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MANUAL DE ACOMPANHAMENTO
FARMACOTERAPUTICO
MANUAL DE ACOMPANHAMENTO
FARMACOTERAPUTICO
M. Machuca
F. Fernndez-Llims
M. J. Faus
A Paco Martinez-Romero, que foi a primeira pessoa a dar forma a essa idia.
TRADUO
Joslia Cintya Quinto Pena Frade
(joseliaf@uai.com.br),
considerando a traduo da verso anterior do
documento feita por Mauro Silveira de Castro
REVISO TCNICA
Cassyano Janurio Correr
Paula Silvia Rossignoli
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Grupo de Investigao em Ateno Farmacutica. Universidade de Granada
Sumrio
INTRODUO ........................................................................................................ 5
1. OFERTA DO SERVIO ........................................................................................ 9
2. PRIMEIRA ENTREVISTA.................................................................................. 12
2.1. Fase de Preocupaes e problemas de sade do paciente ...................................13
2.2. Medicamentos utilizados pelo paciente ................................................................14
2.3. Fase de reviso ..................................................................................................15
3. ESTADO DE SITUAO ................................................................................... 19
4 - FASE DE ESTUDO............................................................................................ 21
4.1 . PROBLEMAS DE SADE .....................................................................................21
4.2. MEDICAMENTOS ................................................................................................22
5 - FASE DE AVALIAO...................................................................................... 26
5.1. O paciente necessita do(s) medicamento(s)? ......................................................28
5.2. O(s) medicamento(s) est(o) sendo efetivo(s)? .................................................28
5.3. O medicamento est sendo seguro?....................................................................29
5.4. E existe algum problema de sade que no est sendo tratado? .........................30
6 - FASE DE INTERVENO................................................................................. 32
7 - RESULTADO DAS INTERVENES................................................................. 35
8 NOVO ESTADO DE SITUAO ....................................................................... 36
9 VISITAS SUCESSIVAS ................................................................................... 36
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................... 37
Anexo 1 ................................................................................................................ 38
Anexo 2 ................................................................................................................ 43
Anexo 3 ................................................................................................................ 44
O AFT, como qualquer outra atividade sanitria necessita, para ser realizada com a
mxima eficincia, de procedimentos de trabalho protocolizados e validados, por
meio da experincia, que permitam uma avaliao do processo e, sobretudo, dos
resultados.
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Grupo de Investigao em Ateno Farmacutica. Universidade de Granada
Assim, PRM uma varivel de resultado3 clnico, uma falha do tratamento
farmacolgico que conduz ao aparecimento de um problema de sade, a um mal
controle da doena ou a algum efeito indesejado4. Estes PRM podem ser de trs
tipos: relacionados com a necessidade de medicamentos por parte do paciente,com
sua efetividade ou segurana.
Necessidade
PRM 1: O paciente apresenta um problema de sade por no utilizar a
farmacoterapia que necessita
PRM 2: O paciente apresenta um problema de sade por utilizar um medicamento
que no necessita
Efetividade
PRM 3: O paciente apresenta um problema de sade por uma inefetividade no
quantitativa da farmacoterapia
PRM 4: O paciente apresenta um problema de sade por uma inefetividade
quantitativa da farmacoterapia
Segurana
PRM 5: O paciente apresenta um problema de sade por uma insegurana no
quantitativa de um medicamento
PRM 6: O paciente apresenta um problema de sade por uma insegurana
quantitativa de um medicamento
- Oferta do Servio.
- Primeira Entrevista.
- Estado de Situao.
- Fase de Estudo.
- Fase de Avaliao.
- Fase de Interveno
- Resultado da Interveno.
- Novo Estado de Situao.
- Entrevistas Sucessivas.
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DE AFT
Razo da Consulta
No
Paciente
Sada do
Oferta do servio aceita o
servio? Servio
Sim
Primeira Programao da
Entrevista Entrevista
Estado de
Situao
Fase de Avaliao
Plano de
Seguimento
Suspeitas de
PRM
No
Sim
Sim
No
Interveno
aceita?
PS no
Resolvido PS no
Novo Estado de Resolvido
Situao PS
Resolvido PS
Resolvido
O processo se inicia quando o paciente busca a farmcia por diversos motivos, tais
como:
No entanto, no ser possvel afirmar que possa existir algum PRM at que se realize
a fase de avaliao do estado de situao e se tenha constatado o resultado clnico
negativo que representa.
Em todo caso, o farmacutico poder oferecer o servio a qualquer paciente que ele
considere necessrio.
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Grupo de Investigao em Ateno Farmacutica. Universidade de Granada
Deve-se evitar especialmente:
- Uma sacola com os medicamentos que tem em sua casa, sobretudo aqueles que
toma neste momento.
Se a data agendada for demorar uns dias, pode-se sugerir ao paciente telefonar-lhe
para lembr-lo.
NOTAS ESCLARECEDORAS:
Razo da Consulta
OFERTA DO
SERVIO
O Paciente No SADA DO
aceita o AFT? SERVIO
Sim
Programao e requisitos da
Primeira Entrevista
PRIMERA ENTREVISTA
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2. PRIMEIRA ENTREVISTA
- Deixar o paciente falar sem interromper tornar esta fase mais efetiva. A
entrevista somente dever ser reconduzida se o paciente se desviar do
assunto e divagar em excesso.
- No esquecer que a postura corporal como a linguajem no verbal muito
importante. Para isso, deve evitar-se inclinaes do corpo para trs, que
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Grupo de Investigao em Ateno Farmacutica. Universidade de Granada
podem dar sensao de falta de interesse ou de superioridade.
O objetivo desta fase ter uma idia do grau de conhecimento do paciente sobre
seus medicamentos e da adeso ao tratamento. Nesta fase, deve-se comear sempre
que possvel por alguma pergunta aberta, que permita ao paciente expressar-se
livremente, o que aumentar a confiana. Pode-se comear por uma frase, como a
seguinte:
Bem, agora vamos falar dos medicamentos que trouxe em sua sacola e
quero que me diga se est tomando, como o toma, para que, se se sente bem
ou se percebe algo estranho....
Deve-se tentar responder s dez perguntas para cada medicamento que o paciente
utiliza, cada uma com um objetivo definido:
A fase de reviso deve ser realizada seguindo uma ordem da cabea aos ps
Cabelo
Cabea
Ouvidos, olhos, nariz, garganta
Boca (ferida, seca)
Pescoo
Mos (dedos, unhas)
Braos e msculos
Corao
Pulmo
Aparelho Digestivo
Rins (Urina)
Fgado
Aparelho Genital
Pernas
P
Msculo esqueltico (Gota, dor nas costas, tendinites)
Pele (Secura, erupo)
Psicolgico (depresso)
Neurolgico (epilepsia)
Finaliza-se com o registro dos dados demogrficos do paciente, tais como: endereo,
telefone, data de nascimento, mdicos que o atendem, etc. Toda esta informao
dever ser registrada na Histria Farmacoteraputica do paciente. Neste momento
finaliza-se verdadeiramente a primeira visita e pode ser conveniente dar uma
mensagem de esperana ao paciente:
De toda forma, deve-se atuar com prudncia no atendimento dos primeiros pacientes. Se
ainda no dominamos as tcnicas de entrevista clnica e em caso de dvida, melhor
aprender com a experincia, j que qualquer informao fornecida pelo paciente nos
ajudar a conhecer melhor seu ambiente social e sua cultura. Isso ser essencial na
hora de resolver os problemas que o mesmo poder apresentar em relao aos seus
medicamentos.
Talvez o mais complicado seja manter a dualidade de prestar ateno em vrias coisas ao
mesmo tempo, como anotar dados e perceber atitudes e sensaes, escrever e manter
contato com o paciente. Ainda que tudo isso se consiga com a prtica, se no princpio
tiver que escolher, sem dvida o mais importante manter contato com o paciente,
estabelecer vnculo afetivo, transmitir atravs da comunicao no verbal a sensao de
cumplicidade e objetivos comuns.
Tem como dupla finalidade a solicitao ao paciente para trazer todos os medicamentos
que tem em casa, inclusive os que no est tomando atualmente. Por um lado, para
questionarmos se algum daqueles medicamentos ao ser usado no passado lhe causou
algum problema, tanto de falta de segurana como de efetividade. Estas informaes
podero ser teis no futuro. Por outro, esvaziar a farmcia domiciliar, pois esta no deve
conter medicamentos como, antibiticos ou outros que necessitem de prescrio mdica e
nem medicamentos vencidos. Esta pode ser a informao que o paciente necessite no
primeiro atendimento.
De modo geral:
Recomenda-se registrar o mais rpido possvel toda a informao coletada, para se ter
bem claro todos os aspectos transmitidos pelo paciente. Se verificar que esqueceu de
anotar alguma informao, esta poder ser recuperada nos atendimentos subseqentes
ou por meio de uma ligao telefnica. conveniente, anotar em um papel toda
informao pendente e se possvel, entrar em contato com o paciente depois de concluda
a fase de estudo, pois nesta poderemos identificar a falta de registro de alguma dado
importante.
O papel onde se anotou as primeiras informaes da entrevista inicial, aps ser transcrito
para o formulrio, dever ser arquivado junto com este. Alguma informao que a princpio
parea pouco relevante, posteriormente poder ser de grande utilidade, por exemplo,
anotaes com respeito s expresses do paciente em relao a suas preocupaes, estas
podero nos informar sobre aspectos da personalidade e da cultura do paciente.
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Grupo de Investigao em Ateno Farmacutica. Universidade de Granada
Fluxograma 3. DIAGRAMA DE FLUXO DA PRIMERA ENTREVISTA
Encontro
farmacutico-
paciente
Sacola de - Adeso
medicamentos - Conhecimento
- Descobrir novos
problemas de sade
Fase de Reviso - Reviso (cabea aos ps)
- Dados demogrficos
- Hbitos de vida
HISTRIA FARMACOTERAPUTICA
PRIMEIRO ESTADO DE
SITUAO
1. Problemas de sade
2. Medicamentos
3. Avaliao
4. Interveno Farmacutica
1- Problemas de sade
- Problemas de sade.
- Data em que iniciou do problema de sade.
- Grau de controle do PS: escreve-se S se o problema est controlado e N
se no estiver controlado. Se, ao avaliar o controle do PS utilizar alguma
medida quantitativa, esta deve ser registrada. Quando necessrio mais de
um resultado dessa medida, como o caso da presso arterial e da glicemia,
estes devem ser anotados no quadro denominado Parmetros, que se
localiza na parte inferior esquerda do ES.
- E na prxima coluna, se registra o nvel de preocupao, que cada problema
de sade causa ao paciente (muito M, regular R ou pouco P).
2 -Medicamentos
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- Data em que iniciou a utilizao
- Medicamentos que tratam o PS. Recomenda-se documentar por princpios
ativos, em vez de especialidades farmacuticas. Em sesses clnicas, pode-se
utilizar as especialidades dentro da documentao interna.
- Posologia (Ex. Se o paciente toma um comprimido pela manh e um noite,
deve-se registrar da seguinte forma 1-0-1)
- Grau de conhecimento e adeso (muito boa M, regular R ou pouca P).
3- Avaliao
4- Interveno Farmacutica :
NOTAS ESCLARECEDORAS:
- Os problemas de sade
- Os medicamentos.
Um exemplo claro pode ser o do diabetes. Nesta doena, considera-se como variveis
de ponto final: complicaes cardiovasculares, nefropatias, retinopatias e neuropatias. Estas
so variveis terminais para o paciente, e que se previnem por meio de um controle
adequado da glicemia e de um bom controle da hemoglobina glicada, medida geralmente de
trs em trs meses.
Dessa forma, bons resultados glicmicos atrasaro o aparecimento de variveis de
ponto final e um mau controle ir acelerar o processo. Porm, intervenes exageradas
sobre essas variveis relativas (glicemia, hemoglobina glicada), podero ocasionar queda
brusca e perigosa da glicose (hiperglicemias), que poder colocar em perigo a sade do
paciente de forma muito rpida e grave. Por isso, estas intervenes devem ser examinadas
e relativizadas em um contexto de longo prazo, objetivando sempre atingir no apenas
valores baixos, mas tambm estveis ao longo do tempo.
Conhecimento dos problemas de sade dentro de um contexto geral, tambm ser
muito til para visualizar a gravidade do paciente ou a evoluo de seus problemas. No
ser a mesma coisa, uma atuao em um hipertenso sem risco, cujo enfoque de seu
tratamento ser a preveno primria, o controle da doena e das complicaes, que uma
naquele que j tenha sofrido um episodio cardiovascular, cerebral ou de qualquer tipo, como
conseqncia da HA. No igual uma hiperlipemia no primeiro paciente como no segundo,
nem um valor ideal de colesterol em um que em outro .
4.2. MEDICAMENTOS
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Grupo de Investigao em Ateno Farmacutica. Universidade de Granada
medicamento. Cipolle j havia descrito que os pacientes que tem doses e no os
medicamentos8. Desta forma, uma determinada quantidade de medicamento, que
est dentro de sua margem teraputica usual, em determinado paciente poder
apresentar-se como uma dose acima da mxima segura, podendo ser efetiva ou
jamais chegar a ser.
muito importante, desta forma, conhecer o que acontece no paciente, pois a
margem estabelecida na literatura apenas nos orienta. Dessa forma, necessrio
levar sempre em conta os indicadores de efetividade e segurana reais.
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Grupo de Investigao em Ateno Farmacutica. Universidade de Granada
Fluxograma 4. DIAGRAMA DE FLUXO DA FASE DE ESTUDO
ESTADO DE SITUAO
Estudo do Problema de
Sade Estudo dos medicamentos
que tratam o P. S.
- Indicaes autorizadas
Caractersticas Indicadores de Estratgias - Mecanismo de ao
Efetividade Farmacolgicas - Posologia
de P.S
- Margem teraputica
- Dados Farmacocinticos
- Interao
- Interferncias analticas
- Precauo
- Contra-indicao
- Problemas de segurana
Sinais Sintomas Parmetros
Quantitativos
Indicadores de
Efetividade e Segurana
Variveis a controlar
do P. S.
Fim da Primeira Linha
do Estado de Situao
Sim Mais P. S.
ou
Medicamentos
No
FASE DE AVALIAO
5 - FASE DE AVALIAO
Aps ter uma viso de conjunto, comea-se a realizar em cada linha do estado de
situao, que corresponde a uma estratgia farmacoteraputica para um problema se
sade, as perguntas que determinam as trs propriedades que a farmacoterapia deve
apresentar: necessidade, efetividade e segurana9:
Deve-se considerar como necessrio todo tratamento que apresente uma prescrio
consciente por parte de um mdico, e que o paciente apresente um problema de
sade que a justifique. Em princpio, no se poder apontar, um medicamento ou
uma estratgia teraputica, como no necessrio(s). Apenas ao se verificar que um
problema de sade tratado com um determinado medicamento desapareceu aps a
interveno, poder se concluir que um medicamento prescrito por um mdico no
era necessrio.
Ainda existe algum problema de sade que no est sendo tratado?, isso nos levaria
a suspeitar de PRM 1.
Isto similar ao primum non nocere dos mdicos, primeiro causar o menor dano
possvel. Isso quer dizer, para abordar um problema de sade como tal, primeiro
necessrio descartar que este seja originado pelo uso de outro medicamento. Uma
vez descartada essa possibilidade, o problema passar a ser visto de uma maneira
mais clara.
Freqentemente nesta lista um mesmo PRM pode ser devido a vrios medicamentos,
ou ao contrrio. Isso obrigaria o farmacutico a estabelecer uma seqncia de
probabilidades, baseada em sua experincia e formao clnica.
Nesta fase existe algo especial para se levar em conta, nunca os PRM se classificaro
pela estratgia resultante, pela soluo proposta, e sim, pelo efeito sobre a sade do
paciente que apresenta falha da farmacoterapia.
PRM 2
No
O paciente
necessita do(s)
medicamento(s)? PRM 3
Sim No
um
Sim
O(s) Medicamento(s) No
est(o) sendo efetivos? problema PRM 4
quantitativo?
Sim
O medicamento No um No
seguro? problema PRM 5
quantitativo?
Sim
Sim
PRM 6
Sim
Mais
medicamentos?
No
No
Fim da
Suspeitas de PRM
Avaliao
Suspeitas de
PRM
No
Existe Plano de
PRM? Seguimento
Sim
Plano de Atuao
Fase de Interveno
Acordo com o
paciente
Interveno Interveno
F-P F-P-M
Sim No
Interveno
Aceita?
Novo Estado de
Situao
9 VISITAS SUCESSIVAS
1
Grupo de Consenso. Documento de Consenso en Atencin Farmacutica. Madrid:
MSC; 2001.
2
Panel de Consenso. Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados
con Medicamentos. Ars Pharmaceutica 2002; 43(3-4):175-184.
3
Fernndez-Llims F, Faus MJ, Caelles N, Espejo J, Gastelurrutia MA, Ibez J,
Machuca M, Tuneu L. Seguimiento Farmacoteraputico y dispensacin activa:
diferencias y similitudes. Pharm Care Esp 2002; 4: 179-185.
4
Espejo J, Fernndez Llims F, Machuca M,Faus MJ. Problemas relacionados con
medicamentos: definicin y propuesta de inclusin en la Clasificacin Internacional
de Atencin Primaria (CIAP) de la WONCA. Pharm Care Esp 2002;4(2):122-127.
5
WONCA Classification Committee. An international glossary for general/family
practice. Fam Pract 1995; 12(3): 341-369.
6
Caelles N, Ibez J, Machuca M, Martnez- Romero F, Faus MJ. Entrevista
farmacutico- paciente en el Programa Dder de seguimiento farmacoteraputico.
Pharm Care Esp 2002;4(1):55-59.
7
Aguas Y, De Miguel E, Surez de Venegas C. Modelo para presentacin de casos
adaptado a la metodologa Dder. Pharm Care Esp 2002; 4(1): 60-63.
8
Cipolle RJ. Drugs dont have doses.....People have doses. Drug Intell Clin Pharm
1986;20:881-882.
9
Fernndez Llims F, Martnez- Romero F, Faus MJ. Problemas relacionados con la
medicacin. Concepto y sistemtica de clasificacin. Pharm Care Esp 1999;1(4):279-
288.
10
Machuca M, Martnez-Romero F, Faus MJ. Informe farmacutico- mdico segn la
metodologa Dder para el seguimiento del tratamiento farmacolgico. Pharm Care Esp
2000;2:358-363.
HISTRIA FARMACOTERAPUTICA
PACIENTE no: / /
NOME:
DATA:
PACIENTE no: / /
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Nome 1:
1. Utiliza? 4.Est melhor?
3. para qu? 10. algo estranho?
Nome 2:
1. Utiliza? 4.Est melhor?
3. para qu? 10. algo estranho?
Nome 3:
1. Utiliza? 4.Est melhor?
3. para qu? 10. algo estranho?
Nome 4:
1. Utiliza? 4.Est melhor?
3. para qu? 10. algo estranho?
Nome 5:
1. Utiliza? 4.Est melhor?
3. para qu? 10. algo estranho?
- CABELO:
- CABEA:
- OLHOS, OUVIDOS, NARIZ, GARGANTA:
- BOCA (ferida, seca):
- PESCOO:
- MOS (dedos, unhas):
- BRAOS E MSCULOS:
- CORAO:
- PULMO:
- APARELHO DIGESTIVO:
- RINS (urina):
- FGADO:
- APARELHO GENITAL:
- PERNAS:
- PS (dedos, unhas,..):
- MSCULOS ESQUELTICOS (gota, dor nas costas, tendinitis ....):
- PELE (seca, erupes,...):
- PSICOLGICO (depresso,...):
- NEUROLGICO (epilepsia,...):
- IMC
- PARMETROS ANORMAIS: (temperatura, PA, colesterol, glicose...):
- CIGARRO:
- ALCOOL:
- CAF:
- CHS:
- OUTRAS DROGAS:
- OUTROS HBITOS ANORMAIS (atividade fsica, dieta...):
- VITAMINAS E SAIS MINERAIS:
- VACINAS:
- ALERGIAS A MEDICAMENTOS E/OU RAM
- SITUAES FISIOLGICAS (e data):
- OBSERVAES:
ESTADO DE SITUAO
AVALIAO I.F
PROBLEMAS DE SADE MEDICAMENTOS
Problemas de Sade Incio Controlado Preocupa Incio Medicamento Data Co/Ad N E S Suspeita de (Data)
(p.a.) PRM
Tipo de PRM: 1 2 3 4 5 6
Medicamento(s):
Problema de Sade:
CAUSA:
1. Interao
2. No adeso
3. Duplicidade
4. Nenhuma das anteriores
Descrever
VIA DE COMUNICAO:
1. Verbal farmacutico paciente
2. Escrita farmacutico paciente
3. Verbal farmacutico paciente mdico
4. Escrita farmacutico paciente mdico
RESULTADO:
P. Sade P. Sade no
Resolvido Resolvido
Interveno
Aceita
Intervencin
No aceita
O QUE OCORREU?