Medicina, Ribeiro Preto, 29: 32-43, jan./mar.

1996

Simpsio: SEMIOLOGIA ESPECIALIZADA Captulo III

EXAME NEUROLGICO EM CRIANAS

NEUROLOGIC EXAMINATION IN CHILDREN

Carolina A.R. Funayama

Docente do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. CORRESPONDNCIA: Profa.Dra. Carolina A. R. Funayama - Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - CEP: 14048-900 - Ribeiro Preto - FAX (016) 633-0866. E. Mail - carfunay@fmrp.usp.br

FUNAYAMA CAR.

Exame neurolgico em crianas. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 32-43, jan./mar. 1996

RESUMO: Tcnicas de exame neurolgico em crianas, desde o perodo neonatal, so descritas, bem como modificaes que ocorrem, no decorrer da maturao tono, reflexos, postura, coordenao, equilbrio, linguagem, praxias e gnosias. Ao final, apresentado um esquema que rene dados da semiologia neurolgica e do desenvolvimento at 7 anos. UNITERMOS:

Desenvolvimento Infantil. Recm- Nascido. Exame Neurolgico. Criana.

Quanto mais avana a tecnologia para fins diagnsticos em medicina, mais se deve aprofundar no conhecimento da semiologia clnica, para que a indicao dos exames seja precisa, o tempo para se estabelecer o diagnstico, mais curto, a prescrio teraputica mais rpida e que se torne menos onerosa para o paciente. A semiologia clnica neurolgica na criana complexa, por suas modificaes ao longo do desenvolvimento; busca sinais de leses, localizatrios, ao mesmo tempo em que rica na identificao das aquisies sensitivas, motoras, sensoriais e cognitivas. Na literatura, h publicaes separadas de escalas de desenvolvimento e de exame neurolgico nas diversas faixas etrias. O nosso objetivo unir em um s protocolo dados destas avaliaes, de modo a permitir ao mdico uma apreciao do perfil neurolgico e outros itens do desenvolvimento, ao mesmo tempo abrangente e que possa ser concluda em uma nica consulta. Elementos da semiologia neurolgica normal do recm-nascido (RN) e lactente tm sido descritos desde o incio deste sculo, como os reflexos, por Magnus e De Kleijn em 19121, Moro, 19182 e Landau, 19233. 32

Entretanto, aps 1950 que esta semiologia vem sendo aprimorada e, hoje, est padronizada, por valiosas contribuies como as de Andr Thomas e Dargassies, 1952 4 na Frana; Illingworth, 19605 e Sheridan, 19686 na Inglaterra; Prechtl, 19647 na Holanda; Brandt, 19868 na Alemanha; Dubowitz, 19709 nos Estados Unidos; Coriat, 196010 na Argentina, entre outros. No Brasil, destacaram-se os Profs. Antnio Branco Lefvre, 195011 e Aron Diament, 196712, que, avaliando crianas da cidade de So Paulo, aperfeioaram tcnicas antigas e propuseram novas. Alm da padronizao do exame neurolgico no RN, Lefvre, 197213 descreveu o exame neurolgico evolutivo do terceiro ao stimo ano de vida. Mais recentemente, o estudo da semiologia das funes corticais superiores e suas conexes (praxias, gnosias, linguagem, ateno-memria-evocao) tem sido um desafio no contexto dos processos maturativos. H que se levar em conta aspectos da plasticidade funcional ao longo da maturao e, ainda, o conhecimento dos estgios do desenvolvimento da aprendizagem. Em esforo conjunto de especialistas afins, testes para

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avaliao das funes corticais para crianas tm sido propostos, no Brasil, a partir de 198914, 15. Para obtermos um exame satisfatrio, aconselhvel que o ambiente esteja em temperatura amena, o beb acordado e sem choro, em torno de uma e meia hora aps a mamada 7 . Nem sempre, em situao de consulta isto possvel. Porm, podemos obter melhores condies, examinando, primeiramente, a cabea e o que for possvel, sem despir a criana. Ao despi-la, utilizar o princpio da manipulao mnima, conforme orientao de Prechtl: efetuar todas as manobras possveis de investigao primeiramente com o beb em decbito dorsal, depois puxando-o para sentar-se; em seguida, erguendo-o ereto com apoio plantar no plano de exame; segue-se efetuando a manobra da suspenso ventral e, por fim, examinando-o em decbito ventral7. A seguir, descrevemos a semiologia normal da criana, desde o perodo neonatal at 7 anos de idade. Para os dois primeiros anos de vida, no caso de avaliao de crianas prematuras, deve ser considerada a idade concepcional. Para tanto, foi convencionado subtrair da idade cronolgica o nmero de semanas correspondentes diferena entre 40 semanas e a idade gestacional ao nascimento16. (Por exemplo, um beb nascido as 28 semanas de idade gestacional, aos seis meses de idade cronolgica, dever apresentar semiologia neurolgica correspondente aos 3 meses).

NEN QU BOLA) e, aos 3 anos introduz pronomes e

preposies nas frases. Aos 3 anos, introduz o pronome EU5, importante passo na distino eu-outro. A linguagem compreensiva precede a expressiva, e, no primeiro ano, desde os primeiros contactos com o meio o beb demonstra isto, quando reage, negativa ou positivamente, aos estmulos. Efetua tarefas simples por imitao sob comando, no final do primeiro ano19. Deve-se observar que o beb no se mantm esttico, pelo contrrio, mostra uma riqueza de movimentos, com variaes posturais espontneas, propiciando-nos excelente oportunidade de exame da qualidade, quantidade e simetria dos movimentos.

2. EXAME DO SEGUIMENTO CEFLICO (Ainda com o beb vestido, no colo da me). Inspeo e medidas do crnio: A medida do permetro craniano se faz com uma fita mtrica, passando-a pelo occipcio e eminncia frontal. A avaliao do permetro deve levar em conta a estatura. Diz-se macrocefalia ou microcefalia quando o permetro craniano se encontra acima ou abaixo de dois desvios padres da mdia esperada para a estatura observada, respectivamente. Quanto ao formato, de acordo com Diament, a relao entre a distncia biauricular (de uma insero superior da orelha outra) e anteroposterior (glabela-occipcio) igual a um. Diz-se braquicfalo, quando a medida biauricular maior que a anterior e dolicocfalo ou escafocfalo, quando a medida biauricular menor do que a anteroposterior, dando ao crnio um formato de quilha de navio. Estas formas podem ou no estar associadas ao fechamento precoce patolgico de suturas (coronrias no caso de braquicefalia e sagital na escafocefalia). A trigonocefalia sempre conseqncia de fechamento precoce patolgico da sutura metpica. A fontanela anterior, ou bregmtica, em forma de losango, tem em mdia ao nascimento dois cm, no sentido coronal e 3 cm, no sagital. At os nove meses, 50%, e, at um ano e meio 100% das crianas no mais a apresenta20. A fontanela posterior ou lombdoide, triangular, est presente em 40% dos bebs a termo ao nascimento, mas no ultrapassa um centmetro em sua maior extenso21, e o seu fechamento ocorre no primeiro ms. As suturas cranianas podem estar, levemente, sobrepostas ou separadas, dependendo do estado de hidratao, no RN pr-termo. Dado ao fato de o crescimento craniano ser mais acentuado no 33

1. AVALIAO DO CONTACTO COM O MEIO A fixao do olhar na me, enquanto mama to precoce no RN quanto a sua capacidade de suco efetiva, em torno de 32 semanas concepcionais 17 . A expectativa em relao ao exame, quantidade de movimento e reao emocional s manobras do examinador devem ser observadas. O choro espontneo deve ser vinculado s necessidades fisiolgicas e, durante o exame, provocado por desconforto ou manobras, como aquelas para desencadear o reflexo de Moro. Aos 2 meses, inicia-se o sorriso social, motivado e, dos 3 aos 6 meses a lalao, expressa por sons guturais, inicialmente, e balbucio de vogais, com amplos movimentos labiais, aos estmulos da me ou do examinador18. At o final do primeiro ano, o beb elabora disslabos com significado (MAMA, PAPA) e, at 18 meses expressa palavras-frase (GUA=DA GUA). At 24 meses, constri frases agramaticais (D AGUA,

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pr-termo, no perodo entre 28 e 35 semanas, chegando a dois centmetros semanais17, as suturas podem tambm estar separadas alguns milmetros, neste perodo. No RN a termo, acavalgamento de suturas pode ocorrer na primeira semana, ps-nascimento, em funo do amoldamento da cabea no canal do parto. Aps este perodo, as suturas devem estar justapostas. Os nervos cranianos, como os medulares, no perodo do termo, esto mielinizados. Entretanto, as vias que os conectam ao tronco e crtex cerebral ou entre si esto, ainda, em fase varivel de amadurecimento22. Assim, por exemplo, o fascculo longitudinal medial, um dos responsveis pelo movimento conjugado ocular, bem como as vias pticas completam sua mielinizao em torno do sexto ms, ps-termo. Isto implica em que nos primeiros seis meses, ocasionalmente, surpreende-se o beb com movimentos desconjugados, mais comumente com desvio medial de um dos olhos. As funes dos nervos cranianos podem ser examinadas23: I - Olfatrio: Sabe-se que todas as funes sensoriais iniciam sua mielinizao no perodo fetal e esto amadurecidas no primeiro semestre, ps-natal. Na prtica, possvel pesquisar o olfato, aps o quarto ou quinto ano de idade, quando a criana pode fornecer informao fidedigna. Pesquisa-se em cada narina, isoladamente. Utilizam-se estmulos, como caf e piche, no irritantes da mucosa nasal, pois os irritantes estimulam as terminaes sensitivas do trigmeo e no o olfatrio. II - ptico: Exame do fundo de olho com oftalmoscpio: A papila ou disco ptico no RN de colorao mais clara do que a do adulto. A distribuio e morfologia dos vasos, bem como a mcula e restante da retina apresentam-se semelhantes aos do adulto. Reflexo (R.) de piscamento: II nervo (ptico) aferente e VII (Facial) eferente. Incidindo-se um foco luminoso nos olhos do beb, desde o pr-termo vivel, estando os olhos abertos ou fechados, em sono ou viglia, h fechamento imediato das plpebras. Este um reflexo de defesa que no desaparece com a idade; entretanto, com a maturao e adaptao luz, a intensidade do estmulo luminoso deve ser maior para se obter o reflexo. Brazelton 24 o utiliza para pesquisar a reatividade do neonato. II e III - Parassimptico: Inspeo do tamanho das pupilas, que devem ser iguais. Pupilas midriticas (dilatadas bilateralmente) podem ocorrer, por exem34

plo, por efeito de drogas simpatomimticas, como a cocana, por excitao das vias simpticas como em hipxia, ou por herniao do uncus, comprimindo a poro parassimptica do III nervo; pupilas miticas (constrico), por efeito de drogas depressoras do sistema nervoso, como morfina, benzodiazepnicos e barbitricos. R. fotomotor e consensual: Incidindo-se a luz de uma lanterna, obliquamente, sobre uma pupila. H constrico pupilar do mesmo lado estimulado (fotomotor) e, indiretamente, do outro (consensual). R. de acomodao e convergncia: A acomodao s possvel observar com a ajuda da criana. A fixao de um objeto distante (infinito) produz midrase, e, fixao do objeto prximo, miose. A convergncia pode ser pesquisada, desde que o beb esteja fixando bem o objeto. A aproximao do objeto na linha mdia, forando a convergncia ocular, ocasiona miose bilateral. III - Oculomotor, IV - Pattico ou Troclear, VI - Abducente: Responsveis pelos movimentos oculares. III motor: Estando o globo ocular em posio de olhar para frente, este nervo responsvel pela aduo, movimento para cima e para baixo, e pela elevao da plpebra superior (inerva os msculos retos mediais, superiores e inferiores, oblquos inferiores e elevadores das plpebras). IV: Estando o globo ocular aduzido, este nervo promove o movimento para baixo. (inerva os msculos oblquos superiores). VI: Estando o globo ocular em posio olhando para frente, este responsvel pela lateralizao do olho (inerva os msculos retos laterais). A pesquisa da motricidade extrnseca ocular deve ser realizada, primeiramente, simples inspeo e, a seguir, enquanto se pesquisa a percepo visual, utilizando-se como estmulo visual um foco luminoso largo, de luz fosca ou um cubo 4 x 4 cm de cor vermelha24, a fita mtrica ou a face humana, do examinador17 , por exemplo. A orientao luz est presente a partir das 34 semanas de idade gestacional8. A fixao no foco luminoso breve no pr-termo. No perodo do termo, o beb acompanha brevemente a luz no sentido horizontal. At o 3 ms, segue no sentido vertical e em crculo23. V - Trigmeo: Pode ser testada a sensibilidade da face, atravs de estmulo ttil, com algodo, ou doloroso, com leve toque da ponta produzida em uma esptula de madeira (agulha no deve ser utilizada porqu fere a pele do beb). Observa-se a reatividade do beb. Alguns reflexos que podem ser examinados

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na face (trigmeo aferente e facial (VII) eferente): R. crneo-palpebral: Ao estimular uma das crneas com um filete de algodo h resposta imediata com fechamento das plpebras bilateral e, simetricamente. Este reflexo no desaparece, assim como o glabelar. Reflexo glabelar: Percutindo-se com o dedo do examinador (um leve toque) na glabela ocorre fechamento imediato das plpebras, simtrica e bilateralmente. R. orbicular dos lbios: Percutindo-se a poro mdia do lbio superior, no filtrum, ocorre contrao da musculatura orbicular dos lbios. Este no obrigatrio no RN, e, se presente, costuma ser hipoativo. O mesmo ocorre com o R. Mentoniano, que tem aferncia e eferncia pelo V nervo (trigmeo, diviso mandibular): R. mentoniano: Percutindo-se o mento, estando a boca levemente aberta, ocorre movimento de contrao reflexa do msculo masseteriano. A poro motora do V nervo craniano pode ser examinada, inspecionando-se e palpando-se a textura dos masseteres, um dos responsveis pelos movimentos mastigatrios. Deve-se observar a simetria ocluso dos maxilares, atravs da justaposio dos dentes incisivos superiores e inferiores. Em leso motora do trigmeo, a boca mantm-se aberta e desviada para o lado lesado. VII - Facial: Este nervo responsvel pela motricidade facial gustao dos 2/3 anteriores da lngua, salivao parotdea e lacrimao. Podemos observar a expresso facial do beb quando este chora ou sorri, reforando o sulco nasogeniano; quando acompanha um objeto com os olhos, elevando os superclios e, tambm, durante o piscamento. Observando-se o beb dormindo, o fechamento incompleto das plpebras (uni ou bilateralmente) pode ser sinal de comprometimento perifrico do nervo facial. A funo gustativa pode ser avaliada com gotas de limo, sal ou acar. Est presente, precocemente, no beb. A funo lacrimal pode ser avaliada pelo teste do papel de filtro colocado sobre o conduto lacrimal. A lacrimao com choro observada at 10 dias aps o nascimento a termo. Nas leses centrais do nervo facial, apenas o andar inferior da face acometido (apagamento do sulco nasogeniano). Nas leses perifricas, as pores superiores, incluindo o olho, e inferior so comprometidas. VIII - Acstico e Vestibular: A audio deve ser testada desde o dia do nascimento, pois condio para o desenvolvimento da linguagem. Ao ouvir o som de uma campainha, ou de um gongo, ou chocalho (o instrumento-estmulo no est padronizado) o beb modifica o padro respiratrio, fica atento, ou modi-

fica o movimento corporal, denunciando ter recebido o som. At o final do primeiro ms, 100% dos bebs se voltam em direo ao som. At o sexto ms, localiza o som altura e abaixo dos ouvidos, estando sentados, e at treze meses, acima da cabea. Segundo Northern e Downs, 198925 dos 7 aos 9 meses a criana localiza fonte de 30 a 40 dB para o lado e, indiretamente, para baixo. A poro vestibular testada nas provas de equilbrio. R. de olhos de boneca: Ao se desviar a cabea para um dos lados, h desvio conjugado dos olhos para o lado oposto. Este um reflexo normal no indivduo, indicando integridade das vias vestibulo-oculares. Entretanto, estando o indivduo em viglia, o mesmo substitudo ou inibido pelo sinergismo culocefalgiro, isto , ao se desviar a cabea os olhos acompanham o movimento, fixando os objetos sua frente. Diament12 o obteve at o final do segundo ms em RN a termo. IX - Glossofarngeo e X -Vago: Observandose a deglutio, mobilidade do plato e a voz, podemos avaliar as funes motoras destes nervos, a gustao, reflexos do vmito e estornutatrio, as funes autonmicas. A elevao do palato posterior pode ser avaliada, solicitando-se ao paciente para, com a cavidade oral bem aberta, emitir a vogal A ou se isto no for possvel, observar o palato do beb, quando este estiver chorando. Nas leses do ramo laringeo superior do vago ocorrem as alteraes variveis na tonalidade da voz. A gustao do 1/3 posterior da lngua, somente, deve ser investigada quando a criana pode fornecer informaes confiveis, por volta dos 5 anos. O R. do vmito pode ser examinado com uma esptula, estimulando-se a faringe posterior. O R. estornutatrio ( o V nervo aferente e a eferncia complexa, participando o X, V, VII, IX nervos torcicos superiores e vias simpticas) obtido roando-se um filete de algodo na mucosa nasal. XI - Acessrio: Responsvel pela tonicidade dos msculos esternocleidomastoideo e trapzios, estes devem ser cuidadosamente inspecionados e palpados, observando-se simetria no trofismo e tono. Em caso de leso unilateral, h inclinao da cabea e rebaixamento do nvel do ombro (estando a criana sentada) para o lado da leso. XII - Hipoglosso: Responsvel pela motricidade da lngua, esta deve ser examinada quanto ao trofismo, motilidade, fora muscular e centralizao da linha mdia. Em leso unilateral, em repouso, dentro da boca a lngua est desviada para o lado oposto ao da leso. Ao exterioriz-la h desvio para o mesmo lado da leso. 35

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Ainda examinando a face, atravs dos reflexos prprios do RN, podemos verificar alguns dos nervos cranianos: R. de suco - Nervos V, VII, XII: A suco pode ser testada com o dedo mnimo enluvado, do examinador, ou utilizando-se o dorso da mo do prprio beb. A resposta est presente, reflexa, at 7 meses 12 no RN ocorrem, normalmente, 12 suces em 10 segundos7. R. da voracidade ou pontos cardeais - V aferente e VII eferente: Estimulando-se com um roar do dedo do examinador a comissura labial e poro mdia perilabial superior (3 tempo) e inferior (4 tempo) h desvio dos lbios para o lado estimulado4. Ocorre em 100% dos RN a termo e desaparece do 3 ao 6 ms17. As respostas s estimulaes laterais esto presentes desde 28 semanas. R. de endireitamento (R. de integrao vestibular - tnico - postural): Estando o beb em decbito dorsal, ao lateralizar, passiva ou ativamente, a cabea ocorre lateralizao do tronco e pelve para o mesmo lado. Este reflexo no obrigatrio no RN. Entretanto, segundo Mcgraw26,27, a mudana de decbito dorsal para lateral observada a partir do quarto ms inicialmente reflexa, com as mesmas bases do controle tnico da cabea sobre os seguimentos corporais.

3. BEB EM DECBITO DORSAL - DESPIDO Reflexos Fsicos Apendiculares - Todos os reflexos devem ser obtidos, so exaltados em decorrncia da imaturidade da via piramidal, e tornamse normoativos at o final do segundo ano. Neste perodo, a presena de clono de ps esgotvel normal, desde que simtrico. R. de Moro - Aferncia proprioceptiva cervical, acstica ou vestibular e eferncia principal em C5-C6: Pode ser desencadeado por um som sbito, ou puxando-se o beb pelos punhos, a partir da posio em decbito dorsal e, em seguida, soltando-o, ou com a manobra mais sensvel, segundo Andr Thomas4: Toma-se no colo o beb, como se fosse para acalantlo, porm distanciando-o para que seus membros superiores fiquem livres para abduzirem. Com a mo esquerda, o examinador apia-lhe o dorso e, com a direita, o occipcio. Em seguida, solta-se o apoio do occipcio, deixando a cabea cair alguns centmetros, apoiando-a novamente. H abduo dos membros superiores e abertura das mos que esto presentes 36

desde 32 semanas gestacionais e, em 100%, dos RN a termo17. A aduo pode faltar. O R. de Moro2 vai se fragmentando e desaparecendo at o sexto ms. R. Preenso palmar - Aferncia e eferncia razes C6, C7, C8: O estmulo pode ser o dedo mnimo do examinador. O beb com 28 semanas concepcionais apenas flete os dedos, progressivamente transmite a fora muscular ao longo da mo, punho (32 semanas), antebrao e bceps braquial (a termo)17. No sexto ms, 100% dos lactentes passam da fase de preenso palmar reflexa para voluntria12. R. Tnico-cervical de Magnus e de Kleijn ou Tnico-cervical Assimtrico ( RTCMK ou RTCA, postural): Rodando a cabea para um dos lados, ocorre abduo e flexo do membro superior do lado occipital e abduo e extenso do membro superior do lado facial (Posio do esgrimista). O RTCMK ou RTCA pode estar ausente ou se apresentar incompleto, fragmentado desde as 28 semanas concepcionais at o terceiro ms ps-termo8,12,17. Resposta fragmentada em membros inferiores, acompanhando o movimento dos superiores, tambm, pode ocorrer. R. de Preenso plantar - Aferncia e eferncia em S1: Interpondo-se o dedo mnimo do examinador na base dos artelhos, estes se fletem. Observado precocemente, nas 25 semanas gestacionais17, sempre presente no RN a termo, este reflexo no mais obtido no final do primeiro ano12. R. Cutneo-Plantar - S1 aferente e L4 eferente: No sentido artelhos-calcneo (para que no se desencadeie a preenso plantar), na poro lateral do p do beb, a estimulao ttil pode ser realizada, utilizando-se a ponta (unha) do dedo mnimo do examinador. Observa-se extenso do hlux em 100% dos RN, desde o mais precoce perodo8,17. Pode ocorrer ou no a abertura dos artelhos em leque. A inverso do reflexo, isto , a resposta em flexo do hlux ocorrer em 80% dos lactentes, por volta dos doze meses12, podendo em alguns casos chegar metade do segundo ano, sendo bilateral e simtrico, sem clono de ps. Exame do tono: O tono muscular deve ser examinado em cada segmento, movimentando-se passivamente as articulaes, registrando a resistncia flexo e extenso dos membros e medindo-se os ngulos de flexo ou extenso, conforme descritos pela escola francesa28. A movimentao passiva dos membros e a palpao muscular so a melhor forma de verificao do tono, embora subjetiva. Aprende-se, atravs da prtica, a reconhecer a hipertonia fisiolgica dos membros nos primeiros meses, a hipotonia fi-

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siolgica global que se instala a partir do quarto ms e se estende at o final do segundo ano. A medida de ngulos, alm de nos fornecer informaes sobre o tono, til para verificao da idade gestacional9. Particularmente teis so as medidas dos ngulos, de acordo com Amiel-Tison: O ngulo poplteo no RN a termo varia de 90 a 120 graus e, no sexto ms, chega a 180 graus. O dos adutores das coxas, no RN a termo, mede de 70 a 120 graus, e chega a 150-170 no sexto ms. O punho-mo, medido na face ulnar, no RN a termo, varia de 0 a 30 graus e, no decorrer do primeiro ano, vai se ampliando at 70 graus. O punhoombro, de flexo do antebrao, mede zero graus no RN e vai ampliando at 40 graus no final do primeiro ano. O p-perna, de flexo do p, varia de zero a 10 graus, no RN a termo, e amplia-se at 60 graus aos 12 meses. O tono do tronco deve ser examinado, atravs da flexo (decbito dorsal), extenso (decbito ventral) e lateralizao passivas, testando-se assim a musculatura abdominal e paravertebral. Observam-se a simetria de resposta e a amplitude do movimento17. A fora nos membros inferiores pode ser obtida, atravs da manobra de Branco-Lefvre11, mantendo-os pendentes fora do leito, ou da mesa de exame, observando-se quantidade, qualidade e simetria de movimentos. 4. PUXANDO-SE A CRIANA PARA A POSIO SENTADA Exame do tono: A manobra de trao4 permite verificar o tono cervical. Puxando-se o beb pelos punhos, da posio em decbito dorsal para sentada, a cabea pendente sinal de hipotonia cervical anterior, que at o final do terceiro ms, no lactente nascido a termo, fisiolgica. Mantendo-se o beb sentado com apoio nas axilas e deixando-se a cabea cair para frente, ocorre imediata extenso cervical, demonstrando tonicidade normal no grupo muscular posterior, extensor cervical. No final da primeira semana, 95% dos RN nascidos a termo apresenta a musculatura cervical posterior normotnica17. R. de encurvamento do tronco - Aferentes e eferentes nervos intercostais: Um estmulo ttil horizontal no trajeto de qualquer das raizes dorsais desencadeia encurvamento do tronco, por contrao da musculatura paravertebral. Este reflexo, com o estmulo suave, que se aplica no RN, desaparece em torno do oitavo ms, porm estmulo mais intenso e inesperado pode elicit-lo em qualquer idade. Reao de

Galant refere-se ao encurvamento lateral do tronco, provocado pelo estmulo ttil aplicado no sentido vertical, paravertebral17. 5. ERGUENDO-SE A CRIANA NA VERTICAL (EM P) Reflexos prprios do RN: R. de sustentao dos membros inferiores e global (R. postural). Com apoio plantar no plano da mesa de exame, o beb realiza extenso que pode se limitar aos membros inferiores ou se estender ao tronco e regio cervical. Precocemente presente no pr-termo, pode, entretanto, faltar, sem significado patolgico4. Por outro lado, embora haja referncias sobre o seu desaparecimento aos quatro meses, sua persistncia pode ocorrer em crianas normais confundindo-se com a fase do erguer-se com apoio, voluntria. R. de colocao (placing) ou da escada (integrao crtico-cerebelar): Segurandose a criana erguida, pelas axilas, ao roar o dorso do p sob a borda de uma mesa, imediatamente a mesma coloca o p sobre a mesa. Deve ser bilateral e est presente em 100% dos bebs17. No desaparece com a idade. R. de Marcha (R. postural): Presente de forma incompleta no RN pr-termo de 30 semanas 8,17, atinge sua manifestao mxima nas 37 semanas e desaparece, em 100% dos casos, no terceiro ms, aps o termo12. 6. SUSPENSO VENTRAL Exame do tono: Erguendo-se o beb em posio ventral, apoiado no trax, pode se testar o tono extensor do tronco e cervical. Esta manobra particularmente til no primeiro ano de vida e permite diferenciar, por exemplo, hipotonia patolgica da hipotonia fisiolgica que se observa a partir do quarto ms12. A resposta extensora mxima do tronco, cervical e membros constitui o R. de Landau, que ocorre a partir do quarto ms. Este foi chamado R. Landau I por Diament que, tambm, descreveu o Landau II em que, durante a resposta pesquisa do Landau I, forando-se uma flexo da cabea, h flexo reflexa do tronco e membros. Estes so reflexos tnicos posturais e labirnticos que no desaparecem com a maturao. 7. DECBITO VENTRAL Reflexos prprios do RN: R. do Arrastre (R. postural). Ao ser colocado em decbito ventral, 37

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o RN imediatamente inicia movimentos de reptao reflexa, com durao de alguns segundos. Este reflexo no est presente em todos os RN. No foi estudado em pr-termos e se desconhece o perodo de desaparecimento. Pode ser desencadeado pela manobra de Bauer, promovendo-se com a mo do examinador um apoio plantar com o beb na mesma posio e exercendo-se leve fora, ocorre a propulso. R de Passagem do Brao17: Estendendo-se os membros superiores do beb em decbito ventral, ao longo do corpo, e procedendo-se rotao de sua cabea para um dos lados, este, imediatamente, realiza abduo e flexo do membro superior em direo face. Faz-se a rotao da cabea para um lado e depois para o outro. Exame do tono: Em decbito ventral, o beb pode ser examinado quanto ao tono cervical posterior, abdominal e paravertebral. A reao de fuga asfixia, descrita por Illingworth, deve-se ao tono normal da musculatura cervical posterior, que permite a extenso da cabea. O tono abdominal e paravertebral podem ser examinados, atravs da extenso passiva da coluna vertebral, elevando os membros inferiores da mesa de exame e observando-se a amplitude do movimento. 8. POSTURA E MARCHA A seqncia no desenvolvimento postural obedece sempre mesma ordem: Primeiro, o beb firma o pescoo, e em seguida, sucessivamente com e sem apoio, senta-se, ergue-se e anda. Variaes culturais no manejo do beb modificam o perodo das fases, mas no a sua seqncia. O controle cervical ocorre primeiro no grupo posterior ou extensor e depois, at o final do terceiro ms, no grupo anterior. O sentar com apoio deve ser observado, pelo menos em duas de suas fases: Uma fase ocorre em torno do sexto ms, quando, colocando-se o beb sentado, este permanece por algum tempo sem cair para os lados, apoiado nas prprias mos (colocadas pelo examinador) entre os membros inferiores29. H curvatura da coluna vertebral, com cifose lombar, em decorrncia da hipotonia do tronco. Outra fase ocorre por volta do nono ms, quando a criana senta por si mesma, agarrando-se a um suporte29. O sentar sem apoio, tambm, deve ser observado pelo menos em duas fases: Uma, em torno do nono ms, quando, colocando-se o beb sentado, este permanece por algum tempo sem apoio das mos, mas pode desequilibrar-se para os lados. A coluna est 38

retificada, indicando tono adequado no tronco. Outra fase ocorre at o dcimo segundo ms, quando o beb pode passar sozinho da posio em decbito dorsal para sentado29. Quanto marcha sem apoio, ocorre at os 12 meses, em 20% das crianas brasileiras normais7. A aquisio da marcha sem apoio, de modo geral tem sido considerada at a idade de 18 meses29. Entretanto existem crianas, inclusive na mesma famlia, que deambulam um pouco mais tarde, no final do segundo ano, sem apresentarem patologia. Para atingir a fase do sentar-se sem apoio necessrio, alm de ter completado a maturao cervical, ter tambm completado a fase de mudana de decbito. At o final do quinto ms, os bebs mudam de decbito prono para supino e at o final do stimo ms, de supino para prono29. A passagem de supino para prono, com rotao do tronco e apoio lateral da mo fazem parte do movimento para o sentar sem apoio. Cerca de 12 a 20% dos bebs no engatinham e cerca de 3% exibem o engatinhar atpico30 , ou seja, evoluem bem at o sentar sem apoio, engatinham de ndega, ou de barriga, ou reptando para trs e demoram at 24 meses para andar sem apoio. Esta variao no modo de engatinhar tem sido atribuda a assimetrias no tono global ou hipotonia, com dificuldade do beb para suportar o prprio peso. No h estudos completos, at o momento abordando esta hiptese. A prova do equilbrio esttico, atravs da capacidade de manter-se em p sem apoio, com os ps unidos somente possvel a partir dos trs anos de idade. Aos trs anos, a criana atende ao comando do examinador permanecendo em p, de ps unidos, por 30 segundos, mas no obedece ao comando de fechar os olhos, o que somente realiza aos quatro anos18. Ao desenvolvimento das estruturas estatocinticas se vincula o aparecimento dos reflexos de apoio lateral e de precipitao ou pra-quedas31. Ambos iniciam seu aparecimento em torno do oitavo ms, ps-nascimento a termo e esto sempre presentes aos 12 meses. O R. de apoio lateral se obtm quando o lactente se senta sozinho. Estando sentado, mos sobre as coxas, ao ser empurrado para um dos lados, estende o membro superior e apia-se, lateralmente, com a mo espalmada na mesa de exame. Deve-se proceder da mesma forma no outro lado e verificar simetria de resposta. O R. de precipitao obtido elevando-se o beb em suspenso ventral e procedendo rpida inclinao do polo ceflico, em direo mesa de exame. H anteposio e extenso dos membros superiores, simetricamente, buscando apoio das mos sobre a mesa de exame.

Exame neurolgico em crianas.

Quando a marcha se torna independente, inicialmente, no segundo ano, apresenta-se com base alargada em decorrncia da imaturidade cerebelar. Entretanto no ebriosa. Logo a criana contorna bem obstculos e, no terceiro ano, consegue correr19. Provas para teste do equilbrio dinmico dos trs aos sete anos de idade foram descritas por Lefvre, 197213 e so teis para verificao do grau de maturao ou sinais de comprometimento das vias ligadas ao equilbrio, coordenao e sensibilidade. Esto descritas no esquema final deste resumo. 9. COORDENAO MOTORA A preenso palmar passa a ser voluntria, em 100% das crianas, aos 4 meses12. Inicialmente, a preenso predominantemente ulnar, em seguida medial e, at o final do primeiro ano deve ser em pina6. Apanhar um objeto sem errar o alvo ( Eumetria) amadurece ao longo dos dois primeiros anos. Justificam-se as tentativas e erros ao tentar alcanar a colher e lev-la boca. No se observam, entretanto, tremores. A prova index-nariz fidedigna a partir dos 4 anos13,32. At o stimo ano, perfeita a eudiadococinesia, ou seja, movimento alterno da mo estendida, em pronao-supinao do antebrao13,32. A prova calcanhar-joelho no foi testada em crianas. Aos 7 anos, pode se verificar a prova de coordenao tronco-membros, em que, estando a criana em decbito dorsal, braos cruzados, senta-se sem apoio e sem elevar o calcanhar13. 10. SENSIBILIDADE E FUNES CORTICAIS SUPERIORES Observamos que, no RN a termo, h resposta pesquisa de todos os reflexos fsicos, superficiais, e dos 12 pares de nervos cranianos. A sensibilidade superficial termalgsica e ttil grosseira, tambm, esto em adiantada fase de amadurecimento, podendo-se pesquis-las, entretanto, apenas qualitativamente, atravs das reaes motoras at os 5 anos de idade, quando a criana comea a fornecer informaes mais fidedignas. O mesmo ocorre investigao da sensibilidade proprioceptiva vibratria, artrocintica e noo de posio seguimentar. Em relao sensibilidade ttil grosseira, entretanto, pode-se observar sua presena ou ausncia atravs dos reflexos cutneos: Na face, os R. crneo-palpebral e o R. dos pontos cardeais testam os ramos oftlmico, o maxilar e man-

dibular do trigmeo, respectivamente. O R. de encurvamento do tronco, j descrito, pode ser provocado ao longo da regio paravertebral, testando-se desde os segmentos T4 at L1. Os R. cutneo-abdominais abrangem T 6 a T12 , o R. cremastrico, L1 e L2 e o R. anal superficial, S2 a S5. A sensibilidade proprioceptiva inconsciente pode ser avaliada, em parte, atravs da marcha espontnea, observando-se a forma como a criana apia os ps no cho ao dar os passos. Funes perceptivas inconscientes, complexas, que envolvem integrao das vrias modalidades de sensibilidade, vo amadurecer ao longo da primeira dcada de vida. Assim, por exemplo, a percepo da saliva e sua conteno dentro da cavidade oral, e a conscincia de partes do seu prprio corpo, esto maduras em torno de 24 meses. A coordenao visuomotora uma das funes corticais superiores, que pode ser avaliada precocemente. No terceiro ms, o beb olha para as prprias mos18. Logo, inicia movimentos de apanhar a outra mo presente no campo visual, fazendo o mesmo com objetos colocados neste campo18. No quinto ms, passa a estender os membros superiores para buscar o objeto prximo ao campo visual, voluntariamente, e o passa de uma para outra mo. Do oitavo ao dcimo segundo ms, descobre um objeto que observa ser escondido sob um leno 19. A prova leno-rosto pode ser utilizada no perodo neonatal, registrando-se o comportamento do beb24 e, em torno do oitavo ms, o lactente exibe movimento de retirada do leno, colocado pelo examinador sobre o seu rosto12. Enquanto observamos aspectos semiolgicos motores e sensitivos bem definidos da fase sensriomotora, neste perodo esto se desenvolvendo, tambm, as funes corticais superiores, como as praxias e gnosias, resultantes de integrao das diversas reas corticais, e a trade ateno-memria-evocao, que envolve estruturas como crtex e formaes reticulares de tronco e tlamo. As interligaes intracorticais amadurecem alm deste perodo, chegando a duas ou trs dcadas de vida22. Praxia significa fluncia na seqncia de movimentos para uma finalidade, como abotoar, amarrar sapatos, falar, assoprar uma vela, assoviar, escrever. Quanto a praxia de mos, aos 4 anos a criana capaz de abotoar e aos 7 anos dar lao no sapato19. Aos 5 anos, em torno de 50% das crianas, realiza movimentos como abrir uma das mos e fechar a outra alternadamente, como tambm unir, seqencialmente, o polegar aos demais dedos32. As idades para os movimentos bucofonatrios, como 39

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assoprar, chupar no canudinho, bem como os mais complexos como exteriorizar a lngua e coloc-la para cima, ou entre o lbio inferior e gengiva, no esto bem estabelecidas. A praxia de fala, ou seja, a capacidade de seqenciao das slabas nas palavras, sem hesitaes, depende do amadurecimento da zona pre-motora da linguagem e suas conexes, o que ocorre em torno dos 2 anos, quando a criana emite palavras e constri frases agramaticais. Gagueira fisiolgica pode ocorrer em torno de trs anos de idade. Gnosia significa reconhecimento e, portanto, est ligada s vias de recepo auditiva, visual ou ttil discriminativa. A gnosia auditiva pode ser testada pelo reconhecimento de ritmos, sons e, no hemisfrio dominante para a fala, a gnosia verbal, ou seja, o reconhecimento dos sons da fala. A gnosia visual pode ser testada atravs de discriminao de formas como bandeiras (colocam-se duas iguais entre outras para serem encontradas) para a idade de 5 anos, ou para idade acima de 8 anos os testes propostos por Luria33. Gnosia ttil pode ser testada atravs do reconhecimento de formas pelo tato (estereognosia), a partir dos 4 anos13. Formas mais complexas de gnosias, que so resultado de integrao entre as acima citadas, nos fornecem importantes informaes sobre as aquisies corticais superiores, como a integrao visuo-espacial e visuomotora que podem ser avaliadas, atravs do teste de Bender34. Todas as formas de gnosia e praxia so importantes para a aquisio de leitura e escrita espontnea ou sob ditado, havendo maturao de reas especficas envolvidas com smbolos grficos da lngua, independentemente da maturao do reconhecimento e praxia para outros smbolos. No esquema abaixo, introduzimos itens de semiologia neurolgica geral, evolutiva e outros parmetros do desenvolvimento. Os itens apresentados renem propostas dos diversos autores j citados, incluindo Gesell18 e dados da Escala de Denver19. Estes itens foram escolhidos a partir da informao de que pelo menos 95% das crianas nascidas a termo ou com idade corrigida devem estar cumprindo estes itens, nas idades consideradas. Assim se torna mais til a aplicao da mesma nas avaliaes onde se busca uma idade limite para a normalidade, a partir da qual se considera atraso. Na medida do possvel, constatamos os dados durante o exame, sem interrogar a me sobre os mesmos. Alm do material de exame neurolgico clssico, os seguintes materiais devem ser utilizados: 8 cubos de 2,5 cm de lado (para provas de coordenao e 40

praxia); uma caixa de lpis de cera (cores, noo de quantidade, desenhos), passas secas (preenso em pina), uma bola de tnis (coordenao), cartes com desenhos para cpia: circulo, quadrado, tringulo, cruz, losango (coordenao visuomotora); um carrinho pequeno com fio de um metro (equilbrio dinmico), dois fios de l de tamanhos diferentes (noo de tamanho); dado pequeno, bolinha de gude, moeda, algodo (estereognosia); quadro temtico simples (reconhecimento de figuras e descrio). EXAME NEUROLGICO E DO DESENVOLVIMENTO DA CRIANA (Perodo de 0 a 7 anos)

Em qualquer idade
Devem estar presentes todos os reflexos miotticos fsicos, esperados para o adulto, bem como a semiologia completa dos 12 pares de nervos cranianos, e sensibilidades, com a ressalva das particularidades, e s vezes impossibilidades tcnicas para obteno dos mesmos, em cada idade.

At um ms de idade
Olha para o rosto das pessoas que o observam. Segue na horizontal, com os olhos, a luz de uma lanterna colocada a 30 cm dos olhos. Ao ouvir uma voz chamando-o, reage de algum modo: mudando o ritmo da respirao ou abrindo mais os olhos e demonstrando ateno ou rodando a cabea para um dos lados como se quisesse localizar a fonte do som. Colocado em DV, levanta a cabea por alguns segundos. Reflexos primitivos obrigatrios desde o nascimento: Suco, voracidade, preenso palmar, preenso plantar, moro, colocao, encurvamento do tronco, cutneo plantar em extenso. Reflexos primitivos no obrigatrios: Marcha, RTCMK, sustentao, arrastre, endireitamento.

Trs meses
Sorri reativamente. Olha para as prprias mos. Junta as mos. Ao ouvir uma voz, fica atento. Colocado em DV, apoia-se sobre os MMSS fletidos Desaparece o R. de marcha e tnico-cervical assimtrico.

Quatro meses
Sons guturais (AN GU) Colocado sentado, a cabea fica firme. Incio de preenso palmar voluntria.

Exame neurolgico em crianas.

Seis meses
Inicia sons voclicos: AAAAAA Localiza som (molho de chaves), na altura dos ouvidos. Em DV, estende os membros superiores e eleva o trax. Muda decbito. Sentado, o tronco ainda cai para a frente e para os lados. Apanha o objeto e passa para outra mo. Reflexos primitivos ausentes, exceto o de preenso plantar e cutneo-plantar em extenso.

Aponta para figuras em um livro. Faz rabiscos no papel. Torre de quatro cubos. Chuta um bola. Sobe e desce de uma cadeira. Nomeia figuras simples. Copia traos, sem direo. Joga a bola de cima para baixo. Sobe escada, colocando os dois ps em cada degrau. Corre. Frases gramaticais.( EU) Diz o prprio nome completo. Gagueira fisiolgica. Brinca de faz-de-conta. Copia um crculo. Copia trao na vertical. Torre de 8 cubos. At 3a e 6m faz ponte. Anda para trs 3 metros, puxando um carrinho. Equilbrio esttico com olhos abertos. Pedala triciclos. Coloca os sapatos, no faz lao.

Dois anos e meio

Oito meses
Alcana, olha, passa para a outra mo, e explora o objeto.

Trs anos

Nove meses
Lalao: BAA BAA BAA TAA TA TA MA-MA. Localiza som ao lado e acima da cabea (at 13 meses). Sentado, fica sozinho, tronco ereto, sem cair. Recusa aproximao de pessoas estranhas. Descobre objeto que observa ser escondido ao seu alcance.

Doze meses
Lalao: Mama Papa Dada Procura o objeto que cai ou rola de suas mos. Preenso usando os dedos polegar e indicador (Pina). Pe-se em p com apoio. Em DV, senta-se sem ajuda R. de apoio lateral e pra-quedas. R. de preenso plantar ausente.

Quatro anos
Vai sozinho ao vaso sanitrio. Controle da enurese noturna. Frases completas. Ainda troca letras: R por L, S por T; ou suprime as letras (sapato por pato). Usa plural. Senso de humor, noo de perigo. Preenso do lpis igual adulto. Copia cruz. Noo de mais comprido. Lava as mos e ajuda no banho. Agarra uma bola arremessada. Sobe escada alternando os ps. Equilbrio esttico com olhos fechados.

Dezoito meses
Primeiras palavras-frases: D Brinca imitando (telefone no ouvido, tenta rabiscar). Aponta para o que quer. Torre de 2 cubos. Vence obstculos, abre porta. Anda sem ajuda. R. Cutneo-plantar em flexo.

Quatro anos e meio

Compreende frio, cansao, fome. Compreende perto, longe, em cima, em baixo. Abotoa a roupa

Dois anos
Combina 2 palavras Associa idias: aperta o interruptor e olha para a lmpada. Aponta para a bolsa, por. ex., da me e diz mame. Imita trabalhos caseiros. Retira a roupa. Usa a colher. Aponta para partes do corpo.

Cinco anos Seis anos

Copia um quadrado. Desenha homem com 6 partes Anda para trs colocando um p atrs do outro (ponta do p-calcanhar), com olhos abertos, 2 metros. Estereognosia.

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Sete anos
Noo de hora, dia, ms e ano. Fornece o endereo completo. Descreve o que v. Copia tringulo e inicia a cpia do losango. Amarra o cordo do sapato. Reconhece direita e esquerda no prprio corpo. Salta e bate duas palmas, antes de tocar os ps no cho. Eudiadococinesia. Fica parado em p, por 10 segundos com um p

atrs do outro (ponta de p-calcanhar). Joga bola em uma altura 30 x 30 cm e 2 m, fazendo abduo do MS (joga por cima). Anda colocando o calcanhar na ponta do outro p, para frente 2 metros, com olhos abertos. Conhece as cores primrias. Desenha de memria a figura humana. Fica longe da me sem protestar. Conta histrias, fala sem trocar letras. Escolhe amigos. Se veste sem ajuda.

FUNAYAMA CAR.

Neurologic examination in children. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 32-43, jan./mar. 1996

ABSTRACT: The author details the current method of neurologic examination from neonatal period to seven years old, emphasizing maturative features and presenting a scheme that includes data from neurologic examination and developmental diagnosis. UNITERMS:

Child Development. Infant; Newborn. Neurologic Examination. Child

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Recebido para publicao em 04/03/96 Aprovado para publicao em 14/03/96

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