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Obrigacao de Fazer Danos Com Antecipacao X Plano de Saude Cirurgia Bariatrica
Obrigacao de Fazer Danos Com Antecipacao X Plano de Saude Cirurgia Bariatrica
PRIORIDADE PROCESSUAL
( P o r t a d o r a
d e
d o e n a
g r a v e )
Quando da vistoria mdica antes de firmar o contrato, onde foi apresentado exame
de sangue, o documento constatou, VISUALMENTE, doenas que taxou como
preexistentes: astigmatismo, hipermetropia, estrias atrofcas e OBESIDADE NE (NO
ESPECIFICADA), esta ltima classificada com CID-10 E-66.9. Destaque-se que a Autora
usa culos e , obviamente, obesa.
Entretanto, uma pessoa pode ter obesidade em trs graus, segundo a OMS. Pode ter
sobrepeso e, ainda assim, ser razoavelmente saudvel. No consta ali, no documento da
UNIMED que a Obesidade era mrbida, e, portanto, de Grau III, dando-lhe carter
preexistente.
Quando era sua oportunidade de fazer, a empresa Promovida no definiu especificou
o tipo de Obesidade que acometia a Autora. Apenas colocou o CID de Obesidade NE (No
especificada), o que, sob nenhuma hiptese, pode servir como definio to geral a ponto
de conceituar seu grau, sendo que existem trs nos critrios mdicos, sendo a mrbida, a
mais severa.
APELAO CVEL. AO DE COBRANA. SEGURO. DOENA PREXISTENTE. M-F DA SEGURADA. NUS DA SEGURADORA.
CORREO MONETRIA. JUROS. SUCUMBNCIA. nus da demandada
provar que a segurada agiu de m-f ao contratar o seguro, porquanto a mf no se presume. Da mesma forma, seguradora incumbe vistoriar o
estado de sade da segurada quando da contratao. Na falta destes
elementos de prova, a questo se resolve em favor da beneficiria do seguro.
Apelo desprovido. (Apelao Cvel N 70015342553, Sexta Cmara Cvel,
Tribunal de Justia do RS, Relator: Antnio Corra Palmeiro da Fontoura,
Julgado em 31/08/2006).
deveria ser feita por haver risco de morte comprovado ao paciente obeso. J a
alegao de doena pr-existente foi considerada infundada, porque no foi juntado
ao processo qualquer laudo pericial.
Conforme o processo, o paciente, um representante comercial, poca dos
exames para a cirurgia, media 1,72 metro e pesava 144 quilos. Ele aderiu ao plano de
sade oferecido pela Unimed-RO em 22 de junho de 2006. O prazo de carncia do
contrato de dois anos. No entanto, o paciente tentava, h mais de um ano, fazer a
cirurgia indicada por seu mdico aps vrios tratamentos contra a obesidade,
todos sem sucesso.
Como a Unimed-RO se negou a autorizar o procedimento, o paciente
ingressou com ao judicial. Pediu, tambm, indenizao por danos morais pelo
desgaste emocional. Em junho de 2007, a Justia de Porto Velho (RO) concedeu
liminar, determinando que a Unimed-RO autorizasse o procedimento
independentemente do perodo de carncia, sob pena de multa diria de R$ 500, at
o limite de R$ 15 mil. A cooperativa recorreu da deciso, mas o Tribunal de Justia de
Rondnia manteve a determinao e negou seguimento ao Recurso Especial para o
STJ.
A Unimed recorreu diretamente ao Superior Tribunal de Justia, por meio de
uma Medida Cautelar, com a inteno de no s ter admitido o Recurso Especial,
como de suspenso da obrigao de autorizar a cirurgia. Esse pedido foi negado pelo
ministro Fernando Gonalves e referendado pela 4 Turma. MC 14.134
Tera-feira, 27 de maro de 2012.
Plano de sade ter que arcar com despesas mdicas de cirurgia baritrica
Do TJDF
O juiz da 4 Vara Cvel de Taguatinga condenou a Sul Amrica Servios Mdicos a
arcar com todas as despesas decorrentes de um procedimento cirrgico (cirurgia
baritrica) realizado por um beneficirio. Na mesma deciso, o juiz condenou a
operadora a pagar R$ 5 mil de danos morais ao autor, bem como os honorrios
advocatcios no valor de R$ 1 mil e custas processuais. No entendimento do
magistrado, tratando-se de tratamento mdico de natureza urgente, cujo no
atendimento redundaria em leses irreparveis ou de difcil reparao ao autor, a
obrigao mostra-se devida.
Segundo o processo, o autor foi diagnosticado com obesidade mrbida, sendo
indicada a cirurgia baritrica. A operadora se recusou a custear as despesas mdicohospitalares do procedimento cirrgico do tipo banda gstrica ajustvel por vdeo,
mesmo tendo sido atendidas todas as especificaes mdicas.
Em sua resposta (defesa), a Sul Amrica afirmou que, de fato, houve recusa para o
tratamento mdico requerido pelo autor, uma vez que o procedimento mdico
solicitado no constava do rol da agncia regulatria. Assegurou ainda que em se
tratando de tratamento de alta complexidade, a autorizao depende do
preenchimento de requisitos pr-estabelecidos, que no foram demonstrados pela
parte autora. Afirmou tambm que no praticou qualquer ato ilcito, no sendo
responsvel pelos supostos danos morais suportados.
O magistrado, ao apreciar o caso, reconheceu o vnculo jurdico-obrigacional entre as
partes, decorrente do plano de sade, que est sob a gide das normas do Cdigo de
Defesa do Consumidor (CDC). De acordo com o ele, a norma consumerista considera
defeito quando o produto ou servio no oferecer a segurana que dele legitimamente
se espera.
"Contrata-se plano de sade com a finalidade de, havendo necessidade de
tratamento mdico, seja feito o pronto atendimento. Verifica-se no processo defeito na
prestao do servio de sade, na medida em que, considerando os prprios termos
do ajuste, dever-se-ia disponibilizar tratamento mdico geral e especfico ao autor",
assegurou o juiz.
Ainda segundo o julgador, diferentemente do que foi afirmado pelo Plano de Sade, a
cirurgia baritrica consta do rol dos procedimentos autorizados pela agncia
reguladora, no se podendo alegar, ainda que a causa fosse superveniente, a no
autorizao do ato mdico, sob a premissa de ausncia de cobertura.
PLANO DE SADE. OBESIDADE MRBIDA. GASTROPLASTIA. ALEGAO DE
DOENA PR-EXISTENTE.
PRAZO
DE
CARNCIA.
AUSNCIA DE
PREQUESTIONAMENTO. 1. "O ponto omisso da deciso, sobre o qual no foram
Art. 51. So nulas de pleno direito, entre outras, as clusulas contratuais relativas ao
fornecimento de produtos e servios que:
IV estabelecerem obrigaes consideradas inquas, abusivas, que coloquem o
consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatveis com a boa-f ou a
equidade;
1o. Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
II restringem direitos ou obrigaes fundamentais inerentes natureza do contrato,
de tal modo a ameaar seu objetivo ou o equilbrio contratual;
III se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a
natureza e contedo do contrato, o interesse das partes e outras circunstncias
peculiares ao caso.
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DO DANO MATERIAL
DO DANO MORAL
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Dumont, at que chegou ao ponto de, sem resposta at a vspera do dia marcada, caiu em
si de que toda a preparao fora em vo.
O prazo de 72 horas constantes do carto de protocolo , portanto, formado de letras
mortas.
Da UNIMED apenas recebeu palavras e olhares penalizados, alm de instrues
sussurradas para entrar na Justia.
Por tudo isto justo que a Promovida indenize os danos morais pela Autora e seja
punida pelo cometimento da ilegalidade prevista no Cdigo de Defesa do Consumidor, da
forma que mais inibe a sua repetio: pelo bolso.
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j)
Protesta provar o alegado por todos os meios de provas em direito admitidas, dentre
elas, juntada posterior de documentos, oitiva de testemunhas, percia, tudo desde j
requerido.
D-se a causa o valor de R$ ..................... (no mximo 40 salrios mnimos).
Pelo que pede e aguarda deferimento.