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MÉTODO ADC (ÁRVORE DE CAUSAS)

MÉTODO ADC (ÁRVORE DE CAUSAS)

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MÉTODO ADC Árvore de Causas

Fábio de Toledo Piza

fabiopiza@uol.com.br

O acidente é sempre um acontecimento complexo que coloca em jogo grande número de fatores independentes. independentes. Pode ser considerado como o final de uma série de antecedentes em determinado sistema. sistema. Face a complexidade das situações de trabalho, foi necessário elaborar um método de análise de acidentes que responda a dois objetivos principais: principais: - instrumentalizar a busca sistemática de dados, para a pesquisa dos elementos característicos do acidente e - permitir identificar fatores de risco comuns a diferentes situações de trabalho, visando sua eliminação. eliminação. Em princípio o método ADC não se resume a um questionário, mas define um processo de investigação preciso. preciso.
Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.com.br

antecedentes são de dois tipos: tipos: 1) Antecedentes-estado: condições permanentes na Antecedentes-estado: situação de trabalho.A investigação consiste em montar um quadro de antecedentes a partir do acidente.com. um ambiente continuamente quente ou barulhento.br . etc. Os acidente. como uma modificação em seu desenrolar. um incidente técnico. etc. Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol. etc. uma postura de trabalho penosa etc. tais como ausência de proteção sobre uma máquina em sua fabricação. 2) Acidentes-variações: são as condições não Acidentes-variações: habituais ou modificações que sobrevêm durante o desenvolvimento do trabalho.

articuladas em função de um fim. Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol. O encadeamento da variações traduz a dinâmica do acidente.O acidente só pode ser explicado se houver ao menos um elemento da situação habitual que tenha sido modificado. um conjunto de partes interdependentes.com. capaz de revelar o caráter patológico de seu funcionamento. A empresa deve ser considerada um grupamento de indivíduos que cooperam para uma realização econômica comum. isto é. Nessa perspectiva o acidente é uma das manifestações de disfunção do sistema.br . Não é possível que ocorra um acidente considerando-se apenas fatos permanentes. Constituindo um sistema.

uma oficina ou uma canteiro de obras) e a cada indivíduo corresponde uma atividade.com. O conjunto composto dos quatro elementos (ou componentes). define uma unidade de análise denominada Atividade. Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol. Assim. um acidente pode envolver várias atividades. A atividade corresponde a parte do trabalho desenvolvida por um indivíduo no sistema de produção considerado (uma fábrica.Um indivíduo é ferido ou fere outro durante a execução de uma tarefa com certo material em determinado ambiente (meio). indivíduo-tarefa-material e meio. desde que elas estejam estreitamente ligadas ± isso se dá particularmente no caso de trabalho em equipe.br .

etc. Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.br . etc). No acidente trata-se da vítima facilmente identificável. etc.com. No caso de indivíduo as variações mais comuns são: Modificações psicológicas: preocupação. treinamento. sono. treinamento deficiente. descontentamento. podendo também ser pessoas cujas atividades estejam em relação mais ou menos direta com a da vítima (companheiro de equipe. etc. Modificações fisiológicas: fadiga. contramestre. embriagues.Os quatro componentes que formam a atividade são: 1) O indivíduo (I) designa a pessoa física e psicológica trabalhando em seu meio profissional e trazendo consigo o efeito de fatores extraprofissionais. Formação: sem experiência. chefe de canteiro. condição inabitual. pouca Ambiente moral: clima social no local de trabalho.

com. preparar o trabalho. Equipamento de proteção: equipamento com defeito. Utilização da máquina ou ferramenta: emprego anormal de uma máquina. No caso de tarefa as variações mais comuns são: Do modo operacional: tarefa não habitual. impróprio. emprego de instrumento adaptado. etc. precipitação ou ritmo de trabalho fora do normal.2) A tarefa (T) designa de maneira geral as ações do indivíduo que participa da produção parcial ou total de um bem ou de um serviço. uso de ferramenta ema mau estado. imprevista. postura não prevista para efetuar uma operação. etc. modificação em tarefa habitual. falta de uso de EPI. como por exemplo: chegar ao ambiente de trabalho. utilizar um torno. interpretação errônea na execução da tarefa. antecipação de uma manobra. etc. rara. inabitual. Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol. etc. neutralização ou perturbação da máquina ou produto. utilização ou não de ferramenta ou acessório previsto.br .

etc. dimensão. falta de manutenção. etc. Energia: variação. um torno. etc. interrupção. um produto a utilizar. pane. variação brusca ou não controlada. Máquinas e meio de produção: mal funcionamento.com. nova instalação.br . modificação parcial ou total de uma máquina. a matéria-prima e os produtos colocados à disposição do indivíduo para executar sua tarefa. No caso de material as variações mais comuns são: Matéria prima: modificação em sua características (peso. incidente técnico. uma peça a usinar. falta de dispositivo de proteção.3) O material (M) compreende todos os meios técnicos. como por exemplo: um caminhão. mudança no ritmo de alimentação de material. temperatura). Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.

4) O meio de trabalho (MT) designa o quadro de trabalho e o ambiente físico e social no qual o indivíduo executa sua tarefa. temperatura. No caso de meio de trabalho as variações mais comuns são: Ambiente físico de trabalho: iluminação. umidade.br . etc. nível de ruído. aerodispersóides.com. Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.

como por exemplo técnicos especializados conhecedores do assunto (máquinas. 4) Registrar e preservar todas as informações possíveis para futuras consultas. logo após a ocorrência. Deve-se coletar somente os fatos concretos e objetivos. quando as pessoas envolvidas não se autocensuram e desabafam informações mais concretas e sem pressão. 3) Reunir pessoas importantes como testemunhas. 2) No próprio local onde aconteceu o acidente. pois as evidências importantes ainda estão no mesmo lugar.A coleta de dados deve ser efetuada imediatamente após a ocorrência do acidente seguindo-se o critério: 1) O mais breve possível. porém evitar situações constrangedoras. Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.br . operações. etc) que possam fornecer o máximo de dados elucidativos. Deve-se. profissões. evitandose interpretações e julgamentos de valores ou conclusões precipitadas.com.

A partir dela procura-se os fatos que levaram a ocorrência do acidente. voltando-se o mais atrás possível. O objetivo é descobrir o encadeamento das causas que o provocaram.br .com.A elaboração tem início na lesão. Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.

Fato anormal. que efetivamente contribuiu para a ocorrência do fato seguinte.br . Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol. Ligação verificada. irregular.REPRESENTAÇÃO GRÁFICA: Fato permanente. rotineiro. Ligação verificada que aumenta a probabilidade da ocorrência. eventual. ocasional.com. habitual. não habitual.

Primeiro o funcionário escorregou e depois caiu.br .REPRESENTAÇÃO GRÁFICA: Sentido a seguir: ou Funcionário escorregou Funcionário caiu Sentido empregado na pesquisa para verificar o que aconteceu. Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.com. Primeiro o funcionário caiu e depois de descobre o fato anterior: escorregou Sentido que representa a seqüência dos fatos.

Pergunta-se então: diante de um fato (Y) que acontecimento (X) antecedeu a este? Antecedente (X) fato (Y) Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.br .Sempre para um fato (Y) há um antecedente (X).com.

Seqüência: quando um acontecimento (Y) tem uma única causa direta (X) Funcionário escorregou X Y Funcionário caiu Disjunção: quando diversos acontecimentos (Y) decorrem de um só antecedente (X) chão molhado Y Chuva X Y piso escorregadio Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.com.br .

piso molhado X Funcionário escorrega Y sola do calçado liso X Existem. Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol. ainda.Conjunção: quando um acontecimento (Y) decorre de vários antecedentes (X). quando não há qualquer relação entre eles. fatos independentes. Nesse caso não basta apenas perguntar qual fato antecedeu a este. É preciso perguntar também se foi preciso acontecer mais alguma coisa.br .com.

Uma vez de posse de várias Árvores. conferindo uma linguagem comum. objetivos e características pessoais diferentes. são normais e decorrem em função de causas como: 1) Falta de prática ou formação deficiente sobre o método.Para um mesmo acidente investigado por várias equipes. é possível fundi-las numa só reunindo-se todas as variações ao ponto de se formar uma árvore ³ideal´.com. interesse. com maior clareza e objetividade.br . Essa é a vantagem de se adotar a prática coletiva. considerando-se que cada um tem sua experiência. tanto para a pesquisa como para a construção da Árvore. Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol. 2) Diferenças individuais entre os analistas. pode-se ter diversas árvores. Esses ³erros´. ou desvios. Isso é feito para suprir ³erros´ que podem ser praticados por um analista ao fazer a Árvore.

br .QUADRO DE REGISTRO DE VARIAÇÕES FATOR DE ACIDENTE fratura da mão direita cai sobre a mão direita tropeça no degrau degrau em local de circulação COMPONENTE Indivíduo Tarefa Tarefa Meio de trabalho Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.com.

br . refeitório está a cerca de 200 metros da fábrica. Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol. fábrica. tanto a Sra.ACIDENTE AO DIRIGIR-SE AO REFEITÓRIO A Sra. manhã. Ao passar pelo corredor que dá acesso a saída do galpão uma vassoura. rapidamente em direção ao refeitório. B está gripada e acha que por isso seu trabalho Sra. escafóide. fazendo seu trajeto habitual. escorrega à sua frente e a Sra. que estava encostada na parede. habitual. B Sra. ao tropeçar nela. chão sobre a mão direita. O refeitório´. B. A Sra. B está atrasada para o almoço e caminha Sra. sofrendo fratura do osso escafóide.com. quanto a encarregada de seu setor afirmam que ³o horário de almoço é muito corrido porque há fila no refeitório´. rendeu menos naquela manhã. O intervalo de almoço é de uma hora e. cai no Sra.

com. A Sra. B. B. fratura o escafóide da mão direita A Sra. B.cai sobre a mão direita A Sra. está atrasada Há pressão de tempo no horário de almoço O intervalo de almoço é de uma hora Há sempre fila para almoçar A Sra. B.tropeça na vassoura A vassoura está em local de circulação A vassoura escorrega na frente da Sra.caminha rapidamente A Sra. B. B. está gripada Vassoura encostada na parede COMPONENTE Indivíduo Tarefa Tarefa Meio de trabalho Meio de trabalho Tarefa Tarefa Meio de trabalho Meio de trabalho Meio de trabalho Indivíduo Meio de trabalho Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.br . B.FATOR DE ACIDENTE A Sra.

B caminha rapidamente MT Intervalo de almoço 1 hora Fila para almoço MT MT Há sempre pressão de tempo horário almoço Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.B está com gripe T A Sra.B tropeça vassoura T I A Sra.? ? A vassoura está encostada na MT parede MT A vassoura está em local de circulação A Sra.com.B cai sobre mão direita MT A vassoura escorrega na frente da Sra.B T A Sra.br .B está atrasada ? T A Sra.B fratura o escafóide da mão direita I A Sra.

ouve a campainha do telefone tocar em sua sala. quase preto. numa sala de pequenas proporções (2. sala. encefálico. inclusive a sala em que as duas senhoras trabalham. B trabalham. Após o almoço a auxiliar foi dispensada do trabalho para resolver problemas pessoais e a Sra. não vê os fios no chão. No meio da tarde a Sra A vai ao banheiro e. Sra. A e a Sra. A permanece sozinha no Sra.ACIDENTE AO ÀTENDER O TELEFONE A Sra. escritório. Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol. A Sra A sofre trauma crânio telefone. respectivamente. Os fios são pretos e o piso da sala é de carpete cinza escuro.br . como secretária Sra. metros). em atender ao chamado.com. a Sra A corre em direção ao aparelho.80 X 3. tropeça neles. trabalham. cai e bate com a cabeça no arquivo que está ao lado da mesa do telefone.30 metros). encefálico. Preocupada sala. Há dois dias o escritório está sendo remodelado. No dia do acidente a janela dessa sala está sendo trocada e o marceneiro encarregado do serviço liga uma extensão para possibilitar o funcionamento de uma furadeira e os fios ficam sobre o chão da sala. quando já está voltando. escritório. e auxiliar em escritório de advocacia. preto.

A enrosca os pés nos fios A Sra. A se choca contra o arquivo O arquivo está muito próximo a mesa fone O escritório é pequeno A Sra A sofre queda A Sra.A A Sra B está ausente A Sra A está voltando do banheiro O piso é escuro Os fios são pretos Há fios no chão O marceneiro ligou extensão na furadeira O marceneiro troca a janela A sala está sendo remodelada A sra A é secretária A auxiliar da sra A foi dispensada Indivíduo Tarefa Meio de trabalho Meio de trabalho Tarefa Tarefa Tarefa Tarefa Material Meio de Trabalho Tarefa Meio de trabalho Material Meio de trabalho Tarefa Tarefa Meio de trabalho Indivíduo Meio de Trabalho Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.com.br .A não vê os fios no chão O fone toca na sala da Sra.FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE A Sra.A corre para atender o fone A Sra. A sofre trauma crânio encefálico O crânio da Sra.

com.A sofre trauma craniano O piso é escuro MT A Sra.A não vê os fios no chão Escritório é pequeno MT MT Marceneiro troca janela Sala está sendo remodelada O fios são pretos M T Marceneiro ligou uma extensão Há fios no chão MT T¶ T¶ Fábio de Toledo Piza MT¶ fabiopiza@uol.M O fone toca na sala da Sra A A Sra.B está ausente MT T A Sra.A corre atender fone A Sra A enrosca pés nos fios A Sra.A está no banheiro T T T Arquivo próximo a mesa O crânio se choca contra o arquivo T I A Sra.br .A cai A Sra.

5 m comprimento Corta peças de 0.com.br .5 m e bancada 0.045X0.FATOR DE ACIDENTE O Sr W fratura o 4o e o 5o QME Os dedos são prensados em zona entrante Luva da M.5 m Guilhot.E. grande p/corte de peças pequenas Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.2 cm Martelo e lâmina descem veloc. W mede 1. é tracionada zona entrante COMPONENTE Indivíduo Tarefa Tarefa Material Tarefa Tarefa Material Material Material Indivíduo Material Tarefa Material Tarefa Tarefa Apóia a ME na parte + larga do martelo Formação zona entrante martelo e faca O Sr W está na ponta dos pés A guilhotina é acionada A distância entre o martelo e a faca 1.5 m largura Posiciona visual chapa para corte Lâmina mede 2.60 m Guilhotina 1. diferentes O Sr.

50 m M T Sr.50 e a bancada 0. porte para corte de peças pequenas Sr.50 de largura M T T T I ? MT Lâmina tem 2.W corta peças 0.W pontas dos pés T Luva ME tracionada Fratura dedos ME Guilhotina tem 1.045 X 0. M Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.2 cm.W apóia ME Dedos no martelo esmagados zona T Guilhotina entrante T acionada Sr.60 m I Sr.com.Guilhotina gde.W mede 1.5 m Sr.W posiciona chapa visual p/corte ? M Distância entre martelo e faca é de 1. M Formação zona entrante martelo e lâmina O martelo e a lâmina descem com velocidades diferentes.br .

com.MUITO OBRIGADO!!! Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.br .

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