Otorrinolaringologia

Clnica e Cirrgica
2a edio
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA. i
ii Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
 Otorrinolaringologia
Clnica e Cirrgica
2a edio

AROLDO MINITI
Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, FMUSP

RICARDO FERREIRA BENTO

Professor-Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, FMUSP

OSSAMU BUTUGAN
Professor-Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, FMUSP

So Paulo Rio de Janeiro Belo Horizonte

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EDITORA ATHENEU So Paulo Rua Jesuno Pascoal, 30
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PLANEJAMENTO GRFICO/CAPA: Equipe Atheneu

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Miniti, Aroldo
Otorrinolaringologia: clnica e cirrgica / Aroldo Miniti, Ricardo Ferreira Bento,
Ossamu Butugan. 2. ed. So Paulo: Editora Atheneu, 2000.

Vrios colaboradores.

1. Otorrinolaringologia 2. Otorrinolaringologia Cirurgia 3.

Otorrinolaringologia Obras de divulgao I. Bento, Ricardo Ferreira. II.
Butugan, Ossamu. III. Ttulo.

CDD-617-51
00-2643 NLM-WV

ndices para catlogo sistemtico:

1. Otorrinolaringologia: Obras de divulgao: Medicina 617.51

MINITI A., BENTO R.F., BUTUGAN O.

Otorrinolaringologia Clnica e Cirrgica 2a edio
EDITORA ATHENEU So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte. 2001

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Colaboradores da Segunda Edio

LUIZ UBIRAJARA SENNES

Professor-Assistente Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP

OTACLIO DE CARVALHO LOPES FILHO

Professor-Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia
da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo

MARIA HELENA ERMEL GUATIMOSIN

Doutora em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo FMUSP

VERA ANDIARA REZENDE DA SILVA

Mdica Assistente-Doutora da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica
do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo FMUSP

VINICIUS COTTA BARBOSA

Mdico Otorrinolaringologista

TANIT GANZ SANCHEZ

Mdica Assistente-Doutora da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica
do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo FMUSP

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA. v

vi Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
Colaboradores da Primeira Edio

ANA HELENA CHAGAS RAMOS

Mdica Colaboradora da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP

ARMANDO AOKI (in memoriam)

Professor-Assistente Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP

CARLOS ALBERTO CAROPRESO

Mdico Assistente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP

CELSO DO CARMO MAZZA

Mdico Assistente da Diviso de Molstias Infecciosas do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP

CHRISTIAN DEGUINE
Mdico Otorrinolaringologista de Lille Frana

DOMINGOS HIROSHI TSUJI

Mdico Colaborador da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP

EDIGAR RESENDE DE ALMEIDA

Professor-Assistente Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP

GILBERTO GUANAES SIMES FORMIGONI

Mdico Assistente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP

IVAN MIZIARA
Mdico Assistente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP

LZARO GILBERTO FORMIGONI

Professor-Assistente Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP

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 JOO ROBERTO RUOCCO
Mdico Assistente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP

JOS RENATO ROXO GUIMARES

Professor-Assistente Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP

MARCO ELIZABETSKY
Mdico Assistente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP

MARCOS DE CASTRO FERREIRA

Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Plstica e Queimados da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP

MARIA HELENA UNTURA CAETANO

Mestre em Fonoaudiologia pela Escola Paulista de Medicina, Chefe do Setor
de Adaptao de Prtese Auditiva da Clnica Otorhinus Centro de Diagnose
em Otorrinolaringologia de So Paulo

MARIA ISABEL MACHADO DE CAMPOS

Fonoaudiloga Chefe da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP

MARIA LCIA CLETO

Fonoaudiloga da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP

PERBOYRE LACERDA SAMPAIO

Mdico Assistente Doutor da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP

PRISCILA BOGAR
Mdica Assistente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP

ROLF GEMPERLI
Professor-Associado da Disciplina de Cirurgia Plstica e Queimados da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP

SILVIO ANTONIO MONTEIRO MARONE

Professor-Assistente Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP

SUNG HO JOO
Mdico Assistente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP

VERA LUCIA RIBEIRO FUESS

Mdica Assistente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP

viii Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

Prefcio da Segunda Edio

Chegamos ao sculo XXI e a Otorrinolaringologia, bem como demais reas mdicas e outras reas
do conhecimento, vem tendo um enorme desenvolvimento advindo de novas tcnicas obtidas com a
introduo da informtica e da eletrnica. Novas drogas vm sendo sintetizadas, estamos prximos
do domnio da gentica que, sem dvida, ser a grande terceira onda da Medicina, assim como foi a
descoberta dos microorganismos como causadores de doenas no sculo XIX e dos antiinfecciosos no
sculo XX.

com muita satisfao que lanamos a segunda edio, revisada e ampliada, do livro
Otorrinolaringologia Clnica e Cirrgica, uma vez que a primeira se esgotou devido grande procura,
principalmente nos bancos acadmicos dos cursos de graduao, e pelos jovens que ingressavam na
especialidade. Esta a razo deste livro bsico, que tem o objetivo de introduzir a especialidade e
ser til igualmente aos mdicos de outras reas que queiram obter conhecimentos em
Otorrinolaringologia.

Mesmo com o avano gigantesco da tecnologia na Medicina, os princpios clnicos e os

conhecimentos embriolgicos, anatmicos e fisiopatolgicos jamais devero ser negligenciados e esta
obra tem em sua essncia esses princpios, que so universais e que transcendem no tempo.

So Paulo, primavera de 2000

Aroldo Miniti
Ossamu Butugan
Ricardo Ferreira Bento

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA. ix

x Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
Prefcio da Primeira Edio

Recebi a amvel e agradvel incumbncia de prefaciar esta obra que reflete a experincia e a
didtica de nossos distintos colegas de trabalho da nossa querida Clnica Otorrinolaringolgica da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
O convite estribou-se, naturalmente, no grau de estima e considerao dos companheiros e
grandes amigos da Clnica para com minha pessoa. H algum tempo venho acompanhando o grande
interesse dos colegas no preparo dos captulos que compem este compndio. No foi fcil atingir esta
fase que representa praticamente o nvel de maturidade dos conhecimentos adquiridos e necessrios
para sua apresentao.
fundamental encarecermos o grande esforo e o imenso trabalho dispensado para a execuo
desta obra de grande utilidade de consulta.
Sua leitura ser proveitosa aos alunos de graduao em medicina e reas correlatas, mdicos
residentes, mdicos de outras especialidades e otorrinolaringologistas. Baseia-se em cursos
ministrados pelos autores na Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, redigidos de
forma clara, didtica, trazendo ensinamentos bastante atualizados. Representa mais uma obra que
muito beneficiar os que se dedicam ao estudo da otorrinolaringologia.
Os vrios assuntos so tratados de maneira concisa, mas ao mesmo tempo abrangente, desde seus
fundamentos de anatomofisiologia, semiologia e de clnica a elementos de teraputica clnica e
cirrgica.
motivo de jbilo podermos ver concretizar-se sob a forma de texto o dia-a-dia da nossa vida
universitria num hospital-escola, como o das Clnicas, em seu relacionamento constante mdico-
paciente, professor-aluno.
No h necessidade de enaltecermos o valor dos vrios professores, sobejamente conhecidos, que
integram o corpo editorial deste livro, cujo sucesso ser plenamente alcanado e que vir enriquecer
a literatura nacional sobre o assunto.

Lamartine Junqueira Paiva

Professor Emrito da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo. Ex-Professor Ttular da Disciplina de Clnica
Otorrinolaringolgica da Universidade de So Paulo

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA. xi

xii Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
Introduo

A Otorrinolaringologia, cada vez mais, se torna uma especialidade cujas fronteiras se alargam e
as reas que abrange recebem um carter multidisciplinar: o intercmbio entre as especialidades afins,
como a Pediatria, Clnica-geral, Neurologia, Neurocirurgia, Cirurgia Plstica, Oftalmologia, entre
outras, vital para melhor abordagem e tratamento das patologias desta rea.
A Otorrinolaringologia dispe, ainda, de outros profissionais envolvidos no diagnstico,
tratamento e reabilitao de pacientes otorrinolaringolgicos, como os da Fonoaudiologia,
Fisioterapia e a Terapia Ocupacional.
Este livro foi escrito com a finalidade de colaborar para que todas estas especialidades que tratam
os problemas relacionados rea, nas quais o prprio otorrinolaringologista se inclui, possam, em
uma linguagem acessvel com um mtodo de apresentao lgico, enriquecer os conhecimentos e
aumentar o intercmbio multidisciplinar. Este livro no seria possvel sem a preciosa colaborao dos
professores e mdicos do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo e, portanto, um espelho da conduta do servio.
O livro segue uma seqncia clssica em suas sees e captulos e, por obedecer a esta disposio di-
dtica, no h identificao do autor de cada parte, uma vez que h captulos em que vrios colaboradores
prestaram sua ajuda. Foi escrito de forma leve, concisa e objetiva para tornar sua leitura agradvel.
dividido em seis partes: Semiologia Otorrinolaringolgica; O Nariz e os Seios Paranasais; O
Ouvido; A Cavidade Oral e a Faringe; A Laringe; e Tpicos Especiais, na qual mais evidenciada a
interao multidisciplinar em temas especficos de interesse geral. Cada parte dividida em captulos
e precedida de um captulo que trata dos princpios semiolgicos gerais da especialidade. Cada um
segue dispondo sobre a embriologia, anatomia e fisiologia; a semiologia armada, as malformaes,
as doenas alrgicas, infecciosas, os tumores e as reabilitaes. Os tpicos especiais procuram se
aprofundar nos temas e abrang-los de modo mais detalhado.
Esperamos que com este livro e suas futuras atualizaes possamos estimular estudantes dos cursos
mdicos a conhecerem a especialidade, internos e residentes a estudarem-na de modo prtico, otorrino-
laringologistas a conhecerem novas abordagens diagnsticas e teraputicas, ampliando a discusso
a colegas de outras especialidades afins a melhor inteirarem-se sobre patologias otorrinolarin-
golgicas, que so comuns em seu dia-a-dia, e a profissionais de outras reas a aprimorarem suas
atividades.
de nosso maior interesse que todos apreciem a leitura e que a mesma colabore para aprimorar
seus conhecimentos. Agradecemos profundamente a todos aqueles que direta e indiretamente
participaram de sua execuo.

Aroldo Miniti
Ricardo Ferreira Bento

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xiv Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
Sumrio

PARTE 1 SEMIOLOGIA OTORRINOLARINGOLGICA, 1

1 Princpios Semiolgicos Gerais, 3

PARTE 2 O NARIZ E OS SEIOS PARANASAIS, 9

2 Embriologia, Anatomia e Fisiologia do Nariz e dos Seios Paranasais, 11
3 Semiologia Armada em Nariz e Seios Paranasais, 21
4 Malformaes das Fossas Nasais, 29
5 Rinites, 37
6 Epistaxes e Fraturas Nasais, 43
7 Sinusites, 47
8 Tumores das Fossas Nasais e dos Seios Paranasais, 59

PARTE 3 O OUVIDO, 75
9 Embriologia, Anatomia e Fisiologia do Ouvido, 77
10 Semiologia Armada em Otologia, 101
11 Malformaes Congnitas do Ouvido, 133
12 Doenas do Ouvido Externo, 137
13 Doenas do Ouvido Mdio e Mastide, 149
14 Doenas do Ouvido Interno, 193
15 Reabilitao do Deficiente Auditivo, 225
16 Tumores do Osso Temporal, 227

PARTE 4 A CAVIDADE ORAL E A FARINGE, 231

17 Embriologia, Anatomia e Fisiologia da Cavidade Oral e Faringe, 233
18 Doenas da Cavidade Oral, 241
19 Patologia do Anel Linftico de Waldeyer, 263
20 Tumores da Cavidade Oral e Faringe, 275

PARTE 5 A LARINGE, 285

21 Embriologia, Anatomia e Fisiologia da Laringe, 287
22 Semiologia Armada em Laringe, 295
23 Malformaes Congnitas e Paralisias Larngeas, 301
24 Doenas Infecciosas e Inflamatrias da Laringe, 307

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA. xv

 25 Tumores da Laringe, 313
26 Reabilitao Vocal, 325

PARTE 6 TPICOS ESPECIAIS, 333

27 Massas Cervicais, 335
28 Traqueostomia, 341
29 Trauma Maxilofacial, 347
30 Paralisia Facial Perifrica, 355
31 Neurinoma do Nervo Acstico, 379
32 Glndulas Salivares, 389
33 Fissuras Labiopalatinas, 403
34 Noes Bsicas de Antibioticoterapia, 419

Bibliografia, 443

ndice Remissivo, 449

xvi Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

 PARTE
1

Semiologia
Otorrinolaringolgica

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

CAPTULO 1 1
 Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
2 CAPTULO 1

Nestes ltimos anos, a otorrinolarin-
gologia apresentou uma grande evoluo,
quer nos seus mtodos semiolgicos, quer
nos tratamentos clnicos e cirrgicos.
Para um bom exame otorrinolaringo-
lgico h necessidade de:
A NAMNESE
A histria relatada pelo doente fun-
damental para uma orientao do caso.
Iniciamos pela queixa principal, a seguir
a histria pregressa da molstia atual,
interrogatrio sobre os diversos aparelhos
e finalmente os antecedentes pessoais e
familiares. So importantes os anteceden-
tes familiares, principalmente diante de
pacientes alrgicos e determinados tipos
de surdez. Saber se os sintomas so crni-
cos ou agudos tambm orientam para
certas molstias. Os hbitos do paciente,
como tabagismo, etilismo e outros, so
essenciais em algumas doenas. Na his-
tria otorrinolaringolgica dirigida, de-
vemos indagar sobre todos os sintomas
otorrinolaringolgicos, mesmo os que no
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
CAPTULO 1
CAPTULO
Princpios
Semiolgicos Gerais
fizerem parte do aparelho objeto da queixa
principal.
Para uma anamnese ideal devemos nos
ater a alguns pontos especficos de cada
rea.
No que diz respeito ao ouvido, deve-
mos pesquisar sobre perdas auditivas,
zumbidos ou barulhos no ouvido ou na
cabea, tonturas, vertigens ou sensaes
de instabilidade, ressonncia ao escutar
certos sons, sensao de plenitude auri-
cular e otorria.
Quanto s hipoacusias: tempo de ins-
talao, ou se o incio foi sbito ou pro-
gressivo. Se h flutuao da audio; se
associa o incio a algo como trauma, ru-
do intenso ou outras causas. Se escuta
o som, mas no entende. Se tem passa-
do de queixas otolgicas, se trabalha ou
tem acesso a locais de alto rudo ambi-
ental. Histria familiar ou pregressa de do-
enas de ouvido ou sistmicas. Rem-
dios ou drogas que vem ingerindo ou in-
geriu. Quanto ao zumbido e s queixas
vertiginosas sero abordados especifica-
mente no Captulo 14. Quanto otorria,
3
so importantes o incio, a durao, se mento da regio da glndula e a sensao
intermitente ou constante, se purulen-
ta, serosa ou mucossanguinolenta e os sin-
tomas associados a ela (nariz e garganta).
As queixas nasais e sinusais, que re-
presentam os sinais e sintomas mais co-
muns na prtica clnica geral otorrinola-
ringolgica e talvez de todo o organismo,
so principalmente a obstruo, espirros,
coriza, cefalias e algias faciais, sangra-
mentos nasais e perda de olfato.
Ao fazer o interrogatrio devemos
procurar saber quanto obstruo a sua
durao, o lado, se em bscula, isto golgico necessita de alguns equipamen-
, ora de um lado ora de outro, em que
perodo do dia pior, histria de trauma,
processos alrgicos e uso de medicamen-
tos, principalmente tpicos nasais. A
histria de cirurgias nasais anteriores
tambm importante. No caso de cori-
za, investigar o lado e o tipo de secreo.
Deve-se indagar a freqncia dos espir-
ros e, juntamente com os outros sintomas,
se aparecem ao entrar em contato com
algo ou com algum ambiente. A profis-
so e os hobbies so importantes. Para os
sangramentos, a presena de traumas,
alergias, lado preferencial, histria de
hipertenso arterial ou outras doenas
sistmicas. Na perda de olfato, se apare-
ceu com uma infeco de vias areas
superiores, se parcial ou total e se tem
outros sintomas nasais.
Quanto garganta, os sintomas mais
comuns referem-se a quadros infecciosos,
portanto, a dor, febre, rouquido e difi-
culdade de deglutio esto entre os
principais sintomas. Deve-se saber se o
doente vem fazendo tratamento dentrio
e se est associado a outra doena sist-
mica. No que diz respeito dor de gar-
ganta, a freqncia e durao, localiza-
o e outros sintomas correlatos como
halitose e catarro so importantes.
Quanto laringe, os sintomas princi-
pais dizem respeito disfonia e falta de
ar, dificuldade de deglutio e tosse.
O doente deve ser indagado quanto
hemoptise, regurgitao de alimentos e
perda de peso.
Quanto s glndulas salivares, os sin-
tomas presentes mais comuns so o au-
4 CAPTULO 1
de gosto ruim na boca. O doente deve ser
indagado quanto relao entre aumen-
to do local e hora de alimentao e quanto
cronicidade do quadro.
EXAME F SICO
Para um bom exame do doente h
necessidade de uma boa iluminao do
local a ser examinado, pois a maioria
desses locais na rea corresponde a ca-
vidades. O exame fsico otorrinolarin-
tos essenciais, para uma boa visualizao.
preciso um mnimo de materiais, que
corresponde a (Fig. 1.1):
Espelho frontal e respectivo foco de
luz ou um fotforo com luz forte. Para tal,
um ambiente escurecido auxilia na visua-
lizao da cavidade iluminada.
Esptula de madeira ou abaixado-
res de lngua rgidos.
Espculos nasais de vrios tamanhos.
Otoscpio com possibilidade de
aumento e espculos auriculares que po-
dem fornecer presso pneumtica para
verificao da mobilidade da membrana
timpnica (espculo pneumtico de Sie-
gle). Atualmente, para o exame de certas
patologias do ouvido recomendado o uso
de microscpio com aumento e ilumina-
o melhores, permitindo uma definio
muito mais clara das estruturas.
Espelhos de vrios tamanhos para
laringoscopia indireta e rinoscopia pos-
terior.
Fig. 1.1 Conjunto de equipamentos fundamen-
tais para exame ambulatorial.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
 Aspirador eltrico com pontas va-
riadas para ouvido e nariz.
Lamparina para aquecimento do
espelho ou solues antiembaantes, no
permitindo que o mesmo embace.
Estiletes porta-algodo e pequenas
curetas so teis para limpeza e toque de
estruturas.
Pinas baionetas para colocao e
retirada de algodo ou gaze.
Diapaso de 500 e 1.000Hz.
Os equipamentos e mtodos semiol-
gicos mais sofisticados sero abordados
nos respectivos captulos.
Para ser examinado, o doente deve
estar sentado, em posio de conforto, em
uma cadeira com as costas retas (90) e
a cabea posicionada de modo a no
permitir flexo para trs. O mdico otor-
rinolaringologista deve ficar na mesma
altura do local a ser examinado (Fig. 1.2).
O doente deve ser esclarecido sobre cada
passo do exame fsico, para que perma-
nea calmo e colabore para uma avalia-
o ideal.
Fig. 1.2 Doente sendo examinado. Perceba a
posio das pernas do examinador em relao s
do doente.
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CAPTULO 1
Normalmente, o exame se inicia pela
inspeo da face esttica e dinmica,
principalmente quanto a tumores, para-
lisia, assimetrias e espasmos. O mesmo
procedimento deve ser realizado no pes-
coo, pavilho auricular e na regio mas-
tidea. Este exame deve ser seguido de
palpao das mesmas regies e de pon-
tos dolorosos dos seios da face.
A palpao do pescoo muito impor-
tante, assim como a observao da cre-
pitao larngea, que o atrito produzi-
do pela cartilagem cricide na coluna
cervical.
Orofaringe
Devem ser examinados os lbios, as
mucosas das bochechas, as gengivas, os
dentes, o palato, o assoalho da boca a
lngua. Para examinar as regies amigda-
liana e orofaringiana utilizamos um abai-
xador de lngua (pode ser de metal ou
esptula de madeira), pressionando a ln-
gua suavemente at podermos visualizar
as referidas regies. Caso o paciente apre-
sente reflexo nauseoso intenso, somos
obrigados a utilizar o anestsico tpico
(lidocana spray a 10%). Podemos tambm,
atravs de manobras com o abaixador de
lngua, comprimir as amgdalas a fim de
verificar a sada de material caseoso. Toda
a boca, gengivas, palato e base da lngua
devem ser examinados, bem como os orif-
cios de drenagem das glndulas salivares.
Estas estruturas devem ser examinadas
quanto colorao, alteraes de sua su-
perfcie, umedecimento e consistncia.
Os dentes e a ocluso das arcadas
devero ser cuidadosamente avaliados.
A mobilidade e simetria da mandbu-
la e a funo da articulao temporoman-
dibular se tornam de grande auxlio, prin-
cipalmente no diagnstico diferencial das
otalgias e algias faciais.
A forma e mobilidade da lngua e suas
alteraes musculares (atrofias e sincine-
sias) fazem parte do exame da boca.
A vula deve ser examinada esttica
e dinamicamente, quanto a desvios, para
avaliar problemas de musculatura fa-
rngea.
5
 reas suspeitas devero ser cuidado-
samente palpadas.
Nariz
A inspeo da pirmide nasal diz res-
peito pele e s deformidades externas
evidentes, tais como laterorrinias e des-
vios de columela. palpao sentem-se
endurecimentos, dor, calor e tumoraes.
Nos traumas so observadas crepitaes
e mobilidades da pirmide.
O exame da fossa nasal propriamente
dito realizado atravs do espculo na-
sal (rinoscopia anterior Fig. 1.3) e luz
incidente. Deve-se introduzir o espcu-
lo no vestbulo nasal suavemente, com
suas lminas fechadas, no sentido nfe-
ro-superior e abri-lo devagar sob a carti-
lagem alar. Segura-se com uma mo e com
a outra posiciona-se discretamente a ca-
bea do doente em vrias inclinaes para
poder dar condies de exame de toda a
fossa nasal. Em crianas pequenas pode-se
usar um espculo auricular para rinosco-
pia anterior. A inspeo da parte medial
Fig. 1.3 Rinoscopia anterior.
6 CAPTULO 1
da fossa nasal por vezes exige o uso de algo-
do embebido em soluo vasoconstritora
(efedrina a 1% a 2%) e aps alguns minutos
h uma retrao da mucosa e dos cornetos,
permitindo uma visualizao mais ampla.
Deve ser observada a colorao da
mucosa, o tamanho dos cornetos, estrei-
tamentos ou alargamentos do meato na-
sal, umedecimento da mucosa, tumora-
es, secrees, ulceraes e corpos es-
tranhos. Quanto ao septo, observam-se sua
posio, suas deformidades e perfuraes.
Os meatos devem ser examinados prin-
cipalmente quanto a secrees.
A rinoscopia posterior realizada pela
boca, com espelho adequado, abaixan-
do-se bem a lngua com esptula e insi-
nuando-se o espelho por detrs do pala-
to mole de modo a se poder visualizar a
rinofaringe e as coanas nasais.
Por vezes pode ser necessrio o uso de
anestsico tpico (lidocana a 2%). Este
exame necessita de alguma prtica do exa-
minador e em crianas pequenas no pos-
svel na maioria das vezes. Em alguns ca-
sos, quando a visualizao difcil, pode-
se lanar mo da retrao do palato atra-
vs de uma sonda, passada pelo nariz e
saindo pela boca, que, quando traciona-
da, aumenta o espao da rinofaringe e per-
mite melhor visualizao pelo espelho.
Atualmente o uso de mtodos endos-
cpicos tem facilitado o exame da fossa
nasal. Estes mtodos sero abordados
oportunamente.
Pela rinoscopia posterior possvel
verificar a parte posterior dos cornetos,
a margem posterior do septo e toda a
nasofaringe, seu teto, o steo da tuba
auditiva e a fosseta de Rossenmuller, a
abertura da coana nasal, alteraes cica-
triciais, tumores, deformidades septais
posteriores, obstrues de rinofaringe,
sangramentos e hipertrofia adenoidiana.
Em crianas menores a nasofaringe pode
ser palpada com o uso do dedo indica-
dor, porm com os recursos atuais esta
manobra se torna dispensvel.
Orelha
Deve-se iniciar pela inspeo do pa-
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
vilho quanto colorao, edemas, ulce-
raes, tumores, malformaes, fstulas e
cicatrizes retroauriculares. A palpao deve
informar quanto consistncia do pro-
cesso mastideo e dor. O pavilho deve
ser palpado, bem como os linfonodos pr
e retroauriculares e os da cadeia cervical
alta.
O conduto auditivo externo e a mem-
brana do tmpano so examinados atra-
vs da otoscopia. Ela pode ser realizada
com espculo simples e iluminao direta
ou indireta de um espelho frontal ou
fotforo, porm, atualmente normal se
utilizar um otoscpio, pela facilidade de
seu uso em qualquer situao, pois por-
ttil, e pela efetiva iluminao e ampli-
ficao da imagem de uma e meia a trs
vezes.
Para introduzir o espculo, o mdico
deve retificar o conduto auditivo externo
puxando o pavilho para trs e para cima
e com a outra mo portar o otoscpio.
Para completa visualizao deve-se
retirar toda a cera e descamaes com uso
de pequena cureta, estiletes porta-algo-
do, pequenos ganchinhos, ou pinas ar-
ticuladas tipo jacar.
Para o otologista que vai examinar
casos especficos ou em casos em que h
dvida na otoscopia, importante o uso
de um microscpio binocular, que dar
uma perfeita avaliao do conduto audi-
tivo externo e do tmpano.
O conduto externo deve ser examina-
do quanto colorao da pele, descama-
es, secrees, fungos, abaulamentos, tu-
mores e traumas.
A membrana do tmpano (Fig. 1.4)
deve ser avaliada quanto sua integrida-
de, mobilidade, colorao, vascularizao,
quanto aos seus abaulamentos, suas re-
traes, cicatrizes e placas de timpanos-
clerose. Por transparncia possvel no-
tar a presena de nveis lquidos e mas-
sas retrotimpnicas, em alguns casos.
Havendo uma perfurao, deve-se
observar a mucosa da cavidade timpni-
ca, os ossculos e rebordos da perfurao,
bem como massas tumorais ou plipos ori-
ginrios do ouvido mdio.
O exame com diapaso para avaliao
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CAPTULO 1
Fig. 1.4 Imagem de uma otoscopia normal.
funcional do ouvido deve ser realizado e
encontra-se descrito no Captulo 10.
Regies Parotdea e Submandibular
Devem ser examinadas pela inspeo
de abaulamentos, tumores e sinais infla-
matrios e infecciosos, bem como de fs-
tulas e ulceraes.
A palpao dar subsdio quanto
consistncia, dor, tumoraes e, em al-
guns casos, possvel o diagnstico de
clculos.
Pescoo
Atravs da inspeo esttica e dinmi-
ca do pescoo possvel observar uma
srie de alteraes de pele (sinais vascu-
lares, congesto venosa, radiodermatite,
cistos, melanomas e nevus). Igualmente
verificamos a presena de fstulas, abau-
lamentos, tumores, abscessos, espasmos.
A palpao deve ser realizada, de pre-
ferncia, com o doente de costas para o
examinador, com as duas mos, simetri-
camente nos dois lados do pescoo, na
busca de tumores, linfonodos cervicais
anteriores ou posteriores, cistos e absces-
sos. Os linfonodos se tornam palpveis
quando seu dimetro maior do que 1cm
aproximadamente. Devem ser palpados os
linfonodos submentonianos, aqueles ao
longo do msculo esternoclidomastideo,
do tringulo omoclavicular e superior-
mente ao longo do nervo acessrio.
As cartilagens larngeas devem ser
palpadas, observando-se sua crepitao
7
normal e durante o movimento da larin-
ge deglutio.
A regio de tireide deve ser palpada.
Normalmente no se consegue palpar a
glndula tireide, quando possvel
palp-la sinal de alguma alterao.
A artria cartida deve ser palpada e
o pescoo deve ser auscultado procura
de sopros e avaliao da rvore respira-
tria alta.
Laringe
A laringe examinada atravs da la-
ringoscopia indireta. A laringoscopia (Fig.
1.5) feita com espelho prprio e ilumi-
nao indireta.
Com o paciente sentado confortavel-
mente com as costas retas, solicita-se que
abra bem a boca e coloque a lngua para
fora. Segura-se firmemente a lngua com
auxlio de uma gaze, para que no escor-
regue, e puxa-se suavemente a lngua para
fora e para baixo. Introduzindo o espe-
lho com a outra mo, procura-se no to-
car nenhuma estrutura na boca para no
desencadear reflexos nauseosos. Os refle-
xos nauseosos podero ser minimizados
com o uso de anestsico tpico (lidoca-
na a 10%). O espelho deve ser previamen-
te esquentado para que no embace e deve
ser direcionado para a hipofaringe, com
pequenos movimentos anteroposteriores.
Com emisses vocais de a, e i diagnstico na grande maioria das pato-
pode-se ver a faringe, o seio piriforme, a
base da lngua, a epiglote, as pregas ari-
8 CAPTULO 1
Fig. 1.5 Laringoscopia indireta.
epiglticas e glossepiglticas, cartilagem
aritenide, pregas vocais, ventrculo la-
rngeo, cordas vocais, cartilagem ariteni-
de e parte superior da traquia. Deve-se
procurar visualizar todas as cordas vocais
com as suas comissuras anterior e pos-
terior, pedindo para o doente emitir sons
para ver mobilidade, forma, atrofias, p-
lipos, colorao e massas sobre as cordas.
Nem sempre possvel ver toda a corda
e, em caso de dvida, outros mtodos
diagnsticos so descritos no Captulo 21.
Atualmente, com as doenas contagio-
sas (Aids, hepatite viral) o mdico deve,
sempre que possvel, usar luvas, msca-
ra de proteo e culos ao examinar o
doente.
A anamnese com o exame fsico cui-
dadoso leva a uma orientao segura do
logias da rea, e essencial para o trata-
mento das doenas otorrinolaringolgicas.
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 PARTE
2

O Nariz e os Seios
Paranasais

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CAPTULO 2 9
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10 CAPTULO 2

Embriologia, Anatomia e Fisiologia
do Nariz e dos Seios Paranasais
EMBRIOLOGIA
Para estudarmos a embriologia do nariz
devemos verificar a formao da face e
das cavidades oral e nasal, pois os siste-
mas alimentar e respiratrio apresentam
um desenvolvimento muito relacionado.
Aps o processo de delimitao do cor-
po do embrio, que ocorre at um ms de
idade, ele apresenta uma cavidade bucal
primitiva separada do resto do tubo di-
gestivo pela membrana bucofarngea, uma
faringe primitiva.
As cavidades oral e nasal derivam em
parte do ectoderma e em parte do endo-
derma, conforme se originem da poro
que fica adiante ou atrs da insero da
membrana bucofarngea. No adulto este
limite difcil de se estabelecer, mas cor-
responde, aproximadamente, na boca, ao
arco palatino anterior e, na cavidade
nasal, ao limite posterior do septo nasal.
A partir de quatro semanas o primeiro
arco branquial se subdivide em dois pro-
cessos (maxilar e mandibular). Entre es-
ses dois processos existe a membrana
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CAPTULO 2
CAPTULO
farngea que se rompe formando a boca
primitiva. Acima dela aparece o proces-
so frontal, resultante da flexo anterior da
poro mais cranial do tubo nervoso. A por-
o inferior do processo frontal evo-
luir diferentemente do processo frontal,
chamando-se processo nasofrontal. Late-
ralmente, a boca limitada pelos proces-
sos maxilares do primeiro arco, enquan-
to a sua poro inferior formada pelos
processos mandibulares. Lateralmente
ao processo frontal onde o ectoderma se
espessa aparecem duas regies circula-
res chamadas placdios olfatrios. Plac-
dios so estruturas de origem epitelial,
que posteriormente vo se transformar
em derivados epiteliais sensitivos. Nes-
te caso, trata-se de placdios que produ-
ziro a mucosa olfatria da cavidade
nasal. medida que o embrio se desen-
volve, observa-se uma proliferao e ele-
vao bilateral do mesoderma que fica por
baixo das bordas dos placdios olfat-
rios, formando duas fossetas nasais, la-
deada cada uma por uma prega em for-
ma de ferradura. As pores laterais e me-
11
diais dessas pregas formam as pregas
nasais laterais e mediais. Ao mesmo tem-
po que isso ocorre, o placdio se apro-
funda e as pregas vo se deslocando para
a linha mdia. Como resultado desse mo-
vimento, at oito semanas, as pregas
nasais se fundem na linha mdia forman-
do o nariz, com seus dois orifcios e asas,
com peas cartilaginosas caractersticas.
Durante certo perodo da formao do na-
riz, observa-se um sulco de comunicao
da cavidade orbitria, que contm o olho,
com a boca, que o sulco nasptico.
Concomitantemente, as fossetas nasais
aprofundam-se, indo formar as fossas
nasais.
Estas se apresentam separadas, graas
persistncia da parte profunda do pro-
cesso nasofrontal que se adelgaa e se
transforma no septo nasal. Enquanto isso
ocorre, o processo maxilar do primeiro
arco cresce e orienta-se medialmente,
fundindo-se regio mdia do futuro lbio na criana. Os seios frontal e etmoidal.
que formado pelo processo nasofrontal.
Dele se origina o osso maxilar e a pele que
recobre a regio maxilar. Os dois proces-
sos maxilares, portanto, no se fundem
na linha mdia, interpondo-se entre as suas
extremidades o processo nasofrontal.
As cavidades nasal e bucal se separam
pelo desenvolvimento de duas formaes
que crescem horizontalmente, chamadas
cristas palatinas, da face interna do pro-
cesso maxilar. Esses processos se des-
locam medialmente, terminando por se
fundir na linha mdia, formando o pala-
to. A poro mais ventral do palato ori-
gina-se, porm, do processo nasofrontal
e assume a forma de um pequeno trin-
gulo. Mais tarde, na regio ventral do
palato, o mesnquima se ossifica forman-
do os processos palatinos do osso maxi-
lar e a regio ossificada do palato. O
mesnquima da regio dorsal do palato
no se ossifica, formando o palato mole.
O desenvolvimento, em direo cra-
nial, das cavidades nasais se d conjun-
tamente com o crescimento do palato e
do crnio, mais precisamente da apfise
frontonasal. No curso desse crescimento,
podemos reconhecer na parede lateral da
cavidade nasal trs elevaes ectodrmi- respiratrias. Tem dois orifcios externos,
12
cas; estas bandas epiteliais vo dar ori-
gem aos cornetos e algumas cavidades
sinusais. O corneto inferior tem origem
diferente da dos cornetos mdio e supe-
rior. Os cornetos supremo, mdio e su-
perior so resultado da fissurao do teto
e da parte alta da parede externa da ca-
vidade nasal procedente da parede etmoi-
doturbinal subjacente a uma ossificao
endocondral. O corneto inferior aparece
muito antes do fechamento do palato,
resultado de uma infiltrao endocondral
e ssea da regio maxiloturbinal, formada
pelas extremidades laterais da cpsula
nasal. Portanto, o corneto inferior no
uma fissura e sim uma formao.
O seio maxilar aparece a partir de uma
invaginao da parede lateral das fossas
nasais no nvel do corneto mdio. Esta
fenda aumenta de volume e vai penetran-
do no osso maxilar. Esta ampliao aju-
dada pela erupo do primeiro molar j
so representados ao nascimento por
pequemas bolsas epiteliais dispostas na
regio etmoturbinal. O seio frontal
resultado de uma pneumatizao a par-
tir de um divertculo inicial, com origem
no etmide anterior, seu desenvolvimento
tem incio no sexto ms da vida intra-ute-
rina, mas s comea a penetrar no osso
frontal meses aps o nascimento, podendo
crescer at os 20 anos de idade. As clu-
las etmoidais so nada mais, nada menos,
que as extremidades dilatadas das fendas
etmoidais, e seu nmero e volume variam
de acordo com a disposio das lminas
originais dos cornetos etmoidais. Come-
am a se desenvolver no segundo ano de
vida, maturando-se por volta de 12 a 13
anos. O seio esfenoidal aparece pelo de-
senvolvimento da parte posterior da cp-
sula nasal, j antes do nascimento, e s
vai tomar o seu volume definitivo aos 25
anos de idade.
A NATOMIA
Nariz
O nariz o segmento superior das vias
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CAPTULO 2
ou narinas, e dois internos, ou coanas, que
se comunicam com a rinofaringe. Ele pode
ser dividido em nariz externo ou pirmide
nasal, e nariz interno ou fossas nasais.
Pirmide Nasal
A pirmide nasal a parte saliente e
est localizada no tero mdio da face.
Tem a forma triangular com duas faces ex-
ternas limitadas, superiormente, pela linha
supra-orbitria, inferiormente pelo sulco
nasolabial e lateralmente pelos sulcos
nasopalpebral e nasogeniano, e uma face
interna que corresponde s fossas nasais.
A pirmide constituda de uma par-
te ssea, cartilaginosa, fibrosa e muscu-
lar (Fig. 2.1).
A pirmide ssea est constituda pelos
ossos nasais, maxilar superior e frontal.
Os ossos nasais ou prprios esto sobre
a lmina perpendicular do etmide e a
espinha nasal do frontal e lateralmente
sobre o ramo ascendente do maxilar su-
perior. O maxilar superior com a sua parte
ventral e apfise palatina constitui cau-
dalmente o seio piriforme.
Fig. 2.1 Pirmide nasal: 1. osso frontal 2.
osso prprio 3. ramo ascendente do maxilar
superior 4. cartilagem superior 5. cartilagem
acessria 6. cartilagem inferior 7. maxilar
superior. (Modificado de Legent e col.)
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CAPTULO 2
A pirmide cartilaginosa est forma-
da pelas cartilagens superiores, inferio-
res e acessrias.
As cartilagens superiores ou ltero-
superiores ou triangulares formam o ter-
o mdio da pirmide e esto entre as in-
feriores e os ossos nasais.
A rea de unio entre as duas cartila-
gens superiores, os dois ossos nasais e a
cartilagem do septo nasal, constitui o cen-
tro arquitetnico que suporta o teto na-
sal e chamada rea de Keystone ou rea
K.
Os dois teros superiores do rebordo
interno das duas cartilagens superiores
unem-se um com o outro e tambm com
o septo e formam a chamada cartilagem
septolateral. E os teros inferiores de am-
bas as cartilagens superiores esto sepa-
rados e livres do septo.
O rebordo inferior ou caudal da car-
tilagem superior ou vlvulas esto sob o
rebordo superior ou cetlico da cartila-
gem inferior.
As cartilagens inferiores ou ltero-infe-
riores so formaes que limitam a narina
em forma de ferradura com uma poro
lateral e outra medial. As partes mediais
das cartilagens inferiores contribuem para
a formao da columela (Fig. 2.2).
Fig. 2.2 Narina e cartilagem inferior: 1. parte
lateral da cartilagem inferior 2. parte medial da
cartilagem inferior 3. columela 4. narina
5. cartilagem septal 6. espinha nasal. (Modifi-
cado de Legent e col.)
13
 As cartilagens acessrias esto locali-
zadas entre as cartilagens e os ossos.
Sobre a pirmide nasal existem como
que vestgios musculares. Entre estes esto
os msculos piramidal, nasal, quadrado,
dilatador da asa nasal e mirtiforme.
Fossas Nasais
So duas cavidades em forma de tubo
de contorno irregular, separadas por um
septo. As fossas nasais tm dois orifcios:
narinas e coanas. Tm duas pores: a an-
terior, vestbulo de estrutura fibrocar-
tilaginosa, atapetada pelo revestimento
cutneo, e a posterior, fossas nasais pro-
priamente ditas, atapetada de mucosa.
VESTBULO NASAL
A parede lateral do vestbulo nasal
maior que a medial e corresponde par-
te lateral da cartilagem inferior e somente
a metade caudal recoberta por vibris-
sas e glndulas sebceas.
O tero ceflico, a parede medial do
vestbulo nasal, corresponde cartilagem
septal, de superfcie lisa e livre de vibris-
sas. Os dois teros caudais correspondem
ao septo membranoso, parte medial da
cartilagem inferior e recoberta por reves-
timento cutneo.
F OSSAS NASAIS
Podem-se considerar quatro paredes:
inferior, superior, interna e externa.
A parede inferior ou soalho est for-
mada pela lmina palatina do maxilar
superior e pela lmina horizontal do
palatino. O soalho separa a cavidade bucal
da nasal e corresponde abbada pala-
tina.
A parede superior ou teto est cons-
tituda pela face interna do osso frontal
pela lmina crivosa do etmide. Esta pa-
rede tem grande importncia na olfao.
A parede interna ou medial ou septal
separa uma fossa nasal da outra e tem uma
constituio osteocartilaginosa (Fig. 2.3).
Ela formada: atrs, pela lmina perpen-
dicular do etmide e o vmer, na frente,
14
Fig. 2.3 Parede Interna da fossa nasal: 1. osso
prprio 2. lmina perpendicular do etmide
3. cartilagem septal 4. cartilagem superior
5. parte medial da cartilagem inferior 6. espi-
nha nasal anterior 7. palatino 8. vmer.
(Modificado de Legent e col.)
pela cartilagem septal ou quadrangular.
A cartilagem septal tem um papel primor-
dial no crescimento nasal.
A parede externa ou lateral ou turbi-
nal est formada pelos ossos maxilar
superior, ngis, etmide, palatino e cor-
neto inferior. Esta parede apresenta estru-
turas salientes (cornetos ou conchas) e
reentrncias (meatos) (Figs. 2.4 e 2.5).
Os cornetos ou conchas so lminas
sseas salientes inseridas na parede ex-
terna, em nmero de trs: superior, m-
dio e inferior, podendo existir um quar-
to (supremo) ou quinto.
Os meatos so as reentrncias em n-
mero de trs (superior, mdio e inferior).
O meato inferior est situado entre o
corneto inferior e o soalho e nele desem-
boca o orifcio do conduto lacrimonasal.
Ainda no meato inferior, entre o maxilar
superior e o palatino, h uma lmina ssea
delgada onde se realiza a puno do seio
maxilar.
O meato mdio est entre os cornetos
inferior e mdio. Neste meato pode-se
distinguir uma salincia, o processo un-
ciforme e um sulco, o hiato semilunar,
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CAPTULO 2

Fig. 2.4 Parede externa da fossa nasal: 1. meato
inferior 2. meato mdio 3. stio seio maxi-
lar 4. corneto mdio rebatido (cabea resseca-
da) 5. hiato semilunar 6. orifcio lacrimona-
sal. (Modificado de Legent e col.)
onde desembocam, na sua poro inte-
rior e superior, os seios frontal e etmoi-
dal anterior, e na poro posterior, o seio
maxilar. Os seios maxilares frontais e as
clulas etmoidais tm orifcios de desem-
bocadura no meato mdio.
O meato superior encontra-se entre os
cornetos mdio e superior. Nele esto os
Fig. 2.5 Parede externa da fossa nasal: 1. cor-
neto inferior 2. corneto mdio 3. corneto
superior 4. lmina crivosa 5. meato inferior
6. meato mdio 7. meato superior 8. pa-
latino. (Modificado de Legent e cols.)
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CAPTULO 2
orifcios de comunicao dos seios para-
nasais posteriores (esfenoidal e clulas
etmoidais, posteriores).
Revestimento
O revestimento das fossas nasais va-
ria conforme a regio olfatria ou respi-
ratria.
A regio olfatria corresponde aos
cornetos superior e supremo (ou quarto
corneto), pequena parte do corneto m-
dio e reduzida parte do septo. A mucosa
um neuroepitlio com clulas sensoriais
especficas.
A regio respiratria possui epitlio do
tipo cilndrico ciliado vibrtil, que repou-
sa sobre a membrana basal (mucosa res-
piratria ou pituitria) (Fig. 2.6). cons-
tituda de clulas ciliadas, clulas calci-
formes ou mucparas e celulas basais. As
clulas ciliadas vibrteis repousam sobre
a membrana basal, e so de grande im-
portncia no movimento ciliar. As clulas
calciformes esto situadas entre as clu-
las ciliadas e so produtoras de muco. O
crion ou estroma, ou lmina prpria,
a camada de tecido conjuntivo fibroels-
tico sobre o qual repousa o epitlio e
continua na profundidade com o peris-
teo ou o pericndrio. No crion encon-
tram-se vasos, nervos e glndulas. As
glndulas desembocam na superfcie da
mucosa e so produtoras de muco do tipo
seroso ou mucoso. As lacunas vasculares
so verdadeiros lagos sangneos, seme-
lhantes ao do corpo cavernoso dos rgos
genitais, que por ao venosa reflexa
podem rapidamente encher-se ou esvazi-
ar-se, e esto localizados principalmen-
te no nvel dos cornetos inferior e mdio
e do septo.
Landry refere que a distribuio do
tecido cavernoso ou ertil, de fundamental
importncia no suporte de funo vaso-
motora, varivel em cada indivduo.
Assim, em 60% dos indivduos o tecido
cavernoso est localizado predominante-
mente no corneto inferior e na cauda do
corneto mdio e no tubrculo do septo.
Em 30% dos casos, o mesmo encontra-se
na cabea e cauda do corneto inferior e
15

Fig. 2.6 Revestimento das fossas nasais: 1. c-
lula ciliada 2. clios vibrteis 3. clula calci-
forme 4. membrana basal 5. glndula mu-
cosa 6. glndula serosa 7. tecido cavernoso
(lacuna vascular) 8. crion 9. canal excre-
tor. (Modificado de Legent e cols.)
tubrculo do septo. Este tipo seria mais
encontrado no sexo feminino. Em 10% dos
casos, o tecido ertil estaria localizado
principalmente na cabea e cauda dos
cornetos inferior e mdio e ausente no
septo.
Vasos
A vascularizao arterial da mucosa
nasal realizada pela artria esfenopala-
tina, que ramo terminal da maxilar
interna, que ramo da cartida externa,
e pelas artrias etmoidais anterior e pos-
terior, ramos da oftlmica, que ramo da
cartida interna. Ainda tem a irrigao
dos ramos terminais da artria palatina
superior, ramo da maxilar interna e da
artria do subsepto, ramo da facial (Fig.
2.7).
O encontro e a anastomose destas di-
ferentes artrias formam na regio ante-
rior do septo nasal uma fina rede vascu-
16
Fig. 2.7 Vasos e nervos das fossas:1. artria do
subsepto 2. artria esfenopalatina 3. artria
palatina 4. artria etmoidal anterior 5. art-
ria etmoidal posterior 6. zona de Kisselbach
7. nervo olfatrio 8. nervo esfenoetmoidal
9. nervo esfenopalatino 10. nervo palatino. (Mo-
dificado de Legent e cols.)
lar denominada zona de Kisselbach, que
o ponto de origem mais freqente de
epistaxes. Esta zona tambm constitui
uma verdadeira vlvula de escape que o
organismo usa no caso de hipertenso,
ocasionando a epistaxe.
Nervos
A sensibilidade geral dada pelo tri-
gmeo, atravs dos ramos oftlmico e
maxilar superior.
Do ramo oftlmico tm-se os nervos
etmoidal anterior, etmoidal posterior e
infratroclear. Do ramo maxilar superior
tm-se nervos nasais pstero-superior,
nasais pstero-inferior e infra-orbitrios.
A sensibilidade especial representada
pelo nervo olfatrio.
Ainda deve-se lembrar a importncia
do sistema simptico-parassimptico que
regula toda a vasomotricidade e a secreo
glandular da mucosa nasal, provocando
sintomas de obstruo e rinorria.
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CAPTULO 2
SEIOS PARANASAIS

As cavidades paranasais ou seios pa-

ranasais, ou seios da face ou cavidades
anexas da face, so cavidades situadas ao
lado das fossas nasais que se comunicam
com estas por meio de orifcios stios ou
canais (Figs. 2.8 e 2.9).
Os seios so representados pelo ma-
xilar, etmoidal, frontal e esfenoidal. Por
ocasio do nascimento estes seios ainda
esto em fase de desenvolvimento e o
frontal inexiste.
Os seios paranasais originam-se de
brotos embrionrios da parede externa das
fossas nasais. Estas cavidades comeam
a se formar nos primeiros meses de vida
intra-uterina e continuam a se desenvol-
ver aps o nascimento. As clulas etmoi-
dais aparecem aos 100 dias de vida in-
tra-uterina, e esto presentes ao nascimen-
to. O seio maxilar tem seu esboo no
segundo ou quarto ms e encontra-se pre-
sente ao nascimento. O frontal tem seu Fig. 2.9 Seios paranasais: 1. seio maxilar 2.
seio esfenoidal 3. seio etmoidal 4. seio frontal
esboo no oitavo ms e sua presena
5. lmina crivosa. (Modificado de Legent e cols.)
geralmente reconhecida entre o segundo

e o terceiro ano de vida; seu desenvolvi-

mento total ocorre na puberdade.
O esfenide bem pequeno por oca-
sio do nascimento e completa o seu
desenvolvimento na adolescncia. O cres-
cimento dos seios no se faz de modo
uniforme e pode ter variao de forma e
volume at mesmo num mesmo indiv-
duo, e ter, inclusive, agenesia do frontal.
As cavidades paranasais podem ser
divididas em dois grupos: anteriores
(maxilares, etmoidais anteriores e fron-
tais) e posteriores (etmoidais posteriores
e esfenides). As anteriores comunicam-se
com as fossas nasais no meato mdio e
as posteriores, no meato superior.

Seio Maxilar

O seio maxilar uma cavidade no

Fig. 2.8 Seios paranasais: 1. corneto inferior
2. corneto mdio 3. corneto superior 4.
seio frontal 5. seio etmoidal 6. seio maxilar
7. septo nasal. (Modificado de Legent e cols.)
interior do osso maxilar.
O seio ou antromaxilar tem comuni-
cao atravs do stio situado bem aci-
ma e atrs no meato mdio da fossa na-
sal. Tem importante relao de vizinhana

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CAPTULO 2 17
com a parede externa das fossas nasais.
A parede inferior ou soalho tem relao
com a abboda palatina e com os alvo-
los dentrios. As razes dos molares e
pr-molares tm estreita relao com o
soalho. As suas razes podem formar sa-
lincias no soalho do seio, do qual esto
separadas apenas por uma delgada lmi-
na ssea; s vezes esta lmina pode es-
tar ausente. Isto explica como cries den-
trias podem originar sinusites maxilares
ou acidentes de extrao em que a raiz
dentria fica dentro da cavidade maxilar
e at deixar uma fistula oroantral.
A parede superior ou teto represen-
tada pelo soalho da rbita, relao que
explica a ao da sinusite sobre o con-
tedo orbitrio. No teto da maxila encon-
tra-se o canal do nervo infra-orbitrio. A
parede posterior est em relao com a
fossa pterigopalatina.
A mucosa que reveste o seio do tipo
respiratrio, com clios que levam o muco
para o stio.
Seio Etmoidal
composto de um conjunto de clulas
que se abrem no meato superior (clu-
las etmoidais posteriores) e mdio (c-
lulas etmoidais anteriores) das fossas
nasais.
A parede superior ou teto est em
relao com a cavidade craniana atravs
da lmina crivosa e a parede inferior em
contato com o seio maxilar.
A parede posterior est em relao com
o seio esfenoidal.
A parede externa a lmina papir-
cea que contribui na formao da pare-
de interna da rbita.
A parede interna corresponde pare-
de externa das fossas nasais.
Seio Esfenoidal
uma cavidade situada no corpo do
osso esfenide e desemboca no meato
superior das fossas nasais. Apresenta uma
parede superior em contato com endocr-
nio, parede inferior que corresponde
coana e nasofaringe; a parede anterior
18
relaciona-se com o etmide posterior, e
o canal ptico.
Seio Frontal
O seio frontal est localizado entre as
tbuas externa e interna do osso frontal
e se comunica com o meato mdio da
fossa nasal atravs do canal nasofrontal.
Apresenta uma parede posterior que
corresponde fossa cerebral anterior, uma
parede inferior que est em relao com
o teto da rbita e fossa nasal; parede
anterior que a tbua externa do osso
frontal e parede interna que o septo
intersinusal que divide o seio frontal do
lado oposto.
FISIOLOGIA
As fossas nasais so importantes na
respirao, olfao e fonao.
A respirao feita atravs de purifi-
cao, aquecimento e umedecimento do
ar inspirado.
A purificao realizada pelas vibris-
sas, plos localizados no vestbulo das
fossas nasais; pelo reflexo esternutatrio,
pela ao bactericida do muco e pelos
clios do epitlio de revestimento da mu-
cosa pituitria, atravs de movimento vi-
bratrio. A ao destes elementos tem por
objetivo filtrar o ar inspirado tornando-o
assptico, protegendo as vias areas res-
piratrias.
As vibrissas retm as impurezas maio-
res, e o reflexo esternutatrio, ou o reflexo
do espirro, desencadeado pela excitao
da mucosa nasal, promove a filtrao do
ar inspirado.
O muco nasal produzido pelas clulas
mucparas e glndulas possui uma enzima,
lisozima, que atua sobre as bactrias, de
modo eficaz neste processo de purificao.
O movimento ciliar realizado pelos
clios vibrteis que levam o muco nasal
com as partculas e os microrganismos
para a rinofaringe. Este movimento rea-
lizado quando o pH do muco nasal
neutro e na temperatura entre 18 e 33C.
O pH alcalino ou cido ou a presena
de certos medicamentos tpicos (efedri-
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CAPTULO 2
na, privina etc.), temperatura elevada
ou baixa, ou grau de umidade baixo ou
elevado afetam o batimento ciliar, com-
prometendo a sua ao na purificao
do ar.
O aquecimento do ar feito atravs da
vascularizao da mucosa nasal. A irri-
gao torna-se mais ou menos intensa
conforme o ar inspirado esteja mais ou
menos frio. Este fato realizado pela
vasomotricidade controlada pela inerva-
o trigmeo-simptico. Alm disso, os
seios paranasais enchem-se de ar duran-
te a expirao e a inspirao; este ar que
l ficou aquecido junta-se ao ar inspirado
do exterior.
A umidificao do ar que entra em
contato com a mucosa nasal, quase at a
saturao, feita atravs das secrees de comunicao. Difere um pouco daquela
nasais, da transudao serosa dos vasos
da pituitria e da secreo lacrimal. Desta
maneira o muco fornece a umidade ao ar
inspirado e lisozima. A falta de umidade
(secura) e o frio atuam sobre a vitalida-
de da mucosa, podendo levar inativi-
dade irreversvel dos clios e metapla-
sia do epitlio ciliado em epitlio pavi-
mentoso.
As salincias e reentrncias da mucosa
pituitria das fossas nasais servem para
aumentar a sua superfcie de contato com
o ar e ao mesmo tempo imprimem deter-
minada direo corrente area. O ar
inspirado penetra nas fossas, seguindo o
eixo do vestbulo, isto , de baixo para
cima e de diante para trs, cujas extre-
midades correspondem s narinas e coa-
nas. Descreve ento uma curva de con-
cavidade inferior, tendo o pice no nvel
do meato mdio, dirigindo-se para baixo
e para trs, para as coanas. Ao lado des-
sa corrente area principal tem-se uma
corrente acessria inferior, que segue o
corneto inferior, e outra superior que vai
entrar em contato com a parede supe-
rior das fossas nasais onde est a zona ol-
fativa.
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CAPTULO 2
O ar expirado percorre a mesma tra-
jetria, porm em sentido inverso.
A fonao realizada pelas fossas
nasais, cavidades paranasais e tambm
pela boca e faringe, que atuam como uma
caixa de ressonncia. A participao do
nariz na fonao percebida quando se
tem, por exemplo, uma obstruo nasal
que provoca uma modificao no timbre
de voz, que se torna anasalada.
A olfao realizada pelas clulas
olfatrias situadas na parte superior das
fossas nasais, na zona olfativa da mucosa.
A olfao fundamentalmente reali-
zada pelo ar expirado.
As cavidades paranasais so revestidas
por uma mucosa, que a prpria muco-
sa nasal que se invaginou pelos orifcios
no sentido de ser mais delgada, com
menos vasos e glndulas, mas possui o
mesmo epitlio cilndrico ciliado vibr-
til. Os linfticos sinusais comunicam-se
amplamente com os da mucosa nasal e
desembocam nos gnglios jugulares e re-
trofarngeos. Este fato importante no
caso de tumores malignos das cavidades
paranasais, que podem ocasionar mets-
tases.
O movimento ciliar na mucosa sinu-
sal tem a sua direo orientada para le-
var o muco sinusal para os canais ou
orifcios de comunicao com as fossas
nasais.
A funo das cavidades paranasais
seria a de diminuir o peso da cabea. O
registro de variaes de presso no seu
interior durante a respirao indica ha-
ver circulao de ar proveniente das fossas
nasais, o que determina a sua importn-
cia no processo de regulao trmica do
ar respirado.
As cavidades paranasais, em conjun-
to com as fossas nasais, tm uma funo
na fonao, como uma caixa de ressonn-
cia, dando voz as caractersticas espe-
ciais do indivduo.
19
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20 CAPTULO 2
 CAPTULO

Semiologia Armada em Nariz

e Seios Paranasais

A semiologia armada como auxiliar do

diagnstico clnico deve ser usada e
essencial no diagnstico e no planejamen-
to teraputico.

DIAFANOSCOPIA OU T RANSILUMINAO
DOS S EIOS

Baseia-se em iluminar as cavidades

paranasais com uma luz forte, de modo
a obter-se informaes sobre velamentos
dos seios por transparncia. Atravs de
um iluminador simples chamado diafa-
noscpio, colocado na cavidade oral, e
com o ambiente escuro, v-se o seio ma-
xilar e etmoidal. Com a luz incidindo na
parede medial e superior da rbita pode-se
observar o seio frontal (Fig. 3.1). Muito
til nos processos agudos de sinusopatia,
pode auxiliar o diagnstico clnico de
maneira eficiente, simples e a custo baixo.
A VALIAO DA FUNO NASAL
Espelho de Glatzel
O espelho de Glatzel um antigo
Fig. 3.1 Posio do diafanoscpio para transi-
luminao do seio frontal.
mtodo de medio do fluxo nasal, mas
ainda muito utilizado. O espelho utilizado
atualmente uma placa de metal polido,
que segurada imediatamente abaixo do
nariz, enquanto o paciente respira tran-
qilamente com a boca fechada. A mis-
tura de ar expirado quente condensa na
placa fria, produzindo uma rea oval de
condensao em frente de cada narina. O
espelho pode ser marcado com linhas
circulares para que a quantidade de con-
densao possa ser rotulada quantitati-

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CAPTULO 3 21
vamente (Fig. 3.2). Podem ser feitas com-
paraes entre direita e esquerda, bem
como uma taxa objetiva do efeito de va-
soconstritores tpicos. Enquanto os sin-
tomas de obstruo nasal so inspirat-
rios, esse mtodo somente mede fluxo
expiratrio; medidas com esse mtodo no
so teis em casos suspeitos de colapso
valvular.
Fluxo Areo Nasal
A medio do fluxo areo nasal pode
ser til no diagnstico da obstruo na-
sal, visto que pode comprovar a queixa
do paciente e dar informaes sobre o grau
e o local da obstruo. Pode ser usado
tambm para a comparao objetiva do
resultado teraputico. A medida do flu-
xo nasal isolado tem a desvantagem de
no mostrar a quantidade de presso
positiva ou negativa necessria na naso-
faringe para produzir tal fluxo. Portanto,
deve ser feita medida simultnea da pres-
so da nasofaringe.
Manmetro Nasal
Um medidor de presso capaz de fa-
zer medidas entre 4 a +4cm de gua
pode ser usado para avaliar o fluxo na-
sal indiretamente pela medida da presso
intranasal que a corrente de ar produz.
Esse mtodo mecnico no caro e bem
seguro. Um bico afunilado conectado no
medidor de presso inserido em uma
narina e depois na outra, durante uma res-
pirao tranqila, e a presso medida
durante a inspirao e a expirao. A
Fig. 3.2 Espelho de Glatzel.
22
medida na narina esquerda d a quanti-
dade de presso necessria para a respi-
rao da narina direita e vice-versa. A
maior presso significa maior obstruo
no lado oposto.
Fluxmetro
Uma variedade de fluxmetros est
disponvel no mercado para a medio do
pico expiratrio pulmonar. Esses po-
dem ser adaptados para a medio do
fluxo nasal pela substituio por uma
mscara peditrica. Essa mscara colo-
cada sobre o nariz, uma respirao pro-
funda feita e uma nica expirao for-
ada realizada. O pico de fluxo regis-
trado em litros por minuto. Medidas do
pico de fluxo nasal devem ser relaciona-
das com o pico fluxo oral para afastar as
variaes pulmonares. Medidas unilate-
rais so obtidas pela ocluso de uma das
narinas.
Rinomanometria
A rinomanometria o mtodo de es-
colha para a avaliao do fluxo areo
nasal. Vrios mtodos de medida do flu-
xo nasal e presso existem; dois dos mais
usados sero descritos. No primeiro, rino-
manometria anterior, o fluxo areo me-
dido via um pneumotacmetro encaixa-
do a uma narina, usando-se uma oliva;
um manmetro conectado a outra narina
determina a presso na nasofaringe. O
fluxo nasal versus a curva de presso
obtida durante uma respirao tranqila
com a boca fechada gravado em forma
de grfico. Como este mtodo mede o
fluxo de um nico lado do nariz de cada
vez, os lados devem ser trocados duran-
te o perodo de teste para que ambos
sejam avaliados.
No outro mtodo, rinomanometria
posterior, uma mscara bem ajustada
colocada sobre ambas as narinas contm
o pneumotacmetro que mede o fluxo
nasal; um pequeno tubo seguro entre os
lbios conectado a um manmetro e
mede a presso na nasofaringe. Esse
mtodo mede a presso e o fluxo de ambos
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CAPTULO 3
os lados do nariz simultaneamente. Para
medir cada lado em separado, o lado
oposto deve ser bloqueado com um tam-
po. Uma vantagem deste mtodo sobre
a rinomanometria anterior que no al-
tera a forma da narina durante a medi-
o. Isso particularmente importante no
diagnstico da insuficincia alar.
Durante a respirao tranqila a pres-
so na nasofaringe varia entre +1 e 1cm
de gua. Isso produz um fluxo de 0,3 a
1,0 litros/seg. A relao do fluxo com a
presso pode ser expressada em termos
de resistncia nasal. Medidas de fluxo
durante a inspirao so mais importan-
tes, desde que a obstruo inspiratria seja
a maior queixa. O resultado de vrias
respiraes deve ser registrado. Mais de
uma medio deve ser obtida, com um
intervalo de duas a trs horas para que a
variao produzida pelo ciclo nasal pos-
sa ser abolida (Fig. 3.3).
Fig. 3.3 Grficos de rinomanometria. A Curvas
tpicas de presso e fluxo obtidas de uma narina
normal, usando um rinomanmetro de dois canais.
B Curvas tpicas de presso e fluxo obtidas em uma
narina obstruda, usando um rinomanmetro de dois
canais. Note o aumento da presso requerida para
produzir o mesmo fluxo da figura acima. Normal-
mente nota-se tambm diminuio do fluxo.
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CAPTULO 3
A rinomanometria no necessria em
todo caso de obstruo nasal, mas par-
ticularmente til em casos mdico-legais,
em casos de segunda opinio a respeito
da indicao de cirurgias nasais, em ca-
sos suspeitos de neurose nasal, e em casos
de queixas de obstruo nasal que no
concordam com o exame fsico.
A rinomanometria o exame defini-
tivo na avaliao da funo nasal, con-
tudo, o equipamento muito caro e os
testes devem ser realizados por um tc-
nico experiente.
Funo Ciliar
A funo ciliar pode ser medida indi-
retamente pela determinao do tempo
que o muco leva para passar da frente do
nariz para a nasofaringe. Um marcador
como o azul-de-metileno colocado no
corneto inferior, 1cm atrs do bordo an-
terior. O marcador deve ser visto at 20
minutos na orofaringe. Pode ser usado
tambm um gro de 0,5mm de sacarina
e o paciente deve ficar engolindo de 30
em 30 segundos, at sentir uma mudan-
a no paladar. Tempos prolongados so
acompanhados de maior incidncia de
infeces nasais, mas 20% dos indivduos
normais tm tempo muito aumentado (at
1mm/min).
Viscosidade
A viscosidade difcil de ser medida
clinicamente, pela pouca quantidade de
muco disponvel e pela heterogeneidade
do material. Alguma idia da secura pode
ser obtida clinicamente pela visualizao
direta. O tempo de trnsito do muco pode
ser prolongado se o muco excessivamen-
te viscoso. O pH normal do muco 6,8
a 7,4.
Citologia Nasal
O exame microscpico das clulas
presentes no muco til na avaliao da
funo nasal. A presena de grande n-
mero de eosinfilos pode indicar um
estado alrgico, enquanto a presena de
23
grande quantidade de polimorfonucleares
sugere infeco.

DIAGNSTICO POR I MAGEM

Os exames por imagem basicamente

verificam a integridade das paredes s-
seas, o tamanho e a transparncia dos
seios paranasais. Podem ser usados tam-
bm para visulizar a presena de nveis
lquidos ou cistos ou tumores nas cavi-
dades paranasais.
Existem cinco mtodos: raios X simples,
planigrafia linear, tomografia computado-
rizada, ressonncia magntica e ultra-som.
Cada qual com suas vantagens e desvan-
tagens.
Fig. 3.4 Incidncia de Waters ou nasomento-
Os raios X simples so o mtodo mais placa.
usado at hoje, tanto por sua confiabili-
dade como pelo seu custo reduzido. Sua
desvantagem a sobreposio de imagens
sseas na avaliao dos seios esfenide
e etmoidal. Usam-se quatro incidncias
principais:
Waters ou nasomentoplaca: uma
incidncia pstero-anterior ao longo do
eixo occipitomento, de tal forma que o
mento e o nariz do paciente fiquem
encostados no filme e o raio incida na
parte posterior do crnio em 90. Desse
modo o seio maxilar se coloca acima do
osso petroso, permitindo sua completa
visualizao, sendo o mtodo ideal para
avaliao do seio maxilar (Fig 3.4).
Cald w e l l o u f r o n t o n a s o p l a c a :
tambm uma incidncia pstero-an-
terior, mas com a testa e o nariz encos-
tados no filme. O seio frontal, desta for- Fig. 3.5 Incidncia de Caldwell ou frontonaso-
placa.
ma, aparece quase sem aumento de seu
tamanho real, permitindo planejamen-
to cirrgico preciso. O seio etmide tam- A planigrafia linear usada quando os
bm pode ser estudado nessa incidncia raios X simples no foram completamente
(Fig. 3.5). satisfatrios. O estudo feito com cortes
Axial de Hirtz ou submentovrtex: anteroposteriores de lmm, em intervalos
incidncia na qual a mandbula e o seio de 5mm; em raros casos usa-se a proje-
frontal ficam superpostos, usada para o axial.
visualizao dos seios etmide e esfenide A tomografia computadorizada contri-
(Fig. 3.6). buiu significantemente para o estudo do
Perfil: incidncia usada somente nariz e dos seios paranasais.Tem a van-
para avaliao do seio esfenide e cavum, tagem sobre a tomografia convencional
os demais seios encontram-se com sobre- por permitir melhor individualizao das
posies sseas (Fig. 3.7). estruturas, sem sobreposio de imagens,

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24 CAPTULO 3

Fig. 3.6 Incidncia axial de Hirtz.
Fig. 3.7 Incidncia de perfil de seios da face.
e o paciente exposto a menor radiao.
A avaliao de tumores e complicaes
das sinusites deve ser sempre realizada
atravs da tomografia computadorizada.
A ressonncia magntica tem seu uso
limitado, por no mostrar as estruturas
sseas que so de grande importncia em
nvel de seios paranasais; porm, os tu-
mores da regio so muito bem delimita-
dos nesta tcnica.
A ultra-sonografia um mtodo in-
cuo pois no expe o paciente radioa-
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CAPTULO 3
tividade, podendo ser repetido vrias
vezes e usado em gestantes e crianas.
de fcil realizao e interpretao. um
procedimento confivel e til no diagns-
tico da sinusite maxilar.
ENDOSCOPIA NASOSSINUSAL
Rinoscopia Endoscpica
A avaliao endoscpica das cavida-
des nasais, aprimorada principalmente a
partir de trabalhos de Messerklinger, em
1978, tem permitido um considervel
avano da rinologia.
Embora a rinoscopia anterior persista
ainda como o mtodo mais praticado para
a avaliao das condies nasais, a sua
principal limitao diagnstica consiste
na dificuldade em avaliar as estruturas
mais profundas, como a regio do com-
plexo stio-meatal mdio e coanal.
A rinoscopia endoscpica, que pode
ser realizada pela utilizao tanto de
material rgido como flexvel, permite uma
visualizao mais ampla e completa das
cavidades nasais e suas estruturas. Os
endoscpios flexveis apresentam as
desvantagens de uma qualidade de
imagem inferior aos telescpios rgidos e
a necessidade de fletir a sua extremida-
de dentro das fossas nasais que, em ge-
ral, so estreitas e no permitem esta
manobra. Os telescpios rgidos, ao con-
trrio, apresentam diferentes ngulos vi-
suais (variando de 0 a 120), fato este que
possibilita a visualizao de diferentes re-
gies das fossas nasais a partir de um
nico eixo ou ponto de introduo. Esta
vantagem, acrescida da excelente quali-
dade de imagem, faz com que os teles-
cpios nasais sejam preferidos por mui-
tos autores. Os endoscpios rgidos mais
utilizados so os telescpios nasais tipo
Hopkins, cujos sistemas ptico e de con-
duo luminosa so constitudos, respec-
tivamente, por lentes e fibras pticas. Os
telescpios existentes apresentam 2,7mm
ou 4mm de dimetro, com ngulos visuais
de 0, 30, 70 e 120 (este ltimo dis-
ponvel somente na verso de 4mm) (Fig.
3.8).
25

Fig. 3.8 Endoscpios rgidos.
Os endoscpios mais utilizados so os
de 0 e 30 para uma avaliao global da
cavidade nasal e da rinofaringe, e o de
70 para a avaliao dos recessos e estru-
turas periosteais na regio meatal mdia.
O exame endoscpico de rotina pode
ser realizado com o paciente sentado ou
deitado (particularmente preferimos a
posio sentada). As fossas nasais devem
ser antes avaliadas pela rinoscopia ante-
rior e, com cuidado, anestesiadas topica-
mente. A utilizao de vasoconstritor e
um eficiente anestsico local constituem
medidas muito importantes para uma mi-
nuciosa avaliao (Fig. 3.9).
Inicialmente o endoscpio de 0 ou 30
introduzido junto ao assoalho da fossa
nasal, procurando-se observar as condi-
Fig. 3.9 Imagem fotogrfica da rinofaringe
obtida com endoscpio rgido de 30 e 4mm de
dimetro.
26
es da mucosa do corneto inferior, pre-
sena de possvel secreo patolgica
proveniente da regio meatal mdia e, na
regio posterior, as estruturas rinofarn-
geas. Nessa etapa, a avaliao de uma
eventual antrostomia no meato inferior
possvel com o endoscpio de 70. Vale
ressaltar que alteraes anatmicas, como
desvio septal e hipertrofia de cornetos,
podem eventualmente dificultar a intro-
duo do telescpio e a visualizao das
estruturas pretendidas. Nestas situaes,
a visualizao da rinofaringe pode ser
realizada com o uso de um endoscpio
flexvel de 3,2mm, que capaz de con-
tornar o local de estreitamento.
Aps a avaliao das estruturas infe-
riores, o endoscpio de 0 ou 30 in-
troduzido na regio inferior do corneto
mdio, onde se procura observar princi-
palmente a regio meatal mdia, o hiato
semilunar, a bula etmoidal, a regio da
fontanela maxilar, eventualmente o stio
do seio maxilar, e as possveis alteraes
patolgicas e anatmicas ali existentes.
Pacientes portadores de sinusopatias
maxilares e frontais, crnicas ou recorren-
tes, muitas vezes tm suas causas locali-
zadas nesta regio. No raramente, o
exame endoscpico desses pacientes re-
vela a presena de plipos, hipertrofia
mucosa, corneto mdio pneumatizado
etc., interferindo na drenagem e aerao
dessas cavidades (Fig. 3.10). A presena
de secreo mucopurulenta e a sua dre-
nagem posterior pode confirmar o diag-
nstico de uma sinusopatia despercebi-
da durante a rinoscopia anterior. Embo-
ra nem sempre seja possvel, a introdu-
o mais profunda do endoscpio pode
permitir a visualizao do recesso esfe-
noetmoidal e do stio esfenoidal.
A utilizao do endoscpio de 70
pode ocasionalmente permitir a visuali-
zao do meato superior e da regio ol-
fatria, que muitas vezes so inacessveis
por estar o corneto mdio acolado ao septo
nasal.
Alm da avaliao diagnstica, a en-
doscopia com material rgido permite a
realizao de bipsia da fossa nasal e
rinofaringe sob visualizao direta, au-
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CAPTULO 3

Fig. 3.10 Regio meatal mdia e o stio aces-
srio do seio maxilar esquerdo.
mentando a eficincia e diminuindo os
riscos do procedimento.
Como desvantagens da rinoscopia en-
doscpica podemos citar: 1 a dificul-
dade de realizao do exame em indiv-
duos com desvio septal acentuado ou com
qualquer outra causa obstrutiva que possa
impedir a passagem do endoscpio; 2
a necessidade de anestesia tpica; 3
desconforto doloroso causado principal-
mente pelo endoscpio rgido.
Sinusoscopia
A endoscopia do seio maxilar, por ser
um procedimento mais invasivo, tem uma
indicao bem mais restrita do que a
endoscopia nasal. O exame realizado
principalmente para esclarecer patolo-
gias de aspecto no usual, observadas pre-
viamente por exame radiogrfico, sendo
possveis a realizao de bipsias e co-
leta de material. No passado, a sinu-
soscopia foi realizada com mais freqn-
cia, provavelmente devido ao desconhe-
cimento de que a maior parte das sinu-
sites tem a sua causa localizada na fossa
nasal, em forma de alteraes anatmi-
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CAPTULO 3
cas e inflamatrias, observveis nas re-
gies do meato mdio e recesso esfeno-
etmoidal.
O material utilizado consiste em um
trocater de 5mm de dimetro, que
introduzido na regio sublabial (fossa
canina), e telescpios nasais de 0, 30 e
70. Quando necessrio, principalmente
em crianas, o trocater e os endoscpios
podem ser de menor calibre. Alm des-
tes materiais, so necessrios aspirador
e pinas adequadas para bipsia (Fig.
3.11).
O paciente deve permanecer em po-
sio supina, deitado, e o cirurgio sua
direita. A regio da fossa canina cuida-
dosamente anestesiada topicamente, se
possvel com uma soluo contendo agen-
te vasoconstritor. Aps palpao digital
para verificar o forame infra-orbitrio, o
trocater introduzido atravs da parede
anterior do antro maxilar. convenien-
te que a manobra seja feita firmemente,
mas com movimentos rotatrios do tro-
cater para evitar uma entrada brusca. Uma
vez atingido o antro, o trocater retira-
do e o endoscpio de 0 ou 30 intro-
duzido atravs da cnula. Com a movi-
mentao da cnula, o antro visualiza-
do em quase toda a extenso, inclusive
a regio do seu stio. Para aspirao de
sangue ou secreo, a cnula deve ser
mantida em direo ao ponto a ser aspi-
Fig. 3.11 Material utlizado para sinusoscopia.
De cima para baixo: telescpio de 30, trocarte,
cnula de aspirao e pina para bipsias.
27
rado, o endoscpio retirado, e a ponta de Aps o exame no so necessrios
aspirao introduzida. O mesmo mtodo cuidados especiais, nem mesmo a sutu-
empregado para a realizao de bip- ra da mucosa. Convm, porm, orientar
sias. Para estas manobras, o endoscpio o paciente para no assoar o nariz, evi-
preferido o de 0 devido sua facili- tando extravasamento de ar para a regio
dade de manuseio. submucosa.

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28 CAPTULO 3

As fossas nasais podem apresentar
malformaes que podem ser congni-
tas ou adquiridas. Estas malformaes
podem decorrer de desvio do septo ou
atresias.
M ALFORMAES DO SEPTO NASAL
O septo nasal pode estar espessado ou
desviado. Os desvios de septo podem
ocorrer por traumatismo ou por distrbio
de crescimento. O traumatismo pode
explicar certos desvios que ocorrem quan-
do o trauma provoca fratura ou luxao,
da cartilagem septal. Estes desvios so,
em geral, resultado de traumatismo sobre
a cartilagem. O septo sofre fratura verti-
calmente e o bordo caudal dirige-se para
uma fossa, obstruindo-a enquanto o bor-
do posterior do septo fraturado aparece do
outro lado. Outras vezes ocorre luxao
da cartilagem septal que sai da articulao
com o vmer ou a pr-maxila, provocando
o desvio do septo. Conforme o trauma-
tismo podem ocorrer outras possibilida-
des (Fig. 4.1).
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CAPTULO 4
CAPTULO
Malformaes
das Fossas Nasais
O distrbio no crescimento da carti-
lagem septal contra o vmer ou pr-maxila
pode ocasionar desvios do vmer e da
cartilagem septal. Outras vezes podem-se
observar desvios da cartilagem septal em
seu ponto de articulao com o vmer.
Formam-se assim cristas e espores. Ou-
tras vezes, os demais so resultantes de
compresses decorrentes do aumento de vo-
lume das formaes das paredes laterais
das fossas nasais, como a hipertrofia dos
cornetos. Os desvios de septo so, por-
tanto, de vrias etiologias.
A obstruo nasal o principal sintoma
que est presente no desvio de septo
nasal. A fisiologia respiratria est alte-
rada, podendo-se encontrar respirao,
bucal de suplncia, ronco, hiposmia, ri-
nolalia fechada, distrbio auditivo. O
diagnstico realizado pela anamnese,
pelos exames fsico e otorrinolaringo-
lgico. Na rinoscopia pode-se observar o
desvio de septo nasal. A cirurgia est
indicada quando ocorre uma obstruo
nasal uni ou bilateral. E tambm quan-
do se apresentam sinusites ou otites m-
29
Fig. 4.1 A Maior incidncia dos desvios traumticos. B Desvios no-traumticos.
dias de repetio ao lado da obstruo
nasal. importante observar que nem
todo desvio de septo nasal tem indicao
cirrgica. H necessidade de se verificar
se h rinites alrgicas ou hipertrficas, po-
lipose, ou tumores que podem estar oca-
sionando a obstruo nasal. preciso
estabelecer um diagnstico correto de
desvio de septo e fazer a indicao cirr-
gica.
Tratamento do Desvio de Septo Nasal
O tratamento do desvio de septo
exclusivameute cirrgico. H vrias tc-
nicas cirrgicas que podom ser utilizadas
na correo do desvio de septo.
A tcnica de resseco submucosa de
Killiann foi um mtodo muito utilizado
e ainda pode ser empregado, principal-
mente nos casos de desvio de septo pos-
terior. Consiste em se fazer uma inciso
30
na mucosa at a cartilagem; descolamento
subpericondral de um lado e do outro lado
do septo. O septo liberado ressecado
com instrumentos apropriados (pina de
Jansen, faca de Ballanger). importante
deixar uma lmina cartilaginosa no dor-
so e na parte caudal para evitar queda da
pirmide e abaixamento da ponta nasal
(Fig. 4.2).
preciso lembrar que em certas situa-
es necessrio realizar uma turbinec-
tomia parcial ou luxao de cornetos. O
cuidado ps-operatrio importante,
deve-se realizar curativos peridicos para
evitar sinquias. A tcnica mais usada
a da reposio do septo. a mesma de
Killiann, porm retira-se a cartilagem e
corrige-se o desvio, recolocando o septo
em posio correta.
A tcnica de Cottle trouxe uma pro-
funda modificao na septoplastia. Alte-
rou toda a filosofia da cirurgia do desvio
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CAPTULO 4
 Maxilar

Fig 4.2 Uma faixa de cartilagem ligando a espinha nasal anterior lmina perpendicular do etmide
(zona K) suficiente para evitar a queda do dorso nasal. Todo o restante pode ser retirado.

de septo nasal. tambm conhecida como
maxila-pr-maxila e tem um campo com
exposio de todo o septo. Faz-se a inci-
so da mucosa at a cartilagem do lado
direito (inciso hemitransfixante). A se-
guir, com bisturi procura-se expor a bor-
da caudal da cartilagem septal e entra-se
no subpericndrio do lado esquerdo.
Faz-se o descolamento subpericondral e
superiosteal do lado esquerdo e tem-se o
tnel superior esquerdo. A seguir faz-se
a exposio da espinha. Isto feito com
introduo de tesoura pela inciso hemi-
transfixante atrs da columela, e com
manobras adequadas forma-se uma bol-
sa. Esta bolsa alongada e vai de uma asa
nasal a outra deixando uma rea fibrope-
riosteal anterior espinha. Faz-se a ex-
posio da espinha com o descolador. A
seguir faz-se o descolamento subperios-
teal de ambos os lados da espinha para
trs da crista do orifcio piriforme. Tem-se
assim dois tneis inferiores. O tnel su-
perior esquerdo unido com o tnel in-
ferior direito. Isto feito desarticulando
a articulao condrovomeriana e a unio
da cartilagem pr-maxila. Tem-se assim
a viso de todas as articulaes da carti-
lagem septal com o vmer e pr-maxila
em toda a extenso que est totalmente
desarticulada. Faz-se, a seguir, a unio des-
tes dois tneis com o tnel inferior es-
querdo. Desta maneira tem-se todo o septo
para ser trabalhado; corrige-se o desvio;
outras vezes retira-se e recoloca-se o septo
devidamente ressecado. Consegue-se desta
maneira respeitar a fisiologia e restabe-
lecer a respirao nasal. Deve-se fazer um
tamponamento nasal frouxo. Realizar
curativo peridico para evitar sinquias.
A tcnica de Guillen tambm uma
via de abordagem maxila-pr-maxila.

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CAPTULO 4 31
semelhante quela de Cottle, porm di-
ferindo pelo fato de a Guillen ter dois
tneis superiores e dois inferiores; no de
Cotte tm-se dois tneis inferiores e um
tnel superior esquerdo. Os tempos cirr-
gicos so semelhantes.
R INOPLASTIA
A cirurgia da pirmide nasal deve fa-
zer parte da rotina do otorrinolaringolo-
gista por mltiplas razes. Nas laterorri-
nias, com problemas funcionais, este
procedimento indispensvel no atendi-
mento dos traumas faciais, nas cirurgias
ortoguinatas, na abordagem de tumores
do tero mdio da face e muitos outros
casos. O prprio objetivo esttico tambm
tico e muito gratificante para o paci-
ente.
Da Indicao Cirrgica
Quando o objetivo da cirurgia pura-
mente funcional ou faz parte da aborda-
gem de um tumor ou defeito especfico,
devem ser seguidas as regras gerais como
Fig. 4.3 A face harmnica apresenta esta diviso em 5/5 na vertical e 3/3 na horizontal.
32
em qualquer cirurgia. Quando o objetivo
esttico est envolvido, alguns cuidados
especiais so necessrios. Alguns pacien-
tes procuram esta cirurgia com expecta-
tivas erradas e, nestes casos, qualquer que
seja o resultado, consistir em profunda
insatisfao para o paciente e conseqen-
temente para o mdico. Deve-se identi-
ficar casos de pacientes que nunca se
preocuparam com o nariz e aps um abalo
econmico ou perda de entes queridos
passam a culpar o nariz como causa de
seus padecimentos, e desestimular a ci-
rurgia. Uma anamnese cuidadosa deve ser
feita procurando saber as razes da bus-
ca desta cirurgia, como se encontra a si-
tuao familiar e de trabalho. Deve-se
procurar saber, principalmente, se a ex-
pectativa compatvel com as possibili-
dades cirrgicas. A influncia de familia-
res pode ser errnea, a vontade clara e
firme do paciente que deve ser consi-
derada. Cuidados pr-operatrios so ne-
cessrios como em qualquer outra cirur-
gia (Fig. 4.3).
A anlise perfilomtrica simples per-
mite um bom planejamento cirrgico,
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CAPTULO 4
onde o resultado esttico tambm im-
portante.
Traando-se quatro linhas verticais,
passando pelos cantos dos olhos internos
e externos, teremos dividido a face em
cinco partes iguais. Horizontalmente
passa-se uma linha pelo subsepto e ou-
tra pela glabela e o rosto dever ficar
dividido em trs partes aproximadamente
iguais, desde o ponto de implante dos
cabelos at o mento. O ngulo nasolabial
deve ser de aproximadamente 110 para
as mulheres e em torno de 100 para os
homens. Muitas outras medidas so fei-
tas para um aprofundamento maior do
planejamento cirrgico.
Documentao Fotogrfica
De preferncia deve ser feita pelo pr-
prio cirurgio. Uma foto de frente, uma
da base nasal e uma de perfil se consti-
tuem no estudo mnimo, podendo se
acrescentar o perfil do outro lado, fotos
oblquas e outras. Estas fotos facilitam o
dilogo com o paciente, o planejamento
cirrgico pode ter objetivos mdico-legais,
mas principalmente importante do pon-
to de vista didtico.
Anestesia
Pode ser geral ou local, associada a
uma boa sedao, que apresenta muitas
vantagens. Esta ltima maneira s deve
ser preferida por cirurgies mais experi-
entes e a monitorizao do paciente, as-
sim como todos os recursos para uma
anestesia geral, devem estar disponveis.
Fones de ouvido com msica mascaram
os rudos da sala cirrgica e facilitam a
sedao desejada.
A soluo anestsica deve ser prepa-
rada no ato operatrio, utilizando-se 40ml
de xilocana a 2%, sem vasoconstritor, e adi-
ciona-se um tero de ampola de adrena-
lina 1:1.000, resultando numa soluo de
1:120.000. Deve-se infiltrar amplamente
toda a pirmide nasal, dorso e parte ante-
rior do septo e columela. Esta infiltrao
deve ser feita mesmo nos casos de aneste-
sia geral, para diminuir o sangramento.
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CAPTULO 4
Seqncia Cirrgica
Didaticamente, dividimos os tempos
cirrgicos em trs: dorso, ponta e osteo-
tomias.
Dorso
Faz-se a inciso intercartilaginosa a
2mm do rebordo inferior da cartilagem
triangular superior, suspendendo-se o
rebordo narinrio com gancho duplo. Esta
inciso desce bordejando a cartilagem
septal at a metade da sua borda caudal.
Com tesoura romba unem-se as duas in-
cises e divulsiona-se prximo cartila-
gem triangular at o incio dos ossos
prprios. A inciso, assim como o desloca-
mento lateral do dorso, deve guardar
relao com a quantidade de giba a ser
retirada, evitando-se agresses desneces-
srias dos tecidos e conseqente edema
e retraes. Com descolador de dorso de
Joseph continua-se o deslocamento do
dorso por baixo do peristeo que ser
esgarado na lnea mdia, uma vez que
cada osso prprio tem seu prprio peri-
steo. Neste ponto deve-se ter cuidado
para que o descolador no penetre por
baixo dos ossos prprios, desinserindo
as cartilagens triangulares superiores
que se prolongam por baixo dos mesmos
semelhana de telhas. O descolamento
se prolonga at a glabela. Com tesoura
de Fomon cortam-se as trs paredes da
pirmide cartilaginosa at tocar os ossos
prprios e lmina perpendicular do etmi-
de, nas propores planejadas. Com es-
copo largo completa-se o corte at a gla-
bela, cuidando para que o eixo do esco-
po siga a linha planejada. A raspa ajuda
a corrigir as irregularidades encontra-
das pela palpao digital. Caso seja ne-
cessrio, deve-se proceder a peque-
nas retiradas das trs paredes do dorso
cartilaginoso com tesoura. O dorso deve
ficar reto, o arredondamento resulta no
rebaixamento das paredes laterais e,
quando se fecha o teto, o septo se sobres-
sai, sendo um defeito desagradvel.
33
Ponta Nasal
Usando-se gancho duplo para inverter
a cartilagem alar, palpa-se o bordo infe-
rior da mesma e incisa-se desde o ponto
mdio da crura descendente at mais ou
menos dois teros mediais da crura late-
ral. Descola-se por cima da mesma at
unir-se com a inciso intercartilaginosa,
obtendo-se um retalho bipediculado. A
cartilagem puxada para fora e trabalhada
completamente sob viso. Mede-se 4mm
no domus e 6mm na crura lateral, retiran-
do-se a parte cranial. A inciso da carti-
lagem alar deve seguir paralela a seu
bordo inferior e descola-se a face vesti-
bular apenas da parte a ser retirada com
tesoura de ris. A cartilagem remanes-
cente continua colada pele do vestbu-
lo. Em seguida marcam-se os dois domus,
fazendo-se um pequeno tringulo no
bordo superior das cartilagens remanes-
centes e passa-se a cartilagem de um dos
lados para o outro, com o auxlio de pin-
as. Sutura-se com mononilon 5-0 ou
6-0 um domus no outro, passando-se um
ponto a 2mm da marcao dos domus no
bordo ceflico das cruras descendentes e
outro a 4mm no bordo causal. Resulta que
os domus esto distanciados mais ou
menos um do outro cerca de 6mm para
melhor definio da ponta nasal. Devol-
vem-se as cartilagens suturadas para suas
posies e suturam-se as incises margi-
nais com categute simples 5-0. No homem
deve-se deixar 1mm a mais de cartilagem
alar.
Afilamento da Columela
O engrossamento da columela resulta
geralmente do afastamento das cruras
descendentes da cartilagem alar, ou da
implantao do msculo depressor do
septo nesta regio. Raramente tambm
pode ocorrer alargamento da espinha
nasal anterior ou redundncia de pele. Um
ponto de mononilon estreitando a colu-
mela resolve a grande maioria dos casos
e resulta numa aparncia mais natural.
Entra-se com a agulha pela inciso trans-
fixante saindo na columela lateralmente.
34
Penetra-se pelo mesmo buraco em dire-
o a um ponto correspondente ao lado
oposto. Penetra-se novamente pelo buraco
da agulha, saindo finalmente na inciso
transfixante e firma-se um ponto aperta-
do. Podem ser executados outros pontos
em diferentes alturas, caso seja necessrio.
Em casos mais raros pode ser necessria
a retirada de msculo, crura descenden-
te da cartilagem alar ou parte da espinha
nasal anterior.
Osteotomias
Osteotomias laterais Com espculo
nasal expe-se o vestbulo, fazendo-se
uma inciso vertical de mais ou menos
1cm, logo acima da cabea do corneto
inferior. Descola-se a borda ssea da ap-
fise ascendente do maxiliar, tanto inter-
namente, em direo cabea do corne-
to mdio, como externamente, em dire-
o ao ngulo formado pela parede na-
sal externa e parede anterior do seio
maxilar. Um espculo delicado mdio
expe claramente este rebordo sseo. Com
um escopo de 6cm com guia, inicia-se a
fratura ssea por cima da cabea do cor-
neto inferior, descendo-se em direo ao
sulco nasomaxilar e seguindo pelo mes-
mo at as proximidades do ligamento
cantal, j subindo um pouco em direo
glabela. Retira-se o escopo evitando-se
movimentos de alavanca.
Osteotomia medial Introduz-se um
escopo largo, de 12mm, entre o septo e
a parede lateral, paralelamente ao septo,
e com marteladas delicadas completa-se a
separao que no foi possvel com a re-
tirada do dorso.
Um leve movimento de rotao e la-
teralizao do escopo para fora comple-
ta a osteotomia transversa. Ajustam-se os
fragmentos e com mononilon 6-0 juntam-
se as cartilagens laterais superiores e o
septo nasal num ponto de fixao. Tam-
pona-se, esparadrapa-se toda a pirmide
e pe-se gesso.
Cuidados ps-operatrios De modo
geral prescrevem-se apenas analgsicos,
vaselina nos lbios e compressas frias na
face. Retiram-se os tampes com 12 a 24
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CAPTULO 4
horas. Nos casos de turbinectomias con-
comitantes, apenas com trs dias. O ges-
so retirado com sete dias e faz-se mas-
sagens movimentando toda a pele nasal
para que se evitem aderncias, por 30
dias. Curativos internos com vaselina
evitam as sinquias.
A TRESIAS N ASAIS
O estreitamento ou ocluso das fossas
nasais pode ocorrer em toda a sua exten-
so e pode ser congnito ou adquirido.
Atresia Anterior
a atresia na narina ou no nvel do
vestbulo. A atresia da narina congnita
muito rara. Ela quase sempre unila-
teral e se acompanha geralmente de di-
versas malformaes (ausncia de asa,
nariz duplo).
A atresia adquirida conseqncia de
traumatismo, infeco ou iatrogenia.
A sintomatologia que chama a ateno
a obstruo nasal e a esttica. O trata-
mento cirrgico e visa manter o cali-
bre do orifcio que deve ter as suas pa-
redes recobertas pelo epitlio. O estrei-
tamento do ngulo anterior do vestbulo
nasal deve ser tratado cirurgicamente. Para
isto h vrias tcnicas que podem ser
empregadas. As atresias decorrentes de
mutilaes da asa nasal ou de traumatis-
mos com cicatriz retratal podem ser tra-
tadas por tcnica cirrgica adequada. H
um tipo de estreitamento anterior que
mais funcional. Ele ocorre por ocasio de
inspirao e a asa nasal fica colabada ao
septo, que decorrente de uma consti-
tuio frgil da cartilagem de asa do na-
riz. Este tipo de estreitamento pode ser
corrigido usando-se tcnica cirrgica apro-
priada.
Atresias Mdias
So mais freqentes e se apresentam
como sinquias. Excepcionalmente so
congnitas e na grande maioria so ad-
quiridas. Podem ser adquiridas em con-
seqncia de um traumatismo operatrio
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CAPTULO 4
ou no, ou de uma infeco com ulcera-
o nasal.
A sintomatologia representada por
uma obstruo nasal e rinorria. A rinos-
copia pode confirmar a presena da si-
nquia.
O tratamento cirrgico e consiste em
ressecar a sinquia e impedir que ela se
recidive. importante fazer curativos
peridicos para evitar nova sinquia.
Atresias Posteriores
A atresia ou imperfurao ou ocluso
da coana geralmente congnita. pou-
co freqente e pode ser atresia total e bi-
lateral. Admite-se que a imperfurao
devida ausncia de reabsoro da mem-
brana bucofarngea; para outros devi-
da persistncia do canal nasobucal.
A imperfurao pode ser unilateral ou
bilateral; completa ou incompleta; mem-
branosa, cartilaginosa ou ssea.
Quando a atresia total e bilateral no
recm-nascido, os sintomas so graves. A
dispnia problemtica, pois o recm-
nascido no sabe respirar pela boca. Tam-
bm no consegue alimentar-se e pode at
falecer devido asfixia e fome, pela
impossibilidade de mamar. A grande di-
ficuldade respiratria depende do tipo de
atresia e de seu maior ou menor grau
de se adaptar s condies de respirao.
Ainda podem-se observar crises de sufo-
cao, tiragem e agitao durante o sono.
A rinoscopia anterior mostra a presena
de secreo. A pesquisa da permeabili-
dade nasal pode ser feita pela passagem
de sonda de nelaton ou introduo de
gotas de azul-de-metileno.
Quando a atresia unilateral, os sin-
tomas podem estar ausentes e at passa-
rem despercebidos.
No adulto os sintomas so de obstru-
o nasal que varia segundo o grau de
estenose ou de sua bilateralidade.
Na rinoscopia anterior pode-se observar
a presena de secreo mucosa espessa.
O diagnstico realizado pelos dados
de quadro clnico, rinoscopia e radiografia
contrastada e tomografia computadorizada
(Fig. 4.4 A, B e C).
35

A mento ser orientado para o soalho da
B A via transpalatina realizada pela via
C de polietileno na fossa nasal at o cavum.
Fig. 4.4 A e B Atresia da coana. Radiografia
contrastada de perfil do crnio e axial de Hirtz. C
C.T. axial atresia da coana bilateral.
O tratamento cirrgico. No recm-
nascido com atresia completa e bilateral
a interveno cirrgica deve ser imedia-
36
ta. A via de acesso endonasal, poden-
do ou no utilizar-se microscpio cirr-
gico ou endoscpio. Aps inciso da mu-
cosa na coana e descolamento, pode-se
abrir a membrana mucosa ou ssea, que
curetada e ampliada. Deixa-se um tubo
de polietileno em U, que fica na regio
posterior do vmer e as duas extremida-
des saem pelas narinas. Quando no ti-
ver instrumental adequado pode-se, por
via endonasal, usar instrumento como
uma pina fina ou trocarte. Este instru-
fossa nasal at chegar na regio da coa-
na junto ao septo nasal.
Coloca-se o dedo na regio do cavum.
A perfurao realizada e em seguida
alargada com cureta e deixa-se um tubo
em U sobre o bordo posterior do vmer
e as duas extremidades saindo pelas na-
rinas.
Quando a atresia unilateral, o trata-
mento pode ser realizado aps crescimento
e programado para uma poca adequada.
Pode-se usar a via de acesso endona-
sal com microscpio ou endoscpio ou a
transpalatina. A via endonasal a mes-
ma descrita anteriormente.
da cavidade oral e em posio de Rose.
Faz-se uma inciso arciforme da mucosa
do palato sseo at o limite com o pala-
to mole. Descolamento do subperisteo at
a transio do palato mole. importan-
te tomar cuidado com a artria palatina
posterior. Faz-se a trepanao do osso
palatino, que alargado at o subperis-
teo da mucosa nasal. Faz-se a comunica-
o da fossa nasal com o cavum remo-
vendo-se a placa atrsica coanal com tre-
panao ou cureta (ssea). A comunica-
o deve ser ampla. Coloca-se um dreno
Faz-se a sutura da mucosa do palato. Dei-
xa-se um molde de acrlico no palato com
a finalidade de proteo do palato. Esta
via de acesso transpalatino aconselha-
da para crianas acima de quatro anos de
idade. Antes desta idade poderia provo-
car distrbio de desenvolvimento do
palato e da arcada dentria.
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CAPTULO 4

C ONCEITO
Rinite todo processo inflamatrio da
mucosa nasal.
Pode ser classificada, de acordo com
a evoluo, em rinite aguda e crnica.
RINITE AGUDA
A rinite aguda ser dividida em rini-
te catarral aguda (coriza aguda), das do-
enas infecciosas, do lactente, alrgica,
febre de feno, vasomotora e no-alrgica
com eosinofilia.
Rinite Catarral Aguda
Tambm conhecida como coriza agu-
da, a rinite do resfriado comum, de
origem viral e epidmica. Os vrus res-
piratrios da coriza aguda podem ser de
vrios grupos de vrus (parainfluenza,
influenza, adenovrus, enterovrus).
A mucosa nasal e farngea constituem
a primeira barreira para a penetrao de
vrus e microrganismos no organismo.
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CAPTULO 5
CAPTULO
Rinites
Porm, existem inmeros fatores que
podem romper este sistema de defesa.
Dentre estas causas podem-se encontrar:
ar poludo, frio, umidade, variaes brus-
cas de temperatura, desvio de septo na-
sal, rinite alrgica, adenide, diminuio
de resistncia, avitaminoses.
Aps resfriamento em funo de va-
riao brusca de temperatura, o indivduo
pode sentir um mal-estar, com calafrios,
temperatura alta e logo aparecem espir-
ros em salva, rinorria serosa abundante
e obstruo nasal. As conjuntivas hipe-
remiadas, lacrimejamento e sensao de
ouvidos obstrudos completam o quadro
clnico.
A rinoscopia anterior revela uma mu-
cosa nasal congesta, rseo-plida, e secre-
o serosa.
Com a evoluo, a rinorria pode se
tornar catarral, purulenta e amarelada. Em
torno do oitavo dia a rinorria readquire
o aspecto mucoso e a obstruo nasal
melhora.
As complicaes podem ocorrer para
o lado dos ouvidos (disfuno tubria,
37
otite mdia), seios paranasais (sinusites),
faringo-laringo-traqueobrnquios (faringi-
tes, laringites, traquetes, bronquites).
O diagnstico da coriza aguda rea-
lizado pela anamnese, sintomatologia e
exame fsico, sem dificuldade.
O tratamento sintomtico. A obstruo
nasal tratada com o uso de vasoconstri-
tor sistmico ou tpico (gotas nasais). A
utilizao do anti-sptico tpico (soluo
fisiolgica) para a remoo de secreo nites agudas ocasionadas por certos germes.
nasal muito til e deve ser empregada.
As gotas nasais vasoconstritoras devem
ser utilizadas pelo mnimo de tempo, para
evitar prejuzo da mucosa nasal e a ocor-
rncia de rinite medicamentosa.
Podem-se ainda usar anti-histamnicos
e tambm aspirina, vitamina C, ingesto
de lquidos e repouso.
Rinite Aguda das Doenas Infecciosas
Algumas doenas infecciosas agudas
podem se iniciar por rinites agudas. Den-
tre estas doenas pode-se encontrar rinite
de sarampo, de escarlatina e de difteria.
O diagnstico realizado pela ocorrn-
cia da doena infecciosa. O tratamento
orientado para a doena de base e tera-
putica sintomtica da parte nasal.
Rinite Aguda do Lactente
No lactente pode-se encontrar a cori-
za aguda semelhante quela do adulto e
a coriza sptica.
A coriza aguda no lactente requer
certos cuidados devido ao fato das fos-
sas nasais serem muito estreitas e infla-
maes desta mucosa acarretarem agra-
vamento da diminuio do calibre. Isto
traz srias conseqncias: distrbio res-
piratrio, porque o lactente no con-
segue adaptar-se ainda respirao bu-
cal; dificuldade na suco do leite; deglu-
tio de secrees que podem levar a
complicaes respiratrias e digestivas. A
respirao ruidosa, com dispnia impor-
tante e com sono agitado. As complica-
es como adenoidites, otites, laringites,
traquetes, bronquites, distrbios diges-
tivos agravam o estado do lactente.
38
O tratamento visa restabelecer a per-
meabilidade nasal. Isto feito com aspi-
rao de secreo nasal usando soro fi-
siolgico morno e uma sonda fina de
nelaton. O vasoconstritor deve ser usado
com muito cuidado, utilizando pequena
quantidade e em baixa concentrao. Isto
pode ser empregado antes da mamada
para facilitar a alimentao.
As rinites spticas do lactente so as ri-
Pode-se ter rinite pneumoccica, es-
treptoccica, estafiloccica, diftrica, go-
noccica, lutica.
As formas pneumoccica, estreptoc-
cica e estafiloccica so ocasionadas pela
contaminao dos germes, e a bacterio-
logia confirma o diagnstico.
A rinite gonoccica conseqente
inoculao direta da mucosa, pelas secre-
es vaginais da me no parto. A secreo
espessa, esverdeada e abundante. A obs-
truo nasal importante e afeta a res-
pirao e a alimentao. Os sinais de in-
feco so importantes (temperatura ele-
vada, distrbios digestivos). O diagns-
tico feito pelo exame direto do exsudato
nasal, pela presena do gonococos. O tra-
tamento o mesmo adotado para coriza
aguda, acrescido de antibioticoterapia.
A rinite lutica congnita e rara. A
rinorria seropurulenta, ftida e com
obstruo nasal. O diagnstico feito pelo
quadro clnico associado a outras leses
presentes e com dados dos pais, e con-
firmado pelas reaes sorolgicas para
sfilis. O tratamento o mesmo adotado
para coriza aguda e antibioticoterapia.
Rinite Alrgica
a rinite de origem alrgica. O fator
alergia sempre est presente. A sintoma-
tologia tpica, com crises de espirros em
salva, rinorria aquosa, obstruo nasal,
prurido nasal e conjuntival. A rinite alr-
gica pode trazer complicaes para a vi-
zinhana e reas inferiores. Pode-se ter
sinusites, otites mdias, faringites, larin-
gites, traquetes e bronquites.
O diagnstico realizado pela anam-
nese, sintomatologia, exame fsico e otor-
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CAPTULO 5
rinolaringolgico e testes cutneos, que
so sempre positivos para a alergia. A
rinoscopia anterior revela uma mucosa
nasal plida ou violcea.
O tratamento orientado para afastar
o alrgeno e medicao sintomtica como
anti-histamnicos e corticosterides sis-
tmico e nasal-spray (beclometazona, flu-
ticasona...). A persistncia da obstruo
nasal com hipertrofia da concha nasal
pode ser tratada com cauterizao termo-
eltrica submucosa ou eventualmente pela
turbinectomia parcial.
Febre de Feno
A febre de feno ou polinose uma
rinite alrgica particular. Ela ocorre na
primavera, quando se inicia a florescn-
cia, e se pode observar polens de certas
gramneas. O indivduo entra em conta-
to com o plen alergizante e comea a
apresentar prurido nasal e conjuntival,
crises de espirros em salva, rinorria aquo-
sa intensa, at temperatura elevada. co-
mum em certos pases e rara no Brasil.
O diagnstico feito pela anamnese,
exame geral e otorrinolaringolgico e
testes cutneos que so positivos para
alergia. O tratamento feito no sentido
de afastar o plen e usar medicamento
anti-histamnico e corticosterides.
Rinite Vasomotora
a rinite que no apresenta origem
alrgica. A sintomatologia representa-
da pelos espirros em salva, rinorria aquo-
sa, obstruo nasal e hiposmia. O diag-
nstico realizado pela ananmese, sin-
tomatologia, exame fsico e otorrinolarin-
golgico e testes cutneos que so nega-
tivos para alergia. A rinoscopia anterior
mostra uma mucosa nasal plida ou vio-
lcea.
O tratamento feito com anti-hista-
mnicos e corticosterides sistmico e/ou
nasal-spray. A persistncia da obstruo
nasal devido hipertrofia da concha na-
sal pode ser tratada com cauterizao ter-
moeltrica submucosa ou pela turbinec-
tomia parcial.
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CAPTULO 5
Rinite No-alrgica com Eosinofilia
a rinite que no tem origem alrgi-
ca. A sintomatologia representada por
espirros em salva, rinorria aquosa e
obstruo nasal moderada, prurido nasal
e ocular e hipoacusia.
um tipo de rinite que foi identifica-
do em 1980. Apresenta ainda uma tra-
de, representada por polipose nasossinu-
sal, asma e intolerncia aspirina.
O diagnstico feito pela anamnese,
exame fsico e otorrinolaringolgico e
testes cutneos, que so negativos para
alergia. A presena de eosinfilos na se-
creo nasal um dado sempre positivo.
O tratamento feito com anti-hista-
mnicos e corticosterides sistmico e/ou
nasal-spray. Se o incmodo da obstruo
nasal persistir devido hipertrofia da
concha nasal pode-se realizar a cauteri-
zao termoeltrica submucosa ou turbi-
nectomia parcial.
RINITE C RNICA
A rinite crnica pode ser classificada
em rinite mucopurulenta, hipertrfica e
atrfica.
Rinite Mucopurulenta
uma rinite que ocorre com certa
freqncia e com maior incidncia na
infncia. Ela pode ser conseqente a res-
friados de repetio. H certos fatores que
podem favorecer a sua ocorrncia, como
adenoidites, sinusites, rinites alrgicas,
desvio de septo nasal, poluio ambien-
tal, umidade, variaes bruscas de tem-
peratura, queda do estado geral e certas
doenas. freqente ter secreo para
rinofaringe, o que ocasiona tosse crni-
ca, distrbio digestivo (anorexia, vmitos,
diarrias). No exame fsico pode-se cons-
tatar facies adenoidiana, boca aberta,
presena de crostas e fissuras nasais. Na
rinoscopia anterior observa-se secreo
amarelada purulenta recobrindo os cor-
netos ou no soalho nasal e a mucosa
congesta. Na orofaringe observa-se secre-
o amarelada na rinofaringe.
39
 O diagnstico feito pelos dados cl-
nicos e exame fsico e otorrinolaringol-
gico.
O tratamento local realizado com
soro fisiolgico. importante no esque-
cer de cuidar da sinusite e tambm de se
fazer adenoidectomia. A orientao cor-
reta consegue curar a rinite. Porm, em
outras circunstncias, pode permanecer
nesta forma mucopurulenta ou evoluir
para rinite hipertrfica ou at atrfica. A
estas formas crnicas pode-se ainda ob-
servar seqelas otolgicas (hipoacusia) e
brnquicas (bronquiectasias).
Rinite Hipertrfica
Rinite Hipertrfica Difusa
A rinite hipertrfica difusa ocorre com
certa freqncia. Os fatores predisponen-
tes que facilitam a sua ocorrncia so os
mesmos da rinite mucopurulenta.
A sintomatologia predominante a
obstruo nasal. Esta, em geral, tem in-
cio insidioso e progressivo e o incmo-
do respiratrio principalmente na ins-
pirao.
Os distrbios farngeos, como a secu-
ra da faringe ao levantar de manh ou
faringites, esto presentes, com a obstru-
o nasal. A cefalia e a infeco nasal o uso de corticosteride nasal-spray ou
tambm podem ocorrer.
Ao exame das fossas nasais encon-
tram-se cornetos aumentados de volume,
chegando a ficar em contato com o sep-
to e soalho das fossas nasais; e a muco-
sa consistente pode se retrair ou no com
vasoconstritores. A rinite hipertrfica
evolui lenta e progressivamente e pode
at degenerar, e nesta evoluo tambm
podem ocorrer complicaes sinusais,
auriculares e oculares.
O tratamento realizado com anti-
histamnicos e/ou antiinflamatrios (cor-
ticosterides) por via sistmica. O trata-
mento local feito com soro fisiolgico
e corticosteride nasal-spray (beclometa-
sona, fluticasona...). Nos casos rebeldes
ao tratamento clnico pode se usar a cau-
terizao termoeltrica submucosa da
concha nasal. Aps anestesia local, intro-
40
duz-se agulha bipolar ou, eventualmen-
te, monopolar atravs da cabea da con-
cha inferior, correndo paralelamente ao
seu corpo at a cauda. O tempo mdio de
cauterizao de oito segundos. Outros
mtodos como injees de substncias
esclerosantes ou corticosterides na con-
cha nasal ou ainda cauterizao qumi-
ca ou eltrica da superfcie da concha
nasal no so recomendados. Eventual-
mente pode-se realizar turbinectomia
parcial da concha nasal hipertrofiada, de
maneira econmica, evitando-se realizar
turbinectomia radical.
A turbinectomia parcial tambm pode
ser usada, evitando-se realizar turbinec-
tomias mais alargadas, que podem oca-
sionar o inconveniente de deixar uma
cavidade muito ampla que pode trazer
como seqela uma rinite mucopurulen-
ta ou atrfica.
Rinite Hipertrfica Localizada
A hiperplasia pode ocorrer em deter-
minada regio do corneto. Ocorre com
maior freqncia na cauda do corneto
inferior, ocasionando dificuldade na ex-
pirao nasal. O exame de rinoscopia
anterior e posterior permite o diagnsti-
co. O tratamento pode ser realizado com
cauterizao termoeltrica submucosa da
concha nasal. A teraputica cirrgica de tur-
binectomia parcial restrita rea da hi-
pertrofia tambm pode ser usada com
bons resultados.
Rinite Atrfica
A rinite atrfica pode ser classificada
em simples e ozenosa.
Rinite Atrfica Simples
Pode ser conseqente a certas rinites,
ou como conseqncia de turbinecto-
mias exageradas, ou devida inalao de
substncias txicas por determinados
profissionais. Encontram-se secreo e
crostas, em fetidez, presena de fossa
nasal ampla, e o olfato est conservado.
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CAPTULO 5
O tratamento local com lavagem diria
com soro fisiolgico contribui para manter
as fossas nasais permeveis e sem secreo.
Rinite Atrfica Ozenosa
Ocorre principalmente na populao
menos favorecida e com certa insuficin-
cia alimentar. A incidncia da ozena
hoje bem pequena, comparada com a de
30 anos atrs. Tem certa tendncia de se
encontrar mais no sexo feminino que no
masculino e principalmente na adoles-
cncia.
A etiologia da ozena ainda no est
bem definida. Parece que a Klebsiella
ozenae est geralmente presente na ozena.
Em sua fase inicial, a rinite ozenosa
pode passar despercebida. Porm, em sua
fase de estado, o diagnstico fcil, de-
vido presena de crostas, atrofia osteo-
mucosa nasal e fetidez. Esta atrofia pode
ajudar a manter fossas nasais amplas e isto
facilita o ressecamento do muco, devido
a exagero de aerao. Assim, tm-se cros-
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CAPTULO 5
tas, fossas nasais amplas e fetidez. A fe-
tidez no sentida pelo paciente, mas
pelos que o rodeiam. Isto constatado no
exame da rinoscopia.
A evoluo do processo ozenoso pode
ocasionar sinusites, otites, distrbio di-
gestivo e respiratrio.
O diagnstico de ozena no oferece
dificuldade.
O tratamento consiste em fazer a re-
moo das crostas, o que elimina a feti-
dez. Usa-se remover as crostas realizan-
do-se lavagens vrias vezes ao dia com
soro fisiolgico. Isto no pode deixar de
ser feito. Acrescenta-se vitamina A e
antibitico e at hormnio feminino.
Estando as fossas nasais sem crostas,
deve-se procurar diminuir a amplitude das
mesmas. Para isto tm sido preconizadas
vrias tcnicas cirrgicas. Uma das usa-
das a incluso nasal. O material usado
pode ser osso, cartilagem, acrlico ou at
cera de dentista. A incluso nasal pode
ser realizada no septo nasal e/ou na pa-
rede externa das fossas nasais.
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42 CAPTULO 5

E PISTAXES
A vasculario das fossas nasais ga-
rantida por ramos terminais das artrias
cartida externa e interna.
A artria cartida externa d origem
artria esfenopalatina (ramo da artria
maxilar interna), artria do subsepto (ramo
da artria facial), artria palatina superior
(ramo da maxilar interna).
A artria cartida interna fornece as
artrias etmoidais anteriores e posterio-
res (ramos da oftlmica).
H vrias anastomoses entre as diver-
sas artrias e arterolas. Entre estas anasto-
moses encontra-se a zona de Kisselbach,
localizada na parte ntero-inferior do
septo, e a vascularizao assegurada
pelos ramos terminais da artria palati-
na anterior, artria etmoidal, anterior e
artria do subsepto.
Estudo Clnico
A epistaxe a hemorragia nasal. uma
afeco benigna e geralmente fcil de ser
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CAPTULO 6
CAPTULO
Epistaxes
e Fraturas Nasais
curada. Raramente ela pode constituir
uma urgncia grave e necessitar de tra-
tamento especial.
A hemorragia nasal ocorre com gran-
de freqncia. Diante de uma epistaxe
preciso levar em considerao a anamne-
se, a avaliao clnica (estado geral, pres-
so arterial, pulso, temperatura), o exa-
me otorrinolaringolgico e exames sub-
sidirios, e estabelecer a conduta terapu-
tica.
Idade, sexo, antecedentes, epistaxes
precedentes, incio da hemorragia, quan-
tidade aproximada de sangue perdido e
tratamento realizado so dados importan-
tes na epistaxe.
O exame otorrinolaringolgico e, em
particular, a rinoscopia anterior permi-
tem objetivar melhor o ponto hemorrgico
na fossa nasal. A avaliao clnica im-
portante para a verificao do estado geral
do indivduo.
O exame hematolgico e alguns exa-
mes complementares so necessrios para
o diagnstico.
43
Diagnstico Etiolgico
As causas das epistaxes podem ser:
locais, afeces vasculares, discrasias
sangneas e outras.
As causas locais podem ser ocasiona-
das por traumatismos digitais, processos
inflamatrios da mucosa nasal (coriza,
rinites), inalao de produtos qumicos e
poluentes (detritos, poeiras etc.), corpos
estranhos, traumatismos nasais, tumores
benignos (plipo sangrante, hemangioma,
nasofibroma juvenil etc.), tumores malig-
nos (carcinomas, angiossarcomas etc.).
A epistaxe pode ser ocasionada pela
lcera de Hajek, hipertenso arterial que
ocorre com certa freqncia nos adultos.
A hemorragia nasal pode ser causada
por certas afeces como a discrasia san-
gnea. Estas afeces so representadas
por hemofilia, prpura trombocitopnica,
prpura no-trombocitopnica, doena de
Rendu-Osler, afeces hepatobiliares etc.
Outras causas, como febre tifide,
escarlatina, leucemia, nefrite aguda, pu-
berdade e tumores podem ser respons-
veis pela epistaxe.
Tratamento
Frente epistaxe preciso fazer uma
rpida anamnese e avaliao clnica. A
rinoscopia permite identificar o local da
hemorragia nasal. Localizado o ponto
sangrante, a hemostasia local pode ser
feita por compresso digital. Para isto
coloca-se o algodo embebido com subs-
tncia hemosttica na fossa nasal e com-
prime-se a asa do nariz contra o septo
nasal.
Cauterizao
A hemostasia local pode ser realizada
por cauterizao do ponto sangrante com
a utilizao de nitrato de prata (prola,
ou soluo a 80%), cido tricloroactico,
cido crmico ou galvanocautrio aps
prvia anestesia tpica.
A eletrocoagulao (unipolar ou bipo-
lar) pode ser usada quando uma hemor-
ragia localizada em uma arterola anterior.
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MINITI - ATHENEU - 4 PROVA - 18/07/2000 - PETRODADOS
Tamponamento Anterior
Quando a hemorragia mais intensa,
ou na presena de sangramento difuso, de
localizao posterior, ou quando no foi
possvel a visualizao do ponto sangran-
te, quando os mtodos anteriores no
deram resultados satisfatrios, utiliza-se
o tamponamento anterior. Introduz-se na
fossa nasal, aps prvia anestesia tpica,
uma mecha de gaze embebida em subs-
tncia hemosttica, furacinada ou vase-
linada, de trs para frente, at a narina,
preenchendo toda a fossa nasal. Tambm
pode ser usado algodo em vez de gaze.
O tamponamento anterior poder ser re-
movido aps dois dias. Outras vezes po-
dem-se usar tampes reabsorvveis como
gelfoam, principalmente nos casos de
sangramento difuso como na hemofilia.
Tamponamento Posterior
indicado quando o sangramento
intenso e posterior, quando no se con-
segue identificar o ponto sangrante ou
quando o tamponamento anterior se mos-
trou ineficaz. Prepara-se uma ou mais
compressas de gaze, que so amarradas
no meio por fio de seda. Este fio de seda
ter duas extremidades bem longas (30 a
40cm), um terceiro fio de seda longo ser
anexado para servir de ponto de reparo
e ser usado na remoo posterior do
tamponamento posterior. Coloca-se uma
sonda de nelaton pela fossa nasal sangran-
te, e na orofaringe apreende-se a extre-
midade do nelaton com uma pina. Nesta
extremidade do nelaton so amarradas as
duas extrernidades longas do fio de seda.
Puxa-se o nelaton da fossa nasal para fora
e concomitantemente com o dedo indi-
cador vai-se introduzindo o tampo pos-
terior na nasofaringe at fix-lo na regio
do cavum e coana. Mantm-se as duas
extremidades longas de fio de seda sob
presso e faz-se o tamponamento ante-
rior com mecha de gaze. Terminado o
tamponamento anterior coloca-se uma com-
pressa de gaze na regio da narina onde
as duas extremidades do fio de seda longo
so amarradas e fixadas. O terceiro fio de
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CAPTULO 6
seda longo de reparo sai pela boca, pela
comissura bucal, e ser fixado com espa-
radrapo na regio, frouxamente.
O tamponamento posterior dever ser
removido aps trs a cinco dias.
Bales
O tamponamento anterior e principal-
mente o tamponamento posterior so
muito traumatizantes e incmodos para
o paciente. Desta maneira, pode-se usar
bales, que, graas ao progresso de ma-
teriais plsticos, so bem tolerados, pouco
traumatizantes e mais bem aceitos, com re-
sultados satisfatrios. A sonda de Foley,
nmero 14 ou 16, usada pela urologia,
pode ser utilizada e introduzida no ca-
vum e deixada insuflada. Estas sondas po-
dem ser deixadas por vrios dias, porm
a cada 24 horas devem ser desinfladas.
Outras sondas, ou bales, semelhantes
de Foley foram desenvolvidas e so uti-
lizadas com certa freqncia.
Outros Mtodos
Em casos de epistaxes rebeldes e re-
cidivantes, que no cessam com o tam-
ponamento, pode-se fazer a eletrocaute-
rizao por via intranasal, utilizando-se
microscpio cirrgico ou endoscpio, ou
ainda a ligadura da artria etmoidal. A
ligadura da artria etmoidal tambm pode
ser realizada por via externa. A ligadura
da artria maxilar nem sempre solucio-
na a hemorragia nasal porque outras ar-
trias podem ser responsveis pelo san-
gramento ou por existir circulao cola-
teral e anastomoses que podem manter a
hemorragia. A ligadura da artria carti-
da externa no deve ser realizada.
Outro recurso que se pode usar a
embolizao seletiva. indicado naque-
les casos rebeldes e recidivantes de he-
morragia nasal que no so solucionados
pelo tamponamento nasal. Faz-se a catete-
rizao da artria femural e depois os ra-
mos da artria cartida externa e inter-
na, e, seletivamente, vai-se introduzindo
mbolos de gelfoam, at a embolizao
final.
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CAPTULO 6
Tratamento Geral
Ao tratamento local pode-se associar
tratamento geral para facilitar a coagula-
o. Em casos de tamponamento pode-se
usar antibioticoterapia sistmica para
prevenir eventuais processos infecciosos,
drogas hemostticas, sedativos e at trans-
fuses de sangue. Aps a instituio de
tratamento local de urgncia necess-
rio efetuar a orientao teraputica da
causa da epistaxe. Para isto importan-
te solicitar a orientao do clnico, hema-
tologista etc. para o tratamento da afec-
o causadora da epistaxe.
FRATURAS N ASAIS
Os ossos nasais esto entre os ossos
mais fraturados do organismo.
Muitas fraturas nasais no apresentam
desalinhamento ou afundamento do na-
riz, e no tm significncia clnica, po-
rm, fraturas que causem desalinhamen-
to, afundamento ou que afetem o septo
nasal e provoquem obstruo devem
ser passveis de correo esttica e fun-
cional.
As fraturas nasais podem ser classifi-
cadas em:
Simples: so aquelas em que o trau-
ma provoca uma depresso do osso pr-
prio nasal unilateral em direo ao sep-
to e so provocadas por um trauma late-
ral. Nestes casos o septo pode ou no estar
comprometido.
Compostas: so aquelas provocadas
por trauma frontal, na direo antero-
posterior da face e que causam fratura do
osso prprio bilateralmente, geralmente
com comprometimento septal. Os ossos
prprios nasais podem se colapsar em
direo ao septo ou podem se abrir late-
ralmente.
Nos dois tipos pode haver fraturas
cominutivas e ainda podem estar presen-
tes ferimentos corto-contusos da pirmi-
de nasal.
As fraturas nasais so principalmen-
te provocadas por acidentes automobils-
ticos, agresses e traumas esportivos.
45
 O diagnstico da fratura nasal sim-
ples. O exame fsico essencial, e na
maioria das vezes fecha o diagnstico. A
inspeo esttica pode revelar uma defor-
midade evidente. A palpao revela cre-
pitao ou mobilidade dos ossos nasais.
A rinoscopia anterior mostra desvios sep-
tais, obstrues causadas por afundamento
da pirmide, hematomas e sangramentos.
importante que o exame fsico seja rea-
lizado nas primeiras horas aps o trau-
ma, pois poder ser prejudicado pelo
edema.
O exame radiogrfico em incidncia
lateral com penetrao para partes moles
no essencial ao diagnstico, mas
importante para constatar objetivamente
a fratura e manter o registro permanente
da mesma. Nos casos em que o exame
fsico prejudicado pelo edema, tambm
pode se tornar til.
Aps o trauma, o tratamento das fra-
turas nasais deve ser o mais rpido pos-
svel. Eventuais sangramentos devem ser
debelados rapidamente.
Na grande maioria dos casos de adultos
a reparao pode ser feita com anestesia
local, reservando-se anestesia geral para
os casos mais graves e para as crianas.
A tcnica anestsica local deve com-
binar a anestesia tpica com a infiltrao
local. Utilizamos inicialmente anestesia
tpica com neotutocana a 4%, deixada
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MINITI - ATHENEU - 4 PROVA - 18/07/2000 - PETRODADOS
por cinco a 10 minutos, seguida de anes-
tsico injetvel (lidocana a 1% com epi-
nefrina 1:100.000). Iniciamos com a in-
filtrao atravs do sulco gengivolabial
da parte lateral do nariz e do forame
infra-orbitrio, pela mesma puntura anes-
tesia-se, por sobre o osso prprio nasal
bilateralmente. Posteriormente, infiltra-
mos a parte superior da pirmide nasal,
atravs da ponta do nariz.
Para reduo da fratura, utiliza-se um
instrumento comprido e arredondado que
possa ser introduzido atravs da fossa
nasal e atingir a regio da coana, uni ou
bilateralmente, dependendo do com-
prometimento. Existe um instrumento
prprio para isso, chamado elevador de
Boies, mas uma pina tipo baioneta ou um
aspirador forte devidamente protegido por
gaze so perfeitamente possveis de ser
utilizados. Com o dedo e o movimento de
elevao do instrumento molda-se o osso
prprio na posio novamente. Quando
h comprometimento importante de sep-
to, s vezes necessria cirurgia submu-
cosa clssica. Encontrando-se hematoma,
este deve ser drenado.
O tamponamento pode no ser neces-
srio, mas s vezes auxilia nas primeiras
horas e aconselha-se a aplicao de ges-
so sobre a pirmide por sete dias, prin-
cipalmente para que haja um respeito
local, at a consolidao final.
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CAPTULO 6

C ONCEITO
Sinusite todo processo inflamatrio
da mucosa de revestimento da cavidade
paranasal. Esta resposta inflamatria
uma reao do organismo a um agente
fsico, qumico ou bacteriano.
ETIOPATOGENIA
A propagao da infeco nasal atra-
vs de stio de drenagem para a cavida-
de sinusal a principal responsvel pela
ocorrncia da sinusite. No entanto, obser-
va-se que nem todo indivduo portador
de rinite infecciosa acometido de sinu-
site. A ao microbiana por si s no
capaz de instalar o processo inflamatrio-
infeccioso sinusal, a no ser que ocorra
hipervirulncia de microrganismos. A
isto se ope geralmente o epitlio ciln-
drico ciliado vibrtil atravs do movimen-
to ciliar, e do muco nasossinusal que con-
tm lisozima de ao bactericida, que
neutraliza a atividade patognica do ger-
me. Para que a infeco nasal atinja a
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CAPTULO 7
CAPTULO
Sinusites
mucosa sinusal necessria a presena
de certos fatores de ordem geral e local.
Entre os fatores gerais pode-se ter o de-
sequilbrio vasomotor, estados alrgicos,
queda das funes imunolgicas, hiper-
sensibilidade bacteriana da mucosa sinu-
sal e doenas gerais como diabete, tuber-
culose, lues, avitaminoses e outras. Alm
destes, em nosso meio, a mudana de
temperatura pode ocasionar distrbios va-
somotores da mucosa nasossinusal e,
conseqentemente, facilitar a instalao
da sinusite. Muitos doentes conseguem re-
lacionar mudanas trmicas com o apa-
recimento dos sintomas.
Entre os fatores locais pode-se ter atre-
sia coanal, desvio de septo nasal, rinite
hipertrfica, rinite atrfica, hipertrofia de
adenide (crianas), tumores benignos ou
malignos, corpos estranhos, fissura pala-
tina ou fraturas nasossinusais, mucovis-
cidose. So fatores que diminuem ou
dificultam a aerao dos seios paranasais,
levando instalao da sinusite. A dimi-
nuio da oxigenao intra-sinusal oca-
siona hiperemia da mucosa, seguida de
47
edema da mesma, e o movimento ciliar
diminui, acarretando acmulo de secre-
o na cavidade sinusal, ocasionando con-
dies favorveis para a instalao de
infeco sinusal. O seio maxilar pode
sofrer infeco odontognica. Os dentes
pr-molares e molares, particularmente o
segundo pr-molar, esto em ntima re-
lao com o seio maxilar. A infeco do
canal dentrio pode atingir o forame e
instalar processo de ostete na regio
periapical, que pode se propagar, destruin-
do a lmina ssea interposta entre o pi-
ce dentrio e o soalho do seio, forman-
do o abscesso submucoso, que pode so-
frer ruptura, com sada de secreo pu-
rulenta sinusal, ocasionando a sinusite.
Tambm extraes dentrias com trata-
mento inadequado podem levar a uma
fstula oroantral e ao estabelecimento de
uma sinusite.
Os microrganismos mais comuns na
sinusite aguda so Streptococcus pneumo-
niae, Haemophilus influenza e, em menor
freqncia, Moraxella catharralis, Sta-
phylococcus aureus, Streptococcus -he-
moltico, vrus (influenza, rhinovrus,
parainfluenza, adenovrus), anaerbios...
Nas sinusites crnicas, os germes mais
habituais so Staphylococcus aureus,
Streptococcus viridans, Haemophilus in-
fluenza e anaerbios. Tambm podem ser
encontrados Staphylococcus epidermidis,
Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, Escherichia colli, Klebsiella
pneumoniae... As sinusites de pacientes
com imunodeficincia podem ser ocasio-
nadas por Haemophilus influenza, Sta-
phylococcus aureus, Streptococcus pneu-
moniae, Streptococcus do grupo B, Sta-
phylococcus epidermidis e outros. As si-
nusites fngicas so representadas prin-
cipalmente por aspergiloses (Aspergillus
fumigatus, Aspergillus flavus e Aspergillus
niger) e mucormicoses (Mucorales do g-
nero Rhizopus, Mucor e Absdia).
C LASSIFICAO
As sinusites podem ser classificadas
quanto ao critrio anatmico, etiopatog-
nico, histopatolgico e clnico.
48
De acordo com o fator anatmico pode-
se ter sinusite maxilar, etmoidal, frontal
e esfenoidal.
Quanto ao critrio clnico, as sinusi-
tes podem ser classificadas em agudas e
crnicas, conforme o tempo de evoluo
das mesmas.
Quanto histopatologia, tem-se sinu-
site catarral e purulenta.
A sinusite catarral apresenta exsuda-
to seroso, seromucoso ou catarral, epit-
lio relativamente conservado, crion com
edema e dilatao vascular moderada. Na
purulenta encontra-se exsudato purulento,
epitlio irregular, metaplasiado ou ausente
e crion com infiltrao celular at o
peristeo e dilatao vascular maior que
na catarral.
Quanto etiopatogenia pode-se ter
sinusite infecciosa, alrgica e infecto-
alrgica. Na sinusite infecciosa o micror-
ganismo varia de acordo com a idade do
paciente, a poca do ano ou o local geo-
grfico. Na sinusite aguda, a flora , em
geral, monobacteriana, e na crnica, po-
libacteriana, correspondendo aos germes
das fossas nasais e da nasofaringe. Na
sinusite alrgica a etilogia alrgica e o
exame do exsudato pode revelar eosin-
filos e a presena de IgE. Na sinusite
infecto-alrgica encontra-se flora bacteria-
na e fator alrgico.
SINTOMATOLOGIA
Os principais sintomas da sinusite
aguda so dor, obstruo nasal, rinorria,
diminuio de olfato, sensao de fetidez
e alterao do estado geral.
A obstruo nasal pode ser uni ou
bilateral. A rinorria pode ser uni ou bi-
lateral e do tipo seroso, seromucoso, ca-
tarral e purulento e s vezes com mau
cheiro.
A dor est localizada, geralmente, no
seio afetado e de carter horrio. A dor
mais intensa pela manh, ao acordar, e
vai amenizando no decorrer do dia. Isto
explicado pelo acmulo de secreo du-
rante a noite e ao se levantar pela manh
a secreo muda de posio, o que pro-
voca dor por presso sobre os filetes
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CAPTULO 7
nervosos e a sua eliminao para as fos-
sas nasais.
Na sinusite maxilar a dor se localiza
na regio maxilar, com irradiao para a
arcada dentria correspondente e regio
do globo ocular.
A dor na sinusite etmoidofrontal se
localiza no ngulo spero-interno da r-
bita, frontal, com irradiao para todo o
globo ocular.
A sinusite esfenoidal pode ocasionar
dor occipital e retroocular.
Ainda pode-se encontrar diminuio
do olfato ou sensao de fetidez, devido
presena de exsudatos. O estado geral
do paciente com sinusite varivel, po-
dendo ser satisfatrio ou com certa de-
presso fsica e temperatura elevada.
DIAGNSTICO
O diagnstico da sinusite realizado
pela anamnese, exame fsico geral, otor-
rinolaringolgico, e auxiliado pelos exa-
mes subsidirios.
Na anamnese o paciente relata dor, obs-
truo nasal, rinorria, diminuio de olfato
e o tempo de evoluo da sintomatologia.
O exame otorrinolaringolgico impor-
tante, particularmente a rinoscopia ante-
rior e posterior. Na rinoscopia anterior
examina-se o estado da mucosa nasal
hiperemiada e congestionada; presena ou
no de exsudato no soalho ou nos mea-
tos; presena ou no de tumores; septo
nasal desviado ou no. A rinoscopia pos-
terior pode revelar presena ou no de
exsudato sobre a cauda dos cornetos ou
nas paredes do cavum.
Os exames subsidirios que podem ser
usados no diagnstico da sinusite so
representados pela citologia, cultura e
antibiograma do exsudato, diafanoscopia,
radiografia, tomografia computadorizada,
ressonncia magntica, puno diamti-
ca, fibroscopia e ultra-sonografia.
O exame direto do exsudato pode re-
velar a presena de clulas epiteliais,
neutrfilos, eosinfilos e flora bacteria-
na. A presena de eosinfilos na citologia
sugere sinusite alrgica, que pode ser
confirmada pela presena de IgE.
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CAPTULO 7
A cultura e o antibiograma da secre-
o so importantes na determinao do
microrganismo e do grau de sensibilida-
de do mesmo aos antibiticos.
A diafanoscopia consiste na transilu-
minao do seio maxilar e frontal. rea-
lizada numa sala escura com uma lm-
pada eltrica aplicada na cavidade oral
em contato com a abbada palatina (ma-
xilar) ou no ngulo spero-interno da
rbita (frontal).
A presena de crescente luminoso
infra-orbitrio e a iluminao da pupila
significam transiluminao normal do seio
maxilar e a ausncia de sinais, sinusite ma-
xilar. A diafanoscopia normal do seio
frontal revela mancha luminosa nas re-
gies superciliar e frontal e a sua ausn-
cia, sinusite frontal.
A radiografia dos seios paranasais um
mtodo importante que pode realmente
confirmar o diagnstico da sinusite.
A radiografia pode ser simples, con-
trastada ou planigrafia.
Na radiografia simples, as posies
mais utilizadas so a frontonasoplaca, que
evidencia os seios frontais e etmoidais,
anteriores; a mentonasoplaca, que mos-
tra os seios maxilares; a submentovrtex
ou posio axial de Hirtz para os seios
etmoidais posteriores e esfenoidal e o
perfil que mostra o perfil de todas as
cavidades paranasais. Estas incidncias ra-
diogrficas revelam imagens de maior ou
menor diminuio da transparncia radio-
lgica dos seios paranasais, confirmando
ou no o comprometimento sinusal. A
radiografia ortosttica pode evidenciar a
presena de nvel lquido no interior do
seio paranasal.
A radiografia contrastada permite dis-
tinguir melhor o contorno da cavidade
paranasal em questo e a funo ciliar. O
contraste usado geralmente o lipiodol,
que pode ser introduzido na cavidade
aps a puno (maxilar) ou atravs do
mtodo de deslocamento de Proetz.
A tomografia computadorizada nas
posies axial e frontal para as cavida-
des paranasais permite uma melhor e
adequada elucidao diagnstica da si-
nusite.
49
 A ressonncia magntica outro recur-
so que eventualmente pode ser usado para
maior esclarecimento no estudo das ca-
vidades paranasais.
A puno diamtrica utilizada para
o seio maxilar com finalidades diagns-
tica e teraputica. E usada, em geral, na
sinusite maxilar crnica, aps confirma-
o radiolgica.
A fibroscopia outro meio auxiliar que
pode ser utilizado para o diagnstico da
sinusite.
A ultra-sonografia um exame de alta
sensibilidade e confiabilidade, quando
tecnicamente bem realizada, no diagns-
tico da sinusite maxilar.
T RATAMENTO
Sinusite Aguda
O tratamento das sinusites agudas
basicamente conservador e visa: comba-
ter a dor, o germe e a obstruo nasal;
facilitar a drenagem das secrees; elevar
a capacidade de resistncia da mucosa
nasossinusal; eliminar as anomalias da
estrutura nasal e combater as afeces
orgnicas que estejam relacionadas com
a patologia sinusal. importante no
esquecer de receitar um analgsico para
combater a dor. A obstruo nasossinusal
tratada com medicamento vasoconstritor,
que vai descongestionar as fossas nasais
e os stios de drenagem sinusal. Os va-
soconstritores podem ser administrados
tpica (gotas nasais) ou sistemicamente
(via oral). Os principais vasoconstritores
so representados por efedrina, fenilefrina,
nafazolina, fenilpropanolamina, que po-
dem estar associados a anti-histamnicos.
Os germes so combatidos com anti-
biticos administrados durante 10 dias.
Na escolha do antibitico deve-se, em
primeiro lugar, levar em considerao o
conhecimento do agente patognico, que
em geral do tipo gram-positivo. Pode-se
usar penicilina, eritromicina, doxicilina,
amoxacilina, cefalosporinas.
Com a finalidade de elevar a capaci-
dade de resistncia da mucosa nasossinu-
sal e evitar recidivas empregam-se antiin-
50
flamatrios no-esterides (enzimas, pi-
razolonas, cido antranlico, cido propi-
nico, nimesulide) ou corticosterides. As
afeces orgnicas como lues, tuberculose,
diabete, avitaminoses devem ser tratadas
para melhora e preveno das sinusites.
Aps o tratamento das sinusites agu-
das deve-se tratar do desvio de septo,
rinite hipertrfica, rinite alrgica, hiper-
trofia adenoidiana (criana) ou de tumo-
res nasossinusais para prevenir e evitar
recidivas.
Sinusite Crnica
A sinusite aguda pode evoluir para
cronicidade quando o tratamento no
eficaz ou quando existem certas condies
do organismo que mantm a sinusite. A
inflamao crnica da mucosa sinusal
significa uma contnua resposta infla-
matria. O epitlio ciliado sinusal est
alterado e no ocorre drenagem das se-
crees.
Os sintomas de sinusite crnica so
variveis, podendo ser intensos, impedin-
do o paciente de trabalhar, ou leves ao
ponto de mal serem notados. A dor pode
estar presente ou no. A obstruo nasal
pode estar presente e um dos fatores
predisponentes da sinusite crnica. Desvio
do septo nasal, rinite alrgica e plipos
nasais podem estar ocasionando a obstru-
o nasal. A secreo nasal pode ser clara,
espessa ou purulenta e at mucossangui-
nolenta. Neste caso preciso excluir a
possibilidade de uma neoplasia, princi-
palmente quando de ocorrncia unila-
teral. Devido presena de secreo
comum ter nasofaringites, faringites, la-
ringites e traquetes, associadas a um gosto
desagradvel. Tambm a presena de se-
creo na nasofaringe pode ocasionar
edema da trompa de Eustquio e, conse-
qente, obstruo, ocasionando at mes-
mo otites mdias agudas e crnicas. As
alteraes de olfato, como hiposmia, pa-
rosmia ou cacosmia podem estar pre-
sentes.
O diagnstico realizado utilizando-se
da mesma metodologia empregada na
sinusite aguda.
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CAPTULO 7
 O tratamento da sinusite crnica tam-
bm fundamentalmente clnico e segue
o mesmo esquema adotado na sinusite
aguda.
Antes de se fazer a cirurgia pode-se
efetuar a puno maxilar. Esta realiza-
da pela colocao de um trocater e cnula
no meato inferior, cerca de 2cm para trs
da cabea do corneto, previamente anes-
tesiado. Tambm pode-se usar a tcnica
em que o trocater e cnula podem ser
colocados no sulco gengivolabial na fos-
sa canina, acima dos dentes caninos e
pr-molares.
Adapta-se cnula uma seringa de
20ml e colhe-se a secreo. Outra serin-
ga de 20ml preenchida com soluo
fisiolgica estril e faz-se a irrigao de-
licadamente. O lquido resultante da ir-
rigao sai atravs do stio do seio ma-
xilar para a fossa nasal. Repete-se a irri-
gao at se obter um fluxo de soluo
limpa. Esta puno pode ser repetida at
que a irrigao se mostre negativa para
presena de secreo purulenta. H uma
controvrsia quanto ao nmero de pun-
es que devem ser repetidas antes de se
passar ao tratamento cirrgico. Geralmen-
te o nmero de punes est limitado em
seis, e se no houver melhora indica-se
a cirurgia.
Na sinusite frontal pode-se antes da
cirurgia fazer uma puno do seio fron-
tal. Esta feita aps anestesia local e
inciso de cerca de 1cm no canto spe-
ro-interno do olho. Segue-se puno do
seio frontal com trocater ou broca e motor.
Faz-se a coleta da secreo com seringa
de 20ml e segue-se a irrigao do frontal
com soro fisiolgico. Pode-se deixar um
tubo externo para fazer irrigaes com
soro fisiolgico.
O tratamento cirrgico da sinusite est
indicado quando o tratamento clnico no
consegue curar a sinusite. O objetivo da
cirurgia restabelecer e manter a aera-
o e a drenagem do seio. A via de aces-
so cirrgico pode ser a via intranasal ou
externa. A via intranasal a via cirrgi-
ca de preferncia em cerca de 90% dos
casos de sinusite principalmente nas afec-
es inflamatrias. A utilizao de instru-
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CAPTULO 7
mental cirrgico como microscpio cirr-
gico e endoscpio possibilita a preserva-
o da mucosa e cicatrizao com mni-
mo de fibrose.
A cirurgia intranasal do seio maxilar
pode ser feita pela cirurgia do complexo
osteomeatal por uncifectomia, isto , re-
movendo a primeira lamela e abertura
do stio maxilar por remoo da fonta-
nela.
A cirurgia intranasal do seio etmoidal
pode ser realizada pela abertura da bo-
lha etmoidal (segunda lamela) com remo-
o das clulas etmoidais anteriores.
Continuando o ato cirrgico pode-se re-
mover a lamela basal (terceira lamela),
conseguindo-se ter acesso ao etmide pos-
terior e tambm ao seio esfenoidal. A ci-
rurgia intranasal do esfenide tambm pode
ser efetuada pelo acesso direto ao rostro
do esfenide e steo esfenoidal entre o
septo nasal e a concha superior no recesso
esfenoidal. A cirurgia intranasal do seio
frontal pode ser feita pelo recesso fron-
tal com uncifectomia e remoo das c-
lulas etmoidais anteriores com o uso de
endoscpio.
A cirurgia externa do seio maxilar
realizada com inciso sublabial, antroto-
mia na fossa canina e remoo somente
da mucosa doente do seio maxilar. Faz-
se uma abertura na parede medial do seio
para o meato inferior da fossa nasal. a
via de acesso conhecida como de Caldwell-
Luc. A cirurgia externa do seio etmoidal
pode ser feita com inciso no canto s-
pero-interno da rbita. No caso de sinu-
site etmoidomaxilar pode-se fazer sinu-
sectomia maxilar pela via Caldwell-Luc
seguida de etmoidectomia pelo ngulo
spero-interno do seio maxilar.
A cirurgia do seio esfenoidal pode ser
realizada pela via transeptal. Faz-se inci-
so mucopericndrio do septo nasal,
descolamento, e com ajuda do espculo
nasal longo pode-se alcanar o esfeni-
de. A cirurgia externa do seio frontal pode
ser feita pela inciso curvilnea no nvel
da face lateral da pirmide nasal, ngu-
lo interno do olho e sobrancelha (Fig. 7.1).
Segue-se a trepanao da parede ante-
rior do seio frontal e remoo da muco-
51
sa doente e alargamento do stio frontal
comunicando-se com a fossa nasal. No
caso de seio frontal desenvolvido pode-
se usar a tcnica osteoplstica. Nesta a
parede ssea anterior do seio frontal
removida e aps a remoo da mucosa
doente e comunicao contralateral do
seio frontal faz-se a recolocao da parede
ssea em sua posio original. Nesta si-
tuao, pode-se usar a inciso coronal
(Fig. 7.2).

C OMPLICAES DAS S INUSITES

As infeces nasossinusais podem

ocasionar complicaes orbitoculares e
cranianas. Isto pode ser explicado pelas
relaes anatmicas entre o sistema nasos-
sinusal e a rbita e o crnio. As sinusi-
tes etmoidais e frontais so as que com
maior freqncia ocasionam complicaes,
devido ao fato de o etmide e o frontal
Fig. 7.2 Via de abordagem coronal do seio fron-
estarem em estreita relao com a cavi- tal 1. Inciso coronal 2. Raios X recortados
dade orbitria e a fossa cerebral anterior. do seio frontal.

Complicaes Orbitoculares
Estas complicaes antigamente eram
muito freqentes por ocasio de uma
infeco nasossinusal. Porm, atualmente,
so mais raras, exceto na infncia. A pro-
pagao da infeco sinusal para a rbi-
ta pode ser por continuidade, por difu-
so direta da infeco ou por desconti-
nuidade, isto , por extenso pela via
sangnea. Geralmente ocorre por conti-
nuidade para a rbita a propagao da
infeco por perfurao da lmina ssea
pela etmoidite, sinusite frontal e sinusi-
te maxilar. Esta extenso do processo
infeccioso pode ocorrer por: propagao
do processo da mucosa sinusal ao osso e
esta ostete alcanar a parede da cavidade
orbitria; propagao venosa (flebite);
deiscncias congnitas da parede orbitria.
As complicaes orbitoculares so
mais comuns no decurso de agudizao
de sinusites agudas e mais raramente das
sinusites maxilares e esfenoidais.
As complicaes infecciosas orbito-
culares podem ser: orbitrias, do globo ocu-
lar e dos nervos orbitrios.

Fig. 7.1 Via de abordagem supraciliar do seio
frontal 1. Inciso supraciliar da pele 2. Raios
X recortados do seio frontal direito 3. Seio frontal
esquerdo.
Complicaes Orbitrias
As complicaes orbitrias podem ser
diagnosticadas pela anamnese, sintoma-

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52 CAPTULO 7
tologia, exame fsico geral e otorrinola-
ringolgico. A tomografia computadoriza-
da dos seios paranasais confirma o diag-
nstico de comprometimento sinusal e da
complicao orbitria. O tratamento
clnico e/ou cirrgico.
As complicaes orbitrias podem ser
divididas em pr-septais e ps-septais, de
acordo com sua relao com o septo or-
bitrio (Fig. 7.3 A e B). As afeces pr-
septais podem ser celulite da plpebra e
abscesso da plpebra.

C ELULITE DA PLPEBRA

o edema inflamatrio da plpebra e

ocorre nos casos agudos ou agudizao de
processos crnicos, geralmente da sinu-
site etmoidal. um edema que surge de
repente e geralmente unilateral da pl-
pebra superior ou at da plpebra infe- A
rior, ocasionando dificuldade para aber-
tura da fenda palpebral. Este processo
edematoso em geral involui rapidamen-
te sem interveno cirrgica. O tratamento
geralmente clnico com antibioticotera-
pia e antiinflamatrio (corticosteride)
sistmico.

A BSCESSO DA P LPEBRA

um processo evolutivo da celulite

palpebral. Apresenta edema inflamatrio
importante, geralmente da plpebra su-
perior, com dores intensas, acompanha-
do de febre e aps alguns dias podem-se
observar sinais de flutuao (Fig. 7.4). O
globo ocular mantm a sua mobilidade
conservada. O tratamento consiste na
drenagem cirrgica do abscesso e admi- B
nistrao de antibitico, antiinflamatrio, Fig. 7.3 A e B Celulite palpebral edema
antitrmico e analgsico. inflamatrio bipalpebral esquerdo. Radiografia: seios
As afeces ps-septais podem ser frontal, etmoidal e maxilar esquerdo opacificados.
divididas em subperiosteais (celulite e
abscesso) e intraconal ou orbitrio (celu-
lite e abscesso). cesso devido sinusite etmoidal. O diag-
nstico confirmado pela tomografia
C ELULITE SUBPERIOSTEAL computadorizada nos seios da face. O
tratamento clnico feito com antibiti-
um processo inflamatrio localiza- co e corticosteride sistmico e, eventual-
do no subperisteo, parede medial da mente, cirurgia intranasal da sinusite et-
cavidade orbitria. Geralmente um pro- moidal.

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CAPTULO 7 53

Fig. 7.4 Abscesso da plpebra inferior esquerda.
A BSCESSO SUBPERIOSTEAL
um processo evolutivo da celulite
com formao de abscesso subperiosteal
localizado geralmente na parede medial
da cavidade orbitria. Apresenta dor,
exoftalmia, diplopia, dor mobilidade
ocular e at quemose. A tomografia com-
putadorizada fundamental para a con-
firmao diagnstica. O tratamento feito
com antibitico, corticosteride sistmi-
co, analgsico e antitrmico. Tambm
importante a cirurgia para a drenagem do
abscesso e sinusectomia etmoidal por via
intranasal, de preferncia.
CELULITE INTRACONAL OU O RBITRIO
um processo inflamatrio da cavida-
de orbitria e pode ser difuso ou locali-
zado. Pode apresentar dor, diplopia, dor
mobilidade ocular. A tomografia com-
putadorizada dos seios da face funda-
mental para o diagnstico. Tratamento
com antibitico e corticosteride sistmico
a teraputica recomendada.
A BSCESSO INTRACONAL OU O RBITRIO
o processo evolutivo da celulite. A
dor muito importante, acompanhada de
febre, dor mobilidade ocular, diplopia,
quemose. fundamental a tomografia
computadorizada dos seios da face para
o diagnstico. O tratamento realizado
com antibitico, corticosteride sistmi-
co, antitrmico e analgsico. A cirurgia
da drenagem do abscesso realizada com
54
a cirurgia do foco sinusal que geralmen-
te o etmide.
DACRIOCISTITE S UPURADA
Os processos infecciosos do saco la-
crimal podem ser ocasionados pelas si-
nusites. Pode-se notar no incio lacrime-
jamento, devido hipoexcreo das lgri-
mas, seguido de edema, hiperemia e calor
do ngulo interno do olho, acompanhado
de secreo purulenta no ngulo interno
do olho. Estes sinais podem ser acompa-
nhados de ectropia lacrimal, conjuntivite,
lcera da crnea e celulite orbitria.
O diagnstico deve ser realizado com
cuidado e lembrar dos tumores e proces-
sos especficos.
O tratamento na fase aguda deve ser
feito com a causa nasossinusal. Eventual-
mente pode-se fazer a drenagem cirrgi-
ca no canto interno da rbita, no se
esquecendo de antibioticoterapia.
Complicaes do Globo Ocular
Estas complicaes so representadas
por conjuntivites, ceratites, irites, escle-
rites, coroidites, retinites, uvetes, cori-
orretinites etc. O diagnstico deve ser
realizado com o oftalmologista. O trata-
mento da causa nasossinusal deve melho-
rar a parte oftalmolgica.
Complicaes dos Nervos Orbitrios
Os nervos motores oculares, os nervos
sensitivos, os nervos de acomodao, o
nervo ptico podem ser comprometidos
pela infeco nasossinusal.
A neurite ptica e a papilite podem
ocorrer como complicaes das sinusites.
A papilite , em geral, unilateral e se
caracteriza pela diminuio de acuidade
visual progressiva. O fundo de olho mos-
tra um aspecto anormal da papila que
pode estar edemaciada e com hemorragia.
A neurite ptica pode ocorrer de modo
repentino e importante e a acuidade vi-
sual muito ruim. O exame oftalmolgi-
co revela poucos dados, como discreta di-
latao papilar.
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CAPTULO 7
 O diagnstico feito por excluso. Se
o oftalmologista no encontrar nenhuma
etiologia pelo exame clnico e radiolgi-
co, o otorrinolaringologista pode achar
explicao para a neurite pela presena
de sinusite. Nesta situao deve-se tratar
da sinusite.
Complicaes Cranianas
As complicaes cranianas so repre-
sentadas pela osteomielite e devem ser es-
tudadas parte das complicaes intra-
cranianas (abscesso extradural, abscesso
subdural, abscesso cerebral, abscesso cere-
belar, meningite, tromboflebite do seio
cavernoso).
Osteomielite
A osteomielite o processo inflama-
trio da medula ssea e ocorre nos indi-
vduos com dploe bem desenvolvida. Nos
ossos planos, a dploe escassa e redu-
zida e haver pouca possibilidade de
ocorrer osteomielite. H, pois, uma rela-
o direta entre o tipo sseo e a osteo-
mielite e entre esta e a quantidade de
tecido diplico. A dploe vasculariza-
da tanto pela face externa como pela
interna, havendo assim uma ligao di-
reta com a circulao do crnio. Tem,
portanto, um sistema vascular especial,
descrito por Breschet, e se distribui pe-
los ossos cranianos em todos os sentidos,
perfurando-os para fora e para dentro.
Desta maneira uma infeco sinusal pode
ocasionar uma periostete e progredir
lentamente para a medula ssea, provo-
cando reas de necrose. Este processo
infeccioso s se propaga pelo sistema
vascular no interior dos ossos em todos
os sentidos. A osteomielite do frontal
a forma mais encontrada e ocorre mais nos
jovens que nos adultos. Aps o advento
da qumio e antibioticoterapia a incidn-
cia de osteomielite diminuiu muito, e hoje
tornou-se pouco freqente.
A osteomielite de causa sinusal pode
evoluir de forma superaguda (fulminan-
te), aguda (localizada ou difusa) e crni-
ca. O tipo subagudo o mais comum e
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CAPTULO 7
em geral ocorre em conseqncia da sinu-
site aguda ou em curso agudo. E se ca-
racteriza pela evoluo insidiosa que
pouco a pouco vai se difundindo pelo
crnio.
O diagnstico da osteomielite dos os-
sos do crnio na fase inicial praticamen-
te impossvel, embora sempre se preco-
nize efetuar diagnstico precoce. A pre-
sena de secreo nasal, dor frontal, ede-
ma frontal e palpebral superior, nuseas,
febre e leucocitose pode levar a uma
suspeita de osteomielite.
O edema fofo o sintoma caracters-
tico e patognomnico da osteomielite
craniana. Foi descrito por Pott e chama-
do de tumor fofo de Pott, ou ainda de
abscesso ou tumor mole ou edema depri-
mido.
O edema fofo se apresenta como um
relevo mole e palpao sente-se o pla-
no profundo em um nvel mais baixo que
o da regio circunvizinha e a impresso
a mesma que a de uma bolsa de ar, mas
cheia. Isto explicado pela presena de
abscesso interno (extradural) que se for-
ma antes do externo (pericraniano). No
h dvida de que o edema fofo um si-
nal de alto valor diagnstico, porm in-
dica uma fase adiantada de osteomielite.
Outros sintomas que podem estar pre-
sentes na osteomielite craniana so cefa-
lia, febre, secreo nasal e septicemia.
Parece que dentre estes sintomas a cefa-
lia o que mais pode ocorrer.
O exame radiolgico de extrema
importncia e pode revelar precocemen-
te a rea doente com aspecto adelgaado
pela descalcificao antes de haver pro-
priamente a necrose. Tambm possvel
observar a rarefao ssea antes de ha-
ver a flutuao. E numa fase avanada
observa-se uma descalcificao total, isto
, ausncia de tecido sseo em placas irre-
gulares e formao de reas de seqestro.
O tratamento fundamentalmente
cirrgico, procurando remover focos de
osteomielite com ampla margem de segu-
rana. Alm da interveno sobre a os-
teomielite necessrio no esquecer de
atuar cirurgicamente sobre o seio frontal
doente. Ao tratamento cirrgico acrescen-
55
ta-se antibioticoterapia durante um ms
e depois por mais seis meses administra-se
trimetoprim em dose subclnica.

Abscesso Extradural

a presena de secreo purulenta

entre a dura-mter e o osso do crnio e
se localiza no ponto onde se iniciou a
ostete. Pode ser assintomtico ou apre-
sentar sinais de hipertenso ou dor loca-
lizada. O exame do liquor normal. A
tomografia computadorizada pode fazer
o diagnstico. Porm muitas vezes um
achado operatrio. O tratamento sem-
Fig. 7.5 CT axial: abscesso extradural.
pre cirrgico.

Abscesso Subdural Abscesso Cerebelar

a presena de secreo purulenta a presena de secreo purulenta no

localizada no espao subaracnideo. Pode
ser uma fase evolutiva de um abscesso
extradural ou decorrente da via vascular.
Apresenta uma sintomatologia pobre ou
at sinais de hipertenso intracraniana.
Os exames de liquor, fundo de olho e to-
mografia computadorizada podem ajudar
no diagnstico (Fig. 7.5). O tratamento
cirrgico e deve-se cuidar do foco infec-
cioso sinusal associando-se antibioticote-
rapia.
Abscesso Cerebral
cerebelo. Apresenta uma sintomatologia
semelhante ao abscesso cerebral, mas
mais intenso. A isto pode se observar que
a marcha do tipo ebriosa em ziguezague.
Alm disto, podem ser observadas hiper-
metria, assinergia e diadococinesia. Os
exames de fundo de olho (estase de pa-
pila), tomografia computadorizada e res-
sonncia magntica confirmam o diagns-
tico. O tratamento cirrgico, com neu-
rocirurgio, sem esquecer da teraputica
do foco sinusal.

a presena de secreo purulenta

no crebro. Pode apresentar pouca sin-
tomatologia ou cefalia importante, com
distrbios de conscincia (estado tor-
poroso), nuseas, vmitos, pulso lento,
febre elevada. Esta sintomatologia po-
de se acalmar e seguir-se a uma exacer-
bao dos sintomas. Podem aparecer so-
nolncia, confuso mental, mau humor,
depresso psquica. Os exames de fun-
do de olho (estase da papila), tomogra-
fia computadorizada ou ressonncia mag-
ntica fecham o diagnstico (Fig. 7.6).
O tratamento cirrgico e orientado
por neurocirurgio (abscesso cerebral)
e por otorrinolaringologista (sinusite fron-
tal). Fig. 7.6 CT axial: abscesso cerebral.

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56 CAPTULO 7
Meningite
A cefalia aumenta rapidamente de
intensidade acompanhada de sonolncia
e vmitos em jato. Estes sintomas se exa-
cerbam com a evoluo e podem apare-
cer fotofobia, depresso psquica, rigidez
de nuca, ventre em tbua e sinal de Ker-
nig. E na fase adiantada podem aparecer
paralisia dos nervos cranianos e dos
membros, arritmia respiratria, coma e at
morte.
Diante de uma sintomatologia de sus-
peita de meningite importante fazer o
exame de liquor para o diagnstico. As
meningites podem ser divididas em
spticas e asspticas, conforme se consta-
tem ou no germes no liquor. De acordo
com o aspecto do liquor, as meningites
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CAPTULO 7
spticas e asspticas podem ser subdivi-
didas em purulentas (turvo) e serosas
(claro).
O tratamento feito com antibiticos
em altas doses.
Tromboflebite do Seio Cavernoso
A tromboflebite originria de sinusi-
te etmoidal ou frontal geralmente pre-
cedida de celulite orbitria e trombose da
veia oftlmica e etmoidal. O quadro cl-
nico representado por febre, calafrios,
exoftalmia de incio unilateral e depois
bilateral com equimose e fixao do glo-
bo ocular, midrase, diplopia e sinais de
toxinfeco. O tratamento clnico e
devem ser administrados antibiticos em
altas doses.
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58 CAPTULO 7

Tumores das Fossas Nasais
e dos Seios Paranasais
T UMORES BENIGNOS
Os tumores benignos so aqueles que
pela morfologia de suas clulas e sua
organizao estrutural reproduzem o te-
cido epitelial ou conjuntival. Nas fossas
nasais e nos seios paranasais podem-se ter
tumores de origem epitelial, como os pa-
pilomas e adenomas. De origem conjun-
tival podem-se encontrar fibroma, angio-
ma, condroma, osteoma, displasia fibro-
sa, lipoma, nasoangiofibroma juvenil etc.
Ainda devem ser includos os tumores de
origem nervosa, neurinoma, schwannoma,
estesioneuroma. Os plipos no so con-
siderados tumores, mas pseudotumores,
pois no so nada mais que um proces-
so inflamatrio especial da pituitria.
Os sintomas so representados por
obstruo nasal, rinorria, epistaxe, hipos-
mia, cefalia, diplopia e deformidade da
face.
O diagnstico realizado pela anam-
nese, quadro clnico, exames fsico e otor-
rinolaringolgico, auxiliado por exames
subsidirios (bipsia, radiografia simples,
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CAPTULO 8
CAPTULO
tomografia computadorizada, ressonncia
magntica) e fibroscopia.
Plipo
A polipose nasossinusal um pseudo-
tumor e constitui um processo inflama-
trio edematoso localizado na mucosa
nasossinusal.
Ocorre com certa freqncia. A etio-
patogenia ainda no est totalmente de-
finida, porm parece estar relacionada a
fatores alrgicos.
Os plipos representam um estado
degenerativo de certas regies da muco-
sa nasal, caracterizado por infiltrao
serosa com hiperplasia de elementos do
crion. Eles esto localizados no meato
mdio e excepcionalmente no meato su-
perior e nunca no meato inferior. Geral-
mente esto tambm nas clulas etmoi-
dais e no seio maxilar, sendo raros no
frontal e esfenide.
A sintomatologia representada por
obstruo nasal, rinorria serosa e at mu-
copurulenta, espirros, hiposmia e anosmia.
59
 O exame de rinoscopia anterior pode
revelar a presena de plipo arredonda-
do, gelatinoso, esbranquiado, nico ou
vrios, pequeno ou grande, preenchendo
ou no toda a fossa nasal, uni ou bilateral
e localizado na regio do meato mdio.
A secreo nasal serosa, aquosa ou at
mucopurulenta e a mucosa nasal de
aspecto e colorao esbranquiados e
plidos ou violceos.
Na rinoscopia posterior pode-se notar
a presena de plipo na coana e ocupa-
o do cavum e nasofaringe.
O exame radiolgico dos seios parana-
sais pode revelar a leso das clulas et-
moidais e maxilares. A tomografia com-
putadorizada oferece melhor avaliao,
proporcionando o tamanho, a localizao
e a extenso do plipo.
A fibroscopia tambm pode trazer
dados importantes para avaliao do
plipo.
A pesquisa de fator alrgico pode ser
verificada pelos dados clnicos (espirros
em salva, rinorria aquosa, prurido nasal
e ocular), asma, atopia, antecedentes fa-
miliares e exames laboratoriais (testes
cutneos, eosinofilia, secreo nasal e no
sangue, IgE na secreo e no soro sang-
neo).
O tratamento da polipose, qualquer
que seja o mtodo usado, muitas vezes
decepcionante, porque as recidivas so
freqentes.
O tratamento clnico e sistmico com
antiinflamatrio (corticosterides) e anti-
histamnicos pode trazer resultado satis-
fatrio quando o plipo no volumoso.
Tambm a utilizao tpica de corticos-
terides, sem os inconvenientes de via
sistmica, pode revelar resultado favor-
vel, principalmente quando o plipo
pequeno.
O tratamento cirrgico usado quan-
do o tratamento clnico no teve resultado
ou quando o plipo volumoso e no
exame radiolgico se observa comprome-
timento sinusal (etmide e maxila). O
plipo solitrio de Killian geralmente se
desenvolve no seio maxilar e junto do
stio de drenagem. Este plipo tem pe-
dculo que passa pelo stio do seio ma-
60
xilar e a massa polipide ocupa a fossa
nasal anterior e posterior at o cavum e
nasofaringe. A cirurgia recomendada neste
caso antrotomia maxilar e a remoo do
pedculo do plipo de Killian (Fig. 8.1 A,
B, C e D).
O tratamento cirrgico de outros tipos
de plipo realizado por via intranasal,
usando-se o microscpio cirrgico ou o
endoscpio. fundamental que se tenha
a tomografia computadorizada em plano
axial e coronal dos seios paranasais para
a realizao da cirurgia. A tomografia
revela a localizao do plipo na fossa
nasal e o comprometimento dos seios da
face. A remoo cirrgica da polipose
pode ser estendida para os seios etmoi-
dais maxilares ou esfenoidais. A polipec-
tomia com a etmoidectomia e/ou antro-
tomia maxilar realizada atravs da via
de acesso pelo complexo osteomeatal no
meato mdio. Aps o tratamento cirrgico
da polipose pela via endonasal deve-se
realizar lavagem nasal com soro fisiol-
gico e aplicao de corticosteride nasal-
spray. Este esquema de tratamento traz
resultados satisfatrios. Porm no se deve
esquecer que a possibilidade de recidiva
da polipose est presente. Em caso de re-
cidiva da polipose h necessidade de nova
cirurgia.
Papiloma
um tumor relativamente raro. O
papiloma pode ser duro, mole, invertido.
Papiloma Duro
O papiloma duro geralmente se locaIi-
za na parte anterior da fossa nasal, no
vestbulo nasal e no septo anterior. uma
hiperplasia epitelial, dura, de aspecto
irregular, vegetante ou couve-flor de co-
lorao esbranquiada ou rsea. A secre-
o mucopurulenta ou epistaxe so os
sintomas mais freqentes. O diagnstico
realizado pela anamnese e pelo exame
otorrinolaringolgico e confirmado pela
histopatologia. O tratamento cirrgico,
com exrese do papiloma com boa mar-
gem de segurana.
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CAPTULO 8
 A B

C D

Fig. 8.1 A, B, C, e D Plipo solitrio de Killian na fossa nasal direita e nasofaringe. Radiografia revela
plipo na fossa nasal, velamento seio etmoidal e maxilar direito e plipo na nasofaringe.

Papiloma Mole segurana. Quando o papiloma se loca-

O papiloma mole pode se localizar no
septo, corneto inferior ou no meato m-
dio. Apresenta-se como couve-flor ou com
aspecto vegetante, pediculado ou no, de
colorao rsea e, ao toque, amolecido e
facilmente sangrante. de evoluo len-
ta e quando localizado na regio do mea-
to mdio pode invadir o seio etmoidal ou
maxilar e suscetvel de degenerao
maligna. Os sintomas so de secreo
mucopurulenta, obstruo nasal e epis-
taxe. A rinoscopia anterior mostra o pa-
piloma. A radiografia dos seios parana-
sais e tomografia computadorizada devem
ser realizadas principalmente quando o
papiloma est localizado na regio do
meato mdio. A cirurgia deve ser de ex-
rese do papiloma com ampla margem de
liza no meato mdio preconizado, alm
da exrese do mesmo, fazer-se antrotomia
maxilar, remoo do meato mdio e et-
moidectomia. Pode-se usar via de acesso
clssico de Caldwell-Luc alargado ou ain-
da rinotomia lateral ou degloving. Isto
importante porque podem ocorrer recidi-
vas e tambm pelo fato de haver a pos-
sibilidade de transformao maligna.
Papiloma Invertido
O papiloma invertido, histopatologica-
mente, a invaginao ou inverso do
epitlio para o interior da membrana
basal, estando a linha do estroma intac-
to. um tumor benigno localizado na
parede externa da fossa nasal, principal-
mente no meato mdio e corneto mdio

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CAPTULO 8 61
e inferior. Apresenta-se como formao de
cacho de uva, couve-flor ou plipo, com
colorao rsea ou esbranquiada, fibroso
e consistente, podendo ocupar toda a fossa
nasal. Pode-se confundi-lo com o plipo
de Killian. Embora de carter benigno
pode se malignizar em carcinoma, entre
5% e 15% e tambm muito recidivan-
te. A obstruo nasal, secreo mucopu-
rulenta e hiposmia so sintomas presen-
tes. A radiografia dos seios paranasais e
principalmente a tomografia computa-
dorizada so fundamentais para delimi-
tar o tamanho, extenso tumoral para o
planejamento teraputico (Fig. 8.2 A e B).
O tratamento cirrgico. A via de aces-
so cirrgico pode ser endonasal, tipo Cald-
well-Luc alargada, rinotomia paraltero-
nasal e degloving. As melhores vias de
acesso so as duas ltimas, que propor-
cionam um campo cirrgico amplo e
suficiente para a remoo do papiloma da
A doena de Rendu-Osler. Tambm, podem-
B de tumores maiores necessrio fazer um
Fig. 8.2 A e B Papiloma invertido na fossa na-
sal esquerda. CT coronal: papiloma na fossa nasal
nos seios maxilar e etmoidal esquerdo.
62
parede externa da fossa nasal (meato
mdio), etmoidectomia e antrotomia maxi-
lar. O degloving uma via de acesso que
no deixa cicatriz e, portanto, mais es-
ttico. O acompanhamento deve ser rea-
lizado para detectar os primeiros sinais
de recidiva ou malignizao do papilo-
ma invertido. Alm do tratamento cirr-
gico necessrio estar atento para even-
tual radioterapia.
Adenoma
um tumor raro de evoluo lenta, e
geralmente pediculado ou sssil, de ori-
gem glandular. Apresenta-se como um
tumor ovalado de colorao acinzentada
ou rsea e slido. Obstruo nasal e se-
creo nasal so os sintomas presentes.
O tratamento sempre cirrgico.
Angioma
um tumor benigno com ponto de
implantao no septo e mais raramente
no corneto inferior, corneto mdio e no
vestbulo nasal. A obstruo nasal e a
hemorragia nasal so os sintomas obser-
vados. Ao exame de rinoscopia anterior
nota-se tumor irregular, amolecido, de
colorao vinhosa, do tipo capilar. Na
presena de pequenos angiomas mltiplos
preciso pensar em angiomatose do tipo
se encontrar tumores angiomatosos volu-
mosos que podem ser do tipo capilar ou
cavernoso. Uma forma particular o
plipo sangrante do septo que tem o ponto
de implantao pediculado na parte n-
tero-inferior do septo e parece ser mais
freqente na mulher.
Nos pequenos tumores pode-se usar
uma inciso circundando a base de im-
plantao at o plano profundo. Quando
o angioma est localizado no septo res-
seca-se inclusive a cartilagem. Nos casos
estudo angiogrfico e at efetuar uma
embolizao seletiva antes da cirurgia de
exrese do angioma.
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CAPTULO 8
Condroma
o tumor benigno, raro, originrio da
cartilagem do septo. Localiza-se principal-
mente na parte inferior do septo e soa-
lho da fossa nasal. O sintoma predomi-
nante a obstruo nasal. O tratamento
a exrese cirrgica do condroma.
Osteoma
O osteoma tumor sseo e pode ser
osteoma compacto ou ebrneo, esponjo-
so e de forma mista. O osteoma compac-
to macio e constitudo por lamelas
sseas dispostas em camadas paralelas. O
osteoma esponjoso de aspecto areolar,
com espaos medulares largos e sem ca-
nais de Havers. A forma mista associa as
duas precedentes e de ocorrncia mais
freqente.
Os osteomas etmoidofrontais so os
mais freqentes; do seio maxilar, raros;
do esfenide, excepcionais; das fossas
nasais, raros.
O osteoma do seio frontal mais fre-
qente e est geralmente implantado no
soalho, afetando a permeabilidade do seio
ou na parede anterior ou posterior do seio
frontal. O osteoma do etmide est situa-
do mais nas massas laterais. O crescimen-
to do osteoma pode ocasionar distrbios
na rbita, endocrnio e fossas nasais. A
sintomatologia que chama a ateno a
cefalia e quando volumoso pode ocasio-
nar deformidades ou distrbios oculares
com diplopia, exoftalmia e quadros de sinu-
sites. O exame fsico, radiolgico e a to-
mografia computadorizada revelam o
volume e a extenso do osteoma (Fig. 8.3).
O tratamento depende do volume do
tumor. Nos casos de osteoma pequeno,
que mais um achado radiolgico, pode-
se adotar uma conduta de observao
clnica. Quando o tumor maior ou quan-
do est ocasionando sintomatologia
necessrio pensar em cirurgia.
O osteoma frontal pode ser operado
pela via de acesso da via externa supra-
ciliar ou coronal, dependendo do tama-
nho, localizao do tumor e dimenso do
seio frontal (Fig. 8.4 A e B).
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CAPTULO 8
Fig. 8.3 Osteoma do seio frontal.
O osteoma etmoidal pode ser alcana-
do pela inciso da pele da metade inter-
na da regio da sobrancelha alongada ao
canto interno da rbita. Tambm pode-se
usar a via antrotomia maxilar e atingir o
etmide. As vias de acesso cirrgico de-
pendem fundamentalmente do volume e
da localizao do osteoma.
O osteoma maxilar operado pela via
de Caldwell-Luc.
Displasia Fibrosa
um tumor sseo, benigno, raro, ca-
racterizado histopatologicamente por
proliferao de tecido fibroso, com inva-
so, destruio e neoformao ssea dis-
posta em forma focal. A displasia fibro-
sa pode ser monosttica, poliosttica
(Jaffe-Lichtenstein) e poliosttica, com
manchas cutneas e puberdade precoce
(doena de Allbright) conforme tenha um
ou mais ossos comprometidos. Na rea
nasossinusal a forma monosttica a de
maior ocorrncia.
A localizao preferencial do tumor
o maxilar e depois o frontal e o etmide
e ocorre mais no sexo feminino que no
masculino. O sintoma mais predominante
a deformidade facial que pode ser acom-
panhada de dor local ou proptose ocular.
63

B O tamanho, a localizao, a extenso
Fig. 8.4 A e B Osteoma etmoidal direito. Ra-
diografia mostra osteoma etmoidal.
O diagnstico apoiado em dados de anam-
nese, exames fsico e radiolgico e con-
firmado pela histopatologia. A tomogra-
fia computadorizada importante, porque
revela a extenso do tumor (Fig. 8.5 A e B).
O exame laboratorial de fosfatase, clcio
e fsforo geralmente no est alterado.
O tratamento cirrgico vivel quan-
do o tumor no se estende para estrutu-
ras vizinhas e possvel a exrese com-
pleta da displasia.
O tratamento cirrgico com finalida-
de esttica usado principalmente naque-
64
A
Fig. 8.5 A e B DispIasia fibrosa etmide direi-
ta e CT axial revela tumor limitado do etmide.
les casos em que a deformidade facial
importante e no possvel a remoo de
todo o tumor.
da displasia e o fato de o tumor no apre-
sentar uma delimitao clara e ntida com
o tecido sseo normal no permitem na
maioria dos casos a exrese completa do
processo tumoral. Isto impede a realiza-
o de uma teraputica curativa e as
medidas so apenas cosmtica e parcial
para aliviar os sintomas e amenizar a parte
esttica.
Nasoangiofibroma Juvenil
um tumor benigno, raro, porm
comporta-se como maligno, pela sua lo-
calizao no cavum e sua capacidade de
invadir estruturas da vizinhana. Ocor-
re principalmente no sexo masculino e na
adolescncia.
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CAPTULO 8
 A etiopatogenia ainda no est total-
mente esclarecida, porm h uma certa
relao com o fator hormonal. Os sinto-
mas de obstruo nasal, rinorria muco-
purulenta, epistaxe importante, hiposmia,
dor de cabea e at hipoacusia podem
ocorrer neste tipo de tumor. O exame de
rinoscopia anterior mostra tumor globo-
so, slido, duro, liso e rseo, ocupando
toda a fossa nasal e desviando o septo.
Na rinoscopia posterior pode-se observar
o tumor ocupando a coana, cavum e ri-
nofaringe. O diagnstico feito pela ana-
mnese, pelos exames fsico e otorrinola-
ringolgico, auxiliado pela radiografia dos
seios paranasais, tomografia computado-
rizada, angiografia e confirmado pela
histopatologia. O tratamento preferencial
cirrgico. H certos autores que preconi-
zam radioterapia, que a maioria contra-
indica, devido ao fato de haver possibi-
lidade de transformao maligna. A cirur-
gia dificultada pela localizao do tu-
mor e pela intensa hemorragia do mes-
mo. Para contornar estes aspectos, vrios
mtodos so usados: hormonioterapia,
radioterapia, cauterizao, crioterapia,
laser, ligadura da cartida externa, hipo-
tenso controlada, ligadura da artria
maxilar interna e embolizao. A via de
acesso cirrgico usada pode ser transfa-
rngea, endonasal, transpalatina, paral-
tero-nasal e degloving.
A ligadura da artria maxilar interna,
embolizao, paraltero-nasal e degloving
so mtodos que podem ser usados com mais
tranqilidade. A preferncia de usar embo-
lizao e via de acesso degloving a con-
duta usada na cirurgia de nasofibroma
juvenil. A embolizao seletiva prvia das
artrias nutrientes do tumor (artria maxi-
lar interna e farngea descendente) propor-
ciona campo cirrgico sem sangramento
do tumor, o que auxilia na exrese de todo
o processo tumoral (Fig. 8.6 A, B, C, D,
E e F). Isto evita a ocorrncia de recidi-
va, que muito pequena quando compa-
rada com a de outros mtodos usados.
Mucocele
Sob o ponto de vista histopatolgico,
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CAPTULO 8
a mucocele um tumor benigno dos seios
paranasais. Seria resultado da ocluso de
stio de drenagem dos seios ou das gln-
dulas mucosserosas da mucosa sinusal.
Esta obstruo seria de causa traumti-
ca, inflamatria, cirrgica ou de proces-
so de vizinhana (osteoma). O aumento
lento e progressivo do lquido retido oca-
siona aumento de presso e provoca a
eroso ssea da parede sinusal e conse-
qente exteriorizao da mucocele. O
contedo pode ser amarelado, transparen-
te, acinzentado, achocolatado e de con-
sistncia fluida, espessa, viscosa, gelati-
nosa ou tipo cola.
A mucocele frontal quando se exterio-
riza apresenta uma deformidade orbito-
frontal, exoftalmia e diplopia (Fig. 8.7A,
B e C).
Em seu perodo de exteriorizao a
mucocele etmoidal apresenta obstruo
nasal, diplopia e desvio de globo ocular.
A mucocele maxilar pode ter dor maxi-
lar, abaulamento da regio maxilar e at
exoftalmia e diplopia e apresenta geral-
mente uma cirurgia prvia de sinusecto-
mia maxilar (Fig. 8.8 A e B).
A mucocele esfenoidal pode apresen-
tar dores variveis em sua intensidade,
tipo, localizao e irradiao.
O diagnstico realizado pela anamese
e pelos dados de exame fsico e radiografia
dos seios paranasais, e pela tomografia
computadorizada.
Na palpao do processo tumoral sen-
te-se um tumor indolor, de consistncia
dura, porm elstica.
A radiografia revela o seio dilatado,
abaulado e com opacificao, e o contorno
do seio alterado, isto , ausente. A tomo-
grafia completa o estudo e mostra o com-
prometimento sinusal e sua extenso para
estruturas da vizinhana.
O tratamento da mucocele cirrgi-
co. As vias de acesso cirrgico das mu-
coceles so aquelas adotadas na cirurgia
das sinusites.
Schwannoma
um tumor benigno, raro e acomete as
clulas de Schwann da bainha do nervo.
65
 A B

C D

E F

Fig. 8.6 Nasofibroma juvenil. A e B CT axial e coronal tumor na fossa nasal, fossa pterigopalati-
na, nasofaringe e esfenide. C e D angiografia seletiva, artria maxilar interna (pr e ps-emboliza-
o). E e F angiografia seletiva: artria farngea ascendente (pr e ps-embolizao).

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66 CAPTULO 8
 A

B C

Fig. 8.7 A, B e C Mucocele frontal direita. CT axial e coronal mostra lise do frontal e contorno orbitrio.

Este tipo de tumor pode ocorrer nas
fossas nasais e seios paranasais (etmide,
maxilar e esfenide).
A sintomatologia representada por
obstruo nasal, rinorria, epistaxe e abau-
lamento. Os exames fsico, otorrinolarin-
golgico e radiolgico auxiliados pela
anamnese podem levar ao diagnstico do
schwannoma, que confirmado pela his-
topatologia.
A tomografia computadorizada fun-
damental para avaliao da localizao e
extenso do tumor (Fig. 8.9 A e B).
O esclarecimento definitivo feito pela
histopatologia, onde o schwannoma pode
ser classificado em Antoni A e Antoni B,
de acordo com algumas caractersticas de
neoplasia.
O tratamento cirrgico e, dependendo
da localizao e extenso do tumor, pode-se
efetuar a exrese completa do schwannoma,
usando-se a via de acesso mais adequada.

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CAPTULO 8 67

B
Fig. 8.8 A e B Mucocele etmoidal direita. CT
axial e coronal revela o tumor limitado do etmide.
Neuroblastoma Olfatrio
um tumor raro e originrio do ner-
vo olfatrio no nvel de lmina crivosa.
Ocorre com mais freqncia no sexo
masculino que no feminino. A sintoma-
tologia de obstruo nasal, rinorria,
hiposmia e epistaxe.
Na rinoscopia anterior pode-se notar
formao tumoral de aspecto slido ou
amolecido e colorao da mucosa nasal
plida ou violcea. Este aspecto pode levar
a pensar em plipo ou papiloma. A ra-
diografia dos seios paranasais e a tomo-
grafia computadorizada revelam o tama-
68
A
Fig. 8.9 A e B Mucocele maxilar direita. CT axial
e coronal: limites ntidos do seio maxilar aumen-
tado.
nho, a localizao e extenso do tumor.
O exame radiolgico pode revelar uma
imagem opacificada do tumor ou reas de
calcificao como displasia fibrosa. O
diagnstico realizado pela histopato-
logia. um tumor que pode se compor-
tar como benigno ou maligno. O tratamen-
to cirrgico quando possvel a sua
resseco. Em caso de comportamento
maligno podem ocorrer metstases. Por
isso recomendado usar radioterapia ou,
eventualmente, quimioterapia.
T UMORES M ALIGNOS
Fossas Nasais
Os carcinomas so os tumores malig-
nos que se reproduzem na linha epite-
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CAPTULO 8
lial e os sarcomas os que se reproduzem
na conjuntival.
Os carcinomas podem ser espinocelu-
lar, basocelular, adenocstico, indiferen-
ciado, mucoepidermide etc. Os sarcomas
podem ser fibrossarcoma, condrossarco-
ma, osteossarcoma, angiossarcoma, reti-
culossarcoma, rabdomiossarcoma, linfo-
ma, melanoma, neuroblastoma olfatrio
etc.
O carcinoma espinocelular represen-
ta cerca de 50% a 60% dos tumores ma-
A
lignos. O tumor inicial da parede da fos-
sa nasal pode evoluir ocupando toda a
fossa nasal, provocando desvio de septo
e invadindo estruturas da vizinhana,
como o seio maxilar, etmoidal, a cavida-
de orbitria e at a nasofaringe e o en-
docrnio. Pode ainda haver disseminao
ganglionar e metstases que ocorrem mais
com os sarcomas do que com os carcino-
mas. O comprometimento ganglionar
ocorrer para os gnglios submandibu-
lares, parotdeos, bucinadores e cadeia
jugular alta, retrofarngeo e laterofarngeo
B
e cervicais (Figs. 8.10 A e B, 8.11 e 8.12).
Os tumores das fossas nasais so re- Fig. 8.10 A e B Schwannoma do septo nasal
lativamente freqentes. CT axial e coronal: tumor localizado no septo nasal.
A sintomatologia no perodo inicial
insidiosa e podem estar presentes coriza,
rinorria mucosa ou mucopurulenta uni- O diagnstico difcil na fase inicial.
lateral e epistaxes freqentes. Na rinos- A anamnese, exames fsico e otorrinola-
copia anterior pode no se observar o ringolgico complementados pela radio-
tumor ou este pode se apresentar como grafia podem auxiliar no diagnstico do
tumorao visvel, levemente abaulado e tumor. A radiografia convencional e a
at sangrante. tomografia computadorizada permitem
Na fase de estado, a sintomatologia delimitar o tumor e verificar se houve
mais rica. A rinorria unilateral e pu- invaso maxilar, etmoidal, na cavidade
rulenta, a epistaxe aumenta em freqn- orbitria, na rinofaringe e na base do
cia e intensidade, e a obstruo nasal vai crnio. A bipsia e o estudo histopatolgi-
se agravando. Nesta fase pode-se encon-
co confirmam o diagnstico de tumor
trar ainda cefalia. Na rinoscopia ante-
maligno.
rior pode-se observar a presena de tu-
O tratamento realizado levando-se
mor, irregular ou ulcerada e sangrante.
em considerao o tipo histolgico, a
A sintomatologia, no perodo de inva-
so, alm de ocupar as fossas nasais, localizao e extenso do tumor, compro-
invade as regies vizinhas. O tumor pode metimento ou no de gnglios e presen-
afetar determinadas reas do nariz e at a ou no de metstase. A cirurgia pode
do cavum, nasofaringe, seios maxilares e ser efetuada e eventualmente associa-
etmoidais, cavidade orbitria e com do- da radioterapia. Tambm pode-se usar
res. Nesta fase pode-se encontrar compro- quimioterapia conforme o tipo histol-
metimento ganglionar. gico, a extenso e localizao do tumor.

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CAPTULO 8 69

Fig. 8.11 Carcinoma indiferenciado: fossa na-
sal e etmide.
Fig. 8.12 Osteossarcoma fossa nasal, etmide
e maxilar direito.
Seios Paranasais
Os tipos histopatolgicos dos tumores
malignos dos seios paranasais so do
mesmo tipo daqueles encontrados nas
fossas nasais. Os tumores malignos des-
ta rea so subdivididos e distribudos em
trs regies: supra-estrutura, mesoestru-
70
tura e infra-estrutura. Esta diviso rea-
lizada por duas linhas horizontais: uma
passando pelo soalho das fossas nasais e
outra passando pelo soalho das rbitas.
Na supra-estrutura tm-se o etmide,
regio orbitria, fossa nasal acima do
corneto mdio, teto do antromaxilar, seio
esfenoidal e frontal.
Na mesoestrutura encontram-se a fossa
nasal abaixo do corneto mdio e o seio
maxilar.
Na infra-estrutura tm-se o soalho da
fossa nasal e do seio maxilar e o palato.
Uma outra diviso topogrfica de gran-
de importncia anatomocirrgica a li-
nha de Ohngren. Esta vai do canto interno
do olho at o ngulo da mandbula. Os
tumores malignos localizados posterior-
mente a esta linha tm uma evoluo
menos favorvel e prognstico sombrio.
Seio Maxilar
Dos seios paranasais, o seio maxilar
o mais afetado por tumores malignos.
Ocorre mais no sexo masculino e na fai-
xa etria acima de 50 anos. O tipo histo-
patolgico mais habitual o carcinoma
espinocelular (Figs. 8.13 A e B).
A sintomatologia no perodo da latn-
cia representada por rinorria muco-
purulenta unilateral, ftida e sanguinolen-
ta. Alm disso apresenta dores de carter
variado: dores nevrlgicas, dores infra-
orbitrias, ou nevralgia da hemiface e
sinais de infeco do canal lacrimal. As
rinoscopias anterior e posterior geralmen-
te no revelam presena de tumor a no
ser de certa secreo no meato mdio
junto ao stio do seio maxilar. A sinto-
matologia, no perodo de estado, revela
assimetria da face, com abaulamento e
rinorria purulenta, ftida e sanguinolen-
ta, obstruo nasal e hiposmia.
Na fase de invaso a sintomatologia
mais rica, observando-se destruio das
paredes sinusais, se estendendo para re-
gies da vizinhana. A obstruo nasal e
rinorria purulenta e ftida so mais acen-
tuadas. O tumor pode invadir as fossas
nasais, etmide, a rbita (exoftalmia, di-
plopia) e at a base do crnio, a regio
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CAPTULO 8

Fig. 8.13 A e B Carcinoma espinocelular do
seio maxilar pirmide nasal direita. CT axial: tu-
mor no maxilar e fossa nasal e pirmide nasal.
alveolar, a fossa pterigomaxilar, regio zi-
gomtica e temporal. Tambm podem-se
observar gnglios cervicais e metstases.
O diagnstico confirmado pela bip-
sia e histopatologia. A radiografia dos
seios paranasais e a tomografia compu-
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CAPTULO 8
tadorizada so importantes para a loca-
lizao e extenso do tumor (Fig. 8.14 A
e B). A radiografia na posio de Hirtz
importante, porque pode-se verificar se
h invaso da base do crnio e fossa pte-
rigomaxilar. Esta verificao baseada nas
linhas de Baclesse. Estas linhas so repre-
sentadas pela linha orbitria (face orbi-
tria do esfenide), linha em S itlico
(parede lateropstero-inferior do maxi-
lar), linha com convexidade anterior (li-
B
Fig. 8.14 A e B Condrossarcoma do seio ma-
xilar. CT axial mostra tumor limitado ao maxilar.
71
mite anterior da fossa mdia). A altera-
o destas linhas indica invaso do tumor
para a base do crnio.
O tratamento com base no tipo de
tumor, na avaliao tomogrfica (locali-
zao e extenso tumoral). Pode-se efe-
tuar cirurgia e associar radioterapia. Nos
linfomas, tem-se melhor resultado com
qumio e radioterapia. Dependendo do
grau de invaso de estruturas da vizinhan-
a, recomenda-se tratamento paliativo,
com radioterapia e/ou quimioterapia.
A
Seio Etmoidal

O tumor maligno do seio etmoidal no

comum. Os tumores desta localizao
podem invadir estruturas vizinhas e o
diagnstico feito geralmente na fase
avanada, o que dificulta uma teraputi-
ca precoce e adequada. O carcinoma es-
pinocelular o mais freqente.
O tumor tem crescimento lento e pode
invadir fossa nasal, nasofaringe, cavida-
de orbitria, seio maxilar, fossa anterior
e mdia do crnio.
A sintomatologia no incio pobre e
torna-se evidente na fase de invaso das
estruturas de vizinhana. Pode-se encon-
trar obstruo nasal unilateral, rinorria
mucopurulenta e sanguinolenta, anosmia,
diplopia, dor ocular. Os exames fsico e
otorrinolaringolgico auxiliados pela ra-
diografia e tomografia computadorizada
permitem delimitar a localizao e exten-
so do tumor. A bipsia e a histopatolo-
gia confirmam o diagnstico (Fig. 8.15 A
e B).
O tratamento planejado levando-se
em considerao o tipo tumoral e a ex-
tenso do tumor para estruturas da vizi-
nhana.
A cirurgia seguida de radioterapia
uma conduta teraputica. A cirurgia cra-
niofacial realizada com o neurocirurgio
uma conduta que vem sendo adotada
ultimamente. A isto pode-se associar r-
dio e quimioterapia.
Seio Frontal
de ocorrncia muito rara.
B
Fig. 8.15 A e B Neuroblastoma olfatrio. CT
axial e coronal: tumor etmide e fossa nasal di-
reita.
A sintomatologia pobre na fase de
latncia. Podem-se encontrar dores tipo
nevralgia, rinorria mucopurulenta, epis-
taxe. Na fase de estado pode-se encontrar
certo abaulamento na regio frontal e alar-
gamento da raiz do nariz e uma assime-
tria da face.
No perodo de invaso podem-se ob-
servar exteriorizao de massa tumoral,
globo ocular desviado, cefalia frontal,
anosmia, dores e at convulses.
O diagnstico efetuado pela anam-
nese, pelos exames fsico e radiolgico,
e confirmado pela histopatologia (Fig. 8.16
A e B).
O tratamento pode ser cirrgico, con-
forme o tipo histopatolgico, a extenso
e localizao do tumor. Seguem-se radio-
terapia e quimioterapia.

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72 CAPTULO 8

A tal direito. Radiografia revela tumor no frontal e
Seio Esfenoidal
ainda mais raro que o tumor do seio
frontal.
A sintomatologia na fase inicial bas-
tante pobre. Podem-se encontrar dores
occipitais. Na fase de estado e de invaso
o tumor pode invadir o etmide, a fossa
nasal e a rbita, ocasionando compresso
intracraniana.
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CAPTULO 8
B
Fig. 8.16 A e B Carcinoma espinocelular fron-
na rea circunvizinha.
O diagnstico baseado na anamne-
se, nos exames fsico e otorrinolaringo-
lgico, e auxiliado pela radiografia e to-
mografia computadorizada. A bipsia vai
confirmar o diagnstico. O tratamento
cirrgico pode ser adotado apoiado na his-
topatologia e nos dados da tomografia
computadorizada. Os tratamentos radio-
terpico e quimioterpico podem ser em-
pregados, dependendo do caso.
73
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74 CAPTULO 8
 PARTE
3

O Ouvido

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CAPTULO 9 75
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76 CAPTULO 9

EMBRIOLOGIA
Ouvido Externo
A orelha externa deriva do primeiro
sulco branquial e de seis tubrculos me-
senquimais localizados nas extremidades
dorsais do primeiro e segundo arcos bran-
quiais.
O conduto auditivo externo tem sua
origem na poro dorsal do primeiro sulco
branquial, sendo que a partir do terceiro
ms, as clulas epiteliais do fundo do
conduto proliferam e constituem um tam-
po no conduto que absorvido em tor-
no do stimo ms.
A membrana timpnica constituda
de trs camadas intimamente unidas e que
so representadas por: a) um epitlio
ectodrmico, cuja origem embriolgica
a mesma da pele do conduto; b) uma del-
gada camada fibroelstica de origem
mesodrmica; c) um epitlio de origem en-
dodrmica, derivado da primeira bolsa fa-
rngea.
No feto jovem a membrana timpni-
ca inteiramente representada pela pars
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CAPTULO 9
CAPTULO
Embriologia, Anatomia
e Fisiologia do Ouvido
tensa, sendo portanto constituda pelas
trs camadas mencionadas, enquanto a
pars flcida ou membrana de Scharapnell
se desenvolve mais tardiamente (no final
do sexto ms) em relao com o condu-
to auditivo externo, sem interposio de
tecido fibroso.
O pavilho auricular deriva de tubr-
culos ectodrmicos que surgem sobre os
dois primeiros arcos branquiais em tor-
no do 43 o dia; os tubrculos so em n-
mero de trs de cada lado da primeira
fenda branquial.
Com relao embriologia do pavilho,
h basicamente duas concepes. A pri-
meira, a mais antiga, que remonta a His
e Moldenhauer e atribui a cada um dos
tubrculos a origem de uma parte bem de-
terminada do pavilho. Esta concepo
clssica foi retomada mais recentemente
por Streeter e R. Guyot, que acreditam no
desdobramento em duas sries de tubr-
culos: os profundos e os marginais. Os seis
marginais corresponderiam aos clssicos;
os trs profundos apareceriam prximos
aos tubrculos 2, 5 e 6 e assim existiam
os 2', 5' e 6.
77
 O tubrculo 1 daria o trago; os 2 e 2'
a raiz da hlix; os 3, 4 e 5 a hlix; o 5' a
anti-hlix; os 6 e 6' o antitrago e o lbu-
lo (Fig. 9.1).
A segunda concepo, e que se ope
clssica, a de Wood-Jones e de Wen
I-Chuan, que acreditam que o primeiro
arco participaria apenas da formao do
trago. Para estes autores a diviso dos
tubrculos muito menos ntida que a
admitida por His.
Como a fuso dos tubrculos auricu-
lares complexa, as anormalidades de de-
senvolvimento do pavilho so freqentes.
Ouvido Mdio
As diversas estruturas do ouvido m-
dio formam-se a partir do primeiro e
segundo arcos branquiais e da primeira
fenda farngea.
O estribo o primeiro dos trs oss-
culos a aparecer, por volta do 33o dia. Tem
origem na cartilagem de Reichert (segundo
arco) juntamente com o msculo do es-
tapdio, seu tendo, e o nervo facial.
A bigorna deriva do primeiro arco
branquial, a partir da cartilagem de Me-
ckel, sendo o primeiro ossculo a iniciar
o processo de ossificao.
O martelo, tambm originado da carti-
lagem de Meckel, permanece ligado a esta
at o quinto ms, quando ela substitu-
da pelo ligamento anterior do martelo.
O desenvolvimento de todos os oss-
culos se completa no sexto ms de vida
fetal, atingindo j as dimenses encontra-
das no adulto, com sua ossificao pra-
ticamente concluda.
Fig. 9.1 Fases do desenvolvimento do pavilho
auditivo (Modificado de Ba Huy e Bastion).
78
No embrio de aproximadamente trs
semanas a primeira bolsa farngea, que
revestida por epitlio endodrmico do
intestino anterior, comea a se invaginar
em direo primeira fenda branquial,
como j descrito anteriormente. Em seu
trajeto ir englobar os ossculos em for-
mao, que so secundariamente incor-
porados caixa timpnica. Nesse processo
o mesnquima lentamente absorvido,
restando algumas pores que, juntamente
com o endoderma do recesso tubo tim-
pnico, formaro os ligamentos suspen-
sores dos ossculos (Fig. 9.2).
A poro que permanece ligando as
cavidades farngea e timpnica d origem
tuba auditiva que, como as demais,
revestida por endoderma (Fig. 9.3).
No decorrer do sexto ms, sob a for-
ma de um divertculo na poro pstero-
superior da cavidade timpnica, se ori-
ginaro as clulas mastideas, que come-
aro seu desenvolvimento a partir do
nascimento, com a aerao da cavidade,
completando-o somente na adolescncia.
Fig. 9.2 1 canal tubo timpnico. 2 con-
duto auditivo externo. 3 vescula tica. 4
cpsula tica. 5 nervo corda do tmpano. 6
estribo. 7 bigorna. 8 martelo (Modificado de
Ba Huy e Bastion).
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CAPTULO 9
 trutura cartilaginosa. Esta acompanha o
crescimento do labirinto membranoso,
aparecendo nas prximas seis semanas
diversos pontos de ossificao. Ao mes-
mo tempo somente parte do mesnquima
reabsorvida, formando espaos entre o
labirinto membranoso e a cpsula tica
(labirinto sseo). As clulas sensitivas do
sistema vestibular acabam a sua matura-
o no 70 o dia, nesta mesma poca as
clulas cocleares comeam a sua diferen-
ciao que finda no sexto ms (Figs. 9.4,
9.5 e 9.6).

A NATOMIA

Para melhor compreendermos a ana-

Fig. 9.3 1 estribo. 2 bigorna. 3 mar-
telo. 4 tmpano. 5 caixa timpnica. 6 tuba
auditiva (Modificado de Ba Huy e Bastion).
tomia do ouvido necessrio conhecer o
osso temporal e suas relaes.
Osso Temporal

O osso temporal dividido em cinco

Ouvido Interno partes distintas, unidas por fissuras: es-
camosa, mastide, timpnica, estilide e
O ouvido interno tem, igualmente, petrosa.
origem mista: ectoderma (labirinto mem-
branoso) e mesoderma (labirinto sseo e
vasos). Por volta do 20 o dia de vida em-
brionria nota-se o aparecimento de dois
espessamentos ectodrmicos na regio
ceflica, denominados placdios auditi-
vos, que se invaginam dando origem s
vesculas ticas de cada lado do embrio
(Fig. 9.4). A vescula tica ou otocisto se
divide em torno da sexta semana em uma Fig. 9.4 1 placdio. 2 vescula tica (Mo-
poro ventral que dar origem ao scu- dificado de Meyer).
lo e ao ducto coclear e a uma poro
dorsal que formar os canais semicircu-
lares, o utrculo e o ducto endolinftico.
O ducto coclear vai crescendo em espiral
completando duas voltas e trs quartos na
nona semana (Fig. 9.5). Na poro dorsal
a partir do utrculo se desenvolvem trs
prolongamentos achatados, cuja regio
central acaba por se fundir, formando,
assim, os canais semicirculares (Fig. 9.6).
O labirinto membranoso, portanto, aca-
ba sua formao no sexto ms. J a cp-
Fig. 9.5 1 saco endolinftico. 2 poro
sula tica, originada do mesnquima que utricular. 3 poro sacular. 4 canal coclear.
circunda o otocisto, comea a se desen- 5 sculo. 6 ducto reuniens (Modificado de
volver na oitava semana como uma es- Junqueira e Zago).

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CAPTULO 9 79
Fig. 9.6 1 utrculo. 2 evaginaes achatadas. 3 canal semicircular superior. 4. canal semicircu-
lar posterior. 5 canal semicircular lateral (Modificado de Junqueira e Zago).

A poro escamosa constituda por extremidade inferior chamada proces-

uma lmina ssea vertical, apresenta uma so mastide que, igualmente s clulas
face medial cerebral e uma face lateral mastideas, s est plenamente desenvol-
temporal. De sua parte anterior nasce o vido no adulto. O processo mastide
processo zigomtico, que juntamente com apresenta em sua superfcie inferior a
o osso zigomtico formam o arco zigo- incisura mastidea, onde se origina o
mtico. Imediatamente abaixo do arco e ventre posterior do msculo digstrico,
anteriormente ao conduto auditivo exter- e imediatamente medial incisura encon-
no est localizada a fossa glenide, onde tramos o forame estilomastideo, atravs
se aloja a cabea da mandbula. Ainda na
superfcie lateral encontramos a espinha
suprameatal ou de Henle, situada pstero-
superiormente ao conduto auditivo exter-
no. Logo atrs desta nota-se a rea crivosa
que nada mais do que a projeo das
clulas mastideas na superfcie do tem-
poral. Tanto a espinha suprameatal, quan-
to a rea crivosa so de vital importn-
cia na cirurgia da mastide, pois so os
pontos de reparo no comeo do broquea-
mento. Se traarmos uma linha horizon-
tal nascendo na rea crivosa em direo
cavidade craniana iremos diretamente
ao antro mastideo (Fig. 9.7).
A mastide a poro posterior do
osso temporal; ela se une poro esca-
mosa e timpnica, anteriormente, e
poro petrosa, medialmente. O ramo
auricular do nervo vago entra no osso
temporal atravs da fissura timpanomas-
tidea que une a mastide com o osso Fig. 9.7 Face lateral: laranja contorno da
poro escamosa: azul contorno da poro
timpnico. No adulto ela contm espaos
mastidea; tracejado preto linha temporalis; rosa
areos, as chamadas clulas mastideas. arco zigomtico; pontilhado lils zona cri-
A maior dessas clulas, o antro, comunica vosa; amarelo osso timpnico; verde espinha
a mastide com o ouvido mdio. Sua suprameatal; vermelho apfise mastide.

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80 CAPTULO 9
do qual o nervo facial emerge do crnio.
Os msculos esternocleidomastideo,
longo da cabea e esplnio da cabea tm
origem na face lateral do processo mas-
tideo (Fig. 9.8).
O osso timpnico uma lmina ssea
curvada que forma as paredes anterior e
inferior do conduto auditivo externo. Ele
se funde com as pores mastidea e
petrosa pstero-inferiormente, formando
uma bainha para o processo estilide.
separado da cabea da mandbula por
pequena quantidade de tecido da glndula
partida.
O processo estilide uma projeo
ssea fina que nasce abaixo do osso tim-
pnico e vai em direo ntero-inferior.
Trs msculos tm origem nesse proces-
so: estiloglosso, estilofarngeo e estilideo.
A parte petrosa tem forma de pirmi-
de de trs lados, com base lateral e pi-
ce apontando medial e anteriormente. A
parte petrosa contm o ouvido interno e
forma a parede medial do ouvido mdio.
Podemos dividi-la em trs superfcies:
inferior, relacionada com os grandes va-
sos e nervos do pescoo; anterior, rela-
cionada com a fossa craniana mdia; e
posterior, relacionada com a fossa crani-
ana posterior.
Superfcie Inferior:
A fossa jugular uma depresso
ssea situada anteriormente ao processo
Fig. 9.8 Face inferior marrom apfise mas-
tide; rosa ranhura para o ventre posterior do
msculo digstrico; verde apfise estilide; la-
ranja forame estilomastideo; amarelo osso
timpnico; X fossa glenide; azul golfo da
jugular; vermelho canal carotdeo; X fossa
glenide; preto canalculo timpnico; lils
canalculo coclear.
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CAPTULO 9
estilide, e posteriormente ao canal ca-
rotdeo. Juntamente com a incisura jugular
do occipital formam o forame jugular,
atravs do qual passam alm da veia ju-
gular interna os nervos glossofarngeo e
vago espinhal, e selo petroso inferior (tri-
butria da jugular). A veia jugular inter-
na uma continuao do seio sigmide,
apresenta uma dilatao nessa rea de-
nominada bulbo da jugular. Este sepa-
rado do ouvido mdio por uma lmina
ssea delgada.
O nervo timpnico, ramo do glos-
sofarngeo, penetra no ouvido mdio por
uma pequena abertura denominada cana-
lculo timpnico, situado entre a fossa
jugular e o canal carotdeo.
O ramo auricular do vago, por sua
vez, entra pelo canalculo mastideo, loca-
lizado na parede lateral do forame jugular.
A artria cartida interna penetra
na cavidade craniana atravs do canal
carotdeo, que se situa imediatamente
anterior fossa jugular. O canal carot-
deo descreve um arco por dentro do osso
temporal passando inferiormente tuba
auditiva, anteriormente cclea, indo em
direo ao pice petroso (Fig. 9.9).
Superfcie Anterior:
Nessa regio o temporal se articu-
la com o esfenide anteriormente, restan-
do apenas uma pequena abertura que
corresponde ao canal musculotubal. Este
canal contm o semicanal para o msculo
tensor do tmpano e o semicanal para a
tuba auditiva.
Prximo ao pice da pirmide nota-
se a impresso do trigmeo, onde encon-
tra-se o gnglio do trigmeo. Posteriormen-
te vista a eminncia arqueada que cor-
responde projeo do canal semicircu-
lar superior na fossa mdia.
Lateral e anteriormente eminn-
cia arqueada existe o hiato do facial, por
onde sai o nervo petroso superficial maior
que o primeiro ramo do nervo facial na
altura do seu primeiro joelho. Esse nervo
une-se ao nervo profundo, proveniente do
plexo carotdeo, constituindo o nervo
vidiano.
Posteriormente ao hiato encontra-
mos o tgmen timpnico que corresponde
81
Fig. 9.9 Face anterior: vermelho impresso
da artria mengea mdia; laranja contorno da
poro petrosa do osso temporal; preto sulco
do nervo petroso superficial maior; X tgmen tim-
pnico; rosa eminncia arcuata; lils seio
petroso superior; verde canal carotdeo.
ao teto da cavidade timpnica, tuba au-
ditiva e antro mastideo. O tgmen tim-
pnico constitudo por uma lmina
ssea delgada e por essa razo o local
de maior propagao das infeces oto-
lgicas para o sistema nervoso central.
(Fig. 9.10).
Superfcie Posterior:
separada da superfcie anterior
pelo seio petroso superior e da superf-
cie inferior pelo seio petroso inferior.
Esses dois seios venosos desembocam
respectivamente no seio sigmide e bul-
bo da jugular.
O seio sigmide continuao do
seio transverso, curva-se para baixo e
medialmente, deixando uma sulco profun-
do no osso temporal, indo terminar no
bulbo da jugular.
Aproximadamente a meio caminho
do pice petroso e borda anterior do sulco
sigmide encontramos o conduto auditi-
vo interno. O conduto um canal sseo
de aproximadamente 1cm de comprimen-
to, que termina em fundo cego, formado
pelas paredes mediais do vestbulo e
82
Fig. 9.10 Face posterior: azul seio sigmi-
de; amarelo conduto auditivo interno; marrom
canalculo vestibular.
cclea. Uma crista horizontal, chamada
crista transversa divide o poro acstico
em reas superiores e inferiores. A por-
o anterior da diviso superior contm
o nervo facial, o qual separado do ner-
vo vestibular superior por uma crista
ssea vertical tambm chamada de Bills
Bar. A diviso inferior contm o nervo
coclear anteriormente e o nervo vestibu-
lar inferior posteriormente. O conduto
auditivo interno tambm contm a art-
ria auditiva interna, ramo da artria ce-
rebelar anterior inferior, que supre todo
o labirinto membranoso.
Entre o conduto auditivo interno e
o sulco sigmide encontramos o aqueduto
vestibular, que d passagem ao ducto e
saco endolinfticos. A abertura externa do
aqueduto vestibular protegida por uma
fina camada ssea formando uma depres-
so inferiormente a ela. Essa depresso
contm a poro intradural do saco en-
dolinftico.
Abaixo do conduto auditivo inter-
no, quase na face inferior do temporal, no-
ta-se uma chanfradura denominada cana-
lculo coclear, onde encontramos o aque-
duto da cclea ou ducto perilinftico.
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CAPTULO 9
 Para melhor compreenso das estrutu-
ras do ouvido, dividimos didaticamente
em ouvido externo, mdio e interno.
Ouvido Externo
A orelha externa ou ouvido externo
constitudo pelo pavilho auricular ou
pavilho da orelha e pelo conduto audi-
tivo externo, tendo como limite interno
a face externa da membrana timpnica,
limite entre ouvido externo e ouvido
mdio.
O pavilho auricular uma estrutura
ovalada que se localiza de ambos os la-
dos da cabea, anteriormente mastide
e atrs da articulao temporoman-
dibular, e a meia distncia entre o ngu-
lo externo do olho e a protuberncia
occipital externa. Est situado entre
duas linhas horizontais, uma que passa
pelas sobrancelhas e outra pela base do
nariz. O tero anterior do pavilho est
fixo em torno do orifcio do conduto
auditivo externo, enquanto os dois ter-
os posteriores esto livres e formam com
a face lateral da cabea um ngulo cfalo-
auricular de 20 a 30, que pode se abrir
at 90.
Externamente, o pavilho auricular
tem a forma oval irregular com a extre-
midade superior bem mais larga que a
inferior, que reduzida a um apndice
denominado lbulo. O pavilho apresenta
uma face interna ou posterior convexa e
outra externa ou anterior cncava.
A face externa orientada para fora e
para frente apresenta salincias e depres-
ses que lhe conferem aspecto caracters-
tico. Na poro mdia do pavilho obser-
va-se uma escavao profunda, a concha
que se continua com o conduto auditivo
externo. Em torno da concha encon-
tram-se quatro salincias: a hlix, a anti-
hlix, o trago e o antitrago.
Inferiormente, observa-se uma salin-
cia destituda de cartilagem e que corres-
ponde ao lbulo da orelha.
A face posterior ou interna reduzi-
da ou menor devido ao fato de estar seu
tero anterior aderido parede lateral da
cabea em torno do conduto auditivo
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CAPTULO 9
externo. Nesta face encontramos as sali-
ncias e depresses correspondentes aos
mesmos relevos e depresses da face
externa, s que de maneira inversa. O
pavilho auricular constitudo de um
esqueleto cartilaginoso, de um aparelho
msculo ligamentar e de um revestimento
cutneo.
A cartilagem auricular apresenta uma
estrutura elstica, cuja forma essenci-
almente a mesma do pavilho e continua
para baixo e para frente para formar o
esqueleto cartilaginoso da poro mais
externa do conduto auditivo externo. Os
ligamentos e os msculos do pavilho so
classicamente divididos em extrnsecos e
intrnsecos.
Os ligamentos extrnsecos so repre-
sentados pelo:
ligamento extrnseco anterior, que se
fixa anteriormente sobre o tubrculo zi-
gomtico e aponevrose temporal e vai at
o trago, concha e a espinha da hlix.
ligamento extrnseco posterior, que
une a base da apfise mastide conve-
xidade da concha. Os ligamentos intrn-
secos so mais numerosos e de menor im-
portncia, e se fixam em salincias do pr-
prio pavilho e so em nmero de quatro.
Os msculos praticamente se super-
pem aos ligamentos fixando o pavilho
parede lateral da cabea (msculos ex-
trnsecos), fixando entre si estruturas do
prprio pavilho (msculos intrnsecos).
Os msculos extrnsecos so em n-
mero de trs:
auricular superior da aponevro-
se temporal parte superior da face in-
terna do pavilho.
auricular anterior menor e pou-
co importante, se superpe ao ligamen-
to correspondente.
auricular posterior se superpe ao
ligamento posterior. Estes msculos so
sempre bem vascularizados.
Os msculos intrnsecos so em n-
mero de seis: o grande e pequeno ms-
culo da hlix, msculo do trago, mscu-
lo do antitrago, msculo transverso e
msculo oblquo.
83
 O revestimento cutneo do pavilho
est separado da cartilagem, em algumas
regies, somente por tecido celular sub-
cutneo.
Na face interna do pavilho o tecido
subcutneo frouxo, com a presena de
algum tecido adiposo; a pele fracamente
mvel sobre a cartilagem e o seu desco-
lamento fcil.
Na face externa do pavilho o tecido
celular subcutneo praticamente inexis-
tente, a pele adere fortemente ao pericn-
drio, exceto sobre o trago e a parte ante-
rior da raiz da hlix. O descolamento da
pele sobre toda a regio da concavidade
do pavilho difcil.
A pele da orelha externa contm seus
elementos habituais: plos pouco nume-
rosos, exceto na face anterior do meato,
glndulas sebceas e sudorparas.
O conduto auditivo externo, tambm
denominado de meato acstico externo,
estende-se da concha at a membrana
timpnica.
Devido grande importncia clnico-
cirrgica deste segmento da orelha externa
ns nos reportaremos a algumas das di-
menses do mesmo.
O conduto auditivo externo tem de 22
a 27mm de comprimento na sua parede
pstero-superior e mais ou menos 31mm
na ntero-inferior, devido inclinao da espinha suprameatal (Henle).
membrana timpnica. Apresenta um di-
metro vertical em mdia de 10mm na en-
trada do conduto e de 8mm na parte ssea
e um dimetro ntero-posterior de 7 a 9mm
na entrada e de 4 a 5mm na parte ssea.
O conduto auditivo externo apresen-
ta um istmo, ou um estreitamento, que se
localiza na unio do tero mdio com o
tero interno e este estreitamento se faz
mais custa da parede anterior. O aspecto
e a forma do mesmo so variveis nos
vrios indivduos.
O conduto auditivo externo consti-
tudo por um canal sseo na sua poro o inferior e mais espesso superior-
interna e por um canal fibrocartilagino-
so na sua poro externa, revestido por
uma pele com caractersticas prprias.
O conduto sseo tem de 14 a 16mm
de comprimento e abre-se na regio tem-
poral.
84
Duas formaes sseas entram em sua
constituio: o osso timpanal e o escamoso.
A poro timpanal tem no recm-
nascido a forma de um anel aberto para
cima; trata-se mais de um orifcio que de
um canal. Sobre o crculo timpanal na
circunferncia interna existe uma ranhura,
que o sulcus timpanicus.
A parede anterior constituda qua-
se que praticamente pelo osso timpni-
co. A parede inferior igualmente cons-
tituda pelo osso timpnico, a posterior
timpanoescamosa e a superior intei-
ramente escamosa.
O conduto fibrocartilaginoso, em con-
tinuidade direta com a cartilagem do
pavilho, fechado em sua parte supe-
rior por um tecido fibroso que o trans-
forma em canal, cujo comprimento em
mdia de 8mm.
A lmina cartilaginosa uma goteira
aberta para cima, sendo sua vertente
anterior muito mais ampla que a poste-
rior. Esta goteira diminui de altura de fora
para dentro e sua extremidade interna
muito reduzida e adere por tecido fibro-
so ao orifcio externo do conduto sseo.
A lmina fibrosa completa a goteira,
ocupando a parte superior externa e a
maior parte do canal interno e se fixa ao
orifcio do canal sseo e em particular
O revestimento cutneo do conduto
contnuo com o do pavilho, sendo o
mesmo resistente e denso no orifcio
externo, e progressivamente vai se afinan-
do na profundidade at tornar-se uma
simples camada epidrmica na membra-
na timpnica.
O conhecimento desta caracterstica da
pele do conduto importante para o aces-
so cirrgico da orelha, uma vez que o
retalho externo espesso, bem vascula-
rizado e de fcil descolamento, enquan-
to o profundo bem fino na sua por-
mente, e seu descolamento deve ser cui-
dadoso.
A pele do conduto apresenta plos,
glndulas sudorparas, glndulas sebceas,
sobretudo na parte externa ou fibrocar-
tilaginosa.
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CAPTULO 9
 As glndulas sebceas so raras e as
glndulas sudorparas so aqui chamadas
glndulas ceruminosas.
As glndulas ceruminosas formam
entre a pele e os planos subjacentes uma
camada glandular contnua de cor escu-
ra, constituindo uma verdadeira coroa
em que a espessura da mesma diminui
medida que se aproxima do conduto
sseo.
Em um conduto normal encontram-se
de 1.000 a 2.000 glndulas ceruminosas
que se concentram mais em uma regio
triangular pstero-superior do conduto.
O cerume o resultado da mistura dos
produtos de secrees das glndulas ce-
ruminosas, sebceas e da descamao
epidrmica.
A derme do conduto de certa forma
densa e relativamente aderente ao esque-
leto, o que acentuado no nvel das su-
turas, onde o descolamento da pele
particularmente difcil.
Em condies normais esta pele tem
um filme superficial de lipdios com ao
antibacteriana e fungosttica.
Esta capa lipdica tem importante fun-
o na preveno de maceraes da pele
e bloqueia a entrada de bactrias para a
derme pelas umidades pilossebceas.
Quando a cobertura lipdica do mea-
to cartilaginoso removida, ela repos-
ta em curto espao de tempo.
Culturas para se pesquisar a flora
microbiana do conduto auditivo externo
mostram predominncia de estafilococos,
micrococos, corinebactria e ocasional-
mente bacilo gram-negativo, estreptoco-
cos alfa e gama e fungos saprfitas.
Relaes anatmicas do conduto audi-
tivo externo a parede anterior se rela-
ciona com a articulao temporomandi-
bular.
Esta relao no deve ser esquecida
pelo fato de patologias do conduto pode-
rem refletir sobre esta articulao, bem
como leses desta articulao darem sin-
tomatologia auricular, sendo muito mais
freqente esta segunda eventualidade.
O cndilo da mandbula est em con-
tato com o conduto nos seus dois teros
externos e o mesmo ntimo, havendo
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CAPTULO 9
apenas uma pequena camada de tecido
celular separando-os.
A parede posterior est separada das
clulas mastoidianas por uma delgada
lmina ssea compacta e mais profunda-
mente o conduto limitado posteriormen-
te pelo muro do facial.
A parede inferior est em contato com
a loja parotidiana e seu contedo, o que
pode explicar otalgias em parotidites.
A parede superior ou teto do condu-
to, correspondente poro horizontal da
escama do temporal, est em relao com
o andar mdio da base do crnio.
As artrias que irrigam o pavilho
auricular e o meato acstico externo so
basicamente ramos das artrias temporal
superficial e auricular posterior, ramos
tributrios da artria, cartida externa.
A artria temporal superficial fornece
trs ramos: um superior, um mdio e um
inferior.
Da artria auricular posterior saem de
trs a cinco ramos, sendo que alguns
contornam o pavilho e outros so per-
furantes; esta disposio especial, bem
como a riqueza vascular, explica o sur-
gimento do hematoma subpericondral.
O conduto auditivo externo, alm dos
ramos provenientes das artrias tempo-
ral superficial e auricular posterior que,
irrigam sua poro fibrocartilaginosa, rece-
be vascularizao pela artria timpnica
procedente da artria maxilar interna, que
atinge o conduto pela incisura timpano-
escamosa que irriga o conduto sseo.
A drenagem venosa da orelha externa
se faz atravs de dois territrios: o ante-
rior e o posterior. O anterior, cujas veias
superficiais caminham para o plexo sub-
cutneo da mandbula; as profundas supe-
riormente vo veia temporal, e inferi-
ormente vo s veias profundas da gln-
dula partida e veia facial posterior.
O territrio posterior constitudo
pelas veias superficiais que se comuni-
cam com as veias occipitais superficiais,
pelas pstero-superiores que drenam para
a veia temporal profunda, pelas veias
medianas e inferiores que formam um
arco posterior que drena para as veias
profundas da glndula partida.
85
 A drenagem linftica da orelha exter-
na efetuada por uma rica rede de va-
sos dispostos sobre as duas faces e o
contorno do pavilho que desguam em
um gnglio conectante do grupo paroti-
diano inferior, subaponevrtico, em con-
tato com a jugular e anterior ao msculo
esternoclidomastideo, gnglios pretra-
gocianos superficiais e profundos, gn-
glios parotideanos inferior e profundo; e
a poro profunda do conduto drena para
um gnglio situado sob o ventre posterior
do msculo digstrico.
Os msculos do pavilho so inerva-
dos pelo nervo facial.
A inervao sensitiva da orelha externa
bastante rica e complexa, havendo reas
onde a sensibilidade dada por filetes ner-
vosos de uma s origem, e reas onde segu-
ramente h superposies de inervao. anterior que reflete a luz do otoscpio
O ramo auricular do plexo cervical su-
perficial inerva a parte pstero-inferior do
pavilho e do conduto.
O nervo auriculotemporal, ramo do n.
trigmio, inerva a parte anterior do pa-
vilho e pequena parte do conduto.
O nervo facial inerva a concha e a parte
inicial do conduto zona de Ramsay-
Hunt.
O ramo auricular do vago inerva a
parte profunda do conduto e tmpano.
cabo do martelo e circulares acompanhan-
do a forma da membrana) (Fig. 9.11).
O tmpano encontra-se sustentado por
um anel fibroso denominado anel timp-
nico, que por sua vez encaixado em uma
canaleta ao final do conduto auditivo
externo, denominada sulco timpnico. Ao
exame otoscpico podemos ver o cabo do
martelo por transparncia disposto em
sentido vertical ligeiramente inclinado
para trs. Existe uma regio superior
delimitada pelos ligamentos maleolares
anterior e lateral que corresponde par-
te flcida da membrana; esta regio apre-
senta as fibras da camada intermediria
conjuntiva de forma desorganizada, sen-
do o restante da membrana chamada de
parte tensa. O aspecto normal da mem-
brana de cor perlcea com uma regio
denominada tringulo luminoso.
A cavidade timpnica preenchida por
ar e revestida por epitlio mucoso tipo
respiratrio, que se comunica com a ri-
nofaringe atravs da tuba auditiva. Seu
volume total de aproximadamente 2cm3.

Ouvido Mdio

A orelha mdia ou ouvido mdio

constitudo pelo tmpano, cavidade tim-
pnica, clulas mastideas e tuba audi-
tiva; tem a funo de transmisso e am-
plificao das vibraes sonoras, que
provm do ouvido externo ao ouvido
interno.
A membrana timpnica tem formato
arredondado semelhante a um cone, com
a poro mais saliente voltada para a
cavidade timpnica, medindo aproxi-
madamente 75mm2. constituda de trs
camadas: epitelial, proveniente do condu-
to auditivo externo; mucosa em conti-
nuidade com o revestimento do ouvido
mdio; e uma intermediria de tecido con- Fig. 9.11 Disposio das fibras conjuntivas no
juntivo formada de fibras dispostas em tmpano modificado de Filogamo: 1 raiadas.
duas direes (raiadas com insero no 2 circulares.

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86 CAPTULO 9
No seu interior encontramos os trs os-
sculos (martelo, bigorna e estribo ou
estapdio), msculos, ligamentos, nervos
e vasos. Essa cavidade dividida em
relao ao tmpano em: hipotmpano, me-
sotmpano, epitmpano.
O martelo apresenta uma poro su-
perior arredondada (cabea), uma poro
inferior alongada (cabo), uma poro in-
termediria (colo) e duas projees late-
rais (apfises). O martelo mede de 7,6 a
9,1mm de comprimento e pesa aproxima-
damente 25mg. A cabea se articula com
o corpo da bigorna. O cabo se encontra
inserido na camada conjuntiva do tmpa-
no. O colo o local de insero do ms-
culo tensor do tmpano, que tem a fun-
o de trao da membrana do tmpano.
Alm disso o martelo sustentado pelos
ligamentos maleolares anterior, lateral e
superior.
A bigorna, o maior dos ossculos, pesa
aproximadamente 30mg e sustentada Fig. 9.12 Viso anterior dos ossculos. 1
por dois ligamentos suspensores. Alm do martelo. 2 bigorna. 3 estribo. 4 ligamen-
corpo, apresenta uma projeo lateral to maleolar superior. 5 ligamento maleolar an-
terior. 6 tendo do msculo tensor do tmpano.
(apfise curta) que mede 5mm de com-
7 ligamentos suspensores da bigorna. 8 ms-
primento e uma inferior (apfise longa) culo do estapdio (Modificado de Sauvage e Verg-
que mede 7mm de comprimento, na ex- nolles).
tremidade da qual se articula a cabea do
estribo.
O estribo tem uma morfologia seme- se encontra acima do stio da rinofarin-
lhante a um estribo de arreio animal, pesa ge, j na criana a tuba apresenta-se mais
aproximademente 3,5mg e tem 3mm de horizontalizada. Prximo ao stio timp-
comprimento. formado pela cabea, nico delimitada por parede ssea e pelo
colo, cruras e platina. O estribo faz a li- msculo tensor do tmpano e na regio
gao final entre o conjunto timpano- da rinofaringe apresenta estrutura carti-
ossicular e os lquidos labirnticos. A laginosa. Ao se abrir na rinofaringe, o stio
cabea articulada na apfise longa da tubrio apresenta-se envolto por tecido
bigorna. No colo temos a insero do linfide denominado amgdala tubria. No
tendo do msculo do estribo que se nascimento mede de 17 a 18mm de com-
encontra dentro de uma proeminncia primento, atingindo at 35mm na idade
ssea denominada pirmide. Entre o colo adulta.
e a platina, uma estrutura em forma de Para melhor compreenso da anatomia
disco que se articula na janela oval do tridimensional da caixa timpnica, divi-
bloco labirntico medindo 2mm2, existem dimo-la didaticamente em superfcies:
os dois arcos chamados cruras anterior e superfcie lateral: corresponde ao
posterior (Fig. 9.12). tmpano.
A tuba auditiva, que comunica o ou- superfcie anterior: stio timpnico
vido mdio com a rinofaringe, apresenta da tuba auditiva. A artria cartida interna
revestimento de epitlio respiratrio. Esse apresenta ntida relao com a tuba au-
trajeto no adulto tem inclinao em sen- ditiva, localizando-se logo abaixo de seu
tido caudal, portanto o stio timpnico stio timpnico.

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CAPTULO 9 87
 superfcie inferior: nesse ponto o bul-
bo da jugular interna separado do ouvi-
do mdio por delgada lmina ssea e algu-
mas clulas chamadas hipotimpnicas.
superfcie superior: tgmen timp-
nico, fina lmina ssea que separa a ca-
vidade do ouvido mdio da fossa cerebral
mdia.
Canal sseo do msculo tensor do
tmpano.
superfcie posterior: nervo corda do
tmpano, ramo do nervo facial, emerge em
posio varivel da parede posterior cru-
zando o tmpano na altura do colo do
martelo, penetrando na fissura petrotim-
pnica. Nesta mesma superfcie temos
uma eminncia ssea (chamada pirmi-
de) que contm o msculo do estribo
inervado pelo nervo estapdio, tambm
ramo do nervo facial. Temos tambm o
aditus ad antrum, que um canal que co-
munica a maior clula da mastide
(antro) com a caixa timpnica. No antro
Fig. 9.13 1 membrana timpnica. 2 martelo. 3 bigorna. 4 ligamento maleolar superior. 5
tendo do msculo tensor do tmpano. 6 msculo tensor do tmpano. 7 nervo corda do tmpano. 8
nervo facial. 9 tuba auditiva.
88
encontramos a cabea do martelo e o
corpo da bigorna. Localizado pstero-
inferiormente s clulas mastideas est
o seio sigmide, que desemboca no bul-
bo da jugular.
superfcie medial: a maior parte
dessa superfcie constituda por uma
elevao ssea chamada promontrio, que
a projeo da cclea no ouvido mdio.
O processo cocleariforme se situa logo
superficialmente regio do helicotrema;
deste sai o tendo do msculo tensor do
tmpano que se insere no colo do marte-
lo. Notamos tambm duas comunicaes
com o ouvido interno: janelas redonda e
oval. A janela oval encontra-se recober-
ta pela platina do estribo e circundada
pelo ligamento anular, que permite a
mobilizao desta. A janela redonda
encontra-se protegida por uma elevao
ssea formando um nicho e recoberta por
uma membrana que tem a movimentao
contrria do tmpano, quando da passa-
gem da onda sonora (Figs. 9.13 e 9.14).
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CAPTULO 9
Fig. 9.14 1 nervo facial. 2 nervo petroso superficial maior. 3 msculo tensor do tmpano. 4
tuba auditiva. 5 estribo. 6 eminncia piramidal. 7 canal semicircular lateral. 8 promontrio
(Modificado de Sobotta e Becker).
Devido a essas relaes estreitas com
grandes vasos e sistema nervoso central,
podemos entender a gravidade das com-
plicaes infecciosas desta regio.
H cinco artrias que irrigam o ouvi-
do mdio e seus elementos. Quatro ramos
da artria cartida externa e um da art-
ria cartida interna. Os ramos da carti-
da externa so:
A artria timpnica inferior, ramo da
farngea ascendente.
A artria timpnica anterior, ramo
da artria maxilar interna.
A artria timpnica superior e art-
ria petrosa, ramos da artria menngea
mdia.
A artria estilomastidea, ramo da ar-
tria auricular posterior. O ramo da ca-
rtida interna a artria caroticotim-
pnica. Estes vasos se anastomosam no
nvel do promontrio da cclea e da pa-
rede medial do ouvido mdio. A drena-
gem venosa realizada por meio de veias
que correm paralelas s artrias e drenam
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CAPTULO 9
para o plexo pterigide e para o seio
petroso superior.
A inervao do ouvido mdio feita
atravs do nervo glossofarngeo (IX par
craniano). H tambm fibras simpticas
dos nervos carotdeos superior e infe-
rior que se originam no plexo carotdeo
interno.
A drenagem linftica do ouvido m-
dio semelhante do ouvido externo, j
descrita.
Ouvido Interno
O ouvido interno, tambm chamado
labirinto, pode ser dividido em anterior,
correspondendo cclea; e posterior,
abrangendo canais semicirculares e ves-
tbulo. O ouvido interno constitudo por
duas pores distintas: labirinto membra-
noso, preenchido por endolinfa, conten-
do clulas sensoriais e vasos; labirinto
sseo que separado do anterior por
89
perilinfa, servindo de arcabouo para o
mesmo.
Labirinto Anterior e Vias Auditivas
Centrais
A cclea est localizada entre o con-
duto auditivo interno e o canal carotdeo,
seu eixo aponta lateral e superiormente,
de tal forma que sua base olha para o
conduto auditivo interno e sua cpula
dirigida ao ouvido mdio na regio do
msculo tensor do tmpano.
Ela se relaciona anteriormente com o ca-
nal carotdeo, posteriormente com o canal
do nervo facial, inferiormente com as
clulas hipotimpnicas e a jugular, supe-
riormente com o msculo tensor do tm-
pano, lateralmente com o ouvido mdio
e medialmente com o conduto auditivo
interno.
A cclea composta por uma parte
ssea e uma membranosa.
A cclea ssea constituda por trs
partes ligadas entre si, so elas:
columela, parte central em forma de co-
ne, apresenta em sua base o crivo espiri-
de, que permite a passagem dos filetes ner-
vosos para o conduto auditivo interno.
canal espiral, tem forma de caracol,
descrevendo de dois e meio a dois e trs
quartos de voltas sobre a columela, per-
fazendo em mdia 34mm. O calibre e a
curvatura do canal espiral sseo gradu-
almente diminuem em direo cpula,
assim, o giro mdio parcialmente en-
caixado no giro basal e o giro apical no
giro mdio (Fig. 9.15).
lmina espiral, lmina ssea que
acompanha o canal espiral aderente a esse
na sua face interna, apresentando uma
borda livre onde se situa o ducto cocle-
ar. Apresenta um espessamento no seu
peristeo, em sua face voltada para a
escala mdia, chamado faixa sulcada, que
serve de insero para as membranas de
Reissner e basilar.
A parte membranosa da cclea est
contida na parte ssea, acompanhando em
parte sua morfologia. Ela divide diversos
compartimentos no seu interior, onde
90
Fig. 9.15 Cclea. 1 cpsula tica, 2
giro basal, 3 giro mdio. 4 giro apical.
esto situadas as diversas estruturas res-
ponsveis pela transformao de energia
mecnica em estmulos eltricos.
O ducto coclear tem morfologia trian-
gular, est situado na borda livre da l-
mina espiral dividindo o canal espiral
sseo em trs compartimentos: escala
timpnica, escala mdia e escala vestibu-
lar. As escalas timpnica e vestibular
contm perilinfa, enquanto a escala m-
dia contm endolinfa. A endolinfa si-
milar ionicamente ao fluido intracelular
(alta concentrao de potssio), e a peri-
linfa similar ao fluido cerebroespinal
(alta concentrao de sdio). As escalas
timpnica e vestibular se unem no pice
da cclea em uma regio denominada
helicotrema. O ducto coclear contm em
suas paredes diversas estruturas:
Parede lateral:
Ligamento lateral (ou espiral):
constitudo de tecido conectivo inserido
na parede ssea, servindo de insero
membrana de Reissner e membrana ba-
silar.
Proeminncia do ligamento espiral:
bem vascularizada, possuindo uma ati-
vidade metablica elevada, ainda no se
sabe a funo dessa estrutura.
Estria vascular: composta de c-
lulas epiteliais e rica rede capilar, res-
ponsvel pela gerao do potencial el-
trico do ducto coclear.
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CAPTULO 9
 Parede vestibular.
Membrana de Reissner: separa a
escala vestibular da mdia, tem origem no
ligamento espiral e insero na faixa
sulcada. composta por uma camada de
clulas epiteliais (na face voltada para a
escala mdia) e uma camada de clulas
conectivas (na face voltada para a escala
vestibular). Essas duas camadas previnem
a mistura da endolinfa com a perilin-
fa, sendo esta ltima txica ao rgo de
Corti.
Parede timpnica:
Membrana basilar: basicamente
fibrosa, tem origem no ligamento espiral
e insero na faixa sulcada. Desempenha
papel importante na conduo do som.
Com a passagem da onda sonora pelos
lquidos da escala vestibular, a membra-
na basilar deflete em direo escala
mdia. A elasticidade da membrana di-
minui em direo ao pice da cclea,
assim a regio da deflexo mxima da
membrana varia em relao freqncia
do som emitido.
O rgo de Corti um rgo extrema-
mente diferenciado com a funo de trans-
formao de energia mecnica em eltri-
ca. Est situado na superfcie da membra-
na basilar embebida na endolinfa da es-
cala mdia. composto de clulas sen-
soriais e de suporte, recobertas por uma
membrana gelatinosa chamada membra-
na tectria.
As clulas sensoriais so divididas em
ciliadas internas e externas, assim cha-
madas por apresentarem clios (estereo-
clios).
Clulas ciliadas internas: esto lo-
calizadas no lado modiolar do rgo de
Corti, dispostas em uma nica fila ao
longo da membrana basilar, perfazendo
um nmero de 3.400 clulas aproxima-
damente. So recobertas por uma fina e
rgida cutcula, por onde vrios estereo-
clios se projetam; estes possuem em seu
interior filamentos de actina que os man-
tm rgidos. Os estereoclios so arran-
jados em trs ou quatro filas paralelas, de
maneira que os clios de mesma fila tm o
mesmo tamanho e os de filas diferentes
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CAPTULO 9
so de tamanhos gradualmente maiores. A
fila mais lateral contm os clios maiores.
Clulas ciliadas externas: esto lo-
calizadas no lado do ligamento espiral,
esto arranjadas em trs a cinco filas ao
longo da membrana basilar, em um n-
mero de 12.000, aproximadamente. Igual-
mente s clulas ciliadas internas, so
recobertas por cutcula por onde saem
estereoclios, tambm ordenados por ta-
manho. Os estereoclios formam seis a sete
filas paralelas em forma de V ou W, com
ngulo aberto olhando para o modolo.
O estereoclio mais longo das clulas
ciliadas externas firmemente embebido
na superfcie inferior da membrana tec-
tria, enquanto o contato com as clulas
ciliadas interna pobre. O resultado
que durante o movimento da membrana
basilar, os estereoclios das clulas cilia-
das internas so defletidos por presso di-
reta contra a membrana tectria, enquan-
to o estmulo efetivo para os estereoc-
lios das clulas ciliadas internas o
movimento de fluido no espao subtec-
torial.
As principais clulas de suporte so
as clulas dos pilares e as de Deiters; elas
possuem um sistema de filamentos endo-
celulares proticos, que permitem sua
fixao com a membrana basilar e clu-
las ciliadas. As clulas dos pilares ante-
rior e posterior formam um arco que
delimita um espao chamado tnel de
Corti, que isola o rgo do fluido da es-
cala mdia, alm disso sustentam as por-
es superiores das clulas ciliadas inter-
nas. As clulas de Deiters fazem a sus-
tentao das clulas ciliadas externas, de
tal modo que toda poro basal das c-
lulas ciliadas externas tem um espao para
as clulas de Deiters (Fig. 9.16).
A inervao aferente das clulas cilia-
das do rgo de Corti feita pelo VIII
par. Os corpos celulares dos neurnios
esto localizados no modolo, formando
assim o gnglio espiral, com aproximada-
mente 30.000 clulas. Os dentritos pas-
sam pela membrana basilar, inervando
tanto as clulas ciliadas internas como
externas. Os anoxnios juntam-se no
91
 Escala vestibular

Escala mdia

Escala timpnica

Fig. 9.16 rgo de Corti. 1 osso. 2 estria vascular. 3 ligamento lateral. 4 lmina espiral.
5 fibras nervosas. 6 gnglio espiral. 7 membrana basilar. 8 pilares do tnel de Corti. 9 mem-
brana tectria. 10 clulas de Deiters. 11 clulas ciliadas internas. 12 clulas ciliadas externas. 13
membrana de Reissner (Modificado de Ba Huy e Bastion).

centro da cclea, formando o ramo coclear
e fazem sua primeira sinapse somente no
ncleo coclear situado no tronco cerebral.
As clulas ciliadas so inervadas por dois
tipos de neurnios, tipo I, correspondendo
a 95%, e tipo II, a 5%. Os neurnios tipo I
so bipolares, com seus processos peri-
fricos mielinizados. Os neurnios tipo II
so pseudomonopolares, apresentando
pouca ou nenhuma mielina em seus pro-
cessos perifricos. Cada clula ciliada
interna inervada por 20 neurnios tipo I,
enquanto que cada neurnio tipo II iner-
va cerca de 10 clulas ciliadas externas.
Alm disso, cada clula ciliada externa
pode ser inervada por vrios neurnios
tipo H, e esses fazem diversas sinapses
entre si. Como podemos notar, as clu-
las ciliadas externas, que correspondem
a trs quartos das clulas sensoriais, so
inervadas somente por 5% das fibras do
nervo coclear. Devido a esses fatos pode-
mos concluir que as clulas ciliadas in-
ternas transmitem informaes ao siste-
ma nervoso central com muito mais pre-
ciso espacial e temporal.
Os principais centros nucleares do
sistema auditivo ascendente so arranja-
dos em pares bilateralmente, localizados
no pr-encfalo, mesencfalo e romben-
cfalo (Fig. 9.17):
pr-encfalo: ncleo coclear (NC),
complexo olivar superior (COS).
mesencfalo: ncleo do lemnisco
lateral (NLL), colculo inferior (CI).
rombencfalo: corpo geniculado
medial (CGM), crtex auditivo (CA).
Passamos agora a descrev-los separa-
damente.
O nervo coclear tem sua origem no
glnglio espiral de Corti, que acompanha

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92 CAPTULO 9
Fig. 9.17 Vias auditivas centrais. 1 clulas ciliadas externas. 2 clulas ciliadas internas. 3 gn-
glio espiral. 4 nervo coclear. 5 ncleo coclear ventral. 6 ncleo coclear dorsal. 7 corpo trapezi-
de. 8 complexo olivar superor. 9 lemnisco lateral. 10 ncleo do lemnisco lateral. 11 comissura de
Probst. 12 colculo inferior. 13 comissura colicular inferior. 14 corpo geniculado medial. 15 crtex.

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CAPTULO 9 93
o rgo de mesmo nome em toda a ex-
tenso da cclea. As fibras do nervo au-
ditivo so classificadas, funcionalmente,
como aferentes especiais somticas; e,
anatomicamente, como bipolares. As fi-
bras centrais do nervo auditivo levam as
informaes da regio apical da cclea
(freqncias baixas) e as fibras perifri-
cas, da regio basal da cclea (freqn-
cias altas).
O ncleo coclear (NC) no tronco ce-
rebral dividido em: ncleo coclear dor-
sal (NCD) e ncleo coclear ventral (NCV).
Cada fibra do nervo auditivo ao entrar no
tronco cerebral se divide em um ramo
posterior (dorsal) e um anterior (ventral).
A primeira sinapse de todas as fibras
auditivas ocorre no NC com neurnios de
segunda ordem. A organizao tonotpi-
ca no NC a seguinte: fibras de freqn-
cias baixas na regio ventral e fibras de
freqncias altas na regio dorsal.
No complexo olivar superior, a maio-
ria dos neurnios de segunda ordem
oriundos do NC passam para o lado opos-
to do tronco cerebral atravs do corpo
trapezide em direo ao complexo oli-
var superior (COS). Todavia, algumas fi-
bras de segunda ordem passam ao COS
do mesmo lado. A maior parte das fibras
que entra no COS de ambos os lados a
terminam, mas algumas ultrapassam es-
ses ncleos, indo diretamente ao LL e CI
de cada lado. Conseqentemente, cada
COS recebe informaes neurais ipsi e
contralaterais. Essa rede complexa entre
o NC e COS provavelmente permite as
interaes operacionais funcionais binau-
rais, tais como localizao do som.
O lemnisco lateral um trato que
conecta as regies auditivas inferiores ao
conculo inferior. Esse trato contm fibras
contra e ipsilaterais do NCV e COS.
Muitas fibras terminam no ncleo do lem-
nisco lateral (NU), porm muitas tambm
ultrapassam esse ncleo e se dirigem ao
conculo inferior, onde a maioria termi-
na. Os NLL so interligados bilateralmente
atravs da comissura de Probst.
O colculo inferior (CI) recebe a maio-
ria, se no todas, das fibras ascenden-
tes dos centros auditivos baixos. Seus
94
ncleos se interligam bilateralmente atra-
vs da comissura colicular inferior. As fi-
bras saem do CI pelo pednculo do col-
culo inferior para o corpo geniculado
medial.
O corpo geniculado medial (CGM) o
maior centro auditivo do tlamo, sendo
que todas as projees ascendentes audi-
tivas passam por ele. Nesse ponto todas as
fibras estabelecem sinapses, formam ento
um feixe chamado radiao auditiva que
caminha em direo ao crtex auditivo.
O crtex auditivo primrio est loca-
lizado no plano supratemporal do giro
temporal superior, e o crtex associativo
ou secundrio se estende sobre a borda
lateral do lobo temporal, sobre grande
parte do crtex insular e mesmo na par-
te mais lateral do oprculo parietal. O
crtex auditivo primrio diretamente
excitado por projees provenientes do
CGM, enquanto o crtex secundrio
excitado secundariamente pelo crtex
primrio e por projees de reas de as-
sociao talmicas adjacentes ao CGM. As
reas corticais estabelecem ligaes en-
tre si atravs de conexes corticocorticais
(no mesmo hemisfrio) e inter-hemisfe-
ricais, passando pelo corpo caloso.
Como podemos notar, os impulsos de
ambos os ouvidos so transmitidos atra-
vs das vias auditivas de ambos os lados
do tronco cerebral, com uma discreta
preponderncia de transmisso na via
contralateral. Existem trs diferentes lo-
cais no tronco onde ocorrem cruzamen-
tos entre os dois lados: corpo trapezide,
comissura de Probst e comissura colicular
inferior. Os neurnios podem ou no es-
tabelecer sinapses nos COS, NLL e CI,
portanto, a via de transmisso no total
consiste de quatro at seis neurnios.
Assim sendo, impulsos partindo do mes-
mo ponto chegam mais rapidamente ao
crtex do que os outros por serem mais
diretos (Fig. 9.17).
Labirinto Posterior e Vias
Vestibulares Centrais
O labirinto posterior, do qual fazem
parte o vestbulo e os canais semicircu-
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CAPTULO 9
lares, igualmente formado por uma parte
ssea e outra membranosa. O vestbulo s-
seo apresenta um formato retangular
com orifcios em sua poro superior, que
o comunica com os canais semicircula-
res e o coloca em contato com o ouvido
mdio atravs da janela oval. Alm des-
tes orifcios, o vestbulo sseo se comu-
nica com a cclea pelo orifcio vestibu-
lar da cclea, situado mais inferiormen-
te, e possui trs zonas crivosas por onde
passam vasos e nervos atravs do labirinto
sseo provenientes do labirinto membra-
noso.
Os canais semicirculares so em n-
mero de trs: posterior, superior e late-
ral. Apresentam forma tubular, com tra-
jeto em arco, com uma extremidade dila-
tada chamada ampola e outra no dilata-
da chamada no ampular. Os trs canais
desembocam em cinco orifcios no ves-
tbulo, pois as extremidades no ampu-
lares dos canais posterior e superior se
unem em um ramo comum. Os trs ca-
Fig. 9.18 Labirinto sseo. 1 ccIea. 2 canal semicircular superior. 3 canal semicircular pos-
terior. 4 canal semicircular lateral. 5 cruz comum. 6 janela oval. 7 janela redonda. 8 utr-
culo. 9 sculo (Modificado de Sobotta e Becker).
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CAPTULO 9
nais esto dispostos de modo a poderem
abranger os planos espaciais (Fig. 9.18).
Existem ainda dois aquedutos de co-
municao do ouvido interno com o ex-
terior. O aqueduto vestibular ou aqueduto
endolinftico nasce na face pstero-su-
perior do osso temporal e dirige-se supero-
medialmente at encontrar o ramo comum
dos canais semicirculares superior e pos-
terior, desembocando ento no vestbu-
lo. Estabelece uma comunicao entre o
vestbulo e o saco endolinftico.
O aqueduto coclear, por onde o espa-
o perilinffico estabelece uma comuni-
cao entre a escala timpnica e o espa-
o subaracnideo, situa-se prximo ja-
nela redonda.
Na parte membranosa do labirinto
posterior, dentro do vestbulo, encontra-
mos o sculo e o utrculo, que so estru-
turas com funo de equilbrio esttico.
O utrculo ocupa a parte superior do
vestbulo, tem uma face externa voltada
para o estribo, separando-se deste por uma
95
distncia de 2mm. No seu interior apre-
senta uma eminncia chamada mcula do
utrculo ou lpilus, que corresponde s
terminaes nervosas e clulas sensitivas
do mesmo.
O sculo, situado inferiormente ao
utrculo, de dimenses menores, tambm
apresenta uma regio macular denomina-
da ragata. Se une ao ducto coclear pelo
canaliculus reuniens de Hensen. O sculo
e o utrculo so interligados em sua pa-
rede medial pelo ducto utriculossacular.
As mculas de ambos apresentam clu-
las sensoriais intercaladas por clulas de
sustentao recobertas por uma substncia
gelatinosa na qual esto mergulhados os
otolitos (formaes de carbonato de cl-
cio) cujo deslocamento por inrcia gera
estmulo nas clulas sensoriais.
O utrculo e o sculo emitem dois
canais que se fundem, recebendo o nome
de ducto endolinftico que se introduz no
aqueduto vestibular, indo terminar na
face posterior do rochedo, recoberto por
dura-mter, em uma dilatao em fundo
de saco denominada saco endolinftico
(Fig. 9.19).
Por dentro dos canais semicirculares
temos seus ductos membranosos, que
apresentam a mesma configurao.
Os canais membranosos esto dispos-
tos excentricamente aos canais sseos,
estando aderidos s suas paredes conve-
xas, unindo-se s outras paredes por tra-
ves de anel fibroso. Na extremidade ampu-
lar existe uma diferenciao epitelial em
clulas sensoriais como as mculas do
sculo e do utrculo; porm, no ducto

Fig. 9.19 Labirinto membranoso. 1 ducto coclear. 2 sculo. 3 utrculo. 4 ducto endolin-
ftico. 5 saco endolinftico. 6 canalculo coclear. 7 estribo na janela oval. 8 janela redonda. 9
canal semicircular posterior. 10 canal semicircular lateral. 11 canal semicircular superior (Modifi-
cado de Sobotta e Becker).

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96 CAPTULO 9
semicircular membranoso damos o nome
de cristas ampulares.
O nervo vestibular formado pela
unio de dois ramos denominados ramos
superior e inferior. Ambos formados por
filetes nervosos provenientes das clulas
sensoriais das cristas ampulares e das
mculas do utrculo e sculo.
O ramo superior provm da mcula do
utrculo, da crista do canal semicircular
superior (nervo ampolar superior) e da
crista do canal semicircular lateral (ner-
vo ampolar lateral).
O ramo inferior tem origem na mcula
do sculo (nervo sacular) e na crista do ca-
nal semicircular posterior (nervo ampo-
lar posterior).
Os ramos do nervo vestibular penetram
no conduto auditivo interno onde encon-
tramos um espessamento, correspondente
ao gnglio de Scarpa, que apresenta c-
lulas bipolares cujos neurnios formam
um nervo vestibular nico. Este, por sua
vez, se une ao nervo coclear, formando
o VIIII par craniano. A partir da, dirige-se
para a fosseta lateral do bulbo, onde en-
via fibras para quatro ncleos: lateral
(Deithers); superior (Bechterew); medial
(Schwalbe); descendente (Roller);
Estes ncleos se situam no soalho do
IV ventrculo.
Existem porm algumas fibras do nervo
vestibular que se divergem para o cerebelo,
formando o trato vestbulo cerebelar di-
reto, sem passar pelos ncleos citados.
A partir dos ncleos medial e lateral
partem fibras que se renem ao trato
longitudinal medial e se bifurcam em
ascendente e descendente.
As fibras ascendentes, tambm chama-
das oculomotoras, dirigem-se ao ncleo
do nervo abducente e realizam o nistag-
mo horizontal.
As fibras descendentes se integraro
ao trato vestbulo espinhal, do qual fala-
remos mais adiante.
As fibras do ncleo superior se incor-
poram ao trato longitudinal medial e se
dirigem ao ncleo do nervo coclear e ao
ncleo do nervo oculomotor do mesmo
lado, que so responsveis pelos nistag-
mos vertical e rotatrio.
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CAPTULO 9
O trato vestbulo espinhal recebe fibras
dos ncleos medial, lateral e descendente,
sendo que as fibras que terminam no
corno anterior da medula cervical so cru-
zadas, e as que descem ao longo de toda
a medula so ipsilaterais.
As fibras do trato vestbulo espinhal
so responsveis pelos reflexos posturais
do corpo e pelo seu tnus muscular.
A principal inter-relao com o cere-
belo feita pelo ncleo descendente, que
recebe fibras das cristas ampulares, e m-
culas e tambm do ncleo fastgio e ver-
mis cerebelar, enviando tambm fibras
para ndulos cerebelares, sempre ipsila-
teralmente.
Os sintomas como naseas e vmitos
encontrados em afeces labirnticas so
devidos a ligaes com o ncleo ambguo
do nervo vago.
Todas as conexes entre ncleos ves-
tibulares, crtex e pares cranianos infor-
mam aos centros motores da medula
quanto posio da cabea, integrando
o conjunto de reflexos destinados manu-
teno da postura do corpo.
FISIOLOGIA
Ouvido Externo
A orelha externa o rgo de recepo
dos sons; o pavilho auricular recolhe os
sons exteriores e atravs do conduto au-
ditivo externo os encaminha atravs da
membrana timpnica ao ouvido mdio.
O pavilho tem um importante papel
na recepo dos sons nos animais, onde
sua mobilidade evidente sob o efeito do
rudo. No homem, a orientao da cabea
coloca o orifcio do conduto na direo
do som e o pavilho perdeu a mobilida-
de caracterstica do pavilho dos animais.
provvel que o formato especial do
pavilho tenha a finalidade de desempe-
nhar a funo de orientar a origem da
fonte sonora, ajudando a distinguir, por
exemplo, um som que vem da frente e um
outro que vem de trs.
Bksy demonstrou que a concha, em
particular, aumenta a intensidade da onda
vibratria.
97
 O conduto auditivo externo forma um
campo de ressonncia que aumenta a
presso das ondas e atua, assim, sobre o
conjunto das diferentes freqncias, mas
com uma ntida predominncia para a
freqncia de 3.000Hz.
Este canal areo um ressoador dife-
rente em cada indivduo e do qual depen-
de a qualidade do som que chega ao
ouvido mdio.
O trajeto sinuoso do meato acstico
externo determina reflexo das ondas
sonoras em suas paredes, o que contri-
bui para proteger o aparelho auditivo
contra o traumatismo dos sons de alta
intensidade.
A principal funo do meato acstico
externo, no entanto, a de proteger a
membrana timpnica na profundidade e
manter certo equilbrio de temperatura
e umidade, necessrio preservao da
elasticidade da membrana timpnica.
O cerume uma substncia pegajosa,
mole, amarelada, com pH normalmente
cido (6,2 a 6,9), acumula-se no condu-
to e se torna escuro pela oxidao e se
alcaliniza levemente.
Existem relativamente poucos traba-
lhos com relao composio qumica
do cerume.
Schemmel, corroborando as cifras de
Polonowski, d a seguinte composio:
gua 10,00%
Materiais minerais 43,33%
Lipdios:
graxas neutras 13,0
colesterol 2,4 23,40%
ac. certico (cerina) 2,0
fosfatdeos 6,0
Protenas 23,0%
Pigmento 0,27%
A cerina d ao cerume sua consistn-
cia especial e explica sua difcil dissolu-
o pelo lcool ou ter. Esta substncia
no se encontra seno no cerume e em
quantidade infinitesimal no soro humano.
Encontram-se os minerais habituais:
sdio, magnsio, potssio, clcio, fsfo-
ro e tambm cobre. O cerume o nico
produto humano que contm cobre em
quantidade notvel.
98
A proporo relativa de protenas e
lipdios varia pouco, qualquer que seja o
sexo ou a idade; assinala-se que o ceru-
me da infncia um pouco mais rico em
lipdios que o do adulto. No cerume ve-
lho ou nos condutos infectados a propor-
o de protenas aumenta.
Os mtodos cromatogrficos permitem
colocar em evidncia um grande nme-
ro de cidos graxos e de cidos amina-
dos no cerume normal.
A produo do cerume pode ser alte-
rada em determinadas situaes, assim,
na mulher, sua atividade maior duran-
te a menstruao e as secrees diminuem
nitidamente aps a menopausa e tambm
na velhice. Seu funcionamento est sob
a dependncia do sistema simptico (um
estresse qualquer, uma emoo pode au-
mentar a excreo ceruminosa).
O cerume tem um papel de proteo,
dificultando o crescimento bacteriano e
de fungos, e segundo alguns autores, h
um princpio fungosttico e bacteriost-
tico, que seria uma lisozima.
Este poder fungosttico e bactericida
reduzido para as espcies dominantes
na patologia da orelha externa (Aspergi-
llus, Staphylococcus aureus e Pseudo-
monas).
Sua ao inibitria indiscutvel, mas
varivel segundo a espcie; a funo prin-
cipal do cerume a proteo do revesti-
mento cutneo da orelha externa.
Mecanismo Auditivo
O fenmeno da audio resultado de
uma srie de eventos complexos que re-
sultam na interpretao cortical dos sons.
A energia sonora, que vibrao me-
cnica, transmitida atravs de um meio
elstico, que o ar, atingindo a membrana
timpnica, fazendo-a vibrar. A membra-
na timpnica (MT) serve, portanto, como
receptor e coletor da presso acstica
gerada pela vibrao. Sendo fina (0,07mm
de espessura), delicada e elstica, ex-
tremamente sensvel a estas pequenas
vibraes sonoras. Sua forma cnica pos-
sibilita uma maior rea sem que neces-
site canal auditivo mais largo. Outra fun-
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CAPTULO 9
o a de fechar e portanto a de prote-
ger a cavidade do ouvido mdio contra
a entrada de agentes estranhos. Sua rea
de 65mm 2 e forma um ngulo de 55
em relao ao conduto auditivo externo.
Devido a este ngulo e a seus ligamen-
tos anulares, seu movimento no tipo
pisto como pode parecer e sim ltero-
inferior, como balano lateral. Com estas
propriedades pode causar sensaes au-
ditivas com presses de at 0,0002 mili-
onts de presso baromtrica mdia. Os
ossculos da cavidade timpnica esto
delicadamente suspensos na cavidade
timpnica para transmitir as vibraes
sonoras com mais eficincia. Quando uma
presso positiva exercida sobre a mem-
brana timpnica, o cabo do martelo que
est nela inserido se move medialmente,
enquanto sua cabea se movimenta late-
ralmente, puxando o corpo da bigorna
com ela. Este movimento faz com que o
ramo longo da bigorna se movimente
em torno da cabea do estribo, causan-
do um movimento atravs de sua platina
na endolinfa que est em contato na ja-
nela oval. Este mecanismo faz com que
haja uma amplificao decorrente de um
efeito alavanca e da diferena de rea
entre a membrana do tmpano e a janela
oval (aproximadamente 32 vezes menor).
Todo este conjunto timpanoossicular res-
ponsvel por aproximadamente 40db de
transmisso sonora, o que seria a perda
condutiva com toda a sua eliminao.
Como os lquidos cocleares (endolinfa e
perilinfa) no so compressveis, neces-
sria a ao da membrana da janela re-
donda na outra extremidade do canal
coclear para que haja um movimento
lquido intracclea. O movimento do
estribo tambm no como um pisto.
Seus ligamentos anulares e o tipo de
movimento da bigorna fazem com que seja
tipo balano rotativo para dentro e para
fora da janela oval.
Esta vibrao induz a movimentos dos
lquidos da cclea. A perilinfa preenche
duas rampas ductos na cclea, a timp-
nica e a vestibular. Estas rampas parale-
las se comunicam no helicotrema (pice
da cclea). O movimento lquido causa o
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CAPTULO 9
reflexo da janela redonda contrrio ao
movimento da platina do estribo. Este mo-
vimento causa um impulso nervoso com
o epitlio neural do labirinto membranoso
agindo como um transdutor eltrico. O
epitlio neural composto por aproxima-
damente 15.000 clulas ciliadas, arranja-
das em uma coluna de clulas ciliadas
internas e quatro colunas de clulas ci-
liadas externas. As clulas ciliadas se
deitam sobre clulas de suporte, estando
todo o conjunto sobre a membrana basi-
lar. Este conjunto contido no ducto co-
clear e embebido em endolinfa. A po-
sio das clulas ciliadas ordenada de
modo a que cada local possa responder
por determinadas freqncias. As clulas
ciliadas responsveis pelas freqncias
altas acima de 2.000Hz so as do turno
basal da cclea, enquanto as de baixa
freqncia so encontradas no turno
mdio e apical da cclea.
Os neurnios perifricos que esto
distribudos nas clulas ciliadas recebem
a informao gerada na clula para trans-
miti-la ao crtex cerebral. O deslocamento
do fluido da rampa timpnica desloca a
membrana basilar de modo ondulado,
produzindo uma torso na parte ciliada
da clula. Estas clulas geram transforma-
es eletroqumicas no interior da clu-
la, resultando em estmulo no nervo que
cria um cdigo neural. Estudos eletrofi-
siolgicos descobriram que o nervo acs-
tico modulado para certas freqncias,
com certas fibras respondendo especifi-
camente a certas freqncias. Estas fibras
caminham atravs do tronco cerebral at
a formao reticular, onde relatada sua
relao com o estmulo seletivo de aler-
ta durante o sono, o que explica o fato de
uma criana chorando poder acordar mais
facilmente sua me do que qualquer ou-
tra pessoa da famlia. As respostas corti-
cais so realizadas no lobo temporal nas
reas 41 e 42 de Brodinami onde h lo-
cais tonotpicos freqenciais especficos.
Mecanismo Vestibular
O sistema vestibular importante no
mecanismo do controle e coordenao do
99
equilbrio e postura. Funciona em coor-
denao com o sistema nervoso central
para manter uma atividade muscular cons-
tante necessria para obteno destes
objetivos. O sistema vestibular registra
alteraes da posio da cabea e efeitos
gravitacionais, de acelerao, desacelera-
o e vibrao. Estas informaes so move igualmente em duas direes como
transmitidas ao sistema nervoso central
para se juntarem a outras informaes
adicionais, visuais, auditivas, musculares,
de tendes, articulaes, pele e plos que,
juntas, mantm o equilbrio e a orienta-
o espacial. O cerebelo recebe tambm
estmulos aferentes, que so processados
e integrados para coordenar movimentos
corpreos e posturais.
O estmulo fisiolgico para o sistema
vestibular ocorre atravs de acelerao e
desacelerao linear e angular. Estmulos
trmicos e galvnicos provocam alteraes
vestibulares, mas no so fisiolgicos.
Existem dois receptores sensoriais no
vestbulo: a crista, localizada na ampola
de cada canal semicircular, e a mcula,
que encontrada no sculo e no utrcu-
lo. As trs cristas respondem pela acele-
rao angular e a mcula do utrculo pela
acelerao linear. A mcula do sculo tem
fisiologia desconhecida (talvez responda
pela acelerao vertical e vibratria). H
dois tipos de clulas ciliadas sensitivas
que agem como unidades receptoras no
epitlio da crista e da mcula. A tipo I
tem forma arredondada, com a base en-
volvida por um clice nervoso que a
origem de um dendrito aferente em di-
reo ao gnglio de Scarpa no nervo ves-
tibular.
As clulas tipo II tm uma forma ci-
lndrica, no apresentando o clice ner-
voso, tendo somente uma fibra nervosa
aferente em sua base. Existem mais de 50
100
clios que se projetam de cada tipo de
clulas. Um dos clios chamado de qui-
noclio e os outros de estereoclios, que
so mais finos. A cobertura ciliar da crista
recoberta por uma massa gelatinosa. Esta
estrutura consiste em mucopolissacardeos
e hialunurato de potssio. A cpula se
uma porta vaivm, por vezes fechando o
lmen da ampola. Este movimento pre-
vine mistura de endolinfa de um lado para
o outro.
A membrana otoltica cobre os clios
de ambas as mculas e consiste em uma
massa gelatinosa semelhante da cpula.
Sobre a superfcie da membrana oto-
ltica existem cristais de carbonato de
clcio conhecidos como otolitos. A mem-
brana otoltica apresenta finos canais que
contm as clulas sensoriais. No existem
diferenas entre as clulas ciliadas da
mcula e da crista, porm sua distribui-
o diferente. As clulas tipo I so mais
concentradas no vrtice da crista e na
parte central da mcula. Os quinoclios
se arranjam espacialmente em relao aos
estereoclios, e so encontrados do mes-
mo lado na crista. No canal horizontal os
quinoclios sempre ficam do lado utricular
da clula. Na mcula o quinoclio fica na
parte central. O arranjo dos quinoclios
d uma orientao espacial de 360. A c-
pula e a membrana otoltica agem como
geradores. A energia mecnica produzi-
da pelos movimentos e pela gravidade
formada em sinal eltrico, amplificado
pela clula e inicia o impulso nervoso
no dendrito vestibular aferente. A ativi-
dade bioqumica que gera o estmulo
ainda desconhecida, porm, segundo
alguns investigadores, pode ser ao
colinrgica, aminocida ou de catecola-
minas.
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CAPTULO 9

A semiologia armada em otologia sem-
pre deve ser usada para complementa-
o da investigao pela anamnese e
pelo exame fsico; segue os mesmos
princpios de que a clnica soberana
sobre os exames e estes exames apesar de
poderem ser realizados por tcnicos ou
pessoal paramdico devem ser sempre
indicados pelo mdico aps exame cl-
nico.
T ESTES DE DIAPASO
O mtodo mais bsico, rpido e de
baixo custo que existe para a avaliao
subjetiva da audio so as provas de
diapaso. Devem fazer parte, sistematica-
mente, do exame fsico otorrinolaringo-
lgico do paciente com queixa auditiva
ou vestibular, independentemente dos
outros exames que porventura sejam
necessrios. Sendo um instrumento ba-
rato e de simples manuseio, o diapaso
pode e deve fazer parte do exame clni-
co geral.
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CAPTULO 10
CAPTULO
Semiologia Armada
em Otologia
Foi introduzido no incio do sculo
XIX, e seus testes especficos levaram o
nome dos autores que o descreveram.
Os diapases mais utilizados so os de
freqncias 512 e 1.024Hz, por serem
freqncias mdias do espectro humano.
Os diapases de freqncia grave so mais
sensveis para detectar perdas condutivas.
Teste de Weber (Fig. 10.1)
um teste de conduo ssea realizado
atravs da colocao de um diapaso na
linha mdia da fronte ou na linha mdia
da calota craniana. Se o som se laterali-
zar para o ouvido que apresenta a hipoa-
cusia sinal de comprometimento con-
dutivo naquele ouvido. Se o som se la-
teralizar para o ouvido melhor sinal de
comprometimento neurossensorial no
ouvido hipoacsico.
Se o som no se lateralizar e for ou-
vido igualmente em ambos os ouvidos, a
audio normal ou a queda auditiva
similar em ambos.
101

Fig. 10.1 Diapaso colacado para o teste de
Weber.
Teste de Rinne (Fig. 10.2)
Compara a audio do paciente por via
area com a audio por via ssea. O
diapaso colocado alternadamente so-
bre a cortical da mastide, em frente e
prximo ao pavilho. O indivduo com
audio normal ou com disacusia neuros-
sensorial ir ouvir o som mais alto quando
o diapaso for colocado em frente ao
pavilho; este achado conhecido como
teste de Rinne positivo.
O indivduo com comprometimento
condutivo e com uma diferena entre a
audio area e ssea de mais de 20db
ir ouvir melhor o som quando o diapa-
so for colocado na mastide; este achado
denominado teste de Rinne negativo.
Teste de Schwabach
usado para comparar a conduo
Fig. 10.2 Diapaso colocado na segunda fase
do teste de Rinne.
102
ssea do doente e do examinador. Ime-
diatamente aps colocar o diapaso na
mastide do doente at que o mesmo pare
de ouvir o som, passa-se o diapaso para
a prpria mastide e se o som continuar a
ser ouvido significa que o doente apresenta
provvel disacusia neurossensorial.
Existem ainda muitos outros testes
pouco utilizados na rotina diria ou que
perderam importncia devido a sua me-
nor confiabilidade e dificuldade de rea-
lizao. So os testes de vibrao ssea
ao colocar-se o diapaso na mandbula,
no cotovelo, no esterno ou no joelho. Estes
testes servem para avaliar se o indivduo
escuta o som colocado nestas posies,
o que pode significar uma anquilose do
estribo, e suspeita de otospongise, assim
como o teste de Gell, em que colocamos
o diapaso vibrando na mastide, e com
uma pra de borracha, ocluindo o con-
duto, ao fazermos presso sobre a mem-
brana timpnica h uma variao da sen-
sao sonora, que no ocorre na otospon-
giose.
T ESTES A UDIOMTRICOS
Audiometria Tonal Limiar
uma tcnica de exame que utiliza
tons puros estabelecendo-se os limites
mnimos de percepo sonora de um
indivduo. Esses limites mnimos so
obtidos atravs das respostas dadas pelo
indivduo, devendo indicar a presena ou
ausncia de sensao auditiva. Estas res-
postas so anotadas num grfico, que tem
como abscissa a escala de freqncia e em
ordenadas a de intensidade em db HL.
Para esta testagem utilizamos um apare-
lho, audimetro, que composto por
gerador de freqncia, atenuador de in-
tensidade, fones de ouvido e vibrador
sseo. Sob o ponto de vista clnico as
freqncias mais comumente estudadas
so: 250Hz, 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz,
4.000Hz e 6.000Hz.
Por se tratar de um teste que se utili-
za de tons puros a diferentes intensida-
des, necessitamos de um preparo acsti-
co do local onde o exame ser realizado.
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CAPTULO 10
 aconselhvel o uso de cabine acstica
revestida de material de alta absoro
sonora.
Para conseguirmos o traado audiom-
trico, efetuaremos dois tipos de medida:
mensurao da audio por via area,
atravs da colocao dos fones de ouvi-
do, e audio por via ssea, utilizando-se
o vibrador sseo.
Na medida da via area, o estmulo
auditivo ser transmitido atravs do con-
duto auditivo externo, ouvido mdio at
o ouvido interno. Ao passo que na via
ssea, o estmulo atingir diretamente a
cclea atravs dos ossos do crnio, prin-
cipalmente o da mastide.
Fig. 10.3 Audiograma com perda profunda
Mascaramento bilateral mostrando freqncias onde no houve
percepo sonora.
um rudo utilizado tanto na medida
da via area como na via ssea, para evitar
o fenmeno da laterizao, que a per- Finalidade da Audiometria Tonal
cepo do estmulo pelo ouvido contra-
lateral ao testado. A audiometria tonal pode dar vrias
O mascaramento na via area utili- informaes quanto ao aparelho auditi-
zado quando notamos diferena supe- vo: detectar o tipo e o grau da eventual
rior a 40dB entre os ouvidos testados. deficincia auditiva, ajudando assim no
aplicado no ouvido que mostra melhor diagnstico e topodiagnstico; acompa-
resposta auditiva. Na medida da via s- nhamento do doente aps tratamento
sea utiliza-se, rotineiramente, aplicado no cirrgico ou medicamentoso, dando sub-
ouvido contralateral ao testado. sdios para programao da reabilitao
auditiva e/ou protetizao.
Anotao
Classificao da Deficincia Auditiva
So utilizados sinais convencionais na
representao grfica dos resultados da Limites normais 10 a 26dB
audiometria tonal. Na via area, os limia- Perda discreta 27 a 40dB
res obtidos so representados por um Perda moderada 41 a 55dB
crculo 0 em vermelho para o ouvido Perda moderada severa 56 a 70dB
direito e pelo sinal X em azul para o Perda severa 71 a 90dB
ouvido esquerdo. A via ssea represen- Perda profunda Acima de 90dB
tada pelo sinal > referente ao ouvido
direito e < para o ouvido esquerdo. A Tipos de Curvas Audiomtricas
no percepo do som por via area e
ssea tambm possui anotao prpria Curva normal (Fig. 10.4).
que representamos por Curva condutiva: quando o estmulo
no percepo por via area sonoro no atinge o ouvido interno por
no percepo por via ssea qualquer afeco no ouvido externo e/ou

mdio. Desta forma teremos os resultados

O resultado final destas anotaes no da via ssea em nveis normais e um
grfico prprio constitui o audiograma rebaixamento da via area, ou seja, uma
(Fig. 10.3). dissociao entre as duas medidas (area

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CAPTULO 10 103

Fig. 10.4 Audiograma tonal normal.
e ssea) que se denomina GAP (do in-
gls diferena) (Fig. 10.5).
Curva neurossensorial: quando temos
leso das estruturas do rgo de Corti e
do nervo coclear, obtendo-se um compro-
metimento tanto da via area como da via
ssea. Neste caso no notamos dissociao
entre as duas medidas (Fig. 10.6).
Curva mista: quando encontramos
associao de leses do ouvido mdio e
interno. No tipo misto observamos disso-
ciao entre a curva area e ssea no to
acentuada como no tipo condutivo. No-
tamos conservao da via ssea nas fre-
Hz
Fig. 10.5 Audiograma tonal com perda do tipo
condutiva (GAP areo-sseo).
104
Hz Hz
Fig. 10.6 Audiograma tonal com perda do tipo
neurossensorial.
qncias graves e um comprometimento
maior nas agudas (Fig. 10.7).
Weber
O Weber um teste de via ssea como
complementao da audiometria tonal,
confirmando ou no o tipo de curva en-
contrado. realizado com o vibrador
sseo colocado na regio frontal.
Se o indivduo tiver uma patologia
condutiva ele perceber o estmulo dado
pelo vibrador no ouvido afetado, ou seja,
no ouvido com medidas de via ssea
Hz
Fig. 10.7 Audiograma tonal com perda do tipo
misto (condutivo e neurossensorial).
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CAPTULO 10
preservadas e de via area comprometi-
das. O inverso ocorrer se o indivduo
tiver uma patologia ssea preservada.
Se no houver diferena nas medidas
das vias area e ssea nos dois ouvidos
no haver lateralizao da percepo do
som.
Para anotao dos resultados utiliza-
mos o sinal:
lateralizao para ouvido direito
lateralizao para ouvido esquerdo
(Fig. 10.8).
Alteraes do ouvido interno adqui-
ridas e genticas
Curva Mista
Otospongiose
Otite mdia crnica com envolvi-
mento do ouvido interno
Presbiacusia associada otite m-
dia secretora ou obstruo tubria
Audiometria Supralimiar

Grficos e Patologias As alteraes do aparelho auditivo no

s desencadeiam alteraes no limiar
Os tipos de curvas encontradas e suas auditivo como podem tambm modificar
patologias mais freqentes: a qualidade da sensao sonora, ou seja,
podem causar alteraes das proprieda-
Curva Condutiva des fsicas do som em relao sensao
auditiva. Essas distores so fenmenos
Agenesia do ouvido externo e/ou relacionados freqncia, intensidade e
ouvido mdio tempo.
Rolha de cerume O estudo destas alteraes deu origem
Presena de corpo estranho no con- a um grande nmero de testes especiais,
duto auditivo externo e que pelo fato de serem executados em
Obstruo tubria sua grande maioria com intensidade aci-
Otite mdia aguda ma do limiar auditivo, so designados
Otite mdia crnica testes supralimiares. A grande importncia
Otospongiose destes testes que permitem a elabora-
Otite mdia secretora o do diagnstico topogrfico, ou seja,
possibilitam a identificao do segmento
Curva Neurossensorial lesado do ouvido interno. So realizados
mais comumente nas freqncias agudas.
Otospongiose coclear
Presbiacusia Distoro da Sensao da Freqncia
Barotrauma do ouvido interno (Altura)
Trauma acstico
Trauma craniano a percepo errnea da freqncia
Ototoxicidade do som. O que ocorre que para uma
Neurinoma mesma freqncia o indivduo no tem
Doena de Mnire a mesma sensao de altura em um e
Surdez sbita outro ouvido. A este fenmeno damos o
nome de diplacusia. muito difcil de ser
pesquisado na prtica, por isso pouco
utilizado.

Distoro da Sensao
de Intensidade

Quando avaliamos a questo das uni-

Fig. 10.8 Anotao de um teste de Weber nor- dades audiomtricas, e mais especifica-
mal. Sem lateralizao. mente o decibel, vemos que a todo au-

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CAPTULO 10 105
mento de intensidade fsica corresponde
um aumento da sensao sonora e, ain-
da mais, que estes aumentos se relacio-
nam de forma logartmica. Isto ocorre em
indivduos com audio normal. Em al-
guns casos onde encontramos uma per-
da auditiva do tipo neurossensorial, esta
relao de proporcionalidade deixa de
existir. Verificou-se que nestes doentes a
sensao sonora de intensidade aumen-
ta mais rapidamente do que seria de se
esperar, pelo aumento da intensidade f-
sica. A este fenmeno foi dado o nome
de recrutamento. A teoria mais aceita para
explicar este fenmeno a de que as
clulas ciliadas externas, sendo mais sen-
sveis e frgeis, respondem a sons pou-
co intensos e sofrem ao de agentes
patolgicos com mais facilidade. J as
clulas ciliadas internas so menos sen-
sveis (s reagem a altas intensidades, a
partir de 60, 80dB) e mais resistentes.
Assim, no recrutamento das clulas cilia-
das internas por leso das clulas cilia-
das externas do rgo de Corti.
Para pesquisa deste fenmeno usamos
quatro tipos de testes: teste de Fowler,
teste de Luscher-Zwislocki, teste para
medida do reflexo do estapdio na impe-
danciometria e o teste de SISI, sendo estes
dois ltimos os mais comumente usados.
No teste de SISI o indivduo deve res-
ponder a incrementos mnimos de inten-
sidade dados em intervalos de tempo
determinados. As respostas so anotadas
em porcentagem:
De 0% a 30% normal
De 30% a 80% duvidoso
De 80% a 100% presena de re-
crutamento
Quanto medida do reflexo do esta-
pdio, saberemos se existe ou no recru-
tamento se compararmos os limiares da
audiometria tonal aos limiares da medi-
da do reflexo do estapdio. Se a diferen-
a entre estas medidas for menor que
65dB, podemos interpretar como presena
de recrutamento.
A deteco deste fenmeno, portanto,
sugere uma patologia perifrica em nvel
coclear (disacusia sensorial).
106
Distoro da Sensao de Tempo
Esta distoro chamada de fadiga
auditiva ou adaptao patolgica.
O estmulo auditivo apresentado na
intensidade limiar pode deixar de ser
percebido ao cabo de alguns minutos de
exposio, se no for aumentada sua in-
tensidade, revelando, desta forma, a exis-
tncia da fadiga auditiva. O resultado
normal perceber o estmulo durante 60%
aumentando-se a intensidade at 20db;
se necessitarmos aumentar mais que 30db,
sugere leso retrococlear.
Audiometria Vocal
Na audiometria vocal temos trs tipos
de testes mais usados: discriminao
auditiva, logoaudiometria e SRT (Speech
Recognition Threshold).
Discriminao Auditiva
Este teste uma complementao da
audiometria tonal. Para execut-lo usamos
logatomos ou slabas sem sentido, balan-
ceadas foneticamente, obtendo-se assim
uma resposta da funo auditiva, por meio
da recepo e discriminao dos sons, que
um processo mais complexo, envolven-
do atividades sensorial e cortical. A ano-
tao feita atravs da porcentagem das
slabas percebidas corretamente.
O resultado normal varia de 100% a
80% de acerto, de 80% a 60% sugere
patologia condutiva ou neurossensorial
perifrica e abaixo de 60% uma patologia
neurossensorial retrococlear ou central.
Logoaudiometria
O objetivo deste teste o mesmo da
discriminao auditiva, s que execu-
tado com palavras dissilbicas, onde a
porcentagem das palavras percebidas
corretamente em relao a diferentes
intensidades so anotadas num grfico,
obtendo-se curvas que vo caracterizar um
problema condutivo ou neurossensorial
com ou sem recrutamento. Este teste no
utilizado como rotina.
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CAPTULO 10
SRT (Speech Recognition Threshold)
um teste utilizado para confirmar-
mos os limiares auditivos encontrados na
audiometria tonal, principalmente nos
testes realizados em criana.
A mdia das intensidades das freqn-
cias 500, 1.000 e 2.000Hz dever ser
compatvel com a intensidade que o in-
divduo discrimina 50% das palavras fa-
ladas, aceitando-se uma diferena de at
15dB. Se notarmos uma diferena maior
que esta, devemos repetir a audiometria
tonal.
Audiometria Infantil
muito importante, antes de iniciar-
mos qualquer tipo de medida da audio
na criana, pesquisarmos quais as reaes
auditivas da mesma frente a sons da vida
diria, como tambm observarmos suas
respostas na sala de exame em relao a
diferentes intensidades de voz, atravs de
um dilogo informal ou solicitao de algu-
mas ordens. Com a anlise destas reaes
teremos alguma informao quanto aos li-
miares esperados na audiometria tonal.
A tcnica usada na deteco dos limia-
res auditivos na criana difere da do
adulto, pois so utilizados brinquedos
para a execuo da mesma. chamada de
audiometria tonal condicionada e pode ser
realizada a partir dos trs anos de idade.
Esta tcnica a mais simples e a mais
comumente usada, mas nem sempre con-
seguimos execut-la, por ser um teste
subjetivo.
Caso no se consigam resultados satis-
fatrios atravs da tcnica referida, deve-
mos solicitar uma testagem que independa
da colaborao da criana, ou seja, um teste
objetivo, sendo os mais usados as emisses
otoacsticas, a eletrococleografia (ECOG)
ou BERA brainstem evoked responses
audiometry audiometria das respostas
eltricas evocadas do tronco cerebral.
T ESTES I MPEDANCIOMTRICOS
A impedanciometria ou imitanciome-
tria uma forma de medida objetiva da
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CAPTULO 10
integridade e funo do mecanismo pe-
rifrico da audio.
O exame com o uso de sua ponte ele-
troacstica (timpanometria) permite de-
terminar a presso do ouvido mdio, mede
a mobilidade da membrana timpnica,
avalia a tuba auditiva e a continuidade
da cadeia ossicular. Pode tambm forne-
cer informaes de recrutamento, limiar
auditivo e patologias retrococleares atra-
vs da medida do reflexo do estapdio.
Foi descrita tambm por Lopes F. a utiliza-
o do impedancimetro para visualizao
de movimento rtmico da agulha do ba-
lance para o diagnstico de tumor glmico
no ouvido mdio.
A tcnica impedanciomtrica baseia-
se no princpio de que o nvel de pres-
so sonora dependente do volume em
uma cavidade fechada. A cavidade fecha-
da pode ser obtida vedando-se o condu-
to auditivo externo atravs de uma son-
da apropriada inserida em seu vestbulo.
A sonda tem trs pequenos furos (Fig.
10.9). De um furo emitido um tom puro
de 220Hz; de um segundo furo parte uma
sada para presso de ar, que tem a ca-
pacidade de criar presso positiva ou
negativa na cavidade vedada (entre a
sonda e a membrana timpnica); portan-
to, em pacientes com perfuraes timp-
nicas impossvel esta vedao e o exa-
Fig. 10.9 Esquema da sonda do impedanci-
metro colocada vedando o vestbulo do conduto
auditivo externo.
107
me como um todo; o terceiro furo con- Timpanogramas tipo A. Ao se modi-
tm um microfone que mede o nvel de ficar em positiva e negativa a presso no
presso sonora (SPL) do tom puro de conduto encontramos um pico de mxi-
220Hz colocado na cavidade. Esta pres- ma complacncia igual para positiva e
so sonora determinada pela compla- negativa e a curva deve ter os pontos de
cncia da membrana timpnica e da in- complacncia mnina em + e 200mm de
tegridade do sistema do ouvido mdio. O H2O. Esta condio encontrada em pa-
microfone quantificar o quanto de ener- cientes com presso e mobilidade normais
gia acstica refletida no conduto audi- (Fig. 10.10).
tivo externo. Uma grande quantidade de Esta condio pode gerar dois tipos de
energia ser refletida quando o sistema do resultados diversos, classificados como Ar
ouvido mdio estiver endurecido, condi- e Ad. O timpanograma Ar quando a
o patolgica que encontramos em fixao curva est rebaixada (abaixo de 20% de
de cadeia ossicular, e lquido ou massa mobilidade), significando rigidez de cadeia
no ouvido. ossicular (Fig. 10.11). A curva Ad quan-
Quando a energia refletida menor, isto
, maior nvel de energia absorvido pelo
sistema, significa que o sistema est amole-
cido, condio patolgica que encontra-
mos nas membranas timpnicas flcidas
e descontinuidades da cadeia ossicular.
O teste impedanciomtrico completo
inclui timpanometria, medida da compla-
cncia esttica, limiar do reflexo do es-
tapdio e suas possveis adaptaes (de-
cay do reflexo estapediano).
O teste rpido, indolor e deve fazer parte
da rotina audiolgica. Existem atualmen-
te equipamentos automticos e portteis.
A timpanometria a medida das alte-
raes da complacncia da membrana
timpnica causadas pelas alteraes pres-
sricas induzidas no conduto. E represen-
Fig. 10.10 Timpanograma normal (tipo A).
tada graficamente por uma curva que
mostra a mobilidade da membrana. Para
realiz-la deve-se colocar uma presso
negativa e positiva medida em mm de H2O.
Se a complacncia da membrana maior
quando a presso do ar igual em am-
bos os lados da membrana, a timpanome-
tria nos fornece uma medida da presso
area existente no ouvido mdio atravs
da identificao da presso existente no
conduto auditivo externo com a membra-
na na sua mxima complacncia.
O timpanograma nos fornece uma
medida objetiva da mobilidade da mem-
brana, o que importante particularmen-
te nas doenas que influenciam o mo-
vimento da membrana.
Os timpanogramas foram classificados
por Jerger em: Fig. 10.11 Timpanograma tipo Ar.

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108 CAPTULO 10
do no h pico de complacncia, sugerindo
uma disjuno da cadeia ossicular ou um
tmpano com zonas de neotmpano (Fig.
10.12).
Timpanogramas tipo B. No h ponto
de mxima complacncia ao se modificar
as presses no conduto. Esta condio
observada em pacientes com sistema
muito rgido, como com lquido ou mas-
sa na caixa (otite secretora, otite mdia
com tmpano fechado, colesteatoma etc.)
(Fig. 10.13).
Timpanogramas tipo C. Representa
uma presso negativa do pico mximo de
complacncia. Condio encontrada nos
Fig. 10.12 Timponograma tipo Ad.
Fig. 10.13 Timpanograma tipo B.
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CAPTULO 10
casos de presso negativa do ouvido m-
dio (Fig. 10.14).
A medida da complacncia acstica
realizada quantificando-se a energia so-
nora refletida pela membrana. Enquanto
a impedncia uma medida da imobili-
dade, a complacncia uma medida da
mobilidade. A complacncia acstica do
ouvido mdio medida pela quantidade
de energia refletida pela membrana. Quan-
do o sistema do ouvido mdio est endu-
recido, maior quantidade de energia ser
refletida. Quando a energia refletida
menor, significa que maior nvel de ener-
gia absorvido pelo sistema e que o sis-
tema est amolecido.
Portanto, uma condio que enrijea
o ouvido mdio tem uma alta impedn-
cia acstica e uma baixa complacncia,
enquanto uma condio que amolea
o sistema apresenta uma baixa impedncia
e uma alta complacncia. A impedncia
medida em ohms e a complacncia
medida em centmetros cbicos. A com-
placncia varia muito nas diversas pato-
logias, mesmo em indivduos normais,
adultos, crianas, homens e mulheres, e
no deve ser tomada como um dado iso-
lado, mas ser examinada junto com o
exame completo, pois seus dados isola-
dos podem no ter validade; porm, se
encontrarmos complacncia menor que
0,28cc ou acima de 2,5cc podemos afir-
mar que se trata de uma condio anormal.
Fig. 10.14 Timpanograma tipo C.
109
Medida do Reflexo do Estapdio
A presena do reflexo acstico de-
terminada por uma modificao da com-
placncia da membrana causada pela
apresentao de um som alto ao ouvido
testado. A contrao do msculo do es-
tapdio altera significantemente o volu-
me e isto claramente notado por uma
deflexo da agulha-teste ou registrado
por uma pena mtrica. Pode-se determi-
nar o limiar do aparecimento do reflexo
e este limiar deve aparecer 60dB acima
do limiar. Se o reflexo aparecer abaixo dis-
so deve ser considerado uma condio de
recrutamento ao som. O reflexo pode ser
medido nas diversas freqncias e nor-
malmente medido em 500, 1.000, 2.000
e 4.000Hz. O reflexo normalmente est
abolido em qualquer patologia que afeta
o sistema do ouvido mdio ou em con-
dies de patologia neurossensorial, re-
trococlear. Ele particularmente interes-
sante na paralisia facial, como pode ser
visto no Captulo 30. O msculo do es-
tapdio inervado pelo nervo facial e este
reflexo resultado de sinapses centrais
entre o nervo cocleovestibular e o faci-
al. Atravs do reflexo do estapdio pode-se
ter uma previso do limiar audiomtrico,
o que particularmente importante em
crianas nas quais no possvel a au-
diometria tonal limiar. Outro dado impor-
tante que se pode obter da medida do
reflexo estapediano a adaptao ou
decay do reflexo. Colocando-se um som
que desencadeie o reflexo e mantendo-o
continuamente durante um tempo o ms-
culo do estapdio tende fadiga. Esta
fadiga normal quando acontece aps 10
segundos de estmulo. Quando o tempo
de fadiga menor, existe a suspeita de
uma patologia retrococlear, mais particu-
larmente de um tumor do nervo acsti-
co devido a uma diferena de conduo
nervosa do nervo cocleovestibular com
alterao patolgica.
A UDIOMETRIA OBJETIVA
A audiometria objetiva se refere ao
exame audiomtrico para avaliar o siste-
110
ma auditivo, sem necessitar da colabora-
o do paciente, sendo obtida objetiva-
mente pelo mtodo de exame.
As emisses otoacsticas e os poten-
ciais auditivos evocados so os testes ob-
jetivos mais utilizados.
EMISSES O TOACSTICAS
Os mtodos diagnsticos dedicados a
avaliao auditiva vm sofrendo, desde
h mais de 25 anos, enormes progressos.
Graas ao desenvolvimento da inform-
tica e da popularizao e barateamento
dos computadores, mtodos que apenas
se aplicavam em laboratrio, acabaram
por fazer parte do arsenal do diagnsti-
co audiolgico. Assim a Audiometria
cortical em seguida a Eletrococleogra-
fia e a Audiometria de tronco cerebral
(chamadas de audiometria de respostas
evocadas) passaram a fazer parte de nosso
instrumental audiolgico, juntamente com
um mtodo menos sofisticado, a impedan-
ciometria, ou melhor imitanciometria
como hoje chamada. So os denomina-
dos mtodos objetivos da avaliao audi-
tiva, por no necessitarem da participa-
o ativa dos doentes nas respostas e pelo
fato de os examinadores tomarem pouca
parte na interpretao dos resultados.
Os denominados mtodos objetivos ba-
seiam-se na obteno de potenciais eltri-
cos obtidos em variadas regies (crtex,
tronco cerebral, cclea etc.), em resposta
a estmulos acsticos (potenciais estes que
so separados de outros no auditivos,
obtidos naquelas regies, por mediadores
computadorizados), de modo a fornecer
uma maior preciso aos mtodos.
Curiosamente, Kemp, em 1978, encon-
trou potenciais auditivos (e no eltricos
como nos outros mtodos) no conduto au-
ditivo externo e que poderiam surgir tam-
bm em resposta a estmulos acsticos.
Kemp os denominou de emisses otoacs-
ticas e sups que fossem de origem co-
clear. A descoberta das emisses otoacs-
ticas foi recebida com pessimismo. Elas
eram inicialmente entendidas como arte-
fatos, possivelmente relacionadas com a
atividade do ouvido mdio.
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CAPTULO 10
 Desde aquela poca, aquelas manifes-
taes acsticas obtidas por Kemp vm
sendo estudadas a fim de poderem ser uti-
lizadas em nosso arsenal para o diagns-
tico audiolgico. Evidentemente muitas
limitaes existiam para seu emprego na
clnica diria como a sua pequena inten-
sidade e a sua mescla com outros rudos
existentes no conduto auditivo externo
provenientes de atividades motoras regio-
nais, batimentos cardacos, respirao etc.
Como havamos afirmado, o barateamen-
to dos computadores veio permitir que
este mtodo tivesse seu custo diminudo,
possibilitando hoje sua utilizao clni-
ca rotineira.
Origem
No incio as EOA foram entendidas
como artefatos, possivelmente relaciona-
das com a atividade do ouvido mdio.
Uma das evidncias de sua origem coclear
que as emisses otoacsticas so influ-
enciadas por excessiva estimulao acs-
tica, cujo efeito primrio a reduo da
amplitude da emisso. Outras evidncias
da origem coclear, so os efeitos das dro-
gas ototxicas nos vrios tipos de emis-
so. A aspirina, p. ex., reduz de modo tem-
porrio as emisses otoacsticas. Outra
ainda o fato de perdas de audio aci-
ma de 25-30dB NA no apresentarem
emisses otoacsticas transitrias.
Segundo Probst e col.: as emisses
otoacsticas representam uma classe de
resposta coclear de descoberta relativa-
mente recente. Elas representam algum as-
pecto do mecanismo responsvel pela sen-
sibilidade e preciso de sintonia exibi-
das pelo ouvido humano. Kemp props
que o amplificador biomecnico dentro
do rgo de Corti responsvel por es-
tas propriedades. Este amplificador a ori-
gem das emisses otoacsticas que so
aparentemente geradas como produto das
traveling waves iniciadas pelo movimento
de vibrao da membrana basilar.
Com base em consideraes tericas
e prticas dos processos de transduo,
a maior parte de sua energia transmi-
tida para a frente em direo ao pice
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CAPTULO 10
coclear, e alguma refletida na ativa-
o mxima da atividade das clulas cilia-
das de uma maneira inversa. Conse-
qentemente, alguma energia vibrat-
ria propagada de modo retrgrado da
cclea atravs do ouvido mdio em dire-
o ao conduto auditivo externo. a
energia refletida, que medida no con-
duto auditivo externo como emisso otoa-
cstica.
J. A. Oliveira refere que: as clulas ci-
liadas externas apresentam-se em nmero
de 10.000 a 14.000 no homem. Elas tm
forma cilndrica e se dispem em trs fi-
leiras ao longo das espiras cocleares.
Situam-se sobre a membrana basilar s
quais est firmemente aderida. So me-
nores; na base da cclea e maiores no
pice. Elas so banhadas pela endolinfa
na sua poro ciliar e pela perilinfa em
suas partes laterais. Existem entre elas
outras clulas denominadas de sustenta-
o e o espao existente entre elas, espao
de Nuel, permite a sua movimentao. Em
seu plo basal, h uma ligao muito fir-
me das clulas ciliadas com a clulas de
Deiters, que so clulas de suporte e an-
coradas na membrana basilar. Assim sen-
do, o movimento das clulas ciliadas ex-
ternas pode repercutir sobre a membra-
na basilar e canal coclear. Cada clula
apresenta dezenas de estereoclios. Os
mais longos entram em contato com a mem-
brana tectria. Tem sido descrita a pre-
sena de protenas contrteis nas clulas
ciliadas externas (actina miosina
tropomiosina etc.). H um sistema de
cisternas laminadas que s existe nas
clulas ciliadas externas, e formado por
vrios planos de membranas logo abaixo
da membrana lateral da clula. Ele um
conjunto de sacos e vesculas membrano-
sos, achatados, adjacentes membrana
plasmtica lateral. Este complexo s existe
nas clulas ciliadas externas ao longo de
todo o comprimento destas clulas, en-
tre a placa cuticular do plo superior e
o ncleo no plo inferior na mesma rea
das clulas expostas aos espaos de Nuel.
Pesquisas recentes tm demonstrado que
as clulas ciliadas externas no tm a
capacidade de atuar como receptor coclear,
111
no codificando a mensagem sonora. Tm
a capacidade de dois tipos de contrao:
rpida e lenta. So efetores cocleares;
devido sua eletromobilidade, ou seja
suas propriedades biomecnicas. Devido
energia liberada em sua contrao r-
pida surgem as emisses otoacsticas. So
respostas de energia de audiofreqncia
da cclea com origem nas clulas cilia-
das externas e que podem ento ser cap-
tadas por um pequeno microfone no con-
duto auditivo externo em resposta a es-
tmulos em forma de clique. Esta energia
liberada pela cclea e transmitida pela
cadeia ossicular e membrana timpnica
ao conduto auditivo externo onde pode ser
registrada. Estas emisses podem ser re-
gistradas em doentes com audio no limi-
te da normalidade ou naqueles com uma
perda auditiva mxima de 30dB NA.
Quando evocadas, a amplitude cresce com
o aumento da intensidade do estmulo evo-
cante. H uma linearidade na resposta at
20 ou 30dB, havendo em seguida uma sa-
turao e a resposta passa a no ser line-
ar. Elas podem ser obtidas at 10dB abaixo
do limiar psicoacstico do paciente.
Para que as emisses otoacsticas se-
jam registradas essencial que elas sejam
transmitidas ao conduto auditivo exter-
no atravs da cadeia ossicular de modo
inverso ao seu mecanismo natural.
evidente que alteraes do funcionamento
adequado do mecanismo transmissor da
cadeia comprometero a observao e
deteco da emisses otoacsticas (otos-
clerose, otite mdia secretora, disjuno
da cadeia etc.). um pr-requisito fun-
damental o encontro de uma timpanome-
tria normal e a presena de reflexos do
msculo do estribo para uma anlise
adequada das amplitudes das respostas
das emisses otoacsticas.
Tipos de Emisses
Como conseqncia dos estudos que
seguiram a respeito deste fenmeno des-
crito por Kemp, foram determinadas v-
rias formas de emisses: as espontneas
e as evocadas. Entre as evocadas: as tran-
sitrias, as estmulo-freqncia e as de-
nominadas de produtos de distoro.
112
Emisses Espontneas
Estas emisses consistem de sinais de
banda estreita medidos no conduto auditi-
vo externo independentemente de um est-
mulo acstico. Segundo Probst, so sinais
estacionrios que podem ser registrados por
longo perodo de tempo e so captados
por uma sonda acstica contendo apenas
uma microfone de alta sensibilidade,
baixo rudo de fundo (noise floor) e com
um menor volume de medida possvel, de
tal modo que as presses sonoras de pe-
quena amplitude destas emisses sejam
amplificadas e registradas. O rudo de
fundo no conduto auditivo externo
dominado por rudos orgnicos de baixas
freqncias. Estes rudos associados ao
fluxo sangneo, respirao, contraes
musculares e movimentos temporoman-
dibulares so responsveis por rudos de
fundo intrnsecos, localizados abaixo de
400Hz. Em conseqncia, filtros de pas-
sa alto cortam, em redor de 400Hz, o si-
nal do microfone. O processamento pos-
terior dos sinais do canal auditivo con-
siste na anlise da freqncia, geralmente
em forma de fast fourier transforms (FFT).
Assim, com a mdia pelo FFT, somente
cerca de 10 amostras so necessrias para
rapidamente alcanar o mximo de rela-
o sinal-rudo registrvel.
O rudo de fundo do sinal registrado,
conseqentemente o limiar da emisses
otoacsticas detectvel, principalmente
determinado pela resoluo da anlise
da freqncia. Por exemplo, um rudo de
banda estreita usualmente requer uma an-
lise por um longo perodo, com uma gran-
de chance de incluir rudos de artefato
na medida. No obstante, sob condies
de banda estreita, a filtrao destes ru-
dos ser maximizada. Em contraste, um
rudo de banda larga, analisado mais ra-
pidamente, resulta em larga filtragem do
sinal e assim menos capacidade de re-
jeio do rudo de fundo. evidente
que a presena das emisses espont-
neas depende da qualidade do equipa-
mento empregado. Assim, quanto me-
nos rudo de fundo, maior facilidade
para registrar as emisses espontneas. Se
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CAPTULO 10
uma pessoa apresenta as emisses espon-
tneas em um ouvido, ela ter duas ve-
zes mais possibilidades de ter no outro
ouvido.
Os vrios autores referem que estas
emisses so encontradas em 50% de
pessoas com audio normal (Fig. 10.15).
O encontro das emisses espontneas
seria um sinal de audio com limiares
melhores que 30dB NA, no entanto a
sua ausncia no tem significado semio-
lgico. Ainda segundo Probst, as emis-
ses espontneas so encontradas com
muito mais freqncia no sexo feminino
que no masculino (duas vezes mais fre-
qentes nas mulheres). A causa deste
achado no clara (menor tamanho da
cclea no sexo feminino?). Outro achado
deste autor com relao idade. Em
crianas, tm sido encontradas com me-
nor freqncia e tambm acima dos 50
anos.
At o presente, o significado biolgi-
co e clnico das EOAE ainda no in-
teiramente conhecido. A grande correla-
o clnica at o momento entre elas e
leses cocleares (das clulas ciliadas ex-
Fig. 10.15 Emisses espontneas obtidas numa pessoa jovem, do sexo feminino e com audio normal.
No quadro maior (amplitude spectrum) podem ser visualizadas trs emisses. A de maior amplitude est
localizada na freqncia 1729,3Hz e com uma amplitude de 13dB NPS.
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CAPTULO 10
ternas). No , no entanto, uma afirma-
tiva absoluta uma vez que quase a metade
de ouvidos normais no apresenta as
EOAE. Assim sendo podemos afirmar
apenas que a presena de EOAE est re-
lacionada com um funcionamento normal
da cclea.
Emisses Evocadas
Ao contrrio da anterior, estes tipos de
otoemisses aparecem em conseqncia
de um estmulo acstico. Para poder
detect-los necessrio um equipamen-
to um pouco mais sofisticado: a sonda que
introduzida no canal auditivo deve ter
dois micromicrofones e dois microalto-
falantes, pois em alguns casos so apre-
sentados dois estmulos em intensidades
diferentes numa mesma freqncia. Os
aparelhos que so produzidos atualmen-
te j vm preparados para a medio dos
vrios tipos de otoemisses evocadas.
As evocadas so subdivididas em:
evocadas transitrias (EOAET), estmulo
freqncia dependente (EOAFD) e produto
de distoro (EOAPD).
113
 Esta classificao estratgica simples-
mente define os tipos de emisses de
acordo com o melhor tipo de estmulo ca-
paz de evoc-las.
importante enfatizar que a represen-
tao das emisses otoacsticas baseadas
no tipo de estmulo provocante no pre-
tende implicar que cada emisso repre-
senta um nico aspecto do micromeca-
nismo coclear. De fato a maioria das evi-
dncias revela que todas as emisses esto
relacionadas ao(s) mesmo(s) processo(s)
que evidencia(m) a fluio de transduo
da cclea. Conseqentemente as emisses
otoacsticas so diferenciadas como res-
postas separadas somente como um meio
de organizar estas noes que vm cres-
cendo na literatura.(Probst.)
Cabe colocar que estas trs classes de
emisses otoacsticas evocadas so una-
nimemente reconhecidas na literatura
Emisso Otoacstica Evocada
Transitria (EOAET)
Como seu nome diz, este tipo de emis-
so aparece como conseqncia e durante
o estmulo provocante, da ser denomi-
nada de transitria. Kemp inicialmente as
denominou de emisses otoacsticas
estimuladas pelo fato de que podem ser
registradas; usando procedimentos de
mdia de tempo (time-averaging) seguin-
tes a estmulo transitrio como p. ex.
cliques. Em estudos posteriores Kemp
as denominou de respostas cocleares evo-
cadas ou ecos, devido sua tpica
ocorrncia aps os estmulos.
A despeito de sua terminologia ml-
tipla a expresso emisso otoacstica
evocada transitria (EOAET) preferi-
da em virtude de diferenci-la da evoca-
da, pelo tipo de estmulo evocante que
transitrio, temporrio.
Ela obtida aps a apresentao de um
estmulo tipo clique ou bursts. No
equipamento por ns utilizado, o estmu-
lo um clique com freqncia entre
500Hz e 4kHz. Os cliques so apresen-
tados em srie, de forma linear ou no-
linear (com polaridades diferentes) com
intensidades variando at o mximo de
114
60dB NPS (nos lineares) e 80dB NPS (nos
no-lineares) e as respostas so medidas
em seguida estimulao. Elas so cap-
tadas por pequenos microfones na son-
da, amplificadas e sincronicamente me-
didas, da mesma forma que os potenci-
ais eltricos obtidos na audiometria de
tronco cerebral.
Os resultados obtidos inicialmente so
analisados num grfico de durao da
resposta, em microssegundos; e, em se-
guida, as emisses evocadas transitrias
captadas so tambm analisadas e decom-
postas com relao s freqncias e am-
plitudes sonoras que as constituem (Fig.
10.16).
Temos, nesta figura, trs quadros b-
sicos. No primeiro, o maior, encontramos
a representao das respostas obtidas sob
trs formas:
A & B onde o equipamento reve-
la a sobreposio das respostas armaze-
nadas em duas unidades de memria de-
nominadas A e B, visando analisar a re-
produtibilidade do sinal captado.
A + B onde, atravs da mdia das
respostas obtidas nas unidades de mem-
ria, ser realizado o clculo da amplitu-
de das respostas.
A B onde, atravs da diferena
entre as respostas obtidas nas duas uni-
dades, o equipamento analisar a quan-
tidade de rudo de fundo.
Quanto maior o rudo de fundo menos
confiveis os resultados. Quanto maior a
coincidncia entre as linhas dos dois
canais, mais significativas as emisses
obtidas. Ainda nesta janela maior (extre-
midade superior direita) vemos a indica-
o da reprodutibilidade das respostas.
Quanto maior, melhor a significao do
teste. Abaixo de 50% as respostas no so
consideradas significantes. As respostas
so analisadas numa faixa de 0 a 20ms.
Essas otoemisses transitrias so
analisadas pelo aparelho e decodificadas
nas suas freqncias num outro grfico
(janela direita acima) onde aparece o
espectro das emisses otoacsticas tran-
sitrias evocadas.
Como o estmulo um clique de ban-
da larga, toda a cclea estimulada e as-
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CAPTULO 10
Fig. 10.16 Representao grfica da tela do computador, representando as emisses transitrias obti-
das aps estmulo com clique.
sim a resposta uma expresso da cclea
por inteiro, no informando a respeito de
locais especficos. Assim no podemos
determinar com segurana absoluta, quan-
do existe uma perda auditiva, se esta
maior em graves ou em agudos. Sabemos
atravs das publicaes existentes (Bon-
fils & Uziel) que as EOAET podem ser
obtidas mesmo em perdas auditivas em
redor de 30dB NA e so encontradas em
cerca de 98% dos indivduos com audi-
o normal. Sabe-se tambm que em
deficincias auditivas com conservao da
audio ao redor de 1kHz, elas podem ser
obtidas mesmo que as perdas em outras
freqncias sejam maiores. Na maioria dos
casos as EOAET so compostas de ml-
tiplas freqncias com diferentes latn-
cias, limiares, amplitudes e durao.
Pelo fato de as EOAET serem detecta-
das em pessoas com audio essencial-
mente normal, est sendo empregada na
avaliao de doentes que no conseguem
responder adequadamente a uma audio-
metria convencional e em screening.
Assim sendo, com certa preciso, pode-
mos dizer que a presena de EOAET in-
dica uma audio com limiares melhores
que 30dB NA.
Deficincias auditivas induzidas pelo
rudo (D.A.I.R.) tm revelado reduo da
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CAPTULO 10
incidncia das EOAET especialmente nas
freqncias dominantes. Quando doentes
com perdas semelhantes de audio fo-
ram comparados com os de D.A.I.R., hou-
ve uma significante diferena no encon-
tro de emisses naqueles com D.A.I.R.
Assim sendo, as EOAET no so de-
pendentes de uma conservao global das
clulas ciliadas externas, pois a preser-
vao da audio em algumas freqncias
pode gerar aquelas emisses, uma vez
que as regies mais importantes na gera-
o das EOAET esto entre 1 e 2kHz (fre-
qncia de ressonncia do ouvido mdio?).
Segundo Kemp, uma concluso impor-
tante que a presena da EOAET no
quantifica as perdas auditivas, mas detecta
sua presena. Outros parmetros como:
latncia, durao e espectro de freqn-
cia parecem ser de pouco interesse para
aplicaes clnicas at o momento.
Emisses Estmulo-Freqncia
(EOAEF)
As emisses otoacsticas estmulo-fre-
qncia so geradas durante estmulo
contnuo com um tom simples de baixa
intensidade. Em contraste com as EOAET
elas representam a resposta evocada mo-
mentnea (steady-state). Especificamen-
115
te representam uma energia acstica adi-
cional na freqncia de estimulao. A
sua amplitude relativa em proporo
intensidade do estmulo provocante cresce
de modo no linear. Por serem de difcil
captao e anlise no so empregadas
clinicamente.
Emisses Otoacsticas Produtos
de Distoro
As emisses otoacsticas produtos de
distoro (EOAPD) representam um ou-
tro tipo de emisses otoacsticas evoca-
das, isto , surgem como resultado de um
estmulo sonoro. Da mesma forma que nas
anteriores (emisses otoacsticas; evoca-
das transitrias e estmulo-freqncia)
emprega-se, como nos impedancimetros,
uma sonda aplicada ao conduto auditivo
externo e na qual existem dois pequenos
tubos atravs dos quais so apresentados
dois tons puros numa freqncia escolhi-
da (F1 e F2). Ao contrrio da emisses
transitrias (que avalia a cclea global-
mente), elas so freqncias especficas
o que nos proporciona uma mais ampla
aplicao clnica.
Este tipo de emisso otoacstica a
mais recentemente empregada na clni-
ca. Kemp (1979) define como sendo: a
energia acstica, medida no canal audi-
tivo externo, originando-se da cclea pela
interao no linear de dois tons puros
aplicados simultaneamente.
Os dois tons puros so denominados
F1 e F2 (so os tons primrios). Quando
h linearidade na resposta esperamos
que o sinal aplicado a um amplificador
(Osterhammel & Rasmussen 1992) seja na
sua sada igual ao som inicial multipli-
cado pelo ganho do amplificador. Se no
entanto o amplificador no for linear
(como acontece com a cclea), uma an-
lise do som amplificado revelar a pre-
sena de outras freqncias no existen-
tes no som antes da amplificao. Dize-
mos neste caso que o som amplificado est
distorcido. Estes tons que no constavam
do sinal inicial so os produtos distorcidos.
Os produtos de distoro no ouvido
humano so registrados utilizando-se o
116
princpio das freqncias distorcidas
como explicadas anteriormente. Os pro-
dutos distorcidos so mais bem obtidos
na terceira potncia (quando elevados ao
cubo), da o nome de produto de distor-
o cbico.
Modo de Obteno
O sistema empregado para medir as
EOAPD consiste de dois osciladores dos
quais as sadas so enviadas, via atenua-
dores, para dois transdutores separados
(receptores). Os dois sinais so mistura-
dos acusticamente antes de serem apre-
sentados no canal auditivo por meio da-
queles tubos colocados na sonda que veda
o canal auditivo. A maioria das experi-
ncias revela que os produtos distorcidos
mais evidentes (isto com maior ampli-
tude) surgem numa freqncia que pode
ser calculada pela expresso matemtica:
2F1-F2, onde F1 diferente de F2 (mais
bem identificada na terceira potncia da
diferena do sinal sonoro). Tambm tem
sido observado que sua amplitude maior
quando a razo entre F1 e F2 (F2/F1)
igual a 1.22. Estudos de Nielsen et al. mos-
tram que a relao compreendida na fai-
xa de 1.20 a 1.25 (F2/F1) a ideal para a
obteno das respostas distorcidas.
O nvel total de intensidade dos dois
estmulos sonoros (L1 e L2) no pode
exceder a 80dB NPS pois poder estimular
a contrao do msculo do estribo e afe-
tar a funo de misso do ouvido mdio.
Segundo Probst et al., a intensidade so-
nora (L1 e L2) dos dois estmulos prim-
rios (F1 e F1) mais efetiva quando h
uma diferena de 5 a 10dB NPS entre eles,
isto , L1 5 ou 10dB NPS maior que L2.
No entanto, outros autores, em publica-
es mais recentes, relatam que L1 deve
ser igual a L2 (Rasmussen et al.) para se
obter melhor amplitude de resposta.
Quase todos os trabalhos mostram que
os produtos de distoro cbicos refletem
a integridade da cclea no local da mem-
brana basilar que associado com o centro
geomtrico da freqncia dos dois tons
puros primrios (F1 e F2). Para emprego
clnico, as duas freqncias primrias
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CAPTULO 10
devem ser geometricamente centradas por
volta das freqncias audiomtricas usu-
almente testadas (0,5-0,750-1-2-3-4-6 e
8kHz). Por exemplo (Fig. 10.17), para
1kHz emprega-se: F1 = 910Hz e F2 =
1.112Hz. A relao F2/F1 1.22 e o pro-
duto de distoro de 19dB NPS a 2F1-F2
(708Hz) num rudo de fundo de -15dB
NPS.
Como resposta grfica temos trs for-
mas:
a. Grfico amplitude espectro. Nesta
parte do exame analisamos as respostas
aos estmulos sonoros numa determina-
da freqncia e intensidade.
b. Grfico Input/Output (entrada/sa-
da). Neste estudamos as respostas a cada
freqncia sonora (F) e em diversas in-
tensidades (L), buscando o limiar da res-
posta aos estmulos. Estes estmulos,
numa determinada freqncia, podem
variar de 10 a 70dB NPS em intensida-
des crescentes (5 em 5 ou 10 em 10dB
NPS) ou em ordem decrescente inician-
do com 70dB NPS e diminuindo at no
haver mais resposta.
c. Audiococleograma (DPGram). o
grfico que se obtm, de maneira auto-
Fig. 10.17 Grfico amplitude spectrum que revela a amplitude da resposta das emisses produtos de
distoro obtidas a 1kHz quando o estmulo foi de 70dB NPS.
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CAPTULO 10
mtica ou manual, dos produtos de dis-
toro nas vrias freqncias (F) audio-
mtricas escolhidas e num determinado
nvel de intensidade sonora (L) fixa.
Assemelha-se muito com um grfico
audiomtrico (especialmente como quan-
do apresentado de forma linear). Na li-
teratura denominado de DPGRAM, pa-
lavra sem sentido em nossa lngua.
semelhana do eletrococleograma (o es-
tmulo sonoro e a resposta um poten-
cial eltrico) denominamos audiococleo-
grama, pois o estmulo um som e a res-
posta tambm.
Pelo fato de os produtos de distoro
serem de 50 a 60dB NPS menores que o
estmulo provocante, temos uma limita-
o no valor de 45dB NA (nas transit-
rias o limite em torno de 30dB NA). Com
perdas auditivas at 45dB NA podemos
obter produtos de distoro e em perdas
maiores no. Assim sendo possvel tra-
armos uma curva de respostas cocleares
at limiares de 45 a 50dB NA.
Em perdas auditivas maiores, portan-
to, no obteremos respostas. Quando em
portadores de disacusias sensoriais (ape-
nas leso coclear), o audiococleograma
117
Fig. 10.18 Grfico input-output obtido quando estudamos as amplitudes otoacsticas produtos de dis-
toro, quando numa freqncia fixa, variando as intensidades dos estmulos. Podemos assim determinar
os limites das emisses em cada freqncia estudada.

Fig. 10.19 O audiococleograma, grfico obtido quando mantemos a mesma intensidade do estmulo
variando as freqncias. Assim teremos um grfico que representa a resposta da cclea nas freqncias
audiomtricas.

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118 CAPTULO 10
Fig. 10.20 Audiococleograma de um recm-nascido com algumas horas de vida. Notar que as ampli-
tudes das respostas, das emisses produtos de distoro, so bem maiores que as obtidas num adulto.
reflete de modo bastante adequado o gr-
fico audiomtrico. No podemos compar-
lo a uma audiometria tonal, pois nesta,
quando o paciente levanta a mo afirman-
do uma resposta, na realidade estamos
obtendo uma quantidade enorme de in-
formaes. O tom puro segue vrias vias
auditivas at a crtex e o paciente ao
levantar o brao revela a integrao au-
ditiva motora, mostrando a coordenao
adequada resposta. No audiococleogra-
ma as respostas so objetivas e apenas a
cclea, em especial as clulas ciliadas
externas e o ouvido mdio (as emisses
viajam da cclea para o canal auditivo
externo atravs do conjunto tmpano os-
sicular) esto sendo analisados. Da a
importncia de se fazer antes uma tim-
panometria, pois, a presena de presses
negativas alteram de modo significativo
as amplitudes dos produtos de distoro
(Osterhammel et al.), assim como quais-
quer alteraes do OM.
O estudo dos produtos de distoro da
emisses otoacsticas tem vrias aplica-
es clnicas:
a. Avaliao auditiva de doentes dif-
ceis de testar:
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CAPTULO 10
Doentes que, por sofrerem de doenas
as mais variadas, apresentam dificulda-
de na informao numa audiometria con-
vencional, mesmo aqueles simuladores
podem ser detectados com facilidade.
b. Crianas pequenas e mesmo lac-
tentes:
Estas podem ter sua audio coclear
avaliada de modo objetivo, rpido e eco-
nmico, podendo inclusive substituir a
audiometria de tronco cerebral ou eletro-
cocleografia, que tomam mais tempo e so
mais dispendiosas. Em recente trabalho,
verificamos a superioridade do audioco-
cleograma sobre as emisses transitrias,
em recm-nascidos de berrio, pois este
primeiro permite uma anlise da cclea
em freqncias especficas. O teste pode
ser facilmente realizado de maneira r-
pida aps a induo do sono fisiolgico
ps-prandial.
c. Acompanhamento de doentes que
utilizam drogas ototxicas. As alteraes
na amplitude das otoemisses podem
preceder alteraes auditivas mais graves
(Lonsbury-Martin et al.). As clulas cilia-
das externas so as primeiras a serem le-
sadas pelos ototxicos. Assim, parece ser
119
o mtodo ideal para o seguimento de do-
entes durante o tratamento com drogas
ototxicas, especialmente naqueles sub-
metidos quimioterapia.
d. Deficincia auditiva induzida pelo
rudo. Pessoas que durante a jornada de
trabalho ficam expostas a rudo excessi-
vo podem experimentar, ao longo do tem-
po, perdas auditivas progressivas especi-
almente em freqncias agudas. Por apre-
sentarem alteraes nas EOA que prece-
dem as alteraes dos limiares audiom-
tricos (Lonsbury-Martin et al.), estes
indivduos, quando monitorizados, podem
ter suas perdas auditivas evitadas. Sutton
e col. propem um teste que teria a mesma
finalidade do TTS (temporary thresold
shift). Em vez de as intensidades (L) de
F1 e F2 serem as mesmas o teste feito
com F1 a 55dB NPS e F2 a 30dB NPS
antes e aps a apresentao de um
rudo intenso (105dB NPS a 2,8kHz) por
trs minutos. Diferenas significativas
nas amplitudes das respostas 2F1-F2 ou
2F2-F1 revelam uma maior suscetibili-
Fig. 10.21 Audiococleograma de uma paciente portadora de surdez sbita por neurinoma do VIII par.
Notamos amplitudes de respostas prximas ao normal nas freqncias de 750Hz e 1 e 2kHz, enquanto a
audiometria tonal revelava profunda perda de audio sensrio-neural.
120
dade ao rudo ambiental intenso. Os au-
tores concluem que este teste mais sen-
svel que o TTS e dever ser empregado
na avaliao da fadiga auditiva e na pre-
veno da deficincia auditiva induzida
pelo rudo.
e. Diagnstico precoce do neurinoma
do VIII par (neurinoma acstico).
Especialmente em quadros de surdez
sbita provocadas pelo neurinoma, em-
bora possa haver acentuada perda de
audio na audiometria tonal, haver uma
conservao dos produtos de distoro ou
at mesmo nas transitrias, a menos que
tenha havido leso da cclea por compres-
so tumoral. So vrios os casos descri-
tos na literatura (Probst e col., Martin e
col., Lonsbury-Martin e col. etc.) e mesmo
em nossa casustica (quatro doentes com
neurinoma e conservao dos produtos de
distoro). Berlin e col. descrevem a pos-
sibilidade de diagnstico diferencial en-
tre uma deficincia auditiva de origem co-
clear e de origem neural pela supresso
contralateral das emisses (Fig. 10.21).
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CAPTULO 10
 Doentes com neurinoma do VIII par,
com leso retrococlear, demonstram pe-
quena reduo dos EOAPD, mesmo em
presena de aprecivel deficincia audi-
tiva, uma vez que as clulas ciliadas ex-
ternas continuam a funcionar normalmen-
te. Entretanto alguns doentes com neu-
rinoma podem apresentar leses coclea-
res, por problemas de vascularizao pela
compresso tumoral e degenerao retr-
grada das clulas cliadas.
f. Na hidropisia endolinftica ou do-
ena de Mnire.
Tanto na hidropisia endolinftica agu-
da, quanto na doena de Mnire, as al-
teraes cocleares podem ser reversveis.
Nas fases iniciais (de distoro mecni-
ca da membrana vestibular) aparecem per-
das auditivas especialmente em tons gra-
ves, flutuantes, sensao de presso nos
ouvidos, crises vertiginosas e com recu-
perao auditiva espontnea ou no. Neste
momento ainda no h leso de clulas
ciliadas. Deste modo o audiococleograma
poder mostrar emisses com amplitudes
dentro ou prximo da normalidade suge-
rindo limiares auditivos melhores (Fig.
10.22).
Fig. 10.22 Audiococleograma de um paciente que apresentou surdez sbita por hidropsia endolinfti-
ca. Nota-se uma discreta reduo nas amplitudes dos produtos.
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CAPTULO 10
Nas fases mais avanadas, j com com-
prometimento coclear, sem flutuao da
audio, as amplitudes das emisses fi-
cam bastante reduzidas ou mesmo ausen-
tes e esto mais compatveis com os li-
miares auditivos.
Assim, alguns autores sugerem a subs-
tituio da audiometria e teste do reco-
nhecimento da palavra, durante a prova
com glicerol, pela busca das emisses
otoacsticas.
EletrococleografIa (ECOG)
A ECOG a gravao de atividade
eltrica evocada do rgo perifrico da
audio. Duas respostas eltricas so
obtidas, uma da cclea e outra do nervo
auditivo, respectivamente o microfonismo
coclear e o potencial de ao do nervo.
Para obteno destas respostas utiliza-
mos um aparelho gerador de estmulos
que emite um som transitrio acstico,
conhecido em durao e intensidade, que
chamamos de clique. O clique um
sinal acstico que contm quase todo o
espectro da freqncia sonora e pode ter
polaridades diferentes, alternadamente
121
inversas, somente positivas (compresso)
ou somente negativas (rarefao). Este
clique pode ser filtrado no espectro de
freqncia desejado. Utilizamos uma ban-
da passante (espectro de freqncia) de 30
a 3.000Hz com durao do clique de
0,08ms. Este espectro nos d uma freqn-
cia mdia de aproximadamente 2.000Hz.
Estes estmulos acsticos geram uma res-
posta eltrica que ser captada por um
eletrodo colocado prximo cclea. Este ele-
trodo o eletrodo chamado ativo.
Utilizamos como eletrodo captador
(ativo) um eletrodo tipo clip colocado no
conduto auditivo externo, o mais prxi-
mo possvel da membrana timpnica, por
meio de microscopia aps limpeza. Pode
ainda ser utilizado um eletrodo tipo agu-
lha, que colocado atravs da membra-
na timpnica sobre o promontrio (Fig.
10.23), o que faz com que este tipo de
eletrodo receba uma resposta de maior
amplitude pela proximidade cclea e
nervo auditivo. Porm, o eletrodo tipo clip
tambm recebe sinais suficientemente
fortes para que os resultados sejam seme-
lhantes (Figs. 10.15 e 10.24).
Estas respostas eltricas captadas pelo
eletrodo ativo so enviadas ao pr-ampli-
ficador que ir amplificar o sinal eltri-
co evocado pela cclea e nervo auditivo,
Fig. 10.23 Esquema do posicionamento do eletrodo tipo agulha no promontrio da cclea atravs da
membrana timpnica.
122
que de pequena intensidade, para que
ele possa percorrer o sistema eltrico do
aparelho. Neste pr-amplificador existe
um medidor de impedncia do eletrodo
que serve para sabermos se o contato dos
eletrodos com a pele est bom.
O outro eletrodo o chamado refern-
cia, que colocado no lobo da orelha.
Utilizamos eletrodo tipo agulha, que
colocado no subcutneo. Este eletrodo d
a diferena de potencial com o ativo que
resultar na resposta.
O terceiro eletrodo o terra, que
colocado sobre a fronte. Utilizamos ele-
trodo de superfcie.
A resposta eltrica obtida por uma
seqncia definida de cliques novamen-
te amplificada e somada por computao.
Utilizamos de rotina sries de 1.024
cliques. O somatrio das respostas a es-
tmulos idnticos e repetidos melhora a
relao sinal-rudo, tornando a resposta
mais evidente quanto maior for o nme-
ro de passagens.
Na ECOG a resposta que fornece maio-
res informaes o potencial de ao do
nervo. O microfonismo coclear somente
nos d uma certeza quanto colocao
do eletrodo, confirmando que est cap-
tando respostas, mas s vezes o microfo-
nismo pode no aparecer. Para se obter
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CAPTULO 10

Fig. 10.24 Esquema do posicionamento do ele-
trodo tipo clip no conduto auditivo externo, junto
membrana do tmpano.
o microfonismo coclear, usamos o clique
de forma rarefeita ou compilada e para
obter o potencial de ao do nervo usa-
mos o clique de forma alternada.
O exame realizado em cabine acs-
tica, com utilizao de fones blindados
e acsticos. Em crianas utilizamos uma
ms
Fig. 10.25 Curvas correspondentes a uma eletrococleografia normal, realizadas at o limiar.
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CAPTULO 10
anestesia geral inalatria superficial com
halotano, somente para manter o paciente
quieto, uma vez que movimentaes mus-
culares produzem interferncias indese-
jveis. Em adultos no necessria a
utilizao de anestsico geral.
Para a ECOG analisamos somente os
10 primeiros milissegundos de respostas
aps o estmulo, e a curva-resposta deve
estar entre 1,4ms a 2,0ms aps o estmulo
a 100dBHL. Quanto menor a intensidade
do estmulo, maior a latncia da curva-
resposta, isto , quanto mais baixo o cli-
que, mais tempo demora para aparecer a
curva-resposta (Figs. 10.25, 10.26, 10.27
e 10.28).
Basicamente encontramos os seguin-
tes tipos de respostas:
Indicaes
1) Obteno do limiar auditivo, objeti-
vamente sem a colaborao do paciente.
123
Fig. 10.26 Curvas correspondentes a uma eletrococleografia com disacusia neurossensorial e sinais de
recrutamento do lado esquerdo. Note-se a interrupo abrupta (70dB) do aparecimento da curva-resposta.
Aps a obteno consistente e de amplitude grande na intensidade anterior (80dB). Do lado direito temos
uma resposta at 40dB, mostrando uma disacusia neurossensorial com limiar de 40dBHL.

2) Estudo da morfologia da curva- miar obtido atravs da ECOG o mesmo

resposta do potencial de ao do ner-
vo (curva I) no diagnstico de hiperten-
so endolinftica (labirintopatias, como
doena de Mnire).
A ECOG o meio mais sensvel de se ob-
ter o limiar auditivo objetivamente. O li-
obtido atravs de uma audiometria tonal
limiar, ressalvando-se que o clique apre-
senta um espectro de freqncia em torno
de 2.000Hz, portanto o que obtemos o
limiar nesta freqncia e a estimulao
via area, portanto, obtemos o limiar areo.

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124 CAPTULO 10
 ms
Fig. 10.27 Curvas eletrococleogrficas correspondentes a sinais de hipertenso endolinftica direita
(doena de Mnire). Percebe-se nitidamente a diferena da morfologia da curva-resposta em relao ao
lado normal (esquerdo).
A principal indicao da eletrococleo-
grafia sem dvida a determinao do
limiar auditivo na criana, que no pode
colaborar para realizao de audiometria
tonal subjetiva. Usa-se tambm a ECOG
em simuladores, isto , pacientes que
simulam perdas auditivas na audiometria
convencional.
O aparecimento da eletrococleografia
fez diminuir dramaticamente o tempo de
incio de tratamento de deficientes audi-
tivos na infncia, uma vez que em caso
de crianas de alto risco podemos em
qualquer idade diagnosticar a deficincia
auditiva e iniciar imediatamente o trata-
mento que, sem dvida, trar melhor
resultado, uma vez que a partir de seis
meses de idade pode ser adaptada uma
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CAPTULO 10
prtese auditiva na criana, que j far
com que a mesma se ambiente com os
sons que a envolve.
O exame em crianas deve ser reali-
zado sob anestesia geral, pois a manipu-
lao do conduto auditivo externo ou a
perfurao da membrana do tmpano
dolorida e a criana no se mantm pa-
rada durante o exame. Preferimos o uso
de anestsico inalatrio halogenado (ha-
lotano) pela facilidade de seu uso. Em
adultos realizada sem anestesia, sendo
a dor perfeitamente suportvel.
De alguns anos para c tem sido usa-
da tambm a ECOG, a partir de trabalhos
de Konishi e Kelsey, para determinao
objetiva de hidropse coclear. Muitos tra-
balhos tm sido apresentados desde en-
125
 ms
Fig. 10.28 Curvas eletrococleogrficas correspondentes a uma surdez de conduo. Nota-se o aumento
da latncia da curva I.
to, comprovando a alterao morfolgi-
ca da curva I nas patologias que provo-
cam aumento da presso endolinftica,
como na sndrome de Mnire.
Estes estudos foram estendidos para a
realizao da ECOG usando ingesto de
glicerol como no teste do glicerol audio-
mtrico clssico.
Audiometria de Tronco Cerebral
A audiometria de tronco cerebral ou
BERA, sigla derivada do ingls brainstem
evoked responses audiometry, tem como
objetivo o estudo do mecanismo perif-
rico da audio e da funo neurolgica
e suas alteraes. Os potenciais de tron-
co cerebral representam estmulos rela-
cionados atividade eltrica gerada em
estruturas subcorticais.
Estes potenciais so registrados como
sete ondas que aparecem nos primeiros
10 milissegundos (ms) aps o estmulo.
Estudos de Jewett (1970) e Thorton
(1976) propem a seguinte correlao ana-
tmica para as respostas neurognicas
tpicas do tronco cerebral e aparecimen-
to da onda acima de 80dBHL.
126
Onda I nervo acstico (entre 1,5 a
2,0ms);
Onda II ncleo do nervo acstico
(entre 2,5 a 3,5ms);
Onda III ncleo olivar superior
(entre 3,8 a 4,3ms);
Onda IV lemnisco lateral (entre 4,7
a 5,3ms);
Onda V colculo inferior (entre 5,5
a 6,0ms);
Onda VI corpo geniculado lateral;
Onda VII radiaes auditivas tala-
mocorticais (Fig. 10.29).
O princpio de realizao do exame
semelhante ao da eletrococleografia,
sendo realizado com o mesmo equipa-
mento.
O eletrodo ativo colocado no vrti-
ce craniano e o referncia colocado no
lobo da orelha. Usamos eletrodos tipo
agulha. O eletrodo terra na fronte. No
necessitando de manipulao do condu-
to auditivo externo ou da membrana tim-
pnica o exame indolor, usando-se anes-
tesia em crianas somente para mant-las
quietas. O plano anestsico no interfere
nas respostas evocadas precoces, como faz
sobre as respostas corticais.
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CAPTULO 10
Fig. 10.29 Grfico correspondente s curvas-respostas de um BERA normal e seus respectivos corres-
pondentes na via auditiva central.
Nas crianas menores de seis meses
possvel realizar o exame com a chama-
da anestesia da mamadeira na qual se
provoca um jejum de quatro horas, leva-se
sala de exame, colocam-se os eletrodos
e imediatamente oferece-se a mamadei-
ra criana. Ao se alimentar, a criana
permanece quieta, permitindo a realiza-
o do exame.
A interpretao do exame baseia-se,
principalmente, na latncia absoluta das
ondas e no intervalo de latncia entre os
picos, este ltimo considerado represen-
tativo do tempo de conduo neural en-
tre os componentes de cada onda. No
se observou, ainda, nenhum valor prtico
na interpretao da amplitude das ondas.
Devido sua consistncia, estabilidade
e maior amplitude, a quinta onda tem sido
considerada bsica para a interpretao
da sensibilidade acstica, portanto, a
presena ou a ausncia de uma onda V
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CAPTULO 10
reprodutvel e com latncia predetermi-
nada o critrio utilizado na determina-
o do limiar de audio. A onda V apa-
rece at o limiar, enquanto as outras vo
desaparecendo conforme se diminui a
intensidade. Quando no mais se obser-
va a onda V o ponto abaixo do limiar
(Fig. 10.30). Assim como na ECOG, ini-
ciamos com a potncia mxima de som do
aparelho e vamos diminuindo de 10 em
10dB at no mais observarmos a onda V.
A ECOG, que estuda somente a onda I (po-
tencial de ao do nervo auditivo), mais
consistente e fidedigna que o BERA para
determinao do limiar. Segundo a maio-
ria dos autores de mais de 10dB a dife-
rena entre o limiar da ECOG e do BERA.
O estudo das latncias das diversas cur-
vas nos trazem informaes importantes.
Patologias condutivas: Aumento da
latncia da curva I e com isso de todas
as curvas com manuteno dos interva-
127
los das latncias entre as ondas. A latncia
medida no ponto mximo de amplitu-
de da onda, quando ela comea a se de-
fletir (Fig. 10.31).
Patologia retrococlear. Existe basica-
mente um alargamento do intervalo das
latncias I e V. Este intervalo em torno
de 4,5ms. O exame feito comparativa-
mente entre os lados. Quando a diferen-
a entre os intervalos de ambos os lados
for maior que 0,2ms h suspeita de pa-
tologia retrococlear.
Quando o alargamento se d custa
do intervalo entre a I e a III, o quadro
mais suspeito de tumor do ngulo pon-
tocerebelar (Fig. 10.32).
Alm destes intervalos, a morfologia
das curvas tambm importante e pode

dB

dB

dB

dB

dB

dB

dB

dB

ms

Fig.10.30 Audiometria de tronco cerebral normal, onde se nota a consistncia da curva V at o limiar.

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128 CAPTULO 10
 ms
Fig. 10.31 Audiometria de tronco cerebral com sinais de patologia condutiva esquerda e normal
direita. Nota-se o aumento da latncia da curva V com manuteno do intervalo I-V.
sugerir patologias retrococleares, como
doenas degenerativas, desmielinizantes
ou mesmo atraso na maturao das vias
centrais do nervo acstico (Fig. 10.33).
No recm-nascido e em crianas at
um ano de idade, as latncias so mais
retardadas do que no adulto, pois no
houve ainda maturao total das vias
centrais do nervo auditivo.
No que diz respeito ao neurinoma do
acstico, um teste de extrema sensibi-
lidade, tendo em torno de 96% de posi-
tividade. Deve fazer parte, sistematica-
mente, do exame armado audiolgico nos
casos de disacusias neurossensoriais, o
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CAPTULO 10
que colaborar decisivamente no diagns-
tico precoce do neurinoma do acstico.
RADIOLOGIA DO OSSO T EMPORAL
Na propedutica das doenas do osso
temporal importante a informao que
o exame radiogrfico pode fornecer para
complementar as observaes clnicas e
as provas audiolgicas.
O exame radiolgico do osso tempo-
ral evoluiu sobremaneira, principalmen-
te na ltima dcada, pela alta resoluo
que se obtm atualmente pela introduo
da digitalizao dos exames.
129

100dB
I
90dB
80dB
Fig. 10.32 Audiometria de tronco cerebral com sinais de patologia retrococlear. Nota-se o alargamento
do intervalo I-V com manuteno da latncia da curva I.
Podemos dividir os exames radiogr-
ficos em:
Radiografias simples.
Planigrafias lineares e multidire-
cionais.
Tomografias computadorizadas.
Ressonncia magntica.
Radiografias Simples
Suas principais incidncias so:
Shller Incidncia lateral impor-
tante para a avaliao do tamanho e grau de
pneumatizao da mastide e seus limites.
possvel nesta incidncia ver gran-
des cavidades causadas por tumores,
principalmente por colesteatomas.
130
V
V
descrito um sinal exposto por Vitu-
le e Correa, no qual se observa a imagem
do canal semicircular superior quando h
uma cavidade grande causada por coles-
teatoma. O canal no visto em situaes
normais. a incidncia de radiografia
simples mais importante e utilizada atu-
almente pela sua simplicidade e impor-
tncia de dados para planejamento ci-
rrgico (Fig. 10.34).
Mayer e Chauss III Incidn-
cias que juntamente de Shller mostram
melhor o conduto auditivo externo e o
ouvido mdio.
Para o ouvido interno e conduto au-
ditivo interno as mais utilizadas so:
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CAPTULO 10
 ms

Fig. 10.33 Audiometria de tronco cerebral com sinais de patologia de tronco cerebral em nvel de co-
lculo inferior. No caso, uma esclerose mltipla. Nota-se a alterao morfolgica da curva V com as demais
curvas normais.

Stenvers Incidncia frontal que

avalia o osso temporal em seu sentido
longitudinal. Foi muito usada principal-
mente para avaliar o ouvido interno, bloco
labirntico e conduto auditivo interno, no
diagnstico do tumor do acstico. Atual-
mente sem importncia clnica devido aos
outros exames muito mais fidedignos.
Towne Incidncia atravs das
rbitas, que mostra ambos os ossos tem-
porais, permite a comparao da pirmide
petrosa e dos condutos auditivos internos Fig. 10.34 Radiografia simples em posio de
no mesmo filme. Schller.

Por estas incidncias poderemos ava- Planigrafias Simples

liar a pneumatizao e o desenvolvimento
e a ocorrncia de cavidades ou sinais de
processos infecciosos das clulas masti-
des e do ouvido mdio.
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CAPTULO 10
ou Multidirecionais
Estes meios de radiografias permitem
visualizar cortes de at 1mm do osso
131
temporal. As planigrafias so necess- para os casos de otite mdia crnica, nos
rias quando preciso um maior detalha- quais sempre encontramos comprometi-
mento das estruturas do osso temporal. mento sseo, a tomografia computadori-
So normalmente obtidas nos cortes n- zada nos d maiores subsdios. o exa-
tero-posterior e lateral. Poderemos visua- me de escolha nos casos de dvida so-
lizar eroses por tumores, malformaes bre tumores do ngulo ponto cerebelar
congnitas, anormalidades no canal do (Fig. 10.36).
facial e fraturas. Focos otoespongiticos
podero tambm ser visualizados.
Existem muitas tcnicas tomogrficas,
que so as chamadas politomografias
multidirecionais, que, pela possibilidade
de vrias incidncias diferentes, fornecem
um maior detalhamento.

Tomografia Computadorizada

Este meio radiogrfico veio revolucio-

nar a radiologia otolgica, sendo hoje,
sem dvida, representado pelos equipa-
mentos de ltima gerao, que possibili-
tam cortes mais finos e grandes amplia-
es do osso temporal. O melhor mto-
do radiogrfico para o estudo do osso
temporal, principalmente do ouvido m-
dio e interno. Em nossos dias at seu custo Fig. 10.35 Tomografia computadorizada de osso
pode ser comparado com o da politomo- temporal em poso coronal onde se visualizam
todas as estruturas do ouvido externo, mdio e in-
grafia comum. Usados com contraste,
terno. No caso nota-se contraste dentro do con-
fornece grande avano diagnstico nos duto auditivo interno.
tumores do ngulo pontocerebelar e con-
duto auditivo interno, se bem que para
esta ltima finalidade o ideal era seu uso
com colocao de ar na fossa posterior
(pneumocisternografia) que nos dava uma
fidedignidade de mais de 90% no diag-
nstico do neurinoma do acstico. Esta
fidedignidade s ultrapassada pela au-
diometria de tronco cerebral e recente-
mente pela ressonncia nuclear magn-
tica (Fig. 10.35).

Ressonncia Nuclear Magntica

Fig. 10.36 Ressonncia nuclear magntica do
o melhor exame para o estudo dos ouvido onde se v o tronco cerebral, o complexo
tumores do osso temporal, se bem que nervoso VII e VIII e o labirinto.

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132 CAPTULO 10
 CAPTULO

Malformaes Congnitas
do Ouvido

Uma grande variedade de anormalida-

des congnitas envolve o ouvido. Estas
anomalias so resultado de um mau de-
senvolvimento do primeiro e segundo
arcos branquiais.
Existem variaes no tamanho e for-
ma do pavilho que no podem ser con-
sideradas malformaes e sim traos ge-
nticos familiares, como as orelhas de
abano.
Existem as chamadas anomalias me-
Fig. 11.1 Doente com sndrome do terceiro arco
nores do ouvido externo, que na maioria branquial com malformaes de pavilho auricular.
das vezes s apresentam alteraes est-
ticas, sem maiores implicaes funcionais.
Podemos encontrar juntamente com es- Encontramos tambm como um defeito
tas anomalias outras malformaes da do desenvolvimento do primeiro e segundo
cabea e pescoo, como as fstulas bran- arcos as chamadas fstulas auris ou co-
quiais. Nesta classificao inclumos a loboma auris (Fig. 11.2), que so peque-
sinotia, na qual a implantao da concha nos cistos epiteliais que permanecem e
muito inferior. Podem ser tambm en- que se abrem atravs de uma pequena
contradas deformidades da hlix, da anti- fstula, em geral prxima raiz da hlix.
hlix, as microtias e as macrotias, bem como Estas fstulas podem drenar de maneira
os apndices cartilaginosos, as ausncias ininterrupta e ocasionalmente se infectam.
de lobo ou bilobulaes e condutos au- Uma vez identificado seu trato, pode ser
ditivos muito estreitos ou at totalmente retirada de forma fcil atravs de uma pe-
fechados no vestbulo (Fig. 11.1). quena cirurgia.

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CAPTULO 11 133

Fig. 11.2 Doente com fstula auris ou colobo-
ma auris infectado.
As anomalias maiores so as que cau-
sam grandes problemas, do ponto de vista
funcional e esttico. As mais comuns so
as microtias usualmente associadas atre-
sia do conduto auditivo externo (Fig.
11.3). Estas anomalias variam muito no
seu grau e podem estar relacionadas com
outras anomalias regionais, como apn-
dices pr-auriculares, anomalias do ouvi-
Fig. 11.3 Doente com disgenesia de pavilho
auricular e agenesia de conduto auditivo externo.
134
do mdio, do nervo facial, do ouvido
interno, da mandbula, dos olhos, da co-
luna cervical e hipoplasia hemifacial. A
distncia podem ser observadas tambm
anomalias em outros rgos, como au-
sncia de rim ou malformaes cardacas.
A microtia com atresia do canal bi-
lateral em cerca de 20% dos doentes e
pode ocorrer como uma doena autoss-
mica dominante em alguns casos, ou re-
cessiva em outros. Em geral, no se en-
contram traos de conduto auditivo ex-
terno e apenas encontrada uma abertura
em fundo cego nas partes moles do con-
duto no local do vestgio auditivo. Nor-
malmente h ausncia de membrana tim-
pnica, mas quando h restos podem ser
origem de colesteatomas por detrs da
atresia. Podemos encontrar atresias sem
anomalias de pavilho, se bem que raro,
e em conjunto com pequenas anormali-
dades faciais causadas por um defeito no
cromossomo 18.
Podem ainda ser encontradas exosto-
ses ou osteomas de carter gentico, prin-
cipalmente na juno do canal cartilagi-
noso com o sseo.
Mais raramente podem ser encontra-
das as anotias, que so a ausncia total
de pavilho.
A maioria dos defeitos tem causa des-
conhecida, porm outros podem ter ori-
gem em deformidades cromossmicas. Na
sndrome da talidomida ingerida duran-
te a gravidez so descritas malformaes
severas de ouvido. A rubola congnita
tambm responsvel por algumas defor-
midades do ouvido.
Para o diagnstico, a anamnese e o
exame fsico so fundamentais para o es-
tabelecimento de uma possvel etiologia.
Quando possvel, o exame audiomtri-
co completo nos orientar se o compro-
metimento s condutivo ou tambm
neurossensorial, para uma programao
de tratamento cirrgico que possvel nas
patologias unicamente condutivas. Quan-
do no possvel uma avaliao subjeti-
va necessrio lanar mo de uma ava-
liao objetiva da audio. O teste de
caritipo e aconselhamento gentico so
tambm importantes.
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CAPTULO 11
 O exame radiogrfico ideal atravs
de uma tomografia computadorizada de
osso temporal que pode nos mostrar o
comprometimento do ouvido externo,
mdio ou ainda do bloco labirntico.
O tratamento, quando a patologia
unilateral e se o outro ouvido apresenta au-
dio normal, somente se orienta quanto
ao posicionamento da criana em sala de
aula (ouvido bom virado em direo do pro-
fessor) e correo plstica do pavilho
auditivo, que feita aps os sete anos de
idade.
Quando a patologia bilateral e a
hipoacusia somente condutiva, assim
que diagnosticado o processo, deve ser
tentada uma adaptao de prtese audi-
tiva convencional ou com vibrador sseo
e educao fonitrica, at que seja corri-
gido o aspecto funcional.
A cirurgia para a correo da hipoa-
cusia condutiva baseada na confeco
de um neocanal sseo e correes de
defeitos de cadeia ossicular e membrana
timpnica. S est indicada nas malfor-
maes bilaterais. Esta cirurgia apresen-
ta resultados controversos e no muito
brilhantes. O maior problema encontra-
do a estenose do neocanal por cresci-
mento sseo, normalmente motivado por
infeco ps-operatria. Uma longa co-
bertura antibitica e uma permanncia de
um molde no neocanal so essenciais para
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CAPTULO 11
o sucesso cirrgico. Quando a de-for-
midade atinge o ouvido mdio e a ca- deia
ossicular, o resultado funcional nem sem-
pre muito bom e o fechamento do gap
areo-sseo raramente conseguido, po-
dendo o doente necessitar de prtese
auditiva, mesmo depois de operado.
Atualmente tm sido estudadas as
prteses auditivas ditas implantveis, que
so vibradores sseos implantados no osso
temporal para estimulao vibrtil do
ouvido interno, com intuito de uma me-
lhor recuperao funcional, sem compli-
caes causadas pela cirurgia da agene-
sia de canal.
A cirurgia esttica do pavilho pode
ser feita a partir dos sete anos, no mes-
mo tempo ou em um tempo posterior ao
do neocanal. Tal procedimento pode ser
realizado e independe do procedimento
funcional com finalidade puramente es-
ttica.
Igualmente, a cirurgia funcional da
criao do neocanal e das estruturas do
ouvido mdio tem melhores resultados no
que diz respeito complicao do fecha-
mento do canal se realizada aps sete anos
de idade. cirurgia que deve ser reali-
zada por equipe capacitada para tal, com
recursos de monitorizao intra-operatria
do nervo facial que normalmente se en-
contra em posio anmala, podendo ser
lesado durante a cirurgia.
135
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136 CAPTULO 11

Devido s particularidades do tecido
cutneo que reveste a orelha externa, es-
pecialmente do CAE, e apesar de diver-
sos mecanismos protetores, o mesmo apre-
senta uma fragilidade local.
A otite externa no se desenvolve so-
bre pele sadia. Muitos fatores colaboram,
alterando as camadas superficiais da pele,
criando portas de entrada para agentes
bacterianos fazendo com que a otite ex-
terna infecciosa bacteriana seja a doen-
a mais comum que afeta o conduto au-
ditivo externo.
So alguns destes fatores:
1. Alta temperatura e alta umidade do
ambiente pois a gua contida nas camadas
superficiais da pele em condies normais
evaporada pelo ambiente e nestas cir-
cunstncias fica retida, desencadeando um
processo que macera a pele dando incio
ao ciclo que predispe infeco.
2. Repetidas lavagens ou estagnao de
gua com conseqente macerao da pele,
pois remove o filme lipdico superficial
da pele que tem ao bactericida e fun-
gosttica.
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CAPTULO 12
CAPTULO
Doenas do Ouvido
Externo
3. Ausncia de cerume, pois o res-
ponsvel pela formao do manto cido
antibacteriano essencial manuteno de
uma orelha saudvel.
4. Leses escarificadas na pele do con-
duto auditivo externo provocadas por atri-
to ocasionado atravs do uso de cotone-
tes ou outros instrumentos, pois permitem
a invaso de organismos exgenos atra-
vs da camada da epiderme.
5. Reaes alrgicas locais ou desidra-
tao da pele causadas pela utilizao
de gotas tpicas acidificantes ou deter-
gentes.
6. Dermatites primrias ou secundrias
a infeces.
7. Configuraes anatmicas desfavo-
rveis seguidas de traumatismos e ou con-
taminao.
C ORPOS E STRANHOS DO C ONDUTO
AUDITIVO E XTERNO
Corpos estranhos os mais diversos
podem alojar-se no conduto, desde que
seu volume assim o permita.
137
 Segundo Peele, os corpos estranhos de
conduto so os mais freqentes na rea
otorrinolaringolgica e ocorrem em qual-
quer idade embora 55% das ocorrncias
sejam em crianas de at 15 anos.
O corpo estranho pode atingir o CAE
por ao voluntria ou involuntria. articulao temporomandibular.
Em geral as crianas introduzem cor-
pos estranhos no seu prprio conduto, ou
em condutos de um colega ou familiar.
No adulto, esta situao causada com
finalidade teraputica, ou resulta de ao
secundria a atitudes provindas de dis-
trbios comportamentais.
Corpos estranhos podem ser seres vivos
ou fragmentos metlicos de acidentes de
trnsito, de guerra etc. So comuns tam-
bm fragmentos de material inerte utiliza-
do para a moldagem exigida para a prote-
tizao auditiva.
A sintomatologia, bem como o proce-
dimento mdico a ser adotado, varia de
acordo com as caractersticas do corpo
estranho. Os corpos estranhos inertes po-
dem ser minerais, vegetais ou sintticos.
Encontramos corpos estranhos com-
pactos e duros, hidrfilos ou no, moles
e mesmo lquidos. Os corpos estranhos
inertes, compactos e duros, no hidrfi-
los e no pontiagudos como prolas,
objetos de material plstico, metais ou
minerais, quando no obliteram comple-
tamente o conduto so quase sempre
assintomticos. Podem permanecer assim
eventualmente por algum tempo.
Para se proceder remoo de um
corpo estranho do conduto, qualquer que
seja o mesmo, deve-se iniciar com anam-
nese e otoscopia cuidadosa, para que se
avalie o estado da membrana timpnica,
(ntegra ou no), e nos casos de perfura-
o est contra-indicada a retirada atra-
vs de lavagem.
Em crianas, quando no se tem a
colaborao necessria, ou h insegurana da ventilao do conduto, favorecendo o
para a imobilizao, durante a realizao desenvolvimento de otites externas.
de qualquer procedimento pode-se recor-
rer a anestesia geral e assim, com o uso
do microscpio cirrgico e o auxlio de
microestiletes apropriados e aspirador,
proceder remoo do corpo estranho.
No se deve jamais usar pinas para
a extrao de corpos estranhos duros ou
138
compactos, pois corre-se o risco de trau-
matizar o conduto e empurrar ainda mais
o corpo estranho para o seu interior.
Os corpos estranhos pontiagudos tm
sintomatologia dolorosa, que piora com
a ao de movimentos realizados pela
A remoo de corpos estranhos hidr-
filos (gros, sementes vegetais etc.) atra-
vs de lavagem mais difcil e deve ser
efetuada quando possvel sob microsco-
pia cirrgica com o uso de microestile-
tes e micropinas apropriadas.
Corpos estranhos de consistncia mole,
porm firmes, como algodo, papel, es-
ponjas e lminas de plstico podem ser
removidos com o uso de micropinas.
Corpos estranhos lquidos como leos
industriais e solues cidas ou alcalinas,
quando atingem o CAE causam plenitu-
de auricular, hipoacusia e dores intensas
causadas por leses custicas na pele,
levando em alguns casos necrose da
membrana tmpanica. A remoo pode ser
feita atravs de lavagem e/ou aspirao e
limpeza do conduto.
Os corpos estranhos vivos so repre-
sentados por insetos (moscas, baratas, pulgas)
e causam sensao extremamente desagra-
dvel e s vezes dores lancinantes, levan-
do o paciente a procurar atendimento de
urgncia. Nestas circunstncias, o primei-
ro procedimento tentar a imobilizao
do ser vivo, quer seja atravs de soluo
oleosa introduzida no conduto quando a
membrana timpnica est ntegra, ou atra-
vs de tampo de algodo embebido com
ter ou clorofrmio. A seguir o doente
submetido lavagem ou remoo ins-
trumental. As complicaes em decorrn-
cia da permanncia de corpos estranhos
no conduto so em geral raras. Podem
ocorrer maceraes da pele e diminuio
So referidos sintomas reflexos a dis-
tncia como tosse, vmitos, algias tem-
porais com vertigens, crises epileptifor-
mes e asma, que desaparecem com a re-
moo do corpo estranho.
As complicaes mais graves so as
iatrognicas, que ocorrem em virtude de
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CAPTULO 12
tentativas intempestivas de remoo do
corpo estranho realizadas por mdicos no
especializados e que no dispem de
material apropriado.
Dentre estas complicaes as mais fre-
qentes so as laceraes da pele do
conduto, ruptura da membrana timpni-
ca, desarticulao e/ou leses na cadeia
ossicular, leso do labirinto anterior ou
posterior e at leses no nervo facial.
Assim sendo, os corpos estranhos de
conduto s so casos de urgncia se o
agente for vivo ou custico, e o atendi-
mento deve ser realizado por profissio-
nal especializado. A extrao de corpos
estranhos deve ser realizada pela via do
conduto em sua quase totalidade, sendo
que a extrao cirrgica raramente se im-
pe, e nestas condies a via retroauri-
cular a de escolha, pois facilita o pro-
cedimento de retirada.
T RAUMAS E FERIMENTOS DO PAVILHO
E CONDUTO A UDITIVO E XTERNO
O pavilho auricular, devido sua
localizao, est exposto a traumatismos
que ocasionam leses do tipo contuso,
lacerao ou mordedura e abraso.
Estes tipos de leses so atualmente
mais freqentes devido a acidentes de
trnsito, determinadas atividades espor-
tivas, aumento da agressividade criminal
e acidentes de trabalho.
Aps limpeza e assepsia local criterio-
sas da leso, pode-se realizar um exame
cuidadoso para evidenciar comprometi-
mento da cartilagem e evitar possvel
contaminao bacteriana com conseqn-
cias muitas vezes deformantes.
Quando h apenas contuso e o aten-
dimento imediato, utilizam-se compres-
sas locais com gelo e curativo compres-
sivo, no muito apertado para que no
haja formao de colees serossanguino-
lentas.
Neste caso, segue-se a drenagem aspi-
rativa atravs de agulha esterilizada, re-
petida se necessrio. imprescindvel o
uso de antibiticos sistmicos.
Havendo laceraes necessria a lim-
peza cirrgica com remoo de fragmentos
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CAPTULO 12
de cartilagem e tecidos desvitalizados. A
sutura deve ser realizada com fio de ni-
lon 6-0 e, dependendo da perda de teci-
do local, recomendam-se pontos que atin-
jam em bloco pele e cartilagem, neste caso
com fio de nilon 4-0.
Nos casos em que h leso cartilagi-
nosa necessrio o uso de antibiticos
sistmicos. Segue-se curativo compressivo
para evitar formao de colees lquidas.
O conduto pode ser atingido por trau-
mas no pavilho que se estende parte
membranosa do mesmo, como por exem-
plo os ferimentos causados por projteis
de arma de fogo.
O ferimento da pele ocorrido aciden-
talmente, iatrognico ou traumtico,
causado pelo paciente, no leva a maio-
res conseqncias, apenas predispe in-
feco.
Os ferimentos devem ser cuidados
atravs de limpeza e assepsia.
Se houver fratura das paredes do con-
duto, deve ser feita a sua reduo, se pos-
svel, seguida de tamponamento do con-
duto para conteno das estruturas afe-
tadas.
As seqelas deste tipo de trauma so
os estreitamentos e possveis estenoses do
conduto, as quais ocorrem freqentemente
na poro cartilaginosa. Nestes casos o
tratamento cirrgico, com colocao de
enxertos livres de pele sob superfcie
cruenta.
Os resultados so, porm, de difcil re-
soluo, havendo recidivas das estenoses.
Otoematoma
Os otoematomas, hoje, praticamente
so de etiologia traumtica, mas podem
ser encontrados em pacientes portadores
de discrasias sangneas (otoematoma
espontneo).
Trata-se de uma coleo hemtica ou
serossanguinolenta localizada entre o pe-
ricndrio e a cartilagem do pavilho.
O otoematoma localiza-se sempre na
poro superior da face externa do pavi-
lho. muito raro na face interna, pois
a face externa est mais exposta a trau-
mas e nela a pele est intimamente ade-
139
rida ao pericndrio e a unio entre este
e a cartilagem contm mais espao, o que
na face interna acontece exatamente ao
contrrio.
inspeo, nota-se o abaulamento na
face externa do pavilho que raramente
atinge a concha. Apresenta-se sob a for-
ma de tumefao arredondada. O tegu-
mento que envolve mostra cor violcea.
Durante a palpao, que no dolo-
rosa, pode-se sentir endurecimento ou
flutuao leve local. Quando no tratado,
a evoluo do otoematoma lenta, e
mesmo na ausncia de infeco poss-
vel a destruio da cartilagem com defor-
midades e prejuzo esttico.
A complicao mais freqente a pe-
ricondrite consecutiva a uma infeco,
que se traduz pelo aparecimento de dor
e aumento da intensidade de colorao
local.
O adelgaamento do tegumento prece-
de a fistulizao nica ou mltipla.
possvel a complicao estender-se
e formar osteocondroma ou osteoma.
Se o atendimento for iniciado preco-
cemente, devem ser feitas compressas
locais com gelo e curativo compressivo
(24-48h).
A puno simples no deve ser reali-
zada, pois no se consegue aspirar os
cogulos organizados.
Somente o lquido seroso aspirado, no
tardando a ser produzido novamente.
A drenagem cirrgica se impe, pre-
cedida de assepsia rigorosa e seguida do
uso de curativo compressivo local por 10
dias e antibioticoterapia sistmica visando
bactrias gram-negativas.
Queimaduras na Orelha Externa
O contato com objetos quentes como
almofadas eltricas, compressas quentes
ou fascas provenientes de metais quen-
tes resultam em queimaduras que variam
de intensidade do grau I (que envolve
somente epiderme com eritema e edema)
ao grau III (com formao de bolhas e
necrose dos tecidos profundos). As quei-
maduras so primariamente estreis, po-
rm freqentemente infectam-se com or-
140
ganismos exgenos principalmente pseu-
domonas, estreptococos e estafilococos, o
que ir influenciar no prognstico.
Os mesmos achados patolgicos so
encontrados nas queimaduras provocadas
por substncias qumicas e estas podem
atingir o CAE e at a membrana timp-
nica.
As leses ganham o mesmo aspecto
quando provm de queimaduras por ir-
radiao solar. O tratamento dirigido
para que no haja infeco. Deve-se lim-
par e esterilizar a rea queimada e fazer
compressas frias com gua boricada para
que a dor, edema e hiperemia sejam con-
trolados.
Nas queimaduras de grau III h neces-
sidade de serem removidos os tecidos
desvitalizados. indicado o uso de anti-
biticos sistmicos e analgsicos para o
tratamento profiltico ou se houver con-
taminao. Segue-se o uso local de cre-
mes contendo antibiticos. No se faz
ocluso da rea queimada.
Nos casos de queimaduras causadas
por radioterapia a pele torna-se muito
seca, atrfica, com presena de teleangec-
tasias e ulceraes.
O tratamento para atrofia e pele seca
feito atravs de cremes hidratantes ou
loes contendo uria. Estas leses devem
ser observadas cuidadosamente. No caso
de leses ulceradas, a rea deve ser re-
movida.
P ERICONDRITE
Pericondrite uma infeco de evolu-
o lenta, localizada na cartilagem da
orelha externa proveniente de outras in-
feces, laceraes, contuses ou cirur-
gia, e cuja evoluo causa deformidades
antiestticas.
As causas mais comuns de pericondrite
so representadas pelos traumatismos,
inclusive os causados durante atos cirrgi-
cos, hematomas, queimaduras, infeces
das reas circunvizinhas como o que
ocorre nas otites externas localizadas ou
difusas. O paciente usualmente queixa-
se de dor que se torna rapidamente in-
tensa. O pavilho evidencia calor local,
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CAPTULO 12
flutuao, eritema e endurecimento, ha-
vendo demarcao brusca com o lbulo
que no est envolvido.
A serosidade ou secreo purulenta
coletada entre a cartilagem e o pericn-
drio interfere com a nutrio da cartila-
gem causando a condrite.
As culturas usualmente revelam bac-
trias gram-negativas, sendo a Pseudomo-
nas aeruginosa mais comumente encon-
trada.
Como a infeco se estende no pavi-
lho, a celulite da pele circunjacente pode
ser afetada por infeco secundria cau-
sada por gram-positivos.
As leses podem envolver totalmente
a poro cartilaginosa ou localizar-se no
nvel da hlix ou da concha.
A evoluo que se segue quando um
tratamento no institudo longa. A
cartilagem privada de envelope nutrici-
onal se necrosa causando uma deformi-
dade do pavilho.
O tratamento preconizado o profil-
tico, protegendo a cartilagem exposta
durante a realizao de mastoidectomia
ou biopsias e instituindo cuidados aps
traumas ou infeces do pavilho.
Quando a patologia j estiver estabe-
lecida, a rea infectada deve ser limpa e
umidificada atravs de compressas de gua
boricada, trs a quatro vezes ao dia, segui-
das do uso de pomadas antiinflamat-
rias locais, mesmo as que contm corticos-
terides. Se h desenvolvimento de abs-
cesso, indicada a drenagem cirrgica
imediata. Para que diminuam as chances
de ocorrerem deformidades antiestticas
ps-drenagem, a inciso dever ser rea-
lizada na superfcie posterior do pavilho.
Se houver como resultado da infeco
cartilagem necrtica necessrio que se faa
o debridamento e a remoo da cartilagem
desvitalizada do pericndrio e da pele
comprometida. imperativo nestes casos
a cultura e antibiograma das secrees.
Antibioticoterapia apropriada deve ser
iniciada assim que haja sinais de mani-
festao da doena. Devem ser usados
corticosterides devido a sua atividade
antiinflamatria, antitxica e dessensibi-
lizante.
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CAPTULO 12
A hospitalizao conduzida tambm
quando alguma doena sistmica como o
diabetes descompensado ou a imuno-
deficincia complicam o quadro.
HERPES ZOSTER
doena causada pelo vrus da vari-
cela em pessoas que tiveram catapora e
que aparentemente tm imunidade par-
cial.
A propagao do vrus pelos nervos
dorsais e gnglios, atravs das fibras ner-
vosas da pele, produz grupos de vescu-
las dolorosas com base inflamada nos
segmentos inervados da pele.
A erupo unilateral e raramente
envolve mais de um dermtomo.
Ocasionalmente a erupo pode estar
disseminada, o que acontece em pacien-
tes imunossuprimidos pelo uso de dro-
gas anticncer ou em casos de linfomas
principalmente doena de Hodgkin.
A dor muito importante.
As vesculas tornam-se secas, com
crostas hemorrgicas e algumas vezes
lceras ou leses gangrenosas, principal-
mente em pacientes idosos.
Por vezes encontra-se associado pa-
ralisia do nervo facial e pode estar com-
binado com distrbio de audio e equi-
lbrio (sndrome Ramsey-Hunt).
A doena autolimitada, os sintomas
devem, portanto, ser aliviados. Compres-
sas frias com gua boricada promovem
conforto.
necessrio o uso de antibiticos lo-
cais e sistmicos no caso de infeco se-
cundria.
Analgsicos e corticosterides no
encurtam a evoluo da doena, mas
podem atenuar a neuralgia ps-herptica,
sendo recomendado o uso de aciclovir por
via sistmica.
OTITE E XTERNA L OCALIZADA :
FURNCULO
Trata-se de uma inflamao cutnea
cirunscrita ao conjunto pilossebceo cau-
sada por estafilococos.
141
 Desde que os folculos sebceos ocor-
rem primariamente no tero externo do
conduto auditivo, as otites localizadas
muito raramente so encontradas em al-
gum folculo piloso no tero interno, po-
rm podem envolver um (furnculo) ou
mais folculos (carbnculo) em fases iguais
ou diferentes de evoluo.
Os principais sintomas so otalgia
intensa, aguda e eventual hipoacusia
devida obstruo do conduto.
A inspeo demonstra tumefao
entrada do conduto, acompanhada de
hiperemia e edema da pele e infartamento
de linfonodos regionais.
O exame otoscpico, delicadamente
executado, apresenta tumefao circuns-
crita e membrana timpnica normal.
Durante o perodo de maturao, ob-
serva-se ponto branco caracterstico e
presena de massa coletada mais ou me-
nos flutuante, recoberta por pele aparen-
temente s.
Estabelece-se como tratamento: limpe-
za cuidadosa e delicada atravs de lava-
gem com gua, para reduzir o edema local,
e secagem completa do conduto. A seguir,
feita anti-sepsia e curativo local com
creme contendo antibiticos associados
a corticosterides fluorados. O conduto
deixado aberto ou seja, no obliterado
com gaze ou algodo.
necessrio o uso de antibiticos por
via sistmica, analgsicos, antiinflamat-
rios e calor atravs de compressas locais trs
a quatro vezes ao dia durante 15 minutos.
Se no houver drenagem espontnea
e houver flutuao, necessria a inci-
so seguida de curativo.
Se no houver drenagem espontnea
e flutuao, usa-se a infiltrao com car-
pule, aplicado na rea circunscrita pro-
piciando a reabsoro do furnculo, evi-
tando-se o risco de se romper a continui-
dade da barreira defensiva formada o que
permitiria a entrada de germe na corrente
sangnea.
OTITE EXTERNA D IFUSA A GUDA
Trata-se de dermioepidermite de par-
te ou de todo o canal auditivo externo.
142
Ocorre com maior freqncia em pa-
ses tropicais e principalmente em pero-
dos de chuvas onde o ambiente mais
mido.
Os agentes bacterianos mais freqen-
temente encontrados so estafilococos,
estreptococos, Kleibsiella pneumoniae,
Proteus mirabilis, Pseudomonas aerugi-
nosa.
Clinicamente o paciente refere dor, que
pode ficar mais intensa durante a mas-
tigao e mesmo irradiar-se para as re-
gies vizinhas. Em proporo exten-
so do processo inflamatrio e da pre-
sena de clulas descamadas, crostas e
resduos medicamentosos introduzidos no
canal que o ocluem, estabelece-se hipoa-
cusia. O prurido vem acompanhado de
sensao de plenitude e desconforto, e
que marca o estgio pr-inflamatrio da
otite.
So sinais clssicos encontrados na
otoscopia: eritema e edema de pele, se-
creo serosa ou purulenta e at esver-
deada, algumas vezes ftida, restos epi-
teliais com obstruo total ou parcial do
lmen do CAE.
O tratamento local deve promover o
alvio imediato da dor e do processo in-
flamatrio, removendo os detritos acumu-
lados que preenchem a luz do canal atra-
vs de irrigao do conduto com gua ou
soro fisiolgico, propiciando um maior
contato entre a medicao e a superficie
da pele. O restabelecimento do equilbrio
leo/gua da pele obtido pelo uso de
cremes contendo substncias ativas tais
como antibiticos e corticosterides.
Devem ser evitados os fatores colabo-
radores ou causadores da patologia.
necessrio o uso de antibioticotera-
pia sistmica, analgsicos e antiinflama-
trios.
OTITE E XTERNA CRNICA
Quaisquer das patologias inflamatrias
anteriormente referidas, se no tratadas
adequadamente, podem estabelecer-se
como otite externa crnica, caracteriza-
da por diminuio da espessura, sinais de
atrofia e ressecamento do epitlio do
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CAPTULO 12
conduto auditivo externo associado
alterao da descamao das camadas
superficiais, incluindo muitas vezes a
membrana timpnica, propiciando e man-
tendo a estagnao de detritos epiteliais,
fatores estes que favorecem as infeces
recidivantes.
uma doena indolor, onde o pruri-
do intenso e a hipoacusia so os sinto-
mas mais freqentes.
O tratamento local para que se res-
tabelea o ciclo de descamao da pele,
conseguido atravs do uso de gotas tpi-
cas de agentes queratoplsticos compos-
tos de substncias queratolticas dissol-
vidas em veculos emolientes, que pro-
movem a remoo qumica da superfcie
da pele, interferindo nas camadas mais
internas e normalizando o processo de
queratinizao alterado. A este tratamento
associa-se vacinoterapia antiestafiloccica
sistmica como preveno s otites infec-
ciosas bacterianas recidivantes.
A vacinoterapia antiestafiloccica
realizada em trs fases, subcutnea profun-
da, em doses progressivas. Estas vacinas
so preparadas a partir de toxinas atenua-
das envolvendo Staphylococcus epidermi-
dis ou aureus e estreptococos para que
haja produo de anticorpos especficos.
C OLESTEATOMA DO CONDUTO AUDITIVO
E XTERNO
patologia de origem idioptica com
diagnstico clnico. Usualmente de
acometimento unilateral.
A audio usualmente normal. H
prevalncia desta patologia em pacientes
idosos.
Pacientes portadores de colesteatoma,
de CAE apresentam na otoscopia, MT
normal e rea de eroso circunscrita lo-
calizada na parede inferior do CAE com
periostite e seqestro do osso subjacente.
A investigao desta rea de eroso sob
microscopia revela bolsa de colesteato-
ma, que se estende algumas ocasies para
clulas aeradas da mastide. A viso his-
topatolgica revela necrose ssea que
produz irritao local na epiderme, resul-
tando na formao de lminas de quera-
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CAPTULO 12
tina concentricamente dispostas. Estas
lminas formam pequena bolsa que en-
volve o osso necrtico, e que se espalha
ao acaso em todas as direes at que
ganha o lmen do CAE.
A tomografia revela acometimento
sseo do CAE e/ou comprometimento das
clulas da mastide.
O tratamento consiste na remoo ci-
rrgica da bolsa de colesteatoma e de
qualquer osso necrtico. A rea cruenta
deve ser coberta com fscia temporalis.
Quando h extenso para as clulas da
mastide, realizada mastoidectomia
radical modificada, com remoo da pa-
rede posterior do canal e preservao da
membrana timpnica e ossculos. Tambm
feita a remoo da bolsa, debridamen-
to do osso necrtico, e cobertura da rea
cruenta com fscia temporalis.
T AMPES DE C ERUME
Distingue-se sob o nome de cerume o
conjunto de produes da pele do CAE
que composto de descamao, de secre-
o sebcea e do produto de glndulas
ceruminosas.
Em alguns pacientes o cerume se acu-
mula no conduto formando um tampo
e que apresenta colorao varivel des-
de amarelado, nos mais recentemente
formados, a enegrecido devido oxidao.
A consistncia tambm varivel
podendo ser amolecido ou duro, fato este
importante na escolha do mtodo a ser
utilizado para a sua remoo.
O diagnstico no oferece maiores difi-
culdades, quando feita anamnese otos-
cpica adequada, podendo ser facilmen-
te diferenciado dos tampes epidrmicos.
O paciente encaminha-se para a con-
sulta referindo hipoacusia sbita, auto-
fonia, raramente otalgia, porm algumas
vezes com vertigens.
O tratamento consiste na remoo
deste tampo, que pode ser realizado
atravs de lavagem com gua morna,
quando no existe perfurao timpnica
e este tem consistncia amolecida.
Em casos de rolhas endurecidas deve-
se utilizar estiletes apropriados e mesmo
143
assim, se a dificuldade na remoo per-
sistir, o paciente deve ser medicado com
gotas tpicas solventes para amolecer o
cerume, e em uma segunda consulta re-
mov-lo atravs de lavagem.
Em casos com presena de perfurao
timpnica remove-se o cerume atravs do uso
de estiletes apropriados e microaspirao.
T AMPES E PIDRMICOS
uma forma rara e peculiar de oclu-
so do conduto auditivo externo, de ori-
gem idioptica, caracterizada na otosco-
pia por rolha compacta constituda por
restos epiteliais queratinizados, firmemen-
te aderidos s paredes do conduto audi-
tivo externo.
Esta ocluso determina hipoacusia con-
dutiva, sintoma este que desaparece aps
a remoo instrumental difcil e trabalho-
sa da rolha.
Usualmente uma doena encontra-
da em pacientes jovens e ocorre em um
ou ambos ouvidos. Aps trabalhosa remo-
o da rolha, pode-se encontrar edema e
hiperemia extensa da pele que reveste o ca-
nal sseo e raramente tecido de granulao.
O tratamento deve ser conservador e
clnico.
Faz-se a remoo mecnica e cuidado-
samente trabalhada da rolha queratnica.
A seguir deve-se proceder o tratamento
local atravs do uso de gotas tpicas
contendo agentes queratoblsticos para
que se normalize o ciclo de descamao
das camadas superficiais da pele.
Fig. 12.1 Otoscopia mostrando cerume no con-
duto auditivo externo.
144
DERMATITES
Os termos dermatite e eczema so
usados como sinnimos. Nesta doena, o
sintoma predominante o prurido. Podem
ser localizados preferencialmente no n-
vel do CAE, pregas retroauriculares e
regies auriculares.
No CAE pode estar limitado s pare-
des laterais ou poro distal, ou difusas
atingindo desde a membrana timpnica
at o pavilho.
Na fase aguda a pele encontra-se hi-
peremiada, edemaciada, com posterior
formao de vesculas seguida de exsu-
dato citrino amarelado, determinando
diminuio da luz no CAE. Estas leses
so dolorosas e acompanhadas de pruri-
do mais ou menos intenso.
Na fase crnica a dermatite geralmente
seca, evidencia-se pele atrfica e bri-
lhante, com reas de descamao.
Encontramos dermatite seborrica, pso-
rase, dermatite de contato.
A maior freqncia de dermatite de
contato devida ao uso de medicao
tpica contendo antibiticos que podem
levar hipersensibilidade, tais como ne-
omicina, polimixina, sulfamdeo, princi-
palmente quando h ocluso do canal.
Outras etiologias fundamentam-se na
sensibilidade causada por: nquel encon-
trado em brincos, cromato encontrado nos
esmaltes de unhas, fsforo encontrados em
palitos de fsforo, tambm o metameti-
lacrilato ou perxido de benzola e hidro-
quinona encontrados nos moldes de pr-
teses auditivas.
O tratamento consiste na eliminao
do agente desencadeante da sensibilida-
de e como edema e exsudato esto pre-
sentes, indicado, no pavilho, uso de
loes suavizantes de azuleno seguida do
uso de compressas locais com gua bo-
ricada e uso tpico de corticosterides
fluorados.
OTITE EXTERNA G RANULOSA
uma doena inflamatria do tero
interno do CAE incluindo a membrana
timpnica. Esta inflamao revestida por
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CAPTULO 12
secreo purulenta, escassa e cremosa
proveniente de tecido de granulao justa
timpnicas.
Este tecido de granulao pode ocor-
rer como placas granulosas ssseis na
superfcie da membrana timpnica, ou
como pequena massa pedunculada emer-
gente de qualquer ponto circunferente s
paredes do meato sseo adjacente ao tm-
pano, podendo atingir parcial ou total-
mente a MT.
A cultura da secreo revela com maior
freqncia a presena de Proteus sp ou
Pseudomonas aeruginosa.
Os sintomas predominantes so hipo-
acusia e prurido no intensos.
O tratamento local.
necessria limpeza realizada atravs
de lavagem com gua morna, seguida de
secagem completa do conduto auditivo
externo com mecha de algodo.
realizada a cauterizao do tecido de
granulao com acido tricloroactico 70%.
Segue-se anti-sepsia com aplicao de
timerosal em soluo aquosa ou merbro-
mino e curativo local com creme contendo
antibitico (gentamicina) e corticosteride
fluorado (betametasona). Aps cinco dias,
se houver granulao residual, deve-se re-
petir o mesmo curativo.
OTITE E XTERNA M ALIGNA
OU N ECROSANTE
uma doena grave, de carter infec-
cioso invasivo e necrotizante, que se inicia
no conduto auditivo externo e que pro-
gride invadindo a regio parotdea, mas-
tide, ouvido mdio e base do crnio.
Acomete basicamente idosos, diabti-
cos descompensados e imunodeprimidos
de qualquer idade inclusive crianas e
adolescentes.
A cultura dos tecidos infectados evi-
dencia a presena de Pseudomonas aeru-
ginosa que produz exotoxinas que so
responsveis pela neurotoxicidade rever-
svel e enzimas que provocam vasculites
seletivas, trombose e necrose focal, ha-
vendo, assim, a destruio enzimtica dos
tecidos, determinando a evoluo rpida
e extremamente grave da doena.
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CAPTULO 12
Alteraes anatomofisiolgicas como:
menor aporte sangneo local devido a
arteriopatias ocasionando alteraes na
cartilagem e pericndrio do conduto;
resposta leucocitria diminuda, fagoci-
tose defeituosa so fatores favorecedores
da instalao da otite externa maligna em
diabticos idosos.
A instalao da infeco inicial-
mente insidiosa e restrita ao CAE,
assemelhando-se a uma otite externa di-
fusa infecciosa resistente ao tratamento
usual.
Os sintomas iniciais presentes so
prurido, supurao, otalgia e hipoacusia,
podendo evoluir com comprometimento
de paralisia facial, sendo geralmente o
primeiro nervo a ser acometido, e com a
invaso progressiva podem ser acometi-
dos outros nervos cranianos como o glos-
sofarngeo, vago e hipoglosso.
Podem surgir outras complicaes
como meningite, abscessos cerebrais,
trombose do seio sigmide, neurite pti-
ca, artrite sptica da ATM, septicemia e
morte.
O ndice de mortalidade causado pela
OEM diminuiu consideravelmente no
momento atual, devido maior eficcia
do tratamento com o uso de drogas an-
tipseudomonas atuais. Anteriormente a
mortalidade era de 23 a 50%.
O diagnstico diferencial deve ser feito
com: otite externa difusa rebelde, menin-
gite granulosa, tumores malignos da ore-
lha externa, colesteatoma de conduto,
lceras inflamatrias, tuberculose, blas-
tomicose e outros.
Para um diagnstico precoce, de-
ve-se recorrer a cintilografia ssea com
o uso de glio 67 como exame comple-
mentar, que mostra reas de hipercap-
tao em focos infecciosos agudos, de-
monstrando rea de osteomielite sendo
assim usada para diagnstico no in-
cio do tratamento e para acompanhamen-
to da evoluo da infeco e critrio de
cura.
O tratamento consiste em controle
efetivo das condies gerais e locorregio-
145
nais do paciente e tratamento local sen-
do necessrio debridamento local exten-
so, com curetagem das granulaes, re-
tirada dos seqestros sseos e cartilagi-
nosos, seguidos da aplicao de curativos
embebidos em gotas otolgicas contendo
gentamicina ou ciprofloxacin.
Simultaneamente institui-se antibioti-
coterapia sistmica macia antipseudomo-
nas, durante um perodo mnimo de seis
semanas.
Os agentes antipseudomonas atual-
mente mais eficazes so as quinolonas.
A LTERAES G ERITRICAS
H um aumento da incidncia de im-
pactao de cerume em idosos do sexo
masculino causados pela presena de
plos no tragus e antitragus e parede la-
teral do CAE que impedem o deslocamen-
to fisiolgico do cerume do CAE e tam-
bm devido atrofia das glndulas ceru-
minosas que ressecam o cerume.
Fig. 12.2 Aspecto do pavilho auditivo de um
doente com otite externa maligna.
146
Esta atrofia tambm determina resse-
camento do epitlio do CAE, que altera
o ciclo de descamao da epiderme levan-
do ao prurido recorrente do canal, que
uma queixa comum em idosos.
Este sintoma pode levar irritao
local freqente, desencadeando infeco,
o que torna a otite externa comum em
idosos.
Devido escarificao causada pelo
atrito produzido atravs do uso de coto-
netes ou outros instrumentos para apla-
car o prurido, no raro encontrar-se rea
circunscrita de tecido de granulao na
juno do canal cartilaginoso e sseo que
facilmente deteriora-se em otite externa
necrotizante, sendo necessrio diagns-
tico diferencial com lceras inflamat-
rias, carcinomas, osteomielite, micoses
profundas, tuberculose etc.
O tratamento para o ressecamento da
pele do CAE e conseqentemente do pru-
rido consiste em gotas tpicas hidratan-
tes, contendo uria de 2% a 4% em ve-
culo emoliente (propilenoglicol).
Ocorre, tambm, diminuio da espes-
sura da epiderme, perda da elasticidade
da pele aumentando a vulnerabilidade da
orelha externa incluindo o pavilho, ex-
plicando o aumento do encontro de l-
ceras inflamatrias que so potencialmen-
te malignas, tambm dos carcinomas
basocelulares e espinocelulares que ocor-
rem na hlix e na anti-hlix.
Observa-se a queratose actnica que so
leses planas, circunscritas e avermelha-
das, de tamanho varivel que se iniciam
em reas de inflamao localizadas e que
formam placas superficiais de escamas
atrficas, crostas e verrugas seborricas.
OTOMICOSE
uma doena da orelha externa cau-
sada por fungos.
Pode-se encontrar otite externa mic-
tica isolada o que pouco freqente, ou
sobreposta infeco bacteriana, fato este
que corresponde grande maioria das
ocorrncias.
Existem fatores desencadeantes para
que se instale a otomicose, endgenos ou
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CAPTULO 12
exgenos. Dentre os exgenos a umida-
de, o calor, a macerao da pele, as ex-
sudaes so os mais comuns.
So fatores endgenos os distrbios
hormonais, ausncia de cerume, tampes
epidrmicos etc. Esta doena mais fre-
qente nas regies tropicais e nos meses
mais midos e quentes.
As otomicoses so muito freqen-
tes nos casos de otorria crnica e em
orelhas que foram submetidas a mas-
Fig. 12.3 Otoscopia mostrando aspecto de oti-
toidectomias amplas, com grandes cavi- te externa fngica.
dades.
Os fungos mais encontrados como
patgenos na orelha externa so do gnero
Aspergillus e Candida.
Clinicamente, a otomicose primria ou
isolada apresenta uma sintomatologia
pobre, lenta e indolor no incio, porm,
com prurido muitas vezes intenso.
A sintomatologia na otomicose secun-
dria ou associada infeco bacteriana
de uma maneira geral mais exuberan-
te, com prurido, otalgia intensa, secreo
abundante e grande desconforto, com
edema e hiperemia da pele do conduto, Fig. 12.4 Otoscopia mostrando aspecto de oti-
te externa fngica por Aspergillus niger.
devido ao processo inflamatrio.
O diagnstico de uma otomicose iso-
lada no oferece maiores dificuldades, E RISIPELA
desde que se faa otoscopia cuidadosa,
pois muitas vezes v-se presena de fi- uma doena rara e se deve a uma
lamentos ou secreo cobrindo as pare- dermepidermite causada por estreptoco-
des do conduto, com colorao varivel cos. Pode ocorrer primariamente em con-
de acordo com o agente fngico. seqncia de algum trauma na pele da
Na otomicose associada infeco orelha externa, seja pelo hbito de coar,
bacteriana, a otoscopia, mesmo que cuida- ou devido a ato cirrgico, ou secundari-
dosa, pode no ser evidenciada, sendo amente a uma infeco aguda da orelha
necessrio exame micolgico para a externa. A pele do pavilho auricular
confirmao da suspeita diagnstica. O apresenta-se edemaciada com eritema bem
tratamento consiste na limpeza cuidadosa acentuado, e dolorosa. Esta leso pode
do CAE para a remoo do fungo e de- estender-se para as regies vizinhas ou
tritos acumulados, realizada atravs de pode ser extenso das regies vizinhas
aspirao sob viso microscpica. Se no para a orelha externa.
houver perfurao timpnica a limpeza Os principais sintomas so febre alta,
pode ser feita atravs da lavagem com calafrios e sensaes de presso e ardor
gua morna seguida de secagem completa na orelha. O tratamento feito atravs do
do CAE com o uso de mechas de algodo uso de penicilina injetvel ou cefalospo-
e aplicao, anti-spticos fungostticos e rinas ou outros antibiticos que possuam
antifngicos lquidos e em creme como o ao sobre os estreptococos associados a
nitrato de isoconasol. Os antifngicos orais analgsicos, antitrmicos e antiinflama-
no so eficazes. trios.

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CAPTULO 12 147
OSTETE N ECROSANTE IDIOPTICA
uma doena rara, de etiologia des-
conhecida e prognstico benigno.
Ocorre em ambos os sexos, em geral
aps a quinta dcada de vida e que cli-
nicamente se expressa com prurido, sen-
sao de umidade no conduto e quando
na tentativa de realizar sua limpeza pode
destacar crosta seca e amarelada ou re-
vestida por um induto cremoso com odor
ftido.
Evidencia-se na otoscopia leso loca-
lizada na parede pstero-inferior do con-
duto sseo, com osso desnudado.
Esta leso usualmente de ocorrncia
unilateral e necessrio fazer-se diagns-
tico diferencial com colesteatoma de con-
duto, neoplasia do conduto, ostete devido
escarlatina ou molstia de Hodgkin,
tuberculose, micoses profundas e otite
externa maligna.
O tratamento consiste na limpeza ci-
rrgica local, removendo-se os seqestros
Fig. 12.5 Otoscopia mostrando exostoses do
conduto auditivo externo.
148
sseos, seguida de aplicao local com
cido tricloroactico a 70% e anti-sepsia
local e curativos com cremes contendo an-
tibiticos.
EXOSTOSES DO C ONDUTO AUDITIVO
EXTERNO
So hiperplasias do peristeo que ocor-
rem na poro ssea do conduto auditi-
vo externo. So freqentemente bilaterais
e encontradas em indivduos que usual-
mente nadam ou mergulham em gua fria
e mais freqentes no sexo masculino, e
ocorrem em torno da terceira dcada da
vida e o diagnstico quase sempre efe-
tuado tardiamente.
Admite-se que o aparecimento destas
formaes seria devido a perturbaes
vasomotoras regionais que atuariam so-
bre o peristeo.
Estas exostoses podem ser localizadas
ou difusas constitudas por osso compac-
to ou esponjoso.
Na maioria dos casos no impedem a
audio e no contribuem para infeco
ou dor, sendo assim praticamente assin-
tomticas, a no ser que o volume da exos-
tose obstrua ou que provoque o acmulo
de descamao epitelial no conduto.
O diagnstico realizado com facili-
dade atravs da otoscopia, podendo ser
confirmado pelo estudo radiolgico.
O tratamento cirrgico e indicado nos
casos em que as exostoses sejam volumo-
sas o suficiente para que haja obstruo
do canal ou que esteja promovendo a
reteno de cerume ou detritos epiteliais.
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CAPTULO 12

Doenas do Ouvido Mdio
P ATOLOGIA DA TUBA AUDITIVA
O mau funcionamento da tuba audi-
tiva parece ser o fator mais importante na
patognese das doenas do ouvido mdio
(Politzer, 1862).
A grande maioria dos doentes com
otite mdia e doenas correlatas apresen-
tam ou apresentaram funo anormal da tu-
ba auditiva, que poderia ser a causa da
alterao da mucosa do ouvido mdio,
representada por inflamao. Outros do-
entes, em nmero muito menor, podem
apresentar uma patologia primria da
mucosa resultante de alergia, infeco e,
mais raramente, de alterao do sistema
de transporte mucociliar, como na sndro-
me de Kartagener (Bluestone, 1983).
Fisiologia e Fisiopatologia
A compreenso da fisiologia da tuba
auditiva possibilita o entendimento da
fisiopatologia e patologia da maioria das
doenas inflamatrias do ouvido mdio.
A tuba auditiva um dueto osteofi-
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CAPTULO 13
CAPTULO
e Mastide
brocartilaginoso. Faz parte do ouvido m-
dio e estabelece a comunicao entre este
e a rinofaringe.
Normalmente, e em repouso, a tuba
encontra-se fechada. Abre-se custa de
movimentos ativos de contraes do ms-
culo tensor do vu do palato.
As funes da tuba auditiva so:
Equipressiva e de aerao; drena-
gem; proteo. A estas trs funes, pode-
se acrescentar a funo auditiva.
Para que se mantenha a fisiologia do
ouvido mdio, estas trs funes devem
estar normais. Muitas vezes o comprome-
timento de uma destas funes compro-
mete outra ou todas.
A funo equipressiva a respon-
svel pela igualdade da presso do ouvi-
do mdio em relao presso atmosf-
rica. Esta funo deve-se aos movimen-
tos de abertura do steo tubrio no nvel
da rinofaringe, atravs da contrao do
msculo tensor do vu do palato, que a
tem sua insero. A tuba auditiva no
possui musculatura prpria para tal. Por-
tanto, esta abertura se faz por movimen-
149
tos ativos. Pode ser obtida fisiologicamen-
te atravs da deglutio e do bocejo. O
fechamento do steo tubrio se faz por
relaxamento deste msculo, sendo, por-
tanto, um movimento passivo.
A alterao desta funo cria presso
negativa no ouvido mdio, sendo fator
responsvel, ou um dos fatores, por cer-
tas alteraes da membrana timpnica co-
mo: retrao da membrana timpnica,
atelectasia da membrana timpnica, seu
maior grau de retrao; perfurao de
membrana timpnica, timpanosclerose e
formao de colesteatoma; e da cavida-
de do ouvido mdio, como hemotmpa-
no e otite secretora.
A presso negativa intratimpnica faz
tambm com que secrees patolgicas da
rinofaringe atinjam a cavidade intratim-
pnica, explicando as otites infecciosas.
Para que a funo auditiva do ouvido
mdio seja normal, a presso intratimp-
nica deve ser aproximadamente igual
presso atmosfrica. Portanto, alteraes
da funo equipressiva comprometem a
funo auditiva, causando disacusia de
conduo.
A funo de drenagem a respon-
svel pelo escoamento de secrees do
ouvido mdio para a rinofaringe.
A cavidade intratimpnica no deve
possuir fluidos. Para que o mecanismo de
transmisso sonora se realize, a cavida-
de timpnica deve conter ar. Neste local,
o acmulo de fluidos aumenta a impe-
dncia do ouvido mdio, comprometen-
do a transmisso sonora. O acmulo de
secrees freqentemente leva infeco ouvir sua prpria respirao e sua pr-
e permanncia de fluidos por perodo
maior, neste local, leva desidratao dos
mesmos, com conseqente aumento de
sua viscosidade, o que dificulta ainda
mais seu escoamento pela tuba. O siste-
ma mucociliar da mucosa que reveste a
tuba, os mecanismos ativos de abertura
da tuba e a tenso superficial, tomam
parte na funo de drenagem da tuba
auditiva.
A funo protetora que a tuba exer-
ce sobre o ouvido mdio se d no senti-
do de evitar que secrees da rinofarin-
ge atinjam o ouvido mdio. O sistema
150
mucociliar de sua mucosa e o fato de a tuba
permanecer com sua steo ocluda quando
em repouso, so fatores responsveis por
esta funo. As alteraes desta funo
esto relacionadas diretamente com a
patognese da otite mdia.
As disfunes tubrias podem ser clas-
sificadas em: obstrutivas, patologicamente
abertas ou ambas.
A obstruo tubria pode ser funcio-
nal, mecnica ou ambas.
A obstruo funcional resulta do co-
lapso das paredes da tuba, levando a um
aumento de sua complacncia; ou por
alterao do mecanismo ativo de abertu-
ra ou ambos. Este tipo de disfuno mais
freqente na infncia, visto ser a poro
cartilaginosa da tuba nesta idade menos
firme que nos adultos.
A obstruo mecnica da tuba pode ser
decorrente de fatores intrnsecos e extrn-
secos. Os fatores intrnsecos resultam de
alteraes da geometria do seu lmen,
como acontece na inflamao devido
infeco ou alergia.
Os fatores extrnsecos acarretam au-
mento da presso extramural, como ocorre
na compresso peritubria por tumores,
ou adenides hipertrofiadas.
A tuba patologicamente aberta (paten-
te) ou sua variante semi-aberta resul-
tante de alteraes de sua geometria ou
da diminuio da presso extramural.
Ocorre como efeito das perdas de peso,
doenas consuntivas e desidratao. O
doente relata sensao de desconforto ao
pria voz (egofonia). So mais predispos-
tos a otites de repetio pela constante
comunicao da rinofaringe com o ouvi-
do mdio.
Existem inmeras outras causas que
levam disfuno tubria. As rinopatias
inflamatrias (alrgicas e/ou infecciosas)
tanto da regio anterior como da poste-
rior (rinofaringe), as malformaes sep-
tais, as hipertrofias de cornetos e a poli-
pose nasal so os fatores que mais fre-
qentemente acometem a fisiologia da
tuba, sendo conseqentemente os fatores
mais importantes na patognese da otite
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CAPTULO 13
mdia. Outros fatores, como os traum-
ticos (trauma do palato ou do osso pteri-
gide), congnitos (malformaes cranio-
faciais: fenda palatina, fenda submuco-
sa, sndrome de Pierre Rubin), metab-
licos (miastenia gravis) e neoplsicos,
como j relatamos, podem determinar
disfuno tubria (Figs. 13.1, 13.2, 13.3).
OTITE M DIA SECRETORA (OMS)
A OMS uma doena freqente na
infncia, na idade pr-escolar e escolar;
idades estas de capital importncia na
aquisio da linguagem falada e escrita.
O principal sintoma da OMS a di-
minuio da audio, que, ocorrendo
nestes perodos da vida da criana, com-
promete a aquisio e desenvolvimento
das linguagens, acarretando conseqen-
te mau aproveitamento escolar e reper-
cusso social negativa.
Conceito
Otite mdia secretora uma entidade
clnica que se caracteriza pela presena
no ouvido mdio de secreo do tipo se-
roso ou mucoso, sem perfurao da mem-
brana timpnica, determinando geralmen-
te disacusia condutiva e ocasionalmente
disacusia, mista ou neurossensorial.
Tem como sinonmia os termos otite
catarral, hidropoxia ex-vcuo do ouvido
mdio e glue ear. Entretanto, otite mdia
secretora o termo mais aceito e corre-
to, pois se refere mais abrangentemen-
te aos vrios tipos de secrees pato-
lgicas; possveis de existir no ouvido
mdio.
Etiopatogenia
Podemos considerar a OMS como re-
sultado da combinao de dois fatores:

Fig. 13.1 Mecanismo pelo qual a obstruo mecnica intrnseca da tuba auditiva que apresenta obstru-
o funcional (a) pode determinar atelectasia da membrana timpnica e ouvido mdio (b), ou otite mdia
aguda bacteriana (c) ou estril otite secretora (d) (Modificado de Bluestone e Stool 1982).

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CAPTULO 13 151
Fig. 13.2 Mecanismo pelo qual a obstruo mecnica extrnseca da tuba auditiva pode resultar em ate-
lectasia da membrana timpnica e do ouvido mdio (a), ou otite mdia com efuso bacteriana (b) ou es-
tril (c) (Modificado de Bluestone e Stool 1982).
Disfunes tubrias que causem
hipoventilao e distrbio de drenagem
do ouvido mdio.
Inflamao ps-infecciosa da mu-
cosa do ouvido mdio.
Tanto a hipertrofia adenoidiana quanto
sua infeco so causas mecnicas de
bloqueio e contaminao da tuba na in-
fncia, sendo nos adultos a patologia
expansiva de rinofaringe. Desta maneira
cria-se presso negativa intratimpnica,
com conseqente retrao da membrana
timpnica, ocasionando a formao de
transudato a partir dos capilares sang-
neos. A viscosidade das secrees depen-
de da reabsoro de gua.
152
A disfuno tubria pode ser explica-
da pela diminuio do calibre de sua luz,
por ingurgitamento inflamatrio do seu
revestimento mucoso (infeco ou aler-
gia), diminuio ou desaparecimento de
substncia tensoativa surfactante e difi-
culdade de abertura da tuba por acola-
mento de suas paredes por presso nega-
tiva intratimpnica (efeito ventosa).
Fatores alrgicos, infecciosos, obstru-
tivos endonasais (desvios de septo, hiper-
trofia de cornetos, plipos), bem como
fatores paranasais (sinusites) determinam
disfunes tubrias mecnicas ou fun-
cionais.
Modificaes gasosas intratimpnicas,
sobretudo o aumento da taxa de CO2, do
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CAPTULO 13
Fig. 13.3 Abertura anormal da tuba auditiva.Quando aberta em repouso (a) o refluxo de secrees da
rinofaringe pode determinar otite mdia (b). Se a tuba semi-aberta (c) pode ocorrer refluxo, insuflao
ou aspirao de secrees da rinofaringe (d) (Modificado de Bluestone e Stool 1982).

origem metaplasia da mucosa do ouvi- escolha do antimicrobiano, dose e dura-

do mdio custa das clulas mucparas
e glndulas submucosas responsveis pela
produo de muco mais ou menos visco-
so. Esta metaplasia determina, portanto,
alteraes dos movimentos ciliares. Estas
alteraes ciliares, podendo chegar at a
paralisia, as alteraes da viscosidade do
muco e a presso negativa intratimpni-
ca, dificultam a drenagem das secrees
pela tuba.
Muitas vezes esta metaplasia pode ser
resposta da mucosa infeco residual da
otite mdia aguda, como conseqncia de
antibioticoterapia insuficiente quanto
o do tratamento.
A manuteno da inflamao pode se
iniciar por respostas imunolgicas, cau-
sando danos aos tecidos pelos mediado-
res qumicos da inflamao provenientes
das clulas inflamatrias ou pela exoto-
xina, mesmo quando a bactria no est
mais presente. Estas endotoxinas (endo-
toxina e protease lisossomal) aumentam
a infiltrao de leuccitos na mucosa do
ouvido mdio e conseqentemente pro-
longam a inflamao, o que pode ser res-
ponsvel pela demora da recuperao da
OMS.

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CAPTULO 13 153
 A presena de bactrias nos fluidos das
OMS da ordem de 25% (ver antibioti-
coterapia). O derrame no ouvido mdio
da OMS composto de clulas epiteliais
necrosadas, leuccitos, bactrias vivas e
mortas, protenas e muco.
As malformaes craniofaciais, sobre-
tudo a fenda palatina, pem em contato
direto a cavidade nasal e orofarngea com
o orifcio tubrio. A disfuno tubria terno, poder revelar alteraes da mem-
inerente nestes doentes faz com que eles
constituam uma populao de risco para
o desenvolvimento de OMS.
Outro fator importante na etiologia
a hipotonia da musculatura da boca, ln-
gua e faringe. Crianas com deglutio
atpica devem ser cuidadosamente con-
sideradas como provveis candidatas
OMS.
Quadro Clnico
A OMS acomete com maior freqn-
cia crianas em idade pr-escolar e escolar
(quatro a nove anos), causando perdas de
audio, sem outros sintomas otolgicos.
As crianas so muito pequenas para
relatar a perda de audio, de tal forma
que este sintoma percebido, na maio-
ria das vezes, pelos pais (desateno,
perguntar vrias vezes, ouvir TV em vo-
lume alto) e pelos professores (desaten-
o, desinteresse, mau aproveitamento
escolar). A OMS, ento, pode permane-
cer latente e no diagnosticada por vri-
os meses. Por outro lado, crianas maio-
res e adultos acometidos de OMS referem
ouvido bloqueado, plenitude auricular,
desconforto otolgico e sensao de lqui-
do no ouvido, audio que se altera com
a mudana da posio da cabea (flutu-
ante). Apresenta-se, na maioria das vezes,
bilateralmente nas crianas e unilateral-
mente nos adultos.
A OMS, via de regra, no produz dor
nem febre, a no ser nos casos agudos
como o barotrauma.
Na maioria das vezes, os pais relatam
que as crianas apresentam dificuldade
respiratria, roncos e respirao bucal de
suplncia. Passado de OMA ou OMA reci-
divante, adenoamigdalite crnica, rinossi-
154
nusopatias alrgicas e/ou infecciosis tam-
bm so freqentes na histria clnica.
Exame Clnico
A otoscopia o exame essencial para
o diagnstico da OMS. Esta deve ser rea-
lizada por meio do otoscpio que, aps
a devida limpeza do conduto auditivo ex-
brana timpnica.
Na maioria das vezes a membrana tim-
pnica perde sua translucidez, apresentan-
do-se mais opaca, sem brilho, dando a
impresso de plenitude do ouvido mdio.
A trama vascular est aumentada muitas
vezes, excedendo sobre a poro adjacente
ao conduto auditivo externo (Fig. 13.4).
O acmulo de secrees no ouvido
mdio pode ser notado um verdadeiro
nvel lquido no ouvido mdio. Muitas ve-
zes as secrees se misturam com ar, fa-
zendo com que sejam vistas bolhas no in-
terior da caixa (Fig. 13.5). Dependendo da
viscosidade do fluido, pode-se verificar
que este nvel permanece na linha hori-
zontal, mesmo com a mudana de posi-
o da cabea, semelhana de uma r-
gua de nvel dos construtores (Fig. 13.5).
Abaulamentos da membrana timpnica
podem ser notados nos casos de aquisi-
o recente da OMS. Por outro lado, re-
trao, atrofia e diminuio de espessu-
ra da membrana timpnica podem ser
observadas nos casos em que a OMS
persiste por longo tempo ou que tenha
apresentado algumas recidivas. A retra-
o, no seu maior grau de intensidade,
Fig. 13.4 Otite mdia secretora.
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CAPTULO 13
constitui a atelectasia da membrana tim-
pnica. considerada como conseqn-
cia de disfuno tubria prolongada. Nos
casos de dvida, a otoscopia pneumti-
ca revelar alterao da mobilidade da
membrana.
Exame Audiomtrico
A confirmao do diagnstico da OMS
dever ser realizada atravs da avaliao
auditiva e da imitanciometria.
A audiometria tonal limiar revelar
uma disacusia de conduo em mdia de
25 a 40dB. Em crianas menores onde o
mtodo apresenta dificuldades inerentes
idade, o Peep Show teste auxilia a ava-
liao. A avaliao audiomtrica nos do-
entes com OMS deve preceder a orien-
tao teraputica. A OMS pode agravar
ou piorar uma disacusia de percepo
preexistente ou ainda determinar disacu-
sia mista ou perceptiva. Assim, nestes
casos, quando no for possvel a avalia-
o da audio pelos mtodos subjetivos,
estar indicada a avaliao atravs dos
mtodos objetivos (potenciais eltricos au-
ditivos ECoG. e BERA). O tratamento
da OMS nestes casos facilitar, de certa
maneira, a reabilitao da surdez.
Em todos os casos deve-se completar
o exame audiomtrico atravs da imitan-
ciometria. devido imitanciometria que
os casos de OMS so precocemente diag-
nosticados. As curvas do tipo B so ca-
ractersticas da presena de secreo no
ouvido mdio. Entretanto, pode haver
lquido no ouvido mdio e constatar-se
Fig. 13.5 Otite mdia secretora com bolhas na
orelha mdia.
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CAPTULO 13
curvas do tipo C. O reflexo estapediano
deve estar abolido quando houver se-
creo.
A audiometria tonal e a imitanciome-
tria so os exames que permitem firmar
o diagnstico na maioria dos casos de
OMS e avaliar a perda auditiva, o que ser
fundamental para o planejamento terapu-
tico.
O exame clnico dever ser orientado
no sentido de se identificar um ou v-
rios dos fatores etiolgicos da OMS des-
critos. Este deve ser completo e sistem-
tico, o qual, na maioria das vezes, iden-
tifica estes fatores. Para a confirmao, o
exame radiolgico da regio do cavum
confirma a hipertrofia de adenides; os
raios X de seios paranasais confirmam os
processos inflamatrios neste local; os
exames bacteriolgicos e citolgicos na-
sais confirmam e orientam patologias in-
fecciosas e alrgicas.
Evoluo da OMS
Como vimos, a OMS tem como maior
incidncia etiolgica as infeces das vias
areas superiores, de origem infecciosa,
alrgica ou viral, e as seqelas de OMA.
As crianas so as mais atingidas, mas
felizmente, com o evoluir da idade, a
maturidade imunolgica se completa, e
estas crianas no fazem mais quadros de
infeces areas superiores e nem OMA
e OMS. A disfuno tubria, igualmente
fator etiolgico das OMS, tambm tende
a se normalizar com a idade.
Entretanto, algumas crianas que apre-
sentam OMS tendem a manter o mesmo
quadro em idades maiores. Estas crian-
as que apresentam OMS mais prolongada
podem evoluir para atelectasia do ouvi-
do mdio, bolsas de retrao do quadrante
pstero-superior da membrana timpni-
ca com formao de tecido de granulao
que faz suspeitar de uma possvel com-
plicao, a apicite colesteatomatosa. Ou-
tras complicaes com o evoluir da do-
ena podem ocorrer, tais como otite fibro-
adesiva decorrente da atelectasia da cai-
xa do tmpano associada a processo gra-
nulomatoso permanente, tmpano azul
155
idioptico e alteraes da perda de audi-
o quanto ao tipo e intensidade.
A maioria dos casos de OMS apresen-
ta tendncia cura. O tempo necessrio
para a cura pode variar de semanas a
meses. necessrio o controle audio-
mtrico e/ou imitanciomtrico para se
acompanhar a evoluo favorvel ou no
da OMS.
Tratamento
O tratamento da OMS visa:
Tratar a disacusia.
Evitar a evoluo da OMS a um
processo irreversvel com seqelas fun-
cionais como ocorre na otite adesiva, na
destruio ossicular, perfurao timpnica
e colesteatoma.
Prevenir a instalao de quadros
de OMA recidivantes e suas complicaes.
Histria clnica antiga, acompanha-
da de alteraes da membrana timpni-
ca como retraes do quadrante pstero-
superior, so elementos de pior progns-
tico.
Vrios fatores devem ser levados em
conta na deciso a se tomar frente a um
doente com OMS. Assim, uma criana
com OMS unilateral, assintomtica, com
perda de audio moderada sem alte-
raes importantes da membrana timp-
nica, pode ser candidata a um tratamen-
to expectante, porm, com seguimento
peridico. Por outro lado, uma criana
com OMS bilateral, com perda de audi-
o considervel, ser candidata a um
tratamento mais efetivo.
Fatores importantes devem ser levados
em conta conjuntamente com a perda de
audio. Assim, a ocorrncia de OMS em
crianas com episdios supurativos das
vias areas superiores, a permanncia de
disacusia condutiva constante ou disacu-
sia neurossensorial, vertigem, alteraes
da membrana timpnica, especialmente
atelectasia, bolsa de retrao no quadrante
pstero-superior ou na pars flcida ou em
ambos e persistncia prolongada da se-
creo no ouvido mdio por dois meses
ou mais.
156
Antes de optar-se por tratamento cl-
nico ou cirrgico deve-se pesquisar as
possveis etiologias da OMS (rinossinu-
sopatias, fenda submucosa do palato,
hipertrofia de adenides).
Deve-se igualmente tratar atravs de
terapia fonoaudiolgica, as alteraes hi-
potnicas dos msculos da lngua e fa-
ringe.
Tratamento Clnico
Antibiticos, anti-histamnicos, des-
congestionantes, gotas nasais e cortici-
des so as medicaes prescritas para o
tratamento da OMS.
O uso de antibiticos discutido. As
secrees da OMS so resultantes do
processo inflamatrio ps-infeccioso.
Acreditava-se que o fator bacteriano no
era significativo. Em recentes trabalhos
relatada a presena de bactrias pato-
gnicas em 25% das secrees do ouvi-
do mdio com OMS. As bactrias encon-
tradas foram: H. influenzae (15% a 43%),
B. catarrhalis (9% a 24%), S. pneumoniae
(7% a 17%), aureus (3% a 7%), S. pioge-
nes (3%), culturas mistas (7%), e raras
bactrias anaerbias. A porcentagem de
cepas bacterianas produtoras de beta-
lactamase semelhante que foi relata-
da nos fluidos de doentes com OMA.
Acredita-se que cerca de 20%, das crian-
as que sofrem de OMS apresentam bact-
rias produtoras de betalactamase nas se-
crees do ouvido mdio.
Com estas evidncias, no podemos
considerar que os fluidos da OMS sejam
estreis s pela aparncia da membrana
timpnica. A bactria pode determinar
infeco subclnica, ou ainda representar
uma resposta auto-imune a sua prolon-
gada permanncia no ouvido mdio.
Esta mudana de incidncia de germes
patognicos e produtores de betalactamase
tem grande importncia atualmente no
sentido teraputico.
A amoxacilina, amoxacilina com ci-
do clavulmico, as cefalosporinas e os
macroldeos so agentes antimicrobianos
indicados.
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CAPTULO 13
 As doses devem ser teraputicas segui-
das aps 1 ms de nova avaliao clni-
ca e audiolgica.
O uso de corticosterides controverso
pelos riscos inerentes droga. Entretan-
to, o corticosteride tem a propriedade de
ser antialrgico potente (rinossinusites
alrgicas), antiedematoso (osteotubrio,
tuba e mucosa do ouvido mdio), estacio-
na o processo de metaplasia da mucosa
do ouvido mdio, mucoltico e fluidifi-
cante, alm de diminuir a tenso super-
ficial e a viscosidade do muco, facilitan-
do seu escoamento pela tuba. Seu uso
em associao com antibiticos parece
ser benfico no sentido da resoluo
da secreo da OMS. Seu uso por um
perodo de sete a 10 dias, na maioria
das vezes, no necessita de dose decres-
cente.
O uso de descongestionantes e anti-his-
tamnicos sistmicos pode ser til em ado-
lescentes e adultos, desde que haja evi-
dncia de alergia das vias areas superi-
ores, embora no haja trabalhos que
comprovem sua eficincia na resoluo
da efuso do ouvido mdio. Em crianas
deve ser usado com cuidado, por seus
efeitos colaterais e por aumentar a visco-
sidade do muco, conseqentemente difi-
cultando sua drenagem.
A insuflao moderada da tuba audi-
tiva atravs das manobras de Valsalva,
mascar, deglutir e inflar bales tem seu
mrito no sentido de criar presso posi-
tiva no ouvido mdio e conseqente-
mente favorecer a drenagem do muco,
quando fluido, atravs da tuba. Entretan-
to, no so relatados estudos randomi-
zados no sentido de estabelecer sua efi-
ccia.
Deve-se evitar estas manobras quando
houver presena de secrees patolgicas
nasais ou de rinofaringe por ocasio da
reagudizao destas patologias. Nesta
situao, pode haver introduo de se-
creo contaminada para o interior do
ouvido mdio.
Se os mtodos clnicos de tratamento
da OMS falharem, ento o tratamento ci-
rrgico deve ser levado em conta.
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CAPTULO 13
Tratamento Cirrgico
A miringotomia com aspirao da efu-
so do ouvido mdio o procedimento
mais indicado, no sentido de restabele-
cer a audio de imediato. Porm, a in-
ciso se fecha por um perodo de algu-
mas horas nas crianas e, em razo da
existncia da metaplasia da mucosa do
ouvido mdio, forma-se novamente secre-
o e a surdez reaparece. A instalao de
drenos de ventilao tem por finalidade
evitar a cicatrizao da miringotomia,
promover aerao prolongada das cavida-
des do ouvido mdio, drenar as secrees
que porventura possam ser formadas,
restabelecer o funcionamento da tuba
auditiva. A audio torna-se normal. Nos
casos de secreo muito viscosa no
necessria sua total aspirao. Aspiraes
prolongadas podem resultar em disacu-
sia neurossensorial, muitas vezes atribu-
das instalao do tubo de ventilao. A
colheita da secreo para posterior estu-
do bacteriolgico aconselhvel.
A miringotomia deve ser realizada sob
anestesia geral em crianas. Em adoles-
centes e em adultos pode ser realizada sob
anestesia local. A inciso da membrana
timpnica deve ser realizada nos qua-
drantes anteriores, preferentemente no
ntero-superior. Deve-se evitar o quadran-
te pstero-superior para impedir trauma-
tismo da cadeia ossicular. Sabe-se que a
insero no quadrante ntero-superior
imediatamente frente do cabo do mar-
telo o local para uma permanncia mais
prolongada do tubo de ventilao (Fig.
13.6). O tamanho da inciso deve ser su-
ficientemente pequeno para se inserir o
tubo de ventilao e evitar que este caia
na cavidade timpnica e bastante gran-
de para que no se produza esforo nem
leso da membrana timpnica e cadeia
ossicular durante sua introduo (Fig.
13.6).
A escolha do modelo de tubo de ven-
tilao depende de sua maior ou menor
necessidade de permanncia. Assim, na
presena de secreo fluida no ouvido
mdio, tubos de curta permanncia (qua-
tro a seis meses) esto indicados (mode-
157
 Fig. 13.7 Tubo de ventilao tipo Shepard.
Fig. 13.6 Tubo de ventilao otolgico instala-
do na membrana do tmpano.

lo Shepard) (Fig. 13.7). Entretanto, fren-

te a secrees mais viscosas ou alteraes
importantes da membrana timpnica ou
OMS recidivante onde j foi instalado
tubo de ventilao uma ou duas vezes,
necessrio um tubo de maior permann-
cia (modelo Paparella, ou em T) (Figs.
13.8 e 13.9).
Deve-se orientar os doentes submeti-
dos timpanostomia quanto ao cuidado
para evitar entrada de lquidos no ouvi-
do. Eles so orientados a no praticar na- Fig. 13.8 Tubo de ventilao tipo Paparella.
tao, ter cuidados com banhos, e mes-
mo evitar o uso de moldes auriculares.
As complicaes que os tubos de venti-
lao podem determinar so agrupadas em:
As que ocorrem durante a perma-
nncia do tubo de ventilao.
Queda do dreno para o interior do
ouvido mdio, devida m tcnica de
instalao, geralmente por inciso mui-
to ampla. Sua retirada pode ser feita pela
trao do fio-guia, ou por inciso da
membrana timpnica.
Otorria purulenta atravs do dre- Fig. 13.9 Tubo de ventilao em T.
no: ocorre geralmente por entrada de gua
no conduto auditivo externo, ou, em cri-
anas menores, no decurso de rinofarin- Aparecimento de surdez de percep-
gite. O tratamento consiste na limpeza o: pode ocorrer por traumatismo duran-
cuidadosa do conduto e instilao de gotas te sua instalao por aspirao enrgica
otolgicas anti-spticas ou antibiticos de fluido viscoso, ou por trauma sonoro
no ototxicos. do aspirador, ou por passagem de antibi-
Obstruo do tubo por secrees: ticos ototxicos atravs do dreno para o
ocorre com certa freqncia nos casos de ouvido interno, via membrana da janela
OMS com secrees viscosas. A instila- redonda.
o de gotas mucolticas na maioria das As que ocorrem aps a sada do tubo
vezes desobstrui o dreno. de ventilao:

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158 CAPTULO 13
 Placas calcrias na membrana tim-
pnica semelhantes timpanosclerose so
mais freqentes nos casos em que foram
inseridos tubos de longa permanncia.
No acarretam alteraes auditivas impor-
tantes.
Depresso no nvel da cicatriz da
inciso. Geralmente devida a certo grau
de recidiva do processo, atribuda dis-
funo tubria.
Presena de perfurao na membrana
timpnica. Ocorre com maior freqncia
nos tubos de longa permanncia. Para seu
fechamento (que dependendo do tamanho
ocorre espontaneamente) pode ser neces-
sria miringoplastia.
Estas complicaes que podem advir
do emprego do tubo de ventilao so
passageiras e benignas, na grande maio-
ria dos casos.
Adenoidectomia e Amigdalectomia
Como j foi referido no captulo da
etiopatogenia da OMS, a hipertrofia ade-
noideana o fator extrnseco obstrutivo
mais freqente na infncia, determinando
hipoventilao e m drenagem das secre-
es do ouvido mdio.
A infeco clnica do tecido adenoi-
deano favorece a contaminao da cavi-
dade timpnica.
As adenides e as amgdalas fazem
parte do anel linftico de Waldeyer. In-
feces clnicas das amgdalas e hipertro-
fias amigdalianas constituem fator locor-
regional na etiopatognese da OMS.
excepcional que somente a adenoi-
dectomia resolva o processo da OMS.
Assim, desde que haja indicao de ins-
talao de tubos de ventilao numa cri-
ana com OMS e adenides hipertrofia-
das e/ou infectadas recomendada a
adenoidectomia no mesmo ato cirrgico
da timpanostomia.
Igual conceito temos em relao a
amigdalectomia. Crianas com OMS e que
apresentem amgdalas cronicamente in-
fectadas ou hipertrofiadas se beneficiaro
da amigdalectomia. Em nossa experin-
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CAPTULO 13
cia a taxa de recidivas de OMS muito
menor nas crianas submetidas adenoi-
dectomia e/ou amigdalectomia do que
naquelas que foram submetidas somen-
te timpanostomia.
Dificuldades Clnicas Particulares
da OMS
OMS Recidivante
Nas OMS recidivantes, mesmo e ape-
sar de insistentes tratamentos clnicos e
cirrgicos, pode-se estar frente a leses
granulomatosas da mucosa da caixa tim-
pnica e da regio tico-mastidea. Aps
a devida confirmao radiolgica, a ati-
comastoidectomia com timpanotomia
posterior o procedimento mais adequa-
do. Esta conduta excepcional e est in-
dicada somente nos casos descritos e
naqueles com ostete mastidea ou com
colesteatoma.
Tmpano Azul Idioptico
O tmpano azul resultante de uma
forma prolongada de OMS com forma-
o de clulas gigantes de corpo estranho
e de granuloma de colesterol, respons-
vel pela colorao azul-escuro com visco-
sidade varivel (Fig. 13.10). Deve-se ini-
ciar o tratamento com a drenagem do
fluido, podendo ser ou no instalado
dreno de ventilao na dependncia de
sua viscosidade. Entretanto, o aparecimen-
to de otorria castanho-escura deve fazer
pensar numa indicao de aticomastoidec-
tomia para se retirar todo tecido granuloso
das cavidades mastidea, atical e caixa do
tmpano. A instalao de um tubo de ven-
tilao neste ato cirrgico tem por fina-
lidade a aerao e drenagem das cavida-
des por perodo mais prolongado.
Deve-se fazer o diagnstico diferencial
com bulbo jugular alto, tumor glmico,
OMS e barotite.
OMS em Ouvido nico
Desde que o ouvido contralateral se
apresente coftico ou com disacusia per-
159

Fig. 13.10 Tmpano azul idioptico.
ceptiva importante, o aparecimento de
OMS em ouvido at ento so, ou com
melhor audio, um problema terapu-
tico. A perda de audio neste ouvido,
mesmo que moderada, constitui preocu-
pao. Por outro lado, apesar das compli-
caes que possam advir da instalao dos
drenos de ventilao serem passageiras e
benignas na grande maiora dos casos,
prudente ser o menos cirrgico possvel.
Os tratamentos clnicos devem ser insis-
tidos. Entretanto, nas formas prolongadas,
sobretudo nas que evoluem com altera-
es da membrana timpnica, principal-
mente a retrao pstero-superior, a ins-
talao de um dreno de ventilao pode
ser a nica soluo.
OMS e Disacusia Neurossensorial
s vezes a OMS pode agravar uma
disacusia de percepo preexistente.
Nestes casos o tratamento da OMS faci-
litar a reabilitao da surdez agravada.
A disacusia de percepo ou mista
pode estar presente em at 30% dos do-
entes com fenda palatina. A presena de
altas presses negativas no interior do
ouvido mdio, inflexibilidade e rigidez da
membrana da janela redonda podem ser
responsveis pelo aparecimento de disa-
cusia neurossensorial em doentes com
OMS. A disacusia geralmente reversvel
com resoluo da efuso. Entretanto, a
disacusia permanente pode estar ligada
a alteraes irreversveis secundrias a
inflamaes recorrentes agudas ou clni-
cas, como a otite adesiva ou descon-
tinuidade ossicular. A disacusia neuros-
160
sensorial irreparvel pode ocorrer como
resultado da difuso e propagao da
infeco, pela membrana da janela redon-
da, ao ouvido interno. A fstula perilin-
ftica da janela oval ou redonda ou am-
bas pode estar presente quando a OMS
de longa durao determina disacusia
neurossensorial.
Estas complicaes podem ocorrer
quando a infeco ou suas toxinas se
disseminam para o aparelho coclear ou
vestibular.
Assim, na labirintite aguda serosa (clas-
sificao de Schuknecht), a toxina atin-
ge o aparelho vestibular, pela janela re-
donda intacta ou com fstula.
Os principais sinais e sintomas que
indicam comprometimento do ouvido
interno pela presena da OMS, incluem
piora da perda de audio preexistente,
mudana do tipo de disacusia de condu-
o para mista ou neurossensorial, ver-
tigem e perda de equilbrio. Estas podem
ser de carter sbito, progressivo ou flu-
tuante. Na infncia a vertigem pode ser
traduzida por perda de equilbrio e des-
vio de marcha. Nos jovens, h relato de
giro e rotao.
A audiometria revela piora e mudan-
a do tipo de disacusia para mista ou neu-
rossensorial. Em crianas menores, quan-
do no so possveis os mtodos subje-
tivos de avaliao de audio, os poten-
ciais evocados mostram-se alterados.
Nistagmos espontneos podem estar pre-
sentes. O teste da fstula realizado com
o otoscpio pneumtico ou com o impe-
dancimetro revela-se positivo nos casos
de fstula labirntica. Tanto a eletronistag-
mografia quanto o teste da fstula podem
apresentar resultados duvidosos. A tomo-
grafia computadorizada valiosa no sen-
tido de localizar defeitos congnitos ou
adquiridos.
Quanto teraputica deve-se proceder
drenagem da efuso e instalao de
dreno o mais precocemente possvel. A
colheita de material para estudo bacterio-
lgico deve ser a conduta nestes casos.
Na presena de fstula perilinftica esta
deve ser corrigida. Antimicrobianos de-
vem ser administrados. Aps a resoluo
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CAPTULO 13
das secrees do ouvido mdio, os sinais
e sintomas da labirintite serosa devem
rapidamente desaparecer, assim como a
disacusia deve melhorar. Entretanto, em
alguns casos a persistncia de disacusia neu-
rossensorial leva a pensar em malforma-
o congnita ou adquirida do labirinto.
Toda criana com disacusia neurossen-
sorial com ou sem vertigem que apresente
otite mdia recorrente ou OMS deve ser
investigada no sentido de possvel exis-
tncia de labirintite serosa, secundria
fstula perilinftica congnita ou adquirida.
Concluindo, a OMS determina essen-
cialmente disacusia do tipo condutivo.
Deve-se estar atento a esta disacusia,
que s vezes mascara uma disacusia neu-
rossensorial; e tambm a sinais e/ou sin-
tomas indicadores de possveis com-
plicaes da OMS.
Preveno da OMS
Como referimos anteriormente, so tan-
tas as alteraes que a OMA, a OMA re-
corrente e a OMS podem determinar,
tanto no aspecto orgnico quanto no fun-
cional, no s pela patologia em si, mas
tambm pelas suas seqelas que muitas
vezes so de difcil tratamento, que a
preveno justificvel.
Assim, a preveno destas doenas se
inicia pelo aconselhamento de melhores
condies higinicas e alimentares das
crianas.
As populaes de risco (alrgicos, mal
nutridos, portadores de malformaes
craniofaciais fenda palatina, desvios de
septo , os portadores de quadros infec-
ciosos regionais como a adenoidite e/ou
amigdalite clnica, rinites e sinusites, e
os portadores de doenas sistmicas)
devem ser seguidas mais de perto.
Estas patologias devem ser diagnosti-
cadas pelos mtodos propeduticos des-
critos anteriormente e tratadas prontamen-
te e de maneira correta.
Por fim, deve-se enfatizar que a des-
maternizao e o desaleitamento materno
precoces reduzem a imunidade passiva da
criana, contribuindo sobremaneira para
que estas apresentem quadros repetidos
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CAPTULO 13
de infeces das vias areas superiores,
OMA recorrente e OMS. Crianas que tm
aleitamento materno por mais de seis
meses apresentam menor incidncia des-
tas doenas.
Aconselha-se, pois, programas de pro-
moo e estmulo ao aleitamento materno.
OTITE MDIA AGUDA
Otite mdia aguda (OMA) o diagns-
tico mais freqente em crianas. O risco
anual de uma criana contrair esta doena
da ordem de 10%. O quadro clnico da
OMA bem conhecido, porm a vulgari-
zao de seu tratamento pode modific-lo.
A criana sofre tanto dos sinais e sinto-
mas da OMA, como tambm das seqe-
las infecciosas do ouvido mdio.
Otite mdia aguda uma entidade
clnica que se caracteriza por leses ana-
tomopatolgicas inflamatrias agudas do
revestimento conjuntivo epitelial das cavi-
dades do ouvido mdio.
Etiologia
A OMA pode ser condicionada por
alguns fatores:
Vrus e micrbios patognicos;
Fatores anatmicos e patolgicos
locais que favoream a implantao des-
tes germes;
Fatores ambientais (exgenos) e de
predisposio (endgenos).
Germes Patognicos
VRUS
Os vrus adquirem importncia por
ocasio das doenas sazonais na etiolo-
gia da OMA. Predispem infeco mi-
crobiana, que com freqncia se sucede.
Os vrus respiratrios sinciciais, o vrus
da influenza, parainfluenza 2, adenov-
rus 3, o vrus Coxsakie B4 e os enterov-
rus so os mais freqentemente imputa-
dos como agentes causadores, entretan-
to, difcil identific-los, sendo que os
dados clnicos que nos ajudam sup-los
como fator primrio ou predominante.
161
 Por ocasio dos surtos epidmicos de
sarampo e de varicela, a presena destes
vrus foi demonstrada em fluidos do ouvi-
do mdio dos doentes.
B ACTRIAS
As bactrias patognicas mais freqen-
temente isoladas das secrees de ouvi-
do mdio em doentes com OMA so:
Streptococcus pneumoniae 34%.
Como a maioria das infeces na esfera
ORL, principalmente nos adultos e em
particular o Streptococcus hemoltico do
grupo A. O Streptococcus do grupo B e a
Escherichia coli so os principais causa-
dores de sepse e meningites em recm-
nascidos. Bacteremia nesta idade est
freqentemente associada OMA.
Haemophilus influenzae 30%. Fre-
qente na idade pr-escolar, porm tem
sido detectado em crianas maiores, ado-
lescentes e adultos. Citam-se taxas que
variam de 3% a 30% dos Haemophilus
influenzae isolados de lquidos do ouvido
mdio de crianas com OMA, produzin-
do betalactamase, enzima esta que hidro-
lisa a penicilina G, ampicilina e amoxa-
cilina.
Staphylococcus aureus (9%).
Moraxella catarrhalis (Neisseria catar-
rhalis) 6%. Tem sido identificada nas
secrees do ouvido mdio de crianas
com OMA. Cerca de 25% das cepas de
Branhamella catarrhalis so produtoras
de betalactamase.
Estima-se que 20% das crianas com
OMA apresentem bactrias produtoras
de betalactamase na secreo do ouvido
mdio.
Bacilos entricos gram-negativos
Pseudomonas e Proteus so os bacilos
gram-negativos mais freqentes. Esto
presentes em 20% nas secrees do ou-
vido mdio de doentes com OMA, prin-
cipalmente nas crianas menores, em
indivduos com doenas metablicas que
comprometem o estado imunitrio como
o diabetes, doenas consuntivas etc. Os
doentes tm alto grau de complicaes,
como mastoidites, bacteremia e osteomie-
lites.
162
Em muitos casos, 15% a 30%, obtm-se
culturas negativas dos fluidos do ouvido
mdio de indivduos com OMA.
Vrias so as possibilidades para ex-
plicar a etiologia nestes casos:
Presena de organismos no bacte-
rianos como vrus e micoplasma.
Presena de bactrias anaerbias.
Administrao prvia de quimiote-
rpicos ou antibiticos.
Presena de enzimas antimicro-
bianas.
Outras bactrias, em menor incidncia,
so observadas, tais como: K. pneumo-
niae, Spiogenes, Klebsiella sp, Corynebac-
terium sp, Proteus mirabilis.
Para sintetizar, S. pneumoniae, Haemo-
philus influenzae, Staphylococcus aureus,
e Branhamella catarrhalis so os germes
que mais freqentemente esto presentes
em fluidos do ouvido mdio de crianas
com OMA.
Os bacilos entricos gram-negativos
esto presentes em cerca de 20% dos flui-
dos de ouvido mdio de crianas de at
seis meses de idade com OMA.
Estes foram os resultados obtidos de
estudos realizados em 1993, na clnica
otorrinolaringolgica do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo e so con-
cordes com os resultados referidos na maior
parte da literatura mundial sobre o assunto.
Atualmente h dificuldade de realiza-
o de estudo bacteriolgico, uma vez que
no h indicao clnica de paracentese
em todos os casos de OMA.
Fatores Anatmicos e Patolgicos
Locais e Regionais
Vias de Propagao
A infeco at o ouvido mdio se pro-
paga por vrias vias, entretanto a via ri-
notubria a mais freqente, pois, prin-
cipalmente na infncia, a tuba auditiva
mais curta, mais aberta e mais horizonta-
lizada. Essas condies anatmicas, asso-
ciadas maior permanncia da criana no
leito, favorecem a penetrao de secrees
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CAPTULO 13
nasais e rinofarngeas na tuba, alcanando
a caixa do tmpano, determinando a OMA.
A infeco rinofarngea acompanha ou
precede quase sempre a OMA. Alteraes
importantes da fisiologia tubria, como
comprometimento da funo de drenagem
associada ao comprometimento da funo
protetora devida a alteraes importan-
tes do complexo mucociliar, fazem com
que a infeco atinja o ouvido mdio.
Outras vias tambm podem propagar
a infeco ao ouvido mdio. A via hemato-
gnica (rara), traumatismos diretos sobre
a membrana timpnica, corpos estranhos,
barotrauma e iatrogenia so os exemplos.
Fatores Favorecedores
Podemos agrupar estes fatores em dois
grupos:
RINGENOS
Por obstruo e infeco das fossas
nasais, dos seios paranasais e do cavum.
Na infncia, a hipertrofia das vegeta-
es adenoideanas com infeco so fa-
tores muito importantes. Esta hipertrofia
bloqueia e contamina o orifcio tubrio,
dificultando a penetrao de ar para o ou-
vido mdio.
As infeces nasais e sinusais tm
tambm, assim, importante papel, como
fatores que favorecem a OMA.
A prpria obstruo nasal favorece o
aparecimento de infeco local, causan-
do alteraes da drenagem sinusal e con-
seqentemente de infeco sinusal.
O dficit de fluxo areo no nvel do
cavum, principalmente o inspiratrio,
compromete as funes de drenagem e
equipresso da tuba auditiva. A obstru-
o da tuba gera presso negativa no
ouvido mdio, favorecendo a passagem de
secrees contaminadas do cavum ao
ouvido mdio, explicando a maioria das
recidivas destas otites.
TUBRIOS
Alteraes da funo mucociliar da
tuba auditiva.
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CAPTULO 13
Alteraes vasomotoras tubrias e
dos linfticos tubrios.
As alteraes de complexo mucoci-
liar so de origem toxiinfecciosa. Altera-
es linfticas tubrias favorecem a pro-
pagao da infeco e obstruo da tuba.
O edema da mucosa da tuba pode ser de-
vido a fenmenos alrgicos que favore-
cem, pelo comprometimento da funo de
drenagem, a infeco.
Fatores Regionais
As malformaes faciais, mais freqen-
temente a fenda palatina, favorecem o
aparecimento da OMA por perturbaes
funcionais do msculo tensor do vu
palatino, que responsvel pelo movi-
mento de abertura do orifcio tubrio no
nvel da rinofaringe.
Crianas com tais malformaes so
sujeitas a quadros de otites de repetio,
otite secretora e otite mdia crnica.
Fatores Ambientais
e de Predisposio
So fatores que tm importncia con-
sidervel na otite mdia de repetio as
condies higinico-dietticas, o modo de
alimentao e amamentao, principal-
mente no perodo de aleitamento ma-
terno. Nota-se que crianas que tiveram
aleitamento materno por perodo infe-
rior a seis meses so mais predispostas a
quadros de OMA de repetio. O des-
mame precoce, o hbito de mamar dei-
tada, o contato com outras crianas em
creches e berrios e os poluentes at-
mosfricos so igualmente fatores im-
portantes.
Fatores Endgenos
As doenas infecciosas, principalmente
a rubola, fragilizam a criana, desempe-
nhando papel imunodepressor.
A alergia, debilidade mental e dficits
imunolgicos so patologias que aparecem
com freqncia.
Pelo edema tubrio a alergia nasal fa-
vorece:
163
 A obstruo da tuba auditiva, com-
prometendo as funes de drenagem e
equipressiva.
A m funo protetora do ouvido m- (Fig. 13.11).
dio, pelas alteraes do complexo muco-
ciliar. Portanto, ambas favorecem o apa-
recimento de otites mdias de repetio.
Debilidade mental e OMA uma as-
sociao que se constata clinicamente,
provavelmente por fatores higinico-die-
tticos.
Crianas com dficits imunolgicos
importantes apresentam otites de repeti-
o pouco sensveis aos antibiticos.
O ouvido mdio sede de um siste-
ma imune secretor, similar a outras reas,
do trato respiratrio.
As secrees do ouvido mdio, resul-
tantes de processos infecciosos agudos ou
crnicos, contm vrias classes de imu-
noglobulinas, complemento, mediadores
qumicos da inflamao, antgenos e an-
ticorpos. As respostas imunolgicas aos
vrios antgenos podem contribuir no
clearance das secrees otolgicas, poden-
do prevenir subseqentes infeces, ou
ento contribuir para o acmulo de flui-
do no ouvido mdio.
Frente a uma criana com OMA, com
evoluo incerta, incomum, repetitiva,
tendo-se excludo outros fatores, deve-se
pensar em dficit imunitrio.
No exame clnico a otoscopia revela
membrana timpnica congesta, hiperemi-
ada, perda de brilho e s vezes abaulada
Em alguns casos nota-se acmulo de
secreo no conduto auditivo externo, que
aps sua adequada remoo permite vi-
sualizar uma perfurao na membrana
timpnica, por onde a secreo drenada.
Quando a membrana timpnica encon-
tra-se abaulada (Fig. 13.12), podendo este
abaulamento ser de grande intensidade,
a drenagem pode-se fazer atravs de per-
furao espontnea da membrana, seguida
de grande alvio da dor (Fig. 13.13). Esta
perfurao tem tendncia a fechamento
num perodo de sete a 14 dias quando
tratada clinicamente. Na criana, coleo
purulenta no ouvido mdio (empiema)
pode desencadear sinais de meningismo,
por edema da dura-mter. Portanto, a
evoluo da otite mdia aguda tem ten-
dncia cura quando devidamente tra-
tada. A mucosa que reveste o ouvido

Quadro Clnico e Diagnstico

A OMA acomete com maior freqn- Fig. 13.11 Otite mdia aguda.
cia crianas com quadro de infeco das
vias areas superiores e que logo desen-
volvem otalgia. As crianas menores que
no sabem localizar a dor se apresentam
com choro constante, irritao geral ou
letargia, diminuio do apetite, podendo
apresentar vmito ou diarria.
A febre geralmente freqente. A dor
aumenta durante os movimentos de de-
glutio.
Em crianas maiores e nos adultos a
sensao de plenitude auricular, sensao
de rudos pulsteis sncronos com a pul-
sao traduzem a presena de secrees Fig. 13.12 Otite mdia aguda, com abaulamento
no ouvido mdio. da membrana do tmpano.

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164 CAPTULO 13

Fig. 13.13 Otite mdia aguda supurada.
mdio restitui-se, evitando evoluo para
um processo crnico. A otite mdia agu-
da simples, via de regra, no leva a se-
qelas no sentido infeccioso e funcional,
quando devidamente tratada.
Este fato no se observa na OMA ne-
crotizante, que ocorre com certa freqn-
cia durante surtos de sarampo e escarla-
tina. A otite mdia aguda necrotizante
apresenta sintomatologia semelhante da
OMA simples. As alteraes anatomopa-
tolgicas que ocorrem neste tipo de oti-
te caracterizam-se por perfurao ampla
da membrana timpnica acompanhada de
otorria e leses dos elementos do ouvi-
do mdio, representadas por necrose e
processos de ostete dos ossculos. A
evoluo desta doena pode levar a pro-
cessos de reparao cicatricial, traduzi-
dos por aderncias e fibrose da mucosa
do ouvido mdio e do tmpano neofor-
mado. A otite mdia necrotizante leva a
seqelas infecciosas e funcionais do ou-
vido mdio.
O exame otorrinolaringolgico deve ser
completo e sistemtico. Como vimos, a
OMA pode ser precedida de um quadro
de rinofaringite, com rinorria seromucosa
e s vezes supurada no momento da ocor-
rncia da OMA. A importncia de pos-
teriormente efetuar-se uma verificao do
volume das adenides (raios X de cavum)
visa a uma propedutica dirigida aos ca-
sos de otites de repetio, otite secretora
e otite mdia crnica supurativa.
O exame radiogrfico da mastide no
realizado rotineiramente durante os
quadros de OMA. So indicados quando
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CAPTULO 13
se suspeita de complicaes intracrania-
nas ou intratemporais.
Tratamento
Os antibiticos so os principais an-
timicrobianos de que dispomos para o
tratamento da OMA. As doses devem ser
teraputicas e o tempo de administrao
varia de droga para droga.
Os antibiticos mais usados so: pe-
nicilinas, amoxacilina, amoxacilina em
associao ao clavulanato de potssio
(com a finalidade de atingir os microrga-
nismos produtores de betalactamase), cefa-
losporinas de 2a gerao (cefaclor, cefpro-
zil, cefurexime) ou de 3a gerao (cefpodo-
xime e cefixime) e os macroldeos.
A conduta nos casos de OMA pode
variar de acordo com a idade da crian-
a. Assim em neonatos com OMA, em
recm-nascidos hospitalizados por outros
problemas, a timpanocentese e a cultura
devem ser institudas. Em crianas nes-
ta fase da vida a OMA geralmente cau-
sada por germes no usuais, em compa-
rao a crianas de mais idade, com baci-
los gram-negativos. Por outro lado, nos
indivduos adultos com OMA unilateral
recidivante ou otite mdia aguda secre-
tora, devemos sempre suspeitar de pato-
logia expansiva de rinofaringe (tumores)
como causador da otite mdia. Nestes
casos a propedutica adequada da rino-
faringe se faz necessria, devendo ser
realizada de maneira rigorosa.
Os pais da criana devem ser avisados
de que se os sintomas e sinais (otalgia e
febre) perdurarem por mais de 72 horas,
ela deve ser reexaminada antes mesmo de
se completar o tratamento com antibi-
ticos.
Em crianas com baixo grau de higie-
ne ou com ms condies sociais, o ree-
xame dever ser realizado aps 48 a 72
horas da introduo do antibitico. A
persistncia de febre ou dor, ou ambas,
neste perodo, pode indicar a necessi-
dade de miringotomia com estudo bacte-
riolgico, o qual poder revelar um ger-
me no freqente. A paracentese (mirin-
gotomia) dever ser ampla o suficiente
165
para a drenagem da secreo. realiza-
da no quadrante pstero-inferior da mem-
brana timpnica. Entretanto, quando a
drenagem se fizer espontaneamente, deve-
se realizar a limpeza do conduto auditi-
vo externo com cultura do material. Nes-
tes casos, gotas otolgicas podero ser
benficas.
Medicao adicional incluindo analg-
sicos, antipirticos e calor local so de
grande valia. O uso de descongestionan-
tes orais melhora a congesto nasal, po-
rm quando usados em doses no adequa-
das podem aumentar a viscosidade da
secreo por desidratao da mesma, com malformaes so sujeitas a OMA recor-
conseqente piora de sua drenagem.
A completa drenagem das secrees do
ouvido mdio pode demorar um ms ou
mais. Se, aps este perodo, a membra-
na timpnica apresentar-se normal e este
episdio for o nico ou eventual, a cri-
ana receber alta.
Otite Mdia Aguda Recorrente
A ocorrncia de OMA concomitante-
mente acompanhada de infeces das vias
areas superiores freqente em crian-
as. Geralmente respondem bem tera-
pia usual, diminuindo o nmero de epi-
sdios com o avanar da idade. Entretan-
to, em algumas crianas verifica-se a
persistncia, de secrees no ouvido
mdio, ou alteraes da membrana tim-
pnica quanto ao grau de retrao e co-
lorao, acompanhadas de episdios re-
correntes de OMA, com intervalos rela-
tivamente curtos. A preveno de futu-
ras crises deve ser levada em conta,
tratando-se as causas regionais:
Notadamente, a hipertrofia de ade-
nides pode ser a traduo de adenoidi-
te crnica. Atravs da radiografia do ca-
vum nota-se imagem que bloqueia a co-
luna area da rinofaringe. Nesta situao
a adenoidectomia benfica.
O restabelecimento da permeabili-
dade nasal atravs de tratamento dos
quadros alrgicos nasais.
O tratamento de fatores infecciosos
reinfectantes como as sinusites, que mui-
tas vezes passam despercebidas na infn-
166
cia, sendo a tosse noturna o nico sinto-
ma. A amigdalite crnica e a patologia
dentria infecciosa igualmente no deve-
ro ser esquecidas.
Lembrar dos dficits gerais (imuno-
lgicos) fatores ambientais higinico-
dietticos (creches, berrios, aulas de
natao, posio ao mamar) e antibioti-
coterapia inadequada quanto dose e
durao anteriormente institudas.
As malformaes craniofaciais, em
especial a fissura palatina, alteram a fi-
siologia tubria quanto ao mecanismo de
drenagem e aerao. Crianas com tais
rente e OM secretora.
O tratamento profiltico para a otite
recorrente com quimioprofilaxia deve ser
restrito a casos selecionados, como infec-
es freqentes e graves em crianas me-
nores de dois anos que no freqentam cre-
ches. O uso indiscriminado da quimiopro-
filaxia deve ser evitado, em decorrncia
do aumento de pneumococos resistentes.
A miringotomia com ou sem timpanos-
tomia (instalao de tubo de ventilao)
tem sido til no sentido da preveno e
tratamento da OMA recorrente. A adenoi-
dectomia e/ou amigdalectomia tem sua in-
dicao precisa nestes casos (Fig. 13.14).
Complicaes e Seqelas
As complicaes da OMA no desapa-
receram completamente, mesmo com o
avano da antibioticoterapia. No se tra-
ta de erro teraputico, mas sim de alguns
Fig. 13.14 Paracentese.
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CAPTULO 13
fatores como: situaes anatmicas, viru-
lncia do germe, variaes epidemiolgi-
cas e fatores predisponentes.
A paralisia facial pode aparecer prin-
cipalmente na infncia, sendo o fator
favorecedor a deiscncia do canal de
Falpio. A antibioticoterapia eficaz e o
exame radiolgico sero a conduta a se-
guir. A paracentese com coleta da secre-
o deve ser realizada para estudo bac-
teriolgico e drenagem da secreo. A
corticoterapia pode ser utilizada. A explo-
rao cirrgica no est indicada, a no
ser que a paralisia facial no apresente
tendncia regresso aps 21 dias. A otite
mdia aguda tuberculosa apresenta alto
grau de incidncia de paralisia facial,
acompanhada de otorria aquosa, otalgia,
adenopatias periauriculares e disacusia
precoce.
A labirintite aguda uma complicao
possvel no decurso de OMA. Em caso de
ocorrer secreo no ouvido mdio, esta
dever ser drenada, seguida de antibio-
ticoterapia intensa e eletiva.
A mastoidite aguda geralmente ocor-
re aps antibioticoterapia inadequada,
principalmente em crianas. O quadro
clnico da mastoidite aguda tpico, com
abaulamento retroauricular, com projeo
do pavilho auricular anteriormente, forte
dor, febre alta e prostrao (Fig. 13.15).
Esta complicao implica, na maioria das
vezes, deciso cirrgica, embora alguns
edemas retroauriculares no representem
a ruptura da cortical da mastide, poden-
do desaparecer aps tratamento clnico
adequado. Deve-se evitar a temporizao
excessiva. O exame radiolgico til nes-
tes casos e pode mostrar o velamento mas-
tideo. A mastoidectomia uma excelente
profilaxia cronicidade (Fig. 13.15).
A mastoidite subaguda ou crnica
devida a quadros de mastoidites agudas
nos quais o adequado tratamento cirr-
gico foi evitado (pelos familiares ou pelo
mdico). Esta patologia promove a obs-
truo do tico, a maior causa de recidi-
vas e cronicidade.
Complicaes venosas e enceflicas so
raras atualmente. A meningite aguda deve
ser lembrada.
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CAPTULO 13
Fig. 13.15 Mastoidite aguda, com abaulamento
retroauricular.
Alguns doentes apresentam uma evo-
luo prolongada, podendo ser mais bem
classificados como portadores de otite m-
dia crnica.
A passagem do processo agudo cro-
nicidade determina seqelas no ouvido
mdio e constitui hoje a preocupao dos
especialistas. As principais possibilidades
so: a permanncia de perfurao da
membrana timpnica, descontinuidade
ossicular e o comprometimento do ouvi-
do interno.
OTITE M DIA C RNICA
A otite mdia crnica representa uma
alterao crnica do epitlio de revestimen-
to do ouvido mdio e mastide associada
a uma perfurao timpnica permanente.
Pode ser classificada em:
Simples
Supurativa
Colesteatomatosa
Pode estar associada ou no otorria
contnua ou intermitente.
Otite Mdia Crnica Simples
Chamamos de otite mdia crnica sim-
ples aquela condio em que h uma
perfurao timpnica de qualquer etiolo-
gia na qual as alteraes do ouvido m-
dio e mastide no so permanentes e a
sintomatologia apresentada pode ser mui-
to pobre, ocorrendo em alguns casos
surdez de tipo condutivo e quadros in-
termitentes de otorria, com cor amare-
167
lada de consistncia mucide e com chei-
ro fraco, sem otalgia, com longos pero-
dos de acalmia. Estes quadros de otorria
podem estas associados a infeces de vias
areas superiores, como gripes comuns,
com entrada de gua no ouvido ou espon-
taneamente, sendo facilmente controlados
com tratamento antibacteriano local ou
sistmico.
O sinal encontrado uma perfurao
timpnica. As perfuraes timpnicas
podem ser:
Centrais, que envolvem a parte tensa
da membrana e no se estendem para as
margens. Nestas perfuraes so raramen-
te encontradas complicaes como otites
mdias crnicas supurativas e colestea-
tomatosas (Fig. 13.16).
Marginais, que se estendem para a
margem da parte tensa da membrana e o
anel timpnico est destrudo. Nestes
casos a evoluo para otites mdias cr-
nicas supurativas e colesteatomatosas
mais comum (Fig. 13.17).
Fig. 13.16 Perfurao timpnica central.
Fig. 13.17 Perfurao timpnica marginal.
168
Aticais, que so localizadas na parte
flcida da membrana timpnica (Scharap-
nell), e so freqentemente associadas ao
colesteatoma (Fig. 13.18).
As etiologias das otites mdias crni-
cas simples so:
Traumticas;
Otite mdia aguda supurada sem
tratamento adequado;
Otites mdias agudas necrotizantes.
Associada a uma das condies citadas,
se tivermos uma patologia de tuba audi-
tiva, um quadro alrgico de vias areas
superiores, um quadro obstrutivo nasal
(desvio septal ou hipertrofia de adeni-
des), rinossinusopatias crnicas ou infec-
es de repetio do anel linftico de Wal-
deyer, torna-se mais fcil a permanncia
da perfurao timpnica.
As perfuraes timpmicas traumti-
cas na maioria das vezes se resolvem
espontaneamente, se no houver infeco
presente. A cicatrizao do tmpano se d
em dias. As otites mdias agudas supu-
radas aps tratamento adequado normal-
mente levam resoluo da perfurao.
J a otite mdia aguda necrotizante
produz perfurao de tamanho grande,
que normalmente no se resolve espon-
taneamente.
As perfuraes timpnicas que envol-
vem menos de 20% da parte tensa da
membrana produzem pequenas perdas
auditivas (de 15dB ou menos). Perfura-
es maiores, com envolvimento da ca-
deia ossicular, podem produzir grandes
perdas auditivas do tipo condutivo.
Fig. 13.18 Perfurao timpnica atical.
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CAPTULO 13
 O diagnstico feito basicamente pela
anamnese, na qual a queixa principal mais
comum a otorria intermitente.
No exame fsico atravs da otoscopia
observamos a perfurao timpnica que
se apresenta com a mucosa de revestimen-
to do ouvido mdio de aspecto normal nos
perodos sem infeco, ou hiperemiada ou
exsudativa nos perodos infecciosos.
O tratamento clnico consiste em an-
tibioticoterapia local e sistmica nas fa-
ses agudas e cirrgico no sentido de fe-
char a perfurao e reparar as leses da
cadeia ossicular nos casos necessrios.
Otite Mdia Crnica Supurativa
A otite mdia crnica supurativa (OMCS)
uma entidade em que existem fatores
envolvidos no quadro de otite crnica que
predispem a um quadro de infeco
constante, onde a otorria permanen-
te, somente sendo acalmada durante o
tratamento antimicrobiano. Na OMCS a
otorria amarelo-esverdeada, podendo
se apresentar com cheiro forte. Encontram-
se quase que sistematicamente fatores pre-
disponentes citados na otite mdia cr-
nica simples, e fatores sistmicos envol-
vidos, como diabetes, hipotireoidismo,
alterao de respostas imunolgicas e
fatores nutricionais socioeconmicos e de
hbitos.
O exame fsico atravs da otoscopia
revela normalmente perfuraes grandes,
marginais, com retraes. A mucosa do
ouvido mdio apresenta-se edemaciada,
com tecido de granulao e plipos que
podem se insinuar atravs da perfurao
para o conduto auditivo externo. A mu-
cosa das clulas da mastide est inva-
riavelmente envolvida, o que ajuda a
manter o processo infeccioso. A masti-
de normalmente ebrnea, com poucas
clulas e de tamanho pequeno.
A hipoacusia maior do que na otite
mdia crnica simples, uma vez que a per-
furao maior e existe envolvimento da
cadeia ossicular. mais freqente na OMCS
encontrarmos disacusia neurossensorial
resultante do comprometimento do ouvi-
do interno pela infeco crnica.
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CAPTULO 13
Esta condio, resistente a tratamen-
to clnico isolado que deve ser feito com
antimicrobianos especficos, de acordo
com a flora encontrada atravs de cultu-
ra, deve ser acompanhada de aspirao
e limpeza freqente. importante a ori-
entao do paciente quanto aos hbitos
e ao impedimento da entrada de gua no
ouvido. Normalmente o processo s se
resolve atravs de uma mastoidectomia,
com limpeza do tecido de granulao para
eliminar o foco infeccioso. Aps a cura
do processo infeccioso e controle dos
fatores etiolgicos e condies predis-
ponentes, uma reconstruo funcional
pode ser realizada com intuito de se re-
solver a hipoacusia.
Otite Mdia Crnica Colesteatomatosa
O colesteatoma uma leso de tecido
epidrmico e conectivo, usualmente em
forma de saco, que segue a arquitetura do
ouvido mdio, tico e mastide. cons-
titudo de epitlio escamoso estratificado,
com formao abundante de queratina.
Esta estrutura tem a capacidade de
progredir e crescer a expensas do osso que
a rodeia e com tendncia a recidivar aps
sua exrese. Sua ao destrutiva depen-
de de um efeito fsico (de massa) e qu-
mico (enzimtico).
Existe uma discusso na literatura
quanto a definir colesteatoma como tu-
mor ou leso infecciosa. A tendncia atual
da maioria dos autores e dos patologistas
defini-lo como tumor, devido a suas
caractersticas histolgicas e evolutivas.
Nossa vivncia clnica e nossos estudos
histopatolgicos do colesteatoma eviden-
ciam que ele tem caractersticas plenas
de um tumor benigno do osso temporal.
Classificamos colesteatoma em:
colesteatoma congnito
colesteatoma adquirido
primrio
secundrio
O colesteatoma congnito decorre da
existncia de uma incluso de epitlio
escamoso queratinizante embrionrio que
cresce no osso temporal, com membrana
169
timpnica ntegra e sem histria prvia
de leso otolgica. Origina-se a partir de
um defeito do desenvolvimento embrio-
lgico provocado pela existncia de ni-
nhos de tecido epitelial no osso tempo-
ral. Estes restos existem antes do nasci-
mento e podem se localizar na pirmide
petrosa, na mastide ou na cavidade tim-
pnica. Em nossa casustica somente 1%
dos colesteatomas so congnitos.
Nos colesteatomas adquiridos a leso
se produz aps o nascimento.
Os primrios se originam a partir de
um defeito da regio atical do osso tem-
poral no nvel da pars flcida (Scharap-
nell) da membrana timpnica. Em nossa
experincia representam a maioria dos
colesteatomas. Os secundrios se originam
atravs de uma perfurao marginal ou
central de MT e so mais encontrados nos
Fig. 13.19 Teorias da formao do colesteatoma: A congnita; B migratria; C metaplsica.
(Modificado de Gorbea e col.)
170
doentes com tratamentos inadequados de
otites mdias crnicas.
Existem basicamente trs teorias que
podem explicar a formao dos vrios
tipos de colesteatomas (Fig. 13.19).
A nosso ver as teorias explicam pos-
sibilidades diversas de sua formao.
Estas teorias so:
Congnita
Os colesteatomas congnitos seriam
conseqncia de incluses embrionrias
de epitlio escamoso durante o desenvol-
vimento do osso temporal. Nesta teoria
preconizada a idia de que o colestea-
toma primrio e a perfurao secun-
dria a ele.
Os colesteatomas congnitos devem
possuir as seguintes caractersticas:
Desenvolver-se com tmpano n-
tegro.
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CAPTULO 13
 No apresentar histria de infeces
de ouvido.
Ter sua origem em incluses embri-
onrias de tecido escamoso epitelial ou
de tecido diferenciado que se transforme
em epitlio escamoso no desenvolvimento
do osso temporal.
No osso temporal os colesteatomas
congnitos tm trs origens distintas, uma
no tico, outra no dito e uma terceira na
caixa timpnica. Na primeira, o colestea-
toma no dar sintomatologia at sua
exteriorizao no tmpano. Na segunda,
dar sintomatologia quando se exteriori-
zar no tmpano atravs de uma perfura-
o atical. Na terceira, atingindo o estri-
bo, dar como primeiro sintoma a hipoa-
cusia por leso de cadeia. Nos trs ca-
sos, quando o colesteatoma se exteriori-
za no tmpano pode ser infectado secun-
dariamente, produzindo sintomas infec-
ciosos.
Metaplsica
A metaplasia epitelial existe no ouvi-
do mdio seja em forma mucosa ou es-
camosa. O que se discute que se esta
metaplasia for de forma escamosa condu-
zir ou no a uma queratinizao e con-
senqente formao de colesteatoma.
A presena deste epitlio no ouvido
mdio se encontra nas seguintes situaes
clnicas:
Em presena de uma perfurao,
central ou marginal, ocorrer uma meta-
plasia da mucosa do ouvido mdio quan-
do existirem fatores inflamatrios ou ir-
ritativos presentes.
Tambm se encontram estas meta-
plasias em avanados estados de atelec-
tasia, nas otites adesivas pelo contato da
pele do tmpano com a mucosa do pro-
montrio.
Nos casos de plipos, que se exte-
riorizam no tico e no mesotmpano.
Migratria
a teoria mais aceita entre os otolo-
gistas, baseada tanto em observaes cl-
nicas como experimentais.
Foi Politzer, em 1901, quem primeiro
afirmou a possibilidade deste crescimento
de pele do conduto auditivo externo para
o interior do ouvido mdio atravs de uma
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CAPTULO 13
perfurao. Esta teoria prega a invaginao
por vrios fatores, que discutiremos a se-
guir, da pele do conduto auditivo exter-
no ou da membrana do tmpano para o
interior do ouvido mdio. Mediante ela
poderamos explicar quase todas as for-
mas de colesteatomas, exceto aqueles com
tmpano ntegro e aqueles de apario
brusca no tico. Para estes as teorias con-
gnitas e metaplsicas seriam melhores.
Fatores Etiopatognicos
A partir da origem do colesteatoma,
seja qual for sua etiologia, vemos que
existem fatores etiolgicos desencadeantes
que potencialmente pem em marcha as
transformaes epiteliais, at que se de-
senvolva o colesteatoma. Estes fatores so:
Genticos.
Ambientais.
Imunolgicos.
Microbiolgicos.
Infecciosos.
Disfuno tubria.
Genticos As alteraes da membra-
na timpnica, pneumatizao da masti-
de, malformaes do osso temporal e
alteraes da tuba auditiva so fatores
genticos possveis.
Ambientais Fator socioeconmico,
hbitos alimentares hipoproticos e hipo-
vitamnicos, hbitos de cultura, higiene
e fatores climticos.
Imunolgicos Alteraes de imuno-
globulinas sricas.
Microbiolgicos Flora presente no
processo infeccioso.
Infecciosos Infeces otolgicas
prvias.
Disfuno tubria Que leva a alte-
raes pressricas e a infeces de repe-
tio.
No caso dos colesteatomas congnitos
vemos que a disfuno tubria um fa-
tor preponderantemente etiopatognico,
que faz com que os restos epiteliais se
desenvolvam. Por esta razo os autores
citam que em 75% dos casos de colestea-
toma congnito existem antecedentes de
disfuno tubria.
171
 Estes fatores etiopatognicos seriam
tambm responsveis pelo crescimento e
recidivas dos colesteatomas, principal-
mente na criana.
Histologicamente o colesteatoma um
epitlio poliestratificado plano e quera-
tinizado que se invagina e cresce em lo-
cais no habituais do osso temporal, pro-
vocando o crescimento de uma massa tu-
moral que se estende progressivamente e
se encontra constituda por epitlio for-
mado recentemente, onde pode-se ver
vrios estdios de degenerao, abun-
dantes escamas de queratina e com fre-
qncia se associa a granuloma de cris-
tais de colesterol e clulas inflamatrias
crnicas (Fig. 13.20).
No existem grandes diferenas entre
pele normal e colesteatoma. Em alguns
colesteatomas pode haver um estado de
hiperqueratinizao com elevada veloci-
dade de sntese de protenas. O colestea-
toma apresenta intensa atividade enzim-
tica em sua matriz. Ele possui o triplo de
atividade de fosfatase alcalina e o dobro
de fosfatase cida do que a pele normal.
Estas enzimas so necessrias para o pro-
cesso de queratinizao. Na capa quera-
tnica do colesteatoma se encontra um alto
contedo de colesterol (granuloma de
colesterol) que tem via metablica diversa
do colesterol plasmtico.
O espao subepitelial o local mais
importante no comportamento histo-
bioqumico do colesteatoma e durante a
patogenia, patologia, diagnstico clni-
co e tratamento das otites mdias neste
Fig. 13.20 Corte histolgico de um colestea-
toma.
172
espao, vrias alteraes patolgicas ocor-
rem:
produo de derrame lquido;
produo de tecido de granulao;
produo de timpanosclerose;
contribuio para a produo de
granuloma de colesterol (fibroblastos, ma-
crfagos e hemcias);
mecanismos de defesa (fagocitose,
clulas asmticas, mediadores de meca-
nismos imunolgicos como linfcitos e
macrfagos);
secreo de clulas inflamatrias (li-
sozima, prostaglandinas, interferon etc.);
secreo de fibroblastos (colgeno);
osteognese e destruio ssea;
influncia sobre as clulas epiteliais.
Nas otites mdias crnicas com coles-
teatoma a mucosa pode ser destruda ou
substituda.
Uma srie de fatores pode atuar sobre
a mucosa provocando a metaplasia:
inflamao subepitelial;
presses parciais de gases O2, CO2
e pH;
infeco bacteriana ou viral;
presso atmosfrica.
Estas alteraes levam eliminao
enzimtica e txica da mucosa. Quando
a PCO2 do ouvido mdio est aumenta-
da (> 18,2mmHG), h hiperplasia secre-
tora da mucosa. Em ouvidos perfurados,
a presena de ar leva metaplasia esca-
mosa do epitlio.
O odor ftido do colesteatoma expli-
cado por estudos microbiolgicos onde se
encontraram germes anaerbios (Peptoco-
cus, bacterides melaninognicos), aer-
bios (Pseudomonas) e facultativos (Proteus
e Staphylococcus) que colonizam zonas
superficiais ou profundas do ouvido m-
dio e do saco colesteatomatoso, segundo
o ambiente de oxignio.
A reabsoro ssea um mecanismo
importante presente no colesteatoma e
responsvel pela maioria das complica-
es. A inflamao crnica na qual par-
ticipa o linfcito T com o moncito ini-
ciando a desmineralizao, atravs das
clulas de Langhans, produz ativao de
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CAPTULO 13
osteoblastos (derivados dos moncitos).
O osteoblasto vai dissolver a hidroxiapa-
tita com fagocitose. Os osteoblastos pa-
recem tambm secretar grande quantidade
de cidos que contribuem para sua ao
corrosiva.
Diagnstico
A anamnese fundamental no diagns-
tico do colesteatoma. A otorria a queixa
mais freqente, sendo um sintoma capi-
tal na clnica do tumor. Normalmente
constante, com perodos de melhora mas
no de desaparecimento, espessa, ftida,
de cor amarelada e indolor. O odor
caracterstico, todo o otorrinolaringologis-
ta que j examinou um colesteatoma no
o esquece. Autores franceses o comparam
com cheiro de ninho de rato.
A otorria no tem relao com pro-
cessos infecciosos de vias areas superi-
ores, nem com entrada de gua no ouvi-
do, podendo apresentar-se sem causas
desencadeantes. Os tratamentos clnicos
podem faz-la diminuir, mas raramente
desaparece. s vezes a otorria mesclada
com laivos de sangue, resultante de ro-
turas de vasos de leses poliposas ou
granulomatosas associadas. Nos colestea-
tomas com tmpano ntegro, principal-
mente os congnitos, no encontramos
este sintoma.
A hipoacusia o segundo sintoma mais
freqente, e tipicamente de transmis-
so, podendo haver componente neuros-
sensorial que pode ser devido passagem
de substncias txicas atravs de mem-
branas labirnticas. O grau de hipoacu-
sia muito varivel e no proporcional
ao tamanho do colesteatoma ou de suas
leses. A hipoacusia est ligada leso
timpanossicular e ao efeito de massa que
o colesteatoma pode causar, permitindo
a conduo sonora. A perda auditiva o
sintoma principal e s vezes nico, quan-
do encontramos colesteatoma com tmpa-
no ntegro (congnito).
O zumbido pode estar presente, mas
normalmente negligenciado pelo doente
devido aos outros sintomas (otorria e
hipoacusia) e excepcionalmente a cau-
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sa de motivao da consulta. Normalmen-
te de tonalidade grave, podendo ser
bilateral mesmo em colesteatoma unila-
teral, devido a fator tubrio ou neuros-
sensorial do outro lado.
Raramente intermitente ou agudo e
se agudo pode traduzir comprometimento
neurossensorial.
Certos graus de alterao de equilbrio
podem estar associados a colesteatomas
grandes, pelo efeito de plenitude auricu-
lar, porm as crises vertiginosas objetivas
com distrbios neurovegetativos consti-
tuem um sintoma alarmante que demanda
assistncia mdica imediata, pois tradu-
zem uma complicao labirntica. Estas
vertigens podem ser desencadeadas por
manobras no ouvido, como limpeza ou
manipulao e que fazem suspeitar da
presena de uma fstula labirntica.
A dor sintoma raro e pode traduzir
complicaes.
Excepcionalmente o colesteatoma pode
ser diagnosticado na vigncia de uma
complicao, como uma paralisia facial
perifrica, surdez sbita, crise vertiginosa
ou meningite. Exceto nos casos de coles-
teatomas congnitos.
Por vezes encontramos crises de agu-
dizao do processo infeccioso, aumen-
to de otorria, otorragia, cefalia, febre ou
at otomastoidite aguda.
A otoscopia o mtodo mais impor-
tante no diagnstico do colesteatoma. A
explorao pode ser feita com otoscpio
convencional de aumento, mas atual-
mente o microscpio binocular tem sido
cada vez mais utilizado, e acreditamos que
deve ser rotina no exame fsico de ouvi-
do, principalmente nas suspeitas de co-
lesteatomas. Aps limpeza cuidadosa da
secreo pode-se observar descamao
epidrmica de colorao branca nacara-
da, facilmente aspirvel.
Vrios tipos de otoscopia podem ser en-
contradas, mas em geral, examinando-se a
membrana timpnica, podemos encontrar:
Na parte flcida:
uma perfurao com ou sem des-
camaes epidrmicas;
uma invaginao na qual podemos
ver ou no seu fundo;
173
 crostas que, ao serem retiradas, re-
velam descamao.
Nem sempre fcil distinguir uma
perfurao de uma invaginao e estas
podem, s vezes, acompanhar destruies
sseas do sulco timpnico, da parede do
tico, sendo que verdadeiras aticotomi-
as naturais epitelizadas podem ser encon-
tradas (Fig. 13.21).
Na parte tensa:
uma invaginao, em que podemos
ou no ver o fundo;
uma perfurao atravs da qual
podemos ou no ver acmulo de mate-
rial queratnico (Fig. 13.22).
Poucos colesteatomas retraem a mem-
brana e, nestes casos, algumas vezes o
quadro acompanhado de degenerao
polipide da mucosa da caixa ou de abun-
dante tecido de granulao.
Nos casos de colesteatoma congnito
a otoscopia pode at ser normal, ou com
Fig. 13.21 Colesteatoma atical.
Fig. 13.22 Colesteatoma secundrio (na parte
tensa da membrana).
174
presena de massa por transparncia em
tmpano ntegro. O diagnstico feito
apenas aps a explorao cirrgica.
Um estudo da funo auditiva deve
sempre ser realizado e compreende:
Acumetria provas de Weber,
Rinne e Schuwabach.
Audiometria tonal para determina-
o dos limiares sseos e areos.
Discriminao vocal.
Normalmente encontramos sinais de
patologia condutiva. Em alguns casos
pode haver uma perda neurossensorial
acompanhando a perda condutiva.
As perdas condutivas nos colesteato-
mas por vezes no so grandes, devido ao
efeito de massa que o colesteatoma apre-
senta e que substitui a continuidade os-
sicular.
A impedanciometria deve ser feita
somente nos casos de tmpano fechado e
pode mostrar curva tipo B na classifica-
o de Jerger, evidenciando sinais de l-
quido na cavidade timpnica.
Nos casos em que encontramos sinto-
mas vestibulares, os sinais labirnticos
espontneos devem ser pesquisados (Rom-
berg, prova da marcha e Babinsky Weil),
bem como sinais centrais de alteraes cere-
belares (ver na seo Vertigem no Cap. 14).
A existncia de nistagmo espont-
neo ou prova da fstula subjetiva ou ob-
jetiva com gravao de nistagmo pode
significar uma complicao freqente,
nos casos de colesteatomas diagnosti-
cados tardiamente ou no tratados, que
a abertura do bloco labirntico. A pro-
va da fstula no deve ser realizada nos
casos em que haja infeco presente,
freqentemente encontrada na otite m-
dia crnica.
No nvel radiolgico o colesteatoma
pode se estender a vrias direes no osso
temporal, mas a mais comum a pste-
ro-lateral em direo ao aditus e antrus.
A extenso mesotimpnica mais atpi-
ca e predomina na criana.
A radiologia deve nos ajudar a:
Verificar eroso da parede lateral do
epitmpano com apagamento do muro da
lojeta (esporo).
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CAPTULO 13
 Verificar o aumento da distncia
entre a parede do epitmpano e a cadeia
ossicular e aumento do espao de Proussak.
Examinar eroses de cadeia ossicular,
principalmeute cabea do martelo e bigorna.
Encontrar cavidades antrais alarga-
das e sinais de imagens radiolcidas cor-
respondentes reao osteoltica.
Comprovar eventuais complicaes,
como fstulas labirnticas, ou continuida-
des com estruturas correlatas (dura-mter
e seio sigmide).
Em termos de radiografia simples, a po-
sio de Shuller muito importante e se
mantm imprescindvel at os dias de hoje,
mesmo com o uso corrente de tcnicas e
equipamentos mais sofisticados. Nesta po-
sio podemos observar o tamanho da
mastide, seus limites e sua pneumatiza-
o. Grandes cavidades podem ser vistas
e nestes casos o sinal de Vitule-Correa,
patognomnico de colesteatoma e se
exprime pelo aparecimento nesta posio
do canal semicircular superior pela cavi-
dade lateral formada pelo colesteatoma.
Podem ainda ser utilizadas no diag-
nstico do colesteatoma as posies de
Chausse e as transorbitrias (Guillen), se
bem que atualmente restritas a locais em
que no so possveis melhores recursos
radiogrficos.
As planigrafias simples ou multidire-
cionais do melhor detalhamento da ex-
tenso da patologia e suas repercusses
na anatomia do osso temporal.
As planigrafias axiais e coronais e nas
posies transorbitrias e de Chausse
podero fechar o diagnstico.
Atualmente a tomografia computado-
rizada de osso temporal , em nossa opi-
nio, o exame radiolgico de escolha,
quando h possibilidade de sua utiliza-
o. Em termos de custos hospitalares,
atualmente ela se encontra praticamente
similar s planigrafias.
A ressonncia magntica no nos d
informaes em termos de destruio
ssea, e como estas informaes so im-
prescindveis, no estudo radiolgico no
utilizamos este mtodo no diagnstico do
colesteatoma.
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CAPTULO 13
Em termos diagnsticos cremos que na
grande maioria dos casos eles podem ser
fechados com a histria e o exame fsico
apurados, ficando a radiologia para um
planejamento dos limites cirrgicos.
Complicaes das Otites Mdias
Crnicas
Nas ltimas dcadas tem-se reduzido
substancialmente o ndice de complica-
es causadas pelo colesteatoma. Tanto a
mudana de hbitos, a melhora de con-
dies socioeconmicas da populao, a
melhora das condies de atendimento
mdico e de profilaxia quanto ao trata-
mento mais eficaz das infeces e da
patologia em si levaram a uma preveno
destas complicaes.
Estas complicaes dependem ento de
uma srie de fatores que vo desde a pro-
filaxia at o tratamento cirrgico, passando
at pela localizao anatmica do tumor.
Entre as complicaes mais freqen-
tes esto:
Fstula Labirntica
A possibilidade de fstula aumenta com
a idade do paciente e o tempo de evolu-
o do colesteatoma.
Embora existam fstulas sem sintoma-
tologia subjetiva, os sintomas mais fre-
qentes so a vertigem e a hipoacusia.
Sua localizao mais freqente o
canal semicircular lateral.
O seu diagnstico basicamente cl-
nico e uma imediata explorao cirrgi-
ca est indicada. Pode-se encontrar em
alguns casos nistagmo espontneo.
Est preconizado, alm do tratamen-
to cirrgico convencional da patologia,
deixar a matriz do colesteatoma sobre o
local da fstula para possibilitar uma
epitelizao do local, obliterando-a.
Pode-se usar gordura tambm sobre a
fstula, colada com cola biolgica.
Labirintite
uma forma rara de complicao atu-
almente, e que se d por invaso bacte-
175
riana do ouvido interno, produzindo da-
nos irreversveis ao labirinto membranoso.
A vertigem o sinal mais freqente,
acompanhada de hipoacusia, com tendn-
cia a cofose.
O tratamento inicialmente clnico,
com antibioticoterapia sistmica, acom-
panhado por um imediato tratamento
cirrgico.
Paralisia Facial
Existem duas formas de patogenia des-
ta complicao. Uma seria por graves le-
ses destrutivas e osteolticas que erosam
o osso temporal e envolvem o neuroepit-
lio. Esta forma mais rara, pois a camada
vasa nervorum do nervo facial ricamente
vascularizada e forma uma barreira prote-
tora muito grande. J tivemos a oportuni-
dade de observar casos de nervos faciais
atravessando grandes colesteatomas, sem
sinais clnicos de paralisia facial.
A outra forma, mais comum, a neu-
rite infecciosa produzida pela infeco,
que costuma acompanhar a patologia.
O local mais atingido a segunda por-
o do nervo facial (segmento timpnico)
e em segundo lugar o joelho. O tratamento
cirrgico e deve ser imediato, com cor-
reo da leso. Se o nervo estiver expos-
to, sua bainha no deve ser aberta em
casos de campo cirrgico infectado.
Petrosite
A petrosite uma inflamao osteol-
tica, relativamente circunscrita parte
pneumatizada da mastide. Hoje em dia,
em face dos antibiticos, uma complica-
o rara. A otorria abundante, acompa-
nhada de dor, febre e queda do estado
geral. Pode-se apresentar na forma de
otomastoidite aguda. Outras complicaes
podem acompanh-la, como a sndrome
de Gradenigro, que se apresenta sob a
forma de otite supurada, dor forte retroau-
ricular e em zonas de inervao do V par
craniano (trigmio) e paralisia ou pare-
sia do VI par (oculomotor) devida a uma
leptomeningite ou hipertenso da fossa
posterior.
176
Meningite
A meningite otognica uma compli-
cao at certo ponto usual em nosso meio
e a mais freqente complicao endo-
craniana da OMC colesteatomatosa. A
idade mais freqentemente atingida com-
preende a segunda e terceira dcadas. O
mecanismo de infeco da meninge pode
se dar por via hematognica ou por ero-
so ssea e contigidade com a masti-
de. O quadro clnico de otorria, acom-
panhada de queda de estado geral, esta-
do comatoso ou semicomatoso, cefalia
intensa e sinais de irritao menngea (en-
rijecimento da nuca, vmitos em jato etc.).
O exame do lquido cefalorraquidiano
nos indicar a gravidade da mesma.
normal encontrarmos mais de 1.000cels/ml
custa de polimorfonucleares.
A indicao cirrgica imediata sobre
a mastide preconizada com tcnica
aberta.
Abscessos Intracranianos
Extradurais (entre o osso e a dura-
mter) e subdurais (entre a dura-mter e
a aracnide).
Podem se desenvolver antes de uma
meningite pelas mesmas vias j descritas
e sua localizao preferencial em nvel
de fossa posterior. O diagnstico clni-
co (dor e alteraes psicolgicas e esta-
do semicomatoso) e radiogrfico. O tra-
tamento cirrgico da mastide e a drena-
gem do abscesso via mastide, se poss-
vel, deve ser preconizado imediatamente.
Cerebrais (Fig. 13.23).
a complicao mais perigosa da
OMC. A via de propagao por conti-
gidade, e tem alta morbidade e morta-
lidade. O diagnstico clnico e radio-
grfico. O tratamento cirrgico na mas-
tide e com drenagem do abscesso.
Tromboflebites
Complicao rara e de grande morbi-
dade, acomete principalmente o seio sig-
mide. Sua origem atribuda a trs cau-
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CAPTULO 13

Fig. 13.23 Corte de uma pea de autpsia com
abcesso intracraniano.
sas: extenso por contigidade; atravs do
sistema venoso ou pela soltura de um
cogulo sptico a distncia.
Os sinais encontrados so: dor forte,
febre baixa e edema retroauricular por
dificuldade de drenagem venosa e pertur-
baes do estado mental.
Tratamento
Profiltico
Profilaxia ambiental, constitucional,
fatores obstrutivos nasais, adenoidianos,
plipos e neoplasias.
Tratamento da disfuno crnica da
tuba auditiva e suas repercusses sobre
o ouvido mdio, tratando as alergias de
vias areas superiores, as patologias na-
sais e sinusais, as otites secretoras e ade-
sivas e as bolsas de retrao de MT.
Tratamento No-Cirrgico
Atravs de antibioticoterapia sistmi-
ca e local e aspiraes e limpeza das
secrees para preveno das complica-
es infecciosas e melhora da infeco
secundria para o tratamento cirrgico.
descrita a ao da vitamina A sobre
a epidermizao e queratinizao da
mucosa do ouvido mdio e pele. Chole,
em 1979, produziu uma metaplasia do
epitlio com privao de vitamina A. O
uso de vitamina A em forma tpica foi
descrito por Ducan (1981) com bons re-
sultados nos ps-operatrios de colestea-
tomas ou naqueles casos iniciais.
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CAPTULO 13
Cirrgico
A otite mdia crnica simples tratada
com fechamento da perfurao por meio
de uma miningoplastia ou timpanoplas-
tia nos casos em que existe envolvimen-
to ossicular.
Em pacientes idosos com perfuraes
timpnicas secas h muito tempo, pode-se
optar por uma orientao adequada e
acompanhamento clnico para evitar evo-
lues.
A otite mdia crnica supurativa
tratada por uma mastoidectomia para lim-
peza do foco infeccioso osteomieltico.
O colesteatoma cirrgico, salvo em
rarssimas excees, de pacientes extre-
mamente idosos e com alteraes clni-
cas graves. Mesmo nestes casos uma tc-
nica cirrgica com anestesia local pode
ser indicada.
Colesteatomas unilaterais em que o
ouvido contralateral se apresenta com
retrao de MT, uma preveno do lado
contralateral tem que ser observada por
meio de tratamento clnico ou cirrgico
desta retrao para preveno da gravi-
dade da patologia bilateral.
Tcnicas Cirrgicas
A cirurgia de ouvido mdio praticada
em termos rotineiros desde o fim do s-
culo XIX, mas foi com a introduo do
microscpio em cirurgia na dcada de
1950, mrito dos otorrinolaringologistas
que foram os primeiros a us-lo para me-
lhorar a viso cirrgica, que a cirurgia oto-
lgica ganhou grande impulso em termos
de resultados. Na era pr-microscpica a
finalidade maior da indicao cirrgica era
drenar e debelar o processo infeccioso.
Aps o uso da ampliao do campo ope-
ratrio, alm desta preocupao, os resul-
tados em termos de recuperao funcio-
nal se modificaram radicalmente e pas-
sou tambm a ser preocupao do cirur-
gio otolgico a melhora auditiva, com a
reconstruo das seqelas causadas pela
otite mdia crnica.
As tcnicas e os materiais empregados
pelos otologistas so inmeros e variam
177
de cirurgio para cirurgio, no havendo
absolutamente uma uniformidade. A me-
lhor tcnica , sem dvida, aquela com
a qual o cirurgio se sente mais habitua-
do e que se desenvolve atravs do ganho
de experincia que se adquire atravs
dos anos. Sendo uma microcirurgia e
sendo a anatomia do osso temporal mui-
to complicada, certo que um cirurgio
otolgico deve ser submetido a intenso
treinamento cirrgico e anatmico da
regio. Alm deste treinamento inicial,
importante a constante prtica dos tem-
pos cirrgicos, para que estes conheci-
mentos no se desgastem.
Essas noes so vlidas para toda
indicao cirrgica em ouvido crnico,
isto , valem os princpios de ordem de
importncia nos resultados. A primeira
finalidade que se busca debelar o pro-
cesso infeccioso, a segunda finalidade
prevenir para que este processo no se
repita ou recidive, e a terceira tentar
uma reconstruo funcional que per-
mita a melhor audio possvel ao pa-
ciente, sem influir nas finalidades ante-
riores.
Em termos de cirurgias de ouvido
crnico temos basicamente: a miringo-
plastia, a timpanoplastia e as mastoidec-
tomias.
Fig. 13.24 Tipos de timpanoplastia segundo Wullstein.
178
Utilizamos didaticamente a classifica-
o de Wullstein que est esquematiza-
da na Fig. 13.24.
M IRINGOPLASTIA
uma tcnica utilizada para otite
mdia crnica simples sem presena de
infeco ativa, que tem a finalidade de re-
parar a perfurao timpnica per si,
quando no se tem necessidade ou se opta
por no fazer procedimentos em cadeia
ossicular. A tcnica consiste na utiliza-
o de um enxerto ou implante que ser-
vir de suporte para o crescimento do
epitlio da membrana timpnica. Como
se sabe, este crescimento constante,
mas sem uma ponte por sobre a perfu-
rao, o epitlio no consegue reco-
bri-la. O material utilizado para este en-
xerto deve ser de preferncia absorvido
aps a epitelizao da perfurao e de-
ve ser de espessura semelhante da
membrana timpnica e no causar reaes
de sensibilidade, que poder fazer com
que a otite mdia crnica simples evolua
para uma fase supurativa ou colesteato-
matosa.
Muitos tecidos podem ser utilizados,
alguns homlogos, outros heterlogos.
Entre os homlogos os mais utilizados so
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CAPTULO 13
a fscia de msculo temporal, o pericn-
drio da cartilagem tragal e o peristeo da
cortical mastidea, retirados do prpio
paciente. Estes tecidos so preferidos pela
sua consistncia, espessura e pela sua pro-
ximidade ao campo cirrgico, facilitan-
do sua obteno. Como enxerto tem se uti-
lizado tambm a dura-mter retirada de
cadver e conservada em glicerina.
Entre os heterlogos, o mais utilizado
o pericrdio bovino.
Costumamos dar preferncia aos en-
xertos homlogos e principalmente que-
les retirados do prprio paciente.
O enxerto deve ser de preferncia
colocado sob a perfurao tocando todo
o seu rebordo aps escarificao para
reavivar as bordas, tirando o anel fibro-
so e permitindo a epitelizao.
O enxerto deve ser colocado sob a pele
do conduto auditivo externo em todo o
seu rebordo, para evitar retraes, e deve
ser sustentado medial e lateralmente por
material que permita a sua permanncia
encostado nas bordas da perfurao pr-
Fig. 13.25 Seqncia de miringoplastia: A perfurao timpnica; B escarificao das bordas da per-
furao; C levantamento do retalho timpanomeatal; D colocao do enxerto sob o retalho e a
perfurao; E volta do retalho posio com a perfurao fechada.
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CAPTULO 13
escarificada (Fig. 13.25). As miringoplas-
tias tm a finalidade de, fechando a per-
furao timpnica, impedir as infeces
de repetio e as transformaes epiteli-
ais que contribuem para a evoluo do
quadro de otite crnica, permitindo ao
doente vida normal no que diz respeito
aos cuidados profilticos.
TIMPANOPLASTIAS
So procedimentos nos quais, alm do
fechamento da perfurao timpnica,
existe a preocupao de restabelecimen-
to da continuidade timpanossicular, quan-
do esta est interrompida. Esta preocu-
pao reconstrutiva deve respeitar os
preceitos de controle do processo infec-
cioso como nas miringoplastias, sendo
mais importante manter um ouvido seco
e um tmpano fechado do que obter um
grande resultado funcional custa de um
maior risco de se deixar o ouvido aberto
ou provocar condies que possam levar
a reinfeces.
179
 Grande nmero de materiais pode ser
utilizado nestas reconstrues para recom-
por a cadeia, de acordo com as situaes
encontradas. De maneira geral preferimos
sempre o uso de materiais homlogos,
devido ao risco de reaes de tipo corpo
estranho que os implantes sintticos po-
dem causar.
Entre os materiais homlogos os mais
utilizados so os ossculos ou restos de
ossculos, do prprio paciente ou de ban-
co. Entre os materiais que podem ser
obtidos de banco esto os ossculos iso-
lados ou conjuntos membrana timpnica/
martelo, membrana timpnica/martelo/
bigorna ou os chamados homoenxertos
totais, compostos de membrana timpnica/
martelo/bigorna/estribo.
Estes ossculos de banco devem ser
retirados segundo tcnica precisa e con-
servados adequadamente. O cirurgio
deve conhecer a procedncia do mate-
rial do banco.
Podem ainda ser utilizadas cartilagens
retiradas do trgus, ou ainda cartilagens
de banco (principalmente as de septo
nasal). Estas cartilagens moldadas ade-
quadamente podem reparar pequenos
defeitos da continuidade ossicular.
Em reconstruo de cadeia ossicular
muito difundido o uso de implantes de
vrios materiais sintticos. Os materiais
utilizados so silicone, acrlicos, metais,
e plastpore, que um material poroso
que permite revascularizao interna e
cermica, comprovado ultimamente como
o melhor material para uso na cavidade
do ouvido mdio, pelo seu baixo ndice
de rejeio.
Estes materiais podem ser apresenta-
dos em blocos, nos quais o cirurgio tem
a liberdade de moldar, ou ainda na for-
ma original ossicular. Todavia, a forma
mais difundida so os chamados PORP
(do ingls partial ossicular replacement
prostesis) e TORP (do ingls total ossicular
replacement prostesis) (Fig. 13.26), que
tm a forma de cogumelo, no qual a par-
te plana encostada na membrana timp-
nica, normalmente como uma bolacha
de cartilagem entre o implante e a mem-
brana, e a parte do caule sobre a cabea
180
do estribo, no caso do PORP, e sobre a
platina, no caso do TORP. Estas prteses
podem ser de vrios materiais. Os mais
utilizados so os de cermica ou plastpo-
re . A cermica mais cara, mas segun-
do vrios autores produz menor reao de
corpo estranho. O plastpore um mate-
rial poroso que apresenta boa adaptao,
inclusive com formao de neovasos em
seu interior (Fig. 13.26).
As situaes mais freqentes que en-
contramos e as solues que utilizamos
so descritas a seguir.
Falta de todos os ossculos inclusive
platina do estribo:
Colocao de veia sobre a janela
oval e de um TORP ou um ossculo de
banco interposto (Fig. 13.27).
Falta de todos os ossculos, mas pre-
sena da platina (mvel) do estribo.
Soluo igual anterior, sem a colocao
de veia (Fig. 13.28).
Falta de bigorna e estribo Coloca-
o de um ossculo de banco (Fig. 13.29).
Falta de martelo e bigorna Coloca-
o de um PORP ou um ossculo de banco
(Fig. 13.30).
Falta ou eroso parcial da bigorna
Uso de bigorna de banco, ou molda-
gem do resto da bigorna encontrada (Fig.
13.31).
Tanto as miringoplastias como as tim-
panoplastias devem ser realizadas prefe-
rencialmente com ouvido seco, isto , livre
de infeco, onde a porcentagem de pega
do enxerto maior. Rotineiramente aguar-
damos pelo menos trs meses aps a l-
tima infeco para realiz-la. Nos casos
Fig. 13.26 TORP de plastpore.
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CAPTULO 13
 Fig. 13.30 Ossculo interposto da membrana
do tmpano at o estribo.
Fig. 13.27 Ossculo interposto da membrana
timpnica at janela oval, com colocao de veia.

Fig. 13.28 Ossculo interposto da membrana

do tmpano at a platina do estribo.

Fig. 13.29 Ossculo interposto entre o cabo do Fig. 13.31 Bigorna moldada interposta entre
martelo at a platina do estribo. o cabo do martelo e o estribo.

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CAPTULO 13 181
de otite mdia crnica supurativa, que
necessitam de cirurgia para cura da in-
feco, podem ser tentadas neste mesmo
tempo as reconstrues de tmpano e de
ossculos.
Em pacientes muito idosos as mirin-
goplastias e as timpanoplastias tm indi-
cao cirrgica reservada, devendo-se
optar por observao clnica no sentido
de tratar reinfeces e observar forma-
o de colesteatoma. Para a hipoacusia
deve ser indicado aparelho de amplifica-
o sonora individual.
Em crianas menores de seis anos as tim-
panoplastias esto contra-indicadas. Na
Clnica Otorrinolaringolgica da FMUSP
procuramos indicar miringoplastia ou
timpanoplastia somente a crianas maio-
res de 10 anos, pela menor incidncia a
partir desta idade de fatores etiopatog-
nicos que recidivar com maior incidn-
cia as infeces.
M ASTOIDECTOMIAS
A mastoidectomia um procedimen-
to cirrgico no qual so abertas as clu-
las da mastide por intermdio de bro-
queamento da regio cortical da mastide
com motor de alta rotao, com a finali-
dade de limpeza da cavidade mastidea
(drenagem, granulaes, processos osteo-
mielticos e colesteatomas). Todas as c-
lulas da mastide podem ser abordadas,
principalmente a clula antro, as aticais,
o aditus ad antrun e o ouvido mdio atra-
vs da chamada timpanotomia posterior.
Pode ser utilizada para grandes recons-
trues de ouvido mdio, principalmen-
te os homoenxertos totais, na exrese de
tumores do osso temporal, nas labirintec-
tomias e nas abordagens do conduto au-
ditivo interno, fossa posterior e no im-
plante coclear. Podem ser classificadas em
tcnicas abertas ou fechadas.
As tcnicas abertas so aquelas em que
se deseja deixar uma comunicao da ca-
vidade limpa com o exterior, atravs da
derrubada e conseqente comunicao
do conduto auditivo externo e a mastide,
realizando-se uma plstica de pavilho
auditivo com retirada de cartilagem para
182
drenagem e controle clnico da cavidade.
So divididas em radicais ou radicais
modificadas. As radicais so aquelas em
que nenhum tipo de reconstruo funcio-
nal tentada (tipo IV de Wullstein), e as
radicais modificadas so aquelas em que
as tentativas funcionais so realizadas
(tipo III de Wullstein) (Fig. 13.32).
Nas tcnicas abertas, o grau de recu-
perao funcional menor, porm a pos-
sibilidade de cura da infeco maior.
Deve-se sempre nestas tcnicas limpar
o mximo possvel as clulas doentes e
realizar uma ampla meatoplastia para
aerao e controle da cavidade ps-ope-
ratria (Fig. 13.33).
A tcnica fechada (Fig. 13.34) aquela
em que no se procede a uma comuni-
cao entre o conduto auditivo externo
e a mastide, limpando-se as clulas
mastideas e preservando a parede do
conduto auditivo externo para que a re-
construo funcional do ouvido seja mais
fisiolgica, e com conseqentes resultados
melhores, quando realizada com sucesso.
Porm, esta tcnica aumenta o risco de reci-
divas infecciosas e, principalmente, de co-
lesteatomas. No caso de colesteatomas,
optamos por esta tcnica (o que raro),
pois sempre procedemos a uma reviso
um ano aps a cirurgia para certificarmo-
nos da no recidiva do processo.
Vias de Abordagem
As vias de abordagem para as tcni-
cas descritas so:
Endaural: atravs do conduto audi-
tivo externo com o uso de espculo espe-
Fig. 13.32 Cavidade mastidea radical.
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CAPTULO 13

Fig. 13.33 Meatoplastia realizada aps mastoi-
dectomia radical.
Fig. 13.34 Cavidade mastidea conservadora.
cial (usada principalmente em miringo-
plastias e timpanoplastias).
Retroauricular: atravs de inciso
retroauricular e exposio da cortical da
mastide e do conduto auditivo externo
(usada principalmente em mastoidecto-
mias e em certos casos de miringoplas-
tia e timpanoplastias nas quais a via en-
daural insuficiente para visualizao de
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CAPTULO 13
toda a membrana timpnica e cavidade
timpnica ouvido mdio).
Incises de Lempert ou meatais
Lempert I (suprameatal) uma in-
ciso intertragus heliciana, que permite
abordagem endaural de boa viso, sem uso
de espculos ortostticos.
Lempert II (suprameatal + hemica-
nal) uma ampliao da inciso an-
terior, inferiormente em direo pare-
de posterior do conduto auditivo exter-
no, possibilitando maior viso.
Lempert III (suprameatal + parede
posterior do canal completo) ainda
uma ampliao maior, com possibilidade
de afastamento do pavilho, posterior-
mente, e abordagem da cortical da mas-
tide.
Lempert IV (suprameatal + parede
posterior do canal completa + inciso
intralbulo cartilagiana) Possibilita
avulsamento completo do pavilho e
abordagem at a eminncia mastidea.
Cirurgia do Colesteatoma
A cirurgia do colesteatoma merece
comentrios especiais. Muitas tcnicas e
variaes so descritas e utilizadas na
cirurgia do colesteatoma.
Para o tratamento cirrgico do coles-
teatoma devemos ter em mente os seguin-
tes princpios, enumerados por ordem de
prioridade:
Exrese total do colesteatoma e dos
focos infecciosos que o acompanham.
Preservao do bloco labirntico e
nervo facial.
Retirada dos tecidos de granulao
e mucosa com alteraes patolgicas.
Preservao de condies de aera-
o da cavidade resultante, proporcionais
ao seu tamanho.
Reconstruo funcional do ouvido.
Para cumprirmos estes princpios a
condio seguinte no deve influir, para
impedir o cumprimento do princpio an-
terior.
Dentro deste esprito, poderemos ba-
sicamente utilizar uma timpanotomia ou
uma mastoidectomia.
183
 As timpanotomias via endaural, sem
abertura da mastide, ficam restritas so-
mente queles colesteatomas de tamanho
pequeno, restritos ao ouvido mdio, que
no se insinuam ao aditus ad antrum e tico
e que sua exrese por esta via permite no
deixar nenhuma dvida de retirada com-
pleta. Neste tempo, podem, ento, ser
realizadas reconstrues ossiculares.
A cirurgia mais adequada e mais uti-
lizada no tratamento do colesteatoma ,
sem dvida, a mastoidectomia. Muitos
tipos e vias de abordagem para a abertu-
ra da cavidade mastidea podem ser
utilizados.
Atualmente a grande maioria dos au-
tores admitem dividi-las em dois grandes
grupos, a das tcnicas fechadas e das
tcnicas abertas.
As tcnicas fechadas so aquelas em
que a parede posterior do conduto audi-
tivo externo conservada, aps a retira-
da das clulas da mastide, permitindo
uma condio de reconstruo funcional
mais prxima da anatomia normal do
ouvido mdio, pois a parede posterior
servir de sustentao para enxerto tim-
pnico e uma reconstruo da continui-
dade ossicular possvel.
As tcnicas abertas so aquelas nas
quais esta parede posterior derrubada
total ou parcialmente, permitindo uma
ventilao da cavidade aberta da mastide
atravs do meato acstico externo, no qual
realizada uma abertura atravs de uma
meatoplastia. Esta abertura permite, no
ps-operatrio, que esta cavidade seja
examinada e limpa periodicamente, pre-
venindo recidivas e processos infecciosos.
Houve uma poca em que a tcnica
fechada era indicada com muito mais
freqncia que nos dias de hoje, mas os
resultados e as recidivas mudaram este
conceito, praticamente em todo o mun-
do, e a volta da tcnica aberta tem sido
uma constante nas publicaes e citaes
da maioria dos autores.
A escolha da tcnica vai depender dos
seguintes parmetros:
comprometimento auditivo (limia-
res areos e sseo tonais e de discrimi-
nao vocal);
184
o estado do ouvido contralateral;
idade do doente;
tamanho e localizao do colestea-
toma (exame fsico e radiogrfico);
opo durante o ato cirrgico con-
forme o achado intra-operatrio.
Particularmente, somos mais propen-
sos tcnica aberta, uma vez que temos
certeza da possibilidade de controle ps-
operatrio e da preveno de recidivas,
apesar de que a tcnica aberta v dispen-
sar cuidados ps-operatrios adequados
para o resto da vida do paciente (limpe-
za da cavidade).
Em crianas, como o ndice de recidi-
vas muito alto (cerca de 30% em nos-
so servio), optamos quase que sistema-
ticamente pela tcnica aberta.
Em adultos, quando o colesteatoma
restrito a uma bolsa circunscrita de retra-
o atical, cremos na possibilidade da
tcnica fechada. Em colesteatomas alm
deste tamanho sempre optamos pela tc-
nica aberta.
A nica vantagem da tcnica fechada
seria a possibilidade de reconstruo
funcional do ouvido. Como sabemos que
a grande maioria dos casos de colestea-
tomas apresentam fatores gerais e locais
que levaram sua formao (disfuno
tubria principalmente) e esta reconstru-
o nem sempre funciona adequadamente
e nem sempre, mesmo que tecnicamente
for adequada, ela resultar em fechamento
total do gap areo-sseo, resultando em
hipoacusia neste ouvido do paciente,
principalmente se ele tiver o outro ouvi-
do normal. Com uma reconstruo tipo
pequena caixa na tcnica aberta pode-
mos obter ganhos auditivos extremamente
favorveis.
Otite Mdia Tuberculosa
A tuberculose de osso temporal foi
descrita inicialmente por Jean Louis Pe-
tit, no incio do sculo XVIII. Eschle, em
1883, foi o primeiro a identificar o baci-
lo no ouvido, um ano aps sua descoberta
por Koch. No mesmo ano, Habormann
demonstrou pela primeira vez leses tu-
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CAPTULO 13
berculosas na membrana timpnica. A
incidncia da doena diminuiu progres-
sivamente desde o incio deste sculo,
pela melhoria das condies de higiene
e nutrio, tendo-se tornado significati-
vamente mais rara a partir de 1944, com
o advento da estreptomicina.
A tuberculose uma infeco bacte-
riana necrotizante, com manifestaes
mltiplas e ampla distribuio. No mundo
ocidental, onde a tuberculose bovina foi
controlada, a porta de entrada o pulmo,
na maioria das vezes, porm as leses
podem se propagar para outros rgos.
Mais raramente temos infeco prim-
ria de outros rgos, como por exemplo
o ouvido, sem que se detecte um foco
pulmonar primrio. O acometimento do
ouvido mdio excepcional atualmente,
ao contrrio da era pr-antibitica, quando
sua incidncia era bastante elevada. A
raridade da doena, entretanto, no nos
autoriza a exclu-la do diagnstico dife-
rencial das otites mdias crnicas, princi-
palmente daquelas resistentes s terapu-
ticas habituais.
So basicamente duas espcies de
microbactrias que causam infeco cl-
nica no homem: o M. tuberculosis e o M.
bovis, este ltimo muito mais raramente,
a partir de leite contaminado (em regies
onde o leite no pasteurizado), pela via
gastrintestinal. Outras espcies de micro-
bactrias apenas causam doena em si-
tuaes especiais, como em portadores de
doena pulmonar obstrutiva crnica,
silicose, em imunodeprimidos, etc.
O Mycrobacterium um bacilo cido-
lcool resistente, individualizado pela
colorao de Ziehl-Nielsen (fucsina bsi-
ca). Sua cultura, no meio de cultura de
Loevenstein-Jensen, difcil e demorada.
O contato inicial com o bacilo de Koch
geralmente ocorre na infncia, tendo os
pulmes como porta de entrada, exceto
em regies onde a prevalncia de tuber-
culose bovina alta, onde a porta de
entrada costuma ser intestinal.
Quando a inoculao por via pulmo-
nar, h fomao de um pequeno tubrculo
subpleural (tubrculo de Gohn). Ocorre
uma adenopatia satlite focal e linfangi-
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CAPTULO 13
te entre a adenopatia e a alveolite sub-
pleural. A este conjunto denominamos
complexo primrio ou complexo de Gohn.
Neste perodo desenvolve-se uma reao
tissular caracterstica, com granulomas de
clulas epiteliides e necrose na leso
pulmonar, pela liberao de material
citotxico pelos linfcitos T, que des-
troem tecidos do hospedeiro, bem como
os bacilos da tuberculose. Geralmente h
cicatrizao do stio primrio, por fibro-
se e calcificao. Havendo alguma falha
neste sistema de defesa do organismo,
pode haver disseminao local ou sist-
mica da doena pela corrente sangnea.
Nos casos de disseminao hematogni-
ca, pode haver leses de rgos isolados,
como o ouvido, por exemplo. Estes casos
no so bacilferos (bacilo de Koch no es-
carro negativo), tornando o diagnstico
muito mais difcil.
Segundo Meyerson, a via hematognica
a principal via de disseminao da
doena para o ouvido. Outros autores,
como Politzer, Cox e Kerrison atribuem
a infeco do ouvido disseminao por
via ascendente pela tuba auditiva, nos
casos bacilferos, devido tosse e regur-
gitao.
Atualmente, a tuberculose primria do
ouvido (sem outro foco detectvel) est se
tornando mais freqente, sendo que tam-
bm nestes casos as vias de infeco mais
aceitas so a hematognica e a linftica,
a partir das proximidades do steo farn-
geo da tuba auditiva. Outras possibilida-
des de infeco do ouvido j descritas,
embora muito mais raras, so pelo con-
duto auditivo, atravs de perfuraes da
membrana timpnica, ou como extenso
direta a partir de leses intracranianas.
Na esfera otorrinolaringolgica, o ou-
vido o segundo local mais freqente-
mente acometido pela doena, sendo
superado em nmero apenas pelos casos
de tuberculose larngea.
A tuberculose de ouvido pode se mani-
festar de duas maneiras: uma forma agu-
da, muito rara; e uma forma crnica e
insidiosa. Caracteristicamente, a otite
tuberculosa crnica apresenta uma per-
da condutiva importante e precoce, des-
185
proporcional aos achados otoscpicos, e
uma otorria indolor. Na maioria dos
pacientes h aumento dos gnglios lin-
fticos periauriculares. otoscopia,
observa-se inicialmente um quadro seme-
lhante a uma otite aguda, com aumento
da vascularizao do cabo do martelo. Na
evoluo ocorrem mltiplas perfuraes
na membrana timpnica, que coalescem,
rapidamente, formando uma perfurao
nica, portanto, o clssico quadro de per-
furaes mltiplas efmero e difcil de cool resistentes. Em torno da rea de ca-
ser visualizado.
Nesta fase freqente tambm o apa-
recimento de mltiplos plipos sangrantes
no conduto auditivo.
A forma aguda da otite tuberculosa
provoca rapidamente uma destruio total
de pars tensa da membrana, importante
edema de mucosa e granulaes, com
destruio da cadeia ossicular e, s ve-
zes, do ouvido interno.
Os critrios para o diagnstico clni-
co da otite mdia tuberculosa so:
Otite mdia crnica resistente a
vrios antibiticos, exceto aos agentes
tuberculostticos.
Tecido granulomatoso exuberante
no ouvido mdio, indo at o conduto
auditivo externo.
Disacusia de conduo importante.
Histria de tuberculose pulmonar
ativa ou curada.
Presena de linfadenite regional,
principalmente em crianas.
Teste de Mantoux positivo.
Presena de paralisia facial.
A presena de trs dos sinais enume-
rados nos d a suspeita da doena, en-
quanto cinco ou mais nos autorizam a
fazer o diagnstico clnico de otite m-
dia tuberculosa.
A suspeita diagnstica fica mais forte
nos casos bacilferos, onde esto mais
evidentes os sintomas gerais de febrcu-
la, sudorese noturna e emagrecimento,
sintomas estes que na criana equivalem
a retardo ponderoestatural, apatia, mau
rendimento escolar e anorexia.
O exame anatomopatolgico funda-
mental confirmao diagnstica, embora
186
em alguns casos o isolamento do bacilo
de Koch possa ser extremamente difcil.
Windle-Taylor, numa srie de 22 pacien-
tes, ressaltou que 20 tiveram o seu diag-
nstico confirmado por exame anatomo-
patolgico, enquanto um caso o foi por
cultura e o outro por bacterioscopia.
O achado de granuloma caseoso
praticamente patognomnico e se confir-
ma com a colorao de Ziehl-Nielsen,
onde so localizados os bacilos cido-l-
seificao aparecem clulas gigantes tipo
Langhans, infiltrado linfocitrio e exube-
rante tecido fibroso, que explica a intensa
disacusia condutiva nestes casos.
Juntamente com o quadro clnico j
descrito, fundamental a busca de dados
epidemiolgicos positivos.
A confirmao diagnstica , muitas
vezes, difcil, por isso devemos ter esta
entidade sempre em mente, principalmen-
te nos casos de evoluo atpica e no
responsiva teraputica habitual.
O PPD nos d uma ajuda apenas rela-
tiva, pois nas crianas vacinadas com o
BCG intradrmico, uma indurao de
at 10 ou 15mm pode ser atribuda va-
cina.
Diante da suspeita de otite mdia tu-
berculosa, devemos lanar mo de todos
os recursos para demonstrar a presena
do bacilo de Koch por bipsia, cultura ou
bacterioscopia, pois s assim estaremos
autorizados a confirmar o diagnstico.
Note-se que h casos em que pode se
tornar extremamente difcil demonstrar a
presena do bacilo, apesar de todo o es-
foro feito neste sentido. Ento, se a sus-
peita persiste, e outras patologias j tive-
rem sido afastadas, estaremos autorizados
a realizar uma prova teraputica.
Com as drogas tuberculostticas
nossa disposio atualmente, temos con-
dies de curar praticamente a totalida-
de dos nossos pacientes.
Quanto s seqelas no ouvido, aps a
cura completa, as mesmas sero tratadas
como seqelas de otites mdias crnicas de
outras etiologias, procurando-se corrigir as
alteraes funcionais na medida do pos-
svel. Evidentemente o resultado ser me-
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CAPTULO 13
lhor quanto mais precoce tiver sido feito O bordo da janela redonda um local de
o diagnstico e o tratamento da doena. grande incidncia, sendo envolvido em
30% a 50% dos ouvidos com otospongio-
OTOSPONGIOSE se. Entretanto, raramente leva a uma
obliterao total da janela redonda.
A anquilose do estribo na janela oval A maioria dos doentes com otospon-
foi descrita pela primeira vez por Valsalva, giose, cerca de 60%, apresenta um com-
em 1735, em estudos de necropsia. So- prometimento bilateral dos ouvidos, com
mente mais de 150 anos aps seria des- uma certa tendncia simetria quanto
crita a otosclerose como doena. localizao, tamanho e estrutura histo-
O termo otosclerose foi primeiro em- lgica das leses otosclerticas.
pregado por Von Troltsch, em 1881, para
designar as alteraes esclerticas da Aspectos Etiolgicos
mucosa timpnica; que supunha ser res-
ponsvel pela fixao do estribo. A despeito de extensos estudos histo-
Este conceito permaneceu at 1893, lgicos da leso otospongitica e de tra-
quando Politzer descreveu os achados balhos experimentais, a etiologia perma-
histolgicos de 16 casos que acompanhou nece obscura.
durante a vida e cuja surdez era atribu- Entretanto, como teoria da patogne-
da a uma otite mdia secretora; com uma se, devemos levar em conta algumas ca-
fixao secundria do estribo, ele cons- ractersticas bastante ntidas, que so os
tatou, na realidade, uma doena prim- fatores predisponentes.
ria da cpsula labirntica. A mais importante a predisposio
O fato foi confirmado posteriormente familiar.
por Bezold, Siebemmann e vrios outros Anlises genticas de famlias otoscle-
autores. Em virtude do aspecto poroso e rticas fazem supor uma herana autos-
no denso de uma cpsula ssea normal, smica dominante em penetrncia vari-
Siebemmann sugeriu o termo otospongio- vel de 25% a 40%. Em relao ainda
se. Porm, a despeito desta ltima deno- tendncia hereditria, temos a incidncia
minao corresponder mais realidade, racial da otospongiose; sabe-se que
a primeira denominao dada por Troltsch muito freqente entre os hindus e rara
ficou sendo a mais utilizada. entre os chineses e os negros.
Utilizamos o termo otospongiose por
consider-lo mais adequado.
A leso histolgica da otospongiose
consiste em focos de neoformao ssea
com numerosos espaos vasculares den-
tro do tecido sseo da cpsula labirntica.
O foco otospongitico semelhante em
muitos aspectos ao osso fibroso normal.
A principal diferena est na estrutura
microscpica da matriz, que no osso
normal apresenta um aspecto em mosai-
co, ao passo que no osso otospongitico
apresenta uma disposio em trama, seme-
lhante ao que se observa no calo sseo.
Em toda a rea da cpsula labirntica
tm sido descritos focos de otospongio-
se. Existe, porm, um stio de predileo,
que se localiza junto janela oval, rea
denominada de fssula antefenestran, que
atinge de 80% a 90% dos casos (Fig. 13.35). Fig. 13.35 Foco de otospongiose na janela oval.

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CAPTULO 13 187
 A incidncia, quanto ao sexo numa
proporo de quase trs por um, com pre-
valncia do sexo feminino.
Em certos casos a perda de audio na
otospongiose primeiro observada ou
agravada durante a gravidez. O mecanis-
mo de acelerao desse processo pela
gestao no est claro, evidentemente
deve existir um fator endcrino ou vas-
cular a ser estabelecido.
A otospongiose pode estar associada
a algumas doenas sseas sistmicas,
como a chamada osteognese imperfecta,
da sndrome de Van der Hoeve e Kieijn,
que se caracteriza por apresentar a escle-
rtica azulada e 40% a 60% dos casos
apresentam fixao do estribo.
As leses sseas na cpsula labirntica
dessa sndrome so idnticas leso da otos-
pongiose, sem osteognese imperfecta. Tan-
to que alguns autores supem que a otos-
pongiose seja uma manifestao local da
osteognese imperfecta, que permanece
restrita cpsula labirntica, porm, em
alguns casos, ela se generaliza, ocasionan-
do mltiplas fraturas, como ocorre na sn-
drome de Van der Hoeve e Kieijn.
Eles argumentam que existiria uma
deficincia funcional dos osteoblastos que
levaria formao de um tecido sseo
anormal, com uma acentuada tendncia
reabsoro osteoclstica. Nessa fase as
fraturas so freqentes, mais tarde os
tecidos reabsorvidos so substitudos por
um tecido sseo esclertico e duro, quan-
do ento as fraturas diminuem e coinci-
dem com a instalao da fixao do es-
tribo na osteognese imperfecta.
Diagnstico
A leso histolgica da otospongiose na
cpsula labirntica pode estar presente e
no podemos suspeitar de sua presena
no doente enquanto ela no alcanar a
janela oval, levando a uma fixao do
estribo ou atingindo o endsteo da cclea,
levando no primeiro caso a uma disacu-
sia de conduo, e no segundo, a uma
perda neurossensorial, no raro podendo
haver uma combinao dos dois.
188
Em doentes assintomticos, porm com
histria familiar, podemos suspeitar da
presena de uma otospongiose histolgica
pela pesquisa do sinal de Swartze (man-
cha esbranquiada que se v por trans-
parncia atravs da membrana timpni-
ca, correspondendo viso do foco otos-
pongitico das janelas) raramente encon-
trada ou pela tomografia computadorizada
do ouvido interno onde se encontra os
focos no bloco labirntico.
A otospongiose sintomtica geralmente
apresenta uma queda progressiva da au-
dio, com maior freqncia na idade
adulta ou jovens at a meia-idade (entre
20 e 30 anos) e geralmente com antece-
dentes familiares. O zumbido freqente
e mais raramente a vertigem. A doena rara-
mente se manifesta antes da puberdade.
Os testes audiomtricos variam com o
grau de fixao do estribo e da presena
ou no do acometimento coclear.
De incio, uma pura fixao do estri-
bo pode apresentar uma curva area as-
cendente com uma queda maior nos ca-
sos graves. Em outros casos, a curva s-
sea pode apresentar um entalhe na fre-
qncia de 1.000 ou 2.000Hz, denomina-
da de entalhe de Cahart. Este entalhe,
aps uma estapedectomia bem-sucedida,
desaparece, evidenciando no se tratar de
uma leso neural, mas sim de um efeito
mecnico da fixao do estribo sobre a
conduo ssea.
A otospongiose coclear pode estar
freqentemente presente com a otospon-
giose do estribo, porm uma otospongi-
ose coclear pura pode ocorrer sem envol-
vimento do estribo, e sempre podemos
levantar esta hiptese frente a uma sur-
dez neurossensorial pura bilateral, nas
seguintes situaes:
Se existe antecedentes de otospon-
giose na famlia.
Na presena do sinal de Swartze em
um ou ambos ouvidos (raro).
Se existe uma disacusia neurossen-
sorial simtrica bilateral com fixao do
estribo em um dos lados.
O diagnstico da otospongiose cocle-
ar pura pode ser feito ou confirmado pos-
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CAPTULO 13
teriormente, se o doente desenvolver uma
fixao do estribo. Pode ser tambm diag-
nosticado pela tomografia computadori-
zada, mostrando um foco descalcificado
na cpsula labirntica.
Denominamos otospongiose maligna a
uma otospongiose coclear progressiva e se-
vera combinada com uma fixao do estri-
bo, que ocorre geralmente em pessoas mais
jovens. Em alguns casos a queda auditi-
va pode evoluir para uma surdez total, po-
rm, com a recalcificao do foco, h uma
tendncia estabilizao do processo.
Tratamento
O tratamento mdico da otospon-
giose se restringe ao uso de fluoreto de
sdio. Alguns autores relatam a estabili-
zao da doena com o uso desta droga.
Acreditamos ser indicado o seu uso em
alguns casos, cirrgicos ou no, na seguin-
te frmula:
Fluoreto de sdio 20mg com lacta-
to de clcio 325mg, em cpsulas de li-
berao entrica. A cpsula deve ser to-
mada via oral logo antes das duas refei-
es principais do doente. Sendo o fluo-
reto elemento irritante da mucosa gstrica,
essencial o uso do lactato de clcio e
da cpsula entrica. Associamos o uso de
vitamina D na dose de 400UI para atenuar
a ao do fluoreto sobre os ossos. Este
esquema utilizado por seis meses, pa-
rando por trs meses, e tomando alterna-
damente de trs em trs meses. Porm,
o tratamento mdico nem sempre surte
bons resultados, limitando-se a diminuir
a velocidade de evoluo da patologia.
Quando a leso provocar uma surdez
de conduo, existe a possibilidade do
tratamento cirrgico.
Assim, trs mtodos cirrgicos foram
sistematizados: a mobilizao do estribo,
a fenestrao do canal semi-auricular late-
ral e a estapedectomia ou resseco do es-
tribo e sua substituio por uma prtese.
A cirurgia da otospongiose tem passado
por uma longa e incessante evoluo.
As primeiras tentativas cirrgicas para
melhorar a audio, em casos de fixao
do estribo, foram feitas removendo par-
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CAPTULO 13
te da parede ssea para melhor visuali-
zao do estribo e ento tentando mobi-
liz-lo, aplicando presses na cabea do
estribo em vrias direes.
O perigo do agravamento da surdez
(leso acidental do labirinto), o receio de
graves complicaes infecciosas de vizi-
nhana (intracranianas) e os maus resul-
tados a longo prazo, uma vez que normal-
mente a platina novamente se fixava, fi-
zeram com que esses mtodos cirrgicos,
atuantes diretamente sobre o prprio
ossculo anquilosado, fossem condenados
pelos grandes mestres da cirurgia oto-
lgica da poca. A cirurgia estapedia-
na caiu, assim, no desinteresse e repdio
gerais.
A idia de proporcionar aos doentes
uma possibilidade de recuperao audi-
tiva continuou latente no esprito dos
cirurgies otolgicos. Em 1910, Barany
praticou a primeira fenestrao no canal
semicircular posterior e, a seguir, no ca-
nal lateral. Realizava-se, assim, um novo
mtodo cirrgico, que atuava a distncia
da janela oval.
Os proveitos auditivos obtidos com a
cirurgia da fenestrao eram, no entan-
to, fugazes, em virtude do fechamento
posterior da janela osteognese secun-
dria.
Em 1938, Lempert apresentou uma
tcnica por via endaural. A cirurgia da fe-
nestrao apresentava, no entanto, vrios
inconvenientes, pois era uma interveno
laboriosa e demorada, que criava uma ca-
vidade cirrgica radical sujeita, even-
tualmente, a exsudao ps-operatria
rebelde, durante meses e at anos, e que
no recuperava a audio para nveis nor-
mais, uma vez que desprezava a via nor-
mal timpanossicular da transmisso so-
nora.
Ento, visando contornar os inconve-
nientes da mobilizao da cadeia ossicular
at ento praticada por muitos otologis-
tas, Shea, em 1956, praticou pela primeira
vez a resseco total do estribo, recobrin-
do na janela oval com um delgado frag-
mento da veia e substituindo o estribo por
pequena columela de polietileno, devida-
mente articulada na bigorna.
189
 Em 1957, Portmann fez a interposio
em que fazia a remoo do estribo da
platina e a resseco desta, mantendo o
estribo preso ao tendo do estapdio,
fazendo a seguir uma interposio com
o prprio estribo e veia na janela oval.
A leso otospongitica que se apresenta
na cirurgia no nvel da janela oval apre-
senta vrias formas, cada uma das quais
pode apresentar um problema cirrgico
distinto. Estas formas de otospongiose tm
sido definidas como localizadas e difusas.
A forma localizada pode se diferen-
ciar como de predomnio de um foco pos-
terior ou com propagao ao redor dos
rebordos da janela oval.
As formas difusas atingem toda a pla-
tina do estribo; estas formas podem ser
circunscritas, nas quais a platina apresen-
ta bordo distinto, e pode ser delgada ou
grossa. A otospongiose obliterante difu-
sa a forma na qual est invadido o li-
gamento anular, com perda de limites da
platina. Nos casos extremos deste tipo,
toda a janela oval pode estar invadida por
uma massa de otospongiose entre o pro-
montrio e o nervo facial. O carter do
osso otospongitico pode variar tambm
desde a leso hipervascular branda at o
foco de osso denso com escassa vasculari-
zao. Pode afetar tambm a janela redon-
da, que em alguns casos pode chegar at
a obliterao completa.
Indicaes Cirrgicas
O prognstico do resultado auditivo na
cirurgia da otospongiose de importn-
cia fundamental para o cirurgio e para
o doente. O prognstico se baseia em uma
valorizao apropriada da reserva cocle-
ar e do conhecimento do cirurgio sobre
a porcentagem de xito ao lograr um re-
sultado terico ideal com o tipo particu-
lar de operao a ser praticada.
A indicao ou contra-indicao da
estapedectomia deve ser observada em
determinadas circunstncias:
Se houver surdez neurossensorial
de um lado, que ultrapasse os limites de
uma audio socialmente til, mesmo com
o uso de prtese auditiva amplificadora,
190
contra-indicamos formalmente a estape-
dectomia, do lado oposto, devido ao ris-
co, embora mnimo, de degenerao co-
clear ps-estapedectomia, o que levaria
o doente a uma surdez bilateral.
Descartando alguns casos excepci-
onais, a cirurgia dever ser praticada no
ouvido com audio pior.
Se a otospongiose for unilateral,
geralmente no indicamos a cirurgia, a
no ser que os zumbidos sejam desespe-
radores ou que o doente sinta a necessi-
dade de audio bilateral por motivos de
ordem profissional, social e at emocional.
Se o resultado da estapedectomia
de um lado foi bom e o doente est sa-
tisfeito, em geral no indicamos a cirur-
gia do lado oposto. Nos jovens, operados
antes dos 20 anos, desaconselhamos sem-
pre a cirurgia do lado oposto, na expec-
tativa de surgirem mtodos cirrgicos
mais aperfeioados. Nunca fazemos a
estapedectomia bilateral sem um intervalo
mnimo de seis meses a um ano entre as
intervenes.
Quando o doente portador de
otospongiose e otite mdia crnica simul-
tnea, dever ser resolvida primeiramente
a seqela da otite mdia crnica e, pos-
teriormente, aps pleno xito da timpa-
noplastia, ser realizada a estapedectomia,
pois h risco de uma infeco labirnti-
ca se realizarmos no mesmo ato as duas
cirurgias.
A idade no contra-indica a cirur-
gia, desde que as condies gerais do do-
ente sejam satisfatrias.
Doentes com uma fixao do estribo
sem complicao com uma otospongiose
coclear ou com uma queda neurossenso-
rial pequena, so os doentes ideais para
uma cirurgia de estapedectomia. Por ou-
tro lado, devem obedecer a uns requisi-
tos bsicos como:
a membrana timpnica deve estar
ntegra;
trompa de Eustquio permevel;
caixa timpnica livre de secreo;
A necessidade de uma cirurgia em
doentes com uma fixao de estribo de
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apenas um lado menor do que em do-
entes com fixao bilateral. Porm, a
vantagem que eleva uma boa audibilida-
de biaural na localizao do som um fa-
tor relevante para se processar a cirurgia.
Tcnica de Estapedectomia
A tcnica original, apresentada por
Shea, ainda no tem um padro totalmen-
te definido. A base do procedimento con-
siste em criar uma janela oval, cercada
ou no por uma membrana de material
natural ou artificial, e estabelecer uma
conexo entre a bigorna e a neomem-
brana que recobre a janela oval (efeito co-
lumelar). Para se obter isso se extrai to-
tal (estapedectomia) ou parcialmente (es-
tapedotomia) a platina do estribo; a janela
oval pode ficar livre, recoberta por teci-
do gorduroso prprio do doente ou reco-
berta com fragmento de veia, mucosa,
tecido conjuntivo, e a transmisso do som
(efeito columelar) se restabelece com um
ramo do estribo, tubo de polietileno ou
de teflon, pisto de teflon ou de ao ino-
xidvel, fio de ao inoxidvel, de muitas
formas e materiais que variam de cirur-
gio para cirurgio.
A tcnica da estapedectomia se com-
plica pelas variaes da patologia cirr-
gica e das anormalidades dos ossculos.
Devido a isso, evidente que no existe
apenas uma nica tcnica adequada para
todos os casos de otospongiose e o cirur-
gio deve ser capaz de variar o seu m-
todo, de acordo com as condies que
observa no transcurso do ato cirrgico.
A estapedectomia parcial conduz a um
fechamento mais rpido da janela oval
devido cicatrizao progressiva da mar-
gem e centro da janela. Este mtodo evi-
ta o uso de material prottico artificial,
conseguindo com isso mnima reao tis-
sular possvel. Observou-se nesse mtodo
a mais baixa incidncia de leso coclear
(0,25%). A tcnica de pisto total de te-
flon de 0,6mm de dimetro a que utiliza-
mos de rotina, e tem mostrado resultados
excelentes (aproximadamente 95% de
xitos e 3% a 4% de audio inalterada
e 1% a 2% de piora ou perda coclear).
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CAPTULO 13
A cirurgia pode ser realizada com o
doente sob anestesia geral ou local. Re-
comendamos aos menos experientes a
anestesia geral, e aps adquirir expe-
rincia a anestesia local muito interes-
sante, devido possibilidade de se saber
o resultado ainda com o ouvido aberto,
para se corrigirem possveis problemas de
tcnica cirrgica.
P REPARAO DO OUVIDO
A estapedectomia uma operao
realizada atravs do conduto e em um
ouvido mdio so, portanto, de suma
importncia no introduzir bactrias pa-
togneas no ouvido mdio. Devemos afas-
tar otites externas, se o doente usa pr-
tese auditiva, deve-se suspender o uso uma
semana antes do ato cirrgico, e fazer
uma boa limpeza do conduto, com lava-
gens e aspiraes.
EXPOSIO
Para se ter uma meticulosa tcnica
operatria essencial uma adequada
exposio da regio da janela oval. A
inciso se pratica a uma distncia de
0,5-1cm de rebordo da membrana tim-
pnica, da regio pstero-superior infe-
rior do conduto. Segue-se com o descola-
dor, descolando o retalho timpanomeatal,
chegando caixa timpnica. O rebordo
sseo do arco timpanal ressecado o
necessrio para que o cirurgio tenha
ampla viso sobre o trajeto intratimpnico
do canal do facial e do nicho da janela
oval. A seguir o cirurgio secciona o ten-
do do msculo estapdio, desarticula a
bigorna do estribo e fratura os ramos deste
ltimo. Com um estilete pontiagudo, a
platina do estribo perfurada no centro
e progressivamente este furo aumenta-
do com pequenas brocas manuais de ta-
manhos progressivos at 0,8mm. Nos
casos de platina hipertrfica (otospongi-
ose obliterante), a mesma ser adelgaa-
da previamente (antes de ser perfurada
e removida) por uma microbroca espe-
cial, acionada por um pequeno motor
eltrico manual, de baixa velocidade de
191
rotao. O estribo removido ser substi-
tudo pela prtese total de teflon, cuja
extremidade superior devidamente ar-
ticulada na bigorna, e a inferior colocada
no centro da janela oval (Fig. 13.36).
COMPLICAES
A estapedectomia proporciona 95% de
xito imediato e permanente atravs dos
anos, na recuperao da capacidade au-
ditiva. As causas de insucesso decor-
rem de obliterao da janela oval por
nova invaso de hiperostose otosclerti-
Fig. 13.36 Pisto de teflon colocado na posio.
192
ca (1% a 3%), queda da prtese, que se
desarticula da bigorna, e surdez neu-
rossensorial por degenerao coclear. Nas
duas primeiras eventualidades poss-
vel fazer-se reviso cirrgica para reaber-
tura da janela oval ou recolocao da
prtese.
A vertigem no ps-operatrio dire-
tamente proporcional manipulao feita
na janela oval, que deve ser a menor
possvel. A possibilidade de fstula endo-
linftica existe e deve ser considerada nos
casos de vertigens resistentes a tratamento
clnico no ps-operatrio.
O grau de recuperao auditiva pro-
porcionado pela estapedectomia est na
dependncia da reserva coclear, isto ,
se a cclea estiver normal, o doente re-
cuperar a audio a um nvel normal,
mas se houver leso coclear (decorrente
da prpria evoluo de certos casos de
otospongiose), a quantidade de retorno da
audio ficar na dependncia do grau
dessa leso coclear. Antes de se indicar
uma estapedectomia, deve-se orientar o
doente sobre os riscos e complicaes da
cirurgia, a fim de evitar mal-entendidos
e decepes.
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CAPTULO 13

Muitas so as patologias que podem se
instalar e lesar o ouvido interno ou as vias
auditivas centrais. Neste captulo so
estudadas muitas destas doenas, exceto
os tumores e a otospongiose coclear, que
so vistas em captulos especficos.
DISACUSIA NEUROSSENSORIAL
A disacusia neurossensorial aque-
la em que o tipo de surdez essencial-
mente da via ssea audiomtrica. Estas
patologias levam a graus variados de
surdez.
Existem quatro tipos de disacusia agru-
pados sob o termo neurossensorial:
Surdez Sensorial ou de Percepo.
Ocorre quando os elementos sensoriais da
cclea (clulas ciliadas) esto lesados e
incapacitados de estimular o nervo audi-
tivo.
Surdez Neural. Neste caso o ner-
vo que est acometido, de modo que no
consegue conduzir os impulsos transmi-
tidos pelas clulas ciliadas para o siste-
ma nervoso central.
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CAPTULO 14
CAPTULO
Doenas do Ouvido
Interno
Surdez de Tronco Cerebral. No tron-
co cerebral so bloqueados os impulsos
do nervo auditivo direcionados para o cr-
tex cerebral. um tipo pouco comum de
surdez, encontrada no Kernicterus.
Surdez Central. Ocorre quando o sis-
tema nervoso central incapaz de reali-
zar interpretaes cognitivas dos impul-
sos eltricos recebidos a partir de um
mecanismo perifrico intacto.
Estas quatro definies so tericas e
apenas etiologias bem definidas ou estu-
dos histopatolgicos podem definir o
exato diagnstico topogrfico da surdez.
Clinicamente podemos dividir as di-
sacusias neurossensoriais em surdez de
percepo (na cclea) e surdez retroco-
clear (no nervo coclear ou nas vias au-
ditivas centrais). Este topodiagnstico
pode ser realizado atravs dos testes au-
diomtricos supralimiares, das emisses
otoacsticas, dos potenciais evocados
auditivos e de estudos por imagem.
Quando um paciente apresenta uma
surdez neurossensorial em grau leve, mo-
193
derado e severo, na grande maioria das
vezes s pode se beneficiar com Apare-
lhos de Amplificao Sonora (AAS). Exis-
tem formas de tratamento clnico ou ci-
rrgico para algumas doenas como fs-
tulas, surdez auto-imune, sindrome de
Mnire, ou malformaes de aqueduto
vestibular ou coclear que podem recupe-
rar ou estabilizar uma perda auditiva
neurossensorial, mas estes tratamentos
devem ser institudos, quando indicados,
o mais rpido possvel pois a partir do
momento em que a surdez estiver defi-
nitivamente instalada no h regenerao
de clulas da cclea ou de fibras nervo-
sas. Para os pacientes com surdez de
percepo profunda bilateral que no se
beneficiam com AAS, existe o implante
coclear que um tratamento cirrgico e
de reabilitao para auxiliar na reintegra-
o social destes pacientes.
Pais e pediatras devem estar atentos
para crianas que no respondem normal-
mente ao som, j que o diagnstico pre-
coce de disacusia em uma criana es-
sencial para que se possa evitar distr-
bios de linguagem, de desenvolvimento
intelectual e problemas psicoafetivos. O
diagnstico etiolgico exige uma anam-
nese minuciosa, alm dos testes audiom-
tricos, que podem ser realizados j no
berrio.
A Sociedade Brasileira de Otologia in-
dica que todas as crianas com alto ris-
co para a surdez devem ser submetidas
no mximo at trs meses de idade a uma
triagem de audio que pode ser feita atra-
vs de avaliao comportamental, emis-
ses otoacsticas ou audiometria de tron-
co cerebral.
A partir de agora a Sociedade Brasi-
leira de Otologia passa a sugerir a tria-
gem neonatal universal para todas as cri-
anas nascidas, seja no berrio ou at trs
meses de vida por um dos mtodos cita-
dos. No Brasil quatro crianas em 1.000
nascidos vivos apresentam alguma perda
auditiva.
Estas crianas devem ser imediatamen-
te tratadas para que as alteraes psicos-
sociais e de desenvolvimento no sejam
definitivamente alteradas. Calcula-se que
194
no Brasil existam cerca de 350.000 pes-
soas com surdez neurossensorial severa
e profunda, e a nica maneira que temos
de diminuir este nmero atravs da
preveno, seja por vacinao (rubola
congnita e outras viroses), aconselhamen-
to gentico e orientao para os riscos de
casamento consangneo (muito freqente
em nosso meio). O cuidado no uso de
substncias ototxicas, na exposio ao
rudo e programas de sade pblica que
diminuam a incidncia endmica de doen-
as infecciosas como a meningite e as vi-
roses epidmicas, so tambem essenciais.
As causas de surdez neurossensorial
podem ser divididas em congnitas e
tardias, genticas ou no, e sero descri-
tas a seguir.
Disacusia Congnita
O quadro congnito significa aplasia
ou disgenesia do rgo de Corti e estru-
turas correlatas. As disacusias congni-
tas podem ser de origem gentica ou no.
Disacusia Congnita de Origem
No-Gentica
RUBOLA MATERNA
Lesa o ouvido do feto, principalmen-
te quando ocorre no primeiro trimestre
da gestao. A surdez pode estar associ-
ada catarata congnita, retardo mental
e malformaes cardacas. Histopatologi-
camente encontramos degenerao do la-
birinto membranoso, particularmente do
labirinto coclear. O diagnstico confir-
mado pelo elevado ttulo de anticorpos
anti-rubelicos circulantes. a infeco
viral pr-natal mais comum e, no Brasil,
responde por 18% das disacusias profun-
das de percepo na infncia. Normalmen-
te leva surdez severa ou profunda.
necessria a preveno, por vacinao, das
mulheres no pr-natal.
HERPES
Em alguns casos associa-se a disacu-
sia neurossensorial presena de herpes
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CAPTULO 14
vulvar que pode haver contaminado o feto
via lquido amnitico.
I CTERCIA
O Kernicterus se caracteriza por dep-
sito de bilirrubina no sistema nervoso
central, podendo causar disacusia, retardo
mental e paralisia cerebral. Mesmo sen-
do feita a exsangineotransfuso, a di-
sacusia pode permanecer para sons agu-
dos. A leso coclear mnima ou nula,
acredita-se que a via auditiva seja acome-
tida no tronco cerebral.
C RETINISMO
A carncia de iodo acarreta uma tireoi-
deopatia associada disacusia do tipo mista.
P ARTO P REMATURO, H IPXIA P ERINATAL
E T RABALHO DE P ARTO P ROLONGADO
O local da instalao da patologia
desconhecido, mas supe-se que seja
central. Clinicamente observamos disacu-
sia simtrica bilateral, mais severa nas
freqncias agudas.
OTOTXICOS
O uso de drogas ototxicas pela me
durante a gestao tambm pode compro-
meter a audio do feto.
Disacusia Congnita de Origem
Gentica
Pode-se atribuir a maioria das disacu-
sias a fatores genticos. A preveno a
nica forma de se reduzir a incidncia no
Brasil, dada a alta incidncia de casamen-
tos consangneos. A maioria das disacu-
sias genticas so recessivas, e cerca de
metade destas no se acompanha de ou-
tras anomalias. Mostra-se necessrio, por-
tanto, o conhecimento exato dos antece-
dentes familiares para se estabelecer a
origem gentica da disacusia. vital tam-
bm o conhecimento das sndromes as-
sociadas hipoacusia, j que estas repre-
sentam um tero das disacusias genticas.
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CAPTULO 14
Em cerca de 60% dos casos de surdez
neurossensorial no sindrmica existe
uma causa gentica. Embora mutaes em
vrios genes diferentes possam causar este
problema na infncia, o gene chamado
GJB2 o responsvel por quase 50% dos
casos. Este gene codifica uma protena
chamada conetina 26, que est envolvi-
da na funo coclear. Uma mutao es-
pecfica, a deleo de uma base na posi-
o 30 (30delG) particularmente comum
e um em cada 30 indivduos de origem
europia portador no-afetado (hetero-
zigoto). Esta elevada freqncia torna a
30delG uma das mutaes mais freqentes
na espcie humana.
DISACUSIA P URA
Aplasia de Michel: consiste na ausn-
cia total de desenvolvimento do ouvido
interno. Os ouvidos externo e mdio
podem estar normais. Radiologicamente
no se diferencia da labirintite ossificante,
dependendo o diagnstico da histopato-
logia post mortem.
Aplasia de Mondini: doena de herana
autossmica dominante, apresenta desen-
volvimento anormal da cclea, estando
apenas a espira basal desenvolvida. A
cclea ssea apresenta apenas uma vol-
ta e meia e as estruturas vestibulares
tambm podem estar hipodesenvolvidas.
Observa-se considervel dilatao dos
ducto e saco endolinfticos. A derivao
cirrgica do saco endolinftico , muitas
vezes, realizada na tentativa de preservar
a audio residual. Mesmo no sendo
sempre bilateral, sempre se observa algum
grau de malformao no outro ouvido.
Aplasia de Sheibe: herana autoss-
mica recessiva e a causa mais comum de
disacusia congnita gentica. Neste caso
o labirinto sseo est normal, mas o s-
culo e o ducto coclear esto representa-
dos por clulas indiferenciadas. A au-
diometria pode revelar audio residual
nas baixas freqncias.
Aplasia de Alexandre: caracteriza-se
por aplasia do ducto perilinftico. O r-
go de Corti e as clulas ganglionares
adjacentes da espira basal da cclea so
195
mais afetados. O paciente tem condies
de ouvir nas freqncias baixas.
A NOMALIAS CROMOSSMICAS
No so hereditrias e observa-se di-
sacusia nas trissomias 13-15 e do cromos-
somo 8.
DISACUSIA ASSOCIADA A OUTRAS
A NOMALIAS
Doena de Waardenburg: causada por
um gene dominante com diferentes graus
de penetrncia para cada manifestao.
Observamos afastamento dos olhos, acha-
tamento da base do nariz, heterocromia
da ris, albinismo parcial e disacusia (esta
ocorre em 25% dos casos). A disacusia
pode manifestar-se nas formas profunda
ou moderada, e a manifestao pode ser
tardia. Histopatologicamente observa-se
atrofia do rgo de Corti e da estria vas-
cular, com reduo da quantidade de
neurnios do gnglio espiral.
Albinismo: nesta sndrome a disacusia
se manifesta como bilateral e severa.
Hiperpigmentao: observa-se disacu-
sia neurossensorial severa em pessoas que
apresentam reas de hiperpigmentao,
que so pequenos pontos na pele quando
crianas e se desenvolvem para grandes
manchas nos adultos. A transmisso pode
ser dominante, recessiva ou ligada ao sexo.
Doena de Pendred (bcio no endmi- associada a diabetes, obesidade e disacu-
co): disacusia hereditria recessiva carac-
terizada por metabolismo anormal de iodo.
Os pacientes costumam apresentar surdez
ao nascimento e bcio na adolescncia.
Doena de Jervell: disacusia bilateral
severa em pacientes que apresentam ata-
ques de Stoke-Adams e prolongamento do
intervalo Q-R.
Doena de Usher. normalmente mani-
festao recessiva, apresenta retinite pig-
mentar progressiva associada disacusia
sensorial.
Disacusia Tardia
Intitula-se disacusia tardia ou adquirida
aquela que se manifesta tardiamente ou
196
aps o nascimento, independentemen-
te do fator causal existir ao nascer ou
antes.
Disacusia Tardia de Origem Gentica
Representa a degenerao hereditria
de um rgo de Corti bem formado. Tende
a ser progressiva.
Disacusia Neurossensorial Familiar
Progressiva: muito similar a outros tipos
de disacusia neurossensorial, pode ter sua
ndole gentica reconhecida pela histria
familiar.
Herana Autossmica Dominante: a
disacusia costuma ser bilateral, com queda
principalmente para sons agudos ou apre-
sentando uma curva plana. Os sintomas
se iniciam por volta dos oito a 12 anos
ou depois da adolescncia. A discrimina-
o mantm-se boa.
Doena de Alport: sndrome de herana
dominante, manifesta-se na adolescncia
como uma glomerulonefrite progressiva,
habitualmente acompanhada de disacu-
sia neurossensorial que piora juntamente
com a degenerao renal.
Sndrome de Clippel-Fell: herana au-
tossmica recessiva, apresenta, alm de
disacusia neurossensorial e disfuno ves-
tibular, anormalidades esquelticas, como
fuso de vrtebras cervicais, espinha b-
fida e torcicolo.
Doena de Alstrom: retinite pigmentar
sia progressiva, esta se manifestando aps
os 10 anos de idade.
Doena de Paget: uma ostete defor-
mante que se caracteriza por deformida-
des esquelticas do crnio e dos ossos dos
membros inferiores. doena de heran-
a autossmica dominante, e se observa
degenerao do rgo de Corti e da es-
tria vascular.
Doena de von Recklinghausen: doena
de herana dominante, manifesta-se por
neurofibromatose que pode se apresentar
com neurinoma do acstico. Manchas
caf-com-leite na pele auxiliam na sus-
peita diagnstica.
Doena de Crouzon: disostose cranio-
facial caracterizada por sinostose preco-
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CAPTULO 14
ce das suturas cranianas, observando-se
microtia e estenose do meato acstico
externo.
Disacusia Tardia de Origem
No-Gentica
C AUSAS INFECCIOSAS
Infeces Virais
Os vrus capazes de lesar o ouvido
interno podem faz-lo na vida intra-ute-
rina, na infncia, na adolescncia ou na
fase adulta, sem que se observem distin-
es no quadro histolgico das viroses pr
ou ps-natal. As alteraes patolgicas,
que predominam na cclea basal, compre-
endem degenerao do rgo de Corti,
atrofia da estria vascular, deslocamento
e distoro da membrana tectria e dege-
nerao do sculo. O utrculo e canais se-
micirculares tendem a estar preservados.
Parotidite Epidmica (Caxumba): a
surdez geralmente sbita, profunda e
unilateral, associada ou no a nuseas,
vmitos, vertigem e zumbido.
Sarampo: a perda auditiva tende a ser
simtrica, bilateral e de intensidade mode-
rada, acometendo principalmente as fre-
qncias agudas.
Vrus da Gripe e da Varicela: hoje tam-
bm considerados responsveis por sur-
dez neurossensorial.
Infeces Bacterianas
Meningite Bacteriana: seguida de la-
birintite, pode causar surdez uni ou bi-
lateral (esta mais freqente). A antibio-
ticoterapia responsvel pela diminuio
da incidncia desta complicao, que no
Brasil responde por 10% das disacusias
neurossensoriais severas e profundas.
Sfilis Congnita: causa surdez severa
e acomete separadamente os dois ouvi-
dos. A manifestao em torno dos dois
anos de vida (lues secundria) ou entre
oito e 20 anos (lues terciria). Os indi-
cadores mais importantes da etiologia
seriam os defeitos concomitantes, como
a ceratite intersticial e os dentes de Hu-
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CAPTULO 14
tchinson. A sfilis adquirida tambm pode
afetar o ouvido interno, simulando a
doena de Mnire. A disacusia pode ser
de progresso rpida, inicialmente com
boa discriminao; o zumbido e os sin-
tomas vestibulares desaparecem medi-
da que se completa a destruio labirn-
tica. O diagnstico se faz pela sorologia,
sendo a prova do FTA-abs a mais espe-
cfica.
OTOTOXICIDADE
Diversas substncias so conhecida-
mente txicas para o ouvido interno, e
novas substncias tm sido reconhecidas.
O estudo da ototoxicidade de grande
interesse tanto na tentativa de preveno
da leso quanto no estudo da fisiologia
cocleovestibular. As estruturas neurossen-
soriais do ouvido interno no so vascu-
larizadas, de modo que qualquer subs-
tncia, para atingi-las, deve primeiramente
entrar em contato com os lquidos do
ouvido interno. A perilinfa a via de
acesso metablico principal s estruturas
sensoriais; acredita-se que a velocidade
de renovao destes lquidos limita a
compreenso de fenmenos cinticos.
Sabe-se que as clulas da espira basal da
cclea so mais sensveis s agresses
txicas devido baixa concentrao de
reservas energticas nesta poro do ou-
vido interno.
As principais substncias ototxicas so:
Antibiticos Aminoglicosdeos
Agridem de preferncia as estruturas
sensoriais, acometendo primeiramente
as clulas ciliadas externas, depois as
internas e, por fim, as de sustentao.
Ocorre degenerao retrgrada das ter-
minaes nervosas. A leso pode ser re-
versvel ou no, dependendo da con-
centrao e durao de exposio da
droga.
As alteraes eletrofisiolgicas (eletro-
cocleografia) precedem as alteraes mor-
folgicas, de modo que a droga deve ser
suspensa assim que se observem estas
alteraes.
197
 Devemos lembrar que o aminoglicos-
deo se acumula no ouvido devido ao fato
de sua vida mdia ser maior na perilinfa
que no plasma; a insuficincia renal pio-
ra muito o quadro. Muitas vezes a leso
coclear continua a progredir aps a sus-
penso da medicao.
Pode haver um perodo de latncia entre
a ingesto da droga e os sintomas. Os pri-
meiros sinais de ao txica dos amino-
glicosdeos so frustros e dependem da
suscetibilidade individual. O paciente
pode apresentar mais sintomas coclea-
res ou vestibulares, dependendo do ami-
noglicosdeo que recebeu (Tabela 14.1).
Os sinais cocleares de intoxicao so
disacusia bilateral e simtrica, inicialmen-
te para agudos, como recrutamento, di-
placusia e zumbido associados. Os sinais
vestibulares so discretos, por haver aco-
metimento vestibular bilateral e compen-
sao central.
Os fatores de risco para ototoxicida-
de por aminoglicosdeos so:
insuficincia renal;
associao com outros ototxicos;
doses maiores que as prescritas pelo
mdico.
Modo de administrao: prefervel o
uso de altas doses, respeitados certos in-
tervalos, que o uso contnuo de baixas
doses. O uso intramuscular prefervel
ao endovenoso; desaconselha-se a admi-
nistrao intra-raquidiana.
Diurticos de Ala
A furosemida e o cido etacrnico le-
Tabela 14.1
Toxicidade Diferencial entre Antibiticos
Aminoglicosdeos
Cclea Vestbulo
Estreptomicina +++
Kanamicina +++
Neomicina +++
Gentamicina + ++
Tobramicina + +
Amicacina ++ +
Metalmicina + +
198
sam de preferncia as estruturas secreto-
ras, do ouvido interno, basicamente a
estria vascular. Estes diurticos causam
um edema intersticial que dose-depen-
dente, inibem enzimas oxidativas, alteram
a permeabilidade ao potssio e interferem
no transporte do cloro.
A suspenso da droga acarreta uma
melhora dos sintomas, e a associao com
aminoglicosdeos potencializa a ao t-
xica.
Salicilatos
Os salicilatos inibem a sntese de
prostaglandinas e provocam fenmenos
hemorrgicos. Os sintomas so de origem
coclear e o mais comum o zumbido, que
aparece, bilateralmente, horas aps a
ingesto. A intensidade dos sintomas est
relacionada nos nveis plasmticos da
droga. O efeito ototxico reversvel dois
a quatro dias aps o fim do tratamento,
mas no uso a longo prazo o zumbido
permanece definitivamente.
Contraceptivos Orais
So de efeitos reversveis.
Outros Antibiticos
Eritromicina, cido nalidxico, cloran-
fenicol, estreptomicina, tobramicina, van-
comicina, cefalotina, cefaloridina, ampi-
cilina e outros.
Monxido de Carbono
Devemos lembrar deste tipo de ototo-
xicidade, principalmente em guardas de
trnsito.
Outras Substncias
Quinino, fenilbutazona, anfetamina,
cafena, cocana, lidocana, tetracana,
carbamazepina, difenilidantona, insuli-
na, tiabendazol, propranolol, lcool, ta-
baco, droperidol, pentobarbital, nicotina,
organofosforados, metais pesados (chum-
bo, arsnico, mercrio).
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CAPTULO 14
TRAUMA ACSTICO
Desde a Bblia relaciona-se a surdez
longa exposio ao rudo e, hoje em dia,
a Organizao das Naes Unidas consi-
dera a poluio sonora como a terceira
maior forma de poluio ambiental (aps
a da gua e a do ar).
A ao lesiva do rudo observada no
organismo como um todo, seja por alte-
rao do metabolismo hidroeletroltico e
da produo hormonal, como por causar
espasmos na microcirculao e interferir
no equilbrio emocional do indivduo. Na
natureza, s se encontram rudos de in-
tensidade acima de 80db nas proximida-
des de grandes quedas de gua, onde no
existe vida fixa de animal superior.
A medicina do trabalho tem-se preo-
cupado em controlar a capacidade audi-
tiva dos funcionrios de indstrias e os
efeitos do rudo sobre eles, introduzindo
a obrigatoriedade do uso do protetor audi-
tivo. Na ausncia deste protetor, a expo-
sio ao rudo de moderada a alta inten-
sidade (acima de 85db por mais de trs
horas dirias em mdia) causa queda au-
ditiva na freqncia de 4.000Hz aps trs
anos, zumbido constante aps seis anos
e surdez social aps nove anos. O grau
de comprometimento depende da susce-
tibilidade individual, da freqncia, in-
tensidade e constncia do rudo. Os rudos
intensos em freqncias correspondentes
aos extremos do campo auditivo so os
mais lesivos, especialmente os agudos.
O que tem intrigado os audiologistas
a desproporo observada entre a queixa
de dificuldade de discriminao e a pe-
quena perda auditiva registrada audio-
metria. Um teste mais acurado para se
precisar o grau de comprometimento da
discriminao o Teste de Discriminao
da Fala na Presena de um Rudo de Fun-
do; neste tipo de teste que se compro-
va que a audio do paciente est muito
mais comprometida em termos de discri-
minao que no limiar audiometria
tonal.
Os estudos audiomtricos nestes pa-
cientes devem ser realizados em um in-
tervalo de 14 a 16 horas aps o trabalho,
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para que no seja levada em conta a sur-
dez temporria que constatada imedia-
tamente aps a exposio ao rudo. A
configurao audiomtrica tpica a de
perda auditiva bilateral, simtrica, em
torno de 4.000Hz, com recuperao da
audio em 6.000Hz. A perda auditiva
progressiva, caracterizada por pobre dis-
criminao em nvel de fonemas.
importante ressaltar que a surdez
profissional no a nica forma de trau-
matismo acstico, havendo leso tambm
por rudos inclusos no dia-a-dia, como a
msica ouvida em alta intensidade, espe-
cialmente com fones de ouvido.
F STULA P ERILINFTICA
Pacientes que apresentam queda sbita
da acuidade auditiva na vigncia de au-
mento da presso venosa intratorcica ou
intracraniana, ou da presso do lquido
cefalorraquidiano, so suspeitos de apre-
sentarem fstula perilinftica. Estas fstu-
las podem ser encontradas aps estape-
dectomias, aps manobras de Valsalva e,
especialmente, em mergulhadores. Mui-
tos destes pacientes referem estalido e
zumbido acompanhando o aparecimento
da surdez.
No h sinais ou sintomas que sejam
patognomnicos de fstula perilinftica;
ela s pode ser diagnosticada por timpa-
notomia exploradora nos casos em que h
forte suspeita diagnstica.
Estas fstulas podem se dever a uma
ruptura da membrana da janela redonda,
da membrana de Reissner ou a uma de-
sarticulao da platina do estribo na ja-
nela oval. Estas rupturas so explicadas
pela hiptese de que um aumento na
presso intracraniana pode ser igualmente
transmitido para os compartimentos mem-
branosos do ouvido interno atravs do
aqueduto coclear.
A cicatrizao destas rupturas pode ser
espontnea, mas no havendo certeza
desta cicatrizao, a explorao cirrgi-
ca se impe para correo do dano.
Para se prevenir estas fstulas no gru-
po de maior risco, que so os mergulha-
dores, necessrio que estes tenham uma
199
boa funo nasal, sendo corrigidos even-
tuais desvios de septo e evitando os
mergulhos durante infeces de vias a-
reas superiores.
As fstulas espontneas, sem fatores,
etiolgicos so rarssimas.
SURDEZ SBITA
A surdez sbita, como o prprio nome
indica, a perda abrupta ou de rpida pro-
gresso (menos de 12 horas) da audio.
Habitualmente unilateral e deve ser con-
siderada uma urgncia mdica, j que o tra-
tamento iniciado nos primeiros sete dias
tende a apresentar melhores resultados.
A surdez sbita , por definio, de
etiologia desconhecida. As provveis etio-
logias da surdez sbita so a viral e a
vascular, que no so excludentes, j que
uma virose causa hemoaglutinao, ede-
ma de clulas endoteliais e provvel hi-
percoagulabilidade. Assim sendo, uma
alterao da perfuso com conseqente
diminuio da oxigenao do rgo de compromete principalmente os sons agu-
Corti o mecanismo patognico mais
provvel da surdez sbita. Os tratamen-
tos propostos visam restabelecer a oxige-
nao do rgo de Corti, seja por aumento
do dbito sangneo, seja por aumento da
concentrao de O 2 no sangue. Estes tra-
tamentos incluem a introduo de vaso-
dilatadores, a oxigenoterapia hiperbrica,
a hemodiluio normovolmica, o uso de
corticides, vitamina A e diversos tipos
de medicamentos. Ainda no existe um
tratamento considerado absolutamente
eficaz, e a melhora em menos de duas
semanas independe do tratamento insti-
tudo. Existe o consenso de que o trata-
mento precoce vital. Temos utilizado em
alguns casos antivirais (Acyclovir). Ob-
serva-se tambm relao entre o grau de
perda auditiva e a capacidade de recupe-
rao. Os anacsicos praticamente no se
recuperam e os com perdas inferiores a
40db recuperam quase completamente o
limiar auditivo prvio. A preservao de
respostas em altas freqncias, parece ser
um elemento favorvel. Observa-se me-
lhora da compreenso da palavra antes da
recuperao dos tons puros.
200
Iniciado o tratamento, deve-se iniciar
a investigao diagnstica, j que diversas
afeces podem ter como primeiro sinto-
ma a perda abrupta da audio. Deve-se
investigar mudanas sbitas de presso
(fstula perilinftica), infeces associadas,
uso de drogas ototxicas, ingesto alco-
lica, fumo, trauma acstico, hipertenso,
zumbido e vertigem associados. Solicita-se
hemograma, dosagem da glicemia de je-
jum e de colesterol, velocidade de hemos-
sedimentao e sorologia para sfilis.
Deve-se fazer uma avaliao audiomtrica,
incluindo a Au-diometria de Tronco Ce-
rebral (BERA), pois cerca de 10% dos
neurinomas do acstico manifestam-se
inicialmente desta forma. Encontrada uma
provvel etiologia, devemos introduzir o
tratamento especfico para a afeco.
P RESBIACUSIA
A presbiacusia a disacusia neuros-
sensorial observada na terceira idade, que
dos, em ambos os ouvidos.
Apesar de se observar que nas gran-
des cidades a perda auditiva mais in-
tensa que em regies menos ruidosas,
pode-se afirmar que as pessoas, na mai-
oria das populaes do mundo, sofrem
certa disacusia progressiva medida que
alcanam os 50 anos. evidente tambm
que algumas pessoas chegam a uma ida-
de muito avanada com a audio normal
ou quase normal.
Diversas alteraes histopatolgicas so
encontradas no ouvido, especialmente
degenerao das clulas ciliadas, mas a
etiologia da presbiacusia permanece in-
certa. Acredita-se que, alm do fator ge-
ntico, o metabolismo, a nutrio e a
exposio ao rudo interfiram no apare-
cimento da presbiacusia.
Os fatores genticos contribuem para
determinar a extenso e o carter do pro-
cesso de envelhecimento de uma pessoa,
de modo que se pode observar presbia-
cusia precocemente em vrios indivduos
de uma mesma famlia. A idade crono-
lgica no obrigatoriamente correspon-
dente idade biolgica.
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CAPTULO 14
 A audiometria tonal limiar pode apre-
sentar resultados equiparveis aos do
trauma acstico, com queda auditiva a
partir dos 4.000Hz, aproximadamente. A
presena de recrutamento muito fre-
qente e a discriminao pode estar bas-
tante comprometida. timpanome-
tria pode-se observar diminuio da com-
placncia por rigidez da membrana tim-
pnica.
O idoso tambm pode ter dificuldades
resultantes de alteraes no sistema ner-
voso central, de modo que a diminuio
da eficincia interpretativa do que ou-
vido outro fator que limita a capacida-
de auditiva, mesmo estando normal a
audiometria tonal limiar.
A presena de recrutamento dificulta
muito a adaptao de AAS nas pessoas com
presbiacusia; estas pessoas no desejam
que se fale alto com elas, e sim que se fale
devagar e que se repita o que falado.
SURDEZ A UTO -IMUNE
Aps a definio do labirinto membra-
noso como rgo imunocompetente e com
o reconhecimento da associao de disa-
cusia neurossensorial a outras doenas
auto-imunes, observaram-se muitas pes-
quisas voltadas para o estudo da surdez
de etiologia auto-imune.
A importncia da deteco da surdez
auto-imune reside na possibilidade de
haver tratamento e reintegrao social do
paciente.
Suspeita-se de surdez auto-imune em
pacientes que j apresentem doena auto-
imune diagnosticada e em pacientes que
no apresentem nenhuma outra possvel
etiologia para a surdez.
Como parte da investigao diagns-
tica deve-se solicitar como exames labora-
toriais: crioglobulinas, fator antincleo,
anticolgeno tipo II, imunocomplexos
circulantes, imunoglobulinas, alm do teste
de inibio linfocitria. Existem provas
especficas para avaliao de atividade de
anticorpo anticclea por reao de Wes-
tern-Blott. O tratamento baseado em
corticoterapia em altas doses ou drogas
imunosupressoras como o metotrexato.
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CAPTULO 14
Tratamento
O tratamento funcional das disacu-
sias neurossensoriais se baseia em apa-
relhos de amplificao sonora.
Atualmente tem sido utilizado um
novo tratamento: o implante coclear.
Como se tratam de tcnicas especiais,
sero abordadas em tpicos parte.
Adaptao de Aparelho
de Amplificao Sonora (AAS)
Aps a indicao mdica para o tra-
tamento com prtese auditiva, a avalia-
o do AAS deve ser conduzida por um
audiologista. As recomendaes devem
incluir ganho mximo, saturao do n-
vel de presso sonora e as caractersticas
das freqncias de respostas.
Os AAS(s) selecionados deveriam pas-
sar por um perodo de experincia domi-
ciliar para a obteno de informaes mais
realistas sobre a sua adaptao. essen-
cial o treinamento do uso efetivo de am-
plificao.
A seleo, uso e cuidados com o AAS
requerem especial testagem, avaliao e
orientao. Servios adequados devem
estar disponveis para a confeco de
moldes, reparos e trocas de acessrios. O
audiologista deve assumir a responsabi-
lidade fundamental na proviso destes
servios. Cabe ao mdico otorrinolarin-
gologista a realizao do diagnstico da
deficincia auditiva e a indicao do uso
do AAS.
CARACTERSTICAS F SICAS DO AAS
Um AAS pode ser descrito como um
instrumento que conduz som mais efeti-
vamente para a orelha do ouvinte. Pode
coletar mais energia sonora do ar, ou
prevenir a disperso do som durante a
transmisso, ou proporcionar energia
adicional, comumente de uma bateria de
um amplificador eltrico (Silverman e
col., 1960).
Os seus principais componentes so
um microfone, um amplificador eletrnico
e um alto-falante.
201
 A operao bsica dos AAS(s) um
processo de trs etapas. Primeiramente,
as ondas sonoras (energia acstica) so
traduzidas em formas de ondas eltricas
correspondentes (energia eltrica) pelo mi-
crofone do AAS. Numa segunda fase, estas
formas de ondas eltricas so amplifica-
das por um circuito eletrnico do AAS,
atravs da utilizao da energia eltrica
adicional proporcionada por uma bateria.
E, finalmente, as formas de ondas eltri-
cas amplificadas so transduzidas nova-
mente para ondas sonoras, mais intensas
do que aquelas colocadas no microfone
atravs do fone do AAS e, posteriormente,
lanadas para a orelha do ouvinte.
TIPOS DE AAS
Retroauricular
um AAS de peso leve usado atrs da
orelha. acoplado a um molde individual
pequeno, que deve caber perfeitamente
no conduto auditivo externo e parte da
orelha. Possui um pequeno boto de liga/
desliga e uma pequena roda que contro-
la o volume (Fig. 14.1).
Usa-se uma pequena bateria pouco
maior que um comprimido. capaz de au-
xiliar perdas leves, moderadas e severas.
Intracanal
um AAS de pequeno tamanho con-
feccionado artesanalmente para ser usa-
Fig. 14.1 Aparelho de amplificao sonora re-
troauricular.
202
do no conduto auditivo externo (Fig. 14.2).
Todo o AAS acomoda-se dentro do canal
auditivo. A bateria usada um pouco
maior do que uma cabea de fsforo.
capaz de auxiliar perdas auditivas leves
e moderadas.
Convencional
Este AAS mede aproximadamente 4cm
de largura por 8cm de comprimento e
1,5cm de espessura (Fig 14.3). Pode ser
encaixado no bolso, cinto ou na lapela.
Possui fio bem fino, que se conecta ao
receptor, que por sua vez se encaixa ao
molde. capaz de auxiliar perdas audi-
tivas moderadas e severas.
Haste de culos
Este AAS construdo dentro da mol-
dura dos culos. O som transmitido para
a orelha atravs de um pequeno tubo e
um molde. A vantagem que o AAS
praticamente invisvel. A desvantagem
que no se pode usar os culos ou o AAS
separadamente.
H um outro tipo de haste de culos,
cuja transmisso sonora no via tubo e
Fig. 14.2 Aparelho de amplificao sonora
intracanal.
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CAPTULO 14
 Bicross (Bilateral Routing
of OffsideSignals)

Este tipo de AAS caracteriza-se pelo

envio bilateral de sinais em ambos os
ouvidos. Indica-se este AAS quando se
verifica perda auditiva em ambos os ou-
vidos, sendo os limiares auditivos de um
lado melhores do que do outro. O indi-
vduo recebe os sons de ambos os lados,
porm esses so levados para o ouvido
melhor.

M OLDES

Fig. 14.3 Aparelho de amplificao sonora So materiais plsticos moldados para

convencional. conduzir o som amplificado do receptor
do AAS para dentro do canal auditivo com
bastante eficincia. Os moldes vedam a
molde, mas sim atravs de um vibrador
orelha para que a amplificao seja pro-
que est dentro da prpria haste dos
tegida, modificam as caractersticas ele-
culos (Fig. 14.4).
troacsticas do AAS e pretendem possuir
carter esttico. Eles so normalmente
Cross (Contralateral Routing
confeccionados em silicone, acrlico ou
of Offside Signals)
polmeros de borracha.
Este tipo de AAS caracteriza-se pelo
envio contralateral de sinais ao ouvido.
TUBO PLSTICO
Indica-se este AAS quando se verifica uma
Comumente utilizado, possui 2mm de
perda auditiva apenas em um lado, sen-
dimetro em toda a sua extenso.
do que o outro lado apresenta limiares
H vrios tipos de tubos que muito
auditivos normais. Usualmente estes in-
auxiliam a conduo do som do AAS.
divduos necessitam de localizao sonora
e, portanto, este AAS auxilia estes casos.
ELETROACSTICA E P SICOACSTICA

O sucesso da habilitao aural de pes-

soas deficientes auditivas atravs da am-
plificao de AAS depende muito da re-
lao entre a eletro e a psicoacstica. A
eletroacstica se preocupa, objetivamente,
com as caractersticas internas do AAS,
enquanto que a psicoacstica consiste na
forma com que o deficiente auditivo,
subjetivamente, adapta-se aos estmulos
fornecidos pelo AAS.

GANHO A CSTICO

a diferena em nvel de presso

sonora (SPL) entre o sinal de entrada e
Fig. 14.4 Aparelho de amplificao sonora em o sinal de sada do AAS. O critrio pri-
haste de culos. mrio para a determinao da quantidade

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CAPTULO 14 203
de ganho requerido pelo indivduo ba-
seia-se, sobretudo, na determinao do
nvel mais confortvel (MCL) de intensi-
dade.
F AIXA DINMICA
a faixa definida entre o nvel no qual
o indivduo pode apenas perceber a qua-
lidade do sinal at o nvel onde o sinal
se torna desconfortvel acusticamente.
Dois fatores psicoacsticos devem ser
relacionados limitao de sada eletro-
acstica do AAS. Um deles o nvel de
intensidade no qual um estmulo auditi-
vo torna-se desconfortvel, referido como
o nvel de desconforto auditivo (LDL). O
outro o risco de se produzir uma per-
da auditiva adicional como o resultado da
superexposio do sistema auditivo a
estmulos muito intensos.
NECESSIDADE DO AAS
Do ponto de vista auditivo, o determi-
nante bsico da necessidade de amplifica-
o a sensibilidade auditiva (Tabela 14.2).
Este guia no se aplica aos casos de
perda auditiva apenas nas freqncias
agudas, pois necessitam de amplifica-
o nas altas freqncias a fim de pro-
porcionar audibilidade para as consoan-
Tabela 14.2
Guia Geral da Relao entre a Perda
Auditiva e a Necessidade de Amplificao
Baseada na Mdia de Tons Puros (PTA)
ou no Limiar de Recepo de Fala (SRT)
no Melhor Ouvido
Perda auditiva Necessidade
em db: para
1969 Normas amplificao
do ANSI
0,25 Nenhuma necessidade
25-40 Necessidade ocasional
40-50 Necessidade freqente
55-80 rea de grande satisfao
80+ Grande necessidade-ajuda
parcial
ANSI = Instituto Nacional Americano
de Padronizao.
204
tes de alta freqncia. Tambm apresenta
exceo para aqueles casos com audio
normal ou prxima do normal no melhor
ouvido.
M ONOAURAL VERSUS B INAURAL
Numerosas vantagens tm sido postu-
ladas para o uso de adaptao binaural:
capaz de localizar fontes sonoras
mais eficientemente.
Se beneficia da inteligibilidade e
discriminao da fala, principalmente na
presena de rudos competitivos.
O limiar absoluto decrescido de
3db (Hirsh, 1950).
Apresenta melhor perspectiva au-
ditiva, balano espacial e tolernicia, a
sons intensos.
O aspecto mais importante da locali-
zao espacial o movimento da cabea.
ESCOLHA DO O UVIDO
Com exceo da amplificao binau-
ral, uma deciso deve ser tomada com
relao ao ouvido a ser protetizado. Se
os ouvidos no forem bilateralmente
iguais, o pior ouvido deveria ser benefi-
ciado se este for bom o suficiente para se
beneficiar do uso de AAS e se o melhor
ouvido for bom o suficiente para funci-
onar parcialmente sem amplificao.
Deve-se levar em considerao os se-
guintes itens:
Se um ouvido estiver dentro e o
outro fora da rea de grande satisfao,
protetize o ouvido que est dentro da rea.
Se ambos os ouvidos estiverem
dentro da rea de grande satisfao,
protetize o ouvido que estiver mais pr-
ximo de 60db.
Protetize o ouvido que tiver confi-
gurao audiomtrica mais plana, ou
apresentar melhor habilidade de discri-
minao, ou ainda, que apresentar maior
faixa dinmica.
Considere a preferncia do pacien-
te, lembrando que a maior parte das
pessoas prefere o AAS no seu ouvido di-
reito.
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CAPTULO 14
A VALIAO A UDIOLGICA E V ERIFICAO
DO D ESEMPENHO DO AAS
A seguir vamos enumerar os procedi-
mentos tradicionais disponveis na audio-
logia para auxiliar o diagnstico da defi-
cincia auditiva.
Testes Subjetivos
Audiometria tonal liminar com fo-
nes e em campo.
Discriminao vocal com fones em
cabine e em campo.
Limiar de recepo de fala (LRF) e
limiar de deteco de voz (LDV) com fones
e em campo.
Testes supraliminares.
Testes Objetivos
Eletrococleografia.
Potenciais evocados do tronco do
encfalo (BERA).
Impedanciometria.
As provas audiomtricas em crianas
devem ser adaptadas em funo de dois
fatores: idade mental e idade cronolgi-
ca. Podem-se tomar trs momentos cha-
ve na idade infantil:
Crianas com idade inferior a trs
anos.
Crianas de trs a sete anos.
Crianas com mais de sete anos.
Para as crianas do primeiro grupo, os
testes objetivos so os mais utilizados,
pela inconsistncia das respostas aos sons,
inerente idade.
Dentro dos testes objetivos h os tes-
tes informais que muito auxiliam o diag-
nstico da deficincia auditiva. So eles:
Avaliao de sons instrumentais.
Avaliao de sons ambientais.
Avaliao de sons verbais.
Para as crianas do grupo B, os testes
subjetivos so bastante utilizados em
virtude das respostas aos sons serem mais
consistentes. Estes testes so realizados
atravs do chamado condicionamento
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CAPTULO 14
pavloviano, utilizando-se materiais ldi-
cos como reforo.
Para as crianas do grupo C, os testes
subjetivos so os mais utilizados.
Para a seleo, indicao e adaptao
do AAS podem-se utilizar os seguintes
testes com AAS:
Audiometria tonal liminar em ca-
bine.
Discriminao vocal em cabine.
LRF e LDV em cabine.
Teste de identificao de sentenas
sintticas (SSI) na presena e na ausn-
cia de mensagem competitiva, em campo,
com e sem AAS. Comparao das respos-
tas dos desempenhos dados pelos AAS(s).
Medida do ganho de insero (de-
finido como medida do nvel de presso
sonora no tmpano com AAS, menos o nvel
de presso sonora no tmpano sem AAS).
Verificao dos limiares de tolern-
cia a sons intensos.
Para a populao infantil, podem-se
realizar tambm os testes informais cita-
dos, desde a avaliao de sons instrumen-
tais at a avaliao de sons verbais, com
AAS. E a partir das respostas obtidas pela
criana em avaliao, pode-se avanar na
realizao das outras tcnicas mais apri-
moradas.
importante a avaliao do AAS sob
condies de rudo, por estas se aproxi-
marem muito das condies de vida real.
O sucesso do uso da amplificao
depende sobretudo da habilidade de dis-
criminao do paciente, sua faixa din-
mica e o seu desempenho acstico sob
condies de rudo.
A tarefa do audiologista decidir se
o AAS vivel, possvel, praticvel, re-
comendar uma amplificao apropriada
e ajudar o paciente a manipul-lo.
RAZES PARA O USO P RECOCE DO AAS
Utilizao mxima dos resduos
auditivos.
Aceitao da amplificao por parte
do paciente e de seus familiares.
Evitar a privao sensorial (aspectos
fsico e psicolgico do desenvolvimento).
205
 Promover a estimulao de lingua-
gem (o desenvolvimento da fala e lin-
guagem parece estar baseado nos fatores
programados biologicamente inatos).
P ROCESSO DE REABILITAO A URAL
A populao que necessita de reabili-
tao aural associada amplificao pode
ser diferenciada em trs grupos: crianas
com perda auditiva congnita, presbiacu-
sia e adultos com outras formas de per-
da adquirida.
Para todos aqueles que deve aprender
a usar um AAS, o sucesso da adaptao
est associado aos seguintes fatores:
O paciente (ou os pais) deve apren-
der algo sobre a audio e perda auditi-
va e ter expectativas realistas com rela-
o ao uso do AAS.
H necessidade de um treinamen-
to objetivo e orientado, a fim de ensinar
criana a responder aos sons, a utilidade
dos sons e como os sons podem lhe pro-
porcionar informaes acerca do ambi-
ente.
No grupo dos adultos, o treinamen-
to envolve aconselhamento e demonstra-
o, preparao psicolgica para proble-
mas com amplificao de rudo e assun-
tos relativos esttica. Inclui reforo po-
sitivo.
No grupo infantil, o treinamento
preparatrio para linguagem, fala e treina-
mento educacional. Nos adultos, o trei-
namento tambm se dirige s instrues
de leitura labial, treinamento auditivo em
circunstncias acsticas especficas e
conservao da fala.
A reabilitao um processo bsico e
a amplificao um dos componentes. A
amplificao sem a habilitao ques-
tionvel.
H muitas controvrsias sobre os mto-
dos de estimulao auditiva unissensorial
e multissensorial. H autores que prefe-
rem o unissensorial (oral) ao multissen-
sorial (oral + visual) e vice-versa. Exis-
tem argumentos crescentes de que o
mtodo de estimulao unissensorial
provavelmente superior, pelo menos du-
206
rante algumas fases do dsenvolvimento.
Oyer & Frankmann (1975) sugerem o uso
da estimulao unissensorial durante as
primeiras fases da reabilitao aural com
crianas ou adultos. Posteriormente, pode
ser seguida da estimulao multissen-
sorial.
A amplificao sonora traz benefcios
inquestionveis aos deficientes auditivos.
Entretanto, a quantidade de fala que uma
criana desenvolve no depende da quan-
tidade de audio, mas sim do uso que
ela faz de sua audio para aprender.
Implante Coclear
O implante coclear uma forma de
tratamento da surdez neurossensorial
profunda. A cirurgia otolgica resolve
atualmente grande parte das patologias do
ouvido mdio, sendo o grande desafio da
especialidade a surdez neurossensorial,
que acomete o ouvido interno, no poden-
do ser tratada por meios clnicos ou ci-
rrgicos.
Nos casos em que boa parte das clu-
las do rgo sensorial auditivo est pre-
servada, o otorrinolaringologista pode re-
correr aos aparelhos de amplificao so-
nora (prteses auditivas), como vimos
anteriormente, com resultados absoluta-
mente satisfatrios. No entanto, h aqueles
que sofrem degenerao extensa desse
rgo, no sendo mais possvel estimular
as vias auditivas por meio de ondas so-
noras.
Nesses casos de surdez neurossenso-
rial profunda, entretanto, em geral as fi-
bras do nervo auditivo que normalmen-
te receberiam impulsos eltricos gerados
pelas clulas sensoriais e os transmiti-
riam ao crebro esto ntegras em gran-
de parte dos casos.
Numerosas pesquisas tm sido feitas
para se tentar um implante coclear, que
um equipamento que transforma a ener-
gia sonora em corrente eltrica, que
transmitida ao nervo auditivo e da ao
crtex cerebral para anlise e compreen-
so da mensagem.
O sistema implante coclear pode ser
descrito como um conjunto formado por
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CAPTULO 14
uma unidade de processamento da fala e
por uma unidade de suporte para progra-
mao.
A unidade de processamento da fala
constituda por um microfone, um pro-
cessador de fala, um sistema de acopla-
mento e um circuito de estimulao im-
plantvel.
A unidade de suporte para programa-
o um sistema baseado em um micro-
computador, cuja finalidade programar
os parmetros do processador de fala.
O sistema implante coclear pode ser
classificado nas seguintes categorias:
Quanto ao modo de funcionamen-
to do processador da fala: processamento
digital ou analgico.
Quanto forma de acoplamento:
percutneo ou transcutneo por radio-
freqncia.
Quanto ao tipo de eletrodo: intra-
coclear ou extracoclear.
Quanto ao nmero de eletrodos:
monocanal ou multicanal.
Quanto ao modo de estimulao do
eletrodo:
Estimulao mltipla simultnea
vrios eletrodos so estimulados simul-
taneamento.
Estimulao nica somente um
eletrodo recebe o estmulo eltrico.
O algoritmo do processador de fala
define a estratgia que determina a esco-
lha do eletrodo a ser estimulado. Essa
abordagem tem a sua justificativa no
conhecimento da fisiologia de aparelho
auditivo. A cclea apresenta uma sensi-
bilidade a sinais de diferentes freqn-
cias, dependendo da regio estimulada.
So considerados candidatos aqueles
pacientes com surdez profunda neuros-
sensorial bilateral que no apresentem
discriminao auditiva com aparelho de
amplificao sonora mais forte. H tam-
bm a necessidade de que o nervo coclear
tenha uma capacidade residual suficien-
te para obter uma sensao de som ao
estmulo eltrico apresentado. muito
importante que o paciente e sua famlia
estejam suficientemente motivados para
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CAPTULO 14
usar o implante e se submeterem a adap-
taes do modelo.
Todos os pacientes so submetidos a
completa avaliao neurotolgica.
Aps o candidato preencher os requi-
sitos necessrios, dever ser submetido ao
teste de estimulao coclear, o qual feito
com um estmulo eltrico semelhante ao
gerado pelo implante, no promontrio da
cclea, com uma agulha (procedimento
ambulatorial feito em consultrio) para se
determinar se o mesmo apresenta sensa-
o sonora subjetiva. Existe tambm a
perspectiva de realizao do Potencial
Evocado de Vias Auditivas pelo estmu-
lo eltrico, forma objetiva de mensurao
da reserva do nervo auditivo.
Uma vez que o paciente apresenta esta
sensao sonora, sabemos que o nervo
apresenta um contingente de fibras ner-
vosas funcionantes, e o mesmo candi-
dato ao implante. O implante pode ser
colocado no ouvido mdio, sobre o pro-
montrio, no destruindo o ouvido inter-
no, ou cclea, ou os eletrodos podem ser
colocados dentro da cclea, atravs da
janela redonda. A implantao feita por
meio de uma cirurgia de ouvido: mastoi-
dectomia com timpanometria posterior,
exposio do ouvido mdio e o implan-
te preso no promontrio atravs de fio
de ao.
Posteriormente colocada uma bobi-
na sob a pele que receber as transmis-
ses eltricas da unidade externa.
O paciente comear a receber os si-
nais que so diversos dos sons normais.
Sero rudos eltricos que chegaro como
uma nova linguagem, que ter que ser
desenvolvida por um intenso trabalho fo-
noaudiolgico de reabilitao.
Atualmente temos resultados muitos
bons no que diz respeito compreenso
dos sons ambientais e discriminao de
palavras.
Esta terapia representa, sem dvida, o
futuro da cirurgia do ouvido interno e
muitas investigaes tm sido realizadas
no campo tecnolgico, fazendo com que
a parte tcnica do equipamento se sofis-
tique para uma melhor informao ao
crtex.
207
ZUMBIDO
Denomina-se zumbido a percepo
aberrante de som relatada pelo doente a
qual no est relacionada a um estmulo
sonoro externo.
A classificao de um sintoma a base
para o seu diagnstico e tratamento. No
caso particular do zumbido, a ansiedade
que o mesmo provoca cada vez mais
destacada, por sua importncia, para o seu
tratamento.
Os aspectos emocionais da audio
devem ser investigados em bases fisiol-
gicas, e atualmente so feitas investiga-
es psicoacsticas e psicofsicas para freqncias feita atravs do analisador ou
compreender a queixa de zumbido, e
como um sistema de controle poder
beneficiar o doente.
Como sabemos, uma sensao auditi-
va provm de uma seqncia: estmulo,
transduo, codificao e sensao. Este o zumbido est presente: constante, in-
encadeamento produz, como resultado,
uma percepo e uma reao.
O zumbido pode ser produzido em
uma ou mais localizaes; consideramos
como perifrico o zumbido que se loca-
liza em todo o aparelho auditivo at o
tronco cerebral, excluindo o mesmo. O
zumbido de natureza central aquele que
afeta as vias auditivas centrais, partindo
do tronco cerebral e compreendendo qual-
quer outra poro do sistema nervoso
central.
O zumbido, como a temperatura, a sur-
dez, a vertigem, a cefalia, um sintoma
ilusrio; no entanto, o grau de intensidade
destes ltimos pode ser medido, ao pas-
so que o zumbido um distrbio subje-
tivo e, portanto, difcil de ser medido.
Existem dois tipos de zumbidos: sub-
jetivo e objetivo. No subjetivo (tinitus
aurium) o som somente percebido pelo
doente; no objetivo (vibratrio) o som
percebido pelo doente e pelo examinador.
Segundo o National Health Institute,
cerca de 40% dos norte-americanos adul-
tos apresentam uma forma de zumbido,
e destes 20% tm zumbido severo, ina-
bilitante.
O zumbido objetivo relativamente
incomum e produzido por patologia vas-
208
cular, contraes clnicas dos msculos
do ouvido mdio, fenmenos vibratrios
craniocervicais e trompa de Eustquio
permevel.
Na identificao do zumbido so usa-
dos os seguintes parmetros: intensida-
de, freqncia, localizao, durao, qua-
lidade, mascarabilidade e rebote.
A intensidade do zumbido pode ser leve,
moderada ou severa. Usa-se uma escala
de zero a sete na qual zero a ausncia
de zumbido e sete corresponde ao zum-
bido mais intenso que o doente refere.
A freqncia do zumbido a determi-
nao da sua localizao na escala de
de uma maneira menos precisa atravs do
audimetro (acufenometria).
A localizao do zumbido pode ser na
cabea ou nos ouvidos.
A durao refere-se ao tempo em que
termitente ou flutuante.
A qualidade do zumbido se refere
descrio feita pelo doente sobre o mes-
mo: apito, grilo, ondas do mar, sirene,
panela de presso etc. O autor registra em
sua estatstica 36 tipos diferentes de zum-
bido, segundo a descrio feita pelos
doentes. Quanto qualidade o zumbido
pode ser simples ou mltiplo; quando
mltiplo pode ocorrer simultaneamente.
No tratamento do zumbido mltiplo de-
vemos procurar neutralizar o zumbido
mais intenso, aquele que mais perturba
o doente.
A mascarabilidade refere-se ao masca-
ramento do zumbido por outro som, no
qual o som mascarador neutraliza o zum-
bido, parcial ou totalmente. Foram esta-
belecidas por Feldman seis curvas de
mascaramento. Alguns doentes portado-
res de zumbido referem uma reduo do
mesmo aps mascaramento, principal-
mente na sua intensidade, mesmo sem o
uso do mascarador; este fato denomi-
nado inibio residual. Esta inibio pode
ser parcial ou completa: parcial, quando
h diminuio da intensidade do zumbi-
do, e total ou completa quando h elimi-
nao do mesmo. A inibio residual pode
durar desde minutos at algumas horas.
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CAPTULO 14
 O rebote refere-se ao aumento da in-
tensidade do zumbido aps a estimula-
o; inicialmente h uma reduo do
mesmo, mas, ao final, o nvel do zumbi-
do maior do que o inicial.
Etiopatologia
Estudos feitos com auxlio da 2-deo-
xiglicose mostram que, de todos os sis-
temas sensoriais, o sistema nervoso au-
ditivo o que apresenta a mais alta ati-
vidade espontnea, atividade essa alta-
mente irregular. No entanto, esta grande
atividade espontnea no produz geral-
mente sensao auditiva. Pelo contrrio,
a perda auditiva coclear associada com
uma menor atividade espontnea do nervo
auditivo freqentemente acompanhada
de zumbido.
Kemp, em 1978, introduziu o concei-
to de emisses otoacsticas atravs da
medida indireta da mobilidade da mem-
brana basilar.
O registro das emisses otoacsticas
espontneas da cclea de ouvidos huma-
nos e animais foi obtido por vrios au-
tores (Fritze, Kohler e Lim), em 1986. As
emisses otoacsticas espontneas so
detectveis por microfones altamente
sensveis, no necessitando de estmulo
acstico e apresentando um carter sinu-
soidal. Essas emisses esto localizadas
tipicamente entre 1.000-3.000Hz. Existem
evidncias circunstanciais de que o am-
plificador coclear est localizado nas
clulas ciliadas externas. Assim, todas as
respostas motoras das clulas ciliadas
externas a vrios estmulos demonstram
a existncia de processos cocleares ativos.
Como est faltando uma evidncia para
o papel fisiolgico das emisses otoacs-
ticas espontneas, essas parecem ser um
epifenmeno do amplificador coclear.
Penner, em 1988, pretendeu relacionar
as emisses otoacsticas espontneas com
a presena de zumbido; no entanto, em
novo trabalho publicado em 1990, cons-
tatou que, em 205 doentes, somente nove
foram classificados como portadores de
zumbido provocado pelas emisses acs-
ticas espontneas. Para relacionar o zum-
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CAPTULO 14
bido com as emisses otoacsticas espon-
tneas necessrio que ele desaparea
quando elas so suprimidas.
O zumbido um distrbio funcional
do sistema auditivo que se origina de
vrias leses localizadas em diferentes
pontos. A caracterstica bsica mais im-
portante do sistema auditivo a de de-
tectar o som. O zumbido imita um sinal
acstico. Ainda que nos estgios mais
inferiores do sistema auditivo o zumbido
no se comporte como um estmulo acs-
tico fsico, nos estgios mais superiores
ele representado por um padro seme-
lhante quele provocado por um estmulo
acstico, fazendo o doente acreditar que
o seu zumbido um som real.
O estgio mais inferior no qual tem
lugar a informao-transmisso parece ser
o das clulas ciliadas internas, e que
portanto seria o mais inferior nvel no
qual pode ser gerado o zumbido.
O mais provvel modo de instalao
do zumbido seria o de um defeito na
membrana celular ou no canal inico.
Como sabemos, o movimento mecnico
infligido no rgo de Corti pela onda em
movimento transduzido em alteraes
de potenciais eltricos e, como resulta-
do final, em atividade neural.
Os compartimentos intracelulares das c-
lulas ciliadas so eletronegativos em rela-
o aos fluidos adjacentes (endolinfa, peri-
linfa e linfa do rgo de Corti). Na mem-
brana das clulas ciliadas existem canais
com portes especializados que monitoram
a passagem de um tipo particular de ons:
canal K+, canal Cl, ou um canal Ca++.
A transformao das vibraes mecnicas
em impulsos nervosos a principal fun-
o das clulas ciliadas internas.
Tonndorf, em 1987, emitiu a hiptese
de que, nos casos de distrbio coclear
agudo, o zumbido seria provocado por um
deslocamento dos clios das clulas cilia-
das da membrana tectria, o que aumen-
taria o nvel de rudo da clula ciliada.
Para os distrbios cocleares crnicos as-
sociados com zumbido, Tonndorf faz um
paralelo com a teoria sobre a dor elabo-
rada por Melzak sobre os portes de con-
trole; este autor demonstrou que um
209
aumento da atividade espontnea nas
estruturas de neurnios denervados mani-
festa-se sob a forma de dor.
Outras hipteses sobre a origem do
zumbido se apiam em modificaes da
osmolaridade ou outros parmetros bio-
qumicos dos fluidos cocleares. Essas
teorias so falhas, pois essas modificaes
se produzem em todo o rgo, enquanto
que o zumbido restrito a certas reas
das unidades sensoriais.
Trauma sonoro agudo Estudos muito
bem-feitos em animais demonstraram a
patologia morfolgica dos casos de trau-
ma sonoro. As alteraes das clulas ci-
liadas externas so muito bem documenta-
das nos vrios graus de trauma a que
foram submetidos os animais de experi-
mentao. Esses danos, algumas vezes
seletivos, produzidos nas clulas ciliadas
externas e conseqentemente provocan-
do uma dissociao entre elas e as clu-
las ciliadas internas, parecem ser o aspec-
to patolgico mais caracterstico onde
ocorrem atividades anormais, cuja expres-
so neurofisiolgica seria o zumbido.
Molstia de Mnire Nas fases ini-
ciais da molstia de Mnire o zumbido
surge somente durante os ataques, e pos-
teriormente torna-se contnuo, piorando
durante as crises. A patologia da mols-
tia de Mnire bem conhecida: a hidro-
pisia endolinftica produz uma protruso
da membrana de Reissner para dentro da
escala vestibular, provocando a ruptura
dos potenciais eltricos normais e uma
intoxicao potssica das clulas ciliadas.
Intoxicao por salicilato Altas doses
de salicilato tm sido usadas para a rea-
lizao de modelos animais de zumbido.
O mecanismo da intoxicao por salici-
lato provocando zumbido o mesmo pro-
posto para a molstia de Mnire: uma
concentrao das clulas ciliadas exter-
nas aproximando a membrana tectria dos
clios das clulas ciliadas internas traria
como resultado um aumento da sua ati-
vidade espontnea.
Surdez sbita Pouco se sabe sobre
a patologia da surdez sbita, devido ao
pequeno nmero de ossos temporais es-
tudados. As alteraes notadas se asseme-
210
lham quelas encontradas nas infeces
virais da cclea. A etiologia parece ser de
natureza vascular, obstruo de um pe-
queno ramo da artria labirntica que
supre a cclea, seja por espasmo ou por
aderncia das hemcias. Como no cos-
tumam ocorrer surtos de vertigem intensa,
considera-se que no h ruptura da mem-
brana de Reissner.
Drogas A literatura registra traba-
lhos mostrando o aparecimento do zum-
bido provocado por drogas. A aspirina,
provavelmente a medicao mais usada
no mundo, provoca zumbido quando os
nveis de salicilato se situam entre 19,6
e 45,8mgs/100ml. O quinino, usado no
tratamento da malria e como abortivo,
provoca zumbido na maioria dos casos.
Os antiinflamatrios como a Indometacina
e o Naproxeno produzem zumbido quan-
do ministrados por perodos longos. Al-
guns dos antidepressivos usados pelos
doentes portadores de zumbido para com-
bater seu estado depressivo provocado
pelo zumbido, ironicamente produzem
aumento do mesmo: Aminotriptilina,
Imipramina, Protriptilina e Feninetrazina.
Vrios antibiticos classicamente so
produtores de zumbido, dependendo da
dose administrada e do clearance renal:
clindamicina, amicacina, doxiciclina,
penicilina-procana, gentamicina, garami-
cina, mninociclina e estreptomicina. Al-
guns diurticos muito usados na clnica
diria so produtores de zumbidos, en-
tre eles a furosemida, clopamida, hidro-
clorotiazida, sendo o cido etacrnico o
mais txico de todos. Tambm foi regis-
trado zumbido em doentes submetidos
medicao com antimetablitos como o
metrotexato, a corticotropina e a para-
metazona.
O zumbido provocado por drogas um
achado individual, mas provvel que os
doentes que j apresentam zumbido se-
jam mais suscetveis ao de drogas que
provocam zumbido.
Trauma sonoro O trauma sonoro
provocado pelo grande aumento da po-
luio sonora resultante do desenvolvi-
mento industrial, trnsito urbano e o not-
vel progresso da indstria eletroeletrnica,
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CAPTULO 14
que tornou acessvel grande camada da
populao o uso dos mais variados apa-
relhos sonoros, tornou-se no ltimo de-
cnio um fator preponderante como pro-
dutor de zumbido. O trauma sonoro agudo
aquele cujas leses associadas ao zum-
bido foram melhor estudadas nos seres
humanos, assim como nos modelos ani-
mais. O zumbido geralmente corresponde
regio de transio entre o audiograma
normal e o entalhe de 4.000Hz. Na c-
clea as maiores leses se encontram na
poro alta da espira basal e poro bai-
xa da segunda espira, e consistem prin-
cipalmente em leses das clulas ciliadas
externas, enquanto que as clulas cilia-
das internas, aparentemente se encontram
normais. Nos casos de sobrevida longa as
clulas ciliadas externas chegam a desa-
parecer completamente, enquanto que as
clulas ciliadas internas permanecem
intactas. O dano predominante, e s ve-
zes seletivo, provocado nas clulas cili-
adas parece ser o quadro patolgico mais
caracterstico nas zonas onde encontrado
o zumbido.
Diagnstico
Para o diagnstico do zumbido seve-
ro, inabilitante, necessria uma completa
avaliao cocleovestibular. A finalidade
do exame estabelecer o local da leso,
se perifrica ou central (ou ambas), e
determinar a etiologia do mesmo e o sis-
tema para o seu controle. Nessa avalia-
o so feitas: audiometria tonal, logoau-
diometria, limiar de recepo da palavra,
discriminao, tone-decay, sisi, impedan-
ciometria, incluindo timpanometria, de-
terminao do reflexo acstico (contra e
ipsilateral), teste do decay do reflexo e tes-
te de Metz, para o recrutamento.
At o presente foram identificados
nove tipos de zumbido: zumbido auditi-
vo, zumbido no-auditivo, zumbido do
ouvido mdio, zumbido coclear, zumbido
vestibular, zumbido cervical, zumbido cen-
tral, zumbido subclnico e zumbido con-
tralateral.
De uma maneira geral, os zumbidos do
ouvido externo/ouvido mdio (cerume,
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CAPTULO 14
flutuao da mobilidade da membrana
timpnica ou cadeia ossicular, aerao
do ouvido mdio) podem ser tratados
por mascaramento e tratamento instru-
mental.
Os doentes que apresentam leso de
origem central respondem melhor a me-
dicamentos tais como os anticonvulsi-
vantes, Tegretol, lidocana e benzodiazep-
nicos.
O zumbido auditivo idioptico, sub-
jetivo, aquele em que o doente tem a
percepo do som como reflexo da dis-
funo dos componentes neurossensoriais
do sistema auditivo.
O zumbido no auditivo aquele em
que o doente tem uma percepo auditi-
va anormal, que a projeo da disfun-
o de qualquer rgo ou sistema sensorial
que no seja o ouvido: os casos mais
comuns so os de molstias cardiovascu-
lares, disfuno da articulao temporo-
mandibular, acidente da regio cervical,
com movimento brusco em forma de
chicotada ou molstias do sistema nervoso
central (esclerose mltipla, molstia ce-
rebelar ou tumor do acstico).
O zumbido do ouvido mdio aque-
le que resulta da disfuno das estrutu-
ras do ouvido mdio, membrana timp-
nica, volume areo da fenda do ouvido
mdio, cadeia ossicular e msculos do
ouvido mdio.
O zumbido coclear reflete a disfuno
dos componentes sensoriais ou neurais do
ouvido interno. Existe nesses casos uma
perda auditiva usualmente nas freqn-
cias altas.
O zumbido vestibular reflete a disfun-
o do labirinto vestibular. Sua identifi-
cao baseada nos achados do exame
cocleovestibular que mostram uma hipor-
reflexia e na maioria dos casos um blo-
queio auricular. Quando se reduz o bloqueio
auricular com tratamento, o zumbido di-
minui.
O zumbido cervical aquele relacio-
nado com os movimentos da cabea e do
pescoo; resulta de alteraes do sistema
vertebrobasilar e do suprimento vascular
do ouvido interno.
O zumbido central aquele que resulta
211
da disfuno do sistema auditivo central.
Seu diagnstico obtido principalmen-
te atravs de alteraes da audiometria do
tronco cerebral.
O zumbido subclnico aquele que
est relacionado com uma alterao
anormal do limiar de percepo auditi-
va que no se manifesta subjetivamente.
Suspeita-se de sua presena em doente
que refere um recente aumento da inten-
sidade do zumbido e que j apresentava
uma histria clnica de zumbido de lon-
ga durao. A audiometria do tronco ce-
rebral o exame bsico para o seu diag-
nstico.
O zumbido contralateral aquele em que
o doente percebe o zumbido num ouvido,
mas que se origina do ouvido contrala-
teral. O diagnstico feito com audiome-
tria area e ssea e com mascaramento,
alm da audiometria do tronco cerebral.
de grande valia para o diagnstico
do doente a utilizao do questionrio de-
senvolvido por Jack Vernon, da Univer-
sity of Oregon Health Science Center,
reproduzido a seguir.

CLNICA DE ZUMBIDOS
Questionrio

Nome:_______________________________________________________________________________________
ltimo Primeiro Idade

Endereo:____________________________________________________________________________________
Telefone
1. Meu zumbido em sua forma atual j dura:
(faa um crculo em volta da letra apropriada)
a. menos de 1 ano
b. 1 a 2 anos
e. 2 a 3 anos
d. 3 a 5 anos
e. mais do que 5 anos

2. Antes da minha forma atual de zumbido eu apresentava um zumbido leve por _____ anos.
nmero

3. Meu zumbido parece estar primariamente localizado:

(faa um crculo em volta da letra apropriada)
a. no ouvido esquerdo
b. no ouvido direito
e. em ambos os ouvidos por igual
d. em ambos os ouvidos, mas desigual
e. em minha cabea

4. A gravidade do meu zumbido, quando est em seu perodo pior, de acordo com a escala abaixo
representada pelo nmero:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
______________________________________________________________________
zumbido leve zumbido moderado zumbido grave

5. A intensidade do meu zumbido mais bem comparada com:

a. a intensidade de um avio a jato ao decolar
b. a intensidade de um motor de caminho a leo
c. a intensidade de um martelo de perfurao
d. a intensidade de uma sirene de polcia
e. a intensidade de um ventilador eltrico
f. outras

6. A intensidade do meu zumbido :

(faa um crculo em volta da letra apropriada)

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212 CAPTULO 14
a. bastante constante, diariamente
b. flutua muito, sendo muito alta em alguns dias e muito leve em outros dias
c. usualmente constante, mas em raras ocasies baixa nitidamente

7. Indique na escala abaixo a tonalidade do seu zumbido. Se voc conhece piano, imagine como
se estivesse diante de um teclado do mesmo.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
______________________________________________________________________
tonalidade baixa tonalidade mdia tonalidade alta

8. Compare seu zumbido com qualquer dos itens mencionados a seguir:

(faa um crculo em volta da letra apropriada)
a. sibilo
b. grilo
c. triturante
d. pulstil
e. apito
f. sonante
g. assobio de vapor
h. sinos
i. estrondoso
j. rudo de onda do mar

9. Meu zumbido parece pior:

(faa um crculo em volta da letra apropriada)
a. quando estou cansado
b. quando estou tenso e nervoso
e. quando estou relaxado
d. aps uso de lcool

10. Voc fuma? SIM NO (faa um crculo)

No caso positivo, h quantos anos voc fuma? _____ anos
No caso positivo, quantos maos fuma por dia? ______

11. Voc bebe caf? SIM NO (faa um crculo)

Se bebe, quantas xcaras por dia? ______

12. Verifique qualquer dos itens abaixo que produz alvio no seu zumbido:
a. ouvir rdio ou televiso
b. rudos de trfego
c. som de gua correndo (exemplo: chuveiro)
d. medicamentos (__________________ espcie)
e. mudanas de altitude
f. outras

13. Sofreu alguma vez algum traumatismo craniano? SIM NO (Faa um crculo)
Se positivo, ficou inconsciente? SIM NO (Faa um crculo)
H quanto tempo foi o acidente? __________________ anos

14. Voc tem se exposto a sons intensos? SIM NO (Faa um crculo)

Explique sucintamente ________________________________________________________________________

15. Presentemente voc trabalha ou est exposto a sons intensos? SIM NO (Faa um crculo)
Explique sucintamente ________________________________________________________________________

16. Voc usa protetor auricular em presena de sons intensos? SIM NO (Faa um crculo)

17. Voc j usou alguma vez uma prtese auditiva? SIM NO (Faa um crculo)
Se j usou, voc a usa atualmente? SIM NO

18. Voc apresenta algumas das seguintes molstias?

(faa um crculo em volta da letra apropriada)

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CAPTULO 14 213
a. presso alta
h. diabetes
e. alergias
d. outras

19. O zumbido lhe atrapalha para dormir? SIM NO (Faa um crculo)

20. Se voc usa uma prtese auditiva, como ela afeta seu zumbido?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
21. Voc toma qualquer tipo de medicamento? SIM NO (Faa um crculo)

22. Que medicamentos? ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

23. Voc j teve qualquer molstia no ouvido? Explique _________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

24. Voc escuta bem? SIM NO (Faa um crculo)

Ouvido direito Ouvido esquerdo
_____________________________________________________________________________________________

Tratamento mos quatro anos tem sido usado com a

Os tratamentos usados para o zumbi-
do so agrupados em cinco: drogas anti-
convulsivantes, biofeedback, psicolgico,
mascaramento e cirurgia. Nos ltimos anos
tem-se desenvolvido a aplicao da ele-
troestimulao, que, no entanto, ainda
produz resultados controversos.
Drogas Anticonvulsivantes
Aps episdios espordicos de desa-
parecimento de zumbido com o uso de
drogas injetadas endovenosamente ou nos
cornetos nasais, foi em 1975 que Melding
e Goodey, com a inteno de combater
processos dolorosos, obtiveram a elimi-
nao temporria do zumbido pelo uso da
lidocana endovenosa. Foram posterior-
mente usados anticonvulsivantes orais,
como a carbamazepina, a tocainide, bem co-
mo a difenilidantona, os quais, porm,
tm todos a desvantagem de provocar
leses gastrintestinais e hepticas aps
perodos variveis, obrigando os doentes
a abandonarem o tratamento.
Com o intuito de atuar sobre o ciclo
zumbido-tenso, os benzodiazepnicos
foram usados como tranqilizantes, sen-
do o mais eficaz o Clonazepan. Nos lti-
mesma finalidade, produzindo uma maior
margem de sucesso, o Alprazolam. Os an-
tidepressivos tm ao importante quando
o quadro depressivo predomina no doente
portador de zumbido; desses medica-
mentos, os mais eficazes so os antide-
pressivos tricclicos.
Biofeedback
Termo cunhado por Norman Wiener
como sendo o mtodo para controlar um
sistema, reintroduzindo nele os resulta-
dos de sua experincia anterior.
O biofeedback consiste na aplicao de
qualquer tcnica que use instrumentos ne-
cessrios para dar a uma pessoa sinais
imediatos e contnuos das modificaes
de uma funo corporal, da qual esta pes-
soa usualmente no toma conhecimen-
to. Utilizam-se parmetros como a pres-
so arterial, tenso muscular, temperatura
cutnea e certas ondas cerebrais; as mo-
dificaes nestes parmetros so identi-
ficadas pelos doentes atravs de sinais
eltricos, como luzes ou sons que se modi-
ficam instantaneamente.
O biofeedback usado para vrios
distrbios, como enxaqueca, cefalia de
tenso, arritmias cardacas, hipertenso

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214 CAPTULO 14
lbil, molstia de Raynaud, paralisia fa-
cial, insnias rebeldes e vrios tipos de
fobias. Os vrios estudos feitos com o uso
do biofeedback trouxeram como resultado
uma melhor compreenso dos doentes para
com o seu zumbido e conseqente me-
lhor adaptao ao mesmo.
Mascaramento
O tratamento do zumbido pelo mas-
caramento deriva do fato relatado pela
maioria dos doentes de que o zumbido
mais bem tolerado durante o dia com os
rudos da vida diria, sendo mais inc-
modo no silncio da noite. O mascaramen-
to, quando bem-sucedido, resulta da apli-
cao de um som externo que pode ser
ignorado, o qual encobre o zumbido, sen-
do este tambm ignorado.
Outro fator favorvel ao tratamento
pelo mascaramento que o som deste
muito mais agradvel que o do zumbido,
pois este geralmente agudo, estridente,
enquanto o som mascarador usa som de
banda, esteticamente mais aceitvel.
O tratamento pelo mascaramento pode
trazer como bnus uma inibio residual,
que consiste no desaparecimento do zum-
bido por perodos variveis aps o uso do
mascarador. Os mascaradores modernos,
tambm encontrveis em modelos intra-
auriculares, possuem potencimetros que
permitem aos doentes modificarem sua
emisso quando muda a tonalidade do
zumbido. Os mascaradores no interferem
na discriminao, pois a maioria dos zum-
bidos tm sua freqncia de tipo agudo
4.000 a 12.000Hz enquanto a fre-
qncia da fala em condies normais vai
de 300 a 3.000Hz. Como o mascaramento
obtido na maioria absoluta dos casos com
uma intensidade pequena, 10 a 15db aci-
ma do nvel do zumbido, o uso dos mas-
caradores no prejudicial ao doente.
Cirurgia
O tratamento cirrgico tem sua indi-
cao restrita a casos especficos: neuroma
do acstico, malformaes vasculares,
molstia de Mnire e otospongiose.
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CAPTULO 14
Para o neuroma do acstico, Bento e
col. obtiveram melhora do zumbido em
50% dos casos e piora em 20% de 316 do-
entes operados.
Ward obteve melhora do zumbido na
maioria dos doentes portadores de mal-
formaes vasculares.
Fisch relatou sua experincia de cinco
anos usando trs tipos de cirurgia para do-
entes portadores da molstia de Mnire:
cirurgia do saco endolinftico, com
melhora de 44% dos doentes;
neurectomia vestibular, com melho-
ra de 65%;
neurectomia cocleovestibular, e
labirintectomia, com melhora do zumbi-
do em 75% dos doentes.
Finalmente, House foi o primeiro a
mencionar o desaparecimento do zumbido
nos casos de implante coclear em doen-
tes com disacusia neurossensorial bilateral
profunda.
V ERTIGEM
A vertigem o segundo sintoma mais
referido na espcie humana. uma sen-
sao alucinatria de movimento.
A palavra vertigem significa tontura,
com sensao de rotao, que pode ser
objetiva e subjetiva. Objetiva quando a
sensao de objetos rodando em torno
do paciente, e subjetiva quando o paci-
ente sente-se rodando.
H ainda as tonturas, que so em maior
nmero e tm a mesma origem da ver-
tigem.
Entre as muitas sensaes que o pa-
ciente refere como tontura, encontram-se:
instabilidade, sensao de flutuao, de
andar sobre algodo, sensao de plano
inclinado, projeo lateral etc.
Estas sensaes decorrem de alteraes
das informaes que se originam no sis-
tema de equilbrio do corpo humano, que
composto por trs rgos: os labirintos,
a viso e a propriocepo.
Os labirintos so estimulados pela
acelerao angular, linear, fora centrfuga
e fora da gravidade. So rgos muito
sensveis e percebem aceleraes de at
0,1/s. Informam ao encfalo os desloca-
215
mentos no espao e tambm a permann-
cia em uma posio fixa.
A propriocepo de todo o corpo in-
forma sobre as contraes de grupos
musculares, variaes nas tenses dos
tendes e ligamentos, e as movimentaes
das articulaes. Estas informaes envia- nao e um equilbrio razoveis. Por isso
das ao encfalo notificam a respeito das
variaes de postura e do deslocamento
corporal e segmentar.
A viso tambm gera impulsos nervo-
sos referentes ao deslocamento es-
pacial.
A aferncia dos trs tipos de informa-
o concordantes no encfalo gera meca-
nismos reflexos que mantm o equilbrio
e a postura.
Estas informaes devem ser coeren-
tes. Se, por qualquer motivo, houver des-
coordenao entre elas, ser gerada a
sensao de tontura. Assim, os labirintos
informam de maneira sinrgica. Portan-
to, se um deles estiver lesado e informar
de maneira no sinrgica, aparecer a
tontura e alteraes para o lado do refle-
xo do equilbrio.
Os labirintos tm suas sinapses com
os ncleos vestibulares de onde partem
fibras nervosas que atravs do fascculo
longitudinal medial fazem conexo com
os ncleos oculomotores, III, IV e VI pares
cranianos, e dali partem fibras motoras
para os msculos oculomotores.
Dos ncleos vestibulares partem ain-
da dois outros feixes. O menor deles, o
vestbulo espinal medial, vai cruzar a
linha mdia e fazer conexo com os n-
cleos do corno anterior da medula cervi-
cal, gerando reflexos cervicais. O feixe
mais longo no decussa e, vai fazer sinap-
se no corno anterior de todos os demais
segmentos da medula nervosa homolate-
ral, constituindo o feixe vestbulo espi-
nal lateral, que vai gerar reflexos postu-
rais e de equilbrio de todo o corpo.
Poderemos avaliar as condies de si-
metria ou no dos labirintos atravs do
estudo da normalidade da atividade do la-
birinto, estudando as respostas dos gru-
pos efetores.
Pode-se avaliar a ao sobre o corpo,
estudando a coordenao e os equilbrios
216
esttico e dinmico. Esta pesquisa se
baseia no princpio de que trs rgos
ntegros mantm a coordenao e o equil-
brio. Se tivermos um destes rgos lesa-
do, poderemos ainda eventualmente ter
uma compensao e ento uma coorde-
estas pesquisas sero feitas com olhos
abertos e fechados, eliminando, neste
caso, a viso, que seria um fator de com-
pensao.
Vrios testes podem ser feitos:
O paciente com ambos os braos
estendidos e os dedos indicadores apon-
tados para a frente, pedimos para fechar
os olhos. Poderemos ter desvio de ambos os
braos lateralmente para a direita ou para
a esquerda do paciente. Este tipo de res-
posta significar uma ao assimtrica dos
labirintos. Uma resposta diferente desta
poder representar uma leso do sistema
nervoso central. Poder ser abduo de
ambos os braos ou de um s, queda de
um ou de ambos os braos, representan-
do astenia por leso cerebelar.
Pode-se pedir ao paciente que, com os
braos abertos, toque ambos os indicado-
res com o movimento de aduo dos bra-
os. Este movimento poder mostrar hi-
permetria, quando um ou ambos os braos
executarem movimentos mais ou menos
intensos. Podero haver movimentos seg-
mentados, em roda dentada e com tremor
no final do movimento. Esse tremor
chamado de tremor de intenso, que um
sinal de envolvimento cerebelar. O mesmo
poder ocorrer se pedirmos ao paciente
que leve o indicador ponta do nariz.
Pesquisa do equilbrio esttico atra-
vs do teste de Romberg: com os ps jun-
tos, olhos fechados, testaremos o equil-
brio esttico, que poder ser patolgico.
Podemos sensibilizar este exame fazen-
do o teste de Romberg-Barr. Com os ps
juntos, olhos fechados, em um fio de
prumo, a mo direita tracionando a es-
querda. O corpo inclinado 30 ou mais
ser considerado patolgico.
Pesquisa do equilbrio dinmico:
este teste deve ser feito inicialmente
observando-se a marcha espontnea do
paciente, que poder ser normal ou pa-
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CAPTULO 14
tolgica, caso seja ebriosa, talomante,
ceifante etc.
Para observar desvios, pedimos ao
paciente que ande com os olhos fechados
ao fazermos os seguintes testes:
a) Babinski Weil: o paciente dar pas-
sos para frente e para trs. Com a suces-
so destes movimentos, se houver desvio
de marcha, ao andar para frente, o paci-
ente efetuar desvio para uma direo, e
ao voltar de costas, desviar a marcha em
direo oposta. A sucesso destes des-
vios far o paciente realizar uma marcha
em estrela.
b) Teste de Unterberger: consiste em
pedir ao paciente que marche sem sair do
lugar, realizando 100 passos. A rotao
do paciente acima de 45 ser conside-
rada patolgica. Esta rotao poder ser
horria ou anti-horria.
c) Fukuda aprimorou este teste de for-
ma a quantificar a prova, desenhando, no
cho, crculos concntricos com marca-
es a cada 30. O paciente colocado
no centro dos crculos e executa 80 pas-
sos. Determinaremos os deslocamentos
medindo a distncia at o crculo alcan-
ado. Pela soma dos ngulos marcados
temos a rotao.
d) Teste de W.O.F.E.C.: consiste em
fazer o paciente caminhar colocando o
calcanhar de um p na ponta do outro.
A via vestbulo espinal medial ou cru-
zada poucos dados fornece.
O grande elemento semiolgico do
labirinto o nistagmo, que gerado no la-
birinto ou no sistema nervoso central.
Consiste em um movimento lento dos
globos oculares e de um movimento r-
pido em sentido contrrio ao movimen-
to lento. So as fases lentas e rpidas do
nistagmo. Este movimento ocular pode
existir espontaneamente ou ser desenca-
deado por um estmulo.
O nistagmo pode ser visto, freqente-
mente, a olho nu, porm, ser melhor
visto se colocarmos um culos dotado de
20 dioptrias positivas no paciente. Estes
culos faro ampliar a imagem da movi-
mentao ocular, permitindo, ento, uma
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CAPTULO 14
boa observao do nistagmo. Outra grande
vantagem do uso destes culos no per-
mitir a fixao ocular, que inibe parcial
ou totalmente o movimento nistgmico.
Com essas lentes, o paciente no ver
imagens e no haver fixao ocular.
Outra tcnica de estudo do nistagmo
atravs da gravao dos movimentos
oculares. Para isto empregam-se aparelhos
chamados eletronistagmgrafos, que iro
gravar a movimentao do potencial cr-
neo-retineano.
O potencial crneo-retineano gerado
na retina, na zona situada entre a mcu-
la ltea e a emergncia do nervo ptico.
Este potencial percorre o globo ocu-
lar no sentido pstero-anterior, paralelo
ao grande eixo do globo ocular. Assim,
gravando este potencial e suas variaes
de direo, gravam-se tambm os movi-
mentos do globo ocular.
O nistagmo espontneo poder ter di-
reo horizontal, horizonto-rotatrio, para
cima ou para baixo, vertical para cima
e para baixo. Poder ainda ser rotatrio e
anti-horrio, e retratrio. Rotatrio, quan-
do realiza movimentos de rotao em
torno do grande eixo do globo ocular. Re-
tratrio, quando o globo ocular tracio-
nado contra a gordura orbitria e a seguir
volta posio normal.
O nistagmo retratrio, rotatrio, obl-
quo e vertical para baixo tem sempre
origem central. Os outros podem ter ori-
gem no labirinto ou central.
Podemos ver ainda nistagmos espon-
tneos com os olhos se movendo de ma-
neira diferente um do outro. Sero, en-
to, nistagmos dissociados, cuja origem
sempre central.
O nistagmo poder ser desencadeado
com olhar s diversas direes. Ser pes-
quisado com o olhar frente, direita,
esquerda, para cima e para baixo. O
olhar lateral dever ser pesquisado at
30, pois, alm disso, poder desencadear
abalos musculares que podem ser confun-
didos com nistagmos.
O nistagmo s diferentes direes do
olhar poder apresentar respostas na mes-
ma direo. Poder ser de origem perif-
rica ou central. Se mudar de direo ou
217
sentido de batimento ao mudar a posio
do olhar, ter origem central.
Outro tipo de nistagmo pesquisado
o de posio. Consiste em colocar o pa-
ciente em uma mesa, em decbito dor-
sal horizontal, e observar se aparece nis-
tagmo. Em seguida colocamos o pacien-
te em decbito lateral direito. Esta rota-
o ser feita com cautela, deslocando o
paciente em torno do seu eixo longitudi-
nal, sem permitir rotaes do pescoo que
no acompanham o corpo como um blo-
co. Em seguida voltamos o paciente para
o decbito dorsal horizontal e passamos
para o decbito lateral esquerdo. Se es-
tas posies desencadearem nistagmos de-
vemos observar os seguintes dados:
se tm latncia;
se batem sempre na mesma direo
e sentido;
se so esgotveis aps um perodo o total de cada prova.
que pode ir at 120 segundos aproxima-
damente;
se tm paroxismo, deixando de apa-
recer aps poucas pesquisas e s tornar
a aparecer aps longo intervalo entre as
pesquisas;
se acompanhados de vertigem.
A presena destes dados indica nis-
tagmo perifrico. Se no tiver latncia,
bater indefinidamente, bater em diferen-
tes direes conforme a posio adota-
da, sem vertigem e sem paroxismo, ser
central.
Provas de Estimulao do Labirinto
O labirinto pode ser estimulado dire-
tamente, abaixando-se ou elevando-se a
temperatura da endolinfa do canal semi-
circular lateral.
Existem inmeras tcnicas para tal, que
consistem em injetar lquidos ou ar com
diferentes temperaturas no conduto au-
ditivo externo.
A tcnica mais usada a de Fitzgerald-
Hallpike. Consiste em colocar o pacien-
te com a cabea fletida de 30, em dec-
bito dorsal horizontal e estimular o labi-
rinto com gua a 30C, irrigando o con-
duto com 240ml de gua. Aps cinco
218
minutos, irriga-se o conduto do outro
lado. Ainda mantendo cinco minutos de
intervalo entre as provas, irriga-se com
gua a 44C. Na posio adotada, o ca-
nal semicircular lateral fica na posio
horizontal. Aquecida a endolinfa com
gua a 7C acima da temperatura cor-
prea, forma-se uma corrente de convec-
o ascendente, gerando nistagmo, cuja
componente rpida bater para o lado do
labirinto estimulado. Ao irrigar com gua
a 7C abaixo da temperatura do corpo,
teremos uma corrente de conveco des-
cendente, devido ao resfriamento da en-
dolinfa do canal semicircular lateral,
gerando nistagmo cuja componente rpida
bater para o lado oposto.
Cronometrando cada prova a partir do
incio da irrigao at o trmino dos ba-
timentos nistgmicos, obteremos a dura-
Comparando-se a durao das respos-
tas das provas de estimulao do lado
direito com as do lado esquerdo, pode-se
avaliar se so simtricas ou assimtricas.
Podemos para isso usar o calorigrama.
Se dispusermos de um eletronistagm-
grafo poderemos gravar a prova e, neste
caso, usar outros parmetros para medir
a atividade labirntica.
O parmetro mais usado a velocidade
angular da fase lenta do nistagmo. Usa-se
a fase lenta porque tem origem no labi-
rinto. A componente rpida tem origem na
formao reticular do tronco cerebral, na al-
tura da ponte.
A fase lenta do nistagmo medido a
ocorrida durante a excurso mxima, que
aparece quando a corrente de conveco
faz a cpula realizar a maior deflexo.
Para isto tornamos o grfico obtido na
gravao que chamada de eletronistag-
mograma. Traamos uma paralela com-
ponente lenta do nistagmo e uma para-
lela ao traado. Levantaremos uma per-
pendicular a esta at o encontro da pa-
ralela fase lenta. A altura da perpendi-
cular ser a velocidade angular da fase
lenta, em graus por segundo. Esta medi-
da ter este valor aps termos feito uma
calibrao do movimento ocular, utilizan-
do pontos marcados, em que o olho per-
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CAPTULO 14
correr 10 de um ponto ao outro e a
excurso na fita corresponder a 10mm
de altura.
Utilizando o valor obtido em cada
prova, e usando a seguinte frmula pro-
posta por Jongkees:
O.D. = A
30C
O.E. = B
O.D. = C
44C
O.E. = D
P.L. = (A + C) (B + D) = 100
A + B + C + D
A representa a velocidade angular
mxima da prova a 30C no ouvido di-
reito, B a velocidade angular mxima
nesta temperatura do lado esquerdo, C
a medida obtida a 44C no ouvido direi-
to e D a resposta do ouvido esquerdo.
Usando essa frmula, saberemos se um
labirinto predomina sobre o outro, portan-
to, obteremos o predomnio labirntico.
Se utilizarmos a frmula a seguir, ob-
teremos a preponderncia direcional, que
nos informar se os nistagmos que batem
em uma direo so mais intensos do que
os que batem em sentido oposto.
P.D. = (A + D) (B + C) = 100
A + B + C + D
Quando uma ou mais provas apresen-
tam valores elevados, acima de 50/s,
teremos hiper-reflexia.
Se alguma prova apresentar valor abai-
xo de 7/s de velocidade angular da fase
lenta, haver hiporreflexia, absoluta.
As alteraes referidas at aqui so
chamadas alteraes quantitativas.
Alteraes quantitativas so aquelas
que apresentam mudana da qualidade do
traado. Os autores descreveram vrias
alteraes, as mais consideradas so:
Alteraes da fase rpida do nis-
tagmo:
A velocidade da fase rpida bai-
xa, prxima ou igual da fase lenta,
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CAPTULO 14
mostrar um traado semelhante a um
sinuside; representa envolvimento da
formao reticular do tronco cerebral na
altura da ponte.
A fase rpida deixa de existir, ha-
vendo apenas a fase lenta do primeiro
nistagmo e os olhos permanecem latera-
lizados durante toda a execuo da c-
pula at a sua volta posio inicial,
chama-se bloqueio e representa envol-
vimento de maior volume daquela forma-
o. Nistagmo invertido: quando o mes-
mo bate na direo esperada, porm em
sentido oposto. Assim, se foi irrigado o
ouvido esquerdo a 44C, dever aparecer
nistagmo horizontal para a esquerda. Ser
invertido se a resposta for horizontal para
a direita.
Nistagmo pervertido: quando a res-
posta for de direo diferente da esperada.
Ambos expressam leso dos ncleos vesti-
bulares de assoalho do IV ventrculo.
Nistagmo dissociado: quando um
olho apresenta nistagmo diferente do
outro. Pode ser quanto velocidade,
quanto direo, quanto ao sentido. In-
dica freqentemente leso do fascculo
longitudinal medial ou dos ncleos ves-
tibulares do IV ventrculo.
Disritmia nistgmica: quando o tra-
ado muda de ritmo, com trechos de am-
plitudes maiores e menores, com pau-
sas. Indica envolvimento de cerebelo ou
dos feixes cerebelovestibulares, e ainda
mais significativa se associada hiperre-
flexia.
Ausncia da ao da fixao: durante
a gravao, se o paciente abre os olhos e
fixa um ponto, o nistagmo diminui de
amplitude ou se inibe totalmente. A au-
sncia desta ao significa sempre leso
central, mais freqentemente cerebelar.
Molstias Vestibulares Perifricas
Molstias vestibulares perifricas so
aquelas que decorrem do comprometi-
mento do rgo ou do nervo vestibular
at a sinapse com os ncleos vestibula-
res no assoalho do IV ventrculo.
Esta classificao muito difcil de
realizar, pois algumas causas podem com-
219
prometer a endolinfa, o rgo sensorial 2) Neurite a vrus
ou o nervo. Pode ocorrer tambm de uma 3) Neurotoxicose
mesma doena ter mltiplas possveis Exotxica
etiologias. Endotxica
Assim, a molstia de Mnire, que para 4) Neurolues do VIII par
alguns otoneurologistas deve ser sempre 5) Neuronite vestibular
idioptica, pode ter mltiplas etiologias, 6) Neuroma do VIII par
o mesmo ocorrendo com a sndrome cer- 7) Outras patologias de ponta de pi-
vical. rmide
Vistas estas dificuldades, as molstias
vestibulares podem ser classificadas em: Molstia de Mnire
A) Labirnticas
1) Molstia de Mnire Foi a primeira doena de labirinto
2) Labirintotoxicose descrita. Foi descrita por Prosper Mni-
Exotoxicose re em 1861.
Endotoxicose Esta patologia apresenta a trade sin-
3) Traumas labirnticos tomtica de zumbido, disacusia flutuan-
a) Mecnicos te e tontura. Posteriormente, foram des-
com fratura do rochedo critos outros sintomas como: diplacusia
sem fratura do rochedo e sensao de pletora auricular.
b) Sonoro Evolui por surtos de durao varivel.
agudo Estes surtos podem durar minutos, horas
crnico ou dias.
c) Barotrauma Os intervalos entre os surtos podem ser
d) Traumas cirrgicos tambm extremamente variveis. Podem
4) Labirintites ocorrer com intervalos de anos, meses ou
a) Por propagao do ouvido serem muito freqentes. O paciente pode
1) Otite mdia aguda at apresentar um nico surto durante a
2) Otite mdia crnica vida.
colesteatomatosa Na forma mais freqente, o paciente
simples relata que teve crise de vertigem inten-
b) Por propagao de processo menin- sa, precedida ou acompanhada de sensa-
giano o de zumbido de intensidade varivel,
c) A vrus: Rubola, Parotidite, Saram- freqentemente com perda de audio
po, Hepatite, Adenovrus, Mononucleose, mais ou menos intensa e geralmente em
Herpes Varicela zoster etc. um s dos ouvidos.
5) Labirintopatias Relata que tinha sensao de pletora
Vasculares neste ouvido, como se o mesmo estives-
Hemticas, se cheio de lquido sob presso. Eventu-
Metablicas almente esta sensao pode se irradiar
Alrgicas para o hemicrnio.
6) Vertigem sbita Freqentemente o quadro acompa-
7) Sndromes vestibulares heredode- nhado de sensao de duplo som e sen-
generativas sao de recrutamento clnico, quando
8) Fenmeno de Tlio alguns sons so desagradveis ao paci-
9) Cupulolitase ente.
10) Lues labirntica Acompanham o surto, sintomas neu-
11) Labirintopatias auto-imunes rovegetativos. Podem ocorrer nuseas,
12) Sndromes cervicais vmitos, diarrias, sudorese, palidez, ta-
quicardia e variaes da presso arterial.
B) Retrolabirnticas, Esta ltima, quando notada durante a
1) Estenose de meato acstico interno crise, no permite determinar se foi o

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220 CAPTULO 14
fator desencadeante, ou, se foi conse-
qncia da mesma. Aps as primeiras cri-
ses, com freqncia, h a recuperao
parcial ou total da audio. Com a suces-
so das crises, a audio sofrer perdas
progressivas, podendo evoluir at a ana-
cusia.
O zumbido, com os surtos da doena,
se tornar permanente e poder se inten-
sificar com as crises.
A flutuao da audio, o zumbido e
a sensao de pletora podero constituir
sinais prodrmicos da doena, permitindo
ao paciente, prever o desencadeamento
do surto.
Quanto etiopatogenia da crise,
decorrncia de um quadro de aumento da
presso dos lquidos endolinfticos, cons-
tituindo o hidrops labirntico.
A perda de audio, no incio, ser do
tipo conduo. Esta ocorre devido dis-
tenso das vesculas do vestbulo, que
tocaro na platina do estribo, impedindo
sua vibrao.
Freqentemente, com o aumento da
hidrops, a membrana de Reissner se rom-
pe, contaminando a endolinfa por sdio
da perilinfa que penetra no espao endo-
linftico. Ocorre no incio do quadro, ge-
ralmente, a ruptura nas proximidades do
elicotrema e aparecer disacusia senso-
rial com queda da audio em tons gra-
ves. Os novos surtos levam a rupturas em
outros pontos da membrana de Reissner
com perda de audio nos agudos. Nes-
te caso, a curva audiomtrica ter aspecto
da letra U invertida. Posteriormente
haver queda de toda a curva audio-
mtrica, que ser ento em plat.
Os testes supralimiares da audiometria
mostraro recrutamento, o mesmo ocor-
rendo com o recrutamento de Metz, na
impedanciometria.
O exame dos labirintos poder, na fase
inicial da molstia, mostrar assimetria
entre eles com quadro hiper-reflexo de um
deles. Com o passar das crises, a respos-
ta poder ser normal, hiporreflexa ou ar-
reflexa.
O quadro que na maioria das vezes
unilateral inicialmente, com o passar do
tempo, apresenta-se bilateral.
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CAPTULO 14
Labirintotoxicose
As labirintotoxicoses exotxicas so
desencadeadas pela introduo no orga-
nismo de produtos txicos para os labi-
rintos. Estes so em nmero muito gran-
de: medicamentos tais como aminoglico-
sdeos, arsenicais, quinino, outros anti-
malricos, mercuriais, tetraciclinas, clo-
ranfenicol, iodo, inseticidas domsticos
ou de uso na lavoura, os organoclorados
ou fosforoclorados e etc., geraro qua-
dro labirntico associado ou no a quadro
coclear.
Os endotxicos so aqueles produzi-
dos pelo prprio organismo e que so
txicos para o labirinto. Assim, os paci-
entes portadores de molstias renais cr-
nicas podero reter toxinas que podem
determinar leses labirnticas associadas
ou no patologia de rgo de Corti,
derivando da seus possveis sintomas.
Traumas Labirnticos
Podero ser mecnicos, com ou sem
fratura de rochedo, sonoro agudo ou cr-
nico, barotrauma e traumas cirrgicos.
Os traumas mecnicos quando com
fratura de rochedo, podem evoluir para
a destruio do labirinto e do rgo de
Corti. Se no houver fratura, a leso po-
der determinar leses com intensidade,
sintomas e durao do quadro variveis.
Os traumas sonoros, quando agudos,
desencadeiam freqentemente, crises
vertiginosas de imediato, j os traumas
sonoros crnicos, com freqncia, desen-
cadeiam os sintomas labirnticos tardia-
mente, s vezes anos aps o trmino do
trauma.
O barotrauma ocorre mais freqente-
mente em mergulhadores.
O trauma cirrgico ocorre em cirurgias
de ouvido mdio e/ou mastide com aber-
tura de vestbulo ou canal semicircular.
As labirintites so inflamaes ou in-
feces com vrus ou bactrias que se pro-
pagam para o ouvido interno.
As labirintopatias podem ser desenca-
deadas por patologias vasculares como a
aterosclerose; hemticas como as leuce-
221
mias; metablicas como a hipercolestero-
lemia, e, alrgicas, mais freqentemente
por alrgenos alimentares.
A vertigem sbita se manifesta por
quadro sbito de tontura por mltiplas
causas tais como: viroses, traumas, fstulas
labirnticas etc.
As sndromes heredodegenerativas so
menos freqentes. Entre elas se incluem
a sndrome de Koianague Harada.
O fenmeno de Tlio aquele que sons
altos desencadeiam tontura e geralmen-
te ocorrem na presena de fstula labi-
rntica.
A cupulolitase decorre do desprendi-
mento de otocnias da mcula utricular
que vo aderir superfcie da cpula do
canal semicircular posterior. Essa uma
das causas da chamada vertigem pa-
roxstica postural benigna em que a ton-
tura desencadeada por determinada
postura.
A lues labirntica decorre da ao direta
do treponema sobre o rgo labirntico ou
da formao de goma intravestibular.
Entre as labirintopatias auto-imunes a
mais freqente a sndrome de Cogan
que se manifesta como arterites que atin-
gem entre outros rgos o labirinto e a
cclea.
As sndromes cervicais tm mltiplos
fatores desencadeantes, tais como pato-
logias de coluna cervical ou de muscu-
latura de pescoo, de compresso de ar-
tria vertebral por ostefitos, por hiper-
trofias de escalenos, por hipertrofia de
apfise transversa de C7. Podem apare-
cer tambm por placas de ateroma nas
artrias vertebrais ou como afirmam Bar
e Lion, por irritao do simptico cervi-
cal posterior que envolvem as artrias
vertebrais.
Patologias Retrolabirnticas
Algumas tm a mesma etiologia das
labirnticas. Assim so as neurites, a vrus,
as neurotoxicoses e as lues do VIII par.
A estenose de poro acstico interno
ocorre por uma patologia que deposita
clcio na ponta da pirmide causando a
estenose do poro. Leva a sintomas do
222
VIII par em seus dois componentes e o VII
par.
As neuronites vestibulares ocorrem por
dficit de funo do ramo vestibular, e
ocorrem freqentemente por infeco de
vias areas superiores, patologias de ve-
scula biliar, transtornos hormonais ova-
rianos, tireoidianos, anovulatrios etc.
O neuroma de acstico derivado da
bainha de Schwann do ramo vestibular do
VHI par. Portanto, um schwanoma.
Embora seja um tumor benigno, seu ca-
rter expansivo, devido posio que
ocupa na regio ngulo-pontocerebelar,
transforma-o em agressivo para o tronco
cerebral.
As outras patologias de ngulo-ponto-
cerebelar podem ser: aracnoidite de ponta
de pirmide, colesteatoma primrio, me-
ningeoma com sintomas semelhantes aos
tumores.
Tratamento das Labirintopatias
Molstia de Mnire
Na fase aguda preciso retirar o pa-
ciente da crise. H que tranqilizar o pa-
ciente com ansiolticos como benzodia-
zepnicos. Deprimir o labirinto com di-
menidrinato via oral se o paciente no es-
tiver vomitando. Caso esteja, empregar di-
menidrinato injetvel (IM ou EV). Nas
crises muito intensas pode ser usado dro-
peridol em soro glicosado, gota a gota EV.
Aps a retirada da crise, tentar esta-
belecer a etiologia do processo. Nos ca-
sos com alterao do metabolismo da
glicose, retir-la totalmente, estabelecendo
alimentao fracionada a cada trs horas.
Poder ser associada uma medicao
depressora de labirinto, porm que no
interfira no metabolismo do hidrato de
carbono.
Para o hidrops labirntico de etiologia
desconhecida usam-se drogas depresso-
ras do labirinto associadas a diurticos
que no sejam ototxicos, a longo prazo.
Podem-se usar cinarizina, flunarizina,
dimenidrato, difenidol-gincobiloba, clo-
nazepan etc., como depressores labirn-
ticos.
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CAPTULO 14
 Nos casos resistentes a tratamento
clnico existe o tratamento cirrgico (dre-
nagem do saco endolinftico e neurecto-
mia vestibular ou labirintectomia). Nos
casos de perda progressiva de audio a
cirurgia se torna obrigatria. Atualmen-
te tem-se usado a ingesto intratimpni-
ca de cortisona ou de ototxicos como a
garamicina com bons resultados quanto
aos sintomas de vertigem.
Tratamento das demais Patologias
Labirnticas
preciso, sempre que possvel, deter-
minar a etiologia e trat-las; simultanea-
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CAPTULO 14
mente utilizamos drogas depressoras do
labirinto.
Lembrando das condies da circula-
o do ouvido interno, como terminal,
ocorre com freqncia dficit circulat-
rio intralabirntico, da o uso freqente
de medicaes que aumentam o fluxo san-
gneo, quer sejam vasodilatadoras, quer
sejam dinamizadoras do fluxo sangneo.
Das primeiras usamos cido nicotnico,
papavena, diidroergocristina e similares.
Das segundas utilizamos a pentoxifilina.
O emprego de exerccios de habitua-
o labirntica costuma auxiliar o trata-
mento medicamentoso, apressando a re-
cuperao.
223
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224 CAPTULO 14

Reabilitao do Deficiente
A funo auditiva fator primordial
na aquisio e desenvolvimento da lin-
guagem na criana. Dela dependem a nos-
sa comunicao social e nossa expresso
verbal.
A criana recebe do meio ambiente em
que vive os mais variados estmulos au-
ditivos, inclusive os sons da fala, que vo
promover o desenvolvimento simultneo
da audio e da linguagem. Isto no ocorre
se estivermos frente a uma criana por-
tadora de deficincia auditiva. A altera-
o da linguagem variar de acordo com
o grau de perda e a poca em que foi
adquirida. Temos, assim, crianas hipoa-
csicas e com surdez severa ou profun-
da (com ou sem resduo auditivo) insta-
lando-se antes ou depois da aquisio da
linguagem.
As crianas portadoras de disacusias
so as que adquirem normalmente a lin-
guagem, freqentando escolas normais,
apresentando apenas distrbios articula-
trios de fcil correo ou ento mau apro-
veitamento escolar. Normalmente so
consideradas como indolentes e desaten-
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CAPTULO 15
CAPTULO
Auditivo
tas. Esta deficincia normalmente cau-
sada por qualquer problema relacionado
ao ouvido mdio, como obstruo tub-
ria, otite mdia aguda etc. Neste caso seria
sanada atravs de tratamento medicamen-
toso ou cirrgico.
A criana com deficincia auditiva
severa ou profunda j necessitar de um
tratamento especial, com apoio de recur-
sos eletrnicos e educacionais, tendo na
maioria das vezes que freqentar classes
especiais. Esta surdez a forma mais
grave de deficincia infantil e caracte-
rizada por leses do ouvido interno do
tipo coclear e/ou neural atribudas a di-
versos fatores etiopatognicos, dividin-
do-se em pr, peri ou ps-natal.
O diagnstico precoce nesses casos
de suma importncia, permitindo um
programa de reabilitao tambm preco-
ce e adequado. evidente que, quanto
mais cedo for iniciada a reeducao pela
aplicao de mtodos especficos, tanto
melhores sero os resultados alcanados.
O primeiro passo a ser tomado ser
quanto protetizao. Logo que detec-
225
tada a surdez, deve-se encaminhar a cri-
ana para testagem de uma prtese
auditiva adequada ao seu grau de perda.
Feita esta adaptao, dever ser subme-
tida a uma reabilitao auditiva e de
fala. Como na escolha da prtese, a
escolha do mtodo para reabilitao
tambm de extrema importncia para
o progresso do desenvolvimento da cri-
ana.
H vrios mtodos no tratamento do
deficiente auditivo:
M TODO G ESTUAL
Visa utilizao do alfabeto dgito,
Atualmente pouco usado.
M TODO O RAIS
Multissensorial
Utiliza-se a leitura orofacial, ampli-
226
ficao sonora e todos os sentidos (tato,
por exemplo). Os mais conhecidos so o
Sanders e o Verbotonal Guberina (Su-
vag).
Unissensorial
Utiliza-se de uma nica pista, a audi-
tiva, estimulada atravs do aparelho de
amplificao sonora, aproveitando os
restos auditivos do deficiente auditivo.
Temos aqui o Perdoncini e Pollack.
Mtodos Orais Gestuais
O mais conhecido o da comunica-
o total utilizando-se de todos os recur-
sos possveis, como leitura orofacial,
amplificao sonora, linguagem de sinais
e alfabeto dgito.
Todos esses mtodos, se bem aplica-
dos, estaro ajudando no progresso do
deficiente auditivo.
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CAPTULO 15
 CAPTULO

Tumores do Osso
Temporal

Os tumores do osso temporal podem cisto dermide

ser classificados em primrios e secun- granuloma de colesterol
drios. displasia fibrosa
Os primrios so originrios no pr- encefalocele
prio osso temporal, enquanto os secun- anomalias vasculares
drios so aqueles que se originam de cisto gigante de colesterol
estruturas contguas a esse, ou de mets-
tases de tumores distantes. Suas compli- Malignos
caes so srias e sua abordagem cirr- carcinoma de clulas escamosas
gica por vezes difcil, pois o osso tem- rabdomiossarcoma
poral tem relaes ntimas com os ner- carcinomas
vos cranianos e com os principais vasos tumores mesenquimais (condroma,
que suprem o sistema nervoso central. condrossarcoma, osteoclastoma)
Encontramos os seguintes tumores:
SECUNDRIOS
P RIMRIOS
Benignos
Benignos cordoma
tumores glmicos schwanomas
schwanoma de nervo facial meningioma
adenoma mucocele esfenoidal
meningioma intratimpnico aneurisma da cartida interna
hemangioma
glioma Maligno
osteoma carcinoma nasofaringiano

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CAPTULO 16 227
M ETASTTICOS
carcinoma mamrio
carcinoma prosttico
sarcoma de clulas renais
carcinoma broncognico
linfoma
Quadro Clnico
A histria e o exame fsico de doen-
tes com tumores de osso temporal variam
de acordo com o tipo do tumor e sua
posio. Os tumores do ouvido apresen-
tam-se com sintomatologia semelhante. Os
doentes podem queixar-se de hipoacusia
progressiva, sensao de plenitude auri-
cular, zumbido e paralisia facial ou al-
teraes de outros pares cranianos. Nos
tumores glmicos v-se massa aver-
melhada pulstil atrs da membrana
timpnica, acompanhada de zumbido
pulstil. Doentes com schwanoma de ner-
vo facial podem apresentar paralisia fa-
cial sbita, progressiva ou at flutuante.
Pacientes com tumores malignos geral-
mente apresentam, alm dos sintomas
descritos, otorria, otorragia, dor e ede-
ma. Com a progresso da doena apare-
cem as destruies sseas que levam
paralisia facial, disacusias neurossenso-
riais, vertigem, e paralisias dos pares cra-
nianos.
Quando o tumor acomete o pice pe-
troso, o primeiro sintoma a ser relatado
a cefalia, pois com o crescimento do
tumor a dura-mter da fossa mdia
distendida. Com o crescimento tumoral
aparecem sintomas de paresia de pa-
res cranianos (por ordem de aparecimen-
to: VI, V, IX, X, XI, XII), disacusias
neurossensoriais e vertigem (acometimen-
to do labirinto), meningites recorrentes
(fstulas para o espao subaracnide),
otorria (fstulas para o exterior) e oti-
te secretora (compresso da tuba audi-
tiva).
Os sarcomas geralmente acometem
indivduos mais jovens, e os carcinomas
os mais idosos. O rabdomiossarcoma
embrionrio o tumor mais freqente em
jovens, seguido pela histiocitose X.
228
Diagnstico
A anamnese, o exame otoscpico e a pes-
quisa de pares cranianos j podem trazer
suspeitas quanto ao tipo de tumor e sua
provvel origem. O exame audiomtrico
necessrio para avaliarmos o tipo de
deficincia auditiva e, conseqentemen-
te, o acometimento ou no do labirinto.
A extenso tumoral e eroses sseas de-
vem ser pesquisadas atravs de exames
radiolgicos, tais como tomografia simples
e computadorizada. A ressonncia nuclear
magntica favorece a visualizao do ta-
manho do tumor, mas no mostra eroses
sseas. A angiografia revela a sua vascu-
larizao, sendo de vital importncia no
diagnstico da irrigao tumoral e na
embolizao pr-operatria em tumores
vasculares, como os glomos. A jugulogra-
fia retrgrada pode ser realizada para
avaliar a presena de tumor junto ao bulbo
jugular ou extenso tumoral para dentro
da veia jugular.
Tratamento Cirrgico
Existem diversas vias de acesso para
os tumores de osso temporal, seus usos
variam, logicamente, de acordo com a
extenso tumoral. A melhor via aquela
que promove a exposio total do tumor
para sua completa exciso, preservao,
quando possvel, da audio social, pre-
servao dos nervos cranianos, fechamen-
to da ferida cirrgica, sem fstula liqu-
rica e segurana em relao ao tronco
cerebral e artria cerebelar ntero-inferior.
As vias mais usadas so timpanotomia
posterior, mastoidectomia com timpano-
tomia posterior, mastoidectomia, radical,
petrosectomia, translabirntica, via fossa
mdia e infratemporal.
T UMORES G LMICOS
Os tumores glmicos so tambm cha-
mados quemodectomas ou paragangliomas
no cromafins. Surgem de paragnglios
que so formaes celulares capilares e
pr-capilares interpostas por clulas epi-
dermides localizadas desde o sistema
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CAPTULO 16
nervoso central at artrias femorais. No
osso temporal so encontradas na adven-
tcia do bulbo jugular, ramo timpnico do
nervo glossofarngeo e ao longo do ramo
auricular do vago. O tumor ocorre pre-
dominantemente em mulheres, tendo pico
de incidncia na quinta dcada de vida.
So tumores de crescimento lento e des-
trutivo, ocorrendo metstases em 4% a
6,5% dos casos, e podendo ter recorrn-
cia at cinco a 10 anos aps sua primei-
ra extirpao. Clinicamente o glomos tim-
pnico apresenta-se com tinitus pulstil,
perda auditiva progressiva, e massa aver-
melhada atrs da membrana timpnica,
vista por transparncia em ouvido mdio
otoscopia. J o glomos jugular, alm de
todas estas caractersticas, apresenta
tambm sintomas e sinais de extenso
intracraniana e envolvimento de pares
cranianos. Macroscopicamente, os para-
gangliomas so massas avermelhadas ou
roxas, que sangram facilmente manipu-
lao (Fig. 16.1). Microscopicamente,
apresentam-se como ninhos de clulas
com abundante citoplasma granuloso
eosinoflico, separados por trabculas
delicadas contendo capilares de paredes
finas. Sua irrigao geralmente provm da
artria timpnica inferior, ramo da farn-
gea ascendente. No exame audiolgico
apresenta-se como hipoacusia condutiva
no glomos timpnico e hipoacusia con-
dutiva ou disacusia mista no glomos ju-
gular. Na impedanciometria, podemos
encontrar o sinal de Lopes Filho, que
a movimentao da agulha do balance de
acordo com a pulsao cardaca. Tradi-
cionalmente o diagnstico confirmado
atravs da tomografia, arteriografia e ju-
gulografia retrgrada, sendo a tomografia
computadorizada de alta resoluo o
exame de eleio. A tomografia compu-
tadorizada de alta resoluo diferencia o
glomos timpnico do jugular, sendo que
esse ltimo leva destruio da parede
ssea do bulbo da jugular, alteraes na
fossa jugular e crista carotdea. A arte-
riografia digital caracteriza a patologia
circulatria e mostra a relao do tumor
com os vasos de maior calibre, ajudan-
do no diagnstico diferencial dos glomos
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CAPTULO 16
Fig. 16.1 Otoscopia onde se observa por trans-
parncia uma massa vinhosa retrotimpnica.
jugular e timpnico. A arteriografia digital
de extrema importncia no que diz res-
peito embolizao pr-operatria, dimi-
nuindo significativamente o sangramen-
to transoperatrio. Segundo Fisch pode-
mos classificar o tumores glmicos em:
Tipo A: glomos timpnico, tumor con-
finado no ouvido mdio.
Tipo B: glomos jugular sem destruio
ssea.
Tipo C: destruio ssea nas regies
infralabirnticas e epitimpnicas.
Tipo D: extenso intracraniana.
D1: extenso at 2cm.
D2: extenso maior que 2cm.
As opes de tratamento podem ser
paliativas (embolizao, radiao) e de-
finitivas (cirurgia ou combinaes). Na
escolha deve-se levar em conta a exten-
so, localizao e o tamanho do tumor.
Os tumores tipo A e B podem ser extir-
pados atravs de uma timpanomastoidec-
tomia convencional ou mastoidectomia
radical. Os tumores tipo C e D devem ser
extirpados atravs de uma via combina-
da: mastidea e infratemporal. A exten-
so intracraniana dos tumores D1 deve ser
retirada no mesmo ato cirrgico e nos
tumores D2 deve ser retirada em dois
tempos para evitar manipulao intracra-
niana excessiva. Em tumores irressecveis
usada a radioterapia, na tentativa de
diminuio do tamanho tumoral.
O neurinoma do nervo acstico, pelas
suas caractersticas peculiares e incidncia
abordado isoladamente no Captulo 31.
229
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230 CAPTULO 16
 PARTE
4

A Cavidade Oral
e a Faringe

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CAPTULO 17 231
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232 CAPTULO 17

Embriologia, Anatomia e Fisiologia
da Cavidade Oral e Faringe
EMBRIOLOGIA
Na parte ceflica anterior do embrio
encontra-se uma depresso externa cha-
mada estomodeu, que separada do in-
testino farngeo por uma membrana du-
pla (endo e ectodrmica). Essa membra-
na, tambm denominada membrana bu-
cofarngea, situa-se na altura do V lingual
e se rompe na quarta semana (Fig. 17.1).
Fig. 17.1 1 estomodeu; 2 membrana
bucofarngea (Modificado de Junqueira e Zago).
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CAPTULO 17
CAPTULO
Nessa fase surgem cinco bolsas endo-
drmicas em cada parede lateral do in-
testino anterior (denominadas bolsas fa-
rngeas) e quatro sulcos ectodrmicos na
superfcie do embrio (denominadas fen-
das farngeas), delimitando quatro arcos
branquiais, de origem mesodrmica (Fig.
17.2).
O primeiro arco farngeo divide-se em
duas pores: poro dorsal denominada
processo maxilar, poro ventral denomi-
nada processo mandibular ou cartilagem
de Meckel. Essa ltima responsvel pela
formao da mandbula atravs da ossi-
ficao intramembranosa de seu mesn-
quima.
A lngua tem origem na confluncia de
duas salincias laterais e uma salincia
mediana, todas mesodrmicas, oriundas
do arco mandibular (primeiro arco), e
parte do mesoderma dos segundo, terceiro
e quarto arcos branquiais corresponden-
do eminncia hipobranquial (Fig. 17.3).
A segunda bolsa farngea parcialmen-
te obliterada pelo desenvolvimento da
lngua, sendo o restante da cavidade in-
233
Fig. 17.2 1 bolsas branquiais; 2 fendas branquiais; 3 arco mandibular; 4 arco hiideo; 5
III arco; 6 IV arco (Modificado de Junqueira e Zago).

Fig. 17.3 1 salincia lingual lateral; 2 tubrculo mpar; 3 eminncia hipobranquial; 4 salin-
cia da epiglote; 5 orifcio da laringe; 6 salincia das aritenides; 7 epiglote; 8 forame ccum;
9 amgdala palatina; 10 corpo da lngua (Modificado de Junqueira e Zago).

vadido por mesoderma de onde derivam As demais cartilagens da laringe, a

as amgdalas palatinas e os demais teci-
dos linfides da cavidade nasofarngea.
A epiglote formada por uma salin-
cia localizada abaixo da eminncia hipo-
branquial, derivada do mesoderma do
quarto arco. Logo abaixo desta, encontra-
mos as salincias das aritenides que
circundam o orifcio laringiano.
saber, tireide e cricide, so formadas
pela fuso das cartilagens dos quarto,
quinto e sexto arcos farngeos, assim como
os nervos larngeo recorrente e superior.
O primeiro arco branquial tambm d
origem a vrios msculos, tais como
msculos da mastigao (temporal, mas-
seter e pterigideos mediano e lateral),

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234 CAPTULO 17
miloiideo, ventre anterior do digstrico
e tensor do palato. Todos esses so iner-
vados pelo nervo trigmio (V par) que
provm tambm deste arco.
Os msculos da expresso facial, es-
tapdio e ventre posterior do digstrico
(inervados pelo facial), e estiloiideo so
oriundos do segundo arco. Esse tambm
forma o processo estilide, pequeno corno
e poro superior do osso hiide.
J o grande corno e poro inferior do
osso hiide, msculo estilofarngeo e
nervo glossofarngeo (IX par) derivam do
terceiro arco.
A glndula tireide se origina a par-
tir de um espessamento endodrmico da
faringe primitiva, na terceira semana, que
logo se diferencia em tecido tiroidiano.
Ela migra em sentido caudal at a poro
anterior da traquia, permanecendo neste
trajeto o ducto tireoglosso. Este ducto liga
a tireide lngua na regio correspon-
dente ao forame ccum e se oblitera na
stima semana (Fig. 17.4).
A terceira bolsa farngea d origem ao Fig. 17.4 1 canal tubo timpnico; 2
timo e glndula paratireide inferior. O ti- amgdala palatina; 3 glndula paratireide su-
perior; 4 glndula paratireide inferior; 5
mo, na sua migrao para o trax, leva
glndula tireide; 6 timo, 7 corpo ltimo bran-
consigo a glndula paratireide inferior, quial; 8 intestino ceflico (Modificado de Jun-
que posteriormente ir se localizar na queira e Zago.
poro dorsal da glndula tireide. A
glndula paratireide superior originada
da quarta bolsa farngea, e logo aps 2o arco
perder o contato com a parede da farin- estribo
ge migra juntamente com a tireide, processo estilide
localizando-se na sua superfcie dorsal. pequeno corno do hiide
Para melhor compreenso dos arcos, poro superior do corpo do hiide
fendas e bolsas farngeas, apresentamos msculos da expresso facial
um resumo: m. do estapdio
1a fenda m. estiloiideo
conduto auditivo externo ventre posterior do msculo
superfcie epitelial do tmpano digstrico
1o arco n. facial
martelo 2a bolsa
bigorna tonsila palatina
msculos da mastigao 3o arco
m. miloiideo grande corno do hiide
m. ventre posterior do digstrico poro inferior do corpo do osso
m. tensor do tmpano hiide
n. trigmio m. estilofarngeo
1a bolsa n. glossofarngeo
cavidade timpnica 3a bolsa
tuba auditiva glndula paratireide inferior

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CAPTULO 17 235
 timo
4o e 6o arcos
cartilagem tireide
cartilagem cricide
cartilagem da epiglote
cartilagem aritenide
cartilagem corniculada
cartilagem cuneiforme
mm. farngeos e larngeos
ramo larngeo superior do n. vago
n. larngeo recorrente
4a bolsa
glndula paratireide superior
Nota: as demais fendas farngeas de-
saparecem com o desenvolvimento do
embrio.
A NATOMIA
Cavidade Oral
A cavidade oral delimitada anterior-
mente pelos lbios, lateralmente pela
mucosa jugal, posteriormente pelos arcos
palatinos e leitos amigdalianos, inferior-
mente pela lngua e soalho da boca e supe-
riormente pelos palatos duro e mole.
Podemos dividir essa cavidade em duas
regies: vestbulo e cavidade interna da
boca. O vestbulo o espao delimitado
pela mucosa dos lbios, mucosa jugal e
pelas arcadas dentrias. O espao interno
delimitado pelo fechamento dos dentes
compreende a cavidade interna da boca.
Na mucosa jugal na altura do segun-
do dente molar superior encontra-se o
stio do ducto parotdeo, que provm da
glndula de mesmo nome. Ainda na re-
gio vestibular encontramos os freios
labiais que so mais visveis nas dobras
de mucosa da linha mediana.
O teto da cavidade interna da boca
formado pelo palato duro, nos seus dois
teros anteriores, e palato mole no tero
posterior. O palato duro tem parte ssea
formada pelos processos palatinos dos os-
sos maxilares e lminas horizontais dos
ossos palatinos. Sua mucosa firmemente
aderida, formando rugas transversais
anteriormente, e possui pequenas gln-
dulas mucosas posteriormente, chamadas
glndulas palatinas.
236
O palato mole tem continuidade com
o palato duro, apresentando a vula em
seu limite posterior, juntamente com os
arcos palatinos que se dirigem base da
lngua, delimitando as lojas amigdalianas.
A lngua um rgo muscular com-
posto pelos seguintes msculos: genioglos-
so, palatoglosso e estiloglosso. revesti-
da inferiormente por mucosa delgada e
superiormente por mucosa caracterstica.
Essa ltima firmemente aderida, apre-
sentando numerosas papilas, filiformes
(do consistncia spera lngua fun-
o mecnica), fungiformes (funo gus-
tativa do doce e salgado), foliceas (fun-
o gustativa na criana) e circunvaladas
(funo gustativa do amargo). A face in-
ferior apresenta o freio lingual na linha
mediana e de cada lado as carnculas
sublinguais onde desembocam as gln-
dulas salivares do soalho da boca. A
base da lngua consiste no tero poste-
rior dessa; atrs do V lingual ela no apre-
senta papilas, mas, na verdade, acmu-
lo de tecido linfide chamado amgdala
lingual.
Faringe
A faringe um tubo muscular reves-
tido por mucosa que corresponde a um
cruzamento entre as vias digestivas e
areas superiores. Ela se situa atrs das
cavidades nasais e laringe, sendo dividi-
da classicamente em rinofaringe, orofa-
ringe e hipofaringe.
A rinofaringe se estende das coanas
nasais at a altura do palato mole. O teto
forma uma superfcie em declive cont-
gua com a parede posterior. Nesta re-
gio existem acmulos de tecido linfi-
de denominados vegetaes adenides. O
stio da tuba auditiva est localizado
na parede lateral desta, protegido pelo
toros tubreo, estrutura cartilaginosa que
delimita uma depresso chamada fos-
seta de Rosenmller. O toros tubreo
circundado por acmulo de tecido linfi-
de chamado amgdalas tubreas. Da ex-
tremidade inferior deste se prolongam duas
pregas mucosas: salpingofarngea (poste-
rior) e salpingopalatina (anterior).
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CAPTULO 17
 A orofaringe limita-se entre o bordo
posterior com o palato mole e a superf-
cie superior da epiglote, relacionando-se
com as segunda e terceira vrtebras cer-
vicais posteriormente. O tecido linfide
dessa regio extenso, compreende as
amgdalas palatinas em nmero de duas,
e acmulos difusos que se estendem por
toda a regio. As amgdalas palatinas esto
encaixadas entre dois pilares constitudos
pelos msculos palatoglosso (pilar ante-
rior) e palatofarngeo (pilar posterior). A
epiglote se liga base da lngua pelo li-
gamento glossoepigltico, que por sua vez
delimita duas depresses laterais deno-
minadas valculas.
A hipofaringe continua com a orofa-
ringe at a altura da borda inferior da car-
tilagem cricide, onde continua com o es-
fago. Na sua parede anterior encontra-se
a face posterior da laringe; lateralmente a
Fig. 17.5 1 espao retroestilideo; 2 es-
esta encontram-se duas goteiras faringo- pao retrofarngeo; 3 penetrao da cartida
larngeas denominadas seios piriformes. externa; 4 comunicao da loja parotdea com
Os espaos parafarngeos adquirem a fossa pterigomaxilar; 5 passagem da goteira
importncia medida que so canais de carotdea para o espao retroestilideo; 6
comunicao da loja submandibular com o espa-
propagao de infeces e crescimento
o periamigdalino; 7 apfise estilide; 8
tumoral (Fig. 17.5). So eles: cavidade rinofarngea; 9 cavidade hipofarngea
posterior: retrofarngeo, se comunica (Modificado de Andrew-Guitrancourt e Conly).
com o mediastino posterior;
laterais: maxilofarngeo, que di-
vidido em: terior chamada rafe mediana. A funo
loja parotdea se comunica com principal desses a de comprimir a pa-
a fossa pterigomaxilar; rede da faringe contra o seu contedo.
espao paraamigdaliano em rela- O constritor inferior dividido em dois
o direta com a parede farngea, ligan- grupos musculares, a parte cricofarngea
do entre si os diversos espaos; juntamente com as fibras do esfago de-
espao retroestilideo localizado sempenham funo de esfncter. Enquanto
posteriormente aos citados anteriormen- as fibras tireofarngeas, que so mais su-
te, ele atravessado pela cartida inter- periores, atuam na propulso do bolo
na, cartida externa, jugular interna, nervo alimentar (Fig. 17.6).
glossofarngeo e gnglio cervical superior O constritor mdio tem origem nos
do simptico. cornos inferior e superior do osso hii-
de e no ligamento estiloiideo. Suas fi-
Msculos da Faringe bras inferiores so cobertas pelo constritor
inferior e as superiores se sobrepem ao
A parede da faringe tem basicamente constritor superior.
duas camadas musculares, uma externa, O constritor superior nasce da linha
circular, composta de msculos constri- miloiidea da mandbula, da rafe pteri-
tores e uma interna, longitudinal. gomandibular e do hmulo pterigideo.
Os msculos constritores tm origem A camada interna constituda por
anteriormente em ossos e cartilagens, indo dois msculos, com a funo de elevao
se inserir em linha mediana tendnia pos- da laringe: palatofarngeo e o estilofarngeo.

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CAPTULO 17 237

Fig. 17.6 1 msculo estiloiideo; 2 ms-
culo constrictor farngeo superior; 3 msculo
constritor farngeo mdio; 4 msculo constritor
farngeo inferior; 5 osso hiideo; 6 cartila-
gem tireide; 7 cartilagem cricide (Modifica-
do de Daniel O. Graney).
O plexo farngeo realiza a inervao
motora e a maior parte da inervao sen-
sitiva. composto pelos ramos farnge-
os dos nervos vago e glossofarngeo e ramo
profundo do simptico (gnglio cervical
superior). Os ramos da cartida externa,
mais especificamente farngea ascendente
e tiridea superior, fazem a irrigao da
faringe. A drenagem linftica se faz para
os linfonodos cervicais profundos.
F ISIOLOGIA
A cavidade oral e a faringe apresen-
tam funes que so essenciais para a
proteo das vias areas, a digesto de
alimentos, gustao, respirao, deglutio
e fonao.
A proteo representada pelo anel
linftico de Waldeyer, que o tecido lin-
ftico encontrado em reas subepiteliais
238
da cavidade oral e da faringe. Esta fun-
o apresentada no Captulo 19.
A salivao tambm est explanada no
Captulo 32, Glndulas salivares, que jun-
tamente com a mastigao representa a
primeira fase da digesto, principalmen-
te pela ao da enzima ptialina que ca-
talisa a hidrlise dos acares em mal-
tase. A saliva, pela ao de lisozimas e
imunoglobulinas, apresenta tambm ao
bactericida.
A gustao realizada pelas papilas
gustativas localizadas na lngua, palato
duro, pilares amigdalianos anteriores,
parede posterior da faringe e superfcie
interna da bochecha. As papilas contm
clulas basais com microvilosidades re-
cobertas por um neuroepitlio constitu-
do de clulas ciliadas epiteliais. Estas
clulas possuem a propriedade de dis-
tinguir substncias de acordo com sua
composio qumica.
Existem quatro sabores bsicos, a sa-
ber: doce, salgado, azedo e amargo. A
ponta e a parte lateral da lngua so mais
sensveis aos sabores doce e azedo. A
parte posterior da lngua mais sensvel
ao amargo. O carter gustativo depende
da composio qumica da substncia e
a uma sensibilidade ttil das papilas.
A deglutio tem trs fases, a oral, a
faringiana e a esofagiana. A fase oral
principalmente voluntria. Alimentos
slidos so esmagados pelos dentes pela
mastigao. A mastigao pode ser volun-
tria ou reflexa, e durante ela a saliva se
mistura comida, auxiliando tambm na
lubrificao de toda a cavidade e das vias
mais baixas da passagem do bolo alimen-
tar que moldado pela bochecha, lngua
e palato duro. Este bolo coletado no
dorso da lngua e forado pela elevao
da lngua em direo ao palato duro para
a faringe. O assoalho da boca se eleva por
ao dos msculos miloiideos. O osso
biide puxado para cima e para frente
e fixado pela contrao do genioiideo,
estiloiideo, digstrico e miloiideo. Os
lquidos so deglutidos de forma diver-
sa. Eles se encaminham para a faringe por
uma ao pressrica (vcuo) ao se fechar
a boca e elevar-se a lngua sob o palato.
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CAPTULO 17
 No nvel da orofaringe, o bolo alimen-
tar encaminhado boca do esfago
devido contrao da base da lngua e
dos msculos constritores da faringe. Ao
mesmo tempo, o vu palatino se aplica
contra a parede posterior da faringe, evi-
tando assim o reflexo dos alimentos em
direo s fossas nasais. A epiglote se
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CAPTULO 17
adapta ao orifcio superior da laringe,
impedindo a penetrao de partculas na
via area.
A boca e a faringe participam tambm
da funo respiratria, dando passagem
s correntes areas e da funo fonatria,
fazendo parte do complexo de ressonn-
cia e articulao.
239
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240 CAPTULO 17

O conhecimento neste campo vem
sendo adquirido de modo esparso e alea-
trio, entre vrias especialidades mdi-
cas. No existem cursos formais de Esto-
matologia dentro da Otorrinolaringologia,
o que tem levado os especialistas desta
rea (que engloba as enfermidades que
acometem a mucosa bucal) a se sentirem
inseguros frente a alguma alterao pa-
tolgica na boca.
Em vista disso, criou-se um vcuo de
responsabilidades, as quais foram em
parte assumidas por odontlogos e der-
matologistas, neste ltimo caso, pela fre-
qente associao entre doenas que aco-
metem a pele e a mucosa oral.
O exame cuidadoso da cavidade oral
deve ser parte integrante do exame otorri-
nolaringolgico de rotina. Alm disso, um
conhecimento prvio e sucinto da histo-
patologia oral permite um melhor diag-
nstico das leses, principalmente dian-
te daquelas pouco comuns ou obscuras.
Embora o estudo completo das leses
orais seja impossvel em um nico cap-
tulo, as principais doenas sero aqui
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CAPTULO 18
CAPTULO
Doenas
da Cavidade Oral
apresentadas, segundo algumas caracte-
rsticas comuns.
M ALFORMAES CONGNITAS
As malformaes da boca so impor-
tantes na medida em que atrapalham ou
impedem funes fisiolgicas primordi-
ais do indivduo.
Neste tpico estudaremos estas malfor-
maes, omitidos os lbios leporinos e as
fendas palatinas, que so discutidos no
Captulo 33.
Freio Lingual Curto
Condio encontrada freqentemente,
e que se caracteriza pela presena de um
freio lingual que se localiza at a ponta
da lngua e que impede sua movimenta-
o normal. Existem vrios estgios de
apresentao desta malformao, desde o
freio afetado at condies que fazem com
que a lngua esteja quase que ligada ao
assoalho da boca. Nas apresentaes sim-
ples, uma rpida inciso do freio lingual,
241
chamada de frenulectomia, pode ser rea-
lizada em ambulatrio. Nos casos mais
graves, necessria uma plstica em Z
para liberar a lngua.
Micrognatismo
normalmente um componente de um
grande nmero de sndromes. um ter-
mo utilizado para a diminuio do tama-
nho da cavidade oral, principalmente da
mandbula e da maxila. devido a uma
condio de falha no centro de crescimen-
to do cndilo da mandbula. As microg-
natias maxilares so encontradas princi-
palmente nas disostoses craniofaciais, na
acrocefalossindactilia e no mongolismo.
As ms ocluses podem ser corrigidas por
ortodontia, enquanto as hipoplasias devem
ser corrigidas cirurgicamente, por enxertos
sseos.
Sndrome de Pierre Robin
Caracteriza-se pela combinao de
fenda palatina, micrognatia e glossopto-
se (queda posterior da lngua).
Esta anomalia uma alterao de
desenvolvimento que aparece entre a 10a
e a 12a semana de vida do embrio, pero-
do em que a maxila cresce rapidamente.
Fazem parte desta sndrome outras
alteraes, como dispnia, perodos de
cianose, retraes intercostal e external
durante a inspirao.
O mecanismo da sndrome no bem
conhecido, mas parece se tratar de uma
alterao no suporte da musculatura lin-
gual, pela micrognatia, fazendo com que
a lngua caia para trs e obstrua a epiglote
por um efeito tipo vlvula.
Muitas crianas no conseguem sobrevi-
ver aos primeiros dias de vida, e nos ca-
sos menos graves o tratamento manter
a criana em decbito ventral, suspenden-
do a cabea por meio de um suporte. Nos
casos mais graves, a ponta da lngua pode
ser suturada na mandbula ou no lbio.
Macroglossia
Caracteriza-se por uma lngua aumen-
242
tada em volume. A maioria dos casos
congnitos se refere a linfoangiomas, he-
mangiolinfoangiomas e higromas csticos.
As principais alteraes so respirat-
rias, principalmente em decbito dorsal,
e de fala. O tratamento costuma ser a apli-
cao de agentes esclerosantes e cirurgia
em casos selecionados.
Prognatismo
Aumento da mandbula anteriormen-
te. normalmente devido a um fator he-
reditrio e pode ser corrigido na maioria
das vezes por ortodontia.
Toros Palatino e Mandibular
O toros palatino caracterizado por um
crescimento sseo na linha mdia do
palato duro, enquanto o mandibular um
crescimento sseo unilateral ou bilateral,
na superfcie lingual da mandbula (re-
gio pr-molar). So raros e podem ser
retirados cirurgicamente.
Tireide Lingual
uma falha embriolgica na descida da
glndula tireide, atravs do forame c-
cum at sua posio normal no pescoo.
Encontram-se nestes casos ndulos
mltiplos de tecido tireoidiano no dorso
da regio posterior da lngua. Quando o
volume de tecido pequeno, no neces-
sita de tratamento. J quando o volume
grande, pode ser retirado.
L ESES B RANCAS DA M UCOSA ORAL
Neste grupo esto includas aquelas
doenas cuja leso na mucosa da cavidade
oral se caracterizam predominantemen-
te por leses de colorao esbranqui-
ada.
Gengivite Descamativa
Enfermidade que se caracteriza por uma
leso branca localizada na gengiva e que
desaparece com facilidade ao se esfreg-la
com uma esptula. Pode atingir tanto a
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CAPTULO 18
gengiva livre quanto aquela unida aos l-
bios ou mucosa jugal.
Atinge com mais freqncia indivduos
do sexo feminino, com idade superior a
40 anos. Clinicamente apresenta-se como
mltiplas zonas esbranquiadas que de-
saparecem ao serem pressionadas com os
dedos. A mucosa avermelhada e ede-
maciada, denotando reao inflamatria
subjacente. Ao exame histopatolgico, o
epitlio est separado do tecido conecti-
vo na membrana basal.
O tratamento sintomtico. Corticos-
terides e vitaminas esto indicados. O
prognstico favorvel.
Hiperqueratose Benigna
Tambm chamada de pachyderma oris,
ou queratose focal, a leso branca mais
freqente da cavidade oral (aproximada-
mente 70% delas).
Acomete principalmente os indivduos
do sexo masculino (2:1), na idade adulta
(50 a 60 anos).
clinicamente uma leso de carter
benigno, plana ou elevada, cuja etiologia
pode se relacionar com o hbito de mor-
der os lbios ou, ento, desconhecida.
Localiza-se com mais freqncia na
mucosa mandibular, jugal, lbio, palato,
soalho da boca, mucosa maxilar e lngua.
O exame histopatolgico mostra uma
grossa camada de queratina (hiperquera-
tose) ou paraqueratose, quando h restos
de ncleos epiteliais permeando a que-
ratina. Pode haver ainda um espessamento
de cristas epiteliais e do extrato de Mal-
pighi (acantose). O tecido conectivo da
lmina prpria pode estar com suas ca-
ractersticas preservadas ou mostrar um
infiltrado linfoplasmocitrio.
O prognstico muito bom, podendo
desaparecer a leso aps a retirada da
causa, em um perodo mdio de trs a
quatro semanas. Se houver persistncia,
est indicada a exciso cirrgica.
Leucoplasia
Na prtica clnica, tem-se usado o ter-
mo leucoplasia para designar qualquer
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CAPTULO 18
leso branca que atinja as mucosas. Em
Estomatologia, este termo tem se restrin-
gido quelas leses que apresentem um
componente de disqueratose.
A leucoplasia uma leso que pode
ser plana ou elevada, branca, apresentan-
do ou no fissuras, lceras ou um halo
eritematoso.
Possui uma incidncia maior no sexo
masculino (3:2), durante a quinta ou sexta
dcada de vida. Calcula-se que compre-
enda por volta de 13% de todas as leses
brancas.
Os fatores etiolgicos mais importan-
tes so os agentes irritativos, como o fumo
e o lcool.
O exame microscpico revela caracte-
rsticas muito semelhantes queratose
focal, exceto pelo fato de as clulas epi-
teliais apresentarem disqueratose. Esta
ltima prima por um conjunto de alte-
raes citolgicas ou do tecido adjacen-
te, tais como ncleos epiteliais hipercro-
mticos, mitoses anormais, perda da po-
laridade (alterao da disposio das di-
versas camadas celulares), ruptura da re-
lao ncleo-citoplasma, queratiniza-
o de clulas individuais etc. uma leso
de carter pr-maligno, sendo o ndice de
transformao em carcinoma varivel,
dependendo de sua localizao. Nas le-
ses localizadas na base da lngua, este
ndice est em torno de 90%, enquanto
que somente 25% das leses labiais se
transformam em carcinomas.
Em conseqncia desta pr-maligni-
dade, acrescida da dificuldade em se re-
conhecer, tanto clnica quanto microsco-
picamente, as leses que se tornaro in-
vasoras, que recomendamos como tra-
tamento a exciso cirrgica (Fig. 18.1).
Leucoplasia Verrucosa
Leso verrucosa ou papilar que comu-
mente se assenta no lbio, crista alveo-
lar, soalho da boca e palato. Apresenta
todas as caractersticas referidas, para a
leucoplasia com disqueratose, exceto pelo
aspecto macroscpico papilfero branco-
acinzentado.
243

Fig. 18.1 Leucoplasia: notar na regio da muco-
sa jugal a presena de leses leucoplsicas e ver-
rucosas.
Carcinoma In Situ
Leso em tudo semelhante leucopla-
sia, a no ser pelo fato de a disqueratose
ser muito intensa e de serem atingidos
todos os estratos epiteliais. A incidncia
deste tipo de leso gira em torno de 2,5%,
das leses brancas da mucosa oral.
O carcinoma in situ mostra uma grande
gama de formas clnicas: desde uma dis-
creta placa branca, erosada ou ulcerada,
at uma rea de vermelhido. , por de-
finio, uma leso pr-maligna, cujo prog-
nstico depende da regio acometida. As
leses de soalho de boca e lngua so as
mais agressivas. O tratamento a exciso
cirrgica total, acompanhada de radiote-
rapia, devido alta incidncia de recidiva
quando de tratamento cirrgico isolado.
Eritroplasia de Queyrat e Doena
de Bowen
Microscopicamente, estas patologias
correspondem ao carcinoma in situ. En-
tretanto, clinicamente, a eritroplasia de
Queyrat, que se restringe s mucosas,
apresenta-se como uma leso rubra. A
doena de Bowen, de modo diferente,
atinge inicialmente a pele.
Nevo Esponjoso Branco
Doena de carter hereditrio, que
pode ser congnita ou aparecer na infn-
cia atingindo seu pice na adolescncia.
Passada esta fase, no se produzem alte-
raes clnicas no decorrer da vida adulta.
244
Ao exame clnico, a mucosa aparece
esbranquiada, espessa, mole e esponjo-
sa ao toque, com a superfcie pregueada
e uma ou outra rea de descamao.
assintomtica e pode atingir toda a mu-
cosa oral, ou apresentar-se sob a forma
de placas. Geralmente, a mucosa jugal
a mais atingida e a mucosa gengival ra-
ramente o .
Ao microscpio, a mucosa est espes-
sada e apresentando acantose. As clulas
epiteliais, caracteristicamente, no absor-
vem corantes comuns, apresentando um
aspecto lavado. O tecido conjuntivo su-
bepitelial mostra um infiltrado linfoplas-
mocitrio.
uma leso benigna, que no requer
tratamento.
Lquen Plano
Doena que afeta a pele e as mucosas.
de etiologia desconhecida, embora haja
uma estreita associao entre o apareci-
mento ou recrudescimento do quadro e
o estresse emocional.
Na pele, as leses de lquen plano so
escamosas, mltiplas, vermelhas ou vio-
lceas, havendo preferncia pelas super-
fcies flexoras do punho e das pernas,
ainda que possam acometer todo o cor-
po. De modo geral, so simtricas.
As leses de lquen so muito mais
freqentes na mucosa bucal que na pele.
Menos da metade dos pacientes com
leso oral apresenta acometimento cut-
neo.
Sua incidncia est ao redor de 8% a
12% das leses brancas, sendo mais fre-
qente nas mulheres com idade por vol-
ta dos 50 anos. Em torno de 70%, das
alteraes causadas pelo lquen plano
aparecem na mucosa jugal; 10% delas no
palato e lngua e as 20% restantes distri-
budas entre os lbios, mucosa alveolar,
gengivas e soalho da boca.
O aspecto clnico das leses bucais
o de linhas brancas dispostas em forma
de rede, um rendilhado fino, muito vis-
vel luz oblqua. Placas brancas ou ml-
tiplas ppulas esbranquiadas tambm
fazem parte do espectro morfolgico.
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CAPTULO 18
 Nem sempre o lquen plano sinto-
mtico, porm quando os sintomas apa-
recem, a dor e o ardor local so os mais
proeminentes. H casos relatados de re-
gresso espontnea das leses (Fig. 18.2).
O exame anatomopatolgico mostra
uma espessa capa de queratina recobrindo
o epitlio, a qual emite cristas para o
interior do mesmo. H um edema da ca-
mada basal e um infiltrado linfocitrio
no tecido conjuntivo subepitelial (Fig.
18.3).
O tratamento apenas sintomtico,
sendo de grande valia o uso de tranqi-
lizantes. Pode-se usar corticosterides
tpicos na forma de cremes ou em ora-
base. As leses podem desaparecer es-
pontaneamente e se acredita que aquelas
que aparecem de modo sbito rapidamen-
te involuem.
Fig. 18.2 Lquen plano: a figura mostra o ren-
dilhado caracterstico das leses de lquen plano
em mucosa jugal.
Fig. 18.3 Lquen plano: exame anatomopato-
lgico mostrando o aspecto caracterstico em dente
de serra, com intenso espessamento da capa de
queratina.
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CAPTULO 18
O lquen plano pode apresentar-se de
maneira diferente da habitual. Ainda que
raras, existem as formas vesicular ou
bolhosa, erosiva ou ulcerada, atrfica e
hipertrfica ou verrucosa. Em todas as
quatro, o rendilhado branco caracters-
tico est presente na periferia da bolha,
da lcera, da rea de atrofia ou da de
hipertrofia. Nestas formas, o tratamento
pode incluir o uso de corticosterides por
via sistmica e a exrese cirrgica.
Estomatite Nicotnica
Enfermidade relacionada com o taba-
gismo, principalmente o hbito de fumar
cachimbos ou charutos. Costuma atingir
as glndulas salivares menores localizadas
no palato, sendo tambm conhecida por
palatite nicotnica. Corresponde a algo
em torno de 4% das leses brancas da mu-
cosa oral.
Seu aspecto clnico o de pequenas
ppulas umbilicadas, de colorao bran-
co-acinzentado, dispostas sobre um fun-
do de mucosa hiperemiada. As ppulas
e suas depresses centrais (Fig. 18.4) as-
sumem a forma de boca de vulco e cor-
respondem aos orifcios dos ductos das
glndulas salivares.
O estudo anatomopatolgico caracte-
rstico, mostrando hiperqueratose e para-
queratose, com um infiltrado linfoplasmo-
citrio no tecido conjuntivo da lmina
prpria. O lmen dos condutos das gln-
dulas salivares, apresenta-se obstrudo por
uma proliferao epitelial intraductal.
O tratamento consiste na supresso do
hbito de fumar com regresso ad inte-
grum do quadro.
Lngua Pilosa Branca
Possuindo como agentes etiolgicos a
desidratao, a higiene bucal precria e
a xerostomia prpria da velhice, uma
doena que se caracteriza por um alon-
gamento das papilas filiformes e o conse-
qente aspecto branco e piloso da super-
fcie dorsal da lngua.
A afeco, via de regra, assintomti-
ca; entretanto, o acmulo de restos alimen-
245
Fig. 18.4 Estomatite nicotnica: a figura ilustra
o aspecto em boca de vulco dos stios glandu-
lares em palato.
tares entre as papilas pode provocar um
quadro inflamatrio secundrio. Pode ha-
ver mudana de colorao das pilosidades,
por algum pigmento oriundo dos alimen-
tos, ou ento nicotina, tornando-as negras
ou pardacentas (lngua pilosa negra).
O tratamento consiste na escovao
diria da lngua.
Candidose Oral
Tambm chamada candidase, monil-
ase ou muguet, uma doena que aco-
mete a mucosa oral, o trato gastrintesti-
nal e a mucosa vaginal, causada por um
fungo: a Candida albicans. Normalmen-
te se localiza na superfcie mucosa e atin-
ge indivduos nos extremos da faixa et-
ria (infncia e velhice) e os pacientes que
possuem algum tipo de deficincia do
sistema imune, como os alcolicos, dia-
bticos, portadores de hemopatias (leu-
cmicos) ou da sndrome da imunode-
ficincia adquirida (Aids). comum na-
queles que fazem uso prolongado de
antibiticos ou corticosterides.
O aspecto clssico da leso fngica por
Candida o de placas esbranquiadas, por
vezes de tom cinzento, semelhante a leite
coalhado. Estas placas so facilmente
destacveis da mucosa, deixando ver
ento superfcies desnudas, dolorosas e
sangrantes. Pode apresentar ainda um
aspecto de atrofia, com hiperemia local
e rachaduras ou fissuras, quando na ln-
gua (Fig. 18.5).
246
Fig. 18.5 Candidase oral: reparar na presen-
a, alm das leses esbranquiadas, da fissurao
tpica da lngua.
O diagnstico da candidase oral feito
atravs do estudo micolgico direto, co-
locando-se um raspado do material entre
lmina e lamnula e observando-se a pre-
sena de hifas e esporos (miclios) ao
microscpio. O exame histolgico rara-
mente necessrio.
O tratamento feito com antifngicos
como a nistatina, na dose de 100.000UI,
quatro vezes ao dia. O uso de soluo oral
de nistatina para bochechos, ou de mi-
conazol gel para uso tpico, timo ad-
juvante ao tratamento. Nos casos mais
graves pode ser necessrio empregar o
cetoconazol por via oral, na dose de
400mg ao dia, durante um mnimo de 20
dias. De todo modo, para maior sucesso
teraputico, faz-se mister o controle da
doena de base.
Queilite Angular
Variante da candidose oral, que prima
por atingir as comissuras labiais. mui-
to comum em pacientes idosos que fazem
uso de prtese dentria, por perda da
dimenso vertical dos lbios.
Clinicamente se caracteriza pela pre-
sena de reas de atrofia e hiperemia das
comissuras labiais, s vezes acompanha-
das de dor, ardor e sangramento local.
O tratamento feito com antifngicos
de uso tpico, como o miconazol em gel,
e pela correo da dimenso vertical bucal
com melhor adaptao da prtese dentria
(Fig. 18.6).
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CAPTULO 18

Fig. 18.6 Candidase oral: queilite angular.
Grnulos de Fordyce
uma alterao do desenvolvimento,
que se caracteriza pela presena de gr-
nulos branco-amarelados na mucosa oral,
que podem se dispor em cachos ou for-
marem placas. Sua localizao mais co-
mum a mucosa bucal no nvel do pla-
no oclusal, lbios e rea retromolar. Tem
uma incidncia em torno de 70% da po-
pulao normal.
Ao exame histolgico verifica-se que
se tratam de glndulas sebceas normais
na lmina prpria e submucosa da mu-
cosa.
uma condio benigna e assintom-
tica que no requer tratamento.
L ESES VESICOBOLHOSAS
DA MUCOSA O RAL
As afeces a serem includas neste
grupo so aquelas cuja leso fundamen-
tal corresponde a uma bolha ou vescula
na mucosa oral.
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CAPTULO 18
A vescula ou bolha nada mais que
uma elevao de limites precisos da pele
ou da tnica mucosa, com acmulo in-
tra ou subepitelial de lquido seroso, plas-
mtico ou sangue.
A evoluo de uma vescula seme-
lhante em quase todas as enfermidades
deste grupo. H, de incio, uma rea hi-
permica e edemaciada subepitelial. Co-
mea a acumular lquido dentro da ca-
mada epitelial ou entre esta e o tecido
conjuntivo. Este lquido conflui para se
represar em um saco nico e delimitado,
cuja expresso clnica uma salincia
a bolha.
A ruptura da vescula acarreta a for-
mao de uma lcera, recoberta por fibri-
na e restos celulares, que tendem a so-
frer infeco secundria.
s vezes, principalmente nas leses de
etiologia viral, ainda na fase de bolha,
podem se desprender clulas do epitlio
e flutuarem no lquido vesicular. Elas se
edemaciam, sofrendo um processo de
degenerao globosa.
Nas leses por vrus pode haver cor-
psculos de incluses intranucleares e/ou
intracitoplsmaticos, estruturas homog-
neas eosinfilas, que representariam as par-
tculas virais. o caso dos corpos de Guar-
nieri (vaccinia) e de Lipschutz (herpes).
Gengivoestomatite Herptica
Primria
a primoinfeco causada pelo vrus
do herpes simplex. Sua incidncia carac-
terstica entre o primeiro e o terceiro
ano de vida.
O quadro clnico notabiliza-se por ce-
falia, dor, queda do estado geral e lce-
ras bucais, bem como febre elevada, ade-
nopatia satlite e sialorria intensa. Por
acometer crianas de tenra idade, a do-
ena pode se apresentar acompanhada dos
comemorativos tpicos de desidratao e
desnutrio, agravando o quadro.
A mucosa bucal apresenta-se averme-
lhada e coberta de vesculas que se rom-
pem, transformando-se em pequenas l-
ceras localizadas nas gengivas, mucosa ju-
gal e lngua (Fig. 18.7). extremamente do-
247
lorosa, embora possua um perodo de es-
tado limitado, entre duas a trs semanas.
O tratamento, caso no haja infeco
bacteriana secundria associada, ape-
nas sintomtico. Deve-se ministrar anal-
gsicos e antipirticos, assim como antiin-
flamatrios. Solues bem diludas de
bicarbonato de sdio podem ser usadas
para bochechos. Nos casos mais graves,
com desidratao e desnutrio severas,
deve ser feita a reposio adequada por
via parenteral. Deve-se evitar o uso tpico
de anestsicos locais, sempre que poss-
vel, pelo risco de respostas alrgicas.
Herpes Labial
Aps a primoinfeco, possvel que
o vrus do herpes permanea latente em
sua forma intracelular. Desde que haja
uma diminuio da imunidade, ele pode
voltar a se manifestar sob a forma de
algumas vesculas, localizadas na gengi-
Fig. 18.7 Gengivoestomatite herptica prim-
ria: notar a intensa hiperemia gengival.
248
va aderente, mucosa jugal ou, principal-
mente, no lbio (na regio de semimucosa
ou prximo a ela), que caracterizam o
herpes labial secundrio.
De incio, h uma zona de ardor ou
hiperestesia, acompanhada de discreto
eritema, seguindo-se o aparecimento de
uma vescula ou de um pequeno agrupa-
mento delas. O passo seguinte a ulce-
rao, com posterior formao de crostas
e a regresso completa do quadro em sete
a 10 dias, sem deixar cicatrizes.
O diagnstico dado pela prova de
Paul, que consiste em esfregar o lquido
vesicular em olho escarificado de cobaia,
notando-se a formao de uma lcera em
24 horas, bem como pelas reaes soro-
lgicas e pelo aspecto clnico das leses.
O tratamento sintomtico, com anal-
gsicos e antiinflamatrios por via oral.
O uso de aciclovir, sob a forma de poma-
da, pode ser til quando usado no incio
do quadro, na fase de hiperestesia. Para os
casos mais graves, a droga pode ser uti-
lizada por via oral, na dose de 1g por dia.
Eritema Polimorfo
uma enfermidade que acomete a pele
e as mucosas, de etiologia provavelmen-
te alrgica. A reao alergnica pode se
dar contra a ingesto de alimentos ou
medicamentos. As drogas mais comuns
so as derivadas do grupo das sulfas, as
penicilinas e os salicilatos.
As leses podem atingir qualquer lu-
gar da pele, mucosa genital, ocular ou
oral, ou todas concomitantemente. Pode
apresentar como variantes clnicas o eri-
tema pigmentar fixo ou a doena de Ste-
vens-Johnson.
Em sua forma mais rotineira, aparecem
de incio mculas vermelhas ou zonas de
eritema, que se transformam em bolhas
e depois em lceras. Os trs tipos mor-
folgicos de leso podem coexistir. A
doena entra em remisso espontnea em
algumas semanas, podendo, no entanto,
recidivar. No deixa cicatrizes (Fig 18.8).
O tratamento consiste basicamente na
retirada do agente causador da reao
alrgica. Est indicado o uso de corticos-
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CAPTULO 18
terides por perodo limitado, por exem-
plo, a prednisona em doses de 30 a 40mg
por dia, em adultos.
Pnfigo
Doena de etiologia incerta, que afe-
ta pele e mucosas, e que pode se apre-
sentar nas formas vulgar, vegetante,
folicea e eritematosa. O pnfigo fo-
liceo ou fogo-selvagem e o pnfigo
eritematoso no produzem leses na mu-
cosa oral.
Pnfigo Vulgar
o tipo mais comum. Sua incidncia
maior nos judeus e nas populaes
mediterrneas. No h distino de sexo
e a idade de preferncia situa-se entre os
40 e 70 anos.
A leso caracterstica a bolha, que
cobre grandes extenses da pele e das
mucosas (Fig. 18.9). Dependendo da es-
tatstica, em 30% a 60% dos casos h
acometimento mucoso, sendo que em
cerca de 20% deles, esta pode ser a ni-
ca manifestao da doena.
As bolhas na cavidade oral se rompem
rapidamente, deixando lceras superfici-
ais grandes e dolorosas. Provocando-se
uma tenso lateral na bolha com a pon-
ta dos dedos, pode-se eliminar o reves-
timento epitelial da mesma: o sinal de
Nikolsky.
O ndice de mortalidade alto, em
torno de 50% a curto prazo. No h tra-
tamento curativo at o momento, obten-
Fig. 18.8 Eritema polimorfo.
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CAPTULO 18
do-se apenas a remisso temporria dos
quadros, com o uso de altas doses de
corticosterides (80 a 100mg de predni-
sona por dia).
O diagnstico firmado pelo exame
anatomopatolgico, que mostra de modo
tpico a formao de uma bolha intra-
epitelial, ou seja: a sua base est revesti-
da por uma camada de epitlio. No inte-
rior da vescula se observam clulas epi-
teliais redondas em degenerao, com
ncleos hipercromtcos: as cluIas de
Tzank.
Pnfigo Vegetante
Uma das apresentaes mais raras de
pnfigo. semelhante ao vulgar, exceto
que, aps a ruptura da bolha, se produz
uma hiperplasia papilomatosa do epit-
lio, sendo s vezes confundido com algu-
mas formas de carcinoma verrucoso.
Penfigide Benigno das Mucosas
Doena rara que se caracteriza por le-
ses bolhosas nas mucosas bucal e con-
juntival. A idade de maior incidncia
ao redor dos 60 anos. Embora de etiolo-
gia desconhecida, dente em mau estado
de conservao e o uso de prteses den-
trias podem ser desencadeantes da for-
mao da bolha.
A evoluo clnica da doena, aps a
ruptura das bolhas e conseqente forma-
o de lceras, caminha para a cicatriza-
Fig. 18.9 Pnfigo vulgar: reparar no polimor-
fismo das leses, apresentando simultaneamente
bolhas e ulceraes.
249
o, que pode deixar como reliquat cica-
trizes aderentes na mucosa oral e conjun-
tiva, provocando cegueira. As mucosas do
nariz, laringe, pnis e vulva podem es-
tar comprometidas.
O exame anatomopatolgico mostra
uma vescula inespecfica subepitelial,
com um infiltrado inflamatrio crnico no
crion. Nunca se observa acantlise, como
no pnfigo vulgar.
O tratameuto consiste no uso sistmico
de corticosterides em doses elevadas (60
a 80mg de prednisona/dia), com ou sem
o uso de imunossupressores.
Sarampo
Enfermidade de etiologia viral que
atinge, alm da pele, pulmes e menin-
ges, a mucosa bucal. As manifestaes
orais se apresentam de dois a quatro dias
antes dos sintomas gerais. Estas leses no
so vesiculosas, mas por razes didticas,
estudaremos este tpico neste captulo.
As manchas de Koplik consistem em
ppulas puntiformes, isoladas ou agrupa-
das, esbranquiadas, ou branco-amare-
ladas, sobre um fundo vermelho e ede-
maciado (Fig. 18.10). Normalmente, desa-
parecem aps o surgimento do rash cu-
tneo.
O exame anatomopatolgico se carac-
teriza por necrose das clulas epiteliais
e uma infiltrao neutroflica intensa.
Herpangina
Doena tpica da infncia, que apare-
ce principalmente no vero. causada
Fig. 18.10 Manchas de Koplik.
250
pelo vrus Coxsackie, dos tipos A1 e A10,
cujo perodo de incubao de trs a sete
dias.
Seus sintomas tpicos so febre eleva-
da, mal-estar, odinofagia e aparecimento de
vesculas no palato mole, amgdalas, vula
e faringe, que se rompem formando l-
ceras coalescentos (Fig. 18.11). Difere da
gengivoestomatite herptica primria por
no atingir as gengivas ou lngua.
O tratamento sintomtico, pois a
molstia autolimitada, regredindo em
um perodo prximo a duas semanas.
Epidermlise Bolhosa
Patologia de carter hereditrio, que
acomete pele e mucosas. O trauma de
intensidade varivel causa a separao do
epitlio da derme, produzindo a bolha.
Apresenta trs formas: simples, distrfi-
ca e letal.
A forma simples no mostra fenme-
nos cicatriciais. O paciente tem desenvol-
vimento normal e, na puberdade, a do-
ena regride por si s. A forma distrfi-
ca pode se acompanhar de retardo men-
tal e do crescimento, bem como de dis-
plasia ectodrmica. As leses cutneas,
evoluem para a formao de cicatrizes e
o paciente pode morrer durante a infncia.
Na forma letal, a maioria dos pacientes
falece antes dos trs meses de idade.
Leses orais so mais comuns nas for-
mas distrfica e letal, consistindo em ml-
tiplas vesculas que se formam em reas
sujeitas a traumatismos. Podem ser pre-
Fig. 18.11 Herpangina: as leses se limitam ao
palato mole e vula.
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CAPTULO 18
cedidas por placas esbranquiadas, mas
rapidamente se ulceram. H tendncia das
leses bucais degenerarem em carcinoma
de clulas escamosas. Na forma distrfi-
ca recessiva, comum o aparecimento de
leses linguais aps as mamadas, por
trauma de suco.
No h tratamento especfico, embo-
ra nos casos mais severos seja til o uso
de corticosterides em altas doses.
L ESES AFTIDES
Estomatite Aftide Recidivante (EAR)
A natureza e etiologia desta doena
tem estado sujeita a controvrsias. Defi-
nimos a estomatite aftide como recidi-
vante, quando a afeco tem carter re-
corrente, em que o perodo de remisso
das leses muito curto, geralmente em
torno de sete a 10 dias. A hiptese mais
aceita hoje, luz de conhecimentos recen-
tes, aquela que relaciona esta entidade
com distrbios da imunomodulao.
Quadro Clnico
A primeira manifestao uma rea
circunscrita de palidez na mucosa oral,
que rapidamente passa de leve eritema
para a leso ulcerativa tpica. De incio
os sintomas so de simples desconforto,
seguindo, aps o desenvolvimento da
lcera, como um quadro doloroso que
permanece por sete a 10 dias. As leses
recorrentes podem aparecer a qualquer
tempo, em qualquer nmero e em qual-
quer ponto da mucosa. Um grupo peque-
no de pacientes no apresenta sequer um
perodo de remisso.
Classificao
a) Aftas minor: o tipo mais comum.
A leso isolada possui de 5 a 6mm de
dimetro e um formato ligeiramente oval.
Geralmente h de uma a seis leses in-
dividuais durante cada surto. Remisso
em sete a 10 dias (Fig. 18.12).
b) Aftas major: essa uma variante
mais severa da EAR. As leses tm tama-
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CAPTULO 18
nho varivel de 6mm a 2cm. O tempo de
durao pode persistir at por dois me-
ses. Quando da remisso, podem se for-
mar cicatrizes.
c) Afta herpetiforme: variante rara de
estomatite aftide, caracterizada pelo
aparecimento sbito de ulceraes mui-
to pequenas e superficiais. freqente-
mente confundida com estomatite her-
ptica.
Incidncia: estimativas variam entre
15% a 50% da populao.
Etiologia
controversa. Os estudos de Ship
(1972) confirmam a presena do estres-
se emocional como um fator importante
no desenvolvimento da doena. bem
definida tambm a tendncia familiar,
especialmente se ambos os pais forem
portadores de EAR. H ainda um aumento
da doena nos grupos socioeconmicos
mais elevados. H estudos que mostram
uma queda sensvel do pH bucal, nesses
pacientes, que tenderia para a acidez.
Outros pesquisadores sugerem relao da
doena com a presena na cavidade bu-
cal de uma forma pleomrfica transitria
de estreptococos -hemolticos e Strepto-
coccus sangis (forma 1).
A despeito desses fatores, mais encara-
dos como agentes desencadeantes, estudos
mais bem controlados parecem sugerir al-
guma natureza imunolgica doena.
Lelmer (1972) mostrou haver elevado
ndice de IgA e anticorpos hemoaglutinan-
tes para extratos salinos de mucosa oral
fetal nesses pacientes. Reimer (1983) atra-
vs de imunofluorescncia direta, detec-
Fig. 18.12 Afta minor.
251
tou a presena de IgG, IgM e frao 3 do
complemento em membrana basal e pa-
rede dos vasos de epitlio oral de paci-
entes com EAR.
Recentemente se demonstrou alteraes
dos linfcitos perifricos, com ativao
seletiva dos linfcitos T-citotxicos e na-
tural killer (Retis et al., 1991). Como os
portadores de EAR apresentam nveis
de fatores antinucleares e de comple-
mento dentro dos padres de normali-
dade, Cohen sugeriu que a doena no
tem as caractersticas bsicas de um dis-
trbio auto-imune, mas que parece ser
devida a uma resposta imunolgica local
contra mucosa alterada antigenicamente
(por toxinas bacterianas ou alimentos,
p.ex.).
Tratamento
muito difcil, devendo-se tratar o
quadro agudo, assim como tentar evitar
o aparecimento de novos surtos. Consta
das seguintes etapas:
a) Reduo do estresse: atravs do
controle da ansiedade, com ajuda de te-
raputicas psicolgicas e o uso judicio-
so de medicao especfica;
b) Alvio da dor: o uso de analgsicos
por via oral est indicado nos casos mais
graves. Anestsicos tpicos podem ser
usados eventualmente para facilitar a
alimentao, sob controle rigoroso, a fim
de evitar o aparecimento de reaes alr-
gicas. Os mais utilizados so as pomadas
de xilocana e lidocana;
c) Agentes antiinflamatrios: preparados
tpicos de corticosterides em orobase
devem ser usados principalmente na fase
inicial do surto. Pode-se lanar mo tam-
bm de drogas no-hormonais por via sis-
tmica;
d) Preveno de novos surtos: atual-
mente a diamonodifenilsulfona (dapsona)
na dose de 100 a 200mg dirios parece
ser o medicamento mais efetivo, tanto na
diminuio do perodo de um surto, como
no aumento do intervalo entre os surtos.
uma droga com ao basicamente an-
tiinflamatria, impedindo a quimiotaxia
de neutrfilos. Seu principal efeito cola-
252
teral a metaemoglobinemia, de fcil
controle com a suspenso da droga.
Nos casos mais rebeldes, pode ser
empregada a colchicina, na dosagem de
1 a 3mg por dia, iniciando-se com doses
crescentes de 0,5mg e suspendendo-se a
medicao, caso haja aparecimento de
efeitos colaterais como diarria.
Doena de Behet
Rara sndrome, caracterizada pela tr-
ade clssica de sintomas envolvendo a
mucosa oral, olhos e genitlia externa. H
uma vasta gama de sintomas associados,
que inclui artrite, colite, tromboflebite,
alteraes do sistema nervoso central,
eritema nodoso, neuropatia perifrica, in-
fartos subungueais e linfoma.
Descrita em 1937 pelo dermatologis-
ta turco Hulusi Behet, esta doena per-
manece com uma etiologia incerta, sen-
do que a mais aceita atualmente a hi-
ptese de uma associao viral e auto-
imune. Haveria ento a incorporao do
vrus como self em indivduos predispos-
tos geneticamente, seguida de uma res-
posta auto-imune anmala, com conse-
qentes leses tissulares.
O quadro clnico notabiliza-se pelo apa-
recimento de lceras orais (99% dos casos),
lceras genitais (80% dos casos) e leses
oculares (75% dos casos), com leses nas
cmaras anterior e posterior, uvete e ce-
gueira (30% dos casos). As leses cutneas
so do tipo eritema nodoso, acneiformes
e foliculites (65% dos casos) (Fig. 18.13).
A artrite, de modo geral assimtrica, est
presente em 60% dos casos.
O diagnstico eminentemente clnico,
baseando-se em critrios major (lceras
orais e genitais, leses oculares e cutneas)
e minor (artrite, leses gastrintestinais,
vasculares, do sistema nervoso central e
epididimite). Firma-se o diagnstico na
presena de trs itens major ou dois minor
e um major. A reao de Behet, que
consiste no aparecimento de lcera oral
aps um ferimento punctrio na muco-
sa, positiva em 52% a 84% dos casos,
dependendo da estatstica.
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CAPTULO 18
 De incio, a histopatologia revela uma
lcera inespecfica, e, em fases mais tar-
dias, um infiltrado drmico perivascular
com proliferao do endotlio dos vasos.
A imunofluorescncia direta mostra de-
psitos de IgM, C3 e fibrina em parede
de vasos.
As formas articulares, mucocutneas e
oculares esto relacionadas com a presen-
a de antgenos de histocompatibilidade
(HLA) B27, B12 e B5, respectivamente.
O tratamento feito com o uso de col-
chicina na dose de 3mg/dia, nas formas
mucocutneas e artrticas. Nas leses mais
graves est indicado o uso de corticoste-
rides e imunossupressores, como o clo-
rambucil na dose de 2 a 8mg/dia.
Periadenite Mucosa Necrtica
Recorrente (Doena de Sutton)
Tambm conhecida como lcera de
Mikulicz, uma enfermidade semelhante
estomatite aftide recidivante, que se
apresenta exclusivamente em regies da
mucosa bucal e larngea, onde existam
gldulas salivares. uma forma severa de
lcera aftosa. Inicia-se com pequenas
placas ou ndulos vermelhos, lisos e
dolorosos, que logo se ulceram. As lce-
ras so extremamente dolorosas, crateri-
formes, grandes e profundas (Fig. 18.14).
Evoluem para cura em trs a seis sema-
nas, deixando cicatrizes. comum, logo
aps a cura, o aparecimento de outra leso
na mucosa oral.
Fig. 18.13 Doena de Behet: a localizao
genital das aftas um importante critrio diagnstico
na doena.
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CAPTULO 18
O tratamento o mesmo usado na
estomatite aftide, sendo, entretanto,
necessrio o uso de corticosterides por
via sistmica nos casos mais graves.
Glossite Rombide Mediana
uma anormalidade, o mais das ve-
zes, de natureza congnita, na qual a ln-
gua apresenta uma rea de formato rom-
bide, localizada na juno do tero
mdio posterior, com ausncia de papi-
las e aspecto macular ou ligeiramente
elevado.
Embriologicamente, a lngua provm
do primeiro arco branquial, pela coales-
cncia de duas proeminncias laterais e
uma proeminncia mediana (tubrculo
mpar). No desenvolvimento normal, o tu-
brculo mpar cessa seu crescimento,
deprime-se no corpo da lngua, e reco-
berto pelas duas pores laterais, que se
unem na linha mdia. Quando a juno
das duas proeminncias laterais incom-
pleta, o tubrculo mpar pode aflorar
superfcie lingual, anteriormente ao fora-
me cego, dando origem clinicamente
glossite rombide mediana.
Comumente assintomtica, a leso po-
de tornar-se inflamada por ao de agentes
irritantes locais, ou queratinizada, j que
ela no conta com a ao protetora das
papilas filiformes. Nestes casos, o trata-
mento sintomtico.
H autores, por outro lado, que advo-
gam uma etiologia fngica para este tipo
de leso, pelo fato do raspado da mesma,
Fig. 18.14 Afta de Sutton: repare no aspecto
penetrante da ulcerao.
253
s vezes, evidenciar a presena de Candi-
da albicans. Entretanto, esta no a causa
mais comum, sendo mais provvel que uma
associao de ambas explique o problema.
M ANIFESTAES BUCAIS DAS DOENAS
S ISTMICAS
Avitaminoses
Deficincia de Vitamina A
rara, devido grande quantidade de
depsitos que o homem possui: a sndro-
me sintomtica caracteriza-se por cegueira
noturna (por deficincia de pigmentos
fotossensveis), xeroftalmia, disqueratose
folicular e metaplasia escamosa dos epi-
tlios respiratrios e urogenital.
As manifestaes bucais aparecem
quando h um dficit muito intenso da
vitamina e caracterizam-se por xerosto-
mia e zonas hiperqueratsicas na muco-
sa, de aspecto esbranquiado.
Deficincia de Vitamina B
O complexo vitamnico B apresenta-
se com mais de 20 integrantes, entretan-
to, acham-se descritas manifestaes bu-
cais nos casos de deficincia de tiamina,
riboflavina e niacina.
DEFICINCIA DE T IAMINA (V ITAMINA B1)
A tiamina tem papel importante no
metabolismo de hidratos de carbono. Sua
falta produz o beribri. Em sua forma
mida, a doena apresenta congesto genta);
passiva crnica, edema, hipertrofia do
corao direito, hidrotrax e hidropericr-
dio. A forma seca caracterizada por
alteraes degenerativas nervosas, que
levam polineurite. As manifestaes
orais consistem em edema lingual, des-
papilao e dor.
DEFICINCIA DE NIACINA
um fator importante para a oxida-
o intracelular. Sua falta conduz pe-
lagra, que prima por apresentar leses
254
queratsicas, speras e escamosas nas
zonas expostas da pele; leses bucais
como tumefao, hiperemia e ulcerao
da mucosa; colite; diarria; desmielini-
zao do sistema nervoso, levando de-
mncia, fraqueza, insnia e angstia.
A mucosa oral inflamada e sangrante.
A lngua possui intensa hiperemia e ede-
ma, alm de despapilao (lngua care-
ca). Os bordos linguais mostram impres-
ses dentrias. Estas manifestaes tm
suma importncia no diagnstico preco-
ce da pelagra, pois podem preceder os
sintomas gerais em meses e at anos.
DEFICINCIA DE R IBOFLAVINA
(V ITAMINA B2)
A par de manifestaes oculares (ce-
ratite, lcera de crnea) e de pele (der-
matite seborrica), esta deficincia atin-
ge tambm os lbios e a mucosa oral.
A lngua apresenta-se hiperemiada,
com perda de papilas, por vezes ulcera-
da e ciantica. Devido cianose, deno-
mina-se glossite magenta. Os lbios mos-
tram fissuras dolorosas, acompanhadas de
descamao, alm de queilite angular.
O tratamento de todas estas deficin-
cias feito, obviamente, com a reposio
adequada dos elementos ausentes.
De maneira geral, a deficincia de vi-
tamina B envolve todo o complexo de
modo mltiplo. Assim, podemos resumir
as suas manifestaes orais como:
hiperemia, ulcerao e eroso da
mucosa, especialmente da lngua;
a lngua pode estar ciantica (ma-
despapilao;
edema de lngua e rachaduras nos
bordos laterais;
formao de crostas, fissuras e ero-
ses nos lbios e comissuras labiais.
Deficincia de Vitamina C
A vitamina C essencial para a pro-
duo e manuteno da substncia fun-
damental dos tecidos conectivos. Nos
casos de deficincia grave, produzido
o escorbuto.
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CAPTULO 18
 As manifestaes de carter geral deste
tipo de deficincia so hemorragias pe-
tequiais, equimoses e hematomas na pele;
reabsoro ssea e conseqente osteopo-
rose; diminuio da resistncia a quadros
infecciosos e aumento do tempo de cica-
trizao de feridas.
Na orofaringe, v-se petquias, e equi-
moses na mucosa, hiperemia, edema e
hipertrofia gengival com tendncia ao
sangramento e perda dentria.
Ao exame anatomopatolgico, v-se
edema, hemorragia e infiltrado linfoplas-
mocitrio. Em cortes com preparao de
Mallory, pode-se observar uma reduo
intensa do tecido conjuntivo, principal-
mente nas bipsias de mucosa gengival.
Discrasias Sangneas
Em quase todos os tipos de patologias
da crase sangnea encontram-se altera-
es da mucosa oral. Em algumas delas,
como as leucemias monocticas e as ane-
mias, elas podem ser de carter precoce,
embora o mais comum seja o seu apare-
cimento durante a evoluo da doena.
De modo bastante geral consistem de
hiperplasias, ulceraes e hemorragias.
Leucemias
Grosso modo, podem ser classificadas
em trs tipos, a saber: linfoctica, mielo-
ctica e monoctica, em suas formas agu-
das e crnicas.
As leses bucais constituem um acha-
do muito comum nas formas agudas.
Caracterizam-se por hiperplasias, hemor-
ragias e necroses da gengiva, com sangra-
mento e exsudato purulento ao redor dos
dentes. A mucosa oral pode apresentar
equimoses e reas de necrose. Normal-
mente acomete pacientes jovens.
As formas crnicas da doena podem
apresentar manifestaes orais, porm de
forma bem mais rara, limitando-se a uma
hiperplasia gengival.
Ainda que possam aparecer em todas
as formas de leucemias, parece haver uma
especial predileo das leses de muco-
sa oral pela forma monoctica.
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CAPTULO 18
O exame anatomopatolgico destas
leses mostra uma infiltrao do tecido
conjuntivo por linfcitos, mieloblastos e
mielcitos, histicitos e moncitos atpi-
cos, dependendo da forma de leucemia.
Agranulocitose
A agranulocitose se caracteriza por
uma reduo acentuada dos leuccitos.
Geralmente acomete indivduos adultos,
e mais as mulheres que os homens. Na
maioria dos casos, a etiologia est asso-
ciada com os efeitos txicos de algumas
drogas, como os anti-histamnicos, sulfo-
namdicos, cloranfenicol, estreptomicina
e tetraciclinas. Pode ser devida tambm
a uma reao de hipersensibilidade a ou-
tras drogas, como o cido acetilsaliclico
ou a dipirona.
De regra, esto presentes leses orais,
consistindo em ulceraes necrticas das
gengivas, amgdalas, palato mole, lbios,
faringe e mucosa jugal. As lceras esto
recobertas por uma membrana acinzen-
tada, com ausncia de halo eritematoso.
A falta deste se deve inexistncia de uma
resposta inflamatria. As ulceraes fa-
rngeas so conhecidas com o nome de
angina agranuloctica.
O exame histopatolgico mostra uma
lcera inespecfica, com ausncia de gra-
nulcitos no tecido conjuntivo subja-
cente.
O tratamento consiste basicamente na
retirada do agente causal.
Anemia Ferropriva
aquela causada por falta de ferro.
Apresenta glbulos vermelhos menores e
com menor quantidade de hemoglobina
que os normais (microctica e hipocrmi-
ca). Pode ser devida a causas variadas,
como a gravidez, deficincia alimentar ou
hemorragias intensas, bem como ser idio-
ptica. No tem preferncia por sexo ou
idade. A palidez mucosa e a fadiga so
os sintomas clnicos principais.
Na cavidade bucal v-se atrofia de pa-
pilas e reas lisas na lngua, acompanhada
de dor e disfagia, alm de uma sensao
255
de bolo alimentar obliterando a gargan-
ta e leucoplasia esofagiana (sndrome de
Plummer-Vinson).
Anemia Perniciosa
Tambm chamada anemia de Addi-
son, comumente est associada a leses
orais. Na lngua, observam-se arcas hipe-
remiadas, acompanhadas de uma sensa-
o de ardor, assim como atrofia de papi-
las. Podem ocorrer ulceraes. conhe-
cida como glossite de Hunter.
Doenas Metablicas
Diabetes
As manifestaes bucais do diabetes
no controlado so graves e consistem em:
destruio acentuada do tecido sseo que
serve de sustentao aos dentes, levan-
do a periodontites, amolecimento dent-
rio e perda dos dentes, bem como gengi-
vites, xerostomia e pulpite (sem cries),
cuja dor atribuda a uma artrite. Ulce-
raes da mucosa oral e hlito cetnico
podem estar presentes. Uma queda da
resistncia tissular s agresses microbi-
anas leva a um retardo na cura de feri-
das bucais, assim como a uma maior
predisposio a infeces fngicas, como
a candidase oral.
Amiloidose
A amiloidose uma afeco na qual
uma substncia homognea e translci-
da, de composio qumica desconheci-
da (provavelmente um complexo de pro-
tenas e carboidratos), chamado amili-
de, se deposita nos tecidos.
Existem quatro formas de amiloidose:
secundria, primria, tumoral e do mie-
loma mltiplo.
A amiloidose secundria um processo
resultante da destruio tissular contnua
e prolongada, como na tuberculose e
osteomielite. Nesta forma da doena, a
substncia amilide se deposita em rgos
parenquimatosos, como fgado, bao e
rins. Na mucosa oral h depsitos nas
256
gengivas, o que pode contribuir para o
diagnstico atravs da bipsia gengival.
Na forma primria, no h causa apa-
rente para que o amilide se deposite. De
modo geral, os locais mais afetados so
a lngua (50% dos casos), gengivas (80%
dos casos), trato gastrintestinal, corao
e pele. A lngua est aumentada de tama-
nho (macroglossia), com uma superfcie
lisa e, s vezes, ulcerada. As gengivas tam-
bm podem estar edemaciadas. O exame
histopatolgico revela os depsitos de subs-
tncia eosinoflica homognea entre as
fibras musculares e os feixes de colgeno.
Na amiloidose tumoral, os depsitos
assemelham-se a tumores localizados em
vrios tecidos. A mucosa bucal locali-
zao comum dessas massas tumorais. A
lngua e as gengivas esto aumentadas de
tamanho, com superfcies lisas e hispo-
tatologia observam-se massas de amili-
de rodeadas por clulas gigantes de cor-
po estranho.
Cerca de 7%, dos pacientes com mie-
loma mltiplo apresentam como sinto-
ma acompanhante a amiloidose. perten-
cente ao grupo primrio e por conseguin-
te afeta a lngua e as gengivas, com fre-
qncia.
Distrbios Hormonais
A LTERAES DOS HORMNIOS SEXUAIS
Durante certos perodos da vida exis-
tem mudanas fisiolgicas na quanti-
dade de hormnios sexuais no organismo.
Perodos como a puberdade, menstruao,
gravidez e climatrio podem apresentar
estas alteraes. Em todas estas etapas
pode haver manifestaes bucais.
A puberdade apresenta uma gengivi-
te hiperplsica; a gravidez, gengivite e
tumoraes gravdicas; a menstruao,
gengivite transitria; e o climatrio, gen-
givite descamativa e glossodinia.
DOENA DE A DDISON
produzida por uma insuficincia
crnica do crtex adrenal. Pode ter como
etiologia a tuberculose, amiloidose ou
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CAPTULO 18
infeces parasitrias. uma doena de
adultos, geralmente, e seus sintomas ge-
rais so fraqueza, queda da presso arte-
rial, pigmentao da pele, nuseas e v-
mitos. As leses bucais caracterizam-se
por uma pigmentao amarelo-pardacenta
na mucosa. As regies mais afetadas so
a lngua, os lbios e a mucosa jugal.
Aos cortes microscpicos pode-se ver
uma quantidade excessiva de melanina na
camada basal do epitlio, devido a um
excedente de precursor deste pigmento,
que o mesmo precursor da adrenalina.
Como h uma baixa quantidade deste
hormnio na doena de Addison, sobra
precursor e, conseqentemente, h uma
maior produo de melanina.
HIPOTIREOIDISMO
uma diminuio na produo de ti-
roxina, o hormnio tireoidiano. As ma-
nifestaes bucais na criana consistem
em retardo na erupo dentria, retardo
na queda dos dentes temporrios e uma
ocluso deficiente, alargamento e protru-
so da lngua, alm de lbios grandes.
No adulto, o hipotireoidismo chama-
do de mixedema, sendo mais freqente
na mulher que no homem. A idade de
maior incidncia por volta dos 40 anos.
Como sintomas clnicos, pode-se notar a
fadiga excessiva, letargia, intolerncia ao
frio, pele edemaciada e retardo dos pro-
cessos mentais. As manifestaes orais
caracterizam-se por lbios grossos e alar-
gamento da lngua.
DOENAS G RANULOMATOSAS C RNICAS
Dividem-se em trs grupos principais,
a saber: doenas produzidas por agentes
infecciosos, doenas granulomatosas de
etiologia desconhecida, e os granulomas
produzidos por corpos estranhos.
Produzidas por Agentes Infecto-
parasitrios
Lues
A lues ou sfilis uma doena de con-
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CAPTULO 18
tgio venreo, causada por um espiroque-
ta, o Treponema pallidum. Pode ser con-
gnita ou adquirida. A sfilis adquirida
apresenta trs estgios evolutivos: prim-
ria, secundria e terciria.
A lues primria apresenta-se geralmen-
te aps o contato sexual com pessoa in-
fectada. Devido a isto, a leso primria
(o cancro) aparece comumente na regio
genital. Entretanto, segundo as variaes
de hbitos sexuais, as reas expostas ao
contgio podem ser os lbios e a lngua.
O cancro aparece em um perodo vari-
vel de duas a trs semanas aps a infec-
o. Inicia-se com uma rea de mcula
que, aos poucos, converte-se em uma
ppula e, finalmente, em uma lcera. Ela
possui os bordos endurecidos e elevados.
Os lbios constituem a localizao extra-
genital mais comum da leso lutica pri-
mria. O cancro desaparece espontanea-
mente em quatro a seis semanas. Nem
sempre, nesta fase, as reaes sorolgi-
cas (Wassermann, VDRL, Fta-ABS) acham-
se positivas. O exame histolgico da le-
so mostra uma lcera com um infiltra-
do denso de clulas plasmticas, linfci-
tos, macrfagos e edema.
As leses de lues secundria tm in-
cio de cinco a seis semanas aps o desa-
parecimento do cancro. Os prdromos
desta fase so constitudos de dores de
garganta, mal-estar, febre, calafrios e uma
erupo cutnea macular. As leses bu-
cais so classicamente compostas de ero-
ses mltiplas de cor acinzentada, as
placas mucosas. Elas podem aparecer
em qualquer ponto da mucosa oral, mas
principalmente em lbios, lngua e lojas
amigdalianas. Estas placas podem ser
tambm a nica manifestao do secun-
darismo lutico. O quadro, em geral,
arrastado e pouco doloroso, porm, extre-
mamente infectante. Os cortes microsc-
picos de uma placa mucosa mostram
ulceraes, um infiltrado linfoplasmoci-
trio e endarterite. Nesta fase, todas as
reaes sorolgicas para lues esto posi-
tivas.
Alm das placas mucosas, a sfilis
secundria pode apresentar leses de
aspecto vegetante e verrucoso, tanto na
257
mucosa genital quanto na mucosa oral.
So denominadas de condilomas planos
e, histopatologia, caracterizam-se por
serem massas elevadas de tecido conjun-
tivo, com um denso infiltrado de clulas
plasmticas, macrfagos e linfcitos, en-
volvidos por uma cpsula de epitlio
hiperplsico.
A lues terciria aparece aps uns trs
anos aproximadamente. Apresenta uma
variada gama de sintomas, que inclui
aqueles associados ao acometimento do
sistema nervoso central, aparelho cardio-
vascular, ossos e articulaes etc. As leses
so essencialmente de dois tipos: a goma
(foco limitado de 2 a 10cm de tamanho,
consistindo de inflamao e necrose go-
mosa em um rgo ou tecido) e um se-
gundo tipo caracterizado por uma infla-
mao latente e prolongada de um rgo
ou parte dele. Conseqentemente, as leses
variam de acordo com o local afetado.
As leses orais da lues terciria basi-
camente so de dois tipos: as gomas, de
localizao mais comum no palato, acom-
panhadas de perfurao do mesmo; e a
inflamao crnica da lngua (glossite
sifiltica) associada a uma arterite. Devi-
do isquemia provocada pela diminui-
o do calibre das artrias, h uma atro-
fia das papilas linguais, resultando em
uma lngua lisa e atrfica. Nos casos mais
graves, observa-se fibrose e fissurao
(lngua escrotal), associada comumente
leucoplasia e a uma alta incidncia de
clulas escamosas (Fig. 18.15).
Tuberculose
So extremamente raras as manifesta-
es bucais de tuberculose. Quando exis-
tem, a disseminao em geral se d por
via hematognica. A auto-inoculao atra-
vs da secreo brnquica s aparece nos
estgios finais da doena.
As leses orais ento consistem em
zonas de ulcerao ou massas granuloma-
tosas. O exame anatomopatolgico eviden-
cia uma lcera em cujo tecido conectivo
subjacente pode-se observar a presena
de ndulos circunscritos de clulas epi-
teliides e gigantes.
258
Fig. 18.15 Lues: aspecto tpico das placas mu-
cosas em regio labial.
Histoplasmose
uma micose generalizada causada
pelo Histoplasma capsulatum. Os sinto-
mas so constitudos de tosse, febre, mal-
estar, perda de peso, enfartamento gan-
glionar e hepatoesplenomegalia.
Em cerca de 30% dos pacientes ocor-
rem leses na cavidade oral, que podem
ser a primeira manifestao da doena.
Consistem em ulceraes e hiperplasia
nodular das gengivas, lngua e palato. O
anatomopatolgico tpico, mostrando um
quadro repetitivo de inmeros histicitos
grandes, cujos citoplasmas esto repletos
de pequenos corpos encapsulados, pun-
tiformes (cerca de 1), os esporos de His-
toplasma capsulatum. A anfotericina B
a droga de escolha no tratamento.
Blastomicose Sul-americana
(Paracoccidioidomicose)
Esta doena causada pelo fungo
Paracoccidioides brasiliensis, que normal-
mente encontrado na Amrica do Sul,
Mxico e Costa Rica. Acomete com mais
freqncia adultos jovens do sexo mas-
culino, especialmente em reas rurais.
As manifestaes precoces da doena
so usualmente vistas na boca ou nos
lbios, cujas leses assumem um aspec-
to granulomatoso tpico, avermelhado e
elevado, coberto por um pontilhado he-
morrgico. a chamada estomatite mo-
riforme de Aguiar Pupo (Fig. 18.16). s
vezes, acompanhando as leses granulo-
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CAPTULO 18
matosas, vem-se reas de ulceraes
muito dolorosas. O acometimento gangli-
onar logo no incio da doena caracte-
rstico. Pode haver tambm leso de face,
nas formas ulcerativa e granulomatosa. A
blastomicose pode permanecer localizada,
ou disseminar-se a pulmes, ossos, bao
e outros rgos internos.
O estudo histopatotgico mostra um
quadro granulomatoso crnico, e o iso-
lamento do agente causal imperativo
para se estabelecer o diagnstico, na forma
de incluses intracelulares, pequenas e
birrefringentes, em roda de carroa.
O tratamento inicial feito com sul-
fonamdicos, sendo efetivo, desde que
mantido por vrios anos. Atualmente, o
fluconazol e o cetoconazol so as drogas
de escolha no tratamento da blastomico-
se, na dose de 400mg dirios. A anfote-
ricina B pode ser usada nos casos rebel-
des ao tratamento.
Leishmaniose
uma infeco causada por um pro-
tozorio parasita do gnero Leishmania.
H trs tipos principais:
L. donovani, que causa a manifesta-
o visceral da doena o calazar;
L. tropica, responsvel pela leishma-
niose cutnea;
L. brasiliensis, que produz a leish-
maniose cutaneomucosa, a qual produz
leses orais.
Nesta forma da doena, a leso prim-
ria manifesta-se como uma ppula, a qual
eventualmente vem a se ulcerar. Ela pode
ocorrer como uma extenso direta da leso
de pele, ou desenvolver-se mais tardia-
mente aps a cicatrizao da ferida. Este
fenmeno tardio tem sido descrito como
metasttico.
As leses apresentam-se clinicamen-
te como eritematosas, granulomatosas,
ulceradas e, s vezes, acompanhadas de
fibrose. A mucosa pode ser atingida em
vrios pontos, incluindo faringe, laringe,
traquia e esfago.
O exame histopatolgico revela uma
gama de alteraes que depende do es-
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CAPTULO 18
tgio da infeco, variando de uma rea-
o de histicitos e clulas plasmticas
a um granuloma inespecfico. Grandes
macrfagos contendo ninhos de leish-
manias podem ser observados.
O uso de antimoniais (Pentostam e
Glucantime) indicado a todas as formas
de leishmania. Caso haja resistncia a
eles, usa-se a anfotericina B.
De Etiologia Desconhecida
Histiocitose
Este um grupo de doenas cuja prin-
cipal alterao patolgica a presena de
granulomas histiocticos, que podem ser
localizados ou disseminados. Esto inclu-
dos nele o xantogranuloma juvenil, o
xantoma disseminado e a histiocitose X,
a qual por si um conjunto de doenas
que inclui as sndromes de Hand-Schuller-
Christian, Letterer-Siwe e o granuloma
eosinoflico. O carter, a intensidade e a
durao do processo patolgico que
determinaro a apresentao clnica e a
classificao. A etiologia desconhecida,
porm os estudos histopatolgicos suge-
rem mais um fenmeno reativo que uma
neoplasia ou infeco.
As leses orais da histiocitose X po-
dem ser extremamente proeminentes, com
uma grave reao gengival, edema, leses
papulosas infiltrativas, necrose e perda de
dentes. Alteraes destrutivas da maxila
e mandbula podem aparecer nos casos
mais graves; cistos solitrios podem ser
Fig. 18.16 Blastomicose sul-americana: aspec-
to moriforme tpico das leses pelo Paracoccidioi-
des brasiliensis.
259
vistos na vida adulta na forma mais be-
nigna e localizada da doena (granuloma
eosinfilo).
O tratamento ditado pela natureza e
severidade da doena. A quimioterapia
usada nas formas sistmicas mais graves.
Cirurgia e radioterapia esto indicadas nas
leses mais localizadas.
Sarcoidose
Um exame cuidadoso da cavidade oral
de pacientes com sarcoidose revela envol-
vimento da mucosa em cerca de 25% a
30% dos casos. As leses orais consistem
principalmente em ppulas de variados
tamanhos e ndulos de cor amarelo-amar-
ronzado. Embora possam estar dispersos
pela cavidade, a localizao mais comum
a lngua e o palato. As leses de modo
geral so pouco sintomticas. O envolvi-
mento das glndulas salivares, e principal-
mente as partidas, no de todo impos-
svel (febre uveoparotdea de Heerfordt).
A sarcoidose uma doena crnica
cujo tratamento depende da gravidade
das manifestaes. O uso sistmico ou in-
tralesional de corticosterides de grande
valia.
DOENAS DO C OLGENO
Lpus Eritematoso
O lpus eritematoso discide crnico
(LED) apresenta manifestaes orais em
cerca de um quarto dos pacientes. A mu-
cosa bucal a mais freqentemente en-
volvida. A rea posterior da boca, especial-
mente a regio retromolar, muito afe-
tada. Os lbios so comumente stios de
leso discide podendo representar exten-
so do acometimento da pele. O apare-
cimento de leso mucosa isolada raro.
A leso caracterstica consiste em uma
rea delimitada de formato irregular, com
perda epitelial entremeada hiperquerato-
se. O achado mais significativo um
arranjo radiado nico de capilares, que
se estende da periferia da leso para o teci-
do normal. Nos casos mais crnicos, pode
haver a formao de pequenas cicatrizes.
260
Na variante sistmica aguda do lpus
eritematoso (LES), h um quadro inespe-
cfico de perda de epitlio mucoso, ero-
ses, hemorragias e necrose. A mucosa
oral pode refletir o estado geral do paci-
ente; o envolvimento mucoso torna-se
mais intenso medida que as condies
clnicas se deterioram. Uma intensa leu-
copenia e trombocitopenia associadas ao
quadro tambm levam a uma agresso
mucosa oral.
Esclerodermia
A esclerodermia localizada raramen-
te acompanhada de leses na cavidade
oral. Quando aparecem, estas se caracte-
rizam por pequenas reas irregulares,
endurecidas e assintomticas de membra-
nas mucosas.
A esclerose sistmica progressiva
uma doena grave e freqentemente fa-
tal. Quando a face atingida, esta torna-se
sem expresso e usualmente teleangiec-
tasias atingem a pele e a mucosa oral. A
abertura e fechamento da boca, bem como
a mastigao, esto limitados pela rigidez
dos tecidos da bochecha e do lbio. Fre-
qentemente se observa endurecimento
e perda da mobilidade da lngua, acom-
panhados de disartria e dificuldade na
fala. A atrofia facial pode resultar em
presso da mucosa contra os dentes, re-
sultando em eroses. As teleangiectasias
que aparecem em 50% dos casos so
caracterizadas por mculas avermelhadas,
retangulares ou ovais, contendo pequenos
vasos e localizados na face, lbios, lngua,
palato e mucosa jugal.
Lngua Geogrfica
Apresentando etiologia desconhecida,
esta patologia caracteriza-se pelo apare-
cimento, de carter migratrio, de uma ou
vrias zonas de descamao na lngua.
Existe uma clara associao entre o in-
cio de um surto e a exacerbao do es-
tresse emocional.
Nas reas lesadas h um desapareci-
mento das papilas filiformes, com perma-
nncia das fungiformes. As reas des-
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CAPTULO 18
camadas esto cercadas por papilas fili-
formes que, seja pelo acmulo de quera-
tina ou por contraste, parecem hipertro-
fiadas e esbranquiadas.
Os sintomas so variados, passando da
dor e hipersensibilidade a estmulos como
alimentos cidos ou quentes, at a com-
pletamente assintomtica. H cura espon-
tnea das leses, porm, com apareci-
mento em outras reas da lngua (glossi-
te migrans) (Fig. 18.17).
O tratamento consiste no uso de uria
em dose hidratante (5%), por aplicao
tpica, associada com complexos vitam-
nicos e alcalinizao do meio bucal.
A IDS E MUCOSA O RAL
Ao redor do ano de 1981, houve um
aumento brutal na costa leste dos EUA
de casos de pneumopatia devidos ao
Pneumocystis carinii, acompanhados ou
no de formas inslitas de sarcoma de
Kaposi. Estes fatos alertaram a comuni-
dade mdica americana para um novo
tipo de doena, levando sua descrio
pelo Centro de Controle de Doenas
(CDC).
O agente etiolgico da doena foi iden-
tificado em 1983 como um retrovrus
humano e recebeu o nome de LAV (Lym-
phadenopathy Associated Vrus) ou HTLV
III (Human T Cell Lymphotropic Vrus). Por
volta de 1986, acabou recebendo a desig-
nao de HIV (Human Immunodeficien-
cy Virus). Recentemente, foi descoberto
um segundo tipo do vrus, originrio da
Fig. 18.17 Lngua geogrfica.
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CAPTULO 18
regio Oeste da frica, tambm um retro-
vrus humano e nomeado HIV II.
O HIV, na espcie humana, tem um
interesse particular pelos linfcitos T-au-
xiliares (OKT4 ou CD4) e pelos macrfa-
gos. As alteraes imunitrias da doen-
a so causadas basicamente pela inva-
so dos linfcitos CD4 pelo vrus. A Aids
a manifestao mais severa da infeco
pelo HIV.
Existem alguns grupos de risco mais
propensos a desenvolverem os sintomas
da doena. Os principais so: indivdu-
os submetidos a transfuses de sangue,
pacientes com hbitos homossexuais, vi-
ciados em drogas injetveis e, atualmen-
te, tambm os pacientes heterossexuais.
As manifestaes orais da infeco pelo
vrus HIV so extremamente freqentes.
Elas aparecem em todas as fases da do-
ena e so motivos de consultas aos otor-
rinolaringologistas, que devem estar pre-
parados para diagnostic-las. Quanto mais
no seja, porque no raro descobrir-se
um paciente portador do vrus atravs de
uma leso na cavidade oral.
O CDC americano definiu, de acordo
com o quadro clnico, quatro grupos ou
fases evolutivas da Aids, a saber:
Grupo 1: primoinfeco, inconstante;
Grupo 2: infeco assintomtica;
Grupo 3: sndrome linfoadenoptica;
Grupo 4: outras doenas associadas.
Dependendo da fase da doena em que
se encontra o paciente, existem vrias
manifestaes orais. As mais comuns so:
Candidose Oral: no considerada,
nos casos de Aids, uma infeco oportu-
nista. particularmente freqente na fase
premonitria da doena, sendo, inclusi-
ve, um sinal de prognstico ruim. Depen-
dendo das estatsticas, chega a atingir
cerca de 85% dos pacientes. Alm da
cavidade oral, comum que o fungo atinja
outros locais como o esfago;
Infeces Herpticas: atingem de
20% a 40%, dos pacientes aidticos. O
vrus do herpes simples pode provocar
manifestaes catastrficas, de primoin-
feco nestes casos. Entretanto, as mais
freqentes so as formas clssicas de her-
261
pes intra-oral, com leses exsudativas e
penetrantes, recobertas por uma pelcu-
la amarelada e bordos eritematosos. As
feridas so muito dolorosas, e assim co-
mo a candidase esofagiana, dificultam a
alimentao debilitando ainda mais o
paciente. comum tambm a cronifica-
o do quadro herptico oral, que persiste,
s vezes, por dois ou trs meses (Fig.
18.18);
Leucoplasia Pilosa: descrita como
uma placa elevada e leucoplsica, loca-
lizada no bordo lateral, tero mdio ou
posterior da lngua e considerada uma
das primeiras manifestaes da doena.
Sua causa seria uma infeco por vrus
Epstein-Barr;
Hemorragias Bucais Espontneas:
so associadas habitualmente a uma trom-
bocitopenia e localizam-se, preferencial-
Fig. 18.18 Herpes intra-oral.
262
mente, nas gengivas. Podem ocorrer con-
comitantes a leses petequiais na pele;
Leses Neoplsicas: os trs tipos
principais so os linfomas, os carcinomas
epidermides e o sarcoma de Kaposi (Fig.
18.19).
Os linfomas e carcinomas assumem
formas diversas. Os primeiros tm espe-
cial predileo pela localizao gengival
e em loja amigdaliana. J os carcinomas
podem situar-se em qualquer ponto da
mucosa oral.
O sarcoma de Kaposi, via de regra, tem
aspecto plano e colorao vinhosa. No en-
tanto, no raro observarem-se formas ve-
getantes, por vezes ocupando todo o as-
soalho da boca. Qualquer ponto da mu-
cosa oral pode ser acometido. um dos prin-
cipais critrios de diagnstico da doena.
Fig. 18.19 Sarcoma de Kaposi.
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CAPTULO 18

Patologia do Anel Linftico
O anel linftico de Waldeyer cons-
titudo pelo conjunto de tecido linftico
localizado na faringe. Este conjunto de
formaes linfides constitudo pelas
amgdalas palatinas, farngea e lingual e
pequenos ndulos linfides da faringe.
As amgdalas palatinas constituem,
sem dvida, o principal elemento deste
conjunto. O seu epitlio de revestimen-
to insinua-se no interior do rgo, cons-
tituindo canais ou criptas onde encontra-
mos clulas epiteliais descamadas, leu-
ccitos degenerados e germes saprfi-
tas. Abaixo deste epitlio encontramos
os folculos linfides, dispostos em tor-
no das criptas. Estas caractersticas mais
raramente podem ser encontradas nas
amgdalas linguais e nas vegetaes ade-
nides.
A patologia do tecido linfide da fa-
ringe to rica e to srias so as influ-
ncias na economia humana, que para seu
estudo se faz necessria a interferncia
no s do especialista em otorrinolarin-
gologia, como do clnico-geral e, freqen-
temente, de outros especialistas.
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CAPTULO 19
CAPTULO
de Waldeyer
Hoje as indicaes cirrgicas so limi-
tadas e precisas, baseadas na propedu-
tica e nos exames subsidirios.
N OES DE IMUNOLOGIA
O sistema linfide compreende rgos
centrais e perifricos.
Os rgos centrais so constitudos
pelo timo e pelas formaes linfides do
aparelho digestivo. Temos assim duas
modalidades de linfcitos: linfcitos T e
linfcitos B.
Os rgos perifricos do sistema lin-
fide abastecidos pelos rgos centrais so
representados pelo bao e pelos linfonodos.
Os macrfagos, que so mononuclea-
res, desempenham papel intermedirio de
grande relevo no mecanismo imunitrio,
captando o antgeno, liberando-o acoplado
a um RNA, sendo assim reforada a sua
capacidade antignica.
Tanto os linfcitos T quanto os linf-
citos B, aps o contato com os diferen-
tes antgenos, adquirem os receptores de
reconhecimento especficos. Esses an-
263
tgenos ficam circulando permanentemen-
te no sangue, na linfa, nos linfonodos e
nos tecidos, durante a vida, espera de
um segundo contato com os mesmos
antgenos que so por eles reconhecidos
e neutralizados em seus efeitos nocivos
sobre o organismo.
Distinguem-se atualmente cinco tipos de
imunoglobulinas: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE.
As IgG representam 75% das imuno-
globulinas e renem a maioria dos anticor-
pos antibacterianos, antivirais e antitxi-
cos. So capazes de atravessar a barreira
placentria, conferindo ao recm-nascido
imunidade nos primeiros meses de vida.
As IgA dividem-se em: no-secretoras
(sricas) que so destrudas pelas enzimas
proteolticas, e secretoras, que no so
destrudas pelas enzimas proteolticas
(estas ltimas so encontradas na secreo
das vias respiratrias e digestivas, muco
e saliva). Constituem a primeira defesa do
organismo ao agente invasor no nvel das
vias aereodigestivas.
So responsveis pela imunidade lo-
cal. So encontradas no anel linftico de
Waldeyer ao lado de IgG e alguma quan-
tidade de IgM.
O anel linftico de Waldeyer forma-
do por estruturas linfides que vo reco-
nhecer os antgenos constituem ento
o suporte dos receptores onde Ehrlich
imaginou o esquema clssico da reao
antgeno-anticorpo.
Logo que um germe penetra no orga-
nismo, os macrfagos intervm, captan-
do a partcula estranha, fagocitando e
destruindo-a, no totalmente, oferecendo
a substncia antignica s clulas linfoci-
trias (linfcitos T e linfcitos B).
Os linfcitos T reconhecem os antge-
nos e vo se ativar, sofrendo uma trans-
formao blstica, estimulando a forma-
o dos linfcitos B que se transformam
em plasmcitos, que por sua vez vo
secretar anticorpos.
Os linfcitos T vo dar origem a dois
grupos de clulas: linfcitos T1 de vida
curta ou Killers e T2 de vida longa.
Quanto imunidade humoral, o anel
linftico de Waldeyer desempenha um
papel em nvel local e geral.
264
Em nvel local, os anticorpos secretores
assumem a regulao antimicrobiana da oro-
faringe, permitindo escolher o parasitismo
favorvel e descartando os indesejveis.
Se as IgA secretoras desempenham
uma ao defensiva incontestvel, di-
fcil de se admitir que sejam elaboradas
no nvel das amgdalas e vegetaes ade-
nides. A ausncia da pea secretora no
nvel do epitlio desses rgos constitui
uma caracterstica original, ao contrrio
das outras mucosas.
A IgA secretora tem origem salivar
glndulas salivares acessrias banham
permanentemente as amgdalas por sali-
va durante a deglutio reflexa.
Em nvel geral desempenha duplo papel:
proteo por variaes do fluxo
plasmtico de anticorpos fabricados pe-
los plasmcitos;
informao para a migrao dos
linfcitos amigdalianos contra outros lo-
cais linfides.
Quanto ao fenmeno de imunidade de
mediao celular, o papel da amgdala
menos importante, no que concerne ao
dos linfcitos T1 Killers, que so encon-
trados em nvel muito baixo no nvel de
amgdala.
Trabalhos recentes indicam que a taxa
de imunoglobulinas em crianas com
adenoamigdalite crnica, antes e aps a
retirada das mesmas, no se alteram.
P ROPEDUTICA
O exame da faringe se faz atravs da
cavidade bucal. Em certos pacientes, ao
abrir bem a boca v-se amplamente a
faringe em geral necessitamos recor-
rer ao abaixador de lngua para completo
e detido exame da orofaringe.
O exame das amgdalas palatinas cons-
titui a prtica mais freqente da faringos-
copia. O tipo anatmico das amgdalas
varivel. Podemos encontrar amgdalas pe-
diculadas, encastuadas, procedentes e in-
travlicas. As amgdalas so volumosas na
infncia e normalmente regridem no adulto.
Um aumento de volume, a ponto, s ve-
zes, de se tocarem na linha mdia duran-
te a infncia, considerado patolgico.
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CAPTULO 19
 As superfcies das amgdalas palatinas
apresentam os orifcios dilatados. Alm
da inspeo, onde verificamos o tipo ana-
tmico e suas diversas reaes inflama-
trias, a presena ou no de exsudatos,
ulceraes, pseudomembranas, placas mu-
cosas, formaes tumorais, etc., a explo-
rao semiolgica ainda compreende a ex-
presso das amgdalas.
A espremedura da amgdala indica-
da principalmente para a pesquisa de
infeco crnica, sendo realizada com o
auxlio de um outro abaixador de lngua
cuja extremidade colocada no seu plo
inferior. Com esta manobra consegue-se
muitas vezes comprovar a presena de
exsudato purulento ou massas caseosas
que se acumulam no interior das criptas
e que drenam atravs desses orifcios em
direo cavidade da faringe. A
Via de regra, a congesto crnica do
pilar anterior tambm sinal de infeco
crnica da amgdala. A parede posterior
da faringe pode apresentar reaes infla-
matrias agudas da mucosa de revestimen-
to, ulceraes de etiologia variada, forma-
es flegmonosas, abscessos etc.
Aps realizar a faringoscopia iremos pes-
quisar possveis perturbaes da motilida-
de do vu do paladar, o que deve ser feito
durante a respirao profunda, durante a
fonao, e provocando o reflexo nauseoso.
A explorao semiolgica da rinofarin-
ge ou cavum realizada por meio da ri-
noscopia posterior, manobra esta de di-
fcil execuo nas crianas, quando en-
to podemos lanar mo do exame radio-
grfico raios X de perfil do cavum
B
para visualizarmos sinais de aumento de
tecido adenoidiano (Figs. 19.1A e B) com Fig. 19.1 A Radiografia normal em perfil de
o advento das fibras ticas, atualmente a cavum. B Radiografia em perfil de cavum mos-
explorao da rinofaringe pode ser rea- trando diminuio da coluna area da rinofarin-
lizada ambulatorialmente e de maneira ge, por hipertrofia de adenides.
mais fcil e eficaz.
Toda explorao semiolgica da cavida-
pletada pelo exame bacterioscpico das
de bucal deve ser sistematicamente comple-
tada pela pesquisa dos gnglios cervicais. secrees da orofaringe.
Os processos inflamatrios das amgdalas
palatinas provocam reaes de ingurgita- P ATOLOGIA INFLAMATRIA
mento dos linfonodos subngu-lo-mandi-
bulares. Angina, faringite ou faringoamigdalite
Nos casos com indicao, a explora- todo processo inflamatrio infeccioso de
o semiolgica da faringe deve ser com- ordem local ou geral da mucosa da faringe.

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CAPTULO 19 265
 Apresentamos a seguir um quadro que ringe e que podem, em determinado mo-
classifica as diversas patologias inflama- mento, adquirir virulncia, devido a v-
trias do anel linftico de Waldeyer, que rias causas: mudana brusca da tempe-
sero em seguida analisadas. ratura, ingesto de bebidas geladas, dimi-
nuio de condies gerais de defesa,
A AGUDAS estresse, m higiene bucal, mau estado das
A-1 INESPECFICAS amgdalas, entre outras.
Angina eritematosa Citaremos a seguir as principais for-
Angina difteride mas anatomoclnicas das principais an-
Angina gangrenosa ginas inespecficas.
Adenoidite aguda
Amigdalite lingual Angina Eritematosa

Bases Teraputicas Toda a mucosa da faringe se apresen-

Complicaes ta hiperemiada, congesta, edemaciada, so-
Flegmo da loja amigdaliana bretudo no nvel das amgdalas palatinas,
anterior podendo estar s vezes recoberta por um
posterior depsito esbranquiado. mais comum
Flegmo laterofarngeo em adolescentes e jovens adultos. As an-
Adenoflegmo retrofarngeo ginas eritematosas podem estar acompa-
Angina de Ludwig nhadas ou ser precedidas de sintoma-
tologia geral, como mal-estar, calafrios,
A-2 ESPECFICAS temperatura elevada, dores musculares ge-
Angina das doenas infecciosas neralizadas, artralgias, cefalia etc. Sobre-
Angina diftrica vm, ento, disfagia, sensao de cons-
Angina fuso espirilar trio, ardncia em toda faringe, ingur-
Sarampo gitamento dos linfonodos cervicais e, s
Escarlatina vezes, otalgia reflexa. O hemograma nos
Febre tifide mostra hiperleucocitose com desvio para
Febre reumtica a esquerda, o que no acontece nas an-
Herpangina ginas a vrus (Fig. 19.2).
Adenoviroses A evoluo clnica da angina eritema-
Febre aftosa tosa bastante regular, podendo durar de
Candidase oral trs a seis dias; entretanto, nas crianas
Sndrome Mos-Ps-Boca pode evoluir num perodo mais longo,
chegando at a 10 dias.
COM MODIFICAES DO QUADRO Evoluem sem maiores complicaes;
LEUCOCITRIO entretanto, podem determinar compli-
Leucemia aguda
Agranulocitose
Mononucleose infecciosa

B CRNICAS
Adenoidite crnica
Amigdalite crnica

Anginas Inespecficas

So desencadeadas por flora micro-

biana polimorfa estreptococo, estafilo-
coco, pneumococo e Haemophilus, que
so hspedes habituais da cavidade da fa- Fig. 19.2 Angina aguda eritematosa.

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266 CAPTULO 19
caes locais (flegmo periamigdaliano e
otite mdia aguda) ou geral (nefropatias
e artralgia).
O tratamento puramente sintomti-
co, baseando-se principalmente nos cui-
dados de hidratao, analgsico e higie-
ne oral.
Angina Difteride
Nesta variedade h formao de pseu-
domembranas. O agente responsvel
o estreptococo ou o pneumococo (Fig.
19.3).
As pseudomembranas podem adquirir
um carter invasivo sobre os pilares an-
teriores, do mesmo modo que a difteria.
A congesto da mucosa da faringe bas-
tante intensa. A temperatura do paciente
muito elevada, sintoma este que em
geral no verificado na difteria. Em casos
de dvida, o que comum, o exame bac-
teriolgico dever ser requisitado. O tra-
tamento a antibioticoterapia, sendo a
penicilina o antimicrobiano de primeira
escolha.
Angina Gangrenosa
Sua ocorrncia excepcional, poden-
do ser encontrada no decurso de febres
eruptivas. Pode estar associada em indi-
Fig. 19.3 Angina pseudomembranosa ou dif-
teride.
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CAPTULO 19
vduos debilitados, desidratados, diab-
ticos e em pacientes submetidos quimio
ou radioterapia. O hlito torna-se exces-
sivamente ftido. Surge salivao abun-
dante e sanguinolenta, ingurgitamento dos
linfonodos cervicais e profunda agresso
toxinfecciosa, com comprometimento do
estado geral.
O exame da faringe revela placas de
gangrena, de cor acinzentada nitidamente
delimitada na periferia com a eliminao
de tecido necrtico.
De modo geral, sobrevm a morte por
colapso cardaco.
Adenoidite Aguda
o processo inflamatrio agudo das
adenides. freqente nas crianas. Surge
temperatura alta, que no lactente pode
estar acompanhada de obstruo nasal,
polipnia, agitao psquica e at es-
pasmos da glote.
Observa-se secreo catarral ou muco-
purulenta pelas fossas nasais e rinofaringe.
A obstruo nasal aguda dificulta e at
impossibilita as mamadas.
De modo geral evolui por um prazo de
oito dias, podendo permanecer por duas
semanas, acompanhada de temperatura
irregular. Embora acarrete emagrecimento
da criana, evolui favoravelmente, a no
ser quando proporciona o aparecimento
de complicaes (otite mdia aguda, com-
plicaes broncopulmonares). Nas crian-
as de mais idade a evoluo menos
ruidosa. Do mesmo modo que no lacten-
te, no so raras as complicaes para o
ouvido mdio.
Amigdalite Lingual
A amigdalite lingual o processo in-
flamatrio agudo localizado na amgda-
la lingual. uma entidade rara na crian-
a. A dor deglutio profunda no n-
vel do osso hiide, com irradiao para
os ouvidos. O diagnstico fcil pelo
exame da base da lngua com o espelho
larngeo. A evoluo benigna no prazo
de uma semana.
267
Bases Gerais Teraputicas
das Anginas Inespecficas
As manipulaes (embrocaes) da
orofaringe devem ser evitadas do mesmo
modo que a tentativa de remoo dos
depsitos pultceos. So manobras trau-
matizantes. O nico tratamento local
resume-se aos anti-spticos locais.
Nas adenoidites agudas, notadamente
nos lactentes, deve-se cuidar de manter
o mximo possvel a desobstruo das
fossas nasais por meio de instilaes de
soro fisiolgico. Muitas vezes, as aspira-
es nasais so bastante teis.
Quando a temperatura alta prescre-
ve-se repouso, hidratao e analgsicos.
De regra geral, as anginas agudas ines-
pecficas evoluem benignamente em pou-
cos dias, de modo que a administrao de
antibiticos deve ser evitada, reservan-
do-se somente para os casos de compli-
caes locais e gerais e com evoluo mais
demorada.
A penicilina e a amoxacilina so an-
timicrobianos bastante potentes, sendo a
primeira escolha.
Complicaes da Anginas
Inespecficas
F LEGMO DA L OJA A MIGDALIANA
Os flegmes da loja amigdaliana so
considerados como celulite supurada,
aguda, do tecido conjuntivo da loja amig-
daliana.
As atresias cicatricias das criptas, re-
sultantes dos processos inflamatrios
agudos anteriores, facilitam a reteno de
exsudatos, com conseqente contami-
nao bacteriana. Estas propiciam a pro-
pagao do processo infeccioso ao teci-
do conjuntivo periamigdaliano ocorre
com maior freqncia nos casos com
debilidade imunolgica, esgotamento f-
sico etc. So raros na infncia.
Dependendo do local onde h maior
propagao da coleo purulenta no te-
cido conjuntivo periamigdaliano temos
os tipos flegmo ntero-superior e fleg-
mo posterior. A sintomatologia dolo-
268
rosa, febril, toxinfecciosa, ocorrendo tris-
mo com freqncia. O tratamento con-
siste na antibioticoterapia (sendo a peni-
cilina procana a droga de escolha) e dre-
nagem cirrgica do flegmo. Pelas profun-
das alteraes inflamatrias dos tecidos,
indica-se posteriormente a amigdalec-
tomia.
A DENOFLEGMO LATEROFARNGEO
o processo supurativo agudo do te-
cido conjuntivo do espao laterofarngeo.
A sintomatologia apresenta disfagia, odi-
nofagia e quadro toxinfeccioso. Surge
empastamento da regio esternoclido-
mastidea. faringoscopia nota-se abau-
lamento da parede lateral, atrs do pilar
posterior.
O tratamento consiste na drenagem
cirrgica e antibioticoterapia. Hoje em
dia tal complicao tem sido rara na in-
fncia.
A DENOFLEGMO RETROFARNGEO
decorrente de um processo supura-
tivo agudo dos linfonodos da cadeia gan-
glionar cervical do espao retrofarngeo,
na altura da coluna cervical. Surge sin-
tomatologia toxinfecciosa, disfagia e difi-
culdade respiratria. faringoscopia
evidencia-se abaulamento da parede pos-
terior da faringe.
O tratamento consiste na drenagem
cirrgica, tomando-se o cuidado de aspirar
a secreo purulenta, evitando assim sua
aspirao para a rvore brnquica. Em
seguida impe-se a antibioticoterapia.
Hoje em dia tal entidade tambm rara.
A NGINA DE LUDWIG
uma celulite gangrenosa dos espa-
os sublingual e submandibular. Inicia-se
de um foco bucal, podendo este ser de
natureza traumtica ou infecciosa. Na
infncia uma infeco pouco comum;
na literatura encontram-se casos relata-
dos desde a primeira infncia.
A flora bacteriana variada: aerbios,
anaerbios e fusoespiroquetas.
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CAPTULO 19
 A doena pode se estender e obstruir
as vias areas superiores. A celulite gan-
grenosa se espalha por entre os planos das
fscias. Geralmente no h acmulo de
secreo purulenta. Portanto, a drenagem
sistemtica deve ser evitada.
A terapia deve cuidar de manter a via
area superior livre. O agente antimicro-
biano deve ser orientado pela puno as-
pirativa e posterior estudo bacteriolgi-
co. Contudo, a gravidade dos casos indi-
ca uma terapia antimicrobiana emprica
precoce (ver captulo sobre antibiotico-
terapia).
Anginas Especficas
So aquelas cujo agente microbiano
especfico ou surgem no decorrer de al-
gumas infeces gerais.
Angina Diftrica
So anginas em que o agente o Cori-
nebacterium difteriae.
Tem carter epidemiolgico, verifican-
do-se sua maior incidncia na infncia
(entre o primeiro e stimo ano de vida).
Tem-se tornado muito rara pela vacina-
o. A endotoxina do bacilo responsvel
pelos fenmenos locais da doena. A exo-
toxina se introduz na corrente circulat-
ria, sendo responsvel pelos sintomas
gerais.
Tem incio insidioso, com perodo de
incubao de quatro dias. No exame ob-
servamos falsas membranas branco-acin-
zentadas, que envolvem as amgdalas,
pilares e vula aderentes mucosa e
sangram ao se destacarem. Surge ingur-
gitamento linfonodal cervical, febre mo-
derada, albuminria, pulso rpido, hipo-
tenso, palidez, adinamia (quadro toxin-
feccioso). O diagnstico confirmado pelo
exame bacterioscpico direto e cultura das
secrees e membranas da orofaringe.
A endotoxima tem tropismo cardaco
(miocrdio) acarretando arritmia, cpsu-
las supra-renais determinando hipotenso,
e pelo sistema nervoso, ocasionando pa-
ralisia do vu do paladar, dos msculos
visuais (acomodao) e dos membros
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CAPTULO 19
inferiores. Em casos graves, pode haver
paralisia dos msculos do palato, farin-
ge e laringe e dos msculos respiratrios,
diafragma e intercostais.
O tratamento baseia-se na soroterapia
especfica o mais precoce possvel, de
cerca de 50.000 a 100.000 unidades an-
titxicas.
Angina Fusoespirilar Plaut-Vicent
Os agentes etiolgicos se constituem
em uma simbiose entre o bacilo fusifor-
me e o espirilo, que so saprfitas, nor-
mais da flora oral, porm associados
tornam-se patognicos. mais freqente
em jovens adultos e adolescentes.
Caracteriza-se por disfagia dolorosa
unilateral, sem temperatura. Geralmente,
aparece ulcerao amigdaliana por pseu-
domembrana, sem tendncia a estender-
se, e presena de fenmenos necrticos
com odor ftido.
O diagnstico baseia-se pela unilate-
ralidade e nas leses gengivais concomi-
tantes prximas ao dente de siso.
O exame bacteriolgico auxiliar a
evidenciar a natureza fusoespirilar da
angina nos casos de dvida. O tratamento
consiste na antibioticoterapia (penicilina)
e gargarejos, com soluo de perxido e
adequada higiene bucal e dentria.
Lembrar que fenmenos necrticos
podem estar presentes nos quadros das
leucemias.
Angina das Doenas Infecciosas
Sarampo
Decorre de infeco viral pertencente
ao grupo Paramixovirus. Determina angina
eritematosa, e sinal de Koplik (pontilha-
do branco envolvido por halo vermelho
em nmero de dois a 10, distribudo na
mucosa jugal prximo desembocadura
do ducto de Stenon).
Escarlatina
Decorre do estreptococo A beta-hemo-
ltico que possui toxina eritrognica res-
269
ponsvel pela vasculite sistmica, com
eritema de face interna dos membros e do
tronco.
A forma clnica da angina da escarla-
tina varia desde a forma eritematosa at
a forma ulceronecrtica e pseudomembra-
nosa. A lngua adquire aspecto escarla-
te, com papilas ingurgitadas (lngua em
frambroesa) e temperatura alta.
O tratamento consiste na antibiotico-
terapia: penicilina G procana por 10 dias.
A penicilina benzatina pode ser usada em
dose nica, nos casos benignos.
Febre tifide
causada pelo bacilo Eberth (Salmonela
tiphy). A angina do tipo eritematoso,
podendo ocorrer pequena ulcerao ovalar
no pilar anterior, com seu eixo vertical.
Angina da Febre Reumtica
Estreptoccica
Decorre da infeco pelo estreptoco-
co beta-hemoltico tipo A de Lancefield.
Caracteriza-se pela presena de exsuda-
to purulento, edema da faringe, odinofa-
gia, linfadenopatia cervical, mal-estar e
febre. A cultura do exsudato assinala a
presena do estreptococo beta-hemoltico
do grupo A. A dosagem de ASLO ele-
vada.
Pode apresentar como complicao
tardia a febre reumtica e a glomerulo-
nefrite difusa aguda.
O tratamento feito pela antibiotico-
terapia: penicilina G, sistmica, por 10
dias ou penicilina V 1.000.000 unidades,
divididas em quatro tomadas durante 10
dias.
Como profilaxia da reinfeco estrep-
toccica e recorrncia de febre reumti-
ca administra-se penicilina benzatina
1.200.000 unidades mensalmente, durante
cinco anos.
Herpangina
Decorre da infeco pelo vrus Cox-
sakie B. A angina do tipo eritematoso,
com presena de vesculas, que ao se
270
romperem deixam ulceraes circundadas
por zonas de eritema espalhadas pelo vu
do paladar, pilares, parede da faringe,
lbios, bochecha e lngua.
comum em crianas, sendo sua in-
cidncia aumentada no vero. Acompa-
nha-se de febre, disfagia, cefalia e v-
mitos, e adenopatia cervical. A evoluo
se d em cerca de cinco a 10 dias. No
h tratamento especfico. Pode-se lanar
mo de colutrios analgsicos para aliviar
a dor e facilitar a alimentao.
Anginas por Adenovrus
Na orofaringe, as adenoviroses podem
desencadear a faringite febril da criana.
So freqentes os adenovrus tipo 1, 2,
3 ou 5. O adenovrus tipo 3 provoca a
febre faringoconjuntival. Causam hipere-
mia difusa da faringe, linfadenopatia,
submandibular, disfagia dolorosa, tempe-
ratura e mal-estar. Na febre faringocon-
juntival, tais sinais e sintomas so acres-
cidos de processo inflamatrio das con-
juntivas. O tratamento sintomtico,
incluindo os analgsicos e antipirticos.
Febre Aftosa
Decorre da infeco pelo vrus picor-
navrus aftae. comum nos bovinos. Pro-
voca febre, mal-estar, cefalia, vmitos,
inapetncia. A mucosa bucal e farn-
gea hiperemiada, vesiculada, s vezes
ulcerada decorrente das rupturas dessas
vesculas, dando origem a aftas difusas e
reaes linfticas submandibulares. Evolui
em cerca de 10 a 20 dias. O tratamento
sintomtico.
Sndrome das Mos, Ps e Boca
Esta sndrome aparece freqentemente
no vero. Apresenta-se sob a forma de um
exantema ulcerovesicular que acomete a
faringe. Um exantema com caractersticas
papulovesiculares nas mos e ps apare-
ce concomitantemente, o que causa cer-
to desconforto e febre. freqente nas
crianas. Parece estar ligado a um ente-
rovrus e/ou ao coxsackievrus A 16. A
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CAPTULO 19
doena benigna e no necessita de
maiores cuidados a no ser o de rotina.
Este vrus pode causar meningite assp-
tica, porm tal envolvimento raramente
faz parte desta sndrome.
Anginas com Modificaes do Quadro
Leucocitrio
Leucemia Aguda
A angina que pode ocorrer na leuce-
mia aguda geralmente acompanhada de
estomatite, com tendncia a sangramen-
to e fenmenos de necrose da mucosa
oral. H edema e infiltrao dos tecidos
amigdalianos e periamigdalianos, simu-
lando verdadeiro flegmo da loja amig-
daliana.
H linfadenopatia generalizada, com
esplenomegalia. Ocorrem vmitos, febre,
diarria e anorexia. mais freqente nos
cinco primeiros anos de vida (leucemia,
aguda linftica), embora possa ocorrer em
qualquer idade.
O diagnstico firmado pelo hemogra-
ma que revela hiperleucocitose (acima de
100.000) e pela presena de formas em-
brionrias e imaturas de leuccitos no
sangue perifrico. s vezes pode haver
nmero normal de leuccitos (leucemia,
leucopenia). Nestes casos, o mielograma
ajuda o diagnstico, revelando prolifera-
o macia de leuccitos primitivos na
medula ssea. H anemia e plaquetopenia.
Agranulocitose
A angina da agranulocitose varivel.
Podemos ter ulceraes e necrose da
mucosa bucal ou farngea. No h hemor-
ragia, nem linfadenopatia generalizada,
nem esplenomegalia. Acompanha tempe-
ratura, calafrios, astenia e sinais de toxin-
feco. A ictercia freqente o hemo-
grama revela leucocitopenia acentuada, ao
lado de neutropenia. A etiologia da an-
gina agranuloctica desconhecida.
O diagnstico por vezes s poder ser
firmado pelo mielograma.
As sndromes agranulocticas secund-
rias so devidas ingesto de medicamen-
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CAPTULO 19
tos (sulfa, aminopirina, drogas antitiroi-
deanas, fenilbutazona etc.).
Mononucleose Infecciosa
Angina Monoctica
Na mononucleose infecciosa pode
ocorrer o aparecimento de angina do tipo
eritematoso, s vezes com induto fibrino-
so. freqente na adolescncia. Surge
linfadenopatia cervical, axilar inguinal e,
s vezes, esplenomegalia.
Temperatura, astenia, cefalia e mal-
estar so freqentes. Sua etiologia des-
conhecida, parecendo ser causada pelo
vrus Epstein-Barr. O hemograma revela
linfocitose, com ou sem monocitose, e
linfcitos atpicos, geralmente acima de
10%. Neutropenia pode ocorrer em cerca
de 60% a 90% pacientes. Trombocitopenia
em 50% dos casos < 140.000/mm3. Ele-
vao dos nveis de imunoglobulinas IgM,
IgG, IgA. Aumento dos nveis de amino-
transferases hepticas (< 500UI) pode
ocorrer com certa frequncia. A evoluo
benigna, sobrevindo a cura em cerca de
duas a quatro semanas. Pode-se recorrer
reao de Paul Bunnell-Davidson e
pesquisa de anticorpos anticpside viral
(EB) para a confirmao diagnstica. Es-
tes testes tm valor significativo aps 10
ou 12 dias da instalao da doena. A ad-
ministrao de ampicilina nestes casos
determina o aparecimento de erupo
maculoplantar pruriginosa. A teraputica
da mononucleose infecciosa puramente
sintomtica: antitrmicos, analgsicos, hi-
dratao.
Inflamaes Crnicas
Adenoidite Crnica
A hipertrofia das adenides, assim
como das amgdalas palatinas, muito
comum na infncia. As adenides j exis-
tem desde a idade lactente, atingindo seu
maior volume no decorrer da primeira
infncia; sofrem involuo fisiolgica
durante e aps a puberdade.
Os sintomas de hipertrofia de adeni-
des so de ordem de obstruo nasal, o
271
que determina respirao bucal de supln-
cia, presena e estagnao de exsudatos
catarrais, ou purulentos nas fossas nasais,
e tendncia a surtos de otites mdias
agudas de repetio, otite mdia crnica
do tipo secretor, e sinusopatias. A crian-
a dorme de boca aberta, ronca, baba no
travesseiro, tem sono agitado. H facili-
dade para a ocorrncia de surtos de res-
friados, tosse espasmdica, rouquido e
at laringite estridulosa.
A voz torna-se anasalada (rinolalia
fechada). Com o passar do tempo, a obs-
truo nasal d origem a deformao dos (respirao dificultada e ruidosa, roncos,
traos fisionmicos fcies adenoidiana
boca entreaberta, lbio superior eleva-
do, fisionomia inexpressiva e tendncia
a babar. A abbada palatina torna-se ele-
vada (ogival) e com freqncia h prog-
natismo da arcada superior. O atraso
mental e os diversos distrbios no desen-
volvimento esqueltico, principalmente
trax, so freqentemente associados.
Para o setor otolgico, so encontrados,
com freqncia, quadros de otites de re-
petio (via ascendente da infeco da
rinofaringe ao ouvido mdio atravs da tu-
ba auditiva). Quadros de otite mdia cr-
nica do tipo secretora so tambm mui-
to freqentes (disfuno da tuba auditi-
va quanto funo equipressiva e de dre-
nagem).
Esses quadros de otites de repetio ou
as otites secretoras acarretam comprome-
timento auditivo (disacusia de transmis-
so) em crianas que esto justamente
na idade da aquisio da linguagem e es-
crita.
Podem propiciar ou manter os quadros
de rinites e/ou de sinusites.
O diagnstico da hipertrofia das ade-
nides ser presumido pela histria cl-
nica e pelos sinais fsicos j assinalados.
Ser confirmado pela radiografia de perfil
do cavum e pela fibroscopia de rinofaringe.
Amigdalite Crnica
o processo inflamatrio crnico das
amgdalas palatinas. Caracteriza-se pela
presena de crises de amigdalite aguda de
repetio (mais de quatro por ano) cons-
272
tatadas pelo mdico, acompanhadas dos
sinais de infeco: febre, placas purulen-
tas, linfadenopatias, inapetncia, perda de
peso e possveis manifestaes de infec-
o focal.
Geralmente, na infncia a amigdalite
crnica acompanhada de hipertrofia do
rgo, muitas vezes irredutvel, decorrente
da hiperplasia linftica (Fig. 19.4).
O quadro clnico caracteriza-se prin-
cipalmente por distrbios de ordem in-
fecciosa (surtos repetidos inflamatrios)
e/ou por distrbios de ordem mecnica
tosse reflexa, voz abafada).
No exame da faringe encontramos
amgdalas hipertrofiadas, ssseis, pedicu-
ladas, ou mergulhantes, com massas ca-
seosas ou exsudato purulento no inferior
das criptas.
palpao cervical notam-se linfade-
nopatias.
Quanto ao tratamento clnico da amig-
dalite crnica, as vacinas no desempe-
nham efeito satisfatrio, assim como a
administrao de gamaglobulina. Por
outro lado, a antibioticoterapia no
capaz de destruir os germes dos focos
infecciosos intra-amigdalianos, podendo
inclusive desenvolver mecanismos de
resistncia bacteriana. Em tais circuns-
tncias, a indicao de amigdalectomia
perfeitamente lcita, pois o rgo j dei-
xou de desempenhar a capacidade imu-
nitria, passando a receptculo de infec-
o crnica, agredindo o organismo inter-
mitentemente, com surtos de anginas ou
com metstase infecciosa.
Fig. 19.4 Hipertrofia de amgdalas.
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CAPTULO 19
Indicaes de Amigdalectomia
As linhas bsicas que nos orientam
para a indicao de amigdalectomia so:
Indicaes Absolutas
Formao de cor pulmonale por
obstruo crnica das vias areas (hipertro-
fia acentuada das amgdalas ou adenides),
com aumento de CO2 e reduo de PCO2.
Hipertrofia de amgdalas e/ou ade-
nides associada a quadros de apnia
noturna.
Hipertrofia das amgdalas palatinas,
a ponto de causar disfagia, com conse-
qente perda de peso e mal desenvolvi-
mento geral.
Indicaes Relativas
Episdios recorrentes de amigdali-
tes verificados pelo mdico (mais de
quatro por ano), afastada previamente
imunodeficincia.
Hiperplasia amigdaliana permanente,
aps mononucleose infecciosa, determi-
nando obstruo das vias areas superiores.
Histria de febre reumtica com
dano cardaco associado amigdalite
crnica recorrente, com controle antibio-
ticoterpico ineficiente.
Passado de abscesso periamigda-
liano (raro na infncia).
Indicaes de Adenoidectomia
Adenoidite crnica ou hipertrofia
de adenides associada a surtos de oti-
tes mdias agudas recidivantes ou otites
mdias crnicas secretoras.
Adenoidite crnica associada otite
mdia crnica supurativa, rinofaringite ou
sinusite de repetio.
Hipertrofia adenoidiana causadora
de obstruo da via area no nvel da rino-
faringe.
Contra-Indicaes para a Cirurgia
das Amgdalas e/ou Adenides
Discrasias sangneas, coagulopatias.
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CAPTULO 19
Fenda palatina ou fenda submuco-
sa do palato duro. Recentemente, certas
tcnicas de faringoplastia para diminuir
o espao da rinofaringe e melhorar os efei-
tos da paralisia de palato mole, que im-
pede o fechamento normal da rinofarin-
ge, exigem que seja feita adenoidectomia
prvia para possibilitar a faringoplastia.
Paralisias do vu do paladar, insufi-
cincia velopalatina e palato mole curto.
Nestes casos a retirada das adenides so-
mente estar indicada em doentes que se-
ro submetidos a faringoplastias para di-
minuio do espao entre a faringe e a pa-
rede anterior da rinofaringe, com intuito de
melhorar a fonao e o refluxo alimentar.
Tratamento Cirrgico
Nos casos com indicao de tratamento
cirrgico, alguns cuidados devem ser
tomados no pr-operatrio, com a finali-
dade de minimizar os riscos cirrgicos
inerentes ao prprio ato. Assim, os pa-
cientes devem ser submetidos a exames
clnico e laboratorial pr-operatrios. A
avaliao clnica torna-se importante nos
casos de certas patologias pulmonares,
cardacas, endcrinas etc. A colaborao
do clnico nestes casos imprescindvel,
no sentido de orientar o cirurgio e/ou o
anestesista das condies clnicas destes
pacientes. Os exames laboratoriais pr-
operatrios consistem na avaliao hema-
tolgica completa e na avaliao do coa-
gulograma, os quais, apresentando-se al-
terados, devero ser previamente corrigi-
dos.
Todos os pacientes devero ser orien-
tados a fazer jejum completo de slidos
e lquidos por um perodo de no mnimo
seis horas que precedem a cirurgia.
Quanto anestesia, as crianas, deve-
ro ser submetidas cirurgia sob anes-
tesia geral, intubadas. Os adultos, depen-
dendo das condies psicolgicas e de
cooperao, podero ser submetidos
cirurgia sob anestesia local. Quando,
entretanto, estas condies no forem
favorveis, a anestesia geral, tambm sob
intubao endotraqueal, dever ser a in-
dicada.
273
 A escolha da tcnica cirrgica a se
empregar depende do conhecimento,
habilidade e preferncia do cirurgio.
Assim, em crianas, tanto a tcnica de
Sluder-Ballenger quanto a tcnica da dis-
seco podero ser usadas.
A posio da criana para se realizar
a cirurgia pela tcnica de Sluder-Ballenger
dever ser a sentada e devidamente con-
tida. Na tcnica da disseco, a posio
ser o decbito dorsal, com leve dorsofle- A
xo da cabea.
A tcnica de Sluder-Ballenger consiste
na remoo das amgdalas pelo emprego
do aparelho de Sluder na amgdala e sua
posterior disseco digital. Uma vez ten-
do-se removido as amgdalas, procede-se
a retirada das adenides por meio de sua
curetagem, com a cureta de Lermoyez.
Tanto a loja amigdaliana quanto a regio
da rinofaringe devero ser revistas no
sentido de se certificar da ausncia de B
restos de tecido linftico e de sangramen-
tos. Tecido amigdaliano ou adenoidiano Fig. 19.5A e B Adenides e amgdalas aps
retirada cirrgica.
dever ser removido. Sangramentos de-
vero ser estancados por meio de com-
presso com gaze, cauterizao bipolar ou Os cuidados ps-operatrios imedia-
sutura dos vasos. tos consistem na permanncia no hospi-
A tcnica da disseco consiste na tal por um perodo de no mnimo seis
remoo das amgdalas por meio da sua
horas para a observao e assistncia
apreenso, inciso do pilar anterior e
respiratria, de sangramentos anormais,
disseco por planos, com o auxlio do
dor e vmitos. A alta hospitalar, via de
descolador aspirador.
regra, dada aps cerca de oito horas da
A remoo das adenides igualmente
cirurgia. Os cuidados ps-operatrios
realizada por curetagem com a cureta de
tardios visam: restabelecer a alimentao
Lermoyez (Fig. 19.5).
por meio de dietas inicialmente lquidas
Assim como na tcnica de Sluder, na
tcnica da disseco os tempos da reviso e frias, posteriormente pastosas e slidas;
no devero ser esquecidos no sentido de tratar a dor com analgsicos; tratar as
retirar possveis restos de tecido linftico hemorragias com anti-hemorrgicos ou
e de se estancarem possveis hemorragias. mesmo revises cirrgicas. Durante um
Nos adultos, a tcnica cirrgica a se perodo de 10 dias, o cirurgio dever ser
empregar dever ser a da disseco. Op- notificado do estado do paciente e de
tando-se por anestesia local, a posio do eventuais emergncias quanto a sangra-
paciente dever ser a dorsal, com eleva- mentos, os quais devero ser prontamente
o de decbito. atendidos.

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274 CAPTULO 19

Tumores da Cavidade Oral
T UMORES DA C AVIDADE O RAL
Benignos
Hemangioma e Linfangioma
Os tumores vasculares benignos esto
entre as leses mais comuns da mucosa
oral. Os assim chamados angiomas so
malformaes do desenvolvimento ou
leses hematomatosas, mais que neopla-
sias verdadeiras. Geralmente so leses
incuas, mas ocasionalmente podem cau-
sar complicaes. Eles podem ser heman-
giomas, linfangiomas ou hemangiolin-
fangiomas, dependendo dos tipos de va-
sos que constituem o tumor. O hemangio-
ma, por sua vez, pode ser classificado
como capilar ou cavernoso.
Em vrias sndromes, hemangiomas na
cavidade oral so um achado no espe-
cfico. Entre elas destacam-se a teleangi-
ectasia hemorrgica hereditria (sndro-
me de Rendu-Osler-Weber); angiomatose
encefalofacial (sndrome de Sturge-We-
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CAPTULO 20
CAPTULO
e Faringe
ber); angiokeratoma corporis difuso (do-
ena de Fabry); sndrome angio-steo-
hipertrfica (sndrome de Klipel-Trenau-
nay-Weber); e a discondroplasia com an-
giomas cavernosos (sndrome de Maffuci).
Linfangiomas circunscritos, caracteri-
zados por vesculas profundas na face
ventral da lngua ou na mucosa jugal,
podem ser vistos, assemelhando-se pele
de um sapo.
Algumas vezes, tanto vasos sangneos
quanto linfticos esto presentes, e
difcil saber qual tecido predominante.
As leses podem ser localizadas ou difu-
sas, envolvendo toda a estrutura, como
a lngua, produzindo uma intensa macro-
glossia. A maior parte do tumor pode ser
submucosa, com apenas algumas leses
vasculares aparecendo na superfcie.
O tratamento depende do crescimen-
to e da sintomatologia causada pelo tu-
mor. Algumas leses desaparecem espon-
taneamente. A injeo intralesional de cor-
ticosterides ou a criocirurgia so os m-
todos mais efetivos e seguros.
275
Higroma Cstico
um tipo de linfangioma, resultando
de uma malformao congnita, na qual
grandes espaos csticos, repletos de linfa,
se desenvolvem no pescoo. Trata-se de
patologia prpria da primeira infncia,
que pode ser uni ou bilateral. Embora afete
em primeiro lugar o pescoo, pode esten-
der-se para cima, atingindo as partidas,
soalho da boca, lngua e mucosa jugal.
Os cortes histolgicos mostram um
cisto ou numerosos cistos cheios de lin-
fa, revestidos por um delgado endotlio
plano, com quantidades variveis de co-
lgeno em suas paredes.
Pelo fato de a leso no ser encapsu-
lada, a retirada total quase impossvel.
Entretanto, a exciso cirrgica o trata-
mento de escolha.
Neurofibromatose Mltipla
(Doena de Von Recklinghausen)
Esta doena consiste de neurofibromas
mltiplos de pele e outros rgos asso-
ciados, com discretas reas de pigmenta-
o melnica da superfcie cutnea, co-
nhecidas como manchas caf-com-leite.
A mucosa oral comumente atingida, e
neurofibromas dos mais variados tama-
nhos podem ser vistos em toda a cavi-
dade bucal como manchas caf-com-
leite. Entretanto, a lngua e as mucosas
gengival e labial so os locais mais acome-
tidos.
Neurilemona (Schwannoma)
um tumor benigno originrio das
clulas de Schwann, aparecendo usual-
mente na idade adulta, e podendo afetar
toda a cavidade oral, principalmente a
lngua. A leso normalmente sssil,
aparecendo como um ndulo endurecido.
O tratamento consiste na exciso cirr-
gica.
Leiomioma
So tumores raros na cavidade oral.
Tm sido descritos principalmente na
276
lngua, e aparecem como ndulos de
consistncia razoavelmente firme, que
lembram outros tumores originrios do
tecido conjuntivo. O diagnstico con-
firmado pelo exame histopatolgico. So
benignos e a simples exciso o tratamen-
to adequado.
Granuloma Piognico
uma leso extremamente comum da
mucosa oral. As reas mais atingidas so
a gengiva, lbios, lngua e mucosa jugal.
Parece ser uma resposta tecidual a v-
rios tipos de irritao e trauma. Clinica-
mente, a leso aparece como um tumor
vermelho-vivo, elevado e, s vezes, pe-
diculado. A superfcie possui uma apa-
rncia granulomatosa e pode mostrar um
exsudato branco ou amarelo; pode ero-
sar-se e sangrar.
Histologicamente, a leso consiste em
uma massa circunscrita de tecido de gra-
nulao, recoberta por epitlio escamo-
so estratificado. O tecido de granulao
ricamente vascularizado, com prolife-
rao endotelial intensa. A superfcie pode
estar intacta ou apresentar reas de ero-
so recobertas por tecido necrtico, fibrina
e muitos leuccitos polimorfonucleares.
O tratamento a exciso cirrgica.
Tumor Gravdico
Durante a gravidez, especialmente ao
final do primeiro trimestre, um aumen-
to na vascularizao associado a uma
resposta alterada a irritantes locais pro-
duz uma gengivite tumoral, o chamado
epulis gravdico. um fator idntico ao
granuloma piognico. Mesmo podendo
haver regresso com a retirada do agen-
te irritante, a exrese est indicada nos
casos em que o desconforto maior.
Granuloma Reparativo de Clulas
Gigantes (Epulis de Clulas Gigantes)
Leso rara de aspecto tumoral, cuja
localizao habitual a gengiva. A etio-
logia no bem conhecida, mas consi-
derada uma resposta anormal a agentes
irritantes e trauma local.
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CAPTULO 20
 Clinicamente, uma massa sssil ou
pediculada, que cresce da gengiva labial
ou bucal. Tem consistncia firme e uma
colorao rsea. O crescimento excessi-
vo da leso pode provocar m ocluso
dentria. uma patologia de tecido mole
que raramente envolve o osso alveolar, en-
tretanto, em alguns casos h evidncias
de reabsoro e expanso da leso nesta
rea.
Histologicamente, o tumor consiste de
um estroma fibroangiomatoso denso,
Fig. 20.1 Lipoma: localizao atpica em dor-
permeado por clulas gigantes multinu-
so lingual.
cleadas do tipo corpo estranho. O estro-
ma pode estar intensamente vasculariza-
do, com capilares ingurgitados e prolife- Condiloma Acuminado
rao endotelial, ou estar fibrosado com
pouca vascularizao. uma leso verrucosa epitelial de base
A terapia consiste na retirada cirrgi- alargada, cuja etiologia tambm viral,
ca completa com curetagem do osso al- e de localizao mais comum na regio
veolar, para evitar as freqentes recidivas. anogenital, podendo atingir a mucosa oral.
As leses so mltiplas e podem apare-
Lipoma cer por auto-inoculao ou contgio ve-
nreo. O tratamento de escolha a exci-
Ainda que muito comum em outras so cirrgica. Tambm pouco freqente.
localizaes, o lipoma uma neoplasia
rara na mucosa oral. Quando aparece, o Papiloma
faz principalmente na mucosa jugal na
forma de uma massa esbranquiada, com uma neoplasia epitelial benigna, de
limites bem definidos. Ele pode ser pe- incidncia maior que a verruga vulgar e
diculado ou submucoso. A histopatolo- o condiloma acuminado. No possui pre-
gia revela clulas adiposas normais, co- ferncia de localizao na mucosa bucal,
mumente dispostas em lbulos. Possuem
atingindo lbios, palato, lngua e vula.
crescimento lento e o prognstico ex-
Clinicamente pedunculado e com
celente aps a exciso cirrgica (Fig. 20.1).
formato de couve-flor, com colorao
esbranquiada. No interior da cavidade
Benignos Epiteliais
oral de consistncia amolecida, e quan-
do em reas expostas, como os lbios,
Verruga Vulgar
spero e escamoso.
A verruga vulgar possui etiologia vi- O tratamento a exrese cirrgica,
ral, com perodo de incubao que varia desde a sua base de implantao, para
de seis semanas a um ano. caracteris- evitar recidivas. Ao contrrio dos papi-
ticamente uma leso cutnea, embora pos- lomas localizados em bexiga ou na mu-
sa se apresentar na mucosa oral, comu- cosa nasal (papiloma invertido), no so-
mente nos lbios e palato. fre transformao maligna.
Seu aspecto clnico o de uma leso
sssil e mole, com formato de couve-flor, Mucocele
medindo poucos milmetros de dimetro.
Elas podem desaparecer espontanea- Leso que se caracteriza por ser um
mente. O tratamento mais comum a cau- cisto de reteno, que resulta da obstru-
terizao com cidos, criocirurgia ou ex- o dos ductos das glndulas mucosas. A
rese. As recidivas so freqentes. causa da obstruo na maioria dos casos

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CAPTULO 20 277
 traumtica ou infecciosa, com conse-
qente inflamao, fibrose e obliterao
do ducto original. Uma vez o canal secre-
tor obstrudo, persistindo a secreo mu-
cosa pelos elementos acinares da glndu-
la, h uma dilatao gradual de cinos
e ductos dentro do tecido glandular.
Quanto mais fluido retido e submetido
tenso, mais as leses csticas microsc-
picas se tornam macroscpicas. Formam-
se sacos cheios de fluido abaixo da su-
perfcie mucosa, que gradualmente a ex-
pandem e aparecem como uma bolsa
flutuante da mucosa.
Os cistos ocorrem em qualquer rea da
mucosa oral, porm so mais freqente-
mente encontrados na superfcie muco-
sa do lbio inferior. O cisto mucoso apa-
rece subitamente, como uma massa esf-
rica, de colorao branca ou rsea trans-
lcida. A superfcie lisa. Geralmente
indolor. Aps a sua ruptura, que mui-
to freqente, ele pode desaparecer ou
recidivar (Fig. 20.2).
Rnula um cisto de reteno das
glndulas sublinguais. Histologicamen-
te semelhante s mucoceles de glndulas
salivares. Possui colorao caracteristi-
camente azulada ou vermelho-vinhoso.
De modo geral, conforme aumenta de
volume, desloca a lngua para um dos
lados da cavidade oral, e sua superf-
cie assemelha-se superfcie ventral de
uma r, da o nome rnula. A rnula de mortalidade permanecem altos, pois
pode ser congnita.
O tratamento consiste na exciso ci-
rrgica simples, seguida de marsupiali-
zao do saco mucoso.
Fig. 20.2 Mucocele do lbio inferior.
278
Toro Palatino e Mandibular
Toro so excrescncias sseas usual-
mente encontradas na linha mdia do
palato duro ou face interna da mandbu-
la. So malformaes do desenvolvimento
e representam exostoses, no geral incuas.
Leses at certo ponto comuns so en-
contradas em 7% (Torus mandibularis) a
20% (Torus palatinus) da populao.
O toro palatino pode variar de tama-
nho desde uma pequena protuberncia a
uma estrutura lobulada que recobre toda
a superfcie do palato. A membrana muco-
sa que o reveste delicada, cobrindo toda
a elevao ssea. Entretanto, a mucosa
muito sujeita a traumas e leses erosi-
vas, que so freqentes.
O toro mandibular tem tendncia a ser
bilateral e a crescer nas reas pr-mo-
lares. A remoo cirrgica est indicada
quando for sede de traumas constantes,
ou se houver prejuzo ao uso de uma
eventual prtese dentria.
Tumores Malignos
Carcinoma de Clulas Escamosas
Em geral, 95% dos tumores malignos
da cavidade oral so carcinomas de c-
lulas escamosas. Esta uma patologia
grave, e a despeito do tratamento, que in-
clui cirurgia e/ou radioterapia, os ndices
o diagnstico , via de regra, tardio.
H vrios fatores predisponentes, como
hereditariedade, idade, atrofia e irritao
crnica da mucosa. O papel do tabagis-
mo, especialmente cigarros, inegvel no
desenvolvimento do cncer oral. Quan-
do a este hbito se associa o alcoolismo,
existe aumento considervel da incidn-
cia do cncer por uma ao sinrgica.
Devido sua alta incidncia e grande
variedade clnica, o carcinoma deve sem-
pre ser considerado no diagnstico dife-
rencial das leses orais. A bipsia deve
ser realizada, menor suspeita, tantas
vezes quantas forem necessrias.
No h quadro clnico caracterstico
sendo a expresso morfolgica clnica
mais comum uma lcera endurecida. Mas,
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CAPTULO 20
no so incomuns as variedades infiltra-
tivas e verrucosas (Fig. 20.3).
As metstases so comuns, principal-
mente regional (linfonodos cervicais), e
devem ser investigadas e tratadas junto
com o tumor primrio.
Carcinoma Verrucoso
uma variante do carcinoma de c-
lulas escamosas. Trata-se de um tumor
cujo aspecto clnico e verrucoso (couve-
flor), aparecendo em uma faixa etria por
volta da quinta dcada. A etiologia prin-
cipal est relacionada com o tabagismo e
o hbito de mascar fumo. Geralmente in-
trabucal e um dos locais mais afetados
a crista alveolar.
Apesar de sua aparncia e da exten-
so acometida, o seu prognstico favo-
rvel, visto que seu crescimento se d em
superfcie e no em profundidade. Rara-
mente ocorre metstase.
O tratamento a retirada cirrgica da
leso, j que este um tipo de tumor
pouco radiossensvel.
Adenocarcinoma
Embora seja um tipo de cncer menos
freqente na cavidade oral, origina-se das
glndulas mucosas e salivares da cavidade
oral. Geralmente so tumores recobertos por
mucosa normal e lisa, mas podem apresen-
tar ulceraes. A extenso direta para a
superfcie ssea adjacente comum, e as
metstases a distncia so tardias. O prog-
nstico melhor que o do carcinoma de
clulas escamosas. O exame histopatol-
Fig. 20.3 Carcinoma verrucoso da lngua.
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CAPTULO 20
gico mostra uma ordenada configurao
de clulas epiteliais, arranjadas como es-
truturas ductais ou acinares. No tumor
bem diferenciado pode existir dificuldade
para o diagnstico de um verdadeiro tumor
maligno. A teraputica de rotina a exci-
so cirrgica do tumor e dos linfonodos
regionais, na medida em que o adenocar-
cinoma muito pouco radiossensvel.
Melanoma Maligno
O melanoma maligno da mucosa oral
extremamente raro. Ele pode se origi-
nar de um nevo preexistente ou surgir
sem histria de leso anterior. Sua ocor-
rncia no est relacionada com nenhum
fator predisponente como o carcinoma de
clulas escamosas. Qualquer regio da
boca pode ser atingida; o palato parece
ser o local mais comum. Precocemente,
ele aparece como um ndulo indolor e
raso, de superfcie lisa e vrios graus de pig-
mentao. H ulcerao, principalmente
em reas sujeitas a traumas. O progns-
tico depende da invasividade e extenso
da leso. O diagnstico precoce acompa-
nhado de exciso apropriada associada a
radio e/ou quimioterapia a teraputica
ideal, embora de resultado muito pobre,
devido s metstases regionais e a distn-
cia serem precoces e muito freqentes.
T UMORES DA FARINGE
Tumores Benignos da Faringe
Papilomas
So tumores de origem epitelial de as-
pecto digitiforme pediculado, cujos locais
de aparecimento mais freqente so o arco
palatino, vula e amgdalas, podendo ain-
da ocorrer nas paredes da faringe. So de
colorao semelhante da mucosa nor-
mal ou pouco mais plidos. Seu cresci-
mento geralmente lento, podendo ha-
ver multiplicidade das leses. No apre-
sentam caractersticas pr-neoplsicas.
O tratamento dos papilomas da farin-
ge consiste na exciso cirrgica dos mes-
mos, devendo-se tomar o cuidado de, em
279
conjunto com a leso, ressecar pequena na faringe, sendo geralmente originrios
poro da mucosa normal onde ele est im- do IX e X nervos cranianos.
plantado, para que se evitem as recidivas. A abordagem cirrgica e a ressecabi-
lidade destes tumores devem levar em
Adenoma Pleomrfico conta a localizao e o tamanho dos
mesmos. Deve-se observar que estes tu-
Os adenomas pleomrficos, ou tumo- mores podem ocorrer em casos de mols-
res mistos, so tumores derivados das tia de Von Recklinghausen.
glndulas salivares, que se caracterizam
pelo envolvimento, tanto do tecido epi- Lipomas
telial quanto do tecido de suporte destas
glndulas. Sua maior ocorrncia nas pa- So tumores que tambm aparecem
rtidas, porm podem ter origem nas como submucosos, podendo s vezes ter
outras glndulas salivares maiores ou em crescimento rpido. O tratamento consiste
glndulas menores. So tumores de cresci- na resseco cirrgica por via intra-oral
mento lento e no costumam dar sinto- ou extra-oral (Fig. 20.4).
mas, a no ser pelo volume que ocupam.
O tratamento dos tumores mistos con- Tumores Malignos da Faringe
siste na remoo cirrgica dos mesmos,
que deve abranger a cpsula do tumor, O quadro clnico dos pacientes porta-
pois, em caso contrrio, o ndice de re-
dores de tumores malignos da laringe
cidiva muito alto.
geralmente o de dor de garganta, prin-
cipalmente o de odinofagia, o que faz com
Hemangiomas
que nos quadros mais adiantados o pa-
ciente no consiga se alimentar e, por
Os hemangiomas capilares ou caver-
vezes, nem mesmo engolir a saliva. Muito
nosos so tumores de origem vascular que
freqentemente, quando o paciente pro-
podem ter crescimento lento e por vezes
cura a ajuda mdica, metstases cervicais
at estacionar seu crescimento, aps um
j so palpveis e at visveis. O exame
certo ponto. O paciente portador do he-
fsico mostra leses vegetantes ou ulce-
mangioma de laringe pode queixar-se
apenas de uma leso vinhosa crescendo, radas nas amgdalas, papilares ou pare-
ou de episdios de sangramento, que de posterior da faringe. A laringoscopia
podem ser freqentes, de pequena inten- indireta pode mostrar leso em hipofarin-
sidade ou at abundantes. ge ou, por vezes, acmulos de secreo
No tratamento das leses pequenas que podem esconder leses ulceradas de
pode-se fazer a resseco cirrgica da seio piriforme e valcula. O exame endos-
leso ou promover a esclerose da mesma cpico da hipofaringe deve ser rotina
atravs da injeo de substncias escle-
rosantes, como a glicose e o etamolim. As
leses maiores exigem a avaliao atra-
vs de arteriografia e/ou flebografia (con-
vencional ou digital) podendo-se, j no
ato do exame, realizar a embolizao dos
vasos do hemangioma. Esta embolizao
pode ser a forma principal de tratamen-
to, ou preceder a cirurgia, visando redu-
zir o tumor e tornando o ato cirrgico
mais simples e seguro.

Schwannomas e Neurofibromas
Fig. 20.4 Carcinoma de clulas escamosas do
Aparecem como tumores submucosos lbio inferior.

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280 CAPTULO 20
nestes pacientes, pois alm de permitir
o diagnstico e ser fundamental para o es-
tadiamento das leses, permite que de ma-
neira simples e rpida sejam feitas bip-
sias em reas consideradas de difcil acesso.
Histologicamente, os tumores malignos
da faringe so, na sua grande maioria, os
carcinomas epidermides ou espinocelu-
lares com seus vrios tipos de diferencia-
o. Ainda dentro da linhagem dos carci-
nomas, podemos ter os adenocarcinomas
e o carcinoma mucoepidermide. Na oro-
faringe podem aparecer os linfomas (prin-
cipalmente nas amgdalas) e os adenocarci-
nomas (palato e parede posterior da larin-
ge). Mais raramente, podemos ter tumores
como os sarcomas (rabdomiossarcomas)
e melanomas. Atualmente so vistos cada
vez mais freqentemente os sarcomas de
Kaposi nos pacientes portadores de sn-
drome de imunodeficincia adquirida. Nes-
tes pacientes os carcinomas da faringe tm
aparecido com freqncia cinco vezes su-
perior observada na populao normal.
A idade de aparecimento dos tumores
varia de acordo com seu tipo histopato-
lgico, e na grande maioria, os carcino-
mas, aparecem entre a quinta e a sexta
dcadas de vida. Nos pacientes com Aids
os carcinomas aparecem mais precoce-
mente (terceira e quarta dcadas de vida).
Os tumores de linhagem tm seu apare-
cimento mais cedo (segunda e terceira d-
cadas) e os sarcomas aparecem ainda mais
cedo (nas crianas).
O predomnio em relao ao sexo
evidente nos carcinomas, que ocorrem em
mais de 80% dos casos em indivduos do
sexo masculino. A exceo a esta regra se
faz no carcinoma da regio ps-cricide
(boca do esfago), onde predominam as
mulheres (dois teros).
O tabagismo e o alcoolismo so fato-
res de extrema importncia na gnese dos
carcinomas dessa regio, sendo pouco
freqente que o portador de cncer de
faringe no fume e/ou beba.
Graduao Histopatolgica,
Classificao Clnica e Estadiamento
Para o estadiamento, classificao e
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CAPTULO 20
graduao dos tumores devem ser segui-
das as seguintes regras da UICC (Unio
Internacional de Controle do Cncer). As
regras descritas s so aplicveis aos casos
de carcinomas.
GRADUAO H ISTOPATOLGICA (G)
feita tendo por base o grau de dife-
renciao do tumor.
As categorias so as seguintes:
G1 Bem diferenciado
G2 Moderadamente diferenciado
G3 Pouco diferenciado
G4 Indiferenciado
Correspondem respectivamente a at
25%, de 25% a 50%, de 50% a 75% e mais
de 75% de clulas indiferenciadas no tumor.
CLASSIFICAO C LNICA (TNM)
Baseia-se na avaliao clnica, diagns-
tico por imagem e endoscopia dos seguin-
tes pontos:
T Tumor primrio. Classificao
separada para os tumores de oro e hipofa-
ringe (ver adiante).
N Linfonodos da regio. a mes-
ma para os os tumores da cabea e pes-
coo, exceo dos tumores da tireide,
sendo:
Nx Quando os linfonodos no pu-
deram ser avaliados;
No Ausncia de comprometimento
de linfonodos regionais;
N1 Metstase em linfonodo nico
homolateral <3cm;
N2 Metstase em linfonodo nico
homolateral entre 3 e 6cm; ou metsta-
ses em linfonodos mltiplos uni ou bi-
laterais > 6cm;
N2a Metstase em linfonodo nico
homolateral entre 3 e 6cm;
N2b Metstases em linfonodos ho-
molaterais mltiplos < 6cm;
N2c Metstases em linfonodos con-
tra ou bilaterais < 6cm;
N3 Metstase em linfonodo > 6cm;
M Metstases a distncia. Vlida para
todos os tumores de cabea e pescoo;
Mx Presena de metstase a distn-
cia no pode ser avaliada;
281
 Mo Ausncia de metstase a dis- TRATAMENTO
tncia;
M1 Presena de metstase a distn- O tratamento deve observar alguns
cia. Deve ser especificada a localizao. Ex. critrios, tais como a ressecabilidade do
M1 PUL (pulmonar), M 1 HEP (heptica); tumor, a qualidade de sobrevida do pa-
T Tumor primrio da orofaringe. ciente e as condies clnicas do mesmo.
Segue os seguintes critrios de tamanho Deve-se lembrar que grande parte desses
e invaso: pacientes so fumantes importantes e
Tx Tumor primrio no pode ser grandes consumidores de bebidas alco-
avaliado; licas, e em conseqncia, freqentemente,
To No h evidncia de tumor pri- so pulmonares crnicos e/ou hepatopa-
mrio; tas. Seu estado nutricional est muitas ve-
Tis Carcinoma in situ; zes comprometido, quer pela dificuldade
T1 Tumor menor do que 2cm; de deglutio, quer pelo hbito alimen-
T2 Tumor entre 2 e 4cm; tar prejudicado pelo alcoolismo.
T3 Tumor maior do que 4cm; A resseco cirrgica deve ser a alter-
T4 Tumor que invade estruturas nativa de escolha quando for possvel a
adjacentes. remoo total do tumor e as condies
T Tumor primrio da hipofaringe.
clnicas do paciente assim o permitirem.
O critrio utilizado para a classificao
Resseces parciais ficam indicadas, como
dos tumores da hipofaringe baseado nas
paliativo para a melhora da qualidade de
regies da hipofaringe:
sobrevida do paciente.
I Juno faringoesofagiana;
O tratamento cirrgico pode ser des-
II Seio piriforme;
de a simples exciso do tumor at cirur-
III Parede posterior da faringe.
A classificao a que se segue: gias extremamente complexas, como as
Tx Tumor primrio no pode ser faringolaringectomias com reconstruo
avaliado; da via digestiva. Pode-se complementar
To No h evidncia de tumor; o tratamento cirrgico com a remoo dos
Tis Carcinoma in situ; linfonodos cervicais pelos esvaziamentos
T1 Tumor de uma s regio da hi- conservadores ou radicais, uni ou bilate-
pofaringe; rais, de acordo com o possvel compro-
T2 Tumor de mais de uma regio metimento desses linfonodos.
da hipofaringe sem fixao da laringe; A radioterapia tem papel de fundamen-
T3 Tumor de mais de uma regio tal importncia no tratamento dos tumores
da hipofaringe com fixao da laringe; da faringe, podendo ser utilizada isola-
T4 Tumor que invade estruturas damente ou combinada com a cirurgia. As
adjacentes, tais como cartilagens da larin- doses habitualmente aplicadas variam de
ge ou partes moles do pescoo. 5.000 a 7.000rads, abrangendo o tumor
Grupamento por estdios. Segundo os primrio ou o leito cirrgico e as reas
critrios da Unio Internacional Contra de drenagem linftica da regio.
o Cncer, a classificao por estdios a A quimioterapia, que durante muito
que se segue: tempo foi considerada como ineficiente
nos carcinomas desta regio, assume hoje
Estdio 0 Tis No Mo
papel importante no tratamento dos tu-
Estdio I T1 No Mo
Estdio II T2 No Mo mores da faringe, principalmente quan-
Estdio III T3 No Mo do combinada radioterapia. Nos tumo-
T1 N1T Mo res de origem linftica a quimioterapia
T2 N1 Mo assume papel de fundamental importn-
T3 N1 Mo
Estdio IV T4 No, N1 Mo cia, principalmente quando estes tumo-
Qualquer T N2, N3 Mo res j comprometeram outras regies do
Qualquer T Qualquer N M1 organismo.

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282 CAPTULO 20
Prognstico pequena nos carcinomas e sarcomas da
regio, salvo nos casos de diagnstico
A sobrevida aps cinco anos muito precoce.

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CAPTULO 20 283
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284 CAPTULO 20
 PARTE
5

A Laringe

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CAPTULO 21 285
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286 CAPTULO 21

O desenvolvimento embriolgico da
laringe e a relao embriolgica das es-
truturas larngeas com a formao da boca
e da faringe foram discutidos no Captu-
lo 17.
A NATOMIA
Laringe
A laringe um rgo envolvido na
respirao, deglutio e fonao, situado
na regio cervical anterior, logo acima da
traquia. Tem esqueleto cartilaginoso
sustentado por ligamentos e membranas
fibroelsticas, apresentando musculatura
intrnseca e extrnseca. Apresenta nove
cartilagens:
Cartilagem tireide: a maior das
cartilagens, mediana, e nica. Apresen-
ta duas lminas fundidas na linha mdia
formando a proeminncia larngea; essa
fuso no completa, pois apresenta as
incisuras tireideas inferior e superior.
Lateralmente apresenta dois cornos su-
periores e dois inferiores; os inferiores se
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CAPTULO 21
CAPTULO
Embriologia, Anatomia
e Fisiologia da Laringe
articulam com a face lateral da cartilagem
cricide. A cartilagem tireide se une ao
osso hiide pela membrana tireoiidea
que apresenta na sua poro mediana o
ligamento tireoiideo mediano, e lateral-
mente os ligamentos tireoiideos laterais
que unem os cornos superiores com os cor-
nos maiores do osso hiide. Nessa mem-
brana encontramos um forame por onde
passam o nervo larngeo superior e os
vasos larngeos superiores, bilateralmente.
Cartilagem cricide: uma cartila-
gem nica em forma de anel que se adapta
traquia, sendo mais estreita na poro
anterior e mais alta na poro posterior.
Ela se une cartilagem tireide pela mem-
brana e articulao cricotireideas. Apre-
senta duas faces articulares de cada lado.
Na face lateral a articulao cricotirei-
dea (com corno inferior da tireide) e no
bordo pstero-superior a cricoaritenidea
com aritenides.
Cartilagem epiglote: tem a forma de
folha, est situada na regio superior e
mediana da laringe, no interior da carti-
lagem tireide, prendendo-se na sua face
287
interna e mediana atravs do ligamento
tireoepigltico.
Cartilagens aritenides: so duas
pequenas cartilagens em forma de pir-
mide que se articulam no bordo pstero-
superior da cartilagem cricide e possuem
uma apfise vocal e outra muscular. Es-
to conectadas cartilagem epiglote pe-
los ligamentos ariepiglticos e cartila-
gem tireide pelos ligamentos tireoarite-
nideos, tambm conhecido como ligamen-
tos vocal e ventricular. Entre o ligamento
vocal e a borda superior da cartilagem cri-
cide existe a membrana triangular ou
conus elstico. Entre o ligamento ventri-
cular e o ariepigltico existe a membra-
na quadrangular.
Cartilagens corniculadas e cuneifor-
mes: so em nmero de quatro e se lo-
calizam superiormente s cartilagens
aritenides como um prolongamento su-
perior. Fig. 21.1 Musculatura intrnseca da laringe (viso
posterior). 1 msculo ariepigltico. 2 msculo
interaritenideo (poro oblqua). 3 msculo inte-
A musculatura dividida em intrn-
raritenideo (poro transversa) 4 msculo cricoari-
seca e extrnseca: tenideo posterior (Modificado de Freche e Cornec).
Musculatura intrnseca tem origem
e insero na prpria laringe e consti-
tuda pelos seguintes msculos (Fig. 21.1): posteriores. Os cricotireideos aumentam
Cricoaritenideo lateral (par): da a tenso das pregas vocais.
borda superior lateral da cartilagem cri- Musculatura extrnseca ou acessria,
cide at o processo muscular da arite- que inclui msculos envolvidos na ele-
nide. vao e depresso da laringe, e aqueles
Cricoaritenideo posterior (par): da que se originam de estruturas cervicais
face posterior da cartilagem cricide at e se inserem na laringe.
o processo muscular da aritenide. Msculos supra-hiideos (elevam a
Interaritenideo (nico): da face laringe): digstrico, genio-hiideo, estilo-
posterior da aritenide at o mesmo lo- hiideo, estilofarngeo e tireo-hiideo.
cal da aritenide oposta. Msculos infra-hiideos (abaixam
Tireoaritenideo (par): forma a prega a laringe): esternotireideo, esterno-hii-
vocal e se insere na cartilagem tireide deo, omo-hiideo.
e no processo vocal da cartilagem arite- Msculos da faringe: constritor in-
nide. Sua poro medial chamada de ferior da faringe, que pode ser dividido
msculo vocal. nos msculos tireofarngeo (origina-se na
Cricotireideo (par): da superfcie rafe mediana da faringe e se insere na borda
anterolateral da cartilagem cricide at a posterior e lateral da cartilagem tireide)
borda inferior da cartilagem tireide. e cricofarngeo (origina-se na rafe media-
na e se insere na cartilagem cricide). Am-
Os msculos adutores (aproximam as bos atuam estreitando a luz da faringe.
pregas vocais) so: os cricoaritenideos
laterais, os interaritenideos e o mscu- Para melhor estudarmos a anatomia
lo tireoaritenideo. Os msculos que fa- interna da laringe podemos dividi-la em
zem abduo so os cricoaritenideos trs andares:

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288 CAPTULO 21
 Supraglote: compreendida entre a
borda superior da epiglote, pregas arie-
piglticas e cartilagens aritenides e o
bordo superior das pregas vocais. Essa
cavidade assim delimitada chamada ves-
tbulo larngeo. As bandas ventriculares
ou falsas pregas vocais so pregas mucosas
que apresentam no seu interior os liga-
mentos ventriculares. Tm funo de pro-
teo durante a deglutio, no interfe-
rindo na fonao. Entre as pregas vesti-
bulares e as vocais existe uma depresso
denominada de ventrculo de Morgani.
Glote: o espao delimitado entre os
bordos superior e inferior das pregas vocais.
Infraglote: a poro mais inferior
da laringe, situada abaixo das pregas vo-
cais (Fig. 21.2).
A mucosa larngea constituda por
epitlio pseudo-estratificado cilndrico
ciliado, com exceo das pregas vocais,
que apresentam epitlio estratificado
pavimentoso, tambm encontrado na face
posterior da epiglote e anterior das ari-
tenides.
Fig. 21.2 A Regio supragltica. 1 face la-
rngea da epiglote; 2 prega ariepigltica; 3
ligamento ventricular; 4 banda ventricular; 5
ventrculo larngeo. B Regio gltica; 6 prega
vocal; 7 ligamento vocal; 8 msculo tireoa-
ritenideo (vocal). C Regio infragltica; 9
membrana cricotireidea; 10 cartilagem cricide;
11 traquia (Modificado de Freche e Cornec).
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CAPTULO 21
Estrutura da Prega Vocal
A prega vocal constituda por ele-
mentos que lhe conferem uma estrutura
dupla: um corpo e uma cobertura.
O corpo formado pelo msculo e
ligamento vocal, que so estruturas que
podem ser consideradas rgidas no mo-
mento da fonao, tanto pela aduo e
tensionamento das pregas vocais (gerada
pela contrao dos msculos intrnsecos)
como pela contrao do prprio mscu-
lo vocal.
A cobertura a mucosa da prega vo-
cal, formada pelo epitlio e pela lmina
prpria. Como so frouxamente conecta-
dos ao ligamento e msculo vocal, apre-
sentam grande mobilidade e elasticidade.
Desta forma, embora o corpo seja uma
estrutura rgida, temos uma cobertura
extremamente mvel, capaz de vibrar sob
ao do fluxo areo expiratrio.
Seu aporte vascular feito por trs
pedculos: artria larngea superior e la-
rngea ntero-inferior, ramos da tireidea
superior, e artria larngea pstero-inferior,
ramo da tireidea inferior. A drenagem
linftica na supraglote particularmen-
te rica, decaindo em quantidade na infra-
glote e praticamente inexistindo na glote.
A inervao motora da laringe ma-
tria at hoje no muito bem determina-
da. Apesar de a inervao ser feita por
ramos do nervo vago existe uma contro-
vrsia questionando-se se a inervao
direta das fibras do nervo vago ou atra-
vs de fibras incorporadas ao vago pelo
ramo interno do nervo espinhal. Porm,
a distribuio perifrica, importante na
anatomia cirrgica do pescoo, se d desta
forma:
O nervo larngeo inferior ou recorrente
(ramo do nervo vago) inerva todos os
msculos intrnsecos da laringe, exceto
o cricotireideo, que inervado pelo la-
rngeo superior. O nervo recorrente tem
anatomia diversa em relao ao lado es-
querdo e direito. O direito origina-se no
nervo vago, contorna a artria subclvi-
ca, dirige-se paralelamente cpula pleu-
ral e curva-se superiormente para retor-
nar ao pescoo e atingir a laringe. O es-
289
querdo, aps originar-se no vago, contorna
o arco artico e se dirige superiormente
em direo ao pescoo, at atingir a la-
ringe. O conhecimento desta distribuio
essencial em cirurgia, e no diagnstico
diferencial das paralisias larngeas.
O nervo larngeo superior, aps origi-
nar-se no nervo vago, divide-se nos ramos
interno e externo. O ramo externo motor,
e inerva o msculo cricotireideo.
Quanto inervao sensitiva, o ramo
interno do larngeo superior, que pene-
tra na laringe atravs da membrana tireo-
hiidea, responsvel pela sensibilida-
de da mucosa at as bandas ventriculares,
sendo o restante inervado pelo nervo re-
corrente.
A laringe um rgo relacionado com
as estruturas do pescoo, e para a com-
preenso global da regio devemos conhe-
cer as bases da anatomia cervical.
Pescoo
Costuma-se dividir o pescoo em duas
regies, denominadas trgonos anterior e
posterior (Fig. 21.3). So separados pelo
msculo esternocleidomastideo, que tem
sua origem na clavcula e esterno, indo
se inserir no processo mastideo. Esses
msculos, conjuntamente, fazem a flexo
da cabea, enquanto isoladamente tm
a funo de lateralizao e rotao da ganha o trgono posterior;
mesma.
Trgono posterior (ou lateral): de-
limitado pelo bordo anterior do trapzio,
bordo posterior do esternocleidomastideo
e clavcula. Nessa regio encontra-se:
nervo acessrio: responsvel pela
inervao dos msculos trapzio, ester-
nocleidomastideo e ventre posterior do
digstrico;
plexo cervical superficial: envolvi-
do na inervao sensitiva do pescoo.
plexo braquial: formado pelos ra-
mos ventrais dos nervos cervicais C5, C6,
C7 e C8;
vasos subclvios: dentre seus ramos,
o de maior importncia no pescoo a
artria tireidea inferior, que por sua vez
origina a artria larngea inferior, e a veia
jugular externa.
290
Trgono anterior: delimitado pelo
bordo inferior da mandbula, linha me-
diana do pescoo e bordo anterior do
esternocleidomastideo. Nesse trgono
encontramos diversas estruturas impor-
tantes:
glndula submandibular: parcial-
mente encontrada abaixo da mandbula;
glndula partida: sua poro infe-
rior parcialmente encontrada na regio
cervical;
artria cartida comum, divide-se
no nvel da quarta vrtebra cervical, em
interna e externa. A cartida interna no
emite ramos no pescoo, apresenta uma
dilatao em sua inferior chamada seio
carotdeo. A cartida externa encontra-se
em posio anteromedial cartida inter-
na, tornando-se pstero-lateral medida
que progride em sentido cranial. Nesse
trajeto emite os seguintes ramos:
tireidea superior
lingual
facial
occipital
auricular posterior
farngea ascendente
temporal superficial
maxilar
veia jugular externa: sua poro
superior est no trgono anterior, e quando
cruza o msculo esternocleidomastideo
veia jugular anterior: nasce da con-
fluncia de veias contidas na regio su-
pra-hiidea, desce prxima aos msculos
infra-hiideos comunicando-se entre si
atravs do arco venoso jugular, terminan-
do assim na veia jugular externa ou veia
subclvia;
veia jugular interna: essa veia a
continuao do seio sigmide, drena o
encfalo, face e pescoo. acompanha-
da pelas cartidas interna e comum me-
dialmente;
nervo glossofarngeo: responsvel
pela inervao sensitiva da lngua e farin-
ge, motora do msculo estilofarngeo e
tambm apresenta ramos para a partida.
Apresenta trajeto entre a artria cartida
interna e veia jugular interna, destacan-
do-se os seguintes ramos principais:
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CAPTULO 21
 nervo timpnico
ramo farngeo
ramos linguais
nervo vago: basicamente aferen-
te, apresentando trajeto no interior da
bainha carotdea, entre as artrias car-
tida interna e comum e veia jugular in-
terna. Seus ramos de maior importncia
no pescoo so:
ramo auricular
ramos farngeos
nervo larngeo superior
nervo larngeo inferior (recorrente)
nervo hipoglosso: cruza a artria
cartida interna, veia jugular interna e
nervo vago. Tem a funo da inervao
motora da lngua;
nervo frnico: formado pela jun-
o das razes dos nervos C4 e C5. Tem
trajeto descendente, sendo coberto pela
veia jugular interna e esternomastideo,
abaixo da camada interna da fscia cer-
vical profunda. Inerva o diafragma e se-
rosas do trax e abdome.
Msculos Infra-Hiideos
Situados anteriormente laringe, tra-
quia e tireide. So em nmero de qua-
tro: esternoiideo, omoiideo, esternoti-
reideo e tireoiideo. So inervados por
Fig. 21.3 Trgonos do pescoo. 1 trgono
anterior; 2 trgono posterior (ou lateral) (Modi-
ficado de Ronan ORahilly).
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CAPTULO 21
fibras cervicais que acompanham o hipo-
glosso (ala do hipoglosso). Agem conjun-
tamente para abaixar a laringe, o osso
hiide e o assoalho da boca.
Fscias Cervicais
As fscias cervicais facilitam o desli-
zamento das diversas estruturas umas
sobre as outras, permitindo os movimen-
tos cervicais e a deglutio (Fig. 21.4).
fscia superficial: est localizada logo
abaixo da pele, envolvendo o msculo
platisma;
fscia profunda: dividida em trs
camadas:
externa (ou superficial): situa-se logo
abaixo do platisma, revestindo todas as
estruturas do pescoo como um colar.
Delamina-se para envolver cada um dos
msculos cervicais;
mdia: engloba as estruturas vis-
cerais;
interna (ou profunda): circunda os
msculos profundos do pescoo e vrte-
bras cervicais.
Estruturas Viscerais
Esfago cervical: encontra-se discre-
tamente deslocado para a esquerda, rela-
Fig. 21.4 Fscia cervical profunda. 1 cama-
da externa (ou superficial); 2 camada mdia; 3
camada interna (ou profunda); 4 bainha
carotdea (Modificado de Daniel O. Graney).
291
cionando-se anteriormente com a traquia
e nervos larngeos recorrentes, posterior-
mente com a coluna vertebral e lateralmen-
te com as artrias cartidas, veias jugu-
lares e glndula tireide.
Traquia: recoberta na sua poro
anterior pelo istmo da glndula tireide
(no nvel do segundo, terceiro e quarto
anis), pelas veias tireideas inferiores,
artria tireidea m, arco venoso jugu-
lar e msculos infra-hiideos (Fig. 21.5).
Tireide: possui dois lbulos ligados
entre si por um istmo. Possui uma cp-
sula fibrosa aderente e juntamente com
traquia e esfago envolvida pela cama-
da mdia da fscia cervical profunda. Na
sua superfcie posterior podemos encontrar
de duas a seis glndulas paratireides.
Drenagem Linftica
Todos os tecidos da cabea e pescoo
drenam diretamente para os linfonodos
Fig. 21.5 1 msculo trapzio; 2 msculo
esplnico; 3 msculo levantador da escpula;
4 msculos eretores espinais; 5 msculo es-
caleno pstero-medial; 6 msculo escaleno
anterior; 7 msculo esternocleidomastideo; 8
glndula tireide; 9 traquia; 10 esfago; 11
artria cartida comum; 12 veia jugular in-
terna; 13 nervo vago; 14 plexo cervical; 15
nervo espinal acessrio (Modificado de Daniel
O. Graney).
292
profundos, ou indiretamente atravs de
uma cadeia de linfonodos superficiais. Os
linfonodos superficiais esto localizados
ao longo da veia jugular externa e da veia
jugular anterior. Os linfonodos profundos
so divididos em vrios grupos:
retrofarngeos
submandibulares e submentonianos
jugulares superiores (jugulodigstricos)
jugulares mdios
jugulares inferiores
espinais acessrios
paratraqueais e pr-traqueais
FISIOLOGIA
A laringe apresenta quatro funes
bsicas, que so a proteo das vias a-
reas inferiores, a fonao, a respirao e
a fixao da caixa torcica.
Embora a respirao seja uma funo
essencial da laringe, filogeneticamente,
sua principal funo a proteo das vias
areas inferiores. A fonao uma fun-
o adaptativa, que se desenvolveu pos-
teriormente.
Quando h a deglutio dos alimen-
tos, a laringe se fecha para que lquidos
ou slidos no se encaminhem para a
traquia. Para este mecanismo contribuem
as pregas vocais, as bandas ventriculares,
a epiglote e as cartilagens aritenideas.
Atravs de um reflexo gerado pela via
aferente do nervo glossofarngeo (IX) que
inerva a parede posterior da faringe, a
base da lngua e os pilares amigdalianos,
a respirao cessa imediatamente quan-
do os alimentos tocam essas regies.
Quando h passagem de alimentos para
a traquia imediatamente desencadea-
do o reflexo da tosse, com a finalidade
de remov-los.
A laringe tem importante participao
no reflexo tussgeno, pois ao desenca-
dear o reflexo ela se abre para permitir uma
rpida inspirao de ar, para em seguida
se fechar, levando a um grande aumento
da presso intratorcica, que ao atingir seu
pice faz com que haja uma rpida aber-
tura da laringe, fazendo com que o ar
escape de maneira explosiva para expe-
lir o elemento estranho.
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CAPTULO 21
 No soluo h uma participao simi-
lar no que diz respeito fase inspirat-
ria, seguido de um brusco fechamento das
pregas vocais, produzindo um som carac-
terstico.
No ato de bocejar h uma rpida ina-
lao de ar, com abertura total das pre-
gas vocais, que ficam abduzidas e permi-
tem toda a passagem de ar possvel.
A fonao caracterizada pela emis-
so sonora. Os sons so produzidos por
vibrao das pregas vocais e so ampli-
ficados e modificados produzindo a voz
pelas cmaras ressonadoras da boca, fa-
ringe, nariz e trax. A voz ento modi-
ficada pela ao da faringe, lngua, lbios
e estruturas correlatas sendo produzida
a fala.
Mecanismo de produo da voz
A voz produzida pela vibrao da
mucosa das pregas vocais. Para que isso
ocorra necessrio que exista seu posi-
cionamento na linha mediana, mobilidade
da sua mucosa e um fluxo de ar atravs
delas. O movimento exalatrio dos rgos
respiratrios fornece esse fluxo de ar.
Para que ocorra vibrao das pregas
vocais deve existir duas foras antagni-
cas agindo alternadamente: essas foras
so de abertura (presso subgltica) e de
fechamento (elasticidade da prega vocal
e efeito Bernoulli). De acordo com a teo-
ria de Bernoulli, quando existe a passa-
gem de um fluxo areo de alta velocida-
de atravs das pregas vocais na linha
mediana (aduzidas), cria-se uma regio de
baixa presso que aspira a mucosa das mes-
mas. Quanto mais mvel for a mucosa,
maior o papel do efeito Bernoulli no fe-
chamento da glote durante o ciclo vi-
bratrio.
A estrutura histolgica da prega vocal
humana favorece sua vibrao, pois
constituda por uma estrutura de corpo-
cobertura. O corpo, representado pelo
msculo e ligamento vocal, rgido, e
coberto por uma mucosa muito mvel,
pouco aderida a ele.
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CAPTULO 21
A vibrao das pregas vocais ocorre
pela combinao desses fatores e even-
tos. Inicialmente o indivduo inspira, re-
tendo ar dentro dos pulmes. Em segui-
da, aproxima as pregas vocais da linha
mediana (pregas aduzidas). Inicia ento
a expirao, criando um fluxo areo que
encontra a resistncia das pregas vocais
aduzidas (resistncia gltica), resultando
em um aumento da presso subgltica.
Quando essa presso vence a resistncia
gltica, cria um fluxo de ar de alta velo-
cidade atravs das pregas vocais. Dois
mecanismos ento ocorrem: existe queda
da presso subgltica e a criao de uma
regio de baixa presso na glote. Devido
fora elstica das pregas vocais e ao
efeito de Bernoulli, que aspira essa mu-
cosa mvel (cobertura), ocorre a aproxi-
mao da mucosa de ambas pregas vocais
na linha mediana, fechando totalmente a
glote. Nesse momento interrompido o
fluxo areo com conseqente aumento
da presso subgltica. Quando essa pres-
so vence a resistncia gltica, desloca la-
teralmente a mucosa das pregas vocais,
reiniciando o fluxo areo de alta veloci-
dade, que resulta na reaproximao des-
sa mucosa novamente. Esse mecanismo
ocorre sucessivamente, cerca de 100 a 250
vezes por segundo, gerando um som cha-
mado de voz.
O som produzido na glote transfor-
mado em voz atravs do efeito de resso-
nncia do trato vocal. A intensidade da
voz aumentada normalmente por um au-
mento da presso subgltica (esforo expi-
ratrio) associado com o fechamento mais
intenso da glote. O tom da voz pode ser
elevado (voz mais aguda) principalmente
pelo aumento da tenso das pregas vocais.
A fixao da caixa torcica auxilia-
da pelo fechamento da laringe, de modo
a prender o ar na rvore traqueobrnquica
e aumentar sua presso com a contrao
dos msculos abdominais e torcicos. Esta
presso importante em funes fisiol-
gicas como a tosse, defecao, mico, v-
mito e durante o trabalho de parto. im-
portante tambm em movimentos como
pular, subir e tracionar.
293
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294 CAPTULO 21

Desde a introduo da laringoscopia
indireta, por Manoel Garcia, em 1854, o
espelho de laringe permanece at os dias
atuais como o instrumento mais utiliza-
do para a visualizao das estruturas la-
rngeas. Existem, porm, algumas situa-
es que dificultam a completa visuali-
zao destas estruturas como, as variaes
anatmicas da epiglote, hiper-reflexia
nauseosa e estreitamento da regio oro-
farngea. Para suprir as deficincias des-
te mtodo, desenvolveram-se diversas
outras tcnicas e instrumentos ao longo
da histria da laringologia. Nos dias atu-
ais, na prtica corriqueira, merecem des-
taque a laringoscopia realizada por meio
de endoscpios flexveis, endoscpio r-
gido e laringoscpio de suspenso. Estes
avanos pticos, conjuntamente com o
grande desenvolvimento dos equipamentos
de vdeo, possibilitaram a realizao da
videolaringoscopia que, sem dvida, repre-
senta um dos avanos mais importantes
no campo da propedutica larngea.
Estas tcnicas laringoscpicas, junta-
mente com as tcnicas radiolgicas e
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CAPTULO 22
CAPTULO
Semiologia Armada
em Laringe
nucleares, constituem verdadeiros aliados
do laringologista nos dias atuais.
EXAME POR L ARINGOSCPIO FLEXVEL
Nesse mtodo, a visualizao da laringe
realizada pelo uso de um laringoscpio
flexvel, cuja parte ptica e de conduo
luminosa so constitudas por um conjun-
to de feixes de fibra ptica. Desde a in-
troduo deste instrumento por Sawashi-
ma e Hirose, em 1968, os fibroscpios tm
se tornado progressivamente mais delga-
dos, e a melhora dos seus componentes
pticos tem permitido uma visualizao
quase perfeita das estruturas. Embora haja
um grande nmero de modelos e marcas
disponveis no mercado, os mais utiliza-
dos pela sua praticidade so aqueles de
menor calibre, cujo dimetro pode vari-
ar de aproximadamente 3mm a 6mm. Os
fibroscpios de 3mm, por no possurem
canal para bipsia, so considerados es-
sencialmente de fins diagnsticos visuais.
J aqueles com 5mm a 6mm de dime-
tro possuem um canal de procedimento
295
atravs do qual possvel introduzir uma
pina flexvel utilizada para a realizao
de bipsias e remoes de pequenas le-
ses como plipos.
O fibroscpio , em geral, introduzi-
do atravs de uma das fossas nasais, pre-
viamente anestesiada topicamente com o
intuito de promover maior conforto ao
paciente. A utilizao de um agente va-
soconstritor oportuna, principalmente
quando o instrumento utilizado for de
maior calibre, como o fibroscpio de 6mm.
Tambm, nesta situao, recomenda-se
a aplicao de soluo anestsica na re-
gio orofarngea para diminuir o reflexo
nauseoso e, assim, oferecer maior con-
forto ao paciente e maior liberdade de
ao ao examinador. Quando a realizao
de bipsia ou um procedimento terapu-
tico est indicado, a aplicao de anes-
tsico no nvel de mucosa larngea es-
sencial para o sucesso do procedimento.
Isso pode ser facilmente realizado pela
injeo de soluo de lidocana atravs troduzida at a orofaringe. Com isso,
do prprio canal de bipsia do endosc-
pio. Naqueles casos onde a introduo do
instrumento por via endonasal impos-
svel, devido a qualquer motivo obstru-
tivo, perfeitamente factvel a sua intro-
duo por via oral, tomando-se, no entan-
to, os devidos cuidados para um bloqueio
mais eficiente do reflexo nauseoso con-
seguido por meio da anestesia tpica. A
utilizao de um protetor bucal funda-
mental para proteger o instrumento con-
tra eventuais mordidas, que facilmen-
te danificariam as fibras pticas.
Como principais vantagens desse mto-
do, obtidas principalmente pela utiliza-
o de um fibroscpio de menor calibre,
ressaltamos: 1 a possibilidade de vi-
sualizao da laringe durante as funes
de respirao e fonao; 2 o pouco des-
conforto causado ao paciente; 3 a pos-
sibilidade de realizao do exame, com
certa facilidade, em crianas.
A grande desvantagem dos endosc-
pios flexveis, em relao aos telescpios,
a qualidade inferior de imagem decor-
rente do seu sistema ptico, constitudo
por um conjunto de fibras pticas. Ou-
tra desvantagem, que impede a sua uti-
296
lizao em larga escala, o alto custo do
equipamento.
EXAME POR TELESCPIO R GIDO
Um outro tipo de instrumento, exis-
tente para a avaliao larngea, o teles-
cpio rgido. Este instrumento pode apre-
sentar, conforme a sua marca e modelo,
um dimetro externo de 5mm a 9mm, um
comprimento de 15cm a 25cm, e uma
lente angulada de 60 a 90 em sua ex-
tremidade distal. Todo o sistema ptico
constitudo por um conjunto de lentes
que permite uma alta resoluo e amplia-
o de imagens.
A tcnica de utilizao do telescpio
de laringe semelhante do espelho de
laringe. O paciente fica em posio sen-
tada e o examinador, sua frente, esten-
de e fixa a lngua do paciente com uma
das mos, enquanto a outra manuseia o
telescpio, cuja extremidade distal in-
possvel obter-se uma completa visuali-
zao das estruturas faringolarngeas.
Graas ao dimetro do telescpio ser
menor do que o de um espelho de Gar-
cia, o exame da laringe com esse instru-
mento pode ser possvel, mesmo naque-
les pacientes que apresentam intolern-
cia ao exame feito com o espelho. Naque-
les mais sensves, aconselhvel a utili-
zao de anestsicos tpicos, como o
spray de lidocana a 10%, aplicado leve-
mente na regio orofarngea. possvel
solicitar ao paciente segurar a prpria
lngua com uma das mos, ficando assim
o examinador com as duas mos livres
para os procedimentos necessrios. A
visualizao das estruturas da hipofaringe
e laringe pode ser facilitada solicitando-
se ao paciente a emisso dos fonemas A,
E ou I.
As desvantagens da telescopia de la-
ringe so: 1 a impossibilidade de vi-
sualizao completa das estruturas farin-
golarngeas, na vigncia de uma epiglo-
te posteriorizada ou em forma de mega;
2 a induo de reflexo nauseoso exa-
cerbado em alguns pacientes, impedindo
a realizao do exame; 3 a impossibi-
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CAPTULO 22
lidade de avaliao do trato vocal durante
a emisso vocal articulada, impedida pela
fixao e exteriorizao da lngua.
A grande vantagem desse mtodo a
alta qualidade de imagem obtida graas
ao seu sistema ptico constitudo de lentes
e alta intensidade luminosa consegui-
da custa de um sistema de conduo
luminosa de maior calibre.
L ARINGOSCOPIA D IRETA
A laringoscopia direta realizada pela
utilizao do laringoscpio de supenso
e uma fonte de luz, cujos raios luminosos
so conduzidos extremidade do laringos-
cpio por meio de um cabo de fibra ptica.
Este mtodo, que era utilizado no
passado como uma alternativa diagns-
tica para os casos onde a laringoscopia
indireta no era possvel de ser realiza-
da, tem sido utilizado cada vez menos
desde a popularizao do laringoscpio
flexvel. Hoje, a laringoscopia direta
utilizada, principalmente, para a realiza-
o da microcirurgia de laringe, para o
estadiamento e bipsia de leses malig-
nas e para a confirmao diagnstica de
algumas leses histoestruturais como cis-
to, ponte mucosa e sulco.
A tcnica de realizao da laringosco-
pia direta depende do paciente a ser exa-
minado. Em recm-nascidos, quando o
procedimento realizado de forma bas-
tante rpida, apenas com o intuito de
afastar anormalidades maiores, a aneste-
sia pode no ser obrigatria. pruden-
te, entretanto, atentar para uma possvel
bradicardia que pode ocorrer durante este
procedimento.
Quando o procedimento realizado
para uma interveno de curta durao
em adultos, como uma simples bipsia ou
mesmo a resseco de pequenas leses
benignas, a tcnica pode ser realizada com
anestesia tpica e sedao endovenosa.
Entretanto, em tais condies, o procedi-
mento pode ser muito desconfortante, o
que faz com que o mesmo seja raramen-
te aplicado na atualidade.
O paciente posto em posio supi-
na, com a cabea defletida o mximo
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CAPTULO 22
possvel. O laringoscpio de suspenso
introduzido atravs da cavidade oral, at
a regio orofarngea, onde a base da ln-
gua deve ser afastada anteriormente. Com
esta manobra, a epiglote possvel de ser
visualizada. Em seguida, a ponta do la-
ringoscpio introduzida posteriormen-
te a esta estrutura, conseguindo-se assim,
com um movimento em bscula, visua-
lizar a regio endolarngea onde o endos-
cpio poder ser fixado atravs do seu
holder, apoiado geralmente sobre o trax
do paciente. Como uma parte do endos-
cpio sempre fica apoiada sobre os den-
tes, prudente proteg-los com gaze ou
protetor dentrio. Um aspirador adequa-
do deve estar sempre preparado para a
necessidade de eliminao das secrees
salivares que, normalmente, tornam-se
mais volumosas com a aplicao dos
agentes anestsicos.
O procedimento, quando realizado sob
anestesia geral e visualizao microsc-
pica, constitui um dos mtodos mais efi-
cazes e precisos para a avaliao de al-
teraes orgnicas da laringe. possvel,
se necessrio, avaliar as valculas e toda
a regio hipofarngea, incluindo os seios
piriformes, a regio ps-cricidea e a
poro inicial do esfago cervical. A re-
gio ps-cricidea e o esfago cervical so
locais de difcil acesso por outros mto-
dos endoscpicos. A interveno cirrgica
pode ser realizada de maneira bastante
cuidadosa, j que todas as estruturas fa-
ringolarngeas permanecem completamen-
te imveis. Por assim ser, a laringoscopia
direta, sob visualizao microscpica,
um mtodo largamente empregado para
a maioria das intervenes fonocirrgicas.
As vantagens desse mtodo incluem as
possibilidades de avaliao minuciosa das
estruturas faringolarngeas e interveno
teraputica. As desvantagens incluem a
dificuldade de realizao sem anestesia
geral, a necessidade de realizao em sala
cirrgica e a impossibilidade de avalia-
o das funes dinmicas da laringe.
EXAME E STROBOSCPICO
Durante a fonao as pregas vocais vi-
297
bram em alta freqncia, o que impossi-
bilita a visualizao de cada ciclo vibra-
trio. Com a utilizao da fonte de luz
estroboscpica possvel a visualizao cos, ou seja, do endoscpio flexvel, do
da vibrao em slow motion, possibilitan-
do com isso, a anlise dos diversos pa-
rmetros que caracterizam os ciclos vibra-
trios e as condies das pregas vocais.
Tais parmetros incluem: a amplitude de
vibrao das pregas vocais, o movimen-
to mucoondulatrio e flexibilidade da t-
nica mucosa, a concordncia ou no das
fases vibratrias de cada prega vocal, o
fechamento gltico e a periodicidade dos
ciclos vibratrios.
O fenmeno de visualizao estrobos-
cpica baseia-se no fato de que qualquer
movimento peridico rpido pode ser
visualizado como um ponto fixo ou
lentamente em movimento, quando ilu-
minado, respectivamente, por uma fon-
te capaz de emitir pulsos luminosos na
mesma freqncia ou levemente diferen-
te da do movimento peridico. A voz
emitida captada por um microfone co-
nectado fonte estroboscpica que con-
tm um analisador eletrnico da freqn-
cia vocal, o qual determinar a freqncia
dos pulsos luminosos disparados pela
fonte.
Este tipo de fonte luminosa pode ser
utilizado para a avaliao larngea reali-
zada por meio de todas as tcnicas des-
critas, ou seja, a laringoscopia flexvel, a
telescopia rgida, a laringoscopia indire-
ta e a laringoscopia direta. Na tcnica
descrita por Saito e Fukuda, a microcirur-
gia de laringe realizada sob neurolep-
tanalgesia. Esta tcnica permite a utiliza-
o intra-operatria da estroboscopia para
a avaliao da vibrao cordal, uma vez
que o paciente capaz de emitir a voz,
quando solicitado.
As vantagens desse mtodo diagns-
tico consistem, principalmente, na pos-
sibilidade de avaliar a mobilidade e fle-
xibilidade da mucosa cordal, permitindo
assim detectar precocemente as leses
malignas da glote (como o carcinoma
invasivo), fibroses cicatriciais e leses
csticas da prega vocal.
298
VIDEOLARINGOSCOPIA
A conexo desses instrumentos pti-
telescpio rgido e do microscpio cirr-
gico, a um sistema de videogravao, tem
permitido a videodocumentao do exa-
me larngeo. Um sistema de vdeo para
este fim constitudo de uma cmara CCD
de pequenas dimenses, um adaptador
para conexo desta com o instrumento
ptico, um gravador de vdeo, um moni-
tor a cores de boa definio e uma fonte
de luz. Embora as fontes luminosas com
lmpada de halognio ofeream uma boa
imagem, as de xennio so indiscutivel-
mente superiores, oferecendo uma melhor
qualidade de imagem. Embora as fontes
estroboscpicas tenham uma intensidade
luminosa menor do que as fontes normais,
as cmeras cada vez mais sensveis tm
compensado esta deficincia. Para a do-
cumentao videogrfica da dinmica das
pregas vocais, o uso do telescpio ofere-
ce uma qualidade de imagem nitidamente
superior ao fibroscpio flexvel, razo pela
qual os autores reservam a fibroscopia
para aqueles casos onde a visualizao te-
lescpica impossibilitada por algum mo-
tivo (Fig. 22.1).
Um instrumento especialmente de-
senvolvido por Saito e Fukuda (1981)
o telescpio de laringe curvo que, por
ser curvo, pode ser posicionado a pou-
cos milmetros das pregas vocais, per-
mitindo com isso uma grande amplia-
o das estruturas analisadas, semelhan-
te obtida com um microscpio cirr-
gico.
Considerando que todos estes instru-
mentos representam um alto custo, na
opinio dos autores, o instrumento de
escolha para o uso corriqueiro na prti-
ca ambulatorial o fibroscpio com o
dimetro em torno de 3mm, pela sua
versatilidade e pouco desconforto que pro-
voca ao paciente. Eventuais casos que
necessitem de uma bipsia poderiam ser
encaminhados para um centro especializa-
do ou para a realizao da laringoscopia
direta.
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CAPTULO 22

Fig. 22.1 Equipamento completo para videola-
ringoestroboscopia.
ELETROMIOGRAFIA DOS M SCULOS
L ARNGEOS E F ARNGEOS
A eletromiografia (EMG) dos mscu-
los larngeos nos oferece informaes teis
em otorrinolaringologia, tanto em nvel
clnico como experimental. Porm, a di-
ficuldade tcnica da implantao dos
eletrodos limita o uso deste tipo de exa-
me, alm de sua interpretao dos resul-
tados.
O exame baseado em medir ativida-
de eltrica dos msculos durante a ati-
vidade ou em repouso. A EMG muito
til para diferenciar as paralisias dos
grupos musculares da fixao mecnica
da articulao cricoaritenidea, fornecen-
do assim informaes para o tratamento
apropriado.
A NLISE A CSTICA (ESPECTOGRAFIA )
A anlise acstica do espectro do som
emitido um exame muito til para a
funo larngea durante a emisso. A
anlise acstica, porm, de difcil in-
terpretao, requer uso de equipamentos
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CAPTULO 22
sofisticados de gravao, anlise em com-
putador e falta de uma caracterizao
definitiva para diferenciar entre vrias
patologias de laringe. Atualmente muito
usado para anlise qualitativa da mudana
de voz causada por patologia larngea.
Assim, pode diferenciar entre patologias
que apresentam variao na presso sub-
gltica, como paralisias, das que apresen-
tam alteraes da massa das pregas vo-
cais, como leucoplasia, hiperqueratose e
carcinoma, e das que apresentam altera-
o da vibrao, como cistos, plipos e
ndulos.
Estas patologias, no entanto, so facil-
mente diagnosticadas com uso de instru-
mentos pticos, associados ou no es-
troboscopia. Tambm utilizado em medi-
cina legal, pois cada indivduo possui sem-
pre a mesma espectrografia.
VIDEOFLUOROSCOPIA
A utilizao da videofluoroscopia em
laringe particularmente til em anali-
sar a funo dinmica da laringe duran-
te a fonao ou deglutio. A sua utili-
zao maior em pacientes com fendas
palatinas de diversos graus, distrbios da
fala e da deglutio, pois o exame di-
nmico, podendo o examinador observar
alteraes dinmicas do palato mole, tanto
funcionais como em alteraes anatmi-
cas. Neste exame, particularmente, pode-
mos observar a formao do anel de Pas-
savant em pacientes aps fonoterapia por
insuficincia velofarngea.
ESTUDO POR IMAGEM
A laringe pode ser estudada por vri-
os mtodos de diagnstico por imagem,
que compreendem radiografias simples,
tomografia linear, laringografia, xerorradi-
ografia, tomografia computadorizada e
ressonncia nuclear magntica.
A radiografia simples oferece uma
primeira avaliao em processos que aco-
metem a laringe, permitindo a visualiza-
o das vias areas superiores e inferio-
res, presena de corpos estranhos radio-
pacos, desvios de estruturas e estreitamen-
299
tos. As incidncias anteroposteriores, e
lateral associadas permitem uma boa
avaliao em patologias infecciosas, como
epiglotite, abscesso retrofarngeo, desvi-
os de traquia, estenoses e tumores da
laringe. muito til em unidades de
assistncia emergenciais e onde no se
dispe de equipamentos sofisticados.
A planigrafia, tambm conhecida como
tomografia linear, complementa as infor-
maes da radiografia simples, oferecendo
uma visualizao melhor da patologia,
alm de possibilitar uma localizao es-
pacial mais especfica.
A laringografia consiste em cobrir a
mucosa larngea com constraste iodado.
Atravs de uma cnula, e sob laringos-
copia indireta, jogado contraste na la-
ringe, permitindo visualizao de seus
contornos.
Com o advento da xerorradiografia, da
tomografia computadorizada e a ressonn-
cia magntica, a radiologia simples, a
planigrafia e a laringografia foram prati-
camente abandonadas, tendo como van-
tagem o baixo custo e a boa imagem ob-
tida. Em estudos dos contornos das es-
truturas, a xerografia, pelas suas peculia-
ridades de tcnica, oferece imagens muito
ntidas das estruturas estudadas, em uma
nica chapa em corte sagital.
A aplicao fundamental da xerogra-
fia nos dias atuais est em avaliar o vo-
lume lingual, a espessura e tamanho do
palato, as vegetaes adenides, as con-
chas nasais e outras estruturas envolvendo
a permeabilidade das vias areas, como
em sndrome de apnia obstrutiva do
sono, por exemplo. Assim, em estudos ce-
falomtricos, alm dos pontos sseos cls- praticamente todas as qualidades descritas
sicos, permite a medio baseada em te-
cidos moles, o que muito difcil em tc-
nica radiolgica simples.
A nica inconvenincia seria relacio-
nada dosagem da radiao, porm no apresentem contra-indicao ao con-
excessiva, sendo a dose um quinto da
dosagem dos raios X dentrio.
A aplicao da tomografia computado-
rizada (CT) em estudo da laringe possi-
bilita a diagnose diferencial de massas
300
tumorais cervicais, tanto em processos
benignos ou malignos. Ajuda a diferen-
ciar e visualizar principalmente massas
csticas das slidas, de tumores vascula-
res, de processos bem delimitados dos
infiltrativos, estruturas como linfonodos
cervicais aumentados, estenoses e malfor-
maes. Alm da nitidez das imagens
comparadas s outras modalidades, como
planigrafias e radiografias simples, tem
sua aplicao em oncologia, por permi-
tir a visualizao de infiltraes tumorais
sobre estruturas sseas e cartilaginosas,
resultando em eroses e falhas. Em cn-
cer de laringe, a CT til para avaliar as
comissuras anterior e posterior, os espa-
os paralarngeos como o seio piriforme
e as estruturas supra e infraglticas. As-
sim, invases de cartilagem tireidea, ex-
tenses subglticas e acometimentos, mes-
mo que pequenos, da prega vocal contra-
lateral, so indicaes para procedimen-
tos cirrgicos mais radicais.
Ao injetar contrastes, fornece a possi-
bilidade de estudar a forma, a consistncia
e o tamanho da glndula tireide.
usada em traumatologia em casos de
impossibilidade de visualizao da laringe
por edema supragltico, alm de verifi-
car fraturas, colees lquidas e areas das
estruturas vizinhas.
Pode ser usada tambm em corpos
estranhos, principalmente em objetos no
radiopacos.
Pelas suas caractersticas, sem dvida
a CT hoje um dos exames mais com-
pletos em apenas uma nica modalida-
de radiolgica.
A ressonncia magntica (RM) possui
em tomografia computadorizada, alm de
possibilitar os cortes quase idnticos aos
obtidos no CT. Possui ainda a vantagem
de poder ser realizada em pacientes que
traste normalmente utilizado em CT.
Porm, a limitada capacidade de distin-
guir o tecido sseo faz com que a RM seja
de utilizao limitada em oncologia la-
rngea.
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CAPTULO 22

Malformaes Congnitas
e Paralisias Larngeas
M ALFORMAES CONGNITAS DA LARINGE
So alteraes congnitas que costu-
mam ocasionar sintomatologia importante
logo aps o nascimento ou durante os
primeiros dias de vida.
O recm-nascido apresenta grau vari-
ado de obstruo da via area superior,
surgindo dispnia, estridor e cianose, alm
de intenso esforo aos movimentos res-
piratrios. Alm disso, a fonao, aqui
representada pelo choro do recm-nas-
cido, apresenta-se muito alterada. Quando
a criana se alimenta, pode ocorrer dis-
fagia e aspirao, levando a quadro de
broncopneumonia.
Quadro clnico semelhante pode ser
ocasionado por outras malformaes con-
gnitas, que devem ser lembradas como
diagnstico diferencial: atresia esofgica,
fstula traqueoesofgica, alteraes neu-
rognicas de deglutio, atresia coanal,
estenose traqueal e sndrome de Pierre
Robin.
As principais anomalias congnitas da
laringe so:
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CAPTULO 23
CAPTULO
Laringomalcia
a malformao mais comum. Os sin-
tomas j esto presentes ao nascimento
e se intensificam com o passar do tem-
po. So representados por um estridor
inspiratrio intenso, podendo surgir disp-
nia e cianose quando a criana se ali-
menta ou fica em posio supina.
A laringomalcia caracteriza-se por
uma flacidez excessiva do arcabouo
cartilaginoso supragltico. A causa seria
um provvel retardo na calcificao ade-
quada da cartilagem. Essa flacidez permite
o colabamento das estruturas supraglti-
cas durante a inspirao.
O diagnstico confirmado atravs de
avaliao endoscpica. Geralmente no h
necessidade de internao hospitalar ou
de procedimentos cirrgicos. Deve-se
tomar o cuidado de interromper a alimen-
tao da criana aps cada trs degluti-
es, para permitir que respire.
Com adequado suporte nutricional
ocorre remisso total dos sintomas em
cerca de um ano.
301
Leses Neurognicas

Levam paresia ou paralisia das pre-

gas vocais. A paralisia mais comum a
do msculo abdutor. O acometimento
bilateral costuma estar associado a ano-
malias do sistema nervoso central; quan-
do unilateral, mais comum esquer-
da, e geralmente est associado a ano-
malia cardiovascular. Deve-se lembrar
que o acometimento unilateral pode pas-
sar despercebido, por permitir boa respi-
rao.

Estenose Subgltica

Geralmente h um espessamento do
tecido da regio subgltica, e em alguns
casos pode haver um estreitamento da
prpria cartilagem cricide. Estenoses
mais intensas requerem correo cirrgica,
enquanto casos menos severos podem ser
corrigidos pelo prprio crescimento da
A
criana, em funo do aumento do lume
endolarngeo, com o desaparecimento dos
sintomas por volta de um ano e meio de
idade. necessria a realizao e manu-
teno de traqueostomia, at a resoluo
do quadro (Fig. 23.1).

Membranas Congnitas

Ocasionam obstruo respiratria de

varivel intensidade. Cerca de 75% dos
casos situam-se em nvel gltico e o res-
tante distribui-se igualmente em nvel
supra e infragltico. mais freqente nos
dois teros anteriores das pregas vocais.
Se a espessura da membrana for pe-
quena, esta facilmente incisada e remo-
vida por microcirurgia endolarngea. Se
for muito espessa, requer a realizao de
laringofissura para sua remoo e a co-
locao de molde endolarngeo, que deve
permanecer cerca de seis semanas a fim
de evitar a formao de sinquias.

Cistos Congnitos
Geralmente situados na base da lngua,
das pregas aritenoepiglticas ou bandas
ventriculares, podem provocar obstruo
B
Fig. 23.1 A e B Imagens de estenose subgl-
tica. A) Xerorradiografia; B) Planigrafia.

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302 CAPTULO 23
das vias areas superiores, dependendo
do seu volume.
necessria a remoo por microci-
rurgia endolarngea, ou at mesmo por
abordagem externa.
Laringocele
um tipo de cisto congnito que se
comunica com o interior da laringe. Ge-
ralmente a laringocele diagnosticada na
idade adulta, quando se torna sintom-
tica, aumentando de volume ao ser pre-
enchida por ar ou lquido. Pode tambm
ocorrer herniao da laringocele atravs
da membrana tireo-hiidea e aquela apre-
sentar-se como massa cervical lateral. O
diagnstico confirmado atravs de exa-
mes radiolgicos e fibroscopia endolarn-
gea. O tratamento consiste na remoo
cirrgica (Fig. 23.2).
Hemangiomas
Geralmente associados a leses cutneas
da face ou do pescoo, localizam-se com
maior freqncia na regio subgltica.
Fig. 23.2 Planigrafia de laringocele bilateral.
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CAPTULO 23
O crescimento lento e podem, tam-
bm, regredir de forma espontnea; se isso
no ocorrer, devem ser removidos cirur-
gicamente.
Linfangiomas
So massas cervicais difusas, cong-
nitas, e de consistncia amolecida. Situa-
das no tringulo cervical posterior, podem
atingir a laringe. O linfagioma mais co-
mumente encontrado o higroma cs-
tico.
O tratamento preconizado a remo-
o cirrgica.
P ARALISIAS LARNGEAS
Qualquer leso perifrica ao longo do
curso do nervo recorrente ou qualquer
leso ao nvel central pode paralisar ou
alterar as funes larngeas.
Traumticas
Trauma direto na regio do pescoo ou
na laringe: alm da paralisia larngea por
trauma direto sobre os nervos, vamos
abordar tambm os traumas sobre a la-
ringe, que so comuns nos acidentes au-
tomobilsticos e motociclsticos.
As fraturas da cartilagem tireide so
as fraturas mais comuns de cartilagens
larngeas e so caracterizadas por disfo-
nia ou afonia, estridor respiratrio e/ou
expiratrio, hemoptise e enfisema cut-
neo. O trao de fratura mais comum o
vertical, podendo ocorrer inclusive avul-
so em alguns casos, onde pode haver
obstruo respiratria aguda. No exame
fsico encontramos perda da proeminn-
cia da cartilagem e amolecimento; quan-
do existe obstruo area devem ser ob-
servados os princpios discutidos no
Captulo 28 (Traqueostomia), pois a in-
tubao por vezes difcil nestes pacien-
tes, devido alterao anatmica e ao
edema.
A reconstruo cirrgica das cartila-
gens larngeas deve ser realizada preco-
cemente, assim que o paciente apresen-
tar condies anestsicas, pois aps for-
303
mao de fibrose e perda de irrigao
sangnea forma-se rapidamente esteno-
se, e por vezes h absoro das cartila-
gens, de difcil reparao posterior.
As fraturas de osso hiide normalmen-
te no causam obstruo das vias areas
ou deformidades estticas aparentes e so
tratadas com conduta expectante.
Traumas de crnio: podem produzir le-
ses centrais (afasias) ou de tronco cere-
bral, levando paralisia de prega vocal.
Leses Iatrognicas
Cirurgia de tireide: a incidncia de le-
so do nervo recorrente em cirurgia de ti-
reide varia de autor para autor, sendo em
mdia de 4% das cirurgias. A relao ana-
tmica do nervo recorrente com a art-
ria tireiidea inferior o que leva a esta
leso iatrognica, pois sua relao varia
de indivduo para indivduo.
Cirurgia cardiovascular: toda a ci-
rurgia na rea da artria subclvia direita,
no ducto arterioso ou no arco artico es-
querdo traz risco de leso ao nervo recor-
rente, e conseqente paralisia larngea.
Cirurgia de vrtebra cervical por via
anterior: tem alta incidncia de leso do
nervo recorrente, sendo 11%, segundo He-
eneman.
Intubao traqueal: raramente ob-
servamos paralisia de pregas vocais por
intubao traqueal, porm pode ocorrer
por possvel estiramento do nervo recor-
rente. Na maioria das vezes h remisso
espontnea do quadro. Os quadros gra-
ves ocorrem quando h intubao prolon-
gada causando granuloma e estenose
aps pericondrite, seguida de um processo
cicatricial que leva a uma estenose da
regio. O tratamento da estenose larngea
complicado, e os casos devem ser es-
tudados individualmente. As tcnicas
existentes so de dilatao, reanastomo-
se direta, retalhos sobre molde e at la-
ringectomias parciais.
Outras Causas
Tumores: tumores malignos da glndula
tireide, tumores malignos do lobo supe-
304
rior do pulmo esquerdo, tumores da
laringe, esfago e traquia, tumores do es-
pao parafarngeo e tumores neurognicos
podem causar paralisia larngea.
Doenas inflamatrias: principalmente
as de etiologia viral, podem causar neu-
rites do recorrente e paralisia de cordas
vocais.
Txicas: so descritas paralisias de
prega vocal concomitante com terapias
quimioterpicas.
Hidrocefalia e meningocele: podem
produzir paralisia de prega vocal por com-
presso da medula.
Leses intracranianas: apresentam sem-
pre outros sintomas neurolgicos associa-
dos, alm dos distrbios articulatrios da
fala e da voz.
Idiopticas: causas desconhecidas, que
por vezes podem ser recidivantes.
Quadro Clnico
A sintomatologia principal a altera-
o da voz, porm por vezes encontra-
mos obstruo larngea e aspirao de l-
quidos.
A paralisia de prega vocal pode ser uni-
lateral ou bilateral.
Na unilateral, o sintoma principal a
disfonia e no h restrio respiratria.
Os sintomas se apresentam quando a
prega se encontra em posio abducen-
te. Se a prega ficar paralisada na posio
mediana, os sintomas podem no apare-
cer. A maioria dos doentes com paralisia
unilateral tem remisso de seus sintomas
sem tratamento, devido recuperao do
prprio nervo recorrente ou pela compen-
sao que a prega vocal oposta faz, atra-
vessando a linha mdia e indo se coap-
tar na prega paralisada.
Na bilateral, normalmente as pregas
permanecem paralisadas na posio me-
diana ou paramediana, e por esse moti-
vo a voz pode no ficar afetada, porm,
o doente geralmente apresenta dificuldade
respiratria. As causas mais comuns de
paralisias bilaterais so as neurolgicas.
A dificuldade respiratria leva neces-
sidade de realizao de traqueostomia
para aliviar a dispnia. Quando as pre-
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CAPTULO 23
gas permanecem abertas (abduzidas), a
causa possivelmente foi traumtica e o do-
ente se apresenta com a voz fraca e sem
dificuldade respiratria.
Tratamento
Os tratamentos atualmente disponveis
para a paralisia larngea visam, principal-
mente, melhorar a sintomatologia apre-
sentada. Assim sendo, nos casos de pa-
ralisia bilateral, onde o sintoma mais sig-
nificativo e prejudicial a dificuldade
respiratria, preconiza-se a traqueostomia
temporria ou definitiva, e as tcnicas
cirrgicas que ampliam a fenda gltica.
Dentre essas ltimas, incluem-se a teno-
tomia dos msculos adutores, a cordoto-
mia posterior realizada com o raio laser,
a aritenoidectomia endoscpica realiza-
da atravs da microlaringoscopia de sus-
penso (podendo ser feita com ou sem o
uso de raio laser), a aritenoidectomia por
laringofissura e a aritenoidectomia de
Woodman, ambas realizadas por via ex-
terna.
Nos casos de paralisia unilateral, onde
o sintoma mais importante a disfonia
decorrente de um fechamento incompleto
da glote, diversas tcnicas cirrgicas vi-
sam posicionar medialmente a prega vo-
cal paralisada. Dentro dessa proposta
teraputica, encontramos as tcnicas de
injeo endolarngea de subtncias org- terao fisiolgica pela idade avanada.
nicas (gordura e colgeno) e inorgnicas
(silicone e teflon) no espao paragltico.
Como cirurgias de abordagem externa,
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CAPTULO 23
salientamos a tireoplastia tipo I e a rotao
de aritenide descritas por Isshiki. Cabe
ressaltar que a fonoterapia tem-se mos-
trado muito eficiente na recuperao vo-
cal, nos casos de paralisia unilateral, de-
vendo sempre ser esta a primeira opo
teraputica, especialmente naqueles onde
a doena se encontra com menos de seis
meses de durao desde o seu incio. Devi-
do possibilidade de recuperao espont-
nea da mobilidade da prega vocal ou de me-
lhora da sintomatologia vocal nos primei-
ros seis meses da doena, recomenda-se que
o tratamento cirrgico seja, sempre que
possvel, indicado aps esse perodo.
Sempre que nos depararmos com uma
paralisia de corda vocal de aparente ca-
rter idioptico, devemos esgotar os re-
cursos diagnsticos para afastar etiologias
de graves conseqncias, que podem ser
controladas e detectadas precocemente.
Fazem parte do diagnstico diferencial
o grupo de doenas funcionais da larin-
ge, como a disfonia histrica, de origem
psicognica, no qual o paciente relata que
perdeu a voz, porm ao exame fsico
apresenta mobilidade normal de laringe
e ao se solicitar para tossir voluntariamen-
te, o som emitido normalmente. Quase
sempre est relacionada com um distr-
bio emocional importante.
Certos pacientes muito idosos apresen-
tam tambm voz fraca, resultante de al-
Esta condio se apresenta tambm em
certas doenas que sejam fisicamente de-
bilitantes.
305
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306 CAPTULO 23

Doenas Infecciosas
e Inflamatrias da Laringe
L ARINGITES AGUDAS
As doenas infecciosas e inflamatri-
as agudas da laringe podem resultar em qua-
dros obstrutivos, principalmente em cri-
anas. Isso porque a laringe infantil di-
fere substancialmente da laringe adulta.
Apresenta estruturas supraglticas exube-
rantes, como a epiglote, e uma luz bas-
tante reduzida, principalmente na regio
subgltica. Quando existe edema dessas
estruturas, pode haver comprometimen-
to de sua permeabilidade. Dessa forma,
esses processos requerem diagnstico
rpido e preciso, para que seja institu-
do um tratamento adequado, pois podem
ser fatais. As principais molstias so a
epiglotite aguda, a laringotraqueobronqui-
te aguda e o crupe diftrico.
Epiglotite Aguda
o processo inflamatrio agudo das
estruturas supraglticas da laringe, sen-
do o agente etiolgico mais freqente o
Haemophilus influenzae tipo B. A faixa
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CAPTULO 24
CAPTULO
etria mais comumente atingida situa-se
entre os dois e os cinco anos de idade.
Caracteriza-se por um quadro de instala-
o rpida que pode evoluir em poucas
horas para obstruo respiratria aguda.
A criana torna-se prostrada, com tempe-
ratura elevada, estridor inspiratrio, dis-
fonia (voz abafada) e tosse improdutiva.
Pode apresentar hiperextenso da cabe-
a e protruso da mandbula para melho-
rar a respirao. As estruturas supragl-
ticas e, principalmente a epiglote, apre-
sentam-se com congesto e edema inten-
sos. O diagnstico pode ser confirmado
por uma radiografia de perfil da laringe,
com penetrao para partes moles, que
mostra uma epiglote volumosa. Se neces-
srio, pode ser realizado um exame en-
doscpico para confirmao do diagns-
tico, mas com extrema cautela, de prefe-
rncia com nasofibroscpio, para no
desencadear espasmo. O tratamento con-
siste em ministrar corticosterides por via
sistmica e nebulizao constante com
oxignio umidificado. Cerca de 30% a
60% dos casos apresentam-se mais graves
307
e requerem intubao orotraqueal ou tra-
queostomia. A resoluo do processo
ocorre em cerca de quatro dias, com re-
duo do edema da supraglote e reesta-
belecimento da permeabilidade da via
area.
Laringotraqueobronquite Aguda
o processo inflamatrio da subglo-
te e traquia, sendo tambm conhecida
como crupe agudo. O agente etiolgico
viral, geralmente causada pelo adenov-
rus, vrus influenza ou parainfluenzae. Em
geral, acomete lactentes, podendo ocor-
rer at os trs anos de idade. Inicialmente
manifesta-se como quadro de infeco das
vias areas superiores e febre, acometendo
a laringe aps um a trs dias, com rou-
quido e tosse. Sua instalao insidio-
sa, evoluindo com estridor inspiratrio em
cerca de 60% dos casos, podendo causar
dispnia grave. A radiologia mostra estrei-
tamento da subglote e da traquia proxi-
mal. Nos quadros leves, o tratamento est
baseado no uso de corticide em aeros-
sol somado administrao de cortici-
de por via oral (dexametasona, por exem-
plo). Naqueles casos de maior gravidade,
o paciente deve ser internado e receber
corticide por via intravenosa, nebuliza-
o com mscara aberta, terapia antibi-
tica profiltica, alm de cuidadosa vigi-
lncia respiratria. Diferentemente da epi-
glotite aguda, poucos pacientes necessita-
ro de intubao (cerca de 1% a 7%). Quan-
do necessrio a intubao deve ser rea-
lizada com a cnula mais fina possvel
para evitar ao mximo o trauma sobre a
subglote inflamada, pois a extubao
geralmente tardia e difcil (requerendo
nova intubao em cerca de 20% a 30%
dos casos), e pode levar a seqelas como
estenose em cerca de 5% dos casos.
Crupe Diftrico
uma infeco grave, muito rara atu-
almente, devido vacinao obrigatria.
Esta infeco manifesta-se por dor de
garganta, disfagia, estridor inspiratrio e
tosse improdutiva. Caracteriza-se pelo
308
aparecimento de membranas diftricas de
colorao levemente acinzentada, de di-
fcil remoo, que recobrem as amgda-
las, o palato mole, faringe e laringe, po-
dendo causar obstruo respiratria. O
diagnstico confirmado pela presena
do Corynebacterium diphtheriae em es-
fregao do material. O tratamento preco-
nizado a injeo da antitoxina diftri-
ca e a manuteno da via respiratria per-
mevel, atravs de intubao ou traque-
ostomia. Antes de se administrar o soro
antidiftrico, deve-se realizar prova de
sensibilidade intradrmica: se esta for
positiva, deve-se evitar a administrao
intravenosa. A dose usual gira ao redor
de 30.000 unidades, metade aplicada por
via endovenosa neutralizando rapidamen-
te as toxinas e, a outra metade, pela via
intramuscular, atingindo o nvel mximo
sangneo somente em 24 horas. A admi-
nistrao de antibiticos (penicilina ou
eritromicina) tambm recomendada.
Corpo Estranho na Laringe
importante ressaltar que o principal
diagnstico diferencial das laringites agu-
das a presena de corpo estranho na
laringe, traquia ou brnquio. A sintoma-
tologia respiratria semelhante, mas
esto ausentes a febre e os sintomas de
toxemia, decorrentes do processo infec-
cioso.
Cabem aqui, portanto, algumas obser-
vaes a esse respeito. Qualquer corpo
estranho laringe requer imediata inter-
veno, sendo uma situao de emergn-
cia mdica. Se o paciente no estiver com
dificuldade respiratria aguda, no se
deve tentar retirar o corpo estranho sem
condies adequadas para qualquer inter-
veno de urgncia, pois o deslocamen-
to do objeto pode obstruir totalmente a
laringe. So encontrados os mais diver-
sos corpos estranhos, desde balas e do-
ces at grandes pedaos de alimentos, que
podem obstruir a laringe e levar morte
por asfixia. Nestes casos, a primeira me-
dida a ser tomada logo aps o acidente
o posicionamento do paciente com a
cabea para baixo, comprimindo seu t-
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CAPTULO 24
rax para que o ar seja expelido rapidamen-
te, o que fora a eliminao do corpo
estranho. Se a manobra for infrutfera e
o paciente estiver fora do mbito hospi-
talar, deve ser introduzida uma agulha
grossa na regio da membrana cricotire-
idea, ou mesmo realizar-se uma crico-
tireoideostomia com qualquer objeto cor-
tante. Nessa regio a abertura da laringe
mais fcil e rpida, e no existem es-
truturas vasculares importantes. Posteri-
ormente retirada do corpo estranho, sob
condies ideais, se desfaz a cricotireoi-
deostomia.
L ARINGITES C RNICAS
As laringites com evoluo crnica so
mais comuns na idade adulta. So oca-
sionadas, em geral, pelo uso inadequado
da voz e pelo abuso no consumo de ci-
garros e de lcool. A proximidade anat-
mica da laringe em relao ao esfago
proximal e hipofaringe tambm a torna
suscetvel a patologias que ocorram nes-
sas reas, tendo especial importncia o
refluxo gastroesofgico. O refluxo gastro-
esofgico tem sido freqentemente iden-
tificado como fator etiolgico de disfonia
crnica, tambm em crianas. A presen-
a de refluxo pode ser confirmada pela
monitoragem do pH esofgico por 24
horas. As laringites crnicas tambm
podem ser decorrentes de doenas espe-
cficas, de doenas micticas e, ainda, das
molstias auto-imunes.
Ndulos de Pregas Vocais
So espessamentos bilaterais das pre-
gas vocais situados nos teros anterior ou
mdio, geralmente simtricos. Resultam
de um trauma de vibrao das pregas
vocais, resultantes de um esforo fonat-
rio. Levam a quadro disfnico persisten-
te que piora com o uso excessivo da voz.
O tratamento consiste em repouso vocal
e terapia fonoterpica para educar a fo-
nao, reduzindo o trauma. Reavaliaes
peridicas mostram se est ocorrendo
involuo dos ndulos. Naqueles ndu-
los mais antigos e fibrosos, com consis-
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CAPTULO 24
tncia endurecida, a fonoterapia pode ser
insuficiente para sua regresso, estando
indicada a exrese dos ndulos, atravs
de microcirurgia endolarngea. A fonote-
rapia ps-operatria obrigatria para se
evitar recidiva.
Plipo de Prega Vocal
Tem etiologia inflamatria, seja em
conseqncia do abuso vocal (trauma
fonatrio) ou por agresses crnicas como
tabagismo, refluxo gastroesofgico etc.
uma degenerao edematosa da mucosa
vocal, embora possam existir leses he-
mangiomatosas ou mixomatosas. Sua sin-
tomatologia similar dos ndulos.
Geralmente unilateral e pode situar-se
em qualquer poro da prega vocal, mes-
mo nas superfcies superior ou inferior da
mesma. O tratamento consiste em sua
remoo cirrgica atravs da microcirurgia
da laringe, podendo ou no necessitar de
fonoterapia ps-operatria.
Edema de Reinke
Surge pelo acmulo de lquido edema-
toso no espao subepitelial das pregas
vocais, denominado espao de Reinke.
Sua causa mais provvel a agresso
crnica da laringe, principalmente pelo
tabagismo em excesso. mais freqente
no sexo feminino.
laringoscopia observa-se edema di-
fuso de toda prega vocal, que se encon-
tra recoberta por um tecido epitelial fino
e translcido, acarretando uma disfonia
persistente com voz grave.
O tratamento inclui a suspenso do
fator irritativo e a administrao de cor-
ticides inalatrios. Entretanto, via de re-
gra, necessrio tratamento cirrgico por
microcirurgia endolarngea, com inciso
da mucosa ao longo do ligamento vocal,
aspirando-se o contedo lquido do espao
de Reinke e efetuando-se a resseco do
excesso de mucosa. Mesmo em casos de
edema bilateral, pode-se proceder remo-
o cirrgica bilateral desde que no se
remova a mucosa da comissura anterior,
para se prevenir a formao de sinquias.
309
Laringite Crnica Inespecfica
Neste processo ocorre metaplasia do
tecido epitelial normal da laringe para te-
cido epidermide queratinizado. As gln-
dulas mucosas sofrem atrofia. As altera-
es observadas neste processo ocorrem
de modo mais difuso que naqueles men-
cionados anteriormente.
O paciente apresenta disfonia e tosse
seca persistentes. Ao exame laringosc-
pico, observa-se congesto generalizada
da laringe e espessamento das pregas
vocais. Os agentes irritantes so os mais
variados possveis, destacando-se o fumo,
os poluentes atmosfricos, a ingesto de
lcool, a fonao inadequada, a irritao
causada tanto pela presena de secreo
purulenta da sinusopatia crnica quan-
to pela bronquite, a presena de refluxo
gastroesofgico etc. O tratamento bsico
a eliminao do fator desencadeante e,
como medidas teraputicas gerais, o uso
de antiinflamatrios e fluidificantes de
secreo. Em relao ao refluxo gastroe-
sofgico, o controle diettico mostra-se
til, embora geralmente seja necessria a
utilizao de medicamentos antagonistas
H1 e H2, bloqueadores de bombas de pr-
tons, alm de drogas gastrocinticas.
Papilomatose Larngea
Esta patologia caracterizada pela
presena de tumoraes benignas na la-
ringe, associadas principalmente ao pa-
pilomavrus humano (HPV) dos tipos 6
e 11-DNA. Apresenta uma forma juvenil,
que mais agressiva e recidivante. O
papiloma juvenil acomete crianas em
diversas faixas etrias, ocasionando dis-
fonia e obstruo respiratria alta de
intensidade varivel, desde o estridor
inspiratrio at a completa ocluso da
fenda gltica, sendo necessria a realiza-
o de traqueostomia. Muitas vezes, o
papiloma tambm acomete a traquia e
os brnquios.
O diagnstico realizado atravs do
exame laringoscpico, que evidencia a
presena de leses mltiplas em cachos
de uvas, sendo confirmado pelo exame
310
anatomopatolgico e da hibridizao in
situ. O tratamento consiste em remoo
por microcirurgia endolarngea, que deve
ser o mais cuidadosa possvel, visando
prevenir os processos cicatriciais que po-
dem determinar a formao de sinquias
e estenose endolarngea. A utilizao do
laser cirrgico, para vaporizao das le-
ses papilomatosas, apresenta bons resul-
tados neste aspecto. Em geral, so neces-
srias repetidas intervenes cirrgicas em
face das freqentes recidivas do papiloma.
A manuteno do traqueostoma em cri-
anas com quadros acentuados de papi-
lomatose ocasiona importante retardo na
aquisio e/ou desenvolvimento da fona-
o, comprometendo seu aprendizado
escolar.
Alm da papilomatose juvenil existe
o papiloma do adulto, caracterizado por
leses isoladas, de evoluo lenta e pro-
gressiva. No so observadas diferenas
histolgicas entre ambos, entretanto ra-
ramente h recidiva do papiloma do adul-
to e sua evoluo menos agressiva. Deve-
se sempre atentar para possibilidade de
malignizao dos papilomas. O papel do
HPV na carcinognese de tumores da
cabea e pescoo e, em especial, da la-
ringe, ainda permanece controverso. Es-
tudos recentes tm demonstrado que o
HPV16-DNA pode ser detectado em
cerca de 30% dos casos de carcinoma
epidermide da laringe, enquanto o
HPV18-DNA, surge em cerca de 8% dos
casos. Tais dados reforam a necessidade
de um cuidadoso acompanhamento dos
pacientes portadores de papilomatose
larngea.
lcera e Granulomas de Contato
So leses ulceradas ou granulomato-
sas que ocorrem na regio do processo
vocal da cartilagem aritenide. Suas prin-
cipais causas so a fonao intensa e
forada com trauma fonatrio. Irritantes
crnicos da laringe, como refluxo gastro-
esofgico, lcool e tabaco tendem a favo-
recer seu surgimento. Existe traumatismo
da mucosa que recobre o processo vocal
das cartilagens aritenides, criando uma
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CAPTULO 24
regio de pericondrite com formao de
tecido cicatricial ou de granulao. O
tratamento consiste em fonoterapia para
reduzir o trauma fonatrio, corticides
inalatrios e remoo de fatores agres-
sores como cigarro, lcool e refluxo gas-
troesofgico. Em casos rebeldes ao trata-
mento pode ser necessrio a remoo
cirrgica.
Granulomas Larngeos Traumticos
So devidos principalmente reao
tecidual ocasionada pela presena de
sonda de intubaco endotraqueal por
perodo prolongado. As primeiras altera-
es teciduais surgem cerca de duas ho-
ras aps a intubao e podem adquirir
carter evolutivo, mesmo aps a extuba-
o do paciente. Formam-se granulomas,
mais freqentemente na comissura pos-
terior da regio gltica (local de maior
contato da sonda de intubao), poden-
do haver evoluo at estenose larngea,
com perda das funes desse rgo. Se
isso ocorrer, h necessidade de abordagem
cirrgica para a remoo das sinquias e
o restabelecimento da luz da laringe.
importante ressaltar que a realizao de
traqueostomia, dentro de um prazo m-
ximo de cinco a sete dias de intubao,
evitaria o surgimento de tais seqelas.
L ARINGITES E SPECFICAS
Tuberculose Larngea
causada pelo Mycobacterium tuber-
culosis. Geralmente a tuberculose larn-
gea secundria tuberculose pulmonar.
Todavia, em pacientes com infeco pelo
HIV, comum a sua ocorrncia mesmo
sem comprometimento pulmonar. Afeta
os tecidos das regies gltica e supragl-
tica de maneira difusa, determinando um
aspecto edemaciado e congesto; s vezes,
pode surgir como leso isolada, especi-
almente no nvel gltico. Leva disfonia
e tosse persistentes. O diagnstico rea-
lizado atravs da bipsia endolarngea,
com cultura para bacilos lcool-cido
resistentes (BAAR). Tambm so teis a
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CAPTULO 24
pesquisa dos bacilos no escarro e o exa-
me radiolgico do trax. Vale a pena sa-
lientar que o teste de Mantoux tem pou-
co valor naqueles pacientes com HIV/
Aids, pois a sensibilidade deles ao teste
bastante reduzida.
Lues Larngea
causada pelo Treponema pallidum,
sendo rara atualmente. A laringe apresen-
ta leses eritematosas difusas devidas
lues secundria e terciria. O diagnstico
confirmado atravs da bipsia e de exa-
me sorolgico positivo (VDRL e FTA-ABS).
O tratamento feito pela administrao
de penicilina benzatina intramuscular.
Outras Doenas Granulomatosas
A sarcoidose, o escleroma e a hanse-
nase tambm podem acometer a laringe,
ocasionando quadro clnico semelhante
aos anteriores, sendo o tratamento de
eleio a teraputica da doena de base.
Micoses Larngeas
So doenas raras, destacando-se em
nosso meio a blastomicose. Esta se carac-
teriza por ocasionar disfonia e tosse, por
vezes acompanhadas de hemoptise. Leva
a um processo granulomatoso endolarn-
geo com ulceraes. O tratamento inclui
o uso de drogas antimicticas que levam
ao controle da molstia. Entretanto, com
a resoluo do quadro existe formao de
fibrose, levando com freqncia este-
nose larngea, que muitas vezes necessi-
ta de correo cirrgica.
Outras micoses tambm devem ser
lembradas, tais como: a histoplasmose, a
actinomicose e a candidase.
Micoses larngeas, ocorrendo isolada-
mente e de modo mais abrupto, podem
surgir no paciente imunodeprimido; to-
davia, so mais comuns como extenso de
uma micose disseminada. Tais casos costu-
mam ser observados em pacientes com Aids,
leucemias e outros tipos de cncer, pa-
cientes em uso prolongado de corticoste-
rides e quimioterpicos e pacientes com
311
doenas sistmicas crnicas, como diabe-
tes mellitus e doenas pulmonares severas.
Doenas Auto-Imunes
Artrite Reumatide
As articulaes cricoaritenideas po-
dem ser acometidas pela artrite, ocasio-
nando paresia ou at mesmo paralisia da
prega vocal acometida, resultando em
disfonia e em grau varivel de dispnia.
312
Outras Doenas Auto-Imunes
Mais raramente podem comprometer
a laringe, dentro do contexto de um qua-
dro sistmico, o lpus eritematoso sis-
tmico, poliomiosite, poliarterite nodosa,
amiloidose, granulomatose de Wegener
e pnfigo vulgar. Os sintomas so seme-
lhantes aos anteriores e o tratamento o
da doena de base, alm da correo
cirrgica de possveis seqelas endola-
rngeas.
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CAPTULO 24

C NCER DA LARINGE
A primeira meno sobre cncer de
laringe parece ter sido a de Arekacus, em
100 d.C., embora Galeno, em 200 d.C.,
tenha descrito a anatomia larngea; mas
foi somente a partir da segunda metade
do sculo XIX que se comeou a diferen-
ciar neoplasias das infeces por meio de
estudos histolgicos.
Os avanos no diagnstico e tratamento
das doenas larngeas foi extremamente
lento, antes da possibilidade de se exa-
minar adequadamente o rgo.
Manoel Garcia, um professor de voz,
espanhol, radicado em Paris, foi o primei-
ro a conseguir visualizar a laringe, usando
um espelho de dentista, em 1884.
A primeira laringofissura parece ter
sido realizada por Dessault, em Paris, em
1810, para a retirada de corpo estranho.
Billroth foi o primeiro a realizar larin-
gectomia para tratamento de tumor, em
1873.
Killian, em 1911, descreve a laringos-
copia de suspenso e, a seguir, Chevalier
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CAPTULO 25
CAPTULO
Tumores da Laringe
Jackson aprimora os equipamentos e sis-
tematiza a endoscopia.
Em 1897 surgem as primeiras radio-
grafias de laringe. Na dcada de 40, rea-
liza-se a planigrafia. Em 1902 inicia-se a
radioterapia.
Em 1972, com a tomografia computa-
dorizada, ocorre um grande avano na
propedutica da laringe, permitindo uma
melhor definio da leso e da sua abor-
dagem teraputica.
Etiologia
No est bem estabelecida, porm,
existem fatores predisponentes bem de-
terminados:
Tabaco: embora a maioria dos fuman-
tes no desenvolva CA, a maioria dos
portadores de CA fumante. O tabagis-
mo considerado o principal fator pre-
disponente, no s do cncer da laringe,
como de toda via aerodigestiva superior.
A queima do tabaco produz substn-
cias cancergenas, que atuam paralelamen-
te agresso da mucosa direta, pela inala-
313
o das substncias resultantes da quei- fazem cerca de 1,2% do total de casos de
ma do fumo. cncer diagnosticados anualmente nos
O tabagismo aumenta em cerca de 8 a EUA. As reas industrializadas apresen-
12 vezes o risco de cncer de cabea e pes- tam maior nmero de casos, sendo So
coo, estando relacionado ao nmero de Paulo e Porto Alegre as cidades que apre-
cigarros/dia e ao tempo total de tabagismo. sentam uma das maiores incidncias do
lcool: um irritante qumico direto mundo.
da mucosa, levando a dano celular. Ge- Geralmente acometem indivduos na
ralmente essa agresso potencializada 6a e 7 a dcadas de vida, existindo uma
pela subnutrio e hipovitaminose. O uso prevalncia no sexo masculino (cerca de
do lcool aumenta em cerca de 10 vezes 5:1), embora venha reduzindo pela difu-
o risco de cncer da laringe. so do tabagismo entre as mulheres.
A associao lcool-tabaco apresenta
uma ao sinrgica, resultando em um risco
Avaliao Clnica
muito superior o somatrio dos riscos de
cada um desses agentes. Assim, essa as-
Sintomas
sociao aumenta em cerca de 30 vezes
o risco de um indivduo vir a desenvolver
Os sintomas so insidiosos e progressi-
cncer das vias aerodigestivas superiores.
vos, mas deveria ser diagnosticado preco-
Poluentes industriais: existem relatos
cemente, visto que a laringe um rgo
que comprovam a associao de exposi-
que permite visualizao direta ao exame.
o a asbestos, nquel, gs mostarda, eta-
Os sintomas e sua precocidade variam
nol e dietilsulfato com cncer de laringe,
sendo maior a incidncia dessa patologia com a localizao do tumor.
em comunidades prximas a indstria de pa-
pel, plos qumicos e refinarias de petrleo. Tumor Gltico
Radiao: pode induzir o surgimento
de um cncer na regio irradiada, aps A maioria se origina da margem livre
um perodo de latncia longo (9-45 anos), das pregas vocais, o que leva disfonia pre-
sendo histologicamente diferentes dos coce e progressiva; dor e disfagia so pouco
tumores primariamente tratados. Sua freqentes (Fig. 25.1). So os tumores que
incidncia pequena, sendo geralmente so diagnosticados nos estdios mais ini-
sarcomas, embora possam ocorrer carci- ciais. A metastatizao rara, uma vez que
nomas e adenocarcinomas, entre outros. a drenagem linftica muito precoce.
Dieta: em geral devido hipovitaminose
A e C. A vitamina A responsvel pelo con- Tumor Supragltico
trole da diferenciao celular e a vitami-
na C est relacionada resistncia celular. Normalmente desenvolve-se de forma
Queratose larngea: pode se maligni- silente, sendo diagnosticado geralmente
zar em 3% a 4% dos casos. Existe corre-
lao entre o grau de displasia da muco-
sa larngea e a ocorrncia de cncer.
Papiloma de laringe: raramente sofre
transformao maligna, podendo ocorrer
principalmente quando relacionado
radioterapia e fumo.
Refluxo gastroesofgico: embora no
esteja bem definido, considerado um
fator predisponente.

Epidemiologia
Fig. 25.1 Radiografia simples de laringe, mos-
Os tumores malignos de laringe per- trando um tumor gltico.

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314 CAPTULO 25
em fase bastante avanada, quando sur-
gem a disfonia, dispnia, disfagia ou mas-
sas cervicais. Tem disseminao linfti-
ca importante, metastatizando-se em 25%
a 50% dos casos.

Tumor Infragltico

So os mais raros, com sintomas vagos

e tardios, porm sem disfonia inicial. Mui-
tas vezes seu nico sintoma a dispnia.

Tcnica Diagnstica

Quanto mais precoce o diagnstico,

melhor ser o sucesso teraputico, sen-
do, portanto, fundamental um exame f-
sico minucioso, especialmente em pa-
cientes de alto risco.
A laringoscopia indireta um bom
exame de triagem, mas a qualquer dvi-
da deve-se recorrer laringoscopia com
endoscpios, avaliando-se com preciso
a extenso da leso e a mobilidade das pre-
gas vocais. A palpao cervical obriga-
tria, avaliando-se no somente a mobi-
lidade da laringe, creptao e infiltrao
local, como tambm na pesquisa de ade-
nomegalias (Figs. 25.2 A e B).
Quanto ao exame radiolgico, a tomo-
grafia computadorizada e a ressonncia
magntica permitem boa definio da
extenso do tumor e regies acometidas,
sendo fundamental na pesquisa de ade-
nomegalias metastticas (Fig. 25.3).
A laringoscopia direta permite melhor
inspeo e palpao da laringe, sob mi-
croscopia, alm de permitir a realizao de
bipsias que podem ser dirigidas pela apli-
cao do azul-de-toluidina, que cora em azul
as reas com displasia e cncer. Atualmen-
te ainda existe a possibilidade da endos-
copia de contato, que permite uma an-
lise in vivo e microscpica do epitlio.
Estadiamento
Deve-se sempre estadiar o tumor pri-
mrio e suas metstases conforme o sis-
tema TNM (NICC) com relao ao tumor
primrio, e sua classificao difere de
acordo com o seu stio de origem:
A
B
Fig. 25.2 A Imagem da glote atravs de la-
ringoscopia por fibroscpio flexvel, mostrando um
tumor de laringe. B Imagem das pregas vocais
atravs da mesma tcnica mostrando um tumor T1
de comissura anterior das pregas vocais.
Supragltico
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor confinado a um substio da
supraglote, com mobilidade normal.
T2: Tumor invade mais do que um
substio da supraglote ou glote, sem fixa-
o da prega vocal.
T3: Tumor limitado laringe, com fi-
xao de prega vocal ou extenso rea
ps-cricide, seio piriforme (parede me-
dial) e espao pr-epigltico.
T4: Tumor com extenso extralarngea
(orofarngea, partes moles do pescoo) ou
invaso de cartilagem tireide.
Gltico
Ti s: Carcinoma in situ.
T1: Tumor confinado s pregas vocais,
com ou sem envolvimento das comissu-
ras, com boa mobilidade das pregas.

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CAPTULO 25 315

Fig. 25.3 Tomografia computadorizada da re-
gio gltica, mostrando um tumor de laringe.
a) limitado a uma prega vocal.
b) envolve ambas as pregas vocais.
T2: Extenso supra ou subgltica, com
preservao da mobilidade ou diminui-
o da mesma.
T3: Tumor confinado laringe, com
fixao da prega vocal.
T4: Extenso alm da laringe ou inva-
so da cartilagem tireide.
Subgltico
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor confinado regio subgl-
tica.
T2: Extenso para pregas vocais, com
mobilidade preservada ou diminuda.
T3: Tumor confinado laringe, com
fixao de prega vocal.
T4: Tumor com extenso extralarngea
ou invaso da cartilagem tireide e/ou
cricide.
Metstase para linfonodos cervicais
Nx: no avaliado.
No: ausncia de metstase linfonodal.
N1: nica, unilateral, menor que 3cm.
N2: a) nica, homolateral entre 3-6cm;
b) mltipla, homolaterais, meno-
res que 6cm;
c) mltipla, bilateral, menores que 6cm;
N3: metstase maior que 6cm;
Metstase a distncia
Mx: no realizado.
Mo: no detectado.
M1: presente.
Estdio
O Tis No Mo
I T1 No Mo
II T2 No Mo
316
III T3 No Mo ou TI, T2, T3 N1 Mo
IV T4 No ou N1 Mo
T1, T2, T3, T4 N2 ou N3 Mo
T1, T2, T3, T4 N1, N2, N3 M1
Patologia
Cerca de 95% a 98% dos casos de
cncer de laringe so de clulas escamosas
tambm chamadas de carcinoma espino-
celular.
Carcinoma de Clulas Escamosas
Quando agredida por fatores irritantes,
a mucosa reage transformando-se em uma
mucosa mais espessa, atravs de metapla-
sia, acantose, hiperplasia escamosa e
hiperqueratose. Se a agresso persistir ou
sob ao de carcingenos podem ocorrer
displasias ou atipias, e por fim, degene-
rao maligna.
Embriologicamente, as estruturas su-
praglticas tm origem no III e IV arcos,
enquanto as estruturas glticas no V e VI
arcos. A glote se desenvolve a partir de
estruturas pares que se fundem na linha
mdia. Na comissura anterior estas estru-
turas encontram-se em tendes, que for-
mam uma barreira ao desenvolvimento
horizontal do tumor (de uma hemilarin-
ge para outra). No existe estrutura seme-
lhante na subglote e supraglote, onde a
extenso circunferencial do tumor mais
comum.
O cone elstico uma membrana fi-
broelstica que se estende do bordo livre
da prega vocal ao bordo superior da car-
tilagem cricide, formando um limite bem
definido entre a glote e a subglote, e uma
barreira para a propagao tumoral.
Nos tumores glticos, a origem quase
sempre o bordo livre das pregas vocais,
e o seu crescimento pode ser razoavelmen-
te previsvel: inicialmente tende a uma
expanso horizontal em direo s comis-
suras. Anteriormente, o ligamento da
comissura anterior tende a impedir o
crescimento para o lado oposto, enquanto
o cone elstico impede uma expanso para
a subglote. O crescimento para a profun-
didade, invadindo a musculatura da prega,
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CAPTULO 25
pode ocorrer em tumores mais invasivos,
atingindo-se o espao paragltico, e per-
mitindo-se, assim, uma expanso vertical.
At que ocorra invaso subgltica ou pa-
ragltica, h mnima possibilidade de
metstase para linfondos. Portanto, os
tumores restritos glote tm excelente
prognstico; entretanto, quando ocorre
fixao da prega (T3) ou extenso supra
ou subgltica, o prognstico muito pior
e as metstases mais freqentes (Fig. 25.4).
Nos carcinomas supraglticos, a prin-
cipal forma de crescimento a anterior,
para o espao pr-epigltico, atravs de
aberturas existentes na cartilagem epigl-
tica. Sem barreira no nvel da linha m-
dia, o crescimento se faz bilateralmente,
e por ser menos compartimentalizado que
a regio gltica, os tumores causam maior
invaso e infiltrao.
O crescimento inferior menos fre-
qente, o que poderia ser explicado pela
diferente origem embriolgica. Entretanto,
o crescimento superior importante, fre-
Fig. 25.4 Incidncia em porcentagem de me-
tstases dos vrios tumores de laringe de acordo
com a regio (distribuio em ampulheta).
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CAPTULO 25
qentemente acometendo tecidos adjacen-
tes, como mucosa da valcula e base de
lngua. Quando atingem o espao para-
gltico passam a crescer interiormente, in-
vadindo a glote e fixando a prega vocal.
As metstases linfonodais so extrema-
mente freqentes e bilaterais, mesmo para
tumores precoces.
Os tumores subglticos so os mais
raros, e seu prognstico ruim. Sua ma-
nifestao tardia e seu crescimento cir-
cunferencial, proporcionando dispnia
precoce. Sua drenagem para os linfo-
nodos paratraqueais e pr-traqueais, pro-
porcionando recidiva no traqueostoma.
Em todos os casos, a extenso da do-
ena parece tambm estar grandemente
influenciada pelo grau de diferenciao
celular e o estado imunolgico do paci-
ente.
Carcinoma Verrucoso
uma variante do cncer de clulas
escamosas, que incide em cerca de 1% a
2% dos cnceres de laringe. Apresenta
crescimento lento e superficial, no se
metastatizando.
Seu aspecto exoftico, com base lar-
ga e pouca atipia celular.
A terapia semelhante do carcino-
ma de clulas escamosas.
Sarcomas da Laringe
Equivale a cerca de 1% dos cnceres
de laringe.
a) Fibrossarcoma: ocorre principalmen-
te em pacientes idosos, na poro ante-
rior das pregas vocais, causando pouca
metstase nos bem diferenciados, poden-
do se ulcerar nos pouco diferenciados.
b) Condrossarcoma: ocorre principal-
mente em idosos, sendo 80% em homens,
causando dispnia e disfagia. Acomete
principalmente a cartilagem cricide, tem
crescimento lento e raramente metas-
tatiza-se.
c) Rabdomiossarcoma: tumor raro,
acometendo crianas, na maioria das
vezes so endurecidos, polipides, man-
tendo a mucosa intacta. Produz dispnia
317
precoce com prognstico melhor do que
em outros stios de origem.
Tumores de Origem Glandular
So raros, representando cerca de 1%
dos cnceres de laringe.
a) Carcinoma mucoepidermide: ori-
gina-se de glndulas salivares, podendo
ser supra ou subgltico.
b) Carcinoma adenocstico: tambm
um tumor que se origina de glndulas
salivares, com crescimento insidioso,
podendo recidivar muitos anos aps a ci-
rurgia.
c) Adenocarcinoma: 50% so metast-
ticos, geralmente supraglticos. Os tumo-
res primrios ocorrem em pacientes mais
idosos, so mais agressivos e geralmente
j se metastatizaram por ocasio do diag-
nstico.
Outros Tumores
a) Oat cell (clulas pequenas). Pela
mesma origem embrionria, laringe e
pulmo podem apresentar esse tipo de
tumor. So derivados de clulas neuros-
secretoras, produtoras de neuropeptdeos
(CACTH, serotonina etc.) So muito agres-
sivos, com sobrevida mdia de um ano,
porm so muito raros.
b) Histocitoma fibroso maligno: de
origem mesenquimal, invasivo e de mau
prognstico, necessitando cirurgias am-
plas e apresenta pouca radiossensibili-
dade.
c) Tumores carcinides: raros, deriva-
dos da clula de Kulchitsky (mesma c-
lula do oat cell).
d) Plasmocitoma: muito raro, apre-
sentando quadro clnico de mieloma
mltiplo. Apresenta boa resposta radio-
terapia.
e) Paraganglioma: derivado de dois
pares de paragnglios: superior (bordo
superior da tireide, em associao com
o arco larngeo superior) e inferior (cor-
no inferior da tireide e cricide). Pou-
cos casos descritos na literatura, na mai-
oria das vezes apresentam comportamento
benigno, mas j foram descritos casos com
318
metstase a distncia. As clulas tumo-
rais so ricas em organelas que produzem
substncias vasoativas como a VIP ou
norepirefrina, mas repercusses sistmi-
cas vistas em outros glomus no foram re-
latadas para os tumores larngeos.
Metstases
Adenocarcinoma, carcinoma de clu-
las renais, mama, ovrio, pulmo, clon,
prstata e melanoma j foram descritos.
Os tumores da tireide tambm podem
invadir a laringe e causar manifestaes
respiratrias.
Diagnstico Diferencial
muito importante a diferenciao
com patologias infecciosas crnicas (tu-
berculose, lepra, blastomicose, sfilis), pa-
pilomatose ou leses pr-cancerosas.
Tratamento
Uma vez estabelecido o diagnstico de
cncer de laringe, cabe ao especialista
programar o tratamento que pode consis-
tir em:
1) Cirurgia
2) Radioterapia
3) Quimioterapia
4) Associao entre elas
Tratamento Cirrgico
TUMORES SUPRAGLTICOS
Os tumores supraglticos podem ser
tratados com laringectomia total ou ho-
rizontal supragltica (Fig. 25.5), que con-
siste na resseco do osso hiide, epiglote,
espao pr-epigltico, membrana tireo-
hiidea, metade superior da cartilagem
tireide e bandas ventriculares com pre-
servao das aritenides. Sua indicao
fundamental para o tratamento de tu-
mores confinados superfcie larngea da
epiglote, pregas ariepiglticas e tumores
das falsas pregas vocais (T1 ou T2) sem
invaso da comissura anterior (glote), sem
fixao das aritenides, sem envolvimento
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CAPTULO 25
da regio inferior dos seios piriformes,
sem invaso da cartilagem tireide, sem
envolvimento da regio posterior das
cricides ou da cartilagem cricide, e sem
invaso da base da lngua. Alguns casos
bem selecionados de estadiamento T3 e
T4 poderiam ser tratados por esta tcni-
ca. Pacientes idosos ou debilitados podem
no suportar o ps-operatrio, pela difi-
culdade de deglutir e pelo risco de aspi-
rao.
A vantagem desta tcnica que em um
nico tempo obtm-se a resseco com
excelente controle de tumores pequenos
e com preservao das funes de fona-
o e deglutio. Na resseco do tumor,
as margens intralarngeas podem ser de
poucos milmetros, mas no nvel das val-
culas e base de lngua devem ser amplas.
Esta tcnica tambm pode ser utiliza-
da em tumores recidivantes ps-radio-
terapia.

Tcnica cirrgica:
Paciente sob anestesia geral, traque-
ostomizado.
Inciso horizontal da pele, com
prolongamento lateral para disseco do
pescoo.
Disseco do plano muscular sub-
platismal.
Inciso da musculatura no nvel do
bordo superior da tireide, expondo-se o
pericndrio, que a seguir tambm sec-
cionado, expondo-se a cartilagem.
Retalho musculopericondral inferior
preparado com descolador ou rugina,
at o bordo inferior da cartilagem tirei-
de (deve-se tomar cuidado na preserva-
o do pericndrio, que ser utilizado na
reconstruo).
Marcao da inciso da cartilagem
com azul-de-metileno, logo acima do n-
vel das pregas vocais, tomando-se o cui-
dado de no incisar a comissura anterior.
A comissura est no ponto mdio entre
a incisura da cartilagem tireidea e seu
bordo inferior. A inciso da cartilagem
estende-se at o bordo posterior da mes-
ma, do lado do tumor, e do outro lado,
prolonga-se alguns milmetros, lateralmen-
te, quando ento, toma direo ascendente
Fig. 25.5 rea a ser ressecada na laringecto-
mia supragltica.
at o bordo superior (cortar em ngulo
reto para que no se modifique a regio
a ser dissecada internamente).
Os msculos supra-hiideos so
incisados ao longo do bordo superior do
osso hiide, corno maior ipsilateral at
corno menor contralateral; se a valcula
no estiver acometida, pode-se preservar
a mucosa acima do corno maior (alguns
autores preferem a retirada total do hi-
ide para no haver massa palpvel no
controle ps-operatrio).
A inciso da mucosa farngea pode
ser feita atravs de viso endoral ou por
transluminao, para localizao do tu-
mor primrio. Inicialmente, ressecar pelo
lado no acometido pelo tumor, procuran-
do-se garantir margem de segurana ade-
quada. Prolonga-se a inciso at a arite-
nide e regio posterior do ventrculo, e
com cautela prosseguir-se, anteriormen-
te, paralelo s pregas vocais, at a por-
o mdia da cartilagem tireide, acima
da comissura anterior, unindo esta inci-
so com a feita previamente, pela face

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CAPTULO 25 319
externa, o que permitir abertura da la-
ringe e visualizao direta da rea a ser
ressecada.
Verificar se no h acometimento
da aritenide e prosseguir com a ressec-
o do tumor pelo lado acometido at que
ela seja completada.
A laringotomia suturada com
Vicril 3.0, utilizando-se o retalho de pe-
ricndrio medialmente e aproximao de
mucosa com mucosa, lateralmente. O
retalho de pericndrio deve ser sutura-
do diretamente com a superfcie de ln-
gua e no com a mucosa. Com isto, cria-se
um degrau de mucosa sobre a glote, que
poder facilitar a passagem do bolo ali-
mentar para a faringe sem aspirao.
Todos os pontos so dados, sem apert-los.
Retira-se, ento, o coxim sob o dorso do
paciente, colocado no incio da cirurgia,
para minimizar a trao da sutura.
Um segundo plano de sutura fei-
to, utilizado-se a fscia da musculatura ade-
rida cartilagem tireide remanescente.
Fechamento do platisma e subcu-
tneo, deixando-se dreno a vcuo.
Fechamento de pele.
Modificaes:
Retirada da aritenide: indicada
quando esta estiver acometida, porm,
sem paralisia de prega vocal ou invaso
do espao paragltico, e a outra aritenide
normal. Deve-se prolongar a inciso da
mucosa do lado acometido at a muscu-
latura intra-aritenidea, a qual ser res-
secada parcialmente, para manter margem
de segurana. Descola-se a seguir a ari-
tenide, que ser retirada em monoblo-
co com o espcime supragltico. O rema-
nescente da prega vocal deve ser me-
dianizado e suturado com fio de nilon
no bordo da cricide, para evitar-se in-
competncia gltica.
Laringectomia horizontal supragl-
tica ampliada: indicada quando um tu-
mor da face larngea da epiglote invade
a valcula, ou um tumor originado da face
lingual da epiglote se estende para a
valcula, ou em tumores primrios da va-
lcula ou base de lngua que crescem para
a epiglote e supraglote. No uma tc-
320
nica satisfatria para tumores extensos,
pois uma grande resseco da lngua
provoca um distrbio permanente de
deglutio.
Complicaes:
Deiscncia de sutura: complicao
incomum, geralmente decorre da m
nutrio do paciente, irradiao pr-ope-
ratria ou erro no planejamento das in-
cises.
Pericondrite: quando h irradiao
pr-operatria ou contato de saliva com
a cartilagem.
Fstulas: ocorre em cerca de 8% das
cirurgias e so decorrentes da m tcnica
de sutura ou de grande quantidade de teci-
do ressecado. Em pequenas fstulas, cuida-
dos locais e sua exteriorizao podem ser su-
ficientes. Ressuturar quando necessrio.
Obstruo de vias respiratrias por
edema: normalmente se resolvem em alguns
dias. A traqueostomia evita o problema.
Voz: normalmente 95% tm bom
resultado.
Aspirao: sempre existe algum grau
de aspirao que o paciente deve tolerar.
Pacientes muito debilitados ou restritos
podem no toler-la. Grandes resseces
tambm a propiciam. Via de regra, com
treinamento adequado de deglutio os
pacientes a toleram bem. Em alguns ca-
sos necessrio realizar a complementa-
o da laringectomia (total).
TUMORES G LTICOS
T1
Cordectomia endoscpica ou por larin-
gofissura e radioterapia: podem ser rea-
lizadas, com cura de at 98%. No exis-
te a necessidade de remover a cartilagem
na cirurgia destes tumores (cordectomia)
(Fig. 25.6). Quando h envolvimento de
comissura, a resseco da poro anterior
da cartilagem tireide (frontolateral) est
indicada (Fig. 25.7). Isto porque existe a
possibilidade de invaso da cartilagem
(no h pericndrio). A via de acesso
a mesma, com realizao de duas incises
paramedianas da cartilagem tireidea.
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CAPTULO 25
 Quando existe acometimento da comis-
sura anterior, deve-se realizar a hemila-
ringectomia frontolateral (Fig. 25.9).
Hemilaringectomia: realiza-se a expo-
sio da tireide, com inciso mediana do
pericndrio e realizao de dois retalhos
de pericndrio. Incisa-se a cartilagem, sem
abertura da mucosa; dependendo da ex-
tenso do tumor, a margem da cartilagem
escolhida. Faz-se a abertura da laringe
e tem-se a visualizao direta do tumor.

Fig. 25.6 Cordectomia.

Fig. 25.8 Hemilaringectomia.

Fig. 25.7 Laringectomia frontolateral.

T2

So tumores maiores, com reduo da

mobilidade da prega vocal, podendo exis-
tir extenso supra ou subgltica.
Embora possa ser realizada uma cirur-
gia endoscpica, classicamente est indi-
cada a remoo da prega vocal, banda
ventricular e ventrculo juntamente com
a cargilagem adjacente (hemilaringecto-
mia) (Fig. 25.8). Fig. 25.9 Hemilaringectomia frontolateral.

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CAPTULO 25 321
A inciso inferior faz-se ao longo da mem-
brana cricotireidea, at o limite posterior
da prega, quando se faz um corte ascen-
dente at a borda superior da tireide. O
limite superior o bordo superior da ti-
reide, onde os tecidos moles so secci-
onados, aps ligadura do pedculo vascu-
lar superior. Faz-se a estabilizao da epi-
glote: fechamento da laringe com sutura
do pericndrio e planos musculares, sub-
cutneo e pele, deixando-se dreno.
Pode-se estender a hemilaringectomia
com resseco da aritenide e muscula-
tura interaritenidea, quando h envol-
vimento da comissura posterior. neces-
srio enxerto de msculo ou cartilagem
para substituir tecido aritenideo e pre-
venir insuficincia gltica.
T3
Embora alguns autores preconizem
cirurgias parciais, a grande maioria pre-
coniza a laringectomia total, com ou sem
esvaziamento cervical.
T4
Sempre laringectomia total.
Tcnica cirrgica:
Inciso da pele, baixa, em U, com
extenso ltero-superior, quando for ne-
cessrio realizar esvaziamento cervical.
Traqueostomia prvia, se no h
condies de intubao.
Seco da musculatura pr-tireoi-
diana e afastamento do msculo esterno-
cleidomastideo.
Identificao e trao do bordo jugular interna, nervo espinal acessrio
posterior da cartilagem tireide. Inciso do
msculo constritor inferior ao longo
do bordo posterior, at o corno superior,
incisando-se a mucosa do seio piriforme,
tentando-se preservar o que for possvel
para o fechamento. Faz-se a ligadura dos
vasos do pedculo superior e da artria
tireidea superior. Realiza-se o mesmo
procedimento do outro lado.
Esqueletizao do osso hiide. Se
a superfcie lingual da epiglote estiver li-
vre de tumor, entra-se na laringe pela va-
lcula; caso contrrio, pelo seio pirifor-
322
me. Traciona-se o bordo livre da epiglo-
te e prossegue-se a disseco at o lado
oposto. O limite inferior pode ser o bor-
do da cricide ou mais abaixo, se neces-
srio. Disseca-se o plano posterior de
forma ascendente, sendo necessria a se-
parao da traquia do esfago para a
realizao do traqueostoma definitivo.
Realiza-se sutura em T da farin-
ge, com Vicril 3.0, em dois ou trs pla-
nos.
Coloca-se drenos a vcuo.
Mantm-se sonda nasogstrica por
sete dias, e, a partir de ento, inicia-se a
alimentao por via oral.
Complicaes:
Infeco, deiscncia, fstula, estenose
farngea (esta ltima pode ser corrigida
com dilataes).
TUMORES SUBGLTICOS
Usualmente realiza-se a laringectomia
total, com a resseco dos linfonodos pr-
traqueais e paratraqueais.
So tumores agressivos, e mesmo com
tratamento, apresentam alta mortalidade.
ESVAZIAMENTO CERVICAL
Consiste na remoo de todos os linfono-
dos de um lado do pescoo (esvaziamen-
to completo) ou dos linfonodos com maior
risco de acometimento (seletivo). Entre os
esvaziamentos completos, pode ser radi-
cal ou modificado, com preservao de
uma ou mais das seguintes estruturas: veia
e msculo esternocleidomastideo.
Na presena de uma adenomegalia pal-
pvel ou detectada radiologicamente com
probabilidade de ser metasttica, sem-
pre deve-se realizar o esvaziamento cer-
vical completo (radical), preservando-se
as estruturas que forem possveis (mo-
dificado).
Na ausncia de adenomegalia palpa-
o e radiologia, devemos indicar es-
vaziamento somente nos tumores que
apresentam risco de metastatizao maior
que cerca de 15%.
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CAPTULO 25
 Na laringe, todos os tumores supragl-
ticos (T1 e T4) apresentam riscos acima
desse valor, enquanto somente os tumo-
res glticos T3 e T4 tm riscos semelhan-
tes. Os tumores subglticos so raros, mas
geralmente so detectados em estgio
avanado e portanto com alto risco de
metstase. Entretanto, nesses casos, o
esvaziamento no precisa envolver todos
os linfonodos do pescoo, mas somente os
de maior risco, que no carcinoma da la-
ringe so os da cadeia jugular (nveis II,
III e IV), sendo que no subgltico tam-
bm os pr e paratraqueais.
Ainda, nos tumores glticos o esvazi-
amento pode ser somente ipsilateral ao
tumor, pois sua drenagem linftica
homolateral, enquanto nos tumores supra
e subglticos deve ser bilateral.
Em casos onde o tumor primrio est
controlado, mas o paciente desenvolve
adenomegalias palpveis no ps-opera-
trio, h necessidade de se fazer o esva-
ziamento cervical teraputico secundrio.
O esvaziamento cervical bilateral si-
multneo pode ser realizado desde que
se preserve uma veia jugular interna.
Recuperao dos Pacientes
C UIDADOS PS -OPERATRIOS
Aps a retirada dos drenos, man-
ter curativo compressivo por alguns dias.
Antibioticoterapia pelo menos por
sete dias.
Alimentao por sonda gstrica
iniciando-se no segundo dia.
Cuidados habituais com a traque-
ostomia e descanulizao com 12 a 14
dias.
Deambulao precoce.
Deglutio (para cirurgia parcial):
orientar o paciente a ocluir o traqueos-
toma quando for deglutir, a fim de se obter
presso subgltica adequada. Retirar a
cnula de traqueostomia assim que for
possvel, pois esta atrapalha a deglutio.
Iniciar com dieta pastosa e lquidos es-
pessos. Em geral, a reabilitao para de-
glutio rpida (10 dias), mas em alguns
casos, especialmente ps-laringectomia
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CAPTULO 25
horizontal supragltica poder levar de
seis a oito semanas; se aps esse pero-
do ainda no consegue deglutir, ponde-
rar a realizao de gastrostomia.
RADIOTERAPIA
Quando opta-se pelo tratamento radio-
terpico, usualmente aplica-se 6.000 a
7.000cGy, divididos em doses dirias, por
seis a sete semanas.
Quanto maior o tumor, menor o n-
dice de cura. Tecidos com pouca irriga-
o sangnea (como osso e cartilagem)
no respondem bem radioterapia.
A radioterapia pode ser usada como
curativa em leses selecionadas, como
tumores glticos, sem fixao da prega
vocal. Tambm pode ser usada em casos
inoperveis ou em paciente com alto risco
cirrgico, como tratamento paliativo.
Nos casos avanados a tendncia rea-
lizar radioterapia ps-operatria combi-
nada com cirurgia, especialmente no trata-
mento de leses de estdio III e IV, de
hipofaringe e laringe.
A indicao de radioterapia ps-ope-
ratria tambm deve levar em conta os
achados do exame anatomopatolgico
como: invaso perivascular, perineural ou
perilinftica; invaso de cartilagem; mar-
gem positiva; extravasamento do contedo
do linfonodo atravs de sua cpsula (ex-
tracapsular).
QUIMIOTERAPIA
A quimioterapia, por si, no curati-
va para carcinoma espinocelular da ca-
bea e pescoo, podendo ser adjuvante no
tratamento de casos avanados. Porm
seus resultados ainda so controversos.
Prognstico do Cncer de Laringe
e Hipofaringe
Mesmo com o avano tecnolgico que
se tem ultimamente, o prognstico do
cncer de cabea e pescoo, com exceo
dos linfomas e das leucemias cervicais,
no tem mudado de uma maneira signifi-
cativa nos ltimos 20 anos.
323
Projeo Futura no Tratamento
do Cncer de Cabea e Pescoo
Espera-se desenvolvimento de reas
bioqumica, gentica, imunologia e farma-
cologia pela procura de novos mtodos e
drogas que propiciem o controle do tu-
mor com menor mutilao do paciente.
necessrio tambm controle nutrici-
onal (vitaminas), dos hbitos sociais (ta-
baco e lcool) e educacional, orientando-
se a populao quanto aos sintomas ini-
ciais da doena (chega a haver intervalo
de cerca de oito meses desde o incio dos
sintomas at o diagnstico da doena).
No estado atual, o mais importante
o diagnstico precoce, com tratamento
adequado, para assegurar um bom prog-
nstico na maioria dos pacientes.
Contra-indicao Cirurgia
de Cncer de Cabea e Pescoo
H trs contra-indicaes bsicas: laterais.
324
1. O paciente de alto risco cirrgico.
2. Presena de metstase a distncia
(pulmo, ossos, crebro etc.).
3. Presena de massas cervicais fixas
(msculos paravertebrais, coluna cervical,
base de crnio, sistema arterial, princi-
palmente cartida interna). A cartida
externa e os nervos vago e hipoglosso
(unilaterais) podem ser sacrificados sem
maiores prejuzos fisiolgicos para o pa-
ciente.
Quando no possvel se instituir o
tratamento cirrgico, a radioterapia po-
de ser administrada. Se aps a radiote-
rapia, o paciente apresentar recorrncia
da neoplasia, mas estiver em condies
cirrgicas, pode ser realizada a cirurgia
radical ainda com bons resultados em al-
guns casos. A quimioterapia tem sido
usada como mtodo paliativo, devendo
o paciente e a famlia estar cientes das
possveis complicaes e dos efeitos co-
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CAPTULO 25

Disfonia uma alterao da voz carac-
terizada por uma modificao de seus
parmetros de normalidade, seja quanto
qualidade, altura ou intensidade,
isoladamente ou em associao.
As etiologias so diversas: constitucio-
nal, inflamatria, traumtica, funcional etc.,
somadas a fatores sociais, culturais, profis-
sionais e psicolgicos. A identificao dos
fatores envolvidos no desenvolvimento de
uma disfonia de grande importncia
para a programao do tratamento.
O exame laringolgico imprescindvel
para direcionar a conduta fonoaudiolgi-
ca, permitindo traar com segurana um
programa adequado de reabilitao.
A VALIAO F UNCIONAL
A avaliao funcional inclui observa-
o da qualidade vocal, da respirao, da
presena de tenses musculares, da res-
sonncia, da articulao e da modulao.
A anlise do tom da voz, da extenso
vocal, das falhas na emisso e do ritmo
da fala tambm deve ser feita.
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CAPTULO 26
CAPTULO
Reabilitao Vocal
fundamental considerar-se as quei-
xas subjetivas do paciente, tais como dor
e irritao na garganta, falta de ar, formi-
gamento, sensao de presso ou corpo
estranho na garganta, cansao ao falar,
pigarro e tosse constantes.
As seguintes alteraes so mais co-
mumente encontradas:
Na qualidade vocal:
voz rouca, soprosa, spera, compri-
mida, estrangulada etc.;
tom de voz excessivamente agudo ou
grave;
intensidade de voz fraca ou forte
demais;
tempos mximos fonatrios reduzidos;
falhas na sonoridade da voz;
ataque vocal brusco ou aspirado.
Na respirao:
tipo e/ou modo respiratrios alterados;
elevao de ombros durante a ins-
pirao;
inverso dos movimentos inspirat-
rios e expiratrios;
325
 respirao curta e ineficiente;
coordenao pneumofnica defi-
ciente;
expirao diminuda ou mal apro-
veitada;
uso do ar de reserva para a fala.
No tnus muscular:
contraes musculares excessivas nas
regies torcica, cervical, abdominal;
postura inadequada dos rgos fono-
articulatrios: dentes cerrados, lbios com-
primidos, lngua pressionando os dentes etc.
tenses corporais generalizadas;
postura corporal rgida ou assim-
trica;
presena de contraes faciais du-
rante a fonao.
Na ressonncia:
falta de aproveitamento das cavida-
des ressonantais, com acmulo de tenso
laringofarngea;
voz de foco gutural;
voz hiper ou hiponasal;
voz excessivamente oral, com carac-
tersticas narcisistas.
Na articulao, ritmo e modulao:
trocas, omisses e distores fon- dade vocal, respirao, ressonncia etc.).
micas;
ritmo acelerado, prejudicando a ar-
ticulao;
ritmo lento, cansando a ateno do
ouvinte;
melodia e entonao empobrecidas;
fala montona;
diminuio da extenso vocal, com
perda dos tons mais agudos e mais graves.
P RINCPIOS DA REABILITAO V OCAL
Existem princpios bsicos que coman-
dam a fonao e que vamos relembrar
neste momento, por nortearem a fonote-
rapia:
a. A voz acontece atravs do ar expi-
rado, que ativa as pregas vocais e as sen-
saes de acomodao do trato vocal. O
sopro expiratrio deve manter determina-
da presso para produzir o som na glote.
326
b. O ataque vocal ocorre atravs do
equilbrio entre a as foras mioelsticas
da laringe e as aerodinmicas respirat-
rias, sendo a voz a soma de um trabalho
muscular ativo e vibratrio passivo.
c. A voz produzida com a ajuda de
diversos rgos, provocando sensaes ao
longo do corpo: regio larngea, regio
farngea, lngua, lbios, maxilares, pala-
to, cabea e pescoo como um todo e
regio torcica.
d. O feedback auditivo fundamental
na produo da voz, fornecendo dados
para os ajustes necessrios no trato vo-
cal durante a fonao.
Pode-se, ento, dizer que a reabilita-
o vocal consiste em levar o indivduo
a perceber os mecanismos da fonao e a
utilizar todos os sistemas de forma ade-
quada e sem esforo. Para este fim, utili-
zam-se exerccios de facilitao at que
o processo torne-se automtico.
ABORDAGEM T ERAPUTICA
O processo teraputico visto aqui di-
daticamente em separado aborda simul-
taneamente todos os parmetros (quali-
O grau de dificuldade dos exerccios vai
aumentando medida que o indivduo vai
conseguindo realiz-los.
Relaxamento
Os objetivos do trabalho de relaxamen-
to so dois: regular o tnus muscular,
eliminando tenses e aumentar o nvel de
propriocepo do corpo. O trabalho de pro-
priocepo faz com que as inadequaes
fonatrias sejam percebidas, facilitando
as correes necessrias. Os pacientes
disfnicos geralmente no tm essa cons-
cincia corporal, sendo esta uma das cau-
sas do excesso de esforo fonatrio.
As tcnicas de relaxamento so mui-
to variadas e a escolha depende de cada
paciente. As mais conhecidas so as de
relaxamento autgeno, relaxamento pro-
gressivo, a de contrao e descontrao
muscular, a calatonia etc. necessrio
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CAPTULO 26
enfatizar o relaxamento em reas defini-
das, geralmente mais tensas: pescoo,
ombros, lngua, palato, mandbula, lbios
e regio lombar.
Os exerccios podem ser feitos com o
paciente deitado ou sentado, num ambi-
ente agradvel, calmo, aconchegante e
descontrado.
Respirao
A voz funciona como um instrumen-
to de sopro, sustentada pela respirao.
As alteraes e dificuldades respirat-
rias detectadas na avaliao vo determi-
nar os exerccios apropriados.
O trabalho com a respirao visa mos-
trar ao indivduo como usar a respirao
para falar. Os exerccios no devem ser
muito complicados para que facilitem a
compreenso do paciente sobre o processo.
Podem-se iniciar os treinos respirat-
rios em decbito dorsal, por favorecer o
relaxamento de toda a musculatura res-
piratria e facilitar a execuo; entretanto,
o paciente deve passar a faz-los senta-
do e em p, assim que tenha compreen-
dido o movimento, pois nestas posies
que usamos a voz.
Comeam-se os exerccios pela expi-
rao, com o completo esvaziamento dos
pulmes, podendo-se fazer uma pequena
presso com as mos na regio abdomi-
nal para melhor percepo. Esse esvazi-
amento completo facilita a inspirao, que
acontece a seguir, sem muito esforo. O
terapeuta deve auxiliar o paciente a per-
ceber o alargamento da regio mediana do
trax, a participao dos msculos abdo-
minais e o deslocamento do diafragma.
Toques nas regies abdominal e torcica
podem facilitar essa percepo em alguns
pacientes, bem como o modelo dado pelo
terapeuta. O paciente deve conscientizar-
se de que, quanto mais solta a respirao,
mais naturais sero os movimentos. Basta
relaxar a musculatura e evitar movimentos
exagerados.
Chama-se a ateno para as sensaes
corporais na entrada e sada do ar, na
passagem pelas vias respiratrias at a
chegada aos pulmes, na quantidade de
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CAPTULO 26
ar inspirado e no controle da expirao
do ar. Controla-se o ritmo respiratrio:
inspirao/pausa/ expirao, preparando
o uso do ar para a fonao. Os exerc-
cios de prolongamento do sopro expira-
trio so muito teis para adquirir esse
controle.
Usam-se pistas tteis mos sobre o
abdome e trax e visuais imagem
no espelho buscando uma postura cor-
poral favorvel.
As tenses que surgirem ao realizar os
exerccios, principalmente nas regies
abdominal e cervical, devem ser aponta-
das e dissolvidas.
Quando o padro respiratrio estiver
compreendido, podem-se usar exerccios
com sons fricativos prolongados (ch, s, f,
j, z, v). Se o grau de disfonia for muito
grande, os fonemas surdos devero ser
usados, deixando-se os sonoros para se-
rem usados posteriormente, quando a
qualidade vocal estiver mais limpa.
Aconselha-se a prtica diria em casa,
de preferncia sempre mesma hora, para
acelerar o processo de automatizao.
FONAO
Os exerccios fonatrios podem ser
iniciados desde o princpio da terapia.
Devem ser progressivos, trabalhando-se
a percepo das sensaes de vibrao no
pescoo.
Quando o objetivo suavizar a emis-
so, podem ser usados os sons de apoio,
especialmente as vibraes de lngua e
lbios, os sons nasais, os sons fricativos
e o som basal. Vale ressaltar que esses
exerccios devem ser feitos por tempo
curto, mas vrias vezes ao dia para me-
lhor resultado.
Para trabalhar a tenso exagerada que
imobiliza a laringe no momento da fona-
o, recomenda-se a flexo da cabea em
direo ao trax, ou estimula-se a mobi-
lidade da laringe com pequena presso no
local, enquanto o som produzido. Sol-
tar amplamente o maxilar inferior produz
o mesmo resultado, conduzindo ao abai-
xamento da laringe. Outra tcnica efici-
ente a tcnica sueca do /b/ prolongado.
327
 Para a elevao da laringe, o movimen-
to de elevao da cabea til, diminuin-
do a tenso e o estreitamento da faringe.
A tenso excessiva ou retroposio da
lngua pode ser corrigida usando-se um
abaixador de lngua no ponto de tenso.
O movimento de elevao do dorso da
lngua (o mesmo que para dizer ka), a
vibrao, alargamento e o caracol tambm
so eficientes.
O emprego de sons nasais excelente
para trabalhar a utilizao das cavidades de
ressonncia e percepo da sonoridade.
Para suavizar o ataque vocal podem ser
usados sons fricativos, passando-se do
surdo para o sonoro (ex.: f.....v....) ou do
fricativo para a vogal (ex.: R....a, v....u).
O passo seguinte ser trabalhar a ar-
ticulao, a entonao, a modulao da apoiado no entalhe da tireide ou pomo-
voz, atravs da leitura de textos variados,
usando a voz e a fala em toda a plenitude.
O importante dar ao paciente con-
dies de usar conscientemente a voz para
aplicar o que aprendeu em sua vida pro-
fissional e social.
DISFONIA I NFANTIL
A conduta nos casos de disfonia infan-
til muito semelhante do adulto, com
algumas adaptaes. Deve ter carter l-
dico para motivar a criana e faz-la
perceber o corpo e a sua voz. A motiva-
o para a terapia fundamental, pois s
assim os objetivos propostos sero atin-
gidos.
O relaxamento e a respirao conduzi-
dos de modo passivo facilitam o trabalho.
Os exerccios vocais podem ser desen-
volvidos atravs de imitaes, ajudando
a diferenciar os tipos de voz.
Os erros cometidos durante a fonao
devem ser apontados de forma adequa-
da, de modo a no deix-la pouco von-
tade em terapia. Os exerccios devem
ocorrer de forma agradvel, criando um
clima de confiana entre terapeuta e pa-
ciente.
A parte que se diferencia da terapia do
adulto a orientao famlia. Sabe-se
que a nica forma de modificar compor-
tamentos vocais abusivos da criana
328
modificar as situaes em que ocorrem.
Dar ateno criana quando ela solici-
ta, criar um ambiente familiar calmo e
sem gritos, diminuir a competio entre
os irmos e diminuir o nvel de rudo
competitivo durante as conversas fami-
liares (TV, rdio, jogos eletrnicos etc.) so
boas orientaes iniciais.
DISFONIA DA M UDA OU M UDA VOCAL
INCOMPLETA
O aspecto principal nos casos de dis-
fonia da muda vocal ou muda vocal in-
completa agravar o tom da voz, abai-
xando a laringe para a fonao.
Com uma pequena manobra, o terapeu-
ta pode abaixar a laringe, com o polegar
de-ado, fazendo uma pequena presso
para baixo, enquanto o paciente emite a
vogal o ou u em tom grave e de forma
relaxada.
O mesmo resultado conseguido quan-
do a emisso vocal feita com a cabea
fletida sobre o trax.
Outros aspectos como respirao e
tenso muscular, principalmente a cervi-
cal, sero trabalhados como coadjuvantes.
Adquirido o tom grave, s vezes o
paciente sentir ainda um pouco de es-
foro fonao, enquanto no se habitua
ao novo modelo vocal. Isto deve desapa-
recer com a automatizao da nova voz.
REABILITAO DIRIGIDA A A LGUNS
C ASOS E SPECIAIS DE DISFONIA
Em alguns casos de disfonia so ne-
cessrios recursos diferentes dos apresen-
tados at agora.
Nos casos de paralisia recorrencial
deve-se trabalhar com exerccios de em-
puxo inicialmente, para ativar a prega
vocal normal ativada visando a sua hiper-
trofia e conseqente aproximao da pa-
ralisada. Em seguida, passa-se para sons
plosivos. No se deve prolongar muito o
trabalho de empuxo para no gerar can-
sao no paciente. Outro aspecto a se con-
siderar o desnivelamento das cordas
vocais. Para compensar o desnivelamen-
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CAPTULO 26
to, pode-se fazer os exerccios de fonao
com a cabea fletida para o lado da cor-
da paralisada ou fazer movimento de
bscula, para o mesmo lado, com pequena
presso do polegar. Essa manobra provoca
o nivelamento das pregas vocais, facili-
tando a fonao. Usar a manobra at que
o indivduo consiga a compensao do
desnivelamento. A vocalizao com va-
riao tonal (glissandos do grave para o
agudo e vice-versa) provoca tambm
maior fechamento gltico. A vogal acon-
selhada para o trabalho a i, pois exi-
ge tambm mais tenso muscular. Na
respirao, o treinamento deve dar nfa-
se presso expiratria, que nesses ca-
sos insuficiente. Entretanto, este lti-
mo aspecto do trabalho tem pouco resul-
tado isoladamente, uma vez que a falta
de presso de ar deve-se falta de coap-
tao gltica completa. O controle do ar
somente melhora quando o fechamento
gltico melhora tambm.
Nos casos de artrite cricoaritenidea,
a reeducao dever comear o mais breve
para evitar anquilose.
Quando se trata de hipertrofia de ban-
das ventriculares (pregas vestibulares), a
nfase no afastamento das mesmas e na
instalao da voz por fonte gltica. Para
isso, pode-se usar as tcnicas de fonao
inspiratria, trabalho com sons hiperagu-
dos e bocejo. O relaxamento pode ser
importante nesses casos. Uma vez obti-
da a emisso gltica, inicia-se o trabalho
de suavizao desta emisso e a terapia
segue como nos outros casos de disfonia
por hiperfuno.
Para os casos de afonia psicgena,
necessrio levar o indivduo a uma rea-
daptao vocal, o que se consegue por
meio de tosse ou pigarro seguidos de uma
vogal at que seja obtida a emisso da vo-
gal sonora. Progressivamente, aumenta-se
a emisso para slabas, palavras curtas,
palavras longas, at frases.
Quando se trabalha com disfonia es-
pstica, o cuidado ser voltado para evi-
tar o espasmo fonao. O trabalho fo-
noaudiolgico ser sempre coadjuvante do
otorrinolaringolgico. Seja qual for o tra-
tamento mdico (BOTOX, seco do nervo
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CAPTULO 26
recorrente ou outro), a fonoterapia deve
enfatizar emisso fluida ou soprosa, evi-
tando esforos ou aumento da intensidade
da voz. O paciente deve adaptar-se sua
nova condio.
REABILITAO DO PACIENTE
L ARINGECTOMIZADO
A voz esofagiana constitui-se na nova
esperana de comunicao para os paci-
entes laringectomizados, uma vez que,
pela laringectomia total, o aparelho fona-
dor fica mutilado devido extirpao do
rgo vibrador e desmenbrado, devido
respirao ficar inferiormente colocada e
processar-se atravs de traqueostomia,
embora os rgos articuladores permane-
am na via respiratria alta. Assim, ao
fazer instintivamente movimentos com a
boca tentando falar, o paciente no pro-
duz som algum e, portanto, no consegue
comunicar-se oralmente.
Aspectos Bsicos da Reabilitao
H dois aspectos a considerar:
1. Fase pr-operatria: a orientao pr-
via ao paciente quanto a algumas das se-
qelas definitivas da cirurgia, quase que
a mola-mestra para a posterior reabilita-
o, porm evitando o excesso de infor-
maes que podero afast-lo da cirurgia,
ser distorcidas ou mal interpretadas. O tra-
balho da equipe interdisciplinar consti-
tuda pelo cirurgio (comunicando), fo-
noaudilogo (informando) e psiclogo
(apoiando) imprescindvel.
2. Fase ps-operatria: aqui a equipe
ser constituda por ordem de atuao
pela enfermagem (orientando quanto aos
hbitos de higiene), assistente social (es-
clarecendo dvidas quanto ao afastamento
do trabalho), fonoaudilogo (reabilitando)
e psiclogo (se necessrio).
Falando Outra Vez
A voz sem laringe recebeu vrias de-
nominaes: voz alarngea, pseudovoz,
voz vicariante, voz eructante, erigmofo-
nia e a consagrada universalmente voz
329
esofagiana, que reconduz o laringectomi-
zado ao convvio familiar, social, e pro-
fissional atravs da nova forma de comu-
nicao oral.
No entanto, por vrias causas, pode
acontecer a instalao da nova voz em
pontos no to ideais: entre dorso da ln-
gua e vu palatino, entre base da lngua
e parede posterior da faringe, entre pre-
gas mucosas do esfago e bordos cicatri-
ciais, entre pilares posteriores. A voz
bucal onde apenas uma articulao fo-
na produzida, tambm pode ocorrer e
todos esses pontos inadequados de forma-
o da pseudoglote concorrem para uma
voz de qualidade medocre.
Mtodos de Produo da Voz
Esofagiana
1. Deglutio: o ar contido na cavida-
de oral deglutido muitas vezes de for-
ma natural e trazido de forma rpida a
ela onde ser articulado e transformado
em som (Gutzmann, 1908). Quase sem-
pre causa interrupo da fala, klunking
e rudo de ar pelo estoma.
2. Aspirao: mais difcil que a ante-
rior, introduz o ar de forma forada at
o esfago como em suco, sendo com-
plicado devido necessidade de introdu-
o do ar junto com uma inspirao pro-
funda (Seeman, M., 1926).
3. Injeo (mtodo holands): o de-
sejado. A lngua move-se como uma bom-
ba mecnica que comprime o ar e o in-
jeta em direo poro alta do esfago medida ideal.
na altura da VI vrtebra cervical, fazen-
do-o retornar imediatamente pela contra-
o brusca do segmento faringoesofagia-
no, sendo articulado na cavidade oral e
transformado em voz (Moolenaar Bill,
Damst, P.H., Van den Berg, J. 1958).
Execuo
Somente depois da alta hospitalar, reti-
rada da sonda nasogstrica e trmino das
aplicaes radioterpicas que a terapia
fonoaudiolgica dever ser iniciada.
O paciente dever ser capaz de pro-
duzir eructaes espontneas ou induzi-
330
das pela ingesto de lquidos gasosos ou
bicarbonatados e mant-las sonorizadas
por frao de segundos.
Articular durante a eructao.
Dissociar respirao de emisso.
A primeira e mais importante orien-
tao para a voz est contida em trs itens:
Como respirar: de forma espont-
nea e descontrada.
Como relaxar: mental e fisicamen-
te (repouso da lngua, lbios, bochechas,
mandbula, ombros, trax e braos). No
distender o estmago. Sorrir, bochechar,
espreguiar, suspirar, deglutir.
Como injetar o ar: permitir a entrada
do ar na boca, fechar firmemente os l-
bios, comprimir a lngua contra o palato
e degluitir o ar que imediatamente in-
suflar o esfago, retornando em forma
de eructao. este ar retornado pela cri-
cofaringe que provocar constrio da
boca do esfago, causando a vibrao de
todos os tecidos e msculos daquela
rea, produzindo som. Logo que o pa-
ciente perceber este som saindo pela
garganta, dever articular. Surgir a voz
esofagiana.
Aps a automatizao da eructao,
conduzir o paciente emisso de slabas
bilabiais, nasais, fricativas, vibrantes, nu-
merais, frases, sentenas e oraes, bem
como leitura e conversao.
Jamais esquecer que as diferenas in-
dividuais devem ser observadas, princi-
palmente no atendimento em grupos,
Uma boa voz esofagiana s existir se
houver perfeita automatizao de uma
eructao bem colocada.
Impedimentos Temporrios
ou Definitivos para a Nova Voz
Considera-se como impedimentos tem-
porrios ou definitivos para a aquisio
da voz esofgica, os seguintes:
1. Psicolgicos: Causada por conscien-
tizao tardia da ausncia definitiva da
voz. Perda da imagem corporal. Sensao
de mutilao. Traqueostomia definitiva.
No poder falar. No poder mais fumar.
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CAPTULO 26
No poder mais tossir. Necessidade de re- momento de falar, causando a entrada de
mover secreo pelo traqueostoma. ar pulmonar no esfago quando ocorre a
2. Cirrgicos: Extirpao do esfago vibrao de tecidos volta e o som pro-
cervical. Espasmo ou hipertrofia do seg- duzido. Criada por Blom, E.D. e Singer,
mento faringoesofagiano. Extirpao glos- M.I. (1979), foi modificada por Panje, W.
sofarngea, extirpao uni ou bilateral do em 1981.
hipoglosso, anosmia. 2. Prtese de auto-ocluso: no neces-
3. Orgnicos: Divertculo em esfago sita da compresso digital, fechando-se
alto, estenose esofagiana, seqela de AVC, automaticamente com a passagem do ar
disacusia severa, odinofagia (eventual e dos pulmes para o esfago. Permanece
temporria). aberta na respirao normal.
4. Radioterpicos: Mucosite, espessa- 3. Prtese Provox: criada por Schou-
mento da mucosa oral, xerostomia, pes- wenburg, P.F. e Hilgars, F.J.M. em 1990,
coo lenhoso, ageosia (eventual e tempo- consta de uma vlvula de baixa resistncia
rria). em pea nica com a prtese. A voz
5. Funcionais: Escape constante de ar bastante boa.
pelo traqueostoma, voz sem volume, voz des- 4. Eletrolaringe: surgida no incio de
conectada, dor fonao, sons parasitas, 1940 segundo relato de Keith e Shaanks,
klunking, no conseguir injetar o ar. em 1956 sofreu inmeras modificaes e
consta de um gerador de som e de um
Escala dos Nveis de Aquisio da Voz transmissor desse som, existentes num
Esofagiana (Wepman) cilindro com cerca de 10cm de compri-
mento, acionados por pilhas e boto liga/
desliga. Colocado na regio cervical, cau-
Nvel Forma de Habilidades sar a gerao, transmisso e ressonn-
Produo da Fala cia dos sinais acsticos do trato vocal,
do Som produzindo uma voz robotizada.
Para qualquer uma destas modalidades,
I Automtica Normal necessria a orientao do fonoaudi-
II Voluntria logo.
contnua Frases
III Voluntria Palavras Primeiros Socorros
IV Voluntria
a maior parte Vogais e Assim como os hemoflicos e diabti-
V Voluntria consoantes cos levam consigo indicao do proble-
ocasional Sem palavras ma de que so portadores, ser de extrema
VI Involuntria Sem palavras utilidade tambm que os pacientes larin-
VII Impossvel Sem som algum gectomizados tenham com eles instrues,
em caso de acidente, para os primeiros
socorros:
Outros Recursos para Falar de Novo No tenho laringe: respiro somen-
te pelo orifcio no pescoo e no pelo
Alm da voz esofagiana h trs outras nariz ou boca.
possibilidades de uma nova voz: Deixem todo o meu pescoo desco-
1. Prtese traqueoesofgica: recurso berto.
mecnico, da exclusiva competncia do Se deixar de respirar, apliquem so-
cirurgio e que consta de uma vlvula mente respirao boca-orifcio no pescoo.
colocada em uma fstula traqueoesofgi- Mantenham minha cabea levanta-
ca que impede refluxo de saliva e alimen- da, com o queixo para cima.
tos e permite a passagem do ar da traquia Mantenham limpo o orifcio no pes-
para a hipofaringe, devendo o paciente coo, usando somente gaze e jamais al-
ocluir o traqueostoma com o polegar no godo ou leno de papel.

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CAPTULO 26 331
 Caso necessite de oxignio de emer-
gncia, s aplic-lo pelo orifcio no pes-
coo e unicamente quando voltar a res-
pirar outra vez.
Estas informaes devero constar de
um carto do tamanho da cdula de iden-
tidade, devidamente plastificado e con-
tendo no verso: nome, residncia, telefo-
ne, pessoa a ser notificada e remdios que
toma habitualmente.
Muito embora a voz esofagiana rein-
332
tegre o paciente laringectomizado na so-
ciedade, somente ter verdadeira repre-
sentao quando o seu portador for ca-
paz de participar de dilogos, conversa
em grupos e ao telefone, de forma desi-
nibida e sem complexos.
Tudo depender da qualidade do som
bsico advindo das contraes esofagia-
nas e da rgida observao durante o
aprendizado, da memorizao dos trs
p: prtica diria, persistncia e paci-
ncia.
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CAPTULO 26
 PARTE
6

Tpicos Especiais

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CAPTULO 27 333
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334 CAPTULO 27
 CAPTULO

Massas Cervicais

Apresentam-se como manifestaes de O tratamento cirrgico. A avaliao

patologias locais ou sistmicas. Subdivi-
dem-se em trs grandes grupos:
Massas cervicais de origem congnita.
Massas cervicais de origem infec-
ciosa.
Massas cervicais de origem tumoral.
DE ORIGEM C ONGNITA
prvia da extenso da massa feita em-
pregando-se a tomografia computadoriza-
da ou a ultra-sonografia cervical (Fig. 27. 1).
Outros linfangiomas (como o simplex
ou o cavernoso) so tambm encontrados
na lngua, lbios, cavidade oral, assoalho
da boca etc. Se forem de pequenas dimen-

Higroma Cstico

o mais comum dos linfangiomas

cervicais; o tumor formado por massas
multilobuladas, de consistncia amoleci-
da, isoladas ou comunicantes entre si; tm
paredes finas e seu contedo fluido.
Em dois teros dos casos j est pre-
sente ao nascimento ou surge at o segun-
do ano de vida. Pode se estender desde
a regio cervical lateral at a cavidade
oral, glndula partida e reas adjacen-
tes, por vezes atingindo grandes propor-
es. Podem ocorrer hemorragias espon-
tneas no interior deste tumor, produzin- Fig. 27.1 Tomografia computadorizada de um
do aumento sbito do higroma. higroma cstico.

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CAPTULO 27 335
ses podem ser tratados com infiltrao
de substncias esclerosantes ou atravs da
criocirurgia, porm, com possibilidade de re-
cidiva (Fig. 27.2).

Tumores da Linha Mdia Cervical

Cisto do Ducto Tireoglosso

o mais freqente dos tumores da

linha mediana cervical. Origina-se pela
persistncia do canal formado com a
migrao da glndula tireide fetal a partir
do forame caecum at a sua posio ana-
tmica definitiva, situada na regio m-
dio cervical anterior. Tal canal, denomi-
nado ducto tireoglosso, ao longo de seu
trajeto costuma envolver parcialmente o
osso hiide e pode sofrer infeco e fs-
tulizar na pele do pescoo (Fig. 27.3).
O cisto do ducto tireoglosso costuma
manifestar-se como massa indolor, situ-
Fig. 27.3 Esquema do trajeto do ducto de tireo-
ada na regio cervical mediana anterior, glosso.
facilmente palpvel, mvel com a deglu-
tio e com a protruso da lngua.
A manifestao do cisto do ducto ti-
reoglosso pode acontecer em qualquer
faixa etria, sendo mais freqente antes
dos 10 anos de idade.
O tratamento consiste na remoo ci-
rrgica do cisto, juntamente com o seu
ducto e cerca de 1cm do osso hiide na
regio circundada pelo ducto.

Cisto Dermide

Surge como massa de consistncia

varivel na linha mediana cervical entre
a regio supra-esternal e a regio submen-
toniana. Geralmente assintomtico e seu
tratamento a exrese cirrgica.

Cisto Branquial

mais freqente no sexo masculino,

Fig. 27.2 Linfangioma da boca.
pode surgir em qualquer faixa etria,
porm predomina nos adultos. Costuma
localizar-se no tero superior da regio
cervical lateral ao longo da borda ante-
rior do msculo esternocleidomastideo
(Fig. 27.4). Mais raramente, encontra-
do nos dois teros inferiores daquela re-

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336 CAPTULO 27

Fig. 27.4 Cisto branquial.
gio, sobre a glndula partida ou no tri-
ngulo cervical posterior. Raramente oca-
siona sinais e sintomas, como dor ou in-
feco local. Quando esta ltima ocorre,
leva a aumento sbito da massa tumoral.
O cisto branquial deve ser removido ci-
rurgicamente.
Laringocele
uma formao cstica congnita que
se comunica com a poro interna da la-
ringe e que normalmente se manifesta na
idade adulta. A manifestao decorre de
processos inflamatrios que levam ao
acmulo de lquido na cavidade, ou como
conseqncia da expirao sob resistn-
cia que provoca a reteno de ar, transi-
tria ou permanentemente. Se ocorrer her-
niao atravs da membrana tireoiidea,
a laringocele surge como massa cervical
lateral. Seu tratamento cirrgico.
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CAPTULO 27
DE O RIGEM I NFECCIOSA
Adenite Tuberculosa
O agente (Mycobacterium tuberculosis)
atinge os linfonodos cervicais, ocasionan-
do processo infeccioso local, s vezes le-
vando fistulizao. Em geral esto com-
prometidas a cadeia jugular profunda e
a regio submandibular.
O diagnstico feito pela identifica-
o do bacilo de Koch nos tecidos remo-
vidos por bipsia e pela positividade da
reao do Mantoux. O exame radiolgico
do trax de pouco valor diagnstico,
pois o acometimento pulmonar concomi-
tante pouco freqente.
O diagnstico diferencial deve excluir
metstases de neoplasias e linfomas. O
tratamento consiste na drenagem cirrgi-
ca, de possveis colees na ministrao
de terapia medicamentosa contra a tuber-
culose.
Infeco dos Espaos Farngeos
Surge quando processos infecciosos
atingem e se expandem atravs da fscia
que delimita tais regies.
Do Espao Retrofarngeo
Este espao situa-se entre a faringe e
a fscia profunda que delimita o espao
pr-vertebral. Separa a faringe da colu-
na vertebral, estendendo-se desde a base
do crnio at o mediastino posterior.
A ocorrncia mais comum do absces-
so retrofarngeo em crianas, provoca-
do por uma infeco das vias areas su-
periores. Ao exame fsico, observa-se a
presena de massa com sinais flogsticos,
situada na parede posterior da faringe e
que pode ocasionar obstruo das vias res-
piratrias (Fig. 27.5).
A radiografia de perfil do pescoo
mostra claramente a presena do abaula-
mento. O tratamento consiste em inciso
e drenagem do abscesso, seguidas de an-
tibioticoterapia adequada e de cuidados
ventilatrios.
337

Fig. 27.5 Abscesso retrofarngeo com nvel l-
quido.
Do Espao Parafarngeo
Regio localizada lateralmente farin-
ge, comunica-se ao espao retrofarngeo
posteriormente; limitada lateralmente pe-
los msculos pterigideos e pela cpsula
da glndula partida, estende-se desde a
base do crnio at o bordo superior do
osso hiide.
O abscesso parafarngeo mais comum
em adultos e surge por extenso de pro-
cessos infecciosos que atingem estrutu-
ras vizinhas, tais como: dentes, amgda-
las, lngua, glndulas submandibulares e
glndulas partidas. O paciente apresenta
temperatura corprea elevada e ocorre
trismo devido ao acometimento do ms-
culo pterigideo.
A drenagem cirrgica deve ser reali-
zada assim como tratamento com antibi-
ticos sistmicos.
Infeco do Espao Submandibular
O espao submandibular limitado su-
338
periormente pela mucosa do assoalho da
boca e lngua e, inferiormente, pela mus-
culatura que se estende da mandbula ao
osso hiide. A infeco nesse espao
ocorre em geral pela contigidade de
infeces dentrias dos molares e pr-
molares. A regio submandibular apresen-
ta sinais flogsticos acompanhados de
intensa celulite; a lngua deslocada em
direo ao palato, h muita dor deglu-
tio, trismo, febre alta e prostrao do
paciente. tambm chamada de angina
de Ludwig.
O tratamento consiste em antibiotico-
terapia sistmica e drenagem da coleo
purulenta.
Mononucleose Infecciosa
Infeco causada pelo vrus Epstein-
Barr, acomete tambm os linfonodos cer-
vicais. O paciente apresenta temperatu-
ra corprea elevada, queda do estado ge-
ral, dor de garganta, amgdalas hipertro-
fiadas e recobertas por exsudato. Os lin-
fonodos cervicais esto tumefeitos e com
sinais flogsticos.
O tratamento sintomtico e deve-se
evitar o uso de antibiticos, sendo que a
ampicilina pode ocasionar rush cutneo.
Outras
Embora sejam causas raras de massas
cervicais infecciosas, a toxoplasmose e a
brucelose podem comprometer linfono-
dos e devem ser assinaladas.
DE ORIGEM TUMORAL
Tumores de Origem Neurognica
Tumores de Nervos Perifricos
So representados pelos schwannomas,
neurofibromas e gangliomas. O cresci-
mento tumoral bastante lento; surge
massa cervical indolor, que no compro-
mete a funo do nervo acometido. A
malignizao desses tumores muito
rara.
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CAPTULO 27
Quemodectomas
Originam-se de clulas paraganglini-
cas no-cromafins localizadas no bulbo
carotdeo, no bulbo jugular, no gnglio
nodoso do nervo vago, na aorta ascenden-
te, na artria pulmonar e na artria inomi-
nada. patologia rara, mais observada em
habitantes de localidades com altitude
elevada; postula-se que a hiperplasia ce-
lular ocorra em decorrncia hipoxia cr-
nica.
O paciente apresenta massa cervical
indolor, mais comumente na regio do
bulbo carotdeo, com histria de cresci-
mento lento. A massa tem colorao aver-
melhada e pode transmitir as pulsaes
vasculares.
O diagnstico confirmado atravs da
angiografia. Este tumor nunca deve ser
biopsiado. O tratamento consiste na rea-
lizao de embolizao da massa, dimi-
nuindo sua irrigao e seu volume para
uma abordagem cirrgica.
Linfomas
Ao otorrinolaringologista cabe muitas
vezes o diagnstico dos linfomas, pois o
paciente procura o auxlio de tal profis-
sional por apresentar aumento generali-
zado de linfonodos cervicais e, em alguns
casos, hipertrofia rpida e acentuada de
tecido linfide como das amgdalas pala-
tinas.
A investigao diagnstica deve incluir
hemograma completo, radiografia de t-
rax, bipsia de linfonodos cervicais e bi-
psia de medula ssea. fundamental que
os pacientes com linfomas sejam tratados
e acompanhados por equipe multidisci-
plinar.
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CAPTULO 27
Adenomegalia Cervical Metasttica
Os linfonodos cervicais formam uma
importante barreira contra a dissemina-
o das neoplasias da cabea e do pes-
coo, impedindo durante longo tempo sua
extenso a outros rgos. Na maioria das
vezes, o tumor primrio facilmente iden-
tificvel. Todavia, este tumor pode estar
oculto, sendo de difcil diagnstico. Em
tais casos, devem ser cuidadosamente exa-
minadas: a nasofaringe, as amgdalas pa-
latinas, a base da lngua, a glndula tire-
ide, a poro supragltica da laringe, o as-
soalho da boca, o palato e o seio piriforme.
Mais raramente, o tumor primrio pode se
situar a distncia, como nos brnquios,
no esfago, no estmago e nas mamas.
importante a realizao de meticu-
loso exame fsico, avaliao endoscpi-
ca, exames radiolgicos e bipsia do lin-
fonodo acometido e do tumor primrio,
para confirmao do seu tipo histolgi-
co. Sempre deve-se preferir a puno-
bipsia aspirativa do linfonodo, preve-
nindo-se a disseminao do tumor. So-
mente quando o material obtido pela pun-
o for insuficiente para o diagnstico,
deve ser efetuada a bipsia excisional do
linfonodo, estando preparado para reali-
zao do esvaziamento cervical no mes-
mo ato, caso confirme o diagnstico de
carcinoma.
O tratamento consiste na remoo ci-
rrgica do tumor primrio, acompanha-
da por esvaziamento ganglionar cervical.
Se os linfonodos estiverem fixos, o tra-
tamento radioterpico e/ou quimioterpico
prvio pode ser indicado, como tentati-
va de diminuir o volume do tumor, o que
poder facilitar o esvaziamento cervical.
339
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340 CAPTULO 27
 CAPTULO

Traqueostomia

As primeiras referncias sobre traque- Os resultados de um levantamento dos

ostomia encontram-se gravadas em papi- casos de traqueostomia de pacientes que
ros egpcios, datando de 3.660 a.C. Em procuraram o servio de Pronto-Socorro
420 a.C., Hipcrates realiza a primeira de Otorrinolaringologia do Hospital das
intubao traqueal. Em 300 a.C., Ascle- Clnicas da Faculdade de Medicina da
pades chamou a tcnica de auxlio de Universidade de So Paulo por insufici-
Asclepades. Em 700 d.C. Paul DEgine ncia respiratria se encontram nas Ta-
descreveu a tcnica da traqueostomia. belas 28.1 e 28.2.
Em 1596, Sanctorius criou a cnula tra-
queal. Entre 1820 e 1856, Bretoneau e
Trosseau consagraram o uso dessa tcni- Tabela 28.1
ca. Em 1876, Krishaber desenvolveu a Casos de Traqueostomia Segundo
Faixa Etria
cnula, tal qual usada atualmente. Em
1915, Jackson padronizou a tcnica e a Idade (anos) Incidncia
cnula.
0-1 1,1%
I NDICAES 2-4 2,0%
5-10 3,7%
As indicaes da traqueostomia podem 11-20 10,2%
ser classificadas em trs grupos: 21-30 16,7%
Obstruo de vias areas superiores. 31-40 20,3%
Necessidade de acesso via area 41-50 12 %
inferior. 51-60 20,3%
Necessidade de suporte ventilat- 61-70 6,4%
rio em quadros de insuficincia respira- 71-80 6,4%
tria. 81-90 0,9%

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CAPTULO 28 341
 Tabela 28.2
Casos de Traqueostomia Segundo Causa
da Insuficincia Ventilatria
Traumatismo 49%
Tumoral 34%
Inflamatria 12,5%
Congnita 4,5%
Analisando-se os resultados, chega-se
concluso de que a faixa etria mais
acometida a de 11 a 40 anos, que cor-
responde faixa mais suscetvel a trau-
matismos. O alto ndice de traqueostomia
na faixa de 51 a 60 anos seria devido a
causas tumorais.
SEMIOLOGIA
Deve ser realizado exame geral do pa-
ciente com insuficincia respiratria, ob-
servando-se a histria clnica, estado geral,
temperatura, cianose, pulso, presso ar-
terial, confuso mental, entre outros pa-
rmetros clnicos.
Com relao avaliao do quadro
respiratrio, pesquisar hemoptise, disp-
nia (principalmente do tipo inspiratrio),
tiragem supra-esternal e supraclavicular,
taquipnia, tosse, disfonia (em adultos), es-
tridor larngeo (em crianas), avaliando-se
inclusive a atitude do paciente, o qual
geralmente se encontra em hiperextenso
cervical, com anteriorizao do trax.
Quanto ao exame fsico, pesquisar trau-
matismo cervicofacial (mandbula, pesco-
o), evidncias de tumor, sinal flogstico,
crepitao larngea, enfisema subcutneo
(sugestivo de trauma de vias areas su-
periores de hematoma e corpo estranho).
Quando possvel, realizar exames au-
xiliares:
Laringoscopia indireta.
Fibrolaringoscopia direta.
Laringoscopia direta (em crianas).
Radiografia de regio cervical (frente
e perfil) e de mandbula.
FISIOPATOLOGIA DA INSUFICINCIA
R ESPIRATRIA
A hipoventilao promove aumento da
342
PCO2, o que acarreta acidose respiratria.
O paciente hiperventila na tentativa de
compensar a acidose, forando um au-
mento do trabalho muscular, o que acar-
reta acidose metablica.
Considerando a fisiopatologia, tem-se
os parmetros gasomtricos para indica-
o de traqueostomia, que so: pO2<50
e pCO2>55 (desde que o paciente no seja
pulmonar obstrutivo crnico).
Etiologia
As etiologias mais freqentes encon-
tram-se classificadas na Tabela 28.3. Se-
gue a descrio de algumas delas.
Congnitas
S. Pierre Robin: caracterizada por mi-
crognatia, associada a macroglossia rela-
tiva. Geralmente, a criana tem quadro
obstrutivo crnico. Diante desses casos,
mantm-se a criana em decbito ventral
e adota-se conduta expectante. Se o grau
de obstruo for importante, opta-se por
Tabela 28.3
Etiologia
Congnita
a) S. Pierre Robin
b) Laringomalcia
c) Paralisia larngea
d) Cisto larngeo congnito
e) Membrana larngea congnita
f) Estenose subgltica
Inflamatria Aguda
a) Laringotraqueobronquite
b) Epiglotite
c) Abscesso retrofarngeo
d) Edema angioneurtico
Inflamatria crnica
a) Tuberculose
b) Blastomicose
c) Leishmaniose
d) Lues
e) Sarcoidose
f) Granulomatose de Wegener
Corpo Estranho
Traumtica
a) Traumatismo de mandbula
b) Traumatismo cervicolarngeo
c) Estenose larngea
Tumoral
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CAPTULO 28
cirurgia para fixar a lngua na mandbu-
la. Em evidncia de complicao respi-
ratria, realiza-se a traqueostomia.
Laringomalcia: a conduta expectan-
te. Se ocorre insuficincia respiratria,
intuba-se e, quando necessrio, realiza-se
a traqueostomia.
Paralisia larngea: em geral, ocorre
durante o trabalho de parto por estiramen-
to do nervo recorrente. Se for bilateral,
indicao de traqueostomia no momento
do diagnstico. Se for unilateral, realiza-
se a intubao ou traqueostomia se exis-
tirem complicaes pulmonares.
Inflamatria
Laringotraqueobronquite: a etiolo-
gia mais freqente viral ou dispnia.
Quando ocorre complicao pulmonar,
intuba-se, e caso o quadro se prolongue,
faz-se a traqueostomia.
Epiglotite: infeco bacteriana (He-
mofilus) que acomete crianas causando
intensa dispnia e febre alta. Freqente-
mente necessita de intubao ou traque-
ostomia.
Abscesso retrofarngeo: em casos gra-
ves h necessidade de drenagem cirrgica
e traqueostomia. Muitas vezes de difcil
diagnstico. A radiografia cervical mos-
tra abaulamento retrofarngeo.
Angioneurtico: quadro caracteri-
zado por edema larngeo. Deve-se admi-
nistrar adrenalina e corticide, concomi-
tantemente, os quais costumam ser sufi-
cientes para controlar a situao. Se ocor-
re complicao, realiza-se a intubao ou
traqueostomia.
A abordagem teraputica nos quadros
inflamatrios agudos baseia-se na antibio-
ticoterapia (cefalosporina), corticide,
umidificao e observao. Havendo ne-
cessidade, realiza-se a intubao ou tra-
queostomia.
Corpo Estranho
Quando o corpo estranho radiopa-
co, realizar radiografia (frente e perfil)
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CAPTULO 28
para localiz-lo. Raramente necessria
a traqueostomia.
Em casos urgentes, onde se tem o
corpo estranho livre na traquia, pode-se
optar por empurr-lo para um dos brn-
quios principais, permitindo, assim, a
respirao por um dos pulmes. Posteri-
ormente, programa-se sua retirada.
Traumtica
Classificada em traumatismo externo
e interno, sendo que a causa mais freqen-
te do externo o acidente automobilsti-
co e do interno a intubao prolongada.
Traumatismo de mandbula: nos
casos onde ocorre traumatismo de man-
dbula, a musculatura do assoalho da boca
se desorganiza e ocorre queda da lngua
para trs, obstruindo as vias areas. A
conduta nesses casos puxar a mand-
bula, anteriorizando-a ou puxar a lngua
para fora e intubar ou traqueostomizar.
Posteriormente realiza-se a fixao da
mandbula.
Traumatismo cervicolarngeo: o
esgorjamento geralmente ocorre no nvel
da membrana tireoioideana. Ocorre mais
freqentemente no adulto do que na cri-
ana. A criana tem a relao cabea-
tronco maior que o adulto; quando ela
encolhe a cabea, existe mais proteo do
pescoo. mais freqente no homem
do que na mulher, porque a laringe do ho-
mem mais calcificada, sendo mais f-
cil de ser lesada no traumatismo da la-
ringe contra a coluna cervical. A condu-
ta diante do traumatismo aberto o fe-
chamento por planos com a colocao
de um molde larngeo, como mtodo de
calibragem. Os objetivos dessa cirurgia
so: manter as vias areas adequadas,
permitir a emisso satisfatria da voz e
permitir boa deglutio. Os princpios
bsicos dessa cirurgia devem ser: a repa-
rao de toda a mucosa e suporte carti-
laginoso, colocao do molde larngeo (o
qual deve ter boa flexibilidade, pouca
reao tecidual e pequena aderncia a
secrees), realizando-se traqueostomia
baixa. O molde fixado na pele e retirado
aps trs semanas sob laringoscopia direta.
343
 Estenose larngea: ocorre principal-
mente por intubao ou traqueostomia
mal manipuladas, conseqente a:
Traumatismos internos freqentes,
em especial no nvel da cricide, ocorren-
do artrite cricoaritenidea e formao de
fibrose e sinquias.
Cuff: atualmente utiliza-se o cuff de
baixa presso, que distribui uniformemen-
te a presso, para evitar zona de necrose
da mucosa interna e pericndrio, o que
leva formao de granuloma ou mal-
cia. No se deve ultrapassar 30mmHg de
presso pelo cuff.
Ponta da cnula: pode levar a trau-
matismos.
Tumoral
Na evoluo, o tumor leva obstruo Traqueostomia
de vias areas superiores, sendo neces-
sria a realizao de traqueostomia.
Em algumas cirurgias de cabea e pesco-
o, h necessidade de traqueostomia, para ven-
tilao do paciente durante o ato cirrgico.
C UIDADOS P R -OPERATRIOS
Procurar deixar o paciente sentado e con-
fortvel, evitando-se administrar oxignio, pe-
lo risco de inibio do centro respiratrio.
T CNICA CIRRGICA
Posio
Paciente em hiperextenso cervical
com coxim sob as espduas.
Cirurgio direita do paciente.
Auxiliar cabea do paciente.
Mesa do instrumental direita do
cirurgio.
Mesa do auxiliar entre o cirurgio
e o auxiliar.
Anestesia
Anestesia local, infiltrando-se a pele,
subcutneo, msculos, pericndrio e mu-
cosa interna da traquia, a fim de evitar
o reflexo da tosse e do espasmo.
344
Inciso
Visto que o resultado esttico , em
geral, semelhante, pode-se utilizar inci-
so longitudinal ou transversal, ao nvel
da traquia (1 o anel).
Abertura da Linha Mediana
Separa-se a musculatura pr-tireoidia-
na na linha mdia e identifica-se o istmo
da tireide.
Istmo da Tireide
Procura-se afastar o istmo para cima
ou lig-lo. No se deve realizar a traque-
ostomia acima do istmo.
Antes de se manipular a traquia,
faz-se pequena infiltrao anestsica de
pericndrio e mucosa interna. A abertu-
ra da traquia deve ser no 2o anel. Existem
vrios outros tipos de inciso mostrados
na Fig. 28.1. Em crianas procura-se fa-
zer um pequeno retalho e sutura-se em
pele, para facilitar a recolocao da c-
nula caso a criana a retire.
Sempre lembrar de testar o balonete
antes da sua utilizao.
C OMPLICAES
Imediatas
Podem ser hemorrgicas, formao de
hematoma, enfisema de subcutneo (por
sutura de pele muito prximo ao traque-
ostoma), pneumomediastino, pneumot-
rax, formao de fstula traqueoesofgica
(quando se manipula a poro posterior
da traquia), paralisia do nervo recorrente,
aspirao de suco gstrico, mal posicio-
namento de cnula, aerofagia ou parada
cardiorrespiratria.
Tardias
Podem ocorrer hemorragias, estenose de
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CAPTULO 28
Fig. 28.1 Tipos de inciso de traquia para traqueostomia. As de nmeros 1 e 6 so as mais utilizadas.
traquia e laringe, formaes de fstula
traqueoesofgica. Pode ocorrer infeco
(pneumonia, mediastinite, infeco da feri-
da cirrgica), deslocamento da cnula ou
obstruo por crostas, atelectasia pulmonar,
disfagia, fstula traqueocutnea, escaras
de pele, aspirao, dificuldade de desca-
nulizao e parada cardiorrespiratria.
M ODIFICAES F ISIOLGICAS
A traqueostomia leva diminuio
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CAPTULO 28
do espao morto e perda da presso po-
sitiva expiratria final, o que leva ta-
quipnia. Tem-se inalao de ar no pre-
parado, havendo perda de calor e da
umidificao. O paciente traqueostomi-
zado no tem o controle do esfncter la-
rngeo, sentindo dificuldade para tossir
ou evacuar. Para falar precisa ocluir a
cnula.
O momento para a realizao da tra-
queostomia quando pela primeira vez
se pensa nela. (Moser.)
345
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346 CAPTULO 28

As bases da traumatologia maxilofacial
datam da poca de 460 a 375 anos a.C.,
quando Hipcrates as descreveu, consis-
tindo em reduo e estabilizao dos seg-
mentos fraturados pelo tempo necessrio
para consolidao total.
Apesar da evoluo muito grande des-
tes tratamentos, com o passar dos scu-
los aqueles princpios essenciais perma-
necem at os nossos dias.
I NCIDNCIA
O nmero de fraturas faciais tem aumen-
tado nos ltimos anos, em decorrncia da
violncia social e principalmente devido
aos acidentes com veculos motorizados.
Nestes ltimos, a regio da cabea est
afetada em mais de 70% dos casos.
A faixa etria mais comumente atin-
gida est entre os 15 e os 40 anos de idade.
As fraturas faciais em crianas so mais
difceis de acontecer devido conforma-
o, estrutura e densidade ssea do cr-
nio destas, sendo mais resistentes e ma-
leveis aos traumas.
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CAPTULO 29
CAPTULO
Trauma Maxilofacial
ETIOLOGIA
Os acidentes automobilsticos tm sido
um fator de grande importncia etiolgica
dos traumatismos corporais. As grandes
velocidades impostas aos veculos so
responsveis por traumatismos cada vez
mais severos, levando, freqentemente, a
fraturas faciais complexas e a um maior
risco de vida. A utilizao dos cintos de
segurana diminui significafivamente os
traumatismos, evitando, muitas vezes,
conseqncias desastrosas, como um per-
furante ocular com amaurose, fraturas
maxiloetmoidais com fstulas liquricas
e suas possveis complicaes. O uso
destes , provavelmente, at mais im-
portante nas cidades do que nas estra-
das, visto que a maior parte dos aciden-
tes ocorre em velocidades moderada ou
alta, a menos de 3km da residncia da v-
tima.
O aumento do nmero de motocicle-
tas tambm propiciou uma exacerbao
do nmero de traumatizados, principal-
mente na ausncia de capacetes. Outros
347
fatores importantes so acidentes de bi-
cicletas, esportes, quedas e as agresses,
quer por armas de fogo ou corporais.
C ONSEQNCIAS
Uma pessoa que sofreu um traumatis-
mo de face pode apresentar leses ape-
nas das partes moles ou de partes sseas
concomitantemente. As fraturas podem
ser simples, compostas ou complexas,
cominutivas ou em galho verde. Estas
diferenas podem ser devidas a vrios
fatores, como local do rosto atingido (na-
riz, zigoma, maxilar ou mandbula), sen-
tido e fora do impacto, idade do paci-
ente (como j foi dito, as estruturas das
crianas so mais resistentes s fraturas).
Existem reas faciais onde as partes moles
conferem certo grau de proteo s par-
tes sseas, por exemplo, o msculo mas-
seter junto ao ramo e ngulo da mand-
bula, o qual absorve parte do impacto
quando este emitido no sentido perpen-
dicular face lateral do mesmo.
As fraturas podem acontecer em quais-
quer dos ossos faciais e em qualquer parte
de cada um, porm existem alguns locais
destes que so mais freqentemente acome-
tidos, o que ser comentado mais adiante.
A SSISTNCIA AO TRAUMATIZADO DE FACE
Os primeiros socorros ao paciente trau-
matizado de face seguem os princpios de
qualquer traumatismo, ou seja, deve-se,
antes de mais nada, assegurar uma via
area prvia, sendo, s vezes, necessrio
retirar cogulos, fragmentos de ossos ou
dentes, prteses quebradas ou, ainda,
partes moles laceradas do trajeto respi-
ratrio. Em seguida deve-se controlar a
hemorragia e tratar o choque, caso j
esteja instalado. A maior parte dos san-
gramentos facilmente controlada com
simples compresso do vaso ou do local
sangrante. As epistaxes acontecem com
freqncia, e na maior parte das vezes so
autolimitadas ou cessam com um simples
tamponamento anterior. Poucas vezes
necessrio um tamponamento anteropos-
terior. Nestes casos pode ter havido com-
348
prometimento da artria esfenopalatina
(ramo da artria maxilar que por sua vez
ramo da artria cartida externa) ou da
artria etmoidal posterior ou anterior (ra-
mos da artria oftlmica, que por sua vez
ramo da artria cartida interna).
Na remoo do paciente deve-se evi-
tar a todo o custo os movimentos da co-
luna cervical, imobilizando-a. Para tan-
to, torna-se necessrio fazer o transpor-
te a local plano, podendo ser utilizada
uma placa de madeira e fixar sua testa a
esta placa. Caso a lngua do paciente esteja
ocluindo as vias respiratrias, principal-
mente nos casos de fratura bilateral do
osso mandibular, deve-se tracionar o
mesmo para a frente ou fazer uso de uma
cnula de Guedel.
Como ltimos recursos para manter
uma via area prvia pode-se lanar mo
de intubao naso ou orotraqueal, ou at,
em ltimo caso, de traqueostomia.
Deve-se ter em mente que um paciente
politraumatizado merece ateno de uma
equipe multidisciplinar e deve passar logo
por uma avaliao do estado neurolgi-
co, toracopulmonar, abdominal, cardio-
vascular e ortopdico, pois pode haver
leses de estruturas dos compartimentos
supracitados que podero levar o paciente
morte em pouco tempo, caso medidas
adequadas no sejam tomadas.
Na ansiedade de resolver o problema
facial que muito chama a ateno, pode-se
deixar de fazer o diagnstico de um he-
matoma sub ou extradural, um hemo ou
pneumotrax, uma hemorragia intra-abdo-
minal devido lacerao de vsceras desta
localizao etc.
Portanto, devemos pensar primeiro na
manuteno da vida do paciente para
depois nos preocuparmos com o tratamen-
to das fraturas faciais.
No se pode esquecer de avaliar os
globos oculares e vias lacrimais, pois o
comprometimento destes requer interven-
o de urgncia.
QUADRO C LNICO
A histria importante, pois nos d
uma idia do tipo de leso que podemos
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CAPTULO 29
encontrar. Um paciente que nos chega
com edema em regio da articulao tem-
poromandibular (ATM) direita e snfise
mandibular e refere ter sido agredido com
um soco na regio da snfise, esquerda,
com sentido para a direita, pode estar
apresentando fratura subcondilar direita
e/ou sinfisria esquerda. Um paciente
com edema facial, generalizado, equimose
periorbitria bilateral, face cncava e com
histria de acidente automobilstico em
alta velocidade deve estar apresentando
fraturas de mltiplos ossos.
O edema facial de aparecimento
extremamente rpido e h dor palpa-
o, o que dificulta, muitas vezes, um
exame facial bem detalhado, logo que o
paciente chega ao hospital. Equimoses e
hematomas instalam-se com freqncia
nestes traumatismos.
De extrema importncia a avaliao
da ocluso dentria do paciente, pois uma
m ocluso, caso no fosse anterior ao
acidente, sugere fratura de mandbula ou
maxila.
Diplopia, perturbaes visuais, altera-
o da movimentao do globo ocular,
alterao das sensibilidades ttil, trmi-
ca e dolorosa, enoftalmia, leso de vias
lacrimais, anosmia e at liquorria podem
estar presentes em algumas fraturas de
regies zigomtica e maxilar.
Durante a palpao podem ser sentidos
desnveis sseos nos locais onde h traos
de fratura e mobilidade dos fragmentos fra-
turados ou, ainda, enfisema subcutneo.
Cada osso facial apresenta locais mais
freqentemente afetados. As caractersti-
cas desses locais so as seguintes:
Mandbula
A mandbula pode se fraturar na re-
gio da snfise, entre os caninos inferio-
res (14%), do corpo (21%), do ngulo
(20%), do ramo (3%), da apfise condi-
lar (36%), linha mediana (menos de 1%),
da apfise coronide (2%) e do processo
alveolar (3%).
As fraturas podem ser simples (ape-
nas um trao) ou compostas (mais de um
trao).
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CAPTULO 29
A direo da linha de fratura impor-
tante, pois pode haver grande deslocamen-
to dos fragmentos, dependendo desta e da
ao dos msculos que se inserem ou se
originam na mesma: nas fraturas sinfis-
rias bilaterais, o fragmento fraturado tende
a se deslocar para trs, devido ao dos
msculos genioglossos, genio-hiideos e
digstricos. Nas fraturas do corpo com
linha oblqua spero-inferior e antero-
posterior, o fragmento posterior do cor-
po tende a se deslocar para cima, devi-
do ao dos msculos masseter e pte-
rigideo medial, que o tracionam para
cima, e dos msculos gnio-hiideo, ge-
nioglosso e digstrico, que tracionam o
seguimento anterior para baixo.
Geralmente ocorrem edema, equimo-
ses e/ou hematomas e dor palpao ou
aos movimentos da mandbula. Pode
haver incapacidade de movimentar a
mandbula devido dor intensa causada
por estes movimentos. O estmulo dolo-
roso leva a uma produo aumentada de
saliva, que, somada com o fato de o pa-
ciente no estar deglutindo normalmen-
te, resulta em um acmulo em excesso na
cavidade oral. Cogulos, muco e/ou ali-
mentos retidos na orofaringe sofrem pu-
trefao bacteriana e originam hlito f-
tido.
A ocluso dentria est alterada na
maior parte das fraturas deste osso. Uma
fratura subcondilar bilateral traciona a
mandbula para trs e h contato prema-
turo dos ltimos molares, levando mor-
dida aberta. Deve-se sempre indagar ao
paciente, quando consciente, se a mordida
est normal, pois algumas fraturas com
deslocamentos mnimos podem no apa-
rentar uma m ocluso ao examinador,
porm o paciente consegue perceber a
diferena.
A palpao intra e extra-oral deve ser
sempre uma rotina, procurando-se detec-
tar desnveis e crepitao nos traos de
fratura e mobilidade anormal dos segmen-
tos fraturados, conseguindo, assim, diag-
nosticar e identificar os locais afetados.
Este exame pode no ser to fcil na fase
imediata devido ao edema e dor (Fig.
29.1).
349
 O estudo radiogrfico dever ser rea-
lizado, basicamente, utilizando-se as in-
cidncias frontonaso (Caldwell), perfil e
oblquas direita e esquerda. Uma avalia-
o detalhada de toda a mandbula, e
conseqentemente dos cndilos, poder
ser realizada com uma radiografia orto-
pantogrfica (panormica de mandbula).
Zigoma
As fraturas deste osso so acompanha-
das, muitas vezes, por fraturas de pores
delicadas dos ossos vizinhos, como o frag-
mento do assoalho da rbita formado pelo
osso maxilar. O zigoma participa da for-
mao de grande parte da parede lateral
e do assoalho da rbita e, portanto, de-
terminados tipos de fraturas deste osso
podem levar a comprometimento de es-
truturas presentes nesta cavidade, como
msculos extrnsecos, ligamentos, vias
lacrimais (quando associadas s fraturas
maxilares).
O tipo de fratura depende, como j foi
dito anteriormente, das caractersticas do
trauma, ou seja, da intensidade, direo
e sentido da fora.
As fraturas podem ser simples ou com-
postas e podem se apresentar sem deslo-
camento significante, ou com comprome-
Fig. 29.1 Palpao intra-extra-oral. (Modificado de Becker e col.)
350
timento do arco zigomtico, ou do cor-
po sem rotao, ou do corpo com rota-
o medial, ou do corpo com rotao la-
teral, ou ainda, como fraturas complexas
(compostas).
Os sinais e sintomas so semelhantes
aos j descritos anteriormente. A equimo-
se ou hematoma se forma facilmente na
regio periorbitria. O comprometimento
de estruturas intra-orbitrias pode levar
diplopia, alterao da mobilidade do
globo ocular e enoftalmo. Pode haver
diminuio da sensibilidade das regies
geniana e lateral do nariz devido ao com-
prometimento do nervo infra-orbitrio. As
palpaes intra e extra-oral podem reve-
lar mobilidade anormal e crepitao.
O estudo radiogrfico, tomando-se ra-
diografias simples nas incidncias mentona-
sais (Waters), frontonasais (Caldwell), per-
fil e axial de Hirtz, auxilia o diagnstico.
Em geral, h velamento do seio maxilar
do lado afetado devido s fraturas no
assoalho da rbita. As tomografias com-
putadorizadas auxiliam muito o diagns-
tico e estudo das fraturas desta regio.
Maxila
As fraturas do osso maxilar superior
ou maxila tm aumentado muito em fre-
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CAPTULO 29
qncia, devido aos acidentes com ve-
culos motorizados. Os traumatismos desse
osso podem levar a alguns traos de fra-
tura caractersticos.
Ren Le Fort realizou brilhante traba-
lho sobre trauma maxilofacial, onde im-
punha uma fora de determinada inten-
sidade e direo em crnios e verificou
trs tipos de fraturas mais freqentes (Fig.
29.2):
a) fratura transversa ou Le Fort I ou de
Gurin, na qual o trao de fratura passa
transversamente pela maxila, acima do
nvel dos dentes. O segmento fraturado
compreende o rebordo alveolar, a parte
inferior das paredes dos seios maxilares,
o palato e a poro inferior da apfise
pterigide do osso esfenide de cada
lado;
b) fratura piramidal da maxila ou Le
Fort II, na qual o trao de fratura passa
prximo ou na sutura nasofrontal e fronto-
maxilar bilateral, segue pelos ossos lacri-
mais, pelo rebordo orbitrio inferior, pelo
assoalho da rbita e prximo ou pela
sutura zigomtico-maxilar, continuando
para trs ao longo da parede lateral da
maxila, pelos processos pterigideos e
pela fossa pterigomaxilar. Internamente
ao nariz, a fratura passa pela lmina per-
pendicular do etmide;
c) disjuno craniofacial ou Le Fort III.
Neste tipo, as fraturas passam pelas su-
turas zigomtico-frontais, maxilofrontais
e nasofrontais, pelos assoalhos das rbi-
tas, pelo etmide e esfenide e pelos arcos
zigomticos. Com isto, h completa sepa-
Fig. 29.2 Fraturas Le Fort I (A), II (B) e III (C).
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CAPTULO 29
rao dos ossos faciais dos seus ligamen-
tos ao crnio. Pode haver outros tipos de
fraturas, como fratura alveolar e fratura
vertical da maxila, sendo que nesta lti-
ma h separao das duas metades da
maxila (direita e esquerda).
As fraturas tipo transversa podem
ocorrer quando h um impacto direto na
regio inferior da maxila. Apresentam os
sintomas j descritos anteriormente e co-
mo sinais, alm do edema, equimose e
hematoma, h tambm m ocluso den-
tria, epistaxe e palpao ocorre dor,
crepitao e movimentao dos processos
alveolares e palatinos da maxila em blo-
co nico.
As fraturas tipo piramidal ou Le Fort
II podem se originar devido a impactos
mais violentos na rea central da maxi-
la, superiormente ao processo alveolar e,
em geral, so devidas aos acidentes auto-
mobilsticos. Este tipo de fratura est sem-
pre associado fratura de lmina crivo-
sa do etmide e, conseqentemente, h
comunicao com a cavidade intracra-
niana. Pode-se observar, nestes tipos de
fraturas, edema, equimose e hematoma
facial e, principalmente, periorbitrio,
liquorria, anosmia, leso de vias lacri-
mais, telecanto traumtico, fratura nasal
associada e epistaxe.
Estes pacientes devem ser muito bem
avaliados do ponto de vista neurolgico
e o tamponamento nasal, quando neces-
srio, deve ser retirado o mais rpido
possvel, pelo risco maior de infeco as-
351
sociada e complicaes infecciosas para
o lado do SNC.
palpao verifica-se crepitao e paciente, geralmente, j se apresenta em
desnveis nas regies fraturadas e mobi-
lidade em bloco de toda a maxila.
As fraturas tipo disjuno craniofa-
cial ou Le Fort III tm as mesmas carac-
tersticas semiolgicas do Le Fort II, com
exceo de que o zigoma est incluso no
bloco fraturado. Portanto, palpao, todo
o tero mdio da face se move em bloco
nico. Em geral, este tipo de fratura est
associado a outras fraturas e devido a
um trauma muito violento.
O estudo radiogrfico fundamental
para a complementao do exame clni-
co. Todas as incidncias anteriormente
descritas so vlidas para o estudo des-
tes traumas.
EXAMES RADIOGRFICOS
Uma investigao radiogrfica de
fundamental importncia para a comple-
mentao do exame clnico. Tomadas em
vrias incidncias so necessrias para se
conseguir uma boa avaliao de todos os
ossos faciais, devido s sobreposies
destes.
Os raios X simples conseguem resol-
ver a maioria das situaes, porm deve-se
lanar mo tambm de tomografia com-
putadorizada, sempre que possvel, radi-
ografia periapical para individualizar as
fraturas de alvolos ou razes dentrias
e at radiografia panormica (ortopanto-
grfica) para cndilo mandibular, se ne-
cessrio.
importante salientar que na urgncia
as radiografias faciais costumam ser de m
qualidade, devido dificuldade tcnica
no posicionamento do paciente, que mui-
tas vezes no consegue ou no pode fi-
car nas posies mais adequadas, e ao
grande edema.
T RATAMENTO
O tratamento dos traumatismos maxi-
lofaciais s deve ser institudo aps o
paciente encontrar-se em boas condies
clnico-cirrgicas. Pode-se aguardar at
352
sete a 10 dias para abordar as fraturas
faciais em adulto. Aps este tempo o
condies clnicas satisfatrias, com boa
regresso do edema facial, podendo-se,
ento, fazer um bom estudo radiogrfico
e uma programao adequada da cirurgia.
A regresso do edema facilita sobre-
maneira a abordagem cirrgica, pois os
parmetros anatmicos ficam mais ntidos.
Quanto s partes moles, deve-se lim-
p-las cuidadosamente eliminando quais-
quer detritos ou corpos estranhos, lavan-
do-as abundantemente com soro fisiol-
gico. Caso haja fratura do seio frontal
imprescindvel que este seja explorado e
limpo de qualquer substncia estranha.
Antes, ainda, de realizar as suturas des-
tes tecidos importante avaliar se no h
leso de estruturas nobres mais profun-
das, como o nervo facial ou o ducto de
Stenon, pois caso haja deve-se proceder
reconstruo dos mesmos antes do fe-
chamento da ferida. Realizam-se, ento,
as suturas dos tecidos com pontos sepa-
rados.
Para o tratamento das fraturas, a intu-
bao nasotraqueal a mais indicada, pois
facilita a realizao de qualquer procedi-
mento endo-oral.
O objetivo do tratamento a reduo
e estabilizao dos fragmentos fraturados.
Existem muitos meios diferentes para
se atingir tais objetivos. Cabe ao cirurgio
aplicar o que esteja mais apto e que seja
mais simples, mas que traga o melhor
resultado esttico e funcional.
Muitas fraturas podem ser tratadas com
reduo incruenta (fechada) e imobiliza-
o com o uso de amarrias. Estas podem
envolver apenas dentes de um mesmo
arco (maxila ou mandbula), chamadas
amarrias horizontais, ou de ambos os
arcos, chamadas amarrias maxilomandi-
bulares ou verticais. Alm disso, podem
ser realizadas s com o uso de fios de ao
(amarrias diretas), sendo as barras mais
utilizadas a Erich e a de Winter. A imo-
bilizao de fraturas por intermdio de
amarrias considerada semi-rgida e deve
ser mantida por um perodo que varia
entre 30 e 45 dias.
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CAPTULO 29
 Outro meio para imobilizao das fra-
turas maxilofaciais a conteno cirr-
gica. Esta pode ser realizada atravs de
osteossntese com fios de ao (tambm
considerada conteno semi-rgida) ou
com uso de placas ou miniplacas met-
licas e parafusos, sendo este ltimo o
nico sistema contesor rgido.
A grande vantagem de se utilizar o
sistema rgido que o tempo de bloqueio
maxilo-mandbula consideravelmente
menor, apenas de 7 a 10 dias.
Nos casos de Le Fort I, colocam-se
barras vestibulares nas arcadas dentrias
superior e inferior, passam-se, ento, fios
de ao pela barra superior, fixando-a na
espinha nasal anterior e rebordo do fo-
rame piriforme ou no rebordo orbitrio
inferior ou, ainda, nas apfises frontais
do zigoma, caso estas no estejam com-
prometidas, realizando, assim, sua sus-
penso.
Realizado isto, posicionam-se as arca-
das superior e inferior em neutrocluso
e fixam-se uma na outra com elsticos.
Em Le Fort II, realiza-se o mesmo pro-
cedimento, porm suspendendo a maxi-
la atravs da apfise frontal do zigoma.
Nas fraturas Le Fort III, geralmente h
associao de fraturas em vrios outros
locais. Nestes casos, realiza-se a osteos-
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CAPTULO 29
sntese nos locais possveis, utilizam-se
barras vestibulares superior e inferior e
se suspende a maxila com fios de ao
desde a barra superior at a poro late-
ral do osso frontal, acima da sutura fron-
tozigomtica, acertando-se a neutrocluso
e fixando as duas arcadas com elsticos.
A maioria das fraturas zigomticas
resolvida com reduo aberta e osteossn-
tese.
Quando h afundamento do assoalho
da rbita pode ser necessrio enxerto s-
seo neste local ou sustentao da fratura
em posio por meio de tamponamento
do seio maxilar atravs da fossa canina.
Nos pacientes edntulos, deve ser
confeccionada uma goteira para a fixao
intermaxilar e nos que possuem prtese
deve-se reaproveit-la para a fixao, quer
esteja ou no fraturada.
Finalizando, a maior parte das fratu-
ras mandibulares pode ser tratada com
reduo e osteossntese a cu aberto e
fixao intermaxilar.
Existem muitas maneiras de se fixar
o segmento fraturado aps sua reduo.
Cabe ao cirurgio optar pela tcnica em
que estiver mais habilitado, sempre ten-
do em mente o procedimento mais sim-
ples e que traga o melhor resultado est-
tico e funcional para o paciente.
353
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354 CAPTULO 29

I NTRODUO
A face revela o ntimo de nossa expres-
so e parte essencial da comunicao
humana.
Alm disso, a importncia cada vez
maior que a sociedade atual d estti-
ca relaciona-se diretamente com a aparn-
cia facial, pois a face o local onde mais
nos expomos ao meio e os seus traos
marcam a nossa individualidade.
Todo esse envolvimento acha-se dire-
tamente ligado psique do indivduo, j
que qualquer alterao na mmica e na
aparncia da face causa problemas ps-
quicos de extrema importncia no homem,
o qual, na grande maioria das vezes, al-
tera o seu comportamento social em pre-
juzo do trabalho e da coexistncia com
aqueles que o rodeiam. Essa interao
psicossocial s se torna possvel atravs
da integridade do nervo facial com a
musculatura cutnea da face.
Dessa integridade dependem tambm
funes fisiolgicas muito importantes,
tais como o lacrimejamento, uma vez que
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CAPTULO 30
CAPTULO
Paralisia Facial
Perifrica
o nervo facial responsvel pela inerva-
o motora do saco lacrimal a da plpe-
bra, podendo acarretar, com a perda de
tais funes, lcera de crnea e a conse-
qente cegueira.
O reflexo do msculo do estribo, iner-
vado por seu ramo estapediano, o res-
ponsvel pela proteo do ouvido inter-
no contra os sons de alta intensidade. O
nervo corda do tmpano, outro ramo do ner-
vo facial, o responsvel pela sensibili-
dade gustativa dos dois teros anteriores
da lngua e pela inervao motora da
glndula submandibular e glndulas sa-
livares menores. A movimentao vo-
luntria e o tnus da musculatura da bo-
ca revestem-se de extrema importncia,
quer na alimentao, quer na ingesto de
lquidos, e a perda dessa funo acarre-
ta terrveis dificuldades ao processo ali-
mentar. A essas funes, junta-se a sen-
sibilidade ttil das regies do pescoo, re-
troauricular e pavilho auricular que so
inervadas sensitivamente por seu ramo
cervical, importantes tambm na libido
humana.
355
N OES DE A NATOMIA E FISIOLOGIA
O nervo facial, stimo par craniario,
um nervo misto, motor e sensitivo, que
tem como funo principal a inervao
de todos os msculos da mmica facial,
exceto aqueles inerentes mastigao que
so inervados pelo quinto par craniano
(nervo trigmeo). Das aproximadamente
7.000 fibras do nervo fcial, as motoras
so 58%, as pr-ganglionares para lacrime-
jamento e salivao 24%, e as da gusta-
o e as outras sensitivas, 18% (Fig. 30.1).
Os componentes funcionais do nervo
facial incluem fibras viscerais especiais
eferentes (FVEE), fibras viscerais gerais
eferentes (FVGE), fibras viscerais especiais
aferentes (FVEA) e fibras somticas gerais
aferentes (FSGA). As trs ltimas so
atravs do nervo intermdio de Wrisberg.
Didaticamente, para descrio anatmi-
ca, dividimos o nervo em seis segmentos:
Segmento do Tronco Cerebral
A origem do nervo facial na face
lateral do tronco cerebral junto ao ncleo
coclear e caudal ao nervo trigmeo. O
nervo intermdio emerge separadamente,
mas em contato com o facial. compos-
to por quatro grupos celulares, o dorsome-
dial, o ventromedial, o intermedirio e o

Fig. 30.1 Esquema do nervo facial, seus ramos e locais de inervao. 1 Forame estilomastide. 2
Distribuio motora na musculatura da face. 3 Inervao motora da glndula salivar submandibular. 4
Inervao, sensitiva dos dois teros anteriores da lngua. 5 Inervao motora da glndula lacrimal. 6
Inervao motora do msculo do estribo. 7 Gnglio geniculado. 8 Poro acstico interno. 9 Tronco
cerebral. 10 Ncleo do nervo no tronco cerebral. 11 Estribo. 12 Nervo petroso superficial maior.
13 Ramo do estribo. 14 Nervo corda do tmpano. 15 Segmento intracraniano que atravessa a fossa
posterior craniana. 16 Primeiro segmento ou labirntico. 17 Segundo segmento ou timpnico. 18
Terceiro segmento ou mastideo. 19 Segmento extratemporal (Modificado de Alford e cols.).

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356 CAPTULO 30
lateral. Cada grupo inerva grupos muscu-
lares perifricos especficos.
O ncleo motor interconectado com
o ncleo espinal do nervo trigmeo, com as
vias corticobulbares atravs da formao
reticular, com a via rubrobulbar, com a
formao reticular ceflica, com o ncleo
coclear e com clulas cerebrais.
FVEG pr-ganglionares parassimpti-
cas do ncleo salivar superior deixam o
tronco cerebral atravs do nervo interm-
dio. Algumas delas fazem sinapse com o
gnglio submandibular do trigmeo atra-
vs do nervo corda do tmpano. As fibras
ps-ganglionares inervam as glndulas
sublinguais e submandibulares. O restante
atravessa o gnglio geniculado e se enca-
minha atravs do nervo petroso superfi-
cial maior para fazer sinapse com o gn-
glio esfenopalatino (trigmeo) do qual as
fibras ps-ganglionares inervaro a gln-
dula lacrimal. Do gnglio geniculado par-
tem fibras aferentes especiais que transmi-
tem a sensao gustativa dos dois teros
anteriores da lngua. Estas fibras entram
no tronco cerebral via nervo intermdio
e terminam no ncleo do trato solitrio.
Segmento Intracraniano
O facial e o intermdio cruzam a fos-
sa posterior craniana no sentido antero-
lateral, medindo neste segmento de 12 a
14mm. Tem estreita relao com a art-
ria cerebelar ntero-inferior da qual saem
os ramos que o irrigam neste segmento.
Penetra no conduto auditivo interno (j
no osso temporal) juntamente com o nervo
cocleovestibular em uma posio nte-
ro-superior, ocupando aproximadamente
18% do canal. Neste ponto, as fibras do
facial (motoras) e as do intermdio (sensi-
tivas) j esto completamente integradas.
No fundo do canal (lateralmente) pe-
netra no canal de Falpio, um canal s-
seo de aproximadamente 40mm de com-
primento que termina no forame estilo-
mastide.
No canal de Falpio, o mais longo tre-
cho intra-sseo que um nervo perifrico
percorre no organismo, o nervo facial
apresenta trs segmentos:
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CAPTULO 30
Segmento Labirntico
Inicia-se no fundo do conduto auditi-
vo interno e termina no gnglio genicu-
lado, mede aproximadamente 6mm. Neste
trecho o canal mais estreito, contendo
praticamente s o nervo. No incio deste
trecho existe um ligamento fibroso que
abraa o nervo facial e que muito im-
portante fisiopatologicamente.
No gnglio geniculado, o nervo se
curva posteriormente em torno de 80 e
forma o chamado primeiro joelho.
Segmento Timpnico
O segmento timpnico se estende do
gnglio geniculado at o segundo joelho
e mede aproximadamente 13mm de com-
primento. O nervo neste trecho cruza o
ouvido mdio em relao posterior com
a janela oval e o estribo. Neste segmen-
to as deiscncias de canal so comuns
(50% dos casos). No final do trecho o
nervo novamente se curva inferiormen-
te em torno de 95 (segundo joelho) para
entrar no segmento mastideo.
Segmento Mastideo
Inicia-se no segundo joelho e termina
no forame estilomastideo. Mede em torno
de 15mm de comprimento. O forame
estilomastideo por onde emerge nas
partes moles do pescoo est localizado
entre a eminncia mastidea e o proces-
so estilide.
A irrigao sangnea no segmento
intratemporal realizada por trs fontes:
artria labirntica, ramo da artria menn-
gea mdia, artrias petrosas e artria es-
tilomastidea, ramo da artria auricular
posterior.
No osso temporal, o nervo facial apre-
senta trs ramos:
a Nervo petroso superficial maior,
que tem sua origem no gnglio genicula-
do na poro labirntica do nervo facial
e faz a inervao motora da glndula la-
crimal.
b Ramo do estapdio, que tem sua
origem no ouvido mdio na poro tim-
357
pnica do nervo facial e inerva o msculo
do estribo que tem funo de segurar a
movimentao da cadeia ossicular quando
o indivduo exposto a sons de alta in-
tensidade.
c Nervo corda do tmpario, que tem
sua origem na poro mastidea do ner-
vo facial, faz anastomose com o nervo
lingual, ramo do nervo trigmeo, res-
ponsvel pela inervao sensitiva da
gustao dos dois teros anteriores da ln-
gua e pela inervao motora das glndu-
las salivares submandibular e sublingual.
Segmento Extratemporal
Aps sua emergncia atravs do fora-
me estilomastideo, o nervo facial apre-
senta um ramo, o nervo auricular poste-
rior, que faz a inervao sensitiva de re-
gio lateral do pescoo e retroauricular.
O nervo facial, ao penetrar na parti-
da aps uma curvatura no sentido an-
terior, se divide em dois grandes ramos,
o temporofacial e o cervicofacial, que se
ramificam diferentemente de indivduo
para indivduo, at atingir as placas
neuromotoras da musculatura mmica
da face (Fig. 30.2).
Os principais msculos por ele iner-
vado so o frontal, o orbicular dos olhos
(responsvel pelo fechamento palpebral)
e o orbicular dos lbios.
Devido a este longo trajeto intracanal,
o nervo facial o nervo craniano mais
comumente atingido por patologias.

Fig. 30.2 Esquema do segmento extratemporal do nervo facial e seus ramos. 1 Nervo auricular posterior.
2 Ramo para o msculo digstrico. 3 Tronco do nervo. 4 Ramo para o processo estilide. 5
Ramo cervical. 6 Ramo mandibular. 7 Ramo cervicofacial. 8 Ramo temporofacial. 9 Ramo tem-
poral. 10 Ramo zigomtico. 11 Ramo bucal (Modificado de Wilson-Pauwels e cols.).

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358 CAPTULO 30
HISTOLOGIA
O nervo facial apresenta uma estrutura
histolgica clssica de nervo perifrico
com endoneuro, um perineuro e um epi-
neuro e uma rica camada vasa nervorum.
Sua bainha muito espessa e resistente
a presses.
Nos segmentos intracraniano e intra-
temporal seus funculos so pouco dife-
renciados, atingindo uma melhor diferen-
ciao no segmento extratemporal.
Existem anormalidades anatmicas que
atingem o nervo facial e dificultam as
abordagens cirrgicas intratemporais.
A estrutura do nervo facial composta
basicamente por:
Bainha Tecido fibroso que envolve
todo o nervo e contm sua camada vasa
nervorum.
Epineuro Tecido conectivo que en-
volve o nervo como um todo interiormen-
te bainha.
Perineuro Camada mesotelial fina
e densa que envolve cada feixe de fun-
culos nervosos.
Endoneuro Tecido conectivo que
emoldura o interior do funculo nervoso.
Ele separa cada fibra nervosa.
A estrutura do nervo no constante
em seu curso.
No ngulo ponto cerebelar e no mea-
to acstico interno as fibras nervosas so
arranjadas paralelamente com pouco te-
cido endoneural, sem perineuro.
No segmento labirntico, as fibras esto
colecionadas em um nico grupo com uma
bainha fina com pouco tecido endoneural.
Neste segmento o nervo ocupa quase todo
o espao do canal.
No segmento timpnico a estrutura
semelhante, porm com um epineuro mais
grosso.
No segmento mastideo, o nervo
composto por funculos em separado, com
perineuro muito fino. Neste segmento o
nervo ocupa 25% a 50% do canal sseo.
Aps o forame estilomastideo encon-
tramos vrios funculos e perineuro bem
definido e grosso.
Aps a leso nervosa, as fibras distais
retm a excitabilidade por mais de 96
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CAPTULO 30
horas, com os axnios recebendo energia
das clulas de Schwann. As transforma-
es histolgicas mais importantes so:
Fibrilao Axonal com Posterior
Desaparecimento
As clulas de Schwann se tornam
edemaciadas, e rompem a mielina por
fagocitose. Este processo chamado de-
generao walleriana.
Esta degenerao walleriana ocorre at
o 15 o dia aps a leso.
Aps isto, a mielina e os restos axonio-
plasmticos so absorvidos por macrfagos
e as clulas de Schwann perdem seu ar-
ranjo linear e se separam umas das outras.
A membrana basal que normalmente
forma uma capa extracelular sobre as
clulas de Schwann e sobre os ndulos
de Ranvier tambm se rompe e permanece
em torno de cada clula de Schwann re-
manescente. Estas alteraes ocorrem
tambm retrogradamente at o primeiro
ndulo de Ranvier proximal ao local da
leso. A clula nervosa entra em croma-
tlise ou degenerao de Nissl com au-
mento, desintegrao e perda dos grnu-
los de Nissi em seu citoplasma e com seu
ncleo assumindo uma posio excntri-
ca. A clula nervosa pode se degenerar
completamente e desaparecer com o tem-
po. O processo regenerativo comea logo
aps a degenerao, se no houver uma
seco completa ou algo que obstrua ou
cause uma presso constante sobre o
nervo. Inicialmente h um crescimento
dos axnios proximais, que formam um
neuroma no coto como se procurassem
pelo caminho do crescimento; as clulas
de Schwann se reagrupam formando cor-
das de clulas e vo juntando a membrana
basal que as envolviam. Estas slidas
cordas de clulas formam um tubo para
receber o axnio que cresce. A velocidade
de crescimento de aproximadamente
1mm por dia. A mielina que se forma
novamente inconstante e mais fina que
o normal, e isto o que resulta nas se-
qelas encontradas. A pequena velocidade
da regenerao nervosa colabora para que
neste perodo, at que os axnios atinjam
359
as placas neuromotoras, haja modificaes
atrficas nos msculos e alteraes das
placas neuromotoras que afetam o re-
sultado final esttico da mmica facial.

DIAGNSTICO

O diagnstico da paralisia facial tem

quatro objetivos principais:
1) Diferenciar paralisia facial perifrica
de paralisia central.
2) Estabelecer uma etiologia.
3) Estabelecer o topodiagnstico (lo-
cal da leso).
4) Saber o grau de leso do nervo.
Para isso, a anamnese bem elaborada es-
sencial. Pontos importantes da histria clnica:
Tempo de incio do quadro.
Incio sbito ou progressivo.
Possveis fatores desencadeantes.
Sinais e sintomas concomitantes.
Alteraes auditivas.
Infeces otolgicas.
Alteraes de lacrimejamento.
Alteraes degustao.
Doenas familiares.
Histria de doenas sistmicas asso-
ciadas.
Alteraes de outros pares cranianos.
O exame fsico geral incluindo medida
da presso arterial essencial.
O exame fsico otorrinolaringolgico
completo importante.
Neste exame, a avaliao completa dos
pares cranianos deve ser realizada.
No exame do stimo par, uma inspe-
o esttica e dinmica deve ser realiza-
da. Nesta inspeo, uma diferenciao entre
a paralisia central e perifrica pode ser
realizada, uma vez que na paralisia cen-
tral ou supranuclear a musculatura fron-
tal est preservada, enquanto a perif-
rica envolve toda a musculatura mmica
da face (Fig. 30.3).
Utilizamos de rotina o sistema de gra-
duao de House-Brackmann como for-
ma de avaliar clinicamente a leso do
nervo facial (Tabela 30.1).
360
Fig. 30.3 Doente com paralisia facial perifri-
ca. Note a paralisia dos trs segmentos da face e
nos olhos, o chamado sinal de Bell, que corres-
ponde elevao da pupila ao se tentar fechar a
plpebra.
Com este exame feito periodicamente
podemos obter um segmento clnico da
paralisia.
Topodiagnstico
O topodiagnstico ou a determinao
do local da leso sempre faz-se necessrio.
realizado atravs de trs testes:
Teste do Lacrimejamento
Tambm conhecido por teste de Shir-
mer, feito usando-se um papel de fil-
tro de 0,5cm de largura e 10cm de com-
primento (Fig. 30.4), colocado no tero
mdio da plpebra inferior e em compa-
rao com o lado normal; considera-se
patolgico quando h reduo de 30% do
lacrimejamento no mesmo tempo (5min)
do lado paralisado. Este teste o mais
significativo de todos os testes topodiag-
nsticos, pelo menor nmero de falsos-
positivos e por classificar a paralisia em
um local supra ou infrageniculado essen-
cial na escolha da via cirrgica a ser uti-
lizada quando h indicao.
Reflexo Estapediano
O msculo do estapdio normal con-
trai-se com a apresentao de um som de
aproximadamente 85dB HL. Disacusia ou
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CAPTULO 30
 Tabela 30.1

Grau I: Normal
Funo facial normal em todas as reas

Grau II: Disfuno Leve

Geral: leve fraqueza notvel apenas a
inspeo prxima; pode haver sincinesia
muito discreta
No repouso: simetria e tnus normais
Ao movimento:
Testa: funo boa a moderada
Olho: fechamento completo com o mnimo
esforo
Boca: leve assimetria

Grau III: Disfuno Moderada

Geral: diferena bvia mas no desfigurante
entre os dois lados; sincinesia, contratura
e/ou espasmo hemifacial notveis mas no
severos
No repouso: simetria e tnus normais
Ao movimento:
Testa: movimento moderado a leve
Olho: fechamento completo com esforo
Boca: levemente fraca com o mximo
Fig. 30.4 Doente realizando teste do lacrime-
esforo jamento.

Grau IV: Disfuno Moderadamente

Severa
Geral: fraqueza bvia e/ou assimetria
desfigurante
No repouso: simetria e tnus normais
Ao movimento:
Testa: nenhum movimento
Olho: fechamento incompleto
Boca: assimetria com o mximo esforo
Grau V: Disfuno Severa
Geral: apenas uma movimentao
discretamente perceptvel
No repouso: assimetria
Ao movimento:
Testa: nenhum movimento
Olho: fechamento incompleto
Boca: movimento discreto
Grau VI: Paralisia Total
Nenhum movimento
hipersensibilidade a sons em pacientes
com paralisia facial esto relacionadas com
ausncia deste reflexo. Alguns autores
descrevem a perda do reflexo como um
parmetro prognstico significante. Quan-
do o paciente no o apresentava e passa
a apresentar sinal que o prognstico
bom e que h sinais evidentes de recu-
perao funcional. Se persiste a sua au-
sncia aps trs semanas, pode significar
mau prognstico. Sua fidedignidade
pouco menor do que o teste anterior, com
a desvantagem de que em alguns tipos de
etiologias, principalmente as traumticas,
tumorais e infecciosas, o fazem perder a
validade, pois nestas situaes o mesmo
tende a estar abolido por alteraes do
ouvido mdio.
Gustometria

Sistema de Graduao da Funo do Nervo Apesar da existncia da gustometria

Facial de House-Brackmann. eltrica, acreditamos ser a mesma de dif-
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CAPTULO 30 361
cil compreenso pelo paciente e realiza-
mos a gustometria qumica, na qual so
apresentados atravs de uma pina por-
ta-algodo, sabores doce, salgado, amar-
go e azedo, nos dois teros anteriores da
lngua do lado bom e do paralisado, e o
doente ir referir subjetivamente a sen-
sao gustativa. Se estiver normal, o lo-
cal da leso infra-origem do nervo cor-
da do tmpano no segmento mastideo.
Este teste o que d maiores ndices de
falsos-positivos dos trs relatados, pois
condies de viroses ou hbitos como o
lcool e fumo podem alterar a gustao.
Exame Eltrico
Os testes eltricos auxiliam na avalia-
o das condies fisiolgicas do nervo vnica necessrio apresenta um custo
e estabelecem o grau de disfuno. Eles
tambm ajudam a determinar a evoluo
do processo.
Os testes eltricos do nervo facial so
restritos na avaliao do segmento do
nervo entre o forame estilomastideo e a
musculatura da face, porm, como as
alteraes de um nervo perifrico ocor-
rem em todo o segmento distal leso,
possvel avaliar-se o grau de leso em
qualquer segmento distal.
Os testes de excitabilidade nervosa
identificam alteraes no limiar do est-
mulo, tendo como parmetros a intensi-
dade e durao.
Existem basicamente trs testes reali-
zados clinicamente: teste de excitabilidade
mnima (teste de Hilger), teste de excita-
bilidade mxima (eletroneurografia) e
eletromiografia.
Os testes em nervos propriamente ditos
devem ser realizados entre quatro e 15
dias aps a instalao da leso. Esta li-
mitao se deve a que nas leses graves
em que vai haver degenerao walleria-
na de todo o nervo no segmento distal,
esta degenerao vai ocorrer completa-
mente neste perodo. Aps a degenerao
walleriana j instalada, no h mais res-
posta na excitao do nervo e no h mais
informao com o teste. Naqueles casos
em que a leso no completa pode-se
seguir fazendo o exame para estudar a
evoluo da degenerao do nervo.
362
O teste da excitabilidade mnima ou
teste de Hilger baseia-se em colocar es-
tmulos galvnicos intermitentes de inten-
sidade conhecida na regio do tronco do
nervo (regio pr-auricular) aps limpe-
za da pele para melhor condutibilidade
eltrica. O examinador observa a face,
principalmente a musculatura orbicular
dos olhos e assim que a mesma comear
a se movimentar, estabelece-se o limiar
de excitabilidade mnima. O teste fei-
to dos dois lados, o bom e o paralisado
e vai se comparar os resultados. Se a
diferena for maior do que 3,5mA con-
siderado patolgico. O limiar em pacientes
normais se encontra entre 2,0 e 8mA. Este
exame de fcil execuo em ambulat-
rio e o equipamento de estimulao gal-
baixo. O exame, porm, nos traz informa-
es limitadas e subjetivas, e atualmen-
te, com a popularizao dos testes eletro-
fisiolgicos, fica restrito a locais onde no
se pode realizar os testes eletrofisiolgi-
cos com potenciais evocados.
A eletroneurografia provavelmente
o maior avano no diagnstico eltrico das
leses do nervo facial. realizada pela
captao e gravao do potencial de ao
gerado pela estimulao mxima. O exa-
me realizado pela colocao de eletro-
dos bipolares de superfcie na regio do
tronco do facial. O estmulo em mA tem
uma durao curta, de 0,2ms, e dado
em salvas de 20 estmulos. O resultado
da mdia das respostas captadas por um
conjunto igual de eletrodos colocados na
musculatura mmica da face vai apresen-
tar uma latncia e uma intensidade. Esta
resposta vai aumentando medida que
se aumenta a intensidade do estmulo at
que mesmo que se aumente a intensida-
de do estmulo a amplitude da resposta
no se altera. Este ponto o ponto de
excitabilidade mxima. Comparando-se a
resposta dos dois lados obtm-se a por-
centagem de leso das fibras do lado
paralisado. Este teste o que maiores
informaes nos traz e servir de par-
metro para indicaes teraputicas.
Atualmente tem sido de uso clnico um
parmetro h muito conhecido, o eletro-
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CAPTULO 30
diagnstico das leses do VII par, atravs
dos reflexos trigeminofaciais que evoquem
o chamado reflexo do piscamento (blink
reflex). Este reflexo pode ser obtido pelo
estmulo do quinto par (trigmeo) atravs
dos nervos infra ou supra-orbitrios ou
atravs do nervo mentoniano. A respos-
ta obtida no msculo orbicular dos olhos
e apresenta dois componentes, um ipsi (R1),
outro bilateral (R2). Estas respostas exibem
latncias caractersticas. A natureza exata
deste reflexo desconhecida, porm so
provavelmente monossinpticas. As le-
ses de facial so caracterizadas pelo atra-
so das latncias de ambas as respostas (R1
e R2) ipsilaterais leso, com resposta
de R2 normal no lado normal.
Exame por Imagem
O exame por imagem do nervo facial
importante no diagnstico diferencial
de paralisia de Bell com outras etiologias
e nos casos tumorais e traumticos. Em
paralisia de Bell utilizamos de rotina a
tomografia computadorizada de osso tem-
poral para afastar outras doenas, prin-
cipalmente os tumores. necessrio que
o radiologista seja informado de que que-
remos visualizar os segmentos do nervo
facial no osso temporal, na fossa poste-
rior e nas partes moles da face. Quanto
ao nervo em si sua visualizao atravs
da radiologia difcil. Atualmente inves-
tigaes com ressonncia nuclear magn-
tica tm sido realizadas para avaliar pos-
sibilidade de alteraes do tecido nervoso
e poder eventualmente correlacionar acha-
dos clnicos e evolutivos com os achados
de imagem.
C LASSIFICAO
Classificamos paralisia facial perifrica
de acordo com sua etiologia, e as relacio-
namos em ordem decrescente de maior
incidncia em nosso meio:
Idiopticas.
Traumticas.
Infecciosas.
Tumorais.
Metablicas.
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CAPTULO 30
Congnitas.
Vasculares.
Txicas.
Idiopticas
Paralisia de Bell
Sinonmia
Paralisia facial a frgore.
Paralisia facial idioptica.
o tipo mais comum de paralisia fa-
cial. A incidncia na populao em ge-
ral de aproximadamente 20 casos por
100.000 habitantes por ano. Se distribui
igualmente por sexo, porm na gravidez
sua incidncia trs vezes maior do que
na mulher no grvida. descrita tam-
bm maior incidncia na mulher duran-
te a menstruao, podendo significar nes-
tes casos uma relao hormonal. Ela pode
aparecer em todas as faixas etrias, sen-
do um pouco mais incidente na quinta
dcada de vida. Em nossas sries no fo-
ram observadas diferenas sezonais sig-
nificativas apesar de fortes evidncias
clnicas causarem esta impresso.
A etiologia da paralisia de Bell perma-
nece desconhecida, porm vrias hipote-
ses foram sugeridas. Pessoalmente acre-
ditamos que todas podem ser vlidas e na
verdade a patologia no apresenta uma s
etiologia. Atualmente a teoria mais aceita
que a paralisia seja causada pelo HSV-1
(Vrus Herpes Simples) que infecta o indi-
vduo atravs da pele se aloja no gnglio
geniculado e permanece latente at que
algum fator como baixa imunidade, estres-
se etc. reative o vrus e provoque uma neu-
rite com conseqente paralisia facial.
Para muitos a paralisia facial faz par-
te de uma polineurite viral de nervos
cranianos. Muitos autores j conseguiram
isolar herpes simples na nasofaringe ou
no plasma de pacientes com paralisia
facial. Os autores adeptos desta teoria
acreditam no conceito de clulas gangli-
onares sensitivas, que isoladas na regio
do ouvido seriam envolvidas na virose
juntamente com o nervo facial. Isto ex-
plicaria os casos que apresentam fortes
363
dores que so vistas em aproximadamente
40% dos casos de paralisia de Bell.
Existe tambm a teoria isqumica pro-
posta em 1931 por Worms & Champs. De-
vido ao delicado sistema funicular do
nervo e sua anatomia intra-ssea quan-
do h qualquer alterao no sistema de
drenagem venosa leva a reteno e ede-
ma. O edema causa uma presso intrafu-
nicular e piora a circulao levando
anoxia. Com isto uma neuropraxia es-
tabelecida e se a circulao no for resta-
belecida pode haver uma degenerao
walleriana levando s seqelas encontra-
das. Nesta etiologia se encaixaria os casos
em que os pacientes relacionam o apare-
cimento dos sintomas juntamente com
exposio a diferenas significativas de
temperatura, ou os casos de crises hiper-
tensivas concomitante com a paralisia.
Ultimamente tem sido advogada a teo-
ria auto-imune. A despeito da etiologia,
o que se nota nos casos submetidos a
explorao cirrgica para descompresso
um edema no nervo e principalmente
no seu segmento labirntico no incio do
canal de Falpio onde mais estreito e
apresenta um ligamento que o envolve.
Nos casos em que foi possvel se realizar
um estudo histopatolgico pode se evi-
denciar uma neurite perifrica sem infla-
mao significante, com hemorragia na
camada vasa nervorum e extravasamen-
to de eritrcitos no tecido nervoso.
Caractersticas clnicas:
1 Paresia ou paralisia facial perif-
rica de incio sbito geralmente unilate-
ral, podendo muito raramente ser bilate-
ral. Pode ser recorrente, mas tambm no
freqente este achado.
2 Acompanhada ou no de otalgia,
mais especificamente, retroauricular.
3 Sem outros sinais ou sintomas cor-
relatos.
4 Por vezes acompanhada de sinais
de acometimento de outros pares crani-
anos (cocleovestibular ou trigmio).
5 Por vezes o paciente relata expo-
sio a diferenas bruscas de temperatura e
concomitncia com resfriados comuns ou
outras infeces de vias areas superiores.
364
6 Em nossas sries a maioria delas
so suprageniculadas seguida pelas no
segmento timpnico e pelo segmento
mastideo. As suprageniculadas so ge-
ralmente de pior prognstico.
Uma vez que uma patologia idiop-
tica, seu diagnstico deve ser de excluso.
Todo mdico deve ter em mente que nem
toda paralisia facial Bell e que bem
investigada, por muitas vezes, na paralisia
podemos inicialmente supor idioptica,
ser encontrada uma causa que pode ser
infecciosa, tumoral ou metablica.
De acordo com a maioria dos autores
em torno de 6% apresentam sua recupe-
rao mxima dos sintomas na primeira
semana, 40% at a terceira semana, 45%
at o terceiro ms e h casos de pacien-
tes que demoram at 12 meses para a
recuperao mxima. Em torno de 95%
dos pacientes apresentam recuperao
total sem seqelas e 5% evoluem com
seqelas. Sempre h algum tipo de recu-
perao mas h casos em que permane-
cem seqelas importantes.
T RATAMENTO
O tratamento da paralisia de Bell
extremamente controverso, por ser uma
doena de etiologia ainda no bem defi-
nida. O principal plo de discrdia entre
o tratamento clnico ou cirrgico (descom-
presso do segmento intracanal do nervo).
Muitos tratamentos clnicos foram
empregados e o mais largamente sem
dvida a corticoterapia.
O edema encontrado no segmento
intracanal do nervo facial foi o que le-
vou a se utilizar desta terapia. Por lon-
gos anos utilizamos como corticide de
escolha um tratamento inicial com de-
xametasona na dose de 0,1mg kg de peso
por dia em duas tomadas com regres-
so progressiva da dose at 15 dias.
Nenhuma terapia, porm, mostrou-se
convincentemente eficaz. Nossas obser-
vaes clnicas e em estudos duplo-cego
mostraram que no h diferena signifi-
cativa entre a corticoterapia e o place-
bo quanto remisso total da paralisia
nem quanto ao tempo de evoluo. Tem-se
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CAPTULO 30
observado que nos casos em que h dor
envolvida, o corticide se mostra eficaz
na melhora desta sintomatologia.
Com a identificao do vrus HSV-1 na
bainha do nervo em alguns casos, atual-
mente utilizamos o esquema de anti-
viral (acyclovir ou fancyclovir na dose
mxima) associado dexametasona
(0,1mg/kg sendo 8mg por dia no adulto)
com o paciente internado usando medi-
camento intravenoso. Usamos esta tera-
pia quando podemos inici-la at o quinto
dia do incio dos sintomas.
O tratamento cirurgico apoiado na
teoria da compresso isqumica causada
no nervo pelo seu confinamento no rgi-
do canal de Falpio. A grande polmica
se afirmar com certeza quais casos te-
ro um mau prognstico. Estes casos se-
riam aqueles os quais a descompresso
traria melhora do ponto de vista de dei-
xar menos seqelas. Assumimos a con-
duta adotada por Fisch na qual, atravs da
eletroneurografia, quando se atinge uma
degenerao de mais de 90% das fibras
em relao ao lado bom indicamos des-
compresso imediata. Esta interveno
deve ser realizada o mais urgente poss-
vel, uma vez que quando instalada a
degenerao waleriana no h mais ex-
plicao fisiopatolgica para se realizar
a cirurgia, pois sabemos que o edema
regredir em pouco tempo e espontane-
amente. A finalidade da cirurgia agir
sobre o local do edema antes que a de-
generao se instale. As vias de aborda-
gem e os procedimentos cirrgicos sobre
o nervo facial so abordados com maio-
res detalhes no fim deste tpico. Na nossa
srie todos os casos que se mostravam no
grupo de degenerao maior que 90%
eram casos de paralisia suprageniculada
e a abordagem foi realizada no primeiro
segmento ou seja em seu trecho labirn-
tico, atravs da via fossa mdia.
No se deve esquecer, em todos os
casos de paralisia facial, o cuidado com
a proteo ocular uma vez que no h a
lubrificao da crnea pela plpebra e nos
casos suprageniculados encontramos di-
minuio do lacrimejamento. Esta prote-
o deve ser realizada com a instilao
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por gotas de colrio base de metilcelu-
lose de duas em duas horas durante o dia
e ocluso palpebral noturna com gaze e
esparadrapo. Uma pomada base de iso-
topofenicol pode ser colocada noite
antes da ocluso. A fisioterapia impor-
tante para a manuteno do tnus mus-
cular, e nos casos de paralisias tipo Bell
somente a tentativa da movimentao vo-
luntria da musculatura mmica da face
e massagens manuais de 30 minutos di-
rios em duas vezes suficiente. Esto
contra-indicados os estmulos eltricos
galvnicos, outrora muito utilizados e que
produzem seqelas como sincinesias e
movimentos faciais involuntrios.
P ROGNSTICO
Evoluo para cura total sem seqelas
na grande maioria dos casos. As seqe-
las se traduzem pela paresia de algum
segmento da face, a sincinesia ou espas-
mo, as lgrimas de crocodilo, que so
o lacrimejar constante e os lagos lacrimais
na plpebra inferior. As seqelas so mais
freqentes nos pacientes idosos, pela fla-
cidez muscular.
Sndrome de Melkerson-Rosenthal
Em 1928, Melkerson descreveu um
caso de paralisia facial em uma doente
jovem acompanhada de edema de face.
Posteriormente, Rosenthal descreveu duas
famlias que apresentavam os sintomas
clssicos da sndrome que levou o nome
de ambos, apesar de as suas caractersti-
cas clnicas j terem sido descritas des-
de 1894 por Hbschman.
Por ignorar sua etiologia classifica-
da como de etiologia desconhecida.
Caractersticas:
Paralisia facial perifrica de incio
sbito.
Paralisias recidivantes.
Edema na hemiface paralisada ou
nos lbios que pode preceder, acompa-
nhar ou suceder a paralisia em meses ou
anos.
Lngua plicata ou fissurada.
Histria familiar por vezes presente.
365
 Grande preferncia por pacientes do
sexo feminino (80%).
Normalmente a primeira apario
entre a terceira ou quarta dcadas.
comum encontrarmos casos nos
quais somente uma ou algumas das ca-
ractersticas descritas so encontradas.
TRATAMENTO
Semelhante ao da paralisia de Bell.
Alguns autores discutem a validade de
descompresso do nervo facial, profilati-
camente, para evitar recidivas.
P ROGNSTICO
favorvel na maioria dos casos, ha-
vendo remisso completa da doena.
Normalmente h permanncia de seqe-
las piores a cada recidiva.
Traumticas
O nervo facial o par craniano mais
atingido por traumas. Isto se deve ao seu
longo trecho intracanal, que favorece a
leso traumtica compressiva, principal-
mente nos traumas de crnio que produ-
zem fraturas do osso temporal.
As paralisias faciais traumticas tm se
tornado importantes em nossos dias, devido
sua etiologia que pode ser prevenida e ao
seu tratamento, que est bem estabelecido.
Classificamos as paralisias traumticas
de acordo com o fator causal em:
Fraturas: do osso temporal e dos
ossos da face.
Projteis de arma de fogo.
Ferimentos cortocontusos nas par-
tes moles da face.
Traumas de parto.
Iatrognicas.
Fraturas
As fraturas so as causas mais comuns
de paralisia facial traumtica e delas
96% so de osso temporal e o restante de
ossos da face. Em nosso meio os aciden-
tes automobilsticos, e principalmente os
de motocicletas, so os principais causa-
dores, seguidos pelas quedas.
366
Raramente seccionam totalmente o
nervo e, 60% delas causam compresso,
35% apresentam pequenas espculas s-
seas que lesam o nervo e somente 5%
causam perda de substncia do nervo ou
seco total.
Quanto ao tempo de instalao, aps
o trauma a paralisia pode ser imediata ou
tardia. As imediatas se instalam em se-
guida ao trauma e as tardias dias aps.
As imediatas tm prognstico pior. As
tardias so normalmente causadas por
compresso de sangramento intracanal ou
por reteno de retorno venoso e regri-
dem espontaneamente.
As fraturas do osso temporal podem ser
classificadas, quanto sua localizao, em
longitudinais, transversas ou cominutivas.
As fraturas longitudinais so as mais
comuns (85%) e geralmente lesam o nervo
nas proximidades do gnglio geniculado,
antes da emergncia do nervo petroso
superficial maior ou no nvel do segmento
timpnico. So resultantes de traumas
temporoparietais, causando uma linha de
fratura que corre paralela ao eixo longo
do osso temporal. Normalmente o conduto
auditivo externo est envolvido, mas o
bloco labirntico est preservado. Clinica-
mente pode apresentar otorragia, prove-
niente do ouvido mdio, atravs de uma
perfurao timpnica, causando hipoacu-
sia do tipo condutivo, pelo hemotmpano
ou por algum deslocamento ossicular (nor-
malmente a bigorna).
As fraturas transversas so raras (10%).
O trao de fratura transversal ao eixo
longo do osso temporal e so resultantes
de traumas na regio occipital. Normal-
mente o bloco labirntico est envolvido,
causando, portanto, disacusias neurossen-
soriais. O nervo pode ser afetado em qual-
quer dos seus segmentos. As fraturas
transversas so mais graves e de pior prog-
nstico do que as longitudinais e esto na
maioria das vezes acompanhadas de ou-
tras leses intracranianas.
As fraturas cominutivas so as mais
graves e acometem vrios pontos do ca-
nal de Falpio, com disacusia neurossen-
sorial profunda na maioria das vezes.
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CAPTULO 30
 Quando fraturados, os ossos maxilar
e mandibular da face lesam o nervo fa-
cial e normalmente causam paralisia seg-
mentar por leses isoladas de ramos do
nervo.
excepcional encontrar-se seco
completa do nervo em casos de fratura;
normalmente encontram-se compresso e
nos casos piores seces parciais.
O tratamento das PF por fraturas feito
de acordo com a gravidade da leso ava-
liada pelo estudo eltrico da condutibi-
lidade nervosa. Nos casos de comprome-
timento menor que 90% em relao ao
lado normal preconizamos tratamento
clnico com dexametasona 8mg/dia no
adulto, alm dos cuidados oculares e fi-
sioterpicos j citados na paralisia de Bell.
Deve-se prosseguir com o exame a cada
seis dias e se houver evoluo da dege-
nerao para 90% ou mais, procede-se a
uma descompresso total do nervo.
A cirurgia deve ser realizada no me-
nor espao de tempo possvel aps o trau-
ma, e no deve haver dvidas nos casos
em que o exame eltrico mostrar sinais
de degenerao walleriana. A via de es-
colha vai depender do topodiagnstico,
porm, se o lacrimejameuto estiver alte-
rado, os trs segmentos do nervo devem
ser explorados, pois pode haver fraturas
mltiplas. Quando o lacrimejamento
normal pode-se explorar somente o seg-
mento infrageniculado.
Projteis de Arma de Fogo
Representam em nosso meio a segun-
da etiologia mais comum das paralisias
traumticas, das quais aproximadamen-
te 60% so por tentativa de suicdio.
Ao contrrio das fraturas, este tipo de
leso normalmente leva seco total ou
parcial do nervo; muito raramente a le-
so s compressiva, pela fratura do
rochedo temporal causada pelo projtil.
TRATAMENTO
H indicao formal de imediata ex-
plorao cirrgica total do canal de Fa-
lpio e reparao das leses causadas.
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CAPTULO 30
O prognstico, tal como o das fratu-
ras, diretamente proporcional ao tem-
po entre a leso e a reparao.
As vias e os tipos de reparos esto
discutidos no final deste captulo.
Ferimentos Cortocontusos da Face
Ocorrem por leses de objetos cortan-
tes nas partes moles da face, principal-
mente por vidros ou armas brancas. A
leso normalmente segmentar e o tra-
tamento reparador deve ser efetuado o
mais breve possvel.
Trauma de Parto
A paralisia facial no recm-nascido
traumtica ou congnita. Cabe um diag-
nstico diferencial entre trauma de par-
to por frceps ou por compresso do rosto
do feto no canal de parto, ou por uma
posio fetal durante parte da gestao na
qual os membros venham a comprimir a
face. Nesses casos so visveis alteraes
na face ou crnio da criana. O frceps
alto vem sendo cada vez menos utiliza-
do e as compresses transitrias regridem
espontaneamente alguns dias aps o parto.
No sendo relatada nenhuma causa apa-
rente durante o parto, deve-se suspeitar
de malformao congnita.
Iatrognicas
Podem ser deliberadas ou inadvertidas.
As deliberadas so aquelas que na
vigncia de uma patologia que envolva
tambm o nervo, um tumor por exemplo,
deliberadamente o cirurgio seja obrigado
a lesar o nervo para tratar a patologia.
As inadvertidas so aquelas que, duran-
te uma cirurgia nas proximidades do ner-
vo, inadvertidamente o lesa. Em nossa
experincia, as cirurgias otolgicas so as
que mais causam paralisias iatrognicas,
e em geral inadvertidas (46%), seguidas
pelas neurocirurgias (34%), pelas cirur-
gias de glndulas salivares (15%) e pelas
cirurgias plsticas (5%).
As inadvertidas so extremamente
graves e causam grandes traumas para o
367
paciente e para o cirurgio. Um perfeito
conhecimento da anatomia do nervo fa-
cial deve ser desenvolvido para o cirur-
gio que atua na regio deste nervo.
O tratamento deve ser sempre imedia-
to. A reparao da leso deve ser no
mesmo ato cirrgico. No caso de dvida
de que houve leso (inadvertida), o ner-
vo sempre deve ser reexplorado imedia-
tamente para possvel reparao.
A
Infecciosas

As etiologias so:
Virais.
Bacterianas inespecficas.
Especficas.

Virais

As virais se confundem, caso no haja

identificao do vrus clinicamente, com a
paralisia de Bell, sendo mesmo, segundo al-
guns autores, a etiologia da paralisia tipo Bell.
Alguns tipos de herpes do quadros
clnicos tpicos. O herpes zoster causa a
chamada sndrome de Ramsay-Hunt, des-
crita pelo autor em 1907.
Clinicamente se apresenta com um
quadro de paralisia facial sbita, que
precedida ou sucedida pelo aparecimento
de vesculas no pavilho auditivo e/ou no
conduto auditivo externo (Fig. 30.5 A e
B), acompanhado de forte dor local. Em
muitos casos h sintomas cocleares e
vestibulares (hipoacusia e vertigens), evi- B
denciando invaso pelo herpes do nervo Fig. 30.5 A Doente com sndrome de Ram-
cocleovestibular. Outros pares cranianos say-Hunt. B Pavilho auditivo do mesmo doen-
(principalmente o trigmeo) podem estar te onde se percebe nitidamente a leso herptica
tambm envolvidos. Esslen estudou a com suas vesculas patognomnicas.
histopatologia. em nove casos de sndrome
de Ramsay-Hunt. Em todos os casos h de aparecimento de degenerao nervo-
sinais evidentes de neurite. O gnglio sa acima de 90% das fibras.
geniculado est envolvido na maioria dos O tratamento que preconizamos sin-
casos. A paralisia facial no produto de tomtico para dor e a dexametasona na
uma encefalite e sim de um direto envol- dose sugerida na paralisia traumtica. No
vimento do nervo por extravasamento de indicamos descompresso cirrgica nes-
sangue e infiltrao de clulas inflama- tes casos, pois o envolvimento de teci-
trias que levam a uma degenerao das do nervoso e no da compresso em si.
fibras nervosas. Os achados eletrofisiol- O prognstico semelhante ao da
gicos so semelhantes aos da paralisia de paralisia de Bell, com maior prevalncia
Bell, porm com maior porcentagem (52%) de seqelas.

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368 CAPTULO 30
Bacterianas Inespecficas
O nervo facial sujeito a paralisias por
infeces agudas ou crnicas.
Encontramos paralisia facial por otite
mdia aguda principalmente em crianas,
no s pela freqncia maior da doena
na criana, mas tambm pela maior pos-
sibilidade de disseminao da infeco na
segunda poro do nervo facial (trecho tim-
pnico) no qual o canal mais delgado.
A fisiopatologia da paralisia facial por
infeco bacteriana pode ser ou por dis-
seminao direta da infeco, por deis-
cncia do canal de Falpio ou atravs do
nervo corda do tmpano, estapediano ou
ainda via conexes vasculares entre o
canal de Falpio e a mastide.
Histologicamente, na otite mdia aguda
encontramos um quadro tpico de neurite
com congesto vascular e edema no te-
cido perineural que resultam em altera-
es funcionais. Estas alteraes poderiam
advir de uma isquemia pela congesto
vascular ou compresso direta pelo ede-
ma. J na otite mdia crnica h uma
ostete, e com a absoro ssea criam-se
microabscessos intracanal, levando teci-
do de granulao e edema, causando
compresso. H ainda a possibilidade de
neurite infecciosa pelo agente infeccioso
em atividade.
O quadro clnico da paralisia facial em
vigncia de otite mdia aguda de in-
cio uma paresia facial que vai evoluindo
lentamente em dias e que no pode nem
se tornar completa. O diagnstico clnico
e o tratamento o mesmo dispensado
otite mdia aguda, mas sempre acompa-
nhado de paracentese para aliviar a se-
creo do ouvido mdio. O prognstico
muito favorvel e no temos casos de
que tenha sido necessria qualquer ou-
tra interveno.
J na paralisia em vigncia da otite
mdia crnica o incio de instalao
mais lento e o quadro de evoluo de
meses. Alm do diagnstico clnico, deve-
se obter-se exames radiogrficos de osso
temporal para afastar colesteatomas ou
outros tumores. A conduta, aps esfriar
o processo infeccioso, de se explorar
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CAPTULO 30
todo o nervo no trecho infrageniculado
para liber-lo e limpar o tecido de gra-
nulao sem abrir sua bainha. O progns-
tico aps cirurgia bom, e normalmente
h recuperao da paralisia com seqe-
las mnimas, dependendo do tempo em
que foi realizada a interveno aps o
incio da instalao do quadro.
A otite externa maligna uma entidade
que aparece em condies clnicas meta-
blicas que favorecem um quadro clni-
co aberrante de otite externa com focos
de necrose, presena de Pseudomonas ae-
ruginosa e por vezes evoluo mortal. Em
nossa srie, h 100%, de incidncia de
paralisia facial concomitante. Esta para-
lisia se d fisiopatologicamente de modo
semelhante ao da otite mdia crnica, com
uma disseminao em tecidos moles po-
dendo afetar o nervo, mesmo em seu tron-
co extrapetroso. O tratamento visa prin-
cipalmente infeco per si (abordada no
Captulo Otites Externas) e a paralisia
facial fica reduzida a um tratamento pos-
terior, assim que a infeco for domina-
da, visando a uma explorao no nervo
para limpeza de tecidos de granulao e
at retirada de trechos de tecido nervo-
so que venham a ser substitudos por
fibrose com posterior enxerto.
Bacterianas Especficas
As principais infeces bacterianas
especficas que causam paralisia facial so
a tuberculose e a lues.
Apesar de serem formas raras de parali-
sia facial, devem ser consideradas no
diagnstico diferencial. A tuberculose de
osso temporal quase que invariavelmente
causa paralisia facial e est discutida em
captulo especfico. Sempre que se tem
um paciente, principalmente criana,
com sinais de otite mdia crnica e pa-
ralisia facial deve ser afastada a possibi-
lidade de tuberculose de ouvido. O trata-
mento cirrgico, juntamente com o tra-
tamento clnico deve ser realizado para
limpeza da osteomielite.
Quanto lues, uma forma mais rara
ainda e que quando se manifesta em sua
forma quaternria (neurolues) que inva-
369
riavelmente est afetando outras partes do
sistema nervoso.
Tumorais
A paralisia facial tumoral incide sobre
as paralisias faciais em aproximadamen-
te 5% dos casos.
Os tumores causando paralisia facial
podem ser intrnsecos (de origem neuro-
gnica) ou extrnsecos, que afetam o nervo
facial secundariamente.
O diagnstico fundamentado na his-
tria de paralisia facial de caracterstica
evolutiva progressiva, sem afastar total-
mente a possibilidade de alguns tumores
apresentarem leso sbita no nervo, si-
mulando paralisia de Bell.
Examinando sries de vrios autores
verificamos que a incidncia da paralisia
sbita em processos tumorais de apro-
ximadamente 25% dos casos.
Se encontrarmos sincinesia concomi-
tantemente com a paralisia, este achado
deve sugerir comprometimento tumoral.
Em muitos casos encontramos parali-
sias faciais de caractersticas recorrentes
ou com uma certa flutuao, com pe-
rodos de melhora e piora.
A dor o sintoma mais freqente nos
processos extratemporais. O envolvimento
de outros pares cranianos, principalmente
o sexto par (oculomotor), sugerindo um
processo de pex petroso, do nono, 10o,
11o e 12o pares cranianos, sugerindo uma
sndrome do forame jugular encontrada
nos casos de glomos jugulares, sugere,
sem dvida, suspeita importante de pro-
cesso expansivo intrnseco ou extrnseco
do nervo facial.
O envolvimento do quinto par (trig-
meo) chama a ateno para os processos
de ngulo pontocerebelar.
A hipoacusia pode tambm ser o primei-
ro sintoma quando o tumor causa altera-
o no nvel do ouvido mdio ou externo. gem reas de tecido reticular frouxo.
A otorria e sinais de otite mdia crnica
podem aparecer concomitantemente em
alguns casos de tumores do osso temporal.
Uma massa em regio parotdea com
paralisia facial concomitante sinal de
leso maligna de partida.
370
No diagnstico da paralisia facial tu-
moral muito importante considerarmos
que aqueles casos conduzidos como pa-
ralisia facial idioptica, tipo Bell, que no
apresentarem evoluo clnica favorvel
em seis meses aps a instalao do qua-
dro, devem ser submetidos a uma deta-
lhada explorao diagnstica armada para
afastar um processo tumoral.
O tumor intrnseco do nervo o neu-
rinoma do nervo facial que uma pato-
logia rara que pode ocorrer em qualquer
idade, preferencialmente na terceira e
quarta dcadas de vida, e em doentes do
sexo feminino. Podem ser intratemporais,
intracranianos ou extratemporais, sendo
mais freqentes na seguinte ordem:
Na terceira poro do nervo facial
(na mastide).
Na segunda poro do nervo facial
(ouvido mdio).
Na poro extratemporal do nervo
facial (na partida).
Os sintomas relacionados ao neurino-
ma do nervo facial dependem do local de
origem do tumor. Em mais da metade dos
casos, manifesta-se, inicialmente, por uma
paralisia facial perifrica que pode ser
progressiva ou repentina, simulando uma
paralisia de Bell. Podemos encontrar, tam-
bm, como primeiro sintoma, hipoacusia
condutiva, mista ou neurossensorial. No
caso de o tumor se expandir para a re-
gio extratemporal, o sintoma inicial pode
ser tumorao na regio parotdea. O
espasmo facial pode estar presente, e a
massa, dependendo da sua localizao,
pode ser visualizada otoscopia. Ma-
croscopicamente o tumor capsulado, de
cor amarelo-acinzentado, apresentando
cavidades csticas.
Do ponto de vista microscpico o tumor
consiste de clulas delgadas e alongadas
com ncleo contendo pouca cromatina.
De permeio a esta organizao celular sur-
O neurinoma do nervo facial deve ser
sempre considerado e investigado pelos
especialistas. Apesar de ser uma entidade
rara, o tratamento e o prognstico final de-
pendem diretamente da deteco precoce
e do procedimento cirrgico adequado.
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CAPTULO 30
 Os tumores extrnsecos podem ser
benignos: meningeoma, glomos jugular e
timpnico, colesteatoma e neurinoma do
acstico.
Os tumores malignos envolvem o ner-
vo principalmente no seu segmento ex-
tratemporal e so da linhagem epitelial.
Os tumores malignos que afetam o seg-
mento intratemporal so originrios do
conduto auditivo externo, como os car-
cinomas, os adenomas csticos de clulas
escamosas e as metstases, principalmente
de adenocarcinomas de pulmo e rim.
O tratamento se baseia na exrese do
tumor e reparao por meio de enxertos.
Nos tumores malignos deve ser retirada
poro considervel de nervo distal e
proximal, pois os nervos so condutores
de metstases.
Congnita
A paralisia facial neonatal resultante
de uma malformao congnita, geralmen-
te, se traduz por uma leso importante de
mau prognstico. Por essa razo e pelo
fato de que no h necessidade de trata-
mento imediato destes doentes, o diagns-
tico diferencial com paralisia facial trau-
mtica (traumas de parto) essencial.
Estes casos no apresentam evoluo do
processo aps o nascimento, podem apre-
sentar histria familiar de malformaes
craniofaciais ou outras alteraes cong-
nitas familiares. O doente pode apresen-
tar outras malformaes, como paralisias
faciais bilaterais ou paresias limitadas ao
lbio inferior (mais comuns) ou andar
superior da face. Radiologicamente pode-
mos encontrar malformaes derivadas do
primeiro e segundo arcos branquiais. A
malformao do maxilar a mais freqen-
temente encontrada, assim como a micro-
tia ou pequenas malformaes de pavi-
lho auricular. descrita a associao de
paralisia do ramo mandibular do nervo
facial com defeitos cardacos. Sempre que
encontramos uma paralisia facial em
neonato, devemos submet-lo imediata-
mente a uma avaliao cardaca.
H tambm uma relao com surdez
do tipo condutivo ou do tipo neurossen-
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CAPTULO 30
sorial. Vrias sndromes podem apresentar
paralisia facial neonatal em seus sinais
clnicos:
Sndrome de Goldenhar (displasia
culo-auriculovertebral).
Sndrome de Von Recklinghausen
(neurofibromatose).
Sndrome de Paland (hipoplasia
unilateral do msculo peitoral).
Sndrome de Moebius (paralisia
facial bilateral, paralisia do sexto par,
alterao da pigmentao ocular).
Embriopatia causada pela talido-
mida.
Sndrome de McCune-Albright (dis-
plasia fibrtica).
O diagnstico da paralisia facial con-
gnita deve sempre incluir, alm da ana-
mnese e exame fsico, testes eltricos,
diagnstico por imagem e testes audiol-
gicos.
A paralisia facial congnita no tra-
tvel em sua etiologia. O tratamento deve
ser realizado posteriormente com corre-
o plstica e por transplantes e implantes
musculares.
Metablicas
Diabetes
Muitos so os autores que correlacio-
naram o diabetes com paralisia de nervos
cranianos. A diabete pode afetar os ner-
vos perifricos, apresentando alteraes
microangiopticas; similares s que ocor-
rem na pele, retina e rins, porm a inci-
dncia de paralisia em diabticos similar
da populao em geral, segundo estu-
dos por ns realizados.
Hipotireoidismo
Uma complicao neurolgica do hi-
potireoidismo o mixedema. A alterao
do nervo auditivo at certo ponto co-
mum, porm a do nervo facial rara. Ela
se d devido infiltrao mixedematosa
e edema do nervo, e a descompresso pode
estar indicada em alguns casos, como
ocorre na sndrome do tnel do carpo.
371
Gravidez
Na gravidez pode ocorrer paralisia
facial, que uma alterao neurolgica.
A incidncia de paralisia facial na popu-
lao grvida maior do que na popula-
o em geral (3:1). Como etiologia so
sugeridos vrios fatores como alteraes
hormonais, hipercoagulabilidade, doen-
a auto-imune, avitaminose, alteraes
vasculares e reteno de lquidos. A re-
teno de lquidos parece ser a causa mais
aceita. O prognstico bom e o tratamento
semelhante ao da paralisia de Bell.
Vasculares
So formas incomuns de paralisias
faciais que ocorrem na periarterite nodosa,
na granulomatose de Wegener e na sn-
drome de Heerfordt ou sarcoidose de
Boeck. Patologicamente estas leses mos-
tram vasculite e granuloma necrotizante.
A conduta baseada no tratamento da
sndrome.
Txicas
Igualmente so formas de paralisia
facial raras que em geral se apresentam
bilateralmente, encontradas na adminis-
trao de drogas que causam imunossu-
presso ou alteraes vasculares. mais
encontrada em paciente em tratamento
quimioterpico.
VIAS DE ABORDAGEM C IRRGICA
AO NERVO FACIAL
Vamos descrever aqui as vias de abor-
dagem cirrgica do nervo facial. No
propsito discuti-las detalhadamente.
Transmastidea
a exposio dos segmentos timpni-
cos e mastideo atravs de uma mastoidec-
tomia. Nesta exposio possvel abor-
dar-se o nervo desde o forame estilomas-
tideo at o gnglio geniculado. A segun-
da poro (timpnica) visualizada atra-
vs de uma timpanotomia posterior.
372
Por esta via possvel, tambm, nos
casos em que o bloco labirntico est le-
sado, proceder-se a uma labirintectomia
e abordar-se o primeiro segmento do
nervo e o gnglio geniculado inteiro, bem
como o conduto auditivo interno e o fa-
cial na fossa posterior.
Extralabirntica e Subtemporal
Descrita por Salaverry, por este aces-
so possvel, em alguns casos, sem a
realizao de uma craniotomia pela fossa
mdia, abordar-se o segmento labirntico
e o gnglio geniculado. Apesar de um es-
pao exguo, o acesso interessante, prin-
cipalmente nos ossos temporais grandes.
Fossa Mdia
Permite a completa exposio do seg-
mento labirntico do nervo facial, o conduto
auditivo interno e o gnglio geniculado.
Retrossigmidea
usada na exposio do facial na fossa
posterior. Realizada atravs de uma cra-
niotomia e retrao do cerebelo, esta via
deve ser deixada para alguns tumores,
dada a sua maior morbidade cirrgica.
Extratemporal
usada na exposio do nervo nas
partes moles do pescoo e em seus ramos
na face, Para esta abordagem a inciso a
ser utilizada deve ser pr-auricular, ex-
pondo-se a glndula partida e o nervo
atravs do msculo digstrico e do con-
duto auditivo externo. Uma vez localiza-
do, seu tronco prossegue a disseco de
seus ramos atravs da partida.
Esta via utilizada para os traumas da
face e para os tumores da regio.
No se deve proceder abertura da
bainha do nervo facial na presena de
infeco local.
Anastomoses Nervosas e Enxertos
A complexidade funcional, morfolgica
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CAPTULO 30
e topogrfica dos nervos perifricos, den-
tre eles especialmente o nervo facial,
juntamente com outros fatores biolgicos
e cirrgicos influenciam na qualidade de
regenerao dos axnios e, conseqente-
mente, na qualidade de recuperao dos
msculos da face.
No que diz respeito ao nervo facial, a
situao se agrava, uma vez que o mes-
mo um nervo misto com a caractersti-
ca especial de apresentar um longo tre-
cho em um canal sseo dentro do osso
temporal, dificultando tecnicamente uma
anastomose pelo espao exguo. Esta di-
ficuldade agravada pela presena de
lquido cefalorraquidiano em alguns ca-
sos, e de um menor espao quando a
anastomose tem que ser realizada no
conduto auditivo interno, na fossa pos-
terior craniana ou prximo a estruturas
importantes como o bloco labirntico. Este
ltimo, estando preservado, no pode ser
lesado, o que por vezes impede um re-
routing para aproximao dos cotos, obri-
gando a aplicao de um enxerto e de
uma melhor tcnica de microcirurgia ner-
vosa.
Geralmente se encontra alterada a
condutibilidade nervosa aps a regenera-
o do nervo submetido anastomose. O
resultado final funcional, portanto, sem-
pre apresenta seqelas que sero to im-
portantes quanto o grau de influncia dos
fatores que interferem no crescimento
axonal. Alm das seqelas motoras, temos
ainda as seqelas produzidas pelas sin-
cinesias, que ocorrem especialmente em
grande nmero nos casos de enxerto.
Por todos estes fatores recomenda-se
uma adequada abordagem do doente, que
apresenta seco no nervo facial, com a
utilizao de uma tcnica cirrgica de
melhor qualidade possvel e ao alcance
do cirurgio, de modo a obter-se um re-
sultado final satisfatrio.
Para se reparar um nervo perifrico
lesado existem diversas tcnicas descri-
tas na literatura.
At o fim do sculo passado os cirur-
gies no manipulavam os cotos dos
nervos lesados, pois acreditava-se que este
ato pudesse causar convulses.
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CAPTULO 30
Saliceto, no sculo XIII, foi a nica
exceo de descrio de tentativa de su-
tura de nervo perifrico sem bom resul-
tado. Utilizou-se naquele perodo somente
a coaptao dos cotos lesados, sem nada a
estabiliz-los. Esta coaptao normalmen-
te dava maus resultados, uma vez que
sempre h uma movimentao dos cotos
antes da cicatrizao final, desestabili-
zando a anastomose.
Hueter, em 1873, foi o primeiro a des-
crever um mtodo de estabilizar anasto-
moses com sutura epineural com bons
resultados. Esta tcnica se tornou stan-
dard em todo o mundo, sendo at hoje a
tcnica mais utilizada para sutura nervosa.
Von Bugner, em 1891, tentou a esta-
bilizao da anastomose e a orientao do
crescimento do nervo atravs de mtodo
de entubulizao utilizando colgeno. Esta
tcnica utilizada por alguns autores at
os nossos dias, onde descrito o uso de
tubos de colgeno e de outros materiais
sintticos, como polietileno, por vezes at
estabilizados com adesivos sintticos.
Langley e Hashimoto descreveram, em
1917, uma outra tcnica de estabilizao
da anastomose, utilizando sutura perineu-
ral ou fascicular. Este mtodo, pelas suas
dificuldades tcnicas, especialmente na era
pr-microscopia, no se tornou popular.
Em alguns tipos de nervos em que os fas-
cculos so bem individualizados, esta tc-
nica ideal. No nervo facial, principal-
mente em sua poro intratemporal, no
h esta individualizao evidenciada.
At a dcada de 1940, nada ocorreu em
termos de cirurgia de nervos perifricos
e os cirurgies foram se tornando cada vez
mais pessimistas com os resultados ob-
tidos. Este pessimismo derivava dos maus
resultados devido tcnica difcil, mate-
rial inadequado e infeces freqentes do
local da reparao na era pr-antibitica.
Em 1940, Young e Medawar descreve-
ram o uso de cola para estabilizao de
anastomoses nervosas. Eles utilizaram deri-
vados de sangue. O reparo de leses de
tecidos por simples colagem foi um sonho
humano desde o incio da civilizao.
Outros materiais foram utilizados para
colagem, como os acrlicos e colgeno.
373
 Os cianoacrilatos foram abandonados
para uso em anastomoses nervosas pela
intensa reao tecidual que podem causar.
Atualmente de uso corrente na Eu-
ropa e Amrica do Sul o uso de adesivo
tecidual fibrnico derivado de sangue hu-
mano para vrias aplicaes em cirurgia.
Atualmente estamos utilizando o plasma
do prprio paciente para obter-se a cola.
Basicamente temos, at nossos dias,
quatro tipos de tcnicas de anastomoses
nervosas para reconstruo de nervos
perifricos:
Anastomoses com coaptao dos
cotos, sem nada a estabiliz-los.
Anastomoses com coaptao dos
cotos e entubilizao como estabilizao.
Anastomoses com coaptao dos
cotos e sutura epineural ou perineural
com fios cirrgicos.
Anastomoses com coaptao dos
cotos e colas biolgicas ou sintticas a
estabiliz-los.
Estes reparos podero ser feitos tanto
em situaes de anastomoses terminoter-
minais, como em situaes de enxertos.
A experincia dos resultados obtidos
possibilitou certas regras bsicas para
reparo e tratamento das anastomoses dos
nervos perifricos adquiridas. Estas regras
devem ser observadas antes da conduta
a ser decidida, e apresentam influncia
direta no resultado final.
Uma vez feito o diagnstico de uma
leso total ou parcial do nervo facial que
resultar em sinais clnicos e eletrofisio-
lgicos de degenerao walleriana, o
nervo deve ser explorado em menor tempo
possvel utilizando estes princpios:
Sempre que o nervo estiver parci-
almente lesado realizamos uma reparao
parcial utilizando o nervo grande auricu-
lar, que pelo seu menor dimetro se presta
a isso.
Sempre que possvel, tentar uma
anastomose terminoterminal, mesmo que
tenha que se proceder a um re-routing
para encurtar o espao entre os cotos e
deix-los sem tenso.
Se no for possvel uma anastomose
terminoterminal sem tenso, um enxer-
374
to homlogo deve ser realizado, e o ner-
vo que utilizamos o sural, por ser de
fcil obteno e de grande extenso, pos-
sibilitando enxertos longos e de calibre
um pouco maior que o facial. Como sa-
bemos, os enxertos no ps-operatrio se
desidratam e diminuem o seu dimetro,
com isso o sural adquire dimetro seme-
lhante ao facial. Em situaes de peque-
nos enxertos o nervo grande auricular
pode ser tambm utilizado.
Nervos retraem, portanto a anasto-
mose deve ser deixada em situao sem
tenso e com desconto para possvel
retrao ou mobilizao.
O reparo deve ser realizado o mais
rpido possvel aps a leso, pois o tem-
po diretamente proporcional ao resul-
tado, devido s modificaes histolgicas
que ocorrem no segmento distal e retroa-
tivos ao corpo celular anterior ao local da
leso.
No que diz respeito preparao
dos cotos anastomticos, sempre devem
ser tratados com a retirada da bainha, pelo
menos 0,5cm, distal de cada coto, para
no haver migrao de tecido conjunti-
vo para dentro da anastomose e prejudi-
car a passagem dos novos axnios.
A seco do coto para que um trecho
do nervo livre de leso ou cicatriz seja
atingido pode ser transversal. No utilizar
tesouras e sim bisturi bem afiado, para que
no haja possibilidade de esmagar o coto.
Esta seco deve ser realizada no ltimo
momento antes da realizao da anasto-
mose, pois h sempre uma sada de axo-
plasma pelo fascculo, que impedida pelo
contato entre os cotos distais e proximais.
Deve ser sempre utilizado um aumento
adequado com microscpio cirrgico para
realizar a anastomose com menor trauma
possvel no nervo.
Outros fatores que influem no resul-
tado e com os quais o cirurgio deve estar
familiarizado so:
Idade do paciente: principalmente
no que diz respeito s alteraes muscu-
lares que ocorrem durante o tempo que
o crescimento dos axnios demora para
atingir a placa neuromotora.
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CAPTULO 30
 Extenso da leso: principalmente
as leses mltiplas, as compressivas as-
sociadas e o tamanho do enxerto.
Quando a leso se d em local de
movimento que possa submeter a anas-
tomose tenso, esta possibilidade de mo-
vimento deve ser considerada para adequa-
o do tamanho do enxerto ou do re-rou-
ting. As anastomoses intratemporais so
submetidas a um menor movimento do que
as ps-forame estilomastideo, porm, de
acordo com trabalhos experimentais reali-
zados, mesmo dentro do osso temporal
deve haver uma estabilizao do local.
Infeco local.
Alinhamento ideal dos fascculos,
procurando encontrar vasos longitudinais
ou posio do mesoneuro e escolher a
posio mais adequada no sentido rota-
cional do nervo.
Ausncia de fatores irritativos no
material usado para anastomose para no
haver reao de corpo estranho local.
O material mais utilizado para sutu-
ras tem sido o fio de nilon 10-0 ou fio
de seda 9-0. Atualmente existem traba-
lhos que indicam maior reao tipo cor-
po estranho do fio de seda em relao ao
fio de nilon. O fio de seda de mani-
pulao mais fcil e mais firme ao se dar
o n.
Quanto colagem, no resta a menor
dvida que o uso de materiais sintticos
tipo cianoacrilatos est totalmente con-
tra-indicado, pela reao de corpo estranho
causada. O adesivo tecidual fibrnico no
apresenta reao de corpo estranho e
produz menos fibrose que a sutura.
Quanto tubulizao, no devem ser
usados materiais sintticos.
Uso de material de estabilizao que
permanea pelo menos 10 dias no local,
para que haja crescimento fascicular e
fique estabilizado, naturalmente, sem a
necessidade da ao estabilizadora do
material utilizado.
Adequada fisioterapia muscular que
inclui massagem e movimentaes volun-
trias da face para manter o msculo em
atividade enquanto aguarda a chegada dos
fascculos regenerados.
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CAPTULO 30
Tcnicas de estabilizao da anas-
tomose:
Sutura epineural
o mtodo convencional de coapta-
o nervosa mais largamente utilizado.
Vantagens:
curto tempo de execuo;
simplicidade de execuo em rela-
o sutura perineural;
mnima necessidade de amplifica-
o de imagens em relao sutura peri-
neural;
contedo intraneural no mani-
pulado e, portanto, no lesado iatroge-
nicamente;
menor possibilidade de reao de
corpo estranho local, um vez que no se
do pontos intraneurais.
Desvantagens:
possibilidade de um afrontamento
fascicular incorreto;
necessidade de colocar vrios pon-
tos para que se previna a formao de neu-
roma.
Deve ser realizada com fio mononi-
lon 10-0, uma vez que a seda pode pro-
vocar maior reao de corpo estranho que
o nilon, mesmo sendo de mais fcil
manipulao para se apertar o n.
Sutura perineural ou fascicular
a sutura realizada nos fascculos do
nervo. Deve-se conhecer a topografia dos
fascculos. Est mais indicada nas repa-
raes parciais ou em locais que o nervo
tenha boa diferenciao fascicular.
Vantagens:
Coaptao adequada dos fascculos,
corretamente, apesar de ser difcil a de-
ciso de qual o fascculo distal corres-
pondente ao proximal.
Desvantagens:
maior tempo de cirurgia;
maior dificuldade tcnica;
maior possibilidade de reao de
corpo estranho e fibrose intraneural;
maior possibilidade de trauma ia-
trognico;
maior necessidade de treinamento
de tcnica microcirrgica.
Tubulizao
A tcnica consiste em abraar os co-
tos captados com material adequado para
375
promover a estabilizao, sem a necessi-
dade de sutura. Pode-se utilizar materiais
sintticos como tubos de silicone ou de
colgeno estabilizados ou no com cola
biolgica ou sinttica.
Vantagens:
menor tempo de cirurgia;
facilidade tcnica;
menor trauma iatrognico no nervo;
menor possibilidade de reao de
corpo estranho intraneural.
Desvantagens:
problemas na estabilizao da anas-
tomose, uma vez que no h fixao; dos Msculos da Face
possibilidade de reao de corpo es-
tranho local, pois no feito de material
homlogo;
problemas quanto ao afrontamen-
to fascicular.
Colagem com adesivo tecidual fibr-
nico
A tcnica consiste em aproximar os
cotos e estabiliz-los com cola de fibrina.
Vantagens:
menor tempo cirrgico;
maior facilidade tcnica;
ausncia de reao de corpo estra-
nho local;
menor trauma iatrognico no nervo.
Desvantagens:
Quanto ao afrontamento fascicular.
Verificando as vantagens e desvanta-
gens de cada mtodo, devemos conside-
rar que o nervo facial intratemporal no
apresenta uma diferenciao fascicular
muito precisa, principalmente quanto
mais proximal, e que h uma grande difi-
culdade tcnica para sutura, devido ao
espao exguo e a presena de estruturas
importantes na vizinhana ou lquido
cefalorraquidiano. No segmento intratem-
poral do nervo facial nossa experincia
orientou-nos para seguirmos a seguinte
indicao quanto ao mtodo anastomtico,
nesta ordem:
Utilizamos colagem, com adesivo
tecidual.
Em no havendo esta possibilidade
utilizamos sutura epineural.
Em no havendo esta possibilida-
de utilizamos entubulizao com fscia de
msculo temporal.
376
No temos utilizado o revestimento da
anastomose com tecido, seja fscia ou
pericndrio.
Em anastomoses distais ao forame
estilomastideo, utilizamos:
Sutura epineural.
Em presena de infeco local reali-
zamos a anastomose aps exaustiva lava-
gem do local com soro fisiolgico e clo-
ranfenicol e deixamos a cavidade preen-
chida de cloranfenicol.
Formas Alternativas de Reanimao
Existem circunstncias em que no
possvel obter-se o coto distal ou proxi-
mal do nervo facial. Em uma leso com-
pleta ou uma anastomose no apresentou
resultado ou ainda estamos frente a uma
paralisia de longa durao, onde os ms-
culos mmicos esto atrofiados e sem
resposta eletromiogrfica. Estas tcnicas
devem ser utilizadas somente quando no
h possibilidade de inervao a partir do
prprio ncleo do facial.
Anastomose com Outros Nervos
So tcnicas nas quais se utiliza uma
anastomose com outro nervo para reiner-
var o coto distal do facial e realizar uma
reanimao dos msculos da face. Os
nervos mais utilizados so o hipoglosso
(12o par craniano), muito mais freqen-
temente, ou o espinal (11 o par craniano)
menos freqentemente.
Estas tcnicas apresentam o inconve-
niente de causar uma paralisia iatrognica
no grupo muscular que o nervo doador
inervava e a necessidade de adaptao do
paciente aos movimentos para os ms-
culos mmicos. O tnus da face, porm,
sempre obtido, mesmo com prejuzo da
movimentao voluntria e do apareci-
mento de sincinesias e espasmos. A do
hipoglosso causa atrofia da hemilngua
correspondente, e a do espinal, atrofia do
msculo trapzio.
Atualmente de uso quase que mun-
dial a anastomose do hipoglosso com o
facial.
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CAPTULO 30
 Ela deve ser realizada com o segmen-
to mais proximal possvel do nervo facial
onde no h muita diferenciao funicu-
lar, se possvel no segmento mastideo.
No hipoglosso deve ser utilizado um coto
do segmento mais distal possvel. Ultima-
mente utilizamos anastomoses hipoglos-
so-faciais, anostomosando o nervo facial
lateralmente ao hipoglosso no necessi-
tando seccion-lo e evitando as alteraes
na lngua decorrentes de sua seco.
Cross-Face
uma tcnica de reinervao em que
se utilizam alguns ramos terminais do
facial do lado so, anastomosados em um
nervo doador homlogo (sural) que atra-
vessa para o lado paralisado e anastomosa
no tronco ou em ramos distais do facial
lesado. Pode ser feita por segmentos. Esta
tcnica hoje est praticamente abandona-
da, e o uso da anastomose hipoglosso-
facial preferida, por seus melhores resul-
tados globais. Est restrita para a reani-
mao de implantes musculares.
As tcnicas a seguir esto reservadas
para substituir um grupo muscular que
apresenta sinais de atrofia e degenerao
da placa neuromotora.
Transferncias Musculares
uma tcnica largamente utilizada,
preconizada por Conley. Trata-se da trans-
ferncia do msculo temporal para a face,
em tiras para o olho e boca. Este ms-
culo inervado pelo trigmeo e os resulta-
dos quanto ao tnus so bons, porm,
quanto movimentao dinmica no.
Das tcnicas de transferncia muscular
a que melhor resultado apresenta e mais
fcil de realizar.
Pedculos Neuromusculares
A tcnica consiste em levar pedculos
de msculos (ala do hipoglosso) com nervo
para o orbicular dos olhos, zigomtico bucal
e depressor do ngulo oral com finali-
dade de reinervar a musculatura existente
por neurotizao. uma tcnica no mui-
to utilizada e com resultados pobres.
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CAPTULO 30
Enxertos Musculares Livres
com Anastomoses Neurovasculares
uma tcnica que utiliza um mscu-
lo doador retirado com pedculo vasculo-
nervoso, implantado na face junto aos
lbios e ao olho. Este msculo reiner-
vado atravs do cross-face contralateral e
vascularizado por um ramo da artria
facial. O msculo doador preferido o
grcil. Os resultados ainda esto sob mui-
ta discusso, e a maioria dos autores ainda
est ctica quanto a eles. Deve ser reali-
zado por microcirurgies com bastante ex-
perincia, pois uma cirurgia delicada do
ponto de vista microanastomtico.
ESPASMOS F ACIAIS
O espasmo hemifacial (EH) consiste em
movimentos involuntrios, tonicoclni-
cos de todos os msculos de uma hemi-
face. Usualmente tem incio na idade
adulta, com espasmos leves e intermiten-
tes do msculo orbicular dos olhos. Vai
progredindo em severidade e freqncia,
atingindo todos os msculos de expres-
so facial, incluindo o platisma. O EH
extremamente desconfortvel para o pa-
ciente, prejudicando-o do ponto de vis-
ta social e psicolgico. O estresse emo-
cional, fadiga, movimentos voluntrios e
mastigao aumentam o EH.
O diagnstico diferencial deve ser feito
principalmente com espasmo nervoso
habitual ou tique, mas tambm com ble-
fanospasmo, mioquimia, ttano, atetose,
efeito extrapiramidal de drogas e epilep-
sia focal.
A etiologia ainda controversa. A
maioria dos autores aceita a teoria de um
loop vascular sobre o nervo facial no n-
vel da sada de sua raiz no tronco, ence-
flico, levando compresso do mesmo.
Jannetta operou 450 pacientes com EH
e em todos encontrou compresso do
nervo facial por um vaso, tumor, aneu-
risma ou angioma no nvel da sada de
sua raiz no tronco cerebral. Outros autores
acreditam que o EH pode ser causado por
um curto-circuito entre as fibras eferen-
tes e aferentes quando da regenerao do
377
nervo facial. Esses autores observaram que
muitos pacientes com paralisia facial
perifrica desenvolviam EH. Eles acredi-
tam que no processo de regenerao ner-
vosa ocorreria uma sinapse artificial
com uma atividade eltrica anormal. Esta
caminharia pelas fibras nervosas at o
tronco do nervo facial, levando a contra-
es anormais de toda a musculatura de
uma hemiface. Em pacientes com EH foi
visto que a estimulao eltrica de um
ramo do nervo no lado afetado no s
produzia uma contrao dos msculos
supridos por esse ramo, mas tambm uma
resposta dos msculos supridos por ou-
tros ramos do nervo facial do mesmo lado.
Outra teoria seria de hiperexcitabilidade
do ncleo motor do nervo facial. Foram
feitas gravaes eletrofisiolgicas intra-
operatrias em pacientes com EH e foi
evidenciado o comprometimento acima da
raiz do nervo facial, no nvel do seu n-
cleo motor.
Estudando ratos, Sen e Moller mostra-
ram que, depois de uma estimulao di-
ria do nervo facial intracraniano por um
perodo de duas a oito semanas, uma
estimulao eltrica de um ramo do ner-
vo facial extratemporal leva a uma res-
posta anormal que pode ser gravada, de
msculos inervados por outros ramos do
nervo facial (lateral spread response),
demonstrando hiperexcitabilidade do n-
cleo do nervo facial.
Existem inmeros mtodos de trata-
mento do EH, tanto clnicos como cirr-
gicos.
Tratamento medicamentoso com
benzodiazepnicos, imipramina, halope-
ridol, fenitona, amantadina ou carbama-
zepina. Essa ltima a mais usada, le-
vando at remisso total do EH, mas em
alguns casos no h efeito algum.
Injees de toxina botulnica na ponsveis pelos movimentos hipercinti-
musculatura afetada redime o espasmo
por um perodo de um a quatro meses.
378
Infiltrao local no tronco nervoso
perifrico com lcool leva a resultados
satisfatrios, porm inconstantes.
Neuroestimulao transcutnea traz
benefcios parciais e transitrios.
Acupuntura, depende muito do co-
nhecimento e experincia do mdico e em
alguns casos so descritos resultados fa-
vorveis.
Termlise das fibras nervosas envol-
vidas, os resultados foram bons, mas com
pouco seguimento.
Eletrocoagulao e/ou seco do tron-
co nervoso no forame estilomastideo
feita com anestesia local e apresenta gran-
de ndice de recidiva, devido talvez a for-
maes de sinapses.
Neurectomia seletiva funicular na
poro mastidea do nervo facial leva a
uma paralisia facial transitria de apro-
ximadamente seis semanas; tem bons re-
sultados a longo prazo.
Puntura do nervo facial no trecho
timpnico tem bons resultados, mas apre-
senta alta porcentagem de recidiva e
complicaes como hipoacusia condu-
tiva, dor facial e paralisia facial transi-
tria.
Anastomose hipoglosso-facial tem
alto grau de recidiva, podendo atingir o
msculo trapzio e esternocleidomas-
tideo.
Descompresso do loop vascular na
fossa mdia. Essa tcnica descrita por
Jannetta consiste em uma descompresso
do nervo facial na sada de sua raiz no
tronco cerebral.
Neurectomia seletiva. Essa tcnica,
descrita por Fish, pode ser usada para
alvio sintomtico dos movimentos hiper-
cinticos da face, principalmente o EH.
A cirurgia consiste na resseco dos ra-
mos extratemporais do nervo facial, res-
cos, com a preservao de inervao su-
ficiente para evitar paralisia facial.
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CAPTULO 30

Os tumores do nervo acstico foram
reconhecidos como uma entidade clini-
copatolgica h pelo menos 200 anos,
representando cerca de 90% das afeces
do ngulo pontocerebelar. Histologica-
mente derivam da bainha de Schwann,
sendo constitudo por clulas alongadas,
em paliada nos pequenos tumores. Nos
grandes tumores, alm do encontrado nos
pequenos, temos uma degenerao csti-
ca nas reas centrais, possivelmente por
deficincia de vascularizao. Ao contr-
rio dos neuromas de amputao, em que
h fibras nervosas enoveladas, o neurile-
moma no contm fibras nervosas.
Seu aspecto macroscpico de cor
amarelada, com consistncia de tecido
gorduroso.
Os neurinomas do acstico so de
origem desconhecida. A literatura antiga
(Cushing e Revilla) acreditava ser o trau-
matismo uma explicao plausvel, uma
vez que parecia existir em algumas ob-
servaes, uma relao com trauma so-
bre a regio occipital e tumores do ngulo
pontocerebelar.
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CAPTULO 31
CAPTULO
Neurinoma do Nervo
Acstico
A noo de uma certa exacerbao dos
sintomas s vezes constatada por ocasio
da gravidez pode fazer evocar a hipte-
se de mecanismos hormonais na origem
de uma evoluo do tumor.
Quanto hereditariedade, razoavel-
mente difcil de considerar, com exceo
dos casos indiscutveis dos neurinomas
que entram no quadro da sndrome de Von
Recklinghausen.
Os conhecimentos do desenvolvimento
embriolgico do VIII par craniano so a
base de estudos patognicos que permi-
tiram, por um lado, compreender os
mecanismos de formao desses tumores
nervosos, e por outro lado, demonstrar por
que entre todos os nervos cranianos o VII
par o local de eleio.
Originariamente, as clulas do gnglio
acstico facial migram de fora para den-
tro entre a vescula tica e o romboen-
cfalo. As clulas pertencentes ao contin-
gente do nervo facial se individualizam
precocemente e as clulas do contingen-
te do cocleovestibular s se diferenciam um
pouco mais tarde em clulas, de Schwann
379
e clulas ganglionares bipolares, que vo
por uma parte formar o gnglio coclear
dorsomedial e por outra parte o gnglio
vestibular dorsolateral.
As clulas bipolares do gnglio vesti-
bular, primeiramente, e depois do gnglio
coclear, enviam prolongamentos perifri-
cos em direo vescula tica. Para rofibroma, fibromixoma, mioschwannoma,
dentro, estas mesmas clulas seguem as
clulas de Schwann, emitindo prolonga-
mentos, futuros nervos vestibulares e
cocleares, em direo ao romboencfalo.
Ao mesmo tempo, migram do tronco
cerebral de forma centrfuga, clulas gli-
ais, astrcitos e oligodendrcitos, que vo
colonizar em prioridade as fibras do nervo
vestibular que atingem um neuroeixo
antes daquelas do nervo coclear.
O reencontro desses dois tipos celu-
lares cria, assim, uma zona de juno
ou de transio caracterizada por um
acmulo excessivo e desordenado de c-
lulas de sustentao neurolgicas e de clu-
las de Schwann.
Anatomicamente, desde as fossetas
cocleares e vestibulares at o recesso la-
teral, os componentes do VIII par do nervo
coclear e vestibular tm um comprimento
de 17 a 20mm. Cada um deles consti-
tudo por uma poro pr-ganglionar dis-
tal e uma poro ps-ganglionar central.
Esta ltima subdividida em uma curta
poro situada no interior do conduto
auditivo interno e em uma poro mais
longa atravessando a cisterna pontoce-
rebelar.
A zona de juno glioschwaniana di-
vide o nervo em duas pores bem di-
ferentes por sua constituio:
a maior parte do seguimento distal
apresenta a estrutura de um nervo peri-
frico com todos os seus constituintes;
o seguimento proximal constitui-se
de axnios e tecidos neurolgicos.
O conflito que resulta do reencontro de
lminas basais desses dois tipos celulares
vai determinar uma formao de um cone
fibroso no exato lugar dessa zona de jun-
o, que o local de formao do tumor. impresso e depois aderir ao tronco ce-
O neurinoma do acstico, nmina
corrente e consagrado pelos clnicos,
380
corresponde sob o plano da neuropato-
logia a um tumor benigno desenvolvido
na dependncia das clulas de Schwann
do VIII par craniano.
As denominaes muito diversas sob
as quais so conhecidos esses tumores
(neurilemoma, angioneurofibroma, neu-
fibroma, schwannoganglioma etc.) teste-
munham a incerteza quanto origem em-
briolgica exata.
O nervo vestibular e seu ramo de di-
viso inferior predisposto ao desenvol-
vimento do neurinoma do acstico.
Os neurinomas do acstico se origi-
nam, na grande maioria dos casos, no
interior do conduto auditivo interno, e em
outros, face a face com o meato, portan-
to, fora do folheto aracnoidiano. O aumento
de volume do tumor vai afastar em blo-
co esse folheto, formando-se em torno dis-
to um envelope aracnoidiano constitu-
do de duas camadas.
Esta uma considerao anatmica
fundamental na cirurgia de exrese do neu-
rinoma do acstico, pois toda a disseco
dever ser efetuada entre o plano arac-
noidiano profundo e a cpsula tumoral.
O desenvolvimento do tumor invade
o conduto e comprime as estruturas ner-
vosas e vasculares nobres que compem
o pedculo acstico facial.
O osso atingido por compresso e
isquemia, e se desmineraliza antes de ser
destrudo, provocando imagens radiol-
gicas caractersticas. Mas este compro-
metimento sseo no constante, seja
porque um tumor mole afeta pouco um
conduto largo e curto constitudo por
um osso compacto, seja porque o tumor
toma sua origem exatamente fora do con-
duto auditivo interno. O tumor pode in-
vadir o fundo do conduto progredindo ao
longo do nervo facial dentro do canal de
Falpio e penetrar no bloco labirntico.
Geralmente o crescimento tumoral se
faz em direo ao ngulo pontocerebelar,
que uma regio de menor resistncia.
Para dentro, o tumor vai fazer uma
rebral distante, aproximadamente 1,5cm
do meato auditivo interno.
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CAPTULO 31
 nfero-posteriormente, ele vai com-
primir em primeiro lugar o flculo e o
plexo coride do IV ventrculo que im-
pedir a evacuao do lquido cefalorra-
quidiano.
O IX, X e XI pares cranianos podem
ser rechaados por um plo inferior que
pode infiltrar as suas razes.
O nervo trigmeo guarda freqen-
temente relao com o plo superior do
tumor, que o rechaa, estica, e, s vezes,
o dilacera.
O nervo facial , em regra, recha-
ado sobre a face ntero-superior do tu-
mor ou ele aparece sob a forma de um
feixe estreitado cada vez mais difcil de
se individualizar com o desenvolvimento
da massa tumoral. notvel como o nervo
facial escapa de um total comprometi-
mento funcional apesar das distenses
importantes.
Os efeitos a distncia do tumor abran-
gem os problemas da circulao do lquido
cefalorraquidiano por deformaes e com-
presses do IV ventrculo, com a conse-
qente dilatao dos ventrculos laterais
e do III ventrculo.
As relaes que se estabelecem entre
o tumor e os vasos so muito importan-
tes de serem consideradas, uma vez que
elas condicionam o prognstico vital e a
evoluo ps-operatria.
A artria cerebelar pstero-inferior e
a artria cerebelar ntero-inferior forne-
cem ramos destinados ao tumor, que so
englobados pela cpsula da qual eles so in-
dissociveis. Admite-se que o crescimento
tumoral dos neurinomas do acstico ge-
ralmente lento; certos tumores de tama-
nho milimtrico podem ficar assintom-
ticos at idades avanadas da vida.
Parece que certos neurinomas tm um
potencial evolutivo importante que nos
levam mais rapidamente a um estdio de
tumor volumoso, enquanto outros podem
ficar quiescentes relativamente por mui-
to tempo.
A degenerao maligna de um schwanno-
ma excepcional e at mesmo duvidosa.
Utilizamos a classificao de Pulec e
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CAPTULO 31
House, que introduziram a noo de neu-
rinoma intracanalicular.
Grupo I: tumor intracanalicular de
dimenses inferiores a 8mm a 9mm.
Grupo II: tumor mdio tangenciando
o ngulo pontocerebelar sem sinais neu-
rolgicos, com exceo da possibilidade
de um comprometimento do nervo trig-
meo, que significa um tumor de pelo me-
nos 2cm.
Grupo III: tumor volumoso supe-
rior a 3cm, com todo o cortejo de sinais
neurolgicos podendo acompanh-lo.
A freqncia do neurinoma do acs-
tico seria por volta de um a cada 200.000
habitantes por ano.
Para Sterkers, em cada 100 casos de
surdez unilateral de percepo, 5% so
devidas a neurinomas do acstico.
Os outros tumores do ngulo ponto-
cerebelar reagrupam essencialmente os
meningeomas, os colesteatomas, os cis-
tos aracnideos e outros neurinomas do
trigmeo, ou dos nervos mistos, que fa-
zem parte do diagnstico diferencial que
s poder ser confirmado por estudo
anatomopatolgico.
H alguns anos, ainda, o neurinoma do
acstico s era diagnosticado pelos neu-
rologistas ou pelos neurocirurgies e,
muito freqentemente, em estados avan-
ados. A surdez neurossensorial, primeiro
e principal sintoma da afeco, era negli-
genciada.
O diagnstico precoce do neurinoma
do acstico deve-se, atualmente, a um
esprito de investigao que quase ex-
clusivamente do domnio otolgico.
A sintomatologia sentida pelo doente
na grande maioria dos casos a perda
auditiva, freqentemente associada a
zumbido. Ela a conseqncia da com-
presso do nervo coclear e de perturba-
es da vascularizao da cclea. este
mecanismo vascular que explica a possi-
bilidade de surdez atpica, sbita, flutu-
ante, muitas vezes com caractersticas
audiomtricas de comprometimento pe-
rifrico.
Os potenciais evocados auditivos do
tronco cerebral representam atualmente
381
o mtodo mais eficaz para a identifica-
o do neurinoma do acstico. Eles via-
bilizam o diagnstico.
Classicamente, os neurinomas do acs-
tico so mais freqentemente descober-
tos por volta da quinta dcada de vida.
Uma ntida preponderncia do sexo fe-
minino notada pela maioria dos autores.
O diagnstico precoce de um neurino-
ma do acstico crucial para seu prog-
nstico. necessrio que o mdico reco-
nhea um sinal clnico sugestivo de neu-
rinoma, estando particularmente vigilante
em relao queles indivduos que aca-
baram de ultrapassar os 40 anos, sempre
afastando a possibilidade em todos os
casos de surdez neurossensorial
SINAIS CLNICOS
Sinais e Sintomas Audiolgicos
A surdez unilateral inaugura a hist-
ria clnica em pelo menos 90% dos ca-
sos. Em regra geral, ela evoluiu progres-
sivamente. Algumas vezes ela pode apa-
recer subitamente ou agravar-se, subita-
mente (o neurinoma do acstico encon-
trado aproximadamente em 10% dos ca-
sos de surdez sbita). Tem de se obser-
var que, s vezes, nos indivduos mais ve-
lhos, o outro ouvido pode estar acometi-
do por algum outro motivo. No existe ne-
nhuma relao evidente entre o grau da
perda auditiva e o estdio anatmico de
evoluo da afeco.
A plenitude auricular pouco freqen-
te. Ela constantemente associada a uma
surdez flutuante. A confuso com uma hi-
dropisia labirntica ou com uma causa
vascular, se os indivduos j tiverem uma
certa idade, pode ser causa importante de
retardo diagnstico.
Os acfenos representam o segun-
do sintoma por ordem de freqncia, iso-
lados ou associados surdez, em apro-
ximadamente 30% dos casos e quase sem-
pre francamente unilateral. Geralmente de
timbre agudo.
As vertigens, essencialmente po-
sicionais, s representam o sintoma ini-
cial em aproximadamente 15% dos doen-
382
tes, e os problemas de equilbrio muito
variveis desde instabilidades at verti-
gem rotatria franca.
So igualmente encontrados na
histria, mas em grau menor, cefalias,
algias faciais, otalgias e sensao de ou-
vido tampado, estritamente isolados; ain-
da menos freqentes so as paralisias,
espasmos, disestesias da face, dores ocu-
lares e sinais de hipertenso craniana.
Sinais e Sintomas Neurolgicos
Os nervos cranianos, situados na vi-
zinhana do VIII par, so comprometidos
em graus diferentes e em perodos vari-
veis. Esses problemas decorrem, geral-
mente, de uma compresso local ou m
circulao. A presena desses sinais tes-
temunha um tumor volumoso superior a
2-2,5cm, importando dificuldades e com-
plicaes operatrias.
Alteraes do Nervo Trigmeo
As sensaes subjetivas descritas pe-
los pacientes se resumem a uma sensa-
o de engrossamento, limitada boche-
cha, mas podendo igualmente afetar o
campo trigemelar na sua totalidade.
A neuralgia do trigmeo, em regra
associada a uma certa diminuio da
sensibilidade facial, pode existir, mas
representa raramente um sintoma ca-
racterstico.
O sinal objetivo mais sensvel do com-
prometimento do trigmeo a diminui-
o ou a perda do reflexo corneano.
Alteraes do Nervo Facial
A reviso da literatura permite encon-
trar um comprometimento funcional fa-
cial pr-operatrio em 10% a 30% dos
neurinomas, em mdia.
Uma paralisia completa no existe em
mais de 2% a 5% dos neurinomas. Na
maioria dos casos, trata-se de uma pare-
sia que se manifesta por uma assimetria
pouco evidente dos msculos inferiores,
uma diminuio do sulco nasolabial apre-
civel somente durante a mmica, mas
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CAPTULO 31
sem nenhuma perda aparente da fora ou
da simetria dos movimentos forados. A
explorao funcional do nervo facial (es-
timulao simples, medida do tempo de
latncia ou eletromiografia) pode revelar
um comprometimento infraclnico. As
paralisias faciais perifricas regressivas
so pouco relatadas na literatura. De tais
casos, levanta-se, evidentemente, a ques-
to controversa dos exames necessrios
diante de uma paralisia de Bell. A maio-
ria dos autores estima que necessrio,
diante de uma paralisia facial, praticar
sistematicamente um exame audiomtrico
completo, incluindo os potenciais evoca-
dos do tronco cerebral.
Alteraes do Nervo Intermedirio
de Wrisberg
A alterao do nervo intermedirio de
Wrisberg pode corresponder de forma iso-
lada ou associada:
a um distrbio do paladar por ele-
vao do limiar eletrogustomtrico dos
dois teros anteriores da lngua;
a uma reduo da secreo lacrimal
explorada pelo teste de Schirmer e, mais
recentemente, pelo reflexo nasolacrimal;
a uma reduo da sensibilidade da
zona de Ramsay-Hunt (pavilho auditivo jun-
to ao vestbulo do meato acstico externo).
Alteraes de Outros Pares Cranianos
Sintomas clnicos em relao com o
comprometimento dos IX, X, XI e XII
pares cranianos so excepcionais. Proble-
mas da fonao e de deglutio (IX e X)
so observados em alguns casos e sua
presena indica sempre um desenvolvi-
mento avanado do tumor e uma exten-
so inferior.
A cefalia um sintoma freqentemen-
te referido. Os tumores volumosos so os
grandes provocadores destas cefalias.
Tardiamente, elas podem ser o primeiro
sinal de uma hipertenso intracraniana.
Alteraes Cerebelares
A incoordenao cerebelar rara e se
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CAPTULO 31
apresenta essencialmente como uma ata-
xia encontrada no lado correspondente ao
tumor.
Cushing, na sua monografia de 1917,
descreveu perfeitamente a seqncia habi-
tual do aparecimento e da progresso dos
sintomas e sinais encontrados nos doentes
portadores de neurinoma do acstico:
problemas auditivos e labirnticos;
dores occipitofrontais acompanhadas
de desconforto suboccipital;
incoordenao e instabilidade de ori-
gem cerebelar;
sinais de comprometimento dos ner-
vos cranianos vizinhos;
aumento da presso intracraniana
com edema papilar e suas conseqncias;
disartria, disfagia e finalmente cri-
se cerebelar e dificuldades respiratrias.
Exame Fsico Geral
O exame fsico geral pode, na sndro-
me de Von Recklinghausen, ou neurofi-
bromatose, mostrar desde vrios neuro-
fibromas, em outras regies do corpo,
como manchas na pele, de cor achocola-
tada. Nestes casos podemos encontrar
neurinomas do acstico bilaterais.
DIAGNSTICO A RMADO
Audiologia
Se a audiometria tonal continua sen-
do um exame de base, os testes suprali-
minares clssicos bem como a audiome-
tria automtica de Bksy perderam seu
interesse depois do advento da impe-
danciometria e dos potenciais evocados.
Audiometria Tonal Limiar
Ela permite afirmar o diagnstico de
surdez de percepo e precisar o grau da
perda auditiva.
Numa reviso bibliogrfica ampla de
vrios autores (Bracmann, Sterkers, Port-
mann), o limiar tonal mdio determina-
do nas freqncias 500, 1.000, 2.000 e
4.000Hz de 72dB, sem levarmos em con-
siderao os estdios evolutivos.
383
 Com relao aos estdios evolutivos,
temos os seguintes limiares mdios:
61dB para neurinomas intracanali-
culares;
73dB para estdios II;
71dB para estdios III;
74dB para estdios IV;
Uma queda abrupta para os sons agu-
dos a partir da freqncia de 4.000, com
ou sem perda de mais de 25dB para as
freqncias de conversao, o que mais
constantemente encontramos.
Audiometria Vocal
O teste de discriminao vocal es-
sencial e na maioria das vezes se encon-
tra alterado, com baixos ndices de dis-
criminao (abaixo de 60%).
Estudo do Reflexo Estapediano
Pela simplicidade de seu estudo o re-
flexo estapediano merece um lugar impor-
tante no diagnstico topogrfico dos ca-
sos de surdez de percepo. Sua valori-
zao no sempre possvel em um n- tenciais evocados auditivos. Seu resultado
mero relativamente importante dos ca-
sos, em razo essencialmente de uma
perda auditiva muito importante, em par-
ticular em freqncias de 500 e 1.000Hz
no nvel do ouvido testado e, alm dis-
so, por causa da existncia de um com-
prometimento da funo facial ou do sis-
tema timpanoossicular no nvel do ou-
vido de referncia ou do ouvido contra-
lateral.
Dois grandes tipos de anomalias podem
ser observadas: aquelas relativas ao limiar
ao reflexo estapediano e aquelas ineren-
tes s modificaes de sua dinmica.
A elevao do limiar estapediano na
freqncia de 1.000Hz para cerca de
95-100dB (sinal da barra) o sinal mais
importante. Este achado parece mais fre-
qente entre os tumores volumosos. Sua
fidedignidade de aproximadamente
70%, segundo a maioria dos autores. Estes
achados traduzem a ausncia de um re-
crutamento que sinal de patologia perif-
rica.
384
No que diz respeito s modificaes da
dinmica do reflexo estapediano, temos
a fadiga auditiva pr-estimulatria ou fe-
nmeno de adaptao patolgico quando
a amplitude do reflexo analisada com uma
durao de 10 segundos a 10dB acima do
limiar nas freqncias de 500 e 1.000Hz
sofrem uma reduo de 50% ou mais, em
cinco segundos ou menos.
Explorao Vestibular
Os neurinomas do acstico se mani-
festam no plano vestibular por uma sn-
drome deficitria. Este dficit se estabe-
lece progressivamente e camuflado pelo
poder de adaptao do sistema vestibular.
Esta explorao deve ser realizada por
provas pendulares e calricas.
Atualmente este exame foi tambm
suplantado pelos potenciais evocados
auditivos no diagnstico do neurinoma do
acstico e servem somente como orien-
tao ao mdico, no sentido de, em se
encontrando uma hiporreflexia na explo-
rao de uma sndrome vertiginosa, im-
por-se uma investigao atravs dos po-
normal, porm, no afasta a presena de
um neurinoma.
Potenciais Evocados Auditivos
A audiometria de tronco cerebral (BERA)
e a eletrococleografia so essenciais no
diagnstico dos neurinomas do acstico.
A maioria dos autores relata que sua
fidedignidade se encontra entre 95% e
98%. E os falsos-negativos se encontram
entre os neurinomas muito pequenos. Esta
taxa de positividade s suplantada pela
ressonncia nuclear magntica.
Os achados mais importantes so alar-
gamento do intervalo da latncia entre a
curva I e a curva V, e o aparecimento da cur-
va I sem o encontro da curva V. Para mais
detalhes, ver Captulo 10.
Existe no exame repercusso contra-
lateral em neurinomas volumosos, pelo
sofrimento que ele ocasiona no tronco
cerebral. Este sofrimento pode repercu-
tir no registro dos potenciais recolhidos
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CAPTULO 31
quando da estimulao do lado oposto,
e isto sob forma essencialmente de um
alongamento da latncia ou de anomali-
as morfolgicas da onda V do lado con-
tralateral.
Este exame s pode ser realizado nos
casos em que h restos auditivos detec-
tveis pela audiometria tonal limiar.
Diagnstico por Imagem
A comprovao da leso essencial
para se firmar o diagnstico e deve sem-
pre ser realizado quando houver suspei-
ta clnica e audiolgica de patologia de
ngulo pontocerebelar.
Radiografia Simples e Tomogrficas
Lineares e Multidirecionais
O orifcio do conduto auditivo inter-
no normalmente ocupado por um seg-
mento do tumor que erosa e produz um
alargamento.
A radiografia simples em posio de
Stenvers ou as transorbitrias so as in-
cidncias utilizadas para visualizar o con-
duto auditivo interno e sua morfologia.
Como critrios de um conduto suspei-
temos de:
uma desmineralizao cortical;
um alargamento de 1 a 2mm em
relao ao conduto contralateral medido;
um encurtamento do muro poste-
rior de 2 a 3mm;
uma posio da crista falsiforme,
diferente em relao crista contralate-
ral de pelo menos 1mm.
Um conduto em forma de funil sem-
pre suspeito, enquanto um conduto am-
pular s suspeito se a parede superior
se apresenta erosada.
Estes exames radiolgicos atualmente
esto praticamente abandonados no diag-
nstico do neurinoma do acstico, pelo
seu alto ndice de falsos-negativos.
Tomografia Computadorizada
Esta tcnica proporcionou, sem dvi-
da, progressos considerveis que modifi-
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CAPTULO 31
caram a abordagem diagnsfica dos neu-
rinomas do acstico.
Atualmente, os aparelhos de ltima
gerao com programa de alta resoluo
utilizam cortes finos (1,0mm) e melhora-
ram muito a fidedignidade do exame. Com
os aparelhos atuais, s os neurinomas in-
tracanaliculares ou inferiores a 1cm do
problemas diagnsticos nos cortes no n-
vel da fossa posterior.
A tomografia computadorizada permite
trazer trs tipos de informaes:
o diagnstico do tumor;
a estimao do tamanho;
a existncia de uma repercusso
eventual sobre a dinmica do lquido
cefalorraquidiano (Fig. 31.1).
Meatocisternografia
e Pneumocisternografia
Trata-se da utilizao de radiologia
convencional ou tomografia computado-
rizada aps a introduo de contraste
iodado ou de ar na fossa posterior atra-
vs de puno cervical.
Com este artifcio e com uma rotao
da cabea, o contraste entra no conduto au-
ditivo interno. Se esta entrada no for efe-
tiva, sinal de processo expansivo preen-
chendo o conduto. Aps o advento da to-
mografia computadorizada de alta reso-
luo e, atualmente, da ressonncia nuclear
magntica, estes exames no esto mais
indicados, por serem mtodos invasivos
e com possibilidade de complicaes.
Ressonncia Nuclear Magntica
Este exame sem dvida o de esco-
lha na suspeita de uma patologia de n-
gulo pontocerebelar. Quando realizado
com contraste (gadolnio) d uma fidedig-
nidade de praticamente 100%, mesmo
para os pequenos tumores. Existem rela-
tos de falsos-positivos principalmente em
imagens sugestivas de pequena massa
intracanalicular que pode representar a
trama vascular da regio. No existem
relatos de falsos-negativos (Fig. 31.2).
Para resumir, no diagnstico do tumor
de ngulo pontocerebelar, aps a hist-
385
ria clnica, a constatao audiomtrica de
uma perda auditiva neurossensorial
imprescindvel realizao de um poten-
cial evocado de tronco cerebral (BERA),
se o BERA for normal a investigao po-
de se interromper, se o BERA for suspeito
necessrio para fechar o diagnstico uma
tomografia computadorizada de osso tem-
poral, com interesse para conduto audi-
tivo interno e com contraste. Se a tomo-
grafia computadorizada for normal e o
BERA suspeito, deve-se realizar ressonn-
cia nuclear magntica de crnio. Na even-
tualidade de se obter facilmente uma res-
sonncia magntica, a etapa da tomogra-
fia computadorizada pode ser excluda.
O mdico no deve nunca negligenciar
os sintomas ou sinais suspeitos de um
tumor do acstico, principalmente no que
diz respeito a disacusias neurossensoriais
em qualquer freqncia ou hiporreflexias
vestibulares, esgotando sempre o diagns-
tico com um potencial evocado, pois no
diagnstico precoce do tumor est o
melhor prognstico do tratamento cirr-
gico do mesmo.
TRATAMENTO
O tratamento do neurinoma do acs-
tico cirrgico. Devido ao fato de que este
tumor apresenta em determinados casos
e em determinadas faixas etrias cresci-
Fig. 31.1 Tomografia computadorizada de ossos temporal mostrando o alargamento do conduto audi-
tivo interno direita em relao ao esquerdo.
386
mento lento, por vezes alguns mdicos
preferem esperar sua evoluo, principal-
mente nos doentes de faixa etria mais
alta, esperando uma evidncia de seu
crescimento para oper-lo.
Acreditamos que tal conduta no v-
lida, salvo para casos muito particulares,
com idade em torno de 70 anos ou doen-
tes com doenas sistmicas, que impeam
cirurgias de grande porte. A nosso ver, quan-
to antes for realizada a cirurgia, melhor
seu prognstico. As tcnicas cirrgicas
atuais permitem um tratamento cirrgi-
co bem seguro e com mnimas seqelas.
A histria da cirurgia do neurinoma do
acstico evoluiu com o avano de seu
diagnstico precoce.
No incio do sculo XX, quando o
diagnstico era realizado somente em
tumores de tamanho grande, o xito da
cirurgia era conseguir tirar o tumor inteiro
ou parte dele sem que o doente fosse a
bito.
A mortalidade cirrgica naquele pero-
do era enorme.
Assim que o avano das tcnicas di-
agnsticas permitiu uma avaliao preco-
ce, a preocupao passou a ser a preser-
vao do nervo facial.
Atualmente, com o diagnstico dos
tumores intracanaliculares, as pesquisas
nos levam a preocuparmo-nos com a
conservao da audio.
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CAPTULO 31

Fig. 31.2 Ressonncia magntica de crnio
mostrando o tumor com uma imagem impregna-
da pelo contraste (gadolnio) esquerda. O tumor
restrito ao conduto auditivo interno.
As tcnicas cirrgicas que podem ser
utilizadas so motivo de muita controvr-
sia, principalmente entre os otologistas e
os neurocirurgies. Estas controvrsias
giram em torno da via de acesso.
Para a abordagem do conduto auditivo
interno podem ser utilizadas quatro vias:
translabirntica;
retrossigmidea;
fossa mdia (retrolabirntica);
combinada (retrossigmidea + trans-
labirntica).
A cirurgia para resseco do neuroma
do acstico foi realizada pela primeira vez
com sucesso em 1894, por Charles Ballan-
ce, atravs da via suboccipital.
Em 1904, Panse descreveu a via trans-
labirntica para acesso ao ngulo ponto-
cerebelar, porm esta foi logo abandona-
da, por no haver material cirrgico ade-
quado para sua realizao e devido
difcil visualizao do tumor, na ento era
pr-microscpica.
A via translabirntica foi deixada en-
to no esquecimento a partir de 1920.
Somente em 1962, com o uso rotineiro do
instrumental microotolgico, do micros-
cpio cirrgico e com os meios mais efi-
cazes de diagnstico para esta patologia,
que House fez renascer a via transla-
birntica, obtendo uma taxa de mortali-
dade de 5,4% e de 95% de preservao do
nervo facial, mudando ento o progns-
tico cirrgico da patologia. Muita contro-
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CAPTULO 31
vrsia h na literatura a respeito da utiliza-
o destas vias, sendo que neurocirurgies
defendem a via suboccipital (retrossigmi-
dea) e otorrinolaringologistas defendem
a via translabirntica. Atualmente tem
sido utilizada a via retrolabirntica pr-
sigmidea que uma variao da via
translabirntica na qual os trs canais
semicirculares ou pelo menos o canal su-
perior e lateral so preservados e poss-
vel a manuteno da audio em 50% dos
casos.
Tanto uma via quanto a outra apresen-
tam vantagens e desvantagens, e a melhor
via, sem dvida, aquela que a equipe
sabe utilizar bem.
As complicaes que podem ocorrer na
cirurgia, dependendo da posio e tama-
nho do tumor, so:
1) Perda auditiva
2) Paralisia facial
3) Dficits neurolgicos
4) Fstula liqurica
5) Vertigem
As vantagens da via translabirntica so:
a) menor morbidade;
b) maior probabilidade de preservao
do nervo facial, pois possvel ter a vi-
so de todo o nervo, desde a emergncia
do tronco at a poro mais lateral do
conduto auditivo interno;
c) ps-operatrio com recuperao
rpida do paciente, sem necessidade de
CTI ou outros tratamentos especiais;
d) exrese total do tumor com possi-
bilidade de visualizao de todo o traje-
to do nervo facial no osso temporal e na
fossa posterior;
e) acesso direto ao tumor, no sendo
necessrio afastar nenhuma estrutura ce-
rebral;
f) maior facilidade de ver e conservar
a artria cerebelar anterior-inferior, pois
esta faz uma ala no pedculo acustico-
facial, passando pelo plo nfero-interno
do tumor e se encontrando bem visvel
por esta via, logo na emergncia do tu-
mor na fossa posterior, enquanto pela via
suboccipital no o .
Quanto s desvantagens, temos:
387
 a) anacusia no ps-operatrio, pois o
labirinto totalmente removido;
b) tumores grandes so de difcil ex-
rese por esta via, embora Sterkers defenda
esta via mesmo para tumores acima de
3cm.
As vantagens da via suboccipital so:
a) possibilidade de manuteno da au-
dio, embora alguns autores relatem que
no h plano de clivagem ntido entre o
tumor e o nervo e, portanto, h possibi-
lidade de deixar restos de tumor e isto se-
ria a razo de conseguir a preservao da
audio, pois no lesaria a estrutura do
nervo acstico;
b) tumores grandes (maiores de 4cm):
h mais facilidade de exrese por esta via,
especialmente se combinada com a trans-
labirntica.
As desvantagens so:
a) o risco cirrgico sempre grande,
em qualquer craniotomia, do ponto de
vista anestsico e tcnico;
b) necessrio o afastamento do ce-
rebelo para visualizao do tumor, poden-
388
do levar seqela cerebelar e compres-
so do tronco;
c) o tempo cirrgico maior por esta
via;
d) ps-operatrio com complicaes
mais freqentes;
e) a morbidade e mortalidade so
maiores.
Desde 1996 estamos utilizando a via
retrolabirntica para abordagem de tumo-
res intracanaliculares com preservao da
audio em torno de 50% e baixa mor-
bidade (semelhante da via translabirn-
tica) e utilizamos esta via quando o do-
ente apresenta audio de 50dB ou mais
nas freqncias 500/1000 e 2000Hz e
discriminao melhor de 50%.
A via translabirntica leva inmeras
vantagens sobre a via suboccipital e deve
ser a via de escolha para exrese de tu-
mores do acstico menores do que 3cm
de dimetro unilaterais, desde que o exa-
me audiolgico contralateral no revele
alteraes importantes nos limiares tonais
e discriminativos e desde que o pacien-
te no apresente otite crnica no lado a
ser operado.
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CAPTULO 31

EMBRIOLOGIA
As glndulas salivares maiores e me-
nores tm a mesma origem embrionria,
atravs da proliferao e invaginao do
epitlio oral como um cordo de clulas
que se posicionam no tecido mesenqui-
mal. Com o desenvolvimento, estas clu-
las emitem ramos extensos que se dila-
tam adquirindo lumens. Os dutos termi-
nais se dilatam para formar os cinos. A
poro proximal da origem se torna o
ducto principal. O mesnquima que cir-
cunda divide as glndulas em dois lbu-
los e forma sua cpsula. H alguma con-
trovrsia sobre a origem celular das gln-
dulas salivares maiores. Alguns embrio-
logistas acreditam ser ectodrmica e ou-
tros endodrmica. O exato conhecimento
desta origem um importante ponto a se
considerar na histognese dos tumores,
dessas glndulas.
Entre a quarta e a sexta semana de
desenvolvimento do embrio, comea a
aparecer a partida. Durante o crescimen-
to da partida, o mesnquima que circun-
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CAPTULO 32
CAPTULO
Glndulas Salivares
da a submaxilar e a sublingual se con-
densa para se arranjar e receber um r-
go encapsulado. A submandibular come-
a seu desenvolvimento na sexta sema-
na e a sublingual na oitava semana.
A NATOMIA
As glndulas salivares, exceto as meno-
res, so pares. As maiores so as parti-
das, as submandibulares e as sublinguais.
Glndula Partida
Encontra-se na chamada regio paro-
tdea: parte superior e lateral do pesco-
o, abaixo do crnio e atrs do ramo da
mandbula (Fig. 32.1).
A partida normal no acessvel ao
exame clnico, com exceo da palpao
bimanual (parede farngea, sulco parot-
deo, pr-auricular) para avaliar volume e
consistncia.
Nesta regio se encontra o comparti-
mento parotdeo, que uma loja osteoa-
poneurtica entre as aponeuroses paro-
389

Fig. 32.1 Esquema da regio parotdea. Gln-
dula partida (1), ramo bucal do nervo facial (2),
ducto parotdeo (3) e ramo mandibular do nervo
facial (4).
tdea superficial e profunda e apresenta
a forma de um prisma quadrangular.
No compartimento parotdeo encontra-
mos a glndula partida, vasos e nervos.
A glndula partida a mais volumosa
das glndulas salivares.
Encontra-se aderida loja em diver-
sos pontos, o que aumenta a dificuldade
de retirada.
Para melhor compreenso de sua ana-
tomia, passamos a descrever suas relaes:
Face Externa
Corresponde aos planos superficiais
(pele, tecido subcutneo, aponeurose
superficial).
Face Interna
Voltada para a faringe.
Est em relao com apfise estilide
e, por meio da aponeurose profunda,
com o feixe vascular-nervoso profundo
do pescoo, formado pela cartida in-
terna, jugular interna, nervos vago, aces-
srio e hipoglosso. Tambm se relaciona
com linfonodos que acompanham o
feixe.
390
Na face interna geralmente se origina
um prolongamento (prolongamento farn-
geo). Este prolongamento situa-se frente
dos vasos, e deles se separa por uma apo-
neurose.
Face Anterior
Abraa a face posterior do ramo da
mandbula, da qual se separa por uma
camada de tecido celular frouxo.
Relaciona-se com a borda posterior dos
msculos masseter, pterigideo interno e
pterigideo externo.
Na maioria dos casos, envia para a face
externa do masseter um prolongamento
(prolongamento massetrico ou geniano).
Mais raramente envia outro prolonga-
mento para o espao que separa o ms-
culo pterigideo interno do ramo ascen-
dente.
Face Posterior
Relao, de fora para dentro:
msculo esternocleidomastideo
cuja bainha est aderida;
apfise mastide;
ventre posterior do msculo digs-
trico;
apfise estilide.
Face Superior
De fora para dentro:
articulao temporomandibular;
parede inferior da poro cartilagino-
sa e ssea do conduto auditivo externo.
Face Inferior
Corresponde extremidade posterior
da glndula submandibular, da qual est
separada por um tabique fibroso.
Estrutura e Ducto Excretor
A glndula formada por cinos, que
se constituem em lbulos unidos por
tecido intersticial que possuem vesculas
adiposas e em cuja espessura circulam
vasos e nervos parotdeos.
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CAPTULO 32
 O ducto secretor (ou ducto de Stensen) trajeto, antes de chegar borda anterior
sai da glndula atravs do prolongamen- da glndula, o nervo se bifurca em dois
to anterior e desemboca na cavidade bucal ramos principais, o temporofacial e o cer-
no nvel do colo do primeiro molar su- vicofacial.
perior. Por sua vez, estes ramos, ainda den-
tro da partida, se dividem em outros
Vasos do Compartimento Parotdeo ramos menores at atingir a musculatu-
ra mmica da face.
Ao redor da partida e em sua espes-
sura caminham artrias, veias e vasos Glndula Submandibular
linfticos.
a) artrias A glndula submandibular se encon-
cartida externa: chega loja, pas- tra dentro da loja submandibular (Fig.
sando entre o estiloglosso e o estilo-hio- 32.2).
deo, alcanando-a em sua poro ntero- Limites da loja submandibular
interna. Externamente;
Penetra na glndula inicialmente em face interior da mandbula
um sulco, depois em um conduto e, pelo Superiormente:
tecido glandular, chega ao colo do cn- msculo milo-hiideo
dilo da mandbula, seguindo um trajeto msculo hioglosso
oblquo de baixo para cima, de dentro aponeurose cervical superficial
para fora e de frente para trs. Inferiormente:
No nvel do colo do cndilo da man- aponeurose cervical superficial
dbula ela se divide em dois ramos ter- subcutneo
minais, o temporal superficial e o maxi- pele.
lar interno.
b) veias Sua loja bem delimitada em todo o seu
veia jugular externa. contorno, mas no totalmente fechada,
Nasce um pouco inferiormente ao
cndilo da mandbula, resultado da reu-
nio da veia temporal superficial e da veia
maxilar interna, caminha pela espessura
da partida, um pouco externamente
cartida externa, saindo da loja para pas-
sar para a regio esternocleidomastidea.
c) linfticos
A partida contm grande nmero de
linfonodos (10 a 16), todos subaponeu-
rticos superficiais, profundos. Rece-
bem vasos linfticos do ouvido mdio, vu
palatino e parte posterior das fossas na-
sais.
d) nervos
auriculotemporal que ramo do
nervo maxilar interno;
facial.
Penetra na regio parotdea logo aps
sua emergncia, atravs do forame esti-
lomastideo, pela regio pstero-inferior
Fig. 32.2 Esquema das glndulas submandibular
da glndula. (1) e sublingual (2). Observa-se, ainda, o nervo lin-
Atravessa quase horizontalmente a gual (3), o msculo milo-hiide (4) e o ducto sub-
partida, dirigindo-se obliquamente. Neste mandibular (5).

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CAPTULO 32 391
havendo um hiato na parede supra-inter-
na, no ponto de encontro entre os ms-
culos milo-hiideo e hioglosso.
Por este hiato passam da loja subman-
dibular para a loja sublingual, um ped-
culo da glndula submandibular, o duc-
to de Wharton, o nervo hipoglosso e a veia
lingual superficial.
Apresenta a forma de um prisma tri-
angular, amoldando-se perfeitamente
cavidade que ocupa.
No est, ao contrrio da partida,
aderida sua loja, havendo tecido celu-
lar frouxo, que facilita a enucleao e a
luxao da glndula.
Relaes
Face Externa
Posteriormente: com o msculo pteri-
gideo interno, no ponto em que se in-
sere na mandbula.
Anteriormente: corresponde face
interna da mandbula, que se escava a este
nvel para albergar a glndula (fosseta
submandibular). Nesta face circulam a
artria e as veias submentonianas, e so-
bre ela esto dispostos em linha parale-
la ao bordo inferior seis a sete linfono-
dos submandibulares.
Face Spero-Interna
Relaciona-se com o milo-hiideo, o
hioglosso e as estruturas que passam entre
eles, com a artria lingual, da qual est
separada pelo hioglosso.
Face nfero-Externa ou Superficial
Corresponde pele, da qual se sepa-
ra por tecido subcutneo e aponeurose
cervical superficial.
Extremidade Posterior
Encontra-se muito prxima da parti-
da, da qual est separada por plano fibroso
submandbulo-parotdeo, estando tambm
em relao imediata com a artria facial
e com o tronco venoso tireolinguofacial.
392
Prolongamentos
Posterior
Inconstante; confundvel com a extre-
midade posterior.
Anterior
Originrio da face interna, abraa o
bordo posterior do msculo milo-hiide
e, acompanhado do ducto de Wharton,
penetra na loja sublingual.
Glndula Sublingual
A menor das glndulas salivares maio-
res.
Forma oval, dirigida paralelamente ao
corpo do maxilar.
Est alojada na loja sublingual.
A loja sublingual constituda:
a) frente e externamente: pela face
do ramo horizontal da mandbula.
b) Internamente, pelos msculos:
gnioglosso;
genio-hiide;
hioglosso.
c) Superiormente: pela mucosa bucal.
d) Inferiormente: pelo msculo milo-
hiideo, abaixo do qual se encontra a
regio supra-hiidea.
A loja sublingual contm, alm da gln-
dula sublingual:
o prolongamento anterior da gln-
dula submandibular;
o canal de Wharton (submandibular);
vasos sublinguais;
nervo lingual;
tecido subcutneo.
Possui vrios ductos de drenagem dos
quais o maior o ducto de Rivinus, que
desemboca no assoalho da boca, externa
e posteriormente ao ostium ombilicale
(onde se abre o canal de Wharton).
Glndulas Menores
As glndulas salivares menores so
estimadas entre 600 e 1.000. So peque-
nas, independentes, predominantemente
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CAPTULO 32
mucosas e so encontradas em pratica-
mente toda a cavidade oral, no plo su-
perior das amgdalas (glndulas de We-
ber), e nos pilares amigdalianos. Em al-
gumas reas so abundantes, como nas
reas bucal, labial, palatal e lingual. Cada
glndula tem seu ducto separado, que se
abre na cavidade oral.
F ISIOLOGIA
A funo das glndulas salivares
excretar saliva que dissolve os materiais
contidos no material colocado na boca e
facilita a sensao gustativa, altera a con-
sistncia do material ingerido, age para
limpar a cavidade oral de materiais inde-
sejveis, umedece produtos secos apresen-
tados na boca. Tem tambm uma ao
digestiva atravs da ptialina. Excretando
lquido do organismo colabora e depen-
dente da hidratao do indivduo. Tem
ao bactericida atravs da lisozima.
Inervao e Controle da Secreo
Controle feito por estmulos psquicos
e fsicos mediados pelo sistema nervoso
autnomo. Estmulos fsicos da boca e
psquicos do paladar, olfato e viso so
ligados via aferente aos ncleos salivares
superior e inferior na medula.
As vias eferentes so efetuadas pelos
sistemas simptico e parassimptico.
Dois pares cranianos esto envolvidos
com o parassimptico. Para a partida:
ncleo salivar inferior atravs do IX, plexo
de Jacobson no ouvido mdio, depois
petroso superficial menor, gnglio tico
e finalmente para partida via aurcula
temporal do trigmio (V).
Simptico: segmentos superiores da
medula torcica, at gnglio simptico
cervical. Fibras ps-ganglionares para
partida via plexo carotdeo pelas art-
rias que a suprem.
O sistema parassimptico para as gln-
dulas submandibular e sublingual, as fi-
bras pr-ganglionares surgem no ncleo
salivar superior, depois intermdio, VII,
corda do tmpano, nervo lingual (V) e
gnglio submandibular. Fibras ps-gan-
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CAPTULO 32
glionares diretas para as glndulas. O sis-
tema simptico semelhante ao da par-
tida, atravs do plexo carotdeo e depois
via artria facial e lingual.
O controle da salivao complexo.
O controle simptico e parassimptico
com receptores alfa e beta proporcionam
diferentes efeitos nos cinos. Tambm
pode haver ao sobre as clulas ductais
que esto envolvidas com transporte ati-
vo de ons. Alm disto, vasoconstrio e
dilatao podem interferir na funo dos
cinos e das clulas ductais. O reflexo da
salivao cessa e a glndula atrofia par-
cialmente aps seco da inervao.
A unidade secretora composta pelo
cino, ductos intercalares e ductos estria-
dos. O cino composto por clulas ar-
ranjadas em torno de um lmen cen-
tral com clulas mioepiteliais entre elas
e uma membrana basal, perifericamente.
A clula acinar pode ser mucosa, serosa
ou mista. As clulas serosas produzem se-
creo aquosa com carboidratos neutros.
As mucosas secretam soluo viscosa com
mucopolissacardeos, e as mistas, os dois.
As clulas mioepiteliais so semelhan-
tes s clulas do msculo liso e contm
protena semelhante miosina, tendo
tambm uma ao contrctil.
O fluxo de saliva varivel, com re-
duo pela manh, e aumento tarde;
quase nula durante o sono, sendo de 4ml
por minuto quando muito estimulada. A
produo diria varia em torno de 500ml.
A viscosidade diferente entre as trs
maiores glndulas: a saliva da glndula
partida menos viscosa, a da sublingual
intermediria e a mais viscosa a da
submandibular.
Aproximadamente 93% da saliva
produzida pelas partidas, submandibu-
lares e sublinguais. As glndulas meno-
res contribuem com 7%.
A formao de fluido ocorre no cino,
que secreta uma soluo isotnica, com
um ativo transporte de sdio do espao
intracelular para o intraluminal. , por-
tanto, um fluido isotnico rico em sdio
e pobre em potssio, sendo sua compo-
sio modificada pelas clulas ductais,
que apresentam morfologia e funo se-
393
melhante s clulas transportadoras de b) Incluso citomeglica
gua do rim. H modificaes no fluido c) Coxsackie
pela absoro de gua e sdio, e elimi- Bacterianas
nao de bicarbonato e potssio. Todo este a) Abscesso (sialoadenite supurativa
processo pode ser alterado pelo sistema aguda)
nervoso autnomo. A saliva final consiste Micticas
em uma mistura de eletrlitos, enzimas, a) Actinomicose
vitaminas, imunoglobulinas e gua. Reaes alrgicas
Vrios fatores influenciam o fluxo e B. Crnicas
composio da saliva: Doena de Mikulicz (doena linfoe-
ritmo circadiano pitelial benigna)
idade Sndrome de Sjgren
tipo de alimento a) Ceratoconjuntivite
dieta rica em protena b) Xerostomia
aumento da uria no soro c) Artrite
dieta com acar, que aumenta a Sialoadenite crnica recorrente
concentrao de amilase no soro Sialectasia crnica
Granulomatosas
Das protenas encontradas, a amilase a) Sarcoidose
a de maior quantidade. b) Tuberculose
As imunoglobulinas so produzidas c) Micoses
por clulas plasmticas existentes em 1) Actinomicose
torno do ducto intralobular. 2) Histoplasmose
Alm destas so encontradas tambm II. Traumticas
lisozima, lactoperoxidase, lactoferrina e Sialocele
calicrena.
Irradiao
A diminuio da produo de saliva
Sndrome de Frey
pode ser devida a problemas locais ou
Laceraes
sistmicos.
Pneumopartida
Entre os locais, sem dvida, os infec-
III. Obstrutivas
ciosos so os mais importantes.
Clculos
Entre os sistmicos, a sndrome de Sj-
Sialoadenite fibrinosa
gren, a ao de drogas, as alteraes psico-
Constrio ductal
gnicas, a anemia, as alteraes endcri-
IV. Doenas degenerativas
nas as doenas auto-imunes, o diabetes
Infiltrao gordurosa
e a sarcoidose so as mais importantes.
Entre as drogas que diminuem a pro- Hipertrofia
duo de saliva esto os analgsicos, Alcoolismo
anticonvulsivantes, antiemticos, anti-hi- Kwashiokor
pertensivos, anti-histamnicos, antiparkin- Menopausa
sonianos, anorexgenos, diurticos, des- Doenas metablicas
congestionantes e os psicotrpicos. a) Tireide
b) Diabetes
P ATOLOGIA c) Glndula pituitria
V. Csticas
Doenas No-Neoplsicas Cistos linfoepiteliais benignos
Rnula
Classificao: Cistos congnitos
I Inflamatrias Linfomatose papilar
A. Agudas VI. Congnitas
Virais Agenesia
a) Parotidite epidmica (caxumba) Cistos branquiais

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394 CAPTULO 32
Doenas Inflamatrias e Infecciosas
Agudas
a etiologia mais comum que acomete
as glndulas salivares.
V IRAIS
Parotidite epidmica (caxumba)
a causa infecciosa mais comum.
Causada pelo vrus S ou V do grupo
paramixomatoso. Contaminao direta e
fornece imunidade permanente aps a
infeco.
Perodo de incubao duas a trs
semanas.
Perodo prodrmico duas a trs
semanas.
Sintomatologia Incio com febre
(70% dos casos) e cefalia, com posterior
aparecimento de aumento e hiperemia da
pele na regio da glndula e edema e
hiperemia do ducto. A secreo no
purulenta. Em 75% dos casos bilateral.
A glndula partida a mais afetada,
podendo ocorrer infeco nas demais.
O vrus, sendo neurotrpico, pode
causar uma leso do nervo cocleoves-
tibular, levando surdez. O sistema ner-
voso central, pncreas, testculos e ov-
rios podem tambm ser envolvidos no
mesmo perodo, ou posteriormente.
O vrus pode ser isolado na saliva,
urina e liquor, nas primeiras horas da
infeco. Os testes sorolgicos podem ser
realizados por reao de fixao do com-
plemento ou inibio de hemoglobulina.
O aumento da amilase no sangue e uri-
na atinge seu mximo no terceiro ou
quarto dia do incio da leso.
O diagnstico diferencial com lin-
fadenopatia, parotidite purulenta, paro-
tidite crnica, sialolitase e infeces
dentrias.
O tratamento sintomtico com anal-
gsicos e antiinflamatrios, repouso e
muito lquido. Existe a imunoglobulina
da caxumba que pode ser utilizada. Tam-
bm est disponvel no mercado a vaci-
na contra caxumba.
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CAPTULO 32
Citomegalovrus
uma doena da criana que se ma-
nifesta na primeira infncia. No apre-
senta sintomas clssicos, porm pode ser
acompanhada de ictercia, exantema
tipo petquias, hepatoesplenomegalia,
trombocitopenia, anemia hemoltica, co-
riorretinite e retardo mental ou psico-
motor.
O vrus transmitido atravs da pla-
centa. Apesar de ser uma doena sist-
mica, tem preferncia pelo envolvimento
salivar.
O diagnstico tem por base a sorologia.
O tratamento sintomtico e a mor-
talidade alta no recm-nato.
Infeco por Coxsackie
Os sintomas incluem aumento parot-
deo e gengivite. O diagnstico apoiado
na sorologia e o tratamento sintomtico.
Infeces bacterianas agudas (Fig. 32.3)
Os sintomas principais so:
aumento da glndula de consistn-
cia amolecida;
pele avermelhada;
flutuaes;
dor.
Encontramos ainda protruso do pa-
vilho auricular nas parotidites, fstulas
na face ou no conduto auditivo externo,
pela ruptura espontnea da fenda de San-
torini e a abertura do ducto na cavidade
oral se torna vermelha e edemaciada. Pode
haver drenagem de material purulento
pelo ducto. A presena de paralisia facial
nos faz crer em processo expansivo ma-
ligno e no em processo infeccioso. Na
patognese da patologia infecciosa das
glndulas salivares a reduo do fluxo
salivar um pr-requisito importante na
infeco bacteriana ascendente via duc-
to. A condio conhecida como parotidite
ps-operatria, principalmente em cirur-
gias abdominais, atualmente tem sido
mais incomum devido ao uso de antibio-
ticoterapia, reposio eletroltica e de
395

Fig. 32.3 Parotidite bacteriana aguda.
lquidos e higiene bucal. A infeco pu-
rulenta das glndulas salivares mais
comum no diabetes, na hipofuno re-
nal, nos distrbios eletrolticos e na pre-
sena de m higiene bucal e cries den-
trias.
O diagnstico diferencial deve incluir
linfadenite, abscesso de origem dentria,
cisto sebceo infectado e, em crianas
pequenas, mastoidite. Devem ser obser-
vados tambm os processos infecciosos
derivados da obstruo do ducto de dre-
nagem por tumores ou clculos.
O tratamento se baseia em antibioti-
coterapia em altas doses, especialmente
para germes gram-positivos (S. aureus),
que devem ser trocados posteriormente
de acordo com a cultura e antibiograma
da secreo. Deve ainda ser corrigido o
balano eletroltico e hdrico. Estimulan-
tes de salivao (pilocarpina em gotas a
0,2%, vitamina C, suco de limo, higi-
ene oral). Em alguns casos necessria
a drenagem, com cuidado devido pre-
sena do nervo facial.
396
Crnicas
P AROTIDITE CRNICA R ECORRENTE
Em geral unilateral ou por vezes se
alterna de lado, ocasionalmente pode ser
bilateral.
As recidivas ocorrem a intervalos va-
riados e entre as manifestaes o paciente
se torna assintomtico, podendo apresen-
tar discreto endurecimento glandular. A
doena incide principalmente em crian-
as e dolorida, podendo ocorrer trismo.
A saliva se torna leitosa ou purulenta e
com sabor salgado.
A causa da doena no clara. Sus-
peita-se de alterao congnita de ducto.
O diagnstico baseado na histria,
exame fsico e evoluo da doena. A
sialografia mostra uma aparncia de ca-
cho de uva.
O tratamento tem por base a antibio-
ticoterapia sistmica, massagem da gln-
dula, cuidados higinicos orais e trata-
mento sintomtico, alm de hidratao.
A retirada da glndula deve ser cogitada
nos casos graves.
SNDROME DE S JGREN
Os sintomas incluem xerostomia e
sndrome de mucosas secas das vias a-
reas superiores. Encontramos um aumento
bilateral da partida e atrofia das gln-
dulas em um estgio final. Outros sinto-
mas incluem ceratoconjuntivite, artrite,
prpura reumtica, periarterite nodosa e
esclerodermia.
A doena apresenta uma relao b-
via com doena reumtica. A reao
auto-imune leva a uma atrofia do parn-
quima glandular a um infiltrado linfoc-
tico intersticial e a um crescimento mio-
epitelial.
O diagnstico deve incluir um exame
reumtico completo. A sialografia mostra
um aspecto de rvore seca. O diagnsti-
co clnico deve ser completado pela his-
tologia (bipsia do lbio).
O tratamento difcil e no especfi-
co, devido etiologia no definida e deve
ser realizado pelo reumatologista. Pode ser
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CAPTULO 32
utilizada saliva artificial, administrao
freqente de lquidos e leite para a secura
da mucosa oral. A estimulao salivar
deve ser realizada.
Tm sido usados corticides como
agente imunossupressivo nos casos mais
severos.
SIALOADENITE MIOEPITELIAL
Sialoadenite Crnica Esclertica
da Submandibular
(Tumor de Kuettner)
Os sintomas incluem endurecimento
e aumento da glndula, com pouca dor e
difcil diferenciao com tumor.
Histologicamente encontra-se uma in-
flamao crnica da glndula, com des-
truio acinar, infiltrao linfocitria no
tecido conectivo, esclerose periductal. No
se conhece o agente causador, descrita
como patologia auto-imune. O tratamento
consiste em remoo da glndula para
diagnstico diferencial e histolgico.
Sndrome de Mikulicz ou Doena
Linfoepitelial Benigna
Este termo usado freqentemente
para uma gama de alteraes linfoepite-
liais, uma vez que no h uniformidade
patolgica para a doena.
A denominao para os aumentos
unilaterais de glndulas salivares e lacri-
mais pode incluir linfadenopatia, leuce-
mia linftica crnica, linfoma de Hodgkin
e no-Hodgkin, tuberculose.
A bipsia necessria para o diagns-
tico diferencial.
TUBERCULOSE
Aumento da glndula, pouca dor e
muitos linfonodos so as caractersticas
principais. Os locais da infeco prim-
ria so os linfonodos. Encontra-se tambm
infiltrao dos tecidos subjacentes, fstulas
e alteraes da pele.
palpao difcil de diferenciar lin-
fonodo de tumor glandular. Na radiogra-
fia podem aparecer reas calcificadas.
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CAPTULO 32
Pode ser acompanhada de tuberculose de
outros rgos. O diagnstico realizado
na identificao do germe.
O tratamento feito com drogas an-
tituberculosas.
Traumticas
As leses traumticas de face podem
resultar em leses de ductos, do parn-
quima e dos nervos.
A leso ductal s deve ser reparada
quando for no ducto principal atravs de
microcirurgia, aps cateterizar o ducto e
anastomos-lo.
As leses parenquimatosas que causam
fstulas so mais graves e, se no houver
cicatrizao espontnea, a glndula deve
ser retirada.
As leses nervosas devem ser repara-
das por microanastomoses.
A sndrome auriculotemporal ou de
Frey uma sudorese da pele sobre a gln-
dula, antes, durante ou depois das refei-
es. No h dor. uma condio que
aparece aps um trauma ou uma infec-
o glandular que leve a uma regene-
rao e anastomose aberrante de nervos pa-
rassimpticos ps-ganglionares, que iner-
vam a glndula com fibras simpticas do
nervo auriculotemporal que inerva a pele.
Isto causa estimulao das glndulas
sudorparas durante a estimulao coli-
nrgica da partida.
O tratamento normalmente no sa-
tisfatrio. Usa-se uma pomada com bro-
meto de glicopirnio a 1%, na rea de pele
afetada e nos casos extremos a cirurgia
com implante de dura-mter liofilizada
sob a pele ou at retirada da glndula.
Radiao
Dependendo da dose de radiao (aci-
ma de 1.000 a 1.500cGy) pode haver uma
forte sndrome de mucosas secas que leva
s alteraes j discutidas. Uma radiao
maior de 4.000cGy destri a glndula. O
tratamento sintomtico. A produo
salivar pode retornar aps alguns meses
ou anos.
397
Obstrutivas
SIALOLITASE
Os sintomas em geral so aumento da
glndula recorrente, principalmente na
estimulao gustatria ou olfativa, que
leva dor e infeco.
A sialolitase o estgio final da sia-
loadenite eletroltica devida a um distr-
bio dos eletrlitos de secreo salivar. As
alteraes no ducto so causadas por
aumento da viscosidade da saliva com
obstruo mucide que potencializa a
alterao salivar. Bolos secretrios cons-
titudos de material orgnico se formam
e so a causa da deposio de material
inorgnico no ducto na forma de anel.
Vrias so as causas da possibilidade de
mineralizao ductal: dilatao, esteno-
se, inflamaes repetidas, corpos estra-
nhos, traumas etc.
O clculo consiste de fostato de cl-
cio e carbonato de clcio em estrutura de
apatita. As pedras podem ser nicas ou
mltiplas e variarem em tamanho. A sia-
lolitase mais comum no sexo masculi-
no (2:1) e em adultos. Na maioria das
vezes unilateral e na glndula subman-
dibular (85%) (Fig. 32.4). Esta prevaln-
cia devida maior viscosidade da sali-
va da glndula submandibular e menor
ao da gravidade no fluxo.
O diagnstico clnico e por palpao,
que normalmente fecha o diagnstico. Se
os cristais de clcio forem grandes o su-
ficiente, podem aparecer na radiografia
Fig. 32.4 Assoalho da boca, regio do ducto
de Wharton com sinais de sialolitase.
398
comum. A sialografia pode demonstrar a
obstruo.
O diagnstico diferencial inclui tuber-
culose e tumor.
O tratamento baseia-se em massagem,
ingesto de lquidos e estimulantes de
salivao, na tentativa de sada espont-
nea do clculo. O tratamento da infeco
e o sintomtico deve tambm ser esta-
belecido. Por vezes possvel a retirada
cirrgica da pedra. Nos casos de repeti-
o em que a glndula apresenta uma
inflamao crnica irreversvel, deve ser
retirada toda a glndula.
Neoplasias
Utilizamos a classificao dos tumores das
glndulas salivares conforme sua origem:
I Origem epitelial (tumores sial-
genos)
Adenoma pleomrfico (tumor misto)
Cistoadenoma papilfero linfomatoso
(tumor de Warthin)
Oncocitomas
Adenomas de clulas basais
II Origem no-epitelial (tumores
no-sialgenos)
Hemangiomas
Higromas
Linfomas
Lipomas
Neurinomas
Outros
Os tumores das glndulas salivares
representam cerca de 4% de todos os
tumores da cabea e pescoo. Cerca de
80% deles aparecem na glndula partida,
seguida pela submandibular, pelas gln-
dulas menores e pela sublingual. Podem
ser encontrados tumores mltiplos na
mesma glndula ou em glndulas pares,
principalmente o tumor de Warthin (cis-
toadenoma papilfero linfomatoso).
A maioria deles de caracterstica
benigna.
Nas glndulas salivares menores, a
maioria maligna.
No foram encontrados fatores etiol-
gicos bem estabelecidos para a formao
destes tumores.
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CAPTULO 32
 So mais comuns nas mulheres.
Os tumores malignos so observados
normalmente em faixas etrias mais avan-
adas.
Tumores de Origem Epitelial
A DENOMA P LEOMRFICO OU TUMOR
M ISTO
o mais freqente dos tumores (70%).
mais encontrado na glndula partida.
A denominao recebida de tumor
misto justifica-se pelo aspecto histolgi-
co encontrado.
Ao exame microscpico, observa-se
aspecto muito variado, mostrando clu-
las epiteliais dispostas em um estroma
mixide, condride ou hialino, muito
semelhante cartilagem.
Sua origem dupla: epitelial ou me-
senquimal.
Clinicamente, o tumor misto manifesta-
se por abaulamento visvel da regio
parotdea, sobretudo na parte inferior.
Apresenta limites ntidos, s vezes irre-
gulares, com consistncia firme, fibrosa,
s vezes elstica ou cartilaginosa. Normal-
mente mvel, se fixando ao infiltrar o
parnquima glandular.
Sua nica sintomatologia costuma ser
o aspecto esttico do abaulamento na
regio, que pode atingir tamanhos con-
siderveis. Raramente comprometem es-
truturas vizinhas, como o nervo facial ou
vasos, e quando isto acontece deve ser
suspeitada patologia maligna, at prova
em contrrio.
So mais freqentes no sexo feminino,
na faixa etria da terceira e quarta dca-
das. O seu tratamento cirrgico, com pos-
sibilidade constante de recidivas. Admite-
se a possibilidade de malignizao do tumor.
C ISTOADENOMA P APILFERO LINFOMATOSO
(T UMOR DE WARTHIN )
Trata-se do segundo tumor mais fre-
qente que acomete as glndulas saliva-
res maiores (cerca de 10% dos casos).
o nico tumor de glndula salivar que
mais comum no sexo masculino. mais
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CAPTULO 32
freqente no plo inferior da partida
superficialmente. So tumores de consis-
tncia menos firme que os tumores mis-
tos e mostram superfcie mais lisa.
O tratamento cirrgico, sendo sua
recidiva e malignizao raras.
Do ponto de vista histolgico, o tumor
de Warthin mostra padro papilfero, com
dupla fileira de clulas, a interna colu-
nar e a externa cbica, circundando es-
paos csticos ou tubulares com tecido
linfide por entre as clulas.
O tumor de Warthin derivado de res-
tos de ductos salivares em gnglios lin-
fticos situados no interior das partidas.
Capta intensamente o tecncio, sendo
diagnosticado facilmente pela cintilogra-
fia. Deste fato vem a denominao de
ndulo quente da partida, semelhan-
a do que ocorre na patologia da glndula
tireide.
ONCOCITOMAS
Os oncocitomas, tambm denominados
adenomas de clulas oxiflicas, so tumo-
res raros. No apresentam caractersticas
clnicas prprias, sendo confundidos, com
freqncia, com os tumores de Warthin.
So mais freqentes entre os indiv-
duos de idade avanada. So tumores bem
encapsulados.
Do ponto de vista macroscpico, ge-
ralmente, trata-se de pequenos tumores,
de forma arredondada, multinodulares. Ao
corte, mostram reas csticas, contendo
material mucoso.
A DENOMAS DE CLULAS B ASAIS
So tumores raros, bem encapsulados
e que acometem apenas as glndulas
partidas.
Tumores de Origem No Epitelial
Constituem-se nos hemangiomas, hi-
gromas, lipomas, neurinomas e outros.
Podem ter origem embrionria e so be-
nignos, e originrios de elementos que
compem o espao glandular. Os mais
freqentes so os hemangiomas, presen-
399
tes j no nascimento ou encontrados na
criana meses aps o nascimento. Cres-
cem rapidamente durante o perodo neo-
natal e freqentemente regridem, devido
ocluso da irrigao sangnea. Apre- exame fsico do doente com patologia de
sentam-se como uma massa mole e cs-
tica palpao, que pode crescer quan-
do a criana chora. A bipsia pode ser
necessria para firmar o diagnstico.
Do ponto de vista histolgico, encon-
tram-se capilares venosos entrelaados
que formam uma verdadeira rede vascular.
Quando no regride espontaneamen-
te h indicao cirrgica.
O uso de crioterapia, eletrocoagulao
ou uso de agentes esclerosantes tem sido
descrito.
Os linfangiomas so igualmente con-
gnitos e em geral localizados na regio
cervical. So tumores de vasos linfticos.
Diferentes dos hemangiomas, no regri-
dem espontaneamente. Apresentam con-
sistncia semelhante aos hemangiomas,
e seu tratamento idntico.
Os neurofibromas so leses solit-
rias, csticas ou encapsuladas, e o trata-
mento cirrgico. Podem ser encontra-
dos neurinomas do nervo facial intrapa-
rotdeo.
DIAGNSTICO
No diagnstico das patologias de gln-
dulas salivares, a anamnese essencial.
O tempo de instalao e evoluo da
patologia, a dor, dificuldade de deglutio
e abertura da boca, a quantidade e gosto
da saliva pode nos orientar muito o di-
agnstico. Alm disso, dada sua inter-
relao com doenas sistmicas, estas
devem ser sempre pesquisadas.
A inspeo esttica e dinmica da
regio pode mostrar tamanho, fixao e
colorao.
A palpao da glndula bimanual com-
parativa essencial. O envolvimento do
nervo facial deve ser observado como
sinal sujestivo de tumor maligno.
A ausculta da regio pode revelar a
presena de uma fstula arteriovenosa.
O exame da cavidade oral e faringe
obrigatrio e dos orifcios de drenagem
400
dos ductos e a qualidade e quantidade de
saliva.
A otoscopia e a rinoscopia anterior e
posterior devem sempre fazer parte do
glndula salivar.
Semiologia Armada
Exame Radiolgico
No estudo radiolgico das glndulas
salivares maiores, a radiografia simples
oferece poucas informaes. A presena
de clculos pode ser detectada em certos
casos.
A sialografia, que consiste no exame
radiolgico contrastado de determinada
glndula salivar, pode oferecer alguns
elementos que contribuem para a eluci-
dao diagnstica de determinadas pato-
logias.
O exame realizado mediante a cate-
terizao do ducto excretor da glndula
em estudo (Fig. 32.5). Atravs desse ca-
teter, injetado contraste hidrossolvel
(por exemplo, hipaque). Em seguida feita
a radiografia, que dever mostrar a ima-
gem do ducto excretor, alm do aspecto
geral da glndula, especialmente no que
tange distribuio dos ductos intraglan-
dulares. O exame completado com o es-
tudo do esvaziamento glandular, mediante
estmulo adequado (em geral, usamos
limo). Neste exame podem ser conside-
rados clculos, aspecto geral do parnqui-
ma glandular, e nos tumores benignos se
observa, sialografia, imagens negativas
de enchimento, ou seja, o contraste injeta-
do no penetra no tecido tumoral. As ima-
gens tm contornos regulares, circunda-
das pelos ductos excretores glandulares.
Nos tumores malignos, a sialografia
pode oferecer elementos que levam sus-
peita de processos invasivos da glndula.
Observa-se irregularidade de distribui-
o dos ductos glandulares que se mos-
tram estreitados ou com espaos vazios
que retm o contraste.
Atualmente o emprego da sialografia
na semiologia das glndulas salivares
maiores deve ser feito com cautela, pois
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CAPTULO 32
encontramos melhores resultados com
outros exames.
A tomografia computadorizada com
contraste de muito maior ajuda, prin-
cipalmente no que diz respeito aos tumo-
res. Apesar de a densidade do tecido glan-
dular normal e tumoral ser semelhante,
aps a injeo de contraste normalmen-
te possvel diferenci-los (Fig. 32.6).
A ressonncia magntica um exce-
lente mtodo para estudarmos as glndu-
las salivares, especialmente em doena
tumoral.
Fig. 32.5 Radiografia mostrando os ductos das
glndulas partidas cateterizadas e com injeo de
contraste (Sialografia).
Fig. 32.6 Tomografia computadorizada de glndu-
la salivar mostrando tumor de glndula partida.
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CAPTULO 32
Cintilografia ou Mapeamento
das Glndulas Salivares
O mtodo oferece dados de importn-
cia quanto fisiologia glandular, no en-
chimento e esvaziamento dos cidos glan-
dulares. um estudo dinmico. Em de-
terminadas neoplasias glandulares, como
o tumor de Warthin e alguns oncocitomas,
a captao do elemento radioativo (tec-
ncio), por parte da neoplasia, faz-se de
maneira mais intensa do que aquela ob-
servada no restante da glndula, repro-
duzindo a imagem do ndulo quente,
semelhante ao que se verifica na patolo-
gia da tireide.
um mtodo de investigao no-in-
vasivo e que traz elementos de importn-
cia para o diagnstico e tratamento das
patologias das glndulas salivares.
Ultra-sonografia
Esse mtodo permite a distino en-
tre leses csticas e slidas que acome-
tem as glndulas (Fig. 32.7).
Atualmente a ressonncia magntica
tem sido cada vez mais utilizada. O es-
tudo de suas informaes, sem dvida, a
coloca como mtodo de escolha na semio-
logia armada das glndulas salivares.
Dentre os exames laboratoriais que
poderiam ser utilizados no estudo das
neoplasias das glndulas salivares, merece
Fig. 32.7 Ultra-sonografia de glndula salivar
mostrando imagem cstica.
401
ser mencionado o exame da saliva. Sem ser
exame decisivo, o exame citolgico da
saliva pode revelar, em determinados
casos, a presena de clulas, cujas carac-
tersticas podem sugerir tratar-se de neo-
plasia maligna.
Bipsia
O emprego da bipsia, como meio
auxiliar de diagnstico das patologias das
glndulas salivares maiores, especialmen-
te das partidas e das submandibula-
res, ainda no mereceu a aprovao un-
nime por parte dos cirurgies especiali-
zados.
Alguns adotam somente a bipsia de
congelamento, durante o ato de exposi-
o e retirada do tumor, como rotina.
A bipsia dita incisional, com a ex-
rese de um fragmento do tumor, atravs
de inciso na pele condenada por to-
dos os autores, devido possibilidade de
semeadura e implantao de clulas tu-
morais e ao risco de leso de ramos do
nervo facial.
A bipsia por puno, realizada com
a agulha calibrosa, objeto das mesmas
crticas feitas bipsia incisional. Mais
recentemente, tem sido utilizada a bip-
sia por aspirao com agulha fina.
A puno bipsia com agulha fina
o mtodo mais barato e seguro.
T RATAMENTO
O tratamento de escolha para os tumo-
res das glndulas salivares o cirrgico.
A radioterapia e a quimioterapia tm
sido indicadas somente em alguns tipos
e em casos especiais.
O maior problema no tratamento cirr-
gico so as seqelas nervosas, porm, o
maior avano anestsico e tcnico possi-
bilita maior segurana para o cirurgio.
402
Quanto aos tumores das glndulas
submandibulares, o tratamento cirrgico
sempre a retirada de toda a glndula.
As possibilidades de seqelas cirrgi-
cas nestas glndulas so menores, residin-
do somente em paresia transitria do ramo
mandibular do nervo facial.
Em tumores benignos deve-se sempre
procurar que a resseco do tumor seja
total e que o nervo facial e seus ramos
fiquem preservados.
Esta resseco pode ser desde excises
locais at retiradas totais da glndula
(parotidectomia total).
O que se utiliza com muita freqn-
cia nos processos benignos a retirada
parcial da glndula (parotidectomia su-
perficial).
Nos casos de tumores malignos, o tra-
tamento sempre radical, com retirada
de toda a glndula e rdio e quimiotera-
pia coadjuvante. Nestes casos a preserva-
o do nervo facial secundria, e na
menor suspeita de invaso, o mesmo deve
ser retirado para prevenir a expanso de
metstases, uma vez que os nervos as con-
duzem com facilidade.
As complicaes mais freqentes so:
Leso do nervo facial, que deve sem-
pre ser reparada, se possvel no mesmo ato.
Sndrome de Frey, que se trata de
uma transpirao exacerbada na regio pa-
rotdea. A explicao para tal complica-
o uma inervao aberrante do subcu-
tneo por fibras secretoras parassimpticas
que iriam inervar o tecido glandular. O
uso de anticolinrgicos por via sistmi-
ca ou local de cremes o nico tratamento
utilizado, com maus resultados.
Fstulas salivares. A fstula e sua
durao dependem da quantidade de te-
cido glandular deixado. O tratamento
consiste em curativos compressivos re-
petidos e cauterizao do orifcio da fs-
tula.
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CAPTULO 32

A fissura labiopalatina deformidade
congnita freqente que acomete o lbio
e/ou o palato.
O objetivo primordial da reparao da
fissura labial consiste em tentar aproximar
ao mximo o aspecto e a morfologia do
lbio normalidade. Nas fissuras palati-
nas, o fechamento tem por objetivo prin-
cipal a obteno de fonao inteligvel.
Esta patologia deve ter tratamento
multidisciplinar para que se possam ob-
ter melhores resultados, o que exige a
associao de especialidades tais como a
cirurgia plstica, a otorrinolaringologia,
a pediatria, a odontologia, a fonoaudio-
logia e a psicologia.
Com o advento das tcnicas menos
traumticas, de melhores cuidados pr,
trans e ps-operatrios, e de conhecimen-
tos mais precisos sobre os mecanismos da
formao da deformidade, os resultados
tornam-se cada vez mais satisfatrios.
I NCIDNCIA
A incidncia geral de indivduos que
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CAPTULO 33
CAPTULO
Fissuras
Labiopalatinas
nascem com fissuras labiopalatinas de
1:600 nascimentos, no entanto alguns
autores estimam em 1:1.000.
Existe diferena em relao s raas,
encontrando-se 1:750 em caucasianos;
menos freqente na raa negra, 1:2.000/
2.500 e mais comum na raa amarela,
1:500.
A variao racial mais marcante na
associao de fissura labial (FL) com fis-
sura palatina (FP), quando comparada
com fissura labial (FL), isoladamente,
encontrando-se a proporo de:
FL + FP: FL = 1 1/2 3:1
Verifica-se diferena significativa na
incidncia quando se compara FL + FP
com FP:
FL + FP 2/3 mais freqente no sexo
masculino M:F = 2:1
FP 2/3 mais freqente no sexo femi-
nino F:M = 2:1
FL + FP mais freqente do lado es-
querdo (E)
unilateral (E): unilateral (D): bilateral
= 6:3:1
403
 Existe aumento significativo de FL/P
entre parentes de portadores de FL/P, po-
rm FP isolada ocorre na freqncia es-
perada da populao em geral.
H aumento na freqncia de FP entre
parentes de pacientes com FP; no entanto,
no h aumento na incidncia de FL/P.
Com base em vrios trabalhos, Ross e
Johnson (1972) estabeleceram a seguin-
te tabela de risco:
Parentes Prognstico de (%)
Afetados Repetio FL/P FP
Um gmeo 4,4 2,5
Um dos pais 3,2 6,8
Um gmeo,
um dos pais 15,8 14,9
ETIOLOGIA
A etiologia das fissuras congnitas da
face desconhecida. Os fatores heredi-
trios, os fatores ambientais, e a intera-
o entre ambos so considerados como
predisponentes ao desenvolvimento das
fissuras labiopalatinas.
Vrios fatores tm sido descritos na
etiologia das fissuras labiopalatinas.
Os fatores toxinfecciosos considerados
como possveis na etiologia das fissuras
so o alcoolismo (Jones e col., 1974),
toxoplasmose, rubola, sfilis, malria,
leishmaniose, difteria, gripe, pneumonia
e escarlatina, desde que se apresentem at
os dois primeiros meses de gestao.
Outros fatores considerados seriam a
deficincia do mesnquima do tero m- que podem ou no comprometer tambm
dio da face nos estgios embrionrios
crticos, o aumento da largura da face
isoladamente ou em associao com en-
cefalocele e teratoma e a persistncia de
posio alta da lngua, encontrada na
anomalia de Pierre-Robin.
So citados, ainda, a distoro ou m rior at a vula, nos casos de maior am-
posio dos processos faciais (oligoi-
drmnio), a falha na extenso do pesco-
o (sndrome de Klippel-Feil) e o uso de
drogas, como os esterides, anticonvul-
sivantes e ansiolticos.
404
C LASSIFICAO
Vrias classificaes foram propostas,
mas somente algumas tm aceitao cl-
nica.
A classificao pode se basear em cri-
trios anatomopatolgicos e embriolgicos.
Na classificao de Davis e Ritchie
(1922), as fissuras congnitas foram di-
vididas em trs grupos, de acordo com a
posio da fissura em relao ao proces-
so alveolar. As fissuras exclusivas do l-
bio pertencem ao primeiro grupo, pr-al-
veolar. As fissuras que comprometem no
s o lbio, mas tambm a arcada alveolar,
palato duro e palato mole, pertencem a
outro grupo especificado como alveolar.
O terceiro grupo corresponde s fissu-
ras exclusivas do palato, denominado
ps-alveolar.
Nas divises desses grupos so espe-
cificadas as particularidades de extenso
da fenda e localizao.
Kernahan e Stark (1958) reconheceram
a necessidade de a classificao basear-
se na embriologia mais do que na mor-
fologia. O teto da boca, do forame inci-
sivo ou seu vestgio (papila incisiva), at
a vula, denominado palato secund-
rio. formado aps o palato primrio
(pr-maxila, septo anterior e lbio). O
forame incisivo a linha divisria entre
o palato primrio e secundrio.
Apoiado neste trabalho, Spina (1974)
simplificou esta classificao, que a uti-
lizada em nosso meio:
Grupo 1 Fissuras pr-forame inci-
sivo
So as fissuras exclusivamente labiais,
a arcada alveolar, sem contudo ultrapas-
sar o forame palatino anterior.
Grupo 2 Fissuras ps-forame inci-
sivo
Interessam exclusivamente s fendas
palatinas, desde o forame palatino ante-
plitude.
Grupo 3 Fissuras transforame inci-
sivo
So as de maior gravidade, em que a
soluo de continuidade atinge o lbio,
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CAPTULO 33
arcada alveolar, palato anterior e palato
posterior.
Nestes grupos distribuem-se os vrios
tipos de fissuras de maior interesse cl-
nico (ver esquema a seguir).
Tessier (1976) introduziu classificao
para as fissuras orbitofaciais mais com-
plexas, que classificou as fissuras de
maneira circunferencial ao redor da r-
bita com extenses craniais (Fig. 33.1).
A NATOMIA PATOLGICA NOS F ISSURADOS
Fissura Labial
Unilateral
Apresentam mltiplas variaes, a
partir de simples entalhe no vermelho
do lbio at o comprometimento desde o
assoalho da narina arcada alveolar, in-
clusive.
Existe projeo e rotao para fora da
pr-maxila, com retroposio dos segmen-
tos inferiores (elemento maxilar labial).
H distoro do septo nasal, cartilagem
alar e columela.
Segundo os estudos de Fara e Kaplan
a respeito da anatomia do msculo orbi-
cular, o segmento lateral do msculo or-
bicular curva-se para cima, acompanhan-
do paralelamente a margem da fissura
para implantar-se na base da cartilagem
alar. Na parte medial h a presena de
menor quantidade de msculo, que tam-
bm situa-se paralelamente margem da
fissura.
Os estudos eltricos desenvolvidos por
Kernaban no confirmam estes achados,
mostrando maior desarranjo no elemen-
to lateral (salincia orbicular).
Nas variedades mais comprometidas,
a soluo de continuidade que se inicia no
assoalho narinrio e dos planos cutneo,
muscular e mucoso, pode ou no asso-
ciar-se interrupo do arco alveolar.
Verifica-se que o plano muscular est
sempre interrompido, independentemente
do plano cutneo ou mucoso.
A poro do lbio do lado da fissura
denominada vertente lateral, enquanto
aquela do lado so denominada vertente
medial.
Bilateral
Apresentam tambm grande multipli-
cidade de formas clnicas.

direita
completa
esquerda
unilaterais
direita
incompleta
Fissuras esquerda
pr-forame
incisivo bilaterais completa ou incompleta de ambos
os lados, ou incompleta de um lado
e completa de outro

medianas (raras)

Fissuras ps-forame completas ou totais

incisivo
(fissuras palatinas) incompletas ou parciais

direita
Fissuras transforame unilaterais
incisivo (fissuras esquerda
labiopalatinas) bilaterais

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CAPTULO 33 405
Fig. 33.1 Classificao de Tessier das fissuras faciais. A Localizao das fissuras na face. B Cor-
respondncia em relao ao esqueleto craniano.
Encontramos soluo de continuidade
total dos dois lados, parcial dos dois la-
dos ou parcial de um lado e total do outro.
Existem duas vertentes laterais e a
parte central denominada de pr-lbio.
Quando houver falta de unio que se
estende arcada alveolar, a poro cen-
tral denominada pr-maxila.
406
A pr-maxila nas formas clnicas em
que a fissura atinge tambm o palato est
projetada para a frente e muitas vezes para
um dos lados.
No encontramos fibras musculares no
pr-lbio. O vermelho do pr-lbio, com-
parado ao vermelho das vertentes late-
rais, apresenta menor espessura.
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CAPTULO 33
Fissura Palatina
A fissura palatina anomalia multidi-
mensional, caracterizada por diferenas
de extenso anatmica em comprimento
e largura da fenda.
Geralmente mediana. Pode compro-
meter somente a vula, estender-se ao
palato mole, ou envolver tambm o pa-
lato duro. Nestes casos de maior gravidade
h comunicao direta entre a cavidade
oral e a nasal.
A fenda pode ser estreita ou larga. As
lminas palatinas podem altuar-se no
mesmo plano, anguladas ou descoladas
uma em relao outra.
A parte mais significativa da anatomia
patolgica na fissura palatina a inser-
o normal do msculo elevador na mar-
gem posterior do palato duro, aps as
fibras musculares acompanharem parale-
lamente as margens da fissura.
C ONSIDERAES C LNICAS NAS F ISSURAS
L ABIAIS E P ALATINAS
No existe ainda consenso quanto ao
tempo adequado para a reparao do l-
bio e do palato, e inmeras so as varia-
es quanto aos procedimentos cirrgicos.
O seguinte resumo tenta ordenar os
prs e contras das diferentes abordagens,
dando substrato para entender as ques-
tes que so formuladas a respeito das
consideraes clnicas na cirurgia da fis-
sura labial e palatina.
Tempo da Operao
Fissura Labial
No h concordncia quanto idade
em que o lbio deva ser reparado. A ci-
rurgia em recm-nascidos apresenta a
vantagem da taxa de hemoglobina estar
elevada, no entanto a quantidade de an-
ticorpos materno baixa. Com a idade ao
redor de trs meses, a reparao mais
facial, em virtude das estruturas estarem
mais desenvolvidas. Alguns autores preco-
nizam a regra dos 10, que consiste em 10
gramas de hemoglobina, 10 libras de peso
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CAPTULO 33
e 10 semanas de idade, na reparao do
lbio.
A ortopedia neonatal em geral acei-
ta, ajudando na modelagem do arco, pre-
venindo o colapso da maxila. Pode ser
benfica no preparo da reparao do l-
bio na fissura labial e palatina bilateral,
quando existe pr-maxila proeminente.
A reparao do palato anterior por
ocasio da reparao labial aceitvel.
Isto particularmente indicado nas fis-
suras completas do palato primrio.
Fissura Palatina
A funo do palato permitir o fecha-
mento da nasofaringe durante a fala. Isto
acontece pela ao do esfncter dos ms-
culos elevadores do palato, palatofarn-
geo e constritor superior. O msculo da
vula tambm exerce ao importante.
Como na fissura labial, d-se grande
nfase na reparao muscular nas fissu-
ras palatinas, a despeito da tcnica bsi-
ca usada na reparao.
A grande maioria dos cirurgies con-
corda que a reparao da fissura palati-
na deva ser realizada entre 12 e 15 me-
ses de idade, porm h aumento do n-
mero de facultativos indicando a cirur-
gia antes de um ano de idade, argumen-
tando a obteno de melhores resultados
em relao fala.
T RATAMENTO CIRRGICO
A maioria dos centros que trata esse
tipo de deformidade preconiza que a ci-
rurgia seja realizada antes dos cinco anos
de idade, particularmente naqueles casos
em que a deformidade mais acentuada.
Atravs do histrico do desenvolvi-
mento de tratamento das fissuras labial
e palatina, diferentes aspectos do proble-
ma tm recebido prioridade. Existe grande
nfase na correo da deformidade nasal
concomitante correo da deformidade
labial.
Este tipo de abordagem cirrgica foi
anteriormente criticado, pois supunha-se
que acabava interferindo no desenvolvi-
mento subseqente do nariz. No entan-
407
to, verificou-se que quando adequada-
mente executada, a cirurgia no causa
efeito deletrio no desenvolvimento nor-
mal do nariz.
Outra rea de grande interesse diz
respeito ao uso de prteses ortodnticas
em crianas, para o reposicionamento dos
segmentos dentoalveolares, no intuito de
obter reparao gengival, bem como repa-
rao labial sem tenso.
O problema da mordida cruzada e da m
ocluso resultante da reparao palatina
tambm tem sido motivo de estudos.
O tratamento das deformidades pala-
tinas anteriores sofreu modificaes aps
a publicao de Walker e col. (1966), que
descreveram o efeito deletrio do exten-
so descolamento lateral realizado na ci-
rurgia corretiva do lbio. Os autores su-
geriram que a tcnica da adeso labial,
seguida aps alguns meses do fechamento
labial sem descolamento lateral do peri-
steo ou dos tecidos de partes moles, re-
duziu a incidncia de mordida cruzada
ou de m ocluso.
Adicionalmente, o fechamento comple-
to precoce do palato anterior e posterior
tambm pode produzir alteraes dent- sobre as vertentes da fissura. Na medial,
rias significativas.
Ross e Johnson (1972) sugeriram que
a cirurgia no deveria ser realizada em
reas adjacentes ou no local do afloramen-
to dentrio durante o perodo de cresci-
mento e desenvolvimento.
A alternativa utilizada a tcnica de
Schweckendiek (1962), que preconiza o
fechamento do palato mole, seguido da
obliterao do palato duro e fechamento
do mesmo em perodo mais tardio com
idade mais avanada.
Entretanto, estudos de Cosman e Falk
(1980) demonstraram significativa altera-
o da fala quando este tipo de procedi-
mento delineado.
Tcnicas de Reparao do Lbio sulcos gengivolabiais adjacentes fissu-
Fissura Labial Unilateral
Com exceo da reparao linear de
Rose-Thompson, que pode ser utilizada
nas fissuras diminutas, todas as tcnicas
408
empregadas na reparao do lbio so
variaes da plstica em Z, utilizada para
alongar o lado fissurado curto do lbio.
Os principais objetivos da correo do
lbio consistem em se obter simetria do in-
trito narinrio e da narina, obter arco do
cupido simtrico e natural, simular as
cristas filtrais, posicionar a linha de su-
tura de maneira a simular a coluna fil-
tral, obter projeo do arco de cupido e
reparar funcionalmente a musculatura, de
modo que o lbio aparente naturalidade
durante a movimentao.
Inmeras tcnicas so utilizadas na
reparao das fissuras labiais. As mais
usadas so as de Le Mesurier, de Randall
e Tennison, de Millard e de Spina (Fig.
33.2).
TCNICA DE SPINA (1959)
A tcnica descrita de fcil demarca-
o das incises e de simples execuo,
pois preenche as condies j estabele-
cidas.
Demarcam-se com soluo de verde-
brilhante a 10% os pontos de referncia,
os pontos correspondem base da colu-
mela (a) e incio do arco-de-cupido (b).
Transporta-se a distncia a-b na verten-
te lateral, a partir do ponto de implanta-
o da asa nasal (ab). O retalho do ver-
melho da vertente medial a ser imbri-
cado na cunha da vertente lateral tam-
bm marcado com verde-brilhante (Fig.
33.2A).
As incises entre os referidos pontos
so executadas quase sobre a linha cuta-
neomucosa, perdendo assim o mnimo de
tecido, interessando todos os planos do
lbio e conservando-se o vermelho das
vertentes. Descola-se o plano cutneo do
muscular.
Executam-se incises libertadoras nos
ra, unindo-se com as incises da muco-
sa j praticadas, descolando-se atravs
delas o lbio e a bochecha.
A reconstruo se faz por planos. Ini-
cialmente, sutura-se a mucosa de ambas
as vertentes entre si, na parte vertical do
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CAPTULO 33
Fig. 33.2 Tcnica de Spina utilizada para a reparao de fissura unilateral pr e transforame incisivo
unilateral.
lbio, com pontos separados de categute
atraumtico, cromado 4-0 (Fig. 33.2B); as
margens das incises libertadoras dos
sulcos gengivolabiais so suturadas de
maneira anloga.
O plano muscular suturado com dois
ou trs pontos de nilon 5.0.
A sutura do plano cutneo feita com
fio de nilon atraumtico 5.0, por meio de
pontos separados. Inicialmente d-se um
ponto no nvel do vestbulo nasal, reparan-
do-se o fio com uma pina hemosttica.
A seguir d-se outro ponto no nvel da
linha cutaneomucosa, de modo a ficar
restabelecida a sua continuidade; imedia-
tamente acima destes, d-se outro pon-
to, que tambm reparado (Fig 33.2C).
A distncia entre este ltimo ponto e o
colocado no vestbulo nasal que cons-
tituir a linha central da plstica em Z,
a ser executada no plano cutneo e ava-
liada segundo a diferena de altura en-
tre o lado so e o lado em reparao (Fig.
33.2C).
Avaliando-se o alongamento que se
deseja, as incises restantes do Z so
demarcadas com tinta, sendo que a inci-
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CAPTULO 33
so superior dever ser praticada medi-
almente (Fig. 33.2C). Os retalhos X e Y
so transpostos completando-se a sutura
cutnea. Finalmente, os retalhos muco-
sos do vermelho das vertentes so im-
bricados e suturados entre si, com pon-
tos separados de fio de nilon 6.0 atrau-
mtico (Figs. 33.2D e 33.2E).
A tcnica mundialmente mais aceita
a tcnica de Millard, que resulta em
lbio com aparncia mais natural e com
boa simetria nasal (Fig. 33.3).
TCNICA DE MILLARD
I Demarcao dos pontos de refe-
rncia
a) Na interseo da crista filtral, do
lado so com a linha cutaneomucosa (2).
b) Na linha cutaneomucosa da vertente
medial, correspondente ao ponto media-
no do arco-de-cupido. Transferncia da
distncia correspondente aos dois pontos
demarcados para a linha cutaneomuco-
sa da margem da fenda labial (4).
c) A distncia entre os pontos 3 e 4
transferida para a vertente lateral, ini-
409
Fig. 33.3 Tcnica de Millard.
ciando-se a demarcao pelo ponto 5, que
corresponde base da asa do nariz at o
ponto 6, prximo linha cutaneomuco-
sa desta vertente.
II Aps a inciso em toda a espes-
sura do lbio e alongamento da colume-
la, a pele correspondente ao ponto 5
suturada do ponto 3 e da mesma for-
ma o pequeno retalho que inclui o pon-
to 6 suturado no entalhe produzido na
vertente medial.
difcil de ser utilizada nas fissuras
amplas, sem que antes seja realizada a
adeso labial. Quanto mais ampla a fis-
sura, mais oblqua ser a cicatriz resul-
tante e mais longe ficar da linha filtral.
Alm disto, a distncia lateral do lbio
encurta (linha de reparao at a comis-
sura).
Todas elas tm uniformidade de prin-
cpios, que consistem em ressecar o m-
nimo de tecidos, evitando desta maneira
a formao de lbio tenso, conservar as
caractersticas e detalhes anatmicos do
lbio (cristas filtrais e arco-de-cupido), su-
tura dos trs planos (mucoso, muscular
e cutneo) e cicatriz cutnea irregular com
o intuito de evitar retrao secundria.
410
Atualmente aceita-se que a reconstru-
o do msculo orbicular dos lbios
parte essencial na reparao do lbio, com
a finalidade de evitar lbio plano ou l-
bio com msculo proeminente, resultando
em aparncia anormal durante a movi-
mentao do lbio.
A adeso labial utilizada, principal-
mente nos casos de fissuras amplas e em
fissuras labiais bilaterais.
Fissura Labial Bilateral
As fissuras labiais bilaterais apresen-
tam uma srie de problemas para serem
solucionados, como a pr-maxila proemi-
nente, o pr-lbio estreito, a columela
curta, o colapso do segmento lateral, a apro-
ximao da musculatura; evitar a defor-
midade do assobio, criar sulco gengi-
volabial profundo e estabilidade da pr-
maxila.
A discusso das tcnicas de reparao
deve levar em considerao os problemas
mencionados.
Uma das maiores preocupaes con-
siste na reparao da pr-maxila proemi-
nente e atualmente os mtodos utilizados
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CAPTULO 33
so a trao externa utilizando tira els-
tica, o fechamento das fissuras, uma de
cada vez, a adeso labial, a trao intra-
oral com aparelhos elsticos e o manu-
seio cirrgico da pr-maxila, que raramen-
te indicado.
Diversas tcnicas so utilizadas na
reparao labial. A mais simples a tc-
nica de Veau, que consiste no fechamento
linear, podendo-se obter resultado satis-
fatrio (Fig. 33.4).
No Servio de Cirurgia Plstica do
HCFMUSP preconiza-se a reparao em
quatro estgios operatrios (Tcnica de
Spina).
O primeiro, ao nascer ou nos primei-
ros meses de vida, reconstituindo o as-
soalho da narina e lbio do lado mais
amplo. No segundo estgio, aps dois a
trs meses do primeiro, repete-se a mes-
ma operao no lado oposto. No terceiro
estgio fecha-se o palato duro, com um
ano de idade. No quarto estgio, realiza-
do na idade de um ano e meio a dois anos,
completa-se o tratamento com o fecha-
mento do palato mole. Na idade pr-es-
colar realiza-se uma operao mais apu-
rada do lbio obedecendo tcnica des-
crita na Fig. 33.5.
Fig. 33.4 Tcnica utilizada na reparao de fissura labial bilateral.
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CAPTULO 33
1o Estgio Assoalho da narina e l-
bio de um lado. A reconstituio do as-
soalho da narina obedece aos mesmos
tempos operatrios descritos na fissura
transforame incisivo unilateral (Fig. 33.6),
com prosseguimento at o fechamento de
um lado do lbio, segundo a tcnica do
simples reavivamento e sutura das mar-
gens (Fig. 33.7).
2o Estgio Repete-se a mesma inter-
veno do primeiro estgio aps dois a
trs meses.
3 o Estgio Fechamento do palato
duro com um ano de idade. Fecham-se
simultaneamente os dois lados, custa
de retalhos vomerianos que se super-
pem s margens dos retalhos pala-
tinos, ligeiramente descolados (Fig.
33.10).
4 o Estgio Fechamento do palato
mole, aos dois anos de idade, pelas mes-
mas diretrizes descritas nas fissuras trans-
forame incisivo unilaterais.
Na idade pr-escolar, entre os cinco
e sete anos pratica-se a operao defi-
nifiva do lbio, com propsito estti-
co, segundo a tcnica descrita na Fig.
33.5.
411
Fig. 33.5 Tcnica de Spina utilizada na fissura labial bilateral.

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412 CAPTULO 33

Fig. 33.6 Fechamento do assoalho da narina
nas fissuras transforame incisivo bilaterais. No
mesmo ato operatrio prossegue-se com o fecha-
mento da fenda labial do mesmo lado.
DEFORMIDADE N ASAL NA FISSURA L ABIAL
UNILATERAL
A deformidade nasal na fissura labial
unilateral apresenta caractersticas que so
o descolamento caudal e dorsal do domos
da cartilagem alar, ngulo intercrural e
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CAPTULO 33
obtuso, ausncia de depresso entre a
cartilagem alar e a face, existindo cone-
xo com angulao obtusa entre a carti-
lagem alar e a face no lado fissurado.
O septo encontra-se alterado, com a sua
poro superior desviada para o lado fis-
surado, enquanto a poro inferior est
deslocada para o lado normal.
A crura medial, por sua vez, est des-
locada dorsalmente no lado fissurado.
Estas distores das estruturas carti-
laginosas e dos tecidos de partes moles
esto acentuadas em razo da deficin-
cia da maxila prxima base da cartila-
gem alar no lado fissurado.
DEFORMIDADE NASAL NA FISSURA L ABIAL
B ILATERAL
O nariz nas fissuras labiais bilaterais
tambm est alterado, apresentando como
caractersticas a columela curta e defici-
ente, as cartilagens alares achatadas e
alargamento do domos das cartilagens
alares com aspecto global achatado.
Tempo de Reviso Secundria
do Lbio e da Correo Nasal
No existe tempo determinado para a
reviso do lbio e do nariz, no entanto,
so postergados at a idade pr-escolar
(quatro anos e meio/cinco anos).
O trabalho sseo no nariz e a rinoplas-
tia so geralmente executados na adoles-
cncia.
Enxerto sseo Precoce
A maioria dos autores contrria,
porm, as tcnicas variam enormemente
e nem todas so comparveis. Estudos
recentes de seguimento prolongado rea-
lizados por Rosenstein e cols. apiam a
tcnica que se segue.
Enxerto sseo Tardio
Utilizado em casos bilaterais em que
a pr-maxila instvel, e em casos uni-
laterais em que h vantagem para o or-
todontista.
413
Fig. 33.7 Em a e b fechamento de um lado da fissura, conservando o mximo de vermelho da
vertente lateral. Em c e d, fechamento do lado oposto, depois de dois meses da primeira operao.
A idade ideal para ser realizado entre
oito e 11 anos, erupo dos dentes
decduos e quando h condies de tra-
zer os dentes para baixo atravs do osso.
Tcnicas de Reparao do Palato
No existe nenhuma inteno de se
discutir todas as tcnicas de reparao do
palato. Elas podem ser divididas simples-
mente entre aquelas com alongamento do
palato (ex.: V-Y) e aquelas sem alonga-
mento (ex.: Von Langenbeck).
As duas tcnicas mais utilizadas so
a de Von Langenbeck (Fig. 33.8) e a de
Veau-Wardifi-Uner (Fig. 33.9). Aparente-
mente no h diferena significativa en-
tre as duas tcnicas quanto ao resultado
em relao fala, quando realizada a
reparao das fissuras do palato secun-
drio apenas.
As tcnicas que promovem alongamen-
to do palato (V-Y) tm resultado superior
e nas fissuras completas (Figs. 33.8, 33.9
e 33.10).
414
Retalho farngeo primrio: enquanto a
fala excelente com reparaes, incorporan-
do retalho farngeo com o procedimento
primrio, ocorre que aproximadamente 70%
dos casos desenvolvem fala normal sem
o retalho farngeo e que seriam submetidos
a procedimento cirrgico desnecessrio.
Desta maneira, no indicado pela
maioria dos cirurgies como mtodo pri-
mrio.
Ps-operatrio
Excluindo-se as medidas gerais de
rotina, os cuidados locais de limpeza da
ferida operatria e retirada de pontos
devero ficar a cargo dos prprios mdi-
cos ou de enfermagem familiarizada com
a especialidade.
Consideram-se de maior importncia
os cuidados locais.
A retirada dos pontos de sutura do
lbio feita do quinto ao stimo dia,
cuidadosamente, procurando no trauma-
tizar a ferida.
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CAPTULO 33
Fig. 33.8 Representao esquemtica da palatorrafia Veau-Langenbeck. Em a, com a boa exposi-
o do campo cirrgico, executam-se as incises nas bordas da fissura palatina; em b, esto sendo dis-
secados a bisturi os planos mucosos bucal, nasal e o plano muscular, este no nvel do palato mole; em c,
inciso libertadora lateral, com descolamento do retalho mucoperiostal palatino; em d e e esto repre-
sentadas as suturas dos diferentes planos anatmicos: o mucoso nasal, o muscular e o mucoso bucal, res-
tando alguns pontos que interessam a todos eles, e em f , a reparao quase terminada.

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CAPTULO 33 415
Fig. 33.9 Palatorrafia com alongamento, pelo mtodo de Wardill ou V-Y. Em a esto representadas as
incises nas bordas da fissura, as incises laterais libertadoras e as incises oblquas em V, dirigidas para
frente e para fora, unindo as duas precedentes de modo a confeccionar outros retalhos mucoperiostais pa-
latinos; o retalho posterior do lado direito do doente j est descolado. Em b este descolamento j est
completo em ambos os lados, sem lesar a artria palatina posterior, bem como esto sendo completadas as
incises das bordas at a vula. Em c foram descolados os retalhos mucoperiostais anteriores e a apo-
neurose palatina foi seccionada no nvel da borda posterior dos ossos palatinos. Em d est sendo exe-
cutada a sutura do plano mucoso nasal. Em e nota-se um detalhe da disseco da artria palatina da
face cruenta do retalho de modo a lhe conferir maior mobilidade para trs. Em f observa-se a sutura de
todos os planos, mucoso nasal, muscular e o mucoso bucal, com descolamento de todo o palato mole para
trs. Em g a reparao est terminada. As reas cruentas laterais so tamponadas com gaze furacinada
e blsamo-do-peru, durante cinco a seis dias.

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416 CAPTULO 33
Fig. 33.10 Reparao do palato duro nas fissuras transforame incisivo bilateral, praticando-se a super-
posio do retalho vomeriano, margem do retalho palatino, em ambos os lados simultaneamente.

Os curativos so dirios e, se neces- o da ferida durante o perodo da cica-

srio, mais de uma vez por dia, removen-
do com soro fisiolgico o sangue coagu-
lado sobre a ferida e circunvizinhana,
evitando as formaes de crostas.
Um curativo compressivo sobre o l-
bio com gaze embebido em pomada
anti-sptica, j colocado no ato cirrgi-
co, til para uma melhor imobiliza-
trizao.
Nas palatoplastias retira-se o tampo-
namento colocado no espao laterofa-
rngeo e lateralmente nos espaos pala-
tinos com gaze furacinada e embebida em
blsamo-do-peru, no stimo dia. Os pon-
tos, quando no eliminados espontanea-
mente pela ao da saliva, podero ser
removidos tardiamente.

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CAPTULO 33 417
 Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
418 CAPTULO 33

O uso de substncias com finalidade
antimicrobiana se iniciou antes mesmo
da descoberta dos micrbios, com Hipcra-
tes que, em 460 a.C., recomendava a la-
vagem de ferimentos a fim de evitar as
infeces.
Aps a descoberta do primeiro antibi-
tico por Fleming, em 1929, estes frma-
cos passaram a ser empregados em lar-
ga escala, at os nossos dias. Sabemos da
grande importncia dos antimicrobia-
nos na cincia mdica, mas devemos sem-
pre considerar a sua indicao clnica,
a sua especificidade, a toxicidade e o tem-
po de uso, no esquecendo tambm do
custo, que com freqncia fator restri-
tivo.
Muitas vezes, no mpeto de melhor
tratar os nossos doentes, achamos que
devemos escolher o moderno e impiedoso
arsenal teraputico, esquecendo que es-
tas armas podem nos levar a graves equ-
vocos, que no caso dos antimicrobianos,
vo desde a escolha errada at a cres-
cente resistncia bacteriana que esse uso
indiscriminado provoca. A finalidade
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CAPTULO 34
CAPTULO
Noes Bsicas
de Antibioticoterapia
deste captulo orientar e fornecer no-
es bsicas para o melhor uso dos anti-
microbianos na rea de otorrinolaringo-
logia.
P ENICILINAS
Alexander Fleming, em 1929, quando
manipulava cultura de Staphylococcus sp,
observou que ao redor de uma colnia de
fungo contaminante, havia lise das bac-
trias. Esta substncia difusvel, produ-
zida pelo fungo Penicillium notatum, foi
denominada penicilina. Fleming no con-
seguiu reproduzir suas observaes e
somente em 1939 Florey e cols. consegui-
ram isolar a penicilina, que a partir de
1941 foi utilizada como arsenal terapu-
tico.
As penicilinas foram os primeiros
antimicrobianos betalactmicos a serem
utilizados. So formadas por um anel
betalactmico e um anel tiazolidina que
compem seu ncleo bsico, o cido
6-aminopenicilmico.
419
Mecanismo de Ao
As penicilinas atuam inibindo a sn-
tese da parede celular bacteriana, atravs
da ligao com enzimas denominadas
protenas de ligao das penicilinas (PBP),
que ficam no espao periplsmico (car-
boxipeptidases, transpeptidases etc.).
Tambm promovem a liberao de enzi-
nias autolticas bacterianas que destroem
a parede celular j formada, atravs da
ao sobre a enzima que regula a libera-
o de substncias autolticas.
Farmacocintica
As penicilinas so introduzidas no or-
ganismo atravs das vias oral e parenteral.
O nvel de concentrao varivel,
sendo bom nos pulmes, fgado, rins e
placenta; regular no fluido sinovial pleu-
ral, peritoneal e ouvido mdio; ruim no
humor vtreo, prstata e lquido cefalorra-
quidiano.
Apesar da baixa concentrao no LCR,
as penicilinas so opo teraputica para
o tratamento de meningite bacteriana,
porque a pequena quantidade que ultra-
passa a barreira hematoliqurica sufi-
ciente para inibir e matar as bactrias mais
freqentes.
So eliminadas por via renal, princi-
palmente por secreo tubular (90%) e
filtrao glomerular (10%).
So removidas por hemodilise e di-
lise peritoneal.
Classificao
A Naturais
Cristalina
Penicilina G Procana
Benzatina
B Biossintticas
Fenoximetil penicilina Pen V
C Semi-sintticas
Aminopenicilinas Ampicilina e
seus derivados
Amoxacilina, Bacampicilina, Pivampi-
cilina, Hetacilina etc.
420
Penicilinas resistentes a betalac-
tamases
Meticilina e Isoxazolil-penicilinas (Oxa-
cilina, Cloxacilina, Dicloxacilina, Fluclo-
xacilina)
Carboxipenicilinas Carbenicilina,
Ticarcilina, Temocilina
Ureidopenicilinas Azlocilina, Mez-
locilina, Piperacilina, Apalcilina
Inibidores de betalactamases:
Clavulariato-amoxacilina
Clavulanato-ticarcilina
Sulbactam-ampicilina
Espectro Pen. G
Ampicilina Amoxacilina
Absoro trato 40% 95%
gastrintestinal
Efeito do altera no altera
alimento absoro
Dose 50-400 25-50
mg/kg/d mg/kg/d
T entre as 6h 8h
doses
Penicilinas Naturais
Pen. G: no so absorvidas por via oral.
A pen. G cristalina usada por via paren-
teral, geralmente endovenosa, atingindo
as maiores concentraes sricas e deve
ser usada com intervalo de quatro horas
entre as doses.
A pen. G procana usada somente por
via intramuscular, para infeces mode-
radas, por germes sensveis. Atinge con-
centraes sricas menores do que a pe-
nicilina cristalina e o intervalo entre as
doses habitualmente de 12 horas.
A penicilina benzatina somente uti-
lizada por via intramuscular, dando bai-
xas concentraes sricas, que se mantm
em mdia por 17 a 21 dias.
Penicilinas Biossintticas
Fenoximetil penicilina. A penicilina V
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CAPTULO 34
 estvel em meio cido, podendo ser usada
por via oral para o tratamento de infec-
es moderadas, por bactrias sensveis.
Penicilinas Resistentes
a Penicilinases
A meticilina foi a primeira penicilina
resistente s betalactamases dos Staphy-
lococcus aureus, porm, como apresentava
nefrite intersticial, como complicao
freqente, deixou de ser usada.
As isoxazolil-penicilinas so antimicro-
bianos que devem ser usados principal-
mente no tratamento de infeces por Sta-
phylococcus aureus produtores de beta-
lactamases. No nosso meio a oxacilina
a mais utilizada, enquanto a dicloxacili-
na tem melhor absoro por via oral sen-
do, portanto, uma opo para o tratamento
das infeces moderadas, em nvel am-
bulatorial.
Os Staphylococcus aureus esto apre-
sentando resistncia tambm a estas pe-
nicilinas, sendo denominados Staphylo-
coccus aureus meticilinorresistentes, e
necessitam geralmente de vancomicina
como opo teraputica.
Carboxipenicilinas
Carbenicilina
Em nvel de espectro melhora a atua-
o contra bacilos gram-negativos como
Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp,
Proteus Indol + , falhando para Serratia
marcences e tambm para Klebsiella pneu-
moniae.
utilizada por via endovenosa, com
administrao de 400mg/kg/d dividida em
seis doses em infuso lenta.
No deve ser utilizada como droga
nica em infeces graves por Pseudomo-
nas aeruginosa, pois facilita o aparecimento
rpido de resistncia. Nestes casos asso-
cia-se a um aminoglicosdio que alm de
diminuir o aparecimento de resistncia
bacteriana tambm tem efeito sinrgico.
Esta associao entre carbenicilina e
aminoglicosdio no deve ocorrer no
mesmo frasco, pois existe interao en-
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CAPTULO 34
tre as drogas e a carbenicilina inativa o
aminoglicosdio.
A carbenicilina tem 4,7meq de Na+ por
grama, o que pode complicar o tratamento
de pacientes cardiopatas e hipertensos.
Ticarcilina
A ticarcilina tem o mesmo espectro e
indicao clnica da carbenicilina, sendo
trs a quatro vezes mais potente. No
dispomos dessa droga no Brasil.
Temocilina
A temocilina um derivado da ticar-
cilina que apresenta grande resistncia
hidrfise pelas betalactamases. Tem boa
ao contra bacilos gram-negativos, como
Enterobacter sp, Serratia sp, Klebsiella sp,
Proteus sp, E. coli sp, Citrobacter sp, H.
influenzae e Moraxella catarralis.
No tem boa atividade contra Pseudo-
monas aeruginosa.
Ureidopenicilinas
Azlocilina, Mezlocilina e a Piperacili-
na tm o mesmo espectro de ao da car-
benicilina e ticarcilina, apresentando me-
lhor atividade contra Klebsiella sp e Ser-
ratia sp. Contm menor aporte de sdio.
Destas drogas a mais utilizada a Pi-
peracilina por apresentar melhor ao
contra Pseudomonas aeruginosa, enquanto
as outras no mostraram muitas vantagens
em relao ticarcilina.
No devem ser usadas isoladas, con-
tra Pseudomonas aeruginosa.
Apalcilina
Apalcilina uma droga em fase de ex-
perimentao, que mostrou melhor ativi-
dade contra Pseudomonas aeruginosa.
Inibidores de Betalactamases
cido Clavulnico/Amoxacilina
O cido clavulnico tem fraca ao
antibacteriana e um potente inibidor de
muitas betalactamases.
421
 Inibe as betalactamases dos Staphylo-
coccus aureus, H. influenzae (10%-25%
de resistncia ampicilina), Neisseria
gonorrhoeae e Branhamella catarrhalis.
Tambm inibe betalactamases produzidas
por bacilos gram-negativos como E. coli,
Klebsiella sp e Proteus sp.
Uso Clnico
I.T.U. (Infeco do trato urinrio)
infeces recorrentes com organismos resis-
tentes, a fim de evitar uso de drogas pa-
renterais.
Otite mdia aguda e sinusites H.
influenzae e Branhamella catarrhalis re-
sistentes ampicilina.
Pele e subcutneo infeces
moderadas, por Staphylococcus aureus,
produtor de betalactamase.
O papel teraputico dessas associaes
ainda dever ser melhor definido.
Efeitos Colaterais
Reaes de hipersensibilidade: ana-
filaxia, angioedema, urticria e doena do
soro so complicaes raras.
Hematolgicas: neutropenia e eosi-
nofilia so pouco freqentes. Pode ocor-
rer disfuno plaquetria, principalmente
com a carbenicilina. Anemia hemoltica
rara.
Gastrintestinal: nuseas, vmitos e
diarrias ocorrem em aproximadamente
2%-5% dos casos. Hepatite no freqen-
te e aparece mais comumente com car-
benicilina e oxacilina. Colite pseudomem-
branosa rara.
Renal: habitualmente as penicili-
nas no so nefrotxicas. Nefrite inters-
ticial uma complicao incomum, que
mais freqente com o uso da metici-
lina.
Erupo cutnea: aparece principal-
mente com o uso da ampicilina e seus
derivados (em 4%-8%).
C EFALOSPORINAS
As cefalosporinas foram isoladas a
partir de um fungo, o Cefalosporium acre-
monium, pelo Prof. Giuseppe Brotzu, em
1945, na Sardenha.
So formadas por um anel betalact-
mico e um anel diidrotiazina que com-
pem seu ncleo bsico, o cido 7-ami-
no-cefalospornico. A partir de mudanas
nos radicais deste ncleo bsico, foram
surgindo vrias cefalosporinas.
Mecanismo de Ao
Inibe a sntese da parede celular bac-
teriana atravs da ligao com as prote-
nas de ligao da penicilina (PBP) e ati-
va a liberao de enzimas autolticas
bacterianas.

Droga Via Administrao Dose T h

Pen. G Cristalina EV 50-500.000u/kg/dia 414

Pen. G Procana IM 600-900.000u/dia 12/12

Pen. G Benzatina IM 300-2.400.000u/dose

Pen. V VO 300-500.000u/dose 6/6

25-90.000u/kg/dia
Oxacilina EV 50-300mg/kg/dia 6/6

Dicloxacilina EV-VO 25-100mg/kg/dia 6/6

Ampicilina VO-EV 50-400mg/kg/dia 6/6

Amoxacilina VO 25-50mg/kg/dia 8/8

Carbenicilina EV 220mg-1g/kg/dia 2/2 ou 4/4

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422 CAPTULO 34
Classificao
1 a gerao 2a gerao 3a gerao hematoliqurica, no devendo ser utilizada
Cefalotina Cefuroxima Cefotaxima
Cefazolina Cefoxitina Ceftriaxona
Cetaloridina Cefaclor Cefoperazona
Cefradina Axetil- Ceftazidima
cefuroxima Cefopodoxima
Cefadroxil Ceftizoxima
Cefalexina Cefpiramida
Cefpiroma
Moxalactam
Cefixime
Farmacocintica
As cefalosporinas podem ser adminis-
tradas por via oral e parenteral, no sendo
metabolizadas, com exceo da cefotaxima
e cefalotina, que so desacetiladas.
Apresentam boa concentrao na mai-
oria dos tecidos e fluidos orgnicos, como
lquido sinovial, pericrdico, na placen-
ta e trato biliar. No lquido cefalorraqui-
diano (LCR) apenas as cefalosporinas de
terceira gerao apresentam concentraes
adequadas. No humor aquoso a concen-
trao relativamente boa para as cefalos-
porinas de terceira gerao enquanto no
humor vtreo pobre. A excreo re-
nal atravs da filtrao glomerular e se-
creo tubular com exceo da Ceftriaxo-
na e Cefoperazona, que apresentam boa
parte da eliminao pelas vias biliares.
Cefalosporinas de Primeira Gerao
Cefalotina
Foi a primeira cefalosporina utilizada.
administrada somente por via parente-
ral, praticamente por via endovenosa, j
que a injeo intramuscular muito do-
lorida. Tem boa atuao contra os cocos
gram-positivos em geral, falhando para
Enterococcus faecalis e Staphylococcus
aureus, meticilinorresistente. Em relao
aos aerbios gram-negativos, apresenta
boa ao contra E. coli, Klebsiella pneu-
moniae, Proteus Indol-, falhando para
H. influenzae. A atuao contra os anaer-
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CAPTULO 34
bios moderada e falha para Bacteroides
fragilis, no sendo, portanto, opo tera-
putica adequada. Atravessa mal a barreira
no tratamento das meningites bacterianas.
A concentrao nas vias biliares peque-
na. eliminada por via renal.
Posologia: 50-200mg/kg/d divididos em
4-6 doses.
Cefaloridina
Semelhante cefalotim, foi retirada do
mercado por apresentar toxicidade renal
freqente e importante.
Cefazolina
Utilizada por via parenteral, apresen-
ta meia-vida um pouco maior do que a
cefalotina, o que permite a administrao
com intervalos de oito horas. menos
dolorida por via IM, possibilitando seu uso.
Espectro semelhante cefalotina. Entre
as cefalosporinas de primeira gerao
a que obtm maior concentrao biliar.
No ultrapassa a barreira hematoliqurica.
muito usada em profilaxia cirrgi-
ca, principalmente aquelas com implan-
tao de prteses.
Posologia: 25-50mg/kg/d em trs doses.
Cefalexina
Espectro igual ao da cefalotina. Utilizada
por via oral com boa absoro pelo trato
gastrintestinal. Indicao teraputica para
infeces moderadas por bactrias sensveis.
Posologia: 25-50mg/kg/d, a cada seis
horas.
Cefradina e Cefadroxil
So semelhantes cefalexina em es-
pectro e indicaes clnicas.
Cefalosporinas de Segunda Gerao
Cefuroxima
Foi a primeira cefalosporina a ser uti-
lizada no tratamento de meningites por
423
bacilos gram-negativos, o que sem dvi-
da foi um avano da medicina. Seu es-
pectro ampliado em relao s cefalos-
porinas de primeira gerao, melhoran-
do a cobertura para aerbios gram-ne-
gativos, como Neisseria meningitidis, N.
gonorrhoeae, H. influenzae e Proteus In-
dol+, porm perde em potncia para os
cocos gram-positivos.
Cefoxitina
uma cefamicina devida a pequenas
alteraes na sua estrutura qumica, po-
rm por sua semelhana na atividade
antimicrobiana e farmacocintica dis-
cutida junto com as cefalosporinas.
O espectro semelhante ao da cefu-
roxima porm apresenta melhor cobertura
contra bactrias anaerbicas, atuando
contra 80% dos Bacteroides fragilis.
utilizada para tratamento de infec-
es mistas, por bactrias anaerbicas e
bacilos aerbicos gram-negativos. No
concentra no LCR.
Posologia: 80-160mg/kg/d divididos em
quatro doses; 4-8g/d para adulto dividi-
dos em quatro doses.
Cefaclor
uma cefalosporina usada por via oral,
semelhante cefalexina, porm com boa
cobertura contra H. influenzae, incluin-
do os produtores de betalactamases, que
apresentam resistncia de 10%-15%. A
meia-vida um pouco maior, permitin-
do a administrao com intervalos de oito
horas.
Posologia: Adulto: 250-500mg oito
horas.
Criana: 20-40mg/kg/d trs doses.
Axefilcefuroxima
utilizada por VO sendo absorvida no
trato gastrintestinal (TGI) como cefuroxi-
ma. Espectro igual ao da cefuroxima,
usada por via parenteral, dando boa co-
bertura contra H. influenzae, Neisseria
gonorrhoeae, Branhamella catarralis, in-
cluindo os produtores de betalactamases.
424
Posologia:
criana:
< 2 anos 125mg 2 x dia
> 2 anos 250mg 2 x dia
> 12 anos 250mg 2 x dia
adultos
250-500mg 2 x dia
Cefalosporinas de Terceira Gerao
Podem ser divididas em cefalosporinas
com boa ao contra Pseudomonas aeru-
ginosa (cefoperazona, ceftazidima) e com
ao ruim (cefotaxima e ceftriaxona e
cefopodoxima).
Cefotaxima
As cefalosporinas de terceira gerao
passam a dar melhor cobertura contra
bacilos aerbios gram-negativos, perdendo
habitualmente em potncia contra os
cocos gram-positivos.
Passam a ter ao muito boa contra
Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrho-
eae, H. influenzae, alm de outros baci-
los gram-negativos como Enterobacter sp,
Serratia sp, Proteus Indol +. No tm boa
ao contra Pseudomonas aeruginosa e
falham para Acinetobacter sp. Concentram
bem no LCR, sendo opo para tratamento
de meningite por bacilos gram-negativos.
So desacetiladas parcialmente e seu
metablito tem ao antimicrobiana, com
sinergismo com a droga de origem. Sua
eliminao renal.
Posologia:
adulto: de 4 a 6 g/dia,
criana: 100-200mg/kg/dia a cada
seis horas, dividido em quatro doses.
Ceftriaxona
Espectro de ao semelhante cefota-
xima. Apresenta meia-vida maior, podendo
ser administrada a intervalos de 12 horas
e at 24 horas em infeces moderadas.
eliminada por via biliar em 40%, no
necessitando ajuste de dose em pacien-
tes com insuficincia renal.
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CAPTULO 34
 Pode ser utilizada no tratamento de
meningites por bacilos gram-negativos e
opo teraputica para o tratamento de
uretrite gonoccica, em dose nica.
Posologia: 1g de 12/12 horas, e nas
meningites, 2g de 12/12 horas.
Cefoperazona
Apresenta melhor atividade contra
Pseudomonas aeruginosa e mantm a ao
contra outras bactrias gram-negativas em
relao cefotaxima. Das cefalosporinas
de terceira gerao, a que apresenta
menor concentrao no LCR, no devendo
ser utilizada no tratamento das meningites
em substituio a outras drogas do gru-
po. eliminada por via biliar em 70%,
no necessitando de alterao de dose em
pacientes com insuficincia renal.
Causa alterao na produo de vita-
mina K, aumentando o tempo de protrom-
bina e propiciando riscos de sangrameuto,
que geralmente ocorre em pacientes ido-
sos debilitados, desnutridos; alguns au-
tores sugerem o uso profiltico de vita-
mina K.
Posologia:
criana 100-150mg/kg/dia a cada 6-8
horas.
adulto 2-12g/dia a cada 6-8 horas.
Ceftazidima
a cefalosporina que tem a melhor
ao antipseudomonas, mantendo atuao
contra outros bacilos gram-negativos se-
melhante cefotaxima. Penetra na barreira
hematoliqurica, sendo adequada para
tratamento de meningites por Pseudomo-
nas aeruginosa e eliminada por via
renal.
Posologia:
crianas 90-150mg/kg/dia a cada oito
horas.
adultos 3-6g/dia a cada oito horas.
Cefpiramida e Cefpiroma
So cefalosporinas que esto em fase
de experimentao e que apresentam
como vantagem, principalmente, a cefpi-
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CAPTULO 34
roma, cobertura contra Pseudomonas
aeruginosa semelhante cefoperazona,
ao contra cocos gram-positivos seme-
lhante s cefalosporinas de primeira ge-
rao, tendo porm atuao contra Ente-
rococcus faecalis e ao contra bacilos
gram-negativos, semelhante cefotaxima.
Efeitos Adversos
a) Reaes de hipersensibilidade:
Anafilaxia, edema angioneurtico e
urticria so raros.
Pacientes com histria de alergia s
penicilinas podem apresentar reaes
cruzadas com as cefalosporinas em 5%-
10%. Sendo assim, indivduos com ante-
cedente de reaes graves s penicilinas
no devem usar cefalosporinas.
b) Alteraes gastrintestinais:
Nuseas, vmitos e diarrias podem
ocorrer em alguns casos, porm colite
pseudomembranosa rara.
c) Efeitos locais:
Dor aps uso IM e flebite quando ad-
ministradas por via endovenosa parecem
pouco freqentes, podendo a flebite ser
minimizada pela administrao lenta.
d) Alteraes hematolgicas:
Neutropenia, eosinofilia, plaquetopenia
so pouco freqentes e anemia hemol-
tica rara.
e) Nefrotoxicidade:
A nefrotoxicidade ocorria com a cefa-
loridina, que j foi retirada do mercado.
A cefalotina pode causar, raramente,
nefrite intersticial.
O exantema pode aparecer em apro-
ximadamente 5%, enquanto que febre
medicamentosa menos comum.
AZTREONAM
Aztreonam um antibitico monolac-
tmico sinttico, pertencente classe dos
betalactmicos.
Apresenta maior resistncia contra
hidrlise por enzimas betalactamases.
Mecanismo de Ao
Atua inibindo a sntese da parede ce-
425
lular bacteriana, figando-se preferencial-
mente protena de ligao de Penicili-
na 3 (PBP3).
Farmacocintica
No absorvido por via oral, deven-
do ser utilizado somente por via paren-
teral. O uso da via intramuscular acom-
panhado de excelente absoro, com con-
centraes sricas aps uma hora equi-
valentes mesma dose por via endove-
nosa.
Atinge boa distribuio por todos os
lquidos e tecidos do organismo, obtendo
concentraes teraputicas nos ossos, pul-
mes, fgado, tecido adiposo, prosttico,
sendo detectveis no escarro, saliva, bile
e fluidos pleural, peritoneal e sinovial.
Apesar de atingir concentraes liqu-
ricas em meninges inflamadas, ainda
existem poucos dados sobre o tratamen-
to de meningite por bacilos gram-nega-
tivos em humanos, praticamente no
oferecendo vantagens sobre as cefalospo-
rinas de terceira gerao.
A eliminao feita principalmente
pelos rins, atravs da secreo tubular e
filtrao glomerular.
A hemodilise remove de 25% a 50%
do aztreonam, enquanto a dilise perito-
neal elimina pequena quantidade.
No existem estudos sobre o uso de
aztreonam na gravidez, porm ele atraves-
sa a barreira placentria e eliminado no
leite materno em concentrao de 1% do
nvel srico.
Espectro
O aztreonam no tem atuao contra
bactrias gram-positivas e apresenta pouca
atividade contra bactrias anaerbicas.
Aerbicas gram-negativas: tm boa
atuao contra as enterobactrias, porm
em relao Pseudomonas aeruginosa
existem trabalhos mostrando resistncia
no tratamento de pacientes com fibrose
cstica. Nas infeces graves por Pseudo-
monas aeruginosa no se deve usar o
aztreonam como monoterapia. Tambm
mostra boa atuao contra Neisseria me-
426
ningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Branha-
mella catarralis e H. influenzae, indepen-
dente de sua capacidade de produzir
betalactamase. Pseudomonas cepacea,
Pseudomonas maltophilia, Acinetobacter
sp e Legionela sp freqentemente apre-
sentam resistncia.
O aztreonam mostra sinergismo quan-
do associado aos aminoglicosdios, porm
isto no ocorre com outros betalactmicos.
No induz produo de betalacta-
mases.
Uso Clnico
infeces do trato urinrio, princi-
palmente nosocomiais;
infeces hospitalares por germes
resistentes a outros antimicrobianos, subs-
tituindo aminoglicosdios;
infeces intra-abdominais associa-
do com antimicrobianos para anaerbios;
pneumonias hospitalares geral-
mente associado com antimicrobianos
contra cocos gram-positivos;
infeces sseas e articulares por
bactrias gram-negativas;
infeces de pele e subcutneo por
bactrias nosocomiais;
uretrite gonoccica opo tera-
putica em dose nica de 1g por via in-
tramuscular.
sistema nervoso central embora
penetre em meninges inflamadas, faltam
mais trabalhos para definir seu papel
teraputico em meningites por bacilos
gram-negativos, pois at o momento no
demonstrou vantagem em relao s ce-
falosporinas de terceira gerao.
Posologia
1-2g a cada oito ou 12 horas.
Adultos Pseudomonas aeruginosa 2g
a cada seis horas.
Crianas 30mg/kg a cada seis a oito
horas.
Efeitos Colaterais
O aztreonam tem apresentado poucos
efeitos adversos, atingindo aproximada-
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CAPTULO 34
mente 7% dos casos. Entre eles, os mais
comuns so: nuseas, vmitos, diarria,
exantema, reaes locais como flebite e
dor. Colite pseudomembranosa rara no
apresenta nefrotoxicidade.
A reatividade cruzada com penicilinas
e cefalosporinas praticamente no ocorre.
Foram relatados casos de superinfeces
em pacientes tratados com aztreonam,
principalmente devido aos enterococos.
I MIPENEM
No final dos anos 70, foi descoberta
uma substncia denominada tienamicina,
que possua amplo espectro de atividade
antimicrobiana, porm apresentava uma
instabilidade qumica importante, quan-
do em soluo, no permitindo seu uso.
Vrias modificaes foram feitas no
composto original, na tentativa de se obter
estabilidade qumica, mantendo o espec-
tro antimicrobiano, at ser obtido o imi-
penem.
Posteriormente, notou-se que a recu-
perao urinria era bastante reduzida e
em trabalhos experimentais apresentava
toxicidade renal. Estes fenmenos eram
decorrentes da metabolizao do imipe-
nem, em nvel renal, nas clulas em bor-
dadura em escova dos tbulos contorna-
dos proximais pela enzima diidropepti-
dase I. A toxicidade renal era decorrente
do acmulo do antibitico e seus meta-
blitos nas clulas tabulares.
Vrias substncias foram sintetizadas
para inibir a diidropeptidase I, sendo que
a cilastatina apresentou melhores resulta-
dos. Usada na proporo de 1:1, com imi-
penem, inibe reversivelmente a diidropep-
tidase I, evitando a metabolizao do anti-
microbiano em nvel renal, e o acmulo dos
seus metablitos, nas clulas tubulares.
O imipenem possui maior estabilida-
de ao ataque das betalactamases, devido
principalmente sua configurao trans.
Mecanismo de Ao
Age inibindo a sntese da parede ce-
lular bacteriana, ligando-se s protenas
de ligao de penicilina (PBP).
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CAPTULO 34
Farmacocintica
A administrao deve ser feita por via
parenteral, j que nenhuma dessas dro-
gas absorvida por via oral. Distribui-se
bem atravs de vrios compartimentos,
atingindo nveis liquricos aps vrias do-
ses, em portadores de meningite.
A recuperao biliar relativamente
baixa. eliminado por via renal (70% de
dose em seis horas) atravs de filtrao
glomerular e secreo tabular.
O imipenem e a cilastatina so remo-
vidos por hemodilise.
Espectro
O imipenem o antibitico betalact-
mico de maior espectro antimicrobiano.
Aerbios gram-positivos: apresentam
ao contra a maioria dos cocos gram-po-
sitivos, porm falha habitualmente para
Enterococcus faecium, Staphylococcus
aureus meticilinorresistentes e alguns Sta-
phylococcus coagulase-negativos. Os En-
terococcus faecalis apresentam o fenme-
no de tolerncia bacteriana, isto , dis-
crepncia entre a concentrao inibitria
mnima (MIC) e a concentrao bacterici-
da mnima (MBC), o que torna inadequado
o uso do imipenem como monoterapia.
Aerbios gram-negativos: Neisseria
meningitidis, Neisseria gonorrhoeae e
H. influenzae so muito sensveis, inclu-
sive os produtores de betalactamases.
O imipenem apresenta boa ao con-
tra as enterobactrias, inclusive contra o
Pseudomonas aeruginosa, onde sua atua-
o tem se mostrado superior cefope-
razona, porm, em pacientes com fibro-
se cstica e em infeces respiratrias
graves, foram descritos casos de resistn-
cia, no se indicando o uso do imipenem
como agente nico em infeces graves
por Pseudomonas aeruginosa.
A Legionella sp apresenta resistncia.
Anaerbios: imipenem tem excelente
atividade contra bactrias anaerbicas,
incluindo Bacteroides fragilis, compar-
vel ao metronidazol e clindamicina, en-
quanto o Clostridium difficile habitual-
mente resistente.
427
Uso Clnico
Infeces nosocomiais graves por
bacilos gram-negativos multirresistentes,
infeces polimicrobianas envolvendo
bactrias anaerbicas e aerbicas.
Infeces graves intra-abdominais,
como alternativa para esquemas combi-
nados.
Infeces por Pseudomonas aerugi-
nosa resistentes a outros antibiticos be-
talactmicos, associado com aminoglico-
sdio.
Como opo para tratamento de
paciente neutropnico febril.
No tratamento das meningites, a expe-
rincia clnica do imipenem pequena.
O imipenem um potente indutor de
betalactamases, o que possibilita a des-
truio de outros antibiticos betalact-
micos usados posteriormente. O signifi-
cado clnico deste fato ainda no est bem
definido.
Posologia
A maioria das infeces responde bem
a um esquema de 500mg a cada seis horas.
Para crianas com trs meses ou mais,
usam-se 60-100mg/kg/dia, divididos em
quatro doses.
Nas infeces por Pseudomonas aeru-
ginosa, a dose deve ser aumentada para
1g a cada seis horas.
Recentemente foi testado com suces-
so, para vrias infeces, o uso do imi-
penem 500mg a cada oito horas. Isto
ocorre possivelmente devido ao efeito
ps-antibitico, que mantm as bact-
rias vivas, sem capacidade de crescimen-
to, apesar de concentraes abaixo dos n-
veis inibitrios.
Em pacientes com insuficincia renal,
a dose deve ser reajustada.
Efeitos Adversos
Normalmente, os efeitos colaterais ao
imipenem cilastatina so pouco freqentes
e geralmente leves.
Trato gastrintestinal:
428
Nuseas e vmitos so mais comuns,
ocorrendo em aproximadamente 4%-
5%. Diarria aparece em 1,7% dos casos,
enquanto a colite pseudomembranosa
rara.
Convulses:
Foram descritas convulses focais e
generalizadas, em 0,3%-1% dos pacien-
tes, principalmente em indivduos idosos,
e naqueles que apresentavam anormali-
dades do SNC, como traumatismo crania-
no ou antecedentes de crise convulsiva. Es-
tes pacientes geralmente receberam doses
elevadas em relao sua funo renal.
Alteraes hematolgicas:
Leucopenia e trombocitopenia foram
descritas, porm so infreqentes. Eosi-
nofilia ocorre aproximadamente em 4%
e teste de Coombs direto positivo em 2%.
Anemia hemoltica rara.
Reaes de hipersensibilidade:
Erupo cutnea e febre por drogas
podem ocorrer em 2%-3%. Os pacientes
que apresentam histria de reaes de
hipersensibilidade graves penicilina,
principalmente as mediadas por IgE,
devem ser considerados de risco para o
uso do imipenem.
Locais:
Flebite e dor podem aparecer no lo-
cal da administrao, em menos de 5%
dos casos.
Nefrotoxicidade:
Aps a associao da cilastatina ao
imipenem, a nefrotoxicidade praticamente
deixou de existir.
AMINOGLICOSDIOS
So antibiticos obtidos por semi-sn-
tese, a partir do fungo Streptomyces.
Foram introduzidos em 1944, com a
estreptomicina. Posteriormente, em 1957,
com a canamicina, e aps vieram outros
componentes do grupo, que se tornaram
agentes importantes para o tratamento das
infeces por bacilos gram-negativos.
A dose teraputica e a dose txica so
muito prximas e no se conseguiu pro-
duzir nenhuma droga onde o efeito anti-
microbiano fosse mantido e a toxicidade
diminuda. Sendo assim, os aminoglico-
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CAPTULO 34
sdios so importantes no arsenal terapu-
tico, porm no se esperam novidades
neste grupo.
Mecanismo de Ao
Os aminoglicosdios agem inibindo a
sntese protica bacteriana, atuando em
nvel dos ribossomos. Esta ligao irre-
versvel entre os aminoglicosdios e os ri-
bossomos interrompe uma via metabli-
ca essencial, caracterizando sua ativida-
de como bactericida.
Para que os aminoglicosdios penetrem
nas clulas bacterianas necessitam de um
mecanismo de transporte ativo, que
dependente do uso de oxignio. Sendo
assim, os aminoglicosdios no tm ao
em condies de anaerobiose.
Classificao
Aminociclitol Espectinomicina
Aminoglicosdios propriamente ditos:
Estreptomicina
Neomicina muito txico e no
disponvel para o uso parenteral
Canamicina
Amicacina
Tobramicina
Gentamicina
Netilmicina
Sisomicina
Farmacocintica
So utilizados somente por via paren-
teral, podendo ser usados tanto por via
intramuscular como endovenosa.
No so absorvidos por via oral, atra-
vs do trato gastrintestinal ntegro, porm,
na presena de inflamao isto pode ocor-
rer.
Tm boa distribuio pelos fluidos e
tecidos orgnicos, no conseguindo, porm,
concentrao adequada no LCR (mesmo
na presena de meninges inflamadas),
humor vtreo, vias biliares, secrees brn-
quicas, fluido prosttico e saliva.
Os aminoglicosdios no so metaboli-
zados, sendo excretados por via renal, atra-
vs de filtrao glomerular, em forma ativa.
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CAPTULO 34
So removidos por dilise peritoneal
e hemodilise.
Espectro
Gentamicina, amicacina, tobramicina:
so antibiticos usados contra bacilos
gram-negativos, principalmente as ente-
robactrias, incluindo Pseudomonas ae-
ruginosa. No so opo para tratamen-
to de infeces por H. influenzae.
Em relao aos cocos gram-positivos,
apesar da sensibilidade in vitro, incluin-
do Staphylococcus aureus, os aminogli-
cosdios nunca devem ser usados como
drogas isoladas contra infeces por es-
tas bactrias.
So utilizados no tratamento de endo-
cardite infecciosa por Enterococcus fae-
calis e Streptococcus viridans devido a seu
efeito sinrgico com outros antibiticos.
No apresentam ao contra bactri-
as anaerbicas.
Estreptomicina: droga de segunda
linha no tratamento da tuberculose. Pode
ser usada tambm para o tratamento da
endocardite por Streptococcus viridans,
associada penicilina cristalina.
Espectinomicina: utilizada como
opo teraputica na uretrite gonoccica,
no sendo adequada para o tratamento de
faringite gonoccica.
Uso Clnico
Infeces graves por bacilos gram-
negativos sensveis.
Associao sinrgica com penicili-
na, para tratar endocardite infecciosa por
Enterococcus faecalis e Streptococcus vi-
ridans.
Infeco do trato urinrio por bac-
trias resistentes a outras drogas.
Tratamento emprico de paciente
neutropnico febril, associado a outros
antimicrobianos.
Sepse intra-abdominal, associada a
outros antimicrobianos.
Efeitos Adversos
Ototoxicidade: a ototoxicidade pode
429
ser coclear e vestibular. A leso coclear Clearance de Creatinina
ocorre atravs da ruptura das clulas ci-
liadas do rgo de Corti, enquanto o com-
prometimento vestibular aparece por dano Droga Dose T. 80-50 50-10 <10
nas clulas ciliadas tipo I, da crista am-
Gentamicina 3-5mg/ 8h 8h 12h 24-48h
polar. As clulas cocleares e as ampola- kg/d
res no se regeneram, sendo, portanto, sua
destruio irreversvel e conseqentemen- Tobramicina 3-5mg/ 8h 8h 12h 24-48h
te a toxicidade otolgica com aminogli- kg/d
cosdios, somatria.
Netilmicina 3-5mg/ 8h 8b 12h 24-48h
Nefrotoxicidade: os aminoglicosdios kg/d
causam leso renal por comprometimento
das clulas do tbulo proximal. As alte- Amicacina 15mg/ 12h 12h 24/ 36-48h
raes so usualmente reversveis quando kg/d 36h
a droga interrompida precocemente.
Alguns estudos sugerem que a netil-
micina e a tobramicina so um pouco
menos nefrotxicas, porm estas compa- ESPIRAMICINA
raes so difceis de interpretar.
Paralisia neuromuscular: ocorre rara- A espiramicina foi descoberta em cul-
mente, estando associada com altas do- tura de Streptomyces ambofaciens e in-
ses administradas rapidamente, por via troduzida em 1954 por Pinnet-Sindico.
endovenosa. Tem seu risco potencializado Suas propriedades antimicrobianas so
em presena de drogas curare-like, em semelhantes eritromicina, sendo menos
pacientes com botulismo, e com miaste- ativa que ela.
nia gravis.
Mecanismo de Ao
Posologia
Age inibindo a sntese protica. A
Amicacina 15mg/kg/d divididos droga sofre absoro por via oral, sendo
em duas doses. atingidos nveis mximos duas horas aps
Gentamicina 3-5mg/kg/d dividi- a administrao. Concentra bem em bao,
dos em trs doses. rins, fgado, pulmes e corao. elimi-
Tobramicina 3-5mg/kg/d dividi- nada pela bile e em pequena quantidade
dos em trs doses. pela urina.
Netilmicina 3-5mg/kg/d dividi-
dos em trs doses. Indicaes Teraputicas
Como os aminoglicosdios no concen-
tram em tecido adiposo, para calcular a utilizada no tratamento de infeces
dose em pacientes obesos devemos levar por estreptococo, estafilococo, pnemococo
em conta o peso ideal, acrescentando 40% e gonococo. Possui ainda atividade sobre
do peso excedente. o Toxoplasma gondii, sendo empregada no
Em pacientes com insuficincia renal, tratamento da toxoplasmose, particular-
devemos corrigir o esquema posolgico. mente em gestantes.
Para se avaliar aproximadamente o
clearance da creatinina, podemos usar a Posologia
equao Cockcroft-Gault:
50mg/kg/dia 6/6h VO.
Depurao da 10mg/kg/dia 8/8 ou 6/6h IM
creatinina = (140 Idade) x peso em kg (dose mxima 300mg/dia).
(mg/100ml) 72 x creatinina srica 10-20mg/kg/dia 8/8h IV (dose
Se mulher, multiplicar por 0,85 mxima 1,0/dia).

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430 CAPTULO 34
Efeitos Adversos
Intolerncia gastrintestinal (nuseas,
vmitos, diarria, dor abdominal).
Fenmenos alrgicos.
E RITROMICINA
A eritromicina foi sintetizada em 1952
por McGuire a partir do fungo Strep-
tomyces erithreus. Pertence ao grupo dos
macroldeos que se caracteriza pela pre-
sena de um anel lactona macroldeo. A
forma ativa da droga a eritromicina base.
Mecanismo de Ao
A principal ao bacteriosttica,
agindo nas subunidades 50-S dos ribos-
somos, interferindo na sntese protica.
obtida de forma biossinttica e inati-
vada em meio cido. Difunde-se rapida-
mente nos tecidos orgnicos, atravessa a
barreira placentria e concentra-se pou-
co no lquido cefalorraquidiano.
Indicaes Teraputicas
As principais indicaes teraputicas
da eritromicina so assim relacionadas:
a) Pneumonia por Mycoplasma pneu-
moniae;
b) Infeces por Legionella pneumophila:
c) Pneumonia por Clamydia trachomatis;
d) Coqueluche causada pela Bordete-
lla pertussis (tratamento e profilaxia);
e) Infeces por Campylobacter;
f) Infeces por Corynebacterium di-
phtheriae (portadores ou doentes);
g) Alternativa para pacientes alrgicos
penicilina.
Posologia
Adulto 250-500mg VO 6/6h.
Crianas 30-50mg/kg/dia VO 6/6h.
Efeitos Adversos
a) Irritao gstrica ou diarria (6%).
b) Hepatite colesttica (principalmente
ocasionada pelo estolato de eritromicina).
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CAPTULO 34
c) Perda da audio de carter rever-
svel, quando usada em doses elevadas.
d) Flebites quando de uso parenteral.
e) Colite pseudomembranosa (raro).
C LORANFENICOL
A primeira referncia acerca do clo-
ranfenicol ocorreu em 1947, quando Bur-
kholder, da Universidade de Yale (EUA)
observou que um fungo obtido do solo da
Venezuela (Streptomyces venezuelae)
produzia um potente antibitico, que foi
denominado de cloromicetina. A primeira
sntese laboratorial, entretanto, ocorreu
em 1949, por Controulis, Crooks, Rebs-
tock e outros pesquisadores.
O cloranfenicol um antimicrobiano
com espectro amplo de ao e baixo custo,
sendo durante muitos anos um dos mais
empregados na clnica diria.
Mecanismo de ao
Age sobre as unidades 50-S dos ribos-
somos bacterianos, inibindo a formao
de laos peptdicos e, portanto, impedindo
a sntese protica. Possui ao principal-
mente bacteriosttica.
Apresenta altas taxas de absoro no
nvel da mucosa gastrintestinal, grande
difuso e concentrao em nvel de bile,
fgado, pleura, lquido asctico, saliva,
humor vtreo e aquoso, linfonodos, leite
materno, feto e principalmente lquido
cefalorraquidiano. Sua eliminao cer-
ca de 70% a 90% renal, sendo que a maior
parte sob forma inativa. Liga-se s pro-
tenas sricas em cerca de 60%.
Indicaes Teraputicas
a) Febre tifide e paratifide.
b) Meningites, principalmente causa-
das por Haemophilus influenzae e como
opo ao tratamento para Streptococcus
pneumoniae e Neisseria meningitidis.
c) Infeces otorrinolaringolgicas
causadas por Haemophilus influenzae em
casos de resistncia ou hipersensibilida-
de ampicilina.
431
 d) Abscessos cerebrais por Bacteroides
fragilis.
e) Riquetsioses.
f) Coqueluche, principalmente para
erradicao do estado de portador.
g) Infeces por germes anaerbicos.
h) Infeces intestinais por Salmone-
llas, Shiggellas, Proteus e Escherichia coli.
i) Infeces oculares; uso tpico (co-
lrios).
Posologia
Adulto 1-4g ao dia em intervalos de
seis horas.
Crianas 50 a 100mg por quilo de
peso ao dia.
Recm-nascidos e prematuros, mxi-
mo de 25mg por quilo de peso ao dia.
Via de administrao VO (via oral)
e IV (intravenosa).
Efeitos Adversos
Os principais efeitos colaterais do clo-
ranfenicol esto relacionados depresso
da medula ssea, levando anemia, com
ou sem trombocitopenia e granulocito-
penia, aumento de ferro srico, alteraes
estas de carter reversvel e relacionadas
dose.
A anemia aplstica pode ocorrer
aps o tratamento, no relacionado
dose empregada, podendo ser fatal e
ocorrendo em freqncia de 1/25.000 a
1/800.000.
Outras alteraes podem ser observa-
das com o emprego do cloranfenicol,
como a chamada sndrome cinzenta que
ocorre em recm-nascidos e caracteri-
zada por vmitos, anorexia, taquipnia,
distenso abdominal, cianose, fezes de cor
esverdeada, letargia e colorao cinzen-
ta na pele. Complicaes neurolgicas
como neurite ptica, neurite perifrica,
delrio e confuso mental podem ocorrer,
porm com uma freqncia pequena.
Febre, exantema, nuseas, vmitos, ana-
filaxia e colite pseudomembranosa so
extremamente raros.
432
T IANFENICOL
um derivado do cloranfenicol com
acrscimo do radical metilsulfonil em subs-
tituio do grupo nitro. Foi obtido em
1952 por Cutler, de maneira sinttica.
Possui atividade antimicrobiana equiva-
lente ao cloranfenicol, porm com algu-
mas caractersticas diferentes:
a) Absoro mais lenta.
b) Concentraes sricas menores.
c) No determina anemia aplstica
fatal.
d) Possui concentrao no lquido
cefalorraquidiano menor que o cloran-
fenicol.
T ETRACICLINAS
As tetraciclinas constituem um grupo
de antimicrobianos com ao de espec-
tro amplo. A primeira tetraciclina foi
descoberta por Duggar, em 1948, e obtida
a partir do Streptomyces aureofaciens,
ento chamada de aureomicina. Outras te-
traciclinas foram descobertas a partir de
ento: Finlay, em 1950, descobriu a terra-
micina, Broothe, em 1953, a clortetraciclina,
McCormick, em 1953, a dimetilclortetra-
ciclina, Schach, em 1962, a doxiciclina e
em 1966, Redin sintetizou a minociclina.
As tetraciclinas so antimicrobianos
bacteriostticos nas concentraes tera-
puticas habituais. So obtidas de modo
biossinttico e semi-sinttico e possuem
como estrutura bsica quatro anis ben-
zeno.
Mecanismo de Ao
Elas agem inibindo a sntese protica
bacteriana, por interferirem na fixao do
RNA de transporte sobre os ribossomas.
So eliminadas atravs da urina por fil-
trao glomerular e em pequena quanti-
dade pela bile. A doxiciclina tem como
principal via de eliminao a bile. As
tetraciclinas so bem absorvidas pela via
oral, porm apresentam absoro preju-
dicada quando administradas com leite ou
produtos contendo clcio, magnsio e
alumnio.
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CAPTULO 34
Indicaes Teraputicas
As principais indicaes teraputicas,
como droga de escolha so:
a) Riquetsioses.
b) Clamdias (psitacose, ornitose, tra-
coma, uretrites e linfogranuloma venreo).
c) Brucelose.
d) Clera e peste.
Podem funcionar muito bem como
opo teraputica em algumas infeces:
a) Clamdias (conjuntivite e pneumo-
nia).
b) Espiroquetas.
c) Micoplasmas.
d) Cancro mole, acne e donovanose.
e) Febre da mordedura do rato (Spiri-
llum minus).
f) Angina de Vincent.
g) Listeriose.
h) Infeces por Haemophilus e pneu-
mococo.
Posologia
Clortetraciclina e oxitetraciclina: 25-
50mg/kg/dia VO 6/6h
Tetraciclina, doxiciclina e minocicli-
na: 4mg/kg/dia VO 12/12h
Efeitos Adversos
Os efeitos adversos mais importantes
esto relacionados ao trato gastrintestinal,
com seleo da flora e propiciando diar-
rias irritativas. A hepatotoxicidade
outro efeito adverso importante, princi-
palmente durante a gestao; neste caso
as tetraciclinas no devem ser adminis-
tradas, principalmente porque atraves-
sam a barreira placentria e se fixam nos
tecidos sseos em formao do feto,
podendo levar a malformaes sseas e
dentrias. Devemos evitar o emprego das
tetraciclinas at a idade de oito anos, de-
vido a alteraes sseas e dentrias que
podem ocorrer. A nefrotoxicidade ou-
tro efeito colateral, bem como aumento
da presso intracraniana e um quadro ver-
tiginoso causado principalmente pela mi-
nociclina.
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CAPTULO 34
SULFAMETOXAZOL/T RIMETOPRIM
As combinaes orais de antimicrobia-
nos passaram a ocupar espao no final da
dcada de 1950 e em 1968 Bushby e
Hitchings observaram os efeitos sinrgi-
cos do Trimetoprim/Sulfametoxazol, que
em 1973 foi introduzido nos EUA.
Mecanismo de Ao
Isoladamente so bacteriostticos, mas
quando associados apresentam ao bac-
tericida. So bem absorvidos no trato
gastrintestinal quando administrados por
via oral. A eliminao renal, com 50%
do trimetoprim excretado inalterado e
ativo, e 20% de sulfametoxazol excreta-
do inalterado e ativo.
O mecanismo de ao do sulfameto-
xazol/trimetoprim est relacionado sn-
tese do cido flico. A maioria das bac-
trias no pode utilizar o folato exgeno,
devendo elaborar seu prprio folato para
a sntese dos cidos nuclicos. O sulfa-
metoxazol/trimetoprim pode, de modo
seqencial, bloquear a formao do ci-
do tetra-hidroflico e, assim, interferir na
replicao celular.
cido paraminobenzico: sulfameto-
xazol inibe por competio esta etapa.
cido diidroflico: trimetoprim inibe
nesta etapa a enzima diidrofolato redu-
tase.
cido tetra-hidroflico.
Sntese do cido nuclico.
Indicao Teraputica
a) Otite mdia Haemophilus influ-
enzae (ampicilino-resistente 10%-15%).
Streptococcus pneumoniae e Branha-
mella catarrhalis (em caso de hipersen-
sibilidade s penicilinas).
b) Sinusites (Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae (Branhamella
catarrhalis e Staphylococcus aureus).
c) Infeces do trato urinrio (Esche-
richia coli, Klebsiella pneumoniae, Ente-
robacter, Proteus mirabilis e Proteus mor-
gani).
433
 d) Meningites (Streptococcus pneumo-
niae, Neisseria meningitidis, Haemophi-
lus influenzae, Staphylococcus aureus e
Listeria monocytogenes). Possui tima pe-
netrao nas meninges normais e infla-
madas.
e) Pneumonia por Pneumocystis carinii.
f) Infeces pulmonares em geral.
g) Salmonelose, nocardiose, clera e
shigelose.
h) Infeces por Haemophilus ducreyi
(alternativa eritromicina).
i) Infeces por Yersinia enterocolitica.
j) Paracoccidioidomicose.
Posologia
O clculo da dose da sulfametoxazol/
trimetoprim baseado no trimetoprim. Em
cada comprimido encontramos uma pro-
poro de sulfametoxazol de 5:1 em re-
lao ao trimetoprim.
a) Infeces leves 5mg/kg/dia (TMP)
12/12 horas.
Infeces graves e por Staphylococ-
cus aureus 10mg/kg/dia (TMP) 12/
12 ou 6/6 horas.
Infeces por Pneumocystis carinii
20mg/kg/dia (TMP) 6/6 horas.
Via de administrao VO/IM/IV.
Efeitos Adversos
No recomendada a utilizao de
sulfametoxazol/trimetoprim por crianas
menores de dois meses de idade, devido
ao risco de kernicterus; seu uso no
recomendado tambm durante a gestao
e lactao. Os principais efeitos colate-
rais so:
a) Distrbios gastrintestinais (3%).
b) Farmacodermia (3% na populao
geral e 40%-50% em Aids).
c) Anemia e leucopenia.
d) Nefrite intersticial e calculose renal.
e) Potencializao da ao dos anticoa-
gulantes e hipoglicemiantes orais.
f) Aumenta a meia-vida da fenitona.
L INCOMICINA
A lincomicina um antimicrobiano
434
obtido de culturas do Streptomyces lin-
colnensis, descoberto em 1962 por Mason
nos EUA. Seu espectro de ao seme-
lhante aos macroldeos, porm no apre-
senta eficcia contra B. fragilis, Haemo-
philus e outros germes gram-negativos.
obtido de maneira biossinttica.
Mecanismo de Ao
Sua principal ao bacteriosttica,
inibindo a sntese protica bacteriana ao
nvel ribossmico. A lincomicina absor-
vida por via oral, porm sofre interfern-
cia dos alimentos na absoro, por isso
sua principal forma de administrao
a via parenteral. Sua eliminao prefe-
rencialmente renal, com pequena quan-
tidade, cerca de 10%, atravs das fezes.
Existe resistncia cruzada entre a linco-
micina e a clindamicina. Devemos lem-
brar que a lincomicina alcana timas
concentraes sseas.
Indicaes
Suas principais indicaes teraputi-
cas esto relacionadas s infeces estrep-
toccicas, pneumoccicas e menos fre-
qentemente estafiloccicas, quando no
puderem ser usadas as penicilinas. As os-
teomielites, as amigdalites e as faringites
respondem bem ao emprego da lincomi-
cina. Apresenta ao ainda sobre algumas
cepas de Mycoplasma pneumoniae, em-
bora seja menos ativa que a eritromicina
e a tetraciclina.
Posologia
30-50mg/kg/dia IV 6/6 horas.
10-30mg/kg/dia IM 12/12 horas.
Em casos graves, a dose pode ser du-
plicada.
Efeitos Adversos
Quando a droga administrada por via
oral, os principais efeitos adversos so
nuseas, vmitos, dor abdominal e diar-
ria. Outras alteraes podem ocorrer no
uso oral ou parenteral, como colite pseu-
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CAPTULO 34
domembranosa, reaes alrgicas, eleva-
o das transaminases, estomatite e glos-
site. As modificaes no ritmo cardaco
podem ocorrer principalmente quando a
administrao for rpida e intravenosa.
C LINDAMICINA
A clindamicina um antimicrobiano
semi-sinttico derivado da lincomicina.
Foi sintetizada em 1966 por Magerlein,
sendo denominado 7-clorodeoxilinco-
micina.
Mecanismo de Ao
Possui ao bacteriosttica, inibindo a
sntese protica bacteriana. A clindami-
cina distribui-se por todo o organismo,
atingindo concentrao teraputica nos
lquidos e tecidos (bile, saliva, secrees
brnquicas e ossos), porm no atinge
concentrao adequada no lquido cefa-
lorraquidiano (LCR), mesmo em presen-
a de meningite. A ingesto de alimen-
tos no modifica a absoro da droga.
Indicaes Teraputicas
Mesmo sendo ativa sobre germes gram-
positivos, a clindamicina deve ter seu em-
prego reservado para o tratamento de infec-
es anaerbicas, principalmente o Bac-
teroides fragilis. Pode ser usado ainda em:
a) Infeces estafiloccicas.
b) Em toxoplasmose, quando ocorrer
hipersensibilidade s sulfas.
c) Infeces por Plasmodium falcipa-
rum associada ao quinino.
d) Sinusites crnicas.
e) Celulites necrotizantes, pneumonias
aspirativas, abscesso heptico e pulmo-
nar, pelviperitonites, septicemias e endo-
cardite por anaerbios.
f) Terapia emprica, associado a ami-
noglicosdios para pacientes neutropni-
cos febris.
Posologia
15-30mg/kg/dia IV 6/6 horas
ou 8/8 horas.
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CAPTULO 34
Infeces graves (adultos) 4-6g/
dia.
Efeitos Adversos
Os mesmos observados para a linco-
micina.
T EICOPLANINA
um antimicrobiano glicopeptdico,
estruturalmente relacionado vancomi-
cina. Foi sintetizado atravs do Actinopla-
nes teichomyeticus. O mecanismo de ao
semelhante vancomicina, inibindo a
sntese do peptidoglican.
A teicoplanina no tem sua liberao
comercial para uso em humanos, e os pri-
meiros estudos foram realizados no final
da dcada de 1970. O espectro de ao
muito semelhante vancomicina, porm
j h descrio de Staphylococcus aureus
resistentes droga. A vantagem da teico-
planina sobre a vancomicina a possi-
bilidade do seu uso intramuscular.
VANCOMICINA
A vancomicina surgiu a partir da fer-
mentao da Nocardia orientalis encon-
trada em 1956 nos solos de Bornu por
McCormic. Foi observada ao bactericida
significativa sobre o Staphylococcus au-
reus, que na dcada de 50 mostrou grande
resistncia aos antimicrobianos dispon-
veis na poca, a eritromicina e a tetraci-
clina. Dois anos aps, surgiu a meticili-
na, que possua ao antiestafiloccica sig-
nificativa, e a seguir surgiram as cefalos-
porinas; com isso, a vancomicina deixou
de ser utilizada como droga antiestafilo-
ccica, sendo empregada apenas por via
oral para o tratamento da colite pseudo-
membranosa induzida por antimicrobia-
nos. Esta situao perdurou por cerca de
20 anos, quando ento o Staphylococcus
aureus comeou a apresentar resistncia
muito grande aos antimicrobianos dispo-
nveis para uso.
Mecanismo de Ao
Age na parede celular com potncia
435
elevada, comportando-se como bacterici-
da. Sua obteno biossinttica. Alcana
nveis teraputicos em lquidos de ascite,
pericrdio, sinovial e pleural. No alcana
nveis teraputicos na bile. Difunde-se
atravs das meninges inflamadas. Possui
meia-vida srica em adultos com funo
renal normal, de cerca de quatro a oito
horas. A eliminao basicamente renal
e em pequena quantidade pelo fgado.
Indicaes Teraputicas
A vancomicina adquiriu notoriedade
no tratamento de uma ampla variedade
de infeces na dcada de 80, quando a
resistncia dos estafilococos s drogas
disponveis era significantemente alta.
As principais indicaes no emprego
de vancomicina so:
a) Infeces graves por estafilococos
multirresistentes (septicemia, endocardite,
pneumonia, celulite e osteomielite).
b) Endocardite por enterococos em
pacientes alrgicos penicilina.
c) Colite pseudomembranosa (uso oral).
d) Infeces hospitalares por difteri-
des (JK).
e) Pneumonias, parotidites e meningi-
tes causadas por estafilocos multirresis-
tentes.
Posologia
25-50mg/kg/dia IV 6/6 ou 8/8h
e at mesmo 12/12h.
Adulto usa em mdia 2-4g/dia.
Obs.: Pode ser usada associada ami-
cacina em infeces graves, devido a efei-
to sinrgico.
Efeitos Adversos
Seu principal efeito colateral est re-
lacionado nefrotoxicidade. Outras rea-
es adversas podem ser observadas como:
a) Ototoxicidade leso do nervo
auditivo.
b) Sndrome do homem vermelho.
c) Neutropenia.
d) Hipotenso.
436
e) Sndrome da dor e do espasmo.
f) Febre, flebite, calafrios e exantema.
METRONIDAZOL
O metronidazol pertence a um grupo
de compostos nitroimidazlicos, origina-
riamente sintetizados em 1955 por Naka-
mura. Seu emprego nos anos subseqen-
tes foi como droga de ao antiprotozo-
ria (Giardia, Ameba e Tricomonas); so-
mente no ano de 1975 que Chow de-
monstrou sua ao antibacteriana contra
germes anaerbios.
Mecanismo de Ao
Atua diretamente inibindo a sntese do
DNA celular. Possui boa difusibilidade e
bem absorvido por via oral. Em presena
de alimentos a absoro oral retardada,
porm a biodisponibilidade total perma-
nece inalterada.
Indicaes Teraputicas
a) Infeces por anaerbios, particu-
larmente o Bacteroides fragilis (abdomi-
nais, pleuropulmonares, plvicos).
b) Vaginite inespecfica.
c) Tricomonase.
d) Amebase e giardase.
Posologia
Anaerbios 30mg/kg/dia IV
8/8h
Abscesso heptico (amebiano)
adultos: 500-750mg IV 8/8h; crianas:
35-50mg/kg/dia IV 8/8h.
Disenteria amebiana 750mg
VO 3-5 vezes/dia por 5-10 dias.
Tricomonase e giardase 250mg
(VO) 3 x dia por 7-10 dias.
Efeitos Adversos
a) Distrbios gastrintestinais.
b) Neurotoxicidade (ataxia, vertigens,
convulses).
c) Aumenta ao dos anticoagulantes
orais.
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CAPTULO 34
 d) Neutropenia (reversvel).
e) Escurecimento da urina.
f) Reao tipo antabuse (dissulfiram).
g) Os efeitos de mutagenicidade e car-
cinogenicidade, que inicialmente foram
relatados em animais, no foram confir-
mados em humanos.
Q UINOLONAS
As quinolonas atuais so estrutural-
mente relacionadas ao cido nalidxico,
que foi sintetizado no incio da dcada
de 1960. As novas quinolonas consistem
em uma estrutura anular bicclica, na qual
h uma substituio na posio N-1 por
vrios componentes. Podem ser classifi-
cadas em:
Antigas ac. nalidxico
ac. pipemdico
ac. oxolnico
ac. piromdico
flumequina
cinoxacina
Novas norfloxacina
enoxacina
pefloxacina
ofloxacina
ciprofloxacina
rosoxacina
amifloxacina
Mecanismo de Ao
Atua inibindo a atividade da enzima
DNA-girase, que participa do processo de
replicao do DNA no metabolismo bac-
teriano. Possui ao bactericida. Todas as
novas quinolonas so absorvidas no tra-
to gastrintestinal em graus variados. A
concentrao srica de pico habitual-
mente alcanada em uma a duas horas,
quando a droga ingerida em jejum, ou
duas horas aps uma refeio. As quino-
lonas distribuem-se amplamente nos te-
cidos e lquidos corpreos e nas clulas
humanas. Todas as fluorquinolonas so
excretadas pelos rins, principalmente atra-
vs de secreo tubular. As concentraes
so elevadas nas secrees salivares, na
mucosa oral e no epitlio brnquico.
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CAPTULO 34
Indicaes Teraputicas
Como todos os novos antimicrobianos,
as quinolonas no devem ser usadas de
maneira abusiva e indiscriminada, que
leva em curto prazo de tempo a resistn-
cias bacterianas significativas. Seu uso
deve se restringir a pacientes de risco, que
possuam infeces graves e/ou multirre-
sistentes.
As novas quinolonas possuem, de ma-
neira geral, espectro de atividade:
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus hemoliticos
Hemophilus influenzae
Hemophilus parainfluenzae
Moraxella catarrhalis
Neisserias
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa
Salmonella sp
Campylobacter
Yersinia enterocolitica
Pode ser utilizada em:
a) Infeces das vias respiratrias
otite necrotizante, sinusite crnica, fibrose
cstica.
b) Osteomielite crnica.
c) lcera de decbito.
d) Infeces graves do trato urinrio.
e) Diarrias infecciosas.
f) Doenas sexualmente transmissveis,
com exceo da sfilis.
Posologia
Adultos:
Norfloxacina 400mg VO 12/12h
Ciprofloxacina 500mg (VO-IV)
12/12h
750mg (VO-IV) 12/12h
Pefloxacina 400mg (VO-IV) 12/
12h
Ofloxacina 400mg (VO-IV) 12/
12h
Efeitos Adversos
a) Gastrintestinais nuseas (15%)
Dor, vmitos e diarria (raros)
437
 Colite pseudomembranosa (raras)
b) Sistema nervoso central cefalia,
agitao, sonolncia e depresso.
c) Cristalria (rara).
d) Eosinofilia, febre e urticria (raras).
e) Eroso da cartilagem articular em
ces (no deve ser administrada em cri-
anas).
f) Interao com anticidos, diminuin-
do a absoro.
RIFAMPICINA
A rifampicina deve ser reservada,
primariamente, para o tratamento de tu-
berculose e para erradicao de portadores
de Neisseria meningitidis em nasofarin-
ge. Possui boa absoro no trato gastrintes-
tinal, porm quando da administrao
concomitantemente ao cido p-aminos-
saliclico ocorre diminuio de sua absor-
o. Apresenta boa distribuio nos flui-
dos orgnicos (sangue, urina, saliva, pleu-
ra etc.), inclusive no lquido cefalorraqui-
diano (LCR). Pacientes em uso de rifam-
picina apresentam urina com colorao
laranja-avermelhada e, ainda, no suor,
saliva e lgrimas. No h necessidade de
ajuste de dose no curso de insuficincia
renal.
Indicaes Teraputicas
a) Para o tratamento de tuberculose,
como droga de primeira linha.
b) Para profilaxia de contactantes de
meningite meningoccica e por H. influ-
enzae tipo b. Consideramos contactantes
os familiares residentes no mesmo domi-
clio ou que permaneam junto com o pa-
ciente por pelo menos quatro horas; pro-
fessora que permanece por tempo maior
que quatro horas em contato com o pa-
ciente ou ainda namorados; profissionais
de sade que fizeram ressuscitao boca-
a-boca com paciente infectado.
Sabemos que a rifampicina possui
ao contra o Staphylococcus aureus e
Streptococcus pneumoniae, Neisseria go-
norrhoeae e Legionella pneumophila.
Possui ao contra outros tipos de mico-
438
bactrias, como M. kansaii, M. marium e
outras. Algumas espcies de clamdias,
como a C. trachomatis, tambm so sen-
sveis.
Posologia
a) Tratamento de tuberculose 9mg/
kg/dia via oral ou ainda em adultos 600mg/
dia, em dose nica. Em crianas usamos
20mg/kg/dia e em recm-nascidos 10mg/
kg/dia.
b) Profilaxia de meningite meningoc-
cica:
adultos: 600mg, duas vezes ao dia
por dois dias;
crianas: 10mg/kg, duas vezes ao dia
por dois dias;
crianas de trs meses a um ano:
5mg/kg, duas vezes ao dia por dois dias.
Para a profilaxia em contactantes de
meningite causada por H. influenzae, a
recomendao que a profilaxia seja por
quatro dias.
Efeitos Adversos
Os efeitos da rifampicina esto relaci-
onados com a imunossupresso, com
reao de hipersensibilidade como febre,
rashes cutneos e eosinofilia, que so pouco
freqentes. A hepatotoxicidade a rea-
o adversa mais importante, mormente
em pacientes que j apresentam doena
heptica anterior ou ento quando asso-
ciados com outras drogas hepatotxicas
como isoniazida. Podemos ainda citar o
antagonismo que pode apresentar com
o uso concomitante de anticoagulantes.
ANFOTERICINA B
Descoberta em 1956 por Vandeputte,
Wachtel e Stillen, a partir de cultura do
Streptomyces nodosus, a anfotericina B se
tornou a principal droga no combate s
afeces fngicas, sistmicas. Apesar de
sua grande eficincia como droga antifn-
gica, a anfotericina uma droga muito
txica, exigindo muitos cuidados na sua
administrao.
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CAPTULO 34
Mecanismo de Ao
A anfotericina B se liga irreversivel-
mente aos esteris das membranas cito-
plasmticas, tanto dos mamferos como
dos micrbios. Sua toxicidade seletiva
para as clulas fngicas decorrente de
sua grande afinidade ao ergosterol, prin-
cipal esterol das clulas fngicas, do que
ao colesterol, principal esterol das clu-
las dos mamferos.
Indicaes Teraputicas
Tem grande importncia no tratamento
da paracoccidioidomicose, histoplasmo-
se, criptococose e candidases.
Em seu espectro ainda se incluem o
Aspergillus e a Mucormicose, fungos que
podem infectar a cavidade nasal e dos
sinus e tornarem-se invasivos em pacien-
tes imunossuprimidos por idade avana-
da, diabete, caquexia, Aids, corticotera-
pia ou terapia antineoplsica.
Posologia
A anfotericina B precipita-se quando
usada em solues cidas, devendo ser
utilizada em soluo glicosada a 50%.
Pode ser utilizada por via endovenosa,
intratecal, lesional e tpica. No deve ser
utilizada por via oral quando se tem como
objetivo tratamento sistmico, pois a
mesma no absorvida por esta via.
Dose: 0,5 a 1,0mg/kg/dia; iniciando-se
com pequenas doses de 1 a 5mg/dia e
aumentando gradativamente at um m-
ximo de 50mg/dia IV.
Efeitos Adversos
Fenmenos de hipersensibilidade, co-
mo febre e calafrios ocorrem, principal-
mente, quando da administrao EV da
droga. Eles podem ocorrer tanto com do-
ses pequenas de 1 a 5mg como com doses
maiores. Estas reaes tendem a dimi-
nuir com a repetio das doses. A febre
e os calafrios podem ser controlados pe-
lo uso concomitante ou pregresso de
anti-histamnicos, analgsicos ou cortici-
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CAPTULO 34
des. A principal toxicidade da droga
renal, dependente da dose, e geralmente
reversvel. Entretanto, leses renais per-
manentes esto relacionadas com a dose
total de anfotericina. muito freqente
o aparecimento de uma disfuno tabu-
lar distal que resulta numa perda renal
de potssio e conseqentemente uma
hipocalemia. Esta hipocalemia deve ser
corrigida com o uso de potssio VO ou
EV. Geralmente usa-se a dose mxima de
0,7mg/kg/dia em dias alternados para
melhor preveno da toxicidade renal. A
anemia freqente com o uso de anfo-
tericina, assim como as tromboflebites e
flebites no local da infuso. Tambm so
descritas arritmias cardacas, perda de
audio e hepatotoxicidade.
FLUCITOSINA
Droga usada por VO devido sua boa
absoro no trato gastrintestinal. Tem boa
penetrao nos lquidos orgnicos, inclu-
sive no LCR. Apesar de se eliminar 90%
pelos rins, desprovida de nefrotoxi-
cidade.
A maior limitao ao seu uso o sur-
gimento de resistncias no decorrer do
tratamento.
Seu principal uso, atualmente, em
associao com anfotericina B, para di-
minuir a dose e, conseqentemente, a
toxicidade da mesma.
Dose 150mg/kg/dia dividido em
quatro doses VO.
A 5-flucitosina til principalmente
no tratamento de infeces causadas por
criptococo, candida e cromomicose.
A principal toxicidade da droga le-
ticopenia e trombocitopenia.
N ISTATINA
Antibitico com atividade fungistti-
ca. No absorvido por qualquer super-
fcie, portanto, no deve ser usado para
tratamento de micose sistmica.
til no tratamento das candidases
cutneas, orofarngeas ou vaginais.
apresentado comercialmente em
drgeas de 500.000U para VO, vulos de
439
100.000U para aplicao vaginal e solu-
o 1ml = 100.000U para uso tpico e oral.
C ETOCONAZOL
o derivado imidallico em maior
utilizao atualmente. Devido sua boa
absoro por via oral usado para micoses
superficiais ou sistmicas. No usado
concomitantemente com anfotericina por
possvel antagonismo. Substitui a anfo-
tericina em vrias infeces fngicas,
devido sua baixa toxicidade, mas no
deve ser usado em candidase, com ris-
co de vida. Os fungos de gnero Mucor
so resistentes e os do gnero Aspergillus
quase sempre resistentes ao cetoconazol.
Sua ao antifngica se d inativan-
do o citocromo P450, necessrio para
formao do ergosterol, principal esterol
da membrana fngica.
Indicaes Teraputicas e Posologia
utilizado em infeces fngicas mu-
cocutneas e infeces leves (200mg/dia).
Histoplasmose e coccidioidomicose
(400mg/dia).
Paracoccidioidomicose (blastomicose
sul-americana) 400mg/dia
Candidase em pacientes imunocom-
prometidos 400mg/dia).
Como todo tratamento antifngico,
deve ser utilizado por tempo prolongado,
em uma ou duas tomadas dirias. As
doses indicadas so para adultos; em cri-
anas, a dosagem de 5 a 10mg/kg/dia.
Efeitos Adversos
Provoca distrbios gastrintestinais,
principalmente nusea e vmitos. he-
patotxico, com raros casos relatados de
hepatite fulminante. Devido inibio na
sntese de esteris pode provocar uma
supresso adrenal, com formao de gi-
necomastia, principalmente em tratamen-
tos prolongados.
Interage com outras drogas como
anticidos e a cimetidina por elevao do
pH gstrico, sendo diminuda sua ab-
soro.
440
ITRACONAZOL
Antifngico promissor com boa utili-
dade por via oral. Concentra-se bem em
tecidos como pulmo, crebro, epiderme
e rins e devido sua grande ligao pro-
tica baixa sua concentrao em lqui-
dos como saliva, LCR e secreo brnqui-
ca. No necessita ajuste de dose na vign-
cia de leso heptica ou renal.
Usado nas doses de 50 a 400mg/dia,
pode ser efetivo no tratamento de para-
coccidioidomicose, candidase mucocu-
tnea, e sistmica, aspergilose, histoplas-
mose e outros.
FLUCONAZOL
Novo imidazlico triazlico uma
droga com boa absoro pelo trato gas-
trintestinal, atingindo altas concentraes
sricas e liquricas. uma droga de boa
solubilidade e disponvel para uso en-
dovenoso. Devido sua meia-vida longa,
permite o uso de uma nica dose diria.
Devido sua alta concentrao no LCR,
60% a 80% do nvel srico, vem sendo
demonstrada sua utilidade nas meningi-
tes fngicas.
Usado na dosagem de 50 a 400mg/dia,
tem demonstrado bons resultados no tra-
tamento de meningites criptoccicas e as-
pergilose, em imunocomprometidos e em
candidase mucocutnea ou sistmica.
P OLIMIXINA
A polimixina um antibitico bacte-
ricida com seu espectro de ao dirigido
aos germes gram-negativos.
Sua nica indicao atualmente no
combate a bacilos gram-negativos e pseu-
domonas que apresente sensibilidade
no antibiograma polimixina e mltipla
resistncia a outros antimicrobianos.
um antibitico com grande nefrotoxi-
cidade, decorrendo deste fato seu pouco
uso.
utilizado na dosagem de 2,5mg/kg/
dia, por via IM, cada oito horas. Tambm
utilizado em associaes para uso t-
pico.
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CAPTULO 34
 OPES TERAPUTICAS PARA OS AGENTES
MAIS FREQENTES EM OTORRINOLARINGOLOGIA

1a Escolha Outras

Conduto Auditivo Externo

Pseudomonas aeruginosa Ceftaxidina + Aminogli- Imipenem, Ciprofloxacina, Aztreonam

(infeces graves) cosdios

Staphylococcus aureus Cefalexina Amoxacilina + cido clavulmico,

SMX + TMP, Dicloxacilina

Ouvido Mdio

Streptococcus pneumoniae Amoxacilina SMX + TMP, Eritromicina, Clindamicina

Haemophilus influenzae Amoxacilina Amoxacilina + cido clavulmico,

Cefaclor SMX + TMP Axetil-cefuroxima

Moraxella catarrhalis Amoxacilina Amoxacilina + cido clavulmico,

Eritromicina, Tetraciclina, SMX + TMP,
Cefaclor, Axetilcefuroxima,
Ceftriaxona + Cefopodoxima

Streptococcus pyogenes Penicilina G ou V Eritromicina, Tetraciclina, Lincomicina,

(grupo A) Amoxacilina, Cefalexina

Staphylococcus aureus SMX+TMP Cefalexina, Dicloxacilina, Amoxacilina

Estreptococos anaerbios Penicilina G Clindamicina, Cloranfenicol

Bacteroides Penicilina G Clindamicina, Cefoxitina,

Metronidazol, Cloranfenicol

Seios Paranasais

Streptococcus pneumoniae Amoxacilina SMX + TMP, Eritromicina, Clindamicina,

Cefalexina
Haemophilus influenzae Amoxacilina Amoxacilicina + cido clavulmico,
Cefaclor, Axetilcefuroxima

Streptococcus pyogenes Penicilina G Eritromicina, Amoxacilina, Tetraciclina,

(grupo A) Cefalexina, Lincomicina

Klebsiella (outros Cefalexina SMX + TMP, Metilcefuroxima,

gram-negativos) Amoxacilina + cido clavulmico,
Aminoglicosdios

Moraxella catarrhalis Amoxacilina Amoxacilina + cido clavulmico,

SMX + TMP, Cefaclor, Axetilcefuroxima,
Ceftriaxona + Cefopodoxima
Estreptococos anaerbicos Penicilina G Clindamicina
(sinusite crnica)

Staphylococcus aureus Cefalexina Amoxacilina + cido clavulmico,

SMX + TMP, Dicloxacilina,
Clindamicina

Mucor/Aspergillus Anfotericina B Fluconazol

Continua

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CAPTULO 34 441
 Continuao

1a Escolha Outras

Diabticos
Herpes-vrus (infeces graves) Aciclovir

Candida albicans Quetoconazol/Nistatina Anfotericina B, Fluconazol

Leptotrichia buccalis Penicilina G Tetraciclina, Clindamicina

(infeco de Vincent)

Bacteroides Penicilina G Clindamicina, Cefoxitina,

Metronidazol, Cloranfenicol

Treponema pallidum Penicilina G Tetraciclina, Eritromicina

Actinomyces Penicilina G Tetraciclina

Garganta

Streptococcus pyogenes Penicilina G Eritromicina, Amoxacilina, Tetraciclina,

(grupo A) Cefalexina, Lincomicina

Neisseria meningitidis Rifampicina Ceftriaxona

(portador)

Leptotrichia biccalis Penicilina G Tetraciclina, Clindamicina

Candida albicans Quetoconazol Anfotericina B, Fluconazol

Corynebacterium diphtheriae Penicilina G Eritromicina

Bordetella pertussis Eritromicina SMX + TMP, Ampicilina

Haemophilus influenzae Amoxacilina Amoxacilina + cido clavulmico/

Cefaclor SMX + TMP, Acetilcefuroxima

Fusobacterim necrophorum Penicilina G Metronidazol, Clindamicina,

Cloranfenicol

Laringe/Brnquios/ Traquia

Streptococcus pnemoniae Penicilina G Eritromicina, Amoxacilina,

Cefalosporina de 1 a gerao,
Lincomicina

Haemophilus influenzae Cloranfenicol Ampicilina (casos de sensibilidade)

Axetilcefuroxima, Ceftriaxona,
Cefotaxime

Streptococcus pyogenes Penicilina G Ampicilina, Eritromicina, Lincomicina

(grupo A)

Corynebacterium diphtheriae Penicilina G Eritromicina

Staphylococcus aureus Cefalexina Vancomicina, Amoxacilina + cido

clavulmico, SMX + TMP

Fusobacterium necrophorum Penicilina G Metronidazol, Clindamicina,

Cloranfenicol

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442 CAPTULO 34

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 NDICE REMISSIVO

A antranlico, 50
clavulmico, 156
Abbada palatina, 14 crmico, 44
Abscesso(s) etacrnico, 210
cerebral, 55, 56, 145 glandulares, 401
da plpebra, 53 graxos, 98
extradural, 55, 56 nalidxico, 198
intraconal ou orbitrio, 54 nicotnico, 223
intracranianos, 176 propinico, 50
parafarngeo, 338 tricloroactico, 44, 145, 148
periamigdaliano, 273 Acidose metablica, 342
retrofarngeo, 343 Acrocefalossindactilia, 242
subdural, 55, 56 Actina, 111
subperiosteal, 54 Actinomicose, 311
Absoro ssea, 369 Acfenos, 382
Acalmia, 168 Acuidade auditiva, queda sbita da, 199
Acantose, 243 Acumetria, 174
Acesso cirrgico Acupuntura, 378
de Caldwell-Luc, 61 Acstico, tumor do, 211
endonasal, 62, 65 Addison, doena de, 256
paraltero-nasal, 65 Adenite tuberculosa, 337
transfarngea, 65 Adenoamigdalite crnica, 264
transpalatina, 65 Adenocarcinoma, 281
Acidente(s) da mucosa oral, 279
automobilsticos, fraturas nasais por, 45 de pulmo, 371
da regio cervical, 211 de rim, 371
de trabalho, 139 Adenoflegmo
cido(s) laterofarngeo, 268
aminados, 98 retrofarngeo, 268

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NDICE REMISSIVO 449
Adenide, 37 palatinas, 237
hipertrofia de, 47 Amigdalectomia, 159, 166, 268
Adenoidectomia, 40, 159, 166 indicaes, 273
indicaes, 273 Amigdalite
Adenides hipertrofiadas, 150, 155 crnica, 272
Adenoidite lingual, 267
aguda, 267 Amiloidose, 256
crnica, 271, 273 formas de, 256
Adenoma(s), 62 Aminoglicosdios, 221, 428
csticos de clulas escamosas, 371 ao txica dos, 198
de clulas basais, 399 ototoxicidade por, fatores de risco
pleomrfico, 280, 399 para, 198
Adenomegalia Amoxacilina, 156, 162, 165
cervical metasttica, 339 Ampicilina, 162, 198
palpvel, 322 Amplificao sonora, aparelho de, 194
Adenopatia satlite, 247 Amplificador, 116
Adenovrus, 308 coclear, 209
anginas por, 270 eltrico, 201
Adesivo tecidual fibrnico, 374 Analgsicos
desvantagens, 376 anticonvulsivantes, tipos de, 394
vantagens, 376 uso de, 252
Adrenalina, 33 Anastomose(s)
Afeces hipoglossofacial, uso da, 377
causadoras da epistaxe, 45 neurovasculares, 377
hepatobiliares, 44 tcnica de estabilizao da, 373
vasculares, 44 terminoterminais, 374
Afonia, 303 Anel
psicgena, 329 de Passavant, 299
Afta(s) linftico de Waldeyer, 159, 168, 238
de Sutton, 253 patologia do, 263-274
herpetiforme, 251 inflamatria, 265
major, 251 noes de imunologia, 263
minor, 251 propedutica, 264
Agentes timpnico, 86
esclerosantes, uso de, 400 Anemia
infecto-parasitrios, 257 de Addison, 256
irritantes, 310 ferropriva, 255
queratoplsticos, 143 hemoltica, 395
Agranulocitose, 255, 271 perniciosa, 256
AIDS, 246, 280, 311 Anestesia
e mucosa oral, 261 da mamadeira, 127
Albinismo, 196 geral, 33
lcool, abuso do, 309 inalatria superficial com
Alcoolismo, 278 halotano, 123
Alexandre, aplasia de, 195 local, 46
Algias, 138 Anfotericina B, 438
Allbright, doena de, 63 Angina(s), 265
Alport, doena de, 196 agranuloctica, 255
Alprazolam, 214 com modificaes do quadro
Alstrom, doena de, 196 leucocitrio, 271
Alvolos dentrios, 18 da febre reumtica, 270
Amantadina, 378 das doenas infecciosas, 269
Amgdala(s) de Ludwig, 268, 338
cirurgia das, contra-indicaes diftrica, 269
para a, 273 eritematosa, 266
hipertrofiadas, 338 fusoespirilar, 269
lingual, 236 gangrenosa, 267

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450 NDICE REMISSIVO
 inespecfica, 266 avaliao audiolgica e verificao do
bases gerais teraputicas das, 268 desempenho do, 205
complicaes da, 268 caractersticas fsicas do, 201
monoctica, 271 eletroacstica e psicoacstica, 203
por adenovrus, 270 escolha do ouvido, 204
Angiokeratoma corporis difuso, 275 faixa dinmica, 204
Angioma(s), 62 ganho acstico, 203
cavernosos, discondroplasia com, 275 moldes, 203
mltiplos, 62 monoaural versus binaural, 204
Angiomatose encefalofacial, 275 necessidade do, 204
Angiossarcomas, 44, 69 processo de reabilitao aural, 206
ngulo nasolabial, 33 razes para o uso precoce do, 205
Anomalia(s) tipos de, 202
cromossmicas, 196 bicross, 203
de Pierre-Robin, 404 convencional, 202
Anorexia, 186, 271 cross, 203
Anosmia, 59, 331 em haste de culos, 202
Anquilose do estribo, 102, 187 intracanal, 202
Antibiograma do exsudato, 49 retroauricular, 202
Antibiticos tubo plstico, 203
aminoglicosdeos, toxicidade diferencial de Sluder, 274
entre, 198 pice dentrio, 48
uso de, 139 Apicite colesteatomatosa, 155
prolongado de, 246 Aplasia
Antibioticoterapia de Alexandre, 195
noes bsicas de, 419-442 de Michel, 195
sistmica de Mondini, 195
macia antipseudomonas, 146 de Sheibe, 195
uso de, 45 do ducto perilinftico, 195
Anticonvulsivantes, 214 Apnia obstrutiva do sono, sndrome de, 300
Anticorpos Apfise
anti-rubelicos circulantes, 194 frontonasal, 12
hemoaglutinantes, 251 mastide, 83
Antidepressivos tricclicos, 214 transversa de C7, hipertrofia de, 222
Antiemticos, 394 Aponeurose, 390
Antifngicos, 246 temporal, 83
lquidos, 147 Ar, falta de, 325
orais, 147 Arco zigomtico, 80
Anti-hipertensivos, 394 rea de Keystone, 13
Anti-histamnicos, 394 Aritenoidectomia
Antiinflamatrios, 210 de Woodman, 305
Antimalrios, 221 por laringofissura, 305
Antimicticos, 311 Arma de fogo
Antimoniais, uso de, 259 ferimentos causados por, 139
Antiparkinsonianos, 394 trauma por, 367
Antipirticos, 248 Arritmias cardacas, 214
Anti-spticos fungostticos, 147 Arsenicais, 221
Antitrmicos, 147 Artria(s)
Antitoxina diftrica, injeo de, 308 auricular, 357
Antitrago, msculo do, 83 cartida externa, ligadura da, 45
Antrostomia, 26 cerebelar
Apalcilina, 421 ntero-inferior, 381
Aparelho(s) pstero-inferior, 381
auditivo, 103 esfenopalatina, 16
cardiovascular, 258 estilomastidea, 89, 357
de amplificao sonora, 194 etmoidal
adaptao de, 201 anterior, 16

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NDICE REMISSIVO 451
 posterior, 16 Audiococleograma, 117
femoral, cateterizao da, 45 Audiometria, 160
labirntica, 357 convencional, 115
maxilar, ligadura da, 45 cortical, 110
palatina superior, 16 de respostas
petrosas, 357 eltricas evocadas do tronco
timpnica cerebral, 107
anterior, 89 evocadas, 110
inferior, 89 de tronco cerebral, 110, 126, 384
superior, 89 com sinais de patologia
Arteriografia digital, 229 condutiva, 129
Articulao(es) de tronco cerebral em nvel de
condrovomeriana, 31 colculo inferior, 131
cricoaritenidea, 299, 312 retrococlear, 130
da cartilagem septal, 31 onde se nota a consistncia da curva V
temporomandibular, 349, 390 at o limiar, 128
disfuno da, 211 em screening, 115
Artralgia, 267 objetiva, 110
Artrite, 312 supralimiar, 105
cricoaritenidea, 344 distoro da sensao
reumatide, 312 da freqncia, 105
sptica, 145 de intensidade, 105
Asa nasal de tempo, 106
atresias desorrentes de mutilaes da, 35 testes supralimiares da, 221
msculo dilatador da, 14 tonal, 174, 199
Asfixia, morte por, 308 finalidade, 103
Asma, 138 limiar, 102, 104, 155, 383
Aspirao de suco gstrico, 344 anotao, 103
Aspirador, 297 classificao da deficincia
eltrico, 5 auditiva, 103
Assinergia, 56 com fones e em compo, 205
Assoalho da rbita, 350 curva condutiva, 105
Astenia por leso cerebelar, 216 curva mista, 105
Ataque(s) curva neurossensorial, 105
de Stoke-Adams, 196 grficos e patologias, 105
vocal brusco, 325 mascaramento, 103
Atelectasia teste de Weber, 104
da membrana timpnica, 155 tipos de curvas audiomtricas, 103
pulmonar, 345 vocal, 106, 384
Aticomastoidectomia, 159 discriminao auditiva, 106
Atopia, 60 infantil, 107
Atresia(s) SRT, 107
da coana, 36, 301 Audimetro, 102
da narina congnita, 35 Avitaminose, 37, 47, 254, 372
decorrentes de mutilaes da asa nasal, 35 Axefilcefuroxima, 424
esofgica, 301 Aztreonam, 425
nasais, 35 Azul-de-metileno, 23, 35
anterior, 35 Azul-de-toluidina, 315
mdias, 35
posteriores, 35
Atrofia B
da estria vascular, 197
da hemilngua, 376 Babinski Weil, teste de, 217
do rgo de Corti, 196 Bacilo(s)
Audio lcool-cido-resistentes, 311
aspectos emocionais da, 208 de Koch, 185, 186, 337
flutuao da, 221 do escarro, 311

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452 NDICE REMISSIVO
 Eberth, 270 Bulbo jugular, 339
Baclesse, linha de, 71
Bactrias
Gram-negativas, 140 C
Gram-positivas, 141
Bainha Cabine acstica, uso de, 103
de mielina, 359 Cadeia ossicular, disjuno da, 109
de Schwann, 222, 379 Cahart, entalhe de, 188
Ballanger, faca de, 30 Clcio
Barotite, 159 carbonato de, 398
Barotruma, 154 fosfato de, 398
Batimentos Caldwell, incidncia de, 24
cardacos, 111 Caldwell-Luc, acesso cirrgico de, 61
nistgmicos, 218 Calorigrama, uso do, 218
Bechterew, ncleo de, 97 Calota craniana, 101
Beclometazona, 39 Camada vasa nevorum, 176
Behet, doena de, 252 Cmara CCD, 298
Bell, paralisia de, 363, 383 Canal
etiologia, 363 auditivo, 112
Benzodiazepnicos, 211 coclear, 111
Benzola, perxido de, 144 de Falpio, 167, 357, 364
BERA, 107 de Havers, 63
Beribri, 254 de Wharton, 392
Bigorna, 78 dentrio, infeco do, 48
Bills Bar, crista de, 82 inico, 209
Biofeedback, 214 lacrimal, infeco do, 70
Bipsia, 278 nasobucal, 35
de leses ptico, 18
benignas, 297 Cncer
malignas, 297 da faringe, 281
endolarngea, 311 da laringe, 313
gengival, 256 diagnstico, 313
incisional, 402 de clulas escamosas, 317
por puno, 402 oral, 278
com agulha fina, 402 Cancro, 257
Bisturi, 374 Candida albicans, 246
Blastomicose sul-americana, 259 Candidase, 311
Bloco labirntico, 131 esofagiana, 262
Bloqueadores de bombas de prtons, 310 Candidose oral, 246, 261
Boca Cpsula ptica, 78
alteraes patolgicas da, 241 Carbamazepina, 378
leses da, aspecto clnico, 244 Carbenicilina, 421
malformaes da, 241 Carbonato de clcio, 398
Bcio Carbono, hidrato de, metabolismo do, 222
na adolescncia, 196 Carcinoma(s), 44
no endmico, 196 adenocstico, 69, 318
Boeck, sarcoidose de, 372 basocelular, 69, 146
Boies, elevador de, 46 de clulas
Bolo alimentar, 256 escamosas, 278, 316
Bolsas farngeas, 233 renais, 318
Bombas de prtons, bloqueadores de, 310 espinocelulares, 69, 146
BOTOX, 329 indiferenciado, 69
Bowen, doena de, 244 mucoepidermide, 69, 281, 318
Brainstem evoked responses audiometry verrucoco, 317
(v. BERA) da lngua, 279
Branhamella catarrhalis, 162 Cries dentrias,18
Bronquites, 38, 310 Cartilagem(ns)

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NDICE REMISSIVO 453
 alar, 34, 413 Cefalosporinas, 156, 343, 422
aritenide, 8, 288, 310 Cefalotina, 198
cricide, 287, 319 Cefazolina, 423
de Meckel, 78, 233 Cefixime, 165
de Reichert, 78 Cefoperazona, 425
epiglote, 287 Cefotaxima, 424
larngeas, reconstruo cirrgica das, 303 Cefoxitina, 424
septal, 13 Cefpodoxime, 165
articulaes da, 31 Cefprozil, 165
distrbios no crescimento da, 29 Ceftazidima, 425
luxao da, 29 Ceftriaxona, 424
septolateral, 13 Cefurexime, 165
tireide, 287, 319 Cefuroxima, 423
fraturas da, 303 Cegueira, 250
tragal, pericndrio da, 179 noturna, 254
Catarata congnita, 194 Clula(s)
Cateterizao da artria femoral, 45 basais, 15
Cauterizao, 45, 65 adenomas de, 399
Cavidade bipolares do gnglio vestibular, 380
bucal, explorao semiolgica da, 265 calciformes, 15
craniana, 18 ciliadas, 15, 193
intratimpnica, 150 externas, 106
nasal, 11 internas, 106
oral, 11 intoxicao potssica das, 210
anatomia, 236 leso de, 121
bolhas na, 249 vibrteis, 15
doenas da, 241-262 de Deiters, 91, 111
AIDS e mucosa oral 261 de Kulchitsky, 318
do colgeno, 260 de Langhans, 172, 186
granulomatosas crnicas, 257 de Schwann, 276, 380
leses aftides, 251 de suporte, 111
leses brancas da mucosa oral 242 de sustentao, 111
leses vesicobolhosas da mucosa de Tzank, 249
oral 247 delgadas e alongadas, 370
malformaes congnitas, 241 escamosas
manifestaes bucais das doenas adenomas csticos de, 371
sistmicas, 254 cncer de, 317
embriologia, 233 carcinoma de, 278
exame cuidadoso da, 241 etmoidais, 15
fisiologia, 238 anteriores, 18
tumores da, 275-279 posteriores, 18
benignos, 275 gigantes, 256
malignos, 278 granuloma reparativo de, 276
raros, 276 multinucleadas do tipo corpo
orbitria, 12, 69 estranho, 277
paranasais, 17 hipotimpnicas, 88
sinusais, 12 inflamatrias
timpnica, 81 crnicas, 172
Caxumba, 395 infiltrao de, 368
Cefaclor, 165, 424 mioepiteliais, 393
Cefadrina, 423 mucparas, 18, 153
Cefadroxil, 423 olfatrias, 19
Cefalia, 383 paraganglinicas no-cromafins, 339
de tenso, 214 renais, carcinoma de, 318
frontal, 72 sensoriais, 15
Cefalixina, 423 Celulite
Cefaloridina, 198, 423 da plpebra, 53

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454 NDICE REMISSIVO
 intersticial, 197 Clonazepam, 222
intraconal ou orbitrio, 54 Clopamida, 210
orbitria, 54 Cloranfenicol, 198, 431
subperiosteal, 53 Clorofrmio, 138
Ceratites, 54 Clostridium difficile, 427
Ceratoconjuntivite, 394 Coana
Cerume, 98 atresia da, 36
ausncia de, 137 ocluso da, 35
rolha de, 105 Cockcroft-Gault, equao, 430
tampes de, 143 Cclea
Cetoconazol, 440 emisses atoacsticas espontneas da,
Chausse, posio de, 175 registro das, 209
Cianoacrilatos, 374 infeces virais da, 210
Cianose, perodos de, 242 Cogan, sndrome de, 222
Cicatriz(es) Colgeno
retratal, 35 doenas do, 260
retroauriculares, 7 tubos de, uso de, 373
Cilastatina, 428 Colas
Clios vibrteis, 18 biolgicas, uso de, 374
Cinarizina, 222 sintticas, uso de, 374
Ciprofloxacin, 146 Colchicina, 252
Cirurgia(s) Colesteatoma, 134, 150, 156, 169
cardiovascular, 304 adquirido, 169
craniofacial, 72 cirurgia do, 183
da pirmide nasal, 32 congnito, 169
das amgdalas, contra-indicaes do conduto auditivo externo, 143
para a, 273 Colrio, 365
de ouvido Coloboma auris, 134
crnico, 178 Colorao de Ziehl-Nielsen, 185, 186
interno, 207 Columela, 31
de tireide, 304 afilamento da, 34
de vrtebra cervical por via anterior, 304 Coluna cervical, 324
do colesteatoma, 183 Comissura de Probst, 93
do saco endolinftico, 215 Complacncia acstica
do seio esfenoidal, 51 do ouvido mdio, 109
estapediana, 189 medida da, 109
externa do seio maxilar, 51 Complexo stio-meatal mdio, 25
intranasal do seio Compresso intracraniana, 73
etmoidal, 51 Concha nasal, hipertrofia da, 39
maxilar, 51 Condicionamento parvloviano, 205
submucosa clssica, 46 Condiloma, 63
Cisto(s) acuminado, 277
adenoma papilfero linfomatoso, 398, 399 Condrossarcoma, 69
branquial, 336, 394 Conduto
cheios de linfa, 276 auditivo externo
congnitos, 302 colesteatoma do, 143
dermide, 336 corpos estranhos do, 137
do ducto tireoglosso, 336 exostoses do, 148
linfoepiteliais benignos, 394 trauma e ferimentos do, 139
solitrios, 259 lacrimonasal, 14
Citomegalovrus, 395 Conetina 26, 195
Citoplasma granuloso eosinoflico, 229 Congesto venosa, 7
Clavulanato de potssio, 165 Conjuntivite, 54
Clearance de secrees otolgicas, 164 Conley, tcnica de, 377
Climatrio, 256 Contgio venreo, 277
Clindamicina, 435 doena de, 257
Clippel-Fell, sndrome de, 196 Contraes

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NDICE REMISSIVO 455
 faciais durante a fonao, 326 de sufocao, 35
musculares, 326 epileptiformes, 138
Coordenao pneumofnica deficiente, 326 hipertensivas, 364
Cor pulmonale, 273 vertiginosas, 121
Cordectomia endoscpica, 320 Crista(s)
Cordotomia posterior, 305 alveolar, 243
Corinebactria, 85 ampulares, 97
Corinebacterium difteriae, 269 carotdea, 229
Crion, 15 de Bills Bar, 82
Coriorretinites, 54, 395 epiteliais, 243
Coriza, 44 palatinas, 12
aguda, 37 Cromatlise, 359
sptica, 38 Cross-face contralateral, 377
Crnea, lcera de, 54, 355 Crouzon, doena de, 196
Cornetos Crupe diftrico, 308
etmoidais, 12 tratamento, 308
hipertrofia de, 26, 152 Cuff, uso do, 344
luxao de, 30 Cultura de Loevenstein-Jensen, 185
Coroidites, 54 Cpula pleural, 289
Corpo(s) Curativo(s)
de Guarnieri, 247 compressivo, 140
estranhos, 44 peridicos, 30
compactos e duros, 138 Cureta de Lermoyez, 274
de consistncia mole, 138 Curvas audiomtricas, tipos de, 103
do conduto auditivo externo, 137
granulomas produzidos por, 257
hidrfilos, 138 D
inertes, 138
lquidos, 138 Dacriocistite supurada, 54
na laringe, 308 Dapsona, 252
no hidrfilos, 138 Decay, teste do, 222
no pontiagudos, 138 Dedritos, inalao de, 44
pontiagudos, 138 Deficincia(s)
remoo do, 138 auditivas, 115
vivos, 138 classificao, 103
Crtex de origem
adrenal, insuficincia do, 256 coclear, 120
cerebral, 110 neural, 120
Corti, rgo de, 104, 194, 209 diagnstico da, 205
Corticosterides fluorados, 142 induzidas pelo rudo, 115
Corticoterapia em altas doses, 201 de vitamina
Corticotropina, 210 A, 254
Cortisona, ingesto intratimpnica de, 223 B, 254
Corynebacterium sp., 162 C, 254
Cotos anastomticos, 374 do sistema imune, 246
Cottle, tcnica de, 30 Deficiente auditivo
Coxsackievrus A, 270 reabilitao do
Coxsackie, vrus, 161 mtodo gestual, 226
infeco por, 395 mtodo oral, 226
Crnio habilitao aural, 203
ossos do, 103 Dficit circulatrio intralabirntico, 223
traumas de, 304, 366 Deformidade(s)
Cretinismo, 195 antiestticas ps-drenagem, 141
Crianas com alto risco para surdez, 194 orbito-frontal, 65
Cricotireoideostomia, 309 palatinas, 408
Crioglobulinas, 201 Degenerao de Nissl, 359
Crise(s) Deglutio, 323

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456 NDICE REMISSIVO
 fases da, 238 doena de Jervell, 196
Deiters, clulas de, 91, 111 doena de Pendred, 196
Dentes doena de Usher, 196
de Hutchinson, 197 doena de Waardenburg, 196
temporrios, 257 hiperpigmentao, 196
Deploving, 65 pura, 195
Depressores labirnticos, 222 de origem no-gentica, 194
Dermatites, 144 cretinismo, 195
de contato, 144 herpes, 194
primrias a infeco, 137 hipxia perinatal, 195
seborrica, 144, 254 ictercia, 195
secundrias a infeco, 137 ototxicos, 195
Dermioepidermite, 142 parto prematuro, 195
Derrame no ouvido mdio, 154 rubola materna, 194
Descolador de dorso de Joseph, 33 trabalho de parto prolongado, 195
Descolamento familiar, 196
subpericondral, 31 tardia, 196
subperiosteal, 31 de origem gentica, 196
Desconforto auditivo, 204 de origem no-gentica, 197
Descongestionantes, 394 causas infecciosas, 197
Desidratao, 247 fstula perilinftica, 199
da pele, 137 ototoxicidade, 197
severa, 248 plesbiacusia, 200
Deslocamento ossicular, 366 surdez auto-imune, 201
Desnutrio, 247 surdez sbita, 200
severa, 248 trauma acstico, 199
Destruies sseas, 228 tratamento, 201
Desvio septal, 26, 37, 152 adaptao de aparelho de amplificao
Dexametasona, 365 sonora, 201
Diabetes, 256, 371 implante coclear, 206
Diadococinesia, 56 Discondroplasia com angiomas
Diafanoscopia, 49 cavernosos, 275
Diafanoscpio, 21 Discrasias sangneas, 44, 139, 255
Diafragma, 291 Discriminao
deslocamento do, 327 auditiva, 106
Diamanodifenilsulfona, 252 vocal
Diapaso, testes de, 101 com fones em cabine e em campo, 205
de Rinner, 102 em cabine, 205
de Schwabach, 102 Disestesias da face, 382
de Weber, 101 Disfagia, 345
Diarria, 252 Disfonia, 303, 307, 325, 342
Difenidol-gincobiloba, 222 da muda ou muda vocal incompleta, 328
Difteria, 404 histrica, 305
rinite de, 38 infantil, 328
Diidroergocristina, 223 Disfuno
Dimenidrato, 222 da articulao temporomandibular, 211
Diplacusia, 105 tubria, 37, 150, 154, 171
Diplopia, 57 Disostose craniofacial, 196, 242
Disacusia Displasia
condutiva, 151 de Jaffe-Lichtenstein, 63
de percepo, 160 ectodrmica, 250
precoce, 167 fibrosa, 63
Disacusia neurossensorial, 160, 169, 188, 193 monosttica, 63
congnita, 194 poliosttica, 63
de origem gentica, 195 culo-auriculovertebral, 371
albinismo, 196 Dispnia, 342
anomalias cromossmicas, 196 grau varivel de, 312

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NDICE REMISSIVO 457
Disritmia nistgmica, 219 Doenas do ouvido externo, 137-148
Distrbio(s) alteraes geritricas, 146
auditivo, 29 colesteatoma do conduto auditivo
da rbita, 63 externo, 143
digestivos, 38 corpos estranhos do conduto auditivo
funcional do sistema auditivo, 209 externo, 137
hormonais, 147, 256 dermatites, 144
neurovegetativos, 173 erisipela, 147
oculares, 63 exostoses do conduto auditivo
respiratrios, 38 externo, 148
Diurticos, 222, 394 herpes zoster, 141
Doena(s) (v. t. Molstia) ostete necrosante idioptica, 148
auto-imunes, 201, 312 otite externa
de Addison, 256 crnica, 142
de Allbright, 63 difusa aguda, 142
de Alport, 196 granulosa, 144
de Alstrom, 196 localizada, 141
de base, 311 maligna ou necrosante, 145
de Behet, 252 otomicose, 146
de Bowen, 244 pericondrite, 140
de contgio venreo, 257 tampes
de Crouzon, 196 de cerume, 143
de Fabry, 275 epidrmicos, 144
de herana autossmica traumas e ferimentos do pavilho e
dominante, 195 conduto auditivo externo, 139
recessiva, 195 otoematoma, 139
de Jervell, 196 queimaduras na orelha externa, 140
de Paget, 196 Doenas do ouvido interno, 193-223
de Pendred, 196 disacusia neurossensorial, 193
de Rendu-Osler, 44, 62 congnita, 194
de Sutton, 253 de origem gentica, 195
de Usher, 196 congnita de origem no-gentica, 194
de Von Recklinghausen, 196, 276 tardia, 196
de Waardenburg, 196 de origem gentica, 196
do osso temporal, propedutica das, 129 de origem no gentica, 197
granulomatosas, 311 tratamento, 201
de etiologia desconhecida, 257 adaptao de aparelho de
infecciosas e inflamatrias da amplificao sonora, 201
laringe, 307-312 implante coclear, 206
laringites agudas, 307 vertigem, 215
laringites crnicas, 309 labirintotoxicose, 221
laringites especficas, 311 molstia(s)
linfoepitelial benigna, 397 de Mnire, 220
metablicas, 256, 394 vestibulares perifricas, 219
micticas, 309 patologias retrolabirnticas, 222
reumtica, 396 provas de estimulao do labirinto, 218
Doenas da cavidade oral, 241-262 tratamento das labirintopatias, 222
AIDS e mucosa oral, 261 traumas labirnticos, 221
do colgeno, 260 zumbido, 208
granulomatosas crnicas, 257 diagnstico, 211
leses etiopatologia, 209
aftides, 251 tratamento, 214
brancas da mucosa oral, 242 Doenas do ouvido mdio e
vesicobolhosas da mucosa oral, 247 mastide, 149-192
malformaes congnitas, 241 otite mdia aguda, 161
manifestaes bucais das doenas complicaes e seqelas, 166
sistmicas, 254 etiologia, 161

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

458 NDICE REMISSIVO
 fatores anatmicos e patolgicos locais Dura-mter, 175
e regionais, 162
quadro clnico e diagnstico, 164
recorrente, 166 E
tratamento, 165
otite mdia crnica, 167 Eberth, bacilo, 270
cirurgia do colesteatoma, 183 Ectoderma, 11
colesteatomatosa, 169 Ectropia lacrimal, 54
complicaes, 175 Eczema, 144
simples, 167 Edema
supurativa, 169 de pele, 142
tratamento, 177 de Reinke, 309
tuberculosa, 184 facial, 349
otite mdia secretora, 151 inflamatrio bipalpebral esquerdo, 53
conceito, 151 lingual, 254
dificuldades clnicas, 159 papilar, 383
etiopatogenia, 151 retroauricular, 177
evoluo, 155 supragltico, 300
exame audiomtrico, 155 tubrio, 163
exame clnico, 154 Efedrina, 6, 18, 19, 50
preveno, 161 Efeito Bernoulli no fechamento da glote, 293
quadro clnico, 154 Efetores cocleares, 112
tratamento, 156 Egofonia, 150
otospongiose, 187 Eletrocauterizao por via intranasal, 45
patologia da tuba auditiva, 149 Eletrocoagulao
fisiologia e fisiopatologia, 149 bipolar, 44
Dor(es) unipolar, 44
de garganta, 257, 338 Eletrococleografia, 121, 205
infra-orbitrias, 70 indicao, 125
maxilar, 65 Eletrodo
nevrlgicas, 70 ativo, 126
occipitais, 73 colocao do, 122
oculares, 72, 382 de superfcie, 122
Drenagem estimulao, 207
cirrgica, 140 extracoclear, 207
da tuba auditiva, 150 intracoclear, 207
linftica, 238, 292, 323 monocanal, 207
da orelha externa, 86 multicanal, 207
Drogas referncia, 122
anticonvulsivantes, 214 terra, 122
antimicticas, 311 tipo
gastrocinticas, 310 agulha, 122
hemostticas, 45 clip, 122
ototxicas, 111 Eletrolaringe, 331
uso de, 195 Eletromiografia dos msculos farngeos, 299
que provocam zumbido, 210 Eletroneurografia, 362
Ducto(s) Elevador de Boies, 46
das glndulas partidas, 401 mbolos de gelfoam, 45
de Rivinus, 392 Emisses otoacsticas, 110, 193
de Stenon, 269, 352 eletrococleografia, 121
de Stensen, 391 espontneas da cclea, registro das, 209
de Wharton, 392 estimuladas, 114
excretores glandulares, 400 origem, 111
intraglandulares, 400 tipos de, 112
perilinftico, aplasia do, 195 espontneas, 112
reuniens, 79 estmulo-freqncia, 115
tireoglosso, cisto do, 336 evocadas, 113

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NDICE REMISSIVO 459
 modo de obteno, 116 Eritromicina, 198, 308, 431
produtos de distoro, 116 Eritroplasia de Queyrat, 244
Encfalo, potenciais evocados do tronco Eroso ssea da parede sinusal, 65
do, 205 Erupo
Endocrnio, 18 cutnea macular, 257
Endoderma, 78 dentria, 257
Endolinfa, 209 Escala timpnica, 92
Endoneuro, 359 Escalenos, hipertrofias de, 222
Endoscopia nasossinusal, 25 Escarlatina, 44, 148, 269, 404
Endoscpio, 36 rinite de, 38
flexvel, 25, 295 Escarro, bacilo do, 311
rgido, 25, 295 Escherichia coli, 162
Enfartamento ganglionar, 258 Esclerites, 54
Entalhe de Cahart, 188 Esclerodermia, 260
Enterococcus faecium, 427 Escleroma, 311
Enterovrus, 161 Esclerose
Enxaqueca, 214 mltipla, 211
Enxerto(s) periductal, 397
aplicao de um, 373 sistmica progressiva, 260
musculares, 377 Esforo fonatrio, 309
no ps-operatrio, 374 Esfago cervical, 291
sseos, 242, 413 Espao(s)
Enzima de Nuel, 111
oxidativa, 198 de Proussak, 175
ptialina, 238 de Reinke, 309
Epidermlise bolhosa, 250 farngeos, infeco dos, 337
Epiglote laterofarngeo, 268
variaes anatmicas da, 295 paraamigdaliano, 237
volumosa, 307 paragltico, 317
Epiglotite, 343 perilinftico, 95
aguda, 307 pr-epigltico, 317
diagnstico, 307 retroestilideo, 237
Epineuro, 359 retrofarngeo, 268, 338
Epistaxe(s), 43-45 sublingual, 268
afeces causadoras da, 45 submandibular, 268S
causas das, 44 Espasmo(s)
diagnstico etiolgico, 44 faciais, 377
estudo clnico, 43 diagnstico diferencial, 377
rebeldes e recidivantes, 45 etiologia, 377
tratamento, 44 hemifacial, 377
bales, 45 Espectrografia, 299
cauterizao, 44 Espculas nasais, 4
eletrocauterizao por via Espculo pneumtico de Siegle, 4
intranasal, 45 Espelho
embolizao seletiva, 45 de Garcia, 296
geral, 45 de Glatzel, 21
tamponamento Espinha
anterior, 44 bfida, 196
posterior, 44 de Henle, 80
Epitmpano, 87 nasal, 13
Epstein-Barr, vrus, 262, 338 Espiramicina, 430
Epulis Espirro
de clulas gigantes, 276 em salva, 60
gravdico, 276 reflexo do, 18
Equao Cockcroft-Gault, 430 Esplenomegalia, 271
Erisipela, 147 Estafilococos, 142
Eritema polimorfo, 248 Estapedectomia, 189, 199

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460 NDICE REMISSIVO
 tcnicas de, 191 Etmoidectomia, 60
complicaes, 192 Eustquio, trompa de, 190
exposio, 191 Exame
preparao do ouvido, 191 dos labirintos, 221
Estapdio hamatolgico, 43
msculo do, 360 otorrinolaringolgico, 43
ramo do, 357 de rotina, 241
reflexo do, medida do, 110 por imagem do nervo facial, 363
Estase da papila, 56 sorolgico positivo, 311
Estenose Excitabilidade nervosa, testes de, 362
de poro acstico, 222 mxima, 362
endolarngea, 310 mnima, 362
esofagiana, 331 Exerccios
larngea, 344 de habituao labirntica, 223
tratamento da, 304 fonatrios, 327
subgltica, 302 vocais, 328
traqueal, 301 Exoftalmia, 57
Estereoclios, 91, 111 Exostoses do conduto auditivo externo, 148
Estiletes porta-algodo, 7 Expirao, 19
Estimulao Exsangineotransfuso, 195
coclear, teste de, 207 Extrato(s)
colinrgica da partida, 397 de Malpighi, 243
de linguagem, 206 salinos, 251
do labirinto, provas de, 218
multissensorial, 206
Estmulo(s) F
auditivo, 106
sonoros, 116 Fabry, doena de, 275
Estomatite Faca de Ballanger, 30
aftide recidivante, 251 Face
classificao, 251 ferimentos
etiologia, 251 cortocontusos da, 367
quadro clnico, 251 por arma de fogo, 367
tratamento, 252 leses traumticas de, 397
moriforme de Aguiar Pupo, 258 musculatura
nicotnica, 245 cutnea da, 355
Estreptococos, 142 mmica da, 391
a-hemolticos, 251 msculos da, 376
Estreptomicina, 185, 198, 429 partes moles da, 363
Estresse emocional, 251 tnus da, 376
Estria vascular, 90 Fadiga auditiva, 106
atrofia da, 197 Fala
Estribo, 78 limiar de recepo da
anquilose do, 102, 187 em cabine, 205
Estridor inspiratrio, 307, 310 com fones e em campo, 205
Estroboscopia, 298 teste de discriminao da, na presena de
Estroma, 15 um rudo de fundo, 199
fibroangiomatoso denso, 277 unidade de processamento da, 207
mixide, 399 Falpio, canal de, 167, 357, 364
Esvaziamento cervical, 322, 339 Falta de ar, 325
ter, 138 Fancyclovir, 365
Etmide Faringe
lmina anatomia, 236
crivosa do, 14 cncer de, 281
fratura da, 351 embriologia, 233
perpendicular do, 14 fisiologia, 238
osteoma do, 63 lipoma da, 280

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NDICE REMISSIVO 461
 msculos da, 288
anatomia, 237
ndulos linfides da, 263
papilomas da, 279
tumores da
benignos, 279
malignos, 280
Faringites, 38, 265
Faringoamigdalite, 265
Faringoplastia, tcnica de, 273
Faringoscopia, 268
Febre
aftosa, 270
alta, 147, 338
de Feno, 39
faringoconjuntival, 270
reumtica, angina da, 270
tifide, 44, 270
uveoparotdea de Heerfordt, 260
Feedback auditivo, 326
Feixes de fibra ptica, 295
Fenda(s)
de Santorini, 395
etmoidais, 12
farngea, 78, 233
gltica, 305, 310
palatina, 151, 160, 241, 299
Fenilefrina, 50
Fenilpropanolamina, 50
Fenitona, 378
Feno, febre de, 39
Fenmeno de Tlio, 222
Ferida cirrgica, 228
Ferimento(s)
causados por projteis de arma de
fogo, 139
corto-contusos
da face, 367
da pirmide nasal, 45
da pele, 139
do pavilho e conduto auditivo
externo, 139
por arma de fogo, 367
Fibra(s)
do nervo facial, 356
ptica, feixes de, 295
ps-ganglionares, 393
somticas gerais aferentes, 356
tireofarngeas, 237
viscerais
especiais
aferentes, 356
eferentes, 356
gerais eferentes, 356
Fibrilao axonal, 359
Fibrina, cola de, 376
Fibrolaringoscopia direta, 342
462
Fibroscopia
de rinofaringe, 272
endolarngea, 303
Fibroscpio, 296
Fibrossarcoma, 69
Fissura(s)
labiopalatinas, 403-418
anatomia patolgica, 405
classificao, 404
consideraes clnicas, 407
etiologia, 404
incidncia, 403
tratamento cirrgico, 407
timpanomastidea, 80
Fstula(s)
auris, 133
branquiais, 133
labirntica, 160, 173, 175
liqurica, 228, 347, 387
oroantral, 18
perilinftica, 160, 199
salivares, 402
traqueoesofgica, 331, 344
Fitzgerald-Hallpike, tcnica de, 218
Flacidez muscular, 365
Flebite, 52
Flebografia, 280
Flegmo
da loja amigdaliana, 268
periamigdaliano, 267
Flucitosina, 439
Fluconazol, 440
Flunarizina, 222
Fluoreto de sdio, 189
Fluricasona, 39
Fluxo areo nasal, 22
mediao do, 22
Fluxmetro, 22
Foley, sonda de, 45
Fomon, tesoura de, 33
Fonao, 18, 327
contraes faciais durante a, 326
Fones de ouvido, 103, 199
Fonoterapia, 309, 329
por insuficincia velofarngea, 299
Forame
crum, 242
estilomastideo, 357, 372
infra-orbitrio, 46
Frceps, trauma de parto por, 367
Fordyce, grnulos de, 247
Fosfatase
cida, 172
alcalina, 172
Fosfato de clcio, 398
Fosforoclorados, 221
Fossa
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NDICE REMISSIVO
 pterigomaxilar, 71, 237 simples, 45
pterigopalatina, 18 nasossinusais, 47
Fossa(s) nasal(is), 14 Freio(s)
e seios paranasais, tumores das, 59-73 labiais, 236
benignos, 59 lingual curto, 241
adenoma, 62 Frey, sndrome de, 394
angioma, 62 FTA-abs, prova do, 197, 257, 311
condroma, 63 Fukuda, teste de, 217
displasia fibrosa, 63 Fumo, 245, 278, 309, 310
mucocele, 65 Funo ciliar, 23
nasoangiofibroma juvenil, 64 Furosemida, 210
osteoma, 63 Furnculo, 141
papiloma duro, 60
papiloma invertido, 61
papiloma mole, 61 G
plipo, 59
schwannoma, 65 Gnglio(s)
malformaes das, 29-36 bucinadores, 69
atresias nasais, 35 cervicais, 71
anterior, 35 de Scarpa, 97
mdias, 35 esfenopalatino, 357
posteriores, 35 jugulares, 19
rinoplastia, 32 laterofarngeo, 69
anestesia, 33 linfticos periauriculares, 186
da indicao cirrgica, 32 parotideanos, 86
documentao fotogrfica, 33 parotdeos, 69
seqncia cirrgica, 33 pretragocianos superficiais, 86
septo nasal, 29 retrofarngeos, 19, 69
desvio de, 30 submandibular, 69
nervos, 16 do trigmeo, 357
parede vestibular, clulas bipolares do, 380
externa da, 15 Garamicina, 223
interna da, 14 Garcia, espelho de, 296
revestimento, 15 Garganta
soalho da, 36, 63 dor de, 257
vasos, 16 irritao na, 325
vestbulo nasal, 14 Gelfoam, mbolos de, 45
Fosseta Gell, teste de, 102
de Rosenmller, 236 Gengiva
submandibular, 392 leso branca localizada na, 242
Fowler, teste de, 106 necroses da, 255
Fratura(s) Gengivite
da cartilagem tireide, 303 descamativa, 242, 256
da lmina crivosa do etmide, 351 hiperplsica, 256
de Gurin, 351 transitria, 256
de osso tumoral, 276
hiide, 304 Gengivoestomatite herptica primria, 247
temporal, 366 Gentamicina, 146
do seio frontal, 352 Germes Gram-positivos, 396
maxilares, 350 Giba, 33
maxiloetmoidais, 347 Glabela, 34
nasais, 45 Glndula(s)
compostas, 45 ceruminosas, 85, 143
diagnstico, 46 de Weber, 393
por acidentes automobilsticos, 45 palatinas, 236
por agresses, 45 paratireide
por trauma esportivos, 45 inferior, 235

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NDICE REMISSIVO 463
 superior, 235 Gripe, vrus da, 197
partida(s), 389 Guarniere, corpos de, 247
ductos das, 401 Gurin, fratura de, 351
tumor de, 401 Guillen, tcnica de, 31
salivares, 355, 389-402 Gustometria, 361
anatomia, 389 qumica, 362
embriologia, 389
fisiologia, 393
inervao e controle da H
secreo, 393
menores, 392 Habilitao aural, 203
patologia, 394 Haemophilus
doenas inflamatrias e ducreyi, 434
infecciosas, 395 influenzae, 162
doenas no-neoplsicas, 394 tipo B, 307
tomografia computadorizada de, Hajek, lcera de, 44
mostrando tumor de partida, 401 Hlito cetnico, 256
tumores das, 398 Haloperidol, 378
diagnstico, 400 Halotano, anestesia geral inalatria superficial
tratamento, 402 com, 123
ultra-sonografia de, mostrando imagem Hmulo pterigideo, 237
cstica, 401 Hansenase, 311
sebceas, 14, 85 Havers, canal de, 63
sublingual, 392 Heerfordt, sndrome de, 372
submandibular, 391 Helicotrema, 99
sudorparas, 85 Hlix, deformidades da, 133
tireide fetal, 336 Hemangiolinfoangiomas, 242
Glatzel, espelho de, 21 Hemangioma(s), 44, 303
Glicerol, 121 capilares, 280
audiomtrico clssico, teste de, 126 de laringe, 280
ingesto de, 126 Hemiface, nevralgia da, 70
Glicose, metabolismo da, 222 Hemilaringectomia, 321
Globo ocular, 54, 217 Hemilngua, atrofia da, 376
desviado, 72 Hemodiluio normovolmica, 200
Glomerulonefrite difusa aguda, 270 Hemofilia, 44
Glomos jugulares, 229, 370 Hemopatias, 246
Glossidinia, 256 Hemorragia(s)
Glossite bucais espontneas, 262
de Hunter, 256 nasal, 43, 62
magenta, 254 petequiais, 255
rombide mediana, 253 Hemostasia local, 44
sifiltica, 258 Hemotmpano, 150, 366
Glote Henle, espinha de, 80
efeito Bernoulli no fechamento da, 293 Herana autossmica, doena de
leses malignas da, 298 dominante, 195
Gohn, tubrculo de, 185 recessiva, 195
Goldenhar, sndrome de, 371 Herniao da laringocele, 303
Goma intravestibular, 222 Herpangina, 250, 270
Gradenigro, sndrome de, 176 Herpes, 194
Granuloma(s) intra-oral, 262
de contato, 310 labial, 248
larngeos traumticos, 311 simples, vrus, 247, 363
piognio da mucosa oral, 276 zoster, 141, 368
produzidos por corpos estranhos, 257 Heterocromia da ris, 196
reparativo de clulas gigantes, 276 Hialunurato de potssio, 100
Granulomatose de Wegener, 372 Hiato semilunar, 26
Grnulos de Fordyce, 247 Hidrato de carbono, metabolismo do, 222

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464 NDICE REMISSIVO
Hidrocefalia, 304 Hirtz, posio de, 49, 71
Hidroclorotiazida, 210 Histiocitose, 259
Hidropericrdio, 254 Histocitoma fibroso maligno, 318
Hidropoxia ex-vcuo do ouvido Histoplasma capsulatum, esporos
mdio, 151 de, 258
Hidrops labirntico, 221 Histoplasmose, 258, 311
de etiologia desconhecida, 222 HIV, 361
Hidropisia infeco pelo, 311
endolinftica, 121 Hodgkin, linfoma de, 397
labirntica, 382 Homoenxertos totais, 180
Hidroquinona, 144 Hopkins, telescpio nasal tipo, 25
Hidrotrax, 254 Hormnios sexuais, 256
Hidroxiapatita, 173 alteraes dos, 256
Higiene bucal precria, 245 Hormonioterapia, 65
Higroma cstico, 276, 335 House-Brackmann, sistema de graduao
tomografia computadorizada de, 335 de, 360
tratamento, 335 Human T Cell Lymphotropic Virus, 261
Hilger, teste de, 362 Hunter, glossite de, 256
Hiperemia gengival, 248
Hiperostose otosclertica, 192
Hiperpigmentao, 196 I
Hiperplasia
do peristeo, 148 Iatrogenia, 163
gengival, 255 Ictercia, 195, 395
linftica, 272 IgA, 251, 264
papilomatosa, 249 IgD, 264
Hiperqueratose, 243 IgE, 60, 264
benigna, 243 IgG, 252, 264
Hiper-reflexia nauseosa, 295 IgM, 252, 264
Hipersensibilidade, reao de, 255 Imipenem, 427
Hipertenso Imipramina, 378
arterial, 4 Imitanciometria, 155
craniana, 382 Impedanciometria, 174, 205, 222
endolinftica, 124 Implante coclear, 194, 208
Hipertrofia classificao, 207
adenoidiana, 6, 152 Imunofluorescncia direta, 251
da concha nasal, 39 Incidncia
de adenides, 47, 155 de Caldwell, 24
de apfise transversa de C7, 222 de Waters, 24
de cornetos, 26, 152 Inciso(es)
de escalenos, 222 de Lempert, 183
do segmento faringoesofagiano, 331 hemitransfixante, 31
Hipervirulncia, 47 intercartilaginosa, 33
Hipoacusias, 3, 169, 182 Incisura mastidea, 80
Hipofaringe, 331 Indometacina, 210
exame endoscpico da, 280 Inervao trigmeo-simptico, 19
Hipoplasia Infeco(es)
hemifacial, 134 bacteriana(s)
unilateral do msculo peitoral, 371 aguda, 395
Hiporreflexias vestibulares, 386 especficas, 369
Hiposmia, 29 inespecficas, 369
Hipotmpano, 87 otomicose associada , 147
Hipotireoidismo, 169, 257, 371 com ulcerao nasal, 35
complicao neurolgica do, 371 de vias areas superiores, 222
Hipoventilao, 159, 342 do canal
Hipovitaminose, 314 dentrio, 48
Hipxia perinatal, 195 lacrimal, 70

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NDICE REMISSIVO 465
 dos espaos farngeos, 337 J
infeco do espao submandibular, 338
mononucleose infecciosa, 338 Jaffe-Lichtenstein, displasia de, 63
parafarngeo, 338 Jansen, pina de, 30
retrofarngeo, 337 Jerger, classificao de, 174
herpticas, 261 Jervell, doena de, 196
nasossinusal, 52 Joseph, descolador de dorso de, 33
pelo HIV, 311
por Coxsackie, 395
virais, 368 K
da cclea, 210
pr-natal, 194 Kaposi, sarcoma de, 262, 281
Infiltrao(es) Kartagener, sndrome de, 149
de clulas inflamatrias, 368 Kernicterus, 193, 195
endocondral, 12 Kernig, sinal de, 57
mixedematosa, 371 Keystone, rea de, 13
neutroflica intensa, 250 Killian, plipo solitrio de, 60
tumorais, 300 Kisselbach, zona de, 16, 43
Inflamao ps-infecciosa da mucosa do Klebsiella
ouvido mdio, 152 ozenae, 41
Infraglote, 289 pneumoniae, 142
Inibio linfocitria, teste de, 201 Klipel-Trenaunay-Weber, sndrome de, 275
Injeo(es) Klippel-Feil, sndrome de, 404
de antitoxina diftrica, 308 Koch, bacilo de, 185, 186, 337
de soluo de lidocana, 296 Koianague Harada, sndrome de, 222
de toxina botulnica, 378 Koplik, sinal de, 269
Insnias rebeldes, 215 Kuettner, tumor de, 397
Inspirao, 19 Kulchitsky, clula de, 318
retraes external durante a, 242 Kwashiokor, 394
retraes intercostal durante a, 242
Insuficincia
alar, 23 L
gltica, 322
renal, 198 Lbio(s)
respiratria, fisiopatologia da, 342 leporinos, 241
velofarngea, fonoterapia por, 299 mucocele do, inferior, 278
Intoxicao Labirintectomias, 182, 223
por salicilato, 210 Labirintite, 175
potssica das clulas ciliadas, 210 aguda, 167
sinais crnicos de, 198 serosa, 160
Intubao ossificante, 195
endotraqueal, 273 serosa, 161
sonda de, 311 Labirinto
traqueal, 304 anterior, anatomia, 90
Invaso perivascular, 323 exames dos, 221
Iodo, 221 posterior, anatomia, 94
metabolismo anormal de, 196 provas de estimulao do, 218
ris Labirintopatias, 124
heterocromia da, 196 auto-imunes, 222
tesoura de, 34 tratamento das, 222
Irites, 54 Labirintotoxicoses, 221
Irradiao solar, queimaduras por, 140 exotxicas, 221
Irritao gstrica, 431 Lacrimejamento, 355
Isoconasol, nitrato de, 147 teste do, 360
Isotopofenicol, 365 Lgrimas, hipoexcreo das, 54
Istmo da tireide, 344 Lamelas sseas, 63
Itraconazol, 440 Lminas sseas

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466 NDICE REMISSIVO
 delgada, 14 crnica, 309
salientes, 14 inespecfica, 310
Lmpada de halognio, 298 especficas, 311
Langhans, clulas de, 172, 186 Laringocele, 303, 337
Lpilus, 96 herniao da, 303
Laringe Laringofissura, 305
agresso crnica da, 309 Laringomalcia, 301, 343
anatomia, 287 Laringoscopia, 309
corpo estranho na, 308 direta, 297, 342
doenas infecciosas e inflamatrias da tcnica de realizao da, 297
laringite crnicas, 309 indireta, 8, 297, 315, 342
laringites agudas, 307 Laringoscpio
laringites especficas, 311 de suspenso, 295
exame da, 8 flexvel, 297
fisiologia, 292 exame por, 295
hamangioma de, 280 Laringotraqueobronquite, 343
inervao motora da, 289 aguda, 308
malformaes congnitas da, 301-303 Laser cirrgico, 310
cistos congnitos, 302 Laterorrinias, 32
diagnstico, 301 Lavagem nasal, 60
estenose subgltica, 302 Leiomioma da cavidade oral, 276
hemangiomas, 303 Leishmania
laringocele, 303 brasiliensis, 259
laringomalcia, 301 donovani, 259
leses neurognicas, 302 ninhos de, 259
linfangiomas, 303 tropica, 259
membranas congnitas, 302 Leishmaniose, 259
quadro clnico, 301 cutaneomucosa, 259
microcirurgia de, 298 Lempert, incises de, 183
obstruo da, 308 Lermoyez, cureta de, 274
semiologia armada em, 295-300 Leso(es)
anlise acstica, 299 aftides, 251
eletromiografia dos msculos larngeos brancas da mucosa oral, 242
e farngeos, 299 bucais, aspecto clnico das, 244
estudo por imagem, 299 custicas na pele, 138
exame cerebelar, astenia por, 216
estroboscpio, 297 csticas da prega vocal, 298
por laringoscpio flexvel, 295 de clulas ciliadas, 121
por telescpio rgido, 296 erosivas, 278
laringoscopia direta, 297 escarificadas na pele, 137
videofluoroscopia, 299 hematomatosas, 275
videolaringoscopia, 298 herptica com vesculas
tumores da, 313-324 patognomnicas, 368
avaliao clnica, 314 intracranianas, 304
diagnstico diferencial, 318 linguais aps as mamadas, 251
epidemiologia, 314 malignas da glote, 298
estadiamento, 315 mangiomatosas, 309
etiologia, 313 mixomatosas, 309
patologia, 316 neurognicas da laringe, 302
tratamento, 318 papulosas infiltrativas, 259
Laringectomia pr-cancerosas, 318
frontolateral, 321 retrococlear, 106
horizontal supragltica ampliada, 320 rubra, 244
supragltica, 319 traumticas de face, 397
total, 322, 329 tuberculosas na membrana timpnica, 184
Laringite ulcerativa tpica, 251
aguda, 307 verrucosa, 243

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NDICE REMISSIVO 467
 vesicobolhosas da mucosa oral, 247 branca, 245
Leucemia(s), 44, 255 negra, 246
aguda, 271 plicata ou fissurada, 365
linftica crnica, 397 rachaduras da, 246
linfoctica, 255 Linguagem, estimulao de, 206
mieloctica, 255 Linha
monocticas, 255 de Baclesse, 71
Leuccitos polimorfonucleares, 276 de Ohngren, 70
Leucocitose, 55 Lipiodol, 49
Leucoplasia Lipoma(s)
esofagiana, 256 da faringe, 280
pilosa, 261 da mucosa oral, 277
Leucoplasia, 243 Lquen plano, 244
Lidocana, 211 Lquido(s)
injeo de soluo de, 296 amnitico, 195
spray de, 296 cefalorraquidiano, 176, 199, 373
Ligadura da artria endolinfticos, 221
cartida externa, 45 reteno de, 372
maxilar, 45 vesicular, 247
Ligamento Lisozima, 19, 98
cantal, 34 Lobo da orelha, 126
glossoepigltico, 237 Loevenstein-Jensen, cultura de, 185
Lincomicina, 434 Logoaudiometria, 106, 211
Linfa Lopes Filho, sinal de, 229
cistos cheios de, 276 Ludwig, angina de, 268, 338
do rgo de Corti, 209 Lues, 47, 257
Linfadenopatia cervical, 270 labirntica, 222
Linfangioma, 303 larngea, 311
da boca, 336 secundria, 197
Linfangite, 185 terciria, 197
Linfcito(s) Lpus eritematoso, 260
B, 263 discide crnico, 260
CD4, 261 Luscher-Zwislocki, teste de, 106
perifricos, 252 Luxao
T, 172, 263 da cartilagem septal, 29
auxiliares, 261 de cornetos, 30
Linfoma, 339 Lymphadenopathy Associated Virus (v. LAV)
de Hodgkin, 397
no-Hodgkin, 397
Linfonodos M
cervicais, 279, 339
paratraqueais, 317 Macroglossia, 242
pr-traqueais, 317 Macrotias, 133
submentonianos, 7 Maffucil, sndrome de, 275
Lngua Malformaes
aumentada em volume, 242 cardacas, 194
carcinoma verrucoso da, 279 congnitas
careca, 254 da laringe, 301-303
ciantica, 254 do ouvido, 133-136
descamao da, 260 cranio-faciais, 151
fissura da, 246 da boca, 241
geogrfica, 260 Malpighi, extrato de, 243
hiperemiada, 254 Manchas
inflamao crnica da, 258 cutneas, 63
msculo abaixador da, 5 de Koplik, 250
perda da mobilidade da, 260 Mandbula
pilosa aumento da, 242

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468 NDICE REMISSIVO
 traumatismo de, 343 complacncia da, 108
Manobras de Valsalva, 199 flcidas, 108
Manmetro, 22 leses tuberculosas na, 184
Mantoux, teste de, 186, 311 necrose da, 138
Massa(s) perfurao da, 165
das pregas vocais, 299 placas calcreas na, 159
polipide, 60 rigidez da, 201
tumoral, 72 tireo-hiidea, 303
vinhosa retrotimpnica, 229 Mnire, molstia de, 210, 220
Massas cervicais, 324, 335-340 Meningismo, 164
de origem congnita, 335 Meningite, 55, 145, 176, 194
higroma cstico, 335 bacteriana, 197
tratamento, 335 Menstruao, 256
tumores da linha mdia cervical, 336 Mesencfalo, 92
cisto branquial, 336 Mesoderma, 11
cisto dermide, 336 Mesotmpano, 87
cisto do ducto tireoglosso, 336 Metabolismo
laringocele, 337 anormal de iodo, 196
de origem infecciosa, 337 da glicose, 222
adenite tuberculosa, 337 do hidrato de carbono, 222
infeco dos espaos farngeos, 337 Metaemoglobinemia, 252
de origem tumoral, 338 Metametilacrilato, 144
adenomegalia cervical metasttica, 339 Metaplasia
linfomas, 339 da mucosa do ouvido mdio, 153
tumores de origem neurognica, 338 epitelial no ouvido mdio, 171
Mastoidectomia, 167, 182 Metstase(s)
radical, 229 cerciais, 280
modificada, 143 linfonodais, 317
tcnica para linfonodos cervicais, 316
aberta, 182 Mtodo(s) (v. t. Tcnica)
tipo I de Wullstein, 182 de Perdoncini, 226
tipo III de Wullstein, 182 de Pollack, 226
fechada, 182 de produo de voz esofagiana
Mastoidite aspirao, 330
aguda, 167 deglutio, 330
subaguda, 167 injeo, 330
McCune-Albright, sndrome de, 371 de Proetz, 49
Meatocisternografia, 385 de Sanders, 226
Meckel, cartilagem de, 78, 233 de Wardill, 416
Mediastinite, 345 verbotonal guberina, 226
Melanina, 257 Metronisazol, 436
Melanoma, 69, 318 Metrotexato, 210
maligno da mucosa oral, 279 Metz, teste de, 211
Melkerson-Rosenthal, sndrome de, 365 Miastenia gravis, 151
Membrana(s) Miclios, 246
basal, 15 Michel, aplasia de, 195
bucofarngea, 11, 233 Miconazol gel, 246
congnitas, 302 Micose(s)
cricotireidea, 309 disseminada, 311
de Reissner, 199, 221 generalizada, 258
de Scharapnell, 77 larngeas, 311
farngea, 11 Microcirurgia de laringe, 298
tectria, 197, 209 Micrococos, 85
timpnica Microestiletes, uso de, 138
abaulamento da, 164 Microfonismo coclear, 121
alteraes da, 154 Micrognatias maxilares, 242
atelectasia da, 155 Micrognatismo, 242

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NDICE REMISSIVO 469
Microlaringoscopia de suspenso, 305 adenocarcinoma da, 279
Microrganismos, 18 granuloma piognico da, 276
Microscpio cirrgico, 36 grnulos branco-amarelados na, 247
Midrase, 57 leses
Mielina, bainha de, 359 brancas da, 242
Mieloblastos, 255 vesicobolhosas da, 247
Mielcitos, 255 lipoma da, 277
Mikulicz, sndrome de, 397 melanoma maligno da, 279
Millard, tcnica de, 409 pituitria, 18
Miosina, 111 salincias e reentrncias da, 19
Miringoplastia, 159, 178 respiratria, 15
Miringotomia, 166 secas das vias areas, sndrome das, 396
Mixedema, 371 sinusal, 65
Modolo, 91 Mucosite, 331
Moebius, sndrome de, 371 Musculatura
Molstia(s) (v. t. Doena) cutnea da face, 355
auto-imunes, 309 intra-aritenidea, 320
cardiovasculares, 211 mmica da face, 391
cerebelar, 211 pr-tireoidiana, 344
de Mnire, 210, 220 respiratria, 327
de Raynaud, 215 Msculo(s)
de Von Recklinghausen, 280 abaixador da lngua, 5
renais crnicas, 221 abdominais, 327
vestibulares cricoaritenideo
classificao, 220 lateral, 288
perifricas, 219 posterior, 288
Mondini, aplasia de, 195 cricotireideo, 288
Mongolismo, 242 da face, 376
Moncitos atpicos, 255 da faringe, 288
Mononucleose infecciosa, 271, 338 anatomia, 237
Moraxella catarrhalis, 162 eletromiografia dos, 299
Morgani, ventrculo de, 289 da mmica facial, 356
Morte por asfixa, 308 depressor do septo, 34
Movimento(s) dilatador da asa nasal, 14
ciliar, 15 do antitrago, 83
expiratrios, 325 do estapdio, 360
inspiratrios, 325 do trago, 83
musculares, 123 doador, 377
sensao alucinatria de, 215 esternoclidomastideo, 86
temporomandibulares, 112 estilofarngeo, 81
Mucocele, 65, 277 estiloglosso, 81
do lbio inferior, 278 estilideo, 81
esfenoidal, 65 extrnsecos, 83
etmoidal, 65 gnioglosso, 392
maxilar, 65 genio-hiide, 392
Mucosa grcil, 377
bucal, 241 infra-hiideos, 288
do ouvido mdio, metaplasia da, 153 anatomia, 291
genital, 248 intrnsecos, 83
jugal, 243 larngeos, eletromiografia dos, 299
mandibular, 243 masseter, 390
nasal mirtiforme, 14
processos inflamatrios da, 44 nasal, 14
secreo glandular da, 16 oblquo, 83
vascularizao da, 16 oculomotores, 216
nasossinusal, 59 orbicular dos olhos, 377
oral (v. t. Cavidade oral) palatofarngeo, 237

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470 NDICE REMISSIVO
 palatoglosso, 237 da gengiva, 255
paravertebrais, 324 da membrana timpnica, 138
peitoral, hipoplasia unilateral do, 371 ssea, 143
piramidal, 14 Nefrite aguda, 44
pterigideo Neisseria catarrhalis, 162
externo, 390 Neotmpano, tmpano com zonas de, 109
interno, 390 Neotutocana, 46
quadrado, 14 Nervo(s)
supra-hiideos, 288, 319 acstico, neurinoma do, 229, 379-388
tensor ampolar, 193
do tmpano, 235 lateral, 97
do vu palatino, 163 posterior, 97
tireoaritenideo, 288 superior, 97
transverso, 83 auditivo, 193
Mycobacterium potencial de ao do, 127
bovis, 185 auriculotemporal, 391, 397
tuberculosis, 185, 311, 337 corda do tmpano, 88, 358
Mycoplasma pneumoniae, 431 paralisia dos, 57
polineurite viral de, 363
de Wrisberg, 356
N alteraes do, 383
etmoidal
Nafazolina, 50 interior, 16
Naproxeno, 210 posterior, 16
Narina facial
congnita, atresia da, 35 alteraes do, 382
e cartilagem inferior, 13 componentes funcionais do, 356
Nariz, 11-20 estrutura do, 359
embriologia, 11 exame por imagem do, 363
exame do, 6 fibras do, 356
fisiologia, 18 hiperexcitabilidade do ncleo motor
fossas nasais, 14 do, 378
nervos, 16 neurinoma do, 370
revestimento, 15 paralisia do (v. t. Paralisia facial)
vasos, 16 por infeces agudas, 369
vestbulo nasal, 14 por infeces crnicas, 369
pirmide nasal, 13 segmento extratemporal do, e seus
seios paranasais, 17 ramos, 358
esfenoidal, 18 seus ramos e locais de inervao, 356
etmoidal, 18 testes eltricos do, 362
fisiologia, 18 vias de abordagem cirrgica ao, 372
frontal, 18 frnico, 291
maxilar, 17 hipoglosso, 291
semiologia armada em, 21-28 infra-orbitrios, 16, 350
avaliao da funo nasal, 21 infratroclear, 16
diafanoscopia ou transiluminao larngeo inferior, 289
dos seios, 21 mentoniano, 363
diagnstico por imagem, 24 nasais
endoscopia nasossinusal, 25 pstero-inferior, 16
Nascimento, surdez ao, 196 pstero-superior, 16
Nasoangiofibroma juvenil, 59, 64 olfatrio, 16, 68
Nasofaringe, 18 orbitrios, 54
presso da, 22 parassimpticos ps-ganglionares, 397
Nasofibroma juvenil, 44, 65 petroso superficial maior, 357
Nasofibroscpio, 307 recorrente, paralisia do, 344
Nebulizao, 307 sacular, 97
Necrose timpnico, 291

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NDICE REMISSIVO 471
 trigmeo, alteraes do, 382 retratrio, 217
vago, 291 rotatrio, 217
Neuralgia tcnica de estudo do, 217
do trigmeo, 382 vertical, 217
ps-herptica, 141 Nistatina, 246, 439
Neurectomia Nitrato
cocleovestibular, 215 de isoconasol, 147
seletiva funicular, 378 de prata, 44
Neurilemona, 276 Ndulo(s)
Neurinoma(s) cerebelares, 97
do nervo acstico, 229, 379-388 de cor amarelo-amarronzada, 260
audiologia, 383 de pregas vocais, 309
audiometria tonal limiar, 383 de Ranvier, 359
audiometria vocal, 384 linfides da faringe, 263
explorao vestibular, 384 quente, 401
potenciais evocados auditivos, 384 Norepinefrina, 318
reflexo estapediano, 384 Ncleo(s)
diagnstico por imagem, 385 coclear, 94
exame fsico geral, 383 dorsal, 94
sinais e sintomas audiolgicos, 382 ventral, 94
sinais e sintomas neurolgicos, 382 de Bechterew, 97
alteraes cerebelares, 383 de Deithers, 97
alteraes de pares cranianos, 383 de Roller, 97
alteraes do nervo facial, 382 epiteliais hipercromticos, 243
alteraes do nervo intermedirio vestibulares, 216
de Wrisberg, 383 Nuel, espaos de, 111
alteraes do nervo trigmeo, 382
tratamento, 386
do nervo facial, 370 O
intracanaliculares, 384
Neurite(s) Obstruo(es)
a vrus, 222 de rinofaringe, 6
ptica, 54, 145 de vias respiratrias por edema, 320
perifrica sem inflamao significante, 364 mecnica da tuba auditiva, 150
Neuroblastoma olfatrio, 68, 69 nasal, 19, 22, 29
Neurofibromas mltiplos de pele, 276 bilateral, 29
Neurofibromatose, 371 unilateral, 29, 72
mltipla, 276 respiratria
Neuroleptanalgesia, 298 aguda, 303
Neuronites vestibulares, 222 alta de intensidade varivel, 310
Neuropraxia, 364 Ocluso
Neurose nasal, 23 dentria, 349
Neurotoxicoses, 222 palpebral noturna, 365
Neutrfilos, quimiotaxia de, 252 Odinofagia, 270, 331
Nevo esponjoso branco, 244 Ohngren, linha de, 70
Nevralgia da hemiface, 70 Olfao, 18
Niacina, deficincia de, 254 Olhos, msculo orbicular dos, 377
Nikolsky, sinal de, 249 Oncocitomas, 399
Nimesulide, 50 Ondas
Nissl, degenerao de, 359 eltricas, 202
Nistagmo, 217 sonoras, 202
anti-horrio, 217 rbita
de posio, 218 distrbio da, 63
dissociado, 219 soalho da, 18, 70
espontneo, 174, 217 Orelha
oblquo, 217 ardor na, 147
pervertido, 219 exame da, 6

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472 NDICE REMISSIVO
 externa, 77 medial, 34
drenagem linftica da, 86 transversa, 34
queimaduras na, 140 stio
lobo da, 126 esfenoidal, 26
pele da, 84 timpnico da tuba auditiva, 87
Organoclorados, 221 Ostium ombilicale, 392
rgo(s) Otalgia, 167
de Corti, 104, 194 intensa, 147
atrofia do, 196 reflexa, 266
linfa do, 209 Otite
fonoarticulatrios, 326 adesiva, 156
sensorial auditivo, 206 tuberculosa, 186
Orifcio lacrimonasal, 15 Otite externa
Orofaringe, exame de, 5 crnica, 142
Osciladores, 116 difusa
Ossificao endocondral, 12 aguda, 142
Osso(s) infecciosa, 145
do crnio, 103 rebelde, 145
frontal, 14 granulosa, 144
hiide, localizada, 141
esqueletizao do, 322 maligna ou necrosante, 145, 146, 369
fraturas de, 304 Otite mdia
maxilar, 12 aguda, 161, 369
nasais, 13, 45 com abaulamento da membrana do
palatino, trepanao do, 36 tmpano, 164
pterigide, trauma do, 151 complicaes e seqelas, 166
temporal diagnstico, 164
anatomia, 79 etiologia, 161
doenas do, propedutica das, 129 bactrias, 162
fraturas do, 366 vrus, 161
radiografia do, 129 necrotizante, 165
planigrafias simples ou quadro clnico, 164
multidirecionais, 131 recorrente, 166
ressonncia nuclear magntica, 132 supurada, 165
simples, 130 tratamento, 165
tomografia computadorizada, 132 aguda, fatores anatmicos e patolgicos
tuberculose do, 184 locais e regionais, 162
tumores do, 182, 227-230 vias de propagao, 162
glmicos, 228 fatores ambientais e de
metastticos, 228 predisposio, 163
primrios, 227 fatores endgenos, 163
secundrios, 227 fatores favorecedores, 163
zigomtico, 80 fatores regionais, 163
Ostete, 48 com tmpano fechado, 109
mastidea, 159 crnica, 167, 369
necrosante idioptica, 148 cirurgia do colesteatoma, 183
Osteoma, 63 colesteatomatosa, 169
compacto, 63 diagnstico, 173
do etmide, 63 fatores etiopatognicos, 171
do seio frontal, 63 complicaes, 175
ebrneo, 63 abscessos intracranianos, 176
esponjoso, 63 fstula labirntica, 175
etmoidofrontais, 63 labirintite, 175
Osteomielite, 55 meningite, 176
Osteossarcoma, 69 paralisia facial, 176
Osteotomia(s), 34 petrosite, 176
laterais, 34 tromboflebites, 176

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NDICE REMISSIVO 473
 simples, 167 isolada, 147
supurativa, 169, 177 primria, 147
tratamento, 177 secundria, 147
cirrgico, 177 Otorria, 173, 228
no-cirrgico, 177 aquosa, 167
profiltico, 177 indolor, 186
tcnicas cirrgicas, 177 intermitente, 169
vias de abordagem, 182 purulenta, 158
tuberculosa, 184 Otosclerose, 112, 187
de repetio, 30 Otoscopia, 154
secretora, 109, 151 pneumtica, 155
conceito, 151 Otoscpio, 4
dificuldades clnicas, 159 pneumtico, 160
e disacusia neurossenssorial, 160 Otospongiose, 102, 187
em ouvido nico, 159 aspectos etiolgicos, 187
recidivante, 159 diagnstico, 188
tmpano azul idioptico, 159 indicaes cirrgicas, 190
etiopatogenia, 151 obliterante difusa, 190
evoluo, 155 tcnicas de estapedectomia, 191
exame tratamento, 189
audiomtrico, 155 Ototoxicidade, 197
clnico, 154 por aminoglicosdeos, fatores de risco
preveno, 161 para, 198
quadro clnico, 154 Ototxicos, ingesto intratimpnica
tratamento, 156 de, 223
adenoidectomia, 159 Ouvido
amigdalectomia, 159 fones de, 103, 199
cirrgico, 157 malformaes congnitas do, 133-136
clnico, 156 ressonncia magntica do, 132
Otolitos, 100 tuberculose do, 369
Otologia, semiologia armada em, 101-132 Ouvido externo
audiometria anatomia, 83
de tronco cerebral, 126 doenas do, 137-148
objetiva, 110 alteraes geritricas, 146
emisses otoacsticas, 110 colesteatoma do conduto auditivo
origem, 111 externo, 143
tipos de, 112 corpos estranhos do conduto auditivo
radiologia do osso temporal, 129 externo, 137
planigrafias simples ou dermatites, 144
multidirecionais, 131 erisipela, 147
ressonncia nuclear magntica, 132 exostoses do conduto auditivo
simples, 130 externo, 148
tomografia computadorizada, 132 herpes zoster, 141
testes ostete necrosante idioptica, 148
audiomtricos, 102 otite externa
audiometria supralimiar, 105 crnica, 142
audiometria tonal limiar, 102 difusa aguda, 142
audiometria vocal, 106 granulosa, 144
de diapaso, 101 localizada, 141
de Rinne, 102 maligna ou necrosante, 145
de schwabach, 102 otomicose, 146
de Weber, 101 pericondrite, 140
impedanciomtricos, 107 tampes
medida do reflexo do de cerume, 143
estapdio, 110 epidrmicos, 144
Otomicose, 146 traumas e ferimentos do pavilho e
associada infeco bacteriana, 147 conduto auditivo externo, 139

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474 NDICE REMISSIVO
 otoematoma, 139 Paparella, tubo de ventilao tipo, 158
queimaduras na orelha externa, 140 Papavena, 223
embriologia, 77 Papila(s)
fisiologia, 97 estase da, 56
Ouvido interno filiformes, 245
anatomia, 89 gustativas, 238
cirurgia do, 207 Papilite, 54
doenas do, 193-223 Papiloma, 60
disacusia neurossensorial, 193 da cavidade oral, 277
adaptao de aparelho de da faringe, 279
amplificao sonora, 201 da laringe, 314
congnita de origem gentica, 195 duro, 60
congnita de origem em formato de couve-flor, 277
no-gentica, 194 invertido, 60, 61, 277
implante coclear, 206 mole, 60, 61
tardia de origem gentica, 196 Papilomatose
tardia de origem no gentica, 197 juvenil, 310
tratamento, 201 larngea, 310
vertigem, 215 Papilomavrus humano (v. HPV)
labirintotoxicose, 221 Ppulas umbilicadas, 245
molstia de Mnire, 220 Paracentese, 166
molstias vestibulares Paracoccidioides brasiliensis, 258
perifricas, 219 Paracoccidioidomicose, 258
patologias retrolabirnticas, 222 Paraganglioma, 318
provas de estimulao do Paralisia(s)
labirinto, 218 de Bell, 363, 383
tratamento das labirintopatias, 222 etiologia, 363
traumas labirnticos, 221 do nervo
zumbido, 208 craniano, 57
diagnstico, 211 recorrente, 344
etiopatologia, 209 facial, 167, 176, 215
tratamento, 214 na gravidez, 372
embriologia, 79 no recm-nascido, 367
Ouvido mdio, quadro clnico, 369
anatomia, 86 tumores que causam, 370
doenas do, 149-192 facial perifrica, 355-378
embriologia, 78 classificao, 363
Oxidao intracelular, 254 congnita, 371
Oxigenoterapia hiperbrica, 200 de incio sbito, 365
diagnstico, 360
exame eltrico, 362
P exame por imagem, 363
gustometria, 361
Paget, doena de, 196 reflexo estapediano, 360
Paland, sndrome de, 371 teste do lacrimejamento, 360
Palatite nicotnica, 245 topodiagnstico, 360
Palato espasmos faciais, 377
distrbio de desenvolvimento do, 36 histologia, 359
mole, 12 fibrilao axonal com posterior
alteraes dinmicas do, 299 desaparecimento, 359
trauma do, 151 idiopticas, 363
Palatoplastias, 417 infecciosas, 368
Palatorrafia, 415 bacterianas especficas, 369
Palavra, limiar de recepo da, 211 bacterianas inespecficas, 369
Plpebra virais, 368
abscesso da, 53 introduo, 355
celulite da, 53 metablicas, 371

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NDICE REMISSIVO 475
 diabetes, 371
gravidez, 372
hipotireoidismo, 371
noes de anatomia e fisiologia, 356
segmento do tronco cerebral, 356
segmento extratemporal, 358
segmento intracraniano, 357
segmento labirntico, 357
segmento mastideo, 357
segmento timpnico, 357
prognstico, 365
sndrome de Melkerson-Rosenthal, 365
txicas, 372
tratamento, 364
traumticas, 366
ferimentos cortocontusos da
face, 367
fraturas, 366
iatrognicas, 367
projteis de arma de fogo, 367
trauma de parto, 367
tumorais, 370
vasculares, 372
vias de abordagem cirrgica ao nervo
facial, 372
anastomose com outros nervos, 376
anastomoses nervosas e
enxertos, 372
cross-face, 377
enxertos musculares livres com
anastomoses neurovasculares, 377
estratemporal, 372
extralabirntica e subtemporal, 372
formas alternativas de reanimao
dos msculos da face, 376
fossa mdia, 372
pedculos neuromusculares, 377
retrossigmidea, 372
transferncias musculares, 377
transmatidea, 372
larngea, 290, 301-306, 343
quadro clnico, 304
tratamento, 305
traumticas, 303
Parametazona, 210
Paramixovirus, 269
Paraqueratose, 243
Parede
etmoidoturbinal, 12
farngea, 389
sinusal, eroso ssea da, 65
Parnquima glandular, 400
Partida, estimulao colinrgica da, 397 Periadenite mucosa necrtica recorrente, 253
Parotidectomia
superficial, 402
total, 402
Parotidite
476
crnica recorrente, 396
causa, 396
diagnstico, 396
tratamento, 396
epidmica, 197, 394, 395
diagnstico diferencial, 395
tratamento, 395
Partes moles da face, 363
Partculas virais, 247
Parto
prematuro, 195
trabalho de, prolongado, 195
trauma de
por compresso do rosto, 367
por frceps, 367
Passavant, anel de, 299
Paul Bunnell-Davidson, reao de, 271
Pavilho auricular, 355
Pedculos neuromusculares, 377
Peep Show teste, 155
Pele
da orelha, 84
desidratao da, 137
edema de, 142, 257
ferimento da, 139
leses na
custicas, 138
escarificadas, 137
macerao da, 147
neurofibromas mltiplos de, 276
perda da elasticidade da, 146
pigmentao da, 257
Pendred, doena de, 196
Pnfigo, 249
vegetante, 249
vulgar, 249
Penfigide benigno das mucosas, 249
Penicilina(s), 165, 268, 308, 419
benzatina, 270
biossintticas, 420
classificao, 420
farmacocintica, 420
G, 162
procana, 270
mecanismo de ao, 420
naturais, 420
Pentoxifilina, 223
Percepo sonora, 102
Perda auditiva, 115, 199
progressiva, 229
Perdoncini, mtodo de, 226
Perfurao timpnica, 107, 144
Pericndrio, 15, 344
da cartilagem tragal, 179
Pericondrite, 140, 320
Perilinfa, 197, 209
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NDICE REMISSIVO
Perineuro, 359 gelatinoso, 60
Peristeo, 15 grande, 60
hiperplasia do, 148 nasais, 50
Permeabilidade nasal, pesquisa de, 35 pequeno, 60
Perxido de benzola, 144 sangrante, 44
Pescoo solitrio de Killian, 60
anatomia, 290 nico, 60
exame do, 7 Polipose, 30
Petrosectomia, 228 nasal, 150
Petrosite, 176 nasossinusal, 39
Picornavrus aftae, 270 Pollack, mtodo de, 226
Pierre Robin, sndrome de, 151, 242, 404 Poluentes
Pigarro, 325 atmosfricos, 310
Pigmentao inalao de, 44
amarelo-pardacenta, 257 Pomadas antiinflamatrias locais, 141
ocular, 371 Poro ciliar, 111
Pilocarpina, 396 Poro acstico, estenose de, 222
Pina(s) Posio
articuladas tipo jacar, 7 de Chausse, 175
baionetas, 5 de Hirtz, 49, 71
de Jansen, 30 de Rose, 36
Pirmide nasal de Schller, 131
cirurgia da, 32 Post mortem, 195
ferimentos corto-contusos da, 45 Postura corporal rgida, 326
Pirazolonas, 50 Potssio, hialunurato de, 100
Piscamento, reflexos do, 363 Potencial(is)
Pituitria, 15, 59 crneo-retineano, 217
Placa(s) evocados
atrsica coanal, 36 auditivos, 193, 207
calcreas na membrana timpnica, 159 do tronco do encfalo, 205
neuromotora, 377 Prata, nitrato de, 44
Placdios Prega(s)
auditivos, 79 ariepiglticas, 8, 318
olfatrios, 11 glossopiglticas, 8
Planigrafia(s), 132 salpingofarngea, 236
linear, 24 salpingopalatina, 236
Plasmocitoma, 318 vestibulares, 329
Platisma, 377 vocais, 297, 326
Plesbiacusia, 200 documentao videogrfica da
Pletora auricular, 220 dinmica das, 298
Plummer-Vinson, sndrome de, 256 estrutura, 289
Pneumocisternografia, 132, 385 leses csticas da, 298
Pneumocystis carinii, 261 massas das, 299
Pneumomediastino, 344 ndulos de, 309
Pneumonia, 345 paralisia das, 302
Pneumotacmetro, 22 plipo de, 309
Pneumotrax, 344 Pr-molares, 18
Poeiras, inalao de, 44 Presso
Polimixina, 440 arterial, 43
Polineurite viral de nervos cranianos, 363 endolinftica, 126
Polinose, 39 sonora, 201
Polipectomia, 60 subgltica, 299
Polipnia, 267 venosa intracraniana, 199
Plipo(s), 59 Privao sensorial, 205
arredondado, 60 Privina, 19
de prega vocal, 309 Probst, comissura de, 93
esbranquiado, 60 Prdromos, 257

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NDICE REMISSIVO 477
Produtos qumicos, inalao de, 44 grau I, 140
Pr-encfalo, 92 grau III, 140
Proetz, mtodo de, 49 na orelha externa, 140
Prognatismo, 242 por irradiao solar, 140
Projteis de arma de fogo, trauma por, 367 provocadas por substncias qumicas, 140
Promontrio, 122 Quemodectomas, 339
Proptose ocular, 63 Queratina, 243
Prostaglandinas, sntese de, 198 Queratose larngea, 314
Protease lisossomal, 153 Queyrat, eritroplasia de, 244
Protena conetina 26, 195 Quimiotaxia de neutrfilos, 252
Prtese(s) Quinino, 221
de auto-ocluso, 331 Quinolonas, 437
dentria, 246
Provox, 331
traqueoesofgica, 331 R
auditivas, 206
Protetor, uso de Rabdomiossarcoma, 69
auditivo, 199 Radiodermatite, 7
bucal, 296 Radiografia contrastada, 35
Proteus mirabilis, 142, 162 Radiologia
Prtons, bloqueadores de bombas de, 310 do osso temporal, 129
Proussak, espao de, 175 planigrafias simples ou
Prova(s) multidirecionais, 131
audiolgicas, 129 ressonncia nuclear magntica, 132
da marcha, 174 simples, 130
de estimulao do labirinto, 218 tomografia computadorizada, 132
de Paul, 248 otolgica, 132
de Rinne, 174 Radioterapia, queimaduras causadas por, 140
de Schuwabach, 174 Rafe pterigomandibular, 237
de sensibilidade intradrmica, 308 Raios X dentrio, 300
de Weber, 174 Ramo(s)
do FTA-abs, 197 cervicofacial, 358
Provox, prtese, 331 da cartida interna, 16
Prurido nasal, 60 do estapdio, 357
Pseudomonas, 162 maxilar superior, 16
aeruginosa, 142, 369 temporofacial, 358
Psicotrpicos, 394 Ramsay-Hunt, sndrome de, 368
Psorase, 144 Rnula, 278
Puberdade, 44 Ranvier, ndulos de, 359
precoce, 63 Rash cutneo, 250
Pulmo, adenocarcinoma de, 371 Raynaud, molstia de, 215
Pulsao cardaca, 229 Reabilitao
Puno aural, 206
diamtica, 49 do deficiente auditivo, 225
do seio maxilar, 14 mtodo gestual, 226
bipsia por, 402 mtodo orais, 226
Prpura trabalho fonoaudiolgico de, 207
no-trombocitopnica, 44 vocal, 325-332
trombocitopnica, 44 abordagem teraputica, 326
avaliao funcional, 325
dirigida a alguns casos especiais de
Q disfonia, 328
disfonia
Queda auditiva, 101 da muda ou muda vocal
Queilite angular, 246 incompleta, 328
Queimadura(s) infantil, 328
causadas por radioterapia, 140 do paciente laringectomizado, 329

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478 NDICE REMISSIVO
 fonao, 327 Retinite, 54
princpios, 326 pigmentar progressiva, 196
Reabsoro ssea, 255 Riboflavina, deficincia de, 254
Reao(es) Rifampicina, 438
alrgicas, 394 Rim, adenocarcinoma de, 371
locais, 137 Rinite, 37-42, 44
de Behet, 252 aguda, 37
de hipersensibilidade, 255 das doenas infecciosas, 38
de Paul Bunnell-Davidson, 271 do lactente, 38
de Western-Blott, 201 alrgicas, 30, 38
sorolgicas, 257 atrfica, 40, 47
Recrutamento de Metz, 221 ozenosa, 41
Reflexo(s) simples, 40
cervicais, 216 catarral aguda, 37
corneano, 382 conceito, 37
do espirro, 18 crnica, 39
do piscamento, 363 de difteria, 38
estapediano, 360, 384 de escarlatina, 38
esternutatrio, 18 de sarampo, 38
trigeminofaciais, 363 estafiloccica, 38
tussgeno, 292 estreptoccica, 38
Refluxo gonoccica, 38
alimentar, 273 hipertrfica, 30, 40, 47
gastroesofgico, 309, 314 difusa, 40
Regio(es) localizada, 40
cervical, acidente da, 211 lutica, 38
da coana, 46 mucopurulenta, 39, 40
endolarngea, 297 no alrgica com eosinofilia, 39
epitimpnicas, 229 pneumoccica, 38
gltica, 311 vasomotora, 39
infralabirnticas, 229 Rinne, prova de, 174
maxiloturbinal, 12 Rinne, teste de, 174
occipital, 366 negativo, 102
olfatria, 15 positivo, 102
parotdea, 370 Rinofaringe, 13, 149
exame da, 7 explorao semiolgica da, 265
pr-auricular, 362 fibroscopia de, 272
respiratria, 15 obstruo de, 6
retromolar, 260 Rinolalia fechada, 29
submandibular, exame da, 7 Rinomanometria, 22
Reichert, cartilagem de, 78 grficos de, 23
Reinke, edema de, 309 Rinoplastia, 32
Reissner, membrana de, 199, 221 anestesia, 33
Rendu-Osler, doena de, 44, 62 da indicao cirrgica, 32
Rendu-Osler-Weber, sndrome de, 275 documentao fotogrfica, 33
Resfriados comuns, 364 seqncia cirrgica, 33
Ressonncia magntica, 25 afilamento da columela, 34
Restos epiteliais queratinizados, 144 dorso, 33
Retalho(s) osteotomias, 34
farngeo, 414 ponta nasal, 34
musculopericondral, 319 Rinorria, 16
palatinos, 411 aquosa, 38, 60
timpanomeatal, 191 mucopurulenta unilateral, ftida e
vomerianos, 411 sanguinolenta, 70
Retardo mental, 194, 395 seromucosa, 165
Reteno de lquidos, 372 serosa, 37, 59
Reticulossarcoma, 69 Rinoscopia, 29, 40

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NDICE REMISSIVO 479
 anterior, 35 nasais, 19
endoscpica, 25 Sedao endovenosa, 297
Rinossinusites alrgicas, 157 Sedativos, 45
Rinossinusopatias, 156 Seio(s)
alrgicas, 154 cavernoso, tromboflebite do, 55, 57
crnicas, 168 esfenoidal, cirurgia do, 51
Ritmo respiratrio, 327 etmoidal, cirurgia intranasal do, 51
Rivinus, ducto de, 392 frontal, 21
Rolha fratura do, 352
de cerume, 105 osteoma do, 63
queratnica, 144 maxilar
Roller, ncleo de, 97 cirurgia
Rombencfalo, 92 externa do, 51
Romberg, teste de, 216 intranasal do, 51
Romberg-Barr, teste de, 216 puno do, 14
Rose, posio de, 36 paranasais, 17
Rosenmller, fosseta de, 236 esfenoidal, 18
Rubola, 163, 404 etmoidal, 18
congnita, 134, 194 frontal, 18
materna, 194 maxilar, 17
Rash cutneo, 338 nariz e, semiologia armada em, 21-28
avaliao da funo nasal, 21
diafanoscopia ou transiluminao
S dos, 21
diagnstico por imagem, 24
Sacarina, 23 endoscopia nasossinusal, 25
Saco tumores benignos dos, 59
endolinftico, 195 tumores malignos dos, 70
cirurgia do, 215 esfenoidal, 73
derivao cirrgica do, 195 etmoidal, 72
lacrimal, 355 maxilar, 70
Sculo, 96 sigmide, 175
Salicilato, intoxicao por, 210 trombose do, 145
Saliva artificial, 397 Semiologia armada
Salmonela tiphy, 270 em laringe, 295-300
Sanders, mtodo de, 226 anlise acstica, 299
Sangue, transfuses de, 45 eletromiografia dos msculos larngeos
Santorini, fenda de, 395 e farngeos, 299
Sarampo, 197, 250, 269 estudo por imagem, 299
rinite de, 38 exame
Sarcoidose, 260, 311 estroboscpio, 297
de Boeck, 372 por laringoscpio flexvel, 295
Sarcoma(s), 69 por telescpio rgido, 296
da laringe, 317 laringoscopia direta, 297
de Kaposi, 262, 281 videofluoroscopia, 299
Scarpa, gnglio de, 97 videolaringoscopia, 298
Scharapnell, membrana de, 77 em nariz e seios paranasais, 21-28
Schller, posio de, 131 avaliao da funo nasal, 21
Schuwabach, prova de, 102, 174 diafanoscopia ou transiluminao dos
Schwann, bainha de, 222, 379 seios, 21
Schwannoma, 59, 65 diagnstico por imagem, 24
Antoni A, 67 endoscopia nasossinusal, 25
Antoni B, 67 Sensao
Schweckendiek, tcnica de, 408 alucinatria de movimento, 215
Secreo(es) de pletora auricular, 220
glandular da mucosa nasal, 16 de presso ou corpo estranho na
lacrimal, 19 garganta, 325

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480 NDICE REMISSIVO
Sensibilidade de Koianague Harada, 222
acstica, 127 de Maffucil, 275
intradrmica, prova de, 308 de McCune-Albright, 371
ttil, 349 de Melkerson-Rosenthal, 365
Septo nasal de Mikulicz, 397
desvio de, 30 de Moebius, 371
tratamento, 30 de mucosas secas das vias areas, 396
malformaes de Paland, 371
diagnstico, 29 de Pierre Rubin, 151, 242
sintomas, 29 de Plummer-Vinson, 256
msculo depressor do, 34 de Ramsay-Hunt, 368
Septoplastia, 30 de Rendu-Osler-Weber, 275
Serotonina, 318 de Sjgren, 394, 396
Sheibe, aplasia de, 195 diagnstico, 396
Shepard, tubo de ventilao tipo, 158 tratamento, 396
Sialectasia crnica, 394 de Sturge-Weber, 275
Sialoadenite de Van der Hoeve e Kieijn, 188
crnica de Von Recklinghausen, 371
esclertica da submandibular, 397 do tnel do carpo, 371
recorrente, 394 Sinquias, 35
fibrinosa, 394 Sinostose precoce, 196, 197
mioepitelial, 397 Sinusectomia, 54
supurativa, 394 Sinusite(s), 30, 47-58, 63
aguda, 394 aguda, 48, 51
Sialocele, 394 catarral, 48
Sialolitase, 398 classificao, 48
Sialorria intensa, 247 complicaes das, 52
Siegle, espculo pneumtico de, 4 cranianas, 55
Sfilis orbitoculares, 52
adquirida, 197, 257 conceito, 47
congnita, 197 crnica, 50
secundria, 257 diagnstico, 49
Sinal esfenoidal, 49
de Bell, 360 etiopatogenia, 47
de Kernig, 57 etmoidal, cirurgia intranasal da, 53
de Koplik, 269 etmoidofrontal, 49
de Lopes Filho, 229 frontal, 49
de Nikolsky, 249 infecciosa, 48
de Swartze, 188 infecto-alrgica, 48
de Virtule-Correa, 175 maxilares, 18, 49
Sincinesias, 373 sintomatologia, 48
Sndrome(s) tratamento, 50
angio-steo-hipertrfica, 275 Sinusopatia(s)
cervicais, 222 crnica, 310
da imunodeficincia adquirida (v. AIDS) maxilares, 26
da talidomida, 134 Sinusoscopia, 27
das mos, ps e boca, 270 Sisi, 222
de apnia obstrutiva do sono, 300 teste de, 106
de Clippel-Fell, 196 Sistema
de Cogan, 222 auditivo, distrbio funcional do, 209
de Frey, 394 de graduao de House-Brackmann, 360
de Goldenhar, 371 implante coclear, classificao, 207
de Gradenigro, 176 imune, deficincia do, 246
de Heerfordt, 372 nervoso auditivo, 209
de Kartagener, 149 simptico-parassimptico, 16
de Klipel-Trenaunay-Weber, 275 Sjgren, sndrome de, 394, 396
de Klippel-Feil, 404 Sluder, aparelho de, 274

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NDICE REMISSIVO 481
Sluder-Ballenger, tcnica de, 274 timpnico, 86
Soalho Sulfa, 271
da fossa nasal, 36, 63 Sulfametoxazol, 433
da rbita, 18, 70 Supraglote, 289
Soluo Surdez
anestsica, 33 ao nascimento, 196
de lidocana, injeo de, 296 auto-imune, 201
Sonda bilateral, 197
de Foley, 45 central, 193
de intubao endotraqueal, 311 crianas com alto risco para, 194
de nelaton, 35, 44 de tronco cerebral, 193
gstrica, alimentao por, 323 diagnstico topogrfico da, 193
Sono flutuante, 382
apnia obstrutiva do, sndrome de, 300 graus variados de, 193
fisiolgico ps-prandial, induo do, 119 neural, 193
tiragem e agitao durante o, 35 neurossensorial
Sons nasais, 328 causas de, 194
Sopro expiratrio, 327 em grau leve, 193
Soro no sindrmica, 195
fisiolgico, 60 severa, 194
sangneo, 60 retrococlear, 193
Speech recognition threshold, 107 sensorial ou de percepo, 193
Spina, tcnica de, 408 social, 199
Spirilum minus, 433 sbita, 200, 210, 382
Staphylococcus definio, 200
aureus, 143, 162 unilateral, 197
epidermidis, 143 Sutton, doena de, 253
Stenon, ducto de, 269, 352 Sutura(s)
Stensen, ducto de, 391 epineural, 373
Stoke-Adams, ataques de, 196 desvantagens, 375
Streptococcus vantagens, 375
do grupo B, 162 material de, 375
hemoltico do grupo A, 162 maxilofrontais, 351
pneumoniae, 162 nasofrontais, 351
sangis, 251 perineural ou fascicular, 375
Sturge-Weber, sndrome de, 275 desvantagens, 375
Subglote, estreitamento da, 308 vantagnes, 375
Substncia(s) zigomtico-frontais, 351
furacinada, 44 Swartze, sinal de, 188
hemosttica, 44
ototxicas, 197
uso de, 194 T
queratolticas, 143
qumicas, queimaduras provocadas Tabagismo, 245, 278
por, 140 em excesso, 309, 310
vaselinada, 44 Talidomida, sndrome da, 134
Suco gstrico, aspirao de, 344 Tampes
Sufocao, crise de, 35 de cerume, 143
Sulco(s) epidrmicos, 143
ectodrmicos, 233 Tamponamento nasal, 31, 351
gengivolabial, 46, 408 Taquipnia, 342
nasogeniano, 13 Tecido
nasolabial, 13 conjuntivo
nasomaxilar, 34 fibroelstico, 15
nasopalpebral, 13 subepitelial, 244
nasptico, 12 endoneural, 359
parotdeo, 389 epidermide queratinizado, 310

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482 NDICE REMISSIVO
 epineural, 359 de Luscher-Zwislocki, 106
perineural, 359 de Mantoux, 186, 311
Tcnica(s) (v. t. Mtodo) de Metz, 211
anestsica local, 46 de Rinner
de Conley, 377 negativo, 102
de Cottle, 30 positivo, 102
de estabilizao da anastomose, 373 de Romberg, 216
de estapedectomia, 191 de Romberg-Barr, 216
de estudo do nistagmo, 217 de Schwabach, 102
de faringoplastia, 273 de SISI, 106
de Fitzgerald-Hallpike, 218 de Unterberger, 217
de Guillen, 31 de vibrao ssea, 102
de Millard, 409 de W.O.F.E.C, 217
de Schweckendiek, 408 de Weber, 101, 104
de Sluder-Ballenger, 274 do decay, 222
de Spina, 408 do glicerol audiomtrico clssico, 126
de transferncia muscular, 377 do lacrimejamento, 360
de utilizao do telescpio, 296 eltricos do nervo facial, 362
de Veau-Wardifi-Uner, 414 eletrofisiolgicos, 362
de Von-Langenbeck, 414 impedanciomtrico
Tgmen timpnico, 81 completo, 108
Tegretol, 211 medida do reflexo do estapdio, 110
Teicoplamina, 435 supralimiares da audiometria, 221
Teleangiectasia hemorrgica hereditria, 275 Testes audiomtricos, 102
Telescpio audiometria supralimiar, 105
de laringe curvo, 298 distoro da sensao
nasais tipo Hopkins, 25 da freqncia, 105
rgico, 298 de intensidade, 105
rgido, 25, 298 de tempo, 106
exame por, 296 audiometria tonal limiar, 102
tcnica de utilizao do, 296 anotao, 103
uso do, 298 classificao da deficincia
Temocilina, 421 auditiva, 103
Temporary theresold shift (v. TTS) curva
Tenso condutiva, 105
corporal generalizada, 326 mista, 105
muscular, 214 neurossensorial, 105
Tesoura de Weber, 104
de Fomon, 33 finalidade da audiometria tonal, 103
de ris, 34 grficos e patologias, 105
Teste(s) mascaramento, 103
de Babinski Weil, 217 tipos de curvas audiomtricas, 103
de diapaso, 101 audiometria vocal, 106
de discriminao discriminao auditiva, 106
da fala na presena de um rudo de infantil, 107
fundo, 199 logoaudiometria, 106
vocal, 384 SRT, 107
de estimulao coclear, 207 supralimiares, 193
de excitabilidade Tetraciclinas, 432
mxima, 362 Tiamina, deficincia de, 254
mnima, 362 Tianfenicol, 432
nervosa, 362 Ticarcilina, 421
de Fowler, 106 Tmpano
de Fukuda, 217 azul idioptico, 159
de Gell, 102 cicatrizao do, 168
de Hilger, 362 com zonas de neotmpano, 109
de inibio linfocitria, 201 msculo tensor do, 235

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NDICE REMISSIVO 483
 nervo corda do, 88, 358 e ferimentos do pavilho e conduto
Timpanomastoidectomia convencional, 229 auditivo externo, 139
Timpanometria, 201 esportivos, fratura nasais por, 45
Timpanoplastia, 178 fonatrio, 309
Timpanostomia, 158, 166 labirnticos, 220, 221
posterior, 159 mecnicos, 221
Tireide sonoros, 221
cirurgia de, 304 agudos, 221
istmo da, 344 crnicos, 221
lingual, 242 maxilofacial, 347-354
Tobramicina, 198 assistncia ao -tizado de face, 348
Tomografia computadorizada conseqncias, 348
da regio gltica, 316 etiologia, 347
de alta resoluo, 229 exames radiogrficos, 352
de higroma cstico, 335 incidncia, 347
Tone-decay, 222 quadro clnico, 348
Tonturas, 215 mandbula, 349
Tnus maxila, 350
da face, 376 zigoma, 350
muscular, 326 tratamento, 352
Torcicolo, 196 por projteis de arma de fogo, 367
Toro sonoro agudo, 210
mandibular, 242, 278 Traumatismo(s)
palatino, 242, 278 cervicolarngeo, 343
Tosse de mandbula, 343
constante, 325 digitais, 44
espasmdica, 272 nasais, 44
improdutiva, 307 Traveling waves, 111
persistente, 311 Trimetoprim, 56
Toxina bolutnica, injees de, 378 Trismo, 338
Toxoplasmose, 338 Trissomias, 196
Trago, msculo do, 83 Trocarte, 36
Trgus, 180 Tromboflebite, 176
Tranqilizantes, uso de, 245 do seio cavernoso, 57
Transfuses de sangue, 45 Trombose do seio sigmide, 145
Transtornos hormonais Trompa de Eustquio, 190
anovulatrios, 222 Tronco
ovarianos, 222 cerebral
tireoidianos, 222 audiometria de, 110, 126
Traquia proximal, estreitamento da, 308 com sinais de patologia
Traquetes, 38 condutiva, 129
Traqueostomia, 303, 331, 341-346 com sinais de patologia de tronco
complicaes, 344 cerebral em nvel de colculo
cuidados pr-operatrios, 344 inferior, 131
definitiva, 330 com sinais de patologia
indicaes, 341 retrococlear, 130
modificaes fisiolgicas, 345 onde se nota a consistncia da
semiologia, 342 curva V at o limiar, 128
tcnica cirrgica, 344 respostas eltricas evocadas do, 107
Trauma(s) segmento do, 356
acstico, 199 surdez de, 193
de crnio, 304, 366 do encfalo, potenciais evocados do, 205
de parto venoso tireolinguofacial, 392
por compresso do rosto, 367 Tropomiosina, 111
por frceps, 367 TTS, 120
do osso pterigide, 151 Tuba auditiva, 107, 149
do palato, 151 compresso da, 228

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484 NDICE REMISSIVO
 drenagem da, 150 salivares, 398
obstruo mecnica da, 150 diagnstico, 400
stio timpnico da, 87 tratamento, 402
patologia da, 149 de Kuettner, 397
Tubrculo de origem
de Gohn, 185 nervosa, 59
zigomtico, 83 neurognica, 338
Tuberculose, 47, 258, 397 de Warthin, 398, 399
do osso temporal, 184 do acstico, 211
do ouvido, 369 do ngulo pontocerebelar, 128, 381
larngea, 185, 311 do osso temporal, 182, 227-230
Tubo glmicos, 228
de colgeno, uso de, 373 metastticos, 228
de polietileno em U, 36 primrios, 227
de ventilao secundrios, 227
em T, 158 do tipo capilar, 62
tipo Paparella, 158 globoso, 65
tipo Shepard, 158 gravdico, 276
Tubulizao, 375 irregular, 62
desvantagens, 376 irresecveis, 229
vantagens, 376 na cavidade oral, 276
Tlio, fenmeno de, 222 sseo, 63
Tumor(es) ovalado de colorao acinzentada, 62
amolecido, 62 vasculares, embolizao pr-operatria
carcinides, 318 em, 228
causando paralisia facial, 370 Tumor da laringe, 313-324
da cavidade oral, 275-279 avaliao clnica, 314
benignos, 275 sintomas, 314
epiteliais, 277 tcnica diagnstica, 315
malignos, 278 tumor
da faringe, 279-284 gltico, 314
benignos, 279 infragltico, 315
malignos, 280 supragltico, 314
da linha mdia cervical, 336 diagnstico diferencial, 318
cisto epidemiologia, 314
branquial, 336 estadiamento, 315
dermide, 336 etiologia, 313
do ducto tireoglosso, 336 patologia, 316
laringocele, 337 carcinoma
das fossas nasais e seios paranasais, 59-73 de clulas escamosas, 316
benignos, 59 verrucoso, 317
adenoma, 62 de origem glandular, 318
angioma, 62 metstases, 318
condroma, 63 sarcomas da laringe, 317
displasia fibrosa, 63 tratamento, 318
mucocele, 65 cirrgico, 318
nasoangiofibroma juvenil, 64 esvaziamento cervical, 322
osteoma, 63 glticos, 320
papiloma duro, 60 subglticos, 322
papiloma invertido, 61 supraglticos, 318
papiloma mole, 61 prognstico do cncer de laringe e
plipo, 59 hipofaringe, 323
schwannoma, 65 recuperao dos pacientes, 323
malignos, 68 Tnel do carpo, sndrome do, 371
de colorao vinhosa, 62 Turbinectomia, 35, 40
de glndula(s) parcial, 30
partida, 401 Tzank, clulas de, 249

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NDICE REMISSIVO 485
U Via(s)
areas, 103
lcera(s), 310 sndrome de mucosas secas das, 396
bucais, 247 superiores, infeco de, 222
coalescentos, 250 auditivas
de crnea, 54, 355 centrais, 208
de Hajek, 44 anatomia, 90
de Mikulicz, 253 potencial evocado de, 207
genitais, 252 endonasal, 36
Ultra-sonografia, 25 intranasal, 45
Unterberger, teste de, 217 eletrocauterizao por, 45
Ureidopenicilinas, 421 lacrimais, 348
Usher, doena de, 196 ssea, 103
Utrculo, 96, 197 respiratrias, 12, 327
Uvetes, 54, 252 rubrobulbar, 357
transpalatina, 36
vestibulares centrais, anatomia, 94
V Vibrao
ssea, teste de, 102
Vacinoterapia antiestafiloccica, 143 vocal, avaliao da, 298
Valculas, 237 Vibradores sseos, 135
Valsalva, manobras de, 199 Vibrissas, 18
Van der Hoeve e Kieijn, sndrome de, 188 Videofluoroscopia, 299
Vancomicina, 198, 435 Videolaringoscopia, 295, 298
Varicela, vrus da, 197 Viroses sistmicas, 194
Vasa nervorum, 359 Virtule-Correa, sinal de, 175
Vascularizao da mucosa nasal, 16 Vrus
Vasculite(s) adenovrus 161
seletivas, 145 Coxsackie B, 270
sistmica, 270 da gripe, 197
Vaselina, 34 da imunodeficincia humana (v. HIV)
Vasoconstritor, 33 da influenza, 161
Vasodilatadores, 200 da varicela, 197
VDRL, 257, 311 Epstein-Barr, 262, 338
Veau-Wardifi-Uner, tcnica de, 414 herpes simples, 247, 363
Veia jugular influenza, 308
anterior, 290 neurites a, 222
externa, 290 parainfluenza, 161
interna, 290 Vitamina
Ventrculo de Morgani, 289 A, deficincia de, 254
Verruga(s) B, deficincia de, 254
seborricas, 146 C, 396
vulgar, 277 deficincia de, 254
Vertigem, 215, 228, 382 Vmer, desvios do, 29
labirintotoxicose, 221 Von Recklinghausen, doena de, 196,
molstias vestibulares perifricas, 219 276, 371
patologias retrolabirnticas, 222 Von-Langenbeck, tcnica de, 414
provas de estimulao do labirinto, 218 Voz
tratamento das labirintopatias, 222 anlise do tom da, 325
traumas labirnticos, 221 de foco gutural, 326
Vescula(s) esofagina, mtodos de produo de
biliar, patologia da, 222 aspirao, 330
membranosas, 111 deglutio, 330
ptica, 78 injeo, 330
Vestbulo excessivamente oral, 326
larngeo, 289 falha na sonoridade da, 325
nasal, 14 forte, 325

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486 NDICE REMISSIVO
 fraca, 325 Y
hipernasal, 326
hiponasal, 326 Yersinia enterocolitica, 434
limiar de deteo de
com fones e em campo, 205
em cabine, 205 Z
mecanismo de produo da, 293
rouca, 325 Ziehl-Nielsen, colorao de, 185, 186
uso excessivo da, 309 Zigoma, 350
uso inadequado da, 309 Zona
de Kisselbach, 16, 43
de Ramsay-Hunt, 86
W Zumbido(s), 208
auditivo idioptico, 211
W.O.F.E.C, teste de, 217 cervical, 211
Waardenburg, doena de, 196 coclear, 211
Waldeyer, anel linftico de, 159, 168, 238 contralateral, 212
patologia do, 263-274 de longa durao, histria clnica
Wardill, mtodo de, 416 de, 212
Warthin, tumor de, 398, 399 denominao, 208
Wassermann, 257 diagnstico, 211
Waters, incidncia de, 24 drogas que provocam, 210
Weber etiopatologia, 209
glndulas de, 393 freqncia, 208
teste de, 101, 104 identificao, 208
Wegener, granulomatose de, 372 intensidade, 208
Western-Blott, reao de, 201 localizao, 208
Wharton, ducto de, 392 mascaramento, 208
Woodman, aritenoidectomia de, 305 no auditivo, 211
Wrisberg, nervo de, 356 pulstil, 228
intermedirio, 383 qualidade, 208
Wullstein, tcnica de mastoidectomia de, 182 sintoma, 208
subclnico, 212
tipos, 208
X tratamento, 214
biofeedback, 214
Xerorradiografia, 299 cirurgia, 215
Xerostomia, 331, 396 drogas anticonvulsivantes, 214
prpria da velhice, 245 mascaramento, 215
Xilocana, 33 vestibular, 211

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NDICE REMISSIVO 487