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Efeito do ultrassom teraputico: Uma abordagem geral no aparelho e nas principais contra indicaes

Indiara de Alencar indiara.alencar@yahoo.com.br/ alencar.indiara21@hotmail.com Ps-graduao em traumato ortopedia com nfase em terapias manuais Faculdade vila

Resumo

O ultrassom teraputico (UST) um recurso amplamente utilizado na fisioterapia, sendo empregado na reabilitao das mais variadas patologias, tanto nos processos agudos como crnicos. Sua popularizao graas aos seus efeitos benficos que foram e continuam sendo comprovados. Porm sua aplicao em regies que apresentam implantes metlicos, tero gravdico e epfises de crescimento continuam sendo contra indicadas, resultando em controvrsias entre os profissionais que dele utilizam. Diante da situao em que muitos pacientes deixam de ser tratados, fica a dvida quanto o uso do UST em tais pacientes. Visando esclarecer imprecises quanto seu uso ou no nessas reas, muitos trabalhos foram desenvolvidos. Por acreditar na necessidade de revisar estudos que abordam as principais contra indicaes, este artigo teve por objetivo avaliar os efeitos do tratamento com ultrassom em implantes metlicos, tero gravdico e epfises de crescimento. No entanto ao analisar tais estudos, torna-se conclusivo que, em sua maioria os trabalhos apresentaram resultados controversos, pois foram realizados com metodologias nem sempre compatveis com a clnica, com mtodos e tcnicas diferentes.
Palavras-chave: ultrassom teraputico, efeitos teraputicos, implantes metlicos, tero

gravdico e epfises de crescimento.

Introduo Ultrassom definido como uma forma de onda acstica, cujas frequncias so superiores a 20 KHz (ECRI,1999). A primeira aplicao do ultrassom foi na dcada de 50, desde ento vem evoluindo rapidamente. Atualmente, a energia ultrassnica uma das mais utilizadas pelos profissionais fisioterapeutas, atuando no tratamento das mais diversas patologias (DIONSIO, 1999; FUIRINI & LONGO; GUIRRO et al., 1996). As ondas ultrassnicas podem ser aplicadas por dois mtodos conhecidos como contnuo e pulsado (BASSOLI, 2001; GUIRRO & GUIRRO, 2002). A diferena nos dois modos est na continuidade da emisso da onda ultrassnica que resulta principalmente na gerao de calor nos tecidos biolgicos (BASSOLI, 2001). Os efeitos trmicos produzidos pelo ultrassom contnuo ocorrem pela vibrao mecnica constante dos tecidos incididos. Fato que no ocorre no modo pulsado, pois a emisso interrompida intercalando pausas, proporcionando assim que o calor seja dissipado (AGNE, 2004). As agitaes mecnicas que ocorrem durante a aplicao do ultrassom, acaba produzido efeitos denominados trmicos e mecnicos. No entanto, BAKER et al., 2001, afirma que durante a terapia improvvel que ocorra apenas um efeito, e sim que os dois efeitos no podem ser separados, admitindo que efeitos mecnicos sempre apresentaram algum aquecimento. Quanto s frequncias, variam de 0,5 a 5 MHz, sendo que as mais utilizadas so as de 1 MHz e 3 MHz (ABNT, 1998). Quanto maior a frequncia, maior a absoro e menor a
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profundidade de penetrao (HAAR, 1999). Entre as intensidades, o ultrassom apresenta doses entre 0,125 W/cm 5 W/cm (LEUNG, 2004). Porm, para a aplicao do ultrassom teraputico, importante que se respeite e tenha conhecimento das contra-indicaes: tero na gravidez, reas de tromboflebite, reas properatrias, sistema nervoso central, corao e portadores de marcapasso, crebro e globo ocular, gnadas, infeces agudas, reas tratadas por radioterapia, tumores malignos, epfises de crescimento, estados febris, perda da sensibilidade (reas anestsicas), embora muitas destas contra-indicaes tenham sido includas nesta lista sem que houvesse embasamento sem qualquer evidncia cientfica significativa (YOUNG, 1998). Diante de tantas incertezas, vrios estudos foram desenvolvidos, para tentar esclarecer realmente se a utilizao de ultrassom prejudicial em casos de algumas contra indicaes. Entre as contra indicaes as mais investigadas so: reas com implantes metlicos, tero gravdico e epfises de crescimento (LACERDA, CASAROTTO, BALSAN, 2004; OLIVEIRA, 2007; SOUSA et al.,2005), entre vrios outros. Dessa maneira o presente estudo teve por objetivo avaliar os efeitos do tratamento com ultrassom em reas ditas como contra indicadas pela maioria dos autores, e mostrar se dentro dos parmetros utilizados nas diversas pesquisas, pode-se ou no causar alteraes ou prejudicar o tratamento e principalmente causar leses em pacientes. 1. Consideraes gerais sobre o ultrassom teraputico O termo ultrassom (US) surgiu por volta do sculo XX, quando foram produzidas e detectadas ondas sonoras com frequncia superior aos nveis audveis pelo homem (OKUNO; CALDAS; CHOW, 1986). De acordo com Agne ( 2009, p. 303), no campo da fisioterapia, denomina-se ultrassom as oscilaes cinticas ou mecnicas produzidas por um transdutor vibratrio, que se aplica sobre a pele com fins teraputicos, penetrando e atravessando no organismo. O ultrassom na fisioterapia foi introduzido inicialmente como uma tcnica alternativa de diatermia, competindo com bolsas quentes, microondas e aquecimento por radiofrequncia. Seu principal uso, foi inicialmente no tratamento de leses do tecido mole, mais tambm foi usado em leses sseas para acelerar a consolidao de fraturas. Com o passar dos anos para utilizar-se mais dos efeitos no trmicos do ultrassom ocorreu uma diminuio nas intensidades usadas at ento, na potncia dos transdutores, ou ainda a escolha pelo uso no modo pulsado (HAAR, 1999). A partir da dcada de 40 e incio da dcada de 50 a evoluo do Ultrassom teraputico (UST) ocorreu rapidamente. Desde ento, seus efeitos vm sendo investigados e descritos de maneira emprica, atravs dos tempos e da prtica clnica de cada terapeuta (DIONSIO, 1999; LONGO & FUIRINI 1996; THOMSON, 1994). As ondas ultrassnicas podem ser aplicadas por dois mtodos conhecidos como contnuo e pulsado, a diferena entre estes est na interrupo da propagao de energia. No modo contnuo no ocorre esta interrupo, havendo, portanto um depsito ininterrupto de energia sobre os tecidos irradiados (BASSOLI, 2001), a voltagem atravs do transdutor do US aplicada continuamente durante todo o perodo de tratamento (TER HAAR, 1999). Neste modo as ondas snicas so contnuas, sem modulao, com efeitos trmicos, alterao da presso e micromassagem (FUIRINI & LONGO, 1996). O efeito mecnico do ultrassom contnuo (USC) consiste na vibrao sobre os tecidos incididos. Se estes tecidos opem resistncia s ondas de 1 ou 3 MHZ, se gerar uma energia trmica por forte atrito intermolecular ou por agitao do meio eletrolticos dos lquidos intersticiais, tanto da gua como dos solutos nela contidos. Sua dosificao se controla melhor que a modalidade pulsada j que produz dor se houver uma sobrecarga trmica local. Sendo
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contra indicada nos processos inflamatrios agudos e traumatismos recentes, reas isqumicas, ou com alterao de sensibilidade (AGNER, 2004). No modo pulsado, a voltagem aplicada em rajadas (TER HAAR, 1999), apresenta caractersticas como ondas snicas pulsadas, efeitos trmicos minimizados e alterao da presso (FUIRINI & LONGO 1996), breves interrupes na propagao da energia que resultam em uma reduo do aquecimento tecidual. (ROMANO 2001). Estas interrupes so regulares e regulveis na liberao da energia nos tecidos irradiados. (McDIARMID & BURNS, 1987). No ultrassom pulsado (USP), a emisso interrompida intercalando pausas com o fim de dissipar o mnimo calor gerado durante o pulso (AGNER, 2004). O efeito trmico menos pronunciado e o efeito mecnico superior, possibilitando a abertura de campos de tratamentos onde no desejvel o efeito predominantemente trmico (KITCHEN & PARTRIDGE, 1990). Com essa reduo do aquecimento tecidual permite-se potencializar os efeitos no trmicos do ultrassom sobre os tecidos (DOCKER, 1987), permitindo-se seu uso na fase aguda de uma leso, prevenindo leses teciduais provocadas pelo calor excessivo (GAM & JOHANNEN, 1995). Esta modalidade utilizada por seus efeitos positivos sobre a inflamao, dor e edema, sendo utilizado em processos agudos ou inflamatrios que caream de efeito trmico (AGNER, 2004). Quando se refere de ultrassom teraputico existem valores de freqncias que se situam entre 0,5 a 5 MHz, sendo que as mais utilizadas so as de 1 e 3 MHz (ABNT, 1998). Na Fisioterapia o controle da frequncia de sada do ultrassom possibilita ao terapeuta o controle da profundidade a ser atingida pela energia ultrassnica. Assim, quanto maior for frequncia, maior ser a sua absoro, sendo mais efetiva para o tratamento de tecidos superficiais, uma vez que seu poder de penetrao diminui (GUIRRO et al., 1996; YOUNG, 1998; AGNE, J. E 2004). Frequncias mais altas (3MHz) so absorvidas mais intensamente, tornando-as mais especficas para o tratamento de tecidos superficiais, enquanto que as frequncias mais baixas (1MHz) penetram mais profundamente, devendo ser usadas para os tecidos mais profundos (DOCKER, 1987). Assim, como a perda de energia aumenta com a elevao das frequncias do ultrassom, as frequncias mais baixas penetram mais nos tecidos (LOW & REED, 2001). A penetrao das frequncias de 1 MHz, tem sido utilizado para aquecer estruturas a uma profundidade igual ou maior que 2,5 cm, enquanto o ultrassom de 3 MHz tem sido utilizado para aquecer estruturas a uma profundidade menor que 2,5 cm (HAYES, SANDREY & MERRICK, 2001). A energia em uma onda de ultrassom caracterizada pela intensidade. A unidade usada para aplicaes clnicas no ultrassom o watts/cm (KITCHEN, 2003). Quanto s intensidades, o UST pode ser dividido em duas classes: baixa intensidade (0,125 3 W/cm) e alta intensidade (5 W/cm) (LEUNG, 2004), na terapia por ultrassom a intensidade utilizada situa-se entre 0,1 e 3 W/ cm. Intensidades menores que 0,1 W/cm so utilizadas para diagnstico e maiores que 10 W/cm para destruio tecidual (ABNT, 1998). A escolha da intensidade est relacionada com objetivo a ser atingido, o UST de baixa intensidade frequentemente usado para estimulao de respostas fisiolgicas normais perante injrias ou acelerao da absoro transcutnea de drogas pela pele, enquanto que o de alta intensidade usado na destruio de tecido de uma forma controlada, como durante procedimentos cirrgicos (LEUNG, 2004). Efeitos trmicos significativos podem ser obtidos usando intensidade entre 0,5 e 1 W/cm, j o uso de intensidade de 0,5 W/cm e inferiores indicado quando se deseja obter efeitos mecnicos para que se acelere o processo de cicatrizao em tecidos como pele, tendes e ossos, enquanto que nveis superiores a 1,5 W/cm exercem um efeito adverso nos tecidos em processo de reparao (KITCHEN; BASIN, 1996).
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possvel selecionar a intensidade apropriada, que tambm deve estar de acordo com a natureza da leso, ou seja, para leses agudas e ps-traumticas, podem ser aplicadas intensidades de superfcie na regio de 0,25 a 1,0 W/cm2. necessrio lembrar que diferentes tecidos absorvem o ultrassom com graus diferentes de acordo com a presena de protenas (LOW & REED, 2001), com a natureza do tecido, seu grau de vascularizao e frequncias empregadas (YOUNG, 1998). Como precauo, a evidncia clnica sugere que a subdose melhor que a superdose, e as intensidades mais baixas so mais efetivas (PIERCY et al., 1994). Ao ser aplicado em tecido biolgico, o ultrassom teraputico acaba produzindo agitaes mecnicas (AMNCIO, 2003), consequentemente gerando efeitos classificados como trmicos e mecnicos (AMNCIO, 2003; DYSON, 1982). Os efeitos produzidos pela ao do ultrassom em tecidos biolgicos dependem da interao de diversos fatores como, intensidade, frequncia, tempo de exposio e estado fisiolgico do tecido. Este grande nmero de variveis complica a compreenso exata do mecanismo de ao do ultrassom na interao com os tecidos biolgicos (SARVAZYAN, 1983). Esta interao acaba provocando alteraes fisiolgicas que podem ser benficas ou acarretar em danos aos tecidos (BARNETT et al., 1994). Diante disso ressalta-se a necessidade de completa compreenso sobre o modo de ao dos efeitos biolgicos produzidos pelo USt (ROBINSON, SNYDER-MACCKLER, 2001). 2. Efeitos trmicos Os efeitos trmicos, ou de calor, so produzidos pela frico criada pelas ondas que passam atravs do tecido (ARNOULD-TAYLOR, 1999), ou seja a vibrao celular e de suas partculas provoca um atrito entre elas, produzindo assim o efeito trmico. Segundo Dyson (1987) a produo de calor maior nas reas limtrofe msculo/osso. O aumento da temperatura induzida pelo Ultrassom teraputico depende de diversos fatores, como frequncia, durao do pulso, intensidade e tempo de exposio, aliados propriedades do tecido insonado. De maneira geral, o efeito trmico est associado a altas intensidades de onda e ao modo contnuo (DALECKI, 2004); alm desses fatores, Williams (1983), cita outros fatores determinantes para a gerao de calor, tcnica de aplicao (estacionria ou mvel), dimenses do corpo aquecido e a presena de superfcies refletoras na frente ou atrs do tecido de interesse. Agne (2009), completa dizendo que a dose de aplicao e as interfaces que separam os tecidos tambm interferem no efeito trmico. Existe uma relao diretamente proporcional entre a absoro do ultrassom e quantidade de protena no tecido. Ou seja, quanto maior a concentrao de protena, maior ser a absoro da onda sonora e maior o calor gerado (JOHNS, 2002) , assim como quanto maior a intensidade, maior a produo de calor nos tecidos (AMNCIO, 2003). Tecidos com alto contedo de protena absorvem o ultrassom mais prontamente do que aqueles com contedo de gordura mais alto, e quanto maior a frequncia maior a absoro (KITCHEN, 2003). Para que ocorra o efeito exclusivamente trmico necessrio o aumento da temperatura entre 40 a 45, por no mnimo cinco minutos, acima de 45, o efeito se torna lesivo ao tecido, podendo causar queimaduras (LOW & REED, 2001). Starkey (2001), relata que, um ultrassom de 3Mhz aquece trs a quatro vezes mais rpido que um aparelho de 1MHz, embora os efeitos do US de baixa frequncia possam durar mais tempo, o tratamento com intensidades de sada menores exigem uma durao maior para elevar a temperatura do tecido ao nvel desejado. Depois de emitido, o calor dissipado por difuso trmica e pelo fluxo sanguneo local, o que pode ser um problema ao tratar locais com restrio de fluxo sanguneo, tecido de
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natureza vascular ou uso de prtese metlica, neste ltimo caso a complicao pode ocorrer pela reflexo de 30% que atinge os tecidos moles ao redor (KITCHEN, 2003). Os efeitos fisiolgicos provenientes do aquecimento tecidual incluem: aumento da circulao sangunea, despolarizao das fibras nervosas aferentes, efeitos sobre os nervos perifricos, aumento da extensibilidade em tecidos ricos em colgeno como tendes, ligamentos e cpsulas articulares, reduo de espasmos musculares, alivio da dor e a resoluo de processos inflamatrios crnicos (FUIRINI & LONGO, 2002; ROMANO, 2001; STARKEY, 2001), Campos (2000), acrescenta como efeitos da ao trmica o relaxamento, aumento do metabolismo tecidual e da permeabilidade das membranas. 3. Efeito Mecnico Os tratamentos com efeitos mecnicos envolvem a produo de baixos nveis de calor, que possivelmente sejam convertidos em alteraes qumicas no interior da clula (KITCHEN; PARTRIDGE, 1990; RODRIGUES; GUIMARES, 1998). A produo de efeitos biofsicos e trmicos ocorre no modo contnuo, enquanto que no modo pulsado ocorre a reduo dos efeitos trmicos devido interrupo cclica da emisso da energia, mantendo os efeitos biolgicos (FERREIRA et al. 2006). Os autores Baker, Robertson & Duck (2001), no entanto, sugerem ser inadequado associar que os efeitos biofsicos trmicos correspondam exposio onda contnua, e os efeitos mecnicos onda pulsada, pois estes efeitos ocorrem simultaneamente. Compartilhando desta mesma linha de idia Lacerda et al. 2004, define que o termo atrmico ou no trmico usado para tratar dos efeitos mecnicos, no so termos apropriados, pois independente do uso ser contnuo ou pulsado, sempre haver produo de calor nos tecidos, no entanto no modo pulsado a gerao de calor dissipado pelos tecidos Os efeitos mecnicos do ultrassom teraputico incluem: massagem (GARCIA, 2000; PRENTICE & VOIGHT, 2003), estimulao da regenerao dos tecidos; reparo de tecido mole, reparo sseo, fluxo sanguneo em tecidos cronicamente isqumicos (YOUNG, 1998), alm desses efeitos Fuirini & Longo (2002), acrescentam: regenerao tissular, sntese de protena, diminuio de espasmos, normalizao de tnus, ativao do ciclo de clcio, estimulao das fibras nervosas aferentes. 4. Indicaes para uso do ultrassom teraputico A lista de indicaes para uso do USt consideravelmente extensa. Entre as mais mencionadas podemos citas as seguintes: Traumatismo do tecido sseo; Traumatismo de articulaes e msculos; Distenses; Luxaes; Fraturas; Contraturas; Espasmos musculares; Neuroma; Pontos gatilho; Distrbios do sistema nervoso simptico; Transtornos circulatrios; Processos inflamatrios agudos e crnicos; Reparo de leses; Fibro edema geloide; Cicatrizao de feridas. (FUIRINI & LONGO 1996; GUIRRO e GUIRRO, 2002; HAYES, 2002; MACHADO, 1991; STARKEY, 2001). 5. Contra indicaes para uso do ultrassom teraputico Dependendo de como aplicada, a terapia por ultrassom pode apresentar riscos ou benefcios ao paciente. De modo geral deve-se estar atento s contra indicaes que no devem ser expostas s ondas ultrassnicas : reas isqumicas; Alteraes circulatrias tromboflebites, tromboses, varizes (risco de promover embolias); Alteraes sensitivas (Risco de queimaduras); Aplicada diretamente em endoprteses (Alta absoro do acrlico e seus componentes podem sofrer aes devido ao efeito trmico); Aplicada diretamente em implantes metlicos (Pode ocorrer aumento no ndice de reflexo do feixe ultrassnico); tero gravdico (possibilidade de ocorrer cavitao no lquido amnitico e dano potencial ao feto como; malformao devido ao efeito trmico) ; Neoplasias (Aceleramento do crescimento
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e/ou metstases); Processos infecciosos (Podem ser acelerados pelo calor) ; rea cardaca (Possvel modificao no potencial de ao e de suas propriedades contrteis); Globo ocular (Dano retina pelo possvel efeito da cavitao); Placas epifisrias( Bloqueio do crescimento) ; Gnadas (Possvel esterilidade); Sistema nervoso (FUIRINI & LONGO 2002; GUIRRO & GUIRRO, 2002; HAYES, 2002; KITCHEN, BAZIN & 2001; LOW, REED, 2001; STARKEY, 2001; YOUNG, 1998). Segundo Agne (2009), no devemos taxar como absoluta as contra indicaes mais que sirva para os profissionais como forma de alerta e ateno durante o tratamento. 6. Implantes metlicos Os efeitos trmicos produzidos pela estimulao ultrassonica diante da presena de implantes metlicos, no esto totalmente esclarecidos principalmente sobre tecidos sseos e muscular (GARAVELLO, et al 1997), especialmente por encontrarmos em relao ao tema diferentes posies, ocasionando controvrsias entre os profissionais atuantes na fisioterapia (LACERDA, CASAROTTO, BALSAN, 2004). Para a grande maioria dos autores a contra indicao ou precauo em relao aplicao do USt em regies que possuam implante metlico geral (CHAMLIAN , 1999; FUIRINI, LONGO 1996; GUIRRO, GUIRRO, 2002; KITCHEN & BASIN, 2003; LOW, REED, 2001; OLIVEIRA, 2007, STARKEY, 2001; YOUNG, 1998; entre outros). Kanh (2001), um dos autores que fez constar em sua lista de precaues a utilizao de ultrassom em implantes metlicos, o autor declarou com firmeza em sua obra literria que o item metlico poderia induzir aumento de temperatura e causar queimaduras como possveis riscos aos tecidos, uma vez a interface metal/tecido o local ideal para a formao de calor lesivo. No entanto, experimentos com relao ao mesmo tema revelam exatamente o contrrio. O primeiro pesquisador que decidiu investigar sobre o tema foi Gester (1958), o estudo foi realizado com diferentes tecidos entre eles tecido humano, consistiu da aplicao de Ultrassom teraputico nos tecidos biolgicos durante 5 minutos numa dose de 1W/cm. O estudo teve como objetivo avaliar o efeito da temperatura produzido pelo ultrassom teraputico em implantes metlicos. O autor da pesquisa conclui que a presena de implantes metlicos no pode ser considerado uma contra indicao para o uso de USt pois o aumento de temperatura na estrutura metlica foi menor do que a verificada no tecido sseo. Seguindo a mesma linha de pesquisa em que defende a utilizao do UST, Lehmann et al. 1958 e Lane (1958), realizaram um estudo in vitro utilizando radiao ultrassnica em metais implantados nas coxas de porcos. Nos resultados obtidos descobriram que nas amostras com implantes metlicos o aumento de temperatura foi menor do que com as amostras sem implantes. Os autores concluram que a presena de implantes poderia influenciar o aumento de temperatura dos tecidos adjacentes, por aumento no ndice de reflexo das ondas ultrassnicas, o que poderia causar maior absoro de energia pelas interfaces teciduais. No entanto, isso no suficiente para elevar a temperatura em determinada regio, principalmente pelo fato do metal possuir condutividade superior que a dos tecidos biolgicos fazendo com que o calor gerado seja levado para reas longnquas. Pouco tempo depois, Lehmann et al. 1959, realizou outro estudo, desta vez in vivo. Foram implantados placas retas metlicas, fios de Kirschner e pregos de Smith-Petersen nas coxas de porcos vivos, aplicou-se radiao ultrassnica por 5 minutos com dose variando de 1,0 a 3,0W/cm. Foi verificada a temperatura nos implantes e observaram que nos fios de Kirschner e nos pregos de Smith-Petersen ocorreu aumento de at 44C. Uma importante descoberta desse estudo foi comprovao de que o aumento de temperatura nos tecidos prximos aos implantes metlicos no causou efeitos lesivos. Sendo importante ressaltar que esse aumento de temperatura se manteve na faixa considerada teraputica, e estudos
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histolgicos provaram que no houve danos como queimaduras nos tecidos adjacentes aos metais, confirmando assim achados da pesquisa anterior (LEHMANN et al. 1958). Diante dos resultados alcanados, os autores concluram que a aplicao de USt em implantes metlicos pode ser seguramente utilizado (LEHMANN et al. 1959). Apesar dos estudos anteriores no comprovarem efeitos lesivos na utilizao do UST, havia a necessidade de esclarecer melhor os efeitos trmicos sobre os tecidos sseo, muscular e implantes metlicos, devido ao uso de diferentes mtodos de medio. Diante disso, Garavello et al. 1997, realizaram um estudo experimental, fazendo uso da teletermografia para fazer a medio de temperatura. O objetivo principal foi averiguar os efeitos trmicos do USt sobre os tecidos sseo e muscular, na presena de placa metlica implantada no fmur de coelhos fmeas. O estudo consistiu de 5 grupos experimentais, onde cada grupo possua 5 coelhos fmeas, todos os animais escolhidos para a pesquisa, tiveram ambos os fmures analisados, sendo o fmur direito usado como controle e o esquerdo como teste. Do lado esquerdo, foi implantada ao osso uma placa uma placa de osteossntese de ao inoxidvel. Do lado direito, apenas a abordagem cirrgica foi realizada, sem o implante de placa metlica. Em ambos os fmures foi imitida radiao ultrassnica com durao de 15 minutos, nas intensidades de 1,0; 1,5; 2,0; 2,5 e 3,0W/cm, de acordo com o grupo experimental. O teletermgrafo foi empregado para medir a temperatura ao mesmo tempo nos dois tecidos estudados, a medio foi realizada a cada 5 minutos. Ao avaliar a parte termogrfica, observou-se que a temperatura elevou em todos os tecidos (osso e msculo) e na placa metlica, no entanto, sempre foi maior nos tecidos do que na placa de osteossntese, foi notado na placa metade do aumento ocorrido nos msculos; sendo importante destacar que o aumento de temperatura foi maior nos msculos e fmur do lado controle, sem implante metlico. Esse aumento aconteceu em todos os grupos experimentais, quanto maior a intensidade e durao de radiao, maior foram s temperaturas. Alm da medida de temperatura, exames macroscpicos e histolgicos da pele, do tecido celular subcutneo e do msculo foram realizados, esses exames demonstraram que intensidades acima de 2W/cm ocasionou efeitos danosos na pele e msculo, como isquemia e queimaduras. Com esse estudo os autores chegaram concluso que a presena de implantes metlicos no provoca aumento de temperaturas elevadas muito menos efeitos deletrios aos tecidos prximo, a no ser em intensidades acima de 2W/cm. (GARAVELLO et al, 1997). Muitos pacientes que procuram tratamento fisioteraputicos apresentam implantes metlicos, seja para consolidao de fraturas ou para substituir articulaes danificadas, nestes casos o uso de ultrassom teraputico pode ser utilizado sobre reas com implantes, no sendo considerando como fator que limite seu uso (LACERDA, 2004). H relatos que estimulao ultrassnica emitida em fraturas estabilizadas por pinos e fixadores no interferem na segurana e eficcia do tratamento, mas atua como adjuvante na consolidao e reparo sseo (FRANKEL & MIZUNO, 2001). Estudos realizados para analisar interaes do USt com implantes metlicos, que utilizaram intensidades variando de 0,5W/cm 2W/cm no causaram efeitos lesivos, permitindo-se concluir que a presena metlica no prejudica a segurana de consolidao em fraturas (COLUCCI, 2002). 7. tero Gravdico A rea da esttica utiliza diversos recursos da fisioterapia, diante disso, uma nova e extensa rea acabou surgindo na prtica fisioteraputica, a dermato-funcional, que vem conquistando novos espaos atravs da comprovao de sua eficcia. Sua atuao aplica-se no sentido de corrigir as disfunes estticas restabelecendo aparncia, sem comprometer a sade
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das mulheres (TOGNI, 2006). Em sua reviso bibliogrfica Milani et al. 2006, verificou essas disfunes em que o fisioterapeuta pode atuar, como fibroedema gelide, estrias, linfedema, no pr e ps-operatrio de cirurgia plstica, queimaduras, cicatrizes hipertrficas e quelides, flacidez, obesidade e lipodistrofia localizada. Um dos recursos amplamente usado na dermato-funcional o ultrassom teraputico. Sendo considerado um recurso fisioterpico , apenas na dcada de 70 comeou a ser utilizado na rea da esttica, sendo sua aplicao feita por profissionais especializados, mdicos ou fisioterapeutas (SILVA, 1997). No entanto, para sua utilizao necessrio o conhecimento de suas contra indicaes e precaues, como o tero gravdico (YOUNG, 1998). Muitas mulheres, a maioria em fase reprodutiva, que procuram tratamento para corrigir suas disfunes estticas, podem estar em incio de gravidez. Nessa fase inicial exposio irradiao ultrassnica pode provocar leses no embrio resultando em aborto precoce, que raramente a mulher percebe, exceto por uma hemorragia vaginal, muitas vezes, confundidos com distrbio da menstruao (KOREN, 2007). Autores como Delisa; Gans (2000), tero gravdico est entre as contra indicaes para a utilizao de USt pois pode causar cavitao e elevao de temperatura, j para Guirro; Guirro (2004), pode induzir a malformaes. Assim ao expor suas idias , fica claro para ambos autores a contra indicao do ultrassom em pacientes gestantes. Atenes devem ser tomadas principalmente com estas estruturas, pois apresentam cavidades preenchidas por lquido, e consequentemente esto susceptveis a risco de leses decorrente da boa transmisso do ultrassom, assim, a aplicao do ultrassom teraputico sobre tero em gestao deve ser evitada, seu uso oferece risco ao embrio, pois as suas clulas encontram-se em constante diviso e mudanas (LOW & REED, 2001). Efeitos trmicos e mecnicos promovem alteraes fisiolgicas dentro dos tecidos (STARKEY, 2001). Entre os diversos efeitos produzidos pelo ultrassom, alguns podem comprometer o incio da formao embrionria, uma vez que suas clulas dependem da sntese de protena, segregao de fatores de transcrio e sinalizaes, que so efetuadas atravs de canais de clcio, sdio e potssio para o processo de diferenciao (CATALA, 2000). Baseando nessas informaes, vrios estudos foram feitos para analisar os efeitos que o USt produz no tero gravdico (SILVA; OLIVEIRA, 2007; entre outros). Na tentativa de verificar os efeitos do ultrassom teraputico no perodo gestacional, o autor Silva et al. 2006, utilizou 15 ratas, distribuiu as fmeas em 3 grupos experimentais, cada um contendo 5 fmeas, nomeados como controle, tratado e placebo. No grupo controle os animais no receberam nenhum tratamento, o grupo tratado foi o nico submetido aplicao do ultrassom, durante 3 minutos a cada 2 dias, at o 21 de gestao e o placebo recebeu a mesma manipulao, no entanto com o aparelho em intensidade zero. Os parmetros utilizados foram intensidade de 0,5W/cm, cabeote de 3MHz, modulado com frequncia de 100 Hz a 20%. A anlise desse estudo permitiu evidenciar que no houve diferenas entre o grupo controle e placebo, no entanto no grupo tratado apenas 40% das fmeas levaram a gestao at o final com 100% dos fetos vivos, mesmo os que nasceram no apresentaram malformaes, enquanto que 60% das ratas no conseguiram levar a gestao at o final. Assim, para o autor da pesquisa , conclui-se que em ratas prenhas o ultrassom teraputico possui efeito abortivo. Outra pesquisa com o objetivo de avaliar os efeitos do ultrassom teraputico no desenvolvimento embrionrio foi realizado por Oliveira (2007), a pesquisa utilizou ratas , foram distribudas 15 animais em cada grupo experimental, sendo o grupo 1: ultrassom pulsado (USP); grupo 2: ultrassom contnuo (USC) e grupo 3: ultrassom simulado (USS), neste ltimo o aparelho ficou desligado. O ultrassom utilizado possua ERA de 0,4 cm, frequncia de 3MHz, intensidade de 0,6W/cm, os animais receberam aplicaes do 1 ao 5 dia aps inseminao, com durao de 5 minutos cada aplicao. As ratas foram pesadas no
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1, 3, 6, 9, 15 e 20 dias ps-inseminao, sendo sacrificadas no 20, aps o sacrifcio, os animais foram analisados para averiguar possveis leses internamente, foram contados: fetos vivos, mortos e reabsores. Os fetos foram pesados, analisados para observar ms formaes e rgos como pulmo, fgado, rins e crebro foram retirados. Como resultados, o estudo no notou alteraes, ou resultados danosos nas ratas, a nica mudana foi em relao ao aumento de triglicerdeos nos grupos (USS) e (USC) em comparao ao grupo (USS), em relao anlise dos fetos, no apresentaram ms formaes e o nmero de fetos mortos foi prximo em todos os grupos experimentais. As alteraes relevantes a esse estudo em relao aos fetos de ratas submetidas ao ultrassom teraputico indicam que a exposio ao aparelho no modo pulsado no produz alteraes, entretanto quando aplicado no modo contnuo ocorre aumento de peso do corao, fgado, rins e pulmes fetais (OLIVEIRA, 2007). Pesquisa semelhante foi feita por Fisher at al. 1994, onde o autor usou ratas, aplicando o UST com intensidade de 3W/cm, frequncia de 3Mhz, no modo pulsado, durante 10 minutos, sendo submetidas a esse procedimento do 4 ao 19 dia de prenhez. Este estudo equipara-se aos efeitos pesquisados por Oliveira (2007), pois no apresentaram fetos que sofreram alteraes pela aplicao do ultrassom. Resultados semelhantes em relao ausncia de efeitos lesivos foram encontrados na pesquisa feita por Vorhees et al. 1994. Embora existam estudos sobre os efeitos do ultrassom teraputico no tero na gravidez, a maioria deles, foi realizada com metodologias diferentes, no qual envolve frequncia, intensidade, tipo de onda, tempo de exposio e ao perodo de gestao. Essa discordncia talvez esclarea a variedades de resultados (OLIVEIRA, 2007). 8. Epfise de crescimento Considerado um instrumento indispensvel pelos fisioterapeutas, o ultrassom destaca-se como uma forma teraputica que apresenta evidncias clnicas nas mais diversas patologias (MARQUES, 2003; SILVEIRA, 2008). Pelo seu frequente uso na fisioterapia, e o grande interesse por suas aes fsicas, biofsicas e teraputicas, vm motivando estudos desde a sua implantao (PEREIRA et al., 1998; DIONSIO e VOLPON, 1999; LOWE et al., 2001; WARDEN e MCMEEKEN, 2002; HARR, 1999; BASSOLI, 2001). Diante dos variados efeitos que produz e de sua interao com os tecidos biolgicos, sua aplicao em algumas regies exige um maior cuidado por parte dos profissionais que dele utilizam. Uma dessas precaues refere-se ao uso do UST em placas epifisrias tambm chamada de placa de crescimento, que se encontram nas extremidades de ossos longos em desenvolvimento, sendo responsvel pelo crescimento longitudinal dos ossos longos por um processo de ossificao endocondral (SCHOTT & GAMEIRO, 2003). Para muitos o Ultrassom teraputico no pode ser aplicado sobre essas reas, sendo considerada uma contra indicao (KANH, 1994; YONG, 1998; LOW & REED, 2001). A interao entre ultrassom e tecido sseo resulta na produo de cargas eltrica na superfcie do osso, gerada pela energia mecnica que o ultrassom proporciona atravs da propriedade piezoeltrica. Essa vibrao constante faz com que os osteoblastos alteram seus potenciais de membranas. As clulas atuam, ento, como um transdutor biolgico, onde o estimulo eltrico produz uma maior atividade mittica das clulas (GUIRRO & GUIRRO, 2002). Diante dessas informaes, ainda existem muitas controvrsias sobre o uso de Ust em pacientes peditricos, segundo estudos realizados, existi a possibilidade de distrbios e danos placa de crescimento (LYON, 2003; WILTINK, 1995), consequncias como discrepncia no comprimento dos membros ou um crescimento desigual em um lado do osso podem ocorrer pelo estmulo ao fechamento da placa epifisria (CARTY, 1998). Muitas crianas que procuram atendimento deixam de ser tratadas por esse recurso pela dvida do fisioterapeuta em relao aos efeitos adversos nessa regio (SANTOS et al. 2005).
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Mesmo com os estudos realizados at hoje, ainda verifica-se h necessidade de pesquisas conclusivas quanto ao uso ou no do UST no tratamento de reas contendo cartilagem de crescimento. Na tentativa de esclarecer essa dvida, Pessina et al. (1998), desenvolveu sua pesquisa utilizando 30 coelhas, com 2 meses, os animais foram distribudos em 2 grupos para o tratamento da seguinte forma: o primeiro grupo com 20 coelhas tratadas em curto prazo, 10 coelhas no segundo grupo para serem avaliadas tardiamente em relao aos efeitos do tratamento. Os animais receberam aplicao na regio proximal da tbia, utilizando-se do membro contralateral para controle. A aplicao foi feita uma vez por dia, com durao de 5 minutos, por 10 dias consecutivos, os parmetros usados foram: modo pulsado, frequncia de 1MHz, intensidade de 0,5W/cm. Ao final das sesses, os animais do grupo 1 e 2 foram sacrificados, respectivamente, trs dias aps a ultima sesso e ao 6 meses de idade, pois este perodo corresponde ao final do crescimento. A anlise histolgica confirmou que no houve diferenas morfolgicas entre a cartilagem de crescimento do lado tratado e no tratado, ou seja, a utilizao de USt no provocou nenhuma alterao transitria, permanentes ou funcionais na cartilagem de crescimento. No mesmo ano, um estudo com ultrassom de baixa intensidade em ossos de ratos foi realizado, o ultrassom foi aplicado diariamente por 20 minutos, em modo pulsado 3W/cme frequncia de 1,5 MHz. Aps os 28 dias de aplicao, no houve altercao no comprimento dos ossos e diferenas na densidade mineral ssea (SPADARO & ALBANESE, 1998) Anos depois outros autores, realizaram tambm estudos com ultrassom em epfise de crescimento de coelhos (GUIRRO & GUIRRO, 2004; MORENO et al. 2001). Guirro & Guirro (2004), obtiveram os achados aps utilizar aparelho de ultrassom no modo pulsado, com frequncia de 1MHz, intensidade de 0,5W/cm, realizando a aplicao por dez dias consecutivos. J Moreno et al. 2001, fez uso do aparelho no modo contnuo e pulsado, frequncia de 1MHz e intensidade 1W/cm, cada aplicao durava 2 minutos, os dias de aplicao foram os mesmo de Guirro & Guirro (2004). Mesmo no utilizando doses idnticas, os autores observaram que a aplicao do ultrassom teraputico no estimulou o fechamento das epfises de crescimento, podendo concluir que o uso do ultrassom aplicado nas cartilagens de crescimento de coelhos no interfere no tempo de existncia do mesmo, na qualidade do osso produzido aps o tratamento ou efeitos danosos aos tecidos adjacentes. Confirmando os achados anteriores, quanto a ao no lesiva do USt em epfises de crescimento, Sousa et al. (2005), utilizou 32 coelhos, com 2 meses de idade, a irradiao ultrassnica foi feita foi aplicado na face medial da extremidade superior da tbia direita de cada coelho, o equipamento utilizado para aplicao possua ERA de 3cm, com frequncia de 1MHz, intensidade de 2W/cm no modo contnuo e 3W/cm no modo pulsado. Os animais em estudo foram divididos em trs grupos. No primeiro grupo foi aplicado ultrassom pulsado em 10 animais, no segundo grupo 11 animais receberam aplicao de ultrassom contnuo e no terceiro grupo contendo 11 animais foi aplicado ultrassom continuo com ERA de 5cm e intensidade de 2W/cm. No grupo I e II, cada aplicao teve a durao de 5 minutos, e no grupo III a aplicao foi de 3 minutos, por um perodo de dez dias. Todos os animais foram radiografados antes da primeira aplicao de US. Os animais foram sacrificados ao completarem 4 meses de vida, sendo novamente analisados radiograficamente para verificao de possveis alteraes nos membros tratados e no tratados, alm de anlises histolgicas e paqumetro para medir o comprimento dos membros. Para o grupo I, tratado com USP estudos radiogrficos, histolgicos e medidas de paqumetro e no demonstraram qualquer tipo de alteraes significativas. No entanto nos grupos II e III, tratados com USC, ocorreram diversas alteraes em todas as anlises. Sendo
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importante ressaltar que todos os ratos do grupo III, sofreram queimaduras no local da aplicao do ultrassom contnuo, tal leso provocada pelo efeito trmico do US aplicado. A partir dos resultados coletados, os autores concluram que a utilizao de ultrassom pulsado utilizado em doses terapeutas, at 2W/cm, pode ser aplicado prximo ou at mesmo em regies com epfises de crescimento. No podendo se dizer o mesmo em relao ao uso de ultrassom contnuo nas intensidades de 1W/cm e 2W/cm, pois de acordo com anlises histolgicas, radiogrficas e medio do paqumetro, as alteraes ocorridas ao se aplicar o modo contnuo nessas intensidades podem prejudicar o crescimento normal do osso. Sendo que muitas das alteraes apresentadas ocorreram principalmente pela utilizao de altas intensidades. Pesquisas confirmadas pela colocao de Hoogland (1986), onde o autor relata que a utilizao de ultrassom em placas epifisrias pode ser realizada, no entanto deve ser aplicada em baixa intensidade, ou seja, no modo pulsado. Anteriormente a esses estudos, Investigaes in vitro tambm foram desenvolvidas, Elmer & Fleische (1974), os autores removeram tbias de ratos recm-nascidos e analisaram as respostas de crescimento do osso aps a aplicao de USt, os ossos foram submetidos ao modo contnuo, com frequncia de 1MHz e intensidade de 1,8W/cm por 3 a 5 minutos. O estudo apresentou pequenas alteraes no aumento no comprimento da tbia tratada, sendo que essa diferena no se mostrou significante quando comparada com o lado controle. Apesar do tratamento no produzir alteraes grosseiras, os autores no sustentam a idia que o osso em crescimento totalmente insensvel ao ultrassom (ELMER & FLEISHE, 1974). Em 1995, outra pesquisa utilizou USt em modelo in vitro, dessa vez testaram doses de ultrassom sobre ossificao endocondral de embries, com ultrassom pulsado de 1MHz, com variadas intensidades : 0,1w/cm, 0,33w/cm, 0,49w/cm ou 0,77w/cm, no modo contnuo a intensidade foi de 0,1W/cm ou 0,5W/cm. No final do estudo, a utilizao de ultrassom pulsado que testou a dose de 0,77w/cm foi o que apresentou aceleraes no crescimento da epfise tratada. Em anlises histolgicas, os autores expuseram que o USt pode influenciar a proliferao da zona cartilaginosa, ocasionando um aumento no comprimento da cartilagem. Por mais que esse estudo tenha sido feito in vitro, os autores revelam a necessidade de cuidados em aplicaes de ultrassom teraputico em crianas e jovens (WILTINK et al. 1995). Esse mesmo cuidado descrito por autores como Mcdiarmid et al. (1996) e Deforest et al. (1953) onde relatam que a exposio de ultrassom deve ser feita em pequena quantidade e de forma segura em crianas. Estudo in vitro semelhante foi realizado por Nolte et al. (2001), os autores objetivaram tambm analisar os efeitos da utilizao de ultrassom de baixa intensidade em ossificao endocondral de ratos com 17 dias de vida. A aplicao foi feita com ultrassom pulsado, com frequncia de 1,5 MHz e intensidade de 3W/cm, durante 20 minutos por 6 dias. Os resultados obtidos permitiram concluir que a aplicao de USt de baixa intensidade estimulou a ossificao endocondral de ratos fetais. Sustentando a teoria que a ativao ossificao ocorre por efeitos diretos do ultrassom nos osteoblastos. Ao desenvolver seu estudo, Frz et al. 2006, foram utilizadas 8 coelhas de dois meses, divididas em 2 grupos. O aparelho utilizado possua ERA de 4cm, intensidade de 1W/cm, frequncia de 1MHz, no modo contnuo, com mtodo de aplicao subaqutica, durante 5 minutos, realizadas por 10 dias, com intervalo de dois dias aps a 5 sesso. Sendo o lado direito o que recebeu a terapia e o membro posterior esquerdo utilizado como controle. Aps 10 dias de terapia 4 animais foram sacrificados, para anlise histolgica e aos quatro meses os animais remanescentes foram examinados radiologicamente. Anlises histolgicas evidenciaram ao deletria do ultrassom sobre placas de crescimento, pois ocorreram alteraes na espessura da cartilagem do lado que recebeu aplicao ultrassnica, sugerindo
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que ao se aplicar UST nessas reas h um estmulo de proliferao celular, resultando no aumento de espessura da epfise. Tais achados histolgicos j haviam sido comprovados anteriormente por Lyon et al. 2003, onde coelhas foram submetidos a ultrassom em doses teraputicas (0,5W/cm) e em doses mais elevadas (2,2W/cm) no modo contnuo, com frequncia de 1MHz, durante 20 minutos por dia em um total de seis semanas,. Os autores conseguiram atravs de anlises histolgicas verificar um significativo aumento na espessura da cartilagem de coelhas ao serem expostas ao US em doses elevadas, enquanto que no grupo tratado com doses teraputicas no produziram efeitos adversos no crescimento sseo. Ariza (2003), tambm obteve resultados em que foram observadas alteraes significativas na espessura da cartilagem de crescimento, quando expostas a aplicao de ultrassom. Ao investigar os efeitos de ultrassom em epfises de crescimento, utilizou coelhas de 50 dias de idade que foram submetidas aplicao de ultrassom com ERA de 4cm, frequncia de 1 MHz e intensidades de 3,0 W/cm, sendo que cada sesso durava 5 minutos, aplicados durante 10 dias no mtodo subaqutico. Os dados obtidos por Ariza (2003), Frz et al. 2006, Lyon et al. 2003, Sousa et al (2005) sugerem acelerao no processo de fechamento da placa epifisria, quando aplicado ultrassom teraputico nessa regio, quando utilizado o modo contnuo.

Concluso O ultrassom provavelmente um dos recursos fsicos mais utilizados entre os profissionais de fisioterapia, no entanto pouco se conhece dele, quando nos referimos sobre suas contra indicaes. Muitos autores referem necessidade de mais estudos sobre o ultrassom teraputico devido este aparelho ser extremamente aplicado na prtica da fisioterapia. Foi possvel atravs desse trabalho de reviso bibliogrfica perceber que diante de estudos realizados sobre o ultrassom teraputico, ainda permanecem dvidas durante os tratamentos referentes principalmente aos parmetros que devem ser utilizados, resultando muitas vezes em um tratamento ineficaz. Da mesma forma que precisamos conhecer as patologias em que nos deparamos durante a prtica clnica, necessrio tal empenho para conhecermos os recursos que nos so disponveis para o programa de reabilitao. Observa se que esse desconhecimento no se restringe simplesmente ao equipamento, mas aos efeitos produzidos pela interao do ultrassom com os tecidos biolgicos. Os prprios autores dos trabalhos desenvolvidos confirmam a complicada compreenso exata do mecanismo envolvido na interao do ultrassom teraputico com os tecidos biolgicos. Tais efeitos produzidos pela aplicao do ultrassom dependem do modo utilizado (pulsado X contnuo), da intensidade, frequncia, durao de aplicao e estado fisiolgico do tecido. Outras pesquisas confirmaram que no existem parmetros estabelecidos referentes a dosimetrias nas terapias com US e que seus efeitos vm sendo investigados baseando-se na experincia de cada terapeuta. Ao se revisar os principais estudos do ultrassom teraputico e seus efeitos trmicos sobre regies com implantes metlicos, encontraram-se posies distintas em relao ao tema. Esse assunto se mostra to controverso entre os profissionais da fisioterapia, principalmente, devido a essa discordncia: se a estimulao ultrassnica pode causar ou no danos ao tecidos prximos a implantes metlicos. Quando citamos a maioria dos autores em relao a esse assunto, nos deparamos com metodologias distintas, assim como, encontramos na maioria delas a preocupao em relao a aplicao do USt em regies com implantes. No entanto foi verificado que em sua maior parte as pesquisas indicaram que o ultrassom teraputico pode ser aplicado sobre reas com implantes metlicos sem produzir efeitos lesivos, desde que, empregados em intensidades
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com limite de at 2W/cm, pois acima dessa intensidade pode produzir leses como queimaduras em tecidos como pele e msculos. Atenes tambm so voltadas quando abordamos a aplicao de Ultrassom teraputico sobre tero gravdico. Visto que esse recurso teraputico amplamente empregado pela dermato funcional em mulheres que procuram corrigir as disfunes estticas, mulher esta que pode estar em incio de gestao (perodo considerado crtico para o desenvolvimento do embrio). Vrios estudos foram feitos para analisar os efeitos que o USt produz no tero gravdico, apesar da maioria dos autores conclurem que a utilizao do aparelho em estudo pode provocar elevao de temperatura, induzir malformao, causando leses na formao do embrio resultando em aborto precoce, finalizaram suas pesquisas indicando assim efeito abortivo quando aplicado sobre utero em gestao de ratas. No entanto foi encontradas pesquisas sobre o tema que demonstraram que exposio ao aparelho de ultrassom no modo pulsado no produz alteraes ou resultados lesivos, e quando analisados efeitos da aplicao nos fetos, no foram encontradas ms formaes, assim como o numero de fetos vivos e mortos foram prximos. No entanto permanece ainda a questo da contra-indicao do seu uso em pacientes humanos durante a gravidez. Para muitos o UST no pode ser aplicado sobre reas que apresentem placas epifisrias tambm chamadas de placa de crescimento, pois essas reas so responsveis pelo crescimento de ossos longos, considerado uma contra indicao sua aplicao sobre tal regio. Muitas crianas deixam de ser tratadas por esse recurso pela dvida gerada em relao aos efeitos adversos gerados sobre as placas epifisrias. A fim de esclarecer essa dvida as pesquisas encontradas sobre o tema revelam em sua maioria que ao ser aplicado o ust, o mesmo no provocou nenhuma alterao, seja na alterao de comprimento do local tratado, alterao transitria, permanente ou funcional na cartilagem de crescimento, assim como no interferiu na qualidade do osso ou efeitos lesivos. Em resumo , a estimula ultrassonica pode ser realizada desde que aplicada em baixas intensidades e no modo pulsado. Pesquisas importantes concluram que ossos em crescimento submetidos ao modo contnuo apresentaram alteraes no comprimento da cartilagem, aumento da espessura da epfise, sugerindo assim que a aplicao do ultrassom contnuo pode induzir a acelerao no processo de fechamento da placa epifisria. Ponto importante o relato de diferentes posies quanto ao uso do UST nas principais contra indicaes: reas com implantes metlicos, tero na gravidez e epfises de crescimento, ocasionando vrias controvrsias entre os profissionais atuantes na fisioterapia. A variedade de resultados encontrados referente as contra indicaes, talvez seja esclarecida pelas diferentes metodologias desenvolvidas nas pesquisas, nem sempre compatveis com a clnica. Diante dos achados, ressalta-se a necessidade de um consenso quanto aos parmetros para o desenvolvimento de pesquisas, para que assim possa se confirmar ou excluir se a utilizao de USt capaz de provocar alteraes ou produzir leses aos pacientes, pois somente quando realizarem estudos com metodologias iguais poderemos saber realmente quais efeitos so produzidos aos tecidos considerados contra indicados.
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