9 trabalham
em tarefas domsticas. 100% so cuidadores primrios dos pacientes, sendo 18 correspondentes me
biolgica. O tempo mdio de cuidado de 4 anos.
Caractersticas adicionais esto listadas na tabela 1.
Tabela 1. Dados sciodemogrficos dos pacientes com Sndrome de
Down e seus respectivos cuidadores.
CARACTERISTICAS
PACIENTES
CUIDADORES
Mdia 4,6 anos
Mdia 38,9 anos
Sexo: feminino
09
20
Masculino
11
Estado Civil: Casado
13
Solteiro
Outros
Ocupao: Empregado
Desempregado
Tarefas Domsticas
Tipo de relacionamento:
Me
18
Pai
Outros
Nvel Educacional:
Ensino Fundamental
10
Ensino Mdio
Ensino Superior
Idade
300
original
Tabela 2. Medidas descritivas das pontuaes obtidas no PEDI aplicadas aos grupos controle e crianas com SD de 2 a 8 anos e resultados do teste da
comparao dos grupos.
Medidas descritivas
rea
Auto-cuidado
Mobilidade
Funo Social
Grupo
Valor Mnimo
Mediana
Valor Mximo
Mdia DP
Controle
65
72
73
71 2,1
SD 2 a 4 a
54
61
68
62 5,6
Controle
67
72
78
74 3,4
SD 5 a 8 a
62
67
70
69,2 5,7
Controle
57
60
65
62 3,5
SD 2 a 4 a
49
53
55
57 4,2
Controle
74
82
85
79 2,2
SD 5 a 8 a
69
73
75
70 6,3
Controle
42
58
64
58 5,4
SD 2 a 4 a
37
53
63
54 7,3
Controle
55
63
79
67 4,3
SD 5 a 8 a
46
48
61
51 6,4
p
0,006*
0,04*
0,03*
0,08
0,04*
0,008*
* p < 0,05
Na tabela 2, observam-se resultados das

comparaes entre as mdias dos escores dos 4
grupos, nas trs reas de habilidade funcional. As
crianas com SD apresentaram desempenho significativamente inferior ao das crianas do grupo
controle na habilidade funcional de autocuidado
(p < 0,05), nos dois sub-grupos etrios (2 a 4 anos
e 5 a 8 anos), quando comparados ao grupo controle. No item mobilidade, apenas o sub-grupo de
2 a 4 anos de crianas com SD apresentou diferena significativamente inferior (p < 0,05). A mdia
dos escores da funo social apresentou significncia estatstica nos dois grupos.
Com relao aos escores obtidos nas dimenses do CB Escala, a mdia global foi de 1,23
0,05, e os valores mdios dos 5 componentes do
questionrio variaram de 1,03 0,07 a 1,79
0,06 (tabela 3). As dimenses que apresentaram
grandes efeitos foram o isolamento e o envolvimento emocional quando comparados aos cuidadores de crianas com desenvolvimento normal
(DN). Os dados mostraram que os itens mais comprometidos apresentados pelos cuidadores foram
isolamento e envolvimento emocional.
DISCUSSO
Este estudo, alm de dar suporte s evidncias de que crianas com SD tm pior desempenho
em reas de habilidades funcionais, acrescenta um
dado novo, ainda pouco discutido na literatura,
que a percepo que seu cuidador tem e que
pode interferir na busca de uma conquista maior
por parte desses indivduos.
301
Com relao ao desempenho funcional, as

crianas deste estudo obtiveram escores inferiores
s crianas com desenvolvimento normal nas trs
reas de funo. Estes achados confirmam evidncias na literatura quanto ao atraso neuropsicomotor em SD14,17. Porm, este estudo apresenta novas
evidncias que vm contribuir com as informaes
existentes na literatura.
Observou-se que, apesar da diferena entre
os desempenhos, h a modificao desses ao longo
do desenvolvimento, visto que a rea de mobilidade no significativamente comprometida nas
crianas SD da faixa etria de 5 a 8 anos como nas
crianas com SD de 2 a 4 anos18.
O crescimento e o desenvolvimento de
crianas com SD se aproximam daqueles apresentados por crianas normais, no que se refere
s habilidades motoras globais19. Esses resultados
sugerem que, medida que a criana com SD vai
adquirindo habilidades na rea de mobilidade,
essas habilidades parecem ser incorporadas nas
atividades dirias da mesma, ganhando tambm
independncia nessa rea de funo e recebendo
menor assistncia do seu cuidador.
Tais resultados chamam ateno para a
importncia do acompanhamento sistemtico
do desenvolvimento de recm-nascidos at a
idade escolar e insero social. Porm, alguns
estudos revelam que, embora haja um desempenho funcional inferior confirmado, sugere-se
que fatores ambientais (atitudes do cuidador)
podem influenciar diretamente nesse desempenho 20,21.
original
Diante desse fato, buscamos verificar a sobrecarga de quem cuida dessas crianas para verificar se h algum comprometimento e se este sugere interferncia no desempenho das crianas por
ele cuidadas.
No contexto familiar, a pessoa que assume
o papel de cuidador est sujeita produo de
demandas de cuidados que afetam sua dimenso
fsica, mental e social. No grupo pesquisado, os
cuidadores assumiram totalmente a carga de cuidados das crianas e eram, na sua maioria, mulheres, casadas, conforme dados da tabela 1. Os cuidadores preferencialmente so as mes que vivem
junto criana e que tm proximidade afetiva,
dados tambm observados em outros estudos21,22.
A sobrecarga imposta me, uma vez que
se trata de um filho com SD, indiscutivelmente requer mais tempo, ateno e cuidados do que uma
criana no especial17,23. Esses estudos sugerem
que a diviso das tarefas com o pai e os demais
familiares proporcionar melhor relacionamento
entre eles, minimizando, assim, os sentimentos de
cimes e competio.
Este trabalho tambm constatou que as
dimenses mais comprometidas na qualidade de
vida desses cuidadores foram o isolamento e o
envolvimento emocional. Estudos evidenciaram
que o cuidador dessas crianas, ao assumir sozinho os cuidados, manifestam freqentemente seu
desconforto e sentimento de solido, quando no
sentem apoio de outros membros da famlia24-26. A
necessidade de dividir com outras pessoas o desgaste provocado pelas situaes de enfrentamento
de eventos negativos indica a vontade de suavizar
o impacto provocado pela carga de tarefas22.
importante que o cuidador possa receber
apoio de pessoas da famlia, pois a exposio prolongada a uma situao potencialmente geradora
de estresse contribui fortemente para o esgotamento
geral do indivduo e seu conseqente sentimento de
sobrecarga pelos efeitos psicossociais da sndrome.
Os resultados deste estudo informam que as

alteraes apresentadas por crianas com SD se
manifestam funcionalmente, influenciando na capacidade de desempenhar de forma independente
diversas atividades e tarefas da rotina diria. Alm
disso, este estudo acrescenta novas informaes referentes percepo da qualidade de vida de seus
cuidadores. Tais informaes podem ser teis aos
profissionais que trabalham com essa clientela, sugerindo reas de nfase nos processos de avaliao
e interveno em diferentes idades e suporte aos
seus familiares.
Portanto, deve-se considerar em um trabalho
de estimulao no apenas caractersticas intrnsecas desses indivduos, mas tambm aspectos extrnsecos (fatores ambientais), limitando ou ampliando
as possibilidades de desempenho da rotina diria
dessas crianas.
Uma limitao deste estudo foi utilizao
de mtodos quantitativos empregados na coleta e
anlise dos dados, no sendo possvel aprofundar
os motivos que os levaram a referir o isolamento e o
envolvimento emocional.
Nesta investigao, os resultados ilustram
que outros estudos com procedimentos qualitativos
se fazem necessrios para verificar se crianas com
comprometimento no repertrio funcional tm a
influncia do ambiente, podendo, assim, nortear
profissionais que trabalham com essa clientela
atuao mais adequada.
CONCLUSO
A alterao na percepo da qualidade de
vida dos cuidadores, comprometendo principalmente as dimenses de isolamento e envolvimento emocional, sugere efeito no ambiente social
das crianas por eles assistidas com conseqncias
na participao social e no funcionamento dessas
crianas em seu ambiente.
Verificou-se, neste estudo, as limitaes significantes apresentadas por crianas com Sndrome
Tabela 3. Medida descritiva das pontuaes obtidas no CB Escala aplicada aos grupos de cuidadores de crianas com desenvolvimento normal (DN) e
de crianas com Sndrome de Down (SD) e, resultados do teste da comparao dos grupos.
Dimenso
Mdia DP
Cuidadores de SD
Mdia DP
Cuidadores de DN
Tenso Geral
1,54 0,08
2,04 0,07
0,08
Isolamento
1,09 0,06
2,42 0,06
0,006*
Decepo
1,64 0,05
2,06 0,05
0,07
Envolvimento Emocional
1,03 0,07
2,07 0,08
0,04*
1,79 0,06
2,05 0,06
0,08
Ambiente
*p < 0,05
302
original
de Down relacionadas ao seu desempenho funcional, manifestadas principalmente nas reas de autocuidado e funo social. Esses resultados remetem a
reflexes de que os cuidadores dessas crianas e seu
contexto ecolgico devam ser melhores estudados,
pois a compreenso e o conhecimento do impacto
na qualidade de vida dessas pessoas e a conseqncia deste na assistncia s crianas por eles cuidadas
podem estabelecer, para a equipe interdisciplinar,
planejamento teraputicos mais eficazes.
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original
Efeitos da prtica mental combinada

cinesioterapia em pacientes ps-acidente
vascular enceflico: uma reviso sistemtica
Effects of mental practice combined with kinesiotherapy in post stroke patients: a
systematic review
Mariana Pacheco1, Sergio Machado2, Jos Eduardo Lattari3, Cludio Elidio

Portella4, Bruna Velasques5, Julio Guilherme Silva6, Victor Hugo Bastos6,
Pedro Ribeiro7
RESUMO
SUMMARY
Introduo. A prtica mental (PM) consiste na simulao mental de repetidos movimentos, com a inteno de promover aprendizagem de uma
habilidade motora. Objetivo. Investigar se a PM, quando combinada
cinesioterapia, eficaz na recuperao dos dficits motores de membros superiores de pacientes ps-AVE. Mtodo. Foi realizada reviso sistemtica
nas bases de dados PubMed/Medline, Cochrane Database of Systematic
Reviews, Lilacs e SciELO. A busca foi realizada com as palavras-chave:
prtica mental, imagtica motora, fisioterapia, reabilitao e atividades da
vida diria, em ingls, portugus e espanhol. Deveriam avaliar pacientes
hemiparticos/hemiplgicos, ps-AVE, sem dficits cognitivos, com idade
superior a 45 anos e interveno atravs da PM e cinesioterapia. Resultados. Foram encontrados 4 ensaios clnico randomizados e controlados
(ECRC) e 2 relatos de caso. Os ECRC mostraram evidncias e os relatos de
caso, tendncia de que a PM combinada cinesioterapia foi eficaz. De acordo com recentes achados, a PM combinada cinesioterapia promoveu a
reaprendizagem por reforar processos corticais induzindo a reorganizao
cortical, levando melhora da funo. Concluso. PM e cinesioterapia
foram eficazes na melhora de dficits motores e na reorganizao neural de
pacientes ps-AVE. No entanto, mas ECRC so necessrios para se estabelecer critrios para freqncia e durao da interveno.
Introduction. Mental practice (MP) consists of mental simulation of

repetitive movements with the intention of promoting the learning of a
motor ability. Objective. To investigate if MP, when combined to kinesiotherapy, is efficient in the motor deficit recovery in upper limbs of post
stroke patients. Method. We realized Systematic Review throughout
Data Bases PubMed/Medline, Cochrane Database of Systematic Reviews, Lilacs, and SciELO. The keywords searched were mental practice, motor imagery, phisical therapy, rehabilitation, activities of daily
living, and stroke, in three languages: English, Portuguese, and Spanish.
We included hemiparetic/hemiplegic patients, post stroke, without cognitive deficits, 45 years old or more, treated with MP and kinesiotherapy.
Results. We found 4 clinical trials randomized and controlled (CTRC)
and 2 case reports. The CTRC showed evidences and the case reports
showed a trend that MP combined with kinesiotherapy was efficient.
MP and kinesiotherapy promoted re-learning by reinforcing cortical
processes and inducing the cortical reorganization, leading to functioning improvement. Conclusion. MP and kinesiotherapy were efficient
to the improvement of motor deficits and cortical reorganization of post
stroke patients.
Unitermos: Acidente cerebrovascular. Reabilitao. Recuperao. Reviso.
Keywords: Stroke. Rehabilitation. Recovery. Review.
Citao: Pacheco M, Machado S, Lattari JE, Portella CE, Velasques B, Silva

JG, Bastos VH, Ribeiro P. Efeitos da prtica mental combinada cinesioterapia em pacientes ps acidente vascular enceflico: uma reviso sistemtica.
Citation: Pacheco M, Machado S, Lattari JE, Portella CE, Velasques

B, Silva JG, Bastos VH, Ribeiro P. Effects of mental practice combined
with kinesiotherapy in post stroke patients: a systematic review.
Trabalho realizado no Instituto Brasileiro de Biocincias Neurais

(IBBN), Rio de Janeiro-RJ.
1. Fisioterapeuta do Instituto Brasileiro de Biocincias Neurais (IBBN), Rio de
Janeiro-RJ.
2. Educador Fsico. Mestrando em Sade Mental, Laboratrio de Mapeamento
Cerebral e Integrao Sensrio-Motora (IPUB/UFRJ), Instituto Brasileiro de Biocincias Neurais (IBBN), Rio de Janeiro-RJ, Bolsista Capes.
3. Educador Fsico. Mestrando em Sade Mental, Laboratrio de Mapeamento
Cerebral e Integrao Sensrio-Motora (IPUB/UFRJ), Rio de Janeiro-RJ.
4. Fisioterapeuta. Mestrando em Sade Mental - Laboratrio de Mapeamento
Cerebral e Integrao Sensrio-Motora - (IPUB/UFRJ), Rio de Janeiro-RJ.
5. Psicloga. Mestranda em Sade Mental, Laboratrio de Mapeamento Cerebral e Integrao Sensrio-Motora (IPUB/UFRJ). Instituto Brasileiro de Biocincias Neurais (IBBN), Rio de Janeiro-RJ;
6. Fisioterapeuta. Doutorando em Sade Mental, Laboratrio de Mapeamento
Cerebral e Integrao Sensrio-Motora (IPUB/UFRJ). Instituto Brasileiro de Biocincias Neurais (IBBN), Rio de Janeiro-RJ.
7. Educador Fsico. Professor Adjunto Doutor do Departamento de Biocincias
da Atividade Fsica, Escola de Educao Fsica e Desportos (EEFD/UFRJ); Professor
do Laboratrio de Mapeamento Cerebral e Integrao Sensrio-Motora (IPUB/
UFRJ), Instituto Brasileiro de Biocincias Neurais (IBBN), Rio de Janeiro-RJ.

Sergio Eduardo de Carvalho Machado
Rua Professor Sabia Ribeiro, 69/104
22430-130 Rio de Janeiro, RJ
E-mail: secm80@ig.com.br

Reviso: 8/9/2007 a 28/9/2007
Aceito em: 29/9/2007
304
original
INTRODUO
O acidente vascular enceflico (AVE) uma
das maiores causas de limitao funcional no mundo1. Devido ao envelhecimento da populao mundial, o nmero de pessoas acometidas pelo AVE vem
aumentando substancialmente ao longo dos anos2.
O AVE causador de algumas alteraes, tais como
as motoras, causando habitualmente hemiplegia ou
hemiparesia2. Sendo assim, na tentativa de atenuar
os dficits e acelerar o processo de recuperao funcional, alguns pesquisadores comearam a investigar
a adio da tcnica prtica mental recuperao
neurolgica3-7.
A prtica mental (PM) consiste em um mtodo
de treinamento pelo qual a reproduo interna de um
dado ato motor (simulao mental) repetida extensivamente com a inteno de promover aprendizagem
ou aperfeioamento de uma habilidade motora. Essa
simulao mental (imagtica motora) corresponde a
um estado dinmico durante a representao de uma
ao especfica reativada internamente na memria
de trabalho na ausncia de qualquer movimento. A
PM representa o resultado do acesso consciente inteno de um movimento, o qual geralmente executado de forma inconsciente durante a preparao
motora8,9, estabelecendo uma relao entre eventos
motores e percepes cognitivas4.
Quando indivduos so requeridos a realizar a
PM, podem utilizar duas diferentes estratgias, atravs
de imagens internas ou externas. A imagem interna
tem carter cinestsico com a perspectiva na primeira
pessoa, onde a pessoa realiza uma simulao mental
tentando sentir o movimento sem que este ocorra10,11.
Esse tipo de imagem envolve a representao cinestsica para a ao interna. J a imagem externa
predominantemente visual com a perspectiva tanto
para a primeira como para a terceira pessoas, onde
o indivduo visualiza o movimento sendo realizado
ou por outra pessoa ou por segmentos do seu prprio
corpo. Tal tipo de imagem envolve a representao
visuo-espacial da ao ou representao visual de um
membro em movimento10,11.
Estudos tm demonstrado que h similaridade nas funes psicofsicas e fisiolgicas entre movimentos executados e imaginados, com indcios de
que estas se baseiam em um mesmo processo12,13.
Experimentos utilizando ressonncia magntica
funcional (fMRI) demonstram que no somente as
reas motora suplementar, pr-motora e cerebelo
foram ativadas durante movimentos imaginados de
mo e dedos, mas tambm o crtex motor primrio
305
contra-lateral5,14,15. A fMRI e estimulao magntica transcraniana (TMS) indicam que a rea motora
primria contra-lateral ativada durante a tarefa de
PM de movimentos complexos, corroborando com
achados prvios que apresentaram um envolvimento
mais proeminente da rea motora primria com a
performance de seqncias motoras complexas16,17.
Quanto similaridade das reas corticais ativadas engajadas na performance e imaginao de
movimentos, foi verificado que tais semelhanas na
atividade cerebral ocorreram durante o movimento
dos dedos da mo18. A partir desta premissa, diversas
investigaes tentam aplicar esses achados no processo de reabilitao fsica, em especial no que tangem os processos de recuperao das reas envolvidas com a motricidade, ps-leso do sistema nervoso
central3,6. A PM aplicada de forma isolada alcana
resultados menos expressivos do que a prtica fsica
isoladamente em paciente saudveis e tambm em
pacientes neurolgicos. Mesmo com tal constatao,
a associao de ambas as tcnicas (PM e prtica fsica) aponta para maior eficcia do que as duas tcnicas quando aplicadas separadamente19-22. Apesar
desses indcios, a literatura escassa no assunto,
principalmente nas vertentes de tratamento fisioteraputico no AVE que utilizam a PM com ferramenta
no processo de recuperao funcional. Sendo assim,
o presente estudo teve como objetivo investigar se o
mtodo combinado de prtica mental e cinesioterapia eficaz na recuperao dos dficits motores de
membros superiores em pacientes ps-AVE.
MTODO
O presente estudo caracteriza-se por reviso
sistemtica da literatura, que tem por objetivo reunir, avaliar criticamente e conduzir uma sntese de
evidncias cientficas23.
Fontes de dados
Foi realizada reviso nas bases de dados PubMed/Medline, Cochrane Database of Systematic
Reviews, Lilacs, e SciELO. A busca de artigos foi
realizada em trs idiomas: ingls, espanhol e portugus. Foram utilizadas como keywords: mental practice,
motor imagery, physical therapy, rehabilitation, activities of
daily living, and stroke, como palabras clave: prctica mental,
imagtica motora, fisioterapia, rehabilitacin, actividades de la
vida diaria y accidente vascular enceflico, e como palavraschave: prtica mental, imagtica motora, fisioterapia,
reabilitao e atividades da vida diria. O perodo estabelecido para a busca de estudos foi janeiro de 1994
original
a maio de 2007. A partir das prprias referncias encontradas nas bases eletrnicas, foi realizada tambm
uma busca manual nessas referncias.
Tipos de estudos
Foram selecionados estudos do tipo ensaios clnicos randomizados e controlados (ECRC), estudos
de coorte, estudos de caso controle e relatos de caso.
Nosso foco foi em ECRC, cujos estudos demonstram
maior e melhor evidncia cientfica. Porm, os resultados dos estudos das outras classes tambm foram
relatados e levados em considerao de forma complementar. Tal fato teve como objetivo gerar uma
viso mais completa das possveis evidncias em relao combinao das tcnicas de tratamento na
recuperao dos dficits motores de membros superiores em pacientes ps-AVE.
Participantes
Para que os estudos fossem includos, os pacientes deveriam ser de ambos os gneros e com
mdia de idade a partir de 45 anos. Deveriam ser
hemiparticos e/ou hemiplgicos; poderiam estar
enquadrados em qualquer fase ps-AVE (aguda,
sub-aguda e crnica) e no poderiam ter dficits cognitivos. Poderiam apresentar espasticidade em nveis
1 ou 2 segundo a classificao da escala de Ashworth;
no deveriam sentir dores e nem deveriam ter dficits motores no membro superior; e no deveriam ter
recebido nenhum tipo protocolo de fisioterapia.
Intervenes
Para que os estudos fossem includos, estes deveriam relatar como mtodo de interveno o uso
da prtica mental combinada cinesioterapia na
recuperao dos dficits motores de membros superiores em pacientes ps-AVE. Alm disso, os estudos
deveriam apresentar um protocolo com freqncia
mnima de 2 sesses com durao mdia de 10 minutos de aplicao de prtica mental e 30 minutos de
cinesioterapia, e um total de no mnimo 4 semanas
de realizao do protocolo.
RESULTADOS
Foram encontrados 66 estudos na base PubMed/Medline, 1 artigo na base Cochrane e 2 na base
SciELO. Deste montante foram selecionados 5 estudos na base PubMed/Medline e 1 atravs de busca
manual nas referncias bibliogrficas de um dos estudos. Desses 6 estudos, 4 so ECRC e 2, relatos de caso.
Os estudos no aceitos para esta reviso (n = 63; 61
PubMed/Mediline, 1 Cochrane e 2 SciELO) tiveram

como razo para sua excluso os seguintes fatores: tiveram como objetivo a recuperao funcional de pacientes ps-AVE utilizando somente a prtica mental
como interveno (21 PubMed/Medline; 1 Cochrane), a recuperao funcional de pacientes com outras
doenas neurolgicas utilizando somente a PM como
interveno (2 PubMed/Medline), o aumento de performance de habilidades motoras (30 PubMed/Medline; 2 SciELO) e fora muscular (8 PubMed/Medline) em sujeitos saudveis atravs da PM.
Os ECRC24-27 atenderam ao objetivo do estudo, mostrando evidncias de que a prtica mental
combinada cinesioterapia eficaz na recuperao
funcional de dficits motores de membros superiores
em pacientes ps-AVE, conforme mostra o quadro
1. J os estudos relatos de caso28,29 demonstraram
uma tendncia favorvel eficcia da combinao
das tcnicas, conforme pode ser visto no quadro 2.
DISCUSSO
O presente estudo teve como objetivo investigar se o mtodo combinado de prtica mental e cinesioterapia eficaz na recuperao dos dficits motores de membros superiores em pacientes ps-AVE.
Desde suas primeiras aplicaes no contexto da recuperao neurolgica, somente seis experimentos
foram realizados combinando tais tcnicas de tratamento a fim de se investigar se essa combinao
realmente eficaz24-29. Devido a esse fator, ainda no
foi possvel padronizar a utilizao da PM como conduta fisioteraputica na recuperao neurolgica de
pacientes ps-AVE. Sendo assim, ainda no se atingiu um consenso quanto freqncia (quantos dias
por semana e quantas semanas), o tempo de durao
(minutos por sesso), o tipo (visual ou cinestsica) e o
momento apropriado de aplicao da prtica mental
(fases de recuperao da patologia). Contudo, conforme visto em nossos resultados, tais investigaes
demonstraram evidncias de que a prtica mental
(baseada nos exerccios de cinesioterapia) associada
cinesioterapia (baseada em atividades da vida diria) mostrou-se mais eficaz que o tratamento fisioteraputico convencional utilizado, por si s24-27. Alm
disso, de forma complementar os estudos de Crosbie
et al.28 e Page et al.29 indicaram uma tendncia favorvel eficcia das tcnicas combinadas.
De acordo com Jeannerod30, a PM realizada
pelo engajamento consciente de regies do crebro
freqentemente ativadas de maneira inconsciente
durante a preparao de um movimento. Entretan-
306
original
Quadro 1. Estudos do tipo Ensaio Clnico Randomizado e Controlado includos na Reviso Sistemtica.
Autor
Amostragem
Tipo de estudo
Interveno
Resultados
Page et al.24
n = 16
(grupo experimental)
n = 16
(grupo controle)
Estudo clnico randomizado
Grupo Experimental:
- Cinesioterapia (5 exerc. p/brao + afetado)
Durao: 30 min.
Freqncia: 2x sem.
Total: 6 sem.
- Prtica mental (baseada em atividades da vida diria -p/ brao + afetado)
Durao: 30 min.
Freqncia: 2x sem.
Total : 6 sem.
Grupo Controle:
- Cinesioterapia (5 exerc. p/brao + afetado)
Durao: 30 min.
Freqncia: 2x sem.
Total: 6 sem.
- Exerc. de relaxamento
Durao: 30 min.
Freqncia: 2x sem.
Total: 6 sem.
Reduo dos dficits

sensrio-motores e melhora da funo do brao
mais afetado, verificadas
pelas escalas FMS e
ARA respectivamente
e desenvolvimento de
novas habilidades.
Page et al.25
n=6
n=5
(grupo controle)
Grupo Experimental:
- Cinesioterapia (exerc. p/ brao + afetado)
Durao: 30 min.
Freqncia: 2x sem.
Total: 6 sem.
- Prtica mental (baseada em atividades da vida diria - p/ brao + afetado)
Durao: 30 min.
Freqncia: 2x sem.
Total: 6 sem.
Grupo Controle:
Durao: 30 min.
Freqncia: 2x sem.
Total: 6 sem.
Durao: 30 min.
Freqncia: 2x sem.
Total: 6 sem.
Melhora da funo do
brao mais afetado verificada pela escala ARA.
Page et al.26
n=8
n=5
(grupo controle)
Grupo Experimental:
Durao: 1 h
Freqncia: 3x sem.
Total: 6 sem.
- Prtica mental (baseada em atividades da vida diria - p/ brao + afetado)
Durao: 10 min.
Freqncia: 3x sem.
Total : 6 sem.
Grupo Controle:
Durao: 1 h
Freqncia: 3x sem.
Total: 6 sem.
Durao: 10 min.
Freqncia: 2x sem.
Total: 6 sem.
Reduo dos dficits sensrio-motores e melhora

da funo do brao mais
afetado, verificadas pelas
escalas FMS e ARA
respectivamente.
Page et al.27
n=8
n=8
(grupo controle)
Grupo Experimental:
- Cinesioterapia (exerc. p/ brao)
Durao: 1 h
Freqncia: 3x sem.
Total: 4 sem.
- Prtica mental (exerc. p/ brao + afetado)
Durao:10 min.
Freqncia: 3x sem.
Total: 4 sem.
Grupo Controle:
Durao: 1 h
Freqncia: 3x sem.
Total: 4 sem.
Durao:10 min.
Freqncia: 3x sem.
Total: 4 sem.
Reduo dos dficits sensrio-motores do brao

mais afetado, verificada
pela escala FMS
Exerc. = exerccio, min. = minuto, h = hora, sem. = semana, ARA = Action Research Arm Test, FMS = Fugl-Meyer Scale.
307
original
Quadro 2. Estudos do tipo Relato de Caso includos na Reviso Sistemtica.
Autor
Amostragem
Tipo de estudo
Crosbie et al.28
n = 10
Relato de casos

Durao: 3040 min.
Freqncia: 7x sem.
Total: 2 sem.
- Prtica mental (aps cinesioterapia brao + afetado)
Durao:10 min.
Freqncia: 7x sem.
Total: 2 sem.
Interveno
Reduo dos dficits

motores e melhora da
funo do brao mais
afetado verificados
pela escala MI
Resultados
Page et al.29
n=1
Relato de caso

Durao: 1 h
Freqncia: 3x sem.
Total: 6 sem.
- Prtica mental (20 min. aps cinesioterapia brao + afetado)
Durao:10 min.
Freqncia: 2x sem.
Total: 6 sem.
Reduo dos dficits

motores e melhora da
funo do brao mais
afetado verificados
pelas escalas FMS e
ARA respectivamente.
Exerc. = exerccio, min. = minuto, h = hora, sem. = semana, ARA = Action Research Arm Test, FMS = Fugl-Meyer Scale, MI = Motricity index.
to, o processo de imaginao no dependente da

habilidade de executar um movimento, mas bastante dependente do processamento de mecanismos
centrais. Sendo assim, parece possvel que o uso freqente da PM facilite a organizao de comandos
motores centrais.
Baseando-se na teoria de que existem redes
neurais j estabelecidas para determinados atos
motores, estudos relatam que essas redes neurais
envolvidas no gesto motor executado so reforadas
durante a prtica mental12,13. Sendo assim, a melhora
da performance do gesto executado ocorre pelo reforo da coordenao de padres motores responsveis
pelo desenvolvimento da habilidade executada. Tal
fato ocorre desde que as redes neurais permaneam
intactas apesar dos danos fsicos, sugerindo-se que
pacientes ps-AVE poderiam beneficiar-se do uso da
prtica mental ativando redes neurais parcialmente
danificadas. Tais achados vm de encontro com nossos resultados24-29 e de estudos que relatam mudanas
de funes motoras correlacionadas a mudanas corticais quando utilizados diversos protocolos especficos
de tarefas motoras31, inclusive a prtica mental32. Tal
fato atribudo a um mecanismo de reorganizao
cerebral, no qual novas reas so recrutadas para assistir os movimentos do brao afetado31,32.
Jeannerod30 salientou a importncia do papel
da prtica mental de forma prvia execuo motora. Esta representaria uma tcnica complementar
ou adicional realizao de movimentos reais, mas
no a substituiria33. Uma vez que a capacidade dos
pacientes em realizar a PM avaliada, o foco pode
ento ser dirigido severidade da leso e ao momento em que a PM deve ser introduzida no tratamento.
Nos casos onde a condio neurolgica no permite

que os pacientes realizem movimentos, o ensaio de
uma habilidade se faz necessrio para ajudar a manter o programa motor ativo19,20,22,34 e tambm possivelmente a promover a reorganizao cortical4,35,36,
assim essa preparao facilitaria futuras execues
de movimentos especficos.
CONSIDERAES FINAIS
Conclui-se que a PM, quando combinada
cinesioterapia, mostrou-se um mtodo bastante til
e eficaz, apresentando resultados significativos na
melhora dos dficits motores em pacientes ps-AVE.
Sendo assim, recomenda-se que novos estudos sejam
realizados com o objetivo de determinar parmetros
especficos, tais como nmero e freqncia semanal,
tempo de durao (minutos por sesso), tipo (visual
ou cinestsica) e momento apropriado da aplicao
prtica mental (fases de recuperao da patologia),
com o intuito de criar protocolos especficos para
cada fase de tratamento, buscando assim resultados
mais evidentes. Alm disso, necessrio tambm
que sejam realizados novos estudos utilizando essa
combinao aliada a exames de neuroimagem, a fim
de se obter maiores informaes sobre os padres de
ativao e reorganizao do crtex.
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reviso
Neuroinfeco por Naegleria fowleri:

aspectos clnico-teraputicos,
epidemiolgicos e ecolgicos
Neuroinfection by Naegleria fowleri: clinical, therapeutical, epidemiological, and ecological aspect
Rodrigo Siqueira-Batista1, Andria Patrcia Gomes2, David Odd B3, Luiz

Eduardo de Oliveira Viana4, Renata Cristina Teixeira Pinto4, Bernardo
Drummond Braga4, Giselle Ras5, Mauro Geller6, Vanderson Esperidio Antonio7
RESUMO
SUMMARY
As amebas de vida livre so seres vivos que se distribuem amplamente no planeta e, em determinadas circunstncias, podem
provocar infeces em animais, dentre os quais o Homo sapiens
sapiens. Neste mbito, vem merecendo destaque a espcie Naegleria fowleri, capaz de desencadear quadros extremamente graves,
habitualmente de difcil abordagem diagnstica e teraputica, o
que culmina, no mais das vezes, em alta letalidade. Com base
nessas premissas, revisar os principais aspectos da infeco humana por N. fowleri escopo do presente artigo.
Free-living amoebae are widespread throughout the planet

and may, in certain circumstances, infect animals, including
Homo sapiens sapiens. Among amoebae, Naegleria fowleri outstands itself as capable of causing extremely severe conditions, of difficult diagnosis and treatment and of high lethality outcomes. Based on these premises, the main scope of
this article is to review the primary aspects of human infection by N. fowleri.
Unitermos: Naegleria fowleri. Infeces Protozorias

do Sistema Nervoso Central. Enceflite de St. Louis. Patologia. Ecologia.
Keywords: Naegleria fowleri. Central Nervous System.

Protozoal Infections. Meningoencephalitis. Pathology.
Ecology.
Citao: Siqueira-Batista R, Gomes AP, Odd BD, Viana LEO,

Pinto RCT, Braga BD, Ras G, Geller M, Antonio VE. Neuroinfeco por Naegleria fowleri: aspectos clnico-teraputicos, epidemiolgicos e ecolgicos.
Citation: Siqueira-Batista R, Gomes AP, Odd BD, Viana

LEO, Pinto RCT, Braga BD, Ras G, Geller M, Antonio VE.
Neuroinfection by Naegleria fowleri: clinical, therapeutical, epidemiological, and ecological aspects.
Trabalho realizado no Centro Universitrio Serra dos rgos,

na Pontificia Universidad Catlica de Chile e no Centro
Federal de Educao Tecnolgica de Qumica de Nilpolis.
1. Mdico infectologista. Doutor em Cincias, Professor Titular do
Curso de Graduao em Medicina e do Curso de Graduao em Cincias da Computao, Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO), UNIFESO; Professor Adjunto do Centro Federal de Educao
Tecnolgica de Qumica de Nilpolis (CEFETEQ-RJ).
2. Mdica infectologista. Doutoranda em Cincias, Professora Titular
do Curso de Graduao em Medicina, Centro Universitrio Serra dos
rgos; Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE), Secretaria de Estado de Sade e Defesa Civil, RJ.
3. Profesor Auxiliar de la Escuela de Medicina, Pontificia Universidad
Catlica de Chile. Jefe de la Unidad de Anatoma Patolgica del Instituto Nacional del Cncer. Santiago de Chile.
4. Mdico, Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO).
5. Doutora em Cincias Biolgicas, Professora Adjunta do Centro Federal de Educao Tecnolgica de Qumica de Nilpolis (CEFETEQ-RJ).
6. Mdico imunologista. Doutor em Clnica Mdica, Professor Titular do Curso de Graduao em Medicina e do Curso de Graduao em
Odontologia, Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO). Professor Colaborador da New York University (NYU). Coordenador do Setor
de Genodermatoses do Servio de Gentica, Instituto de Puericultura e
Pediatria (IPPMG), Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
7. Mdico anatomista. Mestre em Cincias Morfolgicas, Professor Adjunto do Curso de Graduao em Medicina, do Curso de Graduao em
Odontologia e do Curso de Graduao em Fisioterapia, UNIFESO. Professor
Assistente da Disciplina de Fisiologia, Faculdade de Medicina de Petrpolis.

Rodrigo Siqueira-Batista
UNIFESO
Coordenao do Curso de Graduao em Medicina
Disciplina de Clnica Mdica
Av. Alberto Torres 111
25964-000 Terespolis, RJ

Reviso: 1/12/2006 a 23/5/2007
310
reviso
INTRODUO
As infeces do sistema nervoso central (SNC)
provocadas por amebas de vida livre so condies
pouco usuais na prtica clnica. A despeito disso, tm
importncia devido dificuldade diagnstica, que se associa, muitas vezes, ao atraso na instituio teraputica,
fator responsvel por substantiva morbi-letalidade1-3.
precisamente nesse contexto que se destaca
o protozorio Naegleria fowleri, considerado o principal
agente etiolgico da meningoencefalite amebiana primria (MAP)4,5. Mais de trinta espcies de Naegleria j foram
identificadas muitas das quais implicadas em infeces
em animais, como Naegleria andersoni, Naegleria australiensis,
Naegleria jadini e Naegleria lovaniensis6-9, mas apenas N. fowleri
foi isolada em infeces de humanos10.
Desde a descrio do primeiro caso humano
da infeco e de denominao do agente infeccioso Naegleria fowleri, em 1965 e 1970 respectivamente por Malcolm Fowler e Rodney F. Carter at
o ano de 2004, foram relatados aproximadamente
200 casos de MAP por N. fowleri11. Embora mais da
metade desses episdios tenha ocorrido nos Estados
Unidos, tm sido notificadas infeces em pases de
todos os continentes11,12. O protozorio distribui-se
em fontes hdricas de todo o planeta, tendo predileo por guas quentes, na medida em que pode
tolerar temperaturas entre 40 e 45C13.
A infeco ocorre via trato olfatrio, atravs
da penetrao do microrganismo pela lmina cribiforme, resultando em infeco direta do encfalo, a
qual determina manifestaes de meningoencefalite
aguda14-16. Por sua gravidade e crescente importncia ecoepidemiolgica, o objetivo do presente artigo
apresentar os principais aspectos clnicos, diagnsticos, teraputicos, epidemiolgicos e ecolgicos da
infeco humana por N. fowleri.
Aspectos Biolgicos
Naegleria fowleri uma ameba de vida livre pertencente ao reino Protozoa (quadro 1), sendo considerado um
protozorio muito arcaico3. No ciclo vital desse microrganismo, distinguem-se trs formas evolutivas17-19:
trofozotos, uninucleados com 8 a 15 m
de dimetro nos tecidos infectados, que multiplicamse por diviso binria simples;
cistos, medindo de 7 a 12 m; e
formas flageladas, medindo de 12 a 18
m, nas quais se observam dois flagelos de aparecimento fugaz que se movimentam livremente na
gua responsveis, provavelmente, pela capacidade
de o microorganismo se dispersar20.
311
Quadro 1. Taxonomia de Naegleria fowleri.

Reino
Filo
Subfilo
Superclasse
Classe
Ordem
Famlia
Gnero
Espcie
Protista
Protozoa
Sarcodina
Rhizopoda
Lobosa
Amoebida
Vahlkampfidae
Naegleria
Naegleria fowleri
O microrganismo considerado termoflico

e termotolerante conseguindo manter-se vivel
em temperaturas elevadas, mesmo acima de 45C,
o que torna a espcie apta a sobreviver nos tecidos
de mamferos21, sendo freqentemente encontrado
em colees de guas aquecidas22, natural ou artificialmente, e em frascos de gua mineral engarrafada23. O protista sensvel s diferentes condies do
meio, como ambientes secos, pHs extremos, alm de
no conseguir viver na gua do mar9.
Trabalhos recentes tm demonstrado que algumas cepas de N. fowleri possuem efeito citopatognico in vitro sobre as clulas de mamfero em cultivo,
fenmeno no observado em todos os espcimes do
protozorio.
Patognese e Patologia
H, na literatura, vrias descries de meningoencefalite aguda primria causada por N. fowleri,
sendo esta a principal manifestao clnica nas infeces pelo protozorio24. Entretanto, recentemente, descreveu-se um caso de ceratite por Naegleria,
clinicamente indistinguvel do acometimento de
crnea provocado Acanthamoeba spp25.
Acredita-se que o protozorio invada a mucosa nasal, atravessando a lmina cribiforme do etmide pela bainha do nervo olfatrio, penetrando
e invadindo o encfalo26-29 (figura 1). No descrita
Figura 1. Meningoencefalite amebiana primria (MAP). Aspecto

macroscpico de uma meningoencefalite necrtica e hemorrgica da
base do crebro.
reviso
transmisso entre humanos e, tampouco, disseminao por via hematognica11. Instala-se, a partir
de ento, quadro de meningoencefalite purulenta,
com reas hemorrgicas e necrosantes30. As regies
mais acometidas, inicialmente, so o lobo frontal e
o bulbo olfatrio, devido proximidade da porta
de entrada para o SNC. Outras reas atingidas
incluem a base do crebro, o tronco enceflico e o
cerebelo31,32.
Nas infeces por N. fowleri descrita desmielinizao, principalmente nas zonas adjacentes inflamao da substncia cinzenta. Esse fenmeno no se
deve a alteraes vasculares ou circulatrias, as quais
cursam com tromboses, como ocorre em outras encefalites. A desmielinizao observada nas infeces
por N. fowleri produzida por um efeito direto sobre
a mielina3. Recentes investigaes tm demonstrado
que a destruio celular no se deve isoladamente
lise por ao enzimtica, estando tambm a fagocitose pela prpria ameba envolvida1.
necropsia, o crebro encontra-se congesto e
com edema leve a intenso. As meninges esto difusamente hiperemiadas, com escasso exudato purulento, especialmente na base do crebro. Os bulbos
olfatrios esto friveis e necrticos, com evidncia
de herniao do uncus do hipocampo. O crtex cerebral possui uma superfcie petequial e zonas com
hemorragias maiores associadas a pequenas reas
de destruio e necrose33.
No exame post mortem da cavidade nasal aparece inflamao no epitlio neuro olfatrio, a qual se
estende at o crebro atravs da lmina cribiforme
do etmide, associado a um intenso edema; rinite
edematosa com exudato leucocitrio polimorfonuclear foi encontrada em alguns pacientes. Ademais,
a invaso pode causar lceras na mucosa olfatria
e farngea, e tambm neurite e necrose dos nervos
olfatrios34.
Freqentemente, os protozorios so observados
ao redor dos vasos sangneos, penetrando no tecido
cerebral e seguindo os espaos de Virchow-Robin. Necrose de pequenos vasos sangneos com destruio
de suas paredes, formao de trombos e hemorragias
petequiais so achados habituais na MAP3.
Aspectos Clnicos
O perodo de incubao usualmente de sete
dias. A MAP manifesta-se, clinicamente, por incio
abrupto com sinais e sintomas de acometimento
meningoenceflico, tais como febre alta, cefalia
intensa, vmitos em jato, sinais de irritao menngea, alterao do sensrio e convulses, os quais
evoluem rapidamente (em torno de uma semana)
para coma e bito, caso o enfermo no seja tratado
rapidamente35,36. Alguns pacientes apresentam manifestaes similares s observadas nas infeces do
trato respiratrio superior, como hiperemia nasal e
coriza11. J foram descritos, em alguns casos, envolvimento cerebelar37 e medular38 nas infeces por
N. fowleri39.
Diagnstico
O diagnstico firmado a partir da anlise
do lquor, o qual deve ser remetido para avaliao
citolgica (leuccitos aumentados, em geral mais
de 500 clulas/mm3, com predomnio de polimorfonucleares 90%; e hemcias, as quais aumentam
progressivamente no liquor, podendo chegar a mais
de 20.000 clulas/mm3), bioqumica (glicorraquia
em torno de 10 mg/dl, proteinorraquia elevada),
bacteriolgica (bacterioscopia e cultura negativas),
micolgica (exame direto e cultura negativos) e parasitolgica (presena de amebas que podem ser
visualizadas atravs da colorao por hematoxilina
frrica, Giemsa e Gram)40.
O material pode ser semeado em meio gar
no-nutriente com bactrias vivas ou mortas (Escherichia coli ou Enterobacter aerogenes) ou em meio
de infuso de soja e gar, conforme preconizado
por Foronda41,42. Aps o isolamento, realiza-se a
caracterizao, utilizando-se, para isso, o teste de
flagelao17.
Pesquisa pode ser feita, tambm, por avaliao
histopatolgica obtida por bipsia cerebral estereotxica e corada pela hematoxilina-eosina (HE). Testes sorolgicos no so empregados por sua pouca
utilidade clnica, sobretudo pela morte do paciente
ocorrer, geralmente, antes de ser evocada a resposta
imunolgica43.
Quadro 2. Doses, efeitos adversos e observaes em relao ao uso da anfotericina B59,60.

Frmaco
Efeitos Adversos Principais
Doses habituais
Observaes
Anfotericina B
Nefrotoxicidade, hipocalemia (que

pode ser grave), anemia, febre,
calafrios e flebites.
Dose usual: 0,5 a 1 mg/kg/dia,

por via intravenosa, 24/24 h (mximo 50 mg/dia)*.
Diluir a dose em 500 ml de soro glicosado (5%) e

associar, no mesmo frasco 1.000 U de heparina e 50
mg de hidrocortisona; infundir em 4 a 6 horas.
* Esta a dose habitual do frmaco; para o tratamento das infeces por Naegleria fowleri pode ser til a consulta Comisso de Controle de Infeco Hospitalar ou a um
infectologista.
312
reviso
A correta identificao de N. fowleri no ambiente difcil devido aos inmeros gneros de amebas encontradas no mesmo ectopo, muitas das quais
possuidoras de morfologia semelhante44.
O diagnstico diferencial deve ser feito com
infeces do SNC por outras etiologias, principalmente meningoencefalite bacteriana aguda (MBA)
pelos agentes mais usuais (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae). Na maioria das vezes, a meningoencefalite por N. fowleri
diagnosticada equivocadamente como tal entidade,
o que implica, conseqentemente, na inadequao
do tratamento11. Os enfermos tpicos com MAP so
adultos jovens, do sexo masculino, com histria de
recreao em fontes de gua especialmente termais
e quadro sugestivo de MBA45.
Teraputica
Foram poucos os pacientes nos quais o tratamento da infeco obteve sucesso. Estimam-se doze sobreviventes dos aproximadamente duzentos casos confirmados, o que caracteriza letalidade prxima a 95%.
O tratamento da MAP por N. fowleri deve ser
institudo o mais precocemente possvel. Vrios medicamentos j foram testados contra essa espcie de
ameba, como anfotericina B, rifampicina, ornidazol,
miconazol, sulfametoxazol e cloranfenicol17,29,46-48,
com os melhores resultados sendo descritos com o
uso de anfotericina B49 (quadro 2), tanto em termos
experimentais quanto clnicos46. O microrganismo
altamente sensvel a esse antifngico, o qual tem sido
usado em todos os casos de MAP. Demonstrou-se,
em estudos in vitro, que a concentrao inibitria mnima eficaz situa-se entre 0,020,078 g/ml em trs
estudos clnicos testados in vitro50.
Um exame ultra-estrutural de N. fowleri tratada
com anfotericina B revelou distores na superfcie das
membranas celulares, incluindo o envoltrio nuclear,
o retculo endoplasmtico rugoso e liso e a membrana
plasmtica51. O frmaco age atravs da ligao ao ergosterol dessas estruturas com conseqente produo
de poros, provocando perda de pequenas molculas52.
Essas alteraes tornam-se mais pronunciadas quanto
maior o tempo de durao da exposio e mais elevada a concentrao da anfotericina B53.
Outros antimicrobianos como tetraciclina,
clotrimazol, itraconazol e cetoconazol tm varivel
ao in vitro contra o protozorio, ainda que sua ao
in vivo no seja plenamente conhecida17. A azitromicina efetiva contra N. fowleri in vitro, mas penetra
pobremente no fluido cerebroespinhal54,55. Estudos
313
utilizando soro imune anti-Naegleria e um anticorpo

monoclonal anti-Naegleria por via intratecal, mostraram uma maior sobrevivncia em experimentos realizados com coelhos infectados pelo protozorio56.
Mais recentemente, o diagnstico precoce e o
tratamento com terapia tripla utilizando anfotericina B, fluconazol por via intravenosa e rifampicina
por via oral, parecem resultar em melhor desfecho57.
Investigao publicada no ano de 2006 demonstrou
que, na inibio de reproduo in vitro de N. fowleri,
os frmacos mais efetivos so cetoconazol e anfotericina B, seguidos de trifluoroperazina, miconazol e
metronidazol. Entre os menos efetivos esto a rifampicina e a pentamidina58.
O caso descrito de maior sucesso foi precocemente diagnosticado e tratado com anfotericina B e
miconazol, ambos por vias intravenosa e intratecal,
associados rifampicina por via oral, sendo este um
dos esquemas preferidos para o tratamento de MAP
por N. fowleri. A despeito disso, a maioria dos autores
recomenda a associao dos dois anti-fngicos um
dos quais, sempre, a anfotericina , sem acrscimo
de rifampicina59,60.
Na MAP por N. fowleri, provavelmente no
existe induo de resposta protetora celular ou humoral, sendo, portanto, a precocidade do diagnstico essencial para o sucesso do tratamento59.
Epidemiologia e Ecologia
Os aspectos epidemiolgicos da MAP por N.
fowleri so indissociveis da compreenso das questes
ecolgicas relativas ao protozorio. A histria ecolgica desse gnero bastante conhecida, tendo sido iden-
Figura 2. Meningoencefalite amebiana primria (MAP). Aspecto

microscpico de uma meningoencefalite necrtica, hemorrgica e
purulenta da base do crebro (hematoxilina-eosina, aumento de 32x).
reviso
tificada inicialmente por Alexeieff no ano de 1912.
Originalmente, foi enquadrada como uma Dimastigamoeba, em funo do nmero de flagelos observados.
Os estudos sobre o gnero continuaram sendo aprofundados devido patogenicidade de algumas espcies e pela sua utilizao como um dos modelos para
o entendimento da diferenciao eucaritica10.
O protozorio Naegleria fowleri, semelhana
de outras amebas de vida livre, ubquo, podendo
ser isolado a partir de fontes de gua doce (rios, lagos, pequenas colees hdricas, estncias minerais,
rede pblica de abastecimento, piscinas aquecidas
ou no)61,62, poludas ou no, alm de unidades ventiladas e quentes, piscinas pouco cloradas, lagos artificiais e reas aquecidas prximas desembocadura de
usinas eltricas e aparelhos de ar condicionado23,34,6365
. O protozorio descrito igualmente em vegetais66
e animais (peixes, rpteis, aves e mamferos, includo
o homem cavidade nasal, faringe e intestino)42,67. J
foram isoladas amebas de vida livre potencialmente
patognicas de numerosas piscinas e audes do Rio
de Janeiro e So Paulo e, inclusive, de poeira coletada de hospitais29,42,68. Ademais, cabe mencionar
a possibilidade de associao entre amebas de vida
livre includa N. fowleri e bactrias, especialmente Pseudomonas aeruginosa, Vibrio cholerae, Legionella spp
e Listeria monocytogenes69. Tais agentes so observados
no interior das amebas, estimando-se que tal interao possa ter papel na disseminao desses microrganismos, mormente nos ambientes hospitalares68.
De modo similar, investigao realizada em piscinas
pblicas da capital chilena evidenciou presena de
Figura 3. Meningoencefalite amebiana primria (MAP). Aspecto microscpico de uma meningoencefalite necrtica, hemorrgica e purulenta com inmeros trofozotos de Naegleria fowleri no espao menngeo
(hematoxilina-eosina, aumento de 400x).
amebas de vida livre em 62% das mesmas, sendo N.

fowleri um dos agentes encontrados.
O primeiro caso latino-americano de MAP
por N. fowleri foi relatado em 1977 por Campos e
colaboradores70. A despeito disso, o impacto das infeces por esse protozorio desconhecido, dada
a provvel baixa freqncia diagnstica nos diferentes pases. Do ponto de vista epidemiolgico, o risco
de adquirir a meningoencefalite por N. fowleri cresce
proporcionalmente ao aumento da temperatura da
gua. Existem alguns casos no relacionados a banhos em rio ou piscina, como um relatado na Tailndia, onde houve exposio durante o lanamento
de jatos de gua entre pessoas11. H maior incidncia
em crianas e jovens com histria recente de natao em piscinas aquecidas21. Consideram-se saltos e
mergulhos na gua fatores de risco, j que podem
ser responsveis por trauma direto na mucosa nasal,
resultando em invaso facilitada.
Em relao s tcnicas para detectar o microrganismo no ambiente, tm sido descritas tcnicas
imunolgicas e moleculares que identificam especificamente N. fowleri no ambiente, podendo-se mencionar a reao de polimerase em cadeia (PCR) multiplex que detecta simultaneamente N. fowleri e outras
espcies de Naegleria no meio ambiente71,72. Estudos
recentes objetivando a monitorao da gua, realizados na Frana, concluram ser imprpria para banho a gua contendo quantidades maiores ou iguais
a 100 unidades de ameba por litro, caso em que haveria aumento na probabilidade de infeco73.
As recomendaes em relao profilaxia e
ao controle da MAP por N. fowleri ainda esto por ser
definitivamente estabelecidas, devendo-se atentar, de
todo o modo, para as medidas visando satisfatria
limpeza e higiene de piscinas, especialmente dos filtros, do fundo e das bordas, para remoo de acmulo de matria orgnica59. Nesse sentido, a resistncia
de N. fowleri ao hipoclorito e a outros produtos de
desinfeco dessas colees artificiais caracterstica
importante a ser relatada. Especificamente no que se
refere ao hipoclorito, descreve-se que doses elevadas
podem inativar trofozotas de N. fowleri, ainda que os
cistos sejam mais resistentes11,59,74.
CONSIDERAES FINAIS
O adoecimento por amebas de vida livre, especialmente N. fowleri, pode ser bem caracterizado como
um problema das relaes do homem com o meio
ambiente. De fato, a enfermidade ocorre nas situaes
nas quais o Homo sapiens sapiens invade os ectopos
314
reviso
do protozorio, os quais, muitas vezes, so tambm
resultado do derrame de dejetos e poluentes nas colees hdricas. Acrescente-se a isso as diferentes previses de que, mantido o atual nvel de poluio ambiental ou seja, se a produo e emisso de gases na
atmosfera no forem diminudas a temperatura global dever aumentar de 0,8 a 3,5C at o ano 2100.
Esse aumento na temperatura resultar em ampliao
dos nichos ideais para a termoflica N. fowleri12.
Com efeito, similarmente ao descrito para inmeras molstias infecciosas, h necessidade de pensar a
neuroinfeco por N. fowleri no mbito da ecologia do
grego ikos = morada; lgos = discurso , ou seja, levando-se em considerao as inter-relaes possveis entre
todos os seres inscritos em determinadas coordenadas
espao-temporais. H que se pensar que, em ambientes
naturais, nos quais o equilbrio ecolgico mantido, o
nmero de indivduos das diferentes espcies raramente ultrapassa a capacidade suporte do ambiente, devido aos sistemas internos de regulao populacional. As
espcies consideradas patognicas comeam a causar
problema para o homem, a partir do instante em que
o seu ambiente natural modificado, causando assim
um desequilbrio ecolgico com alterao dos ndices
de abundncia das espcies. Dessa forma, o que originalmente poderia no ser reconhecido como um problema de sade pblica, passa a ter tal conotao face
s aes antrpicas desmedidas.
Tal premncia ainda mais significativa ao se
considerar a ampliao, atualmente, do horizonte da
ecologia, conforme caracterizao de Leonardo Boff:
De um discurso regional como subcaptulo da biologia, passou a ser atualmente um discurso universal, qui o de maior fora mobilizadora do futuro milnio75.
Esse modo de tratar os diferentes elementos da teia ecoepidemiolgica da infeco por N. fowleri solidrio aos
referenciais da Ecologia Profunda, proposta em 1973 pelo
filsofo noruegus Arne Naess includo na tradio
de pensamento ecolgico-filosfico de Henry Thoreau
e de Aldo Leopold , como alternativa ao modelo he-
gemnico de vigilncia epidemiolgica e controle das

doenas (quadro 3). De fato, para Capra (2001)76:
[...] a ecologia profunda no separa seres humanos ou qualquer outra coisa do meio ambiente natural. Ela v o mundo no como uma coleo de
objetos isolados, mas como uma rede de fenmenos que
so fundamentalmente interconectados e so interdependentes. A ecologia profunda reconhece o valor intrnseco de todos os seres vivos e concebe os seres humanos apenas como um fio particular na teia da vida.
Com base nessas consideraes, torna-se possvel propor que a preveno da MAP por N. fowleri
depender, em ltima anlise, de uma substantiva
reduo na agresso ao planeta compartilhado com
os demais seres. Quaisquer outras medidas que se
proponha tero possibilidades mais remotas de xito
por se tratarem de aes incapazes de considerar a
real natureza do problema.
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Quadro 3. Comparao entre a viso de mundo hegemnica e a ecologia profunda77.

VISO DE MUNDO HEGEMNICA
ECOLOGIA PROFUNDA
Domnio da Natureza
Harmonia com a Natureza
Ambiente natural como recurso para os seres humanos
Toda a Natureza tem valor intrnseco
Seres humanos so superiores aos demais seres vivos
Igualdade entre as diferentes espcies
Crescimento econmico e material como base para o crescimento humano
Objetivos materiais a servio de objetivos maiores de auto-realizao
Crena em amplas reservas de recursos
Planeta tem recursos limitados
Progresso e solues baseados em alta tecnologia
Tecnologia apropriada e cincia no dominante
Consumismo
Fazendo com o necessrio e reciclando
Comunidade nacional centralizada
Biorregies e reconhecimento de tradies das minorias
315
reviso
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316
reviso
Regulao neural do sistema

cardiovascular: centros bulbares
Neural regulation of cardiovascular system: brain stem areas
Vitor Engrcia Valenti1, Mnica Akemi Sato2, Celso Ferreira3, Luiz Carlos de Abreu4
RESUMO
SUMMARY
Introduo. O sistema cardiovascular dispe de mecanismos refinados de ajuste da presso arterial, atuando momento a momento (controle neural) e em longo prazo (controle humoral). Objetivo. Descrever as estruturas bulbares moduladoras do sistema
cardiovascular. Mtodo. Foram revisados estudos referentes ao
controle neural da circulao pelo bulbo, entre dezembro de 2005
e julho de 2006, nas bases de dados: Lilacs, PubMed, Medline e
Peridicos Capes. Cruzaram-se as palavras: Ncleos do Trato
Solitrio (NTS), Medula Caudoventrolateral (CVL), Medula
Rostroventrolateral (RVL), rea Depressora Gigantocelular
(GiDA) e hipertenso; os artigos situaram-se entre os anos de
1964 e 2006. Resultados. O NTS composto por stios primrios das integraes dos reflexos cardiovasculares. Leses no NTS
podem resultar em elevaes na presso arterial. Neurnios do
CVL fazem parte do circuito do barorreflexo e a inibio destes
tambm ocasiona hipertenso. Quanto ao RVL, seus neurnios
recebem uma maior intensidade de excitao, estimulando a atividade simptica, porm so tonicamente inibidos por projees
GABArgicas oriundas do CVL. A GiDA uma possvel rea
vasodepressora envolvida no controle cardiovascular, e seus neurnios parecem ter projees para os neurnio pr-ganglionares
simpticos. Concluso. As interaes entre NTS, CVL e RVL,
juntamente com GiDA, desempenham funes essenciais para a
modulao do sistema cardiovascular.
Introduction. The cardiovascular system use refined mechanisms for adjustment of blood pressure, acting moment to moment (neural control) and in long term (humoral control). Objective. To describe brain stem structures for modulation of the
cardiovascular system. Method. Research on neural control
of circulation by medulla oblongata centers has been reviewed,
between the months of December 2005 and July 2006, in the
following databases: Lilacs, PubMed, Medline, and Peridicos
Capes. The following words have been crossed: Nucleus of
Solitary Tract (NTS), Caudoventrolateral Medulla (CVL),
Rostroventrolateral Medulla (RVL), Gigantocellular Depressor Area (GiDA), and hypertension; the articles examined have been written between 1964 and 2006. Results. NTS
has the primary sites of cardiovascular reflex integration. NTS
lesions may result in blood pressure elevation. CVL neurons are
part of the baroceptor circuitry and the impairment of its inhibition can cause hypertension too. RVL neurons receive a greater
excitation and thus stimulate the sympathetic activity, they are
tonically inhibited by GABAergic inputs from CVL. The GiDA
is a possible vasodepressor area involved in cardiovascular control and its neurons seem to have projections to sympathetic preganglionics neurons. Conclusion. Interactions among NTS,
CVL, RVL, and GiDA exhibit essential roles to the control of
hypertension.
Unitermos: Bulbo. Hipertenso. Ratos endogmicos

SHR. Barorreflexo.
Keywords: Medulla Oblongata. Hypertension. Rats

inbred SHR. Baroreflex.
Citao: Valenti VE, Sato MA, Ferreira C, Abreu LC. Regulao neural do sistema cardiovascular: centros bulbares.
Citation: Valenti VE, Sato MA, Fereira C, Abreu LC. Neural

regulation of cardiovascular system: brain stem areas.
Trabalho realizado no Curso de Ps-graduao em Fisiologia,

Departamento de Fisiologia da Faculdade de Medicina do ABC.

Vitor Engrcia Valenti
Departamento de Fisiologia
Av. Prncipe de Gales, 821
09060-650, Santo Andr-SP.
Fone: (11) 4993.5403 / Fax: (11) 4993.5427
E-mail: vitfisio@yahoo.com.br
1.Fisioterapeuta. Pesquisador em nvel de Doutorado. Departamento

de Cardiologia da UNIFESP e Departamento de Fisiologia da Faculdade de Medicina do ABC.
2.Farmacutica. Doutora. Departamento de Fisiologia. Faculdade de
Medicina do ABC.
3.Mdico. Livre Docente. Departamento de Cardiologia da UNIFESP.
Professor Titular. Disciplina de Cardiologia da Faculdade de Medicina
do ABC.
4.Fisioterapeuta. Doutor. Departamento de Fisiologia da Faculdade
de Medicina do ABC e Departamento de Sade Materno Infantil da
Faculdade de Sade Pblica da USP.
317

Reviso: 27/1/2007 a 13/4/2007
reviso
INTRODUO
O sistema cardiovascular contribui de maneira fundamental para a manuteno da homeostasia
do organismo. Para exercer esta funo, dispe-se de
processos refinados de ajuste da presso arterial, atuando momento a momento (controle neural) e em
longo prazo (controle humoral)1.
A modulao cardiovascular pelo sistema neural abrange a ativao de receptores perifricos (barorreceptores, quimiorreceptores e receptores cardiopulmonares), cujas aferncias se projetam para o sistema
nervoso central via nervos vagos e glossofarngeos. O
processamento dessas informaes aferentes no sistema nervoso central produz uma conseqente regulao das vias autonmicas eferentes, havendo, assim, o
ajuste das variveis cardiovasculares (freqncia cardaca, volume sistlico e resistncia perifrica)2.
A hipertenso definida como uma elevao
dos padres normais da presso arterial por um perodo contnuo acima de 24 horas, sendo considerada como um dos distrbios de maior incidncia na
populao mundial3. Na ltima dcada, houve um
aumento em evidncias indicando que o sistema nervoso central possui funo essencial para a regulao
e manuteno da presso arterial3,4. Em virtude da
importncia para a qualidade de vida de considervel parcela da populao mundial, torna-se interessante o aprofundamento desse assunto.
Assim, o objetivo desta reviso relatar as
principais estruturas bulbares reguladoras da presso arterial e descrever como o no funcionamento
desses centros bulbares contribui para o desenvolvimento da hipertenso.
MTODO
Realizou-se um estudo de reviso no perodo
de dezembro de 2005 a julho de 2006, de artigos dos
peridicos publicados entre os anos de 1964 e 2006,
nas bases de dados do Lilacs, Medline, SciELO e Peridicos Capes.
Utilizou-se a estratgia de cruzamento das
palavras-chave Ncleos do Trato Solitrio (NTS),
Medula Caudoventrolateral (CVL), Medula Rostroventrolateral (RVL), rea Depressora Gigantocelular (GiDA) e hipertenso.
RESULTADOS
Nas estruturas bulbares, destaca-se o NTS,
que recebe projees oriundas de aferncias barossensitivas, enquanto que o CVL atua como uma rea
vasodepressora. Esses eventos fisiolgicos ocorrem
em razo da vasodilatao decorrente da reduo da

atividade simptica. Por outro lado, a desinibio do
ncleo RVL resulta em elevao da presso arterial
por meio da resistncia perifrica (figura 1), e pode
resultar no aumento de catecolaminas da medula da
adrenal por ocorrer aumento da atividade dos neurnios pr-ganglionares simpticos. J a rea depressora gigantocelular (GiDA) participa na modulao
da homeostase cardiovascular atravs de suas projees para os neurnios simpticos pr-ganglionares.
Os dados coletados relativos s funes dos ncleos
bulbares esto apresentados na tabela 1.
Baroreceptors
FOREBRAIN
NTS
Chemoreceptors
RVLM
CVLM
IML
* Heart
* Adrenal medulla
Figura 1. Representao dos ncleos bulbares
envolvidos na regulao
* Blood vessels
da presso arterial. Adaptado de Colombari et al.2
Tabela 1. Caracterizao das estruturas envolvidas na regulao da

padronizao do sistema cardiovascular.
Estruturas relacionadas com a
regulao da circulao
Caracterizao da funo
Ncleos do Trato Solitrio (NTS) Principal local de terminaes

das fibras aferentes baroceptoras.
Medula Caudoventrolateral
(CVL)
Regio depressora reduz a atividade simptica devido a sua ao

vasodilatadora.
Medula Rostroventrolateral
(RVL)
Eleva a resistncia perifrica e

tambm a secreo de catecolaminas.
rea Depressora Gigantocelular

(GiDA)
Centro vasodepressor envolvido

nos ajustes de fluxo sangneo,
provavelmente atravs de projees diretas para os neurnios
simpticos pr-ganglionares.
DISCUSSO
Ncleos do Trato Solitrio (NTS)
O NTS constitudo por grupos heterogneos de neurnios, situados na poro dorsomedial do
bulbo. Estende-se rostrocaudalmente como uma coluna bilateral, desde a poro caudal do ncleo facial,
local onde as duas estruturas fundem-se para formar
uma estrutura mediana que continua caudalmente
318
reviso
at aproximadamente o nvel caudal da decussao
piramidal5. Divide-se em rostral, intermedirio e comissural, de acordo com a proximidade da rea postrema. um importantssimo centro de integrao
do controle cardiovascular4.
As regies intermediria e comissural do NTS
podem ser consideradas como os subncleos envolvidos com o controle cardiovascular, pois recebem
as aferncias dos baroceptores e quimioceptores respectivamente6-10. O neurotransmissor liberado por
essas aferncias o L-glutamato11-13.
Possivelmente, o NTS esteja alterado em ratos espontaneamente hipertensos (Spontaneously Hypertensive Rats SHR), um modelo animal muito
utilizado para o estudo da hipertenso14. Em SHR,
leses no NTS comissural causam reduo da presso arterial6. A ao de GABA na linha mdia do
NTS comissural diminui a atividade simptica do
nervo esplnico e, conseqentemente, produz queda
da preso arterial em SHR anestesiados, porm isso
no ocorre em ratos normotensos15.
Acredita-se que a presso arterial reduzida aps
a inibio do NTS comissural possa ter ocorrido, possivelmente, devido a comprometimentos nas vias envolvidas com o quimiorreflexo, mais sensveis em SHR,
sugerindo que o NTS comissural esteja envolvido na
hiperestimulao das eferncias simpticas2,16-18.
Regio Caudoventrolateral do Bulbo (CVL)
O CVL uma rea vasodepressora do bulbo,
cujos neurnios se encontram dispersos ao longo do
eixo rostrocaudal do bulbo, desde a borda do RVL
at a juno da medula oblonga com a medula espinhal. Uma notvel observao capaz de demonstrar
que essa rea funcionalmente heterognea o fato
de que possui pelo menos dois ou mais tipos de diferentes agrupamentos celulares envolvidos com vrios
componentes reguladores cardiovasculares19.
Estimulaes eltricas no CVL provocam bradicardia e hipotenso, devido reduo da atividade
simptica, de maneira tal que ocasiona vasodilatao renal e mesentrica2,19-21. Os neurnios do CVL
inibem o tnus simptico e leses no CVL produzem hipertenso por induzirem excitao do sistema
nervoso autnomo simptico, sendo que essa hipertenso aguda capaz de produzir uma insuficincia
ventricular e edema pulmonar4,21.
As respostas cardiovasculares a leses ou excitaes do CVL so mediadas atravs dos neurnios do RVL22. Estudos indicam que os neurnios
do CVL inibem a excitao simptica pelas fibras
319
neuronais do RVL. O CVL contm clulas que se

projetam para o RVL e essas fibras formam sinapses
inibitrias com neurnios adrenrgicos e no-adrenrgicos no RVL23. O CVL recebe aferncias provindas do NTS que, por sua vez, recebe informaes
oriundas dos baroceptores carotdeos13.
Regio Rostroventrolateral do Bulbo (RVL)
A desinibio dos neurnios do RVL ocasiona
elevao da presso arterial mediada por aumento
da resistncia perifrica e secreo de catecolaminas19,24. Eferncias simpticas barossensveis parecem ser reguladas principalmente pelo RVL25, ao
passo que a circulao subcutnea regulada predominantemente pela medula ventromedial rostral e
rafe medular4,25-30.
Uma expresso elevada de xido ntrico sintetase endotelial no RVL induz redues da presso
arterial, provavelmente ocasionada pela inibio
GABArgica dos neurnios barossensveis. O efeito vasodepressor do excesso da expresso de xido
ntrico sintetase endotelial muito menor em SHR
quando comparados a ratos normotensos30.
Outros estudos indicam que a substncia P no
RVL participa no controle da freqncia cardaca em
ratos normotensos e em SHR, pois eleva a sensibilidade
do barorreflexo, contribuindo de maneira fundamental
para a modulao dos reflexos cardiovasculares31.
rea Depressora Gigantocelular (GiDA)
A GiDA, localizada na regio ventral e medial da medula oblonga, quando estimulada quimicamente por L-glutamato, provoca reduo da
atividade simptica e reduo da presso arterial,
sendo, portanto, caracterizada como uma regio vasodepressora32. Tem-se sugerido que a atividade dos
neurnios localizados na GiDA seja extremamente
importante para a inibio do tnus vasomotor. No
entanto, outras evidncias indicam que a GiDA seja
diferente, quanto sua funcionalidade, de outras
reas bulbares cujas funes se relacionam com a
modulao do sistema cardiovascular33-36.
A GiDA possui conexes com outros ncleos
bulbares, entre eles os ncleos reticulares parvocelular, rafe pallidus, rafe obscurus, NTS e tambm com
o ncleo reticular ventral, alm de serem encontradas algumas fibras no RVL21.
Eferncias da GiDA se dirigem para a coluna
intermediolateral dos segmentos torcicos. Evidncias indicam que a GiDA mantm relaes sinpticas inibitrias diretas com neurnios simpticos pr-
reviso
ganglionares, responsveis pela inervao das clulas
cromafins da medula adrenal21,37.
As interaes entre NTS, CVL e RVL, juntamente com GiDA, desempenham funes essenciais para a modulao do sistema cardiovascular.
Os conceitos referentes ao controle neural do sistema cardiovascular constituem-se em requisitos
fundamentais para a compreenso da regulao
cardiovascular. Por outro lado, o desvendamento de
estruturas bulbares conectadas ao controle do sistema cardiovascular corrobora para o entendimento
dos mecanismos fisiolgicos inerentes ao processo
de modulao da presso arterial, destacando que a
compreenso da funo dessas interaes fisiolgicas
vislumbra perspectivas para novas estratgias teraputicas para o tratamento da hipertenso arterial.
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320
relato de caso
A sndrome ps-polio e o processo de

reabilitao motora: relato de caso
Post-polio symptoms and the motor rehabilitation process: case report
Marco Antonio Orsini Neves1, Mariana Pimentel de Mello2, Jhon Petter B.

Reis2, Jardel Rocha2, Alexandre Magno Rei2, Reny de Souza Antonioli2,
Osvaldo J.M. Nascimento3, Marcos R.G. de Freitas4
RESUMO
SUMMARY
A Sndrome Ps-Polio (SPP) uma entidade caracterizada por

um episdio de fraqueza muscular e/ou fadiga muscular anormal em indivduos que apresentaram poliomielite aguda no mnimo 15 anos antes. Relatamos o caso de SPP em um paciente,
31 anos, que trinta anos aps haver tido poliomielite paraltica
desenvolveu novos sintomas de fadiga, atrofia muscular, dificuldades na deambulao e dores articulares e musculares. O objetivo das intervenes na SPP fornecer aos pacientes mtodos
para o gerenciamento de seu corpo e efetuar mudanas no seu
estilo de vida que reduzam a carga metablica excessiva sobre os
grupamentos musculares.
The Post-Polio Syndrome (PPS) is an entity characterized by

an episode of muscular weakness and/or abnormal muscular
fatigue in individuals that had presented acute polio at least 15
years before. We report the case of PPS in a patient, 31 years,
that thirty years after had had paralytic poliomyelitis, developed new symptoms of fatigue, muscular atrophy, difficulties
in deambulation and muscular and joint pain. The goal of interventions in PPS is to provide affected people with methods
leading to body management and lifestyle changes, which are
capable of reducing the excessive metabolic load over muscular groups.
Unitermos: Sndrome Ps-Poliomielite. Poliomielite.

Doenas Neuromusculares. Reabilitao.
Keywords: Post-Poliomyelitis Syndrome. Poliomyelitis. Neuromuscular Diseases. Rehabilitation.
Citao: Neves MAO, Mello MP, Reis MPB, Rocha J, Rei AM,
Antonioli RS, Nascimento OJM, Freitas MRG. A sndrome
ps-polio e o processo de reabilitao motora: relato de caso.
Citation: Neves MAO, Mello MP, Reis MPB, Rocha J, Rei AM,
Antonioli RS, Nascimento OJM, Freitas MRG Post-polio symptoms and the motor rehabilitation process: case report.
Trabalho realizado no Servio de Reabilitao Neurolgica

da Fundao Educacional Serra dos rgos FESO.
1. Fisioterapeuta. Professor Adjunto de Neurologia Clnica Fundao Educacional Serra dos rgos FESO, Assistente Voluntrio do
Ambulatrio de Doenas Neuromusculares Universidade Federal
Fluminense UFF.
2. Graduandos em Fisioterapia e Estagirios do Servio de Reabilitao
Neurolgica FESO.
3. Professor Titular de Neurologia Clnica UFF.
4. Professor Titular de Neurologia e Chefe do Ambulatrio de Doenas
Neuromusculares UFF.
321

Marco Antonio Orsini Neves
R. Prof Miguel Couto, 322/1001
24230240, Niteri-RJ
E-mail: orsini@predialnet.com.br

Reviso: 29/07/2006 a 22/10/2006
Aceito em: 23/10/2206
relato de caso
INTRODUO
A poliomielite anterior aguda (PAA) uma
doena causada por um enterovrus que afeta predominantemente os neurnios motores inferiores,
causando paralisia muscular flcida, em geral assimtrica e predominante nos membros inferiores1-3.
Inmeros pacientes que desenvolveram a doena durante as epidemias nas dcadas de 1940 e
1950 passaram a apresentar os efeitos tardios da PAA,
que incluem um novo quadro de fraqueza muscular
associada a fadiga, atrofia e dor, caracterizando uma
condio conhecida como sndrome ps-poliomielite
(SPP)1,3,4. Esses efeitos esto relacionados aos danos
causados pelo vrus na fase aguda e relativa atividade fsica durante a fase de estabilidade, provocando a
degenerao dos brotamentos axonais das unidades
motoras gigantes que se desenvolveram durante a
recuperao da PAA5. A incidncia e prevalncia da
SPP so desconhecidas no mundo e no Brasil. Estima-se a existncia de 12 milhes de pessoas em todo
o mundo (OMS) com algum grau de limitao fsica
causada pela poliomielite6.
Programas de treinamento envolvendo a prtica de exerccios em indivduos com SPP provocam
controvrsias. Existe um consenso, entretanto, que
est relacionado intensidade, freqncia e durao
das atividades fsicas7. Com relao terapia medicamentosa, estudos apontam a imunoglobulina intravenosa como uma opo teraputica de suporte
para esses pacientes8,9.
O presente artigo relata o caso de um indivduo vtima de SPP, e apresenta estratgias para o
gerenciamento dessa doena, no intuito de fornecer
um embasamento mais especfico aos profissionais
que lidam diretamente com essa clientela.
MTODO
Os materiais reunidos para a reviso de literatura do presente artigo foram extrados de diferentes
fontes de pesquisa. Realizou-se uma extensa pesquisa
na Bireme e Medline (19662006), usando-se a seguinte combinao de palavras: sndrome ps-plio
(post-polio syndrome), terapia fsica (physical therapy), exerccios (exercises). Aps a extrao das referncias, avaliou-se relevncia e especificidade dos estudos. Para
a formulao do histrico referente poliomielite e
a campanhas de vacinao, foram coletados artigos
da SciELO e de peridicos obtidos na biblioteca da
Fundao Oswaldo Cruz. As palavras utilizadas para
a busca foram: erradicao (erradication), poliomielite
(poliomyelitis), Fundao Oswaldo Cruz, Brasil (Brazil).
Para o relato de caso, submetemos o paciente

em questo a uma avaliao neurolgica com durao de 50 minutos. Enfatizou-se o exame de fora
muscular e anlise dos reflexos. No houve necessidade de utilizao de recursos especiais. As demais
informaes necessrias para a pesquisa foram obtidas por meio de consulta ao pronturio. Um termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado
pelo paciente. O estudo foi realizado no Servio de
Reabilitao Neurolgica da Fundao Educacional
Serra dos rgos FESO, Terespolis, RJ.
RELATO DE CASO
AMCD, sexo masculino, 31 anos, lavrador,
apresentou, aos 8 meses de idade, quadro de PAA
que comprometeu parcialmente sua fora no membro inferior esquerdo; aps a recuperao da doena permaneceu com acentuada atrofia desse mesmo
membro. No primeiro semestre de 2006, foi encaminhado para o servio de fisioterapia queixando-se
que, h 1 ano, comeou a sentir fortes dores, fraqueza muscular e fadiga em ambos os membros inferiores ao caminhar, associados instabilidade articular
no joelho esquerdo. Relatou realizar exerccios fsicos intensos, devido sua atividade laboral, durante
aproximadamente 15 anos, o que condiz com a fase
de estabilidade da doena. eletroneuromiografia,
mostrou comprometimento eletrofisiolgico de ambos os membros, enquanto o exame de ressonncia
magntica apontou acentuado comprometimento
do corno anterior da medula lombar. Em julho de
2006, recebeu o diagnstico de SPP.
Ao exame clnico, apresentava paresia assimtrica nos membros inferiores e arreflexia profunda,
com exceo do reflexo patelar esquerda (hiporreflexia). No foram observadas fasciculaes.
Nas figuras 1 e 2, mostramos o paciente com
acentuada atrofia em praticamente todos os grupamentos musculares do membro inferior esquerdo. O
quadro 1 aponta os graus variados de fraqueza nos
membros inferiores10. Elaboramos, para o paciente
em questo, um programa composto por exerccios
teraputicos voltados para a melhora dos padres de
marcha e preveno de retraes musculares base
de alongamentos, sempre respeitando a fadiga anormal e evitando possveis danos por uso excessivo. As
atividades foram intercaladas por pequenos perodos
de repouso e relaxamento. O treinamento de marcha deu-se em ambiente aqutico, para reduo da
sobrecarga ao sistema msculo-esqueltico. Orientamos ao paciente a utilizao de um equipamento
322
relato de caso
Figura 1. Padro assimtrico e desproporcional da Poliomielite Anterior Aguda.
Figura 2. Grave atrofia no membro inferior esquerdo.
de assistncia (rtese) em membro inferior esquerdo

para melhor estabilidade das articulaes tibiotrsica e femorotibial, promovendo um maior controle
postural e transferncia de peso.
DISCUSSO
A SPP uma doena lentamente progressiva,
com incio geralmente insidioso, que pode levar a
deficincias e incapacidades acarretando restries
funcionais nas atividades dirias, sendo caracterizada pelo desenvolvimento de novos sintomas neuromusculares, no mnimo 15 anos de estabilidade aps
a recuperao do episdio de PAA1,11,12. O intervalo
mdio entre a PAA e as primeiras manifestaes da
SPP de aproximadamente 35 anos13.
As manifestaes clnicas mais comumente encontradas so fraqueza muscular, fadiga e dor11-12. A
fadiga definida como uma exausto profunda que
piora com atividade fsica mnima e melhora com o
repouso, sendo o maior e mais incapacitante sinto-
323
ma, ocorrendo em quase 90% dos pacientes3,12-14. Os

indivduos em geral sentem-se dispostos pela manh,
com piora do sintoma no decorrer do dia12.
A nova fraqueza muscular, que pode ser
acompanhada de atrofia, pode ocorrer no somente nos msculos afetados anteriormente pela PAA,
como tambm em grupamentos clinicamente no
envolvidos originalmente; tambm foi observada nos
msculos do membro inferior direito do paciente em
questo13,15. Indivduos que perderam 50% de seus
neurnios motores ainda so capazes de manter uma
funo muscular clinicamente normal, entretanto
muitos depositam carga excessiva em membros que
julgavam no afetados pela poliomielite, mas com
evidncias eletrofisiolgicas de desnervao5,16. Em
geral, a fraqueza progressiva e assimtrica, podendo ser proximal ou distal12,15. O comprometimento
muscular tambm pode ser observado pela presena
de fasciculaes, cibras e elevao do nvel de enzimas musculares no sangue5.
A dor apontada como um sintoma predominante por muitos pacientes, como o do presente estudo, podendo ser de origem muscular ou articular12,17.
mais freqente nos membros inferiores e no dorso
daqueles capazes de deambular, e maior nos membros superiores dos que utilizam cadeiras de rodas ou
muletas, estando geralmente associada ao uso excessivo18. Pacientes com dor podem limitar suas atividades fsicas, o que pode levar a fraqueza e atrofia por
desuso15. Outros sintomas menos freqentes e no
relatados por nosso paciente incluem insuficincia
respiratria, distrbios do sono, intolerncia ao frio,
disartria, disfagia e deformidades articulares1,13.
Apesar de ser considerada uma doena de etiologia desconhecida, vrias hipteses foram propostas15,19. Entretanto, a mais provvel faz relao ao uso
excessivo das unidades motoras remanescentes ao longo dos anos, resultando em uma demanda metablica
intensa. O vrus pode danificar at 95% dos neurnios
motores do corno anterior da medula, comprometendo totalmente pelo menos 50% deles. Com a leso
Quadro 1. Diminuio de fora nos msculos dos membros inferiores
decorrente do comprometimento da ponta anterior da medula.
Msculos
Esquerdo
Direito
liopsoas
Quadrceps Femoral
Tibial Anterior
Extensor Longo do
Hlux
Flexores Plantares
relato de caso
desses neurnios, os msculos de sua rea de atuao ficam desnervados, ocasionando paresia e atrofia. Embora danificados, os neurnios remanescentes
compensam o dano enviando ramificaes para ativar
os msculos antes desnervados. Com isso, a funo
neuromuscular recuperada, parcial ou totalmente,
dependendo do nmero de neurnios envolvidos no
processo. Um nico neurnio pode lanar derivaes
para conectar 5 a 10 vezes mais neurnios do que
fazia originalmente. Assim, um neurnio inerva um
nmero muito maior de fibras neuromusculares do
que ele normalmente faria, formando uma unidade
motora gigante e restabelecendo a funo motora; porm, sobrecarregado, aps muitos anos de estabilidade funcional, comea a degenerar-se surgindo o novo
quadro sintomatolgico20,21.
A fadiga provavelmente causada pelo processo de degenerao distal das unidades motoras
que pode produzir falhas na juno neuromuscular;
j a fraqueza resultado da desnervao das fibras
musculares22. Os possveis fatores de risco para o desenvolvimento da SPP seriam o grau de severidade
da PAA, o sexo feminino, a idade avanada na poca
do episdio, as deficincias permanentes aps a recuperao, o ganho recente de peso e a maior atividade fsica durante o perodo de estabilidade23,24.
O indivduo apresentado realizou intensa atividade
fsica durante a fase de estabilidade, fato que apontado como o principal agente etiolgico envolvido na
gnese da SPP. Outros fatores de risco, como, por
exemplo, ganho recente de peso e idade avanada na
poca da PAA, no foram observados neste caso.
Os principais critrios para se estabelecer o
diagnstico so: histria confirmada de PAA, perodo de recuperao parcial ou completa, seguido de
um perodo de estabilidade clnica de pelo menos 15
anos, incio gradual, ou raramente abrupto, de nova
fraqueza muscular ou fadiga anormal, e a excluso
de outras condies neurolgicas ou ortopdicas25.
Estudos envolvendo exerccios fsicos tm sido
realizados em pacientes que apresentaram PAA e
que posteriormente desenvolveram a SPP por meio
de medidas quantitativas e testes aerbicos modificados na utilizao de aparelhos com esteiras especficas26 e bicicletas ergomtricas27. No primeiro,
no ocorreram mudanas na capacidade cardiorrespiratria dos indivduos, provavelmente devido
alterao da intensidade do exerccio, que teve como
objetivo minimizar a dor e a fadiga apresentadas pelos pacientes. Entretanto, houve uma diminuio do
gasto energtico e, ao final do treinamento aerbico
modificado, ocorreu uma melhora da resistncia e

reduo da fadiga (subjetiva) durante as atividades
da vida diria no grupo experimental. O segundo
trabalho examinou a resposta cardiorrespiratria
em 16 indivduos com SPP, por meio de uma bateria
de exerccios aerbicos com durao de 16 semanas
ininterruptas, mostrando um aumento de 15% no
consumo mximo de oxignio. No ocorreram alteraes relacionadas presso sangnea e freqncia
cardaca, as quais se mostraram dentro dos padres
normais aps os exerccios. Embora a intensidade do
protocolo tenha sido reduzida em alguns pacientes,
nenhum interrompeu as atividades por causa de sintomas de uso excessivo e verificou-se que os mesmos
respondem ao treinamento de maneira semelhante
aos adultos saudveis27. Alguns autores alertam que
tais atividades, quando realizadas de forma acentuada, podem levar a uma sobrecarga dos neurnios
remanescentes ocasionando uma piora da fraqueza
muscular e fadiga28,29.
Estudos no-controlados envolvendo exerccios isotnicos, isocinticos e isomtricos mostraramse eficazes na reduo da fadiga e fraqueza muscular
em pacientes portadores da SPP. Programas teraputicos controlados, incluindo treino ergomtrico em
membros superiores e inferiores, condicionamento
de marcha e atividades aquticas, tambm forneceram resultados significativos aps a prtica de exerccios aerbicos nessa mesma populao30-33.
Recomendou-se ao paciente em questo o ingresso em atividades fsicas baseadas em exerccios
de intensidade e freqncia reduzidas, evitando dessa forma o supertreinamento. O gerenciamento da
fadiga excessiva deve incluir a utilizao de tcnicas
de conservao de energia (meios mais fceis de reduzir o trabalho dos msculos sem perda de funo),
mudanas no estilo de vida, perodos regulares de
descanso durante o dia e melhora na qualidade do
sono por meio de tcnicas de relaxamento. As rteses e os equipamentos de assistncia e suporte foram indicados no gerenciamento da fraqueza, nas
dificuldades relacionadas ao equilbrio, nas dores e
deformidades articulares5.
CONCLUSO
As deficincias causadas pelo surgimento dos
novos sintomas, somadas s deficincias primrias
provocadas pela PAA, levam a grande restries,
alm das repercusses psicolgicas causadas por novas e inesperadas deficincias e/ou incapacidades.
As intervenes teraputicas na SPP tm como obje-
324
relato de caso
tivo fornecer ao paciente princpios e mtodos para o
auto-cuidado, efetuando mudanas no estilo de vida
e reduzindo a carga metablica excessiva sobre os
msculos. As condutas teraputicas adotadas devem
preconizar a utilizao de tcnicas de conservao
de energia, orientaes sobre perodos regulares de
repouso, perda de peso e prtica de exerccios em
nveis que evitem o uso excessivo, alm de indicao
para o uso de rteses, quando necessrio. O pontochave do tratamento prevenir o uso excessivo e a
deteriorao subseqente, por meio do equilbrio
entre a atividade e o repouso. Acreditamos que as
estratgias de reabilitao propostas no presente estudo, embasadas em processos neurofisiolgicos, sirvam para direcionar os profissionais envolvidos com
essa clientela e orientar com relao a possveis danos atribudos ao supertreinamento.
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relato de caso
Duas imagens distintas na ressonncia

magntica de crnio aps transplante
autlogo de medula ssea relato de caso
Two different images at magnetic resonance of brain after autologous bone marrow
transplantation case report
Patricia Imperatriz Porto Rondinelli1,Carlos Alberto Martinez Osrio1
RESUMO
SUMMARY
Descrevemos o caso clnico de uma paciente do sexo feminino

portadora de meduloblastoma recidivado sete anos aps o primeiro tratamento. A paciente foi submetida a um transplante
autlogo de medula ssea como condicionamento do protocolo
ICE (ifosfamida, carboplatina, etoposide) apresentando completa remisso. Em avaliao no segundo ms aps o transplante, a
ressonncia magntica de crnio da paciente demonstrou duas
imagens cerebrais distintas, sugerindo uma leso de baixo grau
de malignidade em tronco cerebral, provavelmente radioinduzida, e uma imagem hipercaptante, em vermis cerebelar, possivelmente uma recidiva de meduloblastoma.
We describe the clinical case of a female patient with recurrent

medulloblastoma seven years after the first treatment. The patient was submitted to autologous bone marrow transplantation
after the use of six cycles of ICE protocol (ifosfamide, carboplatin, etoposide). The tumor reached complete remission. Two
months after the procedure, magnetic resonance imaging of the
brain showed two distinct images suggesting a lesion in the brain
stem of low degree of malignancy, probably radioinduced, and
a hypercaptanting image in the cerebelar vermis, possibly representing recurrence of the medulloblastoma.
Unitermos: Meduloblastoma. Quimioterpia. Recidiva

Local de Neoplasia. Transplante Autlogo.
Keywords: Medulloblastoma. Drug Therapy. Neoplasm Recurrence Local. Transplantation Autologous.
Citao: Rondinell PIP, Osrio CAM. Duas imagens distintas

na ressonncia magntica de crnio aps transplante autlogo
de medula ssea relato de caso.
Citation: Rondinell PIP, Osrio CAM. Two different images

at magnetic resonance of brain after autologous bone marrow
transplantation case report.
Trabalho realizado no Departamento de Pediatria, Hospital

AC Camargo, So Paulo, Brasil.
1. Oncologista Peditrico, Ex-Titular do Hospital AC Camargo, So
Paulo.

Patricia I. Porto Rondinelli / Hospital Nove de Julh
R. Peixoto Gomide, 625
CEP 01409-902, So Paulo-SP
Fone/fax 31479999
patrondinelli@terra.com.br
Reviso: 3/8/2006 a 8/4/2007
Aceito em: 9/4/2007
326
relato de caso
INTRODUO
Meduloblastoma um tumor embrionrio
do cerebelo e o tumor intracraniano maligno mais
comum da infncia. Apesar dos avanos significantes no tratamento deste tipo de paciente, a
sobrevida em 5 anos ainda um pouco inferior a
70%1.
O diagnstico do meduloblastoma depende
de dados clnico-epidemiolgicos, neuroimagem e
das caractersticas histopatolgicas da neoplasia. A
tomografia de crnio com contraste mostra uma
imagem bem delimitada em fossa posterior freqentemente sem calcificaes. Porm, a ressonncia
magntica de crnio o exame ideal em crianas,
e a imagem, ao contrrio dos adultos, de uma leso heterognea em vermis cerebelar, que apresenta
hiposinal em T1 e hipersinal em T2, com marcada
captao de contraste2.
O tratamento padro para pacientes portadores de meduloblastoma acima de 3 anos de idade
baseado idealmente em cirurgia com resseco
total da leso, radioterapia de crnio e neuroeixo
e quimioterapia. A escolha dos quimioterpicos e
as doses de radiao sofrem pequenas variaes
de acordo com os protocolos de tratamento de diversos pases. Mais recentemente, a temozolamida,
aprovada para uso a partir de 1999, comea a ser
utilizada em estudos fases 2 e 3, prometendo avanos nos pacientes portadores de meduloblastoma3.
Mesmo assim, crianas menores de 3 anos ou pacientes portadores de meduloblastoma em segunda
remisso podem se beneficiar de altas doses de quimioterapia seguidas por um transplante autlogo
de medula ssea. O grande objetivo oferecer uma
dose alta de quimioterapia que penetre a barreira
hemato-enceflica e destrua as eventuais clulas
tumorais remanescentes. A recomposio hematolgica pode ser feita com o oferecimento das clulas tronco do prprio paciente4-7. De forma mais
intensa, em alguns centros de tratamento, a partir
da ltima dcada, o transplante de medula ssea
comeou a ser feito com mais freqncia para esse
grupo distinto de pacientes.
Os resultados avaliados pela sobrevida do
paciente aps o procedimento dependem de vrios
fatores, dentre eles do tratamento antineoplsico
prvio, da escolha do esquema de segunda linha de
tratamento, da experincia da Instituio, da situao clnica do paciente e da agressividade do tumor,
entre outros. A sobrevida desses pacientes em 5 anos
freqentemente inferior a 30%6.
327
CASO CLNICO
Paciente do sexo feminino admitida aos 17
anos em nosso servio com diagnstico de meduloblastoma desmoplsico tratado h 7 anos com
ifosfamida (dose acumulada de 27 g/m2), etoposide (dose total de 1,4 g/m2), cisplatina (dose total de
300 mg/m2), vincristina e radioterapia de crnio e
neuroeixo na dose de 36 Gy com reforo na fossa
posterior com mais 20 Gy. A paciente apresentava
quadro neurolgico compatvel com recidiva tumoral com hemiparesia esquerda, ataxia, nistagmo
horizontal e evidncia de acometimento de terceiro
para craniano esquerda. A ressonncia magntica
de crnio com contraste mostrava leso captante em
cerebelo com infiltrao da ponte. Devido impossibilidade de resseco completa da leso, optamos
por iniciar quimioterapia com o intuito de complementar o tratamento com uma eventual radiocirurgia aps o 2o ciclo de ICE (ifosfamida, carboplatina
e etoposide). Nos exames de reavaliao aps dois
ciclos, a paciente estava em remisso completa e
no foi feita a complementao radioterpica local.
Optamos, ento, pela coleta de clulas tronco perifricas aps mobilizao com fator de crescimento
de colnia, procedimento este que foi de extrema
dificuldade devido a radioterapia prvia. Coletamos, ento, as clulas tronco diretamente da medula
ssea em centro cirrgico, conseguindo um nmero de clulas de 3,0 x 106. Aps 6o ciclo do ICE, a
paciente foi submetida a um condicionamento com
ciclofosfamida 1500 mg/m2/dia por 4 dias (D-8, D7, D-6, D-5) e melphalan 60 mg/m2/dia (D-4, D-3,
D-2), conforme o esquema POG#9430, e seguido
por transplante autlogo de medula ssea (TAMO).
Figura 1. rea com hiposinal em T1 e T2 sofrendo paramagntico na

projeo da ponte direita com ausncia de realce menngeo, sugerindo leso de baixo grau de malignidade.
relato de caso
Figura 2. Leso com rea heterognea hipointensa em T1 e hiperintensa em T2 medindo 26 x 14 mm envolvendo a margem cirrgica
cerebelar direita sugerindo leso de alto grau de malignidade. Na
ponte, h uma leso com ausncia de realce menngeo, sugerindo leso
de baixo grau de malignidade.
Em 70 dias aps TAMO, a paciente apresentou uma

crise convulsiva vista pelos pais em sua residncia
e foi submetida, no Hospital, a uma avaliao com
imagem (figura 1) que mostrava uma leso em tronco cerebral com caractersticas de uma leso de baixo grau de malignidade que no justificava a crise
convulsiva. A leso em tronco poderia ser uma leso
radioinduzida devido a radioterapia feita h 7 anos.
Em 15 dias, repetimos a ressonncia e observamos,
surpresos, a manuteno da mesma leso de baixa
captao em tronco e o aparecimento de uma leso
distinta de alta captao em vermis cerebelar, muito compatvel com uma recidiva de meduloblastoma no local primrio. Aps vrias intercorrncias, a
paciente faleceu por comprometimento neurolgico
grave em 25 dias da ltima ressonncia e a 180 dias
do TAMO, infelizmente antes que pudssemos submet-la a uma maior investigao com PET scan.
DISCUSSO
Este o primeiro estudo de que temos conhecimento que reporta o surgimento de duas leses cerebrais distintas ressonncia magntica, detectadas
aps 70 e 85 dias do TAMO, respectivamente. As
ms condies clnicas da paciente, as dificuldades
tcnicas da abordagem neurocirrgica em tronco
cerebral e a falta de opes teraputicas ainda a oferecer a essa famlia tornaram invivel, dentro dos
limites da prtica mdica, comprovar a natureza histolgica dessas duas leses. A paciente veio a falecer
com quadro neurolgico de disfagia e irregularidades do ritmo respiratrio em meses aps o diagnstico da recidiva.
Este caso ilustra uma raridade. No encontramos relato na literatura mdica sobre o aparecimento de imagens caracteristicamente distintas
em to curto intervalo de tempo, sugerindo que
os processos subjacentes ao desenvolvimento das
referidas caractersticas tenham sido praticamente simultneos, o que nos faz supor, ainda, que tal
associao deva possivelmente representar duas leses intracranianas completamente distintas aps
transplante autlogo de medula ssea de um meduloblastoma.
Constatando a inexistncia de relatos semelhantes na literatura, procuramos obter opinies de
oncologistas e radiologistas experientes e envolvidos
no cuidado de pacientes com diagnstico de meduloblastoma e TAMO, e tais profissionais tambm se mostraram surpresos com a imagem intracraniana acima
descrita, dentro do perodo reportado e no particular
contexto clnico apresentado, o que nos motivou a relatar este achado na literatura mdica, ainda que sem
a comprovao histolgica, para alertarmos sobre a
possibilidade de ocorrncia, embora rara, de neuroimagens semelhantes em situaes parecidas com as
de nosso paciente, e para estimularmos pesquisadores e profissionais, envolvidos no cuidado desse grupo de pacientes, a relatarem experincias semelhantes nossa. provvel que, com o nmero crescente
de pacientes submetidos imunossupresso causada
pelo transplante autlogo de medula, mais pacientes
sobrevivam e que o aumento dessa sobrevida permita
que leses intracerebrais como essas possam tornar-se
um achado mais freqente.
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328
relato de caso
Sndrome de Guillain-Barr na infncia:

relato de caso
Guillain-Barr syndrome in childhood: case report
Marco Antonio Orsini Neves1, Mariana Pimentel de Mello2, Jhon Petter

Botelho Reis2, Reny de Souza Antonioli2, Viviane Vieira dos Santos3, Marcos
R.G. de Freitas4
RESUMO
SUMMARY
A sndrome de Guillain-Barr uma polineurorradiculopatia

inflamatria desmielinizante aguda ou sub-aguda, caracterizada
clinicamente por paralisia flcida, arreflexia profunda e dissociao albumino-citolgica no lquor. Entre as polineuropatias
adquiridas, a SGB uma afeco que pode ocorrer em crianas,
devendo ser lembrada aps a instalao aguda ou sub-aguda de
paralisia de carter ascendente, freqentemente precedida por
infeco respiratria ou gastrointestinal. Relatamos o caso de
um paciente, 4 anos, sexo masculino, com diagnstico de Sndrome de Guillain-Barr e comprometimento eletrofisiolgico
residual do nervo fibular comum bilateralmente.
Guillain-Barr syndrome can be defined as an acute or subacute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy,

characterized clinically for tetraparesis or tetraplegia, areflexia,
and albumino-cytological dissociation in cerebrospinal fluid. It
is an acquired polyneuropathy, that may occur in children,
with an ascending manner, frequently preceded by respiratory
or gastrointestinal infection. We reported a case of a patient,
4 years old, male, with Guillain-Barr syndrome diagnosis and
bilateral eletrophysiological residual impairment of common
fibular nerve.
Unitermos: Sndrome de Guillain-Barr. Polineuropatias. Criana.
Keywords: Guillain-Barr Syndrome. Polyneurophaties. Child.
Citao: Neves MAO, Mello MP, Reis JPB, Antonioli RS, Santos VV, Freitas MRG. Sndrome de Guillain-Barr na infncia:
relato de caso.
Citation: Neves MAO, Mello MP, Reis JPB, Antonioli RS, Santos VV, Freitas MRG. Guillain-Barr syndrome in childhood:
case report.
Trabalho realizado no Servio de Reabilitao Neurolgica

do Centro Universitrio Serra dos rgos, UNIFESO,
Terespolis.
1. Professor Adjunto de Neurologia Clnica UNIFESO e Assistente
Voluntrio do Ambulatrio de Doenas Neuromusculares, Universidade Federal FluminenseUFF.
2. Graduandos em Fisioterapia e Estagirios do Servio de Reabilitao
Neurolgica, UNIFESO.
3. Ps-Graduanda em Fisioterapia Neurofuncional pela Escola Superior de Ensino Helena AntipoffESEHA.
4. Professor Titular de Neurologia Clnica e Chefe do Servio de Neurologia, Universidade Federal FluminenseUFF.
329

Marco Antonio Orsini Neves
R. Prof. Miguel Couto, 322/1001
CEP 24230240, NiteriRJ.
Fone 21 81257634
E-mail: orsini@predialnet.com.br

Reviso: 2/9/2006 a 17/12/2006
Aceito em: 18/12/2006
relato de caso
INTRODUO
A sndrome de Guillain-Barr (SGB) uma
polineuroradiculopatia desmielinizante aguda ou
subaguda, caracterizada por paralisia flcida, arreflexia profunda, alteraes sensitivas discretas e
dissociao albumino-citolgica no lquor1. Estudos
eletrofisiolgicos e patolgicos tm dividido a SGB
em 2 tipos: um predominantemente desmielinizante (polirradiculoneurite desmielinizante inflamatria
aguda PDIA) e outro predominantemente axonal (neuropatia axonal motora aguda NAMA)2.
As leses fisiopatolgicas predominantes resultam da
infiltrao multifocal da bainha de mielina por clulas inflamatrias mononucleares ou da destruio da
bainha de mielina mediada por anticorpos autoimunes3. Dentre as polineuropatias adquiridas, a SGB
uma afeco que pode ocorrer em qualquer faixa
etria, porm rara em crianas. Entretanto, deve
ser considerada quando ocorrer uma instalao aguda ou sub-aguda de paralisia de carter ascendente,
freqentemente precedida por infeces respiratria
ou gastrointestinal, e acompanhada de dor, podendo
impedir a deambulao4,5. A incidncia da SGB em
menores de quinze anos de 0,46/100.000, ocorrendo na maioria dos casos entre zero e quatro anos,
com pico de incidncia na idade de dois anos6.
Relatamos o caso de um paciente, 4 anos,
sexo masculino, com diagnstico de Sndrome de
Guillain-Barr e comprometimento eletrofisiolgico
residual do nervo fibular comum bilateralmente.
RELATO DE CASO
IPF, sexo masculino, quatro anos, deu entrada no Hospital das Clnicas Costantino Otaviano,
Terespolis, RJ, com quadro de paresia em membro
inferior esquerdo evoluindo em 24 horas para uma
tetraparesia generalizada, sem histria de infeco
de vias areas superiores ou gastroenterite prvias.
Ao exame neurolgico, apresentou tetraparesia, hipotonia generalizada e abolio dos reflexos profundos. Trs dias aps a admisso, progrediu para um
quadro de insuficincia respiratria, necessitando de
suporte ventilatrio por duas semanas. Fez uso de
imunoglobulina intravenosa (2 g/Kg), apresentando
melhora progressiva do dficit neurolgico. Durante
o perodo de intubao, desenvolveu infeco pulmonar, para a qual foi administrada antibioticoterapia. puno liqurica, demonstrou albumina de
39,41 mg/dL. O exame eletroneuromiogrfico evidenciou reduo dos potenciais de ao musculares
compostos, velocidade de conduo motora normal
e ausncia de alteraes nos potenciais de ao sensitivos, indicando neuropatia axonal motora aguda.
No momento da alta hospitalar, cerca de 2
meses aps o incio da sndrome, encontrava-se sem
sinais de infeco e com controle de tronco e pescoo
normal. Os membros inferiores apresentavam fora
muscular 2 (MRC) e arreflexia profunda, enquanto os
superiores, 3 (MRC) e hiporreflexia7. Os grupamentos
musculares inervados pelos ncleos dos nervos abducente, glossofarngeo e hipoglosso direita estavam
particos. Aps um ano de estabilidade clnica, observaram-se alteraes na fora muscular e nos reflexos
relacionados ao nervo fibular comum, as quais foram
evidenciadas nas tabelas 1 e 2. Na figura 1, podemos
observar a incapacidade do paciente em realizar os
movimentos de dorsiflexo e everso dos ps.
DISCUSSO
A SGB foi descrita em 1916 por Guillain, Barr e Strohl, que relataram os casos de dois soldados
franceses com fraqueza arreflexia e dissociao albuminocitolgica no lquor1. Mais recentemente, as
manifestaes eletrofisiolgicas foram anexadas aos
critrios diagnsticos. Atualmente, considerada a
primeira causa de paralisia flcida aguda nos pases
desenvolvidos8,9.
Os sintomas iniciais consistem em parestesias
nas mos e ps, e ocasionalmente dor nos membros
inferiores, seguida de fraqueza muscular com incio
nos membros inferiores. Essa fraqueza progressiva e
afeta sucessivamente pernas, braos, msculos respiratrios e os ncleos dos nervos cranianos, configurando
um quadro clnico de paralisia ascendente. Os reflexos
profundos encontram-se hipoativos ou abolidos9-11. Em
aproximadamente 70% dos casos esses sintomas so
precedidos semanas antes por um quadro infeccioso,
que pode ser de origem respiratria ou gastrointestinal.
Os agentes etiolgicos mais freqentemente documentados so a Campylobacter jejuni, o cytomegalovirus e o
Epstein-Barr vrus, estando o primeiro associado a formas mais graves, como a axonal8.
Tabela 1. Comprometimento dos reflexos tendneos (membros superiores e inferiores) aps a recuperao5.
Reflexos
Biciptal
Estilo-radial
Triciptal
Direito
Esquerdo
++
++
++
++
Flexor dos dedos
Patelar
Aquileu
330
relato de caso
A afeco dos ncleos de nervos cranianos
ocorre em torno de 25% dos casos, sendo a paresia
facial bilateral a mais caracterstica. Em associao,
pode ocorrer paresia dos msculos da deglutio, fonao e mastigao. Os sinais de disfuno autonmica (arritmias, hipotenso ortosttica, hipertenso
arterial, lio paraltico, disfuno vesical e sudorese)
esto presentes em cerca de 30 a 50% dos indivduos12. Aproximadamente 15% das crianas com SGB
desenvolvem falncia respiratria e requerem ventilao mecnica13. O comprometimento da musculatura respiratria pode ocasionar taquipnia (>
35 incurses respiratrias por minuto), reduo do
volume corrente (< 4 ml/Kg), movimento paradoxal abdominal e alternncia respiratria (alternncia
entre os movimentos predominantemente abdominais e torcicos durante a inspirao)14.
Os pacientes que necessitam de suporte ventilatrio levam mais tempo para iniciar a marcha
independente do que aqueles que no precisaram
do ventilador. Um dos fatores mais importantes na
determinao do prognstico de crianas com SGB
a avaliao da fora muscular nos primeiros dias de
instalao. Sabe-se que a gravidade do dficit motor
est associada a um prognstico mais reservado. A
quadriplegia no dcimo dia um importante fator
preditivo para um tempo de recuperao motora
prolongado. Por outro lado, entre os pacientes com
algum grau de atividade muscular nesse perodo,
no se observam diferenas significativas na evoluo clnica dos casos15.
Apesar de alguns pacientes terem um progresso fulminante com paralisia mxima em 1 ou 2 dias,
Tabela 2. Comprometimento da fora muscular nos membros superiores e inferiores aps a recuperao5.
Msculos
Direito
Esquerdo
Bceps
Extensor Radial do
Carpo
Trceps
Flexor dos Dedos
Intersseos Dorsais e
Palmares
Iliopsoas
Quadrceps
Tibial Anterior
Extensor Longo do
Hlux
Fibular longo e curto
Flexores Plantares
331
50% dos pacientes alcanam o ponto de maior gravidade dentro de uma semana. Em alguns casos, o
processo de aumento da fraqueza continua por at 1
ms. O incio da recuperao variado, com a maioria dos indivduos apresentando recuperao gradual da fora muscular 2 a 4 semanas aps o incio do
quadro. Cerca de 50% dos pacientes apresentam
deficincias neurolgicas menores, ou seja, reflexos
tendinosos ausentes ou diminudos, e 15% debilidades residuais persistentes na funo. As deficincias a
longo prazo mais comuns so a fraqueza do msculo
tibial anterior e as menos freqentes, o comprometimento dos msculos quadrceps, glteos e intrnsecos
das mos e dos ps16. O paciente em questo, aps
um ano de estabilidade da doena, apresentava leso
bilateral do nervo fibular comum, responsvel pela
inervao dos grupamentos muscular anterior e lateral da perna, resultando na incapacidade de realizar
os movimentos de dorsiflexo e everso, gerando um
padro de marcha escarvante17.
Algumas das complicaes clnicas apresentadas pelos pacientes com SGB so: infeco urinria,
pneumonia, atelectasia e septicemia. A preveno da
infeco nosocomial fundamental no tratamento
desses pacientes, j que aproximadamente 30% deles desenvolvem infeco urinria e 25%, pneumonia9. Os exames laboratoriais so de pouca ajuda no
incio do processo. Depois da 1a semana do incio dos
primeiros sintomas, o estudo do lquor detecta uma
elevao de protenas (maior que 50 mg/dL) mxima entre a 2a e 4a semanas, com clulas escassas (menos de 10 clulas mononucleares/dl), o que constitui
a chamada dissociao albuminocitolgica. Alguns
pacientes tambm apresentam anticorpos antigangliosdicos, especialmente anti-GM1 e anti-GM1b,
que, entretanto, carecem de especificidade18,19. Em
alguns casos, os nveis de IgG podem estar elevados,
porm os de IgM e IgA encontram-se normais. Os
nveis elevados de IgG no lquor resultam predominantemente de sua passagem atravs da barreira hematoliqurica lesada e no da sntese intratecal20. O
estudo eletrofisiolgico o exame mais sensvel e especfico para o diagnstico, demonstrando inmeras
alteraes que indicam desmielinizao multifocal
que incluem a lentificao da velocidade de conduo nervosa, bloqueio parcial da conduo motora
e latncias distais prolongadas ou disfuno axonal,
como ocorreu em nosso caso18. Os achados sugestivos de SGB so ausncia do reflexo H, aumento
da latncia ou ausncia da onda F. A velocidade de
conduo geralmente diminui em fases mais tardias
relato de caso
Figura 1. Incapacidade na realizao dos movimentos de dorsiflexo

e everso.
da doena. Na forma motora pura axonal, esto ausentes alteraes sensitivas, porm podem ser encontrados sinais de desnervao, indicativos de um prognstico mais grave, como o presente estudo8,15,21,22.
Atualmente, o tratamento indicado para esses
pacientes o uso da imunoglobulina endovenosa ou
da plasmafrese. Ambas parecem estar relacionadas com evoluo clnica mais rpida e uma menor
quantidade de complicaes e seqelas. Para o uso
da plasmafrese, necessrio que o paciente esteja
compensado do ponto de vista hemodinmico. A sua
efetividade estaria relacionada com menor tempo de
uso de ventilao mecnica e retorno aquisio
dos padres de deambulao. Por sua vez, o uso de
imunoglobulina seguro, fcil, de rpida avaliao
e no oferece os riscos da circulao extracorprea.
Embora seu mecanismo de ao ainda no esteja totalmente esclarecido, sabe-se que essa droga altera
diretamente a imunidade dos pacientes. Alguns autores tm observado que o uso da imunoglobulina
endovenosa em crianas com SGB est associado
com menor tempo de uso de ventilao mecnica,
menor permanncia em UTI e internao hospitalar menos prolongada16,23-26. Embora fosse esperado
que o tratamento com corticoesterides reduzisse a
inflamao e conseqentemente os danos nervosos,
estudos anteriores realizados, alm de no promoverem resultados eficazes, apontaram para um aumento dos riscos de complicaes secundrias, como
maior susceptibilidade a infeces, principalmente
em pacientes submetidos a ventilao mecnica.
Sendo assim, o emprego do corticide perdeu sua
justificativa nos dias atuais27.
Independentemente da teraputica empregada para esses casos, a necessidade de cuidados
intensivos evidente. Todos os pacientes admitidos
em UTI devem receber medidas gerais como fisiote-
rapia motora e respiratria, monitorizao cardiorrespiratria invasiva e no-invasiva, umidificao de

conjuntivas, suporte ventilatrio, nutrio enteral
ou parenteral, sedao da dor e manejo psicolgico.
Quanto ao manejo farmacolgico, deve-se ter extremo cuidado com o uso de anestsicos e sedativos e
evitar os agentes relaxantes musculares despolarizantes, como a succinilcolina9.
A atuao da fisioterapia em casos de SGB
visa a reabilitao funcional do paciente, utilizando estratgias teraputicas como mobilizao passiva para a manuteno da amplitude de movimento articular, alongamentos com objetivo de evitar
contraturas articulares e encurtamentos musculares
e mudanas peridicas de decbito na preveno
de lceras. Devem-se evitar exerccios extenuantes,
uma vez que estes podem retardar a recuperao e
aumentar a fraqueza28,29.
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O Corpo Editorial da Revista Neurocincias agradece a todos os colegas que altrustica e anonimamente colaboraram com a avaliao dos artigos submetidos, revisando o contedo cientfico e tcnico, durante o ano de 2007.
Abelardo de Queiroz Campos Araujo UFRJ, RJ
Eliane Malheiro Ferraz de Carvalho UNIFESP, SP
Marilia de Morais Rezende UNIFESP, SP
Abraho Augusto J Quadros UNIFESP, SP
Elias Ferreira Porto INCOR, SP
Marina Brito UNIFESP, SP
Acary de Souza Bulle de Oliveira UNIFESP, SP
Elisabete Carrara-Angelis FAP / So Camilo, SP
Nilton Amorim de Souza UNIFESP, SP
Adiana S de Arajo Faculdade Medicina ABC, SP
Enio WA Cacho UNICAMP, SP
Octvio Junqueira Gonzaga Neto UNIFESP, SP
Afonso Carlos Neves UNIFESP, SP
Evandro Penteado Villar Felix UNINOVE, SP
Osvaldo Nascimento UFRJ, RJ
Alan L Eckeli FMUSP Ribeiro Preto, SP
Fabio Jakaitis UNIBAN, SP
Paulo Toshio Abe UNILAVRAS, MG
Alba Fernandes UFERJ, RJ
Fabola Pereira Rebouas UNIMES Santos, SP
Paulo Caramelli UFMG, MG
Alexande Pieri HI Albert Einstein, SP
Fabricio R Arajo FM UNIMES Santos, SP
Raquel Rodigues Brito UFMG, MG
Ana Laura Almeida HU UFJF, MG
Fernando Cesar I Marcucci UEL, PR
Reginaldo de Carvalho Silva Filho UNIFESP, SP
Ana Lucia Leal Chiappetta UNIFESP, SP
Fernando AP Ferraz UNIFESP, SP
Ricardo L Smith UNIFESP, SP
Ana Paula Rocha Oliveira UNIFRAN, SP
Jamary de Oliveira Filho UFBA, BA
Rita de Cssia dos Reis Moura UNIFMU, SP
Andrea Cavinato USP, SP
Jean Carlos Shimazaki Neurologia, PR
Rodrigo Rizek Schultz UNISA, SP
Andrea S Navarro HIAE e UNIBAN, SP
Joo Eduardo Coin de Carvalho UNIP, SP
Francis Meire Favero UNIFESP / FIBRA, SP
Antonio Lucio Teixeira Jr. UFMG, MG
Joci KD Pereira Ribeiro UNIFESP, SP
Francisco Cardoso UFMG, MG
Beatriz Hitomi Kyomoto UNIFESP, SP
Jos Fabio Leopoldino UFSE, SE
Gisele Sampaio Silva UNIFESP, SP
Camila Torriani FMU, SP
Katia Luzia Ferreira G de Alencar UNIFESP, SP
Glenda CB Lacerda UF Fluminense, RJ
Carlos Bandeira de Mello Monteiro UNIFMU, SP
Katyana Rocha Mendes da Silva USF, SP
Helga Cristina Almeida e Silva UNIFESP, SP
Carlos R de Mello Rieder UFRS, RS
Laiz Helena CT Guimares UNILAVRAS, MG
Humberto Correa UFMG, MG
Celia Harumi Tengan UNIFESP, SP
Lzaro J Teixeira Sec de Sade PB Cambori, SC
Izilda Malta Torres UNIP, SP
Cesar Osorio de Oliveira UNIFESP, SP
Leticia Moraes de Aquino HIAE UNIFESP, SP
Jacqueline MR Silveira Leite UNILAVRAS, MG
Christian I Lenz Dunker USP/UNIMARCOS, SP
Leonardo J Mello SCM/HNSM So Joo del Rei, MG
Rosana Cardoso Alves USP, SP
Clarisse Potasz UNIFESP, SP
Leopoldo A Pires UFJF, MG
Rubens J Gagliardi FCM Santa Casa, SP
Clecio de Oliveira Godeiro Jr. UNIFESP, SP
Lucila Bizari Fernandes do Prado UNIFESP, SP
Sabrina Chiogna Lopes UNIFESP, SP
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Lucola Mondenesi Hospital Cndido Fontoura, SP
Sergio Cavalheiro UNIFESP, SP
Christiane Ricaldoni Giviziez UNILAVRAS, MG
Luis Fabiano Marin UNIFESP, SP
Sergio Machado IBBN, RJ
Cristiane Fiquene Conti UNIFESP, SP
Mara Renata Fernandes AACD, SP
Sheila Gemelli de Oliveira UPF Passo Fundo, RS
Cristiane SNB Garcia UNIFESO, RJ
Marcelo Annes UNISA, SP
Suzana Corra Frana Valente UNIP, SP
Cristiane S Gomes UNICID, SP
Marcelo Maroco Cruzeiro UFJF, MG
Suzana Maria Fleury Malheiros UNIFESP, SP
Dayane Nunes de Oliveira UCG, GO
Marcia Maiumi Fukujima UNIFESP, SP
Sueli Rizzutti UNIFESP, SP
Debora Amado Scerni UNIFESP, SP
Marcio Bezerra Rio de Janeiro, RJ
Thais Soares Cianciarullo Minett UNIFESP, SP
Debora Cristina de A Galdino UNILAVRAS, MG
Marcio Moyses de Oliveira UNIFESP, SP
Valeria Santoro Bahia HC FMUSP, SP
Denis Bichuetti UNIFESP, SP
Marco Antonio F Alves UNIMES UNISANTA, SP
Vanderci Borges UNIFESP, SP
Denise Campos UNICAMP, SP
Marco Antonio Orsini Neves UFRJ, RJ
Vanessa C Monteiro AACD UNIFESP, SP
Douglas Martins Braga UNIFESP, SP
Marco Tulio de Mello UNIFESP, SP
Vanessa Regina dos Santos UNIMARCOS, SP
Edgard Morya UNIFESP, SP
Marcos RG Freitas UFRJ, RJ
Vicente Leito HSM de Messejana, CE
Edmar Zanoteli UNIFESP, SP
Maria Durce C Gomes HU Oswaldo Cruz, PE
Vidigal A Gasperini FI Guarulhos, SP
Elaine Maria Silva Barbosa UFJF, MG
Maria Fernanda Mendes Sta. Casa de So Paulo, SP
334
Notas Editoriais
O Corpo Editorial da Revista Neurocincias parabeniza o Dr. Fernando Cesar I. Marcucci pelo 3o lugar
obtido no 1o Prmio TopFisio 2007, realizado pela Revista Fisio Brasil, na categoria de melhor artigo publicado. Dr Fernando concorreu com o artigo Mtodo de investigao funcional no crebro e suas implicaes na
prtica da Fisioterapia Neurolgica, publicado na Revista Neurocincias, volume 14, nmero 4, pgina 198,
de 2006.
335
NORMAS DE PUBLICAO
A Revista Neurocincias voltada Neurologia e s cincias
afins. Publica artigos de interesse cientfico e tecnolgico, voltada Neurologia e s cincias afins, realizados por profissionais
dessas reas, resultantes de estudos clnicos ou com nfase em
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so anuais e os nmeros trimestrais, publicados em maro, junho, setembro e dezembro. A linha editorial da revista publica
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Editorial: a convite do Editor, sob ema especfico, deve conter
no mximo 2000 palavras.
Artigos Originais, Revises Sistemticas, e Relato de
Caso: resultado de pesquisa de natureza emprica, experimental
ou conceitual (6000 palavras).
Ttulo: em ingls e em portugus ou espanhol, sinttico e restrito ao contedo, mas contendo informao suficiente para catalogao, no excedendo 90 caracteres. A Revista prefere ttulos
informativos.
Autor(es): referir nome(es) e sobrenome(s) por extenso. Referir
a instituio em que foi feita a pesquisa que deu origem ao artigo. Referir formao acadmica, ttulao mxima e vnculo
profissional de cada autor, ex.: 1- Neurologista, Livre Docente,
Professor Adjunto da UNIFESP, 2- Neurologista, Ps-graduando na UNICAMP, 3- Neurologista, Residente no Hospital So
Paulo - UNIFESP. Referir suporte financeiro. Identificar o autor
e endereo para correspondncia.
Resumo e Summary: devem permitir uma viso panormica
do trabalho. Para os Artigos Originais o resumo deve ser estruturado em objetivos, mtodos, resultados e concluses. No exceder 200 palavras.
Unitermos e Keywords: Mximo de 6 (seis), referir aps o
Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte
descritores em cincias da sade (http://decs.bireme.br).
Corpo do Artigo: apresentar a matria do artigo seqencialmente: introduo e objetivo; mtodo (sujeitos ou relato de caso,
Comit de tica, Consentimento Informado, procedimento ou
interveno e anlise estatstica) com detalhes suficientes para a
pesquisa poder ser duplicada, resultados (apresentados de forma
clara e concisa), discusso (interpretao dos resultados comparados literatura), concluses, agradecimentos, referncias
bibliogrficas. As abreviaes devem vir acompanhadas do seu
significados na primeira vez que aparecerem no texto. Nomes
comerciais e marcas registradas devem ser utilizadas com parcimnia, devendo-se dar preferncia aos nomes genricos.
Quadros, Grficos e Tabelas: at 5, apresentadas em pginas separadas e no final do texto. Em cada uma, devem constar
seu nmero de ordem, ttulo e legenda.
Figuras: at 2 ilustraes com tamanho no superior a 6 cm
x 9 cm cada uma, com alta resoluo. As fotos devem ser em
preto e branco contrastadas com eventuais detalhes como setas,
nmeros ou letras. Identificar cada ilustrao com seu nmero
de ordem e legenda, devem ser encaminhadas em outro arquivo com nome do autor e do artigo. Ilustraes reproduzidas de
textos j publicados devem ser acompanhadas de autorizao de
reproduo, tanto do autor como da publicadora.
Ilustraes em cores podem ser publicadas; dado seu custo elevado, ser de responsabilidade dos autores, assim como o custo por
nmero de tabelas e ilustraes acima dos mencionados e desde
que sua publicao seja autorizada pela editora. O material recebido no ser devolvido aos autores. Manter os negativos destas.
Referncias: At cerca de 30 (as Revises Sistemticas devero
solicitar o aumento do nmero de referncias ao Editor, conforme a necessidade), restritas bibliografia essencial ao contedo
336
do artigo. Todos os autores e trabalhos citados no texto devem

constar na listagem de referncias bibliogrficas. No texto, as
citaes devem seguir o sistema numrico, isto , so numerados
por ordem de sua citao no texto, utilizando-se nmeros arbicos sobrescritos segundo o estilo Vancouver (www.icmje.org). Por
exemplo: ....o horrio de ir para a cama e a durao do sono na
infncia e adolescncia6-12,14,15.
As referncias devem ser ordenadas consecutivamente na ordem
na qual os autores so mencionados no texto. Mais de 6 autores,
listar os 6 primeiros seguidos de et al..
a) Artigos: Autor(es). Ttulo do artigo. Ttulo do peridico
(abreviados de acordo com o Index Medicus) ano; volume: pgina inicial final.
Ex.: Wagner ML, Walters AS, Fisher BC. Symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder in adults with restless legs
syndrome. Sleep 2004;27:1499-504.
b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Ttulo do livro. Edio, se no
for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicao:
editora, ano, total de pginas.
Ex.: Ferber R, Kriger M. Principles and practice of sleep
medicine in the child. Philadelphia: W.B. Saunders Company,
1995, 253p.
c) Captulos de livros: Autor(es) do captulo. Ttulo do captulo. In: Editor(es) do livro. Ttulo do livro. Edio, se no for a
primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicao: editora, ano, pgina inicial e pgina final.
Ex.: Stepanski EJ. Behavioral Therapy for Insomnia. In: Kryger MH; Roth T, Dement WC (eds). Principles and practice of
sleep medicine. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company,
2000, p.647-56.
d) Resumos: Autor(es). Ttulo. Peridico ano; volume (suplemento e seu nmero, se for o caso): pgina(s). Quando no publicado em peridico: Ttulo da publicao. Cidade em que foi
publicada: editora, ano, pgina(s).
Ex.: Carvalho LBC, Silva L, Almeida MM, et al. Cognitive
dysfunction in sleep breathing disorders children. Sleep 2003;
26(Suppl):A135.
e) Comunicaes pessoais s devem ser mencionadas no texto entre parnteses.
f) Tese: Autor. Ttulo da obra, seguido por (tese) ou (dissertao). Cidade: instituio, ano, nmero de pginas.
Ex.: Fontes SV. Impacto da fisioterapia em grupo na qualidade de vida de pacientes por AVCi (Tese). So Paulo: UNIFESP,
2004, 75p.
g) Documento eletrnico: Ttulo do documento (Endereo
na Internet). Local: responsvel (atualizao ms/ano; citado
em ms/ano). Disponvel em: site.
Ex.: The pre-history of cognitive science (endereo na
Internet). Inglaterra: World Federation Neurology. (ltima
atualizao 12/2005; citado em 01/2006). Disponvel em:
http://www.wfneurology.org/index.htm.
Artigos de Reviso de Literatura e Atualizao: reviso crtica de literatura ou atualizao relativo neurocincias, com
nfase em causa, diagnstico, prognstico, terapia ou preveno
(8000 palavras).
Ttulo: em ingls e em portugus ou espanhol, sinttico e restrito ao contedo, mas contendo informao suficiente para catalogao, no excedendo 90 caracteres. A Revista prefere ttulos
informativos.
Autor(es): referir nome(es) e sobrenome(s) por extenso. Referir
a instituio em que foi feita a pesquisa que deu origem ao artigo. Referir formao acadmica, ttulao mxima e vnculo
337
profissional de cada autor, ex.: 1- Neurologista, Livre Docente,

Professor Adjunto da UNIFESP, 2- Neurologista, Ps-graduando na UNICAMP, 3- Neurologista, Residente no Hospital So
Paulo - UNIFESP. Referir suporte financeiro. Identificar o autor
e endereo para correspondncia.
Resumo e Summary: devem permitir uma viso panormica
do trabalho. Para os Artigos Originais o resumo deve ser estruturado em objetivos, mtodos, resultados e concluses. No exceder 200 palavras.
Unitermos e Keywords: Mximo de 6 (seis), referir aps o
Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte
descritores em cincias da sade (http://decs.bireme.br).
Corpo do Artigo: apresentar a matria do artigo seqencialmente: introduo, concluso e referncias bibliogrficas.
Referncias: at 100 referncias, seguindo o sistema numrico
por ordem de sua citao no texto segundo o estilo Vancouver.
Quadros e Tabelas: at 2, apresentadas em pginas separadas
e no final do texto. Em cada uma, devem constar seu nmero de
ordem, ttulo e legenda.
Artigos de Resenha: anlise crtica de livros publicados, teses e
dissertaes dos ltimos dois anos (3000 palavras).
As Resenhas de livros, teses ou dissertaes devem seguir os itens:
ttulo em ingls e em portugus ou espanhol, sinttico e restrito
ao contedo, mas contendo informao suficiente para catalogao, no excedendo 90 caracteres. A Revista prefere ttulos
informativos; nome do(s) revisor(es), com formao, titulao
acadmica e vnculo profissional, instituio onde o trabalho foi
realizado, endereo para correspondncia; referncia completa
da obra seguindo estilo Vancouver; corpo do texto contendo:
tema, hiptese ou idia central; argumentos; evidncias cientficas; avaliao pessoal quanto organizao da obra, pontos
fortes e fracos, bibliografia utilizada, benefcios, trabalhos semelhantes; concluso, crticas e comentrios.
Ensaios: pesquisas, anlises e avaliaes de tendncia terico-metodolgicas e conceituais da rea das neurocincias
(3000 palavras). Devero conter: ttulo em ingls e em portugus ou espanhol, sinttico e restrito ao contedo, mas
contendo informao suficiente para catalogao, no excedendo 90 caracteres. A Revista prefere ttulos informativos;
nome do(s) autor(es), com formao, titulao acadmica e
vnculo profissional, instituio onde o trabalho foi realizado,
endereo para correspondncia; e no mximo 10 referncias
bibliogrficas.
Texto de Opinio e Carta ao Editor: devem conter opinio
qualificada sobre um tema na rea de neurocincias, nota curta, crtica sobre artigo j publicado na Revista Neurocincias ou
relato de resultados parciais ou preliminares de pesquisa (1000
palavras).
Devero conter: ttulo em ingls e em portugus ou espanhol,
sinttico e restrito ao contedo, mas contendo informao suficiente para catalogao, no excedendo 90 caracteres. A Revista
prefere ttulos informativos; nome do(s) autor(es), com formao, titulao acadmica e vnculo profissional, instituio onde
o trabalho foi realizado, endereo para correspondncia; e no
mximo 10 referncias bibliogrficas.
Modelo de Carta de Autorizao e Declarao de Conflito de
Interesse: http://www.revistaneurociencias.com.br
Instructions for authors: http://www.revistaneurociencias.com.br

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