ARTIGO ORIGINAL

Indicadores de
qualidade e
quantidade
em sade

OLMPIO J. NOGUEIRA V. BITTAR

Mdico especialista em Administrao de

Servios de Sade e Polticas de Sade;
Professor Doutor com Livre-Docncia em
Sade Pblica. Instituto Dante Pazzanese
de Cardiologia-So Paulo.
E-mail: bittar@usp.br

RESUMO
Intr
oduo: informaes so imprescindveis para a administrao de qualquer empresa, prinIntroduo:
cipalmente quando transformadas em indicadores que se prestam a medir a produo de programas e servios de sade bem como estabelecer metas a serem alcanadas para o bem-estar da
populao. Objetivos: apresentar os principais indicadores de resultados e a utilizao das tcnicas do marcador balanceado e do benchmarking em instituies de sade. Mtodos: levantamento bibliogrfico sobre o assunto. Resultados: uma srie de doze tabelas contendo diversos
indicadores em sade, definies do benchmarking e perspectivas do marcador balanceado quando
aplicado a instituies de sade.
Palavras-chave indicadores, indicadores de qualidade, indicadores de sade, indicadores de servios/mtodos,
marcador balanceado, benchmarking

ABSTRACT

Information is essential for the administration of any firm, mainly when it is transformed into
indicators aimed at measuring the production of health programs and services, and at establishing goals to be achieved in order to promote the well being of the population. Purpose
Purpose: to present
the main results of the indicators and the utilization of techniques such as balanced scorecard
Results: a
and benchmarking in health institutions. Methods
Methods: bibliographic survey on the issue. Results
series of twelve tables containing different health indicators, definitions of benchmarking, and
perspectives of balanced scorecards when applied to health institutions.
Key-wor
ds indicators, quality indicators, health indicators, services/methods indicators, balanced scorecards, benchKey-words
marking
RAS _ Vol. 3, N 12 Jul-Set, 2001

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INTRODUO
Medir qualidade e quantidade em programas e
servios de sade imprescindvel para o planejamento, organizao, coordenao/direo e avaliao/controle das atividades desenvolvidas, sendo
alvo dessa medio os resultados, processos e a
estrutura necessria ou utilizada, bem como as influncias e repercusses promovidas no meio ambiente.
As comparaes entre metas, fatos, dados, informaes, a criao de parmetros, internos e externos, so peas fundamentais para o conhecimento das mudanas ocorridas em uma instituio,
reas ou subreas, tcnica esta conhecida como
benchmarking apresentada neste artigo.
Recentemente, a seleo de um grupo de indicadores passou a ser adotada, numa certeza de um
melhor conhecimento do que ocorre na instituio,
sendo que a introduo do Marcador Balanceado
(balanced scorecard ) veio satisfazer a necessidade
dos administradores, profissionalizando o conhecimento do desempenho institucional.
Entre os objetivos do artigo, alm da possibilidade de medio de recursos envolvidos nos programas e servios das instituies de sade, est a
apresentao de um leque de indicadores de resultados, utilizados com este fim. Indicadores de processos no sero explorados neste artigo, porm,
podero ser encontrados nas referncias 1, 4 e 11,
bem como maior detalhamento aos ligados ao meio
ambiente e estrutura.
INDICADORES
Indicador uma unidade de medida de uma atividade, com a qual se est relacionado ou, ainda, uma
medida quantitativa que pode ser usada como um
guia para monitorar e avaliar a qualidade de importantes cuidados providos ao paciente e as atividades dos servios de suporte(9).
Um indicador no uma medida direta de qualidade. uma chamada que identifica ou dirige a ateno para assuntos especficos de resultados, dentro de uma organizao de sade, que devem ser
motivo de uma reviso.
Um indicador pode ser uma taxa ou coeficiente,
um ndice, um nmero absoluto ou um fato.
22

Taxa/coeficiente o nmero de vezes que um

fato ocorreu dividido pelo nmero de vezes que ele
poderia ter ocorrido, multiplicado por uma base e
definido no tempo e no espao. Por exemplo, para
mortalidade geral a base 1.000, para indicadores
especficos de mortalidade 100.000, bem como
para outras situaes pode ser 100, como para infeco hospitalar e letalidade.
ndice a relao entre dois nmeros ou a razo
entre determinados valores, tendo como exemplo
o ndice de giro ou de rotatividade dos leitos e camas.
Nmeros absolutos podem ser indicadores,
medida que se comparam valores iguais, maiores
ou menores a ele, resultantes de atividades, aes
ou estudos de processos, resultados, estrutura ou
meio ambiente.
Fatos, por sua vez, demonstram a ocorrncia de
um resultado benfico ou no, como por exemplo
um sangramento inesperado, uma reao alrgica,
uma no conformidade ou outro resultado qualquer
adverso ou no.
Na gesto pela qualidade total, indicadores tambm so chamados de itens de controle(10). Alm
de serem utilizados nos programas de qualidade,
so importantes na conduo de outros processos
como os de Acreditao Hospitalar, Seis Sigma e
nas Certificaes pela ISO 9000.
TIPOS DE INDICADORES
Os indicadores medem aspectos qualitativos e/
ou quantitativos relativos ao meio ambiente, estrutura, aos processos e aos resultados.
Os de meio ambiente ou meio externo, de acordo com Bittar(1), so aqueles relacionados s condies de sade de uma determinada populao, a
fatores demogrficos, geogrficos, educacionais,
socioculturais, econmicos, polticos, legais e tecnolgicos e existncia ou no de instituies de sade.
Estrutura definida por autores como Donabedian e Fleming, citados por Bittar(1), como a parte
fsica de uma instituio, os seus funcionrios, instrumentais, equipamentos, mveis, aspectos relativos organizao, entre outros.
Processos so as atividades de cuidados realizadas para um paciente, freqentemente ligadas a um
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resultado, assim como atividades ligadas infraestrutura para prover meios para atividades-fins
como ambulatrio/emergncia, servios complementares de diagnstico e teraputica e internao clnico cirrgica para atingirem suas metas. So
tcnicas operacionais.
Resultados so demonstraes dos efeitos conseqentes da combinao de fatores do meio ambiente, estrutura e processos acontecidos ao paciente depois que algo feito (ou no) a ele, ou
efeitos de operaes tcnicas e administrativas entre as reas e subreas de uma instituio.
Indicadores para eventos sentinela um instrumento que mede o quanto srio, indesejvel, e
freqentemente o quanto pode ser evitvel um resultado nos cuidados prestados ao paciente: reviso de casos individuais dirigida para cada ocorrncia.
ATRIBUTOS NECESSRIOS
PARA OS INDICADORES(9)
Validade o grau no qual o indicador cumpre o
propsito de identificao de situaes nas quais
as qualidades dos cuidados devem ser melhoradas.
Sensibilidade o grau no qual o indicador
capaz de identificar todos casos de cuidados nos
quais existem problemas na atual qualidade dos
cuidados.
Especificidade o grau no qual o indicador
capaz de identificar somente aqueles casos nos
quais existem problemas na qualidade atual dos
cuidados.
Simplicidade quanto mais simples de buscar,
calcular e analisar, maiores so as chances e oportunidades de utilizao.
Objetividade todo indicador deve ter um objetivo claro, aumentando a fidedignidade do que se
busca.
Baixo custo indicadores cujo valor financeiro
alto inviabilizam sua utilizao rotineira, sendo
deixados de lado.
MONTAGEM DE INDICADORES(1,4,10)
A montagem de indicadores obedece uma seqncia lgica de acordo com os nove itens seguintes:
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Nome do indicador (ou item de controle)

Frmula (maneira de expresso, dependendo
do tipo)
Tipo (taxa, coeficiente, ndice, percentual, nmero absoluto, fato)
Fonte de informao (local de onde ser extrada a informao)
Mtodo (retrospectivo, prospectivo, transversal)
Amostra
Responsvel (pela elaborao)
Freqncia (nmero de vezes que ser medido em determinado perodo)
Objetivo/meta (motivo, valor, tempo, prazo do
item que se quer medir)
importante conhecer o(s) cliente(s) a quem o
mesmo se destina, interno ou externo, quais as
necessidades (qualidade intrnseca, custo, atendimento, moral, segurana, outras), para a elaborao de indicadores com os atributos citados acima.
MARCADOR BALANCEADO
(BALANCED SCORECARD)
Em 1992, Norton e Kaplan(15), desenvolveram o
Balanced Scorecard, que foi traduzido entre ns
como Marcador Balanceado(5), sendo que empresas brasileiras, citadas na revista Exame(7), j fazem
uso do mesmo. Os princpios, dimenses ou perspectivas do Marcador Balanceado podem ser facilmente identificados na figura 1, desenvolvida pelos autores.
As quatro dimenses ou perspectivas do desempenho compreendem:
Resultados financeiros
Lucro, crescimento e composio da receita, reduo de custos, melhoria da produtividade, utilizao dos ativos, estratgia de investimentos.
Posio em relao aos clientes:
Participao no mercado, reteno de clientes,
aquisio de novos clientes, satisfao dos clientes, rentabilidade dos clientes, qualidade do produto, relacionamento com clientes, imagem e reputao.
Processos internos do negcio:
Inovao (desenvolvimento de novos produtos e
processos), operao (produo, distribuio, ven23

Como ns olhamos os acionistas?

Como os clientes nos vem?
Estamos satisfazendo a
necessidade do cliente?

Perspectiva financeira
Metas

Medidas

Como podemos servir o

cliente melhor no futuro?

Estamos trabalhando
efetivamente e eficientemente?

Eficincia interna + satisfao

do cliente = sucesso financeiro

Perspectiva do cliente
Metas

O que devemos fazer para melhorar?

Perspectiva dos negcios internos

Medidas

Metas

Como podemos continuar

a melhorar e criar valores?

Perspectiva de inovao e aprendizado

Metas

Medidas

Medidas

Quais so as oportunidades e desafios emergentes?

Fonte: ref ernc ia 1 5 .

Fig. 1 Relacionamento entre as quatro perspectivas do Balanced Scorecard(15)

das), servios ps-venda (assistncia tcnica, atendimento a solicitaes do cliente).

Aprendizagem e crescimento:
Desenvolvimento de competncias da equipe,
infra-estrutura tecnolgica, cultura organizacional e
clima para ao.
O marcador balanceado definido para cada
empresa, de acordo com sua estratgia, e constitui
um instrumento para gerenciar a implementao
da estratgia.
Os segredos do marcador so: balano entre
aspectos financeiros e no financeiros, medidas
internas e externas, indicadores de desempenho
precoces e tardios e resultados objetivos e subjetivos.
As instituies hospitalares so complexas, face
a inmeras peculiaridades inerentes aos programas,
servios, influncias externas, internas e condies
de trabalho, geralmente em emergncia/urgncia
ou mesmo da ansiedade e presso, por parte de
pacientes, familiares e profissionais. Como j foi
mostrado por Bittar(2), o nmero de reas, subreas
e os processos desempenhados pelas mesmas tornam-nas difceis de planejar, organizar, coordenar/
24

dirigir e avaliar/controlar, sem indicadores confiveis

e sensveis.
Para estas instituies e mesmo na rea de sade como um todo, outras dimenses podem ser
incorporadas, j que a complexidade e amplitude
dela assim o exige. Elas devem procurar, dentre
indicadores de estrutura, processos, resultados e
aqueles relativos ao meio externo ou ambiente, o
conjunto que expresse quantidade e qualidade que
melhor atenda s necessidades em termos de uma
administrao efetiva, eficaz, eficiente com qualidade e produtividade.
Exemplos da utilizao do marcador, em instituies de sade, podem ser encontrados nas referncias 12, 13 e 14.

BENCHMARKING
Um outro instrumento gerencial, o benchmarking, que, de uma maneira simplista, pode ser entendido como o ato de comparar sistematicamente informaes.
Inmeras so suas utilizaes como pode ser visto nas referncias 3 e 8.
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Existem diferentes tipos de benchmarking, conforme matria sobre o assunto, publicada em diferentes artigos(3,6,8), para os quais procurou-se adequ-las com a nomenclatura da rea de sade e que
se encontram a seguir:

Benchmarking
um processo contnuo e sistemtico para avaliar produtos, servios e processos de trabalho de
organizaes que so reconhecidas como representantes das melhores prticas, com a finalidade de
melhoria organizacional. Pode tambm ser definido com uma marca conhecida ou elevao assumida do geral onde outras elevaes podem ser estabelecidas, ou ainda um padro de referncia pelo
qual outros podem ser medidos ou julgados;
Benchmarking interno
a comparao de processos semelhantes entre diferentes reas ou subreas do hospital. Exemplo: a comparao entre o atendimento (consulta)
no ambulatrio e no pronto-socorro;
Benchmarking funcional
a comparao de processos semelhantes entre hospitais que atuam em mercados distintos.
Exemplo: a comparao das reas de internao de
hospitais privados com fins lucrativos e os sem fins
lucrativos (ou com os hospitais pblicos);
Benchmarking genrico
Trata-se do sistema de reformulao contnua dos
processos de uma empresa. Exemplo: a contnua
comparao da produtividade de vrias clulas
(reas e subreas) de produo de um hospital;
Benchmarking competitivo
a forma mais associada ao benchmarking. Trata-se da comparao de processos semelhantes
entre concorrentes diretos. Exemplo: a comparao do controle de estoques de dois hospitais.
A utilizao de Marcador balanceado e do Benchmarking se traduz em formas metodolgicas de
continuamente alertar os responsveis pelas instituies das suas posies no mercado, ocorrncias
de eventos e sinais normais e anormais nos programas e servios tcnicos e administrativos, bem
como a prestao de contas sociedade, acionisRAS _ Vol. 3, N 12 Jul-Set, 2001

tas e proprietrios das atividades e dos resultados

por eles esperados, j que contribuem com impostos ou valores para a manuteno das mesmas.
INFORMAES DO MEIO
EXTERNO E INTERNO
Dividem-se as informaes como sendo internas
e externas instituio.
Meio externo
De acordo com Bittar(1) as informaes de meio
externo so as de demografia, geografia, economia,
poltica, cultura, educao, psicossocial, tecnologia,
existncia ou no de outras instituies de sade e
epidemiolgicas. A anlise dos indicadores de sade da comunidade deve ser associada a outras para
que se possa formar um melhor juzo das condies de promoo da sade, preveno da doena, diagnstico, tratamento e reabilitao das pessoas que compem determinada comunidade ou,
em outras palavras, dos fatores ou influncias que
formam o perfil epidemiolgico dela.
Os indicadores constantes da tabela 1 podem ser
gerais ou especficos para uma srie de variveis,
como doena, idade, sexo, entre outros.
A utilizao dos mesmos se aplica perspectiva
dos acionistas, governo, comunidades, quando se
utiliza o marcador balanceado, ou mesmo o benchmarking para comparao com outras unidades ou
programas e servios de sade entre regies.
Tabela 1 Indicadores externos ou de meio ambiente

Indicadores de sade da comunidade

Taxa de incidncia
Taxa de prevalncia
Taxa de letalidade
Taxa de mortalidade geral
Taxa de mortalidade infantil
Taxa de mortalidade infantil tardia
Taxa de mortalidade neonatal precoce
Taxa de mortalidade materna
Taxa de natimortalidade
Taxa de mortalidade por causa especfica
Indicadores econmicos e de poltica
Indicadores demogrficos e geogrficos
Indicadores epidemiolgicos
Indicadores educacionais, psicossociais, culturais
Indicadores tecnolgicos
25

Tabela 2 Recursos componentes da estrutura

RECURSOS
HUMANOS

RECURSOS
FINANCEIROS
RECURSOS DE
INFORMAES

edificaes
mobilirios
equipamentos
instrumentais
utenslios
veculos

RECURSOS
EMPREGADOS
EM SERVIOS
TERCEIRIZADOS E
QUARTEIRIZADOS

Meio interno (indicadores hospitalares)

O meio interno, nas instituies de sade, aquele caracterizado pelas estruturas de recursos, visualizados na tabela 2, distribudos de acordo com Bittar(2), em reas e subreas, de infra-estrutura, ambulatrio/emergncia, complementar de diagnstico e teraputica e internao clnico-cirrgica.
Estes recursos possibilitam a formao de uma
srie de indicadores importantes para a administrao das instituies de sade, entre eles os constantes da tabela 3.
Inmeros so os indicadores da parte estrutural
das unidades de sade e que tm importncia na
avaliao das mesmas, principalmente quando da
utilizao do marcador balanceado, propiciando uma
viso global da sua participao no mercado. Alguns
deles podem tambm ser utilizados na avaliao
da perspectiva interna dos negcios.

RECURSOS DE
UTILIDADE PBLICA

RECURSOS
MATERIAIS
(CONSUMO)

RECURSOS
MATERIAIS
(PERMANENTE)

medicamentos
mdicos
enfermagem
limpeza
manuteno
gases medicinais
combustveis
roupas
escritrio
informtica
impressos
gneros alimentcios

energia
1. eltrica
2. solar
3. gs
4. outras
gua
comunicao
1. telefone
2. internet
3. intranet
4. correio

Indicadores que medem a produo so importantes, tanto para os diversos tipos de benchmarking, como perspectiva dos negcios internos, na
utilizao do marcador balanceado. Entre eles, temos os que se encontram na tabela 4, ressaltando
porm que lista mais completa pode ser encontrada nas referncias bibliogrficas citadas neste artigo.
Partindo-se da produo, podemos agregar uma
srie de indicadores de produtividade, que tambm
se fazem imprescindveis na perspectiva dos negcios internos e nos vrios tipos de benchmarking e
se encontram na tabela 5.
Quanto perspectiva financeira, pode-se trabalhar com indicadores econmico-financeiros propriamente ditos e com alguns dos indicadores de economia da sade, tabelas 6 e 7, respectivamente.
Alguns destes ltimos se aplicam tambm avaliao da qualidade em sade, como o caso do QALY
(Quality adjusted life years).

Tabela 3 Indicadores de estrutura

Tabela 4 Indicadores de produo

26

Capacidade planejada (leitos e camas)

Capacidade operacional (leitos e camas)
Capacidade ociosa
Nmero de consultrios
Nmero de salas cirrgicas
Consultas/consultrio/dia
Cirurgias/sala cirrgica/dia
Exames/equipamento/dia
Kg roupa lavada/mquina/dia

Nmero de atendimentos
Nmero de internaes
Lista de espera e tempo de espera
Pacientes-dias
Taxa de ocupao hospitalar
Taxa de necropsia
Nmero de cirurgias e partos
Rendimento/concentrao
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INDICADORES ECONMICO-FINANCEIROS
Indicadores como os de qualidade hospitalar tm
sua importncia tanto na perspectiva dos negcios
internos como na perspectiva do cliente e dos acionistas, governo e comunidade, j que os resultados obtidos com os indicadores da tabela 8 tm
utilizao interna para avaliao da qualidade resul-

Tabela 5 Indicadores de produtividade

ndice de produo por funcionrio da rea/subrea

ndice de renovao ou giro de rotatividade
ndice intervalo de substituio
Mdia de permanncia
Funcionrios/Leitos e camas

tante dos processos, como tambm influencia na

escolha do cliente por determinado hospital ou na
liberao de recursos por parte de entidades compradoras de servios.
O mesmo se aplica aos indicadores componentes da tabela 9, j que medir satisfao, conhecer a
imagem perante o pblico, a fidelidade dos clientes, o nmero de inseres positivas na mdia e,
atualmente, do balano social assinalar o que a instituio est retornando comunidade, tem importncia nas perspectivas dos clientes, acionistas e
dos negcios internos.
Finalmente, a perspectiva da inovao e do aprendizado, em que fundamental conhecer aspectos

Tabela 7 Indicadores de economia da sade

Tabela 6 Indicadores econmico-financeiros

Indicadores de liquidez

ndice de liquidez imediata

ndice de liquidez corrente
ndice de liquidez seco
ndice de liquidez global

Indicadores de atividade

Perodo mdio de cobrana

Prazo mdio de pagamento
Posio relativa
Rotao de estoques
Perodo mdio de estocagem

Anlise de minimizao de custos

Anlise de custo-efetividade
Anlise de custo-benefcio
Anlise de custo-utilidade
QALY
ndice de eficcia
ndice de efetividade
ndice de eficincia
Eficincia clnica
Eficincia na produo
Eficincia na distribuio

Tabela 8 Indicadores hospitalares de qualidade

Indicadores de rentabilidade

Margem operacional
Giro do ativo
Retorno sobre o total do ativo ou investimento
Retorno sobre o patrimnio liquido

Indicadores de alavancagem
Grau de alavancagem

Taxa bruta de infeces

Taxa de cesreas
Taxa de cirurgias desnecessrias
Taxa de complicaes ou intercorrncias
Taxa de infeco hospitalar (geral/sistmica/topogrfica, respiratria, urinria...)
Taxa de mortalidade geral hospitalar

Indicadores de viabilidade econmica

Taxa de mortalidade institucional

ndice de viabilidade

Taxa de mortalidade materna hospitalar

Outros

Ponto de equilbrio
Balano/balancetes
Oramento
Contabilidade de custos

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Taxa de mortalidade operatria

Taxa de mortalidade ps-operatria
Taxa de mortalidade por anestesia
Taxa de mortalidade transoperatria
Taxa de remoo de tecidos normais
27

Tabela 9 Indicadores de imagem

Resultados de pesquisas sobre:

Satisfao do paciente
Satisfao do fornecedor
Satisfao do visitante
Satisfao do acompanhante
Satisfao do funcionrio
Satisfao do corpo clnico
Imagem perante o pblico
Fidelidade dos clientes
Inseres na mdia
Balano social

relativos aos recursos humanos, fazer o benchmarking com instituies semelhantes, concorrentes
ou mesmo buscar as melhores prticas em empresas diferentes, como nos mostra o artigo da revista
Exame(8).
Entre estes indicadores temos os seguintes (tabela 10):

quantidade do que realizado em termos de programas e servios de sade e que os mesmos cubram todos os seus componentes como a estrutura, os processos e resultados, no esquecendo o
meio ambiente que ora sofre influncias das instituies de sade ora influencia as mesmas.
Alm de imprescindveis no trabalho com as quatro funes da administrao, a utilizao dos mesmos na construo de cenrios, facilitando o enfrentamento do futuro, uma das vantagens que
permitem, quando bem utilizados.
Resta somente enfatizar a necessidade de deixar claro os objetivos para a escolha deles, a preocupao com um sistema de armazenamento que
permita um banco de dados simples, confivel, gil
e de baixo custo, alm da montagem de sries histricas que permitam a comparao com outras instituies ou consigo mesma, quando analisadas no
tempo.
BIBLIOGRAFIA
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Tabela 10 Indicadores de recursos humanos

Taxa de absentesmo
ndice de rotatividade
Nmero de cursos/treinamentos realizados
Horas de treinamento/funcionrio/ano
Oramento para treinamento
Satisfao do funcionrio
Idade mdia dos funcionrios
Anos de escolaridade dos funcionrios
Facilidade para lidar com a tecnologia existente
Facilidade para lidar com a tecnologia emergente
Nmero e categoria profissional pelas diversas subreas/reas
Salrios/benefcios
Capacidade de inovao
Planejamento para novos desafios

CONCLUSO
desnecessrio enfatizar a importncia da utilizao de indicadores que meam a qualidade e

28

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