4 ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA

DO APARELHO LOCOMOTOR

ILUSTRAES:
JOS FALCETTI

REDAO:
PROF. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE

LESO DO
APARELHO
EXTENSOR
 REIMPLANTE DE MEMBROS

LESO DO
APARELHO EXTENSOR
Prof. Rames Mattar Junior
Prof. Ronaldo Azze

ANATOMIA
Dois grupos de msculos so responsveis
pela extenso dos dedos: os intrnsecos e os
extrnsecos. Estes msculos, com seus respecti-
vos tendes, formam um mecanismo extensor
que pode ser dividido anatomicamente em zonas,
conforme a figura:

Zona 1 articulao interfalangiana distal

Zona 2 falange mdia
Zona 3 articulao interfalangiana proximal
Zona 4 falange proximal
Zona 5 articulao metacarpofalngica
Zona 6 metacrpicos
Zona 7 articulao do punho (retinculo dos extensores)
Zona 8 tendes extrnsecos proximal ao retinculo dos extensores
Zona 9 transio msculo-tendnea dos msculos extrnsecos
Zona 10 massa dos msculos extensores extrnsecos

O polegar possui todas as mesmas zonas dos dedos com exceo das
zonas 2 e 3 por possuir duas falanges ( T1, T4, T5, T6, T7, T8, T9 e T10).

MSCULOS EXTRNSECOS

H duas camadas de msculos extensores no antebrao. A camada superficial com-

posta por 5 msculos e a profunda por 4, estes ltimos mais curtos e menos espessos.
Na camada superficial encontramos, de proximal para distal, e seguindo a inervao
do nervo radial, os seguintes msculos:

Origem Insero inervao

Extensor carpi radialis longus
Extensor carpi radialis brevis
Extensor digitorum comunis
Extensor digiti minimi
Extensor carpi ulnaris
Cndilo lateral do mero Base do 2 metacrpico radial
Cndilo lateral do mero Base do 3 metacrpico radial
Cndilo lateral do mero Aparelho extensor dos dedos radial
Cndilo lateral do mero Aparelho extensor do dedo mnimo radial
Cndilo lateral do mero Base do 5 metacrpico radial

2
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Os msculos profundos originam-se no antebrao, principalmente da membrana

interssea, e cruzam o antebrao de forma oblqua em direo regio radial da mo:

Origem Insero inervao

Abdutor pollicis longus Membrana interssea Base do 1 metacrpico radial

Extensor pollisis brevis Membrana interssea Base da falange proximal do polegar radial
Extensor pollicis longus Membrana interssea Base da falange distal do polegar radial
Extensor index proprius Membrana interssea Aparelho extensor do dedo indicador radial

RETINCULO DOS EXTENSORES

A zona do retinculo dos extensores (zona 7) composta por 6 tneis :

Tnel 1 Abdutor policis longus (APL) e extensor policis brevis (EPB)

Tnel 2 Extensor carpi radialis longus (ECRL) e extensor carpi radialis brevis (ECRB)
Tnel 3 Extensor policis longus (EPL)
Tnel 4 Extensor digitorum comunis (EDC) e Extensor index proprius (EIP)
Tnel 5 Extensor digiti minimi (EDM)
Tnel 6 Extensor carpi ulnaris (ECU)

Adutor longo Msculos extensores do punho e extrnsecos dos

do polegar dedos e polegar:
Camada superficial : extensor radial longo do carpo,
extensor radial curto do carpo, extensor comum dos
dedos, extensor prprio do dedo mnimo e extensor
ulnar do carpo
Camada Profunda: abdutor longo do polegar, exten-
Extensor curto
sor curto do polegar, extensor longo do polegar e
do polegar
extensor prprio do dedo indicador.

Extensor longo
do polegar
Extensor radial
longo do carpo

1
2
3
Extensor radial
curto do carpo 4
5
6
Extensor prprio
do dedo mnimo

No primeiro compartimento dor- Extensor ulnar

do carpo
sal, o tendo do extensor policis bre-
vis pode estar em um compartimento
separado em cerca de 30% das pes- Extensor comum
soas e em 90% dos pacientes com dos dedos e
extensor prprio
tenossinovite de De Quervain. do indicador

3
 REIMPLANTE DE MEMBROS

DORSO DA MO (ZONA 6)

Na zona 6 observam-se as junturas tendneas. Normalmente existem 3 junturas:

A conexo facial entre o extensor comum dos dedos indicador e mdio
B conexo facial ou tendinosa entre o extensor comum dos dedos mdio e anular
C conexo tendinosa entre o extensor comum dos dedos anular e mnimo

B
C

DEDOS

Ao cruzar a articulao metacarpofalangiana, os tendes extensores extrnsecos

podem ter uma inserco mais ou menos forte ao nvel da cpsula. seguir, distalmente,
conectam-se falange proximal atravs das bandas sagitais, que se originam na placa
volar da metacarpofalngica. Nesta regio, o aparelho extensor divide-se em partes,
conhecidas como bandas ou bandeletas que formam o aparelho extensor (tendo exten-
sor central, lateral e terminal). O aparelho extensor recebe fibras tanto da musculatura
extrnseca como intrnseca.

4
 ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
MUSCULOS INTRNSECOS
Os msculos lumbricais originam-se
dos tendes dos flexores profundos dos
dedos ao nvel da regio palmar e proxi-
mal ao tnel osteofibroso. O tendo do
lumbrical passa radialmente s articula-
es metacarpofalngicas de cada de-
do, ventralmente ao ligamento inter-
metacarpiano transverso, e se insere no
aparelho extensor, emitindo fibras que
iro compor o tendo extensor central
(BIM Banda intrnseca medial) e outras
para o tendo extensor lateral (BIL
Banda intrnseca lateral).
Os lumbricais para o indicador e dedo
mdio so inervados pelo nervo mediano
e os dos dedos anular e mnimo pelo
ulnar.
Os msculos intersseos palmares e
dorsais originam-se dos metacarpianos e
se inserem no aparelho extensor. Da mes-
ma forma que os lumbricais, emitem fibras
para o tendo extensor central e lateral
(BIM e BIL).
Todos os intersseos so inervados
pelo nervo ulnar.
No polegar, o nico msculo intrnse-
co que participa na formao do mecanis-
mo extensor o msculo adutor, inervado
pelo ulnar.
O tendo central do aparelho exten-
sor insere-se na base da falange mdia .
Os tendes laterais do aparelho extensor
unem-se distalmente para formar o ten-
a
e
c b) tendes extensores laterais
f b
h g) lumbrical
g h) intersseo
h i
j h
do extensor terminal que se insere na
falange distal. Tanto o tendo extensor
central como os laterais recebem fibras
dos tendes extrnsecos e intrnsecos.
O aparelho extensor possui vrias
conexes ligamentares que o estabilizam,
prevenindo subluxaes. Ao nvel da falan-
ge mdia os tendes extensores laterais
so mantidos unidos, at a formao do
tendo extensor terminal, pelo ligamento
triangular. Ao nvel da articulao interfa-
langiana proximal, o ligamento retinacular
transverso estabiliza o aparelho extensor,
conectando-o com o tnel osteofibroso e
cpsula desta articulao. Da mesma for-
ma, o ligamento retinacular oblquo auxilia
na estabilizao das articulaes interfa-
langianas proximal e distal para a ao do
aparelho extensor. Este ligamento origina-
se no tnel osteofibroso, proximalmente
articulao interfalangiana proximal, e se
insere nos tendes extensores laterais e
falange distal. Outro ligamento que emite
fibras para o aparelho extensor o liga-
mento de Cleland este ligamento -
osteo-cutneo; origina-se na pele da
regio da articulao interfalangiana proxi-
mal e se insere nas estruturas capsulares e
ligamentares da articulao interfalangiana
proximal.
a
d
b
Anatomia do aparelho extensor:
c a) tendo extensor terminal
c) tendo extensor central
d) ligamento triangular
e) ligamento retinacular transverso
i f) ligamento retinacular oblquo
g
i) banda sagital
j) tendo extensor extrnseco
h
j
5

a j
a) Tendo extensor terminal
b) Tendo extensor central
c) Tendo extensor extrnseco
d) Tendo intrnseco (Lumbrical)
e) Tendo intrnseco (Intersseo)
f) Ligamento retinculo oblquo
g) Ligamento retinculo transverso
h) Ligamento de Cleland
i) Ligamento intermetacarpiano
transverso
j) Banda sagital
h g f
No existe um consenso para as
denominaes das estruturas que com-
pem o aparelho extensor. Optamos por
aquela encontrada nos trabalhos de
Tubiana, com pequena variao ditada
pela etimologia e pela Nmina Ana-
tmica, que no fala em tiras, lminas ou
fascculos.
A traduo de band nos leva a faixa,
cinta ou fita que no temos visto ou ouvi-
do, e que no nos parecem convenientes
pelos seus significados (Aulete/Aurlio).
Juntando traduo, o uso e a didtica,
optamos pelo uso de banda no lugar de -
band.
Aurlio: banda = lado, faixa ou fita
Aulete: banda = lado, parte ou fita
H confuses tambm quanto ao uso
dos termo lateral e medial. No h como
aplic-lo em relao linha mdia da mo ficada com o esquema que demonstra a
.Tornar-se-ia muito confuso por causa do
nmero de dedos. Eles so, pois, usados,
em relao linha mdia do dedo.
Distalmente banda sagital, expan-
dem-se as fibras obliquas e transversas
do capuz extensor. A terminao dos
msculos intrnsecos forma, dos dois
6
REIMPLANTE DE MEMBROS
i
d
lados do dedo, as bandas intrnsecas,
dividindo-se cada uma em banda intrn-
seca lateral (BIL) e medial (BIM). 0 ten-
do do msculo extensor comum dos
dedos (TEC) divide-se em duas bandas
extrnsecas laterais (BEL) e uma banda
extrnseca mdia (BEM). Esta ltima jun-
ta-se s bandas intrnsecas mdias, para
formar o tendo extensor mdio (TEM),
que se insere na base da falange mdia,
sendo seu elemento extensor. As bandas
extrnsecas laterais se unem s bandas
intrnsecas laterais formando, dos dois
lados da falange mdia, os tendes
extensores; laterais (TEL) que se unem,
formando o tendo extensor terminal
(TET), inserindo-se na base da falange
distal.
A inter-relao entre os msculos
intrnsecos e extrnsecos pode ser simpli-
formao da figura de dois X, dorsal-
mente IFP. Pela ao dos msculos
intrnsecos o X tm sua altura aumenta-
da ou diminuda (concentrando toda a for-
a extensora na FD, na FM, ou dividin-
do-a). Funcionam, pois, como verdadeiros
reguladores da extenso digital.
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

FD

TET FD

TEL TEL

FM

TEM
FM

BEL

BIL BIM
BIL
BEM
FP

BIM

I E I
FP
I E I

Nos movimentos de um dedo vrias foras agem, concomitantemente, nas articula-

es interfalangiana distal e proximal.* A posio da articulao metacarpofalangiana (em
extenso ou em flexo) importante no direcionamento da ao dos intersseos mas no
interfere na fora dos lumbricais.
O quadro e o diagrama abaixo resumem estas aes:

Extenso da IFD Flexo da IFD Extenso da IFP Flexo da IFP Extenso da MF Flexo da MF

Lumbricais FPD Lumbricais FPD ECD FSD

Intersseos * Intersseos * FSP FPD
ECD ECD Lumbricais
LRO Intersseos *

Intrnsecos * Intrnsecos *
ECD ECD ECD
LRO

Flexo

Extenso

ECD = extensor comum dos dedos FPD FSD FPD

LRO = ligamento retinacular oblquo FSD
FPD = flexor profundo dos dedos Intrnsecos
FSD = flexor superficial dos dedos

A funo de flexo e extenso dos dedos depende da ao sinrgica das diversas

estruturas envolvidas e descritas. Somente os dedos indicador, mnimo e polegar apre-
sentam uma extenso mais individualizada porque so os nicos que possuem tendes
extensores prprios.

7
 REIMPLANTE DE MEMBROS

LESO DO APARELHO EXTENSOR AO NVEL

DA ARTICULAO INTERFALANGIANA DISTAL

A leso do tendo extensor terminal ou dos tendes extensores laterais causa uma
incapacidade de extenso da articulao IFD e uma deformidade em flexo desta articu-
lao que conhecida como dedo em martelo. A causa mais comum do mecanismo de
trauma uma fora em flexo da IFD com o dedo extendido.
O dedo em martelo uma leso comum e freqentemente associada a trauma espor-
tivos ou relacionados a atividades da vida diria. Os dedos mais acometidos so o mdio,
anular e mnimo. Caracteristicamente ocorre nos pacientes masculinos jovens ou de meia
idade e nas pacientes idosas. Alguns autores referem algumas condies e doenas
associadas como artropatia, doena vascular, doena reumtica, corticoterapia, herana
gentica, sndrome do tnel do carpo e dedo em gatilho.

Mecanismo de trauma do dedo em martelo: fora em flexo com a IFD em extenso.

Warren et al. (1988) descreveu uma
zona avascular denominada zona crtica
localizada cerca de 11 a 16 milmetros da
juno osteotendinosa dos tendes exten-
sores laterais, onde a cabea da falange
mdia tensiona o aparelho extensor duran-
te a flexo da IFD. As rupturas nos pacien-
tes idosos parece ocorrer predominante-
mente neste local. Tais conhecimentos so
importantes e enfatizam a necessidade de
se evitar compresso com talas, rteses ou
fitas adesivas nesta regio crtica.
Havendo uma ruptura completa do
tendo extensor terminal, o paciente
pode desenvolver uma deformidade
secundria em hiperextenso da IFP.
Esta deformidade ocorre porque os ten-
des extensores laterais retraem e a for-
ca de extenso passa a se concentrar na
IFP, forando sua extenso. A deformida-
de caracterizada por hiperextenso da
IFP e flexo da IFD denominada defor-
midade em pescoo de cisne (swan
neck). Na deformidade em pescoo de
cisne secundria ao dedo em martelo, a
reconstruo da anatomia do tendo
extensor terminal corrige a disfuno.
O dedo em martelo pode tambm ser
provocado por uma fratura avulso da
base da falange distal ou um descolamen-
to epifisrio desta falange em crianas.
Deformidade em pescoo de cisne secundria a
leso do tendo extensor terminal que deu origem
ao dedo em martelo. (Dedo anular)

8
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Doyle (1993) classificou estas leses em 4 tipos:

Tipo I leso fechada sem fratura.
Tipo II lacerao ao nvel da IFD.
Tipo III leso com perda de cobertura cutnea, partes moles e substncia tendinosa.
Tipo IV fratura avulso da falange distal.
Os sintomas mais importantes relacionados pelos pacientes incluem a deformidade
em flexo da IFD e dor na regio.

Dedo em martelo tipo I de Doyle.

Dedo em martelo tipo IV de Doyle.

9
 REIMPLANTE DE MEMBROS

TRATAMENTO

praticamente consensual que o dedo em martelo (Tipo I) deve ser tratado de forma
no cirrgica, com algum tipo de imobilizao mantendo a IFD em extenso: tala metlica
ou rtese. Um dos problemas das imobilizaes o desconforto e a possibilidade de hiper-
presso gerando isquemia tecidual que pode, inclusive, causar necrose. Por esta razo,
Pratt, Bunnell e Howard (1957) propuseram o tratamento do dedo em martelo com uma
fixao da IFD em extenso com fio de Kirschner passado percutaneamente.

Imobilizao com talas metlicas e rtese mantendo a IFD em extenso.

10
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Tipos de rtese para tratamento do dedo em martelo

Fixao da IFD em extenso com fio de Kirschner.

Existe ainda muita discusso sobre situao, a melhor conduta relaciona-se

at quando h indicao para tratamento com a sutura conjunta da pele dorsal e
no cirrgico com rtese, tala metlica ou aparelho extensor. Esta sutura pode ser
fixao com fios de Kirschner, nas leses realizada com pontos separados, com
tipo I. H vrios relatos sobre bons resul- pontos em figura de 8, ou com pontos
tados, mesmo em pacientes com histria contnuos, ancorados ou no. A dissec-
de trauma h vrias semanas, ou que o do aparelho extensor e sutura isola-
apresentaram recidiva da deformidade da desta estrutura parece no trazer van-
aps 6 a 10 semanas de tratamento. O tagem e, pelo contrrio, apresenta maior
consenso propor ao paciente um pero- morbidez.
do de 6 a 8 semanas de tratamento man-
tendo, ininterruptamente, a IFD em exten-
so, e mais 2 a 4 semanas de uso notur-
no de rtese ou tala. Considera-se bom
resultado quando o paciente apresenta
flexo total e uma perda de at 10 da
extenso da IFD. Com relao ao tipo de
rtese, parece no haver diferena entre
os vrios tipos descritos e disponveis.
A indicao de sutura ou reconstru-
o do aparelho extensor restringe-se,
praticamente, s leses abertas causa-
das por lacerao (Tipo II). Mesmo nesta

Sutura do aparelho extensor nos dedos em martelo tipo II de Doyle: possvel realizar
sutura contnua ou com pontos separados.

11
 REIMPLANTE DE MEMBROS

Nas fraturas avulses (Tipo IV), fragmentos grandes da base da

falange distal devem ser reduzidos anatomicamente e fixados com
fio de Kirschner. Tratam-se de fraturas intra-articulares e o restabe-
lecimento da superfcie articular fundamental. Alm de fixar o frag-
mento deve-se estabilizar a IFD em extenso fixando-a com fio de
Kirschner. O procedimento pode ser realizado atravs de via de
acesso dorsal ou percutneo com auxlio de radioscopia.

Reduo e fixao de fratura-avulso da base da

falange distal e fixao da IFD.

As leses crnicas ou as falhas

do tratamento evoluem com uma
deformidade permanente em flexo
e uma incapacidade de extenso da
IFD. Muitos dos pacientes conside-
ram esta deformidade pouco impor-
tante e simplesmente recusam trata-
mento. Porm, devemos esclarecer
que a deformidade pode progredir,
havendo uma piora da deformidade
em flexo da IFD e uma hiperexten-
so progressiva da IFP, caracteri-
zando uma deformidade em pesco-
o de cisne.
possvel restaurar o sinergis-
mo de ao dos aparelhos flexor e
extensor, mesmo nas leses crni-
cas, atravs de procedimento cirrgi-
co. Os tendes extensor terminal e
laterais cicatrizados alongados
podem ser reconstrudos. A cirurgia
conhecida em nosso meio como de
Brooks e publicada por Iselin em
1977 baseia-se em uma tenodermo-
dese. Esta tcnica foi modificada por
Graner, que introduziu a fixao con-
comitante da IFD com fio de
Kirschner. Consideramos que esta
tcnica simples, reproduzvel e pro-
porciona bons resultados. Consiste
na resseco de uma elipse dorsal,
contendo segmento cutneo e apa-
relho extensor, que ento suturado
com pontos incluindo a pele e o apa-
relho extensor, associado fixao
Cirurgia de Brooks- Graner para correo do dedo em martelo crnico resseco de elipse da IFD com fio de Kirschner, manten-
dorsal de tecido cutneo e aparelho extensor alongado. Sutura com pontos incluindo pele e
do-a em extenso.

12
 ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

No temos experincia com a tcnica de Fowler baseada na tenotomia do tendo

extensor central para impedir a hiperextenso da IFP. Consideramos ser difcil redistribuir
as foras e recuperar o sinergismo atravs desta tenotomia, parecendo-nos mais lgico
intervir nos leses dos tendes extensores laterais e terminal.

DEFORMIDADE EM BOTOEIRA

A deformidade em botoeira causada por uma leso do tendo extensor central. Na

maioria das vezes ocorre por traumatismo e o mecanismo o de flexo da interfalngica
proximal com o dedo em extenso. Logo aps o trauma e, por alguns dias, o paciente
capaz de estender a IFP graas a ao dos tendes extensores laterais. A seguir, a cabe-
a da falange proximal penetra entre os tendes extensores laterais, como se estes fos-
sem uma casa de boto . A medida que a deformidade progride, os tendes laterais ten-
dem a se deslocar lateral e ventralmente, estirando o ligamento triangular que pode, inclu-
sive, romper. Sem o fator estabilizador do ligamento triangular, os tendes laterais deslo-
cam-se mais volarmente transformando-se em verdadeiros flexores da IFP. Alm disso,
esta posio mais ventral dos tendes laterais aumenta a tenso de suas fibras levando
a IFD a uma posio de hiperextenso.

Tendo extensor central

Tendo extrnseco

Tendo extensor lateral

Leso do tendo extensor

central e deslocamento
ventral dos tendes
extensores laterais com
Tendo retrao do ligamento
intrnseco Lig. Retinacular transverso Lig. Retinacular oblquo retinacular transverso

No incio a deformidade redutvel as a ao dos tendes extensores late-

mas, sem o tratamento adequado, haver
uma rigidez progressiva causada por:
1. Retrao do ligamento retinacular
transverso que traz os tendes extenso-
res laterais para posio mais ventral que
o eixo da articulao interfalagangica pro-
ximal.
2. Retrao do ligamento retinacular
oblquo que acentua a hiperextenso da
IFD.
3. Retrao da placa volar e dos liga-
mentos colaterais que causam uma defor-
midade fixa em flexo da IFP.
A progresso da deformidade em
botoeira pode ser didaticamente classifi-
cada em 5 estgios:
1. Fraqueza ou paresia na extenso
da IFP devido a leso do tendo extensor
central. A extenso pode ser obtida gra-
rais.
2. Perda da ao do ligamento trian-
gular e retrao dos ligamentos retinacu-
lares transversos levando os tendes
extensores laterais para uma posio
volar e uma perda definitiva da capacida-
de de extenso ativa da IFP.
3. Com os tendes extensores late-
rais em posio volar, toda fora extenso-
ra estar agindo na IFD, que hiperexten-
de. Pode haver tambm uma hiperexten-
so da metacarpofalngica causada pela
centralizao proximal da fora extensora
aps a leso do tendo extensor central.
4. A IFP evolui para uma rigidez em
flexo causada, principalmente, pela
retrao da placa volar e do ligamento
retinacular transverso.
5. A articulao IFP evolui com um
quadro degenerativo progressivo.

13

A etiologia da deformidade em botoei-
ra variada e pode ser dividida em 4
grandes causas:
1. Traumtica fechada: fora em fle-
xo com a IFP em extenso causando
uma leso do tendo extensor central ou
fratura avulso da base da falange mdia.
Pode ser causada tambm por leso por
esmagamento ou luxao volar ao nvel
da IFP
2. Traumtica aberta: causada por feri-
mento lacerante, perda de substncia ou
queimadura do tendo extensor central.
3. Infecciosa: infeces intra-articula-
res ou mesmo subcutneas podem cau-
sar ruptura do tendo extensor central.
4. Inflamatria: a gota, a artrite reuma-
toide e diversas outras causas de sinovite
na IFP podem lesar o tendo extensor
central ou causar o afrouxamento das
estruturas de contenso capsulo-ligamen-
tar na IFP ,permitindo o aparecimento da
disfuno e da deformidade.
O diagnstico da leso do tendo
extensor central na fase aguda bastante
difcil, j que, neste perodo, os tendes
extensores laterais so capazes de reali-
zar a extenso da IFP. Da mesma forma,
a leso do tendo extensor central pode
ser incompleta e mascarar a leso. O
diagnstico deve basear-se na histria e
exame fsico cuidadosos. Os sinais
sugestivos incluem o edema, equimose
na base da falange mdia e dor na regio
da IFP. A dor e o edema podem prejudicar
o exame da movimentao ativa na fase
aguda. Uma possibilidade realizar um
bloqueio anestsico dos nervos digitais e
solicitar ao paciente (agora sem dor) para
realizar uma extenso ativa da IFP. Lovett
e McCalla (1983) referem que o teste de
extenso da IFP contra resistncia
excelente para o diagnstico da leso do
tendo extensor central. Carducci (1981)
relata que uma perda maior que 15 a 20
de extenso ativa da IFP, quando o punho
e a metacarpofalngica esto em flexo
mxima, sugere leso do tendo extensor
central. O exame da integridade da articu-
lao IFP fundamental para a indicao
do tratamento a ser instituido. No teste
dos intrnsecos de Boyes, com a IFP em
extenso, a capacidade de flexo passiva
14
REIMPLANTE DE MEMBROS
da IFD diminui devido ao deslocamento
volar e retrao dos tendes extensores
laterais e do ligamento retinacular obl-
quo.
Deve-se fazer distino de uma outra
deformidade nos dedos denominada pseu-
do-botoeira. Esta caracterizada por uma
retrao da cpsula e placa volar causando
uma deformidade em flexo da IFP sem
comprometimento da IFD. Nesta condio,
o aparelho extensor est ntegro.
imperativo que se realize exames
radiogrficos dos dedos em frente e perfil,
tanto na fase aguda como crnica.
comum observar-se fraturas-avulses,
luxaes, comprometimento articular, etc..
TRATAMENTO
Deve-se determinar a cronicidade e a
redutibilidade da leso pois estes so
fatores determinantes da conduta a ser
tomada.
O intervalo entre a leso e o trata-
mento classifica, de forma didtica, a
leso em:
Aguda: at 2 semanas da leso
Subaguda: entre 2 a 8 semanas da leso
Crnica: aps 8 semanas da leso
TRATAMENTO DAS
LESES AGUDAS
Nesta fase a filosofia do tratamento
baseia-se na preveno da deformidade.
Podemos, ainda, dividir as leses agu-
das em abertas, fechadas sem fratura-
luxao ou fechadas com fratura-luxao.
Nas abertas possvel realizar a sutu-
ra aproximando as bordas do tendo
extensor central lesado. Aps a sutura,
preciso manter a IFP em extenso, com
auxlio de tala ou rtese, por perodo de 4
a 6 semanas. A IFD pode permanecer
livre para movimento com o objetivo de
evitar aderncia das bandas laterais e
retrao do ligamento retinacular oblquo.
Nas fechadas sem fratura-luxao o
tratamento de escolha a imobilizao da
IFP em extenso, mantendo a IFD livre por
perodo de 6 semanas. Vrias rteses
foram propostas para esta finalidade e
parece que todas funcionam bem.
Acreditamos que o tratamento cirrgico
para estas leses no adiciona vantagens
e relaciona-se com alguma morbidez.
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Tratamento do dedo em bo-

toeira com rtese esttica
bloqueando a IFP em exten-
so. Na fase de edema pode-
se usar enfaixamento com-
pressivo elstico suave.

Nas fechadas associadas a fratura-luxao volar preciso realizar a reduo da

leso e imobilizao com a IFP em extenso. Nesta circunstncia geralmente necess-
rio fixar a leso com fios de Kirschner aps a reduo incruenta ou cruenta.

Fratura avulso da base da

falange mdia com luxao
da articulao interfalangiana
proximal como causa de de-
do em botoeira.

15
 REIMPLANTE DE MEMBROS

TRATAMENTO DAS LESES SUBAGUDAS

Nas leses subagudas sem comprometimento articular, o tratamento semelhante
ao adotado para as leses agudas fechadas, exceto pelo tempo de uso da rtese que
deve ser um pouco mais longo (cerca de 8 semanas).
Nas leses subagudas com limitao da movimentao articular, a primeira preocu-
pao a restaurao da mobilidade articular plena. Para tanto, utilizam-se rteses din-
micas ou estticas progressivas at a extenso completa da IFP. Estas rteses foram a
extenso da IFP e deixam a IFD livre. Caso no se consiga recuperar a mobilidade com
o uso das rteses, haver indicao para cirurgia como nas deformidades em botoeira
crnicas com rigidez articular.

Tipos de rteses dinmicas para tratamento do dedo em botoeira.

TRATAMENTO DAS transversos retrados e sutura dos tendes

LESES CRNICAS
Aps 8 semanas, os resultados do tra-
tamento com rteses geralmente no pro-
porciona bons resultados. Mais uma vez
fundamental determinar a condio articu-
lar do paciente.
Nas leses crnicas com articulao
mvel procura-se restabelecer a anatomia,
equilbrio e sinergismo do mecanismo
extensor atravs da reconstruo do ten-
do extensor central. preciso ressaltar
que, alm da reconstruo do tendo
extensor central h necessidade de repo-
sicionar os tendes extensores laterais.
Este reposicionamento realizado atravs
da seco dos ligamentos retinaculares
extensores laterais, um em relao ao
outro, distalmente IFD (a sutura proximal
IFP vai restringir a flexo da IFP).
Vrios procedimentos cirrgicos foram
descritos com a finalidade de reconstruir o
tendo extensor central:
1. Utilizao do prprio tendo exten-
sor central
Reconstruo anatmica do tendo
extensor central (Mason, 1930; Smith,
1966; Zancolli, 1968; Elliot, 1970). A rein-
sero da banda central pode ser realiza-
da atravs de sutura ou, mais recentemen-
te, com o auxlio de mini-ncoras.
Avano tipo V Y do tendo exten-
sor central (Kilgore e Graham, 1968).

16
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
2. Reconstruo utilizando tecido
local: caso o tendo extensor central seja
inadequado para a reconstruo.
Utilizao do tendo extensor ulnar
que seccionado imediatamente proximal
IFD, passado ao redor do tendo exten-
sor lateral radial e inserido na base da
falange mdia (Littler, 1964)
Utilizao dos tendes extensores
laterais que so seccionados em diferen-
tes nveis ao nvel do dorso da falange
mdia. O proximal mais curto passado
atravs do tendo extensor lesado e inse-
rido na base da falange mdia. O proxi-
mal mais longo suturado no segmento
distal contralateral mais longo (Matev,
1979).
Snow Ardeo
Matev Verdan Butler
Utilizao da cpsula e tecido sino-
vial da IFP. Dois retalhos da cpsula da
IFP so levantados sendo o distal sutura-
do no tendo extensor central e o proxi-
mal nos tendes extensores laterais
(Urbaniak, 1981)
Utilizao dos tendes intersseos
(Littler e Eaton, 1967)
Utilizao parcial dos tendes exten-
sores laterais. Os tendes laterais so
submetidos a inciso longitudinal e a por-
o medial e deslocada para medial
reconstruindo o tendo extensor central.
3. Reconstruo utilizando enxerto de
tendo (Fowler, Littler, Nichols)
Procedimentos cirrgicos de recons-
truo do tendo extensor central:
Aiche Barsky Weiner Hollman Littler
Nichols
17
 REIMPLANTE DE MEMBROS

Nas leses crnicas com rigidez arti-
cular o primeiro objetivo restabelecer a
mobilidade articular. Sempre iniciamos o
tratamento com rteses dinmicas ou
estticas progressivas. Se obtivermos
sucesso com o restabelecimento da
amplitude articular podemos seguir na
conduta como de uma botoeira crnica
sem rigidez articular. Se aps 4 a 6 sema-
nas de uso de rteses no houver melho-
ra da amplitude articular haver indicao
para cirurgia de liberao: corrigir a retra-
o dos ligamentos retinacular transver-
so, oblquo, colaterais e placa volar.
Aps a correo da rigidez todos os
procedimentos de reconstruo do tendo
extensor central podem ser utilizados.
Portanto, nas botoeiras crnicas com rigi-
dez a reconstruo realizada em 2 est-
gios: liberao articular e reconstruo.
Quando h uma deformidade em fle-
xo da IFP aceitvel e uma extenso da
IFD inaceitvel pode-se realizar a teno-
tomia do tendo extensor lateral (Fowler,
1959; Dolphin, 1965; Nalebuff, 1975). A
fora dos tendes extensores laterais ir
concentrar-se na IFP e no ocorrer
uma deformidade em martelo grave pela
presena dos ligamentos retinaculares
oblquos.
Nas deformidades em botoeira com
rigidez e com comprometimento articular
(quadro degenerativo) preciso avaliar o
grau de comprometimento do aparelho
extensor. Se houver boa possibilidade de
reconstruo pode-se considerar a reali-
zao de um artroplastia da IFP concomi-
tante reconstruo do aparelho exten-
sor. Caso contrrio haver indicao para
artrodese.

ALGORTMO DO TRATAMENTO DAS LESES EM BOTOEIRA

Leses agudas Leses subaguda

(< 2 semanas) (2 a 8 semanas)

Articulao Articulao
Abertas Fechadas
flexvel rgida

Sem Com Imobilizao rteses

Sutura
Frat.-lux. Frat.-lux. IFP 8 sem corretivas

Reduo Reduo Articulao Articulao

Imobilizao
fechada inadequada + flexvel rgida
IFP 6
adequada instabilidade

Reduo
aberta Cirurgia:
+ fixao liberao

18
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Deformidade em botoeira crnica

(> 8 semanas)

Articulao
Articulao flexvel Articulao rgida
com degenerao

Reconstruo do
rteses corretivas Avaliar aparelho extensor
tendo extensor

Articulao mvel Articulao rgida Reparvel Irreparvel

Artroplastia Artrodese

Tratamento da Contratura aceitvel

contratura articular da IFP

Tenotomia do tendo
extensor terminal

19

DEFORMIDADE EM
PESCOO DE CISNE
A deformidade em pescoo de cisne
dos dedos das mos basicamente o
resultado da hiperextenso da articulao
interfalngica proximal (IFP) e da flexo,
com incapacidade de extenso, da inter-
falngica distal (IFD). Do ponto de vista
fisiopatolgico, a deformidade devida ao
deslocamento dorsal dos tendes exten-
sores laterais, ao nvel da IFP, causado
por leso ou simples afrouxamento dos
seus elementos contensores, principal-
mente dos ligamentos retinaculares trans-
verso e oblquo. A deformidade pode tam-
bm ser devida leso do tendo exten-
sor terminal fazendo com que toda fora
dos tendes laterais seja transferida para
a articulao IFP ou por leso do FDS
permitindo a hiperextenso de IFD . Outra
causa da deformidade em pescoo de cis-
ne a perda do equilbrio entre msculos
intrnsecos e extrnsecos, como na parali-
sia cerebral ou seqela de leses no sis-
tema nervoso central.
Mesmo com articulaes normais,no
degeneradas, h um grande distrbio dos
movimentos, principalmente dos mais
delicados, e instalao da deformidade
tpica encontrada nas mos reumatides,
ocasionalmente na sndrome de
Volkmann, na paralisia cerebral e em
outras causas de disfuno da flexo-
extenso dos dedos.
Na doena reumatide, a causa a
grande instabilidade articular e tendinosa
que se instala. O panus destroi estruturas
ligamentares e tendinosas e pode ser res-
ponsvel pela leso do ligamento retina-
cular transverso, oblquo e tendo exten-
sor terminal. Fundamentalmente, h sem-
pre perda da fora de flexo da articula-
o interfalngica proximal e incapacida-
de, primria ou secundria, de extenso
da articulao interfalngica distal.
Quando o dedo deformado possui
ainda mobilidade articular, a maioria das
20
REIMPLANTE DE MEMBROS
tcnicas cirrgicas empregadas procuram
somente corrigir a hiperextenso da arti-
culao interfalngica proximal.
Consideramos que, com articulaes
preservadas, a tcnica ideal para corrigir
a deformidade deve basear-se na corre-
o da hiperextenso da IFP e da flexo
da IFD . A tcnica de Littler, que tenta
reconstruir o ligamento retinacular obl-
quo, chega perto da restaurao do equi-
lbrio do dedo, mas freqentemente
seguida de recidiva da deformidade ou
limitao dos movimentos articulares por
ser uma tenodese. 0 novo ligamento reti-
nacular oblquo fixado acaba tendo fun-
o inelstica na flexo-extenso do dedo.
Azze (1991) descreve uma modifica-
o da tcnica original de Littler, criando
um ligamento retinacular oblquo com
ao dinmica durante a flexo-extenso
do dedo. Nesta tcnica inicia-se a inciso
de pele ao nvel da articulao metacar-
pofalngica, entre a regio dorsal e a ven-
tral, estendendo-se obliquamente, pas-
sando pela articulao interfalngica pro-
ximal e terminando dorsalmente sobre a
articulao interfalngica distal. Atinge-se
o plano do aparelho extensor e identifica-
se as fibras do tendo do msculo intrn-
seco ipsilateral e do tendo extensor late-
ral, sendo o primeiro seccionado na sua
origem e dissecado distalmente at a
falange distal formando uma tira do apare-
lho extensor.
O ligamento triangular, que une o ten-
do extensor lateral ulnar e radial, forman-
do o tendo extensor terminal, dever
continuar intacto. A seguir, a tira do apare-
lho extensor passada sob o ligamento
de Cleland . Atravs de uma abertura na
bainha fibrosa dos flexores, feita proximal-
mente ao ligamento de Cleland envol-
ve-se a banda ipsolateral do tendo flexor
superficial, podendo ser testada sua efi-
cincia na extenso da articulao interfa-
lngica distal. Voltando por sobre o liga-
mento, a tira suturada em si mesma,
distalmente.
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

A) A banda intrnseca e o tendo extensor lateral

so separados de suas origens e dissecados distal-
mente at a falange distal.

B) A bainha fibrosa dos flexores aberta e a tira

fibrosa passada sob o ligamento de Cleland. A
tira fibrosa envolve a lingeta ipsolateral do tendo
do flexor superficial.

C) A tira suturada sobre si mesma, distalmente.

Na flexo do dedo, o ligamento de Cleland evita a
hiperextenso da articulao interfalngica distal.

D) Na extenso do dedo, o ligamento de Cleland,

atuando como elemento de segurana elstico dos
limites da flexo-extenso, evita a hiperextenso da
articulao interfalngica proximal.

21
 REIMPLANTE DE MEMBROS

A B

C D

E F

A) Caso clnico: deformidade em pescoo de cisne em todos os dedos. B) A tira fibrosa formada pela banda intrnseca e tendo extensor
lateral mostrada. C) Ligamento de Cleland dissecado. D) Por uma abertura na bainha osteofibrosa dos tendes dos flexores apreende-se
a lingeta ipsolateral do tendo do msculo flexor superficial. E) A tira, passada por trs do ligamento de Cleland e aps envolver a lin-
geta, testada na extenso da articulao interfalngica distal e flexo da interfalngica proximal. 0 dedo apresenta posio em botoei-
ra. F) Procedimento concludo no dedo indicador. Deformidades presentes nos outros dedos. G) trmino da cirurgia todos os dedos cor-
rigidos

22
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

A modificao da tcnica de Littler, rextenso da articulao interfalngica

passando a poro proximal da tira do
aparelho extensor dissecada por baixo do
ligamento de Cleland e, atravs da abertu-
ra na bainha dos flexores, envolvendo o
tendo do flexor superficial dos dedos foi
idealizada para introduzir elasticidade ao
assim chamado neoligamento retinacular.
0 tonos do msculo flexor superficial fun-
ciona como um contensor elstico da hipe-
proximal e controla dinamicamente a fle-
xo da interfalangiana distal. H total
mobilidade do dedo que pode ser consta-
tada logo aps o ato operatrio. Ainda
mais, o ligamento de Cleland, dentro da
laada formada pelo novo ligamento, atua
como fator de segurana complementar,
limitando a flexo-extenso do dedo a uma
excurso desejvel.

A B

C D

E
Caso clnico: deformidade em pescoo
de cisne em todos os dedos da mo
A) pr-operatrio
B) pr-operatrio
C) ps-operatrio extenso
D) ps-operatrio flexo
E) ps-operatrio flexo

23

Abouna JM, Brown H: The treatment of
mallet finger. Br J Surg 55:653-666, 1968
Adams, J.P.: Correction of chronic dorsal
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS subluxation of the proximal interphalangeal
joint by means of a criss-cross volar graft. J
Bone Joint Surg 1~ 42: 111, 1959.
Aiche A, Barsky AJ, Weiner DL Prevention
of Boutormiere deformity. Plast Reconstr Surg
46:164, 1979
Auchincloss JM: Mallet-finger injuries: A
prospective controlled trial of internal and
external splintage. The Hand 14:168-173, 1982
Azze, R.J. Possibilidade Cirrgica na
Deformidade em Pescoo de Cisne da Mo JW, Littler JW, McCarthy IG (eds): Plastic
Reumatide. Tese de Doutorado apresentada
Faculdade de Medicina da USP, 1986.
Azze, R,J,; Zumiotti, A.V.; Mattar Jnior,
R.; Starck, R. Correo Cirrgica da nisrn of the hand. Orthop ClinNorth Am 1:335,
Deformidade em Pescoo de Cisne. Rev. Bras.
de Ortop., v. 27, p.265-8, 1991.
Bate, J.T.: An operative for the correction
of locking of the proximal interphalangeal joint
of finger in hyperextension. JBone Joint Surg
27: 142, 1945.
Bosworth J: Complications in Hand
Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 1986
Bowers WH, Hurst LC: Chronic rnallet fin-
ger: The use of Fowiers central slip release. J
Hand Surg 3:373, 1978
Boyes JH: Bunnells Surgery of the Hand,
ed 5. Philadelphia, JB Lippincott, 1970, pp 439,
616
Brand PW: Relative tension and excursion
of muscle. J Hand Surg 6A:211,1981
Brewerton, D.A.: Hand deformities in rheu-
matoid disease. Ann Rheum Dis 26: 183, 1957.
Brown, P.W.: Fland surgery in rheumatoid
arthritis. Semin Arthritis Rheum 5: 327, 1976.
Buck-Grarncko D: Functional anatorny. In
Hand Surgery, vol 1. New York, Thierne
Medical Publishers, 1988, pp 2, 13
Bunnell S: Surgery of the Hand, ed 3.
Philadelphia, JB Lippincott, 1956, pp 766-769
Burke F: Editorial-mallet finger. J Hand
Surg. 13B: 115-117, 1988
Burmeli, S.: Surgery of the rheumatic
hard. J Bone Joint Surg 37: 759, 1955.
Cama CG: Extensor digitorum brevis
manus: A report on 38 cases and a review of
the literature. i Hand Surg 8:578-582, 1983
Carducci AT: Potential boutormiere defor-
mity. lts recognition and treatment. Orthop Rev
10:121, 1981
Casscells SW; Strange, TB:
Intramedullary wire fixation of mallet finger. J.
Bone Joint Surg. 51 A: 1018-1019, 1969.
Clernent R, Wray RC Jr: Operative and
nonoperative managernent of mallet finger.
Ann Plast Surg 16:136141,1986
Crawford GP: The molded polyethylene
splint for mallet finger deformities. J Hand Surg
24
REIMPLANTE DE MEMBROS
9A:231-237, 1984
DeBoeck H, Jaeken R: Treatment of chro-
nic mallet finger deformity in children with teno-
dermodesis. 1 Pediatr Orthop 12:351-354,
1992
Dolphin IA: Extensor tenotomy for chronic
boutonniere deformity of the finger. J Bone
Joint Surg 47A:161, 1965
Doyle JR: Extensor tendons-acute inju-
ries. In Green DP (ed): Operative Hand
Surgery, ed 3. New York, Churchill Livingstone,
1993, p 1933
Elliot RA: Extensor tendon repair. In May
Surgery: The Hand, vol 1. Philadelphia, WB
Saunders, 1990, p 4573
Elliot RA: Injuries to the extensor mecha-
1970
Evans D, Weightman B: The Pipflex splint
for treatment of mallet finger. J Hand Surg
13B:151-158, 1988
Ferlic DC: Boutonniere deformities, rheu-
matoid arthritis. Hand Clin North Am Vol. 5:215,
1989
Fowler SB: Extensor apparatus of the
digits. J Bone Joint Surg 3113:477-450, 1949
Fowler SB: The management of tendon
injuries. J Bone Joint Surg 41A:579, 1959
Froehlich JA, Akelman E, Herndon JH:
Extensor tendon injuries at the proximal inter-
phalangeal joint. Hand Clin 4:25,1988
Garberman SF, Diao E, et al: Mallet finger:
Results of early versus delayed closed treat-
ment. J Hand Surg 19A:850-852, 1994
Green, D.P.: Operative hand surgery. New
Nork, Churchill Livingstone, 1982.
Grundberg AB, Reagan DS: Pathologic
anatomy of the forearm: Intersection syndro-
me. J Hand. Surg llA:299~301, 1985
Grundberg AB, Reagan MD: Central slip
tenotorny for chronic mallet finger deformity. J
Hand Surg 12A:545-547, 1987
Harris C Jr, Rutledge GL: The functional
anatomy of the extensor rnechanisrn of the fin-
ger. J Bone joint Surg 54A:713-726, 1972
Harris C: The Fowler operation for mallet
finger. In Proceedings of the Arnerican Society
for Surgery of the Hand. i Bone Joint Surg
48A:613, 1966
Hellman K: Die wiederherstellung der
strecksehnen im bereich der fingermittelgelen-
ke. Langenbecks Arch Chir 309:36, 1964
Heywood, A.W.B.: The pathogenesis of
the rheumatoid swan neck deformity. Hand 11:
176, 1979.
Houpt P, Dijkstra R, Storm Van Leeuwem
J: FowIers tenotorny for mallet deformity. J
Hand Surg 1SB:499500,1993
Hovgaard C, Kareskov B: Alternative
conservative treatment of mallet finger injuries
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
by elastic double finger bandage. J Hand Surg
13B:154-155, 1987
Iselin F, Levarne J, Godoy J: A simplified
technique for treating rnallet fingers:
Tenodermodesis. Hand Surg 2:118-xx, 1977
Jones NF, Peterson J: Epidemiologic
study of the rnallet finger deformty. J Hand
Surg 13A:334-338, 1988
Kaplan EB: Anatomy, injuries and treat-
ment of the extensor apparatus of the hand
and digits. Clin Orthop 13:24, 1959
Kaplan EB: Anatomy, injuries, and treat-
ment of the extensor apparatus of the hands
and fingers. Clin Orthop 13:24-41, 1959
Kaplan EB: Kinesiology of the hand and
wrist and muscular variation of the hand and
forearm. In Kaplan EB, Smith R (eds): Kaplans
Functional and Surgical Anatomy of the Hand,
ed 3. Philadelphia, JB Lippincott, 1984, p 333
Katzman SS, Gibeault JD: Use of a
Herbert screw for interphalangeal joint arthro-
desis. Clin Orthop ReI Res 296:127-132, 1993
Kendal FP, MeCreary EK: Muscle Testing
and Function, ed 3. Baltimore, Williams &
Wilkins, 1983
Kfigore ES, Graham, WP: Operative treat-
ment of boutormiere deformity. Surgery
64:999, 1968
Kiefhaber TR, Strickland JW: Soft tissue
reconstruction for rheumatoid swan neck and.
Boutonniere deformities: Long-term results. J
Hand Surg 18A:984, 1993
Kinninrnoth AWG, HoIburn F: A comparati-
ve controlied trial of a new perforated splint
and a traditional splint on the treatment of mal-
let finger. J Hand Surg 1113:261-262, 1986
Kleinman WB, Petersen DP: Oblique reti-
nacular ligament reconstruction for chroffic
inallet finger deformity. J Hand Surg 9-A:399,
1984
Laine, V.A.I., Sairanen, E. & Vainio, K.:
Finger deformities caused by rheumatoid arth-
ritis. J Bone Joint Surg [AmI 39: 527, 1957.
Landsmeer J, Long C- The mechanism of
finger control, base of electromyograms and
location analysis. Acta Anat 60:333, 1965
Leach, R.E. & Baungard, S.H.: Correction
of swan-neck deformity in rheumatoid arthritis.
Surg Clin North Am 48: 661, 1968.
Lehmkuhl LD, Sn-dth LK: Brunnstroms
Clinical Kinesiology, ed 4. Philidelphia, FA.
Davis, pp 183,187
Leslie BM, Erieson WB, Morehead JR:
Incidence of a septum within the first dorsal
compartment of the wrist. j Hand Surg
1SA:88-91, 1990
Liffier JW: Principles of reconstructive sur-
gery of the hand. In Converse JM (ed):
Reconstructive Plastic Surgery. Philadelphia,
WB Saunders, 1964, p 1612
Lind J, Hansen LB: Abbrevatio: A new ope-
ration for chronic rnallet finger. J Hand Surg
1413:347-349, 1989
Litfier, J.W.: The: finger extensor mecha-
nism. Surg Clin North Am 47: 415, 1967.
Littler JW, Burton RI, Eaton RG: Dynamics
of digital extension. AAOS Sound Slide
Program #467, 468, 1976
Littler JW, Eaton RG: Redistribution of for-
ces in the correction of the Boutormiere defor-
mity. J Bone Joint Surg 49A: 1267, 1967
Long C, Brown ME: Electromyographic
kinesiology of the hand: Muscles moving the
long finger. Arch Phys Med 43:1701, 1964
Lovett WL, McCalla MA: Management and
rehabilitation of extensor tendon injuries.
Orthop Clin North Am 18:811, 1983
Lucas GL: Fowler central slip tenotorny for
old mallet deformity. Plast Reconstr Surg
80:92-94, 1987
Mason ML Rupture of tendons of flie hand.
Surg Gynecol Obstet 50:611, 1930
Mason ML: Rupture of tendons in the hand
with a study of extensor insertions in the fin-
gers. Surg. Gynecol. Obst 50: 611-624, 1930.
Massengill IB: The boutonniere deformity.
Hand Clin 8:787, 1992
Mater 1: Transposition of the lateral slips
of the aponeurosis in treatment of long stan-
ding Boutonniere deformity of the fingers. Br J
Plast Surg 17:281, 1964
McCue FC, Hormer R, Gieck JH, et al: A
pseudoboutormiere deforinity. Hand 7:166,
1979
Milford, L.: Retaining ligaments of the
digits of the hand. Philadelphia, Saunders,
1968.
Moore JR, Weiland Aj, Valdata L:
Independent index extension after extensor
indicis proprius transfer. J Hand Surg
12A:232-236, 1987
Nalebuff EA, Millander LH: Surgical treat-
ment of the boutonniere deformity of rbeuma-
toid arthritis. Orthop Clin North Arn 6:753,1975
Nalebuff, E.A. & Millender, L.H.: Surgical
treatment of the swanneck deformity in rheu-
matoid arthritis. Orthop Clin North Am 6: 733,
1975.
Nalebuff, E.A.: Surgical treatment of finger
deformities in the rheumatoid hard. Surg Clin
North Am 49: 833, 1969.
Nichols HM: Repair of extensor tendon
insertions; o the fingers. J Bone Jont Surg
33A:836, 1951
Patel MR, Shekhar S, et al: Conservative
management of chronic maflet finger. J Hand
Surg 11A:570-573,1986
Pratt DR, Bunnell 5, et al: Mallet finger. Am
J Surg 93:573-579, 1957
Rayan CM, Mullins PT: Skin necrosis com-
plicating mallet finger splinting and vascularity
of the DIP joint overIying skin. j Hand Surg
25

12A:548-552, 1987
S. Stnith RJ: Intrinsic museles of the fin-
gers: Function, dysfunction, and surgical
reconstruction. In AAOS: Instructional Course
Lectures, vol 24. American Academy of
Orthopaedic Surgeons, 1975, pp 200-220
Salamanca, F.E.: Swan-neck deformity:
mechanism and surgical treatment. Hand 8:
215, 1976.
Schneider LH, Smith KL: Boutormiere
deformity. In Hunter JM, Schneider LH, Mackin
EJ (eds): Tendon Surgery in the Hand. St
Louis, CV Mosby, 1987, pp 349-357
Sieg KW, Adams SP: filustrated essentials
of musculoskeletal anatomy, ed 2. Gainsville,
Megabooks, 1985
Smillie IS: Mallet finger. Br J Surg
24:439-445, 1937
Smith RJ: Boutonniere deformity of the fin-
gers. Bul Hosp Joint Dis 27:27, 1966
Stack HC: A modified splint for mallet fin-
ger. J Hand Surg 11B263, 1986
Stack HC: Mallet finger. The Hand
1:83-89, 1969
Stark HH, Boyes JH, et al: Mallet finger. J
Bone Joint Surg 44A:1061-1068,1%2
Steichen JB, Petersen DP: junctura tendi-
num between extensor digitorum communis
and extensor pollicis Iongus. J Hand Surg
9A:674-676,1984
Stern. Pj, Kastrup BS: -Complications and
prognosis of treatment of mallet finger. J Hand
Surg 13A:329 334,1988
Swanson AE, Maupen BK, Cajjar NV, et al:
Flexible implant arthroplasty in the proximal
interphalangeal joint of the hand. J Hand Surg
IOA:796, 1985
Swanson, A.B.: Surgery of the hand in
cerebral palsy and the swan-neck deformity. J
Bone Joint Surg [Aml 42: 951, 1960.
Swezey, R.L.: Dynamic factors in defor-
mity of the rheumatoid arthritis hand. Bull
Thum Dis 22: 649, 1971.
Terminology for hand surgery. InternI
Federation of Soe for Surg of the Hand, 1970
Thompson JS, Littler JW, Upton J: The
spiral oblique retinacular ligament. J Hand
Surg 3:482, 1978
Tubiana R, Grossman JA: The manage-
ment of chro-nic post traumatic boutonniere
deformity. Bull Hosp Jt Dis 44:542, 1984
Tubiana R, Valentin. P: The anatorny of
the extensor apparatus of the fingers. Surg Clin
North Am 44:897906,1964
Tubiana R: Architecture and function of the
hand. In Tubiana R (ed): The Hand, vol 1.
Philadelphia, WB Saunders, 1981, p 71
Tubiana R: Surgical repair of the extensor
apparatus of the fingers. Surg Clin North Am
48:1015-1031, 1968
26
REIMPLANTE DE MEMBROS
Urbaniak JR, Hayes MG: Chronic bouton-
niere deformity-an anatornic reconstruction. J
Hand Surg 6:379, 1981
Valentin P: Physiology of extension of the
fingers. In Tubiana R (ed): The Hand, vol 1.
Philadelphia, WB Saunders, 1981, pp 237-243
Valentin P: The interossei and the lumbri-
cals. In Tubiana R (ed): The Hand, vol 1.
Philadelphia, WB Saunders, 1981, p 253
Vant Hof, A. & Heiple, K.G.: Flexor-tendon
injuries of the fingers and thumb. J Bone Joint
Surg [Aml 40: 256, 1957.
Vlte M: Restoration of function and
balance of the wrist and hand by tendon trans-
fers. Surg Clin North Am 40:427-459, 1960
Von Schroeder HP, Botte Mj: The extensor
medii proprius and anornalous extensor ten-
dons to the Iong finger. J Hand. Surg 16A:
1141-1145, 1991
Warren RA, Kay NRM, et al: Mallet finger:
A trial of two splints. J Hand Surg 13B:151-153,
1988
Warren RA, Kay NRM, et al: Mallet finger:
Comparison between. operative and conserva-
tive management in those cases failing to be
cured by splintage. J Hand Surg 13B:159-160,
1988
Warren RA, Kay NRM, et al: The micro-
vascular anatomy of the distal digital extensor
tendon. J Hand Surg 1313: 161-163, 1988
Watson HK, Light TR, Johnson TR:
Checkrein resection for flexion contracture of
the midcle joint. J Hand Surg 4A:67, 1979
Wehb MA, Hunter JM: Flexor tendon gli-
ding in the hand: Part 1. In vivo excursions. j
Hand Surg 1OA:570-574, 1985
Wehbe MA, Schneider LH: Mallet fractu-
res. J Bone Joint Surg 66A:658-669, 1984
Wehb MA: Junctura anatomy. J Hand
Surg 17A:1124-1129,1992
Wehb MA: Junctura anatomy. J Hand
Surg. 17:1128,1992
Wehb MA: Tendon graft donor sites. j
Hand Surg 17A:1130-1132,1992
Wehb MA: Tendon gralt anatomy and
harvesting Orthop Rev 253-256, 1994
Welsh, R.P. & Hastings, D.E.: Swan-neck
deformity in rheumatoid arthritis of the hard.
Hand 9: 109, 1977.
Wilhams PL, Warwick R: Grays Anatomy,
ed 36. Philadelphia, WB Saunders, 1980, p
579
Wood VE: The extensor carpi radialis,
intermedius tendon. j Hand Surg 13A:242-245,
1988
Zancolli, E.: Structural and dynamic bases
of hand surgery. Philadelphia, Lippincott, 1968.
 Publicao Oficial do Instituto
de Ortopedia e Traumatologia
Dr. F. E. de Godoy Moreira
da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo.
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 So Paulo SP
REDAO:
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mo do Departamento de Ortopedia
e Traumatologia FMUSP
Professor Ronaldo J. Azze
Professor Titular do Departamento de Ortopedia e
Traumatologia da FMUSP
Apoio:
PRODUO GRFICA:
Coordenao Editorial:
baco Planejamento Visual
Colaboradores:
Carmen T. Bornacina, Rodrigo R. Tonan
Marize Zanotto, Adalberto Tojero
Ilustraes Mdicas:
Jos Falcetti (Artista Mdico do Servio
de Neurocirurgia Funcional IPQ-FMUSP)
Diagramao e Editorao Eletrnica:
Alexandre Lug Ayres Neto
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Impresso: Nova Pgina
Tiragem: 10.000 exemplares
CARTAS PARA REDAO:
Atualizao em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Rua Batataes, 174 01423-010
So Paulo SP Tel/Fax.: (011) 885-4277
27