Apoio matricial e prticas ampliadas e compartilhadasem redes de ateno*

Matrix support and extended practice and shared care networks in care networks Apoyo matricial y prcticas ampliadas y compartidas en redes de atendimiento

Gasto Wagner de Sousa Campos**

algum tempo, eu e a equipe com que trabalho temos nos debruado sobre modos de operar, de agenciar e de lidar com relaes intersociais, ou seja, na verdade, compreender como que sobrevivemos em rede, como que sobrevivemos sociabilidade. Fala-se em rede, hoje em dia, na rea da sade, como um substantivo qualificativo, um substantivo adjetivado, como se fosse uma coisa boa em si mesmo. Mas viver em rede, viver em sistema significa se subordinar a alguma forma de controle ou mesmo a um importante grau de controle, de normatizao e de ordenao da vida. Um autor (Freud) antes de mim, mais velho um pouco, escreveu sobre o mal-estar na civilizao, que mais ou menos isso. Estou dizendo isso at para problematizar um pouco. Ns estamos sempre em rede, sempre em intercomunicao, estamos sempre em relao e h um dilema. Esse estar em rede implica fazer contrato, conflitos. Busco alguma forma para fugir de certa dicotomia que vrias escolas, vrios autores e a prpria prtica humana tm colocado ao pensar o social. Enfim, uma rede, ao operar de forma produtiva, seja l o que entendamos por produtiva, para atender aos objetivos da misso primria, seja l qual o objetivo dessa misso, em geral, algo voltado ao coletivo, deve tambm considerar o interesse de cada pessoa, do indivduo. Enfim, o dominante, em geral, a opo que se tem encontrado na gesto, nas prticas de sade, nas prticas pedaggicas , de alguma forma, subordinar os menos poderosos, ou seja, reduzir ao mximo a autonomia, a liberdade, a condio dos sujeitos, das pessoas e aproxim-las de uma condio mais funcional, como mquinas. H uma tradio na gesto inaugurada pelo taylorismo, mas
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Conferncia realizada em evento promovido pelo Pr-Sade PUC Minas, em 2 de maro de 2012, transcrita por Daniella Montes Dantas Lemos e Henrique de Oliveira Santos e revisada pelo autor. Na verso escrita, mantivemos o tom coloquial, prprio da fala oral. Professor titular da Universidade Estadual de Campinas, atuando com os temas anti-Taylor, democracia em instituies, gesto de instituies. E-mail: gastaowagner@mpc.com.br.

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que j vinha de antes e que segue at hoje com a qualidade total, que pensa que, para operarmos ou trabalharmos em sistemas, em processos de trabalho, em rede, fundamental ter quem mande, fundamental ter um protocolo, fundamental ter diretrizes e fundamental que as pessoas funcionem como recursos. Como recursos humanos no so recursos, ento uma antiga tradio da gesto, ainda que bastante paradoxal. A tradio do trabalho em sade, particularmente da Clnica Mdica, Fisioterapia, Enfermagem, Nutrio, e menos da Psicologia e do Servio Social, uma tradio tambm de comando vertical, de reduzir a pessoa subordinada condio de ser dcil. A nossa preveno, a nossa terapia, as nossas prticas costumam pensar o sujeito reduzindo-o a uma condio de objeto, algo que vamos diagnosticar. Enfim, trata-se de uma tradio de relaes hierarquizadas. Alguns autores, principalmente da Psicologia, de Pedagogia, desenvolveram uma tradio oposta, Paulo Freire da Pedagogia, Carl Rogers da Psicologia, com a ideia de que a alternativa a isso seriam formas no diretivas de terapia, de pedagogia, ou seja, certa horizontalizao das relaes. As pessoas que trabalham com grupos segundo essa perspectiva chamam-se facilitadores. So pessoas que ajudariam, mas que no teriam esse acento no controle. Quando eu comecei a pensar no mtodo de apoio Paideia, no apoio matricial, eu estava tentando fugir dessa polaridade, dessa dicotomia, e encontrar alguma forma de que, nas prticas clnicas, nas prticas pedaggicas, nas prticas de gesto institucionais, ns consegussemos compatibilizar um grau importante de autonomia, de liberdade dos trabalhadores, dos usurios, dos alunos, dos pacientes; enfim, e ao mesmo tempo, construir, no caso dos trabalhadores de sade, certa responsabilidade sanitria, como que compatibilizaramos a autonomia do profissional com os compromissos de ensinar, com o aluno, com a pesquisa, com boas prticas profissionais. Ento, esse um desafio, ou seja, de desenvolver modalidades, modos, modelos de gesto, de prticas em sade, de prticas pedaggicas que pegassem o melhor dessas duas tradies, dessas duas vertentes, criando alguma coisa diferenciada. Habermas teorizou sobre o agir comunicativo nas relaes sociais, nas reas de gesto institucional, trabalho em sade, trabalho pedaggico, ou seja, reas que dependem muito da comunicao interpessoal, mais do que da comunicao de deliberao, de criar contratos, de criar acordos sobre objetivos, sobre modos de fazer. So reas que dependem muito de capacidade de escuta, capacidade de negociao, capacidade de tomar deliberao em conjunto, capacidade de avaliar, ou seja, de atuar de forma coletiva, articulada
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e integrada. Em um de seus textos, Habermas diz que o agir comunicativo depende de certa capacidade de dilogo. Para haver um dilogo, para haver uma relao dialgica, como sonhada por uma srie de pessoas que pensam a possibilidade da democratizao das relaes institucionais, no s das relaes macropolticas, que pensam, ento, a democratizao da escola, da famlia, da clnica, da sade e da vigilncia em sade, seria necessrio o estabelecimento de isonomia nas relaes. Habermas dizia que a condio para se estabelecer esse agir comunicativo, essa relao dialgica, essa relao interativa, e no opressiva, de dominao e de anulao da identidade do interesse, do desejo, dos valores do outro seria a simetria, no a assimetria. A assimetria das relaes de poder inviabilizaria essa prtica democrtica. Parto de uma premissa diferente, ainda que busque tambm aumentar o coeficiente dialgico: a ideia do apoio Paideia de se viver em rede pode ser uma viso mais pessimista da vida. Para mim, acontece que a assimetria est sempre presente. Ou seja, a diferena de poder, a diferente capacidade de compreenso, de deliberao, de interveno, de controle sobre o outro, de exerccio do poder, no sentido amplo dessa palavra, sempre algo assimtrico, ou seja, assimetria constitutiva das relaes humanas e constitutivo da sociabilidade. Essa assimetria passa por diferentes capacidades de conhecimento. Em uma discusso de projeto teraputico singular, de caso clnico, quando o tema predominante a subjetividade, h uma assimetria a favor dos psiclogos, psiquiatras ou de quem tem formao em psicanlise ou cognitiva, em detrimento de um cirurgio, de um mdico clnico e do enfermeiro de formao. H assimetria tambm pelo quanto cada um de ns est empenhado em uma tarefa pela diferena de envolvimento, de empenho, o quanto de desejo e interesse est colocado naquela tarefa. H assimetria por diferente poder econmico e h diferena por diferente condio existencial. A relao entre profissionais de sade, usurios e pacientes sempre ser assimtrica. Um est doente, com risco, com dor, e o outro est se realizando enquanto pessoa, ganhando dinheiro, realizando-se como profissional. O mesmo ocorre nas relaes entre o professor e o aluno. H diferentes papis, funes. Ainda quando se aposte em relaes democrticas, elas nunca apagaro essas diferenas constitutivas dos sujeitos envolvidos. O que proponho fazer, quando trabalho com a ideia de cogesto, de cogoverno, criar, pensar alguns arranjos, pensar alguns modos de deliberar, modos de analisar, de compreender, modos de fazer pedagogia, fazer a clnica, fazer a gesto e diminuir esse coeficiente de assimetria. H uma srie de propostas operacionais com essa finalidade.

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Vou desenvolver algumas aqui, mas sempre estar instituda essa assimetria. O problema como a gente utiliza essas diferenas, se para a dominao ou para outras finalidades. O apoiador algum que tenta interferir nessas relaes de trabalho, de gesto, tentando ampliar o grau de dilogo, de deliberao conjunta. Algum que fica no nessa tradio vertical, o apoiador inclusive na clnica, desse modo, torna a relao clnica como uma relao de apoio. O papel do apoiar o de colocar na roda, ou seja, de trazer esse no dito da assimetria para ser analisado, para ser compreendido e para ser falado e, ao mesmo tempo, produzirem-se leis novas que reduzam essa assimetria. Por exemplo, as leis de defesa da mulher. H uma assimetria de gnero na sociedade ocidental capitalista, por isso precisamos fazer uma srie de leis como a Maria da Penha, uma srie de direitos que diminuam essa assimetria ainda que mil anos de histria e de machismo continuem operando. Apesar de todas as leis, nas relaes de gnero e na sociedade contempornea, o menor tende a ser explorado do ponto de vista do trabalho e da sexualidade. Ns precisamos criar leis e normas, e, ao mesmo tempo, aumentar a capacidade da mulher, do menor, do paciente, do aluno, do trabalhador frente ao governo, frente gesto para construir agenda, colocar temas nas rodas, sua compreenso de deliberar de forma conjunta. Ento, penso e tenho trabalhado com a ideia de que isso uma viso importante do ponto de vista estratgico, buscando-se sociedades mais equitativas e mais justas. Ns temos que aumentar o grau de democracia institucional tomando a instituio em todas essas dimenses. Temos que criar uma sociedade em que as formas de cogoverno e cogesto tornem-se cada vez mais possveis. No somente a capacidade de escutar, mas a capacidade de escutar, de analisar, de falar, de agir e de deliberar de forma coparticipativa e de forma coarticulada, considerando as diferenas e essas assimetrias do ponto de vista do desejo. Nossos desejos so diferentes e singulares, existem interesses de classe, interesses de gnero, interesses de grupos de interesse. Existem diferenas culturais, polticas, ideolgicas, de valores, de religiosidade. Acreditamos ser possvel podermos construir nessas atividades prticas, na gesto do trabalho, na gesto do trabalho em sade, da pedagogia, podermos construir objetivos complementares, podermos construir contratos que contemplem essa diversidade de interesse. Nem sempre vivel, mas, em geral, possvel. Ento a ideia do trabalho em rede, a ideia do apoio matricial, no caso da sade, pensar formas de trabalharmos de forma sistmica, de forma orgnica, em rede, fugindo dessa tradio autoritria, dessa tradio de controle, que to bem foi estudada por uma srie de autores, como, por exemplo, Foucault e outros.
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Desse modo, comecei a trabalhar isso pensando a gesto da rea pblica e a gesto da rea da sade. O sculo XX, eu sou do sculo XX, apesar de estarmos no terceiro milnio, sou uma pessoa muito enraizada no sculo XX. Por vezes, eu nem noto que o tempo passou e que j estamos no terceiro milnio. J faz quantos anos? Doze, mas que o sculo XX um sculo longo, como dizia Eric Hobsbawm (Mas, no sculo XX e no sculo XIX da Revoluo Francesa, construmos os direitos humanos, a busca de igualdade, da democracia, da fraternidade, as polticas pblicas de bem-estar social). Porm ficamos devendo a construo de metodologias de gesto da poltica pblica e a organizao dessa rea pblica. Vou usar um conceito rpido porque tem pouco tempo. Fracassou redondamente o modelo de gesto das instituies pblicas, o socialismo real foi um desastre, a burocracia se imps sobre um conjunto de interesses e valores. Em nome do bem-estar, tirou-se a liberdade, mas no se construiu o bem-estar. Boa parte dos sistemas pblicos, mesmo em pases capitalistas, como o caso do SUS no Brasil, da universidade pblica e da escola pblica so privatizados sem a necessria privatizao, so usados pela corporao mdica, por corrupo, por clientelismo. Ou seja, qual o modelo de gesto da rea estatal? A receita dos liberais e neoliberais privatizar, devolver ao mercado, com isso a competio faria o que a gesto pblica no conseguiu. Sabe-se que isso produz a selvageria, acabando com o planeta, produz o darwinismo social, eliminaremos os no competitivos, os idosos, os mais fracos, os menos estudiosos. Ento ns sabemos que precisamos botar limite a essa tendncia, competio do mercado, atenuar e criar arranjos para se lidar com o conflito intergnero e interpessoas. As maneiras para se lidar com essa assimetria precisam ter uma normatividade, isso precisa ser construdo, temos de desenvolver um modelo de gesto que amplie o grau de democracia institucional, mas que tenha um compromisso com a eficincia, com a produtividade e com a eficcia, cumprindo esse valor de uso das organizaes. O SUS precisa produzir sade para a populao e precisa garantir o bem-estar de seus trabalhadores, alm de assegurar a sua realizao, precisa sobreviver, criar viabilidade oramentria como organizao, a tripla finalidade das organizaes. A PUC, que uma organizao privada, porm de funo pblica e comunitria, precisa se manter, no pode falir, mas precisa garantir certo grau de satisfao aos professores, no s salrio, mas realizaes dos seus trabalhadores, professores e pesquisadores. Entretanto tambm precisa produzir valores de uso para a sociedade: pesquisa, conhecimento, livros e ensinamento para os alunos. Esses objetivos so compatveis, mas tambm so contraditrios. Se centramos tudo na organizao, ns vamos explorar

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os trabalhadores, vamos aumentar o capital, vamos diminuir a qualidade do produto, do valor de uso. Porm, se centramos tudo nos trabalhadores, teremos outros problemas. Como, por exemplo, nas Santas Casas do Brasil; os mdicos as tomaram e esto matando a galinha dos ovos de ouro, esto matando a Santa Casa, diminuem a qualidade da ateno. Eu estou procurando at hoje, com uma lanterna, organizaes centradas no usurio. No encontrei ainda nenhuma. Apesar do controle social que h no SUS, mesmo assim no comum predominar gesto centrada nos usurios. Mas tal centralidade seria vivel? Alguns CAPS em Campinas, pelo menos, so to centrados no usurio que os trabalhadores tm sobreimplicao e sobretrabalho. O conceito de sobreimplicao: os trabalhadores no se sentem com direito de tomar lanche sem ter o usurio ao lado, ou seja, no param de trabalhar s 8 horas ou 10 horas que esto em servio. Ficam o tempo todo fazendo acompanhamento, teraputica, consulta, etc. Ento, nos CAPS da sade mental em Campinas, h um desequilbrio. Temos de pensar formas de cogesto e apoio. Na gesto, eu tomo o apoio como uma funo gerencial que no elimina a coordenao, a avaliao, o planejamento, mas constitui outra funo. Democracia institucional. Penso o trabalho clnico do mesmo modo, com a relao com o trabalhador sendo uma relao de cogesto, de reduo de danos, de construo do diagnstico, da temtica e da teraputica de maneira articulada. Penso tambm que o profissional de sade, o gestor ou apoiador, o assessor, o professor no poder desconhecer as normas. Ns representamos o trabalho morto acumulado, temos de conhecer e discutir com o protocolo; contudo, para que seja uma prtica compartilhada, eu no posso, numa relao com o usurio, quando ele fala, ignorar sua existncia, sua fala: para mim, profissional, fumar nocivo, isso muito importante, sendo um idoso que est com hipertenso arterial, eu tenho de ouvir, tenho de escutar sua histria pessoal com o cigarro. No posso, em algum momento, deixar de colocar um saber que ns acumulamos, no caso, que o cigarro aumenta o risco de doena cardiovascular, diminui a expectativa de vida e aumenta o ndice de cncer. Porm tudo isso deve ser problematizado de uma forma interativa. O trabalho na gesto a mesma coisa. Ns temos evidncias internacionais de que o vnculo, de que a responsabilidade sanitria definida de forma formal, territorial e populacional, ou seja, a funo de equipes de referncia, de profissionais de referncia, diminui a mortalidade, diminui a internao, diminui a medicalizao, permite ampliar e qualificar o trabalho em sade, isso uma evidncia. Ento o gestor tem de chegar e trazer esses temas para o cotidiano, inclu-los no modelo de ateno. Entretanto sabemos que os mdicos
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e os enfermeiros preferem ter uma insero vertical, trabalham segunda-feira em um servio, tera-feira em outro, quarta-feira em outro, transformando as enfermarias do Brasil em prontos-socorros. Vrios servios da famlia funcionam assim, o mdico vai segunda e tera, no tem horizontalidade e possibilidade de construir uma ateno longitudinal. H um conflito aqui, entre um saber acumulado em poltica de sade e um interesse corporativo. Trabalho com a ideia de que o apoiador participa da construo da agenda, no apenas um facilitador. O apoiador participa, interfere, discute, perde, ganha, cede, negocia, oferece anlise, compreenso e explicao. No caso, o antagonismo entre diretriz normativa e o interesse de profissionais dever ser trazido para a roda. Defendo que o apoiador, o clnico, o pedagogo e o professor disputem participando do debate, da tomada de deciso. Um exemplo, vamos reformar o modelo pedaggico de um curso da rea da sade, s que minha experincia, meu conhecimento indicam que, nessa fase da formao de mdico e psiclogo, vamos precisar ter prtica, e essa prtica tem de ser em mais de um cenrio. Os alunos falam: No, professor, queremos ficar s aqui noite e ter uma forma tutorial igual na Argentina, queremos s vir aqui e fazer a prova. Eu falo na sade, no. Vai ter de atender paciente junto, essa forma centrada na teoria de formao no adequada em sade, vamos disputar isso, ou seja, valorizamos isso, tragam como ofertas, tragam para uma roda. Ento, trabalho com a ideia de que o tal apoiador opera tanto como mediador quanto como representante de projetos ticos, polticos e tcnicos. Ns fomos inventando um nome para os facilitadores de cogesto. Quando se trabalha na gesto, ns chamamos de apoio institucional, apoiador institucional, por influncia da anlise institucional. No deu para citar aqui, eu estou me baseando em uma srie de autores, de escolas, no caso por influncia da anlise institucional, da psicoterapia institucional, de uma srie de experincias de buscar a autogesto. Vocs veem que eu no trabalho com a autogesto, mas com cogesto e cogoverno. Redes de dependncia e de graus de autonomia, redes de conflito, negociao, contratos e rupturas. Enfim, chama-se de apoio institucional para a cogesto em organizaes e movimentos. Na cogesto de relaes interprofissionais, propusemos o apoio matricial. O apoio matricial o cogoverno no tal trabalho de equipe. As pessoas me perguntam: Gasto, o que adianta montar equipe se, na equipe multiprofissional, h um mdico que tem mais poder do que o enfermeiro e, diga-se ainda, do que o agente de sade, isso que eu estou dizendo, essa assimetria est constituda, o mdico um profissional universitrio que tem essa tradio, tem essa histria, s que melhor discutir projeto teraputico,

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a clnica e o diagnstico de forma inter do que deix-los exclusivamente em mos de uma categoria profissional. Os agentes de sade vo ficar seis, oito meses calados. Cabe ao apoiador problematizar o que est acontecendo, colocar na roda, criando um arranjo que faz projeto teraputico de forma interprofissional, no s os enfermeiros e os mdicos, mas cria esse arranjo, pe para funcionar todas as contradies, toda essa assimetria social, culturalmente produzida. Toda a instituio, toda a organizao, toda a famlia, toda a equipe que disser que no assimtrica est mentindo e escondendo uma forma de dominao. Entrevistem, por exemplo, os agentes de sade. Em geral, eles esto morrendo de medo do mdico e do chefe. um totalitarismo que leva a essa impossibilidade de trabalhar a assimetria, a diferena de poder, a diferena de interesse, a diferena de desejo. S que coloco, cabe ao apoiador uma postura ativa, interativa. A esse ativismo eu chamo de oferta, e a oferta estimular as pessoas a se autorizarem a refletir criticamente sobre o que o outro, seja apoiador, seja da gesto esto trazendo. Quando fui secretrio de Sade em Campinas, entre 2001 e 2002, eu j tinha isso mais ou menos desenvolvido. Campinas no tinha estratgia de sade da famlia, tinha um modelo tradicional de ateno bsica, o modelo da John Hopkins baseado em programas. Eu falei, a Estratgia de Sade da Famlia muito mais eficaz, eu vou trazer essa poltica como oferta. Voc chefe ou no ?, perguntaram-me muitos. Eu falei, eu sou chefe para burro, s que aqui j existe um passado, uma tradio. Ns no vamos apagar essa tradio, ela tem valor, mas vamos misturar essa diretriz do Ministrio da Sade do SUS com essa tradio de Campinas, ela, a organizao por programas, no s desgraa e corporativismo, no s atraso. Ento, a ateno bsica em Campinas vai ter outra cara, vamos singularizla, e o ritmo de construo vai ser diferente em cada regio, em cada equipe, em cada territrio. Uns aderiram no primeiro e no segundo ms, porm ficaram duas ou trs unidades que at hoje so diferente. Inclusive as que foram vendo que as vantagens da nova estratgia, esto tendendo a mudar, essa pacincia que os administradores nem sempre tem essencial democracia. a mesma coisa na prtica clnica, eu falo, uma clnica ampliada e compartilhada. O que uma clnica ampliada e compartilhada? Trabalha-se com a ideia de reduo de danos, eu trago a ideia do cigarro, mas se o paciente diz que o cigarro fundamental, eu falo, ento vamos fumar nas horas fundamentais, divertindose, no fumar trabalhando. Tomar vinho para mim fundamental, ento vamos tomar vinho. Em vez de tomar uma garrafa por dia, vamos tomar meia. Vamos tomar nos momentos de celebrao. Nesse dia, voc diminui
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tal remdio, aumenta esse outro, ento esse jogo, essa interao no s do facilitador, uma interao interativa. Alis, no ativo nem passivo, interativo, porque, nessas metodologias no diretivas, o professor, o clnico, o promotor da sade fica muito na dependncia do protagonismo do outro, o ativo outro polo, o ativo o aluno, chamam metodologias ativa. O apoio uma metodologia interativa. O professor tambm faz algo. Eu, como professor, no renuncio, no ponho os alunos s para dar seminrio. Eu digo vocs do seminrio, mas eu falarei como eu estou falando aqui. Sou mais velho que vocs e estudei mais, por isso, tenho obrigao de ter preparado o tema mais do que os alunos. Deixo temas livres para irmos construindo com os alunos, inclusive da graduao, em que 80% dos temas esto definidos. Na ps-graduao, dou 60% do programa e deixo 40% das aulas abertas. Ento procuro criar formas que permitam essa cogesto, esse cogoverno, dessas relaes de poder, dessas relaes de rede assimtrica. A mesma coisa que estvamos conversando hoje, como que a universidade vai fazer uma formao prtica dos alunos, utilizando a casa dos outros como cenrio de prticas, a casa dos outros o SUS, tem de ser cogesto, tem de se fazer contrato coma as equipes e com os gestores, tem de se deliberar junto, tem de analisar os problemas juntos, tem de se falar sobre o no dito. Uma estratgia bem pragmtica que fao para montar essas rodas construo da agenda. Cada grupo de interesse pe um tema, o apoiador ou o gestor pe outro, o usurio pe outro, o trabalhador pe outro e o agente de sade pe um. Na interveno, procura-se acatar as vrias partes. Em um hospital municipal de uma capital do Sudeste, eu ajudei um pouco a trabalhar essa coisa da cogesto. Havia uma rea de traumatologia, por exemplo, organizouse interprofissionalmente e procurou-se fazer um diagnstico compartilhado. Quais so os problemas? Infeco hospitalar est alta demais, eram esperadas oito e estava em trinta e tanto, a mdia de permanncia est alta, ento vamos explicar esses problemas. So indicadores de resultados muito simples, mas podem indicar alguma coisa interessante. Vamos ver como compreender esse contexto. Os mdicos ortopedistas diziam o seguinte, sabem por que isso est assim? por causa do governo, da diretora, da Secretaria Municipal que no pe verba, que no compra isso, que no compra aquilo. As enfermeiras, fui conversando, sabem por que est assim? Doutor Gasto, os mdicos so uns porcarias, so uns vagabundos, saem com a roupa do centro cirrgico para ir ao caf, no lavam a mo, no conversam, no fazem prescrio na enfermaria e vo embora. Conversei com o diretor. Ele disse: porque o servidor pblico no se empenha; sabe como que o servidor pblico, s

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quer salrio, preocupar mesmo com o paciente, com o usurio, no preocupa. realidade, quando se reuniram esses autores na presena de um mediador, conseguiu-se construir uma explicao que continha todas essas perspectivas, pois eram parcialmente verdadeiras. Por isso acho que um papel importante do apoiador construir o que eu chamo de espao coletivo, o nome vulgar disso roda, vulgar no, brasileiro. As rodas l no Paulo Freire. Ento voc construir um espao coletivo, que no apenas um espao coletivo de cogesto, estamos tambm fazendo uma educao e uma formao. Ento, espao coletivo implica tema, anlise, discusso, interpretao, deliberao, contrato conjunto e definio de tarefa. Ento, para o apoiador, o grande desafio formar esse espao coletivo, vamos reunir os grupos de interesse, ou seja, os interessados em melhorar o atendimento de traumatologia, na urgncia, na enfermaria. Vamos ver se conseguimos juntar, andando, parado, 15 minutos, e criar um espao coletivo, com gestor, com enfermeiro e vamos juntar esse discurso. O apoiador tem de tentar fazer com que tudo isso no vire guerra civil, porque, se virar guerra civil, perdemos. Se a fala do ortopedista ofende o gestor, se a do gestor ofende o trabalhador, ento devemos encontrar uma forma de espao protegido. Vocs j ouviram isso do pessoal da Psicologia, um contrato para dentro, que se consiga tratar de crtica, tratar de problemas sem necessariamente passar pela liquidao do outro. Sempre sangra um pouquinho, o debate, mal-estar, sempre sangra, mas que se consiga chegar a um acordo. Qual a verdade? Com quem estava a verdade no caso do hospital, com o ortopedista, com o enfermeiro ou com o diretor? A verdade estava nesses trs discursos, os trs tinham razo, s que tinham razes parciais. Ns temos de fazer um projeto estratgico, algum investimento, sim, era necessrio. Botar no sei o que no centro cirrgico, no tinha ar condicionado, estava quebrado. Os mdicos precisavam de uma reeducao para a assepsia, estavam fazendo essas coisas de maneira inadequada, de fato... No estavam fazendo visita do paciente, tem de lavar a mo direito, usar a escovinha, mas quem vai supervisionar isso, a enfermeira? A enfermeira vai me ensinar a lavar a mo? Vai sim. S que eles tambm tinham razo, faltavam coisas. O diretor tambm tinha razo, enfim. Essa capacidade de construir-se uma compreenso complexa, ela pode ser vivel na vida e ela diminui um pouco essa aspereza, porque ns temos um objetivo em comum, que criar um espao de trabalho que seja melhor pra ns todos, que possamos publicar o resultado de nosso trabalho. Que possamos ser reconhecidos.
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Ento, a ideia do apoio matricial muito isso. O interprofissional, a relao interprofissional em rede. Somos acostumados com regulao, computador que regula, a norma, referncia e contra referncia, manda pra c, manda pra l e interconsulta sendo no mesmo servio, o ortopedista fala, esse cara aqui doido, chama a psicloga, pede uma interconsulta, escreve, leva trs meses, dois meses, em 15 dias j se matou, suicidou-se, j pulou do terceiro andar, j foi embora, no aderiu ao tratamento. Vem a psicloga faz, escreve, o ortopedista j foi embora, j outro, j no est a. Desse modo, no cria esse espao coletivo interprofissional. Ento a ideia do apoio matricial personalizar essas relaes, criar uma dinmica de interao dialgica, reconhecendo o ncleo e o papel de cada um, as diferenas. S possvel trabalhar em cogesto, fazer apoio se reconhecssemos o outro como pessoa, isso Gandhi, se eu acho que o outro tem valor de uso, valor de uso um negcio bem pragmtico, ortopedista tem algum? Sim, ns precisamos de ortopedista, apesar de a maioria agir apenas na dimenso do biomdico. Por outro lado, o ortopedista precisa reconhecer que o psiclogo tem valor de uso, estou falando porque polo. Se ns no achamos que o outro no vale nada, no tem cogesto, no tem apoio, mais do que valer alguma coisa, reconhecer como pessoa reconhecer que se precisa do outro em alguma medida e que possvel construir certo grau de confiana e que, apesar disso, teremos diferenas e atritos. Tem de ter certo cuidado com outro, porque, se algum abaixar a guarda, h risco de assdio, de poder dominar. Vocs viram que eu no uso muito o conceito de empoderamento. perigoso isso, porque a diminuio da assimetria passa por aumentar a capacidade de anlise, deciso e deliberao dos vrios grupos, ou seja, passa por certo empoderamento. O problema o que fazemos com o poder. Ns, seres humanos, montamos nas costas de outros que tm menos poder. Ento o movimento negro, escravagismo, essa coisa toda. A houve uma afirmao fundamental de que black is beautiful, vamos criar leis de discriminao positiva, racismo proibido... Quando vai ficando com o poder, o que se faz com o poder que esto adquirindo? Vira racismo contra branco? Eu sou branco, como que faz? Eu no quero isso. O que se faz com o poder de um grupo que vai ascendendo? Cito um exemplo de luta por direitos que deu certo, eu acho que h um aumento da capacidade de negociao, de contratualizao, de autoestima, de defesa de si mesmo dos afrodescendentes no Brasil, no em geral, mas como tendncia. bvio que isso heterogneo, depende do lugar, da instituio, da famlia, da pessoa, etc., etc. S que, e o outro, e o japons, e o ndio, e os branquelos, e o no sei quem? Ento, eu acho que esse um tema que parece bastante utpico e . uma estratgia de reconstruo

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democrtica da sociedade. Agora, a experincia tem me indicado que a luta pela democracia institucional, pela cogesto, a metodologia de apoio so estratgias que tm valido a pena. Os casos relatados por vocs com o apoio matricial, que esto construindo no SUS BH e na PUC, so muito interessantes. Uma coisa importante no apoio para montar o espao coletivo fazer um contrato entre o pessoal envolvido, porque, na verdade, apoio e cogesto construo. Comento o apoio matricial em uma capital do Nordeste com 80% de cobertura de sade da famlia, com um projeto em defesa da vida. Vrias pessoas fizeram curso em Campinas e tentam fazer cogesto. A fizeram concurso para apoio matricial, encheram de psiclogo, fisioterapeuta na ateno bsica. Aps trs meses, me chamaram: Gasto, pelo amor de Deus, voc falou essas coisas, porm aqui est o maior desastre, igual guerra civil. Metade das equipes de sade da famlia no quer ver esses psiclogos, fisioterapeutas nem pintados de ouro. Eu falei, vamos sentar l e ver o que foi, tem o seguinte, tem os problemas, por exemplo, a maioria do pessoal foi contratada, fez seleo, no teve formao, no teve contrato e chegou equipe de sade da famlia. Chegou a psicloga dizendo: olha eu fiz um concurso, eu sou a psicloga de vocs, viu bem! E todo o problema de subjetividade comigo. Eu estou falando isso porque parece que s mdico assim, ento todo o problema de subjetividade agora comigo, t! E eu vou vir na reunio de vocs... S que vem na nossa reunio coisa nenhuma, ela diz que vai supervisionar meus casos clnicos, vocs acham que ns somos o qu? Fora daqui, no queremos voc, no queremos a fisioterapeuta... H uma caricatura, estou dando nfase aos problemas. Em muitas unidades bsicas, os ncleos de apoio conseguiram integrar-se de modo adequado. Onde houve conflito, houve de se retomar o processo, fazer junto modos de operar o apoio. Ou seja, ento a coisa do contrato, voc tem que fazer oferta, vocs querem uma psicloga aqui? Como que chega? O Ministrio diz que chega sim, danese o que o Ministrio diz, essa a oferta, como que eu chego? S fao educao permanente, s fao superviso, chego reunio junto, vamos fazer visita juntos. Ento a coisa da contratualizao. Voc tem uma oferta, voc tem um suposto saber sobre a subjetividade, em sade mental, em Fisioterapia, voc tem uma suposta capacidade de apoio, voc tem um suposto programa, voc tem uma suposta ajuda, apoio ajudar, mas empurrar tambm. Enfim, o espao coletivo implica em certo acordo. Antes de eu botar um enfermeiro, um ortopedista, as diretoras, a gesto, ns fizemos um acordo, no hospital onde prestamos apoio, vocs topam conversar? Topa fazer um projeto de interveno juntos e articulado? Fazer um diagnstico juntos? Vamos tentar
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no ofender um ao outro, trabalhamos juntos, no precisa ser amigo no trabalho, mas tambm no d para ficar muito spero. Ns vamos ficar aqui muito tempo, um ano, dois anos, oito anos, vinte anos. Ento, como que se faz isso? Ns temos um objetivo em comum que melhorar o nosso trabalho, o nosso salrio, nossa legitimidade. Estamos trabalhando essas coisas de apoio, e muito importante a reforma institucional, pensar em instituies que facilitem essa cogesto e no dificultem, como so os organogramas, as normatividades da maior parte das instituies hoje. Ento h uma polmica, a postura ou a estrutura, so as duas coisas. Ns precisamos reformular a estrutura, o Conselho Municipal, Conselho Nacional de Sade, equipes como espao de deliberao. O pessoal fala: ns somos deliberativos, ento vamos mudar uma norma do SUS. Eu falei, no. Assim vocs vo brigar para mudar, vocs so deliberativos para quem est na roda, para quem est no espao, para quem no est, vocs vo conversar, seduzir, pressionar, lutar, ns vamos criar um contrato que, entre ns, isso fica deliberativo, no para outra equipe, no para o Conselho Municipal, no para o outro servio. Ento preciso reformas para que a clnica ampliada seja vivel, ambulatrios, centro de sade, a maioria dos profissionais tem de ser diarista, voc tem de ter tempo, no pode ser pronto-atendimento. Na urgncia e emergncia, outra lgica de trabalho, mais focada para salvar vida, para diminuir a dor. A nossa lgica para construir bem-estar, o bem-estar tem uma parte objetiva, que so anos de vida, mas tem outra parte subjetiva, que essa interao com o outro, demora tempo e adeso ou a no adeso. Ento ns vamos precisar de equipes nas enfermarias, na terapia intensiva, de plantonistas noite, nos hospitais, etc. O atendimento dessas condies estruturais e normativas significa que vai ocorrer cogesto e apoio? No, voc pode montar essas condies e no se passar a outro modelo. Se no tem as condies, fica muito difcil fazer a reforma. Era isso em linhas gerais. Agora eu queria ouvir vocs. Vocs tm um minuto para me fazerem um conjunto de perguntas (risos). Desculpa, no est democraticamente distribudo o tempo, mas falem vocs um pouco. Eu escuto todos e respondo.

Debate
Pergunta 1: Gasto, eu sou Deonara, trabalho na equipe de humanizao e sou funcionria da Secretaria Estadual de Sade. Uma coisa com que fico preocupada a grande tendncia da sade, de at mesmo nas unidades

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bsicas, sade da famlia, de uso do protocolo. Qualquer atendimento voc s faz se tiver protocolo. No conseguimos, efetivamente, ter espaos para o que no est no protocolo. O que no est no protocolo voc no faz. H essa cultura nas instituies de sade. Outra coisa que percebemos que os profissionais no conseguem ouvir nem o que os outros tm para falar, nem o que os usurios tm para falar, principalmente as usurias tm para falar. Ento, como criarmos uma abertura para termos formas de ateno que no esteja s no protocolo? Gasto: No sentido mineiro da palavra, no se pode implicar muito contra o protocolo. Implicar se envolver, mas, para os mineiros e goianos, implicar ficar contra. O que o protocolo? O bom protocolo uma sntese do trabalho morto, da experincia anterior. Quando voc est atendendo, o tal trabalho vivo, criou um jargo entre ns que trabalho vivo santo, bom, timo, e trabalho morto o bandido. Eu brinco, quando o professor batia a palmatria, era trabalho vivo, baseado num protocolo morto que a disciplina se construa com violncia. Ento um bom protocolo, diretriz clnica, um bom planejamento, so orientaes que no devem ser ignoradas, alguma descrio de modelo de ateno. Agora o protocolo deve ser singularizado porque a prtica de sade prxis, no techn, no sei se vocs se lembram disso, no d para desenvolver aqui. Techn, Aristteles, o velho l, voc pega o marceneiro que aprendeu a fazer uma mesa de quatro ps, voc faz a mesa bem. Agora voc vai fazer clnica, voc vai fazer governo, gesto, poltica, voc vai fazer justia. Houve um homicdio, precisa ver por que matou. Se foi em legtima defesa, tem a lei que proibido matar, ou seja, o protocolo, mas tem de ter algum como um mediador que prxis, que vai ouvindo o contexto, as pessoas envolvidas e as testemunhas tm de interagir com o singular. Por isso precisamos da histria de vida. Um professor aposentado, professor Ronan, no primeiro dia de residncia, eu tambm fiz clnica mdica, tenho esse pecado, porque aqui eu sei que h poucos mdicos, ento j fao demagogia para ganhar voto. Estou brincando... Mas esse professor dava o protocolo de diabetes, caso grave dependente de insulina, a ensinava e repetamos e estudvamos, e depois amos atender os casos. Quando voltvamos, o professor perguntava: seguiram o protocolo corretamente? Sim, professor. Ele saa correndo pelo corredor. O que foi professor? Vocs seguiram o protocolo, ento vocs mataram alguns, fizeram muita coisa desnecessria e deixaram de fazer outras. Todo ano, ele fazia
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isso no primeiro dia. No d para ignorar isso, voc tem de saber sobre a racionalidade da prxis, por isso que assimetria. H a obrigao de saber sobre o passado, sobre as pessoas e tambm sobre a experincia que, em geral, est nas diretrizes e nos protocolos. Haver alguns muito ruins, mas est acumulado nesse saber. a relao da prtica com o saber. Porm quem faz clnica, gesto, Pedagogia tem obrigao de singularizar isso em funo situacional, de recriar. Por isso muito responsvel o trabalho do juiz, clnico, professor, por isso precisamos de certo grau de autonomia. Por exemplo, a ideia do MEC de melhorar o ensino fundamental, transformando-o em uma mquina, padronizando o que cada professor de Matemtica vai fazer pelo Brasil afora, a estamos perdidos. Portanto, essa relao isso, a coisa de acostumar a ouvir. Ns pouco ouvimos porque a prtica profissional arrogante, autoritria, tem poder, mas no ouvimos tambm porque difcil, voc ouve e vai fazer o qu? Meus alunos de Medicina falavam: Professor, por que tenho de perguntar se o paciente est empregado, se pobre? Eu no sou o Lula, o que eu posso fazer?. Voc tem de perguntar por que, suponhamos, que seja um carioca, no um paulista, voc pergunta: Voc est desempregado? Estou. Aquilo deprime a pessoa, no digno. Estou fazendo um esteretipo, mas o emprego tem tudo a ver, vai construindo a histria de vida, hipertenso, diabtico, o estresse, a emoo, o afeto, a depresso vai afetar esse negcio todo. Voc no vai resolver os problemas, mas se pode trabalhar o tema de o que se vai fazer com isso. Ento, precisa criar as condies, no d para o computador fazer toda a agenda dos mdicos de famlia, dos enfermeiros, como, s vezes, os reguladores querem fazer. Agenda o nmero de encontros, fazem parte da estratgia teraputica. O pr-natal e o parto que foram citados na pergunta, chegamos a algum lugar e dizem aqui se segue o protocolo, toda gestante tem sete atendimentos. A eu falo que droga!. Uma tem de ter trs e a outra vinte e oito, ou seja, acompanh-la toda semana. No est no protocolo. s vezes, o risco orgnico, ela obesa ou hipertensa; s vezes, o risco subjetivo, a mulher no tem companheiro ou no queria ter o filho; s vezes, o risco social, a mulher quer ter o filho, est super a fim, no tem nenhum problema orgnico, mas est em uma desgraceira, mora em um lugar que est cheio de gente ou tem violncia domstica. Desse modo, a relao da equipe com cada um se faz por meio de diagnstico ampliado. necessrio escutar o outro, ouvir, interagir, ter vrias estratgias teraputicas. Isso depende da formao. Por isso, discutir o caso ajuda a aprender a ouvir o outro, escutar de novo. normal ficarmos com medo. A

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discusso de caso uma forma de controle social, falamos de nossas clnicas com os outros profissionais, inclusive de outras especialidades. Quanto mais burocratizado, menor o agir comunicativo, menos circula. Fica voc com sua conscincia, o profissional e a sua conscincia para o bem ou para o mal, em geral para o mal do enfermo e do paciente. Ento so algumas coisas bobas, simples, mas que so da nossa tradio. Quem vai ser contra discutir caso? Vamos parar de trabalhar uma ou duas horas e discutir caso. Diante disso, amplia-se o conceito de discutir caso, tornando-se multiprofissional, trazendo a dimenso subjetiva e os protocolos. Mudar um protocolo um ato muito srio, no deve ser feito sozinho, precisa ser compartilhado com algum, porque no simples. Por exemplo, se uma boa diretriz, um bom saber, um trabalho morto, ou seja, um bando de gente que fez aquilo antes e o experimentou. Enfim, eu acho que ns devemos lidar com isso dessa forma dialgica, os profissionais que trabalham com a AIDS estudam e sabem tudo do protocolo mundial, internacional e da OMS, s que eles falam que j foi consensuado, nem caso a caso. Eles pegam aqueles negcios da Sua, que vm de Genebra, sentam e falam: Aqui, em Belo Horizonte, esse negcio cabe ou no cabe, vivel ou no vivel. Diante disso, j se faz uma primeira adaptao geral ao contexto singular e aos recursos que se tm. Que apoio ns temos? H sade mental aqui? Pessoal da ateno bsica tem de lidar com transtorno grave de sade mental? Eu falo vareia como dizia o Adoniram Barbosa, um sambista de So Paulo, as horas vareiam. Mas, vareia mesmo! Voc est no Amazonas, no meio do mato, tem um distrbio psiquitrico grave e tem apenas a famlia, a tradio e o mdico de famlia para lidar com o problema. Ento vo ser usados a tradio e o mdico. Porm, um lugar como Belo Horizonte, que cheio de CAPS, psiclogo, lacaniano, h ajuda, no muito, mas ajuda... Estou brincando. Ento, no tem sentido sobrecarregar a ESF com surto e transtorno mental grave, a no ser que o vnculo, o manejo e o conhecimento do paciente sejam timos, porque isso no uma questo puramente tcnica, mas no como regra. Agora, em outros lugares, regra. Enfim, isso que difcil, ns seres humanos, principalmente da gesto burocrata, temos muita dificuldade de fazer essa singularizao com responsabilidade e de forma interativa, por isso um exerccio e um aprendizado dependente muito dos gestores. O gestor morre de medo disso, porque cria outra dinmica, e o gestor fica exposto pela criao de discusses de gesto. Eu fiquei chocado na 14 Conferncia. O povo grita desaforos um com o outro, maltrata-se, no tem tempo dialgico. Vocs j fizeram movimento estudantil ou de partido? J vem tudo pronto antes e s se vai para contar os
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votos, porque no se faz pela Internet. Tem a tese um, dois e trs, ningum escuta a outra ou compe. Ento, na Conferncia, foi a mesma coisa. bvio que alegre, porque so trs mil pessoas a favor do SUS em apenas um lugar. muito bom, todo mundo se parece. Porm h muitos maus-tratos e desrespeitos, e no h muito aprendizado. Vai ganhar quem tiver a maioria. Se a maioria for contra o aborto, ganha. Ningum escuta o outro, porque tem um minuto, dois minutos e comeamos a falar, entretanto o adversrio comea a gritar, faz estratgia parlamentar, pede questo de ordem e comea a falar do regulamento. Estou desviando do assunto... Pergunta 2: Qual a sua opinio dos cursos de graduao e gesto em sade? Pergunta 3: Boa tarde, meu nome Cludia, sou coordenadora do apoio matricial de Santa Luzia, que fica na Regio Metropolitana, e a minha pergunta vem da nossa prtica. Temos cinco anos de apoio matricial e, nas discusses e avaliaes feitas em equipe, percebe-se extremamente essa potencialidade do dispositivo do apoio matricial, que muito perceptvel e nos anima a continuar. Porm, evidentemente, ns enfrentamos muitas dificuldades e desafios na prtica, e particularmente a questo da rotatividade profissional, sobretudo na sade famlia, e menos no apoio matricial. Alis, no apoio matricial, quase no tem essa rotatividade, mas, na sade da famlia, ela percebida como um empecilho para potencialidade desse dispositivo em ao. Ento, na verdade, minha pergunta assim, talvez no fundo, eu queria ouvir algumas palavras otimistas de algum atenuante, algum exemplo de prticas em outros lugares que voc tenha visto ou contornos para esse impasse e para essa realidade que vivemos to veementemente com essa precarizao das relaes de trabalho no SUS. Ento essa uma pergunta. E a segunda, no tem relao direta com a anterior, gostaria de ouvi-lo um pouco sobre essa diferena entre o apoio matricial e o apoio institucional. Gasto: Cursos de graduao: a Unicamp props, e eu at coordenei um comit e montamos uma proposta. S que os cursos de sade coletiva de graduao so uma experincia nova e precisamos de prudncia sobre o contedo. Primeiro que acho que no s gesto tem a vigilncia em sade que especializada. Apesar de todo mundo ter de fazer sade coletiva, clnica ampliada e promoo, h algumas coisas que so especializadas de epidemiologia, de educao em sade e tambm de gesto, e, hoje em dia, esse povo s de ps-graduao, residncias ou cursos de especializao, ou ainda mestrados profissionais.

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Eu acho que pode ter essa profisso como curso de graduao que inclua a vigilncia em sade, j que o SUS est cada vez mais complexo, no para ser o chefe, mas para ser assessor, apoiador de avaliao, de planejamento, de territorializao, de controle de epidemia, de controle de fbricas, de meio ambiente. Enfim, temos uma vida cada vez mais complexa. Entretanto os cursos com essa questo de aumentar as vagas sem aumentar as condies, a maioria dos cursos so noite, nada contra ser noite. Por que digo isso? Porque um ofcio e precisa ter prtica, ento nosso curso teve at a parte terica noite, s que havia doze horas por semana prticas. Comeava-se pela ateno primria, depois passava pelas equipes de vigilncia em sade. O aluno de graduao tem de fazer isso. Como que se forma algum em sade s com a parte terica? Eu sei, por exemplo, que tem fisioterapeuta que formado assim, mas temos de endurecer a cobrana. Ofcio se aprende fazendo em conjunto e com superviso de pessoal competente. Essas profisses so aplicadas sobre seres humanos. E como a formao de pedagogo no tem um estgio grandssimo em escolas, tem de ter esse estgio igual aos nossos. O acadmico precisa ficar internado na escola dois anos do lado dos professores, da superviso, dando aula para moleque da periferia, moleque selvagem, comum, da classe mdia. Desse modo, do ofcio devemos cobrar prtica, inclusive nesses cursos. Vamos dar um jeito de ter bolsas para alunos, facilitar o acesso dos que no sejam da classe mdia e os pais no podem pagar. Mas tem de praticar, ou seja, no pode ser essa carga horria, no pode ser do jeito que se est se fazendo. Agora a outra pergunta. Primeiro sobre a precarizao. Eu no encontro palavras otimistas para atenuar os imensos danos e os malefcios da precarizao e do desrespeito do SUS com os seus trabalhadores. No tenho otimismo, esse um dos fatores que est travando a reforma sanitria, a diferena de Belo Horizonte que vocs so estatutrios. Essa umas das nicas cidades do Brasil que as ESF, acho que 90% a 100%, so estatutrias e tem carreira, essa uma diferena brutal. Campinas foi assim at 2002 ou 2003, porm o Ministrio Pblico obrigou a demitir 1 500 pessoas, de uma vez s, entre mdicos e enfermeiros. Treina-se, forma-se e se capacita na assistncia, e o povo vai embora. H pouco tempo mandaram 400 enfermeiras embora porque fizeram um concurso tipo seleo pblica em vez de fazer concurso. Passaram-se dois anos, o Ministrio Pblico no autorizou, e mandaram todos embora. Eles at tinham feito curso na Unicamp, que tem oferecido capacitao aos profissionais da rede.

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O apoiador precisa ser formado com o mesmo cuidado com que o Freud formava os seus psicanalistas, at mesmo maior, porque a metodologia de formao de terapeutas precisa ser adaptada para agora. L trabalhamos com a ideia de formao dos apoiadores. Eles precisam de colo e de ombro. Colo complicado, precisam de ombro. Colo para criana, ou seja, precisam de apoio. Como fazemos isso? Discutindo os casos, questionando por que voc foi l com essa equipe e no foi com a outra, sugerindo textos tericos que expliquem a formao do espao coletivo, textos sobre como lidar ou mediar conflitos, trazer uma oferta e ficar firme, trazer um tema polmico e que desagrada. Alm do ncleo, por exemplo, sou fisioterapeuta, sou psiclogo, sei muito de transtorno mental, sei muito da dinmica familiar, mas, alm de precisar saber isso, precisa saber de grupalidade, dessas coisas todas que eu estou falando, governo de si mesmo, cogoverno de si mesmo, cogoverno dos outros. Isso se forma fazendo a prtica, com algum que est fora, com algum que est com mais experincia. Ento ns estamos fazendo isso. No apoio, quando h rotatividade alta, muito mais difcil fazer um contrato, pois, quando mudam as figuras importantes, muda a dinmica inteira, no comea de novo, mas volta para trs. Ento como enxugar o gelo. Pois bem, qual a diferena entre apoio matricial e institucional? que um matricial e outro institucional... Estou brincando! o seguinte, apoio institucional mais difcil. Por exemplo, fui chamado a um hospital municipal de uma capital para fazer apoio institucional, ajud-los, apoiar um processo de mudana. Eu tenho minhas ofertas, minhas ideias, autorizavam-me a criticar, s que eu no sou empregado deles. Tinha mais autonomia e possibilidade de aliar-me aos usurios e trabalhadores com maior liberdade. No apoio institucional, quando o gestor que vai fazer isso, o gestor tende a valorizar mais o projeto governamental (a maioria dos gestores cargo de confiana) do que a dinmica dos trabalhadores e mesmo dos usurios, mais delicado o agente conseguir na cogesto sendo gestor, mais difcil e mais tenso o agente fazer esse papel quando o apoiador institucional funcionrio com cargo de confiana. Em Campinas, pegamos os supervisores de Enfermagem, de tuberculose, de Odontologia e os capacitamos para trabalharem com apoio, s que eles so funcionrios, e supervisor um cargo de carreira, de carreira no, uma cargo de confiana do secretrio, ento cada distrito, cada regio de sade tem 10 a 12. Em vez de chegar l e fiscalizar, d ordem, d esporro. De vez em quando, d um curso, vai l fazer junto. Melhorou, mas tem um problema: quem no implantou a poltica do governo porque vagabundo,

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da oposio e traidor, seja l qual for o programa de governo. s vezes um bom programa, s vezes um ruim. Ento, o apoio institucional, ele tem essa tenso entre o papel do gestor e as equipes. preciso colocar em anlise, e se ele tem muita autoridade, no deixa colocar isso em anlise, no deixa isso entrar na roda, no entrar como tema nunca. Assim a avaliao do gestor nunca entra como tema, entra a avaliao dos mdicos, dos enfermeiros, dos agentes, mas do gestor nunca entra. No apoio matricial, o conflito esse que a colega anterior falou na sade coletiva, que o conflito. O poder do saber das vrias disciplinas da Fisioterapia, da corporao da Fisioterapia, da Medicina, dos generalistas, dentro da medicina dos generalistas, dos pediatras, dos enfermeiros; ento o apoio matricial lida mais com esse conflito de profisses, e a fortaleza do apoio matricial o compromisso com a sade, com os usurios, trazer a centralidade do usurio nessa discusso da clnica, das prticas, tentando atenuar um pouquinho as corporaes. Eu acho o apoiador matricial mais autnomo da instituio, ele est preso na organizao do governo, do gestor, mas ele est preso em geral sua corporao. H vrios apoiadores matriciais, eu fui entrevistando, discutindo, fazendo esse apoio aos apoiadores. Em uma capital do Nordeste, eu comecei a fazer isso. Fiquei trs dias l trabalhando com os apoiadores. Quando voc cria um espao apropriado, as pessoas vo se expondo mais. Vrios educadores fsicos, fisioterapeutas, nutricionistas, estavam com medo de ficar ensinando o pulo do gato e perder cliente, perder legitimidade. Se todo mundo comea a entender de comida, o que a nutricionista vai fazer? Os enfermeiros, usurios, todos comeam a entender sobre alimentao, risco alimentar, dieta, o que eu vou fazer, vou ficar intil e eles vo me demitir. A o convencimento o seguinte: ns vamos qualificar o seu papel, os casos graves de distrbio alimentar, de nutrio, ns vamos lidar com o geral da comida, j que faz parte da vida humana, o usurio tem de saber, todo profissional da sade tem de saber orientar. Agora, quando que entra o nutricionista? Vamos fazer um pacto, que assegurar o papel da profisso, disso preciso ser convencido e precisa ser feito. Mas h esse receio de ultrapassar o campo. De qualquer forma, o apoiador matricial tende a ser mais livre. Agora um tipo de prtica que a maioria das profisses no forma. A gente fez um levantamento, uma orientanda minha. Tirando a Psicologia, os cursos de sade no discutem grupo, nem estratgias pedaggicas, falam em promoo sade, vocs tem de montar grupo, estratgias pedaggicas, construtivismo, aconselhamento, grupalidade, conflito. Isso no entra para Medicina, para Enfermagem, para Fisioterapia, nada. A se joga o apoio matricial para lidar com equipe, entrar na casa dos outros, lidar com paciente
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dos outros. Eu, para marcar o apoiador matricial, o seguinte: digo, lembre-se de que voc est entrando na casa dos outros, e que a etiqueta para entrar na casa dos outros bater na porta e perguntar se posso entrar. Se convidar para sentar, sente, se no convidar para sentar, voc conversa em p, no corredor. A casa dos outros e tem uma etiqueta. Se o expulsarem, acabou, no tem dialgico, no tem espao coletivo. Ns vamos chegar casa dos outros, o coordenador do caso o outro. Esqueci-me de falar uma coisa: fizemos um site, que www.gastaowagner. com.br, onde colocamos o livro sobre apoio matricial, com autorizao da editora. Estamos montando o site e h bastante texto, inclusive referncias de outros grupos que esto trabalhando democracia institucional, enfim, uma srie de grupos de So Paulo e do Brasil afora. Muito obrigado!

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