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DRENAGEM TORÁCICA

0 - Introdução

O incremento do uso terapêutico da Drenagem Torácica que se tem verificado a nível dos
serviços, associado ao numero de questões e de dúvidas que os enfermeiros colocam face
a este tratamento, levaram a que considerasse ser importante a compilação não exaustiva
de elementos básicos sobre este procedimento. Surge assim o trabalho que tendes em
mão.
É nosso objectivo fornecer ao pessoal de enfermagem que lida com este tipo de
equipamento, os conhecimentos básicos sobre os componentes de uma drenagem
torácica, as possíveis formas como esta é realizável e as complicações a ela associadas.
Ao longo do texto serão apresentados os principios em que se baseia, as indicações e a
finalidade e, as vias de acesso para uma drenagem torácica. Numa segunda parte
enumeram-se e descrevem-se os diversos tipos de sistema de drenagem, para no final
sistematizar os riscos e as complicações, interligados com a actividade física e as
alterações da auto-imagem. Nao é nem nunca pretendeu ser um texto referente aos
cuidados de enfermagem. É antes uma abordagem de um tema que consideramos
importante e analisado somente nas vertente do equipamento e sua utilização.

1 - Generalidades

A pleura possui dois folhetos: um visceral, aderente ao tecido pulmonar e; um parietal,


aderente às estruturas da parede torácica. Esta dupla aderência é a responsável pela
manutenção da expansão torácica, ao longo do ciclo respiratório. Sem essa força de
tração o tecido pulmonar estaria permanentemente colapsado em torno dos ramos
brônquicos.
O espaço pleural - espaço virtual entre os dois folhetos - é ocupado pelo liquido pleural.
Este liquido tem por função reduzir o atrito entre os folhetos pleurais, durante o movimento
respiratório.
Este liquido, segundo AGAREZ, é composto por:
Volume: 1 a 2 ml em cada espaço
Proteínas: 1,77 g/dl
Células : 4.500/ml
Monocitos - 54 %
Células degenerativas - 30 %
Linfócitos - 10 %
Polimorfonucleares - 4 %
Células mesoteliais - 5
Um aumento patológico deste volume liquido (por sangue, exsudados, etc.) vai afectar a
força aspirativa do espaço pleural. O mesmo se verificar se existir ar no espaço pleural. A
pressao negativa pré-existente, resultante do campo de forças exercido pelo tecido
pulmonar e pela pressão intra-pleural colóido-osmótica, ir então diminuir (ou mesmo ser
anulada), com consequente colapso pulmonar (parcial ou total).
As trocas gasosas a nível alvéolo-capilar dependem de diversos factores, de entre os
quais salientamos:
1) volume circulante de sangue saturado de dióxido de carbono, nos capilares pulmonares;
2) a quantidade de oxigénio que atinge o alvéolo;
3) a permeabilidade da membrana alvéolo-capilar.
Sempre que há um derrame, independentemente da sua etiologia ou do seu conteúdo
(liquido ou gás), vai haver uma diminuição da superfície total disponível para a efectivação
das trocas gasosas, isto é, vai ocorrer uma diminuição da capacidade vital e da
compliance pulmonar.
Se essa colecção de liquido ou de ar atinge proporções que coloquem em risco a vida do
doente dever-se-á proceder à sua remoção através de drenagem torácica.
A técnica da drenagem torácica consiste na colocação de um cateter torácico no espaço
pleural, e a sua conexão a um sistema de drenagem.
Este sistema é composto por uma série de tubos e por um recipiente colector do produto
drenado, colocados de modo a funcionar num único sentido (o do pulmão para o recipiente
colector).

2 - Indicações e Finalidades

A decisão de colocar uma drenagem torácica baseia-se em diversos factores, tais como:
- extensão do pneumotórax (mais de 20 % do campo pulmonar);
- sinais e sintomas apresentados;
- doença pulmonar subjacente
e é sempre uma decisão médica.
Segundo BENZ, a presença de dificuldade respiratória, dor moderada ou severa e
agravamento do derrame sao indicadores para colocar uma drenagem torácica.
Segundo SANCHES, ao instituir-se uma drenagem torácica pretende-se:
1) Drenar para o exterior o liquido ou gas acumulados;
2) Restaurar a pressão do espaço pleural;
3) Reexpandir o pulmão colapsado.
Por sua vez, as indicações mais comuns da drenagem torácica são:
- pneumotórax;
- hemotorax;
- derrame pleural;
- fistula broncopleural;
- cirurgia intra-torácica.

3 - Principios em que se baseia a drenagem torácica

A drenagem torácica pode executar-se por acção:


1) gravitacional;
2) de pressão positiva intrapleural;
3) de pressão negativa no sistema de drenagem.

3.1 - Ação gravitacional

O ar e/ou os fluidos deslocam-se de um nível mais alto para um nível mais baixo, isto é,
deslocam-se dos valores de maior pressão para os de menor pressão. Ao colocar os
frascos coletores a um nível inferior ao do tórax estamos a estabelecer um circuito cujo
sentido é do tórax para os frascos. A inversão desse sentido leva a que seja re-introduzido
o produto drenado na cavidade pleural, com consequente aumento do derrame e um
agravamento do potencial para a infecção.

3.2 - Pressão Positiva Intrapleural

O ar e os fluidos em excesso contidos na cavidade pleural estão sob tensão, ou seja,


estão sujeitos a um valor de pressão mais elevada que os contidos no frasco coletor,
colocado a um nível mais baixo que o tórax, esta pressão leva a que esse ar e esses
fluidos sejam deslocados em direção ao frasco coletor.
Para esse aumento de pressão intrapleural contribuem, não só os líquidos ou o ar por si
sós, como também a inspiração forçada e a ventilação artificial.

3.3 - Pressão Negativa no sistema

Este processo é o oposto do anterior. Ao ser aplicada, no sistema de drenagem, uma


pressão inferior à existente na cavidade torácica estamos a forçar o movimento do liquido
e do ar, contidos na cavidade pleural, em direção ao frasco coletor.
É um procedimento muito comum quando se pretende efetuar uma rápida depleção do
liquido ou ar contidos na cavidade torácica - como por exemplo, após se ter quebrado o
selo de água numa drenagem simples (Ver também 6 - Riscos e complicações).
Realiza-se conectando o sistema de drenagem a um sistema de vácuo.
A pressão aplicada não pode ser muito grande (o máximo oscila entre -20 e -30 cmH2O),
pelo risco de se efectuar uma aspiração de tecido pulmonar (o que de modo algum se
pretende, pois iríamos agravar ainda mais a situação do doente).

4 - Vias de Acesso

A introdução do cateter torácico é realizada por punção da parede torácica, no decurso da


cirurgia ou, sob anestesia local, na unidade de internamento.
O local de inserção varia de acordo com o produto a remover e a sua localização. No
entanto as vias mais comuns são:
a) no 2º ou 3º espaço intercostal anterior, na linha média clavícular (para drenar um
pneumotórax);
b) no 4º a 6º espaço intercostal, na linha média axilar (para drenar líquidos).
A escolha destes locais tem a ver nao só com as características físicas dos drenados (o ar
tende a tomar uma posição mais elevada que o meio liquido) como também por se
procurar puncionar locais em que a irrigação e a enervação não estejam no trajecto do
cateter.
Pode haver necessidade de se colocar mais de um dreno no mesmo indivíduo e em locais
diferentes dos atrás enunciados.
Idealmente a introdução de um cateter torácico deverá ser feita sob controle radiológico.
No entanto, sabe-se que por condicionalismos diversos (sobretudo estruturais, físicos e
organizacionais) tal nao é praticável. Na sua impossibilidade impõe-se que, após a
colocação da drenagem torácica, seja feito um exame radiológico para controle da
localização do cateter e despiste de intercorrências.

5 - Sistemas de Drenagem

Os sistemas de drenagem podem classificar-se em:


a) quanto ao método de manutenção do sentido do circuito:
- de selo de água;
- valvulares.
b) quanto ao processo de drenagem:
- passivos;
- ativos.
c) quanto ao equipamento:
- simples;
- de duplo frasco;
- de triplo frasco;
- descartáveis.

5.1 - Sistemas de Selo de Água

Nos sistemas de selo de água, uma tubuladura tem uma das extremidades mergulhada
(cerca de 2 cm) num fluido contido num vasilhame. A outra extremidade encontra-se
conectada, direta ou indiretamente, ao cateter torácico.
A coluna de água que preenche a porção imersa da tubuladura vai funcionar como válvula
unidirecional. A quando da expiração permite a passagem do produto drenado para o
frasco coletor (por se desenvolver no circuito uma pressão positiva) e, durante a inspiração
impede o retrocesso desse drenado por se elevar uma coluna de água que estabiliza a
diferença de pressão entre o frasco coletor e a pressão intrapleural.
Este sistema pode ser constituído por um, dois ou três frascos ou por equipamento
descartável.
É usado tanto em drenagens passivas como ativas.
5.2 - Sistemas Valvulares

Neste sistema, um dispositivo de dupla membrana, é interposto entre o cateter torácico e o


coletor. A ação combinada das membranas possibilita a passagem de ar e/ou dos fluidos,
do tórax para o coletor, mas não o seu retrocesso.
É um processo relativamente recente, mas que veio aumentar o nível de segurança na
manipulação dos sistemas de drenagem torácica. Enquanto que se num sistema de selo
de água, um frasco se parte ou um tubo se desconecta do cateter torácico, ocorre então
entrada de ar através do cateter, indo provocar um pneumotórax hipertensivo, com as
válvulas essa situação está minimizada.
Destes sistemas, os mais em voga são: a Vàlvula de Heimlich e; os cateteres de baixo
fluxo.

5.2.1 - Valvula de Heimlich

A Válvula de Heimlich é constituída por um tubo de plástico de cerca de 15 cm de


comprimento, no interior do qual estão duas lâminas de borracha em íntimo contacto entre
si. Os topos deste tubo são encerrados por uma conexão para o cateter torácico e outra
conexão para o sistema coletor.
A pressão exercida pelo liquido ou pelo ar nessas lâminas de borracha faz com que estas
se separem ligeiramente, permitindo a drenagem dos produtos (ar ou fluido), logo após o
que se encerram novamente impedindo o seu refluxo. A resistência que a válvula oferece à
passagem destes produtos é mínima.
É um produto descartável, que funciona em qualquer posição, pelo que permite o
tratamento em ambulatório de alguns pneumotórax.

5.2.2 - Cateter de Baixo Fluxo

É também denominado por sistema de McSwain. Consiste num cateter fino de cerca de 50
cm de comprimento e 2,7 mm de diâmetro. A sua extremidade é arredondada e possue
diversos orifícios laterais por onde se efectuar a drenagem. Na outra extremidade existe
uma válvula unidireccional cujo principio de funcionamento é idêntico ao da Válvula de
Heimlich. Tem ainda a vantagem de ser completado por uma derivação abaixo da válvula
unidireccional, pelo que é possível aplicar uma força de sucção ao cateter sem ter que
efectuar desconexões ou alterações no sistema.
As vantagens são semelhantes às da Válvula de Heimlich, acrescidas de ser muito mais
cómodo para o doente devido às suas reduzidas dimensões. A sua principal desvantagem
é o seu preço.

5.3 - Drenagem Passiva

É um tipo de drenagem que faz apelo à força gravitacional e à existência de uma pressão
positiva intrapulmonar, para a concretização da drenagem pleural.
Pode ser realizada de um modo simples, isto é, o frasco que serve de selo de água é o
mesmo que vai servir de coletor do drenado, ou pelo sistema de duplo frasco, funcionando
o primeiro frasco exclusivamente como coletor e o segundo como selo de água.
Por este processo, a drenagem é efetuada lentamente e depende de fatores individuais.
As atividades de fisioterapia respiratória têm um papel preponderante neste tipo de
drenagem.
É o processo de drenagem mais comumente utilizado.

5.4 - Drenagem Ativa

Quando se pretende acelerar a reexpansão pulmonar, drenar uma grande quantidade de


liquido ou de ar ou, se pretende corrigir uma fuga de ar há que aplicar uma força aspirativa
continua no sistema de drenagem.
Esta aspiração continua é mantida constante e dentro dos níveis de segurança, pela
colocação de um frasco a seguir ao de selo de água. Este segundo frasco tem como
características especiais, para além de estar conectado a um sistema de vácuo, o facto de
possuir uma vareta que tem uma das extremidades mergulhada (cerca de 20 cm) num
liquido estéril e a outra extremidade aberta para o ar atmosférico. Deste modo,
independentemente do valor de sucção aplicado pelo sistema de vácuo, a força aspirativa
é mantida constante, pois a aspiração excessiva efectuada pelo vácuo é compensada pela
entrada de ar através da vareta.
A força aspirativa aplicada à cavidade pleural é a resultante da acção da imersão da
tubuladura proveniente do cateter torácico e da quantidade de vareta imersa no segundo
frasco. Por exemplo, se no primeiro frasco a tubuladura estiver mergulhada 2 cm e no
segundo (ao qual esté conectado o sistema de vácuo) a vareta estiver mergulhada 20 cm
então a pressão aspirativa é de -18 cm H2O (i.e. 2-20 = -18).
Tal como acontece com o sistema passivo, pode ser colocado um frasco sómente para
colheita do produto drenado. Este frasco deve ser colocado interposto entre o cateter
torácico e o frasco de selo de água.

5.5 - Sistemas Descartáveis

Surgem como resposta a um dos principais problemas dos clássicos frascos - a quebra do
selo de água. Os frascos, por serem de vidro e de grandes dimensões, quebram-se e
caem com facilidade, pelo que é frequente o desenvolvimento de pneumotórax
hipertensivo. Por outro lado é difícil de deslocar a unidade doente/sistema pela
complexidade e peso do sistema.
Deste tipo de drenagem o sistema mais conhecido é o PLEUREVAC.
São feitos de um material plástico transparente. São leves, fáceis de transportar e de uso
único.
Funciona de modo similar ao sistema de triplo frasco. Têm três câmaras: uma para recolha
do produto drenado; outra para o selo de água e; a terceira destina-se à aplicação de um
sistema de vácuo. Por serem transparentes é possível observar o funcionamento de cada
uma das câmaras.
Com estes sistemas é possível a recolha de produto para análise sem ter que se abrir o
coletor.

6 - Riscos e Complicações

Sendo uma técnica invasiva, a drenagem torácica não é isenta de riscos e, por vezes,
surgem complicações, algumas das quais com gravidade.
As complicações mais frequentes são:
1) a hemorregia por lesão de um vaso (artéria intercostal, subclávia, mamaria, etc.); ou por
oclusão do tubo, mascarando assim a evolução de um hemotórax;
2) infecção devida sobretudo a uma manipulação incorrecta do sistema;
3) enfizema subcutâneo por deficiente posicionamento do cateter torácico;
4) abcesso da parede, resultado sobretudo de deficiente técnica ou a quebra do frasco
colector.
1) quebra do selo de água. Surge por:
- colocação da tubuladura proveniente do doente acima do nível de água;
- o frasco com selo de água tombar;
- quebra do frasco com selo de água
2) desconexão acidental dos tubos
Estes dois acidentes permitem a entrada brusca de ar para a cavidade pleural, do que vai
resultar um pneumotórax extenso, normalmente hipertensivo.
3) elevação do frasco com selo de água a um nível igual ou superior ao do doente. Este
acidente leva a um refluxo do produto drenado e do liquido contido nos frascos colectores
para a cavidade pleural, por um processo de sifão
4) oclusão do tubo de drenagem por:
- acotovelamento do tubo;
- compressão por o doente se deitar sobre o tubo enquanto dorme;
- formação de coagulo ou de processo fibrótico junto dos orifícios de drenagem.
Esta situação conduz também ao desenvolvimento de processos hipertensivos no local
afectado, devido à existência de um agravamento do derrame concomitante com a não
efectivação da drenagem do ar ou líquidos acumulados.

7 - Clampagem do sistema de Drenagem Torácica

A clampagem de uma drenagem torácica é realizada por duas pinças de Kocker,


colocadas abaixo do cateter torácico. As pinças devem ser colocadas em sentido oposto e
afastadas entre si cerca de 5 cm. Esta dupla clampagem destina-se a aumentar a
segurança - se uma pinça se abre a outra evitará a entrada de ar na cavidade pleural.
Um aspecto a ter em linha de conta é a necessidade de as pontas das pinças estarem
protegidas por peças de borracha, para que não sejam praticados cortes no tubo de
drenagem.
São indicação para a clampagem do dreno torácico:
1) a desconexão acidental dos tubos ou quebra dos frascos (colector ou de selo);
2) durante as operações de mudança de frasco ou de abertura dos mesmos;
3) no transporte do doente.
A clampagem não é isenta de riscos. Ela funciona como oclusivo do tubo de drenagem.
Por impossibilitar a drenagem ela pode conduzir a um agravamento do derrame, com os
consequentes riscos para o doente: lesao pulmonar; distúrbio cardíaco; alteração da
ventilação. Por isso mesmo a clampagem deve ser efectuada no final da fase expiratória.
Exceptuando-se se se está a avaliar a tolerância do doente à clampagem, esta deve ser
mantida pelo menor espaço de tempo possível. Os riscos que coloca assim o justifica.
Num indivíduo com um clampe colocado, a pressão intrapulmonar pode ser aumentada
diversas vezes, se o indivíduo tosse ou se o derrame se agrava. Este evento, pode vir a
desencadear um agravamento da situação - por exemplo, pode reactivar uma fistula
broncopleural.

8 - Dreno Torácico e Actividade Fisica

A presença de um dreno torácico não é impeditiva da mobilidade geral do indivíduo. No


entanto, o sistema de drenagem pode limitar a deslocação do indivíduo na unidade de
internamento. Por exemplo, o indivíduo com um sistema aspirativo e em selo de água,
embora se possa sentar na cama ou deslocar-se em torno dela, está sempre limitado pelo
comprimento do tubo que vai do cateter torácico até ao frasco colector e deste ao sistema
de aspiração. A introdução dos sistemas descartáveis e das válvulas unidireccionais, veio
obviar um pouco este aspecto.
A dor provocada pela situação base, associada ao incomodo, desconforto e mesmo a
alguma dor produzida pela presença do próprio dreno pode também ser um factor
condicionante da mobilidade do doente. O medo sentido pelo doente, a par da
(des)informação fornecida pelos profissionais de saúde pode também condicionar a
actividade geral do indivíduo.
Independentemente destes aspectos, o doente deve ser sempre encorajado a tossir e a
efectuar inspirações profundas periodicamente. Pois estas actividades facilitam a
reexpansão pulmonar e previnem a infecção e a atlectasia.

9 - Auto-imagem e auto-conceito

A imagem corporal, em termos de estrutura e de funcionalidade é construída ao longo da


vida do indivíduo, acompanhando o seu crescimento e o seu desenvolvimento. Iniciou-se
com as caricias maternas e foi-se modificando e adaptando às alterações orgânicas e
morfológicas do corpo. No entanto esta estruturação nao é uniforme nem pacifica - ela é
acompanhada por períodos de crise e de conflito intrapessoal, ao qual o indivíduo tem que
dar resposta, com ou sem auxilio externo.
Toda a ameaça à estrutura aceite é elemento gerador de grande tensão e de conflito, uma
vez que há uma dissociação entre o Eu físico, assumido, e o Eu real, mas desadaptado
em relação ao anterior.
A presença de um dreno torácico vai gerar esse conflito intrapessoal. Embora o doente
veja nele um método terapêutico eficaz, vê-o também e em simultâneo como um apêndice
ao seu organismo. Esta dualidade entre a necessidade e o alheio é a verdadeira fonte de
tensão, de angústia e de ansiedade.

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