SUMÁRIO

CRÂNIO E OSSOS DO CRÂNIO __________________________________________________ 6
CRÂNIO ______________________________________________________________________ 6 OSSOS CRANIANOS _____________________________________________________________ 6 Osso Frontal ___________________________________________________________________ 6 Ossos Parietais _________________________________________________________________ 8 Osso Occipital _________________________________________________________________ 8 Ossos Temporais _______________________________________________________________ 9 Osso Esfenóide _______________________________________________________________ 10 Sela Turca ____________________________________________________________________ 12 Osso Etmóide _________________________________________________________________ 12 ARTICULAÇÕES DO CRÂNIO - SUTURAS ___________________________________________ 13 Crânio do Adulto ______________________________________________________________ 13 Ossos Suturais, ou Wormianos ___________________________________________________ 15

SISTEMA NERVOSO: ___________________________________________________________ 15
SISTEMA NERVOSO CENTRAL: ___________________________________________________ 16 Substância branca: ____________________________________________________________ 16 Substância cinzenta: ___________________________________________________________ 16

ANATOMIA DO ENCÉFALO ___________________________________________________ 16 (PORÇÃO DO SNC QUE SE ENCONTRA DENTRO DA CAIXA CRANIANA) _____________________________________________________________________________ 16
Dura-máter __________________________________________________________________ 17 Aracnóide: ___________________________________________________________________ 17 Pia-máter ____________________________________________________________________ 17 ESPAÇOS MENÍNGEOS _________________________________________________________ 17 Espaço epidural: ______________________________________________________________ 18 Espaço subdural: ______________________________________________________________ 18 Espaço subaracnóide: __________________________________________________________ 18 AS TRÊS DIVISÕES DO ENCÉFALO _________________________________________________ 18 PROSENCÉFALO _______________________________________________________________ 19 Cérebro _____________________________________________________________________ 19

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Tálamo _________________________________________________________________ 19 Hipotálamo: _____________________________________________________________ 20 MESENCÉFALO E ROMBENCÉFALO _____________________________________________ 20 HEMISFÉRIOS CEREBRAIS _______________________________________________________ 20 VENTRÍCULOS CEREBRAIS_______________________________________________________ 21 CEREBELO ___________________________________________________________________ 22 Nervos Cranianos _____________________________________________________________ 23

PRINCIPAIS PATOLOGIAS CRÂNIO-ENCEFÁLICAS ________________________ 23
Patologia Crânio - Encefálica Aguda ______________________________________________ 24 Hemorragia Subaracnóidea ___________________________________________________ 24 Hemorragia Parenquimatosa __________________________________________________ 25 Má formações Vasculares ____________________________________________________ 26 Hidrocefalia Obstrutiva ______________________________________________________ 27 Patologia Crânio - Encefálica Crônica _____________________________________________ 27 Enxaqueca _________________________________________________________________ 27 Neuropatia do Trigêmeo _____________________________________________________ 28 Disfunção da Articulação Temporomandibular ____________________________________ 28 Traumatismo Craniocerebral __________________________________________________ 29 Causas Neoplásicas, Inflamatórias, Congênitas e Idiopáticas de Cefaléia _______________ 29 Diagnóstico resumido para patologias crânio-encefálicas _____________________________ 30

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA _______________________________________ 31
Vantagens em relação à Radiografia Convencional __________________________________ 32 Desvantagens ________________________________________________________________ 32 Uso da tomografia computadorizada no diagnóstico médico __________________________ 33 Uso da tomografia computadorizada para estudo do crânio __________________________ 33 Indicações ___________________________________________________________________ 35

IMAGENS DE TC DE CRÂNIO POSITIVAS ___________________________________ 35
Glioma ______________________________________________________________________ 35 Hematoma Subdural e Hidrocefalia ______________________________________________ 36

CONTRASTES E A BARREIRA HEMATOENCEFÁLICA _____________________ 36 Página | 4

INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES AO CONTRASTE VENOSO ________________________ 37 Cálculo da quantidade de uso do Contraste Iodado _________________________________ 38 Planejamento do exame de Tomografia ___________________________________________ 38 Entrevista____________________________________________________________________ 38 Anestesia e sedação ___________________________________________________________ 38 Utilização de protocolos ________________________________________________________ 39 Procedimento ________________________________________________________________ 41 POSICIONAMENTO E PARÂMETROS TÉCNICOS _____________________________________ 41 FILTROS PARTES MOLES ________________________________________________________ 43 FILTRODURO OU ÓSSEO ________________________________________________________ 43 OBSERVAÇÕES IMPORTANTES PARA OS EXAMES DE CRÂNIO _________________________ 44

ANATOMIA SECCIONAL DO ENCÉFALO _____________________________________ 44
Seções Axiais do Encéfalo_______________________________________________________ 44 Corte Axial 1 __________________________________________________________________ 45 Corte Axial 4 __________________________________________________________________ 46 Corte Axial 7 __________________________________________________________________ 47

BIBLIOGRAFIA _________________________________________________________________ 48

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CRÂNIO E OSSOS DO CRÂNIO
CRÂNIO O crânio, ou esqueleto ósseo da cabeça, situa-se na extremidade superior da coluna vertebral e é dividido em dois grupos principais de ossos: o crânio propriamente dito, que consiste em 8 ossos craniais, e 14 ossos faciais. O crânio circunda e protege o encéfalo. A porção anterior e inferior ao cérebro é denominada esqueleto facial ou ossos da face.

OSSOS CRANIANOS Os oito ossos cranianos são divididos em calvária (calota craniana) e assoalho. Cada uma dessas duas áreas consiste basicamente em quatro ossos: Calvária (calota craniana): 1. Frontal; 2. Parietal direito; 3. Parietal esquerdo; 4. Occipital. Assoalho: 5. Temporal direito; 6. Temporal esquerdo; 7. Esfenóide; 8. Etmóide.

Os oito ossos que formam a calvária e o assoalho do crânio são fusionados no adulto para formar a capa protetora do cérebro.

Osso Frontal Observado de frente, o osso da calvária mais prontamente visível é o osso frontal. Este osso, que forma a fronte e a parte superior de cada órbita, consiste em duas partes principais: a porção escamosa ou vertical (forma a fronte) e a porção orbitária ou horizontal (forma a parte superior da órbita). 1. Porção Escamosa ou Vertical: A glabela é a proeminência plana situada entre as sobrancelhas, logo acima do osso nasal. O sulco supra-orbitário é a discreta depressão acima de cada sobrancelha. Isso se torna um marco importante devido à sua correspondência com o assoalho da fossa anterior da calota craniana, que está também no nível da lâmina orbitária ou no nível mais alto da massa óssea facial. Página | 6

A borda superior de cada órbita é a margem supra-orbitária ou MSO. A incisura supra-orbitária (forame) é uma pequena abertura ou orifício na margem supra-orbitária ligeiramente mediaI ao seu ponto médio. Um nervo e uma artéria atravessam essa pequena abertura. A crista óssea abaixo de cada sobrancelha é denominada crista ou arco superciliar. Entre os arcos superciliares está a glabela. De cada lado da porção escamosa dos ossos frontais, acima dos sulcos supra-orbitários, está uma ampla proeminência circular

denominada tuberosidade frontal (eminência). 2. Porção Orbitária ou Horizontal: Como se vê a partir da região inferior, o osso frontal mostra basicamente a porção horizontal ou orbitária. As margens supraorbitárias, as cristas superciliares, a glabela e as tuberosidades frontais podem ser individualizadas. A lâmina orbitária de cada lado forma a parte superior de cada órbita. Abaixo das lâminas orbitárias estão os ossos da face, e acima das lâminas orbitárias está a parte anterior do assoalho do crânio. Cada lâmina orbitária é separada da outra pela incisura etmoidal. O osso etmóide, um dos ossos do assoalho craniano, encaixa-se nessa incisura. A espinha nasal (frontal) é encontrada na terminação anterior da incisura etmoidal. Articulações: O osso frontal articula-se com quatro ossos cranianos: parietais direito e esquerdo, esfenóide e etmóide. Articula-se, também, com oito ossos da face.

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Ossos Parietais As paredes laterais do crânio e parte do teto são formadas pelos dois ossos parietais. Cada um dos parietais possui formato irregularmente retangular e uma superfície interna côncava. A porção mais larga de todo o crânio está localizada entre os tubérculos parietais (eminências) dos dois ossos parietais. O osso frontal é basicamente anterior aos parietais, o occipital é posterior; os temporais são inferiores e as asas maiores do esfenóide são inferiores e anteriores. Articulações: Cada osso parietal articula-se com cinco ossos cranianos: o frontal, o occipital, o temporal, o esfenóide e o parietal oposto.

Osso Occipital Página | 8

A porção ínfero-superior da calvária ou calota craniana é formada por um único osso occipital. A superfície externa do osso occipital apresenta uma parte circular denominada porção escamosa que forma a maior parte da região posterior da cabeça e é essa parte do osso occipital, superior ao ínio, que é a protuberância proeminente na porção ínfero-posterior do crânio. A grande abertura na base do osso occipital, através da qual passa a medula espinhal, é chamada de forame magno, que significa, literalmente, grande orifício. As duas porções condilares laterais (côndilos occipitais), uma de cada lado do forame magno, são processos ovais com superfícies convexas que fazem articulação com depressões na primeira vértebra cervical, denominada Atlas. Essa articulação de duas partes entre o crânio e a coluna cervical é chamada de articulação occipito-atlantal. Articulações: O occipital se articula com seis ossos: os dois parietais, os dois temporais, o esfenóide e o Atlas.

Ossos Temporais Os ossos temporais direito e esquerdo são estruturas complexas que alojam órgãos delicados da audição e do equilíbrio. O osso temporal está situado entre a asa maior do osso esfenóide anteriormente e o osso occipital posteriormente. Estendendo-se anteriormente, a partir da porção escamosa do osso temporal, está o arco ósseo denominado processo zigomático. Esse processo encontra o processo temporal do osso zigomático (um dos ossos da face) a fim de formar o facilmente palpável arco zigomático. Inferior ao processo zigomático e exatamente inferior ao meato acústico externo, está à fossa temporomandibular, na qual a mandíbula se encaixa para formar a articulação temporomandibular. Inferiormente, entre a mandíbula e o MAE, está uma projeção óssea delgada chamada de processo estilóide. Cada osso temporal é dividido em três partes principais. A primeira é a porção superior fina que forma parte da parede do crânio, a porção escamosa. Essa parte do crânio é bastante fina e é por

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isso a porção mais vulnerável a fraturas de todo o crânio, o que pode resultar em hemorragia abaixo da superfície óssea. A segunda porção é a área posterior ao MAE, a porção mastóide, com seu proeminente processo ou pico mastóide. Muitas células aceradas estão localizadas no interior do processo mastóide. A terceira porção principal é a densa porção petrosa, também chamada de pirâmide petrosa. Ocasionalmente é também chamada de porção petromastóidea do osso temporal, pois internamente inclui a porção petrosa. A borda ou crista superior da pirâmide petrosa é comumente chamada de crista petrosa. A pirâmide petrosa projeta-se anteriormente e em direção à linha média a partir da área do MAE. Os delicados órgãos da audição e do equilíbrio estão contidos e protegidos pelas densas pirâmides petrosas. A crista petrosa dessas pirâmides corresponde ao nível de um marco externo, o TIO (topo da implantação das orelhas). Próximo ao centro da pirâmide petrosa na superfície posterior, imediatamente superior ao forame jugular, está uma abertura ou orifício denominado meato acústico interno, que serve para emissão dos nervos da audição e do equilíbrio. Articulações: Cada osso temporal articula-se com três ossos cranianos: um parietal, o occipital e o esfenóide. Articula-se, também, com dois ossos da face.

Osso Esfenóide O osso esfenóide, único e de localização central, forma a fixação para todos os oito ossos cranianos. A porção central do esfenóide é o corpo, que fica na linha média do assoalho do crânio e contém o seio esfenoidal. A depressão central no corpo é denominada sela turca, pois se assemelha a uma sela lateralmente. A sela turca circunda e protege parcialmente uma glândula importante do corpo, a hipófise ou glândula pituitária. Posteriormente à sela turca está o dorso da sela. O clivo é uma depressão superficial imediatamente posterior à base do dorso da sela. Essa depressão é contínua com uma incisura similar na base do osso occipital que ascende do forame magno até o ponto onde se une ao Página | 10

esfenóide. Essa área forma a base de sustentação para a ponte do encéfalo e para a artéria basilar. Estendendo-se lateralmente a partir do corpo para cada lado estão dois pares de asas. O par menor, denominado asas menores, possui formato triangular e quase horizontal, terminando medialmente nos dois processos clinóides anteriores. Eles projetam-se lateralmente a partir da porção superior e anterior do corpo e estendem-se até quase o meio de cada órbita. As asas maiores projetam-se lateralmente a partir dos lados do corpo e formam uma porção do assoalho do crânio e uma porção dos lados do crânio. Há três pares de pequenas aberturas ou forames nas asas maiores para passagem de alguns nervos e vasos sanguíneos. O formato do esfenóide tem sido comparado ao de um morcego com as asas e pernas estendidas como durante um vôo. Originando-se da região mais posterior das asas menores estão duas proeminências ósseas denominadas processos clinóides

anteriores. Os clinóides anteriores são um tanto maior e estendem-se separadamente a uma distância maior que os processos clinóides posteriores, que se estendem superiormente a partir do dorso da sela. Entre o corpo anterior e as asas menores de cada lado existem sulcos pelos quais o nervo óptico e algumas artérias passam para dentro da cavidade orbitária. Ligeiramente laterais e posteriores aos forames ópticos existem orifícios de formato irregular denominados fissuras orbitárias superiores. Essas aberturas fornecem comunicação adicional com as órbitas para numerosos nervos e vasos sanguíneos. Projetando-se para baixo, a partir da superfície inferior do corpo, estão os quatro processos que correspondem às pernas do morcego imaginário. As extensões mais laterais são denominadas processos pterigóides laterais, ocasionalmente chamados de lâminas.

Imediatamente mediais a esses estão os dois processos pterigóides mediais ou lâminas que terminam inferiormente em dois pequenos processos em forma de gancho chamados de hâmulos pterigóides. As lâminas ou processos pterigóides formam parte das paredes laterais das cavidades nasais. Página | 11

Sela Turca Em uma posição lateral verdadeira, a sela turca teria aparência similar à da figura abaixo. Deformidades da sela turca é frequentemente o único indício de uma lesão intracraniana, logo a radiografia da sela turca pode ser muito importante. A depressão da sela turca e do dorso da sela são melhores observados no perfil. Os processos clinóides anteriores são observados anteriores e superiores à sela turca, e os processos clinóides posteriores são vistos como pequenas extensões localizadas acima do dorso da sela. Articulações: Devido à sua localização central, o esfenóide articula-se com todos os outros sete ossos cranianos. Articula-se, também, com cinco ossos da face.

Osso Etmóide O oitavo e último osso craniano é o osso etmóide. O osso etmóide é único e situa-se basicamente abaixo do assoalho do crânio. Uma pequena porção horizontal superior do osso é denominada lâmina crivosa e contém vários orifícios pequenos através dos quais os nervos do olfato passam. Projetando-se superiormente a partir da lâmina crivosa, similar a uma crista de galo, está à crista galli (crista etmoidal). A porção principal do etmóide situa-se abaixo do assoalho do crânio. Projetando-se para baixo na linha média está a lâmina perpendicular, que Página | 12

ajuda a formar o septo nasal ósseo. Os dois labirintos laterais são suspensos a partir da superfície inferior da lâmina crivosa de cada lado da lâmina perpendicular. Os labirintos laterais contêm as células etmoidais aeradas ou seios e ajudam a formar as paredes mediais das órbitas e as paredes laterais da cavidade nasal. Estendendo-se medialmente e para baixo a partir da parede medial de cada labirinto existem projeções ósseas delgadas em forma de pergaminho. Elas são denominadas conchas nasais superiores. Articulações: O etmóide articula-se com dois ossos cranianos: o frontal e o esfenóide. Ele também se articula com 11 ossos da face.

ARTICULAÇÕES DO CRÂNIO - SUTURAS

Crânio do Adulto As articulações do crânio são denominadas suturas e pertencem à classe das articulações denominadas articulações fibrosas. Por serem imóveis no adulto, elas são denominadas sinartrodiais. A sutura caronal separa o osso frontal dos dois parietais. Separando os dois ossos parietais na linha média está a sutura sagital. Posteriormente, a sutura lambdóide separa os dois parietais do osso occipital. A sutura escamosa é formada pela junção inferior de cada osso parietal com o respectivo osso temporal. Cada extremidade da sutura sagital é identificada como um ponto ou área com um nome específico. A extremidade anterior da sutura sagital é denominada bregma e a extremidade posterior é chamada de lambda. Os ptérios direito e esquerdo são pontos na junção dos parietais, temporais e asas maiores do esfenóide. Os astérios direito e esquerdo são pontos posteriores às orelhas, onde as suturas escamosa e lambdóide se encontram. Esses seis pontos ósseos reconhecíveis são Página | 13

usados em cirurgia ou outros casos nos quais pontos de referência específicos para medições cranianas são necessários.

Crânio do Lactente A calvária ou calota craniana nas crianças pequenas é muito grande em proporção ao resto do corpo, mas os ossos da face são bem pequenos. A ossificação dos ossos cranianos individuais está incompleta ao nascimento, e as suturas são espaços cobertos por membranas que se preenchem logo após o nascimento. A região onde as suturas bregma e lambda se encontram são mais lentas em sua ossificação, e elas são denominadas fontanelas. As suturas cranianas geralmente não se fecham por completo antes dos 12 ou 13 anos, e algumas podem não se fechar completamente até a idade adulta. Fontanelas: Na fase inicial da vida, o bregma e o lambda não são ossificados, mas sim orifícios cobertos por membrana ou "pontos moles”. Esses pontos moles são denominados fontanelas anterior e posterior em uma criança pequena. A fontanela anterior é a maior e ao nascimento mede cerca de 2,5 cm de largura e 4 cm em seu eixo longitudinal. Não se fecha completamente até cerca de 18 meses de idade. Duas pequenas fontanelas laterais que se fecham logo após o nascimento são as fontanelas esfenóide (ptério no adulto) e mastóide (astério no adulto), localizadas respectivamente nos ângulos esfenóides e mastóides do osso parietal de cada lado da cabeça. Assim, existe um total de seis fontanelas no lactente, como se vê a seguir:

CRIANÇA

1. Fontanela anterior Página | 14

2. Fontanela posterior 3. Fontanela esfenóide direita 4. Fontanela esfenóide esquerda 5. Fontanela mastóide direita 6. Fontanela mastóide esquerda

ADULTO 1. Bregma 2. Lambada 3. Ptério direito 4. Ptério esquerdo 5. Astério direito 6. Astério esquerdo

Ossos Suturais, ou Wormianos Certos ossos pequenos e irregulares, chamados de ossos suturais, ou wormianos, por vezes se desenvolvem nas suturas cranianas adultas. Esses ossos isolados são mais frequentemente encontrados na sutura lambdóide, mas ocasionalmente são também encontrados na região das fontanelas, sobretudo na fontanela posterior. No crânio adulto, eles estão completamente ossificados e são visíveis graças às linhas suturais ao redor de suas bordas.

SISTEMA NERVOSO:
Todo o sistema nervoso humano pode ser dividido em dois setores fundamentais: o sistema nervoso central e o sistema nervoso periférico. O sistema nervoso central é um conjunto de órgãos representado pelo encéfalo (cérebro, cerebelo, ponte e bulbo) e pela medula raquiana (medula espinhal). Esse conjunto se constitui na sede de comando e de processamento de todas as informações relacionadas com a atividade nervosa. Convencionou-se classificar o presente tipo de sistema nervoso com Sistema Nervoso CérebroEspinhal. Já o Sistema Nervoso Periférico é uma vastíssima rede de nervos

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que faz a ligação entre o sistema nervoso central e todas as partes do corpo.

SISTEMA NERVOSO CENTRAL: O sistema nervoso central pode ser dividido em substâncias branca e cinzenta. Substância branca: Esta substância consiste em axônios mielinizados. É mais comumente observada em cortes seccionais dos hemisférios cerebrais, como massas brancas subcorticais de centro semi-oval, que são fibras conectoras da substância cinzenta do córtex cerebral com as partes profundas mais caudais do mesencéfalo e da medula espinhal. A segunda estrutura de substância branca é o corpo caloso, uma faixa de fibras que conectam os hemisférios cerebrais direito e esquerdo profundamente na fissura longitudinal. Substância cinzenta: A camada externa delgada das pregas do córtex cerebral é a substância cinzenta, constituída de dendritos e corpos celulares de neurônios. As estruturas encefálicas mais centrais, como os núcleos cerebrais e gânglios da base localizados profundamente nos hemisférios cerebrais, e os grupos de núcleos que constituem o tálamo também constituem substância cinzenta.

ANATOMIA DO ENCÉFALO
(porção do SNC que se encontra dentro da caixa craniana)
Tanto o encéfalo quanto à medula espinhal são envolvidos por envoltório ósseo (caixa craniana e coluna vertebral) e por três envoltórios ou membranas protetoras denominadas meninges. Iniciando-se externamente, são elas: 1. 2. 3. A dura-máter; A aracnóide; A pia-máter.

A inflamação de uma ou de todas as meninges constitui a meningite. Ela pode ter origem traumática (acidental) ou infecciosa, provocada por bactérias diversas (meningite meningocócica, meningite tuberculosa, meningite

gonocócica, meningite estreptocócica) e por vírus (meningite virótica). Não

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tratada eficaz e imediatamente, a meningite pode complicar com encefalite e provocar a morte.

Dura-máter A membrana mais externa é a dura-máter, que significa “mãe firme”. Esse envoltório forte e fibroso do encéfalo tem uma camada interna e uma camada externa. A camada externa da dura-máter é firmemente fundida com a camada interna, exceto por espaços que são fornecidos para grandes canais de sangue venoso chamados seios venosos ou seios da dura-máter . A camada externa é aderida estreitamente à tábua interna do crânio. As camadas internas da dura-máter abaixo desses seios unem-se para formar a foice do cérebro, conforme é vista em varreduras de TC estendendo-se para baixo e para dentro da fissura longitudinal entre os dois hemisférios cerebrais. Aracnóide: Entre a pia-máter e a dura-máter encontra-se uma delicada membrana avascular chamada aracnóide. Trabéculas delicadas semelhantes a linhas fixam a membrana aracnóide à pia-máter, daí o termo "mãe aranha". Pia-máter A mais interna dessas membranas é a pia-máter, que significa literalmente "mãe terna". Essa membrana é muito fina e bastante

vascularizada, e repousa próximo ao encéfalo e à medula espinhal. Ela envolve toda a superfície do encéfalo, mergulhando dentro de cada uma das fissuras e sulcos.

ESPAÇOS MENÍNGEOS Imediatamente exterior a cada camada meníngea encontra-se um espaço potencial. Assim, há três desses espaços potenciais: 1. 2. 3. O espaço epidural; O espaço subdural; O espaço subaracnóide.

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Espaço epidural: Exteriormente à dura-máter, entre a dura e a tábua interna do crânio, encontra-se um espaço potencial denominado espaço epidural. Espaço subdural: Abaixo da dura-máter, entre a dura e a aracnóide, encontra-se um espaço estreito chamado espaço subdural, que contém uma mínima quantidade de líquidos e vários vasos sanguíneos. Tanto o espaço epidural quanto o espaço subdural são sítios potenciais para hemorragia após trauma craniano. Espaço subaracnóide: Abaixo da membrana aracnóide, entre a aracnóide e a pia-máter, encontra-se um espaço comparativamente amplo, chamado espaço

subaracnóide. Tanto o espaço subaracnóide do encéfalo quanto o da medula espinhal são normalmente preenchidos por líquido cefalorraquidiano (LCR).

AS TRÊS DIVISÕES DO ENCÉFALO O encéfalo pode ser dividido em três áreas gerais: 1. 2. 3. O prosencéfalo; O mesencéfalo; O rombencéfalo.

Essas três divisões do encéfalo são divididas ainda em áreas e estruturas específicas, conforme mostrado no desenho seccional

mediossagital. Página | 18

PROSENCÉFALO O prosencéfalo consiste em três partes: I. II. III. Cérebro; Tálamo; Hipotálamo.

Cérebro: O cérebro é dividido em cinco lobos: o lobo frontal, localiza-se sob o osso frontal; o lobo parietal, sob os ossos parietais; o lobo occipital, sob o osso occipital; o lobo temporal, sob os ossos temporais e o lobo central ou ínsula, está localizado centralmente. Tálamo: A segunda parte do prosencéfalo é o tálamo, uma estrutura oval relativamente pequena, localizada logo acima do mesencéfalo e sob o corpo caloso. Consiste em duas massas ovais basicamente de substância cinzenta ou núcleos que formam parte das paredes do terceiro ventrículo, imediatamente superior ao mesencéfalo. Estes grupos de núcleos (substância cinzenta) do tálamo servem como estações de liberação para a maioria dos impulsos sensoriais à medida que passam da medula espinhal e estruturas do mesencéfalo para o córtex cerebral. Assim, o tálamo serve como um centro de interpretação para certos impulsos sensoriais, como dor, temperatura e tato, bem como, para determinadas emoções e memória.

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Hipotálamo: A terceira e última divisão do prosencéfalo é o hipotálamo, que forma o assoalho e as paredes inferiores do terceiro ventrículo. Existem três estruturas associadas ao hipotálamo: o infundíbulo que é um processo cônico que se projeta para baixo e termina no lobo posterior da hipófise. O infundíbulo com a hipófise posterior são conhecidos como neuro-hipófise e o quiasma óptico que está localizado acima da hipófise e anterior ao terceiro ventrículo. O hipotálamo é pequeno, mas controla importantes atividades do corpo, a maioria das quais está relacionada à homeostasia, a tendência ou capacidade do corpo estabilizar seus estados corporais.

MESENCÉFALO E ROMBENCÉFALO O mesencéfalo é uma porção curta, constringida da parte superior do tronco encefálico que une o prosencéfalo ao rombencéfalo. O rombencéfalo consiste em cerebelo, ponte e bulbo. O tronco encefálico inclui o mesencéfalo, a ponte e o bulbo. A ponte é uma estrutura oval proeminente inferior ao mesencéfalo. O bulbo é a porção final do tronco encefálico, localizado ao nível do forame magno. Assim, o tronco encefálico é composto de mesencéfalo, ponte e bulbo, e serve para unir o prosencéfalo à medula espinhal.

HEMISFÉRIOS CEREBRAIS O cérebro é parcialmente separado por uma fissura longitudinal profunda no plano mediossagital. A fissura divide o cérebro em hemisférios cerebrais direito e esquerdo. A superfície de cada hemisfério cerebral é marcada por numerosos sulcos e fissuras, que são formados durante o rápido crescimento embrionário dessa porção do encéfalo. Cada fisura ou área elevada é chamada de giro. Dois desses giros, que podem ser identificados em radiografias seccionais por TC, são o giro central anterior (pré-central) e o giro central posterior (pós-central), conforme mostrado de cada lado do sulco central. Um sulco é uma fenda rasa, e o sulco central, que divide os lobos frontal e parietal do cérebro, é um ponto de referência usado para identificar áreas sensoriais específicas do córtex. Um sulco mais profundo é chamado de fissura, como a fissura longitudinal profunda que separa os dois hemisférios. O corpo caloso, Página | 20

localizado profundamente dentro da fissura longitudinal, consiste em uma massa arqueada de fibras transversais (substância branca) conectando os dois hemisférios cerebrais.

VENTRÍCULOS CEREBRAIS O sistema ventricular do encéfalo é conectado ao espaço subaracnóide e contém quatro cavidades principais. Os ventrículos laterais direito e esquerdo estão localizados nos hemisférios cerebrais dos respectivos lados. O terceiro ventrículo é um ventrículo único, localizado centralmente e inferiormente aos ventrículos laterais. O quarto ventrículo também é um ventrículo único, localizado centralmente, imediatamente inferior ao terceiro ventrículo. O LCR é formado nos ventrículos laterais. De acordo com a Anatomia de Croy, cerca de 140 ml de LCR estão presentes dentro e ao redor de todo o SNC. Acredita-se que o LCR tenha algum papel nutricional durante o desenvolvimento, mas no adulto ele tem um papel de proteção do SN.

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CEREBELO O cerebelo ocupa a principal porção da fossa inferior e posterior do crânio, tem formato semelhante ao de uma borboleta e consiste em dois hemisférios unidos por uma faixa mediana estreita, o vermis. Próximo à extremidade da superfície anterior, há a incisura cerebelar anterior rasa, larga. O quarto ventrículo está localizado dentro da incisura cerebelar anterior e separa a ponte e o bulbo do cerebelo. O cerebelo basicamente coordena as importantes funções motoras do corpo, como coordenação, postura e equilíbrio.

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Nervos Cranianos Os 12 pares de nervos cranianos encontram-se fixados à base do encéfalo, e deixam o crânio através de vários forames. Eles são numerados em ordem ântero-posterior com algarismos romanos. Os menores nervos cranianos são os nervos trocleares (IV PAR), e os maiores são os nervos trigêmeos (V PAR).

PRINCIPAIS PATOLOGIAS CRÂNIO-ENCEFÁLICAS
A avaliação por imagem da patologia crânio-encefálica pode ser orientada, eficientemente, pela classificação das apresentações clínicas em dois grupos: aguda e crônica. Em geral, a patologia crânio-encefálica aguda é avaliada mais convenientemente pela TC, em virtude de sua maior sensibilidade para hemorragia em estágio inicial. Além disso, é mais fácil realizar um exame de TC no paciente gravemente enfermo, que necessite de equipamento para monitorização. A patologia crânio-encefálica crônica é mais adequadamente investigada pela ressonância magnética, devido à sua maior

sensibilidade para doença vascular, tumor, infecção e alterações póstraumáticas. A ressonância magnética possui resolução excelente na fossa posterior, que é uma região mal visualizada pela TC, e demonstra com maior precisão gliose e desmielinização. Além disso, a RM pode detectar alterações não observadas pela TC, nos pacientes com neuropatia do trigêmeo, hemicraniana e disfunção da articulação Página | 23

temporomandibular. É importante assinalar que as várias etilogias das patologias crânio-encefálicas agudas também podem produzir sintomatologia crônica.

Patologia Crânio - Encefálica Aguda

Hemorragia Subaracnóidea O início repentino da cefaléia grave deve levar o médico a suspeitar da hemorragia subaracnóidea devida a um aneurisma. A hemorragia

intraparenquimatosa também pode ser considerada, seja primária ou secundária a uma lesão preexistente. Nesses casos, o exame preferível é a tomografia computadorizada (TC). Na TC, a hemorragia aguda é perfeitamente visualizada como uma área de alta atenuação seja no parênquima cerebral ou entre as meninges. A única exceção se dará quando o paciente estiver gravemente anêmico. Neste caso, o sangue pode ter a mesma densidade que o cérebro ou, raramente ser até hipodenso. Existem limitações no exame, quando a hemorragia for contígua ao osso, produzindo um artefato. Isso é particularmente acentuado na fossa posterior. Nesses casos, a abertura do ajuste da janela pode ajudar. A hemorragia subaracnóidea por aneurisma em geral é observada na TC e, quando for demonstrada, geralmente não haverá necessidade de realizar uma punção lombar. O aneurisma que já sangrou geralmente não é detectável pela TC, em virtude da superposição do sangue ou coágulo intraluminar. Contudo, a localização da hemorragia pode indicar a origem do aneurisma. Se a localização predominante do sangramento for na fissura inter-hemisférica anterior, deve-se considerar um aneurisma da artéria cerebral anterior. Há um problema, porque o ápice do aneurisma pode estar voltado para o lado contralateral, nesse caso, quando o aneurisma se romper, grande parte do sangue será direcionada para o lado oposto. Nesta circunstância, um aneurisma à direita produziria hemorragia predominante do lado esquerdo. A hemorragia predominante na fissura silviana ou cisterna supra-selar indica aneurisma da artéria cerebral média, ou carótida interna, respectivamente.

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Antes de ocorrer hemorragia, o aneurisma pode ser observado como uma região localizada de grande atenuação, talvez com calcificação e acentuação do contraste. Se o aneurisma já estiver trombosado, ele pode ter atenuação reduzida. Uma TC negativa deve ainda ser seguida de punção lombar, quando a suspeita clínica for forte e quando for positiva pela angiografia. Na época da angiografia, todos os principais vasos precisam ser estudados, em virtude da incidência de 20% para os aneurismas múltiplos. Já que o aneurisma pode apresentar-se sem hemorragia, com evolução aguda ou crônica, um paciente com histórica sugestiva também deve ser investigado rigorosamente. A ressonância magnética (RM) pode ser um exame útil para a triagem dos aneurismas, porém a angiografia ainda é o método padronizado. Na RM, um aneurisma demonstra uma combinação de alta e baixa intensidade, devidas aos fluxos lento e rápido do sangue e ao coágulo.

Hemorragia Parenquimatosa A hemorragia intraparenquimatosa pode ser primária, em virtude da angiopatia amilóide ou hipertensão na população idosa. O abuso de drogas, principalmente o uso de cocaína ou anfetaminas, pode causar hemorragia na população mais jovem. A hemorragia

intraparenquimatosa secundária é devida a uma lesão subjacente, como tumor metastático ou malformação arteriovenosa. A tomografia

computadorizada é o exame inicial preferível, em vista de sua sensibilidade para hemorragia e da facilidade em realizar o exame. A tomografia computadorizada é muito sensível para hemorragia, porém não é específica. Se o paciente estiver estável, a investigação diagnóstica adicional com RM ou, possivelmente, angiografia pode ser útil para reduzir as possibilidades diagnósticas. A hemorragia hipertensiva ocorre no putâmem, tálamo e, com menos freqüência, no núcleo denteado do cerebelo. No paciente idoso, a hemorragia lobar frequente é causada pela amiloidose. Lesões múltiplas, edema grave e acentuação dos tecidos em torno de uma hemorragia sugerem doença metastática. As lesões metastáticas que têm maior Página | 25

probabilidade de sangrar incluem carcinomas de pulmão e rim, melanoma e coriocarcinoma. Os gliomas podem sangrar ocasionalmente, e certas discrasias sangüíneas são suscetíveis a hemorragia.

Má formações Vasculares Várias malformações vasculares, a malformação arteriovenosa

hipercinética ou o hemangioma cavernoso hipocinético e o angioma venoso também podem sangrar. Dentre essas, a lesão mais suscetível a hemorragia é a malformação arteriovenosa. As artérias e veias dilatadas podem ser observadas na TC ou RM. Esta última possibilidade permite uma definição e caracterização mais nítida. A ressonância magnética (RM) evidencia regiões serpiginosas de baixa intensidade (escuras) proeminentes de ausência de fluxo, assim como regiões de maior intensidade (brilhantes) devidas ao fluxo lento e metemoglobina (hemorragia subaguda). A hemorragia antiga (hemossiderina e ferritina) é observada como uma região de hipointensidade nas imagens TR longitudinais em torno da lesão. Se ocorreram episódios discretos de hemorragia, pode haver vários anéis de sinal com baixa intensidade. A hemorragia aguda (desoxihemoglobina) é evidenciada como uma região de baixa intensidade nas imagens TR longitudinais e uma região hipo ou isointensa nas imagens reforçadas de T1. Os hemangiomas cavernosos não possuem artérias ou veias

proeminentes, porém têm um aspecto característico na RM, devido à combinação das hemorragias subaguda e crônica. Há uma região central brilhante produzida pela metemoglobina, e um halo simples ou vários anéis de intensidade reduzida devidos à hemossiderina e ferritina. Essas lesões tendem a sofrer pequenas hemorragias repetidas. Os hemangiomas cavernosos são frequentemente detectáveis na RM, porém ainda não estão bem caracterizados clinicamente, de forma que sua relação com sinais de cefaléia ou hemorragias são incertos. Finalmente, os angiomas venosos podem sangrar em alguns casos raros. A veia anômala percorre a substância branca até a superfície do cérebro ou, centralmente até o sistema venoso profundo. Essas lesões são facilmente observáveis como ausência de fluxo linear na RM, ou como área linear de Página | 26

maior atenuação na TC intensificada por contraste. A angiografia evidencia um conjunto de veias medulares convergindo para uma veia de drenagem central calibrosa.

Hidrocefalia Obstrutiva O desenvolvimento rápido da hidrocefalia também pode produzir cefaléia aguda. Isso pode ser devido a uma lesão que obstrui as vias de circulação do líquido cerebroespinhal, como um cisto colóide no terceiro ventrículo. Uma tumoração na região pineal ou fossa posterior pode obstruir o aqueduto ou quarto ventrículo, respectivamente. As lesões congênitas, como a estenose ou insuficiência do aqueduto, também podem causar, repentinamente, hidrocefalia sintomática. A tomografia computadorizada é adequada para o diagnóstico da hidrocefalia e sugere o diagnóstico correto. A ressonância magnética é,

frequentemente, realizada posteriormente, para melhor caracterização, quando o paciente estiver estável.

Patologia Crânio - Encefálica Crônica

Enxaqueca As cefaléias mais comumente encontradas na prática clínica são devidas à enxaqueca ou à cefaléia por contração muscular. No primeiro caso, um estudo inicial com TC demonstrou um aumento na incidência de atrofia, em 58% de casos examinados. Estudos mais recentes com RM demonstraram incidência de atrofia de 35% e aumento dos focos de sinais nas imagens TR longitudinais na substância branca, conhecidos como focos da substância branca (FSB). Estes FSB são separados dos ventrículos e mais brilhantes do que o líquido cerebroespinhal nas imagens TR longitudinais e intermediárias. A complicação mais grave da enxaqueca é a síncope. O infarto agudo é detectado mais precocemente com a RM do que com a TC; a primeira pode demonstrar essa complicação com apenas 6 horas após o início dos sintomas.

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Finalmente, têm surgido relatos de acentuação transitória do contraste na TC, durante a hemicrania, com regressão total nos estudos subsequentes. Nesses casos, pode-se considerar a hiperemia ou lesão focal da barreira hematencefálica devida a fatores vasculares, inflamatórios ou neoplasicos. A ressonância Magnética (RM) deve ser suficiente na maioria dos casos, para afastar as possibilidades que exijam atenção imediata.

Neuropatia do Trigêmeo A dor relacionada com nervo trigêmeo, com ou sem outros sintomas, é um problema clínico comum. A localização ao longo do trajeto desse nervo tem sido classicamente deduzida pelos sinais e sintomas. Entretanto, um artigo recente, publicado por Hutshins et al., comparou a localização clínica com a RM e TC. Eles evidenciaram que a localização clínica era imprecisa e que a RM era a técnica mais sensível. Foram estudados 76 pacientes e, além da combinação de dor e entorpecimento geral encontrados nas lesões periféricas e do trismo, observado nas lesões do espaço mastigatório, as características clínicas não foram muito úteis para a localização. Em virtude dessa falta de especificidade, as porções periféricas e central do nervo precisam ser examinadas no paciente com neuropatia do trigêmeo.

Disfunção da Articulação Temporomandibular A disfunção da articulação temporomandibular pode acarretar sintomas variados, incluindo-se dor na região desta articulação ou na face, pescoço ou cabeça. Pode haver estalido mandibular ou movimentos anormais da mandíbula. Habitualmente, o primeiro exame radiológico é a politomografia convencional para detectar anormalidades corticais ósseas, fratura, alterações com a boca aberta e a relação entre a mandíbula e a base do crânio. A ressonância magnética também pode ser o primeiro exame, ou seguir-se à TC, caso os resultados sejam inconclusivos ou o paciente não responda ao tratamento. Em um estudo inicial comparando a TC e RM, os autores consideraram esta última melhor para o exame dos tecidos frouxos. Dentro de um período muito curto, a TC passou a ser considerada uma técnica secundária no estudo dos compartimentos ósseos nessa região.

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Traumatismo Craniocerebral A história de traumatismo é importante no paciente com cefaléia crônica. A tomografia computadorizada ou RM pode demonstrar perda de tecidos inespecífica, a TC evidencia com maior precisão as alterações ósseas. Além dessas anormalidades, a RM também pode demonstrar alterações mais especificas relacionadas com a lesão hemorrágica por cisalhamento. Nos estudos de acompanhamento, esses pacientes podem apresentar suscetibilidade magnética nas imagens TR longitudinais. A suscetibilidade magnética devida à deposição de ferro nos tecidos é observada como uma redução na intensidade das imagens amplificadas de T2. A lesão por cisalhamento é evidenciada com nitidez especial na junção das substâncias branca e cinzenta e na substância branca hemisférica profunda. Outras manifestações do traumatismo antigo são focos de substância branca, brilhando nas imagens TR longitudianais devidos à gliose. O hematoma subdural crônico pode, frequentemente, manifestar-se com cefáleia. No paciente idoso, pode não haver história de traumatismo, apesar da presença de um acúmulo sanguíneo volumoso. O hematoma subdural subagudo, com duração de aproximadamente 1 a 4 semanas, pode ser isodenso na TC. Na RM, este é o intervalo em que um hematoma subdural se torna mais evidente, devido à presença de metemoglobina, que parece brilhante nas imagens amplificadas de T2 e T1. O hematoma subdural crônico é bem evidenciável na TC e RM porém há melhor caracterização nesta última.

Causas Neoplásicas, Inflamatórias, Congênitas e Idiopáticas de Cefaléia A neoplasia do sistema nervoso central é outra causa evidente de cefaléia e esta é a única queixa inicial, em cerca de um terço dos casos. Em geral, a tumoração precisa ter tamanho considerável para produzir tração ou deslocar um vaso sanguíneo volumoso e acarretar dor. Frequentemente, nessa época, outros sintomas e sinais, além da cefaléia progressiva crônica, indicarão o diagnóstico correto. A ressonância magnética é melhor para a detecção e caracterização dos Página | 29

tumores, porém a TC é suficiente para excluir as lesões que exigem tratamento imediato. As causas inflamatórias de cefaléia são as etiologias infecciosas e idiopáticas. Nos casos das meningites e encefalites agudas e crônicas, a RM é melhor do que a TC para a detecção da anormalidade. A amplificação das meninges com gadolínio é bem demonstrada sobre as convexidades, ou na base do cérebro com meningite. Na encefalite, observa-se aumento mínimo na água cerebral, nas imagens amplificadas de T2. Na sinusite, a RM e a TC desempenham papéis complementares. A ressonância magnética é melhor para a caracterização da extensão do comprometimento dos tecidos frouxos; a TC é melhor para a avaliação das alterações ósseas. A arterite temporal pode ser um diagnóstico muito difícil de estabelecer. Nas circunstâncias clínicas adequadas, a velocidade de hemossedimentação pode ser normal e a biópsia não examinar uma área patológica. A angiografia é útil e demonstra alterações típicas da arterite, que incluem regiões irregulares de estreitamento e dilatação na artéria temporal superficial, ou outros vasos adjacentes. A trombose sinusal pode ocorres próxima à área de infecção, como o seio transverso na mastoidite ou o seio cavernoso na inflamação do seio esfenoidal. A ressonância magnética (RM) ou a TC pode ser sugestiva, e a angiografia é necessária para confirmação do diagnóstico. As causa congênitas de cefaléia incluem anormalidades de base do crânio e fossa posterior. Exemplos são a malformação de Chiari e a síndrome de Dandy-Walker e uma variante. A ressonância magnética possibilita excelente demonstração dessas anormalidades.

Diagnóstico resumido para patologias crânio-encefálicas O paciente que se apresenta com patologia crânio-encefálica aguda e grave deve ser avaliado radiograficamente pela TC. Nestes casos, o principal diagnóstico a ser considerado é hemorragia, seja hemorragia subaracnóidea ou intraparenquimatosa. A tomografia computadorizada (TC) é mais sensível para a hemorragia aguda do que a RM. Quando o paciente estiver estável, a RM frequentemente fornecerá informações adicional para limitar as possibilidades diagnósticas, já que as malformações vasculares e certas lesões

parenquimatosas têm um aspecto característico nesse exame. A hidrocefalia Página | 30

também pode-se apresentar de forma aguda e é facilmente detectada na TC ou RM. No paciente com patologia crânio-encefálica crônica, a RM geralmente é mais conclusiva. O paciente com enxaqueca pode apresentar FSB e atrofia. O indivíduo com neuropatia do trigêmeo apresenta lesões centrais ou periféricas. Nas disfunções da articulação temporomandibular, a tomografia convencional e a RM são

frequentemente utilizadas. Esta última fornece detalhes excelentes do disco e tecidos frouxos circundantes, enquanto que a tomografia demonstra com maior precisão as alterações ósseas. Quando houver história de traumatismo, a RM pode evidenciar um hematoma subdural subagudo. Essas coleções são facilmente detectadas na RM, mesmo quando forem isodensas na TC. A ressonância magnética também fornece evidências sugestivas de lesão antiga por cisalhamento. Finalmente, as etilogias neoplásicas, inflamatórias, congênitas e idiopáticas da cefaléia podem ser demonstradas pela TC ou RM, dependendo da apresentação clínica. A RM geralmente é superior na caracterização das lesões.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Teve seu princípio idealizado com a planigrafia, que também era chamada de tomografia por raios-X. Em 1967, Hounsfield na Inglaterra, começou a produção do primeiro modelo, anunciado em 1972 para venda.

A tomografia computadorizada (TC) baseia-se nos mesmos princípios que a radiografia convencional, segundo os quais tecidos com diferente composição absorvem a radiação X de forma diferente. Ao serem atravessados por raios X, tecidos mais densos ou com elementos mais pesados (como o cálcio presente nos ossos), absorvem mais radiação que tecidos menos densos. Assim, uma TC indica a quantidade de radiação absorvida por cada parte do corpo analisada (radiodensidade), e traduz essas Página | 31

variações numa escala de cinzas produzindo uma imagem. Cada pixel da imagem corresponde à média da absorção dos tecidos nessa zona, expresso em unidades de Hounsfield (em homenagem ao criador da primeira máquina de TC).

Vantagens em relação à Radiografia Convencional A TC tem três vantagens gerais importantes sobre a radiografia convencional. A primeira é que as informações tridimensionais são

apresentadas na forma de uma série de cortes finos na estrutura interna da parte em questão. Como o feixe de raios-x está rigorosamente colimado para aquele corte em particular, a informação resultante não é superposta por anatomia sobrejacente e também não é degradada por radiação secundária e difusa de tecidos fora do corte que está sendo estudado. A segunda é que o sistema é mais sensível na diferenciação de tipos de tecido quando comparado com a radiografia convencional, de modo que diferenças entre tipos de tecidos podem ser mais claramente delineadas e estudadas. A radiografia convencional pode mostrar tecidos que tenham uma diferença de pelo menos 10% em densidade, enquanto a TC pode detectar diferenças de densidade entre tecidos de 1% ou menos. Essa detecção auxilia no diagnóstico diferencial de alterações, tais como uma massa sólida de um cisto ou, em alguns casos, um tumor benigno de um tumor maligno. Uma terceira vantagem é a habilidade para manipular e ajustar a imagem após ter sido completada a varredura, como ocorre de fato com toda a tecnologia digital. Essa função inclui características tais como ajustes de brilho, realce de bordos e zoom (aumentando áreas especificas). Ela também permite ajuste do contraste ou da escala de cinza, o que é chamado de “ajuste de janela” para melhor visualização da anatomia de interesse.

Desvantagens Uma das principais desvantagens da TC é devida ao fato de utilizar radiação X. Esta tem um efeito negativo sobre o corpo humano, sobretudo pela capacidade de causar mutações genéticas visível, sobretudo, em células que se estejam a multiplicar rapidamente. Embora o risco de se desenvolverem

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anomalias seja baixo, é desaconselhada a realização de TCs em grávidas e em crianças, devendo ser ponderado com cuidado os riscos e os benefícios. Apesar da radiação ionizante X, o exame torna-se com o passar dos anos o principal método de diagnostico por imagem, para avaliação de estruturas anatômicas com densidade significativa.

Uso da tomografia computadorizada no diagnóstico médico Desde a sua introdução nos anos 70, a tomografia

computadorizada tornou-se um importante instrumento de imagem suplementando os raios-x e ultra-sonografia. Embora a tomografia computadorizada seja bem cara, ela é importante no diagnóstico de vários problemas médicos. Mais recentemente, a tomografia

computadorizada também tem sido utilizada na medicina preventiva.

Uso da tomografia computadorizada para estudo do crânio A TC de crânio mudou o jeito de se entender as patologias neurológicas. Sua ação sobre a morbidade e mortalidade é comparada somente a da penicilina. Finalmente podia-se saber e não mais imaginar o que estava ocorrendo com os pacientes internados.

A imagem tomográfica de crânio pode ser dividida em quatro tipos: 1. Imagem axial comum; 2. Imagem axial com contraste, neste caso usa-se o contraste iodado (o mesmo da angiografia); 3. Imagem com supressão de partes moles, também chamada de janela óssea. 4. Imagem Coronal: Usada para órbita, hipófise e sela túrcica. O propósito primário da tomografia computadorizada de crânio é fornecer um diagnóstico definitivo que geralmente não exige exames complementares para verificação. A TC de crânio, em muitas circunstâncias, fornece esse alto grau de confiabilidade. Página | 33

O diagnóstico de acidentes cerebrovasculares e hemorragia intracranial é a razão mais comum para o uso de tomografia computadorizada cerebral, a qual pode ser feita como ou sem agente de contraste intravenoso. Para a detecção de tumores, a tomografia computadorizada com contraste é ocasionalmente usada, porém é menos sensível que a ressonância magnética. A tomografia computadorizada também é útil para avaliação de traumas decorrentes de fraturas na face e crânio. Pode-se usar também a tomografia computadorizada para planejamento de cirurgia para deformidades

craniofaciais e dentofaciais, diagnóstico de causas da sinusite crônica e planejamento de implantes dentais.

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Indicações Praticamente envolvendo o qualquer é suspeita uma de processo para patológico tomografia

encéfalo

indicação

computadorizada de crânio. Algumas das indicações mais comuns para tomografia computadorizada de crânio incluem as seguintes:  Suspeita de neoplasias, massas, lesões ou tumores encefálicos.  Metástases encefálicas;  Hemorragia intracraniana;  Aneurisma;  Abscesso;  Atrofia cerebral;  Alterações pós-traumáticas (tais como hematomas epidurais e sub-durais);  Alterações adquiridas ou congênitas.

IMAGENS DE TC DE CRÂNIO POSITIVAS
Glioma Um exemplo de TC positiva é mostrado nas figuras abaixo. Essa lesão em particular é um glioma, um tipo de tumor encefálico. As figuras mostram um corte de TC sem contraste e uma versão realçada por contraste do mesmo corte. A utilização do contraste é necessária para toda suspeita de neoplasia, devido ao possível rompimento da barreira hematoencefálica normal.

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Hematoma Subdural e Hidrocefalia Dois exemplos positivos adicionais de tomografia computadorizada de crânio estão ilustrados nas figuras abaixo. Um grande hematoma subdural bilateral é mostrado na figura à esquerda. O hematoma subdural é uma coleção de sangue sob a dura-máter causada por traumatismo craniano. Esse acúmulo de sangue causa compressão e dano ao tecido cerebral, resultando em sonolência ou perda da consciência. Essa condição, tanto aguda quanto crônica, pode ser diagnosticada na TC sem contraste. A figura à direita demonstra um exemplo de hidrocefalia, causada por bloqueio à drenagem de LCR a partir dos ventrículos, o que resulta em aumento dos ventrículos e da pressão no encéfalo. Observe os ventrículos aumentados e como eles são bem visualizados à TC.

Contrastes e a Barreira Hematoencefálica
Os meios de contraste utilizados m TC de crânio são semelhantes aqueles utilizados para urografia excretora. Os contrastes iodados são geralmente administrados como uma injeção rápida, mas também podem ser introduzidos lentamente através de uma infusão intravenosa. O encéfalo é bem suprido com vasos sanguíneos, que carregam oxigênio e nutrientes. O oxigênio tem que estar em suprimento constante, pois Página | 36

a privação total de oxigênio pelo curto tempo de 4 minutos pode levar a um dano permanente das células encefálicas. De forma semelhante, glicose tem que estar continuamente disponível, porque o armazenamento de carboidratos no encéfalo é limitado. A glicose, o oxigênio e certos íons passam imediatamente do sangue circulante para o líquido extracelular, e daí para as células encefálicas. Outras substâncias encontradas no sangue normalmente entram nas células encefálicas bastante lentamente. Outras ainda porém, tais como proteínas, a maioria dos antibióticos e meios de contraste, não passam de forma alguma do sistema capilar craniano normal para as células encefálicas. O encéfalo é diferente de outros tecidos por ser uma barreira natural à passagem de certas substâncias. Esse fenômeno natural é chamado de barreira hematoencefálica. Logo, contraste aparecendo fora do sistema vascular normal é uma indicação de que alguma coisa está errada.

Sem contraste

Com contraste

INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES VENOSO Contra-indicações • História de alergia ao iodo; • Asma grave; • Cardiopatia grave; • Insuficiência renal;

AO

CONTRASTE

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• Nas fases iniciais de situações de hemorragia e infarto; • Em crianças sem preparo adequado; • Nos exames de hipófise em que o nível de prolactina estiver abaixo de 2.000 unidades. Indicações • Acompanhamento de tumores; • História clínica de metástase, convulsão, neoplasias, processo inflamatório infeccioso, má formação vascular. • Nas lesões de hipófise em que os níveis de prolactina ultrapassem 2.000 unidades. Cálculo da quantidade de uso do Contraste Iodado • Adulto: 1.5 a 2 ml por kilo; • Crianças: RN 3 ml; • Acima de 2 anos: 1 ml por kl, sendo a dose máxima de 40ml. Planejamento do exame de Tomografia O planejamento para a realização do exame consiste, basicamente em:  Entrevista;  Preparo do paciente;  Exame, propriamente dito;  Processamento e documentação de imagens;  Análise do exame. Entrevista  Obter informações que levam à indicação desse procedimento.  Exames anteriores relacionados com a região de interesse devem ser coletados.  O paciente deve ser informado das finalidades do exame e de como se comportar durante o exame.  Exames contrastados: caberá ao paciente receber todas as informações quanto á ação desses produtos, riscos e efeitos adversos e as orientações cabíveis em cada caso Anestesia e sedação

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Para realizar exames de boa qualidade são necessários o posicionamento correto e a imobilidade do paciente. Há casos em que o paciente está impossibilitado de cooperar e manter-se imóvel durante o exame:  Pacientes pediátricos;  Pacientes agitados;  Pacientes com confusão mental;  Pacientes com dor intensa;  Pacientes com movimentos involuntários. Nesses casos é essencial a atuação do anestesista.

Utilização de protocolos 1º) Deve-se digitar o registro do paciente. Neste registro deve conter os dados do paciente, como na figura abaixo. (nome, sexo, data de nascimento, registro completo).

2º) Selecionar o protocolo desejado;

3º) Selecionar a posição do paciente; Página | 39

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4º) Confirmar os dados.

Procedimento Para a realização do exame devemos remover todas as jóias, bijuterias, dentaduras, óculos ou outros objetos de metal da cabeça e pescoço. O paciente deve deitar-se com a face para cima, sobre uma mesa móvel e a cabeça é posicionada dentro do tomógrafo. Durante o exame, o paciente deve permanecer imóvel. Para efetuar o procedimento, a cabeça é imobilizada e o rosto permanece descoberto.

POSICIONAMENTO E PARÂMETROS TÉCNICOS Os princípios básicos de posicionamento do crânio conforme utilizados na radiografia convencional também se aplicam à radiografia computadorizada. Para qualquer TC de crânio, a não-rotação e a não-inclinação da cabeça são características importantes, de modo que qualquer assimetria devido a processos patológicos possa ser determinada. Uma posição comum para se obter imagens por TC do crânio é fletir o queixo de modo que LIOM fique a 25° da vertical, ou seja, até que uma linha que forma 25° com LIOM esteja paralela ao feixe de Raios-X. Este posicionamento recebe o nome de Plano Neuroocular. O plano Neuroocular alinha as vias visuais (cristalino, papila, nervo óptico, canal óptico) em um corte. Este plano é utilizado para análise de órbitas, face, base do crânio, lobos temporais, hipófise, região supra-celar e tronco cerebral.

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Para varredura da região orbitária, é necessária uma posição ligeiramente diferente da cabeça, com a LIOM vertical e paralela ao feixe de raios X. Este posicionamento recebe o nome de Plano Orbitomeatal. O plano Orbitomeatal é adequado para estudo de lesões supratentoriais e é menos adequado para fossa posterior. Os métodos de posicionamento e as rotinas específicas para a TC de crânio variam dependendo das preferências do radiologista e dos protocolos dos departamentos, por isso não são descritos mais detalhadamente. As unidades modernas de TC permitem que todo o gantry seja angulado conforme necessário para esses procedimentos de TC de crânio. Uma imagem piloto ou de localização (scout) do crânio é obtida primeiramente. Esta imagem inclui o início e o final das varreduras e é por ela que serão escolhidos os demais procedimentos técnicos, como o FOV e espessuras de corte por exemplo.

Resumindo:  Paciente em DD;  Deixar o paciente em posição bem confortável;  Mesa com suporte axial para crânio;  Cabeça sem rotação, alinhada ao PMS;  Fletir o queixo de acordo com a área a ser examinada;  Imobilizar a cabeça;  Mãos sobre o abdômen ou lateral ao corpo;  Scout: Lateral;  Início dos cortes: Abaixo do forame magno;  Término dos cortes: Acima da Convexidade cerebral;

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 Espessura de corte: Fossa Posterior: 2 a 5 mm; Região Supratentorial: 7 a 10 mm;  Intervalo de corte: Fossa posterior: 2 mm a 5 mm; Região Supratentorial: de 7 mm a 10 mm;  FOV: Ajustável (+/- 22 cm);  KV: Automático (+/- 130);  MA: Automático (+/-170);  Tempo de exposição: Depende da capacidade do equipamento;  Número de cortes: cerca de 20 cortes;  Formatação do filme: cerca de 20 imagens/película Obs.: geralmente os equipamentos tomográficos possuem lasers que auxiliam no posicionamento da cabeça.

Depois de adquiridos os cortes, as imagens deverão ser trabalhadas e formatadas em computador através de Software específico e documentadas, ou seja, impressas ou salvas em mídia externa.

FILTROS PARTES MOLES Têm sua utilização para estudar partes moles da anatomia, como tecido parenquimatoso ou parênquima e recebe denominação de filtros para partes moles, que poderá variar conforme o fabricante do aparelho.

FILTRODURO OU ÓSSEO É o filtro com maior nitidez e definição da imagem realçando as bordas, margens ou estrutura anatômica. Utilizado para estruturas com grande densidade, como é o casso do osso. Página | 43

Este filtro é recomendado para suspeita de fraturas do crânio, sendo rotina para TCE.

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES PARA OS EXAMES DE CRÂNIO • Todo paciente que na fase sem contraste mostrar sangue não se deve injetar contraste. • Todo paciente abaixo de 60 anos usará contraste respeitando o protocolo de contraste, exceto se a indicação for TCE. • Pacientes maiores 60 anos não usam contraste se a indicação for TCE, AVC isquêmico ou hemorrágico, perda de memória, Alzheimer, Parkison, cefaléia, depressão. • O técnico ou tecnólogo deve estar atento ás imagens e comunicar imediatamente na presença de sangue ou grandes lesões com desvio da linha mediana.

ANATOMIA SECCIONAL DO ENCÉFALO
Seções Axiais do Encéfalo Um procedimento comum para uma varredura por TC completa inclui uma sequência inicial de seis a 10 varreduras obtidas em seções axiais. Essas seis a 10 varreduras cobrem todo o encéfalo, da base ao vértice, em seções de até 13 mm. Dependendo da unidade de varredura em uso, as seções podem ser mais finas, tais como 5, 8 ou 10 mm, o que exige mais varreduras (seções de 5 a 7 mm são comuns para varreduras de crânio).

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Na visualização de varreduras por tomografia computadorizada, o lado direito do paciente encontra-se colocado à esquerda do observador, como na radiografia convencional. As varreduras axiais são visualizadas como se o observador estivesse de frente para o paciente e olhando para a varredura a partir da extremidade podálica do paciente.

Corte Axial 1 O corte axial 1 é o mais superior das seções axiais, e é chamado de nível hemisférico extremo.

As partes marcadas são as seguintes: A. Porção anterior do seio sagital superior B. Centro semi-oval (substância branca do cérebro) C. Fissura longitudinal (região da foice do cérebro) D. Sulco E. Giro F. Porção posterior do seio sagital superior

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Corte Axial 4 Essa varredura é realizada ao nível médio-ventricular. A região dos núcleos cerebrais, localizados profundamente, é visível nesse plano tanto na varredura quanto na fotografia do tecido encefálico.

As partes marcadas são as seguintes: A. Porção anterior do corpo caloso B. Corno frontal do ventrículo lateral esquerdo C. Núcleo caudado D. Tálamo E. Terceiro ventrículo F. Glândula ou corpo pineal (ligeiramente calcificada) G. Corno occipital do ventrículo lateral esquerdo

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Corte Axial 7 O corte axial 7 representa uma varredura e um desenho no plano orbitário. Estruturas a esse nível são mais difíceis de visualizar em varreduras por TC, e um desenho marcado foi adicionado para demonstrar melhor essas estruturas. Um ângulo de posição da cabeça diferente é utilizado para visualizar melhor as cavidades orbitárias.

As estruturas marcadas são as seguintes: A. Bulbo ocular ou globo ocular B. Nervo óptico C. Quiasma óptico (apenas no desenho) D. Lobo temporal E. Ponte (mesencéfalo) F. Cerebelo G. Lobo occipital (apenas no desenho) H. Células aéreas mastóides (apenas na TC) I. Seios esfenoidal e/ou etmoidal (apenas na TC)

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BIBLIOGRAFIA
Tratado de Técnica Radiológica e Base Anatômica 5ª edição – Kenneth L. Bontrager / Editora Guanabara Koogan- Págs. 354 a 360 / 705 a 716. Tratado de Técnica Radiológica e Base Anatômica 3ª edição – Kenneth L. Bontrager / Editora Guanabara Koogan- Págs. 307 a 315 / 565 a 593

Apostila do Curso De Qualificação Em Tomografia Computadorizada de Fabíola Cristina (Tecnóloga e Técnica em Radiologia- Professora Cursos de
Qualificação em TC e RM – Faculdade Novo Rumo) / Aplication em TC – Siemens Medical Brasil / Consultoria e Terceirização em Imaginologia – RTBH Apostila TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CRÂNIO: ANATOMIA E PROTOCOLO de Alex Eduardo Ribeiro (Tecnólogo em Radiologia Médica)

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