2 USO DO FLOR E CONTROLE DA
CRIE COMO DOENA
INTRODUO
A Odontologia passou por grandes mudanas con-
ceituais no sculo XX. Entre elas, uma das mais signifi-
cativas em termos de sade foi o entendimento da c-
rie dental como doena, seu tratamento e preveno.
Sendo o desenvolvimento da crie dental decor-
rente do acmulo de bactrias sobre os dentes e da in-
gesto freqente de acar, as medidas primrias para
o seu controle seriam a desorganizao peridica da
placa dental bacteriana e a disciplina no consumo de
carboidratos fermentveis.
Entretanto, a medida de maior impacto para o con-
trole do desenvolvimento da crie tem sido o uso de
flor.1* Embora seu uso isolado no impea o desenvol-
vimento da crie, apenas reduza a sua progresso, o
declnio mundial da manifestao desta doena tem sido
atribudo ao uso abrangente de uma ou mais formas de
utilizao do flor.
Em acrscimo ao efeito relevante, porm limitado,
do benefcio do uso isolado de flor, um aumento da
prevalncia de fluorose dental tem geralmente sido
observado concomitante com a reduo de crie atual-
mente constatada.
Logo, considerando o presente e as perspectivas
quanto ao sculo XXI, os desafios deste captulo so:

Devemos continuar usando flor da mesma forma
que fazamos h pouco tempo no passado?

Considerando que o uso isolado de flor s reduz
a crie dental, quais associaes devem ser feitas
com outras medidas preventivas (controle mecni-
co e/ou qumico da placa e da dieta) para impedir a
crie primria ou evitar a crie secundria?

Como o flor deve ser utilizado sem preocupaes
com a fluorose dental?

Quais so as implicaes clnicas na forma de usar
flor, considerando o seu mecanismo de ao, o
*Termo genrico para definir as formas qumicas inica (fluoreto ou on flor), ionizvel (mineralizada, na forma de MFP) e no-
ionizvel (ligado covalentemente) do elemento flor.
Jaime Aparecido Cury
atual declnio da crie e o aumento da prevalncia
de fluorose dental?
Para abordar estes aspectos, e por questo didtica,
este captulo foi dividido em tpicos, os quais, embora
no tenham como objetivo esgotar o assunto, esto em
uma seqncia buscando coerncia de informaes.
COMPOSIO QUMICA DO ESMALTE
DENTINA E IMPLICAES CLNICAS
Durante muito tempo, o enfoque foi a composio
qumica do esmalte; em funo de ser esta a estrutura
dental que primeiro se expe na cavidade bucal, fican-
do sujeita s variaes do meio ambiente. Atualmente,
com as perspectivas de controle de crie de esmalte e
com o aumento da expectativa de vida das populaes,
o fenmeno de retrao gengival expe a dentina radi-
cular, que passa a merecer consideraes em termos
do seu comportamento no meio bucal.
Tanto o esmalte como a dentina so compostos de
minerais base de apatita (sais contendo clcio e fos-
fato), os quais so extremamente dinmicos, quer seja
quando do desenvolvimento dental como aps a erup-
o. Assim, durante muito tempo o conceito que per-
sistiu foi a estratgia de tentar melhorar a estrutura cris-
talina dos dentes para torn-los mais resistentes aos
desafios do meio ambiente e, por conseguinte, crie
dental. Durante a mineralizao dos dentes, duas subs-
tncias, flor e carbonato, entram naturalmente na es-
trutura dental. Estas substncias, por suas proprieda-
des antagnicas, ainda despertam a ateno dos pesqui-
sadores na tentativa de tornar o dente mais resistente
crie dental.
Com relao ao flor, por muito tempo predomi-
nou o conceito de que incorporando-se ao dente forma-
ria fluorapatita (FA), a qual sendo menos solvel que a
hidroxiapatita (HA), no s explicaria a menor ocorrn-
34 Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades
cia de crie quando da ingesto de gua fluoretada, co-
mo justificaria o uso de flor sistmico (suplementos,
p.ex., medicamentos fluoretados). Na realidade, quan-
do se ingere flor durante a formao dos dentes, no
se forma FA, mas incorpora-se uma quantidade de flor
correspondente a aproximadamente apenas 10% de
substituio de HA por FA. Esta concentrao de flor
(Tabela 2-1) no torna o esmalte mais resistente aos
cidos produzidos pelas bactrias, pois para ficar me-
nos solvel seriam necessrios 30.000 ppm de F. Des-
sa forma, considerando-se que no esmalte de quem
ingere flor no se forma FA e sim apatita fluoretada
(AF), a necessidade de considerar a ingesto de flor
como indispensvel para controlar a crie deveria ser
questionada. Isto ser abordado nos prximos tpicos
deste captulo com relao indicao de flor sistmico.
Enquanto o flor incorporado ao dente poderia, a
princpio, contribuir para uma maior resistncia ao de-
senvolvimento de crie, o carbonato tem propriedades
antagnicas. Assim, ele participa da composio qumi-
ca dos dentes formando apatita carbonatada. Esta, sen-
do mais solvel aos cidos que a HA (ou AF) explica-
ria por que a crie se desenvolve mais rapidamente na
dentina que no esmalte, devido dissoluo destes mi-
nerais mais solveis. A concentrao maior de carbo-
nato no esmalte dos dentes decduos que no dos perma-
nentes tambm seria a melhor explicao do porqu h
uma progresso mais rpida da crie nos primeiros. Por
outro lado, isto no implica dizer que a crie no pode
ser controlada em dentina ou nos decduos. Em adi-
o, a concentrao de carbonato alta no dente re-
cm-erupcionado, sendo que o desenvolvimento da c-
rie se inicia atravs da dissoluo deste mineral. Deste
modo, menor concentrao de carbonato deveria ser
desejvel, e isto tem sido observado quando da minera-
lizao do esmalte na presena de flor. Assim, se existe
algum efeito sistmico devido ao flor ingerido, isto
poderia ser atribudo mais a uma diminuio de carbo-
nato do que quantidade de AF no dente. Entretanto,
isto tambm ocorreria independentemente da ingesto
de flor. Deste modo, quando feita uma aplicao
tpica de flor profissional em um dente recm-erup-
cionado, ou na dentina logo aps uma raspagem radi-
cular, h uma dissoluo da apatita carbonatada com
reestruturao mineral do dente. O mesmo ocorreria
quando do uso regular de dentifrcio fluoretado.
Tabela 2-1 Concentrao de flor no esmalte em funo da distncia da superfcie dental.
Flor no esmalte Distncia da superfcie
(ppm)
600,0
1020,0
1801,0
Ainda com relao composio qumica dos den-
tes e particularmente do esmalte, deve ser enfatizado
que este, embora sendo extremamente duro, um sli-
do poroso. Essa porosidade devida a gua e protenas
do esmalte, permitindo que essa estrutura calcificada
seja permevel e troque matria com o meio ambiente.
Essa porosidade pode ser aumentada se houver no es-
malte uma maior concentrao de protenas. Assim,
quando o flor ingerido, durante a amelognese have-
r menor reabsoro de protenas, formando um esmalte
mais poroso, refletindo-se em opacidade que caracte-
riza a fluorose dental. Embora o esmalte mais poroso
devido ingesto de flor no seja necessariamente
mais suscetvel crie, dados atuais sugerem que defei-
tos de formao do esmalte por outras causas podem
explicar uma maior atividade ou risco doena.
Outro aspecto bsico da composio orgnica pro-
tica do esmalte, que merece breve comentrio, com
relao s tentativas de remineralizar um esmalte que
perdeu mineral pelo processo de crie. Durante o cha-
mado tratamento de manchas brancas, a estratgia
tem sido permeabilizar com cido a zona superficial
da leso de crie. Por outro lado, um dente com leso
de mancha branca apresenta dissoluo de minerais no
corpo da leso com exposio das protenas. Estas, por
inibirem crescimento de cristal, poderiam ser uma das
explicaes do insucesso dos procedimentos clnicos
utilizados. Sem entrar no mrito da maior importncia
de se controlar a doena ao invs de tratar seus sinais,
parece ser mais racional remover as protenas do inte-
rior do esmalte do que furar sua superfcie com ci-
do. Deve ser enfatizado que, independentemente do
procedimento utilizado, ao se tentar tratar isoladamen-
te uma mancha branca cometido o mesmo erro do
passado, quando se acreditava que restaurando um den-
te se estaria curando o paciente da doena crie.
Deste modo, embora a composio qumica do
dente seja importante, o seu comportamento vai de-
pender de fatores do meio ambiente bucal.
FSICO-QUMICA DO ESMALTEDENTINA
SALIVA E IMPLICAES CLNICAS
Quando um dente erupciona, ou quando h expo-
sio radicular, as estruturas minerais do esmalte e/ou
dentina ficam sujeitas s variaes do meio ambiente
Estudos
(m)
10,0 CURY & USBERTI, 1982
5,5 CURY et al., 1985
2,7 ROSALEN & CURY, 1991
 Uso do Flor e Controle da Crie como Doena
bucal. A saliva, por apresentar clcio e fosfato os
principais minerais componentes da estrutura cristali-
na dos dentes, protege naturalmente tanto o esmalte
como a dentina. Por outro lado, essa propriedade bio-
lgica da saliva dependente do pH. Assim, variaes
de pH devido a produtos da dieta ou da converso de
acar em cido pela placa dental determinaro o limi-
te da capacidade da saliva de proteger os dentes. Neste
aspecto, a dentina muito mais sensvel s variaes
de pH que o esmalte, considerando sua composio e
pelo fato de que ela naturalmente deveria estar em con-
tato com o fluido tecidual e no com a saliva.
Assim, o conceito de pH crtico tem sido estabele-
cido em Odontologia para definir quando a saliva no
tem mais capacidade de proteger a estrutura mineral
dos dentes. Por outro lado, considerando-se que nos
dias atuais as pessoas esto expostas ao flor, seja pela
ingesto de gua e/ou pelo uso de dentifrcios fluoreta-
dos, a presena constante de flor na saliva muda suas
propriedades fsico-qumicas com relao ao chamado
pH crtico de dissoluo do dente.
A Tabela 2-2 sintetiza essas relaes entre pH do
meio, presena ou ausncia de flor na saliva, efeito
na estrutura mineral dos dentes e conseqncias clni-
cas para o esmalte e/ou dentina. O primeiro aspecto
relevante da tabela, tendo em vista as implicaes clni-
cas, que o pH crtico para o esmalte diferente do da
dentina. Assim, enquanto a saliva consegue proteger o
esmalte at que o pH no seja inferior a 5,5, a dentina
mais sensvel e no resiste a um pH inferior a 6,5.
Isto relevante quando se discute cariogenicidade de
alimentos, considerando o chamado pH mnimo atin-
gido na placa dental. Desse modo, produtos que a prin-
cpio no so considerados cariognicos para o esmal-
te, por no atingir pH inferior ao crtico, podem ser
cariognicos para a dentina radicular. Assim, o clnico
deve estar preparado para orientar a dieta de adultos
35
envolvendo desde produtos amilceos at o uso de ado-
antes em p contendo lactose.
O segundo aspecto que deve ser enfatizado na Ta-
bela 2-2, que o pH crtico no o mesmo quando da
presena de flor. Assim, quando gua fluoretada
ingerida continuamente ou dentifrcio fluoretado usa-
do regularmente, s ser crtico para o esmalte um pH
inferior a 4,5. Deste modo, h uma faixa de segurana
entre pH 4,5 e 5,5, na qual o flor exerce um dos seus
efeitos para controlar o desenvolvimento da crie den-
tal. Na sua ausncia, e quando de um pH menor que 5,5,
porm maior que 4,5, haver dissoluo de minerais do
esmalte. Embora na presena de flor a dissoluo de
minerais tipo HA ou AF no seja evitada, uma certa
quantidade de clcio e fosfato simultaneamente re-
posta para o esmalte na forma de FA. Assim, o resulta-
do da simples presena de flor no meio ambiente bu-
cal ser uma reduo de perda de minerais, interferin-
do diretamente com a desmineralizao do esmalte.
Este conhecimento tem uma srie de implicaes cl-
nicas. A primeira delas quanto margem de seguran-
a entre pH 4,55,5, ilustrada na Fig. 2-1.
Embora isto seja um fator fsico-qumico, no se
deve supor que o uso de flor possa compensar qual-
quer consumo de acar. Tendo em vista que o flor
no impede a perda de mineral, mas a reduz de manei-
ra significativa, a ausncia total de crie seria mais bem
explicada quando simultaneamente ao uso de flor, e
seguida uma disciplina de consumo de acar. A segun-
da seria o fato de que nesta reestruturao de mineral
com troca de HA por FA, a deposio ocorre basica-
mente na superfcie dental. Isto explicaria a ocorrncia
de uma leso subsuperficial e a posterior resistncia
progresso da crie. A terceira implicao clnica que
o uso de flor leva a uma reduo significativa da per-
da de mineral, que pode manter-se num estgio subcl-
nico ou se manifestar como leso de mancha branca de

Tabela 2-2 pH do meio, presena ou ausncia de flor, efeitos fsico-qumicos e conseqncias para a estrutura dental.
Efeito Fsico-Qumico
Conseqncias para
pH Flor no Dissoluo de Dissoluo Formao Dissoluo
meio minerais mais de de de Esmalte Dentina
solveis* HA e AF FA FA
7,0 No No No No No Re Re
7,0 Sim No No Sim No Re+ Re+
<6,5>5,5 No Sim No No No Re Des
<6,5>5,5 Sim Sim No Sim No Re+ Des-
<5,5>4,5 No Sim Sim No No Des Des+
<5,5>4,5 Sim Sim Sim Sim No Des Des
<4,5 Indiferente Sim Sim No Sim Crie aguda/Eroso
*Apatita carbonatada e fosfato de clcio amorfo; Re = Remineralizao; Re+ = Remineralizao ativada;
Des = Desmineralizao; Des = Desmineralizao reduzida; Des+ = Desmineralizao aumentada.
36 Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades
Fig. 2-1 Quedas de pH na placa dental em funo do tempo
aps a exposio ao acar. Valores no-crticos (a); valores
crticos quando da ausncia de flor (b); valores no-crticos
quando da presena de flor (c); valores crticos mesmo na
presena de flor (d).
crie paralisada. Como isto pode ter reflexos clnicos
do ponto de vista esttico, estratgias de associao de
flor com controle qumico de placa dental so reco-
mendadas em determinadas situaes de risco de c-
rie. Outro aspecto relevante da Tabela 2-2 diz respeito
ao remineralizante da saliva. Quando o pH est aci-
ma de 5,5 ou 6,5, respectivamente com relao ao es-
malte ou dentina, a saliva tenta repor minerais perdi-
dos pelos dentes. Essa capacidade remineralizante da
saliva melhorada pelo aumento do fluxo salivar e
ativada pela presena de flor. Assim, o flor aumenta
de 2 a 4 vezes a capacidade da saliva de repor minerais
perdidos pelos dentes. Uma das implicaes clnicas
deste conhecimento que, embora isto seja verdade,
nem todo mineral perdido reposto. Cabe aduzir que o
flor mais eficiente para repor pequenas perdas de
minerais do que para remineralizar manchas brancas.
Deste modo, mais importante controlar a progresso
da crie escovando os dentes regularmente com denti-
frcio fluoretado do que tentar curar o dente de uma
mancha branca usando aplicao tpica de flor pro-
fissional.
Em concluso, h um dinamismo entre a composi-
o dos dentes, suas propriedades fsico-qumicas e o
meio ambiente bucal. Os fatores que determinaro o
que ocorrer com a estrutura mineral dos dentes so as
flutuaes de pH e a presena ou no de flor no meio.
Por outro lado, as variaes de pH relacionadas com a
progresso da crie dental dependem da formao de
uma placa dental cariognica e da converso de carboi-
dratos (acares) em cidos.
FORMAO DA PLACA DENTAL
CARIOGNICA E SUAS IMPLICAES
CLNICAS
Na saliva humana convivem milhes de bactrias, e
algumas delas escolheram a superfcie dura dos dentes
como seu hbitat. Desde os primrdios da humanidade,
as bactrias sempre aderiram aos dentes formando pla-
ca dental. Entretanto, tudo mudou nesta relao entre as
bactrias e o homem quando a sacarose (acar da cana
e da beterraba) passou a ser industrializada e usada fre-
qentemente. As bactrias, particularmente as do grupo
mutans, possuem enzimas chamadas genericamente de
glicosiltransferases, as quais esto presentes na superf-
cie bacteriana e na pelcula adquirida do esmalte. A par-
tir da sacarose, exclusivamente, essas enzimas produ-
zem substncias pegajosas (polissacardeos insolveis)
que facilitam a aderncia das bactrias, mesmo s super-
fcies lisas. Simultaneamente, a sacarose fornece ener-
gia para as bactrias se multiplicarem, ficando entre elas
esses polissacardeos extracelulares (PEC). Assim, a
sacarose facilita a formao de placa, a qual sendo mais
porosa devido a essa rede (matriz) de polissacardeos,
torna a placa dental mais cariognica. Isto facilita a difu-
so de acares por essa matriz, levando a quedas mais
acentuadas de pH na interface denteplaca. Adicional-
mente, a placa dental formada pela presena de sacarose
tem menores concentraes inorgnicas de clcio, fosfato
e flor. A Tabela 2-3 mostra a composio de placas
dentais formadas na ausncia de sacarose (Controle), na
presena dos carboidratos componentes da sacarose
(Glicose e Frutose) e quando da exposio sacarose, 8
vezes por dia.
A implicao clnica desta propriedade da sacarose
est no fato de que sua presena pode tornar alimentos
anticariognicos em cariognicos. Este o caso do lei-
te, que perde suas propriedades anticariognicas quan-
do aucarado, devido a mudanas na estrutura da placa
dental. Outra relevncia clnica no uso da sacarose diz
respeito a produtos amilceos. Estes podem ser consi-
derados de baixa cariogenicidade para a dentina e no-
cariognicos para o esmalte. Entretanto, quando a saca-
rose usada ao mesmo tempo que o amido, o potencial
cariognico deste aumenta. Isto relevante quando a
sacarose passa a fazer parte de uma cultura diettica
antes s base de amido, mudando a qualidade da pla-
ca dental formada. Outro aspecto a considerar que o
uso de derivados de amido para engrossar o leite da
mamadeira muito comum. Se isto ocorrer simultanea-
mente com uma dieta rica em sacarose, esses produtos
amilceos podero manifestar cariogenicidade mesmo
para o esmalte.
Outra relevncia clnica da capacidade da sacarose
de formar produtos implicados com a formao da placa
dental, seria a pesquisa por substncias que inibam a
formao desses polissacardeos insolveis. Assim, a clo-
 Uso do Flor e Controle da Crie como Doena 37

Tabela 2-3 Composio da placa dental em funo dos tratamentos.

Tratamentos*
Anlises Controle Glicose + frutose Sacarose
Peso mido (mg) 4,5a 7,3a 13,2b
Flor (g/g) 140,6a 27,4b 5,6b
Fsforo (mg/g) 11,5a 0,5b 0,3b
Clcio (mg/g) 17,0a 1,9b 0,6b
PEC (mg/g) 6,5a 11,8a 35,0b
*Mdias seguidas por letras distintas diferem estatisticamente; polissacardeo extracelular.

rexidina reduz a formao de placa mesmo na presena DINMICA DO DESENVOLVIMENTO DA

de sacarose e ausncia de escovao; mecanismo esse
que pode estar relacionado com a inibio da sntese de
produtos de aderncia. Na pesquisa por produtos naturais,
descobriu-se que o extrato de algumas variedades de pr-
polis inibem as glicosiltransferases que formam gluca-
nos insolveis, o que extremamente promissor em
termos de desenvolvimento e cultura popular.
Esta alterao qualitativa e quantitativa da placa
dental formada na presena de sacarose foi confirma-
da clinicamente com relao atividade de crie, como
mostra a Tabela 2-4. Observa-se que a maior atividade
de crie est associada com a menor concentrao inor-
gnica de ons na placa dental e maior concentrao de
polissacardeos extracelulares (PEC).
Em acrscimo, a Tabela 2-4 tambm mostra um dese-
quilbrio microbiolgico da placa dental com um aumen-
to de bactrias do grupo mutans. Assim, considerando a
crie como doena infecciosa, quando indicadas, medi-
das como o controle qumico e teraputico da placa vi-
sando o restabelecimento do equilbrio da microbiota
deveriam fazer parte dos procedimentos clnicos.
Em concluso, a placa dental formada na presena
de sacarose apresenta particularidades bioqumicas
(ilustradas no Diagrama 2-1), de tal modo que uma que-
da no to acentuada de pH pode ser crtica em termos
de desenvolvimento da crie dental.
CRIE DENTAL E IMPLICAES CLNICAS
Os fatores responsveis pelo desenvolvimento da
crie dental so: o acmulo de bactrias sobre os den-
tes e a ingesto freqente de acar, o que est ilustra-
do no Diagrama 2-2. Assim, toda vez que acar inge-
rido, penetra na placa dental onde convertido em ci-
do, provocando uma queda instantnea do pH. Como
foi descrito no item 2, atingidos os pH crticos para
esmalte ou dentina, estes perdero clcio (Ca) e fosfato
(P) sofrendo desmineralizao. O pH permanece crti-
co por um tempo que varia de 20 minutos a horas, e
ento retorna ao normal. O tempo para haver a rever-
so do pH depende da forma como o acar ingerido
em que perodo do dia, sendo tambm relevante a ao
da saliva. Assim, se o acar for ingerido na forma lqui-
da, o pH volta ao normal mais rapidamente do que se
alimentos slidos forem consumidos. Isto relevan-
te com a mudana de hbitos alimentares, pois embora
a populao tenha conhecimento de que a crie decor-
rente do consumo de doces, biscoito recheado sin-
nimo de alimento. Este, por ser retentivo 45% mais
cariognica que acar puro. Do mesmo modo, o pH
retorna ao normal mais rapidamente se o acar for
ingerido logo aps as refeies do que noite, antes de
dormir. Assim, a conseqncia da amamentao no-

Tabela 2-4 Composio da placa dental e crie na dentio decdua.

Padro de crie*
Anlises Livre Oclusal "Mamadeira"
ceod 0 2,4a 5,6b
Flor (g/g) 58,2a 32,5b 6,2c
Fsforo (mg/g) 6,1a 4,0b 2,6b
Clcio (mg/g) 10,6a 7,9a 3,3b
PEC (mg/g) 39,2a 47,4b 55,6b
Acar/dia 2,9a 3,9b 5,3c
S.mutans-logUFC/mg 8,6a 11,3b 14,3b
*Mdias seguidas por letras distintas diferem estatisticamente; PEC = polissacardeo extracelular.
38 Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades
Sacarose pH neutro
Protenas
Alteraes ambientais
e da matriz da placa
cidos pH baixo
+ PEC + Porosidade
PEC
Diagrama 2-1 Desequilbrio ecolgico bacteriano e alterao da matriz da placa dental quando da exposio sacarose (modi-
ficado de Marsh, 1994). ESM = estreptococos do grupo mutans. PEC = polissacardeos extracelulares.
turna com leite aucarado ainda um dos problemas
de crie precoce na infncia que exige um enfoque mul-
tiprofissional. Nesse aspecto, deve ser ressaltada a im-
portncia da simples ao mecnica da saliva. Esta
passa pelos dentes em diferentes velocidades, diluindo
o acar e o cido produzido, o que explicaria o fato
de a crie se manifestar de maneira localizada. Isto ex-
plicaria, por ex., por que a prevalncia de crie maior
nos dentes anteriores superiores que nos inferiores. De
alguma forma, isto tambm contribuiria para o aumen-
to da atividade de crie em volta de braquetes ortodn-
ticos ou de qualquer coisa que interfira com o livre
movimento unidirecional da saliva (por ex., grampos
protticos). Deste modo, o clnico deve estar atento no
s para diagnosticar a ocorrncia de hipossalivao nos
pacientes, como para remover fatores retentivos das su-
perfcies dentais ou minimizar seu efeito com medidas
individualizadas.
S. oralis
S. sanguis
Porosidade Remineralizao
Alteraes ecolgicas
e da estrutura da placa
ESM
Lactobacillus sp. Desmineralizao
aumentada
Conc. inorgnica
Diagrama 2-2 Dinmica do desen-
volvimento de crie. Acmulo de
bactrias sobre os dentes (1); in-
gesto de acar (2); produo de
cido (3); quedas de pH (4) com
perdas de minerais das estruturas
dentais (4 a); retorno do pH a nor-
malidade (5) para esmalte-dentina
(6); remineralizao (6 a); repeti-
o do ciclo (7); manifestao da
doena crie (8).
De qualquer forma, como ilustrado no Diagrama
2-1, o pH retornando a valores acima de 5,5 ou 6,5,
respectivamente, com relao a esmalte ou dentina, a
saliva tentar a repor os minerais perdidos pelo dente,
havendo sua remineralizao. Entretanto, embora a
saliva tenha esta propriedade, ela no eficiente em
100%, e perdas lquidas de minerais vo ocorrendo pro-
gressivamente at atingir um estgio clnico visvel. Os
fatores responsveis por este desequilbrio de perda e
ganho de minerais so o acmulo de placa dental, a fre-
qncia no consumo de acar e o uso ou no de flor.
Assim, a Fig. 2-2 mostra a perda progressiva de mine-
rais em esmalte submetido sacarose de 0 a 8 vezes por
dia e a no remoo de placa dental por 28 dias. Perdas
de translucidez do esmalte so claramente visveis com
o aumento da freqncia de exposio sacarose. Por
outro lado, as principais perdas de minerais so subsu-
perficiais e seccionando os blocos (Fig. 2-3), para ana-
 Uso do Flor e Controle da Crie como Doena
Fig. 2-2 Leso de crie (mancha branca) em funo da fre-
qncia de exposio sacarose (0 a 8 x/dia).

0
2x
4x
8x
Tabela 2-5 Porcentagem de perda de mineral em funo dos tratamentos.
Tratamentos
Controle
Sacarose 2 x/dia
Sacarose 4 x/dia
Sacarose 8 x/dia
*Em relao ao controle.
lisar a extenso da leso, constata-se um desequilbrio
significativo quando sacarose foi usada 8 vezes por dia
(Tabela 2-5).
Deve ser enfatizado que os voluntrios desta pes-
quisa estavam bebendo gua adequadamente fluoretada,
mas a placa dental no foi sequer desorganizada nenhu-
ma vez por dia. Assim, considerando a dinmica do
desenvolvimento da crie, possvel sugerir que quan-
do a sacarose for ingerida de 2 a 4 vezes por dia, na
presena de flor, a perda de mineral ser pequena. En-
tretanto, quando da exposio sacarose 8 vezes por dia
e na presena de placa acumulada, o desequilbrio to-
talmente deslocado no sentido de perda de mineral. As-
sim, fundamental interferir nos fatores que levam ao
desenvolvimento da crie, isto , desorganizar regular-
mente a placa formada e reduzir o consumo de acar.
Ainda no contexto de que a crie um processo din-
mico alternante de perdas e ganhos de minerais, deve
ser resgatado o trabalho clssico de crie experimental
em humanos idealizado por von der Feher (1970). Os
estudantes que interromperam a escovao dental por
23 dias e bochecharam sacarose 9 vezes por dia apre-
sentaram no perodo leses iniciais de crie. Porm, quan-
do retomaram a escovao e reduziram a exposio
sacarose, as leses desapareceram. Na poca, concluiu-
se que houve remineralizao das leses, a qual foi ati-
vada pelo bochecho de flor que os voluntrios passa-
39
Fig. 2-3 Leso de crie quando da exposio sacarose 8
vezes por dia.
R = Resina de embutimento; S = Superfcie do esmalte dental;
L = Extenso da leso subsuperficial; E = Esmalte ntegro.
Perda de mineral* (%)
5
11
41
ram a utilizar. Este estudo mostrou que a crie uma
doena totalmente controlvel e que interferindo-se nos
fatores responsveis pelo seu desenvolvimento, isto ,
acmulo de placa e alto consumo de acar, possvel
inclusive reverter e/ou paralisar sua progresso.
Assim, considerando-se que a manifestao clni-
ca inicial da doena crie uma opacidade localizada
em superfcies de acmulo de placa dental, a probabi-
lidade do seu controle estar na capacidade de o profis-
sional fazer o diagnstico mais precoce da manifesta-
o da doena. Deste modo, o profissional poder tra-
balhar no sentido da reparao e/ou paralisao da pro-
gresso da doena. Neste contexto, o flor tem sido
um aliado importante, no no sentido de tratamento de
manchas brancas ou para impedir a iniciao da doen-
a, mas pela sua capacidade de efetivamente interferir
no seu desenvolvimento, reduzindo sua progresso.
AO DO FLOR NO CONTROLE DA
DOENA CRIE E IMPLICAES CLNICAS
Atualmente, h um consenso de que o flor impor-
tante aquele mantido constante na cavidade bucal, o
qual capaz de interferir com a dinmica do processo
de crie, reduzindo a quantidade de minerais perdidos
quando do fenmeno da desmineralizao e ativando a
quantidade reposta quando da remineralizao salivar.
40 Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades
Isto est ilustrado no Diagrama 2-3, o qual enfatiza o
principal mecanismo de ao do flor e as limitaes
do seu uso isolado.
Assim, o flor no capaz de interferir nos fatores
responsveis pela doena, isto , a formao de placa
dental e a transformao de acares em cido. A pri-
meira relevncia clnica deste conceito que o flor
isoladamente no impede a doena crie. Isto mostra a
importncia dos controles da placa dental e/ou dieta
para que um efeito mximo seja obtido.
Por outro lado, embora o flor no impea a inicia-
o da doena, ele extremamente eficiente em redu-
zir sua progresso. Esta reduo da manifestao da
doena, em termos dos seus sinais, um fenmeno es-
sencialmente fsico-qumico. Quando o acar con-
vertido em cidos pela placa dental, atinge-se pH crti-
co para a dissoluo dos minerais base de apatita,
porm devido presena de flor, uma certa quantida-
de desses minerais simultaneamente reposta na for-
ma de fluorapatita. Isto ocorre porque em determinado
pH, o meio subsaturante (deficiente) em relao a
um tipo de mineral (HA) que assim dissolve-se, porm
sendo super-saturante (excesso) em relao a outro (FA)
este forma-se. Em acrscimo, quando o pH retorna ao
normal, a saliva naturalmente tenta repor os minerais
perdidos pelo dente, sendo esta propriedade reminera-
lizante ativada pela simples presena de flor no meio
(saliva, placa ou fluido do esmaltedentina). Como
resultado do efeito do flor reduzindo a desminerali-
zao e ativando a remineralizao, h uma perda l- sem maiores preocupaes com riscos.
quida de mineral menor do que se no houvesse flor
presente.
A segunda repercusso clnica deste efeito que
usando flor, as pessoas podero viver toda a vida com
todos os dentes. Entretanto, seqelas da doena crie
podero ter ou no manifestao clnica. Assim, estas
redues significativas de perdas de minerais podero
Diagrama 2-3 Efeito do flor na
dinmica do desenvolvimento de
crie dental, reduzindo a progres-
so da doena. (Modificado de
Patta, N.)
ficar num estgio subclnico ou se manifestar como
uma leso de crie paralisada (Fig. 2-4).
Deste modo, o profissional deve estar preparado
para fazer o diagnostico diferencial entre uma leso de
crie ativa de uma inativa. Embora, a leso inativa no
exija interveno, ela pode representar um problema
esttico dependendo da sua localizao. Da o uso de
flor estar associado ao controle dos fatores respons-
veis pela doena. Cabe assinalar, por ex., que quando
da deficincia ou ausncia do controle mecnico da
placa, h a opo do uso de substncias antimicrobianas
para o controle da doena.
Por outro lado, a maior repercusso do conceito
atual da ao do flor est no questionamento que fa-
zamos at pouco tempo no passado: Flor sistmico
ou tpico? Qual deles? Nesta linha de raciocnio,
ilustrada no Diagrama 2-3, seria indiferente ingerir ou
no flor, pois o importante manter quantidades pe-
quenas e constantes de flor na cavidade bucal. O uso
de qual via e as associaes mais adequadas a cada
situao concreta, vo depender desde a indicao em
termos de sade pblica at a necessidade em funo
de indicadores de atividade ou risco de crie.
Por uma questo didtica, sero abordados em se-
qncia as vias (mtodos) sistmica e tpica de usar
flor, considerando os vrios meios, benefcio e segu-
rana. A apresentao estar centrada no desafio atual
relacionado a como obter uma exposio apropriada
ao flor, que garanta os benefcios de reduo de crie
FLOR SISTMICO MEIOS DE USAR E
BENEFCIOS
Generalidades
O termo sistmico est relacionado ao fato de
que o flor ao ser ingerido e, circulando pelo organis-
 Uso do Flor e Controle da Crie como Doena
Fig. 2-4 Leso de crie paralisada na proximal do molar
decduo, que cumpriu todo o seu ciclo biolgico.
mo, atingiria os dentes em formao, onde se incorpo-
raria entrando na mineralizao dos dentes atravs de
um efeito pr-eruptivo. Por muito tempo se acreditou
que este seria o mecanismo pelo qual, por ex., a gua
fluoretada reduziria a crie dental. Atualmente, reco-
nhecido que a fluoretao da gua um dos meios de
sade pblica para manter flor constante na cavidade
bucal. Assim, o flor ingerido absorvido pelo estma-
go, atinge o sangue e distribudo para o organismo.
Ele atinge tecidos mineralizados, onde se incorpora;
porm, reciclado pelos tecidos moles, atinge, por ex.,
as glndulas salivares quando retorna para a cavidade
bucal. Assim, para garantir o efeito do flor sistmico,
este teria que ser utilizado durante toda a vida e no s
at os 13 anos, como se acreditava. Cabe enfatizar que
quando se interrompe a ingesto de flor, o organismo
no tem mecanismos para manter sua constncia em
qualquer dos seus compartimentos. Assim, quando da
interrupo ou paralisao da agregao de flor ao
tratamento da gua, a concentrao de flor na saliva
no mais mantida constante.
Deste modo, como mostra a Tabela 2-6, houve um
decrscimo da concentrao de flor na placa dental
quando do episdio de paralisao da fluoretao da
gua. Porm, quando o flor foi novamente agregado
ao tratamento da gua, a concentrao na placa foi re-
posta devido ingesto contnua e conseqente manu-
teno da constncia nos lquidos corporais. A impli-
cao clnica atual desta observao que se um indi-
Tabela 2-6 Concentrao de flor na placa dental (ppm) em funo das condies de fluoretao da gua de Piracicaba, SP.
Condies da fluoretao da gua
Fluoretada (0,80 ppm)
Paralisada (0,06 ppm F)
Refluoretada (0,70 ppm)
*g F/g de peso seco de placa.
41
vduo ou a populao depende exclusivamente de flor
sistmico para controlar a crie dental, este dever ser
utilizado continuamente. Isto foi extremamente relevan-
te at pouco tempo no passado, quando gua fluoretada
era a nica forma abrangente de usar flor. No presen-
te, para algumas populaes que usam dentifrcio fluo-
retado, no tem sido constatada diminuio da concen-
trao de flor na placa dental quando interrompida
a agregao de flor ao tratamento da gua. Por outro
lado, quando se analisa flor na placa dental, deve ser
muito bem esclarecida esta relao heterodoxa. Assim,
na ausncia de placa dental ou consumo de acar no
h necessidade de flor. Porm, quando do uso de flor,
e mesmo na presena de placa, ou resduos desta, haver
reduo de crie. Isto se deve ao efeito do flor ao n-
vel da placa. Entretanto, em termos prticos, fun-
damental no considerar a necessidade da existn-
cia de placa dental para que o flor tenha ao.
Nesta discusso polarizada, iniciada em 1981, de
efeito sistmico (necessidade de ingerir) versus tpico
(uso local) do flor, os que ento defendiam exclusiva-
mente a existncia do primeiro j aceitam o segundo.
Por outro lado, como continua sendo discutido um pos-
svel efeito sistmico, especula-se que para indivduos
com alto risco de crie, a ingesto de flor poderia ain-
da ter algum significado.
Assim, existem vrios meios de usar flor sist-
mico, e sua indicao deveria diferenciar-se em ter-
mos de importncia quanto a sade coletiva ou uso in-
dividual.
Meios de usar flor sistmico
gua fluoretada
Trata-se de um mtodo de uso coletivo do flor,
consagrado no sculo XX como uma das principais me-
didas de sade pblica, em funo do seu impacto em
reduzir os nveis de crie na populao. A eficincia
deste mtodo foi comprovada em dezenas de pases
atravs de centenas de avaliaes. Isto tambm se con-
firmou no Brasil, e a Tabela 2-7 mostra os resultados
na reduo da prevalncia de crie em escolares de qua-
tro cidades, em funo do tempo decorrido aps o incio
da agregao de flor ao tratamento da gua, e tendo
como indicador o ndice CPOD aos 12 anos de idade.
Flor na placa dental (ppm)*
21,7
1,7
17,3
42 Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades
Tabela 2-7 Prevalncia de crie dental (CPOD)12 em crianas de 12 anos de idade em funo do tempo aps a fluoretao
da gua, em municpios brasileiros selecionados.
Cidades H2OF* 71 75 77 80
Curitiba, PR 1958
Piracicaba, SP 1971 8,6 7,4 6,2
Paulnia, SP 1980 8,2
Santos, SP 1983 8,9
Basting et al., 1998; *Inicio da agregao de flor ao tratamento da gua.
Os dados da Tabela 2-7, e de muitos outros estu-
dos, mostram que a prevalncia de crie dental no Bra-
sil era muito alta antes da fluoretao da gua, e decres-
ceu atingindo ndices moderados no incio da dcada
de 90. Isto mostra a fora do mtodo que isoladamente
reduziu em 50% a prevalncia de crie. Por outro lado,
possvel constatar que aps 1990, a reduo foi mais
rpida atingindo em 1995 valores de CPOD12 simila-
res aos encontrados nos pases desenvolvidos. Isto pode
ser visto de uma maneira mais clara na Fig. 2-5. Os
dados dessa figura podem ser interpretados luz do
conhecimento atual do mecanismo de ao do flor no
controle da crie como doena.
Assim, o uso isolado de flor pela gua, de 1970 a
1990, foi capaz de reduzir em 50% a manifestao da
doena. Entretanto, aps 1990 ela se reduziu mais ain-
da, e isto obviamente no aconteceu porque as crian-
as de Piracicaba, passaram a beber mais gua. O fato
comum, observado tambm em outras cidades, foi a
implantao de programas para o controle da doena.
A educao para a sade bucal com escovao com
dentifrcio fluoretado foi uma conquista do Sistema
nico de Sade (SUS), e os Municpios que tornaram
isto possvel podem orgulhar-se de ter hoje uma popu-
Ano
81 89 92 93 94 95 96 97
10,1 6,0 3,5 2,2 1,8
3,5 2,2
3,0 2,1
5,1 3,5 1,7
lao infantil com dentes mais saudveis. De acordo
com anlise feita por Capel et al. (1999), a combina-
o de fluoretao da gua + dentifrcios fluoretados +
programas tambm explicaria a reduo de crie em
termos de Brasil.
Por outro lado, ao mesmo tempo em que a desorga-
nizao regular da placa dental se somaria ao efeito do
flor, e tendo em vista que atualmente todos os dentifr-
cios so fluoretados, o impacto da fluoretao da gua
pode no ser o mesmo de h 20 anos. Assim, enquanto
para alguns pases a fluoretao da gua considerada
um mtodo dispensvel, para outros, ela ainda impor-
tante medida em termos de sade pblica. Deste modo,
quando no passado se agregava flor ao tratamento da
gua, redues da prevalncia de crie da ordem de
aproximadamente 50% eram constatadas. Atualmente,
o efeito da fluoretao da gua tem sido diludo por
outras medidas para o controle da doena, e o impacto
se reduziu para valores de 20% com tendncia de-
crescer. o que os sanitaristas denominam atenuao
relativa da fora do mtodo. Na hiptese de remoo
das variveis que atuam concomitantemente, a fora
do mtodo voltaria a ser observada por inteiro.
Embora a relevncia da fluoretao da gua tenha
Fig. 2-5 Prevalncia de crie den-
tal em escolares de 10 anos de ida-
de em funo do tempo aps a
fluoretao da gua de abasteci-
mento pblico de Piracicaba, SP.
 Uso do Flor e Controle da Crie como Doena 43
Tabela 2-8 Prevalncia e reduo de crie no Brasil em 10 anos.
Regies H2OF 1986 1996 Diferena (%)
Norte 7,50 3,52 53,1
Nordeste 6,90 3,13 54,6
Centro-Oeste +/- 8,53 2,82 66,9
Sudeste + 5,95 2,34 60,7
Sul + 6,31 2,41 61,8
Mdia nacional +/- 7,04 2,84 59,6

diminudo, o mtodo continua sendo importante para
vrios pases (por ex., EUA, Reino Unido), e dados
preliminares mostram menor prevalncia de crie no
Brasil onde a gua fluoretada (Tabela 2-8).
Os resultados da Tabela 2-8 foram recentemente con-
firmados atravs de um levantamento de crie feito no
estado de So Paulo, o qual mostrou declnio de crie
independentemente de fluoretao da gua (Narvai &
Castellano, 1999). Porm, a condio de sade bucal
nas cidades onde esse mtodo tem sido utilizado era me-
lhor, registrando-se diferena de 1 dente a mais atacado
por crie, aos 12 anos, nos municpios sem gua fluore-
tada. Deste modo, ratifica-se a importncia da agrega-
o de flor ao tratamento da gua no Brasil, em termos
de sade pblica, nas dcadas iniciais do sculo XXI.
Um dos problemas mundiais para o sucesso da fluo-
retao da gua o controle da concentrao adequada. vista com ceticismo.
Isto uma prerrogativa das Secretarias de Sade, e quan-
do estas assumiram seu papel, houve soluo. Um bom
exemplo, pioneiro, a cidade de So Paulo, que em 1990
implantou com xito um Programa de Heterocontrole
da Fluoretao da gua, decorrente do empenho da en-
to Coordenao de Sade Bucal. Isto tem servido de
estmulo para outras cidades que procuraram garantir os
benefcios da fluoretao da gua para toda a popula-
o. A Tabela 2-9 mostra o exemplo de Santos, SP.
Quando das dificuldades para agregar flor ao tra-
tamento da gua, como mtodo de sade pblica para
reduzir a crie dental quando indicado, mtodos alter-
nativos tm sido idealizados. Assim, a fluoretao do
Tabela 2-9 Porcentagem de amostras de gua com con-
centrao tima de flor.
% de amostras com concentrao
Ano tima (0,60,8 ppm F)
1990 61
1991 68
1992 94
1993 100
1994 96
Fonte: Manfredini, 1995.
sal de cozinha tem sido sugerida como o mtodo ideal
para pases da Amrica Latina, Central e outros, hoje
denominados de economia de mercado no-estabiliza-
da. Tendo em vista o episdio de uma tentativa de fluore-
tao do sal no Brasil, do qual h pouca documentao,
seria oportuno usar este captulo para alguns esclareci-
mentos.
Fluoretao do sal de cozinha
Este mtodo tem sido enfaticamente sugerido pela
Organizao Pan-Americana de Sade como ideal para
os pases das Amricas, considerados de economia de
mercado no-estabilizada. O sucesso da fluoretao do
sal na Sua e um estudo piloto feito na Colmbia tm
sido a base para a sua recomendao, a qual deve ser
Assim, em 1990 houve uma tentativa de implemen-
tao desta estratgia de preveno no Brasil, com a
argumentao de que seria eficiente e mais abrangente
nas regies NorteNordeste, as quais tm apresentado
dificuldades histricas com a fluoretao da gua. Co-
mo consultor da Coordenao de Sade Bucal do Mi-
nistrio da Sade avaliei o programa proposto e acom-
panhei uma tentativa das empresas interessadas em fluo-
retar o sal do Rio Grande do Norte. As principais obser-
vaes indicadas no relatrio foram:

Aproximadamente 50% do sal das regies Norte
Nordeste no poderia ser fluoretado para se atingir
a concentrao tima estimada de 250 mg F/kg
(+10%), pois no refinado. Este sal simples-
mente modo e em condies tcnicas que inviabi-
lizam a agregao de flor. Considerando que este
sal consumido pela populao de menor poder
aquisitivo, o mtodo deixaria de ter seu principal
atributo que seria o impacto social.

Nas regies NorteNordeste j h flor natural na
gua em concentrao tima (Cury, 1991), o que
fatalmente levaria a uma sobredosagem de flor
sistmico. Isto foi confirmado posteriormente
(Sampaio, 1993).

Seria adicionado fluoreto de potssio ao sal de co-
zinha, o qual seria vendido ao governo como uma
44 Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades
soluo a 20%. Este, seria subsidiado pelo gover-
no e transportado de So Paulo, Rio de Janeiro e/
ou Santa Catarina para as regies NorteNordeste.
A princpio seria inconcebvel pagar para transpor-
tar 80% de gua e para as mesmas firmas que j
monopolizavam a venda de iodato para o governo
federal.

A concentrao de flor no sal deveria ser 250,0
mg F/kg, considerando o consumo nacional de 10-
15 g de sal/dia. Tendo em vista que o Brasil um
pas continental, poderia haver grande variabilida-
de de consumo em funo dos hbitos regionais de
alimentao. Esta possibilidade foi comprovada 4
anos antes (Simone Gil et al., 1989), quando a
excreo urinria de ons flor foi determinada em
crianas de Piracicaba que ingeriam refeies pre-
paradas com sal fluoretado ou bebiam gua fluo-
retada. A excreo de ons flor foi 20% menor no
grupo de crianas que ingeriram sal fluoretado. As-
sim, a concentrao de flor no sal deveria ser 300,0
mg F/kg para manter o mesmo nvel metablico
que a gua fluoretada. Deste modo, estabelecer uma
concentrao tima de flor no sal para o pas se-
ria muito difcil.
Em acrscimo, durante muito tempo os programas
para determinado pas tm sido decididos por outros.
Entretanto, as mudanas polticas devido a conquista
da democracia em pases como o nosso, colocou em
reflexo a imposio de decises externas. Assim, alm
da restrio tcnica (Cury, 1991) e de uma publicao
cientfica (Silva, 1991), com relao s limitaes do  Benefcios. A literatura era carente de um estudo
programa de fluoretao do sal no Brasil, houve tam-
bm muitas manifestaes polticas (Neder e Manfre-
dini, 1991; Enatespo, 1992). Por outro lado, parece ha-
ver tanta convico de que as solues para um pas
podem ser decididas por outros, que uma publicao
recente (Cirino e Scantlebury, 1998) relata que um pro-
grama de fluoretao do sal est sendo conduzido no
Brasil.
Entretanto, programas de fluoretao do sal vm
sendo implementados em alguns pases. Resultados sig-
nificativos de reduo de crie tm sido descritos na numa equipe de sade que preparasse a futura me para
Costa Rica (Salas, 1995) embora seja interessante abor-
dar dois aspectos: a) impacto do programa em termos
sociais; b) prevalncia de fluorose dental. Em acrsci-
mo, enquanto na Costa Rica a concentrao de flor
no sal produzido por trs companhias est de acordo
com o esperado (Gomes Salgado, 1991), no Mxico
est abaixo do valor estabelecido por lei (Maupom
Carvantes et al., 1995).
Deve ser esclarecido que a fluoretao da gua ou
do sal so meios coletivos de usar flor sistmico. As-
sim, quando da inexistncia destes, tem sido ainda dis-
cutida a indicao de suplementos de flor para uso
individual.
Suplementos pr-natal
A indicao de flor pr-natal foi fundamentada
no conceito de que seria indispensvel fazer suplemen-
tao se a concentrao na gua no fosse tima.
Assim, medicamentos ainda tm sido indicados pelos
mdicos para gestantes; entretanto, esta indicao to-
talmente emprica e no h razo de ser, uma vez que
no h fundamentao quanto a:
 Mecanismo de ao do flor. No h necessida-
de de ingerir flor para se ter reduo de crie. Par-
ticularmente, no caso de pr-natal, deve ser desta-
cado que a placenta no funciona como uma bar-
reira passagem de flor como se acreditava.
 Dose. Todos os medicamentos contm 1,0 mg F,
quantidade esta recomendada de forma emprica.
Assim, se a ingesto de flor fosse importante, de-
veria haver uma dose para se atingir o benefcio, e
no h. Em acrscimo, se o suplemento pr-natal
indispensvel, uma gestante que vive em regio de
gua no-fluoretada deveria receber uma dose de
flor igual da de uma gestante que ingere gua fluo-
retada e alimentos preparados com ela. Este varia
de 2 a 4 mg F/dia. Deste modo, alm da quantida-
de ser emprica, os suplementos pr-natais so pres-
critos na forma de complexos. Como eles contm
clcio, este complexo o flor reduzindo sua absor-
o em 50%. Assim, mesmo se a ingesto de flor
fosse importante em termos de incorporao ao
dente, a quantidade administrada seria deficiente.
adequadamente delineado para avaliar os suple-
mentos pr-natais. Porm, estudo recentemente pu-
blicado mostrou que no houve reduo de crie
nos dentes decduos dos filhos de gestantes que
ingeriram esses medicamentos.
Em concluso, no h razo para a prescrio de
flor pr-natal e, esses produtos deveriam ser retirados
do mercado, porque alm de no trazerem benefcio,
so deseducativos. A Odontologia deveria estar inserida
o controle da doena e no para acreditar em uma me-
dicao incua.
Suplementos ps-natal
Embora os suplementos de flor ps-natal tenham
sido usados no passado em programas escolares em
termos de sade coletiva, atualmente eles so basica-
mente de indicao individual. Assim, so oferecidos
ao consumidor na forma de medicamentos na maioria
das vezes contendo flor associado a outras substn-
cias. No h segurana para o uso destes suplementos,
tendo em vista que:
 Uso do Flor e Controle da Crie como Doena
Posologia. A dose de flor prescrita leva em consi-
derao a idade da criana e o teor de flor na gua
de abastecimento pblico. Estas posologias foram
estabelecidas empiricamente, pois no h uma dose
de flor sistmico relacionada com efeito de bene-
fcio de reduo de crie. Assim, desde 1972 essas
posologias tm sofrido contnuas mudanas para
satisfazer risco/benefcio. Atualmente, enquanto
alguns pases tm sugerido uma posologia mais
conservadora, outros esto optando pela no indica-
o desses medicamentos contendo flor. Isto tem
sido decorrncia de trs fatores: a) declnio da c-
rie dental; b) aumento da prevalncia de fluorose
dental; c) mecanismo de ao do flor. Entretanto,
no Brasil ainda se segue uma posologia sugerida
em 1979. A anlise dos produtos do mercado bra-
sileiro permitiu concluir que quem administra es-
ses suplementos provocar: 1) uma sobredose em
crianas de 0 a 3 anos de idade, em termos do risco
de fluorose dental; 2) uma subdosagem em crian-
as com mais de 2 anos, considerando o benefcio
de reduo de crie.
Produtos de livre mercado. A venda desses medi-
camentos no tem controle (lei da empurrotera-
pia) e h estmulo para o consumo. Propagandas
nas farmcias, inclusive em cidades com gua fluo-
retada, com o apelo tipo, Clcio deixa o osso duro
e flor torna o dente forte induzem ao seu uso
abusivo. Em acrscimo, considerando-se um profis-
sional conscientizado da importncia da fluoretao
da gua, e que prescreve porque a criana bebe gua
mineral, o risco maior ainda. Anlise em mais de
100 marcas de gua mineral vendidas no Brasil mos-
trou concentraes significativas de flor natural,
em termos de risco/benefcio. Deve ser enfatizado
que muitas vezes isto era ou omitido no rtulo.
Prescrio emprica. Alm das bulas deixarem a
desejar em termos de orientao ao consumidor, o
conhecimento de quem prescreve no est basea-
do em cincia. Assim, a Tabela 2-10 mostra a for-
ma de prescrio de mdicos pediatras a um dos
suplementos mais vendidos no Brasil.
Tabela 2-10 Porcentagem de mdicos em relao ao
modo de prescrio.
Modo de prescrever % Assim, toda vez que os dentes so escovados com
0,3 ml/dia at 6 meses e 0,6 aps 42
0,3 ml/dia 29
0,6 ml/dia 8 uso de bochecho fluoretado ou aplicao tpica de flor
10 gotas/dia 8 profissional. Por outro lado, esses meios so utilizados
2 gotas/dia 4 em diferentes freqncias. Deste modo, o efeito do
5 gotas/dia 4
1 gota/dia/kg 4
Fonte: Hanah et al., 1998.
45
Merece destaque a falta de uniformidade na forma
de prescrever. O medicamento vendido na forma lqui-
da, contendo um conta-gotas para a sua administrao.
At pouco tempo o fabricante indicava 1 conta-go-
tas/dia independentemente da idade da criana. Atual-
mente, ele sugere encher o conta-gotas at a marca
indicada pelo mdico. Porm, s h uma marca!
Assim, conclui-se que no h segurana para se pres-
crever suplementos de flor ps-natal. Adicionalmente,
trata-se de um dos mtodos de uso individual de flor
de difcil controle, sendo comum a interrupo da sua
atualizao. Deste modo: a) no indispensvel ingerir
flor para o controle da crie; b) flor interfere com a
progresso da crie e no com os fatores responsveis
pela doena; c) por que no desorganizar regularmente
a placa dental e, simultaneamente, usar flor?
FLOR TPICO MEIOS DE USAR E
BENEFCIOS
Generalidades
Dos meios de usar flor tpico, o que melhor se
enquadra em termos do controle da crie como doena
o dentifrcio fluoretado. Assim, ao mesmo tempo que
a placa dental desorganizada periodicamente pelo ato
da escovao, o flor usado de forma regular, constan-
te. Por outro lado, existem outros meios de usar flor
tpico, cada um apresentando particularidades na sua
indicao clnica, devendo ser analisados separadamente.
A expresso flor tpico ainda hoje utilizada
no para diferenciar o efeito do flor no controle da
crie, mas simplesmente para indicar que ele no pre-
cisa ser ingerido para ter ao na cavidade bucal. Por
outro lado, o entendimento de como o flor tpico age
no controle da crie ainda gera dvidas, porque mais
fcil relacionar flor incorporado, dente perfeito e, con-
seqentemente, resistncia aos cidos produzidos pe-
las bactrias da placa quando da ingesto de acar.
O efeito de um mtodo tpico ocorreria por dois
mecanismos que tentam manter a constncia de flor
no meio para o controle da crie. O primeiro seria decor-
rente da manuteno da concentrao de flor na sali-
va pelo uso do mtodo, e o segundo pela formao de
produtos de reao no esmaltedentina.
dentifrcio fluoretado, a concentrao de flor na sali-
va aumenta, permanece elevada por um tempo de 30-
40 minutos e volta ao normal. O mesmo ocorre aps o
dentifrcio fluoretado poderia ser explicado pela fre-
qncia diria de escovao. Entretanto, isto no expli-
caria o efeito da aplicao tpica de flor profissional,
tendo em vista a freqncia de retorno do paciente.
46 Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades

Entretanto, toda vez que o flor tpico utilizado,
ocorre uma reao qumica com a estrutura minerali-
zada dos dentes, formando produtos que interferem com
a posterior progresso da crie. Destes produtos, o res-
ponsvel pelo efeito do flor tpico um mineral tipo
fluoreto de clcio (CaF2), o qual funcionando como
um reservatrio, tentaria manter o flor constante no
meio para interferir com o desenvolvimento da crie
(Diagrama 2-4).
A formao de CaF2 depende de uma srie de
fatores que podem ter implicao clnica no efeito do
flor, dependendo de como o mtodo utilizado. A
Tabela 2-11 relaciona fatores envolvidos com a forma-
o de CaF2 no dente.
Os dados dessa tabela devem ser criteriosamente
analisados em termos da sua repercusso clnica. As-
sim: 1) embora a concentrao de CaF2 seja propor-
cional concentrao de flor no meio de aplicao, nal 3-4; 3) com relao ao tempo de aplicao, h a
isto poderia levar concluso de que a aplicao tpi-
ca de flor profissional seria mais eficiente que o uso
de dentifrcio fluoretado. De fato, ao se fazer uma apli-
cao de flor em gel, 12.300 ppm F estariam reagin-
do com o dente, contra 10001100 ppm do dentifrcio.
Entretanto, embora pouco CaF2 se forme quando de
uma escovao, isto compensado pela freqncia da
escovao em relao aplicao profissional. Outra
implicao clnica o risco previsvel de acreditar em
quanto maior melhor e fazer o uso indevido de flor.
Assim, produto contendo 145.000 ppm F foi usado para
aplicao profissional, levando uma criana intoxica-
o aguda letal. Isto ser abordado em tpico oportuno
deste captulo, quanto aos riscos de uso de flor; 2)
com relao ao pH, forma-se mais CaF2 em pH ci-
do (3,5) que em neutro (7,0). Assim, o fluorfosfato aci-
dulado mais reativo que o neutro, o que poder ter
repercusso clnica em funo da freqncia com que
so utilizados. Entretanto, tendo em vista que a princ-
pio se forma mais CaF2 quanto menor o pH, pode-
ria-se pensar no uso de produto com pH 1-2. Tem-se
comprovado que deve haver um limite, e nesses pH
extremos no se forma mais CaF2 que o convencio-
tendncia de formar mais CaF2 em funo do tempo
de aplicao. Entretanto, isto no tem qualquer reper-
cusso clnica, porque dentro do intervalo de aplica-
o (1-4 minutos) no h diferena de efeito; 4) a den-
tina mais reativa que o esmalte devido fonte dispon-
vel de clcio, na forma de apatita carbonatada e fosfato

Diagrama 2-4 Reatividade do

flor tpico com esmaltedentina,
formao de CaF2 e sua interfe-
rncia na dinmica do desenvolvi-
mento da crie.

Tabela 2-11 Fatores relacionados com a reao do flor tpico com o dente.
Fatores/Condies Formao de CaF2
1. Concentrao de flor da aplicao Maior/diretamente proporcional
2. pH do meio durante a aplicao Menor/inversamente proporcional
3. Tempo de aplicao Maior/diretamente proporcional
4. Estrutura mineralizada Maior na dentina que no esmalte
5. Tempo de erupo dental Maior no dente recm-erupcionado
6. Condio dental Maior no dente com leso de crie que no ntegro
7. Detergente (LSS) Menor formao
 Uso do Flor e Controle da Crie como Doena
de clcio amorfo, os quais, ao serem solubilizados, rea-
gem com o flor e se reprecipitam como CaF2. Isto
pode ter repercusso clnica, que vai desde uma ao
mecnica, reduzindo sensibilidade dentinria, at redu-
o da progresso da crie; 5) o dente recm-erupcio-
nado rico em minerais base de carbonato, os quais
so dissolvidos pelo flor tpico com formao de
CaF2. Isto tem implicao clnica, tanto na importn-
cia da escovao diria com dentifrcio fluoretado, des-
de a erupo dental, para o controle da crie, como na
indicao de aplicao tpica de flor profissional em
funo de indicadores de risco ou atividade de crie na
criana. Por outro lado, isto no quer dizer que a aplica-
o tpica de flor profissional s funcione em crian-
as. Quando indicado, o profissional deve aplicar flor
nos dentes de pacientes adultos; 6) forma-se mais
CaF2 quando da reao de qualquer tipo flor tpico
no esmalte com leso de crie do que no ntegro. Isto
tem repercusso clnica, pois o CaF2 formado dentro
da leso de crie reduz a sua posterior progresso. As-
sim, quando das aplicaes de flor, o profissional in-
tuitivamente estaria curando leses de crie; muitas
delas ainda no clinicamente visveis; 7) o detergente
laurilsulfato de sdio (LSS) se adsorve na superfcie
dental podendo reduzir a reatividade do flor. Isto
particularmente importante quando ele usado em
bochechos pr-escovao, pois reduz a formao de
CaF2 no esmalte quando do posterior tratamento com
flor. Assim, a reatividade do flor de um dentifrcio
pode ser diminuda se um enxagatrio bucal conten-
do LSS for usado previamente. Por outro lado, o LSS
est presente nos dentifrcios fluoretados, os quais so
eficientes no controle da crie. Isto seria explicvel pelo
fato de que quando ambos reagem ao mesmo tempo
com a superfcie dental, o flor ganha a competio
por ser mais reativo.
Fig. 2-6 Reduo da prevalncia de
crie, em funo do tempo, em es-
colares quando da presena (Piraci-
caba, SP) ou ausncia (Iracem-
polis, SP) de gua de abastecimen-
to pblico fluoretada.
47
Entretanto, existem vrios meios de uso de flor
tpico, quer seja de competncia do profissional ou de
auto-uso pelo paciente. Em funo das particularida-
des de cada um, esses meios sero revisados.
Meios de usar flor tpico
Dentifrcios fluoretados
A importncia deste meio de usar flor foi resgatada
a partir da dcada de 80, quando surgiram os primeiros
dados de reduo da crie dental, independente, de fluo-
retao da gua, que era um mtodo considerado indis-
pensvel. Simultaneamente, foi comprovado haver uma
correlao entre o declnio da crie dental, ocorrido
em 16 pases, e a agregao de flor em mais de 90%
dos dentifrcios comercializados. Assim, tem sido atri-
budo aos dentifrcios fluoretados a razo principal para
o declnio da crie dental constatado na maioria dos
pases desenvolvidos.
Em termos de Brasil, mudanas qualitativas e quan-
titativas ocorreram com os dentifrcios a partir de setem-
bro de 1988. Alm de ser agregado flor aos dentifr-
cios mais vendidos, passando os fluoretados a contri-
buir com 90% das vendas, a reforma sanitria ocorrida
no Brasil e a implantao de programas de educao
para a sade nas escolas permitiram que um outro seg-
mento da sociedade pudesse tambm ser beneficiado
por este meio de usar flor. Isto teve impacto na redu-
o da crie em escolares no Brasil, independentemente
da fluoretao da gua. Assim, a Fig. 2-6 mostra a di-
ferena de prevalncia de crie entre escolares de Pira-
cicaba, onde a gua fluoretada, e da cidade vizinha
de Iracempolis, que no tinha fluoretao da gua.
Em 1991, as crianas de Piracicaba tinham uma preva-
lncia de crie 50% menor, mas a diferena foi redu-
zindo-se chegando a 30% em 1997. Esta diferena po-
48 Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades
deria ser ainda menor se a prevalncia de crie em Pi-
racicaba no estivesse tambm em declnio. Estes da-
dos confirmam outros levantamentos que apontam para
uma reduo da crie dental no Brasil, e sugerem que
dentifrcios os fluoretados de alguma forma tm tido
participao nesta tendncia.
Embora hoje tenhamos aproximadamente 30 mar-
cas de dentifrcios fluoretados no mercado, o assunto
ainda cercado de mitos e ceticismo. Todos os dentifr-
cios vm sendo adequadamente fluoretados mas ape-
nas cinco deles representam 90% das vendas. Por ou-
tro lado, todos esses dentifrcios so fabricados no es-
tado de So Paulo, e havia dvidas quanto a eventuais
modificaes em sua composio durante o transpor-
te, de tal modo que nem todos os brasileiros teriam o
mesmo benefcio. A Tabela 2-12 mostra a concentrao
de flor solvel (ativo) total (NaF ou MFP) nos denti-
frcios mais consumidos nas cinco regies brasileiras
(Revista da ABOPREV, 1999). Comprova-se que de
norte a sul do Brasil quem escova os dentes est usan-
do flor para o controle do desenvolvimento da crie
dental. Deve ser enfatizado que as diferenas na con-
centrao de 100-200 ppm F entre os produtos encon-
trados nas vrias regies no implicam efeito propor-
cional menor ou maior na reduo da crie. Isto decor-
rente do fato de que o efeito do flor no diretamente
proporcional concentrao. Assim, se um produto con-
tm 1000 ppm F e o outro 800, isto no quer dizer que o
primeiro ser 25% mais eficiente na reduo da crie.
Ao mesmo tempo que hoje podemos afirmar que no
Brasil quem escova os dentes tem flor em condies
de controlar a progresso da crie, isto pode ser com-
provado atravs da atividade do mesmo no dentifrcio.
Assim possvel demonstrar que o flor do denti-
frcio capaz de reduzir a perda de mineral do esmalte
do dente ntegro, ou ativar a reposio de mineral do
dente com leso de crie. A Fig. 2-7 mostra blocos de
esmalte dental humano submetidos ou no a um alto
desafio cariognico, e tratados ou no com dentifrcio
fluoretado. Esse modelo reproduz a situao clnica de
um paciente que tem reteno de placa e ingere acar,
apresentando depois de 30 dias leses de crie com
Tabela 2-12 Concentrao (ppm F) de flor solvel total nos dentifrcios mais consumidos de acordo com as regies
brasileiras, e analizados assim que comprados, 1996.
Dentifrcios
Comprados Norte Nordeste
Kolynos Super Branco* 968,8 938,4
Colgate MFP Ca 1.024,2 1.106,2
Signal Original 1.331,3 1.255,4
Close-Up 1.036,2 1.039,0
Gessy Lever 1.256,8 1.146,7
*Atualmente denominado Sorriso. **Nmero de amostras.
aspecto de mancha branca. Os blocos dentais que no
foram submetidos ao desafio cariognico (CI) mostram
um esmalte normal, translcido; porm, os blocos sub-
metidos ao desafio cariognico e tratados com denti-
frcio no-fluoretado (CC) mostram uma grande perda
de mineral clinicamente visvel. Por outro lado, os blo-
cos que foram tratados com dentifrcio fluoretado (D)
tiveram menor perda de mineral, constatada visualmen-
te (mancha branca) e quantificada com aparelhos para
medir perda de dureza. Este trabalho mostra que o flor
do dentifrcio extremamente eficiente para interferir
na progresso da crie reduzindo a quantidade de mi-
neral perdido. Entretanto, ele no impediu o desenvol-
vimento da doena porque foi simulada uma condio
de no-remoo da placa e alta freqncia de ingesto
de acar (os blocos dentais ficaram diariamente 6 ho-
ras em pH 4,3). Utilizando um outro modelo laborato-
rial, foi possvel demonstrar que o flor do dentifrcio
aumenta em 2 vezes a capacidade da saliva em repor
mineral na superfcie do esmalte desmineralizado. Com
este mesmo dentifrcio, foi feito um estudo in situ. Blo-
cos dentais com leso de crie foram colocados em pla-
cas palatinas (Fig. 2-8), as quais foram utilizadas por
voluntrios que usaram diariamente dentifrcio sem
flor ou fluoretado. Este modelo de estudo aceito in-
ternacionalmente para a aprovao de dentifrcios para
o controle da crie, e mostra que o dentifrcio fluo-
retado eficiente em repor mineral na leso de crie. A
Tabela 2-13 resume os resultados desses dois estudos.
Estes resultados mostram que o flor do dentifrcio
eficiente para ajudar a saliva a repor minerais perdi-
dos pelo dente, entretanto, o efeito parcial. Por outro
lado, deve ser levado em considerao que se tentou remi-
neralizar o esmalte que havia perdido uma grande quan-
tidade de mineral e que a eficincia do flor maior
quanto menor a quantidade de mineral a ser reposta.
Deste modo, a eficincia do dentifrcio fluoretado as-
senta-se na regularidade da escovao, uma vez que o
flor interfere na dinmica do processo de crie. Assim,
ao mesmo tempo em que a placa dental desorganizada
periodicamente, diminuindo seu potencial patognico,
o flor ajuda a saliva a repor as pequenas quantidades
Regies Mdia
C.Oeste Sudeste Sul Nacional
987,9 1.014,1 1.050,9 995,3 (30)**
1.082,5 1.000,0 1.097,3 1.061,7 (30)
1.446,4 1.381,3 1.361,8 1.365,4 (26)
1.095,5 1.059,0 1.074,7 1.063,9 (28)
1.377,6 1.272,2 1.284,8 1.259,4 (24)
 Uso do Flor e Controle da Crie como Doena 49

Fig. 2-7 Blocos de esmalte dental no submetidos (CI) a de- Fig. 2-8 Placa palatina com blocos de esmalte dental apre-
safio cariognico em relao aos submetidos, mas tratados sentando leso de crie.
com dentifrcio no-fluoretado (CC) ou fluoretado (D).

Tabela 2-13 Remineralizao do esmalte dental por dentifrcio fluoretado.

Remineralizao
Tratamentos (%)
In vitro* In situ**
Dentifrcio no-fluoretado 15 42
Dentifrcio fluoretado*** 36 73
*Maia, Souza & Cury, 1997. **Nobre dos Santos, Koo & Cury, 1998. ***1100 ppmF (NaF).

de minerais perdidas pelo dente. A presena de flor
nos dentifrcios, em termos de controle da doena crie,
tem sido considerada to relevante que foi feita a se-
guinte comparao:
A importncia da adio de flor aos
dentifrcios deve ser entendida
como semelhante
suplementao de vitaminas ao leite,
manteiga e ao po
O flor dos dentifrcios, semelhana de qualquer
forma de uso de flor, importante tanto para crianas
como para adultos e age tanto no esmalte como na den-
tina. Estudo com voluntrios de mais de 50 anos de
idade constatou menos 41% de crie em esmalte e
menos 67% de crie em dentina radicular quando os
dentes foram escovados com dentifrcio fluoretado em
relao escovao com pasta no-fluoretada.
Por outro lado, a maioria dos estudos tem sido fei-
ta em termos do efeito do flor de dentifrcios interfe-
rir com a crie primria. A crie secundria ainda um
dos grandes desafios da clnica, e tem levado tentati-
va de desenvolvimento de materiais que possam redu-
zir o seu desenvolvimento. Para avaliar o efeito do flor
de dentifrcios neste tipo de leso, blocos de esmalte
dental humano foram restaurados com resina compos-
ta para um estudo in situ. Esses blocos foram coloca-
dos em placas palatinas, semelhantes Fig. 2-8, com a
diferena de que ficaram a 1,0 mm da superfcie do
acrlico para permitir o acmulo de placa dental, por
28 dias. Durante esse perodo, os voluntrios goteja-
ram, 8 vezes por dia, acar sobre os blocos de esmalte
e aplicaram, 3 vezes por dia, dentifrcio com ou sem
flor. Aps 28 dias de alto desafio cariognico, repre-
sentado pela no-desorganizao da placa dental e alta
freqncia de uso de sacarose, os blocos foram remo-
vidos dos aparelhos, limpados e avaliados quanto ma-
nifestao da doena crie. Como pode ser visto na
Fig. 2-9, nos blocos superiores h perda de mineral cli-
nicamente visvel (mancha branca) em volta das restau-
raes. Por outro lado, os blocos inferiores esto aparen-
temente ntegros do ponto de vista clnico. Todos fo-
ram submetidos ao mesmo desafio cariognico e utili-
zados pelo mesmo voluntrio, com a diferena de que
dentifrcio fluoretado foi usado nos blocos inferiores e
no-fluoretado nos superiores. Por outro lado, ao seccio-
nar longitudinalmente os blocos, passando pelo centro
da restaurao, foi possvel ver e quantificar a extenso
da leso. Isto visto nas Figs. 2-9 e 2-10. A Fig. 2-10
corresponde a um dos blocos superiores da Fig. 2-8.
possvel visualizar a extenso da leso com perda de
mineral da ordem de 60%.
Considerando que os voluntrios estavam utilizan-
do gua fluoretada, percebe-se a limitao do efeito do
uso isolado de flor frente a no-desorganizao da
50 Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades

Fig. 2-9 Fig. 2-10 Fig. 2-11

Fig. 2-9 Blocos de esmalte restaurados com resina e submetidos in situ a alto desafio
cariognico, e tratado com dentifrcio no-fluoretado (em cima) ou fluoretado (embaixo).
Fig. 2-10 Leso de crie (L) em esmalte (E) ao redor da restaurao (R), quando tratado
com dentifrcio no-fluoretado.
Fig. 2-11 Leso superficial de crie (L) em esmalte (E) de bloco dental restaurado com
resina (R), mas tratado com dentifrcio fluoretado.

placa e alta freqncia de exposio ao acar. Entretan-
to, embora nos dentes inferiores da Fig. 2-8 no hou-
vesse manifestao clnica da doena crie, no corte
desses dentes, visto na Fig. 2-11, possvel detectar
uma leso subsuperficial com perda de 10% de mine-
ral. Estes dados permitem uma srie de reflexes em
termos de implicao clnica. Em primeiro lugar, mos-
tram a importncia de medidas para o controle da doen-
a, enfatizando a remoo e/ou desorganizao peridi-
ca de placa dental para aperfeioar o efeito isolado do
flor. Em segundo lugar, mostram que recidivas de c-
rie podem tambm ser evitadas sem a necessidade de
material liberador de flor. Se o profissionalpaciente
estiverem comprometidos com o controle da doena, at
a crie secundria pode ser evitada com benefcio da
esttica.
Em se tratando de esttica, a presena de um siste-
ma abrasivo em um dentifrcio fundamental para ga-
rantir a limpeza e o polimento dental. Por outro lado,
entre os mitos sobre dentifrcios, os clnicos associam
o desgaste dental ao abrasivo dos dentifrcios. Entre-
tanto, o material abrasivo fundamental para remover
do esmalte a pelcula adquirida e reduzir o mancha-
mento dental. Pesquisas mostraram que 81% dos volun-
trios que estavam escovando os dentes com dentifr-
cio sem abrasivo abandonaram o estudo 3 meses aps,
devido ao manchamento dental. Por outro lado, a abra-
sividade de um dentifrcio no deve superar um limite
de desgaste da dentina e, ao mesmo tempo, deve ter po-
tencial de limpezapolimento. A Tabela 2-14 mostra a
relao entre abrasividade de dentina (RDA) e potencial
de limpeza dos dentifrcios do mercado brasileiro.
Esse estudo mostrou uma grande variabilidade do
ndice de abrasividade entre os dentifrcios: variando
de 15 a 233; entretanto, nenhum deles superou o mxi-
mo permitido que 250. Estes dados tm duas repercus-
ses clnicas: a primeira, que nenhum dentifrcio pode
ser responsabilizado pelo desgaste dental. Assim, o pro-
fissional deveria indic-los de acordo com o grau de
manchamento dental dos pacientes. Por outro lado, o
grau de abrasividade no anunciado pelo fabricante
devido, talvez, ao receio da reao do profissional no
muito bem informado. Assim, as empresas tm prefe-
rido destacar nos apelos publicitrios quando o grau
de abrasividade no alto; em acrscimo, no h regu-
lamentao sobre o assunto. A outra repercusso clni-
ca que se o desgaste dental no pode ser atribudo
aos dentifrcios, o clnico deve pesquisar outras cau-
sas; por ex., os cidos no originados da placa dental
provocam eroso dental. O mineral perdido parcial-
mente revertido pela saliva em 40%; entretanto, se for
removido mecanicamente, o resultado ser uma abraso
dental. Deste modo, o profissional deve avaliar no s o
modo de escovar do paciente, como a dureza da escova,
hbitos dietticos e uso de exaguatrios bucais cidos.
Pode parecer estranho discutir limpeza e polimen-
to dental neste tpico de dentifrcio fluoretado, mas, se
estamos, neste captulo, descrevendo o uso de flor no
controle da crie como doena isto faz sentido. Assim,
em termos de escovao feita habitualmente pela po-
pulao, o indivduo que escova o dente com dentifr-
cio remove mais placa dental do que aquele que no
usa dentifrcio. Isto pode ser uma simples conseqn-
cia de hbito cultural, em que a pessoa usando dentifr-
cio teria mais prazer e escovaria os dentes por mais
tempo. Por outro lado, comparando-se a quantidade de
placa dental formada 12 horas aps os indivduos te-
rem escovado os dentes com ou sem dentifrcio, aque-
les que usaram tiveram ndice de neoformao de pla-
ca 45% menor. Isto pode ser conseqncia do agente
abrasivo presente nos dentifrcios, os quais removeriam
no s as microcolnias bacterianas da superfcie dental
(as quais seriam verdadeiros inculos para o neocres-
cimento de placa) como removeriam a pelcula adquiri-
 Uso do Flor e Controle da Crie como Doena
Tabela 2-14 Abrasividade (RDA) e potencial de limpeza de dentifrcios do mercado brasileiro.
RDA Potencial de limpeza
< 50 Baixo
>50 <100 Mdio
>100 Alto
Dados gentilmente cedidos pela Dra. Saiki, do IPENCNEN, SP.
da e, por conseqncia, enzimas bacterianas (glico-
siltransferases) responsveis pela aderncia bacteriana.
A importncia do esquema controle da placa +
uso de flor, fazendo com que escovao com dentifr-
cio fluoretado seja considerada a forma mais racional
de usar flor, pode ser assim resumida:
M higiene bucal + Flor = Proteo parcial.
Isto pode ser explicado pelo fato de uma placa es-
pessa ser mais cariognica e limitar o efeito remi-
neralizante da saliva. Por outro lado:
Higiene bucal regular + Flor = Proteo total.
Isto implica dizer que mesmo o indivduo no con-
siga uma escovao perfeita, o fato de desorganizar
a placa periodicamente j diminui seu potencial
patognico e aperfeioa o efeito do flor. Em con-
trapartida, se o indivduo fosse perfeito no controle
absoluto da placa, no seria necessrio o uso de flor.
Por outro lado, isto muito difcil de ser consegui-
do em termos populacionais e, assim, enfatizada a
importncia de escovar os dentes usando flor.
Finalizando esta discusso sobre dentifrcios fluo-
retados, seria pertinente fazer algumas recomendaes:

Dentifrcio fluoretado importante no s para
crianas como para adultos. Em acrscimo, ele
fundamental para controlar tanto a crie de esmal-
te como de dentina.

Considerando-se que crianas menores que 6 anos
de idade ingerem involuntariamente dentifrcio
quando escovam os dentes, medidas devem ser to-
madas para a sua reduo, o que ser abordado no
tpico deste captulo relativo toxicidade do flor.

A concentrao de flor de um dentifrcio deve es-
tar entre 1000-1100 ppm, pois, em termos de efi-
cincia, h pouca justificativa para um concentrado
maior; assim como no existem dados, at o mo-
mento, que justifiquem uma menor concentrao.
Neste aspecto, deve ser esclarecido por que exis-
tem no Brasil dentifrcios com 1500 ppm F. Em
primeiro lugar, isto est de acordo com as normas
brasileiras em termos da concentrao mxima de
flor em dentifrcios (0,15% de F). Por outro lado,
isto fundamental para garantir que os dentifrci-
os mais vendidos no Brasil (Colgate Anticrie,
Gessy, Signal e Sorriso) mantenham suas concen-
51
% de dentifrcios do mercado
31
49
20
traes de flor ativo durante o prazo de validade;
pois esses dentifrcios contm carbonato de clcio
como abrasivo, o qual reage com o flor diminuin-
do a quantidade ativa no produto. Por outro lado,
como esses dentifrcios contm MFP (monofluor-
fosfato de sdio), isto garante maior quantidade de
flor ativo no produto, como pode ser visto na Ta-
bela 2-11.

As principais formas de flor usado nos dentifr-
cios so o NaF e o MFP. Ambos so considerados
eficientes no controle da crie, tendo em vista deze-
nas de estudos clnicos. Dentifrcios com SnF2 ou
fluoreto de amina podem ser encontrados. Entre-
tanto, poucos estudos existem at o momento so-
bre sua eficcia no controle da crie. O MFP fun-
damental para o Brasil, considerando que os denti-
frcios populares contm clcio que inativaria gran-
de parte do flor do dentifrcio se este tivesse NaF.

Usar uma grande quantidade de gua para lavar a
boca aps a escovao com dentifrcio fluoretado
reduz seu benefcio no controle da crie. Duas su-
gestes so feitas: a) usar pequena quantidade de
gua; b) em pacientes com alto risco ou atividade
de crie, usar o bochecho de NaF a 0,05% para
lavar a boca. Isto poderia ser feito pelo menos uma
vez ao dia, de preferncia antes de dormir, quando
estiver indicada a associao dentifrcio + boche-
cho fluoretado.

Embora tenha sido considerado que bastaria esco-
var os dentes uma vez por dia para o controle da
crie, investigaes epidemiolgicas mostram que
as crianas que escovam os dentes mais de uma
vez por dia com dentifrcio fluoretado tm melhor
reduo de crie do que quem escova menos. Por
outro lado, escovar os dentes com dentifrcio fluo-
retado antes de dormir garantiria concentrao de
flor na saliva por um perodo maior, propiciando
melhor efeito no controle da crie.

Alguns dentifrcios contm flor associado a subs-
tncias antibacterianas (triclosan+gantrez ou zinco)
para o controle de placa dental. Estas substncias
esto mais associadas ao controle da placagengivite
que a um efeito somatrio do flor no controle de
crie. Embora no haja consenso na literatura a res-
peito do melhor desses dentifrcios no controle de
crie, dados preliminares sugerem que em pacien-
tes com maior risco de crie (aparelho ortodntico),
52 Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades
a associao flor + substncias antibacterianas pode
ser mais eficaz que o uso s de flor.
Por outro lado, em muitas situaes clnicas o uso
isolado de dentifrcio fluoretado no permite o contro-
le da crie dental. Assim, a associao com outros meios
de usar flor, e/ou controle qumico de placa dental,
tem sido recomendada.
Bochechos com flor
Trata-se de um meio de usar flor que foi extrema-
mente relevante at pouco tempo, antes do impacto do
uso do dentifrcio no controle da crie. Sua indicao no
presente muito mais individual, em termos de risco ou
atividade de crie. Tambm pode, ainda, ser importante
em termos coletivos, considerando a prevalncia de c-
rie dental da populao, ou de grupos desta, epidemio-
logicamente vulnerveis, dependendo da anlise de cada
situao concreta.
Em termos coletivos, quando indicado, o uso sema-
nal de bochecho de NaF a 0,2% tem sido a recomen-
dao. Por outro lado, em termos individuais, a indica-
o tem sido o bochecho dirio de NaF a 0,05%. Este
pode ser prescrito pelo dentista para ser preparado em
farmcias de manipulao, assim como existem produ-
tos comerciais vendidos como enxaguatrios bucais.
Esses enxaguatrios contm agentes flavorizantes,
conservantes, e muitos deles associam ao flor substn-
cias antibacterianas que podem ter implicao clnica.
Assim, o uso de bochecho dirio de NaF a 0,05%
associado escovao com dentifrcio fluoretado tem
sido considerado importante para controlar a crie den-
tal em pacientes com braquetes ortodnticos; por tra-
tar-se de uma condio clnica de alto risco de crie
devido dificuldade de desorganizao da placa den-
tal e de limitao do efeito da saliva. Em condies de
risco ainda maior de crie, como por exemplo em pa-
cientes com xerostomia, foi possvel controlar a crie
dental usando-se dois bochechos/dia, associados a esco-
vao com dentifrcio fluoretado.
Por outro lado, em condies de alto risco de c-
rie, se poderia pensar no uso de enxaguatrios conten-
do flor e substncias antibacterianas. Isto seria reco-
mendado tendo em vista que o flor isoladamente s
reduz o risco de crie, e para evit-la, deveramos as-
sociar seu uso com o controle qumico de placa, quan-
do o controle mecnico por alguma razo nem mesmo
desorganiza a placa dental. Este seria o caso de pacien-
tes com bandas ortodnticas quando o acesso mecni-
co da escovao inoperante. No passado, quando da
retirada dos aparelhos, esses pacientes geralmente apre-
sentavam manifestao de crie, como cavidade. No
presente, devido ao uso abrangente de flor, a progres-
so da crie foi reduzida expressivamente; assim, em
muitas situaes clnicas ela fica num estgio subcl-
nico. Entretanto, em outras, ela progride se estabilizan-
do como uma mancha branca de crie inativa. Esta no
preocupa do ponto de vista de sade, mas pode repre-
sentar um problema esttico dependendo do dente atin-
gido.
Assim, nessas condies de alto risco de crie,
quando flor est sendo usado, mas o controle mec-
nico da placa no funciona, tem sido preconizada a as-
sociao de bochecho de clorexidina e flor (NaF). So
recomendados dois bochechos ao dia, um de manh e
outro antes de dormir. Deve ser ressaltado que a clore-
xidina uma substncia altamente reativa e pode ser
inativada por detergente (laurilsulfato de sdio LSS),
por adoante (sacarina) e pelo flor na forma de MFP.
Assim, cuidados devem ser tomados quanto ao uso de
clorexidina pelo menos 30 minutos aps a escovao e
na prescrio de bochechos preparados por farmcias
de manipulao. Dependendo da concentrao, a saca-
rina pode inativar a clorexidina.
Por outro lado, existem vrias outras associaes
de flor com diferentes substncias antibacterianas nos
enxaguatrios. Embora algumas delas tenham mostra-
do efeito de reduo de placagengivite, nenhuma com-
provou que associada ao flor potencializa seu efeito
no controle da crie como doena. Por enquanto, isto
s foi comprovado com a clorexidina.
Entretanto, o uso de enxagatrio depende total-
mente do grau de cooperao do paciente. Em adio,
o uso de bochechos no faz parte da cultura de muitos
indivduos, e necessrio instituir um novo hbito no
paciente, o que exige habilidade profissional. Ao mes-
mo tempo, existem meios de usar flor ou substncias
antibacterianas de competncia do profissional.
Aplicao tpica de flor profissional (ATFP)
Trata-se de uma alternativa do profissional para
tentar compensar o no auto-uso de flor, ou deficin-
cia de medidas preventivas, pelo paciente. Neste contex-
to, ela extremamente apropriada em termos de aten-
o de acordo com as necessidades. Isto seria aplic-
vel do ponto de vista do indivduo em termos de indica-
dores de risco ou atividade de crie, ou no campo cole-
tivo quando a prevalncia de crie da populao foi
reduzida mas grupos ainda continuam apresentando alta
atividade de crie.
Para que com o uso da ATFP se possa conseguir o
mesmo sucesso do uso constante de flor pelo pacien-
te, vrios produtos tm sido idealizados e feitas vrias
recomendaes clnicas na sua utilizao. O grande de-
safio compensar o uso regular de flor pelo paciente,
que seria o mais apropriado em termos dos conceitos
atuais de efeito do flor no controle da crie dental.
Assim, uma nica ATFP muito pouco eficiente para
controlar a progresso de cries quando h alto risco,
por ex., logo aps a colocao de aparelhos ortodnti-
 Uso do Flor e Controle da Crie como Doena
cos. O raciocnio vlido para outras situaes clni-
cas de acmulo de placa dental e/ou dificuldade de lim-
peza.
A ATFP tem sido recomendada em vrias situa-
es clnicas, assim descritas:

Indivduos crie-ativos. So aqueles clinicamen-
te identificados pela experincia passada de crie
quando do incio de um tratamento, ou pacientes
em programas de manuteno que retornam com
novas leses de crie em superfcies lisas. Na pri-
meira situao, duas consideraes devem ser fei-
tas: na ausncia de outros indicadores de risco de
crie, a experincia passada de crie tem forte re-
lao com crie futura; em acrscimo, deve ser con-
siderado o efeito teraputico da ATFP. Quando um
paciente chega para o tratamento de crie, geral-
mente apresenta manifestao da doena como ca-
vidade; por outro lado, ao mesmo tempo, outras
superfcies apresentam leses de mancha branca.
Entretanto, em muitas outras superfcies dentais a
doena est certamente presente, porm em est-
gio subclnico (Fig. 2-12). Assim, quando o profis-
sional faz ATFP no paciente, est formando pro-
dutos dentro dessas leses de crie. Esses produ-
tos, principalmente os na forma de CaF2, interferi-
ro com a posterior progresso da crie dental. Des-
te modo, quando da adequao do paciente e da
sua boca, em termos do controle da doena, aps o
uso de ATFP seriadas se consegue inclusive rever-
ter essas leses. Com relao a pacientes em progra-
mas de manuteno que retornam com novas c-
ries em superfcies lisas, estes devem merecer uma
ateno diferenciada, pois essas superfcies so as
de menor risco ao desenvolvimento da crie.
Alm da ATFP, no deve ser descartada a in-
terveno com controle qumico teraputico da pla-
ca dental. Gis de clorexidina (CHX) a 1% tm
sido indicados para o controle da doena crie,
Fig. 2-12 Manifestaes da doena crie visveis como cavi-
dade (22), como mancha branca (21), e aparentemente no-
visveis (11).
53
quando do desequilbrio da microbiota com predo-
mnio de bactrias do grupo mutans. Nessas situa-
es, a resposta ao uso isolado de flor tem sido
pequena, e o profissional pode intervir usando clo-
rexidina. Tem sido comprovado que embora esses
pacientes estejam usando flor, h uma maior efi-
cincia de controle de crie quando o profissional
aplica gel de clorexidina a cada 2-3 meses. Atual-
mente, no mercado brasileiro no h gel de digluco-
nato de clorexidina a 1%, assim este tem sido pre-
parado por farmcias de manipulao. Como o CHX
extremamente amargo, agentes edulcorantes tm
sido utilizados nas manipulaes e a sacarina pode
reduzir a ao antimutans desses gis. H atualmente
a opo do uso clnico de vernizes de clorexidina.

Crianas logo aps a erupo dental. A ATFP
especialmente indicada para pacientes que tenham
indicadores de atividade de crie ou de risco. Ten-
do indicao, a justificativa para logo aps a erup-
o devido ao fato de que o esmalte recm-forma-
do rico em carbonato. Tendo em vista que pela
dissoluo deste que se atribui o incio do desen-
volvimento da crie, a ATFP dissolve esses mine-
rais que so substitudos por produtos que confe-
rem maior resistncia progresso da crie. Por
outro lado, deve sempre ser lembrado que a fre-
qncia de qualquer mtodo de usar flor que
garante o seu sucesso e no uma aplicao isolada
de flor profissional. Cabe ressaltar ainda que a
ATPF no tem indicao s para crianas.

Indivduos com deficincia salivar. Particular-
mente para aqueles que sofrem radioterapia da re-
gio da cabea e pescoo e aps uma semana j
manifestam xerostomia, uma das indicaes cls-
sicas tem sido o uso de ATFP. Considerando o alts-
simo risco de crie, gel a 0,5% de F tem sido inclu-
sive recomendado para estes pacientes usarem dia-
riamente em casa. Nesses pacientes, no deve ser
descartada a complementao com o controle qu-
mico de placa, quer seja na adequao do paciente
antes da radioterapia como aps o tratamento. Tam-
bm bvia a importncia do uso de saliva arti-
ficial.

Aps cirurgia periodontal. Particularmente quan-
do a dentina radicular exposta, considerando sua
maior suscetibilidade crie comparativamente ao
esmalte. Alm de dissolver os minerais base de
carbonato, para uma maior resistncia ao desenvol-
vimento da crie, os produtos formados quando da
ATFP reduzem a sensibilidade dentinria. Tambm
o uso de ATFP no controle de crie de furcas deve
ser levado em considerao. Do mesmo modo, co-
mo j abordado, deve sempre ser levada em consi-
derao a freqncia de uso, de acordo com a ne-
cessidade. Por outro lado, em princpio, esses pro-
dutos so de uso profissional, mas com cautela (ver
54 Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades
tpico deste captulo sobre toxicidade do flor) eles
poderiam ser fornecidos para uso regular por de-
terminados pacientes.

Aps reabilitaes. Poderiam ser enquadradas tan-
to colocao ou substituio de restauraes, como
reabilitaes com prteses fixas ou removveis.
Alm da relativa proteo da superfcie dental re-
manescente, no deve ser descartada a aplicao t-
pica de flor profissional na cavidade antes das res-
tauraes. Isto no s reduz a sensibilidade den-
tinria, como descrito, como funciona no controle
da crie secundria. Por outro lado, em se tratando
de uso isolado de flor, a progresso da crie pode
ser reduzida mas jamais evitada por uma nica ATFP.

Problemas comportamentais. Embora a crie den-
tal possa ser mais bem definida biologicamente, o
componente social pode ser fator de desequilbrio.
A ateno pela sade bucal diminui quando outros
fatores prioritrios prevalecem. Assim, tanto o pro-
fissional de clnica particular como de servio p-
blico podem tentar minimizar o reflexo desses
problemas na cavidade bucal. Isto denominado
ateno de acordo com as necessidades individuais,
e a ATFP pode ter papel relevante no processo.
Pacientes que esto passando por problemas emoci-
onais tm distrbios de estilo de alimentao ou de
vida, negligenciando a sade bucal. Compete ao pro-
fissional durante esse perodo tentar compensar o
no auto-uso de flor pelo paciente. Se as ATFP fo-
rem feitas com periodicidade adequada, possvel
controlar a crie. Neste aspecto, deve ser ressaltado
o resultado da atuao profissional mesmo do pon-
to de vista coletivo. Assim, quando o ndice de crie
dental de uma populao reduzido por mtodos
coletivos, h uma polarizao em que ao mesmo tem-
po em que 50% das crianas no tm leso de crie,
15-20% delas so responsveis por at 80% do total
de cries da populao. Classificando essas crian-
as de acordo com indicadores de comportamento e
atividade de crie, elas passam a ter ateno profis-
sional com freqncia de 1 a 6 meses. Retornando
de acordo com a periodicidade estabelecida, elas re-
cebem reforo educativo, remoo de placa e ATFP.
Ficou demonstrado que programa desta natureza
de custo-benefcio para o servio pblico mais apro-
priado que programa de selamento em massa de um
outro grupo de crianas. Isto comprova que mesmo
cries de sulcos e fissuras so totalmente control-
veis, e a utilizao de selantes depende do modelo
de ateno odontolgica praticado.

Pacientes especiais. Aqueles que no tm contro-
le motor para se cuidar necessitam da ateno pro-
fissional. Institudo um programa de ateno do-
ena, a ATFP tem indicao. Nesses pacientes, no
deve ser descartada a complementao com o con-
trole qumico profissional de placa dental.

Pacientes ortodnticos. Embora uma nica ATFP
seja pouco eficiente para controlar a crie, se for
feito um esquema adequado de retorno desses pa-
cientes, comprova-se que a ATFP pode ser extrema-
mente eficiente. Isto relevante, pois embora seja
conhecido que se os pacientes fizerem auto-uso
adequado de flor eles no precisam de ATFP, me-
nos de 50% deles usam regularmente bochechos
fluoretados.
Para a ATFP tm sido utilizados vrios veculos de
aplicao, e a importncia de procedimentos pr e ps-
aplicao tem sido discutida:
Veculo. Historicamente a ATFP comeou com o
uso de solues, passou a gel, verniz e espuma. A
escolha do veculo s uma questo de aplicabili-
dade. O importante us-lo racionalmente. Assim,
ao usar moldeiras para aplicar gel no paciente, apli-
ca-se flor indistintamente em superfcies de risco
ou no de crie dental. O verniz permite aplicar
flor s nas faces de risco ou atividade de crie.
Por outro lado, o que se constata que ele aplica-
do de forma emprica, muita vezes pincelando alea-
toriamente toda a superfcie de todos os dentes.
Concentrao. So usados produtos contendo des-
de 9.000 at 22.300 ppm de flor. Muitas destas
concentraes foram estabelecidas empiricamente,
outras para atender solubilidade e reatividade do
produto. Assim, o verniz mais concentrado que o
gel, pelo fato que o pH neutro e o flor, estando
na forma de particulado, ter menor reatividade. Este
aspecto, em termos de efeito clnico, considera-
do de pouca relevncia, pois a menor reatividade
seria compensada pela maior concentrao e o tipo
de produto formado no esmaltedentina.
pH. No passado, foram utilizadas ATFP na forma
de solues neutras, as quais foram posteriormen-
te substitudas pelo flor acidulado, que devido a
sua maior reatividade, necessitava menores fre-
qncias de aplicao. No presente, a opo entre
acidulado e neutro resulta do fato de que o cido
ataca o elemento de carga da resina composta e
provoca opacidade em reabilitaes base de por-
celana. Isto no ocorre com uma nica aplicao
de flor fosfato acidulado. Entretanto, consideran-
do o risco de crie do paciente, podem ser neces-
srias repetidas aplicaes; neste caso, o neutro
seria indicado. Por outro lado, o neutro sendo me-
nos reativo em termos de formar CaF2 no esmal-
tedentina poderia ser menos eficiente para con-
trolar a crie dental. Entretanto, isto poderia ser
compensado pela maior freqncia na aplicao do
neutro.
Profilaxia. A importncia relativa deste procedi-
mento para o efeito da ATFP tem gerado discr-
 Uso do Flor e Controle da Crie como Doena
dia. De relevante no passado, foi considerada des-
necessria na dcada de 80, mas recentemente foi
resgatada quando demonstrou-se que seu efeito
pode depender do risco de crie. Ao mesmo tempo
em que os mais necessitados podem no estar sen-
do beneficiados pela no profilaxia, esse procedi-
mento deve ser visto no contexto do controle da c-
rie como doena. Assim, alm da profilaxia permi-
tir um melhor diagnstico de leses precoces de c-
rie, ela deve estar integrada na educao para a sa-
de bucal. Todo esforo para convencer o paciente a
limpar corretamente os dentes pode ser educativa-
mente anulado se a ATFP for feita sobre placa, etc.
Tempo de aplicao. O tempo de aplicao de 4
minutos foi estabelecido quando das primeiras apli-
caes tpicas de flor, por ser o tempo que a so-
luo aplicada sobre o dente demorava para secar.
Nunca foi avaliado o efeito deste flor incorpo-
rado em termos de interferir com o desenvolvimen-
to da crie. Embora ainda existam opinies confli-
tantes, h um volume de publicaes mostrando
que 1 minuto um tempo suficiente para reativi-
dade e efeito do flor, comparado com os conven-
cional 4 minutos. Por outro lado, em termos de im-
plicao clnica, o mais importante a freqncia
do uso de flor. Assim, mais importante um pro-
grama de controle da crie com 4 aplicaes de at
30 segundos, do que uma nica ATFP de 2 minu-
tos. Entretanto, no h produto de 1 minuto, como o
apelo publicitrio deixa transparecer em algumas
propagandas; as composies dos produtos so as
mesmas.
Procedimentos ps-aplicao. Desde que a apli-
cao tpica de flor profissional foi instituda, tem
sido recomendado ao paciente no comer ou beber
por pelo menos 30 minutos aps o procedimento.
Isto foi estabelecido empiricamente e nunca foi tes-
tado em termos da importncia da progresso da c-
rie. No nico trabalho publicado, foi avaliada a re-
teno de flor no dente e no seu efeito, concluin-
do que a recomendao deve ser mantida. Por outro
lado, dados preliminares avaliando o efeito na pro-
gresso da crie sugerem que isto no relevante
clinicamente.
Materiais liberadores de flor
A princpio, trata-se de uma estratgia interessan-
te que contempla os conceitos atuais de mecanismo de
ao do flor. Assim, com o material liberando flor
constantemente em pequena concentrao sempre ha-
veria flor presente para interferir com a progresso
de crie. Por outro lado, a primeira implicao clnica
que estes materiais no evitam a crie, apenas redu-
zem sua progresso. Na Fig. 2-13 pode ser visualizada
a manifestao clnica da doena crie no esmalte den-
55
Fig. 2-13 Leses de crie em esmalte dental ao redor de res-
tauraes de resina (1) ou de ionmero de vidro (2).
tal ao redor de restauraes de resina composta ou ci-
mento ionomrico. Estes blocos dentais foram utiliza-
dos por voluntrios durante 28 dias em placas palatinas
(estudo in situ). Houve acmulo de placa dental sobre
os blocos durante todo o perodo experimental, no qual
o acar foi usado 8 vezes por dia. A anlise de mine-
ral feita no esmalte em volta das restauraes compro-
vou que houve menor perda de dureza quando da pre-
sena de ionmero. Por outro lado, o material ionom-
rico no evitou a crie enfatizando, que para o controle
da doena necessrio interferir em outros fatores en-
volvidos no processo. Assim, o profissional deve conhe-
cer as limitaes do uso desses materiais e fazer sua
indicao clnica apropriada.
Deve ser destacado que atualmente existem diver-
sos tipos de materiais liberadores de flor para dife-
rentes aplicaes clnicas. A comparao entre eles, em
termos de eficincia, depende da forma que o pesqui-
sador usou para avaliao. Assim, na maioria das ve-
zes, extrapolaes clnicas, sobre a superioridade de
um material em relao ao outro, no podem ser feitas
por uma srie de razes: a) meio inadequado de avalia-
o; b) volume de soluo no simulando o micromeio
denterestaurao, onde o flor seria liberado atingin-
do concentraes para o controle da crie secundria; c)
avaliao s da propriedade do flor, desprezando efei-
to de outras substncias liberadas e seu sinergismo anti-
bacteriano; como exemplo, a importncia do alumnio.
Outro aspecto clnico a ser destacado que os ma-
teriais ionomricos liberam quantidades maiores de flor
no incio, a qual se vai reduzindo em funo do tempo.
Por outro lado, como esses materiais se recarregam de
flor, comete-se o mesmo equvoco do passado acredi-
tando em flor mais concentrado. Assim, quando os pa-
cientes esto escovando os dentes, esses materiais ga-
nham flor dos dentifrcios e mantm uma liberao
constante. Embora isto seja mais racional, h bastante
nfase em tentar sobrecarregar o material com ATFP.
Embora possa ser afirmado que o uso de flor
56 Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades
indispensvel para o controle da crie dental, efeitos
colaterais podem ocorrer simultaneamente. Deste mo-
do, estes devem ser conhecidos para segurana da popu-
lao e/ou do paciente.
TOXICIDADE DO FLOR
Embora o flor seja extremamente importante no
controle da crie dental, seu uso sempre foi cercado de
polmica. No passado, foi atribudo ao flor desde au-
mento de cncer, onde a gua era fluoretada, at casos
de AIDS. No presente e no futuro, a discusso ser
sobre fluorose dental tendo em vista relatos do aumen-
to da sua prevalncia. Embora no Brasil no se possa
afirmar, com bases epidemiolgicas, sobre aumento de
prevalncia da fluorose dental, do ponto de vista indi-
vidual isto tem alarmado o clnico, baseado no que ele
tem encontrado no consultrio. Assim, uma aborda-
gem sobre o risco de fluorose dental pertinente agora
pensando no futuro. Enquanto a fluorose dental um
problema de ingesto de pequenas quantidades de flor
durante a formao dos dentes, a ingesto de quantida-
des maiores pode at ser letal. Portanto, o clnico deve
ter o conhecimento necessrio para usar e indicar flor
com segurana, levando em considerao tanto a toxi-
cidade aguda como crnica.
Toxicidade aguda
Refere-se ingesto de grande quantidade de flor
de uma nica vez. Dependendo da dose a qual o indi-
vduo submetido, as conseqncias podem ser desde
irritao gstrica at morte. Tendo em vista acidentes
letais, ocorridos com indivduos submetidos a doses
que no passado eram consideradas seguramente tole-
radas, foi estabelecido que em nenhum procedimento
odontolgico uma pessoa pode estar sujeita a uma dose
igual ou superior a 5,0 mg F/kg de peso corpreo
esta dose tem sido chamada de dose provavelmente
txica (DPT). Assim, tanto os mtodos sistmicos como
os tpicos de uso de flor podem de alguma forma es-
tar envolvidos com a toxicidade aguda.
Risco de toxicidade aguda com flor
sistmico
Embora a gua fluoretada ou o sal fluoretado se-
jam totalmente seguros quanto toxicidade aguda, o
mesmo no pode ser dito dos suplementos de flor.
Assim, casos letais devido ingesto de comprimidos
de flor ou solues de flor em gotas tm sido descri-
tos. H o relato de uma criana na ustria que ingeriu
200 comprimidos de 1,0 mg de flor. Ela foi submeti-
da a dose de 16,0 mg F/kg, portanto, 3,2 vezes supe-
rior DPT, vindo a falecer 7 horas aps a ingesto.
Outro caso de acidente letal ocorreu no Canad, com
flor em gotas. Foram prescritos para uma criana 120
ml de NaF a 2,2% para a criana usar 1 gota/dia. Ela
ingeriu todo o volume de uma s vez, sendo submetida
dose de 60 mg F/kg, portanto, 12 vezes maior que a
DPT, sendo letal para a criana.
Assim, com relao ao flor sistmico, a nica
preocupao so os suplementos de flor. Quem os
prescreve, tem que conhecer os riscos. Assim, no mais
que 50 comprimidos podem ficar ao alcance de crian-
as. Por outro lado, a legislao brasileira permite a
livre comercializao de produtos contendo 120 com-
primidos. Com relao a prescrio de flor em gotas
(NaF a 1%), as crianas jamais poderiam estar expos-
tas ao risco de ingesto de volumes (frascos) maiores
que 10 ml.
O problema que toxicidade aguda foi comum at
a dcada de 50, quando NaF em p era confundido
com produtos caseiros e ingerido. Assim, devido gran-
de ocorrncia de casos, a rea mdica estava preparada
para reverter quadros de intoxicao. No presente, NaF
no mais usado como raticida e acidentes caseiros
no so freqentes. Desta forma, quando eles ocorrem,
nem sempre h pessoal preparado para reverter a into-
xicao. Esta reverso envolve uso de substncias para
evitar a absoro gstrica, induo de vmito ou inter-
nao hospitalar, tudo dependendo da dose. Com rela-
o s medidas de alcance do dentista, que seria redu-
zir absoro ou induzir vmito, elas s tem eficcia se
tomadas at 30 minutos aps a ingesto. Isto decor-
rente do fato de que o flor absorvido no estmago.
Assim, 30-45 minutos aps a ingesto, 90% do flor j
est no sangue.
Risco de toxicidade aguda com mtodo
tpico
Do ponto de vista letal, no h preocupao com
nenhum meio do uso de flor tpico, mas acidentes po-
dem ocorrer por negligncia ou uso indevido de produ-
to comercial. Assim, no h nenhum risco envolvido com
o uso de dentifrcio. Embora bochechos sejam seguros,
estes devem ser adequadamente rotulados; h relatos de
ingesto de NaF a 0,2% provocando diarria em uma
criana que o ingeriu pensando ser gua. Por outro lado,
a preocupao maior com o NaF usado para preparar
o bochecho. Pastilhas de 2,0 g tm sido usadas, sendo
equivalente a 900 mg de flor. Isto corresponderia a DPT
para um adulto obeso de 180 kg, porm seria letal para
uma criana de 25 kg. Esta, por outro lado, seria subme-
tida a uma dose 7 vezes superior DPT.
Acidentes em consultrio ocorreram com o uso in-
devido do produto ou negligncia profissional. H caso
relatado, nos EUA, quando SnF2 a 4% era usado na
ATFP e uma criana de 3 anos ingeriu toda a soluo a
ela indicada para fazer bochecho. A criana foi subme-
tida a uma dose estimada de 24-35 mg F/kg, e foi um
 Uso do Flor e Controle da Crie como Doena
caso letal decorrente de negligncia profissional. No
Brasil, h um caso letal descrito de uso inadequado de
flor para ATFP. Na boca de uma criana de 3 anos foi
aplicado um produto contendo 33% de NaF. A criana
foi dispensada, mas retornou ao consultrio relatando
no estar se sentindo bem. No houve atendimento ade-
quado nem no mbito odontolgico nem no mbito hos-
pitalar, para onde ela foi encaminhada; 4 horas aps,
ela faleceu. Estima-se que a criana foi submetida a
dose de 15-30 mg F/kg, portanto, de 3 a 6 vezes supe-
rior DPT. Foi um caso de uso indevido de produto.
Este contm 145.000 ppm F e tem sido indicado para
dessensibilizao dentinria, jamais para ATFP. Por
outro lado, o tradicional flor em gel acidulado con-
tm 12.300 ppm F, sendo totalmente seguro quanto
letalidade. Deste modo, a ATFP feita com os produtos
indicados para este fim totalmente segura com rela-
o toxicidade aguda letal.
No caso de flor em gel, mesmo usando moldeira,
comprova-se que uma criana sujeita a uma dose de
2,7 mg F/kg quando da aplicao. Solicitando que a
mesma cuspa por 30 segundos a 1 minuto aps a apli-
cao, e calculando-se a quantidade ingerida, ela sub-
metida a uma dose de 0,7 mg F/kg. Portanto, a dose 7
vezes inferior a DPT, sendo totalmente segura quanto
letalidade. Entretanto, o relato de nuseas e mesmo
vmitos aps a ATFP no raro. Isto decorrente do
fato de que 5,0 mg de F suficiente para irritar a mucosa
gstrica. Isto corresponde a pouco menos de 0,5 g de
gel a 1,23% de F (2,9% de NaF). Assim, embora o flor
em gel seja totalmente seguro quanto letalidade, pode
provocar intoxicao aguda que se manifesta por sinto-
mas principalmente gstricos. Deste modo, algumas re-
comendaes clnicas so fundamentais:

Se forem usadas moldeiras, deve-se colocar nelas
uma quantidade pequena de gel (no mais que o
equivalente quantidade de uma colher de caf por
moldeira).

O paciente deve ficar em posio vertical.

Usar sempre sugador.

Pedir para o paciente cuspir exaustivamente.
Estes procedimentos clnicos garantem a seguran-
a da aplicao tpica de flor em gel sem necessitar
de medidas farmacolgicas, como por ex., ingerir com-
primidos de hidrxido de alumnio (Pepsamar) previa-
mente ATFP. Embora os procedimentos clnicos ga-
rantam a segurana da ATFP, deve ser lembrado que o
flor absorvido no estmago. Portanto, uma pessoa
em jejum ou com gastrite pode ter os sintomas exa-
cerbados.
Por outro lado, produtos mais concentrados tm
sido atualmente usados para a ATFP. o caso, por ex.,
dos vernizes fluoretados. Estes contm 22.300 ppm F,
entretanto, os nveis sangneos aps a aplicao de
verniz so menores do que os da aplicao de gel com
57
moldeiras. Espuma fluoretada tem sido utilizada com
a alegao de que seria mais segura que flor em gel.
Em concluso, todos os produtos para a ATFP so se-
guros e o melhor uso deles depende do profissional.
Ainda com relao a possveis efeitos do flor, al-
guns profissionais tm aventado respostas alrgicas
de pacientes ao flor. H consenso mundial que o flor
no funciona como um alergnico. As reaes podem
ser inespecficas ou devido a corantes ou outros ingre-
dientes nos produtos comerciais. Assim, na literatura
mundial h descrio de trs casos clnicos de alergia
ao verniz usado no Duraphat.
Por outro lado, enquanto por muito tempo houve
uma polimerizao por pessoal leigo a respeito da to-
xicologia do flor, do ponto de vista de sade geral,
sem contestao para o efeito colateral local, o foco
atual e futuro de discusso a fluorose dental.
Toxicidade crnica
A toxicidade crnica devido ao flor envolve a in-
gesto de pequenas quantidades dirias podendo afe-
tar tecidos mineralizados, particularmente o osso e o
esmalte. Assim, a fluorose ssea era relatada no passa-
do devido poluio industrial ou ingesto de gua
contendo flor natural em concentrao acima de 10
ppm. No presente, a fluorose ssea ainda tem sido des-
crita devido poluio ambiental. Isto tem sido relata-
do na China, em decorrncia da combusto do carvo
para o aquecimento caseiro ou para secar alimentos.
Enquanto a fluorose ssea no est diretamente relaci-
onada com o campo da Odontologia, o mesmo no pode
ser dito com relao fluorose dental. Assim, neces-
srio conhecer melhor os mecanismos de desenvolvi-
mento da fluorose dental e os fatores que contribuem
para o aumento do risco, para garantir os benefcios do
flor no controle da crie, sem preocupaes maiores
com seu efeito colateral.
Mecanismos de desenvolvimento da fluorose
dental
A fluorose dental decorrente da ingesto de flor
durante a formao dos dentes. A clula que faz esmalte,
o ameloblasto, primeiro sintetiza uma matriz contendo
25% de protenas. Em seguida, ao mesmo tempo em
que essa matriz reabsorvida, o esmalte se mineraliza.
O produto final uma estrutura contendo 95% de mine-
rais, 4% de gua e menos de 1% de protenas. Porm,
quando o flor ingerido, ele circula pelo sangue sen-
do distribudo para todos os tecidos. Presente na ma-
triz do esmalte, o flor inibe a reabsoro de protenas,
cujo mecanismo no bem conhecido. O que importa
que se forma um esmalte tendo mais protenas e maior
porosidade. Esta maior porosidade interna respon-
svel pelas opacidades do esmalte, com os reflexos cl-
58 Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades
nicos decorrentes. Os defeitos de formao do esmalte
dependem da dose a que a criana submetida, haven-
do uma relao linear doseefeito entre mg F/dia/kg
de peso corpreo e prevalncia de fluorose dental.
Este conhecimento de que a fluorose dental de-
corrente do nvel de flor circulante no organismo, afe-
tando o esmalte em formao, tem uma srie de impli-
caes clnicas:

Diagnstico. As opacidades so simtricas, pois
os dentes formados no mesmo perodo devero ter
a mesma alterao. Assim, os mesmos defeitos de-
vero ser vistos em ambos os incisivos. Por outro
lado, existem outras opacidades de esmalte de ori-
gem no-fluortica, e que se podem manifestar si-
metricamente. Deste modo, trauma e intruso de
ambos os incisivos decduos podem afetar a forma-
o dos permanentes homlogos. Porm, enquan-
to as opacidades no-fluorticas so arredondadas
e localizadas (Fig. 2-14) as fluorticas so difusas
e transversais (Fig. 2-15). Em acrscimo, outros
dentes formados no mesmo perodo auxiliam no
Fig. 2-14 Opacidades simtricas mas no-fluorticas nos den-
tes 11 e 21. (Gentilmente cedida pelo Prof. Paulo Capel
Narvai, da FSP-US.)
Fig. 2-15 Opacidades fluorticas simtricas nos dentes 11 e
21 decorrentes de ingesto de gua de poo artesiano conten-
do 3,6 ppmF. (Distrito de Santa Olmpia, Piracicaba, SP.)
diagnstico. Assim, a fluorose compromete si-
multaneamente incisivos superiores e primeiros
molares.

Severidade. Os defeitos de formao dependem
diretamente da dose a que o indivduo submeti-
do. Isto implica dizer que quando houver ingesto
de flor, sempre haver fluorose, porm o signifi-
cado clnico desta vai depender das vrias fontes a
que o indivduo est exposto. Quando se ingere
gua fluoretada, desenvolve fluorose dental, a qual
agravada pela ingesto simultnea de flor por
vrias outras fontes. Considerando ser necessria,
ou inevitvel, a ingesto de flor para o controle
da crie, tem sido estimado que 0,05 a 0,07 mg F/
dia/kg de peso corporal deve ser o limite mximo
a que uma criana pode ser submetida, para garan-
tir que esta fluorose dental no atinja grau que com-
prometa a esttica dental. Deste modo, conclui-se
que todas as formas de ingesto de flor devem ser
pesquisadas.

Perodo de risco. Haver risco de desenvolvimen-
to de fluorose dental durante toda a formao do
esmalte, mesmo nos perodos de mineralizao
mais tardia. Por outro lado, considerando-se que
esteticamente os dentes mais comprometidos se-
riam os incisivos centrais superiores, a faixa etria
de 20 a 36 meses considerada crtica em termos
de ingesto de flor. Deve ser enfatizado que maior
prevalncia de fluorose dental tem sido observada
nos dentes pr-molares. Como estes dentes se for-
mam mais tarde, isto seria decorrente da maior con-
centrao de flor no sangue devido ao equilbrio
sseo.

Fatores que contribuem para o aumento do ris-
co. A severidade da fluorose pode ser agravada por
uma srie de fatores conhecidos e outros ainda em
avaliao. Desta forma: 1) Temperatura: a tempe-
ratura ambiental um fator importante quando o
flor ingerido pela gua. Em climas tropicais, a
pessoa transpira mais e, portanto, precisa beber mais
gua para manter o equilbrio hdrico do que crian-
as que vive em regio de clima temperado. Esta foi
a razo, h 50 anos, de se estabelecer a concentra-
o tima de flor na gua de abastecimento pbli-
co com base na temperatura. Por outro lado, isto no
se mostrou vlido para climas tropicais asiticos
onde uma prevalncia maior de fluorose dental, em
relao ao esperado, foi observada. Para esses pa-
ses, tem sido sugerido 0,50 ppm F como a concentra-
o tima de flor na gua. Extrapolando isto para
o Brasil, foi determinada em Piracicaba, a dose a
que crianas de 2-3 anos de idade que bebem gua
fluoretada (0,60 ppm) e comem alimentos prepara-
dos com esta gua so submetidas. Isto foi feito du-
rante as quatro estaes do ano, sendo encontrada
uma dose mdia de 0,039 mg F/dia/kg de peso cor-
 Uso do Flor e Controle da Crie como Doena 59
poral, variando de 0,038 a 0,043. Esta dose mostra centrao tima um mtodo seguro, o mesmo no
que a concentrao de flor na gua de Piracicaba pode ser dito dos medicamentados fluoretados. Dos
pode ser considerada adequada em termos de ris- mtodos tpicos, o dentifrcio fluoretado est indire-
cobenefcio do flor. Por outro lado, isto pode no tamente envolvido, pois involuntariamente a crian-
ser vlido para outras regies do pas. 2) Jejum: a ingere pasta toda vez que escova os dentes; o que
tendo em vista que o flor absorvido principal- ser mais bem abordado a seguir.
mente pelo estmago, a presena e o tipo de ali- Tendo em vista que a fluorose dental depende
mento presente afeta a absoro. Assim, se o flor da manuteno de flor no sangue, esta ser fun-
for ingerido em jejum, haver 100% de absoro; o da ingesto contnua. Assim, a aplicao tpi-
ingerido logo aps o caf da manh ou aps o almo- ca de flor profissional no est relacionada com a
o, a quantidade respectivamente absorvida ser re- fluorose dental em funo da freqncia de utiliza-
duzida de 20 a 40%. Isto fundamental por duas o. Por outro lado, dependendo de como o profis-
razes: a primeira com relao ingesto de flor sional aplicar o flor, uma quantidade grande pode-
por crianas atravs dos dentifrcios. Deste modo, r ser ingerida. Isto leva a uma alta concentrao
se a criana escovar os dentes logo aps as refei- de flor no osso, o qual seria subseqentemente
es, nem todo o flor ingerido ir para o sangue, liberado afetando o esmalte em formao. Esta hi-
reduzindo o risco de fluorose. Outro aspecto, so os ptese tem sido comprovada em animais de labo-
clculos da dose a que so submetidas crianas em ratrio, mas em humanos nada h estabelecido. En-
relao ao risco de fluorose dental. Estes so basea- tretanto, deve servir como um alerta para o uso ade-
dos na quantidade total ingerida e no na absorvida quado da ATFP. Outros meios de usar flor, como
e, portanto, so superestimados. 3) Altitude: crian- bochechos fluoretados, no esto relacionados com
as que vivem em regies montanhosas tm maior fluorose dental, porque eles s so indicados aps
prevalncia de fluorose dental que outras que inge- os 6 anos de idade, quando a criana j tem melhor
rem flor pela gua na mesma concentrao, porm controle motor para cuspir. Entretanto, no rara a
morando em regies de menor altitude. Isto tem sido descrio do uso de bochechos fluoretados por cri-
explicado por uma alterao no metabolismo do anas de pequena idade. Alm do aumento do risco
flor, mas assunto em estudo e, a princpio, no de fluorose dental, na maioria das vezes no havia
preocupante no Brasil, considerando nossa geogra- indicao em termos de controle de crie. Materiais
fia. 4) Distrbios metablicos: febres freqentes e dentrios liberadores de flor no esto relaciona-
diarrias durante a infncia tm sido associadas com dos com o agravamento da fluorose dental, visto
defeitos de formao do esmalte e agravariam a que a quantidade liberada, por rea de material, no
fluorose dental. Deve ser destacado que o flor absor- atinge o nvel sangneo de risco.
vido e no incorporado nos tecidos mineralizados
Exposio a outras fontes de flor e risco de fluo-
excretado pela urina. Se durante a excreo o pH rose dental. O flor est amplamente espalhado
estiver cido, o flor ser reabsorvido nos tbulos pela natureza, podendo atingir concentraes que
renais e voltar para o sangue. Uma das repercus- levam ao risco de fluorose dental. A principal fon-
ses clnicas disto diz respeito ao uso prolongado te o flor natural da gua, cuja presena impre-
de leite atravs de mamadeira como principal fon- visvel no Brasil. Assim, a Tabela 2-15 mostra que
te de nutrientes. Assim, a criana que no tem uma
dieta mista, e ingere basicamente leite por 23 anos, Tabela 2-15 Flor natural na gua de municpios bra-
tem um pH da urina mais baixo devido ao catabolis- sileiros selecionados de diferentes regies (dados de
mo de protenas. Sendo a mamadeira feita com leite mais de 1500 anlises).
em p dissolvido com gua fluoretada, haver um
agravamento da fluorose dental. Por outro lado, deve Cidade Estado Regio Ano ppm F
ser enfatizado que a concentrao de flor no leite Godinhos SP SE 1980 2,40
materno desprezvel em termos de contribuio Corumbata SP SE 1984 10,20
para o risco de fluorose dental. 5) Desnutrio: tra- Assistncia SP SE 1986 2,0
ta-se de assunto no estabelecido, mas como casos
Cocal SC S 1987 4,25
severos de desnutrio levam a defeitos de forma-
o do esmalte, estes seriam agravados na presen- Castro PR S 1990 1,50
a de flor. 6) Gentico: nada h definido e tem Miracema TO N 1991 4,58
sido motivo de pesquisa. Grossos RN NE 1991 0,49

Meios convencionais de usar flor e risco de fluo- Santa Cruz RN NE 1991 0,90
rose dental. Os meios sistmicos de usar flor es-
Atlntida RS S 1991 1,91
to diretamente relacionados com a fluorose dental.
Por outro lado, enquanto a gua fluoretada na con- Itu (zona rural) SP SE 1998 7,30
60 Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades
de norte a sul do pas o flor encontrado na gua,
e em concentraes capazes de provocar fluorose
dental comprometedora, tanto em termos estticos
como funcionais. Deste modo, isto deve servir de
alerta para que a gua de poos artesianos recm-
perfurados seja analisada antes de ser fornecida
para a populao.
Outra fonte significativa de flor na natureza o
ch preto. Por outro lado, existe hoje uma oferta muito
grande de outros tipos de chs e alguns deles prontos
para consumo. Assim, a Tabela 2-16 mostra a quanti-
dade mdia de flor e a variabilidade em mais de uma
centena de amostras comerciais analisadas. Essa tabe-
la mostra que a quantidade de flor nos chs de ervas e
frutas no tem qualquer significado com relao ao ris-
co de fluorose dental.
Entre os vrios tipos de ch se enquadram o ch-
mate e chimarro (Ilex paraguaensis) que so os mais
consumidos no Brasil. Por outro lado, no ch preto
encontrada quantidade alta de flor e o risco de fluorose
vai depender da quantidade ingerida por dia. A princ-
pio, no h muita preocupao entre consumo de ch houve soluo at o momento em termos de regulamen-
preto e fluorose dental no Brasil, pois este produto no
faz parte da nossa cultura. Entretanto, em outros pa-
ses, como na China, tem sido demonstrado que o con-
sumo desse tipo de ch est relacionado com a severi-
dade da fluorose dental. Assim, o ch preto no seria
uma fonte significativa de exposio ao flor no nosso
pas; entretanto, a indstria capaz de mudar hbitos
culturais. Desta forma, o ch preto tendo o atrativo do
Iced Tea passa a ser consumido. A Tabela 2-16 mos-
tra grande variabilidade (de 0,01 a 1,91 mg) na quanti-
dade de flor nesses produtos. Isto devido ao fato de
que entre esses chs h o tipo mate, no qual a quantidade
de flor desprezvel, e o tipo preto entre os quais um
deles chegou a apresentar quantidade que se uma crian-
a de 12 kg ingerisse uma lata/dia seria submetida a
uma dose 2 vezes superior ao limite mximo em ter-
mos de fluorose clinicamente aceitvel.
Outra fonte de flor que oferece risco em termos
de fluorose dental no Brasil so as guas minerais. An-
lise feita em mais de uma centena de amostras mos-
trou: 1) guas com concentrao de flor significati-
va, em termos de benefcio para o controle de crie,
nem sempre descrita na embalagem. O risco do consu-
mo destas guas em termos de fluorose dental depen-
der da conscientizao de quem prescreve ou conso-
Tabela 2-16 Quantidade de flor (mg) em chs para
infuso e prontos para consumo.
Tipo de ch mg F/sachet ou unidade
Ervas e frutas 0,001
Preto 0,20 (0,08-0,40)
Pronto 0,54 (0,01-1,91)
me, considerando a importncia do benefcio. Assim,
se a criana mora em uma regio em que a gua fluore-
tada mas a famlia bebe gua mineral, o mdico ou o
dentista podero prescrever medicamentos fluoretados
levando a uma sobredose em termos de fluorose. O
mesmo ocorreria em regio sem flor na gua de abas-
tecimento pblico, se forem prescritos suplementos de
flor e essas guas minerais tivessem sido consumidas.
2) Tambm foram encontradas guas minerais com
concentrao de flor acima do timo em termos de
riscobenefcio. Deste modo, em uma delas observou-
se 4,4 ppm de F. Um copo dessa gua seria a dose di-
ria limite para uma criana de 10 kg em termos de ris-
co de fluorose, do ponto de vista esttico. (Deve ser
ressaltado que o fabricante descrevia esse valor na ro-
tulagem, mas esta gua, segundo a legislao brasilei-
ra, no poderia estar venda. Surpreendentemente, um
ano aps a divulgao dessas anlises, o produtor pas-
sou a anunciar na embalagem 0,44 ppm. Entretanto,
anlises posteriores confirmaram os mesmos 4,4 ppm).
Portanto, trata-se de um assunto srio para o qual no
tao num nvel nacional. Destaque-se iniciativa da C-
mara Municipal de So Paulo, que aprovou lei proibin-
do a comercializao de guas minerais com ndice su-
perior a 0,8 ppm de flor. Por outro lado, estas guas
minerais com concentraes timas (0,6 a 0,8 ppm F)
ou acima do timo so principalmente de fontes da re-
gio Sul e Sudeste do Brasil, mas tambm foram encon-
tradas em produtos importados. Cabe ressaltar que em-
bora no tenha sido encontrada concentrao alta em
guas minerais de outras regies brasileiras, isto no quer
dizer que no possam existir. A Tabela 2-15 mostra que
no possvel prever onde existe flor natural no Brasil.

Fontes no convencionais de exposio ao flor
e risco de fluorose dental. Fluorose dental tem
sido relacionada a outras fontes como, por exem-
plo, poluio devido queima de carvo. Isto tem
sido documentado na China, tanto pela exposio
dentro de casa como fora. Os nveis de exposio
so to altos que atingem concentraes relaciona-
das inclusive com a fluorose esqueltica em adul-
tos. Embora no Brasil nada se tenha descrito sobre
poluio e fluorose dental, a poluio ambiental
em Cubato, (SP) em volta das fbricas de adubo,
no pode ser ignorada. Na frica (Qunia), a fluo-
rose dental tem sido relatada devido ao hbito de
se usar uma rocha (magadi) para colocar na gua
usada para o preparo de alimentos. Esta rocha, de
origem vulcnica, chega a atingir 17.000 ppm F,
sendo usada nas regies montanhosas para permi-
tir a ebulio da gua. Estes relatos servem para
reflexo quando do aumento da prevalncia de
fluorose dental, sem causa aparente. Uma outra
fonte de exposio ao flor no-convencional so
alimentos infantis industrializados. Em trabalho em
 Uso do Flor e Controle da Crie como Doena
andamento, altas concentraes tm sido encon-
tradas em alguns tipos de alimentos. Se todo o flor
presente for absorvido, pode ser fonte significati-
va de risco de fluorose dental.
Cabe reiterar que a fluorose dental decorrente da
concentrao de flor no sangue. Para que esta concen-
trao se mantenha constante, necessria a ingesto
contnua (diria) durante a formao dos dentes.
Mltiplas fontes de exposio ao flor e
risco de fluorose dental
Do ponto de vista do uso coletivo de flor em
Odontologia no Brasil, a preocupao maior est na
associao do uso de gua fluoretada e dentifrcios fluo-
retados por crianas. Isoladamente, eles esto relaciona-
dos com nveis de fluorose dental que no despertam a
ateno da populao nem das autoridades sanitrias,
por serem percebidos apenas pelo dentista; de qual-
quer maneira, esses mtodos so importantes pelo be-
nefcio de que trazem tanto com relao reduo da
crie como da fluorose dentais. Entretanto, o uso inade-
quado de ambos pode fazer aumentar a prevalncia da
fluorose dental e comprometer a esttica bucal.
Assim, dados de pesquisa efetuada nos EUA mos-
trou que 71% dos casos de aumento da prevalncia de
fluorose dental, em regies de gua fluoretada, devem
ser atribudos escovao com dentifrcio fluoretado
mais de uma vez por dia, usando uma quantidade mai-
or que o equivalente a uma ervilha. Por outro lado, este
mesmo trabalho mostrou que a escovao mais que uma
vez por dia, com uma quantidade de pasta fluoretada
no maior que o equivalente a uma ervilha, no estava
associada com risco aumentado de fluorose dental.
Duas pesquisas, recentemente concludas no Brasil, de-
terminaram tudo o que as crianas ingeriram de flor
pela gua e dentifrcio para se estimar o risco de fluorose
dental. A Tabela 2-17 mostra estes resultados.
Considerando ser 0,07 mg F/dia/kg de peso corpo-
ral o limite em termos de uma fluorose clinicamente
aceitvel, os resultados dessa tabela mostram que em
termos de mdia, no h preocupao. Por outro lado,
h grande variabilidade, o que preocupa em termos de
indivduo. Deve ser enfatizado que essas doses esto
superestimadas porque foram baseadas na quantidade
de flor ingerido e no no absorvido. Assim, com rela-
o dieta, a quantidade absorvida vai depender de se
Tabela 2-17 Dose mdia de flor (variabilidade) que crianas (n=30) so submetidas pela dieta e dentifrcios fluoretados.
mg F/dia/Kg de peso corporal*
Fonte
Ibi, MG
Dieta (H2OF + Alimentos) 0,027 (0,011-0,072)
Dentifrcio Fluoretado 0,061 (0,011-0,181)
*Limite = 0,07
61
a criana bebe gua durante as refeies ou com o est-
mago vazio. Com relao ao dentifrcio, vai depender
de se a escovao feita logo aps a refeio e do abra-
sivo presente na pasta.
Em acrscimo, esses trabalhos mostraram correla-
o entre dose e quantidade de pasta utilizada pela cri-
ana. Deste modo, comprovou-se experimentalmente
que a quantidade utilizada de dentifrcio por escovao
deve ser considerada em termos de risco de fluorose
dental. Por outro lado, que a prevalncia de fluorose
dental em populaes expostas unicamente a dentifr-
cio fluoretado menor do que se esperaria. Isto tem
sido explicado por duas razes: a) a freqncia de es-
covao menor do que a relatada. A dose de flor a
que crianas foram submetidas pelo dentifrcio em Ibi
e Piracicaba foi baseada na quantidade de dentifrcio
ingerida multiplicada pelo nmero de escovaes/dia
relatados pelas mes. Em ambas as cidades, a mdia
descrita foi maior que 2 vezes por dia podendo estar
superestimada; b) nem todo flor ingerido absorvi-
do, o que depende da presena de alimento no estma-
go e do tipo de abrasivo no dentifrcio. Neste particu-
lar, aproximadamente 50% das crianas usavam o den-
tifrcio Sorriso, o qual apresenta clcio no abrasivo, o
que reduz a absoro de flor.
Entretanto, a preocupao com o uso de dentifr-
cio fluoretado por crianas e risco de fluorose dental
tem possibilitado a sugesto de algumas alternativas:
Dentifrcio no fluoretado. Tendo em vista a im-
portncia do flor no controle da crie uma medi-
da que no encontra respaldo cientfico. Por outro
lado, isto poderia ser admissvel do ponto de vista
individual, mas no populacional. Deste modo, se
uma famlia tem controle absoluto sobre os fatores
que levam ao desenvolvimento da crie a criana
no precisa de flor. Trata-se de uma situao extre-
mamente particular e de difcil extrapolao para a
maioria.
Dentifrcio com concentrao reduzida de flor.
Alm de no haver comprovao da mesma eficin-
cia de um dentifrcio com 500-600 ppm F em rela-
o ao convencional, isto no resolveria o proble-
ma do risco de fluorose em termos de indivduo.
Assim, de acordo com a tabela 16 h crianas que
so submetidas a doses extremas de 0,21mg F/kg
(gua + dentifrcio). Se elas utilizarem um dentifr-
Piracicaba, SP
0,039 (0,020-0,062)
0,052 (0,019-0,114)
62 Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades
cio com a metade da concentrao de flor a dose
total ser de 0,15 portanto ainda 2 vezes superior
ao limite de uma fluorose clinicamente aceitvel.
Para este clculo foi considerado que a contribui-
o do dentifrcio de 60% e a gua contribui com
40% do flor para a dose total. Assim, a simples
reduo da concentrao de flor nos dentifrcios
no resolve o problema individual da fluorose den-
tal, sendo necessrias outras medidas.
Usar uma pequena quantidade. A princpio tra-
ta-se da medida mais importante que encontra res-
paldo nos dados epidemiolgicos e nas pesquisas
sobre dose e quantidade de dentifrcio utilizada pe-
las crianas. Por outro lado, isto exige aes edu-
cativas permanentes por parte de todos e principal-
mente dos fabricantes, alertando para quanto usar
de dentifrcio por escovao. Ao mesmo tempo seria
importante ter dados de que uma pequena quanti-
dade teria o mesmo efeito que a convencional. Uma
outra alternativa tem sido:
Usar soluo de NaF a 0,02%. Isto tem sido su-
gerido para a primeira infncia. Recomenda-se pas-
sar com cotonete nos dentes das crianas. Embora
possa ser mais seguro do que usar dentifrcio, em
termos de benefcio corresponde a usar flor a 90,0
ppm contra 10001100 dos dentifrcios. Uma com-
parao do efeito destas solues no controle do
desenvolvimento de crie em dentes decduos sub-
metidos in vitro a um alto desafio cariognico apre-
sentou resultados mostrados na Tabela 2-18. Fo-
ram comparados os efeitos do tratamento com den-
tifrcio no fluoretado (Placebo), dentifrcio fluo-
retado usando quantidades convencionais (QC =
0,69 g) ou pequena quantidade (PQ = 0,11 g), em
relao a aplicao de NaF a 0,02%.
Os resultados indicam que a soluo de NaF a
0,02% no foi capaz de reduzir a progresso de crie
em relao ao tratamento controle sem flor. Por outro
lado, houve menor perda de mineral quando do uso do
dentifrcio fluoretado e o efeito da quantidade de pasta
usada no foi significativo. Isto relevante, tendo em
vista que h relao entre quantidade de pasta usada e
risco de fluorose dental. Assim, se na primeira infn-
Tabela 2-18 Desenvolvimento de crie em dentes dec-
duos submetidos aos tratamentos.
Tratamentos % PDS* Dureza da leso
de crie
Placebo 82,0a 8549,6a
DentifrcioF (QC) 53,9b 13518,2b
DentifrcioF (PQ) 58,7b 13035,7b
NaF a 0,02% 82,4a 10334,6a
*Porcentagem de perda de dureza superficial do esmalte.
cia os pais forem conscientizados para escovarem os
dentes das crianas usando pequena quantidade de pas-
ta, educaro filhos para no futuro fazerem o mesmo
quando se tornarem independentes para se autocuida-
rem. As orientaes de quanto de dentifrcio usar va-
riam desde a quantidade equivalente a uma ervilha,
a tcnica transversal ou simplesmente tocar a escova
na parte interna da tampa ou no bico do tubo de pasta
ao invs de espremer a pasta sobre a escova. Alguns
dentifrcios tm uma tampinha na qual fica uma peque-
na quantidade de pasta (0,16 g). Isto seria suficiente
para escovar os dentes. Alguns fabricantes de produtos
de higiene oral, conscientes da importncia do assun-
to, tm desenvolvido escovas infantis com um circulo
central de cerdas coloridas indicando que a quantidade
de dentifrcio deve se limitar aquela rea.
Em concluso, considerando que o flor do dentifr-
cio fundamental para o controle da crie dental po-
rm h risco de aumento da prevalncia da fluorose
dental onde a gua fluoretada, recomenda-se: a) a
escovao por crianas pequenas deve ser supervisio-
nada at que compreendam o significado e usem pe-
quena quantidade de dentifrcio; b) o dentifrcio no
deve ficar ao alcance de crianas de pequena idade,
para no incentivar a ingesto voluntria; c) a criana
deve ser estimulada a cuspir para adquirir este reflexo
o mais cedo possvel; d) os pais ou responsveis de-
vem ser orientados da importncia de usar uma peque-
na quantidade de dentifrcio. Deve ser enfatizado que
mais importante escovar os dentes 3 vezes por dia usan-
do 0,1 g de pasta fluoretada do que utilizar uma quan-
tidade 10 vezes maior (1,0 g), porm s 1 vez por dia.
Por outro lado, a aceitao da fluorose dental de-
pende da cultura dos indivduos. Ela foi considerada
at normal e uma conseqncia da necessidade de inge-
rir flor para o controle da crie. Por outro lado, atual-
mente h consenso de que no necessrio o flor es-
tar incorporado no dente para seu efeito cariosttico.
Ao mesmo tempo sempre foi dito que seria prefervel
fluorose dental que crie severa. Por outro lado, haven-
do reduo de crie passa a haver um questionamento
natural se no seria possvel tambm conviver sem fluo-
rose dental. Entretanto, para muitos por uma questo
de sade pblica o mtodo mais indicado de usar flor
local indiretamente atravs da sua ingesto. Assim, o
compromisso manter esta fluorose dental sem com-
prometer a esttica do indivduo. At que estas altera-
es sejam s de percepo do dentista qualificado em
diagnstico e no comprometa a sociabilidade do pa-
ciente, espera-se que a sade da populao esteja aci-
ma de outros interesses.
CONSIDERAES FINAIS

Tendo em vista que o flor interfere na dinmica
do processo de crie, deve ser considerado mais
 Uso do Flor e Controle da Crie como Doena
importante sua presena constante no meio ambien-
te bucal ao invs da sua incorporao ao dente.
Assim dois meios de usar flor se destacam:

gua fluoretada. Este meio garante concen-
traes pequenas e constantes de flor na cavi-
dade bucal controlando crie tanto em crianas
como em adultos quando, continuamente, inge-
rem gua adequadamente fluoretada. Trata-se
de um mtodo importante do ponto de vista de
custo/benefcio, sendo ainda relevante para mui-
tos pases em termos de sade pblica. Por ou-
tro lado, sua importncia tende a diminuir ou
desaparecer a medida que outros meios de usar
flor consigam preencher as peculiaridades des-
te mtodo.

Dentifrcio fluoretado. Trata-se do meio mais
racional de usar flor, pois ao mesmo tempo
que placa dental desorganizada pela regulari-
dade da escovao, mantm-se flor constante
no meio ambiente bucal para interferir com a
progresso da crie dental. Ele importante para
pessoas de todas as idades, controlando crie
primria ou secundria, tanto em esmalte como
em dentina radicular. Dependendo da qualida-
de de vida da populao, o uso abrangente de
dentifrcio fluoretado pode tornar gua fluore-
tada um mtodo dispensvel.
 O efeito do flor essencialmente teraputico re-
duzindo a progresso da leso de crie ou paralisan-
do-a. Assim, a associao de meios de usar flor:

Pode ser importante, quer seja do ponto de vis-
ta populacional como individual, considerando
o risco e ou atividade de crie presente. Deste
modo a associao de gua fluoretada e/ou den-
tifrcio fluoretado ao uso de bochecho fluore-
tado ou aplicao tpica profissional continua
vlida.

Deve ser feita mas tambm interrompida quan-
do da diminuio do risco ou atividade de crie.

Pode, em determinadas situaes clnicas, no
ser a soluo mais apropriada para o controle
da doena uma vez que, isoladamente, flor no
impede o desenvolvimento de crie.
 O flor no interfere nos fatores responsveis pela
doena crie mas reduz a manifestao da sua pro-
gresso. Assim, efeito maior ser obtido quando
da associao com:

Limpeza dental, desorganizando periodicamen-
te placa dental. Quando o acesso mecnico no
63
for possvel, o controle qumico de placa usan-
do substncias antibacterianas pode ser viabili-
zado.

O controle da dieta, reduzindo a freqncia de
consumo de carbohidratos fermentveis e par-
ticularmente da sacarose.

O controle qumico teraputico de placa den-
tal, se a microbiota estiver desequilibrada.
 O efeito do flor no controle da crie no depende
da sua ingesto durante a formao dos dentes.
Assim, meios sistmicos sem impacto em termos
de sade pblica no tm indicao. Deste modo,
suplementos de flor:

Ps-natal no deveriam ser prescritos pois,
do ponto de vista individual mais adequado
escovar os dentes com dentifrcios fluoretados.

Pr-natal carecem de qualquer fundamenta-
o em termos de benefcio para o feto.
 Paralelamente ao declnio de crie h relatos de
aumento de fluorose dental. Assim, fundamental
uma exposio apropriada que garanta os benef-
cios do flor no controle da crie sem maiores pre-
ocupaes com efeitos colaterais. Deste modo:

Suplementos de flor ps-natal no devem ser
prescritos, pois as posologias so empricas.

A concentrao de flor na gua deve ser moni-
torada.

O uso de dentifrcio fluoretado por crianas de
pequena idade deve ser orientado em termos
da quantidade usada. Isto de relevncia maior
em regies de gua fluoretada.

Outras fontes de exposio a flor podem con-
tribuir para uma ingesto excessiva e devem ser
conhecidas e/ou evitadas. Assim, gua mine-
ral, ch preto e alguns alimentos infantis indus-
trializados podem conter alta concentrao de
flor em termos do risco de fluorose dental com
comprometimento esttico.
Em concluso, a reduo de crie atualmente cons-
tatada em vrios pases, inclusive no Brasil, pode ser
atribuda a exposio a um ou mais meios de usar flor.
Por outro lado, h expectativas com relao ao aumen-
to da prevalncia de fluorose dental. Assim, os conheci-
mentos sobre flor acumulados no sculo XX so im-
portantes no s para permitir o controle da progres-
so da crie em todos os indivduos mas para fazer isto,
de modo responsvel e com segurana, sem grandes
preocupaes com fluorose dental.
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