A demografia e o envelhecimento populacional

5. Noes bsicas da
epidemiologia

Dalia Elena Romero Montilla

A Associao Internacional de Epidemiologia (IEA), em seu Guia de

Mtodos de Ensino (ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, 1973),
define epidemiologia como
o estudo dos fatores que determinam a freqncia e a distribuio das doenas nas coletividades humanas. Enquanto a clnica
dedica-se ao estudo da doena no indivduo, analisando caso a
caso, a epidemiologia debrua-se sobre os problemas de sade
em grupos de pessoas, s vezes grupos pequenos, na maioria
das vezes envolvendo populaes numerosas.

Sendo assim, a epidemiologia tem muito em comum com a demografia:

ambas estudam populaes.
De acordo com a IEA, so trs os principais objetivos da epidemiologia:
I. Descrever a distribuio e a magnitude dos problemas de sade das
populaes humanas.
II. Proporcionar dados essenciais para o planejamento, execuo e avaliao das aes de preveno, controle e tratamento das doenas, bem
como para estabelecer prioridades.
III. Identificar fatores etiolgicos na gnese das enfermidades.

135

ENVELHECIMENTO

SADE

DA

PESSOA IDOSA

Sem dvida, o trabalho que desenvolvem os profissionais da sade na

ESF est estreitamente relacionado com os objetivos da epidemiologia.
No teramos avanos na clnica sem os estudos epidemiolgicos, mas
estes no existiriam sem os avanos na clnica.
Por exemplo, quando Dona Hermelinda e o Seu Benedito, moradores
da Rua Sergipe n. 1, vo ao hospital ou ao posto de sade, o mdico,
durante a consulta, preenche o pronturio com os dados pessoais, faz
diagnstico, pede exames, prescreve tratamento com vista ao acompanhamento da evoluo clnica da sade de cada um deles. Quando
a Equipe de Sade da Famlia, um mdico, uma equipe de Preveno
Epidemiolgica ou estudioso da Sade Coletiva fazem perguntas e coletam respostas que levam a novas perguntas sobre a sade e a doena,
usando os dados de sade coletados da populao da Vila Brasil, esto
trabalhando numa perspectiva epidemiolgica.
Eis alguns exemplos de perguntas utilizadas numa abordagem epidemiolgica:
 O cncer da D. Hermelinda e a doena pulmonar obstrutiva crnica de Seu Benedito so casos isolados ou freqentes?
 Quais so os fatores que determinam essas doenas?
 Ser que o fumo, no caso da doena de Seu Benedito, levou ao
desenvolvimento de sua doena?
 Da populao de idosos da Vila Brasil, quem est mais sujeito a
quais doenas?
 Como mensurar se a populao da Vila Brasil est tendo um
envelhecimento saudvel?
 Como o padro de alimentao da populao da Vila Brasil?
Ser que este padro est associado com o cncer de intestino que
acomete D. Hermelinda e outros moradores da Vila Brasil?
 A incidncia de doenas dos idosos da Vila Brasil similar de
outras vilas ou outro lugar de referncia?
Essas so algumas das perguntas epidemiolgicas que poderemos formular, mas s obteremos respostas e seremos capazes de elaborar outras
perguntas pertinentes se conhecermos as fontes de dados e o SIS; soubermos aplicar as tcnicas para mensurar e estimar indicadores e contarmos com anlise interdisciplinar.
136

Noes bsicas da epidemiologia

Figura 1 Rede de informao em sade

Adaptao de http://www.profamilia.ufmg.br/bhvida/docs/AULAS_3_e_4_EPIDEMIOLOGIA_Mortalidade.pdf

Muitos dos dados clnicos coletados nas consultas no Centro de Sade e

nos hospitais da rede do SUS so consolidados em nvel central (do municpio ou do estado) e encaminhados ao Datasus (Figura 1). No caso das
internaes, como estudamos anteriormente, podemos obter os dados
na pgina da internet, selecionando o SIH/SUS. Os dados de inquritos
populacionais serviro de base para os estudos epidemiolgicos.
Aplicando bons mtodos e desenhos epidemiolgicos, trabalhando com
dados de qualidade e, principalmente, analisando a complexidade dos
resultados, poderemos oferecer bases para o conhecimento da sade da
coletividade, bem como a identificao de necessidades de interveno
ou aes coletivas.

137

ENVELHECIMENTO

SADE

DA

PESSOA IDOSA

Quadro 1 Principais diferenas entre as abordagens clnica e epidemiolgica

Clnico

Epidemiolgico

Tipo de diagnstico

Individual

Comunitrio/populacional

Objetivo

Curar e prevenir a doena da

pessoa

Melhorar o nvel de sade da

comunidade/identificar fatores
risco...

Informao necessria

Histria Clnica Exame Fsico

Exames Complementares

Dados populacionais
Dados com referncia de
tempo e espao geogrfico de
causas de morte, servios de
sade, incapacidade, fatores
risco...

Aes

Tratamento Reabilitao

Programas de sade/promoo

Monitoramento no tempo

Acompanhamento clnico
(evitar doenas/melhorar/curar
a pessoa)

Mudanas no estado de
sade da populao bem
como diminuio das taxas de
mortalidade, da incidncia de
doenas...

Com certeza, voc j utilizou ferramentas da epidemiologia para sua

prtica como profissional na ESF.
Entre as utilidades mais citadas da epidemiologia, esto:
 analisar a situao de sade;
Para maiores detalhes sobre
vigilncia epidemiolgica no
Brasil, recomendamos a leitura
de: Vigilncia em sade no
SUS: fortalecendo a capacidade
de resposta a velhos e novos
desafios, do Ministrio da
Sade (2006). Disponvel em:
http://portal.saude.gov.br/
portal/arquivos/pdf/livro_nova_
vigilancia_web.pdf.

 identificar perfis e fatores de risco;

 proceder avaliao epidemiolgica de servios;
 entender a causalidade dos agravos sade;
 descrever o espectro clnico das doenas e sua histria natural;
 avaliar o quanto os servios de sade respondem aos problemas
e s necessidades das populaes;
 testar a eficcia, a efetividade e o impacto de estratgias de interveno, bem como a qualidade, acesso e disponibilidade dos servios de sade para controlar, prevenir e tratar os agravos de sade
na comunidade;
 identificar fatores de risco de uma doena e grupos de indivduos
que apresentam maior risco de serem atingidos por determinado
agravo;
 definir os modos de transmisso;
 identificar e explicar os padres de distribuio geogrfica das
doenas;
 estabelecer os mtodos e estratgias de controle dos agravos
sade;

138

Noes bsicas da epidemiologia

 estabelecer medidas preventivas;

 auxiliar o planejamento e desenvolvimento dos servios de
sade;
 gerar dados para a administrao e avaliao de servios de
sade;
 estabelecer critrios para a Vigilncia em Sade.
Para o Brasil, e inclusive para o mundo, um exemplo bem-sucedido de
um programa de Vigilncia Epidemiolgica o Programa Nacional de
Imunizao (PNI). Como se afirma no documento do Ministrio da Sade
(BRASIL, 2003), Os bons resultados das imunizaes, no Brasil, devem
ser atribudos abnegao dos vacinadores e a uma poltica de sade que
se sobreps s ideologias dos diferentes governos desde 1973. Mas esse
programa no existiria sem a contribuio da epidemiologia para:
 mostrar evidncias do problema. No caso do PNI para idosos,
os dados foram relevantes para mostrar que apesar da morbidade
por enfermidades infecciosas reduzir-se com a idade, a gravidade e
conseqncias mortais aumentam;
 identificar a eficcia da vacinao. No Quadro 2 se mostram
resultados da eficcia da vacina.
Quadro 2 Eficcia da vacinao contra Influenza
Populao

Eficcia

Adultos saudveis e a maioria das crianas

80% a 100%

Idosos institucionalizados

30% a 40%

Idosos no institucionalizados

58%

Renal crnico

66%

Transplante renal

18% a 93%

Hemodilise

25% a 100%

Cncer

18% a 60%

HIV

15% a 80%

Fonte: Brasil (2007).

 vigiar o programa: o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da

Influenza (SVE/FLU), implantado no Brasil desde o ano 2000, tem
como objetivos: monitoramento das cepas virais que circulam nas
regies brasileiras, resposta a situaes inusitadas, avaliao do
impacto da vacinao, acompanhamento da tendncia de morbidade e de mortalidade associadas enfermidade e produo e disseminao de informaes epidemiolgicas (BRASIL, 2007).
139

ENVELHECIMENTO

SADE

DA

PESSOA IDOSA

Como surgiu a epidemiologia e como a

definimos
O conceito de epidemiologia depende, em grande medida, do contexto
histrico, dos conhecimentos acumulados na rea de sade, da etapa
da transio epidemiolgica e demogrfica, bem como da interpretao
que se tenha em determinada poca e contexto sobre a sade (BEAGLEHOLE; BONITA; KJELLSTRM, 1994).
Embora no se tenha certeza de quando e quem foi o primeiro a definir a epidemiologia, sabemos que a histria dessa cincia acompanha a
historia da medicina, especialmente da medicina preventiva. Por isso,
considera-se que Hipcrates lanou as principais bases dos estudos epidemiolgicos.
Hipcrates (460 a.C - 377 a.C), considerado o pai da medicina cientfica,
foi o primeiro a sugerir que as causas das doenas no eram intrnsecas
pessoa nem aos desgnios divinos, mas que estava relacionada a caractersticas ambientais. Embora as causas relatadas por Hipcrates tenham
sido superadas, reconhecemos que ele lanou as bases para a procura da
causalidade das doenas e agravos sade, norte principal da epidemiologia at hoje.

Epidemiologia: a palavra deriva do

grego, onde: epi (sobre) + demos
(povo) + logos (cincia).
Etimologicamente, epidemiologia
significa cincia do que ocorre
com o povo.

Hipcrates, em Tratado dos ares, das guas e dos lugares (sculo V a.C.),
coloca os termos epidmico e endmico, derivados de epidemion (verbo
que significa visitar: enfermidades que visitam) e endemion (residir enfermidades que permanecem na comunidade). Ele sugere que condies
tais como o clima de uma regio, a gua ou sua situao num lugar
em que os ventos sejam favorveis so elementos que podem ajudar o
mdico a avaliar a sade geral de seus habitantes. Em outra obra, Tratado
do prognstico e aforismos, trouxe a idia, ento revolucionria, de que o
mdico poderia predizer a evoluo de uma doena mediante a observao de um nmero suficiente de casos. Essa tambm , at hoje, uma das
principais caractersticas da epidemiologia e da demografia.
Hipcrates considerava que para se fazer uma correta investigao das
doenas, era necessrio o conhecimento das peculiaridades de cada lugar,
e a observao da regularidade das doenas num contexto populacional.
O ingls John Graunt, em 1662, publicou em Londres, um trabalho
sobre as observaes acerca das estatsticas de mortalidade no qual ana-

140

Noes bsicas da epidemiologia

lisou nascimentos e bitos semanais, quantificou o padro de doena

na populao londrina e apontou caractersticas importantes nesses
eventos, tais como: diferenas entre os sexos, diferenas na distribuio
urbano-rural; elevada mortalidade infantil; variaes sazonais (ROTHMAN, 1996). Graunt tambm considerado um dos precursores da epidemiologia e da demografia como disciplinas, j que criou as bases para
a observao da distribuio de freqncia de dados populacionais de
mortalidade coletados rotineiramente.
Outro ingls, John Snow, pioneiro na procura sistemtica dos determinantes das epidemias. Seu ensaio sobre a maneira de transmisso
da clera, publicado em 1855, apresenta memorvel estudo a respeito
de duas epidemias de clera ocorridas em Londres em 1849 e 1854
(WINKELSTEIN, 1995). Suas anotaes sistemticas sobre os casos levaram a desenvolver a idia de que a epidemia da clera era ocasionada
por parasitas invisveis e no por miasmas. Elaborou hipteses sobre a
qualidade da gua como meio principal de contgio.
Daquela poca at o incio do sculo XX, a epidemiologia foi ampliando
seu campo, e suas preocupaes concentraram-se sobre os modos de
transmisso das doenas e o combate s epidemias.
A partir das primeiras dcadas do sculo XX, com a melhoria do nvel de
vida nos pases desenvolvidos e com o conseqente declnio na incidncia
das doenas infecciosas, outras enfermidades de carter no-transmissvel (doenas cardiovasculares, cncer e outras) passaram a ser includas
entre os objetos de estudos epidemiolgicos, alm do que, pesquisas mais
recentes, sobretudo as que utilizam o mtodo de estratificao social,
enriqueceram esse campo da cincia, ensejando novos debates.
No entanto, a partir do final da Segunda Guerra Mundial que assistimos ao intenso desenvolvimento da metodologia epidemiolgica, com a
ampla incorporao da estatstica, propiciada em boa parte pelo aparecimento dos computadores. A aplicao da epidemiologia passa a cobrir
um largo espectro de agravos sade. Os estudos de Doll e Hill (1954),
estabelecendo associao entre o tabagismo e o cncer de pulmo, e
os estudos de doenas cardiovasculares desenvolvidas na populao da
cidade de Framingham, Estados Unidos, so dois exemplos da aplicao
do mtodo epidemiolgico em doenas crnicas.

141

ENVELHECIMENTO

SADE

DA

PESSOA IDOSA

Hoje a epidemiologia constitui importante instrumento para a pesquisa

na rea da sade, seja no campo da clnica, seja no da sade pblica. No
Brasil, a organizao dos servios do SUS baseia-se na descentralizao
sendo, portanto, indispensvel o conhecimento da epidemiologia nos
servios locais de sade.

Definio de sade
Em qualquer das definies de epidemiologia adotada, fundamental o
entendimento do que sade, j que a partir dessa definio individual que construiremos o conceito coletivo.
Na Unidade de Aprendizagem III
Ateno sade da pessoa idosa,
apresentada uma anlise sobre
o conceito de sade, desde uma
perspectiva biolgica-individual.

Conceituar sade no tarefa simples. Como a epidemiologia, esse conceito est determinado pelo contexto histrico. Os parmetros (referncias) utilizados para sua definio nortearam a criao dos indicadores
epidemiolgicos.
Atividade 1
 Como voc define sade?
 Como voc classificaria a sua sade?
 Pergunte para uma pessoa idosa de seu territrio como ela classifica a
dela?
 Que parmetros foram utilizados por voc e pela pessoa idosa para esta
classificao?
 Ser que podemos usar os mesmos parmetros para mensurar a sade das
pessoas de sua comunidade? Justifique.
 Com os parmetros utilizados por voc e pela pessoa idosa, possvel
desenvolver um estudo epidemiolgico? Justifique.
Envie para o tutor.
Repare que o mais comum definir a sade como a ausncia de doena.
Dessa maneira, o estudo da sade da populao somente precisaria de
dados sobre mortalidade e morbidade segundo causas. Entretanto, sabemos que na prtica encontramos, muitas vezes, indivduos nos quais
no se diagnostica doena, mas apresentam caractersticas que poderamos considerar no saudveis, tais como inadaptabilidade comunidade
ou freqente tristeza, o que torna difcil identific-los como saudveis.

142

Noes bsicas da epidemiologia

Alm disso, a percepo da sade varia muito entre culturas, entre grupos sociais, entre geraes.
Considerando as situaes expostas e com a finalidade de adotar um conceito
positivo da sade, em 7 de abril de 1947 entrou em vigor, na Organizao Mundial da Sade (OMS), o conceito de sade como: o estado de mais completo
bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de enfermidade.
Apesar desse conceito ser de maior dificuldade operacional por requerer um
completo bem-estar, um horizonte a ser perseguido e norteador da atual epidemiologia, especificamente da epidemiologia do envelhecimento.
Marcando esta data, comemoramos, anualmente, o Dia Mundial da Sade em
7 de abril.
O termo Envelhecimento Ativo, adotado pela OMS ao final da dcada
de 1990, est em sintonia com o conceito de sade de 7 de abril de
1947 e com os atuais desafios dos estudos epidemiolgicos, j que considera o processo de otimizao das oportunidades de sade, participao e segurana, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida
medida que as pessoas ficam mais velhas (ORGANIZAO MUNDIAL
DA SADE, 2005). Este processo deve ser analisado pela perspectiva de
ciclo de vida.

Epidemiologia do envelhecimento
A atual etapa de transio demogrfica no Brasil traz grandes desafios
relacionados com o envelhecimento populacional. Entre os epidemiologistas surge a necessidade de obter dados, analisar informaes, aplicar
as tcnicas, aprimorar as medidas e centrar a anlise no processo de
envelhecimento individual e populacional. Essa perspectiva a chamada
Epidemiologia do Envelhecimento.

143

ENVELHECIMENTO

SADE

DA

PESSOA IDOSA

Figura 2 Determinantes do envelhecimento ativo

Adaptao de Organizao Mundial da Sade (2005).

A partir dessa perspectiva, a epidemiologia do envelhecimento (Figura 2)

deveria analisar a sade dos idosos considerando o gnero, a cultura,
os determinantes da sade, o ambiente fsico e os servios sociais e de
sade e mensurando:
 doenas como causas de mortalidade e morbidade da populao,
 capacidade funcional,
 grau de independncia e autonomia,
 qualidade de vida,
 fatores de risco comportamentais, biolgicos, psicolgicos e
ambientais,
 organizao da assistncia sade,
 situao socioeconmica.

144

Noes bsicas da epidemiologia

Teoria da transio epidemiolgica

O perfil de morbimortalidade pode ser considerado um indicador relativamente sensvel das condies de vida e do modelo de desenvolvimento de uma populao. Para explicar as mudanas da composio da
morbimortalidade dos pases e grupos populacionais, um autor chamado
Omran, em 1971, elaborou um marco terico chamado Teoria da Transio Epidemiolgica (TTE). Essa teoria posterior e com princpios similares Teoria da Transio Demogrfica. Parte do suposto de evoluo da
sociedade para estgios mais avanados.
De acordo a TTE, essas mudanas se caracterizam pela evoluo progressiva de um perfil de alta mortalidade por doenas infecciosas para
um outro onde predominam os bitos por doenas cardiovasculares,
neoplasias, causas externas e outras doenas consideradas crnicodegenerativas.
Omran (1971) classifica trs estgios sucessivos da mudana dos padres
de morbidade e mortalidade: a idade das pestilncias e fome, a idade
das pandemias reincidentes e, finalmente, a idade das doenas degenerativas. Durante a transio, as mudanas mais profundas no padro
de morbimortalidade seriam experimentadas pelas crianas e mulheres
jovens.
O autor admite em publicao posterior, em resposta s crticas, que
as doenas infecciosas no desapareceram totalmente como causas
de morte (pneumonias, bronquites, influenza), nem de morbidade
(doenas sexualmente transmissveis), mas que estas constataes no
comprometeriam o sentido geral da teoria da transio epidemiolgica:
seqncia linear e natural de etapas, que podem variar em seu ritmo,
mas com uma direo clara e estabelecida da substituio das doenas
infecciosas e parasitrias pelas crnico-degenerativas e causas externas
como mais importantes causas de mortalidade e morbidade das populaes humanas.
Apesar de essa teoria estar enraizada no pensamento dos epidemiologistas e de todos aqueles que estudam a evoluo da sade de uma populao, ainda objeto de diversas crticas similares da teoria da TD. Principalmente, se critica que ao analisar pases ou regies, encontramos:

145

ENVELHECIMENTO

SADE

DA

PESSOA IDOSA

 superposio de etapas, j que se convive doenas infecto-parasitrias e crnico-degenerativas com grande importncia absoluta
e relativa;
 um ressurgimento de doenas como a malria, o clera e a dengue que, mesmo no tendo grande interferncia na mortalidade,
tm alta incidncia de morbidade e esto associadas com condies
de pouco desenvolvimento da populao;
 o surgimento da pandemia de Aids no incio da dcada de
oitenta em pases considerados avanados, como os Estados Unidos, ou seja, com a emergncia da Aids vem a constatao de que
o pretenso movimento de eliminao das doenas infecciosas indicado pela teoria da transio epidemiolgica nem sempre se verificava, e mais, que os mesmos fatores relacionados ao progresso,
ao desenvolvimento socioeconmico e modernidade, que seriam
os determinantes da transio epidemiolgica, tambm poderiam
determinar processos na direo inversa, propiciando o surgimento
e a disseminao de novas e velhas doenas infecto-parasitrias
(LUNA, 2002).
Considerando essas crticas, tambm se considera que a TTE tem fundamentos importantes, j que esclareceu que, com a chamada modernizao, observaramos o aumento da expectativa de vida com o aumento
da influncia das doenas crnicas degenerativas na mortalidade e morbidade da populao.

Referncias
ALMEIDA FILHO, N.; ROUQUAYROL, M. Z. Introduo epidemiologia moderna. Salvador: APCE,
1990.
AMARAL, A. C. S. et al. Perfil de morbidade e de mortalidade de pacientes idosos hospitalizados.
Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 20, n. 6, p. 1617-1626, 2004. Disponvel em: <http://
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000600020&lng=pt&nrm=iso>.
BEAGLEHOLE, R.; BONITA, R.; KJELLSTRM, T. Epidemiologa bsica. Washington, DC: Organizacin
Panamericana de la Salud, 1994.
BRASIL. Ministrio da Sade. Programa nacional de imunizaes, 30 anos. Braslia, 2003.
______. ______. Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes. Informe tcnico da
Campanha Nacional de Vacinao do Idoso. Braslia, 2007.

146

Noes bsicas da epidemiologia

______. ______. Secretaria de Vigilncia em Sade. Vigilncia em sade no SUS: fortalecendo a

capacidade de resposta a os velhos e novos desafios. Braslia, 2006. Disponvel em: <http://portal.
saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/livro_nova_vigilancia_web.pdf>. Acesso em: 19 mar. 2008.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Principles of epidemiology: an introduction to
applied epidemiology and biostatistics: self-study programme. 2. ed. Atlanta, 1992.
DOLL, R.; HILL, A. B. The mortality of doctors in relation to their smoking habit: a preliminary report.
British Medical Journal, p. 1451-1455, 1954.
FLETCHER, R. H.; FLETCHER, S. W.; WAGNER, E. H. Epidemiologia clnica: elementos essenciais. 3.
ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1996.
FONG I. W. Infectious and atherosclerosis: evidence for possible associations. Geriatrics & Aging,
Toronto, v. 6, n. 9, p. 35-39, Oct. 2003. Disponvel em: <http://www.geriatricsandaging.ca> . Acesso
em: 25 mar. 2008.
GORDIS, L. Epidemiology. Philadelphia: W. B. Saunders, 1996.
GREEG, M. B. Field epidemiology. New York: Oxford University Press, 1996.
KELSEY, J. L. et al. Methods in observational epidemiology. 2. ed. New York: Oxford University Press,
1996.
LAST, J. A. Dictionary of epidemiology. 2. ed. New York: Oxford University Press, 1998.
LAURENTI, R. et al. Estatsticas de sade. 2. ed. So Paulo: Edusp, 1987.
LUNA, E. J. A. A emergncia das doenas emergentes e as doenas infecciosas emergentes e
reemergentes no Brasil. Revista Brasileira de Epidemiologia, So Paulo, v. 5, n. 3, p. 229-243, 2002.
Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X200200030000
3&lng=pt&nrm=iso>.
MAUSNER, J. S.; KRAMER, S. Epidemiology: an introduction text. Philadelphia: W. B. Saunders, 1985.
OMRAN, A. R. The epidemiologic transition: a theory of the epidemiology of population change.
Millbank Memorial Fund Quarterly, v. 49, p. 509-358, 1971.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Envelhecimento ativo: um projeto de poltica de sade.
Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2005.
ORGANIZACIN MULDIAL DE LA SALUD. Epidemiologia: guia de metodos de enseanza.
Washington, DC, 1973.
ROTHMAN, K. J. Lessons from John Graunt. The Lancet, v. 347, p. 37-39, 1996.

147

ENVELHECIMENTO

SADE

DA

PESSOA IDOSA

TIMMRECK, T. C. Introduction to epidemiology. Boston: Jones and Bartlett, 1994.

WALDMAN, E. A.; ROSA, T. E. C. Vigilncia em sade pblica. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica
da Universidade de So Paulo; Instituto para o Desenvolvimento da Sade; Banco Ita, 1998. (Sade
e cidadania, 7). Disponvel em: <http://www.bvsms.saude.gov.br/publicaoes/saude_cidadania_
volume7.pdf>. Acesso em: 18 mar. 2007.
WINKELSTEIN, W. A new perspective on John Snows communicable disease theory. American
Journal of Epidemiology, v. 142, p. 3-9, 1995. Supplement.

148