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CONTEDO PREFCIO 1. A ENFERMAGEM NA DERMATOLOGIA. MBITO DE ACO. CARACTERIZAO GERAL 2. CARACTERSTICAS DO DOENTE DERMOPTICO. ATENDIMENTO: AMBULATRIO E INTERNAMENTO 3. A PELE COMO RGO DE REVESTIMENTO - Pele e aparncia - Organizao estrutural do rgo e relao com as funes - Alteraes cutneas e mtodo de observao da pele - Registos: observaes e ocorrncias - Fotografia clnica em Dermatologia - Exames complementares em Dermatologia 4. PADRES DE REACO CUTNEA - Eczema - Psorase - Eritrodermia - Dermatoses bolhosas - Conectivites - Outros padres de reaco cutnea 5. ACES EXGENAS SOBRE A PELE E MUCOSAS - Agentes biolgicos. Simbiose,. infeco e infestao Descontaminao microbiolgica Acidentes de exposio ao sangue Infeco hospitalar (nosocomial) Piodermites Viroses cutneas Micoses

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Infestaes por parasitas animais Doenas por transmisso sexual (venreas)

- Agentes fsico-qumicos Queimaduras trmicas e qumicas Queimadura solar. Hipersensibilidade luz. Fotoproteco 6. ALTERAES CUTNEAS DEGENERATIVAS E NEOPLSICAS - Envelhecimento e foto-envelhecimento da pele - Dermatoses dos membros inferiores - Doente acamado. lcera de decbito - Cancro na pele 7. TERAPUTICA DERMATOLGICA - Mdica - Cirrgica - Pensos e ligaduras 8. BIBLIOGRAFIA DE REFERNCIA

Prefcio A importncia da Enfermagem em Dermatologia tem-se acentuado nos ltimos anos de modo progressivo, em consonncia com o desenvolvimento cientfico da rea a que respeita e com a criao de novas tcnicas de diagnstico e de tratamento, a condicionar o alargamento da esfera de aco dos respectivos profissionais. Verifica-se neste, como em outros sectores mdicos e cirrgicos, rpida evoluo da aco assistencial, progressivamente complexa e exigente, em que Enfermagem so cometidas tarefas cada vez mais diferenciadas e de maior responsabilidade. A importncia da Enfermagem em Dermatologia tem-se acentuado nos ltimos anos de modo progressivo, em consonncia com o desenvolvimento cientfico da rea a que respeita e com a criao de novas tcnicas de diagnstico e de tratamento, a condicionar o alargamento da esfera de aco dos respectivos profissionais. Verifica-se neste, como em outros sectores mdicos e cirrgicos, rpida evoluo da aco assistencial, progressivamente complexa e exigente, em que Enfermagem so cometidas tarefas cada vez mais diferenciadas e de maior responsabilidade.

Em simultneo, os novos profissionais surgem com formao universitria mantendo, como elemento-chave, a tradio tica que a Enfermagem preserva, de disciplina e de cumprimento de obrigaes e deveres. No seu conjunto, os factos referidos justificam e a explicam o desenvolvimento de uma actividade profissional que na Dermatologia e Venereologia se afirma e adquire justificada solidez. O fenmeno evolutivo referido origina, como contrapartida, necessidade acrescida de aprofundamento de conhecimentos, com natural e explicvel avidez pela formao contnua, que permita perfeita compreenso dos actos praticados, nico modo de se assumir responsabilizao adequada. Impe-se, assim, esforo pedaggico na compilao e de matrias, seja em cursos formais, seja em forma escrita, onde se sistematize doutrina, se revejam temas, se aprofundem tpicos e informaes tcnicas, muitos deles em rpida mudana e actualizao. Nesta perspectiva, constituindo a cooperao entre mdicos e enfermeiros a essncia do exerccio profissional harmnico e complementar, compreende-se que, nas aces formativas de Enfermagem, a participao dos primeiros seja imprescindvel. O presente texto sobre Enfermagem Dermatolgica constitui corolrio do referido anteriormente. Ele nasceu de um Curso que decorreu na Clnica Dermatolgica do Hospital de Santa Maria, leccionado por mdicos e enfermeiros ao longo de algumas semanas. A sua utilidade indiscutvel determinou a elaborao do presente volume, compilado aps o referido Curso, que se espera constitua ponto de partida para novas iniciativas desta rea cientfica, tcnica e profissional, da maior importncia assistencial nos nossos dias. A publicao agora promovida, como Suplemento, nos Trabalhos da Sociedade Portuguesa de Dermatologia e Venereologia, rgo oficial dos dermatologistas portugueses, encerra um duplo significado simblico - o da importncia intrnseca da matria a que respeita, e da comunho de esforos e de interesses de classes profissionais que se associam e completam em actividade cientfica e profissional com objectivo comum do benefcio dos doentes. Impe-se uma palavra de agradecimento a todos quanto, de um modo ou de outro, deram o seu contributo e apoio, quer na execuo do anteriormente citado "Curso de Enfermagem Dermatolgica", quer directamente na elaborao do presente volume que surge, assim,

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como obra de envolvimento colectivo do pessoal mdico e de enfermagem da Clnica Dermatolgica Universitria do Hospital de Santa Maria. Sem distino de nomes, a todos dirijo o meu reconhecimento pessoal. Na elaborao do volume foi determinante a ajuda dos Drs. Mayer-da-Silva, Cirne de Castro e Joo Pedro Freitas, pela reviso crtica e sugestes. Devo realar o encorajamento recebido da Enfermeira Duarte Gonalves na planificao e execuo da projecto. Nele foi tambm muito importante o apoio de secretariado e elaborao grfica da secretria da Clnica Ana Maria Duarte Rocha e da tcnica Ana Paula Franco. Prof. F. Guerra Rodrigo Director da Clnica Dermatolgica Universitria Hospital de Santa Maria - Lisboa

INDICE: Pg.

1.A ENFERMAGEM NA DERMATOLOGIA. MBITO DE ACO. CARACTERIZAO GLOBAL...............................................................................6

1. A ENFERMAGEM NA DERMATOLOGIA. MBITO DE ACO. CARACTERIZAO GLOBAL

A Dermatologia a especialidade mdico-cirrgica que estuda o rgo pele e as doenas que nele se manifestam. Importa, no entanto, acentuar que a sua designao oficial de Dermatovenereologia, a qual se mantm na maioria dos pases, porque as doenas venreas representam problema clnico e sanitrio relevante de que os dermatologistas se ocupam. No presente texto, por razes prticas, adoptamos contudo a designao abreviada, de uso mais simples e corrente. As afeces que integram a Especialidade so muito variadas quer na expresso clnica, quer na gravidade quer, ainda, nas causas que as originam. A visualizao directa das alteraes cutneas origina que a fisionomia clnica das dermatoses seja evidente, permitindo muitas vezes a formulao imediata do diagnstico, a qual necessita por vezes de confirmao por mtodos complementares. A gravidade das afeces cutneas oscila entre a completa benignidade e a grande malignidade. O estabelecimento do prognstico das dermatoses constitui assim necessidade imperativa, que necessita ser transmitida de modo adequado ao doente e familiares. As causas das dermatoses so muitas vezes consideradas como endgenas (causa interna) e exgenas (causa externa). Esta dicotomia no constitui regra absoluta, porque frequentemente as causas so mltiplas e combinadas. A procura da natureza causal de determinada dermatose, representa passo obrigatrio na atitude mdica para o esclarecimento e aco perante a doena. As caractersticas gerais referidas - doenas evidentes observao imediata, gravidade varivel e causa nem sempre imediatamente identificvel, justificam o frequente estado de esprito de intranquilidade e mesmo de ansiedade do doente perante a dermatose. Esta disposio anmica acentua-se quando a situao clnica no claramente interpretada pelo mdico assistente, se os tratamentos institudos no conduzem a melhoria rapidamente objectivvel ou se o prognstico inicialmente estabelecido no se confirma. Provavelmente em nenhuma Especialidade como na Dermatologia se compreende a razo de ser do aforismo clssico - "o doente desculpa um erro de diagnstico mas no perdoa um erro de prognstico". A simplicidade anedtica da expresso encerra, contudo, ilao importante quanto necessidade de sentido crtico nas informaes a transmitir ao doente, sobretudo na perspectiva do prognstico - a que tem inegvel direito, mas devem ser correctas, adequadas sua compreenso e cultura, filtradas pelo rigor tcnico e pautadas pelo bom senso. O papel da Enfermagem fundamental para este objectivo. O primeiro contacto do doente estabelece-se frequentemente com o enfermeiro e esta vai constituir frequentemente a ligao privilegiada de comunicao com o mdico. indispensvel a sua aco complementar aps a informao transmitida pelo mdico, esclarecendo dvidas e ajudando a ultrapassar dificuldades, veiculando ao mdico, como retorno, no s informaes clnicas que julgue relevantes, como igualmente as reaces e estado anmico do doente ou familiares.

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A Dermatovenereologia reveste-se de acentuada feio de medicina e cirurgia de ambulatrio. Este facto no exclui, contudo, a necessidade de internamento de determinados doentes, por razes de dificuldades de diagnstico, da extenso da doena, da sua gravidade ou de regimes teraputicos especiais. Nas enfermarias de Dermatologia necessria a presena de mdico especialista durante 24 horas, o qual simultaneamente fornece apoio ao servio de urgncia, como sucede no Hospital de Santa Maria. As enfermarias de Dermatologia so por via de regra autnomas nos hospitais centrais, eventualmente integradas noutros servios sobretudo por razes econmicas. A necessidade da privacidade especial dos doentes dermatolgicos e a especificidade da teraputica tpica constituem factores limitativos importantes desta ltima atitude. considervel o nmero de subespecialidades e de tcnicas especficas de diagnstico e de teraputica, ligadas Dermatologia. Encontram-se individualizadas, em muitos Servios de Dermatologia, consultas especiais dirigidas a determinados grupos etrios (Dermatologia Peditrica e Dermatologia Geritrica), correspondentes a certas patologias (Doenas Transmitidas Sexualmente, Oncologia Cutnea, Conectivites, Dermatoses Bolhosas, lcera de Perna), ou ligadas a procedimentos especiais de diagnstico e teraputica (Dermatologia de Contacto, Cirurgia Cutnea, Fototerapia, Roentgenterapia Superficial). Os requisitos para Enfermagem competente so assim diversos em funo da especificidade das actividades praticadas e justificam informao minuciosa dos componentes cientfico e tcnico de cada uma, das reas referidas. Nos servios hospitalares de Dermatologia, a maior parte dos doentes que a acorre portadora de afeces de diagnstico clnico imediato, resolveis em regime ambulatrio. Entre estas destacam-se as doenas de natureza parasitria e infecciosa. Constituem grupo importante as doenas inflamatrias da pele (eczema, urticria, psorase) e, muito em especial, as dermatoses iatrognicas, causadas por intolerncia administrao ou aplicao tpica de medicamentos. Destacam-se ainda as neoplasias da pele, cujo aumento tem sido progressivo. No internamento, predominam as neoplasias cutneas, linfomas, formas extensas de psorase, toxidermias, urticria e infeces. Os objectivos principais de internamento so: esclarecimento de situaes clnicas de diagnstico duvidoso; tratamento de casos de elevada gravidade que no tm possibilidade de serem resolvidos em regime ambulatrio; acompanhamento ps-operatrio de doentes operados. Muitas vezes no primeiro caso os internamentos so de curta durao; no segundo caso frequente o seu prolongamento, pela dificuldade de controlo de algumas afeces dermatolgicas (pnfigos e outras dermatoses bolhosas, eritrodermias). Os internamentos podem executar-se pela urgncia central, pela consulta externa, programada por chamada e por transferncia. Nos hospitais centrais, por via de regra a modalidade mais comum a primeira, a menos frequente a ltima. CARACTERSTICAS DO DOENTE DERMOPTICO. ATENDIMENTO: AMBULATRIO E INTERNAMENTO

A Dermatologia uma Especialidade mdico-cirrgica. A maior parte dos doentes que necessita de cuidados dermatolgicos, de mbito mdico ou cirrgico, sofre de problemas circunscritos de pequena gravidade, muitas vezes resolveis pelo mdico de famlia. Em casos de diagnstico mais difcil, de interpretao menos clara ou de actuao mais complexa, impe-se a interveno do dermatologista. As doenas de pele so frequentes. Cerca de 5 a 10% da totalidade dos doentes que acorrem s consultas de Medicina geral sofrem de problemas dermatolgicos. Importante igualmente o nmero muito elevado de entidades dermatolgicas. Calcula-se que existam cerca de 2.000 afeces cutneas susceptveis de classificao diagnstica, desde as muito comuns at s excepcionais. Admite-se que cerca de 20% dos doentes com afeces cutneas necessitam de tratamento dermatolgico orientado por dermatologista. O dermatologista , assim, um especialista muito procurado. No perodo de um ano, mais de 1% da populao em geral consulta um dermatologista. A referida procura mais acentuada nas mulheres do que nos homens. A gravidade da maioria das dermatoses no muito elevada, mas h excepes: toxidermias (sndroma de Lyell), dermatoses bolhosas auto-imunes (pnfigos, penfigides), neoplasias (carcinomas, melanoma maligno, linfomas), conectivites, constituem exemplos demonstrativos. O peso das dermatoses muito elevado em Medicina do trabalho, sobretudo por intolerncia adquirida no manuseamento de produtos, instrumentos e equipamentos utilizados na actividade profissional. As dermatoses observadas em consulta externa so por conseguinte muito variadas, mas dominam claramente o panorama nosolgico as neoplasias benignas e malignas, as parasitoses e infeces, o eczema, as dermatoses "reaccionais" entre as quais avultam as de natureza medicamentosa (toxidermias); certas afeces predominam em grupos etrios particulares, por exemplo a acne na adolescncia, as neoplasias malignas na idade avanada. Certo nmero de caractersticas nas afeces cutneas permitem retratar genericamente o "doente dermoptico", determinar o modo como valoriza a doena e reage perante ela. Como elemento fundamental, avulta o facto das dermatoses serem sempre "visveis" e, embora ocasionalmente se encontrem em rea coberta pelo vesturio, o doente ou os familiares tm a noo constante da sua presena. Assim, no doente dermatolgico tomam relevo especial as caractersticas seguintes : Repulsa que as dermatoses muitas vezes originam - sentida pelo doente como importante transtorno na sua vida de relao, com consequncias funestas em determinadas situaes, nomeadamente nas de

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ndole familiar ou profissional. O prurido que as dermatoses por vezes ocasionam - frequentemente penoso, sobretudo se localizado em locais onde o acto de coar perturbador ou vexatrio, como na rea ano-genital. A descamao de algumas dermatoses - condiciona problemas desagradveis. As escamas ao soltarem-se sugerem menos limpeza ou desleixo. O receio de contgio ou de malignidade - representa preocupao frequente, que o doente ou familiares muitas vezes no conseguem eliminar, mesmo com conhecimento satisfatrio da sua natureza. A noo popular de que as afeces cutneas so crnicas e de tratamento difcil - gera em muitos doentes ansiedade e desnimo. O desejo de resoluo rpida da dermatose - leva muitas vezes auto-medicao, ou aconselhada por curiosos, o que complica, altera e agrava ocasionalmente o problema clnico. As caractersticas mencionadas justificam muitos comportamentos do doente dermatolgico quando acorre consulta da especialidade pela primeira vez: frequente procurar urgncia na marcao da consulta, revelar impacincia e ocasionalmente ansiedade perante o mdico. Estudos sobre esta matria evidenciaram que em cerca de um tero de todos doentes presentes em consultas de Dermatologia valorizvel a coexistncia de factores emocionais. Perante o mdico, muitas vezes ignora ou omite elementos da anamnese, convicto de que so irrelevantes. Alm disso, porque considera que o diagnstico formulado pela simples observao, espera garantia de evoluo favorvel da doena quando recebe as indicaes teraputicas. Com certa frequncia, na sequncia do referido, resiste a outros exames para alm da observao das leses e revela impacincia quando pressionado para a sua execuo. Assim, no atendimento inicial, e tambm nos subsequentes, o papel do enfermeiro crucial, incutindo confiana e tranquilidade, explicando o modo como decorrer o atendimento e a observao mdica. A serenidade nesta circunstncia essencial. As consultas de Dermatologia so sempre muito concorridas, sendo nelas que se resolve a maioria dos problemas clnicos. Contudo, em certo nmero de casos, o internamento necessrio ou mesmo imperativo.

Os motivos seguintes determinam a maioria dos internamentos em Enfermarias de Dermatologia: 1. Realizao de procedimentos auxiliares, necessrios para confirmao de um diagnstico e / ou para esclarecimento de interpretao patognica. 2. Investigao clnica perante possibilidade da dermatose constituir manifestao cutnea de doena geral (conectivites, sndromas para-neoplsicas, etc.).

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3. Tratamento de doenas que afectam reas extensas do tegumento (psorase ou eczema extensos) ou de prognstico reservado (pnfigos, linfomas, toxidermias). 4 Tratamento mdico especfico impraticvel no domiclio, interveno cirrgica ou situaes que impem vigilncia clnica permanente (corticoterapia elevada e prolongada, quimioterapia citosttica). 5. Tratamentos que no podem ser efectuados no domiclio por razes de dificuldades sociais, pela idade, via de administrao de frmacos ou cumprimento rigoroso da teraputica.

Existem em Portugal 6 unidades de internamento autnomo em Dermatologia: em Lisboa - Hospital do Desterro (43 camas), Hospital Curry Cabral (18 camas) e Hospital Santa Maria (21 camas); em Coimbra Hospitais da Universidade (29 camas); no Porto - Hospital de S. Joo (28 camas). Outros Hospitais mantm a possibilidade de internamento de doentes em Unidades Polivalentes de Internamento ou em Servios de Medicina Interna. Esta situao constitui soluo precria, de recurso, mal adaptada a doentes dermatolgicos, onde a especificidade dos actos praticados necessita conjunto de mtodos, competncias e atitudes que apenas se podem conjugar em unidades de internamento especialmente dedicadas em exclusivo especialidade.

Normas genricas para a recepo do doente na Enfermaria 1.Conhecimento prvio, junto do mdico, da situao clnica e de outros problemas eventuais do doente 2.Verificar se o boletim de internamento est correctamente preenchido 3.Esclarecer o doente sobre as normas do Servio 4.Apresentar o doente ao pessoal e outros doentes 5.Mostrar as instalaes de utilizao individual e as colectivas 6.Conceder o apoio necessrio, ajudar na resoluo de problemas e dificuldades, sejam familiares, profissionais ou outras 7.Adequar o local de instalao do doente s suas necessidades 8.Observar o doente no sentido de reconhecimento de outros problemas, psquicos e fsicos (prteses, dificuldades de mobilizao) 9.Registar em etiqueta prpria no leito o nome do(s) mdico(s) responsveis pelo doente (por via de regra Assistente e Interno hospitalares) 10.Organizar o processo clnico. Alm dos impressos prprios, verificar se o doente traz consigo quaisquer elementos para juntar ao processo, nomeadamente relatrios mdicos, anlises clnicas, resultados de biopsias ou exames de imagem e medicamentos que toma em ambulatrio.

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Cap. 3. A pele como orgo de revestimento

Pele e aparncia Organizao estrutural do rgo e relao com as funes Alteraes cutneas e mtodo e observao da pele Registos: observaes e ocorrncias Fotografia clnica em Dermatologia Exames complementares em Dermatologia O aspecto da superfcie da pele caracteriza o ser humano. Contribui para definir a raa e o sexo. O desenho da superfcie define-o ser nico na Natureza, de que constituem exemplo bem demonstrativo a individualidade das impresses digitais. Molda o corpo e evolui ao longo do tempo, modificando o aspecto individual, do nascimento senescncia. Em razo das suas caractersticas estruturais, que lhe proporcionam resistncia e flexibilidade, protege o organismo das agresses exteriores, fsicas, qumicas, biolgicas. Interfere decisivamente em algumas funes gerais do organismo, contribuindo para a sua homeostasia situao de equilbrio (do grego homoios = semelhante + stasis = permanncia) A pele sintetiza, por exemplo, vitamina D, indispensvel ao desenvolvimento geral do indivduo e, para finalidade metablica local, transforma nas glndulas sebceas a hormona masculina testosterona no seu composto mais activo di-hidro-testosterona. Atravs de elementos celulares prprios existentes na epiderme (clulas de Langerhans), efectua vigilncia e reconhecimento imunitrio de substncias que franqueiam a pele e eventualmente penetram no seu interior. Produz pigmento (melanina) por meio de clulas denominadas melancitos, protegendo assim o organismo da aco prejudicial da luz solar. Coopera nos mecanismos gerais de regulao circulatria (hemorregulao) e contribui para manter constante a temperatura do organismo, como rgo efector de dissipao ou de conservao calrica. rgo dotado de capacidade sensorial discriminativa muito apurada, informa com preciso o indivduo das caractersticas do meio exterior e das suas variaes.

PELE E APARNCIA A aparncia do indivduo, seja a concreta, seja aquela que muitas vezes imaginada pelo prprio, representa reflexo, em grande parte, do aspecto da sua pele. A preocupao em manter uma aparncia esteticamente "agradvel", para si prprio e para o seu semelhante, justifica frequentemente queixas dos doentes e a sua preocupao, por vezes profunda, com problemas dermatolgicos insignificantes. Neste mbito de correlao entre o psiquismo dos doentes e os aspectos de modificao da pele, por exemplo relacionados com a evoluo natural do rgo, explicam-se os receios exagerados do significado

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de alteraes cutneas e, noutras circunstncias, a fixao obsessiva em tratamentos mdicos, em aces de cirurgia correctora ou esttica ou, ainda, em cuidados cosmticos. Em certas afeces psiquitricas, a pele constitui rgo-alvo privilegiado, como na deluso de parasitose (em que o indivduo "sente", "v", "colhe" e "identifica" na pele micrbios ou outros agentes hipotticos de doena), na dismorfofobia (sintomas e sinais dermatolgicos inexistentes) e outras fobias (venereofobia, cancerofobia, etc.). frequente acentuarem-se fenmenos de comportamento cancerofbico por exemplo, aps campanhas dirigidas deteco precoce de cancro da pele. Outro tipo de situao de ndole psicopatolgica, consiste na provocao de alteraes cutneas, seja para obter quaisquer tipo de benefcios (afectivos, profissionais, indemnizaes), seja por perturbao primariamente psicognica, cuja interpretao e atitude so por vezes difceis, necessitando quase sempre de uma cooperao interdisciplinar, onde o papel do enfermeiro pode ser decisivo. Entre estas afeces sobressaem, pelo interesse clnico prtico, a dermatite artefacta, a patommia e as escoriaes neurticas. A dermatite artefacta (do latim ars = arte + facio = fazer), mais frequente em adolescentes do sexo feminino, consiste na auto-provocao de leses, provocadas de modo mais ou menos consciente, negando categoricamente a sua execuo. Na patommia ( do grego pathos = doena + mimesis = imitao) h uma doena dermatolgica que o doente deliberadamente agrava, ou da qual induz recorrncia. As escoriaes neurticas consistem na produo de escoriaes induzidas pelo acto de continuamente coar, picar ou de qualquer modo raspar a pele. Na maior parte dos casos o doente admite "necessidade" incontrolvel de executar estes actos - alegando prurido incoercvel, por exemplo. Esta perturbao mais frequente em doentes do sexo feminino, com falta de auto-confiana, em "stress" ou depresso. A anlise do modo de provocao de leses e as medidas para resoluo do problema subjacente, em cooperao com psiquiatra e com o dermatologista, requer muitas vezes a aco discreta e eficaz do profissional de enfermagem, em aces estabelecidas e pautadas casa a caso.

ORGANIZAO ESTRUTURAL DO RGO E RELAO COM AS FUNES A pele o maior rgo do corpo, com superfcie total que ultrapassa 1,5 m2 , embora seja pouco espessa entre 0,5 mm nas plpebras e cerca de 4 a 5 mm nas palmas e plantas. O seu peso global, incluindo a hipoderme, ora 16 a 18% do peso corporal. Assim, para um indivduo adulto com 75 Kg, o peso da pele ultrapassa os 12 Kg. A resistncia rotura muito elevada: suporta uma traco superior a 1kg/cm2. Simultaneamente revela capacidade considervel de distenso - cerca de 10 a 15% das suas dimenses, na pele do adulto.

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Possui uma vascularizao extremamente rica: em cada cm2 de superfcie cutnea existem mais de 0,5 m de vasos. O dbito circulatrio mdio global da pele foi calculado em 500 ml/minuto. Caracteriza-se, ainda, por elevada capacidade de eliminar suor: mediante estmulo trmico elevado, em perodo curto, perde entre 2 a 3 mg/cm2/minuto; em situaes extremas, a eliminao total de suor pode atingir 10 l/dia. um rgo estratificado constitudo por epiderme e derme e hipoderme. A epiderme formada pelas clulas epiteliais (ceratincitos), onde reside uma das principais defesas do rgo contra a penetrao de produtos exteriores. Integradas na epiderme encontram-se ainda os melancitos (responsveis pela cor da pele), as clulas de Langerhans (constituem a primeira linha de "identificao" imunitria das substncias que franqueiam a epiderme) e clulas sensoriais denominadas clulas de Merkel. A derme a camada do rgo situada em ligao ntima com a epiderme, responsvel pela caracterstica resistncia da pele rotura (fibras de colagnio) e pela sua elasticidade (fibras elsticas). A quantidade de gua existente na derme muito elevada, preenchendo, juntamente com a denominada substncia fundamental, todos interstcios drmicos. Na derme encontram-se integrados os vasos (arterolas, vnulas, capilares, linfticos) e os nervos, que se ramificam gradualmente da profundidade para a superfcie. Igualmente se encontram numerosas clulas na derme: umas so "residentes" - fibroblastos, histicitos, macrfagos, mastcitos; outras so migratrias e provm do interior dos vasos - linfcitos, granulcitos neutrfilos e eosinfilos. A pele ainda dotada de unidades pilossebceas (plo e glndula sebcea anexa) e de glndulas sudorparas (crinas e apcrinas). Denominam-se genericamente como "anexos" da epiderme, porque so constitudas por invaginaes deste componente cutneo. Epiderme e derme assentam sobre uma camada fibro-adiposa denominada hipoderme, constituda por septos fibrosos que prolongam a derme e por clulas adiposas.

ESQUEMA GERAL DAS ESTRUTURAS CUTNEAS: -EPIDERME E ANEXOS -- Ceratincitos -- Melancitos -- Clulas de Langerhans -- Clulas de Merkel - DERME -- Fibras --- Colagnias --- Elsticas

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-- Substncia fundamental -- Clulas --- Residentes --- Migratrias -- Vasos -- Nervos - HIPODERME -- Septos fibrosos -- Lbulos adiposos

Clulas epidrmicas (ceratincitos) e ceratinizao Os ceratincitos multiplicam-se na camada basal da epiderme e diferenciam-se progressivamente da profundidade para a superfcie, onde se transformam em finas lamelas achatadas (clulas crneas) completamente preenchidas por protenas genericamente denominadas ceratinas. A este fenmeno denomina-se ceratinizao. As clulas crneas encontram-se recobertas com a gordura e outros produtos segregados pelas glndulas sebceas e sudorparas.. Se existe muito sebo, a pele oleosa - seborreia, pele seborreica. Se existe pouco sebo, a pele tem aspecto seco, o que se refere como xerose (pele xertica). A seborreia frequente nos jovens, na puberdade e adolescncia. Na xerose, a pele descamativa, por vezes com pequenas fissuras e, frequentemente, ocasiona prurido. Observa-se frequentemente nos indivduos idosos. A ceratinizao representa o principal meio que a epiderme possui para evitar a penetrao de substncias slidas ou lquidas do exterior para o interior. Esta funo designa-se tradicionalmente como funo-barreira e reside na camada crnea. Se a camada crnea no existe, por leso da pele, as substncias que contactam a superfcie penetram facilmente atravs do tegumento e, eventualmente, entram na circulao sangunea podendo exercer aces gerais. Importa ainda referir que algumas substncias podem atravessar a epiderme mesmo com a camada-barreira ntegra. So conhecidas situaes potencialmente graves pela aplicao sobre a pele de substncias txicas que, pelas suas caractersticas qumicas tm a capacidade de atravessar a camada-barreira. Esto neste caso os compostos organofosforados usados como insecticidas agrcolas. O seu contacto acidental com a pele ou, por ignorncia, com a finalidade de eliminar parasitas (piolhos, percevejos), pode originar a morte. Noutros casos certas substncias relativamente incuas podem, em concentraes mais elevadas, penetrar atravs da pele sobretudo quando existem alteraes da superfcie que originem leso da camada-barreira.

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Sucedeu h anos em Frana caso gravssimo que originou a morte em algumas dezenas de bebs pela aplicao de p de talco contendo o anti-sptico hexaclorofeno cuja concentrao, por lapso de fabrico em determinado lote, era dez vezes superior ao valor normal.

RISCO DE ABSORO DE MEDICAMENTOS ATRAVS DA PELE: No tratamento tpico das dermatoses necessrio cuidado com aplicaes de determinados medicamentos, face ao risco da absoro per-cutnea, sobretudo nas circunstncias seguintes: quando os produtos podem originar toxicidade ou efeitos gerais indesejveis reas "desnudadas", sem epiderme. crianas (massa corporal pequena em relao superfcie da pele); doenas cutneas muito extensas (maior superfcie de absoro); tratamentos prolongados (acumulao do frmaco absorvido)

Clulas pigmentares (melancitos) e melanognese Os melancitos situam-se entre as clulas basais da epiderme. A produo do pigmento melanina denomina-se melanognese. A melanina produzida segundo um ritmo prprio em cada indivduo, o qual determina a cor da pele individual, fenmeno correntemente designado como melanizao. A referida cor resulta assim da intensidade da sntese de melanina, por programao gentica das clulas e no do nmero de melancitos existentes. A melanina, depois de sintetizada pelos melancitos, transferida para os ceratincitos vizinhos. Os melancitos sintetizam mais melanina se forem estimulados pela radiao ultravioleta - efeito de "bronzeamento". Quanto maior a melanizao, maior a proteco contra a aco da radiao sobre a pele.

Fototipos cutneos e risco de exposio exagerada luz Importa assim salientar a noo que a pigmentao da pele (melanizao) constitui o principal factor de defesa contra a aco nociva da radiao solar. Os indivduos de tez muito branca, que sintetizam menos melanina perante a exposio radiao ultravioleta da luz solar, sofrem queimaduras com grande facilidade, mesmo com exposies curtas e a horas de baixa intensidade luminosa. Tambm nestes indivduos, os efeitos prejudiciais tardios de

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exposies contnuas e/ou repetidas ao sol (envelhecimento, cancerizao) so muito mais pronunciados que naqueles que se bronzeiam mais facilmente. Nos indivduos de raa negra os melancitos produzem grande quantidade de melanina, o que lhes confere a cor negra e grande eficcia de proteco anti-luminosa. Nunca sofrem queimadura solar, mesmo com exposies luminosas intensas e as aces deletrias tardias so muito menos pronunciadas. Estes factos constituem a base que permite definir os denominados fototipos da pele humana: fototipo 1 - indivduos albinos, ou de raa branca com tez extremamente clara: perante uma determinada exposio, a pele sofre sempre queimadura e nunca bronzeia; fototipos 2, 3, 4 - indivduos tambm de raa branca, com cor de pele progressivamente mais "morena"; fototipo 5 - indivduos intensamente morenos ou mestios; fototipo 6 - raa negra: perante a mesma exposio a pele nunca se queima e o seu grau de pigmentao melnica sempre mximo. Vascularizao Os vasos e os nervos da pele ramificam-se progressivamente da profundidade para a superfcie da derme at chegarem juno dermo-epidrmica. Os vasos sanguneos da profundidade so artrias e arterolas, ramificam-se at se transformarem em capilares (ansas capilares nas papilas drmicas) e drenam depois o sangue em sentido inverso em vnulas e veias de dimetro progressivamente mais largo. Entre o sistema arterial e o venoso pode haver, na profundidade, comunicaes artrio-venosas que constituem trajectos de circulao preferencial quando esto abertos; estas comunicaes so inervadas pelo sistema nervoso autnomo. A manuteno temperatura corporal resulta do equilbrio entre a produo e a dissipao de calor. O calor aumenta, por exemplo, durante o exerccio fsico, em temperatura ambiente elevada ou em situaes patolgicas (febre). Nesta circunstncia o sistema nervoso autnomo fecha as comunicaes artrio-venosas, obrigando o sangue a preencher o territrio capilar perifrico, expondo-se para arrefecimento, mais prximo da superfcie do tegumento. Este fenmeno complementado pela entrada em funes das glndulas sudorparas crinas. O humedecimento da superfcie, com passagem do suor do estado lquido ao gasoso acentua de modo intenso a dissipao trmica. Verifica-se, assim, que a integridade do sistema circulatrio cutneo fundamental para a manuteno da constncia da temperatura corporal. Se o indivduo sofrer de inflamao difusa da pele (eritrodermia, psorase, eczema extenso, por exemplo) fica em estado de grande depleo calrica se a temperatura exterior for inferior do seu corpo. Se, pelo contrrio, a temperatura exterior for superior do seu organismo, tende a suceder o inverso, podendo ficar com temperatura elevada, sem que este facto corresponda a qualquer situao patolgica. indispensvel vigiar a temperatura destes doentes, que so "friorentos", mas tambm necessrio

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cuidado com o aquecimento excessivo, o qual pode originar hipertermia por vezes acentuada e sbita.

AQUECIMENTO DOS DOENTES COM DERMATOSES DIFUSAS Os doentes com inflamao generalizada da pele (eritrodermia) tm muito frio, mas no podem ser aquecidos excessivamente, por exemplo com radiadores dirigidos directamente para o leito. Como o sistema de regulao termo-circulatria da pele ineficaz, tendem a "adquirir" o calor externo, com aumento descontrolado da temperatura corporal .

Inervao Efectua-se por meio de nervos: sensitivos; do sistema nervoso autnomo Os primeiros conseguem grande apuro discriminativo na colheita perifrica das sensaes. A distribuio segmentar dos nervos sensitivos na pele muito caracterstica. Cada rea inervada por um nervo sensitivo, de um e outro lado do tegumento, denomina-se dermtomo . Esta distribuio explica, por exemplo, a fisionomia clnica do herpes zoster. Os nervos do sistema nervoso autnomo conduzem estmulos que so independentes da vontade. Destinam-se inervao dos vasos e das glndulas sudorparas e originam contraco ou dilatao de vasos comunicantes entre arterolas e vnulas permitindo, deste modo, aumentar ou reduzir o dbito sanguneo. A estimulao das glndulas sudorparas promove a secreo de suor. Anexos cutneos So assim designados correntemente os folculos pilossebceos (pelos e glndulas sebceas anexas), as glndulas sudorparas crinas e apcrinas e as unhas. A sua formao constitui-se a partir das clulas epidrmicas, que se diferenciam para organizar as estruturas referidas. A distribuio dos anexos e respectivas funes so muito complexas e variadas (Quadro 3.1). Colaboram em mecanismos de proteco da pele e do organismo em geral.

QUADRO 3.1 - Anexos da pele: distribuio e principais funes

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Anexos: Pelos Distribuio: Todo corpo, excepto palmas das mos e plantas dos ps Funes principais: Proteco da pele Anexos: Glndulas sebceas Distribuio: Todo corpo, excepto palmas das mos e plantas dos ps Funes principais: Secreo de gordura para lubrificao da superfcie da pele Anexos: Glndulas sudorparas crinas Distribuio: Todo corpo Funes principais: Produo de suor, para ajudar dissipao calrica no controlo da regulao trmica do indivduo Anexos: Glndulas sudorparas apcrinas Distribuio: Axilas, virilhas, regio genital Funes principais: Secreo apcrina, responsvel pelo odor corporal. possvel que este contribua para mecanismos complexos de estimulao sexual , por meio de hormonas volteis (feromonas) Anexos: Unhas Distribuio: Dedos Funes principais: Proteco e cooperao na actividade manual (preenso)

ALTERAES CUTNEAS E MTODO DE OBSERVAO DA PELE Como rgo de fronteira, situado entre o meio interior e o meio exterior, a pele "reage" em funo de estmulos internos e externos. Este facto permite considerar grandes "padres clnicos reaccionais" da pele (Ver, pg....), frequentemente de causa endgena (gentica, imunitria, etc.), cuja expressividade permite o seu reconhecimento com relativa facilidade pela observao directa. A reaco da pele traduz-se por modificaes fisiolgicas ou patolgicas que determinam: manifestaes sentidas pelo prprio (prurido, ardor, dor, etc.) e constituem sintomas subjectivos ou simplesmente sintomas (do grego symptoma = acontecimento); alteraes visveis do tegumento - sintomas objectivos, mais correctamente denominados como sinais*. * No confundir com a mesma palavra utilizada correntemente em linguagem popular para designar os

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nevos pigmentados - pequenas manchas ou ppulas escuras, resultantes de acumulao de "clulas nvicas", as quais constituem tipo particular de melancitos.

Os "sintomas objectivos" dermatolgicos so referidos e sistematizam-se como leses cutneas elementares. O reconhecimento destas leses indispensvel para: sua classificao e utilizao de terminologia correcta; interpretao das alteraes da pele que conduziram s leses; estabelecimento do diagnstico. As leses cutneas elementares representam, assim, as manifestaes da doena da pele, as quais se denominam genericamente como dermatoses. Na Medicina e na Enfermagem dermatolgicas so fundamentais a observao e o registo objectivo, cuidadoso e minucioso dos sintomas e sinais respeitantes pele, mucosas e faneras (cabelos, pelos e unhas). A fotografia constitui mtodo complementar indispensvel, mas no substitui o registo descritivo escrito.

Qual o mtodo geral de observao de um doente dermatolgico? conveniente que o "acto mdico" dermatolgico seja efectuado sempre que possvel com a assistncia de enfermeiro/a, mas sem presena prxima de outras pessoas, nomeadamente familiares ou outros doentes. Inicia-se pelo interrogatrio, que visa conhecer o modo como a doena se iniciou e o seu perfil evolutivo, desde o incio at ao momento actual, seguindo-se a colheita dos antecedentes pessoais e familiares e, finalmente a observao. Normalmente, em consulta de ambulatrio, o interrogatrio efectuado com mdico e doente sentados. Salvo indicao em contrrio, durante o exame dermatolgico o doente deve estar deitado. O ambiente deve ser confortvel. O enfermeiro deve verificar condies da sala e do leito onde se realiza a observao. Segue-se exame da pele. No desnudamento, impe-se absoluto respeito pelo pudor do doente, o qual deve permanecer tapado/a com lenol. Neste fase, o auxlio do enfermeiro frequentemente indispensvel. A observao deve ser sistemtica, com luz natural, abrangendo sempre a totalidade do rgo, com o recato adequado. As reas em observao devem manter-se destapadas apenas o tempo necessrio. A utilizao de lupa frequentemente necessria e o recurso a irradiao artificial denominada "luz de Wood" constitui apoio, nalgumas circunstncias, para a formulao do diagnstico. No exame do doente o mdico necessita de um conjunto de instrumentos que devem, em princpio, ser colocados em tabuleiro prprio, mesmo que eventualmente a sua utilizao no seja requisitada:

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Material para observao dermatolgica -luvas de observao, em plstico ou latex -algodo hidrfilo -compressas esterilizadas -caixa com alfinetes -esptulas de madeira -lcool a 95% -parafina lquida -termmetro -esfigmomanmetro -estetoscpio -lupa -lminas de vidro -lanterna elctrica

extremamente importante conhecer hbitos na actividade do doente, profissionais, domsticos, no lazer, de higiene e proteco da pele, de cosmtica, etc.. De igual modo relevante o conhecimento de tratamentos efectuados anteriormente, dermatolgicos ou outros, alm dos medicamentos que o doente usa, quer receitados por mdico, quer por auto-medicao. frequente o doente no valorizar este ltimo elemento, por no o considerar de interesse, ou por outras razes. E ainda fundamental o conhecimento de afeces que podem relacionar-se com os problemas dermatolgicos e que o doente omite, muitas vezes na convico de que a situao da sua pele independente do restante organismo. A recolha deste tipo de informaes, o papel do enfermeiro/a muitas vezes determinante, no contacto com o doente e com os familiares.

Como reconhecer as leses cutneas elementares? necessrio certo treino. A classificao fcil na maioria dos casos e fundamental que se utilize sempre a nomenclatura correcta na designao das leses. Como se classificam as leses cutneas elementares?

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Dividem-se em: primrias e secundrias: -PRIMRIAS --mancha --ppula --ndulo --tumor --vescula --bolha --pstula -SECUNDRIAS --escama --crosta --eroso -- ulcerao --fenda -- cicatriz --atrofia Definio das leses cutneas elementares: Mancha: alterao circunscrita da cor da pele Ppula: caracteriza-se por relevo na superfcie da pele e contedo slido, dimetro inferior a 1 cm Ndulo: contedo slido, maior que a ppula Tumor*: contedo slido, maior que o ndulo. * Na palavra tumor h que distinguir o significado semiolgico do patolgico, uma vez que a mesma designao se utiliza tambm correntemente como sinnimo de neoplasia. Vescula: leso com relevo na superfcie da pele, pequena, contedo lquido Bolha: contedo lquido, maior que a vescula Pstula: : leso com relevo na superfcie da pele, contedo purulento Eroso: soluo de continuidade da pele, superficial e pequena. Se linear chama-se escoriao Ulcerao: soluo de continuidade maior e mais profunda que a eroso Fenda ou fissura: ulcerao linear profunda Cicatriz: alterao cutnea resultante da reparao dos tecidos. Pode ser hipertrfica ou atrfica Quelide: tipo especial de cicatriz hipertrfica, que surge em indivduos predispostos; de incio acompanhase de inflamao, gradualmente ultrapassa os limites da rea lesada onde se estabeleceu e adquire por vezes grandes dimenses

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Atrofia: reduo dos elementos constituintes da pele.

Outros termos usados para caracterizar alteraes cutneas: Generalizao: compromisso geral da pele, sem qualquer rea poupada Eritema: mancha rosada ou vermelha que desaparece vitropresso Petquia: idem, mas que no desaparece vitropresso Prpura: conjunto de petquias Exantema: erupo cutnea de pequenas manchas Enantema: idem, nas mucosas Rosola: exantema de pequenas manchas rosadas resolutivas Telangiectasia: dilataes vasculares visveis na pele Eritrodermia: eritema generalizado, com descamao, aumento de espessura da pele e prurido Discromia: alterao da cor; aumento - hipercromia; reduo - hipocromia Liquenificao: espessamento da pele, com acentuao do desenho da sua superfcie

REGISTOS: OBSERVAES E OCORRNCIAS Os registos em Enfermagem revestem-se de importncia fundamental, pelas informaes que representam. Estas so frequentemente do maior interesse na avaliao do estado clnico do doente, no conhecimento da progresso da doena, nas decises tomadas e nos procedimentos adoptados.

Os registos possuem significativo valor mdico-legal, quando exarados em documentos do processo clnico do doente. Podem eventualmente ser decisivos no apuramento e na atribuio de responsabilidades profissionais. Como regras bsicas, os registos devem: -ser autnticos, sem interpretaes ilcitas -usar linguagem clara, concisa, pertinente e objectiva -utilizar termos correctos, sobretudo na perspectiva cientfica -conter mensagens facilmente interpretveis pelo leitor -ser escritos com ortografia correcta e legvel

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-ser assinados, com nomes imediata e claramente compreensveis

Os registos em Enfermagem constituem mtodo de arquivo de dados. Deste modo, permitem anlises retrospectivas, eventualmente com significado estatstico, facilitam a anlise crtica e avaliao das actividades desenvolvidas, bem como a eventual reformulao de planos de cuidados. Favorecem, ainda, o planeamento de actividades e asseguram a continuidade dos servios de Enfermagem. Possuem, finalmente, inegvel interesse na determinao dos custos assistenciais. As normas seguintes para os registos de enfermagem constituem directrizes emanadas da Organizao Mundial de Sade, pormenorizam as regras bsicas referidas e destacam-se pela sua importncia: registar sempre observaes de factos, sem julgamentos ou concluses; incluir todas as informaes necessrias por ordem cronolgica, escrevendo em todas as linhas de modo a que seja impossvel alterar a ordem (devem conter: data e hora); elaborar os registos o mais prximo possvel da hora a que os cuidados foram prestados; no registar antes de executar qualquer tarefa, nem deixar registos importantes para o final do turno quanto mais complicada for a situao maior deve ser a rapidez em fazer o seu registo; registar sempre a situao, quer haja ou no evoluo significativa; registar o aparecimento de um novo problema; registar a reaco do doente s aces desenvolvidas; no generalizar - por exemplo, se o doente teve dificuldade em dormir (insnias) no usar termos vagos como: "passou mal a noite" (focar: dor eventual, hora a que comeou a dormir); seguir a poltica da instituio sobre os registos e complement-la com interpretao e execuo estabelecidas em base slida; indicar sempre quem forneceu qualquer informao (doente, familiar, etc.)

Os registos das ocorrncias durante os servios de Internamento devem merecer do profissional de Enfermagem um particular cuidado: devem ser registadas todas ocorrncias com exactido, veracidade e rigor; descrever qualquer dado anormal nos doentes a seu cargo (por exemplo, aparecimento de dor - incio, localizao precisa, tipo, irradiao, etc.); descrever com pormenor, para facilitar a possvel interpretao posterior;

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evitar comentrios irrelevantes; registar sempre o que foi executado na teraputica ou tcnicas.

As notas de Enfermagem no internamento devem ser exaradas diariamente e constituem uma das principais peas dos registos efectuados, porque reflectem o que se passou no turno do servio do profissional.

Importa no esquecer registar: observaes do doente relativas e pertinentes quanto sua situao clnica; aces de diagnstico e/ou teraputica ocorridas (electrocardiograma, presena de dietista, observao mdica especializada, etc. etc.); aces de enfermagem realizadas; aces prescritas pelo mdico e executadas; reaces durante actos praticados (intolerncia a medicamentos, etc.) acontecimentos do internamento (admisso, transferncia, bito) Finalmente, no descurar determinadas normas legais: seguir as regras institucionais em vigor sobre os registos; nunca alterar registos no processo clnico do doente; no caso de lapso traar com linha recta, escrever "erro" e assinar; registar objectivamente - evitar expresses como "parece que..."

O processo clnico e a ficha clnica permanecem como as peas centrais do registo clnico. A sua preservao, mantendo-se bem organizados e arrumados deve constituir preocupao do enfermeiro. No deve ser esquecido que estes documentos representam o doente em aspectos privados e legais, e que se encontram sujeitos a sigilo profissional.

A forma de registo varia em funo de normas institucionais ou de hbitos locais, mas os factos que se

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registam so constantes (Quadro 3.2). A sua consulta por estranhos no profissionais de sade, vedada por princpio, depende de autorizao mdica, eventualmente da Direco do Servio, ou mesmo da Direco Hospitalar. Os princpios de tica profissional, nestes casos, necessitam ser salvaguardados e a defesa do doente devidamente acautelada. Fichas e processos clnicos no podem estar em acesso livre nem ser retirados do Servio salvo por razes justificadas e no devem ficar abandonados fora do seu local de arquivo. O seu transporte para fora do Hospital, s poder assim verificar-se por razes ponderosas. A sua presena em arquivo devidamente catalogado, seja pelas tcnicas tradicionais, seja por sistemas informatizados e computorizados, constitui princpio fundamental e pedra de toque de qualquer Servio de aco mdica. A existncia de arquivos centrais, em que so mantidos os elementos clnicos de vrias especialidades, correspondentes a actos assistenciais realizados em tempos sucessivos, aumenta a responsabilidade dos profissionais de sade na organizao e conservao do processo clnico individual. Quadro 3.2 :Tipo de registos no processo clnico e referentes a outros actosmdicos e de enfermagem CONTEDO: Processo clnico Histria clnica Observaes mdicas (dirio) Exames auxiliares de diagnstico Prescrio de tratamentos Dirio e notas de enfermagem FORMA: Pasta com vrios tipos de folhas e requisies CONTEDO: Marcao de exames FORMA: Quadro ou agenda CONTEDO: Plano de cuidados FORMA: Quadro / folha CONTEDO: Registo de medicamentos / dietas FORMA: Dossier / cartes CONTEDO: Registo de pensos FORMA: Dossier / folha CONTEDO: Sintomas ou sinais de toxicidade FORMA: Folha / mapas (processo)

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CONTEDO: Sinais vitais / balano hdrico FORMA: Grficos / folhas / mapas CONTEDO: Guia de acolhimentos FORMA: Folheto / livro CONTEDO: Educao para a sade FORMA: Ensino directo / material didctico CONTEDO: Registo da alta (mdico / enfermagem) FORMA: Folhas / carta / plano

FOTOGRAFIA CLNICA EM DERMATOLOGIA A fotografia um processo de produo de imagens permanentes, donde o seu papel de excelncia como registo documental em Dermatologia. O rgo pele constitui, pela sua posio e significado, um dos motivos mais acessveis em fotografia. A fotografia utiliza-se para captar "o que se v" no doente, em determinado momento. Constitui registo exacto, rpido e cmodo. A execuo de fotografias em tempos sucessivos permite efectuar a sua comparao e analisar a evoluo das situaes clnicas assim registadas. Em consequncia, facilita a apresentao e estudo de sinais ou indicadores clnicos, leses, tratamentos ou de diversos actos mdicos. O seu papel didtico em Dermatologia igualmente muito importante. Apesar da enorme divulgao da fotografia, da vulgarizao dos diversos tipos de cmaras, filmes e da facilidade de manipulao do equipamento moderno, continua a no ser fcil a obteno de boas fotografias clnicas, particularmente em Dermatologia. A pele e sua patologia tm caractersticas e simbologia prprias, que dificultam a aco registo em fotografia. A fotografia clnica em Dermatologia exige: alguns conhecimentos tcnicos; muito treino; bom senso; bom equipamento; sentido esttico;

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conhecimento dermatolgico. O fotgrafo deve estar devidamente habilitado com experincia suficiente do material, do seu manuseio e conhecer o que se pretende fotografar em cada caso. As fotografias devem ser sempre executadas em sala adequada. Importa acentuar que na enfermaria ou salas de tratamento raramente se obtm boas fotografias, por falta de condies de iluminao devidamente padronizadas, em regra mistas (luz artificial e luz dia) alm da dificuldade de enquadramento e de fundos.

A sala de fotografia, o equipamento e outros meios necessrios necessitam estar sempre em condies ptimas de utilizao - cmara, sistema de iluminao, filtros, filme, fundos, resguardos, compressas, luvas. A temperatura da sala tem que ser adequada ao desnudamento e deve ser dada ateno privacidade necessria. No esquecer o preenchimento do livro de registo, com o detalhe que o mesmo impe.

O doente a fotografar. Requisitos indispensveis Importa recordar, na preparao do doente, que um indivduo que sofre e colocado em situao de inferioridade. Para quem est diminudo, a fotografia, ao contrrio da radiografia, ecografia ou das anlises clnicas, no constitui a priori um "exame clnico" til ou necessrio. Pelo contrrio, o acto de se despir, expor as suas "mazelas", "deformidades" ou "leses", e ainda por cima sab-las registadas e no futuro poderem ser observadas por estranhos, embaraoso e gera frequentemente resistncia. A estes factos soma-se o significado da "violao da intimidade" pela nudez exposta. portanto necessrio "tacto" e empatia com o doente, explicando-lhe de forma simples, concisa, mas decidida, as razes da necessidade do registo, o seu beneficio pessoal directo e indirecto, de modo a obter a anuncia e, rapidamente, sem demoras constrangedoras, proceder sesso de fotografia. Na preparao do doente para a execuo das fotografias, necessrio: 1. conhecer as respostas s perguntas seguintes: quando vai ser fotografado? por quem vai ser fotografado? onde vai ser fotografado?

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que vai ser fotografado? 2. verificar o "estado" de reas ou leses a fotografar tm fcil "acesso"? esto "limpas"? esto aplicados cremes, pomadas, pastas (com ou sem cor) ? foram aplicados produtos corantes? h pensos, ligaduras ou restos de material de penso aderentes? mostram-se com o aspecto habitual? (evitar manipulaes desnecessrias antes da fotografia, como limpeza de descamao, retirada de crostas ou de quaisquer fragmentos das leses); retirar adornos (brincos, colares, pulseiras, anis, etc.) e limpar cosmticos 3. programar ida-e-volta sala de fotografia doente desloca-se facilmente? necessrio transport-lo? necessria ajuda na sala de fotografia? vesturio simples e de fcil manuseio? ser necessrio despir completamente o doente? vo ser expostas reas intimas? necessrio levantar e efectuar penso no estdio? no regresso enfermaria necessrio refazer pensos/ligar/tratamentos ? proceder a registo da sesso fotogrfica em notas de ocorrncias Para obteno de bons registos fotogrficos so necessrios: bom equipamento "fotogrfico" e bom "fotgrafo". Deixemos de parte o "fotgrafo" - pea chave da fotografia, para quem necessrio um mnimo de preparao, fora do mbito deste texto. Deve ser acentuado que "bom equipamento fotogrfico" no significa equipamento fotogrfico sofisticado, complexo ou muito dispendioso.. A gama de material oferecido hoje em dia no mercado varia desde o equipamento fotogrfico tipo profissional at simples cmara de foco fixo com "flash" incorporado, conseguindo-se uma relao preo/qualidade muito favorvel. O que necessitamos para uma boa fotografia dermatolgica? 1. Cmara: A mais usada e mais adequada para a maioria das situaes a que usa filme de 35mm, tipo reflex, sem flash incorporado (mas incorporvel), aberturas variveis e focagem manual, com lente do melhor ndice possvel. O elemento mais importante da cmara fotogrfica a lente. Comeam a divulgar-se as primeiras cmaras digitais para uso pessoal. Infelizmente a grande maioria das

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que se encontram disponveis no mercado no tm resoluo suficiente para obteno de registos clnicos de qualidade. As vantagens deste tipo de fotografia so, contudo, substanciais: manuseio fcil e variado; possibilidade de fotografar em condies de fraca luminosidade; no existncia de processos de revelao, dado que a fotografia electronicamente transferida para um computador, ou vdeo, ou mesmo observada imediatamente, a partir da cmara, em televisores convencionais . Com recurso a equipamento electrnico adequado podem obter-se, como produto final, fotografias convencionais a partir das digitais. 2. Iluminadores: 1 possibilidade - acoplado cmara como "flash" electrnico de baixa potncia, sincronizvel pela prpria ao efectuar disparo. Se possvel "flashes" mltiplos, pequenos, lateralmente colocados em relao lente e regulveis em relao a leses. 2 possibilidade, no estdio - iluminadores com lmpadas luz-de-dia, o mais potentes possveis, com difusores para "banho de luz"; pequenos Iluminadores facilmente colocveis para aumento de detalhes e contrastes. 3. Fundos: A escolha dos "fundos" contra os quais se fotografa os doentes muito importante. Varia com a cor da pele e as cores das leses. Recomenda-se para peles claras o fundo preto, para peles escuras o verde ou azul. Evitar motivos no lisos. Evitar quaisquer estruturas que possam ser captadas na fotografia (mveis, equipamento, materiais de observao ou de penso, etc.). 4. Filmes: Existe actualmente uma grande variedade de filmes. Agrupam-se genericamente em: "positivos" ou "reversveis" a preto/ branco e cores, destinados a diapositivos ou a revelao qumica com produo directa de positivo (tipo "Polaroid"); "negativos" a preto e branco e a cores - destinados a reproduo em papel. So comercializados em vrios formatos, o mais divulgado dos quais o de 35 mm. Os filmes a cores so balanceados para o "tipo" de iluminao para que foram fabricados - tipo A para fotografia com luz artificial (3400K), tipo B para tungestnio (3200K), "daylight tvpe" para luz dia (5500K). Existem filmes ditos profissionais, para aplicaes prprias. Comercializam-se filmes com diferentes sensibilidades luz ("velocidade"). Os mais difundidos so pelculas tipo "daylight" com sensibilidades entre 100 e 200 ASA. Encontram-se comercializados 3 tipos de filme a "preto / branco" : sensveis ao azul (sensveis luz azul e parcialmente ao ultravioleta), ortocromticos (sensibilidade aumentada aos verdes) e pancromticos (sensveis a todas as cores da luz visvel). Quando se fotografa a preto e branco pouco importa a "quantidade" da luz. O uso de filtros adequados

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indispensvel para o sucesso. 5. Registos: O registo fotogrfico constitui acto imprescindvel para que o documento-fotografia tenha utilidade. Sem ele, o documento perde valor ou , muitas vezes, intil. So necessrios 2 registos distintos: O primeiro registo efectuado no acto de fotografar, por exemplo em livro convenientemente organizado para o efeito, onde consta necessariamente: nome do doente, idade, provenincia, nmero do processo clnico ou de ficha de consulta; diagnstico rea fotografada e tipo de leso fotografada condies de execuo da fotografia O segundo registo corresponde ao documento final (diapositivo, papel), o qual numerado com tinta indelvel e colocado no local prprio (por exemplo arquivador de diapositivos ou envelopes para fotos). O referido registo consiste por via de regra em dossier com folhas amovveis correspondentes a diagnsticos por ordem alfabtica. O arquivo fotogrfico de um Servio de Dermatologia material nico de trabalho, aprendizagem e informao. Deve estar protegido (at pela "privacidade" dos dados que contem), e devidamente catalogado. A catalogao deve ser feita de modo a permitir consulta fcil e rpida. 6. Escolha do tipo de fotografia: Os documentos que se pretendem obter variam de caso para caso e necessitam por via de regra de indicaes precisas do mdico que solicita a fotografia. Como princpio geral, aconselhvel fotografar tanto quanto possvel em situaes "standard", previamente conhecidas e anteriormente experimentadas. O princpio vlido quer em relao localizao, distncia e iluminao da rea a fotografar, quer em relao aos parmetros manuais da mquina (flash, focagem, valor de abertura, velocidade do disparo) ou de automatismo, se for este o caso. Por vezes, em caso de dvida, aconselhvel repetir a fotografia com pequenas variaes de um destes parmetros (por exemplo, valor da abertura). Convm no esquecer, no entanto, que a tcnica dispendiosa - no repetir fotos se no for absolutamente necessrio. As situaes mais comuns so as seguintes: fotografia de uma situao-padro determinada (leso cutnea, por exemplo) com carcter de documentao; fotografias antes-e-depois, por exemplo leso cutnea no momento da observao e depois da sua cura.

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Neste caso, as condies de fotografia devem ser idnticas - nomeadamente a distncia da lente leso, iluminao e abertura; registo progressivo, basicamente com o mesmo objectivo da anterior, mostrando a evoluo seriada das leses, por exemplo, aps actos cirrgicos; fotografias especiais, por exemplo com luz ultravioleta para captar fluorescncia de leses.

EXAMES COMPLEMENTARES EM DERMATOLOGIA Biopsia da pele A biopsia cutnea para exame histopatolgico com fim de diagnstico constitui acto muito frequente na prtica dermatolgica. Na maior parte dos casos executa-se com puno cortante, pela comodidade, rapidez e simplicidade do procedimento. Ocasionalmente, a tcnica do puno utilizada para exrese de pequenas leses cutneas. Encontram-se comercializados punes descartveis de biopsia, circulares, de diversos dimetros: usam-se mais frequentemente os de 3, 4, 5 e 6 mm. Existem tambm punes de forma elptica, com interesse em leses alongadas ou quando se pretende efectuar sutura. Quando se deseja obter fragmento de maiores dimenses do que o proporcionado pelo puno, utiliza-se bisturi. Em leses exofticas nas quais se pretende realizar exame histolgico, realiza-se por vezes exrese tangencial com bisturi, designada correntemente como "shaving". A curetagem constitui procedimento muito frequente em Dermatologia, para exrese de pequenas leses, eventualmente com objectivo de exame histolgico. Existem comercializadas curetas descartveis de dimetros diversos. Utilizam-se mais frequentemente as de 4 e 7 mm de dimetro. Aps a biopsia com bisturi ou puno, executada sob anestesia local, o ferimento pode-se deixar cicatrizar por segunda inteno ou efectua-se aproximao dos bordos com um ou mais pontos de sutura. Na curetagem e no "shaving" no se efectua sutura. A execuo da biopsia cutnea no necessita preparao prvia. O doente deve ser esclarecido, no entanto, acerca do objectivo e da inocuidade do acto que vai ser praticado. Deve ser assegurado que o doente concorda com a realizao do exame, embora s em situaes excepcionais se imponha autorizao escrita. A actuao do enfermeiro inicia-se no contacto com o doente e preparao do material. Durante a execuo da biopsia deve encontrar-se disponvel no apoio ao mdico e. se para isso for solicitado, preenche a requisio, introduz o fragmento no frasco com o fixador, regista o nome do doente no frasco, de preferncia em etiqueta auto-colante e promove o seu envio ao laboratrio.

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MATERIAL PARA BIOPSIA CUTNEA: luvas esterilizadas cetrimida PVP iodada compressas de gaze esterilizada 10 x 10 cm seringa de 5 ml com agulha 5 cm x 0.5 mm xilocana a 2%, com e sem adrenalina punes descartveis (dimetros indicados pelo mdico) curetas descartveis (dimetro indicado pelo mdico) cabo de bisturi lminas de bisturi (ou bisturi descartvel) 1 porta-agulhas 1 pina de pontas finas 1 gancho pequeno 1 tesoura de pontas finas 1 seda de sutura 000 ligadura rolo de adesivo frasco com formol, com rtulo ebonite para sujos recipiente para objectos cortantes requisio para o laboratrio

Citologia esfoliativa (citologia de Tzanck) A utilizao do epnimo Tzanck deriva da utilizao por este autor do exame citolgico para confirmao do diagnstico do pnfigo. No entanto, o exame citolgico utiliza-se em outras situaes clnicas. Consiste na realizao de um esfregao em lmina de vidro e sua colorao por tcnica adequada, normalmente com corante de Giemsa. Este produto, constitudo por azul de metileno/eosina, muito utilizado em citologia geral e hematologia. O exame citolgico efectuado a maior parte das vezes em ulceraes cutneas, no aspirado de bolhas ou, ainda no pavimento destas, por raspagem, aps ter sido cortado o respectivo tecto.

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A execuo deste exame necessita apenas de bisturi para a raspagem e de lminas de vidro. O mdico executa o esfregao na lmina de vidro e, aps secagem ao ar, coberta com outra lmina. O conjunto embrulhado em papel onde se escreve o nome do doente e a designao "Tzanck". Envia-se ao Laboratrio de Histopatologia acompanhado da respectiva requisio em impresso idntico ao das biopsias. Exame micolgico para pesquisa de dermatfitos A pesquisa de fungos dermatfitos (ver Parasitoses) executa-se normalmente no couro cabeludo, em escamas raspadas da superfcie cutnea e em fragmentos de unhas. A colheita efectua-se: no couro cabeludo, com pina de extremidades espatuladas, do tipo das pinas de epilao; em leses cutneas superficiais, com lmina de bisturi; nas unhas, com alicate corta-unhas. A eventual limpeza prvia das leses efectua-se com ter, no se utilizando qualquer outro anti-sptico. O material recolhido colocado entre duas lminas de vidro e estas embrulhadas em papel. No exterior escreve-se o nome do doente, idade, provenincia, tipo de material colhido (cotos de cabelos, escamas de pele, unha), local da colheita (nas unhas, no esquecer se so do p ou da mo, e qual o dedo) e data da colheita. Entregar no laboratrio de micologia. Preencher requisio do laboratrio, se a houver. Exame micolgico para pesquisa de leveduras Na maior parte dos casos o produto a analisar constitudo por exsudados ou pus. Se o material abundante, pode ser aspirado com seringa e esta enviada ao laboratrio. Se escasso, colher com zaragatoa estril, introduzir em tubo prprio e enviar ao laboratrio sem demora, dado o risco de secagem que inviabiliza a pesquisa. No esquecer identificao do material entregue e preencher requisio, se a houver.

Biopsia heptica Constitui tcnica invasiva gastro-enterolgica, mas a realizao frequente em Dermatologia justifica a sua meno. Executa-se de facto com frequncia para controlo de alteraes hepticas em doentes com formas graves de Psorase a quem administrado metotrexato. frequentemente executado na Enfermaria, no prprio leito do doente. importante informar o doente da realizao do exame e suas vantagens, explicar o procedimento e moderar receios, de modo a obter a indispensvel colaborao e anuncia respectiva. Apenas em casos excepcionais necessria autorizao escrita Se o exame se realiza durante a manh o doente deve-se manter em jejum, at duas horas depois da biopsia. Se realizado noutro perodo, contactar o mdico que vai realizar o exame .

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CONFIRMAR SE FORAM REALIZADOS E / OU ESTO PRESENTES: hemograma com contagem de plaquetas tempo de protrombina e APTT* ( ambos no superiores a 10 dias) *abreviatura de activated partial thromboplastin time ecografia heptica radiografia p. a. trax protocolo correctamente preenchido e citografado

MATERIAL PARA BIOPSIA HEPTICA: conjunto (kit) prprio para biopsia heptica campos (1 operatrio e 1 tratamento) seringas: 2 de 10 ml para anestesia da pele agulhas p/inj.subcutnea (2) e intramuscular (2) soro fisiolgico - frasco de 100 ml ou ampolas luvas cirrgicas (2 pares) compressas esterilizadas l0x10 - 2 pacotes PVP iodada drmico xilocaina a 2% frasco com formol (c/ identificao do doente) adesivo ebonite para sujos contentor para objectos cortantes requisio para o laboratrio

Cuidados: -antes da biopsia --avaliao dos parmetros vitais --posicionar o utente em decbito lateral esquerdo -durante a biopsia

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--ateno a qualquer alterao do estado geral -aps a biopsia --posicionar em decbito lateral direito --ateno ao estado geral --vigilncia no local (penso)

Cap. 4. Padres de reaco cutnea. Eczema. Psorase. Eritrodermia. Dermatoses bolhosas. Conectivite

Eczema Psorase Eritrodermia Dermatoses bolhosas Conectivites Outros padres de reaco cutnea

A noo de que a pele "reage" a estmulos variados, endgenos e exgenos, constitui um dos fenmenos mais marcantes em Dermatologia. A pele "reage" com vasodilatao perante uma situao emocional - o fenmeno de "corar", to caracterstico na face. Reage com aumento da transpirao cutnea - na fronte e lbios, perante um estmulo gustativo enrgico; nas palmas das mos, perante um estmulo emocional; nas axilas, perante um estmulo trmico. Reage com formao de ppulas eritematosas fugazes, pruriginosas, se contactar com urtigas - por isso essa expresso reaccional se denomina urticria. A pele da face "reage" durante a puberdade, por estimulao hormonal, com erupo caracterstica - a bem conhecida acne juvenil. Outros e mltiplos tipos de reaco se poderiam assim enunciar, como exemplos. O facto justifica o ttulo do presente captulo, onde se abordam alguns aspectos de afeces dermatolgicas frequentes e importantes, caracterizadas por se exprimirem clinicamente por "padres de reaco" caractersticos.

ECZEMA Ezema constitui o tipo mais comum de inflamao da pele e um dos seus "padres de reaco" mais

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caractersticos - clinicamente com prurido, eritema, ppulas e vesculas. Usa-se muitas vezes a palavra dermite (ou dermatite) como sinnimo de eczema. Na realidade, dermite significa exclusivamente inflamao da pele, enquanto eczema corresponde a um tipo especial de dermite. O eczema sempre pruriginoso e surge: ou de modo agudo, podendo desaparecer; ou de modo crnico, por vezes com evoluo em crises. O eczema agudo por via de regra exsudativo - corresponde ao que na linguagem popular designado como "eczema hmido". A cronicidade do eczema decorre com secura da superfcie (corresponde ao "eczema seco", tambm em expresso popular) e a pele sofre progressivo espessamento, sempre com prurido, observando-se aumento do desenho reticulado da sua superfcie (liquenificao). O eczema crnico pode eventualmente sofrer crises de agudizao. A causa do eczema variada. A nomenclatura dos diversos tipos clnicos de eczema encontra frequentemente justificao nas referidas causas: eczema de contacto: originado pelo contacto de substncias sobre a pele. eczema de contacto alrgico: a substncia responsvel origina uma reaco alrgica quando contacta com a pele. eczema de contacto traumtico ou "irritativo": a substncia responsvel origina uma resposta inflamatria apenas pelas suas propriedades "irritantes". eczema atpico: surge originado por um mecanismo alrgico particular, denominado "atopia" (ver adiante). eczema de estase: tpico das pernas, causado pela estase circulatria eczema desidrtico: predominante nas mos e nos ps, surge em indivduos predispostos, sobretudo no tempo quente. Em alguns casos o eczema designado pelo local onde se estabelece. Trata-se de localizaes especialmente frequentes - por exemplo, eczema das mos, eczema dos ps, eczema das pernas. importante acentuar que, sob estas designaes, o eczema pode ser originado por causas diferentes. Assim, se a causa de um determinado eczema das mos for de contacto alrgico, designa-se como "eczema de contacto alrgico das mos". Na maior parte dos casos, combinam-se diversos factores na origem do eczema, embora um deles possa ser o predominante. Os eczemas de causa alrgica so muito importantes, pela frequncia e pelos problemas que originam. O que se entende por alergia? A palavra alergia significa "alterao na capacidade de reagir". Assim, se o organismo passa a "reagir" especificamente perante uma substncia (denominada alergeno), capacidade essa que no existia

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anteriormente, - o fenmeno denomina-se de "alrgico". H muitos tipos de reaco alrgica. A alergia de contacto e a atopia so apenas dois tipos de alergia que tm interesse especial em Dermatologia, no s porque originam inflamao da pele de tipo semelhante (eczema) mas ainda porque se trata de doenas frequentes e por vezes difceis de resolver. A alergia de contacto tambm denominada de "retardada" ou de "hipersensibilidade retardada". Esta designao significa que no indivduo alrgico (ou "sensibilizado") a um determinado produto, o contacto da pele com o produto determina uma reaco que apenas surge tardiamente, cerca de 12 a 24 horas depois, ocasionalmente mais tempo. Tambm denominada de "tuberculnica" porque corresponde ao tipo de sensibilizao que se observa na reaco tuberculina. Por contraposio, denomina-se hipersensibilidade "imediata" aquela em que a reaco originada pela substncia em causa surge imediatamente aps o contacto cutneo (ou administrao geral) do produto. Exemplo de alergia de contacto imediata verifica-se na sensibilizao ao ltex, a qual tem importncia nos profissionais de sade. Neste caso, o indivduo sensibilizado a esta substncia, quando utiliza por exemplo luvas de proteco em ltex, verifica imediatamente o aparecimento de ppulas urticariformes com prurido nas mos (urticria alrgica de contacto). Quando existe hipersensibilidade imediata de grau muito intenso, pode estabelecer-se risco de manifestaes clnicas gerais (crise asmatiforme, hipotenso arterial), as quais em casos extremos e muito raros podem culminar em quadro de choque (choque anafilctico). Eczema atpico A palavra atopia deriva do grego e significa "doena estranha". Esta palavra foi usada inicialmente por se ter verificado que, em certas famlias, existia uma frequncia anormal de asma brnquica, rinite e eczema, por vezes mais do que uma delas no mesmo indivduo, simultaneamente ou sucedendo-se no tempo. Sobressai assim nesta situao a noo de "herana" ou de "transmisso familiar" que condiciona a susceptibilidade para se sofrer destas afeces. Em termos prticos, no eczema atpico o que predomina a extrema "sensibilidade" da pele, que se inflama com grande facilidade mediante estmulos muito variados, na maior parte das vezes inespecficos. A idade de incio do eczema atpico varivel, mas surge muitas vezes na primeira infncia, por via de regra depois dos 3 meses de idade. O prurido intenso, a inflamao da pele na maior parte dos casos acentuada, a exsudao considervel. A evoluo caprichosa, com perodos de exacerbao intervalados por pocas de melhoria. Com o decorrer do tempo circunscreve-se, acantona-se em algumas reas e a pele tende a liquenificar-se. O tratamento do eczema atpico difcil, especialmente na criana,. A orientao por mdico dermatologista aconselhvel. O prurido persistente gera importante sofrimento na criana e necessita ser eliminado. A situao gera angstia nos familiares. No devem ser utilizados medicamentos gerais ou tpicos que no tenham sido

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prescritos pelo mdico. A ligadura das reas atingidas acalma o prurido e benfica na evoluo da doena.

OS PAIS DA CRIANA COM ECZEMA ATPICO NECESSITAM DE ACONSELHAMENTO E ORIENTAO

Importa esclarecer sobre o significado da doena e convenincia de evitar atitudes precipitadas, empricas ou de aconselhamento por leigos. A criana com eczema atpico deve ser pouco lavada: os banhos prolongados, a frico da pele durante a lavagem e durante a secagem, devem ser reduzidos ao mnimo. indispensvel grande cuidado com o vesturio: as crianas com eczema atpico toleram muito mal roupa de l ou com fibras sintticas. Usar em contacto com a pele apenas vesturio de algodo, de consistncia macia e textura suave, sem constries. A pele da criana atpica necessita ser "lubrificada" com uma emulso, tipo "leite corporal". A pele atpica por vezes no tolera bem os leos. Cuidado com e exposio solar e, sobretudo, com o calor! Embora a exposio radiao ultravioleta seja til, constituindo mesmo mtodo de tratamento nalgumas circunstncias, as primeiras exposies ao sol devem ser muito cautelosas. Se a doena se encontrar em actividade, a ida praia desaconselhvel. A eliminao emprica de produtos alimentares, na convico de que possam constituir factor causal da doena, no encontra na maior parte dos casos justificao plausvel. Se houver suspeita que parea fundamentada, ela deve ser referida ao mdico assistente. O eczema atpico no adulto frequentemente persistente e muito incomodativo. A orientao pelo mdico dermatologista indispensvel. Eczema de contacto alrgico Surge pelo contacto com substncias (alergenos) a que a pele se tornou alrgica. H assim uma primeira fase - de sensibilizao - de durao sempre indeterminada, em que o indivduo contacta contnua ou esporadicamente com o alergeno. Esta fase, contudo, no inferior a 5 a 7 dias. Quando o indivduo est sensibilizado, qualquer contacto com o alergeno determina, nesse local, uma reaco de eczema com intensidade varivel, que pode evoluir de forma aguda ou crnica, eventualmente com disseminao para alm da rea contactada. Em alguns casos, s se verifica eczema de contacto se, simultaneamente, houver exposio luz. Esta

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situao denomina-se de "eczema por foto-sensibilidade alrgica". O local de desencadeamento do eczema de contacto alrgico corresponde ao(s) ponto(s) de contacto com o objecto ou substncia a que o indivduo se encontrava sensibilizado. O intervalo entre o incio do contacto e o desencadeamento da reaco oscila, por via de regra, entre as 12 e 24 horas, ocasionalmente mais tempo. Quais so os alergenos mais comuns? So numerosos. Entre os mais frequentes citam-se: Certos metais, de que o nquel e o crmio merecem referncia especial. No caso do nquel, a alergia surge na maior parte dos casos pelo contacto com objectos de bijuteria como brincos, colares de fantasia e fivelas, por exemplo, fabricadas com este metal. No caso do crmio, a alergia estabelece-se perante o contacto de materiais que contm este metal, como os objectos de couro ou o cimento. O eczema de contacto pelo cimento corresponde frequentemente a doena profissional. Medicamentos de uso tpico. Importa acentuar que os medicamentos tpicos so a segunda causa mais frequente do eczema de contacto alrgico, quer pelo seu princpio activo, quer pelo excipiente ou pelos aditivos. Constituem exemplos de substncias de uso tpico sensibilizantes como o mercrio, anti-histamnicos, medicamentos anti-infecciosos, anestsicos locais, conservantes dos cremes e pomadas, lanolina, etc.. Os cosmticos, como os perfumes e o verniz das unhas Componentes das borrachas, resinas, corantes substncias vegetais, etc. Verifica-se, assim, que alm de causas iatrognicas (do grego iatros, relativo medicina + genesis, tambm do grego, origem), so importantes as causas relacionadas com o contacto com objectos de uso quotidiano, como o calado ou o vesturio, alm das causas ocupacionais e/ou profissionais, por exemplo: nos operrios da construo civil - o cimento, as tintas; nas cabeleireiras - as tintas do cabelo, os leos de permanente; nos padeiros - as farinhas, os conservantes; nos profissionais de sade - as luvas de borracha , os medicamentos; no trabalho domstico - as lavagens repetidas das mos, o uso de detergentes mais ou menos agressivos, a preparao de alimentos como o alho, a batata e a cebola. Importa acentuar, assim, que frequentemente o eczema de contacto alrgico adquire importncia como doena profissional ou ocupacional. Na confirmao do diagnstico do eczema de contacto alrgico a realizao de "provas epicutneas" com os alergenos suspeitos constitui tcnica da maior importncia e interesse. Estes alergenos encontram-se comercializados nas concentraes adequadas e em "baterias" especiais, a usar conforme as situaes e as suspeitas clnicas.

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O papel do profissional de Enfermagem pode ser determinante quando se encontra sob sua responsabilidade a execuo das provas epicutneas, aps as indicaes recebidas do mdico.

Provas epicutneas Consistem na aplicao, no dorso do doente em estudo, de adesivos providos de pequenos "depsitos" onde se colocam os alergenos. Os adesivos que se utilizam correntemente so os seguintes: 1. Finn Chamber - cmaras de alumnio de 8mm de dimetro colocadas em tiras de cinco ou dez ou individuais, sobre adesivo poroso. 2. IQ Chamber - cmaras de plstico com 10mm de lado, colocadas em tiras de dez sobre adesivo poroso. So cobertas por placas com dez alvolos, sobre as cmaras, que permitem guardar no frigorfico sries previamente preparadas em boas condies de conservao. 3. Leukotest - so tiras de adesivo com cinco locais de apsito, constitudos por algodo hidrfilo, rodeado por um anel de polietileno. No que respeita aos alergenos, utiliza-se correntemente no nosso Pas uma srie standard adoptada pelo Grupo Portugus de Estudo das Dermites de Contacto (GPEDC), que actualmente comporta trinta alergenos preparados em vaselina branca e fornecidos em seringas, excepto o formaldedo e o kathon CG, cujo veculo a gua e so fornecidos em frascos conta-gotas. Alm da srie standard h sries complementares como dos cosmticos, das cabeleireiras, veculos e conservantes, antibiticos, anti-inflamatrios, do calado e do vesturio, dos dentistas etc. que se utilizam conforme o quadro clnico e actividade do doente. No estudo do eczema de fotossensibilidade alrgica utilizam-se a "srie dos fotoalergenos" ou a "srie dos filtros solares", que so aplicadas na pele em duplicado para numa segunda fase, se efectuar irradiao de uma das sries. Preparam-se tambm os medicamentos ou os produtos trazidos pelo doente que possam ter interesse para o esclarecimento da situao.

MATERIAL NECESSRIO PARA EXECUO DE PROVAS EPICUTNEAS Adesivos para as provas ( indicao mdica)

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Srie de alergenos (indicao mdica) Lpis dermogrfico Tesoura Rolo de adesivo hipo-alergnico Frasco com ter Gaze hidrfila

Execuo: Explicar ao doente como vo os adesivos ser colocados Sentar o doente num banco Desnudar o dorso Os adesivos foram entretanto colocados na bancada, orientados no sentido horizontal. As cmaras so preenchidas da esquerda para a direita pelos alergenos pela ordem previamente estabelecida Os adesivos so colocados no dorso, de cima para baixo e da esquerda para a direita, evitando aplicar sobre a rea da coluna vertebral, para no se descolarem facilmente com os movimentos So delimitados com lpis dermogrfico Aplicar adesivo anti-alrgico de reforo Dever retirar os adesivos 48 horas mais tarde, uma a duas horas antes de se efectuar a 1 leitura s 48h No caso dos fotoalergenos os adesivos apenas so retirados na altura em que se irradia, s 48h Recomendaes ao doente: Manter os adesivos colados durante 48 horas: no pode lavar o dorso durante este perodo S retirar algum dos adesivos se ocorrer reaco inflamatria particularmente intensa Evitar exerccios fsicos ou outras aces que possam descolar os adesivos Se houver descolamento de algum dos adesivos, no os tentar recolar

PSORASE A Psorase doena comum - est presente em cerca de 2 a 3% da populao. Nas famlias em que h indivduos com Psorase, a prevalncia aumenta para cerca de 30%. Tal facto significa que existe tendncia, determinada geneticamente, para se sofrer de Psorase. Contudo, a transmisso no "obrigatria", por

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exemplo de pais a filhos. A afeco muitas vezes "salta" geraes. A causa da doena ainda se encontra mal esclarecida, mas as manifestaes cutneas resultam essencialmente da proliferao acentuada das clulas epidrmicas (ceratincitos) que, por esta razo, se acumulam e descamam na superfcie cutnea, com aspecto classicamente comparvel a fragmentos de cera. . Em qualquer doente, a Psorase pode estar: em "actividade", com expresso clnica varivel, por vezes discreta, outras vezes intensa; "latente", sem quaisquer manifestaes clnicas. Tipos clnicos e caractersticas mais importantes: Existem diversos tipos clnicos de Psorase, de que os mais importantes se esquematizam como segue: VULGAR ERITRODRMICA PUSTULOSA ARTROPTICA

Os tipos referidos (e ainda outros, menos comuns) podem associar-se entre si ou evoluir no tempo, de um tipo para outro.

Psorase vulgar a forma mais frequente. As leses elementares so manchas eritematodescamativas e constituem padro de reaco cutneo caracterstico. A cor do eritema varia entre o rosado e o vermelho vivo e a intensidade da descamao tambm varivel. As escamas por via de regra soltam-se com facilidade. corrente o compromisso das unhas, por vezes reduzido a discreto "picotado", outras vezes muito pronunciado e atingindo todas unhas. Inicia-se na maior parte dos casos no adulto jovem, mas nem sempre assim sucede - pode aparecer em qualquer idade. pouco ou nada pruriginosa, embora com excepes. As localizaes predominantes so os cotovelos e joelhos, regio dorsolombar e couro cabeludo. Pode disseminar em qualquer rea da pele, mas raramente compromete a face. Evolui de modo persistente, muitas vezes por surtos, com perodos de agravamento e de remisso. As leses, quando desaparecem, deixam a pele com aspecto normal. A Psorase vulgar no se acompanha de sintomas ou sinais gerais. Nas formas descritas como "artroptica" e "pustulosa generalizada" , pelo contrrio, existem importantes manifestaes gerais.

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Psorase eritrodrmica Resulta da generalizao da Psorase, isto , compromisso da totalidade da pele, no existindo qualquer rea poupada. Psorase artroptica Associa formas de expresso cutnea frequentemente grave e rebelde teraputica, com quadros de reumatismo intenso, progressivo, deformante e incapacitante, conduzindo com o tempo frequentemente invalidez. Psorase pustulosa Caracteriza-se, como o nome indica, pelo aparecimento de pstulas, muitas vezes sobre leses preexistentes de Psorase. Os casos de disseminao de Psorase pustulosa podem revestir-se de gravidade considervel. H, assim, dois tipos principais de Psorase pustulosa: uma localizada, muitas vezes nas mos e ps; outra disseminada, por vezes com importantes manifestaes gerais associadas (febre, prostrao, compromisso ocasional de rgos internos). Atitude perante o doente com Psorase O doente com Psorase deve ser informado com objectividade e clareza acerca da doena, orientado e apoiado nas suas dificuldades. Verifica-se frequentemente no doente a convico de que padecendo de afeco "incurvel", no "vale a pena" grande determinao no tratamento. Esta noo errada e necessita ser corrigida. De facto, a evoluo da doena ondulante, com remisses muitas vezes prolongadas, sendo possvel a sua induo com o tratamento correcto. As dificuldades experimentadas anteriormente pelo doente na sua vida de relao, quer originadas pela prpria doena, quer pelos tratamentos tpicos pouco eficazes e incomodativos, geram muitas vezes desnimo. Constituem ocasionalmente razo para que o doente se fixe na aplicao de corticosterides de alta potncia, os quais, possuindo no incio grande eficcia e rapidez na actuao, passam mais tarde a originar reactivao rpida da doena, quando o seu uso interrompido. O facto conduz muitas vezes e progressivamente utilizao diria, com graves inconvenientes: progressiva ineficcia da aco com agravamento progressivo da doena, pustulizao, atrofia cutnea, telangiectasias, infeces associadas, dispndio muito elevado, etc.. Em situaes extremas tem sido observadas situaes de hipercorticismo, por absoro percutnea dos corticides tpicos (doena de Cushing iatrognica).

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Noo tambm errnea, comum, frequente em mes, o da transmisso inevitvel da doena aos descendentes. O facto causa de ansiedade ou mesmo angstia, com a valorizao de qualquer pequena alterao cutnea na pele das crianas como representando o incio da doena. Outra ideia errada, que colocada ocasionalmente por indivduos menos esclarecidos, a possibilidade do contgio da doena. Mesmo que esta questo tenha sido clarificada, a sensao de repulsa que o doente sente nos conviventes e familiares constitui motivo de sofrimento. O risco de generalizao, com atingimento da face, sobretudo em mulheres jovens, representa muitas vezes receio que gera tambm angstia. Igualmente hipteses imaginadas de complicaes da doena, como a cancerizao, so referidas de modo ansioso e pouco racional, por vezes apenas formuladas de modo indirecto. Em qualquer dos casos, estas dvidas ou receios no devem ser minimizados ou encarados de modo displicente e sim objecto de esclarecimento sereno e minucioso. Mtodos de tratamento Consideram-se os tratamentos como locais ou gerais, estes ltimos por administrao oral ou parentrica. Nos tratamentos locais destaca-se pela inocuidade, eficcia e simplicidade a aplicao de radiao ultravioleta. Os medicamentos tpicos mais usados so os que se mencionam no Quadro 4.1. Contudo, existem tcnicas especiais de tratamento, que combinam os produtos referidos, das quais se mencionam a seguir as mais usadas. Quadro 4.1 Medicamentos tpicos mais usados na psorase MEDICAMENTO: CIDO SALICLICO EFICCIA: Pequena: remove sobretudo a descamao VANTAGENS: Incuo Simplicidade de aplicao. Formas e concentraes variadas. DESVANTAGENS: Pouco efeito sobre a afeco MEDICAMENTO: ALCATRES EFICCIA: Moderada VANTAGENS: Incuos. Econmicos. Tm interesse sobretudo em combinao com outros medicamentos DESVANTAGENS: Sujam pele e roupa. Odor desagradvel MEDICAMENTO: CRISARROBINA E CIGNOLINA EFICCIA: Elevada VANTAGENS: A eficcia relativamente constante DESVANTAGENS: Custo. Sujam pele e roupa. Irritantes primrios MEDICAMENTO: CORTICOSTERIDES EFICCIA: Elevada mas transitria. Recidiva inevitvel aps a interrupo

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VANTAGENS: Simplicidade de aplicao Boa tolerncia. DESVANTAGENS: Efeitos colaterais importantes. Custo elevado. MEDICAMENTO: CALCIPOTRIOL EFICCIA: Moderada aelevada VANTAGENS: Simplicidade de aplicao Boa tolerncia. DESVANTAGENS: absorvido, com efeitos colaterais significativos. Custo elevado

Mtodos clssicos de tratamento tpico Merecem referncia o mtodo de Goeckerman e o mtodo de Ingram, utilizados em regime hospitalar, seja em internamento permanente ou parcial ("hospital de dia" e "hospital de noite") . O uso destes mtodos muito antigo e, actualmente, na maior parte das Clnicas utilizam-se modalidades destes tratamentos com variaes apreciveis. O mtodo de Goeckerman utiliza o alcatro da hulha (coal tar), seja em forma pura ou incorporado em pasta, seja em soluto de alcatro saponificado (aplicao directa ou banho), em combinao com irradiao ultravioleta. O coaltar saponinado (tintura de alcatro mineral saponinado) obtido por "digesto" do alcatro mineral com tintura de quilaia e corresponde a uma emulso de leo em gua. Mtodo de Goeckerman: pasta de alcatro com concentrao entre 2 e 10% (indicao mdica) esptulas de madeira Aplicar com esptula o alcatro em todas leses e manter o doente embrulhado em lenol durante 2 horas. Em seguida, limpar a pele com parafina lquida e efectuar irradiao ultravioleta B em dose suberitematognica, depois de retirar completamente o alcatro.

O mtodo de Ingram utiliza combinao de crisarobina com alcatro e radiao ultravioleta (ver adiante). Crisarrobina um produto extrado da rvore dominada Andira araroba e conhecido h mais de um sculo como "p de Goa". Utiliza-se em concentraes crescentes ( por exemplo entre 1% e 5%), conforme a tolerncia da pele. A substncia activa a antralina (tambm referida como ditranol ou cignolina) e as concentraes usadas so inferiores s da crisarobina (entre 0,1 e 0.5%, excepcionalmente mais elevadas), empregadas tambm

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de modo crescente. O excipiente utilizado varivel (por exemplo vaselina), mas a associao com cido saliclico indispensvel, porque aumenta a estabilidade do produto. Existe especialidade farmacutica com concentraes de antralina de 0.1%, 0.25% e 0.5%, cuja principal vantagem a regularidade de aco, a qual no se consegue com os preparados de farmcia oficinal. Por via de regra o tratamento com a tcnica de Ingram utiliza banho prvio com coaltar saponinado, com 60ml de coaltar saponinado em 120 litros de gua.

MTODO DE INGRAM: A) Tratamento com alcatro como no mtodo de Goeckerman acima descrito; classicamente esta fase de tratamento executa-se em banho de coaltar saponificado (pode usar-se, por exemplo, com champ de coaltar a 5%), seguido imediatamente de irradiao ultravioleta. B) Aplicao de cignolina: pomada de cignolina (concentrao segundo indicao mdica) esptulas de madeira p de talco Efectuar a aplicao da pomada sobre as leses, polvilhar com talco e no retirar at ao tratamento do dia seguinte.

Executam-se mltiplas variantes deste tratamento, muitas vezes estabelecidas para permitir internamento em regime de "hospital de dia" ou de "hospital de noite", como referido. Nesta modalidade, um dos regimes mais comuns a utilizao de cignolina em concentraes crescentes, associada radiao ultravioleta, antes ou depois do tratamento tpico, efectuando-se um banho de limpeza aquando da sada do doente. Tem sido posto em dvida o interesse da irradiao ultravioleta no mtodo de Ingram. Assim, em muitos Servios de Dermatologia, esta no utilizada:

MTODO DE INGRAM SEM IRRADIAO ULTRAVIOLETA, EM REGIME DE "HOSPITAL DE NOITE": Banho de imerso com champ de coaltar saponificado a 5%, de modo a retirar bem as escamas; Aplicar pomada (ou melhor, pasta) de cignolina, em esquema de concentrao crescente, polvilhar com p de talco, vestir pijama apropriado e deixar permanecer durante a noite. De manh efectuar banho de limpeza para remoo da pomada

O esquema referido pode ser adaptado a tratamento diurno.

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Outra opo teraputica com cignolina, em regime ambulatrio, o chamado "tratamento-minuto". Nesta modalidade, o prprio doente, auxiliado por familiar, aplica diariamente, noite, a pomada de cignolina, em concentrao crescente. Inicia-se por via de regra com 0,1% e o tempo de permanncia da pomada sobre as leses comea com 1 minuto e aumentado gradualmente de harmonia com a tolerncia da pele. A remoo da pomada em seguida executada por meio de banho geral.

CUIDADOS ESPECIAIS NA TERAPUTICA COM CIGNOLINA: No aplicar: acima do pescoo, nas pregas e nos rgos genitais; Cuidado com: a roupa, objectos que rodeiam ou so usados pelo doente (cortinas da cama, livros, objectos de toilette, etc.) - manchas indelveis); Verificar diariamente se existe "irritao" cutnea intensa - neste caso no efectuar tratamento sem verificao do mdico

O tratamento da Psorase do couro cabeludo difcil, quer pela particular "resistncia" da doena ao tratamento nesta rea, quer pela localizao em si prpria. Um dos esquemas mais comuns consiste na aplicao noite de creme de leo de cade, em massagem adequada para impregnao nas leses e lavagem de manh com champ de coaltar. O leo de cade um derivado do alcatro vegetal e tem cheiro desagradvel, que limita o seu uso. Em formas graves de Psorase, que no cedem aos tratamentos locais referidos, utilizam-se medicamentos por via geral (Quadro 4.2), por vezes associados a aplicaes tpicas.

QUADRO 4.2 MEDICAMENTOS PARA USO GERAL NA PSORASE MEDICAMENTO: ETRETINATO E ACITRETINA EFICCIA: Moderada VANTAGENS: Tolerncia razovel. Comodidade de uso DESVANTAGENS: Teratognese. Outros efeito colaterais. Custo elevado MEDICAMENTO: AMETOPTERINA (MTX) EFICCIA: Elevada VANTAGENS: Baixo custo. Comodidade de uso

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DESVANTAGENS: Teratognese. Hepatotoxicidade. Mielotoxicidade. Outros efeitos colaterais MEDICAMENTO: CICLOSPORINA EFICCIA: Elevada VANTAGENS: Comodidade de uso DESVANTAGENS: Teratognese. Nefrotoxicidade. Outros efeitos colaterais. Custo elevado

Helioterapia. Estncias hlio-martimas bem conhecida a aco da luz solar no tratamento da Psorase. Importa que a exposio se efectue de modo gradual e progressivo, sem queimadura, de harmonia com a susceptibilidade individual. As estncias termais tm interesse inegvel. Constitui referncia-modelo a existente em Israel, nas costas do Mar Morto. Radiao luminosa artificial. Mtodo PUVA A radiao luminosa ultravioleta situa-se para alm do extremo da luz visvel, com comprimento de onda inferior a 400 nanmetros (nm). Nas lmpadas de radiao ultravioleta B (UVB) a luz emitida tem comprimento de onda entre 290 e 320 nm e nas lmpadas de radiao ultravioleta A (UVA) o comprimento de onda situa-se entre 320 e 400 nm. A radiao UVB mais "agressiva" para a pele do que a UVA, sob o ponto de vista biolgico. Nesta perspectiva, a sua eficcia teraputica na Psorase maior que a UVA. Contudo, origina mais facilmente queimadura solar e tem maior potencial cancergeno. A radiao ultravioleta B (UVB) muitas vezes usada na enfermaria ou em ambulatrio, isoladamente ou em complemento do tratamento com alcatro ou com cignolina, nas tcnicas de Goeckerman e de Ingram. A radiao ultravioleta A (UVA) menos activa que a B, mas tambm menos agressiva, usada em conjugao com um frmaco fotossensibilizante (psoraleno), na tcnica teraputica de fotoquimioterapia oral correntemente designada como PUVA. A fotoquimioterapia oral (mtodo PUVA) utiliza-se regularmente na maioria dos servios de Dermatologia Indicaes principais Psorase em todas formas clnicas Micose fungide Eczema atpico grave

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Outras neoplasias sistmicas, como a mastocitose Outras dermatoses (lquen plano, vitiligo) Contra-indicaes principais Menores de 12 anos de idade Doentes com fotossensibilidade (lpus, porfria, outras) Grvidas Doentes crnicos graves Doentes com cataratas ou afaquia Doentes que interromperam tratamentos com citostticos (nomeadamente metotrexato) h menos de um ms Doentes a tomar medicamentos fotossensibilizantes (fenotiazinas, tetraciclinas, etc.) Doentes com histria de tumores cutneos, nomeadamente melanoma Exames prvios aconselhveis Exame oftalmolgico Exames complementares de rotina, por via de regra os seguintes hemograma velocidade de sedimentao anlise sumria de urina creatinina srica azotemia transaminases tempo de protrombina bilirrubinemia fosfatase alcalina Administrao do psoraleno Usa-se em geral o 8-metoxipsoraleno (8-MOP) comercializado em cpsulas de 10 mg. Administra-se de preferncia no final de pequena refeio, 2 horas antes da irradiao. A dose a administrar a cada doente, a seguinte: At 30 kg - 10 mg 30 - 50 kg - 20 mg 51 - 65 kg - 30 mg 66 - 80 kg - 40 mg 81 a 90 kg - 50 mg

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91 a 115 kg - 60 mg

Irradiao A dose de irradiao recebida pelo doente mede-se em joules / cm2. A tolerncia da pele do doente aumenta progressivamente e a dose de irradiao vai sendo aumentada progressivamente (Quadro 4.3). O ritmo habitual de sesses de 48 horas, por via de regra 3 sesses semanais. O nmero de tratamentos depende da resposta teraputica. Na maioria dos doentes consegue-se melhoria muito significativa entre 15 e 30 tratamentos. O clculo da dose inicial depende do fototipo do doente (ver). Como exemplo, o esquema seguinte indica de modo standard a dose inicial e aumentos subsequentes por sesso: Quadro 4.3 Teraputica da psorase pela tcnica PUVA.Esquema das doses de irradiao em funo do tipo de pele Tipo de pele: 1 Dose inicial (joules / cm2): 1,5 Aumento em cada sesso: 0,5 - 1 Tipo de pele: 2 Dose inicial (joules / cm2): 2,5 Aumento em cada sesso: 0,5 - 1 Tipo de pele: 3 Dose inicial (joules / cm2): 3,5 Aumento em cada sesso: 0,5 - 1

Tipo de pele: 4 Dose inicial (joules / cm2): 4,5 Aumento em cada sesso: 1 - 1,5 Tipo de pele: 5 Dose inicial (joules / cm2): 5,5 Aumento em cada sesso: 1 - 1,5 Tipo de pele: 6 Dose inicial (joules / cm2): 6,5

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Aumento em cada sesso: 1 - 1,5

Outra tcnica consiste em estudar individualmente a resposta da pele perante a irradiao, estabelecendose a partir destas indicaes, obtidas partida, a dose inicial e os aumentos subsequentes. Nos aparelhos recentes um pequeno computador permite calcular o esquema de irradiao a partir das indicaes iniciais que lhe so fornecidas. Os doentes tm que usar culos de proteco contra a radiao ultravioleta durante o tratamento e culos escuros nas 12 horas seguintes ao tratamento. E aconselhvel proteco especial para o escroto.

AS FUNES DO ENFERMEIRO ASSISTENTE NA PUVA-TERAPIA CONSISTEM: Manuteno do equipamento em bom estado Verificar se os protocolos esto a ser bem cumpridos Cumprir, para cada doente, as doses de irradiao em funo das indicaes do mdico Informar o doente em relao a aspectos prticos (por exemplo, banho prvio, lubrificao aps o tratamento) e verificao do estado da pele - secura excessiva, eritema Verificar e vigiar colocao de culos e proteco do escroto durante o tratamento Estar presente durante o tratamento de modo a actuar perante qualquer situao imprevista (lipotmia , mal estar, etc.) Informar o mdico de efeitos acessrios que possam surgir, quer gerais (nuseas, vmitos, outros) quer locais (prurido, queimadura)

ERITRODERMIA Eritrodermia (do grego, eritro = vermelho + derma = pele) constitui designao para a situao clnica de eritema generalizado, com descamao, prurido e infiltrao cutnea. A eritrodermia representa padro reaccional dermatolgico originado por afeces muito diferentes. Entre as doenas da pele que podem originar eritrodermia contam-se o eczema, a psorase, a dermite seborreica, certos tipos de linfoma e de toxidermias. O doente com toxidermia sempre um doente grave. Os mtodos de diagnstico procuram estabelecer qual a doena principal que causa a eritrodermia.

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Os tratamentos visam o controlo da afeco e o alvio do sofrimento, que sempre pronunciado, no s pelo incmodo da dermatose, como pela profunda modificao do aspecto individual que ela condiciona. Por meio dos cuidados de enfermagem indispensvel proporcionar conforto ao doente. Nesta perspectiva, importante manter a temperatura ambiente agradvel, evitando o sobre-aquecimento. A insuficincia circulatria cutnea em que os doentes se encontram, perturba totalmente o seu controlo trmico, ficando poiquilotrmicos (ver), isto , adquirem ou dissipam facilmente o calor conforme a temperatura ambiente muito alta ou muito baixa. A aplicao de cremes emolientes, normalmente prescritos, ajuda a aliviar o incmodo causado pela habitual esfoliao cutnea.

DERMATOSES BOLHOSAS

Englobam-se sob esta designao grupos de dermatoses com diversa etiologia, mas em que reala em termos clnicos, como fenmeno comum, a formao de bolhas. Revestem-se de diferente gravidade, condicionada por factores mltiplos, com destaque para a presena de compromisso das mucosas e para a intensidade das leses e consequentes reas secundrias de "desnudamento" cutneo. Sob o ponto de vista patolgico, as afeces em causa resultam de perda da coeso entre clulas da epiderme (ceratincitos), ou de alteraes no complexo estrutural que compe e mantm a unio entre a epiderme e a derme, denominado de zona de juno dermo-epidrmica. Assim, o conhecimento da organizao estrutural, composio qumica e antignica da zona de juno dermo-epidrmica da pele normal, imprescindvel para a compreenso da patogenia destas afeces. As alteraes destas estruturas, com desencadeamento de dermatose bolhosa, resultam de causas muito diversas, de natureza endgena - malformaes congnitas ou doenas auto-imunes, ou por agresso exgena - infecciosa ou por hipersensibilidade medicamentosa (Quadro 4.4). Estes grupos de dermatoses bolhosas diferenciam-se quanto sua frequncia, gravidade clnica e prognstico.

QUADRO 4.4 TIPOS DE DERMATOSES BOLHOSAS Causa: Malformaes congnitas Doena: Epidermlises bolhosas congnitas

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Causa: Fenmenos auto-imunes Doenas: Pnfigos, penfigide, outras Causa: Infeces Doenas: "Staphylococcal scalded skin syndrome" (SSSS); Eritema exsudativo multiforme; Sndroma de Stevens-Johnson Causa: Hipersensibilidade a medicamentos - "toxidermias"Doena: Eritema exsudativo multiforme; Sndroma de Stevens-Johnson; Sndroma de LyeIl (necrlise epidrmica txica)

As epidermlises (epiderme + lise, do grego lisis = separao) bolhosas congnitas so as mais raras, mas constituem, devido sua cronicidade e carcter deformante de algumas variedades clnicas, problema de carcter social e familiar. Epidermlises bolhosas congnitas (do latim congenitus = nascido com) Constituem malformaes hereditrias, raras, caracterizadas essencialmente por fragilidade cutnea, que origina formao de bolhas, as quais por sua vez determinam eroses, em consequncia de pequenos traumatismos ou de frico. Compreende cerca de duas dezenas de variedades clnicas, com diversa gravidade clnica e evolutiva, condicionada pela maior ou menor facilidade de formao de bolhas, sua extenso e tendncia para cicatrizes viciosas, atrficas ou distrficas, nalguns casos deformantes. A gravidade excepcional de muitos doentes, na ausncia de tratamento eficaz, impe que a atitude clnica de suporte seja programada a partir de equipas multidisciplinares - mdicos (dermatologistas, cirurgies, outros), enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, psiclogos, assistentes sociais - para orientao e apoio eficazes aos doentes e familiares. Iniciando-se a doena muitas vezes logo aps o nascimento, a angstia dos pais inenarrvel, pela impotncia perante uma situao de gravidade excepcional que origina profundo e permanente sofrimento do seu filho. O apoio psicolgico indispensvel. O agrupamento de pais e dos profissionais de aco mdica, em centros vocacionados para acompanhamento dos doentes e dos familiares constitui o meio mais eficiente de rentabilizar e aumentar a eficincia dos cuidados. Em Lisboa existe um centro com este objectivo: Ncleo de Epidermlise Bolhosa

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Liga Portuguesa de Deficientes Motores Stio-Casalinho da Ajuda 1300 Lisboa Telef. 363 33 14 Fax 364 86 39.

As regras gerais de atitude, sob o ponto de vista dermatolgico prtico, procuram reduzir os traumatismos cutneos e manter as leses de modo a facilitar a cicatrizao. Constituem regras essenciais na assistncia dermatolgica assepsia e anti-sepsia; humidade cutnea; pensos adequados (nomeadamente preventivos nas reas de maior atrito); Destaca-se nestas unidades multidisciplinares a aco da enfermagem, o que impe treino adequado dos enfermeiros daquelas equipas. Dermatoses bolhosas auto-imunes Incluem-se neste grupo as dermatoses vesico-bolhosas que resultam do depsito na pele de autoanticorpos dirigidos contra diferentes estruturas da epiderme ou da zona de juno dermo-epidrmica. Consoante o nvel e estruturas em que estes depsitos se realizam, origina-se perda de coeso intraepidrmica (pnfigo) ou clivagem dermo-epidrmica (penfigide). Nos pnfigos, devido perda de coeso ser relativamente superficial (intra-epidrmica), o tecto das bolhas liberta-se rapidamente, pelo que por vezes estas no se observam, compreendendo as manifestaes clinicas sobretudo eroses ou maiores reas de desnudamento cutneo. Caracterizam-se ainda pelo ocasional compromisso das mucosas. Obrigam a tratamento imunossupressor eficaz, com doses elevadas de corticosterides associados a outros imunossupressores, o que determina internamentos em regra prolongados, durante os quais os efeitos iatrognicos dos corticides so temveis: diabetes, hipertenso arterial e, sobretudo, infeces, Nos penfigides a clivagem mais profunda - dermo-epidrmica, pelo que as bolhas so em regra mais tensas. Caracteriza-se por se manifestar em idade mais avanada (idoso) do que os pnfigos, e sem compromisso das mucosas. O prognstico em regra mais favorvel do que nos pnfigos, embora por vezes condicionado pelo estado geral do idoso, conseguindo-se tratamento eficaz, na maior parte dos doentes, com doses menores de corticosterides. As restantes dermatoses bolhosas auto-imunes so mais raras, e em regra de melhor prognstico.

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O diagnstico diferencial entre as diversas dermatoses bolhosas auto-imunes estabelece-se com base nos dados clnicos, histologia cutnea e pesquisa dos auto-anticorpos na pele e no soro do doente. Importa realar que os fragmentos de biopsia para estudo imunolgico (pesquisa dos depsitos cutneos de auto-anticorpos por imunofluores-cncia) necessitam processamento diferente do que os para estudo histopatolgico clssico.

Normas para a biopsia destinada a anlise por imunofluorescncia: armazenamento a seco ( sem fixador), tubo apropriado (pedir ao laboratrio), envio imediato, para rpida congelao

Eritema exsudativo multiforme (eritema polimorfo) Padro de reaco cutneo-mucosa, que integra leses multiformes - mculas, ppulas, vesculas e bolhas - dispersas em reas electivas do tegumento, com frequente compromisso das mucosas com carcter pluro--orificial. Alguns casos associam-se a infeces (herpes simples, mononucleose infecciosa, estreptococias). Outros, resultam de reaco secundria a administrao de medicamentos (variedade de toxidermia). Importa esclarecer que a expresso toxidermia designa todas as formas de reaco da pele surgidas em consequncia da administrao de frmacos por via geral. A palavra sugere etiologia "txica" que, em muitos casos, no se encontra presente. O mecanismo de hipersensibilidade alrgica , alis, mais comum do que o citado. Quase todos os medicamentos podem originar toxidermias e os quadros clnicos respectivos so muito variados - a erupo de tipo exantemtico, pruriginosa, a mais frequente. As reaces cutneas bolhosas, como as que se referem neste captulo (eritema exsudativo multiforme e sndroma de Lyell), tm menor prevalncia mas so as mais graves. Nas formas menos exuberantes de eritema exsudativo multiforme o prognstico benigno; contudo, quadros exuberantes com compromisso das mucosas, denominados de sndroma de Stevens-Johnson, como outras dermatoses bolhosas extensas, grave e por vezes mortal. Para alm dos cuidados gerais e locais prprios destas dermatoses bolhosas e erosivas, destacam-se os cuidados prprios de anti-sepsia e de proteco das mucosas das conjuntivas e outras. Sndroma de Lyell

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Tambm designado por necrlise epidrmica txica, corresponde a dermatose bolhosa generalizada, com acentuada repercusso no estado geral, evoluo grave e muitas vezes fatal. uma doena de prognstico sempre reservado. No adulto, em regra desencadeada por medicamentos ( sulfamidas, anti-inflamatrios, hidantona, carbamazepina, barbitricos,etc.). O incio da doena em regra sbito, com eritema generalizado e formao de bolhas flcidas na pele e mucosas - observa-se extrema fragilidade cutnea, cuja epiderme descola ao mnimo traumatismo. O compromisso geral constante, com destaque para as alteraes do equi-lbrio hidro-electroltico. Estes doentes necessitam de atitude clnica e de cuidados idnticos aos dos grandes queimados, com realce para a manuteno das funes vitais e para a preveno e pesquisa contnua das infeces, complicao sempre grave nesta situao clnica. Os doentes beneficiam ser mantidos em ambiente quente e seco e, quando possvel, prefervel o internamento na fase mais aguda em unidades apropriadas, onde possam ser tratados com metodologia sobreponvel adoptada para os grandes queimados. Apesar de cuidados adequados, a mortalidade elevada, sendo as causas de morte mais frequentes a sepsis, embolia pulmonar e hemorragia digestiva. Nas crianas, observa-se um quadro semelhante, mas de diferente etiologia, desencadeado por infeco estafiloccica, que se designa por Staphylococcal scalded skin syndrome (ou sndroma SSSS). Obriga aos mesmos cuidados gerais do que no adulto, acrescidos de antibioterapia anti-estafiloccica apropriada.

SINOPSE DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM NAS DERMATOSES BOLHOSAS : Cumprir protocolos estabelecidos Isolamento ( quarto individual) Cumprimento das normas de preveno da infeco nosocomial Deteco de sinais de infeco: febre, sintomas vrios ( alteraes respiratrias, urinrias, do trnsito intestinal, etc.) Avisar o mdico perante novos sintomas ou sinais Cumprir estritamente normas mdicas estabelecidas quanto a lavagens, desinfeces e banhos, bem como quanto ao uso de anti-spticos nomeadamente nas mucosas Vigilncia cuidada dos sinais vitais e se necessrio do balano hdrico, determinao da glicmia capilar e pesquisa de glicosria (sempre em caso de corticoterapia ) Mobilizao do doente: preveno de escaras preveno de embolia pulmonar Adequar as medidas a cada caso individual

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CONECTIVITES Algumas doenas gerais exprimem-se na pele por "padres de reaco" caractersticos. Constituem exemplo as conectivites, tambm denominadas como "colagenoses" ou "doenas difusas do tecido conjuntivo". Entre estas, destacam-se o lupus eritematoso, a esclerodermia e a dermatomiosite, afeces frequentemente observadas em consulta externa e internadas nas enfermarias de Dermatologia. So doenas causadas por fenmenos de "agresso" do sistema imunitrio do indivduo contra componentes do prprio organismo e, por isso, agrupam-se muitas vezes no captulo das doenas designadas como "auto-imunes". No obstante se subentender frequentemente, para estas doenas, a presena de compromisso orgnico geral, resultante do envolvimento de diversos rgo e/sistemas pelo processo patolgico e, portanto, da se depreender serem afeces exclusivamente do foro da Medicina Interna, esta viso incorrecta, por duas razes principais: As afeces referidas surgem, por via de regra, com manifestaes cutneas muito expressivas, que constituem rea de competncia dermatolgica especial. mesmo frequente existirem em Unidades de Dermatologia atendimento especial para os doentes com conectivites. Existem variantes de algumas conectivites de compromisso exclusivamente dermatolgico, sem quaisquer manifestaes gerais. Em resumo, pode afirmar-se que o grupo das conectivites constitui conjunto de entidades de compromisso multissitmico, que necessita por via de regra de apoio mdico multidisciplinar, que inclui a Dermatologia Lpus eritematoso Doena mais frequente no adulto jovem, sobretudo do sexo feminino, que se manifesta por sintomas e sinais muito variados. A expresso dermatolgica caracterstica, embora possa encontrar-se ausente em cerca de 20% dos casos. H duas formas "polares" de lpus eritematoso - uma com compromisso geral sempre presente, denominada lpus eritematoso sistmico, outra com compromisso cutneo exclusivo sem compromisso geral, denominada como lpus eritematoso discide crnico. Nas leses cutneas uma das mais expressivas a localizada na face em forma de borboleta, simtrica, com o "corpo" no dorso do nariz e as "asas" nas regies malares. Contudo, importa acentuar que aspectos clnicos semelhantes aos referidos se observam em situaes dermatolgicas banais correntes, como sucede na dermite seborreica da face. Entre as caractersticas dermatolgicas, igualmente muito importante a fotossensibilidade pronunciada

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destes doentes. A simples exposio excessiva luz pode condicionar exacerbao geral da doena. O lpus eritematoso sistmico uma doena crnica, com complicaes ocasionais graves, frequentemente incapacitante, que obriga a administrao contnua de medicamentos, nomeadamente corticosterides, e vigilncia clnica permanente. O suporte psquico dos doentes e familiares indispensvel. A associao de doentes com lpus eritematoso constitui soluo para apoiar e resolver problemas diversos condicionados pela doena. Em Portugal existe uma associao deste tipo: Associao dos Doentes com Lpus Praa Francisco S Carneiro, 11 - 2 Esq. Lisboa Tel.: 21 846 44 83; linha verde (gratuita) 800-200231 Esclerodermia ( do grego skleros = duro) Observam-se duas formas principais de esclerodermia: a esclerodermia sistmica progressiva e a esclerodermia circunscrita, esta ltima tambm designada genericamente como morfeia ( do grego morf = forma, figura). Sob o ponto de vista dermatolgico a esclerodermia, conforme a origem da palavra indica, caracteriza-se pelo endurecimento cutneo. Observam-se forma clnicas de evoluo mais ou menos rpida e de maior ou menor intensidade da referida dureza tegumentar, mas por via de regra o agravamento progressivo e centrpeto - incio nas mos, depois a face, gradualmente atingindo o tronco, abdmen e membros inferiores. A situao clnica nas formas avanadas dramtica, com o indivduo "prisioneiro" da sua prpria pele, endurecida e inextensvel: as articulaes flectem-se (mos em garra, por exemplo), os movimentos so progressivamente mais penosos e a invalidez muitas vezes o resultado final. O quadro clnico de morfeia completamente distinto, quer quanto ao compromisso cutneo, muitas vezes limitado a pequenas leses, quer no que se refere ausncia de compromisso orgnico geral. Os doentes com esclerodermia sistmica progressiva necessitam de acompanhamento mdico e de enfermagem contnuo. A flexibilizao da pele, sobretudo no sentido de permitir a mobilidade articular, especialmente nas mos, apenas pode ser conseguido por meio de exerccios fsicos persistentes, activos e passivos, associados ao calor local e lubrificao cutnea adequada. O papel da fisioterapia e da enfermagem, correctamente programadas, desempenham nesta circunstncia um papel fundamental. Dermatomiosite Doena que compromete primariamente a pele e os msculos esquelticos (dermite = inflamao da pele; miosite = inflamao dos msculos). A dermatomiosite surge assim na maior parte dos casos como "padro de reaco" dermatolgico

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caracterstico (eritema violceo e edema da face; inflamao justa-articular; outras leses, como necroses de causa vascular, atrofia da pele, calcificaes, etc.) associado a falta de fora muscular e inflamao dos msculos. A dermatomiosite do adulto associa-se em cerca de 30 a 40 % dos casos a neoplasia maligna interna, facto que no se observa nas formas infantis. Por esta razo, a dermatomiosite designada como doena "paraneoplsica" e estes doentes so sujeitos a exames clnicos e laboratoriais exaustivos para pesquisa de neoplasia "oculta". Este facto gera muitas vezes grande ansiedade que importa reduzir, com informao judiciosa e esclarecedora. O enfermeiro deve conhecer bem o tipo de informao a veicular para, em complemento e harmoniosamente com o mdico, contribuir eficazmente para alvio do doente.

OUTROS PADRES DE REACO CUTNEA Seborreia e dermite seborreica Denomina-se seborreia ao aumento de produo de sebo pelas glndulas sebceas cutneas. A pele seborreica , assim, uma pele oleosa, por via de regra espessa e de superfcie brilhante. A zona mediana cutnea possui tendncia seborreica mais pronunciada que o restante tegumento, especialmente couro cabeludo, zona mdio-facial, reas pr-esternal e inter-escapular, regio genital e perigenital. Estas reas seborreicas sofrem inflamao ocasional - dermite seborreica, a qual se traduz por eritema, descamao e prurido, na maior parte dos casos, mas nem sempre, pouco pronunciada. No couro cabeludo este fenmeno particularmente comum e traduz-se, em designao popular, pela bem conhecida "caspa". Nas crianas por vezes precoce (crosta lctea), por vezes associada a dermite em outras localizaes. A dermite das fraldas na criana surge, igualmente e com frequncia, como acentuao da dermite seborreica, em funo de conjunto de circunstncias e de condies peculiares, caractersticas desta rea da pele, na tenra idade - pele fina, "irritao" local e macerao pela urina e fezes, ocluso com aumento de temperatura originados por proteces de material plstico, intolerncia a esta ltimo ou mesmo ao material das fraldas, tratamento tpico inadequado, infeco cutnea coincidente por bactrias ou leveduras. Os resultados obtidos no tratamento da seborreia e dermite seborreica so transitrios, a recidiva

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frequente. Efectua-se no adulto com produtos ditos "anti-seborreicos" (como o coaltar saponinado e o piridintionato de zinco), muitas vezes incorporados em loes e em champs de venda livre. As formas agudas intensas devem ser observadas por dermatologista. Na criana o tratamento da dermite seborreica muitas vezes difcil. Na remoo da crosta lctea pode usar-se um creme lavvel de cido saliclico a 5%. Na dermite das fraldas o arejamento e a mudana frequente da fralda so indispensveis. O tratamento combina a aplicao tpica de antisspticos suaves (solutos de cido brico a 3%, de permanganato de potssio a 1: 5.000) com pomadas ou pastas protectoras de xido de zinco (leo de zinco ou pasta de Lassar). Em qualquer das localizaes na criana deve evitar-se a aplicao de corticosterides. Acne polimorfa juvenil (do grego akme = eflorescncia) Afeco dermatolgica extremamente comum, que surge de modo caracterstico na puberdade por estimulao andrognica das glndulas sebceas da face e do tronco, associando-se muitas vezes a seborreia e ocasionalmente a dermite seborreica.. Outros factores que condicionam o aparecimento da acne so a maior ou menor facilidade de reteno de sebo no interior da glndula e a colonizao desta por uma bactria denominada Propionibacterium acnes. Entre outros factores que podem influenciar a manuteno e agravamento da acne, destacam-se problemas gerais (disfuno ovrica, por exemplo), aplicaes locais inadequadas, e aces traumticas locais enrgicas, nomeadamente a expresso das leses cutneas, acto realizado frequentemente sobre os comedes, denominados em gria popular como "pontos negros". O "esvaziamento" das glndulas sebceas, vulgarizado sob a designao de "limpeza de pele", muito executado nos gabinetes de esttica, mas necessita de ser realizado segundo indicaes precisas, com tcnica adequada e indispensveis cuidados de assepsia. O tratamento da acne juvenil necessita ser esquematizado por dermatologista segundo as circunstncias individuais, com medicamentos administrados por via geral e/ou local. Urticria (do latim urtica = urtiga) e angio-edema Denomina-se urticria a erupo cutnea monomorfa constituda por ppulas eritematosas, pouco elevadas na superfcie cutnea, com bordo em geral irregular e prolongamentos semelhantes a pseudpodes, pruriginosas e fugazes (horas). A urticria pode ser originada por causas muito variadas, locais ou gerais. A causa local mais caracterstica o contacto com urtigas, as quais possuem nas sua folhas pequenssimas espculas ocas, repletas de produto lquido que injectado na pele origina a referida reaco. A causa geral mais frequente a alergia medicamentosa. O angio-edema uma reaco urticariforme circunscrita (por exemplo, uma plpebra, lbio), mas que atinge profundamente a pele ou mucosas, com edema acentuado no local atingido. Urticria e angio-edema de incio sbito devem ser observados com urgncia pelo dermatologista. Angioedema da glote constitui situao de emergncia pelo risco de asfixia.

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A atitude na urticria e no angio-edema visa sobretudo identificar a causa desencadeante. Os medicamentos anti-histamnicos tm indicao especial . Cap. 5. Aces Exogenas sobre a pele e mucosas

ACES EXGENAS SOBRE A PELE

Agentes biolgicos. Simbiose, infeco e infestao Descontaminao microbiolgica Acidentes de exposio ao sangue Infeco hospitalar (nosocomial) Piodermites Viroses cutneas Micoses Infestaes por parasitas animais Doenas por transmisso sexual (venreas) Agentes fsico-qumicos Queimaduras trmicas e qumicas Queimadura solar. Hipersensibilidade luz. Foto-proteco

A pele, na sua posio de fronteira frequentemente sujeita a agresses externas de natureza biolgica e fsico-qumica. Relativamente s primeiras, fundamental considerar que o rgo habitado na superfcie por grande nmero de germens, os quais participam nos mecanismos de defesa contra agentes externos, dentro de sistema ecolgico original e muito eficaz. O conceito de simbiose aplica-se a este fenmeno de equilbrio microbiolgico, enquanto a rotura do sistema conduz a infeces e infestaes. Nas agresses por agentes fsico-qumicos, a variedade de situaes grande e iremos considerar as mais frequentes.

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2. Agentes biolgicos. Simbiose, infeco e infestao; Descontaminao microbiolgica;Acidentes de exposio ao sangue; Infeco hospitalar (nosocomial). fsico-qumica. Relativamente s primeiras, fundamental considerar que o rgo habitado na superfcie por grande nmero de germens, os quais participam nos mecanismos de defesa contra agentes externos, dentro de sistema ecolgico original e muito eficaz. O conceito de simbiose aplica-se a este fenmeno de equilbrio microbiolgico, enquanto a rotura do sistema conduz a infeces e infestaes. Nas agresses por agentes fsico-qumicos, a variedade de situaes grande e iremos considerar as mais frequentes. AGENTES BIOLGICOS. SIMBIOSE, INFECO E INFESTAO Denomina-se simbiose (ou comensalismo) associao biolgica de seres vivos, reciprocamente bem tolerada e da qual resulta benefcio mtuo. Refere-se como infeco associao de que resulta doena, a qual originada por germens transmissveis, por exemplo, bactrias e vrus, que se multiplicam no interior do organismo (endoparsitismo). Infestao (ou parasitose), tambm situao transmissvel, subentende que a multiplicao do agente causal se realiza no exterior ou sobre o organismo (ecto-parasitismo), por seres do reino animal (zooparasitoses) ou vegetal (fito-parasitoses). Simbiose, infeco e infestao no constituem categorias estanques de tipos de associao. Assim, por exemplo, um determinado simbionte pode, em circunstncias particulares (condies do meio, virulncia) transformar-se em agente de infeco ou de infestao. Na pele humana encontram-se correntemente os trs tipos de situaes referidas. Assim, existe sempre uma populao de microrganismos habitantes normais da superfcie da pele e das mucosas (flora cutnea superficial). Contudo, quando h doena cutnea ou mucosa, existe do mesmo modo uma flora de superfcie, a qual pode ser simbionte, ou contribuir, ou ainda constituir a causa da dermatose. Compem a flora cutnea superficial germens variados (bactrias, fungos, vrus, parasitas), mas a importncia das bactrias sobreleva a dos outros agentes pela sua importncia na gnese das infeces cutneas e gerais. Consideram-se 3 tipos de flora bacteriana cutnea superficial: residente, transitria (Quadro 5.1) e patognica. A flora residente constituda por germens no patognicos. Est sempre presente, composta principalmente por bactrias dos gneros Propionibacterium, Staphylococcus e Corynebacterium e exerce aparente efeito de proteco quanto ao aparecimento de germens patognicos, por provvel mecanismo de interferncia bacteriana. Ocasionalmente, alguns germens da flora residente podem adquirir propriedades de patogenicidade e > A pele, na sua posio de fronteira frequentemente sujeita a agresses externas de natureza biolgica e

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originar doena, sobretudo em doentes imunodeprimidos. A flora residente varia consideravelmente conforme as reas da pele consideradas e encontra-se no s na superfcie cutnea como igualmente na profundidade dos folculos pilossebceos. A flora transitria possui potencialidade patognica, resulta da presena ocasional de germens no presentes habitualmente na superfcie cutnea e que a se encontram por contaminao acidental, a partir do tubo digestivo ou do ambiente. importante considerar que a flora transitria dos doentes internados em meio hospitalar reflecte frequentemente o ecossistema microbiano ambiental, com germens resistentes aos antibiticos. Nesta perspectiva, desempenha papel importante na transmisso inter-individual de germens, por exemplo atravs das mos do pessoal hospitalar). Quadro 5.1 Flora bacteriana da pele Flora residente #9; Flora transitria Propionibacterium acnes Staph. aureus coagulase positivo Propionibacterium granulosum #9; Streptococcus pyogenes Propionibacterium avidum #9; Pseudomonas spp Staphylococcus epidermidis Enterococos Staphylococcus haemolyticus Staphylococcus hominis Corynebacterium urealyticum Corynebacterium jeikeium Corynebacterium pseudodiphteriticum Corynebacterium minutissimum A flora patognica, no presente de modo estvel na pele humana ntegra, surge facilmente se existem alteraes cutneas prvias, constituda pelos agentes causadores de infeco cutnea. A pele humana estril no momento do nascimento, observando-se no entanto aparecimento da populao microbiana residente em poucos dias, enquanto o pH desce de7.0 para 5.5. A pele normal particularmente resistente colonizao por germens patognicos, devido a determinadas caractersticas: baixo pH da superfcie (cerca de 5.5) desfavorvel multiplicao da maioria dos germens patognicos; aco qumica bacteriosttica / bactericida do filme lipdico superficial; presena de imunoglobulinas no suor, com propriedades anti-bacterianas; descamao persistente da camada crnea, a qual reduz a probabilidade de colonizao significativa; baixo contedo hdrico das clulas crneas, que dificulta a sobrevivncia bacteriana; flora comensal da superfcie (interferncia bacteriana) A flora residente no completamente eliminvel, mesmo pela lavagem cuidadosa e pela aplicao de anti-

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spticos. Alm disso a sua reconstituio muito rpida, surgindo de novo cerca de 4 a 6 horas aps a remoo. Este facto particularmente notrio nas mos, sobretudo quando se usam luvas de material oclusivo. Ao contrario da flora residente, a flora transitria reflectindo a o padro de flora existente no ambiente, tem importncia fundamental na transmisso de infeces; praticamente eliminada com os cuidados de lavagem e de anti-sepsia. A flora patognica reveste-se de grande importncia, no s como causa de doena dermatolgica, mas pela sua potencialidade de transmisso e/ou invaso de outros rgos, eventualmente sepsis, com a gravidade que estas situaes condicionam. Descontaminao microbiolgica Em Medicina, a eliminao de germens existentes na superfcie da pele e em objectos de uso hospitalar constitui preocupao constante, como mtodo bsico elementar de prevenir infeces. Esta eliminao promove-se por trs mtodos: lavagem, desinfeco e esterilizao. Contudo, importa acentuar que a designao e conceito de esterilizao no se aplicam pele, mas apenas a objectos. No que respeita ao material para uso mdico, em termos gerais e em todas circunstncias, hospitalares ou extra-hospitalares, o risco que subsiste quando utilizado em qualquer doente, pode ser classificado como: Material crtico ou de alto risco - material que penetra no organismo por rotura da pele / mucosas, ou quando introduzido em cavidades estreis. Impe-se sempre a esterilizao. Material semi-crtico ou de mdio risco - material que entra em contacto com pele lesada ou mucosas. Impe-se a desinfeco. Material no crtico ou de baixo risco - material em contacto com a pele ntegra. Impe-se a lavagem. A limpeza por lavagem efectua-se com sabo ou detergentes. A aco mecnica simultnea com escova muito importante. A desinfeco consiste na eliminao, por aco directa, da maior parte dos microrganismos existentes sobre qualquer suporte. A desinfeco pode ser fsica (temperatura elevada) ou qumica (desinfectantes - lcool etlico, compostos halogenados, glutaraldeido; anti-spticos - lcool etlico, lcool proplico, clorohexidina, iodforos). Como referido, a noo de anti-sepsia subentende a desinfeco que pode ser executada na pele e nas mucosas. A anti-sepsia ganhou base cientfica em meados do sculo passado, com Lister e, durante largos decnios, constituiu a principal base de lutas contra as infeces. Com o advento dos antibiticos o uso das substncias anti-spticas decaiu consideravelmente mas, nos ltimos anos, com a importncia crescente das resistncias bacterianas e com o grave aumento de infeces hospitalares, a anti-sepsia recebeu renovado interesse e ganhou nova projeco. A anti-sepsia pode efectuar-se com substncias qumicas variadas. Com finalidade prtica consideram-se duas situaes comuns: a anti-sepsia geral da pele e das mucosas (Quadro 5.2); a anti-sepsia utilizada na preparao do campo operatrio e das mos dos cirurgies (Quadro 5.3).

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importante recordar que os produtos anti-spticos so medicamentos e que devem ser utilizados como tal, com as suas regras de uso, indicaes, contra-indicaes e efeitos colaterais. Nesta perspectiva, impe-se sempre o conhecimento detalhado dos produtos que se usam e as normas do seu emprego devem ser seguidas com rigor. Seleccionaram-se, nos quadros seguintes, alguns anti-spticos de utilizao mais frequente, as indicaes gerais e o mtodo de utilizao. Podem usar-se outros produtos, mas fundamental seguir sempre escrupulosamente as indicaes do fabricante e atender a prazos de validade e circunstncias de utilizao, nomeadamente quanto a possveis incompatibilidades. A leitura prvia das instrues de uso , assim, absolutamente indispensvel.

Quadro 5.2 Anti-sepsia geral da pele e das mucosas PVP iodada 10% em gua Clorohexidina 0,5% em isopropanol Hipoclorito de sdio (soluto de Dakin) gua oxigenada 10 volumes Indicaes de utilizao Anti-sepsia geral da pele e mucosas Anti-sepsia da pele e do campo operatrio Anti-sepsia de feridas cutneas com necrose Anti-sepsia de feridas infectadas Mtodo de uso e precaues 3 aplicaes sucessivas Esperar secagem antes da aplicao seguinte 3 aplicaes sucessivas Esperar secagem antes da aplicao seguinte Utilizar diludo a 50%. Contacto mnimo: 20 minutos Usar pura, ou diluda a 50% no caso das mucosas Quadro 5.3 Anti-sepsia das mos e preparao cirrgica

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PVP iodada a 7,5% em sabo lquido Clorohexidina 4% Indicaes de utilizao Lavagem cirrgica das mos e do campo operatrio Lavagem cirrgica das mos e do campo operatrio Mtodo de uso e precaues 2 lavagens sucessivas de 2,5 minutos cada. No campo operatrio, lavar 2-3 minutos e aplicar em seguida PVP iodada sol.aquoso a 10%. No misturar com outros anti-spticos 2 lavagens sucessivas de 2,5 minutos cada. No campo operatrio, lavar 2-3 minutos e aplicar em seguida tintura colorida de clorohexidina. No misturar com outros anti-spticos A esterilizao dos materiais clnicos ou cirrgicos que se usam no hospital efectuada por via de regra em Servio Central de Esterilizao e apenas h que seguir escrupulosamente as normas em vigor. Em meio extra-hospitalar colocam-se contudo problemas prticos de esterilizao que importa referir. O mais importante respeita ao uso de material cirrgico que necessita sempre ser convenientemente esterilizado, de preferncia em autoclave. A fervura ou a introduo do material em solues anti-spticas no garante a destruio de microrganismos, esporos ou formas vegetativas patognicas. Existem autoclaves pequenas, de bancada (Fig. 5.1), que permitem por exemplo presses de 2 atmosferas a 121oC, o que assegura esterilizao adequada com o tempo de 15 minutos. Um ciclo de esterilizao, que necessita ainda de algum tempo para aquecimento inicial e arrefecimento final (ambos cerca de 30 minutos), permite esterilizao de metais, pano, papel, instrumentos de vidro e plstico resistentes ao calor. Na preparao do material a autoclavar essencial uma limpeza adequada prvia para remoo de todas partculas de material orgnico eventualmente aderentes. O material deve ser imerso numa soluo antisptica, como seja de glutaraldeido a 2% durante 15 minutos (elimina vrus, nomeadamente HIV) e, em seguida, deve ser bem escovado. Os detergentes no so misturados ou usados simultaneamente com anti-spticos, porque h o risco de inactivao deste ltimos. Os instrumentos cirrgicos no devem ser lubrificados ou neles aplicado qualquer tipo de gordura, pelo risco de deteriorao do autoclave. Para desinfeco de material de endoscopia o glutaraldeido o desinfectante adequado, aps lavagem prvia (indispensvel!). O glutaraldeido usa-se em soluto a 2% e o tempo de actividade, aps efectuada a referida diluio, de 14 dias. O glutaraldeido irritante para as mucosas (nasal, ocular), pelo que necessrio precauo no seu manuseamento. Alm disso um potente sensibilizante cutneo, pelo que no deve ser manipulado sem luvas de latex. O esquema indicado no Quadro 5.4 o recomendado pela Comisso de Controlo da Infeco Hospitalar do Hospital de Santa Maria (norma 04/97).

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Quadro 5.4 Desinfeco de material de endoscopia Tipo de endoscpio Mtodo Incio da sesso Entre doentes Fim da sesso Artroscpios Laparoscpios Cistoscpios Esterilizao Se no possvel: Glutaraldedo a 2% 20 minutos 20 minutos 1 hora Broncoscpios End. de CPRE Glutaraldedo a 2% 20 minutos 20 minutos 1 hora Gastroscpios Glutaraldedo a 2% 20 minutos 5 minutos 20 minutos Colonoscpios Sigmoidoscpios Glutaraldedo a 2% 20 minutos 5 minutos 20 minutos

Acidentes de exposio ao sangue (AES) Os acidentes de exposio ao sangue, resultando por essa via a aquisio de doenas infecciosas, por via

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de regra de natureza viral, constituem risco conhecido para profissionais de aco mdica e profissionais de laboratrio, quer em actividades hospitalares quer na actividade privada. Os acidente consistem no contacto percutneo directo com o sangue do doente, havendo soluo de continuidade cutnea (picada ou ferimento) ou na projeco de sangue sobre mucosa ou sobre ferimento cutneo preexistente. Em princpio no existe problema se o contacto se estabelece com pele normal. No entanto, fundamental ter sempre presente que o sangue constitui vector potencial de contaminao, com o qual no deve haver contacto fsico directo. A importncia desta matria respeita sobretudo transmisso de vrus, quer pelo elevado grau de infecciosidade, quer pela ausncia de tratamento, quer ainda pelas elevada morbilidade e mortalidade que determinam. Os vrus responsveis por AES so os vrus da imunodeficincia humana (SIDA) e os da hepatite B e da hepatite C. Os vrus esto presentes no sangue em perodos mais ou menos longos e a contaminao efectua-se por inoculao do sangue, incluindo evidentemente a transfuso. A probabilidade de contgio depende, alm da prevalncia da infeco na populao (Quadro 5.5), da concentrao do agente infeccioso no sangue dos indivduos infectados e do volume do inculo. Quadro 5.5 Acidentes de exposio ao sangue Ordem de prevalncia e taxa de transmisso para hepatite C, B e SIDA Vrus Ordem de prevalncia Taxa aproximada de transmisso aps AES Hepatite C 1 1-3% Hepatite B 2 25 - 30 % Imunodeficincia humana 3 0.3% Vrus da hepatite B O nmero de casos de AES por Hepatite B desceu fortemente depois da introduo da vacina. O risco de AES depende da intensidade da virmia do doente infectante. muito elevado em caso de positividade de AgHBs (Ag = antignio; HB = hepatite B; s = superfcie das partculas virais) e de AgHBe ( = antignio e do vrus da hepatite B) , enquanto menor se AgHBe for negativo.

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A preveno da hepatite B assenta na vacinao. Ela deveria ser obrigatria para profissionais de sade. Cirurgies, dentistas, ginecologistas, enfermeiros etc. so por vezes portadores crnicos do vrus da hepatite B e, nesta circunstncia, disseminadores da doena. Vrus da hepatite C A seroprevalncia de hepatite C idntica no pessoal de sade e na populao em geral. Consideram-se como factores de risco: volume do inculo, carga viral e provavelmente co-infeco com VIH (por aumento da carga viral VHC). Na preveno da hepatite C, em caso de exposio avaliar funo heptica e executar PCR para ARN do vrus. Pode haver indicao para tratamento com interfero. Vrus da imunodeficincia humana (HIV) At final de 1995 havia descritos na literatura mundial 140 casos de infeco e 79 seroconverses aps AES. Em estudo francs verificou-se que a maior parte das seroconverses foi observada em enfermeiros (47%) e tcnicos de laboratrio (22%), por picadas. Consideram-se como os factores condicionantes mais importantes: profundidade da ferida ocasionada; presena de sangue visvel sobre o material contaminante; acidente originado com agulha endovenosa ou arterial; doente infectante em fase terminal. Outros dois factores, provavelmente importantes, so o intervalo de tempo entre a utilizao da agulha no doente e a exposio infectante (maior intervalo, menor probabilidade) e o uso de luvas. Neste caso, a travessia da agulha nas luvas pode limpar o sangue e reduz, assim, o volume injectado. Risco de acidentes por exposio ao sangue: Outro factor em linha de conta a elevada incidncia de acidentes aps actos mdicos ou outros, na eliminao do material contaminado ou em atitudes completamente contra-indicadas, como a colocao da proteco de plstico na agulha que foi utilizada. Este acto nunca deve ser executado! Acidentes comuns so, ainda, observados com frequncia pelo arrastamento de peas cortantes sujas na remoo de material, campos operatrios, etc.. Impe-se ateno redobrada nestes actos. Admite-se que, no pessoal de enfermagem, a incidncia global de acidentes de exposio ao sangue seja 0.3 a 0.4 % por ano. Nos cirurgies, 5 a 30% das intervenes acompanham-se deste tipo de acidente. A incidncia das picadas, que sobrevm principalmente no final das intervenes, avaliada entre 0.5 e 2.7, por cem indivduos, por acto. A preveno dos AES constitui recomendao universal (OMS,CDC) no s para a actividade hospitalar como para a extra-hospitalar e depende essencialmente de boa organizao de trabalho. Infeco hospitalar (nosocomial)

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Entende-se como infeco hospitalar (ou nosocomial - do grego nosokomeion = hospital; nosos = doena + komeo = cuidar de) aquela que adquirida pelo doente aps a admisso hospitalar, no se encontrando presente ou em incubao nessa data. Admite-se que cerca de 5% dos doentes internados adquirem uma infeco hospitalar. Entre as infeces hospitalares mais frequentes contam-se as do aparelho urinrio (cerca de 40 % dos casos).So tambm importantes as infeces introduzidas no organismo por feridas, cirrgicas ou outras. Outros tipos de infeco nosocomial so a pulmonar (pneumonia) e a infeco sistmica por introduo de germens secundria a administrao endovenosa de fluidos. Nas infeces nosocomiais, os germens provm quer do pessoal de sade, quer do prprio doente. Se a interveno incide em reas de grande contaminao, como intestino ou vagina, a probabilidade de infeco muito maior. Representam factores desfavorveis no estabelecimento de infeces nosocomiais doenas gerais como a diabetes, teraputica concomitante com corticosterides ou outros medicamentos imunossupressores e a idade avanada do doente. Nas intervenes cirrgicas so importantes a sua durao prolongada e a necrose de tecidos. Entre os germens mais comuns responsveis por infeces hospitalares destacam-se bacilos Gram negativos (Pseudomonas e Klebsiella) e cocos Gram positivos (Staphylococcus aureus). Nos ltimos anos tem-se assistido ao aparecimento de estirpes de Staphylococcus resistentes metilcilina, de extrema gravidade, porque no so sensveis maioria dos antibiticos correntemente utilizados. Muitos outros germens tm vindo a revelar-se tambm, progressivamente, sobretudo em meio hospitalar, resistentes antibioterapia. A transmisso de germens responsveis pelas infeces hospitalares verifica-se na maior parte dos casos a partir do prprio pessoal que presta assistncia aos doentes, sobretudo mdicos e enfermeiros. Preveno da infeco hospitalar: Em Dermatologia so particularmente susceptveis a infeco nosocomial as situaes clnicas que decorrem com destruio dermo-epidrmica extensa - especialmente doentes com dermatoses bolhosas (pnfigos, penfigides, sndroma de Lyell), eritrodermia, linfomas com expresso dermatolgica grave, dermatoses inflamatrias extensas e crnicas (psorase, eczema). Nestes casos, a administrao concomitante de corticosterides ou outros frmacos imunossupressores, a idade avanada de muitos destes doentes, as dificuldades de mobilizao impondo permanncia prolongada no leito, a necessidade de longos perodos de internamento, constituem factores negativos que necessitam de ser ponderados e equacionados quanto s medidas profilcticas e de vigilncia que devem ser adoptadas.

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[Voltar a Cima] Piodermites Denominam-se piodermites s infeces bacterianas da pele causadas por cocos piognicos - estafilococos e estreptococos, quer isoladamente, quer em combinao. Consideram-se piodermites primrias as correspondentes a infeco piognica que surge em pele anteriormente normal (Quadro 5.6). Denominam-se piodermites secundrias aquelas que complicam dermatoses pr-existentes - por exemplo, parasitoses, eczema, lcera de perna, etc.. As piodermites resultam da inoculao e multiplicao das bactrias em causa, as quais derivam de factores condicionantes que facilitam a respectiva colonizao. Nesta perspectiva, tradicional distinguir colonizao de infeco: a primeira definida como multiplicao de bactrias em determinado local (ferimento, por exemplo), sem manifestaes clnicas significativas; a segunda caracteriza-se por um processo de invaso dos germens, para alm do ponto inicial de colonizao, com atingimento dos tecidos normais vizinhos e aparecimento de sintomas e sinais clnicos (dor, eritema, pus, febre, etc.) A instalao das piodermites, em qualquer das suas modalidades clnicas, depende de factores da(s) bactria(s) e do hospedeiro, como segue: 3. Piodermites; Viroses cutneas; Micoses; Infestaes por parasitas animais.

Nmero de bactrias e respectiva virulncia Perda de integridade da pele, que facilita a penetrao e multiplicao Resistncia diminuda (imunidade,etc.) do hospedeiro

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Quadro 5.6 Tipos clnicos de piodermites primrias, localizao e germens predominantes Designao Localizao Germens IMPETIGO Epiderme superficial Estafilococos / estreptococos ECTIMA Epiderme-derme Estreptococos ERISIPELA Derme superficial Estreptococos CELULITE Hipoderme Estreptococos / estafilococos LINF.TRONCULAR Troncos linfticos Estreptococos FOLICULITE Folculos pilossebceos Estafilococos FURNCULO Folculos pilossebceos Estafilococos ANTRAZ Folculos pilossebceos Estafilococos HIDROSADENITE Glndulas apcrinas Estafilococos Das piodermites referidas no Quadro 5.6, a maioria tratada em regime ambulatrio, por exemplo o impetigo, muito frequente nas crianas (Fig. 5.2). Pelo contrrio, so internados nas enfermarias de Dermatologia doentes com erisipela e celulite, eventualmente com antraz. Erisipela e celulite so infeces da derme e/ou hipoderme e evoluem com manifestaes gerais importantes (febre, vmitos, prostrao), com inflamao intensa na rea afectada (sobretudo membros inferiores), ocasionalmente com disseminao da infeco. Antraz constitudo por um conjunto de furnculos, agrupados em rea limitada e circunscrita, muitas vezes condicionado por doena geral predisponente (diabetes, por exemplo) (Fig. 5.3). Importa esclarecer que antraz nada tem a ver com Bacillus anthracis, salvo semelhana no nome. Esta designao refere-se bactria causadora de doena cutnea e/ou pulmonar, raramente gastrintestinal, denominada carbnculo. fundamental considerar que, em qualquer enfermaria de Dermatologia elevada a ocorrncia de piodermites secundrias, a exigir cuidados especiais de assepsia e de anti-sepsia, face possibilidade de contgio de outros doentes (infeco nosocomial). O exame bacteriolgico para pesquisa de germens em afeces cutneas pode ser executado em leses fechadas ou abertas. Nas primeiras (bolhas, abcessos), se o contedo lquido (seroso, hemtico, purulento), efectua-se puno com agulha de espessura adequada ao material a recolher; se as leses so slidas (por exemplo erisipela ou celulite) efectua-se injeco intra-lesional de cerca de 1 a 2 ml de soro fisiolgico, o qual se aspira em seguida, com o objectivo de procurar recolher, por arrastamento, germens existentes na rea da injeco. Em qualquer dos casos referidos impe-se grande cuidado de assepsia, para evitar contaminao acidental durante o acto da colheita. O material enviado ao laboratrio na prpria seringa da colheita introduzida em tubo estril. Em leses abertas (ulceraes) o material recolhido com zaragatoa, introduzido em tubo prprio e enviado ao laboratrio. A execuo de hemocultura aumenta a probabilidade de isolamento do

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agente causal da infeco. Viroses cutneas Os vrus so agentes infecciosos de numerosas doenas, algumas com expresso dermatolgica electiva. Os vrus so unidades moleculares mais ou menos complexas, com organizao estrutural original e no comparvel estrutura das clulas. Classicamente so referidos como parasitas intracelulares. Quando infectam uma determinada clula actuam de modo a que esta passe a produzir novas cpias do vrus infectante. Para este fim, incorporam-se no genoma das clulas, de modo a condicionar os seus mecanismos de sntese molecular, que permitem a reconstituio de novas unidades do vrus. Os vrus possuem eles prprios um genoma que pode ser de cido desoxiribonucleico (DNA) ou de cido ribonucleico (RNA). Os principais vrus que causam doenas dermatolgicas pertencem aos grupos Papova, Herpes, Pox e Retrovirus (Quadro 5.7). Quadro 5.7 Principais vrus causadores de doena cutnea Grupo de virus cido nucleico Doena cutnea Papovavirus DNA Papilomas (verrugas) Herpesvirus DNA Herpes simplex 1 e 2 Varicela - zoster Poxvirus DNA Molusco contagioso Retrovirus RNA Virus da SIDA Verrugas Doena cutneo-mucosa constituda por leses proliferativas epiteliais, originada por vrus do gnero Papova - vrus do papiloma humano (designao corrente HPV, da expresso inglesa Human Papilloma Virus). A transmisso efectua-se de indivduo para indivduo e por auto-inoculao no prprio doente. Conhecem-se actualmente mais de 70 sub-tipos virais, causadores das diferentes formas clnicas de verrugas humanas, das quais as mais frequentes so:

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verrugas vulgares planas plantares peri-ungueais genitais (condilomas acuminados) So muito frequentes. As verrugas vulgares, por exemplo, surgem frequentemente nas crianas, mantm-se meses ou anos com carcter persistente ou recidivante (Fig. 5.4). Os condilomas acuminados constituem problema especial dentro das infeces pelo vrus HPV, pela localizao genital e peri-genital, transmisso sexual, contagiosidade e capacidade oncognica dos vrus responsveis. Localizam-se em qualquer rea dos genitais externos. Na mulher podem situar-se na vagina e cervix uterino e, neste caso, a vigilncia futura obrigatria aps tratamento, pelo potencial oncognico de alguns tipos de HPV. No homem invadem ocasionalmente a mucosa uretral. Em ambos sexos, ocorrem igualmente no nus (pele e mucosa) e rea peri-anal. Esta localizao comum nos homossexuais. Nas crianas, a localizao anogenital suspeita de abuso sexual, mas a contaminao acidental possvel. O aspecto proliferativo das leses, frequentemente verruciforme, caracterstico. Noutros casos, so minsculas, planas e visualizam-se mal. Nesta circunstncia, a aplicao prvia de um soluto aquoso de cido actico a 5% origina embranquecimento das leses, o qual facilita o seu reconhecimento. Este mtodo usa-se frequentemente na observao genital, muitas vezes com recurso ao colposcpio. De modo semelhante observao da mulher, no homem este instrumento igualmente til, pela ampliao e boa qualidade da observao (peniscopia) O mtodo de actuao teraputica das verrugas depende do seu tipo clnico, nmero de elementos, dimenses, localizao, idade do doente e sua determinao relativamente ao tratamento, experincia e treino do mdico. A evoluo natural para a cura pode justificar nalguns casos abstinncia teraputica. Caso se opte por destruio local, esta efectua-se com recurso a tcnicas variadas: frmacos ceratolticos, citotxicos ou custicos, crioterapia pelo azoto, curetagem, electrocoagulao. Pode ser necessria anestesia local , seja em aplicao tpica (com EMLA), seja por injeco com xilocana. Herpes simplex Dermatose causada por vrus do grupo Herpes, a que pertencem igualmente os vrus varicela-zoster, citomegalovirus e vrus de Epstein-Barr. H dois tipos de vrus do herpes simples - tipos 1 e 2, designados pelo acrnimo HSV1 e HSV2 (da designao em ingls Herpes Simplex Virus) causadores predominantes, respectivamente, do herpes labial e do herpes genital, infeces extremamente frequentes. No herpes labial cerca de 80% dos casos so causados pelo vrus tipo 1, enquanto no herpes genital tambm cerca de 80% so da responsabilidade do tipo 2. Ambos tipos de vrus podem originar infeco noutra reas da pele.

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A dermatose caracteriza-se por erupo de pequenas vesculas agrupadas com prurido, as quais podem surgir na mucosas ou na pele. A maioria da populao tem o primeiro contacto com o vrus do herpes na infncia e cerca de 60% dos indivduos permanecem portadores do vrus toda a vida. Na infeco inicial herptica, a crise por via de regra mais aparatosa que as recidivas, ocasionalmente com febre e linfadenopatia satlite. O vrus permanece depois em estado de latncia nos gnglios nervosos correspondentes inervao sensitiva da rea afectada. As recidivas do herpes, quer na forma labial quer na forma genital, dependem da presena do agente nos referidos gnglios nervosos e do seu estado imunitrio do indivduo. Herpes zoster (Zona) Dermatose causada pelo vrus da varicela (VVZ - vrus Varicela-Zoster), resulta da reactivao e multiplicao deste agente infeccioso ao longo do trajecto de um nervo sensitivo da pele, ou seja, de um dermtomo (Ver). A erupo vesiculosa (Fig. 3.5), muitas vezes precedida e acompanhada de dor nevrlgica. No se observam recidivas da doena. A distribuio segmentar e unilateral da distribuio do herpes zoster encontra explicao no facto da inervao sensitiva da pele se efectuar de modo segmentar (Fig. 3.4), a partir ou dos nervos cranianos ou dos gnglios nervosos para-vertebrais dorsais. Estes situam-se de cada lado da coluna vertebral e deles parte um nervo sensitivo, tambm para cada lado do corpo, o qual se ramifica progressivamente em rea cutnea bem definida.

Molusco contagioso Dermatose causada por vrus do gnero Pox, frequente nas crianas, caracterizada por ppulas hemisfricas com pequena depresso umbilicada central. A destruio das ppulas com pina ou cureta constitui o mtodo habitual de tratamento. Utiliza-se por vezes anestesia local com cloreto de etilo, que tem a vantagem de endurecimento da leses facilitando a sua remoo. Contudo, a anestesia tpica com EMLA mais eficaz Em crianas muito pequenas, em determinadas localizaes (face, por exemplo), quando o nmero de leses muito elevado ou quando no se consegue obter colaborao da parte da criana ou dos familiares, necessrio que a extraco seja efectuada sob anestesia geral de curta durao. SIDA (Sndroma de Imunodeficincia Adquirida) Doena geral de grande importncia sob os pontos de vista clnico, epidemiolgico, sanitrio e social, caracterizada pela extrema gravidade e mau prognstico. Sendo uma doena que afecta praticamente todos aparelhos e sistemas do organismo, a repercusso dermatolgica igualmente significativa. A sua transmisso frequente pela actividade sexual situam-na entre as mais importantes doenas deste grupo. Constitui um verdadeiro flagelo pela elevada contagiosidade, disseminao progressiva em todo o mundo, ausncia de vacina, precaridade no tratamento especfico e dificuldades no estabelecimento de profilaxia

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eficaz. A histria da SIDA iniciou-se em 1981 quando o Center of Disease Control (CDC) nos Estados Unidos detectou nmero invulgar de jovens homossexuais sofrendo de pneumonia por Pneumocystis carinii, protozorio que apenas causa habitualmente doena em indivduos imunodeprimidos. A anlise destes casos rapidamente permitiu verificar que muitos deles sofriam de vrias infeces frequentes em imunodeprimidos e, alm disso, de uma doena neoplsica denominada sarcoma de Kaposi. Foi postulada a provvel presena de uma nova doena que seria responsvel pela imunodepresso destes doentes. Em 1983, o vrus da doena foi descoberto pelo francs L. Montagnier, em conexo com o americano R. Gallo. um retrovrus RNA, que tem a propriedade especial de se ligar e penetrar nos linfcitos do sangue circulante denominados helper, os quais possuem na sua membrana celular uma protena denominada CD4. Por esta razo estas clulas so tambm denominadas CD4+. A destruio progressiva pelo vrus dos linfcitos CD4+ ocasiona no indivduo quebra de resistncia imunitria, que facilita o aparecimento de infeces chamadas oportunistas, e o desencadeamento de diversos tipos de neoplasia, entre as quais avulta pela frequncia e mau prognstico, o sarcoma de Kaposi. O vrus da SIDA tem sido isolado praticamente em todo organismo. Aps o contgio infectante, decorre o perodo de incubao da doena, com durao varivel (mdia-2 semanas), a que se seguem, em cerca de metade dos casos, manifestaes de doena aguda denominadas como de primo-infeco: febre, mal-estar, mialgias, cefaleias, faringite, erupo cutnea eritematopapulosa e linfadenopatias. Segue-se uma fase assintomtica linfadenoptica com tempo de durao varivel, frequentemente atingindo os 10 anos, durante a qual as manifestaes clnicas esto ausentes ou so mnimas. Na fase de doena sintomtica, esta resulta essencialmente do profundo compromisso imunitrio do doente, dominado por mltiplas infeces ditas oportunistas (Quadro 5.8) e neoplasias, algumas de elevada gravidade. A cronicidade , assim, a caracterstica mais marcante da doena e a sua gravidade resulta em grande parte do aparecimento das doenas referidas condicionadas pela imunodepresso. O diagnstico da doena efectua-se pela deteco: de anticorpos anti-HIV no soro sanguneo, pela tcnica ELISA (Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay) e pela tcnica Western Blot; de virus HIV no sangue; de antignio p24 no sangue; relao de clulas CD4+/CD8 - no constitui verdadeiro mtodo de diagnstico mas tem muito interesse para avaliar o grau de imunodepresso dos doentes e por conseguinte para estabelecer o prognstico.

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Quadro 5.8 Infeces oportunistas mais comuns ligadas SIDA Infeces oportunistas Microrganismo responsvel Localizao predominante Pneumocistose Pneumocystis carinii Pulmo Toxoplasmose Toxoplasma gondii Crebro Criptosporidiose Cryptosporodium Intestino Citomegalovirose Cytomegalovirua Olhos (retina) Tuberculose Mycobacterium tuberculosis Pulmo e disseminao Micobacteriose aviria Myc. Avium intracellulare Doena disseminada Leucoplasia oral pilosa Virus Epstein-Barr Mucosa oral Candidase Candida albicans Mucosa oral, esfago Herpes Virus do herpes simplex Pele Zona Virus varicela-zoster Pele Molusco contagioso

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Virus do molusco contagioso Pele A transmisso por via sexual reveste-se de grande importncia, sobretudo no tringulo promiscuidade toxicodependncia - prostituio. OS MODOS DE TRANSMISSO DA SIDA CONSISTEM EM: RELAES SEXUAIS Risco mximo na sodomia passiva Risco importante nos outros contactos sexuais Risco quase nulo no beijo TOXICOMANIA POR INJECO ENDOVENOSA Troca de seringas TRANSFUSES DE SANGUE E TRANSPLANTES DE RGOS Risco mnimo se houver controlo serolgico dos dadores VIA MATERNO-FETAL Calculado em cerca de 25% se a me se encontra infectada PROFISSIONAL O risco significativo para o pessoal que manipula material infectado. NO EXISTE RISCO DE TRANSMISSO POR MEIO DE: AR, ALIMENTAO CONTACTOS CUTNEOS BEIJO, MASTURBAO PISCINAS CASA DE BANHO PICADAS DE INSECTO

A PREVENO DA SIDA TEM COMO OBJECTIVOS PRINCIPAIS: RELAES SEXUAIS PROTEGIDAS CONTROLO DOS PRODUTOS BIOLGICOS (SANGUE E OUTROS) DISSUASSO DE GRAVIDEZ E ALEITAMENTO NAS SEROPOSITIVAS DESINFECO DE OBJECTOS E MATERIAIS CONSPURCADOS PRECAUO NO CONTACTO COM MATERIAIS CONSPURCADOS

A enfermagem no doente com sida essencial para:

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1.Proporcionar os cuidados de melhor qualidade com a maior eficcia; 2.Fornecer informaes precisas e correctas ao doente e familiares; 3.Educar o doente e familiares quanto a atitudes e comportamentos para preveno da disseminao da doena, incluindo ensino de tcnicas de esterilizao 4.Apoiar o doente no tratamento em curso Regras na Enfermagem dos doentes com SIDA: Micoses Denominam-se Micoses as doenas causadas por fungos. So afeces parasitrias muito frequentes do homem. Consideram-se como superficiais, subcutneas e profundas. As primeiras tm evoluo benigna, enquanto as restantes originam quadros clnicos graves.

As Micoses superficiais localizam-se na epiderme, anexos epidrmicos e revestimento epitelial das mucosas. Compreendem, entre outras menos comuns, as Dermatofitias (Tinhas), a Candidase e a Pitirase versicolor.

Dermatofitias (tinhas) Ccorrespondem a infestaes muito frequentes e contagiosas. Os agentes responsveis pelas Dermatofitias multiplicam-se principalmente em estruturas ceratinizadas (camada crnea da epiderme, cabelos e unhas) e denominam-se genericamente como fungos dermatfitos. So causadores de infestao humana e animal. Compreendem trs gneros: Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton. Contudo, espcies diversas de dermatfitos podem ser responsveis pelo mesmo tipo clnico de dermatofitia embora, sob o ponto de vista epidemiolgico, se observe predomnio de certos fungos em determinadas localizaes. Assim, por exemplo, M. canis, T. violaceum e T. tonsurans so agentes frequentes da tinha do couro cabeludo, enquanto T.rubrum se encontra sobretudo nas infestaes da pele glabra e E.floccosum nas das virilhas. Os principais padres clnicos das dermatofitias respeitam s localizaes principais da infestao, como segue: couro cabeludo, pele glabra, barba, virilhas, ps e unhas. Tinha do couro cabeludo: Localizao tpica das crianas, cura espontaneamente na puberdade, provavelmente pela modificao da composio do sebo que se verifica em funo da estimulao andrognica das glndulas sebceas. A contagiosidade considervel, facto que justifica surtos epidmicos que se observam ocasionalmente em escolas, creches e infantrios. Observam-se formas inflamatrias e supurativas de tinha do couro cabeludo, designadas como querion.

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Tinha da pele glabra: A imagem caracterstica da infestao da pele glabra corresponde impigem - leso anelar, eritematosa, de bordo inflamatrio e descamativo, frequentemente vesiculoso, com crescimento excntrico e tendncia central para a cura. Por vezes observa-se confluncia e interseco de vrios anis, originando- se uma figura policclica. O prurido constante.

Tinha da barba: Corresponde frequentemente a leses de tipo impigem, prolongando-se muitas vezes para a pele do pescoo, outras vezes com reaco pustulosa semelhante infeco piognica folicular. Tinha das virilhas: uma das localizaes mais comuns, associando-se muitas vezes tinha dos ps. Ocupa a superfcie interna das coxas e prega das virilhas, prolongando-se ocasionalmente para o perneo e ndegas. O prurido constante. Tinha dos ps: Localiza-se principalmente nas pregas interdigitais, sobretudo entre os 4 e 5 dedos, onde se mantm com carcter sub-agudo, com macerao, descamao e fissuras, mas no origina por via de regra grande incmodo. Acentua-se no tempo quente e eventualmente estende-se na pele do p - sulco comum dos dedos e superfcie plantar, com eritema, vesculas, pstulas e descamao acompanhados de intenso prurido. A evoluo tende para a cronicidade, com perodos de acalmia intervalados por outros de agravamento. Tinha das unhas: Mais frequente nos ps que nas mos, inicia-se por via de regra por uma unha, onde surgem modificaes que progridem e se acentuam gradualmente. O aparecimento de tinha da pele, nas mos ou ps, associada tinha das unhas, relativamente comum. No diagnstico das dermatofitias, o enfermeiro providencia obteno de material necessrio para as colheitas a realizar em: escamas da superfcie cutnea (pele glabra, virilhas, ps); fragmentos de unhas; cabelos parasitados. Pesquisa de fungos dermatfitos - material O material a enviar ao Laboratrio acondicionado entre duas lminas de vidro e estas embrulhadas em papel, onde se regista o nome e a idade do doente, local e data da colheita (Fig. 5.5). Candidase cutneo-mucosa a infestao da pele e mucosas por leveduras do gnero Candida, onde C. albicans ocupa lugar destacado pela elevada prevalncia, relativamente s outras espcies. importante considerar-se que C.

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albicans agente comensal do organismo humano, encontrando-se normalmente no intestino e com elevada frequncia no canal vaginal e na boca. Aceita-se que a passagem do agente da situao de comensalismo ao de patogenicidade depende da sua capacidade proliferativa, a qual lhe facultada pelas condies gerais e/ou locais do hospedeiro. Em perspectiva patognica sobressai, assim: por um lado, este parmetro quantitativo que encontra correspondncia directa na importncia que se atribui ao nmero de colnias que se observam quando executada uma cultura de material para pesquisa do agente; por outro lado, a noo de que determinados factores patognicos coexistentes, gerais ou locais, actuam favorecendo a multiplicao do grmen. Sob o ponto de vista clnico, a Candidase superficial origina quadros de inflamao cutneo-mucosa, com acentuada predileco pela pregas cutneas, onde ocasiona inflamao exsudativa (intertrigo). No encadeamento patognico da Candidiase cutneo-mucosa superficial revestem-se assim da maior importncia os factores de predisposio, de desencadeamento e de manuteno da doena, dependentes do prprio indivduo, alguns de ndole geral, outros exclusivamente locais. So factores fisiolgicos os que ocasionam a Candidase bucal do recm-nascido (sapinhos, na designao popular) ou a vulvovaginite candidisica das grvidas. Desempenham papel preponderante determinadas doenas gerais como a diabetes, neoplasias e quadros de imunodepresso. A Candidase surge igualmente como manifestao secundria da administrao de certos frmacos como sucede com os antibiticos, os corticosterides ou os citostticos. Entre os factores locais sobressaem o calor e a humidade, que frequentemente originam macerao da pele, especialmente nos indivduos obesos ou com hiper-hidrose. Nalguns casos existem condies favorecedoras ligadas profisso, quando a Candidase se localiza nas mos em indivduos que as mantm em imerso na gua por perodos de tempo prolongados (empregadas domsticas, cabeleireiras, empregados de restaurante, etc.). Alm do referido, em perspectiva patognica, necessrio acentuar o escasso papel atribuvel s relaes sexuais como factor de transmisso do agente. Estas actuam ocasionalmente como um dos factores condicionantes, pela aco traumtica do acto em si, mas no pela transmissibilidade de um grmen que, conforme se disse, apenas revela patogenicidade se existem condies que a favoream. O aspecto clnico dos intertrigos candidisicos caracterstico: manchas eritematosas, vermelho vivo, por via de regra com macerao e descamao, fissuras e, ocasionalmente, pstulas de cor branco-leitosa. O prurido sempre intenso. A vulvovaginite candidisica frequente, sobretudo nas grvidas: o corrimento espesso, leitoso, com fragmentos de material branco, classicamente comparvel a iogurte. O eritema, o edema e o prurido ocasionam acentuado mal-estar. A disseminao da Candidase constitui situao grave. A Candidase do tubo digestivo ocorre frequentemente em conjugao com sepsis candidisica em doenas gerais graves. A localizao esofgica encontra-se includa na lista de doenas associadas para critrio diagnstico de SIDA. Observam-se esporadicamente casos de localizao renal, bronco-pulmonar, menngea, endocrdica e em outros rgos. Diagnstico laboratorial de Candidase

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Pitirase versicolor As palavras que designam esta dermatose significam descamao e variao de cor. Exprimem caractersticas clnicas presentes na afeco. Pitirase versicolor uma micose superficial causada por um fungo leveduriforme denominado, desde finais do sculo passado, como Malassezia furfur. Sabe-se actualmente que M. furfur constitui forma patognica de levedura comensal da pele humana designada Pityrosporum ovale. Ignora-se qual ou quais o(s) factor(es) que condicionam a passagem do estado de comensalismo de P.ovale para o estado de patogenicidade de M. furfur, mas admite-se a possibilidade de residirem na composio dos lpidos da superfcie cutnea, uma vez que se trata de leveduras lipoflicas. Clinicamente a pitirase versicolor caracteriza-se por manchas discrmicas - rosadas ou acastanhadas na pele branca no submetida aco da radiao solar, hipocrmicas em reas pigmentadas (Fig. 5.6). O diagnstico clnico, pelo que normalmente no solicitada confirmao laboratorial. As micoses subcutneas, conforme o nome indica, originam infeco que se localiza predominantemente na pele, em situao que se pode considerar intermdia entre as superficiais e as sistmicas. Esporotricose a mais frequente das micoses subcutneas e sistmicas em Portugal, causada por Sporothrix schenckii, fungo dimorfo ubiquitrio, que se encontra no solo, associado a plantas e madeira, como saprfita. Em muitos casos inoculado acidentalmente na pele por picada de espinhos de plantas ou outros traumatismos. As formas clnicas que se observam correntemente so: cutneo-linftica, cutnea fixa e disseminada. Na primeira, inoculao cutnea do agente segue-se o aparecimento de ppula inflamatria que ulcera, com aparecimento posterior de ndulos inflamatrios, ao longo dos vasos linfticos subsidirios. Estes ndulos amolecem, supuram e necrosam. Na forma cutnea fixa, cuja incidncia parece aumentar, a leso de inoculao persiste isolada, com evoluo indolente ou cura espontnea com cicatriz atrfica. Na forma disseminada, esta ocorre na pele, gnglios, ossos e rgos internos, por via hematognea. P de Madura, maduromicose (micetoma) So as designaes correspondentes a uma rea da India (Madura) onde foi originalmente descrito o quadro clnico desta micose, tambm designada simplesmente como micetoma. Encontra-se sobretudo em reas tropicais e subtropicais. Em Portugal esto, contudo, descritos vrios casos autctones. Infeco localizada frequentemente no p, eventualmente noutras localizaes, originada por inoculao traumtica de diversos fungos. A afeco progride lentamente, pouco dolorosa, com atingimento sseo e eventual disseminao. A teraputica cirrgica, frequentemente amputao, com o objectivo de remoo completa das estruturas infectadas, constitui o mtodo aconselhvel, face resistncia habitual aos frmacos disponveis. Cromomicose afeco essencialmente tropical, causada por fungos, entre outros, dos gneros Fonsecae, Phialophora e Cladosporium, os quais se encontram no solo, sobretudo em detritos vegetais. A inoculao na pele, muitas vezes no p, seguida pelo aparecimento de pstulas e de leses granulomatosas, proliferativas, verruciformes, em couve-flor, com disseminao cutnea lenta, gradual e

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progressiva. O compromisso sistmico no frequente. Rinosporidiose micose causada por Rhinosporidium seeberi, com casos espordicos descritos em reas no tropicais, caracteriza-se pelo aparecimento de ppulas e ndulos verruciformes, polipides, de evoluo arrastada, na mucosa nasal e da naso-faringe, eventualmente noutras mucosas. As micoses sistmicas revestem-se por via de regra de gravidade considervel, quer pelo compromisso orgnico geral, quer pelas dificuldades usuais de tratamento. Surgem muitas vezes em indivduos debilitados, nomeadamente nos imunodeprimidos, o que agrava ainda mais o prognstico. Criptococose micose sistmica ubiquitria, causada por Cryptococcus neoformans, var. neoformans o qual se encontra com grande frequncia em excrementos de pombos, em cujo intestino habita sem originar manifestaes clnicas. Admite-se que a entrada do fungo no organismo humano se efectue pelos pulmes. A evoluo da afeco multissistmica, com sintomatologia clnica variada. Qualquer rgo pode ser atingido, por via hematognica ou linftica. O compromisso do sistema nervoso central comum. A doena associa-se com frequncia a quadros de imunossupresso como na SIDA. Histoplasmose americana causada por Histoplasma capsulatum, fungo dimorfo que se encontra, em forma filamentosa, no solo de zonas endmicas da doena. Constitui afeco frequente em algumas reas do leste e centro dos Estados Unidos da Amrica, onde origina essencialmente manifestaes pulmonares, semelhantes tuberculose, em resultado da infeco por via inalatria. Histoplasmose africana Originada por Histoplasma duboisii, micose sistmica caracteristicamente africana. Admite-se que a pele ou o tubo digestivo possam ser porta de entrada do fungo. Clinicamente a afeco caracteriza-se por manifestaes cutneas, ganglionares e sseas. Ao contrrio da Histoplasmose americana, a localizao pulmonar pouco frequente.. Blastomicose norte-americana Causada pelo fungo dimorfo Blastomyces dermatitidis, ocorre na Amrica do Norte, onde foi originariamente descrita, na Amrica Central e em frica. O fungo existe no solo, mas aceita-se actualmente que a inoculao seja primariamente pulmonar, com disseminao hematognica subsequente e implantao preponderante na pele e ossos. As leses cutneas so constitudas por ppulo-ndulos, abcessos e ulceraes. O compromisso visceral frequente, sobretudo no fgado e bao. Blastomicose sul-americana (Paracoccidioidomicose) O agente causal Blastomyces brasiliensis, ocorre na Amrica do Sul e Central. Relativamente frequente, constitui doena crnica, grave, multissistmica, com mau prognstico. Inicia-se frequentemente na mucosa bucal e lbios, com ulceraes e leses vegetantes, atinge gnglios e pulmes. Verifica-se acentuado linfotropismo com disseminao sistmica que compromete quaisquer rgos.

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Coccidioidomicose a designao da micose originada pelo fungo dimorfo Coccidioides immitis, a qual ocorre no continente americano, em territrios quentes e ridos, admitindo-se a presena do parasita no solo. A inoculao pulmonar pela inalao de esporos, altamente infectantes. Por esta razo, a manipulao do fungo em laboratrio deve ser extremamente cuidadosa. A evoluo varivel, na dependncia da possvel disseminao. A localizao menngea grave. Observam-se formas pulmonares espontaneamente resolutivas, com imunidade, como a denominada febre do Vale de S. Joaquim. Mucormicose (Ficomicose) micose sistmica causada por vrias espcies de Mucorales, surge quase exclusivamente em doentes imunodeprimidos ou com doenas gerais graves. A forma mais frequente da afeco localiza-se no nariz e fossas nasais com invaso ssea e do crebro. Descrevem-se formas pulmonares e intestinais. A disseminao comum com prognstico grave. Diagnstico laboratorial das micoses subcutneas e profundas:

Infestaes por parasitas animais Designa-se infestao presena de parasitas sobre a pele. As infestaes tambm se denominam como parasitoses, ou melhor, ecto-parasitoses (do grego ecto = exterior). So situaes frequentes e variadas, sobretudo nos trpicos. Entre ns as infestaes mais frequentes so as causadas por artrpodes (do grego artro = junto + podos = ps). Sob esta designao consideram-se os invertebrados que possuem corpo segmentado, 3 ou 4 pares de patas e exo-esqueleto duro constitudo por quitina. Entre ao artrpodes que, no nosso meio, originam problemas dermatolgicos contam-se alguns aracndeos (caros, carraas e escorpies) e insectos (piolhos, percevejos, pulgas, mosquitos e vespas). Sarna (escabiose) Causada por um caro parasita estrito da espcie humana, designa-se Sarcoptes scabiei var. hominis. Existem outras variedades de caros causadoras de sarna em animais, mas a sua sobrevivncia na pele humana muito limitada. Podem originar infestaes transitrias, auto-limitadas. O caro causador da sarna humana muito pequeno (cerca de 0,3 mm). A fmea do caro escava uma galeria na epiderme, onde efectua a postura. Dos ovos nascem larvas, que evoluem para ninfas e caros adultos. Novamente na superfcie da pele as fmeas fertilizadas re-iniciam o ciclo referido. Clinicamente a doena caracteriza-se: pelo prurido intenso, nitidamente nocturno; pela existncia de conviventes ou contactantes prximos tambm com prurido; pela presena de ppulas eritematosas, mais ou menos evidentes, nas pregas interdigitais das mos, bordo anterior das axilas, arolas mamrias (mulher), regio da cintura, rgos genitais externos (homem), superficie interna das coxas. As leses podem no entanto ser muito limitadas e dificilmente observveis;

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outras vezes so difusas e muito exuberantes. O contgio da sarna efectua-se pelo contacto prximo, pele a pele. A intimidade e a promiscuidade so condies que permitem ou favorecem a disseminao da doena. As pequenas epidemias observam-se assim em ambiente familiar ou em comunidades de convivncia ntima - infantrios, creches, lares de idosos, camaratas militares. O contgio no se estabelece por contactos fortuitos (aperto de mo, frequncia de locais usados por indivduos doentes). A transmisso por meio de objectos muito limitada, dada a difcil sobrevivncia do parasita fora da pele. Situao importante, sob o ponto de vista epidemiolgico e clnico, a denominada sarna norueguesa. Caracterstica de indivduos debilitados, muitas vezes idosos abandonados, surge como inflamao cutnea difusa e intensa, de longa durao, por vezes de diagnstico difcil pela semelhana com outros quadros dermatolgicos como o eczema ou a psorase. O mau estado do doente, a situao de debilidade em que se encontra, a gravidade da dermatose, constituem factos clnicos que originam o internamento hospitalar sem diagnstico preciso na admisso. Nesta circunstncia, no pessoal mdico e de enfermagem surge rapidamente epidemia de sarna, eventualmente noutros doentes da enfermaria. A situao constitui assim excepo quanto disseminao da sarna que, na circunstncia referida, se revela altamente contagiosa em funo da quantidade extraordinariamente elevada de caros existentes no doente. A confirmao do diagnstico na sarna efectua-se pela visualizao ao microscpio do agente e/ou seus ovos e excrementos, em fragmento de pele recolhido com bisturi (Fig. 5.7 a). Para executar este exame necessrio: O tratamento da sarna consiste na aplicao de medicamento acaricida sobre a pele do doente e dos conviventes prximos e na desinfestao da roupa em uso. Os medicamentos mais usados so o hexaclorociclohexano (tambm designado como hexacloreto de gamabenzeno, lindano ou gamexana) em soluto a 1% e o benzoato de benzilo em soluto a 30%. A utilizao do benzoato de benzilo obriga a trs aplicaes, em 3 noites consecutivas; com o lindano basta uma nica aplicao.

Normas de tratamento a fornecer ao doente, de preferncia em folha escrita: Carraas (carrapatos) Parasitam animais (ces, gatos) e tambm acidentalmente o homem, a quem podem transmitir doenas de certa gravidade, como a febre escaro-nodular, causada pela Rickettsia conori, popularmente designada como febre da carraa. As carraas tm ciclo evolutivo complexo, que se resume aos quatro estdios seguintes: ovo, larva, ninfa e insecto adulto. O parasita, aps nascimento do ovo necessita sempre de uma refeio de sangue, quer para passar ao estdio seguinte, quer para poder efectuar a postura. Algumas espcies de carraas utilizam apenas um hospedeiro, outras utilizam mais do que um.

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Na pele humana a extraco de uma carraa sempre difcil, dado que se encontra profundamente introduzida na pele o seu aparelho bucal. Se a manobra de extraco enrgica, este aparelho rompe, permanecem os restos introduzido na pele, os quais originam posteriormente reaco inflamatria de corpo estranho e eventual infeco. Aplica-se um pouco de lcool, ou verniz transparente ou, ainda, geleia de xilocana, e procura-se a extraco com traco paciente e pouco enrgica. Pediculose Originada por parasitas do gnero Pediculus, deste termo deriva a designao da infestao. O termo corrente de piolhos caracteriza as trs espcies responsveis pela parasitose: piolho da cabea (Pediculus capitis), piolho do vesturio (Pediculus vestimenti) e piolho do pbis (Phtirus pubis). A pediculose da cabea e a ftirase pbica so frequentes. Caracterizam-se como sintoma dominante pelo prurido persistente que originam. Os parasitas adultos na ftirase detectam-se facilmente, agarrados base da haste dos pelos (Fig. 5.7 b), mas raramente se observam na pediculose da cabea (Fig. 5.7 c). Em ambos casos, a presena dos ovos (lndeas) fortemente colados na haste dos pelos, testemunha de modo evidente a infestao (Fig. 5.7 b). A pediculose da roupa pouco comum, observando-se ocasionalmente em abandonados ou vagabundos. O tratamento da pediculose em qualquer das suas formas efectua-se com soluto de lindano a 1%, deixando actuar durante a noite, com lavagem no dia seguinte. So necessrias duas aplicaes, com uma semana de intervalo. Em crianas necessrio ponderar a aplicao de lindano, uma vez que o produto susceptvel de ser absorvido e neurotxico. Nestes casos o uso de enxofre em suspenso ou em pomada, constitui opo. Deve ser consultado o dermatologista. A localizao de Phtirus e de lndeas nas pestanas, que se observa ocasionalmente em infestaes intensas de crianas, de resoluo difcil. Aplica-se regularmente uma substncia gorda (por exemplo pomada oftlmica de antibitico) diariamente, durante uma semana, e procura-se pacientemente a sua remoo mecnica. A aplicao cuidadosa, por causa de algum efeito irritante, de malatio a 0,4%, eficaz. Picadas de artrpodes Alguns artrpodes (escorpies, vespas, abelhas) possuem glndulas produtoras de veneno que injectam na pele durante a picada, a qual nalguns casos intensamente dolorosa. As manifestaes inflamatrias locais so mais ou menos acentuadas e os sintomas gerais podem revestir-se de gravidade (insuficincia crdiorepiratria) em crianas pequenas. As aplicaes locais de gelo aliviam a dor e administram-se analgsicos. Nos casos graves a observao mdica indispensvel. Com significado clnico muito menos importante, embora frequentes, so as infestaes por pulgas e percevejos. As pulgas so ecto-parasitas de mamferos e aves, de que existem numerosas espcies. A pulga do homem (Pulex irritans) diferente das equivalentes do co e do gato. No entanto, em caso de infestao macia, estas ltimas podem igualmente afectar o homem. A desinfestao dos locais infestados por pulgas deve ser acompanhado da desinfestao dos animais que a vivam. Existem diversos produtos comercializados para este fim, sobretudo base de piretrinas e de methoprene.

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As infestaes por percevejos so por via de regra intensas pelo nmero de ovos postos pela fmea e relativamente rpido desenvolvimento dos parasitas. Picam durante a noite e injectam um produto anestsico, pelo que a reaco inflamatria e o prurido s se observam algumas horas depois. Limpeza e desparasitao ambiente com piretrinas constituem as medidas a adoptar.

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4. Doenas por transmisso sexual (venreas)

Doenas transmitidas sexualmente (venreas) Classicamente denominam-se doenas venreas (de Vnus, deusa do amor na mitologia romana) aquelas em que se verifica transmisso electiva pelo contacto sexual. A especialidade que se ocupa destas afeces denominada de Venereologia. Muitas afeces venreas manifestam-se com expresso dermatolgica caracterstica e, deste modo, a ligao Dermatologia tradicional, justificando a designao oficial da especialidade de Dermatovenereologia, a qual se mantm na grande maioria dos pases. Nos ltimos anos, a designao referida foi substituda pela expresso Doenas Transmitidas Sexualmente em funo do alargamento do conceito referido para outro, mais lato, que considera a transmisso sexual no electiva, mas apenas importante, sob o ponto de vista clnico e epidemiolgico. Com esta ligeira mudana, a ampliao do grupo nosolgico resultou muito acentuado. Assim, enquanto nas Doenas Venreas clssicas se incluam apenas quatro afeces - blenorragia, sfilis, lcera mole e linfogranuloma venreo, embora se considerassem outras como para-venreas, sob a designao de Doenas Transmitidas Sexualmente o agrupamento expandiu-se consideravelmente (Quadro 5.9). Na afeces por bactrias, alm das 4 clssicas venreas, vieram juntar-se mais duas - as uretrites por clamdias e a donovanose; nas originadas por vrus o grupo conta com nada mais nada menos que 5 afeces distintas; nas causadas por parasitas, encontram-se mais 4 afeces. Importa afirmar que as clssicas doenas venreas continuam a exibir importncia clnica, epidemiolgica e sanitria de extrema importncia, que no deve ser minimizada no confronto com as outras doenas do mesmo mbito. De facto, a SIDA e outras afeces como o herpes e os condilomas fazem por vezes esquecer as clssicas doenas venreas. Os problemas principais das DTS dividem-se em trs grande grupos: 1 de natureza epidemiolgica e sanitria - so doenas frequentes e cuja incidncia continua a aumentar, sobretudo em determinados grupos de risco. O facto de se encontrarem frequentemente acantonadas aumenta a dificuldade do seu controlo, por se tratar de grupos relativamente refractrios a aces de vigilncia ou de interveno sanitria.

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2- de natureza clnica - pelo aparecimento de formas clnicas atpicas, frequentemente mistas, em que se encontra simultaneamente mais que uma doena. Interessa realar que a presena de ulceraes favorece a inoculao do vrus da SIDA e importa ainda acentuar que os problemas se acentuam na mulher, pelas formas assintomticas, pela dificuldade do diagnstico e pela induo de complicaes, como a doena plvica inflamatria, a infertilidade e a oncognese. 3- de natureza teraputica, quer pela ausncia de vacinas, quer por resistncias teraputicas. Se estas resistncias no se verificam quanto ao agente da sfilis, o mesmo no se pode dizer quanto s outra afeces em geral. Sfilis Doena causada pelo Treponema pallidum, bactria com forma em espiral, de muito pequenas dimenses. A inoculao do agente efectua-se por via de regra nos genitais externos e a leso de inoculao, por via de regra nica, um ndulo erosionado (Fig. 5.8 a), de bordo mal definido, fundo eritematoso, duro palpao e indolor, que se acompanha de adenopatia satlite, dura, indolor e no inflamatria. Simultaneamente h Treponemas em circulao (espiroquetemia). Ao conjunto da leso de inoculao (acidente primrio), gnglio satlite e espiroquetemia denomina-se complexo primrio. O acidente primrio e o gnglio satlite regridem espontaneamente sem teraputica. Cerca de 6 a 8 semanas depois do aparecimento do complexo primrio surgem manifestaes de disseminao geral da doena (perodo de generalizao). Este manifesta-se por: alteraes gerais (febre, mal-estar); linfadenopatias generalizadas; manifestaes cutneas - rosola, erupo eritematopapulosa (Fig. 5.9), outras leses; manifestaes resultantes de alteraes orgnicas (fgado, rim, crebro, etc.) Ulcera mole Ulcerao causada por uma bactria (Haemophilus ducray), estreptobacilo Gram-negativo. A ulcerao surge cerca de 3 a 5 dias aps o contacto infectante e caracteriza-se por ser muito contagiosa, pelo que se observam frequentemente vrias leses. Estas so dolorosas, de bordos bem desenhados, descolados e fundo purulento. Pode acompanhar-se de adenopatia satlite, em cerca de 30% dos casos, dolorosa, inflamatria e com tendncia supurativa. B lenorragia (gonorreia; designao popular - esquentamento) Doena infecciosa genito-urinria, aguda ou crnica, causada pela Neisseria gonorroea, diplococo Gramnegativo intracelular. No homem a blenorragia aguda manifesta-se como uretrite purulenta. Cerca de 3 a 5 dias depois do contacto infectante surge corrimento purulento, espesso, em regra abundante, acompanhado de disria terminal. Na mulher a sintomatologia muito mais discreta que no homem. Frequentemente a infeco localiza-se no endocervix, sem queixas valorizveis, embora se observe inflamao e exsudado purulento no colo do tero. A localizao uretral da infeco origina disria. Nas glndulas de Bartholin, situadas junto ao intrito vaginal, ocasiona eventualmente abcesso. As paredes da vagina no so susceptveis ao gonococo. A blenorragia crnica pode ter consequncias graves, sobretudo na mulher, com doena inflamatria plvica

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(DIP) e esterilidade.

Uretrites no gonoccicas Originadas por Clamdias: As clamdias so bactrias intracelulares obrigatrias que originam grande diversidade de doenas, entre as quais determinados tipos de uretrite, muito frequentes na prtica clnica. Importa referir que o Linfogranuloma venreo igualmente originado por uma Clamdia (serotipos L1, L2 e L3). Esta afeco endmica em determinadas reas geogrficas, mas no se encontra entre ns. As uretrites e infeco de outras estruturas genito-urinrias so causadas por C. trachomatis dos serotipos D-K (Quadro 5.10). No sexo feminino as complicaes ginecolgica so responsveis por grande nmero de casos de DIP com esterilidade e eventualmente gravidez ectpica. Quadro 5.10 Doenas causadas por Clamdias Espcie de Clamdia Serotipos Doena C. psittaci Variados Psitacose C. pneuminiae TWAR Pneumonias L1, L2, L3 Linfogranuloma venreo C. trachomatis A, B, Ba, C Tracoma endmico D, E, F, G, H, I, J, K Conjuntivite, pneumonia uretrite no gonoccica, cervicite, salpingite, proctite, epididimite, Originadas porUreaplasma urealyticum: um micoplasma, que origina uretrite subaguda.

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Tricomonase: Trichomonas vaginalis, causador frequente de uretrite no gonoccica, um protozorio flagelado, agente tambm frequente de vaginite. Existem portadores assintomticos. A tricomonase origina disria e corrimento uretral e/ou vaginal. Sndroma de imunodeficincia adquirida (SIDA) (Ver Viroses pg. ) A doena causada por um retrovirus denominado HIV (Human Immunodeficienvy Virus) de que existem dois tipos denominados HIV1 e HIV2. As clulas humanas-alvo para a multiplicao do vrus no homem so os linfocitos-T helper com caractersticas que determinam a sua classificao como CD4+. A destruio destas clulas imunitrias origina compromisso importante nos mecanismos de defesa do organismo, o qual leva ao aparecimento de infeces ditas oportunistas responsveis pela gravidade das complicaes que na maior parte dos casos conduzem morte dos doentes. O contgio da doena s se estabelece pela introduo do vrus na corrente sangunea. As vias de transmisso mais comuns so por actividade sexual, por injeco endovenosa nos toxicodependentes, por transfuso de sangue / factores de coagulao e por transmisso peri-natal. Herpes genital (Ver Viroses, pg. ) O Herpes genital causado pelo vrus HSV2 (Herpes Simplex Virus tipo 2), o qual pertence famlia Herpesviridae. Se no houve contacto prvio com nenhum dos vrus do herpes 1 ou 2, aps o contacto infectante surge alguns dias depois a denominada infeco primria, cujas manifestaes clnicas so exuberantes - erupo vesiculosa, dor, reaco ganglionar regional, ocasionalmente disria. O vrus permanece depois em estado latente nos gnglios nervosos dos nervos subsidirios da rea atingida e, posteriormente, pode reactivar e originar novas crises, com periodicidade varivel, por via de regra mais ligeiras do que a inicial (recidivas). Estas iniciam-se por via de regra com prurido local ou ardor e horas depois surge um conjunto de vesculas de contedo seroso que, posteriormente, originam ulcerao (Fig 5.8 b,c).

Condilomas acuminados (Ver Viroses, pg. ) Os Condilomas acuminados so causados pelo vrus HPV (Human Papilloma Virus), de que se conhecem actualmente mais de 70 subtipos. Isolaram-se a partir de leses de condilomas genitais mais de 20 subtipos diferentes. Os mais comuns so os subtipos 6, 11, 16, 18 e 31, dos quais os trs ltimos tm potencial oncognico. Sob o ponto de vista clnico os condilomas acuminados so leses papulosas, mais ou menos volumosas e

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ocasionalmente confluentes, de superfcie spera, verruciforme. No homem localizam-se na glande, orifcio uretral, podendo invadir a uretra, sulco balanoprepucial e no prepcio, encontrando-se tambm na pele do pnis. Na mulher situam-se nos rgos genitais externos, pele peri-genital (Fig. 5.8 d), vagina e colo do tero. Candidase vulvovaginal (Ver Micoses, pg. ) A vulvovaginite originada pelas leveduras do gnero Candida muito frequente. Em mais de 85% dos casos a espcie responsvel Candida albicans. Esta levedura pode ser isolada a partir do exsudado vaginal de mulheres sem manifestaes clnicas, admitindo-se a sua presena como grmen comensal. A passagem do estado de comensalismo ao de parasitismo depende muitas vezes de factores condicionantes: gravidez, diabetes, contraceptivos orais, antibioterapia, etc.. A vulvovaginite exprime-se com prurido acentuado, dispareunia e corrimento classicamente comparado a iogurte. No homem origina inflamao balanoprepucial (balanopostite). Enfermagem em Venereologia O doente com afeco que se suspeita venrea necessita acompanhamento com metodologia adequada, em que o papel do enfermeiro determinante. Importa considerar que o enfermeiro muitas vezes procurado em primeira mo pelo doente com infeco venrea, que procura deste modo soluo rpida e prtica (a injeco que resolve) com compreenso e confidencialidade, para o seu problema. De facto ainda hoje a doena venrea muitas vezes encarada como vexatria e, alm disso, o receio da contaminao pelo vrus da sndroma de imunodeficincia adquirida introduz frequentemente grande ansiedade e o desejo de varrer em segredo e rapidamente o problema que o perturba. fundamental que seja devidamente esclarecido e orientado no sentido de que os mtodos de diagnstico, tratamento, averiguao epidemiolgica e controlo sejam devidamente efectuados e cumpridos, em seu benefcio. Nesta perspectiva, importa que o acesso s consultas e a outros servios desta subespecialidade seja desburocratizado, clere, se possvel gratuito, que ao atendimento seja proporcionada a privacidade indispensvel. Esta por vezes difcil de conseguir em meio hospitalar, mas impe-se para que este objectivo essencial seja conseguido. O enfermeiro, alm da assistncia observao mdica, deve estar familiarizado com as tcnicas de colheita de material para anlise efectuadas por rotina. Destes, destacam-se os exames serolgicos (VDRL TPHA, FTA-Abs, Herpes-vrus e marcadores retrovirais HIV1 e 2). Alm disso, so necessrios, conforme a situao clinica, materiais de diagnstico especficos.

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5. Agentes fsico-qumicos; Queimaduras trmicas e qumicas;Queimadura solar.

Hipersensibilidade luz. Foto-proteco AGENTES FSICO-QUMICOS DE AGRESSO CUTNEA As aces de agresso cutnea mais importantes e frequentes por agentes fsico-qumicos, surgem como acidentes agudos, derivadas da aco do calor, do frio, de descargas elctricas, de radiaes no ionizantes e ionizantes, de aco de cidos ou lcalis sobre a pele, etc. Queimaduras trmicas e qumicas So as mais comuns e resultam na maior parte dos casos de leso directa da pele por chama, materiais incandescentes, exploso, lquidos ferventes, radiaes, etc.. A intensidade, profundidade e expresso clnica das queimaduras so variveis. Classificam-se em trs graus: Queimadura de primeiro grau: resulta de leso das camadas mais superficiais da epiderme e, clinicamente, traduz-se por eritema e edema com sensao de ardor, mais ou menos intensos. Cura espontaneamente em poucos dias, pode originar discreta pigmentao residual, mas dela no resulta cicatriz definitiva. Queimadura de segundo grau: a leso cutnea mais profunda e formam-se bolhas sub-epidrmicas de contedo seroso, imediatamente ou em algumas horas, as quais, se rebentam, originam eroses de extenso varivel. A dor por via de regra intensa. A cicatrizao demora cerca de uma semana e persiste cicatriz hipo ou hiper- pigmentada que, na maior parte dos casos, acaba por desaparecer com o tempo. Queimadura de terceiro grau: uma queimadura com necrose da totalidade da pele e tecidos subjacentes, com escara negra, de profundidade varivel. A destruio dos nervos pode originar analgesia. A recuperao lenta, por via de regra algumas semanas, dependendo da profundidade e da extenso da queimadura e origina cicatriz. Na maior parte dos casos necessita de interveno cirrgica, quer para exrese dos tecidos necrosados, quer para execuo de enxerto. Superfcie corporal atingida: em queimaduras extensas importante conhecer a extenso corporal queimada. Para este clculo utiliza-se usualmente a denominada regra dos nove, que assenta no conhecimento aproximado da superfcie das diversos segmentos do corpo humano. Na criana os valores so um pouco diferentes (Quadro 5.11). Quadro 5.11 Clculo da superfcie corporal relativa (em %) (regra dos nove, de Wallace, adaptada para as crianas) Segmento do corpo Recm nascido Criana pequena Criana

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escolar Adulto Cabea 21 19 15 9 Tronco anterior 16 16 16 18 Tronco posterior 16 16 16 18 Membros superiores (cada) 9.5 9.5 9.5 9 Membros inferiores (cada) 14 15 17 18 Perneo e genitais externos 1 1 1 1 Nas queimaduras extensas, o envio urgente do acidentado para uma unidade de queimados essencial. Controlar, entretanto, sinais vitais e aliviar a dor - se necessrio, administrar petidina. A entrada em choque constitui risco significativo (palidez, febre, sudao profusa, taquicrdia, hipotenso). Nos cuidados locais, aplicar apenas compressas frias e cobrir, se possvel com compressas esterilizadas. Nas queimaduras de segundo grau as flictenas no devem ser abertas, salvo se originarem incmodo. Neste caso, devem ser

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puncionadas na base com tcnica estril. Nas queimaduras de terceiro grau os cuidados cirrgicos so imprescindveis. As queimaduras por agentes qumicos resultam na maior parte das vezes de acidentes domsticos, ocupacionais ou profissionais. A aco nociva de produtos custicos, cidos ou lcalis fortes, traduz-se por necrose cutnea. A atitude imediata mais adequada consiste na irrigao abundante com gua. A tentativa de neutralizao do custico por via de regra inoperante. O encaminhamento urgente para o hospital aconselhvel, sobretudo quando a rea atingida extensa. Queimadura solar. Hipersensibilidade luz. Fotoproteco: A radiao luminosa exerce aces benficas e outras prejudiciais, no organismo e na pele sobre a qual incide. Algumas so bem conhecidas, nomeadamente quanto ao mecanismo biolgico de actuao. Noutros casos conhecem-se os efeitos e menos bem o modo como estes so exercidos. Por um lado, a aco tonificante geral da radiao solar sempre se utilizou empiricamente na prtica mdica. Em Pediatria, por exemplo, as suas propriedades anti-raquitismo so bem conhecidas, exercidas por meio da converso na pele de um precursor de vitamina D na forma activa desta vitamina. Em contraste com estes efeitos benficos da radiao solar, a exposio exagerada luz solar origina aces prejudiciais, de que a queimadura representa o acidente agudo mais frequente. Os efeitos tardios mais importantes so o envelhecimento cutneo e a oncognese. A queimadura solar resulta da radiao ultravioleta, um dos componentes do espectro luminoso. Entre os diversos comprimentos de onda que compem a luz solar, a denominada radiao visvel representa a maior parte da radiao e estende-se do violeta ao vermelho, isto , dos 400 nm (luz violeta) aos 760 nm (luz vermelha). Para alm destes limites encontram-se, respectivamente a radiao ultravioleta e a radiao infravermelha (Fig. 5.10). A agressividade da luz solar no que respeita s aces nocivas sobre a pele humana depende da radiao ultravioleta, em especial daquela que possui menor comprimento de onda, entre os 290 nm e 320 nm (radiao ultravioleta B ou abreviadamente UVB). A radiao de comprimento de onda abaixo dos 290 nm no chega superfcie da terra, sendo filtrada pelo ozono atmosfrico. aco agressiva da radiao luminosa contrape-se defesa cutnea mais ou menos eficaz da pele, dependente principalmente do grau de pigmentao, que resulta da produo de melanina pelos melancitos. por conseguinte na pele mais branca que surge mais facilmente a queimadura solar, aps exposio a horas de radiao intensa. Na maior parte dos casos trata-se de queimadura de 1 grau (eritema, edema, ardor, manifestaes gerais prostrao, eventualmente febre). A queimadura do 2 grau corresponde ao aparecimento de vesculas e bolhas. No tratamento da queimadura solar do 1 grau est indicada a aplicao de compressas frias e administrao per os de paracetamol. O uso de solutos alcolicos desaconselhado. No tratamento da queimadura do 1 grau extensa, ou da queimadura do 2 grau, conveniente a observao mdica; nestes casos pode ser necessrio tratamento geral. No conveniente proceder ao corte de flictenas; estas podem

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ser esvaziadas por aspirao com agulha grossa, com a assepsia adequada, efectuando-se a perfurao na base da bolha. A aplicao de gaze gorda com ligadura alivia a dor. Os anestsicos locais, embora sejam eficazes, so sensibilizantes, pelo que no devem ser utilizados. A hipersensibilidade cutnea luz pode observar-se em certas doenas (lpus eritematoso, porfrias) ou pela administrao de medicamentos. Estes, administrados por via geral (por exemplo, anti-histamnicos, antibiticos, sulfonamidas, antidiabticos, anti-hipertensores, retinides) podem originar reaco cutnea inflamatria aguda, eventualmente intensa, desencadeada imediatamente aps exposio pouco prolongada ao sol. A reaco referida, denominada foto-txica, indistinguvel de uma queimadura solar, sobressaindo apenas como facto relevante a curta exposio, insuficiente em condies normais para determinar a queimadura (Fig. 5.11). Por vezes, o modo de se exprimir a reaco medicamentosa de tipo alrgico (foto-alergia), um pouco diferente da anterior, mais de tipo eczematiforme, menos intensa e surgindo apenas mais de 24 horas aps a exposio. Assim, como regra geral, conveniente evitar a exposio solar em indivduos que tomam regularmente medicamentos. Importa igualmente saber que nas doenas que originam fotossensibilidade (por exemplo, lpus eritematoso, porfria), uma reaco intempestiva exposio luminosa pode constituir o primeiro sinal de aviso da sua existncia. Igualmente a aplicao local de certos produtos medicamentosos pode originar intolerncia cutnea, normalmente de tipo inflamatrio pruriginoso. Este facto observa-se com frequncia com os antihistamnicos tpicos, os quais, sendo de venda livre, so muitas vezes usados na praia. muito importante proteger a pele do excesso de radiao, sobretudo quando se tem uma pele muito branca. Normalmente, os melancitos so estimulados pela radiao luminosa, intensificando-se assim, a cor da pele. Este fenmeno, bem conhecido, designado como bronzeamento e procurado como sinal de sade ou como significado esttico, constitui assim em perspectiva biolgica o principal mecanismo de proteco cutnea natural contra a luz. A maior ou menor facilidade com que se estabelece a queimadura solar varia em razo inversa com a facilidade do bronzeamento. Surgiu assim o conceito de fototipo cutneo, que relaciona os dois parmetros mencionados (queimadura e bronzeamento). Assim, consideram-se dois tipos extremos de fototipo - 1 e 6, e os valores intermedirios (Fig. 3.3). O fototipo 1 o que se observa na pele muito branca: perante uma estimulao solar determinada, a queimadura solar estabelece-se sempre e o bronzeamento praticamente nulo. No fototipo 6 sucede o inverso: a pele escura e, perante a mesma referida exposio, no se observa queimadura solar e a pigmentao melnica intensa e constante. O efeitos prejudiciais da luz solar sobre a pele so muito mais marcados nos fototipos baixos do que nos fototipos elevados e consideram-se agudos e crnicos. O efeito agudo principal de natureza inflamatria e traduz-se pela queimadura solar. Os efeitos crnicos

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so de natureza degenerativa (foto-envelhecimento) e neoplsica. A foto-proteco representa o conjunto de medidas para evitar a aco prejudicial da radiao luminosa sobre a pele. Importa frisar que a atitude deliberadamente assumida de evitar a exposio solar possui muito maior eficcia do que a aplicao rotineira de produtos foto-protectores. A importncia destes ltimos muito relevante, mas constitui apenas uma das diversas medidas que devem ser adoptadas. Entre estas, salientam-se as seguintes:

Evitar a exposio solar em crianas muito pequenas e nos velhos. Embora a sntese de vitamina D necessite da exposio da pele luz, fundamental para evitar o raquitismo nas crianas, est demonstrado que basta uma exposio de poucos minutos duas ou trs vezes por semana para esta finalidade. No permanecer na praia ou noutros locais de exposio solar nas horas de maior intensidade luminosa em mdia entre as 11 horas da manh e as 5 horas da tarde. Adopte, alm disso, as normas seguintes: vestir peas de roupa ligeira; usar sempre chapu no permanecer imvel ao sol, tendo particular cuidado com zonas de pele fina e sensvel - face, pescoo, mamas, pernas; usar um foto-protector adaptado ao seu tipo de pele e repetir a sua aplicao de 2/2 horas, ou se tomar banho; Que foto-protector deve ser escolhido? preciso ter a noo de que o foto-protector ideal deveria ser protector em todo espectro luminoso; ser bem tolerado, no absorvivel, no txico, no sensibilizante; manter proteco prolongada e ser resistente gua; ter boa qualidade cosmtica e ser econmico. Um produto com a totalidade das caractersticas mencionadas no existe e, deste modo, a escolha de um foto-protector representa sempre um compromisso relativamente s qualidades citadas. As substncias foto-protectoras dividem-se genericamente em crans e filtros (Quadro 5.12).

Quadro 5.12 Substncias fotoprotectoras ECRANS: em regra ps inertes que actuam por difraco da radiao -xido de zinco -xido de ferro

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-silicato e xido de magnsio -xido de titnio -caolino FILTROS: substncias qumicas que absorvem electivamente radiao de determinados comprimentos de onda Espectro estreito (sobretudo UVB) deriv. da cnfora benzimidazis cinamatos cido p-aminobenzico e derivados salicilatos espectro largo (UVB e UVA) benzofenonas dibenzol-metano A maior parte dos foto-protectores comercializados possuem combinaes dos produtos mencionados. A sua capacidade foto-protectora traduzida por um valor numrico, denominado factor ou ndice de proteco. Muitas vezes, as virtudes das marcas so exaltadas em funo do alto factor de proteco anunciado. Este argumento frequentemente muito pouco significativo. Independentemente da falta de controlo adequado por entidades fiscalizadoras, quanto determinao rigorosa do referido factor, sucede que a proteco apenas estabelecida relativamente a um comprimento de onda limitado. Qual o critrio a utilizar na escolha do foto-protector? Escolher produto com combinao de substncias que proporcionem a maior amplitude possvel de proteco quanto ao espectro luminoso (sobretudo UVB e UVA). Os crans so por via de regra mais eficientes que os filtros, embora muitas vezes cosmeticamente menos satisfatrios; Escolher um produto resistente gua. A probabilidade de remoo menor. Escolher produtos de marca reputada e recomendados por associaes cientficas idneas. Utilizar coeficientes de proteco de harmonia com o fototipo, genericamente como segue: Fototipos 1-2 : coeficiente de proteco acima de 15; Fototipos 3-4: coeficiente de proteco 5 - 15; Fototipo 5: coeficiente de proteco abaixo de 5 Cap. 6. Alteraes Cutneas Degenerativas e Neoplsicas

Envelhecimento e foto-envelhecimento da pele Dermatoses dos membros inferiores

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Doente acamado. lcera de decbito Cancro na pele

ENVELHECIMENTO E FOTO-ENVELHECIMENTO DA PELE O envelhecimento cutneo constitui fenmeno irreversvel que se comea a observar normalmente pela quarta dcada de vida. A pele mais fina, perde elasticidade, enruga-se, a superfcie amarelece, mais seca e por vezes descamativa. Estas alteraes, mais ou menos intensas observam-se na pele no exposta e correspondem ao denominado "envelhecimento inato". A fragilidade da pele resulta da sua atrofia, a que se associa frequentemente "secura" significativa (xerose), no por desidratao mas sobretudo pela falta de oleosidade superficial. Se a este fenmeno, por si s causador de prurido, se associa o estado atpico (ver) a eczematizao - "eczema senil", surge facilmente. O eczema nos idosos representa assim o resultado de um conjunto de factores, elos de uma cadeia complexa geradora do processo inflamatrio crnico que necessita de tratamento mdico adequado. A este fenmeno de senescncia "natural" do tegumento somam-se as alteraes induzidas por aco da luz solar, evidentes nas reas expostas. o denominado foto-envelhecimento, o qual se traduz por pigmentao difusa destas reas, com atrofia intensa e pela hiperpigmentao de tipo lenticular designada como "lentigo senil". Em situaes avanadas, a fragilidade das estruturas cutneas extrema e pequenos traumatismo originam eroses fceis ou sufuses hemorrgicas por rotura dos vasos da derme.

A pele envelhecida necessita de cuidados adequados: A lavagem geral deve ser pouco frequente, com periodicidade de harmonia com as necessidades individuais e o tipo de pele. So de preferir as lavagens dirias parcelares. No banho geral o chuveiro com baixa presso constitui o mtodo mais adequado. So de banir as lavagens prolongadas e os banhos de imerso em gua muito quente. Devem ser evitadas as espumas de banho e os sabonetes com propriedades detergentes pronunciadas. Privilegiar os produtos de lavagem genericamente classificados como syndets (do ingls synthetic detergents), de que existem comercializadas diversas frmulas, com pH baixo e cuja agressividade cutnea muito menor que os sabes tradicionais. A frico da pele com esponja, com luva ou com escova interdita. A espuma deve ser passada suavemente na pele sem esfregar. A secagem deve ser efectuada por contacto do roupo ou toalha turca, sem frico. As frices da pele com lcool ou outros produtos anti-spticos ou irritantes so de banir totalmente.

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necessrio cuidado com as massagens. A vulnerabilidade da pele tolera mal este tipo de aces fsicas e, frequentemente, verifica-se intolerncia a leos ou outros produtos correntemente utilizados. A aplicao de rubefacientes ou de anti-inflamatrios no esterides particularmente mal tolerada. A aplicao diria de leite corporal do tipo emulso de leo em gua (O/A) recomendvel. Os ps de talco devem ser evitados, salvo se houver perspirao intensa. De modo geral, contribuem para a secura da pele.

Cuidados cosmticos no idoso O idoso encontra-se muitas vezes sensvel e desgostoso com a mudana da sua aparncia. Muitas vezes os seus hbitos de higiene, de toilette ou de cosmtica so abruptamente criticados e mesmo impedidos, por convivente ou familiares, com argumentos desprovidos de qualquer valor ou significado, contribuindo para desencadear ou agravar a sua tristeza ou induzir mesmo depresso. Pelas razes expostas, os hbitos referidos devem ser mantidos e mesmo encorajados, adaptados apenas tolerncia ou susceptibilidade peculiar da pele. Os produtos de cosmtica e de toilette no colocam por via de regra problemas especiais. Os antiperspirantes so em geral bem tolerados. Colnias e perfumes devem ser colocados na roupa, evitando o contacto directo com a pele. O after-shave no deve conter lcool. O champ deve ser no-detergente e a lavagem capilar reduzida ao mnimo, dentro da necessidade individual. As lacas capilares, em condies normais de utilizao, so inofensivas. Os vernizes para as unhas s excepcionalmente originam aces nocivas. Os cremes cosmticos so bem tolerados. Os pigmentos cutneos (teint de fond, blush, tintas para os olhos e rimmel, produtos para colorao capilar) so, por via de regra, inofensivos e igualmente bem tolerados. Por vezes verifica-se susceptibilidade cutnea no s aplicaes cosmticas em si, mas ao modo da sua limpeza, com frico excessiva. Alm disso, os produtos "dmaquillantes" so frequentemente agressivos para a pele. Deve haver cuidado quanto a "tratamentos" cosmticos que possam ser agressivos, por exemplo aplicao de produtos esfoliantes, frequentemente usados como "anti-rugas" ou substncias despigmentantes, muitas vezes mal toleradas. Perante suspeita de intolerncia a um cosmtico consultar o dermatologista.

DERMATOSES DOS MEMBROS INFERIORES Abaixo do joelho, a pele dos membros inferiores encontra-se muito exposta a agresses externas e no est

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particularmente dotada de meios de compensao que lhe permitam corresponder, frequentemente, s funes necessrias de proteco e defesa.

Dermite de estase Nas pernas a pele fina, com panculo adiposo pouco desenvolvido, sem enrugamento que lhe proporcione distenso e est justaposta directamente em grande parte sobre superfcies steo-tendinosas tbio-peroniais ou sobre massas musculares. No decurso da idade, fica sujeita muitas vezes presso interna produzida pelo edema, quer por razes gerais (cardacas, renais etc.), quer por alteraes circulatrias locais (insuficincia venosa). Nesta circunstncia, a sua espessura reduz-se no limite da distensibilidade possvel e permanece tensa, luzidia, extremamente sensvel e vulnervel. A manuteno deste fenmeno conduz a alteraes dermatolgicas, de que a inflamao crnica ou recidivante constitui a expresso mais frequente e se denomina dermite de estase. Caracteriza-se por reaco eczematiforme, por vezes exsudativa, com prurido, frequentemente bilateral. A aplicao de tpicos inadequados agrava muitas vezes a inflamao, que pode difundir. Surge muitas vezes associada lcera de perna. Necessita observao e orientao dermatolgicas. Como primeira medida, devem-se interromper quaisquer aplicaes que estejam a ser efectuadas, limpar suavemente com leo de amndoas doces e aplicar leo de zinco (v. Teraputica dermatolgica).

lcera de perna Em situaes em que o dficit circulatrio venoso muito pronunciado, como sucede quando existem varizes, surge frequentemente a denominada lcera de perna (ou lcera varicosa), a qual se localiza na maior parte dos casos na rea supra-maleolar interna da perna. As varizes surgem por defeito estrutural da parede das veias, da qual resulta a sua dilatao definitiva. Mais frequentes no sexo feminino que no masculino (3:1), estabelecem-se insidiosamente depois da adolescncia, com aumento progressivo, atingindo o mximo de dilatao pelos 30 a 40 anos. Acentuam-se e progridem de modo intenso se houver causas que dificultem o retorno do sangue: obesidade, trabalho contnuo na posio de p, gravidez, crises de tromboflebite, etc.. Importa recordar que a progresso no retorno do sangue no membro inferior s possvel graas ao sistema de vlvulas das veias, que impede o seu retrocesso. As varizes condicionam maior ou menor incontinncia valvular e a progresso sangunea encontra-se dificultada. Do mesmo modo, a comunicao entre o sistema de veias superficiais e profundas fica comprometida, de que resulta igualmente dificuldade de drenagem sangunea. A lcera de perna origina-se assim pelo aumento local da presso venosa e capilar, secundria

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insuficincia de retorno venoso, o qual condiciona fragilidade cutnea no tero inferior da perna, sobretudo na face antero-interna. Alm deste importante factor de predisposio, existem outros da maior importncia (obesidade, anemia, m nutrio, diabetes, reumatismo, insuficincia cardaca, hipertenso arterial) a exigir em todos casos uma avaliao mdica minuciosa do estado geral do doente. A lcera de perna frequentemente desencadeada por traumatismo local (factor de desencadeamento) e, posteriormente, determinados factores de manuteno e/ou de agravamento (aplicao de substncias inadequadas, infeco local) condicionam a cronicidade e as dificuldades bem conhecidas na sua cicatrizao. Entre os factores de manuteno referidos deve ser destacado o tratamento incorrecto, muitas vezes por auto-medicao. A aplicao de mltiplos tpicos, ao longo do tempo, conduz ao estabelecimento fcil de dermite de contacto alrgica (Ver) com frequente sensibilizao a diversas substncias. O fenmeno referido gera aumento da inflamao, com prurido, e justifica muitas vezes a aplicao de novas substncias, em ciclo vicioso que necessita ser interrompido. Nos produtos de aplicao local mais frequentemente usados destacam-se os corticosterides, cujo efeito anti-pruriginoso e anti-inflamatrio leva o doente continuao do seu uso, mas cujos efeitos colaterais (atrofia cutnea, atraso na cicatrizao, promoo de infeces) so extremamente desfavorveis. O aspecto clnico da lcera de perna varivel, em funo da dimenso, profundidade, aspecto do fundo e bordos, tempo de evoluo, grau de inflamao, edema e esclerose, presena eventual de necrose ou de hemorragia, intensidade da hiperceratose perifrica, etc.. O tratamento tpico da ulcera de perna impe bom senso e experincia. No devem ser aplicadas, em qualquer circunstncia, substncias irritantes ou potencialmente sensibilizantes (por exemplo, anti-histamnicos como a prometazina, sulfamidas ou antibiticos como a neomicina). Igualmente os corticides tpicos so contra-indicados. Se houver persistncia de inflamao, o dermatologista deve ser contactado para eventual estudo de sensibilizao alrgica por contacto. indispensvel adquirir treino com os mtodos e os produtos utilizados, evitando a multiplicao e mudana contnua de medicamentos, bem como o emprego de produtos de frmula desconhecida.

O atitude mdica e de enfermagem na lcera de perna visa trs objectivos principais: avaliao geral do doente de modo a corrigir os factores predisponentes e de manuteno da doena; correco do deficit circulatrio de retorno venoso; estabelecimento de condies locais, incluindo tratamento tpico, adequado que permitam a regenerao cutnea.

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A aco da enfermagem particularmente importante no que respeita ao acompanhamento do doente, cuidados locais, aplicaes tpicas e execuo de pensos e ligaduras. As normas principais para atenuar o dficit circulatrio venoso da lcera de perna so: a elevao dos "ps" do leito durante o repouso; a manuteno de ligadura de conteno elstica durante o dia. aconselhvel exerccio fsico ligeiro; o doente no deve permanecer imobilizado. Os medicamentos administrados por via geral para melhorar a circulao so, na maior parte dos casos, de escassa utilidade. As aplicaes locais de medicamentos sobre a ulcerao devem ser evitadas, tanto quanto possvel, pelo potencial sensibilizante e pela macerao que os cremes e pomadas podem originar. Se no houver sinais de infeco, o penso hmido com soro fisiolgico aconselhvel. A aco levemente anti-sptica do soluto de cido actico a 0,5%, de nitrato de prata na mesma concentrao, de hipoclorito de sdio a 2,5% (soluto de Dakin diludo a 50%), constitui muitas vezes boa opo se houver sinais de infeco. A proteco da pele em redor da ulcerao com uma fina camada de leo de zinco aconselhvel. A boa limpeza da lcera e pele em redor, com remoo cuidadosa, no traumatizante, de detritos (crostas, fragmentos cutneos destacados, restos de pomadas, tecidos necrosados) fundamental. A utilizao de pensos sintticos hidrocolides ou outros (Ver pensos e ligaduras) tem vindo a ganhar adeptos nos ltimos anos, mas o custo limita o seu uso em muitas circunstncias.

A aplicao de ligadura elstica desde a raiz dos dedos dos ps at aos joelhos, efectuando conteno firme mas sem demasiado aperto, indispensvel. Deve ser retirada pelo doente noite, ao deitar, e colocada de novo de manh, antes de se erguer do leito. Durante a noite o penso pode ser mantido em posio com recurso a uma ligadura tubular. No devem ser colocados adesivos.

No tratamento da lcera de perna essencial ensinar o doente a ligar a perna e instrui-lo no sentido de evitar a aplicao tpica de medicamentos sensibilizantes

Dermatoses do p Considerado como unidade de suporte electivo do corpo, o p constitui segmento do membro inferior constitudo por um slido ncleo steo-tendinoso, muscular e aponevrtico, vascularizado e inervado por

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complexa rede circulatria e nervosa, globalmente revestido por um tegumento adaptado s caractersticas estruturais e funcionais que o conjunto desempenha. As funes da pele do p consistem na moldagem e na proteco deste segmento do membro, para as quais possui caractersticas de resistncia rotura, distensibilidade e elasticidade. A sua organizao estrutural distingue-se em funo de dois parmetros principais: rea topogrfica e idade. No entanto, outros factores condicionam aspectos tegumentares especiais do p, entre os quais o sexo, raa, determinao gentica, constituio fsica, doenas gerais, hbitos de calado e modalidades de vida, como sejam o sedentarismo, a marcha ou o desporto. A relao entre a rea topogrfica e as caractersticas do pele do p evidente. Assim, a pele plantar mais espessa do que a pele do dorso do p, aumento que se constata no epitlio e no corium conjuntivo subjacente. Derme e hipoderme so igualmente mais espessas, particularmente a segunda. Observam-se ainda importantes diferenas quanto aos anexos epidrmicos: no h unidades pilossebceas na pele plantar onde, pelo contrrio, a densidade de glndulas sudorparas maior que no dorso do p. Alm das caractersticas tegumentares, tm importncia significativa no estabelecimento das dermatoses do p a idade do indivduo, o seu estado geral de sade e doenas coincidentes. Segundo raciocnio idntico ao referido para a lcera de perna, no encadeamento patognico das dermatoses dos ps combinam-se factores de predisposio, de desencadeamento e de manuteno, sistematizados segundo esquema convencional e tradicional, em endgenos e exgenos. Neste conjunto, desempenham papel significativo factores constitucionais, doenas gerais, tipo de pele individual e as "agresses" - fsicas, qumicas e biolgicas. A evoluo da pele, em funo da idade e destes factores, condiciona assim a maior frequncia de determinadas dermatoses. Nas alteraes cutneas do p, as suas relaes com a dinmica postural do indivduo so muito importantes e frequentemente recprocas. De facto, se determinados vcios de postura podem condicionar problemas dermatolgicos (dermite, calosidades, ulceraes), de modo idntico estas ou outras alteraes cutneas podem ser responsabilizveis pelas modificaes posturais, por vezes dolorosas e incapacitantes, rotuladas como "reumatismo" ou encaradas no processo inevitvel e no corrigvel da senescncia. No idoso, a reciprocidade da relao referida assim particularmente importante e deve ser sempre devidamente equacionada.

Os ps em "boas condies" so fundamentais para que o idoso possa deslocar-se sem problemas. Manter a mobilidade contribui para a sua independncia fsica.

A manuteno de cuidados poditricos (do grego podos = p) bem executados , assim, essencial. Entre estes, a eliminao de calosidades deve ser efectuada regularmente, bem como o corte correcto das unhas. As calosidades inter-digitais, dolorosas, dificultam a marcha e constituem muitas vezes problema de resoluo difcil, porque se instituem devido a exostoses subjacentes. Ensinar e recomendar a utilizao de

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dispositivos prprios para separao dos dedos permite muitas vezes resolver o problema. O corte das unhas deve ser regular mas no excessivo, depois do devido "amolecimento" pela imerso em gua, com alicate corta-unhas de boa qualidade e, em principio, efectuado de modo rectilneo e no "em redondo", protegendo-se, deste modo, as partes laterais da pele peri-ungueal. A aplicao de um p de talco neutro nas pregas inter-digitais aconselhvel. A utilizao de emulso de leo em gua (O/A) diariamente conveniente, aps lavagem suave. So de banir completamente os populares "escalda-ps" e devem-se evitar aplicaes de produtos traumatizantes ou sensibilizantes. No idoso, o tratamento de qualquer problema dermatolgico dos ps, mesmo aparentemente banal, deve ser orientado pelo dermatologista.

O DOENTE ACAMADO. LCERA DE DECBITO No doente acamado crnico, a imobilizao prolongada no leito condiciona diversos problemas dermatolgicos, os quais resultam por um lado das caractersticas intrnsecas da pele e, por outro lado, das modificaes introduzidas pelo acamamento. Agravam-se e complicam-se muitas vezes dermatoses pr-existentes. Surgem outras, condicionadas pela imobilidade, presso mantida na pele, alterao das condies ecolgicas da superfcie (calor, humidade) de que resulta modificao da flora cutnea normal. A poli-medicao, introduzida pelos problemas gerais de que o doente sofre, origina com frequncia repercusso dermatolgica, entre as quais se destacam as toxidermias. A lcera de decbito constitui situao paradigmtica do referido. O acamamento origina o seu aparecimento, para o que concorrem diversos factores, entre os quais, doenas gerais consumptivas, dificuldades de mobilizao, desnutrio, desidratao, toxmia e deteriorao psquica, inconscincia ou coma. O aparecimento de lceras de decbito constitui sinal de mau prognstico relativamente evoluo da(s) doena(s) principais. A lcera de decbito surge inicialmente como reas de eritema em zona submetida a presso prolongada, frequentemente em relao com procidncias sseas - regio sagrada, grande trocanter, isquion, calcneo e malolo externo. A evoluo da lcera de decbito tem sido considerada em 4 estdios, como segue: 1. Eritema, dor. Nesta fase, reversvel 2. Bolha, ulcerao

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3. Escara negra sobre tendes, msculos, etc. 4. Fistulizao, osteomielite A presso mantida constitui assim o facto mais importante no estabelecimento da lcera de decbito, frequentemente agravada pela macerao local e infeco coincidentes. A necrose isqumica corresponde aos estdios 3 e 4 mencionados e progride pela imobilizao e no acompanhada na maior parte dos casos por fenmenos dolorosos significativos.

A atitude fundamental perante a lcera de decbito , essencialmente, a sua preveno: indispensvel a mentalizao de todo pessoal para o conceito referido e para a necessidade imperiosa de cumprimento dos procedimentos a adoptar. A medida mais importante o reposicionamento do doente, com alternncia das zonas de presso. O uso de colches anti-presso muito til, sobretudo quando dispem de dispositivos mecnicos que permitem variaes alternadas de posio. O uso da denominada "pele de borrego" actualmente substituda por dispositivos sintticos, aconselhvel mas no evita os cuidados de reposicionamento. A inspeco contnua minuciosa de todas reas susceptveis muito importante, com alvio imediato de presso em zonas onde surjam sinais de isqumia. Impe-se neste caso a utilizao de almofadas que aliviem intermitentemente a presso, medida particularmente aconselhvel nos membros.

O tratamento tpico consiste na remoo de tecidos necrosados, os quais se delimitam e podem ser removidos com facilidade cerca de 1 a 2 semanas aps o seu aparecimento. A utilizao de anti-spticos locais deve ser criteriosa, evitando produtos sensibilizantes. Certos anti-spticos como a cetrimida e a gua oxigenada podem ser lesivos para o tecido de granulao e devem ser usados com cautela. O uso de pensos semi-impermeveis e absorventes, como os de espuma de poliuretano, tem indicao especial. A cirurgia plstica constitui frequentemente recurso necessrio.

CANCRO NA PELE

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Nos ltimos anos, o aumento de incidncia de alguns tipos de cancro que se manifestam na pele, preocupa as autoridades sanitrias. Os dermatologistas, confrontados directamente com o problema, tm estudado largamente a matria no sentido de procurar as causas deste fenmeno e de estabelecer medidas eficazes de preveno e tratamento. Os progressos conseguidos so significativos, sobretudo no que respeita ao conhecimento clnico e aos mtodos de actuao, sobretudo nos cancros estabelecidos inicialmente na prpria pele, para os quais se usa correntemente a designao de cancro cutneo. Este distingue-se assim de cancros internos, que se propagam por contiguidade ou metastizam na pele, e de cancros originados em sistemas celulares difusos existentes em todo organismo e que, por esta razo, se podem manifestar simultaneamente em outros rgos e tambm na pele, como os linfomas. A classificao dos tumores da pele, empregue com finalidade de individualizao do estdio evolutivo da doena neoplsica, utiliza em muitos centros mdicos a denominada "classificao TNM", a qual seguida internacionalmente e tem grande interesse na uniformizao dos registos mdicos: Estas trs letras derivam de palavras inglesas e significam T = tumor; N = "node" (gnglios linfticos); M = metstases.

Cancro cutneo O que se entende por cancro cutneo, dermatose pr-cancerosa e dermatose precursora de cancro? As palavras cancro, neoplasia e tumor maligno so utilizadas correntemente no mesmo sentido e referem-se a doena caracterizada por multiplicao celular anormal, autnoma, contnua e incontrolada, com invaso de estruturas vizinhas e eventualmente a distncia (metstases). Distinguem-se assim as neoplasias malignas das que so benignas, estas ltimas com capacidade invasiva local limitada e sem potencialidade de metastizao. No que se refere s expresses correntemente utilizadas de dermatose pr-cancerosa (como so, por exemplo, a ceratose actnica e a leucoplasia) e de dermatose precursora de cancro (como sucede por exemplo com certos nevos pigmentados), em ambas encontra-se subjacente a noo de potencialidade evolutiva no sentido do cancro e, por esta razo, estas leses necessitam ser correctamente diagnosticadas e, em seguida, destrudas ou excisadas cirurgicamente.

O que se entende por oncognese? (do grego onkos = massa + genesis = origem) As clulas cancerosas ou neoplsicas derivam de clulas normais que, em funo de um estmulo especial, designado correntemente como oncognico, passaram a possuir um comportamento anormal, maligno.

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Embora este conceito no seja rigoroso, suficiente para dele se conclurem trs factos importantes, aplicveis ao cancro cutneo: 1 - Existem diversos tipos de neoplasia maligna, consoante o tipo de clula inicial que sofreu transformao e lhe deu origem. Este facto determina que na pele se observem numerosas variedades de cancro. Contudo, os mais frequentes e, tambm os clinicamente mais graves, originam-se a partir de dois tipos de clulas que compem a camada superficial do rgo (epiderme): - ceratincitos (carcinomas) - melancitos (melanomas). 2 - A malignidade de um determinado cancro depende da rapidez de multiplicao das clulas que a compem, da capacidade de metastizao e localizaes. Na pele, a malignidade das neoplasias referidas muito diferente: as neoplasias constitudas a partir dos melancitos (melanomas) comportam-se de modo muito mais invasivo e, por consequncia, mais maligno do que as originadas a partir das clulas epiteliais (carcinomas). 3 - O factor ou factores oncognicos, que originam a transformao maligna das clulas podem ser diversos, conforme os rgos e os tipos de clulas onde actuam.

Na pele, o principal factor oncognico, responsvel pela transformao maligna, a luz solar (radiao ultravioleta).

As neoplasias malignas mais frequentes na pele so dois tipos de carcinoma (carcinoma baso-celular - ou simplesmente basalioma, e carcinoma espino-celular); a neoplasia de maior malignidade o melanoma maligno. A incidncia deste ltimo tem aumentado de modo muito acentuado, de modo a constituir actualmente problema sanitrio preocupante. O basalioma localiza-se predominantemente em zonas expostas cronicamente ao sol (a face a localizao de longe mais frequente), desenvolve-se lentamente e tem, por via de regra, malignidade muito reduzida. Embora possa revelar um comportamento local agressivo, no origina metstases, facto que condiciona partida um prognstico favorvel, com garantia de cura efectiva na maioria dos casos. O carcinoma espino-celular tem pior prognstico que o basalioma, e temvel em algumas localizaes, como no lbio.

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O melanoma maligno uma das neoplasias de maior malignidade que existem. Em qualquer neoplasia, a partir do momento que surge, o nico meio de actuar a sua eliminao, facto particularmente importante no caso do melanoma maligno. Nesta atitude, encontraram-se implcitos: - a suspeita diagnstica coerente - a confirmao diagnstica - a seleco e execuo da tcnica de eliminao - a vigilncia ps-operatria

A cura do cancro cutneo obedece ao objectivo essencial da deteco precoce

Deste modo, na luta contra o cancro da pele e na sequncia do referido: a foto-proteco constitui o principal meio profilctico na luta contra a cancerizao da pele, considerando que foto-proteco corresponde atitude determinada de evitar a exposio luz solar e no meramente ao uso de filtros solares; a deteco precoce do cancro de pele representa a nica via para a sua cura

Em sntese, se a foto-proteco o principal meio de profilaxia, o diagnstico precoce constitui o objectivo primordial para a cura, particularmente importante no que se refere ao melanoma maligno.

Em que tipo de pele e em que localizaes surge mais frequentemente o melanoma maligno? O melanoma maligno uma neoplasia que se observa sobretudo em adultos jovens de pele mais branca, principalmente nos ruivos, nos louros de pele e olhos muito claros, sobretudo naqueles que ao longo da sua vida realizaram exposies intermitentes luz solar, com queimadura pronunciada. pouco frequente nos indivduos de raa negra. Pode surgir em qualquer rea da pele, mas nos homens mais comum no dorso e nas pernas das mulheres.

Qual a relao entre os "sinais" escuros da pele (nevos pigmentados) e o melanoma maligno?

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No existe uma relao directa, mas sim indirecta. A presena de muitos "sinais", sobretudo de um determinado tipo (denominados nevos pigmentados atpicos), em determinado indivduo, constitui elemento valorizvel, que se designa como "factor de risco", importante quanto ao aumento de probabilidade de aparecimento de melanoma maligno. No entanto, mesmo nestes casos, o melanoma maligno surge muitas vezes em pele anteriormente normal. H outros factores de risco importantes como, por exemplo, o facto do indivduo ser ruivo, de haver familiares que tenham sofrido de melanoma maligno, ou se expor de modo imoderado luz solar e ter sofrido de numerosas queimaduras solares ao longo da sua vida.

Qual o aspecto de um melanoma maligno no seu incio, importante por conseguinte para a sua deteco precoce? Adopta-se correntemente uma mnemnica muito til que sistematiza os aspectos clnicos mais relevantes: a mnemnica do A-B-C-D-E: A - Assimetria da leso B - Bordo irregular da leso C - Cor variegada, com tonalidades diversas, do vermelho ao negro D - Dimetro superior a 7 mm E - Evoluo rpida Outros factores podem ser significativos, como a inflamao, a hemorragia ou o ardor o prurido - mas a cor negra com tonalidades variegadas e o desenvolvimento rpido, so provavelmente os elementos mais chamativos. No entanto importante conhecer que h outras leses negras frequentes na pele e que so completamente benignas - os nevos pigmentados j referidos ou as denominadas verrugas seborreicas. Perante qualquer dvida ou suspeita, a observao dermatolgica sempre indispensvel.

Nos indivduos de risco (por exemplo indivduos de tez muito clara, com muito nevos pigmentados) como deve ser mantida a vigilncia sobre a sua pele? importante que o prprio seja treinado a efectuar essa vigilncia de modo sistemtico: nas reas de pele acessveis inspeco, por observao visual directa; nas reas inacessveis, com a combinao de dois espelhos - um de corpo inteiro e um de mo. Importa que a observao se efectue periodicamente, com boa iluminao e o indivduo completamente despido.

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Qual a atitude perante o cancro cutneo? Assenta na trade: diagnstico clnico (por vezes apenas suspeita clnica): confirmao diagnstica (histologia); tratamento adequado (varivel, mas que visa electivamente a eliminao completa da neoplasia)

Linfomas malignos cutneos A designao de "linfoma" deriva do facto destas neoplasias se constiturem a partir de clulas linfides, existentes simultaneamente nos gnglios linfticos e tambm na pele. As leucemias, cujo envolvimento cutneo por vezes tambm se verifica, embora raramente, tm origem distinta - so constitudas a partir dos glbulos brancos do sangue ou de clulas precursoras destes ltimos, e traduzem-se sobretudo pela presena de clulas malignas no sangue circulante. A separao entre linfomas e leucemias nem sempre muito precisa porque os sistemas de clulas sanguneas e linfticas so em grande parte comuns. A classificao clnica e patolgica dos linfomas muito complexa e ainda hoje fonte de controvrsias. A doena de Hodgkin representa um dos tipos de linfoma mais frequente e melhor conhecido, de tal modo que uma das mais usadas classificaes divide os linfomas em -1. Doena de Hodgkin -2. Linfomas no Hodgkin --a. Linfomas cutneos de baixa malignidade --b. Linfomas com alta malignidade Os linfomas cutneos mais frequentes encontram-se entre os linfomas no Hodgkin de baixa malignidade e a doena mais representativa, porque mais comum, a micose fungide. Deve esclarecer-se que a designao micose fungide aberrante, porque a doena no uma micose e o qualificativo fungide no tem qualquer razo que o justifique. A expresso contudo clssica e tradicional, tendo sido criada quando a origem da doena no era ainda conhecida. A designao encontra-se contudo to sedimentada na literatura mdica, que a designao correcta proposta - "linfoma cutneo de clulas T", no encontrou aceitao e pouco utilizada na Europa. A micose fungide um linfoma cutneo de baixo grau de malignidade que evolui lentamente, durante anos (dez, vinte, por vezes mais). Inicia-se por manifestaes cutneas pouco especficas, durante as quais o diagnstico no pode ser

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estabelecido. Mais tarde observam-se reas de infiltrao cutnea (ppulas, ndulos e tumores), por vezes com compromisso ganglionar e, nesta circunstncia, o diagnstico confirma-se pelo exame histolgico. Surgem, por vezes, a partir de determinada fase da evoluo, clulas malignas circulantes, que podem ser reconhecidas pelo seu aspecto microscpico e se denominam "clulas de Sezary". Posteriormente os tumores aumentam, disseminam e surge compromisso visceral. O prognstico da doena assim razovel, excepto nesta ltima fase evolutiva da afeco. O tratamento da doena, antes do compromisso visceral, recorre sobretudo a trs tcnicas: helioterapia, radiao ultravioleta artificial, nomeadamente com recurso ao PUVA (Ver); aplicao de citostticos mostarda nitrogenada (mecloretamina) ou carmustina; irradiao por roentgenterapia superficial. Na fase de compromisso visceral efectua-se corticoterapia e quimioterapia citosttica. Cap. 7. Terapia Dermatolgica

Mdica Cirrgica Pensos e ligaduras

A teraputica dermatolgica divide-se convencionalmente em mdica e cirrgica. A utilizao de pensos e ligaduras constitui vertente muito importante no tratamento local, em qualquer das modalidades referidas e, por isso, se aborda em captulo separado.

TERAPUTICA MDICA DERMATOLGICA A teraputica mdica dermatolgica efectua-se por administrao geral e por aplicao tpica de frmacos. A primeira utiliza os medicamentos usados genericamente em Medicina, a que se associam alguns produtos especficos para determinadas situaes do foro dermatolgico. A segunda representa faceta caracterstica da especialidade, possui indicaes bem determinadas, segue preceitos prprios e, pelo seu recurso, evita frequentemente a administrao geral de medicamentos. A teraputica tpica s deve ser usada com conhecimento preciso das propriedades farmacolgicas dos medicamentos utilizados, suas indicaes, contra-indicaes e efeitos acessrios. Alm disso imprescindvel o conhecimento do diagnstico, evoluo natural e mecanismos causais das doenas tratadas.

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importante recordar que variados frmacos podem penetrar atravs da pele, sobretudo se ela se encontrar lesada, e actuar por via geral. Alm disso, quando os medicamentos tpicos so usados de modo inadequado ou incorrecto, existe risco de agravamento da afeco que se pretende tratar. Alguns podem ainda condicionar intolerncia local e sensibilizao (alergia) de contacto. Assim, preciso ter presente que a absoro trans-cutnea de produtos aplicados sobre a pele pode originar aces sistmicas, eventualmente txicas e que a aplicao tpica de medicamentos deve obedecer s regras estritas do receiturio mdico.

OS MEDICAMENTOS TPICOS NO DEVEM SER USADOS DE MODO EMPRICO, SEM DIAGNSTICO DA DOENA E SEM CONHECIMENTO DAS SUAS ACES FARMACOLGICAS. A PRESCRIO DE PRODUTOS TPICOS OBDECE S REGRAS DE RECEITURIO MDICO

Os medicamentos tpicos dermatolgicos so compostos por: princpio(s) activo(s) (Quadro 7.1), excipientes ou veculos e aditivos.

Quadro 7.1Princpios activos de utilizao corrente em dermatologia: Aco teraputica principal: Anti-inflamatria Frmacos: Coaltar; Corticosterides; Ictiol; xido de zinco Aco teraputica principal: Antissptica Frmacos: cido brico; Iodo; Permanganato de potssio; Viofrmio Aco teraputica principal: Antibitica Frmacos: cido fusdico; Bacitracina; Clindamicina; Eritromicina; Terramicina Aco teraputica principal: Antifngica Frmacos: Imidazis, Nistatina; Piridintionato de zinco; Terbinafina; Tolciclato Aco teraputica principal: Antiparasitria Frmacos: Benzoato de benzilo; Enxofre, Piretrinas, Lindano, Malatio Aco teraputica principal: Ceratoltica

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Frmacos: cido gliclico; cido lctico, cido saliclico, Enxofre, leo de cade; Resorcina; Ureia Aco teraputica principal: Custica Frmacos: cido lctico (alta concentr.); cido saliclico (alta concentr.); cido tricloroactico; Cantaridina (vesicante); Fenol; Nitrato de prata; Podofilino (podofilotoxina) Aco teraputica principal: Citotxica Frmacos: 5-fluoracilo; Bleomicina, Carmustina, Mecloretamina Aco teraputica principal: Despigmentante Frmacos: cido acelaico, Hidroquinona Aco teraputica principal: Fotoprotectora Frmacos: cido p-aminobenzico, Benzimidazis; Benzofenonas; Cinamatos; xido de titnio Aco teraputica principal: Anti-acneica Frmacos: Perxido de benzoilo; cido acelaico; Tretinoina; Isotretinoina; Aco teraputica principal: Anti-psorisica Frmacos: Ditranol; Alcatro mineral (hulha); Alcatro vegetal (leo de cade); Calcipotriol

Os "princpios activos" so, assim, muito variados, alguns com aco farmacolgica bem reconhecida (por exemplo antibiticos ou corticosterides) outros de utilizao mais ou menos emprica, embora especfica quanto a algumas doenas, por exemplo ditranol na psorase ou alcatro no eczema. Deste modo, a lista de frmacos no Quadro contempla esta dupla perspectiva (aco farmacolgica ou doena electiva).

Corticosterides tpicos Entre os "princpios activos" mais usados em Dermatologia destacam-se de modo especial, pela sua importncia, os corticosterides, medicamentos anti-inflamatrios que se utilizam em situaes dermatolgicas muito variadas, como nas dermites eczematiformes. Os corticosterides tm potncia anti-inflamatria variada, agrupando-se correntemente em quatro graus muito elevada, elevada, mdia e baixa potncia. Assim, no indiferente a utilizao de um, ou de outro, derivado corticosteride. Usam-se em cremes, pomadas, loes e, ainda, em injeco intra-lesional. A potncia dos corticosterides tpicos pode ser optimizada pela sua incorporao em determinados

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veculos e ainda extraordinariamente reforada pela utilizao de "ocluso". Esta pode obter-se cobrindo a rea onde se aplica o corticosteride com polietileno.

Regras gerais para corticoterapia sob ocluso: Lavar a rea a ser tratada Com a pele hmida aplicar o corticide, friccionando ligeiramente Cobrir a rea com folha de polietileno (ou luvas nas mos, sacos de plstico justos nos ps, touca de banho na cabea) Se possvel fechar o contorno do plstico com adesivo, ou ligar Deixar pelos menos 6 horas, se possvel durante toda a noite Vigiar diariamente aparecimento de quaisquer alteraes, nomeadamente de pstulas na rea tratada

Utilizam-se derivados corticosterides de alta / mdia potncia - quando se pretende efeito rpido e enrgico - genericamente em reas de pele espessa - em dermatoses liquenificadas e hiperceratsicas Utilizam-se derivados de mdia / baixa potncia - quando se pretende um efeito anti-inflamatrio ligeiro - nas crianas - em reas de pele fina e nas pregas emprego dos corticosterides deve ser sempre muito criterioso pois existem contra-indicaes bem definidas e possuem efeitos colaterais importantes.

NO UTILIZAR CORTICOSTERIDES TPICOS SEM INDICAO CORRECTA E PRECISA

Entre as contra-indicaes destacam-se as infeces de qualquer etiologia, sejam bacterianas (por exemplo piodermites), fngicas (por exemplo dermatofitias ou candidase) ou virais (por exemplo herpes).

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Entre os efeitos colaterais salienta-se especialmente a propriedade de originarem atrofia da pele, a qual pode ser grave, porque intensa e irreversvel. Na face o abuso de aplicao de corticosterides particularmente temvel porque se acompanha frequentemente de rubor persistente e de telangiectasias, por vezes com pustulizao persistente ou recorrente, mais tarde com atrofia cutnea irreversvel.. Nas pregas (virilhas, por exemplo) ocasiona atrofia linear do tipo das estrias gravdicas. Outros efeitos colaterais so a hipopigmentao, hipertricose, erupo acneica, peri-oral e rosaciforme da face. Se utilizados em largas reas e durante muito tempo podem ser absorvidos e originar aces sistmicas. Em algumas afeces, a interrupo sbita da corticoterapia tpica induz efeito de reactivao, por vezes com grande intensidade inflamatria. Quanto mais potente o corticosteride utilizado, mais intensos os efeitos colaterais observados.

Citostticos tpicos A mostarda nitrogenada, em soluo aquosa para aplicao tpica, constitui mtodo simples e muitas vezes eficaz no tratamento de leses cutneas de linfomas malignos, especialmente da micose fungide. Constitui tcnica usada muito frequentemente em Dermatologia para este fim. Deve ser ensinado com mincia ao doente, de preferncia em regime de internamento hospitalar e s depois poder ser cumprido em regime ambulatrio. A soluo de mostarda nitrogenada deve ser efectuada imediatamente antes da aplicao, na dose de 10 mg dissolvidos em 50 ml de gua estril. O frmaco origina com facilidade hipersensibilidade de contacto pelo que devem ser usadas luvas de proteco em ltex. Procede-se aplicao com boneca de gaze, evitando reas onde houve inflamao cutnea resultante de aplicaes anteriores. O tratamento efectua-se diariamente. Se houver inflamao cutnea muito intensa o tratamento deve ser interrompido e o mdico avisado. Tambm para o tratamento tpico da micose fungide, a carmustina (bicloro-nitrosureia - BCNU) utiliza-se na diluio 25 a 50 mg do frmaco em 100 a 200 ml de lcool, com aplicaes por via de regra em dias alternados, de modo a atingir dose total de 400 mg. A soluo mantem-se activa durante 3 meses no frigorfico. A pomada de 5-fluoruracilo (5-FLU) a 5% em excipiente apropriado constitui um bom mtodo para tratamento tpico das ceratoses actnicas. A aplicao diria origina inflamao intensa ao fim de alguns dias electivamente nos locais onde existem estas leses. Aps a interrupo do tratamento verifica-se o desaparecimento destas leses.

Excipientes

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Denominam-se excipientes ou veculos os produtos que incorporam as substncias activas de um determinado medicamento. A escolha dos veculos importante porque estes favorecem o efeito teraputico e, se no forem adequados, podem ser mesmo prejudiciais. Os veculos usados correntemente em teraputica dermatolgica classificam-se em trs tipos principais: lquidos, gorduras e ps. A combinao destes veculos origina as principais formas farmacuticas tpicas mais frequentemente utilizadas. Resumem-se, em seguida algumas caractersticas e princpios gerais de utilizao destas formas farmacuticas.

Ps So substncias secas, micronizadas em partculas muito finas. Usados muitas vezes nas pregas, com ou sem produtos activos incorporados, no podem ser utilizados em leses muito inflamatrias, sobretudo se exsudativas. Incorporam alguns medicamentos, por exemplo, anti-fngicos.

Lquidos So diversos e muito usados: gua, ter, lcool, etc.. A integrao por solubilizao de produtos activos origina os denominados solutos, com larga aplicao em Dermatologia. Um dos solutos mais simples e do maior interesse o soro fisiolgico (cloreto de sdio em gua destilada a 9:1.000). Constitui meio excelente de lavagem de ulceraes, ou de dermatoses muito exsudativas, usandose frequentemente no denominado penso hmido permanente: remove exsudados, amolece fragmentos de tecidos necrosados e mantm humidade local indispensvel ao processo de reparao / cicatrizao. Tm grande interesse os solutos anti-spticos com cido brico (2 a 3 %), o de permanganato de potssio (1:10.000), o de hipoclorito de sdio a 5% (soluto de Dakin), o de cetrimida a 1% (Cetavlon) e o de perxido de hidrognio (gua oxigenada). Outro tipo de soluto anti-sptico de uso corrente em Dermatologia o denominado "lcool iodado" e que consiste na dissoluo do iodo puro, em palhetas, em lcool etlico, na concentrao de 1%. Utilizado como anti-bacteriano e anti-fngico relativamente bem tolerado e o seu custo irrisrio.

Gorduras So excipientes largamente utilizados e usam-se ainda, sem incorporao de frmacos, na composio de cosmticos. tradicional a diviso das gorduras em: fluidas (ou leos, por exemplo, leo de amndoas doces e parafina lquida); semi-slidas (lanolina, vaselina) e slidas (parafina slida, ceras). As goduras no podem ser usadas em dermatoses inflamatrias e/ou exsudativas. Igualmente o seu uso deve ser evitado nas pregas cutneas. Em qualquer destes casos, a macerao cutnea que originam

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prejudicial. A combinao dos excipientes referidos origina as formas farmacuticas que se usam mais frequentemente em Dermatologia.

Suspenses Consistem na associao de lquidos e de ps que, no sendo miscveis, justificam o nome, uma vez que os ps ficam na realidade em suspenso na fase lquida. Deste modo, a agitao antes do seu emprego necessria. A suspenso mais usada em Dermatologia consiste na associao em partes iguais de: - talco de Veneza - xido de zinco - glicerina neutra - gua destilada A diminuio da quantidade de lquidos deixa a suspenso um pouco menos fluida. Quando aplicada sobre a pele, seca em pouco tempo, permanecendo o p aderente superfcie da pele. usada frequentemente na teraputica dermatolgica em pele inflamada e exsudativa. No deve ser usada em reas pilosas porque empasta e a sua remoo difcil. Entre outros produtos, podem ser incorporados nesta suspenso substncias teraputicas como o coaltar saponificado em concentrao entre 5 e 10 %, com aco anti-pruriginosa, ou o enxofre precipitado, a 5%, com aco anti-parasitria. Remove-se a suspenso da superfcie cutnea por meio de uma emulso fluida.

Emulses So associaes de gorduras (por via de regra leos) e de lquidos (em geral gua). So dificilmente miscveis mas, pela introduo de determinados produtos emulsionantes, leo e gua mantm-se incorporados e estveis como fases "dispersa" e "contnua". Se a fase contnua for a gua, a emulso denomina-se "leo em gua" - O/A (ou, na notao inglesa, O/W - oil / water). Se a fase contnua for leo, a emulso denomina-se "gua em leo" - A/O (W/O - water /oil). Tm consistncia mais ou menos fluida, usam-se como cosmticos e, alm disso, permitem a incorporao da maioria das substncias usadas no tratamento tpico. Os denominados cremes e pomadas so, respectivamente, emulses de leo em gua e de gua em leo. As primeiras so mais evanescentes, usados em reas de pele mais fina e em situaes de inflamao intensa, enquanto os segundos, mais oleosos, usam-se em pele mais espessa e em leses cutneas descamativas e hiperceratsicas.

Pastas So produtos correspondentes incorporao de ps em gorduras. Tm consistncia "espessa" e so

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tambm muito usadas em teraputica dermatolgica. clssica a denominada pasta de Lassar, que inclui partes iguais de - talco de Veneza - amido - lanolina - vaselina Os aditivos so substncias que se utilizam para preservar, estabilizar ou melhorar a qualidade das preparaes farmacuticas. Do mesmo modo que muitos produtos activos, igualmente os aditivos originam por vezes fenmenos de sensibilizao cutnea (alergia).

Banhos em tratamento dermatolgico Utilizam-se em dermatoses difusas para limpeza, remoo de escamas e/ou crostas, para se obter efeito teraputico ou lubrificante da pele (Quadro 7.2). A banheira deve ser revestida com folha de polietileno ou outro material plstico, com substituio em cada utilizao. Alm da evidente vantagem higinica, reduz a formao de manchas, uma vez que o soluto do banho s contacta o metal na descarga final. Verificar com cuidado C).a temperatura da gua (cerca de 24-26

Quadro 7.2 - Substncias incorporveis em banhos e efeitos produzidos Substncias: leo em emulso hidro-dispersivel Utilizao: Como lubrificante cutneo, para remoo, de escamas/crostas; Anti-puriginoso Concentrao: Dependente do preparado farmacutico Observao: Existem comercializados vrios preparados deste tipo Substncias: Permanganato de potssio Utilizao: Anti-sptico; Anti-puriginoso Concentrao: 1:8.000 Observao: Soluto cor de rosa; Mancha a pele Substncias: Tintura de coaltar saponinado Utilizao: Para aplicao prvia antes de aplicao de radiao ultra-violeta Concentrao: 60ml / 120litros de gua

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Observao: Mancha a pele; Origina "secura" da pele

Durante o banho, o enfermeiro no se pode ausentar e deve estar vigilante, sobretudo se o doente for idoso. necessrio particular cuidado para o doente no escorregar. A permanncia no banho no deve ultrapassar 10 minutos. A face deve ser tratada parte e no com a gua do banho. Secar a pele sem ficcionar. Acompanhar o doente ao leito.

TERAPUTICA CIRRGICA DERMATOLGICA Consideram-se procedimentos de cirurgia dermatolgica as operaes realizadas com finalidades de diagnstico ou de tratamento de doenas da pele. So intervenes realizadas por via de regra com anestesia local ou loco-regional, frequentemente em regime ambulatrio ou que requerem internamento de curta durao. No necessitam na grande maioria dos casos de ser realizadas em bloco operatrio, mas so executadas segundo os princpios gerais da prtica cirrgica. Preparao pr-operatria No contacto preliminar com o doente h a considerar em primeiro lugar o seu estado de esprito - de preocupao ou de ansiedade, de receio ou de desconfiana quanto ao acto que vai ser executado, ou quanto s consequncias, por exemplo cicatriz dele resultante. A empatia do enfermeiro fundamental, inquirindo receios, esclarecendo dvidas, explicando os procedimentos a realizar. Neste contacto prvio fundamental inquirir sobre: - infeces crnicas (hepatite, HIV) - doenas em geral: cardacas, do sistema nervoso (epilepsia) - alergias medicamentosas - presena de prteses ou "pace-maker" - fumador (deve abster-se alguns dias antes e aps a interveno) - medicamentos anti-coagulantes (incluindo aspirina), anti-inflamatrios no esterides, beta-bloqueantes, anti-depressivos

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Verificar se o doente est informado quanto a exames prvios que ter que realizar. Por via de regra so aconselhveis: - hemograma com contagem de plaquetas - glicemia - provas de funo heptica - creatininemia - ionograma - electrocardiograma Na sala de operaes Antes do incio da utilizao da sala, verificar - limpeza geral e arrumao - equipamento em condies de funcionamento - material cirrgico (conservao e esterilizao) - material de uso corrente - agulhas - suturas - consumveis (medicamentos, etc.) - compressas, campos operatrios, etc. Imediatamente antes da interveno necessrio avaliar o estado de esprito do doente, sobretudo quanto a ansiedade e grau de confiana pessoal. Deve-se conversar com serenidade, sem displicncia e sem minimizar o acto cirrgico. Nalguns doentes mais frgeis, alguma demonstrao de afecto pode ser aconselhvel. O mdico pode achar conveniente a administrao de um ansioltico ou de um analgsico de aco central. frequente a administrao de antibitico por via parentrica. A remoo do vesturio no necessita, na maioria das intervenes, de ser completa. Permitir que o doente permanea vestido sumariamente , para ele, mais confortvel e gera confiana. O vesturio no pode, contudo, interferir com as necessidades de assepsia com que deve decorrer o acto cirrgico. Nesta perspectiva, as regras de desinfeco, bem como a utilizao de luvas, mscara e bata esterilizadas, devem ser escrupulosamente cumpridas por todo o pessoal interveniente. fundamental uma boa preparao do campo operatrio. Interessa sobretudo a remoo cuidadosa de plos e cosmticos. Verificar em seguida se o doente foi fotografado e se a mquina fotogrfica se encontra em situao de ser utilizada e, de modo geral se todo material se encontra devidamente posicionado. Colocar a "placa de terra" do aparelho de electrocirurgia, se este vai ser utilizado.

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O cirurgio desenha na pele do doente as linhas da inciso com caneta dermogrfica. Esta marcao feita antes da anestesia para evitar a distoro da pele causada pela distenso induzida pela introduo do soluto anestsico. Procede-se, em seguida, a desinfeco da rea a operar, a qual visa a remoo e neutralizao da flora microbiana cutnea e se executa com PVP iodada ou com cloro-hexidina. Utilizam-se compressas embebidas no produto escolhido e aplica-se com alguma energia em crculos centrfugos. A anestesia local pode ser efectuada por aplicao tpica ou por injeco intradrmica / subcutnea / troncular de produtos anestsicos. No primeiro caso actua-se quer pela congelao superficial da pele com cloreto de etilo, quer pela aplicao de pomada anestsica. A aplicao tpica de cloreto de etilo tem indicaes limitadas, pelo fraca aco anestsica e pela curta durao. Usa-se ocasionalmente para drenagem de abcesso colectado ou para curetagem de pequenas leses cutneas. Deve-se manter o spray anestsico a certa distncia da pele, aumentando progressivamente a distncia para, por evaporao do produto, se produzir congelao da superfcie cutnea ao fim de alguns segundos. A pomada anestsica de lidocana e prilocana a 2,5% (EMLA) tem aco satisfatria, embora o seu efeito no atinja grande profundidade cutnea, limitando-se derme superficial. Usa-se com certa frequncia em Dermatologia. Necessita de ser aplicada previamente, 45 minutos a 2 horas antes da interveno, em ocluso sob plstico de polietileno, para que se obtenha um efeito satisfatrio. A anestesia superficial das mucosas com anestsicos tpicos muito mais eficaz do que a que se obtm na pele. Realiza-se com lidocana ou benzocana (creme, pomada, gel, spray etc.) ou com cocana (soluto aquoso a 4%). A sua aco estabelece-se em poucos minutos. A anestesia por infiltrao local, por via de regra sub-lesional, a que se executa mais frequentemente, com lidocana (1 ou 2 %) ou com bupivacana (0.25%, 0.5% ou 0.75%) com ou sem adrenalina associada. Outro tipo de anestsico local, outrora muito utilizado, a procana. A maior toxicidade que os dois referidos em primeiro lugar, reduziu a utilizao deste ltimo. As caractersticas principais do efeito dos dois anestsicos mencionados, so os referidos no Quadro 7.3.

Quadro 7.3: Anestsicos para injeco local Anestsicos: Lidocana Incio da aco: 3-5 minutos Dose mxima: 7 mg / kg

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Durao da anestesia: 45-120 minutos Anestsicos: Bupivacana Incio da aco: 3-5 minutos Dose mxima: 2 mg / kg Durao da anestesia: 120-180 minutos

A adrenalina, associada aos anestsicos locais, destina-se a promover, face ao efeito vaso-constritor deste produto, reteno local do anestsico com maior durao da anestesia e, simultaneamente, menor hemorragia durante o acto cirrgico. O efeito da adrenalina sobre o sistema crdio-circulatrio, aco sobre o sistema nervoso autnomo e incompatibilidade com certo frmacos, impe cautela no seu uso em determinadas circunstncias: - na anestesia das extremidades - se o doente sofre de hipertenso arterial - se sofre de doena coronria - na gravidez - no glaucoma - se o doente est medicado com digitlicos, anti-depressivos tricclicos ou propanolol A picada da anestesia temida pelo doente. O uso prvio de EMLA ou spray de cloreto de etilo reduz a dor da picada e diminui a ansiedade relacionada com a expectativa desta ltima. Podem tambm utilizar-se seringas sem agulha, que utilizam sistemas de jacto sob elevada presso. Em Dermatologia usa-se igualmente com certa frequncia anestesia troncular, pela introduo do anestsico na periferia de troncos nervosos sensitivos que enervam determinados territrios cutneos. Este tipo de anestesia possui algumas vantagens sobre a infiltrao sub-lesional: usa menor quantidade de anestsico evita a distoro dos tecidos a intervencionar rpida e eficaz Oferece alguns riscos, sobretudo pela leso acidental do tronco nervoso. Denomina-se anestesia tumescente aquela que visa a anestesia de extensas reas da pele, actuando particularmente no tecido celular subcutneo. Trata-se de anestesia til sobretudo para executar liposuco. Consiste na preparao e uso de um soluto anestsico muito diludo, de baixa concentrao, mas grande volume, com o qual se infiltra difusamente o tecido celular subcutneo. Na INTERVENO CIRRGICA, para remoo de leso cutnea, o procedimento compreende em geral dois tempos consecutivos. No primeiro efectua-se a inciso da pele e tecido celular subcutneo com bisturi,

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no segundo procede-se ao descolamento e remoo da leso. O descolamento segue em geral o plano de clivagem entre o tecido adiposo e a fascia subjacente. A remoo de qualquer fragmento de pele origina superfcie sangrante. A hemorragia oriunda de vasos de calibre mdio controlada pela laqueao com fio de sutura. A que provem de pequenas arterolas resolvida por electrocoagulao com canivete elctrico bipolar. Na hemorragia em toalha a compresso da ferida operatria durante alguns minutos suficiente. A resoluo da hemorragia deve ser perfeita porque, em caso contrrio, gera-se hematoma que causas tenso, com prejuzo do resultado esttico e pode mesmo originar deiscncia da sutura. O encerramento da ferida cirrgica assenta nas possibilidades seguintes: - cicatrizao por segunda inteno - sutura directa - retalho - enxerto A CICATRIZAO POR SEGUNDA INTENO consiste no fenmeno de reparao espontnea, quando se deixa que o ferimento cicatrize sem que se aproximem os seus bordos. No fundo do ferimento, aps o cogulo de sangue que por via de regra a se constitui, prolifera tecido que preenche a cavidade, denominado tecido de granulao. Gradualmente observa-se retraco, aproximao dos bordos do ferimento e crescimento da epiderme at encerrar completamente a rea lesada. O procedimento que consiste em deixar o ferimento cirrgico cicatrizar por segunda inteno adoptado em algumas reas da pele, como em superfcies cncavas (concha auricular, canto interno do olho). Na SUTURA DIRECTA, que corresponde atitude mais frequentemente adoptada em cirurgias dermatolgica, a reparao dos tecidos facilitada pela aproximao dos bordos do ferimento cirrgico. Esta efectuada em dois planos. O plano subcutneo encerrado por pontos de sutura com material reabsorvvel (Catgur, Dexyon, Vynil). A pele em seguida globalmente unida com fio de material inerte, como o nylon, sendo indispensvel, para o bom resultado final que a aproximao dos bordos se faa sem tenso e sem deformidade das estruturas anatmicas adjacentes. Os RETALHOS (denominados, conforme as suas caractersticas, de avano, de rotao e de transposio) permitem transportar tecido de zonas adjacentes ao defeito cirrgico para permitir encerrar a ferida sem tenso. Revestem-se de grande interesse na reparao de defeitos extensos da face propiciando resultados funcionais e cosmticos muito favorveis. Os ENXERTOS consistem na remoo de pele de zonas mais ou menos distantes, a qual aplicada sobre a ferida que se pretende encerrar, A posterior revascularizao e re-inervao desta pele assim enxertada permite a sua implantao e integrao na rea onde foi aplicada. Denominam-se os enxertos de pele "total"

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(epiderme e totalidade da derme) e de pele "parcial" (epiderme e parte da derme). Os enxertos constituem soluo prtica na reparao de defeitos extensos, mas raramente proporcionam resultados estticos favorveis. O PENSO que se executa no final da interveno cirrgica representa estrutura de proteco da rea lesada. Favorece a reconstituio dos tecidos, proporciona barreira indispensvel contra a penetrao de germes e fornece certo grau de humidade indispensvel ao processo de cicatrizao. Frequentemente aplica-se sobre a ferida operatria pomada de frmaco antibitico, cuja finalidade consiste na aco anti-bacteriana, alm de no permitir que haja secagem e consequente aderncia do penso ao ferimento. O tipo de penso mais frequentemente utilizado consiste na aplicao de uma primeira camada de tecido sinttico no aderente, sobre o qual assenta gaze de algodo, sendo o conjunto mantido solidamente em posio por adesivo ou ligadura. Os pensos hidrocolides so actualmente bastante utilizados. So semi-permeveis, dispensam o uso de antibitico, mantm ambiente hmido permanente e permitem a lavagem normal do doente. O papel do pessoal de enfermagem fundamental para o sucesso da interveno. Na maioria dos casos cabe ao enfermeiro papel de ajudante com tarefas de manter limpo o campo operatrio, segurar afastadores, colocar aspirador, entregar instrumentos ao cirurgio, cortar fios de sutura, etc.. O funcionamento coerente em equipa de mdico e enfermeiro permite reduzir de modo substancial a durao da interveno e o numero de complicaes como infeco ou hematoma.

Aps a interveno cirrgica Aps a interveno, os cuidados e recomendaes devem ser fornecidos ao doente ou familiares de modo claro e objectivo, sempre que possvel em forma escrita. Importa sobretudo instruir sobre a data da prxima visita para observao de controlo, substituio de penso ou remoo de pontos de sutura. Na maior parte dos casos, conveniente que o doente permanea em casa, com restrio de actividade, tanto quanto possvel com a rea operada imobilizada. Deve-se procurar reduzir o edema, mantendo elevada a rea operada durante as 24 a 48 horas a seguir operao, por exemplo pela elevao do membro operado, utilizao de almofada suplementar para dormir se a interveno foi executada na cabea etc.. Nos problemas imediatos, no esquecer a necessidade do alvio da dor. A aplicao local de gelo tem algum interesse e a administrao oral de paracetamol por via de regra suficiente. No entanto, se necessrio, pode haver indicao para um analgsico mais potente. H que mencionar a hiptese de sangramento. Nesse caso a compresso ligeira e ininterrupta da ferida por

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10 minutos geralmente suficiente. No se deve remover o penso. Se a hemorragia persistir, o doente deve ser observado. A infeco da ferida operatria ocorre em cerca de 2% das intervenes em cirurgia dermatolgica. Manifesta-se pelo aparecimento tardio de dor, exsudado amarelado purulento nos bordos da ferida, eventualmente febre. urgente instituio de antibioterapia por via geral. Na indicao para remoo dos pontos de sutura existe certa variao de caso para caso, mas aceitam-se os seguintes tempos mdios (dias), em funo das localizaes das suturas: - plpebra: 2 -3; - face e pescoo: 5 - 7; - couro cabeludo: 7 - 10; - tronco e extremidades: 10 - 14.

Procedimentos cirrgicos especiais: Entre os procedimentos cirrgicos mais frequentemente utilizados em Dermatologia destacam-se os que se fundamentam em equipamentos especiais (electrocirurgia, criocirurgia, cirurgia por lasers) e os que correspondem a tcnicas particulares (cirurgia microgrfica de Mohs, transplantes de cabelo). Electrocirurgia e criocirurgia correspondem a tcnicas muito utilizadas na prtica corrente. A cirurgia de Mohs complexa e apenas usada em centros especializados. Electrocirurgia Como o nome indica, a electrocirurgia corresponde utilizao da corrente elctrica que alimenta equipamento prprio, correntemente designado de "aparelho de electrocoagulao". O equipamento mais antigo, ainda hoje utilizado, corresponde ao "termocautrio". Consiste na passagem da corrente elctrica num terminal metlico que o eleva ao rubro, podendo assim ser utilizado como agente destrutivo de leses cutneas. Nos aparelhos mais recentes usa-se corrente elctrica de alta frequncia que destri ou corta os tecidos. Na electrofulgurao usa-se uma corrente de alta voltagem e baixa amperagem. O elctrodo no chega a contacto com a pele, mas origina uma descarga contnua que desidrata e volatiliza os tecidos. Na electrodissecao o tipo de corrente semelhante, mas o elctrodo necessita de estar em contacto com o tecido. A descarga filiforme e promove o corte dos tecidos. Quer na electrofulgurao quer na electrodissecao o elctrodo activo monoterminal e monopolar. Na electrocoagulao a corrente elctrica, ao contrrio das situaes anteriores, de baixa voltagem e de alta amperagem. Determina-se uma destruio dos tecidos muito superior, porque a libertao de calor elevada. Na electrosseco a corrente elctrica tambm de baixa voltagem e alta amperagem, permitindo uma

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vaporizao mais superficial dos tecidos-alvo. Na electrocoagulao e electrosseco necessrio colocar sob o doente um elctrodo, normalmente em forma de pequena placa, dita "de terra" que permite a passagem da corrente at ao aparelho. Numerosas leses cutneas podem ser destrudas por electrocirurgia, nomeadamente neoplasias. A sua utilizao como "bisturi elctrico" e para obter hemostase, igualmente de grande utilidade. Igualmente se usa para electrlise dos pelos (vulgo "depilao elctrica"). Consiste na introduo de uma finssima agulha de electrlise no orifcio folicular, ao longo da haste do pelo at papila, procedendo-se ento sua fulgurao. A tcnica simples mas necessita de muito treino. Crioterapia e criocirurgia A crioterapia consiste no tratamento de leses cutneas mediante aplicao com sonda prpria ou em spray de um produto criognico (do grego kryo = frio + genesis = que gera). Com este tipo de aco podem-se destruir leses cutneas, adoptando-se ento a designao de criocirurgia. O produto criognico mais utilizado o azoto lquido, cuja temperatura de ebulio de -196o C. A criocirurgia pelo azoto lquido constitui mtodo de uso muito prtico. Na maioria dos casos dispensa anestesia ou qualquer preparao da rea a tratar. O tratamento consiste na congelao da leso e de determinada margem de segurana, se esta for necessria, como sucede em algumas neoplasias. A durao da congelao varivel em funo da natureza da leso. por via de regra mais prolongada quando se trata de doena oncolgica. A congelao e a posterior descongelao dos tecidos induz importante necrose. As principais indicaes da criocirurgia so: - verrugas virais - queratoses actnicas - alguns tumores benignos - basaliomas e alguns carcinomas espino-celulares - tratamento paliativo de algumas neoplasias inoperveis Salvo a ltima indicao, de prtica difcil, apenas utilizada em centros especializados, as outras indicaes constituem prtica muito corrente. O equipamento da crioterapia consiste num pulverizador porttil, que se enche previamente com o azoto lquido. O azoto lquido fornecido em contentores especiais de grande volume, que no podem estar encerrados, dado que o azoto explode se colocado em recipiente hermtico. O azoto lquido ferve a -196o C. Quando se verte azoto do reservatrio para o pulverizador, necessrio algum cuidado e h que contar sempre com perda do produto por evaporao durante a trasfega.

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O azoto evapora continuamente e, deste modo, a sua permanncia nos contentores limitada, mas dependente em grande parte da capacidade do reservatrio (Quadro 7.4).

Quadro 7.4 - Contentores para armazenamento de azoto lquido Capacidade (litros): 5 Tempo mdio de permanncia (dias): 6 Capacidade (litros): 10 Tempo mdio de permanncia (dias): 45 Capacidade (litros): 25 Tempo mdio de permanncia (dias): 110 Capacidade (litros): 35 Tempo mdio de permanncia (dias): 110 Capacidade (litros): 50 Tempo mdio de permanncia (dias): 125

Quando se utiliza o pulverizador porttil necessrio proceder ao seu enchimento prvio, verificar se est a funcionar em boas condies e se esto disponveis as pontas com orifcios de vrios dimetros que vo ser usadas durante a sesso. possvel controlar com preciso a temperatura induzida na profundidade dos tecidos com equipamento termomtrico que se liga a agulhas que se inserem na profundidade da leso a tratar. Na maioria dos tratamentos esta tcnica dispensvel. Indicaes ao doente no tratamento em ambulatrio com azoto lquido: Antes do tratamento: explicar o que vai ser executado e tranquilizar o doente tem receio da dor: esclarecer que ela perfeitamente suportvel; executar uma pequena aplicao na mo para demonstrar o que se est a explicar

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elucidar sobre o possvel incmodo ps-operatrio Aps o tratamento: algumas horas depois e nos dias seguintes ir ocorrer, com probabilidade, edema volumoso acompanhado de exsudado que, por vezes, copioso; o doente tem que ser necessariamente avisado da ocorrncia provvel deste fenmeno; mudar o penso (gaze seca) as vezes que for necessrio; no aplicar quaisquer produtos, nomeadamente anti-spticos; efectuar lavagem com gua e sabonete macio uma vez por dia; secar com gaze esterilizada; a crioterapia origina necrose que, aps eliminada, deixa ulcerao que ir cicatrizar por segunda inteno; a regenerao dos tecidos at cicatrizao completa demorada, frequentemente de algumas semanas; a cicatriz ser provavelmente despigmentada, pelo menos nos primeiros tempos, embora na maior parte dos casos com resultado cosmtico aceitvel. O doente deve ser prevenido desta evoluo, que muitas vezes o perturba e incomoda. Lasers A palavra constitui acrnimo da expresso inglesa Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Os aparelhos laser concentram um feixe muito delgado de radiao electromagntica monocromtica com alta energia. A sua incidncia num determinado ponto origina aces de cauterizao que so usadas em tcnicas cirrgicas variadas. a captao de energia laser pelas molculas-alvo onde incide que determina o efeito biolgico extremamente preciso da radiao. esta elevada especificidade da radiao laser que permite que cada tipo de aparelho tenha misses especificas em funo da molcula-alvo. Assim, por exemplo os lasers para leses vasculares emitem radiao que captada pela hemoglobina causando desse modo destruio especifica dos vasos. Nos aparelhos de laser destinados ao tratamento de tatuagens, a energia captada pelo pigmento da tatuagem, com fragmentao do pigmento que posteriormente removido por clulas drmicas (macrfagos) Mais recentemente surgiu aparelho de laser destinado a depilao. A energia incide na base do plo originando por efeito fototrmico destruio deste. Cirurgia microgrfica de Mohs A cirurgia microgrfica de Mohs popularizou-se como a tcnica de eleio no tratamento dos tumores epiteliais de limites indefinidos e / ou recidivantes. Consiste no controlo ao microscpio do material que se retira dos bordos e do fundo da ferida operatria. Deste modo, o exame assim executado "a fresco" serve de guia ao cirurgio durante o acto cirrgico, com remoo sucessiva de tecido tanta vezes quantas as necessrias para obter bordos e fundo livres da leso. A remoo da leso feita de modo circular e, assim, removem-se peas com forma de disco as quais so

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cortadas em micrtomo de congelao. Em seguida usa-se mtodo de colorao rpido e as lminas representativas do fundo e bordos da leso so observados ao microscpio. Se se identificar alguma zona com tumor inicia-se novamente o processo nessa zona at haver certeza de completa remoo tumoral. Transplante de cabelo A alopecia de tipo masculino caracteriza-se pela queda de cabelo fronto- temporal e occipital com manuteno de coroa de cabelo onde h densidade capilar normal. Os folculos pilosos transplantados da zona da coroa para a rea de calvcie mantm-se perfeitamente viveis tendo exactamente o mesmo comportamento que tinham quando estavam na coroa. Ou seja o cabelo transplantado da coroa para a rea de calvcie cresce normalmente e no sofre o processo de queda progressiva. Este principio fundamenta a tcnica de transplante de cabelo. Aps anestesia do couro cabeludo remove-se tira de couro cabeludo da rea de coroa. Separam-se os cabelos em unidades de 1 a 3 cabelos que se aplicam em pequenas incises que se efectuam com agulha prpria, na zona de calvcie. Aproximadamente aps 6 meses o cabelo transplantado comea a crescer. A tcnica propicia excelentes resultados desde que se respeite linha de implantao fronto-temporal recuada. O numero total de cabelos mobilizveis para transplante, sem prejuzo cosmtico da rea dadora, permite cobertura adequada da regio fronto-temporal desde que se respeite linha de implantao recuada. O transplante de cabelo, com ligeiras modificaes da tcnica, utilizado tambm na alopecia de tipo feminino e na correco de algumas alopecias cicatriciais.

PENSOS E LIGADURAS EM DERMATOLOGIA O penso consiste em apsito de tecido natural ou sinttico, em camada nica ou em estratos, que se coloca e se segura sobre determinada rea cutnea, para proteco de aces agressivas exteriores, sejam de natureza fsica, qumica ou biolgica. O penso pode visar, ainda, alguns dos seguintes objectivos: - manter em posio produtos teraputicos para aco tpica; - proporcionar absoro de exsudados; - reduzir a dor ou o prurido; - evitar o acesso da leso ao acto de coar ou sua manipulao; - promover hemostase; - proporcionar ambiente hmido local. Os tecidos que se usam para penso so variados, desde a tradicional gaze de algodo at aos compostos

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sintticos de emprego mais recente. O penso clssico constitudo por compressas, as quais so formadas por vrias camadas de gaze de algodo. Tm como principal vantagem o custo reduzido; como inconveniente, o facto de repassarem facilmente e, por isso, necessitarem ser substitudas uma ou duas vezes por dia. Os pensos com materiais sintticos comearam a surgir na dcada de 1960, quando se comprovou que a manuteno de um "ambiente" hmido numa ferida promovia rapidez na cicatrizao. Actualmente, o nmero comercializado destes apsitos elevado, sendo difcil a escolha quando se atende s propriedades profilcticas e teraputicas atribuveis aos diversos materiais utilizados (Quadro 7.5). frequente no se encontrarem ensaios clnicos disponveis e, quando existem, nem sempre foram executados com o rigor indispensvel. Embora as designaes sejam algo confusas, os pensos mais usados so correntemente denominados como: - hidrocolides (de carboximetilcelulose, por exemplo); - hidrocelulares (em regra formados por espumas sintticas, como silicone, - -polivinil-lcool, poliuretano, etc.); - hidrogels; - alginatos; - composio mista. Os materiais referidos tm a vantagem, sobre os pensos tradicionais, da tolerncia local, reduzida aderncia e capacidade absorvente e de ocluso, conforme se pretende, em relao ultima caracterstica, impermeabilidade ou semi-permeabilidade. Os pensos hidrocolides so de modo geral oclusivos, impermeveis, promovem autlise e conduzem desagregao de materiais necrosados, pela hiper-hidratao que condicionam. Facilitam a angiognese e promovem a formao de tecido de granulao. Usam-se em ulceraes necrticas, em que se pretendem os efeitos mencionados. A sua mudana deve ser frequente, mas pode ir at 1 semana. Nos casos de grande exsudao podem ser usados em alternncia ou substitudos por pensos de maior capacidade de absoro, como os hidrogels. Quando os tecidos necrosados foram eliminados e existe sobretudo tecido de granulao, os pensos hidrocolides podem ser deixados em posio durante vrios dias. Os pensos hidrocelulares, compostos por espumas sintticas, variam quanto s propriedades de ocluso e de absoro. Definem-se como semi-impermeveis os que permitem a passagem de vapor de gua e de gases, mas impermeveis gua em estado lquido. Constituem indicao electiva para a sua escolha as ulceraes com exsudao moderada e pouco necrticas. Em ulceraes profundas devem preferir-se os pensos hidrocelulares de espuma de silicone ou de espuma

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de poliuretano, sobretudo porque permitem o preenchimento da cavidade a tratar. Os pensos transparentes de poliuretano actuam bem nas ulceraes superficiais com pouco ou sem exsudado. Os hidrogels so polmeros sintticos ou semi-sintticos, insolveis, com grande capacidade de absoro de gua; esto, assim, particularmente indicados no tratamento de ulceraes fortemente exsudativas. Os alginatos so produtos extrados de algas marinhas, donde o seu nome. A sua apresentao na forma de sais de clcio tem interesse particular em situaes hemorrgicas, pois promovem a hemostase. Novos materiais, ocasionalmente compostos, tm vindo a ser comercializados nos ltimos anos, por vezes com combinaes dos materiais referidos. A atitude judiciosa em relao ao seu uso consiste na anlise das propriedades respectivas e utilizao adequada mediante a aquisio de experincia pessoal. No esquecer, ainda, o custo muito elevado de alguns destes materiais.

Quadro 7.5: Vantagens, desvantagens e indicaes dos principais tipos de penso Tipo de penso: Hidrocolides Vantagens: Moderada absoro; Oclusivos; Podem permanecer at uma semana Desvantagens: Vedam mal; No usar se houver infeco; Mau cheiro Utilizao: Todo tipo de ulceraes sem demasiada exsudao e sem infeco Tipo de penso: Hidrocelulares (espumas - em folha ou compacta) Vantagens: Boa absoro. Os compactos podem ser cortados e adaptados a cavidades Desvantagens: Substituio frequente. Difcil a manuteno em posio Utilizao: Todo tipo de ulceraes exsudativas. Cavidades Tipo de penso: Hidrogels Vantagens: Grande absoro. Muito teis para preenchimento de cavidades e fstulas. Fceis de retirar por irrigao Desvantagens: Tm que se manter hmidos; se secam podem prejudicar a cicatrizao. Necessitam compressas e ligaduras para se manterem Utilizao: Todo tipo de ulceraes muito exsudativas. Cavidades Tipo de penso: Alginatos Vantagens: Boa absoro. Biodegradveis. Hemostticos. Remoo fcil por irrigao. teis no preenchimento de cavidades Desvantagens: S podem ser usados se h exsudao. Necessitam compressas e ligaduras para se manterem

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Utilizao: Todo tipo de ulceraes muito exsudativas e hemorrgicas. Cavidades

Recentemente foi comercializado um sistema porttil de aquecimento local dos pensos, o qual permite manter ligeiro aquecimento, uniforme, com evidente interesse para boa vascularizao local e para o mecanismo da cicatrizao.

O tipo de penso no deve ser considerado, em qualquer situao patolgica, como o meio mais importante no processo de regenerao cutneo. O penso constitui, apenas, um dos elos da cadeia das medidas teraputicas mdicas e de enfermagem que devem ser programadas e estabelecidas mediante o estudo do caso individual.

A necessidade de executar pensos em doenas de pele frequente. As trs situaes-padro mais comuns so as seguintes: - tratamento de perda de substncia em doenas ulcerativas, seja qual for a causa que as determinou - por exemplo aps eliminao cirrgica de leses cutneas ou em ulceraes crnicas dos membros inferiores (arteriais, venosas, neuropticas, etc.); - tratamento de doenas cutneas no ulcerativas em que necessria a aplicao mantida de um frmaco sobre a pele (por exemplo, tratamento do eczema das mos); - isolamento de determinada rea de pele para combater o prurido - uma vez que a justaposio de um penso, sobretudo se moderadamente compressivo, reduz consideravelmente esta sensao. Indissocivel da utilizao do penso a colocao de ligadura, embora o primeiro possa ser mantido em posio por meio de fita adesiva, de que se encontram comercializados actualmente tipos diversos, alguns com aderncia excelente e razovel tolerncia. Importa no entanto acentuar que os adesivos devem sempre ser usados com cautela em Dermatologia, pelo risco de "irritao" local que o seu uso comporta, com eventual agravamento da doena em tratamento. A execuo correcta de ligaduras apenas se aprende com treino persistente. Contudo, salvo as ligaduras compressivas, que necessitam ser executadas com cuidado especial e material elstico, as ligaduras tubulares de malha ou rede extensvel vieram facilitar extraordinariamente a sua execuo.

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Conforme se referiu anteriormente, no tratamento da lcera de perna (lcera varicosa), a ligadura a utilizar destina-se essencialmente conteno circulatria e, assim, necessita ser elstica, aplicada da raiz dos dedos at ao joelho, sendo a ligadura de rede tubular inadequada para este fim. Cap. 8. Bibliografia de referncia

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ENFERMAGEM DERMATOLGICA: Hill MJ: Dermatologic Nursing Essentials: A Core Curriculum, Dermatology Nurses Association, New Jersey, USA, 1998 Huckbody E: Cuidados de Enfermagem nas Doenas de Pele, Longman Group Ltd., Publicaes EuropaAmrica Lda., 1977 Larrgue M: Cahiers de lInfirmire 4. Dermatologie Vnrologie, Masson, Paris, 1980 Nunes, F: Manual de Enfermagem Dermatolgica, Lisboa, 1995 Stone LA, Lindfield EM, Robertson S: A Color Atlas of Nursing Procedures in Skin Disorders, Wolfe Med Publ Ltd,, London, 1989