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PR-HOSPITALAR DO
CORPO DE BOMBEIROS DO PARAN
CURITIBA - 2006
ii
APRESENTAO
Com o objetivo maior da contnua capacitao visando ampliar os conhecimentos
tcnicos dos Bombeiros Militares que atuam como socorristas no atendimento prhospitalar ao trauma no Estado do Paran. Esperamos que estes conhecimentos sejam
de extrema valia para o resgate e salvamentos de vidas.
Este manual resultado da reviso do Manual de Atendimento Pr-Hospitalar do
SIATE/PR de autoria da Dr. Vera Lcia de Oliveira e Silva e colaboradores, editado em
1995 pela Imprensa Oficial do Estado do Paran, este baseado na traduo do conjunto
de apostilas produzido pela Division of Vocational Educations, State Department of
Education, Columbus, Ohio, USA.
Esta reviso foi iniciada no Centro de Ensino e Instruo e concluda como
resultado dos trabalhos do curso do Curso de Socorrista 2006 Categoria Oficiais do
Corpo de Bombeiros do Paran.
Alm da reviso foram acrescentados e excludos contedos o que caracteriza ela
como sendo uma obra coletiva de compilao e adaptao, segundo o prescrito nos
incisos XI e XIII, e 2 do art. 7. da Lei Autoral (9.610/98).
O manual de livre uso, sendo permitido copiar, distribuir e/ou modificar, sob os
termos da Licena de Documentao Livre GNU, devendo permanecer em constante
evoluo, para isso contamos com a colaborao de todos que enviem sugestes de
alterao e/ou correo para o socorristas_parana@yahoo.com.br, lembrando sempre de
citar eventuais fontes bibliogrficas originrias destas alteraes.
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CRDITOS
Autor Nomeado:
Porcides; Almir Jnior
Colaboradores:
Aguiar; Eduardo Jos Slomp
Alves; Nilson Figueiredo Jnior
Arajo; Wagner Lcio de
Barros; Edmilson
Becker; Claudicir
Borba; Dorico Gabriel
Costa; Laor
Donati; Vladimir
Gross; Gerson
Konflanz; Douglas Martins
Manasss; Edson
Mocelin; Gabriel Junior
Mota; Cristiano Carrijo G.
Oliveira; Charles Elias de
Sales; Arlisson Sanches
Schreiber; Rogrio Corts
Silva; Paulo Roberto da
Sokolowski; Rivelto
Spak; Jos Adriano P.
iv
Sumrio
Captulo 1 - tica e Humanizao.............................................................................1
Captulo 2 - Anatomia e Fisiologia............................................................................5
Captulo 3 - Direo Defensiva...............................................................................47
Captulo 4 - Cinemtica do Trauma........................................................................60
Captulo 5 - Equipamentos Usados no Atendimento Pr-Hospitalar......................74
Captulo 6 - Sinais Vitais.........................................................................................82
Captulo 7 - Atendimento Inicial..............................................................................92
Captulo 8 - Vias Areas........................................................................................105
Captulo 9 - Ressuscitao Cardiopulmonar.........................................................119
Captulo 10 - Hemorragia e Choque.....................................................................142
Captulo 11 - Ferimentos, Curativos e Bandagens................................................154
Captulo 12 - Fraturas e Luxaes........................................................................167
Captulo 13 - Trauma Cranioenceflico (TCE) e Raquimedular (TRM)................177
Captulo 14 - Imobilizao e Remoo.................................................................189
Captulo 15 - Trauma de Trax.............................................................................216
Captulo 16 - Trauma de Abdome.........................................................................230
Captulo 17 - Trauma de Face...............................................................................237
Captulo 18 - Emergncias Peditricas.................................................................248
Captulo 19 - Emergncias Obsttricas e Trauma na Gestante............................253
Captulo 20 - Afogamento.....................................................................................266
Captulo 21 - Queimaduras e Emergncias por Frio Ambiental............................280
Captulo 22 - Eletricidade e Radiao Ionizante...................................................291
Captulo 23 - Intoxicaes Exgenas....................................................................297
Captulo 24 - Emergncias Psiquitricas..............................................................307
Captulo 25 - Emergncias Clnicas......................................................................311
Captulo 26 - Rotinas Operacionais......................................................................323
Captulo 27 - Preparo de Medicamentos e Biossegurana...................................338
Captulo 28 - Catstrofes e Atendimento a Mltiplas Vtimas...............................354
Captulo 29 - Produtos Perigosos.........................................................................364
Captulo 30 - Emergncias Geritricas.................................................................369
Referncias Bibliogrficas....................................................................................380
Apendice I - Licena de Documentao Livre GNU.............................................383
CAPTULO 1
A TICA E HUMANIZAO NO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR
1. tica
Toda pessoa dotada de uma conscincia moral que a faz distinguir entre o certo e
o errado, entre o bem e o mal, capacitando-a a avaliar suas aes no contexto a que solicitado, ou seja, capaz de nortear suas atitudes pela tica, a qual pode-se dizer um
conjunto de valores, que se tornam deveres em determinadas culturas ou grupos, sendo
expressos em aes.
A tica , normalmente, uma norma de cunho moral que obriga a conduta de uma
determinada pessoa, sob pena de sano especfica, mas pode tambm regulamentar o
comportamento de um grupo particular de pessoas, como, por exemplo, bombeiros, policiais, mdicos, enfermeiros, etc. A partir deste momento, estamos nos referindo tica profissional, mais conhecida como deontologia, que caracteriza-se como conjunto de normas
ou princpios que tm por fim orientar as relaes profissionais entre pares, destes com os
cidados, com sua guarnio de servio, com as instituies a que servem, entre outros.
Como a sua margem de aplicao limitada ao crculo profissional, faz com que estas
normas sejam mais especficas e objetivas, gerando o advento dos Cdigos de tica elaborados por associaes de classe, como, por exemplo, o Cdigo de tica Mdica Brasileiro.
No caso do Corpo de Bombeiros do Paran, o Decreto Estadual n 5.075/98 (Regulamento de tica Profissional dos Militares Estaduais do Paran), prescreve em seu artigo
5, que a ... deontologia militar constituda pelo elenco de valores e deveres ticos, traduzidos em normas de conduta, que se impem para que o exerccio da profisso militar
atinja plenamente os ideais de realizao do bem comum, atravs da preservao da ordem pblica. Assim como a atividade do mdico e do enfermeiro possuem codificaes
prprias, o bombeiro militar tambm tem sua conduta pesada em Cdigo prprio, que o
obriga a prestar seu servio de atendimento pr-hospitalar calcado em valores e deveres
militares, no menos importantes, que o dos cdigos dos profissionais de sade.
Ao longo do Curso de Socorristas, so ensinadas normas tcnicas que indicam
frmulas do fazer, que so apenas meios de capacitao, levando o homem a atingir resultados. Todavia a tcnica no deve perder sua correlao natural com as normas ticas,
que atenuam o sofrimento da vtima e humanizam o atendimento.
O socorrista deve saber equilibrar os dois pratos da balana que formam seu carter profissional: o lado tcnico e o lado emocional. Caso haja uma prevalncia de qualquer um dos lados, o atendimento pode ser comprometido tanto pelo lado humano, quan-
-1-
tica e Humanizao
to pelo lado cientfico. O bombeiro militar que tenha completo domnio do atendimento
pr-hospitalar, mas que no tenha o discernimento necessrio para atuar com ateno especial nos casos que assim requeiram, no possui o carter tico-profissional para ser socorrista. O mesmo se aplica quele que possua um equilbrio emocional e no saiba as
tcnicas pr-hospitalares.
Para um atendimento pr-hospitalar satisfatrio o socorrista deve possuir, alm do
equilbrio emocional e da competncia tcnico-cientfica, uma competncia tica, fundamental para a humanizao do servio.
A competncia tica no atendimento pr-hospitalar formada por quatro vertentes
de relacionamento, sendo elas:
Socorrista e vtima;
As relaes dos socorristas com outros militares e profissionais de sade no trazem muitos problemas, pois a formao militar facilita o relacionamento. Resta-nos analisar e fundamentar os princpios para um relacionamento tico entre bombeiros e vtimas,
e bombeiros e parentes/conhecidos/outros envolvidos no trauma. Estes dois tipos de relacionamentos esto baseados em trs princpios fundamentais:
Respeito pessoa;
Solidariedade;
Tendo por base estas trs premissas, o socorrista saber pautar suas atitudes e
considerar as alteraes emocionais decorrentes do trauma. No se deixar influenciar
pela conduta social da vtima incorrendo num julgamento errneo (far um atendimento
imparcial), atentar para os cuidados com a exposio da vtima, ter ateno especial
com crianas, e ter a seriedade como base para uma postura profissional que se espera.
Um atendimento perfeito ocorre quando, mesmo com o sucesso do emprego de todas as tcnicas dominadas pelo socorrista, atende-se a dignidade da pessoa humana em
todo seu alcance, angariando o respeito e a admirao da vtima e outras pessoas envolvidas, pelo elevado grau de profissionalismo existente na corporao.
2. Humanizao: Um Abrandamento do Carter Tcnico da Medicina
A Portaria GM/MS n. 1.863, de 29 de setembro de 2003, trata da Poltica Nacional
de Ateno s Urgncias trazendo novos elementos conceituais, como o princpio da humanizao.
Parece estranho falar de humanizao num campo em que deveria ser implcito o
amor ao prximo, como o caso da medicina. Todavia, com o advento da vida moderna,
-2-
Manter sempre contato com a vitima, buscando uma empatia por parte da
mesma;
-3-
tica e Humanizao
Os profissionais da rea da sade e no oriundos da rea da sade, como os bombeiros militares, por sua formao, dedicam-se ao atendimento humanitrio. E, assim
sendo devem ter sempre uma conduta humanista, no entender de Pablo Gonzlez Blasco1:
"humanista o homem que define atitudes concretas
diante da vida, fruto da sua reflexo e como conseqncia
de uma filosofia que norteia sua existncia. Se este
homem humanista mdico, essas atitudes que envolvem
a sua prpria vida atingiro as outras vidas, aquelas que
ele tem que cuidar, e portanto implicaro uma postura
concreta diante da vida humana, da vida doente, do
sofrimento e da dor, da vida que se acaba".
Humanizar tambm , alm do atendimento fraterno e humano, procurar aperfeioar os conhecimentos continuadamente; valorizar, no sentido antropolgico e emocional,
todos os elementos implicados no evento assistencial. Na realidade, a humanizao do
atendimento, seja em sade ou no, deve valorizar o amor ao prximo, prestigiando a melhoria nos relacionamentos entre pessoas em geral.
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CAPTULO 3
DIREO DEFENSIVA
1. Introduo
Como motorista de uma ambulncia, alm de dominar todas as habilidades indispensveis prtica da direo segura de veculos em geral, voc dever estar familiarizado com conceitos prprios da conduo de uma vtima e da equipe que lhe oferece atendimento, pois na qualidade de motorista voc responsvel pela sua prpria vida e das
outras pessoas presentes no trnsito. Alm disso, voc responsvel pela segurana da
sua equipe de socorristas e pelo bem estar da vtima conduzida no interior da ambulncia.
2. Direo e Segurana
A maioria dos acidentes de trnsito, decorrem em sua maioria de erros humanos,
pelos seguintes motivos:
Condio fsica do condutor, como cansao, sonolento e sob efeito de drogas em geral (lcool, medicamentos, etc.)
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Direo Defensiva
3.1. Conhecimento
o ato de estar sempre consciente das noes exigidas para a habilitao, os contedos do CTB (Cdigo de Trnsito Brasileiro) e as informaes sobre os riscos e a melhor forma de evit-los. Embora a experincia seja uma fonte importantssima de conhecimento, demonstra-se que, o programa de treinamento aumenta em muito a capacidade
defensiva do motorista.
3.2. Ateno
Enquanto dirige, o motorista tem que estar alerta o tempo todo, zelando pela sua
prpria segurana, dos passageiros e da vtima que est transportando, bem como pelos
demais presentes no trnsito. Estar alerta significa estar com a ateno concentrada todo
o tempo no ato de dirigir, sem distraes, vendo tudo o que se passa adiante, atrs (espelhos retrovisores) e nas laterais do veculo. O pensamento deve ocupar-se exclusivamente do ato de dirigir e no de outros assuntos. Atento, o motorista pode reconhecer situaes de perigo potencial, reagir em tempo e agir de modo a prevenir acidentes.
3.3. Previso
a capacidade de antecipar ou antever situaes e eventos, so muitas vezes fraes de segundos, porm, tendo em mente uma atitude de previsibilidade, ser suficiente,
para tentar uma reao positiva, evitando um acontecimento. Se o motorista, vistoria o
veculo antes de assumir o servio, programa o itinerrio, reduz a velocidade prximo a
reas de risco como cruzamentos, escolas, hospitais, etc., se o motorista, ao ver uma criana brincando na calada, antev a possibilidade de que ela possa atravessar a rua repentinamente e diminu a velocidade, ter melhores condies de frenagem ou desvio do
veculo caso o inesperado acontea.
3.4. Deciso
a possibilidade da ao de decidir, diante de uma situao de risco. saber escolher dentre as opes possveis a de maior segurana naquele momento especfico.
3.5. Habilidade
o requisito desenvolvido atravs do aprendizado e do treinamento. Conduzir um
veculo de socorro, um ato de muita responsabilidade, muitas vezes a emergncia, a
adrenalina, o stress, tendem a dominar a situao, porm o bom motorista, se mantm
paciente e calmo, no deixando-se dominar por sensaes que tendem a alterar seu estado psicolgico e as funes mecnicas do corpo fsico. Necessitando o motorista, desenvolver a habilidade de realizar manobras entre veculos, ultrapassagens, cruzamentos, canaletas de expresso, entre outros. Mas, com condies, fundamental demonstrar as
suas aes para os outros motoristas, o que pretende fazer, qual a atitude que pretende
tomar, lembre-se as outras pessoas no so obrigadas a adivinhar seu pensamento.
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Reduza a velocidade para aumentar a aderncia dos pneus ao solo, evitando derrapagens e favorecendo as aes dos freios;
Se possvel, deixe dois centmetros das janelas abertas, para evitar o embaamento e acione os dispositivos desembaadores disponveis;
4.2. Aquaplanagem
quando o veculo flutua na gua, perdendo a aderncia do pneu com o solo, o
motorista perde totalmente o controle do veculo, podendo ocorrer em qualquer tipo de piso.
4.2.1. Atitudes defensivas do motorista:
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Direo Defensiva
4.3. Vento
Produzido por condies climticas ou pela passagem de outros veculos, pode
deslocar o seu veculo, reduzindo e ocasionando a perda de estabilidade e o descontrole
do veculo.
4.3.1. Atitudes defensivas do motorista:
Ateno com frenagens bruscas ou at mesmo paradas repentinas dos veculos frente.
4.5. Iluminao
A intensidade da luz modifica a possibilidade de ver e ser visto. A luz em excesso
ofusca a viso e a penumbra oculta as pessoas e outros veculos.
4.5.1. Atitudes defensivas do motorista:
Havendo excesso de luz, abaixe o papa sol, em certos casos use culos escuros (crepsculo matutino ou vespertino);
noite, use faris baixos ao cruzar veculos e desvie o olhar do foco dos faris que cruzam com voc;
Largura insuficiente;
Ponte estreita;
Trechos escorregadios;
M conservao da pista;
Falta de acostamento;
Fora centrfuga;
Drenagem insuficiente.
Nunca dirigir se estiver utilizando remdios que modifiquem o comportamento psicofsico, de acordo com o seu mdico;
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Direo Defensiva
Evite dirigir quando estiver com sono, os ficar muito tempo sem dormir, dormir pouco ou dormir mal;
Evite dirigir logo aps realizar refeies muito pesadas, que induzem ao
sono;
6. Inspeo Veicular
Todo veculo, inclusive a ambulncia, dispe de equipamentos e sistemas importantes para evitar situaes de perigo que possam levar a acidentes, como pneus, sistema de freios, iluminao, suspenso, direo, etc.
Todos os componentes e equipamentos do veculo, se desgastam com o uso; o
desgaste de um componente pode prejudicar o funcionamento de outros e comprometer a
segurana. Isso deve ser evitado, observando-se a vida til e a durabilidade definida pelos fabricantes dos componentes, dentro de condies especficas de uso.
de responsabilidade do motorista, em toda passagem de servio, ao assumir a
ambulncia, realizar a manuteno preventiva e verificar o funcionamento de itens obrigatrios. A observao simples seja pela inspeo do painel ou inspeo visual/manual.
Realizar uma ficha de vistoria da ambulncia, para facilitar o acompanhamento das
manutenes e as condies gerais da ambulncia, onde dever conter: Identificao da
ambulncia, kilometragem, data, nome do motorista e deixar um espao para anotar observaes apontadas pelo motoristas que est saindo de servio.
Dever ainda verificar obrigatoriamente:
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Observar os reservatrios do nvel de leo do motor, do sistema de freio, direo hidralica e sistema de transmisso (cmbio);
Calibragem: deve ser feita para as ambulncias, pelo menos uma vez a
cada trs dias, siga as recomendaes do fabricante para as libras de presso necessrias (no esquea do estepe);
Verificar as mangueiras (combustvel, leo e gua), procurando por vazamentos, ressecamentos e encaixes, os quais podem romper as mesmas;
Verificar visualmente as correias, ateno para a kilometragem recomendada para troca pelo fabricante.
Direo Defensiva
bruscamente, o seu automvel deve ter uma distncia mnima do veculo que segue
frente para garantir a sua segurana e a dos outros. Mesmo que as condies do motorista, do automvel, dos freios, dos pneus e do asfalto sejam as melhores possveis, existe
um determinado tempo para que o motorista possa reagir a uma situao de risco. Esse
tempo denominado TEMPO DE REAO que varia de pessoa para pessoa (+ ou de
0,75 a 1,5 segundo) e decorrente de um estmulo e uma reao efetiva do condutor
(resposta). J a DISTNCIA DE REAO o espao percorrido pelo veculo no instante
em que o motorista percebeu uma situao de risco potencial a sua frente, at o momento
em que ele acionou o sistema de freios do seu veculo. Do momento em que o motorista
acionou o pedal de freios at o ponto em que o veculo parou nesse segmento, que varia segundo o estado dos freios, dos pneus, das condies da via pblica (seca, rugosa,
lisa, molhada, aclive, declive) essa distncia percorrida pelo veculo chamada de DISTNCIA DE FRENAGEM. Para sabermos qual o espao necessrio para parar o veculo, deve-se somar a distncia de reao distncia de frenagem. Quando estamos logo
atrs de outro veculo indispensvel que exista uma distncia de segurana que nos
permita imobilizar o automvel sem colidir com o veculo da frente, em caso de uma freada ou manobra brusca. Essa distncia varia de acordo com a velocidade desenvolvida e a
permitida para o local. A tabela 3.1 nos proporcionar uma idia dos tempos de reao,
distncia de reao e de velocidade, necessrios para um veculo parar em diferentes velocidades:
Tabela 3.1
Tabela comparativa entre velocidade e distncia de parada para automveis
Velocidade
Km/h
Distncia de
reao 3/4s.(m)
Distncia de
frenagem (m)
Distncia de
parada (m)
40
8,33
15,33
50
10,41
13
23,41
60
12,50
18
30,5
70
14,58
25
39,58
80
16,67
33
49,67
90
18,75
41
59,71
100
20,83
51
71,83
110
22,91
62
84,91
120
25,00
74
99
130
27,08
87
114,08
140
29,16
100
129,16
150
31,24
115
146,24
160
33,32
131
164,32
170
35,41
149
184,41
180
37,48
167
204,48
- 54 -
Distncia de reao aquela que seu veculo percorre, desde o momento que voc v a situao de perigo, at o momento em que pisa no freio.
Ou seja, desde o momento em que o condutor tira o p do acelerador at
coloc-lo no freio. Varia de pessoa para pessoa, mas no geral est entre
0,75 e 1,5 segundos.
Distncia de parada aquela que o seu veculo percorre desde o momento em que voc v o perigo e decide parar at a parada total do seu veculo, ficando a uma distncia segura do outro veculo, pedestre ou qualquer
objeto na via. Ou seja, a soma da distncia da reao com a distncia da
frenagem.
9. Distncia Segura
Para voc saber se est a uma distncia segura dos outros veculos, vai depender
das condies climticas (sol ou chuva), da velocidade, das condies da via, dos pneus
e do freio do carro, da visibilidade e da sua capacidade de reagir rapidamente.
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Direo Defensiva
Existem tabelas e frmulas para
voc calcular esta distncia, principalmente nas rodovias, mas como elas variam
muito, e dependem alm do tipo e peso
do veculo, de outros fatores que tambm
variam muito, o melhor manter-se o
Fig 3.1 Esquema de distancia segura
mais longe possvel (dentro de um juzo
de bom senso), para garantir a sua segurana.
Porm, para manter uma distncia segura entre os veculos nas rodovias, sem a
utilizao de clculos, frmulas ou tabelas, vamos lhe ensinar a usar "o ponto de referncia fixo":
Quando o veculo que est sua frente passar por este ponto, comece a
contar pausadamente: mil e um, mil e dois. (mais ou menos dois segundos).
Se o seu veculo passar pelo ponto de referncia aps voc ter falado as
seis palavras, significa que a sua distncia, segura.
Este procedimento ajuda voc a manter-se longe o suficiente dos outros veculos em trnsito, possibilitando fazer manobras de emergncia ou paradas
bruscas necessrias, sem o perigo de uma coliso.
Saber situar com rapidez o destino para o qual despachado e saber obter
informaes adicionais da central de operaes, via rdio, para melhor localizar o destino exato;
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Dirigir com a rapidez possvel, dando prioridade total segurana da ambulncia e sua equipe, dos demais veculos e seus ocupantes e dos pedestres;
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Direo Defensiva
10.3. Transportando uma Vtima
Poucas emergncias exigem o deslocamento urgente para o hospital. Entre elas
destaca-se a hemorragia incontrolvel e os casos de nvel 3. Mesmo neste caso, entretanto, a segurana continua tendo prioridade sobre a urgncia, uma vez que um acidente envolvendo a ambulncia produzir considervel atraso na chegada da vtima ao seu destino.
Nas emergncias em que o diagnstico pr-hospitalar da vtima no seja muito grave (nvel 1 e 2), portanto, em que a urgncia seja relativa, o deslocamento suave impede
que as leses apresentadas pela vtima sofram agravos secundrios, decorrentes de solavancos, deslizamentos e deslocamentos, sendo de todo desejvel. Isto particularmente
verdadeiro se a vtima apresenta fraturas, especialmente aquelas com leso associada de
vasos sangneos e nervos.
Nos pacientes com problemas cardiolgicos, o tranporte deve ser o menos turbulento possvel. So pacientes que experimentam uma aguda sensao de morte iminente,
que pode ser acentuada pela remoo tumultuada. Em princpio est contra indicado o
uso da sinalizao da ambulncia, especialmente a sirene. Se o paciente encontra-se em
parada cardio-respiratria, claro que h urgncia em se chegar ao hospital. Entretanto,
a equipe no pode manter uma RCP adequada se a ambulncia estiver se deslocando
em alta velocidade, o que impede manobras efetivas.
Pacientes psiquitricos tambm se sentem melhor e mais cooperativos se transportados sem a sinalizao sonora.
Nas emergncias obsttricas, o transporte tambm deve ser calmo e cuidadoso. Se
o parto se desencadeia, o melhor a fazer estacionar a ambulncia em segurana e ajudar na realizao do mesmo e no cuidado do recm-nato, aps o que pode-se prosseguir
at o hospital.
10.4. Seqncia de Procedimentos ao Estacionar a Ambulncia
Decidir sobre o local de estacionamento com base no emprego da ambulncia, facilitando o embarque da vtima;
Estacionar de forma que se permita , se possvel, a fluidez do trnsito, deixando espao para outras viaturas;
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Isolar a rea;
Informar o COBOM sobre as reas de estacionamento, e qualquer informao que auxilie as outras viaturas que podero ser deslocadas ao sinistro.
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Cinemtica do Trauma
CAPTULO 4
CINEMTICA DO TRAUMA
1. Introduo
Trauma uma leso caracterizada por uma alterao estrutural ou fisiolgica resultante da ao de um agente externo que resulta na exposio a uma energia (mecnica,
trmica, eltrica), esta energia pode ter origens bio-fsico-qumicas.
As mortes ocasionadas por traumas ocupam entre a segunda ou terceira posio
geral na morbidade dos pases, (perdendo apenas para as doenas cardiovasculares e
neoplasias). Porm entre os indivduos das faixas etrias inferiores a 40 anos a principal
causa de morte.
Cada vtima de trauma aparenta ter suas prprias apresentaes de leses, mas
na verdade muitos pacientes possuem mtodos similares de traumatismos. O conhecimento destes mecanismos de leses permitiro ao mdico e socorrista um rpido diagnstico ou pelo menos a suspeita das leses atravs de mtodos usuais.
No atendimento inicial do traumatizado devemos apreciar criteriosamente os mecanismos que produziram os ferimentos. Entendendo os mecanismos de trauma e mantendo um alto grau de suspeita, o socorrista ganha em aptido para diagnosticar os ferimentos ocultos e um precioso tempo na instituio do tratamento. Todo ferimento potencialmente presente deve ser investigado, tendo em vista o mecanismo de trauma em questo.
Saber onde procurar leses e to importante quanto saber o que fazer aps encontra-las
Embora existam vrios mecanismos de trauma os mais comuns relacionam-se com
o movimento, respondendo pela maioria das mortes por trauma.
Cinemtica do Trauma portanto o processo de anlise e avaliao da cena do
acidente, com o escopo de se estabelecer um diagnstico o mais precoce possvel das leses resultantes da energia, fora e movimentos envolvidos. Atravs da cinemtica do
trauma o socorrista pode informar ao mdico intervencionista e/ou regulador dados de
suma importncia para o tratamento mais adequado a ser dispensado na fase hospitalar,
e tambm guiar seu prprio atendimento pr-hospitalar. Esta cincia baseada em princpios fundamentais da fsica:
- Primeira Lei de Newton -"Todo corpo permanece em seu estado de repouso ou
de movimento uniforme em linha reta, a menos que seja obrigado a mudar seu estado por
foras impressas a ele." - Princpio da Inrcia. (Mesmo que um carro colida e pare, as
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Conclui-se que quanto maior a velocidade, maior a troca de energia resultando assim em maiores danos aos organismos envolvidos.
Para que um objeto em movimento perca velocidade necessrio que sua energia
de movimento seja transmitida a outro objeto. Esta transferncia de energia ocorre quando, por exemplo um objeto em movimento colide contra o corpo humano ou quando o corpo humano em movimento lanado contra um objeto parado, os tecidos do corpo humano so deslocados violentamente para longe do local do impacto pela transmisso de
energia, criando uma cavidade, este fenmeno chama-se cavitao. A avaliao da extenso da leso tecidual mais difcil quando no existe penetrao cutnea do que
quando h uma leso aberta. Por exemplo, um soco desferido no abdome pode deformar
Fig 4.1 Fenmeno da cavitao gerando cavidade temporria e definitiva nos ferimentos por projtil de
arma de fogo
profundamente a parede abdominal sem deixar marcas visveis externamente, mas com
leso de rgos abdominais internos. Por isso obrigatrio pesquisar a histria do evento
traumtico. Uma cavidade com deformao visvel aps um impacto definida como permanente. J uma cavidade (ou deformidade) no visualizada quando o socorrista ou mdico examina a vtima definida como temporria, na qual o tecido retorna para a sua posio normal. A diferena entre as duas est relacionada a elasticidade dos tecidos.
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Cinemtica do Trauma
Analisando o mecanismo de trauma possvel ao socorrista estimar o tamanho da
cavidade no momento do impacto, assim como as demais leses decorrentes do mesmo.
2. Fases da Cinemtica do Trauma
Na avaliao da cinemtica do evento que possa causar traumatismos em um indivduo podemos dividir sua evoluo em 3 fases: Pr-coliso, Coliso e Ps-coliso.
(Consideremos a coliso no apenas como acidente automobilstico mas tambm coliso
de qualquer objeto, corpo ou forma de energia contra o corpo humano).
2.1. Pr-coliso: A histria do incidente traumatizante comea com a pr-coliso
com dados como ingesto de lcool ou drogas, doenas preexistentes, condies
climticas e ainda tamanho, peso, idade e sexo da vtima e/ou agressor.
2.2. Coliso: A segunda e talvez a mais importante fase na anamnese do trauma
a fase da coliso propriamente dita, fase esta que comea quando um objeto colide
com outro e ocorre uma transmisso de energia entre eles. Os objetos podem estar
em movimento ou um deles estacionado, e qualquer um dos objetos ou ambos, podem
ser um corpo humano. Esta fase comea pelo incio das trocas e transformaes
energticas entre os corpos e termina quando a ao energtica se extingue ou deixa
de atuar sobre o organismo da vtima.
So consideraes importantes para o atendimento:
- 62 -
4. Mecanismos de Leso
4.1. Acidente Automobilstico Coliso Frontal
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Cinemtica do Trauma
4.1.2. Trax e Abdmen: Durante uma coliso, o movimento do corpo
suspenso, mas os rgos da cavidade torcica e abdominal tendem a continuar o
movimento para frente, estando sujeitos a se romperem no ponto onde esto ligados
4.1.3. Joelho:
Quando o ocupante do
veculo continua o
movimento para a
frente e para baixo
depois que o carro
para, o impacto do
joelho contra o painel
do veculo resulta em
sua fratura ou luxao,
com leso de vasos Fig 4.8 Aes em abdome e membros inferiores
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- 65 -
Cinemtica do Trauma
do ombro contra a clavcula causaria fratura desse osso.
A fora lateral aplicada pela porta do veculo sobre a cabea do fmur,
forando-o medialmente, resultaria em sua fratura e em fratura da pelve.
A coluna cervical est sujeita a flexo lateral e rotao pelo impacto lateral, e a
combinao desses dois movimentos responsvel por leses graves de coluna
cervical.
O socorrista tambm deve estar atento possibilidade de coliso dos
ocupantes do veculo entre si, principalmente entre cabeas e ombros.
4.4. Acidente Automobilstico Capotamento
Num capotamento, o carro sofre
uma srie de impactos em diferentes
ngulos, assim como os ocupantes do
veculo e seus rgos internos. Assim,
todos
os
tipos
de
ferimentos
mencionados anteriormente podem ser
esperados, alm da probabilidade de
trauma de coluna vertebral. Se as
vtimas forem ejetadas do veculo (por
estarem sem cinto de segurana), a
situao geralmente grave.
Fig 4.10 Capotamento
4.5. Cinto de Segurana
A maior parte das vtimas com as leses descritas anteriormente no estava
utilizando o cinto de segurana. Vinte e sete por cento (27%) das mortes que ocorrem
nos acidentes de trnsito se devem ao fato de as vtimas serem ejetadas do veculo.
Estas tm seis vezes mais chances de morrer. Entre as vtimas que no vo a bito,
grande parte sofre trauma de coluna e fica com seqelas graves.
As estatsticas comprovam que o cinto
de segurana realmente salva vidas,
considerando-se mais adequado aquele que
cruza trax e abdmen e atravessa a pelve
(cinto de 3 pontos).
Nos acidentes automobilsticos cujas
vtimas utilizam o cinto de segurana, as
leses geralmente so poucas e de menor
gravidade.
Fig 4.11 Uso do cinto de 3 pontos
Posio
Equipamento
Beb conforto
Cadeirinha de segurana
Assento de elevao
De 18 a 36 Kg ou
at 10 anos de idade No banco traseiro com cinto de 3
se altura inferior a pontos
1,45 m
Fig 4.14 Assento de elevao
Obs: Para garantir a segurana a cadeirinha deve estar corretamente instalada.
O cinto de segurana do carro deve passar pelos locais indicados no equipamento, e no deve
mover mais que 2 cm para os lados aps a fixao.
Leia atentamente as instrues do equipamento e o manual do veculo.
S compre cadeirinha que tenha o selo de certificao do INMETRO
Fonte: DETRAN-PR
4.6. "Airbag"
Bastante til na coliso frontal, o air bag absorve a energia lentamente,
aumentando a distncia de parada do corpo na desacelerao rpida, o que amortece
o impacto do corpo contra o interior do veculo.
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Cinemtica do Trauma
No registra grande benefcio na coliso lateral, na coliso traseira, no
capotamento e tampouco numa segunda coliso, visto que ele desinsufla rapidamente
aps o impacto.
4.9. Quedas
A queda se caracteriza por uma desacelerao vertical rpida.
No atendimento s vtimas de queda, o socorrista deve conhecer:
altura da queda;
- 69 -
Cinemtica do Trauma
predispem a leses mais graves.
Como referncia, considera-se grave a queda de altura trs vezes maior que
a altura da vtima.
Chamamos de "sndrome de Don Juan" a queda de altura com aterrissagem
pelos ps. Conforme a altura, acontece fratura bilateral de calcneos. Aps os ps, as
pernas so as prximas partes a absorver a energia - fratura de tornozelos, ossos
longos e quadril. No terceiro momento, verificar fratura com compresso de coluna
torcica e lombar.
Se a vtima apia as mos na queda, espera-se fratura de punho.
Assim, cabe-nos determinar a parte do corpo que sofreu o primeiro impacto e,
conseqentemente, deduzir as leses relacionadas.
4.10. LESES POR EXPLOSO
Essas leses, antes relacionadas somente aos perodos de guerra, esto
tornando-se cada vez mais comuns no mundo civilizado, visto acontecerem em
refinarias, lojas de fogos de artifcio, estaleiros, indstrias, minas e tambm em
domiclios, pela exploso de botijes de gs.
A exploso tem trs fases:
5. Traumas Penetrantes
5.1. Ferimentos Por Arma Branca
A gravidade dos ferimentos por arma branca depende das regies anatmicas
atingidas, da extenso da lmina e do ngulo de penetrao, lembrando que o
ferimento no abdmen superior pode atingir o trax, e ferimentos abaixo do quarto
espao intercostal, podem penetrar o abdmen.
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Fig 4.21 Rifles altamente letais que disparam projteis em alta velocidade.
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Cinemtica do Trauma
de
entrada;
despida
examinada.
Ferida de sada; Nem sempre
existe (se o projtil no abandonar o
corpo) e pode ser mltipla para um
nico
projtil,
fragmentao
devido
ou
de
sua
ossos. Fig 4.22 FAF em trax com orifcio de entrada
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CAPTULO 5
EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR
1. Introduo
No atendimento a uma situao de emergncia essencial que a viatura destinada
a atender estes tipos de ocorrncia, esteja equipada com todo o equipamento e material
indispensvel a oferecer assistncia pr-hospitalar a vtima traumatizada. Alm disso, a
guarnio escalada na viatura deve estar perfeitamente treinada, com conhecimento profundo quanto identificao rpida dos equipamentos e materiais, bem como, das tcnicas de utilizao dos mesmos, tornando assim o atendimento gil e eficiente.
Macas e acessrios;
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Equipamento de segurana no local este conjunto de equipamentos destinam-se a garantir a segurana das guarnies no local do acidente, bem
como, das vtimas envolvidas e da populao em
geral; destacam-se entre esses materiais os cones
de sinalizao, lanternas, fitas para isolamento e extintores de incndios.
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Tala articulada de madeira e tala de papelo so equipamentos indispensveis na imobilizao de fraturas e luxaes.
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Cardioversor equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardacas, conjugado com a verificao de arritmias ventriculares
(taquicardia e fibrilao), que se confirmadas resultaro na aplicao de
choque, a fim de restabelecer os batimentos cardacos do paciente. Este
equipamento s operado pelo mdico de servio.
Fig 5.24 Cardioversor
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Sinais Vitais
CAPTULO 6
SINAIS VITAIS
Pulso;
Respirao;
Presso arterial;
Temperatura.
Sua verificao essencial na avaliao da vtima, devendo ser realizada simultaneamente histria e ao exame fsico. So mais significativos quando obtidos em srie,
possibilitando o acompanhamento de suas variaes, e seus valores devem ser analisados conforme a situao clnica.
Na obteno dos sinais vitais devemos considerar as seguintes condies:
Condies ambientais, tais como temperatura e umidade no local, que podem causar variaes nos valores;
Condies pessoais, como exerccio fsico recente, tenso emocional e alimentao, que tambm podem causar variaes nos valores;
Condies do equipamento, que devem ser apropriados e calibrados regularmente. O socorrista deve estar atento, pois o uso de equipamentos inapropriados ou descalibrados podem resultar em valores falsos.
1. Pulso
Pulso a onda provocada pela presso do sangue contra a parede arterial cada
vez que o ventrculo esquerdo se contrai. Em locais onde as artrias de grosso calibre se
encontram prximas superfcie cutnea, pode ser sentido palpao. Cada onda de
pulso sentida um reflexo do dbito cardaco, pois a freqncia de pulso equivale
freqncia cardaca. Dbito cardaco o volume de sangue bombeado por cada um dos
lados do corao em um minuto.
A determinao do pulso parte integrante de uma avaliao cardiovascular. Alm
da freqncia cardaca (nmero de batimentos cardacos por minuto), os pulsos tambm
devem ser avaliados em relao ao ritmo (regularidade dos intervalos - regular ou irregular) e ao volume (intensidade com que o sangue bate nas paredes arteriais - forte e cheio
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1.1. Taquicardia
Taquicardia o aumento da freqncia
cardaca (acima de 100 bpm nos adultos). Em
vtimas de trauma pode ocorrer por hipxia ou Fig. 6.2 - Palpao do pulso carotdeo.
hipovolemia. Pode estar associada tambm a
derrame pericrdico ou a outras causas, como por exemplo, febre, medo, sepse e exerccios fsicos. A taquicardia sem uma causa bvia pode indicar um evento cardaco primrio. Embora a ansiedade e a dor possam causar taquicardia, em vtimas de trauma, at
prova em contrrio, devemos julgar que ela seja decorrente de hipxia ou choque hipovolmico ou cardiognico.
1.2. Bradicardia
Bradicardia a diminuio da freqncia cardaca (abaixo de 60 bpm nos adultos).
Nas vtimas de trauma pode estar associada a
choque neurognico. Pode estar associada
tambm a doenas primrias do corao ou
doenas da tireide.
1.3. Locais para Obteno do Pulso
Os melhores locais para se palpar o
pulso so onde artrias de grosso calibre se
encontram prximas superfcie cutnea e Fig. 6.3 - Ventilao.
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Sinais Vitais
possam ser comprimidas contra uma superfcie firme (normalmente um osso). As artrias
radiais, ao nvel dos punhos, so mais comumente usadas na checagem do pulso em vtimas conscientes. As artrias cartidas, ao nvel do pescoo, so normalmente usadas
para palpao do pulso em vtimas inconscientes. Pode-se tambm sentir o pulso palpando as seguintes artrias: femoral na raiz da
coxa, braquial no brao, axilar na axila e pedioso no dorso do p. Tambm podermos medir
o pulso pela ausculta cardaca, no pice ou
Fig. 6.4 - Hematose.
ponta do corao, no lado esquerdo do trax,
levemente abaixo do mamilo (pulso apical).
1.4. Procedimentos para Palpao do Pulso
1) Relaxe a vtima. Para palpar o pulso radial, mantenha o brao da vtima descansando confortavelmente, preferencialmente cruzando a parte inferior do trax.
Para o pulso carotdeo, palpe a cartilagem tireide no pescoo (pomo de Ado) e
deslize os dedos lateralmente at sentir o pulso.
2) Use dois ou trs dedos para encontrar e sentir o pulso. Use somente a ponta
dos dedos e nunca o polegar (usando o polegar o examinador poder sentir seu
prprio pulso digital).
3) Evite muita presso. Pressionando forte poder interromper o pulso da vtima.
4) Sinta e conte o pulso durante 30 ou 60 segundos (se contar por 30 segundos, multiplique por dois). Use relgio que marque os segundos.
5) Anote a freqncia, o ritmo e o volume do pulso, bem como a hora da medio. Exemplo: Pulso - 72, regular, cheio, 10h50min.
Em vtima com doena cardaca, o ideal medir o pulso durante um minuto. Sentir
o pulso de uma criana muito pequena difcil: o pescoo de comprimento curto e, algumas vezes, rico em gordura, torna difcil localizar o pulso carotdeo, sendo recomendvel
que seja pesquisado o pulso braquial. Com o crescimento torna-se possvel a palpao
dos vasos perifricos. Ao atender uma criana pesquise os diversos locais de pulso at
encontrar aquele mais acessvel.
2. Respirao
Respirao o processo atravs do qual ocorre troca gasosa entre a atmosfera e
as clulas do organismo. composta pela ventilao e pela hematose. Na ventilao
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Crianas 20 a 30 mrpm;
Bebs 30 a 60 mrpm.
Outros fatores podem alterar a respirao como exerccios fsicos, hbito de fumar, Fig. 6.6 - Anlise da respirao Ver, ouvir e
sentir.
uso de medicamentos e fatores emocionais.
Em um adulto em repouso a profundidade da respirao ou o volume de ar inalado
aproximadamente 500 ml por inspirao. Uma freqncia respiratria rpida no significa, necessariamente, que a vtima est movimentando maior quantidade de ar. Por exemplo: um adulto em condies normais, com 16 mrpm, mobilizaria 08 litros de ar por minuto, enquanto uma vtima de trauma apresentando vrias fraturas de costela, com 40
mrpm, mobilizando 100 ml de ar em cada movimento respiratrio, mobilizaria 04 litros de
ar por minuto.
Podem ser encontradas as seguintes alteraes nos padres respiratrios:
Apnia Cessao intermitente (10 a 60 segundos) ou persistente (parada
respiratria) das respiraes;
Sinais Vitais
Dispnia Respirao difcil que exige esforo aumentado e uso de msculos acessrios.
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Sinais Vitais
Deve-se explicar para a pessoa o que
ser realizado. comum entre profissionais
de sade ocultar da vtima o valor medido.
Isto costuma resultar em grande ansiedade
para a vtima e, algumas vezes, em desconforto afetivo para ambos. O mais correto , se
a vtima perguntar o valor da presso, inform-lo de forma neutra e imparcial.
A presso sangnea difcil de ser obtida em crianas. O manguito deve ter largura
de dois teros em relao ao comprimento da
poro da extremidade onde ser medida a
PA (manguitos maiores do leituras falsamente baixas e manguitos menores do leituras
falsamente elevadas). Os dois mtodos a seguir descritos (palpatrio e auscultatrio) so
usados para obter a PA em crianas. O estetoscpio deve ter um diafragma pequeno o suficiente para cobrir apenas a rea sobre o
ponto do pulso (estetoscpios peditricos so
teis).
3.1.1. Mtodo Auscultatrio
1) Posicione a vtima com o brao
apoiado a nvel do corao. Use, sempre que possvel, o brao no traumatizado.
2) Localize o manmetro de modo
a visualizar claramente os valores da
medida.
Fig. 6.9 - Procedimento para medir a presso ar-
Sinais Vitais
4) Quando perceber o retomo do pulso, leia a presso sistlica aproximada.
5) Anote a PA, hora e mtodo usado. Exemplo: PA 120 (palpao), 10h55min.
3.2. Causas de Resultados Incorretos na Medida da Presso Arterial
3.2.1. Causas Relacionadas ao Equipamento
Defeitos do esfigmomanmetro: orifcio de ar obstrudo, manguito incompletamente vazio, tubulao defeituosa, sistema de inflao ou vlvula de escape,
mercrio insuficiente no reservatrio ou indicador zero errado.
Estetoscpio danificado.
terial.
4. Temperatura
Existem vrios fatores que influenciam no controle da temperatura corporal, sendo
influenciada por meios fsicos e qumicos e o controle feito atravs de estimulao do sistema nervoso. A temperatura reflete o balanceamento entre o calor produzido e o calor
perdido pelo corpo.
A temperatura do corpo registrada em graus clsius (centgrados). O termmetro
clnico de vidro, mais usado, tem duas partes: o bulbo e o pednculo. O bulbo contm
mercrio; um metal liquido, o qual se expande sob a ao do calor e sobre pelo interior do
pednculo, indicando a temperatura em graus e dcimos de graus.
Normalmente os termmetros clnicos so calibrados em graus e dcimos de
graus, na faixa de temperatura de 35C a 42C. No necessria uma faixa de tempera-
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Axila Temperatura axilar: Mais utilizado, tendo em vista a facilidade. Colocar o termmetro no centro da axila, mantendo o brao da vtima de encontro ao
corpo, e mant-lo ali por 3 a 8 minutos. O mtodo conveniente, mas contra-indicado para crianas pequenas; em pacientes com estado mental alterado, trauma
facial ou distrbio convulsivo; aps fumar ou beber liquidos quentes ou frios; durante administrao de oxignio por cnula ou mscara; e na presena de sofrimento
respiratrio.
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Atendimento Inicial
CAPTULO 7
ATENDIMENTO INICIAL
O objetivo do atendimento inicial vtima de trauma identificar rapidamente situaes que coloquem a vida em risco e que demandem ateno imediata pela equipe de socorro. Deve ser rpido, organizado e eficiente de forma que permita decises quanto ao
atendimento e ao transporte adequados, assegurando vtima maiores chances de sobrevida.
O atendimento inicial vtima de trauma se divide em quatro etapas seqenciais:
1) Controle de cena;
2) Abordagem primria;
3) Abordagem secundria;
4) Sinais vitais e escalas de coma e
trauma.
1. Controle de Cena
1.1. Segurana do Local
Antes de iniciar o atendimento propriamente dito, a equipe de socorro deve garantir
sua prpria condio de segurana, a das vtimas e a dos demais presentes. De nenhuma
forma qualquer membro da equipe deve se
expor a um risco com chance de se transformar em vtima, o que levaria a deslocar ou dividir recursos de salvamento disponveis para
aquela ocorrncia.
Fig. 7.1 - Abordagem inicial de vtima em decbito dorsal. Socorrista aproxima-se da vtima
pelo lado para o qual a face da mesma est volta, garantindo-lhe o controle cervical sem mobiliza-la da posio inicial e, tocando-lhe o ombro
do lado oposto, diz: Eu sou o... (nome), do Corpo de Bombeiros, e estou aqui para te ajudar. O
que aconteceu contigo?
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Risco de desabamento.
Atendimento Inicial
Na abordagem primria rpida devem ser seguidos os seguintes passos:
1) Aproximar-se da vtima pelo lado para o qual a face da mesma est volta,
garantindo-lhe o controle cervical.
2) Observar se a vtima est consciente e respirando. Tocando o ombro da vtima do lado oposto ao da abordagem, apresente-se, acalme-a e pergunte o que
aconteceu com ela: Eu sou o... (nome do socorrista), do Corpo de Bombeiros, e
estou aqui para te ajudar. O que aconteceu contigo?. Uma resposta adequada
permite esclarecer que a vtima est consciente, que as vias areas esto permeveis e que respira. Caso no haja resposta, examinar a respirao. Se ausente a
respirao, iniciar as manobras de controle de vias areas e a ventilao artificial.
3) Simultaneamente palpar pulso radial (em vtima inconsciente palpar direto o
pulso carotdeo) e definir se est presente, muito rpido ou lento. Se ausente, palpar pulso de artria cartida ou
femoral (maior calibre) e, caso confirmado que a vtima est sem pulso, iniciar manobras de reanimao cardiopulmonar (ver captulo 9).
4) Verificar temperatura, umidade e
colorao da pele e enchimento capilar.
Palidez, pele fria e mida e tempo de
Fig. 7.4 - Avaliao de vias areas. Socorrista
enchimento capilar acima de dois se- verifica se h corpos estranhos na cavidade oral
gundos so sinais de comprometimento da vtima.
da perfuso oxigenao dos tecidos
(choque hipovolmico por hemorragia
interna ou externa, por exemplo), que
exigem interveno imediata.
5) Observar rapidamente da cabea aos ps procurando por hemorragias
ou grandes deformidades.
6) Repassar as informaes para a
Central de Emergncia.
2.2. Abordagem Primria Completa
Na abordagem primria completa segue-se uma seqncia fixa de passos estabelecida cientificamente. Para facilitar a memorizao, convencionou-se o ABCD do trauma para designar essa seqncia fica de passos, utilizando-se as primeiras letras das
palavras (do ingls) que definem cada um dos passos:
1) Passo A (Airway) Vias areas com controle cervical;
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Atendimento Inicial
2.2.3. Passo C Circulao com Controle de Hemorragias
O objetivo principal do passo "C" estimar as condies do sistema circulatrio e
controlar grandes hemorragias. Para tanto devem ser avaliados: pulso; perfuso perifrica; colorao, temperatura e umidade da pele. Neste passo tambm devem ser controladas as hemorragias que levem a risco de vida eminente.
2.2.3.1. Pulso
Em vtima consciente, verificar inicialmente o pulso radial; se este no for percebido, tentar palpar o pulso carotdeo ou o femoral; em vtima inconsciente, examinar o pulso
carotdeo do lado em que voc se encontre.
A avaliao do pulso d uma estimativa da presso arterial. Se o pulso radial no
estiver palpvel, possivelmente a vtima apresenta um estado de choque hipovolmico
descompensado, situao grave que demanda interveno imediata.
Se o pulso femoral ou carotdeo estiver ausente, iniciar manobras de reanimao
cardiopulmonar. Estando presente o pulso, analisar sua qualidade: lento ou rpido, forte
ou fraco, regular ou irregular.
2.2.3.2. Perfuso Perifrica
A perfuso perifrica avaliada atravs
da tcnica do enchimento capilar. realizada
fazendo-se uma presso na base da unha ou
nos lbios, de modo que a colorao passe de
rosada para plida. Retirando-se a presso a
colorao rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. Se o tempo ultrapassar dois segundos sinal de que a perfuso
perifrica est comprometida (oxigenao/perfuso inadequadas). Lembre-se que noite e
com frio essa avaliao prejudicada.
2.2.3.3. Colorao,
Umidade da Pele
Temperatura
Cianose e palidez so sinais de comprometimento da oxigenao/perfuso dos tecidos. Pele fria e mida indica choque hipovolmico (hemorrgico).
2.2.3.4. Controle de Hemorragias
Se o socorrista verificar hemorragia externa, deve utilizar mtodos de controle (ver
captulo 10). Observando sinais que sugerem hemorragia interna, deve agilizar o atendi-
- 96 -
V Vtima adormecida. Os olhos Fig. 7.9 - Avaliao das pupilas quanto reao
luz.
se abrem mediante estmulo verbal.
D Vtima com os olhos fechados que s se abrem mediante estmulo doloroso. O estmulo doloroso deve ser aplicado sob a forma de compresso intensa
na borda do msculo trapzio, na regio pstero-lateral do pescoo.
Atendimento Inicial
3. Abordagem Secundria
Finalmente, no passo "E", expor a vtima, procura de leses. Entretanto, em nvel
pr-hospitalar, as roupas da vtima s sero removidas para expor leses sugeridas por
suas queixas ou reveladas pelo exame segmentar, respeitando seu pudor no ambiente
pblico. No hospital, ao contrrio, imperdovel deixar de despir completamente a vtima
antes de iniciar a abordagem secundria.
- 98 -
Atendimento Inicial
palmente com piora na inspirao, preocupar-se com leso intratorcica grave
(derrame de sangue no pericrdio, impedindo os movimentos normais do corao:
Atendimento Inicial
trs itens avaliados atribudo um nmero, conforme a resposta da vtima, que somados
iro nos mostrar o nvel de conscincia da vtima no momento da avaliao.
Abertura dos Olhos
Espontnea
04 pontos
Voz
03 pontos
Olhos fechados que s se abrem mediante um estmulo verbal (no necessariamente ordem de "abra os olhos").
Dor
02 pontos
Ausente
01 ponto
No abre os olhos
05 pontos
Confusa
04 pontos
Palavras Desconexas
03 pontos
Sons Ininteligveis
02 pontos
Ausente
01 ponto
Obs.: Impossvel avaliar resposta verbal de vtima que no possa falar (trauma de
face ou intubao oro traqueal). Nesse caso, registrar a impossibilidade no formulrio prprio (RAS).
Melhor Resposta Motora
Obedece a Comandos
06 pontos
Movimento
Apropriado
Dor
05 pontos
Retirada Dor
04 pontos
Flexo
mal
03 pontos
02 pontos
Ao ser estimulado, estende as extremidades superiores e inferiores, assumindo a chamada "atitude de descerebrao".
01 ponto
Anor-
Extenso
Anormal
Ausncia
Resposta
de
Obs.: Considerar sempre a melhor resposta motora observada, embora ela possa
ser isolada (em apenas uma extremidade).
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Freqncia respiratria
Presso sistlica
Escala de coma
04
10 a 29
>89
13 a 15
03
>29
76 a 89
09 a 12
02
06 a 09
50 a 75
06 a 08
01
01 a 05
01 a 49
04 a 05
03
Atendimento Inicial
Sempre que na avaliao da Escala de Trauma, for obtido resultado menor que 9
(nove), torna-se necessrio o acionamento de apoio mdico no local da ocorrncia.
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CAPTULO 8
VIAS AREAS
Laringe.
Traquia;
Brnquios/bronquolos;
Pulmes/alvolos pulmonares.
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Vias Areas
As vias areas superiores terminam e
as inferiores tm incio na laringe, com a epiglote, estrutura que protege a abertura das
vias areas inferiores, obstruindo-a durante o
reflexo de deglutio e abrindo-a para a passagem do ar. Seu acesso e visualizao dependem de procedimento mdico denominado
laringoscopia.
2. Obstruo de Vias Areas
O atendimento pr-hospitalar da vtima
de trauma tem por objetivo, aps rpida verificao do mecanismo de trauma e das condies de segurana no local, prestar suporte Fig. 8.3 - Vias areas inferiores.
bsico e avanado de vida, iniciando-se com
a avaliao de vias areas (A). Esse processo denominado avaliao primria ou ABCD
prioriza a abordagem das vias areas que, se estiverem comprometidas, de imediato afetam as funes vitais respirao (B) e circulao (C).
Um processo de pensamento organizado e condicionado referente aos passos da
avaliao primria, impedir o socorrista de ter sua ateno voltada para alteraes mais
evidentes e menos urgentes, como ferimentos e fraturas, despercebendo-se de alteraes
nas vias areas, principalmente em se tratando de vtima inconsciente.
A avaliao e o controle das vias areas se fazem mediante condutas rpidas e
simples, no exigindo inicialmente qualquer equipamento, bastando a aplicao de tcnicas manuais de controle e desobstruo, sem a necessidade de aguardar equipamentos
ou pessoal.
Entende-se por obstruo de vias areas toda situao que impea total ou parcialmente o trnsito do ar ambiente at os alvolos pulmonares. A restaurao e manuteno
da permeabilidade das vias areas nas vtimas de trauma so essenciais e devem ser feitas de maneira rpida e prioritria.
A vtima de trauma pode ter as vias areas comprometidas direta ou indiretamente
por mecanismos distintos, sendo os principais os enumerados a seguir:
2.1. Inconscincia
A causa mais freqente de obstruo de vias areas em vtimas de trauma a inconscincia, provocando o relaxamento da lngua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta) da vtima em decbito dorsal, impedindo a passagem de ar das vias areas superiores para as inferiores. Geralmente causada por trauma cranioenceflico, choque ou situaes clnicas. A inconscincia tambm favorece o refluxo do contedo gstrico seguido de broncoaspirao.
- 106 -
- 107 -
Vias Areas
3.2. Reconhecimento
O reconhecimento precoce da obstruo de vias areas indispensvel para o sucesso no atendimento. O socorrista deve estar atento, pois a obstruo de vias areas e
conseqente parada respiratria rapidamente evolui para parada cardiopulmonar.
A obstruo das vias areas pode ser parcial (leve) ou total (grave). Na parcial, a
vtima pode ser capaz de manter boa troca gasosa, caso em que poder tossir fortemente, apesar dos sibilos entre as tossidas. Enquanto permanecer uma troca gasosa satisfatria, encorajar a vtima a persistir na tosse espontnea e nos esforos respiratrios, sem
interferir nas tentativas para expelir o corpo estranho.
A troca insuficiente de ar indicada pela presena de tosse ineficaz e fraca, rudos
respiratrios estridentes ou gementes, dificuldade respiratria acentuada e, possivelmente, cianose. Neste ponto, iniciar o manejo da obstruo parcial como se houvesse obstruo total.
Em adultos, a obstruo por corpo estranho deve ser suspeitada em toda vtima
que subitamente pare de respirar, tornando-se
ciantica e inconsciente, sem razo aparente.
Deve-se tomar cuidado na diferenciao de
OVACE e parada cardiorespiratria (ver captulo especfico Ressuscitao Cardiopulmonar).
Em crianas a OVACE deve ser suspeitada nos seguintes casos: dificuldade respiratria de incio sbito acompanhada de tosse,
respirao ruidosa, chiado e nusea. Se essa
obstruo se tornar completa, ocorre agravamento da dificuldade respiratria, cianose e
perda de conscincia.
3.2.1. Reconhecimento
em Vtima Consciente
de
OVACE
A obstruo total das vias areas reconhecida quando a vtima est se alimentan- Fig. 8.4 - Vtima agarrando o pescoo. Sinal de
do ou acabou de comer e, repentinamente, asfixia por obstruo de vias areas.
fica incapaz de falar ou tossir. Pode demonstrar sinais de asfixia, agarrando o pescoo, apresentando cianose e esforo respiratrio
exagerado. O movimento de ar pode estar ausente ou no ser detectvel. A pronta ao
urgente, preferencialmente enquanto a vtima ainda est consciente.
- 108 -
Estando a vtima j imobilizada em tbua, proceder a manobra mediante a lateralizao da prpria tbua.
4.1.2. Aspirao
A aspirao de secrees e sangue pode ser realizada ainda na cena do acidente,
mediante uso de aspiradores portteis, ou no interior da ambulncia, pelo uso de aspiradores fixos. Os aspiradores devem promover vcuo e fluxo adequado para suco efetiva
da faringe, atravs de sondas de aspirao de vrios dimetros.
- 109 -
Vias Areas
A unidade de suco fixa instalada deve ter potncia suficiente para um fluxo de 30
litros por minuto na extremidade final do tubo de entrada e um vcuo acima de 300 mm de
mercrio quando o tubo fechado. Controlar a presso de suco em crianas e vtimas
intubadas. Para a suco traqueal, utilizar um tubo em "V" ou ''T', com abertura lateral
para controlar a aspirao intermitente.
Quando aspirando a boca ou a faringe, mover o cateter de suco de tal modo que
atinja todas as reas acessveis, evitando que se fixe na mucosa e perca sua eficcia.
A insero pode ser continuada lentamente, com movimentos rotatrios do cateter,
enquanto houver material a ser aspirado. Cuidado ao utilizar cateteres duros, para evitar
trauma da laringe. Aplicar a suco por perodos de no mximo 05 segundos de cada vez,
alternando-a com o suporte ventilatrio.
4.2. Obstruo por Slido
4.2.1. Remoo Manual
Durante a avaliao das vias areas, o
socorrista pode visualizar corpos estranhos,
passveis de remoo digital. Somente remover o material que cause obstruo se for visvel.
difcil o uso dos dedos para remover
corpos estranhos das vias areas. Em muitos
casos impossvel abrir a boca da vtima e inserir os dedos para esse propsito, a menos
que a vtima esteja inconsciente. Em alguns
casos, especialmente envolvendo crianas e Fig. 8.6 - Avaliao de vias areas. Socorrista
lactentes, um dedo adulto pode aprofundar o verifica se h corpos estranhos na cavidade oral
da vtima.
corpo estranho, causando a obstruo completa.
A tcnica de remoo manual consiste em abrir a boca da vtima utilizando a manobra de trao da mandbula ou a de elevao do mento (abordadas frente) e retirar o
corpo estranho com o indicador em gancho, deslocar e retirar o corpo estranho. Estando
o corpo estranho mais aprofundado, existe a alternativa de utilizar os dedos indicador e
mdio em pina. Em recm-nato e lactente, utilizar o dedo mnimo em virtude das dimenses reduzidas das vias areas. Somente tentar a remoo se o corpo estranho estiver visvel; se no, est contra-indicada a procura do material com os dedos.
4.2.2. Manobras de Desobstruo de Vias Areas em Adultos
So manobras realizadas manualmente para desobstruir vias areas de slidos
que lhe ficarem entalados.
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Vtima em p ou sentada:
Vtima deitada:
- 111 -
Vias Areas
4.2.2.2. Compresso Torcica
A compresso torcica utilizada
quando a compresso abdominal invivel
ou contra-indicada, como nos casos de obesidade com circunferncia abdominal muito larga e gestao prxima do termo. Consciente
em uma srie de quatro compresses torcicas sobre o tero inferior do esterno, logo acima do apndice xifide.
Vtima em p ou sentada:
Vtima deitada:
Tcnica:
Vias Areas
Como desvantagem, tecnicamente
mais difcil de executar, se comparada manobra de inclinao da cabea e elevao do
mento, alm de no permitir que o socorrista
(estando sozinho) continue a avaliao da vtima, visto que estar com as duas mos envolvidas na manuteno da manobra.
Executar da seguinte forma:
1) Apoiar a regio tenar da mo
sobre a regio zigomtica da vtima, Fig. 8.14 - Manobra de trao de mandbula.
bilateralmente, estando posicionado na
sua "cabeceira";
2) Colocar a ponta dos dedos indicador e mdio atrs do ngulo da mandbula,
bilateralmente, exercendo fora suficiente para desloc-Ia anteriormente;
3) Apoiar os polegares na regio
mentoniana, imediatamente abaixo do
lbio inferior, e promover a abertura da
boca.
5.1.2. Manobra de Inclinao da Cabea e Elevao do Mento (Chin Lift)
Essa tcnica tem como vantagens ser
tecnicamente mais fcil de executar se comparada manobra de trao de mandbula e o
Fig. 8.15 - Obstruo de vias areas por relaxasocorrista, mesmo sozinho, consegue manter mento da lngua que se projeta contra a orofarina manobra sem perder o controle cervical.
ge (fundo da garganta).
Executar da seguinte forma:
1) Manter o controle cervical com
uma das mos posicionada sobre a regio frontal da vtima;
2) Posicionar o polegar da outra
mo no queixo e o indicador na face inferior do corpo da mandbula;
3) Pinar e tracionar anteriormente
Fig. 8.16 - Desobstruo de vias areas utilizana mandbula, promovendo movimento do a manobra de inclinao da cabea e elevadiscreto de extenso da cabea, o sufi- o do mento.
ciente para liberar as vias areas.
- 114 -
- 115 -
Vias Areas
Em crianas pequenas, a cnula de Guedel inserida diretamente sobre a lngua,
com a concavidade para baixo, sem a rotao de 180. Dessa forma evitam-se traumatizar dentes e palato.
5.2.1.2. Cnula Nasofarngea
um dispositivo confeccionado em ltex, mais flexvel e de menor dimetro que a
cnula orofarngea, em virtude de sua insero atravs da cavidade nasal. Bem lubrificada, introduzi-Ia numa das narinas (naquela que aparentemente no esteja obstruda) e,
delicadamente, introduzi-la at a orofaringe. A cnula nasofarngea prefervel orofarngea na vtima consciente, por ser melhor tolerada e menos propensa a induzir vmitos.
Durante a insero, encontrando obstculo na progresso da cnula, interromper imediatamente o procedimento, tentando a seguir introduzi-la atravs da outra narina.
5.2.2. Avanado
5.2.2.1. Intubao Endotraqueal
Procedimento mdico que se define
como via area definitiva, atravs da insero
de cnula endotraqueal por via oral ou nasal.
o meio mais efetivo de proteo de vias areas contra aspirao e permite uma ventilao pulmonar adequada.
Esse procedimento est indicado quando no se consegue manter via area permevel por outros mtodos ou se pretendem
proteger as vias areas inferiores contra a aspirao de sangue ou vmito.
Fig 8.22 Intubao endotraqueal.
- 116 -
Guia;
5.2.3. Alternativos
5.2.3.1. Obturador Esofgico
um dispositivo composto de uma mscara facial que cobre boca e nariz, adaptada a um tubo com balonete na extremidade oposta. O tubo passado por via oral e se localizar no esfago, o qual ser obliterado pela insuflao do balonete. A vitima ser ventilada atravs da mscara que deve estar bem adaptada sua face.
5.2.3.2. Combitube
O Combitube um tubo de duplo lmem com 02 balonetes (proximal
orofarngeo e distal). Um lmem se
assemelha ao obturador esofgico,
com fundo cego e perfuraes laterais
na altura da faringe. O outro lmem
apresenta a extremidade distal aberta
similar ao um tubo traqueal convencional. O Combitube introduzido s cegas e permite adequada ventilao independentemente de sua posio ser Fig 8.23 Viso lateral do combitube.
esofgica ou traqueal.
5.2.3.3. Mscara Larngea
A Mscara Larngea um tubo semicurvo, que se inicia em um conector padro e
termina em uma pequena mscara com um suporte perifrico inflvel, que forma uma ve-
- 117 -
Vias Areas
dao volta da entrada da laringe. Sua insero muito rpida e dispensa a laringoscopia.
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CAPTULO 9
RESSUSCITAO CARDIOPULMONAR
1. Histrico
A reanimao tem sido uma aspirao humana h sculos. No sculo passado a
reanimao foi uma prtica comum na Europa, pela tcnica de rolar vtimas inconscientes
sobre barris, na tentativa de mover o ar para dentro e para fora dos pulmes. Foles tambm foram usados com o mesmo intuito. No incio do sculo XX, a tcnica mais usada era
o mtodo de presso prona de Schafer, segundo a qual se pressionava clinicamente a regio lombar para movimentar o ar entre os pulmes e o ambiente. Essa tcnica permitia a
manuteno das vias areas abertas pela ao da gravidade na base da lngua. No entanto, essas e outras tcnicas no eram eficientes pela baixa ventilao alveolar que ofereciam.
Apesar da ventilao boca-a-boca estar descrita na Bblia (usada em recm-nascidos por parteiras) somente no incio dos anos 50 ela foi redescoberta pelos Dr James
Elam e Peter Safar nos Estados Unidos.
Nos anos 60 Kouwenhoven, Jude e Knickerbocker desenvolveram e apresentaram
a tcnica de compresso torcica externa. O acoplamento dessa tcnica com a ventilao
artificial boca-a-boca , hoje, largamente utilizada na reanimao cardiorrespiratria como
suporte bsico de vida. A simplicidade dessa tcnica, que requer apenas duas mos e
ventilaes na boca, tornou-a altamente popular.
Em 1993 foi formada uma Aliana Internacional dos Comits em Ressuscitao (ILCOR) pelas Sociedade de Cardiologia Americana (AHA), pelo Conselho Europeu em Ressuscitao (ERC), e pelo Comit Australiano em Ressuscitao com o intuito de realizar
estudos a partir de evidncias cientificas.
No ano de 2000, o ILCOR realizou a primeira Conferncia para um Consenso em
RCP e em conjunto com a AHA lanou uma nova diretriz para RCP. Em 2005, aps uma
nova Conferncia de Consenso, a AHA lanou outra diretriz com diversas mudanas para
RCP baseadas em evidncias cientficas, dentre as quais a principal a mudana da taxa
de compresso-ventilao de 30:2, sendo que anteriormente era de 15:2.
- 119 -
Ressuscitao Cardiopulmonar
massagem cardaca externa, manobras essas utilizadas nas vtimas em parada cardiopulmonar (morte clnica).
A ressuscitao cardiopulmonar (RCP) tambm uma aspirao mdica, porque a
morte clnica no seguida instantaneamente da morte biolgica. Ou seja, no momento
em que um paciente apresenta sinais de morte clnica (inconscincia sem resposta a
qualquer estmulo e ausncia de movimentos respiratrios e de pulso), h ainda viabilidade biolgica dos rgos internos. Dessa forma, se for possvel manter a oferta de oxignio
aos tecidos e recuperar a respirao e a circulao espontneas, antes da morte biolgica
dos tecidos, a reanimao conseguida com sucesso (grfico 1).
Esta tabela mostra a evoluo da morte clnica at a morte biolgica e os vrios cenrios possveis aps a RCP, segundo o tempo decorrido entre a parada circulatria e a
restaurao do fluxo sangneo espontneo.
Tabela 9.1
Evoluo da RCP pelo tempo decorrido
TEMPO
5 MIN
10 MIN
15 MIN
Consciente
Respirao
Conseqncias espontnea
Neurolgico
normal
Sonolento
Reanimao
espontnea
Dficit
neurolgico
Inconsciente
Respirao
espontnea
Estado
Vegetativo
20 MIN
Inconsciente
Apnia
Morte enceflica
A viabilidade do crebro que define a vida humana. Na ausncia de interveno teraputica, a morte clnica rapidamente seguida de leso biolgica tecidual irreversvel. Essa seqncia um
processo que se estende de 5 a 20 minutos no crebro, de 20 a 30 minutos no corao e por horas na pele. Devido variao na longevidade dos diferentes tecidos
corporais, a morte enceflica tem sido considerada o indicador da morte biolgica
(Fig 9.1).
- 120 -
Doenas do pulmo;
Trauma;
Afogamento;
Inalao de fumaa;
Epiglotite e laringite;
Choque eltrico;
4. Parada Cardaca
Doenas cardacas so a principal causa de morte em todo o mundo e em cerca de
60% destas mortes ocorre uma Parada Cardaca Sbita (PCS). A parada cardaca sbita
corresponde a 80% das paradas cardiopulmonares. Estas paradas cardacas sbitas tem
como principal causa o Infarto Agudo do Miocrdio (IAM) e durante o infarto a grande maioria das vtimas apresenta algum tipo de fibrilao ventricular (FV) durante a parada.
Nenhum tipo de RCP consegue reverter este quadro, mas garante a oxigenao
dos tecidos at a chegada de um desfibrilador. Um RCP aplicado com alta qualidade pode
dobrar ou triplicar as taxas de sobrevivncia de PCS.
Outras causas de Parada Cardaca so:
Uso de Drogas.
- 121 -
Ressuscitao Cardiopulmonar
5. Sinais de Parada Cardiopulmonar
So trs os sinais que demonstram que uma vtima est em parada cardiopulmonar:
Ausncia de Pulso.
6. Delineao da idade
Crianas no devem ser vistas como pequenos adultos, nem to pouco podemos
afirmar que uma criana de 8 anos igual fisiologicamente a um bebe de menos de 1
ano. Com o objetivo de aplicar as tcnicas conforme a idade da vtima necessrio definir
tal situao:
Adultos: vtimas que apresentem caracteres sexuais secundrios (pr-adolescentes);
- 122 -
vel;
Quem presencia uma parada cardiopulmonar pode prover 3 dos 4 elos se houver
um desfibrilador disponvel. Como esta ainda no a realidade no Brasil, o ensino da corrente da sobrevivncia restrito aqueles que possam ter acesso a um desfibrilador, normalmente profissionais da rea de sade.
Caso a causa da parada cardiopulmonar derive de uma parada respiratria conhecida, a aplicao de 2 (dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP desde logo precede ao
acionamento do SME, se o socorrista estiver sozinho, pois este procedimento pode retomar rapidamente a respirao e circulao quando feito sem demora.
ar;
B Respirao: ventilar os pulmes da vtima para garantir um mnimo de
troca de ar;
C Circulao: comprimir o trax de forma a realizar uma presso intratorcica que faa o corao bombear sangue para os rgo vitais;
- 123 -
Ressuscitao Cardiopulmonar
9. RCP em Adultos
A grande maioria das mortes em adulto causada pela PCS e por mais bem feita
que seja, a RCP no consegue reverter este quadro. Caso o socorrista esteja sozinho no
local da ocorrncia o acionamento ao SME, para a aplicao do desfibrilador, prioritrio
para ento na seqncia iniciar o RCP.
A exceo fica para os casos de parada respiratria (OVACE, afogamento, etc) em
que o emprego imediato de ventilaes tem prioridade sobre o acionamento do SME. O
socorrista se estiver sozinho deve ento executar o RCP por pelos menos 2 (dois) minutos antes de acionar o SME.
A seguir verificamos a seqncia do RCP conforme descrito de forma sucinta acima.
9.1. Abertura de Vias Areas
Estabelecida que a vtima apresenta os sinais caractersticos de parada cardiopulmonar voc deve iniciar os procedimentos de RCP. Para tanto o primeiro passo garantir
que a vtima esteja em decbito dorsal (costas no cho).
Estando a vtima em decbito dorsal efetue a abertura das vias areas, o que muitas vezes pode garantir o retorno da respirao se a vtima estava somente em parada
respiratria. Se ao verificar as VVAA voc encontrar qualquer objeto (chicletes, prteses)
ou lqido (vomito, sangue), retire com uma pina, ou os dedos, ou aspirador, ou ainda
atravs do rolamento 90. No retire dentaduras bem fixas da vitima, pois ela ajudam a
manter os contornos da boca, auxiliando em uma boa vedao para a ventilao.
9.1.1. Trao de Mandbula
Est a tcnica recomendada para abertura de VVAA em vtimas com suspeita de
leso na coluna cervical ou TCE. Para a trao da mandbula siga os seguintes passos:
- 124 -
Coloque os polegares sobre a parte anterior da mandbula e tracione deslocando o mento para a frente sem movimentar a cabea.
Com uma das mos apie na testa da vtima e exera uma pequena trao para trs, fazendo uma pequena extenso do pescoo;
boca;
Insera a cnula com a curva voltada para baixo e gire-a na posio correta
aps verificar que a ponta j est na base da lngua.
- 125 -
Ressuscitao Cardiopulmonar
possvel que a cnula fique obstruda por 03 (trs) situaes: parte da lngua
pode obstruir a ponta da cnula, a cnula pode se alojar na vallecula, e as VVAA podem
ficar obstrudas com a ocluso da epiglote pela cnula.
9.1.4. Vias Areas Avanadas
VVAA avanadas so equipamentos que garantem uma maior ventilao ao pulmo, pois elas conseguem direcionar o ar diretamente para a traquia. A colocao destes equipamentos so procedimentos exclusivos do profissional mdico.
Intubao Endotraqueal
Intubao endotraqueal o mtodo preferido para estabelecer uma via area permevel durante a RCP. Ela permite bom volume corrente, ventilao com altas fraes de O e aspirao das vias
areas inferiores, alm de proteger a via area de
aspirao de contedo gstrico. A RCP no deve
ser suspensa por mais de 30 segundos para tentar
a intubao (Fig 9.6).
Fig 9.6 Intubao endotraqueal
Combitubo
O combitubo uma VVAA avanada com um
tubo de sada de ar e dois de entrada. Sua grande vantagem a de que no importa em qual canal o tubo entra , se a traquia ou o esfago, sempre possvel efetuar a ventilao, pois a ventilao pode ser direcionada pelos tubos de entrada. indicada em casos de
trauma onde a colocao de difcil acesso (Fig 9.7).
Fig 9.7 Combitubo
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Mscara Larngea
A mscara larngea como o
prprio nome diz uma mscara conectada em um
tubo, mas diferentemente do obturador esofgico,
a mscara introduzida na laringe vedando a entrada para a traquia (Fig 9.8).
Fig 9.8 Mscara larngea
Cricotireoidostomia e traqueostomia
Se uma via area no-cirrgica no for possvel, a cricotireoidostomia de emergncia est indicada. A realizao da traqueostomia durante as manobras de RCP um procedimento difcil e seguido de
vrias complicaes. Nesta fase, a cricotireoidostomia
o mtodo cirrgico de eleio (Fig 9.9).
Fig 9.9 Cricotireoidostomia
Presso Cricide
A presso cricide ou manobra de Sellick
realizada com o objetivo de evitar que o ar enviado
por uma ventilao v para o estmago, prevenindo
a distenso gstrica, diminuindo o risco de regurgitao e aspirao e evitando que o estmago pressione a veia cava e venha a diminuir o retorno venoso.
A presso cricide s recomendada para
vtimas inconscientes e por um terceiro socorrista
Fig 9.10 Presso cricide
que no participa das manobras de RCP. Caso a
passagem de ar esteja difcil ou a vtima vomite retire a presso na cricide. Para aplicar a
presso cricide realize os seguintes passos (Fig 9.10):
- 127 -
Ressuscitao Cardiopulmonar
Com o dedo indicador e a ponta do polegar pressione para baixo a cartilagem cricide.
9.2. Ventilao
Aps a abertura das VVAA, analise a respirao da vtima usando o mtodo
do Ver-Ouvir-Sentir. Este exame no deve demorar mais do que dez segundos, se constatar que no h respirao, ou a respirao inadequada (respiraes agnicas), ou ainda, voc no tem certeza se a respirao adequada; inicie as ventilaes artificiais.
9.2.1. Ventilao Boca-a-boca
Para realizar a ventilao boca-a-boca (Fig 9.11):
Pince o nariz da vtima usando o polegar e dedo indicador da mo que est na
testa da vtima;
Evite a hiperventilao, pois isto pode causar uma distenso gstrica reduzindo
o dbito cardaco.
- 128 -
A ventilao bolsa-vlvula-mscara
o procedimento padro para SME na aplicao
da ventilao no RCP. A maioria destes equipamentos constituda por uma mscara que garante a vedao da boca e nariz, uma vlvula que impede a reinalao e uma bolsa com um volume
aproximado de 1.600 ml. Assim que possvel conecte tambm o reservatrio com O para garantir
a entrega de 100% de oxignio a vtima, sem este
equipamento a entrega de O fica em apenas
70%.
- 129 -
Ressuscitao Cardiopulmonar
Para a ventilao bolsa-vlvula-mscara, segure firmemente com uma das mos a
mscara e o um dos ngulos da mandbula da vtima, com a outra mo comprima lentamente a bolsa at verificar elevao visvel do trax. A ventilao com 2 (dois) socorristas
garante uma maior efetividade, pois enquanto um comprime a bolsa, o outro veda a mscara com as duas mos, uma em cada ngulo da mandbula.
9.2.5. Ventilao VVAA Avanadas
Para a ventilao com VVAA avanadas conecte o ambu e assim que possvel fornea a bolsa e reservatrio com O para a vtima. Na ventilao com VVAA avanadas
estas devem ser aplicadas de 8 (oito) a 10 (dez) ventilaes por minuto sem pausa nas
compresses torcicas.
9.3. Compresso Torcica
Conforme a diretriz de 2005 da AHA as compresses torcicas so enfatizadas. A
compresso torcica consegue criar um pequeno fluxo de sangue para os rgos vitais,
como crebro e miocrdio. A cada interrupo este fluxo para e durante as primeiras compresses ele no se estabelece de forma efetiva, por isto as compresses tm maior importncia.
Durante a PCS a necessidade de ventilao menor do que o normal, pois durante
os procedimentos de RCP o fluxo sangneo que vai para os pulmes muito menor que
o normal, no havendo necessidade de uma grande troca de ar.
9.3.1. Verificao do Pulso
A verificao do pulso em vtimas inconscientes
sempre realizada pela palpao da cartida (Fig
9.15). Em cerca de 10% dos casos de vtimas sem pulso os socorristas no so capazes de identific-lo e
acabam atrasando o incio das compresses torcicas.
Caso voc no tenha certeza de que a vtima tem pulso,
mas sabe que esta no respira, inicie as manobras de
RCP com compresso torcica.
Para verificar o pulso carotdeo localize a
traquia com dois dedos e deslize-os suavemente entre
a traquia e os msculos laterais do pescoo, exercendo uma leve compresso sem obstruir a artria. Esta
operao no deve demorar mais do que 10 (dez) segundos. O socorrista pode tambm procurar por pulso Fig 9.15 Palpao da caritida
na artria femural da vtima inconsciente.
- 130 -
Exponha o peito da vtima e coloque uma das mos no centro do peito na altura
da linha mamilar (Fig 9.16);
Coloque a outra mo sobre a primeira e entrelace os dedos com esta, no aplique nenhuma presso sobre as costelas, o trmino do esterno, ou o abdmen;
Comprima
- 131 -
Ressuscitao Cardiopulmonar
Limite as interrupes, a compresso torcica o procedimento mais importante para garantir uma sobre vida a vtima;
193;
4 - Suporte Avanado de Vida em Pediatria seguido de tratamento ps-ressuscitao.
- 132 -
Certifique-se de que a vtima esteja em decbito dorsal sobre uma superfcie rgida;
Se estiver sozinho, comprima 30 (trinta) vezes o peito para cada 02 (duas) ventilaes;
- 133 -
Ressuscitao Cardiopulmonar
11.2. Ventilao
- 134 -
Comprima
- 135 -
Ressuscitao Cardiopulmonar
13. Complicaes na RCP
Algumas complicaes so encontradas na aplicao da RCP para vtimas em parada. Comea muitas vezes pela demora no incio da RCP, cerca de 10% dos socorristas
profissionais ao verificar o pulso pensam que este est presente quando no est, atrasando a RCP.
Alguns socorristas podem ficar relutantes na entrega de ventilaes sem equipamentos. A possibilidade de contrair uma doena pequena e somente alguns casos de
tuberculose foram verificados na ventilao boca-a-boca. Se mesmo assim o socorrista
relutar em ventilar a vtima, este no deve atrasar o emprego das compresses torcicas
que tem se mostrado mais importante do que as ventilaes em um curto prazo.
A interrupo das compresses deve ser evitada ao mximo, procedimentos como
intubao, aplicao de drogas no devem demorar mais do que 30 (trinta) segundos. Estudos tm mostrado que mesmo mantendo as compresses a um ritmo de 100/min, devido as interrupes esta taxa cai para 60/min prejudicando as chances da vtima.
A hiperventilao j no mais recomendada, sendo at mesmo prejudicial. A maior parte do ar entregue na ventilao acaba indo para o estmago, ocorrendo uma distenso gstrica que prejudica a presso intratorcica aplicada pelas compresses e principalmente o retorno venoso para o corao.
Algumas complicaes podem surgir com a execuo das compresses: fratura de
costelas, pneumotrax, leses na regio abdominal. Apesar destas complicaes a compresso torcica no deve ser interrompida at que a vtima retorne.
14. Desfibrilador Externo Automtico
O uso do desfibrilador externo automtico, DEA, tem se difundido no Brasil, principalmente aps a morte de Serginho, jogador do So Caetano, que faleceu em campo devido uma PCS. O uso do DEA grande nos Estados Unidos e tem demonstrado uma maior eficincia quando empregados por socorristas leigos em locais de grande pblico como
aeroportos, shoppings, estdios, do que quando empregado somente pelo sistema mdico de emergncia.
O DEA um aparelho capaz de analisar o ritmo cardaco e aplicar o choque quando necessrio. Para isso o ritmo cardaco apresentado pela vtima deve ser chocvel, o
que ocorre somente com a Fibrilao Ventricular (FV) e a Taquicardia Ventricular sem
perfuso (TV). Cerca de 70 % das PCS apresentam FV em algum momento da parada.
Vtimas com parada devido a um trauma normalmente apresentam assistolia (sem ritmo).
14.1. Aplicao do Choque
Para a aplicao do choque o socorrista deve observar os mesmo sinais de parada citados acima: inconscincia sem resposta a estmulos, ausncia de movimentos respi-
- 136 -
Ligue o DEA, se estiver na ambulncia em movimento, pare-a para evitar interferncias na anlise (Fig
9.25);
Aps o choque reinicie o RCP imediatamente com compresses torcicas, sem reavaliar o pulso e sem retirar as ps. Aps o primeiro choque com o DEA, mais de 90%
dos coraes em FV respondem, retornando a um ritmo normal. Porm, muitas vezes o
corao no consegue estabelecer este ritmo por mais de um minuto e precisa da aplicao de compresses torcicas para restabelecer o ritmo.
- 137 -
Ressuscitao Cardiopulmonar
Quando a PCS aconteceu a mais de 4 (quatro) a 5 (cinco) minutos, o msculo cardaco permanece por muito tempo em hipxia no reagindo bem ao choque. Para isso a
aplicao de 2 (dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP garante um mnimo de oxigenao ao msculo cardaco para responder de forma mais efetiva ao choque. Como normalmente esta a condio em que a equipe do SME vai encontrar no local da ocorrncia.
Nos casos em que o choque no indicado reinicie com compresses e realize 2
(dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP. Aps isto reative o DEA para analisar novamente o ritmo cardaco. No necessrio retirar as ps durante o RCP.
O uso do DEA tambm indicado em crianas, preferencialmente com ps menores adaptadas para a proporo das crianas. Caso no haja ps para crianas use as
ps para adultos. O DEA ainda no recomendado para bebs (menores de 1 ano).
Algumas complicaes podem surgir devido ao excesso de pelos ou a presena de
gua no peito da vtima. Se o DEA no conseguir analisar arranque as ps com os pelos
e coloque outras no lugar, se no funcionar corte os plos com uma tesoura. Nunca aplique o DEA se a vtima estiver submersa, retire-a da gua e seque o peito da vtima para
conectar as ps.
(a)
(b)
(c)
- 138 -
Rigidez cadavrica;
Decapitao;
Decomposio
Esmagamento do trax;
Ressuscitao Cardiopulmonar
Caso o leigo fique relutante em efetuar ventilaes, este deve pelo menos
efetuar compresses torcicas.
- 140 -
- 141 -
Hemorragia e Choque
CAPTULO 10
HEMORRAGIA E CHOQUE
1. Introduo
Para um melhor entendimento dos mecanismos (da hemorragia e do choque) fazse necessrio uma pequena reviso de alguns aspectos conceituais de anatomia e fisiologia do sistema cardiovascular. Vejamos:
1.1. Corao
um rgo muscular oco que se contrai ritmicamente, impulsionando o sangue
atravs de toda a rede vascular. Est situado no centro do trax, num espao denominado
mediastino, que fica entre os dois pulmes (limites laterais), por cima do diafragma (limite
inferior), por diante da poro torcica da coluna vertebral (limite posterior) e por trs do
osso esterno (limite anterior). como uma bomba que impulsiona o sangue. Para que trabalhe de forma apropriada, necessita fundamentalmente de dois fatores: primeiro de volume de sangue suficiente circulando dentro dos vasos, dependendo tambm da presso
sistlica para impulsion-lo.
Divide-se interiormente em quatro cavidades, sendo duas superiores e duas inferiores. As cavidades superiores denominam-se trios e as cavidades inferiores denominamse ventrculos. Os trios (direito e esquerdo), no se comunicam entre si. Da mesma forma os ventrculos (direito e esquerdo). Entretanto os trios comunicam-se amplamente
com os ventrculos correspondentes, comunicao esta que permite a diviso do corao
em duas partes completamente distintas; a esquerda por onde circula o sangue arterial
(oxigenado) e a direita por onde transita o sangue venoso (rico em gs carbnico).
1.2. Vasos Sanguineos
1.2.1. Artrias
So os vasos que se afastam do corao levando o sangue arterial para distribu-lo
a todos os rgos do corpo. Desde a sua origem, no corao, as artrias ramificam-se de
modo sucessivo ficando progressivamente mais finas, isto , diminuem de tamanho medida que se afastam do corao.
As artrias se distribuem em dois circuitos, o primeiro, de menor tamanho, que leva
o sangue aos pulmes atravs do tronco pulmonar (tambm chamado de pequena circulao); e o outro, de tamanho maior, que conduz o sangue oxigenado a todas as clulas
do organismo (tambm chamado de grande circulao). As principais artrias do corpo
- 142 -
A diminuio do volume sangneo afeta a perfuso. Uma falha na perfuso leva os tecidos morte.
1.3. Sangue
O sangue constitudo por uma parte lquida (plasma) e por elementos figurados
(glbulos vermelhos, glbulos brancos e plaquetas).
O sangue corresponde de 7 a 8% do peso corporal de uma pessoa. Seu volume
varia de uma pessoa para outra, conforme a massa corporal. Por exemplo: uma pessoa
de 75 kg tem um volume de 5 a 6 litros de sangue. A perda de volume sangneo impor- 143 -
Hemorragia e Choque
tante, principalmente pela perda de plasma. Todas as pessoas necessitam de um volume
de sangue mnimo para manter o aparelho cardiovascular trabalhando de modo eficiente
vida.
2. Hemorragia
o extravasamento de sangue dos vasos sangneos atravs de ruptura nas suas
paredes.
2.1. Classificao
A hemorragia pode ser classificada em:
2.1.1. Hemorragia externa visvel porque extravasa para o meio ambiente.
Exemplos: ferimentos em geral, hemorragia das fraturas expostas, epistaxe (hemorragia nasal).
2.1.2. Hemorragia interna o sangue extravasa para o interior do prprio corpo,
dentro dos tecidos ou cavidades naturais.
Exemplos: trauma contuso, ruptura ou lacerao de rgos de trax e abdmen,
hemorragia de msculo ao redor de partes moles.
2.2. Tipos de hemorragia
2.2.1. Arterial
Ocorre quando h perda de sangue de uma artria. O sangue tem colorao viva,
vermelho claro, derramado em jato, conforme o batimento cardaco, geralmente rpido e
de difcil controle.
2.2.2. Venosa
Ocorre quando h perda de sangue por uma veia. Sangramento de colorao vermelho escuro, em fluxo contnuo, sob baixa presso. Pode ser considerada grave se a
veia comprometida for de grosso calibre.
2.2.3. Capilar
Ocorre quando h sangramento por um leito capilar. Flui de diminutos vasos da ferida. Possui colorao avermelhada, menos viva que a arterial, e facilmente controlada.
2.3. Fatores determinantes da gravidade da hemorragia
2.3.1. Volume de sangue perdido
A perda de pequeno volume em geral no produz efeitos evidentes; j a perda de
1,5 litro em adulto ou 200 ml em criana pode ser extremamente grave, inclusive colocando a vida em risco.
- 144 -
Nusea e vmito;
Choque
- 145 -
Hemorragia e Choque
2.5. Mtodos de controle da hemorragia externa
2.5.1. Presso Direta
Quase todos os casos de hemorragia externa so controlados pela aplicao de
presso direta na ferida, o que permite a interrupo do fluxo de sangue e favorece a formao de cogulo. Preferencialmente, utilizar uma compressa estril, pressionando-a firmemente por 10 a 30 minutos; a seguir, promover a fixao da compressa com bandagem. Em sangramento profuso, no perder tempo em localizar a compressa (pressionar
diretamente com a prpria mo enluvada).
Aps controlar um sangramento de extremidade, certifique-se de que existe pulso
distal; em caso negativo, reajuste a presso da bandagem para restabelecer a circulao.
Presso direta o mtodo mais rpido e eficiente para o controle da hemorragia externa
- 146 -
Fig 10.6 Artrias do memFig 10.5 Artrias do membro superior bro inferior
Fig 10.7 Artrias da cabea
- 147 -
Hemorragia e Choque
parecer. Caso no esteja apertado o suficiente pode interromper o fluxo venoso sem interromper o fluxo arterial, dando como resultado maior sangramento pela ferida.
2.6. Mtodos de controle da hemorragia interna
Para suspeitar que a vtima esteja com hemorragia interna, fundamental conhecer o mecanismo de leso. Os traumas contusos so as principais causas de hemorragias
internas (acidentes de trnsito, quedas, chutes e exploses).
Alguns sinais de alerta para suspeitar de hemorragia interna: fratura da pelve ou
ossos longos (braos ou coxa), rigidez abdominal, rea de equimose em trax e abdmen, ferida penetrante em crnio, trax ou abdmen.
O tratamento de hemorragia interna cirrgico. O atendimento pr-hospitalar consiste em instalar duas vias venosas aps garantir a respirao da vtima e transport-la a
um centro mdico. Administrar oxignio em altas concentraes durante o transporte.
Para detectar hemorragia interna, conhecer o mecanismo de leso, observar leses que possam provocar sangramento interno e estar permanentemente atento aos sinais e sintomas que a vtima apresentar.
3. Choque
Choque a situao de falncia do sistema cardiocirculatrio em manter suficiente
sangue circulando para todos os rgos do corpo.
Trata-se de uma condio de extrema gravidade, cuja identificao e atendimento
fazem parte da abordagem primria da vtima. Uma vez que o estado de choque atinja
certo nvel de severidade, o paciente no ser salvo. Todo esforo dever ser feito pela
equipe de socorro para identificar o choque, tomando-se as medidas necessrias e transportando a vtima rapidamente ao tratamento definitivo no hospital.
Vtima de trauma que recebe o tratamento definitivo no hospital at uma
hora aps sofrer a leso tem maior chance de sobrevida.
- 148 -
No caso de fratura de fmur, estima-se a perda de aproximadamente 1 litro de sangue circulante, parte devido ao sangramento e parte transudao (perda de plasma e
outros fluidos nos tecidos moles danificados pela fratura). Nas queimaduras, quantidade
considervel de plasma deixa a circulao em direo aos tecidos adjacentes area queimada.
A reduo no volume de sangue circulante causa diminuio no dbito cardaco e
reduz toda a circulao (perfuso tecidual comprometida). O reconhecimento precoce e o
cuidado efetivo no atendimento do choque hipovolmico podem salvar a vida do paciente.
O tratamento definitivo do choque hipovolmico a reposio de lquidos (solues
salinas ou sangue).
- 149 -
Hemorragia e Choque
Ansiedade e inquietao;
Nusea e vmito;
- 150 -
Administrar oxignio em alta concentrao (12 litros por minuto sob mscara
facial perfeitamente ajustada);
Em resumo, a vtima de trauma em choque hipovolmico deve ter a via area permevel, oxigenao restaurada, ser rpida e eficientemente imobilizada e transportada
imediatamente ao hospital para receber tratamento definitivo.
3.2.1.3. Choque hipovolmico na criana
O trauma na infncia geralmente resulta em perda significativa de sangue. No entanto, as caractersticas fisiolgicas prprias da criana fazem com que, muitas vezes, as
alteraes dos sinais vitais sejam pequenas e o choque hipovolmico em fase inicial passe despercebido. Da resulta a indicao para monitorar cuidadosamente a evoluo dos
sinais vitais em crianas traumatizadas.
- 151 -
Hemorragia e Choque
A primeira alterao perceptvel a taquicardia que, entretanto, pode ocorrer tambm como resposta ao estresse psicolgico, dor e ao medo. Considere que a freqncia
cardaca varia em funo da idade da criana (ver captulo 18).
De modo geral, taquicardia com extremidades frias e PA sistlica menor
que 70 mmHg so indicadores de choque na criana.
Os cuidados de emergncia a serem dispensados pelo socorrista so os mesmos
descritos para adultos, ressaltando-se que a perda de calor corporal numa criana hipotensa pode ser letal.
3.2.2. Choque cardiognico
Decorre de uma incapacidade do corao bombear o sangue de forma efetiva. Este
enfraquecimento do msculo cardaco pode ser conseqncia de infarto agudo do miocrdio, situao freqente, sendo que a vtima, normalmente, apresenta dor torcica antes de
entrar em choque. Outras situaes que podem gerar choque cardiognico:
Finalmente queda da presso arterial, pulso fraco, tontura, palidez e cianose; - coma.
O paciente em choque anafiltico necessita de medicao de urgncia para combater a reao, administrada por mdico.
Ao socorrista cabe:
- 153 -
CAPTULO 12
FRATURAS E LUXAES
1. Fraturas
Fratura a leso ssea de origem traumtica, produzida por trauma direto ou indireto. O conjunto de fragmentos sseos produzidos pela fratura
e os tecidos lesados em torno da leso denominado foco de fratura. O osso o nico tecido do nosso
organismo que cicatriza com o mesmo tecido anterior leso. O processo de cicatrizao ssea denomina-se consolidao.
O risco de surgir uma fratura ssea nas mulheres maior devido a osteoporose, so fraturas
resultantes de quedas de baixo impacto, portanto
no resultantes de acidentes graves. A massa ssea, principalmente das mulheres, comea a diminuir depois da menopausa por influncia dos
Fig 12.1 Exemplo de fratura.
hormnios.
Os homens tambm podem sofrer de osteoporose, depois dos 65 anos de idade,
mas a relao com os hormnios no to evidente. A qualidade de vida das pessoas
idosas, que sofrem fraturas, geralmente, piora
muito, pois, a cicatrizaro mais lenta e a recuperao muscular mais difcil.
Uma das fraturas mais grave no idoso
a do fmur e para sua imobilizao no est indicado a utilizao aparelho de trao de fmur, assim como em fraturas expostas.
1.1. Classificao
1.1.1. Quanto ao trao de fratura
Incompleta: ocorre a leso ssea, mas
no rompe a continuidade ssea; tipo de ocorrncia comum em crianas.
Completa: os fragmentos sseos perdem
Fig 12.2 Tipos de fratura
a continuidade, ficando desviados ou no. O
- 167 -
Fraturas e Luxaes
manuseio destas fraturas deve ser cuidadoso e tcnico, para evitar leso nos tecidos vizinhos
1.1.2. Quanto exposio do foco de fratura
Fechada: o foco de fratura est protegido por partes moles e com pele ntegra.
Aberta ou exposta: o foco de fratura
est em contato com o meio externo, com o
osso exteriorizado ou no. A pele, nestes casos, est sempre lesada. O grau de leso dessas partes moles permite classificar as fraturas
expostas. A leso da pele pode ocorrer pelo Fig 12.3 Fratura exposta
trauma, pelos fragmentos sseos e pelo manuseio intempestivo da vtima, tornando uma fratura fechada em aberta.
Devido comunicao do foco de fratura com o meio externo, as fraturas expostas
so sempre contaminadas, variando apenas o
grau de contaminao, podendo causar osteomielite (infeco ssea), que retarda ou impede a consolidao ssea; em casos extremos,
causa a perda do membro lesado. Em casos
mais graves, a infeco dissemina-se pelo organismo (septicemia) e, em pacientes debilitados, leva a bito. A fratura exposta uma situao de urgncia se no for acompanhada de Fig 12.4 Fratura fechada
choque.
1.1.3. Quanto presena de leses associadas
1.1.3.1. simples:
A fratura uma leso nica, sem evidncia de leso associada.
1.1.3.2 complicada
Est acompanhada de leses associadas. O trauma causador de fratura exposta
de alta energia e velocidade, podendo ocorrer leses associadas locais, como as musculares, tendinosas, nervosas, vasculares, bem como leses sistmicas associadas (trauma
abdominal, torcico e craniano).
- 168 -
- 169 -
Fraturas e Luxaes
1.3.3. Em fratura dos ossos longos
Execute manobras de alinhamento e trao antes de imobiliza-los. Examine a sensibilidade e os pulsos perifricos antes e depois
de tracionar e alinhar.
Reveja seu procedimento se esses parmetros mostrarem sinais de piora.
Mantenha a trao e o alinhamento at que
tala de imobilizao esteja posicionada e fixa.
Imobilize deformidades situadas prximas a
articulaes que no se corrijam com trao suave na posio em que se encontram.
Fig 12.5 Forrao de talas
1.3.4. Quando imobilizar uma fratura
Inclua na tala a articulao proximal e distal leso.
1.3.5. As talas
Devem ser ajustadas e no apertadas, de
maneira a no interromper a circulao local.
Forre toda a tala. Nos pontos de deformidade e nas salincias sseas, coloque estofa- Fig 12.6 Imobilizao distal e proximal
mento extra.
1.3.6. Transporte da vtima
De modo confortvel e seguro; o principal objetivo do resgate no agravar as leses preexistentes.
O atendimento correto evita o agravamento das leses, reduz a dor e o sangramento.
2. Luxaes
Deslocamento de superfcies articulares, modificando as relaes naturais de uma
articulao.
Nas articulaes existe uma congruncia articular entre as superfcies sseas em
contato. Estas so recobertas por cartilagem
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- 171 -
Fraturas e Luxaes
2.2.1. Luxao Acrmio Clavicular
Causada por queda sobre ombro, sendo freqentes principalmente em jovens desportistas. O acrmio se desloca para baixo e a clavcula para cima, principalmente pela
ao dos msculos do trapzio e esternocledomastideo.
2.2.2. Luxao de cotovelo
Ocorre por trauma indireto causado por queda com apoio sobre a mo. A vtima
tem dor intensa, com deformidade visvel no nvel da articulao do cotovelo e impotncia
funcional. Sempre examinar o vsculo nervoso para detectar qualquer leso dessas estruturas.
2.2.3. Luxao do punho
Rara e normalmente associada ou confundida com fraturas do radiodistal; tanto a
fratura como a luxao so causadas por trauma com apoio sobre a mo. Imobilizar na
posio de deformidade e sempre examinar a sensibilidade e motricidade da mo.
2.2.4. Luxao dos dedos dos ps e das mos
Causada na maioria das vezes durante a
prtica esportiva, manifesta-se por dor, deformidade, encurtamento e impotncia para fletir o dedo. O segmento deve ser protegido, apoiado e
imobilizado em posio de deformidade.
2.2.5. Luxao do quadril
Ocorre em traumas de alta energia e velo- Fig 12.10 Verificando pulso
cidade em pacientes que sofreram quedas ou
acidentes de trnsito, muitos casos associados a fraturas. A vtima tem dor intensa, impotncia funcional e grande deformidade de todo o membro inferior lesado. A deformidade
caracteriza-se por rotao e encurtamento de todo o segmento.
- 172 -
- 173 -
Fraturas e Luxaes
3.3. Passo 2
Alinhamento e trao do membro pelo socorrista 1. Preparo da trao com fixao
dos fechos de comprimento, abertura de todas as faixas e liberao da faixa de trao,
pelo socorrista 2.
3.4. Passo 3
O posicionamento do socorrista 2 fixando inicialmente a cinta prxima a raz da coxa.
3.5. Passo 4
- 174 -
3.8. Passo 7
Terminar a instalao da trao com avaliao do pulso, sensibilidade e motricidade distal.
4. Fixao da Vitima com Trao de Fmur na Tbua de Remoo
Quando a vtima foi imobilizada com equipamento de trao porttil de fmur e necessita ser colocada em tbua dorsal, o procedimento de rolamento deve ser feito pelo
lado sem leso.
4.1. Passo 1
Os trs socorrista posicionados em linha, fazem o rolamento de 90 para posicionamento da tbua.
4.2. Passo 2
Um socorrista ficar responsvel exclusivamente do apoio da trao de fmur,
acompanhando o giro dos demais.
4.3. Passo 3
Centralizar a vtima na tbua.
- 175 -
Fraturas e Luxaes
4.4. Passo 4
Fixar o suporte elevado da trao com faixa ou bandagem, para que no transporte,
no haja movimentao.
4.5. Passo 5
No apoiar os cintos de fixao por cima do membro afetado.
- 176 -
CAPTULO 13
TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO (TCE)
E TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM)
- 177 -
Assimetria de pupilas
Assimetria motora
Fratura de crnio
Leso focal
Fratura de base de crnio - O diagnstico clnico se baseia na perda de LCR pelo ouvido (otoliquorria) ou pelo nariz
(rinoliquorria), equimose na regio da
mastide (sinal de Battle), sangue na
membrana timpnica (hemotmpano) e
equimose periorbitria (olhos de guaxinim). Esse tipo de fratura muitas vezes
no aparece na radiografia convencional; indiretamente, a suspeita surge devido presena de ar intracraniano e opacificao do seio esfenide.
Fig 13.3 Equimose retroauricular, Sinal de Batle
O sinal de Battle e a equimose periorbitria so sinais tardios de fratura de base
de crnio.
- 179 -
Fig 13.5 Contuso cerebral causada por golpe e contragolpe (coliso traseira)
- 180 -
Subdural
Fig 13.5 Hematomas
Epidural
Intracerebral
Ocasiona geralmente perda de conscincia seguida de perodos de lucidez, de depresso no nvel de conscincia e hemiparesia do lado oposto. Podese encontrar uma pupila fixa e dilatada no mesmo lado da leso ou, s vezes,
alterao pupilar contralateral ao hematoma.
O prognstico bom com interveno imediata.
Hematoma subdural agudo Muito mais comum que os hematomas
epidurais, ocorre geralmente por rotura de veias entre crtex e dura; a fratura
de crnio est ou no presente, e o prognstico melhora quanto mais precoce a
interveno cirrgica.
- 181 -
3. Avaliao de Emergncia
No atendimento a vtimas de TCE, permanecem vlidas todas as recomendaes
da abordagem primria, com nfase especial para a proteo da coluna cervical, pela
possibilidade de leso cervical associada, e para a vigilncia da respirao, que pode ficar
irregular e deficitria, pela compresso de centros vitais. Se houver parada respiratria,
iniciar imediatamente manobras de RCR.
- 182 -
Moderado risco
Vmitos
Amnsia
Politraumatizado
Trauma de face
Sinais de fratura de base de crnio
Possvel afundamento ou leso penetrante em crnio
Suspeita de abuso em criana
Depresso do nvel de conscincia
Risco acentuado
Sinais focais
Aprofundamento da depresso do nvel de conscincia
Leso penetrante ou afundamento craniano
4. Tratamento de Emergncia
As vtimas de TCE devem ser transportadas recebendo oxignio (a hipxia agrava
o edema cerebral) e com a cabea elevada em 30 graus, o que facilita o retorno venoso,
atenuando o edema. Havendo ferimento, enfaixe a cabea, porm sem exercer presso
- 183 -
Inspeo
Laceraes
Palpao
Fraturas
Afundamento craniano
Perda de substncia
Perda de lquor
Resposta ocular
Resposta verbal
Resposta motora
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Freqncia
Parmetros usados
O traumatismo da medula espinhal tambm chamado de traumatismo raquimedular TRM. A maioria dessas leses causada por acidentes automobilsticos, quedas,
acidentes desportivos (principalmente mergulhos em guas rasas) e ferimentos por arma
de fogo.
Leses sseas vertebrais podem estar presentes sem que haja leses de medula
espinhal; por isso, mobilizar a vtima quando h qualquer suspeita de leso medular, mantendo-a assim at ser radiologicamente afastada qualquer suspeita de fraturas ou luxaes.
O socorrista e o mdico devem estar conscientes de que manipulao, movimentos e imobilizao inadequados podem causar dano adicional ao traumatismo
de coluna vertebral e piorar o prognstico da leso
Suspeitar sempre de traumatismo raquimedular nas seguintes situaes:
traumas vtima
- 185 -
Dor localizada
Deformidades sseas
Dor palpao
Edemas e equimoses
Espasmo muscular
Desvio de traquia
2. Avaliao Medular
Pesquisar alteraes neurolgicas, sempre comparando um lado com o outro, avaliando:
- 186 -
Ausncia de reflexos
Respirao diafragmtica
Parada Cardiorespiratria Leses de coluna cervical alta (C1 a C4) podem levar parada respiratria devido paralisia de musculatura respiratria
diafragma.
- 187 -
- 188 -
Trauma de Trax
CAPTULO 15
TRAUMA DE TRAX
1. Introduo
O traumatismo torcico nos dias atuais assume grande importncia devido, em parte, sua incidncia e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das leses. Isto se deve pelo aumento do nmero, poder energtico e variedade dos mecanismos lesivos, como por exemplo, a maior velocidade dos automveis, a violncia urbana, e
dentro desta, o maior poder lesivo dos armamentos, alm de outros fatores. As leses de
trax so divididas naquelas que implicam em risco imediato vida e que, portanto, devem ser pesquisadas no exame primrio e naquelas que implicam em risco potencial
vida e que, portanto, so observadas durante o exame secundrio.
Os mtodos diagnsticos e teraputicos devem ser precoces e constar do conhecimento de qualquer mdico, seja ele clnico ou cirurgio, pois, na maioria das vezes, para
salvar a vida de um traumatizado torcico, no se necessita de grandes cirurgias, mas
sim de um efetivo controle das vias areas, manuteno da ventilao, da volemia e da
circulao.
2. Classificao
2.1. Quanto ao Tipo de Leso:
FAF
FAB
Acidentes Automobilsticos
Outros
Hemotrax
Tamponamento Cardaco
Contuso Pulmonar
Outros
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3. Mecanismos de leso
Trauma direto Neste mecanismo, a caixa torcica golpeada por um objeto em
movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torcica absorve o impacto e o transmite vscera. Alm disso, nesse tipo de trauma freqente que
o indivduo, ao perceber que o trauma ir ocorrer, involuntariamente, inspire e feche a glote, o que poder causar um pneumotrax no paciente. No trauma direto, geralmente,
ocorrem leses bem delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, corao e vasos, apresentando um bom prognstico.
Trauma por compresso Muito comum em desmoronamentos, construo civil,
escavaes, etc. Apresenta leses mais difusas na caixa torcica, mal delimitadas e, se a
compresso for prolongada, pode causar asfixia traumtica, apresentando cianose crvico-facial e hemorragia subconjuntival. Em crianas, este mecanismo de primordial importncia, visto que a caixa torcica mais flexvel, podendo causar leses extensas de
vsceras torcicas (Sndrome do esmagamento) com o mnimo de leso aparente. Em determinadas situaes, a leso do parnquima pulmonar facilitada pelo prprio paciente,
como j visto anteriormente (O acidentado, na eminncia do trauma, prende a respirao, fechando a glote e contraindo os msculos torcicos, com o intuito de se proteger,
mas aumenta demasiadamente a presso pulmonar. No momento do choque, a energia
de compresso faz com que aumente ainda mais essa presso, provocando o rompimento do parnquima pulmonar e at de brnquios).
Trauma por desacelerao (ou contuso) Caracterizado por processo inflamatrio em pulmo e/ou corao no local do impacto, causando edema e presena de infiltrado linfomonocitrio o que caracterizar a contuso. Nesse tipo de trauma, o paciente
ter dor local, porm sem alteraes no momento do trauma. Aps cerca de 24h, no entanto, o paciente apresentar atelectasia ou quadro semelhante pneumonia. No corao
ocorre, geralmente, diminuio da frao de ejeo e alterao da funo cardaca (insuficincia cardaca, arritmias graves, etc.). Esse tipo de trauma muito comum em acidentes automobilsticos e quedas de grandes alturas. O choque frontal (horizontal) contra um
obstculo rgido, como, por exemplo, o volante de um automvel, causa desacelerao
rpida da caixa torcica com a continuao do movimento dos rgos intratorcicos, pela
lei da inrcia. Isto leva a uma fora de cisalhamento em pontos de fixao do rgo, causando ruptura da aorta logo aps a emergncia da artria subclvia esquerda e do ligamento arterioso, que so seus pontos de fixao. Na desacelerao brusca, o corao e a
aorta descendente bscula para frente rompendo a aorta no seu ponto fixo. J em quedas
de grandes alturas, quando o indivduo cai sentado ou em p, podem ocorrer leses da
valva artica.
Traumas penetrantes o mecanismo mais comum de traumas abertos. Pode ser
causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas, objetos pontiagudos, estilhaos de exploses, projteis de arma de fogo etc. As armas brancas provocam leses
mais retilneas e previsveis, pela baixa energia cintica. J as armas de fogo causam leses mais tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e de mais difcil tratamento.
- 217 -
Trauma de Trax
- 218 -
4.1.1.2. Conduta
Na fratura simples, no complicada, indicamos a sedao eficaz da dor com analgsicos. Se insuficiente, faz-se anestesia local no foco de fratura ou nos espaos intercostais adjacentes na poro mais posterior do trax.
Medidas como enfaixamento torcico devem ser evitadas, por serem pouco eficientes e por restringirem a mobilizao torcica, dificultando a fisioterapia e predispondo a infeces pulmonares.
4.1.2. Afundamentos (fraturas mltiplas de costelas)
Esto associadas aos traumatismos mais graves do trax e freqentemente tambm
de outros rgos.
Define-se como fraturas mltiplas fratura de dois ou mais arcos costais em mais de
um local diferente, determinando perda da rigidez de parte ou de todo o envoltrio sseo
torcico, fazendo com que essa parte do trax possa se movimentar de uma maneira diferente do restante (movimento paradoxal do trax).
Durante muitos anos julgou-se que o movimento paradoxal fosse a causa da insuficincia respiratria desses doentes. Atualmente j foi provado que o grande problema no
- 219 -
Trauma de Trax
o movimento paradoxal e sim a contuso pulmonar conseqente ao trauma torcico grave.
4.1.2.1. Diagnstico
inspeo,
presena
de
movimento paradoxal do trax, isto ,
depresso da regio fraturada
inspirao e abaulamento expirao.
4.1.2.2. Conduta
O tratamento feito pelo controle da dor e
fisioterapia respiratria, sendo que nos casos
mais graves indicada a entubao orotraqueal
com ventilao mecnica assistida, alm de reposio volmica. importante, ento, frisar
que a teraputica inicial inclui a correo da hipoventilao, a administrao de oxignio e a
reposio volmica e a terapia definitiva consiste em reexpandir o pulmo, garantir a oxigenao mais completa possvel, administrar lquidos
judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilao. Deve-se lembrar que est
Fig 16.3 Tomografia do trax revelando a
totalmente contra-indicada a imobilizao da
presena de intercorrncias pleurais, lacerao
caixa torcica, pois esta, alm de no proporciopulmonar e pneumomediastino
nar melhor prognstico, ainda diminui a amplitude respiratria e favorece o acmulo de secrees.
4.1.3. Fraturas do Esterno
So leses raras, mas de alta mortalidade, devido ocorrncia de leses associadas (contuso cardaca, ruptura traqueobrnquica, ferimentos musculares) que devem ser
pesquisadas concomitantemente.
Deve-se seguir a mesma orientao teraputica do afundamento torcico, com a diferena de que a indicao de fixao cirrgica com fios de ao mais freqente devido
ao movimento paradoxal intenso e doloroso que pode ocorrer. A infiltrao do foco de fratura esternal conduta auxiliar de grande valor para o controle da dor.
- 220 -
de
Hipertimpanismo percusso.
Aberto x Fechado;
Simples x Hipertensivo.
Trauma de Trax
vando a uma equivalncia entre as presses atmosfrica e intratorcica, o que ocasionar, em ltima instncia, o colapso pulmonar, queda da hematose e uma hipxia aguda.
Esse tipo de pneumotrax geralmente no causado por ferimentos por arma de fogo ou
arma branca, j que, nesses casos, os msculos da parede torcica tamponam a leso.
Pode ser causado, no entanto, por, por exemplo, acidentes virios, devido "arrancamentos" de caixa torcica, o que incomum.
- 222 -
Trauma de Trax
Alm disso, a infuso de cristalide para repor o volume sanguneo perdido, deve
ser feita simultaneamente descompresso da cavidade torcica e assim que possvel
administra-se o sangue autotransfundido ou outro tipo-especfico. Alguns autores alertam
que, na presena de sangramento persistente, caracterizado por esses por drenagem inicial de 1.000 a 1.500 ml, seguido de sangramento contnuo de 200 a 300 ml/h, durante 4
horas consecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicaes do HTX), devese fazer toracotomia de urgncia (lembrando sempre que esta deve ser feita por um cirurgio ou por um outro mdico devidamente treinado e qualificado).
5.3. Quilotrax
O quilotrax o acmulo de lquido linftico na cavidade pleural. Sua etiologia geralmente devido a um ferimento transfixante do trax que acomete o ducto torcico. O diagnstico semelhante ao HTX, porm quando se drena um lquido vertente, de aspecto
leitoso e rico em clulas linfides, caracterizado o quilotrax. Seu tratamento feito pela
drenagem pleural ou por toracocentese e, complementado por uma dieta rica em triglicrides, que aceleram a cicatrizao da leso do ducto.
6. Traumatismo Cardaco
Os traumatismos cardacos podem ser divididos em duas condies bsicas, que
so o tamponamento cardaco e a contuso cardaca.
6.1. Tamponamento Cardaco
Presena de lquido na cavidade pericrdica, comprimindo as cmaras cardacas,
promovendo restrio diastlica e colapso circulatrio, nas contuses a sua origem pode
ser a ruptura cardaca ou a leso de vasos sangneos cardacos ou pericrdicos.
- 224 -
Fcies pletrica.
Trauma de Trax
- 226 -
9. Lacerao traqueobrnquica
A ruptura traqueobrnquica pode ser dividida em leses de traquia cervical e de
traquia torcica ou brnquios principais.
9.1. Traquia cervical
O mecanismo mais freqente o trauma direto com contuso traqueal e ruptura,
tambm a hiperextenso do pescoo nos impactos frontais pode lesar esta regio.
9.1.1. Diagnstico
9.1.2. Conduta
Emergncia: restabelecer a perviabilidade das vias areas com entubao
traqueal ou traqueostomia, fazendo a cnula ultrapassar o local de ruptura.
Desconforto respiratrio.
Grande perda de ar pelo dreno aps a drenagem pleural sob selo dgua
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Trauma de Trax
(pode no haver, caso a leso esteja bloqueada pela pleura).
9.2.2. Conduta
Emergncia: Se houver insuficincia respiratria ou perda area intensa pelo
dreno pleural, realizar entubao seletiva contralateral.
As principais etiologias que levam a esse tipo de leso so a desacelerao horizontal (fora tipo momento), O diagnstico dado, principalmente, pela histria clnica, pelo
tipo de trauma, pelo borbulhamento contnuo do selo d'gua, por um enfisema subcutneo
evidente e por episdios de hemoptise no incio do quadro clnico.
Se as bordas da leso estiverem alinhadas e tamponadas, o tratamento se d espontaneamente, porm, caso isso no ocorra, haver a necessidade de uma toracotomia
pstero-lateral direita.
A mais freqente e grave complicao desta leso o PTX hipertensivo.
10. Leso Esofgica
O esfago torcico pode ser traumatizado por dois mecanismos: em primeiro lugar
de uma maneira interna, na maioria das vezes iatrognica pela passagem de sondas enterais ou instrumentos para dilatao ou cauterizao de varizes e, em segundo lugar,
menos freqente, mas no menos importante, nos ferimentos externos torcicos, principalmente por arma de fogo e transfixante latero-laterais no trax.
Na maior parte da vezes, ao contrrio de outras leses graves, a leso do esfago
silenciosa na sua fase inicial demonstrando muito poucos sintomas, muitas vezes nenhum, quando a leso exclusiva do esfago. Assim, no devemos aguardar os sintomas
para o diagnstico do ferimento do esfago torcico, pois quando os sintomas, j tardios
aparecem, manifestam-se por mediastinite, possivelmente acompanhada de empiema
pleural. Quadro infeccioso grave, de difcil controle e soluo.
- 228 -
10.2. Conduta
Na fase aguda deve ser abordado o esfago por toracotomia e a leso ser
suturada, mantendo-se o doente em jejum oral por, no mnimo sete dias
(mantendo-se a alimentao por sonda enteral).
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Trauma de Abdome
CAPTULO 16
TRAUMA DE ABDOME
1. Introduo
A gravidade dos traumatismos abdominais baseia-se especialmente na possvel
existncia de uma leso visceral, capaz de
produzir alteraes gerais graves como so
as peritonites ou as hemorragias.
O abdmen uma cavidade que contm rgos slidos, tais como, fgado, bao,
pncreas, rins, e rgos ocos (esfago, estmago, intestino delgado, intestino grosso,
Fig 16.1 Tratamento cirurgico de abdome
reto, bexiga) e ainda outras estruturas, como
diafragma, pelve, coluna e alguns vasos calibrosos - aorta, artrias ilacas, vasos mesentricos, veia cava. As leses traumticas desses rgos e estruturas podem levar morte
imediata por hemorragias e choque ou, tardiamente, por infeco. As leses abdominais
ocorrem muitas vezes em associao com outras, principalmente do trax. Isso significa
que contuso no abdmen pode estar acompanhada de leso do trax, bem como leses
penetrantes do abdmen podem levar a leses tambm da cavidade torcica.
2. Classificao
O trauma abdominal pode ser fechado ou aberto.
2.1. Trauma Abdominal Fechado
Diretos: Por exemplo, s leses por impacto contra o cinto de
segurana nos acidentes.
Indiretos: So de especial
conseqncia s leses por mecanismo de acelerao/ desacelerao tambm nos acidentes de trnsito. Este tipo de trauma, tambm
conhecido como contuso do abdFig 16.2 Abdome com leses provocas pelo Cinto
men, ocorre quando h transfern- de segurana
cia de energia cintica, atravs da
- 230 -
esportivas, agresses, ondas de choque provocadas por exploses em acidentes de trabalho, choque contra equipamentos de recreao infantil (balanas,
gangorras). Outro mecanismo que leva a leses de estruturas abdominais a
desacelerao sbita que ocorre em quedas de desnveis, como muros, telhados e andaimes, levando ruptura das estruturas abdominais slidas ou ocas,
nos seus pontos de fixao. Enfim, qualquer trauma contra a regio abdominal
que no leve soluo de continuidade da parede abdominal e que transfira
energia, lesando rgos intra-abdominais. O trauma abdominal fechado pode
ser associado fratura da pelve, que leva perda adicional de grande quantidade de sangue par a cavidade abdominal ou retroperitnio, sem sinais externos de hemorragia. O diafragma, msculo que separa o trax do abdmen,
pode romper-se em contuses abdominais de vsceras, fazendo migrar o abdmen para o trax, comprometendo a expanso dos pulmes e a ventilao.
2.2. Trauma Abdominal Aberto
Penetrantes: Afetam o peritnio, comunicando a cavidade abdominal
com o exterior. quando ocorre soluo de continuidade, ou seja, a penetrao
da parede abdominal por objetos, projteis, armas brancas, ou a ruptura da parede abdominal provocada por esmagamentos. A penetrao limita-se parede
do abdmen sem provocar leses internas.
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Trauma de Abdome
Perfurantes: Quando
h envolvimento visceral (de
vscera oca ou macia).
quando o objeto que penetrar
na cavidade abdominal atingir
alguma vscera , lesando rgos e estruturas. Lembrar
sempre que o projtil de arma
de fogo ou a arma branca podem lesar estruturas do trax
associadas ao abdmen. O
ponto de penetrao referese no somente parede an- Fig 16.3 Trauma abdominal aberto com exposio de
terior do abdmen como tam- visceral
bm parede lateral e regio dorsal ou lombar. Objetos introduzidos na vagina ou no reto (situaes conhecidas como empalamento) podem penetrar a cavidade abdominal, pela leso dessas estruturas, com grave repercusso. As leses abdominais compreendem ruptura ou lacerao dos rgos ocos, fazendo
extravasar contedo das vsceras (fezes, alimentos, bile, suco gstrico e pancretico e urina), o que provoca a infeco conhecida por peritonite, assim
como de estruturas slidas (fgado, bao, pncreas e rins), causando hemorragias internas, muitas vezes despercebidas logo aps o trauma.
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Trauma de Abdome
Sinais indicativos de leso abdominal: fratura de costelas inferiores, equimoses,
hematomas, ferimentos na parede do abdmen. A mesma energia que provoca fratura de
costela, pelve, coluna faz leso interna do
abdmen. O abdmen escavado, como se estivesse vazio, sinal de leso do diafragma,
com migrao das vsceras do abdmen para
o trax.
As leses penetrantes so mais evidentes; logo, facilmente identificveis. Em alguns casos, essas leses esto em locais menos visveis, como no dorso, nas ndegas ou
na transio do trax com o abdmen. As leses penetrantes, principalmente as produziFig 16.6 Trauma fechado causado por cinto
das por arma branca, s vezes causam a sada de vsceras abdominais, como o intestino, fenmeno conhecido por eviscerao.
Alguns outros sinais indicativos de leso intra-abdominal: arroxeamento da bolsa
escrotal (equimose escrotal), sangramento pela uretra, reto ou vagina, associada a fraturas da pelve, geralmente com leso em estruturas do abdmen.
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- 235 -
Trauma de Abdome
Em casos de objetos que penetrem no abdmen, como pedaos de ferro, madeira
ou outros, nunca retir-los. Corte-os, se necessrio, e proteja-os para que no se movam
durante o transporte. Esses corpos estranhos s podem ser retirados em centro cirrgico,
onde haja condies de controlar o sangramento.
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CAPTULO 17
TRAUMA DE FACE
1. Introduo
O trauma facial pode ser considerado uma
das agresses mais devastadoras encontradas
em centros de trauma devido s conseqncias
emocionais e possibilidade de deformidade e
tambm ao impacto econmico que tais traumas
causam em um sistema de sade.
O diagnstico e tratamento de leses faciais obtiveram grande progresso nas ltimas d- Fig 17.1 Trauma de face
cadas. Uma agresso localizada na face no envolve apenas tecido mole e ossos, mas
tambm, por extenso, pode acometer o crebro, olhos, seios e dentio. Quando o trauma ocorre por impacto de grande velocidade e energia cintica, leses concomitantes,
que podem ser mais letais do que o trauma facial por si s.
Estudos revelaram que os dois principais mecanismos de trauma facial so violncia interpessoal e queda.Trs dcadas atrs, apontaram acidentes por veculos automotores como a principal causa de fratura facial (65%). Estudos subseqentes apoiaram esta
informao, mas a tendncia dos estudos mais atuais mostrar um aumento na incidncia de violncia interpessoal e sugerem que esta seja a principal etiologia nos traumas de
face. Leis rigorosas de controle de velocidade, uso obrigatrio de capacete, cinto de segurana e uso de air bag, quando disponvel, so fatores que contribuem para o decrscimo
do nmero de fraturas faciais decorrentes acidentes por veculos automotores.
1.1. Traumas dos 0 aos 19 anos
A principal causa de trauma facial a queda. Nesta faixa etria: a locomoo e
equilbrio so diretamente proporcionais idade; a conscincia da aparncia da face e
sua importncia social aumentam com a idade (durante uma queda, crianas maiores e
adultos consideram proteger a face); crianas com idade inferior aos 10 anos desconhecem o perigo e conseqncias de seus atos. Estudos evidenciaram que quedas dos 0 aos
14 anos resultaram na maioria das vezes em fraturas isoladas, principalmente de dentes
(45%) e nasal (25%), na faixa etria dos 15 aos 19 anos, os padres ficam semelhantes
aos adultos, com aproximadamente metade dos traumas resultando em algum tipo de fratura. Este padro tem sido atribudo ao consumo precoce de lcool e envolvimento em violncia interpessoal.
1.2. Traumas dos 20 aos 39 anos
- 237 -
Trauma de Face
Nesta faixa etria a principal causa a violncia interpessoal (55,5%). Seguida de
quedas em razo do uso de lcool e drogas.
Traumas decorrentes violncia domstica (vtima sexo feminino), de acidente de
carro, motocicleta, esporte e ferimento de arma de fogo tem maior incidncia nesta faixa
etria. Isto representa um problema scio econmico pois se trata de uma populao predominantemente produtiva.
1.3. Traumas dos 40 anos ou mais
Esta a faixa etria menos acometida pelo trauma geral e de face, mas sua recuperao mais demorada e eventuais complicaes so mais freqentes. Queda o principal mecanismo de trauma nesta faixa etria e geralmente resulta de mltiplas causas
patolgicas (por exemplo, osteoporose). Os idosos acima de 70 anos so mais propensos
a se envolver em atropelamento.
1.4. Concluso
O trauma facial uma realidade presente no servio de emergncia de um grande
centro de referncia de trauma, e acomete todas as idades. As causas so diretamente
relacionadas com idade e tipo do trauma.
A incidncia de trauma facial pode ser reduzida nos adultos jovens por educao
escolar, com nfase no uso moderado de lcool e orientao para lidar com situaes
hostis, evitando-se a violncia interpessoal. A otimizao do design interno dos domiclios
e uma assistncia constante de familiares ou responsvel so vlidos principalmente para
os idosos, cujo principal mecanismo de trauma a queda. Uma maior utilizao de cinto
de segurana e uso de air bags por motoristas e capacetes que cubram toda a face de
motociclistas e ciclistas so condutas de grande importncia que devem ser sempre seguidas para se evitar conseqncias graves dos acidentes de trnsito.
Alm de serem dramticos pela sua aparncia, no podemos nos esquecer de que
os traumas que atingem a face tambm podem apresentar situaes com risco de vida
para as vtimas, alm de freqentemente apresentarem outras leses importantes associadas.
comum a presena concomitante de obstruo das vias areas, de hemorragia
severa e de leses intracranianas e da coluna cervical. Todas as vtimas de trauma severo
de face devem ser consideradas como tendo leso de coluna cervical at realizarem exames radiolgicos que eliminem esta hiptese.
Saber o mecanismo de injria muito importante para a equipe que vai atender a
vtima. A anamnese deve focar dados que facilitem o diagnstico e a ao das equipes de
emergncia, como queixas visuais, parestesia ou anestesia facial e a capacidade para
morder.
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3. Traumatismo Ocular
Os traumas oculares acontecem no
ambiente familiar, na atividade profissional e
no lazer.
No ambiente domstico, so mais comuns os traumas em crianas e provocados
por objetos pontiagudos (faca, tesoura, flecha, prego, etc.), substncias qumicas, brinquedos, etc.
Na atividade profissional, traumas mais
comuns em jovens e adultos ocorrem na indstria qumica, na construo civil, na inds- Fig 17.2 Anatomia do olho
tria de vidro, no trnsito, etc.
Estudos mostram que mais de 50% dos traumas oculares acontecem com pessoas
abaixo de 25 anos, e que, nas crianas, so mais freqentes entre os meninos e, na maioria das vezes, provocados por eles prprios.
Entre os agentes causadores, os objetos pontiagudos, as
contuses e as substncias custicas so as causas mais comuns, em crianas.Nos adultos temos traumas perfurantes bilaterais que ocorrem, principalmente, nos acidentes automobilsticos.
Em oftalmologia, pequeno o nmero de emergncias
que necessita tratamento imediato. Aquele que d o primeiro socorro, entretanto, precisa conduzir o caso adequadamente, minimizando os danos e agilizando para que o especialista encontre
o paciente em condies de prestar mais rpido seu atendimento.
Fig 17.3 Trauma de olho
- 239 -
Trauma de Face
Durante o exame, no fazer qualquer presso sobre o globo ocular, lembrando-se
de que at a mais suave presso pode causar perda de lquidos vitais ao olho traumatizado.
3.1. Diagnstico
Exame
Reao pupilar a pesquisa dos reflexos foto motores das pupilas importantssima nos traumatismos cranianos.
- 240 -
Trauma de Face
portante administrar tratamento o mais rpido possvel. Geralmente, as queimaduras com
cidos so instantneas, cuja extenso depende da potncia do cido e da durao do
contato com os tecidos do olho. As queimaduras por lcalis (bases fortes, como amnia,
cal etc.) tendem a ser mais profunda, penetrando nos tecidos dos olhos e levando necrose da crnea e conjuntiva.
O tratamento consiste em iniciar a lavagem do olho imediatamente, de preferncia
ainda no local onde se deu o acidente, com fino jato de gua da torneira ou, se possvel,
gua estril. A rapidez de grande importncia. Enxaguar os olhos durante pelo menos
15 a 30 minutos, prestando ateno especial parte interna das plpebras. Enxagu-los
durante o transporte inclusive.
3.2.5. Queimaduras Trmicas
Os traumas trmicos (hipertermia ou hipotermia) eltricos, baromtricos e ultra-snicos podem provocar perturbaes agudas e variveis.
Os traumas provocados por radiaes, como o infravermelho, podem provocar
queimaduras graves com opacificaes da crnea e do cristalino. O raio ultravioleta, comum nos aparelhos de solda, leva a eroses corneanas extremamente dolorosas, porm
sem seqelas graves.
Devido ao reflexo de piscar, as queimaduras trmicas do olho geralmente se limitam s plpebras. As leves so tratadas com o fechamento dos olhos e a colocao de
curativo frouxo sobre eles; as queimaduras graves provavelmente tambm atingiro face,
corpo e as vias respiratrias. Nesse caso, acionar o mdico supervisar, pois essa vtima
candidata a entubao de vias areas. Aps prevenir ou tratar as complicaes citadas,
enxaguar os olhos para remover qualquer material estranho incrustado. Curativos por
tempo prolongado aumentam a possibilidade de infeco e impedem a drenagem de secrees.
Transportar a vtima ao hospital de referncia.
4. Traumatismo do Ouvido
O ouvido externo consiste da orelha e um canal de aproximadamente 2 cm. A orelha serve para proteger o ouvido mdio e prevenir danos ao tmpano. A orelha tambm
canaliza as ondas que alcanam o ouvido para o canal e o tmpano no meio do ouvido.
Somente quando o som alcana o tmpano, na separao do ouvido externo e mdio, a
energia da onda convertida em vibraes na estrutura ssea do ouvido.
O ouvido mdio uma cavidade cheia de ar, consistindo na bigorna e 3 pequenos
ossos interconectados - o martelo, a bigorna e o estribo. O tmpano uma membrana
muito durvel e bem esticada que vibra quando a onda a alcana. Logo, o tmpano vibra
com a mesma freqncia da onda. Como ela est conectada ao martelo, os movimento
do tmpano coloca o martelo, a bigorna, e o estribo em movimento com a mesma freqn- 242 -
- 243 -
Trauma de Face
4.1.1.2. Fraturas transversas
Estas fraturas mais freqentemente ocorrem por um trauma severo da poro occipital da calota; entretanto, elas podem tambm ocorrer de um trauma frontal direto. A fratura transversa requer um trauma muito mais intenso do crnio.
Otoliquorria comum nesta fratura e muito freqente detectada por fludo claro
drenando da trompa de Eustquio para a nasofaringe.
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5.2. Epistaxes
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Trauma de Face
5.3. Atendimento de Emergncia
Nos cuidados com a epistaxes resultante de trauma, examinar cuidadosamente o
lquido eliminado para ter certeza de que no haja lquor (fluido crebro-espinhal) misturado ao sangue.
Caso haja lquor, suspeitar de fratura da base do crnio e colocar a vtima em decbito lateral para permitir a drenagem. No fazer qualquer tentativa de parar o sangramento.
No havendo lquor misturado ao sangue, tentar conter o sangramento.
A epistaxes geralmente cessa quando se forma um cogulo contra o ponto de sangramento. Para ajudar na coagulao, fazer compresso sobre as narinas com o polegar
e indicador por 4 ou 5 minutos. O frio tambm provoca vasoconstrio dos tecidos no local de sangramento. Por isso, a aplicao de panos frios molhados no nariz, face e pescoo costuma ser efetiva. Posicionar a vtima sentada, com a cabea levemente fletida para
trs. O tamponamento nasal com gaze procedimento mdico.
Havendo fratura, realizar curativos para conter o sangramento e prevenir infeces
e encaminhar ou transportar a vtima ao hospital.
6. Traumatismo na Boca
6.1. Feridas "Cortocontusas" na Cavidade Bucal
Aspirar secrees e, se necessrio, fazer compresso com gaze.
6.2. Fratura do Maxilar
A fratura do maxilar causa dor e, geralmente, altera a forma com que os dentes se encaixam entre si.
Freqentemente, a boca no pode ser totalmente aberta
ou ela apresenta um desvio lateral durante a abertura ou Fig 17.12 Trauma de boca
o fechamento. A maioria das fraturas do maxilar se produzem no maxilar inferior (mandbula). As fraturas do maxilar superior podem causar viso dupla (porque os msculos do
olho inserem-se nas proximidades), dormncia abaixo do olho (devido a leses nervosas)
ou uma irregularidade no osso da bochecha (malar), que pode ser sentida ao se passar o
dedo sobre a bochecha.
Qualquer traumatismo suficientemente forte para produzir uma fratura do maxilar
tambm pode produzir uma leso da coluna cervical. Por essa razo, antes do tratamento de uma fratura de maxilar, freqentemente so realizadas radiografias para se descartar a possibilidade de uma leso medular. Um golpe suficientemente forte para causar
uma fratura do maxilar tambm pode causar uma concusso cerebral ou um sangramento intracraniano. No caso de suspeita de fratura do maxilar, a mandbula deve ser
mantida no lugar, com os dentes cerrados e imveis.
- 246 -
Levar o paciente ao hospital e explicitar a informao de dente reposicionado, a fim de ser feito atendimento especializado com imobilizao do dente;
- 247 -
Emergncias Peditricas
CAPTULO 18
EMERGNCIAS PEDITRICAS
1. Introduo
Na maior parte do mundo, o trauma ocupa a primeira causa de morte na infncia;
da sua grande importncia.
Consideramos criana traumatizada aquela na faixa etria compreendida entre O e
13 anos completos. Vrias caractersticas psicofisiolgicas a diferenciam da populao
adulta.
Ter em mente que "criana no um adulto pequeno", no devendo ser tratada
como tal.
Psicologicamente, as crianas em geral temem pessoas estranhas e situaes novas e desconhecidas. No atendimento criana consciente que sofreu algum tipo de trauma, o profissional deve ser gentil, paciente e carinhoso, procurando transmitir-lhe confiana e tranqilidade.
Dessa forma, o socorrista pode estabelecer vnculo com a criana, que se torna colaborativa, diminuindo a tenso e favorecendo o atendimento.
Imobilizaes, curativos e tratamentos a serem ministrados, quando possvel, devem ser explicados previamente e feitos com o mximo cuidado, utilizando materiais de
tamanho adequado.
Pais ou conhecidos da criana devem permanecer junto, exceto quando, por desconforto emocional, atrapalhem a conduo do atendimento.
- 248 -
Tabela 18.1
Freqncia respiratria
Recm-nato
Pr-escolar
Adolescente
Circulao: como a criana tem maior reserva fisiolgica, poder manifestar sinais de choque mais tardiamente. Esteja atento a eles:
Taquicardia
Palidez, cianose
Hipotermia
Hipoatividade
Gemidos
Dificuldade respiratria.
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Emergncias Peditricas
Medir PA com manguito adequado, para evitar resultados alterados.
Esqueleto: em fase de crescimento, seu esqueleto no est totalmente
calcificado, tendo, portanto, maior elasticidade que o do adulto. So comuns as
leses de rgos internos sem fraturas associadas. Fraturas de costelas raramente acontecem na criana traumatizada, porm a contuso pulmonar
freqente.
3. Traumas especficos
3.1. Traumatismo Crnioenceflico (TCE)
Traumatismo cranioenceflico freqente em criana, dado que sua cabea
pesa mais que o restante do corpo, sendo projetada como a "ponta de uma lana" em
situaes diversas.
Cuidar com hemorragia de vasos do couro cabeludo em crianas pequenas,
que pode levar perda sangnea importante e ao choque.
Crianas menores de 3 anos so mais sensveis a TCE, apresentando, em funo disso, pior prognstico.
Aps TCE, manifestaes de vmito na criana no indicam, necessariamente,
hipertenso intracraniana .
Convulso ps-TCE tambm no sinaliza gravidade (exceto se for de
repetio).
Nas crianas abaixo de 4 anos de idade, a escala de Glasgow dos adultos dever ser substituda.
Tabela 18.2
Escala de Glasgow Modificada
Resposta Verbal
Escala
5 pontos
4 pontos
3 pontos
2 pontos
No apresenta resposta
1 ponto
- 250 -
3.4. Choque
Manifesta-se mais tardiamente na criana, pois sua reserva fisiolgica maior
que a do adulto.
M perfuso perifrica, enchimento capilar maior que 25 e taquicardia so sinais que devem ser detectados precocemente. Na evoluo, desenvolve palidez, hipotermia e cianose.
A hipotenso arterial s se manifesta aps perda de pelo menos 30% do volume de sangue.
Consideramos hipotenso quando:
- 251 -
Emergncias Peditricas
Lembre-se:
letais.
tes.
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CAPTULO 19
EMERGNCIAS OBSTTRICAS E TRAUMA NA GESTANTE
1. Emergncia Obsttrica
No decurso da gravidez, algumas intercorrncias podem ameaar a vida da me
e/ou da criana, configurando situaes de emergncia que exijam a interveno do socorrista. Alm disso, socorristas podem ser acionados para assistir ao trabalho de parto
normal, desencadeado na via pblica. Isso justifica prepar-Ios para atuar nas emergncias obsttricas: parto normal, parto prematuro e abortamento.
2. Definies
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5. Cuidados de Emergncia
Tranqilize a gestante. Demonstre uma atitude alegre, simptica e encorajadora
para com ela.
Observe e anote as caractersticas das contraes: freqncia, durao e intensidade. A presena do "sinal" (tampo mucossanguinolento, sem sangramento vivo em
quantidade substancial) sugere estar havendo rpido desenvolvimento para o parto, particularmente se associado a freqentes e fortes contraes.
Insista para que a paciente no faa fora e, em vez disso, encoraje-a para que
respire ofegantemente durante as contraes (respirao de "cachorrinho cansado"). Durante o primeiro perodo do trabalho, as contraes uterinas so involuntrias e destinamse a dilatar o colo uterino e no a expulsar o feto. Fazer fora, alm de ser intil, leva
exausto e pode rasgar (dilacerar) partes do canal do parto. Se voc reconhecer que a
me est no primeiro perodo do trabalho de parto, prepare-a para transporte ao hospital.
5.1. Perodo de Expulso
H repentino aumento nas descargas vaginais. Algumas vezes os lquidos so claros, com leve sangramento. Isso indica que a cabea da criana est passando
atravs do canal do parto, j completamente dilatado.
As membranas rompem-se e extravasam lquido amnitico. Embora a "bolsa" possa romper se a qualquer hora, mais freqente seu rompimento no comeo
do segundo perodo.
A abertura vaginal comea a abaular-se e o orifcio anal a dilatar-se (fig. 2.a). Es- 255 -
Deixe o beb sobre o abdmen da me, em decbito lateral, com a cabea rebaixada, para drenar fluidos contidos na via area.
Limpeza das vias areas: limpe a boca por fora, com compressas de gaze; enrole a
gaze no dedo indicador para limpar por dentro a boca do recm-nascido (RN),
sempre delicadamente, tentando retirar corpos estranhos e muco. Para aspirar lquidos, utilizar uma seringa (sem agulha). Certifique-se de retirar previamente todo
o ar da seringa a ser introduzida na boca ou no nariz do RN. Observe que o RN
respira primeiramente pelo nariz, da ser sua desobstruo to importante quanto a
da boca. As manobras de desobstruo da via area devem ser feitas sempre, independentemente de o RN conseguir respirar de imediato ou no.
Estimule a criana, friccionando-a com a mo. No bata na criana. Pode fazer ccegas nas plantas dos ps, com o dedo indicador. Manter a criana em decbito lateral esquerdo para as manobras de estimulao.
Faa respirao artificial sem equipamentos: respirao boca-a-boca ou boca-nariz-boca. Faa uma ou duas aeraes. Caso a criana consiga respirar sozinha,
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Amarre (clampeie) o cordo com cadaro (fio) estril ou pina hemosttica, a aproximadamente 15 a 20 cm do abdmen do RN. Os cordes para a ligadura devem
ser feitos de algodo. A aproximadamente 2,5 cm do primeiro cordo, amarre o segundo. Use ns de marinheiro (antideslizantes) e ponha no final trs ns de segurana.
Corte o cordo umbilical entre os dois clamps, usando material estril (tesoura ou
bisturi). Envolva a criana em lenol limpo e cobertores e passe-a ao cuidado de
um colega. A criana deve ser mantida em decbito lateral, com a cabea levemente mais baixa que o resto do corpo.
6. Dequitao Placentria
O terceiro perodo estende-se desde a hora em que a criana nasce at a eliminao da placenta, que normalmente acontece em at 30 minutos. Junto com ela vem uma
a duas xcaras de sangue. No se alarme, porque normal. No puxe a placenta: aguarde sua expulso natural. Retirada, guardar a placenta numa cuba ou envolta em papel ou
compressa, e lev-Ia ao hospital, juntamente com a me e a criana, para ser examinada
quanto possibilidade de algum pedao ter ficado na cavidade uterina. Uma compressa
estril pode ser colocada na abertura vaginal aps a sada da placenta.
Depois da dequitao placentria, palpe o tero pela parede abdominal. Se ele estiver muito frouxo e relaxado e houver sangramento vaginal, massageie suavemente o
abdmen da parturiente, comprimindo-lhe o tero. Isso ocasionar sua contrao e retardar a sada de sangue. Continue a massagear o tero at senti-Io firme como uma bola
de futebol.
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14. Abortamento
O abortamento a expulso das membranas e do feto antes que ele tenha condies de sobrevivncia por si s. Geralmente isso ocorre antes de 28 semanas de gestao. A gestao normal (ou a termo) dura 38 a 40 semanas.
14.1. Sinais e Sintomas
Transpirao (sudorese)
Palidez
Fraqueza
Clicas abdominais
Em outras palavras, podero estar presentes todos os sintomas de choque somados ao sangramento vaginal ou, o que mais comum, somados a clicas abdominais com
sangramento vaginal.
Molhe seus lbios se ela tiver sede, no permitindo que tome gua, pois poder
necessitar
De anestesia no hospital;
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Dbito cardaco a partir da 10 semana de gestao, h aumento do dbito cardaco (quantidade de sangue bombeada pelo corao) de 1,0 a 1 ,5 litro por minuto.
OBS.: A maioria das alteraes causada pela compresso do tero sobre a veia
cava inferior, deixando parte do sangue da gestante "represada" na poro inferior do
abdmen e membros inferiores.
16.4. Volume Sanguneo
O volume de sangue aumenta de 40 a 50% do normal no ltimo trimestre de gestao. Em funo desse aumento, a gestante manifesta sinais de choque mais tardiamente,
podendo, porm, o feto estar recebendo pouco sangue ("choque fetal").
16.5. Aparelho Gastrointestinal
No final da gestao, a mulher apresenta um retardo de esvaziamento gstrico,
considerada sempre com "estmago cheio". Poder ser necessrio SNG (sonda nasogstrica) precoce. As vsceras abdominais no 3 trimestre da gestao ficam deslocadas e
comprimidas, estando "parcialmente" protegidas pelo tero, que toma praticamente toda a
cavidade abdominal.
16.6. Aparelho Respiratrio
Freqncia e dinmica respiratrias no se alteram.
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De 0 a 5 minutos excelente.
De 5 a 10 minutos razovel.
De 10 a 15 minutos ruim.
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CAPTULO 21
QUEIMADURAS E EMERGNCIAS PRODUZIDAS POR FRIO AMBIENTAL
1.1. Epiderme
Camada mais externa, composta de vrias camadas de clulas destitudas de vasos sangneos. Sua espessura varia de acordo com a regio do corpo, sendo mais espessa em reas sujeitas a presso ou atrito, como a planta dos ps e palma das mos.
Impermevel gua, funciona como uma barreira protetora contra o meio ambiente. Esta
camada constantemente renovada pela descamao das clulas mais superficiais e gerao de novas na sua camada mais profunda.
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2. Queimaduras
As queimaduras so leses freqentes e a quarta causa de morte por trauma. Mesmo quando no levam a bito, as queimaduras severas produzem grande sofrimento fsico e requerem tratamento que dura meses, at anos. Seqelas fsicas e psicolgicas so
comuns. Pessoas de todas as faixas etrias esto sujeitas a queimaduras, mas as crianas so vtimas freqentes, muitas vezes por descuido dos pais ou responsveis. O atendimento definitivo aos grandes queimados deve ser feito preferencialmente em centros
especializados.
2.1. Classificao das Queimaduras
As queimaduras se classificam de acordo com a causa, profundidade, extenso, localizao e gravidade.
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Por eletricidade: geralmente as leses internas, no trajeto da corrente eltrica atravs do organismo, so extensas, enquanto as leses das reas de entrada
e sada da corrente eltrica na superfcie cutnea, pequenas. Essa particularidade
pode levar a erros na avaliao da queimadura, que costuma ser grave.
Por radiao: causadas por raios ultravioleta (UV), por raios-X ou por radiaes ionizantes. As leses por raios UV so as bem-conhecidas queimaduras solares, geralmente superficiais e de pouca gravidade. As queimaduras por radiaes
ionizantes, como os raios gama, so leses raras. Nesta situao, importante saber que a segurana da equipe pode estar em risco se houver exposio a substncias radioativas presentes no ambiente ou na vtima. Atender s ocorrncias
que envolvam substncias radioativas sempre sob orientao adequada e com a
devida proteo; no hesitar em pedir informaes e apoio Central.
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Fig. 21.9 - Porcentagem corporal conforme a regra dos nove, adulto e criana.
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Profundidade;
Queimaduras associadas a fraturas ou outras leses de partes moles Queimaduras das vias areas ou leso respiratria por inalao;
Queimaduras eltricas;
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Queimaduras faciais;
Diminuir a dor;
Diminuir a contaminao;
Freqentemente a dor causada pelas queimaduras severa e requer administrao de analgsicos endovenosos para seu alvio. Uma medida simples para o combate
dor, entretanto, um curativo corretamente realizado. Nas queimaduras de pequena extenso, podem ser utilizados curativos midos, frios, com soro fisiolgico, para alvio da
dor. O uso do soro fisiolgico recomendado para evitar a contaminao da ferida; na
sua ausncia, usar gua limpa. Nas queimaduras extensas, o uso de curativos midos, frios, pode levar a hipotermia, porque a pele queimada perde a capacidade de auxiliar na
regulao da temperatura corporal, ficando a vtima suscetvel perda de calor; quando
usados, no devem cobrir mais que 10% da superfcie corporal. Quando a extenso da
queimadura for muito grande, prefervel envolver ou cobrir a vtima com lenis limpos,
secos, em vez de tentar aplicar grandes curativos. Quando houver hemorragia associada,
usar curativos compressivos habituais. No remover roupas firmemente aderidas nem
romper bolhas. Os curativos devem ser espessos e firmes, mas no apertados.
3. Queimaduras Qumicas
As queimaduras qumicas ocorrem por contato da pele com substncias custicas.
Normalmente, as queimaduras por lcalis so mais graves que as causadas por cidos,
porque aqueles penetram mais profundamente nos tecidos.
O princpio bsico do tratamento consiste em irrigar a rea queimada para retirada
de toda substncia custica, que continua a reagir enquanto permanecer em contato com
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32 a 28 graus centgrados: cessam os tremores e diminui o nvel de conscincia; a vtima deixa de "lutar" contra o frio. H queda da presso arterial. O pulso
lento, e freqentemente, irregular, devendo ser palpados os pulsos centrais, porque os perifricos podem estar ausentes, devido vasoconstrio perifrica. Diminui a freqncia respiratria; as pupilas se dilatam, podendo ficar midriticas e fixas.
28 a 25 graus centgrados: queda ainda maior dos dados vitais; presso arterial bastante diminuda ou nem mensurvel, freqncia respiratria diminuda
para at um ou dois movimentos por minuto. A vtima pode estar em coma. Nessa
fase, movimentaes bruscas da vtima pela equipe de socorristas podem desencadear fibrilao ventricular e morte. A vtima pode estar "aparentemente morta" .
4.2.2. Tratamento
Segue o A-B-C-D-E. O princpio do tratamento consiste em prevenir perdas adicionais de calor, manusear cuidadosamente a vtima e transport-Ia sem demora ao hospital.
1) Manusear a vtima delicadamente devido ao risco de desencadear fibrilao
ventricular;
2) Colocar a vtima em ambiente aquecido;
3) Retirar roupas molhadas e agasalh-Ia com roupas secas ou cobertores;
4) Coloc-Ia em posio de choque se estiver hipotensa;
5) Infundir endovenosamente solues aquecidas a 39 graus centgrados e evitar solues frias; No dar bebidas alcolicas vtima;
6) Em caso de parada cardiopulmonar, manter a RCP por tempo prolongado. A
vtima hipotrmica suporta tempos maiores em parada cardiorrespiratria, s devendo ser declarada morta aps reaquecida, principalmente a criana.
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CAPTULO 22
LESES PRODUZIDAS POR ELETRICIDADE E RADIACO IONIZANTE
1. Conceitos Bsicos
A eletricidade uma forma de energia (corrente eltrica) que pode fluir entre dois
pontos, desde que entre eles exista uma diferena de potencial eltrico (voltagem ou tenso), ou seja, desde que um deles esteja mais carregado de energia eltrica que o outro.
A corrente eltrica flui com maior facilidade atravs de materiais especficos (condutores),
se houver um caminho completo para que se processe o fluxo (circuito). Se este interrompido em qualquer ponto por um material no-condutor (isolante), o fluxo da eletricidade no se processa. Por exemplo: o fluxo de eletricidade que alimenta um aparelho eletrodomstico s se processa quando o aparelho ligado, com o que se completa o circuito.
Se entre os dois pontos considerados no existir um condutor adequado, a corrente eltrica ainda assim poder fluir, desde que a tenso ou voltagem entre os dois pontos seja
muito grande. Por exemplo: o raio uma descarga eltrica que cruza o ar (embora este
seja um isolante), quando se estabelece grande diferena de carga eltrica entre duas nuvens ou entre uma nuvem e a terra.
So condutores a gua, a maioria dos metais e os seres vivos. Nestes, a condutividade varia de tecido para tecido, sendo to maior quanto maior o teor de gua tecidual.
Em outras palavras, maior no sangue, nos msculos e nos nervos que nos ossos e na
pele. Entretanto, a pele mida torna-se boa condutora.
So isolantes o ar seco, a madeira seca, os plsticos. A terra tem sempre carga
eltrica nula em relao a qualquer fonte de energia eltrica e, por isso, ela sempre funciona como um enorme receptor de corrente eltrica. Qualquer fonte de eletricidade tende a
se descarregar na terra, desde que com esta se estabelea um circuito. Exemplo: uma
pessoa pode tocar um cabo energizado, sem sofrer qualquer descarga eltrica, se estiver
de p sobre uma superfcie isolante. Se tocar o solo com o p, estabelecer com seu prprio corpo um circuito entre a fonte de eletricidade e a terra e sofrer a corrente eltrica
atravs de seu corpo.
A "afinidade" que a eletricidade tem pela terra explica o efeito protetor do aterramento de fontes de eletricidade: o fluxo de energia tende a se estabelecer pelo aterramento, poupando a pessoa de uma descarga s vezes fatal.
A terra molhada funciona como um condutor. Assim, quando vrias pessoas esto
trabalhando com uma fonte de energia eltrica em regio molhada pela chuva, um acidente envolvendo uma delas pode transferir a corrente eltrica s demais.
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Queimaduras
Parada cardiopulmonar
Fraturas
2.5.1. Queimaduras
2.5.1.1. Por arco voltaico
Podem ser observadas na superfcie corporal exposta a um arco voltaico (quando
um acidente estabelece uma voltagem to intensa que a corrente eltrica flui pelo prprio
ar, aquecendo-o e produzindo temperaturas de at dez mil graus centgrados). Ocorre
carbonizao da pele e dos tecidos subjacentes.
2.5.1.2. Por chama
O aquecimento produzido pelo arco voltaico chega a incendiar as roupas da vtima.
2.5.1.3. Por carbonizao direta
A corrente percorrendo os tecidos corporais promove seu aquecimento ao ponto de
coagulao e necrose. Observam-se reas de queimadura nos pontos de entrada e sada
da corrente eltrica, que podem ser pouco impressionantes. Entretanto, ao longo de todo
o trajeto da corrente, encontram-se tecidos necrosados, especialmente msculos e vasos
sangneos. A necrose de vasos leva a fenmenos trombticos nas reas irrigadas pelos
vasos necrosados (necroses a distncia do trajeto).
2.5.2. Fibrilao ventricular
Por leso cardaca direta.
2.5.3. Parada cardiopulmonar
Por leso dos centros vitais do bulbo do tronco enceflico.
2.5.4. Fraturas
Produzidas por espasmos musculares severos, quedas e colises da vtima arremessada contra anteparos rgidos.
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3. Atendimento
Garantir a prpria segurana e dos demais presentes na cena: no tocar na vtima
antes de se certificar de que o circuito j tenha sido interrompido. Desligar a chave geral
nos ambientes domiciliares e industriais. Chamar a companhia de energia eltrica nos acidentes em via pblica. Se as vtimas estiverem dentro de veculo em contato com um
cabo energizado, orient-Ias para que l permaneam at a chegada dos tcnicos da
companhia de energia eltrica. Se h risco real de incndio, desabamento ou exploso,
orient-Ias para saltar do veculo sem estabelecer contato simultneo com a terra.
Abordagem primria: garantir via area com controle cervical, porque pode haver
fratura de coluna. Iniciar e manter a RCP se forem constatadas parada cardaca ou fibrilao ventricular (os sinais so os mesmos: ausncia de pulso arterial). Instituir duas vias
venosas, porque a vtima pode evoluir para choque hipovolmico decorrente da perda rpida de lquidos para as reas de necrose tecidual e pelas superfcies queimadas.
Abordagem secundria: curativos estreis nas queimaduras, imobilizao dos
membros com fraturas suspeitas ou diagnosticadas.
Remoo para o hospital apropriado: este, conforme o caso, dever dispor de Unidade de Queimados e Unidade de Terapia Intensiva. A fibrilao ventricular tem que ser
tratada com desfibrilao, e a RCP prolongada, porque, embora a recuperao ocorra em
30 minutos na maioria dos casos, h registros de recuperao bem mais tardia, justificando a manuteno da RCP por pelo menos quatro horas. A reposio volmica com plasma dever ser iniciada precocemente, como preveno da insuficincia renal aguda, que
tende a se estabelecer secundariamente leso do prprio rim pela corrente eltrica, pela
hipotenso e pela eliminao urinria de substncias produzidas pela destruio de msculos (mioglobinria) e sangue (hemoglobinria). Os tecidos necrosados podero demandar debridamento cirrgico e as infeces diagnosticadas sero alvo de antibioticoterapia.
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7. Prognstico
Depende da dose, do tempo de exposio, da superfcie corporal irradiada, da idade da vtima, de caractersticas biolgicas individuais e outros fatores desconhecidos. Em
linhas gerais:
Dose maior que 10 Gy: morte em 100% dos casos, mesmo sob condies
teraputicas excelentes.
Dose maior que 2 e menor que 4 Gy: 50% das vtimas sobrevivem mesmo
sem tratamento; a maior parte sobrevive sob tratamento adequado.
Dose maior que 5 e menor que 10 Gy: alta mortalidade, mas muitos sobrevivem com terapia suportiva e transplante de medula ssea.
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CAPTULO 23
INTOXICAES EXGENAS, ENVENENAMENTOS E
ACIDENTES COM ANIMAIS PEONENTOS
1. Intoxicaes Exgenas
Venenos so substncias qumicas que podem causar dano ao organismo.
Os envenenamentos so, na sua maioria, acidentais, mas resultam tambm de tentativas de suicdio e, mais raramente, de homicdio.
No existem muitos antdotos (antagonistas especficos dos venenos) eficazes,
sendo muito importante identificar a substncia responsvel pelo envenenamento o mais
breve possvel. Caso isso no seja possvel no incio, posteriormente devem ser feitas
tentativas de obter informaes (e/ou amostras) da substncia e das circunstncias em
que ocorreu o envenenamento.
Um veneno pode penetrar no organismo por diversos meios ou vias de administrao, a saber:
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Intoxicaes Exgenas
Se o veneno for ingerido e a vtima estiver consciente e alerta, d-lhe dois ou trs
copos de gua para beber, com a finalidade de diluir o veneno. Se a ingesto ocorreu h
menos de quatro horas, induza o vmito. Cuidado: em alguns casos, isso no deve ser
feito, como na ingesto de derivados de petrleo (gasolina, querosene etc.), de corrosivos, como soda custica, e quando a vtima est sonolenta ou comatosa.
Nos casos indicados, a mese (vmito) pode ser obtida pela estimulao cuidadosa da retrofaringe com o dedo ou cabo rombo de colher, aps ingesto de um ou dois copos de gua.
Existem medicamentos emetizantes, entre os quais o mais comum o Xarope de
Ipeca, eficaz e praticamente atxico, embora no deva ser utilizado em crianas menores
de 2 anos, em gestantes e cardiopatas.
Adultos - 30 ml;
Alteraes da conscincia;
Convulses;
Choque;
Distenso abdominal;
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Vmitos;
Dor abdominal;
2.1. Sintomas
Inicialmente, dor de cabea, nusea, vmitos, coriza.
Posteriormente, distrbios visuais, confuso mental, sncope (desmaio), tremores,
coma, disfuno cardiopulmonar e morte.
2.2. Tratamento
Medidas de suporte e oxignio a 100%, iniciados mesmo que haja apenas suspeita
de intoxicao por CO.
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Intoxicaes Exgenas
3.1. Sinais e sintomas
A intoxicao por esse grupo de drogas revela sintomatologia semelhante. A vtima
apresenta-se sonolenta, confusa e desorientada, agressiva ou comatosa; pulso lento,
presso arterial baixa, reflexos diminudos ou ausentes, pele em geral plida e seca e pupilas reagindo lentamente luz.
Durante o atendimento, fale com a vtima, procure mant-Ia acordada, reavalie-a
com freqncia e esteja atento para a hipoventilao e os vmitos, pois ela, por ter os reflexos diminudos, est mais propensa a fazer broncoaspirao.
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Bothrops;
Crotalus; e
Micrurus.
Medidas gerais:
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Intoxicaes Exgenas
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Intoxicaes Exgenas
6.2. Aranha Armadeira (Phoneutria)
Muito agressiva, encontrada em bananeiras, folhagens, entre madeiras e pedras
empilhadas e no interior das residncias.
Tem colorao marrom escura com manchas
claras e atingem 12 cm de dimetro.
Nos acidentes com as armadeiras,
predominam as manifestaes locais. A dor
imediata e em geral intensa, podendo irradiar
para a raiz do membro acometido. Ocorrem
edema, eritema, parestesia e sudorese no lo- Fig 23.6 Armadeira..
cal da picada, onde podem ser encontradas duas marcas em forma de pontos. Especialmente em crianas, registram-se sudorese, nuseas, vmitos, hipotenso e choque.
Tratamento suportivo e sintomtico; nos casos mais graves, est indicada a soroterapia especfica.
Tratamento: analgsico.
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Tratamento:
anti-histamnico
via oral, se necessrio.
Tratamento
nenhum.
especfico:
Fig 23.8 Caranguejeira.
7. Escorpies
Pouco agressivos, os escorpies tm hbitos noturnos. Encontram-se em pilhas de
madeira, cercas, sob pedras e nas residncias.
Existem diversas espcies, mas somente o
gnero Tityus tem interesse mdico. Os escorpies picam com a cauda, medem de 6 a
8 em, tm hbitos noturnos, escondendose
durante o dia sob cascas de rvores, pedras,
troncos, dentro de residncias etc. Fig. 9 Escorpio amarelo (Tityus serrulatus).
A vtima apresenta dor local de intensidade varivel (pode chegar a insuportvel),
em queimao ou agulhada e com irradiao;
pode ocorrer sudorese e piloereo no local. Fig 23.9 Escorpio Amarelo.
Manifestaes sistmicas: lacrimejamento, sudorese, tremores, espasmos musculares, priapismo, pulso lento e hipotenso. Podem ocorrer arritmias cardacas, edema
agudo de pulmo e choque.
O tratamento inclui medidas gerais e soroterapia especfica.
8. Insetos
As lagartas (Lonomia), tambm chamadas de taturanas, so larvas de mariposas,
medem de 6 a 7 em e possuem o corpo revestido de espinhos urticantes que contm poderosa toxina. Sua cor marrom-esverdeada ou marrom-amarelada, com listras longitudinais castanho-escuras.
Tambm conhecidas como lagartas de fogo e oruga, vivem durante o dia agrupadas nos troncos de rvores, onde causam acidentes pelo contato com seus espinhos.
A vtima pode apresentar dor local em queimao, seguida de vermelhido e edema.
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Intoxicaes Exgenas
A seguir surgem, cefalia, nuseas e vmitos, artralgias. Aps 8 a 72 horas, podem
surgir manifestaes hemorrgicas, como manchas pelo corpo, sangramentos gengivais,
pelo nariz, pela urina e por ferimentos recentes; os casos mais graves podem evoluir para
insuficincia renal e morte.
O soro especfico ainda no est disponvel.
Tratamento suportivo e sintomtico; no local, aplique compressas frias de soluo
fisiolgica.
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CAPTULO 24
EMERGNCIAS PISIQUITRICAS
1. Introduo
Freqentemente, o socorrista enfrenta situaes em que, alm da responsabilidade
de aplicar as tcnicas de abordagem e atendimento corretas vtima, se v forado a restabelecer o equilbrio emocional e social das pessoas envolvidas no incidente. Denominamos interveno em crises a ateno especial dispensada pela equipe de socorro vtima, a familiares, amigos ou outros espectadores na cena da ocorrncia, que se encontrem em estado de crise.
Definimos crise como a incapacidade do indivduo em lidar com o estresse por
meio de mecanismos habituais. Quando se defronta com um problema novo ou insuportavelmente angustiante, responde com um temporrio estado de desequilbrio emocional.
As reaes aos diversos agentes estressores dependem da capacidade emocional e fsica, varivel em cada indivduo.
Assim definido, considera-se a crise uma situao de emergncia, em que a pessoa pe em risco sua prpria vida, a de outras pessoas e at a da equipe de socorro, em
funo da desorganizao sbita ou rpida da capacidade de controlar seu prprio comportamento.
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Emergncias Psiquitricas
psiquitrico pode estar associado a reaes txicas medicamentosas, a uso ou abuso de
drogas e lcool e a doenas orgnicas.
3. Fases da Crise
Nas trs primeiras fases, o indviduo perde o contato com a parte adulta da sua
personalidade, com tendncia a apresentar um comportamento imprevisvel. Com abordagem conveniente, pode-se conseguir a reverso da crise. Retomando a realidade, a vergonha e o constrangimento exigem das equipes de apoio e socorro capacidade para
tranqilizar a vitima de modo a que ela se recupere de forma mais rpida e segura.
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Emergncias Psiquitricas
Conforme orientaes mdicas, informe claramente a vtima sobre o que ser feito
para ajud-la a sair da crise; assim ela se torna mais cooperativa. Mantenha contato verbal continuamente.
Caso tenha que se afastar por algum momento, solicite a algum colega que permanea junto a ela. Como regra geral, no a deixe sozinha nem por um instante.
No caso em que no obtiver o controle da situao pela interveno verbal, pode
ser necessria a conteno fsica. Para isso, solicitar o apoio de outras pessoas da equipe ou espectadores que demonstrem preparo para colaborar. Se possvel, promova a
conteno conhecida por grupo de oito , isto , oito pessoas imobilizam suavemente o
paciente, contendo-o dois a dois em nvel de cabea, ombro, quadril e pernas. Lembre-se
de manter contato verbal contnuo com a vtima durante a conteno, tentando acalm-la,
informando que a medida tomada se destina a proteg-la.
Transporte a vtima para o tratamento definitivo, conforme orientao mdica, e forma mais tranqila possvel. No ligar a sirene, pois pode aumentar-lhe a ansiedade e o
medo. Todos os pacientes violentos e os suicidas devem ser hospitalizados, mesmo que
a crise parea ter sido controlada.
Avaliar o risco de suicido de vtima numa emergncia tarefa difcil. Toda tentativa
de suicdio deve ser tratada com seriedade.
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CAPTULO 25
EMERGNCIAS CLNICAS
1. Introduo
Este captulo expe noes bsicas sobre algumas situaes clnicas que mais
freqentemente podem ser encontradas na prtica dos socorristas.
2. Doenas Cardiovasculares
As doenas cardiovasculares ocupam a primeira causa geral de mortalidade em
nosso meio. Mais de 250.000 brasileiros morrem por ano em decorrncia principalmente
do infarto agudo do miocrdio (IAM). Cinqenta por cento das vtimas morrem antes de
chegar ao hospital, nas primeiras duas horas aps o incio dos sintomas. Assim, a morte
sbita por ataque cardaco (PCR parada cardiorrespiratria) a emergncia clnica mais
importante nos dias de hoje.
No raro, o socorrista se depara com vtima de trauma que desencadeou quadro
de insuficincia coronariana (angina ou IAM) durante o atendimento, ou atende caso de
PCR de causa clnica. fundamental saber identificar sinais e sintomas que possa, sugerir uma situao de emergncia clnica e as medidas a serem tomadas.
2.1. Doena Coronariana
O corao tem seus prprios vasos sangneos para suprir a intimidade do msculo cardaco de O2 e nutrientes e remover CO2 e outros detritos. o sistema coronariano
(artrias e veias coronrias). Denominamos o msculo cardaco de miocrdio. Para que o
miocrdio desempenhe de forma eficiente sua funo de bomba, fundamental que o
sangue oxigenado alcance a intimidade do seu tecido.
Quando as artrias coronarianas esto prejudicadas na sua funo de transportar
sangue, o suprimento de O2 para o miocrdio reduzido; como conseqncia, sua funo de bomba estar comprometida.
Ao processo lento e gradual de ocluso dos vasos sangneos chamamos aterosclerose (causa mais freqente de angina). Na fase inicial da aterosclerose, ocorre deposio de gordura na parede dos vasos, estreitando sua luz. Conforme o tempo passa, um
depsito de clcio vai endurecendo a parede do vaso, e o fluxo de sangue no vaso fica reduzido. A irregularidade da superfcie provoca adeso de plaquetas circulantes formando
um trombo. Este pode alcanar tamanho tal que oclui completamente a luz do vaso, ou
quebrar-se e transformar-se em mbolo (trombo circulante), que causa a obstruo do
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Emergncias Clnicas
vaso mais frente. Quando isso ocorre, os tecidos que dependem desse fluxo de sangue,
privados de oxignio, acabam morrendo. Quando esse processo ocorre nas artrias coronrias, chamamos de doena coronria, que se resume no baixo suprimento de sangue
ao miocrdio. Inclui a angina de peito e o infarto agudo do miocrdio.
2.2. Angina de Peito
Situaes de estresse emocional ou esforo fsico fazem com que o corao trabalhe mais, exigindo maior fluxo de sangue pelas artrias coronrias para suprir o msculo
cardaco. Quando as artrias coronrias se estreitam pela aterosclerose, no so capazes
de suprir o aumento da demanda de sangue pelo msculo cardaco. O miocrdio, privado
de oxignio, faz o paciente sentir dor. a angina pectoris ou dor no peito.
2.3. Sinais e Sintomas
Dor torcica retroesternal ou precordial (s vezes, desconforto), desencadeada por esforo fsico, estresse, refeio volumosa ou exposio a temperaturas
muito frias.
A dor pode irradiar-se para membros superiores, ombros, mandbula e poro superior do abdome. Raramente ultrapassa dois a cinco minutos, desaparecendo com repouso e uso de vasodilatador sublingual.
Se houver necessidade de transporta-lo, faze-lo sem sirene, devagar e monitorando sinais vitais e se possvel monitorizao cardaca.
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Falta de ar;
co.
3.2. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar
Administrar oxignio;
Monitorizao cardaca;
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Emergncias Clnicas
4. Dispinia
O termo dispinia significa respirao difcil. No uma doena primria, mas surge como conseqncia de condies ambientais, trauma e doenas clnicas, como, por
exemplo, obstruo das vias areas por corpo estranho, doenas pulmonares (bronquite
crnica e enfisema), condies cardacas, reaes alrgicas, pneumotrax, asma brnquica, etc.
Em qualquer das situaes em que algo impea o fluxo de ar pelas vias areas, o
paciente aumenta a freqncia e a profundidade da respirao. A dificuldade em suprir de
oxignio a circulao pulmonar desencadeia hipxia. Logo, o paciente pode estar ciantico, forando os msculos de pescoo, trax e abdome (em criana observa-se batimento
da asa do nariz). Conforme haja agravamento do quadro, o paciente desenvolve parada
respiratria ou apnia, inconscincia e parada cardaca.
4.1. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar
Quando no se trata de trauma, pode ser difcil para o socorrista identificar a causa
exata do problema. Informe-se junto ao paciente, famlia e observe o ambiente ao redor.
Medicamentos utilizados so bons indcios para definir a causa. Repassar de imediato as
informaes ao mdico.
5. Sncope ou Desmaio
Caracteriza-se por qualquer tipo de perda de conscincia de curta durao que no
necessite manobras especficas para a recuperao. O termo lipotimia tem sido utilizado
para designar episdio de perda incompleta de conscincia. A causa fundamental da sncope a diminuio da atividade cerebral, podendo ser classificada em :
5.1. Sncope Vasognica
Mais freqente, acontece devido queda sbita da PA, por causa emocional, dor
sbita, esforo fsico, ambiente lotado, cena de sangue, calor excessivo, etc.
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Se estiver em local mal ventilado ou ambientes lotados, providenciar a remoo para outro mais apropriado.
6. Coma
As alteraes do nvel de conscincia variam de uma confuso mental at coma
profundo. Na prtica, til classificar em subcategorias pacientes com alterao do nvel
de conscincia de acordo com o estgio em que ele se encontre, sendo importante registrar as respostas do paciente aos vrios estmulos realizados. As subcategorias de alterao do nvel de conscincia so:
Confuso incapacidade de manter uma linha de pensamento ou ao coerente com desorientao no tempo e no espao.
Estupor dificuldade de despertar, resposta incompleta aos estmulos dolorosos e verbais. Com respostas motoras adequadas.
Coma superficial respostas motoras desorganizadas aos estmulos dolorosos, no apresenta resposta de despertar.
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Emergncias Clnicas
As principais causas de alterao de conscincia so divididas em :
Primrias do crebro
Trauma;
Neoplasias;
Convulses.
Sistmicas ou secundrias
etc.);
Encefalopatias hipxicas (insuficincia cardaca congestiva, doena pulmonar obstrutiva, etc.);
Estados carenciais.
No atendimento a uma vtima inconsciente o socorrista deve proceder de forma ordenada e sistemtica monitorando os sinais vitais no sentido de impedir a progresso da
leso neurolgica.
Colher uma histria rpida doenas prvias, medicaes, alcoolismo, uso
de drogas, trauma, etc.
Sinais vitais:
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Trasporte imediatamente, de forma cuidadosa, ao hospital previamente avisado da chegada da vtima. Se no houver evidncia de trauma, transportar a vtima em decbito lateral.
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Emergncias Clnicas
7.4. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar
Mant-lo aquecido;
Administrar O2;
Transportar ao hospital.
8. Crise Convulsiva
A convulso uma desordem cerebral. Durante breve perodo de tempo, o crebro
deixa de funcionar normalmente e passa a enviar estmulos desordenados ao resto do
corpo, iniciando as crises convulsivas, tambm conhecidas por ataques.
A convulso um sintoma comum em uma populao em geral e em pases em
desenvolvimento pode chegar a 50 casos a cada 1.000 habitantes.
Ela mais comum na infncia, quando maior a vulnerabilidade a infeces do
sistema nervoso central (meningite), acidentes (traumatismos do crnio) e doenas como
sarampo, varicela e caxumba, cujas complicaes podem causar crises epilticas.
Traumatismo cranioenceflico, infeces, parasitoses (principalmente neurocisticercose), mal formaes e tumores cerebrais e abuso de drogas e lcool so as causas mais
comuns de convulso em adultos.
Quando a vtima apresenta crises convulsivas repetidas ao longo de sua vida caracteriza-se ento uma doena denominada epilepsia, que no contagiosa.
s vezes, a pessoa com epilepsia perde a conscincia, mas outras experimenta
apenas pequenos movimentos corporais ou sentimentos estranhos. Se as alteraes epilticas ficam restritas a uma parte do crebro, a crise chama-se parcial; se o crebro inteiro est envolvido, chama-se generalizada.
8.1. Manifestaes Clnicas
Existem vrias formas de manifestaes clnicas das crises convulsivas e a mais
importante no aspecto de atendimento de emergncia so as crises generalizadas tnicoclnicas.
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Afrouxar gravata ou colarinho de camisa, deixando o pescoo livre de qualquer coisa que o incomode;
Girar-lhe a cabea para o lado. Visando a que a saliva no dificulte sua respirao desde que no haja qualquer suspeita de trauma raquimedylar;
No introduzir nada pela boca, no prender sua lngua com colher ou outro
objeto (no existe perigo algum de o paciente engolir a prpria lngua);
No o agarre na tentativa de mant-lo quieto. No se oponha aos seus movimentos apenas o proteja de traumatismos.
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Emergncias Clnicas
8.3. Falsas Crises e Crises Provocadas por Modificaes Fisiolgias
Todas as pessoas podem apresentar crises que se assemelham s descritas anteriormente mas que no tm nada a ver com convulses.
O socorrista deve estar atento a essas pseudocrises que tm uma origem em alteraes emocionais e so desencadeadas por um desejo consciente ou inconsciente de
mais ateno e cuidados. Quando se analisa com cuidado o passado recente e remoto
dessas pessoas (incluindo crianas), freqentemente existe histria de abuso, negligncia
ou conflitos muito intensos nas relaes interpessoais. Muitas vezes, essas falsas crises
so muito parecidas com crises verdadeiramente epilpticas e necessrio o atendimento por um especialista para fazer um diagnstico certeiro.
9. Diabetes Mellitus
Todas as clulas do organismo necessitam de glicose (acar) para a produo de
energia. A circulao sangnea distribui esse acar para as clulas, entretanto, para que
possa entrar no interior da clula necessria a presena de insulina.
A insulina um hormnio produzido pelo pncreas cuja principal funo permitir a
entrada de glicose na clula. Caso este hormnio esteja ausente, a glicose se acumula na
circulao e a clula sem seu combustvel, rapidamente sofre danos irreversveis. As clulas do sistema nervoso (neurnios) so muito sensveis falta de glicose e as primeiras
a sofrer danos com sua ausncia.
9.1. Definio
Diabete uma doena de evoluo crnica em que o organismo incapaz de utilizar a glicose para produo de energia por diminuio ou ausncia de insulina. Sem a insulina, a glicose no entra na clula, se acumulando na circulao e, como conseqncia,
ocorre um aumento do volume urinrio na tentativa de eliminar o excesso de acar da
corrente sangnea. Esta reao a principal responsvel pelos sintomas principais do diabete, a saber: polidipsia (sede intensa), poliria (aumento do volume de urina) e fadiga
facial com diminuio de capacidade de trabalho.
Entre as complicaes do diabete, a acidose, o coma diabtico e a hipoglicemiachoque insulnico constituem as mais graves, requerendo tratamento imediato e geralmente caracterizam o descontrole da doena em sua expresso mxima.
9.2. Acidose e Coma Diabtico
Uma vs que a clula no pode utilizar a glicose para produo de energia, ela
busca outra fonte de energia a gordura. Entretanto, esta no to eficiente quanto a glicose, alm de produzir resduos cidos. Essa situao de acidose orgnica, caso no corrigida de imediato, leva ao coma diabtico situao grave que necessita de atendimento
de emergncia.
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se portador de diabete;
condies alimentares;
uso de lcool;
Administrar oxignio.
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Emergncias Clnicas
Administre oxignio;
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CAPTULO 26
ROTINAS OPERACIONAIS
1. Introduo
De acordo com a Resoluo nmero 1451/95 do Conselho Federal de Medicina, de
10/03/95, publicada no D.O.U. de 17/03/95, conceitua-se emergncia como a constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem em risco iminente de vida ou
sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato.
O risco iminente de vida na vtima de trauma representa a prioridade mxima de
atendimento pelo SIATE. Subsidiado pelos elementos da triagem, desta forma o COBOM
deve identificar a presena desse risco, decidindo quais recursos sero necessrios e
adequados ao seu atendimento. Existem casos, no mbito do trauma, em que a vida no
est imediatamente ameaada, porm a vtima apresenta leses ou situaes que, se deixadas sem tratamento ou forem manejadas de forma inadequada, podem redundar em
agravamento e estabelecimento de seqelas definitivas, ou mesmo resultar em morte.
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Rotinas Operacionais
Leses por arma branca: Leses provocadas por objetos cortantes e/ou
perfurantes - faca, navalha, punhal ou similares.
Agresses: Ferimentos causados pela ao de animal ou pessoa sobre outrem, neste ltimo caso, com objeto contundente ou a prpria fora fsica.
micas.
Soterramento / desabamento: Acidente causado por deslizamento de terra
ou desabamento de materiais sobre a vtima.
A Rotina Operacional iniciar com a primeira fase da ocorrncia que o aviso onde
se desencadear inmeras situaes pertinentes ao atendimento pr-hospitalar desde o
sinistro ocorrido at o desfecho com a entrega da vitima no ambiente hospitalar para os
cuidados que se fizerem necessrios para a manuteno da vida do paciente em questo
e regresso ao Posto de Bombeiros de origem.
Desta forma a Rotina Operacional desencadear da seguinte forma:
1) Aviso da Ocorrncia;
2) Triagem Mdica;
3) Acionamento da Viatura;
4) Deslocamento da Guarnio de Socorro;
5) Chegada ao Local do Acidente;
6) Repasse de Informaes da Ocorrncia;
7) Atendimento;
8) Encaminhamento ao Hospital;
9) Retorno ao Quartel.
3. Procedimentos e Funes
3.1. Aviso da Ocorrncia
A solicitao se d atravs de uma das fases do atendimento de ocorrncia que o
aviso da ocorrncia. Tal solicitao efetuada atravs do telefone de emergncia 193,
para a Central de Emergncia do Corpo de Bombeiros, onde a ocorrncia inserida no
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A natureza da ocorrncia;
A localizao da ocorrncia, anotando o endereo preciso, pontos de referncia, sentido da pista se a ocorrncia for em rodovia, presena de fogo, vazamento de combustvel ou indcios de crime.
Rotinas Operacionais
4) De acordo com as respostas obtidas do solicitante, solicitar o tipo de socorro
a ser despachado pelo Chefe de Operaes BM.
5) Identificar, em cada tipo de ocorrncia, as situaes que possam demandar
interveno mdica in loco (mdico de rea).
6) Orientar o solicitante quanto s aes simples que possam ser tomadas enquanto aguarda a chegada de socorro, em relao ao isolamento do local, mobilizao ou no da vtima e procedimentos bsicos para liberao de vias areas e
controle de hemorragias.
7) Caso a ocorrncia no se configure como evento afeto ao SIATE, orientar
adequadamente o solicitante, sugerindo alternativas que possam suprir sua demanda de atendimento mdico.
3.2.1. Quesitos para Triagem Mdica
Durante a Triagem Mdica o Mdico Regulador do SIATE dever considerar os tipos de ocorrncias e suas caractersticas, conforme abaixo relacionadas:
3.2.1.1. Acidente de Trnsito
1) Tipo de acidente? (coliso, atropelamento, capotamento).
2) Nmero de vtimas? Sexo? Idade aproximada?
3) Vtima acordada ou no?
4) Vtima falando? Se no, como est a respirao?
5) Vtima presa nas ferragens?
6) Vtima ejetada do veculo?
7) Morte de algum dos ocupantes do veculo?
8) Leses aparentes? Regio do corpo? Presena de hemorragia?
9) Tempo decorrido entre o acidente e o chamado?
3.2.1.2. Quedas
1) Tipo de queda? (do mesmo nvel, de nvel diferente, altura da queda, superfcie sobra a qual caiu)
2) Nmero de vtimas? Sexo? Idade aproximada?
3) Vtima acordada ou no?
4) Vtima falando? Se no, como est a respirao
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Rotinas Operacionais
3.2.1.6. Desabamento / Soterramento
1) Tipo de material precipitado sobre a vtima? Quantidade aproximada?
2) Nmero de vtimas? Sexo? Idade aproximada?
3) Vtima consciente ou no?
4) Vtima falando? Se no, como est a respirao?
5) Leses aparentes? Regies do corpo atingidas? Presena de hemorragia?
6) Tempo decorrido entre o acidente e o chamado?
3.2.1.7. Outros Traumatismos
1) Tipo de traumatismo?
2) Nmero de vtimas? Sexo? Idade aproximada?
3) Vtima acordada ou no?
4) Vtima falando? Se no, como est a respirao?
5) Leses aparentes? Regies do corpo atingidas? Presena de hemorragia?
6) Tempo decorrido entre o acidente e o chamado?
3.2.2. Triagem Mdica na Cena do Acidente
Na cena do acidente, a prioridade de atendimento s vtimas se estabelece de
acordo com os seguintes critrios:
Quando o nmero de vtimas e a gravidade de suas leses NO EXCEDEREM a capacidade tcnica de atendimento do Mdico de rea, a prioridade de
atendimento ser daquelas vtimas que estiverem sob risco imediato de vida ou politraumatizadas.
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Vtima inconsciente;
Ferimento por arma branca ou de fogo atingindo cabea, pescoo, face, trax, abdome, ou com sangramento importante;
2) Aps a chegada dos Socorristas ao local da ocorrncia, e recebidas s primeiras informaes sobre a situao, os achados a seguir determinam a necessidade de atendimento mdico no local da ocorrncia:
Solicitao do Socorrista, em virtude de suas dificuldades tcnicas no atendimento vtima;
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Rotinas Operacionais
Vtima com presso sistlica abaixo de 100 mmHg., com evidncias de hipoperfuso perifrica;.
Cdigo 03 Deslocamento Administrativo com sinais luminosos e sem sonoros, mas em prontido para qualquer acionamento pelo COBOM.
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A natureza da ocorrncia;
O nmero de vtimas;
Em ocorrncias envolvendo equipes de salvamento e de apoio, Cabe ao Oficial de Socorro ou o Militar de Maior Posto (Chefe de Guarnio) o controle operacional das aes no local do sinistro. O Mdico de rea deve reportar-se ao Oficial
ou Chefe de Guarnio e seguir suas orientaes no que diz respeito s formas de
acesso vtima, sua segurana e a dos Socorristas.
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Rotinas Operacionais
Cdigo 2:
Vtima consciente, com fratura, aberta ou fechada, exceto fratura de fmur,
quadril ou coluna associada a outra leso; ou
Vtima consciente, com ferimento em crnio, face, trax, abdome ou extremidades, exceto coxa.
Cdigo 3:
Cdigo 4:
Vtima em bito.
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Acidentes automobilsticos:
Deformidade do volante;
Direo do impacto;
Deformidades do veculo;
Ejeo de ocupantes.
Quedas:
Altura da queda;
Ferimentos penetrantes:
Calibre/velocidade do projtil.
Queimaduras:
Ambiente aberto/confinado;
Substncias/materiais queimados;
Leses associadas.
Condies ambientais:
2) Se possvel, investigar:
Histria pregressa;
Medicamentos em uso;
Alergias;
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Rotinas Operacionais
ltima refeio;
Uso de lcool/drogas.
O Mdico regulador do SIATE dever orientar os Socorristas quanto aos procedimentos assistenciais adequados para cada vtima.
Quando a comunicao via rdio estiver impossibilitada, os Socorristas obedecero
fielmente ao protocolo assistencial estabelecido.
O Mdico regulador do SIATE dever informar aos Socorristas o hospital para o
qual dever ser transportada a vtima.
3.7.1. Presena de Mdicos No Pertencentes ao Sistema
A presena de mdicos que no os plantonistas do SIATE interessados em intervir
no atendimento vtima ser imediatamente comunicada pelos Socorristas ao Mdico regulador do SIATE. Ambos os mdicos devem manter contato via rdio para a troca de informaes relativas situao da vtima. O Coordenador Mdico deve orientar o colega
quanto aos procedimentos operacionais e assistenciais previstos neste Protocolo. O mdico presente no local deve observar as Orientaes do Mdico regulador do SIATE quanto
aos procedimentos assistenciais e o destino a ser dado vtima. O Socorrista dever solicitar para que o mdico presente no local poder registrar sua interveno no verso da
RAS, identificando-se adequadamente e assinando o documento.
3.7.2. Ocorrncias Envolvendo Equipes de Salvamento do CB
As ocorrncias que suscitarem o despacho de equipes de salvamento do Corpo de
Bombeiros, como retirada de vtima presa em ferragem, ocorrncia em local de difcil
acesso, salvamentos em altura, incndios e salvamento aquticos sero acompanhados
por Guarnies de Salvamentos comandadas por um Oficial ou Praa chefe de Guarnio
do Corpo de Bombeiros.
Cabe ao Oficial ou o Chefe de Guarnio o controle operacional das aes de salvamento. O Mdico do SIATE deve reportar-se ao Comandante do Socorro e seguir suas
orientaes no que diz respeito s formas de acesso vtima, sua segurana e a dos
Socorristas.
Cabe ao Mdico de rea o controle assistencial das aes de salvamento. O Oficial
deve reportar-se ao Mdico do SIATE e seguir suas orientaes no que diz respeito forma de abordagem da vtima a aos procedimentos assistenciais a serem adotados.
Os Socorristas devero comunicar ao Mdico regulador do SIATE as condies da
vtima no local da ocorrncia, conforme os procedimentos de comunicao vigentes.
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Alteraes de comportamento que indiquem que a vtima se encontra prejudicada em sua capacidade de deciso: alteraes do nvel de conscincia, intoxicao etlica ou por droga.
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Rotinas Operacionais
3.7.6. Estabilizao
A estabilizao uma das fases do Atendimento em que o Socorrista j efetuou o
servio pr-hospitalar, comunicou repassando os dados da vitima ao Mdico regulador do
SIATE o qual j determinou o hospital apropriado e a vtima esta pronta para transporte.
Considera-se estabilizada e pronta para transporte vtima que:
Segundo critrio de suporte bsico de vida, j tiver recebido os cuidados providos
pelos Socorristas, em relao permeabilidade das vias areas, controle de hemorragias
e imobilizao de fraturas.
Segundo critrio de suporte avanado de vida, j tiver recebido os cuidados avanados providos pelo Mdico de rea, em relao permeabilidade das vias areas, assistncia ventilatria, reposio inicial de fluidos e administrao de medicao de urgncia,
alm do controle de hemorragias e imobilizao de fraturas.
3.8. Encaminhamento ao Hospital
Depois do atendimento no local da ocorrncia, j com a vitima estabilizada a Guarnio de Socorristas dever entrar em contato com a Central de Regulao para solicitar
o Hospital a ser encaminhado a vitima e aps ser dado esta informao avisar o deslocamento a Central de Operaes BM da viatura ao hospital de referncia.
O Mdico regulador do SIATE, provido das informaes acerca da vtima e das
condies de atendimento dos hospitais de referncia, dever determinar aos Socorristas
o destino da vtima. Todas as vitimas devero ser encaminhados aos Prontos Socorros
Pblicos conveniados com o SUS.
O transporte somente ter incio aps a estabilizao da vtima e sua fixao adequada na ambulncia, salvo se houver orientao contrria do Mdico regulador do SIATE ou do Mdico de rea do SIATE presente no local.
Durante o deslocamento, o Coordenador Mdico poder solicitar aos Socorristas
dados adicionais sobre a estabilidade da vtima.
Na chegada ao hospital a Guarnio deve conduzir a vitima at a entrada do PS,
repassar esta vtima ao Mdico Emergencista do PS, colocando o mesmo a par de todos
os procedimentos estabelecidos para manuteno desta vitima apresentar os sintomas e
leses apresentadas durante o atendimento, citar a cinemtica do trauma e repassar os
pertences recolhidos na cena do acidente bem como solicitar ao Mdico a assinatura com
o CRM da RAS, a partir de ento a guarnio esta liberada para atendimento de outra
ocorrncia caso isto seja possvel em condies de higiene aceitveis.
3.8.1. Vtima em bito Durante o Transporte
O Mdico regulador do SIATE dever ser cientificado se houver bito da vtima durante o transporte. O destino do corpo ser determinado pelo Coordenado Mdico.
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Abastecimento.
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CAPTULO 27
PREPARO DE MEDICAMENTOS E BIOSSEGURANA
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Esparadrapo;
1.6. Mtodo
1) Abrir o equipo e o frasco de soluo, que dever ser sempre lmpida. - Introduzir o equipo no frasco, cuidando sempre para no contamin-los;
2) Retirar o ar, deixando o lquido escorrer pelo equipo at que todas as bolhas
tenham sido eliminadas, e pinar o equipo com um dispositivo apropriado.
3) Abrir o dispositivo de puno venosa (agulha, "abocath" etc.) e fornec-lo
pessoa que vai punar a veia, sem contamin-lo.
4) Fornecer esparadrapo para fixar o dispositivo de puno.
5) Conectar o equipo no dispositivo de infuso, retirando as tampas protetoras
de ambos.
6) Pendurar o frasco de soluo.
7) Graduar o nmero de gotas, conforme orientao mdica.
8) Registrar o nmero de frascos e o tipo de soluo administrada.
9) Em caso de crianas ou vtimas inconscientes ou agitadas, imobilizar o
membro para garantir a manuteno da via venosa.
10) Se algum medicamento deve ser acrescido soluo, prepar-lo em seringa com agulha e, atravs desta, injet-lo no prprio frasco.
2. Controle de Infeco
Infeco hospitalar um dos maiores problemas de sade pblica em todo o mundo; de importncia humana, social e econmica, est relacionada morbidade e mortalidade em geral.
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Para tornar o meio sptico em meio assptico so necessrias a limpeza, a desinfeco ou a esterilizao dos artigos.
Assepsia: consiste na utilizao de procedimentos para impedir a chegada de microorganismos patognicos a um meio assptico.
Limpeza: consiste na remoo de sujidade visvel nos artigos por ao mecnica e
conseqente retirada de carga microbiana. Estudos comprovam que a matria orgnica
capaz de diminuir a atividade dos desinfetantes; assim, os artigos devem estar limpos e
secos antes de submetidos aos desinfetantes ou ao processo de esterilizao.
Desinfeco: processo de destruio de microorganismos patognicos ou no, na
forma vegetativa (no-esporulada), de artigos semi-crticos, pelo uso de meios fsicos e
qumicos.
Esterilizao: completa eliminao ou destruio de todas as formas de vida microbiana, por processos fsicos ou qumicos.
Detergentes: considerados agentes tensoativos, so produtos qumicos utilizados
na limpeza.
Germicidas: substncias ou produtos capazes de destruir indiscriminada ou seletivamente microorganismos temperatura ambiente.
Desinfetantes: substncias qumicas capazes de destruir todas as formas vegetativas de bactrias, fungos e vrus.
Anti-spticos: germicidas qumicos formulados para a utilizao em pele e tecidos.
2.4. Processamento dos Artigos
Recomenda-se que todo processamento de artigos seja centralizado por motivos
de custo, eficincia de operacionalizao, facilidade de manuteno do padro de qualidade e aumento do tempo de vida til.
O manuseio de artigos requer que cada procedimento seja acompanhado da indicao do equipamento de proteo individual (EPI) especfico, em relao natureza do
risco a que o pessoal se expe.
Independentemente do processo a ser submetido, considera-se todo artigo "contaminado", sem levar em conta o grau de sujidade presente.
- 342 -
Frico mecnica com gua, sabo, com auxlio de escova, pano, esponja;
2.4.2. Descontaminao
A descontaminao de artigos (diminuio de carga bacteriana) poder ser feita
por meio de uma das seguintes alternativas:
Frico com esponja, pano, escova etc. embebidos com produto para esta
finalidade;
2.4.3. Enxge
Para o enxge aps a limpeza e/ou descontaminao, a gua deve ser potvel e
corrente.
2.4.4. Secagem
Objetiva evitar a interferncia da umidade nos processos e produtos posteriores,
feita por uma das seguintes alternativas:
Secadora de ar a quente/frio;
Estufa.
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Estufa - forno de Pasteur - recomendado somente para esterilizao de leos e caixas de instrumental.
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Glutaraldedo;
Formaldedo;
lcool etlico;
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Soluo de iodo;
Fenol sinttico;
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Lavar as mos;
Aventais;
Mscaras;
Luvas;
culos de proteo;
3.3.1.2. Hepatite B
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Os sintomas da meningite viral geralmente tm incio sbito: febre alta, rigidez na nuca, mialgias e artralgia. Dura cerca de 3 a 5 dias, com seqelas neurolgicas graves, duradouras e incomuns.
Cuidados: uso de EPI (equipamentos de proteo individual) e desinfeco de materiais, equipamentos e ambulncias.
3.3.2.1. Meningite Meningoccica
Causa mais comum de meningite bacteriana em adultos. Pacientes imunocomprometidos so responsveis por 10 a 25% dos casos (anemia falciforme, alcoolismo e ausncia de bao).
3.3.2.2. Meningite Viral
Ocorre habitualmente durante a primavera ou vero, em forma de epidemia, geralmente com prognstico muito melhor do que o da meningite bacteriana.
3.3.2.3. Meningite Tuberculosa
Tipicamente menos abrupta em seu aparecimento do que a meningite bacteriana
ou virtica; os pacientes tm apenas manifestaes gerais de infeco por 2 a 3 semanas
antes do desenvolvimento de irritao meningeal. A meningite tuberculosa e a fngica so
vistas nos hospedeiros imunodeprimidos (AIDS, por exemplo) e podem desenvolverse
como resultado de infeco disseminada, de semanas a meses aps a infeco inicial.
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Leite materno.
Febre persistente acompanhada por calafrios e suores noturnos que se prolongam por vrias semanas;
Diarria freqente;
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Tosse seca, com durao maior do que aquela que acompanha resfriados e
diferente da provocada pelo hbito do cigarro;
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CAPTULO 28
CATSTROFES OU ACIDENTES COM MULTIPLAS VTIMAS
1. Introduo
Pela Organizao Mundial de Sade, catstrofe um fenmeno ecolgico sbito
de magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa. No atendimento pr-hospitalar,
catstrofe aquela situao em que as necessidades de atendimento, excedem os recursos materiais e humanos imediatamente disponveis, havendo necessidade de medidas extraordinrias e coordenadas para se manter a qualidade bsica ou mnima de atendimento. um desequilbrio entre os recursos disponveis e os prescindveis para o atendimento, de modo que quanto maior for esse desequilbrio, mais srias sero as conseqncias s vtimas do evento. Normalmente as catstrofes exigem ajuda externa.
Fig 28.1
Fig 28.2
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3. Triagem
A doutrina do atendimento a acidentes com mltiplas vtimas (AMUV), diante do desequilbrio momentneo dos recursos disponveis em relao ao grande nmero de vtimas, preconiza: empregar todos os esforos para o maior nmero de vtimas.
Assim sendo, no atendimento a mltiplas vtimas, triagem significa atend-las, classificando-as em graus de prioridades para que resulte no salvamento do maior nmero de
vtimas, empregando o critrio do melhor atendimento para o maior nmero de vtimas.
A triagem consiste numa avaliao rpida das condies clinicas das vtimas para
estabelecer prioridades de tratamento mdico. uma ttica que determina prioridades de
ao que, quando bem utilizada, determina sucesso na diminuio da mortalidade e morbidade das vtimas de acidentes coletivos.
Cabe primeira guarnio que chega no local do acidente, procurar congelar a
rea e iniciar a triagem preliminar, enquanto solicita apoio, visando salvar o maior nmero
de vtimas de bito iminente. A triagem dinmica e repetida, pois as vtimas podem evoluir para melhor ou pior estado de sade. A triagem consiste de aes simples e rpidas,
gastando no mximo de 60 a 90 segundos por vtima.
Com a chegada do mdico do SIATE ao local, o profissional socorrista ou bombeiro
repassa todo o histrico do atendimento a ele, que assumir a coordenao mdica da situao, dando continuidade triagem e organizao das demais aes de natureza mdica no local do sinistro, simultaneamente o Comandante da rea desenvolver as atividades gerenciais e o Coordenador Operacional desenvolver as atividades de salvamento.
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Choque;
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Amputaes.
Leses arteriais;
Hemorragia Severa;
Queimaduras em face;
Leses intra-abdominais;
Insuficincia Respiratria;
Pneumotrax Hipertensivo
Na rea destinada s vtimas com Carto Amarelo vo aquelas vtimas que necessitam de algum atendimento mdico no local e posterior transporte hospitalar, porm que
no possuem risco de vida imediato.
So os pacientes com:
Fraturas;
Queimaduras menores;
contuses;
hematomas;
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escoriaes;
pequenos ferimentos.
em bito;
5. Tcnica START
Nesta tcnica, como acima descrito, cabe primeira guarnio que chega no local
do acidente, procurar congelar a rea e iniciar a triagem preliminar, enquanto solicita
apoio, visando salvar o maior nmero de vtimas de bito iminente. Assim os socorristas
devero realizara a triagem observando a RESPIRAO, PERFUSO e NVEL DE
CONSCINCIA.
5.1. Respirao
Avaliar a freqncia respiratria e a qualidade da respirao das vtimas. Se a vtima no respira, checar presena de corpos estranhos causando obstruo da via area.
Remova dentadura e dentes soltos. Alinhe a cabea cuidando da coluna cervical. Se aps
esse procedimento no iniciar esforos respiratrios, carto PRETO. Se iniciar respirao,
carto VERMELHO.
Se a vtima respira numa freqncia maior do que 30 movimentos respiratrios por
minuto, carto VERMELHO.
Vtimas com menos de 30 movimentos respiratrios por minuto no so classificadas nesse momento, deve-se avaliar a perfuso.
5.2. Perfuso
O enchimento capilar o melhor mtodo para se avaliar a perfuso. Pressione o
leito ungueal ou os lbios e solte. A cor deve retornar dentro de 2 segundos. Se demorar
mais de 2 segundos, um sinal de perfuso inadequada, carto VERMELHO.
Se a cor retornar dentro de 2 segundos a vtima no classificada at que se avalie o nvel de conscincia.
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ENCHIMENTO
CAPILAR
VERMELHO
RESPIRA?
N
<30
BITO
<2
>2
S
VERMELHO
RESPONDE
ORDENS SIMPLES
VERMELHO
VERMELHO
PEQUENAS LESES
DEAMBULAM
AMARELO
VERDE
Deve haver um Bombeiro Militar responsvel pela chegada e organizao das ambulncias que devem ficar distncia do ponto de triagem e atendimento, de modo a receber somente vtimas por ordem do Coordenador Mdico. Este Bombeiro Militar controlar o fluxo de entrada e sada dos veculos sem que haja congestionamento, garantindo
que nenhuma ambulncia deixe o local sem a liberao da Coordenao Operacional,
promovendo a aproximao das ambulncias somente quando forem solicitadas para realizar o transporte, alm de impedir que vtimas que estejam andando sejam atendidas no
interior das ambulncias sem passar pela triagem.
Alm dessas aes os Bombeiros Militares devero realizar o isolamento, o provimento de recursos materiais e o relacionamento com as demais autoridades e rgos presentes no local do acidente. Assim sendo, so funes do Coordenador Operacional:
congelar a rea;
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Hospitais
Defesa Civil
Outros
Servios
de
Emergncia
Secretarias de Sade
CENTRAL DE
OPERAES
COMANDANTE DA REA
DO ACIDENTE
COMUNICA
COORDENADOR
MDICO
COORDENADOR
OPERACIONAL
- Ch rea Triagem
- Mdicos
- Socorristas
- Ch rea Tratamento
- Mdicos
- Socorristas
- Enfermeiros
- Voluntrios
- Ch. Isolamento
- Policiais
- Ch. Logstica
- Bombeiros
- Socorristas
- Enfermeiros
- Voluntrios
CHEFE DA REA
CHEFE DA REA
CHEFE DA REA
CHEFE DA REA
- Ch. Transporte
- Ambulncias
- Helicpteros
- Outros
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CAPTULO 29
PRODUTOS PERIGOSOS
1. Introduo
Produtos perigosos so substncias que podem vir a causar dano sade humana, um bem material ou ao meio ambiente. Podem ser do tipo radioativa, qumica ou biolgica. Apesar do nome, produto perigoso, eles so amplamente usados para facilitar a
vida moderna com usos to antagnicos quanto a medicina e a construo de armas nucleares.
Para o socorrista importante ter uma noo geral dos riscos envolvendo produtos
perigosos, procedendo de maneira a garantir a sua segurana e a da vtima e no conduzir o resduo para dentro da ambulncia e do hospital, aumentando o nmero potencial de
vtimas.
2. Classificao
O sistema de classificao dos produtos perigosos
so estabelecidos pela Organizao das Naes Unidas
(ONU) e so divididos em classes e subclasses. Cada produto recebe tambm uma codificao em 04 (quatro) nmeros facilmente visualizados em placas laranjas que tamFig 29.1 Placa com n ONU
bm contm a classe e subclasse.
Classe 1
Explosivos
Subclasse 1.1
Subclasse 1.2
Subclasse 1.3
Subclasse 1.4
Subclasse 1.5
Subclasse 1.6
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Produtos Perigosos
Classe 2
Gases
Subclasse 2.1
Gases inflamveis
Subclasse 2.2
Subclasse 2.3
Classe 3
Lqidos Inflamveis
Subclasse 3.1
Subclasse 3.2
Classe 4
Slidos Inflamveis, Substncias Passveis de Combusto Espontnea, Substncias que, em contato com a gua, emitem gases inflamveis
Subclasse 4.1
Slidos inflamveis
Subclasse 4.2
Subclasse 4.3
mveis
Classe 5
Subclasse 5.1
Substncias Oxidantes
Subclasse 5.2
Perxidos Orgncios
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Classe 6
Subclasse 6.1
Substncias Txicas
Subclasse 6.2
Substncias Infectantes
Classe 7
Substncias Radioativas
Classe 8
Substncias Corrosivas
Classe 9
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Produtos Perigosos
3. Tipos de Leso Ocasionadas por Produtos Perigosos
Basicamente os produtos perigosos podem lesionar o organismo humano das seguintes formas: absoro da pele ou olhos; por inalao do produto; pela ingesto e por
injeo ou inoculao. Este contato pode ocasionar os seguintes tipos de leso:
Leso radiolgica.
4. Seqncia do Atendimento
Ao ser notificado de uma ocorrncia envolvendo produtos perigosos importante
seguir uma seqncia para o atendimento para evitar atropelos e principalmente garantir
a segurana da equipe e das vtimas.
4.1. Identificao
Para identificar o produto necessrio aproximar-se do local da ocorrncia. O ideal
realizar a identificao com uma distncia segura (01 km) atravs de um binculo, se for
necessria a aproximao, faa com os ventos na costa. Tendo que entrar em contato
com o produto para identific-lo, use a vestimenta de maior proteo (nvel A).
Toda viatura de emergncia deve possuir um manual para atendimento de emergncias com produtos perigosos da ABIQUIM que lista todos os produtos perigosos com
orientaes conforme o risco. Tambm pode ser acionado o servio Pr-Qumica atravs
do telefone: 0800-11-8270.
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Nvel B: proteo mxima para vias areas e olhos, mas menor proteo para
a pele.
Nvel C: proteo para pele e olhos com menor exigncia para proteo de
vias areas.
Nvel D: praticamente o uniforme de trabalho da equipe com proteo superficial dos olhos e vias areas.
Nvel A
Fig 29.12 Vestimentas de proteo por nveis
Nvel B
Nvel C
Alguns equipamentos de proteo coletiva tambm podem ser usados, desde que
compatveis, como ventiladores, exaustores, jato neblinado de gua, etc.
4.4. Conteno e Controle
O processo de conteno e controle dos produtos perigosos deve ser realizado assim que estabelecido a zona quente e a equipe estiver equipada. Isto se faz necessrio
para evitar que a situao piore a partir da chegada do servio de emergncia e venha a
atingir um maior nmero de vtimas ou uma rea maior.
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Produtos Perigosos
4.5. Descontaminao
A descontaminao uma das etapas mais importantes do atendimento com produtos perigosos, pois evita que o produto saia da rea da ocorrncia para outros locais. A
descontaminao um procedimento que no deve ser rpido, mas minucioso. O tipo de
descontaminao depende muito do produto perigoso.
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CAPTULO 30
EMERGNCIAS GERITRICAS
1. Introduo
Considera-se idoso a pessoa maior
de sessenta anos de idade. No Brasil,
apenas a partir da dcada de 80 houve a
preocupao com a pessoa idosa, coincidindo com processo de intensificao das
desigualdades sociais.
O envelhecimento, processo normal
de mudana relacionada com o tempo, comea ao nascimento e continua ao longo
de toda a vida. A idade avanada a fase
final do ciclo da vida. Com uma crescente
populao idosa, mais pessoas esto vivendo at uma idade muito senil, desafiando os profissionais de sade a lidar com
uma prevalncia mais alta de doenas que Fig 30.1
ocorrem nessa populao.
De acordo com Brasil (1999) na Portaria n. 1.395/GM, as projees estatsticas da
Organizao Mundial da Sade (OMS), referem que o grupo de idosos no Brasil dever
ter aumentado em 15 vezes, enquanto a populao total em 5. O pas ocupar assim, o
sexto lugar quando contingente de idosos, alcanando 32 milhes de pessoas com 60
anos ou mais de idade at o ano de 2025.
O atendimento pr-hospitalar do idoso apresenta desafios, suplantados apenas
pela ateno destinada s crianas. As manifestaes sbitas de doena e o trauma apresentam dimenses diferentes do cuidado pr-hospitalar do idoso em comparao com o
atendimento s pessoas mais jovens.
Comparados ao restante da populao, os idosos so mais suscetveis a doenas
graves e ao trauma. Em razo disso, o socorrista deve atentar para uma gama maior de
complicaes, durante a avaliao e atendimento iniciais desse doente.
Em se tratando de vtima idosa, a avaliao na cena do incidente pode levar mais
tempo do que em vtimas jovens, na medida em que o idoso apresenta uma grande variedade de incapacidades. Alm disso, dficits auditivos e visuais, alteraes de conduta devido senilidade e as modificaes fisiolgicas prprias da idade so fatores que dificultam sua avaliao.
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Emergncias Geritricas
Em conseqncia dos avanos na cincia mdica e da adoo de estilos de vida
mais saudveis, ocorreu um aumento da populao acima de 65 anos nas ltimas dcadas. Embora o trauma encontre sua maior freqncia em pessoas jovens e as emergncias geritricas serem em geral clnicas, crescente o nmero de idosos traumatizados.
Recentes progressos no apenas aumentam a expectativa de vida, mas tambm
melhoram sua qualidade, ampliando o tipo de atividades fsicas praticadas nas idades
mais avanadas. Na medida em que a populao vive mais e com boa sade, atividades
como dirigir, viajar e se exercitar aumentam a possibilidade do trauma. Alm disso, as decorrentes mudanas de ordem social o nmero de idosos que vivem sozinhos e de forma
independente ou mesmo em comunidades de aposentados, asilos ou em ambientes mais
controlados e limitados, sugere um provvel aumento da incidncia de trauma domstico
simples, como por exemplo, as quedas.
Ao longo dos ltimos anos tem-se ainda observado um aumento no nmero de idosos vtimas de crimes, que ocorrem tanto em casa como nas ruas.
evidente que os idosos, alm de comporem uma grande parte da populao,
constituem uma parcela de risco, razo pela qual o socorrista deve atender as necessidades especficas do doente idoso traumatizado.
Menor ventilao;
Emergncias Geritricas
2.6. Aparelho Cardiovascular
O aparelho respiratrio e o cardiovascular esto intimamente ligados, qualquer alterao em um deles, influi diretamente sobre o outro. O msculo cardaco torna-se mais
espesso e com menor complacncia (elasticidade). H maior rigidez e espessamento das
vlvulas cardacas e diminuio do retorno venoso do corao. A artria aorta torna-se
menos elstica, alarga-se e alonga-se. A circulao coronria diminui. A presso sistlica
geralmente aumenta at 64 anos e aps diminui.
No idoso traumatizado, a diminuio da circulao contribui para a hipxia celular,
resultando em arritmias cardacas, insuficincia cardaca aguda e at mesmo morte sbita. A capacidade do corpo de compensar perdas sanguneas ou outras causas de choque
significativamente diminuda no idoso, devido a diminuio da resposta de contrao
cardaca.
A circulao e as respostas circulatrias reduzidas, associadas a insuficincia cardaca crescente, representa um grande problema no tratamento do choque no idoso. A
ressuscitao com fludos deve ser cuidadosamente vigiada, devido a reduo da complacncia do sistema cardiovascular e ventrculo direito enrijecido. Deve se tomar cuidado
no tratamento da hipotenso e do choque, para no causar sobrecarga de volume na ressuscitao agressiva.
2.7. Aparelho Gastrointestinal
As principais alteraes no estmago relacionadas com a idade, bem como no intestino delgado e clon, so uma menor motilidade e peristaltismo. Diminuio na produo de secrees gastrointestinais. Esvaziamento esofgico e gstrico retardado. Diminuio no nmero de clulas na superfcie de absoro do intestino delgado. O fgado tornase menor, com diminuio no peso e no fluxo sanguneo heptico, a funo declina com a
idade. A vescula biliar fica com o tempo de esvaziamento maior e a bile torna-se mais espessa e com menos volume.
2.8. Aparelho Msculoesqueltico
O nmero de clulas musculares e tecidos elsticos diminuem. A musculatura esqueltica se atrofia e diminui em fora e tamanho.
Os tecidos cartilaginosos se atrofiam e
tendem a ficar amarelos. As articulaes tornam-se menos mveis. A massa dos ossos diminui e desmineraliza, resultando em ossos
Fig 30.3 Osteoartrite
que se tornam quebradios.
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Emergncias Geritricas
2.11. Sistema Imunolgico
O sistema imune diminui sua habilidade de funcionar com o envelhecimento. Com
isso, ocorre a reduo das respostas celulares. Associada a quaisquer outros problemas
nutricionais preexistentes comuns no idoso, isto leva ao aumento da suscetibilidade a infeces. A sepse (infeco generalizada) causa comum de morte tardia aps trauma
grave ou mesmo insignificantes nos idosos.
3. Avaliao
A avaliao pr-hospitalar do idoso traumatizado baseada no mesmo mtodo utilizado para os demais traumatizados.
4. Mecanismo do Trauma
4.1. Quedas
De acordo com Brunner; Suddarth (2000) os acidentes esto em stimo lugar como
causa de bito entre as pessoas idosas. As quedas ameaam a sade e a qualidade de
vida. As conseqncias normais e patolgicas do envelhecimento contribuem para a maior incidncia de quedas. As alteraes visuais, como perda de percepo de profundidade, suscetibilidade a maior intensidade da luz, perda de acuidade visual e dificuldades de
acomodao luz, os dficits neurolgicos incluindo a perda do equilbrio, do sentido de
posio e tempo maior de reao aos problemas cardiovasculares decorrentes de hipxia
cerebral e hipotenso postural, as alteraes cognitivas e muscoloesquelticas. Muitos
medicamentos e lcool podem causar tonteiras e falta de coordenao. Em relao s fraturas, os fatores de risco mais importantes so as quedas e a reduo de massa ssea. A
diminuio da massa ssea deve-se a trs causas: baixo pico de massa ssea na idade
adulta, resultante de fatores genticos, ingesto insuficiente de clcio e falta de exerccios.
As fraturas em ossos longos
so responsveis pela maior parte das
leses, como fraturas no quadril, determinando as maiores taxas de morbimortalidade. A taxa de mortalidade
por fraturas de quadril alcana 20% no
primeiro ano aps o evento traumtico
e se eleva para 33% no segundo ano
aps o trauma. A mortalidade frequentemente secundria embolia
pulmonar e aos efeitos de diminuio Fig 30.5 Idosos Atletas
de mobilidade (PHTLS, 2004).
As circunstncias que determinam maior mortalidade devido s quedas esto associadas idade avanada, permanecer muito tempo cados, sexo feminino, alm de ocorrncia de quedas anteriores.
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Emergncias Geritricas
5. Tratamento
5.1. Vias Areas
A avaliao do idoso comea com o exame da via area. Alteraes na atividade
mental podem estar associadas com obstruo da via area pela lngua. A cavidade oral
deve ser examinada buscando-se corpos estranhos como dentaduras que foram deslocadas.
Geralmente as dentaduras devem ser mantidas no local para garantir uma melhor
vedao ao redor da boca com a mscara. Contudo, prteses dentrias parciais (pontes)
ou quebradas devem ser removidas, pois durante uma emergncia podem ser deslocadas
e causar obstruo total ou parcial das vias areas.
A colocao de dispositivos para manter a via area desobstruda (cnulas), pode
ser complicada por sangramento significativo, se o paciente estiver tomando anticoagulantes, como aspirina.
5.2. Respirao
Doentes idosos com freqncia respiratria abaixo de 10 rpm ou acima de 30 rpm
tero volume minuto (quantidade de ar trocado nos pulmes em um minuto. calculado
multiplicando-se o volume de ar em cada respirao (volume corrente) pelo nmero de
respiraes por minuto (freqncia respiratria)) inadequado, necessitando de ventilao
com presso positiva. Para a maioria dos adultos, uma freqncia ventilatria entre 12 e
20 rpm normal. Entretanto, num idoso doente, a capacidade e funo pulmonares reduzidos podem resultar em volume minuto inadequado, mesmo com freqncia entre 12 e
20 rpm.
A populao idosa tem alta prevalncia de doena pulmonar obstrutiva crnica
(DPOC). Na presena desta doena o estimulo ventilatrio de alguns pacientes no depende do nvel de dixido de carbono (CO2) no sangue, mas de nveis sanguneos de oxignio diminudos. Nunca se deve deixar de oferecer oxignio a um doente que necessite
dele. A saturao de oxignio no sangue (SaO2) deve ser mantida acima de 95%.
Os idosos apresentam enrijecimento aumentado da caixa torcica. Alm disso, a
reduo de fora da musculatura da parede torcica e o enrijecimento da cartilagem a tornam menos flexvel. Estas e outras alteraes so responsveis por reduo dos volumes
pulmonares. O paciente pode necessitar de suporte ventilatrio, por meio de ventilao
assistida com mscara associada a balo dotado de vlvula unidirecional.
5.3. Circulao
O tempo de enchimento capilar retardado comum no doente idoso em razo da
circulao menos eficiente; portanto no bom indicador de alteraes circulatrias agudas nestes pacientes. Algum grau de reduo da sensibilidade distal, motricidade e da circulao das extremidades achado comum normal nos pacientes idosos.
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Emergncias Geritricas
5.6. Imobilizao
A proteo da coluna cervical, especialmente em vtima politraumatizadas, o padro do atendimento esperado. Nos idosos este padro deve ser aplicado no somente
em situaes de trauma, mas tambm durante problemas clnicos nos quais a manuteno de vias areas prvias prioridade. A artrite degenerativa da coluna cervical pode
ocasionar leses raquimedulares por mobilizao do pescoo, mesmo que a vtima no
tenha sofrido trauma de coluna. Outra considerao na inadequada mobilizao da coluna
cervical a possibilidade de ocluso de artrias que irrigam o crebro, que pode ocasionar inconscincia e at mesmo AVC.
Ao colocar o colar cervical em uma vtima idosa com cifose grave, o socorrista deve
assegurar que o colar no comprima as vias areas ou as artrias cartidas. Meios menos tradicionais de imobilizao, como uma toalha enrolada e coxins para a cabea, podem ser cogitados, se os colares cervicais padro forem inapropriados.
Pode ser necessrio acolchoamento sob a cabea e entre os ombros ao imobilizar
o idoso em posio supina, devido falta de tecido adiposo. O socorrista deve procurar
pontos de presso onde o doente est apoiado na prancha e acolcho-los adequadamente. Ao aplicar tirantes de conteno para imobilizao nestas vtimas possvel que no
possam ser capazes de estender completamente suas pernas, em vista da reduo da
amplitude de movimentos do quadril e dos joelhos. Assim pode ser necessrio acolchoamento sob as pernas, para maior conforto e segurana do paciente durante o transporte.
5.7. Exame Secundrio
Aps o tratamento de condies urgentes que ameaam a vida, na avaliao da
doena aguda importante considerar os seguintes fatores:
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