Provas de Funo Heptica - Resumo

Alberto Galdino - Resumo

PROVAS DE FUNO HEPTICA

O FGADO
O fgado responsvel pela sntese da maioria das protenas plasmticas, realizando a
depurao de substncias txicas das mais diversas origens em virtude da presena de
inmeras enzimas localizadas nos hepatcitos. Est localizado no quadrante superior direito do
abdmen e apresenta intensa irrigao sangunea proveniente da artria heptica e veia porta.
A artria heptica responsvel pela nutrio dos hepatcitos e a veia porta drena o
sangue do trato gastrintestinal, levando ao fgado todos os nutrientes absorvidos no processo
digestivo para serem metabolizados (com exceo dos lipdios que so drenados pelo sistema
linftico).

Vrios tipos de clulas esto envolvidas no funcionamento heptico, como as do
sistema circulatrio, dos canalculos e canais biliares e clulas de Kupffer e clulas conjuntivas.
Porm so os hepatcitos os responsveis pelo grande nmero de funes metablicas
hepticas.
Os hepatcitos comunicam-se com a circulao sangunea (arterial e venoso) e com o
sistema digestivo atravs de canalculos biliares que origina o duto biliar por onde excreta,
atravs da bile, dejetos metablitos (por ex.: bilirrubina) ou substncias digestivas de grande
importncia biolgica (por ex.: sais biliares). O duto biliar une-se ao duto pancretico
recebendo o suco pancretico, o qual despeja seu contedo (bile e suco pancretico) no
duodeno atravs do duto hepato-pancretico ou coldoco.

um importante rgo do cenrio bioqumico corporal:
Formao e excreo da bile,
Regulao da homeostase dos carboidratos,
Sntese de lipdios,
Secreo de lipoprotenas,
Controle do metabolismo do colesterol,
Sntese de uria,
Sntese de albumina e fatores da coagulao,
Metabolismo de xenobiticos, etc


Os testes laboratoriais mais empregados na avaliao da funo heptica so as dosagens das
concentraes plasmticas de bilirrubinas, transaminases (aminotransferaes), fosfatase
alcalina, gama-glutamil-transferase (gama-GT ou GGT), protenas totais, albumina,
protrombina, amnia, cidos biliares.



Objetivos:
LESO HEPATOCELULAR
DISFUNO DE SNTESE
DISFUNO DE EXCREO E DETOXICAO




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A TGP dividida pela TGO pode sugerir ao mdico uma disfuno heptica. Por exemplo:
Se voc pegar uma TGP menor que 300 U/L e dividir pela TGO e obter um valor maior
que dois, isso indica ingesto de lcool, doena de Wilson e aes de drogas.

Quando a TGP/TGO for maior que um, sugere uma doena heptica por isquemia,
hepatite crnica, tumores do fgado e cirrose heptica de qualquer origem.

Quando a TGP/TGO for menor que um, (TGP<TGO) sugere ao clnico: hepatite viral
aguda ou obstruo das vias biliares.
LESO HEPATOCELULAR
TRANSAMINASES (Aminotransferases)
As enzimas
ASPARTATO-AMINOTRANSFERASE AST (Transaminase glutmico-oxalacticaTGO)
ALANINA-AMINOTRANSFERASE ALT (Transaminase glutmico-pirvicaTGP)
catalisam a transferncia reversvel dos grupos amino de um aminocido para o 2-
oxoglutarato, formando cetocido e cido glutmico. O piridoxal 5-fosfato e seu anlogo
amino, a piridoxamina 5-fosfato, atuam como coenzimas nas reaes de transferncia de
grupos amino.
As reaes catalisadas pelas aminotransferases exercem papis centrais tanto na sntese
quanto na degradao de aminocidos.






ASPARTATO-AMINOTRANSFERASE AST (Transaminase glutmico-oxalacticaTGO)
- uma enzima encontrada em vrios tecidos, como corao, fgado e msculos esquelticos.
- A elevao da AST devida a algum grau de leso hepatocelular aguda, que, aps a leso,
libera a AST das clulas lesadas.

Leso Leve
Elevao transitria e mnima, podendo ficar dentro dos nveis de referncia.
Leso Aguda
Na hepatite a vrus aguda, os nveis esto quase sempre elevados mais que 10x o
limite de referncia.
Outras causas de elevao
Infarto agudo do miocrdio, distrofia muscular, pancreatite, cirrose, cirurgia recente.

ALANINA-AMINOTRANSFERASE ALT (Transaminase glutmico-pirvicaTGP)
- Enzima encontrada principalmente no fgado. Tambm encontrada em menor proporo
nos rins, corao e msculo esqueltico. Predominantemente citoplasmtica.
- A Maior parte da elevao d-se a presena de hepatopatia, embora a ocorrncia de graus
significativos de leso tecidual nos outros rgos mencionados tambm possa afetar os nveis
sricos.
- Tem sido utilizada na confirmao de origem heptica da AST (embora haja algumas
limitaes na especificidade da ALT), e em certas ocasies, no diagnstico diferencial da
hepatopatia atravs da relao TGO/TGP.

RELAO TGO/TGP
Razo de Ritis
- Maior que 1 nas leses mais graves, cirrose,carcinoma, ingesto de lcool e alguns
medicamentos.
- Menor que 1 na fase
aguda da hepatite viral.

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GENERALIZANDO PATOLOGIAS CORRELACIONADAS PARA AMBAS E DIFERENCIANDO
Doenas Hepatobiliares
A AST e ALT so enzimas intracelulares presentes em grandes quantidades no citoplasma dos
hepatcitos. Leses ou destruio das clulas hepticas liberam estas enzimas para a
circulao.
A ALT (GPT) encontrada principalmente no citoplasma do hepatcito, enquanto 80% da
AST(GOT) est presente na mitocndria.
Esta diferena tem auxiliado no diagnstico e prognstico de doenas hepticas.
Em dano hepatocelular leve a forma predominante no soro citoplasmtica, enquanto em
leses graves h liberao da enzima mitocondrial, elevando a relao TGO/TGP.
Excees: cirrose heptica e na neoplasia heptica.

Hepatite Viral Aguda
Na fase aguda da hepatite viral ou txica, a ALT (GPT), geralmente, apresenta atividade
maior que a AST (GOT). A r elao AST/ALT menor que 1. Geralmente, se encontram
hiperbilirrubinemia e bilirrubinria com pequena elevao dos teores sricos da
fosfatase alcalina.

Cirrose Heptica
So detectados nveis at cinco vezes os limites superiores dos valores de referncia,
dependendo das condies do progresso da destruio celular; nestes casos, a
atividade da AST (GOT) maior que a ALT (GTP).
A relao AST/ALT frequentemente maior que 1.


LACTATO-DESIDROGENASE (DHL/LDH)
uma enzima da classe das oxidorredutases que catalisa a oxidao reversvel do lactato a
piruvato, em presena da coenzima NAD+ que atua como doador ou aceptor de hidrognio.

Encontrada em vrios tecidos, como corao, msculo esqueltico, eritrcitos, fgado, rins etc.
Os nveis teciduais de DHL so, aproximadamente, 500 vezes maiores do que os encontrados
no soro e leses naqueles tecidos provocam elevaes plasmticas significantes desta enzima.

Isoenzimas de Lactato Desidrogenase
As isoenzimas de LD so designadas de acordo com sua mobilidade eletrofortica. Cada
isoenzima um tetrmero formado por quatro subunidades
chamadas H para a cadeia polipeptdica cardaca e M para a
cadeia polipeptdicamuscular esqueltica. As cinco
isoenzimas encontrados no soro so:

- A isoforma 5 predomina no fgado.
- Geralmente insensvel a leso hepatocelular, exceto em
tumor heptico.

AUMENTO DA DHL
Devido a sua distribuio em todos os tecidos, a elevao srica de DHL ocorre em vrias
condies, incluindo INFARTO DO MIOCRDIO, HEMLISE (Anemia Megaloblstica), e
desordens no fgado, rins, pulmes e msculos.
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DISFUNO DE SNTESE
ALBUMINA
Sintetizada no fgado apresenta-se em nveis diminudos nas hepatopatias.
Protenas totais por biureto e eletroforese: Albumina +globulinas
Relao Albumina/globulina > 1 (1.4-2.6)

Representa cerca de 40-60% das protenas do plasma
Sntese: clulas do parnquima heptico (15g/dia) sndrome nefrtica = a sntese em 300%
Manuteno da presso coloidosmtica controla sua sntese
Principal protena dos fluidos extravasculares Liquido Intersticial
Transporte e armazenamento de ligantes Muitos stios de ligao
Apolares cidos Graxos de cadeia Longa, bilirrubina e hormnios
Reservatrio Inativas rapidamente mobilizadas T3, T4, Ca
+2
, cortisol, aldosterona e
medicamentos
Todos os tecidos podem cataboliza-la aminocidos
Protena de fase aguda NEGATIVA.


AMNIA
A amnia (NH
3
) produzida pela desaminao oxidativa dos aminocidos provenientes
do catabolismo protico. Entretanto, parte da amnia absorvida do sistema digestrio, onde
formada pela degradao bacteriana das protenas da dieta e desdobramento da uria
presente nas secrees intestinais.
Embora a amnia em baixas concentraes seja um metablito normal no sangue, em
teores elevados torna-se neurotxica. A maior parte da mesma detoxificada pelas clulas do
parnquima heptico numa substncia no-txica, a uria, e nesta forma, excretada na urina.
Parte da amnia incorporada, temporariamente, glutamina. Os rins captam a glutamina do
plasma e formam amnia pela ao glutaminase. A amnia assim produzida excretada na
urina.




















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HIPERAMONEMIA
Aumentos de NH
3
so considerados fortes indicadores de distrbios da homeostase do
nitrognio. As principais causas de hiperamonemia so os DEFEITOS CONGNITOS DO
METABOLISMO e a INSUFICINCIA HEPTICA.

A amnia excretada sob a forma de ureia (em humanos), que sintetizada no fgado. O
excesso de nitrognio no organismo pode ser ento excretado atravs da ligao entre reaes
de transaminao e desaminao:
Aminocidos so transformados em -cetocidos enquanto que
O grupo amina transferido para o -cetoglutarato, formando glutamato; este sofre
ento a desaminao que origina a amnia e depois a ureia.

Possveis efeitos da hiperamonemia
Reduz o alfa-cetoglutarato
Altera a via glicoltica
Aumenta o glutamato extracelular
Inibe a enzima glutaminase ( glutamina
intracelular - edema)
Diminue a atividade de enzimas anti-oxidantes
Inibe enzimas do ciclo de Krebs
Aumenta a atividade da Na e K ATPase
Reduz o ATP

Ao do Glutamato no SNC
A amnia desloca o equilbrio no
sentido de produo de glutamina,
aumentando a presso onctica nos
astrcito, isso faz haver entrada macia
de gua, tanto aumenta seu volume
como tambm promove sua lise. Isso
faz aumentar a presso intracraniana.

Alm disso, a amnia inibe os
receptores de glutamato dos astrcitos.
Assim, h acmulo dessa substncia no
espao extracelular (estimulando os
impulsos) ao mesmo tempo que h
escassez no meio intracelular.


Outro neurotransmissor afetado com a
hiperamonemia: a GABA. Este o principal
neurotransmissor inibitrio do SNC, atuando como
ansioltico. O receptor GABA, presente na membrana dos
neurnios, tem a afinidade com o substrato aumentada
com a alta taxa de amnia. Logo, a produo de GABA
continua em nveis normais, mas a ao fica potencializada.
Com a ao concomitante do glutamato e do GABA fazem
com que haja alterao do sistema sono-viglia do indivduo
(COMA).

Hiperamonemia ocasiona encefalopatia. A presena
exagerada de amnia faz com que muito glutamato seja
utilizado, o que exige grandes concentraes
disponveis do -cetoglutarato. Tal fato faz com que o
Ciclo de Krebs realize a funo de transportar essa
amnia, diminuindo assim o rendimento energtico
mitocondrial, o que representa um estado de
emergncia para o tecido cerebral, principalmente.
Alm disso, o glutamato um precursor do
neurotransmissor inibidor-GABA, que ser produzido
em grandeescala. Isso impede a chegada adequada dos
impulsos nervosos ao crebro, podendo causar o coma.
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TEMPO DE PROTROMBINA
- Revela deficincia dos fatores do complexo protrombnico
(protrombina, fator V, VII e X), bem como de fibrinognio, todos
sendo protenas plasmticas sintetizadas exclusivamente no fgado.
- Prolongamento do tempo de protrombina pode surgir na hepatite
grave, cirrose e na obstruo biliar crnica.
- Pode se apresentar discretamente alterado nas hepatites virais.
- O fgado necessita de vitamina K (fontes: dieta e
bactrias intestinais. Absoro junto aos lipdios) para sintetizar
protrombina.
- Deve ser descartada a possibilidade de deficincia de vitamina K
na suspeita de leso heptica.
- O TP pode sofrer influncia de drogas (anticoagulantes).

O teste mais frequentemente utilizado para diferenciar a elevao do TP devido a
leso hepatocelular de outras condies que afetam o suprimento ou o metabolismo
da VITAMINA K consiste na administrao de uma dose intramuscular ou
intravenosa de Vitamina K, repetindo-se o TP dentro de 24h-48h.
A elevao de TP produzida por leso hepatocelular geralmente no responde
terapia com vitamina K parenteral, enquanto o TP retorna para a faixa de referncia
em outras condies que afetam a Vitamina K.

Disfuno de Excreo e Detoxicao
BILIRRUBINA
A bilirrubina formada atravs da degradao das molculas de hemoglobina pelo
Sistema ReticuloEndotelial (O grupo heme logo convertido, dentro dos
macrfagos, em biliverdina, um pigmento verde, que mais tarde ser
transformado em bilirrubina). A bilirrubina recm-formada (bilirrubina no
conjugada livre) [1] muito txica, ento, ela imediatamente se liga a albumina, e
agora chamada de Bilirrubina no-conjugada(indireta)[2].

A Bilirrubina no-conjugada encaminhada at os
hepatcitos dentro dos sinusides hepticos [3]. Na
membrana celular externa dos hepatcitos, est expressa
um receptor de Bb, chamado lingadina ou glutationa-
transferase. Esse receptor separa a Bb da albumina e
carrega somente a Bb at o retculo endoplasmtico
agranular [4], onde a enzima glicorunil-transferase
conjugar com o cido glicurnico [5].
Agora que a Bilirrubina est ligada ou conjugada
chamada de Bilirrubina conjugada (direta)[6].

A Bilirrubina conjugada excretada pelos hepatcitos no
canalculo biliar, juntamente com produtos que formaro a
bile [7]. A bile ser armazenada na vescula biliar, onde
posteriormente ser excretada no intestino delgado [8].
Quando a bile chega ao intestino grosso, as bactrias da
microbiota intestinal desconjugam e convertem a Bb,
atravs da enzima -glicuronidase [9].
O resultado o urobilinognio, que reabsorvido no
intestino, ou convertido em estercobilinognio [10], que eliminado, dando a cor marrom caracterstica das
fezes [11]. (Por ser muito solvel em gua, reabsorvido pelo sangue e tambm eliminado na urina [12]).


[1] [2]
[3]
[4]
[5]
[6] [7] [8] [9]
[10] [11]
[12]
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A colorao visvel dos tecidos pelo aumento da concentrao de bilirrubina denominada
ICTERCIA. As Bb no-conjugada e conjugada so hidrossolveis. Portanto, concentraes
elevadas podem acarretar em deposio nas esclerticas e pele, dando-as uma cor amarelada.
Tem 3 principais causas:
Hemlise
Obstruo extra heptica do trato biliar
Obstruo intra heptica do trato biliar.

HEMLISE
Anemias hemolticas e hemoglobinopatias: destruio dos eritrcitos levando ao aumento da
bilirrubina no conjugada. O plasma pode conter uma quantidade de bilirrubina no-
conjugada maior do que a que pode ser removida pelo fgado.
Por conseguinte, o nvel de Bb total aumenta, sendo a maior frao a Bb no-conjugada. A
frao conjugada (direta) permanece normal ou apenas ligeiramente elevada.

OBSTRUO EXTRA HEPTICA DO TRATO BILIAR
produzida por obstruo do ducto biliar comum, geralmente por clculos ou carcinoma na
cabea do pncreas. Produz inicialmente um aumento da bilirrubina conjugada, sem afetar a
frao no-conjugada, uma vez que a obstruo do ducto biliar comum impede a excreo de
bilirrubina j conjugada no duodeno. Porm, dias depois, certa quantidade de Bb conjugada
presente no sangue sofre degradao, consequentemente formando a Bb no-conjugada

OBSTRUO INTRA HEPTICA DO TRATO BILIAR
Geralmente causada por leso hepatocelular com possvel liberao de bilirrubina. A leso
heptica pode ter vrias origens, como lcool, drogas, hepatites virais, cirrose ativa, tumor
heptico, infeco bacteriana, mononucleose infecciosa etc.
Quando o nvel de bilirrubina srica se encontra elevado em consequncia de leso
hepatocelular, AMBAS as fraes se encontram sofrem aumento em propores variveis.

Aumento da bilirrubina direta (conjugada): devido obstruo
Resulta de colestase intra-heptica secundria ao bloqueio dos sinusides biliares por
hepatcitos lesados.
Aumento da bilirrubina indireta: devido a incapacidade heptica de conjugao
Incapacidade das clulas hepticas de conjugar quantidades normais de bilirrubina
srica no-conjugada.

Ictercia normal do recm nascido: KERNICTERUS
Impregnao de bilirrubina nos gnglios da base.
Na patognese do Kernicterus, a bilirrubina indireta livre move-se do plasma para o neurnio,
movimento este, resultante da quantidade e da qualidade (forte ou fraca) da ligao da
bilirrubina com a albumina (a capacidade de ligao da albumina com a bilirrubina menor no
RN pr-termo e no RN a termo doente, alm destes pacientes apresentarem menor
concentrao srica de albumina).

Tem como pricipais manifestaes clnicas: Diminuio do tnus muscular, distrbios do
movimento, audio e capacidade mental diminudos, convulses.
Bilirrubina srica excedendo 12,9mg/dL em bebs nascidos a termo, 15mg/dL em prematuros.



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BILIRRUBINA URINRIA E UROBILINOGNIO
Aumento da bilirrubina indireta (no conjugada) leva a um aumento da bilirrubina
direta aumentando a excreo renal do urobilinognio.
A obstruo biliar impede a formao do urobilinognio (fezes claras) e leva ao
aumento da bilirrubina direta na urina (urina escura).
Leso hepatocelular, diminui a capacidade de absoro do pigmento pelo fgado,
aumentando sua concentrao na urina.
A exemplo do urobilinognio, a Bb conjugada parcialmente excretada pelos rins quando os
nveis sricos se encontram elevados. A Bb no-conjugada incapaz de atravessar o filtro
glomerular, de modo que ela no aparece na urina. Porm, quando o nvel srico de Bilirrubina
no-conjugada est elevado, uma maior quantidade de bilirrubina conjugada produzida e
excretada nos ductos biliares; consequentemente, ocorre maior produo de urobilinognio
no intestino. O Urobilinognio adicional reabsorvido na corrente sangunea, e parte desta
frao aparece na urina.

CIDOS BILIARES
So componentes hidrossolveis da bile, derivados do metabolismo do colesterol nas clulas
hepticas. So formados dois cidos biliares primrios:
o CIDO CLICO e o CIDO XENODESOXICLICO.
Ambos so conjugados com molculas de Taurina ou de Glicina e excretados pelas clulas
hepticas na bile por um mecanismo semelhante, mas no idntico ao da excreo da
Bilirrubina.
Os cidos biliares conjugados so armazenados na vescula biliar com a bile e liberados
no duodeno, onde ajudam no processo de absoro de gordura e de materiais lipossolveis.
Cerca de 95% dos cidos biliares so reabsorvidos no jejuno e leo e retornam ao fgado
atravs da veia porta; neste rgo, so novamente removidos pelas clulas hepticas e
devolvidos bile.
O cido clico apenas reabsorvido no leo terminal. Uma pequena proporo dos
cidos biliares circulantes excretada nos rins, enquanto que uma pequena quantidade atinge
o clon, onde sofre certas alteraes adicionais antes de ser reabsorvida e devolvida ao fgado.

INDICADORES DE COLESTASE
FOSFATASE ALCALINA (ALP)
A fosfatase alcalina pertence a um grupo de enzimas relativamente inespecficas, que
catalisam a hidrlise de vrios fosfomonosteres em pH alcalino. O pH timo da reao in vitro
est ao redor de 10, mas depende da natureza e concentrao do substrato empregado.
Est amplamente distribuda nos tecidos humanos, notadamente associada a
membranas e superfcies celulares localizadas na mucosa do intestino delgado, no fgado
(canalculos biliares), nos tbulos renais, no bao, nos ossos (osteoblastos), nos leuccitos e na
placenta.
Encontrada em maiores concentraes no fgado, nos ossos, na mucosa intestinal e na
placenta. *Elevao ocorre principalmente em obstruo extra heptica do trato biliar, intra
heptica devido leso hepatocelular aguda e invasiva (tumor, abscesso).

Fosfatase Alcalina de Origem ssea
Apresenta-se normalmente elevada em crianas e adolescentes (crescimento rpido sseo e
fisiolgico). Nveis elevados no hiperparatireoidismo, raquitismo, osteomalcia, fraturas,
carcinoma metasttico osteoblstico, etc.
Vitamina B estimula os osteoblastos a produzirem ALP.
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Quando existe alguma dvida a cerca da origem dos nveis aumentados de ALP, vrias
alternativas so possveis. Uma delas consiste no uso de outra enzima que fornece
informaes semelhantes ALP na hepatopatia mas que se mostra mais especfica para a
origem heptica. As enzimas que tm sido amplamente utilizadas para esta finalidade incluem
a 5'-nucleotidase (5-NT) e a Gamaglutamil-Transferase (GGT).
A GGT possui sensibilidade igual ou superior ALP na hepatopatia obstrutiva e maior
sensibilidade na leso hepatocelular.

TGO, TGP Muitas clulas morrendo (hepatcitos)
ALP, Gamaglutamil-transferase Obstruo
ALP, Gamaglutamil-transferase normal Hepatite


GAMAGLUTAMIL-TRANSFERASE (GGT) (ou GAMAGLUTAMIL-TRANSPEPTIDASE)
Transferncia de um resduo gama
glutamil de alguns peptdeos para outros
compostos (gua, aminocidos e outros
peptdeos menores).
Encontra-se principalmente nas clulas
hepticas, e em menor grau nos rins, trato biliar,
intestino, corao, crebro, pncreas e bao.
No fgado, localiza-se nas clulas epiteliais de
revestimento nos ductos hepticos.
Pode estar elevada em recm nascido (4 ms),
indivduos obesos.
Causa principal da elevao: Obstruo intra e
extra heptica do trato biliar.
Diagnstico diferencial de desordens hepticas e do trato biliar.
Mtodo de triagem do alcoolismo.
Frequncia de elevao igual a da AST.
Sensibilidade maior que a AST e ALP.
No se eleva na adolescncia, gravidez e em doenas sseas como a ALP.

A CAUSA MAIS COMUM PARA ELEVAO DA GGT A HEPATOPATIA ATIVA.
A GGT afetada tanto pela leso hepatocelular quanto pela obstruo do trato biliar.

Na OBSTRUO DO TRATO BILIAR e nas leses invasivas do fgado, alguns
pesquisadores verificaram que a GGT possui a mesma sensibilidade da ALP, enquanto
outros a consideram mais sensvel que a ALP.
Na LESO HEPATOCELULAR AGUDA, a frequncia de elevao dos nveis de GGT
aproximadamente igual Aspartato-Aminotransferase (AST/TGO). A GGT possui uma
sensibilidade global melhor do que a ALP ou AST na hepatopatia grave.