Pediatria (So Paulo) 2003;25(1/2):28-35

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Reflexos primitivos e reaes posturais
Guimares EL, Tudella E.
Artigo Original Original Article Artculo Original
Reflexos primitivos e reaes posturais como sinais indicativos
de alteraes neurossensoriomotoras em bebs de risco*
Primitive reflexes and postural reactions as indicative signs of neuro-sensory-motor
changes in risk infants
Los reflejos primitivos y reacciones de posturas como seales indicativos de
alteraciones neuro-sensorio-motoras en nios de riesgo
Elaine Leonezi Guimares
1
, Eloisa Tudella
2
Berrio do Hospital Universitrio Alzira Velano da Universidade Federal de Alfenas. Alfenas, MG, Brasil. Santa Casa de Cari-
dade de Machado. Machado, MG, Brasil
Resumo
Objetivo: verificar a importncia dos reflexos primitivos e das reaes posturais na deteco de alteraes neurossensorio-
motoras de bebs de risco durante os primeiros 6 meses de vida. Casustica e Mtodos: foram estudados durante 6 meses 13
bebs de risco para leso neurolgica, com idade gestacional mdia de 33,7 semanas (DP = 3,2). Desde o nascimento as
crianas foram avaliadas mensalmente, sempre na data de aniversrio, considerando uma variao de mais ou menos 7 dias. Os
dados foram coletados em trs fichas contendo a escala de Avaliao do desenvolvimento neurossensoriomotor do beb de
risco: 1) Anamnese, 2) Avaliao dos reflexos primitivos e 3) Avaliao das reaes posturais. Resultados: os reflexos primitivos
mostraram alguma alterao em 75% dos bebs com 30, 60 e 90 dias, 57,1% com 120, e 61,5% com 180 dias de idade. Houve
reduo significativa na pontuao de reflexos alterados entre os momentos 30, 60 e 90 dias versus 120 e 180 dias. A progressiva
normalizao dos reflexos primitivos tendeu a ocorrer. As reaes posturais mostraram alguma alterao em 100% dos bebs
com 30 e 120 dias, 87,5% com 60 e 90 dias e 92,3% com 180 dias de idade. Houve significativo aumento na pontuao de
posturas anormais entre as avaliaes de 60 e 90 dias e 120 e 180 dias (p < 0,01). As reaes posturais anmalas tenderam a
aumentar durante os 6 primeiros meses de vida. Concluses: durante os 6 primeiros meses de vida as alteraes de reflexos
primitivos e as posturais foram muito freqentes entre crianas de risco neurolgico limitado, alm de terem muitas vezes evoluo
temporal oposta na mesma criana. Desta forma os aspectos neurolgicos avaliados no foram especficos para identificar crianas
com leses cerebrais nos primeiros 6 meses de vida.
Descritores: Desenvolvimento infantil. Transtornos psicomotores, diagnstico. Doenas do sistema nervoso, diagnstico. Re-
flexo. Postura. Condies patolgicas, sinais e sintomas. Exame neurolgico. Recm-nascido de baixo peso,
crescimento e desenvolvimento. Prematuro, crescimento e desenvolvimento. Grupos de risco.
1
Mestre em Fisioterapia pela Universidade Federal de So Carlos, SP. Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio de
Araraquara, SP (UNIARA) e Faculdades Integradas FAFIBE de Bebedouro, SP
2
Professora Doutora do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos UFSCar, So Carlos, SP
* Baseado em Dissertao de Mestrado apresentada Universidade Federal de So Carlos, 2001
* Apresentado na 16 Reunio Anual da Federao de Sociedades de Biologia Experimental FeSBE; 2001; Caxamb, MG; Brasil. Anais. p.41
* Apresentado no 14 Congresso Nacional da Associao Brasileira de Paralisia Cerebral; 2001; So Paulo, SP; Brasil. Anais. p.24
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Reflexos primitivos e reaes posturais
Guimares EL, Tudella E.
Abstract
Objective: to verify the primitive reflexes and postural reactions value for detection of neuro-sensory-motor damage in risk
infants during the first six months. Casuistic and Methods: during 6 months thirteen babies, in risk for neurological damage were
studied with mean gestational age of 33.7 weeks (SD = 3.2). Since the birthday the children were monthly examined, considering
a 7 days variation . The data were collected in three files containing the scale of Assessment of neuro-sensory-motor development
of high-risk infants: 1) Anamnesis file, 2) Primitive reflexes file and 3) Postural reactions file. Results: the primitive reflexes were
abnormal in 75% of the infants at 30
th
, 60
th
and 90
th
day-exam, 57.1% at 120
th

day-exam, and 61.5% at 180
th
day-exam. There was
a significant reduction considering abnormal reflexes scale between 30
th
, 60
th
, 90
th
day versus 120
th
and 180
th
day evaluations. The
postural reactions presented disturbances in all infants at 30
th

and 120
th
day-exam, in 87.5% at 60
th
and 90
th
day-exam, and 92.3%
in 180
th
day-exam. There was a significant increase on abnormal postural reactions scale between the 60
th
and 90
th
day evaluation
versus the 120
th
and 180
th
ones (p < 0.01). Abnormal postural reactions progressively increased in the first 6 months. Conclusions:
limited risk children for neurological damage presented a high frequency of abnormal reflexes and postural reactions during the
first 6 months of life; additionally contradictory results are observed for the same child in different instants. So, the neurological
aspects evaluated were unespecific to identify damaged children in the first 6 months of life.
Keywords: Child development. Psychomotor disorders, diagnosis. Nervous system diseases, diagnosis. Reflex. Posture.
Pathologic conditions, signs and symptoms. Neurologic examination. Infant, low birth weight, growth and development.
Infant, premature, growth and development. Risk groups.
Resumen
Objetivo: verificar la importancia de los reflejos primitivos y de las reacciones de posturas en el descubrimiento precoz de
seales indicativos de alteraciones neuro-sensorio-motoras en nios de riesgo durante los primeros 6 meses de vida. Casustica
y Mtodos: fueron estudiados durante 6 meses trece nios de riesgo para lesin neurolgica, con edad gestacional media de 33,7
semanas (DP = 3,2). Desde el nacimiento los nios fueron evaluados mensualmente, siempre en lo mismo dia, considerando una
variacin de mas o menos 7 dias. Los datos fueron colectados en tres fichas conteniendo la escala de Evaluacin del desarrollo
neuro- sensorio-motor del nio de riesgo. 1) Anamnesis, 2) Evaluacin de los reflejos primitivos y 3) Evaluacin de las reacciones
de postura. Resultados: Los reflejos primitivos mostraron alguna alteracin en 75% de los nios com 30, 60 y 90 dias, 57,1% con
120, y 61,5% con 180 dias de edad. Hubo reduccin singificativa en la pontuacin de reflejos alterados entre los momentos 30, 60
y 90 dias versus 120 y 180 dias. La progresiva normalizacin de los refejos primitivos tendi a ocurrir. Las reacciones de postura
morstraron alguna alteracin en 100% de los nios con 30 y 120 dias, 87,5% con 60 y 90 dias y 92,3% con 180 dias de edad. Hubo
significativo aumento en la puntuacin de posturas anormales entre las evaluaciones de 60 y 90 dias y 120 y 180 dias (p < 0,01).
Las reacciones de postura anormales tendieron a aumentar durante los 6 primeros meses de vida. Conclusiones: Durante los 6
primeros meses de vida las alteraciones de los reflejos primitivos y las de postura fueron muy frecuentes entre los nios de riesgo
neurolgico limitado; ademas de que muchas veces la evolucin temporal fue opuesta en el mismo nio. De esta forma los
aspectos neurolgicos evaluados no fueron especficos para identificar nios con lesiones cerebrales
en los primeros 6 meses de vida.
Palabras clave: Desarrollo infantil. Trastornos psicomotores, diagnstico. Enfermedades del sistema nervioso, diagnstico.
Reflejo. Postura. Condiciones patologicas, signos y sintomas. Examen neurolgico. Recien nacido de bajo
peso, crescimiento y desarrollo. Prematuro, crescimiento y desarrollo. Grupos vulnerables.
Introduo
crescente a populao de bebs com risco de
apresentar leso neurolgica perinatal
1
. Em especial,
so os prematuros e os RN de baixo peso ao nasci-
mento, que podem apresentar paralisia cerebral nos
primeiros meses de vida
2-6
. importante que os afe-
tados neurologicamente sejam identificados. Isto pos-
sibilita uma teraputica precoce com um programa de
estimulao, que busca melhorar o desenvolvimento
neurossensoriomotor
7,8
.
Crianas com leses cerebrais graves podem ser
identificadas logo aps o nascimento, ou no primeiro
trimestre, devido s anormalidades evidentes no tnus
e na postura com persistncia ou exacerbao dos re-
flexos primitivos. Entretanto, as formas leve e modera-
da so mais difceis de serem diagnosticadas nos seis
primeiros meses pelos testes neurolgicos padroniza-
dos, que podem se mostrar pouco especficos
9-15
. Den-
tre os sinais clnicos indicativos de alteraes no de-
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senvolvimento neurossensoriomotor do beb de ris-
co, a atividade reflexa e as reaes posturais pare-
cem ter importncia
15
.
Alguns autores afirmam que dentre os reflexos tni-
cos, o reflexo tnico cervical assimtrico (RTCA), quan-
do persiste aps os 3 meses, o de maior importncia
para o diagnstico precoce de encefalopatia
16-19
; segun-
do outros, deve-se valorizar a persistncia alm dos 7
meses de vida
20-22
. De fato, se o RTCA fixar-se ao com-
portamento da criana impedir o desenvolvimento das
coordenaes visoceflica e oculomanual
7,23-28
. A au-
sncia do reflexo nos primeiros meses de vida tam-
bm pode ser considerado como um sinal indicativo
de encefalopatia
27
. O RTCA, portanto, deveria ser ava-
liado quando houvesse uma suspeita de leso neuro-
lgica, atentando-se para a idade da criana, segun-
do estes autores.
Quanto ao reflexo tnico labirntico (RTL), h unani-
midade quanto sua anormalidade, sendo o mais fre-
qente na criana com encefalopatia grave; de gran-
de importncia para o diagnstico precoce
7,12,18-23,29,30
.
caracterizado pela hipertonia extensora de pescoo
e tronco, levando a uma postura de hiperextenso glo-
bal (opisttono).
Quanto ao reflexo de Moro, considera-se que a sua
persistncia aps o sexto ms de vida pode indicar sus-
peita de leso neurolgica
19,21,22
. Entretanto, Wolraich
25
considera sua persistncia anormal aps o terceiro ms
de vida. importante verificar ainda a intensidade, bem
como a freqncia, com que o reflexo se manifesta; os
casos mais intensos tambm podem indicar anormali-
dade
12,25,30,31
. A ausncia deste reflexo nos primeiros
meses de vida considerado um sinal precoce de le-
so do sistema nervoso central
16,30
.
O reflexo de preenso palmar considerado um
sinal indicativo de encefalopatia grave quando est
presente aps o sexto ms de vida, quando h
oponncia de polegar ou ainda se est ausente des-
de o nascimento
16,17,21,31
.
Quanto ao reflexo de suco, a ausncia ao nasci-
mento e durante os primeiros meses indcio de gra-
ve comprometimento do sistema nervoso central
16,21,32
.
Em relao ao reflexo de marcha automtica, sua
persistncia alm do segundo ou terceiro ms de vida
pode ser considerado sinal precoce de leso neuro-
lgica
7,21
. Entretanto, a ausncia de reflexo desde as
primeiras horas de vida considerado sinal precoce
de encefalopatia grave
16
.
Quanto ao reflexo de suporte positivo, tm sido
sugerido que uma resposta exacerbada ou ausente
nos primeiros 6 meses de idade, pode ser indicativa
de leso neurolgica
22,25,30
. Esta avaliao apresenta
uma relevncia especial para o diagnstico de
encefalopatia pelos reflexos tnicos observveis nes-
ta situao
17,29
.
Em relao s reaes posturais, sugere-se que
o desenvolvimento retardado ou anormal dos meca-
nismos de equilbrio na postura seja um dos sinais
que possam indicar encefalopatia
7,21
. Levitt
21
e Molnar
22
afirmam que a reao de endireitamento cervical, se
persistente aps o quinto ms de vida, pode ser um
sinal indicativo de leso cerebral. Outro sinal neurol-
gico desfavorvel seria a ausncia da reao de
Landau aps o 6 ms de vida; teria valor no reconhe-
cimento de alteraes neurossensoriomotoras
20,26
.
Diante do exposto, o presente estudo buscou ava-
liar a importncia do exame seqencial dos reflexos
primitivos e das reaes posturais como sinais
indicativos de alteraes no desenvolvimento
neurossensoriomotor de bebs de risco, durante os
primeiros meses de vida.
Casustica e Mtodos
Casustica
Foi realizado estudo prospectivo no ano de 2000,
com recm-nascidos selecionados no Berrio do
Hospital Universitrio Alzira Velano da cidade de
Alfenas, MG e da Santa Casa de Caridade de Macha-
do, MG. O estudo foi aprovado pelos Comits de ti-
ca dos Hospitais envolvidos. Todos os casos conside-
rados de algum risco de leso neurolgica, pelos m-
dicos pediatras e neonatologistas, foram avaliados e
selecionados por um mdico pediatra. Foi obtida au-
torizao por escrito dos pais para a participao no
estudo. Foram excludos os bebs portadores de alte-
raes genticas, deficincia auditiva e visual e porta-
dores de malformaes graves do sistema nervoso
central reconhecveis no berrio. Treze bebs foram
selecionados em 2 meses, 8 eram do sexo masculino
e 5 do sexo feminino, com peso ao nascer mdio de
2,156 g (DP = 660 g) e idade gestacional mdia de
33,7 semanas (DP = 3,2 semanas).
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Reflexos primitivos e reaes posturais
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Dos 13 bebs selecionados, 12 (92,3%) necessita-
ram de internao hospitalar por mais de 5 dias, 9 (69,2%)
permaneceram em incubadora e 5 (38,4%) necessita-
ram de fototerapia por 5 ou mais dias, 3 (23,0%) apre-
sentaram insuficincia respiratria, 5 (38,4%) desenvol-
veram ictercia neonatal, 4 (30,7%) sofreram hipxia, 4
(30,7%) eram gemelares, 1 (7,6%) nasceu com apre-
sentao plvica (parto vaginal), 1 (7,6%) teve aspira-
o de mecnio, 12 (92,3%) eram prematuros e 4 (30,7%)
eram pequenos para a idade gestacional. Todos apre-
sentaram mais de um aspecto clnico compatvel com a
ocorrncia de leso neurolgica cerebral.
Mtodos
Para coletar os dados sobre Reflexos Primitivos e
Reaes Posturais, utilizaram-se as fichas da escala Ava-
liao do desenvolvimento neurossensoriomotor do beb
de risco
33
, observando-se os seguintes reflexos primiti-
vos
34
: tnico labirntico em supino, tnico labirntico em
prono, tnico cervical assimtrico espontneo e evocado,
Moro, preenso palmar, suporte positivo, marcha auto-
mtica e extenso cruzada. Os reflexos foram
quantificados da seguinte forma: zero - para apresenta-
o normal; 1 - para apresentao incompleta ou incom-
patvel para a idade; e 2 - para apresentao exacerbada.
As Reaes Posturais avaliadas foram
34
: postural
cervical, colocao plantar, endireitamento da cabe-
a, equilbrio em decbito dorsal, equilbrio em decbito
ventral, Landau, pra-quedas e extenso protetora dos
membros superiores para frente. A pontuao utiliza-
da nessa categoria, de acordo com a idade, foi: zero -
para reao postural completa; 1 - para apresentao
fraca; 2 - quando nenhum dos componentes da rea-
o estivesse presente. Em cada avaliao qualquer
alterao caracterizou um resultado anormal. Para a
anlise dos dados coletados foi realizada compara-
o estatstica com o teste no paramtrico t de
Student para as mdias de pontuao total de risco.
As informaes dos pronturios das mes e dos bebs
foram anotadas no roteiro de anamnese e as informaes
das avaliaes neurolgicas nas fichas da escala utilizada.
Procedimentos
No estudo os bebs foram solicitados a comparecer
mensalmente at os 120 dias e com 180 dias. Quatro
foram avaliados aos 30 dias de idade, 8 aos 60 dias, 8
aos 90 dias, 7 aos 120 dias e todos os 13 foram
reavaliados aos 180 dias de idade. As avaliaes fo-
ram realizadas sempre na data de aniversrio, consi-
derando uma variao de 7 dias antes ou depois desta.
Resultados
Quanto avaliao dos reflexos primitivos constatou-
se que 75,0% dos lactentes com 30, 60 e 90 dias apre-
sentaram pontuao superior a zero, 57,1% aos 120 dias,
e 61,5% aos 180 dias. Em relao s reaes posturais,
pde-se constatar que 100% dos bebs com 30 e 120
dias, 87,5% com 60 e 90 dias e 92,3% com 180 dias de
idade, apresentaram pontuao acima de zero. Estes re-
sultados podem ser observados na Figura 1.
A proporo de crianas com alguma alterao dos
reflexos primitivos manteve-se dos 30 aos 90 dias, en-
quanto que a partir de 120 dias houve um decrscimo.
A proporo de crianas com alguma alterao das rea-
es posturais foi maior do que a de Reflexos Primiti-
vos, e estvel durante os 6 meses da avaliao.
A anlise individual dos bebs foi feita de acordo
com a pontuao obtida. Na categoria reflexos pri-
mitivos, observou-se, de modo geral, reduo com
o avano etrio. Aos 180 dias, 53,8% dos bebs
apresentaram pontuao sugestiva de risco, ou seja,
maior que zero. Apenas 1 beb obteve pontuao
zero aos 60 dias; 2 aos 90 dias; 3 aos 120 dias e 5
aos 180 dias de idade. Desses, verificou-se que os
bebs 6 e 13 obtiveram pontuao zero em todas
as idades avaliadas. Estes resultados podem ser ob-
servados na Figura 2.
Figura 1 Freqncia de bebs com alteraes dos refle-
xos primitivos e das reaes posturais, durante os primeiros
6 meses de vida.
F
r
e
q

n
c
i
a

d
e

a
l
t
e
r
a

e
s
Reflexos primitivos
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A anlise individual dos bebs para a categoria rea-
es posturais verificou que 92,3% dos bebs apre-
sentaram pontuao sugestiva de risco, ou seja, aci-
ma de zero, aos 180 dias de idade. Apenas o beb
13 apresentou pontuao zero em todas as avalia-
es. Muitas crianas apresentaram uma elevao na
pontuao aos 6 meses de idade. Estes resultados
podem ser observados na Figura 3.
Para reflexos primitivos, a anlise estatstica
com o teste t de Student evidenciou maior pontua-
o nas idades de 30, 60, 90 dias em relao
dos 120 e 180 dias (p < 0,01). Na avaliao das
reaes posturais verificou-se um valor estatisti-
camente menor (p < 0,01), aos 30, 60, 90 e 120
dias em relao de 180 dias.
Discusso
No estudo realizado verificou-se que aos 180 dias,
73% dos bebs analisados apresentaram alguma alte-
rao nas avaliaes de reflexos e posturas. Entretan-
to, a literatura considera muitos desses sinais como
sendo transitrios, se for considerado o ajuste na idade
Figura 2 Distribuio dos bebs com as respectivas pontuaes para a categoria
reflexos primitivos, de acordo com a idade (30, 60, 90, 120 e 180 dias).
P
o
n
t
u
a

o
Bebs
Figura 3 Distribuio dos bebs com as respectivas pontuaes para a categoria
reaes posturais, de acordo com a idade (30, 60, 90, 120 e 180 dias).
P
o
n
t
u
a

o
Bebs
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cronolgica para as crianas prematuras.
A rigor a real taxa de leso neurolgica desta coorte
avaliada na pesquisa no pde ser obtida, pelo limita-
do perodo de seguimento das crianas. De qualquer
modo, a taxa observada de desenvolvimento alterado
muito elevada para o perfil das crianas. Isto pode
ser creditado aos critrios de avaliao. Os resultados
deste estudo foram obtidos por meio de avaliaes dos
bebs nos primeiros quatro meses de idade (120 dias)
e reavaliados aos 180 dias. Qualquer alterao no de-
senvolvimento neurossensoriomotor na avaliao dos
reflexos primitivos e reaes posturais foi considera-
da anormal, o que nem sempre corresponde leso
neurolgica
6,14,34
.
Os resultados da literatura estimam que cerca de 25 a
29% dos bebs que requerem assistncia neonatal inten-
siva tm comprometimento neurolgico ou retardo no
desenvolvimento
35
. Cioni et al.
36

estimaram que 5 a 15%
das crianas prematuras com peso inferior a 1.500 gra-
mas evoluam com anormalidades neurolgicas graves e
25 a 50% apresentem distrbios cognitivos e compor-
tamentais. Mas o grupo estudado no era composto por
crianas de elevado risco, sendo o percentual de leso
neurolgica certamente menor que o detectado na pre-
sente avaliao
37
. Desta forma, fica indiretamente eviden-
ciada a reduzida especificidade dos testes realizados.
Quando se fez a avaliao da intensidade das alte-
raes neurolgicas, atravs da pontuao (Figuras 2
e 3), foram constatadas diferenas temporais.
A variao na pontuao de risco foi observada entre
as duas categorias reflexos primitivos e reaes
posturais, para diferentes faixas etrias: antes dos 4 me-
ses de idade (120 dias) foi possvel detectar alteraes
nos reflexos primitivos e, posteriormente, o atraso de re-
aes posturais. relevante salientar que o exame neu-
rolgico utilizado para a avaliao pode mostrar algu-
mas alteraes qualitativas antes dos 4 meses de idade,
podendo assim facilitar a deteco precoce de leses
neurolgicas. A avaliao aos 120 dias constituiu uma
marca divisria da apresentao dos reflexos e reaes
posturais (Figura 1). Isso pode ser explicado por ocorrer
nesta fase o desaparecimento de diversos reflexos do
beb normal e aparecerem algumas reaes posturais.
Ressalta-se que os sinais de retardo motor podem ser
seguidos pelo aparecimento de padres anormais de
postura e de movimento, em associao ao tnus
postural anormal, levando assim a um retardo na aquisi-
o dos mecanismos de equilbrio postural
4,21
.
Concluses
Foi observado um elevado percentual de alteraes
no desenvolvimento neurossensoriomotor em crianas
com limitado risco neurolgico, atravs da avaliao dos
reflexos primitivos e das reaes posturais. Muitas crian-
as tiveram avaliaes contraditrias segundo as duas
categorias de exames neurolgicos realizadas em dife-
rentes momentos, durante os 6 primeiros meses de vida.
Os testes mostraram grande sensibilidade mas, possi-
velmente, limitada especificidade.
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Reflexos primitivos e reaes posturais
Guimares EL, Tudella E.
Endereo para correspondncia:
Elaine Leonezi Guimares
Rua XV de Novembro, 475 - Vila Jacon
CEP: 14720-000 - Taiva - SP - Brasil
Tel.: 0XX - (17) 91220255 / (17) 33426705 / (16) 32461158
e-mail: eleonezi13@yahoo.com.br, elaine.fisioterapia@fafibe.br
Recebido para publicao: 29/08/2002
Aceito para publicao: 12/12/2002
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