Instrumento de Avaliao do Estado da lcera de Presso

Nome: _________________________________________________________________________________________________ Complete a folha de pontuaes para avaliar o estado de cada lcera de presso. Avalie cada item, escolhendo a resposta que melhor descreve a ferida e registando a pontuao na coluna das pontuaes correspondente respectiva data. LOCALIZAO: Local anatmico. Faa um crculo, identifique direito (D) ou esquerdo (E) e use um X para marcar o local nos diagramas corporais: ________ Sacro e cccix ________ Tornozelo lateral ________ Trocnter ________ Tornozelo mdio ________ Tuberosidade isquitica ________ Calcanhar ________ Outro local FORMA: Padres gerais da ferida; avalie Faa um crculo e registe a data: ________ Irregular ________ Redonda/oval ________ Quadrangular/rectangular
Item 1 Tamanho

observando o permetro e a profundidade. ________ Linear ou alongada ________ Concavidade/barco ________ Borboleta ________

Outra forma
Datas

Avaliao 1 2 3 4 5 = = = = = Comprimento Comprimento Comprimento Comprimento Comprimento x x x x x largura largura largura largura largura < 4 cm2 4 - 16 cm2 16,1 - 36 cm2 36,1 - 80 cm2 > 80 cm2

Pontuao

Pontuao

Pontuao

2 Profundidade

1 = Eritema no branquevel em pele intacta 2 = Perda parcial da pele envolvendo a epiderme e/ou a derme 3 = Perda total da pele envolvendo dano ou necrose do tecido subcutneo; pode estender-se at fascia subjacente, no a ultrapassando; e/ou perda parcial e total e/ou camadas de tecidos ocultas pelo tecido de granulao 4 = Coberta com necrose 5 = Perda total de pele com destruio extensa, necrose tecidular, ou dano muscular, sseo ou das estruturas de apoio 1 = Indistintos, difusos, nenhuns claramente visveis 2 = Distintos, contornos claramente visveis, ligados, contnuos ao leito da ferida 3 = Bem definidos, no ligados ao leito da ferida 4 = Bem definidos, no ligados ao leito da ferida, encovados, espessos 5 = Bem definidos, fibrticos, com crosta ou hiperqueratose 1 2 3 4 5 = = = = = Loca < 2 cm em qualquer rea Loca 2 - 4 cm envolvendo < 50% das margens da ferida Loca 2 - 4 cm envolvendo > 50% das margens da ferida Loca > 4 cm em qualquer rea Loca e/ou formao de caminho sinuoso

3 Contornos

4 Loca

5 Tipo de tecido necrtico

1 = Nenhum visvel 2 = Tecido no vivel branco/cinzento e/ou tecido desvitalizado amarelo no aderente 3 = Tecido desvitalizado amarelo pouco aderente 4 = Aderente, mole, necrose negra 5 = Firmemente aderente, espesso, necrose negra 1 2 3 4 5 1 2 3 4 = = = = = = = = = Nenhum visvel < 25% do leito da ferida coberto 20 - 50% da ferida coberta > 50% e < 75% da ferida coberta 75 - 100% da ferida coberta

6 Quantidade de tecido necrtico

7 Tipo de exsudado

Nenhum ou hemtico Serohemtico: fluido aquoso, vermelho/rosa-plido Soroso: fluido aquoso, claro Purulento: fluido ou compacto, opaco, amarelo/amarelo-acastanhado 5 = Totalmente purulento: compacto, opaco, amarelo/verde com odor

Copyright 1990 Pressure Sore Status Tool (PSST), Barbara Bates-Jensen Copyright 2005 Verso portuguesa (PSST-PT), Centro de Estudos e Investigao em Sade da Universidade de Coimbra (CEISUC)

Item 8 Quantidade de exsudado

Avaliao 1 2 3 4 5 = = = = = Nenhum Escasso Pouco Moderado Grande Rosa ou normal para o grupo tnico Vermelho brilhante e/ou branqueia ao toque Palidez branca ou cinzenta ou hipopigmentado Vermelho escuro ou prpura e/ou no branquevel Negra ou hiperpigmentada Edema mnimo volta da ferida Edema estende-se < 4 cm volta da ferida (sem god) Edema estende-se 4 cm volta da ferida (sem god) Edema estende-se < 4 cm volta da ferida (com god +) Crepitao e/ou edema estende-se 4 cm (com god +) Firmeza mnima volta da ferida Endurao < 2 cm volta da ferida Endurao 2 - 4 cm estendendo-se a < 50% volta da ferida Endurao 2 - 4 cm estendendo-se a 50% volta da ferida Endurao > 4 cm em qualquer rea

Data Pontuao

Data Pontuao

Data Pontuao

9 Cor da pele circundante da ferida

1= 2= 3= 4= 5= 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 = = = = = = = = = =

10 Edema do tecido perifrico

11 Endurao tecidular perifrica

12 Tecido de granulao

1 = Pele intacta ou ferida com destruio parcial das camadas da pele 2 = Brilhante, vermelho sangrante; 75 - 100% da ferida preenchida e/ou hipergranulao tecidular 3 = Brilhante, vermelho sangrante; < 75% e > 25% da ferida preenchida 4 = Cor-de-rosa e/ou cinzento, vermelho bao e/ou preenche 25% da ferida 5 = Ausncia de tecido de granulao 1 = 100% da ferida coberta, superfcie intacta 2 = 75% a < 100% da ferida coberta e/ou o tecido epitelial estende-se a >0.5 cm no leito da ferida 3 = 50% a < 75% da ferida coberta e/ou o tecido epitelial estende-se a < 0.5 cm no leito da ferida 4 = 25% a < 50% da ferida coberta 5 = < 25% da ferida coberta

13 Epitelizao

PONTUAO TOTAL ASSINATURA

ESTADO DA LCERA DE PRESSO

1 Tecido Saudvel

13 Regenerao da ferida

23

33

43

53

65 Deteriorao da ferida

Assinale a pontuao total da Avaliao do Estado da lcera de Presso colocando um X na linha e a data debaixo da linha. Marque vrias pontuaes juntamente com as respectivas datas para ter uma leitura rpida da regenerao ou degradao da ferida.

Copyright 1990 Pressure Sore Status Tool (PSST), Barbara Bates-Jensen Copyright 2005 Verso portuguesa (PSST-PT), Centro de Estudos e Investigao em Sade da Universidade de Coimbra (CEISUC)