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(BP335)
REALIZAO
REALIZAO
Professora
Professora:
Professora:
Professora:
Professora:
Professora:
Dr Izabel Galarda
Acadmico:
Acadmico:
CURITIBA
2010
SUMRIO
2.
3.
4.
5.
Lavar as mos antes e depois dos procedimentos. Aps a lavagem das mos
utilizar lcool 70% para otimizar a desinfeco.
6.
Evitar o contato da pele e mucosas com materiais clnicos tais como sangue, pus,
escarro, fezes, urina, outras secrees e exsudatos. Tratar sempre todas as amostras
como potencialmente infectantes, sendo que os maiores perigos esto relacionados
com o vrus da hepatite B, HIV, bacilos da tuberculose e salmonelas.
Observao: cada mL de sangue pode conter 100 milhes de vrus de hepatite B e
uma s partcula provoca a hepatite. Caso ocorram respingos pelo material
contaminado sobre a pele, fazer imediatamente a antissepsia do local. O avental
respingado deve ser colocado em cartucho plstico para no contaminar outros
objetos.
7.
8.
S utilizar pipeta quando esta tiver mecha de algodo no bocal. A mecha tem dois
objetivos: proteger o operador do risco de contaminao com material patolgico ou
culturas de microrganismos e preservar o material manipulado da contaminao pela
saliva do operador (aerossis).
9.
Jamais colocar o tampo de algodo dos tubos ou frascos sobre a mesa. Durante os
procedimentos o tampo deve ser segurado com o dedo mnimo.
10.
Jamais colocar a pipeta usada sobre a bancada ou mesa de trabalho. Ela deve ser
colocada em recipientes que contm desinfetantes (Lisoform, hipoclorito de sdio a
2%, etc.), bem como algodo para vidro (para no quebrar a ponta da pipeta)
disponvel em cada mesa.
11.
12.
Ao trmino do trabalho:
a)
b)
b)
c)
Deixar em contato, no mnimo, por uma hora antes de remover o vidro com uma pina
e com a mo enluvada absorver o lquido com papel toalha, acondicionar em sacos
apropriados e a seguir autoclavar.
INTRODUO
Micrbio: termo usado em 1878 por Charles Emmanocl Sedillot (cirurgio francs).
Microbiologia: a cincia que estuda os microrganismos (seres pequenos, geralmente
microscpicos) e suas atividades. So os protozorios, fungos, algas, vrus e bactrias. Os
microrganismos constituem um grande grupo heterogneo, apresentando caractersticas
variadas, tendo, no entanto, em comum o fato de conservarem ao longo do curso de
evoluo biolgica, uma estrutura simples e indiferenciada, ou seja, possuem estrutura
primitiva no apresentando tecidos ou rgos especializados.
O estudo dos microrganismos compreende o conhecimento de suas formas,
estruturas, reproduo, metabolismo e identificao. Trata ainda da sua distribuio na
natureza e as relaes entre si e com os demais seres vivos. Estudam-se tambm as
transformaes fsicas e qumicas exercidas nos seus habitats, das quais resultam efeitos
prejudiciais ou proveitosos para outros seres vivos.
Em ltima anlise os fenmenos chamados doenas infecciosas, do ponto de vista
biolgico, so simplesmente interaes destrutivas entre vegetais e animais.
A microbiologia pode ser estudada como cincia autnoma, mas tambm como
instrumento de outras reas biolgicas. Foram os microrganismos que serviram, e servem
cada vez mais, de modelos para as cincias modernas como: bioqumica, gentica, biologia
molecular, engenharia gentica, etc. Para o estudo destas cincias preciso estar
familiarizado com os microrganismos. Os microrganismos possuem muitas caractersticas
que os tornam seres ideais para a investigao dos fenmenos biolgicos. Pode-se cultivlos facilmente em tubos (recipientes pequenos) o que requer menor espao para
manuteno do que plantas e animais. Crescem rapidamente e se reproduzem a um ritmo
extraordinariamente elevado. Algumas espcies bacterianas produzem cerca de 100
geraes num perodo de 24 horas. A cada 15 minutos surge uma nova gerao e de cada
clula resultam 2 clulas filhas em uma progresso geomtrica sendo que no final de 24
horas teremos milhes de descendentes, o que no acontece com animais e plantas.
a) Algas
b) Protozorios
c) Fungos
Elementos diferenciais entre as clulas
1. NCLEO
Procariticos
Eucariticos
Ausente
Presente
Um, circular
Um ou mais, lineares
Aparelho mittico
Ausente
Presentes
Histonas
Ausente
Presentes
Agrupados
No agrupados
Procariticos
Eucariticos
Ausentes
Presentes
Ausente
Presentes
Presentes
Ausentes
Membrana Nuclear
Cromossomos
Genes
2. NATUREZA E
ESTRUTURA
CITOPLASMTICA
Correntes
citoplasmticas
Pinocitose
Mesossomos
Dispostos em membranas,
Ribossomos
Dispersos no citoplasma
retculos endoplasmticos
e cloroplastos
Mitocndrias
Ausentes
Presentes
Cloroplastos
Ausentes
Complexo de Golgi
Ausentes
Presentes
Ausentes
Presentes
3. ESTRUTURAS
Procariticos
Eucariticos
Possui parte da
No desenvolve atividade
maquinaria respiratria e
respiratria ou
fotossntese
fotossntese.
Presente *
Ausente
CELULARES EXTERNAS
Membrana plasmtica
Parede celular de
Peptdeoglicano
Organelas locomotoras
Pseudpodos
Fibrilas simples
Multifibrilas com
microtbulos
Ausentes
Presente em alguns
Procariticos
Eucariticos
28 a 73
Cerca de 40
4. RELAO GUANINA +
CITOSINA
Mols de Guanina e
Citosina
Bactrias
O termo bactria, derivado do grego "gotinhas" foi introduzido em 1828 pelo alemo C. G.
Ehrenberg como nome genrico de alguns tipos bacterianos caractersticos.
Bactrias so organismos microscpicos, unicelulares e procariticos.
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11
12
CAPTULO 1:
1: CONTROLE DOS MICRORGANISMOS
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ESTERILIZAO
Calor
- Calor Seco
Flambagem
Incinerao
- Calor mido
Pasteurizao
Tyndallizao ou Tindalizao
gua Fervente
Autoclavao
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Filtrao
- Velas
Berkefeld infusrios
- Discos
Vidro
Amianto Seitz
- Membranas
Nitrato de celulose
Radiaes
- Ultravioleta (UV) NO IONIZANTES
- Gama () - IONIZANTES
Agentes Qumicos:
- Lquidos lcoois, detergentes, lcalis, glutaraldedo.
- Gasosos brometo de metila, xido de etileno, formaldedo.
- Slidos pastilhas de formalina.
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CALOR SECO
a)
Flambagem
a exposio do objeto chama de bico de Bunsen ou lamparina. Na tcnica
bacteriolgica utiliza-se a flambagem para esterilizar a ala de platina pelo
aquecimento at o rubro. As pinas, as pipetas, as bocas dos tubos e bales em que
se faz a semeadura so aquecidos na chama (chamuscadas) sem, no entanto, levlas ao rubro.
b)
c)
Incinerao
O mtodo de incinerao, do ponto de vista microbiolgico, consiste em destruir os
microrganismos junto com os materiais orgnicos onde eles se localizam. So
materiais removidos dos curativos, peas anatmicas, animais de experincia
infectados e mortos, etc., (h os incineradores usados na queima de lixo no
hospitalar). Os incineradores que possuem uma s cmara de combusto so
ineficazes e inadequados. Isto porque os materiais no so destrudos por completo,
contaminando a atmosfera por microrganismos e substncias txicas. O incinerador
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CALOR MIDO
a)
Pasteurizao
Ato de pasteurizar. Processo pelo qual um determinado material (o leite, por
exemplo), aquecido a uma temperatura no elevada (62,8oC por 30 minutos ou
71,7oC por 15 minutos) e a seguir submetido a resfriamento brusco (em torno de
4oC), obtendo-se assim a morte dos germes patognicos, no caso do leite:
Salmonella, brucelas, estreptococos, bacilos da tuberculose, mas no a eliminao
total dos germes contaminantes (bactrias esporuladas). um processo de
desinfeco.
b)
Tyndallizao ou Tindalizao
uma esterilizao fracionada.
Tyndall, o idealizador do processo, verificou que o aquecimento descontnuo, ou
seja, aquecimento a 100oC, durante 1 hora, em 3 dias consecutivos, intercalados por
perodos de incubao em temperatura ambiente, conseguia esterilizar a soluo em
estudo.
Os esporos resistentes germinam durante o tempo de incubao e so destrudos
nas subseqentes exposies ao calor.
A temperatura de tindalizao varia de acordo com o material a esterilizar. Alguns
meios de cultura bacteriolgicos, solues de carboidratos, solues de vitaminas ou
enzimas, etc., sero aquecidas temperatura que no altere as suas propriedades.
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c)
gua em Ebulio
Os materiais ou objetos contaminados no podem ser esterilizados com segurana
pela simples exposio gua em ebulio. Embora as clulas vegetativas das
bactrias possam ser destrudas em poucos minutos, alguns esporos resistiro
durante muitas horas. A imerso em gua fervente quando usada para esterilizao
de instrumentos cirrgicos, seringas de injeo, etc., oferece o risco de
contaminao por esporulados. S deve ser usada em circunstncias emergenciais.
Pela fervura do material mergulhado em gua ou exposto ao vapor em autoclave
com vlvula aberta (vapor fluente) s se consegue uma desinfeco e no
esterilizao.
d)
18
50
56
25
80
18
90
06
145
00
170
19
Fardo de Flanela
Temperatura Central
83oC
117oC
Microrganismo
Clostridium botulinum
20 minutos
120 minutos
Bacillus anthracis
15 minutos
100oC
Bacillus subtilis
300
Clostridium botulinum
530
Bactrias termfilas
115oC
120oC
40
20
420
Bactrias do solo
Anaerbios putrefao
105oC
30
06
780
400
11
20
FILTRAO
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VELAS
- Chamberland: porcelana.
- Berkefeld: terra infusrios.
b)
DISCOS
- Vidro.
- Amianto.
c)
MEMBRANAS
Acetato
de
celulose,
tambm
chamados
de
filtros
Ultrafiltrao
Elford coldio membrana Gradocol (de nitrato de celulose).
Poros: 10 a 10.000 m (para determinar o tamanho do vrus).
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As radiaes na forma de luz ultravioleta tm sua atividade melhor na faixa de 250260 m, comprimento de onda de absoro mxima pelas bases pricas e pirimdicas do
DNA, formando dmeros, inibindo a replicao do DNA.
comum seu emprego para esterilizao do ar em hospitais e tambm em
laboratrios de microbiologia, nas cmaras asspticas, onde as condies de assepsia
devem se manter rigorosamente controladas. Emprega-se esse tipo de radiao para
reduzir a populao microbiana da superfcie dos equipamentos ou do ar.
O seu poder de penetrao mnimo. Uma camada fina de vidro ou gua pode
impedir a ao da luz U.V. O uso de raios U.V., em medicina, limitado por danificar a
crnea e a pele.
Raios Gama e Raios X
Os raios gama so atualmente muito usados para esterilizar grandes quantidades de
itens de pequeno porte tais como agulhas, seringas, equipamentos endovenosos, cateteres
e luvas.
O material esterilizado j acondicionado na sua embalagem final. O processo
100% eficiente e ininterrupto. No uma tcnica aplicvel para uso descontnuo, pois no
possvel ligar ou desligar.
Os raios gama e os raios X criam radicais livres ativos (OH- e H+) pela hidrlise da
gua. Estes radicais altamente reativos quebram as ligaes covalentes do DNA, alterando
as estruturas do DNA e das protenas.
Vantagens
Desvantagens
- alto custo;
- operadores altamente especializados;
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Deve ter
- Atividade antimicrobiana de largo espectro.
- Estabilidade e homogeneidade quando em soluo.
- Inocuidade para o homem.
- Boa solubilidade.
Deve no ser
- Corrosivo.
- Irritante.
Deve
- No deixar resduos.
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AGENTES QUMICOS
Agentes qumicos so comumente empregados para a esterilizao ou desinfeco
de equipamentos:
xido de Etileno
um gs incolor, no corrosivo e que se liquefaz a 10,9oC, sendo o lquido bastante
solvel em gs e solventes orgnicos.
Concentraes acima de 100 mg/L so txicas ao ser humano, causando irritaes
dos olhos e pulmes; nuseas, edema pulmonar e danos pele.
O gs altamente inflamvel e explosivo, no se podendo trabalhar em
temperaturas elevadas, no mximo 60oC.
Aplicaes industriais so baseadas no uso de misturas contendo 10% de xido de
etileno e 90% de CO2 ou 50% de xido de etileno e 50% de formato de metila.
O gs tem elevado poder de penetrao em material orgnico, incluindo plsticos,
borrachas, madeira, papel, tecidos (l), couro, produtos desidratados, equipamentos de
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anestesia e seringas sem danific-los, o que recomenda muito o seu emprego. Pode ainda
ser utilizado em metais, vidros e materiais eltricos.
O uso de xido de etileno requer equipamentos adequados de alto custo. O aparelho
esterilizador a ETO formado de um conjunto de trs unidades:
-
Umidade de 20 a 40%.
xido de Etileno
Vantagens
Desvantagens
a) Alto custo;
b) Txico;
c) Inflamvel.
H2C
H2C
O
R.SH
R.SCH2.CH2.OH
(enzima ativa)
(enzima inativa)
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Formaldedo
O formaldedo, de estrutura simples (HCOH), estvel em altas concentraes e
temperaturas elevadas, mas extremamente txico, seus vapores so irritantes s
mucosas. Em temperatura ambiente o formaldedo polimeriza-se, formando uma substncia
slida, incolor paraformaldedo que libera formaldedo pelo aquecimento.
Formalina a soluo aquosa de formaldedo (37 a 40%), forma em que
comercializado.
O formaldedo utilizado na forma gasosa para esterilizar reas fechadas, como
quartos de doentes contagiosos, aps a desocupao. A umidade e temperatura tm grande
influncia sobre sua ao antimicrobiana, temperatura ideal de 22oC e umidade de 60 a
80%.
Tem a desvantagem do baixo poder de penetrao.
A sua ao com os grupos amino, hidroxila, carboxila e sulfidrila, introduzindo um
radical (CH2), alterando a estrutura das protenas e cidos nuclicos.
Glutaraldedo
Age de modo semelhante ao formaldedo, mas menos txico e dez vezes mais
eficiente. Age lentamente porm efetivamente. Usado na desinfeco de endoscpios e
equipamentos de terapia respiratria.
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CAPTULO 2:
2: TIPOS MORFOLGICOS DE BACTRIAS E
GRUPAMENTOS BACTERIANOS
Objetivos
a. Observar e comparar a morfologia das diversas bactrias em lminas focalizadas.
b. Identificar nas preparaes microscpicas focalizadas a forma da clula e o grupamento.
c. Verificar se nos grupamentos h ou no arranjos sempre com o mesmo nmero de
clulas.
d. Observar estruturas bacterianas no interior das clulas (esporos, granulaes).
Tipos Morfolgicos
Embora existam milhares de espcies bacterianas, as suas clulas podem agruparse em trs tipos morfolgicos fundamentais:
a) Arredondada;
b) Alongada;
c) Ondulada.
COCOS
Coco-oval (alongado)
Exemplo: Streptococcus pyogenes.
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Gonococo
Meningococo:
Forma
BACILOS
Forma alongada ou cilndrica. Bastonetes. (variaes: quanto ao comprimento,
espessura e forma das extremidades).
Obs: Os bacilos eram tambm denominados bastonetes at alguns anos atrs. No entanto,
a denominao bastonete de uso mais aconselhvel para os neutrfilos imaturos que
saem da medula ssea mielide e vo para a corrente sangunea suprir necessidades
fisiolgicas durante uma infeco (desvio esquerda, como ser visto nas aulas de
Patologia Mdica Molecular BP337). Portanto para bactrias alongadas, prefere-se o
termo BACILO.
VARIAES BACILARES:
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FORMAS ONDULADAS
Exemplo: Spirillum
b) Espiroqueta: corpo flexvel e mvel com o auxlio de filamentos axiais presentes sob a
camada externa.
31
32
GRUPAMENTOS BACTERIANOS
associaes
so
explicadas
por
peculiaridades
dos
processos
de
multiplicao.
Podem ocorrer os seguintes arranjos:
Imagens: Fernando Bortolozzi e Tortora, 2005 h
NOMENCLATURA DO
GRUPAMENTO
FORMATO
EXEMPLOS
1. Neisseria gonorrhoeae
Neisseria meningitis
(GONOCOCO e MENINGOCOCO)
2. Streptococcus pneumoniae
(PNEUMOCOCO)
Estreptococos (cadeias)
Streptococcus pyogenes
Estafilococos (irregular ou
cacho de uva)
Staphylococcus aureus
Ttrades (cocos de 4 em 4
elementos, simetricamente)
Micrococcus
Sarcina (8 elementos,
formando cubos
simetricamente)
(Geralmente esporulam)
33
34
CAPTULO 3:
3: MORFOLOGIA COLONIAL
Objetivos
1. Identificar as principais caractersticas culturais de bactrias;
2. Avaliar a importncia destes dados na sistemtica bacteriana, facilitando a
caracterizao e a identificao das bactrias.
Introduo
Fornecendo as mesmas condies de cultivo relacionadas composio do meio de
cultura, atmosfera, temperatura, pH, etc, as bactrias apresentam uma notvel constncia
de caracteres.
Podem-se considerar as seguintes caractersticas coloniais pela variao de:
tamanho, cor, forma, tipos de bordas, elevao, superfcie, consistncia, transparncia,
brilho, cromognese (pigmento solvel ou no).
Definio
Colnia o crescimento dos microrganismos em meio slido. Em condies ideais, a
colnia representa a descendncia de uma nica clula.
Caractersticas das Colnias
Cor: amarelo ouro, amarela citrina, amarela clara, vermelha, rosada, branca,
castanha, alaranjada, etc., com pigmento difusvel ou no.
Forma:
Circular
Irregular
Rizide ou arborescente
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Bordas:
Lisa
Denteadas
Lobadas
Onduladas
Elevao:
Convexa alta
Convexa baixa
Acuminada
Espraiada
Centro-saliente
Umbilicada
Centro-deprimida
Papiliforme
Superfcie:
Lisa, rugosa, pregueada, raiada
Consistncia:
Cremosa, viscosa, granulosa, seca
Transparncia:
Opaca, translcida, transparente
Brilho:
Fosca, brilhante
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CAPTULO 4:
4: VERIFICAO DA PRESENA DE
BACTRIAS NO AR E SUA CONTAGEM ATRAVS DE
CULTIVO
Observao
A partir deste captulo as aulas prticas sero participativas ou demonstrativas
dependendo da disponibilidade de material para sua execuo (meios de cultura, material
patolgico, soros aglutinantes, placas, pipetas, etc.)
Objetivos
1) Avaliar o ambiente quanto presena e nmero de bactrias viveis no
exigentes, aerbias e mesfilas, para justificar a necessidade de assepsia nos
trabalhos bacteriolgicos.
2) Preveno de contaminao em salas de curativos, cirurgias, etc..
3) Estudar as diferentes caractersticas coloniais.
Contagem
Meio de cultivo: gar simples (ASI) distribudo em placas de Petri de 10 cm de
dimetro.
Tcnica
1. Expor contaminao, pelo ar, as placas abertas em diversos locais da sala de
aula por 30 minutos (por exemplo);
2. Fechar e incubar a 36oC durante 48h;
3. Contar as colnias desenvolvidas;
4. Calcular a quantidade de bactrias por m2 de acordo com os seguintes dados:
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10 UFC 0,007854 m2
1 m2
x
x = 1.273 UFC/m2
em uma hora:
1 hora
x = 2.546 UFC/m2/h
UFC = Unidades Formadoras de Colnia
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CAPTULO 5:
5: PREPARAES MICROSCPICAS
Objetivos
Familiarizar o aluno com as tcnicas de preparaes microscpicas, visando
observao dos microrganismos. Pelas caractersticas vistas, iniciar a identificao das
bactrias.
Introduo
Existem muitos tipos de preparaes microscpicas, variando com a necessidade de
obter dados como: mobilidade, estruturas celulares, propriedades tintoriais, etc,...
A bacterioscopia pode ser feita com o objetivo de observar bactrias:
1. Vivas: pelos exames a fresco.
2. Mortas: em preparaes coradas.
Preparaes a Fresco
Campo Claro
- Entre lmina e lamnula.
- Gota pendente.
Campo Escuro
- Entre lmina e lamnula.
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Preparaes a Fresco
Nas preparaes a fresco os materiais lquidos como urina, exsudatos, LCR, meios
de cultivo lquidos, podem ser examinados tais como se apresentam ou centrifugados e
examinando-se o sedimento.
Quando se tem material espesso (patolgico ou de cultivo), deve-se dilu-lo em soro
fisiolgico estril.
Podem-se examinar as bactrias ao natural, com pouca luminosidade, mas como as
suas clulas tm um ndice de refrao prximo ao da gua, algumas vezes torna-se difcil
observ-las. Nesses casos recorre-se aos corantes vitais, atxicos (para no prejudicar a
mobilidade). Os mais usados so: azul de metileno, vermelho neutro, azul de Nilo, entre
outros, em soluo aquosa a 1%.
gota pendente
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VISTA DE CIMA
Lmina
CORTE TRANSVERSAL
(APS A MONTAGEM)
Vaspar
Lmina
Lamnula
Vaspar
Gota Pendente
Escavao (concavidade)
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42
Colorao Simples
Tcnica
1. Cobrir o esfregao com o corante e deixar agir um minuto;
2. Lavar com gua;
3. Secar.
Examinar no MO com a objetiva de 100x em imerso.
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COLORAO DE GRAM
Tcnica
1. Cobrir o esfregao com Violeta de Genciana e deixar agir. (1 minuto)
2. Derramar o corante e cobrir com lugol. (1 minuto)
3. Lavar com gua.
4. Descorar pelo lcool (tempo crtico) - (15 segundos)
5. Lavar com gua.
6. Cobrir com fucsina de Ziehl diluda 1:10. (30 segundos)
7. Lavar com gua.
8. Secar.
Observao: existem diversas modificaes do mtodo de Gram. Alguns laboratrios
substituem a Violeta de Genciana (penta e hexametil pararosanilina) por Cristal Violeta
(hexametilpararosanilina) que tem poder corante superior.
As bactrias submetidas ao mtodo de Gram comportam-se da seguinte maneira:
(Fonte: Tortora, 2005)
Etapa
Gram POSITIVA
Gram NEGATIVA
At a 3a etapa
Aps a 5a etapa
Aps a 7a etapa
Violeta
Violeta
Violeta
Violeta
Incolor
Vermelha
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GRAM
GRAM +
Microscopia: Rosa
Possui uma parede celular mais diversificada,
sem lipoteicoato
1-2 camadas de peptidoglicano (5-10%)
(+ FINAS)
Mais lipdeo (20%) e muitos aa
Possui uma 2 membrana ancorada s
camadas
de
peptidoglicano
(chamada
membrana externa) externa parede celular
Formam
ESFEROPLASTOS:
quando
a
bactria perde a parece celular. Quando restam
partes da PC, em local e condies adequadas,
essa PC pode ser refazer.
Mais polissacardeos e presena de lipdeo A
formando os lipopolissacardeos (LPS***)
Microscopia: Roxo
Possui filamentos de teicoato, ligados
muranato
15 a 20 camadas de peptidoglicano (90%)
(+ ESPESSAS)
Tem pouco lipdeo (2%) e poucos aa
Tem adjacente membrana plasmtica uma
parede celular
CORRELAES CLNICAS:
*** LPS: so pirognios exgenos (geram calor) No organismo humano, podem ser
produtores de febre. Quando os macrfagos fagocitam os produtos bacterianos, produzem
altas concentraes de fator de necrose tumoral. O TNF estimula a produo de Interleucina
1 (IL-1) por outros macrfagos e alguns leuccitos. Esses mediadores estimulam a
expresso de receptores no endotlio para que os neutrfilos migrem, via rolamento, para o
tecido conjuntivo em combate s bactrias patognicas. Alm disso, a IL-1 e o TNF
estimulam a produo de PGE-2 (prostaglandina E2) no hipotlamo, que controla a
temperatura corporal via AMPc. Com o aumento da temperatura corporal, protenas do
choque trmico so expressar e ativam a resposta e a atividade linfocitria. Ou seja, a
elevao da temperatura corporal melhora a resposta imune do indivduo frente a bactrias
patognicas. Outros efeitos do TNF e da IL-1 (quando elevados) so a sonolncia e a
inapetncia, o que explica porque o paciente geralmente fica acamado durante uma
infeco. Detalhes sero vistos na disciplina de Patologia Mdica Molecular (BP337).
* Espao periplsmico: o espao entre as camadas de peptidoglicano. um importante
local de produo de enzimas, entre elas a -LACTAMASE. Uma enzima muito importante,
pois ela influencia na teraputica antibitica. -lactmicos so uma classe de antibiticos,
diga-se de passagem, os antibiticos mais utilizados no tratamento de infeces (leia-se
penicilinas, cefalosporinas, carbapenmicos, etc). Esses antibiticos so assim chamados
porque em sua composio tm um anel beta-lactmico. Essas bactrias que produzem -
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lactamases, so capazes de destruir esse anel dos antibiticos por hidrlise, deixando o
mecanismo de ao antimicrobiano inativo. Ou seja, UM IMPORTANTE MECANISMO DE
RESISTNCIA AOS ANTIBITICOS! As principais bactrias que a produzem so os
estafilococos (Staphylococcus aureus principalmente), Haemophilus influenzae, Moraxella e
a maioria dos BGNs intestinais como a Escherichia coli. Estreptococos geralmente no so
capazes de produzir -lactamases. No entanto, em uma infeco tipo tonsilite por
Streptococcus pyogenes (Estreptococo beta hemoltico do grupo A de Lancefield produtor
de estreptolisina), por exemplo: esta bactria no produz -lactamases, mas algumas
bactrias da microbiota residente as produzem. Essas enzimas degradam o frmaco que iria
matar a bactria causadora da infeco e o medicamento acaba falhando. Por isso, muitas
vezes, mesmo para infeces estreptocccicas, deve ser prescrever um antibitico JUNTO
COM UM INIBIDOR DAS BETA LACTAMASES. At porque clinicamente no se sabe se
trata-se de uma infeco por estafilococos, estreptococos, Haemophilus, Moraxella, etc.
Prescreve-se um antibitico -lactmico com um inibidor de -lactamases que faz inibio
enzimtica e deixa essas penicilinases sem atividade cataltica. Ex: Clavulanato, Sulbactam,
etc. Eles inibem as -lactamases e deixam o antibitico agir (penicilina). Alm disso, muitas
vezes, a prpria bactria causadora da infeco pode ser produtora dessas enzimas.
Medicamentos com inibidores de -lactamases:
Amoxicilina + Clavulanato de Potssio (Clavulin). Antibitico de primeira escolha para
infeces de vias areas superiores. O clavulanato inibe as -lactamases e a amoxicilina,
uma vez que no ser destruda pela ao dessas enzimas, dar cabo das bactrias. H
vrios esquemas de posologia que sero vistos nas disciplinas clnicas.
Amoxicilina + Sulbactam (Trifamox IBL)
Mecanismo de ao dos -lactmicos: Inibio da sntese de peptideoglicano. Existem
enzimas responsveis pela sntese de peptideoglicano, as PBP (Penicillium Binding
Proteins), so transpeptidases e carboxipeptidases, protenas fixadoras de penicilina. O
mecanismo simples, esses antibiticos inibem essas enzimas (que geralmente se
localizam na superfcie externa da MP), deixando a parede celular frouxa. Mas, alm disso,
esses antimicrobianos fazem a inativao dos inibidores das enzimas autolticas na PC.
46
Fucsina fenicada
Fucsina bsica
o
lcool 95
0,3 g
10 mL
Fenol fundido
5 mL
gua destilada
95 mL
Diferenciador
lcool etlico 95o
99 mL
cido clordrico
1 mL
Corante de fundo
Soluo de azul de metileno.
47
Tcnica
1. Fixar o esfregao pelo calor.
2. Cobrir com fucsina de Ziehl e aquecer at o desprendimento de vapores, a partir
deste momento, contar 5 minutos. No ferver nem deixar secar. Quando cessar a
emisso de vapores, aquecer a lmina novamente.
3. Lavar com gua.
4. Descorar com lcool cido, at no sair mais o corante.
5. Lavar com gua.
6. Corar com azul de metileno, 1 minuto.
7. Lavar, secar.
Os bacilos lcool-cido resistentes aparecem em cor vermelha, cor da fucsina, e
os outros elementos coram-se em azul, cor do azul de metileno (no caso do
escarro: cocos, outros bacilos, leuccitos, clulas epiteliais, filamentos de muco,
etc.).
COLORAES DE ESPIROQUETAS
48
cido actico 1 mL
Formalina 2 mL
gua destilada 100 mL
Mordente
Tanino 5g
gua fenicada a 1% 100 mL
Soluo impregnadora
49
Processo
1. Secar o esfregao ao ar.
2. Cobrir com lquido de Ruge e deixar agir por 1 minuto.
3. Lavar com gua.
4. Cobrir com soluo de tanino fenicado, aquecendo a lmina at a emisso de
vapores, durante 1 minuto.
5. Lavar com gua.
6. Cobrir com soluo de nitrato de prata e aquecer at a emisso de vapores
durante minuto.
7. Lavar e secar ao ar.
As bactrias aparecem de cor marrom e o fundo da lmina amarelo.
Azul de toluidina
Verde malaquita
cido actico glacial
lcool a 95%
gua destilada
Mordente
Lugol forte
50
Tcnica
1. Fixar o esfregao pelo calor.
2. Corar com soluo de Laybourn por 3 a 5 minutos.
3. Derramar o corante e cobrir com lugol por 1 minuto.
4. Lavar com gua.
5. Secar.
Examinar em imerso.
As bactrias aparecem coradas de verde-claro e as granulaes ficam escuras
(quase negras).
Observao: o corante metacromtico, neste mtodo, o azul de toluidina.
51
CAPTULO 6:
6: MEIOS DE CULTURA
O conjunto de substncias nutritivas em que se cultivam os microrganismos em
laboratrio chama-se meio de cultura. A composio varia ao infinito. Os meios de cultura
microbiolgicos consistem em uma mistura de substncias nutrientes mais ou menos
complexa, dependendo das exigncias nutritivas da espcie em estudo. As exigncias so
decorrentes do maior ou menor poder de sntese da espcie. Alguns meios compem-se
apenas de solues de sais inorgnicos, outros se preparam com ingredientes complexos
como extratos de tecidos ou rgos de animais. Outros consistem em tecidos vivos (cultivo
de tecidos) usados para Rickettsia e vrus.
Os meios de cultura podem ser divididos em diversos grupos de acordo com a
procedncia, consistncia, composio e finalidade.
QUANTO PROCEDNCIA
Naturais
Artificiais
QUANTO CONSISTNCIA
Slidos
Semi-slidos
Xaroposos
Lquidos
A solidificao geralmente feita acrescentando o gar aos meios lquidos.
Aumentando ou diminudo a porcentagem do gar, obtemos a variao da consistncia de
acordo com a necessidade.
O gar extrado de algas marinhas (gnero Gelidium uma delas) de natureza
qumica polissacardica (D-galactose e L-galactose).
um solidificante ideal porque:
52
QUANTO COMPOSIO
Simples
(sangue,
plasma
sanguneo,
lquido
de
ascite),
53
QUANTO FINALIDADE
Seletivos
crescimento
de
algumas
bactrias,
possibilitando
muito
pequena
ou
quando
microbiota
de
54
CAPTULO 7:
7: ISOLAMENTO DE MICRORGANISMOS
Tcnicas asspticas de semeaduras para o isolamento e estudo das bactrias.
Objetivos
1. Treinar o aluno na manipulao dos meios de cultura, em condies de assepsia.
2. Executar semeaduras em meios slidos e lquidos.
3. Semear o material em estudo (patolgico ou no) para obter o isolamento da
bactria em cultura pura, cujas propriedades serviro para caracterizao e
posterior identificao.
Introduo
Em microbiologia nada pode ser feito antes de isolar a bactria em cultura pura, ou
seja, a cultura deve ser de uma nica espcie. S ento que se pode caracteriz-la.
O cultivo de bactrias requer tcnicas asspticas adequadas, para evitar
contaminaes. Para isso devem ser observados os seguintes cuidados:
55
Isolamento em Placas
O isolamento em placas o mais usado para obter cultura pura de amostras que
contenham populao mista. Com semeadura por esgotamento (para descarregar a ala),
fazem-se estrias superficiais de lado a lado da placa.
Cuidados
Crescimento confluente
Desperdcio
de
meio
de
cultura
sem
56
prximas umas das outras e de tamanho pequeno. S no final haver espaamento maior
entre as colnias e estas tero o tamanho caracterstico da espcie.
Inicialmente o crescimento exponencial em relao ao tempo. Logo aps,
entretanto, a ordem de crescimento se torna muito complexa, devido proximidade das
clulas acumuladas. Esta proximidade cria uma situao que pode ser chamada
aglomerao fisiolgica na qual as clulas competem entre si pelos nutrientes disponveis
e afetam-se mutuamente pelo acmulo de produtos residuais.
O crescimento em colnias afetado no s pelas interaes celulares dentro de
cada colnia, mas tambm por interaes entre colnias vizinhas, conforme explicado
anteriormente.
Para a prxima etapa de identificao, vai se preferir as colnias bem separadas,
presumindo-se que so formadas por descendentes de uma nica clula, portanto
constituindo cultura pura.
Existem diversas maneiras de fazer estrias, dependendo da preferncia ou
habilidade do laboratorista. O importante que no final se consiga colnias isoladas.
Observao: cultura pura a condio indispensvel para caracterizao e
identificao de bactrias.
Identificao de Bactrias
Objetivos
1. Familiarizar o aluno com a seqncia de etapas para conseguir caracterizar e
identificar a bactria para fins de diagnstico.
2. Conhecer os princpios das provas bioqumicas diferenciais utilizadas na
caracterizao.
3. Executar tcnicas e interpretar resultados.
A identificao fundamenta-se na observao de um complexo conjunto de
caracteres. necessria a anlise de todos os aspectos: morfologia celular, morfologia
colonial, atividades fisiolgicas relacionadas com os diversos metabolismos de carboidratos,
protenas, etc. (so as provas bioqumicas) e estrutura antignica (reao antgenoanticorpo). A investigao de somente um tipo dessas caractersticas raramente suficiente
para identificar a espcie.
57
CAPTULO 8:
8: PROVAS BIOQUMICAS DIFERENCIAIS
Atravs das provas bioqumicas verificam-se as transformaes que ocorrem num
substrato conhecido, pela ao das enzimas bacterianas. Cada microrganismo possui um
sistema enzimtico especfico. Com auxlio de indicadores observa-se se o substrato foi
degradado, de que maneira ou se no o foi.
As provas bioqumicas baseiam-se no metabolismo de:
1) Carboidratos (fermentao de glicose, lactose, etc.).
2) Nitrogenados proticos (indol).
3) Nitrogenados no proticos (urease).
Entre outras.
Para realizar as provas bioqumicas usam-se meios de cultura contendo meio
nutritivo bsico, acrescido do substrato a ser ensaiado. Mesmo que a bactria no utilize o
substrato testado, ela crescer a custa do meio bsico.
Os sistemas de provas bioqumicas tornaram-se cada vez mais sofisticados na
atualidade.
A quantidade de provas depende da espcie a caracterizar. Algumas so
caracterizadas com menos de 10 provas, outras exigem dezenas delas.
As provas bioqumicas que vo ser executadas em sala de aula prtica so: provas
de fermentao da glicose, lactose, sacarose e manitol; prova do indol, citratase, gs
sulfdrico (H2S), urease, vermelho de metila, Voges-Proskauer, gelatinase, nitratase e
mobilidade.
Provas de Fermentao
Fermentao da Glicose
Fermentao da Lactose
Fermentao da Sacarose
Fermentao do Manitol
A aparncia dos 4 tubos igual, levam a identificao das letras, G, L, S e M,
respectivamente.
Cada um destes substratos misturado a meio nutritivo bsico, de acordo com a
seguinte frmula:
58
FORMIASE
HC
H2 + CO2
OH
Meio de cultivo:
TRIPTOFANASE
TRIPTOFANO
INDOL + NH4+ +
59
Tcnica
1) Agitar a cultura com ter (na proporo de 3:1).
2) Deixar em repouso para estratificar as camadas.
3) Pelas paredes do tubo inclinado, gotejar o reativo de Ehrlich at formar camada
visvel.
Resultado
Cor vermelha imediata: prova +
POSITIVO
NEGATIVO
60
PROVA DA UREASE
O meio de cultura contm, alm da uria, um indicador de pH, azul de bromotimol. A
urease uma enzima que desdobra a uria com liberao de amnia e dixido de carbono.
A uria uma diamida do cido carbnico cuja frmula :
Uria
A urease hidrolisa a uria de acordo com a reao:
61
PIRUVATO
Lactato
acetil-metil-carbinol
62
Tcnica de VP
Ao Clark-Lubs juntar o reativo de Barrit:
d) Alfa-naftol a 5% em lcool absoluto.
e) Soluo aquosa de KOH a 40%.
Colocar 6 gotas de alfa-naftol e 4 gotas de KOH. Agitar para expor o meio de cultura
ao contato com o O2 do ar.
Observao: o alfa-naftol catalisador.
A reao se processa assim:
diacetila + O2 + KOH
complexo colorido vermelho
PROVA DA GELATINASE
O meio de cultura usado acrescido de gelatina. Algumas bactrias decompem a
gelatina, que perde a qualidade de gel.
Aps o cultivo, ao tirar da estufa a 37oC o meio de cultivo apresenta-se lquido. Para
saber se a gelatina foi hidrolisada, coloca-se o tubo na geladeira por alguns minutos. Se o
meio solidificou porque a gelatina est intacta. Se permanecer lquido sinal de
degradao da gelatina.
Resultado:
63
g) B soluo de alfa-naftil-amina.
Observao: o reativo de Griess-Ilosva s produz colorao vermelha em presena
de nitritos.
Tcnica
1) Colocar no meio cultivado 5 gotas da soluo A;
2) Colocar 5 gotas da soluo B.
Observao: no agitar, a cor fugaz.
Resultados
1) Cor vermelha = prova positiva. A cor vermelha produzida pelo diaznio
vermelho: p-sulfobenzeno-azo-alfa-naftilamina;
2) Cor inalterada = prova positiva ou negativa. Neste caso faz-se a contra prova que
consiste em colocar uma pitada de Zn metlico em p. Agitar. O p de Zn reduz
rapidamente o NO3 a NO2. Se aps o Zn aparecer colorao vermelha, a prova
da nitratase negativa.
RESUMO
1a etapa
Cor vermelha
Prova positiva
Incolor
64
Cor vermelha
Prova negativa
Incolor
Prova positiva
PROVA DA MOBILIDADE
A mobilidade bacteriana, alm de preparaes a fresco, pode ser observada atravs
de cultivo.
Meio de cultura: gelose semi-slida distribuda em tubo (coluna alta).
Semeadura: picada superficial (cerca de 1mm).
Resultado: as bactrias mveis do crescimento difuso para dentro do meio de
cultura. As imveis tero crescimento confinado ao ponto de inoculao.
Prova positiva
Prova negativa
Na pgina 66, consta uma tabela parcial, simplificada, com algumas provas
bioqumicas e respectivos resultados para bacilos Gram negativos.
65
66
67
68
CAPTULO 9:
9: MICROBIOTA NORMAL DO ORGANISMO
HUMANO
Objetivos
1. Demonstrar a presena de bactrias de diversas espcies, existentes sobre a
pele e na fossa nasal;
2. Alertar para a necessidade dos cuidados higinicos para evitar a propagao de
bactrias, principalmente em ambientes hospitalares;
3. Atentar para os dados do exame laboratorial bacteriolgico, em cujo resultado
possa constar a presena de microbiota normal, para no incorrer em erros de
interpretao.
Introduo
O termo microbiota normal refere-se aos microrganismos presentes regularmente
em determinados locais do corpo. Se removidos, prontamente se recompe. a tambm
chamada microbiota residente. De 10 a 20% das pessoas normais da comunidade extrahospitalar, so portadoras de Staphylococcus aureus, em concentrao elevada, na
nasofaringe. Esse estado de portador assintomtico que pode ser persistente, intermitente
ou transitrio, pode alcanar 60 a 90% das pessoas em atividades hospitalares. Os surtos
ocasionais devidos ao Staphylococcus aureus, principalmente em enfermarias re recm
natos, podem ser rastreados e relacionados com a pele e fossas nasais das pessoas que
trabalham nestes locais.
H tambm a microbiota transitria, que pode ser constituda por microrganismos
no patognicos (de baixo potencial patognico) ou alto potencial patognico e que habitam
a pele e mucosas por horas, dias ou semanas.
A microbiota residente benfica quando evita a colonizao pelas patognicas, por
diversos mecanismos: competio por substncias nutritivas, inibio por produtos
metablicos txicos, competio por receptores das clulas do hospedeiro, etc.
A microbiota normal tambm pode provocar doenas nos seguintes casos:
1. Quando deslocada do seu ambiente para outros rgos ou tecidos. Exemplo:
Streptococcus do grupo viridans incuo na orofaringe, causa endocardite quando
se instala no corao.
2. Provocando enfermidades em pessoas debilitadas ou imunodeprimidas.
69
A PELE
A pele possui uma microbiota residente bem definida. Porm, pela sua exposio ao
meio ambiente, tem facilidade de apresentar a microbiota transitria. O microrganismo
predominante o Staphylococcus epidermidis, com cerca de 103 a 104/cm2 de pele. A
maioria est localizada no extrato crneo, outros habitam folculos pilosos e atuam como
reservatrio para restabelecimento aps a lavagem.
TRATO RESPIRATRIO
Grande nmero de bactrias coloniza as fossas nasais, garganta e boca. Mas os
brnquios inferiores e os alvolos contm poucos ou nenhuns microrganismos.
OROFARINGE
Cerca de 50% da microbiota da garganta constituda por ESTREPTOCOCOS:
Streptococcus do grupo viridans (Streptococcus salivarius, Streptococcus sanguis,
Streptococcus mitis, Streptococcus mutans) e o Streptococcus pyogenes, Neisseria sp.
no patognica ou patognica, Haemophilus influenzae, Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus, fusobactrias, lactobacilos, formas onduladas, etc.
70
MUCOSA NASAL
A mucosa nasal habitada por estreptococos e estafilococos, destes o mais
importante o Staphylococcus aureus. O Staphylococcus aureus pode ser disseminado
causando doenas em hospitais: em enfermarias de recm-nascidos, de queimados, de
imunodeprimidos e dos submetidos cirurgia.
71
Microbiota
vaginal:
lactobacilos
menos
freqentemente
Escherichia
coli,
72
1. Com o dedo indicador (sem lavar) fazer estrias diretamente sobre o meio na parte
S.
2. Em seguida, lavar as mos com sabo normalmente. No enxugar. Com o
mesmo dedo fazer estrias na parte L.
3. Ensaboar as mos e escovar os dedos. Enxaguar. No enxugar e passar na
parte E.
4. A seguir passar um anti-sptico disponvel. Enxaguar. Fazer estrias sobre a parte
D.
Colocar as placas semeadas na estufa a 37oC.
Representao esquemtica da lavagem das mos
Escovao
Recolonizao
Degermante e gua
2o dia
1. Retirar as placas da estufa e observar o crescimento. Verificar a quantidade de
colnias em cada rea. Anotar.
2. Estudar as caractersticas das colnias. Anotar.
3. Fazer bacterioscopia pelo mtodo de Gram dos diferentes tipos de colnias.
Anotar. Na placa semeada com os dedos notar onde houver maior crescimento
de bactrias. Justificar.
4. Comparar com o resultado dos colegas e fazer um levantamento da bactria
predominante.
73
3o dia:
dia: Identificao Presuntiva de Estafilococos da Pele e Mucosa Nasal
Sabemos que microscopia ptica simples, na maioria das vezes no conseguimos
fazer o diagnstico da espcie da bactria. No mximo determina-se o gnero e muitas
vezes apenas o tipo bacteriano (ex: BGN). No caso dos estafilococos, microscopia ptica
damos o diagnstico de Staphylococcus sp apenas.
A partir disso as provas bioqumicas devem ser aplicadas para diferenciar a espcie
em questo. Para ter certeza de que estamos trabalhando com uma colnia de estafilococos
da placa de gar (sem fazer microscopia) faremos a prova da catalase.
1 PROVA: CATALASE
Os estafilococos tm a capacidade de degradar perxido de hidrognio, pois eles
produzem a enzima catalase.
H2O2 H2O + O2 (via catalase processo enzimtico)
A prova simples: em uma lmina, pingamos gua oxigenada a 3% (que contm
H2O2 e gua comum) em cima da colnia que foi coletada. Se borbulhar (liberar O2)
porque a colnia produz catalase, enzima que estreptococo NO produz.
Fonte: Google
74
2 PROVA: PLASMOCOAGULASE
Usaremos agora s as colnias CATALASE +, para seguirmos na identificao de
estafilococos. Em tubo de ensaio com plasma de coelho, mergulharemos as colnias das
amostras. Se ocorrer um precipitado "coagulado", dizemos que a prova coagulase
positiva. Mas por que isso acontece?
O Staphylococcus aureus produz uma enzima chamada coagulase. Ele converte o
fibrinognio em fibrina no final da cascata da coagulao, a fim de fazer uma cpsula fibrosa
em torno das colnias no nosso organismo (ele usa fibrinognio do plasma). Digamos que
seria uma colnia encapsulada, que estaria mais protegida contra as defesas do nosso
corpo e os antibiticos. Esses so os chamados abscessos. So galerias de bactrias e
exsudato, colees de infeco e inflamao aguda, geralmente no tecido subcutneo.
Fonte: Google
75
CORRELAES CLNICAS:
Quando se evidencia a presena de um abscesso em um paciente, que bactria
sempre devemos incluir no grupo de agentes etiolgicos suspeitos?
Procedimentos
Num tubo estril colocar:
3 PROVA: NOVOBIOCINA
um antibitico. Ele vai testar a sensibilidade dos ENPC para fazer a diferenciao
via halo de inibio. Semeia-se a colnia de ENPC em uma nova placa de gar sangue e
coloca-se um disco de novobiocina no centro. Incuba-se. Se houver um halo de inibio
(menor que 14mm), dizemos que a bactria sensvel novobiocina. Se no houver, ela
resistente. Atualmente so conhecidas outras espcies de ENPC que tambm so
resistentes novobiocina, mas no de interesse mdico to importante.
Resultados
RESISTENTE: Staphylococcus saprophyticus
SENSVEL: Staphylococcus epidermidis
76
Fonte: Google
RESUMO:
Catalase + estafilo Plasmocoagulase + Staphylococcus aureus
Plasmocoagulase ENPC Novobiocina S S. epidermidis
R S. saprophyticus
Catalase estrepto ou outro coco
77
Manitol
Novobiocina
Staphylococcus aureus
Sensvel
Staphylococcus epidermidis
Sensvel
Staphylococcus saprophyticus
- (v)
Resistente
v = 11 a 89% positivos.
GAR SANGUE
Meio diferencial e no selietivo (muito enriquecido, uma vez que possui protenas e
outros substratos provenientes do sangue). A bactria que crescer pode apresentar
hemlise do sangue ou no. No caso de hemlise total, vai haver destruio dos glbulos
vermelhos aparecendo um halo claro ao redor das colnias.
Composio do ASA: gelose simples acrescida de 5 a 10% de sangue desfibrinado
de carneiro.
Extrato de carne
1g
Peptona
10 g
NaCl
75 g
Manitol
10 g
gar
15 g
Vermelho de fenol
gua
0,025 g
1000 mL
78
CAPTULO 10:
10: DIAGNSTICO LABORATORIAL ATRAVS
DO ISOLAMENTO E CARACTERIZAO DOS AGENTES
ETIOLGICOS DAS INFECES
Neste captulo abordaremos os possveis tipos de microrganismos que podem ser
agentes etiolgicos das mais diversas infeces. Para isto, dividiremos o contedo
didaticamente de acordo com os locais de acometimento mais comuns no ser humano.
Objetivos
1) Familiarizar o aluno com as tcnicas da coleta adequada do material patolgico,
a fim de evitar contaminantes, facilitando o isolamento do agente efetivo da
infeco.
2) No futuro, como clnico solicitante do exame laboratorial, dever orientar o
paciente quanto maneira correta de coletar a amostra, de conserv-la e
transport-la ao laboratrio de anlises.
O mdico deve dominar os conhecimentos que lhe permitam escolher e indicar a
realizao de exames complementares especficos, relativos hiptese
diagnstica formulada a partir de dados epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais
inespecficos. Cabe-lhe tambm orientar a colheita dos materiais adequados para
o exame e saber interpretar com rigor e segurana os resultados fornecidos pelo
laboratrio.
(Dr.
Paulo
Kiyoshi
Dr.
Luis
Parellada
Ruiz,
Doenas
79
Introduo
Algumas doenas bacterianas podem ser diagnosticadas presuntivamente, lanando
mo de dados epidemiolgicos e clnicos (como sinais e sintomas tpicos ou
patognomnicos) que podem por si s, algumas vezes, fazer o diagnstico sem necessitar
do exame microbiolgico. Exemplos disso so: o ttano, a difteria, a coqueluche, a amidalite
purulenta bacteriana, escarlatina e furunculose. No entanto, existe um nmero grande de
doenas que necessitam exames laboratoriais para confirmar a suspeita clnica.
As infeces so causadas por diversas bactrias. As mais comuns so
estafilococos e estreptococos, bactrias cuja ao promove a formao de exsudato ou
derrame inflamatrio que contm grandes quantidades de componentes celulares do
hospedeiro. Esse exsudato descrito como purulento. No processo patolgico
desenvolvido,
identificado
como
infeco
bacteriana
piognica,
tipo
celular
80
CORRELAES CLNICAS:
H dois tipos de secrees patolgicas: o exsudato e o transudato. Pus sinnimo de
exsudato purulento. Ambos so secrees liberadas como resposta pelo nosso organismo.
Exsudato: cor opaca, muitas protenas, muitos leuccitos, muita desidrogenase ltica (LDH,
uma enzima que converte o lactato em piruvato e vice versa, alm de ser uma enzima
gluconeognica). Uma caracterstica muito importante a presena de POUCA GLICOSE.
Uma vez que h presena de bactrias, a glicose estar diminuda. Ela o principal
carboidrato utilizado no metabolismo bacteriano, e uma das enzimas que participa desse
processo a LDH. Os leuccitos presentes esto promovendo uma resposta imunolgica
imediata frente aos microrganismos. O principal deles nesse caso o neutrfilo, que a
primeira linha de defesa do organismo e vem da fase de rolamento sobre o endotlio capilar,
como ser detalhado na disciplina de Patologia Mdica Molecular (BP337).
Para caracterizar um exsudato tem que haver mais de 3g/dL de protena, mais de 103
leuccitos/L, mais de 200UI de LDH e menos de 45mg/dL de glicose.
Transudato: geralmente so lquidos cavitrios (pleural, peritoneal, pericrdico, asctico,
lquor), de caracterstica transparente, poucas protenas, poucas clulas, pouca LDH e
TAXAS NORMAIS DE GLICOSE. Isso se deve ausncia de bactrias nesse lquido.
Ocorre em abdome asctico (hepatopata), derrame pericrdico, pleural, edema agudo de
pulmo e por a vai. Eles vm geralmente devido a uma obstruo no fluxo venoso.
Quando h um lquido suspeito, vindo de uma cirurgia, de uma puno pleural, de cavidades
diversas, para caracterizar se o lquido um exsudato ou um transudato o exame que feito
no Brasil a CULTURA (nos mais diferentes meios slidos e lquidos), para pesquisar se h
presena de microrganismos. Os exames bioqumicos como glicose e LDH so utilizados
em secrees mais nobres, como o lquor (para caracterizar uma meningite, por exemplo).
Alm da microbiologia, os lquidos de cavidades devem ser encaminhados Anatomia
Patolgica para averiguar a presena de clulas neoplsicas por exame de citologia
onctica (o lquido pode ter se acumulado devido a uma metstase).
Coleta do material
A coleta correta do material a etapa mais importante para o estudo do agente
etiolgico e deve ser precedida dos seguintes cuidados:
a) Uma quantidade insuficiente de material dificulta os procedimentos laboratoriais,
prejudicando a identificao.
b) O isolamento de contaminante pode levar a uma terapia incorreta, ou mesmo
prejudicial, porque ele pode apresentar um padro diferente de sensibilidade aos
antimicrobianos do que o agente efetivo da infeco.
c) A coleta deve ser feita antes da antibioticoterapia.
Nas infeces, a coleta varia com a forma clnica e a localizao do processo, que
pode ser superficial ou profundo.
81
Leses superficiais
As infeces de pele geralmente causadas pelos estafilococos so: a foliculite, a
furunculose e o impetigo. A foliculite uma pstula mais superficial (em cabea de prego),
de caracterstica purulenta, que acomete o folculo piloso. A furunculose uma infeco
mais profunda na derme, envolvendo o folculo piloso, que muitas vezes adquire a
caracterstica nodular com muita hiperemia ativa (pstula interna). O estafilococo
estabelece-se em um folculo piloso, produzindo necrose tecidual com acmulo de clulas
inflamatrias. A bactria elabora a enzima coagulase que forma cogulo (fibrina) em torno
da leso e dentro dos linfticos, resultando numa parede que delimita o processo. No centro
da leso ocorre liquefao do tecido necrtico e o abscesso aponta na direo de menor
resistncia. A parede de fibrina evita a propagao dos estafilococos e no deve ser
rompida por manipulao ou trauma, sob o risco de disseminar a infeco (por analogia,
evitar espremer espinha).
Se por um lado a parede de fibrina evita a disseminao do estafilococo, por outro
lado dificulta o acesso de antibiticos e elementos sanguneos de defesa.
Observao: uma vez drenado o pus, a leso cicatriza rapidamente.
Coleta em leses superficiais
Nas formas superficiais, tais como furnculo (ou outras piodermites: impetigo, ectima,
etc.) segue-se o seguinte esquema, observando rigorosa assepsia:
1) Descontaminar a superfcie do abscesso com o auxlio de uma gaze estril,
embebida em anti-sptico ou salina estril.
2) Secar com gaze estril.
3) Com um objeto perfurocortante (agulha, lanceta, etc., estreis) levantar a afastar
a pelcula ou crosta superficial.
82
4) Coletar o material purulento da profundidade da leso com swab (ou aspirar com
seringa) tendo o cuidado de no tocar as bordas da pele adjacente.
Observao: em caso de leses abertas, remover a secreo superficial com gaze
estril com salina, para eliminar os contaminantes.
Exame laboratorial
O material enviado ao laboratrio ser submetido aos seguintes procedimentos:
1) Bacterioscopia.
2) Cultivo.
3) Identificao.
4) Teste de Sensibilidade aos Antibiticos (TSA).
Observao: o mdico deve comunicar ao laboratrio atravs da requisio dos
exames, se suspeita de microrganismos menos freqentes, que exijam tcnicas prprias de
microscopia e cultivo.
Bacterioscopia
Rotineiramente a bacterioscopia feita pelo mtodo de Gram (triagem), revelando a
presena, o tipo morfolgico e propriedade tintorial da bactria.
Cultivo
Na nossa aula prtica o cultivo feito em dois meios e visando apenas as bactrias
aerbias e anaerbias facultativas.
1) gar-sangue.
2) Teague (EMB) ou MacConkey.
Onde vamos cercar as possibilidades de isolar estafilococo, estreptococo e qualquer
bacilo Gram negativo pouco exigente (Pseudomonas, enterobactrias) ou exigente como o
Haemophilus.
No gar-sangue: Vo crescer estafilococos, estreptococos e bacilos (exigentes e
no exigentes).
No Teague/MacConkey: Vo crescer bacilos Gram negativos (BGN) pouco
exigentes.
83
Procedimentos
Dia
Meios de cultivo
Teague ou MacConkey
1o dia
gar-sangue
Semear por estrias na superfcie do meio.
1. Fazer Gram.
2. Fazer catalase.
1. Fazer Gram
2o dia
em tubos separados as L+ e L-
a 35oC 1oC.
3o dia
prosseguir
identificao
de
outras
espcies de estafilococos.
b) Realizar provas de identificao para
estreptococos.
84
85
Nos casos de locais no estreis, como secreo de ferida cirrgica, pode ser
apenas contaminante e no o causador da infeco.
Os BF podem ser isolados de infeces urinrias, secrees de ferimentos e
hemoculturas.
Entre as bactrias no fermentadoras mais freqentemente isoladas das infeces
esto:
70-75%
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumanii
25%
Outras Pseudomonas
5%
As Pseudomonas utilizam os carboidratos por via oxidativa. Para verificar este tipo
de metabolismo usa-se meios de cultura especiais. Hugh e Leifson foram os primeiros a
idealizar um meio de cultivo que chamaram de Oxidao-Fermentao (O-F).
O meio de O-F de Hugh e Leifson contm 0,2% de peptona para 1% do carboidrato
testado, diferente da relao 2:1 dos meios usuais para fermentao.
A acidez produzida pelas bactrias oxidativas muito pequena e no deve ser
neutralizada pelos produtos de decomposio da peptona, razo da proporo 0,2% da
peptona para 1% do carboidrato.
A prova realizada em dois tubos para cada acar: um com leo mineral e outro
sem leo na superfcie.
Os bacilos oxidativos produzem cido somente no meio exposto ao ar.
Os bacilos fermentadores produzem cido em ambos os tubos.
Os bacilos no sacarolticos no produzem alterao em nenhum dos tubos.
Exemplo:
Para maiores detalhes da identificao dos bacilos oxidativos consultar: Diagnstico Microbiolgico, de Konemann
e colaboradores.
86
100 mL
10 mL
Soluo de eosina 2%
2 mL
2 mL
87
OROFARINGE
Estreptococos, Haemophilus, Moraxella e Corynebacterium
A microbiota da orofaringe constituda principalmente por ESTREPTOCOCOS
(50% da populao total bacteriana). Exemplos so os estreptococos do grupo viridante
(Streptococcus salivarius, Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis), Streptococcus
pneumoniae (PNEUMOCOCO), Streptococcus pyogenes, Neisseria sp., Haemophilus sp.,
Staphylococcus
epidermidis,
bacilos
pseudodiftricos
(Corynebacterium
Faringite Estreptocccica
Quase 70% das dores de garganta agudas so causadas por vrus. A dor devido
infeco demasiada da mucosa ou da prpria resposta inflamatria do organismo. Os
principais vrus que podem causar faringites so os adenovrus (tipos 3, 4, 7, 14 e 21),
rinovrus, coronavrus, influenza, parainfluenza, citomagalovrus (CMV), Esptain-Barr (EBV),
Herpes vrus tipo 1 e coxsackie A.
As infeces virais sero vistas mais adiante. Neste captulo, abordaremos as
faringoamigdalites (faringites e tonsilites so os termos mais apropriados pela nmina
anatmica atual) bacterianas.
A infeco mais freqente do trato respiratrio superior manifesta-se sob a forma de
faringite e tonsilite (amigdalite) causada por Streptococcus pyogenes (ESTREPTOCOCO
BETA HEMOLTICO DO GRUPO A DE LANCEFIELD) = angina estreptoccica (90%).
uma infeco que requer ateno especial, visto que, alm de disseminar-se a outros locais
podendo
causar
sinusite,
otite,
mastoidite
vias
areas
inferiores
provocando
88
89
CORRELAES CLNICAS:
Streptococcus pyogenes, um mal que deve ser cortado pela raiz
Na parte externa da parede celular de algumas cepas da espcie do estreptococo
beta hemoltico, h uma protena chamada de protena M (uma protena que inclusive,
degrada o fator C3b e no deixa a cascata do sistema complemento agir). O sistema
imunolgico acaba por dar cabo da bactria produzindo anticorpos contra essa protena.
Porm, essa protena muito parecida com protenas do organismo humano, que esto
principalmente na membrana basal do glomrulo renal, nas vlvulas cardacas, etc. Uma
vez desenvolvidos anticorpos pelos linfcitos B contra essas protenas dos estreptococos, o
organismo entra em uma operao de auto-ataque, destruindo nossas prprias clulas e
membranas (complexos imunes), causando cardiopatia reumtica e glomerulonefrite psestreptocccica, por exemplo. Muitas vezes o paciente necessita de prtese valvar
(tamanho o estrago) nos casos de valvulopatia severa e transplante renal nos casos mais
exacerbados de glomerulonefrite no tratada. Os aspectos morfolgicos destas leses sero
abordados com detalhes na disciplina de Anatomia Patolgica (MP313).
A esse fenmeno ps-estreptocccico d-se o nome de febre reumtica (cepas que
produzem estreptolisina O). Por isso importante sempre tratar as faringoamigdalites com
antibiticos mesmo dos casos mais brandos e silenciosos, antes do desenvolvimento destes
anticorpos. At porque nunca se sabe ao certo qual a espcie de bactria envolvida na
infeco, quanto mais a cepa (se resistente ou no). Enfim, as manifestaes ps
estreptocccicas de uma infeco mal tratada fazem parte de uma doena reumtica,
imunolgica, que ataca, depois de um tempo, tecidos sadios com complexos imunes (reao
de hipersensibilidade tipo III). Esse assunto ser abordado com detalhes em seminrios
promovidos pela disciplina de Imunologia Mdica (BP336).
Alm disso, o Streptococcus pyogenes tem uma enzima chamada peptidase do C5a,
que degrada o C5a, impedindo uma via do sistema complemento, e por conseqncia a
quimiotaxia de neutrfilos. Tambm produz hialuronidase, uma enzima que destri o
hialuronato do tecido conjuntivo e contribui para uma permeabilidade mais fcil nos tecidos
sadios. Para diagnstico de febre reumtica, usam-se os critrios de Jones, como visto nas
aulas tericas desta disciplina.
Para a terapia antimicrobiana, o antibitico de escolha a amoxicilina. Pode ser
administrada sozinha ou associada a um bloqueador de -lactamases, uma vez que vrias
espcies da microbiota normal produzem tais enzimas. Alm disso, o quadro clnico se
assemelha a infeces por Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis, microrganismos
potencialmente produtores dessas pelicilinases.
Streptococcus pyogenes e as infeces hospitalares
Alm de ser um potente causador de infeces do trato respiratrio, o estreptococo
beta hemoltico ainda pode desencadear infeces hospitalares severas, de difcil controle
que muitas vezes levam o paciente inevitavelmente ao bito.
Um exemplo disso a Fasciite Necrotizante. Uma doena maligna que pode
ocorrer em feridas cirrgicas. conhecida como doena da bactria carnvora, pois o
paciente relata muitas vezes que sente que est sendo comido vivo. E o quadro clnico
comprova isso, com muitas reas infectadas, necroses extensas, tecidos putrefados e
exsudato intenso. A taxa de letalidade relativamente alta, uma vez que a carga bacteriana
j est to elevada que os antibiticos, mesmo os de maior eficcia, no conseguem
eliminar a infeco. Alm disso, os tecidos necrosados produzem muitas toxinas pelo
90
metabolismo desorganizado, e quando esse material atinge o sangue pode gerar estragos
bem maiores.
91
causada
pela
associao
fusoespirilar
(Treponema
vincentii
Fusobacterium nucleatum).
O quadro clnico, diferente das demais bactrias, sugere muito a origem etiolgica da
infeco. As tonsilas palatinas e os pilares farngeos adquirem lceras em forma de
verdadeiros buracos.
Difteria Farngea
A difteria que se caracteriza por inflamao da garganta (angina diftrica) onde as
tonsilas palatinas, os pilares anteriores e a vula se recobrem com exsudato
pseudomembranoso. uma infeco muito grave, mais comum entre o primeiro e o stimo
ano de vida, causada por cepas do Corynebacterium diphteriae (tambm chamado de bacilo
diftrico ou bacilo de Klebs-Loeffler). Esta bactria produz uma endotoxina (responsvel
pelos fenmenos locais da doena) e uma exotoxina (extracelular) que se introduzir na
corrente circulatria provocando febre (baixa), pulso rpido, palidez e adinamia (falta de
disposio). Pode causar obstruo respiratria fatal (crupe), quando atinge a traquia
(tosse estridante), com roquido e voz velada.
A principal diferena para uma faringoamigdalite comum o aspecto de falsa
membrana que recobre as tonsilas, diferente das infeces estreptocccicas onde h placas
purulentas nas criptas. Essa pseudomembrana no facilmente removida com swab. O
diagnstico confirmado pelo exame bacterioscpico direto e pela cultura dos exsudatos
farngeos, ou at mesmo um fragmento da pseudomembrana.
Alm da faringe, o bacilo diftrico pode colonizar a laringe, as fossas nasais, ouvidos
e, ocasionalmente, o trato genital e a pele.
92
Classificao
A classificao para um estudo preliminar dos estreptococos baseia-se no
crescimento (comportamento) em placa gar-sangue, onde se diferenciam em quatro tipos,
segundo a hemlise que produzem. a classificao de Schottmller-Brown. Ou seja, pelo
PADRO DE HEMLISE EM GAR SANGUE.
Ao isolar cocos Gram positivos da leso, deve-se fazer a prova da catalase (que
deve ser negativa) para o incio da caracterizao do estreptococo.
93
Prova de Optoquina
Aplica-se para as colnias alfa hemolticas. Se sensvel, o diagnstico de
Streptococcus pneumoniae (pneumococo). Se resistente, devem-se fazer todos os testes
para gama hemlise.
Semear a bactria em gar-sangue e colocar um disco de optoquina. Incubar 24h em
tenso de CO2. A bactria sensvel se apresentar um halo de inibio 14 mm.
Prova de Bacitracina
Ela diferencia as colnias beta hemolticas em grupo A e B de Lancefield. Se for
sensvel, o diagnstico de Streptococcus pyogenes. Se for resistente, h necessidade de
se fazer a prova de Camp Test.
Semear a bactria em gar-sangue e colocar o disco de bacitracina (0,04 g).
Incubar 24h a 35oC. A presena de halo de inibio de qualquer tamanho, indica
sensibilidade. (para auxlio no diagnstico dos estreptococos -hemoltico pode se utilizar
disco de Sulfametoxazol-trimetropim).
94
Fonte: Google
95
Pesquisa do estreptococo
Cuidados na Coleta
1. Cuidar para que as paredes laterais da boca, lngua e gengivas no sejam
tocadas, com isto evitando a contaminao pela microbiota normal. Por exemplo,
pelos estreptococos enverdescentes e ENPC. Em culturas da orofaringe o
resultado positivo para estas bactrias no deve ser valorizado. Neste sentido, foi
dada nfase especial no captulo que trata da microbiota normal do corpo
humano, para no haver dificuldade na interpretao do exame bacteriolgico
enviado pelo laboratrio.
2. Coletar as amostras antes da antibioticoterapia, evitando os resultados falsonegativos.
3. Caso haja demora entre a coleta do material e o seu processamento no
laboratrio, indicada a utilizao de um meio de cultura de transporte, como por
exemplo, o meio de Stuart.
4. Para facilitar o isolamento de Streptococcus pyogenes, usar meio de
enriquecimento, como por exemplo, o meio de Hitchens-Pike.
(A descrio destes dois meios encontra-se no final deste captulo).
96
Exames
Do material obtido procede-se ao exame:
1) Bacterioscpico (pelo Gram);
2) Cultivo em meios enriquecidos como gar-sangue. O estreptococo no cresce
em meios simples.
Bacterioscopia
Na bacterioscopia pelo Gram, observar a morfologia celular, grupamento tpico e a
Gram positividade.
Cultivo
1o dia
O cultivo feito em gar-sangue semeando com o swab numa pequena rea da
placa (1/5). Em seguida, com o auxlio de ala metlica, tocar a rea semeada com swab e
puxar vrias estrias. Desta maneira consegue-se melhor isolamento.
Semeadura com swab
Stabs
97
Ainda com a ala, fazer cortes curtos e profundos, os stabs, num ngulo
aproximado de 40o para introduzir os estreptococos abaixo da superfcie do meio de cultura
e evidenciar a hemlise pela estreptolisina O que oxignio instvel. Nos cortes cria-se
atmosfera de relativa anaerobiose.
2o dia
No segundo dia, observar o crescimento no gar-sangue. O estreptococo cresce
dando colnias pequenas, puntiformes, delimitadas, bordas lisas. Observar a hemlise:
98
3o dia
Observar a sensibilidade Bacitracina. Qualquer halo de inibio d positividade.
Cerca de 85% de Streptococcus pyogenes so sensveis a 0,04 g de bacitracina.
Microbiologia Trabulsi 2a edio. Pg. 115. Dr. Luiz Rachid Trabulsi, Prof. Titular
de Microbiologia da Escola Paulista de Medicina So Paulo.
de importncia fundamental que tanto o bacteriologista como o clnico
compreenda o pouco valor da identificao dos estreptococos, somente pela atividade
hemoltica. Est bem demonstrado que os estreptococos beta-hemolticos (alm do Grupo
A) podem ser isolados, com freqncia, da garganta, particularmente os dos grupos C, B e
G. Conforme sabido, as infeces por estes estreptococos no so seguidas de febre
reumtica e glomerulonefrite, no requerendo assim os cuidados teraputicos exigidos pelas
infeces provocadas pelo Streptococcus pyogenes.
Outro aspecto importante do diagnstico, refere-se ao fato de que 10 a 20% dos
indivduos normais podem albergar Streptococcus pyogenes na garganta. Por esta razo, o
isolamento de uma amostra de Streptococcus pyogenes de um paciente com faringite, poder
ser mera coincidncia. A responsabilidade do germe pelo processo infeccioso ter que ser
determinada tendo-se em conta as manifestaes clnicas do paciente e de maneira mais
segura, pela pesquisa de anticorpos sricos 2 a 3 semanas aps o incio da doena.
Observao: outros patgenos sero pesquisados, quando requisitado por mdico,
por exemplo: Neisseria gonorrhoeae, em faringites em pacientes que praticam sexo oral
sem preservativo, Haemophilus influenzae em laringites, etc.
Angina de Plaut-Vincent
Esta angina pode ser diagnosticada com segurana pelo exame bacterioscpico.
O exame bacterioscpico feito pelo mtodo de Gram ou Giemsa, revelando a
presena de bacilos fusiformes e espiroquetas (associao fusoespirilar) que so o
Fusobacterium nucleatum (fusiformes) e o Treponema vincentii, ambos Gram negativos.
Fusiforme: 4 a 8 m de comprimento.
Treponema: 10 a 20 m de comprimento.
O cultivo, se necessrio, feito em anaerobiose.
99
Difteria
Coleta do material
No caso da difteria da orofaringe, de acordo com o Manual de Procedimentos
Bsicos, recomenda-se coletar o material com quatro swabs: dois da garganta (G1 e G2) e
dois da regio nasofaringea (N1 e N2).
Dois swabs, N1 e G1, so utilizados para exame bacterioscpico e outros dois
destinados ao cultivo.
Bacterioscopia
Os esfregaos so corados pelo Gram e Laybourn (bacilo verde claro).
Gram: o bacilo diftrico aparece Gram positivo com extremidades dilatadas.
Laybourn: revela as granulaes metacromticas (azuis) no interiordo bacilo.
O bacilo diftrico tem tendncia ao pleomorfismo apresentando formas em clava,
piriforme, fusiforme e em halter. Os agrupamentos dos bacilos so peculiares, seja
formando paliada ou formando ngulos V, L, Y, que em conjunto tem aparncia de letras
chinesas.
A morfologia tpica observada melhor quando se usa a colorao negativa com
tinta-da-china.
A bacterioscopia tem pequeno valor diagnstico, sendo apenas um teste
presuntivo. Visto que os bacilos pseudodiftricos (Corynebacterium hofmanii, tambm
chamado Corynebacterium pseudodiphtheriticum) que fazem parte da microbiota normal da
orofaringe, tm a mesma morfologia e a mesma propriedade tintorial.
No diagnstico da difteria, o exame bacterioscpico de esfregaos corados pelo
Gram ou por outros processos como os usados para granulaes metacromticas, no tm
valor diagnstico. O bacilo diftrico tem as mesmas caractersticas que as outras
corinebactrias que fazem parte da microbiota normal da garganta. Provavelmente as
manifestaes clnicas apresentadas pelo paciente so mais teis para o diagnstico
etiolgico do que um exame bacterioscpico. Infelizmente este conceito no
suficientemente difundido e por esta razo freqente em nosso meio, o mdico solicitar
uma bacterioscopia de secreo de garganta, quando suspeita de difteria. (Microbiologia
Trabulsi. Dr. Luiz Rachid Trabulsi, 2a edio, pg. 129)
100
O tratamento com antitoxina (soro antidiftrico) deve ser uma deciso clnica, to
logo se suspeite de difteria com base nos sintomas apresentados.
O diagnstico laboratorial completo ter valor retrospectivo na confirmao do
diagnstico clnico e como ponto de partida s medidas profilticas, a fim de evitar a
propagao da difteria aos familiares e comunidade (escola).
Cultivo
O cultivo feito em meio de Loeffler (soro sanguneo coagulado).
Neste meio o bacilo diftrico apresenta colnias aps um perodo curto de
incubao, 8 a 10h. Outras bactrias como estafilococos, estreptococos, neisserias, cuja
fase-lag mais demorada, no crescem com igual rapidez.
Do cultivo feita nova bacterioscopia. Caso sejam encontrados caracteres morfotintoriais do bacilo diftrico ser, mesmo assim, um teste positivo de probabilidade.
Para as provas seguintes: bioqumicas e de virulncia, recomenda-se reisolamento
em placas.
O diagnstico de certeza dado somente pelas provas da produo de toxina pelo
bacilo diftrico.
Observao: o bacilo diftrico somente produz toxina quando lisogenizado por
bacterifagos contendo o gene TOX. O vrus integra o seu DNA ao cromossomo bacteriano
e a toxina sintetizada. O Corynebacterium diphtheriae que no lisogenizado no produz
toxina e no patognico, no mximo produz manifestaes clnicas discretas e localizadas.
O teste de certeza pode ser realizado de duas maneiras:
1) In vitro.
2) In vivo.
In vitro
Teste in vitro pode ser feito por imunodifuso radial = IDR (como recomendado pelo
prof. Dr. Luiz Carlos Duarte Formiga Diviso Nacional de Laboratrios de Sade Pblica e
utilizado no Lacen).
101
Tcnica
Em placas contendo meio de cultura acrescido de soro antidiftrico, semear a
bactria suspeita isolada em forma de spots de aproximadamente 4mm de dimetro.
Incubar.
Se o bacilo produzir a toxina, ela se difundir no meio e reagir com o soro
antidiftrico. Haver reao AgAc, que se manifesta como precipitao em torno da
colnia. Outro mtodo o teste de Elek, fundamentando-se no mesmo princpio.
Tcnica
Numa placa com meio transparente colocar uma tira de papel de filtro impregnada
com soro antidiftrico. Semear o bacilo suspeito perpendicularmente ao papel. Se houver
produo de toxina, aps 48h desenvolve-se uma linha branca de precipitao na bissetriz
do ngulo entre a tira e semeadura.
Teste de IDR (hemodifuso radial Ag-Ac)
In vivo
O teste de virulncia in vivo feito em cobaia inoculando o bacilo suspeito e
observando a ao da toxina. Esses testes no so usados por questes bioticas.
Resumo dos testes
Segundo Otto Bier:
1) Diagnstico de possibilidade
2) Diagnstico de probabilidade
3) Diagnstico de certeza
102
103
Meios de Cultura
Meio de Stuart
utilizado para transportar amostras para culturas de cocos Gram positivos e bacilos
Gram negativos, mantendo as bactrias viveis por 24h (tempo de segurana) ou 48h, at
que sejam semeadas em meios especficos para crescimento.
O meio de Stuart pode ser lquido ou semi-slido.
Frmula do meio de Stuart (semi-slido)
Cloreto de sdio
3g
Cloreto de potssio
Fosfato dissdico
Fosfato monossdico
Tioglicolato de sdio
10 g
10 g
gar
4g
gua destilada
1L
0,2 g
1,15 g
0,2 g
1g
evitando oxigenao e o
1L
Peptona
NaCl
5g
gar
1g
10 g
40 mL
12,5 mL
104
O cristal violeta impede o crescimento dos outros cocos Gram positivos e a azida
sdica inibe a microbiota Gram negativa.
O crescimento de estreptococos no meio Hitchens-Pike, tem semelhana com
estalactites, formando filamentos que pendem da superfcie do meio.
PRINCIPAIS
ESPCIES
PADRO DE
HEMLISE
HABITAT
S. pyogenes
Beta
Orofaringe
Pele
S. agalactiae
Beta
(Alfa, Gama)
Nasofaringe
TGU
S. anginosus
S. dysgalactiae
Beta
(Alfa, Gama)
S. canis
S. anginosus
S. dysgalactiae
Enterococos:
E. faecalis
E. faecium
No
enterococos:
S. bovis
S. anginosus
S. sanguis
S. salivaris
NO GRUPAVEIS
ESTREPTOCOCOS
ANAERBIOS
Beta
(Alfa, Gama)
Nasofaringe
Pele
TGU e TGI
Nasofaringe
Pele
TGU e TGI
PRINCIPAIS
DOENAS
Faringites,
tonsilites,
piodermites,
escarlatina.
Sepse neonatal,
meningites,
infeco puerperal,
ITU, etc.
Infeces de pele,
endocardites,
faringites
Infeces de pele,
endocardites,
faringites
Gama
(Alfa, Beta)
TGU e TGI
ITU, peritonite,
endocardite
Beta
(Alfa, Gama)
TGI
ITU
Endocardite
Beta
(Alfa, Gama)
Alfa
(Beta, Gama)
Gama
(Alfa)
Orofaringe,
Sinusite
TGU e TGI
Meningite
Orofaringe e Abscesso cerebral,
TGI
pneumonias
Orofaringe
Endocardite
Grupo Viridans:
S. mitis
S. mutans
Alfa
Orofaringe
Endocartite, crie
Outros:
S. pneumoniae
Alfa
Boca,
faringe e
traquia
Vrios,
inclundo o
Peptostreptococo
Gama
(Beta, Alfa)
Orofaringe,
TGU e TGI
Pneumonia, otite
mdia, sinusite,
endocardite.
Sinusite,
pneumonia,
abscesso
pulmonar e
cerebral
105
2) Pseudomonas aeruginosa
3) Enterococcus
4) Staphylococcus aureus
5) Staphylococcus saprophyticus (este considerado atualmente o principal agente
de infeco urinria em mulheres jovens).
O material para o diagnstico laboratorial a urina.
Amostras de urina so submetidas cultura, quando existe suspeita de infeco do
trato urinrio, para controle de tratamento ou em pacientes assintomticos com alto risco de
infeco.
Coleta de urina
De preferncia coletar a primeira urina da manh, em frasco estril, tampa de rosca e
boca larga. Outras amostras tambm podem ser obtidas, desde que o paciente retenha a
urina no mnimo por 2 a 3 horas antes da coleta.
Aps a higienizao da regio genital, desprezar o 1o jato e coletar o jato mdio da
urina. O restante da mico no deve ser utilizado.
Em crianas com fraldas ou em pacientes que no tm controle de mico, devemse usar coletores prprios de urina, fornecidos pelo Laboratrio de Anlises Clnicas. Pode
ser adquirido em farmcias.
1) Fazer anti-sepsia rigorosa do perneo, coxas, ndegas e abdmen.
2) Enxugar com gaze estril.
3) Aplicar o coletor autocolante.
4) A seguir observar se h quantidade suficiente de urina para o exame. Caso no
houver mico em uma hora, trocar o coletor por um novo, fazendo uma nova
assepsia.
106
UROCULTURA
um exame QUANTITATIVO. Para evitar a multiplicao das bactrias na urina
coletada, o exame laboratorial deve ser feito o mais rapidamente possvel (dentro de uma
hora aps a coleta), caso contrrio, pode se manter o material temperatura de geladeira,
no mais que cinco horas.
Diagnstico bacteriolgico
Uma vez no laboratrio o exame segue as seguintes etapas:
1) Bacterioscopia (Gram) do sedimento.
2) Cultivo da urina.
3) Contagem de colnias (bactrias ou contagem de UFC = unidades formadoras de
colnias).
4) Antibiograma.
Descrio dos procedimentos
1o dia
1) Centrifugar a urina em um tubo coberto com cpsula de papel alumnio.
2) Derramar o sobrenadante e do sedimento, fazer colorao de Gram para
observar a presena ou ausncia de leuccitos e bactrias.
Cultivo da urina homogeneizada
Mergulhar uma ala de platina na urina e semear por estriais superficiais em placa de
Teague e gar sangue.
Incubar a 37oC.
107
1. Esgotamento
(Inoculao primria)
2. Estriamento
2o dia
Do Teague (EMB). Observar as caractersticas coloniais.
1. Se for um bacilo L+, realizar o teste IMVIC. IMVIC uma srie bioqumica
simplificada para caracterizar as bactrias do grupo coliforme.
I = Indol
V = Voges-Proskauer
M = Vermelho de Metila
C = Citratase
108
Escherichia coli
Enterobacter
mvel
Klebsiella
Citrobacter
O nmero de colnias multiplicado por 100 se a ala utilizada for de 0,01 e por
1.000 se a ala utilizada for de 0,001.
Exemplo: colnias contadas = 40.
1) Ala 0,01 40 x 100 = 4.000 col/mL urina;
2) Ala 0,001 40 x 1.000 = 40.000 col/mL urina.
O resultado dado pelo laboratrio usando potenciao, para evitar os nmeros com
muitos zeros. Exemplos:
90.000
9.000
100
45.000
100.000
3o dia
109
110
Contagem
bacteriana
Comentrios
resultado
A
No houve
crescimento de MO.
Sem
crescimento
P
No houve
crescimento de MO.
desidratao / inflamao.
No houve
crescimento de MO.
< 10
UFC/mL
antibiticos.
P
Identificao do MO
Bacteriria sintomtica.
e antibiograma.
A
Identificao do MO
Bacteriria assintomtica
e antibiograma. *
> 105
UFC/mL
P
Identificao do MO
Cistite, pielonefrite.
e antibiograma. *
Identificao do MO
Bacteriria assintomtica
e antibiograma. *
Identificao do MO
Cistite, pielonefrite.
e antibiograma. *
111
Legenda:
Sintomatologia
Leuccitos
A = < 10/campo
P = 10/campo
MO = microrganismo
* = se houver crescimento de mais de uma espcie de MO, considerar a
predominante.
112
INTESTINAIS
Diversos so os agentes que podem causar doenas diarricas e entre eles as
bactrias.
As fezes devem ser coletadas no incio da diarria, para a pesquisa do patgeno.
As diarrias agudas podem ser divididas em dois grupos:
1) Sanguinolenta.
2) Diarria no sanguinolenta.
A diarria sanguinolenta causada por bactrias invasivas e produtoras de
citotoxinas que invadem ou destroem as clulas epiteliais do intestino. As evacuaes so
sanguinolentas e pouco volumosas. Ao exame microscpico observa-se a presena de
muitos leuccitos.
A diarria no sanguinolenta causada por bactrias produtoras de enterotoxinas.
Estas bactrias aderem mucosa intestinal sem interferir na integridade das clulas
epiteliais. As fezes ficam liquefeitas, de volume grande e evacuaes freqentes. H
ausncia de leuccitos no exame microscpico das fezes.
As bactrias enteropatognicas pesquisadas de rotina em coprocultura so:
Salmonella, Shigella e Escherichia coli invasora e Escherichia coli enteropatognica
clssica. Outras bactrias como a Yersinia enterocolitica, vibries (Vibrio cholerae, Vibrio
parahemolyticus e Campylobacter jejuni), Clostridium (Clostridium difficile e Clostridium
perfringens) e Staphylococcus aureus so pesquisados somente em situaes especiais e
quando solicitado pelo mdico.
Cultura de Fezes
1o dia
1) Semear uma alada de fezes ou swab anal, por estrias superficiais, em meio de
Teague ou SS.
2) Semear 3 a 4 aladas das fezes em um caldo de enriquecimento (caldo GN,
tetrationato ou selenito)
3) Incubar o Teague e SS (gar Salmonella-Shigella) a 35oC 1oC por 24 horas e
caldo de enriquecimento a 35oC 1oC, sendo que o perodo de incubao varia
de acordo com o caldo utilizado, sendo respectivamente:
113
GN 4 a 6 horas
Selenito 8 a 12 horas
Tetrationato 12 a 24 horas
O enriquecimento necessrio para recuperao e isolamento da Shigella e
Salmonella, pois quando estas bactrias esto presentes em pequena
quantidade podem ser prejudicadas pela competio com a microbiota intestinal.
4) Repicar do caldo de enriquecimento para uma placa de SS ou XLD (Xilose,
Lisina, Desoxicolato).
2o dia
1) Observar o crescimento nas placas de Teague. Repicar as colnias suspeitas do
Teague e SS para os tubos contendo EPM e MILI, conforme esquema abaixo. A
inoculao em EPM feita com agulha por picada profunda e, sem recarregar a
agulha, fazer estriais superficiais na parte inclinada do meio. O meio de MILI deve
ser semeado fazendo-se uma picada central prxima ao fundo do tubo.
EPM
Vista Anterior
EPM
114
3o dia
1) Realizar a leitura do EPM/MILI.
2) Se houver suspeita de algum patgeno significativo, realizar provas bioqumicas
complementares (se necessrio) e soroaglutinao especfica.
3) Do SS, que veio do enriquecimento, semear as colnias claras no Baracchini.
EPM Cor original: verde
115
Enteropatgenos
O fluxograma de triagem para enteropatgenos em Coprocultura aps o cultivo em
MILI e EPM encontra-se demosntrado na pgina 123.
Tcnica
1. Sobre uma lmina colocar uma gota de soro polivalente O e 1 gota de suspenso
bacteriana a identificar.
2. Misturar com ala at ficar com aparncia homognea.
3. Com movimentos basculantes contnuos, promover maior contato entre o soro e
as bactrias. Caso haja especificidade, ocorre reao Ag-Ac que se manifesta
pelo fenmeno da aglutinao.
Em seguida repetir a mesma tcnica usando o soro polivalente H.
Ambas as aglutinaes, O e H, tm que dar positivas. A aglutinao H forma flocos
grandes e frouxos; a aglutinao O forma grumos midos e compactos.
Em seguida fazer aglutinao com soros monoespecficos: somticos e flagelares.
Iniciar com soros correspondentes s salmonelas que mais comumente se isolam na
regio. No nosso meio, a mais freqente a Salmonella typhimurium. Caso haja aglutinao
com todos os soros que correspondem frmula antignica de Salmonella typhimurium, fica
comprovada a sua identificao.
116
C1
C2
C3
C4
D
Sorotipo
S. paratyphi A
S. paratyphi B
S. schwarzerngrund
S. salinatis
S. saint-paul
S. reading
S. kaapstad
S. chester
S. derby
S. agona
S. california
S. typhimurium
S. agama
S. bredeney
S. oslo
S. paratyphi C
S. cholerae-suis
S. birkenhead
S. livingstone
S. norvich
S. montevideo
S. oranienburg
S. thompson
S. infantis
S. inganda
S. tennessee
S. decatur
S. belem
S. muechen
S. newport
S. tokodari
S. bonariensis
S. lichtfield
S. haardt
S. kentucky
S. eimsbuettel
S. sendai
S. typhi
S. enteritidis
S. dublin
S. panama
S. gallinarum
S. butantan
S. anatum
S. maleagridis
S. nchanga
Antgeno O
1, 2, 12
1, 4, 5, 12
1, 4, 12, 27
4, 12
1, 4, 5, 12
1, 4, 5, 12
4, 12
1, 4, 5, 12
1, 4, 5, 12
1, 4, 12
4, 12
1, 4, 5, 12
4, 12
1, 4, 12, 27
6, 7
6, 7 (Vi)
6, 7
6, 7
6, 7
6, 7
6, 7
6, 7
6, 7
6, 7
6, 7
6, 7
6, 7
6, 8
6, 8
6, 8
6, 8
6, 8
6, 8
8
8, 20
6, 7, 14
1, 9, 12
9, 12 (Vi)
1, 9, 12
1, 9, 12 (Vi)
1, 9, 12
1, 9, 12
3, 10
3, 10
3, 10
3, 10
Fase 1
a
b
d
d, e, h
e, h
e, h
e, h
e, h
f, g
f, g, s
g, m, t
i
i
l, v
a
c
c
c
d
e, h
g, m, p, s
m, t
k
r
z10
z29
c
c
d
e, h
i
i
l, v
k
l
d
a
d
g, m
g, p
l, v
b
e, h
e, h
l, w
Fase 2
1, 2
1, 7
d, e, n, z15
1, 2
1, 5
1, 7
e, n, x
1, 2
1, 2
1, 6
1, 7
1, 5
1, 5
1, 5
1, 6
1, w
1, 6
1, 5
1, 5
1, 5
1, 5
1, 5
e, n, x
1, 2
1, 2
1, 5
e, n, x
1, 2
1, 5
z6
1, w
1, 5
1, 7
1, 5
1, 5
1, 6
1, w
1, 2
117
Shigella
Possui 4 espcies, cada espcie com diversos sorotipos. As espcies:
Shigella dysenteriae
Shigella flexneri
Shigella boydii
Shigella sonnei
A Shigella imvel. caracterizada somente pelo antgeno O ( desprovida de
antgenos H e K).
Tcnica
O teste de aglutinao segue a tcnica anterior.
Escherichia coli
A principal bactria da microbiota intestinal a Escherichia coli. H 167 sorogrupos e
desde 60 existem em humanos: 25 microbiota normal; 35 patognicas. As no patognicas
podem causar infeco urinria e meningite.
As Escherichia coli patognicas so distribudas em 5 sorogrupos:
EPEC enteropatognica clssica
ETEC toxignica
EIEC invasiva
EHEC hemorrgica
EAEC aderente
EPEC no produz nenhuma toxina, mas destri microvilosidades (adeso-aplainamento) por
fmbrias formadoras de feixes, intimina e seu receptor, uma protena translocase.
ETEC possui fatores de colonizao (adesinas fimbriais) ligam a bactria a stios
esfecificos na superfcie celular dos entercitos. Produzem poderosas enterotoxinas
codificadas por plasmdeos LT (termolbil) ou ST (termoestvel). LT atua na adenilato
ciclase e a ST na guanilato ciclase (aumenta assim aproduo de fluidos e causa diarria).
118
EHEC - Hemorrgica. Produz uma toxina verotoxina (que idntica toxina Shigalike da
Shigella). Ela se fixa na mucosa do intestino grosso pelo processo de adeso aplainamento,
igual EPEC. A verotoxina atinge as clulas epiteliais e causa diarria. Duas conseqncias
so: a colite hemorrgica e a sndrome hemoltica urmica.
EIEC se liga especificamente mucosa do intestino grosso utiliza genes associados a
plasmdeos, penetram nas clulas do epitlio intestinal por endocitose. No interior das
clulas, lisam o vacolo endoctico, multiplicam-se e disseminam-se para as clulas
adjacentes, provocando destruio tecidual, inflamao, necrose e ulcerao. Isso faz
aparecer sangue e muco nas fezes.
EAEC liga-se s clulas na cultura de tecido. Faz que nem tijolo empilhado. Atuam no
intestino delgado e fazem diarria persistente, principalmente em crianas. Tem muitas
fmbrias que foram transcritas a partir de genes plasmidianos. Produz toxinas termolbeis.
* Testes especficos so necessrios para identificar cepas de E. coli patognicas
Por fazer parte da microbiota normal intestinal, a bioqumica e a sorologia se fazem
necessrias. PCR pode ser utilizada, mas uma tcnica muito cara (diagnstico molecular).
* E. coli possui os antgenos O, K e H a partir deles fazemos a diferenciao das cepas de
E. coli para fazer a diferenciao de qualquer cepa de Escherichia coli, utilizamos a
sorologia por meio desses trs antgenos.
Sorogrupos de Escherichia coli associados a infeces humanas
Infeco
Sorogrupo O
26, 55, 86, 111, 114, 119,
125, 126, 128, 142, 158
28, 29, 112, 124, 136,
Intestinal
Observaes
EPEC (associados somente
com diarria infantil)
EIEC (associados com
disenteria bacilar)
ETEC
119
Urinria
1, 2, 4, 6, 7, 8, 9,
11, 22, 25, 62, 75
Membros da microbiota
Meningite do recm-nascido
1, 6, 7, 16, 18, 83
Bacteremia
1, 2, 4, 6, 7, 8, 9,
11, 18, 22, 25, 76
120
Cloreto frrico;
gar simples.
O meio SS muito seletivo, a ponto de no ser aconselhado por microbiologistas de
renome. formulado para prejudicar a maior parte das Gram negativas, inclusive os
coliformes, pelas altas concentraes de sais biliares (8,5 g/L os outros meios tm 1,5 g/L)
e altas concentraes de citrato de sdio.
MEIO DE
CULTURA
MC
FINALIDADE DO MEIO
PROCEDIMENTO
DE
IDENTIFICAO
Isolamento de entero-
bactrias.
Inibe CGPs.
Rugai e
invasoras.
sorotipagem
Crescem BGNs
somente
suspeita de E. coli
Isolamento de entero-
EBM
bactrias.
de Salmonella spp.
TEA
Inibe CGPs.
HHT
Crescem BGNs
suspeita de E. coli
Rugai e
sorotipagem
somente
HE
Seletivo para
Salmonella e Shigella.
Contm indicador da
Rugai e
sorotipagem
sulfdrico)
SS
Seletivo para
Contm indicador da
produo de H2S
Salmonella spp.
Rugai e
sorotipagem
VB
Seletivo para
Salmonella spp.
Rugai e
Salmonella spp.
sorotipagem
121
20g
Dextrose
1g
D-manitol
2g
Citrato de sdio
5g
Desoxicolato de Na
0,5g
Fosfato de potssio
4g
Fosfato monopotssico
NaCl
1,5g
5g
P/ 1000mL de H2O.
122
123
MEIO BARACCHINI
Este meio permite observar a decomposio de trs acares: glicose, lactose e
sacarose, alm da produo ou no de urease, H2S, gs e indol. um meio que promove
sete provas bioqumicas em uma s.
1) Extrato de carne
2) Triptose
3) NaCl
4) Tiossulfato de Sdio
Composio deste meio de
cultura
5) Sulfato Ferroso
6) Glicose, Lactose e Sacarose
7) Uria
8) Vermelho de Fenol
9) Azul de Timol
10) gar
ASPECTO
1. Base amarela, sem gs, com
enegrecimento e com o pice vermelho.
2. Base amarela, com gs, com
enegrecimento e com o pice vermelho.
3. Base amarela, sem gs e pice vermelho.
4. Base violeta, com ou sem enegrecimento
e com o pice violeta.
DIAGNSTICO
Salmonella typhi
Salmonella arizona, Salmonella sp.
Citrobacter sp.
Shigella sp.
Proteus sp.
Enterobacter sp.
Pseudomonas aeruginosa
Bactrias Gram Positivas
124
Resultados
Relacionados apenas com a decomposio de acares (no considerando a urase
e o H2S), temos trs resultados:
CASO 1
Base alcalina
pice alcalino
No fermentadora
CASO 2
Base cida
pice cido
Fermentadora de
lactose e sacarose
CASO 3
Inicial
Posterior
Base cida
No fermenta
(amarela)
lactose
pice vermelho
Fermenta glicose
125
126
Incubao
Invaso
ativa e
Bacteremia
ACME
Observao: como nem sempre o paciente sabe especificar o incio da doena, alguns
clnicos recomendam realizar ambas as provas simultaneamente, independente do perodo
da infeco, para obter maior probabilidade diagnstica.
127
Hemocultura
o cultivo do sangue do paciente em meios adequados. No caso da Salmonella
pode se usar o caldo bileado.
O sangue obtido por puno da veia usando seringa e agulha. Extrado o sangue,
trocar a agulha e inocular no frasco com meio de cultivo, perfurando a tampa de borracha (o
diafragma de borracha, como nos frascos de penicilina).
Pode-se usar tambm um sistema fechado, que consiste num frasco com meio de
cultura e vcuo. Puncionar a veia com a agulha do prprio sistema e o sangue aspirado
diretamente para o frasco.
Em ambos os casos, o local da puno deve ser rigorosamente descontaminado.
Recomenda-se fazer:
1) Lavagem com sabo medicinal.
2) Enxaguar com gua estril.
3) Aplicar lcool iodado a 1%.
4) Passar lcool 70% para retirar o iodo.
Aps a anti-sepsia no palpar a veia com os dedos.
Perodo da coleta
Recomenda-se a coleta de sangue imediatamente antes do pico febril, porque o
perodo de maior concentrao de bactrias circulantes. Mas como o pico febril geralmente
128
no pode ser previsto, aconselhada a coleta de duas amostras com uma hora de
diferena.
Normalmente recomenda-se colher 2 amostras em crianas, 3 em adultos que no
estejam em tratamento e 4 a 6 amostras, na vigncia do tratamento com antibiticos.
Nos casos de estado febril agudo em que haja a necessidade de terapia imediata,
realizam-se duas coletas, uma em cada brao.
Uso de antibiticos
Se o paciente estiver usando antibiticos, o fato deve constar na requisio do
exame dando o nome do medicamento. Se for penicilina, neutraliza-se a sua ao,
acrescentando penicilinase ao meio de cultura (50 u%). Se forem sulfamdicos, acrescentase cido p-amino-benzico (5 mg%).
Alguns meios para hemocultura disponveis no comrcio contm anticoagulante
polianetol-sulfonato de sdio (PSS) que, alm de evitar a coagulao do sangue, inibe a
ao do complemento, lisozima, fagocitose e inativa aminoglicosidios.
Observao: quando h suspeita de que a septicemia causada por Neisseria
gonorrhoeae, Neisseria meningitidis e Gardnerella vaginalis no se deve usar este
anticoagulante, porque ele inibe o crescimento destes agentes.
Cultivo
Os frascos com o sangue devem ser incubados a 37oC e observados durante vrios
dias (para Listeria, at 30 dias). Devido ao pequeno nmero de microrganismos, o
129
crescimento lento. O crescimento percebido pela turvao do meio. Nesta ocasio, tirar
uma pequena poro da cultura e fazer:
Reao de Widal
A Reao de Widal uma soro-aglutinao e pesquisa anticorpos anti-salmonela, no
sangue do paciente, dirigida contra os antgenos O e antgenos H.
Para que a Reao de Widal tenha valor diagnstico necessrio titular os
anticorpos presentes, visto que eles existem em pequenas quantidades em sangue de
pessoas normais.
Para detalhes tcnicos e interpretao de resultados da Reao de Widal, consultar
Microbiologia e Imunologia de Otto Bier, pg. 635 a 642, edio 1990.
130
So
testes
utilizados
para
observar
resistncia
ou
sensibilidade
aos
30 mcg/mL
15 mcg/mL
7,5 mcg/mL
131
Difuso
O segundo mtodo, o Teste de Sensibilidade aos Antibiticos (TSA) ou antibiograma,
baseia-se na capacidade, apresentada pelo antibitico, de se difundir no meio de cultura
slido.
As tcnicas variam, podendo-se usar: comprimidos, escavaes nas quais se coloca
o antibitico, mas a mais usada em Laboratrios de Anlises Clnicas a tcnica de difuso
do disco (confete) de papel de filtro, embebido em antibitico. o mtodo de Kirby-Bauer
que prtico, seguro, barato e de fcil execuo. H vantagem tambm na apresentao do
resultado em trs nveis: sensvel, intermedirio (ou pouco sensvel) e resistente, o que
permite correlao com os dados de CIM e os nveis antimicrobianos a nvel de sangue e
urina, com a dosagem habitual do antibitico prescrito.
O mtodo de Kirby-Bauer foi padronizado para patgenos de crescimento rpido,
como enterobactrias, Staphylococcus aureus e Pseudomonas. Para outros microrganismos
ainda so feitas investigaes para efeito de padronizao.
A padronizao requer os seguintes cuidados relacionados aos meios de cultura:
1) pH 7,3 a 7,4.
2) Espessura uniforme de 4 mm com superfcie perfeitamente plana.
3) As placas no devem ter umidade excessiva na superfcie do meio e na tampa.
4) O meio deve ser recente (no ressecado).
132
1o dia
Semeadura em placa
1) Mergulhar um swab estril no inculo a testar. Retirar o excesso do lquido
pressionando-o contra a parede interna do tubo.
2) Deslizar o swab sobre a superfcie em todas as direes (semeadura em massa),
observando que no fique nem uma rea sem semear.
Ligaes inertes
Discos impregnados
A placa de dimetro grande, de 15 cm aproximadamente.
133
2o dia
1) Observar o crescimento que deve ser semiconfluente. Colnias isoladas, muito
separadas, indicam quantidade insuficiente de bactrias.
2) Medir com rgua milimetrada o dimetro da zona de inibio de crescimento ao
redor do disco (inclusive o disco).
3) Crescimento de colnias isoladas dentro do halo indica presena de mutantes
resistentes ou contaminantes (cultura mista).
Observar a variao, na Tabela de Agentes Antimicrobianos Sugeridos para Uso
Rotineiro em Antibiograma e Tabela de Interpretao de Dimetro dos Halos de
Inibio, do halo de inibio em relao ao antimicrobiano e a bactria testada (as tabelas
esto nas pginas seguintes).
134
135
CAPTULO 11:
11: DOENAS SEXUALMENTE TRASMISSVEIS
Gardnerella
vaginallis,
Mycoplasma
hominis,
Ureoplasma
urealyticum,
Multiplicidade de parceiros.
136
Calymmatobacterium
granulomatis
Campylobacter sp.
Chlamydia trachomatis
Bactrias
Gardnerella vaginalis
Hemophilus ducreyi
Mycoplasma hominis
Neisseria gonorrhoeae
Salmonella sp.
Shigella sp.
Treponema pallidum
Ureaplasma urealyticum
Fungo
Protozorios
Helmintos
Artrpodes
Candida albicans
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Trichomonas vaginalis
Enterobius vermicularis
Phthirus pubis
Sarcoptes scabiei
Enterite e enterocolite
Uretrite, epidimite, proctite e
linfogranuloma venreo (no sexo
masculino). Cervicite, endometrite,
salpingite, bartolinite, sndrome uretral,
proctite, peri-hepatite e linfogranuloma
venreo (no sexo feminino)
Vaginite
Cancro mole ou cancride
Salpingite, febre ps-abortamento,
febre puerperal e pielonefrite
Gonorria (uretrite e outras sndromes)
Salmonelose
Shigelose
Sfilis
Uretrite, uretroprostatite e
corioamnionite
Vulvovaginite e balanopostite
Amebase intestinal
Giardase
Vulvovaginite e uretrite
Enterobase
Ptirase ou pediculose pubiana
Escabiose
SFILIS
Sfilis ou lues causada por Treponema pallidum, geralmente, transmitida
sexualmente ou em relaes muito ntimas. Mais raramente pode ser adquirida por
transfuso de sangue, acidentes de laboratrio ou por via placentria.
O treponema penetra atravs de mucosas ntegras ou em efraes da pele. A
umidade favorece a instalao.
A sfilis uma doena de evoluo lenta e pode ser dividida em quatro fases:
Fase da Doena
Caracterizao
1 Sfilis Primria
Cancro duro
2 Sfilis Secundria
Rosolas
3 Sfilis Latente
4 Sfilis Terciria
137
1. Sfilis Primria
Aparece de 2 a 6 semanas aps o contgio e se manifesta com o aparecimento de
uma leso chamada cancro duro ou protosifiloma. uma leso de 1 a 2 cm de dimetro,
geralmente circular e nica, bordas endurecidas (da o nome) e elevadas, indolor e de fundo
liso com cor avermelhada. Cobre-se facilmente com secreo purulenta devido infeco
por contaminantes. As localizaes mais freqentes so: pnis, vulva, parede vaginal, canal
endocervical e em menor freqncia no nus, reto e na cavidade oral (faringe e tonsilas). O
cancro duro cura espontaneamente ao fim de 1 a 3 meses.
2. Sfilis Secundria
O Treponema pallidum dissemina-se a partir da leso inicial e pode acometer vrios
rgos e tecidos. Na pele aparecem manchas eritematosas chamadas rosolas sifilticas
(principalmente no tronco). Na mucosa bucal a leso tem semelhana com a afta e rica em
treponemas. Podem aparecer leses nas amgdalas, mucosa retal, vulva, prepcio e reao
138
ganglionar. Alm destas leses, pode haver envolvimento de rgos internos (nefrite,
hepatite, meningite, etc.).
Em pacientes no tratados, as leses e os sintomas desaparecem aps 1 a 3 meses.
3. Sfilis Latente
Segue-se a sfilis latente que assintomtica, apenas revelada em provas
sorolgicas. Esta fase pode durar de 1 a 30 anos.
4. Sfilis Terciria
quando o carter de infeco j neurolgico e cardiovascular. Pode ocorrer
aortite sifiltica, que um tipo de endarterite obliterante dos vasa vasorum (os microvasos
que nutrem os leiomicitos da tnica mdia dos grandes vasos, como foi visto em Histologia
I), pode ocorrer um aneurisma sifiltico e outras leses que sero discutidas na disciplina de
Anatomia Patolgica (MP313). Alm disso, pode ocorrer neurossfilis lesando meninges,
crtex cerebral, medula e pares cranianos, e a sfilis terciria benigna (surgimento de uma
goma em qualquer rgo).
5. Sfilis congnita
quando a sfilis transmitida intra utero, da me infectada para o feto, com
disseminao nos tecidos fetais, havendo proliferao e posterior resposta inflamatria.
Pode se apresentar de maneira assintomtica, ou sintomas inespecficos como rinite. Em
alguns casos d-se origem trade de Hutchinson, que um diagnstico patognomnico da
sfilis congnita.
139
Trade de Hutchinson
- queratite parenquimatosa com conseqente cegueira
- hipocusia (surdez) vestibular (labirntica)
- dentes ebtalhados semi lunarmente (o destista pode fazer o diagnstico)
Resumo:
Diagnstico Laboratorial
O diagnstico laboratorial depende da fase da doena:
Sfilis Primria
Sfilis
Secundria
Diagnstico
indireto
pela
pesquisa
de
Latente
Terciria
provas sorolgicas.
140
Campo escuro
o mtodo de escolha, de grande sensibilidade e uma positividade ao redor de 95%.
Tcnica
Imediatamente aps coletar a serosidade, cobrir com lamnula e observar. Os
treponemas medem de 6 a 10 m de comprimento e 0,2 m de espessura, apresentam
espiras apertadas, regulares e numerosas (de 10 a 14). Em campo escuro aparecem
apresentando grande mobilidade. Deve-se ter o cuidado de no confundir com outro
espiroqueta, o Treponema refringens, habitante freqente da genitlia. Encontrado em
leses sifilticas secundariamente infectadas e tambm em leses genitais no luticas.
Com experincia percebem-se logo as diferenas: o Treponema refringens mais
refringente (da o nome), mais calibroso, tem espiras mais abertas e menos numerosas. Em
leses bucais, as formas espiraladas, como o Treponema microdentium, de morfologia
muito semelhante ao Treponema pallidum pode ocasionar resultados falso-positivos. O uso
de drogas antitreponmicas locais ou sistmicas ou o material coletado em leses antigas,
podem dar resultados falso-negativos.
141
Tcnica de Fontana-Tribondeau
Apesar de menos sensvel e mais trabalhoso que a pesquisa direta em campo
escuro, o mtodo de Fontana usado principalmente em laboratrios clnicos de pequeno
porte que no dispem de microscpios de campo escuro.
Observao: no se usa o Gram para evidenciar o Treponema pallidum por trs
motivos:
1. Cora-se mal pelos corantes de anilina, devido a composio em lipdios.
2. Mesmo se corasse, no seria observado, pois seu calibre de 0,2 m, limite de
visibilidade em MO.
3. muito frgil e no suportaria a fixao pelo calor usado no Gram.
Imunofluorescncia Direta
Na imunofluorescncia direta so usados anticorpos especficos conjugados com
fluorescena. H formao de reao Ag-Ac, Ag (bactria) com anticorpo correspondente e o
Treponema aparece fluorescente, quando observado ao microscpio de luz ultravileta.
Reaes Sorolgicas
A partir da fase secundria da sfilis, so feitos exames sorolgicos. O material o
sangue do paciente.
Aps a assepsia do local, coletar o sangue e deixar coagular. O soro sobrenadante
submetido a diversos exames, visando encontrar anticorpos contra o treponema. O
sorodiagnstico feito por dois tipos de reao:
1. Reaes com antgenos no-treponmicos;
2. Reaes com antgenos treponmicos.
1. O antgeno no treponmico a cardiolipina extrada de corao bovino. usado
nas reaes de floculao: Kahn, Kline, VDRL e outras. usado tambm em
reao de Wassermann, por Fixao de Complemento.
Observao: os clnicos costumam solicitar a pesquisa de anticorpos sifilticos
atravs de: Soro Lues. Neste caso o laboratrio clnico s far: Kahn, Kline e
VDRL. Caso haja interesse em outros mtodos, deve constar na requisio.
2. O antgeno treponmico usado em vrias reaes, entre elas:
TPI: Treponema pallidum Immobilization;
142
Treponema pallidum
Anticorpo (gamaglobulina)
Anticorpo
143
Tcnica
1. Sobre uma lmina preparada com Treponema pallidum fixado colocado o
soro suspeito absorvido.
2. Colocar o complexo soro antigamaglobulina humana + fluorescena. Caso
haja anticorpos anti-sifilticos, a antigamaglobulina reagir com ele. Levada
ao microscpio de luz U.V. aparecero os treponemas fluorescentes em caso
positivo.
Observao: o treponema pallidum no se cultiva em meios bacteriolgicos
artificiais e nem em cultura de clulas.
Soro suspeito com Ac
Treponema pallidum
GONORRIA
144
Transmisso
a) Oftalmia neonatal
No-sexual
b) Vulvovaginite em
crianas
a) Cistite
b) Pielite
Gonococo
Homens (uretrite)
mucosas
c) Proctite
d) Orquite
e) Epididimite
Transmisso
a) Salpingite: podendo
Sexual
esterilizar
Mulheres (cervicite)
b) Metrite: podendo
disseminar, causando
peritonite ou proctite
Quadro clnico
As manifestaes ocorrem aps 2 a 5 dias do contgio. Nos homens aparece fluxo
mucoporulento uretral abundante. Nas mulheres somente 10 a 20% apresentam quadro
clnico agudo, podendo aparecer vulvovaginite com secreo purulenta e abundante.
Geralmente os casos so de endocervicite. Se a gonorria no for tratada nas 2 semanas
iniciais, haver propagao da infeco em 50% dos casos masculinos, para glndulas
anexas causando epididimite, orquite, e a mais freqente a prostatite. Em mulheres a
propagao resultar em metrite e salpingite.
Podem ocorrer manifestaes extragenitais como anorretite, artrite, meningite e
endocardite.
145
146
Cultivo
O cultivo feito de preferncia no meio de cultura de Thayer-Martin Modificado
(TMM), que um gar chocolate acrescido de antibiticos: vancomicina, colistina, nistatina e
trimetoprim. Pode ser utilizado o gar chocolate tambm.
Tcnica (recomendada pelo Ministrio da Sade/PN-DST-AIDS) e seguida pelo Lacen:
1. Estriar o meio em forma de Z rolando o swab suavemente sobre a superfcie.
2. Com ala de platina fazer estrias em sentido transversal ao Z.
3. Colocar uma tampa para baixo em uma lata que possa ser fechada
hermeticamente (lata de biscoitos).
4. No fundo da lata colocar uma mexa de algodo embebido em gua para
preservar a umidade deste ambiente.
5. No fundo da lata ou sobre a placa, colocar uma vela e acend-la.
6. Fechar a tampa e segurar.
7. A vela apaga quando o O2 fica exaurido, deixando uma atmosfera de
aproximadamente 5 a 10% de CO2, prpria para a proliferao do gonococo.
8. Incubar com a lata em estufa a 35oC durante 48h.
O TMM especfico para cultura de gonococo. Aps a incubao examinar as
colnias: gonococo cresce dando colnias brilhantes, mucides e acinzentadas de tamanho
varivel.
Fazer bacterioscopia pelo Gram: aps a cultura aparecero as formas de autlise: os
gonococos vo aparecer em formas atpicas como cocos intumescidos com fraco contorno e
palidamente coradas. A seguir realizar provas bioqumicas.
Liberao de Laudo
Negativo:
no
foram
encontrados
diplococos
Gram
negativos
no
exame
147
URETRITES NO GONOCCICAS
As uretrites no gonoccicas so causadas por Chlamydia trachomatis, Gardnerella
vaginalis, Ureaplasma urealiticum, outras bactrias, protozorios e vrus.
No ser humano a uretrite por Chlamydia a infeco mais comum.
LGV (Linfogranuloma Venreo)
Agente etiolgico: Clamydia trachomatis
Ocorre mais em homens. Infeco sistmica acometendo tecido linftico. Primeiro
forma-se uma ulcerao local formada por uma ppula ulcerada no local da inoculao.
Pode haver febre, cefalia e mialgia. A Clamydia se oculta, mas forma infeces em
linfonodos inguinais, causando edema. A partir da circulao linftica, ela pode se
disseminar para outros rgos. Pode fazer hepatite, proctite (inflamao no nus),
pneumonite, meningoencafalite, etc. Por via inguinal pode causar uretrite, epididimite,
ccervicite (do crvix na mulher), bartolinite (uma inflamao nas glndulas de Barthollini, que
fazem lubrificao na vagina), salpingite (salpingite de tubas UTERINAS, no tubas
auditivas, salpingus vem de tuba) 15-20% dos pacientes que tem gonorria, tm a
Clamydia tambm. a maior causa de uretrite no gonocccica.
Lembrando que clamdias so intracelulares obrigatrias, portanto, temos que coletar
a clula, no s a secreo. Tanto que se acreditava que as clamdias eram, na verdade,
vrus. Para cultiv-las precisamos utilizar meios de cultura que tenham clulas eucariticas.
As leses iniciais so mais freqentes em sulco blano prepucial e face interna dos
pequenos lbios. Faz adenopatia inguinal unilateral. Abscessos (pontos de flutuao)
fistulizam e disseminam para o resto do organismo via linftica. H material purulento
espesso.
No confundir com Dovanose (granuloma inguinal) causada pelo Calymmatobacterium
granulomatis
148
H 3 fases:
Primria: Ppulas nos rgos genitais
Secundria: Manifestaes sistmicas
Terciria: Fibrose, drenagem linftica inapropriada.
Alguns pesquisadores (Belle Grayston, 1986) afirmam que no sexo masculino, a
uretrite por Chlamydia e 2,5 vezes mais freqente do que a uretrite gonoccica. Outros
dados mais recentes apresentam a Chlamydia como responsvel por 50% das uretrites.
Nos homens a uretrite por clamdia apresenta quadro clnico semelhante uretrite
gonoccica, embora a secreo uretral seja mais moderada ou escassa e menos purulenta,
sendo mais aquosa ou mucide.
O perodo de incubao de duas a trs semanas, enquanto o do gonococo de 2 a
7 dias.
As complicaes podem aparecer em tempo varivel, podendo ser graves. A mais
importante no homem quando acomete a prstata e s vezes as vesculas seminais,
levando infertilidade.
Nas mulheres pode infectar tero, trompa e ovrios.
As clamdias so organismos cocides, imveis, sendo parasitas intracelulares
obrigatrios. Duplicam-se no citoplasma das clulas do hospedeiro, formando incluses
caractersticas. Estas incluses podem ser observadas ao microscpio, utilizando colorao
de Giemsa ou usando anticorpos especficos conjugados com fluorescena.
Devido o seu parasitismo obrigatrio, no possvel cultiv-la em meios artificiais.
S se cultivam em sistemas vivos: saco vitelino de ovos embrionados, cultura de tecidos,
mas as mais usadas so as clulas Hela e clulas McCoy.
149
VAGINOSE BACTERIANA
Esta doena, tambm conhecida como vaginite anaerbia, ainda no foi claramente
definida. A sintomatologia tpica queixa de mau odor, muitas vezes associado ao aumento
do fluido vaginal, freqentemente mais notado aps a menstruao ou coito.
s vezes a paciente pode se queixar de prurido vulvar ou erupo perivulvar. O pH
vaginal geralmente maior que 4,5. O principal agente etiolgico envolvido a Gardnerella
vaginalis. Uma das caractersticas marcantes da secreo de vaginose bacteriana
microscopia ptica a presena de clue cells (clulas epiteliais da vagina cobertas de
bactrias).
Clue-cells
150
Exame laboratorial
A microscopia do exsudato vaginal pelo Gram, mostra clulas-chave (clulas
epiteliais cobertas por um grande nmero de cocobacilos Gram-variveis) com pequeno
nmero de leuccitos polimorfonucleares e nmero diminudo de lactobacilos.
A cultura no muito utilizada.
Patogenicidade
A patogenicidade da Gardnerella vaginalis ainda no foi estabelecida. considerada
por alguns pesquisadores como resultado do desequilbrio entre a microbiota vaginal
normal, com a relao sinrgica entre o nmero aumentado de Gardnerella e anaerbios.
O microrganismo raramente encontrado em homens.
CANDIDASE
A infeco por Candida albicans a infeco fngica mais comum na prtica genitourinria.
A candidase pode ser transmitida ou exacerbada pela relao sexual, mas a maioria
das infeces (particularmente em mulheres) resultam de auto-inoculao do reto.
Os sintomas podem ser causados por hipersensibilidade ou infeco. No primeiro
caso as manifestaes microbiolgicas so negativas.
Na prtica mdica a doena pode se manifestar com sintomas em apenas um dos
parceiros, mas essencial examinar e tratar o parceiro assintomtico para reduzir a chance
de reinfeco.
Mais detalhes: ver pginas 189 a 192.
Exame laboratorial
O exame laboratorial feito pela demonstrao do agente causador por microscopia
pelo Gram ou Preparao a Fresco.
A cultura pode ser feita no Meio de Sabouraud.
151
CAPTULO 12:
12: MICOBACTERIOSES
Micobactrias so assim classificadas por terem sua parede celular diferente das
demais bactrias. So bacilos retos ou um pouco curvados, imveis e dispostos na forma de
paliada ou de globias. Sua classificao de bacilo pela forma e micobactria pela
bioqumica da parede. O micolato o principal componente da parede celular, a qual
denominada de "cerosa" pelo Robbins. Esse nion quem d a esses microrganismos a
caracterstica de Bacilos lcool-cido Resistentes (BAAR). Ou seja, no se coram
facilmente pelo Gram, uma vez que eles retm os corantes quando tratados com lcool e
cido, tornandos-os fracamente positivos neste mtodo.
Principais espcies de interesse mdico:
Mycobacterium tuberculosis e Mycobacterium leprae
Outras espcies: Mycobacterium bovis, Mycobacterium avium, etc.
TUBERCULOSE (TB)
A tuberculose uma doena extremamente contagiosa. Causa grande mortalidade
no mundo inteiro, como trs milhes por ano. Registram-se atualmente cerca de 5 milhes
de casos, sendo que este nmero tem crescido. A tuberculose um grave problema de
152
sade pblica, visto que cada tuberculoso pode disseminar o bacilo no convvio familiar e
social.
Apesar de se conhecer o agente causador, a maneira de transmisso e o tratamento
adequado, a tuberculose um problema preocupante.
A tuberculose humana causada tambm pelo Mycobacterium bovis e outras
espcies (ver tabela).
Espcies de micobactrias de maior significado clnico
Espcie
Grupos de Runyon
Significado clnico
Sempre patognicas
M. ulcerans
M. tuberculosis
M. bovis
M. marinum
I (fotocromgenas)
Geralmente patognicas
II (escotocromgenas)
Geralmente patognicas
III (no-cromgenas)
Geralmente patognicas
IV (rpidos crescedores)
Geralmente no-patognicas
M. kansasii
M. scrofulaceum
M. xenopi
M. avium
M. intracellulare
M. fortuitum
M. smegmatis
Transmisso: doena inflamatria infecciosa, de carter contagioso, que evolui por surtos,
sendo o acometimento pulmonar a maior causa de morbidade e mortalidade .
Contgio: aquisio de bacilos atravs do contato direto com os portadores da doena
(perdigotos), atravs do uso de utenslios contaminados (fmites), tambm atravs de
permanncia contnua e prolongada em meio ambiente
contaminado.
Aerossis
respiratrios so a principal forma de disseminao, pois ela uma bactria aerbia e tem
tropismo por alvolos. Desta forma, as pessoas cujo escarro possui BAARs visveis
microscopia so consideradas portadoras da micobactria.
Fatores predisponentes: doenas ou condies debilitantes. Essas pessoas so
enquadradas dentro de grupos de risco: marginalizados, txico-dependentes, idosos, HIV+,
transplantados, portadores de IRC, cncer, etilistas, diabticos, portadores de neoplasias,
grupos socialmente desfavorecidos, desnutridos e emigrantes. H a TB gastrointestinal
(Mycobacterium bovis), a aquisio do bacilo se faz pela ingesto de leite no-pasteurizado.
153
Fisiopatologia:
Inalao do BAAR via aerossis alvolo
Primeiras semanas: a infeco primria ocorre no pulmo (lembre-se de que o hospedeiro
ainda no tem resistncia).
As micobactrias so fagocitadas pelos macrfagos alveolares.
Fonte: Fernando Bortolozzi
Macrfago alveolar
Dentro dos macrfagos, os BAAR tm dois destinos:
1) Serem mortos e eliminados.
2) Continuarem resistentes e fazerem lise dos macrfagos. Os macrfagos liberam
quimiocinas e fazem quimiotaxia de neutrfilos e moncitos circulantes (circulo vicioso).
O Mycobacterium tuberculosis possui uma cpsula de composio lipoprotica que
interfere na fuso deste microrganismo com os fagolisossomos dos macrfagos alveolares.
Isso possibilita a sobrevida dos BAAR no interior destas clulas, se no houver o correto
direcionamento da ao enzimtica dos macrfagos pelas linfocinas.
As quimiciocinas se ligam na -hlice dos receptores transmembrnicos dos
moncitos e neutrfilos. Isso ativa a cascata das integrinas e provocam alteraes no
citoesqueleto, promovendo a migrao destas clulas para os tecidos.
154
155
O Granuloma
Histologia do granuloma
156
Necrose caseosa: a rea central necrosada adquire um aspecto de queijo branco (do latim
caseum).
Necrose a morte celular forada, quando a clula atinge o ponto de no-retorno. Quando
uma clula no tem mais suprimento de O2, alimento, eletrlitos, substratos, etc. Isso ocorre
nas isquemias prolongas, por exemplo. Isquemia o bloqueio na conduo do sangue para
uma certa regio do corpo. Como no h suprimento sanguneo, tambm no haver mais
oxignio nem suprimento para as clulas.
Granulomas microscopia ptica (isso ser visto com detalhes na Anatomia Patolgica)
Fonte: Bogliolo, 2006
Complexo de Ghon
Complexo de Ghon um nome que damos a um quadro na TB. E isso explica o
porqu da imunidade na tuberculose do tipo celular. A prpria formao do granuloma
explica que a imunidade celular.
157
Complexo de Ghon
Formas clnicas:
Tuberculose Primria: Complexo de Ghon
Tuberculose Primria progressiva:
Uma pequena poro de microrganismos fica vivel por anos. A tuberculose
pulmonar primria progressiva uma evoluo alternativa menos comum, na qual a
resposta imunolgica no consegue controlar a multiplicao dos BAAR da tuberculose. A
infeco toma esse curso em menos de 10% dos adultos normais, mas comum nas
crianas com menos de 5 anos de idade e em pacientes com imunidade suprimida ou
prejudicada. O foco de Ghon no pulmo aumenta e pode mesmo erodir dentro da rvore
brnquica. Os linfonodos hilares e mediastnicos acometidos tambm aumentam, s vezes
comprimindo os brnquios a ponto de produzir atelectasias do pulmo distal; o colabamento
do lobo mdio ("sndrome do lobo mdio") uma conseqncia comum dessa compresso.
158
Tuberculose Secundria:
Esse estgio quando h reativao da TB pulmonar primria ou uma nova infeco
em hospedeiro previamente sensibilizado por TB primria. Ocorre uma resposta imune
celular aps um intervalo latente e essa resposta provoca a formao de muitos granulomas
e necrose tissular extensa. Os segmentos apical e posterior dos lobos superiores so mais
comumente acometidos. Desenvolve-se uma leso mal definida, fibrtica e difusa, que exibe
reas focais de necrose caseosa. a TB cavitria. A parede da cavidade feita de uma
membrana interna delgada, cinza, que compreende ncleos necrticos moles, uma zona
mdia de tecido de granulao e uma borda colagenosa. A luz preenchida de material
caseoso contendo BAAR. A cavidade tuberculosa em geral comunica-se livremente com um
brnquio, e a liberao do material infeccioso para as vias areas serve para disseminar a
infeco no pulmo. a reativao da regio de granulomas.
Disseminao bronquial
Tuberculose Miliar:
A infeco localiza-se em disseminadas regies produzindo leses nodulares
amarelas (granulomas tuberculosos), pequenas e mltiplas em vrios rgos. O termo miliar
usado porque tem aparncia amarela (como milho). Pulmes, linfonodos, rins, suprarenais, fgado, bao e medula ssea so locais comuns de leses miliares. Resulta da
disseminao hematognica dos BAAR, em geral de TB pulmonar secundria, mas muitas
vezes de TB pulmonar primria ou de outros locais. A leso progressiva pode atingir as
meninges e provocar meningite tuberculosa.
159
160
Revisando:
Diagnstico Laboratorial
Material: de acordo com a localizao.
161
Pulmonar:
1 Escarro.
2 Contedo gstrico.
3 Lavado gstrico.
4 Lavado brnquico.
Renal:
Urina.
Meningite:
Lquido cefalorraquiano.
Diagnstico Laboratorial
Direto (bacterioscopia)
Indireto
complemento.
2. Alrgico: intradermorreao com PPD
pela tcnica de Mantoux ou outras.
A localizao mais freqente a tuberculose pulmonar. O material a coletar o
escarro. Quando este resultar negativo, podem-se usar outros materiais conforme citado.
Coleta do material
1. Recolher o escarro em frasco limpo. Orientar o paciente que recolha material da
expectorao e no a saliva.
2. Levar ao laboratrio. No laboratrio o escarro ser submetido a uma
bacterioscopia pelo mtodo de Ziehl-Neelsen.
162
Tcnica
1. Depositar a parte do escarro de preferncia mais purulenta ou sanguinolenta e
distribuir uniformemente.
2. Secar.
3. Fixar na chama.
4. Corar pelo mtodo de Ziehl-Neelsen. Em caso positivo, aparecero os BAAR em
vermelho em maior ou menor quantidade.
BACILOSCOPIA DO ESCARRO
A colocarao de rotina o Ziehl Neelsen. microscopia pica, apresentam-se
como bacilos retos ou ligeiramente curvados, isolados ou dispostos em grupos irregulares
ou paliada. Paliada uma disposio como se fosse um muro.
Fonte: Robbins 2005
Resultado Quantitativo
No escarro necessrio usar a contagem de maneira sistemtica anotando-se o
nmero de campos examinados e a quantidade de bactrias. Considerado como exame
bsico obrigatrio em todos os laboratrios de anlises clnicas, que fazem rotina
bacteriolgica para diagnstico e controle de tratamento. As lminas, mais de uma, devem
ser examinadas exaustivamente; em caso de no aparecer os BAAR, examinar no mnimo
400 campos microscpicos em cada lmina (segundo a recomendao do Instituto Pasteur,
referncia internacional em tuberculose).
163
164
165
166
Hansenase lepromatosa (LL): Tem envolvimente extenso da pele. H perda parcial das
sobrancelhas (um sinal clnico importantssimo e muito sugestivo da hansenase, chama-se
MADAROSE), espessamento e dilatao das narinas, orelhas e bochechas, resultando na
aparncia tpica leonina. H destruio do septo nasal e a parede nasal fica rica em
bactrias. Nessa fase, a resposta imune celular fraca. No exame, os BAAR tornam-se
extracelulares e agrupam-se em globias.
Com o tempo, pode haver destruio intensa das estruturas faciais, nervos
perifricos, o que, pela conseqente falta de sensibilidade, leva a traumatismos repetitivos
em mos e ps, com conseqente infeco bacteriana secundria. SECREES
(PRINCIPALMENTE NASAIS) DE PACIECTES COM HANSENASE LEPROMATOSA SO
INFECTANTES (H GLOBIAS).
167
Diagnstico Laboratorial
LD
LE
CD
CE
168
Fernando Bortolozzi
169
AGENTES ETIOLGICOS
O gnero Leptospira, em meio ao mundo contemporneo das tcnicas de Biologia
Molecular, j foi classificado em 18 genomoespcies (s distinguidas por PCR).
Classicamente, esse gnero possua apenas duas espcies: a L. interrogans e a L. biflexa,
distinguidas fenotipicamente. A espcie patognica era a Leptospira interrogans e a
saprfita, a Leptospira biflexa. No entanto alguns conceitos esto mudando.
As duas espcies juntas apresentam aproximadamente 260 sorovares (cepas
aglutinao com soro anti-sorovares conhecidos). E estas cepas podem ser classificadas
por biologia molecular (gentipo) e por sorologia (fentipo). Sorologicamente, estes
sorovares se agrupam em aproximadamente 27 sorogrupos (24 sorogrupos patognicos e 3
sorogrupos saprfitas). Sorogrupos relacionam a relao antignica entre os sorovares. A
Biologia Molecular classifica o gnero Leptospira em 16 a 18 espcies genmicas (no s
as duas espcies clssicas da imunologia), h uma classificao mais detalhada). Destas 18
genomoespcies, dez so constitudas por sorovares patognicos, seis com sorovares
saprofitas e duas com sorovares patognicos e saprfitas.
170
Classificao Molecular:
18 espcies genmicas
10 com sorovares patognicos
06 com sorovares saprfitas
02 com patognicos e saprfitas
Classificao Sorolgica:
24 sorogrupos patognicos
03 sorogrupos saprfitas
(+ de 260 sorovares)
171
Estas bactrias necessitam de condies e meios especiais (meio Fletcher) para que
haja crescimento, podendo ser necessrias vrias semanas para que a cultura se torne
positiva (o perodo de multiplicao de aproximadamente 12 horas).
As espiroquetas morrem com exposio ao ressecamento, ao calor ou a detergentes
e desinfetantes, mas permanecem viveis por vrias semanas na gua alcalina e no solo
mido. Os meios de cultura utilizados so os meios de Fletcher.
EPIDEMIOLOGIA
A leptospirose uma (antropo)zoonose importante, de distribuio mundial.
tambm uma doena infecciosa emergente que ocorre em surtos. A notificao ao Ministrio
da Sade compulsria, no entanto, ela est entre as doenas comuns e disseminadas
mais mal diagnosticadas que existem.
O microrganismo acomete cerca de 160 espcies de mamferos. Os roedores, em
particular os ratos, so os reservatrios naturais mais importantes. Outros animais
silvestres, pecurios e domsticos tambm fazem parte dessa lista. A relao harmnica
do tipo mutualismo, a Leptospira sobrevive por anos nos tbulos contorcidos proximais
destes animais. No entanto, estes mamferos desenvolvem infeco renal crnica
assintomtica (e no tem grande nmero de bactrias na urina).
172
TRANSMISSO
importante lembrar que cada sorovar tem ser mamfero hospedeiro prprio, ou
seja,
homem
um
hospedeiro
acidental.
Exemplos
so
os
sorovares
173
FATORES DE PATOGENICIDADE
A Leptospira penetra em pele com abrases e nas membranas mucosas integras
(principalmente conjuntiva e revestimentos da orofaringe e nasofaringe), uma vez que essa
bactria possui dois flagelos periplasmticos em suas extremindades, que facilitam a sua
introduo no hospedeiro (movimento "saca-rolha"). Ela ento se dissemina atravs da
corrente sangnea (leptospiremia) e disseminao para todos os rgos. A multiplicao
ocorre no sangue e nos tecidos e a bactria pode ser isolada no sangue e no LCR nos
primeiros 4-10 dias da doena.
Alm disso, esse microrganismo secreta hialuronidade, uma enzima que destri as
molculas de cido hialurnico e outras glicosaminoglicanas da matriz intersticial do tecido
conjuntivo da derme e de submucosas, facilitando a introduo do patgeno. Enzimas
lipolticas tambm fazem parte do arsenal de patogenicidade da Leptospira, destruindo
cidos graxos insaturados da epiderme.
174
FISIOPATOLOGIA
O mecanismo ainda no est totalmente elucidado. A bactria pode penetrar por
pele, mucosas, penetrao em boca, faringe e esfago durante a ingesto de gua, etc.
importante salientar que quem causa o efeito patolgico so os anticorpos e a
reao inflamatria, e no o microrganismo em si. Isso pode explicar porque algumas cepas
no so patognicas. O sorovar patognico libera o antgeno de membrana na circulao
desencadeando a reao inflamatria. As cepas saprfitas permanecem com os antgenos
ligados parede celular bacteriana.
175
pela bactria, por facilitarem sua adeso com a pele e mucosas, ou dos neutrfilos com o
endotlio.
O papel da resposta imune do hospedeiro durante a infeco ainda obscuro. Alm
de ser responsvel pela imunidade, essa resposta est envolvida na formao da uvete e
talvez das leses pulmonares. A resposta humoral , sem dvidas, uma grande vil nesse
quadro patolgico. No entanto, grandes bacteremias podem ocorrem mesmo quando haja
um grande ttulo de anticorpos circulantes.
A reao imunolgica acaba por ocasionar uma reao de hipersensibilidade tipo III,
gerando complexos imunes. Esses complexos so responsveis pela leso endotelial e
consequentemente pela hemorragia. A vasculite responsvel pelas manifestaes mais
importantes da doena. Os rgos alvos preferenciais da leptospirose so os rins, o fgado e
os pulmes.
SINTOMATOLOGIA
importante procurar obter uma histria de exposio a materiais contaminados.
Obtm-se avidncias sorolgicas de infeco inaparente pregressa em 15-40% dos
indivduos expostos, mas que no adoeceram. Ou seja, so assintomticos.
Nos casos de quem apresenta sintomatologia, esta pode se apresentar de maneira
leve (mais de 90% dos casos), s vezes grave e fatal em alguns casos (menos que 1%). A
sintomatologia no est relacionada ao sorogrupo que o paciente esteja portando.
O perodo de incubao varia de 2 a 20 dias, sendo a mais comum entre o 7 e o 14
dia ps-exposio. Tipicamente, a fase leptospirmica aguda seguida de uma fase
leptospirrica imune. A distino entre a primeira e a segunda fase nem sempre clara, e os
casos mais leves nem sempre incluem a segunda fase. Por esses achados, classificamos a
leptospirose como uma doena bifsica.
Na fase anictrica, a leptospirose pode se apresentar semelhantemente a uma gripe,
com febre, calafrios, cefalia intensa, nuseas, vmitos e mialgia. A miagia afeta
principalmente as panturrilhas, o dorso e o abdome. Em alguns casos pode haver irritao
da garganta, exantema, comprometimento pulmonar com tosse, dor torcica e hemoptise. O
achado clnico mais comum nessa fase a febre junto sufuso conjuntival.
A maioria dos pacientes se torna assintomtica em aproximadamente uma semana.
O incio da segunda fase, a imune, coincide com o surgimento dos anticorpos na circulao
sangnea. Nessa fase, as mialgias e a febre tm intensidade menor. Pode ocorrer
176
meningite assptica nessa fase, principalmente em crianas. Embora no mais que 15% dos
pacientes exibam sinais e sintomas de meningite, muitos exibem pleocitose no LCR, o qual
desaparece aps duas semanas. Irite, iridociclite e coriorretinite so complicaes tardias
que podem ocorrer e persistir por vrios anos. Em alguns casos, podem ser perceptveis j
na terceira semana da doena.
A Sndrome de Weil a forma mais grave da leptospirose, sendo caracterizada por
ictercia, disfuno renal, ditese hemorrgica e taxa de letalidade de 5 a 15%. O incio da
doena semelhante ao da leptospirose de grau leve, no entanto, aps 4 a 9 dias, a
ictercia surge junto vasculite a disfuno renal. A pele fica com uma tonalidade laranja e
nesse estgio geralmente ocorre necrose heptica com hepatomegalia perceptvel
palpao profunda do hipocndrio esquerdo. No rim, a hipovolemia e a diminuio da
perfuso renal contribuem para o desenvolvimento de necrose tubular aguda, com oligria
ou anria. s vezes a dilise se faz necessria.
Com freqncia ocorre comprometimento pulmonar, com achados clnicos j
relatados anteriormente. Observam-se manifestaes hemorrgicas na sndrome de Weil:
epistaxe, petquias, prpuras e equimoses.
Durante a leptospirose grave, descreveram-se rabdomilise, hemlise (pela
lipoprotena LipL32), miocardite, pericardite, insuficincia cardaca congestiva, choque
cardiognico, sndrome da agstia respiratria do adulto, pancreatite necrosante e falncia
de mltiplos rgos.
TRATAMENTO
A terapia antimicrobiana indicada para as formas mais graves da doena. Na forma
leve a teraputica ainda discutida. O tratamento pode, inclusive, ser iniciado aps os
primeiros quatro dias da doena. Ainda h uma boa resposta dos indivduos tratados com
beta lactmicos. Na forma leve, os antibiticos de escolha so a doxicilina e a ampicilina.
Nos casos de leptospirose moderada a grave, usa-se amoxicilina via oral ou penicilina G
intramuscular. No necessrio introduzir antibitico associado aos bloqueadores de beta
lactamases, uma vez que a Leptospira interrogans no tem potencial para produo desta
enzima.
177
CAPTULO 14:
14: OS FUNGOS E AS MICOSES
CARACTERSTICAS GERAIS
So seres eucariontes, uni ou pluricelulares (99% so pluri)
SEM CLOROFILA e HETERTROFOS
FUNGOS NO FORMAM TECIDOS VERDADEIROS (no mximo formam hifas)
Aproximam-se muito mais do Reino Animmalia do que do Reino Plantae:
Armazenam GLICOGNIO
MODOS DE VIDA
Saprbios: obtem seus alimentos decompondo organismos mortos. Vivem sobre a matria
orgnica.
Mutualistas: sem grande importncia mdica. So os liquens (cianobactria + fungo) e
micorrizas (fungo + raiz de fanergama).
Predadores: capturam pequenos animais.
Parasitas: obtm alimentos de organismos vivos.
Ex: Candida albicans, Trycophyton sp.
1. BOLORES
- Macroscopicamente aspecto pulvurulento, cotonoso (de cotton, algodo em ingls),
plumoso. ASPECTO SECO
Exemplos: Penicillium sp., Aspergillus sp.
178
Histoplasma capsulatum
179
HIFAS:
Nos
bolores,
encontramos
um
corpo
formado
por
HIFAS
(filamentos
180
H dois tipos de miclio: o vegetativo (hifas que adentram nos tecidos ou substrato
em busca de alimento) e o reprodutivo, em que as hifas tm a funo de propagao e do
origem aos esporos. O reprodutivo chama-se de corpo de frutificao e geralmente so os
que ficam pra fora da pele nas leses cutneas.
181
Podem se
constitudos
por
hifas
septadas.
Seus
esporos
chamam-se
182
Aspergillus sp.
Penicillium sp.
pluricelulares
constitudos
por
hifas
septadas.
Formam
esporos
183
CORRELAES CLNICAS:
Ergotamina um alcalide. Alcalides so uma classe de medicamentos, utilizados
nas crises agudas de enxaquecas, por inativar os receptores de dopamina. So
agonistas -adrenrgicos nos vasos sangneos, que fazem vasocontrio. No entanto,
em outros locais a ergotamina um antagonista parcial de serotonina a 5-hidroxitriptamina (5-HT). A ergotamina a matria prima do LSD.
O Claviceps purpurea infecta plantaes de cereais e pode ser responsvel por casos
ocasionais de envenenamento em seres humanos que consumiram aquele cereal. Essa
espcie tambm produz outros alcalides como a ergometrina, que utilizada para
evitar hemorragia ps-parto; a metisergida, que trata a sndrome carcinide; e a
bromocriptina, que utilizada no Parkinson e em distrbios endcrinos.
Fungos que produzem drogas alucingenas (possuem muitos alcalides): Amanita
muscarina (age nos receptores muscarnicos), Conocybe sp. e Psilocybe sp. Podem
gerar micotoxicose em humanos.
FUNGOS E MEDICINA
184
Tipos de Micoses
185
GNEROS
Trichophyton
ESPCIES
T. rubrum
T. mentagrophytes
M. canis
Microsporum
Epidermophyton
M. gypseum
E. floccosum
Candida em pele
186
187
188
Alm do pulmo, pode fazer leso osteoltica, disseminar-se para o SNC, rgos genitais,
TGI. s vezes o cirurgio encontra ao fazer uma laparotomia.
A infeco pode resultar tanto da inoculao de estruturas do fungo consideradas
infectantes, como a reativao de algum foco pr-existente.
O nmero de homens afetados desproporcional ao nmero de mulheres (9:1). Esta
diferena foi atribuda a fatores de alto risco, doena subjacente, desnutrio e diferenas
hormonais.
Pneumonia por Paracoccidioides brasiliensis muito difcil de tratar. O tratamento
consiste no uso prolongado de Itraconazol, algumas vezes associado a Sulfametoxazol e
Trimetropim (Bactrim).
Candida sp.
189
candidose
pode
ser
encontrada
em
uma
variedade
de
pacientes
Pseudohifas e leveduras
A candidase vaginal uma das doenas que mais comumente acometem mulheres
jovens, principalmente em pases de clima tropical como o Brasil. Esta patologia pode,
inclusive, ser enquadrada dentro do grupo das DSTs, uma vez que o contato sexual uma
das formas mais comuns de contgio. O homem tem a Candida albicans na microbiota
normal peniana, portanto uma atividade sexual sem preservativo faria com que a mulher
190
entrasse em contato direto com a levedura. Se ela estiver em uma queda imunolgica pode
desenvolver a doena, bem como cultiv-la, fazendo sexo repetidamente com o mesmo
parceiro (portador). Salienta-se tambm que as pessoas que fazem sexo oral sem proteo
esto sujeitas a contrarem candidose por entrarem em contato com a microbiota normal do
pnis. imprescindvel que o tratamento seja feito com o casal, ambos devem prosseguir
com a terapia at a erradicao das leveduras.
Outra fonte de contgio so os fmites contaminados (toalhas, roupas ntimas,
acessrios diversos, etc.). O compartilhamento deste tipo de material pode acarretar um
intercmbio de espcies de Candida sp., ou mesmo de diferentes cepas de Candida
albicans, geralndo infeces com mecanismos mais resistentes.
191
CORRELAES CLNICAS:
A secreo da candidase diferente das demais secrees infecciosas da vagina. O
aspecto pseudomembranoso da cndida se manifesta como placas brancas facilmente
destacveis com auxlio de algodo, sem odor ftido. As demais secrees como a do
Trichomonas vaginalis, das vaginites e vaginoses bacterianas so verde-amareladas
(exsudato purulento), viscosas e geralmente de odor ftido.
192
b) Criptococose
O agente etiolgico o Cryptococcus neoformans. Um fungo leveduriforme que
possui uma cpsula espessa de polissacardeos complexos ao redor de sua parede celular.
um microrganismo euribionte, uma vez que o criptococo transmitido pelas fezes dos
pombos. Curitiba certamente uma cidade com uma populao densa dessas aves,
portanto uma importante questo de sade pblica que merece ateno especial.
No pombo o fungo inativo, pois a cpsula de carboidrato no se desenvolve no
interior da ave. Quando a levedura chega ao organismo humano, a cpsula se desenvolve a
partir dos carboidratos do nosso metabolismo ( um fator de patogenicidade, junto a
produo de melanina e enzimas). Por fim, e o fungo adquire sua verdadeira forma ativa e
infectante. A inoculao geralmente pulmonar e assintomtica. Esse fungo tem tropismo
pelo SNC (vem dos pulmes por via hematognica). Pode fazer meningite criprocccica
quando atinge as meninges. Acredita-se que o criptococo possa atravessar a barreira
hematoenceflica via infeco de moncitos e/ou clulas endoteliais. Essa forma de
meningite responsvel pela morte de muitos pacientes com AIDS e outros
imunocomprometidos na imunidade celular. A resposta imunolgica do hospedeiro se faz
pela ativao dos linfcitos CD4 e produo de IFN.
No entanto alguns pacientes imunocompetentes so acometidos tambm, porm
numa porcentagem bem menor e com sintomas mais brandos, alm de terem uma cura
mais rpida e eficaz.
Nos casos de meningite criptocccica, a levedura pode ser demonstrada no lquido
crebro-espinhal. A identificao tambm pode ser feita pela deteco do antgeno no teste
de aglutinao em ltex, usando ltex recoberto com anticorpos especficos.
O tratamento engloba uma combinao entre anfotericina B e flucitosina, e pode ser
monitorado pela queda na concentrao de antgenos no LCE. O prognstico varia muito de
acordo
com
doena
de
base
do
paciente;
nos
pacientes
severamente
193
194
CORRELAES CLNICAS:
Alm do Histoplasma capsulatum, quais outros agentes etiolgicos de infeces
tambm so parasitas intracelulares de macrfagos?
c) Aspergilose
O Aspergillus sp. ubiquitrio no meio ambiente e faz parte da microbiota normal do
organismo humano. Seus esporos so regularmente inalados sem conseqncias danosas.
um gnero que contm vrias espcies, das quais a que merece maior destaque o
Aspergillus fumigatus, que pode provocar diversas manifestaes patolgicas, tais como:
- Aspergilose broncopulmonar alrgica, que, como seu nome sugere, uma resposta
alrgica presena do antgeno. Aspergillus nos pulmes podem desencadear um processo
de hipersensibilidade tipo I e culminar em asma brnquica. O mecanismo da asma ser
abordado em seminrios da disciplina de Imunologia Mdica (BP336).
- Aspergiloma em pacientes com cavidades pulmonares preexistentes (ex: seqela de TB)
ou distrbios pulmonares crnicos. O fungo coloniza a cavidade e cresce para produzir uma
massa de hifas em forma esfrica, a qual denominada aspergiloma. Esses fungos no
invadem os tecidos pulmonares, porm o tamanho do aspergiloma pode desencadear
dificuldade respiratria.
- Doena disseminada no paciente imunocomprometido quando o fungo invade a partir dos
pulmes.
A aspergilose invasiva geralmente fatal no imunocomprometido, pois os pacientes
so neutropnicos (com poucos neutrfilos circulantes). As hifas deste fungo, quando
crescem, destroem alvolos e septos alveolares. O crescimento das hifas em ngulo de
45, o que acaba por destruir a arquitetura pulmonar.
195
d) Pneumocistose
O Pneumocystis jiroveci (antigamente chamado de Pneumocystis carinii) um fungo
atpico, comumente encontrado em seres humanos normais e roedores. A infeco
transmitida por meio de gotculas respiratrias (aerossis). A doena ocorre em indivduos
debilitados e imunodeficientes. Antes do advento da terapia antiretroviral altamente ativa, a
terapia HAART (que ser discutida nos seminrios de Imunologia Mdica), uma alta
proporo dos pacientes com AIDS desenvolvia pneumonia por pneumocistos, podendo ser
fatal. Apenas causa doena sintomtica em pessoas com a imunidade celular deficiente.
O Pneumocystis sp. ocorre em uma forma trfica, com at 5 m de dimetro, na
forma de esporocistos e reservatrios de esporos. Os esporos so liberados quando estes
reservatrios se rompem. A doena est associada a uma pneumonite instesticial, com
infiltrao de plasmcitos. J foram relatadas infeces em locais diferentes que no o
pulmo.
CORRELAES CLNICAS:
Fazem pneumonia: Pneumocystis, Histoplasma, Aspergillus, Candida e
Paracococcidioides, este ltimo, tambm em imunocompetentes.
Para tratar, pneumonia fngica o pior tipo de pneumonia que existe. As bacterianas so
infinitamente mais fceis de curar com os antimicrobianos. A classe de drogas de primeira
escolha em pneumonia bacteria so as quinolonas de 3, 4 e 5a gerao (levofloxacino,
moxifloxacino e gemifloxacino respectivamente). A tigeciclina uma alternativa em teste.
Nos casos de pneumonias fngicas, os frmacos de escolha ainda so os derivados
imidazlicos tradicionaos de grande abrangncia (Itraconazol). A anfotericina B pode ser
uma arma de retaguarda. No entanto, a partir de 2007 surgiram novas drogas triazlicas no
mercado farmacutico que prometem dar uma nova abordagem ao tratamento dessas
pneumonias. O voriconazol e o posoconazol so exemplos delas. Todavia, o tratamento
com esses antifngicos de custo muito elevado e no pode ser bancado pela grande
maioria dos pacientes.
Paciente portador de pneumonia fngica deve necessriamente ser submetido
a exames para investigao de imunossupresso, incluindo o anti-HIV (ELISAWestern Blot).
Pneumonia em paciente idoso: investigar infeco por fungos. Em especial o
Aspergillus fumigatus.
As drogas referidas como glicocorticides so a dexametasona, a betametasona, a
prednisona, a mimetasona, a predinisolona, etc. Essas drogas mimetizam a atividade
cataltica dos glicocorticosterides produzidos pelos espongicitos da camada fasciculada
do crtex da glndula adrenal. So muito utilizados no tratamento das doenas auto-imunes.
Seus efeitos so antiinflamatrios e imunossupressores. Antiinflamatrios por fazerem
inibio da enzima fosfolipase A2, assim interferindo no metabolismo do cido aracdnico,
como foi visto nas aulas de Patologia Mdica Molecular (BP337). E imunossupressores
196
porque essas drogas interferem na ao do IFN nos macrfagos, suprimindo sua atividade
como clula apresentadora de antgeno e silenciando a transcrio dos genes do MHC.
Assim, toda a atividade imunolgica do indivduo estar comprometida enquanto ele estiver
fazendo o uso deste medicamento. Haver uma aula terica dentro da disciplina de
Imunologia Mdica (BP336) para abordar este tema.
Para pensar: O tratamento das hepatites virais, como a hepatite B feito com altas doses
de IFN (interferon). Na sua prtica clnica, chega a voc, mdico, um paciente portador de
HBV com um quadro de esteatose avanada. Porm, ele portador de artrite reumatide
(uma das doenas auto-imunes que tratada com glicocorticides). Com base no
mecanismo de ao descrito acima e aprofundado nas aulas de Imunologia Mdica, voc
prescreveria o uso prolongado de IFN para este paciente? Por qu?
Drogas Antifngicas
197
3) Flucitosina
Mecanismo de ao: inibio da sntese de cidos nuclicos, porm sua toxicidade
seletiva. Pode ser utilizada no tratamento da candidase sistmica.
Efeitos colaterais: depresso da medula ssea, anemias e discrasias sangneas.
4) Derivados azlicos: Cetoconazol, Miconazol, Clotrimazol, Fluconazol, Itraconazol
Mecanismo de ao: inibio da sntese de ergosterol
5) Novas drogas triazlicas: voriconazol e posaconazol (um dos antifngicos mais fortes
que existem). So muito caros. Terapia para 5 dias: R$3.000,00 (em 2007).
CORRELAES CLNICAS:
Efeito colateral dos antifngicos: quase todos eles deixam resduos metablicos na
cavidade bucal, fazendo com que o paciente sinta um gosto amargo de metal durante o
tratamento (o que s vezes dificulta a adeso ao mesmo).
So medicamentos que em geral tm melhor absoro em pH cido. Portanto bom
recomentar o paciente tomar o medicamento junto s refeies, ou com refrigerante do tipo
cola.
O que o trocisco?
198
199
ANTICORPOS HETEROFLOS
O EBV se multiplica nos linfcitos B (eles tem na membrana um receptor, o C3d
(CD21), que se liga ao vrus). Os linfcitos T respondem imunologicamente s clulas B
infectadas (aumentanto cerca de 50 vezes em nmero) e aparecem no sangue perifrico
como "linfcitos atpicos do EBV". Essa doena uma verdadeira "guerra civil imunolgica".
Digamos que as clulas T no se habituam com as clulas B infectadas em fazem um
confronto por meio de citocinas. E essas citocinas das clulas quem causam os sintomas
da doena, semelhante aos estragos que as armas blicas fazem numa regio onde est
tendo uma guerra. Os linfcitos T em guerra so denominados de clulas de Downey.
Esses linfcitos B infectados so estimulados a diferenciar-se e produzir
anticorpos (ativao policlonal das clulas B, O QUE RESPONSVEL PELA FORMAO
DOS ANTICORPOS HETERFILOS DO EBV reao com eritrcitos de carneiro ou de
cavalo). Auto anticorpos tambm so produzidos, como o IgM para eritrcitos (crioaglutininas).
200
201
Resultado =
Fonte: Bogliolo, 2006
202
Carcinoma Naso-Faringeal: O DNA do EBV detectvel nas clulas tumorais, e um cocarcingeno, possivelmente de nitrosaminas ingeridas com peixes em conserva. Fatores
genticos do hospedeiro que controlam o HLA (human leucocyte antigen) e a resposta
imune podem ser fatores de suceptibilidade.
HHV-2 faz carcinoma genital e HHV-8 faz Sarcoma de Kaposi.
CORRELAES CLNICAS:
Antes de chegar a estas aberraes, temos como obrigao fazer o diagnstico.
Boa anamnese e bom exame fsico so essenciais.
esquerda, a MEMBRANA nas tonsilas palatinas ocasionada pelo EBV; direita, as placas
proporcionadas pelo j conhecido de vocs, Streptococcus pyogenes (Estreptococo beta
hemoltico do grupo A de Lancefield), entre outros agentes. Vo prescrever antibiticos para
qual dos dois quadros mesmo?
Clnica sem diferenciao:
Infeces por Streptococcus pyogenes / Haemophilus influenzae / Moraxella catarrhalis
203
MIMS, C.A.; PLAIFAIR, J.H.L.; ROITT, I.M.; WAKELIN, D.; WILLIAMS, R. 1993. Medical
Microbiology, Mosby Year Book, Europe Limited.
204
PELCZAR, M.J.; REID, D.; CHAN, E.C.S. 1981. Microbiologia Volume II, Mac Graw Hill
do Brasil.
205