GOVERNO DO ESTADO DE SANTA CATARINA Secretaria de Estado da Sade de Santa Catarina

Ncleo de Educao em Urgncia (NEU) Escola de Sade Pblica de Santa Catarina

GOVERNADOR LUIZ HENRIQUE DA SILVEIRA

VICE-GOVERNADOR EDUARDO PINHO MOREIRA

SECRETRIA DE ESTADO DA SADE CARMEN EMLIA BONF ZANOTTO

DIRETOR GERAL LESTER PEREIRA

PRESIDENTE DO COSEMS-SC CELSO LUIZ DELLAGIUSTINA

SUPERINTENDNCIA DE PLANEJAMENTO ROBERTO HESS DE SOUZA

COORDENAO ESTADUAL DO SAMU CESAR AUGUSTO SOARES NITSCHKE GERNCIA DO SAMU MARIA DE FTIMA ROVARIS

EQUIPE DE ELABORAO E EDIO Csar Augusto Soares Nitschke Coordenao Roberto Hess de Souza Kristiane Rico Sanchez Maria de Ftima de Souza Rovaris Mario Srgio Coutinho Andr Ricardo Moreira Jacymir Santos de Oliveira Mara Regina Grando

II

NDICE Introduo ............................................................................................................................1 Definies Conceituais Iniciais.............................................................................................2

Urgncia e Emergncia .....................................................................................................................2 Sistema .............................................................................................................................................3 Rede .................................................................................................................................................3 Regulao.........................................................................................................................................3 Regulao Mdica ............................................................................................................................4 Regulao Mdica das Urgncias ......................................................................................................4 Complexo regulador da assistncia....................................................................................................6 Centrais de regulao........................................................................................................................7 Consultoria especializada..................................................................................................................7

Sistema nico de Sade SUS.............................................................................................8

Introduo ........................................................................................................................................8 Histrico...........................................................................................................................................8
Conceito ...................................................................................................................................9

Objetivos ........................................................................................................................................10 Por que o Sistema nico de Sade? ................................................................................................10

Quem faz parte do SUS ..........................................................................................................10 Princpios Doutrinrios SUS ....................................................................................................10

Princpios ou Diretrizes Organizativas do SUS................................................................................12

Principais Leis.........................................................................................................................13 Esferas Gestoras ....................................................................................................................14 Municipalizao ......................................................................................................................14 Descentralizao ....................................................................................................................15

Canal de comunicao em sade .....................................................................................................18 Normas Operacionais Bsicas e da Assistncia................................................................................19

A Ateno s urgncias no cenrio atual ..........................................................................25 A Poltica Nacional de Ateno s Urgncias ....................................................................27 Atendimento Pr-Hospitalar e Transporte Inter-Hospitalar............................................35
Histrico dos Atendimentos Mveis de Urgncia e da Regulao Mdica de Urgncia ....................35
No mundo ...............................................................................................................................35 No Brasil .................................................................................................................................36 Modelos .................................................................................................................................38

SAMU em Santa Catarina..................................................................................................41

Objetivos ........................................................................................................................................41 Componentes ..................................................................................................................................42
Central de Regulao Mdica de Urgncia..............................................................................42 Unidades Mveis ....................................................................................................................43 Ambulncia de Suporte Bsico de Vida - SAMU......................................................................47 Ambulncia de Suporte Avanado de Vida (UTI Mvel ou Unidade de Suporte Avanado)) SAMU .....................................................................................................................................48

Composio das equipes .................................................................................................................49 Distribuio das centrais de regulao e das unidades mveis..........................................................55 Recursos .........................................................................................................................................58

III

Recursos financeiros...............................................................................................................58

Acesso a cada central e fluxos para o atendimento...........................................................................59

Portas de entrada das solicitaes ..........................................................................................60 Definio do fluxo....................................................................................................................60 Estabelecimento de protocolos operacionais...........................................................................61 Estabelecimento de protocolos clnicos ...................................................................................61 Formao de juntas reguladoras e/ou autorizativas.................................................................61 Transporte inter-hospitalares de pacientes graves...................................................................61

Comits Gestores Estadual e Regionais de Ateno s Urgncias ....................................62 Regulao Mdica de Urgncia ..........................................................................................65
Embasamento Legal........................................................................................................................65 Bases ticas....................................................................................................................................68 Papel, tarefas e fluxo de tarefas do Mdico Regulador.....................................................................74 As vias de entrada dos pedidos de atendimento de urgncia.............................................................77 Papel do TARM no primeiro minuto de um chamado ......................................................................78 A distribuio de tarefas entre o mdico regulador e o TARM ........................................................82 Passos da Regulao Mdica das Urgncias ....................................................................................84 Regulao Mdica das Urgncias e Regulao de Leitos. ................................................................97

As transferncias inter-hospitalares ..................................................................................98 Articulao com outros servios que atuam no pr-hospitalar.......................................104
Protocolos de ativao entre as centrais 190, 193 e 192 .................................................................104

Capacitao Inicial e Educao Permanente...................................................................106 Protocolos de regulao....................................................................................................107

PROTOCOLOS DE REGULAO DA ATENO PR-HOSPITALAR MVEL. ...................107
Abordagem da Parada Cardiorespiratria..............................................................................107 Angina/ Infarto.......................................................................................................................108 Crise Hipertensiva.................................................................................................................109 (Sndrome da presso alta) ...................................................................................................109 Edema agudo de Pulmo......................................................................................................110 Patologias Respiratrias ( DPOC, Asma, Pneumonias...): .....................................................110 Hemorragia Digestiva............................................................................................................111 Acidente Vascular Cerebral:..................................................................................................111 Convulso:............................................................................................................................112 Diabetes: ..............................................................................................................................113 Intoxicao aguda por medicamentos: ..................................................................................114 Animais peonhentos: ...........................................................................................................115 Regulao Em Sade Mental ................................................................................................116 Tentativa De Suicdio: ...........................................................................................................117 Regulao Em Ginecologia E Obstetrcia ..............................................................................118 Regulao De Traumas/ Causas Externas ............................................................................121 Acidentes de Trnsito............................................................................................................121 Quedas .................................................................................................................................122 FAF/FAB e demais agresses interpessoais .........................................................................123 Queimaduras ........................................................................................................................124 Desabamentos e soterramentos............................................................................................125 Eletrocusso .........................................................................................................................126 Afogamento ..........................................................................................................................127

PROTOCOLOS DE REGULAO DAS TRANSFERNCIAS INTER-HOSPITALARES.........128

Emergncias Respiratrias ...................................................................................................128 Patologias Cardiovasculares .................................................................................................130

IV

Emergncias Vasculares Perifricas .....................................................................................132 Doenas Neurolgicas ..........................................................................................................133 Doenas Infecto- Contagiosas...............................................................................................134 Emergncias Por Causas Externas .......................................................................................135 Intoxicaes..........................................................................................................................137 Acidentes Com Animais Peonhentos ...................................................................................138 Afogamento ..........................................................................................................................138 Emergncias em Neonatologia..............................................................................................139 Emergncias em Gineco-Obstetrcia .....................................................................................139 Emergncias Em Psiquiatria..................................................................................................141

Diretrizes operacionais das centrais de regulao mdica: .............................................................142 Noes de Regulao Mdica em Situaes de Ateno a Mltiplas Vtimas ................................155
Regulao Das Transferncias Simultneas De Mltiplas Vtimas.........................................161

Protocolos de interveno.................................................................................................162
Avaliao e procedimentos iniciais nos Casos Traumticos ...........................................................162 Reanimao Crdio-Pulmonar (RCP)............................................................................................176 Asfixia - Manobra de Heimlich .....................................................................................................195

Rotinas bsicas do servio ................................................................................................198

Rotina de servio nmero 01:........................................................................................................198
Cdigos de acionamento, tempo para iniciar deslocamento e forma de deslocamento ..........198

Rotina de servio nmero 02:........................................................................................................199

Uso de sinais luminosos (giroflex, etc) e sirenes....................................................................199

Rotina de servio nmero 03:........................................................................................................200

Uso de uniformes e equipamentos de proteo individual......................................................200

Rotina de servio nmero 04:........................................................................................................201

As transferncia inter-hospitalares e o SAMU........................................................................201

Rotina de servio nmero 05:........................................................................................................202

Protocolo de Transporte Aeromdico (helicptero) ................................................................202

Anexo 1 ........................................................................................................................................204
Cdigos de radiocomunicao ..............................................................................................204

Anexo 2 ........................................................................................................................................206
Ficha de regulao................................................................................................................206

Anexo 3 ........................................................................................................................................208
Ficha de atendimento............................................................................................................208

Anexo 4 ........................................................................................................................................209
Grade de referncia ..............................................................................................................209

Referncias Bibliogrficas................................................................................................212

AGRADECIMENTO

Agradecemos a todos os que, de uma forma direta ou indireta, ao longo destes vrios anos, vm auxiliando na implantao do SAMU em Santa Catarina e em especial ao Dr. Miguel Martinez-Almoyna, do SAMU de Paris, mestre de todos os profissionais que se dedicaram implantao do SAMU no Brasil e que sempre esteve ao nosso lado.

Introduo Seguindo-se a lgica de implantao de uma rede hierarquizada, regionalizada e regulada, atravs dos complexos reguladores e na perspectiva de melhorar e modernizar a execuo dos servios de urgncia e emergncia em sade no Brasil, o Governo Federal delineou uma nova proposta de organizao dos servios atravs da construo de uma rede assistencial hierarquizada, considerando a ateno pr-hospitalar fixa e mvel, a ateno hospitalar e a ateno ps-hospitalar. Nesse sentido a Secretaria de Estado de Santa Catarina reuniu-se com os municpios para analisar e propor a implantao do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU-192) no Estado, baseada nas portarias 2048 de novembro de 2002, 1863 e 1864 de setembro de 2003. Assim sendo, atravs de uma ampla parceria entre a Secretaria de Estado da Sade e o COSEMS-SC (conselho de Secretrios Municipais de Sade de Santa Catarina), viabilizou-se a proposta do Ministrio da Sade para todo o Estado de Santa Catarina, fazendo com que todo o cidado catarinense possa ter acesso a mais este servio essencial no Estado. O atendimento s urgncias, no deve ser visto como espetculo cinematogrfico, mas como um momento de cuidados, ateno, competncia tcnica, de respeito e preservao dos direitos da pessoa. Hoje consenso no mundo todo que muito se pode fazer no atendimento s urgncias antes da porta dos hospitais para diminuir o sofrimento, aumentar as possibilidades de sobrevivncia, e reduzir seqelas fsicas e emocionais. Existem condies de oferecer solidariedade no momento de crise, que como toda urgncia sentida pelo cidado, seus familiares e amigos, assim como oferecer cuidados os mais apropriados e necessrios em todas e quaisquer circunstncias. Para isto tem-se de observar o princpio da equidade, garantida atravs dos protocolos tcnicos que so seguidos pelas centrais de regulao mdica das urgncias. O atendimento, varivel com a natureza do pedido, poder se manifestar igualmente de diversas maneiras, adaptadas a cada situao e que podem variar desde um conselho ao demandante, assim como poder se manifestar no envio de uma ambulncia, de suporte bsico de vida ou quando se fizer necessrio, de uma unidade de suporte avanado de vida, esta ltima constituda por mdico, enfermeiro e condutor de ambulncia. Todos os atos teraputicos executados so monitorados on line pelo mdico regulador, no local do evento e quando se fizer necessrio o transporte, at a porta hospitalar de referncia. Embora no existam dados precisos nos municpios sobre a demanda de atendimentos para os servios de urgncia e emergncia tanto fixos como mveis, podemos estimar um grande nmero de ocorrncias mensais. Destaca-se a inexistncia de servios de referncia para tratamento de determinadas patologias, tornando o servio de atendimento mvel de urgncia um elemento essencial eficcia do sistema. No Estado de Santa Catarina, dispnhamos at o incio do SAMU em novembro de 2006, apenas do Atendimento com Suporte Bsico de Vida no Trauma sendo realizado pelos Corpos de Bombeiros Militares ou Voluntrios e Polcias Militares, Rodoviria Estadual e Federal, sem coordenao atravs do gestor de sade, com ausncia de regulao mdica de urgncia, o que levava a uma desconexo com a rede de sade e acarretava no envio de todos os casos atendidos para serem resolvidos na rede hospitalar. Alm disto, no havia unidades mveis de suporte bsico de vida para as urgncias clnicas assim como no existiam unidades mveis de suporte avanado de vida, tanto para os casos de urgncia traumtica como para as urgncias clnicas. Assim sendo, uma grande parcela das urgncias, como podemos correlacionar com a taxa de mortalidade no Estado, no estavam contempladas com atendimento adequado s necessidades das mesmas.

Definies Conceituais Iniciais

Urgncia e Emergncia Antes de falarmos nos conceitos de regulao mdica das urgncias, necessitamos inicialmente conceituar urgncia e "emergncia. Conceito Formal: Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resoluo CFM n 1451, de 10/03/1995, temos: Urgncia: ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistncia mdica imediata. Emergncia: constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato. Conceito ampliado: Segundo o professor Le Coutour, "o conceito de urgncia difere em funo de quem a percebe ou sente. Para os usurios e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem do curso da vida. do imprevisto que tende a vir a urgncia: eu no posso esperar. Para o mdico, a noo de urgncia repousa no sobre a ruptura, mas sobre o tempo, com prognstico vital em certo intervalo: ele no pode esperar. Para as instituies, a urgncia corresponde a uma perturbao de sua organizao, o que no pode ser previsto. Assim, adotamos para fins organizacionais o abaixo exposto: EMERGNCIAS: so situaes que apresentem alterao do estado de sade, com risco iminente de vida. O tempo para resoluo extremamente curto, normalmente quantificado em minutos. Tais como: perda de conscincia sem recuperao, dificuldade respiratria de forma aguda acompanhada de arroxeamento, chiado, dor intensa sbita no peito acompanhada de suor frio, falta de ar e vmitos; dificuldade de movimentao ou de fala repentina; grande hemorragia; quadro alrgico grave com placas vermelhas, tosse, falta de ar e inchao; movimentos descoordenados em todo o corpo ou parte dele acompanhado de desvio dos olhos, repuxo da boca com salivao excessiva (baba); aumento sbito da presso arterial, acompanhado de dores de cabea de forte intensidade. Acidentes domsticos graves com fraturas e impossibilidade de locomoo do enfermo, queda de grandes alturas, choque eltrico, afogamentos e intoxicaes graves. URGNCIAS: so situaes que apresentem alterao do estado de sade, porm sem risco iminente de vida, que por sua gravidade, desconforto ou dor, requerem atendimento mdico com a maior brevidade possvel. O tempo para resoluo pode variar de algumas horas at um mximo de 24 horas. Tais como: dores de cabea sbitas de forte intensidade, no habituais e que no cedem aos medicamentos rotineiros; dor lombar sbita muito intensa acompanhada de nuseas, vmitos e alteraes urinrias; febre elevada em crianas de causa no esclarecida e rebelde a antitrmicos.

Sistema o conjunto de partes integradas com uma finalidade comum. O conceito de sistema traz as relaes entre as partes e o todo, permitindo a compreenso de toda e qualquer atividade complexa, sendo os sistemas constitudos de conjuntos de componentes que se interagem, se inter-relacionam, se transformam e atuam entre si na execuo de um objetivo global. Estes conjuntos podero ser assumidos como subsistemas ou processos, com funes e objetivos prprios, os quais afetam o comportamento do conjunto como um todo. Qualquer ao de uma parte, necessariamente, provocar uma reao das demais (CHURCHMAN, 1975; MELO, 1987; ACKOFF apud ARAJO, 1994). Qualquer sistema concebido como um todo unificado, composto de partes interdependentes; sendo que o que o estrutura so os padres de relaes. (Lawrence J. Henderson) Na sade temos que: a constituio de uma rede integrada de pontos de ateno sade que permite prestar uma assistncia contnua a determinada populao - no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa - e que se responsabiliza pelos resultados sanitrios e econmicos relativos a esta populao (Eugnio Vilaa Mendes) Rede A proposta de organizao em rede se coloca quando o Estado assume um papel de coordenador, ordenador das relaes entre os diversos atores que transitam na arena decisria do sistema de sade. A gesto em rede realizada pelos complexos reguladores, visa integrao e a interligao das centrais de regulao, compatibilizando inteligentemente as demandas com as ofertas disponveis em territrios e fluxos definidos. um termmetro da prestao dos servios assistenciais, que identifica e quantifica as demandas, possibilitando o encaminhamento do paciente ao servio adequado. Para tanto necessrio a organizao de sistemas de informao, com rapidez na sua veiculao e tecnologia para transmisso de dados dentro da rede, bem como a necessidade de reviso do papel do controle e avaliao, diante da premissa bsica de garantir o acesso dos usurios ao tratamento de que necessita..

Regulao

O termo regulao, inicialmente associado apenas ao componente financeiro, e com conotao de controle econmico e financeiro, foi estendido s atividades mdicas na rea de urgncia na dcada de 60 na Frana e vem sendo trabalhado na rea da sade pblica brasileira principalmente a partir de 1990. Regulao = racionalizao = racionamento REGULAO: Do verbo Regular, significa: que ou que age segundo as regras, as leis, dirigir, acertar, ajustar, regularizar, guiar, orientar (Segundo dicionrio Michaelis) REGULADOR: que regula, pea que ajusta o movimento de uma mquina. No Estado de Santa Catarina conceituou-se Regulao como: O Conjunto de aes e instrumentos para organizar a oferta conforme a necessidade, estabelecendo competncias, fluxos e responsabilidades, visando o acesso a todos os nveis de ateno sade. (Portaria n. 277/SES de 09/04/2002). A regulao da assistncia, como vem sendo denominada o tipo de regulao que tem como prioridade o atendimento s necessidades de sade da populao, alicera-se no conhecimento

dos recursos disponveis, uma triagem e classificao de necessidades e uma tomada de deciso para racionalizar os recursos existentes e, atendendo de forma diferenciada e individualizada a cada demanda, de acordo com a necessidade, dar equidade ao SUS. Regulao Mdica O termo Regulao Mdica teve origem na reorganizao da ateno s urgncias na Frana, atravs dos SAMU franceses, que comearam pela deteco das urgncias necessitando de cuidados intensivos fora do hospital, e necessitavam, num primeiro momento uma triagem para avaliar a real necessidade das solicitaes feitas. Alm disto, quando um atendimento era prestado no domiclio ou na via pblica e havia necessidade de remoo para um hospital, no havia, at o advento da regulao mdica de urgncia, quem decidisse para onde encaminhar e nem quem preparasse a recepo do paciente/vtima na unidade receptora. A regulao mdica de urgncia comeou a realizar esta tarefa, auxiliando as equipes de atendimento externo e, tendo por uma necessidade de organizar os fluxos e equilibr-los dentro da rede de sade. Fazia uma prvia constatao dos recursos disponveis, diariamente e, atravs de uma grade de especialidades, hospitais, unidades de sade, mdicos generalistas, etc., tomava uma deciso de encaminhamento que atendesse de forma mais adequada e adaptada s necessidades do paciente/vtima de decidir para onde encaminhar. Como resposta positiva a esse processo, a populao francesa veio a assumir a conduta de telefonar previamente para um nmero de acesso pblico, buscando orientao e ajuda, antes de se dirigir a um servio de urgncia. Dentro dos princpios do Sistema nico de Sade e de maneira a estruturar e operacionalizar os sistemas de urgncia, temos como conceito de regulao mdica de urgncia que Regulao Mdica um neologismo criado para designar uma forma organizada de responder a toda situao de urgncia que necessite de cuidados mdicos, de forma harmnica, proporcional, equnime, de acordo com as diretrizes do SUS, evitando o uso inadequado de recursos". Regulao Mdica das Urgncias Regulao Mdica das Urgncias, baseada na implantao de suas Centrais de Regulao, o elemento ordenador e orientador dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia. As Centrais, estruturadas nos nveis estadual, regional e/ou municipal, organizam a relao entre os vrios servios, qualificando o fluxo de pacientes no Sistema e geram porta de comunicao aberta ao pblico em geral, atravs da qual os pedidos de atendimento de urgncia so recebidos, avaliados e hierarquizados. (Portaria 2048/GM) Regular constitui-se operacionalmente em Estabelecer um diagnstico telemdico da real necessidade e do grau de urgncia de um a situao, classificar e estabelecer prioridades entre as demandas urgentes, definir e enviar recursos mais adaptados s necessidades do solicitante, no menor intervalo de tempo possvel, acompanhar a atuao da equipe no local e providenciar acesso aos servios receptores de forma equnime dentro de um Sistema de Sade. Conforme resoluo do CFM 1529/98 e Portaria MS n 2048/2002, o ato de Regular, fica reconhecido enquanto um ato mdico, que consiste em ajustar, sujeitando a regras, de forma organizada, todas as respostas s situaes Gesto do fluxo de oferta de cuidados mdicos de Urgncia/Emergncia em um municpio ou regio, possibilitando uma racionalizao dos re-

cursos disponveis; composto por uma fase diagnstica, obtida atravs dos dados coletados, concludo por uma deciso que corresponde a uma escolha teraputica. Cabe ento a este mdico regulador, ouvir, qualificar, classificar a demanda e designar o recurso mais adaptado as suas necessidades, incluindo endere-la ao servio mais adequado, no momento para a continuidade do tratamento, de forma a respeitar as capacidades operacionais de cada servio e garantir a distribuio racional dos casos nos servios hospitalares disponveis. A esta tarefa chama-se Regulao Mdica que, portanto, apresenta duas dimenses: Uma dimenso tcnica que diz respeito a deciso quanto ao tipo de recurso a ser enviado e a realizao dos procedimentos de suporte bsico e avanado de vida no local da ocorrncia e durante transporte, na ateno pr-hospitalar. Uma outra dimenso, denominada gestora, refere-se ao uso racional do Sistema de sade hierarquizado, estabelecendo qual tipo de servio em determinado momento est mais bem preparado e em melhores condies de receber determinado paciente para que ele possa ser mais bem atendido e dar resolubilidade ao seu problema. Este conceito foi considerado importante na estruturao de Sistemas Brasileiros de ateno s urgncias, por vrias razes, entre elas, porque refora o papel da sade enquanto responsvel pela ateno integral sade do cidado, numa lgica eqitativa, utilizando-se das categorias profissionais existentes para tal fim: mdicos enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem. Segundo, porque se mostra um mecanismo eficiente no sentido se organizar Sistemas, reordenar fluxos, e pelo fato de constituir-se numa importante ferramenta de gesto, atravs do papel deste servio enquanto um potencial observatrio de sade, cotidianamente avaliando e reavaliando fluxos e situaes, orientando planejadores para suas aes. Estes conceitos, aplicados inicialmente nos SAMU, materializam-se atravs dos seguintes objetivos: Garantir uma escuta mdica permanente a toda demanda de atendimento de urgncia Classificar e priorizar as urgncias Determinar e desencadear a resposta mais adequada a cada caso, evitando intervenes inteis, hospitalizaes desnecessrias; Assegurar a disponibilidade dos meios de assistncia pblica ou privada adequada ao estado do paciente, levando em conta o respeito de livre escolha, a grade de regionalizao e hierarquizao do Sistema Gerar o acesso aos servios de urgncia de uma maneira eficiente e equnime; Primar pelo interesse pblico (do cidado) Qualificar e ordenar fluxos oferecendo respostas individualizadas, por necessidade, complexidade disponvel e proximidade segundo critrios de regionalizao; Se entendermos as necessidades imediatas da populao, ou necessidades agudas ou de urgncia, como pontos de presso por respostas rpidas e tendo em vista seu potencial desorganizador sobre o funcionamento geral do sistema, dando visibilidade aos seus sucessos ou fracassos, poderemos equacionar uma oferta resolutiva para as urgncias que determine a progressiva normalizao da oferta programvel. Ento, as portas de urgncia do sistema, sua real porta de entrada, passariam a acolher a clientela, prestando-lhe atendimento e direcionando-a aos locais adequados continuidade do tratamento, transformando estas portas que hoje funcionam como verdadeiros para raios do sistema em placas distribuidoras do mesmo.

Complexo regulador da assistncia

A Regulao do SUS bastante ampla e complexa. Ela pressupe a aplicao de instrumentos e regras, aes de controle e avaliao do uso dos diferentes servios (protocolares), que vo do controle financeiro at a avaliao da sua performance. Dentre todas as diferentes modalidades de regulao, algumas se destacam por serem imprescindveis viabilizao do acesso do cidado ao servio de sade. Este acesso deve ser ordenado de modo a garantir a eficcia do tratamento a ser dispensado, usando como base, entre outros fatores, a gravidade do quadro clnico, bem como a necessidade de ateno urgente ou no. Deste acesso inicial, surge outro aspecto de fundamental importncia, que o contrato financeiro com suas variveis (pactuao de assistncia, tetos fsico-financeiros, alta complexidade e outros). O Complexo Regulador o instrumento ordenador dos fluxos gerais das demandas dos usurios do SUS e garante uma multiplicidade de respostas que atenda suas necessidades, sendo constitudo de diferentes centrais de regulao, que ordenaro os fluxos de necessidades/respostas, nas urgncias, nas demandas eletivas de ateno primria, da ateno especializada, internaes (central de leitos), entre outras. As centrais de regulao devem ser polivalentes no uso dos seus recursos, prevendo no seu interior as divises de unidades de trabalho especializadas (oncologia, obstetrcia, recursos de alta complexidade etc.). Como exemplo, uma gestante em trabalho de parto necessita um acolhimento integrado entre os fluxos de urgncia, acesso a leitos, exames, ateno primria sade, ou seja, deve ser acolhida por diversas centrais de regulao capazes de dar a melhor resposta, integrada e econmica ao sistema. Em Santa Catarina tem-se que o Complexo Regulador o Conjunto de estratgias e aes definidas pelos agentes responsveis pela formulao das polticas e pela produo dos servios de sade, necessrios ao atendimento integral ao indivduo. O complexo regulador tem por pressupostos fundamentais a Universalizao do atendimento, a Descentralizao, a Regionalizao e a Hierarquizao (Sinoel, 2000, mimeografado). Essas estratgias e aes so definidas em um plano de regulao assistencial, para todos os nveis do sistema, visando organizao efetiva de uma rede pblica articulada hierarquicamente, com nveis tecnolgicos crescentes de resoluo, a partir de bases macrorregionais de gesto do sistema. O complexo regulador de competncia do Estado com uma lgica macrorregional e congrega um conjunto de centrais de regulao. De modo geral, compreende-se quatro preceitos bsicos no aspecto do acesso do paciente ao servio: Identificao da demanda (existncia do paciente, com uma queixa inicial); Diagnstico mdico o mais precoce possvel, a fim de indicar o tratamento necessrio; Mecanismo de acesso do paciente ao servio mdico (inclui o transporte do mesmo, se necessrio); e Respeitar a complexidade do servio necessrio, a partir dos dados at ento obtidos, viabilizando a continuidade do tratamento. Tem como resultado de sua operao funcionar como um observatrio privilegiado dos servios de sade, ao trazer a informao da assistncia sade pela tica da necessidade do usurio, ao produzir dados que visem a resolubilidade real, com informaes importantes para subsidiar o planejamento e possibilitar mudanas na prestao dos servios assistenciais. Os dados que o Complexo Regulador produz esto relacionados com a resolubilidade real e no

burocrtica do Sistema. Estas informaes so vitais para o planejamento e para a transformao da assistncia (Sinoel Batista, 2000). Em linhas gerais, as funes bsicas de macro regulao do Sistema de Sade podem ser resumidas nos seguintes aspectos (citados apenas os mais relevantes): Viabilizao de acesso: acesso aos servios de urgncia, acesso aos leitos para internao, transferncia de pacientes entre servios mdicos diferentes, acesso assistncia ambulatorial especializada, exames complementares, etc.; Controle financeiro: anlise e interpretao dos processos de pactuao de ateno, processamento de contas (pagamentos) hospitalares e ambulatoriais, etc.; Auditoria/controle e avaliao: nos aspectos mdicos da assistncia, bem como financeiros; Gesto de servios: prprios ou contratados, com mecanismos de anlise da sua performance geral perante o sistema.

Centrais de regulao Por definio, uma Central (latu sensu) pressupe determinadas reas fsicas, onde se concentram meios materiais (mobilirio, equipamentos de informtica e comunicao, etc.) e recursos humanos (diferentes categorias de profissionais) cuja finalidade executar aes especficas, programadas, e que de modo geral podem ser orientadas por protocolos adequados s suas finalidades. Exemplos: Centrais de busca de leitos, de atendimento a usurios em situao de risco, de marcao de consultas, etc. As centrais de regulao desempenham o papel de receber e direcionar a demanda por servios, a partir do conhecimento da capacidade de produo instalada, como tambm identificar os dficits e as falhas do sistema. As centrais de regulao compreendem uma srie de atividades especficas e determinadas de acordo com o perfil epidemiolgico, organizao do modelo assistencial da regio, natureza do que regula e do territrio de sua abrangncia. So exemplos de atividades especficas de uma central de regulao de servios de alta complexidade: oncologia, ressonncia magntica, hemocentros etc. Devero dispor em tempo real de informaes das condies de oferta, haja vista, que a informao atualizada um instrumento fundamental no processo de regulao. uma atividade permanente e dinmica para possibilitar a tomada de decises de forma consistente, eficaz e eficiente. As centrais interligadas entre si constituem o verdadeiro complexo regulador da assistncia, cujo objetivo a garantia do acesso do usurio ao sistema de acordo com princpios de equidade e de racionalizao de recursos. Consultoria especializada As centrais de regulao congregam consultores especialistas e um conjunto de procedimentos que regulam uma funo especfica do sistema, utilizando os recursos normativos, materiais, humanos e financeiros.

Sistema nico de Sade SUS

Introduo Os processos de descentralizao, democratizao, regionalizao e hierarquizao dos servios de sade demandam aes de uma ampla rede de parcerias constituda de usurios, gestores, profissionais de sade, instituies, organizaes no-governamentais; conselheiros de sade e todos aqueles que podem intervir na formulao e fiscalizao do SUS. A participao ativa, informada e propositiva, tem encontrado obstculos; as informaes acumuladas no SUS no so democratizadas; h falta transparncia nas aes governamentais; h desconhecimento pelos usurios da legislao do SUS e, conseqentemente dos prprios direitos.

Histrico Entre as diretrizes polticas consolidadas pela Constituio Federal no cenrio Nacional esto os fundamentos de uma radical transformao do Sistema de Sade Brasileiro. O SUS o resultado de uma luta que teve incio nos anos 70 e foi chamada de movimento pela reforma sanitria brasileira. A Reforma Sanitria se caracteriza como um movimento que comeou durante a ditadura militar, sendo liderado por vrios segmentos da sociedade, como universitrios, profissionais da sade, centrais sindicais, movimentos populares e, alguns parlamentares. A Reforma Sanitria Brasileira ocorre no mesmo perodo em que o pas encaminha o processo de democratizao poltica e social. O movimento se concentrava na busca pela democratizao das polticas de sade, com nfase na descentralizao, universalizao e unificao da assistncia sade. Os esforos que mobilizaram segmentos da sociedade no sentido de democratizar o acesso aos servios de sade comeam a ganhar corpo em maro de 1986, com a realizao da 8 Conferncia Nacional da Sade. Os princpios defendidos pelo Movimento da Reforma Sanitria comeam, de fato, a serem implementados (MALIK e SCHIESARI, 1998). O que levou os constituintes a proporem essa transformao foi o consenso, na sociedade, quanto total inadequao do sistema de sade caracterizado pelos seguintes aspectos, entre outros: Um quadro de doenas de todos os tipos, condicionadas pelo desenvolvimento social e econmico do Pas e que o sistema de sade no conseguia enfrentar; Irracionalidade e desintegrao do Sistema de Sade, com sobre-oferta de servios em alguns lugares e ausncia em outros; Excessiva centralizao, levando a decises muitas vezes equivocadas; Recursos financeiros insuficientes em relao s necessidades de atendimento e em comparao com outros pases; Desperdcio de recursos alocados para a sade, estimado nacionalmente em pelo menos 30%; Baixa cobertura assistencial da populao, com segmentos populacionais excludos do atendimento, especialmente os mais pobres e nas regies mais carentes;

Falta de definio clara das competncias entre os rgos e as instncias poltico administrativas do sistema; Desempenho descoordenado dos rgos pblicos e privados; Insatisfao dos profissionais da rea da sade, principalmente devido a baixos salrios e falta de poltica de recursos humanos justa e coerente; Baixa qualidade dos servios oferecidos em termos de equipamentos e servios profissionais; Ausncia de critrios e de transparncia dos gastos pblicos; Falta de participao da populao na formulao e na gesto das polticas de sade; Falta de mecanismos de acompanhamento, controle e avaliao dos servios; Imensa insatisfao e preocupao da populao com o atendimento sua sade. At a dcada de 80 a organizao sanitria brasileira, se caracterizava por apresentar heterogeneidade na composio das instituies que prestavam servios de sade. No nvel municipal e estadual o foco das atividades se concentrava na ateno bsica, emergncia e nos programas educacionais e de imunizao. J a esfera federal se encarregava de executar o controle dos processos infecto-parasitrios de maior prevalncia ou gravidade. No mbito da Previdncia Social priorizavam-se os atendimentos aos segurados no que diz respeito ao atendimento nos nveis secundrio e tercirio (postos de Assistncia Mdica e Hospitais da Previdncia) (CASTELAR et al.,1995, p.38). Os Hospitais Universitrios se responsabilizavam pelo tratamento de patologias mais complexas e de hospitalizaes dos clientes no segurados. As Foras Armadas forneciam atendimento aos familiares e membros do seu corpo funcional. A iniciativa privada atuava com um perfil de atendimentos semelhante ao sistema previdencirio, se configurando em um importante componente do sistema de assistncia sade. Castelar et al. (1995) analisa que, na mesma poca, ocorreu a ascenso do chamado setor de medicina supletiva que surge da formao de empresas que viabilizam o financiamento de seguros-sade. Cabe ressaltar que o fortalecimento da medicina supletiva impulsionado pelos baixos ndices de resolubilidade apresentados na prestao de servios pelas organizaes pblicas. O grande salto na democratizao do acesso sade ocorre em 1988 com a promulgao da Constituio Federal, doutrinariamente definido no artigo nmero 196. (BRASIL, 2000). Conceito A sade , acima de tudo, um direito universal e fundamental do ser humano, firmado na Declarao Universal dos Direitos Humanos e assegurado pela Constituio Federal de 1988. A efetivao da sade como direito universal ou seja, de todos um desafio que s pode ser alcanado por meio de polticas sociais e econmicas que reduzem as desigualdades sociais e regionais em nosso Pas, assegurando a cidadania e o fortalecimento da democracia. A Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, regulamenta as aes e servios de sade, preconizando no artigo 4 que o conjunto de aes e servios de sade, prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo Poder Pblico, constitui o Sistema nico de Sade. Ao SUS cabe a tarefa de promover e proteger a sade, garantindo ateno qualificada e contnua aos indivduos e s coletividades, de forma eqitativa. O SUS uma nova formulao poltica e organizacional para o reordenamento dos servios e aes de sade estabelecida pela Constituio de 1988, que em seu artigo 196, assim determina: A sade direito de todos e dever dos Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. E posteriormente

s leis que a regulamentam. O SUS, no o sucessor do SUDS ou do INANPS, , portanto um novo sistema de Sade que est em construo. Objetivos O SUS deve ser entendido em seus objetivos finais, ou seja, prestar assistncia populao baseada no modelo da promoo e recuperao da sade, para que assim, busquem-se os meios, processos, estruturas e mtodos, capazes de alcanar tais objetivos com eficincia e eficcia e, torn-lo efetivo em nosso pas. Estes meios, orientados pelos princpios organizativos da descentralizao, regionalizao, hierarquizao, resolubilidade, participao social e complementaridade do setor privado, devem constituir-se em objetivos estratgicos que dem concretude ao modelo de ateno sade desejada para o Sistema nico de Sade. Por que o Sistema nico de Sade? O Sistema nico de Sade (SUS) segue a mesma doutrina e os mesmos princpios organizativos em todo o territrio nacional, sob a responsabilidade das trs esferas autnomas de governo: federal, estadual e municipal, com a participao da sociedade civil. Assim o SUS no um servio ou uma instituio, mas um SISTEMA porque composto por um conjunto de unidades, de servios e aes voltados promoo, proteo e recuperao da sade prestada por rgos e instituies pblicas e privadas contratadas. O SUS NICO porque segue os mesmos princpios e diretrizes em todo o territrio nacional. Quem faz parte do SUS O SUS um Sistema Pblico, destinado a toda a populao e financiado com recursos arrecadados atravs dos impostos que so pagos pela mesma. Fazem parte do SUS: Centros e Postos de Sade, Hospitais (incluindo os universitrios), Laboratrios, Hemocentros, Fundaes e Institutos de Pesquisas. O setor privado participa de forma complementar atravs de contratos e de convnios de prestao de servios ao Estado. Princpios Doutrinrios SUS Baseado nos preceitos Constitucionais, a construo do SUS se norteia pelos seguintes princpios doutrinrios: Universalidade Equidade Integralidade
Universalidade

Todas as pessoas tm direito ao atendimento independente de cor, raa, religio, local de moradia, situao de emprego ou renda, etc. A sade direito de cidadania e dever dos governos Municipal, Estadual e Federal. Deixam de existir com isto os indigentes que eram os brasileiros no includos no mercado formal de trabalho.

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Equidade

Todo cidado igual perante o Sistema nico de Sade e ser atendido conforme as suas necessidades. Os servios de sade devem considerar que em cada populao existem grupos que vivem de forma diferente, ou seja, cada grupo ou classe social ou regio tem seus problemas especficos, tem diferenas no modo de viver, de adoecer e de ter oportunidades de satisfazer suas necessidades de vida. Assim os servios de sade devem saber quais so as diferenas dos grupos da populao e trabalhar para cada necessidade, oferecendo mais a quem mais precisa, diminuindo as desigualdades existentes. O SUS no pode oferecer o mesmo atendimento todas as pessoas, da mesma maneira, em todos os lugares. Se isto ocorrer, algumas pessoas vo ter o que no necessitam e outras no sero atendidas naquilo que necessitam.
Integralidade

As aes de sade devem ser combinadas e voltadas ao mesmo tempo para preveno e a cura. Os servios de sade devem funcionar atendendo o indivduo como um ser humano integral submetido s mais diferentes situaes de vida e trabalho, que o leva a adoecer e a morrer. O indivduo no deve ser visto como um amontoado de partes (corao, fgado, pulmes, etc.) e solto no mundo. O indivduo um ser humano, social, cidado que biologicamente, psicologicamente, e socialmente est sujeito riscos de vida. Desta forma o atendimento deve ser feito para a sua sade e no somente para as suas doenas. Isto exige que o atendimento deva ser feito tambm para erradicar as causas e diminuir os riscos, alm de tratar os danos. Ou seja, isto faz com que as aes de promoo (que envolve aes de em outras reas como habitao, meio ambiente, educao, etc.), com aes de preveno (saneamento bsico, imunizaes, aes coletivas e preventivas, vigilncia sade e sanitria, etc.) e de recuperao (atendimento mdico, tratamento e reabilitao para os doentes). Estas aes de promoo, proteo e de recuperao formam um todo indivisvel que no podem ser compartimentalizadas. As unidades prestadoras de servio com seus diversos graus de complexidade formam tambm um todo indivisvel, configurando um sistema capaz de prestar assistncia integral. Promoo: So aes que buscam eliminar ou controlar as causas das doenas e agravos, ou seja, o que determina ou condiciona o aparecimento de casos. Estas aes esto relacionadas a fatores biolgicos (herana gentica como cncer, hipertenso, etc.), psicolgicos (estado emocional) e sociais (condies de vida, como na desnutrio, etc.). Proteo: so aes especficas para prevenir riscos e exposies s doenas, ou seja, para manter o estado de sade. Como por exemplo: as aes de tratamento da gua para evitar a clera e outras doenas; Preveno de complicao da gravidez, parto e do puerprio; Imunizaes. Preveno de doenas transmitidas pelo sexo - DST e AIDS; Preveno da crie dental; Preveno de doenas contradas no trabalho; Preveno de cncer de mama, de prstata, de pulmo; Controle da qualidade do sangue, etc.

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Recuperao: so as aes que evitam as mortes das pessoas doentes e as seqelas; so as aes que j atuam sobre os danos. Por exemplo: Atendimento mdico ambulatorial bsico e especializado; Atendimento s urgncias e emergncias; Atendimento odontolgico; Exames diagnsticos; Internaes hospitalares; Princpios ou Diretrizes Organizativas do SUS Regionalizao e Hierarquizao Resolubilidade Descentralizao Participao dos Cidados: O Controle Social Complementaridade do Setor Privado Regionalizao e Hierarquizao A rede de servios do SUS deve ser organizada de forma regionalizada e hierarquizada, permitindo um conhecimento maior dos problemas de sade da populao de uma rea delimitada, favorecendo aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria, controle de vetores, educao em sade, alm das aes de ateno ambulatorial e hospitalar em todos os nveis de complexidade. O acesso da populao rede deve se dar atravs dos servios de nvel primrio de ateno, que devem ser estar qualificados para atender e resolver os principais problemas que demandam servios de sade. Os que no forem resolvidos este nvel devero ser referenciados para os servios de maior complexidade tecnolgica. a) No Nvel tercirio de ateno sade esto os hospitais de referncia e resolvem os 5% restante dos problemas de sade. b) O nvel secundrio resolve 15% dos problemas de sade - so os Centros de Especialidades. c) Neste nvel se resolve 80% dos problemas - a Unidade Bsica de Sade. Resolubilidade a exigncia de que um indivduo busca o atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a sade, o servio correspondente esteja capacitado para enfrent-lo e resolv-lo at o nvel de sua complexidade. Descentralizao entendida como uma redistribuio das responsabilidades s aes e servios de sade entre os vrios nveis de governo, a partir da idia de que quanto mais perto do fato a deciso for tomada, mais chance haver de acerto. Dever haver uma profunda redefinio das atribuies dos vrios nveis de governo, com um ntido reforo do poder municipal sobre a sade - a este processo d-se o nome de municipalizao. Aos municpios cabe, portanto, a maior responsabilidade na implementao das aes de sade diretamente voltada para os seus cidados. A Lei 8.080 e as NOBS (Norma Operacional Bsica do Ministrio da Sade) que se seguiram definem precisamente o que obrigao de cada esfera de governo.

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Participao dos cidados: O Controle Social a garantia constitucional de que a populao atravs de suas entidades representativas poder participar do processo de formulao das polticas de sade e do controle de sua execuo, em todos os nveis desde o federal at o local. Essa participao deve se dar nos conselhos de sade, com representao paritria de usurios, governo, profissionais de sade e prestadores de servios, com poder deliberativo. As Conferncias de Sade nas trs esferas de governo so as instncias mximas de deliberao, devendo ocorrer periodicamente e definir as prioridades e linhas de ao sobre a sade. dever das instituies oferecer informaes e conhecimentos necessrios para que a populao se posicione sobre as questes que dizem respeito sua sade. Complementaridade do Setor Privado O setor privado participa do SUS de forma complementar, por meio de contratos e convnios de prestao de servio ao Estado quando as unidades pblicas de assistncia a sade no so suficientes para garantir o atendimento a toda a populao de uma determinada regio. A Constituio define que quando, por insuficincia do setor pblico, for necessria a contratao de servios privados, isto se deve dar sob trs condies: A celebrao do contrato conforme as normas de direito pblico; A instituio privada dever estar de acordo com os princpios bsicos e normas tcnicas do SUS A integrao dos servios privados dever se dar na mesma lgica do SUS em termos de posio definida na rede regionalizada e hierarquizada dos servios. Dentre os servios privados, devem ter preferncia os servios no lucrativos (hospitais Filantrpicos Santas Casas), conforme determina a Constituio. Assim cada gestor dever planejar primeiro o setor pblico e na seqncia, complementar a rede assistencial com o setor privado no lucrativo, com os mesmos conceitos de regionalizao, hierarquizao e universalizao. Principais Leis Constituio Federal de 1988 Estabelece que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes a aos servios para sua promoo, proteo e recuperao. Determina ao Poder Pblico sua regulamentao, fiscalizao e controle, que as aes e os servios da sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico; definem suas diretrizes, atribuies, fontes de financiamento e, ainda, como deve se dar a participao da iniciativa privada. Lei Orgnica da Sade (LOS), Lei n. 8.080/1990 Regulamenta, em todo o territrio nacional, as aes do SUS, estabelece as diretrizes para seu gerenciamento e descentralizao e detalha as competncias de cada esfera governamental.

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Enfatiza a descentralizao poltico-administrativa, por meio da municipalizao dos servios e das aes de sade, com redistribuio de poder, competncia e recursos, em direo aos municpios. Determina como competncia do SUS a definio de critrios, valores e qualidade dos servios. Trata da gesto financeira; define o Plano Municipal de Sade como base das atividades e da programao de cada nvel de direo do SUS e garante a gratuidade das aes e dos servios nos atendimentos pblicos e privados contratados e conveniados. Lei n. 8.142/1990 Dispe sobre o papel e a participao das comunidades na gesto do SUS, sobre as transferncias de recursos financeiros entre Unio, Estados, Distrito Federal e municpios na rea da sade e d outras providncias. Institui as instncias colegiadas e os instrumentos de participao social em cada esfera de governo. O recebimento de recursos financeiros pelos municpios est condicionado existncia de Conselho Municipal de Sade, em funcionamento de acordo com a lei. Esferas Gestoras Nvel Federal -Ministrio da Sade -Conselho Nacional de Sade -Comisso Intergestores Tripartite Nvel Estadual -Secretaria de Estado de Sade -Conselho Estadual de Sade -Comisso Intergestores Bipartite Nvel Municipal -Secretaria Municipal de Sade -Conselho Municipal de Sade

Municipalizao A implementao de espaos regionais de pactuao, envolvendo os gestores municipais e estaduais, uma necessidade para o aperfeioamento do SUS. Os espaos regionais devem-se organizar a partir das necessidades e das afinidades especficas em sade existentes nas regies. A municipalizao da sade, estabelecida na CF (art.30,VII) e na Lei Federal 8.080 (art.7, IX, a), compreende sob dois aspectos: a HABILITAO dos municpios para assumirem a responsabilidade total pela gesto do sistema de sade em seu territrio, e a DESCENTRALIZAO da gerncia das aes e servios de sade para os municpios. Com a municipalizao da sade, o poder pblico municipal passa a ser o responsvel imediato, porm no o nico, pelas necessidades de sade de seus muncipes.

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A municipalizao da sade, todavia, no exime os demais poderes pblicos (Unio, Estados e Distrito Federal) e a sociedade da co-responsabilidade pela sade.(CF, art.194,caput). De acordo com a Norma Operacional Bsica do SUS (NOB-SUS 01/96), GERNCIA a administrao de um Servio ou rgo de Sade (Posto ou Centro de Sade, unidade Mista, Hospital, Fundao, etc.), enquanto que GESTO administrao de um Sistema de Sade, atravs das funes de direo ou comando, coordenao, planejamento, controle, avaliao e auditoria. A municipalizao determinada: a) Em nvel federal pela CIT Comisso Intergestores Tripartite, que rene representantes da Unio (MS Ministrio da Sade), dos Estados (CONASS Conselho de Secretrios Estaduais de Sade) e dos Municpios (CONASEMS Conselho Municipal de Secretrios da Sade); b) Em nvel estadual, pela CIB Comisso Intergestores Bipartite, que rene representantes do Estado (SES Secretaria Estadual de Sade) e, c) Em nvel municipal COSEMS Colegiado de Secretrios Municipais de Sade. A habilitao de um municpio em uma das condies de gesto definidas na Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS-SUS 01/2002 Plena da Ateno Bsica Ampliada e Plena do Sistema Municipal, significa declarar compromissos assumidos, na pessoa do gestor municipal, perante os outros gestores do SUS Unio, Estado e demais Municpios, e perante a populao sob sua responsabilidade. Os municpios que no aderirem ao processo de habilitao permanecem, como simples prestadores de servios, cabendo ao estado a gesto do sistema de sade naquele municpio. Assim, embora possa exercer a gerncia dos servios prprios ou descentralizados, o municpio no pode exercer a gesto do sistema de sade. Descentralizao O princpio de descentralizao que norteia o SUS se d, especialmente, pela transferncia de responsabilidades e recursos para a esfera municipal, estimulando novas competncias e capacidades poltico-institucional dos gestores locais, alm de meios adequados gesto de redes assistenciais de carter regional e macrorregional, permitindo o acesso, a integralidade da ateno e a racionalizao de recursos. Os estados e a Unio devem contribuir para a descentralizao do SUS, fornecendo cooperao tcnica e financeira para o processo de municipalizao. As aes e os servios de sade no podem ser estruturados apenas na escala dos municpios. Existem no Brasil milhares de pequenas municipalidades que no possuem em seus territrios condies de oferecer servios de alta e mdia complexidade; por outro lado, existem municpios que apresentam servios de referncia, tornando-se plos regionais que garantem o atendimento da sua populao e de municpios vizinhos. Em reas de divisas interestaduais, so freqentes os intercmbios de servios entre cidades prximas, mas de estados diferentes. Por isso mesmo, a construo de consensos e estratgias regionais uma soluo fundamental, que permitir ao SUS superar as restries de acesso, ampliando a capacidade de atendimento e o processo de descentralizao. Os servios devem ser organizados em nveis de complexidade crescente, nos nveis ambulatorial e hospitalar, dispostos em rea geogrfica delimitada e com definio da populao a ser atendida, com acesso a todo tipo de tecnologia disponvel.

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Processo de Descentralizao 1: SUS prev descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada esfera de governo (Lei 8080/90 art. 7, inciso IX) a) nfase na descentralizao dos servios para os municpios; b) regionalizao/hierarquizao da rede de servios; Processo de Descentralizao 2: Envolve redistribuio de poder e de recursos; Redefinio de papis das trs esferas; Reorganizao institucional; Reformulao de prticas; Novas relaes intergovernamentais; Controle social e Descentralizao das aes/servios de sade. Processo de Descentralizao 3: Flexibilidade e gradualismo; Regulao: normas pactuadas NOB/NOAS; Regulao da partilha de recursos / responsabilidades; Cumprimento das Leis 8080/90 e 8142/90;
3.4.1 Requisitos - Lei 8142/90 - Recursos

Art. 4 - Para receberem os recursos (...) os Municpios, os Estados e o DF devero contar com: I - Fundo de Sade II - Conselho de Sade (...) III - plano de sade IV - relatrios de gesto (...) Contrapartida de recursos para a sade no respectivo oramento Pargrafo nico: O no atendimento pelos M, E ou DF dos requisitos estabelecidos implicar em que os recursos concernentes sejam administrados, respectivamente pelos estados ou pela Unio.

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3.4.2 Atribuies do Conselho de Sade

Elaborar o Regimento Interno do Conselho. Atuar na elaborao e controle da execuo da poltica de sade, (aspectos financeiros e tcnico-administrativos). Estabelecer estratgias e mecanismos de coordenao e gesto do SUS, articulando-se com os Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Sade. Aprovar o Plano Municipal de Sade, participando da sua elaborao. Propor a adoo de critrios que proporcionem maior qualidade e resolubilidade das aes e servios do SUS; Participar da organizao e do funcionamento do SUS. Examinar denncias, responder a consultas e apreciar recursos a respeito de deliberaes do Conselho. Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das aes e servios de sade, bem como o comportamento dos indicadores de sade. Apoiar e participar das Conferncias de Sade Fiscalizar movimentao e destinao de recursos repassados Secretaria, atravs do Fundo de Sade, propondo critrios para a programao e execuo oramentria e financeira. Estimular a participao comunitria no controle da administrao do SUS. Estabelecer critrios quanto localizao e ao tipo de unidades prestadoras de servios de sade pblicos e privados, no mbito do SUS, e participar das decises relativas ao seu funcionamento. Estimular, apoiar e promover estudos e pesquisas sobre temas da rea da Sade de interesse para o desenvolvimento do SUS. Inteirar-se da legislao em vigor sobre o Sistema nico de Sade, especialmente das Leis No. 8.080, de setembro/90, e No. 8.142, de dezembro/90. Participar de capacitaes sobre o SUS e o controle social, passando a atuar, posteriormente, como multiplicadores das informaes recebidas. Promover a discusso do tema SUS e controle social nas entidades que representam, repassando-lhes os assuntos discutidos nas reunies do Conselho e, sempre que necessrio, consultando-lhe. Propor mecanismos de monitoramento do grau de satisfao dos usurios dos servios de sade. Estimular a criao de Conselhos Locais de Sade. Contribuir para a democratizao do processo sade/doena, da organizao dos servios e da produo social da sade. Fazer com que a sade seja reconhecida como um direito de cidadania. Atuao dos gestores no SUS

Ao
Formulao de polticas de sade e planejamento estratgico Planejamento do sistema regionalizado Realizao de investimentos e adoo de projetos voltados para a reduo das desigualdades/ iniqidades Normatizao e elaborao de instrumentos tcnicos de apoio ao planejamento e gesto Cooperao tcnica e financeira Gerenciamento e execuo dos servios pblicos de sade Controle e avaliao do sistema de sade Controle e avaliao dos servios pblicos e privados

MS
*** ** *** *** *** * *** *

Gestor Estadual
*** *** *** *** *** * *** **

Gestor Municipal
*** ** *** */** - /* *** *** ***

Fonte: SAS/MS, a partir da LOS/90 e NOAS/02.

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LEGENDA: Sem responsabilidade: Baixa responsabilidade: * Media Responsabilidade: ** Alta responsabilidade: *** Atuao dos gestores no SUS - RESPONSABILIDADES DOS GESTORES DE SADE NVEL MUNICIPAL: Programar, executar e avaliar as aes de promoo, proteo e recuperao da sade. NVEL ESTADUAL - Coordenar as aes de sade do estado; - Elaborar o Plano Estadual de Sade; - Corrigir distores; - Controle e Avaliao; - Executar aes de apoio aos municpios. NVEL FEDERAL: Formular, coordenar e controlar a poltica nacional de sade; Orientar o conjunto de aes de promoo, proteo e recuperao da sade; Canal de comunicao em sade Mecanismo de participao e comunicao da populao para identificar necessidades e distores na sade. Alternativa de solues para as manifestaes apresentadas, proporcionando maior controle dos servios e aprimorando o gerenciamento das aes; Possibilidade de identificao e avaliao do grau de satisfao da populao em relao aos servios de sade prestados; http://www.saude.sc.gov.br

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Normas Operacionais Bsicas e da Assistncia 1

Durante a dcada de 90, o Governo Federal optou pela implementao do SUS atravs das Normas Operacionais Bsicas NOBs, que vem exercendo forte papel indutor no processo de descentralizao da gesto da Sade, com paradoxal centralizao decisria em relao ao financiamento do sistema. Assim, a primeira NOB, editada em 1991, dentro do Governo de Fernando Collor, criou mecanismos de financiamento atravs da transferncia de recursos para o pagamento de faturas constitudas a partir de uma tabela de procedimentos criada pelo Sistema de Informaes Ambulatorial SIA-SUS, ou a tabela de remunerao de servios hospitalares, criada pelo Sistema de Informaes Hospitalar SIH-SUS, vlidas para todos os servios de sade, igualando prestadores de servios contratados e servios pblicos, reproduzindo em larga escala, embora j sob a gide do SUS, o modelo de remunerao do INAMPS, contrariando a nova legislao em vigor. Alm disso, ao negociar tetos e realizar repasses diretamente ao gestor municipal, a NOB/91 estimulou a estruturao de sistemas municipais isolados, descaracterizando as atribuies do nvel estadual no processo de estruturao do SUS. Essa NOB teve como principal avano o envolvimento do nvel municipal na assistncia sade, at ento praticamente inexistente. A NOB/93, do perodo ps-impeachment de Collor, no governo de Itamar Franco, resulta num instrumento fundamental para o processo de descentralizao e municipalizao da sade, conforme determina a Constituio. Esta norma foi lanada com um documento de apresentao denominado: "A ousadia de cumprir e fazer cumprir a Lei", resgatando os princpios da Reforma Sanitria e assumindo o compromisso irrestrito com a implantao de um Sistema nico de Sade. Ela regulamenta a habilitao da gesto da sade pelos municpios, desencadeando o processo de municipalizao atravs da transferncia automtica de recursos financeiros fundo a fundo, possibilitando que os municpios transformem-se em gestores de fato do SUS, prevendo trs formas de gesto: Incipiente, Parcial e Semiplena. Esta ltima significou um importante avano na qualificao das secretarias municipais de sade no papel de gestores do Sistema nico de Sade, com a transferncia de recursos do Fundo Nacional de Sade diretamente para os Fundos Municipais, dando aos gestores municipais autonomia e responsabilidade pelo planejamento e gesto de todo o sistema de sade, incluindo os prestadores de servios de sade pblicos (municipais, estaduais e federais) e privados. A NOB/93 estimulou, ainda, a criao das Comisses Intergestoras, responsveis pela operacionalizao do SUS e enfrentamento dos problemas na implantao da NOB. Ainda em 1993 foi extinto o INAMPS, assumindo a Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade as tarefas e responsabilidades sanitrias historicamente delegadas para a rea previdenciria. Aps 70 anos a sade passa a ser responsabilidade do Ministrio da Sade. A NOB/96 foi resultado de um intenso debate e negociaes que duraram cerca de dois anos. Suas principais diretrizes so a consolidao do pleno exerccio do poder pblico municipal, a caracterizao das atribuies de cada nvel de gesto, a reorganizao do modelo assistencial com forte incentivo ateno bsica e a diminuio dos repasses por produo, aumentando os repasses fundo a fundo. Passam a existir apenas duas formas de gesto: Plena da ateno

Extrado de Manual de Regulao Mdica de Urgncias. Ministrio da Sade. Em fase de publicao. Outubro de 2005

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bsica e plena do Sistema Municipal. implantado o PAB (Piso da Ateno Bsica) que passa a financiar a ateno bsica com pagamento per capita e no mais por procedimentos. Vale ainda lembrar que a NOB/96 determina que seja elaborada a Programao Pactuada Integrada (PPI), como forma ascendente de planejamento, a partir das necessidades assistenciais de cada municpio, a fim de garantir o acesso da populao a todos os servios de sade que ela necessita, seja dentro do prprio municpio ou por encaminhamento ordenado e pactuado a municpios vizinhos, com a proposta de repasse dos respectivos aportes financeiros, sinalizando, assim, com uma lgica de organizao regional e ascendente do SUS. A implementao das NOBs gerou um intenso processo de descentralizao, com a adeso de um grande nmero de municpios s diferentes formas de gesto. Ocorre que esta descentralizao se deu de forma muito rpida, sem o repasse financeiro correspondente e sem a devida valorizao da estruturao regional da assistncia. O tom municipalista at ento predominante parece ter esgotado seu poder de progresso e, neste cenrio, surge a Norma Operacional de Assistncia Sade NOAS-SUS 01/2001, reeditada em janeiro de 2002, com modificaes resultantes de negociaes na Comisso Intergestores Tripartite, aprovadas pelo Conselho Nacional de Sade. A NOAS est estruturada sobre o seguinte trip: Regionalizao e Organizao da Assistncia 1. Elaborao do Plano Diretor de Regionalizao; 2. Ampliao da Ateno Bsica (PABA); 3. Qualificao das Microrregies na Assistncia Sade; 4. Organizao da Mdia Complexidade (M1, M2, M3); 5.Poltica para a Alta Complexidade. Fortalecimento da Capacidade de Gesto do SUS 1. Programao da Assistncia 2. Garantia de Acesso da Populao Referenciada 3. Controle, Avaliao e Regulao da Assistncia. 4. Hospitais Pblicos sob Gesto de Outro Nvel de Governo Reviso de Critrios de Habilitao de Estados e municpios

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Complexo Regulador O desenho operacional do complexo regulador envolve a criao dos instrumentos para viabilizar o processo de regulao. Cada macrorregio deve identificar a sua dinmica de atendimento de sade, buscando diagnosticar a sua realidade para viabilizar a implantao operacionalizao das centrais de regulao. Assim, cada macrorregio vai organizar o complexo regulador de acordo com a estrutura existente, mas j apontando as necessidades de investimento a curto, mdio e longo prazo, para garantir no s acesso, mas a resolubilidade dos servios. Cinco fases/aspectos operacionais fazem parte do complexo regulador: 1.Estabelecimento de rede atravs da definio de hierarquias, seguindo PDR e realizando PPI 2.Operacionalizao da regulao assistencial atravs de centrais de regulao 3.Anlise e avaliao dos dados fornecidos pelas centrais de regulao 4.Aes de controle e avaliao e auditoria 5.Readequao das unidades e repactuao da PPI em funo dos dados da regulao assistencial e dos resultados do controle e avaliao

O complexo regulador deve contemplar a concepo de hierarquia e territrio, tanto para a utilizao de procedimentos / internaes, quanto na alocao de Unidades / Centrais de Regulao, assim como aes de avaliao, controle e auditoria, conformando em cada macrorregio um Complexo Regulador que ser articulado em rede por todo o Estado. Temos como centrais de regulao:

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Central De Regulao de Consultas, Exames e Servios Ambulatoriais De Mdia e Alta Complexidade Objetivos Garantir o acesso atravs do referenciamento adequado das solicitaes de consultas e exames especializados de alta e mdia complexidade, de acordo com as normas pactuadas com o complexo regulador; Disponibilizar toda a oferta de consultas e exames especializados pblicos, contratados e conveniados que fazem parte da rede SUS e viabilizar o gerenciamento do agendamento. Estabelecer mecanismos tcnicos (protocolos, critrios de encaminhamento, etc.) padronizados e pactuados nos comits do complexo regulador das macrorregies, visando equidade do atendimento. Proposies para o funcionamento da Central de Regulao de Marcao de Consultas Estabelecer e normatizar fluxos que caracterizem as Unidades Bsicas de Sade como porta de entrada para o Sistema; Caracterizar os PAMs, policlnicas municipais, ambulatrios de hospitais e clnicas ambulatoriais contratadas e conveniadas interligados s Centrais de Regulao de Marcao de Consultas, Exames e servios ambulatoriais de alta e mdia complexidade como referncias secundrias rede de servios; Proceder ao agendamento das consultas especializadas na prpria Unidade Bsica onde o usurio atendido; Organizar a marcao de consultas especializadas,de forma a minimizar a perda por desistncias e/ou impedimentos; Cadastrar os profissionais que prestam atendimento especializado, disponibilizando suas agendas para a rede SUS, atravs do Sistema de Marcao; Marcar as consultas definidas para cada municpio de acordo com a pactuao de mecanismos de marcao, distribuindo as consultas, dentro de cotas definidas atravs da PPI 2002; Acompanhar o municpio quanto ao desempenho esperado e aos desvios frente ao pactuado pela PPI/2002; Disponibilizar as agendas com a relao de pacientes marcados, distribudos por especialidade e profissional aos prestadores; Avaliar as solicitaes enviadas pelos profissionais de sade, encaminhadas pelas Unidades de Sade atravs dos municpios e proceder ao agendamento em carter prioritrio, agilizando acesso para os pacientes portadores de casos clnicos de maior gravidade; Gerar relatrios que permitam s unidades, aos Distritos, a Gerncia de Assistncia, aos Gestores do SUS, aos Conselhos de Sade e ao Comit do Complexo Regulador Macrorregional o acompanhamento das consultas agendadas, realizadas e do absentesmo por municpio; Monitorar o nmero de profissionais inscritos, com destaque sobre o cumprimento das normas para disponibilizao de consultas, bem como a oferta de especialidades, discriminando a necessidade de reviso dessa; Monitorar e resolver os problemas do Sistema Informao de Marcao de Consultas; Subsidiar e acompanhar os convnios e contratos para disponibilizao de ateno especializada em articulao com o controle e avaliao, monitorando a quantidade de consultas e os problemas no referenciamento, buscando resolv-los e levar ao comit do complexo regulador; Listar as especialidades mdicas disponibilizadas, o nmero de profissionais, o nmero de consultas existentes e dar conhecimento a todos os municpios componentes das macrorregies;

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Dar conhecimento aos municpios dos mecanismos de acesso do paciente ao profissional / exame diagnstico, de acordo com a pactuao das cotas estabelecidas pela PPI/2002, garantindo e acompanhando a realizao do mesmo; A Central de Regulao de Marcao de Consultas, Exames e Servios Ambulatoriais de Mdia e Alta Complexidade dever possuir relao atualizada das unidades prestadoras prprias e contratadas, conforme o cadastro, que dever estar sempre atualizado; Localizar os estrangulamentos referentes as maiores demandas de consultas e exames diagnsticos, a partir das solicitaes realizadas, e levar ao Comit do Complexo Regulador para anlise das alternativas viveis; Realizar avaliao dos custos de manuteno, a partir dos relatrios emitidos e encaminhar ao Comit do Complexo Regulador para anlise. Propor capacitao, treinamento dos profissionais da rede de ateno bsica acerca dos casos mais freqentes. Elaborar processo de formao continuada para os funcionrios das centrais de regulao. Central de Regulao de Internao Hospitalar Objetivos Garantir a alternativa assistencial adequada frente s solicitaes de utilizao de leitos realizadas pelos municpios pertencentes a uma dada macrorregio. Orientar o profissional solicitante sobre as medidas tcnicas a serem efetuadas junto ao paciente, visando minorar o quadro assistencial, enquanto viabiliza-se o processo de transferncia municipal e/ou continuidade de internao no prprio municpio. Estabelecer mecanismos pactuados nas macrorregies, que definam critrios de encaminhamentos, protocolos clnicos e outros que se fizerem necessrios, visando equidade no atendimento. Viabilizar, utilizando os instrumentos legais necessrios, inclusive controlando as AIHs, que todos os leitos componentes da rede SUS sejam acompanhados e gerenciados em sua ocupao pela central de regulao de internao. Proposies para o funcionamento da Central de Regulao de Internao Estabelecer fluxos que caracterizem as Unidades Bsicas de Sade, PAMs, Policlnicas, Urgncia e Emergncia como porta de entrada para o Sistema; Proceder destinao do paciente no prprio contato com a unidade solicitante; Cadastrar os hospitais que prestam atendimento hospitalar, disponibilizando seus leitos para a rede SUS atravs do sistema de internao; Acompanhar o municpio quanto ao desempenho esperado e aos desvios frente ao pactuado pela PPI/2002, retro-alimentando o processo de planejamento e apresentando os resultados e propostas junto ao Comit do Complexo Regulador; Avaliar as solicitaes enviadas pelas Unidades atravs dos municpios e proceder internao em carter prioritrio, agilizando o acesso dos pacientes portadores de casos clnicos de maior gravidade; Gerar relatrios que permitam s unidades, aos Distritos, Gerncia de Assistncia, aos Gestores do SUS, aos Conselhos de Sade e ao Comit do Complexo Regulador Macrorregional o acompanhamento das solicitaes e internaes realizadas pelo municpio; Monitorar o nmero de leitos inscritos, com destaque para o cumprimento das normas de disponibilizao de leitos, bem como a oferta de especialidades, discriminando a necessidade de reviso dessa; Monitorar e resolver os problemas do Sistema Informao de Internao; Subsidiar e acompanhar os convnios para disponibilizao de leitos, monitorando a quantidade de leitos e resolvendo os problemas no referenciamento;

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Listar os leitos especializados disponibilizados, o nmero de profissionais existentes e dar conhecimento a todos os municpios componentes das macrorregies; Dar conhecimento aos municpios dos mecanismos de acesso do paciente ao leito / procedimento necessrio, garantindo e acompanhando a realizao do mesmo de acordo com a pactuao das cotas estabelecidas pela PPI/2002; A Central de Regulao de Internao dever possuir relao atualizada das unidades prestadoras prprias e contratadas, conforme o cadastro, que dever estar sempre atualizado; Localizar os estrangulamentos a partir das solicitaes realizadas, referentes as maiores demandas de leitos e procedimentos cirrgicos, e levar ao Comit do Complexo Regulador para anlise das alternativas viveis, Realizar avaliao dos custos de manuteno, a partir dos relatrios emitidos e encaminhar ao Comit do Complexo Regulador para anlise. Estabelecer relao cotidiana com os supervisores hospitalares que, dentre vrias funes, verificaro a consistncia entre o laudo emitido e os procedimentos realizados no ambiente hospitalar bem como as possibilidades de agilizao da alta hospitalar; Os supervisores devero fornecer diariamente o nmero de leitos existentes disponveis para a ocupao; Unificar a Central de Regulao de Internao com o SAMU, onde a complexidade da macrorregio permitir, visando otimizar os recursos existentes; Avaliar mensalmente, em conjunto com a ateno bsica, os problemas tcnicos das solicitaes realizadas e propor ao Comit do Complexo Regulador processos de atualizao e capacitao dos profissionais dos vrios municpios. Central de Regulao de Urgncia e Emergncia e Gestao de Alto Risco (Est de acordo com o aprovado no plano diretor de regionalizao do estado de Santa Catarina no ano de 2001) Funes 1. Escuta telefnica permanente para urgncia e para as transferncias de pacientes graves Planto permanente durante as 24 horas Mdico regulador 24 horas em conexo com a rede hospitalar e ambulatorial Conexo com servios auxiliares 2. Avaliao de recursos disponveis Avaliao peridica dos recursos prprios disponveis Avaliao peridica de leitos hospitalares disponveis 3. Avaliao do grau de urgncia e da necessidade de atendimento e/ou transporte Avaliao do grau de urgncia e suas prioridades Deciso e organizao da melhor soluo Avaliao da necessidade de transporte UTIM Conferncia do leito para recepo 4. Envio e controle dos servios mveis e equipes Ativar o despacho das unidades ou equipes Zelar pela agilidade de sada como de informaes para as equipes Controlar a localizao e as disponibilidade das unidades mveis Apoiar equipes de atendimento Preparar recepo 5. Operacionalizador e controlador da rede Operacionaliza os protocolos acordados entre os nveis hierrquicos 6. Detecta e aponta os problemas a serem resolvidos em cada regio de atuao

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A Ateno s urgncias no cenrio atual 2

Vrios pontos de estrangulamento da ateno s urgncias so detectados: Baixo investimento em Estratgias de Promoo da Qualidade de Vida e Sade: As portas de urgncia constituem-se em importante observatrio da condio de sade da populao e da atuao do sistema de sade. nelas onde primeiro se mostram os agravos inusitados sade da populao, sendo, portanto, importante fonte de informao em tempo real para as aes de vigilncia em sade. Mas, para alm destas aes sobre agravos inusitados, temos a observao cotidiana de velhos e repetidos agravos que nos mostram falhas na integralidade da ateno e, em especial, uma importante falta de aes articuladas de educao para a sade, proteo contra riscos e agentes agressores conhecidos, preveno de agravos, recuperao e reabilitao da sade das pessoas. Assim, podemos observar uma alta incidncia de atropelamentos ocorridos numa mesma regio, elevado nmero de casos de trabalho de parto prematuro, pacientes com insuficincia renal crnica, com quadros de diabete mlito descompensada, crises asmticas de repetio, ferimentos em crianas e tantos outros, sem que quaisquer atitudes sejam efetivamente tomadas em relao a estes eventos. Modelo assistencial ainda fortemente centrado na oferta de servios e no nas necessidades dos cidados: Apesar da mudana na constituio, sendo a sade considerada direito de todos e dever do estado, ainda temos a predominncia do modelo tcno-assistencial implementado, em especial, durante a ditadura militar. Assim, ainda hoje a estruturao das redes de ateno sade est fortemente influenciada por interesses de mercado, marcadamente atravs da oferta de servios de alta densidade tecnolgica, cujo consumo, foi introjetado pela prpria populao. Falta de acolhimento dos casos agudos de menor complexidade na ateno bsica: De outra parte, porm a ateno bsica tambm permanece influenciada pelo modelo assistencial da sade pblica, voltada para aes preferencialmente preventivas e programticas, em detrimento do acolhimento e atendimento de cidados acometidos por quadros agudos de baixa complexidade, cuja resoluo poderia perfeitamente se dar neste nvel de ateno, trazendo como conseqncia uma baixa vinculao da clientela que acaba recorrendo sistematicamente s unidades de urgncia, onde recebem tratamento meramente sintomtico, com graves prejuzos ao acompanhamento de doenas crnicas com alto potencial de morbidade, como hipertenso, diabetes, asma e outras. Insuficincia de portas de entrada para os casos agudos de mdia complexidade: Tendo a rede de ateno se estruturado basicamente sobre os dois modelos extremos j mencionados, com presso de oferta de alta complexidade por um lado e aes pouco resolutivas e de baixa

Extrado de Manual de Regulao Mdica de Urgncias. Ministrio da Sade. Em fase de publicao. Outubro de 2005

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complexidade por outro, a mdia complexidade acaba por representar um grande estrangulamento para a ateno integral sade, afetando tambm a ateno s urgncias. Assim, observando-se o territrio nacional, vemos uma rede de unidades de pronto atendimento que, funcionando nas 24 horas, foram montadas apenas para dar vazo demanda reprimida de casos agudos de baixa complexidade que no so adequadamente acolhidos pela rede bsica, funcionando sem retaguarda mnima de recursos diagnsticos e teraputicos, essenciais ao acolhimento de casos de maior gravidade/complexidade e estruturao de uma cadeia de manuteno da vida. M utilizao das portas de entrada da alta complexidade: Por tudo isso, os pacientes acometidos por agravos de urgncia, seja qual for a sua gravidade/complexidade, acabam buscando socorro nos grandes servios, sobrecarregando as portas de entrada de maior complexidade, delineando as j conhecidas filas nos referidos estabelecimentos. Insuficincia de leitos hospitalares qualificados, especialmente de UTI e retaguarda para as urgncias: Enquanto nos grandes hospitais os pacientes se amontoam em macas por falta de leitos hospitalares para sua internao ou, ainda pior, ocupam as salas de emergncia onde permanecem intubados e em ventilao mecnica, por falta de vagas em leitos de terapia intensiva, nos hospitais de pequeno porte temos taxas de ocupao que, na mdia do territrio nacional, no atingem os 50%. Deficincias estruturais da rede assistencial: reas fsicas, equipamentos e pessoal: As urgncias tm ocupado historicamente um lugar de marcada marginalidade no sistema de sade. Por esta razo, aqui que as deficincias estruturais do SUS se mostram de maneira mais gritante. Assim, os pronto socorros hospitalares e unidades de urgncia no hospitalares tm suas reas fsicas absolutamente inadequadas e insuficientes, os equipamentos essenciais manuteno da vida ou no existem ou encontram-se sucateados. Alm disso, vale lembrar que a informalidade na contratao de recursos humanos e a organizao vertical do trabalho criam uma porta de entrada ao mercado de trabalho que atrai profissionais com habilitao inadequada para a ateno s urgncias. Assim, nas portas de urgncia se amontoam profissionais recm formados sem a devida qualificao e experincia para este tipo de trabalho, profissionais de idade j avanada que encontram nas portas de urgncia uma das poucas opes de complementao salarial ou profissionais super-especializados que utilizam as portas de urgncia como meio transitrio de subsistncia, at que consigam se estabelecer em suas reas. Inadequao na estrutura curricular dos aparelhos formadores: A inadequao profissional mencionada acima est diretamente ligada insuficincia da formao destes profissionais, em virtude dos aparelhos formadores obedecerem ainda, majoritariamente, a lgica do mercado, sendo a ateno s urgncias, como j foi mencionado acima, uma rea pouco reconhecida em sua importncia e necessidades estruturais, at pelo prprio setor pblico. Baixo investimento na qualificao e educao permanente dos profissionais de sade: Soma-se aos fatos acima mencionados a no implementao do Plano de Cargos, Carreiras e salrios do SUS e o baixssimo investimento em recursos humanos, que geram descompromisso e desqualificao profissional progressivos, sem projetos estruturados de educao permanente para todos os profissionais da sade. Dificuldades na formao das figuras regionais e fragilidade poltica nas pactuaes: A estruturao histrica de um sistema marcado pela iniqidade de acesso fez com que a oferta de servios se amontoasse nos grandes centros urbanos, atraindo a populao de outros munic-

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pios menos distantes e deixando desassistidas grandes parcelas da populao brasileira. Esse modelo estrutural tem gerado disputa entre os territrios e a formao de barreiras tcnicas, operacionais e administrativas no sentido de coibir a migrao dos pacientes em busca da ateno sua sade. Assim, faz-se necessrio implementar ferramentas que estimulem e viabilizem a construo de sistemas regionais de ateno integral sade, com financiamento e demais responsabilidades compartilhadas pelos governos Federal, Estaduais e Municipais. Incipincia nos mecanismos de referncia e contra-referncia: Esses sistemas regionais devem ter mecanismos efetivos de encaminhamento dos pacientes (referncia) aos servios indisponveis em seu municpio/regio, como tambm a garantia de que uma vez atendidas estas necessidades, o paciente seja reencaminhado sua regio de origem (contra-referncia), impedindo, assim, a saturao to comumente observada nos servios especializados. Escassas aes de controle e avaliao das contratualizaes externas e internas: Os mecanismos hoje implantados atravs da NOAS, como a PPI, o PDR e o PDI, teoricamente contemplam, pelo menos em parte, as novas necessidades estruturais, porm, os mecanismos de avaliao e controle da implementao destas normas ainda incipiente, o que compromete em muito o seu sucesso. Falta de Regulao: Apesar da fragilidade dos mecanismos de avaliao e controle, aes de represso de demanda e de ajuste linear a limites financeiros historicamente estabelecidos so bastante freqentes. Neste cenrio, as aes de regulao despontam como ferramenta de defesa do cidado, buscando garantir acesso ao meio mais adequado a suas necessidades, embora sejam ainda muito timidamente desenvolvidas. A Poltica Nacional de Ateno s Urgncias As Urgncias vm sendo objeto de algumas iniciativas do governo federal, mas que no lograram causar impacto significativo na sua ateno. J em junho de 1998, foi publicada a Portaria GM/MS 2923, que determinou investimentos nas reas de Assistncia Pr-hospitalar Mvel, Assistncia Hospitalar, Centrais de Regulao de Urgncias e Capacitao de Recursos Humanos. Os recursos destinados implementao desta proposta no foram devidamente utilizados e nenhuma central de regulao ou servio de atendimento pr-hospitalar mvel foi criado. Apenas os recursos destinados capacitao de profissionais foi parcialmente utilizado, na maioria das vezes, para a compra de cursos de grupos privados, com pouca integrao com as necessidades e propostas do SUS e, praticamente, nenhum projeto de continuidade na educao dos trabalhadores das urgncias. Em abril de 1999 foi publicada a Portaria GM/MS 479, que criou uma srie de pr-requisitos para o cadastramento de hospitais que, depois de habilitados, passaram a receber uma valorizao no valor das internaes realizadas dentro de uma lista pr-determinada de procedimentos considerados de urgncia. O que se observou e muito se criticou poca foi que os critrios de incluso eram to exigentes que apenas um pequeno nmero de hospitais puderam se beneficiar em todo o pas. Ainda neste perodo foram destinados tambm recursos do REFORSUS para equipamentos, reforma e modernizao gerencial de hospitais que atendessem s urgncias. Aps o IV Congresso Internacional da rede Brasileira de Cooperao em Emergncias, realizado em Goinia em abril de 2000, sob a denominao: Bases para uma Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, houve uma aproximao entre tcnicos que estavam na vanguarda desta discusso e o MS, que resultou num processo de avaliao do impacto destes investi-

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mentos, quando se concluiu que os recursos foram, na maioria das vezes, destinados aquisio de equipamentos pelas secretarias estaduais de sade, sem o devido planejamento ascendente e participao dos gestores municipais e at mesmo dos servios beneficiados, resultando em pulverizao e baixo impacto na qualificao da ateno s urgncias. Junto a este trabalho de avaliao, foi realizado um ciclo de seminrios de discusso e planejamento conjunto de redes regionalizadas de ateno s urgncias, envolvendo gestores estaduais e municipais, em vrios estados da federao. Ainda neste perodo que se estendeu de junho de 2000 at meados de 2002, foi feita uma reviso da Portaria GM/MS 824 de junho de 1999, republicada como Portaria GM/MS 814 em junho de 2001 e foram tambm elaboradas diretrizes tcnicas para as Unidades no Hospitalares de Atendimento s urgncias, Transporte Inter-hospitalar, Grades de Capacitao para todos os nveis de ateno s urgncias e diretrizes gerais para o desenho de uma rede regionalizada de ateno s urgncias, que acabaram por compor o texto da Portaria GM/MS 2048: Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia, publicado em novembro de 2002. O REGULAMENTO TCNICO DAS URGNCIAS: PORTARIA GM/MS 2048/02 A Portaria GM/MS 2048/02, que estabelece os princpios e diretrizes dos sistemas de urgncia, define normas, critrios de funcionamento, classificao e cadastramento dos hospitais de urgncia, determina a criao das Coordenaes do Sistema estadual de Urgncias, composta de 7 captulos onde esto contempladas as seguintes discusses: Captulo I: Estruturao dos sistemas loco-regionais de ateno s urgncias, dentro dos preceitos da NOAS-SUS; Captulo II: Diretrizes da Regulao Mdica das Urgncias; Captulo III: Diretrizes e responsabilidades das vrias unidades componentes do atendimento pr-hospitalar fixo; Captulo IV: Diretrizes do Atendimento Pr-hospitalar Mvel; Captulo V: Diretrizes do componente hospitalar de atendimento s urgncias; Captulo VI: Transferncias e transporte inter-hospitalar; Captulo VII: Diretrizes dos Ncleos de Educao em Urgncias com respectivas grades de temas, contedos, habilidades e cargas horrias. A POLTICA NACIONAL DE ATENO S URGNCIAS: PORTARIA GM/MS 1863/03: Finalmente, no novo ciclo de governo inaugurado em 2003, a rea das urgncias considerada prioritria e publicada na forma da Portaria GM/MS 1863 a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, ocorre a incorporao de novos elementos conceituais, alm da reviso e retomada de outros j bastante difundidos, que vinham sendo debatidos e formulados com a participao de tcnicos de todo o pas, a saber: 1 - Garantir a universalidade, eqidade e a integralidade no atendimento s urgncias clnicas, cirrgicas, gineco-obsttricas, psiquitricas, peditricas e as relacionadas s causas externas (traumatismos no-intencionais, violncias e suicdios); 2 - Consubstanciar as diretrizes de regionalizao da ateno s urgncias, mediante a adequao criteriosa da distribuio dos recursos assistenciais, conferindo concretude ao dimensionamento e implantao de sistemas estaduais, regionais e municipais e suas respectivas redes de ateno; 3 - Desenvolver estratgias promocionais da qualidade de vida e sade capazes de prevenir agravos, proteger a vida, educar para a defesa da sade e recuperar a sade, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a eqidade de indivduos e coletividades;

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4 - Fomentar, coordenar e executar projetos estratgicos de atendimento s necessidades coletivas em sade, de carter urgente e transitrio, decorrente de situaes de perigo iminente, de calamidades pblicas e de acidentes com mltiplas vtimas, a partir da construo de mapas de risco regionais e locais e da adoo de protocolos de preveno, ateno e mitigao dos eventos; 5 - Contribuir para o desenvolvimento de processos e mtodos de coleta, anlise e organizao dos resultados das aes e servios de urgncia, permitindo que a partir de seu desempenho seja possvel uma viso dinmica do estado de sade da populao e do desempenho do Sistema nico de Sade em seus trs nveis de gesto; 6 - Integrar o complexo regulador do Sistema nico de Sade, promover intercmbio com outros subsistemas de informaes setoriais, implementando e aperfeioando permanentemente a produo de dados e democratizao das informaes com a perspectiva de us-las para alimentar estratgias promocionais; 7 - Qualificar a assistncia e promover a capacitao continuada das equipes de sade do Sistema nico de Sade na Ateno s Urgncias, em acordo com os princpios da integralidade e humanizao. Define ainda que a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, deve ser implementada a partir dos seguintes componentes fundamentais: 1. Adoo de estratgias promocionais de qualidade de vida, buscando identificar os determinantes e condicionantes das urgncias e por meio de aes trans-setoriais de responsabilidade pblica, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade; 2. Organizao de redes loco regionais de ateno integral s urgncias, enquanto elos da cadeia de manuteno da vida, tecendo-as em seus diversos componentes: 2.a - Componente Pr-Hospitalar Fixo: unidades bsicas de sade e unidades de sade da famlia, equipes de agentes comunitrios de sade, ambulatrios especializados, servios de diagnstico e terapias, e Unidades No-Hospitalares de Atendimento s Urgncias, conforme Portaria GM/MS n. 2048, de 05 de novembro de 2002. 2.b Componente Pr-Hospitalar Mvel: - SAMU - Servio de Atendimento Mvel de Urgncias e os servios associados de salvamento e resgate, sob regulao mdica de urgncias e com nmero nico nacional para urgncias medicas 192; 2.c Componente Hospitalar: portas hospitalares de ateno s urgncias das unidades hospitalares gerais de tipo I e II e das unidades hospitalares de referncia tipo I, II e III, bem como toda a gama de leitos de internao, passando pelos leitos gerais e especializados de retaguarda, de longa permanncia e os de terapia semi-intensiva e intensiva, mesmo que esses leitos estejam situados em unidades hospitalares que atuem sem porta aberta s urgncias; 2.d Componente Ps-Hospitalar: modalidades de Ateno Domiciliar, Hospitais-Dia e Projetos de Reabilitao Integral com componente de reabilitao de base comunitria; 3. Instalao e operao das Centrais de Regulao Mdica das Urgncias, integradas ao Complexo Regulador da Ateno no SUS; 4. Capacitao e educao continuada das equipes de sade de todos os mbitos da ateno, a partir de um enfoque estratgico promocional, abarcando toda a gesto e ateno prhospitalar fixa e mvel, hospitalar e ps-hospitalar, envolvendo os profissionais de nvel superior e os de nvel tcnico, em acordo com as diretrizes do SUS e alicerada nos plos de educao permanente em sade, onde devem estar estruturados os Ncleos de Educao em Urgncias, normatizados pela Portaria GM/MS 2048/02, so propostos aos gestores como estratgia para implementar a capacitao dos profissionais atuantes em todos os nveis de ateno s urgncias. Registra: Os Ncleos de Educao em Urgncias devem se organizar como espaos de saber interinstitucional de formao, capacitao, habilitao e educao continuada de recursos humanos para as urgncias, coordenados pelo gestor pblico e tendo como integrantes as secretarias

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municipais e estaduais e as instituies de referncia na rea de urgncia que formam e capacitam tanto o pessoal da rea de sade como qualquer outro setor que presta socorro populao, de carter pblico ou privado e de abrangncia municipal, regional ou estadual. 5. Orientao geral segundo os princpios de humanizao da ateno. O COMPONENTE PR-HOSPITALAR MVEL DA POLTICA NACIONAL DE ATENO S URGNCIAS SAMU 192: PORTARIA GM/MS 1864/03: Institui o componente pr-hospitalar mvel da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, por intermdio da implantao de Servios de Atendimento Mvel de Urgncia SAMU 192, suas Centrais de Regulao (Central SAMU-192) e seus Ncleos de Educao em Urgncia, em municpios e regies de todo o territrio brasileiro. Define, ainda, os parmetros de estruturao destes servios, a saber: Um veculo de suporte bsico vida para cada grupo de 100.000 a 150.000 habitantes; Um veculo de suporte avanado vida para cada 400.000 a 450.000 por habitantes. Disponibiliza recursos para capacitao de multiplicadores que atuaro junto aos Ncleos de Educao em Urgncias, no valor de at R$ 150.000,00 por Ncleo, considerando, inicialmente, a estruturao de 27 ncleos no pas, um em cada Estado da federao e Distrito federal. Define recursos para a estruturao da rea fsica das Centrais SAMU, na seguinte proporo: Para Municpios com populao at 250.000 habitantes: at R$ 50.000, 00; Para Municpios com populao entre 250.000 e 500.000 habitantes: at R$ 100.000,00; Para Municpios com populao acima de 500.000 habitantes: at R$ 150.000,00. Definir que as despesas de custeio deste componente sero de responsabilidade compartilhada, de forma tripartite, entre a Unio, Estados e Municpios, correspondendo Unio 50% do valor estimado para estes custos, conforme se segue: Por Equipe de Suporte Bsico: R$ 12.500,00 por ms; Por Equipe de Suporte Avanado: R$ 27.500,00 por ms; Por Equipe da Central SAMU 192: R$ 19.000,00 por ms. Prope que o restante dos recursos necessrios para o custeio das equipes ser coberto pelos Estados e Municpios, em conformidade com a pactuao estabelecida em cada Comisso Intergestores Bipartite, e dever estar expresso nos projetos que sero enviados ao Ministrio da Sade, incluindo os mecanismos adotados de repasse destes recursos entre estados e municpios. Esclarece que: Aos SAMU no ser autorizada a apresentao de faturamento de servios com base na tabela SIA-SUS, por intermdio dos procedimentos Trauma I e Trauma II, uma vez que seus custos devem estar previstos no projeto a ser contemplado no mbito do componente da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias institudo nos termos desta portaria. Os Corpos de Bombeiros e Polcia Rodoviria Federal cadastrados no Sistema nico de Sade e que atuam de acordo com as recomendaes previstas na Portaria n. 2048/GM, de 5 de novembro de 2002, devero continuar utilizando os procedimentos Trauma I e Trauma II da Tabela SIA-SUS, para efeitos de registro e faturamento de suas aes. Define, tambm, os pr-requisitos e compromissos necessrios incluso no programa: a) Elaborao, formalizao e apresentao de Planos Municipais ou Regionais de Ateno Integral s Urgncias, articulados ao Plano Estadual de Ateno s Urgncias, aprovados pelos respectivos conselhos de sade e pela Comisso Intergestores Bipartite.

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Os Planos de Ateno Integral s Urgncias devero explicitar o compromisso de cada uma das unidades e servios que comporo a rede de ateno e o sistema de referncia e contrareferncia, alm da implantao da poltica denominada vaga zero nas portas de urgncia, conforme disposto na Portaria n. 2048/GM, de 5 de dezembro de 2002. Os Planos devero conter as grades de referncia e contra-referncia, por especialidade ou rea de atuao, envolvendo todos os servios do sistema, desde as unidades bsicas de sade (UBS) e unidades sade da famlia, as unidades no-hospitalares de ateno s urgncias, prontos socorros hospitalares e demais unidades, considerando seu papel potencial, seja como solicitantes ou receptoras, seja como unidades pblicas ou contratadas ou conveniadas, considerando os termos do Anexo Item E, desta Portaria. Nos casos em que a pactuao aponte a implantao de sistemas regionais, a coordenao do processo de elaborao do Plano Regional ser das Secretarias Estaduais de Sade, com a participao das Secretarias Municipais envolvidas. A coordenao do processo de elaborao do Plano Estadual ser das Secretarias Estaduais de Sade, com a participao dos Conselhos de Secretrios Municipais de Sade. (COSEMS). b) Apresentar projeto de implantao/implementao do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia SAMU, com sua respectiva Central SAMU-192, de carter local ou regional, com acesso gratuito pelo nmero nacional de urgncias (192), em consonncia com as diretrizes contidas no Regulamento Tcnico de Urgncias (Portaria MS n. 2048, de novembro de 2002). Este projeto deve incluir a planta fsica proposta para a Central SAMU-192 e seu custo respectivo. c) Apresentar proposta de implantao/implementao da rea de Educao em Urgncias, com respectiva proposta pedaggica de capacitao dos profissionais de nvel tcnico, superior e agentes sociais que atuam/atuaro no setor, obedecidos os contedos e cargas horrias mnimas contidas no referido Regulamento Tcnico. d) Implantao das Coordenaes Estaduais de Urgncia, das Coordenaes Municipais de Urgncia e das Coordenaes Regionais de Urgncia, quando necessrio. e) Elaborao, formalizao e apresentao de proposta de estruturao e funcionamento do Comit Gestor do Sistema de Ateno s Urgncias, nos mbitos Estadual, Regional e Municipal, conforme estrutura e atribuies constantes no Anexo, Item C, desta Portaria. f) Apresentao de Termo de Adeso ao Plano Municipal ou Regional de Ateno s Urgncias, assinado pelos gestores e pelos diretores / coordenadores dos servios que o compem. Este Termo dever afirmar compromissos e funes dos diferentes agentes polticos, envolvendo-os em um processo de diagnstico / adequao operacional de carter permanente e dinmico; g) Apresentar Termo de Cincia e Compromisso, assinado pelo gestor estadual ou municipal, de que a secretaria municipal ou estadual de sade, aplicar os recursos transferidos pelo Ministrio da Sade, a ttulo de custeio, no desenvolvimento das aes previstas neste projeto; h) Submeter o pleito de qualificao para anlise aprovao: Dos respectivos Comits Gestores do Sistema de Urgncias (municipal, estadual e regional, conforme o caso); Do conselho de sade, comprovando por meio de ata a aprovao do Plano de Ateno s Urgncias e do Termo de Adeso. Em projetos de abrangncia regional, devero ser apresentadas as atas dos respectivos conselhos municipais e do Conselho Estadual de Sade. Da Comisso Intergestores Bipartite. i) Os Municpios devero comprovar capacidade de realizar, no mnimo, os procedimentos PABA acrescidos dos procedimentos M1, conforme especificado nos Anexos 2 e 3 da NOAS 01/02, em especial no que tange ateno s urgncias, conforme detalhado no Regulamento Tcnico das Urgncias, editado pela Portaria 2048/02, Captulo I (itens 1, 2 e 3), Captulo III (itens 1 e 2) e Captulo V, para as Unidades Hospitalares Gerais de Tipo I.

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j) Apresentao trimestral de indicadores de desempenho do servio, baseados no tempo resposta e seus componentes, casustica de atendimento e taxas de mortalidade evitvel e mortalidade geral no ambiente de ateno pr-hospitalar, com avaliao do desempenho segundo padres de sobrevida e taxa de seqelas e seguimento no ambiente hospitalar, conforme Anexo, Item A. k) Comprovao de que a contratao dos recursos humanos respeita a legislao vigente, no sendo permitida a precariedade de vnculo nas relaes de trabalho. l) Apresentao de planejamento com vistas a ampliar a captao de rgos destinados aos transplantes. m) Disponibilizao do banco de dados dos SAMU para implementar os registros de traumatismos no-intencionais e violncias em geral, traumatismos no trabalho e o controle sobre doenas de notificao compulsria e outras condies de interesse para o desenvolvimento de estratgias promocionais. n) Estabelecimento de parceria com os Conselhos Tutelares da Infncia e da Adolescncia, notificando suspeitas de violncia e negligncias como prev o Estatuto da Criana e do Adolescente. o) Implantao de aes que busquem a humanizao do atendimento em urgncias, com objetivo definido de fortalecer as relaes entre os trabalhadores de sade e destes com o doente e seus acompanhantes. p) Fomento, coordenao e execuo de projetos estratgicos de atendimento s necessidades coletivas em sade, de carter urgente e transitrio, decorrentes de situaes de perigo iminente, de calamidades pblicas e de acidentes com mltiplas vtimas, a partir da construo de mapas de risco regionais e locais e da adoo de protocolos de preveno, ateno e mitigao dos eventos. q) Os Municpios e Estados que atendam os critrios aqui estabelecidos e que j possuam servios de atendimento pr-hospitalar mvel, operativos nos moldes da legislao vigente, podero solicitar complementao dos recursos fsicos e financeiros, fazendo jus, aps aprovao do pleito, ao montante global dos recursos de custeio, includa a parte j existente do servio. Os pleitos de qualificao devem ser submetidos anlise e aprovao: a) Dos respectivos Comits Gestores do Sistema de Urgncias (municipal, estadual e regional, quando necessrio); b) Do conselho de sade, comprovando por intermdio de ata a aprovao do Plano de Ateno s Urgncias e do Termo de Adeso. Em projetos de abrangncia regional, devero ser apresentadas as atas dos respectivos conselhos municipais e do Conselho Estadual de Sade, e c) Da Comisso Intergestores Bipartite. Ao contrrio do que ficou na impresso das pessoas, por influncia do prprio processo de elaborao e discusso da Portaria, a anlise e seleo dos projetos dever obedecer aos seguintes critrios de prioridade que, com exceo do item a que ser preferencial, no tero carter hierrquico, entre si: a) Municpios j possuidores de servios da rea da sade que realizam ateno integral s urgncias, com atendimento pr-hospitalar mvel regulado por central mdica, acessada 24 horas por nmero telefnico gratuito 192, conforme disposto na Portaria GM/MS n 2.048, de 05 de novembro de 2002; b) Municpios habilitados na condio de gesto plena do Sistema Municipal; c) Municpios com maior porte populacional; d) Municpios plos regionais, definidos no PDR. Todos os projetos devero estar em conformidade com os Planos Estaduais de Ateno s Urgncias e, por meio de pactos entre municpios e estado, podero ser implantadas Centrais

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SAMU192 de abrangncia regional, promovendo a otimizao do investimento e favorecendo as possibilidades de financiamento tripartite. A Portaria relaciona, ainda, como dever se dar o acompanhamento e avaliao das aes, definindo um a lista de indicadores de desempenho a serem sistematicamente produzidos e analisados: Tempo mdio de resposta entre a chamada telefnica e a chegada da equipe no local da ocorrncia. Tempo mdio decorrido no local da ocorrncia. Tempo mdio de transporte at a unidade de referncia. Tempo mdio de resposta total (entre a solicitao telefnica de atendimento e a entrada do paciente no servio hospitalar de referncia). Indicadores de adequao da regulao (% de sadas de veculos de Suporte Avanado aps avaliao realizada pela equipe de Suporte Bsico). Taxas de mortalidade evitvel e mortalidade geral no ambiente de ateno pr-hospitalar, com avaliao do desempenho segundo padres de sobrevida e taxa de seqelas e seguimento no ambiente hospitalar. Mortalidade hospitalar imediata dos pacientes transportados (24 horas). Casustica de atendimento de urgncia por causa clnica e as relacionadas s causas externas, considerando localizao das ocorrncias e suas causalidades, idade, sexo, ocupao, condio gestante e no gestante. Embora haja polmicas e questionamentos sobre a atribuio e responsabilidades de cada instncia gestora na estruturao da ateno integral s urgncias, a Portaria as deixa sumariamente delineadas: O Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia, estabelecido por intermdio de Portaria n. 2048/GM, de 5 de novembro de 2002, define a organizao estrutural e funcional dos sistemas, bem como a responsabilidade das trs esferas gestoras da sade pblica brasileira, refletindo as recomendaes da NOAS-SUS 01/02. Na perspectiva acima considerada, reconhece-se o papel fundamental dos municpios na execuo da ateno pr-hospitalar mvel, na regulao mdica da ateno s urgncias e nos demais elementos do complexo regulador, onde as centrais municipais podero atuar como centrais regionais, notadamente nas reas metropolitanas e junto aos plos macrorregionais, sempre que houver pactuao intermunicipal regional e acordo na Comisso Intergestores Bipartite. Cabe esfera de governo estadual, dentro de suas macro-funes de regulao e cooperao o papel de: -Coordenar a organizao dos instrumentos e mecanismos de regulao, bem como a operacionalizao de aes, de acordo com os pactos estabelecidos; -Assessorar e supervisionar o processo de implementao dos planos municipais e regionais de regulao da assistncia; -Monitorar o cumprimento das pactuaes regionais e estaduais estabelecidas, de forma ordenada, oportuna, qualificada e equnime; -Promover a interlocuo inter e intra-regional; -Monitorar os sistemas de ateno integral s urgncias quanto sua acessibilidade e resolubilidade; -Avaliar sistematicamente os fluxos pactuados e os espontneos de pacientes em direo aos servios de urgncia, propondo correes quando necessrio, com base no Plano Diretor de Regionalizao (PDR), Programao Pactuada Integrada (PPI) e na anlise das necessidades no atendidas;

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-Compilar, consolidar dados e realizar a anlise epidemiolgica das demandas direcionadas s Centrais SAMU-192, no mbito estadual, identificando lacunas assistenciais e subsidiando aes de planejamento ou investimento e de controle do SUS; -Gerenciar o processo de avaliao das aes e servios de sade. Sendo assim, as macro-funes do Estado, no mbito da organizao da ateno s urgncias, ficam estabelecidas na dimenso da organizao e regulao geral do sistema estadual, garantindo a universalidade, a eqidade e a integralidade da ateno s urgncias. As secretarias estaduais de sade podero, portanto, desde que em acordo com a pactuao estabelecida com os municpios, assumir a gesto do sistema de ateno pr-hospitalar mvel e operacionalizao das centrais SAMU 192. Os Estados devero operar ativamente no sentido da construo e ordenamento dos sistemas regionais, cabendo-lhe no exerccio da regulao estadual, promovendo a mediao entre os gestores municipais da sade, bem como dos fluxos entre as centrais de regulao regionais. D as diretrizes gerais para a estruturao e funcionamento dos comits gestores, nos vrios nveis de governo: As secretarias municipais de sade devero constituir e coordenar Comits Gestores Municipais do Sistema de Ateno s Urgncias, garantindo a adequada articulao entre os entes gestores e os executores das aes. Da mesma forma, as Secretarias Estaduais de Sade devero constituir e coordenar os Comits Gestores Estaduais e os Comits Gestores Regionais do Sistema de Ateno s Urgncias; Os Comits Gestores do Sistema de Ateno s Urgncias representaro o espao formal de discusso e implementao das correes necessrias permanente adequao do sistema de ateno integral s urgncias, dentro das diretrizes estabelecidas pelos Planos de Ateno s Urgncias, em suas instncias de representao institucional. Permitiro que os atores envolvidos diretamente na estruturao da ateno s urgncias possam discutir, avaliar e pactuar as diretrizes e aes prioritrias, subordinadas s estruturas de pactuao do SUS nos seus vrios nveis; Nos Comits Gestores Estaduais do Sistema de Ateno s Urgncias os indicadores devero ser analisados segundo critrios de regionalizao, buscando-se construir um quadro descritivo completo da ateno estadual s urgncias, apontando aspectos positivos, dificuldades, limites e necessidades a serem enfrentadas no contexto da macro e microrregulao (regional e local). Este relatrio da situao da ateno estadual s urgncias ser remetido Coordenao Geral de Urgncia e Emergncia, do Departamento de Ateno Especializada, Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade, em Braslia, onde compor a base nacional de dados relativa a ateno s urgncias; Recomenda-se que os Comits Gestores Estaduais do Sistema de Ateno s Urgncias sejam compostos pelo Coordenador Estadual do Sistema de Ateno s Urgncias, pelo COSEMS, representado por Coordenadores Municipais do Sistema de Ateno s Urgncias, pela Defesa Civil Estadual, representantes do Corpo de Bombeiros, da Secretaria Estadual de Segurana Pblica e da Polcia Rodoviria, das empresas concessionrias de rodovias, com sugesto de estudar a necessidade ou oportunidade de se incorporarem a eles representantes das Foras Armadas Brasileiras; Sugere-se que os Comits Gestores dos Sistemas Regionais de Ateno s Urgncias, sob coordenao estadual e com fluxo operacional compatvel e de acordo com a realidade regional, tenham a seguinte composio: coordenador Regional do Sistema de Ateno s Urgncias ou outro representante da SES que assuma tal funo, coordenadores municipais do Sistema de Ateno s Urgncias, representantes dos servios de sade (prestadores da rea das urgncias), representante do Corpo de Bombeiros, Polcias Rodoviria, Civil e Militar, onde essas corporaes atuem na ateno s urgncias; representante da Defesa Civil e dos gestores

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municipais e estadual da rea de trnsito e transportes e, conforme a necessidade justificar, de representantes da Aeronutica, Marinha e Exrcito brasileiros; Para os Comits Gestores dos Sistemas Municipais de Ateno s Urgncias sugere-se a seguinte composio mnima: Coordenador Municipal do Sistema de Ateno s Urgncias, representantes dos servios de sade (prestadores da rea das urgncias), representante do Corpo de Bombeiros, Polcias Rodoviria, Civil e Militar, Guarda Municipal, onde essas corporaes atuem na ateno s urgncias; representante da Defesa Civil Municipal e do gestor municipal da rea de trnsito, e conforme a necessidade justificar, de representantes da Aeronutica, Marinha e Exrcito brasileiros. Esclarece as diretrizes e expectativas em relao estruturao e responsabilidades dos Ncleos de Educao em Urgncias: Promover profundo processo de capacitao e de educao permanente dos trabalhadores da sade para o adequado atendimento s urgncias, em todos os nveis de ateno do sistema; Estimular a adequao curricular nas instituies formadoras, de forma a atender s necessidades do SUS e da ateno integral s urgncias; Implantar Laboratrios de Ensino de Procedimentos de Sade como parte dos NEU e envolver de forma interinstitucional os rgos formadores e os prestadores, para desenvolver uma abordagem temtica em urgncia no mbito de todos os Plos de Educao Permanente em Sade. Atendimento Pr-Hospitalar e Transporte Inter-Hospitalar

Histrico dos Atendimentos Mveis de Urgncia e da Regulao Mdica de Urgncia No mundo Sculo VI - Imperador Mauricius - Cria um corpo de cavaleiros encarregado da remoo do ferido. Sculo XVIII - Napoleo Bonaparte designa o Baro Dominique-Jean Larrey para desenvolver um sistema de cuidados mdicos para o exrcito francs. Baro Larrey desenvolve todos os preceitos do cuidado mdico de emergncia utilizados atualmente: 1) rpido acesso ao paciente por profissional treinado, 2) tratamento e estabilizao no campo 3) rpido transporte aos hospitais apropriados 4) cuidados mdicos durante o transporte. 1859 - H. Dunant, pleiteia o estabelecimento da conveno de Genebra da qual ser originado a Cruz Vermelha. 1864 - Sistema organizado de socorro populao civil (Railway Surgery - USA) foi implantado, com o objetivo de prestar cuidados mdicos s vtimas do trauma durante as viagens de trem. 1865 - Servio de ambulncia nos Estados Unidos da Amrica foi institudo pelo Exrcito Americano. 1869 - Criado servio de ambulncia (carruagem puxada por cavalos) em NovaYork. 1870 - Primeiro registro de transporte aero-mdico, por meio de balo de ar quente, pelo exrcito prussiano em Paris. 1899 - Primeira ambulncia motorizada operada pelo Hospital Micheal Reese Hospital de Chicago; alcanava 30 km/hora

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1924 - Chefe Cot - Cria o Servio de Emergncia para os Asfixiados, dentro do regimento de Bombeiros de Paris, que o primeiro exemplo de postos de emergncia mvel avanados, distinto dos servios hospitalares. Durante a I e II Grandes Guerras Mundiais, os servios mdicos militares provaram sua eficcia no acesso e manejo precoce das pessoas feridas. Entretanto, embora o sistema militar mdico tornara-se bem desenvolvido, o desenvolvimento do sistema civil estava atrasado. 1956 - Professor Cara em Paris - Cria o primeiro Servio Mvel de Emergncia e Reanimao (SMUR), com a finalidade de assegurar o transporte inter-hospitalar de pacientes em insuficincia respiratria sria, principalmente no momento da epidemia de poliomielite. Final dos anos 50 - J.D. Farrington, e outros, questionaram quais as lies aprendidas pelos servios mdicos militares poderiam ser aplicadas aos civis para melhorar o cuidado civil. 1962 - Professor Larcan - Abre em Nancy, um servio de emergncia mdica urbano. 1965 - Ministrio de Sade Francs impe a certos centros hospitalares que se dotem de meios mveis de socorro de emergncia. Servios de Atendimento Mdico de Urgncia (SAMU) so criados para administrar as chamadas mdicas que apresentam um carter de emergncia assim como o funcionamento do SMURS (UTI Mveis). Os SAMU, inicialmente centrados nos atendimentos de estrada, estendem seu campo de ao inclusive para intervenes no traumatolgicas, transportes inter-hospitalares e chamadas da populao por ansiedade, quer se trate de uma urgncia vital ou simplesmente sentida como tal. Tendo em conta o grande nmero de intervenes, da diversidade de situaes encontradas e das respostas oferecidas, a realizao de uma coordenao mdica revela-se rapidamente necessria. Assim nasceu o princpio da regulao mdica. Para melhorar a organizao e a regulao da emergncia mdica-cirrgica, ao trmino dos anos 1970, cria-se progressivamente o Centro 15 Regional (departamental). 1969 - Comisso sobre EMS (Emergency Medical Service) criada pela Associao Mdica Americana 1970 - Registrado o Treinamento Mdico de Emergncia 1975 - ACLS desenvolvido pela Associao Americana de Cardiologia 1978 - Curso piloto de ATLS desenvolvido em Auburn, Nebraska 1979 - Comit de acreditao em EMT-Paramedic formado 1981 - Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) aprovado 1981 - BTLS desenvolvido por Alabama Chapter 1983 - Curso piloto de PHTLS em Iowa, Connecticut, and Louisiana

No Brasil

No ano de 1893, o Senado da jovem Repblica Brasileira, aprova a Lei que pretendia estabelecer o socorro mdico de urgncia na via pblica. O Rio de Janeiro, capital do pas, contava na poca com uma populao em torno de 522 mil habitantes (dados de 1890). Em 1904, foram instalados postos de Pronto Socorro e em 1907, o Prefeito Pereira Passos encomendou na Europa vrias ambulncias. O veculo, destinado a transporte de pacientes, havia sido criado em 1792, por Dominique Larrey, o cirurgio chefe da Grande Armada de Napoleo Bonaparte, as ambulncias mveis. Nesta ocasio criou-se tambm a palavra ambulncia (do latim Ambulare deslocar) designando uma ambulncia mvel para ser fixada no campo de batalha, para funcionar como estrutura correspondente a um hospital de campanha. Larrey atendia aos feridos (debaixo do fogo inimigo), iniciando no local o tratamento precoce, com suturas, incises de partes lesadas, imobilizaes e quando

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necessrias amputaes. Optando pelo tratamento no local, era observada maior chance de sobrevida. No Rio de Janeiro, os servios de urgncia, sempre contaram com grande participao dos estudantes de medicina. Existiam concorridos concursos, para a funo de Acadmicos Bolsistas, que atuavam nos Prontos Socorros, como nas ambulncias. No eram apenas as bolsas que atraiam os acadmicos, mas a experincia que vivenciavam e o peso curricular, por terem sido aprovados no concurso. Hoje, o Rio de Janeiro, onde se iniciou no Brasil a primeira organizao de urgncia, vive uma militarizao deste atendimento no que se refere ao socorro mdico de urgncia na via pblica, talvez em funo do caos tanto da rede pblica e privada da sade, como a violncia e a dificuldade civil de acesso. Grande nmero de mdicos foi incorporado carreira do Corpo de Bombeiros. Na assistncia mdica, as ambulncias foram consideradas durante muito tempo, mais como um Sistema de Transporte do que como unidade de atendimento e cuidados precoces, diferente da utilizao que teve principalmente nas guerras. Freqentemente a gerncia das frotas de ambulncias, sequer estavam ligadas diretamente a Servios de Sade, aos Servios Municipais de Transporte, quando no diretamente aos gabinetes do Executivo. Dcada de 50 - "SAMDU" - Servio de Assistncia Mdica Domiciliar de Urgncia Podemos considerar, do ponto de vista histrico, esta atividade como um embrio da ateno prhospitalar no Brasil. Por uma srie de motivos, incluindo a no introduo do mtodo de regulao mdica das urgncias, esta atividade foi sendo desativada progressivamente e terminou. Dcada de 60 e 70 Vrios Servios privados de atendimento domiciliar de urgncia foram inaugurados no Brasil A partir de 1975, com a Lei 6229, quando o municpio ficou com a responsabilidade do atendimento s urgncias, atravs de servios prprios, conveniados ou transferidos para localidades com recursos, a distribuio de ambulncias transformou-se em moeda poltica, distribuda com grande alarde, pois se constituam em outdoor mvel, com grande identificao do doador e tambm do governante local que a havia conseguido. A profuso de informao exterior era sempre inversamente proporcional aos recursos no seu interior, maca e sirene. Os veculos escolhidos, em sua grande maioria no eram apropriados para o transporte de pacientes em boas condies, pois a altura e o espao fsico, no permitiam sequer que o paciente pudesse fazer uso de soro fisiolgico E.V. ou uso de O2, no caso de paciente crtico. A funo de transporte foi a que cumpria at recentemente, independente do estado do paciente, pois com recurso humano, contava-se apenas, com um motorista gil no volante. Fica difcil se ter idia de quantas vidas foram salvas ou ceifadas no transporte por ambulncia. 1987 _ O primeiro servio de atendimento pr-hospitalar em Santa Catarina, sem a presena de mdico, foi implantado pelo Corpo de Bombeiros da Polcia Militar, em Blumenau, em parceria com outras entidades. Sete anos aps j atuava em 15 cidades catarinenses, contando apenas com a participao de socorristas e sem pessoal mdico. 1990 - Incio do atendimento pr-hospitalar pelos corpos de bombeiros no Brasil 1989 - Cooperao SAMU de Paris-So Paulo para introduo do pr-hospitalar com incio do SAMU e Paramdicos de So Paulo 1990 - Projeto Pr-Trauma em Santa Catarina e incio do trabalho pr-hospitalar em Florianpolis 1991 - Incio do SIATE em Curitiba e do 1994 - Incio do Belm 192 urgente 1995 - Incio do SAMU de Porto Alegre e incio da rede 192 1996 - Incio do SAMU de Campinas 1996 - Rede 192 transformada em Rede Brasileira de Cooperao em Emergncias 1997 - Primeira resoluo sobre pr-hospitalar e transportes sanitrios pelo CREMESC 1998 - Resoluo do CFM

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1999 - Portaria Ministerial 824 2001 - Portaria Ministerial 814 1996-2002 - Incio e desenvolvimento de diversos SAMU no Brasil: "SOS Fortaleza", o "SAMU-RESGATE da regio metropolitana de So Paulo, Ribeiro Preto, Araraquara, So Jos do Rio Preto, Santos, regio do Vale do Ribeira, Belo Horizonte, Recife, etc. Atualmente no Brasil, nas grandes cidades, o conceito de ambulncia, deixa de ser o de Sistema de Transporte e Remoo e se incorpora, como parte do Sistema de Sade, com a funo de diminuir o intervalo teraputico nas urgncias. 2003 Portarias Ministeriais 1863 e 1864 tornam o SAMU 192 um servio nacional. Modelos 3 O modelo francs nasceu da necessidade sentida dos mdicos anestesistas reanimadores, responsveis pelo atendimento s urgncias, que comearam a sair nas ambulncias, pois perceberam que tanto nos casos clnicos como no trauma, se medidas teraputicas fossem tomadas no local, as chances de sobrevida e reduo de seqelas aumentavam. Este tem como pilar o mdico, tanto na Regulao do Sistema como no atendimento e monitoramento do paciente, at a recepo hospitalar e um servio ligado ao Sistema de Sade, hierarquizado e regionalizado, sempre ligado aos Centros Hospitalares. O modelo americano trabalha com paramdicos, que tem um programa de formao extenso (3 anos aps o trmino do 2 grau). A guerra do Vietn, resultou em uma grande experincia para os EUA na formao de paramdicos, por ser uma guerra de guerrilha, e ser portanto impossvel contar com profissionais em todas as frentes de combates. Soldados foram treinados no primeiro atendimento, foram delegadas aes at ento exclusivamente mdicas, e equipamentos de fcil transporte tambm foram desenvolvidos. No Brasil, a ateno pr-hospitalar foi exercida de forma incipiente, fragmentada e desvinculada da sade, tradicionalmente pelos profissionais bombeiros, que foram historicamente reconhecidos como responsveis por esta prtica, em decorrncia da inexistncia de poltica pblica da rea da sade nesta rea. Para a populao leiga e infelizmente tambm profissionais de sade, os termos resgate, ambulncia, atendimento pr-hospitalar, socorro, entre muitos outros, so utilizados indiscriminada e aleatoriamente , evidenciando no uma confuso meramente semntica, mas um total desconhecimento sobre como, o que, e quem procurar em determinadas situaes de segurana ou agravos sade. A ao de resgatar, ou seja, de ocupar-se em libertar as pessoas de algo que as prende como acidentes automobilsticos, ou situaes ameaadoras e na preveno de situaes que podem piorar sua segurana individual, assim como aos demais que se encontram a sua volta, exercida de forma constitucional pelos bombeiros, profissionais da segurana pblica, freqentemente confundida com as aes dos profissionais da sade, que trabalham no que diz respeito sade do indivduo e coletividade, sendo o atendimento pr-hospitalar de urgncia/emergncia aquele realizado por profissionais da sade com determinados equipamentos e, capacitados assim como autorizados a realizarem determinados procedimentos, que procuram levar vtima nos primeiros minutos aps ter ocorrido o agravo sua sade, sendo neces-

Extrado de Manual de Regulao Mdica de Urgncias. Ministrio da Sade. Em fase de publicao. Outubro de 2005

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srio prestar-lhe atendimento e transporte adequados at um servio de sade que possa dar a continuidade ao atendimento devido. Analisando estas aes, diferenciadas, porm complementares, entendemos que devam atuar de forma integrada em benefcio do cidado, respeitados os distintos papis de cada um. O papel de um Servio de Atendimento Pr-Hospitalar pode ser entendido em duas dimenses: Uma primeira, enquanto Unidade de produo de servios de sade, portanto, num papel assistencial, e uma segunda, enquanto instncia reguladora da assistncia s urgncias, portanto num papel regulatrio, do Sistema de urgncia, abrangendo o conceito de observatrio de sade . Ele tem por misso prestar assistncia pr-hospitalar a pacientes vtimas de agravos agudos sade, de natureza clnica ou traumtica, alm das parturientes, no momento e no local da ocorrncia do agravo, transportando estas vtimas, segundo critrios tcnicos internacionalmente aceitos, de forma segura, at aqueles servios de sade, que possam melhor acolher cada paciente naquele momento, respondendo de forma resolutiva s suas necessidades, dando continuidade assistncia. Trata-se, portanto, de uma ateno cuja abordagem individualizada, ou seja, contempla prestao de servios a pacientes assistidos individualmente. Constitui-se num importante elo de ligao entre os diferentes nveis de ateno do Sistema. Misso Os Sistemas de Atendimento pr-hospitalar tem por misso, diminuir o intervalo teraputico para os pacientes vtimas do trauma e urgncias clnicas, possibilitando maiores chances de sobrevida, diminuio das seqelas, e garantir a continuidade do tratamento encaminhando os pacientes nos diferentes servios de sade de acordo com a complexidade de cada caso, de forma racional e equnime. Utiliza-se para tal de uma frota de ambulncias devidamente equipadas, com profissionais capacitados capaz de oferecer aos pacientes desde medicaes e imobilizaes at ventilao artificial, pequenas cirurgias, monitoramento cardaco, desfibrilao, que permitam a manuteno da vida at a chegada nos servio de destino, distribuindo os pacientes de forma organizada e equnime dentro do Sistema regionalizado e hierarquizado. Atividades desenvolvidas pelos servios: Regulao de todos os fluxos de pacientes vtimas de agravos urgentes sade; do local da ocorrncia at os diferentes servios da rede regionalizada e hierarquizada; Regulao dos fluxos entre os servios existentes no mbito municipal e/ ou regional. Atendimento pr-hospitalar de Urgncia (primrios ou transferncias inter-hospitalares) Cobertura de Eventos de Risco Elaborao de planos de atendimento e realizao de simulados c/ Defesa Civil, Bombeiros, Infraero e demais parceiros. Capacitao De Recursos Humanos (Participao na estruturao dos Ncleos formadores de urgncia do SUS.) Aes Educativas para a Comunidade Participao no desenvolvimento de programas preventivos junto a servios de segurana pblica e controle de trnsito. Princpios operativos O mdico regulador responsvel por todos os atendimentos recebidos no SAMU, desde o acionamento-mesmo que abortado durante a ligao- at o encerramento do caso.

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A grande urgncia est em chegar at o paciente. Uma vez no local da ocorrncia, o mdico intervencionista deve utilizar o tempo necessrio para realizar todos os procedimentos que possibilitem estabilizao do doente para um transporte em segurana devido a maior dificuldade tcnica na realizao de procedimentos em trnsito. Nos casos onde exista dvida quanto ao recurso a ser enviado, sempre deve ser enviado o de maior complexidade possvel. Nos casos de explcita falta de recursos, gerando as indesejveis filas, o mdico regulador dever constantemente reavaliar o conjunto dos casos pendentes e proceder com priorizaes tantas vezes quanto sejam necessrias, no se esquecendo de monitorizar a solicitao atravs de contatos sucessivos com os solicitantes, informando-os sobre a situao e dando perspectiva quanto ao tempo de espera. Nunca se deve encaminhar um paciente para um servio de destino sem comunicao prvia. Nos casos em que houver dificuldades operacionais para cumprir tal determinao em tempo hbil, o mdico dever entrar em contato com o receptor o mais brevemente possvel, justificando-se. Nem sempre o melhor local para ser encaminhado um paciente num determinado momento aquele que se encontra geograficamente mais prximo ou foi pr-estabelecido como servio de referncia pela grade de regionalizao pactuada. Sempre deve prevalecer a necessidade do paciente em funo da complexidade do caso e a disponibilidade real do recurso mais adequado a esta necessidade. Os mdicos plantonistas ao chegarem ao planto, devero imediatamente, interar-se dos recursos internos (viaturas, equipamentos e profissionais) e Recursos externos existentes, inclusive das Centrais de Vagas. As fichas de regulao e as fichas de atendimento so documentos equivalentes aos pronturios mdicos de qualquer servio de sade. So utilizadas tambm para fins estatsticos, pedidos judiciais, auditorias. Quando devidamente preenchida, serve ainda de proteo ao mdico responsvel pela regulao. Chamamos de Ferramentas de regulao os instrumentos gerenciais que possibilitam o acompanhamento da situao em tempo real de todos os Hospitais, incluindo as Salas de emergncia dos Pronto Socorros e os prprio leitos, atravs da articulao com Centrais de Leitos que instrumentalizam o mdico regulador no processo de trabalho. Esta integrao com as Centrais de Vaga possibilita tambm uma adequada referncia e contra-referncia dos pacientes no Sistema a partir da rede assistencial bsica ou da Rede Hospitalar.

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SAMU em Santa Catarina

Objetivos O SAMU-192 ter como objetivos: I - assegurar a escuta mdica permanente para as urgncias, atravs da Central de Regulao Mdica das Urgncias, utilizando nmero exclusivo e gratuito; II - operacionalizar o sistema regionalizado e hierarquizado de sade, no que concerne s urgncias, equilibrando a distribuio da demanda de urgncia e proporcionando resposta adequada e adaptada s necessidades do cidado, atravs de orientao ou pelo envio de equipes, visando atingir todos os municpios da regio de abrangncia; III - realizar a coordenao, a regulao e a superviso mdica, direta ou distncia, de todos os atendimentos pr-hospitalares; IV - realizar o atendimento mdico pr-hospitalar de urgncia, tanto em casos de traumas como em situaes clnicas, prestando os cuidados mdicos de urgncia apropriados ao estado de sade do cidado e, quando se fizer necessrio, transport-lo com segurana e com o acompanhamento de profissionais do sistema at o ambulatrio ou hospital; V - promover a unio dos meios mdicos prprios do SAMU ao dos servios de salvamento e resgate do Corpo de Bombeiros, da Polcia Militar, da Polcia Rodoviria, da Defesa Civil ou das Foras Armadas quando se fizer necessrio; VI - regular e organizar as transferncias inter-hospitalares de pacientes graves no mbito macrorregional e estadual, ativando equipes apropriadas para as transferncias de pacientes; VII - participar dos planos de organizao de socorros em caso de desastres ou eventos com mltiplas vtimas, tipo acidente areo, ferrovirio, inundaes, terremotos, exploses, intoxicaes coletivas, acidentes qumicos ou de radiaes ionizantes, e demais situaes de catstrofes; VIII - manter, diariamente, informao atualizada dos recursos disponveis para o atendimento s urgncias; IX - prover banco de dados e estatsticas atualizados no que diz respeito a atendimentos de urgncia, a dados mdicos e a dados de situaes de crise e de transferncia inter-hospitalar de pacientes graves, bem como de dados administrativos; X - realizar relatrios mensais e anuais sobre os atendimentos de urgncia, transferncias inter-hospitalares de pacientes graves e recursos disponveis na rede de sade para o atendimento s urgncias; XI - servir de fonte de pesquisa e extenso a instituies de ensino; XII identificar atravs do banco de dados da Central de Regulao, aes que precisam ser desencadeadas dentro da prpria rea da sade e de outros setores, como trnsito, planejamento urbano, educao dentre outros. XIII - participar da educao sanitria, proporcionando cursos de primeiros socorros comunidade e de suporte bsico de vida aos servios e organizaes que atuam em urgncias; XIV - estabelecer regras para o funcionamento das centrais regionais.

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Componentes Central de Regulao Mdica de Urgncia A estruturao de uma central reguladora da ateno s urgncias, de abrangncia municipal ou regional, devidamente articulada com as demais centrais existentes, deve prever o acesso de duas categorias de clientela: pacientes e profissionais de sade. Naturalmente, alm da regulao do acesso dos pacientes s urgncias, atravs das centrais de regulao mdica, temos que ter outras centrais que possam operar a sada ordenada destes pacientes. O acesso do usurio em situao de risco, diante de um caso de urgncia (em domiclio, via pblica ou qualquer local da rea pr-estabelecida) deve ser feito por um nmero de acesso gratuito, nos casos de urgncia de sade ou mdicas o nmero 192, nmero este que, ao nvel nacional, ser o nmero de acesso ao SAMU, caracterizando este chamado a necessidade de um atendimento de urgncia (pr-hospitalar mvel ou aconselhamento mdico). Caso o mdico regulador julgue necessrio, ir determinar a liberao de viatura com equipe de sade ou, atravs de protocolos pactuados, equipes de suporte bsico de vida de outros servios (Bombeiros, Polcia, etc.), para efetuar o atendimento no local. Considera-se como nvel pr-hospitalar mvel de urgncia, o atendimento feito aps ter ocorrido o agravo sua sade que possa levar deficincia fsica ou mesmo morte, sendo necessrio, portanto, prestar-lhe atendimento adequado e transporte a um hospital devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema nico de Sade. (Portaria 2048/GM). Este tipo de atendimento chamado tambm de Atendimento Primrio, sendo o atendimento inicial prestado ao paciente. O acesso dos profissionais de servios de sade do municpio sede da central ou de outros municpios da regio, que necessitam transferir pacientes para servios de referncia, pode ser feito a partir deste mesmo nmero, sendo as ligaes distribudas internamente em ramais ou podem ser feitas atravs de uma linha telefnica especfica, de conhecimento apenas dos estabelecimentos de sade, mediante protocolos especficos. A esta clientela dever ser oferecido o que chamamos de Atendimento Secundrio, pois j houve um atendimento inicial por um profissional de sade, sendo necessria uma transferncia para um outro servio, dando continuidade ao tratamento. A Estrutura fsica e de apoio de uma Central Reguladora deve ser compatvel com jornadas de trabalho ininterruptas, que contemplem espaos em ambiente reservado para atuao do mdico respeitando o sigilo profissional, bem como atuao dos demais profissionais. Assim contar minimamente com: Sistema de telefonia com nmeros suficientes de linhas gratuitas disponveis populao, Aparelhos telefnicos, linhas diretas para envio e recebimento de FAX, e comunicao com rgos pblicos de reas afins (Bombeiros, Defesa Civil, Secretarias de Sade, Servios de Sade, etc.); Sistema de radio comunicao entre ambulncias, a base e conexes com bombeiros e demais servios integrados; Sistema de gravao contnua para o registro de todas as chamadas e do dilogo dos mdicos reguladores com os solicitantes; Sistema de localizao de chamadas Sistema informatizado para arquivamento dos registros, processamento dos chamados e anlises estatsticas.

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Unidades Mveis O SAMU trabalha na lgica de um sistema organizado regionalmente e dentro do Estado, onde dispe de unidades prprias e atua em conjunto com outras instituies para o atendimento s urgncias. Assim sendo descreve-se abaixo a definio das vrias ambulncias e outras unidades mveis componentes deste sistema conforme Portaria Ministerial 2048 Define-se ambulncia como um veculo (terrestre, areo ou aquavirio) que se destine exclusivamente ao transporte de enfermos. As dimenses e outras especificaes do veculo terrestre devero obedecer s normas da ABNT NBR 14561/2000, de julho de 2000. As Ambulncias so classificadas em: TIPO A Ambulncia de Transporte: veculo destinado ao transporte em decbito horizontal de pacientes que no apresentam risco de vida, para remoes simples e de carter eletivo. TIPO B Ambulncia de Suporte Bsico: veculo destinado ao transporte inter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pr-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, no classificado com potencial de necessitar de interveno mdica no local e/ou durante transporte at o servio de destino. TIPO C - Ambulncia de Resgate: veculo de atendimento de urgncias pr-hospitalares de pacientes vtimas de acidentes ou pacientes em locais de difcil acesso, com equipamentos de salvamento (terrestre, aqutico e em alturas). TIPO D Ambulncia de Suporte Avanado: veculo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergncias pr-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados mdicos intensivos. Deve contar com os equipamentos mdicos necessrios para esta funo. TIPO E Aeronave de Transporte Mdico: aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa para aes de resgate, dotada de equipamentos mdicos homologados pelo Departamento de Aviao Civil - DAC. TIPO F Embarcao de Transporte Mdico: veculo motorizado aquavirio, destinado ao transporte por via martima ou fluvial. Deve possuir os equipamentos mdicos necessrios ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade. VECULOS DE INTERVENO RPIDA Este veculos, tambm chamados de veculos leves, veculos rpidos ou veculos de ligao mdica so utilizados para transporte de mdicos com equipamentos que possibilitam oferecer suporte avanado de vida nas ambulncias do Tipo A, B, C e F. OUTROS VECULOS: Veculos habituais adaptados para transporte de pacientes de baixo risco, sentados (ex. pacientes crnicos) que no se caracterizem como veculos tipo lotao (nibus, peruas, etc.). Este transporte s pode ser realizado com anuncia mdica. DEFINIO DOS MATERIAIS E EQUIPAMENTOS DAS AMBULNCIAS As ambulncias devero dispor, no mnimo, dos seguintes materiais e equipamentos ou similares com eficcia equivalente: Ambulncia de Transporte (Tipo A): Sinalizador ptico e acstico; equipamento de radiocomunicao em contato permanente com a central reguladora; maca com rodas; suporte para soro e oxignio medicinal. Ambulncia de Suporte Bsico (Tipo B): Sinalizador ptico e acstico; equipamento de radiocomunicao fixo e mvel; maca articulada e com rodas; suporte para soro; instalao de rede de oxignio com cilindro, vlvula, manmetro em local de fcil visualizao e rgua com dupla sada; oxignio com rgua tripla (aalimentao do respirador; b- fluxmetro e umidificador de oxignio e c - aspirador tipo Ven-

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turi); manmetro e fluxmetro com mscara e chicote para oxigenao; cilindro de oxignio porttil com vlvula; maleta de urgncia contendo: estetoscpio adulto e infantil, ressuscitador manual adulto/infantil, cnulas orofarngeas de tamanhos variados, luvas descartveis, tesoura reta com ponta romba, esparadrapo, esfigmomanmetro adulto/infantil, ataduras de 15 cm, compressas cirrgicas estreis, pacotes de gaze estril, protetores para queimados ou eviscerados, cateteres para oxigenao e aspirao de vrios tamanhos; maleta de parto contendo: luvas cirrgicas, clamps umbilicais, estilete estril para corte do cordo, saco plstico para placenta, cobertor, compressas cirrgicas e gazes estreis, braceletes de identificao; suporte para soro; prancha curta e longa para imobilizao de coluna; talas para imobilizao de membros e conjunto de colares cervicais; colete imobilizador dorsal; frascos de soro fisiolgico e ringer lactato; bandagens triangulares; cobertores; coletes refletivos para a tripulao; lanterna de mo; culos, mscaras e aventais de proteo e maletas com medicaes a serem definidas em protocolos, pelos servios. As ambulncias de suporte bsico que realizam tambm aes de salvamento devero conter o material mnimo para salvamento terrestre, aqutico e em alturas, maleta de ferramentas e extintor de p qumico seco de 0,8 kg, fitas e cones sinalizadores para isolamento de reas, devendo contar, ainda com compartimento isolado para a sua guarda, garantindo um salo de atendimento s vtimas de, no mnimo, 8 metros cbicos. Ambulncia de Resgate (Tipo C): Sinalizador ptico e acstico; equipamento de radiocomunicao fixo e mvel; prancha curta e longa para imobilizao de coluna; talas para imobilizao de membros e conjunto de colares cervicais; colete imobilizador dorsal; frascos de soro fisiolgico; bandagens triangulares; cobertores; coletes refletivos para a tripulao; lanterna de mo; culos, mscaras e aventais de proteo; material mnimo para salvamento terrestre, aqutico e em alturas; maleta de ferramentas e extintor de p qumico seco de 0,8 kg; fitas e cones sinalizadores para isolamento de reas. Quando realizarem tambm o suporte bsico de vida, as ambulncias de resgate devero ter uma configurao que garanta um salo de atendimento s vtimas de, no mnimo 8 metros cbicos, alm de compartimento isolado para a guarda de equipamentos de salvamento e devero estar equipadas com: maca articulada e com rodas; instalao de rede de oxignio com cilindro, vlvula, manmetro em local de fcil visualizao e rgua com dupla sada; oxignio com rgua tripla (a - alimentao do respirador; b - fluxmetro e umidificador de oxignio e c - aspirador tipo Venturi); manmetro e fluxmetro com mscara e chicote para oxigenao; cilindro de oxignio porttil com vlvula; maleta de emergncia contendo: estetoscpio adulto e infantil; ressuscitador manual adulto/infantil, luvas descartveis; cnulas orofarngeas de tamanhos variados; tesoura reta com ponta romba; esparadrapo; esfigmomanmetro adulto/infantil; ataduras de 15 cm; compressas cirrgicas estreis; pacotes de gaze estril; protetores para queimados ou eviscerados; cateteres para oxigenao e aspirao de vrios tamanhos; maleta de parto contendo: luvas cirrgicas; clamps umbilicais; estilete estril para corte do cordo; saco plstico para placenta; cobertor; compressas cirrgicas e gazes estreis; braceletes de identificao; Ambulncia de Suporte Avanado (Tipo D): Sinalizador ptico e acstico; equipamento de rdio-comunicao fixo e mvel; maca com rodas e articulada; dois suportes de soro; cadeira de rodas dobrvel; instalao de rede porttil de oxignio como descrito no item anterior ( obrigatrio que a quantidade de oxignio permita ventilao mecnica por no mnimo duas horas); respirador mecnico de transporte; oxmetro no-invasivo porttil; monitor cardioversor com bateria e instalao eltrica disponvel (em caso de frota dever haver disponibilidade de um monitor cardioversor com marcapasso externo no-invasivo); bomba de infuso com bateria e equipo; maleta de vias areas contendo: mscaras larngeas e cnulas endotraqueais de vrios tamanhos; cateteres de aspira-

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o; adaptadores para cnulas; cateteres nasais; seringa de 20ml; ressuscitador manual adulto/infantil com reservatrio; sondas para aspirao traqueal de vrios tamanhos; luvas de procedimentos; mscara para ressuscitador adulto/infantil; lidocana gelia e spray; cadaros para fixao de cnula; laringoscpio infantil/adulto com conjunto de lminas; estetoscpio; esfigmomanmetro adulto/infantil; cnulas orofarngeas adulto/infantil; fios-guia para Entubao; pina de Magyll; bisturi descartvel; cnulas para traqueostomia; material para cricotiroidostomia; conjunto de drenagem torcica; maleta de acesso venoso contendo: tala para fixao de brao; luvas estreis; recipiente de algodo com anti-sptico; pacotes de gaze estril; esparadrapo; material para puno de vrios tamanhos incluindo agulhas metlicas, plsticas e agulhas especiais para puno ssea; garrote; equipos de macro e microgotas; cateteres especficos para disseco de veias, tamanho adulto/infantil; tesoura, pina de Kocher; cortadores de soro; lminas de bisturi; seringas de vrios tamanhos; torneiras de 3 vias; equipo de infuso de 3 vias; frascos de soro fisiolgico, ringer lactato e soro glicosado; caixa completa de pequena cirurgia; maleta de parto como descrito nos itens anteriores; sondas vesicais; coletores de urina; protetores para eviscerados ou queimados; esptulas de madeira; sondas nasogstricas; eletrodos descartveis; equipos para drogas fotossensveis; equipo para bombas de infuso; circuito de respirador estril de reserva; equipamentos de proteo equipe de atendimento: culos, mscaras e aventais; cobertor ou filme metlico para conservao do calor do corpo; campo cirrgico fenestrado; almotolias com anti-sptico; conjunto de colares cervicais; prancha longa para imobilizao da coluna. Para o atendimento a neonatos dever haver pelo menos uma Incubadora de transporte de recm-nascido com bateria e ligao tomada do veculo (12 volts). A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente fixadas quando dentro da ambulncia e conter respirador e equipamentos adequados para recm natos. Aeronave de Transporte Mdico (Tipo E): Aeronaves de Asas Rotativas (Helicpteros) para atendimento pr-hospitalar mvel primrio: - Conjunto aeromdico (homologado pelo Departamento de Aviao Civil DAC): maca ou incubadora; cilindro de ar comprimido e oxignio com autonomia de pelo menos 2 horas; rgua tripla para transporte; suporte para fixao de equipamentos mdicos; - Equipamentos mdicos fixos: respirador mecnico; monitor cardioversor com bateria; oxmetro porttil; bomba de infuso; prancha longa para imobilizao de coluna; - Equipamentos mdicos mveis: maleta de vias areas contendo: conjunto de cnulas orofarngeas; cnulas endotraqueais de vrios tamanhos; cateteres de aspirao; adaptadores para cnulas; cateteres nasais; seringa de 20 ml; ressuscitador manual adulto/infantil completo; sondas para aspirao traqueal de vrios tamanhos; luvas de procedimentos; lidocana gelia e spray; cadaros para fixao de cnula; laringoscpio infantil/adulto com conjunto de lminas curvas e retas; estetoscpio; esfigmomanmetro adulto/infantil;; fios; fios-guia para Entubao; pina de Magyll; bisturi descartvel; cnulas para traqueostomia; material para cricotiroidostomia; conjunto de drenagem de trax; maleta de acesso venoso contendo: tala para fixao de brao; luvas estreis; recipiente de algodo com anti-sptico; pacotes de gaze estril; esparadrapo; material para puno de vrios tamanhos, incluindo agulhas metlicas, plsticas e agulhas especiais para puno ssea; garrote; equipos de macro e microgotas; cateteres especficos para disseco de veias tamanhos adulto/infantil; tesoura; pina de Kocher; cortadores de soro; lminas de bisturi; seringas de vrios tamanhos; torneiras de 3 vias; equipo de infuso polivias; frascos de soluo salina, ringer lactato, e glicosada para infuso venosa; caixa de pequena cirurgia; maleta de parto contendo: luvas cirrgicas; clamps umbilicais; estilete estril para corte do cordo; saco plstico para placenta; absorvente higinico grande; cobertor ou similar para envolver o recm-nascido; compressas cirrgicas estreis, pacotes de gases estreis e braceletes de identificao; sondas vesicais; coletores de urina; protetores para eviscerados ou queimados; esptulas de madeira; sondas nasogstricas; eletrodos descartveis;

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equipos para drogas fotossensveis; equipos para bombas de infuso; circuito de respirador estril de reserva; cobertor ou filme metlico para conservao do calor do corpo; campo cirrgico fenestrado; almotolias com anti-sptico; conjunto de colares cervicais; equipamentos de proteo equipe de atendimento: culos, mscaras, luvas. - Outros: colete imobilizador dorsal; cilindro de oxignio porttil com vlvula; manmetro e fluxmetro com mscara e chicote para oxigenao; bandagens triangulares; talas para imobilizao de membros; coletes reflexivos para a tripulao; lanterna de mo; equipamentos de proteo equipe de atendimento: culos, mscaras, luvas. Aeronaves de Asas Fixas (Avies) e Aeronaves de Asas Rotativas (Helicpteros) para atendimento pr-hospitalar mvel secundrio ou transporte inter-hospitalar: - Conjunto aeromdico (homologado pelo Departamento de Aviao Civil DAC): maca ou incubadora; cilindro de ar comprimido e oxignio com autonomia de pelo menos 4 horas; rgua tripla para transporte; suporte para fixao de equipamentos mdicos. - Equipamentos mdicos fixos: respirador mecnico; monitor cardioversor com bateria com marca-passo externo no-invasivo; oxmetro porttil; monitor de presso no-invasiva; bomba de infuso; prancha longa para imobilizao de coluna; capngrafo; - Equipamentos mdicos mveis: maleta de vias areas contendo: cnulas endotraqueais de vrios tamanhos; cateteres de aspirao; adaptadores para cnulas; cateteres nasais; seringa de 20 ml; ressuscitador manual adulto/infantil completo; sondas para aspirao traqueal de vrios tamanhos; luvas de procedimentos; lidocana gelia e spray; cadaros para fixao de cnula; laringoscpio infantil/adulto com conjunto de lminas curvas e retas; estetoscpio; esfigmomanmetro adulto/infantil; cnulas orofarngeas adulto/infantil; fios; fios-guia para entubao; pina de Magyl; bisturi descartvel; cnulas para traqueostomia; material para cricotiroidostomia; conjunto de drenagem de trax; maleta de acesso venoso contendo: tala para fixao de brao, luvas estreis, recipiente de algodo com anti-sptico; pacotes de gaze estril; esparadrapo; material para puno de vrios tamanhos, incluindo agulhas metlicas, plsticas e agulhas especiais para puno ssea; garrote; equipos de macro e microgotas; cateteres especficos para disseco de veias tamanhos adulto/infantil; tesoura, pina de Kocher; cortadores de soro; lminas de bisturi; seringas de vrios tamanhos; torneiras de 3 vias; equipo de infuso polivias; frascos de soluo salina, ringer lactato e glicosada para infuso venosa; caixa completa de pequena cirurgia; maleta de parto contendo: luvas cirrgicas; clamps umbilicais; estilete estril para corte do cordo; saco plstico para placenta, absorvente higinico grande; cobertor ou similar para envolver o recm-nascido; compressas cirrgicas estreis; pacotes de gases estreis e braceletes de identificao; sondas vesicais; coletores de urina; protetores para eviscerados ou queimados; esptulas de madeira; sondas nasogstricas; eletrodos descartveis; equipos para drogas fotossensveis; equipos para bombas de infuso; circuito de respirador estril de reserva; cobertor ou filme metlico para conservao do calor do corpo; campo cirrgico fenestrado; almotolias com anti-sptico; conjunto de colares cervicais; equipamentos de proteo equipe de atendimento: culos, mscaras, luvas. Embarcao de Transporte (Tipo F): Este veculo motorizado aquavirio, destinado ao transporte por via martima ou fluvial, poder ser equipado como indicado para as Ambulncias de Tipo A, B, ou D, dependendo do tipo de assistncia a ser prestada. DEFINIO DOS MEDICAMENTOS DAS AMBULNCIAS Medicamentos obrigatrios que devero constar nos veculos de suporte avanado, seja nos veculos terrestres, aquticos e nas aeronaves ou naves de transporte mdico (Classes D, E F): - Lidocana sem vasoconstritor; adrenalina, epinefrina, atropina; dopamina; aminofilina; dobutamina; hidrocortisona; glicose 50%; - Soros: glicosado 5%; fisiolgico 0,9%; ringer lactato;

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- Psicotrpicos: hidantona; meperidina; diazepan; midazolan; - Medicamentos para analgesia e anestesia: fentanil, ketalar, quelicin; - Outros: gua destilada; metoclopramida; dipirona; hioscina; dinitrato de isossorbitol; furosemide; amiodarona; lanatosideo C. TRIPULAO Considerando-se que as urgncias no se constituem em especialidade mdica ou de enfermagem e que nos cursos de graduao a ateno dada rea ainda bastante insuficiente, entende-se que os profissionais que venham a atuar como tripulantes dos Servios de Atendimento Pr-Hospitalar Mvel devam ser habilitados pelos Ncleos de Educao em Urgncias, cuja criao indicada pelo presente Regulamento e cumpram o contedo curricular mnimo nele proposto - Captulo VII. Ambulncia do Tipo A: 2 profissionais, sendo um o motorista e o outro um Tcnico ou Auxiliar de enfermagem. Ambulncia do Tipo B: 2 profissionais, sendo um o motorista e um tcnico ou auxiliar de enfermagem. Ambulncia do Tipo C: 3 profissionais militares, policiais rodovirios, bombeiros militares, e/ou outros profissionais reconhecidos pelo gestor pblico, sendo um motorista e os outros dois profissionais com capacitao e certificao em salvamento e suporte bsico de vida. Ambulncia do tipo D: 3 profissionais, sendo um motorista, um enfermeiro e um mdico. Aeronaves: o atendimento feito por aeronaves deve ser sempre considerado como de suporte avanado de vida e: - Para os casos de atendimento pr-hospitalar mvel primrio no traumtico e secundrio, deve contar com o piloto, um mdico, e um enfermeiro; - Para o atendimento a urgncias traumticas em que sejam necessrios procedimentos de salvamento, indispensvel a presena de profissional capacitado para tal. Embarcaes: a equipe deve ser composta 2 ou 3 profissionais, de acordo com o tipo de atendimento a ser realizado, contando com o condutor da embarcao e um auxiliar/tcnico de enfermagem em casos de suporte bsico de vida, e um mdico e um enfermeiro, em casos de suporte avanado de vida.

Ambulncia de Suporte Bsico de Vida - SAMU Veculo destinado ao transporte inter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pr-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido que, no entanto, no apresente potencial necessidade de interveno mdica no local ou durante o transporte . Um dos nveis de resposta do servio de APH, a um pedido de atendimento urgente. O envio da ambulncia de SBV deciso do mdico regulador. A equipe de suporte bsico de vida constituda por um tcnico de enfermagem e o motorista-socorrista.

Competncias Os profissionais de enfermagem da equipe de SBV devero estar habilitados a realizar aes de suporte da vida, previstas na Lei do Exerccio Profissional. admitindo-se que, sob delegao / superviso direta ou distncia do enfermeiro e quando devidamente capacitados, exe-

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cutem prescrio mdica por telemedicina atravs da orientao do mdico regulador do SAMU, no mbito de sua qualificao profissional. Assim sendo a equipe de SBV deve ser capaz de: Reconhecer sinais precoces de disfuno respiratria; Aferir FC, PA, P,T, glicemia e saturao de O2; Iniciar medidas de manuteno da vida; Manejar equipamentos de suporte ventilatrio; Realizar prescrio mdica sob superviso do enfermeiro, dominar tcnicas de administrao de medicamentos Reconhecer sinais precoces de doenas circulatrias agudas Realizar monitorizao cardaca e eletrocardiogrfica Ser capaz de avaliar o politraumatizado grave Estar habilitado a auxiliar o trabalho de parto normal Reconhecer e manejar adequadamente o TCE, TRM, queimados, traumas na gestante e na criana, entre outros traumas. Ter conhecimento e habilidade para realizar aes de salvamento aqutico, terrestre e em altura, com produtos perigosos.

Fases do Atendimento de SBV Recebimento, identificao e localizao do pedido de atendimento de urgncia pelo TARM(Tcnico auxiliar de regulao mdica); Avaliao pelo mdico regulador do risco do evento; Deciso de enviar uma equipe de suporte bsico de vida ao local; O Atendimento no local: Realizar a avaliao inicial do paciente, reportar via rdio ao mdico regulador A equipe de suporte bsico deve repassar via rdio para o regulador todas as informaes obtidas, para subsidiar a deciso mdica sobre intervenes possveis de serem realizadas para estabilizao e indicao do servio de sade mais adequado resoluo do problema seguindo a grade hierarquizada e regionalizada. Transporte ao servio de sade indicado pelo mdico regulador. Passagem do caso equipe do servio receptor Encerramento do caso junto Central-SAMU

Ambulncia de Suporte Avanado de Vida (UTI Mvel ou Unidade de Suporte Avanado)) - SAMU

Um dos nveis de resposta do servio de APH Mvel , a um pedido de atendimento de urgncia, avaliado e priorizado pelo mdico regulador como potencialmente grave.

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A equipe do SAV composta por mdico, enfermeiro e condutor. Segundo o parmetro populacional calcula-se uma ambulncia SAV para 400.000hab. Veculo destinado ao atendimento e transporte de pacientes com alto risco em urgncias prhospitalares ou transporte inter-hospitalar que necessitem de cuidados mdicos intensivos. Dispe de equipamentos e materiais para realizao de procedimentos complexos e avanados de reanimao e estabilizao, realizados por mdico e enfermeiro

Fases do Atendimento do SAV Recebimento, identificao e localizao do pedido de atendimento de urgncia pelo TARM(Tcnico auxiliar de regulao mdica); Avaliao pelo mdico regulador do risco presumido do evento; Em situaes de alto risco/gravidade: envio de equipe de suporte avanado de vida; No local do evento: O mdico da equipe realiza a avaliao do paciente e/ou os procedimentos mdicos necessrios estabilizao e manuteno de sua vida, confirmando ou no a gravidade presumida pelo mdico regulador que, de posse destas informaes indica o servio de sade mais adequado continuidade do atendimento, segundo a grade de referncia hierarquizada e regionalizada disponvel, combinada avaliao dinmica que o mdico regulador deve fazer das portas de urgncia Transporte ao servio de sade indicado pelo mdico regulador. Passagem do caso equipe do servio receptor Encerramento do caso junto Central SAMU

Composio das equipes A composio das equipes seguir o estabelecido pelas portarias do Ministrio da Sade n. 2048/GM de 5 de novembro de 2002, n. 1863/GM de 29 de setembro de 2003 e 1864/GM de 29 de setembro de 2003, assim como da Resoluo do Conselho Federal de Medicina n. 1.671/03 de 9 de julho de 2003. Os recursos humanos mnimos necessrios esto discriminados a seguir e sero adaptados s necessidades em funo da demanda e do tamanho e abrangncia de cada central. Existir uma capacitao inicial e uma educao continuada para todos que trabalharem na central de regulao, conforme igualmente discriminado seguir. Na funo de Tcnico Auxiliar de Regulao Mdica poder ser utilizado telefonista ou profissional de enfermagem a ser habilitado para tal. Quando a funo de Tcnico Auxiliar de Regulao Mdica for executada por profissional de enfermagem (Enfermeiro ou Tcnico de Enfermagem) recomenda-se que o trabalho de regulao seja alternado com o trabalho nas unidades mveis, melhorando a eficincia da regulao e a integrao entre as equipes, como igualmente deve ser realizado por todos os mdicos que integram o servio. O trabalho na central de regulao mdica das urgncias no dever exceder 6 horas continuadas visto o nvel de exigncia do mesmo. Para efeitos de viabilizao da escala, o mdico regulador alternar suas atividades com os mdicos da unidade de suporte avanado de vida. O Trabalho nas unidades mveis avanadas (UTI Mveis e Veculos de Ligao Medicalizada) dever ser realizado em regime de planto de 12 horas.

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Equipe Profissional Os servios de atendimento pr-hospitalar mvel devem contar com equipe de profissionais oriundos da rea da sade e no oriundos da rea da sade. Considerando-se que as urgncias no se constituem em especialidade mdica ou de enfermagem e que nos cursos de graduao a ateno dada rea ainda bastante insuficiente, entende-se que os profissionais que venham a atuar nos Servios de Atendimento Pr-hospitalar Mvel (oriundos e no oriundos da rea de sade) devam ser habilitados pelos Ncleos de Educao em Urgncias, cuja criao indicada pelo presente Regulamento e cumpram o contedo curricular mnimo nele proposto Captulo VII. Equipe de Profissionais Oriundos da Sade A equipe de profissionais oriundos da rea da sade deve ser composta por: - Coordenador do Servio: profissional oriundo da rea da sade, com experincia e conhecimento comprovados na atividade de atendimento pr-hospitalar s urgncias e de gerenciamento de servios e sistemas; - Responsvel Tcnico: Mdico responsvel pelas atividades mdicas do servio; - Responsvel de Enfermagem: Enfermeiro responsvel pelas atividades de enfermagem ; - Mdicos Reguladores: mdicos que, com base nas informaes colhidas dos usurios, quando estes acionam a central de regulao, so os responsveis pelo gerenciamento, definio e operacionalizao dos meios disponveis e necessrios para responder a tais solicitaes, utilizando-se de protocolos tcnicos e da faculdade de arbitrar sobre os equipamentos de sade do sistema necessrios ao adequado atendimento do paciente; - Mdicos Intervencionistas: mdicos responsveis pelo atendimento necessrio para a reanimao e estabilizao do paciente, no local do evento e durante o transporte; - Enfermeiros Assistenciais: enfermeiros responsveis pelo atendimento de enfermagem necessrio para a reanimao e estabilizao do paciente, no local do evento e durante o transporte; - Tcnicos de Enfermagem: atuao sob superviso imediata do profissional enfermeiro; OBS: As responsabilidades tcnicas podero ser assumidas por profissionais da equipe de interveno, sempre que a demanda ou o porte do servio assim o permitirem. Alm desta equipe de sade, em situaes de atendimento s urgncias relacionadas s causas externas ou de pacientes em locais de difcil acesso, dever haver uma ao pactuada, complementar e integrada de outros profissionais no oriundos da sade bombeiros militares, policiais militares e rodovirios e outros, formalmente reconhecidos pelo gestor pblico para o desempenho das aes de segurana, socorro pblico e salvamento, tais como: sinalizao do local, estabilizao de veculos acidentados, reconhecimento e gerenciamento de riscos potenciais (incndio, materiais energizados, produtos perigosos) obteno de acesso ao paciente e suporte bsico de vida. Perfil dos Profissionais Oriundos da rea da Sade e respectivas Competncias/Atribuies: Mdico: Profissional de nvel superior titular de Diploma de Mdico, devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina de sua jurisdio, habilitado ao exerccio da medicina prhospitalar, atuando nas reas de regulao mdica, suporte avanado de vida, em todos os cenrios de atuao do pr-hospitalar e nas ambulncias, assim como na gerncia do sistema, habilitado conforme os termos deste Regulamento. Requisitos Gerais: equilbrio emocional e autocontrole; disposio para cumprir aes orientadas; capacidade fsica e mental para a atividade; iniciativa e facilidade de comunicao;

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destreza manual e fsica para trabalhar em unidades mveis; capacidade de trabalhar em equipe; disponibilidade para a capacitao discriminada no Captulo VII, bem como para a recertificao peridica. Competncias/Atribuies: exercer a regulao mdica do sistema; conhecer a rede de servios da regio; manter uma viso global e permanentemente atualizada dos meios disponveis para o atendimento pr-hospitalar e das portas de urgncia, checando periodicamente sua capacidade operacional; recepo dos chamados de auxlio, anlise da demanda, classificao em prioridades de atendimento, seleo de meios para atendimento (melhor resposta), acompanhamento do atendimento local, determinao do local de destino do paciente, orientao telefnica; manter contato dirio com os servios mdicos de emergncia integrados ao sistema; prestar assistncia direta aos pacientes nas ambulncias, quando indicado, realizando os atos mdicos possveis e necessrios ao nvel pr-hospitalar; exercer o controle operacional da equipe assistencial; fazer controle de qualidade do servio nos aspectos inerentes sua profisso; avaliar o desempenho da equipe e subsidiar os responsveis pelo programa de educao continuada do servio; obedecer s normas tcnicas vigentes no servio; preencher os documentos inerentes atividade do mdico regulador e de assistncia pr-hospitalar; garantir a continuidade da ateno mdica ao paciente grave, at a sua recepo por outro mdico nos servios de urgncia; obedecer ao cdigo de tica mdica. Enfermeiro: Profissional de nvel superior titular do diploma de Enfermeiro, devidamente registrado no Conselho Regional de Enfermagem de sua jurisdio, habilitado para aes de enfermagem no Atendimento Pr-Hospitalar Mvel, conforme os termos deste Regulamento, devendo alm das aes assistenciais, prestar servios administrativos e operacionais em sistemas de atendimento pr-hospitalar. Requisitos Gerais: disposio pessoal para a atividade; equilbrio emocional e autocontrole; capacidade fsica e mental para a atividade; disposio para cumprir aes orientadas; experincia profissional prvia em servio de sade voltado ao atendimento de urgncias e emergncias; iniciativa e facilidade de comunicao; condicionamento fsico para trabalhar em unidades mveis; capacidade de trabalhar em equipe; disponibilidade para a capacitao discriminada no Captulo VII, bem como para a re-certificao peridica. Competncias/Atribuies: supervisionar e avaliar as aes de enfermagem da equipe no Atendimento Pr-Hospitalar Mvel; executar prescries mdicas por telemedicina; prestar cuidados de enfermagem de maior complexidade tcnica a pacientes graves e com risco de vida, que exijam conhecimentos cientficos adequados e capacidade de tomar decises imediatas; prestar a assistncia de enfermagem gestante, a parturiente e ao recm nato; realizar partos sem distcia; participar nos programas de treinamento e aprimoramento de pessoal de sade em urgncias, particularmente nos programas de educao continuada; fazer controle de qualidade do servio nos aspectos inerentes sua profisso; subsidiar os responsveis pelo desenvolvimento de recursos humanos para as necessidades de educao continuada da equipe; obedecer a Lei do Exerccio Profissional e o Cdigo de tica de Enfermagem; conhecer equipamentos e realizar manobras de extrao manual de vtimas. Tcnico de Enfermagem: Profissional com Ensino Mdio completo e curso regular de Tcnico de Enfermagem, titular do certificado ou diploma de Tcnico de Enfermagem, devidamente registrado no Conselho Regional de Enfermagem de sua jurisdio. Exerce atividades auxiliares, de nvel tcnico, sendo habilitado para o atendimento Pr-Hospitalar Mvel, integrando sua equipe, conforme os termos deste Regulamento. Alm da interveno conservadora no atendimento do paciente, habilitado a realizar procedimentos a ele delegados, sob superviso do profissional Enfermeiro, dentro do mbito de sua qualificao profissional.

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Requisitos Gerais: maior de dezoito anos; disposio pessoal para a atividade; capacidade fsica e mental para a atividade; equilbrio emocional e autocontrole; disposio para cumprir aes orientadas; disponibilidade para re-certificao peridica; experincia profissional prvia em servio de sade voltado ao atendimento de urgncias e emergncias; capacidade de trabalhar em equipe; disponibilidade para a capacitao discriminada no Captulo VII, bem como para a re-certificao peridica. Competncias/Atribuies: assistir ao enfermeiro no planejamento, programao, orientao e superviso das atividades de assistncia de enfermagem; prestar cuidados diretos de enfermagem a pacientes em estado grave, sob superviso direta ou distncia do profissional enfermeiro; participar de programas de treinamento e aprimoramento profissional especialmente em urgncias/emergncias; realizar manobras de extrao manual de vtimas. Equipe de Profissionais No Oriundos da Sade, Perfis e Respectivas Competncias/Atribuies: A equipe de profissionais no oriundos da rea da sade deve ser composta por, com os seguintes perfis e competncias/atribuies: Tcnico Auxiliar de Regulao: Profissional telefonista ou profissional de enfermagem, habilitado a prestar atendimento telefnico s solicitaes de auxlio provenientes da populao, nas centrais de regulao mdica, devendo anotar dados bsicos sobre o chamado (localizao, identificao do solicitante, natureza da ocorrncia) e prestar informaes gerais. Sua atuao supervisionada diretamente e permanentemente pelo mdico regulador. Sua capacitao e atuao seguem os padres previstos neste Regulamento. Requisitos Gerais: maior de dezoito anos; disposio pessoal para a atividade; equilbrio emocional e autocontrole; disposio para cumprir aes orientadas; capacidade de manter sigilo profissional; capacidade de trabalhar em equipe; disponibilidade para a capacitao discriminada no Captulo VII, bem como para a re-certificao peridica. Competncias/Atribuies: atender solicitaes telefnicas da populao; anotar informaes colhidas do solicitante, segundo questionrio prprio; prestar informaes gerais ao solicitante; estabelecer contato radiofnico com ambulncias e/ou veculos de atendimento prhospitalar; estabelecer contato com hospitais e servios de sade de referncia a fim de colher dados e trocar informaes; anotar dados e preencher planilhas e formulrios especficos do servio; obedecer aos protocolos de servio; atender s determinaes do mdico regulador. Rdio-Operador / Controlador de Frota: Profissional de nvel bsico habilitado a operar sistemas de radiocomunicao e realizar o controle operacional de uma frota de veculos de emergncia, obedecendo aos padres de capacitao previstos neste Regulamento. Requisitos Gerais: maior de dezoito anos; disposio pessoal para a atividade; equilbrio emocional e autocontrole; disposio para cumprir aes orientadas; disponibilidade para recertificao peridica; capacidade de trabalhar em equipe; disponibilidade para a capacitao discriminada no Captulo VII, bem como para a re-certificao peridica. Competncias/Atribuies: operar o sistema de radiocomunicao e telefonia nas Centrais de Regulao; exercer o controle operacional da frota de veculos do sistema de atendimento prhospitalar mvel; manter a equipe de regulao atualizada a respeito da situao operacional de cada veculo da frota; conhecer a malha viria e as principais vias de acesso de todo o territrio abrangido pelo servio de atendimento pr-hospitalar mvel. Condutor de Veculos de Urgncia Motorista-Socorrista:

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Veculos Terrestres: Profissional de nvel mdio, habilitado a conduzir veculos de urgncia padronizados pelo cdigo sanitrio e pelo presente Regulamento como veculos terrestres, obedecendo aos padres de capacitao e atuao previstos neste Regulamento. Requisitos Gerais: maior de vinte e um anos; disposio pessoal para a atividade; equilbrio emocional e autocontrole; disposio para cumprir aes orientadas; habilitao profissional como motorista de veculos de transporte de pacientes, de acordo com a legislao em vigor (Cdigo Nacional de Trnsito); capacidade de trabalhar em equipe; disponibilidade para a capacitao, bem como para a re-certificao peridica. Competncias/Atribuies: conduzir veculo terrestre de urgncia destinado ao atendimento e transporte de pacientes; conhecer integralmente o veculo e realizar manuteno bsica do mesmo; estabelecer contato radiofnico (ou telefnico) com a central de regulao mdica e seguir suas orientaes; conhecer a malha viria local; conhecer a localizao de todos os estabelecimentos de sade integrados ao sistema assistencial local, auxiliar a equipe de sade nos gestos bsicos de suporte vida; auxiliar a equipe nas imobilizaes e transporte de vtimas; realizar medidas reanimao cardiorespiratria bsica; identificar todos os tipos de materiais existentes nos veculos de socorro e sua utilidade, a fim de auxiliar a equipe de sade. Veculos Areos: Profissional habilitado operao de aeronaves, segundo as normas e regulamentos vigentes do Comando da Aeronutica/Cdigo Brasileiro de Aeronutica/Departamento de Aviao Civil, para atuao em aes de atendimento pr-hospitalar mvel e transporte inter-hospitalar sob a orientao do mdico da aeronave, respeitando as prerrogativas legais de segurana de vo, obedecendo aos padres de capacitao e atuao previstos neste Regulamento. Requisitos Gerais: de acordo com a legislao vigente no pas (Lei n. 7.183, de 5 de abril de 1984; Lei n. 7.565, de 19 de dezembro de 1986; e Portaria n. 3.016, de 5 de fevereiro de 1988 do Comando da Aeronutica), alm de disposio pessoal para a atividade, equilbrio emocional e autocontrole, disposio para cumprir aes orientadas, capacidade de trabalhar em equipe e disponibilidade para a capacitao discriminada no Captulo VII, bem como para a re-certificao peridica. Competncias/Atribuies: cumprir as normas e rotinas operacionais vigentes no servio a que est vinculado, bem como a legislao especfica em vigor; conduzir veculo areo destinado ao atendimento de urgncia e transporte de pacientes; acatar as orientaes do mdico da aeronave; estabelecer contato radiofnico (ou telefnico) com a central de regulao mdica e seguir suas orientaes; conhecer a localizao dos estabelecimentos de sade integrados ao sistema assistencial que podem receber aeronaves; auxiliar a equipe de sade nos gestos bsicos de suporte vida; auxiliar a equipe nas imobilizaes e transporte de vtimas; realizar medidas reanimao cardiorespiratria bsica; identificar todos os tipos de materiais existentes nas aeronaves de socorro e sua utilidade, a fim de auxiliar a equipe de sade. Veculos Aquticos: Profissional habilitado operao de embarcaes, segundo as normas e regulamentos vigentes no pas, para atuao em aes de atendimento pr-hospitalar mvel e transporte inter-hospitalar sob a orientao do mdico da embarcao, respeitando as prerrogativas legais de segurana de navegao. Requisitos Gerais: Os j determinados pela legislao especfica para condutores de embarcaes, alm de disposio pessoal para a atividade, equilbrio emocional e autocontrole, disposio para cumprir aes orientadas, capacidade de trabalhar em equipe e disponibilidade para a capacitao discriminada no Captulo VII, bem como para a re-certificao peridica. Competncias/Atribuies: cumprir as normas e rotinas operacionais vigentes no servio a que est vinculado, bem como a legislao especfica em vigor; conduzir veculo aqutico destinado ao atendimento de urgncia e transporte de pacientes; acatar as orientaes do mdico da embarcao; estabelecer contato radiofnico (ou telefnico) com a central de regulao mdica e seguir suas orientaes; auxiliar a equipe de sade nos gestos bsicos de suporte

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 vida; auxiliar a equipe nas imobilizaes e transporte de vtimas; realizar medidas reanimao cardiorespiratria bsica; identificar todos os tipos de materiais existentes nas embarcaes de socorro e sua utilidade, a fim de auxiliar a equipe de sade. Profissionais Responsveis pela Segurana: Policiais militares, rodovirios ou outros profissionais, todos com nvel mdio, reconhecidos pelo gestor pblico da sade para o desempenho destas atividades, em servios normatizados pelo SUS, regulados e orientados pelas Centrais Pblicas de Regulao Mdica das Urgncias. Atuam na identificao de situaes de risco, exercendo a proteo das vtimas e dos profissionais envolvidos no atendimento. Fazem resgate de vtimas de locais ou situaes que impossibilitam o acesso da equipe de sade. Podem realizar suporte bsico de vida, com aes no invasivas, sob superviso mdica direta ou distncia, sempre que a vtima esteja em situao que impossibilite o acesso e manuseio pela equipe de sade, obedecendo aos padres de capacitao e atuao previstos neste Regulamento; Requisitos Gerais: maior de dezoito anos; disposio pessoal e capacidade fsica e mental para a atividade; equilbrio emocional e autocontrole; disposio para cumprir aes orientadas; capacitao especfica por meio dos Ncleos de Educao em Urgncias, conforme contedo estabelecido por este Regulamento; capacidade de trabalhar em equipe; disponibilidade para a capacitao discriminada no Captulo VII, bem como para a re-certificao peridica. Competncias/Atribuies: comunicar imediatamente a existncia da ocorrncia Central de Regulao Mdica de Urgncias; avaliar a cena do evento, identificando as circunstncias da ocorrncia e reportando-as ao mdico regulador ou equipe de sade por ele designada; identificar e gerenciar situaes de risco na cena do acidente, estabelecer a segurana da rea de operao e orientar a movimentao da equipe de sade; realizar manobras de suporte bsico de vida sob orientao do mdico regulador; remover as vtimas para local seguro onde possa receber o atendimento da equipe de sade; estabilizar veculos acidentados; realizar manobras de desincarceramento e extrao manual ou com emprego de equipamentos prprios; avaliar as condies da vtima, observando e comunicando ao mdico regulador as condies de respirao, pulso e conscincia; transmitir, via rdio, ao mdico regulador, a correta descrio da vtima e da cena; conhecer as tcnicas de transporte do paciente traumatizado; manter vias areas prveas com manobras manuais e no invasivas, administrar oxignio e realizar ventilao artificial; realizar circulao artificial pela tcnica de compresso torcica externa; controlar sangramento externo por presso direta, elevao do membro e ponto de presso, utilizando curativos e bandagens; mobilizar e remover pacientes com proteo da coluna vertebral, utilizando pranchas e outros equipamentos de imobilizao e transporte; aplicar curativos e bandagens; imobilizar fraturas, utilizando os equipamentos disponveis em seus veculos; dar assistncia ao parto normal em perodo expulsivo e realizar manobras bsicas ao recm nato e parturiente; prestar primeiro atendimento intoxicaes, sob orientao do mdico regulador; conhecer e saber operar todos os equipamentos e materiais pertencentes ao veculo de atendimento; conhecer e usar os equipamentos de bioproteo individual; preencher os formulrios e registros obrigatrios do sistema de ateno s urgncias e do servio; manterse em contato com a Central de Regulao,repassando os informes sobre a situao da cena e do paciente ao mdico regulador, para deciso e monitoramento do atendimento pelo mesmo; repassar as informaes do atendimento equipe de sade designada pelo mdico regulador para atuar no local do evento. Bombeiros Militares: Profissionais Bombeiros Militares, com nvel mdio, reconhecidos pelo gestor pblico da sade para o desempenho destas atividades, em servios normatizados pelo SUS, regulados e orientados pelas Centrais de Regulao. Atuam na identificao de situaes de risco e comando das aes de proteo ambiental, da vtima e dos profissionais envolvidos no seu atendimento, fazem o resgate de vtimas de locais ou situaes que impossibi-

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litam o acesso da equipe de sade. Podem realizar suporte bsico de vida, com aes no invasivas, sob superviso mdica direta ou distncia, obedecendo aos padres de capacitao e atuao previstos neste Regulamento. Requisitos Gerais: maior de dezoito anos; disposio pessoal e capacidade fsica e mental para a atividade; equilbrio emocional e autocontrole; disposio para cumprir aes orientadas; capacitao especfica por meio dos Ncleos de Educao em Urgncias, conforme contedo estabelecido por este Regulamento; capacidade de trabalhar em equipe; disponibilidade para a capacitao discriminada no Captulo VII, bem como para a re-certificao peridica. Competncias/Atribuies: comunicar imediatamente a existncia de ocorrncia com potencial de vtimas ou demandas de sade Central de Regulao Mdica de Urgncias; avaliar a cena do evento, identificando as circunstncias da ocorrncia e reportando-as ao mdico regulador ou equipe de sade por ele designada; identificar e gerenciar situaes de risco na cena do acidente, estabelecer a rea de operao e orientar a movimentao da equipe de sade; realizar manobras de suporte bsico de vida, sob orientao do mdico regulador; obter acesso e remover a(as) vtima(as) para local seguro onde possam receber o atendimento adequado pela equipe de sade e se solicitado pela mesma ou designado pelo mdico regulador, transportar as vtimas ao servio de sade determinado pela regulao mdica; estabilizar veculos acidentados; realizar manobras de desincarceramento e extrao manual ou com emprego de equipamentos especializados de bombeiro; avaliar as condies da vtima, identificando e informando ao mdico regulador as condies de respirao, pulso e conscincia, assim como uma descrio geral da sua situao e das circunstncias da ocorrncia, incluindo informaes de testemunhas; transmitir, ao mdico regulador a correta descrio da cena da urgncia e do paciente; conhecer as tcnicas de transporte do paciente traumatizado; manter vias areas prveas com manobras manuais e no invasivas, administrar oxignio e realizar ventilao artificial; realizar circulao artificial por meio da tcnica de compresso torcica externa; controlar sangramento externo, por presso direta, elevao do membro e ponto de presso, utilizando curativos e bandagens; mobilizar e remover pacientes com proteo da coluna vertebral, utilizando colares cervicais, pranchas e outros equipamentos de imobilizao e transporte; aplicar curativos e bandagens; imobilizar fraturas utilizando os equipamentos disponveis; prestar o primeiro atendimento intoxicaes, de acordo com protocolos acordados ou por orientao do mdico regulador; dar assistncia ao parto normal em perodo expulsivo e realizar manobras bsicas ao recm nato e parturiente; manter-se em contato com a central de regulao mdica repassando os informes iniciais e subseqentes sobre a situao da cena e do(s) paciente(s) para deciso e monitoramento do atendimento pelo mdico regulador; conhecer e saber operar todos os equipamentos e materiais pertencentes a veculo de atendimento; repassar as informaes do atendimento equipe de sade designada pelo mdico regulador para atuar no local do evento; conhecer e usar equipamentos de bioproteo individual; preencher os formulrios e registros obrigatrios do sistema de ateno s urgncias e do servio; realizar triagem de mltiplas vtimas, quando necessrio ou quando solicitado pela equipe de sade; participar dos programas de treinamento e educao continuada, conforme os termos deste Regulamento. Distribuio das centrais de regulao e das unidades mveis

A distribuio da Centrais de Regulao, das Unidades de Suporte Avanado de Vida (UTI Mveis) e das Unidades de Suporte Bsico de Vida seguiro critrios estabelecidos pelo Gestor Estadual, no caso das Centrais de Regulao e das Unidades de Suporte Avanado de Vida (UTI Mveis) e pelos gestores municipais organizados regionalmente para a distribuio das

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Unidades de Suporte Bsico de Vida. e seguir o quadro de instalao previsto no Plano de Ateno s Urgncias a seguir detalhado

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Distribuio das centrais de regulao e das unidades de suporte bsico e suporte avanado por macrorregio no Estado de Santa Catarina.
Macrorregio Microrregio Populao SDR 873.962 Unidade de Suporte Bsico 07 Florianpolis 2 So Jos 1 Palhoa 1 Nova Trento 1 Bigua - 1 Racho Queimado - 1 Joinvile 4 Guaramirim 1 Jaragu do Sul 1 Rio Negrinho 1 So Francisco do Sul - 01 Itaipolis - 1 Irinepolis - 1 Canoinhas 1 Blumenau 1 Rio do Sul 2 Itaja 1 Balnerio Cambori 1 Porto Belo 1 Ibirama 1 Indaial 1 Gaspar 1 Timb - 1 Ituporanga 1 Tai 1 Brusque 01 Cricima 1 Siderpolis 1 Morro da Fumaa - 1 Ararangu 1 Laguna 1 Tubaro 1 Iara 1 Lages 1 So Joaquim 1 Campo Belo do Sul 1 Otaclio Costa 1 Joaaba 1 Curitibanos 1 Campos Novos 1 Videira 1 Concrdia 1 Chapec 2 Xanxer 1 So Miguel DOeste1 Maravilha 1 So Loureno 1 Palmitos 1 Ponte Serrada 1 Unidade de Suporte Avanado 03 Florianpolis 2 So Jos - 1 Central de Regulao 01 Florianpolis

Grande Florianpo- Florianpolis lis So Jos

Nordeste/ Norte

Joinville 10.92592 Jaragu do Sul Mafra Canoinhas

11

03

Joinvile - 1 Jaragu do Sul- 1 Mafra - 1

01

Joinvile

Vale do Itaja

Blumenau Itaja Rio do Sul Ituporanga Ibirama

12.49.452

13

03

Blumenau 1 Rio do Sul 1 Itaja - 1

01

Blumenau

Sul

Cricima Tubaro Laguna Ararangu

841.763

07

02

Cricima 1 Tubaro - 1

01

Cricima

Planalto Serrano

Lages So Joaquim

295.051

04

02

Lages 1 So Joaquim - 1

01

Lages

Meio Oeste

Joaaba Caador Videira Curitibanos Concrdia

574.222

05

02

Curitibanos 1 Joaaba 1

01

Joaaba

Extremo Oeste

Total

Chapec 680.118 Xanxer So Miguel DOeste Maravilha So Loureno Palmitos 5.607.160

08

03

Chapec 1 01 Xanxer 1 So Miguel D Oeste 1

Chapec

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18

07

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Recursos

Recursos financeiros
Investimentos

O financiamento dos investimentos necessrios para a instalao e incio dos trabalhos do SAMU, no tangente construo/adaptao de reas para as centrais de regulao e alojamento das equipes tanto de regulao como das unidades de suporte avanado de vida so responsabilidade do Estado. Cabe aos municpios, organizados macrorregionalmente, a realizao dos investimentos necessrios para construo/readequao de reas para o alojamento das equipes de suporte bsico de vida. Vrios equipamentos assim como as ambulncias para a instalao do SAMU, tanto das centrais de regulao, das Unidades de Suporte Avanado de Vida (UTI Mvel) como das Unidades de Suporte Bsico de Vida (USB), na sua primeira fase, sero fornecidos pelo Ministrio da Sade. Os equipamentos e materiais no enviados pelo Ministrio da Sade sero adquiridos pela Secretaria de Estado da Sade ou Secretarias Municipais de Sade, conforme pactuao de investimento e custeio pela Comisso Intergestores Bipartite.
Custeio

Aps vrias propostas, conforme documentao da Secretaria executiva da Comisso Intergestores Bipartite, tentando solucionar as questes de financiamento e contratao de recursos humanos, a proposta aprovada por pactuao na Comisso Intergestores Bipartite de Santa Catarina o Plano Estadual de Ateno as Urgncias no dia 10 de maro de 2004 foi: Esto sendo instaladas 56 unidades de suporte bsico de vida do SAMU, sendo que o repasse de recursos financeiros do Ministrio da Sade ser transferido para os municpios sede das ambulncia de suporte bsico. As unidades de suporte bsico sero custeadas com recursos financeiros do Ministrio da Sade e dos municpios. As contrapartidas municipais sero pactuadas entre os municpios, sob a coordenao do COSEMS-SC, sendo que o valor ser definido por regio de referncia da Unidade de Suporte Bsico, podendo apresentar per capita varivel, assim como a forma de repasse intermunicipal. Ser de responsabilidade do Estado, as 18 unidades de suporte avanado para atendimento de urgncia e/ou inter-hospitalar ( de paciente grave que necessita de UTI mvel), assim como as 06 centrais de regulao regionais e 1 de mbito Estadual. Para o devido funcionamento do transporte inter hospitalar, sero ampliado os leitos de UTIs e pactuado o percentual necessrio para a central de leitos.

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Acesso a cada central e fluxos para o atendimento Acesso a cada central Os critrios mnimos para o acesso a cada central seguir os parmetros a seguir, sendo que toda a regulao pblica de urgncia sanitria ser realizada pelo mdico regulador do SAMU. As centrais da(s) Polcia(s), dos Corpos de Bombeiros remetero para regulao mdica pelo SAMU-192 toda a necessidade de ateno urgente de sade, onde se inclui a necessidade de suporte bsico de vida nas situaes traumticas, cabendo somente ao mdico regulador do SAMU-192 dar a resposta adaptada ao caso e ativar os meios necessrios para o atendimento da situao. Conforme Portaria Ministerial MS 2048/02, os servios de segurana e salvamento, sempre que houver demanda de atendimento de eventos com vtimas ou doentes, devem orientar-se pela deciso do mdico regulador de urgncias. Podem ser estabelecidos protocolos de despacho imediato de seus recursos de ateno s urgncias em situaes excepcionais, mas, em nenhum caso, estes despachos podem ser feitos sem comunicao simultnea com o regulador e transferncia do chamado de atendimento de urgncia para exerccio da regulao mdica. Assim sendo, as trs principais centrais pblicas de chamadas seguiro suas funes e competncias principais, ativando os meios de acordo com os aspectos concernentes, como vemos a seguir: Central 192 SAMU - COMPONENTE DE SADE Regulao de Urgncia da Sade Aspectos Mdicos Central 190 COMPONENTE POLICIAL Central de Chamadas da Polcia - Aspectos Policiais e de Segurana Pblica Central 193 COMPONENTE DE SALVAMENTO E RESGATE Central de Chamadas dos Bombeiros Aspectos de Resgate e Segurana Vtima Nos casos traumticos, onde se faz necessrio o acompanhamento pelas centrais e ativao de meios adaptados s trs centrais existir protocolo de alerta triangular, cabendo ao SAMU192 a regulao e a ativao do meio mvel ou fixo para a execuo ateno pr-hospitalar com suporte bsico ou avanado.

Ilustrao 01 Sistema de atendimento s chamadas SAMU 192

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Portas de entrada das solicitaes A entrada da solicitao poder vir de diferentes solicitantes:

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A EN TR AD A D A SO LIC ITA O
PO P U LA O M D ICO S BO M B EIRO S PO LCIA O U TRO S

A V A LIA O PE L O M D IC O R E GU LA D O R R ESP O ST A

Ilustrao 02 Definio da porta de entrada Definio do fluxo Aps a entrada do chamado, ao TARM Tcnico Auxiliar de Regulao mdica caber a funo de identificar o chamador e localizar o evento, sem o qual no poder ser realizado atendimento. Seguindo, o TARM passa ao mdico regulador, que atravs de anamnese dirigida tria, levanta uma hiptese diagnstica sindrmica, classifica o grau de urgncia, e decide o tipo de resposta mais adaptada conforme vemos abaixo. O mdico regulador repassa ao rdio-operador/controlador de frota a deciso tomada para que o mesmo possa despachar a unidade mais prxima e adequada ao evento, sendo que o radiooperador igualmente informa a unidade dos dados da ocorrncia e acompanha o deslocamento da mesma. Aps despachar o meio necessrio, a central de regulao faz o acompanhamento do atendimento, e serve de apoio a todas as solicitaes da equipe de interveno. Quando necessrio, prepara a unidade hospitalar para a recepo do paciente/vtima, tentando sempre encaminhar unidade de referncia adaptada s necessidades do caso. Trabalha, na eventualidade de inexistncia de leitos, com o conceito de vaga zeropara as urgncias, isto , em um caso de urgncia o mesmo deve ser prioritariamente atendido, independente da existncia de vaga. A central de regulao encaminha, sempre que possvel, diretamente ao destino final resolutivo para o atendimento das necessidades do paciente/vtima.

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Tipos de respostas possveis pelo Mdico Regulador do SAMU 192

Ilustrao 03 - Tipos de respostas possveis pelo Mdico Regulador do SAMU 192 Estabelecimento de protocolos operacionais Protocolos operacionais esto sendo estabelecidos entre os servios de salvamento e resgate e o SAMU 192 para sua atuao conjunta e complementar Estabelecimento de protocolos clnicos Protocolos clnicos de regulao e interveno esto sendo desenvolvidos pelo servio para facilitar a rotina de atendimento e coleta de dados. Formao de juntas reguladoras e/ou autorizativas A regulao de urgncia poder recorrer ao apoio de juntas reguladoras do complexo regulador para agilizar a resoluo do atendimento Transporte inter-hospitalares de pacientes graves O Transporte inter-hospitalar de pacientes graves fica sob responsabilidade da Secretaria de Estado da Sade de Santa Catarina atravs das Unidades de Suporte Avanado de Vida (UTI Mveis) do SAMU. Estas Unidades de Suporte Avanado (UTI Mveis) sero acionadas para dar suporte na assistncia a pacientes graves, internados em unidades hospitalares que no dispem de atendimento adequado ao caso, tanto do ponto de vista tecnolgico quanto de recursos humanos necessitando, portanto, de transferncia para a para uma unidade de referncia mais prxima. A Central de Regulao seguir protocolo especfico para a avaliao da gravidade e realizao dos transportes de pacientes graves, em UTI Mvel.

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Comits Gestores Estadual e Regionais de Ateno s Urgncias Conforme determinado pela Portaria Ministerial 1864 de 2003, os Comits gestores devem ser formados em nvel Estadual e no caso de Santa Catarina igualmente no mbito regional e constituir-se como uma instncia participativa das Secretarias de Sade, dedicada aos debates, elaborao de proposies e pactuaes sobre as polticas de organizao e a operao do Sistema de Ateno Integral s Urgncias no Estado de Santa Catarina (Comit Estadual) ou na Regio (Comit Regional), funcionando como rgo Consultivo do Gestor Estadual ou Regional de Sade: Os Comits Gestores do Sistema de Ateno s Urgncias representaro o espao formal de discusso e implementao das correes necessrias permanente adequao do sistema de ateno integral s urgncias, dentro das diretrizes estabelecidas pelos Planos de Ateno s Urgncias, em suas instncias de representao institucional. Permitiro que os atores envolvidos diretamente na estruturao da ateno s urgncias possam discutir, avaliar e pactuar as diretrizes e aes prioritrias, subordinadas s estruturas de pactuao do SUS nos seus vrios nveis; Nos Comits Gestores Estaduais do Sistema de Ateno s Urgncias os indicadores devero ser analisados segundo critrios de regionalizao, buscando-se construir um quadro descritivo completo da ateno estadual s urgncias, apontando aspectos positivos, dificuldades, limites e necessidades a serem enfrentadas no contexto da macro e microrregulao (regional e local). Este relatrio da situao da ateno estadual s urgncias ser remetido Coordenao Geral de Urgncia e Emergncia, do Departamento de Ateno Especializada, Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade, em Braslia, onde compor a base nacional de dados relativa a ateno s urgncias; Conforme apontado na referida Portaria 1864, recomendado que os Comits Gestores Estaduais do Sistema de Ateno s Urgncias sejam compostos pelo Coordenador Estadual do Sistema de Ateno s Urgncias, pelo COSEMS, representado por Coordenadores Municipais do Sistema de Ateno s Urgncias, pela Defesa Civil Estadual, representantes do Corpo de Bombeiros, da Secretaria Estadual de Segurana Pblica e da Polcia Rodoviria, das empresas concessionrias de rodovias, com sugesto de estudar a necessidade ou oportunidade de se incorporarem a eles representantes das Foras Armadas Brasileiras; Conforme igualmente referido na referida Portaria 1864, recomendado que os Comits Gestores dos Sistemas Regionais de Ateno s Urgncias, sob coordenao estadual e com fluxo operacional compatvel e de acordo com a realidade regional, tenham a seguinte composio: coordenador Regional do Sistema de Ateno s Urgncias ou outro representante da SES que assuma tal funo, coordenadores municipais do Sistema de Ateno s Urgncias, representantes dos servios de sade (prestadores da rea das urgncias), representante do Corpo de Bombeiros, Polcias Rodoviria, Civil e Militar, onde essas corporaes atuem na ateno s urgncias; representante da Defesa Civil e dos gestores municipais e estadual da rea de trnsito e transportes e, conforme a necessidade justificar, de representantes da Aeronutica, Marinha e Exrcito brasileiros; Para os Comits Gestores dos Sistemas Municipais de Ateno s Urgncias sugerido a seguinte composio mnima: Coordenador Municipal do Sistema de Ateno s Urgncias, representantes dos servios de sade (prestadores da rea das urgncias), representante do Corpo de Bombeiros, Polcias Rodoviria, Civil e Militar, Guarda Municipal, onde essas corporaes atuem na ateno s urgncias; representante da Defesa Civil Municipal e do gestor municipal da rea de trnsito, e conforme a necessidade justificar, de representantes da Aeronutica, Marinha e Exrcito brasileiros.

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OBJETIVOS DOS COMITS GESTORES ESTADUAL E REGIONAIS a)constituir-se como uma instncia participativa das Secretarias de Sade, dedicada aos debates, elaborao de proposies e pactuaes sobre as polticas de organizao e a operao do Sistema de Ateno Integral s Urgncias do Estado de Santa Catarina, funcionando como rgo Consultivo do Gestor Estadual de Sade e do Gestor Regional (Macrorregional). b)cumprir e fazer cumprir o Termo de Adeso ao Sistema SAMU, buscando a garantia do cumprimento das determinaes do mdico regulador das urgncias por parte de todos os servios, discutindo as dificuldades no mbito deste Comit Gestor. c)cumprir e fazer cumprir as normas do Conselho Federal de Medicina, Conselho Federal de Enfermagem, Ministrio da Sade, Secretaria Estadual e Municipais da Sade, Conselhos de Sade ou outras instncias normativas da rea de urgncias. d)encaminhar suas recomendaes para discusso nos Conselhos Municipal, Regional ou Estadual de Sade, conforme a natureza dos temas tratados. e)ser rgo de assessoria para o tema de urgncias e junto aos Conselhos de Sade, participando da elaborao de projetos e pareceres por demanda dos Conselhos de Sade ou pelos gestores do SUS. f)ser instncia de avaliao e deliberao dos planos de ateno mdica aos desastres no mbito estadual e regional respectivamente; g)Viabilizar o sistema integrado e com regulao mdica da ateno s urgncias e emergncias, conforme os seguintes termos legais: Resoluo CREMESC 027/97, Resoluo CREMESC 028/97 Resoluo 1529/98 do Conselho Federal de Medicina, a Portaria Ministerial da Sade GM / MS 95/01, Portaria Ministerial da Sade GM / MS 2048/02, Portaria Ministerial da Sade GM/MS 1863 e a Portaria Ministerial da Sade GM/MS 1864. h)fiscalizar, realizar atividades e estudos de avaliao do cumprimento das normas relativas ao sistema e aos seus servios e do seguimento das resolues adotadas pelo Comit Gestor, em articulao com a vigilncia em sade, as comisses dos conselhos de sade e comisses de fiscalizao do exerccio profissional, incluindo os servios estatais e privados. i)potencializar a formao de recursos humanos, atravs do Ncleo de Educao em Urgncias NEU e dos Plos de Educao Permanente. k) divulgar e atualizar o conhecimento sobre os membros e objetivos do Comit Gestor, junto aos locais de interesse. l) discutir e apoiar a implantao do Sistema em todas as regies do Estado de Santa Catarina quanto ao Comit Estadual e em todos os Municpios, quanto ao Comit Regional. m) propor a aplicao de instrumentos para avaliao das condies de atendimento das instituies conveniadas. n)viabilizar a aplicao dos instrumentos para avaliao das condies de atendimento da rede de servios. o)avaliar regularmente o plano de operaes do Sistema de Ateno s Urgncias e seu funcionamento. p)discutir a elaborao de normas e protocolos de atendimento dos componentes prhospitalares, hospitalar e ps-hospitalar, assim como das estratgias de promoo.

DAS ATRIBUIES DO COMIT GESTOR a) elaborar, discutir, pactuar e recomendar as diretrizes bsicas e as guias operacionais do atendimento integral s urgncias no seu mbito de responsabilidade, em consonncia com as diretrizes nacionais e estaduais;

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b) avaliar o perfil de atendimento s emergncias das instituies, considerando a vocao e peculiaridades de cada servio, hierarquizando e territorializando os servios e afirmando as reas tcnicas de sua responsabilidade. c) acompanhar as condies de atendimento das instituies conveniadas visando assegurar a constncia de princpios e propsitos expressas no Termo de Adeso; d) garantir o pleno exerccio da regulao mdica das urgncias do SAMU-192, nos termos da Portaria 2048/02 e Portaria 1864/03 e outras normatizaes que venham a ocorrer; e) atuar junto aos rgos pblicos, iniciativa privada e populao em geral, no sentido de buscar a participao e contribuio para implementao do Sistema; f) desenvolver pesquisas operacionais e campanhas de esclarecimento e promoo da sade e preveno; g) discutir questes oramentrias para a rea de urgncias e encaminhar propostas s Secretarias de Sade correspondentes, para discusso e deliberao nos Conselhos de Sade; h) mediar as relaes estabelecidas entre os membros do Comit Gestor; i) os membros do Comit Gestor devem ser o veculo representante da sua instituio no Comit Gestor, e do Comit Gestor na sua instituio; j) apoiar o desenvolvimento dos recursos humanos para as urgncias, atravs das atividades do NEU e dos plos de educao permanente.

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Regulao Mdica de Urgncia

Embasamento Legal A Portaria GM/MS 2657/04 afirma que: Quando tomamos a regulao das necessidades imediatas como referncia, estamos considerando o seu potencial organizador sobre o funcionamento geral do sistema e sua visibilidade junto aos usurios como marcadoras de sucesso ou fracasso do SUS. A Regulao Mdica das Urgncias, operacionalizada atravs das Centrais de Regulao Mdica de Urgncias, um processo de trabalho atravs do qual se garante escuta permanente pelo Mdico Regulador, com acolhimento de todos os pedidos de socorro que acorrem central e o estabelecimento de uma estimativa inicial do grau da urgncia de cada caso, desencadeando a resposta mais adequada e equnime a cada solicitao, monitorando continuamente a estimativa inicial do grau de urgncia at a finalizao do caso e assegurando a disponibilidade dos meios necessrios para a efetivao da resposta definitiva, de acordo com grades de servios previamente pactuadas, pautadas nos preceitos de regionalizao e hierarquizao do sistema. importante lembrar que, a fim de garantir resposta efetiva s especificidades das demandas de urgncia, as grades de referncia devem ser suficientemente detalhadas, levando em conta quantidades, tipos e horrios dos procedimentos ofertados, bem como a especialidade de cada servio, com este todo organizado em redes e linhas de ateno, com a devida hierarquizao, para fins de estabelecermos a identidade entre as necessidades dos pacientes atendidos pelo SAMU-192 e a oferta da ateno necessria em cada momento. As grades de ateno devero mostrar, a cada instante, a condio de capacidade instalada do sistema regionalizado e suas circunstncias momentneas. As Centrais SAMU-192, de abrangncia municipal, micro ou macrorregional, devem prever acesso a usurios, por intermdio do nmero pblico gratuito nacional 192, exclusivo para as urgncias mdicas, bem como aos profissionais de sade, em qualquer nvel do sistema, funcionando como importante porta de entrada do sistema de sade. Esta porta de entrada necessita, portanto, de portas de sada qualificadas e organizadas, que tambm devem estar pactuadas e acessveis, por meio das demais centrais do complexo regulador da ateno, garantindo acesso rede bsica de sade, rede de servios especializados (consultas mdicas, exames subsidirios e procedimentos teraputicos), rede hospitalar (internaes em leitos gerais, especializados, de terapia intensiva e outros), assistncia e transporte social e outras que se faam necessrias. Vale salientar que, nos casos em que a solicitao seja oriunda de um servio de sade que no possui a hierarquia tcnica requerida pelo caso, mesmo que o paciente j tenha recebido um atendimento inicial, consideramos que este paciente ainda se encontra em situao de urgncia e, nesse caso ele dever ser adequadamente acolhido e priorizado pela Central de Regulao de Urgncias, como se fosse um atendimento em domiclio ou em via publica. Por outro lado, se esse paciente j estiver fora da situao de urgncia e precisar de outros recursos para a adequada continuidade do tratamento (portas de sada), a solicitao deve ser redirecionada para outras centrais do complexo regulador, de acordo com a necessidade observada. Esses fluxos e atribuies dos vrios nveis de ateno e suas respectivas unidades de execuo devem ser pactuados previamente, com o devido detalhamento nas grades de oferta regionais.

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As Centrais de Regulao de Urgncias Centrais SAMU-192 constituem-se em observatrio privilegiado da sade, com capacidade de monitorar de forma dinmica, sistematizada e em tempo real, todo o funcionamento do Sistema de Sade, devendo gerar informes regulares para a melhoria imediata e mediata do sistema de ateno s urgncias e da sade em geral. Os princpios constitucionais de respeito dignidade da pessoa humana, de cidadania e de promoo do bem de todos, sem preconceitos de origem, raa, sexo, cor, idade e quaisquer outras formas de discriminao, devem presidir todas as aes da Regulao Mdica das Urgncias. A Portaria GM/MS 2048/02 define que: Ao mdico regulador devem ser oferecidos os meios necessrios, tanto de recursos humanos, como de equipamentos, para o bom exerccio de sua funo, includa toda a gama de respostas pr-hospitalares previstas nesta Portaria e portas de entrada de urgncias com hierarquia resolutiva previamente definida e pactuada, com atribuio formal de responsabilidades. A Portaria GM/MS 2657/04 aponta as seguintes atribuies gerais para a Regulao Mdica das Urgncias: Atribuies Gerais: I - ser instncia operacional onde se processa a funo reguladora, em casos de urgncias clnicas, peditricas, cirrgicas, traumticas, obsttricas e psiquitricas; II - ser polivalente na utilizao dos recursos; III - ser capaz de refletir a relao entre a oferta disponvel e as necessidades demandadas; IV - subsidiar o planejamento das correes necessrias para adequar a relao acima mencionada, sempre que se observar deficincia de oferta no exerccio cotidiano da regulao mdica das urgncias; V - articular aes harmonizadoras e ordenadoras buscando a resposta mais eqitativa possvel frente s necessidades expressas e devidamente hierarquizadas; VI - estar articulada com os Servios de Controle, Avaliao, Auditoria e Vigilncia em Sade, permitindo a utilizao dos recursos do sistema de forma harmnica, de acordo com uma hierarquia de necessidades; VII - nortear-se por pactos estabelecidos entre as instncias gestoras do Sistema e demais atores envolvidos no processo assistencial; VIII - facilitar a execuo de programas e projetos estratgicos e prioritrios de ateno sade, formulados junto a instituies parceiras ou com misses semelhantes e aprovados pelo respectivo Comit Gestor de Ateno s Urgncias; IX - identificar e divulgar os fatores condicionantes das situaes e agravos de urgncia atendidos, notificando os diferentes setores envolvidos por intermdio do Comit Gestor; X - pactuar aes conjuntas com outros atores envolvidos na ateno integral s urgncias, como a Defesa Civil, o Corpo de Bombeiros, a Policia Militar, a Polcia Rodoviria, os Departamentos de Trnsito, as Concessionrias de Rodovias, as Empresas Privadas de Transporte e Atendimento de Urgncia, entre outros; XI - avaliar permanentemente o desempenho das parcerias com os demais atores e notificar o Comit Gestor de Urgncias, fornecendo elementos para a implementao e otimizao das aes conjuntas; XII - participar da formulao dos Planos de Sade, de Ateno Integral s Urgncias e de Ateno a Eventos com Mltiplas Vtimas e Desastres, do municpio ou regio de sua rea de

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abrangncia, fornecendo dados epidemiolgicos, contextualizando os agravos atendidos e identificando os fatores facilitadores e de estrangulamento das aes. Define ainda suas atribuies especficas: Atribuies especficas: I - manter escuta mdica permanente e qualificada para este fim, nas 24 horas do dia, todos os dias da semana, pelo nmero gratuito nacional das urgncias mdicas: 192; II - identificar necessidades, por meio da utilizao de metodologia adequada, e classificar os pedidos de socorro oriundos da populao em geral, a partir de seus domiclios ou de vias e lugares pblicos; III - identificar, qualificar e classificar os pedidos de socorro oriundos de unidades de sade, julgar sua pertinncia e exercer a telemedicina sempre que necessrio. Discernir sobre a urgncia, a gravidade e o risco de todas as solicitaes; IV - hierarquizar necessidades; V - decidir sobre a resposta mais adequada para cada demanda; VI - garantir os meios necessrios para a operacionalizao de todas as respostas necessrias; VII - monitorar e orientar o atendimento feito pelas equipes de Suporte Bsico e Suporte Avanado de Vida; VIII - providenciar os recursos auxiliares de diferentes naturezas necessrios para complementar a assistncia, sempre que necessrio; IX - notificar as unidades que iro receber pacientes, informando s equipes mdicas receptoras as condies clnicas dos pacientes e possveis recursos necessrios; X - permear o ato mdico de regular por um conceito ampliado de urgncia, acolhendo a necessidade expressa por cada cidado, definindo para cada um a melhor resposta, no se limitando apenas a conceitos mdicos pr-estabelecidos ou protocolos disponveis; XI - constituir-se em observatrio privilegiado da sade e do sistema, com capacidade de monitorar de forma dinmica, sistematizada, e em tempo real, todo o seu funcionamento; XII - respeitar os preceitos constitucionais do Pas, a legislao do SUS, as leis do exerccio profissional mdico, o Cdigo de tica Mdica, bem como toda a legislao correlata existente. A Portaria GM/MS 2048/02 destaca as competncias tcnica e gestora do mdico regulador, entre outras diretrizes, conforme se l abaixo:

A competncia tcnica do mdico regulador se sintetiza em sua capacidade de julgar, discernindo o grau presumido de urgncia e prioridade de cada caso, segundo as informaes disponveis, fazendo ainda o enlace entre os diversos nveis assistenciais do sistema, visando dar a melhor resposta possvel para as necessidades dos pacientes. ... Como a atividade do mdico regulador envolve o exerccio da telemedicina, impe-se a gravao contnua das comunicaes, o correto preenchimento das fichas mdicas de regulao, das fichas de atendimento mdico e de enfermagem, e o seguimento de protocolos institucionais consensuados e normatizados que definam os passos e as bases para a deciso do regulador;

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... Tomar a deciso gestora sobre os meios disponveis devendo possuir delegao direta dos gestores municipais e estaduais para acionar tais meios, de acordo com seu julgamento: ... Decidir os destinos hospitalares no aceitando a inexistncia de leitos vagos como argumento para no direcionar os pacientes para a melhor hierarquia disponvel em termos de servios de ateno de urgncias, ou seja, garantir o atendimento nas urgncias, mesmo nas situaes em que inexistam leitos vagos para a internao de pacientes (a chamada vaga zero para internao). Dever decidir o destino do paciente baseado na planilha de hierarquias pactuada e disponvel para a regio e nas informaes periodicamente atualizadas sobre as condies de atendimento nos servios de urgncia, exercendo as prerrogativas de sua autoridade para alocar os pacientes dentro do sistema regional, comunicando sua deciso aos mdicos assistentes das portas de urgncia. Em suma, o regulador responde como autoridade sanitria e pode lanar mo dos meios necessrios para garantir o adequado atendimento do paciente. A gravao dos chamados d respaldo a todos: solicitante, regulador e receptor, no sentido do registro correto e claro das informaes, bem como da manuteno e observncia de pactos e posturas ticas no trato dos pacientes acometidos por urgncias que, pela gravidade do caso, perdem o direito a escolha e so submetidos a tratamentos cuja autorizao a sociedade delegou ao mdico. por esta, entre outras razes, que este paciente deve ter garantido seu direito de acesso a um atendimento qualificado e adequado sua necessidade. O aumento da violncia e a privatizao das estradas fizeram surgir no pas, no eixo das grandes cidades, inmeros servios privados de atendimento pr-hospitalar mvel. Sobre estes tambm legisla a Portaria 2048, ao afirmar que a empresa privada de atendimento prhospitalar: ... Devem contar, obrigatoriamente, com Centrais de Regulao Mdica, mdicos reguladores e de interveno, equipe de enfermagem e assistncia tcnica farmacutica. Estas Centrais Reguladoras privadas devem ser submetidas regulao pblica, sempre que suas aes ultrapassarem os limites estritos das instituies particulares no conveniadas ao Sistema nico de Sade - SUS, inclusive nos casos de medicalizao de assistncia domiciliar no urgente.

Para dirimir uma srie de conflitos de poder observados na ateno pr-hospitalar mvel entre mdicos reguladores e comandos de bombeiros, a Portaria 2048 deixa claro ainda que: ... Corpos de Bombeiros Militares (includas as Corporaes de Bombeiros Independentes e as vinculadas as Polcias Militares), Polcias Rodovirias e outras organizaes da rea da Segurana Pblica devero seguir os critrios e os fluxos definidos pela regulao mdica das urgncias do SUS, conforme os termos desta portaria. A portaria estabelece, ainda, os requisitos gerais e competncias de todos os profissionais envolvidos no pr-hospitalar, os tipos de viaturas, seus equipamentos e medicamentos.

Bases ticas

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Expem-se alguns conceitos e reflexes, para que se possa reorganizar as idias dentro do campo tico, e com isso, mudar a prtica cotidiana. O poder do mdico vem do direito comum: ele necessita de regras ticas. Os mdicos so dotados de regras morais profissionais que lhes do as indicaes para que seus comportamentos estejam no sentido do bem, originando-se dos mais velhos Cdigos de Deontologia. A Medicina uma profisso liberal, duas palavras que esto aqui em seu sentido literal, reforando-se uma na outra e que proclamam que a medicina deve ser livre para decidir de seus cuidados, de acordo com suas regras profissionais e submetida, neste domnio, apenas censura de seus pares. Lembre-se que pela tradio hipocrtica a medicina uma arte que mais freqente digna de admirao, mas que por vezes se desvia encaminhando-se em prticas as mais humilhantes, desde que a medicina no esteja submetida a nenhuma penalidade salvo a desonra. Estas regras so freqentemente consideradas como arcaicas, e verdade na forma, o Juramento de Hipcrates guarda o velho texto h mais de dois mil anos e os futuros mdicos continuam a jurar aplic-lo durante toda sua vida. O mdico tem o direito de fazer coisas interditadas aos outros. Mesmo se este poder lhe conferido no interesse geral, muitos se preocupam quando a sociedade lhes delega funes de controle social cada vez mais amplas. Normalmente o mdico no faz seu cuidado a no ser para queles que lhes pedem e que estabelecem de fato um contrato tcito com ele. necessrio reconhecer, como Foucault bem reconhece, que as solues mdicas a certos problemas sociais so freqentemente mais eficazes e a um menor custo, e que a tendncia super-medicalizao da existncia e da sociedade perigosa para a Autonomia, que o direito fundamental do homem. O direito na urgncia um direito derrogatrio de exceo, sendo necessrio regras ticas. Declarar como Urgncia tambm se apossar do direito de exceo para fazer coisas que normalmente so interditadas e mesmo perigosas sob pretexto de "fora maior" e em circunstncias de crise onde a incerteza reina e a morte uma ameaa presente. O prprio mdico em condies de Urgncia deve cuidar de um cliente sem um "contrato de cuidados" que ele exige habitualmente, pois ele no foi escolhido pelo paciente, no h nem "pedido" nem "aceitao" de quem "incapaz" e, por outro lado, a pessoa tem "necessidade" de cuidados, que o profissional poderia teoricamente recusar sob pretexto de ter qualidades medocres para o seu exerccio nestas condies de trabalho. Um artigo do cdigo de Deontologia aponta que ele tem o dever de faz-lo. O direito exercido pelo mdico "regulador" e pelos mdicos dos Servios de Urgncia, pois so os que devem "triar" e "classificar", baseia-se no argumento delegado pela sociedade para faz-lo: "A quem delegamos o poder absoluto, mas queremos exigir que o exera bem". No plano tico ns devemos ter as regras para travar a fora que nos levou a deslizar naturalmente para os racionalismos estratgicos de favorecer a todos aqueles que aumentam o espao de respeito autonomia e do dilogo, mesmo na assistncia ou ajuda mdica aos pacientes com afeces vitais. Por causa do poder delegado a aquele que socorre ou trata e particularmente ao mdico dos Servios de Urgncia, a autonomia dos pacientes particularmente ameaada nestes servios. Ns devemos analisar em particular a questo das prioridades de cuidados entre pacientes nos casos em que os recursos so escassos. A noo de "valor social" que parece intervir de uma maneira oculta para classificar as prioridades de um paciente em relao a outro supe um terapeuta que se v delegado na "Capacidade e Direito" de decidir com os meios que ele sabe, subjetivos e pouco confiveis, sem poder fazer participar nas decises os diferentes pacientes, e se achando no dever de gerenciar as desigualdades diante da doena.

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A autonomia dos pacientes forosamente ameaada nos relatos de cuidados, que so particularmente assimtricos nos Servios de Urgncia onde a livre escolha impossvel e onde o terapeuta pode ir at a deciso de uma verdadeira supresso das liberdades. Por outro lado nos Servios de Urgncia onde, bem entendido, podemos esperar obter os melhores cuidados, ns podemos e devemos exigir que, na medida do possvel, ao menos a liberdade, a confidencialidade e o pudor sejam respeitados, e que seja sempre respondida solicitao, qualquer que seja a ajuda oferecida. Aqui se torna difcil a interface com os Servios de Socorro (que so antes de tudo servios que mantm a ordem) tratando sob pretexto dos aspectos obrigatrios do Socorro. Estes servios so mantidos como informantes da autoridade e da justia e argumentam que tem o dever prioritrio da Segurana Pblica, antes mesmo da autonomia do indivduo. Este conflito entre a tica do Socorro e da Segurana Pblica e queles dos Cuidados Mdicos devido ao fato que estes Servios so freqentemente utilizados como os sucedneos dos Servios de Cuidado, por carncia destes ltimos na etapa prhospitalar, que devida a uma organizao inadequada e a uma confuso de papis. Os riscos de desvio para uma amlgama de uma polcia sanitria e social muito potente se multiplicam se pensarmos em estender a organizao para as "Urgncias Sociais" onde os limites da urgncia so ainda muito vagos. A melhoria da qualidade e no da quantidade de vida: outro eixo da tica dos servios de sade. A qualidade de vida do paciente e a eficincia dos cuidados so os melhores conceitos, mais que a qualidade tcnica dos cuidados nos servios de sade. Os profissionais tm a tendncia natural, como distribuidores de seus cuidados, em dar prioridade na valorizao de sua ao qualidade tcnica para os pacientes e a prolongar a sobrevida dos pacientes. necessrio preferir, dentre outros, o argumento da qualidade de autonomia do paciente e de favorecer a melhor qualidade de vida e no somente a durao. Aumentar a qualidade de vida dos outros, doando-lhes as partes de seu corpo, um comportamento altamente moral e que deve ser favorecido com todas as precaues possveis pelos Servios de Sade, pois aqui a mnima falha tica destruir toda a confiana na estrutura. A luta contra a iatrogenia dos cuidados urgentes deve ser uma obsesso tica dos terapeutas. Os Servios de Urgncia podem, como os outros locais de cuidados, gerar uma iatrogenia mdica, e mesmo social, que necessrio advertir-se, ou estaria aqui somente para prevenir o risco. Um Sistema de Sade que no est sob regulao mdica cria um hbito de assistncia; fica mais vulnervel visto no se responsabilizar, e sua comunidade no assistida. Um Mdico Regulador que no regula, dilapida os recursos da coletividade entrando em coeso com aqueles que abusam do Sistema. Por fim, fragiliza o sistema de cuidados tanto dentro do prprio subsistema de urgncias como dentro dos subsistemas de cuidados programados. Distribuir os recursos comunitrios com equidade: ltimo objetivo tico dos Servios de Sade. A teoria da justia nos d as armas para melhor fazer esta nova funo mdica de regulao da demanda dos Servios de Sade. Ela estabelece que as desigualdades sociais e econmicas so inevitveis, sendo isto particularmente prprio no campo das urgncias, mas que para serem aceitveis elas devem satisfazer a duas condies: Se elas esto associadas a cargos e posies abertas a todos igualmente; Se os menos favorecidos podem se beneficiar ao mximo. No plano pragmtico, a Regulao Mdica dever ser instrumento para aumentar a justia assim como a eqidade. O dever moral de ser eqitativo muito importante para o mdico

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encarregado da regulao, j que ele deve classificar e estratificar as demandas por grau de prioridade e necessidade. Isto lhe permite lutar muito eficazmente contra o desvio que poderia aportar o fator de ponderao social da urgncia que joga mesmo inconscientemente, como j falamos anteriormente. Isto lhe permite mais facilmente explicar queles que protestam sobre estas decises, ou se sentem prejudicados em relao a outros. Ns devemos por outro lado, sobre o plano terico, questionarmos ainda sobre quais bases ticas estas decises devem ser tomadas pelo mdico regulador. No que concerne equidade de acesso ao Sistema, as autoridades polticas devem zelar ao menos para facilitar a equidade de acesso para todos, por meio das telecomunicaes. De fato certo que ns no poderemos jamais ser iguais diante de patologias urgentes.No seria tambm no plano geogrfico: aquele que se acha "longe" dos recursos no tem as mesmas chances de tratamento daquele que se encontra em um Centro Urbano, mesmo que lhe demos ao menos a possibilidade de chamar ao telefone. Declarar uma urgncia se apossar do direito de realizar procedimentos que muitas vezes seriam impossveis sem autorizao prvia do paciente. O mdico, em condies de urgncia, vai trabalhar sem um pedido e uma aceitao do paciente, que por sua vez tem necessidade de atendimento. Vai tambm exercer o poder supremo de decidir quais sero atendidos e quais sero relegados, o que pode ser monstruoso. A sociedade delega este poder, que deve ser usado com todo critrio, respeitando os princpios ticos de nossa profisso e os morais e legais da sociedade em que vivemos. Do ponto de vista do mdico regulador, ou de quem atende a urgncia, poderamos resumir os cuidados ticos com a deciso a ser tomada em dois princpios bsicos, vlidos para apenas para situaes de urgncias iguais, que seriam o princpio de direito e da ordem . Princpio de direito: Primeiro a chegar, primeiro a ser atendido. Princpio da ordem: Terminar o primeiro antes de comear o segundo. Estes dois princpios, utilizados h tanto tempo, contradizem a equidade. A regulao mdica vem alterar esta lgica, comeando a utilizar o conceito da necessidade de cada caso, tentando garantir o atendimento primeiro de quem mais necessita, e no necessariamente de quem primeiro chega, diminuindo assim o tempo de espera para os casos mais graves, que muitas vezes ficavam aguardando em filas e tendo o risco maximizado. Adotamos como princpios ticos no exerccio da Regulao mdica, as recomendaes propostas na II Jornada de Emergncia Mdica aprovada por unanimidade pelos participantes em 7 de Dezembro de 1990 em Lisboa, registradas como DECLARAO DE LISBOA SOBRE A TICA DA URGNCIA MEDICA com vistas a que os Sistemas de Ajuda Mdica Urgente, na Europa e no Mundo, obedeam a alguns princpios fundamentais dos Direitos do Homem e o mdico regulador e intervencionista tome suas decises em plena liberdade para poder aplicar quatro princpios ticos que seriam: Primeiro princpio: RESPEITAR DE FORMA ABSOLUTA A AUTONOMIA DA PESSOA HUMANA, ISTO , AUMENTAR A AUTONOMIA DO DOENTE, RESPEITANDO A SUA LIBERDADE, MESMO EM CASO DE URGNCIA. Os cuidados prestados pelos mdicos devem trazer aos doentes mais autonomia, quer no sentido fsico, quer no psicolgico e social. Todo o cidado, mesmo doente, tem o direito ao respeito pela sua autonomia no sentido da sua liberdade de escolha, da sua teraputica, mesmo quando mais vulnervel, ou seja, na situao de urgncia mdica. 0 pessoal dos servios de urgncia deve respeitar este direito fundamental do doente e aceitar que possa recusar os seus cuidados, mesmo quando julgados indispensveis.

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Todavia a liberdade de escolha do doente em relao ao prestador de cuidados mdicos quase sempre impraticvel em caso de urgncia mdica e particularmente quando se encontra numa unidade de cuidados intensivos. 0 direito confidencialidade tambm resultante dessa mesma liberdade. Por sua vez, os servios mdicos de urgncia no devem permitir erros na rea da difuso de informaes populao sobre a sade e a vida privada dos seus doentes a pretexto da sua urgncia devendo ainda fazer o necessrio para que as crenas, a confidncia e o pudor sejam respeitados. segundo princpio: OFERECER O MXIMO DE BENEFCIO DE SADE, OU SEJA, OBTER A MELHOR QUALIDADE DOS CUIDADOS A PRESTAR DOS CUIDADOS DE URGNCIA DEVEM TER QUALIDADE PROFISSIONAL. O doente deve receber o maior beneficio possvel como conseqncia da melhor qualidade dos cuidados prestados ao mesmo tempo que de menor custo, mesmo sendo de urgncia. Por principio, qualquer Estado deve garantir a segurana dos cidados, o que implica a implementao de atendimento de urgncia mdico adequado. A Sade Pblica e os profissionais de cuidados de sade devem providenciar no sentido de assegurar real qualidade deste cuidados de urgncia, com a ajuda dos Servios Hospitalares, Servios Mveis de Urgncia e Unidades de Cuidados Intensivos, assegurando uma permanncia operacional necessria e suficiente durante 24 horas / dia. Este princpio engloba alem das teraputicas clnicas, a ajuda psicolgica, a fim de melhorar a qualidade de vida do paciente e daqueles que o cercam, e no apenas aumentar sua sobrevida. terceiro princpio: PRODUZIR O MENOR PREJUZO POSSVEL, ISTO COMO RESULTANTE DE PROCEDIMENTOS IMPOSTOS PELA NECESSIDADE DA URGNCIA. A demora do diagnstico e do tratamento so fatores de agravamento nas patologias agudas e em situaes vitais, impondo aos servios de sade uma organizao de forma a evitar os prejuzos conseqentes da demora de atuao. Os procedimentos de urgncia so mais arriscados que os normais, dependendo particularmente da deciso pessoal, mas sofrendo constrangimentos e restries de recursos e de tempo. Os mdicos e as autoridades sanitrias, como todo o resto da organizao dos cuidados, devem preocupar-se em diminuir e/ou evitar o risco da iatrogenia, que aumenta em todo procedimento realizado em carter de urgncia, atravs de capacitao adequada dos profissionais.Este princpio de no prejuzo ao doente impe ao mdico a recusa em tratar sob presso e condies precrias de urgncia os doentes que no tenham necessidade de cuidados mdicos urgentes e a orient-los para procedimentos e organizaes de cuidados normais, sempre que possvel. quarto princpio: DISTRIBUIR A AJUDA DA COLETIVIDADE COM CRITRIO DE JUSTIA, PRESTANDO OS CUIDADOS IGUALMENTE A TODOS OS QUE DELES CAREAM. A igualdade de direitos entre os cidados exige que se faa beneficiar do mximo de cuidados de urgncia o maior nmero de doentes que deles tenham necessidade e isto com qualidade. Por motivos de justia e equidade na distribuio dos recursos comunitrios de Sade, os mdicos dos servios de urgncia so responsveis, no exerccio da sua atividade na urgncia, pela gesto econmica desse recursos de Sade, sem duvida escassos e caros. Os profissionais encarregados da regulao das urgncias devem estabelecer prioridades, no podendo seguir o principio habitual de primeiro chegado, primeiro tratado. Ao contrrio, na prtica de urgncia, e particularmente em caso de afluxo de doentes, devem estabelecer com justia as prioridades no atendimento ocupando-se primeiramente e com mais recursos daque-

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les que tem necessidade maior e mais premente. No havendo critrios tcnicos de escolha, devem tratar-se primeiro aqueles que sofrerem de patologia que se agrava mais rapidamente.

ASPECTOS COMPLEMENTARES: Dentro do Hospital, na sala de Urgncia, terminam existindo barreiras quando se realiza o atendimento de um paciente que no pode esperar. A famlia, os amigos e os observadores no participam, esto na sala de espera; as circunstncias que envolveram a ocorrncia, so relatadas rapidamente, se contriburem para o atendimento. Entretanto, no atendimento pr-hospitalar, a equipe convive com todas as vises. A do paciente, a da famlia, a dos amigos, a dos observadores. No existem barreiras, o atendimento realizado na casa do paciente, na via pblica, onde a equipe que atende se envolve diretamente com todas as circunstncias, com toda intensidade. Estar preparado neste momento para, alm do atendimento em si, levar tranqilidade, um desafio ao qual o profissional constantemente colocado a frente. A ansiedade, o pnico e a revolta estaro presentes, e muitas vezes caber a equipe desencadear os rituais do luto. Declarar uma urgncia se apossar do direito de realizar procedimentos que muitas vezes seriam impossveis sem autorizao prvia do paciente ou de seu responsvel. A sociedade delega este poder ao mdico, que deve ser usado com todo critrio, respeitando os princpios ticos de nossa profisso e os morais e legais da sociedade em que vivemos. Esta discusso foi iniciada pela Comunidade Europia na dcada de 80, gerando um documento denominado Declarao de Lisboa-(1989), que apresentava as primeiras diretrizes para sistematizar os princpios ticos que envolvem o atendimento s urgncias. Este documento compreende 4 princpios bsicos, que devem nortear o mdico no processo de triagem e atendimento das urgncias.

Declarao de Lisboa-(1989) 1. AUTONOMIA E LIBERDADE: O cidado tem o direito ao respeito de sua autonomia. Os profissionais dos Servios Mdicos de Urgncia devem respeitar este direito do paciente, mesmo quando ele for contra o recebimento de cuidados que possa necessitar. O mdico deve fazer o necessrio para que as crenas, a confidncia e o pudor sejam sempre respeitados. 2. BENEFCIO DE TODOS: Os profissionais dos Servios de Urgncia, na medida dos meios existentes, devem realizar as melhores teraputicas mdicas e ajuda psicolgica, a fim de melhorar a qualidade de vida do paciente e daqueles que o cercam, e no apenas aumentar sua sobrevida. 3. O MENOR PREJUZO POSSVEL: Diminuir e/ou evitar o risco da iatrogenia, que aumenta em todo procedimento realizado em carter de urgncia, atravs de capacitao adequada dos profissionais. 4. JUSTIA, IGUALDADE E SOLIDARIEDADE: Para garantir a eqidade na distribuio de recursos na rea da sade, os casos mais urgentes sero atendidos prioritariamente, independente da ordem de chegada. Os mdicos reguladores

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devem estabelecer prioridades para o atendimento, segundo a classificao da gravidade, ocupando-se primeiramente e com mais recursos daqueles que tem necessidade maior e mais premente.

Papel, tarefas e fluxo de tarefas do Mdico Regulador4

O MDICO REGULADOR O Mdico Regulador desenvolve vrias atividades concomitantemente e apresenta uma multiplicidade de responsabilidades. responsvel pela racionalizao e distribuio dentro do sistema, controlando a demanda dos pedidos, triando, classificando, detectando, distribuindo, prescrevendo e orientando, despachando e enfim agindo verdadeiramente como um zelador ou porteiro que se encarrega de cuidar quem pode entrar e que o sistema funcione adequadamente.

O Perfil de um Mdico Regulador: O mdico regulador deve preferencialmente ser um mdico que tenha experincia hospitalar, nvel de urgncia, e que tenha uma formao prpria dentro do SAMU. Com o objetivo de melhorar seu desempenho, o mdico regulador deve, dentro do SAMU, no somente exercer as funes de regulador mas igualmente atuar como mdico executor(intervencionista) dentro das ambulncias. Com isto consegue ter uma viso completa de todos os passos do atendimento e agiliza a avaliao e envio de recursos do SAMU. Papis do Mdico Regulador Como autoridade: um chefe de equipe com responsabilidade delegada pelas autoridades de sade pblica (Secretrio Municipal ou Estadual de Sade no Brasil). Dentro do centro de regulao o responsvel por todos os atos desenvolvidos. Como Gestor: - Verifica os recursos para realizar uma regulao. - Verifica os leitos e ambulncias disponveis para o atendimento Antes de iniciar seu trabalho deve certificar-se que todos os recursos materiais e humanos para realizar uma regulao mdica esto em dia e a seu alcance. Caso ocorra a falta de qualquer item deve, como autoridade, obter estes recursos. - Avalia e Racionaliza o sistema

Extrado e modificado de JANNIERE, R.; MARTINEZ-ALMOYNA, M.; NITSCHKE, C. A. S. - O mdico regulador, competncia e deveres. In: Martinez-Almoyna, M & Nitschke, C.A.S.. Elementos de uma Regulao Mdica dos Servios de Ajuda Mdica (SAMU)

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 a autoridade que tem como papel racionalizar o sistema atravs da avaliao das necessidades e da oferta disponvel, coordenando o fluxo das aes. Como Tcnico (Mdico): - Usa de seu saber de sade nos demais papis que desempenha. Como mdico, usa seus conhecimentos para oferecer a melhor resposta as necessidades de atendimento mdico de urgncia, atuando como moderador das atividades e priorizando os meios a serem oferecidos. - Responde a todos os pedidos de atendimento mdico de urgncia. Tem o papel de responder, direta ou indiretamente, a todos os pedidos de atendimento mdico de urgncia e responsvel pela qualidade de sua resposta.

Tarefas do Mdico Regulador Em uma regulao, o mdico deve estar apto a realizar a deteco das necessidades de atendimento mdico de urgncia de uma maneira rpida, geralmente em menos de 1 minuto, estabelecendo rapidamente as prioridades e escolhendo os meios que sero enviados pessoa que necessita. Seguindo-se uma ordem de tarefas, podemos colocar que o mdico regulador faz: 1. Deteco de Sndromes Operacionais de Regulao (SOR) Ele utiliza os meios que quer para detectar a necessidade de atendimento mdico de urgncia: interrogatrio, ouvir barulhos de respirao, etc., que chamaremos de sOR(Sinais Operacionais de Regulao) 2. Estabelecimento do Diagnstico Sindrmico o responsvel pela realizao do diagnstico das sndromes e faz neste item: A - Triagem a seleo e separao em grandes grupos, inicialmente feita pelo mdico regulador, sem fazer a quantificao de sua prioridade: B - Hiptese diagnstica Faz, logo aps a expresso do pedido de atendimento mdico de urgncia, a suposio de modo provisrio sobre a possvel diagnstico sindrmico (sOR2). C - Classificao de Prioridades Distribui em classes de prioridades, seguindo critrio de maior necessidade de atendimento mdico de urgncia. Dentro da regulao, ordena qual a maior necessidade de atendimento mdico de urgncia. 3. Tomada de Deciso Teraputica A - Orienta Indica o rumo ao qual a pessoa que pede o atendimento mdico de urgncia deve seguir, norteando o tratamento. B - Prescreve Receita o tratamento a ser seguido para a resoluo da sndrome

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C - Despacha Expede meios disponveis tanto no SAMU como outros. D - Distribui meios Dirige os meios disponveis para o atendimento do paciente que necessito atendimento mdico de urgncia, repartindo de acordo com sua prioridade. 4. Controlador Fiscaliza a execuo da resposta, para a manuteno da qualidade e agilizao dos recursos que possam eventualmente se fazerem adicionalmente necessrios. 5. Apoiador Ampara os mdicos executores em quaisquer necessidades externas. 6. Preparador da recepo Prepara a recepo mdica e hospitalar.

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As vias de entrada dos pedidos de atendimento de urgncia5

As entradas dos pedidos de atendimento se fazem atravs da rede de telecomunicaes pblica. 1. As entradas diretas se fazem atravs de vrios canais rdio telefnicos. O Nmero Nacional de Urgncia Mdica (15 na Frana, 061 na Espanha, 192 no Brasil, etc.), especficos e protegidos pela tripla legislao das telecomunicaes para os pedidos de Atendimento Mdico de Urgncia dos Servios Pblicos responde s exigncias do Segredo Mdico. As outras linhas so nmeros de telefone normais que pertencem ao SAMU por linhas em nmero suficiente para o fluxo. 2. As entradas indiretas transitam atravs de outras centrais radiotelefnicas. Rede de telefonia via rdio-operadores de telecomunicaes (centrais de informaes), nmero nacional de chamada da polcia, dos bombeiros ou da defesa civil. Certas redes podem retransmitir um alerta por uma linha especfica (metr, trens, avies, navios, auto-estradas, alarmes para cegos, surdos-mudos e deficientes, etc.). Tipologia da primeira expresso do chamado A expresso do pedido inicial pode ser um desejo ou uma ordem (eu quero ou o uso do imperativo), que utiliza as modalidades cognitivas lingsticas para que o interlocutor obedea. Esta estratgia dos requisitantes deve ser recusada e devemos repreender a pessoa que chama com uma mensagem que leva argumentos semiolgicos e/ou etiolgicos para poder avaliar a quantidade da urgncia .Devemos diferenciar suas necessidades. O SAMU deve responder a todos os chamados (mesmo atravs de uma recusa justificada), mas a resposta deve ser em funo da necessidade objetiva avaliada pelo SAMU. A melhor expresso do pedido para acelerar a resposta aquela que associa os dois conjuntos de informaes necessrias para a tomada da deciso: a localizao e a descrio em linguagem simples da semiologia sentida. este o tipo de contedo de alarme ao SAMU que necessrio ensinar ao pblico e s escolas. Tipologia da pessoa que pede Atendimento Mdico Urgente (solicitante, localizao, expresso da semiologia, da etiologia).

Extrado e modificado de MARTINEZ-ALMOYNA, M. & NITSCHKE, C. A. S. - Vias de entrada dos pedidos de ajuda mdica urgente e seu fluxo. Os diferentes solicitantes e pedidos de Auxlio Mdico Urgente. In: Martinez-Almoyna, M & Nitschke, C.A.S.. Elementos de uma Regulao Mdica dos Servios de Ajuda Mdica (SAMU)

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As pessoas que pedem no so forosamente as necessitadas(pacientes/vtimas) e nunca o so quando a pessoa est incapaz. necessrio, na medida do possvel, tentar que a pessoa necessitada(paciente/vtima) se expresse por si prprio. Toda etapa e conexo suplementar na transmisso da informao diminui sua eficincia. Os terceiros(acompanhantes), que fazem chamados mais ricos em informaes, so teoricamente aqueles que esto mais prximos e que podem senti-lo, v-lo, ampar-lo psicologicamente assim como aqueles que podem falar ao beneficirio e lhe tocar. Dentro da ordem familiar de qualidade, o familiar que simptico ou que est mais calmo o melhor e aquele que obrigado a alertar, e que no viu o paciente, o pior. De fato, a crise que se manifesta em torno do paciente traz uma srie de dificuldades de codificao onde os rudos prejudicam a comunicao com o mdico regulador. A equipe de regulao deve utilizar o interlocutor como um instrumento de recolhimento de sinais aos quais ele pede para pesquisar por ordens motivadas e especficas. As entradas dos pedidos podem vir de vrias pessoas e profissionais e, na tentativa de ordenarmos, as melhores informaes podem ser obtidas: 1) Do paciente/vtima quando lcido; 2) Do simples cidado que se exprime em linguagem popular(vernacular) e que no perdeu todo os seu controle e lucidez, e que normalmente o melhor. 3) Dos socorristas profissionais dos Servios de Bombeiros e de Segurana, que solicitam atendimento do SAMU, mas podem ter um comportamento que tende mais ao ordenamento que o de fornecer a informao para a tomada de uma deciso mdica. 4) Dos mdicos, que tem um discurso de seu pedido, habituados a ordenar ou a manipular os outros, so origens mais pobres que ns podemos atender. Quando a informao semiolgica para uma criana, o solicitante que melhor informa a me ou a enfermeira; para um parto fora do hospital o apelante feminino o mais eficiente. Quando a demanda vem de um centro de cuidados so os profissionais que devem chamar o SAMU, exclusivamente.

Papel do TARM no primeiro minuto de um chamado6

O TARM exerce trs de suas principais funes de auxiliar do mdico regulador durante esta fase de tratamento da chamada. 1. Funo operacional de administrao Como secretrio do SAMU ele gere, recolhe e registra as informaes necessrias ao trabalho da regulao. Ele utiliza para isto diferentes meios de comunicao (telefone, rdio, fax, telex...). Ele procura os operadores do sistema e segue os relatos dos diferentes trabalhos.

Extrado e modificado de ROZENBERG, A.; MARTINEZ-ALMOYNA, M.; NITSCHKE, C. A. S. - Como o TARM trata o pedido de ajuda mdica urgente dentro do primeiro minuto. In: Martinez-Almoyna, M & Nitschke, C.A.S.. Elementos de uma Regulao Mdica dos Servios de Ajuda Mdica (SAMU).

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2. Funo operacional tcnica Como radiotelefonista do SAMU ele sabe utilizar todos os meios de transmisso e tratar as panes elementares. Estabelece conexes necessrias dentro da rede entre os operadores. 3. Funo operacional paramdica Como auxiliar do Mdico Regulador ele forma uma dupla ergonmica com aquele dentro da sala de regulao. Assume os chamados e parte do trabalho mdico, notavelmente a identificao e a localizao(endereo) da pessoa que chama e do paciente, participando na elaborao de um diagnstico. Certos pr-requisitos so necessrios para que o operador seja capaz de executar as tarefas, que so amplamente mais complexas que aquelas de um telefonista, radio-operador ou recepcionista de outras centrais de despacho de urgncia/emergncia. Um nvel tcnico ideal para atender pelo menos as capacidades de verbalizao necessrias a um trabalho interativo com as pessoas que chamam via telefone. Tratamento de uma chamada O pedido inicial O pedido chega inicialmente ao TARM, essencialmente por telefone, mas tambm por rdio, telex ou fax. Pode ser originado de diferentes solicitantes: polcia, bombeiro, mdico, enfermeiro, particular.... O tratamento inicial: Aps o contato telefnico obtido com o SAMU, o solicitante escuta uma gravao que confirma a conexo com o Servio de Urgncia Mdica. Esta gravao pode eventualmente ser informativa daquilo que vai ser exigido do solicitante: localizao e resposta s questes. Ergonomia da anlise de tarefas: O TARM se apresenta e pede que o solicitante a exprima seu pedido/necessidade. Depois, um dilogo dirigido para questes de resposta forosamente precisas conduzido pelo TARM, para obter dois conjuntos informativos: - Inicialmente a localizao temporal e geogrfica dos acontecimentos e das pessoas. Isto uma condio sine qua non e, assim, obrigatria; - Em seguida, a intensidade e a cintica dos sinais ou das causas da patologia. Este interrogatrio deve ser o mais rpido possvel, sem passar um(1) mi-nuto de trocas verbais. H concomitantemente uma ao sobre o solicitante para acalmar seu nervosismo ou sua excitao informando-lhe o avano das solues que vamos lhe proporcionar. A firmeza e a preciso, mas tambm, a delicadeza e a calma, devem guiar o TARM nesta fase crucial. No plano cognitivo esta fase comporta (alm das tarefas de registro de informaes no pronturio que so fundamentais), duas tarefas do tipo diagnstico que esto intrincadas: - Inicialmente, a partir de uma sntese de informaes, o TARM deve decidir: se trata de uma solicitao a si mesmo (tarefas de conexo ou tarefas de informao) se o pedido deve ser avisado ao mdico regulador; se deve conectar diretamente o solicitante com o mdico regulador - Em seguida, a partir de informaes recolhidas, ele deve avaliar(pr-avaliar) o grau de urgncia (ver outros fatores de avaliao que permitem a classificao quanto ao grau de priori-

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dade e a orientao ou a triagem para uma soluo que dever ser expressa pela mensagem verbal e visual transmitida ao mdico regulador). Simplificamos isto sob a forma de algoritmo, todas estas diferentes tarefas que so em realidade freqentemente esquecidas. No plano psicolingustico existe, durante este perodo, trocas muito intensas. O TARM se encontra em posio de emissor e de receptor de mensagens, por vezes ao solicitante, outras vezes ao mdico regulador. - de um lado ele recebe o solicitante que exprime com dificuldades uma mensagem cheia de angstia (ele fala de um solicitante referenciado que lhe d medo). O canal de comunicao mais pobre pois unicamente auditivo (as trocas telefnicas se fazem alternar por rudos de interferncia) - de outro lado, ele se comunica com o mdico regulador pela voz e pela viso onde h um canal muito eficiente. Entretanto pode existir neste nvel um conflito de papis e de poder, caso o receptor seja um superior hierrquico. No plano legal, o TARM um auxiliar mdico sob as ordens do Mdico Regulador. Mesmo se o TARM decide na prtica uma soluo, ela sempre legalmente de responsabilidade do mdico regulador, no que tange as decises operacionais. O Mdico Diretor do SAMU deve, no plano de regimento interno, precisar quais so as tarefas que podem ser delegadas continuamente ao TARM. O TARM responsvel por tarefas que so prprias a sua funo (como as conexes, a informao do mdico regulador e o registro de informaes teis para a gesto administrativa e operacional) mas tambm de tarefas que lhe so delegadas. O final da etapa inicial de regulao de um chamado a resposta direcionada s necessidades (necessidade de atendimento mdico de urgncia -NAMU; necessidade de informao mdica de urgncia - NIMU ou necessidade de conexo) O tratamento do chamado feito seja por telefone (telemedicina: conselho mdico, informao), seja pelo envio de um executor mvel: ambulncia, mdico ou os dois(Unidade Mvel Hospitalar). A resposta oferecida ao pedido depois de uma anlise objetiva da necessidade pela dupla ergonmica TARM / Mdico Regulador termina esta fase da regulao. Inicia-se a fase da gesto dos meios mveis de cuidados ativados. O tratamento simultneo de mltiplos processos (chamadas, pronturios) Chamamos processos os pronturios mdicos abertos para um paciente. Em mdia, h mais de 4 comunicaes telefnicas por processo. A primeira comunicao a solicitao de atendimento mdico de urgncia que inicia o pronturio do processo; as outras comunicaes, que fazem parte das etapas da soluo do processo, se fazem entre a equipe de regulao mdica e quer seja os solicitantes, seja os executores no local, seja os servios que vo receber o paciente. A prioridade entre diferentes processos na fase inicial de seu tratamento. Se dois processos comeam por duas solicitaes simultneas ao TARM ele deve fazer quase que simultaneamente as tarefas de localizao e deteco do NAMU e no tratar um processo depois do outro. Conflito entre tarefas simultneas Mesmo dentro do SAMU que tem fluxos de processos pouco importantes, os processos andam no tempo e h conflitos entre tarefas e sub-tarefas dos diferentes estgios do tratamento de cada processo. Aqui ainda o TARM e o Mdico Regulador devem dar a prioridade de tratamento de acordo com a prioridade da tarefa. Assim, a localizao de um solicitante ou a

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anlise de um NAMU so prioritrios a um relatrio de atividade de uma ambulncia em fim de misso, por exemplo. O esgotamento(sobrecarga) do sistema e os procedimentos incompletos (imprecisos) Se a equipe de regulao est esgotada(sobrecarregada) por excesso de tarefas ela deve, sob imposio do Mdico Regulador, passar a procedimentos simplificados, que terminam em qualidade de tratamento incompletos ou tem tendncia seja a supervalorizar e a apressar os executores mveis, para se proteger de sub-valorizar e temporizar o que pouco inquietante. Em casos de procedimentos incompletos devido a crise, as equipes que marcham melhor so aquelas onde a dupla ergonmica trabalha em bom entendimento e onde o TARM tem a confiana do Mdico Regulador. Figura 1 Fluxo de entrada e resposta aos pedidos de atendimento mdico de urgncia

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A distribuio de tarefas entre o mdico regulador e o TARM 7

Como em toda dupla ergonmica e particularmente no caso da dupla Mdico-Auxiliar, existe uma delegao de poder de profissional para profissional. O fluxo desta delegao leva forosamente a conflitos, sobretudo se o meio no est formalizado ou no tem pelo menos regras fundamentais. De fato os mdicos reguladores se sucedem no tempo diante do TARM, que por sua vez tambm troca e que podem ter comportamentos diferentes em relao a estas delegaes. Podemos ver os mesmos conflitos entre o mdico e o auxiliar dentro das enfermarias hospitalares, onde os profissionais paramdicos existem h longa data e portanto so dotados de regras e status. Estas tenses se ajustam no contexto da tarefa. A incerteza de tarefas a realizar uma das razes da fadiga. As sndromes de esgotamento so freqentes nestes servios. A insensibilidade (Burn out) se auto-agrava quando o sujeito agressor aquele com o qual ele trabalha. O TARM executa funes delegadas pelo Mdico Regulador que seu chefe operacional direto. As funes do TARM podem ir, de acordo com o caso, do nvel decisrio mnimo de telefonista que conecta cegamente os interlocutores queles que to-mam as decises mdicas, de acordo com o nvel de delegao e de liberdade que ele tem de seu mdico regulador. Esta delegao e o grau de diviso de tarefas dependem do nvel operacional do TARM mas tambm da confiana que ele inspira ao mdico. A dupla ergonmica pode ter permanentemente relaes flexveis ou rgidas mas tambm variaes devidas intensidade do trabalho e de conflitos de empatia e de fadiga. O nvel de delegao que depende sobretudo do Mdico Regulador, decide a direo do trabalho e no deve esquecer seus deveres de chefe. A manuteno da qualidade dos relatos da dupla ergonmica muito importante para a qualidade da regulao mdica. Devemos prestar ateno, ao nvel da Direo, que os dois operadores conheam bem seus papis respectivos, principalmente para a escolha de prioridades de execuo e de diviso de tarefas e sub-tarefas quando esto tratando simultaneamente. A comunicao verbal e no verbal entre o TARM e o M.R. Idealmente, ela se faz tanto pela comunicao verbal como pela comunicao no verbal. Os dois se enxergam e se escutam diretamente. Eles esto em frente um do outro, a uma distncia de convivncia separada somente por uma mesa de trabalho. A comunicao no verbal desta forma constante nos casos mais simples de um mdico e um auxiliar. O porte de fones de ouvido e a multiplicao de TARMs e de Mdicos Reguladores pode tornar esta comunicao difcil. Tarefas e funes exclusivas do TARM

Extrado na ntegra de MARTINEZ-ALMOYNA, M. & NITSCHKE, C. A. S. - As tarefas que so divididas no grupo ergonmico Mdico-TARM. In: Martinez-Almoyna, M & Nitschke, C.A.S.. Elementos de uma Regulao Mdica dos Servios de Ajuda Mdica (SAMU).

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Secretariado e Informante operacional do mdico regulador Registro dos dados Conexo e encaminhamento das comunicaes via meios a sua disposio Localizao dos solicitantes Deteco das afeces vitais (graves) Priorizao das intervenes do mdico regulador Verificaes Informaes ao pblico Reorientao dos pedidos que no so concernentes ao SAMU Tarefas e Funes exclusivas do Mdico Regulador Chefe Operacional da equipe de regulao Diagnstico mdico final Deciso mdica do recurso empregado Responsvel pela resposta e pela vigilncia mdica do sistema Regulamenta os conflitos operacionais do sistema Relata autoridade mdica No execuo do protocolo Exemplo de tarefas habitualmente delegadas ao TARM pelo M.R. Deciso de envio de uma ambulncia ou de um mdico generalista quando no h dvida. Alerta obrigatrio Polcia e aos Bombeiros Reorientao para as estruturas de consulta mdica (ambulatrios) para os casos no urgentes. Nvel de responsabilidade dentre as funes da Regulao Mdica para o Mdico Regulador e para o TARM
Funes e Tarefas TARM Responsabilidade Secretariado +++ Informao operacional +++ Registro da informao ++ Conexo e pesquisa de profissionais +++ Localizao +++ Priorizao das transferncias de comunica- +++ o ao M.R. Deteco do NAMU ++ Verificao das informaes +++ Informaes ao Pblico ++ Reorientao dos solicitantes +++ Hiptese diagnstica Diagnstico para a epidemiologia Deciso dos recursos a empregar Estabilidade da Regulao Resoluo dos conflitos Relato de atividade s autoridades de sade Ao +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ +++ ++ +++ + ++ M.R. Ao Responsabilidade

++

+++

+ ++ ++ +++ +++ ++ +++ +++ +++

+ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

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Passos da Regulao Mdica das Urgncias8 Ferramentas da regulao mapas do municpio e regio listas de telefones grades pactuadas, regionalizadas e hierarquizadas relacionamento com outras centrais protocolos tcnicos, normativos e de interveno agenda de eventos planos de catstrofe, mltiplas vtimas

ETAPAS DA REGULAO MDICA: A - Primeira Etapa: RECEPO DO CHAMADO Orientaes Gerais para o Recebimento de Chamados Telefnicos Atender o chamado ao primeiro toque do telefone; Identificar-se para o solicitante; Perguntar e registrar o nome do solicitante; cham-lo sempre pelo nome; Registrar as informaes relativas ao chamado de acordo com roteiro prprio; Utilizar expresses simples, evitando termos tcnicos e informaes desnecessrias; Falar compassada e calmamente, com uma entonao de voz agradvel; Procurar manter o controle da conversao desde o incio. Na maioria das vezes o solicitante estar ansioso para ter seu problema resolvido. Ajude-o, calmamente, a se expressar; Orientar o solicitante de maneira clara e precisa, procurando obter sua colaborao; Lembrar que, usualmente, as primeiras informaes/palavras proferidas pelo solicitante traduzem provavelmente os fatos mais fidedignos relacionados ao agravo. A.1 Localizao do Chamado: O auxiliar de regulao faz a recepo inicial realizando a identificao do chamado, conforme orientao acima; Na seqncia, considerando a possibilidade de desencadear atendimento in loco (no apenas uma informao), registra rapidamente o endereo detalhado do solicitante da forma mais precisa possvel, incluindo pontos de referncia;

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Pode ser necessrio solicitar que algum aguarde em local prximo para encontrar com a ambulncia; Tentar detectar alguma possibilidade de trote; Passar o caso imediatamente para o mdico regulador. O conjunto de dados referentes solicitao de atendimento de responsabilidade do auxiliar de regulao depende do protocolo do servio, mas dever contemplar as seguintes informaes mnimas: Municpio, Data/Horrio, Nmero da Chamada, Informaes sobre o solicitante (nome e telefone), Motivo da Chamada: Informao, Pedido de Socorro, Pedido de Transporte, Outros; Tipo de Atendimento: Clnico, Trauma, Obsttrico/Ginecolgico, Peditrico, Psiquitrico, Outros; Trote, Engano, Desligou, Outros; Orientao transmitida ao informante; Endereo e referenciais de localizao. A.2 Origem e Perfil do Solicitante: O auxiliar de regulao deve registrar a origem da solicitao: Domiclio; Via pblica; Servio de sade, Outras E tambm a natureza do solicitante: Solicitantes Leigos: Ex. vtimas, familiares, transeuntes, vizinhos, etc. Solicitantes profissionais de reas afins: bombeiros, policiais, profissionais de trnsito, etc. Solicitantes profissionais da sade no mdicos: enfermeiros, tcnicos e auxiliares de sade, farmacuticos, psiclogos, odontlogos, etc. Solicitantes mdicos: geralmente em servios de sade. A.3 Identificao da Natureza do Agravo: Essa observao inicial realizada pelo telefonista auxiliar de regulao mdica e tem por funo definir o tipo de agravo antes mesmo de encaminhar a solicitao ao mdico regulador. Essa avaliao tem por objetivo identificar sinais de alerta que sugerem, de imediato, situao de risco, de acordo com a natureza do agravo e/ou a descrio do caso/cenrio. Uma vez percebidos tais sinais, a solicitao deve ser priorizada e transferida imediatamente ao mdico regulador, caso haja outras solicitaes em espera. Aps a identificao da natureza da solicitao o auxiliar de regulao dever: Fornecer a informao solicitada, quando no se tratar de pedido de socorro mdico, registrando adequadamente o chamado e encerrando a solicitao; Encaminhar a solicitao ao mdico regulador;

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Todas as solicitaes devem ser repassadas ao mdico regulador. O auxiliar de regulao pode encerrar o caso sem passar pela avaliao do mdico regulador apenas quando o chamado se resumir a um pedido de informao como: endereos de Unidades de Sade, telefones de outras Centrais de atendimento populao ou outros chamados no relacionados a urgncias mdicas. B - Segunda Etapa: ABORDAGEM DO CASO REGULAO MDICA:9 Nesta etapa, o mdico regulador deve avaliar a necessidade de interveno in loco, decidir sobre o recurso disponvel mais adequado a cada caso. Levando em considerao a gravidade de cada caso, os meios disponveis a cada momento, a relao custo-benefcio, a avaliao tempo distncia e outras variveis presentes, podem ser geradas diferentes respostas. Para abordagem dos casos a serem regulados, adotaremos uma nova forma de semiologia mdica a distncia, desenvolvida pelo Dr. Miguel Martinez-Almoyna, do SAMU da Frana, que procede com a avaliao inicial do caso a partir de uma seqncia de perguntas, investigando os sintomas e sinais a partir de expresses relatadas ou respostas fornecidas s nossas perguntas pelos solicitantes ao telefone. Estas perguntas devem ser formuladas seqencialmente, conforme a tipologia adotada internacionalmente (A, B, C, D).Seu objetivo estabelecer o grau de Urgncia, fundamental para o sucesso da regulao. O grau de urgncia diretamente proporcional gravidade, quantidade de recursos necessrios para atender o caso e presso social presente na cena do atendimento e inversamente proporcional ao tempo necessrio para iniciar o tratamento. Para avaliao do grau de urgncia utilizaremos a seguinte frmula: U = G* A* V* T* Onde: U - Grau de urgncia G - Gravidade do caso T - Tempo para iniciar o tratamento A - Ateno - recursos necessrios para o tratamento V - Valor social que envolve o caso GRAVIDADE: possvel quantificar a gravidade do caso pelo telefone, atravs de perguntas objetivas que caracterizem o caso. Podemos utilizar critrios de cruzes ou numricos, sendo estes ltimos os preferenciais (0, 1, 2, 3, 4). de salientar que morte de gravidade zero. TEMPO: Trata-se da utilizao do conhecimento dos intervalos de tempo aceitveis entre o incio dos sintomas e o incio do tratamento. Quanto menor o tempo exigido, maior a urgncia. Nas transferncias inter-hospitalares, com o atendimento inicial j realizado, esta avaliao deve ser mais cuidadosa, para evitar precipitaes. Podemos utilizar critrios numricos (0, 1, 2, 3,

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4), ou o tempo estimado (em minutos) para resoluo do caso de maneira que proteja o paciente/vtima de possveis danos ou morte. ATENO: Quanto maior for a necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e no tratamento definitivo, maior ser a urgncia. Este subfator o que mais influi na deciso de transferir o paciente. Podemos utilizar critrios de cruzes ou numricos, sendo estes ltimos os preferenciais (0, 1, 2, 3, 4). O zero refere-se a impossibilidade de prestar atendimento (morte, etc.).

VALOR SOCIAL: A presso social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justificar o aumento do grau de urgncia de um caso simples. Este fator no pode ser negligenciado, pois muitas vezes uma comoo social no local do atendimento pode dificultar a prestao de atendimento de urgncia. de pouca influncia, porm, nas transferncias inter-hospitalares. O Estabelecimento do Diagnstico Sindrmico:10 O chamado pode chegar ao mdico regulador de diferentes formas, dependendo do relato do solicitante. Algumas vezes o solicitante apresenta um conjunto de sinais isolados que no constituem de imediato uma sndrome. Cabe ao regulador interrogar o solicitante a fim de obter os demais sinais que lhe possibilitem estabelec-la ou mesmo chegar a uma hiptese diagnstica. Para que o mdico regulador possa estabelecer um diagnstico sindrmico distncia, necessrio que utilize o interrogatrio do solicitante atravs do qual ele pesquisa os sinais que iro compor a Sndrome. Neste novo tipo de semiologia, a percepo do mdico tradicionalmente construda atravs de seus prprios sentidos substituda pelos sentidos do informante, que sero interpretados pelo regulador a partir do interrogatrio. Assim, por exemplo, um solicitante aflito ao telefone diz ao mdico regulador que seu familiar est passando mal. Esta uma expresso muito freqentemente utilizada pelo leigo que no permite ao mdico o estabelecimento de um diagnstico sindrmico ou de uma hiptese diagnstica. Pode tratar-se desde um distrbio neuro-vegetativo ou uma hipoglicemia leve, at uma parada cardaca, passando por uma enormidade de processos patolgicos. Caber ao mdico fazer uma srie de questionamentos, investigando outros sinais que possibilitem o estabelecimento do diagnstico sindrmico e/ou de uma hiptese diagnstica. Lembramos alguns exemplos de sinais a serem pesquisados a fim de estabelecer o diagnstico sindrmico: ausncia de resposta aos estmulos, ausncia de movimentos respiratrios detectveis no epigstrio, ausncia de pulso, etc. Tomemos um outro exemplo: um solicitante relata ao telefone que seu familiar est desmaiado. Tentaremos ento investigar alguns sinais, conforme fluxograma a seguir, perguntando ao solicitante se o paciente responde a estmulo doloroso, se tem movimentos respiratrios, se ele sente pulso, etc. Caso todas as respostas sejam negativas: no existe resposta dor, no se vem movimentos respiratrios, pode-se, a partir deste interrogatrio, chegar hiptese diag-

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nstica de parada cardiorespiratria. Caso ainda exista pulso, podemos estar diante de uma parada respiratria ou um coma. O mdico regulador dever proceder com interrogatrio especfico e estabelecer diagnstico sindrmico no menor intervalo de tempo possvel. Tentar fazer o solicitante relatar calma e sucintamente o ocorrido, para presumir a gravidade do caso. A deteco do nvel de urgncia e o estabelecimento de um diagnstico sindrmico so feitos a partir do interrogatrio via telefone. Aps o estabelecimento do diagnstico sindrmico, do nvel de urgncia e do recurso necessrio, o dilogo do mdico com o solicitante poder ser complementado, em linhas gerais, com os itens que habitualmente compe um interrogatrio mdico: 1.Anlise dos sinais e sintomas referidos ou relatados pelo informante; Anlise de sinais: Dados objetivos - tudo aquilo que verificado no paciente, atravs dos sentidos do informante; Respirao (facilidade, dificuldade, ausncia, rudos); Cor da vtima (cianose, palidez); Movimentos (espontneos, restritos, involuntrios); Nvel de conscincia; Estado geral (bom, regular ou mal); Sudorese fria. Anlise de um sintoma: Modo do aparecimento (sbito ou gradual) Intensidade (forte, fraco, moderado) Localizao e irradiao da dor Fatores desencadeantes e concomitantes

2.Queixa principal, histria pregressa resumida: checar funes vitais: respiratrias, circulatrias, neurolgicas; 3.Evoluo, tratamentos iniciados; 4.Sexo, Idade, antecedentes (tratamentos e hospitalizaes anteriores);

Para as patologias traumticas, importante detalhar algumas outras questes que so importantes na tomada de deciso a respeito da necessidade de acionar tambm outros parceiros para o adequado atendimento de cada demanda: Tipo de acidente (trnsito, de trabalho, quedas, agresses interpessoais etc.); Tempo decorrido entre o acidente e o chamado; Nmero de vtimas, gravidade aparente - mecanismo de trauma; Para cada vtima: -Idade aproximada e sexo; -Funes vitais (respiratrias, circulatrias, neurolgicas); -Ele se move? -Est acordado ou no? -Est falando? -Como respira? -Tem sangramento?

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-Leses principais (evidentes e suspeitas); Existncia de vtimas encarceradas; Existncia de riscos de incndios, produtos qumicos etc. Segue abaixo algumas questes especficas para avaliao das principais patologias traumticas: 1. Acidente de trnsito -Tipo de acidente? (coliso, atropelamento, capotamento); -Vtima presa nas ferragens? -Vtima ejetada do veculo? -Morte de algum dos ocupantes do veculo? 2. Quedas -Tipo de queda? (do mesmo nvel, de nvel diferente, altura da queda, superfcie sobre a qual caiu); 3. Ferimentos por Arma Branca/Ferimentos por Arma de Fogo -Qual o tipo de arma? -Presena de mais de um ferimento? -Orifcio de entrada e sada de projtil? -Motivo aparente para este tipo de leso? -Agressor ainda no local da ocorrncia? 4. Agresso -Houve briga? -Agresso com socos? -Qual foi o instrumento? -Motivo aparente para a agresso? -Agressor ainda no local da ocorrncia? 5. Queimaduras -Tipo de agente causador da queimadura? (calor, eletricidade, substncias qumicas) -Regies do corpo atingidas? -Atingiu a face? -Aspirou fumaa? 6. Desabamento/Soterramento -Tipo de material precipitado sobre a vtima? -Quantidade aproximada? -Descrio da situao? 7. Outros Traumatismos -Tipo de traumatismo?

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Nas solicitaes de socorro, apoio, retaguarda ou transferncia oriundos de profissionais de sade, equipes ou unidades de sade de menor complexidade, observar as seguintes orientaes: -A comunicao deve ser feita de mdico para mdico, exceto quando a unidade estiver sem este profissional no momento. O mdico solicitante deve informar o seu nome, servio e nmero do CRM. -O mdico regulador deve avaliar o motivo da solicitao e a sua pertinncia. Caso haja pertinncia ou justificativa vlida, deve procurar o recurso mais adequado para o caso e o mais prximo possvel do solicitante e, com base nos dados obtidos, avaliar se h condies para efetuar a transferncia com qualidade e segurana. Definir e providenciar a ambulncia adequada para cada caso. -Caso no haja pertinncia ou a justificativa no seja vlida, o mdico regulador orienta o solicitante a como conduzir tecnicamente o caso ou como utilizar os recursos locais. -Se j houver vaga destinada ao paciente, o regulador dever confirmar a informao com o servio de destino, checando o nome do mdico responsvel e o setor de internao (onde existir central de leitos j instalada, esse procedimento no ser necessrio). -Com relao ao quadro do paciente: interrogar sucintamente sobre o problema apresentado, sinais vitais (respiratrio, circulatrio, neurolgico), leses existentes, procedimentos e exames complementares realizados e medicamentos utilizados. Fluxograma: Passando Mal

Como ilustrado no fluxograma acima, podemos adotar este tipo de interrogatrio para abordagem de todos os casos a serem regulados, cujas respostas so orientadoras para o mdico regulador em sua deciso. Apresentaremos ento, a seguir, de maneira didtica, as sndromes mais comuns agrupadas por tipos de patologias e a forma como o mdico regulador dever abordar e conduzir cada uma delas. Diretrizes Gerais O dilogo mdico com o solicitante deve compreender em linhas gerais: a) A Caracterizao do caso Idade, antecedentes (tratamentos e hospitalizaes anteriores); Queixa principal, HPMA resumida: apreciar as funes: respiratrias, circulatrias, neurolgicas; Sua evoluo, tratamentos iniciados; b)Anlise de sintomas referidos: Modo do aparecimento (sbito ou gradual) Intensidade (forte, fraco, moderado) Localizao e irradiao da dor Fatores desencadeantes e concomitantes c)Anlise de sinais referidos: Dados objetivos - tudo aquilo que verificado no paciente, atravs dos sentidos do informante;

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Estado geral (bom, regular ou mal); Nvel de conscincia; Respirao (facilidade, dificuldade, ausncia); Cor da vtima (cianose, palidez); Movimentos (espontneos, restritos, involuntrios); Sudorese fria. CLASSIFICAO DAS URGNCIAS EM NVEIS: Com o objetivo de facilitar o estabelecimento de prioridades entre os diferentes casos de urgncia, podemos didaticamente classific-las da seguinte forma: Nvel 1: Emergncia ou Urgncia de prioridade absoluta Casos onde haja risco imediato de vida e/ou a existncia de risco de perda funcional grave, imediato ou secundrio. Nvel 2: Urgncia de prioridade moderada Compreende os casos em que h necessidade de atendimento mdico, no necessariamente de imediato, mas dentro de poucas horas. Nvel 3: Urgncia de prioridade baixa Casos em que h necessidade de uma avaliao mdica, mas no h risco de vida ou de perda de funes, podendo aguardar vrias horas. Nvel 4: Urgncia de prioridade mnima Compreendem as situaes em que o mdico regulador pode proceder a conselhos por telefone, orientando o uso de medicamentos, cuidados gerais, encaminhamentos. Conceito de Potencialidade: Qualquer caso inicialmente classificado em um determinado nvel pode mudar sua colocao inicial, em funo do tempo de evoluo, tipo de transporte e outros fatores, sendo, portanto, necessrio estimar a gravidade potencial para cada caso. O mdico regulador dever proceder com interrogatrio especfico e estabelecer diagnstico sindrmico no menor intervalo de tempo possvel. Tentar fazer o solicitante relatar calma e sucintamente o ocorrido, para presumir a gravidade do caso. A deteco do nvel de urgncia e o estabelecimento de um diagnstico sindrmico so feitos a partir do interrogatrio via telefone. Aps o estabelecimento do diagnstico sindrmico, do nvel de urgncia e do recurso necessrio, o dilogo do mdico com o solicitante poder ser complementado, em linhas gerais, com os itens que habitualmente compe um interrogatrio mdico: 1.Anlise dos sinais e sintomas referidos ou relatados pelo informante; Anlise de sinais: Dados objetivos - tudo aquilo que verificado no paciente, atravs dos sentidos do informante; Respirao (facilidade, dificuldade, ausncia, rudos); Cor da vtima (cianose, palidez); Movimentos (espontneos, restritos, involuntrios); Nvel de conscincia; Estado geral (bom, regular ou mal); Sudorese fria.

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Anlise de um sintoma: Modo do aparecimento (sbito ou gradual) Intensidade (forte, fraco, moderado) Localizao e irradiao da dor Fatores desencadeantes e concomitantes

2.Queixa principal, histria pregressa resumida: checar funes vitais: respiratrias, circulatrias, neurolgicas; 3.Evoluo, tratamentos iniciados; 4.Sexo, Idade, antecedentes (tratamentos e hospitalizaes anteriores);

Para as patologias traumticas, importante detalhar algumas outras questes que so importantes na tomada de deciso a respeito da necessidade de acionar tambm outros parceiros para o adequado atendimento de cada demanda: Tipo de acidente (trnsito, de trabalho, quedas, agresses interpessoais etc.); Tempo decorrido entre o acidente e o chamado; Nmero de vtimas, gravidade aparente - mecanismo de trauma; Para cada vtima: -Idade aproximada e sexo; -Funes vitais (respiratrias, circulatrias, neurolgicas); -Ele se move? -Est acordado ou no? -Est falando? -Como respira? -Tem sangramento? -Leses principais (evidentes e suspeitas); Existncia de vtimas encarceradas; Existncia de riscos de incndios, produtos qumicos etc. Segue abaixo algumas questes especficas para avaliao das principais patologias traumticas: 1. Acidente de trnsito -Tipo de acidente? (coliso, atropelamento, capotamento); -Vtima presa nas ferragens? -Vtima ejetada do veculo? -Morte de algum dos ocupantes do veculo? 2. Quedas -Tipo de queda? (do mesmo nvel, de nvel diferente, altura da queda, superfcie sobre a qual caiu); 3. Ferimentos por Arma Branca/Ferimentos por Arma de Fogo -Qual o tipo de arma? -Presena de mais de um ferimento?

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-Orifcio de entrada e sada de projtil? -Motivo aparente para este tipo de leso? -Agressor ainda no local da ocorrncia? 4. Agresso -Houve briga? -Agresso com socos? -Qual foi o instrumento? -Motivo aparente para a agresso? -Agressor ainda no local da ocorrncia? 5. Queimaduras -Tipo de agente causador da queimadura? (calor, eletricidade, substncias qumicas) -Regies do corpo atingidas? -Atingiu a face? -Aspirou fumaa? 6. Desabamento/Soterramento -Tipo de material precipitado sobre a vtima? -Quantidade aproximada? -Descrio da situao? 7. Outros Traumatismos -Tipo de traumatismo?

Nas solicitaes de socorro, apoio, retaguarda ou transferncia oriundos de profissionais de sade, equipes ou unidades de sade de menor complexidade, observar as seguintes orientaes: -A comunicao deve ser feita de mdico para mdico, exceto quando a unidade estiver sem este profissional no momento. O mdico solicitante deve informar o seu nome, servio e nmero do CRM. -O mdico regulador deve avaliar o motivo da solicitao e a sua pertinncia. Caso haja pertinncia ou justificativa vlida, deve procurar o recurso mais adequado para o caso e o mais prximo possvel do solicitante e, com base nos dados obtidos, avaliar se h condies para efetuar a transferncia com qualidade e segurana. Definir e providenciar a ambulncia adequada para cada caso. -Caso no haja pertinncia ou a justificativa no seja vlida, o mdico regulador orienta o solicitante a como conduzir tecnicamente o caso ou como utilizar os recursos locais. -Se j houver vaga destinada ao paciente, o regulador dever confirmar a informao com o servio de destino, checando o nome do mdico responsvel e o setor de internao (onde existir central de leitos j instalada, esse procedimento no ser necessrio). -Com relao ao quadro do paciente: interrogar sucintamente sobre o problema apresentado, sinais vitais (respiratrio, circulatrio, neurolgico), leses existentes, procedimentos e exames complementares realizados e medicamentos utilizados.

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C - Terceira Etapa: DECISO E ACOMPANHAMENTO C.1 DECISO TCNICA/RESPOSTA A resposta solicitao, com todas as suas conseqncias diretas, de integral responsabilidade do mdico regulador. O mdico regulador deve avaliar a necessidade de interveno, decidir sobre o recurso disponvel mais adequado a cada caso, levando em considerao: gravidade, tipo de recurso necessrio, meios disponveis, relao custo/benefcio, avaliao tempo-distncia etc. Esta avaliao deve ser precisa e ordenar necessidades e melhores recursos disponveis. So vrias as opes de resposta, associadas ou no: Conselho mdico ou orientao tcnica a um colega mdico; Remoes Simples (ambulncias de transporte); Atendimentos de suporte bsico de vida por profissionais da sade (ambulncias de suporte bsico); Atendimento de suporte bsico de vida por profissionais bombeiros ou outros socorristas (viaturas de resgate); Atendimentos mdicos terrestres (ambulncias de suporte avanado); Atendimentos mdicos areos (aeronaves de resgate aeromdico); Acionamento de mltiplos recursos; Acompanhamento, sempre que a resposta for o deslocamento da equipe para atendimento in loco e/ou transporte.

Caso a deciso seja o envio de uma ambulncia, o rdio operador deve aguardar a determinao mdica sobre qual tipo deve ser liberado e, a seguir, informar ao condutor o melhor itinerrio para o deslocamento da mesma. Deve fazer controle sobre a localizao de todos os veculos da frota.

ALGUNS CRITRIOS PARA DEFLAGRAR ATENDIMENTO MDICO IN LOCO: Durante o processo de Regulao dos Chamados telefnicos, cabe ao Mdico Regulador Identificar as situaes que caracterizam a necessidade de interveno medicalizada no local da ocorrncia do agravo: -Vtima inconsciente; -Vtima com insuficincia respiratria grave; -Vtima com suspeita de Infarto Agudo do Miocrdio; -Vtima com suspeita de Acidente Vascular Cerebral; -Vtima com intensa agitao psicomotora; -Vtima com suspeita de Estado de Mal Epilptico; -Suspeita de parada cardiorespiratria; -Ferimento por arma branca ou de fogo atingindo cabea, pescoo, face, trax, abdome, ou com sangramento importante; -Vtima com grande rea corporal queimada ou queimadura de vias areas; -Eventos com mais de cinco vtimas; -Coliso de veculos com vtima presa em ferragens -Coliso de veculos com vtima ejetada; -Coliso de veculos com morte de um dos ocupantes;

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-Acidente com veculo em alta velocidade rodovia; -Queda de altura de mais de cinco metros; -Trabalho de parto evidente. Nos casos em que enviada uma ambulncia de suporte bsico de vida, aps a chegada da equipe ao local da ocorrncia, e recebidas as primeiras informaes sobre a situao, os achados abaixo determinam a necessidade de atendimento mdico no local da ocorrncia: -Solicitao do profissional da ambulncia, em virtude de suas dificuldades tcnicas no atendimento ao paciente; -Paciente com presso sistlica abaixo de 100 mmHg. , com evidncias de hipoperfuso perifrica; -Paciente com freqncia respiratria inferior a 10 ou superior a 40 movimentos por minuto ou dificuldade respiratria no controlada com manuteno de vias areas; -Escala de Coma com resultado igual ou menor que 8; -Escala de Trauma com resultado inferior a 9; -Comprometimento de vias areas e ventilao: trauma de face, pescoo, traumatismos severos do trax; -Ferimentos penetrantes da cabea, pescoo, trax, abdome, regio inguinal. -Evidncia de trauma raquimedular; -Amputao parcial ou completa de membros; -Trauma de extremidade com comprometimento vsculo-nervoso; -Queimaduras com acometimento extenso da superfcie corporal ou das vias areas. Orientar o solicitante sobre como proceder at a chegada da equipe, indicando e orientando as aes principais a serem realizadas. Dentro das possibilidades, pedir ajuda para outras pessoas, se necessrio. Outras orientaes: -No movimentar a vtima, a no ser em casos imperiosos (risco de incndio, desabamento, exploso etc.); -Controlar sangramento externo; -Eliminar fatores de risco (chamas, sinalizar o acidente, etc.); -Observar condies de segurana do local, relatando os riscos observados; Sobre a interveno: -Registrar todo o atendimento; -Monitorar liberao da ambulncia na base ou em trnsito, checar acionamento da equipe e chegada com os respectivos tempos-resposta; -Informar equipe que vai fazer o atendimento tudo que conhecer da situao; -Monitorizao do atendimento no local da ocorrncia: recebimento do caso pela equipe do local, reavaliao, conduta/orientao equipe; -Monitorizao do caso durante o transporte: acompanhamento do transporte, evoluo, intercorrncias, chegada e recepo do paciente ao destino, liberao da viatura; -Definir a resposta/tipo de servio receptor, em funo da necessidade do doente/complexidade do caso e hierarquia do Sistema: unidade de pronto atendimento, servio hospitalar, outros. O mdico regulador deve manter o controle do atendimento e registrar os dados repassados por profissionais no local da ocorrncia:

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-Tipo de ocorrncia confirmada pelo profissional da ambulncia; -Descrio das vtimas com sexo, idade, dados vitais (presso arterial, pulso, freqncia respiratria saturao de oxignio, temperatura); -Nmero de vtimas envolvidas; -O motivo do no atendimento se for o caso; -Escala de coma, escala de trauma/principais leses; -Destino e orientaes transmitidas ao local para onde foi encaminhado o paciente; -Identificao do mdico regulador. C.2 Deciso Gestora Neste momento, fundamental a utilizao das ferramentas de regulao, como: -Mapas do municpio; -Grades de pactuao; -Todos os telefones das instituies de sade; -Protocolos de regulao, manuais de Rotinas do Servio; -Impressos para registro; -Censos dirios das condies de atendimento das unidades da grade de retaguarda; -Censos dinmicos de Recursos Externos (Situao dos servios receptores); -Grades dirias de Recursos Internos (equipe, viaturas e equipamentos); -Planos de catstrofe. Procedimentos que envolvem a deciso gestora: -Definir, de acordo com a necessidade de cada caso, observando a complexidade e disponibilidade, o servio de destino do paciente, considerando a grade de regionalizao e hierarquizao pactuada; -Comunicar equipe, no local da ocorrncia, o destino do paciente; -Acionar servio receptor informando o mdico responsvel da Unidade sobre as condies do paciente; -Comunicar e orientar o solicitante; Adaptao dos meios -Realizao de permutas ou acionamento de mltiplos meios, redirecionamento e otimizao de recursos dispersos quando necessrio; -Pactuar com o hospital os casos de recebimento nica e exclusivamente para realizao de exames com segundo transporte posterior; -Prever suporte logstico; -Confirmar chegada do paciente, liberao da viatura e encerramento do caso.

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Regulao Mdica das Urgncias e Regulao de Leitos. Dentro da estrutura do complexo regulador da assistncia, fundamental salientar a importncia da regulao mdica em algumas reas estratgicas, a fim de que os pacientes e servios de sade no sejam atendidos por ordem de chegada e sim tenham uma avaliao tcnica qualificada que permita o ordenamento dos atendimentos por ordem de necessidade. O mdico regulador deve defender os direitos do paciente, oferecendo a melhor resposta s suas necessidades, combinando universalidade e eqidade, ou seja, acolhimento universal e respostas conforme hierarquia de necessidades, sem descuidar de documentar as ofertas no disponveis, na perspectiva de afirm-las como objetivos estratgicos de adequao da oferta. Assim, os espaos de regulao se constituem em observatrios privilegiados do funcionamento do sistema, que instrumentalizam seu planejamento, garantindo que a lgica de organizao de servios seja a da necessidade da populao. Existe, portanto, a necessidade de diferenciar funes conforme a natureza de operao ao se abordar a regulao de acesso do paciente ao sistema de sade. A Regulao Mdica de Urgncia, melhor detalhadas a posteriori, tem como caractersticas bsicas e funes:

REGULAO MDICA DE URGNCIA 1.receber chamadas oriundas da populao leiga, em geral, e /ou de profissionais de sade; 2.Interpretar/analisar a demanda apresentada, identificando todas as demandas potenciais de urgncia; 3.Confirmar ou excluir a existncia de situao de urgncia; 4.Viabilizar o acesso imediato do paciente ao servio mdico para assistncia inicial, visando conferir estabilidade clnica: afastamento do risco de morte; diminuio do potencial gerador de seqelas; diminuio da morbidade; 5. identificar o status operacional de todos os servios de acolhimento de urgncia existente, utilizando-os conforme sua necessidade; 6.realizar a gesto operacional de meios mveis de ateno mdica, utilizando-os conforme sua necessidade; 7.em geral, acolhe pacientes que esto fora da rede assistencial, e portanto em risco potencial agravado, deve, portanto, ter disponibilidade integral e dedicao exclusiva estas aes; 8.utiliza conceito de vaga zero em hospitais e servios de sade, pois sua busca pelo servio mdico e no pela internao imediata, deve, no entanto, possuir informaes atualizadas do mapa de leitos existentes de momento, a fim de melhor orientar sua deciso. A Regulao Mdica de Leitos difere fundamentalmente da Regulao Mdica de Urgncia nos seguintes aspectos: REGULAO MDICA DE LEITOS 1. realiza controle de ocupao de leitos disponveis, ou adota medidas de autorizao de internao, que por si s pressupe anlise comparativa da oferta e da demanda, no sendo compatvel com o manejo de situaes de urgncia quando o paciente ainda no possui assistncia mdica ou diagnstico firmado;

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2. realiza rastreamento de servios, controlando o mapa de disponibilidade de leitos, dependente da interao com os prestadores de servios; 3. realiza a busca de leitos baseada em um diagnstico mdico preexistente, por mais que possa ser duvidoso ou incompleto, porm sem dvida orientador direto do tratamento necessrio; 4. em geral, atende a demanda de servios de sade que apresentam a necessidade de melhor suporte teraputico para o paciente, porm em geral j esto ministrando algum tratamento com vistas a estabilizao clnica, o que possibilita um espao de tempo maior para o rastreamento do leito definitivo; 5. realiza aes de controle de acesso junto aos prestadores, utilizando meios de auditoria para confirmao; 6. apresenta demanda de transferncia de pacientes (transporte inter-hospitalar) maior do que acervo inicial; este processo (TIH) pode em geral ser agendado, prescindindo de intervenes de carter urgente. Estas duas aes de regulao de acesso so, naturalmente, interdependentes, porm as diferenas apontadas ressaltam a necessidade do perfeito entendimento dos dois momentos diferentes de regulao. De acordo com o volume de demanda, pode ser altamente aconselhvel aglutinar as duas aes em uma s Central (rea fsica), porm com sistematizao das condutas apropriadas, bem como pode ser necessrio criar duas estruturas (Centrais) separadas fisicamente, porm com interao mtua para garantir a execuo dos dois processos de regulao paralelas. Em resumo, a regulao sistematizada da assistncia em servios de sade, apresenta-se como instrumento para a utilizao racional de recursos pblicos, na busca da eqidade de atendimento, ou seja, ordenar fluxos a partir da necessidade do usurio. As transferncias inter-hospitalares Conforme documento tcnico aprovado na Comisso Intergestores Bipartite de Santa Catarina em abril de 2006, as transferncias inter-hospitalares de pacientes graves e daqueles que se encontram em situao de urgncia so mediados pelo SAMU. Entretanto necessrio diferenciar alguns tens para fins de esclarecimento. 1) O SAMU responsvel pelo atendimento de urgncia e assume, atravs da regulao, os casos onde haja a caracterizao de quadro urgente grave que necessite o atendimento em um hospital de referncia garantindo para isto atravs da autoridade sanitria do mdico regulador, que a situao de urgncia seja esclarecida e/ou resolvida no Hospital de Referncia, onde utiliza inclusive do conceito de "vaga zero" quando necessrio. A Portaria Ministerial 2048 em seu captulo II coloca como uma das atividades gestoras da regulao de urgncia: "decidir os destinos hospitalares no aceitando a inexistncia de leitos vagos como argumento para no direcionar os pacientes para a melhor hierarquia disponvel em termos de servios de ateno de urgncias, ou seja, garantir o atendimento nas urgncias, mesmo nas situaes em que inexistam leitos vagos para a internao de pacientes (a chamada "vaga zero" para internao). Dever decidir o destino do paciente baseado na planilha de hierarquias pactuada e disponvel para a regio e nas informaes periodicamente atualizadas; sobre as condies de atendimento nos servios de urgncia, exercendo as prerrogativas de sua autoridade para alocar os pacientes dentro do sistema regional, comunicando sua deciso aos mdicos assistentes das portas de urgncia" 2) Nas situaes em que h necessidade de transferncia entre UTI, mas que no est caracterizado uma urgncia, a busca de leito deve ser sempre realizada pelo mdico assistente

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do hospital de origem e, aps obteno disto, entrando em contato com a Regulao Mdica do SAMU e solicitando a execuo do transporte especializado. Aps esta solicitao feita pelo mdico assistente, caber ao SAMU confirmar o leito e proceder o transporte do paciente grave, direcionando a unidade mvel mais adaptada situao. 3) Nos casos em que for necessrio a remoo com cuidados em UTI Mvel, o mdico assistente dever passar o caso ao mdico da UTI Mvel juntamente com a ficha de transferncia detalhada. A responsabilidade, a partir deste momento do mdico da Unidade Mvel, encerrando-se quando da passagem do caso ao mdico da unidade receptora. 4) Nos casos em que for necessrio a remoo com cuidados de enfermagem, que possam ser realizados em Unidade de Suporte Bsico de Vida, a responsabilidade do mdico assistente acabar apenas aps a recepo do paciente/vtima pelo mdico do hospital/unidade de destino 5) Aps regulao/julgamento do mdico regulador, caracterizado que o caso necessite apenas remoo simples, social, no havendo urgncia que justifique o envio de um recurso maior, este transporte permanece como responsabilidade dos municpios.

Regulamentao A Resoluo CFM No 1.529/98 e Portaria 2048/2002 disciplinam o atendimento prhospitalar e regulamentam vrios aspectos do Transporte Inter-Hospitalar, conforme: O hospital previamente estabelecido como referncia no pode negar atendimento para casos que se enquadrem dentro de sua capacidade de resoluo. No podem ser removidos pacientes em risco de vida iminente sem prvia e obrigatria avaliao e atendimento bsico respiratrio e hemodinmico e realizao de outras medidas urgentes e especficas para o caso. Pacientes graves ou de risco s podem ser removidos acompanhados de equipe completa, incluindo mdico, em ambulncia de Suporte Avanado. Antes de decidir a remoo, necessrio realizar contato com o hospital de destino. Todo paciente deve ser acompanhado de relatrio completo, legvel e assinado com CRM (independente de contatos prvios telefnicos ou verbais), que passar a integrar o pronturio do mesmo, no destino. Este relatrio deve tambm ser assinado pelo mdico que recebeu o paciente, no destino. Para o transporte, necessria a obteno de consentimento aps esclarecimento, por escrito, assinado pelo paciente ou responsvel. Isto pode ser dispensado quando houver risco de vida e no for possvel a localizao de responsveis. Neste caso, pode o mdico solicitante autorizar o transporte, documentando devidamente essa situao no pronturio. A responsabilidade inicial do mdico transferente, at que o paciente seja efetivamente recebido pelo mdico receptor; as providncias para o transporte so de mtua responsabilidade entre os mdicos. A difuso do conceito de Regulao propiciou o surgimento da portaria 814 /2000, que conceitua de forma mais ampliada e avana na normatizao da ateno pr-hospitalar alm de considerar a Regulao mdica interferindo em outros momentos do processo assistencial e mais adiante, consolidando estes conceitos e como marco importante, surge a Portaria Ministerial n. 2048-GM de novembro de 2002

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PRINCPIOS OPERATIVOS Uma central reguladora de Urgncia, que atua igualmente na regulao das transferncias inter-hospitalares, recebe um variado leque de solicitaes que nem sempre sero casos de urgncia ou de pacientes graves os quais so atendidos pelo SAMU-192. Contatos sempre de mdico para mdico Nas solicitaes de transferncias inter-hospitalares, a comunicao deve ser feita de mdico para mdico. O mdico solicitante deve informar o seu nome, servio e nmero do CRM. O mdico regulador, com base nos dados repassados pelo mdico solicitante(assistente), ir estimar a gravidade e se h mesmo necessidade e condies para efetuar a transferncia, antes do contato com o servio receptor. O mdico regulador deve avaliar o motivo da solicitao e a sua pertinncia, ou seja: se existe caracterizada uma necessidade de cuidado teraputico ou diagnstico de urgncia ou emergncia sem o qual o paciente corre risco de vida ou de danos orgnicos ou funcionais imediatos e irreparveis, levando em considerao a necessidade e as condies do paciente e a infra-estrutura do servio de origem. Sendo a solicitao considerada de urgncia, o mdico regulador deve assumir o caso com os profissionais do SAMU e deve procurar o recurso mais adequado para o caso e o mais prximo possvel do solicitante. Quando a solicitao for de transferncia inter-hospitalar, entre UTIs, cabe ao mdico assistente a busca do leito e o mesmo deve repassar ao mdico regulador que, de rotina, ver a pertinncia da transferncia, a necessidade de recursos para a execuo da mesma, a conferncia do leito no hospital de destino e o profissional mdico que receber o paciente. Aps isto o mdico regulador dever informar ao solicitante e ao mdico receptor, o momento em ser executado a transferncia. Caso no haja pertinncia, o mdico regulador orienta o solicitante a como conduzir tecnicamente o caso ou como utilizar os recursos locais. Quando existirem dvidas, podemos consultar profissionais especializados nos servios. As solicitaes sempre documentadas por fax ou por registro contnuo das gravaes telefnicas. Alm da ficha de regulao preenchida pelo mdico regulador, deve ser anexado fax do servio solicitante de forma a ter comprovado o que foi passado. . TCNICAS DE REGULAO DAS TRANSFERNCIAS INTER-HOSPITALARES Primeira etapa: Recepo do chamado Identificao e localizao do chamado: O tcnico auxiliar de regulao mdica(TARM) faz a recepo inicial, realizando a identificao da chamada,que consiste em registrar: - A Unidade Solicitante - Nome e CRM do mdico solicitante - Nome, idade e origem do paciente Deve ainda diferenciar uma solicitao de informao. A seguir, o auxiliar de regulao deve passar o telefone para o mdico regulador.

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Segunda etapa: Abordagem Do Caso A abordagem dos casos endereados s centrais de regulao das transferncias interhospitalares consiste em reunir a maior quantidade de dados possveis sobre o caso, que podemos relacionar da seguinte forma Dados clnicos do paciente: QP ( Queixa principal) Sinais e Sintomas Associados Sinais de Gravidade Antecedentes e fatores de risco Exame fsico e sinais vitais Conduta inicial: medicamentos e procedimentos Exames realizados Evoluo: alteraes verificadas aps a conduta inicial Recursos solicitados para o caso Justificativa para a solicitao De posse destas informaes pode ser definida a pertinncia do caso, ou seja, se necessria a transferncia ou no.Alm de todos estes dados, temos de ter em mente quem so nossos clientes e porque nos procuram, ou seja, quais os principais motivos das solicitaes de transferncia de um paciente: a) Gravidade do quadro clnico e disponibilidade de apoio diagnstico e teraputico no hospital Existem casos clssicos, onde invariavelmente existe consenso quanto gravidade do caso e portanto quanto a necessidade de remoo para um hospital de maior complexidade e referncia para o caso. Em situaes de doenas menos graves, a gravidade pode ser influenciada por uma srie de fatores alm da doena em si e das condies do paciente, como: os recursos de apoio existentes no local, o nmero de profissionais e a capacitao tcnica do mdico assistente. Alguns casos podem ser considerados de extrema gravidade num hospital e constituir-se num episdio corriqueiro em outro. Este tipo de entendimento e o conhecimento da realidade dos hospitais da mesma regio geogrfica deve ser do domnio dos mdicos, especialmente daqueles plantonistas que recebem pacientes dos hospitais menores, como forma de reduzir conflitos. b) Incapacidade tcnica do mdico e/ ou desejo do mdico: Existem situaes nas quais o hospital oferece os meios essenciais para diagnstico e para tratamento, mas o mdico plantonista incapaz de adotar os procedimentos recomendados ou no sabe como proceder e, por isso, trata de providenciar, o quanto antes, a transferncia do paciente. Nestes casos o mdico regulador do SAMU poder auxiliar orientando como proceder e mantendo o paciente no hospital de origem Entretanto existem situaes onde o hospital e o mdico possuem condies materiais e tcnicas para prestar um adequado atendimento, mas que se trata de um quadro clnico ou cirrgico que exigir muita observao e acompanhamento ou novas condutas por parte do mdico assistente, e principalmente, so pacientes do SUS. Nestes casos, para no ter pacientes complicados ou que possam vir a agravar o quadro clnico, bem como para no ter atividades extras desnecessrias, possvel que o mdico deseje encaminh-lo a outro hospital, geralmente de maior complexidade, embora o caso clnico no requeira a transferncia. a tpica situao do "mandar para a frente para no me incomodar" e que certamente tende a apresentar consi-

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dervel aumento dos finais de semana e feriados prolongados. Nestes casos o mdico regulador do SAMU relatar ao mdico que no se trata de um caso para transferncia interhospitalar e no ativar unidades mveis para tal. c) Solicitao dos prprios pacientes e/ou familiares: Em muitas situaes de urgncia/emergncia ou de pacientes graves internados, em que pese existir recursos materiais suficientes no hospital e um atendimento mdico adequado, os familiares desejam que o paciente seja transferido pelas mais variadas razes. Antes de mais nada, o mdico regulador somente proceder qualquer transferncia aps solicitao do mdico assistente e quando for pertinente a transferncia do mesmo. Em nenhuma hiptese o mdico regulador ativar as unidades mveis do SAMU para pacientes com alta a pedido. d) Solicitao de profissionais ou de unidades privadas. Por vezes os pedidos de transferncia provm de profissionais que atuam na rede privada ou hospitais privados ou mesmo de pacientes que foram atendidos utilizando-se de convnios ou planos de sade. O atendimento pela regulao mdica de urgncia do SAMU informar que somente os pacientes que deram entrada no atendimento pelo Sistema nico de Sade (SUS) podero ser beneficiados pelo SAMU, cabendo ao profissional, hospital ou paciente providenciar o servio privado correspondente para o transporte solicitado. Atribuies dos solicitantes: So atribuies do Mdico Assistente: a) fazer a indicao da necessidade de transferncia; b) providenciar a estabilizao das condies hemodinmicas e ventilatrias previamente ao transporte. O transporte de pacientes pode agravar estas duas situaes c) providenciar o leito quando for transferncia entre UTIs; d) elaborar relatrio de transferncia registrando "a hiptese diagnstica", os procedimentos efetuados, exames e medicaes realizadas e os motivos da transferncia; (no deve ser esquecido de assinar e de colocar o carimbo de identificao pessoal. Terceira etapa: Orientao Tcnica Conselho Mdico ou orientao tcnica a um colega mdico sobre a conduta a ser tomada para melhor estabilizao do paciente antes da transferncia ou mesmo para evitar a transferncia. Quarta Etapa: Deciso Tcnica O mdico regulador deve avaliar a necessidade de interveno, decidir sobre o recurso disponvel mais adequado a cada caso, levando em considerao: gravidade, necessidade de tratamento cirrgico, os meios disponveis, relao custo benefcio, avaliao tempo-distncia. Em resumo, ele decide qual o recurso e o nvel de complexidade que o caso exige. Quinta Etapa: Avaliao dos Recursos e Deciso Gestora: Aspectos tcnicos ticos e regulamentares Uma vez constatada a necessidade de transferncia, o prximo passo a procura e/ou escolha do hospital referenciado para o qual o paciente ser encaminhado, o que nem sempre se constitui em tarefa simples e rpida quando no existem muitas opes, como no caso de necessi-

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dade de UTI tanto adulto quanto neonatal. Diante do estabelecimento da necessidade de transferncia, o mdico assistente procura o recurso necessrio dentro de sua grade de referncia. Em caso de dificuldade de recurso disponvel, esgotadas as possibilidades de sua rea, ir procurando recursos sucessivamente nas demais regies. Algumas vezes os profissionais mdicos solicitam transferncia inter-hospitalar mas o caso em questo trata-se de uma urgncia e o mesmo deve ser assumido pelo SAMU e suas unidades mveis, colocando o paciente no hospital de referncia apto a prestar o atendimento situao Aspectos ticos: Cdigo de tica Mdica (CEM) Art. 2o: O alvo de toda ateno do mdico a sade do ser humano, em benefcio da qual dever agir com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional" Art. 57:que veda ao mdico: "Deixar de utilizar todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente." Art. 47: Discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto." Art. 56: veda ao mdico: "Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em caso de iminente perigo de vida." Manual de Orientao tica e Disciplinar refere, pgina 58 que: "Se um paciente necessita, deve ou quer ser transferido para outra cidade em situao de urgncia/emergncia o mdico dever faz-lo no "bom momento" clnico, ou seja, quando o paciente no est em risco iminente de morte e apresenta estveis seus sinais vitais, mesmo em nveis no ideais." Em concluso, o ideal que o mdico atenda ao desejo do paciente ou de seu representante legal e adote os procedimentos tcnicos e a conduta tica compatveis ao caso em questo, nas condies acima referenciadas. Procedimentos necessrios: Definir de acordo com a necessidade de cada caso, complexidade e disponibilidade do servio de destino, considerando a grade de regionalizao e hierarquizao do Sistema; Comunicar equipe no local da ocorrncia o destino do paciente Acionar servio receptor Comunicar o envio do paciente, providenciando seu acesso no servio de destino; Acionamento de mltiplos recursos ou combinao para otimizar recursos dispersos Adaptao dos meios Comunicar ao solicitante Confirmar o recebimento com o solicitante e/ou com a equipe de transporte para que possa ser providenciada a melhor recepo possvel para o paciente Pactuar com o hospital os casos de recebimento nica e exclusivamente para realizao de exames com segundo transporte posterior;

Sexta Etapa:Transporte e finalizao Consiste em orientar quanto ao transporte mais adequado e checar se as condies do paciente correspondem ao que foi passado

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Articulao com outros servios que atuam no pr-hospitalar A distribuio inicial das ambulncias de Suporte Bsico de Vida seguir o pactuado na CIBSES, contando com a manuteno das Unidades mantidas pelos Corpos de Bombeiros e Polcias para a execuo, dentro do Sistema de Ateno s Urgncias, do Salvamento e Resgate assim como do Suporte Bsico de Vida nas situaes de trauma. O Suporte Bsico de Vida nas situaes clnicas ser realizado por unidades do SAMU. Protocolos de ativao entre as centrais 190, 193 e 192 Cada central de recepo de chamadas (190, 193, 192) dever manter seu sistema, com sua estrutura profissional e as competncias conforme abaixo descritas; As centrais tero interconexo telefnica e de dados informatizados, atravs de interface a ser desenvolvida pelas equipes tcnicas respectivas; Cada componente do sistema atuar na avaliao e deciso do tipo de resposta referente sua rea de atuao e, sendo assim teremos: Cabe Central 192 SAMU a avaliao e deciso sobre os pedidos que necessitem atendimento de sade, tanto traumticos como clnicos, assim como aqueles que lidem com pacientes/vtimas graves. Interlocuo com a rede de sade e definio e preparo da unidade que receber o paciente/vtima Cabe Central 190 - Polcia Militar a avaliao e deciso sobre os pedidos que necessitem atuao policial, proteo ao indivduo ou coletividade ou que necessitem de segurana; Cabe Central 193 Corpo de Bombeiros a avaliao e deciso sobre os pedidos de socorro que necessitem resgate, salvamento, combate a incndios e trabalhos com eventos onde ocorram riscos ambientais (produtos perigosos, etc.), e riscos fsico-qumicos que necessitem equipe especializada na sua abordagem) OBS 1. Nas solicitaes de atendimento de casos traumticos graves (acidentes, violncias), que dem entrada atravs das centrais 190 ou 193, o envio de viaturas poder ser feito diretamente pelas referidas centrais, devendo imediatamente ser comunicado a central do SAMU, 192, da ocorrncia, dos dados da mesma e unidades enviadas ao local do ocorrido, onde o mdico regulador avaliar a gravidade e decidir a resposta mais adequada, seja o envio de unidades do SAMU ou aguardar o relato das equipes enviadas para a tomada de deciso; OBS 2. Nos atendimentos de casos traumticos graves, as trs centrais permanecero acompanhando a ocorrncia, decidindo medidas que competem sua rea de atuao e ativando meios necessrios para a resoluo da ocorrncia(alerta triangular);

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OBS 3 Nas solicitaes de atendimento de casos clnicos, que dem entrada atravs das centrais 190 ou 193, a ligao telefnica assim como os dados iniciais de localizao, identificao e motivo da chamada devero ser repassados imediatamente ao SAMU para poderem ser regulados; OBS. 4 Nas solicitaes de atendimento de casos policiais ou que exijam salvamento, resgate ou combate incndios, que dem entrada atravs da central 192, a mesma dever repassar imediatamente a ligao telefnica e os dados iniciais de localizao, identificao e motivo da chamada, s centrais 190 ou 193, de acordo com a necessidade de atendimento; OBS.5 Por questes de segurana, todos os repasses de comunicao de voz e dados devero ter a confirmao de recepo que pode ser feita verbalmente ou dentro do sistema.

Avaliaes de desempenho quantitativo e qualitativo devero ser realizadas trimestralmente e apresentadas aos trs servios envolvidos; Solues de problemas entre as trs centrais devero ser resolvidos, em uma primeira instncia, pelos coordenadores dos servios envolvidos; Impasses entre as trs centrais que no sejam resolvidos pela coordenao imediata, devero ser apresentados ao Comit Gestor Estadual de Urgncias para discusso ampla e apresentao de soluo pactuada; O desenvolvimento e melhoria do sistema dever ser implementado atravs do Comit Gestor Estadual de Urgncias, que tem representantes das instituies envolvidas;

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Capacitao Inicial e Educao Permanente O crescimento nos nveis de mortalidade em decorrncia de doenas cardiovasculares e outras afeces clnicas, assim como o incremento na morbi-mortalidade que se segue aos traumas e violncias do nosso cotidiano, aliado aos avanos realizados nas reas de ateno de urgncia, tanto ao nvel pr como intra-hospitalar, torna imperativa a necessidade de realizar a capacitao dos profissionais envolvidos no atendimento do paciente/vtima. Analisa-se que os treinamentos devem se estender aos procedimentos de suporte bsico e suporte avanado de vida, em qualquer nvel de ateno s urgncias, tendo como foco a homogeneizao dos contedos e demonstrao voltada s prticas de tcnicas atualizadas. A insero do profissional habilitado designa a construo de uma rede de assistncia integrada, hierarquizada e regulada, obtendo-se assim a excelncia da qualidade da assistncia prestada comunidade. A ateno s urgncias apresenta os componentes pr e intra-hospitalares que necessitam ser contemplados e valorizados. Assim, o treinamento inicial, a educao continuada, as recapacitaes e as avaliaes de desempenho dos profissionais devem ser programadas para a obteno de uma melhor qualidade de atendimento e de resultados, implicando em uma menor morbidade e mortalidade. Os treinamentos sero promovidos por meio da estruturao do Ncleo de Educao em Urgncia Estadual e dos Plos Regionais de Educao Permanente em Sade com foco no diagnstico de necessidades e peculiaridade de cada regio. As capacitaes sero viabilizadas, com a coordenao dos Plos Regionais de Educao Permanente em Sade, por meio de treinamentos estruturados em cursos modulares, tericoprticos. A fundamentao terico-prtica visa a capacitao do profissional em sade no sentido fortalecer a integralidade das aes e a composio de uma sistemtica na qual se busca a atualizao constante de toda a equipe envolvida nos atendimentos de urgncia/emergncia. Os Plos de Educao Permanente em Sade seguiro as diretrizes preconizadas pela Portaria n. 2048, no sentido de estruturar e implementar, por meio das parcerias necessrias, o projeto didtico-pedaggico com nfase na formao e educao continuada dos recursos humanos que atuam nas atividades de emergncia/urgncia. O estabelecimento de parcerias junto s universidades visa compor um projeto de capacitao com o apoio dos Plos Regionais de Educao Permanente em Sade. Alm disso, prev-se a capacitao e reciclagem de outros profissionais envolvidos com o atendimento pr-hospitalar, considerados parceiros para a efetividade das aes de atendimento, como: bombeiros, policiais civis e militares, polcia rodoviria e outros. A capacitao dirigida a estes profissionais busca garantir a uniformizao nas condutas dos atendimentos, de urgncia/emergncia pr e intra-hospitalares, tornando-se uma real corrente de ateno s urgncias. A capacitao fundamenta-se na composio de momentos de simulao prtica integrada, sendo que o mdulo inicial prev a estruturao de um curso bsico dirigido aos participantes de cada central de regulao e de atuao pr-hospitalar. Segue-se a grade curricular estabelecida pela Portaria Ministerial GM 2048, e a Poltica Nacional de Humanizao, acrescida dos componentes que se fizerem necessrios ao longo do treinamento. Esses cursos visam instrumentalizar os profissionais no mbito da Medicina de Urgncia e Intensiva, enfermagem de urgncia e resgate a vtimas de trauma, conforme as diretrizes preconizadas pelo SUS, respeitando as peculiaridades regionais detectadas no estado de Santa Catarina.

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Protocolos de regulao11

PROTOCOLOS DE REGULAO DA ATENO PR-HOSPITALAR MVEL. Abordagem da Parada Cardiorespiratria (Sndromes: Desmaiado, Eu acho que est Morto). A vtima esta falando? Respira? Qual a cor da boca? A pessoa se mexe? Nos casos onde h uma resposta negativa, despache imediatamente UTI MVEL (USA). Aps confirmar o despacho, continue o interrogatrio: Circunstncias (clnica, trauma, txicas) idade? Deciso tcnica Uma s preocupao, ganhar tempo para uma assistncia mais precoce possvel. UTI MVEL (USA): Se identificado suspeita de PCR USB: Nos demais casos ou em funo do tempo-resposta para iniciar RCP Orientaes ao solici- Solicite calma, e oriente colocar a pessoa em posio horizontal e tante local rgido e oriente RCPC bsico para solicitantes que tenham uma noo de Primeiros Socorros ou o acompanhante que esteja mais calmo para receber as orientaes. Acompanhamento da Se UTI MVEL (USA): Orientaes demandadas pela equipe. Cadeciso tcnica so seja constatado bito no local, o transporte no pode ser realizado. Se USB: Caso se verifique PCR, RCPC e transporte para um hospital, preferencialmente que contemple Unidade Cardiolgica ou uma UTI. Deciso gestora Busca do servio mais adequado na grade de referncia Comunicao ao servio de destino Finalizao Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura Abordagem

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Extrado e modificado de Manual de Regulao Mdica de Urgncias. Ministrio da Sade. Em fase de publicao. Outubro de 2005

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Angina/ Infarto (Sndrome Dor No Peito ) Abordagem Sexo, idade, Caractersticas da dor: (tipo, tempo de inicio e durao, localizao, irradiao, evoluo) Antecedentes coronarianos e tratamentos realizados Fatores de risco: HAS, Diabetes, fumo, obesidade, Sinais de gravidade: perda de conscincia, dispnia, sudorese, sensao de morte iminente, palidez O que j foi feito pelo paciente Deciso tcnica UTI MVEL (USA): se quadro tpico , quadro atpico + antecedentes ou sinais de gravidade ou fatores de risco. USB: se quadro atpico, sem antecedentes e sem sinais de gravidade ou em funo do tempo-resposta para iniciar tratamento e medidas de suporte bsico de vida at a chegada da UTI Mvel. Orientaes ao solici- Repouso absoluto em posio confortvel, solicite afrouxar as vestante tes, nitrato sublingual, orientar abertura da porta caso paciente esteja s. AAS Acompanhamento da Se UTI MVEL (USA): ECG , A.A.S, Morfina,Oxignio ,Nitrato, deciso tcnica acesso venoso. Tromblise se disponvel . Se USB: repouso absoluto, oxigenioterapia, controle rigoroso de sinais vitais, acesso venoso. Transporte para Hospital com disponibilidade de leito em UTI e/ou tromblise, acompanhamento cardiolgico Deciso gestora Busca do servio mais adequado na grade de referncia Comunicao ao servio de destino Finalizao Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura

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Crise Hipertensiva (Sndrome da presso alta) Emergncias Hipertensivas: todas as condies em que h evidncia de leso vascular em rgo alvo agudo ou em progresso. Exemplos: encefalopatia hipertensiva, AVC, insuficincia ventricular esquerda aguda, insuficincia coronariana. Sexo, idade, Caractersticas: Nuseas, vmitos, escotomas, cefalia. Antecedentes HAS e tratamentos realizados Fatores de risco: Diabetes, fumo, obesidade, Sinais de gravidade: perda de conscincia, dispnia, sudorese, palidez,. O que j foi feito pelo paciente Deciso tcnica UTI MVEL (USA): Quando h evidncia de leso vascular em rgo alvo aguda ou em progresso (encefalopatia hipertensiva, AVC, etc. USB: Situaes que se apresentam com marcada elevao da presso diastlica sem evidncias de leso vascular aguda. Apesar da elevada presso arterial este paciente no apresenta leso em rgo alvo, e o controle da presso arterial pode ser realizado em 24 horas. Orientaes ao solici- Repouso absoluto em posio confortvel, solicite para afrouxar as tante vestes. Orientar para que no seja realizado nenhuma ingesta oral. Acompanhamento da Subsidiar as equipe com dados tcnicos e demais necessidades. Orideciso tcnica entar USB quando HAS leve ou moderada, acompanhando normalizao da presso atravs da central de regulao. Deciso gestora Busca do servio mais adequado na grade de referncia Comunicao ao servio de destino Finalizao Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura Abordagem

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Edema agudo de Pulmo (Sndrome: falta de ar, problema de corao). Abordagem Sexo, idade Caractersticas: Dispnia importante?; Secreo rsea pela boca?; Intolerncia ao decbito dorsal?; Antecedentes Cardiolgicos e tratamentos realizados Sinais de gravidade: distrbios de conscincia, dispnia, sudorese, palidez,. UTI MVEL (USA): Sempre que identificado sinais de gravidade

Deciso tcnica

Orientaes ao solici- Repouso absoluto em posio sentado, solicite para afrouxar as vestante tes. Orientar para que no seja realizado nenhuma ingesta oral. Acompanhamento da Subsidiar as equipe com dados tcnicos e demais necessidades deciso tcnica Deciso gestora Busca do servio mais adequado na grade de referncia Comunicao ao servio de destino Finalizao Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura

Patologias Respiratrias ( DPOC, Asma, Pneumonias...): (Sndromes Falta de Ar, Cansado) Abordagem Caractersticas: Dispnia; Cianose; Sudorese; Taquicardia; Confuso mental; Utilizao da musculatura acessria; Exausto; Incapacidade de falar. Antecedentes Medicao em uso; Freqncia das crises; Internaes anteriores J foi medicado nesta crise; Doena crdio-pulmonar associada. Sinais de gravidade: Agitao, confuso, sonolncia, coma; Cianose, sudorese; Dispnia intensa; Dificuldade para falar, Crise de aspecto no habitual, inquietando o paciente ou seus familiares. Deciso tcnica UTI MVEL (USA): sempre que fatores de mau prognstico ou pelo menos um critrio de gravidade estiverem associados. USB: ASMA LEVE/MODERADA sem fatores de mau prognstico (gravidade). Orientaes ao solici- Repouso absoluto em posio confortvel, solicite para afrouxar as tante vestes. Orientar uso de broncodilatadores, caso j faa uso. Colocar paciente em local arejado Orientar para que no seja realizado nenhuma ingesta oral. Acompanhamento da Subsidiar as equipe com dados tcnicos e demais necessidades deciso tcnica Deciso gestora Busca do servio mais adequado na grade de referncia quando no h melhora do quadro no domiclio. Comunicao ao servio de destino Finalizao Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura

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Hemorragia Digestiva ( Sndrome do vomitando sangue) Abordagem Quantificao do volume de perda, atravs dos dados: Pulso, Perfuso perifrica, Se possvel, pela observao do volume perdido, Palidez, Alterao do nvel de conscincia, Sudorese, Alterao de temperatura, Oligria. Antecedentes: Passado de HD, Sndrome disppticas, Hepatopatias, Patologias concomitantes. Deciso tcnica UTI MVEL (USA): paciente pode evoluir para choque hipovolmico rapidamente. antecedentes ou sinais de gravidade ou fatores de risco. USB: Demais situaes Orientaes ao solici- Manter paciente em decbito dorsal, com membros inferiores eletante vados (30) Acompanhamento da USB Posio lateral de segurana. deciso tcnica Deciso gestora Busca do servio mais adequado na grade de referncia Comunicao ao servio de destino Finalizao Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura

Acidente Vascular Cerebral: ( Sndromes do Ataque, Derrame). Abordagem Sexo, idade, Tempo de incio, Cefalia, Vmitos, Crise Convulsiva, Dficit neurolgico (Paralisias, Paresias, Disartrias, Disfasias), Alterao do nvel de conscincia ( Confuso Mental, Agitao, Sonolncia e coma. Antecedentes AVC anterior, Cardiopatias tratamentos realizados Fatores de risco: HAS, Diabetes, Sinais de gravidade: perda de conscincia, dispnia. Deciso tcnica UTI MVEL (USA): se quadro tpico , quadro atpico + antecedentes ou sinais de gravidade ou fatores de risco. USB: se quadro atpico, sem antecedentes e sem sinais de gravidade Orientaes ao solici- Colocar o paciente em posio lateral de segurana tante Acompanhamento da USB: Oxigenioterapia, controle rigoroso de sinais vitais, Posio deciso tcnica lateral de segurana se vmitos Deciso gestora Busca do servio mais adequado na grade de referncia Comunicao ao servio de destino Finalizao Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura

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Convulso: (Sndromes do Ataque). Abordagem Circunstncias: Idade e Sexo Contexto (trauma?)

Crise finalizada, em curso ou reentrantes Sintomatologia: Salivao Movimentos involuntrios Cianose de lbios Dificuldade respiratria Tremores Liberao de esfncteres. Antecedentes:Epilepsia, Etilista, uso de drogas, traumas h 12 horas. Critrios de gravidade: Durao de mais de 10 minutos, Estado ps-crise alterado (Coma, Insuficincia Respiratria) Convulses recidivantes. Deciso tcnica UTI MVEL (USA): Quando houver um sinal de gravidade USB: Demais casos Orientaes ao solici- Orientar retirar de perto do paciente objetos que possam machuc-lo tante Segurar a cabea para que ele no se machuque No restringir o paciente No colocar os dedos na boca do paciente Solicitar para afrouxar as vestes do paciente Colocar o paciente em posio lateral de segurana, caso haja problemas de conscincia, ou presena de secrees nas vias areas Acompanhamento da USB Orientar Oxigenioterapia + Posio lateral de Segurana. deciso tcnica Orientar sempre sobre a possibilidade de uma PCR, principalmente devido hipxia Deciso gestora Busca do servio mais adequado na grade de referncia Comunicao ao servio de destino Finalizao Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura

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Diabetes: (Sndrome do Diabtico)

Abordagem

O paciente fala? (Consciente ou Inconsciente); Respira? (Bem ou Mal) Faz algum tipo de tratamento para Diabetes? Se sim: Insulina ou Antidiabticos orais? Tem feito tratamento normalmente? Houve algum tipo de alterao alimentar? Questionar sobre (Mal estar geral, sudorese fria, agitao psiquitrica, etilismo agudo, coma, convulso, desidratao) e pensar sistematicamente em hipoglicemia quando os sinais acima estiverem presente Deciso tcnica UTI MVEL (USA): Em casos de confuso mental, desidratao grave, sinais de inconscincia e ou dificuldade respiratria, associado traumatismos (ou suspeita) USB: Nos demais casos e de menor risco Orientaes ao solici- Repouso absoluto em posio confortvel, solicite para afrouxar as vestes. tante Orientar para que no seja realizado nenhuma ingesta oral. Orientar Posio Lateral de Segurana, se necessrio Acompanhamento deciso tcnica Deciso gestora Finalizao da Subsidiar as equipe com dados tcnicos e demais necessidades Busca do servio mais adequado na grade de referncia Comunicao ao servio de destino Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura

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Intoxicao aguda por medicamentos: (Sndrome do Tentou se matar tomando remdios)

Abordagem

Circunstancias da descoberta: Afirmao da intoxicao aguda por medicamentos: embalagens de medicamentos, cartas, testemunhas... Produtos suspeitos: receiturios Quantidade mxima ingerida e hora provvel de intoxicao. Estado da Vtima: Conscincia, agitao, movimentos anormais, dificuldade respiratria, cianose, sudorese, coma, dor torcica, dor abdominal, problemas neurosensoriais. Identificar se houve outras tentativas de suicdio. Deciso tcnica UTI MVEL (USA): sempre que intoxicaes por cardiotnicos, cloroquinas, antidepressivos tricclicos e hipoglicemiantes orais. E em casos de insuficincia respiratria, inconscientes, coma, convulses, agitao extrema ou muita dor. USB: Em todo caso, onde o recurso chegue mais rpido que a UTI MVEL (USA) e em casos notoriamente sem gravidade. Orientaes ao solici- Repouso, em posio confortvel, ou PLS (nos casos de inconscintante cia), solicite para afrouxar as vestes. Orientar para que no seja realizado nenhuma ingesta oral. Coleta de todas as embalagens. Acompanhamento da Solicitar confirmao se houve associao com trauma ou no. deciso tcnica Subsidiar as equipe com dados tcnicos e demais necessidades Deciso gestora Busca do servio mais adequado na grade de referncia Comunicao ao servio de destino Finalizao Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura

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Animais peonhentos: (Sndrome da Picada por: Cobra, Aranha, Escorpio, etc.) Na maioria das vezes a populao no sabe identificar se o animal venenoso ou no. Por isso o Mdico Regulador dever associar a epidemiologia + quadro clnico da vtima para identificar o animal peonhento. Abordagem Iniciar sempre a abordagem segundo o ABCDE (Conversa?, Respira?, Tem sangramento visvel? ) Idade da vtima (+ grave em crianas ) Qual o agente agressor? (Cobra, aranha, escorpio, taturanas, etc. Local da picada. Quanto tempo aps acidente? Identificar os sinais e sintomas clssicos, como intensidade da dor, sangramentos no local da picada, edemas, hematomas, alteraes neurolgicas, alteraes do quadro respiratrio. Sinais de gravidade: Mltiplas picadas, Insuficincia Respiratria, Alteraes Neurolgicas (Aparncia de Intoxicao Aguda por Bebida Alcolica, chegando coma), Sinais de Choque hemorrgico, Nuseas, Vmitos, Agitao, confuso, sonolncia, coma, Deciso tcnica UTI MVEL (USA): Toda vez que for evidenciado algum sinal de gravidade. USB: Nos demais casos Orientaes ao solici- Repouso absoluto em posio confortvel, solicite para afrouxar as tante vestes. Orientar para que no seja realizado nenhuma ingesta oral (medicamentos, querosene, lcool etc.), no colocar nada no local da picada (p de caf, urina, etc.), no perfurar as proximidades da picada para tentar liberar o veneno, no fazer a suco oral no local da picada, no fazer o garrote nos membros onde foi picado. Acompanhamento deciso tcnica Deciso gestora da Subsidiar as equipe com dados tcnicos e demais necessidades Orientar levar o agente agressor, caso possvel. Busca do servio mais adequado na grade de referncia, de preferncia os Centros de Controle de Intoxicaes. Comunicao ao servio de destino Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura

Finalizao

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Regulao Em Sade Mental ( Sndrome do Doido, Louco) NORMAS GERAIS PARA PACIENTES PSIQUITRICOS Sempre solicitar um acompanhante da famlia Pesquisar antecedentes de tratamento Avaliar suporte scio-familiar Lembrar diagnsticos diferenciais com: Distrbios metablicos,Cardiopatias com baixo fluxo, Distrbios respiratrios,Encefalopatia heptica, Intoxicao por drogas,Endocrinopatias, que podem mudar a conduta de USB para UTI MVEL (USA)

Abordagem

A pessoa est ansiosa? A pessoa est agitada? A pessoa tem idias delirantes ou incoerentes? A pessoa tem idias suicidas? A pessoa apresenta agressividade? Crises anteriores, antecedentes, ou trauma emocional recente, sofrimentos, desemprego e outros fatores de stress. Deciso tcnica USB/ UTI MVEL (USA) + Policiamento No Caso De Agressividade Com Risco De Vida. Orientaes ao solici- Pedir para o solicitante colocar o paciente em ambiente calmo. tante No permitir que o paciente cometa auto agresso e para com os demais acompanhantes. Caso o paciente esteja hiperventilando, solicitar para que o mesmo respire dentro de um saco de papel. No deixar o paciente s, at que chegue a equipe de atendimento de urgncia. Acompanhamento da Em caso de paciente violento, solicitar auxilio da polcia. deciso tcnica Confirmar a ausncia de utilizao de substncias txicas, drogas, etc. Diante da pessoa perigosa, avaliar o grau de perigo: Para ela mesma Para seus familiares e Para a equipe de atendimento Deciso gestora Busca do servio mais adequado na grade de referncia (Assistncia Psiquitrica) Comunicao ao servio de destino Finalizao Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura

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Tentativa De Suicdio: Sndrome do ^Tentando se matar^ Abordagem Verificar o mecanismo da tentativa de suicdio (Por arma de fogo, arma branca, pular de viaduto, etc.) Existem riscos para terceiros ? O solicitante parente ou conhecido do suicida? Colher maiores informaes sobre a situao. Deciso tcnica UTI MVEL (USA): Sempre USB: Para apoio se necessrio Solicitar apoio da PM e Bombeiros. Orientaes ao solici- Pedir para o solicitante aguardar no local para passar informaes tante caso haja alguma mudana na situao. Acompanhamento da Subsidiar as equipe com dados tcnicos e demais necessidades deciso tcnica Deciso gestora Busca do servio mais adequado na grade de referncia Comunicao ao servio de destino Finalizao Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura

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Regulao Em Ginecologia E Obstetrcia (Sndrome do Parindo) TRABALHO DE PARTO: Abordagem Caso o parto no tenha ocorrido, dever ser realizado os seguintes questionamentos: Interrogatrio: Idade da paciente (os extremos de idade oferecem maior risco de complicaes) Paridade DUM (gestaes pr-termos oferecem maior risco ao Recm Nascido) Fez pr-natal? (pacientes que fazem pr-natal diminuem os riscos de complicaes obsttricas) Antecedentes (HAS, Diabetes) Dados complementares referentes situao atual: Dor (incio, intensidade, freqncia - para prever a proximidade do perodo expulsivo, e descartar risco de ruptura uterina e deslocamento placentrio). Perda de Sangue - Intensidade (risco de choque hipovolmico), com ou sem dor (placenta prvia) Perda de lquido Claro: com ou sem grumos, prever prematuridade, Amarelado ou esverdeado: situao fetal, apresentao plvica, Odor: maior risco de infeco, principalmente se com histria de perda de lquido durante a gestao. Outros sintomas associados: Tonturas, Sncopes, Convulses Dispnia, Escotomas. Segundo critrios do Score de Malinas* Score <5: boa margem de tempo: Meios Prprios ou Ambulncia de simples remoo Score entre 5 e 7: USB Score >7: UTI MVEL (USA) SBV: Normalmente fica indicado na maioria das urgncias obsttricas. Indicar UTI MVEL (USA) nos seguintes casos: Risco de parto iminente TP prematuro avanado (possibilidade de haver necessidade de atendimento e procedimentos ao RN) Perdas sanguneas acentuadas (necessidade de condutas mdicas para evitar o choque) DHEG severa (risco de convulses e eclampsia materna) Risco de ruptura uterina (choque hipovolmico) DPP

Deciso tcnica

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Orientaes ao solici- No parto domiciliar: tante Orientar a colocar a gestante em DLE, se possvel em lugar limpo; Reservar cobertor limpo para aquecer o RN A gestante dever ficar no leito e o RN amparado assim que desprender a cabea. Imediatamente aps o parto dever ficar em um ngulo de 45 graus com a cabea em nvel inferior e de lado para evitar aspirao Evitar cortar o cordo ou desprender a placenta. Acompanhamento da Depende da demanda do USB ou UTI MVEL (USA) deciso tcnica Deciso gestora Busca do servio mais adequado na grade de referncia (Ginecologia e Obstetrcia e/ou UTI neonatal Comunicao ao servio de destino Finalizao Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura

Observao: Estado de sade de outros filhos (cardiopatias congnitas, bitos perinatais, requerem maior cuidados em novas gestaes). Patologias pr-existentes (cardiopatias, diabetes, HAS, ...aumentam o risco do parto, cesrea com menos de 3 anos oferecem maior risco de ruptura uterina) Patologias nesta gestao (DHEG, placenta prvia, rubola, bolsa rota...) Evoluo da gestao anterior (frceps ou cesreas anteriores diminuem a possibilidade de risco ao RN) *Score de Malinas Cotao Paridade Durao do TP Durao das contraes Intervalo entre as contraes Perda de lquidos 0 1 <3h <1min > 5 min No 1 3 3 a 5h 1 min 3 a 5 min Recente 2 3e+ >6h >1 min < 3min >1h Total

Obs. Ateno: com um mesmo score as multparas parem mais rapidamente, levar em conta o prazo de chegada at a maternidade. Se um toque vaginal realizado no local, esta tabela permite avaliar o tempo para parto com mais confiana: Dilatao 5 cm 7 cm 9 cm completa 1 parto 4h 2h 1h Parto 2 partos 3h 1h 30 min Parto multpara 1h 30 min 30 min A qualquer minuto parto

Tempo < 1hora: parto no local Tempo > 1 hora: transporte em decbito lateral esquerdo, O2, SG 10%. Conduta:

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USB: Normalmente fica indicado na maioria das urgncias obsttricas. Indicar UTI MVEL (USA) nos seguintes casos: Risco de parto iminente TP prematuro avanado (possibilidade de haver necessidade de atendimento e procedimentos ao RN) Perdas sanguneas acentuadas (necessidade de condutas mdicas para evitar o choque) DEHG severa (risco de convulses e eclampsia materna) Risco de ruptura uterina (choque hipovolmico) DPP (s vezes se faz necessrio romper bolsa, pois o hemo-hidrminio aumenta a presso intra-uterina, aumentando o descolamento, favorecendo o bito fetal)

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Regulao De Traumas/ Causas Externas Fluxograma: Causas Externas

DEMANDA DE CAUSAS EXTERNAS Circunstncias Mecanismo de Trauma USA USB

Acidente com Preso nas Ferragens Atropelamentos, Capotamentos Leses Aparentes Leses Internas Grandes Ferimentos Amputaes Funes Vitais (ABC) Inconscientes Insuficia Respiratria

Acidente com pequenos impactos Acidentes com feridos leves Leses Aparentes Leses Internas Ferimentos Leves Sem sinais de Choque Funes Vitais (ABC) Conscientes FR < 30

Acidentes de Trnsito Abordagem Circunstncias do acidente (o que aconteceu?) Mecanismo do acidente (coliso, capotamento, atropelamento) A situao oferece riscos mecnicos, qumicos, incndios, etc.? Existem vtimas presas em ferragens (encarceradas)? Nmero de vtimas Existem vtimas mortas? Existem vtimas lanadas para fora do veculo? Vtimas conscientes e inconscientes Vtimas respirando? Vtima com sangramento? Se alguma vtima est andando (quantificar se possvel) ou deitada? Deciso tcnica USB Bombeiros/Polcia Sempre UTI MVEL (USA) Quando houver sinais de gravidade (Atropelamentos, vtima ejetada, Preso em ferragens, vitimas inconscientes, dentre outras) Orientaes ao solici- Orientar sempre a no mexer nas vtimas, sinalizar o local e atante guardar a chegada do atendimento de urgncia Solicitar ao informante se tem condies de verificar rapidamente algum tipo de combustvel, algum produto txico vazando no local e/ou possibilidade de incndio para acionamento de outros rgos pblicos (Corpo de Bombeiro, Defesa Civil, DERSA, EMDEC) Perguntar se J tem algum policiamento no local? Acompanhamento da Se UTI MVEL (USA): Orientaes demandadas pela equipe. deciso tcnica Se USB: ABC

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Deciso gestora Finalizao

Busca do servio mais adequado na grade de referncia Comunicao ao servio de destino Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura

Quedas Abordagem Queda da prpria altura? Queda de que altura? Superfcie a qual caiu Vtima consciente? Vtima respirando? Leses aparentes? Em que regies? Vtima esta movendo espontaneamente os membros? Localizao das hemorragias aparentes Deciso tcnica UTI MVEL (USA): Quando identificado que h risco iminente de vida, associado ou no quadro com indicativos de TRM, Quedas acima de 3 metros (mais de duas vezes a altura da pessoa) USB: Demais situaes Orientaes ao solici- No mexer na vtima antes da chegada do atendimento de urgntante cia. Acompanhamento da USB Reforar imobilizao adequada de coluna. Orientao ao deciso tcnica motorista da Viatura quanto acelerao e desacelerao. Deciso gestora Busca do servio mais adequado na grade de referncia Comunicao ao servio de destino Finalizao Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura

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FAF/FAB e demais agresses interpessoais

Abordagem

Interrogatrio: Regio do tiro ou facada Motivo aparente da leso - tipo de arma Nmero de vtimas agredidas Agressor no local da ocorrncia? Orifcio de entrada e sada Vtima consciente, falando? Presena de mais de um ferimento? Deciso tcnica Conduta: UTI MVEL (USA) a priori, podendo ser considerada USB ocasionalmente em funo do grau de urgncia e demais fatores. Orientaes ao solici- No mexer na vtima antes da chegada do atendimento de urgntante cia. Acompanhamento da Subsidiar a equipe com dados tcnicos e demais necessidades (Redeciso tcnica curso Humanos e Materiais) Deciso gestora Finalizao Busca do servio mais adequado na grade de referncia Comunicao ao servio de destino Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura

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Queimaduras Abordagem Tipo de agente causador (Incndios, lquidos ferventes, substncias qumicas, exploses, eletrocusses...) Localizao e aspecto da queimadura A vtima est falando? Respirando? Houve queimadura no nariz e boca? Sinais de Gravidade Imediata: Distrbios de conscincia Dificuldade respiratria Voz rouca Acima de 15%, em adultos e idosos Acima de 5 % em crianas Localizao: Face, pescoo, orifcios naturais. Deciso tcnica UTI MVEL (USA), quando houver pelo menos 1 dos sinais de gravidade Avaliar possibilidade de USB nos demais casos. Avaliar necessidade de analgesia. Acionamento de bombeiros nos casos de incndio, exploses, produtos perigosos, riscos fsicos, etc Orientaes ao solici- Retirar vtima da rea de risco tante Resfriar a parte queimada o mais cedo possvel com gua fria durante 15 minutos, sem presso, sem retirar vestimentas aderidos Quando por substncias qumicas, retirar mecanicamente antes de lavar No passar nas queimaduras: pasta de dente e outros produtos. Acompanhamento da Subsidiar a equipe com dados tcnicos e demais necessidades (Redeciso tcnica curso Humanos e Materiais) Deciso gestora Finalizao Busca do servio mais adequado na grade de referncia Comunicao ao servio de destino Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura

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Desabamentos e soterramentos Abordagem Motivo do desabamento Tipo de material precipitado sobre a vtima Vtima total ou parcialmente encoberta Nmero de vtimas Nvel de conscincia, respirao Leses aparentes? Em que regies do corpo? Hemorragias aparentes? Deciso tcnica UTI MVEL (USA) a priori com acionamento de resgate Orientaes ao solici- No mexer na vtima antes da chegada do atendimento de urgntante cia. Acompanhamento da Em local de risco aguardar a chegada da equipe de resgate. Subsideciso tcnica diar a equipe com dados tcnicos e demais necessidades (Recurso Humanos e Materiais) Deciso gestora Finalizao Busca do servio mais adequado na grade de referncia Comunicao ao servio de destino Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura

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Eletrocusso Abordagem Eventual risco persistente local Levantar Sinais de gravidade imediata Localizao de pontos de entrada e sada H trauma associado ( queda, ejetado?) Questionar choque por alta ou baixa tenso Extenso das queimaduras Sinais de Gravidade Imediata: Problemas neurolgicos ( alteraes de conscincia, perda de conscincia breve ou estado de morte aparente) Dificuldade respiratria ( tetanizao dos msculos respiratrios) Queimaduras de grandes extenses Evento associado com trauma (queda, ejeo etc) Choque eltrico de alta tenso. PCR Deciso tcnica UTI MVEL (USA), quando houver pelo menos 1 dos sinais de gravidade Avaliar possibilidade de USB nos demais casos. Avaliar necessidade de analgesia. Acionar Corpo de Bombeiros e Companhia Eltrica em caso de risco persistente local. Orientaes ao solici- Retirar vtima da rea de risco, TOMANDO CUIDADO COM A PROTEO PESSOAL, para no se tornar uma outra vtima tante Desligar chave sistema de energia Acompanhamento da Subsidiar a equipe com dados tcnicos e demais necessidades (Redeciso tcnica curso Humanos e Materiais) Deciso gestora Finalizao Busca do servio mais adequado na grade de referncia Comunicao ao servio de destino Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura

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Afogamento (Sndromes Afogado) Abordagem Tempo de imerso Idade Antecedente de trauma Dispnia Alteraes neurolgicas Sinais de Gravidade Imediata: Seqncia de avaliao da vtima: Aquastress - paciente respirando s vezes, discretamente hipotrmico, com arrepios. Pequena Hipxia - pequena inalao, sintomas de tosse. Grande hipxia - Insuficincia respiratria severa. PCR Deciso tcnica USB Nos casos de aquastress UAV Nos demais casos Orientaes ao solici- Retirar vtima da rea de risco, TOMANDO CUIDADO COM A PROTEO PESSOAL, para no se tornar uma outra vtima tante Acompanhamento da Subsidiar a equipe com dados tcnicos e demais necessidades (Redeciso tcnica curso Humanos e Materiais) Deciso gestora Finalizao Busca do servio mais adequado na grade de referncia Comunicao ao servio de destino Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura

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PROTOCOLOS DE HOSPITALARES12 Emergncias Respiratrias ASMA/ DPOC Abordagem

REGULAO

DAS

TRANSFERNCIAS

INTER-

Orientao tcnica

QP: Dispnia e chiado no peito Sinais e Sintomas Associados: Sudorese, Nuseas e Vmitos, tosse, opresso torcica Sinais de Gravidade: Cianose, fala entrecortada, taquicardia, taquipnia, tiragem, musculatura acessria Antecedentes, fatores de risco e fatores desencadeantes: sensibilizao precoce, atopia IgE, fumo, pequeno dimetro brnquico, infeces virais, emocional , ar frio/seco, exerccios, convivncia com alrgenos Exame fsico e Sinais Vitais: PA, Pulso, FR estaro elevados, sibilos No estado de Mal Asmtico: -Fadiga, sudorese, alterao de conscincia, msculos acessrios, FR>30 FC>120, pulso paradoxal, PEAK FLOW < 120 l/min Conduta inicial: ( o que j foi realizado) Exames: PFE Pico de fluxo expiratrio ( PEAK FLOW Evoluo: quais melhoras obteve com as condutas iniciais Recurso Solicitado: Justificativa: Pertinncia: Oxignio B agonistas inalatrios Ipratrpio/ Teofilina Magnsio EV Corticosterides ( Metilprednisolona 1-2mg /kg EV) Antibiticos Entubao + Ventilao Mecnica Hospital tercirio, com disponibilidade de leito em UTI Busca do servio mais adequado na grade de referncia Hospital de Destino e Comunicao ao mesmo Acompanhamento mdico, preferencialmente em UTI mvel Checar se as condies do paciente correspondem ao que foi passado

Deciso tcnica Avaliao dos recursos Deciso gestora Transporte Finalizao

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Extrado e modificado de Manual de Regulao Mdica de Urgncias. Ministrio da Sade. Em fase de publicao. Outubro de 2005

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CORPO ESTRANHO Abordagem

Orientao tcnica

Deciso tcnica Avaliao dos recursos Deciso gestora

Transporte

Finalizao

QP: Dispnia, disfagia, odinofagia Sintomas Associados: Pesquisar inicialmente a localizao do corpo estranho e estes sinais estaro relacionados a localizao como dispnia, odinofagia, disfagia, sangramento Sinais de Gravidade:Torpor,Coma,Cianose, rouquido se corpo estranho em vias areas Exame fsico e Sinais Vitais: PA, Pulso, FR Conduta inicial: ( o que j foi realizado) Exames: RX, endoscopia Evoluo: Recurso Solicitado: normalmente endoscopia ou broncoscopia e avaliao da cirurgia Justificativa: Pertinncia: Se localizao em vias areas e paciente est em Insuficincia Respiratria com sinais de gravidade, orientar quanto a estabelecer via area definitiva: Crico ou Traqueostomia Hospital tercirio, com disponibilidade de leito em UTI , Hospital Secundrio ou Tercirio que tenha endoscopia Busca do servio mais adequado na grade de referncia Hospital de Destino e Comunicao ao servio. Se no tem sinais de gravidade e o caso fica pendente importante que a Central sempre atualize os dados do paciente para acompanhar a evoluo Acompanhamento mdico, preferencialmente em UTI mvel se tiver sinais de gravidade, caso contrrio apenas remoo simples com acompanhamento de profissional de enfermagem Checar se as condies do paciente correspondem ao que foi passado

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Patologias Cardiovasculares ANGINA/INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO Abordagem QP: DOR Tipo opressiva em trax, intensa. Dor epigstrica Sinais e Sintomas Associados: Sudorese, Dispnia,Nuseas e Vmitos, Palpitaes,Tonturas, irradiao da dor para mandbula ou membros superiores ou dorso. SINAIS: Torpor,Coma,Edemas,Palidez,Cianose, Arritmias, dficit motor, Antecedentes e fatores de risco: HAS, diabetes, obesidade, fumo, Exame fsico e Sinais Vitais: PA, Pulso, FR Conduta inicial: ( o que j foi realizado) Exames: Descrio E.C.G., Enzimas (CKMB), Classificao clnica Killip Kimball Evoluo: Principalmente quanto a presena de arritmias Recurso Solicitado: normalmente UTI e Cardiologia Justificativa: Pertinncia: Orientao tcnica A.A.S. Meperidina Oxignio Nitrato No fazer uso de medicao intramuscular Uso de Tromboltico:Ideal at 3 horas; porm no se descarta usar at 12 horas do incio da dor. Verificar contra indicao para o tromboltico - H.D.A., Cirurgia recente,- Coagulopatia SK (estreptoquinase) 1,5 milhes + S.F. 100 ml em 1 hora. TPA (ativador tecidual plasminognio) 30mg em 1 hora (incluindo bolos de 10mg) depois 20 mg/hora por 2 horas (total de 100 mg). Heparina aps TPA obrigatrio. Heparina aps SK no obrigatrio. Se no houver tromboltico heparinizar. Deciso tcnica Hospital tercirio, com disponibilidade de leito em UTI e/ou tromblise, acompanhamento cardiolgico Avaliao dos recursos Busca do servio mais adequado na grade de referncia Deciso gestora Escolha do Destino e Comunicao ao servio Transporte Acompanhamento mdico, preferencialmente em UTI mvel Finalizao Checar se as condies do paciente correspondem ao que foi passado

Insuficincia Cardaca Congestiva/EDEMA AGUDO DE PULMO Abordagem QP: Dispnia Sinais e Sintomas Associados: Sudorese, Dispnia,Nuseas e Vmitos, Palpitaes,Tonturas,Cefalia, edema de membros inf., estase jugular, tosse com expectorao rsea Sinais de gravidade: Torpor,Coma,,Palidez,Cianose. Antecedentes e fatores de risco: HAS, diabetes, obesidade,fumo,

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Orientao tcnica

Coronariopatia Exame fsico e Sinais Vitais: PA, Pulso, FR aumentados, estertores crepitantes Conduta inicial: ( o que j foi realizado) Exames: Descrio E.C.G., Enzimas (CKMB), Classificao clnica Killip Kimball Evoluo: Recurso Solicitado: Justificativa: Pertinncia: Furosemide 20 a 60 mg Morfina 02 a 05 mg durante 3 a 5 minutos Dobutamina se necessrio ( normalmente em pacientes com disfuno ventricular severa) Digitlico Aminofilina 240mg a 480mg em soluo glicosada 100ml Nitroglicerina

Deciso tcnica Avaliao dos recursos Deciso gestora Transporte Finalizao

Hospital tercirio, com disponibilidade de leito em UTI se no conseguido compensar no municpio de origem Busca do servio mais adequado na grade de referncia Comunicao ao servio de destino Acompanhamento mdico, preferencialmente em UTI mvel Checar se as condies do paciente correspondem ao que foi passado

Killip Kimball K1 ausculta cardaca e pulmonar normais K2 estertores crepitantes bases pulmonares (congesto pulmonar) K3 B3 (terceira bulha) aumento estertores crepitantes (edema agudo pulmo) K4 choque cardiognico

CRISE HIPERTENSIVA Abordagem QP: Cefalia, tontura, mal estar Sinais e Sintomas Associados: Nuseas , Vmitos, tontura, cefalia , Palpitaes, epistaxe, dficit neurolgico Sinais de gravidade: Dor precordial, dispnia, dficit neurolgico,Torpor,Coma, Arritmias, Antecedentes e fatores de risco: HAS, diabetes, obesidade, fumo, Exame fsico e Sinais Vitais: PA extremamente elevada, Pulso, FR aumentados.E outros dependendo da causa Conduta inicial: ( o que j foi realizado) Exames: Descrio E.C.G., Enzimas (CKMB) e outros dependendo da causa Evoluo: normalmente boa evoluo. A transferncia ser pertinente se hipertenso maligna que no cede medicao e tem sinais de gravidade associados

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Orientao tcnica

Deciso tcnica

Avaliao dos recursos Deciso gestora Transporte Finalizao

Recurso Solicitado: normalmente UTI Justificativa: Pertinncia: Opes de drogas: Nitroprussiato de sdio - EV Nitroglicerina EV Diurticos - EV Hidralazina EV ( eclampsia) Labetalol EV( crises adrenrgicas) Fentolamina EV ( crises adrenrgicas) Captopril - VO Nifedipina - SL Hospital tercirio, com disponibilidade de leito em UTI se hipertenso maligna ou com melhor monitorizao do paciente se no tiver indicao de UTI Busca do servio mais adequado na grade de referncia Escolha do Destino e Comunicao ao servio Acompanhamento mdico, preferencialmente em UTI mvel Checar se as condies do paciente correspondem ao que foi passado

Emergncias Vasculares Perifricas EMERGNCIAS VASCULARES PERIFRICAS Abordagem QP: DOR Sinais e Sintomas Associados:palidez,diminuio de temperatura, pulso fraco ou inexistente, parestesia e paresia. Ver Durao, Localizao. Antecedentes e fatores de risco: Diabetes, Insuficincia Renal, Cardiopatia, Patologia respiratria Exame fsico e Sinais Vitais: PA, Pulso, FR O exame fsico consiste em definir melhor o grau de obstruo atravs da observao;sensibilidade, presena de pulso, aspecto. Vo caracterizar a emergncia os casos agudos, principalmente de obstruo arterial. Conduta inicial: ( o que j foi realizado) Exames: Evoluo: Recurso Solicitado: Cirurgio Vascular Justificativa: Pertinncia: Orientao tcnica Depende do tipo obstruo Deciso tcnica Recurso Hospitalar que tenha avaliao de cirurgia Vascular Avaliao dos recursos Busca do servio mais adequado na grade de referncia Deciso gestora Escolha do Destino e Comunicao ao servio Transporte Acompanhamento mdico, preferencialmente em UTI mvel se sinais de gravidade, mas na maioria dos casos exige apenas acompanhamento de profissional de enfermagem Finalizao Checar se as condies do paciente correspondem ao que foi passado

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Doenas Neurolgicas AVC ( ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL) Abordagem QP: Dficit Neurolgico Sintomas Associados: Sudorese, Dispnia,Nuseas e Vmitos, Palpitaes,Tonturas,Cefalia Sinais de gravidade: Torpor,Coma,( glasgow < 8}, Insuf. Respiratria Antecedentes e fatores de risco: HAS, diabetes, obesidade, fumo, Exame fsico e Sinais Vitais: PA, Pulso, FR, Dficit neurolgico Conduta inicial: ( o que j foi realizado) Evoluo: Recurso Solicitado: Justificativa: Pertinncia: Orientao tcnica Oxignio Entubao se glasgow <8 Acesso venoso Anti-hipertensivo se PA elevada Hiperventilao Manitol se edema cerebral ( isqumico) Deciso tcnica Avaliao dos recursos Deciso gestora Transporte Finalizao Hospital tercirio, com disponibilidade de leito em UTI , Tomografia e acompanhamento de Neurocirurgia Busca do servio mais adequado na grade de referncia Escolha do Destino e Comunicao ao servio Acompanhamento mdico, preferencialmente em UTI mvel se sinais de gravidade Checar se as condies do paciente correspondem ao que foi passado

ESTADO DE MAL CONVULSIVO Abordagem QP: Crises convulsivas repetidas Sinais de gravidade: Torpor,Coma. Insuf. Respiratria. Antecedentes e fatores de risco: alcoolismo. epilepsia Exame fsico e Sinais Vitais: PA, Pulso, FR , Conduta inicial: ( o que j foi realizado) Exames: Classificao clnica Glasgow Evoluo: Recurso Solicitado: Justificativa: Pertinncia: Orientao tcnica Benzodiazepnicos EV Oxignio Hidantal Entubao se necessrio ( Glasgow < 8, Insuf. Respiratria) Deciso tcnica Hospital tercirio, com disponibilidade de acompanhamento de Neurocirurgia e Tomografia

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Avaliao dos recursos Deciso gestora Transporte Finalizao

Busca do servio mais adequado na grade de referncia Escolha do Destino e Comunicao ao servio Acompanhamento mdico, preferencialmente em UTI mvel Checar se as condies do paciente correspondem ao que foi passado

Doenas Infecto- Contagiosas MENINGITES Abordagem

Orientao tcnica

Deciso tcnica Avaliao dos recursos Deciso gestora Transporte Finalizao

QP: Febre, cefalia, rigidez de nuca Sinais e Sintomas Associados: Dispnia,Nuseas e Vmitos, Sinais de Gravidade: Torpor,Coma, petquias, Exame fsico e Sinais Vitais: PA, Pulso, FR, temperatura elevada, rigidez de nuca Em crianas menores de 1ano no h rigidez de nuca ,ter fontanela abaulada. Conduta inicial: ( o que j foi realizado) Exames: Lquor, Evoluo: Recurso Solicitado: Justificativa: Pertinncia: Colher o Lquor Acesso venosos Baixar temperatura No usar drogas que baixem o nvel de conscincia Hospital tercirio, com disponibilidade de leito em UTI se sinais de gravidade e isolamento. Busca do servio mais adequado na grade de referncia Escolha do Destino e Comunicao ao servio Acompanhamento mdico, preferencialmente em UTI mvel se sinais de gravidade Checar se as condies do paciente correspondem ao que foi passado

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Emergncias Por Causas Externas Traumas POLITRAUMATIZADO Abordagem QP: Causa do Trauma (queda de altura, acidente automobilstico ou outros) Pesquisar o mecanismo de trauma Exame fsico e Sinais Vitais: PA, Pulso, FR, glasgow, trauma escore, pupilas, expansibilidade torcica, exame fsico completo, sinais de choque hipovolmico Conduta inicial: ( o que j foi realizado) Exames: RX Classificao clnica: Glasgow, Trauma escore Evoluo: Recurso Solicitado: normalmente equipe multidisciplinar Justificativa: Pertinncia: Orientao tcnica Oxignio Dois acessos venosos perifricos ou flebotomia Drenagem torcica se presena de pneumotrax ou hemotrax hipertensivo Entubao se glasgow<8 ou Insuf. Respiratria Crico se trauma facial Analgesia e sedao se necessrio para melhor ventilao Deciso tcnica Hospital tercirio, com disponibilidade de leito em UTI e possibilidade de avaliao multidisciplinar: Cirurgia Geral, Neurocirurgia, ortopedia Busca do servio mais adequado na grade de referncia Comunicao ao servio de destino Acompanhamento mdico, preferencialmente em UTI mvel Checar se as condies do paciente correspondem ao que foi passado

Avaliao dos recursos Deciso gestora Transporte Finalizao

TRAUMA SCORE A Freqncia Respiratria 10 a 29 > ou = 30 69 15 0 > ou = 90 76 a 89 50 a 75 < 50 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0

Freqncia cardaca

Sem pulso carotdeo

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Escala de Glasgow

3 15 9 12 68 45 03

4 3 2 1 0

Escala de Coma de Glasgow (GCS) A. Abertura Ocular No abre 1 Estmulos dolorosos 2 Estmulos auditivos 3 Espontaneamente 4 B. Melhor Resposta Verbal Ausente 1 Sons e gemidos 2 Palavras desconexas 3 Confuso 4 Orientado 5 A+B+C= C. Melhor Resposta Motora No reage 1 Extenso anormal 2 Flexo anormal 3 Retira aos estmulos 4 Localiza e retira 5 Atende a solicitaes 6

TOTAL

Queimaduras Abordagem QP: DOR, leso. Sinais e Sintomas Associados: dor, Sudorese, sinais de choque. Sinais de Gravidade: Depende da extenso e grau, especial ateno aos casos de queimaduras de III grau, mos, face, pescoo, trax e perneo. Exame fsico e Sinais Vitais: Definir agente causal, PA, Pulso, FR, Grau e extenso da queimadura ( grau I, II ou III e regra dos 9 para extenso), Conduta inicial: ( o que j foi realizado) Exames: Evoluo: Recurso Solicitado: Justificativa: Pertinncia: Resfriar local Reposio volmica Analgesia Proteo da rea queimada Hospital tercirio, com disponibilidade de leito em UTI ou Unidade de queimados dependendo da extenso e grau. Busca do servio mais adequado na grade de referncia Escolha do Destino e Comunicao ao servio Acompanhamento mdico, preferencialmente em UTI mvel se sinais de gravidade Checar se as condies do paciente correspondem ao que foi passado

Orientao tcnica

Deciso tcnica Avaliao dos recursos Deciso gestora Transporte Finalizao

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Intoxicaes Abordagem QP: ingesto ou contato com produtos Sintomas Associados: Vo depender do tipo de intoxicao ( ingesto, contato, aspirao) Sudorese, Dispnia,Nuseas e Vmitos, Palpitaes,Tonturas,Cefalia. Definir o tipo, quantidade do produto, tempo de ingesto ou contato Sinais de Gravidade: Torpor, Coma, Glasgow <8 Exame fsico e Sinais Vitais: PA, Pulso, FR Conduta inicial: ( o que j foi realizado) Exames: Evoluo: Recurso Solicitado: Justificativa: Pertinncia: Sempre consultar um Centro de Informaes Toxicolgicas para condutas especficas Cuidados Gerais com vias areas Entubao se glasgow<8 Acesso Venoso Hospital tercirio, com disponibilidade de leito em UTI se sinais de gravidade. Busca do servio mais adequado na grade de referncia Escolha do Destino e Comunicao ao servio Acompanhamento mdico, preferencialmente em UTI mvel se sinais de gravidade. Checar se as condies do paciente correspondem ao que foi passado

Orientao tcnica

Deciso tcnica Avaliao dos recursos Deciso gestora Transporte Finalizao

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Acidentes Com Animais Peonhentos Abordagem QP: Dor Sintomas Associados: Sinais de gravidade: Exame fsico e Sinais Vitais: PA, Pulso, FR Conduta inicial: ( o que j foi realizado) Exames: Evoluo: Recurso Solicitado: Justificativa: Pertinncia: Depende do tipo de animal Tambm pode ser consulto o Centro de Informaes Toxicolgicas Hospital tercirio, com disponibilidade de leito em UTI se Sinais de gravidade e avaliao cirrgica se leso extensa Busca do servio mais adequado na grade de referncia Escolha e Comunicao ao servio de destino Acompanhamento mdico, preferencialmente em UTI mvel se sinais de gravidade Checar se as condies do paciente correspondem ao que foi passado

Orientao tcnica Deciso tcnica Avaliao dos recursos Deciso gestora Transporte Finalizao

Afogamento Abordagem

QP: afogamento] Definir se gua doce ou salgada, tempo dentro de gua, doenas associadas Sinais de Gravidade: Torpor,Coma, insuf. respiratria Exame fsico e Sinais Vitais: PA, Pulso, FR Conduta inicial: ( o que j foi realizado) Exames: Evoluo: Recurso Solicitado: Justificativa: Pertinncia: Cuidados com vias areas: entubao e ventilao adequada Acesso venoso Monitorizao

Orientao tcnica

Deciso tcnica Avaliao dos recursos Deciso gestora Transporte Finalizao

Hospital tercirio, com disponibilidade de leito em UTI Busca do servio mais adequado na grade de referncia Comunicao ao servio de destino Acompanhamento mdico, preferencialmente em UTI mvel Checar se as condies do paciente correspondem ao que foi passado

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Emergncias em Neonatologia EMERGNCIA EM SALA DE PARTO Abordagem QP: Insuf. respiratria Sinais e Sintomas Associado/Sinais de Gravidade: cianose, hipotonia, ausncia de choro, presena de mecnio em cavidade oral Antecedentes e fatores de risco:Doena hipertensiva especfica da gravidez, bolsa rota h mais de 24 h, prematuridade, e outras doenas diagnosticadas no pr-natal,diabetes. Exame fsico e Sinais Vitais: PA, FC abaixo de 60, FR diminuda ou ausente,cianose, apgar: 1 minuto <5 Conduta inicial: ( o que j foi realizado) Exames: Evoluo: Recurso Solicitado: Justificativa: Pertinncia: Orientao tcnica Oxignio sob mscara Estimulao ttil Aspirao de cavidade oral e nasal Ambu se necessrio Entubao se necessrio Deciso tcnica Hospital tercirio, com disponibilidade de leito em UTI neonatal Avaliao dos recursos Busca do servio mais adequado na grade de referncia Deciso gestora Comunicao ao servio de destino Transporte Acompanhamento mdico, preferencialmente em UTI mvel Finalizao Checar se as condies do paciente correspondem ao que foi passado Boletim de Apgar 1 Menor 100 Choro fraco Resp. irregular Tono muscular Flcido Discreta flexo de extremidade Irritabilidade reflexa Ausente Resposta com careta Colorao da pele Cianose generalizada Corpo rseo, extremidaou palidez des cianticas Freqncia Cardaca Ausente Esforo Respiratrio. Ausente Emergncias em Gineco-Obstetrcia ECLMPSIA Abordagem 0 2 Maior 100 Resp. Regular Semiflexo completa Tosse ou Espirro Completamente Rseo

QP: cefalia, hipertenso Sintomas Associados: alteraes visuais, agitao psicomotora, hiper-reflexia, Nuseas e Vmitos. Sinais de Gravidade: Torpor, Coma, Cianose, convulso Antecedentes e fatores de risco: HAS prvia, obesidade, fumo. Exame fsico e Sinais Vitais: PA diastlica > 110, edema de mem-

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Orientao tcnica

bros inf., convulso Conduta inicial: ( o que j foi realizado) Exames: cido rico, protenas, coagulograma, hemograma, bioqumica, bilirrubinas, LDH Evoluo: Recurso Solicitado: Justificativa: Pertinncia: Ambiente tranquilo, o mais silencioso possvel Manter vias areas livres para reduzir risco de aspirao Manter decbito elevado em torno de 30 com a cabea lateralizada, para facilitar a remoo de secrees nasofarngeas Oxignio sob mscara ou cateter ( 5l/min) Sondagem vesical Acesso venoso Terapia anti-hipertensiva: -Hidralazina 5mg EV ( repetir 5 a 10 mg cada 20 min.at 40 mg -se no melhora: Nifedipina 5 a 10 mg VO( repetir 10 mg cada 30 min at 30 mg.) -se no melhora: Nitroprussiato de sdio 0,25 mg/kg/min.Cuidados especiais. Terapia anti-convulsivante: Sulfato de magnsio: 4g EV em 20 min.( dose de ataque) Dose de manuteno: 2 a 3 g/min.EV ou IM profundo. Hospital tercirio, com disponibilidade de leito em UTI para me e UTI neonatal. Busca do servio mais adequado na grade de referncia Escolha do Destino e Comunicao ao servio Acompanhamento mdico, preferencialmente em UTI mvel Checar se as condies do paciente correspondem ao que foi passado

Deciso tcnica Avaliao dos recursos Deciso gestora Transporte Finalizao

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Emergncias Em Psiquiatria
QUADROS ACOMPANHADOS DE AGITAO PSICOMOTORA E AGRESSIVIDADE

Abordagem

Orientao tcnica

Deciso tcnica Avaliao dos recursos Deciso gestora Transporte Finalizao

QP: idem ttulo Sintomas Associados:confuso mental, delrio, alucinaes , distrbio de comportamento Antecedentes e fatores de risco: lcool, toxicomania, hiperatividade, distrbios metablicos , idia de suicdio. Conduta inicial: ( o que j foi realizado) Exames: Evoluo: Recurso Solicitado: Justificativa: Pertinncia: Avaliar riscos no local para paciente, familiares e equipe de atendimento Conteno Sedao Avaliar possibilidade de alteraes metablicas e corrigir Acompanhamento familiar na transferncia Hospital Psiquitrico se indicao de internao Busca do servio mais adequado na grade de referncia Escolha do destino e Comunicao ao servio Acompanhamento mdico, preferencialmente em UTI mvel Checar se as condies do paciente correspondem ao que foi passado

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Diretrizes operacionais das centrais de regulao mdica: C.1 - RESPONSABILIDADE DO MDICO REGULADOR: O mdico regulador responsvel por todos os atendimentos recebidos na central de regulao mdica de urgncias, desde o acionamento - mesmo que abortado durante a ligao - at o encerramento do caso (paciente recebido no servio de destino e ambulncia em retorno). tambm responsvel pelo funcionamento geral do servio, na ausncia do coordenador ou Diretor clnico, que devero ser acionados em caso de qualquer dvida ou intercorrncia significativa, que fuja s regras definidas. C.2 - ROTINA DE PASSAGEM DOS PLANTES: No recebimento de plantes: Os mdicos plantonistas, ao chegarem no planto, devero imediatamente apropriar-se dos recursos disponveis: Recursos internos: registrar o nmero de viaturas e profissionais disponveis, bem como se interar da disponibilidade dos equipamentos. Recursos externos: Contatar todos os servios receptores, e resgate, inteirando-se da situao de disponibilidade de macas, RX, laboratrio, etc, registrando os nomes dos responsveis pelos plantes. Devem estar cientes dos recursos das Centrais de Vagas disponveis atualizados. No decorrer dos plantes: O mdico dever preencher todos os instrumentos gerenciais e planilhas de encaminhamento existentes e acompanhar dinamicamente a distribuio dos casos nos diferentes servios, atualizando sistematicamente a situao de todos os servios receptores. Ao final da cada planto: O mdico que est deixando o planto dever passar para aquele que est chegando, todos os casos em andamento e os pendentes, bem como a situao dos recursos disponveis e a situao geral do planto. C.3 - FLUXOGRAMA DA CENTRAL REGULADORA DE URGNCIA: 1.Os chamados so recebidos via 192, ou atravs de rdio e linhas diretas, e independente da origem devem ser identificados pelo telefonista auxiliar de regulao e encaminhados ao Mdico Regulador para serem submetidos regulao mdica; 2.A regulao mdica ocorre atravs de uma anamnese passiva/ativa, conforme tcnica especfica j descrita, procurando realizar um diagnstico sindrmico. Com base neste diagnstico presuntivo e anlise da gravidade imediata e potencial, o mdico regulador poder optar pelo envio de uma ambulncia especfica para o caso (VRS, VSB, VSA, psiquitrica, neonatal ou aeromdico) dentre as disponveis, ou orientar o usurio atravs de um conselho mdico; 3.No caso de ser encaminhada a ambulncia, a mesma ser despachada pelo operador de frota/operador de rdio. Cabe ao mdico regulador acompanhar a liberao da viatura, certificando-se de que foi enviada, bem como observar os tempos-resposta;

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4.Ao chegar ao local do evento, aps avaliao do paciente e das condies do local, a equipe de atendimento passa o caso ao mdico regulador para que este decida a conduta e o destino: De acordo com o grau de complexidade/gravidade, o paciente poder ser removido para uma Unidade Bsica de Sade, para uma Unidade no Hospitalar de Atendimento de Urgncias ou, se for necessrio, ser removido para um pronto socorro hospitalar, ficando o recebimento do paciente atrelado disponibilidade e proximidade do local. C.4 - ABORDAGEM DOS CHAMADOS EM FUNO DO SOLICITANTE: Um servio de atendimento pr-hospitalar mvel deve considerar que um usurio, principalmente os leigos e transeuntes que apenas presenciam ocorrncias, pode no ser capaz de fornecer informaes consistentes que nos permitam realizar com segurana e tranqilidade a tarefa de regulao. No entanto, o paciente pode realmente necessitar de atendimento imediato e no pode ser prejudicado por esta dificuldade. C.5 - USO DA TELEMEDICINA E SISTEMA DE RADIOTELEFONIA: Todos os casos atendidos pelas equipes das ambulncias do SAMU devero ser transmitidos sistematicamente, via rdio ou telefone, para o mdico regulador. O profissional de enfermagem ou o motorista da ambulncia dever identificar-se ao passar a mensagem solicitando e registrando o nome do profissional mdico que est recebendo a transmisso do caso, seguindo sua orientao. Cabe ao mdico escutar atentamente o caso, orientar a conduta e informar o destino o mais rapidamente possvel, registrando estas informaes no pronturio (ficha) do paciente. Toda a conduta mdica dever ser transmitida pelo prprio mdico via rdio ou telefone. Trata-se de uma atribuio no delegvel ao operador de frota, que no est autorizado a tomar tal atitude sob pena de repreenso administrativa da superviso imediata. O mdico o responsvel legal pela orientao transmitida via rdio. O mdico regulador dever monitorizar sistematicamente todos os chamados e, inclusive, solicitar informao via rdio caso perceba atraso no recebimento de informaes da equipe intervencionista. Deve-se tomar cuidado com a linguagem utilizada via rdio, tendo em vista aspectos ticos e jurdicos, lembrando que outras instituies tm acesso mesma freqncia. C.6 - SOBRE A DISPONIBILIZAO DE RECURSOS: A regulao em servios que no dispe de recursos fsicos e humanos compatveis com a demanda bastante difcil e deve ser mais cuidadosa, considerando os recursos do prprio SAMU e tambm dos solicitantes. Nos casos onde exista dvida quanto ao recurso necessrio, sempre deve ser enviado o de maior complexidade possvel. Nos casos de explcita falta de recursos, gerando as indesejveis filas o mdico regulador dever constantemente reavaliar o conjunto dos casos pendentes e proceder a repriorizaes, tantas vezes quantas forem necessrias, no se esquecendo de monitorizar a solicitao atravs de contatos sucessivos com os solicitantes, informando-os sobre as dificuldades e informando quanto ao tempo previsto de espera. Estas situaes devem ser devidamente registradas e encaminhadas sistematicamente ao Diretor Clnico que proceder com relatrio mensal coordenao e comunicar as intercorrncias que necessitem de interveno em curto prazo.

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C.7 - SITUAES ESPECIAIS: Nos casos em que no houver UTI mvel disponvel, ou se existir dvida em enviar UTI, deve ser enviada VSB ou VSB medicalizada (VSB saindo da base acompanhada de mdico). O uso concomitante do VR pode ser uma alternativa. Nos casos com indicao de UTI a liberao deve ser imediata, visando o menor tempo resposta, mesmo sem saber o destino do paciente. O mdico do SAMU no local informar ao regulador o real quadro clnico do paciente e, em funo destes dados, o mdico regulador entrar em contato com o servio adequado. Enquanto isto a UTI j dever se dirigir ao destino. Nos casos de urgncia extrema, por gravidade, valncia social elevada ou mltiplas vtimas, podem ser liberadas quantas ambulncias forem necessrias. C.8 - SOBRE A INTERFACE DO MDICO REGULADOR COM A EQUIPE INTERVENCIONISTA: O mdico regulador deve cobrar sistematicamente o contato com a equipe no local da ocorrncia e prontificar-se imediatamente a enviar apoio sempre que solicitado, lembrando-se que s vezes no possvel o fornecimento de justificativas detalhadas, devido a mltiplas razes. Nestas situaes de risco iminente a equipe deve sair do local com a vtima e encontrar com o apoio no caminho. C.9 - SOBRE A IMPORTNCIA DOS REGISTROS: As fichas de regulao e as fichas de atendimento so documentos equivalentes aos pronturios mdicos de qualquer servio de sade. Portanto devem ser preenchidas de maneira completa e legvel. Alm dos objetivos internos de registro de dados, estas informaes so freqentemente solicitadas para fins judiciais. Quando devidamente preenchidos estes documentos servem ainda de proteo ao mdico responsvel pelo atendimento.

C.10 - CONDUTAS EM ALGUMAS SITUAES PROBLEMA: PACIENTE EM BITO NO LOCAL DA OCORRNCIA: O mdico regulador deve ser informado imediatamente pela equipe da ambulncia quando houver suspeita de bito do paciente no local da ocorrncia; Havendo suspeita de crime, a equipe dever preservar as evidncias, no removendo o corpo e mantendo intacta a cena; A equipe dever permanecer no local da ocorrncia at a chegada de autoridade policial competente, salvo orientao contrria do mdico regulador; Registrar o bito da vtima em campo prprio do relatrio. PACIENTE COM MENOS DE 18 ANOS: O mdico regulador deve ser informado imediatamente pela equipe da ambulncia quando houver atendimento a paciente menor de idade desacompanhada; Se possvel, solicitar que vizinhos acompanhem o paciente at o hospital, registrando nome, endereo e telefone. Caso contrrio, informar vizinhos do destino que ser dado ao paciente; Comunicar o Conselho Tutelar.

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PACIENTE SEM CONDIES DE DECIDIR, ACOMPANHADO DE CRIANA OU MENOR DE IDADE (<18 ANOS): O mdico regulador deve ser informado imediatamente pela equipe da ambulncia quando houver atendimento a paciente sem condies de decidir, acompanhado de menor de idade; A equipe dever se possvel, indagar se algum parente ou vizinho pode se responsabilizar pelo menor, registrando o nome e endereo desse responsvel; Caso contrrio, conduzir a criana ao hospital de destino do paciente, registrando o nome e cargo do funcionrio que assume a responsabilidade pelo menor no hospital; Comunicar o Conselho Tutelar. PACIENTE QUE RECUSA ATENDIMENTO: O mdico regulador deve ser informado imediatamente pela equipe da ambulncia quando o paciente recusa atendimento; A equipe dever identificar situaes de risco de vida imediato: comprometimento de vias areas e respirao, sangramento abundante; Identificar alteraes de comportamento que indiquem que o paciente se encontra prejudicado em sua capacidade de deciso: alteraes do nvel de conscincia, intoxicao etlica ou por drogas.Conversar com o paciente e tranqiliz-lo, esclarecendo-o a respeito da necessidade do atendimento; Na persistncia da recusa, solicitar ao prprio paciente ou a alguma testemunha, que assine em campo especfico para esse fim. OUTROS MDICOS NO LOCAL DA OCORRNCIA: A presena, no local da ocorrncia, de mdicos que se prontifiquem a prestar atendimento vtima e que no sejam plantonistas do SAMU, considerada interveno mdica externa; o profissional da ambulncia deve registrar este fato no campo de Observaes da ficha, anotando nome e CRM do mdico, e solicitar ao profissional que registre sua interveno no verso da mesma; O fato ser imediatamente comunicado ao Mdico Regulador e, idealmente, os dois mdicos devem manter contato via rdio para a troca de informaes relativas situao do paciente; A equipe deve seguir as orientaes desse mdico conforme consenso do mdico regulador; Qualquer dvida quanto conduta tomada pelo mdico que est assistindo o paciente no local deve ser informada ao mdico regulador, para que o mesmo faa contato com o mdico do local. ORDENS CONTRRIAS DE BOMBEIROS, POLICIAIS E OUTRAS AUTORIDADES PRESENTES NO LOCAL DA OCORRNCIA: O mdico regulador deve ser informado imediatamente pela equipe da ambulncia quando houver determinaes emanadas por bombeiros, policiais ou outras autoridades presentes ao local da ocorrncia, contrrias s estabelecidas nas rotinas operacionais ou protocolos assistenciais do SAMU; A equipe dever imediatamente esclarecer que tais ordens ferem tais regulamentos; O Mdico regulador deve orientar a equipe quanto conduta a ser seguida; A equipe dever encaminhar, por escrito, relatrio do incidente central do SAMU; LIBERAO DE PACIENTE NO LOCAL DA OCORRNCIA:

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A liberao de pacientes/vtimas no prprio local da ocorrncia de competncia exclusiva do Mdico Regulador, aps tomar conhecimento de suas leses e sinais vitais. Caso o mdico do SAMU presente no local decida por esta conduta, deve contar com o aval e a concordncia do mdico regulador.

VTIMA EM BITO DURANTE O TRANSPORTE: O mdico regulador deve ser informado imediatamente pela equipe da ambulncia quando houver o bito do paciente durante o transporte; O destino do corpo ser determinado pelo Mdico Regulador; O bito de paciente durante o transporte dever ser registrado em campo especfico para esse fim. C.11 - QUANDO ENCERRAR UM CASO: Um caso deve ser encerrado apenas quando dispusermos de informaes acerca de seu destino final, tenhamos ou no atendido a solicitao em questo. Assim, quando um servio de sade deixa de manter contato conosco no sentido de reiterar uma solicitao no atendida, o regulador deve estabelecer novo contato no sentido de captar informaes sobre o destino final do caso. Assim, podemos encerrar um caso quando: a) A solicitao foi atendida: Neste caso temos informao sobre o destino do caso e devemos especificar o servio que atendeu o paciente, anotando nome e CRM do contactado, assim como data e horrio da ocorrncia. b) A solicitao foi cancelada: Neste caso teremos informao sobre o destino do caso ao anotarmos na ficha o motivo do cancelamento, assim como data e horrio em que tal se deu. c) A solicitao foi considerada no pertinente: Nesta situao, a descrio do caso clnico deve subsidiar tal caracterizao de forma explcita, constituindo-se esta em destino para o caso. d) A solicitao no foi atendida, mas dispomos de informaes acerca do destino final do caso. C.12 - CONSIDERAES SOBRE A IMPORTNCIA DE ANOTAR DATAS E HORRIOS: Um dos parmetros para avaliao da disponibilidade de recursos para o atendimento aos casos de urgncia o tempo demandado entre a solicitao do cuidado mdico e seu efetivo atendimento ou no. Podemos exemplificar com dois cancelamentos por bito que solicitavam o mesmo tipo de cuidado. No primeiro, o bito ocorre 1 hora aps a solicitao, sem que tenha havido tempo hbil para o acionamento de todos os servios potencialmente disponveis. No segundo caso, o paciente morre sem obter o cuidado adequado, 15 horas aps a solicitao, sendo que o Sistema de Regulao percorreu toda a grade de servios sem sucesso. A

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partir do exposto, podemos supor com razovel segurana que o bito do segundo paciente ocorreu por demora na obteno do atendimento adequado, mas no podemos proceder a tal inferncia no primeiro. Neste sentido, reiteramos aos mdicos reguladores a importncia de anotarem corretamente os horrios e datas contempladas na ficha e de no esquecer que os casos oriundos de servios de sade devem ser, muitas vezes, considerados como atendimento primrio, devendo a resposta ser dada com a mesma presteza e prioridade que seria dada a uma solicitao advinda do domiclio ou de via pblica, utilizando-se, para tal, inclusive do recurso da vaga zero, se necessrio.

D AS URGNCIAS E A POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO - PNH: HUMANIZAO COMO EIXO NORTEADOR DAS PRTICAS DE ATENO E GESTO EM TODAS ESFERAS DO SUS. Marco Terico Poltico: Os inmeros avanos no campo da sade pblica brasileira verificados especialmente ao longo das quase duas dcadas convivem, de modo contraditrio, com problemas de diversas ordens. Se podemos, por um lado, apontar avanos na descentralizao e regionalizao da ateno e da gesto da sade, com ampliao dos nveis de eqidade, integralidade e universalidade, por outro, a fragmentao dos processos de trabalho esgara as relaes entre os diferentes profissionais da sade e entre estes e os usurios; o trabalho em equipe, assim como o preparo para lidar com a dimenso subjetiva nas prticas de ateno ficam fragilizados. Para a construo de uma poltica de qualidade do SUS, a humanizao deve ser vista como uma das dimenses fundamentais, no podendo ser entendida como apenas um programa a mais a ser aplicado aos diversos servios de sade, mas como uma poltica que opere transversalmente em toda a rede SUS. Com a implementao da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto no SUS, trabalhamos para consolidar quatro marcas especficas: 1.Sero reduzidas as filas e o tempo de espera com ampliao do acesso e atendimento acolhedor e resolutivo baseados em critrios de risco. 2.Todo usurio do SUS saber quem so os profissionais que cuidam de sua sade e os servios de sade se responsabilizaro por sua referncia territorial; 3.As unidades de sade garantiro as informaes ao usurio, o acompanhamento de pessoas de sua rede social (de livre escolha) e os direitos do cdigo dos usurios do SUS; 4.As unidades de sade garantiro gesto participativa aos seus trabalhadores e usurios assim como educao permanente aos trabalhadores; Estratgias gerais: A implementao da PNH pressupe a atuao em vrios eixos que objetivam a institucionalizao, difuso desta estratgia e principalmente a apropriao de seus resultados pela sociedade.

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1.No eixo das instituies do SUS pretende-se que a PNH faa parte do Plano Nacional, dos Planos Estaduais e Municipais dos vrios governos, sendo pactuada na agenda de sade (agenda de compromissos) pelos gestores e pelo Conselho de Sade correspondente; 2.No eixo da gesto do trabalho, prope-se a promoo de aes que assegurem a participao dos trabalhadores nos processos de discusso e deciso, fortalecendo e valorizando os trabalhadores, sua motivao, o auto-desenvolvimento e o crescimento profissional; 3.No eixo do financiamento, prope-se a integrao de recursos vinculados a programas especficos de humanizao e outros recursos de subsdio ateno, unificando-os e repassando-os fundo a fundo mediante o compromisso dos gestores com a PNH; 4.No eixo da ateno, prope-se uma poltica incentivadora do protagonismo dos sujeitos e da ampliao da ateno integral sade, promovendo a intersetorialidade; 5.No eixo da educao permanente, indica-se que a PNH componha o contedo profissionalizante na graduao, ps-graduao e extenso em sade, vinculando-se aos Plos de Educao Permanente e s instituies de formao; 6.No eixo da informao/comunicao, indica-se por meio de ao de mdia e discurso social amplo a incluso da PNH no debate da sade; 7.No eixo da gesto da PNH, indica-se o acompanhamento e avaliao sistemticos das aes realizadas, estimulando a pesquisa relacionada s necessidades do SUS na perspectiva da humanizao.

Diretrizes Gerais para a Implantao da PNH 1.Ampliar o dilogo entre os profissionais, entre profissionais e populao, entre profissionais e administrao, promovendo a gesto participativa; 2.Implantar, estimular e fortalecer Grupos de Trabalho de Humanizao com plano de trabalho definido; 3.Estimular prticas resolutivas, racionalizar e adequar o uso de medicamento, eliminando aes intervencionistas desnecessrias; 4.Reforar o conceito de clnica ampliada: compromisso com o sujeito e seu coletivo, estmulo a diferentes prticas teraputicas e co-responsabilidade de gestores, trabalhadores e usurios no processo de produo de sade; 5.Sensibilizar as equipes de sade em relao ao problema da violncia intra-familiar (criana, mulher e idoso) e questo dos preconceitos (sexual, racial, religioso e outros) na hora da recepo e dos encaminhamentos; 6.Adequar os servios ao ambiente e cultura local, respeitando a privacidade e promovendo a ambincia acolhedora e confortvel.

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7.Viabilizar a participao dos trabalhadores na gesto das unidades de sade atravs de colegiados gestores; 8.Implementar sistema de comunicao e informao que promova o auto-desenvolvimento e amplie o compromisso social dos trabalhadores de sade; 9.Promover aes de incentivo e valorizao da jornada integral ao SUS, do trabalho em equipe e da participao em processos de educao permanente que qualifiquem sua ao e sua insero na rede SUS. Na Ateno Bsica Elaborao de projetos de sade individuais e coletivos para usurios e sua rede social, considerando as polticas intersetoriais e as necessidades de sade; Incentivo s prticas promocionais da sade; Buscar formas de acolhimento e incluso do usurio que promovam a otimizao dos servios, o fim das filas, a hierarquizao de riscos e a garantia do acesso aos demais nveis do sistema. Nos servios pr-hospitalares e hospitalares de Urgncia Acolher a demanda e classificar as necessidades atravs de avaliao de riscos, garantido o acesso referenciado aos demais nveis de ateno e a transferncia segura, conforme a necessidade dos usurios; Definio de protocolos clnicos, garantindo a eliminao de intervenes desnecessrias e respeitando a individualidade do sujeito. O acolhimento uma ao tcnico-assistencial que pressupe a mudana da relao profissional/usurio e sua rede social atravs de parmetros tcnicos, ticos, humanitrios e de solidariedade, reconhecendo o usurio como sujeito e participante ativo no processo de produo da sade. O acolhimento um modo de operar os processos de trabalho em sade de forma a atender a todos que procuram os servios de sade, ouvindo seus motivos e assumindo no servio uma postura capaz de acolher, escutar e fornecer as respostas mais adequadas a cada usurio. Implica prestar um atendimento com resolubilidade e responsabilizao, orientando, quando for o caso, o paciente e a famlia em relao a outros servios de sade para a continuidade da ateno e estabelecendo articulaes com esses servios para garantir a eficcia desses encaminhamentos. Tradicionalmente, a noo de acolhimento no campo da sade tem sido identificada: ora a uma dimenso espacial, que se traduz em recepo administrativa e ambiente confortvel; ora a uma ao de triagem administrativa e concesso de encaminhamentos para servios especializados, o que reafirma, na maior parte das vezes, prticas de excluso social, na medida em que so escolhidos os que devem ser atendidos. As duas noes tm sua importncia, entretanto, quando tomadas isoladamente dos processos de trabalho em sade, acabam por se restringir a aes pontuais, isoladas e descomprometidas em relao aos processos de responsabilizao e produo de vnculo. Nestas definies tradi-

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cionais de acolhimento, o objetivo principal o repasse do problema, tendo como foco a doena e o procedimento, e no o sujeito e suas necessidades. Desdobra-se da a questo do acesso aos servios que, de modo geral, organizado burocraticamente a partir das filas por ordem de chegada, sem avaliao do potencial de risco, agravo ou grau de sofrimento. Este funcionamento demonstra a lgica perversa na qual grande parte dos servios de sade vem se apoiando para o desenvolvimento do trabalho cotidiano. Lgica essa que tem produzido baixo estmulo dos profissionais, menor qualificao tcnica pela falta de insero do conjunto de profissionais e a no incluso dos saberes que os usurios tm sobre sua sade, seu corpo e seu grau de sofrimento. Acresce-se a isso a no articulao entre as redes de ateno de diferentes nveis de complexidade, o que inviabiliza o encaminhamento dos usurios a servios especializados, tornando o processo de trabalho solitrio e fragmentado. O que vemos que este modo de operar o cotidiano tem produzido sofrimento e baixa na qualidade de vida no s dos usurios, mas tambm dos profissionais de sade. A reverso desse processo nos convoca ao desafio de construirmos alianas ticas com a produo da vida, onde o compromisso singular com os sujeitos, usurios e profissionais de sade, esteja no centro desse processo. Essas alianas com a produo da vida implicam um processo que estimula a co-responsabilizao, um encarregar-se do outro, seja ele usurio ou profissional de sade, como parte da minha vida. Trata-se, ento do incentivo construo de redes de autonomia e compartilhamento onde eu me reinvento inventando-me com o outro. O ACOLHIMENTO COMO ESTRATGIA DE INTERFERNCIA NOS PROCESSO DE TRABALHO O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica, no pressupe hora ou profissional especfico para faz-lo, implica compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angstias e invenes. Desse modo que o diferenciamos de triagem, pois ele no se constitui como uma etapa do processo, mas como ao que deve ocorrer em todos os locais e momentos do servio de sade. Colocar em ao o acolhimento como diretriz operacional requer uma nova atitude de mudana no fazer em sade e implica: protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produo de sade; uma reorganizao do servio de sade a partir da reflexo e problematizao dos processos de trabalho, de modo a possibilitar a interveno de toda a equipe multiprofissional encarregada da escuta e resoluo dos problemas dos usurios; elaborao de projeto teraputico individual e coletivo com horizontalizao por linhas de cuidado; mudanas estruturais na forma de gesto do servio de sade, ampliando os espaos democrticos de discusso/deciso, de escuta, trocas e decises coletivas. A equipe neste processo pode, tambm, garantir acolhimento para seus profissionais e s dificuldades de seus componentes na acolhida demanda da populao; uma postura de escuta e compromisso em dar respostas s necessidades de sade trazidas pelos usurios, que incluam sua cultura, saberes e capacidade de avaliar riscos; construir coletivamente propostas com a equipe local e com a rede de servios e gerncias centrais e distritais.

Acolher com a inteno de desenvolver os problemas de sade das pessoas que procuram a unidade, por demanda espontnea, devero ser acolhidas por profissional da equipe tcnica. O profissional deve escutar a queixa, os medos e as expectativas; identificar riscos e vulnerabilidade, acolhendo tambm a avaliao do prprio usurio e se responsabilizar para dar uma resposta pactuada ao problema, conjugando as necessidades imediatas dos usurios com o cardpio de ofertas do servio e produzindo um encaminhamento responsvel e resolutivo

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demanda no resolvida. Nessa forma de funcionamento, o acolhimento deixa de ser uma ao pontual e isolada dos processos de produo de sade e se multiplica em inmeras outras opes que, partindo do complexo encontro do sujeito profissional de sade e sujeito demandante, possibilitam analisar: A adequao da rea fsica; As formas de organizao dos servios de sade; A governabilidade das equipes locais; Os modelos de gesto vigentes na unidade de sade; O ato da escuta e a produo de vnculo; O compartilhamento do conhecimento ou no de saberes, para melhoria da qualidade das aes de sade e o quanto estes saberes esto a favor da vida. O conhecimento com avaliao e classificao de riscos como dispositivo de mudana no trabalho da ateno e produo de sade. O acolhimento como dispositivo tecnico-assistencial permite refletir e mudar os modos de operar a assistncia, pois questiona as relaes clnicas no trabalho em sade, os modelos de ateno e gesto e as relaes de acesso aos servios. A avaliao de risco e vulnerabilidade no pode ser considerada prerrogativa exclusiva dos profissionais de sade, o usurio e a sua rede social devem tambm ser considerados neste processo. A avaliar riscos e vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau de sofrimento fsico quanto psquico, pois muitas vezes o usurio que chega andando, sem sinais visveis de problemas fsicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de atendimento com maior grau de risco e vulnerabilidade. Vejamos a historia de A. de 15 anos: ela chega a uma unidade de sade andando, trajando uniforme escolar, sozinha, e dirige-se recepo, onde o processo de acolhimento se faz maneira tradicional por meio de triagem burocrtica, sem sistematizao de um processo de classificao de risco com protocolo estabelecido visivelmente angustiada e diz estar com muita dor na barriga. A profissional da recepo avalia que ela pode ficar na fila e, depois de 35 minutos esperando. A volta recepo dizendo que a dor esta aumentando, mas reconduzida a esperar a sua vez na fila. Depois de 15 minutos A cai no cho, levada para o atendimento e morre por ter ingerido veneno de rato para interromper uma gravidez indesejada. O que a historia de A nos indica a urgncia de reverso e reinveno dos modos de operar os processos de acolhimento no cotidiano dos servios de sade objetivando: A melhoria do acesso dos usurios aos servios de sade, mudando a forma burocrtica de entrada por filas e ordem de chegada; A humanizao das relaes entre profissionais de sade e usurios no que refere forma de escutar este usurio em seus problemas e demandas; Mudana de objeto da doena para o doente (sujeito); Uma abordagem integral a partir de parmetros humanitrios de solidariedade e cidadania; O aperfeioamento do trabalho em equipe com a integrao e complementaridade das atividades exerccios pelas diferentes categorias profissionais, buscando orientar o atendimento dos usurios nos servios de sade por riscos apresentados, complexidade do problema, grau de saber e tecnologias exigidas para a soluo. O aumento da responsabilizao dos profissionais de sade em relao aos usurios e elevao dos graus de vinculo e confiana entre eles; A operacionalizao de uma clnica ampliada que implica a abordagem do usurio para alm da doena e suas queixas, construo de vnculo teraputico visando a aumentar o grau de autonomia e de protagonismo dos sujeitos no processo de produo de sade, e a elaborao de projeto teraputico individual e coletivo.

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Importante acentuar que o conceito de acolhimento se concretiza no cotidiano das prticas de sade por meio de escuta qualificada e da capacidade de pactuao entre a demanda do usurio e a possibilidade de resposta do servio, e deve traduzir-se em qualificao da produo de sade complementando-se com a responsabilidade por aquilo que no se possvel direcionar, de maneira tica e resolutiva, com segurana de acesso ao usurio. Nesse sentido, todos os profissionais de sade fazem acolhimento. Entretanto, as portas de entrada dos aparelhos de sade podem demandar a necessidade de um grupo especializado em promover o primeiro contato do usurio com o servio de Pronto Socorro, Ambulatrios de Especialidades, Centros de Sade etc., grupo este feito s tecnologias relacionais, produo de grupalidades e produo e manipulao de banco de dados. A tecnologia de Avaliao com Classificao de Risco, pressupe a determinao de agilidade no atendimento a partir da anlise, sob a ptica de protocolo pr-estabelecido, do grau de necessidade do usurio, proporcionando ateno centrada no nvel de complexidade e no na ordem de chegada. Alguns pontos crticos desse processo: Ampliar o acesso sobrecarregar as equipes, sem prejudicar a qualidade das aes, e sem transformar o servio de sade em excelente produtor de procedimentos. Superar a prtica tradicional, centrada na exclusividade da dimenso biolgica, de modo que amplie a escuta e que recoloque a perspectiva humana na integrao entre profissionais de sade e usurios. Reconfigurar o trabalho mdico no sentido de superar o papel central que ele vem ocupando e integr-lo no trabalho de equipe, garantido o compartilhamento de saberes para um ganho na potncia das diferentes categorias. Transformar o processo de trabalho nos servios de sade, no sentido de aumentar a capacidade dos trabalhadores de distinguir os problemas, identificar riscos e agravos, e adequar respostas complexidade de problemas trazidos pelos usurios. Alm disso, potencializar profissionais comuns e especializados, sem extrapolar as competncias inerentes ao exerccio profissional de cada categoria. Explicitar e discutir a proposta com a populao, conjunto de profissionais e atores polticos de forma a ampliar a escuta para os pontos assinalados e as criticas na construo de novos saberes em sade. Acolhimento com Classificao de Risco A Classificao de Risco um processo dinmico de identificao dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos sade ou grau de sofrimento. Justificativa: Com a crescente demanda e procura dos servios de urgncia e emergncia, observou-se um enorme fluxo de circulao desordenada dos usurios nas portas do pronto socorro, tornando-se necessria a reorganizao do processo de trabalho deste servio de sade de forma a atender os diferentes graus de especificidade e resolubilidade na assistncia realizada aos agravos agudos de forma que a assistncia prestada fosse de acordo com diferentes graus de necessidades ou sofrimento e no mais impessoal e por ordem de chegada. A disponibilizao dessa tecnologia no deve abranger a todos os que procuram o servio, em especial nos locais onde a demanda excessiva, ou corre-se o risco de se produzir um novo gargalo na estrada; o contrrio disto uma hipertrofia neste servio podendo prejudicar a constituio de outras equipes importantes na unidade. Desta forma a utilizao da Avaliao/ Classificao de Risco deve ser por observao (a equipe identifica a necessidade pela obser-

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vao do usurio, sendo aqui necessrio capacitao mnima para tanto) ou por explicitao (o usurio aponta o agravo). O fato de haver indivduos que passam na frente pode gerar questionamentos por aqueles que se sentem prejudicados, no entanto isso pode ser minimizado com divulgao ampla aos usurios na sala de espera do processo utilizado. queles que ainda resistem, o processo de escuta deve ser exercitado utilizando-se a prpria tecnologia para tanto. Objetivos da Classificao de Risco: Avaliar o paciente logo na sua chegada ao pronto socorro humanizando o atendimento. Descongestionar o pronto socorro. Reduzir o tempo para o atendimento mdico, fazendo com que o paciente seja visto precocemente de acordo com a sua gravidade. Determinar a rea de atendimento primrio, devendo o paciente ser encaminhado diretamente s especialidades conforme protocolo. Exemplo: ortopedia, ambulatrios, etc. Informar os tempos de espera. Promover ampla informao sobre o servio aos usurios. Retornar informaes a familiares. Pr-requisitos necessrios implantao da Central de Acolhimento e Classificao de Risco: Estabelecimento de fluxos, protocolos de atendimento e de classificao de risco; Qualificao das Equipes de Acolhimento e Classificao de Risco (recepo, enfermagem, orientadores de fluxo, segurana); Sistema de informaes para o agendamento de consultas ambulatoriais e encaminhamentos especficos; Quantificao dos atendimentos dirios, perfil da clientela e horrios de pico; Adequao da estrutura fsica e logstica das seguintes reas de atendimento bsico: rea de Emergncia rea de Pronto Atendimento Emergncia A rea de Emergncia, nesta lgica, deve ser pensada tambm por nvel de complexidade, desta forma otimizando recursos tecnolgicos e fora de trabalho das equipes, atendendo ao usurio segundo sua necessidade especifica. rea Vermelha rea devidamente equipada e destinada ao recebimento, avaliao e estabilizao das urgncias e emergncias clinicas e traumticas. Aps a estabilizao estes pacientes sero encaminhados para as seguintes reas: rea Amarela rea destinada assistncia de pacientes crticos e semi-crticos j com teraputica de estabilizao iniciada. rea Verde rea destinada a pacientes no crticos, em observao ou internados aguardando vagas nas unidades de internao ou remoes para outros hospitais de retaguarda. Pronto Atendimento rea Azul rea destinada ao atendimento de consultas de baixa e mdia complexidade. Processo de Acolhimento e Classificao de Risco: O usurio ao procurar o pronto atendimento dever direcionar-se central de Acolhimento que ter como objetivos: Direcionar e organizar o fluxo por meio da identificao das diversas demandas do usurio; Determinar as reas de atendimento em nvel primrio (ortopedia, suturas, consultas);

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Acolher pacientes e familiares nas demandas de informaes do processo de atendimento, tempo e motivo de espera; Avaliao primria, baseada no protocolo de situao queixa, encaminhando os casos que necessitam para a classificao de risco pelo enfermeiro. Aps o atendimento inicial, o paciente encaminhado para o consultrio de enfermagem onde a classificao de risco feita baseada nos seguintes dados: Situao/Queixa/Durao (QPPD) Breve histrico (relatado pelo prprio paciente, familiar ou testemunhas) Uso de medicaes Verificao de sinais vitais Exame fsico sumrio buscando sinais objetivos Verificao da glicemia, eletrocardiograma se necessrio. A classificao de risco se dar nos seguintes nveis: Vermelho: prioridade zero emergncia, necessidade de atendimento imediato. Amarelo: prioridade urgncia, atendimento o mais rpido possvel. Verdes: prioridade 2 prioridade no urgente. Azuis: prioridade 3 consultas de baixa complexidade atendimento de acordo com o horrio de chegada. Classificao de Risco: (protocolo, 2001) Vermelhos: pacientes que devero ser encaminhados diretamente sala Vermelha (emergncia) devido necessidade de atendimento imediato: Amarelos: pacientes que necessitam de atendimento mdico e de enfermagem o mais rpido possvel, porm no correm riscos imediatos de vida. Devero ser encaminhados diretamente sala de consulta de enfermagem para classificao de risco. Verdes: pacientes em condies agudas (urgncia relativa) ou no agudas atendidos com prioridade sobre consultas simples-espera at 30 minutos. Obs.: Pacientes com ferimentos devero ser encaminhados diretamente para a sala de sutura. Azuis: Demais condies no enquadradas nas situaes/queixas acima.

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Noes de Regulao Mdica em Situaes de Ateno a Mltiplas Vtimas 13 Conceitos: DESASTRE OU CATSTROFE - Situao na qual os meios de atendimento de urgncia disponveis no so suficientes para fazer frente situao de emergncia, havendo necessidade de ajuda externa. ACIDENTES COM MLTIPLAS VTIMAS - So aquelas situaes em que h desequilbrio entre os recursos disponveis e as necessidades, porm com os recursos locais consegue-se manter um padro mnimo de atendimento adequado. Em ambos os casos, a concepo moderna de atendimento prioriza a ao pr-hospitalar, envolvendo procedimentos na rea do sinistro e durante o transporte para o tratamento definitivo. Principais Causas de Acidentes de Massa ACIDENTES NATURAIS - enchentes, terremotos, vulces, furaces, incndios, etc... MODERNOS MEIOS DE TRANSPORTE - acidentes rodovirios, ferrovirios, aeronuticos, etc... AGRESSIVIDADE E AGLOMERAES - shows, estdios, passeatas, etc... CIRCULAO E ARMAZENAMENTO DE PRODUTOS TXICOS GUERRAS E ATENTADOS TERRORISTAS ACIDENTES TECNOLGICOS - fbricas, industrias, reatores nucleares, etc... CONHECER, PREVER, AGIR (Henri Mondor) A ocorrncia de uma catstrofe, ou de um acidente coletivo importante, exige uma resposta mais ou menos precoce, mais ou menos rpida. Esta resposta ser varivel, conforme a natureza e a intensidade da ocorrncia, e da importncia das conseqncias deste sinistro. Mas ser sempre mdica quando, acima dos danos materiais, houver a presena de vtimas. Em situao de catstrofe, a organizao dos socorros mdicos dever integrar-se aos dispositivos da vasta organizao geral dos socorros, onde diferentes equipes de profissionais buscaro, em conjunto, o resultado mais favorvel. Para que isso ocorra necessrio que cada profissional conhea bem o seu papel, sua rea de atuao e seus limites. Isto s ser possvel com a existncia de planos de atendimento previamente elaborados e do conhecimento de todos. Esses planos sero baseados nos mapeamentos de riscos de cada regio (inundaes freqentes, presena de auto-estradas, fbricas, etc...). Os problemas mais comuns nos atendimentos aos desastres de massa so: a insuficincia de pessoal e material, as condies ambientais, as interferncias externas, as caractersticas rela-

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Extrado de Manual de Regulao Mdica de Urgncias. Ministrio da Sade. Em fase de publicao. Outubro de 2005

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cionadas aos mecanismos do trauma e as dificuldades com as pessoas traumatizadas psicologicamente. Somado a tudo isso, em todo desastre existem os riscos ambientais que podem ser: Fsicos - incndios, exploses, desabamentos, inundaes, etc... Qumicos - contato com substncias txicas, combustveis, etc... Biolgicos - contaminao por doenas Ergonmicos - materiais inadequados para o atendimento Psicossociais - contato com as vtimas e as pessoas envolvidas no atendimento. Existe trs aes distintas, mas complementares, e, sobretudo hierarquizadas, no local do atendimento: Salvamento (ou Resgate), Socorro e Cuidado Mdico (ou Socorro Mdico). SALVAMENTO OU RESGATE - compreende as aes tcnicas necessrias para a retirada de uma ou vrias pessoas de um meio ou local que oferea risco de vida (exemplo: salvamento de um incndio, desmoronamento, afogamento, etc...). SOCORRO - compreende as aes bastante especficas dos gestos bsicos de vida, as quais devem ser efetuadas imediatamente na vtima, para garantir sua vida (desobstruo e liberao de vias areas, controle de hemorragias, etc...). CUIDADO MDICO DE URGNCIA OU ATENDIMENTO MDICO DE URGNCIAcompreende as tcnicas realizadas por mdicos, ou profissionais por eles designados, para assegurar o tratamento de uma vtima.
Princpios Gerais do Plano de Atendimento de Emergncias

Para alcanar uma eficincia satisfatria no atendimento das vtimas, torna-se necessria a obedincia a princpios gerais de ao no acidente de massa (PLANO DE ATENDIMENTO DE EMERGNCIAS). Planejamento Comando e comunicao Segurana Triagem e estabilizao das vtimas Pessoal treinado e equipamento de atendimento de urgncia adequado Transporte e evacuao A) PLANEJAMENTO O plano de Emergncia deve obedecer a um comando centralizado que distribui e esclarece as funes de cada elemento da equipe, de acordo com a capacidade de cada um. O planejamento estabelece as aes e organiza a utilizao dos recursos disponveis, alm de prever a solicitao de ajuda externa, se for o caso. B) COMANDO O coordenador do atendimento deve estar em posio de destaque em relao aos demais socorristas. Os componentes das equipes devem estar identificados uniformemente, com coletes, bons, etc... C) COMUNICAO

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No h comando sem comunicao. Portanto, as alternativas de comunicao devem ser as mais variadas possveis, dispondo de rdios, telefones celulares, apitos, sirenes, bandeiras, faixas, painis, lanternas, etc... O comando das operaes deve dispor de nmeros de telefones dos rgos de socorro, segurana, transporte e imprensa, bem como as freqncias de rdio desses rgos. D) SEGURANA A segurana fundamental para o sucesso do atendimento de urgncia nos grandes acidentes. Os cordes de isolamento e barreiras policiais tornam-se necessrias para facilitar o trabalho dos socorristas e garantir a liberao das rotas de evacuao, evitando as interferncias externas ao servio. A rea isolada deve ser grande o suficiente para estabelecer a setorizao dos locais de atuao das equipes, garantindo um desempenho melhor e mais seguro. A setorizao compreende 03 zonas concntricas: vermelha, laranja e verde. A ZONA VERMELHA (OU QUENTE) compreende a rea do sinistro propriamente dito, onde est contido a totalidade dos destroos. Deve ter um controle rigoroso e seu acesso limitado apenas s equipes de resgate e atendimento de urgncia. O Posto Mdico Avanado ser instalado dentro desta zona, em local que no oferea risco. A ZONA LARANJA (OU MORNA) compreende a rea onde ser instalado o Posto de Comando, as viaturas para transporte das vtimas e de materiais, os alojamentos de vtimas sem leses, o depsito morturio, etc... Seu acesso limitado apenas aos profissionais que iro atuar nessas reas. A ZONA VERDE (OU FRIA) compreende a rea de livre circulao, mas com cuidado especial para que o trnsito pelas ruas e estradas de acesso estejam liberadas, garantindo a chegada at os hospitais e outros servios mdicos. E) TRIAGEM A triagem e estabilizao das vtimas no local do acidente tem se mostrado muito mais eficiente do que pr na maca e correr. A triagem aumenta a percentagem de sobreviventes e evita o desperdcio de transporte e hospitalizao desnecessria, permitindo uma racionalizao dos meios e distribuindo adequadamente os feridos para os hospitais certos. A triagem deve priorizar a anlise primria, enquanto a estabilizao deve cuidar da anlise secundria e preparo para o transporte ao servio de sade mais adequado. Existe inmeros mtodos de realizar a triagem das vtimas no local do acidente. No Brasil o mtodo que tem sido mais divulgado e utilizado o START (Simple Triage And Rapid Treatment) , utilizando cores para designar a gravidade, baseando-se na anlise primria da vtima (ABC): VERMELHO - 1- prioridade ou prioridade absoluta Compreende os pacientes crticos, com risco de vida iminente, que necessitam de cuidados imediatos para sua estabilizao e posterior transporte. Tem prioridade no transporte, o qual deve ser efetuado em UTIs mveis. AMARELO - 2 prioridade ou prioridade relativa Compreende os pacientes graves, tambm com risco de vida, mas que dispem de algumas horas para receber atendimento . Devem ser transportadas aps as vermelhas. VERDE - 3 prioridade ou prioridade baixa

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Compreende os pacientes ilesos, os pacientes com traumas simples, sem risco de vida ou de funo de membros, que podem aguardar vrias horas para serem atendidos. Sero transportadas depois das amarelas. NEGRO - 4 prioridade ou prioridade nula Compreende os pacientes em morte clnica ou evidente e os extremamente graves, com probabilidade mnima de sobrevivncia. A categorizao relativa, pois deve levar em conta o nmero de profissionais disponveis para o atendimento. F) ESTABILIZAO Na rea de estabilizao devem estar os profissionais mais experientes e capacitados, bem como os materiais de atendimento de urgncia e identificao das vtimas e os meios de transporte. As vtimas triadas devero ser agrupadas no Posto Mdico Avanado conforme a gravidade: vermelho, amarelo, verde. Lonas coloridas podero ser estendidas no cho, designando cada setor onde as vtimas sero colocadas. As de risco vermelho recebero prioridade no atendimento, seguidas das amarelas e das verdes. Todos os materiais e equipamentos mdicos devero ser agrupados prximo s bases vermelha e amarela, a fim de agilizar o atendimento e evitar serem transportadas de um lado para o outro, o que sobrecarregar ainda mais as equipes e provocar a disperso dos equipamentos. G) TRANSPORTE E EVACUAO O transporte deve ser racionalizado e utilizado dentro dos critrios estabelecidos pelo comando do plano. Nenhuma viatura sair do local, independente de qual servio pertena, sem antes ter a autorizao e saber o servio certo que ir receber a vtima, o qual j dever estar avisado. As viaturas devero ter uma rota certa para a chegada ao local e outra diferente para a sada, a fim de evitar congestionamento e acidentes. Se houver a presena de helicpteros, devero estar dispostos em locais seguros, de preferncia a uma distncia de mais de 100 metros da rea de estabilizao das vtimas, com o vento soprando no sentido acidente - helicptero. A Central de Regulao Mdica responsvel pelos contatos com os hospitais que recebero as vtimas, informando-lhes os dados de cada vtima que ser encaminhada. H) RECEPO HOSPITALAR A Central de Regulao Mdica dever confirmar a chegada das vtimas aos hospitais encaminhados, a fim de ter o controle e a certeza de que todas receberam o atendimento adequado. I) FINALIZAO Uma ltima equipe, aps o transporte de todas as vtimas, far um rastreamento no local da ocorrncia, recolhendo materiais, lixos, etc... e certificando-se de que realmente todas as vtimas tenham sido atendidas e encaminhadas, e que os bitos tenham sidos retirados pelas autoridades competentes (Polcia Civil, IML). As viaturas, ento, retornaro base para limpeza terminal, reposio dos materiais e equipamentos e balano da ocorrncia. A Central de Regulao Mdica elaborar um documento com balano da ocorrncia (tipo de acidente, nmero de vtimas, gravidade, destino, etc...), que dever ser encaminhado s autoridades competentes (Secretarias de Sade, Defesa Civil, Polcia, Bombeiros, etc...).

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Consideraes Gerais Deve-se estabelecer um local para acomodar as pessoas com ferimentos leves, ou apenas com abalo psicolgico, com assistncia de pessoas ligadas defesa civil ou socorrista destacado para esse fim. A imprensa tambm deve ser contatada e colocada a par dos acontecimentos por uma pessoa ligada ao comando das operaes, a fim de evitar que sejam veiculadas notcias incorretas que venham causar problemas posteriores. Um local especfico para a colocao dos mortos deve ser reservado, de preferncia longe da vista dos demais feridos, imprensa e curiosos. A retirada dos mortos s deve ser feita aps a percia ou depois de tomadas as providncias necessrias para identificao dos corpos e estabelecidas as posies dos mesmos em relao aos destroos. Deve-se providenciar gua e alimentos para as equipes que estaro trabalhando no local e o estabelecimento de turnos para troca das equipes se a ocorrncia for demorar muitas horas.
Etapas do Atendimento

Fase 1: Acionamento e Alerta Atravs do apelo direto da polcia, dos bombeiros ou de populares, o plano ativado aps verificao da natureza do chamado. Desde que o alerta confirmado, algumas aes so simultaneamente firmadas: envio de uma viatura de Suporte Bsico que esteja mais prximo do local; envio de uma viatura UTI com mdico; repasse do alerta para a polcia rodoviria, corpo de bombeiros, defesa civil, etc... Fase 2: Recepo Dos Informes Do Local A primeira equipe que chega ao local repassa imediatamente Central de Regulao, via rdio, a situao: tipo de acidente, n estimado de vtimas, vtimas encarceradas, risco de incndio, exploso, quedas, etc... e d incio triagem das vtimas, caracterizando-as em diferentes nveis de urgncias. Com esses primeiros dados obtidos a Central de Regulao envia outras equipes de viaturas bsicas para o local, bem como o apoio de bombeiros, guinchos, etc... , conforme a necessidade. O Mdico (a) Coordenador (a) e o (a) Enfermeiro (a) supervisor (a) do SAMU acionado para comparecerem Central de Regulao Mdica e assumem o comando a nvel central. A Central de Regulao Mdica prepara uma viatura para o transporte de equipamentos e medicamentos reservas, os quais j esto previamente prontos para situaes de catstrofes. O alarme repassado para todos os hospitais e servios de sade da regio, e ambulncias desses servios so requisitadas para apoio. Fase 3: Organizao No Local Do Acidente O local do acidente deve ser prontamente sinalizado pela primeira equipe que chega, a fim de evitar novos acidentes. Uma fita de sinalizao isolar o local, a fim de que as equipes possam trabalhar com segurana e sem interferncia de curiosos. A triagem das vtimas prontamente iniciada e estas so encaminhadas para um Posto Mdico Avanado (P.M.A), onde recebero atendimento mdico e sero estabilizadas .

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O P.M.A. deve ser instalado prximo da ocorrncia, em local que no oferea riscos, evitando que a equipe mdica corra de um lado para outro para prestar o atendimento. Alm disso, facilita a montagem de equipamentos e a utilizao dos materiais e medicamentos, os quais estaro centralizados nesse local e no espalhados pela rea do sinistro. Ele pode ser improvisado colocando-se lonas coloridas (vermelha, amarela, verde, preta) no cho, separadas umas das outras, mantendo a seguinte disposio:

Vermelha: ficaro as vtimas graves classificadas como prioridade absoluta e que devero receber atendimento mdico imediato; Amarela: disposto aps a vermelha, ficaro as vtimas moderadas; Verde: disposto aps a amarela, de maneira que no atrapalhe o atendimento das vtimas graves e moderadas, ser reservada para as vtimas leves ou sem leses; Preta: disposta longe da vista das demais vtimas e curiosos, ser reservada para os bitos. No Posto Mdico Avanado (PMA) o(s) mdico(s) e socorristas efetuaro as manobras de estabilizao das vtimas, a fim de que possam ser transportadas com segurana.Tal disposio permite um melhor atendimento, evitando que se corra de um lado para outro atendendo s vtimas aleatoriamente. Se o nmero de mdicos for insuficiente, ele dever permanecer com os pacientes classificados como vermelhos e amarelos, dividindo estas tarefas com o(s) enfermeiro(s) e orientando os outros profissionais de sade (auxiliares de enfermagem, socorristas, etc...). Um dos socorristas dever ficar responsvel pelo preenchimento da ficha de catstrofe, onde constar: nome da vtima, idade, endereo, tipo de leso, nome do hospital para onde ser encaminhado e equipe responsvel pelo transporte. Fase 4: Transporte e Evacuao O mdico coordenador do PMA organiza o transporte das vtimas mais graves e comea o envio desses pacientes para os hospitais, de acordo com a orientao da Central de Regulao. Se houver vrias vtimas graves o mdico parte em comboio com outras viaturas e vai dando orientaes pelo rdio. Se houver alguma intercorrncia no transporte o comboio pra e o mdico pode prestar o atendimento. O 2 mdico permanece no PMA e continua o atendimento at que todas as vtimas tenham sido examinadas e liberadas, quer seja para algum servio mdico, quer seja para seguir viagem. O mdico regulador acompanhar via rdio todo o transporte e a confirmao da chegada de todos os pacientes aos hospitais. Todos os hospitais j devero estar cientes do estado de cada vtima.

Fase 5: Balano Da Ocorrncia Aps deixarem as vtimas nos hospitais as equipes devem realizar a limpeza das viaturas, reposio dos materiais e recomposio das equipes, a fim de retornarem a seus postos. A Central de Regulao deve fazer um balano da ocorrncia, emitindo um relatrio geral constando o tipo de ocorrncia, dados das vtimas, destino as mesmas, equipes que as transportou e para qual servio, etc... e enviar uma cpia para as autoridades competentes (Secretarias de Sade, Defesa Civil, Corpo de Bombeiros, Polcia Militar, Diretoria de Hospitais, etc...).

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Deve ser feito um levantamento global dos materiais e equipamentos utilizados, alm de uma discusso sobre os problemas enfrentados, a fim de aprimorar cada vez mais o servio. Regulao Das Transferncias Simultneas De Mltiplas Vtimas

A Central de Regulao Mdica pode deparar-se com situaes em que a demanda por leitos hospitalares seja de magnitude tal que, esgotados os recursos de sua regio de abrangncia, necessite extrapolar esse terreno e solicitar ajuda a outras Centrais, muitas vezes at a outros Estados. Trata-se das situaes onde ocorre o afluxo macio de vtimas a determinado hospital, seja por acidentes com mltiplas vtimas, o que tem sido bastante comum, principalmente com o aumento do nmero de veculos de transporte tipo "Van", seja por ocorrncias clnicas como intoxicaes alimentares (maionese estragada em festa de casamento, p.ex.), acidentes com explosivos, etc.. Aps o primeiro atendimento no hospital onde chegou por conta prpria ou foi levado, necessrio estar transferindo essas pessoas para outros servios. A Central de Regulao ser a encarregada de estar buscando esses novos servios. Se a demanda for muito grande, interferindo na rotina da Central, importante que mais mdicos reguladores e auxiliares de regulao mdica sejam acionados para ajudar nessa fase. O mdico regulador ir expor ao colega do servio onde pleitear uma vaga a situao de exceo em que se encontra, procurando a cooperao de todos. importante que todos estejam conscientes de que o trabalho poder levar dias para ser completado, e que as coisas no se resolvero de uma hora para outra. Protocolos firmados em conjunto com todos os servios da rea de abrangncia de outras regies, inclusive com a participao dos servios particulares, para fazer frente s Catstrofes, ajudam bastante a agilizar esta rdua tarefa. Concluso: IMPORTANTE SABER QUE: O desastre de massa uma agresso coletiva de caractersticas imprevisveis; Os recursos disponveis nunca so suficientes; O sucesso do atendimento de urgncia depende de conhecimento, treinamento, disciplina e utilizao racional dos meios disponveis.

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Protocolos de interveno

Avaliao e procedimentos iniciais nos Casos Traumticos

Estabelecimento de Prioridades O profissional do Atendimento Pr-hospitalar (APH) tem trs prioridades na chegada na cena: 1.Embora o profissional do Atendimento Pr-hospitalar (APH) deva localizar as vtimas rapidamente, a primeira prioridade para todos envolvidos em um incidente de trauma a abordagem da cena. Abordagem da cena significa estabelecer que a cena segura e considerar cuidadosamente a natureza exata da situao. O profissional do APH pode abordar a segurana da cena e a situao enquanto se aproxima do paciente, no entanto, os aspectos identificados nessa avaliao devem ser anotados antes do incio da avaliao individual dos pacientes a importncia desse aspecto parte essencial do atendimento pr-hospitalar. 2.Uma vez que o profissional do APH tenha realizado uma avaliao sucinta da cena, deve voltar a ateno para a avaliao de cada paciente. Deve iniciar a avaliao e o atendimento do ou dos pacientes que tenham sido considerados mais graves, como os recursos permitirem. Deve ser dada nfase nessa seqncia: a- condies que possam resultar em perda da vida; b- condies que possam resultar em perda de membros; e c- todas as outras condies que no ameacem a vida ou os membros. Dependendo da gravidade da leso, do nmero de pacientes e da proximidade do hospital, o profissional do APH pode no abordar as condies que no ameacem a vida ou os membros. O pensamento crtico necessrio ao socorrista para aprender a conduzir uma avaliao apropriada, interpretar os achados e elencar as prioridades para o tratamento adequado do paciente. 3.O profissional do APH precisa reconhecer a existncia de incidentes de mltiplas vtimas e desastres. Em um desastre, a prioridade muda de destinar todos os recursos aos pacientes mais graves para o salvamento do maior nmero de pacientes destinar o melhor benefcio para o maior nmero. A parte final deste captulo relaciona estas situaes e revisa os princpios de triagem.

Avaliao da Cena Dimensionamento da Cena Como todos os profissionais de atendimento pr-hospitalar aprendem em seus cursos de treinamento inicial, a avaliao do doente inicia-se bem antes de chegar ao doente. O despacho inicia o processo fornecendo informao ao socorrista acerca do incidente e do doente, com base em relatos das testemunhas ou informaes fornecidas por outras unidades que chegaram antes ao local. Logo na chegada o profissional do APH inicia o processo de coleta de informaes na cena avaliando o local, observando familiares e testemunhas, obtendo uma impresso geral da cena antes de se aproximar do doente. A aparncia do local do incidente cria uma impresso que influencia toda a avaliao do profissional do APH. importante avaliar a cena corretamente. H uma profuso de informaes

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a ser colhida simplesmente olhando, ouvindo a catalogando o mximo de informao possvel do ambiente. A cena pode fornecer informaes a respeito dos mecanismos do trauma, da situao pr-incidente e do grau geral de segurana. Dois componentes esto includos em uma avaliao da cena: 1.Segurana a primeira preocupao na aproximao de qualquer cena a segurana da equipe. Um profissional do APH no deve tentar um salvamento a menos que esteja treinado para faz-lo. Ele no deve tornar-se uma vtima, pois no estar mais apto a atender a outras pessoas; logo ele simplesmente aumentar o nmero de pacientes e diminuir o nmero de socorristas. Se a cena est insegura, o socorrista deve manter-se afastado at que equipes apropriadas tenham garantido a segurana da cena. A segurana da cena no diz respeito apenas segurana do profissional do APH, mas tambm de fundamental importncia para a segurana do paciente. O profissional do APH deve retirar qualquer paciente em situao perigosa para uma rea segura antes de poder iniciar a avaliao e o tratamento. Deve avaliar todos os perigos possveis na cena para assegurar que no haja mais nenhum perigo tanto para a equipe quanto para o paciente. Os riscos para a segurana de pacientes ou profissional do APH podem incluir: fogo, linhas eltricas cadas; explosivos; materiais perigosos, incluindo sangue ou fludos corporais; trfego de veculos; inundaes; armas revlveres, facas, etc; ou condies ambientais. O profissional do APH deve determinar se familiares ou outras testemunhas que estavam presentes na cena podem ter sido os agressores, portanto representando risco potencial para o paciente ou o profissional do APH. 2.Situao O profissional do APH deve fazer vrias perguntas para ajudar na abordagem da situao. O que realmente aconteceu aqui? Por que a ajuda foi solicitada? Qual foi o mecanismo de trauma biomecnica, e quais foras e energias provocaram as leses nas vtimas? Quantas pessoas esto envolvidas e quais so suas idades? necessria outra ambulncia para o tratamento ou transporte? necessrio ajuda mtua? So necessrios outros recursos ou pessoal, como polcia, bombeiros, companhia eltrica? necessrio equipamento especial para salvamento ou retirada de ferragens? necessrio transporte areo? necessrio um mdico para ajudar no atendimento ou na triagem? O fator que levou ao trauma pode ter sido um problema clnico? por exemplo, uma coliso de veculos resultante de um ataque cardaco do motorista? Precaues-Padro Outro item fundamental de segurana a proteo do profissional do APH contra doenas transmissveis. Se o profissional do APH contrair alguma doena desta natureza, pode afastlo do atendimento de outros pacientes. Todo o pessoal de sade, incluindo os profissionais do APH, deve adotar precaues-padro no contato com paciente. Precaues-padro foram desenvolvidas para impedir o contato direto dos profissionais de sade com substncias corporais dos pacientes sangue, saliva, vmitos. Existem regras obrigatrias para empregadores e empregados seguirem em locais de trabalho. Os itens includos como precaues-padro so luvas, aventais, mscaras e culos. Pelo fato de pacientes traumatizados freqentemente apresentarem sangramento externo e porque o sangue um fludo corporal de alto risco, os profissional do APH devem utilizar equipamentos de proteo apropriados de acordo com o risco durante o atendimento dos pacientes. Os profissional do APH devem seguir regras locais ou protocolos especficos de empregador. Alm das precaues-padro, os profissional do APH devem ser muitos cuidadosos com equipamentos perfurantes agulhas, bisturis, etc que estiverem contaminados com sangue ou secrees dos pacientes. Sempre que possvel, os profissionais do APH devem ter acesso a equipamentos com proteo adequada.

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Exame Primrio Avaliao Inicial No doente traumatizado multissistmico grave, a prioridade mxima a identificao e o conhecimento rpidos de condies com risco de morte. Mais de 90% dos doentes traumatizados tm somente ferimentos simples que envolvem apenas um sistema por exemplo, uma fratura isolada de membro. Para estes doentes h tempo para fazer tanto o exame primrio quanto o secundrio completos. Para doentes traumatizados graves, o profissional do APH nunca pode fazer mais que um exame primrio. Em vez disso, a nfase na avaliao rpida, comeando a reanimao e o transporte ao hospital. Deve ser automtico estabelecer as prioridades e realizar a avaliao inicial das leses com risco de morte, rapidamente. Portanto, os componentes dos exames primrio e secundrio devem ser memorizados atravs de entendimento da progresso lgica da avaliao e tratamento com base nas prioridades O profissional do APH deve pensar na fisiopatologia das leses e condies do doente no se perder tempo em lembrar o que deve vir a seguir. A base das leses com risco de morte mais freqentemente a falta de oxigenao adequada do tecido, levando ao metabolismo produo de energia anaerbico sem oxignio. Esta condio conhecida como choque. Trs componentes so necessrios para o metabolismo normal: 1 oxigenao dos glbulos vermelhos no pulmo; 2 oferta dos glbulos vermelhos para as clulas teciduais por todo o corpo; e 3 entrega de oxignio aos tecidos. As atividades envolvidas no exame primrio so dirigidas identificao e correo dos dois primeiros componentes.

Impresso Geral O exame primrio comea com uma viso simultnea ou global do estado respiratrio, circulatrio e neurolgico do doente para identificar quaisquer problemas externos significativos bvios, com respeito a oxigenao, circulao, hemorragia ou deformidades flagrantes. medida que o profissional do APH aborda o doente, ele pode ver se ele est respirando efetivamente, se est acordado ou sem resposta, se consegue se sustentar e se apresenta movimentao espontnea. Uma vez ao lado do doente, uma verificao rpida do pulso radial no punho permitir ao socorrista avaliar a presena, qualidade e freqncia muito rpido, muito lento ou normal da atividade circulatria. O profissional do APH pode sentir simultaneamente a temperatura e umidade da pele e perguntar ao doente o que aconteceu. A resposta verbal do doente indica ao socorrista o estado geral faz vias areas, se a ventilao est normal ou forada, aproximadamente quanto ar est sendo movido em cada respirao. Pode ainda determinar o nvel de conscincia e a atividade mental se o doente responde verbalmente, a urgncia da situao e talvez mesmo quantas pessoas esto envolvidas. Onde foi? uma pergunta de seguimento que o profissional do APH pode fazer enquanto verifica a cor da pele e o enchimento capilar. A resposta indica se o paciente pode localizar a dor e identificar os pontos mais provveis de leso. O profissional do APH ento examina cuidadosamente o doente da cabea aos ps, procurando por sinais de hemorragia enquanto coleta todos os dados preliminares para o exame primrio. Durante este tempo, o profissional do APH j deu uma olhada geral rpida pelo doente, fazendo nos primeiros poucos segundos com o doente um exame global de sua condio e uma avaliao da possibilidade de risco de morte. O profissional do APH classificou todas as informaes de acordo com as prioridades, classificou a gravidade das leses e condies do doente e identificou qual leso ou condio que precisa ser atendida em primeiro lugar. Durante 15 a 30 segundos, o socorrista teve uma impresso geral da condio global do doente. Esta parte do exame primrio estabeleceu se o doente est atualmente na iminncia de condio grave, e a condio sistmica global do doente foi rapidamente avaliada. A impresso geral fornece todas as informaes necessrias que o profissional do APH precisa para deter-

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minar se podem ser necessrios recursos adicionais de suporte avanado para atender o doente. Se for apropriado por helicptero para um centro de trauma, freqentemente este o momento para tomar a deciso de solicit-lo. Atraso na deciso de quais recursos adicionais so necessrios, apenas estende o tempo no local do incidente. A tomada de deciso precoce tem o objetivo de encurtar o tempo na cena. Uma vez que esta impresso geral da condio do doente foi determinada, o exame primrio pode ser completado imediatamente, a menos que haja uma complicao que requer mais cuidado ou avaliao. O resto do exame primrio deve continuar muito rapidamente. O restante de nossa discusso sobre exame primrio abordar os componentes especficos do exame primrio e a ordem de prioridades para um atendimento ideal do doente. As cinco etapas envolvidas no exame primrio e sua ordem de prioridade so as que se seguem: A.Atendimento das vias areas e controle da coluna cervical B.Respirao ventilao C.Circulao e sangramento D.Incapacidade avaliao neurolgico E.Exposio e proteo do ambiente

Etapa A Vias Areas e Controle da Coluna Cervical Vias Areas As vias areas devem ser rapidamente verificadas para assegurar que esto abertas e limpas prvias e que no existe perigo de obstruo. Se as vias areas estiverem comprometidas, tero que ser abertas usando mtodos manuais levantamento do queixo no trauma ou trao da mandbula no trauma e retirada de sangue ou secrees, se necessrio. medida que equipamento e tempo esto disponveis, o atendimento das vias areas pode progredir para meios mecnicos cnulas oro ou nasofarngea ou Entubao endotraqueal, ou mtodos transtraqueias ventilao percutnea transtraqueal

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Controle da Coluna Cervical O profissional do APH deve suspeitar de leso na medula espinhal at que tenha sido finalmente excludo. Portanto, quando permeabilizar a via area, o profissional do APH deve evitar lesar a coluna cervical. O movimento excessivo pode tanto causar quanto agravar leses neurolgicas, porque pode ocorrer compresso ssea na presena de uma coluna fraturada. A soluo ter certeza de que o pescoo foi manualmente mantido em posio neutra durante a abertura das vias areas e a realizao da ventilao necessria. Isto no significa que os procedimentos de manuteno das vias areas descritos no podem ou no devem ser conduzidos. Significa que devem ser feitos enquanto se protege a coluna de movimento desnecessrio. Uma vez que o profissional do APH tenha imobilizado o pescoo a fim de proteger a coluna cervical, dever ento imobilizar toda a coluna do paciente. Logo, todo o corpo do paciente dever ser alinhado e imobilizado.

Etapa B Respirao Ventilao O profissional do APH deve, em primeiro lugar, administrar oxignio eficazmente aos pulmes do paciente para iniciar o processo metablico. A hipxia resultante de ventilao inadequada dos pulmes e falta de oxigenao nos tecidos do doente. Uma vez que a via area est prvia, a qualidade e quantidade da ventilao do doente devem ser avaliadas. O profissional do APH deve ento fazer o que se segue: 1.Verifique se o doente est respirando.

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2.Se o paciente no estiver respirando apnia, inicie imediatamente ventilao assistida com mscara facial associada a um balo dotado de vlvula unidirecional com oxignio suplementar antes de continuar a avaliao. 3.Assegure que a via area do paciente esteja patente, continue a ventilao assistida a prepare a insero de cnula oro ou nasofarngea, Entubao, ou outros meios de proteo mecnica da via area. 4.Se o doente estiver respirando, estime a adequao da freqncia ventilatria e profundidade para determinar se o doente est movimentado suficiente ar e acesse a oxigenao. Assegure que o ar inspirado contenha ao menos 85% de oxignio. 5.Rapidamente observe a elevao do trax e, se o paciente estiver consciente, capaz de falar, oua-o para observar se capaz de falar uma frase inteira sem dificuldade. A freqncia ventilatria pode ser dividida em cinco nveis: 1.Apnia. O paciente no est respirando. 2.Lenta.Uma freqncia ventilatria muito lenta pode indicar isquemia suprimento deficiente de oxignio do crebro. Se a freqncia ventilatria caiu a 12 ventilaes por minuto ou menos bradipnia, o profissional do APH deve assistir a ventilao ou assumir totalmente a ventilao do paciente com uma mscara facial associada a um balo dotado de vlvula unidirecional. Ventilao assistida ou ventilao total com mscara facial associada a um balo dotado de vlvula unidirecional deve incluir oxignio suplementar com uma concentrao mnima de 85% FiO de 0,85 ou maior. 3.Normal. Se a freqncia ventilatria est entre 12 e 20 respiraes por minuto eupnia, uma freqncia normal para um adulto, o profissional do APH deve observar o paciente com ateno. Embora o paciente aparente estabilidade, oxignio suplementar deve ser considerado. 4.Rpida. Se a freqncia ventilatria est entre 20 e 30 incurses por minuto taquipnia, o profissional do APH deve tambm observar com ateno o paciente. Deve determinar se o paciente est melhorando ou piorando. A condio determinante da freqncia ventilatria aumentada acmulo progressivo de dixido de carbono CO2 no sangue ou diminuio do nvel de oxignio sanguneo O2. Quando um paciente apresenta uma freqncia ventilatria anormal, o assistente deve investigar o porqu. Uma freqncia rpida indica que no h aporte suficiente de oxignio no tecido. A falta de oxignio inicia metabolismo anaerbico e conseqentemente aumento no CO2. O sistema de deteco do organismo reconhece o nvel elevado de CO2 e alerta o sistema ventilatria para aumentar a freqncia e exalar este excesso. Logo uma freqncia ventilatria aumentada pode indicar que o paciente necessita melhor perfuso ou oxigenao ou ambos. A administrao de oxignio suplementar com concentrao de 85% ou maior uma FiO2 de 0,85 ou maior indicada para este paciente, no mnimo at que seu estado geral seja determinado. O profissional do APH deve suspeitar da capacidade do paciente em manter ventilao adequada e deve permanecer alerta para qualquer deteriorao na sua condio geral. 5.Muito Rpida. Uma freqncia ventilatria acima de 30 ventilaes por minuto taquipnia grave indica hipxia, metabolismo anaerbico, ou ambos com resultante acidose. O profissional do APH deve imediatamente iniciar ventilao assistida com mscara facial associada a um balo dotado de vlvula unidirecional com oxignio suplementar com concentrao de 85% ou maior uma FiO2 de 0,85 ou maior. A busca de causa da freqncia ventilatria elevada deve iniciar de imediato. um problema de oxigenao ou oferta inadequada de clulas sanguneas? Uma vez identificada a causa, o socorrista deve intervir imediatamente. Com ventilao anormal, o profissional do APH deve expor, observar e palpar o trax rapidamente. Deve auscultar os pulmes para identificar murmrio vesicular anormal, diminudo ou ausente. Leses que podem impedir a ventilao incluem pneumotrax hipertensivo, leso

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raquimedular, ou leso traumtica cerebral. Essas leses devem ser identificadas durante o exame primrio e o suporte ventilatrio iniciado de imediato. Na avaliao do estado ventilatrio do paciente traumatizado, o profissional do APH deve abordar tanto a profundidade quanto a freqncia ventilatria. Um paciente pode respirar com uma freqncia normal de 16 vezes por minuto, mas grande diminuio de profundidade. Em contraposio, um paciente pode ter uma profundidade normal, porm com grande aumento ou diminuio da freqncia ventilatria. A profundidade e a freqncia ventilatrias combinam-se para produzir o volume corrente do paciente Etapa C Circulao e Sangramento A avaliao do comprometimento ou falncia do sistema circulatrio a prxima etapa no cuidado com o paciente. A oxigenao dos glbulos vermelhos sem que sejam encaminhados ass clulas do tecido no trazem nenhum benefcio ao doente. Na avaliao inicial do doente traumatizado, o profissional do APH deve identificar e controlar a hemorragia externa. Em seguida, pode obter uma estimativa global adequada do dbito cardaco e do estado de perfuso. Controle da Hemorragia O profissional do APH deve identificar e tratar a hemorragia externa no exame primrio. O controle de hemorragia includo na circulao porque se um grande sangramento no for controlado de imediato, o potencial de morte do paciente aumenta drasticamente. H trs tipos de hemorragia externa, assim descritos: 1.Sangramento capilar causado por escoriaes que lesam minsculos capilares imediatamente abaixo da superfcie da pele. Em geral o sangramento capilar ter diminudo ou mesmo cessado antes da chegada da equipe pr-hospitalar. 2.Sangramento venoso provm de camadas mais profundas do tecido e em geral controlado mediante uma presso direta moderada no local. Em geral no ameaa a vida a no ser que a leso seja grave ou o sangramento no seja controlado. 3.Sangramento arterial causado por leso a uma artria. Esse o sangramento mais importante e tambm o mais difcil de ser controlado. caracterizado por um sangue vermelho vivo que jorra da ferida. Mesmo uma ferida perfurante pequena em uma artria pode produzir uma hemorragia que ameace a vida. O profissional do APH deve controlar a hemorragia de acordo com as seguintes etapas: 1.Presso direta. Controle de sangramento por presso direta exatamente o que o termo implica aplicar presso no local do sangramento. O profissional do APH consegue isto aplicando um curativo com uma gaze ou uma compressa diretamente sobre a leso e aplicando presso manual. Aplicar presso direta exige a ateno total de um assistente, logo ele fica indisponvel para a comunidade do atendimento do paciente. No entanto, se o sangramento no estiver controlado, no importa quanto oxignio ou fluido o paciente receba, pois todo o oxignio e fluido sairo pela ferida. 2.Elevao. Se o profissional do APH no conseguir controlar o sangramento por presso direta, deve elevar a extremidade. Em razo da gravidade, o sangue ter algum retardo na chegada ao local do sangramento. Deve-se ter cuidado ao elevar uma extremidade fraturada ou com uma luxao. 3.Pontos de presso. O profissional do APH pode ainda controlar o sangramento aplicando presso profunda sobre uma artria proximal leso. Esta uma tentativa de diminuir a chegada de sangue ferida, logo diminuindo o sangramento, mediante presso manual para ocluir

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a artria. Os principais pontos de presso do corpo so a artria braquial, que impede o fluxo para o antebrao; a artria axilar, para hemorragias mais proximais do membro superior; a artria popltea, que impede o fluxo para a perna; e a artria femoral, na virilha, para hemorragias mais proximais do membro inferior. 4.Torniquetes. O profissional do APH s deve usar um torniquete se nenhuma outra alternativa est disponvel e no consegue parar o sangramento usando outros mtodos. O usos de torniquetes o ultimo recurso. O controle de hemorragia uma prioridade. O controle rpido da perda de sangue um dos objetivos mais importantes no tratamento de um paciente traumatizado. O exame primrio no pode seguir adiante se o sangramento no estiver controlado. Nos casos de hemorragia externa, a aplicao de presso direta controlar a maior parte das hemorragias importantes at que o profissional do APH possa transportar a vtima at um local onde um centro cirrgico ou outro equipamento esteja disponvel. O profissional do APH deve iniciar o controle da hemorragia e mant-la durante todo o transporte. Pode ser necessrio ajuda a fim de realizar ventilao e controle de hemorragia ao mesmo tempo. Se o profissional do APH suspeita de hemorragia interna, deve rapidamente expor o abdome do paciente para inspecionar e palpar procurando sinais de leso. Deve tambm palpar a pelve porque fraturas plvicas so fonte de grande sangramento intra-abdominal. Fraturas plvicas so tratadas com transporte rpido, uso da cala pneumtica antichoque PASG e reposio rpida de fluido endovenoso aquecido. Muitas causas de hemorragia so de difcil controle fora do hospital. O tratamento prhospitalar consiste em transporte rpido do paciente a um servio mdico equipado e com equipe disponvel para controle cirrgico da hemorragia por exemplo, se disponvel, um Centro de Trauma. Perfuso O profissional do APH pode obter uma avaliao geral do estado circulatrio do paciente verificando o pulso, a cor, a temperatura e umidade da pele e o tempo de enchimento capilar. Pulso. Avalie a presena, qualidade e regularidade do pulso. A presena de pulso perifrico palpvel tambm fornece uma estimativa progressiva da presso arterial. Esta verificao rpida mostrar se o doente tem taquicardia, bradicardia ou ritmo irregular.Tambm pode revelar a presso arterial sistlica. Se o pulso radial no for palpvel em uma extremidade no lesada, o doente provavelmente entrou na fase descompensada de choque, um sinal tardio da condio grave. No exame primrio, no necessria a determinao da freqncia de pulso exata. Em vez disso, uma estimativa aproximada rapidamente obtida, e o exame prossegue para outras avaliaes preliminares. A freqncia de pulso real ser calculada mais tarde no processo. Se o paciente no possui pulso carotdeo ou femoral, ento est em parada crdio respiratria Pele. Cor. Perfuso adequada produz colorao rosada na pele. A pele se torna plida quando o sangue desviado de alguma rea. Colorao azulada indica oxigenao incompleta, ao passo que colorao plida est associada a perfuso deficiente. A colorao azulada devida falta de sangue ou de oxignio naquela regio do corpo. Pele pigmentada torna em geral esta determinao difcil. O exame da cor do leito ungueal e das mucosas serve para superar este desafio porque as mudanas de colorao aparecem inicialmente em lbios, gengivas ou extremidades dos dedos.

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Temperatura. Assim como outras partes da avaliao da pele, a temperatura influenciada por condies ambientais. Porm, pele fria indica perfuso diminuda, independente da causa. O profissional do APH deve avaliar a temperatura da pele tocando o paciente com o dorso da mo; logo, uma determinao apurada pode ser difcil por estar calando luvas. A temperatura normal da pele quente ao toque, nem fria nem extremamente quente. Em geral os vasos sanguneos no esto dilatados e, portanto, no trazem o calor do corpo superfcie da pele. Umidade. Pele seca indica boa perfuso. Pele mida est associada com choque e perfuso diminuda. Esta queda na perfuso devida ao desvio de sangue por meio da vasoconstrio perifrica pra outros rgos do corpo. Tempo de Enchimento Capilar. Uma rpida verificao do tempo de enchimento capilar realizada pressionando-se o leito ungueal. Isto remove o sangue do leito capilar visvel. A taxa de retorno do sangue aos leitos capilares de enchimento uma ferramenta til para estimar o fluxo sanguneo atravs desta parte mais distal da circulao. Tempo de enchimento capilar maior de 2 segundos indica que os leitos capilares no esto recebendo perfuso adequada. Entretanto, o enchimento capilar um mau indicador do estado de choque por si s, pois influenciado por muitos outros fatores. Por exemplo, doena vascular perifrica arteriosclerose, temperaturas baixas, uso de vasodilatadores ou vasoconstritores farmacolgicos ou presena de choque neurognico podem distorcer o resultado. Nestes casos, torna-se uma verificao menos til da funo cardiovascular. O tempo de enchimento capilar tem lugar como mtodo para avaliar a adequao circulatria, mas deve sempre ser usado com conjunto com outros achados do exame fsico da mesma forma se usa outros indicadores, como presso arterial. Etapa D Incapacidade - Avaliao Neurolgica Tendo avaliado e corrigido, na medida do possvel, os fatores envolvidos em levar oxignio aos pulmes e fazendo-o circular pelo corpo, a prxima etapa do exame primrio a medida da funo cerebral, que uma medida indireta da oxigenao cerebral. O objetivo determinar o nvel de conscincia do doente e inferir o potencial de hipxia. Um doente agressivo, combativo ou que no coopera, deve ser considerado como estando em hipxia at prova em contrrio. A maioria dos doentes solicita ajuda quando suas vidas esto ameaadas. Se o doente recusa ajuda, o motivo deve ser questionado. Por que o doente se sente ameaado pela presena do socorrista no local do incidente? Se o doente parece sentir-se ameaado pela prpria situao, o profissional do APH deve fazer algo para estabelecer uma relao tal que o doente confie nele. Se no nada na situao que parea ser ameaador, devese considerar que o motivo seja fisiolgico e, portanto identificar e travar as causas reversveis. Durante o exame, o profissional do APH deve determinar a partir do histrico se o doente perdeu a conscincia em qualquer momento desde que ocorreu o trauma, quais as substncias txicas que podem estar envolvidas e se o doente tem algumas condies preexistentes que podem ter produzido a diminuio de nvel de conscincia, ou o comportamento anormal. Um nvel de conscincia diminudo deve alertar o profissional do APH para quatro possibilidades: 1.Oxigenao cerebral diminuda devido a hipxia e/ou hipoperfuso 2.Leso do sistema nervoso central SNC 3.Intoxicao por drogas ou lcool 4.Distrbio metablico diabetes, convulso, parada cardaca A escala de Coma de Glasgow uma ferramenta utilizada para determinar o nvel de conscincia. um mtodo simples e rpido para determinar a funo cerebral e preditivo da so-

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brevida do paciente, especialmente e melhor resposta motora. Ela tambm prev a funo cerebral basal para avaliaes neurolgicas seriadas. A Escala de Coma de Glasgow dividida em trs sees: 1 Abertura ocular, 2 Melhor resposta verbal, e 3 Melhor resposta motora OVM. O profissional do APH pontua o paciente em um escore de acordo com a melhor resposta para cada componente da OVM. Por exemplo, se o olho direito de um paciente est to edemaciado que ele no consegue abri-lo, mas o olho esquerdo abre espontaneamente, ento o paciente recebe um 4 para a melhor abertura ocular. Se o paciente no abre espontaneamente os olhos, o assistente deve usar um comando verbal abra os olhos!. Se o paciente no responde ao estmulo verbal, um estmulo doloroso pode ser aplicado, como compresso do leito ungueal com uma caneta ou um belisco no tecido axilar. A resposta verbal deve ser avaliada usando-se uma questo como o que aconteceu com voc?. Se o paciente estiver orientado, responder coerentemente. De outro modo, a resposta pode ser confusa, inapropriada, ininteligvel, ou no haver reposta. Se o paciente est entubado, a Escala de Coma de Glasgow possui apenas a abertura ocular e resposta motora e um T acrescentado para assimilar a incapacidade de avaliar a resposta verbal, como exemplo, 8T. O terceiro componente o escore motor. Deve ser dada uma ordem clara e simples para o paciente, como mostre dois dedos! ou faa positivo!. Um paciente que torce ou agarra os dedos do examinador pode simplesmente estar demonstrando em reflexo de agarrar e no seguindo um comando propositalmente. Se o paciente no segue um comando, um estmulo doloroso como j descrito pode ser usado e a melhor resposta motora do paciente anotada. Se ele tenta afastar a mo que provoca o estmulo, considera-se como localiza a dor. Outras resposta dor possveis so retirada ao estmulo, flexo anormal postura de decorticao ou extenso postura de descerebrao da extremidade superior, ou ausncia de funo motora. O escore mximo na Escala de Coma de Glasgow 15, indicando um paciente sem dano neurolgico, enquanto o menor escore, de 3, em geral um sinal de pssimo prognstico. Um escore menor que 8 indica uma leso grave, 9 a 12 leso moderada, e 13 a 15 leso mnima. Um escore menor ou igual a 8 indicao para Entubao do paciente. O socorrista pode calcular facilmente o escore e deve inclu-lo no relato verbal no hospital bem como no pronturio do paciente. Se o paciente no est acordado, orientado e capaz de obedecer comandos, devem ser rapidamente avaliadas as pupilas. As pupilas esto iguais e redondas, fotorreagentes? As pupilas so iguais umas s outras? Cada pupila est redonda e com aparncia normal, e reage apropriadamente luz contraindo ou est sem resposta e dilatada? Um escore menor que 14 na Escala de Coma de Glasgow, combinado com um exame pupilar anormal, pode indicar a presena de uma leso cerebral potencialmente letal. O nvel de conscincia do doente pode tambm ser avaliado aplicando-se o acrnimo AVDI, que significa: A Alerta V Responde a estimulo verbal D Responde a estmulo de dor I Inconsciente Embora o AVDI seja mais rpido de ser avaliado que a Escala de Coma de Glasgow, propicia informaes menos exatas. Como a Escala de Coma de Glasgow uma avaliao-chave realizada no setor de emergncia e durante toda a permanncia hospitalar do paciente, o profissional do APH deve us-la no ambiente pr-hospitalar a fim de propiciar uma informao basal importante. Embora a Escala de Coma de Glasgow seja mais difcil de memorizar que o AVDI, a prtica repetida tornar essa avaliao crucial natural.

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Etapa E Exposio/Ambiente Uma etapa inicial no processo de avaliao tirar as roupas do paciente porque sua exposio fundamental para encontrar-se todas as leses. O dito que a parte do corpo que no est exposta ser a parte mais gravemente ferida pode no ser sempre verdade, mas verdade o bastante para justificar o exame total do corpo. Tambm, o sangue pode se acumular dentro da roupa e ser absorvido por ela, e assim passar despercebido. Quando todo o corpo do paciente foi visto, o doente deve ser coberto para conservar o calor corporal. Embora seja importante expor todo o corpo da vtima para completar a avaliao correta, a hipotermia um problema grave no tratamento do paciente traumatizado. Somente as partes necessrias do doente devem ser expostas quando ele estiver no ambiente externo. Uma vez dentro da unidade de emergncia aquecida, o assistente poder completar o exame e recobrir o paciente o mais rpido possvel. A quantidade de roupa do doente que deve ser retirada durante uma avaliao ir variar dependendo das condies ou leses encontradas. A regra geral remover o tanto de roupa necessrio para determinar a presena ou ausncia de uma condio ou leso. O profissional do APH no deve ter medo de remover a roupa e este for o nico meio pelo qual podem ser apropriadamente completados a avaliao e o tratamento. O paciente pode ter vrios mecanismos de leso, como sofrer uma coliso automobilstica aps ter sido baleado. Leses potencialmente letais podem passar despercebidas se o paciente no for bem examinado. Leses no podem ser tratadas se no forem primeiro reconhecidas.

Reanimao A reanimao descreve as etapas de tratamento para corrigir problemas com risco de morte, identificados no exame primrio. A avaliao no pr-hospitalar baseada em uma filosofia de trate medida que encontre, onde o tratamento iniciado assim que cada ameaa vida identificada, ou ento o mais cedo possvel. Interveno limitada na cena O tratamento dos problemas das vias areas a mais alta prioridade. Se a via area est aberta, mas a vtima no respira, deve ser iniciado o suporte ventilatrio. Isto inclui a administrao de altas concentraes de oxignio 85% ou maior assim que possvel. Se o paciente apresenta sinais de sofrimento respiratrio e pequena troca de ar expresso torcica diminuda, a assistncia ventilatria deve incluir uso de mscara facial associada a um balo dotado de vlvula unidirecional. O profissional do APH deve identificar parada cardaca durante a avaliao da circulao e iniciar compresses no trax, se necessrio. Deve ento controlar hemorragia externa exsanguinante. No paciente com via area e respiraes adequadas, devem ser rapidamente corrigidos a hipxia e o choque metabolismo anaerbico, se necessrio. Um exame primrio bem feito identifica todas as condies com risco de morte, o exame secundrio, por definio, trata de problemas menos srios. Portanto, o doente traumatizado grave deve ser transportado to logo quanto possvel aps a concluso do exame primrio. No exame secundrio, a abordagem ver, ouvir e sentir usada para avaliar a pele e tudo que ela contm. Em vez de olhar o corpo inteiro de uma vez, e finalmente voltar para auscultar e palpar todas as areas, o corpo explorado. As leses so identificadas e os achados fsicos so correlacionados regio por regio, comeando pela cabea e prosseguindo por pescoo, trax e abdome at as extremidades, As seguintes frases captam a essncia do processo inteiro de avaliao: Veja, no apenas olhe. Oua, no apenas escute. Sinta, no apenas toque.

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A definio da palavra ver perceber com o olhoou descobrir, ao passo que olhar definido como exercitar o poder da viso. Escutar definido como monitorar sem participao, e ouvir definido como escutar com ateno. Enquanto examina o paciente, o profissional do APH deve usar todas as informaes disponveis para formular um plano de atendimento ao doente. Um profissional do APH deve fazer mais do que somente dar ao doente transporte ao hospital; ele deve fazer tudo que possa ser feito para assegurar a sua sobrevivncia. Ver Examine toda a pele de cada regio. Esteja atento para hemorragia externa ou sinais de hemorragia interna, como tenso exagerada em uma extremidade ou hematoma expansivo. Observe a presena de leses de pele, como escoriaes, queimaduras, contuses, hematomas, laceraes e ferimentos penetrantes. Observe se h alguma massa ou inchao ou deformidade de ossos que no deveria estar presente. Observe se a pele tem entalhes anormais, bem como a sua cor. Observe se h qualquer coisa que no parea certa. Ouvir Observe se h algum som incomum quando o doente inspira ou expira. Observe se h algum som anormal na ausculta do trax. Verifique se o murmrio vesicular igual e normal em ambos os pulmes Faa ausculta nas cartidas e em outros vasos. Observe qualquer som incomum sopros nos vasos, o que pode indicar leso vascular. Sentir Mova cuidadosamente cada osso na regio. Observe se isto produz crepitao, dor ou movimentao incomum. Palpe com firmeza todas as partes da regio. Verifique se h alguma coisa se movendo que no deveria faz-lo, ou se sente algomole e mido, onde so sentidos os pulso, se h alguma pulsao que no deveria estar l, e se todas as pulsaes esto presentes.

Sinais Vitais O profissional do APH deve reavaliar constantemente a freqncia ventilatria e a qualidade do pulso e ou outros componentes do exame primrio porque mudanas significativas podem ocorrer rapidamente. Deve ser feita medio quantitativa dos sinais vitais e avaliao motora e sensitiva nas quatro extremidades assim que possvel, embora isso em geral no seja concludo at o final do exame primrio. Dependendo da situao, um segundo profissional do APH pode obter os sinais vitais enquanto o primeiro completa o exame primrio a fim de no haver demora adicional. Muito embora, valores exatos de freqncia de pulso, ventilao ou presso arterial no so cruciais no tratamento inicial do traumatizado grave. A determinao dos valores exatos pode ser retardada at a finalizao das principais etapas de reanimao e estabilizao. O conjunto completo de sinais vitais inclui presso arterial, freqncia e qualidade do pulso, freqncia ventilatria, incluindo murmrio vesicular, e temperatura e cor de pele. Deve ser obtido e registrado um conjunto completo de sinais vitais a cada 3 a 5 minutos, tanto quanto possvel, ou a cada mudana na condio ou problema mdico.

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Histrico Ampla Deve ser obtido um histrico rpido do paciente. Essas informaes devem ser documentadas no pronturio do paciente e repassadas equipe mdica no hospital. O mtodo mnemnico AMPLA serve como lembrana de seus componentes-chave. Alergias. Principalmente a medicamentos. Medicaes. Drogas prescritas ou no que o paciente usa regularmente. Passado mdico e antecedente cirrgico. Problemas mdicos importantes para os quais o paciente recebe tratamento; inclui cirurgias prvias. Lquidos e alimentos ingeridos. Muitos pacientes traumatizados necessitaro de cirurgia, e alimentao recente pode aumentar o risco de vmito e aspirao durante a induo da anestesia. Ambiente e eventos que levaram ao trauma. Cabea O exame visual da cabea e face revelar contuses, abrases, laceraes, assimetria ssea, hemorragia, defeitos sseos da face e caixa craniana e/ou anormalidades de olho, plpebras, ouvido externo, boca e mandbula. O profissional do APH deve: Palpar todo o couro cabeludo na busca de qualquer leso de partes moles. Checar as pupilas para reatividade luz, tamanho, igualdade, acomodao ou formato irregular. Palpar cuidadosamente os ossos da face e crnio para identificar crepitao, desvios, depresso ou mobilidade anormal muito importante na avaliao no-radiogrfica de leses da cabea. Pescoo O exame visual do pescoo para identificar contuses, abrases, laceraes e deformidades alertaro o profissional do APH sobre a possibilidade de leses subjacentes. A palpao pode revelar enfisema subcutneo de origem traqueal, pulmonar ou larngea. Crepitao da laringe, rouquido e enfisema subcutneo compem a trade clssica indicadora de fratura da laringe. A ausncia de dor na coluna cervical pode ajudar a descartar fraturas cervicais combinados com critrios estritos, enquanto dor palpao pode ajudar freqentemente a identificar a presena de fratura, luxao ou leso ligamentar. Tal palpao deve ser realizada com cuidado, tendo certeza de que o pescoo permanece em posio linear neutra. Trax O trax muito forte, flexvel e elstico. Por esta razo, pode absorver uma quantidade significativa de trauma. O exame visual de perto para identificar deformidades menores, pequenas reas de movimento paradoxal, contuses e abrases necessrio para encontrar leses subjacentes.Outros sinais para os quais o profissional do APH deve ficar especialmente atento so posies de defesa contra a dor, excurso torcica bilateral desigual e salincia ou retratao intercostal, supra-esternal ou supraclavicular. A contuso sobre o esterno, por exemplo, pode ser a nica indicao de uma contuso miocrdica,. Um ferimento perfurante perto do esterno pode ser o sinal inicial do tamponamento cardaco. Uma linha traada anteriormente a partir do quarto especo intercostal posteriormente at o oitavo espao intercostal define a excurso para cima do diafragma na expirao completa. Um ferimento penetrante que ocorre abaixo desta linha ou cuja trajetria poderia t-lo levado para baixo dessa linha deve ser considerado como tendo atravessado tanto a cavidade torcica como a abdominal. Uma execuo dos olhos e das mos, o estetoscpio o instrumento mais importante que o profissional do APH pode usar para o exame do trax. O doente estar mais na posio supi-

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na, de modo que somente as faces anterior e lateral do trax ficam disponveis para ausculta. O profissional do APH deve aprender a reconhecer o murmrio vesicular normal e diminudo, com o doente nesta posio. Uma pequena rea de fratura de costela pode indicar uma contuso pulmonar subjacente grave. Qualquer tipo de leso por compresso do trax pode resultar em pneumotrax. Murmrio vesicular diminudo indica um possvel pneumotrax simples ou hipertensivo, ou hemotrax. Crepitaes ouvidas posteriormente quando o paciente rodado em bloco ou lateralmente podem indicar contuso pulmonar. O tamponamento cardaco caracterizado por bulhas abafadas; no entanto, pode ser difcil de determinar devido movimentao na cena ou rudo do transporte. Deve ainda ser palpado o trax para perceber enfisema subcutneo. Abdome O exame abdominal inicia-se com a avaliao visual, assim como com as outras partes do corpo. Abrases e equimoses indicam a possibilidade de leso subjacente. A rea abdominal perto do umbigo deve ser examinada cuidadosamente procura de uma contuso caracterstica, com cerca de 4 cm de largura, localizada transversalmente no abdome, indicando que o posicionamento incorreto do cinto de segurana pode ter causado leses subjacentes. Quase 50% dos doentes com este sinal apresentam leses de vsceras ocas no abdome. Uma alta incidncia de fraturas da coluna tambm est associada ao sinal do cinto de segurana. O exame do abdome tambm inclui palpao de cada quadrante para verificar se h dor, posio de defesa do msculo abdominal ou massas. Quando palpar, verifique se o abdome est mole e se existe rigidez ou posio de defesa. No h necessidade de continuar palpando o abdome depois que a sensibilidade ou a dor foram identificadas. Nenhuma informao adicional altera o atendimento pr-hospitalar, e o exame abdominal continuado provoca mais desconforto ao doente e atraso no transporte ao centro de trauma. De maneira anloga, a ausculta do abdome no adiciona quase nada avaliao do paciente traumatizado. Pelve A pelve avaliada pela observao e palpao. O profissional do APH deve procurar abrases, contuses, laceraes, fraturas expostas e sinais de distenso. Fraturas plvicas podem produzir hemorragia interna, macia, resultando em deteriorao da condio do doente. A pelve deve ser palpada uma vez, procura de instabilidade, durante o exame secundrio.J que a palpao pode agravar a hemorragia, esta etapa do exame no deve ser repetida. A palpao realizada fazendo-se presso suave antero-posterior na snfise pbica e ento presso medial nas cristas ilacas bilateralmente, avaliando-se a dor e o movimento anormal. Deve-se suspeitar de hemorragia se for encontrada alguma evidncia de instabilidade, Dorso A regio posterior do tronco deve ser examinada para evidncia de leso. O exame realizado quando o paciente lateralizado para realizar o rolamento para a prancha longa. Procede-se ausculta do murmrio vesicular na face posterior do trax e a coluna deve ser palpada para identificar sensibilidade e deformidade. Extremidades O exame das extremidades deve se iniciar da clavcula na extremidade superior e na pelve na extremidade inferior e prosseguir em direo poro mais distal de cada membro. Cada osso e articulaes individuais devem ser avaliados por exame visual procura de deformidade, hemorragias, ou equimose, e por palpao para determinar se crepitao, dor, sensibilidade, ou movimento incomum esto presentes. Qualquer suspeita de fratura deve ser imobilizada at que seja possvel a confirmao radiogrfica de sua presena ou ausncia. A ventilao da

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circulao, funo dos nervos motores e sensitivos tambm deve ser realizada na parte distal de cada extremidade. Se uma extremidade estiver imobilizada, pulsos, movimento e sensibilidade devem ser novamente verificados aps a imobilizao. Exame neurolgico A avaliao neurolgica no exame secundrio, como as outras avaliaes j descritas, conduzida muito mais detalhadamente do que no exame primrio. Deve-se incluir o clculo do escore da Escala de Coma de Glasgow, a avaliao da funo motora e sensitiva e a observao da resposta pupilar. Ao examinar a pupila do doente, o socorrista deve verificar a igualdade da resposta e do tamanho. Uma parte significativa da populao tem pupilas de tamanhos diferentes como condio normal anisocoria. Entretanto, mesmo nesta situao, as pupilas devem reagir luz de modo semelhante. As pupilas que reagem em velocidades diferentes exposio da luz so consideradas desiguais. Pupilas desiguais no doente traumatizado inconsciente podem indicar aumento de presso intracraniana ou presso no terceiro nervo intracraniano, causada por edema cerebral ou hematoma intracraniano que se expande rapidamente. Trauma direito no olho tambm pode fazer com que as pupilas fiquem desiguais. O exame preliminar da capacidade e resposta sensitiva determina a presena ou ausncia de fraqueza ou perda da sensao nas extremidades e identifica reas que necessitam de exame mais detalhado. O paciente deve ser totalmente imobilizado, no incio em toda a extenso da coluna, e ento no restante do corpo. necessrio o uso de prancha longa, colar cervical, coxim para a cabea e cintos. No deve ser imobilizado somente a cabea;se o corpo no estiver imobilizado, qualquer mudana na posio por elevao ou movimento da ambulncia causar movimento do corpo e no da cabea, potencializando o risco de leso adicional medula espinhal. A proteo integral da medula espinhal necessria em todas as situaes.

Reanimao Crdio-Pulmonar (RCP)

Introduo Morte Sbita a morte inesperada, marcada pela perda abrupta da conscincia em um individuo dentro da 1 hora do incio dos sintomas, sendo ele portador ou no de doena cardaca conhecida. Dessa definio so excludos os casos de trauma. A caracterstica da morte sbita cardaca a presena de arritmia que em ltima anlise torna a perfuso tecidual impossvel. O mecanismo de parada cardaca mais comum a fibrilao ventricular, que responde por at 80% dos casos e em muitos casos a FV resultado da degenerao de taquicardias ventriculares. O restante dos casos se agrupam nas bradiarritmias, assistolias e atividade eltrica sem pulso.A maior parte das vtimas de morte sbita (80%) so os coronariopatas. . O ndice de sucesso da Ressuscitao Crdio-Pulmonar (RCP) depende diretamente do tempo transcorrido entre o pedido de atendimento de urgncia e a desfibrilao (tempo "chamadachoque"). As chances so sempre maiores se a ressuscitao iniciada dentro dos primeiros 4 minutos do colapso. A partir do momento que ocorre a PCR o paciente s tem 50% de chance de ser recuperado. A cada minuto sem atendimento 10% das chances se vo. Aps 5 minutos sem atendimento de urgncia, no haver mais o que fazer (0% de chance de recuperar o paciente). Por que atender de maneira padronizada? Organizao gera eficincia. Eficincia se traduz em tempo e aqui ouro para a vida do paciente. As manobras aqui apresentadas no so vlidas apenas para os hospitais. Muitos indiv-

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duos vtimas de parada cardaca no conseguem chegar ao hospital e, longe do apoio mdico, ela est fadado ao bito. Se pensarmos de forma prtica, no contexto da cidade onde moramos, seja ela um centro desenvolvido de uma grande capital, seja uma cidade pouco populosa, em qualquer desses lugares uma pessoa na rua, transitando, ao ver outra pessoa sentindo-se mal e em seguida tendo um colapso deve saber como agir. E se a ao for nica em qualquer local a chance de sucesso sempre maior, pois o treinamento de atendimento de urgncia surtir efeito da mesma forma independente de onde ocorrer o evento. Aes pblicas tambm so necessrias, pois o paciente precisar de acesso rpido ao atendimento de urgncia. A simples campanha de memorizao do nmero de socorro do Corpo de Bombeiros (193) ou do SAMU (192), j de extrema importncia. O acesso aos desfibriladores automticos em locais pblicos uma ao ainda em progresso no Brasil, mas j disponvel em vrios locais dos Estados Unidos e j salvaram muitas vidas. ================================ Os ABCDs (Ver Fig.1) So 8 passos divididos em 2 partes, a primeira chamada ABCD primrio e a segunda de ABCD secundrio. A ao estar fadada ao fracasso se os 8 passos do tratamento do paciente em PCR no forem seguidos: ABCD primrio 1) A primrio => via Area => Abrir a via area, desobstruir. 2) B primrio => Boa respirao => Ventilao primria no-invasiva. 3) C primrio => Circulao => Checar pulso, compresses torcicas. 4) D primrio => Desfibrilao => uso do DEA em via pblica ou desfibrilao na sala de emergncia. => checar pulso Neste ponto o ritmo pode ou no ter sido restabelecido. Independente do resultado, segue-se a seqncia > ABCD secundrio 5) A secundrio => Via Area => re-verificar a respirao e fazer entubao (Tubo Traqueal). 6) B secundrio =>Boa respirao => Verificar colocao da cnula, ventilao assistida por AMBU 7) C secundrio => Circulao => acesso venoso, verificar ritmo cardaco, drogas (adrenalina) 8) D secundrio=> Diagnstico diferencial => Investigar e tratar causas reversveis da parada cardaca. Principalmente nos passos de 5 a 8, que formam o ABCD secundrio, as aes no so necessariamente uma seqncia no tempo, mas uma ao conjunta e simultnea de uma equipe que deve ser orquestrada por um mdico. O chefe da equipe ir organizar essas aes dentro do raciocnio lgico do algoritmo, seguindo-o dentro da filosofia do treinamento de SACV. As aes especficas de cada uma dessas fases explicitada em captulos a parte passo a passo. =========== "A" - primrio O cenrio o mais corriqueiro. Entra na emergncia um paciente carregado no colo por um familiar que o lana na primeira maca livre. A primeira pessoa a ver esse cenrio no necessariamente ser o mdico, mas se estiver familiarizada com o procedimento de Suporte Bsico de Vida saber exatamente o que fazer. Nesse ponto antes de comear o algoritmo precisamos avaliar o paciente e prover seu atendimento de urgncia. Para memorizar essas aes lembre-se de que o algoritmo antes de comear no A da via Area, comea com duas aes bsicas que vo formar na realidade 3 "A"s: ATENO - AJUDA - via AREA

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ATENO: Avalie a responsividade do paciente. Solicitar o paciente de forma vigorosa o significado do ATENO, ou seja verificamos rapidamente o nvel de conscincia do individuo. AO: Chegando prximo do paciente falando em voz alta e tocando o paciente perguntamos se ele est se sentindo mal; "Senhor! Est me ouvindo?" Resposta: Se o paciente responder ou mesmo apenas dar um gemido, j significa que ele no se encontra em total colapso cardiovascular (PCR). Pode apresentar alterao do nvel de conscincia, dispnia, dor torcica importante, mas no parada crdio-respiratria. Parece uma bobagem, mas casos de manobras intempestivas em pacientes lcidos rotulados como aparentemente desacordados no so exatamente uma raridade. To pouco podemos pedir que um individuo que no responde estmulos espere numa fila. => O PACIENTE NO RESPONDE - EST INCONSCIENTE PEA AJUDA ! (Fig. 2) Ningum capaz de salvar uma vida sozinho. sempre necessria a presena de uma equipe e de material adequado. A partir do momento que no se obteve resposta do paciente gravemente enfermo, se faz necessria a presena de toda a equipe de suporte de vida e principalmente do desfibrilador, pois como j foi dito, em 80% dos casos a fibrilao estar presente e sem a desfibrilao a manobra no ter sucesso. AO: Ordenar a chegada do desfibrilador no local de atendimento. "Traga o carrinho de parada com o desfibrilador!" Note que essa ao se faz antes mesmo de se verificar a via area do paciente. O tempo de reao ser menor se, enquanto voc salvaguarda a via area, outra pessoa j estiver em auxilio trazendo o desfibrilador. Esperar at o incio das compresses torcicas para ento lembrar do desfibrilador um erro grave. Mas se eu estiver fora do hospital? Na via pblica a situao sempre mais complicada. Fundamentalmente temos de procurar auxilio atravs do telefone de emergncia: AO: discando 192 /193 - "Tem um homem inconsciente aqui na rua. Preciso de uma ambulncia que tenha um desfibrilador." AO: num local pblico de grande concentrao (AEROPORTO) - "Chamem uma equipe de atendimento de urgncia e pea que tragam um desfibrilador (DEA)". A possibilidade de acesso ao desfibrilador eltrico automtico (DEA) fundamental. Atualmente poucos locais contam com tal dispositivo no Brasil. Se o paciente no tiver acesso a desfibrilao rpida o desfecho letal ser inevitvel. A remoo de paciente do local do evento em parada crdiorespiratria absolutamente contra-producente e resultar certamente no bito do paciente. O suporte bsico de RCP no local se destina a permitir uma chance ao paciente para a chegada do desfibrilador, pois dificilmente o ritmo ir se recuperar sem ele. Agora sim, com ajuda a caminho, se inicia o algoritmo de suporte de vida: VIA AREA Estando a ajuda a caminho, podemos iniciar a ao no paciente. Ao mesmo tempo que verificamos a respirao, realizamos a abertura da via area com a hiper-extenso da cabea. Estando direita do paciente, coloca-se a mo esquerda sobre a fronte, levando a cabea um pouco para trs. Ao mesmo tempo os dedos da mo direita so colocados sob o queixo e num movimento de trao procede-se a abertura da boca e o deslocamento anterior da mandbula, proporcionando a mxima abertura da orofaringe e desobstruo da laringe. Devemos aproximar o ouvido do rosto da vtima e olhando para o trax do paciente observamos se existe movimento respiratrio, vendo , ouvindo e sentindo a ventilao. AO: Abrir via area com inclinao da cabea. Ouvir, ver e sentir a ventilao. (Fig.3.) Exceo: Trauma - na suspeita de trauma cervical esse movimento no permitido, devendo ser realizada a trao da mandbula. No sero vistos os detalhes dessa situao por no fazerem parte do escopo desse texto. O colar cervical instalado aps trauma no deve ser retirado na sala de emergncia at que se prove a ausncia de leso cervical.

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=> O PACIENTE NO RESPIRA Garanta uma Boa respirao "B" - primrio - Boa Respirao Paciente no respira. O que fazer? O paciente j est com a via area prvia, pela manobra de inclinao da cabea e elevao da mandbula. O socorrista olha, sente e ouve e certifica que o paciente no respira. Nesse momento deve ser aplicada a respirao de resgate. Garantir a Boa Respirao Simplesmente "soprar" ar na via area no basta. O pulmo tem que receber o ar. No entanto, a partir da cavidade oro-nasal o conduto se divide em um conduto areo (a traquia) e outro digestivo (o esfago). Ao insuflarmos ar de maneira intensa, a presso atmosfrica gerada tender a exercer presso no esfago e o ar ento passa a se acumular no estmago. Para evitar essa ocorrncia e otimizar a ventilao deve-se proceder de 2 formas: a) Insuflar lentamente e com a presso suficiente para notarmos o movimento respiratrio. Dessa forma o esfago tender a permanecer colabado e o ar entrar preferencialmente na traquia. b) Executar a manobra de Sellick. Comprimindo-se a cartilagem cricide obtm-se o fechamento do esfago, otimizando a ventilao e evitando o refluxo de contedo do esfago. Dispositivos primrios de ventilao usados na PCR Na via pblica: a) leno facial ou b) mscara de bolso No Hospital: Mscara + AMBU (Figs. 4 e 5) Dentro do ambiente hospitalar temos a facilidade do material de ventilao no-invasivo. O AMBU associado a mscara o mtodo usado no atendimento primrio da PCR na emergncia hospitalar. A utilizao da mscara no exatamente fcil. A sua colocao deve ser correta para que a ventilao seja eficaz, cobrindo tanto o nariz quanto a boca e novamente a insuflao deve ser lenta e suave. Como no ambiente hospitalar vrias pessoas estaro atendendo o paciente em PCR, ideal que a ventilao possa ser feita por 2 pessoas, uma segurando a mscara e outra insuflando o Ambu. Nesse ponto, lembramos que a prioridade no a colocao do Tubo Traqueal. O objetivo primrio a desfibrilao imediata de um ritmo fibrilatrio. Perder tempo com procedimento de entubao nesse ponto do atendimento um erro grave. Eficcia da ventilao Novamente ressalta-se: "ver", "ouvir" e "sentir" a ventilao, observando os movimentos do trax, e o fluxo de ar expiratrio. A primeira ventilao de resgate se constitui de 2 insuflaes lentas, de 2 segundos cada uma. Aps as 2 insuflaes inicia-se o "C", com a checagem do pulso e as compresses torcicas. O ciclo ser de 15 compresses para cada 2 respiraes, como ser visto adiante e dever ser mantida at a desfibrilao ocorrer. Na manobra boca-a-boca com dispositivo de barreira facial, aps a insuflao viramos o rosto em direo ao trax para ver seu movimento e com o ouvido prximo a boca ouvimos e sentimos o ar expelido. Se isso no estiver ocorrendo denota ineficcia da manobra que pode estar sendo causada por obstruo da via area. O motivo deve ser pesquisado, encontrado e sanado pois de nada adiantar as compresses torcicas se no existir oxignio nos pulmes. "C" - primrio - Circulao Checar pulso! Imediatamente aps a ventilao de resgate deve-se checar o pulso carotdeo. A ausncia de pulso indica a necessidade de manter a circulao atravs das compresses torcicas. No entanto antes de iniciar as compresses verifica-se mais uma vez os sinais de ausncia de circulao. Verifique se o paciente no se mexe, no tosse e no respira. Compresso torcica - tcnica.

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O socorrista se pe ao lado do paciente. Com os dedos de uma das mos, apalpa-se o processo xifide do esterno e contam-se 2 dedos acima, sobre o meio do esterno. Coloca-se a outra mo imediatamente ao lado dos 2 dedos que medem a distncia correta do apndice xifide e coloca-se a primeira mo sobre a mo j posicionada. Esse movimento no dura mais que 1 segundo e previne a m-colocao das mos, o que geraria uma compresso ineficaz. (Fig.6). Os cotovelos devem permanecer esticados (Fig. 7), pois a flexo do brao vai tirar a fora a ser imprimida ao esterno. Os ombros e os braos devem ficar num plano perpendicular ao esterno. Se o paciente estiver no cho isso feito de joelhos ao lado do paciente. Se o paciente estiver em maca importante que o socorrista esteja sobre uma escada ou algum outro apoio que o coloque numa altura acima do plano da maca, do contrrio o brao ficar fletido. Os dedos devem estar entrelaados ou levantados para no tocar o trax. A mo totalmente espalmada aumenta muito a rea de contato e dissipa a fora da compresso torcica. A fora gerada pelo peso do tronco sobre os braos. Devem ser realizadas 100 compresses por minuto o que imprime um ritmo rpido de mais de 1 movimento por segundo. Dessa forma, ao contar as compresses faa contando rpido e sem pausas 1-2-3-4-5... at 15. O ciclo de compresso/respirao de 15 compresses para 2 ventilaes, durante a assistncia primria (sem o uso de TT). Aps a colocao do TT a manobra no precisa mais ser intercalada, sendo realizada compresso e ventilao de forma independente e simultnea (vide B secundrio). Eficcia hemodinmica da RCP Uma excelente manobra de ressuscitao restaura apenas cerca de 30% do dbito cardaco normal. Alm disso, no a RCP que devolve os batimentos normais ao corao. Novamente ressalta-se que o que estamos objetivando dar tempo ao paciente para que ele possa ser submetido a desfibrilao de um ritmo chocvel (fibrilao ventricular ou taquicardia ventricular) ou no caso de assistolia, da remoo da causa primria da PCR. A preveno do comprometimento cerebral o grande objetivo. "D" - primrio - Desfibrilao Identificar o ritmo e desfibrilar o mais rpido possvel! Na via pblica, o paciente s ter alguma chance se tiver acesso a um desfibrilador externo automtico (DEA) porttil ou a um servio de urgncia equipado e pronto para atendimento. No hospital no incio da manobra a primeira preocupao foi dar o aviso "tragam o desfibrilador!". To logo disponvel, o seu uso a prioridade. Instalao do DEA (Fig. 8) O DEA um instrumento para uso leigo, apesar da necessidade de treino bsico. O aparelho de fcil uso e de formato extremamente simples e com instrues de voz o que permite um manuseio seguro. Detalhes de seu uso esto descritos adiante. Aplicao do cardioversor/desfibrilador na emergncia Existem diversos tipos de aparelhos desfibriladores com algumas particularidades diferentes entre as diversas marcas, mas de uma maneira geral seu manuseio muito semelhante. de grande importncia que a equipe do setor de emergncia esteja familiarizado com o funcionamento deste aparelho. Durante a manobra de ressuscitao a equipe que est realizando a RCP no interrompe a manobra enquanto o aparelho est sendo prontificado e no houver a ordem de liberar a rea. Uma pessoa que ainda no esteja envolvida com a ventilao / RCP, deve ser designada especificamente para manipular o desfibrilador.

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Passo n 1 - Ligar o aparelho. Passo bastante bvio mas muitas vezes esquecido na pressa. Geralmente o desfibrilador possui uma bateria para uso em qualquer local, portanto no necessrio esperar lig-lo a fonte fixa em tomada para ser acionado. Se disponvel, solicita-se que algum ligue a tomada quando possvel. Passo n 2 - Colocar as ps do desfibrilador no paciente. Muitos modelos de aparelho desfibrilador/cardioversor (principalmente os mais novos) possuem capacidade de utilizar as ps de desfibrilao como eletrodos de ECG. Nesse caso, ao ligar o aparelho ele automaticamente se ajusta a esta derivao, bastando portanto aplicar as ps no paciente para que se inicie o registro. Uma delas deve ficar sobre o esterno e outra sobre o pice cardaco. Conforme o aparelho existe uma p apropriada para cada posio, estando estampado de forma visvel no aparelho a posio correta a ser usada. Ao aplicar as ps, para que ocorra registro, ningum deve tocar o paciente para que no haja interferncia. Para tanto deve ser dada a ordem: "Estou aplicando as ps e verificando o ritmo - AFASTEM-SE." Alguns aparelhos (principalmente os mais antigos), no possuem esse dispositivo, necessitando que um cabo de eletrodos a parte seja instalado. Passo n 3 - Verificar o ritmo. Verificando o monitor fica definido qual o ritmo do paciente. Caso seja um ritmo chocvel (de fibrilao), segue-se imediatamente a desfibrilao. Podemos verificar no entanto outras 2 situaes: A) LINHA RETA - Caso o monitor demonstre uma linha sem oscilaes, chamamos de linha reta. Nesse caso deve-se verificar imediatamente se as ps esto conectadas corretamente. Se no a defeito de conexo do aparelho realiza-se uma manobra rpida de inverso das ps, na tentativa de criar uma outra derivao que possa detectar alguma atividade eltrica antes no visvel. O ganho do aparelho tambm deve ser elevado ao mximo. Estabelecida que verdadeiramente trata-se de uma assistolia o choque contra-indicado e segue-se o ABCD secundrio. B) Atividade eltrica sem pulso - Ao colocarmos as ps vemos atividade eltrica organizada. Checa-se o pulso e confirma-se a sua ausncia. Novamente nesse caso a RCP ser reiniciada com as manobras do ABCD secundrio e o choque inicial estar contra-indicado. Passo n 4 - Desfibrilar Estabelecida a presena de fibrilao indica-se o choque. Segue-se o protocolo: a) Carregar o desfibrilador em 200 Joules para o primeiro choque. b) AVISAR o CHOQUE - A possibilidade de acidente com choque indevido em um dos socorristas absolutamente real. Portanto a segurana manda que se proceda o aviso de afastar do choque. Exemplo: "Vou desfibrilar no 3: 1, estou afastado (verificar se o prprio operador no est em contato com a maca ou o paciente); 2, voc est afastado (o operador verifica se o pessoal responsvel pela ventilao / RCP se afastou); 3, todos afastados (verificar mais uma vez o leito se no h nenhum outro observador em contato com o paciente)" c) Aplicar o choque d) Verificar o monitor A seqncia se repete caso persista a FV, carregando-se em 300 Joules para o segundo choque e 360 Joules para um terceiro se necessrio. Enquanto so dados os choques e monitor verificado, em momento algum as ps so retiradas do paciente. Caso o monitor acuse algum ritmo segue-se a ordem: "Checar pulso". Aps o terceiro choque, verificado o monitor sem ritmo, solicita-se checar pulso para confirmao e inicia-se o ABCD secundrio. O paciente no tem pulso aps 3 choques ou no h ritmo chocvel. => Iniciar ABCD secundrio "A" - secundrio Desfibrilao primria foi ineficaz! O que fazer?

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O cenrio mais grave. O paciente que entrara na emergncia j recebeu o atendimento inicial e no houve resultado com a ao primria. Para prosseguir a partir desse ponto fundamental o aporte de ventilao mais eficaz ao paciente. Via AREA Nesse momento se faz necessria a colocao do tubo traqueal. (Figs. 9 e 10)) AO: proceder a ENTUBAO ORO-TRAQUEAL. 1) Segurar o laringoscpio com a mo esquerda. 2) Introduzir a lmina lateralmente a lngua e s com ela totalmente na cavidade oral passar para a posio de entubao, tracionando para cima. 3) Sempre tracione para cima e nunca bascule o punho. Movimentos de alavanca podem lesar os dentes. 4) A ponta da lmina deve ficar entre a epiglote e o assoalho da faringe. 5) O Tubo Traqueal (TT) deve ser pego com a mo direita, j com guia metlico em seu interior. 6) Visualize as pregas vocais antes de tentar introduzir o tubo. 7) Cuidado ao retirar o guia metlico. Segure o tubo at que ele seja fixado.Confirmar do posicionamento do TT em seguida a sua colocao. Se o posicionamento traqueal no for confirmado o tubo deve ser imediatamente retirado e a ventilao com bolsa e mscara retomada. O tempo mximo de tentativa de colocao do TT durante a RCP de 30 segundos. Caso no seja possvel concluir a colocao do TT a ventilao com Bolsa e Mscara deve ser retomada e nova tentativa deve ser feita aps 1 minuto.

"B" - secundrio - Boa Respirao Confirmao da colocao do Tubo Traqueal. Devemos garantir que o tubo traqueal (TT) est colocado de forma correta. Devem ser procedidas as confirmaes primria e secundria da colocao do TT na traquia. Ausculta pulmonar: A ausculta dos 5 pontos deve ser iniciada no epigstrio, passando para pice do HT direito, depois a esquerda e descendo para a face lateral e inferior primeiro direita e depois esquerda, sempre nessa ordem. Caso ocorra rudo no epigstrio o TT deve ser removido de imediato e recolocado. Alterao da ausculta dos campos pulmonares pode identificar entubao seletiva. A ventilao eficaz Novamente aqui a ventilao no deve ser intempestiva. Hiperventilar no est indicado. O AMBU deve ser pressionado sem violncia, com um movimento de at 2 segundos para insuflao, permitindo que o pulmo desinsufle completamente, mantendo uma FR da ordem de 20 incurses por minuto. Movimentos assincrnicos com a massagem cardaca A partir do momento que temos presso positiva atravs do TT no existe necessidade de seguir a seqncia 15 compresses para 2 ventilaes. A ventilao realizada em seu ritmo e as compresses na ordem de 100 por minuto sem interrupes. "C" - secundrio - Circulao Manter Compresses Torcicas! Terminada a colocao do TT e confirmada sua posio, as compresses se reiniciam, s devendo ser interrompidas para novo ciclo de choque. Garantir um acesso venoso. Esse movimento j deve ser providenciado enquanto est sendo realizada a colocao do TT, sendo o melhor momento para isso. Assim que se obtm um acesso venoso deve ser iniciada a infuso de soluo salina rpida. Aps a infuso de qualquer droga pelo acesso venoso, um fluxo de soluo salina deve ser infundido passado e o membro elevado para que se garanta que a droga atinja a circulao. Garantir uma monitorizao definitiva. Aps os 3 primeiros choques, no h como manter as ps indefinidamente em contato com o trax, j que outros procedimentos precisam ser efetu-

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ados. Enquanto providenciada a colocao do TT o encarregado do desfibrilador providenciar a colocao dos eletrodos e cabos do monitor cardaco. Utilizar drogas que garantam a circulao. Adrenalina - a primeira droga a ser utilizada. Deve ser utilizada na dose de 1 mg por dose, sendo repetida pelo menos a cada 3 minutos. Anti-arrtmicos - A Lidocana e a Amiodarona podem ser usadas para prevenir o ritmo fibrilatrio. Devem ser iniciadas aps o 4 choque ineficaz. Atropina - utilizada nos protocolos de bradicardia / linha reta. No til durante a FV. DROGA => CHOQUE => CHEQUE PULSO => DROGA Cada droga aps infundida ter 1 minuto para que seu efeito seja estabelecido. Aps 1 minuto da infuso de cada droga novo choque deve ser realizado at que se obtenha ritmo sinusal ou ocorra ritmo no-chocvel. Ritmos no-chocveis A assistolia, a bradicardia extrema e os ritmos sem pulso no possuem indicao de choque. Nesses casos devem ser estabelecidos diagnsticos diferenciais (ao D) das causas desses ritmos que possam ser corrigidas. O monitor apresenta linha reta - o que fazer? A linha reta ao monitor pode representar a assistolia total. No entanto afirmar equivocadamente que o paciente encontra-se em assistolia ter conseqncias irreversveis. Assim toda vez que encontrarmos no monitor a "linha reta" devemos seguir o seguinte protocolo para firmar o diagnstico correto de assistolia: 1) verificar os cabos de conexo com o monitor - esto corretamente ligados? 2) Aumentar o ganho da derivao ao mximo, para termos certeza de que no h qualquer despolarizao. 3) mudar as derivaes se estivermos com cabos de monitor / inverter as ps do cardioversor se estivermos com derivao de ps. Se aps esses procedimentos de fato no houver sinal de despolarizao real, estamos diante de uma assistolia e seu protocolo de tratamento deve ser direcionado para este fim. "D" - secundrio - Diagnstico diferencial Por que? Por que o paciente apresentou a parada cardaca a princpio? Por que os procedimentos no funcionaram at agora? Essa pergunta deve ser levantada toda vez que encontramos um ritmo no-chocvel (assistolia ou atividade eltrica sem pulso) ou quando a FV persistente e no-responsiva aos choques. Diversas so as causas que levaro a falha na recuperao da parada cardaca. Identificar e tratar a tempo essas causas potencialmente reversveis o ponto fundamental dessa etapa. Eventos a serem lembrados no diagnstico diferencial. Regra dos 5 Hs e dos 5Ts. Toxicidade (drogas) Hipovolemia Tamponamento Cardaco Hipxia Tenso no Trax Hidrognio (Acidose) Trombose Coronria Hiper/Hipocalemia Trombose Pulmonar Hipotermia ---------------------------------------------------------------------------------------------------MEDICAMENTOS USADOS NA PARADA CARDIO-RESPIRATRIA ADRENALINA O uso de adrenalina durante a manobra de ressuscitao est preconizado a partir do incio do ABCD secundrio, fazendo parte das drogas da ao C:

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Na FV/TV sem pulso Ao Primria > CHOQUE 200 J > CHOQUE 300 J > CHOQUE 360 J Ao secundria > DROGA => ADRENALINA 1 mg IV - 1 min NOVO CHOQUE de 360 J 2 DROGA => ANTI-ARRTMICO - 1 min. NOVO CHOQUE de 360 J DROGA => ADRENALINA 1 mg - 1 min. NOVO CHOQUE de 360 J repetir a dose a cada seqncia em intervalos de 3 a 5 minutos Na Assistolia e Atividade Eltrica Sem Pulso Ao primria > CHOQUE NO INDICADO Ao secundria > DROGA => Adrenalina 1 mg EV a cada 3 a 5 min Observar monitorizao at ser indicado choque conforme o caso ou recuperar ritmo. Forma correta de administrao A adrenalina apresentada em frasco de 1ml com 1 mg. Aps cada dose em bolo deve ser injetada 20 ml de soro EV para que ocorra a infuso da droga at a corrente sistmica. Caso as doses iniciais falhem, doses maiores podem ser usadas, at completar 0,2 mg/Kg (14 mg para um indivduo de 70 Kg). Quando no h acesso venoso o TT uma via alternativa de administrao. A dose deve ser dobrada (2mg) e diluda em 10 ml de SF, que deve ser toda lanada no TT. Precaues A elevao da PA e taquicardia podem levar a aumento do consumo de O2 miocrdico e isquemia miocrdica. Altas doses no melhoram a sobrevivncia e podem contribuir para disfuno miocrdica psressuscitao. Doses altas podem ser necessrias em casos de choque induzido por intoxicao por drogas e substncias txicas. ATROPINA O uso de atropina est preconizada para o tratamento de: Bradicardia grave sintomtica (Classe I); BAV nodal (Classe IIa); Assistolia (Classe IIb); Atividade Eltrica sem Pulso (AESP) (Classe IIb);

Durante a ressuscitao No caso da assistolia e AESP ela sempre 2 droga aps a adrenalina. A dose de 1 mg em bolo, devendo ser repetida doses de 0,5 a 1 mg a cada 3 a 5 minutos no devendo ser ultrapassada a dose mxima de 0,04 mg/Kg (2,8mg para um indivduo de 70 kg). Forma correta de administrao Como com a adrenalina, aps cada dose em bolo deve ser injetada 20 ml de soluo EV para que ocorra a infuso da droga at a corrente sistmica. Quando no h acesso venoso o TT uma via alternativa de administrao. A dose deve ser dobrada (2mg) e diluda em 10 ml de SF, que deve ser toda lanada no TT. Precaues

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Ineficaz no BAV total de QRS alargado e no BAV tipo II infra-nodal, havendo risco de assistolia paradoxal. Evitar o uso na bradicardia por hipotermia. ANTIARRITMICOS Durante a ressuscitao O uso de anti-arrtmicos durante a manobra de ressuscitao est preconizado a partir do 2 minuto da ao secundria, aps o 4 choque ineficaz. O algoritmo resumido : Ao Primria CHOQUE 200 - CHOQUE 300 -CHOQUE 360 Ao secundria DROGA => ADRENALINA - 1 min CHOQUE 360 2 DROGA => ANTI-ARRITMICO Trs opes podem ser utilizadas de uma forma geral (Lidocana, Amiodarona ou Procainamida). Os detalhes especficos de cada droga e suas vantagens em cada situao clnica ser esclarecida nos comentrios especficos sobre cada opo de droga. Aps a ressuscitao O uso de anti-arrtmicos para preveno da recidiva da fibrilao ventricular mandatrio em TODOS OS CASOS de parada por FV/TV. Novamente a indicao especfica de uma determinada droga varia um pouco de caso a caso e ser esclarecida adiante. Lidocana Indicada na parada cardaca por TV/FV em geral. Amiodarona Indicada na FV/TV sem pulso refratria ao choque. Pode ser usada tambm na TV polimrfica e na Taquicardia de complexos largos de origem incerta. Particularmente til nos pacientes com disfuno de VE. Dose durante a ressuscitao: 300 mg EV, diludos em pelo menos 20 ml SG5%. Repetir um bolo de 150 mg em 3 a 5 minutos em casos refratrios. Dose mxima acumulada em 24H: 2,2g EV Dose de ataque para a Taquicardia estvel: Infuso rpida (10-15 min) de 150 mg EV. Pode ser repetida a infuso aps 10 minutos. Dose lenta (aps ataque): 360mg EV em 6 horas (1 mg/min). Dose de manuteno: 540 mg / 18 horas (0,5 mg/min) Droga Classe IIb Procainamida Indicada na FV/TV recorrente. =========================== Diagnstico da morte Quando parar a RCP? Quando no tentar? Quando a vida chega ao fim? O caso dos pacientes terminais crnicos. A manuteno artificial da vida torna-se por vezes um fator complicador e no de auxilio a sade do paciente. O advento dos respiradores artificiais e das UTI, ocorrido a partir da dcada de 60 do sculo passado, contriburam em muito para o aumento da sobrevida e da recuperao de pacientes graves que antes no tinham opo de tratamento. No entanto, a morte um marco inexorvel de nossas vidas e ser SEMPRE inevitvel em algum instante. Com o passar dos anos comearam a ocorrer casos de manuteno prolongada de situaes clnicas absolutamente irreversveis, incluindo casos de morte cerebral, cncer terminal e Insuficincia orgnica mltipla a pontos alm do considerado razovel, tendo em vista a total impossibili-

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dade de recuperao daquele determinado paciente. Dentro desse contexto a parada da funo cardaca representa o estgio final de um processo irreversvel, que deve ser tratado de maneira correta e digna. A aceitao do fim da vida um fato que deve ser colocado aos familiares do paciente sendo para o mdico uma tarefa necessria e que, quando se trata de pacientes crnicos, muitas vezes no to difcil quanto rotulado, desde que o contato com a famlia tenha sido constante desde o incio do tratamento. Vem da a necessidade de sempre dizer a famlia a verdade e no sonegar informaes sobre a potencial gravidade da doena e das reais possibilidades de recuperao e de piora. A realizao de manobras de ressuscitao em pacientes terminais sem possibilidade de sobrevida uma ao ftil. Infelizmente as legislaes vigentes no contemplam esse fato e obrigam o mdico a "realizar todo o possvel para a recuperao da vida", incluindo as manobras de ressuscitao infrutferas. Uma ordem de no realizar ressuscitao no pode ser prescrita dentro das nossas atuais leis, apesar de ser, por vezes, indicada. Isso tira a possibilidade de dar dignidade ao momento da morte, impede a proximidade da famlia, afastando seu ente querido para dentro de um CTI e causa traumas emocionais que poderiam ser minimizados. Fica claro aqui que a parada cardaca sbita um evento com 3 caractersticas: 1) absolutamente inesperada; 2) potencialmente reversvel; 3) Uma vez revertida trar real possibilidade de aumento de sobrevivncia do paciente. O atendimento cardaco de emergncia visa a restaurao dos "coraes bons demais para morrer" e no "os coraes doentes demais para viver." A RCP deve evitar uma morte prematura restabelecendo o processo da vida e no prolongar o processo da morte. Quando constatar o bito num paciente em RCP? J sabemos que o ndice de sucesso depende diretamente do tempo transcorrido entre o pedido de atendimento de urgncia e a desfibrilao (tempo "chamada-choque"). Pacientes encontrados em via pblica que sejam transferidos ao hospital e chegam em PCR sem serem submetidos ao choque e RCP apropriadas, tem chances de sobrevivncia praticamente nulas. Portanto o paciente em morte sbita na via pblica exige toda uma estrutura de atendimento especial, atravs de programas de treinamento populacional e acesso desfibrilao precoce. Nesse contexto, a RCP em via pblica deve ser realizada at a chegada do atendimento de urgncia ou at a exausto do socorrista e o paciente no deve ser removido do local at que o desfibrilador chegue. Se o socorrista estiver em local afastado e no tiver acesso a pedir auxilio dentro de um perodo mximo de 15 minutos, no havendo sinais de vida do paciente aps este perodo, ele pode ser considerado como morto. J no paciente hospitalar, em uma PCR sbita presenciada, excludos os casos terminais, se atendimento for rpido, a chance de recuperao ser alta. No h um padro de tempo mximo de tentativa de ressuscitao estabelecido nesse caso, mas considera-se como uma ressuscitao prolongada as que duram 10 minutos ou mais. Alm desse tempo a leso cerebral j um fato e, recuperar o paciente, uma possibilidade cada vez mais remota. Exceo so os pacientes vtimas de HIPOTERMIA (rarssimos no nosso meio de clima temperado a quente), que possuem relatos de recuperao aps tempo de PCR extremamente longos. O mecanismo de PCR tambm influencia a deciso. A assistolia e a atividade eltrica sem pulso possuem um prognstico muito pior que a fibrilao ventricular. A FV que evolui sem respostas ao choque e passa a assistolia tem prognstico sombrio se no for detectada uma causa reversvel tratvel. Finalmente, apesar de no existir um critrio rgido estabelecido a seguir, a deciso de parar a RCP e constatar o bito deve levar em conta: 1) A doena de base e condio clnica anterior a PCR do paciente; 2) A idade do paciente;

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3) O tempo de incio das manobras de ressuscitao a partir da sncope: fora do hospital, mais de 15 minutos de demora na chegada do atendimento de urgncia significa bito; 4) O tempo total das manobras de ressuscitao: quando indicada a RCP, nunca tente menos de 10 minutos, em PCR presenciadas. Manobras de mais de 30 minutos indicam chances praticamente nulas de sobrevida mesmo em pacientes previamente hgidos; 5) O mecanismo de parada cardaca e a presena de causas reversveis tratveis: evoluo em assistolia aps todo os ABCDs sem possibilidade de correo de causas reversveis define pssimo prognstico. Como falar com a famlia de uma vtima de morte sbita? Notcias ruins contadas de forma inapropriada, incompleta ou com desprezo podem levar ao aparecimento de efeitos psicolgicos duradouros sob a famlia. Pode ser difcil para o socorrista mudar diretamente da cena tcnica de atendimento de urgncia onde no h tempo para sentimentos, para a conversa com a famlia, onde os sentimentos so essenciais para o aparecimento de uma reao de perda saudvel. A formao mdica no treina o profissional para essa situao. Entretanto, a experincia mostra que os seguintes passos devem ser tomados: 1) Diga sempre a verdade, no omitindo nenhum fato. 2) Seja o mais simples e direto possvel em suas explicaes. O familiar precisa entender o que aconteceu, mas sem dvida ele no quer uma aula cientfica. 3) Ao transmitir a notcia a famlia, no permita comentrios sobre se h um responsvel ou um culpado para o acontecido, nem por parte do atendimento mdico em relao a tentativa de ressuscitao, nem por parte da famlia em relao ao que teria acontecido se tivessem chegado antes ao hospital. 4) No tenha medo de falar, mas no seja frio. O familiar mais um paciente a ser atendido e deve ser tratado como tal. 5) Nunca fale com apenas um familiar sozinho. Sempre chame todos os que estiverem presentes. Se o recinto onde a notcia ser dada for pequeno deixe que a famlia escolha quem vai permanecer na sala. 6) Uma vez dada a notcia de falecimento aos responsveis cabe a famlia repassar a informao. No d a notcia duas vezes para pessoas diferentes. No permita que familiares indiretos (primos, conhecidos, vizinhos) isoladamente lhe interpelem diversas vezes pedindo novamente informaes que j tenham sido fornecidas aos verdadeiros responsveis do paciente. Isso s gera conflito de informaes. Encaminhe-os educadamente para o familiar a quem as informaes foram fornecidas. Famlias separadas podem ser uma eventual exceo, mas se for o caso, faa isso com extremo cuidado. Referncia Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Ressucitation and Emergency Cardiovascular Care. American Heart Association. Circulation 2000; 102 (Supplement I):1-383.

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Fig. 1 Seqncia dos ABCDs (primrio e secundrio).

Fig. 2. Verificando a Responsividade (ATENO). Senhor, est me ouvindo ? Se no responder, chamar AJUDA. Providencie um DESFIBRILADOR !

Fig.3. Abertura da via area atravs da manobra de inclinao da cabea e deslocamento anterior da mandbula e ventilao boca-a-boca.

188

Figs.4 e 5. Ventilao usando mscara e bolsa (AMBU). Uma e 2 pessoas.

Fig. 6. Posicionamento das mos para compresses torcicas.

Fig.7. Posio dos braos para compresses torcicas (cotovelos esticados !).

189

Fig.8. Desfibrilador Externo Automtico com eletrodos colocados e pronto para ser acionado. Afastem-se todos !

Fig. 9. Entubao Oro-Traqueal.

190

Fig.10. Visualizao da glote usando o laringoscpio e viso aumentada da glote mostrando as cordas vocais por onde deve passar o tubo oro-traqueal.

Fig.11. Fibrilao Ventricular.

Fig.12. Taquicardia Ventricular.

191

Fig.13 Assistolia.

Seqncia rpida de RCP para infantes (Idade <1ano) Chame e bata levemente no ombro para acord-lo. Se no h resposta, posicione o infante sobre o dorso. muito para trs. Abra a via area usando a extenso do pescoo e elevao do queixo. No force D 2 respiraes suaves. Cubra a boca e o nariz com a sua boca. Cada ventilao deve durar 1,5 a 2 segundos. Voc deve ver o trax. Faa 5 compresses torcicas. Compresses a 100/min no devem ser muito intentrax, 2 cm abaixo dos mamilos. Pressione cerca de 2 a 3 cm para baixo.

sas, pois o trax muito frgil e flexvel. Posicione seus 3. e 4o. dedos no centro do Repita a seqncia (1 ventilao para cada 5 compresses). Aps 1 minute de ciclos repetidos, chame ajuda e continue ventilando e fazendo compresses torcicas.

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Palpao do pulso no infante (braquial) e na criana (carotdeo).

Compresses torcicas no infante (ponta dos dedos).

Compresses torcicas na criana

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Ventilao mscara-ambu na criana com 1 e 2 socorristas.

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Asfixia - Manobra de Heimlich

Conceito
O movimento de ar entre o exterior e os pulmes est completamente parado devido a uma obstruo total das vias areas

Sinais
A vtima est mais freqentemente comendo ou se trata de uma criana brincando com um objeto dentro de sua boca. Subitamente a vtima: coloca sua mo na garganta, no consegue mais falar, mantm sua boca aberta, faz esforos para respirar sem que o ar entre ou saia, no pode mais tossir.

Conduta
A vtima se apresenta normalmente em p ou sentada: 1. Deixar a vtima na posio onde ela se encontra; 2. Constata a obstruo total das vias areas; 3. Desobstruir as vias areas aplicando-lhe 5 tapasnas costas;

4. Em caso de ineficcia dos tapas nas costas, realizar 5 compresses abdominais de acordo com o mtodo descrito por Heimlich. 5. Constatar a eficcia dos tapas nas costas ou das compresses abdominais.

As manobras de desobstruo so eficazes:

Os corpos estranhos podem se liberar progressivamente ao longo das diversas tentativas: a eficcia das manobras pode ser avaliada por: Expulso do corpo estranho; Aparecimento de tosse; Retorno da respirao.

Aps a expulso do corpo estranho, o socorrista deve conversar com a vtima, reconfort-la e relatar ao SAMU no caso do atendimento pelas unidades de suporte bsico.

A obstruo persiste mesmo aps todas as manobras:

Realizar de novo 5 tapas com vigor e mais 5 compresses e assim por diante; Parar as manobras caso a desobstruo seja obtida ou se a vtima perde a conscincia; Alertar a central de regulao do SAMU.

A vtima perde a conscincia:

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Se a vtima perde a conscincia, praticar ento as manobras invasivas (cricotiroidostomia) para oxigenao do paciente.

Tcnicas
Tapas no dorso
Se colocar ao lado e ligeiramente atrs da vtima; Sustentar seu trax com uma mo frente ; Aplicar 5 tapas vigorosos nas costas, entre as duas omoplatas; Parar os tapas desde que a desobstruo seja obtida.

Compresses abdominais, mtodo de Heimlich

Se colocar atrs da vtima, contra seu dorso (fletindo os joelhos para ficar da altura da vtima quando a mesma est sentada), passar os braos sobre o peito, de um lado ao outro na parte superior de seu abdmen;

Se assegurar que a vtima est bem livre sua frente; Colocar a mo fechada e pressionar rapidamente fazendo o movimento para o fundo e para cima; Se o corpo estranho no se desalojar, repetir a manobras por cinco vezes

Obstruo total das vias areas no lactente

Se um lactente apresenta uma obstruo brutal e total das vias areas por um corpo estranho: Realizar 5 tapas no dorso Colocar o lactente com a cabea para baixo sobre um antebrao de forma que sua cabea fique num nvel abaixo do trax.

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 Manter a cabea apoiada sobre a mo evitando apoiar em sua garganta. Dar 5 tapas fortes nas costas entre os omoplatas e repetir at cinco vezes quando o objeto no for expelido.

Caso no seja obtido xito realizar 5 compresses torcicas entre uma mo e outra

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Rotinas bsicas do servio

Rotina de servio nmero 01: Cdigos de acionamento, tempo para iniciar deslocamento e forma de deslocamento Os cdigos de acionamento sero transmitidos pela central de regulao de urgncias e devero, por parte da equipe da unidade ativada terem as seguintes respostas:

Cdigo 1 (prioridade mxima emergncia) Ativao atravs de rdio, telefone e campainha contnua Tempo mximo para iniciar deslocamento da unidade: 30 segundos Forma de deslocamento: Ambulncia com sinais luminosos(iluminao vermelha intermitente - giroflex) e sinais sonoros(sirenes) ligados, em deslocamento rpido, sendo que a prioridade de passagem na via e no cruzamento dever se dar com velocidade reduzida e com os devidos cuidados de segurana, obedecidas as demais normas do Cdigo Nacional de Trnsito. Cdigo 2 (prioridade mdia urgncia) Ativao atravs de rdio e/ou telefone Tempo mximo para iniciar deslocamento da unidade: 60 segundos Forma de deslocamento: Ambulncia com sinais luminosos(iluminao vermelha intermitente - giroflex) ligados, em deslocamento normal, devendo obedecer s normas do Cdigo Nacional de Trnsito. Cdigo 3 (prioridade mdia transporte de pacientes graves) Ativao atravs de rdio e/ou telefone Tempo mximo para iniciar deslocamento da unidade: de acordo com a regulao Forma de deslocamento: Ambulncia com sinais luminosos(iluminao vermelha intermitente - giroflex) ligados, em deslocamento normal, devendo obedecer s normas do Cdigo Nacional de Trnsito.

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Rotina de servio nmero 02: Uso de sinais luminosos (giroflex, etc) e sirenes Sinais luminosos devero obrigatoriamente ser utilizados em: todos os deslocamentos(ida) para o atendimento a vtimas e pacientes (tanto cdigos 1 como 2) quando pacientes esto sendo conduzidos dentro da ambulncia Nota: Os sinais luminosos devero estar desligados quando do retorno base operacional ou quando utilizao em outra atividade diferente da urgncia ou da transporte de paciente Sirene contnua ou intermitente ser utilizada: quando a ocorrncia for cdigo 1 (emergncia-prioridade mxima) caracterizada pelo mdico regulador; a necessidade de ativar sinal sonoro(sirene) dever sempre ser autorizada pelo mdico regulador, devendo estar justificada e ser gravada em sistema de gravao digital de chamadas para posterior comprovao legal junto s autoridades de trnsito. A mudana de tom de sirene poder ser utilizada para alertar os condutores da necessidade de abertura de fluxo quando o tipo utilizado no est surtindo efeito. Nota 1: Os sinais sonoros (sirenes) em nenhuma eventualidade podero ser autorizados apenas pela equipe da ambulncia, devendo ser obrigatoriamente autorizados pela regulao; Nota 2: O uso abusivo do sinal sonoro leva ao descrdito da instituio quanto a real necessidade de seu uso; Nota 3: A partir das 22:00h e at s 06:00h deve-se evitar, na medida do possvel, a utilizao dos sinais sonoros(sirenes) visto perturbar o descanso das pessoas e o fluxo de veculos ser menor.

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Rotina de servio nmero 03: Uso de uniformes e equipamentos de proteo individual O Uniforme do SAMU consiste em: De uso cotidiano e exclusivo em servio: Macaco (fornecido a cada profissional dois por profissional) Sapato preto fechado (do prprio profissional) Camiseta (camiseta branca, gola redonda, do prprio profissional, sem identificao alguma, sendo permitido apenas as camisetas com o logotipo do SAMU) Equipamentos de Proteo individual e para situaes especiais(resgate, locais com barro, etc) culos de proteo (disponvel na unidade mvel, obrigatrio em todos os atendimentos traumticos e recomendado nos casos clnicos com possibilidade de emisso de partculas por parte do paciente/vtima) Luvas descartveis (disponvel na unidade mvel, obrigatrio em todos os atendimentos traumticos e recomendado nos casos clnicos onde exista possvel contato com lquidos orgnicos do paciente/vtima) ou para atendimentos onde exista possibilidade de emisso de partculas por parte do paciente/vtima) Bota (para situaes onde haja necessidade, estando disponvel dentro da unidade) Capacete (para situaes onde haja necessidade, estando disponvel dentro da unidade) Capa de chuva ( disponvel na unidade) O Uniforme, alm de dar uma identidade visual a todos os que trabalham no SAMU, tem o objetivo igualmente de proteo da equipe. O uniforme de uso obrigatrio para as equipes das unidades mveis, durante todo o turno de trabalho, devendo o mesmo estar fechado; O uniforme poder ser aberto ou rebaixado apenas quando as unidades estiverem na base, fora do atendimento; No ser permitido, em nenhuma situao, o uso de calados abertos, sandlias, chinelos assim como calados esportivos (Tnis, etc)

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Rotina de servio nmero 04: As transferncia inter-hospitalares e o SAMU Conforme documento tcnico da Comisso Intergestores Bipartite de abril de 2006, as transferncias inter-hospitalares de pacientes graves e daqueles que se encontram em situao de urgncia so mediados pelo SAMU. Entretanto necessrio diferenciar alguns tens para fins de esclarecimento. 1) O SAMU responsvel pelo atendimento de urgncia e assume, atravs da regulao, os casos onde haja a caracterizao de quadro urgente grave que necessite o atendimento em um hospital de referncia garantindo para isto atravs da autoridade sanitria do mdico regulador, que a situao de urgncia seja esclarecida e/ou resolvida no Hospital de Referncia, onde utiliza inclusive do conceito de "vaga zero" quando necessrio. A Portaria Ministerial 2048 em seu captulo II coloca como uma das atividades gestoras da regulao de urgncia: "decidir os destinos hospitalares no aceitando a inexistncia de leitos vagos como argumento para no direcionar os pacientes para a melhor hierarquia disponvel em termos de servios de ateno de urgncias, ou seja, garantir o atendimento nas urgncias, mesmo nas situaes em que inexistam leitos vagos para a internao de pacientes (a chamada "vaga zero" para internao). Dever decidir o destino do paciente baseado na planilha de hierarquias pactuada e disponvel para a regio e nas informaes periodicamente atualizadas; sobre as condies de atendimento nos servios de urgncia, exercendo as prerrogativas de sua autoridade para alocar os pacientes dentro do sistema regional, comunicando sua deciso aos mdicos assistentes das portas de urgncia" 2) Nas situaes em que h necessidade de transferncia entre UTI, mas que no est caracterizado uma urgncia, a busca de leito deve ser sempre realizada pelo mdico assistente do hospital de origem e, aps obteno disto, entrando em contato com a Regulao Mdica do SAMU e solicitando a execuo do transporte especializado. Aps esta solicitao feita pelo mdico assistente, caber ao SAMU confirmar o leito e proceder o transporte do paciente grave, direcionando a unidade mvel mais adaptada situao. 3) Nos casos em que for necessrio a remoo com cuidados em UTI Mvel, o mdico assistente dever passar o caso ao mdico da UTI Mvel juntamente com a ficha de transferncia detalhada. A responsabilidade, a partir deste momento do mdico da Unidade Mvel, encerrando-se quando da passagem do caso ao mdico da unidade receptora. 4) Nos casos em que for necessrio a remoo com cuidados de enfermagem, que possam ser realizados em Unidade de Suporte Bsico de Vida, a responsabilidade do mdico assistente acabar apenas aps a recepo do paciente/vtima pelo mdico do hospital/unidade de destino 5) Aps regulao/julgamento do mdico regulador, caracterizado que o caso necessite apenas remoo simples, social, no havendo urgncia que justifique o envio de um recurso maior, este transporte permanece como responsabilidade dos municpios.

201

Rotina de servio nmero 05: Protocolo de Transporte Aeromdico (helicptero) Em virtude das especificidades do transporte aeromdico (helicptero) a regulao mdica deve atentar para os seguintes aspectos:14

REGULAO 1. Dados do paciente: i. Nome, idade, CPF ou RG (para guia de internao no hospital destino). ii. Quadro clnico e indicao do transporte aeromdico . iii. Suporte necessrio durante o transporte: 2. SINAIS VITAIS a. FR b. FC c. PA d. SaO2 e. Tax f. GLASGOW g. HGT 3. VIAS AREAS/RESPIRAO: a. Oxigenoterapia i. Via cateter nasal ii. Com mscara b. Ventilao mecnica i. PEEP ii. FiO2 iii. Volume corrente iv. Presso de vias areas v. Freqncia respiratria CIRCULAO: a. Acesso venoso central ou perifrico. Solicitar no mnimo 2 vias perifricas de acesso venoso puncionadas para a realizao do transporte. b. Terapia medicamentosa em uso c. Sedao d. Eletrocardiografia DISPOSITIVOS: a. SNG b. S Vesical c. Drenos d. Cateteres IMOBILIZAO:

3.

4.

5.

14

Elaborado por Aldinia Walckof da equipe aeromdica do SAMU Santa Catarina

202

a. b. c. d. e.

Maca rgida Imobilizao cervical Imobilizao de membros Trao/ tipo KED

DADOS RELATIVOS TRANSFERNCIA ( telefone/endereo/contactante): 1. Origem: 2. Mdico contactante na origem 3. Local de pouso especificar pontos de referncia . 4. Apoio terrestre na origem. 5. Destino: 6. Mdico contactado no local de destino 7. Local de pouso no destino. 8. Apoio terrestre no local de destino. INFORMAES EQUIPE MDICA E FAMILIARES: 1. Paciente com idade acima de 18 anos: no permitido acompanhante. 2. Pacientes abaixo de 18 anos: deve ser acompanhada de pai ou responsvel, mediante avaliao da equipe. 3. Bagagem permitida : Bolsa ou sacola de mo. Peso mximo: 3kg. 4. Critrios para a realizao do transporte: a equipe de transporte aeromdico avaliar as condies clnicas do paciente e climticas dos locais de origem e destino e, considerando o risco/benefcio, poder considerar invivel o transporte . 5. Em situaes de condies climticas desfavorveis que inviabilizem o prosseguimento do vo pode haver o regresso ao local de origem dentro da primeira hora, devendo as equipes da origem disponibilizar meios de retorno do paciente por via terrestre. 6. Informaes repassadas equipe de destino: constaro na ficha de atendimento do paciente e no encaminhamento feito pela origem.

203

Anexos Anexo 1 Cdigos de radiocomunicao Com a finalidade de facilitar e homogeneizar a comunicao via rdio os cdigos abaixo devem ser observados. CDIGOS DE RADIOCOMUNICAO CDIGOS MAIS UTILIZADOS QAP - Estou na escuta QRK - Qualidade da mensagem QRL - Canal ocupado. QRM - Qualidade ruim de mensagem QRS - Transmitir mais lentamente. QRU - Mensagem urgente. QRV - A disposio QSA - Legibilidade QSL - Entendido QSM - Devo repetir a mensagem? QSO - Contato. QSQ - Tem mdico abordo? QSY - Mudar para outra freqncia QTA - Cancelar a mensagem. QTC - Qual a mensagem QTH - Localizao QTO - Sanitrio. QTQ - Transmitir mais rapidamente. QTR - Horrio. QTY - A caminho do local do acidente. QUD - Receber sinal de urgncia. TKS Obrigado CDIGOS PARA DESLOCAMENTOS DAS UNIDADES MVEIS J9 - Sada (da base ou do local do atendimento quando em deslocamento com paciente/vtima) J10 - Chegada ao local do atendimento ou ao destino J11 - Unidade liberada e pronta para ocorrncia J12 - Chegada na base EXTRAS J3 - Troca de equipe J4 - Almoo J5 - Abastecimento J7 - Viatura quebrada J8 - Ir ao banheiro

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FONTICOS: GEOGRAFICO A. AMRICA B. BRASIL C. CANADA D. DINAMARCA E. EUROPA F. FRANA G. GUATEMALA H. HOLANDA I. ITALIA INTERNACIONAL A. ALPHA B. BRAVO C. CHARLIE D. DELTA E. ECHO F. FOXTROT G. GOLF H. HOTEL I. INDIA ALGARISMOS PORTUGUS / INGLS 1. PRIMO - ONE 2. SEGUNDO - TWO 3. TERCEIRO - THREE 4. QUARTO - FOUR 5. QUINTO - FIVE 6. SEXTO - SIX 7. STIMO - SEVEN 8. OITAVO - EIGHT 9. NONO - NINE O algarismo "0" : NEGATIVO - ZERO J. JULIETTE K. KILO L. LIMA M. MIKE N. NOVEMBER O. OSCAR P. PAPA Q. QUEBEC R. ROMEU S. SIERRA T. TANGO U. UNIFORM V. VICTOR W. WISKEY X. X-RAY Y. YANKEE Z. ZULU J. JAPO K. KENIA L. LONDRES M. MXICO N. NOROEGA O. OCEANIA P. PORTUGAL Q. QUEBEC R. ROMA S. SANTIAGO T. TORONTO U. URUGUAI V. VENEZUELA W. WASHINGTON X. XINGU Y. YUCATAN Z. ZANZIBAR

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Anexo 2 Ficha de regulao

206

207

Anexo 3 Ficha de atendimento

J9 ..................... J10 ..................... J9 ..................... J10 ..................... J11 ..................... J12 ..................... ENFERMEIRO RESPONSVEL: ......................................................................................................................................

FICHA DE ATENDIMENTO
UNIDADE: ...............................

No................./ 20...........

DATA: ........../.........../ ..........

MDICO RESPONSVEL: ................................................................................................................................................

I D E N T
BAIRRO REFERNCIA PACIENTE CONTATO
FAM AMI T EST

RUA PACIENTE IDADE

MED SOC

NO SEXO
POL

COMP FONE

FONE

MOTIVO DA ATIVAO HISTRIA

EXAME R E S P C R D N E U R E C G A B D G I N O T R A U M Q U E I M
NORMAL OBSTRUO VENTILATRIA INSUFICINCIA RESP AGUDA PARADA VENTILATRIA VENTILAO ESPONTNEA ASSISTIDA CONTROLADA NORMAL DOR TORCI- TPICA ATPICA CA PRESS ART HIPO HIPER CHOQUE HIPOV SEP CRDI ANAF PARADA CRDIO RESPIR NORMAL GLASGOW PUPILAS MIOSE MIDRASE REAGENT NO REAG DFICIT SENSITIVO MOTOR CONVULSO SD MENNGEA NORMAL CORONRIA ALT RITMO ALT CONDUO NORMAL DOR DEFESA CONTRATURA ABORTAMENTO AMEAA PARTO A TERMO PARTO PR-TERMO PARTO PS-TERMO METRORRAGIA
CR FAC COL

ESTADO INICIAL

CRTICO

GRAVE INSTVEL

MODERADO ESTVEL

LEVE

Evoluo e Conduta

HORRIO PA FC FR GLASGOW TEMP Sat O2 Hgt

ESPONTNEO

PROVOCADO

TR

BAC

MSD

MSE

MID

MIE

CONT FERIM LUXA FRAT LACE SEC

CAB I II III PESC T ANT TPOS PER MSD MSE MID MIE

CID 10 Hiptese(s) Diagnstica(s) CID 10

Observaes Importantes

DESTINO MDICO RECEPTOR

HORRIO

ESTADO ATUAL

CRTICO

GRAVE

MODERADO ESTVEL

LEVE

INSTVEL

Observaes
ASSINATURA MDICO UTIM: ............................ ASSINATURA MDICO RECEPTOR:.................. CREMESC:.. CREMESC:..

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Anexo 4 Grade de referncia Pr-requisitos (banco de dados) necessrios para as centrais: UNIDADES DE SADE FIXAS, NA REGIO DE ABRANGNCIA (MACRORREGIO) 1-Listagem dos hospitais prprios e conveniados e de toda a rede de sade da regio de abrangncia (macrorregio) com telefones gerais de contato 2-Listagem e rea de abrangncia das equipes de sade da famlia com telefones de contao 3-Referncias ambulatoriais na regio de abrangncia (macrorregio) (busca por especialidade e tipo de referncia(tipo I, II, III); 4-Referncias hospitalares na regio de abrangncia (macrorregio) (busca por especialidade e tipo de referncia(tipo I, II, III);; 5-Especialidades em regime de planto e sua localizao (unidade) na regio de abrangncia (macrorregio); 6-Especialistas de planto e sua localizao (unidade) na regio de abrangncia (macrorregio); 7-Telefones dos especialistas de planto (busca por especialidade, nome e sobrenome); 8-Especialidades em regime de sobreaviso e sua localizao ; 9-Telefones dos especialistas de sobreaviso; 10-Telefones com, res, cel., fax e emails dos diretores gerais de cada unidade de sade 11-Telefones com, res, cel., fax e emails dos diretores tcnicos de cada unidade de sade 12-Leitos disponveis (busca por especialidade, unidade e cidade) UNIDADES DE SADE MVEIS, NA REGIO DE ABRANGNCIA (MACRORREGIO) 1-Localizao das unidades de suporte bsico do SAMU 2-Localizao das unidades de suporte bsico dos bombeiros 3-Localizao das unidades de suporte bsico da polcia militar 4-Localizao das unidades de suporte bsico da polcia rodoviria estadual 5-Localizao das unidades de suporte bsico da polcia rodoviria federal 6-Localizao das unidades de suporte avanado do SAMU 7-Localizao das unidades de resgate dos bombeiros 8-Localizao das unidades de atendimento em situaes perigosas 9-Localizao das unidades de remoo simples distribudas na regio(macrorregio) TELEFONES, FAX E EMAILS ESTRATGICOS: SECRETARIA DE ESTADO DA SADE 1-Coordenador de Servios de Sade 2-Diretor de Assuntos Hospitalares 3-Diretor de assuntos ambulatoriais SAMU ESTADUAL 1-Diretor/gerente Estadual do SAMU 2-Gerente administrativo Estadual SAMU REGIONAL 1-Diretor/gerente tcnico do SAMU da Regio 2-Gerente de enfermagem do SAMU da Regio 3-Gerente administrativo do SAMU da regio 4-Mdicos do SAMU da regio 5-Enfermeiros do SAMU da regio 209

CENTRAL DE CAPTAO DE RGOS 1-Nmero geral 2-Diretor/gerente Estadual 3-Gerente administrativo Estadual CENTRAL DE INFORMAES TOXICOLGICAS 1-Nmero geral 2-Diretor/gerente Estadual 3-Gerente administrativo Estadual COMANDO DO CORPO DE BOMBEIROS 1-Nmero geral 2-Comandante 3-Sub-comandante 4-Oficial de dia COMANDO DA POLCIA MILITAR 1-Nmero geral 2-Comandante 3-Sub-comandante 4-Oficial de dia COMANDO DA POLCIA RODOVIRIA ESTADUAL 1-Nmero geral 2-Comandante 3-Sub-comandante 4-Oficial de dia COMANDO DA POLCIA RODOVIRIA FEDERAL 1-Nmero geral 2-Comandante 3-Sub-comandante 4-Oficial de dia COMANDO DO EXRCITO 1-Nmero geral 2-Comandante 3-Sub-comandante 4-Oficial de dia COMANDO DA AERONUTICA 1-Nmero geral 2-Comandante 3-Sub-comandante 4-Oficial de dia 210

COMANDO DA MARINHA 1-Nmero geral 2-Comandante 3-Sub-comandante 4-Oficial de dia CONSELHOS TUTELARES PROMOTORIA PBLICA ESTADUAL PROMOTORIA PBLICA FEDERAL SERVIOS PRIVADOS: PR-HOSPITALAR (com nmero geral e nome e telefones do diretor/gerente tcnico): SOS UNIMED, HELP, ETC. SERVIOS PRIVADOS DE DIAGNSTICO E IMAGEM(com nmero geral e nome e telefones do diretor/gerente tcnico HOSPITAIS PRIVADOS(com nmero geral, especialidades atendidas e nome e telefones do diretor/gerente tcnico

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Referncias Bibliogrficas

BRASIL Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 824, de 24 de junho de 1999. Aprova o texto de Normatizao de Atendimento Pr-Hospitalar. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 2048, de 05 de Novembro de 2002. Aprova o Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 2923, de 09 de Junho de 1998. Institui o Programa de Apoio Implantao dos Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar para atendimento de Urgncia e Emergncia. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 2925, de 09 de Junho de 1998. Cria mecanismos para a Implantao dos Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar em Atendimento de Urgncias e Emergncias. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 1863, de 29 de Setembro de 2003. Institui a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 1864, de 29 de Setembro de 2003. Institui o componente pr-hospitalar mvel da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, por intermdio da implantao de Servios de Atendimento Mvel de Urgncias em municpios e regies de todo o territrio brasileiro: SAMU 192. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 2072, de 30 de Outubro de 2003. Institui o Comit Gestor Nacional de Ateno s Urgncias. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 2657, de 16 de Dezembro de 2004. Estabelece as atribuies das centrais de regulao mdica de urgncias e o dimensionamento tcnico para a estruturao e operacionalizao das Centrais SAMU-192. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 479, de 15 de abril de 1999. Cria mecanismos para a implantao dos Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar de Atendimento de Urgncias e Emergncias e estabelece critrios para classificao e incluso dos hospitais no referido sistema. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 95, de 26 de janeiro de 2001. Aprova, em seu Anexo I, a Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS-SUS 01/2001 que amplia as responsabilidades dos municpios na Ateno Bsica; define o processo de regionalizao da assistncia; cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gesto do Sistema nico de Sade e procede atualizao dos critrios de habilitao de estados e municpios. BRASIL. Ministrio da Sade. Portal da Sade: www.saude.gov.br. Cadernos da Poltica Nacional de Humanizao PNH. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Portaria no 356, de 22 de Setembro de 2000. Estabelece, em seu Anexo I, os recursos financeiros destinados Implementao do Componente II do Programa de Humanizao do Pr Natal e Nascimento e, em seu Anexo II, estabelece o conceito geral, os princpios bsicos, diretrizes e competncias das Centrais de Regulao Obsttrica e Neonatal a serem implantadas, nos seus respectivos mbitos de atuao estadual, regional e municipal. BRASIL. Senado federal. Constituio da Repblica Federativa do Brasil, de 05 de Outubro de 1988. Seo II da Sade, Artigos 196, 197, 198, 199, 200. BRASIL. Senado federal. Lei 8080, de 19 de Setembro de 1990. Dispes sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. BRASIL. Senado federal. Lei 8142, de 18 de Dezembro de 1990. Dispes sobre a participao da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias. CAMPOS, G.W.S. A reforma da Reforma: repensando a sade. So Paulo: Hucitec, 1992. COHN, A. A sade como direito e como servio. So Paulo: Cortez, 1991.

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