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SADE MENTAL

Rev. Latinoam. Psicopat. Fund ., VIII, 2, 303-321

Responsabilidade e Reforma Psiquitrica Brasileira: sobre a relao entre saberes e polticas no campo da sade mental*
Martinho B. B. Silva

Este texto visa delinear a relao entre saberes e polticas no campo da sade mental. Discursos como a tomada de responsabilidade do servio pelo territrio, o aumento da responsabilidade do profissional pelo processo de trabalho e a possibilidade do sujeito advir como responsvel por sua prpria condio so veiculados por diferentes disciplinas, como a psicanlise, a sade pblica e a anlise institucional. Esses discursos se conjugam a um momento scio-histrico particular no Brasil. Acredita-se que a descentralizao, preconizada pelas polticas pblicas de sade, desencadeia um processo de transferncia de responsabilidades para unidades locais com concentrao de poder em nvel central. Palavras-chave: Responsabilidade, sade mental, formao profissional, polticas pblicas de sade

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* Este texto foi apresentado na Reunio Anual da Associao Brasileira de Psicologia Social (ABRAPSO), de outubro de 2003, em Porto Alegre-RS, como comunicao oral com o ttulo Responsabilidade e Reforma Psiquitrica Brasileira. Este tema foi desenvolvido no primeiro captulo de minha dissertao de mestrado defendida em abril de 2004 no IMS-UERJ, com o ttulo Responsabilidade e Reforma Psiquitrica Brasileira: sobre a produo de engajamento, implicao e vnculo nas prticas de ateno psicossocial, sob orientao do Prof. Dr. Srgio Carrara, co-orientao da Profa Dra Jane Russo, e financiamento da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ).

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Este texto trata de um dos dilemas do movimento pela Reforma Psiquitrica Brasileira: a responsabilidade dos atores e instncias sociais envolvidos no cuidado, principalmente daqueles ligados aos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS). Em processo desde o final da dcada de 1970, a Reforma Psiquitrica tem contribudo para a implementao de uma nova poltica pblica de assistncia aos pacientes psiquitricos e a construo de tecnologias de cuidado inovadoras. A substituio progressiva do hospital psiquitrico por servios regionalizados um de seus aspectos. Tambm a busca de uma forma de cuidado que, ao mesmo tempo, diminua o sofrimento humano, produza autonomia e ampliao dos laos sociais ao invs de segregao, violncia e abandono outro aspecto, do mesmo modo que a luta contra a excluso social e o estigma de incapacidade e periculosidade associado doena mental. Nesse projeto de mudana da poltica governamental, da clnica e da representao social em torno da loucura, um dos desafios diz respeito parcela de encargo, implicao ou engajamento tanto dos profissionais e servios, como dos vizinhos, familiares e usurios. Esse terreno, de uma certa produo de responsveis pelo cuidado, pode ser instigante para investigar a dimenso tutelar das prticas em sade mental, entendendo-as como articuladas a modalidades de gesto de populaes e tecnologias de poder em ao sobre indivduos. Diferentemente de uma perspectiva que procura avaliar os graus ou concepes de responsabilidade em jogo no campo da sade mental, a pesquisa que desenvolvi no mestrado visou o processo responsabilizao de atores sociais no cotidiano assistencial, de modo que a clnica ampliada (Goldberg, 1996), profundamente tematizada ao longo da reforma, possa ser desnaturalizada e problematizada em sua dimenso psi e teraputica. Aproxima-se, portanto, dos trabalhos de Castel (1978) relativos dimenso administrativa da prtica psiquitrica e ao aggiornamento do dispositivo psiquitrico operado pelas iniciativas de reforma no ps-guerra. Este trabalho tambm considera as contribuies de Lima (1995) e Vianna (2002) sobre as tecnologias de poder colocadas em ao nas instncias da administrao pblica estatal, na medida em que

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algumas delas esto comprometidas com a gesto de populaes tutelveis do ponto de vista jurdico (ndios, menores e tambm, por que no, os loucos) e com a sua fixao a um determinado territrio. Esse texto procura situar o tema da responsabilidade no conjunto de saberes do campo da sade mental e contextualiz-lo no interior das polticas governamentais. O objetivo geral apresentar a responsabilidade como noo com efeitos sobre a formao dos profissionais de sade mental, sem deixar de destacar a relao que essa prtica discursiva estabelece com as polticas de sade do Estado brasileiro. Assim, pretendo apontar as diferentes perspectivas tericas que contribuem para a formulao de uma nova prtica assistencial no contexto da reforma psiquitrica brasileira, algumas enfatizando a responsabilidade do sujeito pelo prprio sintoma, outras a responsabilidade da equipe pelo processo de trabalho e, ainda, a responsabilidade do servio pelo territrio. Tambm ser necessrio apontar que esse apelo responsabilidade, que convoca usurios, tcnicos e servios a uma nova postura diante das adversidades do processo de desinstitucionalizao da assistncia psiquitrica, acontece em meio a um cenrio poltico-econmico de desresponsabilizao progressiva, por sinal do Estado brasileiro face s necessidades de ateno em sade da populao, ou seja, a uma poltica social neoliberal.1

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Encarregar, implicar e engajar: encargos e recursos do servio, do profissional e do usurio Mas do que se trata a reforma psiquitrica brasileira? Uma das definies possveis desse movimento que envolve desospitalizao, atendimento na comunidade e produo de autonomia aquela que entende a reforma como:
... um processo histrico de formulao crtica e prtica, que tem como objetivos e estratgias o questionamento e elaborao de propostas de transformao do modelo clssico e do paradigma da psiquiatria. No Brasil, a reforma psiquitrica um processo que surge mais concreta e, principalmente, a partir da conjuntura

1. Esse no parece ser um fenmeno local, j que em uma publicao recente, representantes do governo de diferentes pases da Amrica Latina apontaram a mesma retrao do Estado face s polticas sociais como desafio para o movimento pela reforma psiquitrica. Ver parte II Polticas pblicas, neoliberalismo e movimento antimanicomial na Amrica Latina, da coletnea organizada por Maria Fernandes, Ianni Scarcelli e Eliane Costa (1999).

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da redemocratizao, em fins da dcada de 1970. Tem como fundamentos no apenas uma crtica conjuntural ao subsistema nacional de sade mental, mas tambm e principalmente uma crtica estrutural ao saber e s instituies psiquitricas clssicas, dentro de toda a movimentao poltico-social que caracteriza a conjuntura de redemocratizao. (Amarante, 1995, p. 87)

A reforma tambm se apresenta como uma poltica pblica de sade mental, tem uma dimenso poltico-institucional, com diretrizes no sentido da modificao da assistncia psiquitrica em vigor no pas. Ela tem comprometimento com a instaurao do Sistema nico de Sade (SUS) e com a poltica pblica de sade, procurando implementar um projeto de universalidade, eqidade e integralidade da assistncia pblica, com descentralizao da gesto e privilegiando o atendimento na comunidade. Essa poltica est articulada a um projeto de prtica assistencial, a uma formulao de clnica, orientando uma mudana tambm nas modalidades de cuidado em sade mental:
Situada no plano das polticas pblicas, a reforma psiquitrica mira o coletivo. Seu objeto a populao, e a demanda potencial definida atravs de ferramentas epidemiolgicas. O objeto da clnica, por sua vez, o sujeito singular, o projeto teraputico individualizado, a relao transferencial nica e no generalizvel. Se a reforma prioriza um segmento crucial da demanda, ao qual vem sendo destinado at hoje o priplo funesto das longas internaes e da tutela sem nuanas, sua interveno particular se d atravs das exigncias que faz para a clnica: a autonomia possvel, a cidadania do louco e o investimento na rede e no territrio. S resta, portanto, um caminho possvel entre a poltica e a clnica: a clnica da reforma. (Delgado, 2001, p. 153-4)

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Desta maneira, a reforma sob uma perspectiva mais ampla se organiza de maneira a instalar um processo de desinstitucionalizao da doena mental, do conjunto de aparatos jurdicos, administrativos e culturais entre outros organizados no sentido de produzir a loucura como doena mental e situar o louco como incapaz e perigoso (Bezerra Jr., 1994, Rotelli et. al, 1990). Mas, de modo mais especfico, envolve a formulao de diretrizes, por parte de agentes do Estado os gestores no sentido da implantao de um processo de desospitalizao e territorializao da assistncia: delegao a unidades locais da responsabilidade pelas necessidades em sade mental de uma determinada populao. nesse sentido que Fala-se de reforma h muito tempo..., mas ... sua inflexo nas polticas pblicas brasileiras se deu a partir de 1989-90 (Delgado, 2001, p.153). Em algum momento desses mais de vinte anos de reforma psiquitrica no Brasil um discurso comeou a aparecer com veemncia, principalmente diante dos impasses instalados nos servios territoriais: quem que pode ser responsabilizar por isso?, ou ainda ser que ele no tem que estar mais implicado nesse

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tratamento?, e por que no pode ele responder pelos prprios atos no momento?. Responsabilidade termo eminentemente jurdico e administrativo, assim como de cunho fortemente moral parece ter se tornado uma espcie de palavra de ordem nos espaos assistenciais, acadmicos e institucionais no campo da sade mental contemporneo. Acompanhando a produo terica gerada nesse campo, em especial ao longo da dcada de 1990, percebe-se que cidadania j ocupou esse lugar anteriormente. Para alguns, o debate constante sobre o percurso sociohistrico dessa categoria parece t-la desgastado com o tempo (Leal, 1999, p. 161-2). Se em outro momento da reforma psiquitrica no nosso pas a luta por uma sociedade sem manicmios e pela cidadania do louco tinha fora (Delgado, 1992, p. 17), em tempos do lema cuidar sim, excluir no a potncia parece estar com a responsabilidade, a implicao e a participao. Fala-se de uma tomada de responsabilidade pelo territrio, ou da responsabilidade subjetiva para com a prpria condio e tambm da implicao e responsabilizao social dos atores, num convite aos servios, usurios e profissionais a se responsabilizar pela clientela, por sintomas e atitudes, respectivamente. Por um lado temos as utopias e lemas da dcada de 1980, recheada de princpios e intenes em nome da liberdade e solidariedade, por outro, os enfrentamentos e impasses da dcada de 1990, difusora dos limites das tecnologias de cuidado. Esse deslizamento no acento da Reforma, de cidadania e sociedade para responsabilidade e cuidado, estabelece relaes com o qu? Seria uma continuao do debate entre clnicos e polticos (Bezerra Jr., 1992; 1994) em outros termos, ou melhor, seria apontar esse fenmeno como uma complexificao do sujeito cidado (Russo, 1997), no mais to racional no sentido de livre e autnomo, mas plenamente e mais do que nunca responsvel pelos prprios atos? Falar de responsabilidade nesse momento tambm se justifica pela prpria reorganizao das relaes entre famlia, hospital e Estado que o tratamento prioritrio nos servios comunitrios aponta no horizonte. A internao como medida de tratamento prioritria requeria uma responsabilidade administrativa minimizada para profissionais e familiares e um nus maximizado para o Estado, diferente do atendimento na comunidade como tecnologia de cuidado privilegiada. Nessa nova modalidade, a relao entre tcnicos e familiares se intensifica na diviso cotidiana de cuidado e, principalmente, de responsabilidades pela gesto emocional, relacional e tambm econmica do usurio; o Estado redireciona seus gastos s polticas pblicas locais, de atendimento s populaes e reas carentes de servios de sade, ao mesmo tempo em que enxuga seus investimentos em polticas sociais.

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Castel (1978) nos indica os mesmos personagens e um dinamismo semelhante ao nosso cenrio atual, ao tratar da psiquiatria de setor francesa, na dcada de 1970. Enfatiza as funes administrativas e polticas da atividade psiquitrica, segundo ele, mais relevantes para analisar seus efeitos sociais que as finalidades teraputicas. essa idia da psiquiatria como saber administrativo que faz da responsabilidade uma questo relevante, na medida em que a gesto dos usurios se destaca justamente nessa reordenao das instituies sociais de amparo ao louco: quem (familiar, tcnico) se responsabiliza por quem (louco) ou o que (cuidado; benefcio do INSS...)?, uma questo presente e insistente nos servios extra-hospitalares implantados a partir do processo reformista. A responsabilidade tem sido no s um discurso do campo da sade mental, mas tambm um operador da prtica assistencial nos servios territoriais. A prtica dos Centros de Ateno Psicossocial, pelo menos no municpio do Rio de Janeiro, est orientada pelo acolhimento, vnculo e definio precisa da responsabilidade de cada profissional no atendimento populao (IFB , 2003). O encargo pelos cuidados em sade mental no responsabilidade exclusiva nem das famlias, nem dos profissionais e nem das instncias pblicas de amparo, mas algo que exige distribuio, delegao e negociao de responsabilidade entre esses atores sociais, cada dia mais intensa na medida em que a internao deixa de se tornar o principal recurso assistencial e a convivncia passa a ser o principal instrumento de teraputica. Esse momento histrico evidencia uma certa economia na dinmica do cuidado em sade mental, d visibilidade aos encargos que a ateno psicossocial envolve. H quem diga que a atitude do profissional de internar ou encaminhar o usurio de um servio comunitrio de sade mental nem sempre obedece a uma indicao tcnica: trata-se de dar alta a si prprio do tratamento, de uma desresponsabilizao do tcnico pelo atendimento em um momento de intensa necessidade de cuidado por parte do usurio.

Tomada de responsabilidade do servio pelo territrio: a Reforma Italiana e a organizao de servios A Reforma Psiquitrica Italiana exerceu forte influncia sobre a RPb, sendo que uma das suas principais contribuies o conceito e operador prtico designado por tomada de responsabilidade. O presa in carico dos italianos, a tomada de responsabilidade por parte dos profissionais de um dado servio comunitrio de sade pelas necessidades em sade mental de uma determinada populao adscrita a uma rea geogrfica, no s contribui para a formulao das

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polticas pblicas de sade mental no Brasil (Niccio, 1994; Delgado, 1999) como tambm sobre iniciativas mais amplas em sade pblica (Campos, 1992). Os textos de Rotelli et. al. (1990), DellAqua e Mezzina (1991) e Delgado (1999) sero nossas bssolas nesta apresentao desses componentes do discurso da responsabilidade no campo da sade mental. Os servios, segundo Rotelli et. al (1990, p. 37), tm a responsabilidade de responder totalidade das necessidades de sade mental de uma populao determinada. Essa uma das diretrizes que contriburam para a organizao dos servios de sade mental da cidade de Trieste, segundo o autor a experincia italiana mais conhecida no nvel internacional e que orientou o processo global da transformao institucional na Itlia. Essa diretriz tem em vista o processo de desinstitucionalizao, procurando liberar o sistema de ateno psiquitrica da internao, construindo novos servios inteiramente substitutivos aos hospitais psiquitricos.
Tomar para si a responsabilidade pelo cuidado parece ser uma estratgia em relao tendncia de cristalizao das prticas dos especialistas, uma tentativa de fazer com que os profissionais organizem-se de um modo que responda mais s necessidades da populao e menos s necessidades de legitimao corporativa das prprias tcnicas e teorias. (Rotelli, 1990, p. 37)

Enfim, uma tecnologia de gesto, de organizao da equipe em relao ao processo de trabalho. Atende ao qu, substituio da internao pelo atendimento na comunidade? Esse modo de organizao dos servios parte de uma constatao: o fracasso de tentativas reformistas em outros pases diante do desafio do mandato social de controle da psiquiatria. Esse mandato social, que inclui controle, excluso e violncia, costumeiramente representado pelo asilo e pela instituio da incapacidade e da periculosidade do doente mental, sendo que a internao e o abandono so suas figuras na prtica assistencial. Segundo Rotelli (1990, p. 19), a reforma em outros pases acabou se transformando em um programa de racionalizao financeira e administrativa, sinnimo de reduo de leitos hospitalares, foi praticada como desospitalizao, poltica de altas hospitalares, reduo mais ou menos gradual do nmero de leitos; com a inteno de renovar a capacidade teraputica da psiquiatria, liberando-a das suas funes arcaicas de controle social, coao e segregao, a reforma revelouse coerente com as orientaes neoliberais e conservadoras de redimensionamento do prprio Estado de bem-estar social. A reforma italiana, deste modo, construiu uma nova tecnologia de gesto balizada pela responsabilidade territorial, no sentido de ultrapassar esses obstculos e superar os problemas de outras experincias de reforma.

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A tomada de responsabilidade uma resposta ao abandono e uma forma de substituir a internao por outras formas de cuidado. Essa diretriz se acopla a duas outras, como j indiquei anteriormente: mudar as formas de administrar os recursos e complexificar a prtica profissional. Veremos a seguir que essas diretrizes so desdobramentos da primeira: a tomada de responsabilidade do servio pelo territrio envolve chamar responsabilidade outras instncias pblicas de amparo, como tambm oferecer ateno integral. Segundo Rotelli (1990), houve muita ateno para com os efeitos de capilarizao do controle social produzido pelos servios psi na comunidade, enquanto se deixava de lado o abandono gerado pelos mesmos especialismos:
As anlises sociolgicas e sociopsiquitrica tm insistido em apontar os riscos presentes nesta difuso e especializao dos servios psiquitricos na comunidade: psiquiatrizao dos problemas sociais e difuso capilar dos mecanismos de controle social na comunidade (...) Mas estas preocupaes deixaram de lado outros efeitos complementares a estes, ou seja, os efeitos de seleo, de falta de resposta aos problemas e sofrimentos das pessoas, de abandono. (p. 22; grifos meus)

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A atuao profissional especialstica tem efeitos de abandono e desresponsabilizao pelo cuidado e assistncia em sade mental, indicando uma profissionalidade restrita em relao s necessidades da populao:
O elevado nvel de especializao e de refinamento das tcnicas de interveno tem como conseqncia uma correspondente elevao da seleo de pacientes assumidos (...) esta forma especialista e seletiva de funcionar dos servios psiquitricos faz com que as pessoas sejam separadas, despejadas, jogadas de um lado para outro entre competncias diferentes e definitivamente no sejam de responsabilidade de ningum e sim abandonadas a si mesmas . (p. 22; grifos meus)

A problemtica do abandono tem na responsabilidade integral pelo cuidado em sade mental uma possvel sada, apontando para a incrementao do repertrio de tcnicas do trabalhador em sade mental. o que sugere o autor, tendo em vista sua crtica:
Este ento outro aspecto de trabalho teraputico entendido como tomar encargo [presa in carico foi traduzido por tomar encargo; cabe ressaltar que esta expresso se constitui numa premissa fundamental na organizao dos servios territoriais e significa o fazer-se responsvel, isto , a impossibilidade de delegar a uma outra estrutura a assistncia populao da regio de referncia ], de cuidar de uma pessoa: desenvolvido de tal modo a evitar o abandono do paciente a si mesmo... (p. 34; grifos meus)

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A tomada de responsabilidade do servio pelo territrio, deste modo, tambm fazer-se responsvel pela ateno integral ao invs de delegar a outros especialistas o cuidado em sade mental, e assim complexifica a profissionalidade dos operadores. Em vez de trabalhar exclusivamente com as competncias e possibilidades exclusivas dos saberes mdicos e psi, cabe ao profissional de sade mental responsabilizar outras instncias administrativas pelo cuidado em sade mental (p. 39). Tomar o encargo pelo cuidado integral da populao, chamar responsabilidade outras instncias, complexificar a profissionalidade (outros encargos e aes no atendimento) e modificar a gesto dos recursos assistenciais tem estreita relao com a tomada de responsabilidade pelo territrio; so diferentes componentes dessa diretriz. DellAqua e Mezzina (1991) apontam a responsabilidade como uma dimenso da atividade profissional em um dos momentos mais complexos do atendimento psiquitrico: a crise. Juntamente com o contato, a tomada de responsabilidade um elemento preciso nesse momento de interveno na crise. A idia que norteia mais uma das contribuies da Reforma Italiana Reforma no Brasil que a internao responde doena enquanto a tomada de responsabilidade pelo cuidado em sade mental responde s diferentes formas e momentos da existncia do usurio:
No apenas na situao de crise, como tambm na relao global (com respeito aos momentos e s formas da existncia que sofre), a tomada de responsabilidade configura uma nova modalidade de relao institucional, que se baseia propriamente na assuno de responsabilidade. Em outras palavras, o Centro de Sade Mental deve assumir a funo de referencial ativo s demandas relativas a situaes de misria, de distrbio e de conflito (...) A prtica cotidiana da presena produziu uma real penetrao do servio no territrio e permitiu aos cidados a aquisio de um til conhecimento das suas funes. (p. 62; grifos meus)

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Assim, aos sentidos e s dimenses da responsabilidade apontados por Rotelli (1990) acrescenta-se esse desdobramento, onde responsabilizar-se pelo territrio inclui tambm imiscuir-se no cotidiano da existncia e do sofrimento das pessoas; o servio deve colocar-se como referncia para situaes variadas de conflito e estar presente nos diferentes momentos da vida do usurio. Delgado (1999, p. 118-9) resume a problemtica da tomada de responsabilidade no contexto da reforma psiquitrica brasileira, apontando as diferentes orientaes da implantao de servios comunitrios de sade mental em cidades brasileiras: os CAPS do Rio de Janeiro e os NAPS de Santos. Embora o autor trabalhe, nesse momento mais comparativo, com um sentido mais restrito responsabilidade como tomada de responsabilidade pelas necessidades em sade mental

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de uma populao adscrita a uma rea geogrfica em outros momentos do texto apresenta sua perspectiva sobre territrio no tanto sobre responsabilidade como cidade subjetiva, locus de conflito e luta e singularidade espacial. Assim, no que tange ao nosso assunto, cabe a longa citao do autor:
Situemos a questo: um CAPS tem capacidade limitada (cerca de quarenta a cinqenta pacientes em atendimento dirio, intensivo, e em torno de trezentos a quatrocentos matriculados, isto , atendidos em graus muito diversos de intensidade do cuidado); j o NAPS define sua capacidade pela meta a atingir de cobertura de uma populao adscrita ( territrio ), e pelo pressuposto tico da tomada de responsabilidade. Para que o contexto urbano possa tornar-se objeto de nossa anlise, ou seja, para dar-lhe sentido na organizao de servios e na clnica, preciso superar o modelo da demanda espontnea (que coerente na clnica de consultrios e servios privados), e tomar as noes de cobertura assistencial e referncia domiciliar como indispensveis. Assim, importa menos que o CAPS de Campo Grande defina sua capacidade (...) e mais o fato de que aquele seja o servio territorial de referncia para a populao de tal bairro da cidade do Rio de Janeiro. (Delgado, 1999, p. 113-4; grifos do autor)

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A tomada de responsabilidade pelo territrio uma diretriz da reforma psiquitrica brasileira, ligada substituio da lgica dos servios privados demanda espontnea e capacidade por uma lgica dos servios pblicos cobertura assistencial e referncia domiciliar talvez at, como veremos ao final, uma lgica estatal. Essa diretriz fica muito clara na Portaria 336, de fevereiro de 2002, sobre o funcionamento dos CAPS . Os servios adquirem atribuies gerenciais e administrativas sobre a rede de sade mental de uma determinada rea geogrfica. Cabe a eles responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio e possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio.... Tais atribuies do servio esto intrincadas s possibilidades do profissional assumir encargos e funes diferenciadas, como veremos a seguir.

Aumento do grau de responsabilidade do profissional no processo de trabalho em sade: a anlise institucional e a gesto de recursos humanos A idia de que a prtica assistencial est articulada a uma gesto e organizao dos servios guia a formulao da responsabilidade como aspecto do processo de trabalho da equipe de sade mental. A indissociabilidade entre clnica

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e administrao, a anlise tanto do usurio quanto do profissional, a implicao de todos os atores envolvidos na assistncia so premissas dessa concepo de responsabilidade em muito influenciada pelas contribuies da anlise institucional. Braga Campos (1992a; 1992b) e Furtado (2001) so alguns dos autores que apontam na responsabilidade do profissional pelo processo de trabalho um fator de incremento de qualidade nas prticas em sade mental, como tambm nas prticas de sade de um modo geral. Tratando da experincia de desinstitucionalizao do hospcio Cndido Ferreira em Campinas, SP, um dos autores assim apresenta essa concepo:
O planejamento e a gesto democrtica s ganham sentido se possibilitarem e viabilizarem o desenvolvimento do potencial das equipes de profissionais, de fato criando um sistema de trabalho conjunto, a responsabilidade coletiva por todos os atos praticados e ainda estimulando a indignao ante os limites de toda ordem que dificultam a promoo da cidadania dos usurios de sade mental. (Braga Campos, 1992a, p. 60; grifos meus)

como se o modo de administrao de recursos humanos, fortemente ligado s formulaes da anlise institucional, apontasse na responsabilidade, implicao e participao dos profissionais, uma linha de fuga inrcia e burocratizao das instituies de sade. O que se procura produzir o comprometimento e engajamento do profissional no projeto de desinstitucionalizao. Nessa linha de entendimento, esta autora afirma:
Ousar pensar o fim da Administrao tradicional. Do taylorismo. A equipe seria coordenada, articulada a diretrizes gerais e s iniciativas de outras equipes congneres. No teria seus atos normatizados, no seria dirigida. Cada conjunto de trabalhadores, em um servio, deveria responder aos problemas de sua rea (...) Este estilo de gesto pressupe uma combinao de progressiva autonomia com responsabilidades e compromissos crescentes. (Braga Campos, 1992b, p. 50; grifos meus)

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Furtado (2001) tambm remete suas reflexes acerca da importncia da responsabilizao do profissional nas prticas em sade mental experincia assistencial em Campinas, SP, tratando de um dispositivo residencial teraputico. Tanto a responsabilidade como o vnculo do profissional para com o processo de trabalho e o usurio foram determinantes, segundo o autor, na mudana do modelo assistencial asilar. O profissional se torna referncia de um conjunto de usurios e responsvel pela gesto dos cuidados necessrios sua sade mental:
O profissional, em seu papel de referncia, no responsvel pela execuo de todas as atividades previstas no projeto teraputico, mas deve estar ciente e acompanhar, ainda que distncia, a evoluo do paciente no curso das atividades (...) O que caracteriza o papel de referncia o fato de um

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profissional tomar para si o encargo de planejar, acompanhar e avaliar o conjunto de aes teraputicas que devero potencializar o processo de reabilitao psicossocial daquele paciente cronificado. Temos a expectativa de que a responsabilizao e o vnculo sejam uma das decorrncias dessa forma de trabalho. (p. 45; grifos meus)

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Anteriormente j vislumbramos que a responsabilizao do servio pelas necessidades de sade mental de uma populao adscrita a uma determinada rea geogrfica foi uma das diretrizes da reformulao da assistncia psiquitrica no Brasil, onde um servio local de sade mental tornava-se responsvel por uma populao. A esta diretriz estavam correlacionadas outras responsabilidades, como a de ativar os recursos de outras instituies que possam cooperar com o cuidado em sade mental e de tomar em considerao a existncia global do paciente psiquitrico como horizonte de ao, ou seja, uma responsabilizao gradativa dos atores envolvidos na assistncia psiquitrica. Nesse momento, percebemos que tambm a equipe de trabalho nos servios de sade mental adquire mais encargos, no a responsabilidade de fazer tudo, mas aquela de a tudo administrar, a partir de uma unidade: o indivduo em tratamento. A responsabilidade do profissional pelo processo de trabalho, como vimos, mais um elemento desse processo de responsabilizao dos atores sociais em vigor no movimento pela reforma psiquitrica brasileira. Percebe-se tambm que a responsabilizao desse ator social envolve vincular e tornar-se referncia para o paciente psiquitrico. Assim como o servio deve se tornar referncia de atendimento em sade mental para uma determinada populao, o profissional deve se tornar referncia de atendimento para um conjunto de pacientes. Para tanto, para que essa instncia e esse ator social possam assumir esse encargo, exige-se uma tomada de responsabilidade. Tambm o usurio deve tomar a responsabilidade por algo, no caso, pela prpria condio psquica. Isso um elemento extremamente valorado no processo teraputico, inclusive com psicticos, como veremos a seguir.

Fazer o sujeito advir como responsvel pela sua condio: a psicanlise lacaniana e a clnica O trabalho de Goldberg (1996) acerca da clnica ampliada foi um marco da perspectiva clnica, ligada principalmente contribuio da psicanlise nas prticas em sade mental. Mas muitos outros seguiram essa tendncia, acrescentando pontos de vista mais do que questionando ou polemizando. Bezerra Jr. (1994), Leal (1999) e Tenrio (2001) so exemplares desta tentativa de unir

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minimizao do sofrimento ampliao dos horizontes de relao social, da constituio de um cuidado que no produza segregao social ou da atitude de recuperar a melhor tradio da psiquiatria e ao mesmo tempo introduzir a cidadania como eixo da prtica clnica. com o ltimo autor que percebemos mais claramente a idia de que, nessa clnica reformista, a responsabilizao do sujeito (usurio) pelo prprio sintoma tem um lugar fundamental. Esse processo de responsabilizao considerado o prprio processo teraputico, uma sada da situao de vitimizao, de destituio do lugar de sujeito que cabe ao usurio, de descompromisso com o tratamento. A psicanlise lacaniana um saber que em muito contribui para essa perspectiva da responsabilidade:
Aceita-se com alguma facilidade que a contribuio da psicanlise para a reforma est no fato de ser ela, psicanlise, um conjunto articulado de conceitos e prticas que visam localizar o sujeito no sofrimento de que padece e faz-lo advir como responsvel por sua condio o que verdadeiro e orienta o trabalho de qualquer psicanalista que atue como prtico na reforma. (Tenrio, 2001, p. 88; grifos meus)

Em termos mais tcnicos, ou seja, no interior da teoria lacaniana das psicoses, essa responsabilizao do sujeito se justifica como crtica aos discursos e prticas que tomam parte de um processo de objetalizao e coisificao do sujeito. Ou seja, do ponto de vista da psicanlise, responsabilizar o sujeito um modo de lidar com a loucura diferentemente do direito que desresponsabiliza o sujeito na figura da inimputabilidade e da medicina que para tratar torna-o objeto de uma interveno e, ao mesmo tempo, da moral, que o culpabiliza. Segundo Jameguiberry e Moscovich (1997), tanto o discurso mdico como o jurdico apontam o mesmo objetivo: liberar o sujeito de toda responsabilidade e, com isso, destitu-lo de seu estatuto de sujeito. Se para Lacan De nossa posio de sujeito somos sempre responsveis (apud Jameguiberry e Moscovich, 1997, p. 8), na estruturao psictica, alicerada na recusa ao significante primordial (forcluso do Nome-do-pai), h uma participao no intencional, mas inconsciente fundamental do indivduo no seu processo de adoecimento. De algum modo, a posio que assumimos diante de situaes conflitantes do ponto de vista libidinal ou desejante encontra alicerce no prprio funcionamento psquico, o que justificaria um engajamento visceral do sujeito na produo de uma estrutura neurtica, psictica ou perversa. Inclusive, o destaque da formulao lacaniana nessa implicao do indivduo no processo sade-doena:
Assim, como se o sujeito pudesse optar, diramos, por afirmar ou forcluir o significante do Nome-do-pai. Esta eleio fundamental deve considerar-se em

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termos de uma responsabilidade, a que implica uma tomada de posio subjetiva (neurose ou psicose), uma deciso do ser. (ibid., p. 9; grifos meus)2

Essa idia de uma responsabilidade do sujeito na produo inconsciente da prpria condio de loucura, deste modo, remete diferena da psicanlise em relao medicina e ao direito, saberes que tambm tematizam a responsabilidade individual. Segundo Tenrio (2000), a psicanlise inclusive se distancia da configurao de valores individualista que se apresenta na modernidade, sendo a responsabilidade social do sujeito um componente fundamental. Por um lado temos a responsabilidade individual do sujeito pelo sintoma, na medida em que Lacan afirma que uma anlise deve levar o sujeito a devotar-se garantia da funo do grande Outro, indicando que o sujeito deve assumir sua responsabilidade pelo funcionamento da estrutura simblica (p. 117; grifos meus). Por outro lado, temos a responsabilidade social do sujeito e sua implicao com a sociedade:
Nesta perspectiva, a psicanlise, em vez de lanar o sujeito no individualismo pela assuno de que a totalizao impossvel, faz dessa assuno a razo de seu engajamento. Ao entender que tambm ao grande Outro falta algo que no pode ser preenchido (...) o sujeito convocado no ao valor da totalizao, tampouco ao do individualismo, mas sua responsabilidade pelo funcionamento social. (p. 132-3; grifos meus)

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Servio, profissional e usurio que devem adquirir responsabilidades de modo que um processo de desinstitucionalizao da loucura se efetive. No processo de Reforma Psiquitrica, diferentes prticas discursivas apontam para a responsabilizao dos atores e instncias sociais pelo cuidado em sade mental.

Descentralizao de responsabilidades com concentrao de recursos: a implantao das polticas pblicas de sade no contexto do neoliberalismo Tambm os familiares e vizinhos, quando no outros membros da comunidade, participam dessa diviso de encargos pelo cuidado. So as ditas parcerias com a comunidade. Alm disso, o Estado constantemente convocado em suas funes de proteo social, como na forma da Lei Federal 10.708, sobre o Auxlio Reabilitao Psicossocial, garantindo recursos

2. A traduo do espanhol para o portugus de minha inteira responsabilidade.

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assistenciais e financeiros para o processo de sada de pacientes de longa permanncia do hospcio para a comunidade. A diretriz constitucional relativa sade remete a uma participao da comunidade na gesto, ou seja, ao aumento do poder de deciso da populao acerca das polticas pblicas de sade. O controle social pode se dar pela via dos conselhos distritais de sade. Entretanto, essa diretriz tambm abre margem para uma maior implicao e engajamento no s na formulao como tambm na execuo das polticas pblicas, pela via das parcerias com a comunidade e, no campo da sade mental, com a rede social de suporte ao paciente psiquitrico. Alm disso, o contexto socioeconmico-poltico em que vivemos essa relao entre Estado e sociedade civil precisa ser tematizado. J no nenhuma novidade identificar no processo de globalizao a produo de efeitos de minimizao das funes e atribuies do Estado. So muitos os autores que se dedicam a descrever e analisar as caractersticas do chamado Estado neoliberal e das conseqncias em termos de enxugamento das polticas sociais para a populao, como por exemplo Offe (1984). No preciso apresentar, dentro dos limites deste texto, a complexa discusso acerca do Estado mnimo. Entretanto, posso indicar que aquilo que autores da rea da sade pblica chamam de descentralizao de responsabilidades com concentrao de recursos uma das caractersticas da poltica de sade nas ltimas duas dcadas. no contexto da implantao do SUS e da descentralizao da assistncia que a idia da sade como dever do Estado e direito do cidado se estabelece como diretriz da poltica pblica de sade dos anos 1980. Suas caractersticas so apresentadas por Luz (2001) de maneira resumida:
O projeto de descentralizao em sade, surgido no Brasil nos anos 1950, retomado, em termos de poltica pblica, no incio da dcada de 1980 , com a crise das polticas sociais do Estado militar autoritrio, que teve a durao de duas dcadas (...) A novidade, em termos polticos, que a nova descentralizao incorpora aos poucos o projeto dos servios locais de sade (SILOS), elaborado pelos organismos internacionais da ordem sanitria ( OMS/OPS ) nos anos 1970. Tambm cresce a idia de participao em direo sociedade civil, aos usurios dos servios, ao invs da idia de comunidade, to cara aos anos 1960. (p. 17; grifos meus)

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Embora a idia de descentralizao traga novidades e benefcios sobre os projetos de sade pblica, efetivamente tem esbarrado em uma responsabilizao progressiva das unidades locais sem respaldo financeiro para tanto:
... o ncleo central do Estado faz o que pode para se livrar do nus poltico, social e econmico que representam sade e previdncia, transferindo para unidades perifricas as funes e, sobretudo, as responsabilidades concernen-

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tes a essas funes (...) Desta forma, se quisesse resumir numa formulao clara e simples a poltica de descentralizao da sade dos governos neoliberais da ltima dcada, poderia dizer que esta tem consistido em transferir (delegar) funes para unidades estatais territorialmente menores (Estados, municpios e locais), no sentido de delas poder cobrar responsabilidades referentes s funes delegadas com o menor dispndio poltico e financeiro possvel . Esta tem sido basicamente a estratgia de descentralizao do Estado neoliberal. (ibid., p. 20-1; grifos meus)

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Segundo Camargo Jr. (2001, p. 12), essa autora situa histrica, social e politicamente o momento atual da poltica de sade, assinalando alguns de seus paradoxos, como a descentralizao de responsabilidades com centralizao de recursos financeiros, num contexto de ajuste ao modelo globalizado que jamais se completa. Deste modo, essa autora apresenta elementos que nos ajudam a contextualizar o fenmeno de responsabilizao progressiva que vnhamos notando no discurso do campo da sade mental. Ele no est articulado unicamente a especificidades das questes que a loucura e a psicose nos colocam, mas tambm ao contexto historicamente datado das polticas pblicas de sade mental. Uma investigao sobre a reforma psiquitrica brasileira que tome como pertinente a articulao entre os saberes e as polticas pblicas no campo da sade mental, desta maneira, tem na temtica da responsabilidade um elemento relevante.

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Resumos
Este texto visa delinear la relacin entre saberes y polticas en el campo de la salud mental. Discursos como recibir responsabilidad del servicio por el territorio, el aumento de la responsabilidad del profesional por el proceso de trabajo y la posibilidad del sujeto advenir como responsable por su propia condicin son vehiculados por distintas disciplinas, como el psicoanlisis, la salud pblica y el anlisis institucional. Esos discursos se conjugan con un momento socio-histrico particular en Brasil. Se cree que la descentralizacin, preconizada por las polticas pblicas de salud, desencadena un proceso de transferencia de responsabilidades para unidades locales con concentracin de poder en el mbito central. Palabras claves: Responsabilidad, salud mental, formacin profesional, politicas pblicas de salud Ce texte vise discriminer la relation entre les savoirs et les politiques dans le champ de la sant mentale. Des propositions telles que la prise de responsabilit du service par le territoire, laugmentation de la responsabilit du professionnel et la possibilit du sujet de devenir responsable de sa propre condition sont propages par diffrentes disciplines, comme la psychanalyse, la sant publique et lanalyse institutionnelle. Ces discours se conjuguent un moment socio-historique particulier au Brsil. On suppose que la dcentralisation propose par les politiques publiques de sant dclenche un processus de transfert de responsabilit pour les units locales de sant, avec une concentration de pouvoir au niveau central. Mots cls: Responsabilit, sant mentale, formation professionnelle, politique publique de sant

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This text aims at outlining the relationship between knowledge and policies in mental health. The shift of responsibility from service to territory, the increase of responsibility taken by mental health professionals, and the possibility that the subject accounts for his/her own condition are propositions that spring from different discourses and disciplines, namely psychoanalysis, public health, and institutional analysis. Such discourses refer to a very particular social and historical moment in Brazil. It is believed that decentralization proposed by public health policies unchains a process of transference of responsibility to local health units but keeps the concentration of power in central level. Key words: Responsibility, mental health, professional training, mental health policies

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Verso inicial recebida em novembro de 2004 Aprovado para publicao em fevereiro de 2005