FISIOLOGIA DA GRAVIDEZ

INTRODUO
As adaptaes anatmicas, fisiolgicas e bioqumicas gravidez so profundas,
muitas delas iniciam-se quase logo aps a fecundao e prolongam-se por toda a
gestao. A maior parte das alteraes ocorre em resposta a estmulos
fisiolgicos produzidos pelo feto.
Igualmente espantosa a rapidez com que uma mulher que esteve grvida
retoma, quase completamente, o seu estado pr-gestacional aps o parto e a
lactao.
Durante uma gravidez normal, virtualmente todos os rgos e sistemas sofrem
alteraes anatmicas e fisiolgicas que podem modificar consideravelmente os
critrios de diagnstico e tratamento de doenas.
Assim, adaptaes fisiolgicas de uma gravidez normal, podem ser mal
interpretadas como patolgicas e tambm podem desmascarar ou agravar
doenas pr-existentes.

APARELHO REPRODUTOR
TERO
Na mulher no grvida o tero pesa +/- 70 g e tem uma cavidade de 10 ml ou
menos.
Durante a gravidez o tero transforma-se para albergar o feto, a placenta e o
lquido amnitico, num volume total que ronda os 5 L numa gravidez normal de
termo, mas podendo atingir os 20 L ou mais.
Assim o tero aumenta a sua capacidade 500 a 1000 vezes acima do seu estado
no grvido, atingindo um peso de +/- 1100 g.
O crescimento do tero d-se custa do estiramento e marcada hipertrofia das
clulas musculares, sendo mnimo o aumento em nmero dos micitos.
A acompanhar o aumento de tamanho das clulas musculares h uma
acumulao de tecido fibroso, particularmente na camada muscular externa,

juntamente com um aumento do tecido elstico, o que confere elasticidade e

resistncia parede uterina, que no termo apresenta uma espessura de 1,5 cm ou
menos.
No incio da gravidez, a hipertrofia uterina deve-se maioritariamente ao estmulo
do estrognio e talvez tambm da progesterona e no presso do seu contedo,
uma vez que as mesmas alteraes se verificam em situaes de gestao
ectpica.
Aps as 12 semanas de gravidez, o aumento do tamanho uterino relaciona-se
predominantemente com a presso exercida pelos produtos da concepo em
crescimento.
A posio da placenta tambm influencia a extenso da hipertrofia do tero, visto
que a poro deste que a rodeia cresce mais rapidamente do que o restante
rgo.
No fim da 12 semana de gravidez o tero ultrapassa a plvis e medida que
continua a crescer, contacta com a parede abdominal anterior, desloca os
intestinos lateralmente e superiormente e continuando a crescer quase atinge o
nvel do fgado.
Quando a grvida est em p, a parede abdominal sustem o tero. Na posio
supina o tero cai para trs, pousando sobre a coluna vertebral e os grandes
vasos adjacentes, particularmente a veia cava inferior e a aorta.
Fluxo sanguneo uteroplacentar a entrega da maior parte das substncias
essenciais ao crescimento e metabolismo do feto e placenta, assim como a
remoo dos resduos metablicos, depende de uma perfuso adequada do
espao interviloso placentar. A perfuso placentar depende do fluxo sanguneo
uterino total, que provem principalmente das artrias uterinas e ovricas. O fluxo
sanguneo uteroplacentar aumenta progressivamente durante a gravidez, variando
entre 450 e 650 ml/min prximo do termo.
O aumento progressivo do fluxo sanguneo materno-placentar ao longo da
gravidez ocorre principalmente custa de vasodilatao, enquanto o fluxo
sanguneo feto-placentar aumenta por um crescimento continuado dos vasos
placentares. Esta vasodilatao est na dependncia da estimulao estrognica
e da progesterona, na medida em que estes condicionam uma diminuio da
resistncia vascular. Outros mediadores influenciam tambm a circulao
uteroplacentar: as catecolaminas (diminuem significativamente a perfuso
placentar como consequncia de um aumento da sensibilidade do leito vascular
adrenalina e noradrenalina quando comparada com a vasculatura sistmica), a

angiotensina II (na gravidez normal os vasos apresentam-se refractrios ao seu

efeito vasopressor, o que ajuda a aumentar o fluxo sanguneo uteroplacentar), o
xido ntrico - anteriormente chamado factor de relaxamento derivado do endotlio
( um potente vasodilatador libertado pelas clulas endoteliais com importantes
implicaes na modificao da resistncia vascular e consequentemente na
perfuso uteroplacentar durante a gravidez

COLO UTERINO
Apenas 1 ms aps a concepo, o colo uterino comea a sofrer um
amolecimento marcado e fica com um aspecto ciantico, resultantes do aumento
da vascularidade e edema juntamente com a hipertrofia e hiperplasia das
glndulas cervicais. Embora o colo tenha uma pequena quantidade de msculo
liso, o seu componente major tecido conjuntivo. O rearranjo deste tecido
conjuntivo rico em colagnio necessrio para permitir funes to diversas como
a manuteno de uma gravidez at ao termo, dilatao para permitir o parto e
reparao aps o parto de forma a permitir uma nova gravidez bem sucedida.
As clulas da mucosa endocervical produzem quantidades copiosas de um muco
espesso que obstrui o canal cervical rapidamente aps a concepo, dando
origem ao rolho mucoso.

OVRIOS
A ovulao cessa durante a gravidez e a maturao de novos folculos fica
suspensa. Normalmente apenas se encontra um nico corpo amarelo nos ovrios
de uma mulher grvida. Este funciona maximamente durante as primeiras 6 a 7
semanas de gravidez, produzindo a progesterona necessria manuteno da
gravidez. A sua remoo cirrgica antes das 7 semanas de gravidez resulta numa
quebra abrupta dos valores sricos de progesterona e subsequente aborto
espontneo.
Relaxina esta hormona proteica tem semelhanas estruturais com a insulina e
com os factores de crescimento insulina-like I e II. A sua aco biolgica principal
a remodelao do tecido conjuntivo do aparelho reprodutor, permitindo a
acomodao da gravidez e um parto bem sucedido. segregada pelo corpo
amarelo, decdua e placenta.

TROMPAS DE FALPIO
A musculatura das trompas de Falpio sofre pouca hipertrofia durante a gravidez.

VAGINA E PERNEO

Durante a gravidez, o aumento da vascularizao e a hiperemia que se

desenvolvem na pele e msculos do perneo e vulva, com amolecimento do
abundante tecido conjuntivo, condicionam a cor violeta tpica das paredes
vaginais.

PELE
PAREDE ABDOMINAL
Nos ltimos meses da gravidez, podem surgir marcas avermelhadas com alguma
depresso as estrias gravdicas na pele do abdmen, seios e coxas.
Por vezes, os msculos da parede abdominal no aguentam a presso a que so
submetidos, e os rectos abdominais afastam-se na linha mdia, originando uma
distase de grau variado. Se muito severa, a parede uterina anterior pode ficar
coberta apenas por uma camada de pele, fscia enfraquecida e peritoneu.

PIGMENTAO
Em muitas mulheres, a linha mdia abdominal linha branca torna-se muito
pigmentada, assumindo uma cor castanha escura. Ocasionalmente, podem
aparecer manchas irregulares acastanhadas de tamanho varivel na cara e
pescoo, dando origem ao cloasma ou melasma da gravidez.
A pigmentao da arola mamria e da pele dos genitais tambm pode acentuarse.
Estas alteraes pigmentares usualmente desaparecem, ou pelo menos regridem
consideravelmente, aps o parto. Os contraceptivos orais podem causar uma
pigmentao semelhante. A hormona melancito-estimulante, presente em grande
quantidade a partir do fim do 2 ms de gravidez e at ao termo, e o estrognio e
a progesterona com efeito estimulante dos melancitos, parecem ser os
responsveis por estas alteraes.

ALTERAES VASCULARES
Em cerca de dois teros das mulheres de raa branca e 10% das de raa negra,
aparecem angiomas as aranhas vasculares comuns na face, pescoo, colo e
braos.
Tambm em dois teros das grvidas de raa branca e um tero das de raa
negra , encontra-se eritema palmar.

Nenhuma destas situaes se reveste de significncia clnica, desaparecendo, na

maior parte das mulheres, rapidamente aps o parto. So consequncia da
hiperestrogenemia.

SEIOS
Nas primeiras semanas da gravidez, frequente as mulheres sentirem um
aumento da sensibilidade mamria e formigueiros. Aps o segundo ms, os seios
aumentam de volume e a rede venosa cutnea torna-se visvel. Os mamilos
tornam-se maiores, mais pigmentados e protuberantes e podem exteriorizar o
colostro desde cedo.
O tamanho do seio antes da gravidez no tem qualquer correlao com a futura
produo de leite.

ALTERAES METABLICAS
Como resposta s necessidades crescentes do feto em desenvolvimento e da
placenta, a mulher grvida sofre numerosas e intensas alteraes metablicas.
S como exemplo, as necessidades adicionais em energia para o total da gravidez
estimam-se em 80.000 Kcal ou seja cerca de 300 kcal/dia.

AUMENTO DE PESO
A maior parte do aumento de peso durante a gravidez atribuvel ao tero e ao
seu contedo, aos seios e ao aumento do volume sanguneo e do lquido
extracelular extravascular. Uma menor poro resulta das alteraes metablicas
que condicionam um aumento na gua celular e deposio de nova gordura e
protenas, constituindo as reservas maternas. O aumento mdio de peso durante a
gravidez 12,5 kg.
O peso inicial materno e o aumento de peso durante a gravidez relacionam-se
directamente com o peso fetal nascena.

METABOLISMO DA GUA

A reteno aumentada de gua uma alterao fisiolgica normal da gravidez.

Esta reteno mediada, pelo menos em parte, por uma baixa da osmolaridade
plasmtica de aproximadamente 10 mOsm/kg induzida por um reajuste dos
limiares da sede e da produo de vasopressina.
No termo, o contedo em gua do feto, placenta e lquido amnitico ronda os 3,5
L. Mais 3 L acumulam-se como resultado do aumento do volume sanguneo
materno e do tamanho do tero e dos seios, fazendo com que, numa gravidez
normal, o aumento mnimo de gua extra seja, na mdia, de 6,5 L. comum
verificarmos a presena de edema dos tornozelos e pernas em grvidas,
sobretudo para o fim do dia. Esta acumulao de fludo, que pode atingir um litro
ou mais, causada por um aumento da presso venosa abaixo do nvel do tero,
consequncia da ocluso parcial da veia cava inferior. A baixa da presso colide
osmtica intersticial, induzida pela gravidez normal, tambm favorece o edema no
fim da gravidez.

METABOLISMO DAS PROTENAS

Os produtos da concepo, o tero e o sangue materno so mais ricos em
protenas do que em gordura e carbohidratos. No termo, o feto e a placenta,
juntos, pesam cerca de 4 kg e contm aproximadamente 500g de protenas, que
representam metade do ganho total em protenas da gravidez. Os restantes 500g
depositam-se no tero (sob a forma de protena contrctil), nos seios (na glndula
mamria) e no sangue materno (como hemoglobina e protenas plasmticas).
Para suprir esta necessidade em protenas, verifica-se um mais eficiente uso das
protenas da dieta, comprovado pelo balano do azoto, quando comparado entre a
populao em geral e grvidas. Tambm se comprovou que no existe consumo
do msculo materno, pelo doseamento da excreo urinria de 3-metilhistidina
que se mantm constante, para satisfazer as necessidades dos tecidos maternos
e fetais em crescimento.

METABOLISMO DOS HIDRATOS DE CARBONO

A gravidez normal caracteriza-se por uma ligeira hipoglicemia em jejum,
hiperglicemia ps-prandial e hiperinsulinemia. Estas alteraes no podem ser
explicadas por uma diminuio do metabolismo da insulina, pois a sua semi-vida
mantm-se constante ao longo de toda a gravidez.
O aumento basal no nvel plasmtico da insulina na gravidez normal est
associado alterao das respostas da grvida ingesto de glicose. Aps uma
refeio oral de glicose, a grvida apresenta hiperglicemia e hiperinsulinemia
prolongadas, com uma maior supresso do glucagon, o que demonstra um

estado, induzido pela gravidez, de resistncia perifrica insulina. O propsito

desta alterao ser, certamente, garantir um aporte ps-prandial sustentado de
glicose ao feto. Estima-se que a aco da insulina, no fim de uma gravidez normal,
seja 50 a 70% mais baixa do que em mulheres saudveis no grvidas.
A grvida passa rapidamente de um estado ps-prandial, caracterizado por uma
hiperglicemia sustentada, para um estado de jejum, caracterizado por nveis
plasmticos baixos de glicose e aminocidos, como a alanina. Durante o jejum, as
concentraes mudana brusca do combustvel celular da glicose para os lipdeos,
os autores chamam fome acelerada. Quando o jejum prolongado na grvida,
estas alteraes tornam-se exageradas e a cetonemia rapidamente aparece.

METABOLISMO DAS GORDURAS

As concentraes de lipdeos, lipoprotenas e apolipoprotenas no plasma
aumentam consideravelmente durante a gravidez. O armazenamento das
gorduras ocorre principalmente durante o 2 trimestre da gravidez, depositando-se
a maior parte centralmente. medida que a gravidez evolui, as necessidades
nutricionais do feto aumentam marcadamente e a deposio de gorduras na me
diminui.
No terceiro trimestre, o colesterol total ronda os 245 +/- 10 mg/ml, o colesterol LDL
148 +/- 5 mg/ml e o colesterol HDL 59 +/- 3 mg/ml. Aps o parto, a concentrao
destes lipdeos, assim como das lipoprotenas e apolipoprotenas, diminui em
taxas diferentes. A lactao acelera a taxa de diminuio da maior parte destes
compostos.
Leptina esta hormona peptdica, primariamente segregada pelo tecido adiposo,
desempenha um papel chave na regulao da gordura corporal e no gasto de
energia. Durante a gravidez, os nveis sricos de leptina aumentam
progressivamente, atingindo um pico durante o segundo trimestre, e mantendo-se,
depois, constantes at ao termo, numa concentrao trs a quatro vezes superior
das mulheres no grvidas. Este aumento deve-se, no s ao ganho de tecido
adiposo associado gravidez, mas tambm ao facto de a placenta tambm
segregar a leptina.

METABOLISMO ELECTROLTICO E MINERAL

Durante uma gravidez normal, so retidos quase 1000 mEq de sdio e 300 mEq
de potssio. Embora a filtrao glomerular do sdio e do potssio esteja
aumentada, a excreo destes electrlitos no sofre alterao durante a gravidez,
como resultado de um aumento da reabsoro tubular. Embora a gravidez esteja
associada a um aumento do valor absoluto destes electrlitos, os seus valores

sricos esto ligeiramente diminudos como resultado do aumento do volume

plasmtico.
Os nveis sricos totais de clcio diminuem na gravidez, reflectindo a baixa da
concentrao plasmtica de albumina e consequente diminuio do io ligado
protena. Os nveis do clcio ionizado mantm-se inalterados. O feto em
desenvolvimento exige um esforo grande homeostasia materna do clcio.
Durante o terceiro trimestre, cerca de 200 mg de clcio so depositados, por dia,
no esqueleto fetal, tornando essencial uma ingesto diria adequada em clcio, de
forma a no depletar excessivamente a me. Isto particularmente importante na
gravidez de adolescentes, cujo prprio esqueleto est ainda em desenvolvimento.
Os nveis sricos de magnsio tambm diminuem durante a gravidez, quer no
valor total quer o magnsio ionizado. A gravidez constitui um estado de depleco
extracelular em magnsio. Por outro lado, os nveis sricos de fosfato mantm-se
semelhantes aos das mulheres no grvidas. O limiar renal para a excreo do
fosfato inorgnico est elevado na gravidez, devido ao aumento da calcitonina.
No que diz respeito maior parte dos outros minerais, a gravidez no induz
grande alterao ao seu metabolismo, com excepo para o ferro, cuja
necessidade aumenta consideravelmente.

ALTERAES HEMATOLGICAS
VOLUME SANGUNEO
O volume sanguneo materno aumenta marcadamente durante a gravidez. No
termo, o volume de sangue atinge os 40 a 45 % acima do valor fora da gravidez. O
grau de aumento varia consideravelmente. Em algumas mulheres ocorre um
modesto aumento, enquanto noutras o volume pode duplicar.
A hipervolemia induzida pela gravidez tem vrias funes importantes:
1. Responder s necessidades do tero aumentado com o seu sistema
vascular hipertrofiado.
2. Proteger a me, e por seu lado o feto, contra os efeitos nefastos da
diminuio do retorno venoso, nas posies supina e de p.
3. Salvaguardar a me dos efeitos adversos da perda sangunea associada ao
parto.

O volume sanguneo materno comea a aumentar durante o primeiro trimestre,

15% s 12 semanas de gravidez. Durante o segundo trimestre expande-se mais
rapidamente, diminui a taxa de aumento durante o terceiro trimestre e durante as
ltimas semanas mantm uma plataforma constante at ao parto.
A expanso do volume sanguneo materno resulta de um aumento quer do plasma
quer dos eritrcitos. Embora o aumento de plasma seja superior ao aumento de
eritrcitos, este tambm atinge um valor importante, de cerca de 450 ml, no final
de gravidez. Verifica-se uma hiperplasia eritride moderada na medula ssea, e a
contagem de reticulcitos est ligeiramente elevada, durante uma gravidez
normal. Esta alterao deve-se aos valores aumentados de eritropoietina
plasmtica, com pico no incio do terceiro trimestre, a que corresponde a produo
mxima de eritrcitos.
Concentrao da hemoglobina e hematcrito apesar da eritropoiese
aumentada, a concentrao da hemoglobina e o hematcrito diminuem
ligeiramente durante uma gravidez normal, originando uma diminuio da
viscosidade sangunea. A concentrao da hemoglobina, no termo, ronda os 12,5
g/dl, e em cerca de 6% est abaixo dos 11 g/dl. Assim, um valor de hemoglobina
inferior a 11 g/dl, sobretudo se perto do termo, dever ser considerado anormal,
no se devendo hipervolemia da gravidez, mas sim a uma provvel deficincia
em ferro.

METABOLISMO DO FERRO
Depsitos de ferro o contedo total em ferro numa mulher adulta normal varia
entre 2 e 2,5 g, ou seja, metade do valor do homem. Os depsitos de ferro numa
mulher jovem so de apenas 300mg.
Necessidades em ferro as necessidades em ferro, de uma gravidez normal,
totalizam aproximadamente os 1000 mg. Cerca de 300 mg so activamente
transferidos para o feto e a placenta e 200 mg perdem-se pelas vrias formas de
excreo, primariamente o tracto gastrointestinal. Estas so perdas obrigatrias e
do-se mesmo quando a me apresenta deficincia em ferro. O aumento do
volume total de eritrcitos circulantes - cerca de 450 ml - utiliza mais 500 mg de
ferro, pois 1 ml de eritrcitos normais contm 1,1 mg de ferro. Praticamente todo o
ferro para estes fins utilizado na segunda metade da gravidez, tornando as
necessidades em ferro muito aumentadas nesta fase, rondando os 6 a 7 mg/dia.
Esta quantidade no est disponvel nos depsitos de ferro da maioria das
mulheres, e a no ser que seja exogenamente fornecida, no se dar o aumento
desejvel no volume eritrocitrio e na concentrao da hemoglobina. Na ausncia
de suplementao em ferro, a hemoglobina e o hematcrito baixaro medida

que aumenta o volume sanguneo. A produo de hemoglobina no feto no no

entanto alterada, pois a placenta retira ferro da me, mesmo quando esta
apresenta anemia severa ferripriva.
A quantidade de ferro absorvida da dieta, juntamente com o ferro mobilizado dos
depsitos, usualmente insuficiente para satisfazer as necessidades maternas
condicionadas pela gravidez. Se grvida no anmica no for fornecido ferro
suplementar, o ferro e a ferritina sricos baixaro durante a segunda metade da
gravidez.
Perda de sangue geralmente, nem todo o ferro adicionado circulao materna
sob a forma de hemoglobina se perde. Durante um parto vaginal normal, e nos
dias seguintes, apenas cerca de metade dos eritrcitos acrescentados
circulao materna so perdidos, na maioria das mulheres. Estas perdas derivam
do sangramento do leito placentar, da episiotomia ou lacerao e dos lquios.
Num parto vaginal normal de um s feto, as perdas habituais de sangue rondam
os 500 a 600 ml, enquanto numa cesariana ou num parto vaginal de gmeos as
perdas atingem os 1000 ml.

FUNES IMUNOLGICA E LEUCOCITRIA

A gravidez est associada supresso de uma variedade de funes
imunolgicas humorais e mediadas por clulas, de forma a aceitar o estranho
enxerto fetal semialognico. Um mecanismo que parece ser muito importante a
supresso das clulas T-helper (Th) 1 e T-citotxicas (Tc) 1, o que diminui a
segregao de interleucina (IL) 2, interfero-gama e factor de necrose tumoralbeta. Tambm o interfero-alfa, presente na maior parte dos tecidos e fluidos
fetais, est frequentemente ausente em mulheres grvidas normais. A quimiotaxia
e adesividade dos polimorfonucleares neutrfilos comeam a diminuir no
segundo trimestre e continuam at ao fim da gravidez. A relaxina impede a
activao dos neutrfilos.
Nem todos os aspectos da funo imunolgica esto, no entanto, deprimidos. H
um aumento da actividade das clulas Th2 para provocar uma secreo
aumentada de IL-4, IL-6 e IL-13. No muco cervical, os nveis de imunoglobulina
A e G so significativamente mais altos durante a gravidez.
A contagem leucocitria varia consideravelmente durante uma gravidez normal,
usualmente entre 5000 e 12000/ microL. Durante o trabalho de parto e no
puerprio precoce pode aumentar marcadamente at 25000/microL ou mesmo
mais, sendo mais usual variar entre 14000 e 16000/microL. Este aumento,

provavelmente, representa a reentrada na circulao activa de leuccitos que

tinham sido previamente desviados.
A actividade da fosfatase alcalina leucocitria aumenta logo no incio da
gravidez.
A concentrao da protena C reactiva, um reagente srico de fase-aguda, sobe
durante a gravidez e mais ainda durante o parto. Em 95% das grvidas, fora do
trabalho de parto, o valor da protena C reactiva 1,5 mg/dl ou menos, valor esse
que no varia com a idade gestacional. A velocidade de sedimentao
eritrocitria, outro marcador de inflamao, aumenta na gravidez normal devido
ao fibrinognio e s globulinas plasmticas, que esto elevados. Os factores C3 e
C4 do complemento tambm esto significativamente elevados durante o
segundo e terceiro trimestres da gravidez.

COAGULAO
Na gravidez normal, a cascata da coagulao est num modo activado, como se
verifica pelo aumento de todos os factores da coagulao, excepto os factores XI
e XIII, com nveis aumentados de complexos de fibrinognio de alto peso
molecular. Considerando o substancial aumento fisiolgico no volume plasmtico,
uma elevao tal nestas concentraes representa um marcado aumento na
produo destes procoagulantes.
O fibrinognio plasmtico (factor I) aumenta cerca de 50%, atingindo valores
mdios de 450 mg/dl no fim da gravidez, podendo variar de 300 a 600 mg/dl.
Complexos solveis fibrina-fibrinognio de alto peso molecular esto
presentes na circulao da grvida normal e as concentraes sricas de Ddmeros aumentam com a idade gestacional. Os tempos da coagulao do
sangue total, no entanto, no diferem significativamente na grvida normal.
A gravidez normal tambm induz alteraes nas plaquetas, diminuindo
ligeiramente a sua contagem. Os autores definem trombocitopenia quando a
contagem cai abaixo do percentil 2,5, o que corresponde ao valor de 116000/ml.
Durante a gravidez, a largura e volume das plaquetas aumentam. A diminuio na
contagem plaquetria deve-se, em parte, hemodiluio, mas tambm a um
aumento do consumo, o que leva ao aparecimento em circulao, de plaquetas
mais jovens e portanto maiores. A partir do meio da gravidez, verifica-se um
aumento progressivo do tromboxano A2, que induz a agregao plaquetria.
O produto final da cascata da coagulao a produo de fibrina, e a funo
principal do sistema fibrinoltico remover o excesso de fibrina, produzindo

produtos da degradao da fibrina, como os D-dmeros. A actividade fibrinoltica

encontra-se reduzida na gravidez normal, relacionada com o aumento da
concentrao dos inibidores do activador do plasminognio.
Protenas reguladoras h alguns inibidores naturais da coagulao, incluindo a
protena C, protena S e a antitrombina. Deficincias herdadas ou adquiridas
destes e doutras protenas naturais reguladoras, colectivamente chamadas
trombofilias, so responsveis por mais de metade dos fenmenos
tromboemblicos durante a gravidez.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Durante a gravidez e o puerprio o corao e a circulao sofrem alteraes
fisiolgicas notveis. As alteraes mais importantes na funo cardaca ocorrem
nas primeiras 8 semanas de gravidez. O dbito cardaco aumenta logo quinta
semana, como resultado da baixa das resistncias vasculares perifricas e de um
aumento da frequncia cardaca. Entre as semanas 10 e 20, ocorre um marcado
aumento no volume plasmtico, de tal forma que a prcarga aumenta. A funo
ventricular durante a gravidez influenciada tanto pela diminuio das resistncias
vasculares perifricas como pelas alteraes no fluxo arterial pulstil. A
capacitncia vascular aumenta, em parte, por um aumento da compliance
vascular.

CORAO
A frequncia cardaca em repouso aumenta cerca de 10 batimentos/minuto
durante a gravidez. medida que o diafragma sobe progressivamente, o corao
deslocado para a esquerda e para cima, rodando ao longo do seu eixo. Como
resultado, o pex cardaco move-se lateralmente em relao posio
habitualmente ocupada, fora da gravidez, originando um alargamento radiogrfico
da silhueta cardaca. A extenso destas alteraes influenciada pelo tamanho e
posio do tero, pelo tnus dos msculos da parede abdominal e pela
configurao do abdmen e do trax. Alem disto, normal haver algum derrame
pericrdico benigno na gravidez, o que contribui tambm para aumentar a silhueta
cardaca, tornando difcil, por vezes, a identificao de graus moderados de
cardiomegalia atravs de estudos radiogrficos simples. A gravidez normal no
induz alteraes electrocardiogrficas caractersticas, a no ser um ligeiro desvio
esquerdo do eixo, resultante da alterao da posio do corao.

Alguns sons cardacos podem alterar-se durante a gravidez. Um exagero do

desdobramento de S1, sem alteraes de S2 e um S3 alto e bem audvel. Em
90% das grvidas ouve-se um sopro sistlico que desaparece rapidamente aps o
parto.
O ventrculo esquerdo est aumentado como resultado de hipertrofia excntrica.
Uma ps-carga marcadamente atenuada, que se manifesta por diminuio da
resistncia vascular perifrica e da presso arterial mdia, permite um aumento
aprecivel do dbito cardaco. Alm disso, o dimetro da aurcula esquerda e o
dimetro, no fim da distole, do ventrculo esquerdo so maiores, reflectindo o
aumento da pr-carga. O aumento da frequncia cardaca e da contractilidade
inotrpica implicam uma diminuio da reserva cardiovascular.
Dbito cardaco durante uma gravidez normal, a presso arterial e a resistncia
vascular diminuem enquanto o volume sanguneo, o peso materno e a taxa
metablica basal aumentam. Qualquer um destes factores pode afectar o dbito
cardaco. reconhecido que em repouso, quando medido em decbito lateral,
aumenta de modo significativo, desde o princpio da gravidez. Continua a
aumentar e mantm-se elevado durante a restante gravidez. Tipicamente, o dbito
cardaco no fim da gravidez apreciavelmente mais alto em decbito lateral do
que em decbito dorsal, porque nesta ltima posio o tero de grande volume
frequentemente impede o retorno venoso ao corao.
Durante o primeiro estdio do trabalho de parto, o dbito cardaco aumenta
moderadamente, e durante o segundo estdio, com os esforos expulsivos
vigorosos, apreciavelmente mais alto. A maior parte do aumento induzido pela
gravidez, perde-se rapidamente aps o parto.
Funo hemodinmica no fim da gravidez estudos hemodinmicos invasivos
realizados em grvidas saudveis s 35 a 38 semanas e 11 a 13 semanas aps o
parto, mostraram aumento da frequncia cardaca, da fraco de ejeco e do
dbito cardaco no fim da gravidez. As resistncias vasculares sistmica e
pulmonar baixam significativamente, assim como a presso coloidosmtica. A
presso de encravamento capilar pulmonar e a presso venosa central no se
alteram significativamente. A funo ventricular esquerda mantm-se semelhante
do estado de no gravidez, pelo que podemos afirmar que a gravidez normal
no um estado contnuo de alto dbito.

CIRCULAO E PRESSO ARTERIAL

A posio da grvida afecta a presso arterial. A presso arterial diminui at ao
seu valor mais baixo no meio da gravidez e depois sobe at ao fim do tempo. A
diastlica desce mais que a sistlica.

A presso venosa na metade superior do organismo permanece inalterada, mas o

fluxo sanguneo nas pernas lentifica-se durante a gravidez, excepto em decbito
lateral, suportando a hiptese de que o tero aumentado oclui as veias plvicas e
a veia cava inferior. Estas alteraes contribuem para o estabelecimento do
edema frequentemente observado no termo, e desenvolvimento de varizes nas
pernas e na vulva, assim como o aparecimento de hemorridas. Tambm
predispem para a trombose venosa profunda.
Hipotenso supina no fim da gravidez, com a mulher em decbito dorsal, o
grande tero grvido comprime marcadamente o sistema venoso que retorna o
sangue da metade inferior do organismo. Como resultado o preenchimento
cardaco reduz-se e o dbito cardaco diminui. Em cerca de 10% das mulheres
estes fenmenos causam hipotenso arterial significativa, referida como sndrome
da veia cava inferior ou sndrome da hipotenso supina. Tambm a aorta pode ser
suficientemente comprimida de forma a baixar a presso arterial abaixo do nvel
de compresso. Assim, a presso arterial uterina baixa significativamente em
relao presso na artria umeral. Na presena de hipotenso sistmica, como
ocorre com a analgesia espinal, a diminuio na presso arterial uterina ainda
mais marcada.
Renina, Angiotensina II e Volume Plasmtico o eixo renina-angiotensinaaldosterona est intimamente envolvido na regulao renal da presso arterial,
atravs do balano da gua e do sal. Todos os componentes deste sistema esto
aumentados na gravidez normal. A renina produzida quer pelos rins maternos
quer pela unidade uteroplacentar, e o substrato da renina (angiotensinognio)
produzido pelos fgados materno e fetal. A estimulao do sistema reninaangiotensina importante para a manuteno dos valores da presso arterial
durante o primeiro trimestre da gravidez.
As grvidas normais (sem doena hipertensiva prvia ou induzida pela gravidez)
apresentam refractoriedade aos efeitos hipertensivos da angiotensina II. Esta
condio deriva duma ausncia de resposta individual das paredes vasculares
angiotensina II. Nas mulheres que vo desenvolver ou que j apresentam
preclampsia, no s no existe esta refractoriedade, como tambm apresentam
uma sensibilidade aumentada angiotensina II.
Peptdeos Cardacos Natriurticos- estes incluem o peptdeo auricular
natriurtico (PAN) e o peptdeo tipo beta natriurtico (PBN), que so
produzidos e segregados pelo miocrdio. Em resposta ao estiramento das
paredes das aurculas, estes peptdeos so segregados e regulam o volume
sanguneo, originando uma diurese e natriurese significativas. Tambm promovem
o relaxamento do msculo liso vascular.

Os nveis plasmticos de PAN, na gravidez normal e com uma ingesto de sdio

normal, mantm-se sobreponveis aos apresentados fora da gravidez, apesar do
aumento do volume plasmtico. Esta adaptao fisiolgica importante para
permitir a expanso do volume do fluido extracelular e o aumento da concentrao
plasmtica da aldosterona, caractersticas da gravideznormal. Os nveis de PAN
esto ainda mais baixos nas gestaes gemelares.
O peptdeo tipo C natriurtico predominantemente segregado por tecidos no
cardacos. A sua funo principal a regulao do crescimento do osso fetal.
Prostaglandinas o aumento da produo de prostaglandinas, na gravidez
normal, desempenha um papel principal na regulao do tnus vascular, presso
arterial e balano do sdio. A sntese de prostaglandina E2 na medula renal est
muito aumentada no finalda gravidez e presume-se que seja natriurtica. A
prostaciclina (PGI2), a prostaglandina principal do endotlio, tambm est
aumentada no final da gravidez e participa na regulao da presso arterial e da
coagulao. A PGI2 foi tambm implicada como sendo um factor na resistncia
angiotensina, caracterstica da gravidez normal.
Progesterona a resposta vascular angiotensina II mediada pelas
prostaglandinas pode estar relacionada com a progesterona. Normalmente, as
mulheres perdem a refractoridade vascular angiotensina II adquirida, 15 a 30
minutos aps se dar o dequite da placenta.
Endotelina a endotelina-1 produzida nas clulas endoteliais e no msculo liso
vascular, e um potente vasoconstritor que regula o tnus vasomotor local. A sua
produo estimulada pela angiotensina II, pela vasopressina e pela trombina. As
endotelinas, por sua vez, estimulam a secreo do PAN, aldosterona e
catecolaminas.
Fluxo Sanguneo Cutneo o aumento do fluxo sanguneo cutneo na gravidez
serve para dissipar o excesso de calor que gerado pelo aumento do
metabolismo.

TRACTO RESPIRATRIO
Durante a gravidez, o diafragma sobe cerca de 4 cm. O ngulo subcostal alargase medida que o dimetro transverso da caixa torcica aumenta cerca de 2 cm.
O permetro torcico aumenta cerca de 6cm, mas no o suficiente para impedir a
reduo do volume residual funcional, originado pela subida do diafragma.

FUNO PULMONAR
A frequncia respiratria praticamente no se altera durante a gravidez, mas o
volume corrente, o volume ventilatrio por minuto e a absoro de oxignio
por minuto aumentam significativamente medida que a gravidez progride. A
capacidade respiratria mxima e a capacidade vital forada no se alteram
apreciavelmente. A capacidade residual funcional e o volume residual esto
diminudos como consequncia da elevao do diafragma. A compliance
pulmonar no afectada pela gravidez. A condutncia das vias areas est
aumentada e a resistncia pulmonar total est diminuda. O volume crtico de
encerramento (volume pulmonar com qual as vias areas das zonas
dependentes do pulmo comeam a encerrar durante a expirao), mais alto
durante a gravidez. As necessidades aumentadas em oxignio e o volume crtico
de encerramento mais elevado tendem a tornar as doenas respiratrias mais
graves durante a gravidez.
Em qualquer uma das fases da gravidez, a quantidade de oxignio que entra para
os pulmes atravs do aumento do volume corrente excede claramente as
necessidades aumentadas impostas pela gravidez. Alm disso, a quantidade de
hemoglobina em circulao, e portanto a capacidade de transporte do oxignio,
aumenta consideravelmente durante uma gravidez normal, assim como o dbito
cardaco. Como consequncia o gradiente do oxignio arteriovenoso materno
diminui.
O contedo em oxignio do sangue arterial significativamente mais baixo no
terceiro trimestre da gravidez, em virtude da baixa do contedo em hemoglobina
a chamada anemia fisiolgica da gravidez.
A funo pulmonar no difere nas gestaes nicas ou mltiplas mas, quando
comparadas com mulheres no grvidas verifica-se que, no terceiro trimestre, a
capacidade de reserva funcional e o volume de reserva expiratria so 20 e 30 %
mais baixos, respectivamente. Alm disso, a ventilao por minuto aumenta cerca
de 30 %, to cedo como no primeiro trimestre da gravidez.

EQUILBRIO CIDO-BASE
Uma sensao aumentada da necessidade de respirar comum, mesmo no incio
da gravidez, e pode, erradamente, ser interpretada como dispneia, levando a
pensar em problemas pulmonares e/ou cardacos que de facto no existem. O
mecanismo da dispneia fisiolgica passa pelo aumento do volume corrente, que
diminuindo ligeiramente o pCO2 do sangue causa paradoxalmente dispneia.

Para compensar a alcalose respiratria resultante, os nveis de bicarbonato

plasmtico diminuem de 26 para cerca de 22 mmol/L. Como resultado, o pH
sanguneo sobe ligeiramente, desviando a curva de dissociao da hemoglobina
para a esquerda e aumentando a afinidade da hemoglobina materna para o
oxignio efeito de Bohr diminui a capacidade de libertao do oxignio do
sangue materno. Assim, a hiperventilao que resulta num pCO2 materno
diminudo, facilita a passagem do CO2 do feto para a me mas parece afectar a
libertao do oxignio do sangue materno para o feto. O aumento do pH materno,
embora mnimo, estimula um aumento do 2,3-difosfoglicerato nos eritrcitos
maternos, que contraria o efeito de Bohr, desviando a curva de dissociao da
hemoglobina novamente para a direita e facilitando a libertao do oxignio para o
feto.

SISTEMA URINRIO
RIM
A provoca vrias alteraes no sistema urinrio. O tamanho dos rins aumenta
ligeiramente. A taxa de filtrao glomerular e o fluxo plasmtico renal
aumentam logo no incio da gravidez, um aumento de 50% ou mais no incio do
segundo trimestre. a taxa de filtrao glomerular mantm-se elevada at ao termo,
embora o fluxo sanguneo renal diminua para o fim da gravidez.
A excreo renal da calicrena, uma protease tecidular sintetizada nas clulas do
tbulo distal, aumenta entre as semanas 18 e 34.
Tal como com a presso arterial, a postura materna influencia consideravelmente
a funo renal. No fim da gravidez, o fluxo urinrio e a excreo de sdio
diminuem para menos de metade na posio supina, quando comparada com o
decbito lateral.
Perda de nutrientes as grvidas apresentam na urina quantidades de nutrientes
muito mais elevadas do que fora da gravidez, como aminocidos e vitaminas
hidrosolveis.
Testes da funo renal a gravidez normal influencia a leitura dos testes da
funo renal. A creatinina srica e a ureia diminuem de uma mdia de 0,7 e 1,2
mg/dl para 0,5 e 0,9 mg/dl, respectivamente. Valores de 0,9 e 1,4 mg/dl sugerem
doena renal e devem despoletar um estudo imediato da funo renal. O
clearance da creatinina dever ser 30% mais alto do que os 100 a 115 ml/min,
normalmente encontrados fora da gravidez. O clearance da creatinina um teste

til para o estudo da funo renal da grvida, desde que a recolha de urina seja
feita por um perodo de tempo correcto durante o dia as grvidas acumulam
gua sob a forma de edema nas zonas dependentes, que mobilizam durante a
noite, quando deitadas, e excretam atravs do rim, originando flutuaes
marcadas na densidade urinria. Esta alterao do padro normal diurno do fluxo
urinrio causa noctria, com urina mais diluda. A incapacidade de concentrar a
urina, aps 18h de privao de lquidos, no significa doena renal, na grvida.
Anlise da urina a glicosria durante a gravidez no necessariamente
anormal. O aumento aprecivel da filtrao glomerular, juntamente com uma
diminuio na capacidade de reabsoro tubular da glicose filtrada, originam
frequentemente algum grau de glicosria, em pelo menos 1/6 das grvidas
normais. No entanto, na sua presena no deve ser descurada a possibilidade da
existncia de Diabetes Mellitus.
Normalmente no h proteinria durante a gravidez, excepto, ocasionalmente e
em pequena quantidade, durante ou imediatamente aps um esforo vigoroso.
A hematria, se no for resultado de contaminao durante a colheita, sugere um
diagnstico de doena do tracto urinrio.

UERETERES
Quando o tero sobe e sai completamente da cavidade plvica, encosta aos
ureteres e desvia-os lateralmente, comprimindo-os no bordo plvico. A dilatao
ureteral raramente simtrica, sendo comum ser mais marcada direita, talvez
pela dextrorotao do tero. O ureter alonga-se, ao mesmo tempo que se
distende, originando frequentemente curvaturas no seu trajecto.

BEXIGA
At s 12 semanas poucas alteraes anatmicas se observam na bexiga. A partir
desse tempo, o tero aumentado, a hiperemia que afecta os rgos plvicos e a
hiperplasia dos tecidos muscular e conjuntivo, elevam o trgono vesical e
aumentam a espessura da sua margem intraureter.
A presso intravesical aumenta at 20 cm H2O, no fim da gravidez. Para
compensar a diminuio da capacidade vesical, o comprimento da uretra aumenta
cerca de 6 mm. Finalmente, para manter a continncia, a presso intrauretral
mxima aumenta de 70 para 93 cm H2O. No entanto, a maioria das mulheres
apresentam algum grau de incontinncia urinria durante a gravidez. A perda de
urina deve ser sempre um diagnstico diferencial com a ruptura de membranas.

TRACTO GASTROINTESTINAL
medida que a gravidez progride, o estmago e os intestinos so deslocados
pelo tero em crescimento. As implicaes destas alteraes posicionais so
variadas. O apndice, por exemplo, usualmente deslocado para cima e
lateralmente, podendo atingir o flanco direito.
O tempo de esvaziamento gstrico no parece modificar-se durante cada um
dos trimestres e quando comparado com mulheres no grvidas (estudo realizado
com tcnicas de absoro do acetaminofeno paracetamol). Contudo, durante o
trabalho de parto e especialmente aps administrao de agentes analgsicos, o
esvaziamento gstrico pode prolongar-se apreciavelmente. Como resultado, alto
o risco de regurgitao e aspirao durante uma anestesia geral para cesariana,
quer de alimentos quer de suco gstrico extremamente cido
A pirose (azia) comum durante a gravidez e muito provavelmente causada
pelo refluxo das secrees gstricas cidas para o esfago distal. Embora a
alterao da posio do estmago possa contribuir para a sua frequente
ocorrncia, o tnus do esfncter esofgico inferior est diminudo, permitindo a fcil
passagem das secrees. Alm disso, a presso intragstrica mais alta e a
presso intraesofgica mais baixa nas grvidas. Ao mesmo tempo a peristalse
esofgica est diminuda.
As gengivas tornam-se hipermicas e amolecidas durante a gravidez e podem
sangrar quando ligeiramente traumatizadas, como na escovagem dos dentes. Um
inchao focal, altamente vascularizado das gengivas, chamado epulis da
gravidez,
desenvolve-se
ocasionalmente
mas
tipicamente
regride
espontaneamente aps o parto. A maior parte dos estudos indica que a gravidez
no origina crie dentria.
As hemorridas so bastante comuns durante a gravidez. Resultam, em larga
medida da obstipao e da presso elevada nas veias a jusante do tero grvido.

FGADO
O fgado no sofre alteraes, quer em tamanho quer na sua histologia, durante a
gravidez. O calibre da veia porta e o seu fluxo sanguneo aumentam
marcadamente.
Nos estudos da funo heptica, a fosfatase alcalina quase duplica, mas muito
deste aumento deve-se fosfatase alcalina de origem placentar. As
transaminases, a gama-GT e as bilirrubinas esto ligeiramente diminudas
durante a gravidez

A concentrao da albumina plasmtica diminui durante a gravidez. No termo, por

exemplo, a concentrao da albumina plasmtica ronda os 3g/dl em oposio ao
valor habitual de 4,3 g/dl das mulheres no grvidas. No entanto, o valor total de
albumina est aumentado, em virtude de um volume de distribuio aumentado.

VESCULA BILIAR
Durante a gravidez normal, a contractilidade da vescula biliar est diminuda,
levando ao aumento do volume residual. Esta diminuio leva a estase biliar, e
esta ao aumento da concentrao em colesterol, o que explica o aumento da
prevalncia de clculos de colesterol em multparas.
Os efeitos da gravidez nas concentraes sricas dos cidos biliares no esto
completamente esclarecidos, embora seja h muito conhecida a propenso na
gravidez para o aparecimento de colestase intraheptica e do prurido gravdico, da
responsabilidade dos sais biliares retidos.

SISTEMA ENDCRINO
HIPFISE
Durante uma gravidez normal, a hipfise aumenta cerca de 135%. Este aumento
no condiciona alteraes na viso.
A hipfise materna no essencial para a manuteno da gravidez, como se
comprova por gravidezes levadas a bom termo em mulheres que sofreram
hipofisectomia, desde que recebam glucocorticides, hormona tiroideia e
vasopressina.
Hormona do crescimento durante o primeiro trimestre a hormona do
crescimento segregada essencialmente pela hipfise materna e apresenta
valores sobreponveis aos da no gravidez. s 8 semanas comea a conseguir
dosear-se a hormona do crescimento segregada pela placenta. s 17 semanas, a
placenta a principal fonte de hormona do crescimento. Os valores sricos
aumentam lentamente de cerca de 3,5 ng/ml s 10 semanas at atingir um
planalto de 14 ng/ml a partir das 28 semanas.
Embora a hormona do crescimento seja abundante na circulao fetal, no se
considera que seja um factor hormonal major na regulao do crescimento fetal,
como se comprova pelo facto de fetos anencfalos (incapazes de produzir
quantidades apreciveis de hormona do crescimento hipofisria) apresentarem,
habitualmente, um peso e comprimento quase normais.

Prolactina os nveis plasmticos de prolactina aumentam marcadamente

durante uma gravidez normal. No termo, os valores sricos da prolactina so
habitualmente 10 vezes superiores (cerca de 150 ng/ml) aos das mulheres no
grvidas. Paradoxalmente, os nveis de prolactina aps o parto baixam, mesmo
nas mulheres que amamentam. Durante a lactao, so segregados blus de
prolactina, aparentemente em resposta suco.
A principal funo da prolactina garantir a lactao. No incio da gravidez, a
prolactina estimula a sntese de DNA e a mitose das clulas epiteliais glandulares
e das clulas alveolares presecretrias do seio. Tambm aumenta o nmero de
receptores para o estrognio e prolactina nessas mesmas clulas e promove a
sntese de RNA das clulas alveolares mamrias, a galactopoiese e a produo
de casena e lactalbumina, lactose e lipdeos.
A prolactina essencial para a lactao, mas no para levar a termo uma gravidez
bem sucedida.

GLNDULA TIRIDE
A gravidez induz um aumento marcado dos nveis circulantes da principal protena
transportadora da tiroxina, em resposta aos elevados nveis de estrognio. A
placenta produz, em excesso, vrios factores de estimulao tiroideia. Na gravidez
h uma menor disponibilidade de iodeto para a tiride materna. A clearance e
excreo renais aumentadas resultam num estado de relativa deficincia em iodo.
A tiride sofre um moderado aumento no tamanho, devido hiperplasia glandular
e ao aumento da vascularizao. Esta hipertrofia no patolgica e uma gravidez
normal no origina tiromegalia significativa, pelo que qualquer bcio dever ser
investigado.
A tiroxina total (T4) aumenta abruptamente entre as 6 e as 9 semanas, atingindo
um planalto s 18 semanas. A T4 livre sobe ligeiramente, atingindo um pico junto
com a hCG e regressando a valores normais durante o segundo trimestre da
gravidez. Os nveis de triiodotironina total (T3) aumentam mais
pronunciadamente at s 18 semanas e depois planaltam. Os nveis de hormona
de libertao tiroideia (TRH) no esto aumentados na gravidez normal.
Estas alteraes complexas na regulao tiroideia durante a gravidez, no
parecem alterar o equilbrio tiroideu, como se verifica nos estudos metablicos.

GLNDULAS PARATIRIDES
A regulao da concentrao de clcio est intimamente relacionada com a
fisiologia do magnsio, fosfato, hormona paratiride, vitamina D e calcitonina. Os

marcadores do turnover sseo esto aumentados durante a gravidez, e no

descem para os valores basais nos 12 meses a seguir ao parto, levando os
autores a pensar que o clcio necessrio ao crescimento fetal e lactao sai,
pelo menos em parte, do esqueleto materno.
Hormona paratiride e Clcio baixas agudas ou crnicas do clcio plasmtico
e agudas do magnsio estimulam a libertao da hormona paratiride, enquanto
aumentos do clcio e magnsio a suprimem. A aco desta hormona na
reabsoro ssea, na absoro intestinal e na reabsoro renal aumentar o
clcio do fluido extracelular e diminuir o fosfato.
As concentraes plasmticas da hormona paratiride diminuem no primeiro
trimestre e depois aumentam progressivamente at ao fim da gravidez. Os nveis
aumentados derivam da baixa concentrao de clcio nas grvidas, resultante do
aumento do volume plasmtico, da taxa de filtrao glomerular aumentada e da
transferncia materno-fetal do clcio. O clcio ionizado baixa apenas ligeiramente.
O estado normal durante a gravidez de hiperparatiroidismo fisiolgico,
aparentemente para garantir o aporte adequado de clcio ao feto.
Calcitonina e Clcio o clcio e o magnsio estimulam a sntese e secreo da
calcitonina pelas clulas C da glndula tiride
As aces conhecidas da calcitonina so opostas s da hormona paratiride e
vitamina D, no sentido de proteger a calcificao do esqueleto durante perodos de
stress do clcio, como o caso da gravidez e da lactao, durante as quais os
nveis de calcitonina esto apreciavelmente elevados.
Vitamina D e Clcio a vitamina D, segregada pela pele ou ingerida, convertida
pelo fgado em 25-hidroxivitamina D3. Esta forma ento convertida no rim, na
decdua e na placenta em 1,25-dihidroxivitamina D3, cujos nveis esto
aumentados durante uma gravidez normal. Este o composto activo, e estimula a
reabsoro do clcio do osso e a absoro no intestino. A converso da 25hidroxivitamina D3 em 1,25-dihidroxivitamina D3 facilitada pela hormona
paratiride e por nveis plasmticos baixos de clcio e fosfato e inibida pela
calcitonina.

GLNDULAS SUPRARRENAIS
As glndulas suprarrenais maternas praticamente no sofrem alteraes
morfolgicas durante a gravidez normal.
Cortisol a concentrao srica de cortisol est aumentada, mas muito dele
circula ligado sua globulina de transporte, a transcortina. A taxa de secreo do

cortisol no est aumentada, mas a taxa de clearance metablico est diminuda,

uma vez que a sua semi-vida praticamente duplica durante a gravidez.
No incio da gravidez os nveis de corticotrofina (ACTH) circulante reduzem-se
drasticamente. medida que a gravidez progride, os nveis de ACTH e de cortisol
livre aumentam. Este aparente paradoxo pode ser resultante de alguma
refractoriedade tecidular ao cortisol.
Aldosterona por volta das 15 semanas, as suprarrenais segregam quantidades
consideravelmente aumentadas de aldosterona. No terceiro trimestre segregam 1
mg/dia. Se a ingesto de sdio for restringida, a secreo de aldosterona aumenta
ainda mais. Ao mesmo tempo, os nveis de renina e precursor da angiotensina II
esto normalmente elevados, levando ao aumento dos nveis plasmticos de
angiotensina II e consequente aumento da secreo de aldosterona pelas
suprarrenais. A aldosterona aumentada confere proteco contra o efeito
natriurtico da progesterona e do peptdeo natriurtico auricular.
Desoxicorticosterona os nveis maternos deste potente mineralocorticide
aumentam progressivamente durante a gravidez, atingindo no termo perto de 1500
pg/ml, cerca de 15 vezes o seu valor normal. Este marcado aumento no deriva
da secreo adrenal, mas sim representa uma produo aumentada no rim, em
resposta estimulao estrognica. Os nveis de desoxicorticosterona no feto so
mais altos que os maternos, sugerindo transferncia de desoxicorticosterona fetal
para a circulao materna.
Sulfato de dehidroepiandrosterona os seus nveis plasmticos e excretados
na urina esto diminudos durante a gravidez, consequncia de um clearance
metablico aumentado, atravs da hidroxilao no fgado materno e converso em
estrognio pela placenta.
Androstenediona e Testosterona os nveis plasmticos maternos destes
andrognios esto aumentados durante a gravidez, por aumento da sua taxa de
produo. Eles so convertidos em estradiol pela placenta, pelo que no se
encontram na circulao fetal, mesmo que presentes em grande quantidade na
circulao materna.

SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
Uma lordose progressiva caracterstica da gravidez normal, no sentido de
compensar o tero em crescimento, em posio anterior. Assim, o centro de
gravidade volta a colocar-se sobre as extremidades inferiores. As articulaes

sacroilaca, sacrococcgea e pbica ganham mobilidade durante a gravidez. Os

autores verificaram que, embora a laxidez das articulaes aumentasse durante a
gravidez, no se relacionava com os nveis maternos de estradiol, progesterona
ou relaxina. A mobilidade das articulaes pode contribuir para a alterao da
postura materna, e dar origem a desconforto na zona lombar, particularmente
incomodativo no final da gravidez. Tambm nessa altura as grvidas se queixam
frequentemente de dores, adormecimento e fraqueza nos membros superiores,
que pode resultar da anteriorizao e flexo do pescoo medida que a lordose
progride, provocando estiramento dos nervos cubital e mediano.
Os ossos e ligamentos da pelve sofrem importantes adaptaes durante a
gravidez, com relaxamento das articulaes, particularmente a snfise pbica. O
retorno ao normal comea logo aps o parto e est completo em 3 a 5 meses.

OLHOS
A presso intraocular diminui durante a gravidez, em parte por aumento do
escoamento do vtreo. A sensibilidade corneana tambm est diminuda, e por
vezes a crnea apresenta-se espessada devido a edema, o que pode tornar
desconfortvel o uso de lentes de contacto previamente bem toleradas. Para alm
de uma perda transitria da capacidade de acomodao, quer durante a gravidez
quer durante a lactao, a viso no afectada pela gravidez.

SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Durante a gravidez e no ps-parto imediato, as mulheres queixam-se
frequentemente de dfices de ateno, concentrao e memria. Os estudos, por
vezes anedticos, feitos sobre este tema, mostraram uma diminuio da memria
limitada ao terceiro trimestre da gravidez, que no estava relacionada com
depresso, ansiedade, privao de sono ou outras alteraes fsicas associadas
gravidez, que era transitrio e rapidamente se resolvia aps o parto.
Com incio cerca das 12 semanas e prolongando-se at 2 meses depois do parto,
as grvidas apresentam dificuldade em adormecer, acordam frequentemente,
dormem menos horas durante a noite e o sono menos reparador.

Bibliografia:

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Miller RD, Anesthesia. New York: Churchill Livingstone; 1990. P 1829-1836.
Nunn JF, General Anaesthesia. London: Butterworths; 1989. p 988-990.