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Autores:
Adriana Cosser
Adriano Massuda
Ana Maria Franklin de Oliveira
Andr Vinicius Pires Guerrero
Carlos Alberto Gama Pinto
Carlos Alberto Pegolo da Gama
Deivisson Vianna
Evelyne Nunes Ervedosa Bastos
Ivan Batista Coelho
Gasto Wagner de Sousa Campos
Gilberto Luiz Scarazatti
Gustavo Nunes de Oliveira
Gustavo Tenrio Cunha
Juliana Arajo de Medeiros
Mrcia Aparecida do Amaral
Mariana Dorsa Figueiredo
Maria Elisabeth Sousa Amaral
Paula Giovana Furlan
Paulo Vicente Bonilha Almeida
Rosana Onocko Campos
Rosane de Lucca Maerschner
SUMRIO
APRESENTAO DO MANUAL Gasto Wagner de Sousa Campos e Andr
Vinicius Pires Guerrero
1. O Mtodo de Apoio Institucional Paidia aplicado formao de profissionais da
Ateno Bsica em Sade: metodologia e resultados do Curso de Especializao
em Gesto de Sistemas e Servios de Sade com nfase na Ateno Bsica Paula Giovana Furlan e Mrcia Aparecida do Amaral;
2. Uma contribuio para a co-gesto da clnica: GRUPOS BALINT PAIDEIA.
Gustavo Tenrio Cunha, Deivisson Vianna Dantas;
3. Espirais DAscenso: as contribuies de Balint e da Psicologia Grupal para a
potencializao do Mtodo da Roda. Ana Maria Franklin de Oliveira, Gasto
Wagner de Sousa Campos, Jair Franklin Oliveira Jnior, Mariana Dorsa
Figueiredo;
4. Formas de pensar e organizar o sistema de sade: de novo a questo dos
modelos. Ivan Batista Coelho;
5. REFLEXES SOBRE A ATENO BSICA E A ESTRATGIA DE SADE DA
FAMLIA. Prof. Dr. Gasto Wagner de Sousa Campos; Adriana Coser Gutirrez; Andr
Guerrero & Gustavo Tenrio Cunha.
1-APRESENTAO DO MANUAL
Gasto Wagner de Sousa Campos
Andr Vinicius Pires Guerrero
Metodologia
No desenvolvimento do curso utilizou-se, como referencial pedaggico, o mtodo
de Apoio Institucional Paidia e como estratgia, o curso-interveno, estruturado no
oferecimento de aulas tericas e seminrios presenciais e atividades de prticas de
disperso, objetivando que ao final do curso, os alunos, alm de incorporarem novos
conceitos e paradigmas, apresentassem como produto um processo de interveno no
local de trabalho. Essa proposta pretendeu que o curso se constitusse num dispositivo
capaz de disparar mudanas efetivas no modo de produzir aes de sade e contribuir
para a co-construo de autonomia dos profissionais de sade para lidar com as situaes
que permeiam o cotidiano do trabalho em sade. O Mtodo Paidia, segundo Campos
(2000, p.2), trata-se de uma metodologia que busca construir condies favorveis para
a reflexo sobre a atuao dos sujeitos no mundo e reconhece que os efeitos de uma
gesto compartilhada podem acontecer em 4 planos: poltico-social, como espao de
deliberaes polticas e de disputa entre projetos; como espao de anlise institucional e
de emergncia das subjetividades, de diferentes vises de mundo; contribuindo para a
educao permanente, a funo pedaggica e, finalmente, como instncia da gesto
propriamente dita e da ao.
Enfatizou-se que os objetos dos trabalhos dos alunos para o curso estivessem
diretamente relacionados gesto da prtica sanitria, clnica e coletiva, avaliando e
reorganizando a prestao de servios de sade. Os alunos deveriam coordenar a
construo coletiva dos Projetos de Interveno em seus locais de trabalho, porm
deveriam faz-lo valendo-se da gesto participativa ou compartilhada, base para o
desenvolvimento das mudanas na ateno sade. Desde o diagnstico, at a definio
de metas e implementao de aes, tal construo deveria ocorrer em espao
institucional real, equipe, colegiados de gesto, distrito de sade etc., contando com a
participao e o envolvimento dos atores concretos daquele pedao do sistema. Como os
Projetos de Interveno implicavam, em geral, em mudanas no modo de fazer gesto e o
cuidado, pressupunha-se certa capacidade de construo de consenso por parte dos
alunos.
As aulas foram organizadas com vrios recursos metodolgicos, como exposio
dialogada dos temas, discusso em grupo, exibio de filmes, e ministradas por
professores da nossa equipe de trabalho e pesquisa do DMPS e da FCM e por professores
convidados. Entre os temas ofertados estavam a co-construo do processo sadedoena-interveno, prtica da clnica ampliada e compartilhada, arranjos e dispositivos
para gesto e ateno sade, trabalho no territrio e em rede, projeto de interveno
com indivduos e coletivos, trabalho em equipe, gesto da informao, planejamento em
sade, dentre outros saberes, que articulados podem atribuir nova singularidade clnica.
Os contedos abordados levaram em considerao que o hospital ainda o campo
privilegiado de formao dos profissionais de sade, o que segundo Cunha (2005), marca
Resultados
eram as reas consideradas de risco, o local e condies das escolas, dos outros
equipamentos sociais, etc.
Um exemplo do papel do diagnstico como um dispositivo de mudana da prtica
dos alunos, foi que esses conheceram estatsticas do IBGE e de cadastro das unidades de
sade, para que soubessem com maior preciso a quantidade de pessoas moradoras das
reas atendidas, o nmero de cadastrados, o nvel scio-econmico, faixa etria, as
doenas prevalentes. Pelo depoimento dos alunos e pelo observado pelos apoiadores, a
maior parte trabalhava com a demanda espontnea, problemas emergentes do cotidiano
do servio e com caractersticas gerais da populao, e no de acordo com os dados
coletados pelos sistemas de informao, cadastro ou pela imerso no territrio.
Em muitos servios, os alunos estimularam a constituio de espao coletivo,
como a reunio de equipe, pressuposto para anlise do trabalho e estudo da populao
atendida e formulao de aes, portanto primordial para a discusso em equipe do
diagnstico da situao e das atividades de interveno propostas pelo curso. Em vrios
h algum tempo no ocorriam reunies dos profissionais por diversos motivos, desde a
falta de temas relevantes, a desvalorizao explcita desse instrumento de gesto, at,
talvez a justificativa mais freqente, o impedimento pelo excesso de demanda,
dificultando a existncia do espao de encontro dos profissionais e anlise do trabalho.
Os alunos se autorizaram (e sentiram-se autorizados) a protagonizar e a exercer
papel ativo dentro da equipe, organizando reunies e propostas, responsabilizando-se e
estimulando a equipe a pensar em questes importantes para anlise do cuidado oferecido
e gesto do servio. As atividades de disperso do curso exigiram que eles levassem para
o cotidiano do servio os temas trabalhados nas aulas tericas, para que conseguissem
efetuar um Projeto de Interveno com a equipe, analisando a prtica de trabalho,
formulando e implementando aes que visassem a melhoria da ateno sade prestada.
Isso fez com que ampliassem a discusso com os profissionais que no eram alunos sobre
as prticas concretas de ateno. Vrios alunos se destacaram na organizao e gesto
dessas aes dentro da equipe e do servio e se tornaram gestores de unidades, ou ainda,
pessoas-referncias para a organizao das aes.
Algumas turmas contaram com profissionais do nvel central do sistema de sade
e mesmo da gesto da ateno bsica, como por exemplo, apoiadores matriciais dos
4. Anlise do territrio:
modo de fazer sade, mas que aquela concepo apresentada ainda no era o modo
hegemnico de constituio das prticas, o que acarretaria enfrentar resistncias ou
mesmo a construo de um novo agir.
Nas questes sobre desempenho dos expositores predominaram os nmeros de 3 a
5 da escala, com maior concentrao no nmero 4, o que indicava que as aulas estavam
com boa abordagem, contribuindo para a prtica em servio e capacidade crtica em
geral. Quanto s disperses presenciais, em que os professores/apoiadores discutiram a
prtica e o contedo terico abordado, com nfase nos Projetos de Intervenes e
discusses de casos clnicos e de gesto, predominou o nmero 4 da escala, sugerindo
que os momentos estavam bons e produtivos e o grupo integrado. Comentaram que eram
momentos em que podiam falar da sua prtica, dos casos acompanhados e compartilhar
com os demais as possveis solues ou contornos para situaes desafiadoras.
Relataram que foram compreendendo ao longo do curso a metodologia proposta e
como levar as discusses para a equipe de trabalho por meio da oferta de um projeto de
interveno prtica.
Na avaliao final do curso, os alunos, em sua maioria, consideraram suas
expectativas contempladas. Citaram que aprenderam tcnicas de gesto e planejamento,
incluindo questes referentes gerncia, relao em equipe e ao Mtodo Paidia, e que
fizeram uma anlise crtica da realidade em que trabalhavam. Na viso deles, os Projetos
de Interveno e atividades de co-gesto colaboraram na prtica do servio em que
trabalhavam, tanto no mbito da equipe quanto em relao ao atendimento ao usurio. O
curso foi uma oportunidade para atualizar o conhecimento, qualificar-se pessoal e
profissionalmente, rever o modelo de gesto que estava em funcionamento, ampliar a
viso sobre o trabalho em sade, sobre a clnica e as polticas de sade/ SUS.
Reafirmaram a utilidade dos momentos de troca de experincia durante as aulas e
disperses e nas conversas informais entre os alunos, pois discutiu-se sobre as situaes
vivenciadas em servio e solues para problemas do cotidiano.
A maioria apontou o momento com o professor/apoiador horizontal como uma
instncia privilegiada de orientao e uma boa oportunidade para aprofundamento dos
temas entre os alunos. Muitos elogiaram a atuao de seus professores/apoiadores no
acompanhamento longitudinal dos projetos e reforaram que o vnculo formado com os
mesmos ao longo do curso fez com que se sentissem apoiados para discutirem situaes
delicadas na equipe. Comentaram tambm que as aulas dadas pelos professores da equipe
do curso e apoiadores tinham prosseguimento e foram menos repetitivas que quando
havia um professor convidado, com uma insero pontual e que no havia acompanhado
o contedo que foi dado em aulas anteriores. Sugeriram que os momentos de discusso
em grupos menores deveriam ser priorizados e com tempo ampliado, para que houvesse
aprofundamento da relao entre o contedo do curso com a prtica na qual estavam
inseridos.
Uma linha muito significativa da avaliao refere-se a influncia do curso sobre a
prpria personalidade. Houve uma srie de relatos testemunhando o impacto do Curso
sobre o relacionamento que mantinham com usurios, colegas de trabalho e chefia. A
experincia de organizar rodas de avaliao, de elaborar um projeto de forma
compartilhada, alm da variedade de temas sobre subjetividade, inter-relao, conflito
etc., haveria contribudo para que vrios alunos observassem modificao em seu modo
de vida.
Quanto ao uso do Teleduc, o sistema de educao distncia da Unicamp,
novamente a maioria dos alunos apontou que as discusses foram pertinentes e que as
tarefas tinham coerncia com o desenvolvimento do curso. Apesar de avaliarem que
houve razovel incentivo para a sua participao, alguns comentaram que os professores
deveriam intensificar este estmulo. Sugeriram a sistematizao e organizao das
atividades, do material, dos fruns de discusso. Alguns falaram da dificuldade de
aprendizado por esse sistema e de manuseio do computador (5%). Esses dados fazem
refletir que ainda h o desafio de melhoria na operao e praticidade no sistema de
educao distncia por parte da nossa equipe de ensino.
De forma geral, consideraram que o curso os ajudou a pensarem o cotidiano de
trabalho, as formas tradicionais de gesto e ateno e como ser (e se autorizar a ser)
sujeito ativo no processo de trabalho. Sugeriram que mais profissionais da gesto de
servios faam o curso, pois algumas mudanas dependem de reorganizaes da estrutura
e da reformulao do modo tradicional de fazer sade, o que esses profissionais podem
ser facilitadores nesse sentido. O curso ocasionou mudana na vida de algumas pessoas,
segundo os prprios relatos, e alguns disseram que o Curso os auxiliou a repensarem
trabalhadores
como
co-produtores
dos
processos
sade/doena/interveno.
Outra caracterstica do mtodo de Apoio Institucional priorizar as atividades nas
prticas sanitrias como tema dos projetos. Observou-se, talvez porque grande parte dos
alunos tivesse papel de administrar servios de sade, que a tentao em permanecer em
processos intermedirios era bastante comum. O que demandou negociao dos
apoiadores para assegurar o foco na mudana das prticas assistenciais. A nfase foi
colocada no processo de anlise do modelo para cuidar da sade e a capacidade do aluno
em mobilizar a equipe para a ao de mudana.
Este um desafio, pois no senso comum admitir-se que profissionais no
dirigentes desempenhem o papel de coordenar projetos de mudana, o que amplia o grau
de autonomia dos mesmos, alm do que depende da identificao do significado do
trabalho e um investimento afetivo no mesmo. Aqui o Mtodo de Apoio Institucional
Paidia e seus apoiadores/professores horizontais contriburam para o alcance deste
resultado, ao lidar com dimenses poltica, subjetiva e pedaggica das relaes de
trabalho e de assistncia sade.
Bibliografia
Campos, Gasto Wagner de Sousa. Sade Paidia. SP: Hucitec, 2003.
______. Um Mtodo para anlise e co-gesto de coletivos. SP: Hucitec, 2000.
Carvalho, Yara Maria de; Ceccin, Ricardo Burg. Formao e educao em sade:
aprendizados com a Sade Coletiva. In: Campos, Gasto Wagner de Sousa et al (orgs).
Tratado de Sade Coletiva. SP: Hucitec/ RJ: Fiocruz, 2006. p.149-182.
Cunha, Gustavo Tenrio. A construo da Clnica Ampliada na Ateno Bsica. SP:
Hucitec, 2005.
Anexos
Sistemas de informao.
Pacto de gesto.
Sade do trabalhador.
Gesto de redes.
( ) parcialmente
( ) no
a) Abordagem do tema:
Superficial
Profunda
b) Bibliografia fornecida:
Insuficiente
Suficiente
Obscura
Clara
No
Sim
Inexistente
Significativa
Inexistente
Significativa
Inexistente
Significativa
Ruim
Excelente
improdutiv
a
Orientadora
ruim
tima
1 2 3 4 5
Ininteligve
Clara
Incoerente
Coerente
Pouco
Muito
Ruim
Excelente
1 2 3 4 5
a) Discusses:
Impertin.
Pertinentes
Incoerente
Coerente
Pouco
Muito
Ruim
Excelente
Difcil
Fcil
gerenciais em relao prtica clnica nos servios de sade, com vistas a preparar o
gestor para as demandas que podem ser realadas com o funcionamento dos grupos
BALINT-PAIDIA, assim como para os desafios da co-gesto. Ao mesmo tempo em que
existem dificuldades no plano da clnica dos profissionais de sade para lidar com a
singularidade dos sujeitos, existem tambm, e talvez maiores, dificuldades da gesto para
lidar com singularidade dos trabalhadores e seu trabalho. Ainda so pobres as ofertas
gerenciais de mtodos e instrumentos para valorizar a capacidade clnica dos
profissionais de lidar com as singularidades (CUNHA 2004). A maior parte da energia
gerencial nos servios de sade ainda se dedica busca e a valorizao de uma
padronizao das atividades. forte ainda, nos servios de sade, a iluso de que
possvel e necessrio buscar alcanar um saber, um protocolo, um gestor idealizado que,
este sim, seria redentor e solucionador de todos os problemas. CAMPOS (2000) ao
apontar a vitalidade dos princpios tayloristas na vida das instituies modernas, chama
ateno para onipresena de alguns destes princpios. Destacamos entre eles a proposta
de melhor caminho (the best one way), ou seja, o ideal de que para cada atividade
laboral haveria apenas uma nica (melhor) forma de execuo. Na rea de sade esta
fantasia de que um determinado conhecimento pode dar conta de todas as possibilidades
do encontro clnico resulta em intenso investimento gerencial em protocolos, programas e
estudos baseados em evidncia. Correlato a este investimento, do outro lado da moeda,
verifica-se tambm um sentimento de decepo e angstia diante das incertezas da clnica
e da complexidade do adoecer. Em outras palavras um ressentimento pela insuficincia
do (saber) ideal frente ao real. Se todos os recursos da padronizao podem ser teis ao
trabalho dos profissionais na clnica, nenhum deles capaz de contribuir decisivamente
para a ampliao da clnica, uma que vez esta depende de pelo menos cinco aspectos:
1. alguma sensibilidade do profissional de sade para buscar constantemente, nos
encontros da clnica, uma percepo de si mesmo imerso em diversas foras e
afetos (em permanente mudana);
2. alguma disposio para buscar articular satisfatoriamente para cada situao
singular, saberes e tecnologias diferentes, lidando da melhor maneira com a
A palavra tentao cabe aqui. Ela costuma ser usada pelas religies monotestas e serve para lembrar proximidades
entre estas e as diversas disciplinas do conhecimento , principalmente no tipo de relao que muito frequentemente
ambas as instituies (religiosa e cientfica) estabelecem com seus fiis / usurios: (a) um convite a uma relao
de adeso acrtica a princpios / paradigmas, (b) uma relao mutuamente exclusiva (ou um ou outro) e (c) um discurso
frequentemente proximo do onipotncia.
5
A f na onipotncia resolutiva deste ou naquele remdio, procedimento, disciplina ou profisso constantemente
questionada pela complexidade da vida e consequente necessidade de trabalho cooperativo e interdisciplinar. Os
profissionais excessivamente identificados com estes objetos de trabalho podem sentir a ncessidade de fazer um certo
luto, para adequadamente lidarem com a incerteza inerente das situaes de sade.
suficientes. Neste contexto, gestores e trabalhadores, ao iniciarem o investimento na cogesto e na clnica ampliada precisam reconhecer, em certa medida, que o o rei est nu,
ou seja, que existe uma faixa de incerteza e portanto de riscos na prtica clnica e
gerencial. O que significa dizer que uma parte da alardeada segurana de protocolos e
estudos, embora bem vinda e necessria, vai ser reconhecida como relativa e ilusria.
Por outro lado a possibilidade de investir no protagonismo e autonomia de
trabalhadores e usurios pode produzir inicialmente nos gestores uma fantasia de que ele
perder espao e poder. Freqentemente instaura-se uma crise de papis. A impresso
dos gestores, mais acostumados com a gesto burocrtico-taylorista se depararem com as
propostas de co-gesto, de que a sua funo esvazia-se. De fato muitas vezes difcil
para a auto-imagem de um gestor conseguir colocar-se a questo: qual o papel da
coordenao em uma co-gesto? O fato que este papel muito mais complexo porque
implica em lidar com processos subjetivos nos coletivos envolvidos. Implica em
conseguir lidar consigo mesmo, seus desejos de poder e receios, no exerccio permanente
de diferenciar o estar gestor do ser gestor (CAMPOS, R.O. 2003). O que pode
facilitar a superao deste desafio que existe uma proximidade entre a clnica e a
gesto: da mesma forma que uma clnica tradicional e uma gesto tradicional aproximamse na produo de um certo tipo de relao de poder/saber que busca acentuar a
distncia gerencial e teraputica, uma clnica ampliada e a atividade de co-gesto
aproximam-se na medida em que buscam lidar com as diferenas inerentes de
poder/saber com vistas a produzir uma diminuio desta distncia e aumento de
autonomia, tanto do paciente na clnica, quanto do trabalhador, na gesto.
De todo modo, estas dificuldades dos gerentes e dos profissionais devem-se a uma
confluncia de foras que precisa ser reconhecida para que se possa lidar com ela. Talvez
um certo ideal gerencial funcionalista esperasse que mudanas na gesto implicassem
imediatamente em mudanas na prtica clnica, assim como um ideal mais democrticolibertrio gostaria de esperar que as mudanas nos profissionais produzissem a
mudana na gesto. No entanto, estas duas perspectivas refletem dois extremos raros. E
esta raridade est em sintonia com a teoria da co-produo (CAMPOS, GWS 2000) e da
complexidade que tanto utilizamos. Portanto, as transformaes em direo co-gesto e
clnica ampliada devem comear por todos os lugares onde for possvel, e devem,
preferencialmente, buscar um trabalho processual de aprendizado coletivo, mais do que
mudanas abruptas. Os grupos BALINT-PAIDIA podem contribuir neste processo,
produzindo certamente vrios analisadores da gesto e da ateno na rede assistencial.
Proposta de arranjo de trabalho
a. Composio do Grupo Balint-Paidia
O grupo dever ser formado por mdicos e enfermeiros porque esta a composio
mnima de profissionais universitrios da ESF6. No dever ultrapassar o nmero de vinte
pessoas, totalizando no mximo 10 equipes. Sendo que nada impede que os grupos sejam
menores, uma vez que Balint, na verdade, propunha grupos de 8 a 10 mdicos. De
qualquer forma, de preferncia o mdico e o enfermeiro devem ser da mesma equipe.
Caso isto no acontea deve-se se pensar na possibilidade de diminuir o nmero de
participantes, para que no demore muito para que a discusso de caso retorne a cada
participante. Quanto maior o grupo mais difcil a participao e a construo de uma
grupalidade solidria. Ainda quanto composio do grupo, pode ser bastante positivo
que ele possa incluir outros profissionais da equipe como dentistas e psiclogos,
dependendo da necessidade e da composio local. Muitas vezes a presena de um
profissional com perfil diferente do biomdico, como um psiclogo ou um terapeuta
ocupacional pode enriquecer o grupo. No entanto, importante, sempre que possvel, que
haja mais de um profissional de cada equipe para facilitar a percepo da complexidade
do caso e da relao de cada profissional com o paciente, alm de possibilitar
desdobramentos prticos na equipe com maior facilidade. importante que seja pactuado
no grupo, na rede e nas equipes a possibilidade de participao pontual, sempre que
necessrio, de outros profissionais. O objetivo contribuir sobre temas particulares, seja
um especialista da rede que tambm acompanha um caso (e esta uma boa oportunidade
para se exercitar o apoio matricial dos especialistas na rede), seja algum outro membro da
6
Caso o grupo seja feito em outro tipo de servio, a composio dever respeitar o tipo de equipe sem exceder o nmero
de dois por equipe.
b. Como iniciar?
Recomenda-se que haja uma discusso ampla na rede assistencial da proposta de
trabalho antes de iniciar os trabalhos de grupo propriamente ditos. A discusso deve
buscar incluir os gestores e trabalhadores utilizando os espaos rotineiros de co-gesto ou
extraordinrios se necessrio. recomendvel abordar publicamente os objetivos da
proposta, critrios de escolha dos participantes e dinmica de trabalho. importante
definir um tempo mnimo de funcionamento do grupo para que ele possa render frutos e
ser avaliado. Este tempo mnimo deve ser entre um ano e um ano e meio. Depois deste
tempo o trabalho deve ser avaliado pelo grupo e pelos gestores, para decidir sobre a
continuidade ou no. Muitas vezes no possvel que todas as equipes de uma regio
tenham acesso a esta oferta durante todo o tempo, e ento poder permitir-se um rodzio.
importante destacar que o processo de discusso da proposta deve ser cuidadoso, tanto
para adaptar criativamente a proposta para cada contexto, quanto para facilitar os
contratos com grupo e com a rede assistencial.
d O contrato
Ao ser definido o grupo preciso pactuar a forma de trabalho. muito importante
destacar uma diferena com o grupo BALINT tradicional: nestes os temas eram sempre
os casos clnicos, enquanto que nos grupos BALINT-PAIDIA existe uma abertura para
discutir casos gerenciais, questes de sade coletiva e da dinmica da equipe. Apesar de
ser saudvel que cada grupo construa um contrato singular passvel de ser reavaliado de
tempos em tempos, alguns parmetros devem ser considerados:
-O sigilo das informaes trocadas no grupo. Buscar pactuar tanto o sigilo em relao aos
casos clnicos, quanto em relao s relaes gerenciais e internas da equipe. Este um
ponto fundamental e deve haver um compromisso explcito dos profissionais, apoiadores
e gestores presentes de no utilizar informaes obtidas de forma no pactuada.
- O sigilo precisa incluir as relaes de poder na instituio. Isto significa que preciso
deixar claro que o espao de trabalho do grupo deve ser um espao PROTEGIDO, onde
deve ser construda uma liberdade para crticas e questionamentos. Faz parte dos
objetivos do grupo possibilitar o aprendizado de fazer crticas e receber crticas de forma
construtiva. Dadas as relaes de poder institudas, o gestor deve dar o primeiro passo e
deixar clara a imunidade do espao de trabalho do grupo. Nem sempre os gestores
pelo lugar que ocupam conseguem dimensionar o quanto as relaes hierrquicas esto
calando crticas e invisibilizando conflitos e isto pode ocorrer mesmo quando h um
esforo consciente para construir espaos coletivos de co-gesto.
e. Durao das atividades
Recomenda-se reservar um perodo para as atividades, sendo de rotina 2 horas para
discusso de casos e duas horas para ofertas tericas. Esta composio do tempo no
i. Reavaliao
Assim como na proposta de co-gesto, nos grupos BALINT-PAIDIA a
necessidade de tomada de deciso e realizao de pactos deve estar pareada com a
possibilidade de rev-los, de avali-los. importante que esta possibilidade esteja
programada e esteja aberta ao grupo.
to teis e que, uma vez compreendido o seu sentido dinmico, necessitem ser
modificados ou abandonados(BALINT 1988 p 260).
Para isto ou como parte disto, o mtodo Balint buscava apurar a sensibilidade
profissional, para que este pudesse perceber o processo que se desenvolve, consciente ou
inconscientemente, na mente do paciente, quando mdico e paciente esto juntos (idem,
p 262). Tanto a auto percepo como a percepo do outro pressupem que os fatos
que interessam no so somente aqueles ditos objetivos e que geralmente podem ser
mais.
facilmente expressados em palavras. Os fatos que nos interessam so de
carter acentuadamente subjetivo e pessoal, e frequentemente apenas
conscientes, ou ento absolutamente alheios a todo controle consciente; e
tambm costuma ocorrer que no existam formas inequvocas que permitam
descrev-los em palavras No entanto, salienta BALINT, estes fatos existem
e influem profundamente na atitude individual frente vida em geral e em
particular no ato de ficar doente, aceitar ajuda mdica etc... (IDEM).
O mtodo BALINT, portanto, busca possibilitar ao grupo de profissionais
desenvolver esta sensibilidade para lidar com a subjetividade dos encontros teraputicos.
No caso do grupo BALINT PAIDIA acrescentamos que esta mesma sensibilidade
precisa se estender para a subjetividade das relaes entre os profissionais da prpria
equipe e para os profissionais do apoio, da gesto e mesmo para a relao com a
Instituio. Como j dissemos, esta tarefa no pode ser exclusiva deste grupo de trabalho,
mas deve estar presente em toda a gesto/clnica. Voltando a Balint, ele ressaltava a
necessidade de se criar.
uma atmosfera livre e amistosa do ponto de vista emocional, na qual seja
possvel enfrentar o fato de que nossa verdadeira conduta freqentemente
diferente do que pretendamos que fosse e do que sempre acreditamos que
era. Adquirir conscincia da discrepncia entre nossa conduta real, nossas
intenes e crenas no tarefa fcil. (IDEM)
est em como utilizar esta energia investida na diferena de poder, de forma a aumentar a
capacidade de anlise e interveno do grupo (e no na manuteno ou no aumento deste
poder). Cabe aqui acrescentar tambm, em relao proposta do grupo BALINT
PAIDIA, que este coordenador/apoiador ter a possibilidade de ter sobre si o padro (e)
de transferncia de cada profissional com a instituio e com a gesto, complicando um
pouco o manejo em vrias situaes, mas tambm potencializando em outros.
No entanto, nos parece conveniente lembrar como BALINT, a partir da sua
experincia, props um caminho de trabalho grupal:
Creio que mediante o emprego [no grupo] da contra-transferncia do
mdico a seu paciente habilitamos o profissional a adquirir no mnimo essa
considervel embora limitada transformao da personalidade, sem
necessidade de uma prolongada anlise pessoal. Talvez o sistema que
utilizamos com maior freqncia seja o da comparao dos mtodos de cada
mdico com os de seus colegas de grupo. Simplificando um pouco as coisas,
poderamos dizer que utilizamos a associao fraterna em lugar do pai
primitivo (IDEM)
Os valores de uma pessoa nunca so exclusivamente individuais, mas sim co-produzidos na vida social.
que o motor deste tipo de grupo seja a transferncia de cada um com seu paciente. No
caso dos grupos BALINT-PAIDIA possvel que surjam tarefas ou temas mais
coletivos, ou com padro transferencial mais coletivo, como uma campanha de dengue,
um apoio matricial com determinado centro de especialidade etc. O fato que a tarefa
comum, importante fator agregador que existe quando se pensa no trabalho em equipe
(coletivos organizados para a produo de valor de uso no Mtodo Paidia), nos grupos
BALINT e BALINT-PAIDIA no existem, ao menos to diretamente. A tarefa muitas
vezes estar colocada pelo compartilhamento de afetos comuns: por exemplo um grande
sofrimento para lidar com determinados tipos de pacientes, ou trabalhar em equipe, ou
com determinado tipo atividade etc. Esta diferena entre os dois mtodos de trabalho
torna talvez mais importante uma recomendao do mtodo BALINT: a chamada
importncia do ritmo de trabalho.
maniquesta que tantas vezes se institui nas organizaes do SUS. Quando este clima
moral se instaura o risco criar um grupo que, na melhor das hipteses, tentar funcionar
de forma padronizada e submissa, alternando algumas vezes com o plo oposto: a
reatividade. Para isto BALINT chama a ateno para a pacincia e para o respeito ao
tempo do grupo e de cada profissional. preciso permitir que os profissionais
experimentem fazer da maneira que acreditam ser melhor, para que se possa manter no
grupo um clima que lhe permita tambm relatar e enfrentar as conseqncias dos
caminhos e decises assumidos. O tempo do trabalho clnico na ateno bsica e
ambulatorial diferente do hospitalar (CUNHA 2004), os resultados clnicos muitas
vezes demoram anos para se fazerem ver; a maior parte dos pacientes tem problemas
crnicos. O tempo poltico dos gestores tambm diferente do tempo dos trabalhadores e
pacientes. E, para complicar ainda mais, a rotatividade dos profissionais ainda enorme
no SUS. Apesar de tudo isto, ou exatamente por causa de tudo isto, preciso haver
espaos de trabalho com as equipes em que o tempo possa ser outro. Os grupos BALINTPAIDIA que estamos propondo requerem este esforo de permitir tambm a
sobrevivncia de outros tempos, sintonizados com processos de aprendizado de
profissionais e usurios. Como sempre no se trata, para o coordenador/apoiador do
grupo, de abrir mo da sua capacidade de avaliao de cada situao singular. Inclusive
avaliao de riscos. importante dizer que, se BALINT podia trabalhar com
profissionais experientes e que ele admitia terem uma grande competncia no
conhecimento das doenas, diagnsticos e teraputicas padronizadas, isto nem sempre
verdade em relao as nossas equipes do SUS.
Com estes cuidados, alguma disposio para aprender junto com o grupo de
trabalhadores e exercendo a chamada funo apoio (CAMPOS 2003 pg. 85), os grupos
BALINT podem ser montados em qualquer municpio que se disponha a enfrentar os
desafios de qualificao da gesto e da clnica.
UMA APLICAO DO MTODO
Em uma experincia de um grupo BALINT PAIDEIA, formado por mdicos e
enfermeiros da ateno bsica de Campinas, podemos colocar em prtica esta proposta de
arranjo reflexivo para o trabalho em sade. Ao todo foi um ano de reunies semanais em
que mesclamos ofertas tericas tradicionais sob o formato de aulas e leitura de textos com
discusses de casos clnicos e gerenciais, como j foi pormenorizado antes. O
cronograma destas ofertas tericas era planejado em curto prazo com o intuito de
levantarmos nos casos discutidos os principais temas que afligiam o grupo.
Como primeira tarefa, encomendamos que o grupo trouxesse situaes que mais
lhes preocupavam no dia-a-dia de suas prticas clnicas. Nas discusses de casos iniciais
era interessante perceber uma postura assistencialista frente a esses casos apresentados. O
que mais os preocupavam no eram as questes clnicas em si, mas a grande demanda ao
qual estavam expostos. Esta demanda no comeo no era muito clara para ningum do
grupo, pois no cotidiano de trabalho no havia momentos em que pudessem questionar as
suas praticas e maneiras de fazer sade. Contudo a partir do instrumento da fala e das
prprias discusses, questes inconscientes foram explicitadas. Vejamos o exemplo de
caso trazido por um dos integrantes do grupo:
Foi levado pela agente comunitria o caso de APS, o mesmo foi diagnosticado
como portador de Lpus, hipertenso e Insuficincia Renal. Em visita domiciliar
subseqente verificou-se que a me tinha dificuldades para comprar as medicaes e a
alimentao. Em seguida, tambm se percebeu que APS se queixava de dor de dente.
Agendou-se uma consulta odontolgica para a paciente e com a enfermagem para
a me. Na primeira, logo aps atendimento, foi dada alta devido ausncia de alteraes
odontolgicas, na segunda a me mostrou-se bastante ansiosa e chorosa, devido
prognstico da filha. Ela referia dificuldades financeiras, sobrevive com menos de um
salrio mnimo, a conta do telefone j fazia 02 meses que estava cortada e j tinha ido at
pedir ajuda nas rdios e polticos da cidade.
A equipe leva o caso para o mdico que solicitou passe livre para que a me possa
ir para as consultas mdicas e encaminhou-a para a Assistncia social com o intuito de
dar entrada no benefcio do INSS. A paciente, por sua vez, acompanhada pela reumato,
endcrino, oftalmo e nefro do hospital da regio. Aps discusso do caso com a
psicloga, prope-se a atender a me e irmo, tentar encaminhar este ltimo, que est
desempregado, para um curso profissionalizante.
questes dessa natureza como problemtica central responde a elas com ferramentas
como medicalizao, consultas, exames aposentadorias por invalidez...
Neste ponto, puderam perceber que a demanda, independente que seja decorrente
de problemas relacionados sade ou no, era o maior problema detectado por estes
trabalhadores. A partir do sigilo, puderam falar livremente sobre como lidam com esta
demanda e concluram que muitas vezes sufocam esta demanda por medo de no saber
resolve-las. Assim puderam questionar: nossa funo debelar este tipo de demanda?
Como podemos sofre menos diante disso? Muitas vezes diante de tantos problemas, nos
perdemos e esquecemos de cuidar da sade desta populao, como evitar isso?
Indagaes como estas, levaram os integrantes do grupo balint-paideia a se
interessarem por discutir temas como avaliao de risco, planejamento do cuidado em
sade e a importncia de se apropriarem da gesto e torn-la mais coletiva. Os temas
propostos foram debatidos com uma proximidade maior dos seus respectivos dia-a-dia e
com uma correspondncia nas necessidades afetivas do grupo. Outras temticas seguiram
a mesma metodologia, despertando o interesse em refletirem sobre suas prticas de vida e
de trabalho em sade e para isso foi necessrio levarem a reivindicao de espaos de
gesto e reflexo tambm para as suas equipes.
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FORAS INTERNAS
BIOLGICO (DOENAS, CARACTERSTICAS)
INTERESSES E DESEJOS
SNTESE SINGULAR:
COMO ESTE SUJEITO
(INDIVIDUAL OU COLETIVO)
SE COMPE
FORAS EXTERNAS
O
CONTEXTO,
A REDE SOCIAL EM QUE O
9
Coordenao como atividade caracterstica daSUJEITO
ABS (STARFIELD),
em que esta se responsabilisa pela
EST INSERIDO
gesto do caso, mesmo quando o tratamento
exige
a
participao
de
outros
servios.
(INTENSIDADES), INSTITUIES
(
FAMLIA CULTURA GRUPOS PADRES
Introduo:
Este captulo contm a proposta de mtodo Espirais D`Ascese para capacitao
em gesto, visando o manejo e a coordenao de equipes, grupos e unidades de sade, de
modo a potencializar o Mtodo da Roda atravs das contribuies de Balint e da
Teve como base emprica uma pesquisa de ps-doutoramento da Dra. Ana Maria Franklin de Oliveira,
sob a orientao do Prof. Dr. Gasto Wagner de Sousa Campos e superviso do Prof. Dr. Jair Franklin
Oliveira Jnior, alm do apoio de Mariana Dorsa Figueiredo, psicloga e doutoranda do
DMPS/FCM/Unicamp.
11
A rede bsica conta atualmente com 210 servidores (40hs): mdicos (19) enfermeiros (19), tcnicos de
enfermagem (38), agentes comunitrios de sade (68), dentistas (14), auxiliares de consultrio dentrio
(14), agentes administrativos (16) e auxiliares de servios gerais (15). As unidades atendem demanda
agendada e demanda espontnea. H apoio matricial de psiclogos (6); nutricionistas (2), mdica (1) e
dentista (1). Cerca de 90% dos mdicos trabalham h mais de um ano (dez 2005) e cerca de 10 dos 19
mdicos tem formao em Sade da Famlia.
traduz em aumento de resolutividade para o SUS, alm de maior bem estar e realizao
profissional.
gestora municipal, dos apoiadores da rede bsica e dos residentes (R2) de Medicina de
Famlia e Comunidade da Unicamp.
Diferentemente do Mtodo da Roda, constituiu-se em um grupo fechado, por
trabalhar aspectos pessoais, relacionados principalmente ao trabalho, dos profissionais
participantes. Embora no se trate de um grupo teraputico, o grupo fechado facilita a
criao de um ambiente protegido onde vnculo e sigilo so cultivados, visando o
aprofundamento de questes e emergncia das ressonncias afetivas, que vo tecendo o
inconsciente grupal, atravs da livre discusso circulante precipitada pela discusso
do caso clnico.
No tocante s ofertas tericas, optamos pela metodologia Paidia que prope um
misto de ofertas tericas consideradas fundamentais pela coordenao, somadas a temas
que so demandados pelo prprio grupo (Campos, 2000) no decorrer da discusso dos
casos (Balint, 1984).
Preferimos no utilizar nenhum roteiro, seja para a discusso dos casos clnicos
ou gerenciais, pois acreditamos que roteiros pr-estabelecidos podem engessar a
discusso ou conduzi-las por caminhos pr-concebidos pela coordenao. A livre
discusso circulante de idias e sentimentos, segundo Foulkes (1971), a nosso ver,
permite a ressonncia afetiva entre os membros do grupo, de modo a fazer emergir o
inconsciente grupal e permitir que o grupo trabalhe a partir de vrios nveis de
experincia e interpretao, seus medos, defesas, projees, fantasias, angstias,
ansiedades, medida que estes vo sendo revelados (Corteso, 1989).
Do ponto de vista formal, o conjunto das atividades (discusses de casos, ofertas
tericas, atividades de educao distncia) consubstanciou um Curso de Especializao
em Gesto de Sistemas e Servios de Sade, reconhecido pela Escola de Extenso da
Unicamp, com durao de treze meses (vinte e seis encontros quinzenais de quatro
horas). Nas primeiras duas horas eram realizadas discusses de casos clnicos e de gesto
objetivando a construo de Projetos Teraputicos Singulares (PTS) e Projetos de
Interveno. Nas duas horas seguintes, ofertas tericas com o objetivo de promover uma
fundamentao conceitual sobre o Mtodo da Roda, ampliado por algumas contribuies
fundamentais de Balint e da psicologia grupal (ver temas trabalhados em anexo).
Como Psicologia de Massas e Anlise do Ego, Moiss e o Monotesmo, O Futuro de uma Iluso,
dentre outros.
mater, matrcula em uma escola, e lembra tero, crculo, roda e gestao de idias e
conceitos no interior de um grupo. O conceito de matriz fundamental para se entender o
potencial criativo e elaborativo de um grupo, a partir do momento em que seus membros
passam a associar livremente, conversar, se integrar e pensar em solues. Lembra a
mxima de que muitas cabeas podem pensar melhor do que uma. Da a importncia
dos colegiados para a discusso de temas variados.
Corteso (1989), um discpulo de Foulkes (1971), estudou os nveis de
aprofundamento das comunicaes intra-grupo, atravs da livre discusso circulante de
Foulkes (1971) e da ressonncia afetiva, os quais denominou nveis de experincia e
interpretao. Corteso (1989) estudou tambm o papel do coordenador, sua importncia
fundamental no desenvolvimento de um grupo e denominou de padro grupanaltico o
modelo impresso no grupo pelo coordenador de um grupo. Corteso (1989) nos mostrou
a importncia do coordenador, figura parental, na regresso ou crescimento de um grupo.
A tcnica consiste em permitir que um grupo de pessoas converse livremente.
Depois de um certo tempo (vinte a cinqenta minutos para um grupo de at dez pessoas),
verificaremos que poder ser observada a comunicao de inconsciente para inconsciente
atravs do fenmeno da ressonncia afetiva, ou seja, se instalar um nvel profundo de
comunicao subjetiva que poder facilitar a emergncia de sentimentos presentes neste
grupo. Assim identificaremos os sentimentos inconscientes grupais, os nveis de
aprofundamento das comunicaes, descritos por Corteso (1989) e denominados nveis
de experincia e interpretao. Isto nos leva a crer que mesmo sem a presena de um
coordenador, alguns grupos so capazes de atingir altos nveis de experincia e
interpretao. Se o coordenador garantir este espao de fala inicial, sem interrupes, de
modo a permitir a livre discusso circulante e as ressonncias afetivas e, aps algumas
reunies, a passagem da fase de limpeza do lixo psquico de troca de experincias e
interpretaes, o grupo pode elaborar e superar situaes conflitivas.
Na Ateno Bsica, a psicologia grupal uma ferramenta importante, pois os
profissionais deparam-se o tempo todo com situaes clnicas nas quais o inter-jogo
relacional fator importante no adoecimento fsico e mental e tambm no processo de
tratamento e cura.
de ser o terceiro excludo. Fato comum nas relaes interpessoais nos grupos entre o
coordenador, figura parental, o grupo e algum membro do grupo que foi excludo em
algum momento. Assim, em um grupo haveria diversos sentidos possveis para os
processos de transferncia e no somente entre o analista e os pacientes, constituindo um
fluxo de afetos. Como bem descreve Zimerman (2000), nos grupos a transferncia
mltipla e cruzada. Desejos, bloqueios, interdies cruzam os espaos coletivos sem que
os envolvidos tenham plena conscincia desses movimentos e destes sentimentos. H,
portanto, afeto, luta pelo poder, medos, desconfiana, sentimentos esquizo-paranides,
enfim, conflitos nas relaes que se estabelecem entre os membros de uma equipe, e
destes com o apoiador e vice-versa. Reconhecer que h circulao de afeto reconhecer
que as pessoas em co-gesto se afetam, gerando amor, apoio, integrao, amizade,
criatividade, suporte afetivo, mas tambm incmodo, desafio, inveja, disputa, e dio entre
elas (Campos, 2000).
Embora grupos e equipes sejam espaos de circulao de afeto, importante
ressaltar que comum existirem sentimentos transferncias especficos em relao
figura do coordenador, que desempenha no grupo o papel de figura parental, a quem
atribudo maior poder/ saber. Isto pode funcionar, no incio, como fator aglutinador e
mobilizador. No entanto, esta transferncia inicial, que pode ser acompanhada de um
certo deslumbramento (colocar a luz no outro/ retirando-a de si, s o outro tem luz),
deve ceder lugar a um maior amadurecimento do grupo, quando o coordenador no
estimula, atravs de um conluio inconsciente esta dependncia. Ao contrrio, o
processo de transferncia torna-se criador e crtico, medida que a ambincia de
confiana e sigilo propicia o exame crtico dos afetos e conflitos, servindo como ponto de
apoio para a elaborao e implementao de projetos coletivos, ao mesmo tempo em que
promovem mudanas na perspectiva e nas atitudes dos sujeitos envolvidos.
No entanto, a resistncia em analisar-se uma constante nos coletivos, equipes
e grupos. Manifesta-se, principalmente, na recusa em integrar-se aos Espaos Coletivos,
ou, quando existem, em desconstru-los. Outro sintoma da resistncia a no incluso,
entre os temas de debates, de assuntos relativos a dinmica relacional do grupo. Fala-se
sobre tudo e todos, menos sobre a co-produo dos fatos; principalmente, sobre o modo
do grupo lidar com o mundo, com a instituio e consigo mesmo (Campos 2000).
obstrutivo do trabalho, que funciona como um ralo das potncias e energias criativas da
equipe (Zimerman, 2000).
Para compreendermos a importncia da coordenao no processo de formao e
emponderamento de um grupo interessante lembrar os diferentes tipos de lideranas
descritos por Pichon-Rivire: autoritria, democrtica, caudilhesca e laissez faire, e
acrescidas do tipo narcisista (Zimerman, 2000). A liderana autocrtica possui
caractersticas ditatoriais, obsessivas, narcsicas, e o grupo pode tornar-se dependente,
inseguro, sem pleno uso da liberdade e criatividade. Na liderana do tipo laissez-faire
h excesso de liberdade, negligncia e risco de no ser continente. Na liderana
demaggica predomina a ideologia retrica, provocando decepo, desnimo e aumento
do sentimento de desconfiana e descrena. A liderana narcisista favorecida por um
conluio narcisista inconsciente, comum, por exemplo, na relao de ensino
aprendizagem, entre coordenao e grupo, medida que espera-se que o alimento,
consubstanciado no saber externo, surja como a soluo dos problemas. Pode ainda ser
traduzido por uma relao de deslumbramento (perda da luz prpria) diante da figura
do formador, o que impede o desenvolvimento da potncia individual e grupal. Enfim,
somente a liderana democrtica, que inclui hierarquia, papis, funes e limites, pode
levar um grupo ao amadurecimento psquico, que se traduz em relaes saudveis,
passveis de dar continncia aos conflitos inerentes aos processos grupais,
compartilhamento de responsabilidades, esprito de equipe e construo de projetos de
gesto compartilhada no mbito da clnica e da gesto.
Cabe coordenao produzir Espaos Coletivos para que os grupos expressem,
analisem e reconstruam metas, objetivos e representaes. Para isto combinar dois
mtodos de trabalho: um que valoriza a anlise da demanda do prprio grupo; por meio
da "associao livre de idias", escutar e interpretar, conforme o sugerido pela psicanlise
e pela anlise institucional (Lourau, 1995). Ao mesmo tempo, produzir situaes que
obriguem o Coletivo a se pronunciar sobre metas, objetivos e representaes oriundos de
outras instncias (mtodo de anlise da oferta). Ou seja, trabalhar tanto com temas
diretamente relacionados ao objeto de investimento eleito e construdo pelo grupo, como
com temas decorrentes do contexto social. Na anlise reflexiva da decorrente, o texto
construdo no oculta a existncia de falhas, problemas, lacunas ou de contradies,
Interveno, tais como trabalhar nas reas de menor resistncia e/ou setores estratgicos,
como o Pronto Socorro, de modo a buscar uma parceria que melhore o relacionamento da
rede de ateno bsica com o hospital. Interessante observar que os sentimentos de raiva
e impotncia, revelados inicialmente, foram dando lugar a um projeto bastante inovador e
criativo visando uma possvel co-gesto da SMS (PSF)/ PS da Santa Casa, obstaculizado,
at o momento, por dificuldades de ordem macro-poltica no relacionamento
interinstitucional.
No percurso das discusses dos casos que se sucederam apareceu uma forte
expresso de frustrao e descontentamento por parte de uma participante, que pode ter
atuado como porta voz inconsciente do grupo. Tais sentimentos de frustrao foram
expressos com agressividade. A coordenao teve dificuldade de lidar com sentimentos
contra-transferenciais tambm agressivos, tomando uma atitude normativa, ao evitar a
abertura do espao para uma avaliao do curso mais geral naquele momento, de modo a
ouvir os demais integrantes do grupo. Uma avaliao estava prevista para uma das
sesses seguintes. No entanto, esta integrante do grupo pode ter funcionado
inconscientemente como porta-voz da frustrao do grupo em relao a no tratar-se de
um curso tradicional de gesto, mas de uma proposta que se prope a trabalhar tambm a
nvel de subjetividade, com os sentimentos que dificultam ou impedem a realizao das
tarefas. O grupo, no entanto, voltou a elaborar esta sesso em um momento posterior, na
qual o curso foi muito bem avaliado. No entanto havia necessidade de acolher os
sentimentos de frustrao como sentimentos reais, embora pudessem ou no ter relao
com resistncia interna a fazer o trabalho intra-psquico proposto. Esta hiptese se baseia
no fato de ter havido explicitao no contrato inicial do curso de seus objetivos e
metodologia, que correspondiam ao que estava sendo ofertado. Outro tipo de resistncia
que surgiu foram tentativas de manipulao inconsciente que buscaram cindir a equipe de
coordenao, endeusando uns e satanizando outros, evidenciando um certo elogio e
apologia da teorizao em detrimento da anlise do processo grupal, o que tambm foi
compreendido como resistncia ao trabalho intra-psquico grupal.
A revelao, contato e interpretao destes sentimentos defensivos foi ajudando a
reduzi-los, medida que os integrantes percebiam que tais sentimentos tidos como
negativos e obstrutivos podiam ser revelados e acolhidos pelo grupo, de modo a no
diversos problemas sociais presentes no territrio e houve uma diminuio dos conflitos
internos equipe. Isso promoveu novas prticas de sade voltadas para esta populao
que tem na violncia um fator intrnseco da construo do coletivo local. A equipe passou
a fazer avaliao de risco e vulnerabilidade, dando ateno para a violncia como
geradora de agravos fsicos e mentais, e a ampliar suas intervenes para a abordagem
das dimenses subjetiva e social no processo sade-doena.
O segundo caso que tambm evidenciou uma profunda mudana de perspectiva
do grupo no sentido de sair da condio de impotncia, e vitimizao para uma de
potncia crescente. Tratou da abordagem familiar de um paciente psictico, sem
relacionamentos familiares ou rede social e sem adeso a tratamento do Caps. O usurio,
alcoolista, de 55 anos, recebe sua aposentadoria no banco e administra seu dinheiro,
evidenciando capacidade de prover-se e autonomia para locomoo, embora
apresentando srios problemas com a higiene pessoal e da casa. No costumava tomar
banho, limpar a casa ou lavar roupas. No permitia que as pessoas da famlia entrassem
em sua casa, defendendo-a atravs da defecao pela casa, como se a demarcar seu
territrio. A geladeira permanecia desligada, com alimentos podres que colocavam em
risco sua sade. Houve episdios de interveno forada, como realizao de faxinas pela
equipe, solicitao de interveno da Vigilncia Sanitria e encaminhamento ao Caps,
sem adeso ao tratamento. O PTS evidenciou a necessidade de atuar em conjunto com o
Caps, de modo a sustentar o tratamento no tempo, de repensar referncia e contrareferncia e discutir os papis de cada servio. A equipe investiu no aprofundamento do
vnculo, atravs do trabalho paciente e sensvel da ACS. A equipe conseguiu tambm
aprofundar o conhecimento sobre a famlia do usurio e sua rede social, ao mesmo tempo
em que foi estreitando os laos com ele. A medicao, que no era revista h alguns anos,
foi mudada e o usurio passou a alucinar menos. Foi descoberta uma irm, que ainda
possua vnculo, que se responsabilizou pela higiene da casa, com a permisso do
paciente, que tambm concordou com a manuteno da geladeira ligada. A equipe passou
a compreender as atitudes do paciente em funo de sua histria familiar e de seu
sofrimento mental. A discusso sobre as redes sociais sensibilizou a equipe para montar
um grupo de convivncia com pessoas que possuem transtornos mentais e que se tratam
na USF, como esse usurio, que hoje tambm participa do grupo. A idia do grupo de
Resultados
Esta pesquisa-ao previu a realizao de um momento de avaliao,
praticamente na metade do processo (Agosto de 2007), em que o grupo pde discutir
sobre o andamento do curso e propor adaptaes de acordo com as necessidades
levantadas. Alm disso, ao final da pesquisa foi realizado outro grupo focal para discutir
os resultados gerados a partir da interveno. Para a interpretao e anlise do material
levantado nesses dois momentos utilizou-se a metodologia da anlise de contedo
(Minayo, 2000), de modo a evidenciar os resultados e o impacto da pesquisa-ao.
Os principais resultados levantados pelo grupo, os quais tambm pudemos
observar no decorrer dos encontros, apontam para mudanas significativas no modo de
entender e lidar com as situaes clnicas e de gesto. No texto construdo pelos
participantes as mudanas parecem sutis, porque elas so processuais e gradativas, mas
representaram um impacto muito grande, na medida em que o grupo pde ampliar sua
capacidade de resolver problemas.
Podemos destacar um processo de intenso amadurecimento do grupo a partir das
discusses de caso e ofertas tericas. J no momento da avaliao, o grupo aponta que a
grupalidade que vieram construindo foi o elemento fundamental para que pudessem se
Alm disso, o grupo indica que se processaram mudanas tambm em relao aos
prprios objetos de investimento: aumentou o teso pela sade mental e o envolvimento
da equipe e das agentes comunitrias a ponto de em janeiro elas irem para o Caps fazer
oficina de tapete a pedido dos prprios pacientes de sade mental. Agora eles esto
fazendo pintura e a gente est fazendo bazar com a produo deles. Isso, para mim, o
teso atual. Para mim, tem sido interessante trabalhar com gesto, porque eu sempre
gostei de trabalhar na ponta, fazer clnica e, participando do curso o ano inteiro, a gente
comea a entender um pouco mais de gesto, de organizao de servio, de equipe e me
despertou interesse por essa parte do trabalho em sade que eu no conhecia muito e
no tinha muito interesse em conhecer () fazer reunio de equipe () trabalhar com
grupo.
Alm do processo intragrupo, os resultados puderam se estender tambm para as
equipes que estavam vinculados os participantes, na medida em que o aumento da
capacidade de anlise e interveno foi exercitada com os pares no cotidiano: isso se
reflete no processo de trabalho com as pessoas, na relao com as pessoas, eu acho
particularmente que esse foi o ponto alto para a gente () a gente levou muito para a
equipe, eu sinto a equipe diferente hoje na forma de colocar os problemas e as crticas.
um amadurecimento que nos extrapola, eu tenho sentido uma mudana gradativa na
equipe. Alm disso, o grupo foi um catalizador de outros processos grupais, para alm
do curso/interveno: a gente est o tempo inteiro tentando formar uma equipe de
gesto da Secretaria, com responsabilidades diferentes, uma equipe de gesto do nvel
central, do grupo de apoio, dos coordenadores, eu acho que nesse ano a gente costurou
um pouquinho mais essa colcha, evoluiu um pouquinho mais nesse processo que super
difcil, conflituoso, s vezes sofrido.
Por fim, outro importante fruto do processo de interveno foi a adoo do
formato de discusso de casos e ofertas tericas em dois cursos de capacitao para os
profissionais de sade, propostos pela Secretaria de Sade de Amparo para o ano em
curso, o que legitima as potencialidades da metodologia que viemos descrevendo neste
texto: essa metodologia de apresentar o caso, de fazer a proposta do projeto
teraputico, do grupo inteiro contribuir e depois dar o retorno, com o olhar de vocs de
fora, eu acho que foi uma coisa muito interessante o fato da prpria Secretaria pensar
em reproduzir essa metodologia para as pessoas que fazem o cuidado mostra o quanto
esse pensar na questo das relaes est acontecendo.
Finalmente cabe destacar que o prprio Coordenador do Curso de Gesto em
Servios e Sistemas de Sade e autor do Mtodo da Roda aprovou a metodologia e
props que os prximos cursos, a partir deste, possam utilizar este Mtodo, em funo
dos resultados satisfatrios alcanados.
Concluso:
Conclumos que h potncia no Mtodo da Roda (Paidia) para promover maior
efetividade na construo de novas prticas em sade e implementar novas ferramentas
de gesto do trabalho em sade. E tambm para apoiar mudanas nos objetos de
investimento e de trabalho das ESF, nas relaes de poderes e resoluo de conflitos e
capacitar para a elaborao de PTS individuais, familiares, coletivos e intersetorias, de
modo a reorganizar o processo de trabalho.
As Espirais DAscese constituem-se no incremento do Mtodo da Roda pela
incorporao da experincia de Balint, cujo trabalho contribui na identificao de fatores
de ordem emocional, subjacentes ao processo de adoecimento e a cura. Ajuda a
identificar sentimentos presentes nas relaes dos pacientes com os profissionais e viceversa e, com isto, auxilia a co-construo de Projetos Teraputicos. A identificao dos
sentimentos transferenciais e contra-transferenciais ajuda a promover mudanas, mesmo
que parciais, na personalidade dos profissionais e na relao do profissional com a pessoa
em cuidado.
A potncia do Mtodo tambm pode ser incrementada atravs da utilizao da
psicologia dos grupos, que desnuda o jogo de inter-relaes nas famlias, equipes e nos
grupos. Ajuda a identificar os sentimentos presentes no inconsciente grupal, que esto
obstaculizando um bom relacionamento e/ou a realizao de tarefas, e capacita o grupo
para identific-los, acolh-los e transmut-los. Seu estudo de fundamental importncia
para a co-gesto de coletivos e ampliao da clnica, pois facilita a compreenso do
material inconsciente, ajudando na administrao dos conflitos e construo conjunta
de solues criativas e empoderamento grupal.
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2000.
O que um modelo?
Os debates em torno da idia de modelo so antigos. Provavelmente j estavam no
cerne da discusso de Plato1 com os Sofistas. Qual a melhor referncia para orientar
nossas aes ou nosso aprendizado? As descries de antigas aes exitosas em assuntos
correlatos ao que estamos tentando fazer ou aprender, como queriam os poetas e os
sofistas, ou apreender os modelos, essncias ou as formas inteligveis dos objetos com os
quais estamos trabalhando? A construo terica de objetos de conhecimento, os objetos
ideais - as formas inteligveis de Plato2 -, que tinham como inspirao a matemtica e a
geometria, e que o mesmo queria estender a todos os campos do saber humano no
permitia prescindir dos objetos reais ou dos fatos concretos, mas supunha que a utilizao
destes construtos mentais, ou modelos, como referncia para nosso aprendizado e nossas
aes seria mais efetiva que as imagens oferecidas pelos poetas ou contadores de
histrias. Assim como os quadrados, cubos, crculos, esferas e outras figuras geomtricas,
funcionam como modelos ou referncias de clculo para a confeco de ferramentas,
casas, etc. modelos similares, segundo Plato, tambm devem ser usados para pensarmos
a cidade, o comportamento humano e demais coisas. Seguindo seu raciocnio uma cidade
ideal ou ideada, esquematizada ou pensada, segundo alguns seria uma melhor
referncia para orientar nossas aes do que as cidades existentes com suas imperfeies,
contradies e problemas. A
modelos. Da comparao entre uma cidade ideal e uma dada cidade concreta resultariam
diferenas entre uma e outra. O governante ou gestor poderia, a partir de das diferenas
constatadas entre uma e outra gerar um programa de trabalho no sentido de aproximar a
cidade concreta da cidade ideal. Dito de outra forma, a diferena entre o ideal e o real
corresponde ao que devemos fazer.
Este debate de Plato vai continuar com seu discpulo Aristteles3, que julgava
que a doutrina das idias, ou das essncias inteligveis, ou dos universais no era passvel
de ser estendida a todos os campos do conhecimento e da ao, que existiam fatos ou
situaes que eram singulares e por isto no eram passveis de serem universalizadas ou
de ser enquadrados em modelos. Alm do mais acreditava que ...no se deve querer a
mesma preciso em todos os raciocnios (mas) ... buscar a preciso, em cada gnero de
coisas, at o ponto que o assunto permite... insensato aceitar um raciocnio apenas
provvel de um matemtico e exigir demonstraes cientficas de um retrico. Desta
forma, enquanto em sua Repblica Plato vai construir uma cidade ideal que todos
deveramos ter como referncia para agirmos em nossas prprias cidades, Aristteles vai
propor que nos inspiremos em cidades concretas e conhecidas4, bem governadas, onde a
vida boa, para orientar nossas aes frente a um problema a resolver. Para as leis ou a
constituio de nossa cidade, enquanto Plato vai sugerir que ela devesse seguir um
modelo racional, inteligvel, Aristteles vai propor que nos inspiremos nas melhores
constituies existentes, para adequar ou construir a nossa prpria constituio. Para ele,
em muitas circunstncias quem deveria nos orientar no seria uma
mas a
equipe concreta avaliado. Por seu turno, inspirar-se no que est sendo feito em um
determinado lugar para lidar com um determinado problema pode nos levar a equvocos
em funo de que este problema neste lugar determinado se reveste de um contexto
especfico que no o mesmo no qual estamos vivendo. Aqui, adotando o procedimento
de simplesmente transplantar uma experincia que obteve sucesso em um determinado
contexto para outro local, corremos o risco de que este sucesso no se repita. Porm, se
considerarmos ambas as alternativas como construtos humanos, contextuais, histricos ou
apenas como mais um recorte possvel entre os muitos, certamente podero contribuir
para a nossa compreenso de diferentes situaes e orientar nossas aes.
A utilizao de modelos tericos como referncia comum em vrios campos do
conhecimento. Assim temos modelos matemticos, modelos econmicos, uma
multiplicidade de modelos tericos na fsica e na qumica, etc. A utilizao de modelos
nas cincias da sade e na medicina muito freqente. Mesmo na pesquisa experimental
em sade temos a construo de modelos vivos, como as doenas ou mutaes genticas
que so produzidas em animais para o estudo de alguns dos nossos problemas de sade e
at mesmo de nossos comportamentos. Por seu turno, observar uma equipe de sade
concreta, que funciona adequadamente e que trabalha ao lado, ou o sistema de sade de
uma cidade vizinha que tido em bom conceito pode ser to esclarecedor para um
profissional da sade ou um gestor quanto um bem elaborado modelo terico.
Na sade coletiva, o uso de modelos muito comum. Sua construo se d das
mais variadas formas. Uma das mais comuns a anlise de sistemas de sade existentes
ou que j existiram em diferentes pases, recortados por algumas variveis ou categorias
de anlise. Da aplicao destas categorias de anlise aos sistemas de sade resulta uma
certa tipologia de sistemas, que podem ser comparados entre si. Campos (1992)
considerava que ... possvel a identificao concreta de diferentes modos ou formas de
produo, conforme o pas e o perodo histrico estudado, um pouco em analogia com o
conceito marxista de formao econmico-social. Portanto, forma ou modo de produo
de servios de sade seria uma construo concreta de recursos (financeiros materiais e
de fora de trabalho), tecnologias e modalidades de ateno, articulados de maneira a
constituir uma dada estrutura produtiva e um certo discurso, projetos e polticas que
assegurassem a sua reproduo social.
hospital como corpo doente a demandar uma interveno que d conta de sua
singularidade, que Foucault to bem descreve no Nascimento da Clnica.
No incio da segunda metade do Sculo XIX a teoria bacteriolgica de Pasteur e
Koch jogou por terra a teoria miasmtica como explicao para o adoecimento, operando
uma brutal mudana de paradigma. As doenas no mais tinham como explicaes os
vapores, humores, emanaes, mas sim bactrias animlculos, como queriam alguns agentes infecciosos, contando com uma nova forma de abordagem. Uma nova linguagem
foi criada para descrever as doenas e as prticas mdicas. Contgio, perodo de
incubao, mecanismos de transmisso, hospedeiro, agente infeccioso, reservatrio, etc.,
passaram a fazer parte do novo vocabulrio mdico. Para dar suporte prtica mdica
faz-se necessrio um novo apoio, um equipamento para visualizar a bactria, e,
progressivamente, aferir outros problemas, o laboratrio. O mdico j no depende
apenas de seu conhecimento clnico e de seu estetoscpio. O laboratrio passa a fazer
parte de sua vida e instalado predominantemente nos hospitais. J tendo se unido com
os mdicos, o hospital incorpora um novo parceiro que vem para ficar, o laboratrio.
Se esta associao entre mdicos e hospitais, com seu novo paradigma cientfico
e o uso de mtodos asspticos e anti-spticos permitiu reduzir drasticamente as mortes
por infeces, suas inconvenincias no tardaram a se manifestar. Na fase miasmtica, os
mdicos j haviam feito uma associao entre pobreza, insalubridade e doena. Na teoria
de Pasteur so as bactrias ou agentes infecciosos as causas destas doenas. no
microscpio, e no na forma de organizao da sociedade, que se procura suas causas. A
histria natural da doena dominada pelos fenmenos biolgicos e sua histria social
praticamente abolida. O tratamento e a preveno das doenas pra de ter relao com a
reduo da pobreza, passando a demandar outros mecanismos. O combate pobreza d
lugar procura de estratgias que abortem a transmisso, o contgio, a infeco, etc..
Muitos anos vo ser necessrios at que se volte novamente a associar as doenas
pobreza ou a formas de organizao da sociedade. Nas anamneses de mdicos,
enfermeiras e outros profissionais de sade este fenmeno mostra sua face at hoje. Basta
observar o diminuto tamanho da histria social dos usurios, quando presentes!
Nacionais Pblicos de Sade, nos Estados Unidos da Amrica e alguns outros pases
desenvolveu-se o que vem sendo chamado por alguns autores de Modelo Liberal
Privatista. Embora esta tipologia seja muito genrica e abarque grandes diferenas entre
os pases ou sistemas que so contados sob seus respectivos rtulos, um conjunto de
caractersticas predominantes em cada uma pode nos orientar na anlise comparativa dos
sistemas de sade. Em linhas gerais poderamos dizer que o que caracteriza os sistemas
nacionais pblicos de sade seu carter de acesso universal, fortemente regulado e
financiado pelo aparato estatal, com servios ofertados ao conjunto da populao
diretamente pelo estado ou atravs da compra de servios de profissionais ou
organizaes privadas. No Modelo Liberal Privatista a populao compra os servios de
sade diretamente dos prestadores, atravs de diferentes tipos de associaes que vo
desde o mutualismo at empresas que mediam a relao entre os usurios e os servios,
que em geral, se colocam como prestadores privados de assistncia sade.
Segundo Graa (2000), no ps-guerra, a extenso da proteo social e,
conseqentemente da assistncia sade a toda a populao, que ocorreu, em diferentes
graus de intensidade, na maioria dos pases se deu tendo como objetivo principal
disponibilizar mdicos e hospitais para a populao. Isto fez com que houvesse um
grande aumento da procura a servios hospitalares. Em decorrncia deste fato, ocorreu
at a dcada de 60, um grande aumento do nmero de hospitais, de leitos hospitalares, de
profissionais ligados aos hospitais e do nmero de servios prestados, em praticamente
todos os pases da Europa e tambm da Amrica do Norte. Assim, em quase todos os
pases do ocidente, em perodos que se diferenciaram em alguns anos, a sade passou a se
constituir como um direito garantido constitucionalmente, a ser provido diretamente pelo
Estado ou por seguros pblicos ou privados de sade, em diferentes arranjos de
financiamento e de prestao de servios, porm, com grande aumento do acesso a
mdicos e hospitalizao.
Nos anos 70 e 80 do sculo XX, a associao, entre um alargamento da clientela e
a ampliao do acesso aos servios, operada pela implementao do direito sade como
poltica da maioria dos pases ocidentais por um lado, e o aumento dos custos decorrente
de uma medicina hospitalar cada vez mais especializada e equipamento-dependente por
outro, resultou em um expressivo aumento do gasto com assistncia mdica ao longo dos
anos, o que, de alguma forma, ainda repercute at o presente. O quadro a seguir (extrado
de Mckee, 2002, p.50) evidencia o crescimento dos gastos em relao aos percentuais dos
produtos internos brutos de diversos pases (PIBs) e d uma idia do impacto econmico
desta forma de assistncia sade que, como havamos mencionado anteriormente, tinha
os hospitais e a medicina especializada como centro dos sistemas de sade. No entanto,
essa ampliao nos gastos no se fez acompanhar da melhoria dos indicadores de sade.
Um extenso nmero de pesquisas e estudos comeou a mostrar a ausncia de correlao
entre nveis e indicadores de sade em cada pas, e o gasto em sade, seja em termos de
gasto percapita ou de percentuais do PIB, o que tambm continua prevalecendo at
nossos dias.
43
27
19
11
LIFE STYLE
HUMAN
BIOLOGY
ENVIRONMENT
HEALTH CARE
SYSTEM
dos
determinantes
sociais
das
doenas,
atuao
em
equipes
relativo e a forma de insero do segmento hospitalar no setor sade foi medida adotada
em praticamente todos os processos de reforma sanitria ocorridos nestas ltimas
dcadas. A reduo ou racionalizao dos gastos com servios hospitalares e a proposta
de melhoria dos servios de sade atravs da ateno bsica esteve presente em quase
todas as sugestes para melhoria dos sistemas de sade nas ltimas trs dcadas.
Obviamente estas no so as nicas razes para as reformas e mudanas nos
modelos de organizao de servios que vem se dando nas ltimas dcadas. necessrio
acrescentar a estas consideraes o fato, segundo vrios autores, como Almeida (1999 e
2002), Viana (2002) e Cohn (2002) entre outros, de ter se iniciado, nestas mesmas
dcadas uma reduo, ou estancamento dos gastos com a proteo social, em vrios
pases, o que trouxe constrangimentos expanso dos gastos com a sade. Este
movimento, caracterizado pelos autores mencionados como uma ofensiva neoliberal,
alm da conteno de gastos sociais pela esfera estatal, implicava em investimentos em
uma reestruturao produtiva, abrangendo a maioria dos setores econmicos, o que
afetou de forma substantiva o funcionamento do Welfare State, e conseqentemente dos
sistemas de sade.
campanhas sanitrias, como as promovidas por Oswaldo Cruz para sanear o rio de
Janeiro. Estas campanhas com freqncia se faziam de forma autoritria empregando
estratgias militares para sua implementao, o que no raro levou a verdadeiros levantes
populares, como o ocorrido no Rio de Janeiro no incio do sculo XX que ficou
conhecido como a revolta da vacina. Por este motivo, muitos historiadores da sade
pblica tm se referido a esta quadra de nossa histria como perodo do sanitarismo
campanhista. No campo da assistncia hospitalar o aparato estatal vai se especializar
apenas em segmentos populacionais que, segundo o pensamento dominante poca,
poderiam potencialmente trazer impactos no apenas para os indivduos em si, mas
tambm para toda a populao. Assim, vai se especializar, em termos de assistncia
hospitalar, em doenas infecciosas (hansenase e tuberculose em especial) e sade
mental.
Ficar a cargo da filantropia a assistncia mdica individual aos pobres e ao
mercado a assistncia dos que podem pagar diretamente, ou atravs dos diversos arranjos
mutualistas, iniciados por sindicatos e comunidades de imigrantes. Desta forma, em
relao aos hospitais, temos dois plos de crescimento, que vo desenvolver-se em
paralelo durante um longo perodo. Um representado pelo aparato estatal, voltado para as
doenas infecciosas e a sade mental, e o outro representado pela filantropia e pelo setor
privado. Estes ltimos mantidos pela caridade pblica ou pela compra direta de servios
pela parcela mais abastada da populao, o que era feito atravs dos incipientes arranjos
mutualistas, que no futuro iro se transformar na seguridade social do Pas e diretamente
pelos cidados de posses.
Em resumo, pode-se dizer que neste perodo o crescimento dos hospitais se
processou de acordo com as seguintes caractersticas: o crescimento dos hospitais da
esfera estatal se deu com o nvel federal ainda voltado para as grandes endemias e a sade
mental, com os estados e municpios edificando pequenos hospitais voltados para o
atendimento de urgncias e emergncias e, em algumas situaes, para o atendimento de
seus prprios servidores. Na esfera previdenciria pelo crescimento da rede prpria de
hospitais dos IAPs, mas, acima de tudo, pelos vrios IAPs se constiturem em um potente
mercado comprador e financiador, que possibilitou, apesar da precariedade das redes
filantrpica e privada existentes, um impulso significativo na expanso destes servios de
1 - A medicina comunitria
A proposta de medicina comunitria consolidou-se como alternativa aos modelos
hegemnicos de prestao de servios mdicos a partir da Conferncia de Alma Ata em
1978, quando abertamente passou a ser defendida pela Organizao Mundial de Sade e
seus rgos regionais. No entanto, suas razes remontam ao incio do Sculo XX e seu
iderio se encontra no cerne de inmeras propostas de reformulao de sistemas e
prticas em sade. Tambm conhecida como modelo centrado nos Cuidados Primrios
em Sade foi adotada e re-interpretada - s vezes de forma distorcida, a exemplo dos
projetos de medicina simplificada - por uma multiplicidade de programas que visavam
ampliar a assistncia mdica a populaes desassistidas (programas de extenso de
cobertura, tanto de regies rurais como urbanas).
Apesar da mudana do paradigma mdico iniciado com Pasteur, como
mencionado anteriormente, na segunda metade do Sculo XIX as prticas e o ensino
mdico se faziam de forma muito heterognea. Por esta razo, muitos autores tomam
como principal marco da Medicina Cientfica o Relatrio Flexner elaborado em 1910, por
Abraham Flexner, da Universidade de Johns Hopkins, que fez uma avaliao da educao
mdica at ento vigente nos Estados Unidos da Amrica e Canad. Entre os resultados
deste relatrio constam inmeras recomendaes para a sistematizao do ensino mdico,
entre as quais vale a pena mencionar a nfase na pesquisa biolgica e na especializao
mdica como principais suportes da medicina, procurando superar o carter emprico das
prticas e do ensino mdico. Seu corpo de sugestes passou a ser implementado ao longo
das dcadas subseqentes e um de seus mais notveis resultados foi o fechamento de 124
das 155 escolas mdicas americanas poca.
Como caractersticas principais da Medicina Cientfica implementada na esteira
do Relatrio Flexner podemos mencionar o biologismo, o individualismo, a
especializao, a tecnificao, a nfase nos aspectos curativos e o hospital como seu
principal lcus de ao. Os avanos da microbiologia e a identificao de agentes
infecciosos em especial deslocaram o eixo de compreenso das doenas como fenmeno
social e histrico para a biologia. Mesmo a epidemiologia, que anteriormente considerava
as epidemias e endemias como sintomas de desajustes sociais, no ficou imune. As
causas destas passaram a serem procuradas nos microscpios e no na forma como as
cidades e as classes sociais se encontravam organizadas. O enfoque populacional ou
coletivo perdeu um enorme terreno e o indivduo tornou-se praticamente o nico objetivo
da prtica mdica. A especializao com seu objeto de estudo e de prticas cada vez mais
reduzido e altamente dependente de equipamentos tinha no hospital, local para onde
convergiam as tecnologias, o principal ponto de concentrao de diagnsticos e
tratamentos.
Do outro lado do Oceano, em 1920, Bertrand Dawson elaborou outro relatrio,
que criticava em vrios aspectos o Relatrio Flexner e propunha uma reorganizao dos
servios de sade, a partir de profissionais generalistas que seriam responsveis por
implementar aes tanto curativas quanto preventivas, com servios organizados local
e regionalmente, por nveis de ateno. Dawson acreditava que o Estado deveria
organizar um sistema de sade para toda a populao. Para tal fazia-se necessrio que
este sistema tivesse ao mesmo tempo qualidade e economicidade, necessitando, pois,
adotar algumas racionalidades. Em suas proposies para a estruturao de um bom
sistema de sade dizia que ... os servios para as famlias de uma regio especfica
devem possuir como base um centro primrio de sade, ou seja, um estabelecimento que
oferea os servios de medicina curativa e preventiva e que esteja a cargo de mdicos
generalistas, junto com um servio de enfermagem eficiente, e que tenha a colaborao
de consultores e especialistas visitantes. Os centros de sade sero de diferentes
tamanhos e nveis de complexidade de acordo com as condies locais ou quanto sua
localizao na cidade ou reas rurais. O pessoal consiste, em sua maioria, de mdicos
do distrito correspondente, sendo possvel assim para os pacientes seguir com seus
prprios mdicos. Um grupo de centros primrios de sade deve, por sua vez, ter um
centro secundrio de sade como base ... Os centros secundrios de sade, por sua vez,
devem formar um vnculo com o hospital. Isto conveniente, primeiramente, para
benefcio do paciente, que nos casos difceis, desfruta das vantagens, das melhores
tcnicas disponveis, e, em segundo lugar, para benefcio do pessoal mdico designado
aos centros secundrios de sade, que desta maneira pode acompanhar at as ltimas
etapas de uma doena na qual intervieram desde o comeo, familiarizando-se com o
tratamento adotado e apreciando as necessidades do paciente aps seu regresso ao lar ...
algumas vezes seria recomendvel um relacionamento entre os centros secundrios de
sade e os hospitais docentes ....
bem possvel que estes dois relatrios, o conjunto de foras polticas que se
articulavam em torno dos mesmos, e o que foi feito dos mesmos em cada local, sejam
responsveis pelas brutais diferenas de formas de organizao de sistemas de sade que
se deram entre os Estados Unidos e os pases europeus. Enquanto no primeiro o aparato
estatal cuidava essencialmente das aes de sade coletiva (vigilncia sanitria,
ambiental, epidemiolgica, controle de doenas de impacto coletivo, etc.), deixando a
assistncia mdica a cargo do setor privado e do mutualismo, o Reino Unido e demais
pases europeus evoluram no sentido de constituir sistemas pblicos universais de sade.
Aqui, entre vrias outras caractersticas distintivas entre estes dois tipos de organizao e
servios carter pblico em contraposio ao privado; sade como direito de cidadania
em contraposio sade como mercadoria comprada no mercado; racionalizao e
ordenamento do sistema em contraposio sua organizao pela lei da oferta e da
procura; etc. -, chama a ateno o carter conferido ateno primria. Enquanto no
sistema ingls a ateno primria era considerada como um primeiro nvel do sistema que
deveria resolver 80 ou 90 % dos problemas clnicos, preventivos, etc. na viso americana
tratava-se de espao, que do ponto de vista do poder pblico, cuidava principalmente de
aes com hipottico impacto na coletividade e que correspondiam a programas para
hansnicos, tuberculosos, gestantes, crianas, imunizaes, etc. bem provvel que este
formato de organizao da ateno primria americrana, onde as unidades se
preocupavam centralmente com os programas, negligenciando a abordagem integral
dos demais problemas dos cidados tenha influenciado profundamente a organizao da
ateno primria no Brasil e seja um dos fatores histricos que contriburam para a sua
baixa resolutividade clnica, conferindo-lhe o carter bsico, com o qual
freqentemente designada, em contraposio nvel de sistema, que lhe foi conferido por
ingleses e europeus de uma forma geral.
e pelas secretarias
mdicos
semi-especialistas
(clnicos,
pediatras
ginecologistas),
rede e hierarquicamente organizado, com base territorial, nos moldes do que Dawson
preconizava em relao medicina comunitria.
No caso concreto da implementao desta proposta na Bahia, alm dos mltiplos
arranjos organizacionais e polticos necessrios ao enraizamento da mesma no aparato
estatal, procurou-se iniciar o processo de distritalizao de todo o Estado (104 distritos
para todo o Estado). Nas situaes envolvendo pequenos municpios, dois ou vrios
municpios se juntariam para compor um distrito sanitrio, ao passo que um grande
municpio poderia conter vrios distritos sanitrios. Desta forma, o distrito era concebido
como a unidade operacional mnima do sistema de sade. Um territrio e uma populao
definidos onde um sistema seria reorganizado a partir da ateno primria, implementada
com as idias de primeiro nvel de sistema que se articularia como outros nveis, unidades
de referncia (secundria) que por seu turno se articulariam com hospitais mais
complexos, garantindo desta forma a integralidade da assistncia. Regionalizao,
hierarquizao, participao social, viso alargada do conceito de sade faziam parte
tambm do iderio da proposta.
Como a maioria das propostas de reforma do sistema de sade no Brasil, esta
tambm no teve sua sustentao em bases populares. Nascida de um movimento de
cidados inseridos nos meios universitrios ou na burocracia estatal e que se
consideravam intelectuais orgnicos de um movimento de reforma sanitria, no se
constituiu em uma reforma substantiva do sistema com sustentabilidade popular. Embora
existam muitos artigos publicados na literatura em sade pblica que dizem respeito
proposta, a mesma no chegou a ser conhecida pela imensa maioria da populao e
sequer pelo aparato burocrtico estatal. No entanto, juntamente com outras propostas de
iderio similar vem influenciando as tentativas de reorganizao do sistema de sade no
Brasil.
As Cidades Saudveis
Tambm patrocinado pela OMS e seus escritrios regionais, muito provavelmente
originado nos departamentos de promoo da sade, este movimento pela constituio de
cidades saudveis, teve incio em Toronto em 1984 e foi mais enfaticamente divulgado
nos congressos e encontros da OMS a partir de 1986. Sua inteno era criar uma rede de
cidades dispostas a encontrar novas maneiras de fazer com que os seus cidados se
tornassem cada vez mais saudveis. O que fazer ento para que estas cidades se
tornassem mais saudveis? Seguir a cartilha dos departamentos de promoo da sade,
claro! Esta cartilha continha, em suas linhas gerais as seguintes diretrizes:
a)
sistema de sade deve funcionar bem, mas necessrio que o conjunto das
polticas pblicas sejam saudveis ou promovam a sade. Leis ambientais,
trabalhistas, de uso e ocupao dos espaos pblicos e privados, normas, etc.
todos devem ser elaborados levando em conta tambm a sade dos indivduos
isoladamente e tambm da coletividade.
c)
conseguir mais sade para si mesmo e tambm para a coletividade. Deve tambm
ampliar os conhecimentos sobre si mesmo, permitindo que se cuide melhor. Um
auto-cuidado que importante tanto do ponto de vista de manter-se mais
saudvel, quanto da capacidade de se haver consigo mesmo quando se encontra
com alguma limitao.
e)
servios de sade, nos moldes do que foi preconizado nos SILOS possibilita a
constituio de um sistema que teria um maior protagonismo neste extenso leque
de aes mencionadas que tem como finalidade a qualidade de vida.
Este movimento se difundiu especialmente para algumas cidades do Canad e da
Europa, cujos prefeitos eram encorajados a ostentar o selo de municpio saudvel. No
Brasil, um dos primeiros municpios a adotar a grife foi Curitiba, em sua proposta de
Saudicidade. Em termos do sistema municipal de sade, foram organizadas unidades
bsicas de sade, que tinham reas geogrficas e populaes definidas sob sua
responsabilidade, denominadas reas de abrangncia, embora a populao no fosse
adscrita a profissionais especficos. As aes de sade eram organizadas por programas
(sade da mulher, da criana, hipertenso, diabetes, etc.). As unidades contavam com
diversos profissionais, sendo que os da rea mdica eram semi-especialistas (clnicos,
pediatras e ginecologistas), porm, j contavam com agentes de sade, recrutados entre
os moradores das reas de abrangncia das unidades.
Na dcada de noventa esboou-se um movimento brasileiro de municpio
saudveis, que no chegou a ultrapassar duas dzias de representantes. Do ponto de vista
prtico, este movimento representou uma expanso significativa da rede bsica de
servios nestes municpios. Como as demais reformas, no contava com bases populares
e nem alterou significativamente a forma de prestao de servios especializados e
hospitalares. Porm contribuiu e vem contribuindo para uma viso mais alargada do
conceito de sade e do que as autoridades e os cidados precisam fazer para melhorar a
qualidade de vida.
Em defesa da vida
Esta proposta teve sua origem em Campinas, na Universidade Estadual e foi
implementada na Secretaria Municipal de Sade de Campinas (SP), em Betim (MG) e
apoio matricial. Essas diretrizes devem prever critrios para acionar o apoio
e definir o espectro de responsabilidade tanto dos diferentes integrantes da
equipe de referncia quanto dos apoiadores matriciais. Desta forma, apoio
matricial e equipe de referncia so, ao mesmo tempo, arranjos
organizacionais e uma metodologia para a gesto do trabalho em sade,
objetivando ampliar as possibilidades de realizar-se clnica ampliada e
integrao dialgica entre distintas especialidades e profisses.
c)
A ttulo de concluso
Ha mais convergncia entre estas alternativas de organizao do sistema de sade
do que divergncias. Obviamente, cada um destes modelos, a seu modo acentua
determinadas caractersticas. Assim, o modelo da Vigilncia a Sade procura dar nfase
nas questes ligadas ao territrio. Em Defesa da Vida acentua as questes relacionadas a
clnica e aos processos de trabalho. As Cidades Saudveis procuram melhorar a qualidade
da vida de seus habitantes e as Aes Programticas elegem grupos sujeitos a maior risco
de adoecer dando-lhes tratamento diferenciado. No entanto, altamente desejvel que
mdicos e demais trabalhadores do modelo Em Defesa da Vida - que podem se organizar
na forma de Equipes de Sade da Famlia ou equipes de referencia para um certo nmero
de cidados ou famlias em um determinado territrio - se preocupem com a qualidade de
vida de seus usurios, trabalhem ativamente para que as cidades onde vivem se tornem
mais saudveis e que mesmo atendendo a todos ofertem uma maior parte de seu tempo,
inteligncia e afeto s pessoas em maior risco de adoecer ou que j se encontrem em
sofrimento. Por seu turno quem prioriza a vigilncia das situaes de sade sobre um
determinado territrio ou busca construir uma cidade mais saudvel certamente dever ter
entre suas preocupaes o processo de trabalho em sade. Aqui, no adotar uma viso
mais alargada da clnica esquecer que territrios e cidades so importantes apenas
porque so os lugares onde os acontecimentos humanos tm lugar.
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Tem sido possvel produzir evidncias do impacto positivo da ateno primria na
sade das populaes atravs da comparao entre pases (STARFIELD 2002). A ateno
primria considerada um arranjo assistencial importante aos pases que almejem um
sistema de sade com ateno sade qualificada e em que seja um direito de cidadania.
"Em que medida estas diferenas na orientao da ateno primria
esto associadas a uma sade melhor, custos mais baixos e satisfao das
pessoas com seu sistema de sade? Uma comparao entre 12 naes
industrializadas ocidentais diferentes indica que os pases com uma
orientao mais forte para ateno primria, na verdade, possuem maior
probabilidade de ter melhores nveis de sade e custos mais baixos"
(Starfield; 2002, pg 32).
Barbara Starfield (2002), no s uma referncia no assunto, como tambm a
edio de seu livro no Brasil, Ateno Primria: equilbrio entre necessidades de sade,
servios e tecnologias, uma publicao institucional do Ministrio da Sade em
parceria com a OPAS, que tem exercido larga influncia entre aqueles envolvidos com o
SUS. A autora cita um estudo, coordenado por ela mesma e publicado em 1994, em que
compara 12 pases industrializados. interessante destacar que a comparao feita
entre pases considerados ricos. Ou seja, mesmo em situao de abundncia, alguns
pases, entre eles os EUA, com baixa orientao para a ateno primria, tm indicadores
piores que pases menos ricos.
Para medir a fora da ateno primria em pases com configuraes de
sistemas de sade to diferentes, a autora escolheu parmetros para avaliao do
Sistema de sade e parmetros de avaliao do funcionamento dos servios de Ateno
Primria.
"Foi desenvolvida uma classificao para a fora da orientao de
ateno primria utilizando cinco caractersticas do sistema de sade que se
uma equipe interdisciplinar, a maioria tem uma APS com configurao centrada no
mdico).
O imperativo tecnolgico do sculo XX tem sido responsvel por
uma tendncia especializao e inferioridade do generalista, sendo este
imperativo
mais
forte
em
alguns
pases
do
que
em
outros.
(STARFIELD;2002, pg 32)
Ou seja, existe uma tendncia no mundo contemporneo industrializado para a
fragmentao e a especializao. Esta tendncia se manifesta com muita fora na
profisso mdica e tem impacto enorme nas configuraes da ateno primria. No Brasil
este tema muito relevante dada a dificuldade de fixao de profissionais mdicos na
ateno bsica e a presena de servios sem mdico (podemos chamar assim - sem
nenhum desmerecimento ao impacto positivos obtido com a implantao do Programa de
Agente Comunitrio de Sade (PACS) em regies com ausncia de profissional mdico).
No Brasil h ainda a dificuldade em se gerenciar o trabalho mdico em Unidades Bsicas
ditas tradicionais, muito freqentemente com uma presena rarefeita de mdicos, tanto
proporcionalmente populao quanto em funo do pequeno envolvimento do mesmo,
inclusive com o costume de no cumprimento da jornada de trabalho contratada.
Quanto a avaliao do impacto e dos custos dos diferentes sistemas de cada pas,
a autora utilizou os seguintes parmetros para comparar resultados e custos: 1.
Classificao das taxas para 14 indicadores de sade obtidos por mtodos comparveis e
de uma nica fonte de dados. Os indicadores incluam mortalidade neonatal; mortalidade
ps-neonatal; mortalidade infantil (neonatal e ps-neonatal combinadas); expectativa de
vida na idade de 1 ano (para eliminar a contribuio da mortalidade infantil) e nas idades
de 20, 65 e 80 anos, para homens e mulheres, separadamente; taxas de morte ajustadas
por idade; anos de vida potencial perdidos antes de 65 anos como resultado de problemas
previnveis. Tambm incluram uma medida de morbidade: porcentagem de baixo-peso
no nascimento. 2.Classificao para gastos totais de sistemas de sade per capita,
expresso pela paridade do poder de compra. 3.Classificaes para a satisfao de cada
populao com seu sistema de sade, obtida por uma pesquisa por telefone em que as
pessoas classificaram o sistema de sade de seu pas de acordo com a extenso em que
necessitava de melhoras. A classificao foi baseada na diferena entre a porcentagem da
amostra de populao relatando que seriam necessrias mudanas importantes e a
porcentagem que dizia que seu sistema necessitava apenas de mudanas menores para
torn-lo melhor. 4.Classificaes para gastos por pessoa para medicamentos prescritos
pela paridade do poder de compra, sendo conferido grau 1 ao pas com os menores custos
de medicamento prescrito.
Os resultados do estudo demonstraram um efeito positivo importante da ateno
primria nos indicadores escolhidos e nos custos. A figura abaixo ilustra os resultados em
relao aos indicadores de resultado:
Fica evidente que a ausncia de ateno primria significa pior resultado de sade
e maior custo. A autora acrescenta que:
as caractersticas do sistema e as caractersticas da unidade de
sade estavam altamente relacionadas, ou seja, pases nos quais as polticas
de sade conduziam ateno primria eram os pases em que as
das condies de sade da comunidade e do territrio espera-se uma postura que vincule
pessoas, famlias e a comunidade s Equipes de ABS e identifique o risco e
vulnerabilidade desses indivduos, famlias e setores da comunidade.
- Clnica ampliada e compartilhada: a clnica realizada na rede bsica de
sade tem uma srie de especificidades, o que a torna diferente da realizada em grandes
centros hospitalares ou ambulatrios de especialidades (Nunes; 2005). Contrrio ao que
se costuma pensar h grande complexidade nas intervenes na rede bsica. O complexo
se define em termos de nmero de variveis envolvidas em um dado processo, nesse
sentido necessrio intervir sobre a dimenso biolgica ou orgnica de riscos ou
doenas, mas ser tambm necessrio encarar os riscos subjetivos e sociais. Essas
dimenses estaro presentes em qualquer trabalho em sade, no entanto na rede bsica
atingem uma expresso maior, sendo necessrio no somente considerar esses aspectos
no momento do diagnstico, mas tambm lograr aes que incidam sobre estas trs
diferentes dimenses. A proximidade com as redes familiares e sociais dos pacientes
facilita essas intervenes, porm sem eliminar sua complexidade. Ainda, a possibilidade
de se construir vnculos duradouros com os pacientes condio para o aumento de
eficcia das intervenes clnicas, sejam essas diagnsticas, teraputicas ou de
reabilitao. A construo do caso clnico pode ser efetivada em vrios encontros ao
longo do tempo, com isso, ao mesmo tempo, aumentar-se- a confiana entre
profissionais e usurios. Assim, a clnica dever ser ampliada, partindo de seu ncleo
biomdico para os aspectos subjetivos e sociais de cada sujeito, respeitando a
caracterstica singular de cada caso - cada caso um caso - sem abrir mo de critrios
tcnicos previamente definidos (diretrizes clnicas, programas, etc). A metodologia
necessria para essa reformulao do trabalho em sade depende da participao do
usurio tanto no diagnstico quando no processo teraputico, depende da instituio de
mecanismo de compartilhamento da clnica.
- Sade Coletiva: ainda ser necessrio que a rede bsica realize
procedimentos de cunho preventivo e de promoo sade no seu territrio. Busca ativa
de doentes, vacinas, educao, medidas para melhorar a qualidade de vida, projetos
intersetoriais, tudo isso vm sendo recomendado amplamente pela bibliografia da rea e
alternativas garante o papel resolutivo que a ABS deve sustentar. A capacidade de a rede
bsica resolver 80% dos problemas de sade depender tanto de investimentos, quanto da
adoo de um modelo organizacional adequado e que permita o cumprimento dessas
quatro funes.
cultural, bem como envolver os usurios tanto na gesto do sistema de sade, quanto na
construo de sua prpria sade.
- Articular a ABS em uma rede de servios de sade que assegure apoio e
amplie a capacidade de resolver problemas de sade. A ABS necessita de uma ligao
dinmica e de apoio com outras redes, a saber, de urgncia, hospitalar, de centros
especializados, de sade coletiva, de desenvolvimento social, etc.
STARFIELD (2002) valoriza, entre outras, quatro caractersticas da ABS: a
acessibilidade (da a possibilidade de se constituir em importante porta de entrada do
sistema); a continuidade ou longitudinalidade (caracterstica que modula fortemente as
possibilidades da prtica clnica); a integralidade (responsabilidade por todos os
problemas de sade da populao adscrita) e a coordenao (capacidade de
responsabilizar-se pelo sujeito, mesmo quando compartilha o cuidado com outros
servios especializados do sistema). Esta ltima caracterstica, pode ser considerada
complementar anterior, pois ao se tomar a integralidade da ateno bsica como a
responsabilizao por todos os problemas de sade da clientela adscrita, dever-se-
admitir que ser necessrio, em muitos momentos, que a ateno bsica compartilhe a
ateno com outros servios de sade do sistema. A forma recomendada para fazer este
compartilhamento coordenando os projetos teraputicos. Muito diferente do que ocorre,
ainda freqentemente, com os encaminhamentos dos pacientes entre os servios, ou
seja, a transferncia de responsabilidade e no compartilhamento e muito menos
coordenao. Existiriam formas para produzir estas caractersticas da APS tanto nas
polticas quanto na gesto e nas prticas? E ainda: haveria relaes entre estes campos,
que no se operam somente numa direo? De qualquer modo, nos interessa chamar a
ateno para o fato de que diretrizes ou caractersticas gerais das polticas no so
suficientes para determinar esse estilo de prticas e de gesto do cuidado. Ou seja,
recapitulando: tanto as diretrizes gerais da poltica para ABS podem no estar adequadas,
quanto mesmo que estivessem nada indicaria que seriam suficientes, porque tambm so
dependentes de uma saber fazer, de um modo no tradicional de fazer clnica e gesto.
Para o Ministrio da Sade (2006), a ateno bsica caracteriza-se, de modo geral,
por: no dissociar a ateno individual da coletiva a partir da promoo, preveno,
territorializao,
de
maior
vinculo,
de
envolvimento
comunitrio
de
como
infra-estrutura
fsica,
materiais,
insumos,
equipamentos,
CDC Centro de controle de doenas dos EUA. rgo estatal em perfeita harmonia com o sistema privado
de ateno sade.
qualidade do trabalho mdico, sem qualquer referncia ao fato de que, em todos os pases
do mundo, nenhuma estratgia para a APS funcionou sem alguma soluo para o trabalho
mdico. A crtica bio-medicina, para alguns, transforma-se em combate aos mdicos em
geral. Talvez se esteja alimentando um crculo vicioso: ms condies de trabalho,
indefinies polticas / insegurana e demanda excessiva reforam uma clnica reduzida
ao ncleo profissional, dificultam o vnculo e facilitam a rotatividade profissional. Talvez
ainda seja vlida a crtica a uma tendncia na rea de sade coletiva de tomar o trabalho
mdico como intrinsecamente comprometido com a reproduo e manuteno do
capitalismo, no reconhecendo mritos na clnica individual. Neste movimento paradoxal
tem sobrado pouco espao real de dilogo sobre o trabalho mdico tanto com os prprios,
quanto a seu respeito na sociedade. O que diminui as chances de se construir uma poltica
pblica capaz de incluir estes profissionais nos servios de sade. Com isto existe o risco,
na verdade, de uma aproximao da misso da ateno bsica das aes de sade que
prescindem do mdico. Sob um discurso aparentemente progressista estreita-se o
caminho para no se implantar o SUS e, de fato, perpetuar a predominncia do sistema
privado. Para completar o quadro podemos diagnosticar, lado a lado deste discurso
hipercrtico do trabalho mdico, uma certa expectativa de adeso da categoria mdica ao
SUS por meio de uma converso a um certo esprito missioneiro. Ou seja, a presena
de um certo apelo moralizante que, na verdade, se ope totalmente a possibilidade de
cidadania, de direitos sociais, de autonomia e da instituio real de um sistema de sade
pblico universal.
Voltando aos desafios clnicos e gerenciais, podemos observar que a maior parte
das caractersticas da ABS apontadas por STARFIELD, Campos, Cunha, e pela prpria
ESF oficial, convidam a desdobramentos no normativos. Seno, como pensar vnculo e
seguimento (continuidade) sem pensar em um certo tipo de prtica clnico-gerencial
correspondente, que possibilite uma sustentao do vnculo? (Em outras palavras seria o
mesmo que perguntar qual tipo de clnica predomina entre profissionais e usurios que
esto sempre, como no pronto atendimento, se vendo pela primeira vez?) Como imaginar
a integralidade / coordenao sem uma prtica clnica ampliada? Coordenar significa
tambm enfrentar certezas mopes de especialistas quando necessrio, valorizando a
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obedecer mesma sistemtica estabelecida na PRT/GM/MS n 832, de 28/6/99.
Republicada no DO de 12/1/00, por ter sado com incorreo no original.
autor, com o incio da organizao do Estado nos pases europeus do sculo XVIII,
aparece a necessidade de um conhecimento sistematizado sobre a populao, a fim de
controlar a vida econmica e social nas cidades. Isso assinala as primeiras relaes entre
os fatores sociais, as condies de vida e a doena, e desencadeia aes de carter
coletivo e, a partir do que se chamou de polcia mdica (Rosen, 1979), coercitivo. No
sculo XIX, grandes descobertas marcam a institucionalizao do movimento cientfico:
o desenvolvimento da anatomia e da fisiologia como bases da investigao mdica
impulsionou o advento da bacteriologia, da descoberta da etiologia de vrias doenas e da
imunizao. Sob predomnio do pensamento positivista e numa viso reducionista de
sade, ganharam nfase os determinantes biolgicos da doena e as aes em sade
passaram a concentrar-se nos aspectos individuais e curativos, alavancando um modelo
unicausal como paradigma na explicao da doena. Tal paradigma veio tornando-se
hegemnico na rea da sade e ainda se imprime fortemente no modelo mdico atual.
A idia de multicausalidade se desenvolveu em meados do sculo XX, como um
enfoque alternativo para a impossibilidade do modelo anterior de abarcar as complexas e
precrias condies de sade e de vida em que se encontravam a populao. Leavell &
Clarke (1976) mostraram, com o elaborado Modelo da Histria Natural da Doena, o que
seriam considerados como determinantes das enfermidades: a inter-relao de agente
(elementos nutritivos, fsicos, qumicos ou biolgicos), hospedeiro (o ser humano e suas
caractersticas, como idade, sexo, hbitos) e meio-ambiente (condies externas que
afetam a vida, em seus aspectos fsicos ou sociais). No entanto, apesar de possibilitar uma
anlise mais abrangente, o foco na trade ecolgica continuou centrando-se nos aspectos
biolgicos individuais e manteve margem a contextualizao social, econmica e
cultural como elementos inerentes aos fenmenos de sade e doena. A partir da, muitas
crticas foram feitas ao modelo da histria natural, j que o termo social aparece, nesse
momento, mais como um termo referido ao envoltrio de vida das pessoas do que como
mecanismo explicativo (Arouca, 1975; Basaglia, 1974).
Sentia-se que a abordagem dos complexos problemas de sade, resultado
das crises econmicas, polticas e sociais que ocorreram nos pases em
desenvolvimento no final dos anos 60, no encontrava maiores
possibilidades explicativas (Nunes, 2000: p.220).
requerer que os sujeitos exercitem sua capacidade de lidar com limitaes e adversidades.
O cuidado estar em no sermos reprodutores de uma lgica que responsabiliza o sujeito
individualmente pela sua condio, invertendo e reformulando os processos de educao
em sade centrados na palestra no-dialogada e cheia de ordens a serem cumpridas, como
se s o profissional de sade tivesse voz e soubesse como possvel se livrar de um
problema, com falas que adentram mais a tica moral e de princpios e no a contextual
(Alves, 2008).
Ao destacar a autonomia como elemento central na co-produo de sade,
estamos reafirmando o papel ativo dos sujeitos na inveno de novas possibilidades de
vida, recolocando-os como protagonistas na gesto de si mesmo e na sua relao com
suas prprias fragilidades. Isso no significa supervalorizar a potncia do humano e
desconsiderar a existncia de limites individuais e scio-culturais, nem quer dizer que os
sujeitos devam se responsabilizar sozinhos. Ao contrrio, ao enfatizar a co-produo de
autonomia como uma finalidade das prticas em sade, convocamos a responsabilizao
dos profissionais na constituio de novos padres de relao com os sujeitos e coletivos,
apoiando as pessoas no lidar com as prprias limitaes e interferindo, de fato, no curso e
na qualidade da vida. Sobretudo, se tomarmos a co-produo de sade e de autonomia
como processos sempre imbricados, teremos como desdobramento a necessidade de
construo de uma clnica ampliada e compartilhada, sensvel complexidade das
dimenses do humano e aberta participao dos sujeitos na elaborao de escolhas e
projetos.
Pois ao enfatizarmos a autonomia, colocamos em questo como vem sendo
entendido o conceito de dependncia. Hoje esse um termo visto no sentido negativo,
pois depender significa ser incompleto um dos valores nada ressaltados pela nossa
sociedade. H uma separao entre o sentido pblico e privado dessa palavra (Sennett,
2004). Na vida privada, a dependncia que une as pessoas. Uma criana seria incapaz
de crescer se no fossem seus cuidadores. Um casal no se relacionaria se no fossem
seus afetos. Na esfera pblica, contudo, a dependncia entra como vergonha, como se as
redes se formassem por compaixo ao outro e fosse indicativo de fracasso no mundo
competitivo.
que so mais expostas, por isso mais suscetveis. A lgica do risco faz com que se
responsabilize apenas o indivduo pela sua condio, numa abordagem de controle de
comportamentos e isolamento social, que produzem em grande escala estigma e
preconceito.
As estratgias de reduo de danos entram em foco no sentido de conscientizar a
populao e estimular o uso de estratgias para minimizar o risco de contaminao de
doenas e possibilitar outras aes que no as proibitivas.
Quando a epidemia de AIDS ganhou propores sem fronteiras entre pases e,
principalmente, sem distino de classe social, comearam a ter espao as proposies de
alcance social e estrutural, com presso participao das organizaes e instituies
como agentes de mudana. E foi nesse momento que a palavra vulnerabilidade entrou
em cena, tentando agregar os mltiplos fatores que poderiam contribuir para a infeco e
o adoecimento na elaborao de aes e intervenes (Ayres et al, 2003). Ento, buscavase superar a lgica probabilstica do risco, sem prescindi-la, particularizando relaes
parte-todo ao indivduo em determinada condio, fazendo anlise de suas mtuas
interferncias.
Portanto, diferente dizer que uma pessoa tem maior risco de adoecer, pois est
mais ou menos exposta, de que uma pessoa est em situao de vulnerabilidade, o que
co-responsabiliza os que fazem parte do ocntexto. Com isso, para anlise das situaes de
sade, temos elementos que vo desde componentes individuais (como o modo de
vivenciar a doena que pode estar intensificando a situao ou favorecendo seu
enfrentamento, a capacidade de elaborao das informaes, o risco de adoecer, etc), at
os componentes sociais (a disponibilidade e acesso s informaes e recursos, influncias
mercadolgicas, interesses polticos, possibilidade de insero no mercado de trabalho,
insero das diferenas, rede de apoio social, etc).
De nada adiantaria dizer que determinada comunidade no cuida de possveis
criadouros do mosquito da dengue, se no se considerar qual o sentido dessa ao para as
pessoas, qual o costume e tradio em organizar o espao, quais condies de moradia e
saneamento, qual o valor e importncia em cuidar do espao em que se vive. Pouco
resolver cuidar de uma infeco ginecolgica, se no houver interveno nas situaes
de violncia sexual que uma garota pode estar enfrentando em seu domiclio, saber da sua
vivncia e construir com ela a melhor resoluo. Haver pouca efetividade em organziar
um grupo de desnutridos e focar o ganho de peso das crianas, se no houver uma
garantia social mnima de que o benefcio do leite no terminar quando o beb ganhar
peso, j que muitas vezes ele representa uma importante contribuio na alimentao da
casa; se no se considerar outras possibilidades para que a me lide com as adversidades
da vida. Analisar quais so os fatores que levam um homem a usar drogas, ou chefiar o
trfico, considerar como se d sua insero e status social no grupo/ na comunidade, pois
pode ser a maneira encontrada para afirmar sua identidade e capacidade num contexto
que lhe abre poucos caminhos. Como diria Basaglia (1985), ao profissional da sade, que
quem tambm determina o que sade, cabe olhar a doena entre parnteses,
considerar o sujeito, sua histria, suas representaes e contexto.
que assim que algum encaminhado, desresponsabiliza-se pelo seu caso, e o paciente
passa a ser de outro lugar, saindo da lgica de territorializao prevista no SUS, do
cuidado longitudinal e da criao e possibilidade de vnculo entre profissional-usurio.
Por exemplo, um usurio hipertenso acompanhado na Ateno Bsica, mas o
mdico que o atende precisa saber se ele no possui uma doena cardaca mais grave,
pois ele apresenta alguns sintomas que no correspondem hipertenso somente. Porm,
o paciente encaminhado a um servio especializado que pouco sabe sobre seu histrico
clnico e de tratamento. Ele atendido e voltar unidade bsica se for um paciente que
j possui vnculo com seu mdico, seno continuar a ser atendido na especialidade, por
escolha de um servio que foi resolutivo na identificao de uma doena especfica. Os
dois servios pouco conversam. Os dois profissionais pouco conversam. a lgica do
privado atuando no pblico, como se o usurio comprasse e utilizasse o servio que
melhor lhe convm e no a resolutividade e potncia de ambos no momento certo.
Outro exemplo de falta de comunicao entre os servios: uma criana chega para
atendimento com o pediatra e a me reclama que na escola queixam-se demais, pois o
filho no se comporta e no realiza as tarefas estabelecidas. Facilmente essa criana ser
diagnosticada pela equipe como portadora de transtorno de hiperatividade, como vemos
muitas vezes acontecer nos servios de sade. Pouco a equipe saber como de fato essa
criana na escola e como a escola vem ensinando seus alunos e entendendo suas
necessidades. Ou, por exemplo, a equipe, em visita domiciliar, identifica uma famlia em
que a me agride os filhos. Primeira idia: passar, literalmente, o caso para o conselho
tutelar: eles que resolvam, talvez encaminharo os filhos para adoo, seria uma boa
soluo aos olhos do senso comum? Muitas vezes at mesmo dentro da equipe ocorre
essa desresponsabilizao. O usurio chega com queixa de dores nas costas e, durante a
consulta, fala que anda muito preocupado, estressado, e que por isso briga com a esposa
sempre. Pronto: j ser encaminhado para a psicologia e equipe de sade mental.
Para apoiar a reflexo e a modificao desse modo de atuar em sade, temos
trabalhado na lgica de Equipes de Referncia e Apoio Matricial, e atravs da
20
captulos 8 deste livro Apoio Matricial como Tecnologia de Gesto e Articulao em Rede.
Gustavo Nunes e suas referncias.
Diferentes profissionais devem compor uma Equipe de Referncia, para que entre
eles possa haver compartilhamento de saberes em seus ncleos e campos de atuao21,
reforando o poder interdisciplinar (Campos, 1999; 2003). Isso exigir que a equipe se
encontre para construir os projetos teraputicos e se enxergue como co-responsvel pela
sua elaborao e desenvolvimento das aes propostas, sempre em conjunto com o
usurio.
Para superar a lgica do encaminhamento seguido de desresponsabilizao,
necessrio, alm disso, reorganizar a forma de contato entre as reas especializadas e os
profissionais das Equipes de Referncia. No arranjo Apoio Matricial, os profissionais das
reas especializadas fazem parte de um eixo matricial, oferecendo suporte tcnico
especializado s equipes. A partir de discusses clnicas conjuntas, apoio para a
construo de projetos teraputicos ou mesmo intervenes conjuntas concretas com as
equipes (consultas, visitas domiciliares, entre outras), os profissionais matriciais podem
contribuir para o aumento da capacidade resolutiva das equipes, qualificando-as para uma
ateno ampliada em sade que contemple a complexidade da vida dos sujeitos.
O trabalho na lgica matricial permite distinguir as situaes individuais e sociais
que podem ser acompanhadas pela Equipe de Referncia, daquelas demandas que
necessitam de uma ateno especializada, a ser oferecida na prpria unidade bsica pelos
profissionais matriciais ou, de acordo com o risco, a vulnerabilidade e a gravidade, pelos
servios especializados ou por outras instncias sociais como conselho tutelar, assistncia
social, etc. Pretende-se, com isso, romper com a prtica usual dos encaminhamentos
indiscriminados e produzir co-responsabilizao entre Equipe de Referncia e
profissionais matriciais, de modo que o encaminhamento preserve o vnculo e possa ser
feito com outra lgica: a do dilogo entre os servios e os profissionais.
Uma observao importante, e que altera a tradicional noo de
referncia e contra-referncia vigente nos sistemas de sade: quando um
paciente se utiliza de um servio matricial, ele nunca deixa de ser cliente
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educativa do bairro, com a delegacia de polcia, com a escola, com a fbrica. Ainda h
desistncias e resistncias a montar um projeto assim.
Outra questo que a intersetorialidade vem tona e j discutida atualmente no
momento da elaborao de polticas sociais, pela importncia dos diversos setores da
sociedade nessa composio. Porm, ainda numa lgica do olhar sobre o macro, sobre
o que pblico e sobre a garantia de direitos. No estamos desconsiderando a relevncia
desse movimento e da pauta nesse mbito, que muito importante para a consolidao de
consensos e paradigmas. Mas queremos chamar a ateno sobre como ainda difcil
integrar uma prtica intersetorial no micro das relaes, no contato com o usurio, na
elaborao de um projeto teraputico, no raciocnio clnico, na elaborao de aes de
sade na unidade local, entre outros encontros. Executar trabalho em rede exige sair da
lgica do atendimento individual e curativo atravs de medicamentos. acreditar que as
respostas podem tambm ser construdas pelas pessoas envolvidas na situao. apostar
que falar com algum sobre suas idias tem validade para compor e entender o contexto
que se encontram as pessoas. A rede pressupe o olhar para a dependncia e autonomia,
saber popular,, senso comum, saberes cientficos, ncleo e campo profissionais.
construo coletiva. O atendimento clnico a um morador de rua pode exigir a realizao
de parcerias com entidades assistenciais locais para garantir, por exemplo, o abrigo
quando chove; para que no piore a tuberculose ou o surto psictico no final de semana.
O atendimento a uma criana que tem recorrentes pneumonias pode ser abordado de uma
outra forma se a equipe local tiver uma relao com a equipe do pronto-socorro, que a
atende todo final de semana, consolidando dois atendimentos distintos e paralelos, e no
convergentes e sob um nico projeto. Se uma equipe tem vnculo com esses usurios, por
que deixar que o territrio e as pessoas que nele habitam se arranjem sozinhos, se ela
pode ser um facilitador nesse processo? O olhar e a ao intersetorial implicam um novo
paradigma de gesto e ateno em sade (Londrina, 2008).
Mas por que mesmo falar disso tudo? Tentamos apontar alguns caminhos para que
as dimenses do subjetivo e do social no se descolem do cuidado sade. A doena no
pode ser vista enquanto existente por ela mesma. Ela habita um corpo. Corpo que est
num contexto, num territrio e que atravs da doena ou adoecimento tambm comunica
algo, uma composio social, uma relao societria e de co-produo. Ao invs de
somente medicalizar ou curar, preciso olhar para o que a doena e a sade representam,
o que dizem do espao vivido, da dinmica social e individual.
Procuramos tocar em alguns pontos para debater sobre o social e o subjetivo no
processo sade-doena. Um debate que ganha palco num momento de desigualdades
sociais crescentes, de uso autoritrio do poder e de cadeias de controle to sutis que
comandam a existncia e ditam as normas, o que bom, o que mau, o que deve existir
ou no... Mais do que entender esses outros elementos o social e o subjetivo como
envoltrios, como pensavam Basaglia (1974) e Arouca (1975), preciso analisar que eles
co-existem na produo da sade e da doena. O desafio est em incorpor-los na prtica
clnica, na prtica em sade.
Bibliografia
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Resumo
O presente artigo tem por objetivo discutir o modo de produo das prticas de
sade coletiva realizadas na APS, no contexto do Sistema nico de Sade (SUS), diante
das necessidades e dos problemas de sade contemporneos. Apresentam-se
pressupostos, conceitos, arranjos e dispositivos que tem por objetivo auxiliar a construo
de modos de produo de prticas de sade coletiva que ampliem a capacidade de anlise
e interveno dos sujeitos sobre a realidade em que esto inseridos. Para tanto, utiliza-se
o referencial desenvolvido pelo campo da Sade Coletiva, incorporando de maneira
crtica a tradio da Sade Publica, em particular o mtodo da Roda (Paidia)
desenvolvido por Campos (2000).
tenso cotidiana entre gestores, trabalhadores e usurios e constitui-se num desafio a ser
enfrentado pelos atores envolvidos com a formulao de polticas de sade.
Um dos desafios das prticas em sade coletiva na APS lidar com as profundas
transformaes sociais que tem ocorrido no mundo contemporneo e que tem provocado
importantes mudanas no modo de vida das pessoas. Hobsbawm descreve as mudanas
scio-culturais ocorridas a partir do quarto final do sculo XX como o triunfo do
indivduo sobre a sociedade, caracterizado pelo rompimento dos fios que antes ligavam
os seres humanos em texturas sociais (Hobsbawm, 2003). Entretanto, novos modos de
relao social tm sido estabelecidos sob a influncia da ordem econmica capitalista,
que penetram nas mais diferentes formas de atividade humana (Mesrios, 2007). Morin,
por sua vez, chama ateno para a complexidade dos processos de produo dos
fenmenos sociais contemporneos, caracterizados por serem determinados por uma
multiplicidade de fatores que se relacionam de maneira sistmica (Morin, 1994, apud
Campos, 2006).
Ao analisar o impacto das transformaes que ocorrem no mundo contemporneo
na vida das pessoas, Milton Santos descreve que a produo de fenmenos sociais ocorre
em velocidade jamais vista na histria da humanidade, caracterizando o mundo
contemporneo como: o mundo da fluidez, da vertigem da velocidade, da banalidade do
movimento. Segundo o autor, esse novo contexto tem provocado a re-descoberta de uma
nova corporeidade em que encontra-se no ser humano, o corpo como uma certeza
materialmente sensvel, diante de um universo difcil de apreender. Nesse sentido, para
Santos s possvel compreender o impacto das mudanas sociais correlacionando
dialeticamente questes globais, que afetam o mundo, com os seus significados
particulares, produzindo snteses singulares, sendo no lugar, espao de interseco entre
territrio e sujeito, onde estas snteses se produzem e se manifestam (Santos, 2001).
As transformaes sociais que marcam o mundo contemporneo tm produzido
novas subjetividades e conseqentemente conformado novos modos das pessoas verem e
viverem a vida, criando novas demandas em sade e diferentes formas de relao com os
processos de sade e doena. Por outro lado, os fenmenos sociais como desemprego
estrutural, precrias condies das habitaes nos grandes conglomerados urbanos,
mudanas nos padres de sexualidade, re-organizao da estrutura familiar, novos papis
assumidos pelas mulheres na sociedade, entre tantos outros eventos que fazem parte do
mundo contemporneo, relacionam-se de maneira complexa com a re-emergncia de
epidemias como a dengue, o aumento de doenas crnico-degenerativas, de problemas de
sade mental, do alcoolismo e drogadio, assim como do isolamento social na velhice,
das seqelas de acidentes de trnsito, violncia e uso de armas de fogo, etc.
As prticas clnico-sanitrias, entretanto, tm se demonstrado insuficiente para
lidar com o novo perfil de demandas. Existem evidncias de que os profissionais de
sade, de uma maneira geral, encontram dificuldades para lidar com a necessidade de
mudana nos modos de vida das pessoas, seja para o cuidado de doenas crnicodegenerativas, seja para preveno de epidemias, ou para garantir segurana sanitria de
produtos e servios oferecidos populao. Verifica-se, ainda, que o modo de produo
tradicional das aes em sade apresenta limitaes para compreender a multiplicidade
de fatores envolvidos na produo do processo sade e doena e conseqentemente
formular propostas teraputicas eficazes e eficientes.
Ao estudar os limites do modelo bio-mdico para enfrentar os problemas de sade
contemporneos, Tesser & Madel (2000) tm revelado a existncia de uma crise de
harmonia clnica em razo das tenses ocorridas na relao entre profissionais e
usurios cotidianamente nos servios de sade. Mion Jr e cols. (2001) demonstraram que
uma das maiores queixas apontadas por mdicos brasileiros no tratamento da hipertenso
a baixa adeso dos pacientes. Por outro lado, as dificuldades para enfrentar problemas
de sade mental e as conseqncias da violncia urbana, demandas cada vez mais
prevalentes na APS (Lima, 1999) tem sido uma importante causa de estresse emocional
para os profissionais (Sindimed, 2007).
Assim como na clnica, as prticas sanitrias (coletivas) tambm tm demonstrado
pouca eficcia para lidar com problemas de sade contemporneos, a exemplo da
dificuldade para controlar epidemias re-emergentes como a dengue nas grandes e mdias
cidades (Tauil, 2002), ou para realizar aes de vigilncia que garantam qualidade
sanitria de produtos e servios oferecidos populao (Piovesan, 2005).
Diante dos limites e dificuldades das prticas clnico-sanitrias, faz-se necessrio
a construo de novos referenciais tericos capazes de re-configurar o campo da sade,
descentralizao das aes de vigilncia, que ainda so realizadas pelo nvel central das
secretarias de sade, ou ainda so de responsabilidade de um profissional dentro dos
servios de sade.
2. Identificao de temas
A APS depara-se com um amplo, heterogneo e varivel conjunto de necessidades
de sade coletivas. Trata-se, portanto de um desafio para os servios lidar com o conjunto
de necessidades de sade presentes num determinado territrio. Nesse sentido, a
epidemiologia constitui-se numa rea da Sade Coletiva que pode contribuir com essa
questo.
Drumond Jr., entretanto, identifica que a epidemiologia hegemnica nos servios
de sade a analtica, que se caracteriza por identificar necessidades de sade e fatores
3. Identificao de prioridades
Diante da imensa amplitude de necessidades de sade que se apresentam a um
servio na APS, preciso trabalhar com uma certa priorizao das aes a serem
realizadas.
A tradio sanitria, fundamentada em documentos como Programation em
Salud (OPAS, 1967) e Formulacion de Polticas de Salud (OPAS, 1973) aplicam
conceitos econmicos anlise dos problemas de sade, sugerindo a utilizao de
critrios como vulnerabilidade, magnitude e transcendncia para identificar agravos e
situaes de sade em que o investimento de recursos ter maior custo-benefcio.
Esses conceitos foram duramente criticados em funo de seu vis economicista.
Entretanto, o vis ainda se faz presentes na priorizao de muitas aes em sade. O que
se prope, ao contrrio, resgatar utilizar os critrios, mas utiliz-los com outro vis. Ao
invs de priorizar determinadas aes pelo seu custo-benefcio do ponto de vista
econmico, sugere-se que utiliz-los para identificar o custo-benefcio das intervenes
sobre um determinado problema, situao ou agravo representa do ponto de vista da
produo de sade para indivduos e coletivos. Para tanto, devem ser aplicados em
contextos singulares, em conjunto com o grupo de atores envolvidos na produo do
processo sade e doena.
Nesse sentido, no que diz respeito ao conceito de vulnerabilidade, diante da
polissemia como esse termo tem sido usado na sade pblica, sugere-se utiliz-lo como
resultado da interao de um conjunto de variveis que determina a maior ou menor
capacidade de os sujeitos se protegerem de um agravo constrangimento, adoecimento ou
situao de risco (Nunes, 2008).
Quanto ao conceito de magnitude, sugere-se a sua utilizao na perspectiva de
identificar o que uma determinada situao ou agravo representa para uma determinada
comunidade do ponto de vista econmico, poltico, social, cultural, ambiental, etc. E com
relao transcendncia, sugere-se que seja utilizado no sentido da potencialidade de
estimular o envolvimento e participao do conjunto de atores inseridos com a produo
do processo sade e doena.
A aplicao desses critrios, entretanto, deve ser realizada aps a escuta de todas
as demandas e ofertas apresentadas no espao coletivo.
objetos geogrficos, sua utilizao pela populao e sua importncia para os fluxos das
pessoas e materiais (Monken & Barcellos, 2005).
A ampliao da capacidade de anlise de contexto, por outro lado, deve estar
articulada a construo de diretrizes norteadoras das aes a serem realizadas. O mtodo
da roda sugere que essas diretrizes sejam construdas nos coletivos organizados,
realizando anlise crtica do das avaliaes tcnicas e valorizando o que os diferentes
sujeitos apresentam como interesses e desejos.
Por fim, a construo da imagem-objetivo tambm deve permitir a realizao de
uma anlise de realidade de situao, considerando as possibilidades de aes dos
coletivos, limites e potencialidades de ao.
Relato de Prtica
O presente projeto foi realizado durante o programa de Residncia em Administrao
em Sade do DMPS/FCM/Unicamp, em estgio desenvolvido junto Coordenao de
Vigilncia em Sade (COVISA) da Secretaria Municipal de Sade de Campinas. Um
dos objetivos do estgio foi aplicar conceitos da Gesto em Sade, em particular o
mtodo da roda (Paidia), na analise das prticas de vigilncia em sade. Para tanto,
foram escolhidas as aes da rea de Alimentos realizadas no Centro da cidade como
objeto de trabalho, em funo das dificuldades para aplicao das diretrizes de modelo
de vigilncia proposto para cidade.
Na primeira etapa do trabalho, foi composta uma roda com os envolvidos com as
aes de vigilncia de alimentos na regio do Centro, em que participaram a coordenao
e tcnicos da COVISA; tcnicos de vigilncia de alimentos, apoiadores institucionais e a
coordenao da Vigilncia do Distrito de Sade; alm da coordenao e de profissionais
do Centro de Sade responsveis pela regio do Centro da Cidade. Como instrumentos de
anlise das prticas, foi realizado trabalho em grupo, em que foram investigadas as
seguintes categorias: organizao dos processos de trabalho institudos; territrio
enquanto espao de co-produo do processo sade e doena; e fatores de risco e
regies de vulnerabilidade no territrio.
A partir das anlises realizadas, o grupo identificou problemas e propostas de
organizao das prticas de vigilncia de alimentos, as quais foram aplicadas num projeto
de interveno, sobre Carnes e Aougues. Escolhido em razo do risco sanitrio para a
regio do Centro, e da potencia para reviso das prticas da vigilncia.
Durante o projeto de interveno foram realizados encontros peridicos com o
mesmo grupo anterior, durante um perodo de seis meses, em que se trabalhou
coletivamente para realizar anlises do contexto de produo dos problemas relacionados
com a comercializao de Carnes na regio do Centro, construir planos de aes, e
realizar aes em equipe, as quais posteriormente eram avaliadas, quanto ao processo de
trabalho e resultados obtidos. Abaixo esto alguns exemplos de aes realizadas durante
o projeto:
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Introduo
A utilizao do planejamento nas organizaes de sade tem sido mais freqente
na elaborao de planos diretores do que como instrumento de contratualizao entre
gestores e gerentes de servios, assim como destes com as equipes de trabalho que
compem cada um destes servios ou rgos. Mesmo nas experincias de utilizao do
planejamento e de seus desdobramentos como base para a contratao de objetivos e
metas, no temos observado a incidncia deste importante instrumento de gesto no
cotidiano das organizaes de sade do SUS. Por outro lado, a utilizao de instrumentos
para contratao de compromissos, denominado contrato de metas ou de gesto, tem sido
utilizado ainda menos que o planejamento, e quase sempre na rea hospitalar, em geral,
com caractersticas de contratar o perfil assistencial dos hospitais e menos como
instrumento de estabelecer compromissos internos organizao.
H muitas utilidades para o planejamento na gesto em sade, apontamos neste
captulo, duas questes que consideramos relevantes em relao ao uso do planejamento:
1) como elemento que contribui para organizar a ao de coletivos, podendo e
devendo ser incorporado ao trabalho nas unidades bsicas de sade; e 2) para
instrumentalizar processos de formao de compromissos, ou contrataes entre os
gestores e as unidades de sade, entre os coordenadores das unidades de ateno bsica e
mesmo dentro de uma equipe de sade, como mecanismo de atribuir-se responsabilidades
no processo de diviso de trabalho.
estaro sendo colocados (ou no), sendo pertinente o debate, tendo por referncia a
finalidade (objeto) da organizao e suas diretrizes. O referencial para a escolha dos
indicadores e o juzo sobre eles o que se pretende como papel do servio de sade no
SUS e na sociedade (exemplo: nmero de pacientes da clientela adscrita a uma equipe de
sade da famlia com hipertenso descontrolada que procuram a UBS a cada semana ou
ms).
Como contribuio para este momento, o mtodo Paidia aponta a importncia de
que os diversos objetos de investimento portados pelos profissionais de sade possam
interagir com o processo de planejamento, construindo-se o consenso possvel. Nem
sempre possvel, no mbito dos servios, contar com total identidade de projetos,
interesses e desejos, portanto o consenso possvel estabelecido sempre mais potente do
que a ao desordenada e sem sinergia dentro dos servios de sade, incluindo-se os
percursos de vida dos sujeitos at a chegada ao servio.O interesse metodolgico nesta
construo coletiva, primeira instncia do contrato de gesto, aumenta a viabilidade do
plano , uma vez elaborado por aqueles que se interessam pela mudana proposta e de
quem ela depende.
2- Definir os Objetivos e Metas a serem buscados com o planejamento. Aps a
seleo das prioridades para a interveno, a equipe que planeja deve estabelecer com
clareza seus objetivos, os propsitos que pretende alcanar a partir dos recursos
existentes e/ou potenciais e com mudanas na forma de organizar o processo de trabalho.
Os objetivos devem ser desejveis e realsticos, para que o processo no reforce
experincias anteriores com planejamento consideradas negativas, observadas em
algumas organizaes de sade, quando o planejamento limitou-se a um ritual
momentneo, sem valor de uso para nenhum dos grupos envolvidos.
Da a orientao de que se realize uma anlise da viabilidade destes objetivos,
utilizando-se para tal as mesmas diretrizes do momento diagnstico. Ou seja, a partir da
experincia do grupo e da identificao das diretrizes institucionais, refletir sobre o grau
de dificuldade para alcance dos objetivos, reconhecendo as acumulaes que este mesmo
grupo, o servio ou a instituio de sade possua acerca do tema. Este tambm o
momento para que o grupo realize uma auto-anlise, considerando o envolvimento dos
Objetivo
Metas
Indicadores
de
verificao
Anlise de viabilidade
Objetivo
Fatores
facilitam
que
alcance
objetivo
Internos e externos grupo
ao grupo
Internos e externos ao
Objetivo
Ao
Desdobramento
Recurso
Prazo de Responsvel
necessrio
incio
trmino
Restries
Novas
aes
Prazo
Responsvel
monitoramento e avaliao do
com
coordenadores
das
unidades
equipes
de
trabalho
O municpio de Curitiba- PR vem desenvolvendo desde 2005 a prtica do Trmo de Compromisso com
as caractersticas do contrato de gesto, outras experincias vem surgindo no pas.
cotidiano dos servios, atuando mais como tarefas e compromissos burocrticos a serem
cumpridos pelas instncias gestoras, por meio de assistentes desvinculados dos servios,
sendo que muitas vezes o contedo destes pactos nem chega a ser conhecido pelas
equipes do nvel primrio da ateno. Por outro lado, devido ao grande nmero de
atividades desenvolvidas por uma unidade da sade, as quais podem ser avaliadas por
muitos indicadores, necessrio proceder-se a uma seleo deles. Esta seleo deve
apoiar a unidade e demais instncias de gesto no sentido de dirigirem sua atuao para
alvos prioritrios, sem prejuzo de outros processos fundamentais e que devem ser
implementados e aprimorados. Ou seja, papel de cada unidade/ distrito de sade
produzir e acompanhar outros processos e indicadores de sade e de gesto, para alm do
elenco selecionado para compor o contrato de gesto ou metas.
O que estamos enfatizando, que os referenciais para qualquer dimenso do
planejamento e contrato de gesto devem estar explicitados pelos gestores e articulados
aos pactos interfederativos do melhor modo possvel.
Acerca das dimenses para avaliao, ver material da Organizao Mundial da Sade na pgina
www.euro.who.int/document/E89742.pdf
ter divulgao ampla e ser acompanhada pelo Conselho local de sade e pelo Colegiado
gestor da unidade.
Um dos argumentos mais utilizados na defesa dos contratos dentro do SUS a sua
potente capacidade de motivar e trazer para o estabelecimento de compromissos os
trabalhadores da sade, devido ao componente de remunerao por desempenho, baseado
em mudanas nos processos de trabalho e impacto na melhoria dos resultados sanitrios.
Do nosso ponto de vista, a resposta dos trabalhadores frente a incentivos econmicos
um lado da histria. O outro o reconhecimento de que a trajetria da poltica de pessoal
no SUS tem deixado a desejar. Muitas vezes os profissionais exercem suas atividades
sem adequada qualificao para tal, com escassez de recursos e com poucas perspectivas
de crescimento e realizao pessoais, sem falar nos nveis salariais problemticos em
muitas realidades.Portanto, no estranho , nem indesejvel que a oferta de incentivos
econmicos possua capacidade de envolvimento e maior compromisso com o exerccio
profissional. Mas se no agregarmos a este dispositivo as outras caractersticas da gesto,
haver tendncia a um esgotamento do efeito positivo.
Ainda neste caso, ao envolver-se parte dos recursos financeiros destinados ao
pagamento de pessoal em mecanismos de avaliao com capacidade de agregar e retirar
percentuais dos vencimentos necessrio que a instituio tome algumas precaues.
Uma delas verificar a exeqibilidade das metas e a outra garantir apoio institucional,
nos moldes propostos por Campos (2000), para que o resultado final desejado possa ser
alcanado. Iniciada a prtica da contratao de servios e resultados entre dirigentes e
equipes de trabalhadores, haver uma possibilidade de novos arranjos organizacionais,
mais flexveis para dar conta de situaes hoje de difcil soluo, como por exemplo, a
atuao dos especialistas na retaguarda rede bsica, uma vez que a contratualizao
deva ocorrer em todas as instncias de uma determinada rede de sade.
Concluindo, sempre bom salientar, que uma defesa enftica de dispositivos de
gesto no os torna respostas para todos os problemas. O SUS ainda tem muito a evoluir
na gesto de pessoas e na qualificao da clnica. Os contratos de gesto so instrumentos
e visam atender a finalidade de qualificar a ateno sade.
Bibliografia
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,Porto Alegre, 1997
Outro estudo citado por Mari, Jorge e Kohn (2007) foi realizado na cidade de
Pelotas RS e encontrou um ndice de prevalncia para Transtornos Mentais de 22,7% (de
Lima et al,1996). Este estudo tambm verificou uma relao inversa entre ganhos,
escolaridade e prevalncia dos transtornos emocionais.
Bordin & Paula (2007) afirmam que existem dados escassos com relao
prevalncia de transtornos mentais em crianas e adolescentes. Citam o estudo de
Fleitlich e Goodman (2001) que realizaram pesquisa em Campos do Jordo, com crianas
e adolescentes na faixa etria entre 7 e 14 anos. O estudo trabalhou com populao de
uma favela, com uma comunidade urbana estabelecida e uma comunidade rural. No total,
15% dos sujeitos apresentaram problemas de sade mental, no entanto, a populao
oriunda da favela apresentou 22%, da comunidade urbana 12% e da comunidade rural
12%.
Estes dados confirmam outras pesquisas internacionais que associam o baixo nvel
scio econmico com um aumento dos problemas mentais. Outro fator importante a se
considerar que as adversidades duradouras e repetidas so muito prejudiciais ao
desenvolvimento infantil. A acumulao de muitos fatores negativos ocorrendo
simultaneamente contribui mais para o aparecimento de problemas mentais que a
presena de fatores de estresse isolados, independente de sua magnitude. (BORDIN &
PAULA 2007).
Segundo dados do Ministrio da Sade (2003) aproximadamente 20% da
populao do pas necessitaria de algum cuidado na rea de sade mental. Os transtornos
mentais severos e persistentes correspondem a 3% da populao e necessitariam de
cuidados contnuos; os transtornos menos graves correspondem a 9% da populao e
demandariam cuidados eventuais e 8% da populao apresentam transtornos decorrentes
do uso prejudicial de lcool e outras drogas necessitando de atendimento regular.
Estes dados que apontam magnitude do problema, fazem-nos refletir a respeito
da melhor maneira de garantir o acesso e tratamento desta populao. O tema tem
interessado recentemente a vrios meios de discusso cientfica. No ano de 2007, The
Lancet (2007), uma das mais importantes revistas cientficas na rea mdica publicou
uma srie intitulada Global mental health, que contm 6 artigos discutindo a
importncia dos problemas de sade mental para a sade em geral, a preveno, as
propostas de tratamento, os obstculos para a implementao, os recursos disponveis e a
necessidade de maior investimento na rea de sade mental. Os artigos tm uma
preocupao especial com os pases em desenvolvimento.
Pesquisas recentes mostram que para os usurios portadores de Transtorno
Mental Severo e Persistente, j existe no Brasil, uma poltica de sade mental eficaz em
andamento. Atravs dos equipamentos substitutivos, programas de transferncia de
renda como "volta para casa" e moradias protegidas, vai se construindo uma rede de
proteo, tratamento e reinsero social (Onocko Campos et al, 2005). No entanto, para
os transtornos menos graves, percebe-se a ausncia de uma poltica mais efetiva e o
desafio de se construir uma rede de assistncia competente, que tenha como horizonte a
implantao de polticas pblicas abrangentes na Sade Mental. Na pesquisa avaliativa
referida (Onocko Campos et al, 2005) um dos pontos em destaque foi a dificuldade da
integrao entre os Caps e a Ateno Bsica.
Entendemos esse espao como estratgico para se fazer aproximao entre a Sade
Mental e a Ateno Bsica, haja vista que existe certa comunidade de concepes e
objetivos que facilitariam este processo.
Neste sentido, desde 2001 pode-se notar uma maior preocupao do Ministrio da
Sade para enfrentar esta questo. Atravs de Oficinas, Seminrios e participaes em
Congressos, h um incio de debate a respeito de como se fazer esta aproximao. Em
novembro de 2003, houve a edio de uma Circular Conjunta da Coordenao de Sade
Mental e Coordenao de Gesto da Ateno Bsica, n 01/03, denominada Sade
Mental na Ateno Bsica: o vnculo e o dilogo necessrios Incluso das aes de
Sade Mental na Ateno Bsica. Este documento comeou a delinear algumas
diretrizes para esta aproximao, propondo o Apoio Matricial da Sade Mental s
Equipes da Ateno Bsica, a Formao como estratgia prioritria e a Incluso da Sade
Mental no Sistema de Informaes da Ateno Bsica. O modelo prope uma rede de
cuidados articulada ao territrio com parcerias intersetoriais, possibilitando intervenes
transversais de outras polticas pblicas.
H uma aposta no acolhimento, estabelecimento de vnculos e incentivo
responsabilizao compartilhada dos casos como forma de combater a lgica do
encaminhamento. Os princpios fundamentais so: Noo de territrio, intersetorialidade,
reabilitao
psicossocial,
multiprofissionalidade
interdisciplinaridade,
com
base
na
referncia/
contra-referncia,
objetivando
um
referncia existentes tais como Caps, Centros de Reabilitao, Centros de Lazer e Esporte
e com profissionais de servios especializados.
Segundo Campos (2007) o apoio matricial uma metodologia de trabalho que
pretende oferecer tanto retaguarda assistencial como suporte tcnico pedaggico s
equipes de referncia. Baseados na concepo deste autor, tcnicos do ministrio
propuseram a seguinte definio:
O apoio matricial constitui um arranjo organizacional que visa outorgar suporte
tcnico em reas especficas s equipes responsveis pelo desenvolvimento de
aes bsicas de sade para a populao. Nesse arranjo, a equipe por ele
responsvel, compartilha alguns casos com a equipe de sade local (no caso, as
equipes da ateno bsica responsveis pelas famlias de um dado territrio).
Esse compartilhamento se produz em forma de co-responsabilizao pelos casos,
que pode se efetivar atravs de discusses conjuntas de caso, intervenes
conjuntas junto s famlias e comunidades ou em atendimentos conjuntos.
(Ministrio da Sade, 2003, p.4)
Apesar destas iniciativas do Ministrio da Sade, esta aproximao tem esbarrado
em dificuldades relacionadas s particularidades do campo da Sade Mental. A ESF
prope mudanas paradigmticas na maneira de se conceber a relao do profissional
com a populao e com a questo sade-doena. Estas mudanas so muito difceis de
serem realizadas porque implicam em uma cadeia de transformaes que afetam desde
concepes pessoais dos diversos agentes a respeito do problema at questes polticas
mais amplas.
No nvel individual, o tema sadedoena envolve a mobilizao muito grande de
questes emocionais no profissional. Muitas vezes, o diagnstico apresado, a conduta
extremamente tcnica e desumana, a medicalizao de todas as queixas e as barreiras ao
contato, podem obedecer a mecanismos de defesa contra identificaes e angstias
relacionadas ao tipo de trabalho.
Pode, tambm, ocorrer o contrrio, uma abertura muito grande do profissional ao
sofrimento vivenciado pelo usurio de forma que seja invadido pelo problema, no
conseguindo manter uma distncia que lhe permita certo discernimento a respeito da
situao, perdendo assim a potncia de sua interveno (aqui subjaz o problema de no
termos mais uma clnica, somente um cuidado igual ao que qualquer parente angustiado
poderia dar).
At mesmo os profissionais que tem formao especfica na rea da Sade Mental
como Psiclogos e Psiquiatras possuem dificuldades, que esto ligadas a prpria
formao acadmica que tiveram, para atuar na Ateno Bsica. A formao do
psiclogo ainda est centrada numa clnica tradicional e elitizada com enquadre rgido,
privilegiando aspectos individuais e curativos dando pouca evidncia s questes sociais
e de promoo da sade (CFP, 1994). A formao dos psiquiatras, com raras excees,
tem privilegiado o biolgico com nfase nas medicaes. Os cursos tcnicos e de
graduao na maioria das vezes propem contedos da Sade Mental muito
descontextualizados da Ateno Bsica. Valentini et al (2004, p.527) afirmam:
dentro de duas perspectivas: corpo so, corpo doente, o que acarreta dizer que o
sofrimento social, para obter reconhecimento institucional, o faz atravs da
doena. (Carreteiro, 2001, p.93):
Assim, pode haver uma passagem de mal-estar provocado pelo desamparo social
para a doena. Se quisermos responder aos problemas de gnese social no plano
psicolgico, estaremos aprisionando os indivduos na culpabilidade e impotncia. No
entanto, no podemos deixar de lado os efeitos psquicos das situaes sociais e
econmicas (Gaulejac, 2001).
Problematizar este aspecto extremamente importante, pois vai colocar, dentro
das pautas de discusso da sade, a questo da subjetividade articulada s condies de
vida e ao adoecimento e vai requerer dos profissionais uma anlise mais profunda, que
no se resuma questo tcnica de procedimentos em sade. Freqentemente
encontramos trabalhadores bem-intencionados, mas sem capacitao para lidar com uma
problemtica to complexa. (Onocko Campos, 2003; 2005).
Czeresnia (2003) reflete a respeito das dificuldades encontradas no campo da
sade com relao s maneiras de se encarar o adoecimento. De um lado temos um saber
tcnico, construdo a partir de conceitos explicativos do real baseados numa racionalidade
positivista e de, outro, o sofrimento do sujeito, carregado de afetividade e angstia. A
comunicao entre estas duas experincias bastante problemtica, pois h uma
tendncia a querer encaixar o sujeito no modelo explicativo criado sem levar em
considerao sua subjetividade. O que acontece uma dificuldade grande na relao
entre os tcnicos da sade e a comunidade, o que leva no adeso do sujeito ao
tratamento.
O desenvolvimento da racionalidade cientfica, em geral, e da medicina, em
particular, exerceu significativo poder no sentido de construir representaes da
realidade desconsiderando um aspecto fundamental: o limite dos conceitos na
relao com o real, em particular para a questo da sade, o limite dos conceitos
de sade e de doena referentes experincia concreta da sade e do adoecer.
(Czeresnia, 2003, p.40)
Alguns conceitos que poderiam operar como balizas ticas da sade mental na
ateno bsica:
Pretendemos aqui discutir um pouco alguns conceitos que poderiam ser
operacionais e tambm operadores da tica necessria para no sermos produtores de
controle social ou de impotncia.
A instituio nos precede, nos determina e nos inscreve nas suas malhas e nos seus
discursos; mas com este pensamento que destri a iluso centrista de nosso
narcisismo secundrio, descobrimos tambm que a instituio nos estrutura e que
contramos com ela relaes que sustentam nossa identidade.
1994) permite que todo usurio que demande um atendimento na rea de sade
mental, seja ouvido de maneira mais profunda, por um profissional da rea de sade
mental ou de outra rea com capacitao e que o andamento do caso seja feito a partir
de critrios pr definidos relacionados ao risco, ao sofrimento e urgncia do
problema. Assim, possvel dar um primeiro amparo ao portador de sofrimento
mental e a partir das informaes colhidas hierarquizar e organizar o fluxo e o tipo de
oferta de tratamento que o servio realizar. s vezes essa escuta qualificada pode
demandar mais de um encontro. Como diz Oury:
Um dos prembulos desse trabalho poder decifrar naquilo que se apresenta o
que importante acolher, e de qual maneira acolh-lo. A funo de acolhimento
Responsabilizao do sujeito
Os servios de sade tm uma tendncia a identificar o usurio do servio
como um ser passivo, destitudo de potencialidades para lidar com seu problema e
seu sofrimento. Esta postura alimenta a dependncia do usurio e refora uma
relao onde a potncia sempre est localizada no plo profissional. comum
assistirmos a discursos e anlises culpabilizando e/ou estigmatizando a populao
oriunda de classes desfavorecidas. Representaes congeladas que fixam a
populao em uma ou outra atitude (eles so assim ou assado como se de fato as
pessoas pudessem ser todas de alguma maneira semelhantes)
No cerne desta questo est uma concepo preconceituosa a respeito da
pobreza fruto de uma inverso ideolgica onde as causas vo ser tomadas como
conseqncias e vice-versa. No contato com a comunidade, importante atentar
para qual seria a concepo de ser humano que permeia as aes dos
trabalhadores. Em ltima instncia devemos estar atentos questo das profecias
auto-realizveis to comuns no encontro de sujeitos to diferentes. Se o olhar
para o sujeito j carrega desqualificao quase impossvel que a aquela relao
possa produzir qualquer tipo de positividade ou transformao. (Monteiro, 2000).
A responsabilizao do sujeito pelo seu tratamento um direcionamento que
depende de uma reviso das concepes presentes nos profissionais do servio
para que estes possam olhar para o paciente de outra forma, descobrindo
potencialidades e possibilidades do trabalho em conjunto. Na construo do
projeto teraputico discutido acima, este direcionamento fundamental, pois
produtor de sade mental.
O ponto da responsabilizao tambm fundamental para no operar uma
espcie de tutela disfarada. De fato, s vezes as equipes tratam aos pacientes
como se eles fossem incapazes de toda e qualquer iniciativa e somente os
profissionais soubessem o que lhes benfico ou no. Se essa postura
complicada em relao sade em geral, na sade mental deplorvel por
reforar a atitude de que o sujeito no responsvel pelo seu sintoma, ponto que o
Freud j mostrava muito bem nos seus primeiros trabalhos: o recalque uma
atividade do sujeito.
O sintoma se estabelece como uma formao de compromisso, e se o
sujeito desconhece isso conscientemente, ele sabe de uma outra maneira. Obturar
a possibilidade de se interrogar sobre isso (sabendo no lugar dele, proferindo
conselhos) no constituir nunca uma clnica potente, do desvio, que se preocupe
com as implicaes polticas de sua produo (por isso sempre clnico poltica,
Passos e Benevides, 2001). Seres que no manipulam nem sua prpria vida, mal
poderiam tirar este pas da situao de desigualdade estarrecedora em que se
encontra.
Prticas grupais
As prticas grupais constituem um importante recurso no atendimento aos
usurios da Ateno Bsica. possvel Identificar diversas modalidades de
grupos tais como: Grupos abertos de acolhimento, Grupos temticos relacionados
Ao final...
A explorao do campo da Sade Mental na Ateno Bsica no Brasil
relativamente recente e complexa, sendo incipiente a sistematizao de experincias e de
Bibliografia
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Jairo I. Goldberg. (mimeo s/d e sem paginao).
como norteador das aes de sade e da organizao dos servios de sade sobre os
territrios.
Essa
concepo
remonta
dcada
de
no territrio. Mesmo quando se toma a questo dos estilos de vida, o que ocorre uma
manobra conceitual de individuao do risco em populaes projetado sobre os
indivduos (Ayres, 2002) incorrendo muitas vezes numa estratgia prescritiva dos estilos
de vida saudveis e na culpabilizao da vtima (Petersen, 1996; Lupton, 1999;
Castiel, 2003; Carvalho, 2004, 2005).
O referencial do risco probabilstico epidemiolgico representou um grande
avano no campo da sade, entretanto, tem cada vez mais determinado aes
programadas e direcionadas a indivduos e grupos portadores/expostos. A idia de
probabilidade de eventos, medidos enquanto freqncias - por isso mdias e
regularidades - produz a possibilidade de reproduo a priori de aes, apenas com base
nas caractersticas regulares (normais de padro ou norma) medidas pelo risco e no por
processos de anlise de singularidades. Os processos de territorializao da advindos,
como etapa fundamental de apropriao/conhecimento do territrio pelas equipes de
trabalhadores na ateno bsica, tm se detido a formulao de mapas - decalques ao
modo de Deleuze e Guattari (1995) - compostos pela sobreposio dos chamados perfis:
fsico/barreiras/circulao, scio-econmico, sanitrio (diagnstico de condies de
sade: distribuio de morbi-mortalidade, condies de moradia e de saneamento),
demogrfico, rede social normativa (listas de equipamentos sociais como escolas,
creches, servios de sade, instituies religiosas, instituies de apoio social, comrcios,
etc), perfil das lideranas comunitrias e organizaes associativas, cultural, lazer, etc. O
importante a ressaltar que a formulao desses mapas trs consigo potencialidades,
podendo se constituir em uma produo importantssima na aproximao entre equipe e
territrio, dependendo dos modos como realizada e utilizada. No entanto, h que se
reconhecer as dificuldades das equipes de sade na ateno bsica em tornar essa
produo algo dinmica, constantemente atualizada e norteadora geral das intervenes e
da avaliao das aes programticas de sade. Poderamos arriscar, com base na
experincia, que esse tipo de territorializao tende a imprimir um padro
excessivamente normativo de relao entre equipe e populao caso a equipe leve em
considerao apenas os achados advindos dessa produo na formulao de aes em
sade.
insero social. Essas quatro zonas definiriam quatro modalidades da existncia social no
territrio.
Assim, Castel (1995, 1999) enfatiza na composio do espao social as questes
da insero (ou no) ao mercado de trabalho e as relaes e vnculos solidrios formados
entre as pessoas viventes. O autor compreende as redes sociais e pessoais de suporte
como elementos fundamentais na definio de uma situao de maior ou menor
vulnerabilidade na vida das pessoas. Esse conceito da vulnerabilidade til para
pensarmos como as prticas de sade tm se organizado (e podem se organizar) nos
territrios e nos servios neles inclusos. A vulnerabilidade reconhece que a fragilidade
est na situao, apreendendo o peso dos diferentes contextos como determinantes de
diversas suscetibilidades, que seriam efeitos de relaes sociais e no especficas de
indivduos ou grupos de risco (Ayres et al., 2003). No se prope, de modo algum,
abandonar a idia de risco, mas sim relativiz-lo, considerando a singularidade dos
sujeitos individuais e coletivos e do contexto, das condies scio-econmicas (Oliveira,
2008). Abarcaria ento o tecido social, as condies de sade, potncias e limites para
uma melhor vida, um modo de vida saudvel ou no, os processos de territorializao,
seus movimentos e foras constitutivas. essencial perceber que os elementos de
vulnerabilidade inseridos numa avaliao ou construo de projeto de interveno so
interpretaes singulares da problemtica discutida. Isso significa dizer que se a equipe/
comunidade/ coletivo fossem outros a avaliao seria diferente. O modo como esses
agentes compreendem as questes do caso e vivenciam a situao, colocando-se no
contexto, determina como as variveis em jogo se comportam (Oliveira, 2008)25.
O territrio estaria em constante construo e reconstruo. Espaos locais que se
tornam singulares conforme as possibilidades vividas, os Sujeitos e Grupos constituintes
(Campos, 2000; Barros, Ghirardi, Lopes, 2002). Portanto, essa noo de territrio supe
um espao delimitado geograficamente, construdo historicamente e com relaes
socioeconmicas e culturais a serem conhecidas (Barros, Ghirardi, Lopes, 2002). Espao
de vivncias, de identidades, trajetrias pessoais, coletivos organizados, movimentos
25
apropriao do espao pelos sujeitos que nele vivem. Se as aes so com o coletivo,
seria mais interessante se darem nesse espao de vivncia.
Temos ento pessoas, grupos, movimentos, tecido social e vidas. No
desconsideramos que quando olhamos para grupos e coletivos do territrio precisamos
olhar para os Sujeitos e suas singularidades, alm dos Grupos a que pertencem e o
territrio que habitam. Sujeitos de interesses e desejos que co-habitam espaos de
relaes de poderes e subjetividades. Sujeito entendido aqui como um Ser com uma
subjetividade complexa, com varivel grau de autonomia, mergulhado num conjunto de
relaes sociais que influenciam seus desejos, interesses e necessidades (Campos, 2000).
Um Ser imerso na histria e na sociedade. Sua singularidade seria uma sntese verificvel
na existncia cotidiana, vivncia das prticas e nas relaes de poderes (Campos, 2000;
Foucault, 2005). Como ressaltou Castel (1995), os sujeitos e grupos vo se relacionar
nesse espao pela maior ou menor integrao social, atravs das redes sociais e de
relaes subjetivas entre os Sujeitos.
O trabalho em sade no pode ser configurado ou pensado de maneira isolada,
uma ao estanque nela mesma. Sob um olhar ampliado do processo sade-doena, temos
a questo social atravessando-o (Furlan, 2008). Neste sentido, as intervenes sociais, de
sade, teriam como alvo populaes que esto em situao de vulnerabilidade e maior
risco, no somente ameaadas pela insuficincia de seus recursos materiais como
tambm fragilizadas pela labilidade de seu tecido relacional; no somente em vias de
pauperizao, mas tambm em processo de desfiliao, ou seja, em ruptura de vnculo
com o social (Castel, 1995, p.23). No somente com maior risco individual de adoecer,
mas imersos em situaes de vulnerabilidade, que so coletivas, contextuais (Ayres et al.,
2003; Barros, Ghirardi, Lopes, 2002).
Entende-se, assim, que o trabalho no territrio permitiria, alm da identificao,
uma cartografia do espao e da adscrio populacional, transformar e problematizar a
realidade aparente do cotidiano das condies de vida das pessoas, compreender as
relaes e a dinmica estando ao lado dos sujeitos na sua complexidade co-produzir uma
cartografia do territrio (Deleuze e Guattari, 1995).
tarefa elaborada, o grupo se coloca em relao, pode analisar atravs de seu processo e
seus movimentos, suas trocas, fraquezas e potncias. O importante relacionar o quanto a
tarefa tem sentido e relao com a vida, com o que as pessoas pretendem desenvolver
como projeto, o quanto tem sentido com a vida social. Como Paulo Freire (2003 [1967])
apontou na questo do ensino e das relaes, o aprendizado e o vnculo formado com o
mestre ter mais significado quando estiver contextualizado na realidade em que se
encontra a pessoa, considerando qual sua vida, seu projeto, desejos e necessidades. A
tarefa s vai ter sentido quando analisada sob o aspecto da vida cotidiana das pessoas.
uma forma de associar o prazer ao trabalho, pois o trabalho que o grupo se prope a
realizar deve ter relao com o que est no campo do desejo dos integrantes.
Um grupo vai ter um funcionamento diferenciado de acordo com sua proposta de
trabalho, de objeto e objetivos. Um grupo de trabalho vai centrar seus encontros mais em
reunies e anlise do que foi proposto ser desenvolvido; quando a tarefa no acontece
porque h entraves, resistncias e conflitos que no esto claros. Um grupo teraputico
pode ser motivado pelo desejo de cuidar do controle da hipertenso de um grupo de
homens em idade adulta, e atravs de encontros peridicos, com uma discusso sobre a
doena, sobre a alimentao, a reviso da medicao. Uma comunidade pode se organizar
para elaborao de uma horta comunitria.
muito comum que um grupo resista a entrar em contato com o que a sua
tarefa, seja por medo de desenvolver um novo trabalho, de revelar aspectos subjetivos e
do funcionamento da comunidade/ dos integrantes que poderiam envergonhar ou apontar
fragilidades, seja por resistncias para olhar e agir de forma diferenciada na vida, por
exemplo. Esse momento em que o grupo age como se estivesse trabalhando (pois tem
ao, mas no tem andamento da tarefa/ da proposta), denominado pr-tarefa por PichnRivire, traz a impossibilidade de dar conta dos objetivos construdos pelo grupo com
pautas novas, justificando a dificuldade em razes externas ao grupo, trazendo
insatisfao constante e postura defensiva, sem aberturas para questionamentos e maiores
anlises. Podemos ver essa situao ocorrendo na prtica dos projetos com grupos e
comunidades. Quando uma equipe fica sempre planejando e no consegue atuar sobre um
dos tpicos propostos de interveno. Quando uma comunidade, com liderana
masculina, resiste participao das mulheres nas aes e explica o fato pela falta de
interesse delas pela insero. Quando num grupo de usurios com hipertenso e diabetes,
a fala centralizada pelo coordenador e os participantes no podem dizer do que gostam
de comer; ou os pacientes se convencem do que melhor para eles ou demorar em haver
um momento para entrar em contato com uma questo crucial do grupo, que os hbitos e
o modo de vida podem ajudar na sade e controle da doena, mas isso pode exigir passar
por olhar para suas prprias frustraes, desejos, medos, tanto do coordenador, quanto
dos demais integrantes.
A pr-tarefa no necessariamente sempre um aspecto negativo de
desenvolvimento do grupo. Pode ser uma etapa de elaborao do grupo de seus objetivos
e de seu comum, colocando-se em anlise, para poder entrar de fato na tarefa. Tambm
no um momento que acontece quando da formao do grupo. No h etapa. um
momento que pode revelar as dificuldades e mudana de objetivos do grupo, seja de
trabalho, teraputico, educativo etc. O problema est quando o grupo no sai desse
movimento e no entra de fato em contato com o que o comum e com a tarefa.
Campos (2000) contribuiu para a compreenso de que o objetivo do grupo est
tanto em trazer o tema e o objeto para anlise, produzir valores de uso que atendam
necessidades sociais, como entrar no campo de constituio dos sujeitos e coletivos. Ao
mesmo tempo em que o grupo trabalha e analisa seu objeto de interesse, ele deve fazer a
anlise do que ocorre em seu interior: o campo das relaes, suas contradies internas,
os sentidos, vinculao.
O grupo teria como a sua unidade mnima os processos de identificao (Freud,
1967). No trabalho, no aprendizado, na terapia nos relacionamos por imitaes,
invenes, ressonncias, simpatias, contgios... Num grupo, no haveria processos de
re-significao (que so produtos de um trabalho coletivo) sem contato afetivo entre as
pessoas constituintes (Lancetti, 1995). Desenvolvemos certos papis nas relaes e
formamos laos e redes sociais. O termo transferncia til para pensarmos o fluxo de
afetos existente entre os componentes do grupo e os sujeitos em relao. Desenvolvido
pela psicanlise, transferncia seria o processo atravs do qual dois desejos inconscientes
se atualizam sobre certos objetos, a partir de uma relao estabelecida entre eles (PichnRivire, 2000). Foi desenvolvido para o contexto analtico, mas permitiu o
Bibliografia
equipe de referncia, tambm a princpio, teve dificuldades. Essas dificuldades podem ser
de diversas ordens, relacionadas a alguma tecnologia (de abordagem, de relao, de
interveno, etc.), que a equipe enfrenta diante de um caso considerado complexo. Dessa
forma, a aposta nesse arranjo est na troca de saberes entre equipes e profissionais em
torno da busca de ofertas de aes/servios que tenham potncia para modificar
positivamente os problemas de sade (no seu amplo sentido) de um sujeito individual ou
coletivo, com o uso, o mais racional possvel, de toda ordem de recursos disponveis. Os
saberes especficos de cada profissional envolvido, seus domnios tcnicos e
experienciais, constituem o Ncleo de saber de cada um deles. Os saberes e prticas em
comum, articulados em torno de um mesmo objeto de trabalho, constituem o Campo (da
sade, das praticas de sade, do cuidado, da vida em comum). Nessa desejvel troca de
saberes e de prticas, os ncleos devem atuar sinergicamente articulados pelo Campo,
pelo interesse em comum na melhora das condies do sujeito em questo e, ao mesmo
tempo, na validao e na construo de novos saberes e prticas em sade. Neste ltimo
ponto, inscreve-se a aposta na capacidade de produo de saberes, em ato, que ampliem a
capacidade de anlise e de ao dos trabalhadores no sentido da co-produo de sade e
de autonomia. Aprender fazendo e produzir aprendendo, modificando seu prprio modo
de estar no mundo e no trabalho. Esse seria o sentido da composio interdisciplinar da
equipe e de uma racionalidade gerencial anti-Taylor (Campos, 1998a), nesse arranjo. O
carter anti-Taylor reside na construo de uma racionalizao do uso dos recursos
tecnolgicos e estruturais, condicionada a construo coletiva de intervenes em sade,
co-produzidas entre trabalhadores, gestores e usurios, em funo de necessidades.
A formulao de projetos teraputicos singulares implica na possibilidade de
discusses coletivas de caso e ao mesmo tempo de uma coordenao, na durao do
tempo, das aes desenhadas no projeto. Demanda, dessa forma, que, para cada caso
discutido, seja formulado um projeto de carter estratgico, composto de propostas de
interveno, aes, tomadas de deciso, em relao ao caso, para as quais de haver
responsveis e prazos, o projeto teraputico. Todo esse conjunto de aes deve ser
acompanhado e manejado por um profissional que assuma a coordenao do processo e
mantenha a articulao das aes. Esse profissional torna-se referncia para a equipe e
para o(os) usurio(s) envolvido(s), mantendo o conjunto informado e demandando novas
Bibliografia
Campos GWS. O SUS entre a tradio dos Sistemas Nacionais e o modo liberal-privado
para organizar o cuidado sade. Cinc. Sade Coletiva, Nov. 2007, vol.12 suppl,
p.1865-1874. ISSN 1413-8123.
____________ Um Mtodo para Anlise e Co-gesto de Coletivos: a constituio do
sujeito, a produo de valor de uso e a democracia em instituies: o mtodo da roda. So
Paulo: Hucitec. 2000.
____________ Equipes de referncia e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a
reorganizao do trabalho em sade. Cinc. sade coletiva, 1999, vol.4, no.2, p.393-403.
ISSN 1413-8123.
____________ O anti-Taylor: sobre a inveno de um mtodo para co-governar
instituies de sade produzindo liberdade e compromisso. Cad. Sade Pblica, out./dez.
1998a, vol.14, no.4, p.863-870. ISSN 0102-311X.
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de gerenciar o trabalho em equipes de sade, p. 229-266. In EE Merhy & R Onocko
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Aires. 1998b.
Campos GWS e Domitti AC. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia
para gesto do trabalho interdisciplinar em sade. Cad. Sade Pblica, fev. 2007, vol.23,
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Carvalho SR e Cunha GT. Gesto e organizao da sade: elementos para se pensar a
mudana dos modelos de ateno. In: Campos GWS; Minayo MC; AKERMAN M;
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Janeiro. Editora Hucitec/Editora Fiocruz. 2006.
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Referncia na rede bsica da Secretaria Municipal de Sade de Betim, Minas Gerais.
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tecnologia. Braslia: Unesco, Ministrio da Sade, 2002. Disponvel em:
http://unesdoc.unesco.org/ulis/cgibin/ulis.pl?req=2&mt=100&mt_p=%3C&by=2&sc1=1&look=new&sc2=1&lin=1&mode
=e&futf8=1&gp=1&gp=1&text=starfield&text_p=inc&submit=%C2%A0%C2%A0Sear
ch%C2%A0%C2%A0
de
ser
do
projeto
teraputico,
lcus
onde,
A denominao caso procura criar uma interface conhecida do cotidiano dos profissionais de sade.
Quando uma equipe ou profissional de sade se refere a uma situao, envolvendo um indivduo ou grupo
que vivenciam problemas (assim vistos e nominados) que demandam intervenes, essas situaes e/ou
indivduos so denominados casos.
de
O que j foi feito pela equipe e por outros servios nesse caso?
o O que a equipe tem feito com relao ao caso?
o Que estratgia, aposta e nfase tm sido utilizadas para o enfrentamento do
problema?
o Como este(s) usurio(s) tem respondido a essas aes da equipe?
o Como a maneira de agir, de pensar e de se relacionar da equipe pode ter
interferido nessa(s) resposta(s)?
o O que nos mobiliza neste(s) usurio(s)?
o Como estivemos lidando com essas mobilizaes at agora?
o O que os outros servios de sade tm feito com relao ao caso? Como
avaliamos essas aes?
A que riscos (individuais, polticos, sociais) acreditamos que essas pessoas esto
expostas?
Qual o papel do(s) usurio(s) no PTS? O que ele(s) acham de assumir algumas
aes?
Bibliografia
Aranha e Silva A.L., Fonseca R.M.G.S.. Processo de trabalho em sade mental e o campo
psicossocial. RevLatino-amEnfermagem 2005 maio-junho; 13(3):441-9.
Ayres JRCM et al. O conceito de vulnerabilidade e as prticas de sade: novas
perspectivas e desafios. In: Czeresnia D e Freitas CM (orgs). Promoo da Sade:
conceitos, reflexes, tendncias. RJ: Fiocruz, 2003. p.117-140.
Campos GWS. Um Mtodo para Anlise e Co-gesto de Coletivos: a constituio do
sujeito, a produo de valor de uso e a democracia em instituies: o mtodo da roda. So
Paulo: Hucitec. 2000a.
___________. Sade pblica e sade coletiva: campo e ncleo de saberes e prticas.
Cinc. sade coletiva. Rio de Janeiro, v. 5, n. 2, 2000b. Disponvel em:
<http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141381232000000200002&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 13 May 2008. doi:
10.1590/S1413-81232000000200002
Cunha GT. A Construo da Clnica Ampliada na Ateno Bsica. Sade em Debate.
So Paulo: Hucitec. 2005.
Merhy EE. Planejamento como Tecnologia de Gesto: tendncias e debates do
planejamento em sade no Brasil. In: Gallo E (org). Razo e Planejamento: Reflexes
sobre Poltica, Estratgia e Liberdade. So Paulo: Editora Hucitec/Rio de Janeiro:
ABRASCO. 1995 pp. 117-119.
Niccio MFS. Utopia da realidade: contribuies da desinstitucionalizao para a
inveno de servios de sade mental / Tese ( Doutorado) em Sade Coletiva. Faculdade
de Cincias Mdicas.Universidade Estadual de Campinas. Orientador: Gasto Wagner de
Souza Campos. Campinas, SP : [s.n.], 2003.
Oliveira GN. O projeto teraputico e a mudana nos modos de produzir sade. So Paulo:
Hucitec. 2008.
realidade
(elaborem
snteses) e desencadeiem
aes
prticas
Por isso mesmo, ele um dispositivo para ser utilizado no grupo. Ele no para
ser respondido isoladamente, ainda que alguns profissionais sintam-se conhecedores do
funcionamento da equipe e capazes de emitir um juzo de valor sobre os temas
abordados. No que este julgamento no seja necessrio, somente no suficiente. Para
que ele seja mais importante e possua maior potncia na produo de mudanas
indispensvel que seja colocado no Espao Coletivo da equipe de Sade da Famlia, s
vezes em espaos ampliados com outras equipes, gestores ou usurios. A sntese
diagnstica dever ser produzida junto aos julgamentos dos demais membros da equipe,
de forma a problematizar cada tema na tentativa de formao de consensos,
compromissos e contratos.
A tentativa de buscar-se construir consensos para a formao de compromissos e
contratos, necessrios para assegurar capacidade de ao, no significa necessariamente
um convencimento completo do outro. A identidade do eu, assim como a identidade do
sentido, que se constri atravs dos participantes do dilogo, permanece intocada.
evidente que nenhuma compreenso de um pelo outro dialogante consegue abranger
todo o mbito do compreendido. (...) Por isso, no entendimento, jamais se d o caso de a
diferena ser tragada pela identidade. Quando dizemos que nos entendemos sobre
alguma coisa, isso no significa, em absoluto, que um tenha uma opinio idntica ao
outro. Chega-se a um acordo, como diz muito bem a expresso. (Gadamer, 2004)
Em algumas equipes que no esto se reunindo, ou nas quais as reunies esto
acontecendo de forma automtica, sem grandes conseqncias para a equipe, o prprio
fato dos profissionais se reunirem para responder o Questionrio para Diagnstico
Compartilhado j oferece a oportunidade de se constituir e exercitar a grupalidade, de
tornar o grupo operativo, ainda que a tarefa no momento seja a de realizar uma anlise de
situao enquanto equipe e de seu trabalho.
Esse tipo de prtica precisa ser exercitado para que ocorra, de fato, um processo
de co-gesto. No incio, alguns profissionais ficam retrados, no se arriscam a fazer
comentrios ou dar opinies. Outros polarizam as discusses, tomam a palavra aos
demais. Isso faz parte do aprendizado de se trabalhar em Espaos Coletivos e dever ser
analisado com o decorrer das reunies.
opinio
de peso,
conceitos absolutamente diferentes dos que discutimos no curso, mas iguais aos
que eu mesmo tinha antes do incio do curso.
reunio, tentando me impor menos com minhas opinies, mas por outro lado,
algumas pessoas parecem estar to acostumadas a "serem conduzidas" que
quando retirado o estmulo no interagem e permanecem naquele mutismo
improdutivo, outros por outro lado parece que sentiram-se com mais liberdade e
tornaram a reunio mais produtiva, inclusive com comentrios sobre o mau
funcionamento de vrios pontos da equipe observados com a aplicao do
questionrio.
interessante notar que o profissional que escreve este relato vai percebendo a
situao de desequilbrio de poder na equipe, e comea a trabalhar no sentido de corrigir
sua postura no grupo. Isso aparece como conseqncia do exerccio reflexivo de
aplicao do Questionrio para Diagnstico Compartilhado, elaborado de forma
participativa como proposta. A sua anlise solitria vai sendo explicitada nas reunies
seguintes, gerando um incmodo propiciador de mudana.
As questes so colocadas para que o grupo ou equipe possa conversar a respeito
das respostas. Embora a maioria das questes solicite uma nota de 0 a 10 a respeito de
como a equipe se situa em relao aplicao de alguns conceitos, o fato da equipe dever
chegar a um acordo sobre esta nota suscita, muitas vezes, conversas longas em torno de
uma nica questo, de um nico tema. Esse tipo de acontecimento muito interessante
para a equipe. s vezes, as opinies dos membros da equipe so muito diferentes a
respeito de um mesmo assunto. Outras vezes, no so to diferentes assim, mas no
chegam a ser coincidentes. A opinio de um enriquece a viso prvia do outro. Isso s
pode acontecer quando as pessoas se encontram para conversar a respeito do tema, e se
comprometem a ouvir o que o outro tem a dizer.
Conversa no primariamente controvrsia. Parece-me caracterstico da
modernidade apreciar em demasia a identificao entre conversa e controvrsia.
Conversar tambm no mutuamente desentender-se ou passar ao largo do outro.
Constri-se, ao contrrio, um aspecto comum do que falado. A verdadeira realidade da
que a experincia prtica contribua para o reconhecimento dos limites, das falhas e dos
sentimentos conscientes e inconscientes. (Campos, 2000)
A seguir, disponibilizamos o modelo do Questionrio para Diagnstico
Compartilhado que utilizamos em nosso curso de Co-gesto da Ateno Bsica. Este
instrumento foi utilizado pelas equipes dos alunos do curso nas cidades de Campinas e
sua Regio Metropolitana (SP), Guarulhos (SP), Fortaleza (CE) e algumas cidades da
Baixada Fluminense (RJ). Os relatos de sua utilizao pelas equipes demonstraram
grande sucesso em promover os encontros dos profissionais das equipes de sade da
famlia em torno de uma tarefa, ajudando a formao da equipe enquanto grupo
operativo.
O Questionrio para Diagnstico Compartilhado da Ateno Bsica incorpora,
alm das questes mais clssicas pertinentes avaliao de uma unidade de ateno
bsica de sade (e em especial de uma unidade de sade da famlia), as questes que mais
fortemente determinam uma ampliao da clnica e uma democratizao da gesto local.
Assim, importa sobremaneira colocar em discusso na equipe, alm de uma avaliao de
seus resultados, questes que a interroguem quanto formao de vnculo e
responsabilidade pela populao adscrita, forma de acesso da populao ao cuidado,
organizao da clnica e da agenda, acolhimento e classificao de risco, elaborao de
projetos
teraputicos
singulares,
conhecimento
do
territrio
de
suas
Bibliografia
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Ateno Bsica. Avaliao para melhoria da qualidade da estratgia Sade da Famlia.
Braslia: Ministrio da Sade, 2005.
Campos, Gasto Wagner de Sousa Campos. Um mtodo para anlise e gesto de
coletivos: a constituio do sujeito, a produo de valor de uso e a democracia em
instituies: o mtodo da roda. So Paulo: Hucitec, 2000.
Gadamer, Hans-Georg. Verdade e mtodo II: Complementos e ndice. Traduo
de Enio Paulo Giachini; reviso da traduo de Mrcia S Cavalcante Schuback. 2
edio. Petrpolis: Vozes; Bragana Paulista: Editora Universitria So Francisco, 2004.
Nome do profissional
Data de
incio
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
(No) 0
(Sim) 1
u) A Equipe conhece os dados de estimativa do IBGE (ou outra fonte oficial) sobre as
caractersticas demogrficas de sua populao de referncia?
(No conhece)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Conhece bem)
v) Qual a populao estimada (e sua distribuio por sexo e idade), de acordo com as
estimativas do IBGE ou outra fonte oficial utilizada (cite a fonte)?
Faixa Etria
Masculino
Feminino
Total
< 1 ano
1 a 4 anos
5 a 6 anos
7 a 9 anos
10 a 14 anos
15 a 19 anos
20 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 anos ou mais
Total
w) Qual a populao adscrita Equipe de Referncia (e sua distribuio por sexo e
idade) nestes setores censitrios, de acordo com os dados do cadastro das famlias
adscritas?
Faixa Etria
< 1 ano
1 a 4 anos
5 a 6 anos
7 a 9 anos
10 a 14 anos
15 a 19 anos
Masculino
Feminino
Total
Faixa Etria
Masculino
Feminino
Total
20 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 anos ou mais
Total
x) Quantas famlias so e qual a mdia de pessoas por famlia em cada um dos setores
censitrios da rea de abrangncia da Equipe de Referncia?
rea do Agente
Comunitrio
No.de setores:
Total:
Total:
Mdia de pessoas
por famlia
Mdia:
Sade Bucal
y) Como as Equipes de Sade Bucal so integradas s Equipes de Sade da Famlia em
sua unidade?
No existe Equipe de Sade Bucal no servio........ 1
A cada 2 Equipes de Sade da Famlia................... 2
A cada 1 Equipe de Sade da Famlia..................... 3
z) Como as Equipes de Sade Bucal so compostas?
Equipes simples (dentista e THD) ...................... 1
Equipes completas (dentista, THD e ACD) .......... 2
aa) De que forma se d o acesso da populao s Equipes de Sade Bucal (abertura da
agenda)? Redigir livremente.
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_________________________
Relacionamento da Equipe com a populao adscrita
bb) A Equipe realiza esforos de estabelecer vnculo e contrato da forma de atuar com as
famlias de sua rea de abrangncia?
(No realiza)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito realizado)
cc) A forma da Equipe estabelecer vnculo e contrato da forma de atuar com as famlias
de sua rea de abrangncia mais individual ou coletiva?
(Mais individual)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Mais coletiva)
dd) Quando uma famlia nova muda-se para a sua rea de abrangncia, a equipe realiza
contato no sentido de estabelecer vnculo e contratar sua forma de atuar com esta
famlia?
(No realiza)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito realizado)
ee) De que estratgias a Equipe se utiliza para estabelecer vnculo e contratar uma forma
de trabalho pactuada com as famlias de sua rea de abrangncia? Descrever
livremente.
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________
ff) De uma forma geral, como a equipe avalia o resultado desses esforos?
(Nenhum resultado)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito resultado)
gg) Em relao ao vnculo estabelecido com a comunidade, como a equipe avalia a
contribuio destes esforos?
(Nenhuma contribuio) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Muita contribuio)
Conhecimento do territrio
hh) A equipe conhece/interage com o territrio de sua responsabilidade sanitria?
(No interage)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita interao)
ii) A equipe (em conjunto) j realizou visitas ao territrio, com o objetivo de conhecer a
realidade social, econmica, sanitria, os recursos disponveis para utilizao pela
equipe e pela populao?
(No realizada)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Muito
realizada)
jj) A Equipe conhece/interage com as principais lideranas comunitrias no seu territrio
de abrangncia?
(No interage)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita interao)
kk) A equipe conhece/interage com os equipamentos de sade (farmcias, consultrios
mdicos e dentrios, laboratrios, outros) disponveis no territrio?
(No interage)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita interao)
ll) A equipe conhece/interage com os equipamentos de educao (creches, escolas
municipais, estaduais e particulares) disponveis no territrio?
(No interage)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita interao)
mm) A equipe conhece/interage com os equipamentos de lazer (quadras de esportes,
praas, parques, campos de futebol, organizaes como escolas de futebol, de artes,
de circo etc.) disponveis no territrio?
(No interage)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita interao)
nn) A equipe conhece/interage com as organizaes no governamentais que realizam
aes no territrio?
(No interage)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita interao)
oo) Quais as principais potencialidades e recursos disponveis em sua rea de
abrangncia? Descrever livremente.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________
pp) Quais as principais dificuldades e constrangimentos existentes em sua rea de
abrangncia? Descrever livremente.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________
Visitas Domiciliares
qq) Quantas visitas domiciliares o Agente Comunitrio de Sade realiza por ms?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________
rr) Todas as famlias recebem visita domiciliar de rotina do ACS?
(No) 0
(Sim) 1
ss) Qual a periodicidade da visita domiciliar de rotina do ACS?
No realiza de rotina............. 1
A cada ano............................ 2
A cada semestre................... 3
A cada trimestre................... 4
A cada bimestre.................... 5
Mensalmente......................... 6
tt) Existe uma programao das visitas de rotina do ACS s famlias, independente de
demandas das famlias ou do Centro de Sade?
(No) 0
(Sim) 1
uu) Como feita esta programao? (descrever livremente)
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_____________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________
_________________________
vv) A equipe dispe de ferramentas para facilitar essa programao local das visitas?
(No) 0
(Sim) 1
ww) Os ACS realizam visitas domiciliares com que objetivos/critrios de prioridade?
Descrever livremente.
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_____________________________________________________________________
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_________________________
xx) Quantas visitas os ACS participantes da equipe realizaram nos ltimos 12 meses?
Ms
Janeiro
Fevereiro
Maro
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro
Total
ACS 1
ACS 2
ACS 3
ACS 4
ACS 5
Mdico
generalista
Mdico
pediatra
Mdico
ginecologist
a
Enfermeiro
Auxiliar de
enfermage
m
Janeiro
Fevereiro
Maro
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro
Total
ccc) As visitas domiciliares dos profissionais das equipes so registradas?
(No registra)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Registro adequado)
ddd) Como as informaes obtidas nas visitas domiciliares so compartilhadas com os
demais profissionais da equipe? Descrever livremente.
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_________________________
Organizao da Clnica
eee) Os dados do cadastro so trabalhados pela ESF?
(No trabalhados)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
fff) A organizao da agenda de trabalho foi feita pela ESF?
(No) 0
(Sim) 1
ggg) A ESF atende tambm populao no adscrita?
No atende............................ 1
(Muito trabalhados)
S no acolhimento................ 2
Esporadicamente................... 3
Diariamente.......................... 4
hhh)
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________
bbbb) Para cada especialidade, registrar o tempo mdio de espera (em dias), de acordo
com a impresso da equipe?
Especialidade
Nas questes 75 a 80, voc vai passar uma viso geral do relacionamento de sua unidade
com as especialidades (em seguida, voc poder responder essas mesmas perguntas, de
acordo com as especialidades especficas):
cccc) Quanto forma de solicitao de interconsulta, como se d o relacionamento da
equipe com os especialistas?
(Muito burocrtica)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito comunicativa)
dddd) Quanto ao tempo despendido da solicitao realizao da interconsulta?
(Muito demorado)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito rpido)
eeee) Quanto interao positiva (educao e qualidade relacional) do especialista no
contato com o paciente?
(Nenhuma interao)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita interao)
ffff) Quanto qualidade tcnica (resposta satisfatria e confivel dvida) da
interconsulta?
(Pouca qualidade)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita qualidade)
gggg) Quanto ao retorno dos achados da interconsulta equipe?
(Muito burocrtico)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito comunicativo)
hhhh) Quanto interao positiva do especialista no contato com a equipe de referncia
do paciente?
(Nenhuma interao)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita interao)
iiii) Responda agora s mesmas perguntas, s que de forma particularizada para sua
interao com cada especialidade:
Especialidad
e
Questo
74
Questo
75
Questo
76
Questo
77
Questo
78
Questo
79
OBJETIVO
MODO / COMO
IMPACTO
ATIVIDADE
OBJETIVO
MODO / COMO
IMPACTO
lllll) Quanto aos custos de manuteno mensal da equipe e da unidade de sade, que
nvel de relevncia e cuidado dado pela equipe a este aspecto?
(Nenhuma relevncia)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Muita
relevncia)
mmmmm)
A equipe realiza controle de sua planilha de custos, distribudos pelos
diversos itens (recursos humanos, medicamentos, insumos, exames laboratoriais e de
imagem, desgaste de equipamentos, tarifas de telefone, luz, outros) mensalmente?
(Nenhum controle)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito controle)
nnnnn) Existe pactuao entre a unidade e a gesto do Distrito Sanitrio ou da Secretaria
Municipal de Sade de teto financeiro para a Unidade?
(No) 0
(Sim) 1
ooooo) Existe pactuao de teto financeiro para a Equipe, feita entre a equipe e a gesto
do Centro de Sade?
(No) 0
(Sim) 1
ppppp) Em caso positivo, a equipe tem conseguido se manter dentro do teto financeiro
pactuado?
(Nenhum xito)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito xito)
Gesto Colegiada
qqqqq) Existe espao democrtico de deciso na Equipe?
(Nenhum espao)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito espao)
rrrrr) Como constitudo este espao? (redigir livremente)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________
_________________________
sssss) A Equipe realiza reunies para discusso de seus processos de trabalho, resolver
problemas das relaes cotidianas no dia-a-dia, e estabelecer formas melhores de
trabalhar e conviver?
(No realizada)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Muito
realizada)
ttttt) Todos os componentes da equipe possuem oportunidades iguais de estabelecer
pontos de pautas para estas reunies?
(No possuem)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita oportunidade)
uuuuu) Existe instncia de gesto colegiada na unidade (Colegiado Gestor da Unidade)?
(No) 0
(Sim) 1
Se a resposta anterior for negativa, no responder s prximas perguntas.
vvvvv) Descrever como so definidas as vagas para assento no Colegiado Gestor da
Unidade. (redigir livremente)
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________
wwwww)
Qual a freqncia de reunies deste colegiado?
Freqncia inferior a mensal ..... 1
Mensal ........................................2
Quinzenal ...................................3
Semanal ......................................4
xxxxx) Todos os participantes do Colegiado Gestor da Unidade tm possibilidade de
interferir na definio da pauta das reunies deste colegiado?
(Nenhuma possibilidade)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Muita
possibilidade)
yyyyy) O Colegiado Gestor da Unidade possui um ncleo ou secretaria executiva
responsvel por tocar a gerncia da unidade e dividir com o Gerente da unidade a
responsabilidade gerencial?
(No) 0
(Sim) 1
Condies de infra-estrutura
zzzzz) Em relao unidade possuir condies mnimas necessrias para respeito
privacidade dos pacientes?
(Nenhuma privacidade) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita privacidade)
aaaaaa)
Em relao s condies de lavagem das mos pela equipe (pias, sabo e
toalheiros com papel-toalha)?
(Inadequadas)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Adequadas)
bbbbbb)
Em relao disponibilidade de almotolias de lcool glicerinado para
antissepsia das mos pela equipe?
(No disponveis)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito disponveis)
cccccc)
Em relao adequao da rea fsica do Centro de Sade?
(No adequada)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Muito
adequada)
dddddd)
Em relao adequao das condies de limpeza da unidade?
(No adequada)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Muito
adequada)
eeeeee)
A unidade conta com recursos para possibilitar atendimento em
inaloterapia e oxigenioterapia?
(No) 0
(Sim) 1
ffffff) A unidade conta com recursos materiais e equipamentos bsicos para manejo de
emergncia e parada cardio-respiratria?
(No) 0
(Sim) 1
gggggg)
A unidade conta com monitor cardaco e cardioversor para manejo de
emergncia e parada cardio-respiratria?
(No) 0
(Sim) 1
hhhhhh)
Os consultrios e banheiros do Centro de Sade permitem a entrada de
cadeiras de banho ou de rodas?
(No) 0
(Sim) 1
Quantidad
e
Estado de
conservao
(1 a 10)
Estado de
modernizao
(1 a 10)
hipoteticamente, deveriam ter soluo em outras reas, mas que se manifestam no sistema
de sade (WHO, 2006).
Assim, h consenso sobre a necessidade de reorganizao do trabalho em sade.
Porm, do ponto de vista dos gestores (da racionalidade gerencial hegemnica), tem
predominado as sugestes para padronizar o trabalho clnico; raramente, h solues para
que a equipe possa singularizar a ateno; incentiva-se a formulao de protocolos;
acentua-se a gesto com base em resultados ou metas, o que, em resumo, pode ser
considerado um conjunto de medidas para controlar de fora o trabalho em sade. Do
ponto de vista dos trabalhadores, h uma priorizao da discusso a respeito da reduo
da jornada, da questo salarial, da segurana e do ambiente, porm, pouca nfase tem
sido dada discusso e reformulao do prprio trabalho e do conjunto das atividades a
serem realizadas pelos trabalhadores (VIRNO, 2004).
No que tange mecnica e psicodinmica do trabalho a questo bastante
complexa. Se em outros campos da atividade humana a diferena entre o trabalho
prescrito pela gesto, com seus automatismos e repeties, e o trabalho efetivamente
realizado pelo trabalhador muito substantiva, no trabalho em sade esta diferena se
constitui na regra. Por mais bem estruturadas que se encontrem as rotinas de trabalho, as
diretrizes clnicas ou assistenciais e as orientaes da gesto, em cada ato ou ao, na
interao com o usurio, o trabalhador da sade se v diante de um encontro singular.
Aqui, os estatutos de rotinas, diretrizes e normas so bem diversos dos estatutos
observados em outros campos da atividade humana. O grau de liberdade e, em
contrapartida, de responsabilidade do trabalhador da sade em relao s suas aes ,
com muita freqncia, maior do que em outros campos. Esta autonomia, no entanto, no
desvinculada da gesto, da organizao e dos interesses dos usurios. (DEJOURS,
2004)
Ora, como se v, o trabalho em sade tem muitas peculiaridades. O prprio Marx
o colocava em uma complexa categoria que chamava de trabalho sem produto fina
(MARX, 1985). Aqui, o objeto do trabalho no passivo, um outro que tem o mesmo
status ontolgico de quem exerce o trabalho, no uma madeira da qual se faz cadeiras,
mesas e nem um animal como as aves, bovinos e outros manipulados tanto em seus ciclos
vitais quanto nos aspectos concernentes sua sade e doena pela zootecnia com vistas
muitos aspectos do que Hannah chamou de obra, mas parte substantiva se d com as
caractersticas do que chamou de ao.
Assim, a categoria trabalho no setor sade emblemtica. Seu carter ainda
enigmtico tem resistido e oferecido desafios a todos os estudiosos da rea. Porm, h um
consenso de que necessitamos modificar o trabalho em sade. Precisamos passar do
trabalho como opresso do trabalhador ao trabalho como produtor de identidade, de
sade e de realizao de si mesmo. Precisamos encontrar uma forma de trabalhar que
permita uma mobilizao subjetiva, o desenvolvimento da engenhosidade e da
cooperao. No entanto, isto no pode ser feito de fora, apenas com as imposies,
prescries ou orientaes da gesto. No caso das equipes de sade da famlia, isso talvez
possa ser conseguido se as equipes tiverem autonomia para repensar e analisar seu
prprio trabalho e, assim, definir seus modos prprios de trabalhar. Ao encontrar estes
modos, certamente estes precisaro ser negociados com os usurios e tambm com a
gesto. Autonomia no cada um fazer o que resolve, mas, poder seguir as regras que
formulamos em conjunto, regras de cuja formulao, toda a equipe pde participar.
Discutir abertamente que trabalho deve ser feito e como deve ser feito entre os membros
da equipe, entre estes e os usurios e gestores, encontrando a melhor forma de interao
pode possibilitar que os trabalhadores das equipes de sade da famlia possam se
reconhecer em seu trabalho como os artistas se reconhecem em suas obras. Aqui fica
claro que no suficiente discutir uma ergonomia do trabalho, precisamos tambm
discutir uma esttica e uma tica deste trabalho.
Uma grande dificuldade no trabalho das equipes tem sido conciliar as aes
clnicas individuais com os trabalhos em grupo e com as aes coletivas de sade.
Campos7 chama a ateno para a importncia do reconhecimento da singularidade de
cada paciente na clnica. Ele ressalta que no h clnica sem singularidade, sem
construo de referncia estvel ou de vnculo. Na clnica, a avaliao de risco
individual, caso a caso, ainda quando sejam considerados os elementos sociais,
econmicos e culturais para se estabelecerem a vulnerabilidade e o projeto teraputico
singular. Ele ressalta que apesar de a clnica ser realizada no plano singular, ela
depende de um certo conhecimento prvio sobre o risco e a doena: nesse sentido, ela
suporta a existncia de protocolos ou de diretrizes clnicas que orientam a atuao da
equipe sem uma avaliao mais aprofundada de seu impacto sobre a sade da populao
e, menos ainda, sobre o impacto na gerao de procedimentos e ocupao de espao na
agenda da equipe. Por exemplo, ao se definir a necessidade do nmero de consultas
anuais (ou do intervalo entre as consultas) para uma determinada populao (diabticos
dependentes ou no da insulina, hipertensos leves ou moderados, gestantes, mulheres em
planejamento familiar ou climatrio, preveno do cncer de colo do tero ou mama, etc),
est se definindo tambm a necessidade de consultas que a equipe deve ser capaz de
executar para dar conta de algumas aes planejadas, e que competem com a sua
disponibilidade para aes de ateno demanda espontnea da populao. Esta uma
questo sria e que deve ser levada em conta pela equipe. Nossas polticas foram
formuladas de forma fragmentada e implementadas como se fizessem parte de um
programa coerente. Mas como so elaboradas por grupos distintos (geralmente
especialistas numa determinada rea), suas recomendaes muitas vezes so
contraditrias e recomendam procedimentos em excesso, pois no se preocupam com o
fato de que vrias outras demandas vo ocupar a equipe. A equipe deve possuir
capacidade crtica frente s determinaes externas de protocolos e diretrizes. (BRASIL,
2006)
Assim, so muitas as questes que uma equipe deve levar em considerao ao
elaborar uma proposta conjunta de agenda, que leve em considerao a agenda de todos
os membros de forma a se complementarem, potencializando a capacidade da equipe de
produzir sade. A seguir faremos um exerccio de composio de agenda dos
profissionais mdicos e enfermeiros das equipes de sade da famlia em torno das
principais aes de sade que j esto estruturadas em programas. Este tipo de
composio de agenda tambm pode ser feito para ajudar outros profissionais a organizar
o seu trabalho. O exemplo, no entanto, tem o intuito de mostrar que as agendas dos
profissionais no devem ser pensadas isoladamente, mas sim, em conjunto. Para esta
simulao de agenda conjunta de mdico e enfermeira considerou-se que cada Equipe de
Sade da Famlia trabalha com uma populao adscrita e que foi realizado um cadastro
pelos agentes comunitrios de sade. Assim, a populao que deve ser adscrita a uma
equipe aquela das microreas de seus ACS. Neste exerccio, usamos os dados do
Cadastro do Programa BH VIDA (Sade da Famlia em Belo Horizonte), utilizando a
Masculi
no
Femi
nino
Tot
al
< de 1
11
1a4
21
20
41
5a6
11
11
22
7a9
15
15
30
10 a 14
26
27
53
15 a 19
30
31
61
20 a 39
97
105
202
40 a 49
34
39
73
50 a 59
20
25
45
60 ou +
20
30
50
280
308
588
Total
Fonte: Cadastro BH VIDA
Masculi
no
Femi
nino
Tot
al
< de 1
30
25
55
1a4
105
100
20
5
5a6
55
55
11
0
7a9
75
75
15
0
10 a 14
130
135
26
5
15 a 19
150
155
30
5
20 a 39
485
525
10
10
40 a 49
170
195
36
5
50 a 59
100
125
22
5
60 ou +
100
150
25
0
Total
1400
1540
29
40
Uma boa estratgia identificar as mulheres que esto h mais tempo sem exame
e comear agendando estas mulheres. Por exemplo, das 1150 mulheres com 15 anos de
idade ou mais ligadas sua equipe, cerca de 150 delas no fazem exame de preveno do
Ca de colo do tero h mais de 10 anos ou nunca fizeram este exame. Marcando 35 delas
ao ms, nos primeiros meses, em cinco meses voc elimina esta condio na sua
populao. Depois voc vai progredindo: cerca de 350 delas fizeram o ltimo exame de
preveno h entre cinco anos e 10 anos. Nos prximos 10 meses, voc realizar o exame
de todas elas. Neste momento, voc j conseguiu que toda a populao feminina ligada a
sua equipe esteja com um exame de preveno h pelo menos cinco anos. Este o
parmetro desejado estipulado pelas autoridades sanitrias na Sua e na Finlndia. Nos
prximos meses voc poder fazer o exame daquelas mulheres que esto sem fazer o
exame h entre trs e cinco anos, de forma a atender o parmetro estipulado pelo
Ministrio da Sade no Brasil.
S que tem uma coisa, no d pr fazer isso sem conversar com as mulheres
ligadas a sua equipe. Vocs tm que combinar direitinho o que vocs esto pretendendo
fazer, por que esto pensando em fazer desta maneira, identificar as pessoas que esto em
condio de maior risco de adoecer. O intervalo de tempo desde o ltimo exame a
condio principal que ser utilizada no geral, mas pode haver outras condies que
faam que o exame seja priorizado em algumas mulheres, como resultado de exame
anterior alterado, necessitando de controle mais freqente, idade e risco de exposio ao
HPV (mulheres mais idosas antes, as mais novas depois; as de maior exposio ao HPV
antes, as de menor risco depois).
Ao se fazer os exames de preveno do Ca de colo do tero, as outras aes de
Sade da Mulher podem ser feitas concomitantemente. Vejamos: todas as mulheres desde
a menarca at a menopausa estaro sendo seguidas ou pelo Planejamento Familiar (se no
estiverem grvidas) ou pelo Pr-natal. Aps a menopausa, todas as mulheres estaro
sendo seguidas pelo Climatrio.
Uma boa idia que tanto o Protocolo de Planejamento Familiar quanto o de
Climatrio preconizem uma consulta a cada trs anos, ou seja, sua equipe ter que se
preparar para se encontrar e realizar uma consulta programada a cada trs anos de todas
Par
metro
Popu
lao
P
eta
essoas
S
no
eman
ia
a
Preven
o
Cad
a 3 anos
Climat
rio
Cad
a 3 anos
Planeja
mento familiar
Cad
a 3 anos
Prnatal
Fem
(15 ou +)
rio
(40 ou +)
ual
mento familiar
00%
70
3
57
80
5
27
Fem
6
77
4
00%
Fem
(15 a 40)
83
Fem
(40 ou +)
An
ual
00%
Fem
(15 a 40)
150
%
An
Planeja
00%
Fem
cons.
Climat
70
1
70
6
00%
80
1
80
Desta forma, estas atividades devem ser distribudas entre os membros da equipe.
Nos quadros abaixo, apresentamos alguns exemplos possveis de distribuio das
atividades. Provavelmente, a melhor opo realizar um rodzio de diferentes
formataes de programao de atividades, permitindo em algumas semanas privilegiar a
atuao mdica de consulta individual, noutras a atividade de consultas pr-natal. Da
mesma forma, por vezes privilegiando a atuao de enfermagem na consulta em grupo de
planejamento familiar ou climatrio, noutras vezes a atividade de coleta de exames de
preveno. A equipe poder tambm verificar a formatao que permite melhor
desempenho de suas funes ou perceber alternativas que aperfeioem seu desempenho.
Nas equipes ampliadas, que contem com mdico ginecologista, ele pode assumir grande
parte destas aes, nos dias em que estiver disponvel para esta equipe. Nas equipes
bsicas, que no contam com ginecologistas, talvez seja mais fcil separar um dia da
semana (uma tarde) para realizar a maioria das aes programadas de Sade da Mulher, o
que pode facilitar inclusive a melhor utilizao do espao fsico e dos recursos do Centro
de Sade por vrias equipes. De qualquer forma, mesmo nestes casos, o atendimento das
mulheres que precisem de consulta ginecolgica para aes no programadas deve ser
ofertado todos os dias, independente da equipe concentrar seus atendimentos
ginecolgicos programados em um determinado dia da semana.
Deve-se tentar na medida do possvel contemplar que numa nica ida ao Centro
de Sade a paciente possa ser atendida na consulta de planejamento familiar ou
climatrio e j realize o exame de preveno. O mesmo deve ser feito com as gestantes,
que devem ter seu exame de preveno realizado, na hiptese de haver mais de trs anos
do ltimo exame.
Mdico
Enfermeiro
Pr-natal
Reunio de
horas
Plan.Fam./Clim.
15 s 16
Exames de preveno
horas
16 s 17
horas
17 s 18
Consultas individuais
Consultas individuais
horas
Exemplo 2 de programao de atividades de Sade da Mulher
14 s 15
horas
Enfermeiro
Reunio de
Pr-natal
Plan.Fam./Clim.
15 s 16
horas
Mdico
Consultas individuais
16 s 17
horas
17 s 18
Exames de preveno
Exames de preveno
horas
desnutridos ou obesos por ms. A equipe pode tirar parte de 1 tarde no ms para realizar
este atendimento.
Exemplo 1 de programao de atividades de Sade da Criana
14 s
Mdico
Enfermeiro
Grupo de puericultura
Grupo de puericultura
14:30 horas
(16) quinzenal
14:30 s
16 horas
Consultas individuais
de puericultura
16 s
Grupo de desnutridos
16:30 horas
ou obesos (alternar)
16:30 s
18 horas
Grupo de desnutridos ou
obesos quinzenal
Consultas individuais
de desnutridos ou obesos
(alternar)
Mdico
Enfermeiro
chia
Grupo de adolescentes
prematuros
Par
metro
Po
pulao
P
eta
essoas
A
no
S
s
eman
ia
a
Puericu
ltura
6
cons.
Premat
uro
de 1 ano
12
cons.
"Que
Chia"
Desnut
00%
de 9 anos
97
7
1
0%
5
0%
<
de 4 anos
<
6
cons.
<
de 1 ano
cons.
rido ou obeso
<
3
56
5
0%
7
12
Mdico
Enfermeiro
Grupo de hipertensos
Grupo de hipertensos
(36) quinzenal
14:30 s
16 horas
Consultas individuais
de hipertensos
16 s
Grupo de diabticos
16:30 horas
quinzenal
16:30 s
18 horas
Consultas individuais
de diabticos
Mdico
Enfermeiro
Grupo de hipertensos e
Grupo de hipertensos
diabticos
15 s 17
horas
Consultas individuais
de hipertensos e diabticos
17 s 18
horas
Par
metro
Hipertenso
ulao
3
cons.
Diabtico
Hansenas
12
Doena
respiratria
os
7
6
55
1
8
5
0
1
2
03
1
/ 10.000
1
0%
33
emana
40
ou +
85
50%
0,
Tod
2
cons.
Tod
no
8
78
0%
os
cons.
20
A
essoas
5%
ou +
cons.
20
Tuberculos
M
eta
ou +
cons.
e
Pop
1
4
68
4
5
ia
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___________________________
Campos.
Clnica
sade
coletiva
2.
SITUAO NO BRASIL
Neste contexto teria como objetivo definir e divulgar a forma ideal de cuidar das
crianas. Origina-se da inteno de substituir hbitos tidos como prejudiciais para a
sade fsica e mental das crianas, por comportamentos baseados na racionalidade
cientfica e na moral superior das classes dominantes... (Mendes, 1996, p.107).
O termo Puericultura foi criado em 1865, por Caron, mdico francs, para
denominar a cincia de elevar higienicamente e filosoficamente as crianas. No teria
sido utilizado at o final do sculo XIX, quando o obstetra Pinard, tambm francs,
passou a us-lo sistematicamente (Mendes, 1996, p.111).
Se, de incio, a Puericultura fundamentava-se em conselhos de mdicos famosos,
com embasamentos comportamentais e morais, a partir de 1880-1885, sofre grande
influncia das descobertas de Pasteur e outros cientistas da poca, adquirindo um carter
mais tcnico, cientfico, com uma tentativa de depurao dos contedos que no tivessem
uma base cientfica.
Tanto na Frana, quanto no Brasil posteriormente, a consulta de puericultura
implantada inicialmente em servios filantrpicos e mais tarde por servios pblicos, em
geral ambulatrios de atendimento pr-natal-natal, servios de fiscalizao de amas-deleite, de distribuio de leite esterilizado e assistncia social. Nesta poca, em que a
maioria das mortes infantis era causada pela diarria, os servios de distribuio de leite
esterilizado em vrios pases, como Frana (a chamados de Gotas de Leite Gouttes
de Lait), Estados Unidos, etc, tm grande impacto na reduo destas mortes (MasuyStroobant, 1984; Mendes, 1996).
A Puericultura ser importante, enquanto disciplina de aplicao de saberes e
tcnicas de avaliao e preservao da sade da criana sadia, para constituir, e ao
mesmo tempo ampliar, o campo de atuao da Pediatria, enquanto especialidade mdica,
que assim no se restringir como disciplina exclusiva de saberes e prticas referentes ao
diagnstico e tratamento da criana doente. Trata-se de um caso a parte em relao
forma tradicional de definio de especialidades mdicas, que em geral se constituem em
torno de sistemas orgnicos ou de etiologias de doenas.
, portanto, uma especialidade forosamente integradora: na integralidade com
que concebe a criana, como corpo anatomofisiolgico, inserido em uma famlia de tal
4.
CRIANA E DO ADOLESCENTE
obtido grande sucesso. Contudo, de forma crescente, as maiores ameaas sade das
crianas americanas a nova morbidade deriva de problemas que no podem ser
adequadamente resolvidos por este modelo de prtica isolado. Estes problemas incluem
taxas de mortalidade infantil inaceitveis em certas comunidades, nveis extraordinrios
de injrias intencionais e no intencionais, dependncia qumica, problemas
comportamentais e de desenvolvimento, conseqentes de cuidado inapropriado,
disfuno familiar, doenas sexualmente transmissveis, gravidez indesejada e
nascimentos extra-conjugais e falta de acompanhamento mdico (Rushton - American
Academy of Pediatrics Committee on Community Health Services, 2005).
2020
1 Doena cardiovascular
isqumica
Diarria 2
2 Depresso
Doenas perinatais 3
3 Injrias no trnsito
Depresso 4
4 Doena
cerebrovascular
Doena cardiovascular isqumica 5
5 Doenas
pulmonares
Doena cerebrovascular 6
6 Infeces
respiratrias baixas
Tuberculose 7
7 Tuberculose
Sarampo 8
Injrias no trnsito 9
9 Diarria
Anomalias congnitas 10
10 HIV
Malria 11
11 Doenas perinatais
Doenas pulmonares 12
12 Injrias por
violncia
Injrias por guerras 16
13 Anomalias
congnitas
Injrias por violncia 19
24 Malria
HIV 28
25 Sarampo
________________________________________________________________________
Adaptado de Peden M, McGee K, Sharma G. The injury chart book: a graphical overview
of the global burden of injuries. Geneva: World Health Organization, 2002.
...ao conceber o social da criana com base em uma cincia do natural, a Pediatria
evita tematizar o social da criana tendo por base uma teoria do social. Desse modo, o
pediatra, desprovido dos saberes necessrios para uma abordagem integral da criana em
sociedade, sente-se incapaz de operacionalizar a doutrina que se constitui, ainda, em
importante elemento de orientao da prtica. Por outro lado, h uma srie de questes
que se referem operacionalizao do conhecimento cientfico e de tecnologias derivadas
da prpria cincia das doenas no mbito dos Centros de Sade, que merecem melhor
elaborao por parte da Pediatria (Mendes, 1996, p.292).
Como concluso, portanto, j h um caldo de cultura semeado com a discusso de
sadas para o dilema do futuro da pediatria do sculo XXI, de forma que no se
concretize a previso de Haggerty (1995; Rushton - Academia Americana de Pediatria,
2005), desta passar a ser gradativamente irrelevante para a sade infantil.
A recente portaria 154/2008, do Ministrio da Sade, que criou os Ncleos de
Apoio Sade da Famlia e que regulamenta a participao do pediatra como referncia
s equipes de sade da famlia, um reconhecimento da necessidade de melhor qualificar
a ateno bsica criana e ao adolescente no SUS (Brasil, 2008). Trata-se de importante
medida, por viabilizar a disponibilizao de pediatras para as equipes e em especial para
parceria com os mdicos de famlia, na exata medida que as situaes demogrficas e
epidemiolgicas especficas de cada local exigirem. A potncia deste trabalho integrado
do pediatra e do mdico de famlia pde ser experimentada com xito no PSF-Paidia de
Campinas (Bonilha Almeida, 2008).
5.
sculo XXI, seja ele mdico de famlia, mdico de famlia de crianas ou pediatra, e
mesmo para os profissionais de enfermagem que desempenham este papel (Bonilha
Almeida, 2008; SBP, 2004).
1)
4)
5)
Assegurar para as famlias que a grande maioria das doenas habituais das
possvel no atuar apenas como socorrista, fazendo uma consulta o mais completa
possvel, minimamente aproveitando para avaliar crescimento e desenvolvimento,
imunizao, etc.
7)
gatilho simples como, por exemplo, Como esto as coisas na famlia? podem ser
usadas para motivar o dilogo.
9)
11)
considerando o perfil de morbidade atual, passa a ser a cada dia mais importante o papel
do mdico responsvel pelas crianas/adolescentes de advogar pelas mesmas e de
articular parcerias intersetoriais, com a comunidade e suas representaes, com
instituies pblicas (escolas especialmente), filantrpicas e religiosas. Finalmente, o
mesmo se deve dizer com relao necessidade deste mdico fazer a coordenao do
cuidado de seus pacientes quando do encaminhamento para os demais nveis do sistema
de sade, personalizando ao mximo o contato com os especialistas quando de casos mais
complexos ou urgentes, mantendo seguimento das crianas ainda que passem a ser
acompanhadas em servios especializados, etc.
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z O Mtodo Paidia
z Importncia, conceituao de grupo e modalidades grupais
z Abordagem familiar
z A metodologia Balint
z Promoo da Sade e Modos de vida
z Transferncia e Contratransferncia.
z Sistematizao do planejamento/ programao local
z Arranjos organizacionais: equipes de referncia e reas de apoio; equipe
interdisciplinar e multiprofissional; campo e ncleo das profisses
z Primeira sesso de grupo
z Acolhimento e avaliao de risco, responsabilizao. Demanda e gesto da
agenda
z Grupos Operativos
z Campo grupal: ansiedade, defesas e identificaes. Comunicao grupal
z Papis, lideranas, perfil e funo do coordenador de grupo
z Prtica da clnica ampliada. Anamnese ampliada. Projeto Teraputico Singular.
Rede social significativa
z Grupo na instituio: Ambientoterapia
z Contribuio das cincias polticas e sociais clnica/ sade coletiva: poder,
conflito, rede social
z
Esse captulo parte das reflexes produzidas na dissertao de mestrado intitulada Veredas no
territrio: anlise da prtica de Agentes Comunitrios de Sade, da mesma autora (Furlan, 2008).
27
Servio Especial de Sade Pblica- SESP, anos 1940: Regio amaznica, Estados de Minas Gerais,
Esprito Santo e Gois; Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento- PIASS: dcada de
1970, na regio Nordeste, e 1980, no Estado So Paulo, no Vale do Ribeira e Sorocaba; Programa de
Agentes Comunitrios de Sade do Cear- PACS-Cear, na dcada de 1980. Para maior descrio desses
programas na histria das polticas pblicas do Brasil, ver livro de Silva e Dalmaso (2002).
f) participar de aes que fortaleam elos entre o setor sade e outras polticas
para promoo da qualidade de vida.
As aes dos ACS seriam voltadas para os grupos populacionais (famlias,
mulheres, recm-nascidos, idosos etc) e com nfase, por exemplo, na sade bucal,
nutrio, planejamento familiar, parasitoses, reidratao oral, doenas crnicas,
tuberculose, sensibilizao da comunidade aos direitos humanos. Foi indicado que os
temas das formaes e capacitaes fossem singularizados localmente, de acordo com as
prioridades e problemas identificados em cada territrio (Brasil, 1991; 1997; 1999;
2002).
Atualmente, contamos com 25.551 Equipes de Sade da Famlia implantadas e
so 195.387 ACS distribudos em 5.000 municpios brasileiros (Brasil, 2007). A
cobertura populacional de ACS no pas cresceu de 46,6% em 2001, para 53,3% em
setembro de 2007. Os nmeros da cobertura populacional de PSF so de 25,4% e 43,9%,
respectivamente (Brasil, 2007).
Nesse contexto, o ACS considerado pela poltica nacional como uma pessoa que
agregaria a competncia cultural ateno bsica e que isso seria um dos fatores que
diferenciaria o modelo brasileiro de outras experincias no mundo (Brasil, 2007). Com o
aumento do nmero de ACS pelo pas e a aposta em sua figura para a ampliao do
modelo de cuidado, o aumento da autonomia e autocuidado da populao com sua
prpria sade, a insero do saber e cultura da comunidade na formulao da ateno
sade e o fortalecimento das estratgias de promoo sade, torna-se relevante
refletirmos sobre como tem se desenvolvido sua prtica de trabalho: Como o fazer
das aes previstas? Como realizar diagnstico demogrfico e educao em sade? Qual
espao para problematizao do que encontram? E ainda: O que procurar e o que
encontrar?
O trabalho no territrio
O ACS ganhou destaque na ateno bsica sade, com insero no PSF, porta de
entrada do SUS. Sendo o foco do trabalho o territrio, o ACS considerado um
importante instrumento para deteco das necessidades de sade da comunidade.
Nas diretrizes do PSF (Brasil, 1994), alguns dos termos largamente utilizados para
definio de territrio so abrangncia populacional e adscrio da clientela,
recomendando-se considerar a diversidade scio-poltica, econmica, densidade
populacional, acessibilidade aos servios, entre outros fatores na delimitao das reas.
Porm, conforme apontado em recente estudo (Pereira, Barcellos, 2006), na prtica local
de implantao das equipes do PSF, somente mencionado o limite de populao, sem
nenhuma informao concernente flexibilizao da adscrio por especificidades locais.
Ou seja, com maior freqncia, as microreas de responsabilidade das equipes e servios
so distribudas pelas equipes e pelos ACS de acordo com a quantidade numrica de
famlias, e no de acordo com as caractersticas singulares de cada espao.
Para refletir sobre o trabalho dos ACS, faz-se necessrio apontar um conceito de
territrio que amplie a capacidade de compreenso sobre os potenciais e as limitaes
existentes no espao, bem como sobre seus sujeitos constituintes, pois no suficiente
entender os processos sade-doena de forma ecolgica e segundo parmetros gerais
(Oliveira, 2007; Barros, Ghirardi, Lopes, 2002). preciso penetrar na singularidade de
indivduos, grupos e conhecer o social em que as vidas se tecem28.
Vemos que a diviso numrica no contempla a realidade de existncia e
dinmica de tal espao social. Assim, o ACS inserido em servio se defronta com uma
realidade que s o raciocnio numrico e distributivo geograficamente no lhe oferece
aporte terico e instrumental prtico para as funes a que designado. O trabalho dos
ACS no territrio permitiria, alm da identificao, mapeamento do espao e da
adscrio populacional, problematizar e transformar o cotidiano e as condies de vida
das pessoas, compreender as relaes e a dinmica dos sujeitos na sua complexidade,
podendo ser um importante agente disparador de anlise sobre o contexto e as ofertas a
serem elaboradas por comunidade e servio. Partir de intervenes que poderiam
estimular a criao de Espaos Coletivos (Campos, 2005) propiciadores da anlise do
contexto e de poderes, da ao das pessoas e apropriao do espao pelos sujeitos que
28
Trabalha-se neste texto com os conceitos desenvolvidos por Santos (2002) sobre territrio, por Castel
(1995) sobre espao social e vulnerabilidade, por Campos (2000; 2005) sobre espao coletivo e sujeito e
por Barros, Ghirardi e Lopes (2002) sobre redes sociais de suporte. Para apreender a concepo, sugesto
leitura doc aptulo Sete (7), neste mesmo livro, Co-produo de projetos coletivos e diferentes "olhares"
sobre o territrio. Gustavo Nunes de Oliveira e Paula Giovana Furlan que aborda essa discusso, ou
das referncias dos textos desses autores, indicados ao final deste captulo.
nele vivem. Olhar e agir no territrio alm da cartografia. Em tese, o ACS que, alm
de trabalhador, membro da comunidade, traria em si a cultura e o saber locais, o que
o potencializaria enquanto um agente para introduo de novos conceitos e prticas
para a comunidade e para a equipe de sade.
Porm, o que observamos hoje que as aes dos ACS so prioritariamente
referentes vigilncia epidemiolgica, centradas em atividades de controle e
saneamento, e reprodutoras de atividades existentes h anos no local. H pouca
discusso in loco das potncias dos ACS para atividades educativas e grupais,
incluindo a formao para tal e incorporao do saber popular nas aes de sade.
Parece que com a figura do ACS, a ateno bsica se tranqiliza, pois que a promoo
de sade estaria nominalmente garantida. Por exemplo: as atividades com a
comunidade, de visitas, grupos e com temas no relacionados s doenas, so na maior
parte das vezes, de responsabilidade dos ACS nas unidades, mas ainda oferecidas
quando as tarefas de Breteaux (controle da dengue) no so urgentes em ser realizadas.
Como ento realizar atividades educativas e fortalecer organizao comunitria para o
cuidado da prpria sade? E o que entra como prioridade na agenda dos servios? O
que pode ser detectado e trabalhado no cotidiano?
priorizado como foco de interveno pelo PACS. A ateno bsica no Brasil est
obrigada a se envolver com outras necessidades sociais/ de sade, alm, poder-se-ia
dizer, das classicamente j incorporadas neste nvel de ateno, como controle de
hipertenso, diabetes, tuberculose etc. Problemas de sade de dimenso coletiva que
acabam ainda sendo delegadas ou s especialidades, como doenas mentais,
deficincias, alcoolismo, violncia, ou s intervenes to coletivizadas que no
atingem a singularidade do sofrimento. A ateno bsica sade torna-se muitas vezes
um encaminhador para servios especializados (isso quando eles existem), caso
contrrio, a pessoa com tais necessidades fica perambulando pelo Sistema ou mesmo
nem o acessa (Elias et al., 2006; Lopes et al., 2007; Silveira, 2003; Santos, 2004;
Campos, 1997). Com isso, poderamos dizer que tambm a ateno bsica operaria
como um filtro do sistema, j que tida como sua porta de entrada, selecionando o que
ser visto como demanda de sade, o que ser pauta na elaborao de estratgias de
ateno e cuidado e o que no ser.
Algumas pesquisas indicam que nem sempre so ofertadas aes de sade que
abranjam todo esse espectro (Elias et al., 2006; Lopes et al., 2007; Silveira, 2003; Santos,
2004; Campos, 1997). Nem sempre as aes ofertadas pelo PSF correspondem s
necessidades de sade. H dificuldade para que equipes do PSF desenvolvam aes de
promoo, num territrio definido, com uma populao e comunidades adscritas, com
caractersticas singulares/ peculiares. A Sade Pblica e Coletiva encontra-se num
dilema, pois lhe falta arcabouo conceitual ou categorial para apoiar os trabalhadores
nesse percurso de identificao das necessidades, j que ora enfatiza a utilizao de
indicadores epidemiolgicos objetivos (mortalidade, risco e morbidade), ora a
participao comunitria como instrumento para levantamento de necessidades (Campos,
2000). Esse impasse atinge os ACS, objeto desta reflexo. Os ACS tendero a identificar
principalmente aqueles problemas de sade apontados como prioritrios pelos Programas
oficiais e no a partir de necessidades populacionais locais. Por exemplo: detectar casos
de hipertenso, porque h o atendimento ao usurio hipertenso dentro da unidade de
sade. Apesar do discurso dos ACS basear-se em um conceito ampliado de sade, ainda o
olhar e as intervenes esto pautados pela marca da doena, dos programas criados
Instituio e comunidade
A partir da entrada do ACS como sendo da comunidade, ele ocupa e
perambula em um espao na equipe entre o que denominado ora como o social, ora
como o cultural, estando do lado dos usurios, mas tambm, do lado do institucional, da
equipe e do corpo profissional da sade. Isso gera tenso diria, que dificulta a insero
do ACS e a delimitao de suas atribuies.
O ACS representaria duas vozes, usurio e servio, ou como optaram Nunes et al
(2002), por denomin-lo como um agente polifnico: o porta-voz da instituio e da
comunidade, que ora facilitaria, ora dificultaria a relao comunidade-servio de sade.
Silva e Dalmaso (2002) identificaram que o ACS teria dois plos em seu perfil
ocupacional-social: o primeiro seria como agente institucional e o segundo, como agente
no s como inverso da doena. Nesse sentido, o ACS ganha centralidade na equipe, pois
atravs de suas atividades, a equipe passa a conhecer o que acontece no territrio e com
as famlias, sua histria e outros fatores relacionados com o adoecimento e o modo de
levar a vida das pessoas.
Observamos que h um conflito entre o que os ACS esperam aprender estando na
funo, o que d certo status (a linguagem biomdica) e o que so chamados para
responder no territrio, na maior parte das vezes, questes sociais, casos de violncia ou
relacionados sade mental. Temos a dificuldade de constituir uma pessoa que atue
como generalista, com o objetivo e o subjetivo da existncia, tenso existente em outras
profisses da sade, principalmente quando falamos de oferecer uma ateno bsica
sade. E ainda, a ao tcnica ainda valorizada quando pautada em procedimentos.
Com isso, o que h o inverso: a valorizao do saber biomdico, a busca do status de
pertencer sade e no mais ser da comunidade e assim, o ACS torna-se mais um
encaminhador e com tarefas de leva e traz, j que seu saber submetido ao tcnico da
sade.
Parece que os conflitos a que esto relacionados os limites das atribuies dos
ACS e os tensionamentos de sua prtica so oriundos desse lugar que o ACS ocupa
dentro da instituio. Vemos que atualmente, algumas tarefas prprias do ACS j esto
definidas e institucionalizadas como do seu ncleo de responsabilidades (Campos, 2003),
como por exemplo, cadastramento, visitas relacionadas s atividades de vigilncia e
busca ativa de usurios. Outras atividades, que saem do programado e entram no
subjetivo das relaes, ainda esto em definio, at mesmo em discusso nas equipes do
que sua atribuio, se o ACS capaz de realiz-las.
Falta a valorizao de aes que so do campo do apoio social, dos saberes
enquanto pessoa vivente, como ao tcnica do ACS e no s do mbito da caridade e
boa vontade. Olhando com vis profissional tais aes, deixa-se de considerar que o
ACS faz isso somente por um perfil individual: sua funo na ateno bsica exige isso.
O ACS tem inclinao para as atividades com os usurios, isso deve ser potencializado e
aproveitado dentro do servio. No est no campo da boa vontade, mas do profissional.
E por ser profissional, as informaes, por exemplo, os dados sobre a histria da famlia,
acontecimentos e determinada dinmica familiar, no entram como notcia pela notcia,
fofoca, mas revelaes feitas somente porque o ACS enquanto sade, em princpio, teve
oportunidade de entrar nessa casa.
Formao X Atribuies
Dados do Departamento Ateno Bsica de 2004 (Brasil, 2004), apontam que
aproximadamente 60% dos ACS possuem ensino mdio completo ou incompleto29, 22%
ensino fundamental incompleto e 18% ensino fundamental completo. A formao tcnica
do ACS tem variado segundo cada local. Algumas regies do pas, em conjunto com os
respectivos Plos de Educao Permanente em Sade, vm oferecendo cursos
preparatrios, porm o que vemos na prtica, que nem sempre os ACS iniciam na
funo com conhecimento do trabalho a ser desenvolvido.
Documento do Ministrio da Sade (Brasil, 1999) enfatiza a necessidade de que,
face ao perfil e atuao previstos do ACS, sejam adotadas formas abrangentes e
organizadas de aprendizagem, o que implicaria em que programas de capacitao
adotassem uma ao educativa crtica, pautada na realidade prtica, assegurando domnio
de conhecimentos e habilidades especficas para o desempenho de suas funes (Silva,
Dalmaso, 2002). Mendona (2004) ressalta que o ACS deve estar habilitado a identificar
problemas na comunidade, bem como conhecer recursos necessrios para sustentar sua
ao e atuao em relao ao que previsto, de forma criativa e autnoma. Ainda discute
que as aes a serem desempenhadas pelos ACS transcendem o campo da sade, pois
requerem aprendizagem em mltiplos aspectos das condies de vida da populao.
Silva (2001) apontou que o agente comunitrio no dispe de instrumentos, de
tecnologia, saberes para as diferentes dimenses esperadas de seu trabalho, o que o faz
recorrer a saberes do senso comum e da religio. Na ausncia de um saber institudo,
segundo Mendona (2004), o ACS agiria em funo de sua experincia de vida e de seu
perfil social.
Em pesquisa, Lopes et al. (2007) fizeram uma discusso sobre a formao dos
ACS para a identificao das problemticas de grupos populacionais especficos como de
sade mental e deficincias. Ficou constatado que tal ao limitada pelo fato do ACS
29
simplesmente o ACS ser um reprodutor, um sujeito que copia prticas degradadas, mas
crtico e que adicione reflexividade (Castoriadis, 1992; Campos, 2005), alm da
valorizao de aes que so de seu ncleo de atuao.
A capacitao insuficiente de alguns agentes para estar na funo leva a
aprenderem in loco, com outros ACS, reproduzindo uma prtica muitas vezes restrita,
desgastada e no muito bem delineada. O que teria um lado positivo - o fortalecimento da
rede dos ACS, do ncleo identitrio a partir do aprendizado um com o outro - pode levar
a fech-los num grupo impotente de levar discusses para fora de si mesmo, ou de buscar
apoio fora, com demais profissionais da equipe, ou ainda, de no questionar uma prtica
j institucionalizada, no coloc-la em anlise para avaliao de seu grau de
resolutividade e nem intervir sobre, no que concerne ateno e cuidado em sade. Eles
tendem a permanecer, na maior parte das vezes, na expectativa de ordens gerenciais ou da
equipe, quando no h espao para discusso e anlise sobre o que se deparam no dia-adia de trabalho, nas aes, principalmente nas visitas s famlias.
Concordo com Marques e Padilha (2004) quando dizem que deve haver uma
recontextualizao da formao profissional, que deixa de ser a disponibilidade de um
estoque de saberes para se transformar em capacidade de ao diante
acontecimentos (p.349). A profissionalizao deve ser entendida como aumento da
autonomia intelectual, que envolveria o domnio do conhecimento tcnico-cientfico, a
capacidade de autoplanejar-se, de gerenciar seu tempo, de exercitar a criatividade, de
trabalhar em equipe, de interagir com os usurios dos servios, de ter conscincia da
qualidade e das implicaes ticas do seu trabalho, incorporando o saber em trs
dimenses: saber-conhecer, saber-ser, saber-fazer (habilidades, conhecimentos, atitudes)
(Marques e Padilha, 2004). Schraiber (1993) fala tambm que a autonomia deve se dar no
mbito da organizao concreta do trabalho e das decises. Nesse processo, ento, a
formao teria papel primordial atrelada discusso de como o trabalho acontece, por
exemplo, como organizado, quais so as dificuldades cotidianas, como se d o
relacionamento em equipe, discusso das tarefas e papis etc.
importante diferenciar aqui o contedo de capacitaes formais, que devem
possuir um padro mnimo de conhecimento, considerando o saber que um ACS deve
possuir para realizar tais atribuies, do contedo de capacitaes e formao em
trabalho, do que o ACS de tal territrio deve se apropriar e ter espao para discutir e
problematizar a partir de sua insero no campo de trabalho. Os temas das capacitaes
dos ACS, sem negar sua importncia e que so temas relevantes para o cuidado na rea
da sade, at o presente momento, ainda se assemelham ao modelo industrial de
ensino-aprendizagem, formatado e no incluindo temas relacionados subjetividade, ao
campo das relaes e discusso de modos de vida. Ainda centram-se no aspecto clnico
das doenas, enquanto o que os ACS encontram no territrio so famlias e pessoas
vivendo precrias condies sociais, de violncia, de sade mental, de drogadico e,
perante isso, torna-se um desafio articular e lidar com essas questes no mbito da sade
e como agentes. A prtica predominante acaba sendo a relacionada dengue, por
exemplo, por envolver mais procedimentos, metas palpveis e conhecimentos
provenientes da capacitao que mais encaixam no que deve ser realizado.
Ou seja, os temas bsicos deveriam ser adequados ao que encontrado pelos ACS
no cotidiano de trabalho. Que sejam revistos, frente realidade que se coloca atualmente
para o ACS, os casos acompanhados, as dificuldades encontradas, e que isso tambm
possa se efetuar durante as prticas de trabalho, em formao continuada do ACS, em
equipe e em servio.
histrias de vida dos usurios, atrs do status de ser da sade. O ACS silenciado e
silencia-se na equipe, pela dificuldade de se trabalhar com esses dados no cotidiano das
prticas, que so do campo da subjetividade e do modo de vida que cada um bem
pretende levar.
Por isso, a relevncia de considerar a composio das necessidades de sade na
tica dos profissionais, no s do ACS, dos sujeitos e dos outros fatores envolvidos
(mdia,
desejos,
interesses,
paradigmas
vigentes,
modelos
scio-econmicos
hegemnicos). A composio do que vai ser ofertado e o que deve ser olhado em
territrio deve ser um processo construdo em equipe, juntamente com o usurio. Assim,
podemos dizer que se constitui numa atribuio da equipe da ateno bsica e no s do
ACS, identificar necessidades, ficando mais fcil e claro o que se deve procurar no
territrio, j que sero mltiplas vozes que as diro e as trabalharo. Exige a formulao/
criao de outros dispositivos a serem criados pela equipe, que o ACS no tem abertura
para disparar sozinho.
Para isso, importante o compartilhamento e a construo conjunta do que
necessidade de sade, do que a equipe vai produzir como oferta e como ser a insero
dos usurios nesse processo demanda-oferta. Um processo de co-produo. Discusses
da equipe, com implicao e envolvimento das pessoas, podem permitir que o ACS e
os demais profissionais da ateno bsica reconheam gradualmente o objeto e
finalidade de seu trabalho.
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Segundo Gasto Wagner, o Apoiador Institucional desempenha funes de ajuda s equipes, na gesto e
organizao de seus processos de trabalho. O mtodo Paidia opera com o conceito ampliado de gesto:
funo gerencial, poltica, pedaggica e teraputica. Os apoiadores institucionais, ao contrrio da tradio
das assessorias, trabalham nas equipes ou nas Unidades de produo, ajudando-as com a construo de
Espaos Coletivos onde o grupo analisa, define tarefas e elabora projetos de interveno.
Em cada CSF, o processo se deu de maneira singular, tanto no que diz respeito s
caractersticas das apoiadoras, quanto na formao de cada equipe, embora existisse um
arcabouo terico como base para atuao.
A presena das apoiadoras nas Rodas de Gesto era algo novo tambm para as
equipes, que no compreendiam ao certo o que, de fato, significava a expresso
Apoiadoras Institucionais, nem se tinha clareza suficiente de como se desenvolveria o
trabalho. No houve uma formao especfica para o desenvolvimento do Apoio
Institucional, alm do Curso de Especializao em Gesto, por isso apostou-se na
possibilidade de se crescer e aprender juntos, sabendo, contudo, das limitaes e
dificuldades que adviriam. Esta suposta adversidade tornou-se um estmulo para enfrentar
o desafio.
A discusso sobre o papel de apoiador foi de fundamental importncia para
esclarecer o objetivo da interveno, mas a construo do espao de confiana, abertura e
dilogo ocorreram ao longo do tempo, afinal as apoiadoras no eram agentes externos,
isentos, inodoros, pois ocupavam cargos de gerncia: Chefia de Distrito de Sade, Chefia
da Ateno Bsica, Coordenao da Sade Bucal (todas da SER VI) e Coordenao de
Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade de Fortaleza. Tanto o grupo apoiado
sentia necessidades de respostas, como havia certa obrigao de nossa parte em
responder: construindo o novo modelo dentro do velho.
O exerccio dialtico de transmutao destas funes para o papel de apoiadoras
isentas constitua um desafio. At que ponto no haveria intercmbio de influncia entre
uma posio e outra? Houve, de certo, um esforo honesto do apoio per si, e pde-se
atestar isto, em etapas posteriores do processo, quando declaraes das equipes apoiadas
evidente, no favorece a construo da co-gesto, assim como a ausncia de coordenao tambm prejudicial. O desafio de gesto de uma Unidade no tarefa fcil
para ningum, porm uma postura dialgica, dentro de um processo democrtico, com
direo e firmeza, fazem-se condio sine qua non para envolver o conjunto dos
profissionais (ONOCKO CAMPOS, 2000).
Ao papel de alunas-apoiadoras estava inerente o aprender fazendo e fazer
aprendendo, ou seja, ofertar experimentando (leitura de textos, problematizaes,
diviso em grupos para desenvolver anlise de um tema, etc.). Inerente a esse papel
tambm era a criao de espaos de discusso e reflexo, para que dificuldades e
potencialidades fossem percebidas, tanto pelas alunas como pelas equipes dos CSF,
reconhecendo os prprios limites, os sentimentos desagradveis, lidando com as
(in)capacidades e solicitando apoio de tutores e de profissionais, como o preceptor de
territrio. Tambm teramos que apoiar os grupos, de maneira que favorecssemos a
construo de objetos de investimento, com significados, compromisso e contratos, e
estimul-los a descobrirem seu prprio potencial, dentro de uma estrutura repleta de
micro-poderes e sentimentos diversos (medo, angstia, insegurana do no saber,
dificuldades de lidar com grupos, entre outros), pessoas com experincias distintas e com
maior ou menor comprometimento com o SUS.
A cada roda vivenciada pde-se perceber o quanto importante o apoio de uma
pessoa externa. ntida a dificuldade nos coletivos isolados em pensar e agir, em refletir
sobre a sua prtica. No desenvolvimento das aes houve uma crescente participao e
envolvimento do grupo, reflexo e anlise dos processos de trabalho, conseguindo
enxergar alguns entraves e propor novas solues adeso do grupo.
Campos (2000), na sua crtica ao Taylorismo, que opera com a separao entre o
pensar e o agir, retirando autonomia criativa ao momento da prtica, diz o seguinte:
Em Poltica, ou mesmo na ao institucional,
verifica-se o mesmo dilaceramento. Imagina-se que a
elaborao de planos ou de projetos, o mais realista
possvel (ou seja, o mais objetivo possvel) tornaria o
governo mais eficaz e eficiente. No entanto, uma vez
elaborados esses planos e adotados prioridades e mtodos
de operao, verifica-se que sufocam o dinamismo e
ignoram os imprevistos da prtica, dificultando a ao
concreta dos Sujeitos (...). As Teorias funcionariam tanto
como guia e apoio do agir concreto, quanto como prises
que indicariam os limites dentro dos quais se poderia
proceder com segurana e responsabilidade (CAMPOS,
2000, p. 171).
Sabemos que a grande maioria dos trabalhadores nem sempre vivencia, no
cotidiano das suas experincias institucionais, espaos democrticos de atuao, tanto na
sua formao acadmica - tradicional (modelo Taylorista) - como nos locais de trabalho.
Alguns coordenadores sentiam-se constrangidos pela interveno, em seu gueto, dos
apoiadores "externos", demonstrando sentimentos de impotncia, de ataque e de defesa.
A lgica gerencial tradicional no oferece espaos de reflexo, construo
coletiva e, muito menos, de expresso da subjetividade, instituindo uma hierarquia de
poder verticalizada, com uma distncia entre os envolvidos (CAMPOS, 2000). O mtodo
da Roda procura romper com esta tradio, proporcionando mecanismos de manifestao
de desejos, subjetividades e buscando a co-construo da autonomia dos sujeitos
envolvidos em um Coletivo.
Uma das funes do apoiador Paidia31 (CAMPOS, 2007) de tentar quebrar
resistncias e inseguranas, estimulando espaos dialgicos para ampliar a capacidade
31
O mtodo Paidia opera com o conceito ampliado de Gesto: funo gerencial, poltica, pedaggica e
teraputica. Segundo Gasto, todo texto um sistema ordenado de signos (sinais e sintomas)...
das pessoas de lidar com o poder, com a circulao de afetos e com o saber, ao mesmo
tempo em que esto fazendo coisas, trabalhando e cumprindo tarefas (ONOCKO
CAMPOS, 2003). Essa uma grande experincia, tanto para o apoiador quanto para o
grupo.
Unidade, tomando tudo como sendo de responsabilidade da coordenao: tudo tem que
estar no lugar, limpo, seguro. Eu s vou l, atendo e vou embora.
Em um dos CSF, a sugesto oferecida coordenao foi a de que pensasse na
possibilidade da criao de um Colegiado Gestor, devido complexidade da Unidade,
com seis equipes, com curso de Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade, trs
dentistas e todo o pessoal de apoio (Auxiliar de Consultrio Dentrio - ACD, Agente
Comunitrio de Sade - ACS, Agentes Administrativos, Auxiliares de Enfermagem,
Auxiliar de Limpeza, Zelador).
Em outra Unidade de Sade, observou-se uma cultura gerencial hegemnica,
tradicional, com grande centralizao da gesto. O grupo, porm, quando discutiu qual
seria o projeto de interveno, no estava ainda fortalecido em sua grupalidade
(ONOCKO CAMPOS, 2003): escolheu uma dificuldade que, embora incomodasse s
cinco equipes de sade da famlia, no conseguiu super-la sozinho, necessitando de
apoio externo para tal. Talvez o projeto de interveno desta Unidade possa ter sido
entendido pela coordenao da Unidade, como uma ingerncia, uma imposio da gesto
e do grupo, devido cultura e formao gerencial da mesma. O grupo escolheu
reorganizar o servio com a implementao do Acolhimento por equipe, uma vez em que
nesta Unidade havia 100% de cobertura das equipes de sade da famlia.
Discutiu-se as etapas do processo, ficando cada equipe responsvel por elaborar, a
partir da realidade de cada uma, o planejamento da implementao do Acolhimento:
elaborao do fluxograma analisador; oficina para discusso do Acolhimento;
organizao das agendas; discusso com a populao sobre a nova forma de atuao em
sade, etc.
Estes aspectos
(...) remetem-nos ao desafio de repensar a prtica
clnica hegemnica reconhecendo suas limitaes,
seu carter ritualesco e medicalizante e seu papel
na manuteno do status quo (...). Julgamos,
igualmente, ser necessrio questionar as noes
sobre o processo sade/doena, que absolutizam o
conhecimento positivo da autonomia, da fisiologia e
da patologia e (ou) o formalismo quantitativo da
estatstica, propiciando a idolatria dos meios e das
formas, desligados dos fins, dos resultados e dos
contedos das prticas sanitrias e que deixam em
segundo plano as possibilidades de minorar o
sofrimento e as doenas (CARVALHO & CUNHA,
2006, p.843).
No caos aparente da ESF havia a esperana da construo de certo ordenamento,
incipiente e difuso, mas latente nas equipes. Porm, as equipes por si s no
conseguiriam transformar uma realidade sem apoio da gesto e sem a reorganizao do
processo de trabalho da gesto a nvel central (SER/SMS).
Com o desenvolver do curso, das leituras e de muitas rodas de conversas
realizadas, aumentaram as inquietaes sobre a organizao da ateno bsica do Distrito
de Sade da SER VI e sua funo junto s Unidades. A organizao existente arcaica e
fragmentada, baseada nas caixinhas dos Programas. Como mud-la? Como transformar
as Rodas das Unidades, quando a Roda de Gesto da Regional traduz tambm a
continuado, pois muito ainda se tem a aprender e realizar para consolidar o mtodo.
Porm, deve-se agir conforme a possibilidade, no esperando o grande dia porque ele
nunca chegar, jamais (CAMPOS, 2000).
interao. Um modificado pelo outro, que, por sua vez, promove transformaes em si
mesmo e em seu meio.
Ser Apoiador Institucional permitir transformar-se e ofertar-se ao outro,
disponibilizando ferramentas que possibilitem, ao grupo, a construo de um determinado
direcionamento, baseado nas polticas propostas pela gesto. Porm, o desenvolvimento
desse papel s possvel em uma gesto democrtica, na qual se acredita no potencial
dos atores envolvidos, oferecendo oportunidades para um crescer contnuo. Em uma
gesto autoritria, as definies esto prontas, determinadas, devendo ser seguidas, com
interesses unilaterais. No h abertura ao dilogo, nem tampouco, construo coletiva.
Ser apoiadoras deste processo, em Fortaleza, apresentou-se como um grande
desafio, pelo desconhecimento do que seria este papel e de como seria o seu
desenvolvimento. Enfrentar o desafio, entendendo o que estava acontecendo e o que
estava por vir ao longo do acompanhamento das Unidades e das discusses tericoprticas possibilitadas. Houve crescimento, no plano individual, enquanto profissionais,
nos contextos de grupos e coletivos, obteno de conhecimentos, reflexes,
questionamentos sobre a prtica e a atuao, muitas vezes com angstias e preocupaes,
pois no se sabia ao certo, se o passo dado seria o mais adequado e qual seria o prximo.
Alguns resultados foram sendo observados ao longo do percurso, pois a tarefa de
participar das Rodas de Gesto de cada Unidade possibilitou, s apoiadoras e s equipes,
reflexes sobre os maiores problemas e/ou desafios no seu trabalho.
Vrios questionamentos e dvidas, as mais variadas, surgiram, no que diz respeito
ao fluxo de atendimento, ao processo de trabalho, forma de atuao das equipes de
sade da famlia, postura da gesto e s condies de trabalho e de infra-estrutura, o que
Bibliografia
CAMPOS, G.W.S. Sade Paidia. So Paulo: Editora Hucitec; 2003;
_______________.; Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos, pp. 186, 187. 3
Edio; So Paulo: Hucitec, 2007;
CARVALHO, Srgio Resende; CUNHA, Gustavo Tenrio. A Gesto da Ateno na
Sade: Elementos para se Pensar a Mudana da Organizao na Sade. In: G. W. S.
Campos et al., Tratado de Sade Coletiva; Rio de Janeiro: Fiocruz, pp. 843, 2006;
FORTALEZA, Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de Sade. Relatrio de
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________________________. Relatrio de Gesto da Secretaria Executiva Regional CEVEPI, 2007b;
GAMA, C. Questionrio Diagnstico da Ateno Bsica. Curso de Especializao em
Gesto de Sistemas e Servios de Sade (nfase na Ateno Bsica), Mimeo. p.18, 2007;
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ONOCKO CAMPOS, R. A gesto: espao de interveno, anlise e especificidades
tcnicas. In: CAMPOS, G.W.S. Sade Paidia. So Paulo: Editora Hucitec; 2003. p.122149.
Autores:
Adriana Coser Gutirrez
Mestre em Sade Coletiva pelo DMPS/UNICAMP, Analista de Gesto em Sade da
FIOCRUZ cedida para SESDEC/RJ,Professora do Curso de Especializao de Sistemas e
Servios de Sade/Departamento de Medicina Preventiva em Sade-(Unicamp).
Adriano Massuda
Medico formado pela Universidade Federal Paran, Residncia em Medicina Preventiva
e Social e Administrao em Sade pelo DMPS/FCM/Unicamp Atuou como Mdico
Clnico Geral no Centro de Sade da Vila Ip, da SMS de Campinas, e atualmente
Mdico Sanitarista do Hospital das Clnicas da Unicamp, mestrando em Sade Coletiva
no DMPS/FCM/Unicamp e professor auxiliar do Departamento de Sade Comunitria da
UFPR. Tem experincia na rea de Sade Coletiva, com nfase em Gesto e
Planejamento em Sade.
Ana Maria Franklin de Oliveira
Sociloga, Doutora em Economia do Setor Pblico (IE Unicamp), Ps doutoranda
(DMPS Unicamp); Especialista em Sade Pblica; em Sade da Famlia e da
Deivisson Vianna
Mdico e Psiquiatra pela Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp., possui
MBA em Gesto em Sade pela Fundao Getlio Vargas. Atualmente trabalha no apoio
gesto de servios de sade da Prefeitura Municipal de Campinas-SP. Mestrando em
Sade Coletiva no Departamento de Medicina Preventiva e Social da Unicamp..
atualmente