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SEMIOLOGIA PSIQUITRICA
PSYCHIATRIC SEMIOLOGY
Docentes do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universida-
de de So Paulo
CORRESPONDNCIA : Antonio Waldo Zuardi - Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto - Campus Universitrio - CEP: 14.048-900 - Ribeiro Preto - SP.
ZUARDI AW & LOUREIRO SR. Semiologia psiquitrica. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 44-53, jan./mar. 1996.
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Semiologia psiquitrica.
Variveis do ambiente onde o exame condu- forma, procura, ativamente, obter dados que lhe per-
zido, tambm interferem com o mesmo, por exemplo mitam preencher uma histria clnica e elaborar um
o local, a durao, a disposio espacial dos partici- exame das funes mentais, seguindo algum roteiro,
pantes e as condies de privacidade. mesmo que no claramente explicitado. Assim, im-
O conhecimento dessas variveis e o preparo portante que o psiquiatra tenha sempre presente uma
tcnico do entrevistador, contribuem para que ele esti- estrutura de histria clnica e exame do estado men-
mule a comunicao do entrevistado com um mnimo tal, que lhe permita dirigir a entrevista, sem perder a
de interferncia, permitindo que o campo da entre- dimenso do todo a ser explorado. Um roteiro de ana-
vista seja configurado, fundamentalmente, pela per- mnese e exame psicolgico apresentado na Tabela I.
sonalidade e psicopatologia do entrevistado.
Existem diferentes tipos de entrevistas que, de
uma maneira bastante ampla, poderiam ser agrupadas Tabela I - Tpicos a serem avaliados e registra-
em: abertas, estruturadas e semi-estruturadas. dos na Anamnese Psiquitrica
Na entrevista aberta, o entrevistador no segue 1. Identificao.
um roteiro rgido e pr-determinado, permitindo que 2. Queixa Principal
o entrevistado fale o mais livremente possvel, de tal 3. Histria da Molstia Atual.
forma que o curso da entrevista seja por ele determi- 4. Antecedentes - Histria Mdica e Psiquitrica.
nado2. Este tipo de entrevista permitiria um acesso mais 5. Antecedentes - Histria Pessoal:
fcil ao material inconsciente, atravs da observao da a) Histria Pr-Natal / Nascimento.
ordem em que os assuntos so comunicados, da asso- b) Infncia - desenvolvimento.
ciao entre os mesmos, das interrupes, das respos- c) Adolescncia.
tas emocionais, etc. Suas principais limitaes so: a d) Idade Adulta.
pequena possibilidade de concordncia entre diferentes 6. Antecedentes - Histria Familiar
entrevistadores; a dificuldade para formulao de diag- 7. Personalidade Pr-Mrbida.
nsticos consistentes, em razo da investigao assiste- 8. Exame Fsico.
mtica dos sintomas; o tempo imprevisvel e, muitas 9. Exame Psiquitrico
Apresentao
vezes, longo para a obteno de informaes.
Aparncia
Nas entrevistas estruturadas, a forma pela qual se Psicomotricidade
obtm as informaes, a seqncia das perguntas e os Situao da entrevista
registros dos resultados so pr-determinados. Geral- Linguagem e Pensamento
mente, os formulrios dessas entrevistas contm glos- Caracterstica da fala
Progresso da fala
srios, que procuram descrever, acuradamente, os ter- Forma do pensamento
mos empregados. A principal vantagem desse tipo de Contedo do pensamento
entrevista aumentar a confiabilidade do diagnstico Capacidade de abstrao
psiquitrico, facilitando a concordncia entre diferentes Senso-Percepo
profissionais. Em razo disso, as entrevistas estrutura- Afetividade e Humor
das tem se constitudo em importante instrumento para Tonalidade emocional
Modulao
as atividades de pesquisa clnica e estudos epidemiol- Associao pensamento/afeto
gicos5. Pode-se questionar a pequena flexibilidade des- Equivalentes orgnicos
se tipo de entrevista, o que, em determinadas circuns- Ateno e Concentrao
tncias, poderia prejudicar a colaborao do paciente. Manuteno
Focalizao
As entrevistas semi-estruturadas, tem um n- Desateno seletiva
vel de estruturao maior ou menor, dependendo da Memria
entrevista, mas permitem sempre uma certa flexibi- Remota
lidade na seqncia e/ou forma de formular as per- Recente
guntas. Vrias entrevistas semi-estruturadas so pa- Imediata
dronizadas, estabelecendo os limites dessa flexibili- Orientao
Autopsquica
dade. Estas entrevistas, em geral, mantm nveis ele- Alopsquica
vados de confiabilidade. Conscincia
As entrevistas psiquitricas habituais, embora Capacidade intelectual
no padronizadas, podem ser consideradas do tipo Juzo Crtico da Realidade
semi-estruturada, porque o entrevistador, de alguma
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A. W. Zuardi & S. R. Loureiro
A avaliao psiquitrica comea antes mesmo 2. Queixa principal - origem e motivo do enca-
do incio da entrevista, com a observao da expres- minhamento
so facial do paciente, seus trajes, movimentos, ma- Utilizando-se a terminologia do paciente, de-
neira de se apresentar, etc. Como a colaborao do ve-se fazer uma breve descrio sobre o problema atual
paciente fundamental para a obteno dos dados, o para o qual ele est buscando ajuda profissional, ou
esforo inicial do entrevistador deve ser no sentido de para o qual foi trazido por outros para o tratamento.
estabelecer um contacto que permita ao paciente sen- importante observar quem encaminhou, de quem foi a
tir-se vontade para expor suas dificuldades. O incio iniciativa de buscar ajuda e com que objetivo.
da entrevista deve ser pouco diretiva, permitindo a li-
vre expresso do paciente, com interferncia mnima 3. Histria da Molstia Atual:
do entrevistador e apenas com o objetivo de esclare-
Neste tpico, deve-se avaliar como a doena
cer pontos obscuros do relato. Aps a exposio inicial
comeou, se existiram fatores precipitantes, como evo-
do paciente, o entrevistador deve adotar um papel mais luiu, qual a gravidade e o impacto da doena sobre a
ativo, conduzindo a entrevista, com tato, para cobrir
vida da pessoa.
todos os aspectos da anamnese. importante salien-
importante considerar a descrio detalhada
tar que o entrevistador deve adaptar sua entrevista ao dos sintomas, a freqncia, durao e flutuaes dos
paciente e no forar o paciente a adaptar-se entre-
mesmos. Ainda, deve-se observar a seqncia crono-
vista6. No decorrer da entrevista, importante aten-
lgica dos sintomas e eventos relacionados desde as
tar-se no apenas ao que o paciente diz, mas tambm primeiras manifestaes at a situao atual.
forma como se expressa e ao que faz enquanto fala.
Igualmente importante a auto-observao do entre-
4. Antecedentes - Histria Mdica e
vistador para suas prprias reaes diante do paciente. Psiquitrica
Na parte final da entrevista, o entrevistador pode fa-
zer perguntas mais diretas para esclarecer os pontos Descrever, em ordem cronolgica, as doenas,
que faltem para completar a histria psiquitrica ou o cirurgias e internaes hospitalares. Observar o estado
exame do estado mental. Antes de finalizar a entre- atual de sade, as mudanas recentes de peso, de sono,
vista, o entrevistador deve abrir um espao para co- hbitos intestinais e problemas menstruais.
mentrios adicionais do paciente, esclarecer suas d- Colher informaes sobre medicamentos em uso
vidas e, em seguida, formular sua impresso at aquele e, habitualmente, consumidos verificando dosagem e
momento. Quando necessrio, devem ser conduzidas quem prescreveu. Verificar abuso de medicamentos,
entrevistas adicionais e consultas a outras fontes de de drogas e lcool.
informao, tais como, parentes ou conhecidos, sempre Quanto aos antecedentes psiquitricos levantar
com o prvio conhecimento e anuncia do paciente. informaes sobre os tratamentos prvios, especifi-
cando h quanto tempo ocorreram, o tipo e a durao
dos mesmos. Verificar a utilizao prvia de psicofr-
HISTRIA CLNICA PSIQUITRICA macos, especificando tipo e dosagem.
A Histria Clnica Psiquitrica ou Anamnese Deve-se incluir, quando for o caso, dados sobre
Psiquitrica objetiva fornecer elementos para a for- a situao atual de atendimento psiquitrico, infor-
mulao diagnstica, incluindo a descrio detalhada mando sobre o tipo de tratamento, durao e a utili-
dos sintomas e a identificao dos fatores predispo- zao de psicofrmacos.
nentes, precipitantes e perpetuantes da doena6. Con- importante estar atento ao significado e aos
siste, ainda, em uma caracterizao da personalidade, sentimentos do paciente frente a sua histria de doen-
incluindo aspectos relativos ao desenvolvimento, aos a, o impacto sobre a sua vida, os sistemas de apoio
potenciais e fraquezas1,7. com que conta e as expectativas de recuperao.
Apresentamos, a seguir, uma descrio breve
dos tpicos a serem avaliados e registrados com rela- 5. Antecedentes - Histria Pessoal:
o histria. a) Histria pr-natal/nascimento
1. Identificao: Informaes sobre a gestao, o parto e as con-
Nome, sexo, idade, estado civil, grupo tnico, pro- dies do nascimento, incluindo: peso, anoxia, icter-
cedncia, religio, profisso. cia, distrbio metablico.
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Os sentimentos despertados no avaliador du- ser avaliada, tambm, atravs de testes especficos,
rante a entrevista, podem tambm ser um recurso til alguns deles bastante simples, e que podem ser intro-
na avaliao do afeto, para tal necessrio que o en- duzidos numa entrevista psiquitrica habitual. A in-
trevistador seja mais experiente e capaz de perceber vestigao da memria , particularmente, impor-
os elementos transferenciais. tante quando se suspeita de quadros de etiologia or-
gnica. Habitualmente, divide-se a avaliao da me-
mria em trs tipos:
ATENO E CONCENTRAO - Memria Remota: avalia a capacidade de recor-
dar-se de eventos do passado, podendo ser avaliada
Na avaliao considerada a capacidade de durante o relato feito pelo paciente, de sua prpria
focalizar e manter a ateno em uma atividade, envol- histria.
vendo a ateno/distrao, frente aos estmulos exter- - Memria Recente: avalia a capacidade de recor-
nos ou internos. Esta funo quando prejudicada in- dar-se de eventos que ocorreram nos ltimos dias,
terfere, diretamente, no curso da entrevista, requeren- que precederam a avaliao. Para esta avaliao o
do que o entrevistador repita as perguntas feitas. A examinador pode perguntar sobre eventos verific-
avaliao pode envolver, alm da observao da pr- veis dos ltimos dias, tais como: o que o paciente
pria situao de entrevista, a proposio de tarefas/ comeu numa das refeies anteriores, o que viu na
testes simples como: TV na noite anterior, etc.
a) dizer os dias da semana e os meses do ano em uma - Memria Imediata: avalia a capacidade de recor-
dada ordem proposta pelo entrevistador, e dar-se do que ocorreu nos minutos precedentes. Pode
b) realizar clculos simples. A complexidade das ta- ser testada, pedindo-se ao paciente que memorize
refas deve levar em conta o nvel scio-cultural do os nomes de trs objetos no relacionados e depois
paciente avaliado. importante observar o quanto de 5 minutos, durante os quais se retomou a entre-
a dificuldade est associada ateno ou relacio- vista normal, solicitando-se que o paciente repita
nada a um distrbio de ansiedade, do humor ou da esses trs nomes.
conscincia
- Manuteno prejudicada: dificuldade de manter Ao observar-se uma deficincia de memria
a ateno focalizada sobre os estmulos mais rele- importante, para alguns diagnsticos diferenciais, ve-
vantes do meio, desviando a ateno para os est- rificar-se como o paciente lida com ela, ou seja: tem
mulos irrelevantes e exigindo intervenes do en- uma reao catastrfica, diante da deficincia; nega
trevistador para manter a ateno focalizada nos es- ou tenta no valorizar o dficit de memria; preenche
tmulos principais. lacunas de memria com recordaes falsas
(confabulao).
- Focalizao prejudicada: dificuldade de focali-
zar a ateno sobre os estmulos mais relevantes
do meio, no atendendo s intervenes do entre- ORIENTAO
vistador.
- Desateno Seletiva: desateno frente a temas A avaliao envolve aspectos auto e alopsquicos.
que geram ansiedade. - Autopsquica: Os aspectos autopsquicos se ca-
racterizam pelo reconhecimento de si envolvendo:
a) saber o prprio nome;
MEMRIA
b) reconhecer as pessoas do seu meio imediato, atra-
vs de seu nome ou de seu papel social e
A memria comea ser avaliada durante a ob-
teno da histria clnica do paciente, com a verifica- c) saber quem o entrevistador.
o de como ele se recorda de situaes da vida pre- - Alopsquica: Com relao aos aspectos alopsiqucos
gressa, tais como, onde estudou, seu primeiro empre- so avaliados:
go, perguntas sobre pessoas significativas de sua vida a) a orientao no tempo, englobando saber infor-
passada, tratamentos anteriores, etc. A memria pode mar - o ano, o ms, o dia da semana, o perodo do
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dia, ou ainda a estao do ano, ou marcos tempo- es como pensamento, ateno - concentrao, ou
rais como Natal/ Carnaval/ Pscoa; ainda a no aquisio de habilidades, em funo de
b) a orientao no espao envolve saber informar baixa escolaridade ou de experincia em um meio s-
onde se encontra no momento, nomeando o lu- cio-cultural pobre.
gar, a cidade e o estado. Na situao de entrevista deve ser observado:
o vocabulrio, sua propriedade e nvel de complexi-
dade, e a capacidade de articular conceitos, de abs-
CONSCINCIA trair e generalizar.
Neste item, deve ser registrado o nvel de cons- - Prejuzo intelectual: Para a avaliao deste item,
cincia do paciente, dentro do contnuo que vai desde a observao da situao de entrevista, pode ser
o estado de conscincia plena (percebe o que ocorre complementada com a proposio de atividades
a sua volta e responde essa percepo) at o coma como:
(no responde estimulao em diferentes graus). Esta a) perguntas que avaliam as informaes sobre as-
avaliao decorre do contacto com o paciente durante suntos ou temas gerais (por exemplo, quem o
a entrevista. Algumas alteraes de conscincia so Presidente da Repblica);
descritas abaixo: b) a resoluo de problemas aritmticos (por exem-
- Sonolncia: lentificao geral dos processos idea- plo, quanto receber de troco em uma situao de
cionais, com predisposio para dormir, na ausn- compra e venda);
cia de estimulao. c) a leitura de textos escritos comentando a com-
- Obnubilao da conscincia: diminuio do n- preenso dos mesmos. importante observar o
vel de viglia, acompanhado de dificuldade em fo- nvel scio-cultural do paciente na seleo das
calizar a ateno e manter um pensamento ou com- atividades e na complexidade das mesmas.
portamento objetivo.
- Deteriorao: Deve-se estar atento presena de
- Estupor: permanece em mutismo e sem movimen- uma deteriorao global, com prejuzo no funciona-
tos, com preservao relativa da conscincia. mento intelectual, sem obnubilao da conscincia
- Delirium: quadro agudo caracterizado por diminui- no caso de demncia (disfuno cerebral orgnica)
o do nvel de viglia, acompanhado de alteraes ou pseudodemncia (depresso).
cognitivas (desorientao, dficits de memria) ou A avaliao psicodiagnstica, atravs dos tes-
perceptuais (iluses e alucinaes). tes especficos de inteligncia, deve ser solicitada
- Estado crepuscular: estreitamento da conscin- quando foi observado na entrevista a presena de
cia, podendo manter comportamentos motores rela- dficits especficos.
tivamente organizados, na ausncia de um estado
de conscincia plena. Ocorre, predominantemente,
em estados epilpticos. JUZO CRTICO DA REALIDADE
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Semiologia psiquitrica.
ZUARDI AW & LOUREIRO SR. Psychiatric semiology. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 44-53, jan./mar. 1996.
ABSTRACT: The main objective of this article is to introduce undergraduate students, especially
of medicine, in the practice of psychiatric semiology. The authors discuss the psychiatric interview as
the essential way for assessment of the psychiatric patient. The article provides an outline of a psychiatric
history and of the component parts of the mental status examination, including: appearance; speech
and thought; perceptual disturbances; affect and mood; attention and concentration; memory;
orientation; consciousness; intelligence; and reality judgment.
UNITERMS: Medical History Taking. Psychiatry. Physician - Patient Relations. Mental Status
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