Manual de Nutrio Profissional Captulo 5

Plano alimentar e diabetes mellitus tiPo 2

MaNual de Nutrio teMas e autores

Captulo 1 Os alimentos: calorias, macronutrientes e micronutrientes Anelena Soccal Seyffarth
Nutricionista Especialista em Nutrio Humana Preceptora da Residncia em Nutrio da Secretaria de Sade do Distrito Federal Membro do Departamento de Nutrio e Metabologia da SBD 2006/2007

Captulo 7 - Plano alimentar nas situaes especiais: escola, trabalho, festas, restaurantes e dias de doena Gisele Rossi Goveia
Nutricionista Especialista em Nutrio Clnica pela Associao Brasileira de Nutrio - ASBRAN Nutricionista da Preventa Consultoria em Sade/SP; Membro do Conselho Consultivo da Associao de Diabetes Juvenil de So Paulo Coordenadora do Departamento de Nutrio e Metabologia da SBD - 2006/2007

Captulo 2 Alimentao e hbitos saudveis Deise Regina Baptista Mendona

Nutricionista Especialista em Administrao Hospitalar e em Sade Pblica Professora -adjunta do Departamento de Nutrio da Universidade Federal do Paran (UFPR) Coordenadora do Curso de Especializao em Nutrio Clnica da UFPR; Membro do Departamento de Nutrio e Metabologia da SBD 2006/2007

Colaboradoras: Ana Cristina Bracini de Aguiar

Especialista em Nutrio Clnica Ps graduao em Administrao Hospitalar. Nutricionista Clnica do Instituto da Criana com Diabetes, do Rio Grande do Sul. Membro do Departamento de Nutrio e Metabologia da SBD 2006/2007

Captulo 3 Determinando o plano alimentar Anita Sachs

Nutricionista Mestre em nutrio humana pela London School Hygiene and Tropical Medicine Professora adjunta e chefe da disciplina de Nutrio do Departamento de Medicina Preventiva da UNIFESP, Doutora em Cincias pela UNIFESP Membro do Departamento de Nutrio e Metabologia da SBD 2006/2007

Clarissa Paia Bargas Uezima

Nutricionista Especialista em Nutrio em Sade Publica pela UNIFESP

Josefina Bressan Resende Monteiro

Nutricionista Especialista em Nutrio Clnica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro Professora-adjunta do Departamento de Nutrio e Sade da Universidade Federal de Viosa (DNS/UFV) Pesquisadora do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) Coordenadora do Departamento de Nutrio e Metabologia da SBD 2004/2005

Nutricionista Especialista em Nutrio Materno Infantil pela Unifesp com treinamento na Joslin Diabetes Center Nutricionista da Preventa Consultoria em Sade /SP Membro do Conselho Consultivo da Associao de Diabetes Juvenil de So Paulo Membro do Departamento de Nutrio e Metabologia da SBD 2006/2007

Captulo 4 Plano alimentar e diabetes mellitus tipo 1

Juliane Costa Silva Zemdegs

Nutricionista Especialista em Nutrio em Sade Publica pela UNIFESP

Kariane Aroeira Krinas

Nutricionista Membro do Departamento de Nutrio e Metabologia da SBD 2006/2007

Captulo 5 Plano alimentar e diabetes mellitus tipo 2 Celeste Elvira Viggiano

Nutricionista clnica e sanitarista Educadora e especialista em diabetes, obesidade e sndrome metablica. Coordenadora do Curso de Graduao em Nutrio da Universidade Municipal de So Caetano do Sul-SP Membro do Departamento de Nutrio e Metabologia da SBD 2006/2007

Marisa Sacramento Gonalves

Nutricionista Centro de Diabetes e Endocrinologia do Estado da Bahia Residncia em Nutrio Clnica - Hospital Universitrio Antonio Pedro, Niteri/RJ1980 Especialista em Controle e Qualidade de Alimentos UFBA 1989 Membro do Departamento de Nutrio e Metabologia da SBD 2006/2007

Captulo 6 Plano alimentar nas complicaes metablicas, agudas e crnicas do diabetes: hipoglicemia, nefropatia, dislipidemias Marlene Merino Alvarez
Nutricionista do grupo de Diabetes da Universidade Federal Fluminense (UFF); Mestra em Nutrio Humana pela UFRJ Especialista em Educao e Sade pela UFRJ Membro do Departamento de Nutrio e Metabologia da SBD 2006/2007

MaNual de Nutrio Profissional CaPtulo 5

TENHO DIABETES TIPO 2, QUAL PLANO ALIMENTAR DEVO SEGUIR?

Plano alimentar e diabetes mellitus tiPo 2

Autora: Celeste Elvira Viggiano Objetivo: Possibilitar o entendimento da Terapia Nutricional direcionada a pessoas com diabetes mellitus tipo 2

INTRODUO A dieta e o comportamento alimentar esto diretamente associados ao controle e preveno do diabetes mellitus. Estudos longitudinais suportam a hiptese de que a resistncia insulina seria conseqncia da obesidade. Os cidos graxos livres fornecidos pelo tecido adiposo na liplise induzem a resistncia insulina na utilizao perifrica da glicose, assim como exercem ao inibitria na secreo de insulina pela clula (lipotoxicidade). O tecido adiposo o maior rgo endcrino pela quantidade de hormnios e citocinas que capaz de sintetizar e secretar. As citocinas so protenas moderadoras da resposta inflamatria, produzidas e liberadas por vrios tecidos e clulas, tais como macrfagos, moncitos, adipcitos e clulas endoteliais. O TNF- produzido pelo tecido adiposo, moncitos e macrfagos tendo ao pr-inflamatria e imuno-regulatria. A IL-6 uma citocina pr-inflamatria produzida por vrios tecidos tais como leuccitos ativados, adipcitos e clulas endoteliais. Estimula a produo heptica de protena C-reativa (PCR), o principal mediador da resposta inflamatria na fase aguda. Outra citocina produzida a resistina secretada pelos adipcitos maduros e que poderia ser o elo entre a obesidade e o desenvolvimento da resistncia insulina. Tambm produzida a adiponectina uma protena especfica do tecido adiposo com aes antiaterognicas e intiinflamatrias . O constituinte lipdico da dieta est envolvido no balano energtico como tambm no controle metablico. A capacidade de estmulo de secreo de insulina influenciada profundamente pelo comprimento da cadeia e grau de saturao dos cidos graxos, porque a composio do cido graxo na membrana modula a ao da insulina. H evidncias que dietas com alto ndice glicmico (AIG) quando consumidas cronicamente afetam o apetite positivamente e o aproveitamento dos macronutrientes, levando ao

aumento da adiposidade. Possivelmente o consumo crnico de dietas ricas em carboidratos com alto ndice glicmico leva a hiperglicemia e hiperinsulinemia ps-prandial, ocasionando alta oxidao de carboidratos e baixa de gorduras, reduzindo a glicemia e estimulando a secreo dos hormnios contrarreguladores, acentuando a glicogenlise e a gliconeognese. Sugere-se ainda que estas dietas com alto ndice glicmico aumentam o apetite e o metabolismo de macronutrientes e a lipognese em at 53%, como tambm os nveis circulantes de cidos graxos livres; reduz o gasto energtico e os nveis de leptina, com aumento de ingesto alimentar e balano nitrogenado negativo. Parece, portanto, que a constituio da dieta parte importante da gnese da obesidade, resistncia insulnica e o desenvolvimento de DM2. No somente no aspecto energtico, mas na sua constituio em macro e micro nutrientes. PlANO AlImeNTAR A terapia nutricional do DM vem sofrendo modificaes importantes ao longo do tempo. Era consenso antes de 1921 a recomendao do que se denominava de regime de fome ou inanio, pois o conhecimento ainda precrio a respeito da doena e da resposta metablica aos nutrientes energticos, no permitia oferta adequada de nutrientes e de energia. A partir de 1922, quando a perspectiva de sobrevida foi aumentada devido ao surgimento da insulina exgena e da ampliao que se seguiu das informaes sobre a doena, a ADA estabeleceu o aporte dos macronutrientes em 20% de carboidratos, 10% de protenas e 70% de gorduras para compor o total energtico da dieta. Esta conduta favorecia o desenvolvimento de hiperlipidemias, levando rapidamente a complicaes macrovasculares. Mediante esta constatao recomendou-se reduo da oferta de gordura para 40%, elevando-se as protenas para 20% e os carboidratos para 40%. Por duas dcadas era essa a

Captulo 4 Plano alimentar e diabetes mellitus tipo 2 5

conduta nutricional adotada pela maioria das instituies de diversos pases. Quando em 1971 a associao americana preconizou 45% de carboidratos e 35% de gorduras, permanecendo as protenas no mesmo nvel. Aps os estudos introduzidos por Jenkins e Crapo acerca da resposta glicmica ps-prandial de alimentos contendo carboidratos, verificou-se que indivduos diabticos podem ter boa tolerncia aos carboidratos, dependendo da forma como se apresentam na digesto, sendo, portanto, recomendada uma dieta nutricionalmente equilibrada, baseada no aporte de macronutrientes orientado para a populao em geral, com o objetivo de obter nutrio adequada. J no incio do sculo 21 a ADA baseia-se em nveis de evidncia cientfica nas recomendaes nutricionais para DM e desde ento tem norteado a conduta nutricional na terapia do DM adotada pela SBD. Em 2007 apresentou uma reviso destas recomendaes. As Diretrizes para o Tratamento e Acompanhamento do Diabetes Mellitus da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) , orienta para adoo de plano alimentar saudvel, como aspecto fundamental no tratamento do DM, salientando que a orientao nutricional e o estabelecimento de dieta para controle de indivduos com DM associados mudana no estilo de vida so terapias de primeira escolha. Alerta ainda que dieta-padro para reduo de peso, quando feita de maneira isolada, insuficiente para promover perda de peso em longo prazo. O quadro 1 apresenta resumidamente as recomendaes da SBD. Quanto composio do plano alimentar, recomenda a adoo do modelo Dietary Approaches do Stop Hypertension (DASH), que associada a um estilo de vida mais saudvel pode promover aumento da sensibilidade insulina. Este modelo diettico enfatiza o consumo de alimentos naturais com conseqente reduo de industrializados, o que se traduz em menor consumo lipdico, principalmente de cidos graxos saturados e na forma trans (cido eladico), assim como reduz o teor de sdio da dieta. Incentiva tambm maior consumo de alimentos vegetais, o que inclui hortalias, frutas, cereais pouco refinados e leguminosas, desta forma incrementando o consumo de fibras, vitaminas, minerais e substncias antioxidantes. Quanto ao sdio diettico, recomenda que o cloreto de sdio (sal de cozinha) esteja limitado a 6g/dia, evitando-se os alimentos processados, como carnes embutidas, conservas (defumados, salgados, latarias e vidrarias), temperos industrializados e snacks. Incentivando o consumo de temperos e ervas frescas

como cebola, alho, salsa, cebolinha, coentro, hortel, gengibre, manjerico e outros. Alerta para o risco do consumo de bebidas alcolicas, j que o etanol de alto valor energtico (1g = 7 Kcal) e interfere no metabolismo dos macronutrientes, eleva a trigliceridemia e um potente hipoglicemiante. Para minimizar os danos, recomenda que o consumo de bebidas alcolicas seja acompanhado por alimentos e no ultrapasse o limite de uma dose para mulheres e duas doses para homens. Uma dose representada por 360ml de cerveja ou 150ml de vinho ou ainda por 45ml de bebida destilada. Quadro 1 Recomendaes nutricionais para pessoas com DM.
COmPOsIO DA DIeTA Valor energtico total (VET) Carboidratos totais Sacarose Frutose Fibra alimentar Gordura total AGS AGPI AGMI Colesterol Protena INgesTO ReCOmeNDADA De acordo com necessidades individuais 45% - 60% Sem restrio No recomendada a adio Mnimo 20g/dia Aprox. 30% VET < 7% do VET At 10% do VET completar de acordo com objetivos de tratamento < 300mg/dia 15% - 20% VET

Modificada de Diretrizes SBD, 2006

A ingesto alimentar diria deve ser disciplinada, fracionada em diversas refeies ajustada prtica de exerccios e ao esquema de insulinizao ou de antidiabticos orais, de forma a impedir consumo excessivo de alimentos nas refeies e o jejum prolongado. O objetivo reduzir as oscilaes glicmicas significativas e o risco de hipoglicemia, o que ir favorecer o controle metablico refletindo em melhor qualidade de vida. Para os portadores que utilizam a insulinizao intensiva, h maior liberdade de horrios para as refeies e flexibilidade no consumo dos alimentos, respeitando as escolhas alimentares, disponibilidade de horrios e prtica de atividade fsica. Para as pessoas em terapia insulnica intensiva, baseada no esquema insulina basal/bolus pr-prandial, o total de carboidrato das refeies o determinante principal das doses de insulina do bolus alimentar e a razo insulina:carboidrato um importante instrumento para nortear os ajustes das doses do insulina s refeies. Os carboidratos das refeies podem ser monito-

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rados atravs de alguns mtodos, como a contagem de carboidratos, o sistema de trocas, cotas ou substituies de alimentos (veja cap 4). H ainda muitos conceitos errados sobre alimentao e nutrio em DM e na prtica clnica as recomendaes nutricionais preconizadas, muitas vezes possuem pouco ou nenhum respaldo na cincia. J h evidncias suficientes suportando que a dieta muito restrita preconizada anteriormente deu lugar a uma alimentao balanceada, ajustada individualmente, que permite ao indivduo uma vida ativa, perfeitamente integrada ao seu grupo social. Desta forma, essencial que toda a equipe de sade, e no somente o nutricionista, tenha conhecimento das recomendaes nutricionais baseadas em evidncias para otimizar o cuidado em DM. leITURA COmPlemeNTAR: 1. Clare NOJ, Pei D, Satris P, Polonsky K, Chen YD, Reaven GM. Alterations in the glucose stimulate insulin secretory dose response curve and insulin clearance in nondiabetic insulin resistant individuals. JCEM, 1997; 82(6): 1834-8. 2. Matsuzawa Y, Funahashi T, Nakamura T. Molecular mechanism of metabolic sndrome X:contribution of adipocytokines adipocyte-derived bioactive substances. Ann NY Acad Sci 1999, 892:146-54

3. Cooling J, Blundell J. Differences in energy expenditure and substrate oxidation between habitual high fat and low fat consumers (phenotypes). Int J Obes, 1998;22(7):612-618. 4. Green SM, Blundell JE. Effect of fat and sucrose containing foods on the size of eating episodes and energy intake in lean dietary restrained and unrestrained females: potential for causing overconsumption. Eur J Clin Nutr, 1996;50(9):625-635. 5. Jenkins DJA, Wolever TMS, Taylor RH, et al. Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrates exchange. Am J Clin Nutr, 1981; 34: 362-6. 6. Crapo PA, Reaven G, Olefsky J. Postprandial plasma-glucose and insulin responses to different complex carboydrates. Diab, 1977; 26: 1178-83. 7. ADA - American Diabetes Association Nutrition Principles and Recommendations of the committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, 2004; 27(1):36S- 45S. 8. American Diabetes Association. Nutrition Recomendations and Interventions for Diabetes. Diabetes Care, 2007; 30: S1. 9. Tratamento e Acompanhamento do Diabetes Mellitus. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes Sociedade Brasileira de Diabetes. Princpios para Orientao Nutricional no Diabetes Mellitus., 2006.