ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE 27

Uma anlise sobre o processo da Reforma Sanitria brasileira

An analysis on the process of Reform in the Brazilian Health Sector

Jairnilson Si lva Paim 1

1
Doutor em Sade Pblica; professor
titular em Poltica de Sade do Instituto
de Sade Coletiva da Universidade
Federal da Bahia (ISC-UFBA).
jairnil@ufba.br
RESUMO Passados 20 anos da Constituio de 1988 e trs dcadas da fundao
do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes), justifica-se uma anlise sobre
o processo da Reforma Sanitria Brasileira e do Sistema nico de Sade (SUS).
O objetivo da presente artigo discutir o desenvolvimento da Reforma Sanitria
no Brasil, recorrendo ao referencial Gramsciano, particularmente as categorias de
revoluo passiva e transformismo. Procura-se acentuar a relevncia do elemento
Jacobino, cuja radicalizao da democracia contribuiria para a alterao da
correlao de foras.

PALAVRAS-CHAVE: Poltica de Sade; Reforma Sanitria Brasil; Medicina

Social; Sade Pblica.

ABSTRACT Twenty years after the accomplishment of Constitution of Federative

Republic of Brazil and three decades after the foundation of The Centro Brasileiro
de Estudos de Sade (Cebes) it is justified an analysis on the process of Brazilian
Health Sector Reform and Single Health System (SUS). Therefore, the aim
this paper is to discuss the development of a Health Care Reform in Brazil,
based on Gramscis theories, particularly the categories of passive revolution
and transformation. The importance of the Jacobin compound in a democratic
Health Care Reform is discussed. In this case, the democratic radicalization would
contribute to change the correlation of forces.

KEYWORDS: Health Policy; Brazilian Health Care Reform; Social medicine;

Public Health.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 27-37, jan./abr. 2009

28 PAIM, J.S. Uma anlise sobre o processo da Reforma Sanitria brasileira
I N T R O D U o
Todos que acompanharam a concepo, nascimen-
to e implementao do Sistema nico de Sade (SUS),
buscando formas de contornar adversidades e obstculos
nos ltimos vinte anos tendem a enumerar diversas
conquistas. Mas, diante da generosidade do projeto
da Reforma Sanitria Brasileira no possvel conter a
indignao frente persistncia de certos problemas na
realidade atual.
Questes referentes ao sistema de servios de sade,
como financiamento, organizao, infra-estrutura e ges-
to, j poderiam ter sido equacionadas considerando-se
possibilidades reais de um pas como o Brasil oferecer
uma ateno mais digna aos seus cidados. Os esforos
e energias poderiam ser dirigidos presentemente ao de-
senvolvimento de modelos de ateno integral, efetivos
e de qualidade.
No entanto, ainda nos deparamos com obstculos
identificados h quase duas dcadas tais como: cliente-
lismo poltico, fisiologismo e favoritismo; debilidade da
base de sustentao poltica; formas obsoletas de gesto;
falta de compromisso com os servios pblicos; defici-
ncias no suprimento de insumos (Paim, 1990).
O que fazer para promover, proteger, recuperar e
reabilitar a sade de todos os brasileiros?
Vinte anos atrs teramos muitas dificuldades em
responder razoavelmente a esta indagao. Apesar de
os livros de Medicina Preventiva trazerem o modelo da
histria natural das doenas acoplado aos nveis de pre-
veno na perspectiva da integralidade, no se via com
clareza as possibilidades de adotar tal enfoque num pas
como o Brasil. Se de um lado havia questes relacionadas
ao saber disponvel, de outro existiam obstculos econ-
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 27-37, jan./abr. 2009
micos, polticos e ideolgicos para estabelecer a sade
como um direito social vinculado cidadania.
Naquela poca era possvel analisar a realidade de
sade a partir de trs dimenses: sade enquanto rea do
saber; sade enquanto setor produtivo; sade enquanto
um estado da vida.
A sade, enquanto rea do saber, disponibilizava
o conhecimento mdico para intervir na recuperao,
limitando os danos produzidos pela doena e evitando
mortes e seqelas. A proteo dependia da sade p-
blica convencional, atuando na preveno de doenas
atravs do Ministrio da Sade e certas secretarias
estaduais e municipais de sade, fundamentalmente
mediante vacinas e saneamento do meio. A reabilita-
o, dependente da atuao das reas da fisioterapia,
terapia ocupacional, servio social, fonoaudiologia e
psiquiatria, entre outras, no era muito tematizada a
ponto de no ser mencionada pela Constituio de
1988 nos artigos referentes Sade. A promoo,
apesar de considerada, era limitada ao perodo pr-
patognico e remetia-se geralmente educao,
nutrio e ao trabalho.
A sade enquanto setor produtivo era, antes do
SUS, uma mistura de inmeros componentes (Bastos,
1975): medicina liberal com mdicos e dentistas em
consultrios particulares; medicina previdenciria
com hospitais pblicos e Postos de Assistncia M-
dica (PAM) do Instituto Nacional de Previdncia
Social (INPS) e, aps 1977, do Instituto Nacional de
Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps),
Delegacias Regionais de Trabalho (DRT) e Fundacen-
tro, Delegacias Federais de Sade, Superintendncia
de Campanhas de Sade Pblica (Sucam), programas
especiais do Ministrio da Sade, unidades sanitrias e
mistas da Fundao Sesp, centros e postos de sade de
secretarias estaduais e municipais, alm das vigilncias
epidemiolgica e sanitria centralizadas e separadas.
Paralelamente, havia estruturas ligadas medicina

de grupo, cooperativas mdicas, seguros-sade, labo-
ratrios, clnicas e hospitais privados, universitrios,
beneficentes e filantrpicos. A produo de vacinas e
medicamentos era bastante restrita, concentrada em
poucas empresas estatais e com dependncia externa
das multinacionais.
J a sade, enquanto estado vital das pessoas e
da populao, era descrita por indicadores limitados
a dados de mortalidade, notificao de doenas infec-
ciosas e acidentes de trabalho. J se constatava certo
decrscimo na proporo de bitos por doenas infec-
ciosas e parasitrias, em contraste com o crescimento
da mortalidade por doenas do aparelho circulatrio,
neoplasias e por causas externas, especialmente aciden-
tes de transporte, de trabalho e intoxicaes. Havia
grandes disparidades regionais nesses indicadores,
com a persitncia de endemias como malria, doena
de Chagas, esquistossomos, febre amarela silvestre e
leishmaniose, bem como a emergncia de novos agravos
sade (Paim, 1987).
A proposta da Reforma Sanitria Brasileira contem-
plava essas trs dimenses da sade, alm de articular
uma totalidade de mudanas (Arouca, 1988) impli-
cando uma ampla reforma social. Nessa perspectiva, o
presente artigo pretende discutir a Reforma Sanitria
brasileira e o SUS como respostas estruturadas pela
sociedade no enfrentamento da questo relativa sade
no Brasil.
A OUSADIA DA REFORMA
SANITRIA BRASILEIRA
Como enfrentar as condies de sade vinculadas
ao modo de vida da populao, considerando o saber
disponvel, a oferta de servios e outras respostas sociais
aos problemas e necessidades de sade?
PAIM, J.S. Uma anlise sobre o processo da Reforma Sanitria brasileira 29
Retrospectivamente, pode-se afirmar que os bra-
sileiros responderam a esse desafio com muita ousadia,
articulando lutas sociais com a produo de conhecimen-
tos. Enquanto enfrentavam a ditadura e denunciavam o
autoritarismo impregnado nas instituies e nas prticas
de sade, defendiam a democratizao da sade como
parte da democratizao da vida social, do Estado e dos
seus aparelhos. De um lado, engendravam a idia, a
proposta, o movimento e o projeto da Reforma Sanit-
ria brasileira e, de outro, construam um novo campo
cientfico e um novo mbito de prticas denominado
Sade Coletiva.
Nesse particular, o SUS poderia ser considerado uma
poltica de sade de natureza macro-social derivada do
projeto da Reforma Sanitria brasileira, articulando um
conjunto de polticas especficas (ateno bsica, ateno
hospitalar, urgncia e emergncia, regulao, humaniza-
o, promoo da sade, entre outras) e desenvolvendo
distintas prticas de sade.
Portanto, mesmo correndo o risco de haver um certo
triunfalismo, podemos afirmar que houve avanos na
sade e que os brasileiros fizeram histria. O SUS, como
um dos filhos mais diletos da Reforma Sanitria Brasileira
(mesmo no sendo o nico) teve a sua histria reconheci-
da a partir da sua formalizao pela Constituio Cidad.
Mas, na verdade, a histria real do SUS antecede 1988
e foi construda pelos movimentos sociais de mulheres e
homens que teceram a Reforma Sanitria brasileira.
Por isso, um olhar enternecido sobre a Reforma
Sanitria Brasileira e o SUS no pode deixar de lado
Ceclia Donnangelo, Carlos Gentile de Mello, Eric Jen-
ner Rosas, Ricardo Bruno Mendes Gonalves, Ricardo
Lafet, David Capistrano Filho, Antnio Srgio da Silva
Arouca, Guilherme Rodrigues da Silva, entre tantos
outros. Ao mesmo tempo, no se pode desviar da crtica
aos impasses do SUS para que sejamos dignos de honrar
os nossos mortos, comprometendo-nos com todos que
persistem na luta.
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 27-37, jan./abr. 2009
30 PAIM, J.S. Uma anlise sobre o processo da Reforma Sanitria brasileira
UM POUCO DE TEORIA
No tpico anterior foi assinalado que a Reforma
Sanitria pode ser esquematicamente descrita como
idia, proposta, projeto, movimento, processo, o que
requer certa construo terica desse objeto. Enquanto
fenmeno histrico e social, a Reforma Sanitria pode
ser analisada com base em conceitos gramscianos, cuja
extensa bibliografia encontra-se disponvel no link
http://soc.qc.cuny.edu/gramsci/index.html. Esse refe-
rencial tem sido acionado para o esboo de uma teoria
da Reforma Sanitria desde a dcada de 1980 (Oliveira,
1988) at a atualidade (Paim, 2008).
A partir de uma abordagem histrica e estrutural
buscava-se identificar as relaes entre a estrutura de
classes e as polticas e prticas de sade em trs nveis:
ao nvel econmico, atravs das diferentes necessida-
des de reproduo ampliada do capital que incidem
ou se realizam atravs do setor sade; ao nvel
poltico, ao compreender as polticas de sade como
parte do processo de legitimao do poder do Estado,
e, conseqentemente, da manuteno do domnio de
classe; ao nvel ideolgico ao desvendar as articulaes
entre a produo cientfica, as prticas sociais e o
conjunto de valores que organiza o universo cultural
e moral dos profissionais de sade, com a insero
desses agentes na estrutura social. (Teixeira, 1989,
p. 17-18).
Com essas indicaes tericas, procurava-se anali-
sar as respostas sociais, via ao estatal, decorrentes das
necessidades do processo de acumulao capitalista ou
derivadas das lutas pela hegemonia:
[...] para o campo das polticas sociais confluem in-
teresses de natureza diversa e mesmo contraditrios,
advindos da presena dos atores na cena poltica, de
sorte que a problemtica da emergncia da interveno
estatal sobre as questes sociais encontra-se quase sem-
pre multideterminada. (Teixeira, 1989, p. 21).
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 27-37, jan./abr. 2009
A interveno e o crescimento do Estado nas so-
ciedades capitalistas eram atribudos s necessidades
sociais crescentes do capital e s exigncias sociais
dos trabalhadores (Navarro, 1983, p. 147). Assim,
para compreender a natureza de polticas sociais, a
exemplo da sade, no Estado capitalista haveria de
se considerar as seguintes premissas:
a) No h uma nica explicao para polticas
sociais: elas se explicam pela combinao dos fatores
mencionados e a natureza e o nmero destas com-
binaes dependero das origens histricas de cada
fator, da forma poltica que os fatores determinem
e sua relao com os outros e de sua funo nessa
formao social especfica; b) No h um corte
dicotmico claro entre as necessidades sociais do
capital e as demandas sociais do trabalho. Qualquer
poltica utilizada pode servir a ambos. Na verdade
as polticas sociais que servem aos interesses da classe
trabalhadora podem ser adotadas consecutivamente
para benefcio dos interesses da classe dominante.
(Navarro, 1983, p. 147-148).
Compreendendo a questo da sade como objeto
de ao poltica das classes dirigentes que controlam
o Estado e seus aparelhos, alm de ser um espao
de luta pela conquista da hegemonia pelas classes
subalternas, tentava-se observar como se apresentava
o processo poltico em sade em cada conjuntura,
ao que equivale dizer, como se enfrentavam as foras
sociais diante da questo da sade.
Apesar das tentativas de imposio do chamado
pensamento nico e da invaso do neoliberalismo e
pragmatismo no campo da sade nas duas ltimas
dcadas, alguns esforos tm sido empreendidos para
analisar os impasses da Reforma Sanitria brasileira
e do SUS, em particular. Quando tais iniciativas se
fundamentam em teorias crticas no h como fugir
ao carter do Estado brasileiro e s contradies da
sociedade contempornea.

ALGUMAS NOTAS SOBRE O
DESENVOLVIMENTO DA REFORMA
SANITRIA BRASILEIRA
A Reforma Sanitria surge como idia, ou seja,
uma percepo, uma representao, um pensamento
inicial. Vinculava-se de um lado critica feita aos limi-
tes do movimento ideolgico da Medicina Preventiva e,
de outro, busca de alternativas para a crise da sade
durante o autoritarismo. Para enfrentar o dilema
preventivista (Arouca, 2003) sugeria-se uma prtica
terica produtora de conhecimentos, e uma prtica
poltica voltada mudana das relaes sociais. Para
o enfrentamento da crise da sade (Arouca, 1975), a
criao do Cebes, em 1976, e da Abrasco, em 1979,
foram respostas sociais que buscavam articular as pr-
ticas poltica e terica.
A Reforma Sanitria, cuja idia j se encontra
registrada no editorial do terceiro nmero da Sade em
Debate, organiza-se mais tarde como proposta, ou seja,
um conjunto articulado de princpios e proposies po-
lticas. O documento A questo democrtica na rea da
sade, apresentado pelo Cebes durante o 1 Simpsio
de Poltica Nacional de Sade da Comisso de Sade
da Cmara dos Deputados, registra esse momento da
proposta (Cebes, 1980). Dessa forma, surgiu em 1979
a proposio de criao do SUS, retomada e ampliada
na 8 Conferncia Nacional de Sade (8 CNS).
A partir dessa conferncia de 1986, a Reforma
Sanitria configura-se como um projeto em seu Re-
latrio Final, isto , como um conjunto de polticas
articuladas (Paim, 2002, p. 125) ou bandeira especfica
e parte de uma totalidade de mudanas (Arouca,
1988). Parte da formalizao desse projeto encontra-se
na Constituio de 1988 e na Lei Orgnica da Sade,
de 1990.
Sustentando essa idia, proposta e projeto, a Re-
forma Sanitria tinha como suporte um movimento
PAIM, J.S. Uma anlise sobre o processo da Reforma Sanitria brasileira 31
que envolveu um conjunto de prticas ideolgicas,
polticas e culturais, conhecido como movimento pela
democratizao da sade ou movimento sanitrio
(Escorel, 1998).
J o processo da Reforma Sanitria brasileira,
entendido como conjunto de atos relacionados a
prticas sociais econmicas, polticas, ideolgicas e
simblicas pode ser analisado especialmente aps a
8 CNS, com a implantao dos Sistemas Unificados
e Descentralizados de Sade (Suds), a instalao da
Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CNRS) e
o desenvolvimento dos trabalhos da Assemblia Cons-
tituinte, Constituio de 1988 e conjuntura ps-88.
Desse modo, o processo da Reforma Sanitria brasileira
pode ser analisado na conjuntura da transio demo-
crtica e no perodo ps-constituinte (Paim, 2008).
A Reforma Sanitria brasileira, enquanto reforma
social concebida e desencadeada em um momento de
crise de hegemonia, defendia a democratizao do
Estado e da sociedade. No mbito da sade, at entre
tcnicos do governo durante a ditadura questionava-se
a associao entre o crescimento econmico obtido nos
anos do milagre e o caos do setor:
Por que [sic] motivos a Revoluo, que superou tantos
antagonismos para tirar o Pas do subdesenvolvimento
no consegue por ordem em nosso catico sistema de as-
sistncia mdica e sanitria? (Bastos, 1975, p. 31).
Enquanto crescia a privatizao da assistncia
mdica na Previdncia Social o governo tentava uma
racionalizao do setor atravs da lei 6.229 de 17 de
julho de 1975, que propunha a criao do Sistema
Nacional de Sade. Diante dos obstculos polticos
encontrados para a regulamentao desse dispositivo
legal, o Ministrio da Sade procurou responder crise
do setor mediante implantao de diversos programas
verticais, especialmente os Programas de Extenso de
Cobertura (PEC).
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 27-37, jan./abr. 2009
32 PAIM, J.S. Uma anlise sobre o processo da Reforma Sanitria brasileira
As limitaes das polticas racionalizadoras
propiciavam certo espao para o desenvolvimento de
polticas democratizantes e, em especial, para a defesa
da proposta da Reforma Sanitria e da organizao do
SUS. A chamada Nova Repblica poderia apostar num
conjunto de reformas como um meio de saldar a dvida
social acumulada em 21 anos de regime militar, mas o
fim melanclico do governo responsvel por conduzir
a transio democrtica terminou por contribuir com
cores de farsa para a tragdia brasileira.
Os Governos que sucederam ao impeachment na
conjuntura ps-constituinte (Itamar Franco, Fernando
Henrique Cardoso e Luiz Igncio Lula da Silva) foram
incapazes de fazer avanar o processo da Reforma Sa-
nitria brasileira. No limite, esses governantes produzi-
ram fatos que levaram implantao tortuosa do SUS.
Existe uma farta literatura a respeito das dificuldades
e de certas conquistas desses 20 anos do SUS que no
cabe, neste espao, reproduzir. Cumpre apenas destacar
que, no obstante o retraimento dos movimentos sociais
nesse perodo, os canais de participao social propostos
pela Reforma Sanitria brasileira e o SUS, bem como
o persistente movimento sanitrio, possibilitaram a
continuidade do processo da Reforma. Apesar das
contradies e conflitos gerados, a criao de espaos
de participao social, como conferncias e conselhos
de sade, permitia a constituio de novos sujeitos que
se transformavam em atores polticos:
E foi no conselho, como sindicalista, que eu aprendi a
negociar, a ouvir, a ponderar, a fazer acordos naquilo
que era possvel e no naquilo que era o desejvel para
ns, no nosso ponto de vista. (Drummond apud Falei-
ros; Silva; Vasconcellos; Silveira, 2006, p.141).
Ainda assim, A Reforma Sanitria brasileira este-
ve ausente dos editoriais do Cebes nos anos de 1999
e 2000, a no ser quando foi feita uma homenagem
pstuma ao sanitarista e militante David Capistrano
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 27-37, jan./abr. 2009
Filho, reaparecendo a partir de ento. Esteve ausente,
tambm, dos editoriais da Abrasco durante duas dire-
torias (1994-1996 e 1996-2000), com exceo do que
trazia a posio da entidade acerca da 10 CNS. Como
discurso, a Reforma Sanitria brasileira volta a compa-
recer no documento elaborado pela Abrasco para a 11
CNS e passa a freqentar, enquanto tal, os editoriais da
entidade at meado de 2003, tornando a desaparecer
nas diretorias subseqentes. Assim, a Reforma Sanitria
brasileira foi banida dos Relatrios Finais da 9, 10,
e 11 Conferncias, s reaparecendo na 12, ocorrida
em 2003. Mesmo como retrica sanitria em vez de
Reforma Sanitria, o projeto foi subsumido em funo
das agendas do SUS (Paim, 2008). Essa situao deve
ter contribudo para o aparecimento da tese segundo a
qual a agenda da Reforma Sanitria brasileira havia se
esgotado (Abrasco, 2002).
Portanto, a dcada de 1990 foi hostil ao processo
da Reforma. Como se posicionavam naquela poca
os atores/autores do movimento sanitrio diante das
mudanas propostas pelo Ministrio da Administrao
e Reforma do Estado (Mare), sob a conduo do Mi-
nistro Bresser Pereira? Como se configurava a Reforma
Sanitria Brasileira a partir da reforma da reforma,
proposta esquerda e direita? Qual a viso que o
Ministrio da Sade tinha sobre a realidade sanitria?
A releitura da produo acadmica e de entidades como
Cebes, Abrasco, Rede Unida, Conass e Conasems,
sujeitos que contriburam para a sustentao poltica
do projeto embora parte deles voltados, fundamen-
talmente, para o desenvolvimento do SUS, aponta
muita perplexidade, conformismo, pragmatismo e
resignao. Uma espcie de pensamento nico parece
ter invadido o mbito da sade, abrindo-se poucos
espaos oxigenados pela crtica. O Cebes e a Sade em
Debate foram algumas das excees.
Mesmo assim, no segundo mandato de Fernan-
do Henrique foi aprovada a Emenda Constitucional

no 29. O Conasems registrou o apoio do ministro
Jos Serra que prometeu conversar com o Presidente
do Senado e pedir a distribuio do projeto e sua
tramitao rpida1. Essa entidade, que desde 1995
vinha discutindo no Executivo de modo pioneiro a
promoo da sade, qualidade de vida e intersetoria-
lidade , voltou-se para questes mais prementes como
2
financiamento, repasses de recursos, responsabilidade
sanitria e pactos de gesto.
Levando em conta a produo de diversos fatos
polticos relevantes na conjuntura, a Reforma Sanitria
deixou de ser enfatizada por esses atores. Mesmo a
questo dos chamados recursos humanos, presente na
agenda poltica desde a 8a CNS, no encontrou resso-
nncia nem prioridade, apesar do acmulo de estudos
e reflexes sobre o tema:
Os recursos humanos tm que ser pensados no inter-
cruzamento da esfera assistencial e da esfera gerencial
e, sobretudo, inserido em situaes de conflito entre
essas mesmas esferas. Tom-los como sntese de au-
toridades em disputa, na busca pela recuperao de
decises mais autnomas, de um lado, e, de outro, na
busca pela racionalizao de todo o processo tal como
realizado pela perspectiva administrativa, conforme
dito anteriormente, ser a abordagem fundamental
para qualquer organizao moderna de prestao de
servios de sade. (Schraiber; Machado, 1997,
p. 296).
Essas possibilidades de pensar os sujeitos-agentes
das prticas de sade ainda no tiveram conseqncias
na educao e na gesto do trabalho em sade, de
modo que tal questo constitui uma grande dvida do
Estado brasileiro com aqueles que constroem o SUS
a cada dia.
1
Ver: Jornal do Conasems, 59, fev. 2000.
2
Ver: Promovendo a qualidade de vida. Secretrios apontam a intersetorialidade como modelo para o bem-estar social. Jornal do Conasems, 62, p. 3, maio de
2000.
PAIM, J.S. Uma anlise sobre o processo da Reforma Sanitria brasileira 33
QUANDO O INSTITUDO PARECE DOMINAR
O INSTITUINTE.
O processo da Reforma Sanitria brasileira chega
ao Governo Lula sem muitas energias instituintes, mas
com a expectativa de ser reforado com a mudana da
correlao de foras. A nfase na gesto participativa,
com a criao de uma secretaria especfica no Ministrio
da Sade sob a direo de Srgio Arouca, parecia uma
indicao de mudana, sobretudo com a antecipao da
convocao da 12 CNS, realizada logo em seu primeiro
ano de governo. Mas, no que se refere participao
social em sade, a ambigidade tm sido a marca, con-
forme se pode constatar nos fragmentos a seguir:
[...] No d para dizer que o Conselho Nacional de
Sade debate com a sociedade, no d para dizer que a
Plenria Nacional de Conselhos de Sade, debate com
a sociedade [...]. (Cantarino apud Faleiros; Silva;
Vasconcellos; Silveira, 2006, p. 232).
A crtica deveria ser bem-vinda. A bandeira do SUS
no uma bandeira dos sanitaristas. uma bandeira
muito mais ampla [...]. A proposta que eu entendi que
a sade faria parte de um universo maior de possibili-
dades e de responsabilidades que diziam respeito quelas
condies que produzem a doena e a sade [...] Essas
questes eram primitivas quando se comeava a discut-
las na dcada de 1970. (Tambellini apud Faleiros;
Silva; Vasconcellos; Silveira, 2006, p. 266).
Mais do que limites e ambigidades, essa situao
requer novas reflexes tericas, novas pesquisas e, possi-
velmente, distintas formas de prtica poltica. Quando
o movimento da Reforma Sanitria reduziu-se ao
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 27-37, jan./abr. 2009
34 PAIM, J.S. Uma anlise sobre o processo da Reforma Sanitria brasileira
sistema (SUS), limitou-se a questes de financiamen-
to, organizao e gesto, reduzindo o seu contedo
reformista ou revolucionrio. O institudo dominou o
instituinte (Faleiros; Silva; Vasconcellos; Silveira,
2006) e a dialtica do menos pior continuou imperando
(Teixeira; Paim, 2005). Conseqentemente, as relaes
entre sade e condies de vida, bem como as questes
relativas determinao social das doenas, problemas
e necessidades de sade perderam seu espao apesar dos
esforos para se construrem os distritos sanitrios, da
territorializao e dos modelos de ateno voltados para
a diretriz da integralidade.
A reforma do sistema pblico de sade, no que diz
respeito sua identificao com as mudanas ocorridas
em alguns pases europeus como Inglaterra e Itlia antes
da adoo do neoliberalismo como referencial para a
reforma das reformas (Teixeira; Solla, 2005, p. 456),
apresenta especificidades, pois seu projeto transcende
a dimenso setorial. Vem da um certo pessimismo de
analistas ao se defrontarem com o concreto:
A conjuntura poltica de ajuste macroeconmico no
era a mais apropriada para a expanso e realizao de
uma proposta deste teor. A idia da Reforma Sanit-
ria e seus princpios cresceram e se desenvolveram, no
Brasil, na contramo da conjuntura histrico-poltica
internacional e, particularmente, latino-americana.
(Gerschman; DA Viana, 2005, p. 309).
Contudo, a incorporao de parte do discurso
da Reforma Sanitria brasileira pela 12 CNS e por
dirigentes e tcnicos da sade durante o Governo Lula,
propiciou o reconhecimento, da parte de certos autores
e militantes, de novas possibilidades na conjuntura:
[...] a retomada das diretrizes da Reforma Sanitria
na 12a Conferncia Nacional de Sade, realizada em
2003, reps o debate da sade no contexto dos direi-
tos da cidadania e da conquista de uma democracia
efetiva. (Bahia, 2005, p. 446).
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 27-37, jan./abr. 2009
No que se refere cincia, tecnologia e inovao
um dos autores da Sade Coletiva registrou o fato de
essa temtica ter sido, tambm, negligenciada pelo
processo da Reforma Sanitria brasileira, apontando-o
como um paradoxo na Reforma Sanitria:
[...] o vetor que partia da sade coletiva em direo
reforma desenvolveu-se plenamente. J o vetor no senti-
do oposto, da reforma em direo pesquisa em sade,
permaneceu atrofiado. (Guimares, 2005, p. 249).
A realizao da 2 Conferncia Nacional de
Cincia, Tecnologia e Inovao, em 2004, e o esta-
belecimento de uma Agenda Nacional de Pesquisas,
com uma articulao maior entre o Departamento de
Cincia e Tecnologia (Decit) do Ministrio da Sade
e as agncias de fomento, foram iniciativas relevantes
para a reduo desse fosso, com uma nfase posterior
no chamado complexo produtivo da sade e no apoio
do lanamento de diversos editais de pesquisa.
A equipe dirigente do Ministrio da Sade, em-
bora majoritariamente constituda por integrantes do
movimento sanitrio e comprometida com a formu-
lao e implementao de polticas voltadas para o
fortalecimento do SUS, esteve distante de proposies
mais radicais da Reforma Sanitria brasileira. Apesar
das mudanas dessa equipe em meados de 2005, houve
continuidade nas polticas a exemplo da ampliao do
Programa Sade da Famlia (PSF), implementao da
Reforma Psiquitrica, instituio do Servio de Aten-
dimento Mvel de Urgncia (Samu), poltica de Sade
Bucal e a elaborao e aprovao do Pacto pela Sade.
No entanto, o Presidente Lula, ao disputar a reeleio
em 2006, pouco valorizou as conquistas do seu prprio
governo na rea da sade. Assim, a Professora Sonia
Fleury, Presidente do Cebes, denunciava:
A sade ainda no prioridade para os partidos
polticos. Esta uma eleio sem poltica e no h nos

programas de sade nenhum carter poltico inovador
que diferencie um do outro3.
No mbito da sociedade civil, alguns acidentes de
percurso levaram revitalizao do Cebes. Um desvio
de recursos, atribudo a um funcionrio de apoio Di-
retoria do Cebes Nacional, comprometeu a regularidade
na circulao da Revista Sade em Debate, deixando a
entidade em grave crise financeira, a ponto de se consider
a possibilidade de encerrar as atividades. Como as crises
podem implicar criao, alm de oportunidades, ocorreu
um expressivo movimento de solidariedade em torno da
entidade no sentido de enfrentar o problema financeiro
e construir um novo protagonismo no processo poltico
da sade. Essa refundao do Cebes, ainda em curso,
tem estimulado novas mobilizaes e articulaes .
Assim, movimentos moleculares de resistncia e cr-
tica mais recentes favoreceram o reaparecimento da Re-
forma Sanitria brasileira no discurso poltico da sade,
especialmente aps a realizao do 8o Simpsio de Poltica
Nacional de Sade, realizado em 2005, que retomou al-
gumas das proposies do projeto da Reforma nas teses
centrais postas no documento final (Brasil, 2005). Um
dos produtos dessa retomada do processo da Reforma
Sanitria brasileira foi a divulgao do documento SUS
pra valer: universal, humanizado e de qualidade, no qual
um dos tpicos explorava exatamente a sua relao com
a Reforma Sanitria Brasileira (Cebes, 2005).
Apesar dessas iniciativas, vm surgindo certos
questionamentos quanto aos limites do movimento
sanitrio quando comparado, por exemplo, ao Movi-
mento dos Trabalhadores Rurais sem Terra (MST). Um
desses crticos alerta para o fato de que, ao defender
intransigentemente a legislao do SUS, o movimento
sanitrio tenderia a se comprometer com uma perspec-
tiva inocente do direito:
3
Ver Boletim do Cebes. Boletim Eletrnico, n. 1, out. 2006.
4
Ver: Centro Brasileiro de Estudos de Sade: Em defesa do movimento sanitrio. Radis, 51, novembro de 2006, p. 7.
PAIM, J.S. Uma anlise sobre o processo da Reforma Sanitria brasileira 35
preciso pensar nisso, pois possvel que tenha a ver
com a formao cientfico-positiva dos profissionais de
sade, determinista, facilitadora de uma perspectiva
inocente do direito, que outros movimentos sociais no
tm. (Jacques apud Faleiros; Silva; Vasconcellos;
Silveira, 2006, p. 195).
Se por um lado compreensvel a persistncia
da defesa do arcabouo legal da sade, arduamente
conquistado pelo movimento sanitrio, por outro, a
radicalizao da Reforma Sanitria brasileira supe o
reconhecimento do seu elemento jacobino no sentido de
desequilibrar a tendncia da revoluo passiva (Gra-
msci, 2000; Vianna, 2004) que estrutura a sociedade
brasileira e compromete ou condiciona o processo da
Reforma, cabendo superar o transformismo da parte
4
dos seus atores (Paim, 2008).
COMENTRIOS FINAIS
Como estabelecer um olhar afetuoso e, ao mesmo
tempo, objetivo e crtico sobre a Reforma Sanitria bra-
sileira e o SUS? Como examinar a situao atual sem se
fixar exclusivamente em seus problemas, considerando
os ganhos obtidos e identificando alternativas para o seu
desenvolvimento? Como realizar um gesto enternecido
em defesa do SUS e da Reforma Sanitria quando se
reflete sobre o seu significado nos seus 20 ou 30 anos?
Essas perguntas, de certo modo, inspiraram a
elaborao deste texto, buscando no desenvolvimento
histrico da Reforma Sanitria e do SUS razes para a
ampliao de sua base poltica e social com a formao
de novos sujeitos, individuais e coletivos. A recuperao
dessa histria fundamental para o entendimento da
Reforma Sanitria brasileira de forma que ultrapasse o
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 27-37, jan./abr. 2009
36 PAIM, J.S. Uma anlise sobre o processo da Reforma Sanitria brasileira
Estado, governos e partidos, entendendo o SUS como
uma conquista histrica do povo brasileiro.
A realizao do 8o Simpsio sobre Poltica Nacional
de Sade e a Carta de Braslia parecem indicar uma nova
inflexo da Reforma Sanitria brasileira. O lanamento
do Manifesto reafirmando compromissos pela sade dos
brasileiros, subscrito pelo Cebes, Abrasco, Abres, Rede
Unida e Ampasa em novembro de 2005, expressou uma
crtica contundente ao Estado Brasileiro e aos governos
incapazes de contribuir com a consecuo dessa reforma
democrtica da sade. Assim, o movimento sanitrio,
em sua vertente cebiana, retomava sua especificidade e
autonomia no mbito da sociedade civil, sem desprezar a
articulao necessria com o Estado, atravs dos poderes
Executivo, Legislativo e Judicirio.
As reunies do Frum da Reforma Sanitria brasi-
leira, desde 2005, e a re-fundao do Cebes, a partir de
2006, ilustram a retomada do movimento em torno da
Reforma Sanitria brasileira. No mbito governamental,
iniciativas como o Pacto pela sade, a Poltica nacional
de promoo da sade e a concluso dos trabalhos da
Comisso Nacional de Determinantes Sociais da Sade
(CNDSS) apontam, igualmente, para o fortalecimento
do projeto e avano do processo da Reforma Sanitria
brasileira.
Se for vlido celebrar os 20 anos de formalizao
do SUS pelo Estado brasileiro e os 30 anos das lutas
sociais dos operrios do ABC, vale comemorar em 2009
as conquistas dos movimentos sociais da sade na defesa
da Reforma Sanitria brasileira, com trs dcadas de es-
foros, para que o SUS venha a ser um sistema de sade
democrtico, universal, justo, digno, efetivo, integral e
de qualidade. Esse olhar afetuoso e de festa passa a ter
sentido quando seguido de gestos permanentes de crtica
e compromisso social e poltico com a sua construo.
Essa pode ser uma via para o desenvolvimento da
Reforma Sanitria brasileira, uma vez que esse projeto
de reforma social enfrenta-se com a revoluo passiva
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 27-37, jan./abr. 2009
da formao social brasileira (Paim, 2008). E o conhe-
cimento dessa sociedade e desse Estado, realmente exis-
tentes, se faz cada vez mais necessrio para compreender
o seu conservar-mudando que condiciona o processo
da Reforma Sanitria brasileira. Trata-se de fortalecer o
elemento jacobino da Reforma Sanitria e radicalizar
a democracia brasileira, pois para construir histria
duradoura, no bastam os melhores, so necessrias as
energias nacional-populares mais amplas e numerosas
(Gramsci, 2002, p. 52).
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