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A clnica ampliada e compartilhada, a gesto democrtica e redes de ateno como referenciais terico-operacionais para a reforma do hospital Amplified clinic, democratic management and care networks as theoretical and pragmatic references to the hospital reform

ARTIGO ARTICLE

Gasto Wagner de Sousa Campos1 Mrcia Aparecida do Amaral2

Abstract This paper uses elements of the Paideia concept to suggest guidelines for contemporary hospital reform, particularly the reorganization of work processes based on the concepts of extended general practice and democratic management. Instead of production-line work processes, an alternative way of structuring patient care is proposed, newly crafted with professional autonomy and clearly defined clinical responsibilities. An analysis is also presented of the difficulties and consequences of integrating hospitals with public health systems. Key words Hospital management, Extended general practice, Democratic management

Resumo Este ensaio utiliza elementos da concepo Paidia para sugerir diretrizes para a reforma do hospital contemporneo. A concepo Paidia sugere a reorganizao do processo de trabalho com base nos conceitos de clnica ampliada e gesto democrtica. Em vez de centrar o processo de trabalho em linhas de produo, proposto um modo alternativo para organizar a ateno aos pacientes, um novo artesanato com autonomia profissional e clara definio de responsabilidade clnica. tambm realizada uma anlise das dificuldades e das conseqncias da integrao do hospital em sistemas pblicos de sade. Palavras-chave Gesto hospitalar, Clnica ampliada, Gesto democrtica

Departamento de Medicina Preventiva e Social, Universidade Estadual de Campinas. Rua Amrico de Campos 93, Cidade Universitria. 13083-040. Campinas SP. gastaowagner@mpc.com.br 2 Secretaria Municipal de Sade de Campinas.

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Referenciais terico-operacionais para a reorganizao do hospital

A concepo Paidia foi apresentada na tese de livre docncia de Gasto Wagner de Sousa Campos e se prope tarefa de pensar tanto mecanismos que recomponham a relao singular profissional/usurio quanto a de sugerir uma reformulao do paradigma da Medicina baseada em evidncias, que tm sustentado teoricamente a clnica contempornea. Utilizaremos alguns elementos dessa concepo, para sugerir linhas para a reforma do modelo de gesto e de ateno do hospital comtemporneo10. Essa concepo sugerida se prope a realizar uma reformulao, uma reconstruo ampliada do modelo biomdico, trazendo para a prtica clnica saberes provenientes da Sade Coletiva, Sade Mental, do Planejamento e da Gesto, e das Cincias Sociais e Polticas. A concepo Paidia caracteriza-se pelo esforo para envolver trabalhadores e usurios no processo de reforma e de reorganizao, considerando que mudanas estruturais e organizacionais tm maior eficcia quando so acompanhadas por processos de mudana no modo de ser dos sujeitos envolvidos. Reforma da estrutura e mudanas culturais. H uma importante convergncia sobre a necessidade de proceder-se a uma ampla reviso sobre as doutrinas que at agora orientaram a organizao e administrao hospitalar 1. H, contudo, uma variedade de caminhos sugeridos para a reforma do papel, da gesto e do modo de funcionamento dos hospitais. Essa heterogeneidade de projetos reflete tanto diferenas ideolgicas, quanto a multiplicidade de contextos e de referenciais terico-organizacionais. Nesse esforo de reforma da gesto hospitalar, tem predominado duas vertentes tericooperacionais: uma tecnocrtica e gerencial e bastante influenciada pela qualidade total e por algumas de suas variantes metodolgicas. Essas correntes trouxeram para hospitais a preocupao com a avaliao de resultados e gesto com base em evidncias, partindo do princpio de que os hospitais, do ponto de vista gerencial, so bastante assemelhados a qualquer outra empresa2. A preocupao com a satisfao do cliente (interno e externo) e mtodos de padronizao de procedimentos, objetivando aumentar a produtividade e a eficincia, so alguns de seus pilares conceituais. Prximo a essa perspectiva, desenvolveram-se mtodos de gesto com base em acreditao e na verificao sistemtica da qualidade dos processos e resultados da produo3.

A segunda vertente desenvolveu-se a partir dos Estados Unidos da Amrica, onde se originou uma escola genericamente denominada de managed care, centralmente voltada para diminuir a autonomia do mdico e de outros profissionais de sade, mediante a adoo de protocolos e de sistema de deciso sobre os casos clnicos fora da relao mdico-paciente. Essa escola trouxe para a administrao privada uma srie de conceitos e de ferramentas desenvolvidos em sistemas pblicos de sade. Entre eles, h a noo de mdico de cabeceira ou generalista, uma espcie de adaptao do conceito de ateno primria a redes privadas de sade. De qualquer modo, essa linha de gesto volta-se centralmente para reduzir a autonomia dos profissionais de sade, particularmente do mdico4. Resumindo, poder-se-ia dizer que toda essa variedade de sugestes objetiva controlar o trabalho em sade, valendo-se de mtodos disciplinares e normativos, apostando pouco ou quase nada na modificao de valores ou de posturas dos profissionais. Este artigo apresentar uma srie de sugestes para a reorganizao da clnica e da gesto em hospitais com base em trs noes diferentes algumas vezes em sentido antagnico; outras, complementar a essas duas vertentes acima apontadas. Os conceitos que orientaram a linha de reforma aqui apresentada so a clnica ampliada, a democratizao da gesto (sistema de cogesto) e a integrao do hospital como um dos pontos de conexo de um sistema pblico de sade. Em termos genricos, temos denominado a essa concepo de Paidia5.

Clnica ampliada e obstculos reforma do hospital

O trabalho clnico apresenta regularidades possveis de serem identificadas e descritas em manuais, cadeias de cuidado ou protocolos. No entanto, a clnica tambm se caracteriza pela extrema variedade dos casos quando encarnados em sujeitos concretos. Nesse sentido, torna-se inevitvel a construo de uma metodologia organizacional que combine a padronizao de condutas diagnsticas e teraputicas com a necessidade e a possibilidade de adaptao dessas regras gerais s inevitveis variaes presentes em cada caso. Ora, os mtodos de gesto voltados para a padronizao de procedimentos atendem ao primeiro elemento dessa equao, mas no ao segundo. A singularizao do atendimento clnico

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somente ser possvel mediante um esforo particular de cada profissional diante de cada caso especfico. Um pr-requisito para que haja possibilidade dessa abertura dos profissionais ao imprevisto e variao regular da vida cotidiana a existncia de certo grau de autonomia durante o trabalho clnico. Alm dessa liberdade relativa, fundamental assegurar a motivao dos profissionais e criar um padro de gesto em que a maioria se sinta motivada para dedicar-se produo de sade. Parte importante da crise dos sistemas de ateno depende dessa dissociao e da predominncia de mtodos de gesto dirigidos ao controle externo da vontade e conduta dos profissionais. H como que certa desistncia em se resgatar a responsabilidade e a relativa autonomia necessria para que profissionais faam clnica com singularizao dos casos em grandes sistemas ou organizaes de sade. A hiptese central deste trabalho a de que seria necessrio reconstruir-se certo trao artesanal do trabalho clnico ainda quando realizado em organizaes contemporneas, em geral complexas; portanto, com importante grau de diviso do processo de trabalho e integrado em redes de servios sem que exista uma hierarquia gerencial entre elas. Todas as metodologias de padronizao protocolos, fluxograma, cadeias de cuidado e acreditao tentam transportar para os servios e sistemas de sade a lgica da linha de produo. Reconhecem como inevitveis a fragmentao do trabalho clnico decorrente da multiplicao de especialidades e de profisses de sade, bem como da existncia de inmeros servios de apoio diagnsticos e teraputicos, e sugerem sua integrao mediante a constituio de documentos que descreveriam o percurso devido a cada doena ou problema de sade. Em cada etapa do processo, haveria um profissional responsvel. A transio de uma etapa a outra ocorreria mediante sistemas de regulao ou de referncia e contra-referncia definidos em protocolos6, cabendo ao paciente ou aos seus familiares providenciar o deslocamento e procedimentos administrativos necessrios para alcanar a etapa ou estao de cuidado seguinte. Em geral, esse sistema produz importante grau de desresponsabilizao diante de casos concretos, acarretando ainda custos crescentes e retardo no acesso a tratamentos essenciais. O modelo da acreditao e da qualidade total centra sua ateno em equipamentos, fluxos e procedimentos; em geral, no instituindo alternativa para a gesto do caso clnico. O modelo de gesto

gerenciada investe na gesto da clnica, mas o faz retirando poder de deciso dos clnicos e orienta as decises segundo normas e protocolos genricos, incapazes de dar conta da variedade inata do processo sade/doena. Esses modelos podem apresentar ganhos em eficincia e produtividade, mas tendem a subestimar a eficcia; ou seja, o objetivo primrio dos servios de sade que a produo de sade. Esses modelos de gesto que priorizam o controle so uma resposta tendncia estrutural e histrica constatada nos servios de sade de produzirem-se duas linhas de comando: uma da gesto administrativa e do trabalho de enfermagem; e uma outra que pouco coordena e regula o trabalho mdico. Esse duplo comando foi bem estudado pela denominada escola estruturalista de administrao7. Em virtude dessa tendncia estrutural de distribuio de poder em servios de sade e, particularmente, no hospital, tornase difcil, seno impossvel, constituir departamentos que integrem as distintas profisses e especialidades mdicas sob gesto unificada. Em decorrncia, costuma haver repetio de exames e elevao da mdia de permanncia, com o conseqente aumento de custos. Quando h abandono do tratamento, geralmente, no se registra ou tampouco so acionados mecanismos para melhorar a adeso ao projeto teraputico. H ainda dificuldade em realizar-se o atendimento a intercorrncias, j que a maioria dos imprevistos costuma ser atendida em outra instncia que no aquela encarregada dos casos, geralmente em algum servio de urgncia. A transferncia de ferramentas da qualidade total, a adoo de sistemas de acreditao impositivos e de diretrizes da ateno gerenciada so esforos objetivando reverter esse quadro de dificuldade de gesto do poder das especialidades mdicas e de profissionais no cotidiano do hospital. A concepo Paidia aposta em outra estratgia organizacional e em outra concepo de gesto do trabalho clnico. Alm do mais, essas metodologias de gesto supem que o interesse corporativo dos profissionais sempre dominar sobre seu compromisso com o usurio e com a organizao; premissa que justificaria a busca sistemtica e permanente de modalidades de controle do trabalho em sade. Sem descartar a utilizao dessas metodologias para padronizao, a concepo epistemolgica e organizacional denominada de clnica ampliada e compartilhada8 baseia-se na re-

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construo do trabalho clnico segundo um neo-artesanato. Considera-se necessrio repensar a organizao do trabalho clnico objetivando facilitar a construo explcita de responsabilidade macro e microssanitria. H, de fato, obstculos polticos, estruturais e culturais para a realizao dessas reformas que estimulem e possibilitem a realizao de uma clnica singular e compartilhada. Nos sistemas pblicos, costuma haver excesso de demanda, alm disso, mdicos e enfermeiros no Brasil tm mltiplos empregos9, predominando formas de contratao para plantes, o que gera uma insero vertical desses profissionais nos servios, com reduo do nmero de mdicos e enfermeiros com insero longitudinal (horizontal no tempo, os denominados diaristas) em enfermarias e ambulatrios. Isso vem produzindo um modo inadequado de insero particularmente dos mdicos e enfermeiros em hospitais pblicos. Em conseqncia, em enfermarias e ambulatrios predomina um regime de trabalho semelhante ao do pronto-socorro, em que uma mesma equipe no se responsabiliza pela ateno ao mesmo paciente durante todo o processo teraputico. Cresce ainda mais a fragmentao do processo teraputico, a especializao e a multiplicao de profisses em sade, tendncia que vem aumentando o nmero de trabalhadores que intervm em um mesmo caso. Todos esses elementos contribuem em maior ou menor grau para a fragmentao e degradao do trabalho clnico.

Reforma cultural e epistemolgica da clnica praticada no hospital: clnica ampliada e co-gesto

A clnica ampliada considera fundamental ampliar o objeto de trabalho da clnica. Em geral, o objeto de trabalho indica o encargo, aquilo sobre o que aquela prtica se responsabiliza. A Medicina tradicional se encarrega do tratamento de doenas; para a clnica ampliada, haveria necessidade de se ampliar esse objeto, agregando a ele, alm das doenas, tambm problemas de sade (situaes que ampliam o risco ou vulnerabilidade das pessoas). A ampliao mais importante, contudo, seria a considerao de que, em concreto, no h problema de sade ou doena sem que estejam encarnadas em sujeitos, em pessoas. Clnica do sujeito: essa a principal ampliao sugerida.

Alm disso, considera-se essencial a ampliao tambm do objetivo ou da finalidade do trabalho clnico: alm de buscar a produo de sade, por distintos meios curativos, preventivos, de reabilitao ou com cuidados paliativos , a clnica poder tambm contribuir para a ampliao do grau de autonomia dos usurios. Autonomia entendida aqui como um conceito relativo, no como a ausncia de qualquer tipo de dependncia, mas como uma ampliao da capacidade do usurio de lidar com sua prpria rede ou sistema de dependncias. A idade, a condio debilitante hipertenso, diabete, cncer, etc. , o contexto social e cultural, e, at mesmo, a prpria subjetividade e a relao de afetos em que cada pessoa inevitavelmente estar envolvida. A ampliao do grau de autonomia pode ser avaliada pelo aumento da capacidade dos usurios compreenderem e atuarem sobre si mesmo e sobre o mundo da vida. O grau de autonomia se mede pela capacidade de autocuidado, de compreenso sobre o processo sade/enfermidade, pela capacidade de usar o poder e de estabelecer compromisso e contrato com outros. Essa alterao do objeto e do objetivo do trabalho clnico exigir mudana nos meios de interveno, sejam eles diagnsticos ou teraputicos. Lidar com pessoas, com sua dimenso social e subjetiva e no somente biolgica; esse um desafio para a sade em geral, inclusive para a clnica realizada em hospitais. Para que o diagnstico consiga avaliar a vulnerabilidade, a equipe dever colher dados e analisar o problema de sade encarnado em um sujeito em um contexto especfico; para esse fim, alm de utilizar a semiologia tradicional, ser necessrio agregar elementos da histria de vida de cada pessoa, identificando fatores de risco e de proteo. A teraputica no se restringir, em conseqncia, somente a frmacos e cirurgia; h mais recursos teraputicos do que esses, como, por exemplo, valorizar o poder teraputico da escuta e da palavra, o poder da educao em sade e do apoio psicossocial. Estes resultados construo de autonomia e de autocuidado somente sero alcanados caso se pratique uma clnica compartilhada, alterando-se radicalmente a postura tradicional que tende a transformar o paciente em um objeto inerte, ou em uma criana que deveria acatar, de maneira acrtica e sem restries, todas as prescries e diretrizes disciplinares da equipe de sade. Desde a construo do diagnstico mapa de vulnerabilidade , ao projeto teraputico, com

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a clnica ampliada, buscar-se- construir modos para haver uma co-responsabilizao do clnico e do usurio. Para que essa reforma seja possvel na prtica, a clnica necessitar de recorrer a conhecimentos, j sistematizados em outras reas, sobre o funcionamento do sujeito quando considerado para alm de sua dimenso orgnica ou biolgica. A prtica clnica necessita de uma nova semiologia e de uma nova teraputica; parte desses conhecimentos pode ser buscada na Sade Coletiva, na Pedagogia, Psicologia, Antropologia, Cincias Sociais e Polticas e, at mesmo, em noes de Gesto e de Planejamento. Considerando-se a complexidade desse movimento de ampliao e de reformulao da clnica, importante reconhecer que realiz-lo depender tambm de uma reforma cultural; da criao de um ambiente de trabalho propcio abertura das estruturas disciplinares em que especialistas e profissionais vm se encerrando. H alguns elementos da conjuntura cientfica e de poltica de sade que so favorveis a estimular essa abertura cultural de mdicos e de outros profissionais. Recentemente, o programa HumanizaSUS, do Ministrio da Sade, adotou como poltica oficial parcela dessas diretrizes11. Por outro lado, inmeros estudos cientficos tm acumulado evidncias favorveis valorizao do autocuidado, do trabalho em equipe interdisciplinar e da considerao de fatores subjetivos e sociais na prtica clnica12. Entretanto, para que esse processo alcance capilaridade, importante que cada hospital incorpore em seu cotidiano dispositivo de educao continuada, que possibilite uma reconstruo de conhecimentos e das posturas da maioria de seus trabalhadores. H prticas bem simples de serem adotadas e que tm grande potencial de facilitar o trnsito da clnica tradicional ampliada. Um desses recursos a recomendao de que os departamentos ou servios do hospital elaborem Projetos Teraputicos Singulares para os casos complexos e com alta vulnerabilidade. Projeto Teraputico uma discusso de caso em equipe, um grupo que incorpore a noo interdisciplinar e que recolha a contribuio de vrias especialidades e de distintas profisses. Entretanto, como indica o termo projeto, trata-se de uma discusso prospectiva e no retrospectiva, conforme acontecia com a tradio de discusso de casos em Medicina. A noo de projeto indica

a inteno de lanar-se no presente em direo ao futuro, depois de uma reflexo sistematizada. O Projeto Teraputico Singular objetiva a realizao de uma reviso do diagnstico, nova avaliao de riscos e uma redefinio das linhas de interveno teraputica, redefinindo tarefas e encargos dos vrios especialistas. Essa prtica iniciou-se em 1990, nos servios de Sade Mental de Santos/SP e, posteriormente, tratamos de adapt-la para outros espaos em que se pratica clnica, como ateno primria, centros de referncia e hospitais13. Outro recurso muito simples e que favorece o intercmbio de conhecimentos e estimula a abertura profissional a prtica de visitas interdisciplinares a pacientes internados. Uma ou duas vezes por semana, o profissional responsvel pelo caso promove uma corrida de leitos com outros profissionais de sua equipe, ou at com especialistas de outros departamentos, mas que seriam importantes para qualificar a ateno. Exemplo: um servio de traumatologia poderia promover uma visita a pacientes internados com a participao do mdico, enfermeiro e tcnicos responsveis pelo caso, mas acompanhados por um anestesista, um clnico geral, um fisioterapeuta ou psiclogo. Seria um Projeto Teraputico peripattico, elaborado enquanto as pessoas caminham. Um terceiro procedimento que no somente educa, mas que tambm aumenta a democracia institucional e amplia o poder de influncia das deliberaes a adoo de uma metodologia de co-gesto (gesto participativa). Adotar o costume de construir protocolos ou diretrizes clnicas sempre buscando sua construo dialgica: a proposta inicial elaborada pelos especialistas ou encarregados dos problemas, mas, em seguida, institui-se um processo de anlise e de reelaborao do documento pelas equipes e pessoas que sero afetadas pela nova diretriz. O mesmo procedimento processual poder ser adotado quando da elaborao de planos, projetos ou programas, bem quando da realizao de avaliaes ou de acreditaes. Tanto a construo de indicadores como a anlise sobre seu significado podem ser realizadas de modo compartilhado e no somente pela chefia ou pelos especialistas. Esses mecanismos servem no apenas para ampliar o efeito Paidia efeito pedaggico e teraputico sobre as equipes mas tambm do maior legitimidade e eficcia s deliberaes, planos e protocolos.

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A clnica ampliada e a reorganizao do poder no hospital: unidades de produo, equipe de referncia, apoio matricial e responsvel pelo caso
Para que a clnica ampliada possa ser tambm praticada no hospital, importante rever a tradio organizacional. Por um lado, aumentar o poder do usurio na gesto e no cotidiano do hospital. H uma srie de dispositivos que ampliam a possibilidade do usurio e de seus familiares participarem do processo de gesto e dos projetos teraputicos. Um deles se refere presena de acompanhantes; somar ao paciente algum de sua confiana, tanto para companhia e apoio quanto para participar de momentos do projeto teraputico em que o paciente e clnico julgarem convenientes. A ampliao do horrio de visitas em hospitais fundamental para lograr esse objetivo. Em vrias cidades brasileiras, os hospitais e centros especializados ligados ao SUS iniciaram a construo de Conselhos de Gesto tripartite (representao da direo, dos usurios e de profissionais) ou, at mesmo, de assemblias com usurios em que se discutem problemas do servio, elaboram-se projetos e realiza-se a avaliao do trabalho. As presenas de ouvidores e de espaos de dilogo complementam essas medidas. Por outro lado, fundamental alterar a lgica atualmente vigente e com a qual se costuma realizar a departamentalizao em servios hospitalares. Em geral, os servios e departamentos voltados para a assistncia nos hospitais organizam-se com base em especialidades mdicas ou profisses. Essa prtica favorece a existncia do duplo comando conforme verificada pela escola estruturalista de administrao. A concepo Paidia sugere tomar-se como unidade nuclear de poder gerencial a Equipe Interdisciplinar. Equipes interprofisses e interespecialidades organizadas em funo de grandes reas voltadas para uma mesma finalidade e para um mesmo objeto (encargo). Essas equipes tm sido denominadas de Equipe de Referncia. Segundo essa concepo, um conjunto de equipes de referncia constituiria o novo departamento desse hospital reformulado. Esse novo tipo de departamento tem sido denominado de Unidade de Produo. So departamentos recortados segundo o objetivo e o encargo (objeto de trabalho) de um conjunto de trabalhadores, independentemente de sua especialidade. As Unidades de Produo recortam o hospital segundo uma nova lgica, uma racionalidade centrada na

integrao do processo de trabalho. Assim, alguns hospitais que adotaram essa estratgia criaram novos departamentos como os de Clnica Mdica, Pediatria, Urgncia, Terapia Intensiva, Traumatologia e Reabilitao, que aglutinam distintos profissionais sobre um mesmo comando e coordenao. Cria-se um gestor nico e apoiadores especializados em enfermagem, clnica, planejamento e avaliao, etc. Para assegurar a gesto democrtica dessas Unidades de Produo, agregou-se a esse desenho a proposta de criao de Colegiados de Gesto, em que o gestor da Unidade de Produo se rene periodicamente com as Equipes de Referncia para avaliao, elaborao de projetos e decises estratgicas. Recomenda-se a constituio de um sistema de co-gesto: a base seria composta pela unidade gerencial bsica do hospital, a Equipe de Referncia; haveria Colegiados em cada Unidade de Produo e ainda um Colegiado de Gesto Central, composto pela superintendncia e gestores das Unidades de Produo. Os usurios ingressariam nesse sistema por meio do Conselho de Gesto do hospital ou da realizao de assemblias e de reunies com objetivos e temas especficos. A estruturao de colegiados de co-gesto visa construo de espao onde ocorra a contratao dos objetivos institucionais, elaborao dos planos operativos, acompanhamento e avaliao de processos e resultados, mediante o uso de indicadores. Experincias americanas de aplicao da teoria da qualidade em hospitais apontam como dificuldade o envolvimento dos mdicos no trabalho em equipe, assim como na gesto dos custos, sendo que a prtica mdica um dos fatores que mais agregam custos aos servios14,15. No Brasil, no diferente. Assim como para as demais categorias profissionais, reconhecemos que o sentimento de co-autoria das melhorias produzidas, o sentido de obra, um poderoso instrumento para vincular o profissional a uma dada organizao e um dado projeto. Os sujeitos que compem uma equipe podem ser apoiados para identificar e para construir objetos de investimento, isto , a depositar afetos positivos em aspecto do trabalho clnico que se conectem ao seu prprio interesse e desejo, o que amplia a capacidade de contrato ou de assumir compromissos das equipes. Assim, ao exercer a prtica clnica, os profissionais de sade no necessariamente sero motivados apenas por interesses financeiros ou de carreira, mas tambm pelo desejo de realizar-se

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profissionalmente e de serem aceitos como legtimos pela comunidade. Essa ambigidade uma evidncia contra as concepes que delegam toda a responsabilidade pela qualidade ao gerente ou aos mecanismos de controle. Os mdicos, enfermeiros, tcnicos, a equipe tende, de modo complementar, a assumir algum padro de co-responsabilidade com a eficcia e eficincia do seu trabalho. Essa a base observacional sobre a qual se assentam as propostas de clnica ampliada e de co-gesto. Facilita bastante comunicao horizontal a noo de apoio matricial, em que um especialista de determinada Unidade de Produo apia equipe de referncia de outra unidade em casos de maior complexidade ou na elaborao de diretrizes clnicas, protocolos e projetos. Um especialista em clnica mdica, vinculado Unidade de Produo Clnica Mdica, poder fazer visitas conjuntas com a Equipe de Referncia ou com cirurgies da Unidade de Produo de Trauma, por exemplo. O apoio matricial destina-se tambm a dar suporte especializado ao gestor e s equipes de uma Unidade de Produo: assim, por exemplo, uma apoiadora de enfermagem poder apoiar o trabalho em todas as Unidades onde houver trabalho de enfermagem, sem que necessariamente integre essas Unidades de Produo. A clnica ampliada baseia-se na construo de responsabilidade singular e de vnculo estvel entre equipe de sade e paciente. O contato espordico e vertical de diferentes profissionais sem um coordenador para cada caso tem acarretado inmeros transtornos eficcia e eficincia dos processos teraputicos. O conceito de profissional de referncia um instrumento importante para a reconstruo dessa clnica ampliada. O profissional de referncia o encarregado da coordenao de uma srie de casos, sejam em enfermarias, unidades de urgncia ou terapia intensiva, seja em ambulatrios. Valendo-se de mecanismos de adscrio de clientela e constituio de cadastros personalizados, cada profissional de referncia ter o encargo de acompanhar as pessoas ao longo de todo seu tratamento naquela organizao, providenciando a interveno de outros profissionais ou servios de apoio conforme o necessrio e, finalmente, assegurando sua alta e continuidade de acompanhamento em outra instncia do sistema. A possibilidade da realizao de uma clnica ampliada depende da construo de vnculo entre profissional e usurio. Nesse sentido, todos os dispositivos que facilitem essa interao devem ser adotados. Entre eles, h a possibilidade

de reorganizar-se o trabalho de enfermagem, abandonando a tradio parcelar de especializao e de responsabilidade por procedimento, e adotando-se o trabalho centrado no paciente: cada grupo de tcnicos de enfermagem e de enfermeiros se encarrega de um grupo definido de pacientes, buscando-se uma abordagem ampliada da ateno e do cuidado de enfermagem16. Resumindo: para a concepo Paidia, to importante e estratgico proceder-se reorganizao estrutural do hospital quanto instituremse novos padres de microgesto do trabalho clnico. Somente que aqui a gesto da clnica realizada, centralmente, pela Equipe de Referncia e pelo coordenador de cada caso.

Paradoxo: autonomia de gesto e integrao em rede ao sistema de sade

O hospital uma organizao complexa. H ampla bibliografia indicando que seu funcionamento adequado depende de modelos de gesto que lhe assegurem importante grau de autonomia. O hospital necessitaria de agilidade e presteza na compra de insumos, na administrao de pessoal e na definio de programas para incorporao de tecnologia1. Quando inserido em regime de mercado, o hospital poderia, em maior ou menor grau, tambm selecionar sua clientela, definindo quais problemas de sade seriam ou no atendidos em funo de seu equilbrio oramentrio e interesse financeiro. Vrios estudos indicam que h problemas de eficcia e de eficincia na gesto de hospitais ligados ao SUS. Quando se trata de hospitais pblicos, os diagnsticos tendem a atribuir rigidez e burocratizao da administrao pblica direta a principal responsabilidade por esse desempenho inadequado. A soluo sugerida costuma ser a de ampliar a autonomia desses hospitais com administrao direta mediante uma radical reforma administrativa. A soluo seria atribuir aos hospitais da administrao direta um status organizacional que os aproximasse dos hospitais filantrpicos: reformas que os transformassem em organizaes privadas, mas com potencial carter pblico: Organizao Social e Organizao Social Civil de Interesse Pblico so as propostas mais fortes17, ainda que existam situaes hbridas em que h uma mistura da administrao direta com organizaes privadas, como so as Fundaes de Apoio existentes em inmeros hospitais pblicos. Todas essas solues privilegiam a racionali-

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dade gerencial interna, descuidando-se da integrao de novos organismos mais ou menos autnomos ao Sistema de Sade. Observe-se, contudo, que os Hospitais Filantrpicos, ainda quando desfrutem de relativa autonomia gerencial, tambm apresentam sintomas de crise. Nesse caso, os analistas tendem a atribuir ao financiamento e ao padro de gerncia, considerados inadequados, a responsabilidade pelos resultados insatisfatrios. A receita estaria na adoo de pacotes gerenciais na linha da qualidade total, acreditao e outras modalidades de controle interno18. Por outro lado, a doutrina fundadora do sistema pblico identifica o hospital como fazendo parte de uma rede de ateno sade, devendo funcionar em articulao estreita com outras organizaes (centros de sade, equipes de sade pblica, policlnicas, etc.)19. A lei orgnica que regulamenta o SUS tambm prev que os hospitais deveriam funcionar integrados a uma rede hierarquizada e regionalizada de servios, tendo inclusive que pactuar seu papel e sua responsabilidade sanitria com os gestores pblicos, mediante a definio de mecanismos de acesso e de relao com outros servios20. Observe-se que essas duas recomendaes tm efeitos paradoxais j que sugerem movimentos em sentidos diferentes: funcionamento com autonomia ou funcionamento em rede. Integrar uma rede, em tese, ser sempre um modo de diminuir a liberdade dos componentes de um sistema. Poder-se-ia considerar que a recomendao de integrao tpica do pensamento sistmico, particularmente quando articulado a polticas pblicas, constituindo-se em um discurso caracterstico das correntes socialistas, social-democratas e trabalhistas, bastante influentes em todos os pases que constituram sistemas pblicos de sade, em geral, at o final dos anos oitenta do sculo XX. J a nfase na autonomia remonta s duas ltimas dcadas do sculo passado, e aparece articulada doutrina neoliberal, que recomendava, em linhas gerais, maior respeito dinmica de mercado, privatizao de servios pblicos, constituio de organizaes autnomas, submetidas a mecanismos de concorrncia. Esse receiturio, em teoria, seria potente para estimular correes de rota, j que seriam eliminados os modelos de gesto tradicionais dos sistemas pblicos, considerados ineficazes e ineficientes21. Vale debruar-se de modo mais reflexivo sobre a maneira polarizada como essa discusso veio se armando nos ltimos trinta anos. Cada

um desses lados do espectro ideolgico tratou de esgrimir princpios e valores quando da construo tanto de um diagnstico da crise que realmente atingiu sistemas pblicos de bem-estar e o denominado socialismo real quanto de solues para aqueles impasses. Na prtica, parece que essa polarizao favoreceu a inrcia, dificultando a inveno de novos modelos de gesto e de funcionamento para os sistemas pblicos de educao, sade e segurana pblica. Os defensores dos sistemas pblicos tenderam a subestimar a crise, atribuindo-a a fatores conjunturais inpcia de governantes, financiamento insuficiente, cultura clientelista permanecendo, portanto, incapazes de sugerir reformas estruturais que recompusessem o modelo de gesto e de ateno dos sistemas pblicos, resgatando-os da burocratizao e apropriao privada de recursos em que, de fato, haviam cado. Os idelogos de mercado tenderam ao outro extremo, imaginaram como nica soluo distintos graus e formas de privatizao e de desregulamentao de direitos. Esqueceram-se que havia experincia histrica, em vrios pases, como nos Estados Unidos da Amrica, indicando os possveis desdobramentos desse estilo de poltica: em geral, tendentes a aprofundar diferenas sociais e expor a maioria, bem como o planeta, a graus importantes de explorao e de degradao. De qualquer modo, nenhuma dessas correntes buscou inventar uma reforma que salvasse os sistemas pblicos com base no passado, reforando elementos positivos verificados em vrias experincias, e abrindo espao para novos arranjos organizacionais onde fosse necessrio. Seria tempo de se inverter essa lgica. Buscar novos desenhos para polticas pblicas de modo bem mais indutivo refletir com abertura sobre evidncias positivas e negativas acumuladas sobre modelos de gesto e de ateno dos sistemas pblicos , de modo a constituir-se uma anlise desse contexto menos ideolgica, ainda que no desconsiderando valores fundamentais a cada sistema. No caso do SUS, o direito sade, o funcionamento em rede hierarquizada e regionalizada, a integralidade da ateno e a gesto participativa. No entanto, no bastaria, ainda que seja essencial, alcanar-se diagnstico mais elaborado, em acordo complexidade do tema. Seria importante buscarem-se novos caminhos, diretrizes que potencializem o bom desempenho do SUS. Por bom desempenho entenda-se um sistema com capacidade para interferir positivamente no bem-estar da populao. No caso do SUS,

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poder-se-ia pensar em quatro diretrizes orientadoras de qualquer avaliao de desempenho: primeiro, produzir sade (eficcia) de modo universal, mas operando de modo eqitativo a cada um de acordo com seu problema ou necessidade; segundo, organizar um sistema capaz de ampliar o coeficiente de autonomia dos usurios, entendendo autonomia como capacidade para compreender e para lidar com a rede de dependncia a que cada pessoa ou agrupamento estaro sempre submetidos, autonomia como conceito relativo, no absoluto; terceiro, um sistema que reduzisse ao mximo o dano resultante de suas intervenes, no caso, o controle social, a iatrogenia, etc.; quarto, um sistema eficiente, que produzisse aes de sade sempre com o menor custo possvel. Adotando-se esse tipo de metodologia, poder-se-ia buscar a composio indutiva de uma srie de diretrizes e de caractersticas (arranjos organizacionais e da clnica conforme viemos sugerindo) que orientassem a composio do que seria um futuro hospital do SUS. Pensar elementos para uma reforma poltica e administrativa das organizaes de sade do SUS que superassem os entraves tpicos da administrao direta brasileira, mas que no implicassem adoo de normas de mercado para os servios pblicos. O Estado no poder assumir apenas a funo de regulao. Isso implica acrescentar lei orgnica do SUS novos elementos que inventem uma nova organizao para os estabelecimentos do SUS, diferente da administrao direta tradicional, mas sem privatizao de funes pblicas. Nessa perspectiva, haveria hospital ou estabelecimento do SUS sob gesto estadual e municipal (excepcionalmente, tambm sob gesto federal). Retomando o paradoxo entre ganho de autonomia e insero do hospital no sistema de sade, necessrio delimitar o mbito dessa autonomia. verdade que os mecanismos de gesto dos recursos financeiros e materiais demandam a incorporao de novas tecnologias e maior flexibilidade administrativa. Assim tambm, os instrumentos hoje institudos para a gesto de pessoas no tm sido capazes de viabilizar mudanas substantivas no modo de produzir sade; portanto, nesses campos, a autonomia deve ser ampliada. Finalmente, a hoje quase absoluta autonomia para definio dos objetivos assistenciais do hospital, a nosso ver, deveria ser diminuda, submetendose o hospital lgica da contratao e co-gesto dentro do sistema de sade.

Redefinio do papel do hospital: desospitalizao, apoio e co-gesto com a rede de servios

Ainda que o nmero de leitos hospitalares no Brasil venha diminuindo6, a incorporao de tecnologias que redefinam a utilizao do hospital dentro da rede de sade tem sido feita no SUS de modo gradativo, talvez pudesse at ser considerado lento. As respostas frente s presses de incorporao de procedimentos de alto custo acontecem em ritmo mais acelerado do que para procedimentos que atendam desospitalizao. Ao contrrio do sistema suplementar de ateno sade e de vrios pases, as modalidades assistenciais extra-hospitalares, seja no ambulatrio ou no domiclio, no tm sido estimuladas de modo suficiente para redefinir o papel do hospital no sistema de sade. Um dos principais motivos que tem levado a expanso mundial no cuidado extra-hospitalar , sem sombra de dvida, o menor custo dessas aes em relao ao tratamento intra-hospitalar. O envelhecimento da populao e a necessidade de cuidados permanentes demandam racionalizao dos custos, mas tambm outras questes como o desenvolvimento tecnolgico que permite a abordagem ambulatorial ou domiciliar com segurana e, ainda, a aceitao que essas formas de tratamento vm obtendo por parte dos pacientes. Dessa maneira, o hospital tender a se responsabilizar cada vez mais por doentes graves e procedimentos complexos1. O Brasil no realizou uma reforma sistmica do sistema hospitalar, optando por desencadear medidas complementares, mas relativamente isoladas6. Isso tem feito com que as polticas provoquem menor efeito j que programas isolados tendem a no demonstrar a possibilidade de um novo rumo. exceo da Sade Mental, que pode ser caracterizada como reforma de modelo de ateno, na rea hospitalar, isso no aconteceu no SUS. As diretrizes para redimensionar o porte dos hospitais, os mecanismos de contratao interna e externa e as novas modalidades assistenciais so compreendidas como aes isoladas e dependendo de financiamentos especficos. Apesar da insuficiente induo das polticas, as experincias de servios substitutivos ao hospital tm crescido no pas, a partir dos municpios ou dos prprios hospitais. No entanto, no ser possvel avanar na redefinio do papel do hospital no sistema de sade se as polticas no forem integradas, novas

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modalidades assistenciais inseridas no modelo de ateno, com nfase em tecnologias menos invasivas e de alta resolutividade.

Paradoxo: mecanismos de controle e democratizao organizacional

Para que se alcance uma nova instituio hospitalar no SUS, so necessrias mudanas do modo de produzir sade, mas isso no ser possvel sem que o modelo de gesto seja coerente, uma vez que a finalidade deve estar articulada com seus processos mediadores. Tendo como referncia que as finalidades da gesto e do trabalho so atender os usurios e melhorar suas condies de sade, a realizao profissional dos trabalhadores e a reproduo social da instituio, a reforma do hospital necessitaria de mudanas nessas trs dimenses. As mudanas administrativas implementadas nos hospitais brasileiros quase sempre conservam as suas caractersticas anteriores. No basta passar da administrao direta indireta se permanecem as linhas de mando baseadas nas profisses, a centralizao das decises e o baixo compartilhamento pelos resultados. Na experincia francesa de contrato de gesto, o foco da ampliao da autonomia dos hospitais foi a responsabilizao dos quadros dirigentes, o que j muita coisa22. No entanto, a contratao interna ao hospital, no microcosmo das unidades de produo, essencial. As diretrizes para a prtica de uma clnica compartilhada implicam, do mesmo modo, que se pratique a co-gesto entre profissionais e dirigentes. O trabalho em equipe interdisciplinar no se d sem a presena de arranjos organizacionais que o sustentem e necessrio buscar novas formas de inserir os profissionais no trabalho de produzir sade. Os principais arranjos organizacionais acima apresentados a gesto compartilhada em colegiados, a constituio das unidades de produo e o apoio matricial , ganham dinamismo quando se utiliza a metodologia dos contratos de gesto para operacionalizar esse paradoxo entre autonomia relativa e necessidade de integrao e de coordenao de cada parte com o todo. Poucas instituies hospitalares tm se preocupado em investir em espaos de gesto compartilhada, fazendo a opo pelas normas e no pela construo de sujeitos autnomos. Aqui,

importante considerar que mesmos resultados mostrados em indicadores podem contar histrias bastante diferentes acerca do significado que agregaram s vidas de muitos trabalhadores da sade. Retomando o tema da autonomia dos hospitais, mais difcil do que alcanar a agilidade administrativa a gesto de pessoal. Nesse campo, definitivamente, o setor pblico encontra grandes dificuldades para a consecuo de um projeto socialmente legitimado. Para que o gradiente de autonomia do hospital seja estabelecido, alm do bvio respeito legislao pertinente, a adoo de uma metodologia com base em contrato de gesto pode desempenhar papel fundamental. Os pases que promoveram grandes reformas no setor hospitalar lanaram mo dele, como instrumento de definir os objetivos tanto assistenciais como de gesto23. No Brasil, a utilizao dos contratos de gesto na rea hospitalar tem se apegado mais a indicadores de produo (o que absolutamente necessrio), a mecanismos de certificao de qualidade e valorizado menos o modo de produo em sade e a integrao do hospital ao sistema de sade; fato que atestado pela pequena participao do gestor local nesses processos. possvel trabalhar-se com duas formas de contrato de gesto: uma entre o hospital e o gestor do SUS e outra interna, entre as unidades de produo e a direo. Nos dois casos, a abrangncia da contratao deve se dar sobre o objeto e sua traduo em objetivos e metas, a eficcia e eficincia da clnica. Identificando-se mecanismos de aferio e avaliao de resultados. O objeto do contrato de gesto entre hospital e gestores deve conter clusulas relacionadas ampliao do acesso e qualificao da ateno, valorizao dos trabalhadores e implementao de gesto participativa, alm da sustentabilidade do projeto institucional6. Para que a mudana se efetive, necessrio que o contrato de gesto estimule a descentralizao do poder, medida que amplia a co-responsabilidade pelos resultados e pelo uso dos recursos, assim como a expresso e criatividade dos sujeitos acerca de sua prtica profissional. A sua articulao com uma poltica de pessoal que remunere desempenho fundamental, de modo a agregar mais valor perante o corpo de trabalhadores. Outras finalidades dessa forma de compartilhamento da gesto so orientar a agenda do gerente/gestor e aprimorar a comunicao institucional.

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Colaboradores
GWS Campos e MA Amaral participaram igualmente de todas as etapas da elaborao do artigo.

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Artigo apresentado em 05/10/2006 Aprovado em 05/02/2007 Verso final apresentada em 13/02/2007