DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA FACULDADE DE MEDICINA FUNDAO FACULDADE FEDERAL DE CINCIAS MDICAS DE PORTO ALEGRE

MANUAL DE SEMIOLOGIA

Editores: Prof. Francisco Verssimo Veronese Prof. Nilton Brando da Silva Prof. Waldo Leite Dias de Mattos Prof. Cassiano Teixeira Prof. Ana Cludia Tonelli de Oliveira

2004

DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA FACULDADE DE MEDICINA FUNDAO FACULDADE FEDERAL DE CINCIAS MDICAS DE PORTO ALEGRE

EXAME CLNICO DO APARELHO CARDIOVASCULAR

Autores: Prof. Nilton Brando da Silva Acad. Eduardo Zaniol Migon Acad. Frederico Krieger Martins

2004

1. SOPROS CARDACOS Prof. Nilton Brando da Silva Acad. Eduardo Zaniol Migon

1. Introduo A ausculta cardaca um ato semiolgico que permanece fundamental no exame clnico do paciente. Quando bem treinada e aplicada com ateno pode ser suficiente para estabelecer o diagnstico e a intensidade/gravidade de uma leso cardaca ou vascular, podendo, muitas vezes, dispensar o uso de tecnologia e exames dispendiosos como a ecocardiografia. A simples presena de um sopro, entretanto, no estabelece a presena de cardiopatia, como ocorre nos casos de sopros inocentes, ou quando causados por estados hipercinticos (febre, gravidez, exerccios fsicos) ou por uma condio funcional como na anemia. Qualquer mdico pode estar capacitado a julgar a importncia de um sopro ou a necessidade de investigao complementar, desde que use a metodologia semiolgica adequada, como a identificao das suas caractersticas : fase do ciclo cardaco, localizao, irradiao, intensidade, timbre/tonalidade e de manobras semiolgicas especiais para acentuar ou reduzir a intensidade do sopro. Na tabela 1, seguem-se alguns valores de sensibilidade, de especificidade e das razes de probabilidade positiva e negativa para situaes especificas do exame cardiolgico. Tabela 1. Propriedades diagnsticas do exame cardiolgico em situaes especficas Achado Exame cardiolgico anormal* Qualquer doena valvular Sopro sistlico caracterstico** Estenose artica Regurgitao leves) mitral (incluindo leses 96 56 - 75 84 - 93 23 a 62 71 89 - 93 65 - 76 98 94 3,3 5,4 3,3 14,6 10,1 0,1 0,4 0,2 0,8 0,4 70 98 38,3 0,3 Se (%) Esp (%) RP+ RP-

Regurgitao mitral moderada a severa Regurgitao tricspide (inclui leso leve) Regurgitao tricspide moderada severa Sopro diastlico caracterstico*** Regurgitao artica (inclui leso leve) Regurgitao artica moderada a severa Regurgitao pulmonar

54 - 87 88 - 98 15

75 -98 52 - 88 99

9,9 4,3 17,4

0,3 0,1 NS

Se: sensibilidade, Esp: especificidade, RP+: razo de probabilidade positiva, RP-: razo de probabilidade negativa e NS: no significativo. *Exame cardiolgico anormal: qualquer sopro detectado ao exame fsico. **Sopro sistlico caracterstico da leso considerada. *** Sopro sistlico caracterstico da leso considerada. 2. Fisiopatogenia: Normalmente o sangue descreve um fluxo sangneo laminar em vasos longos e retos: o sangue flui em camadas; na parte central do vaso, a velocidade do fluxo bem maior do que na periferia, j que as camadas mais centrais no esto em contato com a parede vascular. No entanto, em determinadas situaes, ocorre o chamado fluxo turbilhonado, que ocorre quando o fluxo sangneo apresentar velocidade muito alta, passar por um trecho de vaso estenosado, dilatado ou de superfcie no lisa. A tendncia para que ocorra esse tipo de fluxo est ligada diretamente velocidade apresentada por ele e indiretamente viscosidade sangnea. Nesses casos, dependendo da magnitude do fluxo turbilhonar, podem-se palpar frmitos ou auscultar sopros no foco da rea geradora, sendo esses a manifestao acstica de um fluxo sangneo anormal.. Na tabela 2, seguem-se alguns exemplos de doenas que se manifestam com sopro, cada uma com suas peculiaridades, respectivas a cada um dos fatores causadores de fluxo turbilhonar citados acima.

Tabela 2: Tipos de fluxo e patologias correspondentes Tipo de fluxo Patologias Hiper-fluxo na vlvula pulmonar na Aumento da velocidade do fluxo sangneo comunicao interatrial e estados febris Estenose da artria renal e estenose da Passagem de fluxo sangneo atravs de vlvula artica segmento estenosado Passagem de fluxo sangneo atravs de Aneurisma de aorta segmento dilatado Diminuio da viscosidade sangnea Anemia Vale mencionar aqui que pode haver associao dos mecanismos expostos, sendo essa uma situao freqente. 3. Classificao: Os sopros cardacos so classificados, segundo sua ocorrncia durante o ciclo cardaco, nos seguintes: - sistlicos : ocorrem na sstole ventricular, delimitados no intervalo entre a primeira e a segunda bulha cardaca, - diastlicos : ocorrem entre a segunda e a primeira bulha cardaca seguinte. - sistodiastlicos ou contnuos. Os sopros ainda podem ser classificados em inocentes e orgnicos. Estes ltimos decorrem da presena de doena ou alteraes estruturais cardio-vasculares, enquanto aqueles no se associam a elas. Os sopros inocentes tm como caracterstica variar bastante com as manobras semiolgicas, e, excetuando-se o zumbido venoso, a maioria diminui na posio sentada ou ortosttica e aumenta na supina. Os exemplos de

sopros inocentes so os seguintes: sopro inocente da criana, sopro sistlico de ejeo, sopro sistlico hiperdinmico, sopros arteriais inocentes, sopro mamrio e zumbido venoso. 4. Manobras Semiolgicas: Na avaliao dos sopros cardacos, para auxiliar-nos na diferenciao de determinadas hipteses diagnsticas, podemos lanar mo de algumas manobras, que alteram o retorno venoso ou a resistncia perifrica. Abaixo, seguem-se alguns exemplos: - Posio de ccoras (squatting): provoca aumento do retorno venoso ao corao por comprimir vasos dos membros inferiores e abdominais. Mudando de posio da posio ortosttica para a de ccoras til para detectar a presena da cardiomiopatia hipertrfica, pois o sopro diminui e, ao contrrio, da de ccoras para ortosttica possibilita aumento do mesmo. - Posio em decbito dorsal: provoca aumento do retorno venoso ao corao, em relao posio ortosttica. - Inspirao profunda (manobra de Rivero-Carvalho): provoca aumento do retorno venoso ao corao direito, causando maior volumes e fluxo para o corao direito, pela reduo da presso intratorcica. Essa manobra intensifica o sopro decorrente da insuficincia tricspide, diferenciando-a da mitral e pode iintensificar o sopro da estenose pulmonar. - Manobra de Valsalva ( o paciente exala contra a glote fechada por 20 segundos ): Causa aumento da presso intra-torcica e, portanto, diminuio do retorno venoso ao corao. Tem efeito oposto posio de ccoras. - Elevao das pernas: mesma influncia por aumento do retorno venoso. - Preenso isomtrica Handgrip ( o paciente usa uma mo para apertar dois dedos do examinador ou um objeto sustentadamente por 1 min ou mais ) : causa um aumento a resistncia vascular perifrica e da ps-carga, reduzindo a ejeo de sangue pela vlvula artica e aumentando o volume contido no ventrculo esquerdo. til para aumantar a intensidade dos sopros da regurgitao mitral e da CIV e reduz o sopro da cardiomiopatia hipertrfica. 5. Aspectos clnicos: Os sopros cardacos apresentam uma variedade de caractersticas semiolgicas que, se bem interpretadas pelo examinador, elucidam em muito o diagnstico da valvulopatia apresentada pelo paciente. Para isso deve haver deliberao, tempo, pacincia e um ambiente sem influncia significativa de rudos externos. Os parmetros a serem investigados so abordados a seguir. - Ocorrncia no ciclo cardaco: os sopros, como j mencionado, podem apresentarse como sendo sistlicos, diastlicos ou contnuos. - Momento de ocorrncia durante a fase do ciclo: os sopros cardacos no necessariamente so auscultados durante toda uma fase de um ou dos dois ciclos cardacos. Assim, os sopros podem apresentar-se no inicio (proto), no meio (meso) ou no fim do ciclo (tele). Portanto, adiciona-se o prefixo fase do ciclo em que determinado sopro encontra-se: por exemplo, sopro mesosistlico, ou telesistlico. - Localizao: o sopro deve ser caracterizado quanto ao local em que auscultado com maior intensidade. Normalmente, usam-se os focos de ausculta cardaca principais: focos artico, artico acessrio, pulmonar, tricspide e mitral, como parmetros na determinao do local de ocorrncia.

Irradiao: alguns sopros so auscultados alm do seu foco principal; por isso o examinador deve auscultar a periferia do local de maior intensidade do sopro. A irradiao se d no sentido da direo do fluxo sangneo que d origem ao sopro. Por exemplo, na estenose artica, o sopro auscultado at a base do pescoo, mais direita e artrias cartidas. Intensidade: essa caracterstica do sopro tem um carter muito subjetivo, visto que sofre forte influncia da experincia do examinador. Normalmente, a intensidade expressa em cruzes (+ a ++++++). A intensidade do sopro diretamente proporcional velocidade do fluxo sangneo e do seu volume. Na tabela 3, descrita a graduao dos sopros quanto a sua intensidade. Timbre e tonalidade: so duas caractersticas do sopro, tambm submetidas a certo grau de subjetividade, que so usadas para diferenciao de alguns sopros. Normalmente, os sopros so referidos no exame cardiolgico do paciente como suave, granuloso, spero, musical.

Tabela 3. Graduao dos sopros Grau 1+ 2+ 3+ 4+ 5+ 6+ Descrio Muito suave, auscultado apenas com o examinador concentrado, podendo ser auscultado somente em algumas posies. Baixo, mas auscultado imediatamente aps a colocao do estetoscpio sobre o trax. Moderadamente intenso. Intenso e associado com frmito. Muito intenso, com frmito, podendo ser auscultado somente com a ponta do estetoscpio Muito intenso, com frmito tambm intenso. Pode ser auscultado com o estetoscpio levemente afastado do trax.

6. Sopros sistlicos: Os sopros sistlicos orgnicos so mais comuns que os diastlicos e so classificados de acordo com o momento da sstole em que so mais audveis. 6.1. Sopros mesossistlicos ou de ejeo: esses sopros so tambm conhecidos como sopros em diamante, pois no fonocardiograma aparecem com um aumento progressivo aps B1, atinge o seu pico no meio da sstole e reduz progressivamente at desaparecer antes de B2. Tanto B1 como B2 so audveis nesses tipos de sopros. Alguns exemplos so mencionados a seguir: Esclerose do anel artico: o sopro orgnico mais comum, ocorrendo normalmente em idosos. Essa leso est associada a um aumento da incidncia de aterosclerose coronariana e ocorre sem obstruo em uma vlvula espessada.

Estenose da vlvula artica: Quando a vlvula artica abre-se totalmente, formada uma abertura de 2,5-3,5 cm2. Nos casos em que essa passagem reduzida, forma-se um gradiente de presso sistlica entre o ventrculo esquerdo e a aorta ascendente. As causas mais comuns so a cardiopatia reumtica crnica, degenerao calcifica e a valva bicspide congnita. Devido a mecanismos compensadores, pacientes com essa valvulopatia desenvolvem sintomas s aps muitos anos. A trade clssica constituda por angina, sncope associada a esforo fsico e dispnia. O sopro mesossistlico ou holossistlico, localizado no foco mitral, com irradiao para base do pescoo, principalmente no lado direito. A durao do sopro diretamente proporcional gravidade da leso. Nesse tipo de leso, pode ocorrer o fenmeno de Gallavardin, em que a vibrao da estrutura valvar artica faz tambm vibrar a vlvula mitral, produzindo um sopro tambm no seu respectivo foco auscultatrio. O pulso carotdeo parvus et tardus. Para se fazer diagnstico diferencial, deve-se levar em conta outras caractersticas da estenose artica (rudo de ejeo, B4, ictus propulsivo, desdobramento paradoxal de B2, devido ao atraso da sstole do ventrculo esquerdo, hipofonese de B2 e ictus cordis impulsivo). Manobras que aumentam o retorno venoso (ccoras, exerccio fsico e inspirao profunda) acentuam a sua intensidade. A manobra handgrip reduz o sopro da estenose artica e aumenta o da insuficincia mitral. Um estudo demonstrou que uma histria de sncope associada a esforo fsico tem um valor preditivo positivo de 100% para determinar uma estenose grave (rea valvar < 0,9 cm2 ou uma diferena de presso atravs da vlvula no pico da sstole > 40mmHg) e sua ausncia tem um valor preditivo negativo de 40%. Os respectivos valores, quando o achado estudado foi o sopro mesossistlico, foram de 93 e 92%. A combinao de sncope associada a esforo fsico e de sopro demonstrou valor preditivo positivo de 90% e 94%. Nenhuma outra combinao de sintomas ou sinais foi to significativa. A razo da probabilidade positiva de um paciente com sopro sistlico (do pice base cardaca) apresentar estenose artica de 3,3; entretanto, a ausncia de sopro afasta fortemente o diagnstico, j que a razo da probabilidade negativa de 0,1. Um estudo avaliou o uso da associao de sinais (escore clnico) para diagnosticar a estenose artica, em que cinco achados foram levados em considerao e pontuados: pulso carotdeo tardus (3 pontos), pulso carotdeo parvus (2 pontos), ausculta mais intensa no foco artico (2 pontos), hipofonese ou ausncia de desdobramento de B2 (3 pontos) e calcificao da vlvula artica na radiografia (4 pontos). A probabilidade de haver estenose artica moderada a severa baixa em escores de 0 a 6 e alta em escores de 10 a 14. Os escores de 7 a 9 no so teis, pois a sua razo de probabilidade no significativa. Estenose artica supravalvar: O sopro semelhante ao anterior, s que mais bem auscultado na altura da frcula esternal. Membrana subartica: O sopro tambm semelhante ao anterior; no entanto no h rudo de ejeo e dilatao da aorta ascendente. Muito raro. Cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva: Esse sopro tem uma caracterstica peculiar, pois o nico sopro que aumenta de intensidade com a manobra de Valsalva e diminui com a posio de ccoras. Isso ocorre pelo fato de que as manobras que reduzem o volume cavitrio do ventrculo esquerdo (Valsava, posio ortosttica, uso de vasodilatador) aproximam o septo hipertrofiado da vlvula mitral e, assim, intensifica-se a obstruo subartica.

Estenose pulmonar: O sopro semelhante ao da estenose artica, mas aumenta de intensidade com a inspirao profunda (Rivero-Carvalho) e associa-se a desdobramento amplo de B2. Mais frequentemente decorrente de cardiopatia congnita e em pacientes jovens. Dilatao arterial: Em casos de dilatao da aorta ascendente ao da artria pulmonar, pode haver sopro mesossistlico, devido turbulncia do sangue nesses vasos apresentada ao transitar no segmento patolgico. A segunda bulha normalmente hiperfontia, e o sopro mais suave e menos intenso que nas estenoses. Hiperfluxo na vlvula artica: Ocorre quando h insuficincia artica crnica moderada a grave. Nesse caso, o volume de ejeo ventricular torna-se muito grande, e, como resultado, tem-se um sopro mesossistlico de hiperfluxo (e um sopro diastlico, pela insuficincia artica). Pode tambm ser auscultado na anemia, na febre e na tireotoxicose. Hiperfluxo na artria pulmonar o sopro da Comunicao inter-atrial ( CIA): Ocorre hiperfluxo na vlvula pulmonar por sobrecarga do corao direito, levando a um sopro mesossistlico desde o foco mitral, e mais intenso no foco artico acessrio e pulmonar , est sempre associado com desdobramento fixo de B2, que marca caracterstica desta patologia congnita.

6.2. Sopros holossistlicos ou de regurgitao: Nesse tipo de sopro, existe tambm abafamento de B1 e de B2, pois o sopro ocupa toda a sstole, e no se distingue as bulhas. A sobrecarga de volume pode causar uma terceira bulha (B3). Insuficincia Mitral Crnica: As principais causas dessa valvulopatia so a degenerao mixomatosa (prolapso da vlvula mitral), a doena reumtica e a cardiopatia isqumica. Os sintomas ocorrem aps anos de evoluo e incluem a dispnia, ortopnia e a dispnia paroxstica noturna. Esse sopro holossistlico de alta frequncia e mais intenso no foco mitral, com irradiao para a regio axilar e intensificado com a manobra de handgrip . Normalmente h presena de B3, devido alta intensidade do fluxo de enchimento rpido do ventrculo esquerdo. O ruflar diastlico pode aparecer associado na dupla leso mitral, mesmo quando a estenose mitral no grave, devido ao hiperfluxo diastlico. Insuficincia tricspide: As causas encontradas para esse distrbio so a degenerao mixomatosa, a doena reumtica, a endocardite infecciosa, entre outras. Os sinais e sintomas incluem turgncia jugular, hepatomegalia, anasarca, fadiga e ascite, por regurgitao da vlvula e aumento da presso e do volume diastlico no trio direito. O sopro muito semelhante ao anterior, mas h algumas distines: epicentro em foco tricspide exacerbao com a manobra de RiveroCarvalho, presena de onda V gigante no pulso jugular, pulso heptico e palpao de ictus do ventrculo direito. Eventualmente o sopro pode ser auscultado no foco mitral, uma vez que o ventrculo direito dilatado rota sobre o ventrculo esquerdo. Pode haver hiperfonese de B2, se a hipertenso pulmonar causadora de uma insuficincia secundria.

Comunicao interventricular (CIV) : O sopro mais bem auscultado no mesocrdio e no foco tricspide, mas devido sua intensidade e alta frequncia tambm ntido nos focos mitral e artico acessrio, no apresenta irradiao, nem influncia da ventilao, mais intenso quanto mais estreito for o orifcio de comunicao. Normalmente a B2 audvel, e, se h hipertenso arterial pulmonar, o sopro diminui de intensidade e de durao.

6.3. Sopros protossistlicos ou telessistlicos: Os sopros protossistlicos (insuficincia mitral aguda e insuficincia tricspide aguda) comeam logo aps a B1 (ou abafam-na) e reduzem de intensidade at desaparecer antes de B2. Os sopros telessistlicos so representados pelo prolapso da vlvula mitral (so precedidos por um click mesossistlico, que caracterstico dessa entidade) e pela disfuno do msculo papilar ou ruptura da cordoalha. Mais recentemente, h uma tendncia a se classificar os sopros sistlicos por sua relao com as bulhas cardacas, e evitando a expresso mais clssica de sopros de ejeo ou de regurgitao: - Protossistlicos: abafam a B1. Exemplos: insuficincia mitral, insuficincia tricspide, comunicao interventricular pequena. - Mesossistlicos: no abafam a B1 nem a B2; so os sopros em diamante. Exemplos: estenose artica, estenose pulmonar, comunicao interatrial. - Telessistlicos: abafam a B2. Exemplos: prolapso da vlvula mitral e disfuno do msculo papilar. - Holossistlicos: abafam ambas as bulhas; ocupam toda a sstole e so os sopros em plateau. Exemplos: insuficincia mitral, insuficincia tricspide e comunicao interventricular ampla. 7. Sopros Diastlicos: 7.1. Sopros protodiastlicos aspirativos: Geralmente os sopros diastlicos so de causas patolgicas, ocorrem por regurgitao pelas vlvulas semilunares, tm um timbre suave ou aspirativo e so mais bem auscultados com o diafragma do estetoscpio, ao contrrio dos outros sopros. Insuficincia artica: mais bem percebido no foco artico (doena da aorta ascendente) ou no artico acessrio (insuficincia artica valvar). A irradiao, como segue o fluxo sangneo regurgitante, faz-se para o foco mitral. Para intensificar-se esse sopro, o paciente deve permanecer na posio sentada e com o tronco fletido, executar a manobra handgrip, ou realizar expirao forada. Normalmente, os pacientes apresentam o pulso amplo e clere (em martelo dgua), que indica uma onda de pulso arterial que sobe e desaparece abruptamente. Esse pulso torna-se proeminente quando o punho do paciente levantado, o que reduz a presso diastlica do respectivo membro. Na insuficincia artica severa, a presso sistlica no p muito maior que a no membro superior (no teste de Hill, faz-se uma subtrao entre eles). Outras estruturas do organismo podem apresentar pulsaes anmalas, como o leito ungueal (pulsao capilar de Quincke), a vula (sinal de Muller), artrias retinianas (sinal de Becker) e a alternncia de palidez e rubor na fronte (sinal de Lighthouse). A razo da probabilidade positiva de um paciente com sopro protodiastlico apresentar insuficincia artica de 9,9; entretanto, a ausncia de sopro fortemente afasta o diagnstico, j que a razo da probabilidade negativa de 0,1, apesar de que -

alguns pacientes apresentando regurgitao leve possam no ter sopro auscultado no exame fsico. A presena de um sopro protodiastlico auscultado na borda paraesternal direita (a regurgitao artica mais bem auscultada na rea paraesternal esquerda) sugere um arco artico dilatado (sndrome de Marfan, disseco artica) ou endocardite, com uma razo de probabilidade de 8,2. Existem vrios parmetros para determinar a severidade da insuficincia artica, mas deve-se salientar que os seguintes achados somente devero ser aplicados aos pacientes com sopro protodiastlico de regurgitao artica crnica. A presena de um sopro com intensidade superior a 3 cruzes (razo de probabilidade de 8,2), uma presso arterial diastlica inferior a 50 mmHg (razo de probabilidade de 19,3), uma presso de pulso superior a 80 mmHg (razo de probabilidade de 10,9) e uma diferena superior a 60 mmHg no teste de Hill (razo de probabilidade de 17,3) indicam fortemente a presena de uma insuficincia artica moderada severa. Entretanto, uma presso arterial diastlica superior a 70 mmHg (razo de probabilidade de 0,2), uma presso de pulso inferior a 60 mmHg (razo de probabilidade de 0,3) e a ausncia de impulso apical (razo de probabilidade de 0,1) afastam-na. Insuficincia pulmonar: mais bem auscultada no foco pulmonar, aumenta com a manobra de Rivero-Carvalho. No entanto, quando se associa hipertenso arterial pulmonar e dilatao da artria pulmonar, pode no variar com a inspirao e apresentar hiperfonese de B2 (sopro de Graham-Steell).

7.2. Ruflar diastlico: Esse sopro tem um timbre mais grave e descontnuo, mais bem auscultado com a campnula do estetoscpio. Ocorre ou por hiperfluxo nas vlvulas trioventriculares ou por seu estreitamento. Tambm denominado de rolar diastlico Estenose mitral: Quando a vlvula mitral abre-se na distole, forma-se uma passagem para o sangue de 4-6 cm2. Para haver estenose mitral, essa rea deve ser reduzida a valores inferiores que 2,5 cm2, ocasionando formao de um gradiente pressrico trio-ventricular no corao esquerdo no final da distole. A causa mais comum (95%) a cardiopatia reumtica crnica. Os principais sintomas so dispnia aos esforos, fadiga, astenia e lipotmia. Na ausculta, a B1 costuma ser hiperfontica (com a cronificao do processo e a calcificao da vlvula, a hiperfonese pode desaparecer), bem como a B2 em foco pulmonar, denunciando hipertenso pulmonar. Pode haver um estalido de abertura, logo aps a B2, que, quanto mais prximo desta estiver, maior gravidade ir denotar (e essa a caracterstica mais marcante da estenose mitral). O sopro chamado ruflar ou rolar diastlico (quanto maior a sua durao, mais grave ser a estenose), mais bem auscultado no foco mitral e em decbito lateral esquerdo. Em casos severos, pode irradiar-se axila. Bulhas acessrias (B3 e B4) no ocorrem nessa valvulopatia, pois o ventrculo esquerdo poupado (e costuma ser ....... se no houver insuficincia mitral associada), podendo ser provenientes do ventrculo direito (sobrecarga por hipertenso pulmonar), sendo aumentados de intensidade com a manobra de Rivero-Carvalho. Estenose tricspide: Para haver estenose tricspide e, portanto, aparecimento de gradiente de presso diastlico, deve existir uma reduo da rea valvular de 4-6 cm2 para valores inferiores a 2-2,5 cm2. A causa mais comum dessa valvulopatia a reumtica. Os sinais e sintomas so de congesto vascular sistmica:

hepatomegalia, ascite, turgncia jugular, edema nos membros inferiores, fadiga, astenia. Sopro semelhante ao anterior, no entanto aumenta de intensidade manobra de Rivero-Carvalho, e o melhor foco para ausculta o tricspide. Sopro de Austin-Flint: Em casos de insuficincia artica severa, no momento da distole, pode haver um sopro de regurgitao por hiperfluxo a partir dessa vlvula, geralmente por retardo de fechamento do folheto anterior. O sopro semelhante ao da estenose mitral, mas no h estalido de abertura e hiperfonese de B1. Esse sopro encontrado em aproximadamente 60% dos pacientes com regurgitao artica moderada severa; no entanto, raramente auscultado quando a valvulopatia leve. Sopro de Carey-Coombs: Esse o sopro de hiperfluxo atravs de uma vlvula mitral no estenosada. Nesse caso, o volume regurgitado, durante a sstole, por uma vlvula mitral insuficiente deve retornar ao ventrculo na distole, gerando um sopro. Pode ocorrer na febre reumtica aguda, na insuficincia tricspide e na CIA.

Os sopros diastlicos tambm podem ser classificados em protodiastlicos, mesodiastlicos ou telediastlicos (pressistlicos). 8. Sopros sistodiastlicos e contnuos: 8.1. Sopros sistodiastlicos: So sopros audveis tanto na distole, quanto na sstole; no entanto, h uma pausa entre os dois rudos patolgicos, podendo-se auscultar as bulhas cardacas normais. Podem ocorrer no sopro de Carey-Coombs, de Austin-Flint, dupla leso artica e dupla leso mitral. 8.2. Sopros contnuos: Esses sopros so contnuos e denominados de em maquinria ( por simular o rudo de uma locomotiva a vapor ), no apresentando uma pausa, apenas uma exacerbao geralmente na sstole. As bulhas so abafadas nesses casos. - Persistncia do Canal Arterial (PCA): exemplifica o caso mais caracterstico deste exemplo. So sopros intensos, em pacientes jovens e recm-nascidos, audveis mais intensamente no 2 e 3 EICE , de alta frequncia e grau 4 a 6 , associados a frmito. - Fstula Arterio-Venosa sistmica ou pulmonar : do sopros contnuos audveis no local onde produzidos. - Coarctao da aorta: Sopro mesossistlico, localizado na regio interescapular (pode ser auscultado no foco pulmonar ou artico acessrio), cujo diagnstico firmado quando h associao de hipertenso arterial nos membros superiores e hipotenso ou ausncia de pulsos nos membros inferiores. A segunda bulha hiperfontica nesse sopro. - Estenose da artria renal: sopro contnuo, auscultado no abdome, sendo um relevante achado dessa causa de hipertenso arterial sistmica secundria. 9. Sopros inocentes: No esto associados a doena cardaca . So curtos, precoces, e geralmente mesossistlicos de grau 2 a 3. So bem localizados na rea do bordo esternal esquerdo e diminuem de intensidade quando o paciente levanta , senta ou na manobra de valsalva. Estes pacientes tem veias do pescoo e artrias normais, sem desvio do ictus ou

cardiomegalia, e tonalidade suave. No diagnstico diferencial com sopros anormais ( causados por cardiopatia ou valvulopatia ) , este ltimos sempre que os sopros forem alongados ou fortes, com frequncia alta ou intensificam com manobra de valsalva. Esta definio de sopro anormal possui uma razo de probabilidade positiva alta ( LR+ = 38,3) para a presena de doena valvular cardaca e na ausncia uma RP- = 0,3 . 9.1. Zumbido Venoso: um sopro contnuo, encontrado em crianas entre 5 e 15 anos, de localizao eminentemente cervical direita e supraclavicular, de baixa freqncia, causado pelo hiperfluxo nas veias jugulares. Sua intensidade aumentada quando o paciente senta-se e vira a cabea para o lado oposto ao examinado. 10. Exames complementares: Muitas vezes, apesar de realizar um exame fsico minucioso do paciente, o mdico deve lanar mo de exames complementares para estabelecer o diagnstico final. Entre eles, destaca-se a ecocardiografia. Na tabela 4, so apresentados critrios para se requisitar esse exame. Tabela 2. Indicaes para ecocardiografia na avaliao de sopros cardacos Contexto Classe Sopro em paciente com sintomas cardiolgicos ou respiratrios I Sopro em paciente assintomtico se as caractersticas clnicas indicam uma I probabilidade, no mnimo, moderada de doena cardaca estrutural Sopro em paciente assintomtico no qual h baixa probabilidade de doena cardaca, mas no qual o diagnstico de doena cardaca no pode ser excludo Iia com razovel segurana apenas com base nos exame fsico cardiolgico usual Sopro com caractersticas de funcional ou inocente identificados por observador III experiente, em paciente adulto assintomtico Sopro intenso ou anormal ou qualquer outro achado cardiolgico anormal em I um recm nascido ou lactente Sopro atpico ou patolgico ou qualquer outro achado cardiolgico anormal em I crianas Classe I indicaes para as quais h evidncia e/ou consenso de que o procedimento til e efetivo. Classe II condies para as quais h evidncias conflitantes ou opinies divergentes a respeito da utilidade ou efetividade de um procedimento. - IIa peso da evidncia favorece utilidade ou efetividade. - IIb utilidade ou efetividade menos estabelecida pelas evidncias diponveis. Classe III condies para as quais h evidncias e/ou consenso geral de que o procedimento no til nem efetivo e, em alguns casos, pode ser prejudicial. 11. Pginas da internet relevantes: 1. www.medlib.com/spi/coolstuff.htm - coleo de sons e sopros cardacos. 2. www.openheartsurgery.com/heart_murmur - mecanismos de sopros. 3. www.familydoctor.org/handouts/453.htm - sopros inocentes.

12. Referncias bibliogrficas: 1. Bickley LS.: Sopros Cardacos. In Bates, Propedutica Mdica. 7a. Edio, 2001, editora Guanabara Koogan. 2. Porto CC.: Sistema Cardiovascular. In Semiologia Mdica, Porto CC. 2a. edio, 1994, editora Guanabara Koogan. 3. Forssell G, Jonasson R et Orinius E. Identifying severe aortic valvular stenosis by bedside examination. Acta Med Scand 1985; 218: 397-400. 4. Friedman AW et Stein L. Pitfalls in bedside diagnosis of severe acute mitral regurgitation. Chest, 1980; 78: 436-441. 5. DePace NL, Nestico PF et Morganroth J. Acute severe mitral regurgitation, pathophysiology, clinical recognition, and management. Am J Med, 1985; 78:293306. 6. Desjardins VA, Tajik AJ et al. Intensity of murmurs correlates with severity of valvular regurgitation. Am J Med, 1996; 100: 149-156. 7. Rackley CE.: Valvulopatia Cardaca. In Cecil, Tratado de Medicina Interna. 20a. edio, 1997, editora Guanabara Koogan.

2. INSUFICINCIA CARDACA
Prof. Nilton Brando da Silva Acad. Frederico Krieger Martins 2.1. Definio: Segundo um painel do National Heart, Lung and Blood Institute, a insuficincia cardaca (IC) ocorre quando uma anormalidade da funo cardaca responsvel pela incapacidade do corao em bombear sangue a um ritmo consentneo com as necessidades dos tecidos metabolizadores ou permite que isso acontea somente a partir de uma presso de enchimento elevada. A IC uma complicao importante de virtualmente todas as cardiopatias. 2.2. Epidemiologia: Considerada como um importante problema de sade pblica, a IC apresenta crescente prevalncia, elevada morbimortalidade e altos ndices de hospitalizao. O custo socioeconmico da sndrome elevado, envolvendo dispndio com medicamentos, internaes repetidas, perda de produtividade, aposentadorias precoces, eventuais cirurgias e, ocasionalmente, transplante cardaco. Existem atualmente cerca de 2 milhes de pacientes com IC no Brasil e 240 mil novos casos por ano, conforme o DATASUS do Ministrio da Sade. Aproximadamente um tero dos indivduos com IC hospitalizado anualmente.

Afeta homens e mulheres numa mesma proporo. No entanto, no que se refere faixa etria, os indivduos acima dos 60 anos de idade so afetados numa freqncia superior do que o dobro da observada entre a populao de adultos. 2.3. Fisiopatologia: Na medida em que uma carga excessiva de trabalho imposta ao corao atravs de um aumento da presso sistlica (sobrecarga de presso), aumento da presso diastlica (sobrecarga de volume) ou perda de miocrdio funcionante, as clulas miocrdicas normais hipertrofiam a fim de compensar as pores de miocrdio comprometido. As subseqentes alteraes bioqumicas, eletrofisiolgicas e contrteis levam a alteraes mecnicas na funo miocrdica: diminuio na freqncia das contraes, aumento no tempo necessrio para o desenvolvimento do pico pressrico e retardamento no relaxamento do miocrdio. A manuteno do desenvolvimento de um pico pressrico adequado ocorrer somente com a existncia de miocrdio vivel suficiente e tempo adequado para o desenvolvimento desse pico. O espessamento da parede do ventrculo limita o enchimento dessa cavidade (disfuno diastlica), o que piora com o aumento da freqncia cardaca, pois h um encurtamento do perodo diastlico. A fora de contrao do miocrdio reduz medida que a perda de clulas normais e a hipertrofia continuam em andamento, levando a significantes alteraes geomtricas no ventrculo e aumento de volume. Aps a fase compensatria inicial, o aumento do volume intracavitrio , normalmente, associado a redues na frao de ejeo ventricular (disfuno sistlica progressiva) e, eventualmente, anormalidades na circulao perifrica em razo da ativao de inmeros mecanismos de compensao neuro-hormonal. A capacidade intrnseca do corao de se adaptar a volumes variveis de sangue que chegam a ele chamado de mecanismo de Frank-Starling. Em termos bsicos, o mecanismo de Frank-Starling significa que, quanto mais o msculo cardaco for distendido durante o enchimento, maior vai ser a fora de contrao e, consequentemente, maior ser tambm a quantidade de sangue bombeada para a aorta. Um maior volume diastlico distende mais os sarcmeros colocando os filamentos de actina e miosina em uma posio ideal para a sua interao bioqumica. O mecanismo de Frank-Starling, no entanto, possui uma importante limitao: um aumento excessivo do volume diastlico final passa a dificultar a performance ventricular, levando ao aumento das presses de enchimento e reduo do volume sistlico. A progresso da doena miocrdica leva ao seguinte paradoxo: os mesmos mediadores neuro-hormonais que inicialmente mantm o paciente compensado (sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema adrenrgico) passam a exercer um efeito deletrio na funo miocrdica. A angiotensina II, agindo sobre os receptores AT1 miocrdicos, promove os seguintes efeitos malficos: apoptose do micito, proliferao de fibroblastos, liberao local de noradrenalina e aldosterona. A aldosterona age sobre receptores citoplasmticos de esteride, levando proliferao de fibroblastos. Por fim, a noradrenalina age sobre os receptores 1 e 2 dos micitos, desencadeando a injria do micito. O micito torna-se uma clula alongada e hipofuncionante, evoluindo mais cedo ou mais tarde para apoptose ou morte celular. Como uma espcie de defesa, o nmero de receptores beta-adrenrgicos por micito est reduzido na IC avanada (down regulation). A ao desses trs mediadores, acrescida do efeito de algumas citocinas, como o fator de necrose tumoral, contribuem sobremaneira para a piora progressiva da disfuno ventricular. A alterao na forma e funo do micito, a degenerao celular e a fibrose

agem em conjunto para produzir o remodelamento ventricular. A parede ventricular tornase alongada e a sua espessura vai se reduzindo. A forma elipside da cavidade substituda pela forma esfrica. Neste momento, a performance ventricular est seriamente prejudicada. Ao inibir o sistema neuro-hormonal ou o seu efeito sobre o miocrdio, os frmacos inibidores da ECA, antagonistas da aldosterona e beta-bloqueadores so capazes de influir positivamente na histria natural da IC sistlica de baixo dbito, aumentando significativamente a sobrevida destes pacientes. 2.4. Causas: importante, na abordagem inicial de um paciente com IC, a investigao no somente das causas bsicas, como tambm das causas precipitantes do quadro clnico. As causas bsicas compreendem as anormalidades estruturais, as quais podem ser congnitas ou adquiridas, que atingem os grandes vasos, artrias coronrias, pericrdio, miocrdio e vlvulas cardacas. Essas anormalidades podem existir por durante muitos anos e no provocarem incapacidade clnica, a exemplo da estenose artica. As causas precipitantes, que representam o desencadeamento de 50 a 90% dos episdios de IC clnica, incluem distrbios agudos especficos ou incidentes. Essas condies impe bomba cardaca uma carga adicional, exigindo um maior desempenho funcional. Em um corao com boa reserva funcional esses distrbios agudos no levam, por si prprios, a IC. Todavia, na presena de uma cardiopatia subjacente, a bomba cardaca sofrer uma deteriorao funcional. A identificao dessas causas precipitantes de vital importncia, porque seu alvio imediato pode salvar o doente. As principais causas precipitantes de IC, so: outros fatores 2.5. Sintomas: abuso na dieta (aumento da ingesta de sal) m aderncia terapia medicamentosa terapia medicamentosa inadequada repouso inadequado estresse emocional gestao fatores ambientais (mudana climtica abrupta) hipertenso arterial no controlada arritmias cardacas (a principal delas a fibrilao atrial) IAM ou isquemia miocrdica embolia pulmonar infeco respiratria outras infeces drogas ionotrpicas negativas (verapamil, beta-bloqueadores) drogas retentoras de lquido (corticide, estrognio) anemia tireotoxicose

Devido aos mecanismos adaptativos que mantm o dbito cardaco normal ou prximo do normal, os pacientes com IC de longa data, em geral, permanecem assintomticos durante anos, pelo menos no estado de repouso. Porm, as primeiras manifestaes clnicas aparecem aps um perodo de tempo varivel e imprevisvel. Os sintomas de IC incluem: dispnia, fadiga, fraqueza, anorexia, noctria e alteraes do sistema nervoso central A dificuldade respiratria que decorre do esforo aumentado na respirao o sintoma mais comum de IC. No incio da IC, a dispnia somente observada durante a atividade, quando pode simplesmente representar um agravamento da falta de ar que costuma acontecer nessas circunstncias. medida que a IC progride, no entanto, a dispnia aparece em atividades cada vez menos exigentes e, por fim, est presente mesmo com o paciente em repouso. Sendo assim, podemos citar a progresso da dispnia como: 1 - dispnia aos esforos 2 - ortopnia 3 dispnia paroxstica noturna 4 dispnia em repouso 5 edema agudo de pulmo Um estudo realizado por Stevenson e Perloff, valendo-se de 50 pacientes com diagnstico de IC, revelou que a ortopnia parece ser o sintoma mais sensvel (91%) para se prever uma presso de ocluso da artria pulmonar aumentada, a qual equivalente presso de enchimento do trio esquerdo. Alm disso, h a respirao de Cheyne-Stokes, tambm conhecida como respirao cclica ou peridica. A pessoa realiza incurses ventilatrias que vo ficando cada vez mais profundas at atingir uma amplitude mxima. A partir de ento, os movimentos comeam a diminuir, gradativamente, podendo chegar apnia. Caso isso acontea, o paciente permanece sem respirar por alguns segundos, ao fim dos quais repete-se a mesma seqncia de modo sucessivo. Esse ritmo respiratrio pode ocorrer como resultado da hiperventilao, retardo do tempo de circulao cardiopulmonar e reduo da capacidade de tamponamento dos gases sangneos. Aproximadamente 50% dos pacientes portadores de ICC sintomtica apresentam apnia do sono, a principal variao da respirao de Cheyne-Stokes. A tosse, nos pacientes com IC, tida como equivalente da dispnia, sendo uma conseqncia da congesto pulmonar. Costuma ocorrer no turno da noite e ter como desencadeantes as mesmas situaes da dispnia (exerccios fsicos e posio de decbito). Alm disso, no uma tosse produtiva. Pode haver expectorao hemoptica, a qual traduz acentuada congesto veno-capilar com a ocorrncia de edema agudo de pulmo.. A fraqueza e a fadiga, apesar de inespecficas, so queixas comuns que indicam a insuficiente perfuso da musculatura esqueltica. A capacidade de exerccio reduzida pela capacidade limitada do corao insuficiente de aumentar seu dbito e de transportar oxignio at o msculo em exerccio. Em conseqncia da congesto do fgado e do sistema venoso portal, anorexia e nuseas associadas dor e plenitude abdominais so sintomas freqentes. Na IC avanada, principalmente em idosos com aterosclerose cerebral associada, perfuso cerebral diminuda e hipoxemia, podem surgir alteraes do sistema nervoso central como: confuso, dificuldade de concentrao, dficit de memria, cefalia, insnia, ansiedade, sonhos indesejveis ou pesadelos e, raramente, psicose com desorientao, delrio e mesmo alucinaes.

A noctria no apresenta um bom rendimento diagnstico, porm uma queixa freqente e relativamente precoce nos indivduos com falncia cardaca. O aumento do nmero de mices noturnas secundrio ao fato da posio de decbito facilitar a perfuso renal, bem como da redistribuio do fluxo sangneo da circulao perifrica circulao central quando o paciente descansa noite, impondo um maior desempenho funcional dos rins. A noctria pode contribuir insnia, impossibilitando que o paciente obtenha o descanso desejado.

2.6. Achados clnicos: O exame fsico completo de fundamental importncia no diagnstico de IC. Geralmente, os pacientes com IC de incio recente apresentam-se em bom estado nutricional, apesar do mal estado geral. Por outro lado, aqueles com IC crnica apresentam-se, normalmente, mal nutridos. A perda de peso grave e a condio conhecida como caquexia cardaca so ocasionadas por: 1- elevao das concentraes circulantes de fator de necrose tumoral (TNF) 2- elevao do metabolismo corporal resultante da maior atividade dos msculos respiratrios, do maior demanda de oxignio pelo miocrdio e do aumento dos nveis de catecolaminas e outros neuro-hormnios 3- anorexia, nusea e vmitos decorrentes de causas centrais, intoxicao por digitlicos ou hepatomegalia congestiva e plenitude abdominal 4- comprometimento da absoro intestinal devido congesto das veias intestinais 5- enteropatia perdedora de protena que ocorre, particularmente, nos pacientes com IC direita Alm de informar o estado nutricional, a avaliao seqencial do peso corporal do paciente, nos casos de IC, capaz de fornecer, ao mdico, uma idia geral a respeito da resposta do doente ao tratamento. Afinal, sabe-se que uma das caractersticas dos doentes com IC a reteno de lquidos. A constatao de uma taquicardia sinusal freqente e indica um maior desempenho do corao a fim de manter o dbito cardaco em um nvel adequado. Isso ocorre quando h descompensao da IC ou diminuio significativa da frao de ejeo do ventrculo esquerdo. Ao avaliarmos a pulsao de um paciente, devemos, alm da freqncia, atentarmos para o tipo de onda do pulso. comum nos pacientes com falncia cardaca a presena do pulso alternante. Nele percebe-se de modo sucessivo uma onda ampla seguida de uma outra mais fraca. Acredita-se que o pulso alternante acontea em razo da variao da frao de ejeo do ventrculo esquerdo, ocasionada por uma recuperao incompleta das clulas miocrdicas, havendo, portanto, uma reduo na resposta das clulas contrteis s batidas alternadas do corao. A presso arterial pode encontrar-se baixa, normal ou alta. No entanto, aqueles doentes que, quando no esto recebendo medicao adequada, apresentam presso arterial sistlica abaixo de 90 mmHg apresentam um pior prognstico. Como a presso arterial sistlica pode estar diminuda, refletindo uma reduo no volume de ejeo do ventrculo esquerdo, e a presso arterial diastlica pode estar elevada em

conseqncia da vasoconstrio generalizada, ocorre, muitas vezes, na IC o fenmeno da convergncia pressrica. Vrias so as manifestaes clnicas de uma hiperatividade do sistema nervoso autnomo simptico na falncia cardaca. Os membros podem estar frios, plidos e sudorticos e as polpas digitais cianticas com a reduo do fluxo sangneo causada pela vasoconstrio. O edema, sinal comum na IC, simtrico e gravitacional, ocorrendo nas pernas, principalmente na regio pr-tibial e nos tornozelos nos pacientes que deambulam. Nos pacientes acamados, esse sinal costuma ocorrer na regio sacra. Geralmente, detectado quando o volume de lquido extracelular excede 5 litros. Na IC, a localizao do ictus cordis vai depender do tipo de cardiopatia (dilatada, hipertrfica ou restritiva), causadora da cardiomegalia. Alm de ser a de maior riqueza semiolgica, a cardiopatia dilatada responde pela causa da maioria dos casos de IC. Quando h comprometimento do ventrculo esquerdo, este encontra-se desviado esquerda e para baixo e, ainda, aumentado, necessitando de muitas polpas digitais para cobri-lo. O comprometimento do ventrculo direito pouco ou nada repercute sobre o ictus cordis, pois esta cavidade no participa da ponta do corao. Para avaliarmos o ventrculo direito, examina-se a regio para-esternal esquerda. Na IC com hipertrofia do ventrculo direito, h o levantamento em massa do precrdio que percebido como um impulso sistlico que movimenta uma rea relativamente grande da parede torcica nas proximidades do esterno. Todavia, a cardiomegalia um sinal pouco sensvel e pode estar ausente, particularmente, nos pacientes com IC aguda. A terceira (B3) e a quarta (B4) bulhas so freqentemente audveis na IC. A B3 a bulha acessria da IC, apresentando uma especificidade de 99% e uma sensibilidade de 24 %. produzida pelas vibraes da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sangnea que penetra na cavidade durante o enchimento rpido ventricular. A diminuio da complacncia ventricular pode, inicialmente, tornar-se aparente atravs da presena de B4, a qual ocorre pela brusca desacelerao do fluxo sangneo de encontro massa sangnea, existente no interior dos ventrculos, no final da distole. O ritmo de galope torna-se mais audvel de acordo com o aumento da freqncia cardaca. Um sopro sistlico pode ser audvel no foco mitral, irradiando-se para a axila, causado por insuficincia mitral secundria dilatao do ventrculo esquerdo. A dilatao do ventrculo direito tambm pode causar insuficincia tricspide secundria. Nesse caso, o sopro sistlico mais audvel no foco tricspide e aumenta inspirao profunda manobra de Rivero Carvalho. O exame fsico do sistema respiratrio revela, em alguns casos, estertores pulmonares e/ou derrame pleural. Os estertores finos nas bases pulmonares so os mais precoces sinais de congesto pulmonar. s vezes, principalmente nos portadores de afeces crnicas dos brnquios, pode instalar-se um broncoespasmo, reconhecvel clinicamente pela presena de respirao sibilante e prolongamento da expirao. A isto aplica-se a denominao de asma cardaca. A manobra de Valsalva raramente usada na evoluo dos pacientes com IC. Todavia, esse teste muito simples e apresenta uma das melhores combinaes de sensibilidade (69%) e especificidade (91%) na deteco das disfunes sistlica e diastlica do ventrculo esquerdo em pacientes com IC, auxiliando na diferenciao da dispnia de origem cardaca da dispnia de origem pulmonar. A manobra de Valsalva (Figura 1) realizada inflando-se o manguito do esfigmomanmetro 15 mmHg acima da presso arterial sistlica do paciente. Enquanto o mdico ausculta a artria braquial, o paciente orientado a executar uma expirao forada contra a via area fechada manobra de Valsalva. Uma resposta normal seria um aumento inicial da presso sistlica juntamente

com a presena dos sons de Korotkoff no incio do esforo. Enquanto a manobra mantida, h uma queda na presso arterial concomitante ao desaparecimento dos sons de Korotkoff. O encerramento do esforo seguido por um efeito rebote, com aumento da presso e reaparecimento dos sons. As respostas anormais ocorrem em pacientes com IC, so: manuteno dos sons e da presso arterial ao longo da realizao do esforo (onda em plat) e a ausncia do efeito rebote assim que 2.7. Sndrome clnica: A falncia cardaca caracterizada por duas alteraes hemodinmicas, as quais determinam, atravs dos seus graus de severidade, as manifestaes clnicas. A primeira delas a limitao do corao em manter ou aumentar o seu dbito e, assim, transportar oxignio ao organismo, ocasionando a diminuio da capacidade fsica. A segunda alterao hemodinmica a elevao das presses de enchimento ventricular, as quais so, primariamente, um resultado dos processos compensatrios. 2.7.1. Formas de insuficincia cardaca: a) Insuficincia cardaca direita x esquerda Quanto ao lado afetado do corao, a IC pode ser classificada como direita ou esquerda, cada qual com suas manifestaes clnicas predominantes. Isto porque o represamento sangneo localiza-se montante da cmara cardaca afetada. Na IC esquerda, o paciente apresenta-se com dispnia e ortopnia em funo da congesto pulmonar. So exemplo de falncia cardaca esquerda: estenose artica, infarto agudo do miocrdio (IAM) esquerdo, insuficincia mitral e cardiopatia hipertensiva. Nos casos de IC direita, as manifestaes pulmonares so atpicas, pois h congesto sistmica. Assim, comum que a falncia cardaca direita curse com hepatomegalia, ascite, turgncia jugular e edema de membros inferiores. Pode ser ocasionada, dentre outras patologias, por: cor pulmonale, IAM direito e estenose congnita da vlvula pulmonar. Por fim, a IC direita pode coexistir com a esquerda numa situao conhecida como IC global ou biventricular. A sndrome cursa com congesto pulmonar e sistmica. Isso acontece quando a IC existe h meses ou anos, pois a localizao do excesso de lquido montante do ventrculo afetado pode no mais existir. Por exemplo, os pacientes com doena duradoura da vlvula artica podem apresentar edema de tornozelo, hepatomegalia e turgncia jugular nos estgios mais avanados da doena, sugerindo o desenvolvimento de IC direita, ainda que a carga hemodinmica anormal inicialmente fosse colocada sobre o ventrculo esquerdo. Esse fato decorre em parte da hipertenso pulmonar secundria e da IC direita resultante, mas tambm em funo da reteno de sal e de gua tpica da IC. A maioria das cardiopatias que levam IC iniciamse como IC esquerda e, posteriormente, evoluem para IC esquerda juntamente com IC direita. Por isso, afirma-se que a causa mais comum de IC direita a IC esquerda. b) Insuficincia cardaca crnica x aguda

As manifestaes clnicas da IC dependem muito da velocidade do desenvolvimento da sndrome e especificamente se houve tempo suficiente para a ativao de mecanismos compensatrios e acmulo de lquidos no espao intersticial. A histria tpica de uma IC aguda a daquele paciente previamente hgido que desenvolve repentinamente uma anormalidade cardaca anatmica ou funcional. A exemplo disso, podemos citar um extenso infarto agudo do miocrdio, uma ruptura valvular ou a ocorrncia de uma embolia pulmonar macia. Na falncia cardaca aguda, a reduo sbita e acentuada do dbito cardaco com freqncia resulta em hipotenso sistmica. Normalmente, a IC aguda no apresenta edema perifrico, pois o seu tempo de evoluo curto, predominando, desse modo, os sintomas decorrentes da m perfuso dos rgos do indivduo afetado. Quando certas anormalidades anatmicas ou funcionais desenvolvem-se de modo lento e gradual, ou ainda, quando o paciente sobrevive uma leso aguda, mecanismos compensatrios so ativados a fim de permitir que o paciente se adapte e tolere, com menor dificuldade, anormalidade causadora e ao dbito cardaco reduzido. A IC crnica observada, tipicamente, em pacientes com miocardiopatia dilatada ou cardiopatia multivalvular. A presso arterial desses doentes geralmente bem mantida at um perodo muito avanado na evoluo, mas h, com freqncia, a formao de edema perifrico. c) Insuficincia cardaca de baixo dbito x alto dbito A IC pode ser classificada quanto ao dbito cardaco do paciente, considerando o limite normal de 2,2 a 3,5 (l/min)/m2. A IC de baixo dbito origina-se de cardiopatia isqumica, hipertenso, miocardiopatia dilatada, doenas valvulares e doenas pericrdicas. O paciente apresenta evidncias clnicas de baixa perfuso perifrica, com vasoconstrio sistmica, frio, palidez, cianose de extremidades e, nos casos mais avanados, pulso filiforme. A IC de alto dbito acontece nos estados que exigem um maior trabalho do miocrdio, como: tireotoxicose, cirrose heptica, sepse, hemangiomas, doena de Paget, fstula arteriovenosa, beribri, anemia e gestao. importante lembrar que, apesar de aumentado, o dbito cardaco do paciente encontra-se diminudo em relao ao existente antes do desenvolvimento da doena. O indivduo com 0esta forma de falncia cardaca mostra-se, geralmente, com as extremidades quentes e coradas, e com um pulso de amplitude normal ou alargada. d) Insuficincia cardaca diastlica x sistlica A diferenciao entre essas duas formas de IC diz respeito possibilidade de a anormalidade principal ser a incapacidade do ventrculo contrair-se normalmente e expelir sangue suficiente (IC sistlica) ou de relaxar e/ou encher normalmente (IC diastlica) (Tabela 1). Na IC sistlica, o problema inicial est na perda da capacidade contrtil do miocrdio. Duas situaes que servem de exemplo como casos de insuficincia sistlica pura so: embolia pulmonar macia e miocardiopatia dilatada. As principais manifestaes clnicas dessa forma de falncia cardaca so decorrentes de um dbito cardaco inadequado (fadiga, fraqueza e tolerncia reduzida ao exerccio). O ponto principal da IC diastlica uma restrio ao enchimento diastlico, pois a contratilidade est normal. A miocardiopatia hipertrfica, a pericardite constritiva, a estenose mitral e a fibrose subendocrdica so alguns exemplos de insuficincia diastlica com preservao da funo sistlica. O quadro clnico do paciente com IC

diastlica deve-se elevao da presso de enchimento ventricular e alta presso venosa montante do ventrculo, causando congesto pulmonar ou sistmica. Entretanto, podemos ter a coexistncia de IC sistlica e diastlica. A IC por aterosclerose coronariana, por exemplo, uma combinao dessas duas formas de insuficincia. Nessa situao, o miocrdio apresenta tanto uma contratilidade reduzida causada por necrose resultante de infarto prvio (IC sistlica), quanto uma complacncia diminuda do ventrculo provocada pela substituio do miocrdio normal por tecido fibroso cicatricial (IC diastlica). e) Insuficincia cardaca congestiva (ICC) O termo Insuficincia Cardaca Congestiva (ICC) caracteriza o fenmeno da congesto veno-capilar, uma das principais conseqncias fisiopatolgicas da insuficincia cardaca. Esse fenmeno definido como o represamento de sangue nos leitos venosos e capilares montante do ventrculo comprometido. Em decorrncia desse represamento vascular, h aumento da presso veno-capilar, o que leva ao extravasamento de lquido para o interstcio, ocasionando edema e distenso venosa. Atravs da congesto veno-capilar, podemos compreender a maioria dos sinais e sintomas decorrentes da IC.

Tabela 1. Caractersticas dos pacientes com IC diastlica e pacientes com IC sistlica Um nico sinal positivo significa ocasionalmente associado com, dois sinais por vezes associado com, trs sinais usualmente associado com e o zero no est associado com (Fonte: Jessup, M; Brozena, S: Heart failure. N Eng J Med 2003; 348:2007-2018). 2.8. Classificao funcional: A New York Heart Association (NYHA) criou uma classificao funcional de incapacitao cardiovascular, a qual baseia-se na relao entre os sintomas e a quantidade de esforo fsico necessrio para provoc-los. Classe I paciente assintomtico em suas atividades fsicas habituais. Classe II o paciente assintomtico ao repouso. As atividades fsicas normais provocam fadiga, palpitao, dispnia ou angina.

Classe III embora o paciente seja assintomtico ao repouso, atividades mais leves que as habituais provocam os sintomas. Classe IV paciente com sintomas s menores atividades fsicas e mesmo em repouso. H limitaes evidentes nessa classificao em atribuir valores numricos a achados subjetivos. No entanto, muito utilizada para fins prognsticos, pois permite uma comparao entre grupos de pacientes com IC e seus desfechos, bem como um acompanhamento do mesmo paciente em diferentes pocas. 2.9. Sinais e sintomas:

Tabela 2. ICC com presso de enchimento do ventrculo esquerdo elevada

NS = no significante. LR = likelihood ratio ou razo de probabilidade (Fonte: McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis. Philadelphia: W.B. Saunders; 2001).

Tabela 3. Insuficincia cardaca congestiva com frao de ejeo reduzida

NS = no significante. LR = likelihood ratio ou razo de probabilidade (Fonte: McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis. Philadelphia: W. B. Saunders; 2001).

A manobra de Valsalva raramente usada na evoluo dos pacientes com IC. Todavia, esse teste muito simples e apresenta uma das melhores combinaes de sensibilidade (95%) e especificidade (88%) na deteco das disfunes sistlica e diastlica do ventrculo esquerdo em pacientes com IC, auxiliando na diferenciao da dispnia de origem cardaca da dispnia de origem pulmonar. A manobra de Valsalva (Figura 1) realizada inflando-se o manguito do esfigmomanmetro 15 mmHg acima da presso arterial sistlica do paciente. Enquanto o mdico ausculta a artria braquial, o paciente orientado a executar uma expirao forada contra a via area fechada manobra de Valsalva. Uma resposta normal seria um aumento inicial da presso sistlica juntamente com a presena dos sons de Korotkoff no incio do esforo. Enquanto a manobra mantida, h uma queda na presso arterial concomitante ao desaparecimento dos sons de Korotkoff. O encerramento do esforo seguido por um efeito rebote, com aumento da presso e reaparecimento dos sons. As respostas anormais ocorrem em pacientes com IC, so: manuteno dos sons e da presso arterial ao longo da realizao do esforo (onda em plat) e a ausncia do efeito rebote assim que encerrada a manobra.

Figura 1. A presso arterial e os sons de Korotkoff em resposta manobra de Valsalva. (A) resposta em pacientes normais. (B) ausncia do efeito rebote em pacientes com IC. (C) onda em plat em pacientes com IC. PA = presso arterial (Fonte: Zema, MJ; Masters, AP; Margouleff, D: Dyspnea: the heart or the lungs? Differentiation at bedside by use of the simple Valsalva maneuver. Chest 1984; 85:59-64).

2.10. Critrios diagnsticos: O importante estudo de Framingham, realizado na metade do sculo passado, estabeleceu critrios diagnsticos para IC. Esses critrios so os mais utilizados em estudos epidemiolgicos de IC e tm mostrado correlacionarem-se com o prognstico de pacientes sem defeitos cardacos congnitos.

O derrame pleural na ICC resulta da elevao da presso capilar pleural e transudao de lquido para dentro das cavidades pleurais, sendo mais comum na cavidade pleural direita do que na esquerda. A ascite obedece, basicamente, aos mesmos mecanismos responsveis pelo edema e pelo outros derrames cavitrios (derrames pleural e pericrdico), porm como conseqncia da presso aumentada nas veias hepticas e nas veias que drenam o peritnio. A ascite acentuada ocorre com maior freqncia nos pacientes com doena da vlvula tricspide e pericardite constritiva. A hipertenso venosa sistmica pode ser detectada atravs da turgncia anormal das veias jugulares. Enquanto que a presso normal das veias jugulares diminui durante a inspirao, nos indivduos com IC direita, ela aumenta sinal de Kussmaul. A turgncia persistente das veias jugulares um dos mais precoces e confiveis sinais de IC direita. A incapacidade do ventrculo direito de se adaptar ao maior volume sangneo que lhe oferecido observada durante a compresso do fgado refluxo hepatojugular. Em um estudo realizado por Butman, a combinao de uma distenso venosa jugular em repouso ou indutvel pelo teste abdominojugular teve uma sensibilidade de 81% e uma especificidade de 80% para prever uma presso capilar pulmonar elevada. O refluxo hepatojugular permite diferenciar uma hepatomegalia causada por IC de outras causas que provocam crescimento do fgado. Pulsaes sistlicas do fgado podem ser sentidas em pacientes com insuficincia tricspide. Na hepatomegalia congestiva, o fgado apresenta superfcie lisa, borda fina e lisa, consistncia diminuda ou inalterada e doloroso palpao. Casos muito agudos, descompensados e severos de IC direita podem levar congesto heptica grave, manifestando-se como uma hepatite aguda: ictercia, hiperbilirrubinemia, aumento acentuado das transaminases e, eventualmente, insuficincia heptica. O diagnstico de IC, conforme o estudo de Framingham, requer que o paciente apresente 2 critrios maiores ou 1 critrio maior somado a 2 critrios menores simultaneamente.

Critrios maiores Dispnia paroxstica noturna Distenso das veias do pescoo Estertores Cardiomegalia Edema agudo de pulmo Galope de B3 Aumento da presso venosa (>16 cm de H2O no trio direito) Tempo de circulao> 25s Refluxo hepatojugular Critrios maior ou menor Perda de peso> 4,5Kg em 5 dias em resposta ao tratamento Critrios menores Edema bilateral em membros inferiores Tosse noturna

Dispnia aos esforos Hepatomegalia Derrame pleural Capacidade virtual diminuda em um tero em relao ao mximo Taquicardia (freqncia>120 batimentos/minuto) H evidncias que afirmam que os critrios de Framingham conferem uma maior especificidade ao diagnstico de IC, porm so pouco sensveis para os casos de IC moderada. Desenvolvidos quando no existiam mtodos de imagem no-invasivos, esses critrios no incluem uma avaliao da funo sistlica atravs da frao de ejeo.

No entanto, os critrios de Boston, representados abaixo, apresentam o melhor rendimento diagnstico, com uma sensibilidade de 50% e uma especificidade de 78%. CRITRIO Categoria I: histria - dispnia em repouso - ortopnia - dispnia paroxstica noturna - dispnia ao deambular em planos - dispnia ao deambular em aclives Categoria II: exame fsico - freqncia cardaca entre 91 e 110 bpm - freqncia cardaca acima de 110 bpm - elevao da presso venosa central (PVC) - elevao da PVC + hepatomegalia/edema - sibilos - galope de B3 - estertores em bases pulmonares - estertores em pices pulmonares Categoria III: raio-x de trax - edema alveolar - derrame pleural bilateral - edema pulmonar intersticial - ndice cardiotorcico >0,5 - inverso crnio-caudal PONTOS

4 4 3 2 1

1 2 2 3 3 3 1 2

4 3 3 3 2

Segundo os critrios de Boston, ao atingir : um escore de 8 a 12 : o paciente apresenta um diagnstico definitivo de IC; um escore de 5 a 7, ele apresenta um diagnstico provvel ; um escore abaixo de 4, improvvel que ele apresente IC.

2.11. Exames Complementares teis:

Na avaliao laboratorial do paciente com IC, rotina a realizao de: hemograma, glicemia em jejum, creatinina srica e sdio e potssio sricos. Alguns exames laboratoriais adicionais so realizados de acordo com o quadro clnico do paciente, como: colesterol total, HDL, LDL e triglicerdios num paciente com histria de dislipidemia ou, ainda, dosagem de TSH, T4 livre e T3 total a fim de esclarecer uma possvel disfuno da glndula tireide. Os peptdeos natriurticos, em especial o peptdeo natriurtico atrial e o peptdeo natriurtico cerebral, tm sido tema de muitos estudos clnicos sobre IC. O peptdeo natriurtico atrial, sintetizado principalmente nos trios, liberado na circulao quando estas cmaras encontram-se distendidas. Em pacientes com falncia cardaca, a concentrao plasmtica de peptdeo natriurtico atrial aumenta proporcionalmente presso atrial. Por sua vez, o peptdeo natriurtico cerebral, sintetizado primeiramente nos ventrculos cardacos, liberado na corrente sangnea em resposta expanso volumtrica e sobrecarga pressrica. Em funo de a concentrao do peptdeo natriurtico cerebral aumentar logo no incio do desenvolvimento de uma IC ou de uma disfuno ventricular esquerda, a dosagem desse peptdeo ser uma marcador muito sensvel no diagnstico de IC. Brevemente, ser rotina a dosagem desses peptdeos nos casos de falncia cardaca. A radiografia de trax um exame indispensvel na IC, pois ela pode auxiliar-nos nos vrios achados cardiopulmonares, a exemplo das calcificaes cardacas ou pericrdicas, cardiomegalia, presena de edema pulmonar, etc. A correlao entre o aumento da rea cardaca, demonstrado atravs da radiografia, e a funo ventricular esquerda pobre, pois a cardiomegalia depende da severidade e da durao do distrbio hemodinmico. Isso explica o fato de uma IC esquerda, aguda e secundria a um infarto agudo do miocrdio (IAM) comumente no apresentar aumento da rea cardaca, ao contrrio da hipertrofia ventricular esquerda. A anlise radiolgica dos campos pulmonares merece a mesma importncia daquela da imagem cardaca nos casos de IC. Podem ser visualizados: a congesto venosa pulmonar, atravs do aumento de calibre dos vasos dos pices pulmonares em relao aos vasos das bases pulmonares (condio conhecida como inverso crnio-caudal), presena de edema pulmonar e derrame pleural. O eletrocardiograma (ECG) deve ser realizado em todos os pacientes com IC. No h um traado caracterstico de IC, porm o ECG pode indicar arritmias subjacentes ou secundrias, infarto do miocrdio, ou alteraes inespecficas como: baixa voltagem de conduo, defeitos de conduo intraventricular, hipertrofia ventricular esquerda e alteraes de repolarizao no especficas. Pacientes com IC que apresentam fibrilao atrial, taquicardia atrial, taquicardia ventricular ou bloqueio de ramo esquerdo tem um pior prognstico que pacientes com IC que no apresentam tais achados no ECG. Todavia, dos testes no-invasivos que esto disposio dos mdicos generalistas, a ecocardiografia o mais til. Esse exame permite avaliar as dimenses e espessura das cmaras cardacas, hipertrofia e dilatao ventricular, anatomia e funo das vlvulas cardacas, anomalias da contratilidade parietal, funes ventriculares sistlica e diastlica, bem como a presena de complicaes associadas IC (trombos, derrame pericrdico, vegetaes, aneurismas ventriculares, etc). A frao de ejeo do ventrculo esquerdo, que uma medida de grande importncia no diagnstico da IC, pode ser calculada atravs da diferena entre o volume diastlico final e o volume sistlico final do ventrculo esquerdo observados na ecocardiografia.

2.12. Referncias Bibliogrficas: 1. Bristow, M et al: Clinical management of heart failure, in Heart Disease, 6th ed, E Braunwald (ed). Philadelphia, Saunders, 2001. 2. Smith, WM. Epidemiology of congestive heart failure. Am J Cardiol 1985; 55:3A. 3. Reviso das II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnstico e Tratamento da Insuficincia Cardaca Arq. Bras. Cardiol. Volume 79 Suplemento III, 2002. 4. II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnstico e Tratamento da Insuficincia Cardaca Arq. Bras. Cardiol. volume 72 suplemento I, 1999 5. Colucci, W; Braunwald, E. Pathophysiology of heart failure. In: Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 5th ed. Philadelphia: Saunders, 1997:394-420. 6. Dauterman, KW et al: Heart failure with preserved systolic function. Am Heart J 1998; 135:S310. 7. Massie, BM; Shah, NB: Evolving trends in the epidemiology of heart failure. Am Heart J 1997; 133:703. 8. Stevenson, LW; Perloff, JK: The limited reliability of physical signs for estimating hemodynamics in chronic heart failure. JAMA 1989; 261:884-888. 9. Butman, SM et al: Bedside cardiovascular exam with severe chronic heart failure: importance of rest or inducible jugular venous distention. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 968-974. 10. Harlan, WR; Oberman, A; Grimm, R; Rosati, RA: Chronic congestive heart failure in coronary artery disease: clinical criteria. Ann Intern Med 1977;86: 133-138. 11. Ewy, GA: The abdominojugular test: technique and hemodynamic correlates. Ann Intern Med 1988; 109: 456-460. 12. Sochowski, RA; Dubbin, JD; Naqvi, SZ: Clinical and hemodynamic assessment of the hepatojugular reflux. Am J Cardiol 1990;66:1002. 13. Ishmail, AA; Wing, S; Ferguson, J; Hutchinson, TA; Magder, S; Flegel, KM: Interobserver agreement by auscultation in the presence of a third heart sound in patients with congestive heart failure. Chest 1987; 91:870-3. 14. Zema, MJ; Masters, AP; Margouleff, D: Dyspnea: the heart or the lungs? Differentiation at bedside by use of the simple Valsalva maneuver. Chest 1984; 85:59-64. 15. Marantz, PR; Kaplan, MC; Alderman, MH: Clinical diagnosis of congestive heart failure in patients with acute dyspnea. Chest 1990 97: 776-781. 16. Schmidt, DE; Shah, PK: Accurate detection of elevated left ventricular filling pressure by a simplified bedside application of the Valsalva maneuver. Am J Cardiol 1993;71:462-465. 17. McIntyre, KM; Vita, J; Lambrew, CT et al: A noninvasive method of predicting pulmonary-capillary wedge pressure. N Engl J Med 1992; 327:1715-1720. 18. Mattleman, SJ; Hakki, A; Iskandrian, AS; Segal, BL; Kane, AS: Reliability of bedside evaluation in determining left ventricular function: correlation with left ventricular ejection fraction determined by radionuclide ventriculography. J Am Coll Cardiol 1983; 1:417-420. 19. Zema, MJ; Restivo, B; Sos, T; Sniderman, KW; Kline, S: Left ventricular dysfunction-bedside Valsalva manoeuvre. Br. Heart J 1980; 44: 560-569. 20. Naughton, MT: Pathophysiology and treatment of Cheyne-Stokes respiration. Thorax 1998; 53: 514-518. 21. Jessup, M; Brozena, S: Heart failure. N Eng J Med 2003; 348:2007-2018.

DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA FACULDADE DE MEDICINA FUNDAO FACULDADE FEDERAL DE CINCIAS MDICAS DE PORTO ALEGRE

EXAME CLNICO DO TRAX

Autores: Prof. Waldo de Mattos Acad. Mrcio Debiasi

2004

1. AUSCULTA PULMONAR Ao descrever os sons da respirao, Laennec inicialmente denominou-os em funo de sua semelhana com os sons da natureza, como o sal na frigideira, o canto de pssaro etc. Posteriormente, usou o termo rle num sentido amplo, para designar qualquer rudo produzido no ato respiratrio. A seguir, substituiu rle por seu equivalente latino ronchus. Quando a primeira traduo da obra de Laennec para a lingua inglesa foi feita, John Forbes atribuiu um significado distinto a estas duas expresses, o que persiste at hoje. Assim, rle foi definido como os sons no musicais e ronchus como os musicais (ou wheezes). Mais tarde, ronchus foi usado exclusivamente para os sons musicais graves e wheeze para os agudos. Na metade do sculo vinte, Robertson e Coope propuseram a diviso dos sons adventcios em duas categorias: os sons contnuos (ou wheezes) e os sons descontnuos (ou crackles).

Tabela1: Denominaes dos sons respiratrios SONS Descontnuos Ingls Fine crackles Coarse crackles Contnuos Wheezes Rhonchus Francs Rles crepitants Rles bulleux Sous-crepitants Rles sibilants Rles ronfliants Portugus Estertores finos ou Estertores grossos Sibilos Roncos

1.1. SONS NORMAIS 1.1.1. Som traqueal: som de carter tubular, timbre rude, presente nas duas fases da respirao, mais intenso na expirao, ouvido principalmente na regio cervical anteriror e esternal. 1.1.2. Som brnquico: variante do som traqueal ouvido sobre as zonas de projeo dos brnquios de grande calibre, principalmente sobre o manbrio esternal. O componente expiratrio mais pronunciado do que o inspiratrio, seu timbre rude e o tom grave. anormal quando detectado em zonas representativas de projeo dos sons da periferia dos pulmes. 1.1.3. Som broncovesicular: o som ouvido nas regies para-esternais e interescapulovertebral e possui algumas caractersticas dos sons brnquico e vesicular. mais grave que o som vesicular e mais suave do que o som brnquico, audvel igualmente na inspirao e expirao. 1.1.4. Som vesicular ou murmrio vesicular: o som ouvido na periferia pulmonar durante a respirao normal, durante a inspirao e o incio da expirao, no percebendo-se qualquer intervalo silencioso entre as fases da respirao. So mais suaves, menos speros e com um tom mais agudo do que os sons brnquicos. Audvel em todo o trax excetuando-se as regies de projeo dos outros sons.

1.2. SONS ADVENTCIOS 1.2.1. Sons contnuos: so os sons musicais que se superpem ao som vesicular, podendo ser ouvidos em qualquer fase da respirao. Os termo ronco usado para denominar os sons graves e sibilo para os agudos. O estridor se distingue do sibilo pela alta freqncia e pela tendncia a confinar-se na inspirao. Menos freqentemente outros sons podem ser observados, os sopros. Resultam de condies no parnquima pulmonar que favorecem a transmisso do som, tais como a consolidao. So mais extensos na expirao. Trs tipos so reconhecidos: tubrios (na consolidao pulmonar), cavitrios (nas cavernas com brnquio permevel) ou anfricos (pneumotrax hipertensivo). 1.2.2. Sons descontnuos: so sons no musicais, explosivos, intemitentes e de curta durao. Podem ser divididos em estertores finos (ou crepitantes) e grossos (ou bolhosos). Os primeiros tm freqncia relativamente alta, pequena amplitude e durao mais curta, no so influenciados pela tosse e so ouvidos na metade final da inspirao. Os estertores grossos tm freqncia mais baixa e maiores amplitude e durao que os estertores finos, so ouvidos principalmente no incio da inspirao e em quase toda a expirao, e so modificados ou mesmo desaparecem com a tosse. 1.2.3. Sons de categoria indefinida: Atrito pleural: resultante do atrito entre os folhetos pleurais, so ouvidos geralmente nas duas fases da respirao, mas ocasionalmente em apenas uma delas. Sibilo curto ou squawk: som musical semelhante ao sibilo mas de durao inferior. Tende a aparecer no meio ou no final da inspirao e usualmente acompanhado de outros sons. observado em pacientes com fibrose pulmonar. Sinal do vazamento brnquico ou bronquial leak squeak: um som musical de alta freqncia observado durante a manobra de valssalva ao nvel da capacidade pulmonar total e patognomnico de fstula broncopleurocutnea. 1.2.4. Sons Vocais: sob condies normais o som da fala normal ou sussurrada filtrado e atenuado pelo parnquima pulmonar, de modo que a ausculta sobre o trax revela apenas rudos incompreenssveis. Quando h uma alterao do parnquima pulmonar que favorece a transmisso do som, os sons vocais passam a ser percebidos com clareza. Broncofonia: percepo clara do som da voz falada. Pectorilquia fnica: ausculta-s e avoz com nitidez. Pectorilquia afnica: percepo clara do som mesmo o da voz sussurrada. Egofonia: percepo do som vocal com timbre anasalado

2. EXAME FSICO NO PACIENTE COM DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC)

Embora outras doenas tambm causem obstruo ao fluxo areo, como por exemplo, bronquiectasias, bronquiolite, disfuno ciliar e fibrose cstica, a denominao DPOC (doena pulmonar obstrutiva crnica) compreende apenas duas doenas, bronquite crnica e enfisema pulmonar, as quais co-existem em diferentes propores na maioria dos pacientes com DPOC. Abaixo esto descritos os principais achados encontrados ao exame fsico destes pacientes. Tabela 2: Principais caractersticas dos dois componentes da DPOC: ENFISEMA PULMONAR Magro, idoso, longilneo Fcies angustiada Dispnia intensa Utiliza os pontos de ancoragem Pouca tosse ou expectorao IC e edema menos freqentes Gasometria mais prxima do normal Hematcrito geralmente normal Grave obstruo ao fluxo areo Capacidade pulmonar total elevada Sinais radiolgicos de enfisema BRONQUITE CRNICA Gordo, brevilneo Hipoatividade Dispnia menos intensa No utiliza os pontos de ancoragem Tosse produtiva, infeces repetidas ICC, edema Hipercapnia e hipoxemia mais comuns Policitemia Menor obstruo ao fluxo areo CPT prxima ao normal Ausncia de enfisema ao Rx

2.1. INSPEO Trax em barrl: aumento do dimetro anteroposterior do trax. Reduo da expansibilidade: ocasionada pela hiperinsuflao. Retrao inspiratria da fossa supraclavicular e dos espaos intercostais: atribudo resistncia ao fluxo inspiratrio que ocorre nestas doenas, fazendo com que seja gerada uma maior negatividade da presso pleural durante a inspirao. Sinal de Hoover: o movimento anormal de retrao das margens costais inferiores e o processo xifide durante a inspirao. Sob condies normais h uma expanso de todo o trax. Pode ser melhor percebido quando o examinador coloca as duas mos abraando as faces laterais do trax. Decorre da hiperinsuflao pulmonar, quando h uma dificuldade em qualquer expanso adicional e a retificao do diafragma tente a retrair o estreito torcico inferior. Utilizao da musculatura acessria: facilmente evidenciada pela posio que o paciente assume, apoiando as mos ou cotovelos sobre os joelhos ou sobre um apoio externo (cadeira ou mesa). Esta posio faz com que o desempenho da musculatura respiratria aumente, pela gerao de mais fora inspiratria, e a dispnia diminua. Por vezes pode-se detectar a presena de calosidade pigmentada acima dos joelhos (sinal de Dahl).

Respirao com os lbios semi cerrados: faz com que haja uma presso mais positiva na via area durante a expirao, o que representa uma tentativa de manter a via area aberta por um tempo mais prolongado, potencialmente facilitando o esvaziamento pulmonar. Assincronia traco-abdominal: significa fadiga diafragmtica. Na inspirao o diafragma, flcido, succionado pela presso negativa intratorcica, o que se percebe pela observao de uma escavao do abdome durante a inspirao. Anormalidades do aparelho cardiovascular: anormalidades que podem ser encontradas ao exame fsico do paciente com DPOC. ctus impalpvel (pela hiperinsuflao), impulso paraesternal esquerda (aumento do ventrculo direito), edema (cor pulmonale), turgncia jugular que desaparece na inspirao (pela negatividade da presso intratorcica). 2.2. PALPAO Traquia: os pacientes com hiperinsuflao usualmente tm um encurtamento da traquia inspeo, como conseqncia da elevao das clavculas e do esterno. H reduo do comprimento da traquia palpvel e pode-se vezes perceber um movimento traqueal descendente durante a inspirao, ocasionado pela trao que a traquia sofre decorre da contrao diafragmtica. Expansibilidade: reduzida pela hiperinsuflao. Frmito tracovocal: pode estar diminudo pela presena de enfisema. Fgado: o deslocamento do fgado para baixo pelo rebaixamento do diafragma pela hiperinsuflao pode levar interpretao equivocada de hepatomegalia. Nesta situao a hepatometria sempre normal. 2.3. PERCUSSO A medida da excurso diafragmtica pela percusso no parece uma manobra confivel. Hipersonoridade pode ser evidenciada no paciente com DPOC. 2.4. AUSCULTA Sons pulmonares: os estertores finos devem ser diferenciados de outras situaes clnicas. Na DPOC so pouco pronunciados, ocorrem no incio da inspirao e so melhor ouvidos nos campos pulmonares inferiores. Particularmente quando h predomnio de enfisema pode haver marcada reduo homognea do murmrio vesicular. Entretanto, seu valor diagnstico questionvel, pois existe uma variao individual significativa. Sibilos durante respirao no forada so muito indicativos de obstruo do fluxo areo, mas mais freqentemente indicam a presena de asma. Sibilos revelados apenas na expirao forada podem tambm indicar obstruo do fluxo areo. Outra conseqncia da doena o aumento do tempo de fluxo expiratrio forado (TFE). Quando o TFE superior a 6 segundos h um forte indcio que h reduo do fluxo expiratrio.

Sons cardacos: hipofonese de bulhas cardacas, taquicardia, galope ventricular direito, hiperfonese de B2, sopros indicativos de insuficincia pulmonar ou tricspide podem ocorrer.

3. PNEUMOTRAX, DERRAME E ESPESSAMENTO PLEURAL

3.1. PNEUMOTRAX Pneumotrax significa o acmulo de ar no espao pleural. As pleuras visceral e parietal esto separadas por um espao virtual onde uma pequena quantidade de lquido promove a lubrificao necessria para minimizar o atrito durante a respirao. A pleura parietal est ligada parede torcica, a qual tende a expandir-se. A pleura visceral est ligada ao pulmo, o qual tende a retrair-se. Como resultado, no espao pleural h uma presso subatmosfrica e inferior presso intra-alveolar. Assim, quando h qualquer soluo de continuidade da pleura visceral ou parietal h um deslocamento de ar para este espao. Se houver mecanismo valvular que permita a passagem de ar apenas no sentido do espao pleural, ocorrer o pneumotrax hipertensivo, no qual o volume de ar no espao pleural torna-se cada vez maior e passa ento a comprimir as estruturas intratorcicas. O pneumotrax espontneo pode ser primrio (sem doena pleuropulmonar prexistente ou fator causal) ou secundrio (em pacientes com doena pr-existente). O pneumotrax no espontneo pode suceder intervenes mdicas (iatrognico) ou o trauma torcico (traumtico), mesmo na ausncia de ferimento penetrante. Suas principais causas esto descritas na tabela abaixo. 3.1.1. Manifestaes clnicas e exame fsico: Os sintomas mais freqentes so dispnia e dor torcica. Podem tambm ocorrer tosse e mal estar. A dor costuma ser ventilatrio-dependente, de incio sbito, descrita como uma pontada ou corte, localizada mais freqentemente na face ntero-lateral do hemitrax atingido, em uma rea prxima ao tamanho de uma mo, tem uma durao inferior 24 horas (geralmente 1-2 horas), s vezes aliviada parcialmente com a compresso do trax . Quando o pneumotrax pequeno pode no ocasionar qualquer sintoma.

Tabela 3: Principais causas de pneumotrax Tipo Pneumotrax Espontneo Causas Rompimento de bolhas subpleurais ou de alvolos em pacientes previamente hgidos ou em portadores de doena pulmonar prexistente, tais como DPOC, asma, tuberculose, pneumonias, fibrose cstica ou neoplasia pulmonar Soluo de continuidade entre a pleura e o meio externo ou rompimento pulmonar Secundrio a complicao de procedimentos mdicos: cateterizao de veias profundas, bipsia por puno transcutnea, toracocentese, bipsia transbrnquica, ventilao mecnica, manobras para reanimao cardiopulmonar

Pneumotrax Traumtico Pneumotrax Iatrognico

Caracterizao do pneumotrax ao exame fsico: Inspeo: abaulamento dos espaos intercostais e reduo da expansibilidade do hemitrax comprometido, desvio contralateral do ictus cordis e sinais de insuficincia respiratria podem estar presentes. O exame pode ser normal se o pneumotrax for de pequeno tamanho. Quando for de grande volume e/ou hipertensivo, pode ocorrer desvio contralateral da traquia e do mediastino ou sinais de compresso da veia cava (turgncia jugular e sinais de baixo dbito cardaco). Palpao: confirma a reduo da expansibilidade e pode-se detectar uma reduo do frmito tracovocal. O ar aprisionado atua como um isolante da transmisso do som e do movimento. Percusso: hipersonoridade ou timpanismo, facilmente detectveis se o pneumotrax no pequeno. Ausculta: identifica-se reduo ou abolio do murmrio vesicular no hemitrax afetado. A ausculta da voz confirma a diminuio da ressonncia vocal.

3.2. DERRAME PLEURAL Significa o acmulo do lquido no espao pleural. Quando o material acumulado for linfa, sangue, ou pus, recebe a denominao de quilotrax, hemotrax e empiema, respectiva-mente. O espao pleural, sob condies normais, encontra-se preenchido por delgada lmina de lquido, a qual atinge 7-30m de espessura e tem como funo permitir o suave deslizamento entre as superfcies pleural e parietal das pleuras. Este lquido produzido a partir do extravasamento do plasma nos capilares da pleura parietal. Dessa forma, possui gua, eletrlitos, glicose e pouca protena. Sua reabsoro feita principalmente pelos capilares pulmonares. O acmulo anormal de lquico decorre de uma situao fisiopatolgica onde a produo excede capacidade de reabsoro. A formao de derrame favorecida pelo aumento da presso hidrosttica capilar pulmonar, reduo da presso onctica na microcirculao, aumento da permeabilidade do capilar, distrbio na drenagem linftica do espao pleural, passagem trans- diafragmtica de fluido peritonial (por vasos linfticos e pertuitos diafragmticos) e pela diminuio da presso no espao pleural. De acordo com a taxa de protenas e DHL do lquido, os derrames so divididos em exsudatos (altas taxas) e transudatos (baixas taxas). As principais causas de derrame pleural esto listadas na tabela abaixo. 3.2.1. Manifestaes clnicas e exame fsico: Os sintomas mais freqentes so dispnia e dor torcica. Nas situaes clnicas caracterizadas pela presena de pleurite, a dor torcica pode ser descrita como desde um desconforto vago at uma dor intensa e bem localizada, em uma rea do tamanho de uma mo, agravada pela inspirao, tosse ou qualquer movimento da perede torcica e aliviada pela limitao dos movimentos respiratrios, usualmente localizada na face lateral do hemitrax envolvido, podendo irradiar-se para o dorso ou o pescoo, geralmente com uma durao de poucas horas, recorrente ou no, deixando a perede torcica sensvel ao

toque. Quando h doena neoplsica pleural, a dor pode ser constante. Outros sinais e sintomas relacionados etiologia do derrame pleural estar presentes.

Tabela 4: Principais causas de doena pleural Tipo Derrame pleural Exsudato Causas Infeco bacteriana, tuberculose, neoplasia, embolia pulmonar, pancreatite, abscesso subfrnico, cirurgia cardiovascular, colageno-se ICC, cirrose, sndrome nefrtica, mixedema, embolia pulmonar, dilise peritoneal Trauma, linfoma Trauma, neoplasia Pneumonia bacteriana Empiema, tuberculose, asbestose

Transudato

Quilotrax Hemotrax Empiema Espessamento pleural

Caracterizao do derrame pleural ao exame fsico: Inspeo: diminuio da expansibilidade e abaulamento dos espaos intercostais durante a expirao no lado afetado. Palpao: expansibilidade diminuida, abolio do frmito toracovocal na rea contgua ao derrame e aumentado na rea contgua ao pulmo em contato com o lquido. Persusso: macicez ou submacicez sobre a rea acometida. Ausculta: na rea de projeo do derrame h reduo ou abolio do murmrio vesicular. Acima do derrame ausculta-se o murmrio vesicular com caractersticas normais. Na borda superior do derrame, onde h uma pequena camada de lquido suficiente para comprimir os alvolos sem colapsar os brnquios, pode-se detectar sons brnquicos com a transmisso facilitada, gerando um timbre anasalado ou balido, como a egofonia. O atrito pleural pode ser auscultado quando o exudato fibrinoso e o volume de lquido diminuto. 3.3. ESPESSAMENTO PLEURAL Espessamento pleural, ou paquipleuris, condio na qual um ou ambos folhetos pleurais apresentam algum espessamento. resultado do processo de resoluo de uma pleurite crnica, onde a inflamao pleural substituida pela fibrose das superfcies pleurais e seu subseqente espessamento. As principais causas de espessamento pleural esto descritas no quadro acima. 3.3.1. Manifestaes clnicas e exame fsico:

Dispnia aos grandes esforos constitui queixa comum. Dor torcica tambm pode ocorrer. Caracterizao do espessamento pleural ao exame fsico: Inspeo: retrao torcica, reduo da expansibilidade. Palpao: Expansibilidade diminuda, reduo do frmito toraco-vocal. Percusso: submacicez ou mesmo macicez. Ausculta: reduo do murmrio vesicular, ressonncia vocal diminuda.

4. ATELECTASIA E CONSOLIDAO PULMONAR

4.1. CONSOLIDAO PULMONAR Consolidao pulmonar pode ser definida como a substituio do gs dentro dos espao alveolar por lquido, clulas ou ambos. Do ponto de vista radiolgico ou tomogrfico caracteriza-se pela presena de uma opacidade mais ou menos homognea, associada ao obscurecimento dos vasos e pouco ou nenhuma reduo de volume. A causa mais comum de consolidao pulmonar a pneumonia. Os sinais ou sintomas mais freqentes so tosse, expectorao, febre, dor torcica e dispnia. Os achados ao exame fsico sero descritos abaixo, mas deve-se salientar que na presena de pneumonia bastante freqente a concomitncia de consolidao e derrame pleural. 4.1.1. Achados ao exame fsico: Inspeo: expansibilidade diminuida, mas somente detectvel quando a rea consolidada grande. Palpao: expansibilidade diminuida, frmito toracovocal aumentado. O parnquima consolidado aumenta a transmisso da voz. Percusso: submacucez ou macicez, pela substituio do ar dentro dos alvolos e arvorebrnquica por exsudato inflamatrio. Ausculta: a consolidao aumenta a transmisso dos sons produzidos durante a ventilao da rea afetada. Assim podem ser detectados a respirao brnquica, sopro tubrio, broncofonia ou egofonia, pectorilquia. A presena de estertores finos bastante importante para o diagnstico semiolgico. Dentre todas as observaes possveis ao exame fsico, egofonia o achado que tem maior razo de chance para o diagnstico de pneumonia.

Pneumonia Micoses pulmonares Tuberculose Carcinoma brnquico do tipo bronquolo-alveolar Infarto pulmonar Hemorragia alveolar

Figura 1: Principais causas de consolidao pulmonar 4.2. ATELECTASIA Atelectasia pode ser definida como distenso incompleta do pulmo, o que ocasiona uma reduo no contedo de gs dentro do pulmo associado a uma reduo de volume.

O pulmo tem uma tedncia natural para o colapso, diferentemente da parade torcica, a qual tende a expanso. Assim, quando existe qualquer substcia que ocupe espao, como por exemplo o pneumotrax, h uma atelectasia passiva proporcional ao seu volume. De modo semelhante, quando existe uma leso ocupando espao h uma reduo das foras elsticas do parnquima contguo, o que leva a uma atelectasia chamada de compresso. Quando h diminuio da estabilidade alveolar pela produo insuficiente de surfactante, como no tromboembolismo, tambm h uma tendncia ao colapso (atelectasia adesiva). Outro mecanismo conhecido a reduo da complacncia e retrao elstica do pulmo como resultado de um processo de resoluo de vrias agresses ao pulmo (atelectasia de cicatrizao). Entretanto, o mecanismo mais comum a simples obstruo do brnquio que areja parte ou todo pulmo, fazendo com que o ar existente seja absorvido e no haja renovao, sendo denominada atelectasia de reabsoro. 4.2.1. Achados ao exame fsico: Inspeo: retrao do hemitrax e tiragem. Quando h atelectasia de todo o pulmo estas alteraes costumam ser evidentes. Tambm pode-se notar algum desvio da traquia ou do ctus. Palpao: expansibilidade diminuida, frmito toracovacal diminuido ou abolido. Considerando que h uma interrupo da coluna area que transmite o som da voz, a percepo de uma reduo ou eliminao do frmito tambm fica evidente. Percusso: submacucez ou macicez, pela substituio do ar por tecido pulmonar desarejado. Costuma ser menos evidente do que quando h derrame pleural. Ausculta: respirao broncovesicular, ressonncia vocal diminuida.

Tampo mucoso Corpo estranho Tumores benignos ou malignos Broncoestenose ps-inflamatria Embolia pulmonar Sequela de tuberculose

Figura 2: Principais causas de atelectasia 5. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Bates, Barbara. Propedutica Mdica. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro. 2. Porto, Celmo Celeno. Semiologia Mdica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro. 3. Sabet. Segredos em Diagnstico Fsico. Hanley & Belger, Artes Mdicas Editora Ltda.,2000. 4. McGee, Steven. EvidenceBased Physical Diagnosis. 1 ed., Philadelphia: WB Saunders Company, 2001, p. 311-398. 5. Murray J, Nadel J. Textbook of Respiratory Medicine. ed., Philadelphia: WB Saunders Company, 2000.

DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA FACULDADE DE MEDICINA FUNDAO FACULDADE FEDERAL DE CINCIAS MDICAS DE PORTO ALEGRE

EXAME CLNICO DO ABDOME

Autores: Prof. Francisco Verssimo Veronese Acad. Rodrigo Blaya Acad. Letcia Piccoli Tergolina Acad. Paula Vasconcellos Golin

2004

ANAMNESE E EXAME FSICO DO ABDOME Prof. Francisco Verssimo Veronese

1. ANAMNESE 1.1 Histria da doena atual principais sintomas relacionados doenas do aparelho digestivo e genito-urinrio: Gerais (inespecficos): febre, anorexia (perda de apetite), perda de peso Cavidade bucal e anexos: dor e halitose (mau hlito). Esfago: disfagia (dificuldade deglutio), odinofagia (dor com a ingesto de alimentos), pirose (azia ou queimao retroesternal), regurgitao (retorno do contedo esofgico ou gstrico para a boca), eructaes (eliminao pela boca do ar ingerido em excesso), soluos (contraes clnicas do diafragma), sialorria (produo excessiva de saliva). Estmago: dor (visceral linha mdia do epigstrio), nuseas e vmitos (contedo do vmito varivel), dispepsia (dor ou desconforto epigstrico, acompanhado ou no de plenitude, distenso ou nuseas). Intestino delgado: diarria (aumento do teor lquido das fezes no formadas ou aquosas - com aumento do nmero de evacuaes e/ou do volume fecal), esteatorria (aumento de gordura nas fezes), dor (periumbilical e hipogstrio por distenso, isquemia ou inflamao), flatulncia (passagem de ar gases - atravs do nus), Intestino grosso: diarria, dor (quadrantes superiores ou inferiores, ou perineal por distenso, isquemia, inflamao), tenesmo (sensao de dor espasmdica no reto e perneo com desejo de defecao), diarria, disenteria (diarria mucossanguinolenta com clica intensa), constipao (reteno de fezes por mais de 48 horas), incontinncia fecal, prurido anal Fgado e vias biliares: ictercia - mudana da colorao da pele e mucosas para o amarelo por hiperbilirrubinemia no-conjugada (pr-heptica) ou conjugada (hepatocelular, colestase intra ou extra-heptica), clica biliar (dor em clica intensa de incio sbito com origem nas vias biliares), nuseas, vmitos, anorexia. Sangramento digestivo: hematmese (vmito com sangue, vivo ou em borra de caf esfago, estmago ou duodeno), melena (fezes pretas, viscosas e aderentes, ftidas esfago, estmago, intestino delgado ou grosso), enterorragia (eliminao de sangue vivo pelo nus reto ou nus, intestino delgado ou grosso); hematoquezia (fezes misturadas com sangue vivo intestino delgado e grosso). Dor abdominal: * visceral (difusa e mal localizada, mais prxima linha mdia, persistente, em clica, queimao ou dolente; causada pela contrao, distenso ou estiramento das vsceras); * parietal (mais localizada sobre a estrutura comprometida, constante, dolente, mais intensa, piora com o movimento ou tosse; origina-se no peritnio parietal e causada por inflamao); * referida (percebida em locais distantes, inervados aproximadamente pelos mesmos nveis medulares que os da estrutura acometida; superficial ou profunda, geralmente bem localizada, pode ser a intensificao de uma dor inicial).

Tabela 1: Aspectos semiolgicos do diagnstico diferencial da dor abdominal Diagns Tico lcera Pptica Perfurao de UP Pancreatite aguDa Coleciste aguda Apendicite Aguda Obstruo Intestinal Diverticulite aguda Isquemia MesentRica AneurisMa DisSecante e Roto Gravidez Ectpica Rota Clica Renal Carter Localizao Epigstrio (costas) Epigstrio ombro, difusa Epigstrio faixa, costas HD, escpula D Periumbelical, FID Delg. ou grosso: abd.infer FIE Cronologia Intermitente Incio sbito Aguda, persistente Incio gradual 4a6 horas Paroxstica Incio gradual Incio brusco, persiste Contnua Agravantes lcool, medicamentos Movimento Decbito dorsal Respira profunda, trepidar Movimento, tosse Alimentao No Atenuantes Anticidos, antiH2 Imobilidade Fletir o tronco, inclinar-se No Sintomas/Sinais associados Vmitos, pirose, emagrecimento Choque, abdome em tbua Vmitos, Distenso, Febre Nuseas, Vmitos, Febre Nuseas, Vmitos, Febrcula Vmitos Biliares/ Fecalides Febre, Constipao, Diarria Vmitos, Hipotenso, Choque Massa dolorosa e pulstil, hipotenso, choque Atraso menstrual, hipotenso, crvix utero doloroso. Hematria, vmitos, sudorese Anorexia, emagrecimento, ictercia

Varivel, constante Aperto, Constant e, severa Presso constan te Constan te, contnua Dolente, constan, intensa Em clica Clica, constante Clica, contnua

No

No

No

Periumbelical, difusa Irradiao para o dorso

No

No

Constrictiva, severa

No

No

Abdome inferior, hipogast Lombar, flanco, inguinal, genitais Epigstrio costas, quadrante sup. D-E

Aperto, constan severa Clica muito intensa Constante, profunda

Incio sbito Incio sbito, crescendo Incio gradual, persistente

Movimentos No

Imobilidade Sem posio

Cncer De PnCreas

No

Inclinao para a

sup. D-E

tente

frente

Sintomas urinrios: disria (mico associada sensao de dor, queimao ou desconforto), polaciria (mices muito frequentes sem que haja aumento do volume de urina), urgncia (forte e imediato impulso para urinar mesmo com pequeno volume de urina na bexiga), oligria (menos que 400 ml de urina em 24 h), anria (menos que 100 ml de urina em 24 h), poliria (mais de 3000 ml de urina em 24 h), noctria (necessidade de esvaziar a bexiga durante a noite), nictria (inverso do ritmo das mices sendo mais frequentes noite), incontinncia (perda involuntria de urina), reteno (incapacidade de esvaziar a bexiga), sintomas obstrutivos (hesitao no incio da mico, esforo para urinar, reduo do calibre e da fora do jato urinrio, gotejamento no final da mico), hematria (presena de sangue na urina), piria (presena de ps na urina), odor, outras alteres de cor (ex., colria: urina cor de coca-cola pela presena de bilirrubinria), clica renal (dor decorrente da obstruo do trato urinrio alto), estrangria (emisso lenta e dolorosa de urina pelo espasmo da musculatura do trgono e do colo vesical), edema (extremidades, face, abdome). Sistema genital feminino: menarca (incio da menstruao), amenorria (ausncia de menstruao > 3 ciclos), oligomenorria (ciclos menstruais > 35 dias ou espordicos), polimenorria (ciclos menstruais < 21 dias), hipermenorria (menstruao > 8 dias), menorragia (aumento da quantidade do fluxo menstrual), metrorragia (sangramento vaginal intermenstrual), dismenorria (menstruao dolorosa), dispareunia (dor ou desconforto durante a relao sexual), sintomas de tenso pr-menstrual, climatrio (fase transicional entre a menacme perodo frtil e a senectude perodo no frtil), menopausa (desaparecimento da menstruao), tumorao, corrimento vaginal, prurido vulvar/vaginal, dor vulvar/vaginal. Sistema genital masculino: secreo uretral, dor e edema escrotal, dor e edema peniano, disfuno ertil (impotncia - incapacidade de manter ou iniciar a ereo peniana), priapismo (ereo persistente, prolongada e dolorosa, sem desejo sexual), ejaculao precoce (incapacidade de controlar a ejaculao), anorgasmia (incapacidade de atingir o orgasmo na relao sexual), hemospermia (presena de sangue no esperma).

1.2.

Histria mrbida pregressa:

Perguntar sobre distrbios gastrointestinais e genitourinrios prvios (ex., refluxo gastro-esofgico, doena pptica, cirrose, plipos intestinais, doena inflamatria intestinal, obstruo intestinal, pancreatite, infeco urinria, DST, SIDA); hepatite (transfuses, vacinao), cirurgias prvias, trauma abdominal ou do trato urinrio, doenas da prstata, doenas ginecolgicas, doenas maiores (cncer, artrite, doena cardaca, doena pulmonar, doena renal); uso crnico de medicaes (AINEs, analgsicos, anticoncepcionais). 1.3. Histria familiar:

Perguntar sobre polipose intestinal, cncer de clon, sndromes de m absoro (fibrose cstica, doena celaca), colecistopatias, megaclon, nefrolitase, doena policstica, acidose tubular renal, cncer de rim, cncer de bexiga. 1.4. Histria pessoal e social:

Perguntar sobre hbitos alimentares, perda ou ganho de peso, uso de lcool (freqncia e quantidade), uso de drogas ilcitas, exposies (hepatite, doenas sexualmente transmissveis, outras infeces), relaes sexuais, data da ltima menstruao, trauma ocupacional 2. EXAME FSICO DO ABDOME 2.1. Preparao para o exame:

Ambiente apropriado com boa iluminao Tranquilidade e relaxamento do paciente Esvaziar a bexiga antes do exame Paciente em decbito dorsal com exposio total do abdome (acima do apndice xifide at a snfise pbica), membros superiores extendidos ao lado do corpo, cobrir a genitlia Perguntar sobre pontos dolorosos ou hipersensveis antes do exame para examin-los com cuidado por ltimo, mos do examinador sempre aquecidas, evitar movimentos bruscos Se necessitar maior relaxamento da parede abdominal colocar um travesseiro sob os joelhos, ou solicitar ao paciente que flexione os joelhos; distraia o paciente com conversas ou perguntas Diviso anatmica do abdome: 4 quadrantes (quadrante superior direito, quadrante superior esquerdo, quadrante inferior direito, quadrante inferior esquerdo) ou 9 regies (hipocndrio direito, epigstrio, hipocndrio esquerdo, flanco direito, mesogstrio ou regio periumbilical, flanco esquerdo, fossa ilaca direita, hipogstrio e fossa ilaca esquerda) a mais utilizada para melhor localizao do achado do exame fsico Etapas do exame do abdome: necessariamente nesta ordem

2.2.

2.3.

2.3.1. Inspeo: Examinador de p direita do leito. Inspecionar: - pele: cicatrizes, estrias, erupes e leses, equimoses: sinal de Cullen (equimose periumbilical descrita em 1918 na gravidez ectpica rota); sinal de Grey Turner (equimose no flanco descrita em 1920 na pancreatite hemorrgica); esses sinais ocorrem raramente, e refletem disseco do sangue atravs do peritneo at a parede abdominal, e podem ocorrer em qualquer ruptura/perfurao de vsceras, tumores ou vasos intra-abdominais. Tambm incomum o Ndulo de Sister Mary Joseph:

carcinoma metasttico no umbigo (ex., de estmago, intestino grosso, pncreas ou ovrio). Veias dilatadas, presena de circulao colateral (obstruo da veia porta ou da cava inferior o retorno venoso para fgado ou cava inferior redirecionado por colaterais da parede abdominal como via alternativa para o trio direito). Mapear a direo do fluxo venoso em veias visveis: coloque dois dedos em uma extremidade da veia e aplique presso oclusiva; mova o dedo ao longo da veia, esvaziando uma seo; remover o dedo e observar se a veia enche ou no. Padro de hipertenso porta: fluxo de baixo para cima nas veias acima da cicatriz umbilical (CU), e de cima para baixo nas veias abaixo da CU; padro obstruo de cava inferior: de baixo para cima nas duas metades do abdome. - cicatriz umbilical: contorno (protruso) e localizao, presena de hrnia ou inflamao. - contorno: observar a simetria, a forma e o volume do abdome. Os formatos conhecidos so: plano (normal), globoso (predomnio do dimetro ntero-posterior (AP) sobre o transversal; ex., obesidade e gravidez), ventre de batrquio (predomnio do dimetro transversal sobre o AP; ex., ascite volumosa), em avental (grande obesidade), escavado (parede abdominal retrada, com formato escavado; ex., emagrecimento severo), pendular (protruso da poro inferior da parede abdominal; ex., ascite em regresso, puerprio). Avaliar tambm peristalse visvel, movimentos respiratrios (desaparecem na peritonite difusa), pulsaes (aorta), tumoraes, distase dos msculos retos abdominais, hrnias (ex., incisional, epigstrica, da CU) . - posio antlgica: flexo da coxa sobre o quadril (apendicite aguda, inflamao plvica); paciente imvel sem movimentos espontneos (peritonite difusa na perfurao de vscera oca); paciente agitado e inquieto no leito, mas a movimentao espontnea no piora a dor (pancreatite aguda). 2.3.2. Ausculta: Quando percutimos ou palpamos o abdome podemos aumentar os sons intestinais existentes devido estimulao do peristaltismo das alas, embora isto seja controverso pois geralmente no h uma alterao significativa a ponto de confundir o examinador. A ausculta deve ser feita com o diafragma do estetoscpio, e tem dois objetivos bsicos que so: a) Avaliar o estado de motilidade intestinal: os rudos hidroareos (RHA) refletem as contraes de segmentos no relaxados de estmago e intestino que ocasionam a propulso do contedo visceral. Na ausculta expressam-se por estalidos e gorgolejos (sons de gua), tendo uma freqncia normal de 5 a 34 por minuto, variando momento a momento em intensidade, freqncia e tonalidade. Pesquisar em ambos os hemiabdomes, por pelo menos 1 minuto em cada regio se os rudos no forem evidentes. Borborigmo: borbulhamento prolongado e intenso que reflete hiperperistalse ou aumento do contedo das alas intestinais. RHA aumentados: diarria, obstruo intestinal (40% dos pacientes, em geral na fase inicial); RHA diminudos ou ausentes: leo paraltico, obstruo intestinal (25% dos pacientes, em geral na fase com edema e isquemia/necrose da parede visceral), peritonite difusa (em geral associada a leo adinmico).

Em pacientes com dor abdominal aguda e suspeita de ocluso intestinal, a RP+ para peristalse visvel 18,8, para distenso abdominal 9,6, para RHA hiperativos 5,0 e para RHA anormais 3,2. A presena de RHA normais torna improvvel este diagnstico (RP- = 0,4) (ver captulo sobre Dor Abdominal). b) Pesquisar a presena de sopros na aorta e seus ramos principais, as artrias renais, ilacas e femorais. Cerca de 4 % a 20% dos indivduos normais tem sopros, em geral sistlicos (semelhantes aos sopros cardacos), audveis entre o apndice xifide e o umbigo. Indivduos magros ou com a parede abdominal muito flcida podem ter sopro sistlico audvel no epigstrio, no trajeto da aorta. Sopros patolgicos tem tonalidade mais elevada e guardam correlao com o vaso afetado, usualmente por estenose oclusiva aterosclertica: - linha mdia do epigstrio: aorta - lateral CU: renais, podendo ter componente diastlico e presente em cerca de 40% dos pacientes com hipertenso renovascular; nesse contexto a RP+ = 38,9 e RP= 0,6. - 2 cm abaixo da CU e lateralmente: ilacas - regio inguinal: femorais Outras causas de sopros so sndrome da compresso celaca, tumores de fgado e de pncreas (compresso extrnsica de vasos) e fstulas arteriovenosas. c) Atritos ocorrem mais raramente: heptico (inflamao fibrinosa da cpsula de Glisson, em tumores de fgado e peri-hepatite por Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae) e esplnico (infarto esplnico), auscultados no gradeado costal direito e esquerdo respectivamente. 2.3.3. Percusso: A percusso deve ser realizada com a tcnica dgito-digital, com dois golpes secos do dedo mdio ou indicador sobre o dedo plessmetro (mdio ou indicador da mo no dominante) em cada ponto a ser examinado. Padronize a seqncia da percusso: hemiabdome direito (baixo para cima), hipocndrio direito, epigstrio e hipocndrio esquerdo, hemiabdome esquerdo (cima para baixo), fossa ilaca esquerda, hipogstrio e fossa ilaca direita, regio periumbilical. a) A percusso normal revela predominantemente um som timpnico (gases no estmago e em alas intestinais), exceto no hipocndrio direito (pelo fgado). O som pode ser macio (presena de lquido, fezes ou massas intra-abdominais), em qualquer localizao; macicez nos flancos sugere ascite, que deve ser avaliada com outras manobras semiolgicas (ver captulo sobre Ascite). Em indivduos muito obesos o timpanismo detectado na regio central do abdome e nos flancos o som pode ser macio. A percusso informa sobre a intensidade e distribuio dos gases em alas intestinais ou fora das alas (pneumoperitneo), como na obstruo intestinal (hipertimpanismo); presena de lquido na cavidade abdominal (ascite); massas; vsceras slidas (fgado normal ou aumentado e bao aumentado); bexiga cheia (macicez no hipogstrio).

b) A estimativa do tamanho do fgado deve ser feita pela percusso, mas esta medida no acurada quando comparada com exames de imagem como a ecografia. Semiotcnica: percutir no trax anterior sobre a linha hemiclavicular direita, iniciando no 4 espao intercostal, observando a mudana do som claro pulmonar para macicez correspondente borda superior do fgado, em geral no 5 espao intercostal (borda abaixo do 6 espao sugere ptose heptica por enfisema pulmonar ou atrofia do fgado). A no deteco da macicez heptica pode ser devida interposio de ala intestinal (delgado ou clon), pneumotrax direita ou pneumoperitneo (sinal de Jobert); a percusso dolorosa do hipocndrio direito (sinal de Torres-Homem) est associada a abscesso heptico. A percusso imprecisa para definir a borda inferior do fgado, que melhor detectada pela palpao. O tamanho normal do fgado varia de 6 a 12 cm, mas existe uma grande variao interobservador; um estudo revelou que clnicos experientes examinando o mesmo paciente diferiram na estimativa do tamanho do fgado.em mdia por 8 cm. c) O bao normal no produz macicez em sua rea de projeo na parede abdominal, sendo descrita uma submacicez (som menos grave que a macicez) que no pode ser detectada pela presena de ar no ngulo esplnico do clon, pulmo esquerdo e o estmago. O bao patologicamente aumentado produz macicez no espao de Traube (limite medial - lobo esquerdo do fgado; limite superior diafragma; limite lateral linha axilar anterior esquerda; limite inferior rebordo costal esquerdo), embora seja um achado com uma RP+ para esplenomegalia de apenas 2,0, o que torna a palpao o mtodo mais acurado para diagnstico de aumento de volume do bao. O aumento do lobo esquerdo do fgado, a cardiomegalia, o derrame pleural esquerdo e a obesidade severa tambm podem produzir macicez neste espao. O aumento do bao segue o seu maior eixo, obliquamente da esquerda para a direita e para baixo. d) O sinal de percusso lombar dolorosa (Giordano): percusso dolorosa da regio lombar com a borda ulnar da mo direita ou esquerda, indicando processo inflamatrio afetando a cpsula renal ou obstruo renal (ex., clculo), mas pode ter resultado falso-positivo nas lombalgias musculares agudas. 2.3.4. Palpao: A palpao a etapa mais importante do exame do abdome, permitindo a deteco de alteraes importantes para o diagnstico, principalmente em patologias agudas. Lembrar-se sempre de iniciar a palpao do lado oposto regio que o paciente refere dor, pois do contrrio pode ocorrer contrao da muscultura da parede abdominal que dificulta muito o exame. A palpao dividida em duas etapas: a) Palpao superficial: permite avaliar a sensibilidade e o grau de resistncia da parede abdominal, e a identificao de massas superficiais ou organomegalias significativas. realizada com pouca presso nas mos sobrepostas, ou apenas com uma mo com os dedos juntos e retos sobre a parede abdominal, com movimentos leves. Palpar por todos os quatro quadrantes. A hiperestesia cutnea atribuda ao reflexo viscerosensitivo (projeta a localizao tegumentar para o processo inflamatrio visceral), enquanto que a rigidez da

parede abdominal defesa muscular - devida ao reflexo visceromotor (o peritneo parietal prximo ao rgo acometido est inflamado). Diferenciar defesa voluntria de espasmo muscular involuntrio: descontrair o paciente, palpar a parede durante a expirao e com o paciente respirando pela boca, pois a defesa voluntria diminui com essas manobras. b) Palpao profunda: permite avaliar as estruturas abdominais profundas (massas, vsceras, vasos, hrnias). realizada com as mos sobrepostas, usando as superfcies palmares dos dedos (pressionar com a mo de cima e sentir com a mo de baixo), nos quatro quadrantes. Verificar a presena de massas registrando a sua localizao, tamanho, formato, consistncia, hipersensibilidade, pulsaes e mobilidade. Correlacionar os achados com os achados da percusso. Avaliar a presena de irritao peritoneal: dor, hipersensibilidade e espasmo muscular involuntrio, localizado ou difuso no abdome. A pesquisa de descompresso sbita da parede, muito dolorosa (sinal de Blumberg), faz com que o deslocamento rpido do peritneo inflamado cause a dor e indica a presena de peritonite. Pea ao paciente para indicar o que doeu mais, a compresso ou a descompresso sbita (neste caso, Blumberg positivo) e mostrar o ponto exato onde doeu (inflamao localizada), ou se doeu em todo o abdome (inflamao difusa). Outros sinais de inflamao intra-abdominal: Dor no ponto de McBurney: pressionar o ponto da unio do tero externo com o tero mdio da linha que vai da CU espinha ilaca antero-superior; sugere apendicite aguda. Sinal de Rovsing: comprimir a fossa ilaca esquerda no sentido do clon ascendente, o paciente informa dor referida na fossa ilaca direita; o deslocamento retrgrado dos gases colnicos irrita a rea inflamada do apndice cecal. Sinal do psoas: colocar a mo acima do joelho direito do paciente, elevar a coxa contra a mo do examinador; o apndice inflamado adjacente ao psoas causa dor na contrao deste msculo. Sinal do obturador: flexione a coxa direita do paciente na altura do quadril, e com o joelho flexionado gire a perna do mesmo para dentro, na altura do quadril; o estiramento do msculo obturador interno doloroso quando h apendicite aguda adjacente. Sinal de Murphy: posicione o polegar ou a mo direita em garra sob o rebordo costal direito, e solicite ao paciente que respire fundo. Ocorre interrupo da respirao por dor nesse ponto, decorrente de uma colecistite aguda.

c) Palpao do fgado: so descritas 2 tcnicas. Mtodo de Mathieu: examinador direita do paciente, em p e voltado para os ps do paciente. Solicitar uma inspirao profunda e expirao logo aps; ao final da expirao, pressionar os dedos para baixo do rebordo costal direito e manter a presso, pedindo ao paciente que inspire novamente, quando a borda heptica inferior poder ser sentida, se for palpvel (fgado normal ou aumentado). Mtodo de Lemos-Torres: examinador direita do paciente, em p e voltado para a cabea do paciente. A mo esquerda deve pressionar a ngulo lombo-

costal direito para cima, e a mo direita (dedos paralelos ao abdome), a 90 com o rebordo costal, pressiona contra o abdome ao final da expirao, e na inspirao a borda inferior do fgado vem ao encontro dos dedos do examinador. A espessura da borda inferior do fgado fina/cortante, a consistncia mole e a superfcie lisa, habitualmente palpvel a 2 - 3 cm abaixo do rebordo costal direito. Alteraes correspondem a uma borda romba (ex., congesto, cirrose), dolorosa (ex., hepatite, congesto por insuficincia cardaca) com consistncia aumentada ou endurecida (ex., neoplasia, cirrose) e superfcie nodular (ex., implantes neoplsicos) ou granulosa(ex., cirrose). A RP+ para o achado de palpao da borda heptica 233,7 (o que est sendo palpado realmente a borda inferior do fgado), mas a RP+ para borda heptica palpvel definir hepatomegalia apenas 1,7 (muitos fgados palpveis no esto aumentados). d) Palpao do bao: so descritas 2 tcnicas. Paciente em decbito dorsal e examinador do lado direito. Mo esquerda sob o gradeado costal esquerdo, pressionando-o para cima. A mo direita com os dedos estendidos colocada no abdome apontando para o rebordo costal esquerdo; pressionar ao final da expirao e solicitar uma inspirao profunda, quando poder ser sentida a borda inferior do bao se este estiver aumentado. Posio de Schuster: quando necessrio um maior relaxamento da parede no hipocndrio esquerdo, paciente fica em decbito lateral direito, estende a perna direita e flete a coxa esquerda sobre o quadril, posicionando a sua mo esquerda sobre a nucoa; o examinador fica do lado direito do paciente, coloca a mo esquerda no hemitrax inferior esquerdo pressionando-a para a frente, e com a mo direit acom so dedos estendidos pressiona sobre o rebordo costal esquerdo (coordenar com os movimentos respiratrios como j descrito). Uma posio alternativa o examinador colocar-se esquerda do paciente, olhando para os ps do mesmo, e com as mos em garra pressionar o hipocndrio esquerdo em direo subcostal esquerda, na inspirao profunda. Quando o bao palpvel, a sua borda varia conforme a doena de base. Nas esplenomegalias por infeces agudas cortante, mole e dolorosa, e nas crnicas costuma ser romba, dura e indolor (ex., hipertenso porta, malria, linfomas). Em infeces crnicas descrevem-se grandes esplenomegalias, com o bao crescendo obliquamente, em direo medial e inferior, s vezes ultrapassando a linha mdia do abdome. A RP+ para palpao do bao positiva alta para definir a presena de esplenomegalia, 9,6. Entretanto muitos baos aumentados no sejam palpveis (sensibilidade varia entre 18% e 69%), os grandes baos quase sempre so detectados pela palpao.

e) Palpao da aorta: comprima firme e profundamente a regio superior do abdome, e identifique as pulsaes articas. Avalie a largura da aorta mediante a compresso profunda do abdome superior, subtraindo a espessura estimada da pele e do subcutneo; mesmo em pessoas acima dos 50 anos a aorta normal no ultrapassa 3 cm de largura. Massa periumbilical ou na regio superior do abdome, com pulsaes expansveis, sugere aneurisma de aorta. Entretanto, pulsaes no expansveis podem ocorrer em indivduos com a parede abdominal fina, em pacientes com a aorta tortuosa por aterosclerose e naqueles com massa epigstrica

adjacente aorta, que transmite as pulsaes de uma aorta normal (ex., tumores, adenopatias para-articas). A RP+ da presena de pulsao epigstrica palpvel para o diagnstico de aneurisma de aorta 7,6, mas a ausncia deste achado menos til (RP- = 0,6). A sensibilidade da pulsao palpvel em um estudo foi de apenas 22% (ie., 78% dos pacientes com aneurisma no tem pulsao palpvel).

f) Tcnicas especiais no exame do abdome: Avaliao de ascite:

Teste da macicez mvel: delimitar as regies de timpanismo e macicez, virar o paciente em decbito lateral; percuta e marque as margens novamente; a macicez desloca-se para o lado de maior declive, e o timpanismo se desloca para cima. Teste da onda lquida: pea ao paciente ou a um assistente que comprima a linha mdia do abdome, com a borda das mos (interrompe a transmisso da onda lquida atravs da gordura); percutir um dos flancos com a ponta dos dedos, e tentar sentir no flanco oposto com a outra mo espalmada um impulso transmitido pela onda lquida. Sinal do rechao: mantenha os dedos de uma das mos esticados e firmes e coloque-os sobre a superfcie abdominal; exera um breve movimento de compresso diretamente no sentido da estrutura a ser detectada, como massas ou organomegalias na presena de ascite; este movimento desloca o lquido, e a ponta dos dedos toca a superfcie da estrutura. Avaliao de hrnias da parede abdominal: umbilical ou incisional. Solicite ao paciente que levante a cabea e os ombros, mantendo o resto do corpo na mesa de exames. Diagnstico diferencial entre massa abdominal e massa na parede abdominal: pea ao paciente que eleve a cabea e os ombros, ou que faa fora, enrijecendo assim a musculatura abdominal. Tente palpar novamente a massa; se ela desaparecer massa intra-abdominal, se persistir palpvel de parede.

3. SINTOMAS E SINAIS ESPECFICOS

3.1. HEPATOMEGALIA Acad. Letcia Piccoli Tergolina Prof. Francisco Verssimo Veronese

Introduo A hepatomegalia um sinal clnico que representa o aumento volumtrico difuso ou em algum lobo preferencial do fgado, ultrapassando seus limites usuais. Para melhor compreender a fisiopatogenia e at mesmo a etiologia da hepatomegalia, fundamental conhecer a composio celular do fgado. Estima-se que o fgado de um homem adulto com 70 kg possui cerca de 250 bilhes de hepatcitos, que correspondem a 80% do volume do rgo. Em segundo lugar esto as clulas de Kupffer, e a seguir as demais clulas, como as endoteliais, as dos canais biliares, os fibroblastos e outras. A presena predominante dos hepatcitos na constituio heptica torna claro que qualquer incremento do volume individual dessas clulas resultar em aumento do fgado como um todo. Assim, chega-se concluso de que a hepatomegalia pode surgir quando est presente uma patologia que acomete o comportamento de suas clulas, sobretudo dos hepatcitos. Os hepatcitos podem acumular gordura, glicognio e metais pesados (ferro e cobre). Tambm podem sofrer hipertrofia celular devido induo enzimtica decorrente da exposio excessiva alguma droga. Entretanto, outros mecanismos fisiopatognicos podem ser responsveis por esse sinal semiolgico, tal como a infiltrao do parnquima heptico e dos espaos porta por clulas provenientes do sangue, como ocorre em quadros inflamatrios e infecciosos. Doenas que levam ao aumento da presso venosa ajusante ao rgo, resultando em acmulo de sangue no fgado (que ricamente vascularizado) tambm causam hepatomegalia. Contribui para isso a grande distensibilidade do sinuside heptico. A hepatomegalia no deve ser considerada como um fato sem importncia clnica, porque na maioria dos casos est associada a patologias graves. Assim, a correlao desse achado com o quadro clnico fundamental, embora sejam relativamente freqentes as hepatomegalias silenciosas ou assintomticas. Mesmo essas merecem ateno especial, atravs da investigao de sua etiologia e do acompanhamento seriado com exames realizados regularmente. 3.1.1. Tcnica semiolgica: A estimativa do tamanho do fgado pela percusso e palpao o mtodo hepatimtrico mais rpido, fcil e barato. A inspeo tem papel importante apenas quando feita lateral e tangencialmente nos casos de hepatomegalia macia, observando-se abaulamento do quadrante superior direito do abdome ou da regio epigstrica.

A percusso visa determinar os limites superior e inferior do fgado, estabelecendo seu tamanho. O limite superior determinado pela percusso ao longo da linha hemiclavicular direita, identificado pelo som submacio intermedirio entre a sonoridade pulmonar e a macicez heptica. O limite ou borda inferior investigado atravs da percusso de baixo para cima em direo ao rebordo costal, identificado pelo som macio. A localizao do limite inferior fundamental para orientar a palpao que ser realizada a seguir. O tamanho real do fgado estimado medindose a distncia entre os dois pontos determinados pela percusso. O fgado normal pode distar no mximo 5cm do rebordo costal direito. A hepatimetria normal determinada pela percusso atinge 10 a 12cm no homem (peso mdio de 1800g) e 8 a 11cm na mulher (peso mdio de 1400g). A hepatomegalia pode ser classificada como leve (13 a 16cm), moderada (16 a 19cm) ou macia (acima de 19cm). A palpao do fgado pode ser realizada atravs de diferentes manobras semiolgicas, dependendo da preferncia do examinador e das dificuldades encontradas durante o exame (ver item exame fsico do abdome, palpao do fgado). Para determinar a presena de hepatomegalia usualmente no necessrio investigar outros aspectos hepticos alm da sua extenso, que pode ser definida utilizando-se apenas a percusso e uma palpao pouco detalhada. Porm, a palpao minuciosa pode fornecer informaes adicionais capazes de facilitar o diagnstico etiolgico da hepatomegalia, a ser confirmado por exames complementares. O fgado sadio geralmente apresenta borda fina, superfcie regular ou lisa e consistncia elstica ou normal. Encontra-se indolor palpao, sem evidenciar refluxo hepatojugular. 3.1.2. Acurcia da hepatimetria para deteco de hepatomegalia: A hepatimetria obtida atravs do exame fsico um mtodo semiolgico empregado desde que Piorry introduziu a percusso topogrfica em 1828. Aps o aparecimento do raio-x, entretanto, tornou-se evidente que a estimativa da dimenso do fgado pela semiologia freqentemente diferia da dimenso real do rgo. Atualmente aceito pela literatura que a percusso heptica permite apenas uma noo subjetiva do tamanho do fgado, e no uma medida precisa. O tamanho do fgado sugerido pelo exame fsico quase sempre subestima o valor real. O examinador em geral identifica a borda superior abaixo (2 a 5 cm) do local correto e a borda inferior acima (> 2cm em metade dos pacientes), mas em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica o erro na medida do limite superior menor. A maioria dos estudos sobre a medida do fgado destaca dois pontos importantes. Primeiro, a medida estimada pela percusso relaciona-se moderadamente com a medida real, com base na ultrassonografia ou na cintilografia. Essa correlao melhor em pacientes com doena heptica do que com fgado saudvel. Segundo, a medida do fgado pela percusso depende bastante da tcnica do examinador e da noo que ele tem da dimenso normal do fgado. Em um estudo com mdicos experientes, cada um examinando o mesmo paciente, foi observado que houve uma diferena na estimativa do tamanho do fgado em mdia em 8 cm. O fgado normal varia de 6 a 15 cm, dependendo da experincia do profissional no exame dos pacientes. A prtica semiolgica continuada ir proporcionar maior experincia e menor chance de erro na medida. A sensibilidade da percusso heptica para determinar o tamanho real do rgo varia de 50 a 71%, enquanto que a especificidade maior, variando de 56 a 77%. Esse dado obtido atravs da comparao com o resultado do teste padro ouro (eco ou cintilo).

A distncia entre a borda do fgado e o rebordo costal direito tem pouca relao com o tamanho do fgado, no sendo o achado de borda heptica palpvel uma indicao de hepatomegalia. Alm disso, metade dos fgados que ultrapassam o rebordo costal no so palpveis. A consistncia do parnquima heptico provavelmente determina em parte a palpabilidade do fgado, porque em pacientes com cirrose, nos quais o fgado menor, porm mais firme que o normal, a borda heptica palpvel em 95% dos casos. O deslocamento inferior do fgado saudvel pode permitir sua palpao abaixo do rebordo costal direito, simulando uma hepatomegalia. Causas deste achado falso positivo so o pulmo enfisematoso (mais frequente), a neoplasia de rim direito, o tumor de estmago, o tumor de clon ascendente e transverso, o pseudocisto de pncreas, a vescula biliar distendida, o fecaloma de clon transverso, o espessamento do omento, e o lobo de Riedel (prolongamento do lobo direito do fgado sobre o flanco e a fossa ilaca direitos). Na maioria dos casos, a realizao de um exame fsico bem feito, com tcnica semiolgica adequada suficiente para a determinao da hepatomegalia. Quando houver dvidas a respeito do volume e dos limites do fgado, assim como das caractersticas de sua superfcie, podem-se utilizar mtodos mais especficos. A ultrassonografia e a cintilografia so os exames com maior acurcia, representando o padro ouro para estabelecer o diagnstico de hepatomegalia. 3.1.3. Diagnstico diferencial: A hepatomegalia um sinal clnico que traduz uma hepatopatia (estando a doena primria no fgado), ou resposta a uma doena sistmica. As doenas que levam ao aumento do volume do fgado so diversas, sendo divididas de acordo com a sua fisiopatogenia, conforme o quadro abaixo:

1. Congesto venosa (acmulo de sangue): insuficincia cardaca congestiva, insuficincia cardaca direita predominante (cor pulmonale) e pericardite constritiva. 2. Obstruo do fluxo venoso de sada do fgado (sndrome de Budd-Chiari, doena venosa): obstruo do coldoco/vias biliares (acmulo de bile), clculos biliares, pancreatite, neoplasia (pncreas, papila de Vater, colangiocarcinoma), compresso extrnseca (adenomegalias por tuberculose e linfoma), colangite esclerosante, cirrose biliar primria e outras doenas das vias biliares. 3. Acmulo de clulas inflamatrias (desvio inflamatrio): causas infecciosas (hepatite viral aguda e crnica, abscesso piognico, infeco bacteriana e viral sistmica, leptospirose, tuberculose, brucelose, sfilis, hansenase, febre amarela, monoucleose, actinomicose, equinococose, cisto hidtico, calazar, abscesso amebiano, micose profunda blastomicose sul-americana e histoplasmose, esquistossomose, malria, infeco por Yersnia, e causas no infecciosas (hepatite auto-imune, sarcoidose). 4. Acmulo de substncias nos hepatcitos/fgado: esteatose, amiloidose, hemocromatose (ferro), doena de Wilson (cobre), defeitos metablicos (diabete melito, glicogenoses, doena de Gaucher cerebrosdeos, doena de Niemann-Pick esfingomielina) e hematopoiese extramedular (metaplasia mielide). 5. Ao de substncias txicas: hepatite aguda por lcool ou drogas. 6. Neoplasias: adenocarcinomas hepticos (hepatoma), hemangiomas, linfomas, leucemias e tumores metastticos (estmago, clon, pncreas).

7. Outras: cirrose heptica, histiocitose das clulas de Langerhans (histiocitose X), fgado policstico, acromegalia, hepatite crnica auto-imune e fibrose heptica congnita.

Figura 1: Principais causas de hepatomegalia

A hepatomegalia relacionada com cardiopatias tem associao sobretudo com a insuficincia de cmaras direitas. A insuficincia cardaca esquerda est associada a aumento do volume heptico somente quando h insuficincia tricspide. No caso da insuficincia cardaca congestiva, a hepatomegalia moderada ou macia, estando o limite heptico inferior 2 a 8 cm abaixo do rebordo costal. A borda heptica romba, a consistncia firme, a superfcie lisa ou regular e o rgo apresenta-se doloroso palpao. Com freqncia est presente o refluxo hepatojugular. Na insuficincia tricspide severa pode haver ainda pulso heptico. A hepatomegalia associada insuficincia cardaca congestiva acompanha-se de outros sinais clnicos importantes para o diagnstico, como ascite, e em alguns casos, esplenomegalia. Na sndrome de Budd-Chiari, o aumento da presso venosa intra-heptica ocorre mais rapidamente do que na insuficincia cardaca. Assim, o tamanho do fgado atinge dimenses maiores (12 cm ou mais), acarretando dor local expressiva e no h refluxo hepatojugular. A ascite associada instala-se rapidamente e mais volumosa. Outros sinais que acompanham 40 a 60% dos casos so esplenomegalia, varizes esofgicas e circulao colateral. Na doena crnica o volume do fgado diminui s custas de necrose heptica extensa. Na doena veno-oclusiva as manifestaes clnicas so bastante semelhantes s da Sndrome de Budd-Chiari. Na obstruo das vias biliares extra-hepticas o fgado apresenta borda romba, consistncia firme e superfcie regular. A hepatomegalia costuma ser moderada e pode gerar dor palpao. Alm disso, a ictercia que acompanha o quadro constitui um fator importante para o diagnstico diferencial das outras causas de hepatomegalia. Um exemplo a colangite esclerosante, que manifesta-se com hepatomegalia em 55% dos casos. Por outro lado, na obstruo das vias biliares intra-hepticas o aumento do fgado varia de leve a moderado, a borda fina, a consistncia firme e a superfcie regular. O exemplo mais freqente a cirrose biliar primria, que manifesta-se com hepatomegalia em 25% dos casos. As causas infecciosas/inflamatrias de hepatomegalia so diversas e a forma de apresentao desse sinal clnico depende do agente etiolgico. Nas hepatites virais o aumento heptico varia de leve a moderado, o rgo doloroso palpao, a consistncia e a superfcie so normais, a borda fina e no h refluxo hepatojugular. A ictercia costuma estar presente. J os abscessos hepticos (piognicos ou amebianos) so causa de hepatomegalia leve a moderada com intensa dor palpao, caracterizando o sinal de Torres-Homem (percusso dolorosa localizada) positivo. Na leptospirose, o aumento heptico moderado em 70% dos casos, variando de acordo com as fases da doena. A forma ctero-hemorrgica a mais expressiva, na qual surge a clssica ictercia rubnica. Nos granulomas hepticos, a hepatomegalia varia de leve a moderada, estando presente em 80% dos casos de tuberculose sistmica, em 60% dos casos de hansenase lepromatosa e em 20% dos casos de hansenase tuberculide. Na esquistossomose, a hepatomegalia est presente na maioria dos casos, o fgado tem consistncia firme e a borda fina. A esplenomegalia freqentemente tambm est presente, assim como circulao venosa colateral. A malria produz aumento do volume do fgado em metade dos casos, estando o mesmo firme e doloroso palpao. No

calazar as bordas hepticas so lisas, a superfcie regular, o aumento varia de leve a moderado e acompanha esplenomegalia. A causa no-infecciosa mais comum de hepatomegalia a hepatite auto-imune. O aumento ocorre em 40% dos casos e leve ou moderado, sendo o fgado doloroso palpao. Costuma estar associado esplenomegalia. O acmulo de substncias nos hepatcito constitui outro grupo de doenas que merece ateno especial. O tamanho do fgado varivel (aumento leve a macio), apresentando borda fina, consistncia firme e superfcie lisa. Na maioria das vezes indolor palpao. A amiloidose gera hepatomegalia macia, sendo o fgado palpvel em 25% dos casos. A consistncia endurecida, a borda romba e a superfcie lisa, e a esplenomegalia associada ocorre em 5% das vezes. Na hemocromatose, a hepatomegalia est presente em 95% dos pacientes sintomticos, e o aumento do rgo homogneo, variando de moderado a macio, e o fgado apresenta consistncia firme. J na doena de Wilson a hepatomegalia varia de leve a moderada, com aumento homogneo do rgo. O marco clnico dos defeitos metablicos a sua associao com ictercia e hipertenso portal. A substncia txica que mais atinge o fgado o lcool. A leso devido a essa droga resulta em hepatomegalia de grau bastante varivel. Na hepatite alcolica a hepatomegalia est presente em 95% dos casos, a dor local em 50 a 70%, a ictercia em 55% e a febre em 50%. Vale ressaltar que de todas as hepatites, a alcolica a nica dolorosa. A hepatite por droga, por sua vez, geralmente produz aumento heptico leve. Com relao s neoplasias, o hepatoma o principal representante das leses hepticas primrias. O fgado est endurecido, com a superfcie nodular e a borda romba, doloroso palpao e com leso preferencialmente localizada. Pode surgir atrito e sopro heptico nesses casos. O fgado tambm sede freqente de tumores metastticos, que levam a uma hepatomegalia frequentemente macia e de consistncia firme, borda romba e superfcie irregular, pouco dolorosa palpao. Para finalizar, a cirrose heptica tambm constitui importante fator etiolgico de hepatomegalia na fase inicial da doena; na fase avanada, o fgado pode estar com as dimenses normais ou diminudas. A cirrose alcolica como regra acarreta o aumento do rgo. O fgado cirrtico caracteriza-se por ser indolor palpao, com borda romba, consistncia firme e superfcie irregular, podendo-se palpar difusamente pequenas nodularidades.

3.2. ESPLENONOMEGALIA

Acad. Letcia Piccoli Tergolina Prof. Francisco Verssimo Veronese Introduo A esplenomegalia representa o aumento do volume do bao. O bao exerce funo de um grande filtro sangneo para todos os elementos estranhos e eritrcitos danificados, alm de exercer importantes funes na resposta imune. o maior depsito do organismo humano para clulas fagocticas-mononucleares e linfcitos. O bao hipertrofiado tem as suas funes exacerbadas, podendo interferir na funo hemopoitica da medula ssea e causar alteraes como anemia, leucopenia e trombocitopenia, caracterizando o hiperesplenismo. O hiperesplenismo diagnosticado atravs do mielograma e pode ser seletivo, quando apenas um dos elementos do sangue acometido, ou global, quando h pancitopenia. A esplenomegalia, na maioria dos casos, encontra-se associada hepatomegalia, constituindo a hepatoesplenomegalia. Os mecanismos de aumento de volume do bao compreendem a congesto ou estase venosa, a exacerbao da funo de filtro especializado, a hiperplasia imune dos tecidos linfides, a hiperplasia do tecido retculo-histiocitrio, a infiltrao celular neoplsica ou no-neoplsica (macrfagos carregados de macromolculas) e outras. 3.2.1. Tcnica semiolgica: Normalmente o bao mede aproximadamente 13 x 8 x 3,5 cm e pesa cerca de 150 a 250 g. Localiza-se na loja esplnica e sua extremidade inferior dista 5 cm do rebordo costal esquerdo. A tcnica de exame fsico do bao semelhante a do fgado, realizada no quadrante superior esquerdo. O volume esplnico determinado pela distncia entre o rebordo costal esquerdo e a extremidade inferior do bao, que pode ser definido atravs da percusso e da palpao. Com exceo da ptose esplnica, todo o bao palpvel est aumentado de volume. Contudo, o bao apenas palpvel quando atinge o dobro do seu tamanho usual. As grandes esplenomegalias podem ser percebidas atravs da inspeo por provocar abaulamento no flanco esquerdo e movimento anormal da parede abdominal durante a respirao. Quando h suspeita de esplenomegalia e o bao no detectado em decbito dorsal, a palpao pode feita na posio de Schuster, conforme descrito no tem exame fsico do abdome, palpao do bao. Um estudo comparando as diferentes manobras disponveis para a palpao do bao demonstrou equivalncia de eficincia. Esse achado mostra que o uso de um mtodo ou de outro depende sobretudo da preferncia do examinador. Conforme o tamanho alcanado pelo bao, as esplenomegalias so classificadas em trs graus. No grau I ou leve, o bao palpvel apenas sob o rebordo costal esquerdo (at 4 cm abaixo dele). No grau II ou moderado, o bao palpado entre o rebordo costal esquerdo e uma linha transversa passando pela cicatriz umbilical (4 a 8 cm abaixo do rebordo costal). No grau III ou macio, o bao palpado abaixo da cicatriz umbilical (alm de 8 cm abaixo do rebordo costal).

3.2.2. Acurcia da palpao do bao para deteco de esplenomegalia: Estudos comparando a palpao do bao com o teste padro ouro (ultrassonografia ou cintilografia) para detectar esplenomegalia evidenciaram que o achado de bao palpvel indica fortemente a presena de esplenomegalia. Entretanto, muitos baos aumentados de volume no so palpveis, o que indica uma sensibilidade baixa de apenas 18% a 69% comparada com uma elevada especificidade de 89 a 99%. Por outro lado, virtualmente todos os baos aumentados maciamente so palpveis, estando o rgo com mais de 1Kg de peso ou com dimenso acima de 22 cm na cintilografia. A sensibilidade da percusso na deteco de esplenomegalia inferior, variando de 11% a 81%, com especificidade de 46% a 95%. O examinador pode confundir outras massas palpveis no quadrante superior esquerdo com esplenomegalia, como por neoplasias renais, rim policstico e neoplasia do ngulo esplnico do clon. Tambm necessrio no confundir a ltima costela esquerda com o bao aumentado de volume. Nos casos de esplenomegalia leve, exames complementares como a ultrassonografia e a cintilografia podem ser realizados para definir aumento de volume do bao. Nas demais situaes, o exame fsico acurado para detectar esse sinal clnico. 3.2.3. Diagnstico diferencial: As principais causas de esplenomegalia so listadas no quadro abaixo:

1. Congesto venosa (acmulo de sangue): insuficincia cardaca (direita > esquerda), obstruo da veia supra-heptica (Sndrome de Budd-Chiari), cirrose heptica, esquistossomose e trombose da veia porta/veia esplnica. 2. Exacerbao do fluxo especializado: remoo de eritrcitos com defeito, esferocitose, eliptocitose, anemia falciforme, talassemia major, hemoglobinopatias (ex., HbC), hemoglobinria paroxstica noturna, remoo de clulas revestidas por anticorpo, anemia hemoltica auto-imune, trombocitopenia imune e neutropenia imune. 3. Hiperplasia imune: a) Resposta infeco: endocardite bacteriana subaguda, sepse bacteriana, abscesso esplnico, febre tifide, tuberculose, malria, mononucleose infecciosa, citomegalovrus, hepatite viral, leishmaniose visceral (calazar), SIDA, lues congnita, histosplasmose, doena de Chagas e toxoplasmose. b) Doenas inflamatrias: artrite reumatide (sndrome de Felty), lpus eritematoso sistmico, sarcoidose e doena do soro. 4. Infiltrao celular: a) Neoplasias: linfomas (Hodgkin e no-Hodgkin), linfossarcoma, leucemia linfoctica crnica, leucemia mielide crnica, leucemia Hairy-Cell (tricoleucemia), histiocitose de clula de Langerhans, metstases esplnicas, hamartomas, hemangiomas, angiossarcomas e mieloma mltiplo. b) No-neoplsicas: cistos (falsos ou verdadeiros), hematopoiese extramedular, policitemia Vera, amiloidose, doena de Gaucher, doena de Niemann-Pick, hiperlipemia e mucopolissacaridoses. 4. Outras: esplenomegalia idioptica, hipertireoidismo (doena de Graves), anemia ferropriva, anemia perniciosa, linfadenopatia angioimunoblstica, hemofilia, reticuloendoteliose, periesplenite e infarto esplnico.

Figura 1: Principais causas de esplenomegalia

A hipertenso portal responsvel pelo aparecimento das esplenomegalias congestivas pode ter causa pr-sinusoidal, sinusoidal ou ps-sinusoidal. Os volumes esplnicos maiores so encontrados nas pr-sinusoidais, como a esquistossomose e a trombose da veia porta e esplnica. Nessas doenas o peso do bao atinge de 1 a 5 kg, apresentandose firme palpao. Por outro lado, as causas sinusoidais, como a cirrose heptica, e ps-sinisoidais, como a sndrome de Budd-Chiari e a insuficincia cardaca direita, produzem menor aumento esplnico (de leve a moderado), atingindo cerca de duas vezes o seu tamanho usual, com peso de aproximadamente 500 g. As causas sinusoidais e pssinusoidais de hipertenso portal esto associadas a fatores que reduzem a congesto do bao, como a ascite e a circulao colateral tipo cabea de medusa, por diminuir a presso do sistema intra-sinusoidal, com conseqente menor aumento do volume do bao. Nas doenas associadas com a remoo de eritrcitos com defeito (esferocitose, eliptocitose, anemia falciforme e hemoglobina C), cerca de 80% dos pacientes apresentam esplenomegalia de grau moderado. Na anemia falciforme o bao apresenta aumento de grau leve na infncia, diminuindo de tamanho na adolescncia e na idade adulta devido aos infartos esplnicos sucessivos que ocorrem com a evoluo da doena. Na talassemia major a esplenomegalia varia de moderada a macia, tendo o rgo consistncia firme. Na hemoglobina C cerca de dois teros dos pacientes apresentam bao aumentado de tamanho. Na hemoglobinria paroxstica noturna o grau da esplenomegalia moderado. No caso da remoo de clulas revestidas por anticorpo (transfuso incompatvel ou ao auto-imune), o aumento esplnico moderado e ocorre em dois teros das vezes. A bao aumenta em resposta a qualquer infeco acompanhada por bacteremia, como a endocardite infecciosa. O grau varia de leve a moderado (at 500 g) e a consistncia mole palpao. A dimenso do bao varia conforme a gravidade e a durao da doena. Nas infeces virais o tamanho do bao varia amplamente. Na mononucleose infecciosa cerca de 60 a 70% dos pacientes tm esplenomegalia palpvel 2 a 3 cm abaixo do rebordo costal. Aproximadamente 80 a 90% das crianas com citomegalovrus apresentam aumento esplnico. A esplenomegalia das hepatites virais de grau leve e diminui com a evoluo da infeco. J no HIV o grau varia de leve a moderado. O abscesso esplnico um patologia bastante rara, que aumenta o tamanho do bao em 30% dos casos. Na febre tifide o grau da esplenomegalia vai de leve a moderado na fase septicmica, estando o rgo com consistncia mole. Na tuberculose predomina a forma miliar de esplenomegalia, a qual varia de leve a moderada, sendo excepcionalmente macia. Na lues terciria o grau tambm varia de leve a moderado. J na malria em fase crnica por P. falciparum os aumentos em geral so macios, atingindo 53% dos casos. Em contradio, na malria aguda causada pelo P. vivax a esplenomegalia, apesar de atingir 58% dos pacientes, moderada e com consistncia mole, e nessa fase h risco elevado de ruptura esplnica. No calazar o aumento pode chegar a ser macio dependendo do tempo de evoluo, a consistncia do rgo firme, e o mesmo no doloroso palpao. O grau leve a moderado tambm caracterstico dos 20% dos pacientes com toxoplasmose que apresentam esplenomegalia. A doena de Chagas apresenta aumento do volume esplnico, de grau leve, apenas na fase aguda. Nas doenas inflamatrias o bao pode atingir um peso de at 1 kg, apresentado, como regra, consistncia firme. A esplenomegalia ocorre em qualquer idade, porm menos comum no idoso. Esse sinal clnico acompanha 20% dos pacientes com lpus eritematoso sistmico e 5 a 10% dos com artrite reumatide. A sndrome de Felty

caracterizada por esplenomegalia de grau leve a moderado (250 a 2 kg). Na sarcoidose, o aumento do bao moderado em 5 a 10% dos pacientes. As neoplasias representam outra causa de esplenomegalia. Os linfomas no-Hodgkin manifestam-se por aumento esplnico mais comumente do que o Hodgkin, numa relao de 30-40% para 13%. Dentre as leucemias, a mais comum a mielide crnica, com 95% dos casos. Nessa, o bao firme e indolor palpao, sendo o grau de aumento macio. A linfoctica crnica ocorre esplenomegalia em 92% dos pacientes, e na linfoctica aguda em 86%. Na leucemia por hairy cell a esplenomegalia surge em 20% dos casos. Esse achado clnico incomum na leucemia mielide aguda. Em quase todos os tipos de leucemia o bao tem consistncia firme e pode atingir grau de aumento macio. Os falsos cistos (sem cobertura epitelial) levam esplenomegalias macias, sendo a hemorragia no interior do cisto um fator que favorece ao maior aumento. A hematopoiese extramedular tambm costuma gerar um grau macio. A amiloidose, por sua vez, causa esplenomegalia de leve a moderada. Aproximadamente 4% das esplenomegalias permanecem sem etiologia identificada, sendo classificadas como idiopticas. Cerca de 10% dos pacientes com doena de Graves tm aumento do volume do bao, assim como na anemia ferropriva, em geral de grau leve. Na hemofilia, aumento em cerca de 40%. Em resumo, as causas so mais freqentes de esplenomegalia so as doenas hepticas com hipertenso porta, as alteraes hematolgicas (linfomas, leucemias, mielofibroses), as doenas infecciosas (HIV) e as afeces primrias do bao (infarto e hematoma). A presena de sensibilidade ou dor palpao no quadrante superior esquerdo indica uma doena primria do bao ou alguma patologia com inflamao esplnica, como a periesplenite.

3.3. ASCITE

Acad. Letcia Piccoli Tergolina Prof. Francisco Verssimo Veronese Introduo A ascite representa o acmulo anormal de lquido na cavidade peritoneal. Em condies normais, h uma pequena quantidade de lquido intraperitonial (que no ultrapassa 100 ml), o qual facilita o deslizamento dos folhetos peritoniais parietal e visceral e no considerada ascite. Na fisiopatogenia da ascite, esto envolvidos basicamente 3 mecanismos: underfill, overflow e vasodilatao primria. 1. Underfill: o evento primrio a obstruo do fluxo sangneo intra-heptico e hipoalbuminemia, ocasionando hipovolemia por perda de lquido para a cavidade peritonial, com reteno renal secundria de sdio e gua. Existe uma ruptura do equilbrio das foras de Starling que comandam as trocas atravs das paredes capilares, ocorrendo hiperfiltrao na regio sinusoidal heptica pela presena de hipertenso portal, e quando a capacidade de reabsoro pelos linfticos excedida, ocorre transudao da superfcie do fgado para a cavidade peritonial, resultando em ascite. Entretanto, apenas a hipoalbuminemia e a hipertenso portal isoladamente no so suficientes para produzir ascite, e muitos pacientes cirrticos tem hipervolemia. 2. Overflow: a reteno renal de sdio e gua seria o fenmeno primrio, levando ao aumento primrio do volume intravascular e escape de fludo para a cavidade peritonial pela superfcie heptica. O volume plasmtico estaria aumentado, e o aumento da presso venosa heptica levaria ativao do sistema nervoso simptico, com reteno de gua e sdio. A reteno de gua tambm estimulada pela diminuio da produo de prostaglandina tipo PGE2, a qual um antagonista do hormnio antidiurtico (ADH). Contra esta teoria a observao da estimulao do sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRAA) e do ADH na presena de expanso do volume plasmtico, o que no deveria ocorrer. 3. Vasodilatao: a teoria mais recente, e integra as demais. Prope que a vasodilatao arteriolar perifrica, principalmente na circulao esplncnica, muscular e cutnea, causa baixo enchimento vascular (underfill), estmulo dos barorreceptores e do SRAA, ativao simptica e do ADH, o que em conjunto leva reteno renal secundria de sdio e gua, resultando em hipervolemia e aumento do dbito cardaco (overflow). Postula-se que esta vasodilatao primria pode ser mediada pelo xido ntrico. Na carcinomatose peritonial ou ascite quilosa neoplsica, a obstruo do efluxo linftico normal parece ser o principal fator causal desta forma de ascite secundria. Os sintomas clssicos da ascite so o aumento da circunferncia abdominal (abdome globoso), o rpido ganho de peso, a dispnia, as palpitaes, a astenia e o edema de membros inferiores, podendo chegar inclusive anasarca.

3.3.1. Tcnica semiolgica:

O exame fsico do paciente com ascite compreende a inspeo, a percusso e a palpao. Sempre que possvel, o paciente deve ser examinado primeiramente de p e, a seguir, deitado. Na inspeo deve-se observar o volume e o formato abdominal (globoso, ventre de batrquio), a atitude lordtica (coluna reta) do paciente para contrabalanar o peso da ascite, a qual em geral ocorre nas ascites de grande volume. Tambm devem ser observados o tipo da circulao colateral abdominal venosa e a presena de herniaes em os locais de menor resistncia da parede abdominal, principalmente nas ascites de grande volume. Na percusso observa-se timpanismo na regio central do abdome e macicez nos flancos, alm do sinal da macicez mvel (o mais utilizado para pesquisa de ascite), o qual detecta sobretudo ascites de mdio volume. Outras manobras so a de macicez no espao de Traube (com paciente em posio de Trendelemburg) e de limite horizontal (com o paciente em posio ortosttica), no muito utilizadas na prtica clnica. Na palpao pode-se observar o sinal do rechao (vsceras boiando no lquido asctico) e o sinal do piparote, que representa uma manobra semiolgica realizada em decbito dorsal para deteco de ascites de grande volume e em ortostatismo para ascites de mdio volume. importante determinar, alm da etiologia, o volume aproximado da ascite, que varia dependendo da prpria causa da ascite e de fatores prprios do indivduo afetado. Classifica-se em trs tipos: - Grande volume: tambm chamada de ascite tensa, corresponde ao abdome de forma globosa, que no se modifica com as vrias posies. Este tipo de ascite provoca desconforto ao paciente e dispnia por impedir a expanso diafragmtica, podendo inclusive provocar o aparecimento de atelectasia pulmonar. - Mdio volume: quando de p, o volume lquido se restringe a cerca de dois teros da altura do abdome, com protruso abdominal menor do que o anterior. Quando o paciente se deita, o lquido escoa para os flancos e goteiras parietoclicas e o centro do abdome se toma plano, forma de abdome conhecida como abdome em ventre de batrquio. - Pequeno volume: geralmente imperceptvel com o paciente deitado, podendo ser detectado na posio ortosttica. Uma manobra pouco usada nas ascites pequenas o sinal puddle, com o paciente de ccoras, quando percute-se o flanco e ausculta-se a poro central do abdome, deslocando aps a ausculta para o flanco contra-lateral; o som inicialmente abafado fica de maior intensidade pois o lquido se desloca. As ascites de pequeno volume (menos de 1500 ml) so de difcil deteco pela semiologia, em geral necessitando de exames complementares (ultrassonografia e tomografia computadorizada) para serem diagnosticadas. As ascites septadas ou multiloculadas em geral apresentam sinal do piparote e da macicez mvel negativos, sendo tambm de difcil diagnstico semiolgico isolado. 3.3.2. Acurcia das manobras semiolgicas na deteco de ascite: Para estabelecer corretamente a acurcia dos sinais e sintomas na identificao de ascite, preciso comparar o mtodo clnico com um mtodo padro-ouro, como a ultrassonografia abdominal. Os erros diagnsticos que ocorrem no exame semiolgico podem incluir falsos positivos ou falsos negativos em relao ao resultado do padro ouro. Uma causa

significativa de falso positivo na macicez nos flancos e na manobra da macicez mvel o acmulo de fludo na luz do clon. Essa condio chamada pseudoascite (poca anterior aos exames de imagem), ocorre tipicamente em pacientes com diarria. Doenas como grandes cistos do ovrio, hidronefrose e cistos renais podem dar sinal de piparote falso positivo. Entretanto, os resultados falsos positivos so bastante raros, mesmo na realizao das manobras semiolgicas. Por outro lado, os resultados falsos negativos so mais comuns especialmente nas ascites de pequeno volume e mais raramente nas de mdio volume, sendo praticamente ausentes nas ascites de grande volume. Em pacientes com distenso abdominal, o sinal mais indicativo a favor de ascite o sinal do piparote (razo de probabilidade positiva (RP+) = 5,0) e a presena de edema (RP+ =3,8). Por sua vez, o sinal mais indicativo contra ascite a ausncia de edema (RP negativa = 0,2) e a ausncia de macicez nos flancos (RP- = 0,3). A macicez mvel quando presente resulta em moderada probabilidade para o diagnstico de ascite (RP+ = 2,3), e quando ausente, moderada probabilidade de no haver ascite (RP- = 0,4). Achados semiolgicos com menor valor diagnstico so macicez nos flancos positiva, salincia nos flancos positiva e piparote negativo (ver tabela 1). Em um estudo de pacientes com aumento de volume abdominal, o achado de cicatriz umbilical plana ou evertida foi til para o diagnstico de ascite. Tabela 1: Acurcia das manobras semiolgicas para o diagnstico de ascite Manobra Semiolgica Sensibilidade Especificidade RP+ (%) (%) RP-

Inspeo Salincia nos flancos 73-93 44-70 1,9 0,4 Edema 87 77 3,8 0,2 Palpao/ Percusso Macicez nos flancos 80-94 29-69 no significativo 0,3 Macicez mvel 60-87 56-90 2,3 0,4 Piparote 50-80 82-92 5,0 0,5 RP+: razo de probabilidades positiva; RP-: razo de probabilidades negativa Sendo assim, nas ascites de grande volume a acurcia do exame semiolgico praticamente idntica da ultrassonografia. J nas ascites de mdio volume a acurcia bastante semelhante, porm, em alguns casos a anamnese e o exame fsico no detectam a ascite. Ascites de pequeno volume e as septadas ou multiloculadas em geral s so detectadas pela ecografia, ocorrendo muitos falsos negativos no exame semiolgico. 3.3.3. Diagnstico diferencial: As causas de ascite so diversas, conforme descrito no quadro a seguir.

- Hipertenso portal: cirrose heptica, insuficincia heptica fulminante, obstruo venosa heptica (insuficincia cardaca congestiva, pericardite constritiva, miocardiopatia constritiva/restritiva, sndrome Budd-Chiari, doena veno-oclusiva). - Processos malignos: carcinomatose peritonial, mesotelioma peritonial, linfoma (ascite quilosa), tumor de clon, tumor de rim, tumor de ovrio. - Infecciosas: tuberculose peritonial, sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, peritonite bacteriana espontnea, infeces fngicas, parasitoses, peritonite infecciosa em pacientes HIV positivos. - Renais: sndrome nefrtica, ascite da hemodilise. - Endcrinas: mixedema, sndrome de Meigs, tumor teratide do ovrio, sndrome da estimulao ovariana. - Pancreticas: pancreatite. - Extravasamento da via biliar. - Gastrintestinais: enteropatia perdedora de protenas. - Outras: lpus eritematoso sistmico, desnutrio.

Figura 1: Principais causas de ascite

As trs causas mais prevalentes de ascite so a cirrose (hipertenso portal), a carcinomatose e a tuberculose peritonial. Na anlise etiolgica de 32 pacientes com ascite, foi descrita uma prevalncia de 50% de cirrose, 34,3% de carcinomatose e 3,1% de tuberculose peritoneal.

3.4. MASSAS ABDOMINAIS

Acad. Letcia Piccoli Tergolina Prof. Francisco Verssimo Veronese

Introduo O termo massa abdominal significa a presena de uma tumorao intra-abdominal perceptvel ao exame fsico do abdome que pode ser distinguida facilmente de uma hepatomegalia, de uma esplenomegalia, ou ainda do tero gravdico. Devido ao fato de massa abdominal ser uma afeco patolgica necessrio diferenci-la de uma estrutura anatmica normal ou de um rgo aumentado, ectpico ou distendido. Classificam-se as massas abdominais de acordo com a sua localizao anatmica, seu contedo e sua natureza. Quando localizao anatmica pode encontrar-se na parede abdominal, na cavidade abdominal ou no retroperitnio. Quanto ao contedo pode ser slida, lquida ou mista. Quanto natureza pode ser uma neoplasia, uma inflamao, um gnglio, um fecaloma, uma hrnia ou um cisto. Por ter uma etiologia muito variada, a etiopatogenia das afeces que originam massas abdominais tambm extensa. Portanto, a investigao deve ser conduzida aps a determinao da natureza da doena de base, iniciando-se pelos mtodos diagnsticos menos invasivos. 3.4.1. Tcnica semiolgica: A identificao de uma massa abdominal realizada atravs da inspeo, ausculta, percusso e palpao. A inspeo permite visualizar abaulamentos na parede abdominal, indicando a presena de uma massa volumosa que pode ser superficial ou profunda. Tem um papel importante, sobretudo, quando feita lateral e tangencialmente. A ausculta tem utilidade limitada aos casos de processos nos quais h comprometimento vascular, ou um tumor ricamente vascularizado quando se ausculta um sopro sobre a vscera afetada (ex., tumor de fgado). A percusso auxilia na localizao da massa, identificada pela transio do som timpnico para submacio ou macio, e tambm til na estimativa do seu tamanho. A palpao a manobra clnica mais importante na deteco e classificao das massas abdominais, pois atravs dela pode-se determinar as caractersticas semiolgicas fundamentais que auxiliam na definio da natureza e etiologia das mesmas. A palpao nos permite determinar os seguintes aspectos: topografia e extenso, volume e forma, protruso na superfcie abdominal, consistncia, mobilidade, sensibilidade, pulsatilidade e compressibilidade. importante definir tambm se tratase de tumorao nica ou mltipla. Sobre os limites, podem ser precisos ou imprecisos. A mobilidade da massa um fator fundamental na determinao da sua etiologia, devendo ser avaliada em conjunto pela palpao com os movimentos respiratrios. As massas intraperitoniais, sobretudo as do andar superior do abdome, so mveis, ao contrrio das retroperitoniais que so fixas. A consistncia pode ser cstica, firme, dura, lenhosa ou ptrea. A dor deve ser definida como espontnea ou provocada. A topografia, por sua vez, a caracterstica semiolgica de maior auxlio na

correta identificao etiolgica. Isso se explica pelo fato de cada regio abdominal abrigar estruturas especficas com pouca variao anatmica. 3.4.2. Acurcia da deteco de massa abdominal pelo exame fsico: O exame fsico essencial para a deteco de massas abdominais, sendo efetivo para tal fim na grande maioria dos casos. Entretanto, massas menos volumosas, de consistncia mais mole ou localizadas em certas regies de difcil palpao escapam percepo at mesmo do examinador experiente. o caso das afeces retroperitoniais e de algumas plvicas, que encontram-se em locais onde a mo do mdico dificilmente alcana. Nessas patologias encontra-se a funo dos exames complementares como a radiografia simples, a ultrassonografia, a tomografia e a ressonncia magntica. A ultrassonografia representa o mtodo de primeira escolha para avaliao de massas abdominais de origem provvel no gastrointestinal. As massas de origem provvel no trato gastrointestinal, por sua vez, devem ser investigadas atravs de exame radiolgico contrastado ou de estudo endoscpico. Mesmo quando se opta pela realizao de um exame de imagem, deve-se lembrar que o exame fsico nunca pode ser abolido da avaliao do paciente. Isso pode ser explicado porque a avaliao de massa abdominal por imagem deve basear-se na sua origem provvel, considerando a histria clnica, sua topografia e demais caractersticas semiolgicas determinadas previamente pelo exame clnico. 3.4.3 Diagnstico diferencial: O diagnstico diferencial bastante amplo e s vezes complexo, estando a localizao da massa diretamente relacionada com as estruturas anatmicas subjacentes. Isso significa que o rgo com maior probabilidade de ser o responsvel pelo aparecimento da massa depende, sobretudo, da regio abdominal em que a mesma encontra-se. Portanto, a topografia o dado mais til na correta identificao etiolgica. Massa no hipocndrio direito corresponde geralmente neoplasia heptica primria ou metasttica, ou da vescula biliar. Porm, tambm pode indicar afeco do ngulo heptico do clon, do rim direito ou da suprarrenal direita. No epigstrio citam-se as neoplasias da parede abdominal ou de vsceras que a se projetam como fgado, estmago, clon transverso, pncreas e duodeno. Tambm so causa de massas epigstricas patologias renais e de suprarrenais, de aorta, gnglios linfticos e outros tecidos retroperitoniais. As neoplasias gstricas so as principais responsveis pelo surgimento de massa epigstica, a qual, nesses casos, tem consistncia slida, bordos irregulares, sendo por vezes dolorosa. Associam-se a vmitos ps-prandiais tardios, dilatao gstrica e peristalse visvel. J as neoplasias pancreticas geram massas profundas endurecidas, de superfcie irregular, pouco mveis respirao, e ocasionalmente associadas vescula biliar palpvel (sinal de Courvoisier). Os cistos e pseudocistos pancreticos so palpveis como massas arredondadas, sem lobulaes e de tamanho variado. Os gnglios linfticos retroperitoniais tornam-se palpveis nas reticuloses, na tuberculose ou em doenas malignas. As neoplasias ganglionares apresentam consistncia firme e elstica, s vezes endurecida, com forma lobulada. As demais neoplasias retroperitoniais tm origem mesenquimal ou nervosa simptica, apresentando tamanhos e formas variveis, alm de serem indolores e fixas. O hematoma do msculo reto abdominal, por sua vez, pode gerar massa epigstrica sbita e dolorosa.

As massas no hipocndrio esquerdo correspondem, sobretudo, a afeces esplnicas e a neoplasias gstricas, do ngulo esplnico do clon, ou do rim esquerdo. Mais raramente podem ser de origem heptica, pancretica (cauda) ou da suprarrenal esquerda. No flanco direito pode-se palpar o lobo de Riedel, que uma projeo congnita do fgado, alm de afeces que acometam o clon ascendente, o intestino delgado e o rim direito. Na regio mesogstrica uma massa palpvel pode corresponder a uma neoplasia gstrica, do clon transverso, do omento, do intestino delgado, dos rins e do retroperitnio (profunda e fixa). As neoplasias mesentricas localizam-se de preferncia abaixo da cicatriz umbilical, enquanto o cisto de mesentrio tem tamanho variado e acentuada mobilidade. O aneurisma da aorta abdominal pode ser palpado acima do umbigo abraando-se a regio epigstrica com as duas mos estendidas e paralelas, devendo ser diferenciado da aorta normal palpada em pessoas magras. Ainda se pode detectar ndulos neoplsicos periumbilicais nos casos de neoplasias da cavidade abdominal (ndulo de Sister Mary-Joseph). Uma massa localizada no flanco esquerdo representa, sobretudo, neoplasia de clon descendente, de intestino delgado ou de rim esquerdo. Uma massa palpvel na fossa ilaca direita pode corresponder ao lobo de Riedel, a abscessos ou plastres apendiculares, ou ainda a neoplasias do clon ascendente, do rim direito, do ceco, de rgos plvicos direitos ou outras massas de origem retroperitonial. Na fossa ilaca esquerda pode-se palpar uma esplenomegalia macia, massas oriundas do clon descendente e sigmide, como neoplasias ou fecalomas, ou neoplasias do rim esquerdo e de outros tecidos retroperitoniais. Massas plvicas esquerdas tambm podem alojar-se nessa regio. A massa mais freqentemente palpada na regio hipogstrica a bexiga distendida, por isso, deve-se esvaziar previamente o rgo em todo o exame do abdome. As neoplasias a encontradas so as de origem uterina, do leo terminal e do clon sigmide. A presena de estruturas menores satlites sugestiva de processo neoplsico. A vescula hidrpica e a neoplasia cstica possuem limites precisos, enquanto os processos inflamatrios e as neoplasias malignas apresentam limites imprecisos. As massas abdominais que apresentam maior mobilidade so as neoplasias do mesentrio, do estmago, do clon transverso e do ceco. A consistncia da massa palpvel tambm auxilia no diagnstico diferencial. Os rins policsticos, a vescula hidrpica, o cisto de mesentrio e o cisto ovariano tm consistncia cstica devido presena de lquido encapsulado. J a consistncia firme tpica dos rgos parenquimatosos (rins, fgado e bao). O fgado cirrtico em fase avanada tem consistncia dura, enquanto que as neoplasias malignas possuem consistncia lenhosa ou ptrea. A dor caracterstica dos processos inflamatrios com peritonite localizada, das neoplasias expansivas com compresso nervosa e das obstrues de vsceras ocas. As neoplasias vasculares ou prximas de vasos calibrosos caracterizam-se pela pulsatilidade.

3.5. DISTENSO ABDOMINAL

Acad. Letcia Piccoli Tergolina Prof. Francisco Verssimo Veronese

Introduo A distenso abdominal um sinal semiolgico bastante freqente que representa o aumento do volume do abdome, estando comumente associada a desconforto e dor. Esse sinal clnico faz parte do grupo dos sintomas disppticos, causando a sensao de gases no abdome. Diversas condies so responsveis pelo seu aparecimento, como ascite, meteorismo, fecaloma e neoplasias, por exemplo. A distenso abdominal geralmente manifesta-se associada a diarria, esteatorria, dor abdominal, saciedade precoce, plenitude gstrica ps-prandial, nuseas, vmitos, pirose e eructaes; entretanto pode ser uma sinal isolado. O aumento do volume abdominal pode ser atribudo ao excesso de gs ou lquido no trato gastrointestinal, a sndromes de m-absoro, assim como a diminuio da motilidade do estmago ou do intestino. Os gases so produzidos pela fermentao bacteriana de acares no absorvidos. Alimentos, como as gorduras que diminuem o peristaltismo do estmago ou do intestino, podem estar na origem da distenso. J na deficincia de lactase na mucosa do intestino delgado, a lactose do leite no absorvida e atinge o clon onde as bactrias a transformam em gases. 3.5.1. Tcnica semiolgica: A identificao da distenso abdominal realizada atravs da inspeo, ausculta, percusso e palpao. A inspeo permite visualizar o aumento homogneo e difuso (ou segmentar, mais localizado) do volume abdominal. A ausculta identifica se os rudos hidroareos (RHA) esto ativos ou hipoativos, e se existem rudos hiperativos, que podem levar ao diagnstico de obstruo abdominal. A ausculta tambm til nos casos de comprometimento vascular e isquemia mesentrica, com tendncia a reduo dos RHA. A percusso auxilia na localizao do timpanismo ou macicez, dependendo da origem da distenso. a manobra clnica mais importante na deteco e classificao da distenso abdominal, pois identifica caractersticas semiolgicas especficas (topografia, extenso e volume), auxiliando no diagnstico diferencial e consequentemente na etiopatogenia da distenso. 3.5.2. Acurcia da deteco de distenso abdominal pelo exame fsico: O exame fsico indispensvel para a deteco da distenso abdominal, sendo efetivo na grande maioria dos casos. Entretanto, distenses menos volumosas podem escapar percepo do examinador. Quando o exame fsico no define o diagnstico, exames de imagem como a radiografia simples, a ultrassonografia, a tomografia e a ressonncia magntica auxiliam na investigao etiolgica, e no propriamente na deteco da distenso do abdome. O que foi dito para massa abdominal deve ser repetido aqui, ou seja, a avaliao diagnstica da distenso abdominal por imagem deve basear-se nas caractersticas semiolgicas determinadas previamente pelo exame clnico.

3.5.3. Diagnstico diferencial: A distenso abdominal pode ter sua origem em diversos rgos e por patologias variadas. Por exemplo, a distenso abdominal um sintoma habitual das duas doenas mais prevalentes do aparelho digestivo: a dispepsia funcional e a sndrome do clon irritvel (ou intestino irritvel). Com relao ao intestino grosso, a distenso abdominal reflete a dificuldade do trnsito nos clons por algum obstculo mecnico ou funcional. O volvo do sigmide (toro do sigmide sobre seu prprio eixo) uma complicao grave do megaclon chagsico que freqentemente causa distenso abdominal aguda. O volvo tambm pode ocasionar fecaloma (impactao fecal), que provoca distenso montante do obstculo. O cncer do intestino representa outra causa de distenso atravs da ocluso da luz do rgo, levando ao acmulo de gases e fezes montante da neoplasia. Outras causas de distenso so a estenose do clon e do reto, a dilatao txica do clon, presente algumas vezes no megacolon txico, que uma das complicaes da retocolite ulcerativa. A incoordenao da atividade motora da clon no megaclon chagsico impede a progresso normal do contedo intestinal, o que gera um quadro por vezes grave de distenso abdominal. importante esclarecer na anamnese se a distenso abdominal apresenta-se isoladamente ou no, porque a associao com outros sintomas, em particular diarria e esteatorria, sugerem a ocorrncia de processos causando m-absoro de nutrientes. Outra causa de distenso abdominal a deficincia de lactase. Por outro lado, a associao com dor abdominal intensa contnua, em clica ou dolente, com exacerbaes peridicas, indica obstruo mecnica do tubo digestivo, podendo-se observar diminuio ou parada na eliminao de gases ou fezes. Em relao subocluso intestinal, a causa mais comum so as bridas e aderncias que se formam aps cirurgia abdominal.

7.1. ICTERCIA Acad. Rodrigo Blaya Prof. Francisco Verssimo Veronese

Introduo Ictercia a colorao amarela das conjuntivas, pele e mucosas devido ao aumento na concentrao srica de bilirrubina, um pigmento derivado sobretudo da degradao da hemoglobina. A ictercia pode resultar de um excesso da liberao dos precursores da bilirrubina, da diminuio da captao, do metabolismo e da depurao heptica da bilirrubina ou de uma obstruo na via biliar extra-heptica. 7.1.1. Metabolismo da bilirrubina: A bilirrubina formada a partir de porfirinas que contm ferro, principalmente a hemoglobina. A hemoglobina uma molcula que se liga fraca e reversivelmente ao oxignio, carreia cerca de 97% do oxignio dos pulmes para os tecidos e transportada pelos eritrcitos. Os eritrcitos velhos so captados nos sinusides esplnicos e a hemoglobina contida dentro dos eritrcitos , ento, fagocitada pelo sistema reticulo-endotelial. A hemoglobina desdobrada a seguir em globina e heme. O anel heme quebrado, liberando o ferro livre e os ncleos pirrlicos. O ferro transportado pela transferrina, e os ncleos pirrlicos so o substrato para formao da bilirrubina. O anel porfirnico oxidado e forma um pigmento verde chamado biliverdina. Nos macrfagos, a biliverdina , ento, reduzida bilirrubina livre. A bilirrubina livre ou no conjugada, muito pouco solvel em gua, portanto transportada no plasma ligada principalmente albumina. captada pelo hepatcito, onde transformada pela ao da enzima glicuroniltransferase em bilirrubina conjugada, um composto polar, hidrossolvel, e como tal excretado na bile. Teoricamente, distinguem-se cinco fases bem definidas no metabolismo da bilirrubina: 1) formao; 2) transporte plasmtico; 3) captao heptica e transporte intracelular; 4) conjugao; 5) excreo. Um aumento na formao da bilirrubina ou uma diminuio na sua depurao plasmtica podem produzir ictercia. Portanto, a determinao das concentraes da bilirrubina total, da bilirrubina no conjugada e da bilirrubina conjugada constitui a primeira etapa laboratorial no diagnstico diferencial das ictercias. Do ponto de vista clnico, til classificar as ictercias naquelas dependentes de um aumento isolado da bilirrubina no conjugada e naquelas em que a bilirrubina conjugada est tambm e predominantemente aumentada (ver adiante).

7.2.2. Causas de hiperbilirrubinemia: As causas de ictercia por hiperbilirrubinemia no conjungada e conjugada so apresentadas no quadro abaixo.

HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA 1. Hemlise a. Anemia hemoltica auto-imune b. Transfuses macias de sangue c. Defeitos na membrana eritrocitria (esferocitose) d. Defeitos enzimticos (deficincia de glicose-6-fosfato-desidrogenase) e. Hemoglobinopatias 2. Eritropoese ineficaz a. Anemia ferropriva b. Anemia perniciosa c. Envenenamento por chumbo d. Talassemia e. Porfiria eritropitica 3. Captao heptica diminuda a. Sndrome de Gilbert b. Agentes iodados de contraste 4. Conjugao Diminuda a. Hepatite crnica persistente b. Sndrome de Gilbert c. Doena de Wilson d. Crigler-Najjar, tipos I e II HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA 1. Doena Heptica a. Disfuno hepatocelular aguda ou crnica: - Hepatite viral, auto-imune, por drogas (lcool, acetaminofen, alfa-metildopa) - Isquemia, distrbios metablicos (doena de Wilson, Sndrome de Reye, hemocromatose, deficincia de alfa-1-antitripsina) b. Doena heptica com componente colesttico predominante - Doena infiltrativa difusa: doenas granulomatosas, amiloidose e neoplasias. - Cirrose biliar primria, doena do enxerto versus hospedeiro - Colestase intra-heptica recorrente benigna, nutrio parenteral total, estrgenos, esterides anabolizantes, infeces bacterianas 2. Obstruo dos ductos biliares a. Coledocolitase b. Doena dos ductos biliares: - Inflamao/infeco- colangite esclerosante, colangiopatia da SIDA, quimioterapia heptica arterial, estenose ps-operatria. - Neoplasias

Compresso da via biliar carcinoma de pncreas, linfadenopatia metasttica no hilo heptico, hepatoma, pancreatite aguda e crnica.

Figura 1: Causas de ictercia por hiperbilirrubinemia no conjungada e conjugada

7.2.3. Deteco de ictercia: O exame clnico para a deteco da ictercia deve ser realizado na presena de luz natural. Deve-se pesquis-la na pele, nas conjuntivas bulbares, nas conjuntivas palpebrais, nas palmas das mos, nos lbios, no palato duro e debaixo da lngua. A descrio do exame fsico pode ser feita apenas relatando a presena de ictercia. Porm, a importncia da quantificao clnica que ela permite o seguimento da progresso ou resoluo da ictercia, no decorrer do tempo, principalmente quando feita pelo mesmo examinador. A quantificao pode ser feita com cruzes (1+, 2++, 3+++ ou 4++++), sendo que, quanto mais intensa a colorao amarelada, maior o nmero de cruzes. A colorao amarelada da ictercia deve ser diferenciada da colorao da pele em doenas tais como mixedema (hipotireoidismo) e insuficincia renal crnica, e diferenciada tambm de situaes como ingesto aumentada de alimentos ricos em betacaroteno, tais como vegetais de folhas verde-escura (espinafre, couve), cenoura, abbora, frutas amarelas (manga, mamo). Nesse caso, a colorao amarelada evidente nas regies plantar, palmar e face, e no acomete escleras, conjuntivas ou outras mucosas. A ictercia clinicamente observada quando a concentrao extracelular da bilirrubina conjugada e/ou no conjugada aumenta para nveis iguais ou superiores a 2,5 3,0 mg/dl. A concentrao plasmtica normal da bilirrubina total , em mdia, de 0,3 a 1 mg/dl, sendo que 90% desse valor encontra-se na forma no conjugada. O escurecimento da urina devido urobilina, chamado de colria, deve ser diferenciado das outras causas que podem levar alterao de cor da urina, tais como urina alaranjada (uso de rifampicina, sulfasalazina) e urina avermelhada (hemoglobinria, mioglobinria, porfiria, uso de fenazopiridina). 7.2.4. Abordagem clnica: Uma histria clnica minuciosa e um exame fsico cuidadoso so capazes de fazer o diagnstico etiolgico de uma ictercia em 70-90% das vezes. Anamnese Sexo: a litase biliar mais frequente em mulheres, sobretudo em mulheres obesas, multparas e com mais de quarenta anos de idade. Idade: ictercia por droga rara na infncia. Em nosso meio, a hepatite viral aguda tipo A bem mais freqente na infncia do que na vida adulta. As hepatites virais B e C ocorrem em qualquer faixa etria, mas, dado os fatores de risco, so mais freqentes na vida adulta.

Ocupao: um tipo de trabalho que envolva o manuseio direto de bebidas alcolicas pode levantar a suspeita de hepatite alcolica ou cirrose. A possibilidade de leptospirose deve ser considerada em pacientes que tenham entrado em contato com ratos, trabalhadores em guas cloacais, ou banhistas, nadadores, agricultores, entre outros. Histria Familiar: uma histria familiar positiva de ictercia de auxlio diagnstico das formas hemolticas congnitas, como nas sndromes de Gilbert, Dubin-Johnson e Rotor. Contatos prvios: uma histria de contato com pessoas que desenvolveram hepatite A sugestivo de hepatite viral aguda A. Pacientes submetidos hemodilise, histria de transfuses de sangue prvias e uso de drogas injetveis esto associadas com hepatite viral C. Hemodilise, mltiplos contatos sexuais, promiscuidade, homossexualidade, so elementos sugestivos de hepatite viral B. Modo de incio: o desenvolvimento sbito de uma ictercia sugere uma forma hemoltica ou uma leso parenquimatosa do fgado. Nas hepatites virais agudas so comuns as manifestaes prodrmicas, tanto no trato digestivo quanto no trato respiratrio superior. Artralgias, rash cutneo, cefalia, so fortemente sugestivos de hepatite viral aguda. As formas obstrutivas de etiologia neoplsica em geral iniciam-se de forma lenta e tem um carter progressivo. A coledocolitase tem, em regra, o seu incio marcado pela clica biliar. Dor abdominal: na hepatite viral aguda a dor referida como uma sensao de distenso, localizada no epigstrio ou no hipocndrio direito. Na coledocolitase a dor caracteristicamente a da clica biliar, inicia no epigstrico com extenso para o hipocndrio direito e ngulo inferior da escpula direita. A dor geralmente precede o aparecimento da ictercia em 12 24 horas. A dor a regra no carcinoma de cabea de pncres; em 50 a 80% dos pacientes a queixa inicial, e em 75 a 90% dos casos ocorre em algum momento na evoluo da doena. Localiza-se freqentemente no epigstrio e no quadrante superior direito, e aumenta aps a ingesto alimentar e noite. Um fator de alvio quando o paciente assume a posio de prece maometana ou se inclina para a frente. Febre: nas hepatites virais agudas, a febre precede o aparecimento da ictercia, desaparecendo em geral com o incio da fase ictrica. Quando numa suposta hepatite viral aguda a febre permanece sete ou mais dias aps o aparecimento da ictercia, o diagnstico prvio deve ser revisto e a possibilidade de mononucleose infecciosa deve ser considerada. A febre de incio repentino, acompanhada de calafrios e dor no hipocndrio direito, bastante sugestiva de coledocolitase. Nesse casos, a intensificao da ictercia , em regra, dependente das crises de colangite. Prurido: o sinal isolado de maior significado como expresso de colestase intra ou extra-heptica. A sua fisiopatogenia ainda desconhecida, e diferenas individuais interferem na sua percepo. No h relao entre a intensidade do prurido e a colestase. Nas hepatites virais agudas o prurido transitrio e de pequena intensidade. Nas formas obstrutivas intra e extra-hepticas, ele freqente e pode ser intenso, sobretudo nos processos de natureza maligna.

Emagrecimento: a regra nas ictercias de causa neoplsica. Tambm ocorre nas hepatites (por anorexia) e na coledocolitase (por nuseas e vmitos). Colria: a colria ou bilirrubinria consiste na presena de bilirrubina na urina. Depende da presena no plasma de bilirrubina conjugada que filtrada pelo glomrulo; portanto, a colria no ocorre nos pacientes com hiperbilirrubinemia no conjugada isolada. A presena de colria traduz sempre uma ictercia por bloqueio excretrio da bilirrubina. Muitas vezes, a colria pode ser reconhecida por manchar a roupa ntima. Acolia: consiste na colorao esbranquiada das fezes em virtude da reduo considervel ou ausncia de pigmentos bilirrubinides ou no bilirrubinides nas fezes. A cor marrom das fezes aproximadamente proporcional a quantidade excretada de bile. Assim como a colria, a acolia traduz um bloqueio na excreo da bilirrubina. Exame Fsico Fgado: O exame cuidadoso do fgado um dos elementos de maior importncia no diagnstico diferencial das ictercias. Nas hepatopatias agudas, virais ou no, geralmente o aumento do tamanho do fgado pequeno. Nas colestases extra-hepticas incompletas, a hepatomegalia discreta ou inexistente. Nas formas completas ocorre o contrrio, o fgado em regra est aumentado. Para que uma hepatomegalia tenha valor diagnstico como ndice de estase biliar mecnica, sugere-se que o aumento de seu volume seja inversamente proporcional ao grau de reteno biliar. Quando a ictercia for insignificante em relao hepatomegalia, deve-se pensar em processos expansivos intra-hepticos. Quando, ao contrrio, a ictercia for intensa e do tipo colesttico, mas o fgado de tamanho normal ou levemente aumentado, a hiptese de colestase intra-heptica, hepatite viral ou medicamentosa, deve ser sugerida. A consistncia, a superfcie e a borda heptica devem ser sistematicamente pesquisadas. Na cirrose, a consistncia do fgado firme; nas neoplasias ptrea. Vescula biliar: A palpao da vescula biliar em condies normais difcil e sujeita a erros. A vescula palpvel e indolor no contexto de ictercia crnica quase sempre traduz uma obstruo neoplsica das vias biliares (Sinal de Courvoisier-Terrier). Esplenomegalia: Um bao palpvel, em adultos, significa que o mesmo est aumentado mais de 2-3 vezes do seu tamanho normal. Nas ictercias hemolticas, a esplenomegalia a regra. Entretanto, raramente excede a cicatriz umbilical. Na ausncia de doena hemoltica, a esplenomegalia sinal de doena do parnquima heptico, cirrose ou hepatite viral aguda. Aumento de volume abdominal: A presena de ascite num paciente ictrico sugere cirrose, carcinomatose peritonial ou invaso tumoral da veia porta.

Circulao colateral: Indica a presena de hipertenso portal, sendo o diagnstico provvel cirrose. Linfadenopatia cervical: Sugere hepatite viral aguda, mononucleose infecciosa ou linfoma de Hodgkin. Estado mental: Uma deteriorao do estado mental, com modificao da personalidade, sugere um grau avanado de leso hepatocelular, como ocorre na insuficincia heptica por cirrose de qualquer etiologia. Essas alteraes precedem o asterxis ou flapping. Outros sinais: Atrofia testicular, perda da libido, diminuio dos plos sinais todos de hipogonadismo e ginecomastia, aranhas vasculares, eritema palmar sinais de hiperestrogenismo so freqentes em cirrticos, sobretudo de etiologia alcolica. Petquias e equimoses traduzem defeitos na coagulao e podem estar relacionados a trombocitopenia da cirrose. Pigmentao melnica excessiva, dedos em baqueta de tambor, xantomas e hiperceratose podem ser encontrados nas colestases crnicas.

7.2.5. Acurcia dos achados fsicos no diagnstico diferencial de ictercia: A tabela 1 mostra a acurcia dos achados do exame fsico em pacientes ictricos para diagnstico diferencial da causa hepatocelular (definida como doena na tabela, e porisso RP+ > 1, favorece hepatocelular) versus causa obstrutiva (RP- < 1, favorece obstrutiva). Tabela 1: Acurcia dos achados fsicos para diagnstico diferencial das ictercias

Achado Pele Aranhas vascul Eritema palmar Circul. colateral Abdome Ascite Esplenomegali Vesic. palpvel Hepatomegalia Fgado sensve

Sensibilidade(%) Especificidade(%) 35-47 49 42 44 29-47 0 71-83 37-38 88-97 95 98 90 83-90 69 15-17 70-78

RP positiva 4,7 9,8 17,5 4,4 2,9 0,04 NS NS

RP negativa 0,6 0,5 0,6 0,6 0,7 1,4 NS NS

RP: razo de probabilidades; NS: no significativo

8.1. SINTOMAS DIGESTIVOS ALTOS Acad. Rodrigo Blaya Prof. Francisco Verssimo Veronese

8.1.1. Disfagia e Odinifagia: A disfagia um sintoma muito prevalente e pode ser bastante debilitante. Pode originar ansiedade relacionada dificuldade de alimentao, produzindo emagrecimento e desnutrio. Na maioria das vezes, o sintoma disfagia tem uma causa orgnica subjacente no tubo digestivo alto. Entretanto, at 20% dos pacientes com disfagia podem no apresentar nenhuma anormalidade anatmica ou funcional detectvel. O termo disfagia, que significa dificuldade para deglutir, indica a sensao de dificuldade de progresso do bolo alimentar em direo ao estmago, muitas vezes acompanhada de desconforto retroesternal. Geralmente, o paciente utiliza os termos um bolo na garganta ou a comida no desce, e freqentemente indica com a mo a localizao do ponto de interrupo. A sensao de globus significa a percepo da presena de corpo estranho ou de alguma forma de obstruo ao nvel da faringe, mas que no obstrui a passagem do alimento. Existe importante associao desse sintoma com distrbios psicossomticos, o que determina que tal sensao seja freqentemente denominada globus hystericus. Odinofagia significa dor deglutio e quase sempre devida a uma leso da mucosa esofgica, no entanto tambm pode resultar de algum distrbio motor do esfago. 8.1.1.1. Fisiopatologia: Do ponto de vista fisiopatolgico a disfagia pode ser dividida em mecnica e motora. Disfagia mecnica: quando causada por uma leso estrutural que cause estenose do lmen do esfago, ou por um bolo alimentar de grande volume ou maior consistncia. Disfagia motora (neuromuscular): uma doena funcional relacionada a distrbios de motilidade esofagiana que ocorre em diversas situaes patolgicas. A disfagia motora tanto pode ser a manifestao de uma doena prpria do esfago, quanto o comprometimento esofagiano de uma doena sistmica. 8.1.1.2. Classificao: Habitualmente, classifica-se a disfagia em orofarngea (alta ou de transferncia) e esofagiana (baixa ou de transporte). Na primeira, a dificuldade reside na transferncia do bolo alimentar da boca para a faringe e sua penetrao pelo esfncter esofgico superior. Na disfagia de transporte ocorre dificuldade na passagem do bolo alimentar pelo corpo esofagiano. Em ambos os casos pode-se subclassificar a disfagia de acordo com a fisiopatologia do distrbio, isto , em estrutural (mecnica) ou motora (funcional), conforme citado anteriormente.

8.1.1.3. Aspectos Clnicos: Anamnese A anamnese bem conduzida permite um diagnstico presuntivo correto em mais de 80% dos casos. Os sinais e sintomas associados disfagia, quando analisados em conjunto, aumentam muito a sua sensibilidade e especificidade, que menor considerando a sua anlise isolada. Deve-se inquirir cuidadosamente uma srie de aspectos sobre a intensidade e o tempo de existncia do sintoma, o ritmo (contnua ou intermitente), a sua localizao predominante e os fatores de alvio e de agravamento. De modo geral, a disfagia que se manifesta somente para slidos sugestiva de obstculo mecnico, ao passo que a disfagia que ocorre tanto para slidos quanto para lquidos indica alterao da motilidade esofagiana. Entretanto, em casos de obstruo avanada em uma disfagia mecnica pode haver dificuldade deglutio tanto para slidos quanto para lquidos. importante considerar a evoluo clnica da disfagia. Nas obstrues de natureza orgnica a disfagia intermitente no anel esofagiano inferior, e progressiva nas neoplasias e nas estenoses ppticas. Nas desordens motoras do esfago, a disfagia intermitente no espasmo difuso e progressiva no megaesfago e na acalasia. Quando a disfagia tem uma longa durao (anos), com pouco comprometimento do estado geral do paciente, trata-se, certamente, de uma doena benigna. Quando, ao contrrio, a histria clnica registra incio recente, com acentuada perda de peso, o diagnstico que se impe o de doena maligna, sobretudo em pacientes com mais de 40 anos de idade. Exame Fsico: Alguns achados de exame fsico sugerem o diagnstico etiolgico. Quando se observa hipertrofia de partidas e o paciente refere sialorria (hipersalivao) deve-se pensar em esofagopatias obstrutivas de modo geral e, em particular, no megaesfago chagsico. Quando se nota a presena de candidase orofarngea, possivelmente a causa da disfaga ser candidase esofgica. A presena de fenmeno de Raynaud remete ao diagnstico de doenas prprias do tecido conjuntivo, como a esclerose sistmica. A regurgitao de alimentos deteriorados e rudo do tipo gargarejo, audvel no pescoo, so comuns no divertculo de Zenker.

8.1.2. Dispepsia: Existem diversos conceitos de dispepsia na literatura mdica, o que dificulta o estudo dessa sndrome. Recentemente, foi proposta uma uniformizao que estabelece 3 definies: Dispepsia (sensu lato): qualquer sintoma relacionado ao trato digestivo alto, que seria o equivalente m digesto, como dor epigstrica, dor retroesternal, pirose, saciedade precoce, plenitude epigstrica, eructao, nuseas e vmitos. Dispepsia orgnica: qualquer sintoma relacionado ao trato digestivo alto, secundrio a doenas orgnicas especficas, como refluxo gastroesofgico, lcera pptica, gastrite medicamentosa, pancreatite, colelitase e neoplasia, entre outras.

Dispepsia funcional: os sintomas digestivos altos, com mais de quatro semanas de durao e no relacionados atividade fsica, no se devem a doenas orgnicas localizadas ou sistmicas. 8.1.2.1. Fisiopatologia: Os fatores etiopatognicos associados so a hipersecreo gstrica, a dismotilidade do trato digestivo alto, principalmente a dificuldade de esvaziamento gstrico, a infeco pelo Helicobacter pilori, a exposio a irritantes da mucosa gastrintestinal (fumo, lcool, cafena, condimentos, anti-inflamatrios), e os distrbios emocionais. 8.1.2.2. Aspectos Clnicos: Do ponto de vista sindrmico, os dados de histria e exame fsico permitem identificar em at 50% das vezes as principais doenas associadas dispepsia, como doena pptica, refluxo e problemas funcionais. mais importante identificar sinais de gravidade de doena orgnica do que definir um diagnstico especfico. Dispepsia tipo funcional: dor epigstrica, localizada mas podendo ter irradiao, de baixa e mdia intensidade e com periodicidade, podendo melhorar com ingesto de lcalis. Podem ter valor preditivo a ausncia de sintomas noturnos, piorar com a alimentao, ausncia de vmitos e de perda de peso. Dispepsia tipo dismotilidade: predominam distenso abdominal, plenitude, saciedade precoce, nuseas principalmente matinais, meteorismo, desconforto (e no dor) ou peso abdominal, de intensidade leve em geral. Dispepsia inespecfica: sintomas vagos e indefinidos, s vezes tem relao com a alimentao, gastura (aflio e no queimao gstrica); excluir dispepsias orgnicas. Dispepsia orgnica: associada a doenas orgnicas e sintomas mais especficos, como lcera pptica (epigastralgia localizada ou com irradiao, sintomas noturnos, emagrecimento, alvio com lcalis), refluxo gatroesofgico (pirose, dor retroesternal, regurgitao), obstrues mecnicas por neoplasias de esfago e estmago (dor, anorexia, emagrecimento, vmitos). 8.1.2.3. Diagnstico diferencial: A presena da trade sintomtica de regurgitao, pirose e dor retroesternal pode fazer o diagnstico de doena do refluxo, mesmo com endoscopia normal (50% das vezes). A doena do refluxo produz sintomas no digestivos, como tosse e dispnia, sendo causa ou fator agravante de outras condies como asma, doena pulmonar obstrutiva crnica, pneumonias e faringites. A lcera pptica manifesta-se por diversos sintomas alm de dispepsia, ou pod ser assintomtica. Mesmos sintomas como o despertar noturno por dor e intolerncia alimentar, e tambm melhora com alcalinos, no so especficos de lcera, ocorrendo tambm no refluxo e em problemas funcionais.

9.1. DOR ABDOMINAL Acad. Paula de Vasconcellos Golin Prof. Francisco Verssimo Veronese Introduo A dor abdominal um sintoma comum que ocorre em pacientes de todas as faixas etrias, podendo ter origem em doenas que acometem tanto rgos abdominais quanto alguns rgos extra-abdominais. Em um estudo populacional a dor abdominal de carter freqente em pacientes idosos apresentou uma prevalncia de 24,3%. Para entendermos melhor a origem da dor abdominal, interessa saber o mecanismo dos estmulos dolorosos que atuam sobre o abdome. Ao contrrio do que ocorre com a pele, cortar, rasgar ou apertar no causam dor em vscera abdominal, porm a distenso e o estiramento so potentes estmulos aos receptores sensitivos viscerais. A sensao de dor abdominal pode ocorrer quando houver trao do peritnio, distenso de uma vscera oca ou intensa contrao muscular pois os receptores localizam-se na camada muscular de vsceras ocas, e na cpsula das vsceras slidas. A percepo de um receptor tambm depende da velocidade com que o estmulo o sensibiliza. Por exemplo, quando um estmulo rpido a dor forte, e o contrrio acontece quando um estmulo lento, sendo maisl leve a dor. Assim se explica que um tumor de grande volume, por apresentar crescimento lento, possa no causar dor apesar de infiltrar em grande extenso os tecidos adjacentes. Outra causa de dor pode ser a inflamao, que atravs de mediadores inflamatrios como a bradicinina, as prostaglandinas e os leucotrienos, estimula os receptores e produz dor. A isquemia tambm estimula os receptores ao aumentar a concentrao de metablitos teciduais junto s terminaes nervosas, como o cido ltico. A trao dos vasos sangneos, que tem inervao em sua adventcia, outro mecanismo que pode provocar dor. 9.1.1. Caractersticas semiolgicas da dor abdominal: Para que possamos realizar uma avaliao semiolgica adequada do abdome, devemos considerar algumas caractersticas essenciais da dor: a durao, os tipos de dor, a localizao, o carter da dor, a intensidade, e os fatores de piora e melhora. Durao: A primeira caracterstica da dor a ser avaliada, e uma das mais importantes quanto a conduta teraputica, a durao. Devemos dividir a dor abdominal em aguda, quando dura menos de 7 dias, e em crnica, quando excede este perodo. Sabemos que a dor abdominal crnica engloba um grande nmero de doenas funcionais cuja investigao exaustiva e/ou invasiva no trar benefcios e envolve riscos ao paciente, enquanto a dor abdominal aguda , na maioria das vezes, relacionada uma doena clnica autolimitada. Porm, a dor aguda tambm envolve uma sndrome (abdome agudo) que muitas vezes requer interveno cirrgica de emergncia para sua resoluo. Portanto, h necessidade de uma conduta cautelosa diante de uma dor abdominal aguda. Em todo episdio de dor abdominal aguda deve-se sempre investigar a ocorrncia de episdios similares anteriormente. Na dor abdominal crnica, a pesquisa de um

diagnstico correto o principal objetivo, para direcionar um tratamento especfico. Entretanto, antes de submeter o paciente a exames que podem no alterar a concluso clnica, importante reconhecer os sinais e sintomas de alarme, pois esses nos alertam para a gravidade da doena orgnica. Tipos: A caracterizao da dor abdominal depende do mecanismo da dor associado, e pode ser subdividida em trs tipos diferentes: - Dor visceral: uma dor difusa e vaga sentida de maneira imprecisa no epigstrio, mesogstrio e hipogstrio, resultante de um estmulo que alcana uma vscera abdominal ou torcica. - Dor parietal: uma dor mais intensa, delimitada e localizada do que a visceral que pode surgir de um estmulo do peritnio parietal. agravada por movimento ou tosse. Esse tipo de dor mantm correspondncia entre o dermtomo equivalente quela regio do peritnio, com exceo da dor produzida pelo mesentrio e peritnio posterior que produzem dor do tipo visceral. - Dor referida: uma dor de intensidade moderada e de irradiao, sentida em locais distantes dos rgos de origem, pois as vias nervosas aferentes oriundas de diferentes zonas compartilham reas centrais. A dor referida pode ser sentida na pele ou em tecidos mais profundos, mas normalmente bem delimitada e ocorre quando h um estmulo visceral intenso. Localizao: importante definir a anatomia da regio afetada para interpretar corretamente a localizao de uma dor referida ou visceral, pois nesses casos a localizao pode no corresponder exatamente rea acometida. O esfago distal pode provocar dor na regio do apndice xifide, e estmulos muito intensos podem produzir dor referida no tero mdio do dorso. O estmago e o duodeno so sentidos no epigstrio, e o bulbo duodenal pode produzir dor no hipocndrio direito e comumente irradia para as costas. O intestino delgado produz dor localizada no mesogstrio, mas dores mais intensas podem at ser sentidas na regio lombar. O leo mais sentido na fossa ilaca direita e o clon, mais imprecisamente, no andar inferior do abdome. A vescula e as vias biliares produzem dor no epigstrio e no hipocndrio direito, podendo apresentar dor irradiada para o ombro e regio escapular direita. A dor do pncreas muito rica em localizao, podendo ser sentida no mesogstrio ou no flanco esquerdo, ou como dor referida na regio lombar. A dor de afeces inflamatrias da cauda do pncreas podem ser sentidas no ombro esquerdo quando h estimulao do lado esquerdo do diafragma. Comprometimento difuso do pncreas pode produzir dor em faixa no andar superior do abdome. Processos que ultrapassem a cpsula do rgo podem comprometer diretamente os nervos retroperitoneais adjacentes e produzir dor intensa, tipo neurlgica. J nos rgos plvicos, a distenso, contrao ou inflamao do tero, bexiga ou trompas causam dor no hipogstrio. O ovrio, por no ter cpsula, no produz dor se no for afetado por isquemia ou ruptura de um cisto. A localizao da dor de algumas doenas que freqentemente acometem o abdome sero discutidas posteriormente.

Carter da dor: O carter da dor pode at auxiliar na identificao do rgo ou sistema acometido, mas na verdade, muito pouco especfico e na maioria das vezes no acrescenta ao diagnstico. Apesar disso, considera-se freqentemente que a lcera produz uma dor corrosiva, o aneurisma rasga, o abscesso pulsa, mas nem s, e nem sempre. Intensidade: A intensidade tem maior significado de gravidade do que de valor preditivo diagnstico, e varia muito subjetivamente. No entanto, a dor da perfurao de vscera e da isquemia mesentrica tendem a ser mais intensas do que, por exemplo, a dor da hepatite. Fatores atenuantes e agravantes: Muitas vezes possvel identificar fatores de melhora ou piora da dor abdominal, porm, como nem sempre existem evidncias cientficas para explicar esses achados, alguns apresentam baixa especificidade. Como exemplo temos os processos ppticos que tendem a piorar com o uso de irritantes gstricos e melhorar com alimentos alcalinos ou medicamentos anticidos, mas, para diversos alimentos, sua relao com a dispepsia pode ser mais de intolerncia pessoal do que de leso de mucosa. Alguns outros fatores conhecidos so o decbito de flexo das pernas contra o tronco para o alvio da dor pancretica, a evacuao para melhorar os sintomas dolorosos na sndrome do clon irritvel, o vmito que pode aliviar os sintomas de lcera pptica; na peritonite, o doente preocupa-se com a imobilizao da rea afetada para evitar a dor. 9.1.2. Dor abdominal aguda: Como j mencionado, a dor abdominal aguda tem durao menor do que 7 dias, e o termo abdome agudo refere-se a uma sndrome que causa dor abdominal aguda, necessita de um diagnstico imediato, e normalmente requer interveno cirrgica. O diagnstico de dor abdominal aguda inclui a anamnese e o exame fsico, exames laboratoriais e de imagem. Porm, a anlise cautelosa dos sinais e sintomas do doente permanece como a ferramenta principal no diagnstico face a baixa especificidade e sensibilidade de muitos exames na investigao da dor abdominal aguda. Em um estudo, a ultrasonografia para a deteco de apendicite aguda apresentou somente 49% de sensibilidade e 88% de especificidade. Esses nmeros apenas reforam a necessidade de uma anamnese e exame fsico cuidadosos. Atualmente, a epidemiologia um instrumento fundamental para o diagnstico diferencial da dor abdominal aguda, atribuindo um valor preditivo e uma razo de probabilidades para a presena ou ausncia dos sinais e sintomas mais incidentes em cada etiologia. Em at 43% dos casos, o diagnstico pode ser dor abdominal no especfica. Existe uma varaio nas diversas sries, mas em mdia a apendicite aguda incide em 4 a 20% dos casos, a colecistite aguda em 3 a 9%, e a obstruo intestinal e ureterolitase em 4% cada. As duas causas mais comuns de abdome agudo so peritonite por inflamao (apendicite, colecistite) ou perfurao de uma vscera, e a obstruo intestinal.

Discutiremos os sinais e sintomas mais freqentes das principais causas de dor abdominal aguda: peritonite inespecfica, apendicite, colecistite e obstruo intestinal. A clica renal ser discutida no item aparelho urinrio. Peritonite: A principal causa de peritonite a apendicite, seguida pela lcera perfurada, perfurao de divertculo e colecistite. Os achados mais importantes que nos levam a pensar em peritonite so: a rigidez e defesa da parede abdominal, e um teste da tosse positivo. A rigidez abdominal refere-se a um reflexo de contrao involuntria da musculatura abdominal resultante de inflamao peritonial. J a defesa uma contrao voluntria da musculatura abdominal para impedir a presso da mo do examinador sobre a rea afetada, o que causaria dor. A defesa pode ser diferenciada da rigidez por ser varivel e por poder at desaparecer quando o doente estiver distrado. O teste da tosse positivo quando movimentos bruscos que sacodem o abdome, como a tosse, causam muita dor ao doente. Tradicionalmente realiza-se a pesquisa do sinal de Blumberg na suspeita de peritonite, pois esse sinal quando positivo provoca dor intensa localizada ou difusa descompresso sbita da parede abdominal. Entretanto, a anlise de vrios estudos sobre o sinal de Blumberg na dor abdominal aguda mostrou que esse teste no apresentou sensibilidade ou especificidade suficientes para ser considerado um teste diagnstico para peritonite. Concluiu-se que a sua realizao pode no trazer benefcio diagnstico, causa dor desnecessria ao doente e no deve ser executado rotineiramente na dor abdominal aguda. Na tabela abaixo descrita a acurcia de alguns sinais fsicos para diagnstico de peritonite na vigncia de dor abdominal aguda. Tabela 1: Principais sinais presentes na peritonite em vigncia de dor abdominal aguda Achado Sensibilidade (%) Especificidade (%) Rigidez 6-31 96-100 Defesa 13-69 56-97 Sinal da tosse posit. 77-82 50-79 Blumberg positivo 40-95 20-89 RP: razo de probabilidades; NS= no significante Apendicite: Os sinais e sintomas mais importantes no reconhecimento de uma apendicite so: hipersensibilidade no quadrante inferior direito, rigidez, defesa, dor no ponto de McBurney e sinal de Rovsing positivo. A hipersensibilidade no quadrante inferior direito de um paciente com dor abdominal aguda indica fortemente a presena de apendicite, pois apresenta sensibilidade de 94%, especificidade de 87%, RP positiva e negativa de 7,3 e 0,1, respectivamente. A rigidez da parede abdominal e defesa, alm de sugerirem peritonite, podem tambm indicar uma apendicite. O ponto de McBurney refere-se ao local entre o tero mdio e o tero distal de uma linha que une a crista ilaca ntero-superior direita e o umbigo. O doente com apendicite muito provavelmente ter a dor mais forte neste local. RP Positiva 5,1 2,6 2,4 2,1 RP Negativa NS 0,6 0,3 0,5

Quando h dor no quadrante inferior direito durante uma compresso exercida do lado esquerdo, temos sinal de Rovsing positivo. Apesar dos achados que foram citados acima serem os mais importantes na investigao de uma apendicite, existe ainda a avaliao da hipersensibilidade retal, o sinal do psoas e o sinal do obturador, todos de menor valor preditivo para apendicite. O toque retal para a avaliao da hipersensibilidade na rea adjacente ao apndice tem baixa especificidade, pois outra causa inflamatria ou infecciosa que no a apendicite pode positivar esse sinal. O apndice inflamado pode repousar sobre o msculo psoas direito ou sobre o obturador interno, causando dor contrao desses msculos. O sinal do psoas evidencia dor ao apoiarmos uma mo sobre o joelho direito do pac iente em decbito dorsal e pedirmos que eleve a coxa, ou ao hiperestendermos a coxa direita do paciente em decbito lateral esquerdo. Quando fletimos a coxa e o joelho direito do paciente e realizamos uma rotao interna, o sinal do obturador positivo pela estimulao do msculo. Na tabela 2 descrita a acurcia de alguns sinais fsicos para diagnstico de apendicite na vigncia de dor no quadrante inferior direito. Tabela 2: Principais sinais para apendicite na vigncia de dor aguda no quadrante inferior direito: Achado Sensibilidade(%) Especificidade(%) RP + RP Hipersensibilidade no QID 87-99 8-65 NS 0,2 Rigidez da parede abdominal ND ND 4,0 ND Defesa ND ND 2,2 ND Dor no ponto de McBurney 50-94 75-86 3,4 0,4 Sinal de Rovsing positivo 22-68 58-96 2,5 0,7 Hipersensibilidade retal 38-53 41-62 NS NS Sinal do psoas 13-15 91-97 NS NS Sinal do obturador 8 94 NS NS QID: quadrante inferior direito RP: razo de probabilidades; ND: no disponvel; NS: no significante

Colecistite: Pacientes com colecistite aguda tradicionalmente apresentam dor na regio epigstrica ou no quadrante superior direito, febre, e um sinal de Murphy positivo. O sinal de Murphy positivo quando o paciente interrompe bruscamente a respirao devido dor causada pela palpao da vescula biliar inflamada. A manobra consiste em posicionar o polegar esquerdo ou os dedos estendidos no ponto onde a borda lateral do msculo reto abdominal faz interseco com o gradil costal, ou a mo direita em garra sob o rebordo costal. Trowbridge e colaboradores, em uma reviso sistemtica de estudos sobre o valor preditivo da histria e exame fsico ou laboratrio bsico para indicar a realizao de exames de imagem na suspeita de colecistite aguda, observaram que nenhum achado clnico ou laboratorial teve uma razo de probabilidades positiva suficientemente alta ou uma RP negativa suficientemente baixa para confirmar ou excluir o diagnstico de colecistite. Embora sem significncia estatstica, o melhor desempenho foi do sinal de Murphy positivo (RP+ = 2,8; IC 95% = 0,8 8,6) e da hipersensibilidade no QSD (RP- = 0,4; IC 95% = 0,2 1,1). A confirmao diagnstica (por imagem ou por laparotomia) sugeriu que quando o clnico experiente tem a impresso diagnstica de colecistite, a

RP+ fica em torno de 25 a 30, mas a literatura no identifica a que combinao de sinais, sintomas e teste laboratorial poderia ser atribudo esse sucesso diagnstico. Tabela 3: Principais sinais para colecistite na vigncia de dor aguda no quadrante superior direito: Achado Sensibilidade(%) Especificidade(%) RP + RP Sinal de Murphy 48-97 48-79 2,0 NS Sensibilidade dorsal 27 36 0,4 2,0 Massa no QSD 14-23 70-83 NS NS QSD: quadrante superior direito; RP: razo de probabilidades; NS: no significante

Obstruo intestinal: Pacientes com ocluso intestinal apresentam-se mais comumente com dor abdominal e vmitos. Os achados classicamente descritos so distenso e hipersensibilidade abdominal, peristalse visvel e alterao dos rudos hidroareos (inicialmente aumentados e depois diminudos ou ausentes). Se ocorre isquemia de segmentos do intestino pode haver sinais de peritonite. Na tabela 4 descrita a acurcia desses achados fsicos para o diagnstico de obstruo intestinal no paciente com dor abdominal aguda. Tabela 4: Acurcia de achados fsicos para o diagnstico de obstruo intestinal no paciente com dor abdominal aguda Achado Sensibilidade(%) Especificidade(%) RP + Peristalse visvel 6 100 18,8 Abdome distendido 58-67 89-96 9,6 Defesa 20-63 47-78 NS Rigidez 6-18 75-99 NS Sinal de Blumberg positivo 22-40 52-82 NS RHA hiperativos 40-42 89-94 5,0 RHA anormais 63-93 43-88 3,2 Hipersensibilidade retal 4-26 72-94 NS RHA: rudos hidroareos; RP: razo de probabilidades; NS: no significante RP 2 0,4 NS NS NS 0,6 0,4 NS

9.1.2. Dor abdominal crnica:

Existe pouca informao sobre a acurcia do exame clnico no diagnstico da dor abdominal crnica. Por exemplo, no exame fsico, a hipersensibilidade do abdome palpao tem pouco valor diagnstico, pois freqente em muitas doenas no orgnicas. Em pacientes com suspeita de clica biliar, a sensibilidade do quadrante superior direito palpao no distingue colelitase de outras patologias. A sensibilidade epigstrica tambm no tem valor preditivo para doena ulcerosa pptica ou distrbios funcionais.

A anamnese certamente um instrumento mais til para o diagnstico diferencial da dor abdominal crnica, associada a exames laboratoriais e de imagem. Entretanto, mesmo com estas limitaes, o exame do abdome deve ser completo, para se detectar massas, organomegalias e sinais que indiquem um abdome cirrgico.

10.1. APARELHO URINRIO Prof. Francisco Verssimo Veronese

10.1.1. PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS:

Anria definida pelo achado de diurese inferior a 100 ml/24h. Chama-se de anria total quando no h diurese. Pode ser causada por doenas que atingem o trato urinrio alto, rins e ueteres ou trato urinrio baixo, bexiga e uretra. Disria, polaciria, urgncia So os chamados sintomas miccionais. Disria refere-se a dor ou sensao de queimao durante a mico, tambm chamado de ardncia uretral. Polaciria significa mices em intervalos curtos, geralmente ocasionadas por irritao ou inflamao da mucosa vesical. Urgncia corresponde a uma sensao exagerada de desejo miccional, tambm causada por irritao ou inflamao vesical. A causa mais freqente de sintomas miccionais a infeco bacteriana do trato urinrio. Outras causas so infeces secundrias a outros microorganismos como fungos, vrus e protozorios, ou outros agentes capazes de causar irritao na mucosa vesical ou desencadear respostas inflamatrias, como sangue, neoplasias ou clculos urinrios. Bent e colaboradores, em uma reviso sistemtica de estudos sobre o valor preditivo da histria e exame fsico para o diagnstico de infeco do trato urinrio (ITU) no complicada na mulher, descreveram 4 sintomas e 1 sinal aumentando significativamente a probabilidade de ITU: disria (RP+ = 1,5; IC 95% = 1,2 2,0), freqncia (RP+ = 1,8; IC 95% = 1,1 3,0), hematria (RP+ = 2,0; IC 95% = 1,3 2,9), dor lombar (RP+ = 1,6; IC 95% = 1,2 2,1) e sensibilidade palpao do ngulo costovertebral (RP+ = 1,7; IC 95% = 1,1 2,5). Em relao combinao de sintomas, disria + freqncia + ausncia de corrimento e irritao vaginal mostraram uma RP ainda mais forte para o diagnstico de ITU (RP+ = 24,6). Dor lombar A dor lombar um sintoma bastante freqente e quando relacionada doena renal costuma ser unilateral, com localizao no ngulo costovertebral e irradiao para o hipocndrio ou em direo ao ligamento inguinal ou genitlia, ipsilateral. Este tipo de dor com caractersticas de clica (crescendo-decrescendo), sem posio de alvio, e muitas vezes associada a nuseas, vmitos e hematria chamada de clica renal, sendo geralmente ocasionada pela passagem de um clculo. Menos freqentemente pode ocorrer em conseqncia de hemorragia em cisto renal ou por necrose de papila renal. A dor com esta localizao, porem sem caractersticas de clica, que piora com os movimentos e alivia com o repouso, associada a sintomas miccionais ou febre, sugere pielonefrite aguda (PNA). Tumor renal outra causa, que deve ser considerada na avaliao de pacientes com dor lombar. Dor ureteral

 devida a obstruo e distenso sbitas do ureter. Quando o tero proximal do ureter atingido, a dor se irradia para o testculo, pois envolve as terminaes nervosas de T11-L2. No tero mdio, a dor referida no ponto de Mc Burney, podendo simular apendicite aguda e, quando do lado esquerdo, diverticulite ou outras doenas do clon descendente e sigmide. Ao aproximar-se da bexiga, o fator obstrutivo pode causar sintomas de irritabilidade vesical, como polaciria, disria e urgncia miccional. Edema Ocorre devido a um aumento no volume de lquido intersticial. Manifesta-se por ganho de peso, face e extremidades inchadas, aumento na circunferncia abdominal ou depresso cutnea aps presso sobre a rea afetada, denominada de cacifo (tornozelos, pr-tibial, regio sacra, por exemplo). Quando ocasionado por doenas renais costuma ser generalizado, decorrente de proteinria macia ou reteno hidro-salina e, geralmente, associa-se a outros sinais clnicos e laboratoriais de doena renal. Hematria A hematria pode originar-se em qualquer ponto do trato urinrio, desde o glomrulo at a uretra distal. Pode ser macroscpica ou microscpica, com ou sem a presena de sinais e sintomas associados como: dor, edema, HAS, sintomas miccionais, febre, alteraes no volume urinrio, diminuio da funo renal, proteinria ou outras anormalidades urinrias. Quando macroscpica (visvel a olho nu ou QUE com mais de 100 hemcias/campo de grande aumento, 400 X) e inicial (inicio da mico), sugere patologia de uretra. No final da mico alerta para a possibilidade de patologia prosttica ou vesical. Para que ocorra hematria macroscpica deve ocorrer perda de pelo menos 1 a 5 ml de sangue por litro de urina. A hematria microscpica (visvel s com o auxlio do microscpio) definida pela presena de quantidades anormais de hemcias no exame do sedimento urinrio (> 2 hemcias/campo de grande aumento, 400 X). Noctria e nictria Estes sintomas representam, respectivamente, a presena de mico noturna ou maior freqncia de mices noite. Geralmente esto associados a estados poliricos ou edematosos, situaes em que o aumento da diurese leva necessidade de mico noturna. Quando a noctria ou a nictria no esto associadas a elevaes na diurese, sua presena levanta a suspeita de patologias que ocasionam diminuio da capacidade vesical ou comprometem o esvaziamento vesical. Oligria Caracteriza-se pela eliminao de um volume urinrio abaixo da qual a carga de resduos metablicos no pode ser excretada. Define-se oligria como uma diurese inferior a 400 ml/24 horas. A principal causa de oligria a insuficincia renal aguda (IRA) ou insuficincia renal crnica (IRC). Poliria o aumento do volume urinrio, caracterizado por uma diurese superior a 3000 ml/24h. Pode representar uma resposta fisiolgica quando resulta de uma sobrecarga

hdrica, osmolar ou sdica. Por outro lado, pode corresponder a respostas inapropriadas ou estados patolgicos (diabete inspidus, IRC, IRA, PNA, tubulopatias, uso de drogas). Reteno e incontinncia urinria A reteno urinria consiste na incapacidade de eliminar a urina acumulada na bexiga. O globo vesical pode ser palpvel e causar grande desconforto. Pesquisar nas crianas ureteroceles e vlvula de uretra posterior. Em homens adultos problemas de uretra e/ou prstata devem pesquisados enquanto nas mulheres doenas inflamatrias baixas so as causas mais provveis. Incontinncia urinria definida pela perda involuntria de urina. Deve ser diferenciada de enurese que uma mico involuntria. 10.1.2. ROTEIRO DE EXAME FSICO DO APARELHO URINRIO O exame do aparelho urinrio realizado junto com o exame do abdmen, sendo mais facilmente descrito atravs da posio do paciente. Paciente deitado: em decbito dorsal - Inspeo: busca a observao de massas visveis (rins policsticos) ou pulsteis (aneurisma de aorta abdominal) - Ausculta dos quadrantes abdominais superiores, flancos e regio periumbilical, procurandose a presena de sopro nos grandes vasos abdominais, incluindo as artrias renais, cujo ponto mais apropriado para a ausculta a regio periumbilical. - Percusso: da bexiga basicamente. Realizada nos pacientes com suspeita de obstruo urinria baixa e conseqentemente reteno urinria e presena de globo vesical. - Palpao: da bexiga cheia e dos rins. Os rins normalmente no so palpveis. Durante o exame fsico sua palpao deve ser realizada bimanualmente, com uma das mos transversalmente na regio lombar, com a finalidade de projetar o rim para frente, e a outra apoiada ao nvel do flanco, no sentido longitudinal. No momento da inspirao profunda deve-se comprimir profundamente o quadrante superior logo abaixo do rebordo costal para sentir o plo inferior do rim. O aumento dos rins pode ser causado por hidronefrose, tumor ou cisto. Lembrar que o aumento bilateral sugere doena renal policstica. Paciente sentado: Com o paciente sentado no leito se realiza a punho percusso lombar. A punho-percusso lombar positiva ocorre principalmente na pielonefrite aguda e clica renal por passagem de clculo urinrio. Alm disso, pode ocorrer tambm na presena de abscesso renal ou por um problema msculoesqueltico. 10.1.3. GENITLIA MASCULINA

Paciente deitado: 1) Inspeo: avaliar as regies inguinais, a distribuio dos plos, o pnis, a bolsa escrotal e as regies crurais (femorais). 2) Elevar a bolsa escrotal para inspeo do perneo 3) Palpar os linfonodos inguinais e crurais bilateralmente Paciente em p: 1) Inspecionar o pnis 2) Retrair o prepcio (se no for circuncidado) e inspecionar a glande 3) Inspecionar a posio, a forma e o calibre do meato uretral 4) Palpar o pnis, os corpos cavernosos e a uretra (se houver secreo ordenh-la e colocar em lmina) 5) Inspecionar a bolsa escrotal (contorno, contedo) 6) Palpar os testculos (tamanho, forma, consistncia, e comparar ambos), epiddimo e os cordes espermticos 7) Utiliar a transiluminao, sempre que a bolsa escrotal estiver aumentada 8) Palpar os cordes espermticos, com a manobra de Valsalva (para localizar varicocele uni ou bilateral) Investigao de hrnias (com o paciente em p): 1) Inspecionar as regies inguinais e femorais, pedir para o paciente tossir ou fazer a manobra de Valsalva. 2) Palpar os orifcios inguinais externos, colocando o dedo indicador no escroto e conduzindo a sua pele at atingir o anel inguinal. Hrnias inguinais: acima do ligamento inguinal - Indiretas: perto do ponto mdio do ligamento inguinal (anel inguinal interno); ao exame, o saco hernirio desce pelo canal inguinal e golpeia a polpa digital (o examinador deve colocar o dedo no canal inguinal e pedir para o paciente tossir). So as hrnias mais prevalentes, em todas as idades e nos dois sexos. So as mais sintomticas e tm maior probabilidade de encarcerar ou estrangular. - Diretas: perto do tubrculo pubiano (prximas ao anel inguinal externo), fazem salincia anteriormente e empurram o lado do dedo do examinador para a frente, durante o exame. Muitas vezes, difcil diferenciar as hrnias diretas das indiretas apenas atravs do exame fsico. No entanto, o mais importante que haja a identificao da hrnia, uma vez que ambas devem ser corrigidas cirurgicamente. Hrnias femorais: abaixo do ligamento inguinal. Podem ser confundidas com linfonodos aumentados; ao exame, o canal inguinal est vazio - so as hrnias menos freqentes, ocorrendo mais em mulheres, devido dilatao do anel femoral causada por alteraes hormonais durante a gestao. Aspectos da semiotcnica: - Testculos: o esquerdo mais baixo que o direito

- No exame da genitlia masculina, as alteraes que ocorrem na posio ereta so importantes, pois as hrnias e a varicocele podem no ser aparentes quando o paciente est em decbito dorsal. -Prostatismo: termo utilizado para caracterizar sintomas do trato urinrio inferior, sejam eles obstrutivos (hesitao, alterao do jato urinrio, gotejamento terminal, sensao de esvaziamento incompleto da bexiga) ou irritativos (urgncia, polaciria, noctria e dor suprapbica), que podem estar associados a alteraes na bexiga, prstata ou uretra.

10.1.4. TOQUE RETAL Paciente em decbito lateral esquerdo (quadril e joelhos flexionados) ou posio genupeitoral: 1) Inspeo das reas sacrococcgea e perianal 2) Toque retal: realizar com o dedo indicador com uso de luva no estril lubrificada, observando o tnus, a presena de dor, endurecimento, irregularidades ou ndulos no canal anal, no reto e prstata. 3) Exame da prstata: identificar os lobos laterais, o sulco mediano, o formato, a consistncia, e hipersensibilidade ao toque. Avaliar ainda o tamanho, a mobilidade e a presena de nodularidades. A consistncia normal da prstata semelhante quela da eminncia tenar do polegar contrada (fibroelstica). O seu tamanho estimado em 4 centmetros (duas polpas digitais) e o seu volume em 20g. A presena de consistncia ptrea ou de ndulos sugere neoplasia e exige uma investigao complementar.

SITES DISPONVEIS NA INTERNET PARA SISTEMA URINRIO: http://www.cybernephrology.org http://www.kidneyatlas.org http://www.nephroprevention.com

11. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. McGee S. Diagnostic Accuracy of Physical Findings. In: McGee S. EvidenceBased Physical Diagnosis. 1 ed., W. B. Saunders Company, Philadelphia, 2001, p. 79-89; p. 589-642. 2. Bates Propedutica Mdica. Bickley LS, Hoelkelman RA. 7 ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, p. 333-382. 3. Porto, CC. Semiologia Mdica. 4 ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, p. 603-764. 4. Epstein O, Perkin GD, de Bono DP, Cookson J. Exame Clnico. 2 ed., Porto Alegre: Artes Mdicas, 1998, p. 175-214; 241-254. 5. Andrade Jr. DR. Exame do Abdome. In: Benseor I, Atta JA, Martins, MA. Semiologia Clnica. 1 ed., So Paulo: Sarvier, 2002, p. 67-81. 6. Andrade Jr. DR. Hepatomegalia e Esplenomegalia. In: Benseor I, Atta JA, Martins, MA. Semiologia Clnica. 1 ed., So Paulo: Sarvier, 2002, p. 355-366. 7. Andrade Jr. DR. Ascite. In: Benseor I, Atta JA, Martins, MA. Semiologia Clnica. 1 ed., So Paulo: Sarvier, 2002, p. 367-380. 8. Reis M. Ictercia. In: Benseor I, Atta JA, Martins, MA. Semiologia Clnica. 1 ed., So Paulo: Sarvier, 2002, p. 326-334. 9. Silva FM. Dispepsia. In: Benseor I, Atta JA, Martins, MA. Semiologia Clnica. 1 ed., So Paulo: Sarvier, 2002, p. 335-342. 10. Roque FL, Nasi A, Barreira PL. Disfagia, Odinofagia e Outros Sintomas Esofgicos. In: Benseor I, Atta JA, Martins, MA. Semiologia Clnica. 1 ed., So Paulo: Sarvier, 2002, p. 381-388. 11. Silva FM. Dor Abdominal. In: Benseor I, Atta JA, Martins, MA. Semiologia Clnica. 1 ed., So Paulo: Sarvier, 2002, p. 522-531. 12. Simes FA. Exame das Vias Urinrias e Genitais Masculinos. In: Benseor I, Atta JA, Martins, MA. Semiologia Clnica. 1 ed., So Paulo: Sarvier, 2002, p. 522-531. 13. Drea EL. Sinais e Sintomas Urinrios. In: Benseor I, Atta JA, Martins, MA. Semiologia Clnica. 1 ed., So Paulo: Sarvier, 2002, p. 451-458. 14. Blendis LM, et al. Observer variation in the clinical and radiological assessment of hepatosplenomegaly. Br Med J 1970; 1:727-730. 15. Trowbridge RL, Butkowski NK, Shojania KG. Does This Patient Have Acute Colecystitis? JAMA 2003; 289(1): 80-86. 16. Talley NJ, OKeefe EA, Zinsmeiter AR, Melton III LJ. Prevalence of Gastrointestinal Symptoms in the Eldery: A Population-Based Study. Gastroenterology 1992; 102: 895-901. 17. Halpern S et al. Correlation of liver and spleen size: determinations by nuclear medicine studies and physical examination. Arch Intern Med 1974; 134: 123124. 18. Barkum AN et al. The bedside assessment of splenic enlargement. Am J Med 1991; 91: 512-518. 19. Simel Dl, Halvorsen RA, Feussner JR. Quantitating bedside diagnosis: Clinical evaluation of ascites. J Gen Intern Med 1988; 3:423-428. 20. Naylor CD. The rational clinical examination Physical examination of the liver. JAMA 1994; 271(23): 1859-1865. 21. Williams Jr JW, Simel DL. The rational clinical examination. Does this patient have ascites? How to divine fluid in the abdomen. JAMA 1992; 267(19): 26452648.

22. Pereira-Lima J, Pereira-Lima JC. Diagnstico Diferencial das Ictercias. Condutas em Hepatologia. 189: 204. 23. Kim CH, Weaver AL, Hsu JJ, Rainwater L, Zinsmeister AR. Discriminate value of esophageal symptoms: a study of the initial clinical findings in 499 patients with dysphagia of various causes. Mayo Clin Proc 1993: 68(10): 948-954. 24. Mujica VR, Conklin J. When its hard to swallow. What to look for in patients with dysphagia. Postgrad Med 1999; 105(7): 131-4, 141-2, 145. 25. Domingues GR, Lemme EMO. Diagnstico diferencial dos distrbios motores esofagianos pelas caractersticas da disfagia. Arq Gastroenterol 2001; 38 (1): 14-18. 26. Brewer RJ et al. Abdominal pain: an analysis of 1000 consecutive cases in a university hospital emergency romm. Am J Surg 1976; 131: 219-223. 27. Andersson RE et al. Diagnostic value of disease history, clinical presentation, and inflammatory parameters of appendicitis. World J Surg 1999; 23: 13-140. 28. Aldea PA, Meehan JP, Sternbach G. The acute abdomen and Murphys signs. J Emerg Med 1986; 4: 57-63. 29. Eskelinen M, Ikonen J, Lipponen P. Contributions of history-taking, physical examination, and computer assistance to diagnosis of acute small-bowel obstruction: a prospective study of 1333 patients with acute abdominal pain. Scand J Gastroenterol 1994; 29: 715-721. 30. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S. Does This Woman Have na Acute Uncomplicated Urinary Tract Infection? JAMA 2002; 287(20): 27012710. 31. Barros E, Manfro R, Thom F, Gonalves LF. Nefrologia - Rotinas, Diagnstico e Tratamento. 2 ed, Artes Mdicas, Porto Alegre, 1999.

DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA FACULDADE DE MEDICINA FUNDAO FACULDADE FEDERAL DE CINCIAS MDICAS DE PORTO ALEGRE

EXAME DA CABEA E PESCOO

Autores: Prof. Ana Cludia Tonelli de Oliveira Prof. Cassiano Teixeira

2004

EXAME DA CABEA E PESCOO Prof. Ana Cludia Tonelli de Oliveira Prof. Cassiano Teixeira

1 A Cabea a) Cabelo: aps anamnese dirigida para anormalidades, observar quantidade, distribuio, padro de perda, quando houver. b) Couro cabeludo: observar descamao, protuberncias ou outras leses. c) Crnio: observar deformidades, protuberncias ou hipersensibilidade. d) Face: observar expresso e contornos faciais, procurar assimetrias, movimentos involuntrios, edema ou massas. e) Pele: registrar colorao pigmentao, textura, espessura, distribuio de pelos e leses. Ateno para: cabelos finos no hipertireoidismo, grossos no hipotireoidismo, vermelhido e descamao na dermatite seborrica, psorase e cisto sebceo; aumento do crnio na doena de Paget, fscies tpicas, entre outros. 2 Os olhos Campos visuais: os campos temporais so testados trazendo ambos os dedos do examinador para a linha de mirada a partir de 60 cm ao lado das orelhas, o normal o paciente perceber a presena dos dedos simultaneamente. Um defeito temporal no campo visual de um dos olhos sugere um defeito visual no campo nasal do olho contralateral. Alinhamento: em p em frente ao paciente inspecione a posio e o alinhamento dos olhos. Sobrancelhas: devem ser observadas quanto distribuio, quantidade e descamao. Plpebras: importante verificar a posio das plpebras em relao ao globo ocular para tentar identificar protruso, tambm deve ser observada a largura das fissuras palpebrais, edema palpebral, clorao das plpebras e leses. Conjuntiva e esclertica: devem ser inspecionadas quanto colorao, padro vascular, presena de ndulos ou edema. ris: a inspeo da ris inclui a utilizao de um foco temporal de luz para verificar a presena de sombra em crescendo sobre o lado medial da ris, o que sugere uma curvatura anormal da ris com ngulo muito estreito, propiciando surgimento de glaucoma agudo de ngulo fechado. O normal no ter sombra sobre a ris.

Pupilas: devem ser inspecionadas quanto ao tamanho e simetria. Devem ser medidas caso ultrapassem os limites normais de 3 e 5 mm; uma desigualdade de at 0,5 mm considerada normal e ocorre em 20% das pessoas saudveis. Os testes de reaes pupilares devem ser realizados com o paciente olhando para alm do examinador e as pupilas devem ser iluminadas obliquamente com luz forte. Os reflexos fotomotor e consensual devem ser observados. Se a reao luz estiver comprometida ou duvidosa, deve ser testada a reao aproximao de objetos. Movimentos extra-oculares: devem ser pesquisados o movimento conjugado do olhar, a presena de nistagmo e o atraso da plpebra superior em relao ao globo ocular quando os olhos se movem para cima e para baixo (como ocorre no hipertireoidismo). Exame oftalmoscpico: com freqncia realizado sem dilatao pupilar, e a dilatao contra-indicada quando h traumatismo craniano, coma ou suspeita de glaucoma de ngulo fechado. O exame deve ser realizado em ambiente escuro e as seguintes estruturas deve ser identificadas: - disco ptico: estrutura oval ou arredondada de colorao amarelo-alaranjada ou rseocremosa; acompanhar um vaso sanguneo no sentido medial para identific-lo. - artrias: tm tamanho pequeno e cor vermelho-claro, com reflexo luminoso brilhante. - veias: tm tamanho grande e cor vermelho-escuro, com reflexo luminoso fraco. - fvea e mcula: examinar com o paciente olhando diretamente para a luz a. Retinopatia diabtica (proliferativa e no-proliferativa) b. Retinopatia hipertensiva (avaliao Keith e Wagner graus I, II, III e IV) 3 Os ouvidos Pavilho auricular: procurar deformidades, ndulos e alteraes cutneas. Canal auditivo e tmpano: para visualizar o canal auditivo e o tmpano deve-se usar o otoscpio com o maior espculo que possa ser acomodado. Ateno para: dor movimentao do pavilho auricular e do trago sugestiva de otite externa aguda, porm no h dor na otite mdia, cuja presena pode se manifestar por hipersensibilidade lgica atrs da orelha. O canal auditivo deve ser observado em relao a secreo, corpos estranhos, rubor e edema; a ala e o processo curto do martelo devem ser identificados. Acuidade auditiva: problemas de acuidade auditiva podem ser diferenciados em distrbios de conduo ou perda neurosensorial. Com a utilizao de um diapaso dois testes podem ser realizados: Teste de Weber com a base do diapaso em vibrao no topo da cabea ou no meio da testa, pergunta-se onde o paciente ouve o som de um ou de ambos os lados. O normal o som ser percebido ou escutado na linha mdia, ou igualmente em ambos os ouvidos. Na perda unilateral de conduo o som percebido lateralmente ao ouvido comprometido, e na perda neurosensorial unilateral o som percebido no ouvido ntegro. Teste de Rinne (comparao da conduo area com a ssea) colocar a base do diapaso em vibrao sobre o processo mastide; quando o paciente no ouvir mais o

som, aproximar o U do diapaso do canal auditivo ipsilateral e observar se o paciente volta a escutar a vibrao. Normalmente o som escutado por mais tempo atravs do ar do que pelo osso. Na perda por conduo o som pelo osso escutado to ou mais longo do que o som conduzido pelo ar. Na perda neurosensorial o som ouvido por mais tempo atravs do ar. 4 Nariz e seios paranasais Nariz: o nariz deve ser manipulado o mnimo possvel, especialmente se tiver dor. Com um foco de luz e com leve compresso da ponta do nariz, os vestbulos podem ser examinados. Observe a mucosa nasal quanto colorao, edema, sangramento ou presena de exsudato na rinite viral a mucosa pode estar edemaciada e vermelha, na alrgica pode ser plida, azulada ou vermelha. Seios da face: deve ser verificada a hipersensibilidade dos seios da face com compresso digital sobre os seios maxilares, etmoidais e frontais, bilateralmente. 5 Boca e faringe

Lbios: observar colorao e umidade, existncia de ndulos, ulceraes ou rachaduras. Mucosa oral: inspecionada quanto colorao, lceras, placas e ndulos. Gengiva e dentes: observar as margens da gengiva e as papilas interdentrias quanto presena de edema ou ulcerao. Pesquisar doenas e sintomas comuns, como cries, xerostomia, candidase oral, herpes simples labial, halitose, sialoadenite. Lngua e assoalho da boca: observe fundamentalmente quanto simetria; a protruso assimtrica sugere leso do XII par craniano. O cncer de boca mais freqente no assoalho, por isso deve ser dada ateno especial. Observar qualquer regio esbranquiada ou avermelhada, ndulos ou ulceraes. Pesquisar neoplasia de lngua e cavidade oral. Faringe: pea para o paciente bocejar os elementos podem ser facilmente visualizados com esta tcnica e ainda permite a elevao do plato mole, o que testa a integridade do X par craniano. Observar a colorao e simetria do plato mole, pilares anteriores e posteriores, vula e amgdalas. 6 O pescoo Inspeo: a inspeo do pescoo visa verificar a simetria e massas ou cicatrizes. As glndulas partidas e submandibulares devem ser observadas quanto ao aumento de volume.

Gnglios linfticos: devem ser palpados utilizando a ponta dos dedos indicador e mdio, movendo a pele sobre os tecidos subjacentes, e o pescoo deve estar ligeiramente fletido. Seqencialmente os linfonodos a serem examinados so: 1- pr auricular: em frente a orelha 2- auriculares posteriores: superficiais e sobre o processo mastideo 3- occipitais: na base do crnio e posteriores 4- amigdalianos: no ngulo da mandbula 5- submandibulares: a meio caminho entre o ngulo e a ponta da mandbula 6- sumentonianos: na linha mdia atrs da ponta da mandbula 7- cervicais superficiais: superficiais ao esternomastideo 8- cervicais posteriores: ao longo da borda anterior do trapzio 9- cadeia cervical profunda: profundamente ao esternomastideo 10- supraclaviculares: profundos, no ngulo entre a clavcula e mastideo Ateno para o aumento de linfonodo supraclavicular, especialmente o esquerdo que sugestivo de metstase de doena maligna torcica ou abdominal. Os linfonodos devem ser observados quanto ao tamanho, formato, delimitao, mobilidade, consistncia e qualquer sensibilidade. Linofnodos pequenos, mveis e indolores so freqentemente palpados em pessoas normais. Adenomegalias aumentadas e dolorosas exigem um novo exame das regies que drenam para eles, e uma avaliao cuidadosa dos linfonodos de outras regies, com inteno de diagnosticar linfadenopatia regional ou generalizada.

Cistos: pesquisar a existncia de cistos branquais e cisto do tireoglosso.

Traquia e tireide: para melhor orientao devem ser identificadas no pescoo a cartilagem tireide e cricide, bem como a traquia abaixo delas. A inspeo da traquia deve atentar para desvios da linha mdia, assim como a sua palpao que deve encontrar a mesma distncia entre os lados da traquia e o esternocleidomastoideo. Para visualizao da tireide, a cabea deve ser inclinada para trs, com iluminao tangencial dirigida para baixo, o paciente deve deglutir um pouco de gua para que seja inspecionada a movimentao da glndula para cima. A palpao da glndula tireide deve ser realizada com o examinador posicionado atrs do paciente; a polpa digital dos dedos das mos ficam sobre a face anterior do pescoo, logo abaixo da cartilagem cricide, e com a deglutio de gua ou saliva pelo paciente o movimento de subida da glndula deve ser sentido, com ateno para simetria, presena de ndulos, elasticidade e dor. O istmo da tireide com freqncia no palpvel. As caractersticas fsicas da tireide como tamanho, formato e consistncia tm importncia diagnstica, porm elas pouco ou nada informam sobre a funo da glndula. Caso a glndula esteja aumentada (o tamanho normal dos lobos laterais deve ser igual falange distal do polegar) ausculte os lobos laterais com um estetoscpio procura de sopros. Um sopro sistlico contnuo pode ser auscultado no hipertireoidismo.

Vasos do pescoo: as artrias cartidas e veias jugulares no devem ser negligenciadas no exame do pescoo, especialmente se houver distenso venosa com o paciente sentado e quando houver pulsaes proeminentes (ver exame do aparelho cardiovascular). 7 Disfuno da tireide Hipertireoidismo e hipotireoidismo: Compreendem respectivamente a hiper e a hipofuno tireoidiana, tendo mais freqentemente uma etiologia auto-imune (auto-anticorpos). O excesso de produo e liberao dos hormnios da tireide, tiroxina (T4) e tri-iodotireonina (T3) caracteriza o estado de hipertireoidismo, e a sua reduo de produo e liberao, o hipotireoidismo. As manifestaes clnicas so sistmicas e envolvem todos os rgos do corpo. Deve-se pesquisar: a. Palpao da tireide (bcio, ndulos e presena de sinais e sintomas compressivos das estruturas adjacentes, como traquia, vasos e mediastino). b. Avaliao da textura da pele c. Avaliao da qualidade da voz

8 - Referncias Bibliogrficas 1) Bates Propedutica Mdica. Bickley, LS, Hoelkelman, RA. 7 ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. 2) Porto, Celmo Celeno. Semiologia Mdica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,. 3) Epstein O, Perkin GD, de Bono DP, Cookson J. Exame Clnico. 2 ed., Porto Alegre: Artes Mdicas, 1998. 4) Benseor I, Atta JA, Martins, MA. Semiologia Clnica. 1 ed., So Paulo: Sarvier, 2002. 5) McGee, S. EvidenceBased Physical Diagnosis. 1st. ed, Philadelphia: WB Saunders Company, 2001.