Editorial Laranjeiras

Vol. 1, No 2, março 2003

S U M Á R I O

Editorial Fundamentos em cardiologia

HIBERNAÇÃO MIOCÁRDICA: POR QUE O SUBLI-
ME DESPERTAR PODE COMEÇAR AINDA NA
5 AS BASES DO CONHECIMENTO CARDIO-
VASCULAR - O coração e sua relação com outras 38
SALA DE HEMODINÂMICA estruturas torácicas
José Geraldo de Castro Amino Adriana Innocenzi *1, Viviane Brito *2, Claudia Lacê
*3, Vitor Seixas *4, Paulo Renato Travancas *5,
Renata Moll Bernardes *6, Fabio Bergman *7, Ana
Artigos originais Helena J L Dorigo 8, Erika Moura *9 e Luiz Carlos
Simões *10.
ANGIOPLASTIA NO INFARTO AGUDO DO
MIOCÁRDIO:
7
PRIMÁRIA, DE RESGATE E ELETIVA.
Hipertensão arterial
RESULTADOS
Paulo Sergio de Oliveira*, Marta Labrunie, Marco
HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ
Ivan Cordovil *
42
Antonio de Mattos**, Sergio Leandro, André
Pessanha, Norival Romão,Waldir Malheiros,
Leonardo Duarte, Marcelo Lemos, Paulo Eduardo Cardiomiopatias
Kyburz, Maria da Conceição Alves, Marcio Macri,
Rafael Lauria de Oliveira INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: O Papel da Eco-
Dopplercardiografia e seus Aspectos Dinâmicos 46
EFEITO DO TRANDOLAPRIL SOBRE OS
PARÂMETROS HEMODINÂMICOS NA HIPER-
10 Ana Cristina Camarozano

TENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA LEVE E Cardiopediatria

MODERADA ASSOCIADA AO SOBREPESO
Paulo Roberto Benchimol Barbosa*, José Barbosa
Filho, Ivan Cordovil
SOBREVIDA APÓS CIRURGIA DE REVAS-
CULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA
Antônio Sérgio Cordeiro da Rocha, Felipe José
Monassa Pittela, Paulo Roberto Dutra da Silva,
Marialda Coimbra, Odilon Nogueira Barbosa
EFEITO DA RESPIRAÇÃO OSCILATÓRIA SOBRE
A VARIABILIDADE DOS INTERVALOS RR EM PA-
CIENTES COM DISFUNÇÃO SISTÓLICA GLOBAL
DO VENTRÍCULO ESQUERDO
Paulo Roberto Benchimol Barbosa*, José Barbosa
Filho**, Ivan Cordovil***
Em Foco
VIABILIDADE MIOCÁRDICA
Ademir Batista da Cunha*
CORREÇÃO FISIOLÓGICA EM CARDIOPATIAS
COM O VENTRÍCULO DIREITO NÃO FUN-
49
CIONANTE – O PRINCÍPIO DE FONTAN
16 Marco Aurélio Santos*, Vitor Manuel Pereira
Azevedo**
Relato de caso
ESTABILIZAÇÃO DO DUCTO ARTERIOSO
53
21 BILATERAL COM IMPLANTE DE STENTS EM
CARDIOPATIA CIANÓTICA DUCTO DEPENDENTE
Luiz Carlos Simões*, Paulo Sergio Oliveira**, Erika
de Moura Porto***, José Geraldo Athayde****
Doenças orovalvares
RECURSOS FARMACOLÓGICOS NA INSU-
FICIÊNCIA MITRAL E AÓRTICA (IM e IA)
56
28 Clara Weksler

Gestão em saúde
PROCURA-SE: MIOCÁRDIO VIVO E NÃO MORTO!
COMO ENCONTRÁ-LO?
32
ECO DE ESTRESSE COM DOBUTAMINA!!
GERENCIAMENTO DAS FILAS DE ESPERA
Lúcia Pimenta
59
RECOMPENSA: O TEU CORAÇÃO DE VOLTA!!!
Luís Henrique Weitzel
Ponto de vista
INVESTIGAÇÃO DA VIABILIDADE MIOCÁRDICA:
35
HIERARQUIZAÇÃO DA MEDICINA NUCLEAR
Dr. Berdj A Meguerian*
MEDICINA E FILOSOFIA
Marcio Arnaldo da Silva Gomes*
61
Regras para publicação 63
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 Editorial Laranjeiras

EDITORIAL LARANJEIRAS
Vol. 1, No 2, março 2003

REVISTA DO INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA-RIO DE JANEIRO-RJ

EDITORES: Ademir Batista da Cunha

Daniel Arkader Kopiler
Luis Carlos Simões

CONSELHO EDITORIAL

Ademir Batista da Cunha, Daniel Arkader Kopiler, Carlos Scherr, Augusto

Bozza, Jose Geraldo Amino, Paulo Sérgio de Oliveira, Antônio Sérgio C.
Rocha, Paulo Roberto Dutra, Luis Carlos Simões, Helena F. Martino,
Clara Weksler, Marco Aurélio dos Santos, Renato Vieira Gomes, Marco
Antônio Mattos, Luis Henrique Weitzel, Walmir Barzam, Berdj Meguerian,
Luis Eduardo Tessarolo, Roberto Sá, Lílian Faertes Nascimento, Paulo
Moura, Ivan Luiz Cordovil de Oliveira, Jose Barbosa Filho, Cynthia Karla
Magalhães, Paulo José de Andrade, Ana Carolina Gurgel Câmara, Renato
Dias Barreiro Filho, Marcelo Viana Barros.

Assessoria: Ayrton Seixas Jr.

Editoração em Inglês e revisão de português: Paulina Becher

A REVISTA EDITORIAL LARANJEIRAS é editada trimestralmente pelo Centro

de Estudos do Instituto Nacional de Cardiologia, Rua das Laranjeiras 374,
12o andar, CEP 22240002 – Rio de Janeiro, RJ.

Tel. (21) 2557-0894/Fax: (21) 22055097

E-mail: editoriallaranjeiras@bol.com.br

Impressão: Grafica e Editora La Salle

Tiragem: 2.500 exemplares
Distribuição Dirigida
Capa: Marcelo Souza Hadlich

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Editorial Laranjeiras
Hibernação Miocárdica:
Por que o Sublime Despertar Pode Começar
Ainda na Sala de Hemodinâmica
“Eu preparo uma canção
que faça acordar os homens
e adormecer as crianças”
Carlos Drumonnd de Andrade em “Coração amigo”
José Geraldo de Castro Amino
O passar progressivo das horas cria, durante o sono
fisiológico do homem, as condições naturais para que ele
possa acordar de forma natural e realizar suas atividades
habituais, ao menor estímulo.
Da mesma forma, o processo de hibernação, além de
proteger, também prepara o músculo cardíaco para desper-
tar metabolicamente e retornar à sua função contrátil, mui-
tas vezes de forma imediata, desde que lhe seja novamen-
te oferecido o oxigênio, do qual ele foi privado durante o
processo de isquemia miocárdica(1). Afinal, nenhum outro
tecido humano depende tanto para sobreviver metabolica-
mente de um bem tão precioso, e o miocárdio, ao que se
sabe, jamais foi consultado por sua artéria nutridora, esta
sim, a verdadeira “culpada”, se concordava ou não com o
regime de privação de fluxo a ele imposto de forma sub-
reptícia e totalmente alheia à sua vontade.
Esta introdução, expressão da avidez miocárdica pelo
oxigênio que flui através de suas artérias nutridoras, procu-
ra estabelecer um paralelo coerente e oportuno para que se
entenda porque o despertar metabólico do processo de hi-
bernação miocárdica ventricular esquerda pode começar
logo após o restabelecimento de um fluxo coronariano efe-
tivo, quando, por exemplo, se desobstrui mecanicamente
uma estenose coronariana significativa(2)
Quando Rahimtoola descreveu o fenômeno pela pri-
meira vez(3), ele chamou o principal órgão do corpo huma-
no de “smart heart”(coração inteligente, ou esperto), estava
absolutamente certo. Poucas vezes, a tentativa de sobrevi-
vência metabólica terá engendrado uma forma tão adequa-
da e eficaz de resistência biológica a um processo isquêmico
persistente e, muitas vezes, perverso, qual seja o de sobre-
viver heroicamente em condições adversas e retornar rapi-
damente à sua função habitual assim que as condições fa-
voráveis sejam restabelecidas.
E, a questão que logo se apresenta é: onde está a
chave desse quebra cabeça fisiopatológico, isto é, qual a
velocidade do retorno da contração e, o que é mais impor-
tante, qual a possibilidade desse fenômeno ocorrer após
uma revascularização miocárdica eficaz?
Coordenador de Pesquisa do Instituto Nacional de Cardiologia - Ministério da Saúde- RJ
5
Editorial
Estudos experimentais e clínicos demonstram que a
possibilidade da recuperação contrátil de um miocárdio
isquêmico estaria ligada à presença de maior ou menor dano
ultra-estrutural da maquinaria contrátil(4,5), incluindo o de-
sarranjo dos sarcômeros, a perda da organização dos
retículos sarcoplasmáticos e túbulos T, e a destruição e re-
dução do tamanho das mitocôndrias. A maior intensidade
dessas alterações se refletiria em intensa apoptose ou mes-
mo fibrose, o que comprometeria definitivamente ou, no
mínimo, diminuiria a intensidade da recuperação e retarda-
ria, em vários meses, o início do processo(5). Essa recupe-
ração, por outro lado, seria plenamente viável e poderia ter
início precocemente, quando a ultra-estrutura contrátil
miocárdica estivesse relativamente preservada(4)
A grande questão é se esses fatos poderiam ser de-
tectados clinicamente e qual sua importância para o manu-
seio dos pacientes. A resposta parece ser positiva, mas na
verdade, a interpretação desses mecanismos
fisiopatológicos não tem recebido a adequada valorização,
quer pelos hemodinamicistas, quer, o que é pior, mesmo
pelos cardiologistas clínicos no momento em que decidem
pelo encaminhamento dos pacientes para a angioplastia
coronária. Não é raro, por exemplo, ignorar-se ou conside-
rar-se uma hipocinesia grave ou uma acinesia de um deter-
minado segmento do ventrículo esquerdo, relacionado com
uma obstrução de uma artéria coronária em pacientes com
angina estável (tenham ou não tido um infarto prévio) como
um processo irreversível de disfunção miocárdica isquêmica
localizada. E depois, surpreender-se com a melhora da
disfunção quando, por qualquer razão, se realiza um
ecocardiograma dias após uma angioplastia. Ou, uma situ-
ação que poderia ter uma pior conseqüência:deixar de en-
caminhar os pacientes para uma intervenção percutânea,
ou mesmo cirúrgica, acreditando na irreversibilidade da
disfunção, sem sequer testar aquela possibilidade. Nunca
é demais lembrar que, não raro, a isquemia subjacente dei-
xa de se exteriorizar através de dor ou alteração do seg-
mento S-T, quando a disfunção é expressiva e prolongada,
um processo inerente à redução da atividade metabólica
própria do processo de hibernação(6). Nesses casos, deve-
 Editorial Laranjeiras

se buscar, através de protocolos ecocardiográficos e Referências Bibiográficas:

1) Shivarkar B, Maes A, Borgers M, Ausma J, Scheys I, Nuyts J, Morelmans L, Flameng
cintilográficos, a viabilidade miocárdica, que é a marca da W. Only hibernating myocardium invariably shows early recovery after coronary
possibilidade de reversão da disfunção miocárdica regio- 2) Cohen M, Charney R, Hershman R, Fuster V, Gorlin R. Reversal of chronic ischemic
myocardial dysfunction after transluminal coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol
nal, e não marcadores isquêmicos clássicos. É claro que 1988;12:1193-1198revascularization. Circulation 1996;94:308-315
essa falsa interpretação pode ter conseqüências negativas 3) Rahimtoola SH. The hibernating myocardium. Am Heart J 1989;117:216-226
em relação ao diagnóstico, ao prognóstico e à conduta dos 4) Vanoverschelde JJ, Wijns W, Borgers M et al. Chronic myocardial hibernatation in
humans: from bedside to bench. Circulation 1997;95:1961-1971
pacientes. 5) Rahimtoola, SH. From coronary artery disease to heart failure: The role of the
hibernating myocardium. Am J C rdiol 1995;75:16E-22E
Quanto ao despertar precoce, ou seja, a melhora da
6) Akins CW, Pohost GM, DeSanctis RW, Block PC. Selection of angina-free patients
contração do ventrículo esquerdo após uma angioplastia with severe left ventricular dysfunction for myocardial revascularization. Am J Cardiol
coronária ainda na sala de hemodinâmica, por mais para- 1980;46:695-700
7) Carlson EB, Myler RK, Cowley MJ et al. Immediate improvement of left ventricular
doxal que pareça, ele é perfeitamente plausível e ocorre no function after PTCA in patients with depressed ejection fraction(“stunned
mundo real. Basta interpretar o fenômeno biológico através myocardium”)(abstr). Circulation 1986;74(suppl II): II-478
8) Amino JGC, Romão N, Pessanha A, Oliveira PS, Tura BR. Reversão imediata da
de uma visão não superficial e apressada, para que se pos- disfunção miocárdica isquêmica crônica. Arq Bras Cardiol 2002. Submetido à publi-
sa constatar sua presença, como fez pela primeira vez, em cação.
1986, Carlson e cols (7), fato confirmado posteriormente por
Cohen e cols.(2) e por nós, em uma série de 60 pacientes
submetidos à angioplastia coronária eletiva.
Nosso estudo, em vias de publicação(8), envolveu
doentes portadores de doença coronária crônica (angina
estável e isquemia silenciosa) ou crônica agudizada (angi-
na instável 1 B de Braunwald), com ou sem infarto do
miocárdio prévio documentado. Todos eram portadores de
disfunção segmentar de uma das paredes do ventrículo
esquerdo, relacionada com uma obstrução igual ou maior
do que 70% da luz de uma das artérias coronárias. Cerca
de 15 minutos após uma desobstrução eficaz (estenose re-
sidual < 50%), observou-se aumentos significativos, tanto
na fração de ejeção (de 63.7+-15%% para 68.1+-11.9% -
p<0.0001) como na contração segmentar da área relacio-
nada anatomicamente com a artéria obstruída (de 33.5+-
14.9% para 40.4+-14.9% -p<0.0001).
Curiosamente, existem poucas publicações referen-
tes a essa relação de causa e efeito, entre alivio mecânico
de uma obstrução coronária e melhora da disfunção
isquêmica regional (1,2,7), especialmente na doença
coronária crônica, refletindo, talvez, a excessiva valoriza-
ção do aspecto anatômico e a pouca ou nenhuma preocu-
pação com o músculo isquêmico, o que é no mínimo uma
desqualificação científica com este último. Afinal, para onde
vai o aumento do fluxo e qual o objetivo primordial quando
se revasculariza com sucesso?
Moral da história: pacientes com disfunção segmen-
tar de origem isquêmica, freqüentemente encontrados em
nossa prática clínica, jamais deveriam deixar de ter sua
função ventricular esquerda cuidadosamente avaliada, an-
tes da revascularização miocárdica, já que este conheci-
mento pode nos fornecer importantes inferências sobre a
existência e a intensidade de um eventual dano estrutural
miocárdico, com relevantes implicações na indicação de uma
angioplastia coronária e no prognóstico pós-dilatação.
Ao tomar esse tipo de conduta, o cardiologista poderá
realizar um grande feito: descobrir o véu deste cenário de
mistério que é o fenômeno da hibernação miocárdica, que
tanto encobre uma má interpretação fisiopatológica como
dá suporte a um tipo de má prática clínica. E assim o fazen-
do, contribuirá para que o sublime despertar do longo sono
da hibernação miocárdica possa ser entendido e devida-
mente valorizado, e para que estes pacientes possam ser
plenamente beneficiados com a revascularização
percutânea ou cirúrgica.

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Editorial Laranjeiras
Angioplastia no Infarto Agudo do Miocárdio:
Primária, de Resgate e Eletiva. Resultados.
Paulo Sergio de Oliveira*, Marta Labrunie, Marco Antonio de Mattos**, Sergio Leandro, André Pessanha,
Norival Romão,Waldir Malheiros, Leonardo Duarte, Marcelo Lemos, Paulo Eduardo Kyburz,
Maria da Conceição Alves, Marcio Macri, Rafael Lauria de Oliveira
RESUMO
Os autores comparam os resultados de 149
angioplastias para tratamento de infarto agudo do miocárdio,
sendo: 99 angioplastias primárias (P), 30 angioplastias de
resgate (R) e 19 angioplastias eletivas (E). Os grupos apre-
sentavam características clínicas, fatores de risco, função
ventricular, extensão da doença e número de vasos trata-
dos semelhantes. O Dt médio foi de 9,03+7,95 horas (P),
26,04+23,88 horas (R) e 3,1+1,7 dias (E). As lesões eram
do tipo B2 e C em 94,9% (P), 93,3% (R) e 100% (E). Apre-
sentavam-se em choque cardiogênico 8,1% (P), 10% (R) e
10,5% (E) dos pacientes (p=0,91). Já haviam sido subme-
tidos à cirurgia de revascularização miocárdica 8,2% (P),
3,3% (R) e 10,5% (E) (p=0,59); e angioplastia prévia 20,4%
(P), 10% (R) e 22,2% (E) (p=0,42). Obtivemos sucesso em
95,9% (P), 96,6% (R) e 94,7% (E) (p=0,99). O Diâmetro
Luminar de Referência (DLR) pré foi de 2,81+0,97mm (P),
3,01+0,80mm (R) e 3,17+0,66mm (E) (p=0,21). O Diâme-
tro Luminar Mínimo (DLM) pós foi de 3,11+0,55mm (P),
3,23+0,51mm (R) e 3,44+0,63mm (E) (p=0,05). A mortali-
dade hospitalar foi 5% (P), 3,3% (R) e 5,3% (E) (p=0,92); já
a mortalidade nos pacientes chocados foi de 12,5% (P),
33,3% (R) e 50% (E) (p=0,005). Conseguimos o “follow-up”
de 62,6% (P), 56,7% (R) e 68,4% (E) dos pacientes (p=0,70).
A incidência de eventos coronários maiores em 6 meses foi
de 9,1% (P), 16,7% (R) e 26,3% (E) (p=0,09). Conclusão:
Excluindo-se os pacientes chocados, o retardo na realiza-
ção da angioplastia após o IAM não interferiu nos resulta-
dos imediatos. Os resultados tardios foram progressiva-
mente piores, conforme o Dt.
Palavras-chave: angioplastia, infarto do miocárdio, revascularização
miocárdica
INTRODUÇÃO
Desde o início do tratamento do infarto agudo do
miocárdio através de angioplastia com balão, no início da
década de 80, discutia-se a sua efetividade. Principalmen-
te comparava-se angioplastia com trombólise, que apre-
sentava bons resultados. Hartzler 1 em 1983 assombrou a
comunidade cardiológica com a surpreendente mortalida-
de de 7,7% no tratamento dos primeiros 1000 pacientes
com infarto agudo do miocárdio, entre pacientes choca-
dos e não chocados, tratados com angioplastia primária. A
superioridade desse tratamento sobre a trombólise foi
demonstrada claramente nos trabalhos de Grines 2 , Zijlstra
3
, Gibbons 4 e, mais recentemente, numa metanálise rea-
lizada por Cannon 5, envolvendo 17 estudos mais antigos
e 4 estudos recentes.
Com o advento dos stents, logo surgiram trabalhos
demonstrando a sua superioridade sobre os balões, atra-
vés de Serruys 6, e Suriapranata 7.
7
Artigo original
ABSTRACT
The authors compared the results of 149 coronary
angioplasty for treatment of acute myocardial infarction.
Patients were classified in 3 groups: primary angioplasty (P)
(99 patients), rescue angioplasty (R) (30 patients) and
elective angioplasty (E) (19 patients). All 3 groups showed
similar clinical characteristics, risck factors, left ventricular
function, extention of disease and number of treated vessels.
Delay time from symptoms onset until procedure
performance was 9.03+7.95 hours, 26.04+23.88 hours and
3.1+1.7 days, respectively. Lesions were B2 and C type in
94.9 % (P), 93.3% (R) and 100% (E). The percentage of
cardiogenic shock in each group was: 8,1% (P), 10% (R)
and 10,5% (E) (p=0.91). Number of patients with previous
myocardial revascularization surgery was 8.2% (P), 3.3%
(R) and 10.5% (E) (p=0.59); and with previous PTCA, 20.4%
(P), 10% (R) and 22.2% (E) (p=0.42). Procedure success
was 95.9% (P), 96.6% (R) and 94.7% (E) (p=0.99). Pre RLD
values were 2.81+0.97mm (P), 3.01+0..80mm (R) and
3.17+0.66mm (E) (p=0.21); and post MLD values,
3.11+0.55mm (P), 3.23+0.51mm (R) and 3.44+0,63mm (E)
(p=0.05). Hospital mortality was 5% (P), 3.3% (R) and 5.3%
(E) (p=0.92), and mortality of patients with cardiogenic shock
was 12.5% (P), 33.3% (R) and 50% (E) (p=0.005). The 6-
month follow-up of 62.6% (P), 56.7% (R) and 68.4% (E) of
patients showed an incidence of MACE of 9.1% (P), 16.7%
(R) and 26.3% (E) (p=0.09). Conclusion: Delay of PTCA
after AMI did not change the imediate results, but the 6-
month MACE increased according to delay.time.
Key words: angioplasty, myocardial infarct, myocardial revascularization
Outro avanço foi a introdução dos inibidores das
glicoproteínas IIb/IIIa como coadjuvante no tratamento do
infarto agudo do miocárdio e na angioplastia,. O estudo
ADMIRAL 8 mostrou melhora dos resultados com o uso des-
se tipo de droga.; já o estudo CADILLAC 9 não demonstrou
vantagens no seu emprego
Surgiu recentemente o conceito de angioplastia
coronária facilitada, com o uso precoce dos inibidores das
glicoproteínas IIb/IIIa seguido de angioplastia, porém seus
resultados não foram muito diferentes daqueles sem o uso
dessa droga.
É ainda discutível até quanto tempo após o infarto
agudo o paciente se beneficia com a abertura da artéria
culpada pelo evento agudo. Sabe-se que a interrupção do
fluxo coronário por um período inferior a 100 minutos não
causa dano irreversível para a fibra miocárdica 10, mas vári-
os estudos 11 e 12 demonstraram benefícios com a
angioplastia coronária realizada após várias horas de infarto
 Editorial Laranjeiras

agudo do miocárdio, pois existem áreas com músculo viá-

vel que se mantêm vivas através de circulação colateral e
podem ser recuperadas quando da restituição do fluxo
coronário.
Classificamos a angioplastia para tratamento do infarto
agudo do miocárdio em 3 tipos:
Angioplastia primária: Angioplastia coronária reali-
zada sem o uso prévio de trombolítico e até 24 horas após
o início dos sintomas do infarto agudo do miocárdio.
Angioplastia de resgate: Angioplastia realizada após
tratamento com trombolítico sem critérios de reperfusão
miocárdica, podendo ou não apresentar choque
cardiogênico.
Angioplastia eletiva: Angioplastia realizada após
as primeiras 24 horas, e até 5 dias após o infarto agudo do
miocárdio, independente do uso de trombolítico.

CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período de fevereiro de 1998 até fevereiro de 2003,
tratamos 149 pacientes com infarto agudo do miocárdio atra-
vés de angioplastia coronária. Destes, 99 pacientes foram
classificados no grupo de angioplastia primária, 30 pacien-
tes no de angioplastia de resgate e 19 , no de angioplastia
eletiva. O intervalo de tempo entre o início dos sintomas e
a angioplastia coronária (Dt) foi de 541,62+476,86 minutos
(cerca de 9 horas) no grupo angioplastia primária,
26,04+23,88 horas no grupo resgate e 3,1+1,7 dias no gru-
po eletivo. As características clínicas de cada um dos 3
grupos estão relacionadas na Tabela 1. Os fatores de riscos
para doença coronária estão relacionados na Tabela 2. A
extensão da doença e a função ventricular esquerda cons-
tam na Tabela 3. A média do número de vasos tratados por
paciente foi de 1,05+0,22 no grupo primária, 1,07+0,25 no
grupo resgate e 1,11+0,32 no grupo eletivo (p=0,59). A
média do número de lesões tratadas por paciente foi de
1,08+0,31 no grupo primária, 1,07+0,25 no grupo resgate e
1,11+0,32 no grupo eletivo (p=0,89). A distribuição do nú-
mero de lesões por vaso encontra-se na Tabela 4. As ca-
racterísticas das lesões foram predominantemente comple-
xas, do tipo B2 e C em 94,9% no grupo orimária, 93,3% no
grupo resgate e 100% no grupo eletiva (p=NS). Encontra-
mos trombos visíveis à angiografia em 86,9% das lesões no
grupo primária, 86,7% no grupo resgate e 84,5% no grupo
eletiva (p=0,95). Os procedimentos foram realizados pela RESULTADOS
técnica femoral, utilizando-se 10.000 UI de Heparina não Obtivemos sucesso em 95,3% dos procedimentos.
fracionada. Todos os pacientes fizeram uso de AAS 200mg/ A mortalidade hospitalar foi de 4,7%, distribuída nos 3 gru-
dia e Ticlopidina 500 mg/dia ou Clopidogrel 75 mg/dia a partir pos conforme a Tabela 5, que apresenta também os diâme-
da angioplastia. Foi administrado inibidor das glicoproteínas tros de referência dos vasos tratados, os diâmetros
IIb/IIIa em 32,3% dos pacientes no grupo primária, 30% no intraluminais mínimos ao final do procedimento e os resulta-
grupo resgate e 26,3% no grupo eletiva (p=0,86). Foram dos imediatos.
implantados stents em 63,6% dos pacientes no grupo primá- Conseguimos e “follow-up” de 61,7% dos pacientes e
ria, 83,4% no grupo resgate e 83,4% no grupo eletiva (p=0,04).
os resultados tardios estão na Tabela 6.
Os dados foram analisados estatisticamente através
do teste do Chi quadrado para as variáveis calculadas com
proporção e teste de variância para as médias. Foi consi-
derado como significativo o valor de p menor ou igual a 0,05.

8
 Editorial Laranjeiras
DISCUSSÃO
O número relativamente pequeno de pacientes trata-
dos por angioplastia coronária nos últimos 5 anos no Insti-
tuto Nacional de Cardiologia deve-se ao fato de não haver
serviço de emergência nesse Instituto. Como decorrência
desse fato, a maioria dos pacientes com IAM vêm encami-
nhados de outras unidades de emergência, e o Dt médio
das angioplastias primárias foi elevado (cerca de 9 horas),
e da angioplastia de resgate foi de 26 horas.
A angioplastia primária no tratamento do infarto agu-
do do miocárdio nas primeiras 6 horas do evento agudo é
reconhecidamente a melhor conduta.1-7 O que se discute é
a indicação desse tratamento com mais de 6 horas de infarto
agudo. Nos pacientes que não tiveram qualquer tipo de tra-
tamento anti-trombótico nas primeiras 6 horas, a formação
de trombos é um fator negativo para o sucesso da
desobstrução mecânica, e os resultados podem não ser os
mesmos.
O conceito de angioplastia eletiva não é bem estabe-
lecido. Consideramos como eletiva a angioplastia realizada
de 24 horas a 5 dias após o infarto agudo do miocárdio.
Após esse período, classificamos como angina instável pós-
IAM. No nosso estudo, os pacientes do grupo eletiva tive-
ram Dt médio de 3,1 dias.
Os resultados imediatos foram semelhantes nos 3 gru-
pos, exceto quando consideramos apenas os pacientes em
choque cardiogênico. Na realidade esses pacientes apre-
sentavam gravidade progressivamente maior, sendo os re-
sultados proporcionais ao tempo de infarto. Quando obser-
vamos os resultados tardios, há um aumento progressivo
de MACE (MAjor Coronary Events), ou seja IAM, morte, e
revascularização cirúrgica ou percutânea, comparando-se
os 3 grupos. Semelhante ao observado com os pacientes
chocados, a gravidade do quadro é proporcional ao tempo
de infarto.
Como vemos, nos grupos de angioplastia de resgate
e eletiva, o Dt foi superior a 6 horas e os resultados imedia-
tos foram semelhantes nos dois grupos. Os melhores re-
sultados tardios foram observados no grupo primária, cer-
tamente porque os procedimentos foram realizados com Dt
menor. Observamos também que o grupo eletiva apresen-
tou uma incidência maior de MACE em 6 meses: IAM, mor-
te, revascularização cirúrgica ou percutânea, porém sem
significado estatístico.
Com relação aos fatores de risco para doença
coronária, tivemos uma incidência muito elevada de taba-
gismo e hipertensão arterial sistêmica, e este último foi sig-
9
nificativamente maior no grupo da Angioplastia Primária. A
incidência de diabetes mellitus foi a mesma encontrada nos
trabalhos anteriores. A ocorrência de dislipidemia, história
familiar de doença coronária e obesidade não mostrou dife-
rença nos 3 grupos.
Quanto às características clínicas, a extensão da do-
ença, a função ventricular esquerda e os vasos tratados não
houve diferença estatística entre eles.
Um aspecto interessante é a grande diferença obser-
vada no uso de stent. O grupo primária teve uma incidência
de apenas 63,6% contra 83,4% nos demais grupos. Talvez
essa diferença se explique pelo crescente emprego de stent
no nosso serviço. As angioplastias primárias eram mais
freqüentes do que as de resgate e as eletivas nos primeiros
anos do período analisado. Progressivamente foi aumen-
tando o número de pacientes dos grupos resgate e eletiva,
acompanhando o aumento do emprego dos stents nas
angioplastias coronárias como um todo.
A incidência de pacientes com choque cardiogênico
foi a mesma encontrada na literatura, porém a mortalidade
foi diferente nos 3 grupos, registrando 12,5% no grupo pri-
mária, 33,3% no grupo resgate e 50% no grupo eletiva.
Talvez aí esteja a diferença no resultado entre os pacientes
que fizeram o procedimento com Dt menor do que 6 horas,
pois a mortalidade foi maior à medida que o Dt foi aumen-
tando.
CONCLUSÃO
A angioplastia coronária para o tratamento do infarto
agudo do miocárdio realizada nas primeiras 6 horas após o
início dos sintomas apresentou excelentes resultados. Nos
pacientes em que o procedimento foi realizado mais tardia-
mente, obtivemos uma incidência progressivamente maior
de eventos coronários maiores nos 6 primeiros meses após
o procedimento. Essa diferença não invalida a conclusão
de que podemos realizar, com bons resultados, as
angioplastias com Dt mais elevados. Nos pacientes em
choque cardiogênico essa diferença é mais pronunciada.
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Artigo original
Editorial Laranjeiras

Efeito do Trandolapril sobre os Parâmetros

Hemodinâmicos na Hipertenção Arterial Sistêmica Leve e
Moderada Associada ao Sobrepeso
PAULO ROBERTO BENCHIMOL BARBOSA*, JOSÉ BARBOSA FILHO, IVAN CORDOVIL

Rio de Janeiro - RJ

RESUMO SUMARY

Objetivo – Analisar os efeitos do Tandrolapril, um
inibidor da enzima conversora da angiotensina I com ativi-
dade lipofílica, sobre o comportamento da pressão arterial
sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), pressão
arterial média (PAM), pressão de pulso (PP), freqüência
cardíaca (FC), débito cardíaco (DC), resistência arterial pe-
riférica (RAP) e índice de massa corporal (IMC) em pacien-
tes com hipertensão arterial sistêmica (HAS) primária leve
e moderada e sobrepeso.
Objective – The present study was conducted to
evaluate the anti-hypertensive effect of Trandolapril, an
angiotensin I converting enzyme inhibitor with strong
lipophylic action on systolic (SBP), diastolic (DBP) and mean
(MBP) arterial blood pressure, heart rate (HR), cardiac output
(CO), peripheral arterial resistance (PAR) and body mass
index (BMI) of mild to moderate overweighed primary
hypertensives.

Method – Open study of 20 hypertensive patients,

Métodos – Estudo aberto, não-comparativo, onde fo-
ram analisados 20 pacientes ambulatoriais com HAS pri-
mária e sobrepeso (IMC³³25 Kg/m2), virgens de tratamento,
com idade entre 24 e 70 anos. Destes, 10 eram do sexo
masculino e 14 brancos. A dose administrada foi de 2mg a
4mg de Trandolapril em monoterapia/dia. A PA e as demais
variáveis (PP, IMC, FC, DC e RAP) foram avaliadas antes e
após 12 semanas de tratamento.
Resultados – Foram verificadas reduções estatisti-
camente significativas (p<0,05) nas variáveis PAS, PAD,
PAM, PP, IMC e RAP. Para o DC e a FC não foram observa-
das variações. A aderência ao tratamento e a tolerabilidade
da medicação (1 paciente apresentou tosse) foram consi-
deradas boas.
virgin of anti-hypertensive treatment, older than 24 years and
BMI³³25 Kg/m2. Ten patients were males and 14 white. After
the washout period, patients received 2mg to 4 mg of
Trandolapril qd, as monotherapy. SBP, DBP, MBD and other
variables (BMI, HR, CO and PAR) were assessed in doctor’s
office before and after 12 weeks of the treatment.
Results – A statistically significant decrease
(p<0.05) in SBP, DBP, MBP, BMI and PAR was observed
in doctor’s office after 12 weeks of treatment. CO and HR
did not undergo significant changes. Patient compliance
to the treatment was considered good and adverse
events were low.

Conclusion – The Trandolapril therapy is effective for

Conclusões – O Trandolapril demonstrou boa eficá-
mild and moderate overweighed hypertensive patients,
cia anti-hipertensiva, quando administrado isoladamente
showing significant arterial blood pressure decrease, as well
em pacientes com HAS primária leve e moderada com
as good tolerability. The hypotensive effects were followed
sobrepeso, além de apresentar boa tolerabilidade. O efei-
to hipotensor do medicamento se manifesta, primordial- by a decrease in PAR and arterial stiffness, with no changes
mente, através de redução da RAP e da rigidez arterial, in CO and HR.
manifesta pela redução da PP, sem alterar o DC e a FC.

Palavras chave: Hipertensão arteriaI sistêmica, sobrepeso, Key words: Arterial Hypertension, overweight, cardiovascular
cardiovascular

*Pesquisador do Instituto Nacional de Cardiologia

Universidade Gama Filho, INC
10
 Editorial Laranjeiras
INTRODUÇÃO
O controle da hipertensão arterial sistêmica (HAS)
com os inibidores das enzimas de conversão da angiotensina
(I-ECA) tem sido feito há pelo menos 20 anos, com resulta-
dos bastante satisfatórios, seja como monoterapia isolada
ou associada com outros hipotensores.
Convém lembrar, entretanto, que HAS é uma
síndrome clínica complexa e que, grosseiramente, pode ser
comparada a um grande “iceberg”, no qual a parte visível,
que fica acima da linha d’água, é representada pelas cifras
tensionais elevadas, enquanto os demais componentes da
síndrome, sejam eles metabólicos, hormonais, genéticos ou
orgânicos, estão imergidos nas profundezas das águas, lon-
ge dos nossos olhos e, muitas vezes, do nosso conheci-
mento. Desta sorte, na abordagem terapêutica da HAS, não
podemos nos satisfazer com a redução pura e simples dos
níveis da pressão arterial, que, embora seja de grande im-
portância, está longe de representar o controle adequado
de suas complicações.
O sobrepeso é um complicador importante e freqüen-
te da HAS, dificultando a resposta à terapêutica instituída e
aumentando, de forma significativa, a morbi-mortalidade
cardiovascular. Assim, o controle do sobrepeso e a admi-
nistração de medicamentos que não têm a sua eficácia com-
prometida pela presença dessa variável merecem nossa
atenção.
Fatores hemodinâmicos relacionados diretamente ou
indiretamente com o controle da pressão arterial são co-
nhecidos do ponto de vista experimental e podem desem-
penhar um papel importante na compreensão dos mecanis-
mos associados à HAS. A avaliação da resistência arterial
periférica (RAP), do débito cardíaco (DC) e da
distensibilidade arterial avaliada pela pressão de pulso (PP)
fornecem dados importantes sobre o estado hemodinâmico
e o prognóstico do indivíduo hipertenso, podendo indicar a
droga mais apropriada para o tratamento. Freqüentemente,
entretanto, devido às limitações técnicas impostas à
quantificação de algumas dessas variáveis, suas modifica-
ções decorrentes dos efeitos farmacológicos das drogas anti-
hipertensivas são pouco conhecidas.
O presente trabalho tem por objetivo analisar os efei-
tos do Trandolapril, um I-ECA com capacidade lipofílica,
sobre o comportamento das variáveis fisiológicas e
hemodinâmicas dos pacientes com sobrepeso e HAS.
MÉTODOS
O protocolo do estudo foi realizado de acordo com
os princípios da Declaração de Helsinque e da legislação
brasileira e submetido ao Comitê de Ética Médica do Insti-
tuto Nacional de Cardiologia, tendo obtido autorização para
sua realização. Para condução do trabalho foram confecci-
onadas fichas clínicas individuais de acompanhamento dos
pacientes.
1) Dos pacientes do estudo - Foram avaliados
prospectivamente 20 pacientes com HAS leve e moderada,
atendidos no ambulatório da Divisão de Hipertensão Arteri-
al do Instituto Nacional de Cardiologia em primeira consul-
ta, todos previamente virgens de tratamento anti-hipertensivo
medicamentoso,. Os pacientes tinham idade de (média±±DP
11
[mediana]) 56,7±10,5 [56] anos, sendo 10 do sexo femini-
no. Devido à forte miscigenação racial da população do Rio
de Janeiro, naqueles em que os dados antropométricos não
eram conclusivos, a identificação da raça foi deixada à cri-
tério do paciente. Assim, quatorze pacientes foram defini-
dos como brancos. Todos foram informados sobre a nature-
za do trabalho a ser realizado – tempo de tratamento, medi-
cação utilizada, possíveis efeitos colaterais relacionados à
medicação, exames complementares a serem realizados
para seguimento – e foram considerados em condições de
participar do estudo, apresentando consentimento pós-in-
formado para sua inclusão.
2) Critérios de inclusão e exclusão no estudo - Os cri-
térios de inclusão e exclusão são apresentados na Tabela I.
3) Consultas de seguimento e inicial- Todos os paci-
entes tiveram três consultas de seguimento agendadas em
1, 4 e 12 semanas (consultas 1, 2 e 3, respectivamente)
após a consulta inicial, com o objetivo de avaliar a inclusão
no trabalho. Em cada consulta foram aferidos PA, freqüên-
cia cardíaca (FC) e peso corporal, e realizados anamnese
dirigida, para investigação de queixas clínicas e possíveis
efeitos colaterais associados à medicação, e exame físico.
Na consulta inicial foram aferidos, adicionalmente, a PA em
ambos os braços, conforme protocolo descrito abaixo, o di-
âmetro torácico ântero-posterior, a altura para o cálculo do
índice de massa corporal (IMC) e foram solicitados exames
complementares. Todas as consultas foram realizadas no
período entre as 8h e as 16h.
4) Medidas da pressão arterial- Na consulta inicial, os
pacientes tiveram a PA medida em ambos os braços, na
posição sentada, após cinco minutos de repouso em
decúbito dorsal, em ambiente calmo e refrigerado, mantido
em torno 25oC. A PA foi aferida no 1o, 3o e 5o minutos após
o repouso e computada a média das duas últimas medidas.
O braço que apresentou os maiores valores de PA sistólica
(PAS) e diferencial (diferença entre PAS e PA diastólica
[PAD]) foi tomado como padrão e medidas subseqüentes
foram realizadas sempre do mesmo lado. Foram usados
esfignomanômetro de coluna de Hg calibrados pelo
INMETRO.
5) Exames complementares- Os pacientes foram
submetidos a exames de sangue para dosagem plasmática
de glicose, colesterol total, triglicerídeos, creatinina, potás-
sio, transaminases glutâmico-pirúvica (TGO) e glutâmico-
oxaloacética (TGP), exame de elementos anormais do se-
dimento na urina, eletrocardiograma convencional (ECG) e
RX de tórax em incidências póstero-anterior e perfil esquer-
do. O ECG foi analisado pelo índice Romhilt-Estes (IRE)
para avaliar a presença de hipertrofia ventricular esquerda
e, com o RX de tórax em incidência ântero-posterior, foi
calculado o índice cardiotorácico (ICT).
6) Tratamento medicamentoso- Todos os pacientes
receberam 2mg de Trandolapril na consulta 1, a ser tomado
“per os” uma vez ao dia. Na consulta 2, caso a PAD ou a
PAS não reduzisse, em relação à consulta 1, pelo menos 10
mmHg, respectivamente, a dose do medicamento seria au-
mentada para 4mg ao dia, divididos em duas tomadas. A
medicação para o presente estudo foi cedida pelos labora-
tórios Knoll-Basf Farma.
7) Tratamento não-medicamentoso- Todos os paci-
entes tiveram consultas com nutricionistas para acompa-
nhamento higiênico-dietético, agendadas paralelamente às
consultas médicas. Foi recomendada a retirada do sal de
 Editorial Laranjeiras
adição alimentar, a suspensão do tabagismo e atividade fí-
sica diária por 30 minutos.
8) Adesão e eficácia do tratamento- A adesão foi
avaliada a cada consulta em função do cumprimento dos
regimes medicamentoso e não-medicamentoso propostos
e do retorno às consultas. Foram considerados responsivos
os pacientes que apresentaram redução da PAD, entre a 1a
e a 3a consultas, de 10mmHg ou sua normalização (PAD<90
mmHg).
9) Reações adversas e interrupção do tratamento- A
presença de reações adversas foi avaliada através da
anamnese e do exame físico. Considerou-se a hipótese de
interrupção do estudo por decisão médica ou a pedido dos
pacientes, por não comparecimento às consultas subse-
qüentes, por suspeita ou confirmação de gravidez, por
necessidade de administração de medicação
concomitante ou por interrupção voluntária do tratamen-
to por parte do paciente.
10) Avaliação hemodinâmica não-invasiva - Para
medida da RAP e do DC foi desenvolvido um algoritmo ba-
seado em sistema de equações diferenciais não-lineares,
com o auxílio do Programa de Engenharia Biomédica da
COPPE-UFRJ (Figura 1). O algoritmo empregou a análise
não-linear de variáveis antropométricas da medida das PA
sistólica e diastólica e da FC (1,2) e foi implementado em
um software de ambiente Windows®. O sistema foi testado
com o auxílio de informações referentes à monitorização
hemodinâmica invasiva de indivíduos internados em Unida-
de Coronariana, que tiveram alta hospitalar. Os dados refe-
rentes a 25 medidas invasivas do RAP e da DC foram admi-
tidos no algoritmo e os resultados de 10 medidas adicionais
foram utilizadas para avaliar o grau de confiabilidade dos
resultados. O algoritmo mostrou correlação de 0,97 e 0,94
entre os valores da RAP e DC invasivos (I) e não-invasivos
(NI), respectivamente, e as equações de regressão empre-
gadas para corrigir os valores estimados foram DC_I=1,04x
DC_NI-0,13 e RAP_I=1,02xRAP_NI+166,81 (Figura 2).
O erro padrão da estimativa da regressão para RAP e DC
invasivos foi de 164,04 e 0,47, respectivamente.
11) Análise numérica e estatística - Os valores da
PA média (PAM) foram calculados utilizando a fórmula
PAM=PAS-PAD/3+PAD. Os valores do IMC foram calcula-
dos utilizando-se a fórmula IMC=peso(kg)/altura2(m2). A PP
foi calculada utilizando-se a fórmula PP=PAS-PAD. Os da-
dos da PAS, PAD, PAM, PP, IMC, DC, RAP e FC foram com-
parados entre as consultas 1 e 3, através do teste ‘t’ de
Student bicaudal pareado (3). A diferença da PAD entre as
consultas 1 e 3 ( PAD) foi relacionada às variações res-
pectivas do IMC ( IMC), a fim de avaliar a influência desta
variável no controle da PA. Para esse fim, os pacientes fo-
ram divididos em três faixas de variação do IMC, ou seja,
aqueles que aumentaram o IMC, ou F1, ( IMC>0kg/m2); os
que não alteraram o IMC, ou F2, (0kg/m2> IMC³³-1kg/m2);
e os que reduziram o IMC, ou F3, ( IMC<-1kg/m2), e, en-
tão, analisados utilizando-se a análise “One-Way” da
variância (ANOVA). O teste de Bartlett foi realizado antes
da ANOVA para avaliar se os dados eram equilibrados (3).
Uma vez que as funções densidade de probabilidade
das variáveis IMC, DC e RAP eram desconhecidas, todas
foram analisadas, inicialmente utilizando-se o índice de
assimetria de Pearson (A) e, em seguida, tiveram o ajusta-
mento à distribuição normal analisado através do teste
Kolmogorv-Smirnov (3). Todas apresentaram simetria de
12
distribuição, exceto a variável RAP (A=0,23), que foi trans-
formada em seu logaritmo natural (LnT) antes do teste do
ajustamento e das análises estatísticas subseqüentes (4).
O teste de ajustamento para distribuição normal foi estatis-
ticamente significativo para todas as variáveis, após o pro-
cedimento. A RAP LnT é descrita em termos de unidade de
resistência (UR), correspondente a Ln(dynxsxcm-5).
Os dados clínicos descritivos e numéricos foram trans-
critos para fichas clínicas individuais, inseridos em um ban-
co de dados e analisados em computador PC compatível,
empregando o módulo estatístico Statgraphics® (Statistical
Graphics Corporation, Inc.). O nível de confiança foi fixado
em 0,05. Os dados são apresentados na forma de média±DP
[mediana], com um algarismo significativo, exceto para ní-
vel de confiança e resultados das análises de correlação.
RESULTADOS
Dos pacientes incluídos inicialmente, 19 completa-
ram o estudo (95,0%). Todos os pacientes fizeram uso re-
gular da medicação, atestado pelo número de comprimidos
contados a cada consulta. Dos pacientes estudados, 18
(94,5%) apresentavam HAS sistólica e 19 (100,0%) HAS
diastólica. Em três pacientes (16,5%) a dose da medicação
foi aumentada de 2mg para 4mg ao dia, durante o acompa-
nhamento. Os resultados dos exames laboratoriais na fase
pré-inclusão dos pacientes que completaram o estudo es-
tão apresentados na Tabela II.
Verificamos que as variáveis fisiológicas analisadas
sofreram modificações estatisticamente significativas duran-
te o acompanhamento. Assim, a eficácia do tratamento foi
avaliada através da evolução entre a 1a e a 3a consultas,
conforme pode ser observado na Tabela III. Todos os paci-
entes tiveram reduções das pressões sistólica, diastólica e
média (100,0%). As variáveis PAS, PAD, PAM E PP varia-
ram de –26,7±13,4 [–29] mmHg (p<<0,001), –14,8±4,9 [–
14,5] mmHg (p<<0,001), –19,4±7,7 [–20] mmHg (p<<0,001)
e -11,9±14,2 [14] mmHg (p=0,004), respectivamente.
Quanto aos demais dados analisados, verificamos que
enquanto a FC não apresentou variação estatisticamente
significativa (5,6±15,5 [4,5] bpm), o IMC reduziu significati-
vamente de –0,5±0,7 [–0,7] kgxm-2 (p=0,01). No que tange
às variáveis hemodinâmicas, o DC não apresentou altera-
ção estatisticamente significativa (0,7±1,4 [0,9] Lxmin -1);
entretanto, a RAP LnT apresentou redução significativa, de
–0,3±0,3 [–0,3] UR (p=0,002).
Não foram observadas diferenças estatisticamente
significativas em todas as variáveis analisadas entre a 1a e
a 3a consultas, quando comparadas em função do sexo.
Somente 1 paciente (1/19) apresentou reação adver-
sa (tosse seca). A aderência ao tratamento medicamentoso
foi também considerada satisfatória, sendo que 1 não
retornou às consultas subseqüentes (1/20), por motivo des-
conhecido, e foi retirado do estudo. Dos que completaram o
tratamento, todos seguiram as recomendações adequada-
mente (19/19). A aderência ao tratamento não
medicamentoso foi considerada regular, sendo que três
apresentaram aumento do IMC (3/19).
Os valores da PAD entre a 1a e a 3a consultas, quan-
do relacionada à IMC, nas faixas F1, F2 e F3 foram –
9,3±4,1mmHg, –14,8±4,1mmHg e –18,0±4,1mmHg, respec-
tivamente. O teste de homocedasticidade mostrou igualda-
 Editorial Laranjeiras
de das variâncias entre as faixas, e a ANOVA mostrou dife-
renças estatisticamente significativas entre suas médias
(p=0,03). Quando comparadas as médias duas a duas, so-
mente as faixas F1 e F3 apresentaram diferenças estatisti-
camente significativas entre si (p<0,05).
DISCUSSÃO
Vários estudos (5,6,7,8,9,10) ressaltam a necessi-
dade da redução do peso para obtenção de um controle
adequado das cifras tensionais. Modan e cols. apontaram o
papel fundamental da obesidade na resistência ao efeito
anti-hipertensivo dos medicamentos (11). Independentemen-
te do tipo de droga e da dose empregada, o aumento do
IMC é acompanhado de uma maior resistência ao fármaco
anti-hipertensivo. O estudo conduzido pela divisão européia
da OMS (12) confirmou o efeito negativo do sobrepeso na
eficácia terapêutica anti-hipertensiva. Na análise de 2851
casos de HAS (13), ficou constatado que o controle das ci-
fras tensionais é significativamente mais difícil nos indivídu-
os com sobrepeso do que naqueles com peso normal.
Adicionalmente, os trabalhos de Frederich e cols. (14)
demonstraram que o tecido adiposo é capaz de secretar
angiotensinogênio, mostrando um efeito direto das células
adiposas sobre a regulação das concentrações de
angiotensinas I e II circulantes e, conseqüentemente, sobre
o controle da RAP. Destarte, comprovou-se que cerca de
80% da produção de angiotensina ocorre nos tecidos
vascular e adiposo.
O Trandolapril é um I-ECA com grande afinidade aos
lipídios (15,16,17,18). Devido à ação lipofílica, apresenta
farmacocinética cumulativa, alcançando o volume máximo
de distribuição em três a cinco dias. Este fato prolonga sua
vida média, mantendo efeito terapêutico por mais de 24
horas, após uma única dose. Tem-se mostrado eficaz, por-
tanto, no controle da PA em pacientes hipertensos com
sobrepeso. Considera-se que sua distribuição preferencial
por tecidos com maior concentração de gordura desempe-
nha papel significativo na menor incidência de efeitos ad-
versos relatados, como tosse seca, quando comparado a
outros fármacos da mesma classe .
No presente estudo, analisamos a eficácia do
Trandolapril sobre o controle das cifras tensionais de paci-
entes com HAS leve e moderada, previamente virgens de
tratamento e IMC≥25kg/m2. Trata-se de um dos primeiros
estudos no Brasil que abordam o efeito in vivo de um fármaco
anti-hipertensivo, não só sobre os níveis das cifras
tensionais, mas também sobre variáveis hemodinâmicas
mais complexas, como DC e RAP.
Uma característica importante do presente estudo foi
o alto índice de adesão que os pacientes que iniciaram o
estudo apresentaram (95,0%), associado ao cumprimento
do tratamento medicamentoso (100,0%) e das orientações
higiênico-dietéticas. Esse fato contrasta com relatos refe-
rindo baixa adesão dos pacientes sob tratamento
medicamentoso (19,20). Uma possível explicação para o
elevado grau de adesão pode ter sido a seleção de pacien-
tes, isto é, somente aqueles que tiveram percepção clara
para dar o consentimento pós-informado foram incluídos.
Ademais, todos os pacientes tiveram consultas agendadas,
pouco espaçadas entre si, e fichas clínicas individuais com
todas as informações pertinentes, criando, a nosso ver, um
laço mútuo de compreensão, interesse e responsabilidade.
13
Em dois pacientes foi necessário o aumento da dose de
2mg para 4mg ao dia.
Podemos observar, pela análise da Tabela III, que, em
termos de eficácia, o Trandolapril administrado em dose
única diária possui, sobre a PA, efeito semelhante a outras
classes de agentes anti-hipertensivos (beta-bloqueadores,
diuréticos e bloqueadores dos canais de cálcio). Desta sor-
te, a queda das PAS, PAD e PAM mostra ser estatistica-
mente significativa (p<<0,001). Quanto aos principais me-
canismos envolvidos na regulação da PA, verificamos que
a sua ação mais consistente foi sobre a RAP, onde a queda
apresentou elevado nível de significância estatística com
p=0,001. Não foram observadas, entretanto, repercussões
maiores sobre o DC e a FC, cujas variações, em especial a
queda do DC e a elevação da FC, poderiam comprometer a
eficácia e a tolerância ao medicamento.
Outro aspecto observado foi a dependência da res-
posta terapêutica à variação do índice de massa corporal
entre a 1a e a 3a consultas. Os pacientes que apresentaram
elevação do IMC entre as consultas apresentaram, em mé-
dia, uma menor redução da PAD (–9,3±4,1mmHg) do que
aqueles em o que IMC diminuiu (–18,0±4,1mmHg; p<0,05).
Esse fato demonstra e ressalta a necessidade da redução
do peso corporal para o controle da PA, nesta classe espe-
cial de pacientes.
Quando analisadas em função do sexo, as variáveis
hemodinâmicas não apresentaram diferenças significativas,
indicando que a resposta terapêutica ao IECA independe
dessa variável, no grupo estudado. Devido à intensa misci-
genação de nossa população, não foram realizadas com-
parações entre os grupos de diferentes raças.
Somente um paciente apresentou efeito colateral (tos-
se seca), o que foi relatado como incômodo tolerável, não
necessitando interrupção do tratamento.
Em resumo, a droga IECA Trandolapril apresen-
tou, nos pacientes hipertensos e com sobrepeso, previ-
amente virgens de tratamento, boa tolerabilidade e efi-
cácia anti-hipertensiva consistente. A queda das cifras
tensionais se deveu, do ponto de vista hemodinâmico, à
diminuição da RAP.
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and women aged 18-79 years, J Chron Dis 1987; 40(5): 421-428.
6) Kaplan, NM. The deadly quarter: Upper-body obesity, glucose intolerance,
hypertriglyceridemia, and hypertension. Arc Intern Med 1989; 149: 1514 –1520.
7) Vezù L, La-Vecchia L, Vincenzi M. Hypertension, obesity and response to
antihypertensive treatment: results of a community survey. J Human Hypertension
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8) Pool PE. The case for Metabolic Hypertension: Is it time to restructure the hypertension
paradigm ?. Prog Cardiovas Dis 1993; 36(1): 1-38.
9) Gottdiener JS, Reda DJ, Materson BJ, Massie BM, Notargiacomo A, Hamburger RJ,
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Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. JACC 1994; 24(6):1492-1498.
Frederich Jr RC , Kahn BB, Peach MJ, Flier JS. Tissue-specific nutritional
regulation of angiotensinogen in adipose tissue. Hypertension 1992; 19:
339-344
Editorial Laranjeiras

14
 Editorial Laranjeiras

Figura 1- No alto, equação da quadratura numérica da função de modelagem do sistema arterio-venoso, com duas variá-
veis independentes (‘t’: tempo; ‘y’: pressão arterial). No gráfico (centro- equerda), observar a semelhança entre resultados
das curvas de pressões arterial real (vermelha) e simuladas (azul). Notar o coeficiente de correlação de Pearson de 0,988
entre os resultados. C, yv, R, L, ts, td, K representam constantes e g(t) é função característica do fluxo arterial aórtico.

15
Artigo original
Editorial Laranjeiras
Sobrevida Após Cirurgia de
Revascularização Miocárdica.
Antônio Sérgio Cordeiro da Rocha, Felipe José Monassa Pittela, Paulo Roberto Dutra da Silva,
Marialda Coimbra, Odilon Nogueira Barbosa
Rio de Janeiro - RJ
Resumo
A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) pro-
longa a sobrevida e melhora a qualidade de vida em
subgrupos de pacientes portadores de doença arterial
coronariana (DAC). Entretanto, há pouca literatura a res-
peito dos resultados a longo prazo da CRM em nosso meio.
O objetivo primário deste estudo foi analisar o desenvolvi-
mento de eventos cardíacos maiores (ECMA): morte cardí-
aca, infarto do miocárdio com onda Q (IAM) e necessidade
de nova revascularização miocárdica (NRM) após CRM re-
alizada entre janeiro de 1999 e janeiro de 2000 em um hos-
pital público de referência em cirurgia cardíaca. O Objetivo
secundário foi observar a ocorrência de todas as mortes e
de angina durante o seguimento. 206 pacientes foram acom-
panhados por 23±2 meses. 136 eram homens (66%) e 70
mulheres (34%), com idade de 59,9±9 anos. O número de
enxertos por paciente foi de 2,2 e cerca de 89,3% recebe-
ram enxerto de artéria torácica interna esquerda. Durante o
seguimento ocorreram 30 mortes (14,5%), das quais, 22
cardíacas. Quinze óbitos (7,2%) ocorreram na hospitalização
índice. Doze pacientes sofreram IAM (5,8%), dos quais, 11
foram fatais. NRM foi necessária em 9 pacientes (4,3%).
Trinta e um pacientes sofreram ECMA (15%) e angina res-
surgiu em 24 (11,6%). Em 36 meses de seguimento a pro-
porção de pacientes vivos foi de 80,1%, a proporção livre
de óbito cardíaco foi de 84,1%, a proporção livre de IAM foi
de 94%, livre de NRM de 91,9%, livre de ECMA de 77,3% e
livre de angina de 63,2%. Tanto a angina instável e a cirur-
gia de troca valvar mitral associada à CRM contribuíram
para os óbitos totais (p=0,03 e p=0,011, respectivamente),
enquanto, a angina instável contribuiu para o desenvolvi-
mento de angina (p=0,021) no seguimento. A proporção de
ECMA, óbitos totais e angina encontrada em nossa
casuística é semelhante à observada na maioria dos ensai-
os clínicos randomizados publicados recentemente.
Palavras-chave: cirurgia de revascularização miocárdica, cirurgia car-
díaca, doença arterial coronariana
Introdução
A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) é
muito eficiente no alívio sintomático e na melhora da expec-
tativa de vida em subgrupos de pacientes portadores de
doença arterial coronariana (DAC) 1-5. Isto é válido especial-
mente para os portadores de lesões significativas do tronco
Divisão de Doença Coronária e Divisão de Cirurgia Cardíaca do Instituto Nacional de Cardiologia – MS – Rio de Janeiro
16
Abstract
Coronary artery bypass grafting (CABG) results in
longer survival and better quality of life in subgroups of
patients with coronary artery disease. However, there is
scanty literature in our country about the follow-up of patients
submitted to CABG. The aim of this study was to assess the
outcome of 206 patients submitted to CABG between january
1999 and january 2000 in a terciary public hospital. One
hundred and thirty-six patients were male (66%) and 70
female (34%), mean age 59,9±9 years-old. Of the 206
patients, 93,2% had multivessel disease and the mean
number of bypass grafts was 2,2 per patient. A pedicle of
left internal mammary artery graft was used in 89,3% of
patients. The primary outcome was major cardiac events
(MACE): cardiac death, Q-wave myocardial infarction (MI)
and new myocardial revascularization (NMR). Secondary
outcome included all-cause mortality and development of
angina. All pts were followed-up for a minimum of 1 year and
the mean follow-up was 23±12 months. The all-cause
mortality was 14,5% (30 pts), 22 of them were cardiac deaths.
The in-hospital mortality was 7,4% (15 deaths). Q-wave MI
developed in 12 pts (5,8%), 11 of them were fatal. Thirty-
one patients (15%) suffered a MACE. Nine patinets (4,3%)
required NMR and 24 (11,6%) developed angina. By 36
months after CABG 80,1% of the patients were alive, 84,1%
were free of cardiac death, 94% were free of Q-wave MI,
77,3% were free of MACE, 91,1% were free of NMR and
63,2% free of angina. Unstable angina and associated mitral
valve replacement contributed to cardiac death (p=0,03 and
p=0,011, respectively); whereas unstable angina contributed
to the development of angina (p=0,021) during the follow-
up. The incidence of MACE, all-cause mortality and angina
in patients submitted to CABG in our institution was similar
to that observed in the majority of the recently published
randomized trials.
Key-words: coronary artery bypass graft surgery, cardiac surgery,
coronary artery disease.
da coronária esquerda e para aqueles com envolvimento
multivascular e disfunção ventricular esquerda 3,5. No en-
tanto, a melhora dos sintomas vai se perdendo com o pas-
sar do tempo, particularmente naqueles que recebem en-
xertos venosos 5,6,7. Isso tem sido motivado pela bem docu-
mentada falha dos enxertos venosos, com veia safena, em
 Editorial Laranjeiras
manterem-se pérvios a longo prazo 8-11 Esta parece ser uma
das principais causas das reoperações e parece ser mais
comum do que a própria progressão da aterosclerose nas
artérias nativas 10,11. Por outro lado, os excelentes resulta-
dos obtidos com os enxertos de artéria torácica interna es-
querda para a artéria interventricular anterior (artéria des-
cendente anterior), os quais se mantém pérvios em mais de
90% dos casos 10 anos após a cirurgia, tem reforçado a
utilização de enxertos arteriais para reduzir o número de
reoperações 12-14. O objetivo desse estudo foi observar o
desenvolvimento de eventos cardíacos, em pelo menos 12
meses de seguimento, em um grupo de pacientes, não se-
lecionados, que se submeteram à CRM em um hospital
público de referência em cirurgia cardíaca do Sistema Úni-
co de Saúde(SUS).
Pacientes e Métodos
Casuística
Trata-se de um estudo observacional, prospectivo, que
incluiu pacientes submetidos consecutivamente à CRM, no
período de janeiro de 1999 a janeiro de 2000. Nesse estudo
foram incluídos 209 pacientes que realizaram cirurgia de
revascularização miocárdica (CRM) cuja indicação implica-
va a existência de isquemia miocárdica sintomática ou si-
lenciosa (detectada por testes não invasivos), refratária ao
tratamento farmacológico intenso ou lesão significativa do
tronco da coronária esquerda (LTCE) ou lesão de múltiplos
vasos associada à disfunção ventricular esquerda, além de
inegibilidade para tratamento por angioplastia coronária
percutânea, com ou sem stent intracoronário (APC). Não
foram excluídos do estudo os pacientes que necessitaram
de cirurgias associadas, tais como: troca valvar mitral (5
casos), correção de aneurisma ventricular esquerdo (3 ca-
sos), correção de aneurisma de aorta torácica (1 caso) e
atrioseptostomia (1 caso).
Tratamento farmacológico intenso significava o uso
associado de betabloqueadores, nitratos de ação prolonga-
da, antagonistas dos canais de cálcio, inibidores da enzima
de conversão da angiotensina, antiagregrantes plaquetários
e antitrombóticos, quando indicados. Os testes não invasivos
realizados foram: teste de esforço convencional,
ecocardiograma ou cintilografia miocárdica sob estresse fí-
sico ou farmacológico.
Os pacientes que obtiveram alta hospitalar foram
acompanhados até a morte ou por pelo menos 12 meses
após a CRM. O tempo médio de seguimento foi de 23±12
meses, variando de 1 a 38,4 meses.
Dos 209 pacientes, 3 foram excluídos do estudo por
conta de dados incompletos nos prontuários médicos. Dos
206 restantes, 136 (66%) eram homens e 70 mulheres
(34%), com idade de 59,9±9,0 anos, variando de 38 a 82
anos. Setenta e três pacientes (35,4%) tinham idade > 65
anos e 31 (15%) > 70 anos. Dos 206, 113 (54,9%) apresen-
tavam história prévia de IAM, 100 (48,5%) angina instável,
97 (47,1%) angina estável, 58 (28,2%) eram diabéticos (4
insulino-dependentes) e 23 (11,2%) apresentavam disfunção
moderada a grave do ventrículo esquerdo (fração de ejeção
< 35%, na avaliação subjetiva da cineventriculografia).
Aspectos angiográficos
As obstruções ³ 70% da luz do vaso ou obstruções ³
50% do tronco da coronária esquerda(LTCE) eram consi-
deradas significativas. Dezesseis pacientes (7,8%) apresen-
tavam lesão de 1 vaso, 55 (26,7%) lesão de 2 vasos, 95
17
(46,1%) lesão de 3 vasos e 40 (19,4%) LTCE. Envolvimento
da artéria descendente anterior (DA) estava presente em
192 pacientes (93,2%), dos quais, 150 (72,8%) envolvendo
o 1/3 proximal do vaso.
Aspectos cirúrgicos
A CRM foi realizada utilizando técnica cirúrgica pa-
dronizada, sob hipotermia moderada e uso de solução
cardioplégica. Na CRM foram utilizados 453 enxertos, dos
quais, 264 venosos (veia safena) e 189 arteriais(184 artéri-
as torácicas internas esquerdas e 5 artérias radiais). O nú-
mero de enxertos por paciente foi de 2,2. Cerca de 89,3%
dos pacientes receberam enxertos de artéria torácica inter-
na esquerda (ATIE). Endarterectomia da artéria descendente
anterior ou coronária direita foi realizada em 6 casos(2,9%).
A revascularização foi completa (anastomoses distais de
todas as artérias com lesões significativas) em 157 casos
(76,2%). A existência de artérias distalmente finas (diâme-
tro do vaso < 1,0 mm), calcificadas ou difusamente envolvi-
das pela aterosclerose ou pela ausência de viabilidade
miocárdica no segmento relacionado à vasos com lesões
significativas é que determinavam a não revascularização
destes vasos.
Objetivos do estudo
O objetivo primário do estudo foi verificar a ocorrência
de eventos cardíacos maiores ocorridos durante o segui-
mento. Evento cardíaco maior (ECMA) foi definido como:
morte cardíaca, infarto agudo do miocárdio com desenvol-
vimento de onda Q (IAM) e necessidade de nova
revascularização miocárdica. Para análise estatística nós
consideramos os eventos separadamente ou combinados.
Nós avaliamos, também, como objetivos secundários a ocor-
rência de morte total (cardíaca e não cardíaca) ei o ressur-
gimento de angina estável no seguimento.
A angina estável foi graduada de acordo com os crité-
rios da Sociedade Canadense de Cardiologia 15. O diagnós-
tico de IAM requeria o aparecimento de novas ondas Q pa-
tológicas ou novo BRE no eletrocardiograma. O diagnósti-
co de angina instável (AI) se baseou nos critérios descritos
por Braunwald 16. A necessidade de nova revascularização
miocárdica se baseou no desenvolvimento de quadro
isquêmico, agudo ou não, refratário às medidas
farmacológicas anti-isquêmicas intensas.
Análise estatística
Na análise estatística, utilizou-se para comparação das
médias o teste t de Student e para comparação das propor-
ções o teste do Quiquadrado ou teste exato de Fisher. Para
análise da sobrevida, utilizou-se o método de Kaplan-Meier
e para calcular possíveis diferenças nas proporções de so-
breviventes o test log-rank. O tempo de sobrevida foi calcu-
lado do tempo da realização da CRM até a censura (saída
do estudo) ou ocorrência de objetivo primário. Censura ocor-
ria se o paciente não tivesse sofrido ECMA ou morte não
cardíaca até a data do último contato (fevereiro de 2002) ou
tivesse se perdido no seguimento. Com a finalidade de es-
tabelecer o(s) fator(es) responsável(eis) pelo surgimento de
objetivos primários ou secundários realizou-se uma análise
multivariável de regressão logística, em que foram incluí-
dos como fatores independentes, idade, sexo, CRM prévia,
diabetes mellitus, angina instável, IAM prévio, disfunção
ventricular esquerda grave, LTCE, lesão de 1 vaso ou lesão
multivascular, número de pontes realizadas, realização de
endarterectomia coronária, enxerto de artéria torácica inter-
 Editorial Laranjeiras
na esquerda e cirurgia completa ou incompleta. O nível de
significância adotado foi = 5%.
Resultados
Durante o período de observação (período de
internação e após a alta hospitalar) ocorreram 30 óbitos
(14,5%), dos quais, 22 foram cardíacos (10,6%). Quinze
óbitos ocorreram durante a internação hospitalar (7,2%).
Doze pacientes sofreram IAM (5,8%), dos quais, 11 foram
fatais. Nova revascularização foi necessária em 9 casos
(4,3%), todos realizaram APC, sendo que um deles neces-
sitou de nova CRM após a angioplastia. Onze pacientes
perderam-se no seguimento (5,3%). Trinta e um pacientes
(15,0%) sofreram ECMA. Angina estável surgiu em 24 ca-
sos (11,6%).
A tabela 1 mostra as proporções de pacientes livres
de óbito total, óbito cardíaco, IAM, revascularização, ECMA
e angina. Em 36 meses de seguimento, a proporção de
pacientes livre de óbito total foi de 80,1% e livre de óbito
cardíaco de 84,1%. A proporção de pacientes livre de IAM
foi de 94%, enquanto a proporção livre de nova
revascularização foi de 91,9%. A proporção livre de ECMA
foi de 77,3% e livre de angina de 63,2%.
Na análise de regressão logística, verificamos que
houve uma tendência da AI no pré-operatório influir no de-
senvolvimento de ECMA (p=0,076; OR=5,449; IC
95%=0,833 - 35,625) e para necessidade de nova
revascularização (p=0,070; OR=4,927; IC 95%=0,876 –
27,694). A AI (p=0,030; OR=3,850; IC 95%=1,096 – 13,522)
e a troca valvar mitral (p=0,011; OR=42,05; IC 95%=2,312
– 798,083) contribuíram para os óbitos cardíacos. Para o
ressurgimento de angina no seguimento, tanto a AI (p=0,021;
OR=4,283; IC 95%=1,240 – 14,790) quanto a CRM prévia
(p=0,046; OR=190,249; IC 95%=1,091 – 3317,126) influí-
ram diretamente, enquanto a disfunção do VE manteve uma
tendência de maneira inversa(p=0,076; OR=0,555; IC
95%=0,289 – 1,065).
Discussão
A CRM permanece como uma das cirurgia mais rea-
lizadas no Mundo. Nos EUA, anualmente, aproximadamen-
te 1 em cada 1000 indivíduos submete-se à CRM 17. Esses
números tem suscitado interrogações quanto a proprieda-
de das indicações desse procedimento. No estado de Nova
York e no Canadá somente cerca de 6 e 4%, respectiva-
mente, das CRM foram consideradas inapropriadas 18 . Na
Holanda, cerca de 12% das CRM foram consideradas de
aplicação incerta e 4% inapropriadas 19. Em estudo envol-
vendo centros acadêmicos americanos, foi verificado que
somente 1,6% das CRM foram consideradas inapropriadas
e 7% incertas 20. Em nosso serviço as indicações de CRM
levam em consideração as características clínicas dos pa-
cientes, especialmente a resposta da isquemia ao tratamento
anti-isquêmico intenso, a presença de disfunção ventricular
esquerda e as características anatômicas da doença. Em
nossa casuística, aproximadamente 93% dos pacientes
apresentavam lesões multivasculares ou LTCE e, em qua-
se 73% dos casos, envolvimento proximal da artéria DA.
A população submetida à CRM tem mudado muito
com o passar do tempo, por conta das indicações de APC
em pacientes que antes eram abordados apenas pela CRM.
Atualmente, o contingente de pacientes submetido à CRM
é mais idoso, com maior número de mulheres, com quadros
clínicos mais instáveis, com lesões multivasculares, com
revascularizações prévias (CRM ou APC), com disfunção
18
ventricular e com comorbidades como o diabetes, hiperten-
são e doença vascular extracardíaca 21.
Cada vez mais se reconhece que as taxas absolutas
de morbidade e mortalidade não fornecem uma base razo-
ável para comparação entre instituições, a menos que as
características dos pacientes sejam conhecidas. Nossos
pacientes compõem uma população não selecionada de
indivíduos em que quase a metade apresentava angina ins-
tável, 1/3 eram idosos, isto é, com idade ³ 65 anos, 1/3 dia-
béticos e pouco mais de 1/3 composto por mulheres. Além
disso, a opção pela CRM deveu-se, na maioria dos casos,
às características das lesões, que os tornavam desfavorá-
veis à APC. Em estudo realizado no estado de Nova York,
entre os anos de 1993 e 1995, em que se analisou quase
30 mil pacientes submetidos à CRM, foi verificado que mais
da metade apresentava idade ³ 65 anos, quase 1/3 eram
mulheres e, aproximadamente, 1/3 diabéticos 22.
O fato da ATIE estar, habitualmente, livre de
aterosclerose, especialmente antes dos 65 anos de idade,
e ser virtualmente imune ao desenvolvimento de hiperplasia
intimal, que é praticamente universal nos enxertos venosos
8
, tornou-a o enxerto padrão para a CRM. Loop et col 13
comparando os resultados de 2306 pacientes que recebe-
ram ATIE para a artéria DA, isolada ou combinada com 1 ou
mais enxertos venosos, com 3625 pacientes que recebe-
ram somente enxertos venosos, mostraram que a sobrevida
atuarial em 10 anos foi significativamente maior nos que
receberam ATIE. A sobrevida atuarial, em 10 anos, nos pa-
cientes com lesão de 3 vasos e que receberam ATIE foi de
82,6% contra 71% dos que receberam somente enxertos
venosos. Nos EUA, no ano de 1997, cerca de 79% das CRM
utilizaram a ATIE. Na nossa casuística, 90,7% dos pacien-
tes receberam anastomoses com enxerto de ATIE.
A eficácia a longo prazo da CRM foi estabelecida por
3 grandes ensaios clínicos randomizados 1-4. Esses estu-
dos, que compararam a CRM com o tratamento médico,
incluíram, no entanto, diferentes populações de pacientes
quanto a classe funcional, função ventricular esquerda, grau
de obstrução e distribuição da doença coronária. Apesar
das diferenças na sua estrutura, esses estudos demonstra-
ram uma vantagem na sobrevida de pacientes com doença
arterial coronariana (DAC) avançada (onde uma grande área
de miocárdio está sob risco) e, particularmente, naqueles
com disfunção ventricular esquerda. O benefício da CRM
sobre o tratamento médico, no entanto, diminui com o tem-
po, devido ao desenvolvimento de doença oclusiva nos en-
xertos, principalmente nos de safena 8-11. Em uma meta-aná-
lise de 7 estudos que compararam a CRM com o tratamen-
to médico, Yusul e col.4 verificaram que, em 12 meses de
seguimento, a taxa de IAM e morte foi 11,6% e, em 5 anos,
de 24,4%. No estudo GABI 23 nos pacientes randomizados
para CRM, em 12 meses de seguimento, a mortalidade foi
de 6,5%, de IAM de 9,4% e de ambos de 15,9%. Já, no
estudo EAST 24, em 36 meses de acompanhamento, a inci-
dência de morte foi de 6,2%, IAM de 11,6% e de ambos de
25,8%. No estudo BARI 25, por sua vez, em 7 anos de acom-
panhamento, a proporção de pacientes livre de morte foi de
84,4%(mortalidade de 15,6%) e a proporção livre de IAM ou
morte foi de 75,3%(taxa de 24,7%). No estudo ARTS 26 a
sobrevida livre de eventos, em 12 meses de seguimento, foi
de 87,8%. Morte ocorreu em 2,5% e IAM em 4,8% dos paci-
entes randomizados para CRM. No estudo MASSII 27, dos
pacientes submetidos à CRM, a sobrevida, em 12 meses,
foi de 96,4% e a incidência de IAM com Q de 2,1%. Estes
 Editorial Laranjeiras
estudos, no entanto, foram elaborados com o intuito de com-
parar opções terapêuticas diferentes, isto é, CRM, APC ou
tratamento médico e, por força das metodologias emprega-
das, alguns subgrupos de pacientes foram excluídos como,
por exemplo, os portadores de LTCE. Na nossa casuística,
apesar das diferenças já citadas em relação a esses estu-
dos, verificamos que a proporção de pacientes livre de mor-
te cardíaca, em 12 meses de seguimento, foi de 90,4% e,
mesmo levando-se em consideração o pequeno número de
pacientes observados por um período maior que 18 meses,
na tabela atuarial, em 36 meses, a sobrevida foi de 84,1%.
A proporção de pacientes livre de IAM, em 12 meses, foi de
94,6% e, em 36 meses, de 94%. Já, a proporção livre de
ECMA foi de 89,9%, em 12 meses, e de 77,3%, em 36 me-
ses. Portanto, apesar da nossa população ser composta por
pacientes sob maior risco do que a dos estudos relatados,
os resultados são superponíveis.
Em nosso estudo, na análise multivariável, observa-
mos uma tendência da AI contribuir para o desenvolvimen-
to de ECMA no seguimento.
A CRM é altamente eficiente em aliviar ou abolir os
episódios de angina, resultando em melhora da qualidade
de vida dos pacientes. De acordo com o registro geral do
estudo CASS 5,6, cerca de 80% dos pacientes estavam li-
vres de angina, em 5 anos de seguimento. No estudo BARI
25
a taxa de desenvolvimento de angina foi de 15,6%, em 5
anos de seguimento. Enquanto, no estudo ARTS 26 a
sobrevida livre de angina foi de 92,7%, em 6 meses, e de
89,5%, em 12 meses, nos pacientes randomizados para
CRM. No estudo MASSII 27 a sobrevida livre de angina foi
de 94%, em 12 meses de seguimento após a CRM. No es-
tudo argentino ERACI II 28 a sobrevida livre de angina foi de
92%, em 18,5±6,4 meses de acompanhamento. No estudo
RITA 29 e EAST 24 a recorrência de angina foi de 21,5% e
34%, respectivamente, mas somente 6% dos pacientes do
estudo RITA 29 apresentavam angina de classe funcional 3
ou 4, em 2,5 anos de acompanhamento. Em nosso estudo,
a sobrevida livre de angina, em 12 meses, foi de 98,1% e,
em 36 meses, de 63,2%. Em geral, os preditores indepen-
dentes de recorrência de angina são o sexo feminino, a
obesidade, a hipertensão arterial e o não uso de ATIE 8. Em
pacientes com lesões trivasculares, a revascularização com-
pleta tem sido um fator determinante, significativo, para o
alívio sintomático, em 5 anos de seguimento pós-operatório
30
. Em nossos pacientes, na análise multivariável a AI e a
CRM prévia mantiveram relação direta com o ressurgimen-
to de angina no pós-operatório, enquanto a disfunção do
VE manteve uma relação inversa com o ressurgimento de
TABELA 1
Incidência de eventos durante o seguimento
12m
Proporção livre de óbito cardíaco 90,4%
IAM 94,6%
nova revascularização 98,7%
ECMA 89,9%
Óbito total 86,7%
Angina estável 98,1%
n (*) 147
(*) número de pacientes observados no início de cada intervalo de tempo
m= meses; IAM= infarto do miocárdio com onda Q; ECMA= evento cardíaco maior.
19
angina no pós-operatório.
Por conta da falha dos enxertos (problemas técnicos,
hiperplasia intimal, ateosclerose, etc) e da progressão da
doença aterosclerótica no leito nativo 11, muitos pacientes,
após a CRM, necessitam de nova revascularização com o
passar do tempo. A necessidade de nova revascularização,
em 12 e 36 meses, na nossa casuística, foi de 1,3% e 8,1%,
respectivamente. No estudo BARI 31, em 5 anos de acom-
panhamento, cerca de 8% dos pacientes randomizados para
CRM necessitaram de nova revascularização. No estudo
MASSII 27, essa necessidade, em 12 meses, foi de 0,5%,
enquanto no estudo ERACI II 28, em seguimento médio de
18,5 meses, ela foi de 4,8%. Nos estudo SOS 32, em 12
meses de pós-operatório, nova revascularização foi neces-
sária em 5,8% dos pacientes. Já, no estudo ARTS 26, a ne-
cessidade de nova revascularização foi de 3,5%, em 12
meses de seguimento.
Portanto, o presente estudo demonstra que, em uma
população não selecionada, composta quase que inteira-
mente por pacientes com lesão do tronco da coronária es-
querda e lesões multivasculares coronarianas, 73% dos
quais com envolvimento proximal da DA, a CRM promove
resultados semelhantes aos descritos em estudos
randomizados cujos pacientes apresentavam não só lesões
que poderiam também ser abordadas pela APC, mas tam-
bém com lesões menos extensas e com menor porcentual
de envolvimento proximal da DA e sem LTCE.
Limitações do estudo
Este é um estudo observacional que visou analisar a
eficácia da CRM em termos de morte, IAM, necessidade de
nova revascularização e recorrência de angina, sem a pre-
ocupação de analisar outros itens igualmente importantes
como a melhora ou não da função ventricular, a incidência
de acidentes vasculares extra-coronarianos, custos, etc.
Além disso, a população incluída no estudo apresentava
indicação de revascularização do miocárdio que, segundo
análise dos médicos envolvidos com a indicação, não seria
exeqüível para uma abordagem pela APC.
É possível, também, que alguns fatores clínicos,
anatômicos e hemodinâmicos per e pós-operatórios não
coligidos possam ter relação com a incidência dos eventos
cardíacos apresentados por nossos pacientes.
Gostaríamos de enfatizar, novamente, que a popu-
lação estudada representa o “mundo real” de pacientes sub-
metidos à CRM em nosso meio e que, portanto, qualquer
comparação com outros estudos deva levar em considera-
ção o perfil desses pacientes.
24m 36m
88,5% 84,1%
94,0% 94,0%
98,7% 91,9%
87,4% 77,3%
84,3% 80,1%
95,3% 63,2%
128 14
 Editorial Laranjeiras
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Editorial Laranjeiras
Efeito da Respiração Oscilatória
Sobre a Variabilidade dos Intervalos RR em Pacientes com
Disfunção Sistólica Global do Ventrículo Esquerdo
PAULO ROBERTO BENCHIMOL BARBOSA*, JOSÉ BARBOSA FILHO**, IVAN CORDOVIL***
RESUMO
OBJETIVO: Analisar o efeito da respiração oscilatória
(RO) sobre a variabilidade dos intervalos RR (V-RR) nos
pacientes com disfunção sistólica global do ventrículo es-
querdo (DSGVE) e avaliar a influência da RO sobre o qua-
dro clínico e laboratorial e o prognóstico após 12 meses.de
acompanhamento.
MÉTODOS: Foram estudados dois grupos de indiví-
duos com idade entre 40 e 80 anos, emparelhados quanto
à idade e ao sexo. O Grupo I foi formado de 34 indivíduos
comprovadamente normais (18 homens, ([média±DP]
60,0±5,7 anos) e o Grupo II de 42 indivíduos com DSGVE
(12 homens, 59,0±5,95 anos). O hábito de fumar, a ingestão
alcoólica e o nível de sedentarismo tinham igual distribui-
ção em ambos os grupos. Seis indivíduos do Grupo II apre-
sentavam diabete melito tipo II (DM2). Os sinais do ECG
foram captados por um período de 600s em repouso supino
e analisadas a variação da amplitude torácica (V-AT) e a
V-RR no domínio da freqüência (DF). A fração de ejeção do
ventrículo esquerdo foi determinada pela ecocardiografia
unidimensional. As variáveis da V-RR from transformadas
em seus logaritmos naturais antes da análise estatística.
RESULTADOS – A RO foi registrada em 35,7 % dos
indivíduos do Grupo II e teve como característica a concen-
tração da energia (> 80,0 %) na faixa de MBF, o que de-
monstrou elevada coerência espectral com a da V-AT. Em
nenhum dos indivíduos do Grupo I foi observada RO duran-
te os registros. A presença de RO foi estatisticamente inde-
pendente da presença de DM2, da classe funcional da
NYHA, do índice de função ventricular, da causa cardíaca
da DSGVE ou da mortalidade após 12 meses.
CONCLUSÃO - 1) A RO é acompanhada de um pa-
drão de V-RR próprio, caracterizado pelo predomínio da
energia na banda de MBF; 2) é observada no período de
vigília em 35,7% dos pacientes com DSGVE e 3) não apre-
senta relação com a gravidade ou causa da DSGVE e com
a presença de DM2, e não parece representar marcador
preditivo de mortalidade após 12 meses de evolução.
Palavras-chave: respiração oscilatória, insuficiência cardíaca, variabi-
lidade dos intervalos RR
* Pesquisador Instituto Nacional de Cardiologia, Professor da Universidade Gama Filho
** Pesquisador Instituto Nacional de Cardiologia, Professor Adjunto da Universidade Gama Filho
*** Professor da Universidade Gama Filho, Chefe da Divisão de Hipertensão Arterial – INC – MS
21
Artigo original
ABSTRACT
OBJECTIVE – To analyze the effect of oscillatory
breathing (OB) on the variability of RR intervals (V-RR) in
patients with global systolic disfunction of the left ventricle
(GSDLV), and to evaluate the influence of OB on the clinical
and laboratorial picture and on the 12-month prognosis..
METHODS – Two group of individuals with ages
ranging from 40 to 80 years, age and gender adjusted, were
studied. Group I consisted of 34 normal individuals (18
males, ([mean±SD] 60.0±5.7 years); and Group II, of 42
individuals with GSDLV (12 males, 59.0±5.95 years).
Smoking habits, alcoholic intake and level of physical activity
had an equal distribution in both groups. Six individuals of
Group lI presented diabetes mellitus type II (DM2). ECG
signals were obtained during a 600s period with patients in
supine resting position, and analysis of variation of thoracic
amplitude (V-AT) and V-RR was performed. The ejection
fraction of the left ventricle (LVEJ) was determined on
unidimensional echocardiography. The V-RR variables were
transformed into their natural logarithms before statistical
analysis.
RESULTS - OB was detected in 35,7% of individuals
in Group II and showed an energy concentration (80,0%) in
the very low frequency band (VLF), and a high spectral
coherence with V-AT within this band. OB was not observed
in Group I. There was no correlation between OB and DM2,
NYHA functional class, LVEF, GSDLV ethiology, or mortality
after a 12-month follow-up.
CONCLUSION - 1) OB is associated with a particular
model of V-RR, characterized by concentration of EP energy
in the VLF band; 2) it is observed during awake state in 35,7%
of patients with GSDLV; and 3) it bears poor correlation with
either ethiology or severity of GSDLV, and does not seem to
represent an isolated predictive factor or mortality.
Key words: heart failure, oscillatory breathing, variability of RR intervals
 Editorial Laranjeiras
Em indivíduos normais, a duração dos intervalos RR
do eletrocardiograma de superfície (ECG) varia ciclicamente,
batimento a batimento. Essa variação é mais significativa
nos jovens e é modulada pelos movimentos respiratórios,
recebendo a denominação de arritmia sinusal respiratória.
As características dos movimentos respiratórios são
capazes de alterar as variações cíclicas observadas entre
as sucessivas ondas R (intervalos RR) do ECG. Essas alte-
rações decorrem tanto de influências diretas sobre a modu-
lação do sistema nervoso parassimpático quanto, indireta-
mente, de mecanismos quimiorreceptores (1).
Em cerca de 50% dos pacientes com disfunção
sistólica global do ventrículo esquerdo (DSGVE), identifica-
se a presença de padrões anormais de respiração. Nesses
pacientes, padrões oscilatórios de respiração (respiração
oscilatória [RO]) podem ser observados tanto durante o sono
quanto durante o período de vigília, caracterizados por su-
cessivos períodos de taqui/hiperpnéia seguidos por bradi/
hipopnéia e, eventualmente, apnéia (2-10).
Dentre os tipos de RO com importância clínica desta-
cam-se a respiração de Cheine-Stokes (RCS) e a respira-
ção periódica (RP). Define-se RCS como o padrão respira-
tório no qual períodos de taqui/hiperpinéia são seguidos por
períodos regulares de apnéia. Na RP, entretanto, os perío-
dos de taqui/hiperpinéia são seguidos, ciclicamente, por
períodos de bradi/hipopinéia sem apnéia.
Embora a RO, principalmente quando observada du-
rante a vigília, possa estar associada a quadro clínico mais
grave e a prognóstico mais reservado (2,8), são poucos os
estudos de autores brasileiros sobre esse assunto (6,7).
O presente trabalho tem por objetivo estudar os efei-
tos da RO sobre o comportamento das variações cíclicas
dos intervalos RR normais do ECG (V-RR) durante o perío-
do de vigília, em pacientes com DSGVE e em ritmo sinusal,
e avaliar a influência da RO sobre o quadro clínico,
laboratorial e o índice de mortalidade dos pacientes estu-
dados.
MÉTODOS
O protocolo do estudo foi realizado de acordo com os
princípios da Declaração de Helsinque e da legislação bra-
sileira pertinente e submetido à Comissão de Ética Médica
do Instituto Nacional de Cardiologia, tendo obtido autoriza-
ção para sua realização.
1) Dos grupos do estudo - No presente estudo foram
incluídos 76 indivíduos de uma coorte consecutiva, referi-
dos para avaliação no Setor de Eletrocardiologia Não-
Invasiva da Divisão de Hipertensão Arterial do Instituto Na-
cional de Cardiologia, no período de janeiro de 1998 a ja-
neiro de 2001. Os indivíduos foram divididos em dois gru-
pos, emparelhados quanto à distribuição de idade, sexo e
índice de massa corporal. Trinta e quatro eram
comprovadamente normais, (grupo I [G-I]), e 42 apresenta-
vam DSGVE (grupo II [G-II]). No G-II, todos faziam uso re-
gular de diuréticos, inibidores da ECA e digital, prescritos a
critério da avaliação clínica primária, estavam em ritmo
sinusal e classificavam-se na classe funcional NYHA (CF)
de II a IV.
No G-I, 21 indivíduos tinham idade entre 40 e 59 anos
(média±desvio-padrão (dp) [mediana] - 48,7±5,2 [48,0] anos)
e 10 eram do sexo masculino (G-Ia). Treze tinham idade
entre 60 anos e 80 anos (71,3±5,9 [71,0] anos) e oito eram
do sexo masculino (G-Ib). A história clínica, o exame físico,
22
os exames laboratoriais, o exame radiológico e o
eletrocardiograma (ECG) de repouso foram normais em to-
dos os indivíduos desse grupo.
No G-II, 18 indivíduos tinham idade entre 40 e 59 anos
(48,7±6,2 [48,0] anos e 14 eram do sexo masculino (G-IIa).
Vinte e quatro tinham idade entre 60 e 80 anos (69,3±5,7
[69,0] anos, (G-IIb) e oito eram do sexo masculino.
No G-II, todos apresentavam fração de ejeção <40%,
avaliada pelo ecocardiograma unidimensional. Vinte e dois
tinham cardiopatia dilatada de origem indeterminada
(cineangiocoronariografia com artérias coronárias normais),
12 isquêmica (história pregressa de infarto do miocárdio;
presença de alterações de contratilidade segmentar ao
ecocardiograma bidimensional; alterações eletrocar-
diográficas compatíveis com necrose em pelo menos duas
derivações que exploram a mesma região e concordantes
com as alterações ecocardiográficas) e 8 hipertensiva (ín-
dice de massa >120 g.m-2 para mulheres > 150 g.m-2, avali-
ados pela fórmula de Devereux). Seis indivíduos apresen-
tavam diabete melito não-insulino dependente (DM2) e
mantinham controle da glicemia através de dieta e/ou
hipoglicemiante oral. O hábito de fumar, a ingestão alcoóli-
ca e o nível de sedentarismo foram avaliados nos grupos e
não apresentaram diferenças em sua distribuição.
2) Avaliação clínica - Em todos os pacientes foi reali-
zada anamnese dirigida, exame físico e foram solicitados
exames complementares (glicemia, colesterolemia, função
renal e hepática, ECG de repouso, radiografia do tórax e
ecocardiograma). Foram aferidos freqüência cardíaca (FC),
freqüência e amplitude respiratória, peso corporal e altura.
A pressão arterial foi aferida em ambos os braços, utlizando
esfigmomanômetro de coluna de mercúrio. Os sinais do ECG
foram adquiridos para análise da V-RR, conforme descrito
abaixo. Todas as consultas e exames foram realizados no
período entre 10h e 18h. No G-II, 20 pacientes estavam em
CF III-IV.
3) Aquisição de Sinais de ECG e análise da V-RR -
Os sinais de ECG foram captados durante 600s, utilizando
o amplificador AECG03 (Lynx Tecnologia Ltda., São Paulo)
e analisados utilizando o sistema ECGAR® (10). Os sinais
foram adquiridos com os indivíduos deitados em decúbito
dorsal e respirando em sua freqüência natural, em um am-
biente isolado acusticamente, com a temperatura ambiente
mantida em 25o C e no período entre 10h e 18h. Os exames
foram realizados com intervalo de pelo menos quatro horas
após a última refeição e, nos indivíduos fumantes, com mais
de 30 minutos após a última carga tabágica.
4) Análise dos movimentos respiratórios - A análise
dos movimentos respiratórios foi realizada com o paciente
mantido em decúbito dorsal sobre uma mesa basculante,
respirando espontaneamente. A captação dos sinais foi ini-
ciada após 5 minutos de repouso, desde o início do decúbito.
Para os pacientes do G-II que não toleraram o decúbito a
zero grau, a mesa foi inclinada para valores entre 30 e 45
graus, para que o exame pudesse ser realizado conforta-
velmente.
Foram analisadas a freqüência e a amplitude dos
movimentos respiratórios, utilizando-se o protocolo descrito
por Moody e cols. (12), e o comportamento da saturação de
oxigênio (O2) utilizando-se oximetria externa. A respiração
foi considerada normal (RN) quando a freqüência respirató-
ria encontrava-se entre 12 e 24 incursões por minuto e a
amplitude dos movimentos respiratórios e a saturação do
 Editorial Laranjeiras
O2 apresentavam pouca variação. Identificou-se a presença
de RO quando a amplitude respiratória, a freqüência respi-
ratória e os valores da saturação de O 2 variavam
ciclicamente, caracterizando a RCS e a RP. O padrão
oscilatório foi confirmado com o registro gráfico dos movi-
mentos respiratórios.
Todos os indivíduos do G-I e do G-II obtiveram sinais
de ECG de boa qualidade, permitindo a avaliação adequa-
da dos movimentos respiratórios.
5) Análise numérica e estatística - Os sinais de ECG
foram analisados no DF. A série de intervalos RR normais
consecutivos detectados no ECG de superfície foi linear-
mente interpolada e o espectro de potência (EP) calculado
utilizando-se técnica já descrita (11). Foram avaliadas as
áreas do EP sob as regiões de muito baixa freqüência (MBF),
definida entre 0,01 Hz e 0,05 Hz; de baixa freqüência (BF),
entre 0,05 Hz e 0,15 Hz; e alta freqüência (AF), entre 0,15 Hz
e 0,40 Hz.
A análise da variação da amplitude torácica (V-AT) foi
realizada através da comparação sincrônica com os
batimentos cardíacos. Foi empregada a análise da função
de coerência espectral quadrática (r2) entre ambas as variá-
veis e analisados os valores nas faixas de freqüência MBF,
BF e AF. Os intervalos de confiança de r2 foram calculados
empregando-se método modificado descrito por Miranda de
Sá e cols (13). Na prática, valores de r2 > 0,6 foram consi-
derados significativos.
As variáveis do DF foram apresentadas em valores
absolutos (MBF, BF e AF, respectivamente) e percentuais
relativos à energia total de modulação (pMBF, pBF e pAF,
respectivamente), e expressas na forma de médias±dp. Os
valores absolutos foram transformados em seus logaritmos
naturais (LnT) para normalização antes da análise, devido
à forte assimetria em sua função densidade de probabilida-
de (14-16).
As comparações das variáveis do DF, quer em valo-
res percentuais quer em valores absolutos, entre G-I e G-II,
foram realizadas empregando-se o teste ‘t’ de Student
bicaudal. A análise da distribuição relativa de energia do EP
entre as faixas de freqüência foi realizada utilizando o teste
de aderência x2, contra a hipótese de distribuição de ener-
gia. As variáveis que expressam valores de contagem fo-
ram analisadas através do teste x2 com correção de Yates
ou a comparação de Fisher para pequenas amostras.
Para análise do significado diagnóstico, as variáveis
pMBF, pBF e pAF foram dicotomizadas no G-II entre indiví-
duos com RN e RO, de acordo com a faixa etária. Para
essa tarefa, empregou-se o método que analisa a função
definida pelo produto das funções de distribuição de proba-
bilidade de cada grupo. Os valores da especificidade e da
sensibilidade são identificados nos pontos que maximizam
essa função. A razão de chance (odds ratio) foi calculado
para cada variável e os significados estatísticos avaliados
através do teste x2 aplicado à comparação de proporções.
Os dados foram analisados no módulo estatístico
Statgraphics (Statistical Graphics Corporation, EUA) e MS
Excel 97 (Microsoft, EUA). O nível de significância global foi
fixado em 0,05 para todos os testes.
RESULTADOS
Os valores e a distribuição das diversas faixas de fre-
qüência do EP, batimento a batimento, dos grupos estuda-
23
dos estão dispostos na Tabela I. Os valores absolutos da
AF LnT, BF LnT e da MBF LnT do G-II, foram significativa-
mente menores (p<0,001) que os observados no G-I.
Na análise intragrupos, enquanto os valores da AF
LnT, BF LnT e MBF LnT foram significativamente diferentes
entre os G-Ia e G-Ib (p<0,001), tal fato não foi observado
entre os G-IIa e G-IIb (p=ns).
O comportamento das variáveis pMBF, pBF e pAF do
G-II dependeu do padrão respiratório. Assim, nos 27 paci-
entes com RN, a energia das faixas do EP teve distribuição
semelhante à encontrada em indivíduos controle. Para os
15 pacientes com RO, independente de serem RCS ou RP,
a energia do EP se concentrou na faixa de MBF (Figura 1).
No G-II, a média das variáveis da V-RR e da FE bem
como a distribuição dos indivíduos em CF III-IV e com RO
não apresentaram diferenças estatisticamente significativas
entre os indivíduos com e sem DM2.
A análise de r2 entre a V-RR e a V-AT mostrou que
tanto no G-I quanto no G-II com RN, houve coerência signi-
ficativa em todas as faixas [MBF (p<0,05) e AF (p<0,05)].
No G-II, entre os indivíduos com RO, nos quais a energia do
EP da V-RR se concentrava em MBF, o valor de r2 só foi
significativo nessa faixa (p<0,05) (Figura 2).
A análise de odds ratio demonstrou que os tipos res-
piratórios analisados não apresentaram associação estatis-
ticamente significativa com CF ou com etiologia da DSGVE.
No G-II, a presença de FE <25% associou-se a RN com
odds ratio igual a 0,17 (variando de 0,03 a 0,88; p = 0,03).
Os valores de sensibilidade e especificidade são apresen-
tados na Tabela II. A variável pMBF no corte de > 80% apre-
sentou 100% de acurácia preditiva, sendo capaz de identifi-
car todos os indivíduos com padrão de RO.
Ao final de 12 meses após a avaliação inicial, 42,2 %
dos pacientes do G-II foram ao óbito. Destes, na avaliação
inicial 21,4% estavam em RO e 78,6% em RN (odds ratio =
0,34, variando de 0,06 a 1,56; p = NS), 78,6 % estavam em
CF 3-4 (“odds ratio” = 4,07, variando de 0,71 a 28,91;
p = NS), 71,4% apresentaram FE<25% (“odds ratio” = 7,00,
variando de 1,21 a 43,91; p = 0,03). A idade e o sexo dos
pacientes que evoluiram ao óbito após 12 meses de evolu-
ção (60,6±15,5 anos, 71,4 % homens) não diferiram signifi-
cativamente dos sobreviventes no mesmo período
(59,8±12,0 anos, p=NS, 68,4% homens, p=NS). No DF,
empregando-se os valores de corte de pBF em 20%, pAF
em 15% para dicotomizar os grupos que foram ao óbito e os
sobreviventes, observou-se “odds ratio” de 0,06 (variando
de 0,01 a 0,48; p=0,004) para pBF e 0,38 (variando de 0,07
a 2,09; p=NS) para pAF.
COMENTÁRIOS
Os distúrbios respiratórios do tipo RO são freqüentes
nos pacientes com DSGVE, em especial os registrados com
o paciente acordado. Alguns estudos têm mostrado que
esses distúrbios podem agir de forma desfavorável sobre o
prognóstico dos pacientes com DSGVE (2,8,9,17).
Quando os intervalos RR do ECG são analisados pelo
EP e registrados nas diversas bandas de freqüência, temos
observado que esses intervalos são modulados pela respi-
ração numa faixa que vai de 0,01Hz a 0,40Hz (Fig. 3). Nes-
ta faixa, o efeito dos movimentos respiratórios sobre a ener-
gia do EP dos intervalos RR se faz, predominantemente,
pelas variações cíclicas do tônus do sistema nervoso
 Editorial Laranjeiras
autonômico sobre o nó sinusal mediado, principalmente,
pelos barorreflexos (18).
Analisando o comportamento da energia do EP dos
intervalos RR e comparando com o observado em indivíduos
normais, notamos que, nos indivíduos com DSGVE, desta-
cam-se dois padrões distintos. Em 15 pacientes (35,7%) com
RO, 89,2% em média da energia do EP se concentrava na
faixa de MBF, independente de serem RCS ou fossem RP,
demonstrando que os intervalos RR são modulados, predo-
minantemente, por movimentos respiratórios de baixa freqüên-
cia (Figs.. 1 e 2). Para os demais 27 pacientes (64,3%), que
tinham a amplitude dos movimentos respiratórios sem gran-
des variações cíclicas, verificamos que o comporta-
mento do EP apresentou distribuição normal (Fig.1).
Nas formas de RO descritas na literatura, a redução
da energia das faixas BF e AF do EP, que representam a
modulação dos controles eferentes que caminham pelo sis-
tema simpático-vagal, tem sido atribuída à diminuição da
capacidade reguladora dos barorreflexos, seja ela tanto
devido à perda da sensibilidade dos barorreceptores perifé-
ricos quanto à redução da ritmicidade dos impulsos
autonômicos eferentes, oriundos dos núcleos cerebrais
(19,20). Esse fato ficou bem evidente, no presente estudo,
tendo em vista que os valores da energia da banda de AF e
BF foram significativamente mais baixos no G-II (p<0,001).
Por outro lado, tem-se verificado que na DSGVE há
aumento tanto da sensibilidade dos quimiorreceptores peri-
féricos quanto do tempo de circulação entre o pulmão e os
centros cerebrais reguladores da respiração. Assim, enquan-
to a hipersensibilidade dos quimiorreceptores intensifica a
resposta dos sistemas que controlam ganho (aumento da
sensibilidade às alterações de O2 e CO2) e diminui a dos
que o amortecem (diminuição das reservas de O2 e CO2), o
aumento do tempo de circulação retarda o processo de trans-
ferência das informações. Essas alterações, por sua vez,
provocam instabilidade dos sistemas de retroalimentação
que controlam a respiração, determinando, então, as duas
formas de RO (21-23). Sendo a V-RR modulada predomi-
Figura 1 – Distribuição percentual das faixas de frequência das série de intervalos RR em individuos normais, com DSGVE e respiração
normal (DSGVE-RN) e com DSGVE e respiração oscilatória (DSGVE – RO). Verificar que nos pacientes com DSGVE –RO a energia
moduladora se concentra na faixa de muito baixa frequência (pMBF). DSGVE= disfunção sistólica global do ventrículo esquerdo.
24
nantemente pelos movimentos respiratórios, que, devido aos
fatos acima analisados, são constituídos por oscilações de
muito baixa freqüência, as características da energia
moduladora da V-RR se modifica de forma consistente, ob-
servando-se desvio para a esquerda das bandas de freqüên-
cia do EP, com importante concentração de energia na fai-
xa de MBF.
A importância do reconhecimento desses tipos respi-
ratórios e do comportamento da V-RR na DSGVE, tanto
durante o sono quanto no período de vigília, se prende ao
fato de que podem alterar a qualidade de vida, comprome-
ter o desempenho cardiorrespiratório e tornar o prognóstico
da DSGVE mais reservado, independente do grau de com-
prometimento dos parâmetros clínicos e laboratoriais. Es-
ses fatos, em especial os que estão relacionados ao desen-
volvimento de arritmias e deterioração da função ventricular,
teriam como bases fisiopatológicas o desequilíbrio
autonômico, a hipóxia, a hipercapnia e o aumento das
aminas simpáticas, agravando, portanto, os distúrbios neuro-
hormonais, em especial, no que concerne aos níveis eleva-
dos das catecolaminas (10,24). Quanto ao quadro clinico,
laboratorial e evolutivo dos pacientes analisados, observou-
se que os padrões respiratórios e as características da V-RR
foram independentes da CF, da causa da DSGVE, da mag-
nitude das alterações dos parâmetros ecocardiográficos,
sem que fosse possível avaliar a sua capacidade
arritmogênica. Embora outros observadores tenham cons-
tatado que a RO, durante o período de vigília, aumenta a
mortalidade dos pacientes com DSGVE (8), tal fato não foi
observado em nosso estudo.
Considerando as alterações da V-RR observadas,
concluimos que: a RO 1) é acompanhada de um padrão de
V-RR próprio, caracterizado pelo predomínio da energia na
banda de MBF; 2) é observada no período de vigília em
35,7% dos pacientes com DSGVE; e 3) não demonstra cor-
relação com a gravidade ou a causa da DSGVE e com a
presença de DM2, e não representa marcador isolado de
mortalidade após 12 meses de seguimento.
 Editorial Laranjeiras

Figura 2 – Registro
simultaneo da variação da
amplitude toráxica e dos in-
tervalos RR em dois paci-
entes com respiração de
Cheine-Stokes (traçados
A-B-C-D) e periódica (E-F-
G-H). Observar que em
ambos tipos respiratórios
há coerência espectral na
faixa de MBF (traçados C-
D e G-H), entre a V-RR e a
V-AT. V-RR= variabilidade
dos intervalos RR.
V-AT=variação da amplitu-
de torácica.

Figura 3 – Comportamento da série dos intervalos RR com o paciente respirando espontaneamente (A), durante respiração controlada a
uma freqüência de 12 incursões/minuto (B), a 6 incursões / minuto (C) e a 3 incursões / minuto (D). Verificar que a respiração é capaz de
modular os intervalos RR em todas as faixas de freqüência.
25
Editorial Laranjeiras

26
 Editorial Laranjeiras
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Em foco
Editorial Laranjeiras
Viabilidade Miocárdica
ADEMIR BATISTA DA CUNHA*
Rio de Janeiro-RJ
Resumo
O autor relaciona as perspectivas no estudo da viabi-
lidade miocárdica em humanos, analisa a importância da
insuficiência cardíaca no prognóstico da doença arterial
coronária, iniciando, então, uma reflexão sobre as altera-
ções estruturais e histopatológicas que ocorrem na
cardiopatia isquêmica.
Nesse sentido, discute alterações sub-celulares nos
cardiomiócitos da hibernação miocárdica crônica como a
depleção de sarcômeros, o acúmulo de glicogênio e a pre-
sença de numerosas e diminutas mitocôndrias.
Esse trabalho também refere-se à recuperação da fun-
ção ventricular após revascularização miocárdica e a rela-
ção tempo-dependente para essa recuperação.
Uma revisão conceitual de stunning miocárdico e hi-
bernação miocárdica é apresentada visando a discutir as-
pectos metabólicos de tais condições.
Finalmente, o autor analisa o pré-condicionamento
isquêmico para concluir sobre a importância do estudo de
viabilidade miocárdica na cardiologia atual.
Palavras-chave: viabilidade miocárdica, insufisciência cardíaca,
revascularização miocárdica
INTRODUÇÃO
As possibilidades do músculo cardíaco com disfunção
ventricular esquerda podem ser expressas através da ava-
liação da viabilidade miocárdica, que definirá essa disfunção
como reversível ou irreverssível; portanto a definição de vi-
abilidade miocardíca pode ser resumida nos seguintes ter-
mos: condições propícias na estrutura do músculo cardíaco
para sua recuperação funcional.
O músculo cardíaco com disfunção mas com viabili-
dade miocárdica, após intervenção terapêutica, pode recu-
perar-se significativamente em relação à função ventricular
esquerda, o que tem sido demonstrado em grande número
de estudos. 1-5
A verificação da existência de viabilidade miocárdica
também melhora as repercussões do remodelamento
ventricular esquerdo, implicando melhor prognóstico dos
pacientes. 6-10
Considerando que a intervenção em pacientes com
disfunção ventricular esquerda, sobretudo a cirurgia de
revascularização miocárdica, impõe maior morbidade e
mortalidade, a pesquisa de viabilidade miocárdica, hoje fa-
*PROF. ADJUNTO DE CARDIOLOGIA – UFF
28
Abstract
The author discusses the perspectives of myocardial
viability studies in humans, analyzes the importance of heart
failure in the prognosis of coronary heart disease, and exa-
mines the histomorphological and structural changes that
occur in ischemic cardiomiopathy.
In sequence, he describes the subcellular changes in
the cardiomyocytes of chronic hibernating myocardium, such
as sarcomere depletion, glycogen accumulation and the
presence.of numerous small mitochondria
This article also refers to the recovery of ventricular
function after myocardium revascularization and the time-
dependent relation of this recovery.
A review of the concept of myocardial stunning and
hibernation is presented in order to discuss the metabolic
features of these conditions.
Finally, the author analyzes ischemic preconditioning
and concludes with the importance of myocardium viability
study in current cardiology.
Key words: myocardial viability, heart failure, myocardial
revascularization
cilitada por métodos não invasivos e rotineiros, deve tornar-
se obrigatória na tomada de decisão sobre a adoção de tra-
tamento cirúrgico, percutâneo e/ou clínico.
A disfunção ventricular esquerda sistólica é uma
manifestação da clássica insuficiência cardíaca, que está
relacionada com piores taxas de morbi-mortalidade, levan-
do ao paciente um pior prognóstico.
Ao analisarmos os pacientes com sintomas de insu-
ficiência cardíaca, observamos que a doença arterial
coronária, está presente na grande maioria, estabelecen-
do-se como causa da disfunção ventricular esquerda crôni-
ca. 11-12
Nos países do ocidente, a maior causa de insufici-
ência cardíaca (IC) é a doença arterial coronária (DAC) 11-14,
logo a detecção de viabilidade miocárdica no segmento de
pacientes com IC que receberão os benefícios da
revascularização significará também um impacto positivo na
sobrevida desses pacientes, incentivando a intervenção com
base em evidências de melhores resultados.
Observando as taxas de mortalidade para doença
cardíaca isquêmica (DCI), acidente vascular cerebral (AVC)
 Editorial Laranjeiras
e IC de 1969 a 1995, verificamos uma tendência de diminui-
ção das taxas de mortalidade referentes a DCI e AVC; en-
tretanto a prevalência de IC e a resultante taxa de mortali-
dade nos Estados Unidos teve um aumento de quase 1/3
entre 1974 e 1995.15. Há uma estimativa de que 4,8 mi-
lhões de americanos apresentam IC e que 400.000 novos
casos de IC são diagnosticados a cada ano, e desses, 20%
morrerão dentro de 1 ano e 50% em 5 anos. 16-17
CARDIOPATIA ISQUÊMICA:
Alterações histológicas e estruturais.
Ocorre uma relação inversa entre a magnitude da
melhora funcional após revascularização e a gravidade em
extensão da reposição do colágeno.
Alguns autores 18,19,20 têm demonstrado em partes do
miocárdio consideradas com disfunção reversível os com-
ponentes estruturais da resposta adaptativa de longo prazo
através de fragmentos obtidos em biópsia miocárdica du-
rante cirurgia de revascularização miocárdica.
Em regiões assinérgicas, porém, sem presença de
infarto prévio, a degeneração celular miocárdica se dá sem
expressiva fibrose e pode ser observada predominantemente
no subendocárdio. Caracteriza esse tipo de degeneração
celular uma progressiva perda de estrutura contrátil conse-
qüente à isquemia e após revascularização miocárdica uma
ampla recuperação de função e contratilidade regional.
A regeneração do sistema contrátil dentro dos miócitos
afetados é considerada pelos autores citados como respon-
sável pela melhora da função contrátil regional. Os miócitos
dessas regiões têm uma estrutura morfológica com “apa-
rência normal”, o que significa que eles foram remodelados,
porém estão ativos do ponto de vista metabólico. 21
Alterações estruturais descritas recentemente nos
miócitos afetados pela isquemia miocárdica lembram alte-
rações de células embrionárias e por isso tais alterações têm
sido atribuídas a um processo de diferenciação. 22,23
ALTERAÇÃO ESTRUTURAIS MAIS COMUNS:
· Redução no filamento contrátil
· Acúmulo e depósito de glicogênio
· Aparecimento de grande número de pequenas
mitocôndrias.
Proteínas específicas do coração fetal têm surgido
como reexpressão em miócitos danificados.Ainda desconhe-
cemos se essas alterações fenotípicas resultam de
hipoperfusão prolongada, isquemia ou prolongado repouso
contrátil.
Alguns estudos 24,25 indicam que a recuperação fun-
cional regional após revascularização miocárdica oscila de
2 a 12 meses com uma melhora em torno de 35%. A demo-
ra na recuperação miocárdica está relacionada ao tempo
necessário à recuperação dos estoques de energia e à rege-
neração das estruturas contráteis celulares que sofreram
remodelamento determinado por uma hipoperfusão crônica.
Os miócitos regulados por um longo período em bai-
29
xo funcionamento se alteram provavelmente por um pro-
cesso do fluxo de cálcio, atividade da bomba de potássio e
alterações na expressão de genes, o que pode resultar em
alteração na atividade enzimática da proteína contrátil 26 e
síntese de novas proteínas, ocorrências que, pela sua
complexidade, exigem tempo para serem reparados e se
recuperarem após revascularização.
HIBERNAÇÃO MIOCÁRDICA
A melhor definição de hibernação miocárdica implica
3 observações importantes, conforme formulado por
Rahimtoola 27,28
1. O coração pode se adaptar espontaneamente a uma
crônica hipoperfusão.
2. Um novo equilíbrio entre perfusão e contração pode ser
atingido.
3. Esse novo equilíbrio pode ser mantido por um longo
período.
Ao se postular o conceito de hibernação miocárdica tor-
na-se necessário responder 2 perguntas básicas:
1. O coração pode se adaptar a períodos prolongados de
hipoperfusão, com isso evitando a necrose?
Para responder a essa questão, necessitamos desen-
volver modelos animais de equilíbrio perfusão- contra-
ção sustentado, com a demonstração de que esses mo-
delos podem ser mantidos por um longo período.
2 – A disfunção crônica do ventrículo esquerdo em huma-
nos representa uma resposta adaptativa à redução crô-
nica do fluxo sanguíneo no miocárdio em repouso?
Essa resposta depende da avaliação simultânea de
perfusão e contração realizada diretamente em paciente
com hibernação miocárdica.
MYOCARDIAL STUNNING
A redução do fluxo miocárdico regional proporcional à
redução da função miocárdica, como observado em diver-
sos estudos 29,30,31 realizados em cães submetidos à gradu-
al redução do fluxo coronário, tem demonstrado a existên-
cia de uma estrita ligação entre o suprimento miocárdico e
a demanda de energia miocárdica conforme expresso pelo
nível de equilíbrio da contração regional. Esse fenômeno
tem sido chamado “equilíbrio perfusão–contração aguda” e
é típico da isquemia miocárdica aguda.
Períodos de baixo fluxo coronário muito curtos (<10
minutos) com reperfusão em seguida usualmente resultam
em restauração completa e rápida da função miocárdica;
nesse caso não ocorre necrose miocárdica e a ultra-estru-
tura mantém-se normal. A redução do fluxo coronário por
períodos mais prolongados (> 15 a 20 minutos) usualmen-
te não causam necrose, mas, com a reperfusão, associam-
se a uma disfunção que, embora reversível, é mais prolon-
gada . O aumento da duração da isquemia posteriormente
terá como consequência variáveis graus de dano celular
irreversível . 32
 Editorial Laranjeiras
HIBERNAÇÃO MIOCÁRDICA COMO UMA RESPOSTA
ADAPTATIVA À REDUÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO
MIOCÁRDICO EM REPOUSO DE FORMA SUSTENTADA
Alguns estudos realizados em animais anestesiados,
com tórax aberto e submetidos à oclusão coronária parcial
por 4 a 5 horas, têm mostrado que o coração realmente
pode adaptar-se à redução do fluxo sanguíneo de forma
sustentada.
Embora trabalhos experimentais evidenciem a possi-
bilidade de adaptação miocárdica gerando um equilíbrio
entre um reduzido suprimento de oxigênio e uma diminui-
ção da demanda de oxigênio por algum tempo, poucas in-
formações são disponíveis para justificar um equilíbrio
perfusão-contração por semanas ou meses, em estudos de
longa duração.
Shen e Vatner 33 e Fallavollita et al 34, em porcos, e
Gerber at al 35, em cães, provocaram redução contrátil regi-
onal por períodos de 1,3 e 6 meses, respectivamente. A
gravidade de disfunção regional nesses estudos foi despro-
porcional à redução do fluxo sanguíneo miocardico, demons-
trando, com isso, um desequilíbrio perfusão-contração e
sugerindo que a disfunção regional não depende necessa-
riamente da hipoperfusão em presença de doença arterial
coronária crônica.
“STUNNING REPETIDO” COMO UM POSSÍVEL MECA-
NISMO PARA A HIBERNAÇÃO MIOCÁRDICA CRÔNICA.
Uma pergunta se impõe sempre que se questiona a
redução do fluxo sanguíneo miocárdio como mecanismo
indutor da disfunção regional:
Qual será o gatilho para a redução na função mecânica?
Mesmo com a perfusão em repouso próxima do nor-
mal, a reserva de perfusão pode ser altamente anormal em
regiões hibernadas.
Vanoverschelde et al 36 estudaram a reserva de fluxo
regional de miocárdio dependente de colaterais utilizando
um agente hiperêmico, o dipiridamol. Eles encontraram va-
lores elevados de fluxo transmural hiperêmico quando ha-
via uma diminuição no fluxo basal da ordem de 20%. Nesse
estudo a reserva de fluxo colateral dos segmentos com
disfunção foi fortemente correlacionada com a gravidade
das anormalidades crônicas de motilidade de paredes regi-
onais.
Dessa forma, esses autores sugerem que episódios
de isquemia repetitivos e intermitentes seguidos por stunning
podem representar o mecanismo condutor à disfunção re-
gional isquêmica crônica. Os episódios de isquemia referi-
dos podem ser conseqüentes à indução pelo exercício ou
relacionados às reduções primárias no fluxo sanguíneo
coronário, provocadas por eventos em placas,
vasoconstricção ou agregação plaquetária.
DETERMINANTES ESTRUTURAIS DE
REVERSIBILIDADE MECÂNICA
A hibernação miocárdica resulta em alterações estru-
turais complexas nos cardiomiócitos e níveis de matriz ex-
tra-celular, como observado em estudos morfológicos de
30
miocárdio humano hibernado, ultrapassando a afirmação
mais comum a respeito da simples adaptação do coração à
obstrução coronária crônica.
A restauração da patência coronária adequada pode
melhorar e até normalizar a função ventricular a longo pra-
zo, porém o tempo e a expressão dessa recuperação são
influenciados pela extensão e gravidade das alterações es-
truturais subjacentes.
Vanoverscheld et al 37 estudaram o tempo de recupe-
ração da função ventricular esquerda após revascularização
em pacientes com disfunção ventricular esquerda isquêmica
crônica, submetidos à revascularização coronária efetiva,
os quais manifestaram aumento significante da função
ventricular esquerda em 6 meses após a revascularização.
Esses pacientes foram avaliados em relação à função
ventricular esquerda global e regional por 10 dias, 2 e 6
meses após a revascularização. Quando o miocárdio com
disfunção não apresentava alterações estruturais ou pou-
cas alterações, observou-se uma recuperação da função
ventricular significante precocemente aos 10 dias após
revascularização, e os pacientes em 2 meses atingiam a
plena recuperação.
Ao contrário, na presença de alterações estruturais
avançadas e extensas, a recuperação da contração regio-
nal foi usualmente muito atrasada, e os pacientes apresen-
tavam a extensão da recuperação ainda incompleta aos 6
meses após a revascularização.
Assim é possível afirmar que as anormalidades estru-
turais observadas no miocárdio hibernado contribuem dire-
tamente para o mecanismo de disfunção mecânica e são
responsáveis pelo atraso na recuperação contrátil do
miocárdio após revascularização.
PRÉ-CONDICIONAMENTO
Sendo a perda de massa muscular a grande compli-
cação do infarto agudo do miocárdio (IAM), uma dos mais
importantes medidas terapêuticas nessa circunstância tem
sido escolher a intervenção que pode limitar a extensão da
necrose miocárdica provocada por um evento coronariano
oclusivo.
Podemos considerar que a terapia trombolítica repre-
senta um avanço no sentido de reduzir a extensão da área
de necrose pós-IAM, na medida em que dissolve os trombos
coronarianos e promove a reperfusão de segmentos
isquêmicos; o problema é que nem sempre essa terapia
pode ser instituída tão precocemente a ponto de ter seu
efeito benéfico plenamente estabelecido e a perda tecidual
evitada.
A partir dessas considerações, é compreensível que
se busque uma intervenção simultânea que preserve a via-
bilidade miocárdica até que a reperfusão possa ser efetiva-
mente instituída e, nesse sentido, o pré-condicionamento
isquêmico desponta como um modelo de tal intervenção.
A compreensão do mecanismo de pré-condicionamen-
to e a sua reprodução farmacológica tornam exequíveis não
só a redução do tamanho do infarto como também a inci-
dência de insuficiência cardíaca congestiva em pacientes
pós-IAM.
38
Muray et al descreveram o pré-condicionamento
 Editorial Laranjeiras
isquêmico em 1986 através de uma experiência em cães
cujo protocolo se utilizou de 4 ciclos com duração de 5
minutos em oclusão coronária, cada ciclo seguido de um
período de 5 minutos de reperfusão. Os autores observa-
ram uma redução no tamanho do infarto a partir do condici-
onamento inicial do coração com intenso insulto isquêmico.
Esse fenômeno, denominado pré-condicionamento
isquêmico, tem sido documentado em cães 38,39, bem como
em miócitos humanos isolados 40 e em músculo atrial 41.
Se por um lado, a proteção do pré-condicionamento
isquêmico parece reduzir-se rapidamente, surgem evidên-
cias de que uma chamada “segunda janela” de proteção
também denominada “pré-condicionamento” tardio apare-
ce 24h após um episódio de pré-condicionamento, perma-
necendo até 4 dias e denotando um aspecto bifásico do
pré-condicionamento.
O GATILHO DE PROTEÇÃO: RECEPTORES
Durante episódios de isquemia, o miocárdio libera di-
versos agentes como adenosina, catecolaminas,
angiotensina II, bradicinina e endotelina. A adenosina no
espaço intersticial pode se ligar a receptores de superfície
nos cardiomiócitos. É possível observar que o bloqueio dos
receptores de adenosina pode inibir a proteção do pré-con-
dicionamento em coelhos, porém tem pouco efeito em co-
rações não pré-condicionados 42.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Cresce espontaneamente o interesse pelos vários
aspectos que envolvem o conceito de viabilidade miocárdica,
desde a imediata aplicabilidade clínica até os estudos ex-
perimentais que vêm arrancando idéias luminosas que po-
derão, no futuro, esclarecer as inúmeras dúvidas que ainda
pairam no universo da doença arterial coronária. Acima de
tudo, desde que surgiu essa verdadeira onda expressa pe-
los mais profundos conceitos fisiopatológicos, a prática clí-
nica na área de coronariopatia tornou-se mais instigante e
menos óbvia, passou a ser interpretativa e ao mesmo tem-
po investigadora, inibindo a idéia superficial e até então pre-
dominante da obrigatória e inquestionável intervenção di-
ante de um vaso coronariano com lesão obstrutiva de
significância.
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Em foco
Editorial Laranjeiras
Procura-se:
Miocárdio Vivo e Não Morto!
Como Encontrá-lo?
Eco de Estresse com Dobutamina!!
Recompensa:
O Teu Coração de Volta!!!
Luís Henrique Weitzel*
Rio de Janeiro-RJ
RESUMO: A pesquisa de viabilidade miocárdica pela
ecocardiografia de estresse com dobutamina é enfocada
nesta revisão. Aspectos relativos às diferentes respostas
contráteis são discutidos, e a comparação com outros mé-
todos de avaliação é também debatida.
Palavras-chave: viabilidade miocaárdica, ecocardiografia de estresse,
dobutamina
Nem sempre a disfunção contrátil segmentar na Do-
ença Coronária é irreversível devido à necrose ou fibrose
miocárdicas (1,2), e a recuperação da contratilidade pode
ocorrer após revascularização (3-6). Assim, a detecção de
miocárdio vivo, embora disfuncionante - miocárdio viável - é
de suma importância clínica, pois o prognóstico e a sobrevida
dos pacientes serão melhorados (7-9).
O QUE É MIOCÁRDIO VIÁVEL?
Conceitualmente, miocárdio viável refere-se a duas
condições de diferentes fisiopatologias, o miocárdio
hibernante (hibernating myocardium) e o miocárdio atordo-
ado (stunned myocardium).
O miocárdio hibernante diz respeito a uma condição
de disfunção contrátil segmentar crônica por hipoperfusão
prolongada, sem haver necrose, com redução da demanda
energética (10) e recuperação parcial ou total da
contratilidade após a revascularização (11).
O miocárdio atordoado diz respeito a uma condição
de injúria isquêmica com adequada reperfusão, embora a
disfunção contrátil persista por um período de dias a semanas
enquanto o miocárdio recupera espontaneamente sua função
contrátil (12), ao contrário do miocárdio hibernante, que ne-
cessita de ser revascularizado para que isso ocorra (13).
Algumas dificuldades surgem ao se tentar diferenciar
o miocárdio viável do necrótico. A utilização de um vaso
coronário ocluído como marcador de miocárdio não viável
* Chefe do Setor de Ecocardiografia do INC
32
SUMMARY: The assessment of myocardial viability on
dobutamine-stress echocardiography is the focus of this
review. The different responses of wall thickening are
discussed, and different methods used for this evaluation
are compared.
Key words: myocardial viabiliy, stress echocardiography, dobutamine
não é precisa, uma vez que a circulação colateral pode
manter a função contrátil em repouso e exercício (14). Como
a maior parte do espessamento sistólico da parede
ventricular é resultado de espessamento endocárdico, na
necrose endocárdica a disfunção contrátil pode não melho-
rar com a revascularização, mesmo que o fluxo seja resta-
belecido nas camadas mais externas da parede (15), como
também nem sempre o fluxo sanguíneo é restaurado a ní-
veis normais em virtuda da presença de microvasculatura
anormal dentro do leito revascularizado (16). É importante
também ressaltar que nos pacientes revascularizados com
disfunção ventricular prévia, avaliar somente a função
ventricular em repouso pode subestimar o nível de benefí-
cio recebido, pois mesmo na ausência de melhora da fun-
ção sistólica global em repouso, os pacientes podem apre-
sentar melhora da classe funcional, redução dos diâmetros
cavitários e da pressão de enchimento ventricular, e aumen-
tar sua tolerância ao esforço após a cirurgia (17).
O ECOCARDIOGRAMA DE ESTRESSE NA
PESQUISA DA VIABILIDADE MIOCÁRDICA
O ecocardiograma de estresse com dobutamina bus-
ca demonstrar na pesquisa de viabilidade se determinado
segmento disfuncionante apresenta reserva contrátil, já que
aqueles segmentos que melhoram sua função contrátil du-
rante infusão de dobutamina revertem sua disfunção com a
revascularização, ao contrário daqueles que não respon-
dem ao estímulo inotrópico (18). Na metodologia do exame,
 Editorial Laranjeiras

administra-se dobutamina sob infusão contínua em doses ECOCARDIOGRAMA DE

crescentes de 5, 10, 20, 30 e 40 microgramas/kg/min, cada
estágio com duração de 3 minutos, podendo-se administrar
até 2 mg de atropina, caso a frequência cardíaca submáxima
não seja atingida. Os pacientes são monitorizados
eletrocardiograficamente e a PA é tomada ao final de cada
estágio. É considerado viável aquele segmento
disfuncionante em repouso que aumenta sua contratilidade
com a dobutamina (figura 1) e viável/isquêmico aquele que
melhora a contratilidade em baixa dose e volta a piorar em
doses mais altas – a resposta bifásica (figura 2). Contra-
indicações específicas abrangem hipertensão arterial e
arritmias não controladas (19).
ACHADOS AO ECOCARDIOGRAMA BASAL E A
RESPOSTA AO ESTÍMULO INOTRÓPICO
A maioria dos segmentos hipocinéticos em repouso
responderá positivamente ao estímulo inotrópico num
percentual que chega a 90% e ,destes, mais de 80% apre-
sentarão melhora da contratilidade com a revascularização
(20). Perrone-Filardi et al. já demonstraram nesses segmen-
tos evidência metabólica de viabilidade pela tomografia por
emissão de pósitrons (21), enquanto Bodenheimer et al.
encontraram fibrose mínima à biópsia desses segmentos
(22). Conclui-se, então, que os segmentos hipocinéticos são
em sua maioria viáveis e vão recuperar parcial ou totalmen-
te sua força contrátil com a revascularização. É importante
ressaltar que na cardiopatia isquêmica a hipocinesia pode
resultar de remodelamento ventricular e não hibernação
miocárdica, e que, no teste com dobutamina, esses seg-
mentos também melhoram sua contratilidade, o que não
deve ser reconhecido como sinal de viabilidade miocárdica
(figura 3). Só há sentido em definir determinado segmento
hipocinético como viável quando houver correlação com uma
artéria “culpada”. Não interromper o teste aos 20
ESTRESSE x OUTROS MÉTODOS
A demonstração de atividade metabólica em áreas
hipoperfundidas pela tomografia por emissão de pósitrons
é considerada o “padrão-ouro” para a avaliação da viabili-
dade miocárdica (25), e já se demonstrou concordância
superior a 90% entre ela e a ecocardiografia de estresse
nesse papel (26). Em relação à cintigrafia, foi observado
que a sensibilidade dos 2 métodos (eco e medicina nuclear)
apresentam sensibilidade semelhantes, mas a
especificidade da ecocardiografia é maior (27).
Não é demais lembrar que os três métodos avaliam
viabilidade de maneiras distintas. Enquanto a tomografia e
a cintigrafia pesquisam viabilidade avaliando atividade me-
tabólica e perfusão, a ecocardiografia avalia reserva contrátil,
e é possível que as primeiras possam estar presentes na
ausência de função contrátil (28). Pequenas ilhas de miócitos
viáveis podem estar presentes dentro de uma região predo-
minantemente fibrosada (22) e marcadas alterações estru-
turais com perda de elementos contráteis à biópsia são en-
contradas em regiões com evidência de atividade metabóli-
ca e perfusão (29), ambas não respondendo favoravelmen-
te à revascularização.
CONCLUSÕES
1 – A ecocardiografia de estresse com dobutamina é
um excelente método de avaliação da viabilidade miocárdica,
com resultados comparáveis à tomografia por emissão de
pósitrons e à cintigrafia miocárdica.
2 – Deve-se dirigir o exame para pacientes com áreas
acinéticas em repouso, pois quando houver somente áreas
hipocinéticas, estas responderão à revascularização.
OBS.: Esta revisão é uma compilação de uma outra já por nós publicada na Revista da
Socerj 1996;13:113-120.

microgramas ajuda a diferenciar o miocárdio hibernado do

remodelado, porque no primeiro já se demonstraria a res-
posta bifásica. Afridi et al. já demonstraram que a resposta
bifásica é melhor previsor de recuperação funcional pós-
revasculariazação do que a simples melhora em doses bai-
xas (23).
Nos segmentos acinéticos a resposta é intermediária,
e aproximadamente 90% dos 63% de segmentos acinéticos
em repouso que aumentaram efetivamente sua contração
durante a infusão de dobutamina melhoraram a contratilidade
com a cirurgia de revascularização, enquanto 80% daque-
les 37% de segmentos que não responderam à dobutamina
permaneceram acinéticos após a revascularização, segun-
do La Canna et al. (24). Já Perrone-Fillard et al. encontra-
ram 28% de segmentos acinéticos em repouso que aumen-
taram sua contratilidade com a dobutamina, mas a melhora
contrátil pós-revascularização foi demonstrada em 41%
deles, pois alguns segmentos não responsivos à dobutamina
melhoraram a contratilidade com a revascularização (18).
Nos segmentos discinéticos não existe resposta à
dobutamina e à revascularização (20). Vale também lem-
brar que a espessura diastólica dos segmentos acinéticos é
fator determinante nas respostas contráteis à dobutamina e
à revascularização, já se demonstrando que aqueles seg-
mentos que melhoraram sua contratilidade após a
revascularização eram aqueles que tinham maior espessu-
ra diastólica (10 x 6 mm, em média) (24).

33
 Editorial Laranjeiras
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Em foco
Editorial Laranjeiras
Investigação da Viabilidade Miocárdica:
Hierarquização da Medicina Nuclear
Dr. Berdj A Meguerian*
Rio de Janeiro-RJ
RESUMO:
A identificação da viabildiade miocárdica em portado-
res de segmentos hibernantes freqüentemente é realizada
mediante o emprego do tálio-201 e/ou da ecocardiografia
em doses baixas de dobutamina.. Essas técnicas são im-
portantes, pois a revascularização miocárdica pode recu-
perar a função do VE. Sabe-se ainda que a avaliação de
viabilidade miocárdica com a cintilografia tomográfica
(SPECT) com tálio-201 apresenta elevada sensibilidade e
baixa especificidade, quando comparada à ecocardiografia
em doses baixas de dobutamina. Este artigo sugere proto-
colos de exames no intuito de elevar a especificidade do
SPECT com o tálio-201. Ele propõe, ainda um algoritmo de
investigação de viabilidade miocárdica a ser aplicado no
Instituto Nacional de Cardiologia.
Palavras-chave: viabilidade miocárdica, cintilografia tomográfica,
ecocardiografia
INTRODUÇÃO :
Todos os seres vivos têm uma única origem: para al-
guns essa origem é uma célula enquanto para outros, é o
sopro divino - uma discussão eterna. Por outro lado, sabe-
se que a natureza humana busca a solução dos seus pro-
blemas orgânicos e da mente,no mundo animal ou vege-
tal, afinal a origem é a mesma. Assim ocorre também com o
miocárdio, que imita os ursos Diz-se que o coração é um
tecido que consegue se adaptar às circunstâncias1,2, , assim
como os ursos, que,.no inverno, diminuem seu ritmo cotidi-
ano e, conseqüentemente, reduzem suas necessidades
energéticas a um mínimo de tal forma, que aparentemente
estão mortos, mas na verdade estão aguardando a prima-
vera para voltar à “vida”.
Também o coração quando percebe que seu forneci-
mento de oxigênio diminuiu, hiberna1,3,4 , e sua volta à “vida”
depende de uma decisão médica: revascularizá-lo. Aí sur-
gem as perguntas : O tecido adormecido é viável? A inter-
venção cirúrgica vai recuperá-lo? Este texto discute a
hierarquização das técnicas de diagnóstico por imagem que
investigam a viabilidade miocárdica, especificamente a
ecocardiografia em doses baixas de dobutamina, que ava-
lia a reserva contrátil do coração, e a cintilografia com o
*Especialista em Medicina Nuclear e chefe do Serviço de Medicina
Nuclear do Instituto Nacional de Cardiologia
35
ABSTRACT
Assessment of myocardial viability in patients with
segmental hibernating myocardium is mostly achieved
through thallium-201 scintigraphy and/or low-dose
dobutamine echocardiography. These procedures are
important because CABG can result in recovery of left
ventricular (LV) function. It is also known that myocardial
viability assessment using 201Tl SPECT has a higher
sensitivity and a lower specificity when compared to low-dose
dobutamine echocardiography. This article suggests special
protocols in order to increase 201Tl SPECT specificity. It also
proposes an algorithm for the assessment of myocardial
viability to be applied in the National Institute of Cardiology.
Key words: myocardial viability, scintigraphy, echocardiography
radioelemento tálio-201, que levanta a presença de perfusão
e integridade celular miocárdica da área afetada.. Antes de
prosseguir é preciso deixar claro que neste texto, ao se falar
em viabildiade miocárdica, a referência se faz ao tecido
hibernante apenas.
Os portadores de doença de artéria coronária (DAC)
com disfunção ventricular podem apresentar tecido
hibernante, isto é, uma área que aparentemente está
necrosada, mas que na verdade diminuiu suas necessida-
des energéticas e que poderá recuperar-se ao ter restaura-
do seu fornecimento de oxigênio3,5 .
A revascularização miocárdica dos pacientes levará à
recuperação da contração do segmento envolvido, mas não
se deve esquecer que, quanto mais severa a disfunção
miocárdica, maior é o risco acarretado pela intervenção
2,6,7;
daí a dificuldade da decisão de se encaminhar ou não o
paciente à cirurgia. É preciso antes averiguar, se, de fato, a
região é viável, mediante a análise das características fisio-
lógicas e histológicas da área, a saber 8,9 :
- as condições vasculares existentes para a reperfusão
- a presença de reserva contrátil
- a preservação de metabolismo celular
 Editorial Laranjeiras
AS TÉCNICAS DE IMAGEM :
Na década dos anos setenta, a Medicina Nuclear con-
tribuiu muito para o estudo da perfusão miocárdica, inclusi-
ve no Brasil 10,11 . Na época, a cintilografia com o
radioelemento tálio-201 permitia definir áreas miocárdicas
de perfusão normal, isquêmicas ou necrosadas. O maior
conhecimento das características bioquímicas desse
radioisótopo, associado à evolução da eletrônica e da
informática, atribuiu-lhe, gradativamente, uma nova aplica-
ção: definir a viabilidade miocárdica12 . Existem diferentes
protocolos de exame e maneiras de interpretá-los, que nes-
te texto não serão discutidos, uma vez que o objetivo desta
publicação é analisar a hierarquização do emprego do tálio-
201 na investigação da viabilidade miocárdica.
Na rotina clínica, o cardiologista dispõe de vários
métodos para avaliar a presença de miocárdio viável, isto é,
para distinguir entre tecido necrosado e hibernante. No qua-
dro a seguir, apresentam-se esses métodos.
MÉTODOS DE IMAGEM PARA A INVESTIGAÇÃO
DA VIABILDIADE MIOCÁRDICA :
- Cintilografia com tálio-201
- Ecocardiografia em doses baixas de dobutamina
- Cintilografia metabólica com flúor-18-deoxiglicose (
18
F-FDG emissor de pósitron- PET scan)
- Ressonância magnética
- Ecocardiografia de perfusão miocárdica com
microbolhas
Toda vez que se incorpora um novo método de exa-
me, sua eficácia é avaliada sobretudo mediante os
parâmetros de sensibilidade, especificidade, exatidão
(acurácia) e razão de verossimilhança. Não há dúvida que
esses valores são fundamentais para prover o médico com
elementos de análise, mas deve-se levar em conta também
a disponibilidade do exame e seu custo econômico. A
ecocardiografia em doses baixas de dobutamina, cujo cus-
to é menor que uma cintilografia com tálio-201, revela ele-
vada especificidade em relação à técnica nuclear, porém
mostra também menor sensibilidade na detecção de tecido
viável13,14.
O “PET” (Positron Emission Tomography) analisa a
integridade metabólica dos miócitos com o emprego do
emissor de pósitron 18F-FDG( flúor deoxiglicose marcado
com flúor-18). Esse método vem se firmando cada vez mais,
entretanto as dificuldades de logística e o custo econômico
tendem a limitar, por enquanto, o acesso a esse tipo de exa-
me. O emprego do tálio-201, continua sendo largamente
aplicado, inclusive porque, nos pacientes com fração de
ejeção maior ou igual a 25%, tem-se verificado boa concor-
dância com o PET Scan (18F-FDG) 15
A ressonância magnética é outro método que avan-
ça a largos passos na sua busca do miocárdio viável. Não
se pode negar, outrossim, que seu custo econômico, por
enquanto, não possibilita sua incorporação mais intensa à
rotina das investigações, embora esse momento não vá tar-
dar muito.
DISCUSSÃO
36
A cintilografia com o tálio-201, acoplada ao estudo
sincronizado da contração miocárdica (Gated Perfusion)
levanta as condições de perfusão miocárdica, a integrida-
de da membrana celular e o grau de contração e
espessamento do miocárdio. Os críticos da cintilografia ar-
gumentam que a pouca especificidade desse procedimento
tem acarretado resultados falsos positivos de viabildiade,
isto é, áreas revascualrizadas não tem mostrado recupera-
ção funcional13. Ora, embora existam estudos que confir-
mem esse fato, alguns relatos afirmam que, mesmo na falta
da recuperação da contração, os pacientes que apresen-
tam resultados falsos positivos para viabilidade, melhoram
sua qualidade de vida após a cirurgia16 . Outra razão da di-
minuição da especificidade dos estudos com tálio-201 é a
verificação precoce da recuperação da função miocárdica
algumas semanas após a revascularização dos pacientes.
Informa-se que, nesses casos, a recuperação da
contratilidade segmentar, eventualmente pode ser obser-
vada meses depois da cirurgia. 17
É importante lembrar também que a aplicação de
nitroglicerina nos estudos de reinjeção do tálio-201, um dos
protocolos de exame, tem elevado a capacidade de detec-
tar tecido viável pelo método .nuclear 18,19 Outra possibili-
dade que a Medicina Nuclear oferece para favorecer a
especificidade do exame é a avaliação da capacidade
contrátil do miocárdio mediante o estudo da sua densidade
de inervação simpática com o radiofármaco
metaiodobenzilguanidina-iodo-123 (123I-MIBG) 20
Este texto se restringiu a discutir as técnicas nuclea-
res e a ecocardiografia em doses baixas de dobutamina,
uma vez que esses dois exames são de fácil acesso no
Instituo Nacional de Cardiologia. Diante disso, adota-se a
seguinte lógica quanto à investigação de viabilidade
miocárdica 9,13 :
1. ECO-DOBUTA E CINTILOGRAFIA CONFIRMAM
TECIDO VIÁVEL (AMBOS POSITIVOS) a BAIXA
VEROSSIMILHANÇA PARA FIBROSE E ELEVA-
DA PARA RECUPERAÇÃO PÓS REVAS-
CULARIZAÇÃO
2. ECO-DOBUTAMINA NEGATIVA E CINTI-
LOGRAFIA NEGATIVA a ELEVADA VEROSSIMI-
LHANÇA PARA FIBROSE E BAIXA PARA RECU-
PERAÇÃO PÓS REVASCULARIZAÇÃO
3. E C O - D O B U TA M I N A N E G AT I VA E C I N T I -
LOGRAFIA POSITIVA a RESULTADOS IN-
CERTOS
Acredita-se, todavia, que o acréscimo das modalida-
des de estudo sincronizado da contração miocárdica (Gated
perfusion), concomitante à cintilografia de perfusão com tálio-
201, a aplicação do teste de nitroglicerina e, num segundo
tempo, caso pairem dúvidas, a análise da densidade da
inervação simpática mediante a cintilografia com MIBG-
123, diminuam a possibilidade de resultados incertos nos
estudos nucleares.
Não se deseja, por outro lado, concluir este texto de
forma salomônica, advogando que os dois métodos –
cintilografia e ecocardiografia – são complementares e po-
 Editorial Laranjeiras
dem ser aplicados simultâneamente, já que revelam carac-
terísticas diferentes do miocárdio: perfusão e contração,
embora isso seja uma verdade. Nos dias de hoje, a eleva-
ção de custos (econômicos), acarretada pela diversificação
de exames, tem exigido a hierarquização de procedimen-
tos, não só levando em conta o binômio custo-benefício clí-
nico, mas também o custo econômico per se.
Na opinião deste autor, no cenário do Instituto Naci-
onal de Cardiologia e de outros locais, onde não há o pro-
blema operador-dependência, à luz de tudo que foi analisa-
do até agora, sugerem-se dois protocolos para a detecção
de tecido viável:
I: A ecocardiografia precede a cintilografia:
1. Ecocardiografia presença de tecido viável ado-
tar conduta adequada.
2. Ecocardiografia ausência ou dúvida quanto a pre-
sença de tecido viável cintilografia com tálio-201
3. Cintilografia com tálio-201 presença de tecido vi-
ável adotar conduta adequada para
revascularizar.
4. Cintilografia com tálio-201 ausência de tecido
viável fim
II: A investigação recorre inicialmente à cintilografia
Outra sugestão é a adoção da cintilografia com dois
traçadores: tálio-201 e um quelante de tecnécio-99m ( MIBI
ou tetrofosmina), num protocolo que dura um dia só e que
se inicia com o estudo do tálio-201 em repouso, a seguir
submete-se o paciente ao estresse com aplicação do
quelante de tecnécio-99m e termina-se o exame, realizan-
do imagens tardias com tálio-201, sem nova injeção deste
traçador. Esse estudo permite definir: áreas isquêmicas,
necrosadas e/ou hibernantes (viáveis)21,22. Quando a pes-
quisa nuclear de tecido viável deixa dúvida, deve-se recor-
rer à ecocardiografia.
É preciso salientar, todavia, que é importante realizar
estudos metodologicamente adequados para analisar os
resultados alcançados por ambos os protocolos sugeridos.
37
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Fundamentos em cardiologia
Editorial Laranjeiras
As Bases do Conhecimento Cardiovascular
O coração e sua relação com outras estruturas torácicas
Adriana Innocenzi *1, Viviane Brito *2, Claudia Lacê *3, Vitor Seixas *4, Paulo Renato Travancas *5, Renata
Moll Bernardes *6, Fabio Bergman *7, Ana Helena J L Dorigo *8, Erika Moura *9 e Luiz Carlos Simões *10.
Rio de Janeiro-RJ
Resumo: Neste artigo, revisaremos a posição do co-
ração e sua relação espacial no tórax com as estruturas
vizinhas, aspectos estes que julgamos indispensáveis para
a análise de sua forma e função.
Palavras-chave : anatomia cardíaca; cardiopatias congênitas;
Introdução : Os conhecimentos anatômicos são fun-
damentais para os que trabalham nas diversas técnicas por
imagem, mas também não podem ser esquecidos na rotina
cardiovascular clínica. Embora a anatomia do coração seja
estudada há séculos, é costume descrevê-la a partir de um
órgão isolado. Entretanto os diversos tratados sobre o tema
descrevem termos como “sulco anterior”, “face
diafragmática”, que refletem a relação do coração com as
demais estruturas no tórax. Neste texto, preparado primari-
amente para a leitura dos clínicos, os termos são os utiliza-
dos na prática cardiovascular. Após essa visão do coração,
em um segundo artigo, descreveremos as principais carac-
terísticas anatômicas das cavidades cardíacas (coração
como órgão isolado).
Discussão :
A posição do coração no tórax :
Na cavidade torácica, o coração está localizado inferi-
or e anteriormente no mediastino. Esse compartimento
corresponde a uma região intermediaria entre as regiões
pleuropulmonares direita e esquerda, a qual é limitada, an-
teriormente, pelo corpo esterno e, posteriormente, pela co-
luna vertebral à frente da oitava vértebra torácica (1). Limi-
ta-se superiormente por um plano que passa pela primeira
costela, pelo manúbrio esternal anteriormente e pela quarta
vértebra torácica posteriormente. Seu limite inferior é cons-
tituído pelo diafragma. Em sua posição de levocardia com
levoapex, 2/3 do coração se encontram no hemitorax es-
querdo e 1/3 no hemitorax direito (fig1).
Seu eixo longitudinal se estende desde o ombro direi-
to até o hipocôndrio esquerdo, em posição oblíqua em rela-
ção ao eixo longitudinal do tórax (ângulo de aproximada-
mente 45°). No plano transversal, o eixo horizontal do tórax
1*2*3*4* Médicos Residentes do Serviço de Cardiologia Pediátrica e do Adolescente INC
5*6*7*8*9* Médicos do Serviço de Cardiologia Pediátrica e do Adolescente INC
10* Chefe do Serviço de Cardiologia da Criança e do Adolescente INC
38
Abstract : In this article, we will review the position of
the heart in the torax, and its relation with surrounding
structures.,.aspects that we consider important to analyze
its form and function.
Key words : cardiac anatomy; congenital heart disease.
é identificado do zero aos 180°, e o eixo longo do coração
se dirige da direita para a esquerda e de posterior para an-
terior, de aproximadamente -135° a 135°; o eixo curto vai
da direita para esquerda e de posterior para anterior e da,
ou seja, de -45° aos 45° (fig2). Em todos os níveis do tórax,
o diâmetro ântero-posterior é relativamente pequeno no pla-
no médio, devido à projeção da coluna vertebral para den-
tro da cavidade torácica. Virtualmente, todo espaço entre a
superfície posterior do esterno e a superfície anterior das
vértebras está ocupado pelo coração e grandes artérias.
O saco pericárdico:
O coração e a raiz das grandes artérias encontram-se
dentro de um saco fibrosseroso firme: o pericárdio. Este
apresenta um formato cônico, com a base apoiando-se no
diafragma. Em sua parte superior, encontra-se uma área de
estreitamento, que engloba dois a quatro centímetros da
veia cava superior, grande parte da aorta ascendente e qua-
se todo o tronco pulmonar.
O pericárdio é constituído de duas porções: Uma por-
ção externa, chamada pericárdio fibroso e outra interna,
invaginada no coração, chamada de pericárdio seroso (2,
3, 4). O pericárdio fibroso é fixado superior e inferiormente
à região posterior do esterno pelo ligamento
esternopericárdio. Esse ligamento aumenta a conexão
diafragmática, ajudando a manter a posição do coração no
tórax. O pericárdio visceral, epicárdio, cobre o coração e
parte das grandes artérias com o pericárdio fibroso. É cons-
tituído por uma delgada capa de células mesoteliais e teci-
do adiposo subjacente. A ausência de tecido fibroso denso
em sua constituição permite ao coração aumentar de tama-
nho durante a diástole e contrair-se durante a sístole. O
pericárdio parietal é constituído por uma capa interna serosa
 Editorial Laranjeiras
de células mesoteliais e uma capa externa de tecido fibroso
denso e de poucas fibras elásticas, de aproximadamente
1 centímetro de espessura. A face externa geralmente con-
tém quantidade variável de tecido adiposo, especialmente
próximo ao diafragma, o que causa aparente espessamento
do pericárdio.
Entre as folhas parietal e visceral, encontra-se a cavi-
dade pericárdica e, em situações normais, observa-se uma
pequena quantidade de liquido seroso em seu interior, de:
aproximadamente 20ml no adulto. Esse líquido lubrifica o
coração, permitindo uma relativa movimentação, sem atri-
to, dentro do tórax.
A silhueta cardíaca:
Classicamente considerou-se o coração como uma
pirâmide triangular com três faces, um vértice formado pelo
ápex e uma base constituída pelos átrios. Entretanto
Anderson e Becker (3) consideram que o coração tem um
formato trapezoidal. A base é constituída pelos átrios, por
sua união com os ventrículos e com as grandes artérias que
se originam da massa ventricular. A base corresponde ao
eixo curto do coração e à diagonal do trapézio. O vértice é
constituído pelo ápex do coração. Ao nível da massa
ventricular, podemos observar três faces: uma anterior ou
esterno-costal, uma inferior ou diafragmática e uma lateral
esquerda (fig 3).
- A superficie esterno-costal é convexa, dirigindo-se para
frente, para cima e para a esquerda. Devido à rotação
do coração, com a conseqüente disposição do septo
ventricular para esquerda, 3/5 da superfície anterior
são formados pelo ventrículo direito, e a borda
esquerda é formada pelo ventrículo esquerdo.
- A superfície diafragmática é formada em grande parte
pelo ventriculo esquerdo, mas o ventriculo direito tam-
bém faz parte de sua formação. Os sulcos
atrioventricular e inter-atrial formam uma intersecção
- a crux cordis.
- A superfície lateral esquerda ou superfície pulmonar
é formada pelo ventrículo esquerdo.
O plano de base do coração é definido pelo sulco
atrioventricular. Ao longo da superficie do coração, as arté-
rias coronárias direita e circunflexa atravessam os sulcos
ventriculares direito e esquerdo, respectivamente, e a arté-
ria coronária descendente anterior esquerda e descenden-
te posterior percorrem os sulcos interventriculares anterior
e inferiormente, respectivamente.
Posição espacial das cavidades cardíacas:
Os eixos longitudinais e transversais do coração se
posicionam obliquamente em relação com o plano longitu-
dinal do tórax. O eixo longitudinal ou eixo longo corresponde
à projeção espacial dos septos inter-atrial, atrioventricular e
ventricular, enquanto o eixo transverso ou curto corresponde
ao plano dos sulcos atrioventriculares. Essa posição dos
eixos longitudinais e transversos do coração determina a
posição espacial das cavidades cardíacas no plano trans-
verso, estando o ventrículo direito em uma posição anterior
com respeito ao átrio esquerdo, que é posterior; já o
ventrículo esquerdo fica colocado à esquerda e o átrio direi-
to, à direita ( fig 2). Projetando a silhueta cardíaca sobre o
plano frontal do tórax, o bordo direito da silhueta é constitu-
39
ído fundamentalmente pelo átrio direito e pela entrada da
veia cava superior, superiormente, e da veia cava inferior,
inferiormente. O bordo esquerdo é formado, de cima para
baixo, pelo botão aórtico, tronco da artéria pulmonar, apên-
dice atrial esquerdo, entrada das veias pulmonares esquer-
das e ventrículo esquerdo.
Relações do coração:
Com a interposição do pericárdio, o coração está em
relação estreita com as paredes da cavidade torácica e dos
demais órgãos do tórax. O timo, quando presente, ocupa
uma posição anterior e superior no mediastino.. Nos
neonatos e nas crianças pequenas, a imagem da glândula
tímica projeta-se sobre a parte superior da silhueta cardía-
ca, causando grande variação na aparência do coração e
das grandes artérias, por obscurecer parcial ou totalmente
estruturas do mediastino superior.( fig 4 ).
A superfície anterior do coração relaciona-se com a
face posterior do esterno e está recoberta pelos segmentos
pulmonares direito e esquerdo, envolvidos pelo saco pleural.
Nessa superfície, reconhecemos um segmento ventricular
e um segmento atrial, separados pelos sulcos
atrioventriculares direito e esquerdo, respectivamente. No
segmento ventricular podem-se reconhecer duas regiões:
uma anterior ou ventricular propriamente dita, que está divi-
dida pelo sulco interventricular anterior em uma porção di-
reita e outra esquerda. A região posterior ou arterial é cons-
tituída pelas grandes artérias. O segmento atrial é caracte-
rizado pelo prolongamento dos átrios constituídos pelos
apêndices atriais direito e esquerdo (5,6,7,8), respectiva-
mente (fig 5). O apêndice atrial direito, de base ampla e
bordos lisos, tem a forma triangular e se coloca diante da
parede direita e anterior da aorta ascendente. O apêndice
atrial esquerdo é mais longo e fino que o direito, tem a
forma de um dedo de luva e coloca-se adiante da face late-
ral esquerda e anterior da artéria pulmonar (fig.5).
Observa-se que o átrio direito está separado do
ventrículo direito pelo sulco atrioventricular, por onde passa
a artéria coronária direita. Esse átrio tem uma superfície
curva com sua maior parte lateral formando a borda direita
do coração. A veia cava superior é formada pela união das
veias braquiocefálicas direita e esquerda (inominadas) ao
nível da primeira cartilagem costal, à direita. Ela penetra o
pericárdio na altura da segunda cartilagem posteriormente
ao átrio direito. Os ventrículos são separados, na superfície
anterior, pelo ramo descendente anterior da artéria coronária
esquerda. À esquerda e abaixo do sulco atrioventricular, uma
pequena porção da parede postero-lateral do ventrículo
esquerdo deve ser considerada..
O arco aórtico é um achado proeminente na visão
anterior e geralmente domina o mediastino superior da si-
lhueta cardíaca, guardando grande relação com esôfago.
A face inferior do arco está em intima relação com o
diafragma e a face lateral esquerda, com o pulmão e a pleura
à esquerda.
A base, formada fundamentalmente pelos átrios, apre-
senta uma região anterior e outra posterior. A região anteri-
or apresenta uma depressão em forma de canal aberto para
frente e em cuja concavidade encontram-se os orifícios das
grandes artérias que se originam do coração: um anterior,
ligeiramente voltado à esquerda, o orifício pulmonar; e ou-
tro posterior, voltado à direita, o orifício aórtico (fig 6). O
tronco pulmonar emerge a partir do ventrículo direito e ca-
 Editorial Laranjeiras

minha à esquerda da aorta ascendente, em geral, em dire-
ção ao ombro esquerdo. Termina abaixo do arco aórtico,
bifurcando-se em artérias pulmonares direita e esquerda. A
aorta origina-se na face póstero-inferior e à direita do tronco
pulmonar.
A região posterior esta dividida pelo sulco interatrial
em um segmento posterior e outro direito (fig 6). O segmen-
to posterior, constituído pela face posterior do átrio esquer-
do, recebe lateralmente quatro veias pulmonares e se rela-
ciona com o esôfago (fig 6). O segmento direito constitui-se
de uma porção alongada verticalmente, o átrio direito, unin-
do-se, no seu extremo inferior, com a veia cava inferior e,
no seu extremo superior, a com veia cava superior.
A veia cava superior apresenta um trajeto mais longo
do que o a veia cava inferior e está separada da aorta as-
cendente por um prolongamento da cavidade pericárdica
em forma tubular, o seio de Theile. Esse conduto limita-se
posteriormente pela face anterior dos átrios e pela veia cava
superior, anteriormente pela face posterior do pedîculo ar-
terial; e superiormente pela artéria pulmonar direita. Ele
apresenta dois orifícios: um direito e outro esquerdo. O ori-
fício direito limita-se por dentro pela aorta ascendente; por
fora, pela veia cava superior, átrio direito e apêndice atrial
direito; e por baixo, pela artéria coronária. O orifício esquer-
do limita-se à esquerda pelo apêndice atrial esquerdo e pelo
átrio esquerdo; à direita, pela artéria pulmonar; e abaixo,
pela.artéria coronária esquerda
O sistema venoso ázigos é formado por duas veias
hemiázigos, localizadas à esquerda da coluna vertebral, as quais
se unem para formar um tronco que passa atrás da aorta des-
cendente, do esôfago e do ducto torácico para dar origem à veia
ázigos que irá drenar, posteriormente, na veia cava superior.

Figura 1.
a. Ressonância magnética
- Corte transverso do tórax.
No coração em posição de
levocardia com levoapex
(2/3 de sua massa encon-
tram-se no hemitorax es-
querdo).
b. Ressonância magnética
-Corte longitudinal do cora-
ção e dos grandes vasos -
seu limite inferior determi-
nado pelo diafragma. Virtu-
almente todo o espaço en-
tre a superfície posterior do
esterno e a superfície ante-
rior das vértebras está ocu-
pada pelo coração e as
grandes artérias.

Figura 2. Ressonância
magnética . Corte transver-
so do tórax ao nível da sé-
tima vértebra cervical, com
o coração colocado em po-
sição anatômica demons-
trando a posição
anatômica espacial das ca-
vidades cardíacas . a-a
eixo horizontal do tórax . b-
b eixo longo do coração. c-
c eixo curto do coração

Figura 3. Radiografia de
tórax em antero posterior
mostrando a forma
trapezoidal da silhueta car-
díaca . a-a eixo longitudi-
nal do tórax. b-b eixo lon-
go do coração. c-c eixo
curto do coração.

40
 Editorial Laranjeiras

Figura 4. Bloco anatômico do coração e dos pulmões de um recém nascido demonstrando a glândula tímica. PD – pulmão direito
PE – pulmão esquerdo.

Figura 5. Vista anterior do coração e grandes vasos demonstrando o bloco ventricular inferior e o arterial, superior e posterior. Também
estão evidentes as características anatômicas dos apêndices atriais direito e esquerdo.

Figura 6. Vista posterior do coração e grandes vasos demonstrando a entrada das veias pulmonares no átrio esquerdo e das veias
cavas no átrio direito.

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41
Hipertensão arterial
Editorial Laranjeiras
Hipertensão na Gravidez
Ivan Cordovil *
Rio de Janeiro - RJ
Resumo
A hipertensão arterial sistêmica é a mais freqüente
complicação e a principal causa de morbi-mortalidade na
geatação. Durante o período gestaional cinco formas de
hiperensão arteril são mais expressivas: Hipertensão Arte-
rial Cronica, Hipertensão Gestacional, Pré-eclampsia, Pré-
eclampsia Superimposta e Eclampsia. O sucesso do
tratmento e a eficacia das medidas profiláticas dempederão
da habilidade e da experiência profissional do médico.
Palavras-chave: hipertensão arterial, pré-eclâmpsia, gravidez
INTRODUÇÃO
Hipertensão é a principal complicação na gravidez e a
maior causa de morbi-mortalidade (1). Atinge a várias ca-
madas sociais, ocorre em torno de 12-22% das gestações e
é responsável por 17,6% de mortes maternas nos E.E.U.U.
(2,3)
. tada pela primeira vez na segunda metade da gestação e é
Quando a hipertensão se instala na segunda meta-
de do período gestacional sem proteinúria e os níveis
retornam a valores normais, esta condição é denominada
hipertensão induzida pela gravidez (4,5) e apresenta
fisiopatologia diferente que a hipertensão crônica. Quando
se instala a proteinúria desenvolve a pré-eclâmpsia (6).
Define-se hipertensão na gravidez níveis pressóricos
superiores a 140 x 90 mm Hg ou um aumento de 30 mm Hg
e 15 mm Hg nas pressões sistólicas e diastólicas respecti-
vamente (7).
CLASSIFICAÇÃO (8)
¨ Pré-eclâmpsiaè definida como uma síndrome es-
pecífica da gravidez observada após a 20ª semana de gra-
videz com pressões iguais ou maiores que 140 x 90 mm Hg,
acompanhada de edema e importante proteinúria (maior que
300 mg nas 24 horas). O edema pode estar em alguns
casos, oculto. A proteinúria pode ser de aparecimento tar-
dio. Esta patologia pode ser suspeitada se além de eleva-
ção da pressão arterial, sintomas como cefaléia dor abdo-
minal ou testes laboratoriais anormais especificamente que-
da do número de plaquetas ou anormalidades das enzimas
hepáticas. Em mulheres com pré-eclâmpsia, a pressão
sanguínea habitualmente retoma a valores normais dias a
semanas após delivramento.
* Chefe da Divisão de Hipertensão Arterial do Instituto Nacional de Cardiologia.
42
Abstract
Systemic arterial hypertension is the most frequent
complication and the leading cause of morbid-mortality in
pregnancy. During the gestational period, five forms of arte-
rial hypertension are most remarkable: chronic arterial
hypertension, gestational hypertension, pre-eclampsia,
superimposed pre-eclampsia and eclampsia. The success
of the treatment and the effectiveness of prophylactic
measures will depend on professional skill and lifetime
experience.
Key words: arterial hypertension, pre-eclampsia, pregnancy
¨ Eclâmpsiaè é a ocorrência na mulher com pre-
eclâmpsia que desenvolve convulsões. Pode ocorrer na
metade da gestação ou pós-parto.
¨ Hipertensão gestacionalè pressão elevada detec-
diferenciada da pré-eclâmpsia pela ausência de proteinúria.
Se a proteinúria desenvolve e a hipertensão regride após a
gravidez, o diagnóstico é modificado para pré-eclâmpsia.
Se a hipertensão persiste, a hipertensão crônica é
diagnosticada. Na ausência de outros dados, o diagnóstico
proposto é de Hipertensão transitória da gravidez.
¨ Hipertensão crônicaè quando a elevada pressão
sanguínea já existia antes da gestação. Pode ser
diagnosticada em retrospecto quando a pré-eclâmpsia ou a
hipertensão gestacional não retorna aos níveis tensionais
iniciais. Mulheres com hipertensão crônica tem risco eleva-
do para a pré-eclâmpsia superimposta 25%.
¨ Pré-eclâmpsia superimpostaè esta é uma condi-
ção mais temível face a que percentual de morbi-mortalida-
de aumenta tanto para o feto como para a mãe. Desloca-
mento prematuro de placenta, restrição ao crescimento fetal
ou morte, insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência
renal são quadros que freqüentemente encontramos quan-
do a pré-eclâmpsia superimposta agrava. A conseqüên-
cia para mãe e feto é uma piora para nova pré-eclâmpsia.
É ainda desconhecido como o tratamento da hipertensão
crônica influencia no risco da pré-eclâmpsia e suas com-
plicações.
 Editorial Laranjeiras
ETIOLOGIA
A pré-eclâmpsia tem sido um foco de discussão da
maioria dos grupos de trabalhos relacionados a doenças da
gravidez por ser a mais comum complicação, associada com
alta taxa de mortalidade e morbidade materno-fetal. Toda-
via, resultados no que concerne à hipertensão crônica, tam-
bém recebem atenção primariamente porque há falta de
evidências baseadas em recomendações para tratamento.
Hoje, a fisiopatologia da pré-eclâmpsia é bem estuda-
da porém a sua etiologia, marcadores preditivos, e meios
de prevenção efetivos, permanecem obscuros.
A pré-eclâmpsia é uma complicação encontrada so-
mente na gestação humana (9). É mais comum o apareci-
mento em primípara, gestações múltiplas, mola hidatiforme
e em pacientes cuja história familiar, mãe, irmã ou mesmo
em gravidez anterior, sendo que nesta última situação, o
aparecimento será sempre mais antecipado. (10)
Há maior freqüência na raça negra, em obesas,
tabagistas, não temos ainda concludentes explicações para
as bases genéticas e bioquímicas.
FISIOPATOLOGIA
A pré-eclâmpsia exterioriza o nível de pressão arteri-
al, porém, este é apenas um dos dados, pois a síndrome
atinge vários sistemas orgânicos com várias manifestações.
Há na pré-eclâmpsia decréscimo da produção de PGI2
causando desequilíbrio na relação Tx A2 / PGI2 o que resul-
ta em vascontrição e agregação plaquetária (11). Algumas
alterações encontradas na pré-eclâmpsia divergem das exis-
tentes na hipertensão crônica. Tais como:
§Lesões das células endoteliais;
§Redução do volume plasmático com aumento de
permeabilidade capilar;
§Ativação de cascata de coagulação;
§Alteração da função tubular proximal renal;
São alterações que habitualmente precedem o apare-
cimento da hipertensão na pré-eclâmpsia. (12)
As alterações hemodinâmicas mais características
encontradas na pré-eclâmpsia são vasoespasmo generali-
zado e alterações endoteliais com conseqüência nos diver-
sos órgãos e sistemas, mas nem sempre com elevação
importante da pressão arterial como poucos casos que po-
demos observar com níveis até inferiores a 140 x 190 mm
HJ (13).
PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE
Definida como ocorrência de hipertensão, proteinúria
e edema após a 20ª semana da gestação.
Níveis de 140 x 90 mm Hg ou mais
¨ Proteinúria, quando há excreção de 300 mg ou mais
de proteína na urina de 24 horas. Surge quando a
endoteliose capilar glomerular já estiver estabelecida.
¨ Edema, quando for generalizado, de início súbito
quando persiste após repouso de 12 horas ou quando hou-
ver ganho de peso de mais de 2.275 g em uma semana.
43
Conduta terapêutica na pré-eclâmpsia leve:
1. Repouso no maior tempo em decúbito lateral
esquerdo, para promover, com isto, uma melhora do fluxo
útero-placentário com aumento da filtração glomerular, por-
tanto da diurese levando a redução dos níveis pressóricos.
2. Avaliação semanal de pêso e níveis
pressóricos.
3. Avaliação laboratorial a cada 2 semanas dos
seguintes exames:
Hemograma completo, plaquetometria, glicose, uréia,
creatinina, ácido úrico, transaninases e proteinúria de 24
horas.
4. Sedação com benzodiazepínios (nunca mais
que 10 mg nas 24 horas). (14)
5. Dieta hiperproteica e normossódica.
6. Avaliação da vitalidade fetal, semanalmente
a partir da 32ª semana, através do perfil biofísico fetal
(cardiotocografia e ultrassom).
7. Doppler-fluxometria de artérias uterinas para
visualização de incisuras diastólicas bilaterais, sinal de ten-
dência para quadro futuro de pré-eclâmpsia.
As gestantes portadoras de pré-eclâmpsia apresen-
tam sistema vascular vasoconstrito e hemoconcentração; o
uso de diuréticos deve ser evitado porque podem produzir
retenção de substâncias nitrogenadas e agravar mais a
hemoconcentração. As exceções são:
§Insuficiência cardíaca congestiva
§Edema cerebral
§Edema agudo do pulmão
Pré-eclâmpsia grave
Quando a gestante apresentar um/ou mais sintomas
abaixo relacionados e quando a PA for igual ou maior que:
160x 110 mm Hg:
§Proteinúria >= 5g /24 horas
§Oligúria
§Sinais de insuficiência cardíaca incipiente
§Sinais premonitórios de eclâmpsia (cefaléia,
escotomas, dor no hipocôndrio direito e confusão mental)
§Síndrome HELP (Hemolisis, elevated Liver enzymes,
Low Platelet Count). Esta é uma complicação da pré-
eclâmpsia de alta morbi-mortalidade e que se apresenta com:
* Elevação de enzimas hepáticas (15)
* Trombocitopenia (plaquetas abaixo de 100.000 /
mm3).
* Anemia hemolítica microangiopática
* Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)
Quando a pré-eclâmpsia surge antes da 28ª semana,
o risco materno-fetal aumenta significativamente, pois o tra-
tamento definitivo da eclâmpsia e da pré-eclâmpsia é o par-
to. Todo o tratamento médico visa a condução de vitabilidade
fetal e materno para que se alcance a 34ª semana ou após,
pois então teremos mais possibilidade de reduzir o risco
 Editorial Laranjeiras
materno-fetal.
Conduta terapêutica na pré-eclâmpsia grave:
1. Internação hospitalar
2. Repouso em decúbito lateral esquerdo
3. Dieta hiperproteica e normossódica
4. Controle dos sinais vitais com balanço hídrico
rigoroso
5. Prevenção da eclâmpsia
6. Restabelecimento do equilíbrio
hidroeletrolítico
7. Avaliação laboratorial mais completa
8. Avaliação da vitabilidade e da maturidade fetal
TERAPÊUTICA ANTI-HIPERTENSIVA
Tem como finalidade evitar complicações da hiperten-
são arterial como a hemorragia cerebral e retardar a retira-
da de concepto que ainda não se apresentou com peso e
vitalidade satisfatória. O importante é reduzir os níveis
tensionais com o cuidado de não permitir queda acentuada
de PA evitando que a pressão diastólica esteja abaixo de
90mm Hg, pois a redução de fluxo útero-placentário poderá
levar ao sofrimento fetal. (16)
METILDOPA
É o medicamento mais usado para o tratamento da
hipertensão na gravidez. Seu efeito hipotensor é devido à
estimulação dos receptores alfa adrenérgicos inibidores de
ação central. Doses iniciais 750 mg/dia usados em 3 vezes
nas 24 horas, sendo a dose máxima 2g/dia. Não interfere
com o débito cardíaco e reduz a resistência vascular. Os
efeitos colaterais maternos mais comuns são hipotensão
postural, sedação, boca seca, depressão. Devido a pouco
efeito colateral e boa eficácia deve ser a droga de escolha
no tratamento da hipertensão na gravidez.
CLONIDINA
Também de ação central alfa-agonista é eficaz no tra-
tamento de elevados níveis pressóricos na gravidez.
A dose usual é de 100 a 300 mg/dia em duas tomadas
diárias até 1000 mg/dia.
Os resultados são semelhantes aos encontrados para
a metildopa. (16)
VERAPAMIL
Antagonista de cálcio com pouca atuação na condu-
ção átrio-ventricular mostrou-se eficaz e de poucos efeitos
colaterais. Tem ótima atuação principalmente quando as-
sociado à hidralazina evitando, portanto, os efeitos colaterais
indesejáveis tais como taquicardia e palpitação. (17)
HIDRALAZINA
É um vasodilatador arterial de ação eficaz na
perfusão útero-placentária. Efeito máximo em crises
hipertensivas das gestantes, funcionando como droga de
primeira escolha por via intravenosa nos casos de pré-
44
eclâmpsia /eclâmpsia.
Há efeitos colaterais como taquicardia, tremores,
cefaléia, náuseas e vômitos, rubor facial. Deve ser evitada
para uso em longo prazo por estimular o sistema renina-
angiotensina – aldosterona levando a redução da perfusão
renal.
Doses: 5 mg IV em bolo e doses de 5 a 10 mg de 20/
20 min até atingir níveis pressóricos satisfatórios. Quando
for via oral, doses de 50 mg até 4 vezes ao dia. Pode ser
associada a beta bloqueador, à metildopa ou Verapamil. (18)
NIFEDÍPINA
Antagonista dos canais de cálcio tem efeito
vasodilatador importante tanto para tratamento de crise
hipertensiva (sub-lingual) ou na hipertensão crônica, via oral,
associada a beta bloqueador ou a Verapamil.
Não existe relato de efeitos colaterais para o feto, seja
com curto ou longo prazo de tratamento. Na mãe, os efei-
tos de cefaléia, rubor, taquicardia e fadiga podem ser en-
contrados.
O uso concomitante de nifedipina com sulfato de
magnésio pode potencializar o bloqueio neuromuscular e o
efeito anti-hipertensivo.
BETA-BLOQUEADORES
Os estudos iniciais com o uso de propranolol mostra-
ram efeitos colaterais indesejáveis e alguns até com certa
gravidade: sofrimento fetal, redução de freqüência cardíaca
fetal, depressão respiratória, crescimento intrauterino re-
tardado e hipoglicemia neonatal. (19)
Em nosso serviço, Maternidade Escola da UNIRIO,
constatamos que a bradicardia fetal foi o primeiro efeito
colateral quando a monitoração através de cardiotocografia
foi realizada em um número razoável de gestantes
hipertensas que faziam uso de propranolol.
Os estudos mais recentes com uso de bloqueadores
seletivos como o Pindolol mostraram eficácia sem efeitos
colaterais indesejáveis, nas doses preconizadas: Pindolol 5
mg de 12/12h até 20 mg/dia. O Atenolol 100 mg/dia e o
Labetolol/agonista alfa1 seletivo e Beta não seletivo /300mg
ao dia.
AMLODIPINA
Estudos mais recentes mostram resultados
satisfatórios, porém o efeito colateral do edema de mem-
bros inferiores que pode surgir em 30% dos casos, pode
interferir no diagnóstico precoce de pré-eclâmpsia.
INIBIDORES DAS ENZIMAS DE CONVERSÃO DA
ANGIOTENSINA
Este grupo de drogas como também os antagonistas
dos receptores AT1 da Angiotensina estão formalmente
contra-indicados para uso na gravidez face a redução de
fluxo uteroplacentário e de ocorrências fetais como a insufi-
ciência renal e óbito intra-uterino. (20)
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO
Tem ação potente e fugaz. É usado por via
venosa com controle gota a gota de acordo com a regulação
 Editorial Laranjeiras
dos viveis tensionais.
Provoca alteração do fluxo placentário e intoxi-
cação por cianeto no feto.
Deve ser evitado em gestante com feto vivo.
DIAZÓXIDO
Tem ação direta sobre o músculo liso arteriolar.
Em doses mais elevadas pode levar ao sofrimento fetal e
até ao óbito. Doses: 30 mg IV em bolo, repetir a cada 20
minutos em doses de 30 a 60 mg até atingir níveis
satisfatórios e manter.
SULFATO DE MAGNÉSIO
Tem ação hipotensora e anticonvulsivante usado como
primeira droga nos casos de eclâmpsia. Tem excreção ex-
clusivamente renal. (21)
Sibai (13)relata alguns benefícios que a droga forne-
ce tais como:
* Aumento da produção de prostaciclinas pelas célu-
las endoteliais.
* Redução da agregação plaquetária
* Aumento do fluxo sangüíneo uterino e renal.
E alguns efeitos indesejáveis tais como:
* Diminuição da variabilidade dos batimentos cardía-
cos fetais.
* Aumento da perda sanguínea no pós-parto.
* Diminuição da atividade uterina.
Este mesmo autor sugere esquema de aplicação na
eclâmpsia:
Sulfato de magnésio a 50%, 6 g IV lento seguido de 2
g/h em bomba infusora.
Se houver depressão respiratória ou redução dos re-
flexos tendinosos, a aplicação de gluconato de cálcio a 10%
(10ml IV lentamente) deve ser utilizado.
PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA
Várias tentativas com uso de terapêutica, nos últimos
anos, tem sido aplicada, tais como:
* Suplementação de cálcio.
* Aspirina em baixas doses.
* Óleo de peixe.
* Antioxidantes.
* Doadores de Óxido Nítrico.
Até o momento não temos grandes estudos, bem con-
duzidos que possam garantir o efeito benéfico de qualquer
destas substâncias usadas como ação preventiva.
45
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Cardiomiopatias
Editorial Laranjeiras
Insuficiência Cardíaca:
O Papel da Eco-Dopplercardiografia
e seus Aspectos Dinâmicos
Ana Cristina Camarozano*
Rio de Janeiro - RJ
RESUMO
O avanço tecnológico e terapêutico permitiu, dentre
outras coisas, uma maior sobrevida das diversas
cardiomiopatias, acarretando com isto um crescimento na
incidência de insuficiência cardíaca, o que se torna hoje um
fato de relevância médica, econômica e social.
A adequada avaliação da função sistólica e diastólica,
em adição à estimativa indireta do perfil hemodinâmico, tem
se tornado extremamente importante no manejo desses
doentes.
Nos últimos anos, a ecocardiografia com Doppler tem
propiciado uma melhor compreensão não só dos aspectos
diagnósticos, mas também dos índices prognósticos e do
manuseio terapêutico que envolve essa patologia.
Palavras-chave: cardiomiopatias, função sistólica, ecocardiografia
Insuficiência cardíaca é o estado fisiopatológico no qual
o coração é incapaz de bombear o sangue e/ou apresenta
dificuldade no enchimento dos ventrículos para atender às
necessidades orgânicas e teciduais. Digno de nota é o fato
de que nem sempre sua causa se deve ao comprometimento
da contratilidade miocárdica (insuficiência miocárdica). Por-
tanto, insuficiência cardíaca (IC) e insuficiência miocárdica
não são sinônimos 1, uma vez que a IC pode ocorrer tam-
bém por alterações no enchimento ventricular (disfunção
diastólica).
Atualmente, cerca de 15 milhões de pessoas sofrem
de IC em todo o mundo, sendo esta patologia colocada,
pela OMS, entre as três prioridades em saúde pública para
os próximos anos.
Embora essa doença se equipare ao câncer e supere
a AIDS em número de mortes, os recursos aplicados na
pesquisa de novas terapias voltadas para a IC não passam
de 25% das verbas destinadas à pesquisa do câncer. Se-
gundo os dados do SUS, cerca de 398 mil pessoas foram
internadas em 2001 pela doença, das quais 26 mil evoluí-
ram para o óbito. Além disso, entre os pacientes com mais
de 60 anos, a IC é a principal causa de internação2 com
readmissões hospitalares em noventa dias entre 30% e 50%.
*Médica Assistente do Departamento de Cardiomiopatias do INC
46
SUMMARY
Advances in technology and therapy have increased
the survival period of several cardiomyopathies, resulting in
a greater incidence of heart failure cases, a fact that has,
nowadays, become a matter of medical, economical and
social relevance.
The adequate evaluation of systolic and diastolic
function, added to indirect measures of hemodynamic profile,
has improved the management of patients with heart failure.
During the last years, Doppler echocardiography has
provided a better understanding, of diagnosis aspects,
prognostic indices, and therapeutic management involving
this pathology.
Key words: cardiomyopathy, systolic function, echocardiography
O Ecocardiograma na Insuficiência Cardíaca
O ecocardiograma bidimensional associado ao
Doppler pulsado, contínuo e colorido, desempenha papel
peculiar nessa entidade, primeiramente por ser um método
que confere praticidade, eficácia e baixo custo. Segundo,
por ser capaz de fornecer dados diagnósticos (IC sistólica
ou diastólica; etiologia isquêmica, orovalvar, congênita e
outras), prognósticos (diâmetros cavitários, relação diâme-
tro/espessura miocárdica, fração de ejeção e função
diastólica do ventrículo esquerdo)3 e, mais recentemente,
parâmetros hemodinâmicos para guiar a terapêutica4.
Abordagem da Disfunção Sistólica
Alguns índices obtidos pela ecocardiografia são de
grande valor na prática clínica. No que diz respeito ao
prognóstico da IC sistólica, estudos demonstraram que
os pacientes que apresentaram maiores diâmetros
sistólicos e diastólicos, bem como fração de ejeção me-
nor que 28% associada à relação diâmetro diastólico/es-
pessura miocárdica superior a 4, resultaram em uma taxa
anual de mortalidade de 25%. Por outro lado, naqueles
que tiveram fração de ejeção superior a 28%, a taxa de
mortalidade foi inferior a 13% no mesmo período5. Se-
gundo Packer e col.6, nos pacientes com fração de ejeção
menor que 30%, e/ou classe funcional III e IV da New
 Editorial Laranjeiras
York Heart Association (NYHA), a taxa de mortalidade em
um ano pode chegar a 50% 6.
Utilizando o Doppler através do fluxo mitral (que tra-
duz o gradiente pressórico entre o átrio e o ventrículo es-
querdos) para a obtenção de medidas da função diastólica,
observamos não só a disfunção diastólica já esperada no
grupo de pacientes com disfunção sistólica (apesar de nem
sempre caminharem juntas), como também uma correspon-
dente evolução do grau dessa disfunção e a classe funcio-
nal do paciente. Por exemplo, se há leve redução da função
sistólica, esperamos um padrão diastólico de déficit de rela-
xamento. Quando o grau de disfunção sistólica é moderado
ou até importante, um padrão diastólico pseudonormal é
esperado e, por fim, quando a fração de ejeção é menor
que 20% (grave disfunção sistólica) comumente encontra-
mos um padrão diastólico restritivo7.
Contudo, esses parâmetros podem sofrer influências
extrínsecas, gerando mudanças dinâmicas no perfil
diastólico, o que pode ser de grande auxílio no manuseio
terapêutico desses pacientes. Quando nos deparamos com
um padrão pseudonormal ou restritivo (que são indicativos
de elevadas pressões intracavitárias) em um paciente com
leve redução de sua função global, devemos pensar em duas
possibilidades: 1) sobrecarga de volume (que é o mais fre-
qüente), ou 2) redução acentuada da complacência
ventricular (doença arterial coronariana, diabetes, ou outra
cardiopatia associada). No primeiro caso, a conduta com a
administração de diuréticos deve ser benéfica, podendo re-
verter o fluxo para um padrão não-restritivo com melhoras
sobre o prognóstico8. Em contrapartida, pacientes com mo-
derada e importante disfunção sistólica podem ter apenas
déficit de relaxamento, que não é indicativo de elevação
nas pressões átrio-ventriculares. Esses indivíduos,
freqüentemente, têm ótima tolerância ao exercício e bom
prognóstico e, normalmente, não toleram o uso
indiscriminado de diuréticos9. O padrão restritivo fixo na
miocardiopatia dilatada, com terapêutica otimizada, implica
péssimo prognóstico10.
Pinamonti e col.11 reportaram o uso do Doppler na
medida da velocidade das ondas E e A, e do tempo de
desaceleração (TD) do fluxo mitral (uma medida que se re-
laciona com a pressão média do átrio e com a complacên-
cia ventricular esquerda), em 79 pacientes com
miocardiopatia dilatada e disfunção sistólica. Aqueles que
exibiram padrão de enchimento restritivo (aumento da rela-
ção E/A) e marcado encurtamento no TD (<115 ms) tiveram
classe funcional da NYHA mais elevada e maior mortalida-
de11. Vale ressaltar que os pacientes com TD <115 ms apre-
sentavam maiores diâmetros do átrio esquerdo e maior grau
de regurgitação mitral, o que pode ter contribuído para en-
curtar ainda mais o TD no estudo dos autores.
Uma outra análise feita por Xie e col.12 evidenciou maior
mortalidade no grupo com relação E/A > 2 e TD < 140ms
em comparação com aqueles que tinham TD normal ou
aumentado12.
O Ecocardiograma na Avaliação da Disfunção
Diastólica
Em contraste com o substrato de dilatação e disfunção
miocárdica usualmente visto em pacientes mais jovens,
muitos indivíduos com sintomas de IC ou reduzida capaci-
dade ao esforço têm uma fração de ejeção dentro da nor-
47
malidade e, conseqüentemente, uma função sistólica
ventricular esquerda normal, que é um freqüente achado
em pacientes com idade mais avançada. Esse grupo de
doentes pode apresentar um quadro de IC diastólica isola-
da como etiologia de seus problemas cardíacos. Isso ocor-
re pela incapacidade do ventrículo esquerdo realizar seu
enchimento sem acarretar, com isto, um aumento anormal
na pressão diastólica final do ventrículo (PD2VE) ou na pres-
são média do átrio esquerdo7, ou seja, o enchimento
ventricular esquerdo ocorre às custas de elevadas pressões
cavitárias.
Em 1980, um estudo através do ecocardiograma aju-
dou a mostrar que 20% a 40% dos pacientes com sintomas
de IC tinham uma fração de ejeção normal, e,
presumivelmente, sua condição clínica era devido à insufi-
ciência cardíaca diastólica isolada13,14.
Embora essa síndrome possa estar presente em to-
das as idades, sua maior prevalência é na população idosa.
Uma metanálise mostrou uma incidência global da doença
entre 30% e 35%, havendo, uma relação idade-dependen-
te. Pacientes com idade abaixo de 65 anos tiveram uma
incidência de aproximadamente 15%, enquanto aqueles com
idade superior a 70 anos apresentaram uma incidência de
sintomas por IC com fração de ejeção norma, entre 40% e
50%15,16. Esta condição está associada ao aumento da pres-
são sistólica com a idade e ao desenvolvimento de hipertrofia
ventricular secundária7, alterando a relação volume/massa
dessa câmara cardíaca.
Taffet e col.17avaliaram pacientes acima de 75 anos
que foram hospitalizados por IC. Eles encontraram uma
mortalidade de 28% durante o primeiro ano de seguimento
a partir da internação inicial. Curiosamente, a curva de
sobrevida não diferiu entre os pacientes com função
ventricular normal ou deprimida17.
É importante ressaltar que a sobrecarga volumétrica
pode levar a alterações dinâmicas fisiológicas no padrão
diastólico. A expressiva elevação da pós-carga é outro fator
que leva a alterações no enchimento ventricular, com reper-
cussão sobre a capacidade aeróbica funcional do indivíduo.18
De um modo geral, pacientes que exibem a pré e pós-
carga normais e ainda mantêm um TD reduzido (<140ms)
têm pior prognóstico em uma ampla variedade de patologi-
as cardíacas7, independente da função sistólica.
Pozzoli e col.19, utilizando nitroprussiato de sódio para
reduzir a pré e pós-carga e, com isto, avaliar o valor prog-
nóstico do padrão restritivo, observaram que o padrão
restritivo irreversível ou fixo implicou uma maior mortalida-
de ou necessidade de transplante de urgência quando com-
parado ao grupo que não apresentou este padrão. Outro
dado relevante observado pelos autores foi o fato de a evo-
lução dos pacientes com padrão restritivo para não-restritivo
ter sido acompanhada de uma significativa queda na pres-
são capilar pulmonar (<18mmHg), ao contrário do que foi
visto com os pacientes que mantiveram o padrão restritivo
fixo, onde a pressão capilar pulmonar (Pcap) permaneceu
elevada (>18mmHg)19.
Insuficiência Cardíaca Sistólica e Diastólica: O que
há em comum?
Existem dados em comum entre essas duas síndromes
(IC sistólica e IC diastólica) como demonstrado por Kitzman20.
Em sua análise, as alterações hemodinâmicas do exercício
 Editorial Laranjeiras
em pacientes idosos com IC e fração de ejeção normal fo-
ram comparadas com as de pacientes portadores de IC e
disfunção sistólica. O autor demonstrou similar grau de re-
dução da tolerância ao exercício, consumo de oxigêncio,
débito cardíaco, e volume sistólico. Em ambos os grupos, a
Pcap esteve elevada de modo semelhante (média de
25mmHg em cada grupo). Esse estudo pode demonstrar
que a disfunção diastólica isolada pode levar a alterações
hemodinâmicas durante o exercício tão acentuadas quanto
aquelas observadas na IC sistólica.20
Vários estudos foram realizados na tentativa de esta-
belecer correlações entre a PD2VE (representada na
monitorização hemodinâmica pela pressão capilar pulmo-
nar) e medidas hemodinâmicas através da
ecodopplercardiografia.21,22,23
O fluxo venoso pulmonar (FVP) pode ser adequada-
mente adquirido na maioria dos pacientes através do
ecocardiograma transtorácico com Doppler 21. Assim como
o fluxo mitral22 , o FVP mostra significante correlação com a
PD2VE e com a Pcap21,23 .
Índices ecocardiográficos também podem ser obtidos
a partir do FVP, traduzindo a hemodinâmica ventricular es-
querda. A presença de uma onda pulmonar reversa que
excede a duração da onda A mitral é indicativa de uma
PD2VE > 15 com uma sensibilidade de 85% e especificidade
de 79%. Essas diferenças na duração do fluxo
correlacionam-se com o aumento na pressão ventricular
junto à sístole atrial e ao final da diástole. A fração sistólica
do FVP < 0,4 também é um indicador de marcado aumento
na pressão de enchimento ventricular (Pcap > 18 mmHg) 24.
Pacientes em unidade de terapia intensiva também
foram estudados. Houve boa correlação entre a relação E/
A e o pico da onda E (fluxo transmitral) com a Pcap. A rela-
ção E/A > 2 foi preditivo de Pcap > 18 mmHg (Valor Preditivo
Positivo [VPP]=100%). A duração da onda reversa pulmo-
nar excedendo a onda A mitral foi preditiva de uma Pcap >
15mmHg (VPP=83%); e a fração sistólica do fluxo venoso
pulmonar <0,4 foi preditiva de Pcap > 12mmHg
(VPP=100%)25.
Mais recentemente têm surgido propostas e estu-
dos26 sugerindo a cateterização da artéria pulmonar nesse
grupo de pacientes para guiar a terapêutica da IC avança-
da, cujo foco de atuação são as pressões de enchimento
ventriculares. Porém, os riscos e complicações inerentes
ao procedimento tornam o método pouco factível na nossa
prática diária. O ecodopplercardiograma, por sua vez, é um
método seguro e não-invasivo, capaz de fornecer informa-
ções hemodinâmicas acuradas.
Conclusão
Em conclusão, na síndrome da IC, o foco primário
deve estar voltado para o diagnóstico e tratamento das ele-
vadas pressões de enchimento intracavitárias, que são res-
ponsáveis pela sintomatologia e pela descompensação do
quadro clínico. O ecodopplercardiograma é um instrumento
poderoso nesse arsenal de dúvidas e decisões, podendo
guiar a terapêutica e exercer importante influência sobre os
resultados,. além de fornecer parâmetros sobre o estágio
em que a doença se encontra e suas devidas implicações
prognosticas.
48
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Editorial Laranjeiras
Correção Fisiológica em Cardiopatias com o
Ventrículo Direito não Funcionante
O Princípio de Fontan
Marco Aurélio Santos*, Vitor Manuel Pereira Azevedo**
Rio de Janeiro - RJ
Resumo
Os Autores analisam os resultados iniciais e tardios
da cirurgia de Fontan bem como sua evolução e os melho-
res resultados obtidos nestes últimos anos. Chamam aten-
ção para a indicação do procedimento que não mais depen-
de dos “critérios de Choussat”, que, na realidade, represen-
tam fatores de risco e não necessariamente contra-indica-
ção absoluta. Focalizam a importância do “bypass”
cardiopulmonar como fator desencadeante do processo in-
flamatório responsável pela elevação aguda da resistência
vascular pulmonar. Comentam a importância da “aprotinina”
e da ultrafiltração na bomba de circulação extracorpórea
como responsáveis pela função pulmonar e miocárdica.
Analisam a “fenestração do septo artrial” como procedimento
alternativo na redução da pressão venosa central, bem como
seu fechamento por via percutânea com próteses (Rashking,
Amplatz). Demostram, através de estudos da dinâmica de
fluidos, que a exclusão da turbulência é vital na obtenção
de um maior fluxo pulmonar, criando, com esse princípio,
uma nova técnica – cavo pumonar total. Por fim, concluem
que, apesar das diversas modificações que vêm sendo in-
troduzidos nas últimas 4 décadas. a fisiologia básica do prin-
cípio de Fontan permanece a mesma: o retorno venoso
sistêmico encontra-se dissociado da fonte de propulsão
ventricular e a resistência sistêmica encontra-se em seqüên-
cia com a resistência pulmonar.
Palavras-chave: Atresia tricúspide, shunt cavo-pulmonar bidirecional,
cardiopatias complexas
O procedimento de Fontan 1 foi concebido inicialmen-
te para o tratamento de pacientes portadores de atresia
tricúspide. Consistia na anastomose direta do átrio direito
com a artéria pulmonar, isto é, uma conexão átrio-pulmo-
nar. Ao átrio direito hipertrofiado atribuía-se a fonte propul-
sora do fluxo anterógrado.
Desde o início de sua utilização, todos os esforços
têm sido realizados no sentido de utilizar o procedimento de
Fontan, principalmente em pacientes com cardiopatias com-
plexas, com apenas um ventrículo funcionante.
Em 1985, Mair et al 2 descreveram os resultados do
procedimento de Fontan no período de 1973-1983 em 90
pacientes com atresia tricúspide com mortalidade operató-
ria total de 12%. Subseqüentemente, relatam o resultado
*Pesquisador do Instituto Nacional de Cardiologia
**Mestre em Cardiologia – Uerj e Médico da Divisão de Cardiopediatria do INC
49
Cardiopediatria
Abstract
This article analyzes the early and late results of Fontan
surgery in the last 4 decades, pointing out that. indication for
this procedure has been changed or, in other words,
“Choussat criteria” are no longer considered an absolute
contraindication. It stresses the fact that cardiopulmonary
bypass. is responsible for acute elevation of pulmonary
vascular resistance, and discusses the importance of
“aprotinina” and ultrafiltration pump in pulmonary and
myocardial function. The article also analyzes “fenestration
of atrial septum” as a procedure to reduce central venous
pressure, as well as its closure through percutaneous
devices. Studying fluid dynamics, the authors demonstrate
that the absence of turbulence is very important to achieve
better pulmonary blood flow and, based on this principle,
they developed a new technique – total cavopulmonary
surgery. Finally, they conclude that, besides the introduction
of new techniques, the basic physiology remains the same:
the systemic venous return is dissociated from the ventricular
pump, and systemic and pulmonary resistance are in
sequence.
Key words: Tricuspid atresy, bidirecional cavopulmonar shunt, complex
cardiopathies
operatório de 176 pacientes com atresia tricúspide 3, com
mortalidade de 17%. De 1981 a 1989 esses resultados so-
freram alterações significativas, com queda da taxa de mor-
talidade para 8%. Esta melhora foi conseqüente de modifi-
cações nas técnicas operatórias inicialmente empregadas
e de maiores esforços aplicados na melhor seleção de paci-
entes. Assim, a disfunção miocárdica e as arritmias foram
identificadas como causas importantes de mortalidade ini-
cial e tardia. Também foram incorporados critérios
hemodinâmicos mais específicos de seleção pré operatória,
como resistência arteriolar pulmonar, pressão diastólica final
ventricular esquerda e sobrecarga de volume (Qp + Qs).
Nesse mesmo período estes autores 4 publicaram os
resultados iniciais e tardios do Fontan modificado em pacien-
 Editorial Laranjeiras
tes com morfologia de dupla via de entrada do ventrículo es-
querdo, com mortalidade de 12,2%. A mortalidade operató-
ria no início da experiência desse grupo (1974-1980) em pa-
cientes com essa malformação era mais elevada (21%).
As principais causas apontadas para essa taxa de
mortalidade nesse grupo de pacientes teriam sido a
hipertrofia ventricular esquerda secundária à obstrução
subaórtica, o bloqueio átrio ventricular total, as arritmias
atriais e a falência miocárdica.
Kirklin et al 5 descrevem que a hipertrofia ventricular
esquerda e a idade por ocasião da cirurgia seriam fatores
de risco de mortalidade precoce e tardia nos pacientes sub-
metidos à cirurgia de Fontan. Os autores relataram mortali-
dade de 21% em 102 pacientes operados entre 1975 e 1985.
A taxa de sobrevida atuarial foi de 63% em 6 anos, sem
nenhum óbito em 9,4 anos. A sobrevida foi maior (81%) nos
pacientes portadores de atresia tricúspide. Russo et al 6
descreveram alta taxa de mortalidade (26%) em 23 pacien-
tes submetidos à cirurgia de Fontan com defeitos associa-
dos complexos na dupla via de saída do ventrículo direito.
Os achados de Humes et al 7 corroboram esses resultados,
com alta taxa de mortalidade (43%) utilizando o Fontan
modificado em pacientes com síndrome de asplenia ou
poliesplenia.
Em 1991, Driscoll et al 8 publicaram os resultados ci-
rúrgicos de 352 pacientes operados no período de 1973 a
1984, com sobrevida em 10 anos de 60%. Os fatores de
risco analisados foram: distúrbios hemodinâmicos,
malformações complexas associadas e correção dos erros
da experiência inicial.
Cetta et al 9 analisaram o progressivo aumento da
sobrevida em todos os pacientes submetidos ao procedi-
mento de Fontan de 1984 a 1992, quando comparados com
aqueles operados de 1973 a 1984.
Atualmente, admite-se que os “critérios de Choussat”
para indicação da cirurgia de Fontan, na realidade, repre-
sentam fatores de risco e não necessariamente contra-indi-
cação absoluta. Assim pacientes com discreta hipoplasia
pulmonar, regurgitação atrioventricular ou discreta disfunção
ventricular esquerda podem ser submetidos à cirurgia de
Fontan com resultados satisfatórios. O sucesso operatório
torna-se reduzido quando dois ou mais fatores de risco es-
tão presentes. O que poderia contra-indicar a cirurgia de
Fontan seria uma regurgitação atrioventricular grave ou
disfunção ventricular esquerda grave.
Em 1989, o grupo de Toronto 10 publicou os resultados
do estudo pós-operatório de 74 pacientes submetidos à ci-
rurgia de Fontan, resultados que eles denominaram de “re-
síduo e seqüela”. Nesse grupo, a cianose esteve presente
em 13,5% dos pacientes e foi atribuída a “shunt” residual (3
pacientes), fístulas arteriovenosas pulmonares adquiridas
(3 pacientes) e comunicações entre veias sistêmicas e vei-
as pulmonares (1 paciente). Sinais de congestão venosa
sistêmica estiveram presentes em 6 pacientes. Em 4 paci-
entes a retenção hídrica foi conseqüente à obstrução do
conduto utilizado. Sopros orgânicos foram encontrados em
29 pacientes (39,2%) e distúrbios do ritmo cardíaco em 23
pacientes (31,1%). Deve-se ressaltar que os “resíduos ou
seqüelas” nem sempre foram secundários ao procedimento
cirúrgico e, sim, constituíam características anatômicas da
malformação preexistentes.
Os riscos que surgem após a realização da cirurgia
50
de Fontan são maiores no pós-operatório imediato. O
bypasss cardiopulmonar desencadeia o início de processo
inflamatório, produzindo elevação aguda da resistência
vascular pulmonar. Neste momento pode ocorrer disfunção
miocárdica como resultado da resposta inflamatória ao
bypass cardiopulmonar. O resultado é o aumento no gradi-
ente transpulmonar com elevação da pressão diastólica fi-
nal ventricular. Mesmo com a elevação da pressão venosa
central, o fluxo sangüíneo transpulmonar é inadequado para
a manutenção do débito cardíaco. Assim, a elevação da
pressão venosa central, derrame pleural, ascite e diminui-
ção do débito cardíaco são achados dos pacientes com
Fontan não adequadamente funcionante. Nessas circuns-
tâncias, várias manobras podem ser usadas na tentativa de
reduzir essas complicações no pós-operatório imediato,
muito embora a maioria dessas estratégias já tenham sido
usadas inicialmente para pacientes de alto risco.
Tais estratégias são utilizadas no sentido de atenuar
a resposta inflamatória ao bypass cardiopulmonar. Assim
as modificações nas técnicas de ultrafiltração na bomba de
circulação extracorpórea em seguida à interrupção do
bypass cardiopulmonar produz a remoção dos mediadores
inflamatórios, do excesso de água, levando à
hemoconcentração. O resultado é uma melhora da função
pulmonar e miocárdica, diminuindo a morbidade do proce-
dimento.
A “aprotinina”, um inibidor da serina, minimiza a pro-
dução de mediadores inflamatórios, reduzindo a resistência
vascular pulmonar após o bypass cardiopulmonar. Sua ação
é traduzida pela redução da pressão venosa central e ele-
vação da saturação arterial de oxigênio 13. Assim, não só a
“aprotinina”, como também a ultrafiltração modificada, re-
duzem a resposta inflamatória ao bypass cardiopulmonar,
diminuindo a morbidade pós-operatória inicial que se segue
aos procedimentos de Fontan e cavopulmonar bidirecional.
A fenestração intra-atrial desenvolvida por Bridges et
al 14 é uma das abordagens utilizadas para diminuir esse
risco pós-operatório. Nesse período, quando a pressão ve-
nosa central se encontra elevada em conseqüência da ele-
vação temporária da resistência vascular pulmonar e da
pressão diastólica final ventricular, a fenestração permite a
passagem de sangue do átrio direito para o átrio esquerdo.
Este shunt direito/esquerdo, através da fenestração, pro-
duz uma redução da pressão venosa central e da pré-carga
ventricular elevada, aumentando, assim, o débito cardíaco
às custas de uma discreta insaturação sistêmica.
Em seguida ao período pós-operatório “agudo”, a
fenestração pode ser ocluída pela via percutânea com
próteses (umbrela ou Amplatezer) ou através de uma alça
(snare) colocada no tecido subcutâneo na porção inferior
da incisão 14, 15. Por outro lado, a fenestração pode perma-
necer aberta se existem sinais de hipertensão venosa
sistêmica, e o estudo hemodinâmico confirma a presença
de elevações inaceitáveis após o teste de oclusão. A utiliza-
ção da técnica de fenestração tem permitido a aplicação do
princípio de Fontan em pacientes de alto risco , que, preli-
minarmente. eram considerados inoperáveis.
Em nosso meio, Atik et al 16 publicaram recentemente
um elegante trabalho em que comparam os resultados ime-
diatos e tardios em pacientes com e sem fenestração, sub-
metidos ao procedimento de Fontan, no sentido de testar a
eficácia desta técnica. A conclusão do estudo é que a
fenestração não melhora os resultados do seguimento inici-
 Editorial Laranjeiras
al e tardio, tornando-se, na opinião do seu grupo, dispensá-
vel. Essa, no entanto, não é a experiência da Mayo Clinic 17,
que apresenta os seus resultados de um período de 25 anos
com 216 pacientes. Nessa casuística, a sobrevida total foi
de 79%, ressaltando-se que a mortalidade operatória na
última década foi de 2%. Na opinião dos autores, a baixa
idade à cirurgia não teve qualquer efeito sobre a mortalida-
de, pois a mortalidade tardia estava significativamente au-
mentada naqueles pacientes operados a partir dos 18 anos
de idade. Concluem os autores que o Fontan não fenestrado
é o procedimento adequado para pacientes com atresia
tricúspide, devendo continuar a ser aplicado em função dos
resultados cirúrgicos e da boa qualidade de vida na fase
adulta.
Em 1988, os estudos sobre a dinâmica dos fluídos
desenvolvidos por de Leval et al 18 demonstraram que a
exclusão da turbulência na correção de Fontan é importan-
te para maior obtenção de fluxo com menor queda de pres-
são. Esses estudos levaram à criação da correção
cavopulmonar total, formada pela anastomose cavopulmonar
bidirecional mais um túnel intra atrial lateral que reorienta o
sangue da veia cava inferior para a artéria pulmonar. Por-
tanto a cirurgia é composta de 3 partes: 1 – anastomose
término lateral da veia cava superior com a artéria pulmo-
nar direita não seccionada; 2 – construção de um túnel intra
atrial com a utilização da parede posterior do átrio direito e
3 – uso de retalho para canulizar a veia cava inferior ao
orifício da veia cava superior transeccionada, que está
anastomosada à artéria pulmonar. Essas observações pa-
recem demonstrar que o átrio direito não funciona como uma
bomba eficiente na conexão átrio pulmonar sem válvula e
que a incorporação do átrio direito na circulação poderá ser
deletéria.
Em outro elegante estudo para o completo entendi-
mento da mecânica dos fluídos na fisiologia do Fontan foi
realizado por Fogel et al 19 utilizando a cine-ressonância
magnética. Nos pacientes com correção cavopulmonar to-
tal, o sangue da veia cava superior é direcionado para o
ramo direito da artéria pulmonar, e o sangue da veia cava
inferior, para o ramo esquerdo da artéria pulmonar. Embora
o volume do pulmão direito seja maior do que o do esquer-
do, uma quantidade igual de sangue chega aos dois pul-
mões. O fluxo sangüíneo no ramo esquerdo da artéria pul-
monar é composto de quantidades idênticas de sangue pro-
veniente da veia cava inferior e da veia cava superior, já
que a contribuição do retorno venoso sistêmico total é me-
nor do que o da veia cava superior.
Muitas modificações vêm sendo introduzidas nessas
4 décadas desde a introdução do princípio de Fontan. Ape-
sar dessas modificações, a fisiologia básica da circulação
de Fontan permanece a mesma, ou seja,: o retorno venoso
sistêmico encontra-se dissociado da fonte de propulsão
ventricular, e a resistência sistêmica encontra-se em série
com a resistência pulmonar. Estudos em pacientes com
conexão átrio pulmonar 20 ou cavopulmonar total 21 demons-
traram que a pressão intratorácica negativa gerada pela ins-
piração garante o fluxo anterógrado na veia cava superior e
artéria pulmonar. Comparado com o território da veia cava
superior, o retorno venoso infradiafragmático é influenciado
pela gravidade, tem interações com o diafragma e é influen-
ciado também pela interposição do fígado entre as veias
porta e hepática. Com o objetivo de tentar esclarecer esses
parâmetros, Hsia et al 20 estudaram o efeito da respiração e
da gravidade no retorno venoso infradiafragmático em indi-
51
víduos normais e indivíduos com cirurgia de Fontan. Suas
conclusões foram que a gravidade e a respiração exercem
influências importantes no retorno venoso infradiafragmático
nos pacientes com cirurgia de Fontan. Embora a gravidade
exerça efeito deletério sobre o retorno venoso inferior, esse
efeito encontra-se mais acentuado nos pacientes com
anastomose cavopulmonar bidirecional do que naqueles com
anastomose cavopulmonar total. Os primeiros, basicamen-
te, são mediados por aumento do fluxo hepático.
No sentido de testar a efetividade a longo prazo (10,2
± 0,6 anos) do túnel lateral intra-atrial na cirurgia de Fontan,
o grupo de Boston 22 reviu os resultados de 196 pacientes
submetidos a esse procedimento, associado ou não à
fenestração. A análise dos fatores de risco mostrou que
esses fatores estavam relacionados aos pacientes ou ao
procedimento (óbito, falência miocárdica ou arritmias). A
sobrevida foi de 93% em 5 anos e 91% em 10 anos. O fator
de risco independente foi o desenvolvimento de arritmia.
Assim sendo, esse grupo de investigadores utiliza esse tipo
de procedimento e acredita que ele poderia servir como base
de comparação com outras alternativas cirúrgicas.
Outra alternativa bastante atraente nesse sentido é a
criação de um conduto extracardíaco, que parece oferecer
uma melhor função ventricular e vascular pulmonar, alem
de poder ser efetuado, na maioria dos casos, sem parada
cardioplégica e com curtos períodos de bypass
cardiopulmonar parcial normotérmico. Petrossian et al 23
reviram os resultados de 51 pacientes operados com idade
média de 4,9 anos sem mortalidade operatória precoce e
um óbito tardio por sangramento na reoperação. Parece que
a vantagem desse método estaria na abordagem
extracardíaca e na boa preservação da função ventricular e
vascular pulmonar.
Entretanto nenhuma dessas abordagens utilizadas
(modificações da anastomose cavopulmonar) parece elimi-
nar as disfunções precoces do nó sinusal 24.
Em estudo multicêntrico envolvendo 4 instituições e
31 pacientes (19,9 ± 8,8 anos), Marcelletti et al 25 analisa-
ram a opção de converter a conexão atriopulmonar de
Fontan com disfunção em anastomose cavopulmonar total
extracardíaca. As complicações do Fontan foram: arritmias
atriais (n=20), disfunção ventricular progressiva (n=17), fe-
nômenos obstrutivos (n=10), derrames (n=10), obstrução
de veias pulmonares (n=6), shunt residual (n=5), enteropatia
perdedora de proteína (n=3), regurgitação átrio-ventricular
(n=3), trombo atrial direito (n=2) e estenose subaórtica (n=1).
O procedimento consistiu na conversão da correção átrio-
pulmonar em anastomose cavopulmonar extracardíaca com
um conduto não valvado da veia cava inferior para a artéria
pulmonar direita. Ocorreram 3 óbitos; 20 pacientes encon-
tram-se em classe funcional I, e 7 em classe funcional II.
Concluem os autores que esse tipo de procedimento pode
ser obtido com baixa morbidade e mortalidade. O ideal é
que seja realizado precocemente antes da disfunção
ventricular irreversível.
Apesar da extensiva série de publicações envolvendo
os resultados cirúrgicos de pacientes submetidos ao proce-
dimento de Fontan. ainda existem alguns aspectos na sua
fisiologia não totalmente esclarecidos. Recentemente, em
estudo utilizando o Doppler tecidual, Vogel et al 26 demons-
traram que os pacientes com a cirurgia de Fontan apresen-
tam uma incoordenação da velocidade da parede ventricular:
todos os pacientes apresentaram velocidade diastólica da
 Editorial Laranjeiras

parede anterior paradoxalmente invertida. Qual seria o sig-

nificado desse achado?, questionam os autores. O trata-
mento cirúrgico das cardiopatias com apenas um ventrículo
funcional ainda representa um desafio para clínicos e cirur-
giões. Certamente haverá ainda um período de árduo tra-
balho para que se alcance, a curto e longo prazo, um está-
gio de excelência nos resultados cirúrgicos e na qualidade
de vida desses pacientes.

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52

Editorial Laranjeiras
Estabilização do Ducto Arterioso Bilateral
com Implante de Stents em Cardiopatia
Cianótica Ducto Dependente
Luiz Carlos Simões*, Paulo Sergio Oliveira**, Erika de Moura Porto***, José Geraldo Athayde****
Rio de Janeiro - RJ
Resumo: Atresia Pulmonar é uma doença cardíaca
congênita rara, com circulação ducto- dependente necessi-
tando, na maioria dos casos, de tratamento clínico cirúrgico
ao nascimento, visando à melhora do fluxo pulmonar para
manutenção da vida. Apresentamos um caso clinico de
atresia pulmonar com comunicação interventricular tratada
paliativamente com estabilização de ductos arteriosos bila-
terais com implantação de stents.
Palavras-Chave : stent; ducto arterioso; Atresia Pulmonar .
Introdução : A atresia pulmonar com comunicação
interventricular (AP-CIV) ocorre, em cerca 2% dos casos
das cardiopatias congênitas, na infância em sua forma iso-
lada e pode estar associada a outras cardiopatias comple-
xas. Sua apresentação clínica geralmente se dá no período
neonatal com cianose, hipoxemia e acidose metabólica re-
fratária quando do fechamento do ductus arteriosus, neces-
sitando de terapêutica imediata visando a garantir melhora
do fluxo pulmonar para preservação da vida ¹. Neste traba-
lho relatamos caso de caso de uma forma complexa de AP-
CIV com artérias pulmonares não confluentes e com ductos
arteriosos bilaterais, tratada paliativamente com estabiliza-
ção desses ductos através de implante de stents . O suces-
so do tratamento proporcionou melhora da hipoxemia, sus-
pensão de terapia com prostaglandina e alta hospitalar.
Relato de caso : Recém nascido de parto vaginal, a
termo, Apgar 9/10, peso de nascimento 3.155g, apresen-
tou, com 1h de vida, cianose e desconforto respiratório com
saturação periférica de 15-20%. Foi entubado e colocado
em ventilação mecânica e iniciada infusão de prostaglandina
E1 0.01µg/kg/min e aminas simpaticomiméticas com me-
lhora da saturação periférica para 90%. Foi transferido para
nosso hospital para esclarecimento diagnóstico e tratamen-
to. Ao exame, o RN apresentava-se sedado em ventilação
assistida, fascies atípica, corado, hidratado, cianótico +/4+
e com boa perfusão capilar periférica. Precórdio calmo, rit-
mo cardíaco regular em 2 tempos com sopro sistólico 2+/6+
em bordo esternal esquerdo alto, pulsos palpáveis nos qua-
tro membros de amplitude normal, pulmões limpos e fígado
palpável a 2 cm do rebordo costal direito.
*Chefe do serviço de Cardiologia da criança e do adolescente do INC;
**Chefe do serviço de hemodinâmica do INC ;
***Médica integrante do serviço de Cardiologia da criança e do adolescente do INC;
****Médico chefe do serviço de cardiologia do Hospital Naval Marcílio Dias
53
Relato de Caso
Abstract: Pulmonary atresia is a rare congenital heart
disease with duct –dependent circulation often requiring
clinical and surgery treatment in newborn period to ensure
appropriate pulmonary blood flow in order to preserve life.
We present a clinical case of pulmonary atresia treated with
palliative estabilization of (bilaterial) ductus arteriosus
through stent implantation.
Key words : stent; ductus arteriosus; Pulmonary atresia.
Gasometria da admissão -
PH=7.48 /PCO2=22.7 /PO2 47.2 /HCO3=16.9 /
BE=3.9/ SATO2=91.4;
ECG -
Ritmo sinusal, FC = 181, eixo de QRS = Ind, PR 116,
QTc = 475, eixo de p +99, sobrecarga AD, RS amplas de
V1-V3 e diminuição progressiva da amplitude de R de V1-
V6 (figura 1).
Radiografia de tórax -
Dextrocardia, ICT = 0,6cm, arco aórtico à direita, arco
médio escavado, diminuição da trama vascular pulmonar
(figura 2).
Ecodoplercardiograma -
Dextrocardia com dextroápex, situs sólitus víscero
atrial, discordância AV, átrio D à direita conecta-se ao VE,
que se situa á direita. AE à esquerda conecta-se ao VD,
que se situa à esquerda. Saída única do tipo aórtica de VD
com atresia pulmonar. Aorta ascendente dilatada. CIV am-
pla perimembranoso com extensão para via de saída. Ca-
nal arterial amplo. Função ventricular preservada.
Estudo Hemodinâmico -
Situs sólitus, dextrocardia com dextroápex,
discordância átrio ventricular e saída única tipo aórtica
(atresia pulmonar) com aorta nascendo preferencialmente
de VD. Ductos arteriosos bilaterais amplos nutriam as arté-
rias hilares direita e esquerda de forma independente. Não
foram identificados os segmentos intrapericárdicos das ar-
térias pulmonares direita e esquerda (figura 3).
 Editorial Laranjeiras
O paciente retornou ao centro de cuidados intensivos
até discussão do caso em sessão clínico-cirúrgica, sendo
então submetido a novo estudo hemodinâmico e realizada
estabilização dos 2 ductus (direito e esquerdo) com stents,
com sucesso (figura 4).
O paciente evoluiu com melhora importante da satu-
ração de O2, mesmo após suspensão de PGE2, permitindo
desmame da prótese respiratória e recebendo alta com
saturação periférica de O2 de 90% em ar ambiente.
Discussão : A AP-CIV e com artérias pulmonares
não confluentes é uma forma complexa de apresentação
dessa enfermidade, de difícil tratamento cirúrgico, principal-
mente no período neonatal. As opções terapêuticas incluiri-
am a cirurgia em estágio único com unifocalização e reparo
(fechamento de CIV e interposição de tubo valvado entre
VD e AP) versus paliação com reparo em múltiplos estági-
os . A complexidade do caso e dificuldade técnica com alta
morbi-mortalidade desses procedimentos no período
neonatal e a presença de ductus arteriosus bilateral am-
plos, nesse paciente, tornou a estabilização ductal com
stents uma opção de terapêutica paliativa a considerar. Esse
caso é pioneiro no Brasil neste tipo de tratamento e é des-
crito, em pequenas séries, na literatura mundial, com resul-
tados variáveis. Rosenthal E et al relatam os resultados a
médio prazo de implante de stents em ductos arteriosos em
doze casos, os quais apresentavam- se patentes após 21
meses, e consideram o método com alternativo para o shunt
sistêmico pulmonar. Relataram casos de proliferação intimal,
sendo necessária arterectomia por cateter em 1 caso ² .
Lloyd TR et al relatam a implantação de stent em ductus
arteriosus com alternativa de shunt cirúrgico em 3 filhotes
de porco, com trombose nos 3 casos, apesar do uso de
heparina ³. Schneider M. et al relatam o implante de stent
em ductus arteriosus em recém nascidos com circulação
ducto dependente em 21 casos de neonatos (atresia pul-
monar com septo íntegro, estenose pulmonar crítica,
hipoplasia de cavidades esquerdas). Stents Palmaz foram
implantados com sucesso nos 21 pacientes. Houve estenose
por proliferação intimal em 11 dos 13 casos, variando de 25
a 100%, com necessidade de redilatação em 5 casos. Os
pacientes com necessidade cirúrgica posterior teriam opor-
tunidade de correção em um único tempo. O follow-up va-
riou de 2 meses a dois anos e mostrou crescimento das
artérias pulmonares sem distorção de ramos, consideran-
do-se o implante de stent em DA alternativa eficiente para
shunt aorto-pulmonar 4. Gibbs JL et al descrevem estudo
com 19 pacientes submetidos a implante de stent para ma-
nutenção da patência ductal. Oito tinham hipoplasia de co-
ração esquerdo, 10 atresia pulmonar e 1, atresia tricúspide.
A implantação dos stents foi bem sucedida, porém não hou-
ve sobreviventes de longa duração. Os autores concluíram
que, nas cardiopatias ducto dependentes, o procedimento
é de alto risco e a duração da paliação é curta.. Ressaltam,
porém, que, em pacientes com ducto bilateral e ausência
de artérias pulmonares centrais (situação idêntica ao caso
descrito), uma boa paliação pode ser feita. mas angioplastias
repetidas podem ser necessárias para combater a
hiperplasia intimal 5.
Okubo M. e Benson. LN et al 6 destacam a ampla pos-
sibilidade de utilização de stents em cardiopediatria, inclu-
sive para manutenção de permeabilidade de arteriosus, re-
latando a raridade de complicações como fratura, migra-
ção, formação de aneurismas e reestenose (geralmente cau-
54
sada por hiperplasia intimal, podendo necessitar de
redilatação). Os autores concluem que o uso de stents tem
alterado significativamente os algoritmos de tratamento em
doenças cardíacas congênitas 6.Hernandez-Gonzalez M .et
al relatam um caso de cardiopatia complexa com atresia
pulmonar em que foi realizada a estabilização ductal com
stent, com sucesso e em que, após 19 meses de segui-
mento, o paciente encontra-se em boas condições clínicas.
com 75% de saturação 7.
Conclusões : O tratamento das cardiopatias comple-
xas ducto – dependentes representa um grande desafio clí-
nico-cirúrgico. Visando diminuir a morbi-mortalidade dos
pacientes, pesquisas com formas de tratamento paliativo
através de hemodinâmica intervencionista vêm sendo reali-
zadas. Porém, devido à raridade das doenças em questão
e à ampla variação anatômica entre elas, não existem, dis-
poníveis, grandes séries de estudos que possam definir com
precisão a segurança e o resultado a longo prazo desses
tratamentos.
A literatura mundial mostra resultados divergentes em
séries pequenas. Em formas complexas, como o caso em
questão, a busca de um tratamento alternativo promissor
se justifica devido à alta morbi-mortalidade no tratamento
em um único tempo cirúrgico, principalmente no período
neonatal, permitindo um planejamento posterior.. O pacien-
te em questão encontra-se atualmente em acompanhamento
ambulatorial, com saturação periférica de 90%.
Figura 1- ECG demonstrando ritmo sinusal, eixo de
QRS em + 150o , sobrecarga atrial direita e diminuição pro-
gressiva da amplitude de QRS de V1 a V6 , aspectos últi-
mos estes sugestivos de dextrocardia.
Figura 2 a – b
Radiografia de tórax
da internação dextro-
cardia, arco médio es-
cavado e hipofluxo pul-
monar e pós implante
dos stents, demonstra-
do aumento da trama
vascular pulmonar e à
esquerda a imagem do
stent.
 Editorial Laranjeiras

Figura 3 a e b – Aortografias em antero posterior demostrando ductos arteriosos nutrindo seletivamente as artérias
hilares pulmonares direita e esquerda e a ausência das artérias pulmonares intra-pericárdicas.

Figura 4 a , b , c
a- Stent posicionado em ducto prévio a sua expansão.
b- Angiografia pós implante do stent em ducto arterioso direito.

c- Angiografia pós-implante de stent em ducto arterioso esquerdo

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55
Doenças Orovalvares
Editorial Laranjeiras
Recursos Farmacológicos
na Insuficiência Mitral e Aórtica (IM e IA)
CLARA WEKSLER*
Rio de Janeiro - RJ
RESUMO
A doença reumática é a grande etiologia das lesões
orovalvares no nosso meio. A partir da infecção da orofaringe
pelo estreptococus beta-hemolítico, o paciente apresenta
um processo inflamatório e imunológico levando a graus
variados de lesões orovalvares. A longo prazo, essa agres-
são imunológica resulta em insuficiência mitral e aórtica.
Medidas de prevenção primária ou secundária são
fundamentais para o controle da evolução dessas lesões, e
devem ser iniciadas traçando-se esquemas para a profilaxia
de febre reumática e controle da endocardite infecciosa.
Uma vez que as lesões já se estabeleceram, deve-se fazer
a prevenção das consequências hemodinâmicas
irreversíveis.
Vários trabalhos demonstram a importância da “pre-
venção” da disfunção contrátil do ventrículo esquerdo, do
aumento atrial esquerdo, da hipertensão pulmonar e dos
acidentes embólicos.
A utilização de vasodilatadores nessas lesões
regurgitantes pode “adiar” a disfunção ventricular esquer-
da, principalmente na insuficiência aórtica.
A terapia famacológica, entretanto, não dispensa a
intervenção cirúrgica. Nossa meta é determinar o momento
da indicação cirúrgica associada à função ventricular es-
querda adequada, evitando assim o aumento da morbi-
mortalidade nesse grupo de pacientes.
Palavras-chave: doença reumática, prevenção primária e endocardite
infecciosa
O tratamento da doença orovalvar deve ser
direcionado visando o controle da estreptococcia, ou seja,
a profilaxia primária (1).No entanto ,além da prevenção, não
existe terapia específica para reverter o processo inflama-
tório e imunológico que ocorre. A meta secundária será,
então, a prevenção das conseqüências hemodinãmicas
irreversíveis, decorrentes das alterações anatômicas nas
válvulas cardíacas. Essas metas incluem: prevenção da di-
latação e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, pre-
venção do aumento atrial esquerdo, da fibrilação atrial (FA),
da hipertensão pulmonar e dos eventos embólicos .Tais
metas podem ser conseguidas através da avaliação
seqüencial não invasiva e da utilização de medidas
farmacológicas, permitindo, então, que o momento cirúrgi-
co seja apontado antes que mudanças irreversíveis ocor-
ram. Apenas recentemente a terapêutica medicamentosa
*Chefe do Departamento de Doenças Orovalvulares do INC
56
Summary
Rheumatic disease is responsible for most cases of
orovalvular lesions in our population. Patients with a previous
Beta-hemolitic streptococcal pharyngitis may develop an
inflammatory and immunological process leading to
orovalvular lesions of different degrees of severity. This
immunological damage may, in the long term, result in mitral
and aortic regurgitation.
Primary or secondary prevention strategies are fun-
damental, in order to control the evolution of these lesions,
and should start by. implementing prophylactic measures to
prevent rheumatic fever and control infective endocarditis;
Once the valvular lesions have set in, prevention against
their irreversible hemodynamic consequences is crucial.
Several studies show the importance of “preventing”
left ventricular contractile dysfunction, increased left atrium
volume, pulmonary hypertension, and embolitic events..
The use of vasodilators for the regurgitating lesions
may “delay” left ventricular dysfunction, specially in aortic
regurgitation
Pharmacotherapy, however, is not an alternative for
surgery. Our goal is to determine the best moment for
indicating surgical intervention associated with adequate left
ventricular function, in order to prevent an. increase in morbi-
mortality in this group of patients.
Key words: Rheumatic disease, primary prevention, infective
endocarditis
demonstrou sucesso para evitar o progresso da doença,
especialmente na insuficiência aórtica, através da redução
da pós-carga.
Prevenção da progressão da doença orovalvar
1- Prevenção primária
2- Prevenção da recorrência da febre reumática (FR)
3- Prevenção da endocardite infecciosa (EI)
A prevenção primária deve ser feita para o tratamento
da faringite estreptocócica. .Pacientes com história de FR
estão sob risco permanente de novos episódios levando à
valvulite e à piora das lesões já existentes ou acometendo
novas válvulas. Como a infecção estreptocócica recorrente
pode ser assintomática, a prevenção secundária deve ser
feita de forma continuada. Se o paciente é portador de do-
ença valvular estabelecida, o tempo da prevenção é longo
 Editorial Laranjeiras

quando comparado com o de pacientes que não desenvol-
veram doença valvular no curso de uma cardite (1). A pre-
venção da EI deve ser feita no grupo de pacientes com es-
quemas diferenciados, dependendo da situação cirúrgica
a que o paciente vai se submeter (6).
Prevenção da Disfunção Contrátil do Ventrículo Es-
querdo (VE)
A resposta do VE à sobrecarga crônica de volume que
ocorre na insuficiência mitral (IM) e na insuficiência aórtica
(IA) é o aumento do tamanho cavitário. No início da doen-
ça, a função sistólica é normal mas, com a manutenção do
vício valvular, a disfunção contrátil ocorre e pode não regredir
após a cirurgia cardíaca (CC).
A indicação cirúrgica é feita na presença de sintomas
de uma forma geral. No entanto, temos um grupo de paci-
entes assintomáticos que apresentam disfunção ventricular
esquerda. (2). .A monitorização da função do VE é a forma
ideal para detectarmos precocemente o início dessa
disfunção nos pacientes com lesões regurgitantes crônicas.
A “prevenção” do aumento da dilatação do VE e da sua
disfunção contrátil pode adiar a CC. Isto pode ser conse-
guido através de medidas farmacológicas como, por exem-
plo, na IA, através da utilização de drogas que reduzem a
pós-carga, o que leva à redução das dimensões do VE e,
conseqüentemente, ao atraso na indicação cirúrgica. No
caso da IM, os dados são menos convincentes em termos
de drogas que alteram a evolução da doença.
Prevenção do aumento atrial esquerdo e da
fibrilação atrial (FA)
O aumento atrial esquerdo e a FA complicam a evolu-
ção clínica da doença mitral. A insuficiência mitral grave e
de longa duração está associada à dilatação atrial esquer-
da e, conseqüentemente, à FA (3). O aumento atrial esquer-
do e a FA também complicam, ocasionalmente, a doença
aórtica em fase final, piorando de forma importante a sua
evolução pela perda da contribuição atrial ao enchimento
ventricular (4). Não existe terapêutica médica que possa
prevenir essas complicações, apesar de sabermos que a
intervenção cirúrgica no momento adequado previne esse
aumento e, em conseqüência, a FA. O reparo ou a troca da
válvula mitral (VM) pode levar ao ritmo sinusal em um gran-
de número de pacientes.
Prevenção da hipertensão pulmonar
A elevação permanente da pressão em átrio esquer-
do associada à doença mitral resulta numa elevação pas-
siva da pressão pulmonar, que tende a se normalizar em
um grupo de pacientes após a CC. .No entanto, as altera-
ções reativas da vasculatura pulmonar podem ocorrer as-
sociadas à subida passiva de pressão, com alterações se-
cundárias histológicas, levando à hipertensão pulmonar
irreversível. A intervenção antes do início dessas alterações
irreversíveis é aconselhada, para se evitar complicações
secundárias, tais como a insuficiência ventricular direita.
Prevenção de eventos embólicos
A prevenção de acidentes embólicos em pacientes
portadores de FA e doença orovalvar é uma conduta defini-
tiva. As conseqüências de uma embolia sistêmica são de-
vastadoras. A embolia sistêmica, que pode ser o primeiro
57
evento em pacientes assintomáticos, é o resultado da pre-
sença de trombo em átrio esquerdo dilatado, associado à
fibrilação atrial (5).
A anticoagulação
A terapia para a prevenção de acidentes embólicos é
feita com warfarin. Esta terapia necessita da monitorização
meticulosa e da educação do paciente. No início da tera-
pêutica com warfarin, o INR alvo deve ser estabelecido entre
2 e 3 (5). O seu controle passa pelo tipo de alimentação e
pela interação com outras drogas .O INR é avaliado sema-
nalmente no início do tratamento e a cada 4 ou 6 semanas
nos pacientes estáveis.
MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA O TRATAMENTO DA IA e IM
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA (IA)
Prevenção da endocardite infecciosa (EI)
Pacientes com IA apresentam, particularmente, alto
risco de infecção. Aproximadamente 1/3 dos pacientes com
EI apresentam válvula aórtica bicúspide. Pela alta morbi-
mortalidade dessa doença, apesar da grande evolução ci-
rúrgica e do tratamento antibiótico, a prevenção é o me-
lhor caminho. A higiene oral e o controle periódico são
muito importantes. A profilaxia deve ser feita com esque-
mas preconizados em pacientes portadores de sopros de
IA, mesmo os de pequena importância, em presença de
válvula aórtica bicúspide ou doença reumática ao
ecocardiograma (7).
Redução do “afterload”
Baseado no conceito de que o aumento do “afterload”
é uma das primeiras anormalidades na fisiopatologia da IA,
existe um grande interesse no uso de medicamentos que o
reduzam. Teoricamente a queda do “afterload” implica em
redução de stress sistólico final da parede pela redução da
pressão sistólica do VE, diminuindo a fração regurgitante
pela redução da pressão retrógrada através da válvula, na
diástole. A redução do stress de parede e da fração
regurgitante irão diminuir a sobrecarga de volume e pres-
são do VE, prevenindo a progressiva dilatação do VE ou
disfunção sistólica.
Estudos dos efeitos hemodinâmicos agudos no uso
do nitroprussiato de sódio como vasodilatador, na IA, de-
monstraram que, embora o débito não se altere, a resistên-
cia vascular sistêmica diminui, a fração de ejeção aumenta
e a fração regurgitante, consequentemente, é reduzida (8).
Vários estudos avaliaram o efeito a longo prazo da tera-
pia redutora do “afterload” na função e tamanho do VE. Os
trabalhos foram feitos com hidralazina, inibidores da enzima
de conversão e nifedipina. Apesar de serem estudos peque-
nos, todos eles demonstraram que a redução do “afterload”
leva à diminuição da extensão da dilatação e da hipertrofia,
evitando assim a queda da fração de ejeção (9-10).
Em 1994, foi publicado por LIN et al (9) um estudo
duplo cego de 76 pacientes assintomáticos com IA leve,
moderada e grave, comparando enalapril versus hidralazina
por um período de 12 meses. No final de um ano “os paci-
entes enalapril” apresentaram uma significante redução dos
índices de volume sistólico e diastólico final e da massa
ventricular. No grupo hidralazina não houve alteração.
Ambos os regimes demonstraram redução significativa do
 Editorial Laranjeiras
stress de parede do VE. Apenas no grupo enalapril foi al-
cançado uma inibição significativa do sistema renina-
angiotensina quando comparado com o grupo hidralazina.
A conclusão é que ambos esquemas reduzem o stress de
parede do VE. O enalapril alcança uma redução mais signi-
ficativa da regressão da massa do VE, uma redução do vo-
lume diastólico e sistólico do VE e uma supressão do siste-
ma renina –angiotensina. O trabalho sugere que a terapia
com enalapril é favorável na influência da história natural da
IA crônica (9).
Também foi realizado um grande estudo com nifedipina
e digoxina em 143 pacientes assintomáticos, portadores de
IA crônica e grave. A terapia vasodilatadora adiou o início
da sintomatologia e da disfunção de VE e, conseqüente-
mente, do momento cirúrgico (10).
A partir desses dados, deduz-se que a terapia de re-
dução do “afterload” é apropriada em pacientes com IA crô-
nica e grave para prevenir o aumento da progressão do ta-
manho e da massa do VE e adiar o início dos sintomas ou
a disfunção do VE.
A escolha da terapêutica, se nifedipina ou inibidores
da enzima de conversão ( IECA), depende da presença de
comorbidades, como a doença arterial coronariana (DAC),
ou da tolerância do paciente.
Na IA aguda, que tem como etiologia a EI, a situação
é muitas vezes de difícil diagnóstico. A dificuldade se deve
ao fato de que aqueles sinais periféricos da IA estão au-
sentes, pois se trata de uma situação aguda. O tórax é
quieto, encontramos apenas uma primeira bulha apagada
e um discreto sopro diastólico. O fechamento precoce da
VM, avaliada pela ecocardiografia, é mais um dado da IA
aguda. A conduta clínica na IA aguda geralmente é inefi-
caz. O uso de vasodilatadores pode piorar a hipotensão.
Drogas vasoconstrictoras pioram a regurgitação e a con-
gestão pulmonar. O balão intra-aórtico está contra-indi-
cado. Assim, a CC deve ser prontamente indicada. O tra-
tamento clínico pode levar a uma mortalidade proibitiva,
como de 75%, sendo que a CC reduz a mortalidade para
25% (11).
INSUFICIÊNCIA MITRAL (IM)
Terapia vasodilatadora
Há um interesse sustentado no sentido da
vasodilatação periférica, que favorece a evolução da IM,
diminuindo a taxa de dilatação ventricular e melhorando o
prognóstico.
Existem pelo menos dois mecanismos, a saber: I- a
diminuição do “preload” participa de um melhor fechamen-
to da VM com redução do orifício regurgitante e II- a dimi-
nuição do “afterload” leva a um aumento do fluxo anterógrado
através da válvula aórtica com uma redução do fluxo atra-
vés da mitral (12).
O uso do nitroprussiato e hidralazina diminui a resis-
tência vascular sistêmica e a fração de regurgitação, com
queda do volume ventricular e pressão diastólica final. O
débito cardíaco aumenta, implicando na redução do fluxo
regurgitante (13). Os nitratos reduzem o volume diastólico
final sem alterar a fração regurgitante. No entanto, em dois
estudos com nitroglicerina em pacientes portadores de
miocardiopatia dilatada e IM, o volume regurgitante dimi-
nuiu, o débito aumentou e houve uma diminuição do volu-
me ventricular esquerdo e resistência vascular sistêmica ,
sem alterar a fração de ejeção (14-15). Uma pequena ava-
liação com isosorbida e nifedipina por 14 dias em pacien-
tes com IM demonstrou uma queda da fração regurgitante,
uma queda no volume ventricular e um aumento do débito
58
cardíaco (16).
O efeito agudo da IECA é pouco conhecido: os vários
resultados de estudos clínicos são discrepantes. Esses re-
sultados conflitantes podem ser explicados pelas diferentes
etiologias da IM. Por exemplo, a IM da febre reumática
apresenta um orifício fixo e assim não se presta a trata-
mento farmacológico, ao contrário da IM por doença
isquêmica ou cardiomiopatia dilatada. Nessas situações, a
terapia com captopril resulta em melhora no exercício físi-
co, melhora do débito e queda do volume ventricular (17).
Levine e Gaash (18) concluíram que os
vasodilatadores são mais efetivos na IM associada à dilata-
ção do VE, à função sistólica prejudicada e à presença de
sintomas. Não existe benefício em pacientes assintomáticos
e com moderada disfunção contrátil.
Assim, a terapia com IECA deve ser individualizada.
Ela é apropriada para pacientes com IM significativa e dila-
tação de VE e menos apropriada em pacientes com IM
moderada por envolvimento de folhetos .
Não existem evidências convincentes de que o trata-
mento “profilático” em assintomáticos deva ser realizado.
A terapia farmacológica não demonstrou prevenir ou atra-
sar o momento cirúrgico e não é uma alternativa à conduta
cirúrgica.
Referências
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pharyngitis and prevention of rheumatic fever :a statement for health professionals.
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6. Dajani AS, et al: Circulation 1997; 96:366-368
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17. Schon HR: Hemodynamic and morphologic changes after long-term angiotensin
converting enzyme inhibition in patients with chronic valvular regurgitation. J Hypertens
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18. Levine HJ, Gaasch WH: Vasoactive drugs in chronic regurgitation lesions of the mitral
and aortic valves. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1083-1091.

Editorial Laranjeiras
Gerenciamento das Filas de Espera
“A pior coisa do mundo é esperar”.
“O tempo é um dos bens mais valiosos do ser humano’’.
Lúcia Pimenta*
Rio de Janeiro - RJ
Ninguém gosta de ficar na espera. Uma linha de es-
pera, conhecida pelos pesquisadores operacionais como fila
ocorre sempre que o número dos que chegam a uma insta-
lação excede a capacidade do sistema de atendê-los de
imediato. Entretanto, a espera por um processo de serviço
é um fenômeno quase universal: praticamente toda organi-
zação enfrenta o problema de filas de espera em algum
momento de sua operação.
A preocupação com filas de espera é uma tendência
mundial nas grandes empresas prestadoras de serviços. O
serviço público evidentemente não pode nem deve andar
na contramão de todo esse processo, até porque conviver
com grandes filas de espera faz parte do seu cotidiano. A
difícil missão de equilibrar uma oferta de serviços limitada e
uma demanda reprimida abre espaço para se tentar novas
formas de resolução de tanta desigualdade. A espera re-
presenta um pesado fardo no cotidiano do usuário dos ser-
viços. Hoje em dia, a competitividade global exige a redu-
ção desse ônus que consome parte do tempo de vida das
pessoas, além de deixá-las tensas, ansiosas e aborrecidas.
Sem dúvida, a instituição pública que valorizar e se preocu-
par com esses aspectos estará dando um passo à frente e
se diferenciando no mercado.
O gerenciamento operacional das filas consiste em
racionalizar os métodos de trabalho, programando a oferta,
atendendo prontamente à demanda espontânea e anteci-
pando a demanda programada, minimizando, então, os cus-
tos em espera dos clientes e das instalações ociosas. O
principal objetivo do gerenciamento operacional das filas de
espera é reduzir o congestionamento através de técnicas
tais como: aproveitamento dos horários ociosos, desloca-
mento de funcionários em horários de pique, aumento da
velocidade dos serviços, revisão de todos os processos,
redução e conhecimento dos gargalos, uso apropriado da
tecnologia de informação, treinamento da equipe de supor-
te, criação de uma triagem efetiva e muitas outras, que va-
riam de acordo com a organização.
Os sistemas de fila podem ser divididos em ele-
mentos, e as estratégias administrativas podem exer-
cer maior controle sobre um ou outro dependendo das
especificidades de cada instituição:
1. População-cliente: de onde se originam as demandas
por serviço
* Chefe da Divisão de Procedimentos Clínicos do INC
59
Gestão em saúde
Samuel Cogan
2. Regime de chegada: volume de requisições do servi-
ço
3. Desistência: decisão de não entrar na fila
4. Configuração: arranjo da fila
5. Repúdio: decisão de sair da fila
6. Regime de serviço: disponibilidade e duração do ser-
viço e da capacidade do sistema.
7. Disciplina da fila: regras que determinam a ordem em
que os clientes serão atendidos (ordem de chegada,
aleatório, prioridade para determinadas categorias,
etc).
Concomitantemente ao entendimento das questões
operacionais, a instituição deve buscar conhecer as expec-
tativas e as necessidades dos clientes nas filas. Estudando
as percepções de clientes em filas de espera, Samuel Cogan
trouxe subsídios para que as organizações nacionais pas-
sem também a valorizar esse fato, entendendo que repre-
sentam investimentos de baixo custo, com resultados muito
convenientes quando comparados com os pesados investi-
mentos do gerenciamento operacional tradicional. Essa prá-
tica permite que se atue na melhoria da satisfação do con-
sumidor quando inclusive as ações clássicas para a redu-
ção do congestionamento nas filas já tiverem sido esgota-
das e mesmo assim persistir a insatisfação do cliente. O
principal fator na espera é o tempo que o cliente percebe
que passou na fila. Quando o serviço recebido for maior
que o serviço esperado, certamente teremos um cliente
satisfeito.
Os pressupostos do gerenciamento das percepções
das filas de espera são claros. O cliente não deve ser mani-
pulado, desconsiderado nem humilhado nas filas. Ao con-
trário, o cliente deve ser respeitado e esclarecido quanto ao
provável tempo de espera, porque filas causam ansiedade,
irritação e incertezas quanto ao atendimento a ser presta-
do, e ser atendido imediatamente e com qualidade são os
pressupostos de maior peso na sua satisfação.
Segundo a observação do filósofo William James,
“o tédio resulta de se estar atento à própria passagem
do tempo”. Com base nessa observação, David Maister
formulou os princípios sobre o tempo de espera, resu-
midos abaixo:
 Editorial Laranjeiras

1. O tempo desocupado parece maior do que o tempo

ocupado.
2. A espera no pré-processo parece mais longa do que
a espera no processo propriamente dito.
3. A ansiedade faz a espera mais longa.
4. A espera incerta é mais longa do que a espera previ-
sível, finita.
5. A espera inexplicada é mais longa do que espera
explicada.
6. A espera injusta é mais longa do que espera eqüitati-
va.
7. Quanto mais valioso o serviço, mais tempo o cidadão
admite esperar.
8. A espera solitária parece mais longa do que a espera
em grupo.
9. A espera incômoda é mais longa do que a espera
confortável.
10. A espera parece mais longa para usuários recentes
ou ocasionais do que para os freqüentes.

O Serviço Público ainda é uma área caracterizada por

longas esperas. A maioria dos procedimentos públicos acar-
reta esperas que não são razoáveis, em função da própria
sistemática burocrática da tomada de decisão, tão caracte-
rística das repartições públicas. Além disso, nos depara-
mos com uma demanda que sistematicamente excede a
oferta, agravada ainda mais pela tímida política de referên-
cia e contra-referência que nos persegue no dia-a-dia. Isso
produz um impacto negativo na qualidade do serviço públi-
co. Resolver filas de esperas permanece um grande desa-
fio gerencial, entretanto minimizar a duração percebida da
espera é obrigação de cada um de nós, lembrando-nos sem-
pre que as pessoas que esperam atendimento não são ob-
jetos. São cidadãos que necessitam e desejam ter todos os
seus direitos assegurados.

Referências bibliográficas:

1. Cogan S. Gerenciando as percepções nas filas de espera: para aumentar o nível de

satisfação dos clientes. Qualitymark Ed. 1998

2. Maister DH. The Psychology of Waiting Lines em the Service Encounter . Lexington
Books/ DC. Heath 1986

3. Lovelock C, Wright L. Serviços: marketing e gestão. Ed. Saraiva 2001

60

Editorial Laranjeiras
Medicina e Filosofia
Marcio Arnaldo da Silva Gomes*
Rio de Janeiro - RJ
Resumo
O artigo propõe uma reflexão acerca dos pontos de
contato entre a Medicina e a Filosofia. Aborda a coincidên-
cia histórica do surgimento da Medicina e da Filosofia entre
os gregos da região da Jônia. Indica inovações introduzidas
pela medicina hipocrática em relação a outras medicinas
antigas, particularmente os conceitos de causalidade e tem-
po. Remete à origens etimológicas das palavras “curar” e
“pensar”, advertindo quanto ao importante papel desempe-
nhado tanto pela Medicina quanto pela Filosofia na civiliza-
ção ocidental.
Palavras-chave: 1. História; 2. História da Medicina; 3. Filosofia Médi-
ca; 4. Causalidade
“(...); pois o perigo reside não em ser refutado, mas
em não ser compreendido”. Immanuel Kant, Crítica da Ra-
zão Pura, Prefácio à 2ª Edição, XLIII.
A seção Ponto de Vista do volume I, nº 1, do Editorial
Laranjeiras traz uma instigante provocação de Berdj
Meguerian. Afirma ele que nossas Faculdades de Medici-
na, dada a enormidade de informações a passar aos alunos
em tempo insuficiente, deixam de ensiná-los a pensar, o
que poderia ser alcançado se nelas houvesse a cadeira de
Filosofia.
Procurando compreender e não refutar, vemos, em
seu artigo, Meguerian abordar a questão do conflito entre o
valor da experiência sistematizada, objetivada e inflexível
das atualmente denominadas Diretrizes Médicas ou Proto-
colos ou Guidelines, e o valor do discernimento originário
da milenar atividade humana, que é a medicina.
É claro que sempre se poderá questionar se é possí-
vel ensinar-se alguém a pensar e se o ensino da Filosofia
poderia cumprir tal função. Entretanto parece ser muito pro-
vável que entre a Medicina e a Filosofia haja relações que
vão muito além do encontro casual. A começar pelo próprio
começo. Vamos a ele.
Embora muitos povos antigos, como os avançados
egípcios, tenham desenvolvido sofisticados sistemas de
identificação, classificação e procedimentos de conduta fren-
te a doenças, a inovação grega introduzida por Hipócrates
na escola médica da ilha de Cós, sob a influência cultural
da Jônia, curiosamente também berço da Filosofia, tinha
particularidades totalmente inovadoras. Tão importantes
* Médico psiquiatra, integrante da Coordenação de Planejamento do INCL,
responsável-técnico pelo Arquivo Médico.
61
Ponto de vista
Abstract
Medicine and Philosophy
This article focuses on the relationship between
Medicine and Philosophy, pointing to their common origin
among the ancient Greeks from Jonia. It discusses the
innovations introduced by Hippocratic medicine, especially
the concept of causality and time. The article analyses the
origins of the words “cure” and “ponder”, stressing the
important role both Medicine and Philosophy have played in
the history of Western civilization.
Key words: 1. History; 2. History of Medicine; 3. Philosophy, Medical;
4. Causality
eram essas particularidades, que ainda hoje subsistem,
embora cada vez mais soterradas pelo tecnicismo irrefleti-
do e a massificação, que têm transformado os doentes em
doenças e o médico num prático, obediente a condutas e
regras de cujos fundamentos são afastados pelo corre-cor-
re da “vida” e pela conseqüente falta de estudo tranqüilo,
de meditação, de ....pensamento.
Os médicos da escola de Cós trouxeram para a medi-
cina – e talvez mesmo para a ciência como um todo – a
noção de lei, a noção da necessidade da sucessão de um
fenômeno quando antes se verifica um outro fenômeno. Os
seguidores de Hipócrates introduziram a noção explícita da
relação causa-efeito. A medicina egípcia e outras medici-
nas tradicionais da mesma época, apesar de seu já menci-
onado desenvolvimento, jamais alcançaram esse ponto de
sofisticação .... filosófica ! Tão complexa é essa aparente-
mente corriqueira questão, que atravessou toda a discus-
são filosófica até alcançar o equacionamento dado por Kant
em sua Crítica da Razão Pura, cuja preparação exigiu dele
uma vida inteira de meditação: somente após os sessenta
anos viu publicada sua obra máxima, que ecoa até hoje no
pensamento filosófico, dada a radical e revolucionária mu-
dança de pontos de vista que propõe para observar a natu-
reza e o homem, e a conseqüência direta disso na solução
da questão causa-efeito.
Essa relação entre causa e efeito, para nós, entretan-
to, ainda tão natural que sobre ela quase nunca refletimos,
está na base da medicina grega e também daquela forma
particular de pensamento que os gregos legaram ao Oci-
dente, e que se chama Filosofia. E mais: ao se falar em
 Editorial Laranjeiras

causa-efeito e em sucessão introduz-se necessariamente a Sugestões de leituras

noção de tempo e, com ela, a noção de permanência, de
subsistência, de extinção, de vida e de morte. Esses são Frias, Ivan Miranda. Platão, Leitor de Hipócrates. Londrina: Editora da Universidade Es-
tadual de Londrina, 2001.
temas que conhecemos bem, que dizem respeito a nós como
humanos e que são irrecusáveis para nós como médicos. Jaeger, Werner. A Medicina como paidéia. PAIDÉIA, A Formação do Homem Grego. São
Paulo: Martins Fontes, 1995: pp. 1001-1059.
Tempo, no sentido aqui compreendido, abre a possi-
bilidade de se falar em história, e do seu fundamento, a Gomes, Marcio Arnaldo da Silva. Mecânica, Medicina, Veterinária. Experimentos Men-
tais. Labirintos. O Nó Górdio, jornal de metafísica, literatura e arte. Rio de Janeiro: Editora
memória. Mais uma conquista da medicina grega da escola O Nó Górdio, dezembro de 2001.
de Cós: a história do surgimento dos sintomas no paciente
sendo propiciada de maneira sistemática pelo médico a partir Marcondes, Danilo. Iniciação à História da Filosofia – Dos pré-socráticos a Wittgenstein.
Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, 2000.
da memória do paciente. Naquela tradição médica, a infor-
mação trazida pelo paciente é tão importante quanto a ob-
jetividade dos sinais verificados pelo profissional que dele
cuida. E por isso é preciso dar-lhe a palavra, ouvi-lo e refle-
tir sobre o que se ouviu. De novo aparece aqui a noção de
tempo, de transcurso, de não-instantaneidade, uma vez que
para ouvir e compreender o ouvido é preciso serenidade,
ponderação, disponibilidade e inteligência. Estas eram (se-
rão ainda, podemos perguntar, a partir das advertências fei-
tas por Meguerian ?) atitudes ou qualidades exigidas da-
queles médicos, as quais se estenderam a todos quantos
se pretendiam amigos da sabedoria. A audição primeiro das
queixas e em seguida de como se organizaram no tempo
os males verificados obriga o médico da escola de Cós a
uma atitude investigativa, a uma posição prudente frente
àquilo que aparece instantaneamente à sua percepção.
Tempo para reflexão, não urgência de atitudes precipitadas,
ou melhor, a atitude médica derivada da particularidade da
situação real: a percepção do tempo e não sua substituição
indiscriminada por um roldão de procedimentos irrefletidos.
Sim, talvez a Medicina tenha de novo o que aprender
com a Filosofia. E talvez tenha, ainda uma vez, alguma con-
tribuição a dar ao conhecimento e à sabedoria: até pelo
parentesco de suas finalidades máximas: na Medicina, o
curar, e na Filosofia, o pensar. Curar é cuidar, nos dizem os
dicionários; em latim, curae é cuidado, vigia, guarda. Mas a
palavra portuguesa cuidar vem do latim cogitare, que signi-
fica pensar. Pensare, em latim, por sua vez, é igual a pesar,
ponderar; pensilis significa suspenso, pendurado. Resumin-
do: cuidar, cogitar, pensar, ponderar, suspender: deixar em
suspenso. Por outro lado, o advérbio latino cur (quor) indica
pergunta, e esta supõe causa, motivo: interrogar, perguntar
“Por quê?”, deixar em suspenso. Curar, pensar, perguntar
podem ter-se originado da mesma atitude humana, do cui-
dar e do meditar.
Antes que surja a refutação sem a devida compreen-
são, deve-se deixar esclarecido que não se preconiza aqui
a transformação de cada médico ou profissional de saúde
em filósofo ou cientista. Trata-se tão somente de nos adver-
tir sobre quão valiosa é a herança que carregamos e sobre
o prejuízo civilizatório que a irreflexão e a distração para
com ela tem provocado e pode continuar provocando se
nos deixarmos docilmente transformar em meros imitado-
res de manuais, guias, scores, muitos dos quais
pretensamente científicos. “O esforço físico é alimento para
os membros e para os músculos, o sono o é para as entra-
nhas. Pensar é para o Homem o passeio da alma.”
(Das Epidemias, Livro VI)

62
 Editorial Laranjeiras

REGRAS PARA PUBLICAÇÃO

A Revista EDITORIAL LARANJEIRAS do Instituto Nacional de Cardiologia tem como objetivo divulgar o saber na área de Cardiologia baseando-
se na publicação de artigos originais,de revisão e atualização além de relatos de casos especiais e documentados.
Os trabalhos para publicação deverão ser enviados ao Conselho editorial da revista para apreciação e julgamento, e só serão aceitos se forem
inéditos, não sendo permitido sua publicação em quaisquer outras revistas.
Os artigos poderão ser enviados em português, espanhol ou Ingles e terão como limite de extensão 20 páginas de texto para os artigos originais,
de revisão e atualização (incluindo ilustrações, tabelas e anexos);para os casos clínicos o limite é de 2 páginas, incluindo ilustrações.
Todos os tipos de trabalho deverão apresentar o resumo em Ingles.
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A sequência dos artigos deverá ser a seguinte:
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a que se vinculam, bem como o endereço para correspondência
c) resumo de até 250 palavras, na língua original em que foi escrito o artigo e descritores ou ‘palavras-chave’
que identificam o conteúdo do trabalho, que devem estar contidos nos “Descritores em Ciências da Sáude (DeCS) publicada pela Bireme d) introdução
constando o objetivo do trabalho e) Casuística e Métodos constando a análise estatística utilizada f) resultados g) Comentários ou Discussão h)
Conclusões i) título, resumo e descritores em ingles (abstract e Key words) j) agradecimentos , se houver. k) referências bibliográficas e l) legenda e
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As ilustrações (quadros, tabelas, figuras, gráficos) deverão ser numeradas em algarismos arábicos, sendo as tabelas e quadros com os títulos na
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As regras para publicação na EDITORIAL LARANJEIRAS estão fundamentadas nas recomendações do International Committeé of Medical
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Referências Bibliográficas no texto:
Deverão seguir a ordem de citação no texto e serem numeradas sequencialmente em algarismos arábicos.
Os autores citados podem ser identificados apenas pelo número índice ou então pelo ultimo sobrenome,seguido do número indice. Ex. Cunha 1
relatou...Simões, Cunha 23 ou segundo varios autores 4,5,6
Lista de Referências Bibliográficas:
Deverão ser apresentadas ao final do trabalho e respeitando a ordem de citação do autor no texto. Tratando-se de trabalhos de colaboração deverão
ser citados até 6 autores, seguindo a expressão et al. Os títulos de periódicos deverão ser abreviados de acordo com a List of Journals Indexed in
Index Medicus, publicada no fascículo de janeiro do Index Médico de 1997.
Artigo de Periódico:Sobrenome e iniciais do prenome dos autores.Título do artigo. Título do periódico abreviado. Ano e mês abreviado: volume (n.º
do fascículo): número das páginas inicial e final. Em publicações em que as páginas são continuadas a cada volume pode-se omitir o n.º do fascículo
e o mês.Ex: Bigger JT, Fleiss JL , Steinmam RC, Rolnitzky LM , Kleiger RE & Rottman JN . Correlations among time and frequency domain measures
of heart period variability two weeks after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1992 ; 69: 891-898.
Volume com suplemento:
Nesse caso após o n.º do volume acrescentar (Suppl I).
Livro:
Sobrenome e iniciais do prenome dos autores. Título do livro.N.º da edição. Local da publicação:Editora, ano.
Capítulo de livro:
Sobrenome e iniciais do prenome dos autores do capítulo. In: Sobrenome e iniciais do prenome dos autores do livro. Título do livro: Subtítulo. Local da
publicação : Editora, ano : páginas específicas do capítulo.
Tese ou dissertação:
Sobrenome e iniciais do prenome do autor.Título (Grau acadêmico do trabalho).Local de publicação: Instituição onde foi defendida, ano.
Ex: . Pedrosa,CR. Contribuição ao estudo da etiopatogenia do distúrbio de condução e da eletrogênese na cardiopatia chagásica crônica. Efeitos de
anticorpos IgG de pacientes chagásicos crônicos na eletrogênese e no sistema de condução do coração isolado de mamíferos. Tese de Doutorado.Rio
de Janeiro: Faculdade de Medicina. Universidade Federal do Rio de Janeiro,1998.
Procedimentos para publicação: Enviar os trabalhos para o Centro de Estudo do Instituto Nacional de Cardiologia, à R. das Laranjeiras, 374-12º
andar . Cep 22.240.002. Rio de Janeiro – RJ. Em caso de dúvidas entrar em contato com o Centro de Estudo pelo tel. (0XX-21)2557-0894.
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O Conselho Editorial determinará se os trabalhos estão aptos à publicação e poderá sugerir ao autor a modificação do trabalho ou sua adequação
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Será permitida a reprodução em parte ou no todo , de artigos publicados em EDITORIAL LARANJEIRAS, porém com indicação da origem e nome
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