UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

Reitor
FERNANDO FERREIRA COSTA
Coordenador Geral daUniversidade
EDGAR SALVADORI DE DECCA
Conselho Editorial
Presidente
PAULO FRANCHETTI
ALCIR PCORA - CHRISTIANO LYRA FILHO
JOS A. R. GONTIJO - JOS ROBERTO ZAN
MARCELO KNOBEL - MARCO ANTONIO ZAGO
SEDI HIRANO - SILVIA HUNOLD LARA
O R G A N I Z A O
F B I O L U I Z M I A L H E
o A G E N T E C O M U N I T R I O D E S A D E
P R T I C A S E D U C A T l V A S
l e o I T O R A MiM:MMM'W:'J
S U M R I O
A P R E S E N T A O
Fbio luiz Mialhe ............................ 9
A S A D E D A F A M L I A N O B R A S I L E S E U S A G E N T E S
5amuel Jorge Moyss . . 13
E D U C A O E M S A D E N O M U N D O C O N T E M P O R N E O : S E U D R A M A E S E U C E N R I O
Fernando leievre eAna Maria [avalcanti letevre .
..41
E D U C A O E M S A D E E O T R A B A L H O D O S A G E N T E S C O M U N I T R I O S D E S A D E
Helena Maria 5cherlowski leal David . . 51
O S D I S C U R S O S D O S A G E N T E S C O M U N I T R I O S D E S A D E S O B R E S U A S P R T I C A S
E D U C A T lV A S
Fbio luiz Mialhe eHelena Maria 5cherlowski leal David . . 83
I N I N O E M S E R V i O P A R A O D E S E N V O L V I M E N T O D E P R T I C A S E D U C A T lV A S N O
I I ~ P E L O S A G E N T E S C O M U N I T R I O S D E S A D E
1,lrllI Rondelo Duarte . ..................... .. 121
o A G E N T E (O M U N I T A R I O D E S A D E
1
balho dirio, vrias dificuldades para arealizao dessas atividades foram
compartilhadas pelos agentes, tais como afalta de capacitao para exer-
c-Ias, aresistncia de certos usurios emreceb-I os eapouca aderncia
da populao s orientaes transmitidas. Evidenciou-se, a partir dos
discursos analisados, uma contradio importante entre as metas e os
indicadores de sade, muitas vezes buscados pelos sistemas de sade, e
os limites da vida das pessoas.
Lcia Rondelo Duarte, no captulo 5, "Ensino em servio para o
desenvolvimento de prticas educativas no SUSpelos Agentes Comu-
nitrios de Sade", aborda aimportncia de seconceber programas de
capacitao para o desenvolvimento de habilidades e potencialidades
dos ACS, que sejam construdos "com eles" eno "para eles", por meio
de prticas educativas problematizadoras. A autora relata algumas ex-
perincias de construo compartilhada de conhecimento junto aosACS
na busca de emancipao, empoderamento e autoestima deles. Nesse
sentido, aponta ediscute a importncia de processos de educao per-
manente como possibilidade transformadora das prticas educativas dos
profissionais de sade.
Este livro procura contribuir, assim, com contedos significativos
para as atividades de decncia einvestigao em instituies de ensino
epesquisa, bem como para o fortalecimento de processos de educao
permanente no mbito do SUS.
necessrio registrar, por fim, o profundo agradecimento a todos
os autores que aceitaram compartilhar relevantes conhecimentos eex-
perincias, essenciais para garantir qualquer mrito que seatribua aesta
coletnea.
Este captulo recupera aliteratura crtica recente, focada na anlise do
contedo das prticas de Sade da Famlia no Brasil, como alicerce
do sistema de servios de sade estruturado na ateno primria. A
seguir, feita uma breve discusso sobre acomposio rnultiprofissio-
nal da ateno primria orientada para afamlia, bem como dos "agen-
tes" - no sentido de "operadores" ou "praticantes" - que deveriam
representar, por meio do Estado, os interesses da sociedade por mais
sade, com nfase no papel que pode ser representado pelo Agente
Comunitrio de Sade (ACS). A ltima seo apresenta uma conside-
rao sobre possibilidades futuras de consolidao da Sade da Fam-
lia, com base em condicionantes conjunturais edeterrninantes estru-
turais da realidade brasileira.
A S A D E D A F A M L I A N O B R A S i l E S E U S A G E N T E S
Samuel Jorge Moyss
I N T R O D U O
Fbio Luiz Mialhe
11:\ umrelativo consenso internacional, atualmente, de que todo sistema
Ik servios desade devepossuir duas metas principais (Starfield, 2002).
/\ primeira objetiva a melhoria da sade da populao por meio do
('1I1pregodo estado mais avanado do conhecimento sobre o processo
..lId -doena, abordando determinantes sociais ecausas biolgicas das
A T E N O P R I M A R I A S A D E (A P S ) E O S D E S A F I O S D A I M P L A N T A O D A
E S T R A T G I A D E S A D E D A F A M L I A (E S F ) N O S I S T E M A N I C O D E S A D E
D O B R A S I L (S U S )
12
o A G E N T E C O M U N I T R I O D E S A D E
enfermidades, promoo evigilncia da sade, preveno das doenas,
manejo de fatores protetivos efatores de risco, reduo de danos, assis-
tncia clnica ampliada emonitoramento/avaliao da sade. A segun-
da meta visa minimizao das iniquidades entre subgrupos popula-
cionais, de modo que determinados grupos no estejam emdesvantagem
sistemtica em relao ao acesso e utilizao efetiva dos servios de
sade eao alcance de um timo nvel de sade.
Tais metas devem servir de guia para cinco grupos principais de p-
blicos interessados:
1) osprofissionais desade, que devem entender o que fazem epor que
o fazem, com aadvertncia de que, embora trabalhar com o processo
sade-doena das pessoas constitua seu meio de vida, o interesse
meramente pecunirio eainstrumentalizao dos servios de sade
para finalidades corporativas mercantis devem ser cabalmente rejei-
tados;
2) os educadores/formadores de profissionais de sade, que desejam
uma base tica epedagogicamente libertadora para pensar arespei-
to de suas abordagens para aaprendizagem;
3) os pesquisadores, que podem encontrar problemas, conceitos em-
todos para direcionar seu trabalho, perseguindo o mrito cientfico
earelevncia social;
4) os formuladores de poltica, que sebeneficiariam com uma melhor
apreciao das dificuldades edos desafios da ateno sade ede sua
importncia;
5) os cidados-consumidores dos servios de sade, os quais podem
achar til entender einterpretar suas prprias experincias, encon-
trando respostas efetivas para seus problemas (Starfield, 2002).
Para o alcance dessas metas e sua congruncia com os respectivos
grupos de interesse, h dcadas vemsendo constituda uma agenda pro-
positiva em que sesalienta o valor intrnseco eas fortalezas de sistemas
de servios de sade estruturados sob o princpio da Ateno Primria
Sade (APS). So marcos histricos referenciais para a defesa econs-
truo detal agenda poltico-sanitria a"Declarao deAlma-Ara" (WHO,
1978; Mahler, 1988; Tarimo eWebster, 1997; Montegut, 2007; Lawn er
al., 2008) ea"Carta de Lubliana" (WHO, 1999).
14
A S A D E D A F A M fuA N O B R A S il E S E U S A G E N T E S
EmAlma-Ata, numa conferncia realizada entre 6e 12de setembro
de 1978, na Repblica do Casaquisto (ex-URSS), na cerimnia deaber-
tura ediante de quase 3mil delegados de 134governos e67organizaes
internacionais, o diretor geral da Organizao Mundial da Sade (OMS),
Halfdan T. Mahler, desafiou os presentes com 8perguntas contunden-
tes que pediam ao imediata (WHO, 1978; Unicef, 1979; Opas, 2005).
Duas perguntas, especialmente audaciosas, foram proferidas:
1) Voc est pronto para introduzir, senecessrio, mudanas radicais
no sistema de sade existente, de forma que elevenha dar adequado
suporte aos cuidados primrios de sade como aprioridade maior?
2) Voc est pronto para lutar as batalhas polticas e tcnicas exigidas
para superar qualquer obstculo social eeconmico eresistncia pro-
fissional introduo universal dos cuidados primrios de sade?
Trs ideias-chave fundamentaram a "Declarao de Alma-Ata": o
uso de tecnologia de sade adequada, a nfase na formao e prtica
profissional geral para fazer frente ao excesso de especializao eo con-
ceito de sade como instrumento para o desenvolvimento.
Os quatro princpios bsicos decorrentes so:
1) aestruturao dos sistemas de sade atravs da organizao dos cui-
dados primrios;
2) os cuidados primrios organizados em redes de APS, no interior de
sistemas nacionais de sade, para possibilitar aconstruo da equi-
dade em sade;
3) o direito sade como uma conquista da cidadania edecorrente do
controle social dos sistemas de sade;
t l ) aao intersetorial eaparticipao cidad como pr-requisiros per-
manentes para assegurar o direito sade.
Cerca deum ano depois dapublicao da "Declarao deAlma-Ata",
1IIIIainterpretao diferente de APS surgiu. A Fundao Rockefeller,
'0111 forte apoio do Banco Mundial, patrocinou, em 1979, uma conte-
I lIeiaintitulada Sade ePopulao emDesenvolvimento, realizada em
Ikll.lgio, na Itlia. O termo de referncia utilizado foi o artigo "Cuida-
tlo/. primrios seletivos de sade: uma estratgia interina para o controle
o AGENTE COMUNITARIO OE SAOOE
de doenas empases emdesenvolvimento" (Walsh eWarren, 1979). Os
participantes no criticaram a"Declarao deAlma-Ata" abertamente,
mas apresentaram uma estratgia reducionista, pela qual poderiam ser
desenvolvidos servios bsicos de sade. Isso significou um pacote de
intervenes tcnicas de baixo custo, para tentar resolver os principais
problemas de sade materno-infantil de pases pobres. As intervenes
foram reduzidas aquatro eeram conhecidas pelo acrnimo Gobi - em
lngua inglesa representando "monitoramento do crescimento infantil,
tcnica de reidratao oral, amamentao e imunizao". Pouco mais
tarde, o acrnimo tornou-se Gobi-FFF (para contemplar asuplernenta-
o alimentar, aescolarizao de mes eo planejamento familiar).
Com o predomnio da APSseletiva, conforme consenso de Bellagio,
o compromisso internacional firmado pelos governos nacionais em
Alma-Ata foi precariamente atendido, j que agrande meta da confe-
rncia eos principais termos sociais epolticos nela contidos no foram
entendidos corretamente. "Sade" no foi compreendida em toda sua
complexidade socioeconmica, faltando entender como outras reas,
como educao etrabalho, serelacionam com ela. APStambm foi uma
expresso subestimada, talvez por ser equivocadamente relacionada com
ateno bsica rural, de baixa complexidade, sem especializao, quan-
do, na verdade, ela de alta complexidade (embora de baixa densidade
emtermos de tecnologias "duras"), voltando-se para o desafio de atender
tambm ssociedades urbanas complexas (Starfield, 2001a; Caminal et
al., 2004; Gen-Badia et al., 2008; Lawn et al., 2008).
Em contraponto atal agenda em favor de uma APSabrangente, ou-
tro movimento constitutivo da sade seconsolidou internacionalmente
(Grodos e De Bethune, 1998; Mahler, 1988; Venediktov, 1998; Hall e
Taylor, 2003; Maciocco eStefanini, 2007). Dessa forma, fortes interesses
polticos, econmicos e profissionais disputaram outra agenda, que se
afirmou hegemonicamente nas dcadas seguintes, com base eminteres-
ses eprticas sanitrias de mercado, em sociedades ricas ps-industria-
lizadas epases emergentes, (sub)investindo emumaAPS seletiva, focali-
zadora de problemas atinentes s camadas mais pobres da populao
(Cueto, 2004; Brown, Cueto eFee, 2006).
Quanto ao Brasil, atravessou quase todos os anos de 1970a 1980na
contramo da histria democrtica, sob um duro regime militar que
privilegiou apriv,atizao do setor de sade. Nem sequer esteve presen-
16
A SAOOE DA FAMluA NO BRASil E SEUS AGENTES
te em Alma-Ata, apenas ratificando, em 1979, a meta de "Sade para
todos no ano 2000", na 32' Assembleia da OMS, para no ficar de fora
do conjunto de 134pases que asubscreveram (Aleixo, 2002).
Em quase todos ospases, asprofisses da rea de sade ficaram mais
fragmentadas, com um crescente estreitamento especializado de inte-
resses ecompetncias e um enfoque "naturalizado e tecnificado" sobre
doenas especficas, sobrepondo-se ao enfoque desejvel da sade geral
das pessoas e comunidades, centrado em trabalhadores da ateno pri-
mria abrangente. A ateno especializada geralmente exige mais recur-
sos do que aateno primria porque enfatizado o desenvolvimento e
o uso de tecnologia cara para manter viva a pessoa doente, em vez de
dar nfase s intervenes de promoo da sade, preveno de en-
fermidades ou reduo do desconforto causado pelas doenas mais
comuns, que no ameaam avida. Embora sejapossvel que atendncia
especializao baseada no conhecimento mais atual oferea uma aten-
o efetiva adoenas individuais, improvvel que produza uma ateno
primria altamente efetiva, com impacto epidemiolgico positivo sobre
apopulao (Starfield, 2002).
Vuori (1985) vislumbrou quatro formas de pr em foco aAPS:
1) como um conjunto de atividades clnicas;
2) como um nvel da ateno;
3) como uma estratgia para organizar aateno sade;
4) como uma filosofia que permeia aateno sade.
Para Starfield (2002), aprimeira delas incua, jque no existe um
conjunto de tarefas ou atividades clnicas exclusivas, pois, virtualmente,
todos os tipos de atividades clnicas (como diagnstico, preveno, exa-
mes evrias estratgias para o monitoramento clnico) so caractersti-
cos de todos os nveis de ateno. Emvez disso, aAPSuma abordagem
que forma a base edetermina o trabalho de todos os outros nveis dos
sistemas de sade. Elaintegra aateno quando h mais de um proble-
ma de sade elida com o contexto no qual adoena existe einfluencia
aresposta das pessoas aseus problemas de sade. aateno que orga-
niza eracionaliza o uso de todos os recursos, tanto bsicos como espe-
rializados, direcionados para a promoo, manuteno e melhora da
snde. o nvel de um sistema de servio de sade que oferece aentra-
17
o A G E N T E C O M U N I T R I O D E S A D E
da e ateno no sistema para todas as novas necessidades e problemas
da pessoa, sua famlia e comunidade, no decorrer do tempo; fornece
ateno para todas as condies, exceto as muito incomuns ou raras;
coordena ou integra a ateno fornecida em algum outro lugar ou por
terceiros. A APStambm compartilha caractersticas com outros nveis
dos sistemas de sade: responsabilidade pelo acesso, pela qualidade e
pelos custos; ateno preveno, bem como ao tratamento e reabi-
litao; trabalho em equipe (Starfield et al., 2005).
Em alguns sistemas de sade, como no Brasil, vem acontecendo um
processo de sinergia entre aestratgia APSeo enfoque de sade familiar
(Gil, 2006; Conill, 2008). Percebe-se que o Sistema nico de Sade
(SUS) segue alguns pontos acordados na Conferncia deAlma-Ata. Pri-
meiramente, a"Sade para todos" um dos princpios constitucionais
norteadores do SUS, expresso justamente na universalidade no atendi-
mento. Isso assumido legalmente como poltica de Estado, como des-
creve adeclarao, ao dizer quel'os governos tm responsabilidade sobre
a sade da populao". Quando ela diz que "o povo tem o direito e o
dever de participar individual ou coletivamente no planejamento e na
implementao da ateno sade", isso pode ser encarado como uma
meno prtica do controle social, implementado por lei no Brasil
desde 1990. Outro ponto da declarao, respeitado no Brasil, exata-
mente colocar aAPScomo foco das aes para o setor.
No caso brasileiro, a nfase estratgica foi posta nas aes do Pro-
grama de Sade da Famlia (PSF), criado pelo Ministrio da Sade em
1994. Sob a designao de "programa", que sugeria uma interveno
vertical do governo federal, essa uma abordagem que se consolida a
partir de 1998, na perspectiva de estratgia estruturante de um modelo
de ateno sade, com aes pautadas nos princpios: da territoriali-
zao, da intersetorialidade, da descentralizao, da corresponsabilizao
e da equidade, priorizando grupos populacionais com maior risco de
adoecer ou morrer, ou seja, em consonncia com os princpios do Sis-
tema nico de Sade - SUS(Brasil, 1994; Trad eBastos, 1998; Brasil,
1999,2000,2003,2006; Santana eCarmagnani, 2001; Aleixo, 2002; An-
tana eCarmagnani, 2001; Andrade et al., 2006; Gil, 2006).
A rigor, um antecedente importante foi aimplantao do Programa
deAgentes Comunitrios de Sade do Cear (1987), no mbito da pro-
posta de abertura de "frentes de trabalho" para a populao vitimada
18
A S A D E D A F A M fuA N O B R A S il E S E U S A G E N T E S
pela seca. Na sequncia (1991), foi criado o Programa Nacional deAgen-
tes Comunitrios de Sade (Pnacs), com o propsito de contribuir para
amunicipalizao eaimplantao do SUS, com possibilidade de acesso
universal ateno primria. Em 1992, o Pnacs perdeu o termo "nacio-
nal", chamando-se Pacs (Silva eDalmaso, 2002). Subsequentemente, o
PSFno Brasil foi implantado, minimamente composto por uma equipe
de sade formada por um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de en-
fermagem equatro aseis agentes comunitrios de sade (ACS). A partir
do ano 2000, foram includas as equipes de sade bucal e, mais recen-
temente ainda (2008), outras profisses passaram acompor os Ncleos
deApoio Sade da Famlia (Nasf).
Avaliar, numa perspectiva abrangente, os caminhos da institucio-
nalizao da APS/Sade da Famlia no Brasil no tarefa simples, mas
impe-se como necessria (Brasil, 2005a). Um conjunto de iniciativas
oficiais, de parte do Ministrio da Sade, bem como pesquisas avaliati-
vas independentes tm sido publicadas por diversos autores, visando a
dar conta da tarefa de no s avaliar, mas recomendar ajustes eaperfei-
oamentos quanto aos problemas detectados. O caminho escolhido para
a reviso processada a seguir, neste texto, dar realce, principalmente,
aos aspectos crticos relacionados com afora de trabalho emAPS/Sa-
de da Famlia no Brasil contemporneo.
R E V I S O C R I T I C A N A R R A T I V A D E A L G U MA S EX PERI~NCIAS E P E S Q U I S A S
A V A L l A T l V A S
Objetivando contribuir com essa discusso, uma das primeiras pesqui-
sas patrocinadas pelo Ministrio da Sade (Brasil, 2006) forneceu uma
anlise ecolgica descritiva do comportamento evolutivo de alguns indi-
cadores importantes para o rnonitoramenro eaavaliao das aes de-
scnvolvidas naAPS/Sade da Famlia, no que serefere sade da crian-
~'a,da mulher edo adulto. A menor unidade de anlise levou em conta
municpios agrupados segundo a cobertura do PSF do ano de 2004. A
.mnlise foi realizada para o Brasil e, tambm, particularizada por faixa
de lndice de Desenvolvimento Humano (IDH) dos municpios. Nesse
('sludo identificou-se, para o conjunto de indicadores de sade analisa-
I .IS, a tendncia de evoluo favorvel para o Brasil entre 1998 e2004.
19
o A G E N T E C O M U N I T R I O D E S A D E
Os indicadores relacionados morbimortalidade declinaram e os que
refletem acobertura dos servios cresceram significativamente. A magni-
tude dessa variao mostrou-se, em geral, mais intensa nos estratos de
cobertura mais elevada do PSF. Na anlise, por faixa de IDH, essecom-
portamento foi evidenciado com mais frequncia no agrupamento de
municpios com IDH baixo. Os resultados sugerem que aampliao da
cobertura de servios na ateno bsica, nas regies mais desfavorveis,
a partir da expanso do PSF, est contribuindo positivamente para
reduzir os diferenciais no acesso e na prestao dos servios de sade
no Brasil.
Outro estudo (Brasil, 2004), cujo recorte temporal de anlise (2001-
2002) est contido no corte cronolgico do estudo citado no pargrafo
anterior, buscou caracterizar o processo de implantao das equipes de
sade da famlia e sade bucal no Brasil, quanto infraestrutura das
unidades, gesto eao processo de trabalho das equipes luz dos prin-
cpios ediretrizes do PSF no pas. Com uma srie de limitaes apon-
tadas no seu relatrio tcnico, o estudo teve carter censitrio, sendo
realizado em todas as unidades da federao com equipes cadastradas
no Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab), no ms anterior
coleta de dados. Foram visitadas 13.501 equipes de sade da famlia e
2.558 de sade bucal, em 3.778 (67,9%) municpios brasileiros. Foi ele-
vado o nmero de equipes de sade da famlia e de sade bucal com
menos de um ano de funcionamento, o que demonstra que o PSF, em
muitos estados, se encontrava, no momento da pesquisa, em fase de
implantao. A opo pela realizao de um censo respondeu neces-
sria funo de controle eregulao do sistema, servindo para aidenti-
ficao edesabilitao de uma srie de equipes que apresentavam graves
irregularidades, como inexistncia de equipe cadastrada e recebendo
recursos do SUS; equipes incompletas, que no atendiam composio
mnima estabelecida pelo Ministrio da Sade; equipes sem estrutura
fsica para realizao de suas atividades esem o cumprimento da carga
horria de 40 horas semanais pelos profissionais de sade.
Por outro lado, em torno de 80% das equipes de sade da famlia
estavam atuando de acordo com os parmetros de adscrio de clientela
preconizados. A quase totalidade das equipes de sade da famlia e a
maioria das equipes de sade bucal conheciam sua rea de abrangncia.
A grande maioria dos membros das equipes participava de reunies
20
A S A D E D A F A M fU A N O B R A S I L E S E U S A G E N T E S
internas para planejamento, embora, em relao a reunies com aco-
munidade, aparticipao tenha ficado emtorno de 40% a50%. Obser-
vou-se que todas ascategorias profissionais realizavam visita domiciliar,
com percentuais superiores a90% para mdicos, enfermeiros, auxiliares
de enfermagem eACS. A realizao de atividades educativas foi referida
pelas equipes para todas ascategorias profissionais pesquisadas, varian-
do entre os profissionais de 63% a77%, demonstrando aincorporao
dessas atividades, porm em patamares que ainda necessitavam ser in-
crementados, dada a importncia dessas aes na promoo da sade.
Considerando que 100% das equipes deveriam ter realizado o treina-
mento introdutrio, os percentuais observados foram muito aqum do
esperado, especialmente na regio Norte. Para o treinamento do Siab,
revelou-se maior insuficincia, o que compromete a utilizao dessa
ferramenta para o monitoramento eaavaliao das aes de sade. Os
resultados demonstraram que o apoio diagnstico e a referncia para
ateno especializada ainda foram insuficientes para garantir aresolubi-
lidade eacontinuidade da ateno spopulaes assistidas. Em muitas
das equipes, os equipamentos mais bsicos para o trabalho no estavam
disponveis (mais evidenciado em alguns estados das regies Norte e
Nordeste) ou tinham sua disponibilidade muito aqum da desejada, em
face das expectativas de resolubilidade das equipes de sade da famlia.
O pequeno tempo de permanncia dos profissionais nas equipes, espe-
cialmente os mdicos, constitua fator limitante para o trabalho, dificul-
tando desde aqualificao dos profissionais at o desempenho das aes,
tendo emvista anecessidade de adeso eincorporao de novos valores
eo exerccio de novas prticas de sade. As cargas horrias efetivamente
cumpridas foram sistematicamente inferiores s contratadas, especial-
mente para os mdicos ecirurgies-dentistas, apesar de que muitos ti-
nham vnculos trabalhistas precrios.
Uma terceira pesquisa, sob responsabilidade do Ministrio da S a-
de/Fiocruz, com recursos de doao do governo japons, administrados
pelo Banco Internacional para Reconstruo eDesenvolvimento (Bird),
roi publicada em 2005 (Brasil, 2005b). O objetivo central foi analisar
htores facilitadores eimitantes da implementao da ESFemdez gran-
des centros urbanos, no que concerne ao estabelecimento de vnculos
entre aEquipe de Sade da Famlia (EqSF) eacomunidade, converso
.11) modelo de ateno sade nas unidades bsicas esua articulao
21
o A G E N T E C O M U N I T R I O D E S A D E
com arede de servios de sade. Os centros urbanos foram agrupados,
segundo o porte populacional, entre 100 e200 mil habitantes - Cama-
ragibe (PE) ePalmas (TO); entre 200 e500 mil habitantes - Vitria da
Conquista (BA), Vitria (ES) eAracaju (SE); eacima de 500 mil habitan-
tes - So Gonalo (RJ), Campinas (SP), Manaus (AM), Goinia (GO)
eBraslia (DF). As principais concluses erecomendaes so destacadas
asegUIr:
1) h resistncias de importantes atores, especialmente nas experincias
desubstituio da rede bsica estruturada, exigindo estratgias abran-
gentes deampliao da base deapoio, com sensibilizao de gestores,
profissionais de sade, alm de mobilizao da populao para di-
minuir resistncias econquistar legitimidade;
2) os meios de comunicao emateriais de publicidade elaborados de-
vem difundir a importncia das atividades realizadas pelos ACSe
demais integrantes das Equipes de Sade da Famlia (EqSF), como
forma de fortalecer o vnculo ecriar, socialmente, uma imagem po-
sitiva desses profissionais;
3) apopulao atendida pela ESF extremamente vulnervel eaestra-
tgia promove expanso de cobertura para grupos desfavorecidos e,
potencialmente, contribui para aincluso social;
4) recomendvel estimular o funcionamento das unidades emhorrio
que possibilite o acesso dos trabalhadores;
5) recomendvel criar e/ou fortalecer mecanismos de integrao da
rede municipal de servios de sade, estabelecendo protocolos de
ateno para evitar o uso desnecessrio de procedimentos mais com-
plexos, eestimular os especialistas arealizar acontrarreferncia para
as EqSF, ampliando acomunicao entre servios de referncia;
6) a mudana no modelo assistencial, centrada em programao de
atividades para grupos de risco eoferta organizada, confronta-se com
as demandas individuais por assistncia. A adequao entre respos-
tas snecessidades individuais ecoletivas importante n crtico da
ESF, que necessita ser equacionada. Estratgias de acolhimento po-
dem propiciar adesejada articulao, reduzindo barreiras de acesso
percebidas pelas famlias pesquisadas econtribuindo para o estabe-
lecimento da Unidade de Sade da Famlia como porta de entrada/
servio de primeiro contato regular;
22
A S A D E D A F A M luA N O B R A S I L E S E U S A G E N T E S
7) recomendvel estimular a atuao intersetorial das EqSF. Ela
facilitada quando gestores de outros setores, que no somente da
sade, eExecutivo municipal atuam na perspectiva de articular as
intervenes para soluo de problemas. A ao intersetorial exige
capacitao em relao aos condicionantes do estado de sade da
populao;
8) acriao de incentivos salariais para asEqSF que atuem emreas de
maior risco social eepidemiolgico possibilitaria maior permann-
cia dos profissionais nessas reas. Considerar apossibilidade de in-
centivos que apoiem a reduo da rotatividade dos profissionais e
fixemasEqSF implantadas, articulando, na capacitao permanente,
aspectos tcnicos ecientficos mais gerais com a especificidade dos
condicionantes locais, alm de estratgias de humanizao do aten-
dimento;
9) incentivar acriao de Conselhos Locais de Sade, visando aampliar
aparticipao da populao eo estabelecimento devnculos de cor-
responsabilidade.
Seguindo na linha das publicaes de carter institucional, o Minis-
trio da Sade do Brasil, emparceria comaOrganizao Pari-Americana
de Sade (Opas), publicou experincias resumidas de diversas partes do
Brasil, consideradas de crucial valor, com base na ideia de fortalecer as
iniciativas de melhoria dos sistemas locais de sade das Amricas (Fer-
nandes eSeclen-Palacin, 2004). Foram destacadas, dentre outras, as ex-
perincias de Curitiba (PR), Vitria da Conquista (BA) e Sobral (CE),
que consideraram sumamente destacveis osprocessos de gesto, finan-
ciamento, organizao eproviso de servios baseados emaes de pro-
moo de sade, preveno de doenas emanejo de doenas com resolu-
tividade equalidade que tm permitido mudanas no nvel de sade da
populao brasileira, ainda que existam desafios diversos prprios de
um esforo em construo.
Dessa forma, numa breve anlise, aSade da Famlia, que surge em
meados da dcada de 1990 como uma alternativa de ateno sade,
ainda na perspectiva das respostas compensatrias de focalizao, des-
ponta como alternativa estruturante, reorientadora, organizadora do
sistema de sade brasileiro. Contudo, o debate acerca da Sade da Fa-
23
E D U C A O E M S A D E N O M U N D O C O N T E M P O R N E O
S E U D R A M A E S E U C E N R I O
Fernando l eivre
Ana M aria Cavalcanti l eivre
I N T R O D U O
A tarefa maior de uma educao emsade moderna ade capacitar-nos
atodos para entendermos os sentidos maiores da sade eda doena no
mundo em que vve;-o-s e:;' partir da, buscarmos, como indivduos e
coletividades, enfrentar os desafios concretos que senosapresentam.
No setrata, claro, de tarefa fcil! -
Embora complexo, o trabalho apresenta-se como imprescindvel.
Por isso este texto tem o objetivo de apresentar alguns instrumentos
conceituais que possam ajudar aidentificar claramente os desafios eos
modos de enfrent-los.
O D E S L l Z A M E N T O D A D O E N A P A R A O D O E N T E
Para comear, precisamos refletir eidentificar claramente nosso objeto
de estudo enquanto educadores: A sade ou adoena?
Nessa linha, sequisermos, por exemplo, desenvolver uma atividade
educativa diante da aids, diramos que asua causa um vrus (HIV) que
entra em contato com uma pessoa susceptvel eataca seu sistema imu-
nolgico, dando lugar s doenas oportunistas.
Mas eacausa do vrus HIV? H uma causa para ele? Pode-se enten-
d-lo da mesma forma?
Tudo indica que no. Segundo a representao social hegemnica
atual da sade eda doena, toda doena representa um evento apenas
41
inteligvel quando tem como cenrio um corpo adoecido: doena um
estado de dese!luilbrio de um corpo resultante da interao com cau-
sas ou fatores associados.
Para asociedade atual, no entanto, o que deve ser enfrentado eevi-
tado, o que eticamente inadmissvel no a doena em si, mas o doen-
t e ou a doena-no-corpo-humano, que precisa ser tratada ou evitada
para que o equilbrio desse corpo seja preservado da melhor maneira
possvel.
A doena, ao contrrio do doente, generalizadamente entendida
como uma fatalidade, cuja presena perfeitamente normal, no pro-
vocando qualquer desconforto tico.
Por outro lado, h anormalidade percebida quando um indivduo
fica doente ou est ameaado de ficar doente; nesse caso, a sociedade
mobiliza o gigantesco aparato de cuidados que existe montado previa-
mente para isso.
assim que a sociedade metaboliza a doena. A doena repre-
sentada como uma ameaa permanente; nesse sentido , no mundo
atual, ressignificada como uma inexorabilidade, como afome, o frio,
o desamparo com que o ser humano vem ao mundo. Toda vez que
essa ameaa surge e que o sistema de cuidados preventivos/curativos
mobilizado, est sendo reproduzido esse mesmo modo de meta-
bolizao.
Esse sistema de cuidados tem, cada vez mais, aCincia &Tecnolo-
gia (C&T) na sua base, contribuindo para que a doena no seja vista
apenas como uma ameaa permanente, mas tambm como uma amea-
a ardilosa. Por isso, para aproduo eo consumo contnuo de "novi-
dades teraputicas" geradas pela C&T, adoena oferece uma justifica-
tiva ou um libi quase perfeito: o progresso constante no combate
doena. Esse modo de metabolizao condiciona toda adoena, inclu-
siveseu estudo, entendimento, pesquisa, sempre, emtodos os momen-
tos e circunstncias, como tratvel e evitvel. Assim, a doena inse-
parvel de seus efeitos desequilibrantes nos corpos.
Outro aspecto das sociedades atuais que refora sobremaneira esse
entendimento o relacionado com o fato de a sociedade ser comple-
tamente regi da pelo consumo cada vez mais individualizado de merca-
dorias eservios. Ora, como na maior parte do tempo um consumo
"pelo" ou "para" o corpo, ecada vez mais para os corpos individualiza-
EDUCA O EM SADE NO MUNDO CONTEMPOR NEO
O AGENTE COMUNITARIO DE SADE
dos, reproduz-se mais fortemente ainda aviso da doena como um
evento corpreo, um desequilbrio do corpo que mobiliza, via aparato
de assistncia, o consumo de evitadores e/ou restabelecedores do equi-
lbrio corpreo rompido pela doena.
A D O E N A E M T E M P O E M E R G E N C I A L
Como a fome, as doenas representam, mormente quando aparecem
visveis luz do dia, eventos sociais que indicam ameaas de curto pra-
zo, emergenciais, impossveis de serem desconsiderados porque, obvia-
mente, desconsider-Ios significa desconsiderar aiminncia da dor, da
morte, do sofrimento.
Por isso to difcil deixar de ver adoena apenas sob esse prisma,
ou seja, como ameaa de "curto prazo" irrecusvel. E recusar o "tempo
emergencial" implica deixar de ver adoena como ameaa premente
vida dos corpos individuais de consumidores de produtos eservios de
sade, para passar av-Ia e entend-Ia como signo de desequilbrios
estruturais, de opes humanas equivocadas, o que implica, evidente-
mente, uma temporalidade muito mais dilatada erefletida.
Ora, deixar de entend-Ia apenas sob esse prisma justamente a
misso da Sade Coletiva, que precisa ser, assim, revistada erecupera-
da por uma Promoo de Sade digna desse norne '.
Retomando o exemplo inicial da aids, amisso consiste emdeslocar
a doena aids do doente aidtico, do tratamento medicamentoso da
aids, do uso ou no uso da camisinha ou da seringa compartilhada e
reinseri-la no cenrio da cidade ps-moderna, procurando investigar o
que a aids nos revela sobre a sociedade em que ela surgiu. No caso de
doena decorrente deacidente automobilstico, por exemplo, desloc-Ia
do atendimento pelos "super-hornens" da emergncia para recoloc-Ia no
contexto da "sociedade doente", vtima da patologia (no mdica, mas
social, econmica, cultural) do transporte individualizado, reflexo de
1 Buscamos fundamentar tal proposta emnosso livro Promoo de sade: a negao
da negao (2004) .
42
43
o AGENTE COMUNIT RIO DE SADE
uma civilizao baseada no consumo cadavez mais individualizado de
bens eservios.
D E S U M A N I Z A R A S A D E P A R A R E U M A N I Z - L A
Assim, por parte de todos aqueles que realmente desejam asade da
humanidade, huma tarefaaparentemente paradoxal pelafrente: desu-
manizar asade para reumaniz-la emoutro patamar.
Desumanizar para reumanizar significa deixar depensar asdoenas
easade apenas efundamentalmente como opat hos deindivduos ou
grupos de indivduos que de resto tendem aser vistos cada vez menos
como pessoas ecadavezmais como consumidores demercadorias eser-
viosdeproteo, alvioou afastamento temporrio do sofrimento, para
passar av-Iascomo emanaes necessrias deuma sociedade geradora
dedoenas.
claro que tal proposta temtudo para ser rechaada acurto prazo,
num mundo, como o atual, emque atendncia predominante justa-
mente ainversa, ou seja, adeindividualizar, internalizar, "rnolecularizar"
cadavez mais o entendimento eo enfrentamento da doena.
Tal mudana deobjeto ede perspectiva diante dasade/doena s
vai, ento, ser possvel quando arealidade dos fatos for mostrando s
conscincias que impossvel ser individualmente saudvel numa so-
ciedade estruturalmente doente, ou melhor, quando essaimpossibili-
dade real, objetiva, der lugar aumsentimento subjetivo deindignao
diante dadoena.
oT E M P O T C N I C O E O T E M P O V I V E N C I A L D A S A D E E D A D O E N A
Considerando omomento atual, podemos colocar que ocampo dasa-
deserevelainternamente como umcampo deconflitos, principalmente
entre
clnica eepidemiologia, ou seja, entre um enfoque individual da
sade eda doena eumenfoque coletivo, tanto no que serefereao
conhecimento como prtica do cuidado;
44
EDUCA O EM SADE NO MUNDO CONTEMPOR NEO
medicina aloptica emedicina homeoptica;
medicina ocidental emedicina oriental;
diferentes especialidades que disputam o mesmo paciente (psicolo-
giaepsiquiatria, por exemplo);
direo administrativa edireo clnica deuma unidade desade;
clnico geral eespecialista;
interesses privados einteresse pblico.
Mas tais conflitos tendem aser, pelo menos circunstancialmente,
resolvidos pelo mtodo dadiviso permanente eprogressiva dessecam-
po da sade epela ideia correspondente de enfoques, vises eprticas
especficas ecomplementares. Essalgicadapartio progressiva eper-
manente, dahiperespecializao, produz, no entanto, efeitos tericos e
prticos indesejveis, compossibilidade da perda daviso integrada do
ser humano.
Por outro lado, parece existir uma fora uniicadora dessecampo,
que consiste na sua inerent e t ecnicidade ou cient ificidade: h um sem-
nmero de tcnicos ou especialistas atuando no campo da sade e/ou
dadoena, mas todos elessereconhecem eacabam sendo reconhecidos
como tcnicos, por oposio aos leigos, devido aos especficos objetos
de conhecimento/ao.
Caso pudssemos traduzir essesconflitos, colocando o profissional
de sade como sujeito, teramos um discurso que poderia ser mais ou
menos assim:
Eu, tcnico desade/doena, com baseemconhecimento tcnico ecient-
fico, bem como com experincia profissional, tendo aautoridade que asocie-
dade me confere para lidar com tudo o que diz respeito sade edoena, co-
loco, afirmo, testemunho, registro que voc, indivduo ou coletividade huma-
na, , est no estado ou situao X (num determinado ponto de um gradiente
de sade edoena). Para permanecer, no ficar, ou deixar de ser ou estar no
estado ou situao X ' (num determinado ponto de um gradiente de doena),
voc (indivduo, coletividade, cidadania, comunidade, estado etc.) deve fazer
Y (= conduta saudvel). Tudo que fugir desse esquema considerado charlara-
nice ou rebeldia.
Para o profissional etcnico de sade, essediscurso servepara sua
auto eheteroidentificao e, tambm, defundamento para justificar o
45
o AGENTE COMUNIT RIO DE SADE
com nossos salrios, pblicos ou privados, aindstria da sade, do se-
guro-sade e, dentro do chamado campo sanitrio, atecer eentreter,
eternamente, esseinfinito "bordado de Penlope" dapretensa "melhor
forma" deorganizar, administrar, gerenciar eregular o "seguro-contra-
o-medo".
A nica alternativa, portanto, para buscarmos etalvez encontrarmos
asade est ementendermos por que persist imos em adoecer, quando
isso, como nos assinalaMarcuse, emEros e civil izao (1968), talvez no
sejamais necessrio.
R E F E R N C I A S B I B L I OG R F I C A S
BORDIEU, P. e PASSERON, J. C. La reproduct ion. Paris, Les ditions de Minuit,
1970.
FREIRE, P. Ext enso ou comunicao. Rio de Janeiro, Paz eTerra, 1972.
GUIDENS, A. As consequncias da modernidade. So Paulo, Ed. Unesp, 1991.
LEFEVRE, F. eLEFEVRE, A. M. C. Promoo de sade: a negao da negao. Rio de
Janeiro, Vieira &Lent, 2004.
MARCUSE, H. Eros e civil izao. Rio de Janeiro, Zahar, 1968.
50
E D U C A O E M S A D E E O T R A B A L H O D OS
A G E N T E S C OMU N I T R I OS D E S A D E *
Hel en a Mar i a 5c h er l o w s k i L eal Dav i d
I N T R OD U O
ocampo daeducao emsade no Brasil passou, nas duas ltimas d-
cadas, por mudanas importantes, com mais visibilidade para aquelas
que acompanharam oprocesso deconcretizao do projeto deReforma
Sanitria. Essa reforma vemcaminhando com as mudanas na confi-
gurao social, articulando-se tanto com aslutas populares como com
* Dedicado aVictor Vincent Valia, o mestre que me ensinou o grande segredo para
vencer a inrcia einiciar aescrita de um texto acadmico: "Fazer ponta no lpis".
Durante o perodo compreendido entre a reviso editorial eos ltimos ajustes, a
Educao Popular eSade perdeu um de seus mais expressivos eimportantes pen-
sadores: Victor Vincenr Valia, aos 72 anos, deixou-nos em setembro de 2009. Fui
sua orientanda de mestrado edoutorado, ecertamente sua calma, mas com apaixo-
nada concepo de humanidade erespeito aos saberes populares, foi deterrninante
para que eu, apesar de j vir trabalhando com Agentes Comunitrios de Sade
h alguns anos, pudesse ter sempre um olhar renovado sobre esse trabalhador, o
que procuro manter at hoje. Valia marcou profundamente o pensamento acad-
mico na educao em sade, e ideias que hoje circulam de forma naturalizada -
construo compartilhada do conhecimento, crise de compreenso por parte dos
profissionais, importncia da religio popular no enfrentarnento das situaes-
limite, entre outras - originaram-se das inquietaes desse nosso mestre ecompa-
nheiro. dele, tambm, afrase que introduz esta nota, que aresposta que recebi
diante da dificuldade em escrever, encontrada antes de comear a sistematizar
minha dissertao. uma frase que, alm de guiar meu modo de ser e agir at
hoje, procuro compartilhar com alunos eorientandos.
51
o AGENTE COMUNIT RIO DE SADE
asmudanas institucionais e, apartir do final da dcada de 1970eincio
da de 1980, com a abertura poltica ea perspectiva da implantao de
um projeto democrtico de sade para o pas.
A nova legislao de sade de ento, desde o texto constitucional,
garante, explicitamente, aparticipao dapopulao como ator nos pro-
cessos decisrios em nvel local e geral, como pressuposto bsico. Ao
mesmo tempo, no mbito da relao entre profissionais de sade epopu-
lao, uma viso diferenciada, apartir da incorporao de um conceito
mais amplo de sade, veio tratando aquesto da educao emsade sob
uma nova perspectiva, entendendo que a pessoa ou o grupo assistido
possuem papel ativo no processo educativo.
Mais do que uma tcnica, aeducao emsade "ocampo deprtica
econhecimento do setor sade que tem seocupado mais diretamente
com acriao de vnculos entre aao mdica eo pensar eo fazer coti-
diano da populao" (Vasconcelos, 1998). Trata-se de uma interface, ou
ainda de rea temtica, de ent rel aament o, emque esto presentes edia-
logam saberes, sobretudo, do campo do conhecimento das cincias so-
ciais edas cincias da sade (Stotz, 1993).
Um dos aspectos mais centrais dessa mudana, dentro do campo de
atuao dos servios de sade, refere-se forma como se d a relao
pedaggica entre profissionais epopulao usuria do SUS. Os anos de
implantao do SUSso tambm os anos em que, progressiva elenta-
mente, aviso sobre o que educar em sade esobre o papel da popu-
lao nesse processo sevai modificando, no sentido de tornar sujeitos
ativos aqueles que, historicamente, eram atores passivos. O papel da
pedagogia libertria de Paulo Freire exerce influncia decisiva nessa pro-
posta, embora asleituras eapropriaes do seu pensamento sejam, com
frequncia, superficiais, sem tocar na radical idade de sua proposta.
A educao em sade passa a ser reconhecida no apenas como o
campo das mudanas de hbitos e incorporao de conceitos, ideias e
prticas consideradas saudveis, mas tambm como instrumento capaz
de desencadear efortalecer uma postura mais autnoma epoliticamente
mais efetiva por parte dos grupos populacionais mais penalizados do
ponto de vista econmico esocial. Dessa forma, novas prticas epro-
postas educativas surgem epassam aser executadas sobretudo nos espa-
os dos centros epostos de sade, l ocus privilegiado das aes de sade
pblica apartir da dcada de 1980.
S 2
EDUCA O EM SADE E O TRABALHO DOS AGENTES COMUNIT RIOS DE SADE
As anlises histricas sobre asprticas educativas emsade no Brasil,
que situam os primrdios dessas aes no incio do sculo, tm docu-
mentado todo o processo de "domesticao" das classes subalternas de-
correntes da viso higienista edas polticas sanitrias desenvolvimentis-
tas do perodo citado (Costa, 1985).
Mehry (1984) apresenta-nos aevoluo, na dcada de 1920, das pr-
ticas educativas nos servios de sade pblica como fruto da influncia
do pensamento liberal norte-americano, que buscava "transformar pes-
soas ignorantes emindivduos sanitariamente inteligentes". No mesmo
trabalho, questiona seaprtica educativa emsade teria tido mudanas
expressivas na (ento) atualidade, o ano de 1983.
As experincias locais de educao popular, algumas oriundas dos
trabalhos das Pastorais Catlicas Operria, da Sade edaTerra, coinci-
diram, assim, com as propostas baseadas nos princpios da Medicina
Comunitria, desenvolvida pelas instituies acadmicas de formao
mdica atravs dos seus departamentos demedicina preventiva'. Nesses
espaos, a prtica educativa passou a ser vista como uma ferramenta
importante para a construo de uma conscincia poltica crtica ede
efetiva cidadania. A expresso conscincia sanit ria ganhou um sentido
mais ampliado que apenas conscincia quanto aos cuidados pessoais e
inclui tambm o olhar crtico sobre as diversas formas de relaes entre
populao e Estado para a resoluo dos problemas de sade, desde a
relao mdico-paciente at aparticipao eminstncias de gesto dos
servios (Berlinguer, 1983).
Um marco nesse contexto de reorganizao das prticas sanitrias
foi arealizao da Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios
deSade, emAlma-Ata, 1978(Unicef, 1979). Partindo do pressuposto de
que as desigualdades sociais esanitrias existentes entre os diversos po-
I interessantenotar aaproximaoentreapropostamdicadeorigemacadmica,
baseadaempressupostostcnicoseideolgicos,damedicinageralcomunitria,e
asexperinciaseducativaslideradaspelaspastoraisdaIgrejacatlica.Muitosdos
lderesmdicose/ouprofissionaisdesadequederamimpulsoaessaproposta
foram, anosantes, membrosdosmovimentosdejuventude catlica, berode
movimentosderesistnciapoltica ditaduramilitar.Sobreessarelaoentreos
projetosdaIgrejacatlica,asadecomunitriaeoAgenteComunitrio deSa-
denadcadade1980,comentamosmaisderalhadamente emumtextoanterior
(David,2001).
S 3
o AGENTE COMUNIT RIO DE SADE
vos do mundo exigiriam o desenvolvimento de estratgias capazes de
dar conta da imensa diversidade na oferta de recursos e, ao mesmo tem-
po, uma certa uniformidade conceitual emetodolgica no desenvolvi-
mento das aes de sade pblica, a"Declarao deAlma-Ata" props
a implantao, pelos Estados nacionais, de polticas pblicas de sade
baseadas emtecnologias de baixo custo ealta efetividade, capazes de dar
conta da maior parte dos problemas de sade que ascoletividades apre-
sentassem.
A partir de Alma-Ata, ganharam impulso diversas experincias vol-
tadas para o campo da sade comunitria apontadas acima, quase todas
inseri das no meio acadmico ou no da Igreja catlica.
A "Declarao deAlma-Ata" reservou especial ateno para o papel
da educao em sade na estratgia de Cuidados Primrios de Sade,
assim como para a necessidade de garantir a participao popular na
formulao das polticas locais de sade, conforme explicitado em seu
tpico VIII, nmero 5:
Os Cuidados Primrios emSade:
[...].5 - requerem epromovem amxima autoconfiana eparticipao
comunitria eindividual no planejamento, organizao, operao econtrole
doscuidados primrios dasade, fazendoomaispleno usopossvel derecursos
disponveis, locais, nacionais eoutros, eparaessefimdesenvolvem, atravsda
educao apropriada, acapacidade departicipao das comunidades (OMS/
Unicef, "Declarao deAlma-Ata", 1979).
J em 1981, no Encontro Nacional de Experincias de Educao em
Sade, aproposta pedaggica baseada no dilogo ena incluso das pes-
soas das classes populares como sujeitos no processo est explicitada nos
Anais do referido Encontro (Ministrio da Sade, 1981), como subsdio
conceitual emetodolgico para os trabalhos aserem desenvolvidos nos
estados. A participao comunitria, tal como exposta nesse documen-
to, pretende agregar aviso popular acerca do que considera problema
de sade, com o objetivo ltimo de atender ssuas necessidades, quase
como uma forma de "corrigir" uma viso unilateral dos servios, que
estaria deixando de lado o olhar da populao.
A crtica, nesse Encontro, dirigia-se ao antigo modelo educativo,
segundo afala do ento diretor da Diviso Nacional de Organizao de
Servios de Sade:
54
EDUCA O EM SADE E O TRABALHO DOS AGENTES COMUNIT RIOS DE SADE
Deeducao sanitria, h 10ou 15 anos atrs, quando visavamaistrans-
missodeconhecimentos relacionados comasade, ou, especificamente, com
ahigienepessoal, passouasereducaoparaasade, comafinalidadedetrans-
mitir umcontedo quelevasseaprticas capazesdemudar, realmente, asitua-
odesadedaspessoas.Hoje, preferimos adenominao educao emsade,
lembrando esteinter-relacionarnenro amplo que existeentre aeducao ea
sade (Brasil, 1981).
Percebe-se ainfluncia do pensamento pedaggico de Paulo Freire",
explicitada na necessidade de incluir um novo olhar sobre o processo
educativo nas classes populares. Apesar de, nos textos de apoio, consta-
rem referncias aos trabalhos de Paulo Freire, aquesto do processo de
apropriao pelo educando do contedo educativo - um grande n
crtico apontado por Freire - no trabalhada ou aprofundada. O
termo participao comunitria, uma vez explicitado nos documentos
propositivos, parece carregar, por si s, agarantia de que est resolvida
e revertida a antiga situao de autoritarismo das prticas educativas
tradicionais.
Com areorganizao do sistema de sade apartir da Reforma Sani-
tria da dcada de 1980, inaugurou-se uma fase de consolidao desses
pressupostos conceituais emetodolgicos que seintegraram aos pressu-
postos do SUSeque faziam parte, at ento, dessas experincias educa-
tivas isoladas, restritas, em sua maioria, aos espaos acadmicos ereli-
giosos. Expandiram-se as experincias de educao em sade sob outra
tica, inovadora, baseada, como j apontado, na proposio de Paulo
2 SegundoDarcydeOliveira,noRel at rio do Seminrio de Educao, promovido
peloInstituto Pichn-Rivire, SoPaulo, em1987, apesardeo ncleocentral
daobradePauloFreireter sidoconstrudo nasdcadasde1960/1970, somente
depois quenoBrasilsegeneralizamasdiscussessobreeducaopopular eas
novaspropostaspedaggicas.Nocampodaeducaoemsade,especificamente,
opensamentodePauloFreirefezpartedaspropostaspedaggicasdosmovimen-
tospopulares conduzidospelaIgreja, sobretudo nascomunidades eclesiaisde
base,j nosanos1970.Somentenadcadade1980sentem-seessaspreocupaes
metodolgicasno desenvolvimentodepropostasdetreinamento por partede
algunssetoresdo Ministrio daSade. Omodelomaisdifundido foi odeca-
pacitaodotipo LargaEscala,voltadoparatemasespecficosemsade, como
hansenaseousadedamulher.
55
o A G E N T E C O M U N I T R I O D E S A D E
Freire eoutros pedagogos da educao como um processo de possibili-
dade de contribuir para atransformao social dos grupos subalternos.
No nvel das relaes entre sociedade civil einstituies de sade e
de formulao eexecuo das polticas pblicas, aincluso de um espa-
o para apopulao como sujeito do processo decisrio no nvel local
passou aser garantida atravs da obrigatoriedade de composio ema-
nuteno de conselhos de sade por parte dos nveis municipal, estadual
e federal, atravs da lei n 1.142, de 1990, que dispe sobre o controle
social. A educao emsade ganhou um contorno instrumental epolti-
co, permitindo ao profissional de sade, ideologicamente engajado com
esses pressupostos de participao, levar a populao, cada vez mais, a
compreender edominar o conhecimento sobre apoltica local de sade
de forma aparticipar ativamente do processo decisrio, atravs das suas
representaes legais, na formulao de propostas capazes de dar resolu-
bilidade aos problemas que enfrentava. A populao seria capaz de nos
dizer ou apontar para suas necessidades epara os problemas que sofre,
eans caberia garantir aresoluo dos mesmos erespeitar aautonomia
eo saber popular. Isso, pelo menos, era o que pensavam os profissionais
de sade que militavam nos movimentos populares.
Sobre essarelao entre aparticipao da populao nos servios de
sade eo processo de consolidao do SUS, vale mencionar, ainda que
tangencialmente, alguns ns crticos edificuldades. A simples garantia
institucional da existncia dos espaos de participao, pelos Conselhos
Municipais, Estaduais eFederal de Sade, e, emalguns municpios mais
progressistas, pelos Conselhos Gestores de Unidades, no setem refle-
tido numa participao efetiva econsistente.
A impresso que o profissional pode ter de que apopulao no
reconhece como espao de acolhida de suas necessidades nem o Conse-
lho ou as Conferncias, nem o servio, nem mesmo o espao da relao
individual entre o profissional eo cliente. Muitos profissionais alegam
que apopulao no possui informaes sobre os canais de participao
disponveis.
Em contraposio, o mesmo profissional, desalentado diante desse
quadro, pode ficar surpreso ao constatar que alguns dos seus clientes
mantm uma relao de participao intensa e sistemtica em outros
espaos comunitrios, como os de natureza religiosa, em que tambm
so abordadas questes relacionadas sade dessas pessoas. Isso signi-
E D U C A O E M S A D E E O T R A B A L H O D O S A G E N T E S C O M U N I T R I O S D E S A D E
ficaque apopulao seest movimentando etecendo estratgias poss-
veis de enfrentamento.
queixa frequente entre profissionais membros das equipes da Es-
tratgia de Sade da Famlia (ESF) que acomunidade busque o servio
apenas na perspectiva de ver resolvidos problemas pontuais, ao melhor
estilo de "pronto-atendimento". Por outro lado, embora os princpios
que orientam aESF contemplem propostas edispositivos de ruptura em
relao aos pressupostos do modelo biomdico tradicional, preciso
lembrar que "os profissionais de sade tm uma formao tcnico-cien-
tfica, que no cotidiano dos servios assume um carter fortemente nor-
mativo" (Stotz et al., 2007), ainda que isso esteja de tal modo naturali-
zado que no seja percebido no cotidiano das prticas.
Esse carter normativo assume outra configurao no trabalho
do Agente Comunitrio de Sade (ACS), por ser este, ao mesmo tem-
po, membro da comunidade assistida eprofissional vinculado ao ser-
vio - ESF ou Unidade do Programa de Agentes Comunitrios de
Sade (PACS).
Examinemos aposio singular econtraditria do trabalho do ACS
naAteno Bsica: por um lado, membro da comunidade-alvo e, como
tal, tambm usurio dos servios pblicos de sade; portanto, conhece
eenfrenta, como membro da classetrabalhadora, asmesmas dificuldades
de acesso e de resolubilidade que perpassam pelo sistema pblico de
sade. Por outro, torna-se integrante, nem sempre legitimado, de uma
equipe de sade, cujo processo de trabalho tende areproduzir, de forma
tambm contraditria, a diviso social do trabalho e as disputas em
torno dos projetos teraputicos.
Apesar de seu processo de profissionalizao, marcado pelo conflito
edisputas ideolgicas epolticas, oACSconstitui hoje fora de trabalho
expressiva, com mais de 200 mil profissionais atuando em todo o pas.
Seus processos econdies de trabalho so ainda pouco conhecidos na
sua multidimensionalidade e tendem a sofrer mudanas rpidas, em
funo dos contextos polticos locais, das novas regras jurdico-adminis-
trativas eda prpria dinmica das comunidades s quais esto vincula-
dos. O trabalho do ACS, geralmente mulheres que vivem emcomunida-
des pobres, urbanas erurais, dos pases perifricos, inclusive umcampo
privilegiado para secompreender adinmica dos processos de trabalho
emsade apartir de interesses polticos, nacionais einternacionais que
56 57