A CLNICA DO SUJEITO: POR UMA CLNICA REFORMULADA E

AMPLIADA.1

Gasto Wagner de Sousa Campos - 1996/1997

Este trabalho est dedicado Franco Basaglia.

1- A CLNICA EM GRAMSCI, SARTRE E BASAGLIA:

Um trabalho sobre a Clnica que comeasse discutindo com Gramsci, em

seguida citasse Sartre e, depois, rendesse homenagem Basaglia. Um dos
primeiros mdicos modernos a sugerir que as prticas em sade deveriam se
orientar por uma fenomenologia materialista. Sim, Franco Basaglia sentiu-se
obrigado a responder de maneira concreta materialidade horripilante
produzida pela psiquiatria aplicada em pacientes reclusos nos manicmios, e
este seu compromisso com a prtica e com as pessoas pelas quais ele se
responsabilizara o impediram de operar apenas com conceitos crticos. Por isto
ele necessitou inventar alguma coisa que operasse no lugar do saber negado.
Paulo Amarante analisou este movimento de negao e de reinveno das
polticas e das prticas em sade mental em seu livro O Homem e a Serpente
(Amarante, P., 1996).
Em certo sentido, um pioneiro neste esforo de compatibilizar
determinao estrutural com processos mutantes operados por Sujeitos
concretos foi o filsofo e militante esquerdista Antnio Gramsci. Algum com
quem a medicina nunca dialogou e a quem, a Sade Coletiva, bastante
influenciada pelas vrias nuances do chamado materialismo estruturalista,
sempre desdenhou. Pena, porque com isto perdeu-se uma oportunidade de
recolocar em cena algum que, sem aderir ao idealismo, havia reconhecido o
potencial criativo das massas, dos agrupamentos e dos indivduos. A
possibilidade de inventar o novo, apesar das determinaes ou dos
condicionamentos estruturais, quer fossem eles biolgicos, biogrficos,
econmicos, polticos ou histricos. Isto lhe valeu a acusao de voluntarismo,
de subjetivismo e de hipervalorizar o papel instituinte dos sujeitos fazendo

1
Publicado em Sade Paidia. So Paulo, Editora Hucitec, 2002
histria. E para ele se fazia histria de mltiplas e variadas maneiras. Ele foi
um dos primeiros a falar em processos de mudana molecular: a educao, a
cultura, o trabalho, a poltica, a igreja, os meios de comunicao, em todos
estes espaos se construiria o novo ou se reforaria a velha dominao. A
revoluo no seria o nico nem o principal meio para se constituir o novo em
novas sociedades (Gramsci, A., 1978). Basaglia recuperou muito de Gramsci
para pensar instituies e prticas sanitrias.
No entanto, Gramsci nunca chegou a elaborar uma Teoria sobre o
Sujeito. Sua prioridade era pensar o novo intelectual orgnico, o Maquiavel
moderno: o partido dos trabalhadores, que para ele seria o partido comunista.
Forneceu muitas indicaes valiosas sobre a complexidade das relaes sociais,
mas no trabalhou fundo a dialtica alienao/libertao, ou seja, sobre as
maneiras de se produzir Sujeitos com altos coeficientes de autonomia e de
iniciativa em situaes em que a maioria dos determinantes estariam voltados
para a produo da submisso.
Neste ponto, Basaglia viu-se obrigado a apoiar-se em Sartre. Um francs
originrio do existencialismo radical, herdeiro de uma fenomenologia que
praticamente liqidava qualquer relao dialtica entre Sujeito e Objeto, ao
atribuir ao Sujeito quase que a responsabilidade total pela construo de
Sentido ou de Significado para as coisas ou para os fenmenos. Tudo partiria
do Sujeito, quase uma onipotncia significadora de um Sujeito que nomeava o
Mundo, sem que fosse por ele influenciado. Pois bem, este mesmo Jean Paul
Sartre, mais tarde, tentaria modular esta perspectiva excessivamente subjetiva,
combinando-a com o marxismo. Deste esforo resultou um esboo de Teoria
sobre algumas possibilidades de desalienao dos Sujeitos. Sartre falava em
serialidade, em Grupos que repetiam comportamentos condicionados por
estruturas dominantes, mas apontava tambm para a possibilidade da
construo de Grupos Sujeitos, agrupamentos aptos a lidar com estas
determinaes de forma mais livre, agrupamentos voltados para a construo
da liberdade, do novo e de modos de convivncia mais justos. Inegavelmente,
h uma pitada de Freud em tudo isto, de qualquer forma, Sartre valorizava o
Sujeito dentro de uma perspectiva ao mesmo tempo humanista e materialista
(Sartre, J. P., 1963).
Mas e a Clnica com tudo isto? Basaglia aproveitou-se de todo este caldo
para repensar polticas e prticas em sade. Amarante sintetiza bem a
contribuio de Basaglia com a seguinte frase:
"Se a doena colocada entre parnteses, o olhar deixa de ser
exlusivamente tcnico, exclusivamente clnico. Ento, o doente, a pessoa o
objetivo do trabalho, e no a doena. Desta forma a nfase no mais
colocada no 'processo de cura', mas no processo de 'inveno da sade' e de
'reproduo social do paciente' " (Amarante, 1996).
Bem, a perspectiva bem fenomenolgica: sai o objeto ontologizado da
medicina - a doena - e entra em seu lugar o doente. Mas no um enfermo em
geral, mas um Sujeito concreto, social e subjetivamente constitudo. Toda
nfase sobre uma existncia concreta e sobre a possibilidade de se inventar
sade para estes enfermos. Mas inventar sade, para Basaglia, implicaria mais
do que uma interveno tcnica e estaria ligada noo de reproduo social
do paciente. Noo esta profundamente influenciada pela perspectiva de
cidadania ativa e de protagonismo; ou seja, partia-se do reconhecimento do
paciente como uma pessoa com direitos, mas, ao mesmo tempo, argumentava-
se sobre a necessidade de preparar-se para fazer valer os prprios direitos,
construindo um mundo melhor para o Sujeito e para os outros. Uma miscelnea
de atividades polticas, gerenciais, de promoo e de assistncia sade
(Basaglia, F., et al., 1985).
A proposta aqui desenvolvida parte deste patamar e compartilha desta
mesma convico. A reforma da clnica moderna deve assentar-se sobre um
deslocamento da nfase na doena para centr-la sobre o Sujeito concreto, no
caso, um Sujeito portador de alguma enfermidade. Da o ttulo, Clnica do
Sujeito. Entretanto, mais do que louv-lo necessrio dar mais alguns passos
nesta picada aberta por Basaglia. Primeiro, porque, agora, estar-se-ia
discutindo a clnica em geral e no apenas aquela praticada em manicmios; e,
segundo, porque, com certeza, os movimentos que operaram sobre inspirao
basagliana cuidaram muito mais do protagonismo poltico do que esclareceram
sobre a nova instituio que estavam reinventando.
Centrar a ao clnica sobre o Sujeito, tudo bem, no entanto, este Sujeito
seria um Sujeito concreto, no somente marcado por uma biografia singular,
mas tambm o seu corpo e sua dinmcia corporal estariam marcados por uma
singularidade: algum tipo de enfermidade, ou de sofrimento ou de deficincia
relativa maioria dos circundantes em um dado contexto social especfico.
Colocar a doena entre parnteses um timo exerccio para quebrar a
onipotncia dos mdicos, mas nem sempre ajuda o enfermo. Evita que sofra
iatrogenia, intervenes exageradas, mas no, necessariamente, melhora sua
relao com o mundo. Como ressaltar o Sujeito trazendo junto sua
integralidade humana; humanidade que, no caso, incluie tambm distrbios,
sofrimentos, dores, risco de morte, doena enfim?
Ou como produzir sade para aqueles Sujeitos portadores de qualquer
enfermidade sem considerar tambm o combate a esta enfermidade? Assim,
partindo de Basaglia, creio, importante, buscar-se uma nova dialtica entre
Sujeito e doena. Nem a antidialtica positivista da medicina que fica com a
doena descartando-se de qualquer responsabilidade pela histria dos Sujeitos
concretos, nem a revolta ao outro extremo: a doena entre parnteses, como se
no existisse, quando, na verdade, ela est l, no corpo, todo o tempo, fazendo
barulho, desmanchando o silncio dos rgos. A doena est l, dependendo
dos mdicos e da medicina, verdade, mas tambm independente da medicina;
dependente da vontade de viver das pessoas, com certeza, mas tambm
independente da vontade dos Sujeitos. Est l, simplesmente, enquanto
processo humano de nascer, crescer, gastar a vida, minguar e morrer. E
sabendo que as coisas nem sempre acontecem nesta ordem exata, cartesiana.
Ento, colocar a doena entre parnteses, sim, mas apenas para permitir a
reentrada em cena do paciente, do sujeito enfermo, mas, em seguida, agora, em
homenagem a Basaglia, sem descartar o doente e o seu contexto, voltar o olhar
tambm para a doena do doente concreto. Seno qual especificidade teriam os
servios ou os profissionais de sade?

2- A DOENA TOTAL OU A DOENA COMO PARTE DA VIDA

HUMANA:

Clnica do Sujeito? Sim uma clnica centrada nos Sujeitos, nas pessoas
reais, em sua existncia concreta, inclusive considerando-se a doena como
parte destas existncias. No entanto, a medicina no somente trabalha com uma
ontologizao das enfermidades - as doenas so o verdadeiro objeto de
trabalho da clnica -, como acaba por tomar as pessoas por suas doenas. Seria
como se a doena ocupasse toda personalidade, todo o corpo, todo o Ser do
doente. Seu Joo da Silva desapareceria para dar lugar a um psictico, ou a um
hipertenso, ou a um canceroso, ou a um poliqueixoso, quando no se acerta
imediatamente com algum diagnstico. Fala-se at em uma arte psicopatolgica
para se referir a pinturas elaboradas por doentes mentais, como se a doena
substituisse a mente, o crebro, a vontade, todo o Ser do enfermo. Para a
medicina a essncia do Sujeito seria esvaziada pela doena, a qual ocuparia o
seu lugar a posteriori.
Fazendo uma analogia com o conceito de Instituio Total de Goffman
(Goffman;1996) poder-se-ia falar em Doena Total. Para a medicina haveria
um apagamento de todas as outras dimenses existenciais ou sociais do
enfermo, a doena o recobriria como uma segunda pele, uma nova identidade.
As pessoas deixariam de ser velhas, jovens, pais ou mes, trabalhadores,
aposentados ou desempregados, msicos ou professores, e todos seriam
enfermos de alguma coisa, assim, pouco importaria lidar com a doena como
um dos componentes destas existncias concretas. No so sequer levantadas
questes sobre como combinar uma dada enfermidade e o Ser concreto
acometido, como combinar o enfrentamento de uma determinada doena com a
luta contra o desemprego, o combate a uma certa enfermidade com o
cumprimento de funes maternas, o cuidado e tratamento de um dado mal-
estar com a conservao de algum conforto e de algum prazer.
Esta polmica haveria que se estabelecer com a Clnica, sem o que nunca
haveria Clnica reformada e muito menos ampliada. Uma enfermidade perturba,
transforma e at mata Sujeitos, contudo, apenas raramente, liqida com todas
as demais dimenses da existncia de cada um. Assim, hipertenses arteriais
semelhantes segundo critrios clnicos tradicionais, teriam conseqncias e
gravidades distintas conforme o Sujeito e o Contexto em questo. A clnica se
empobrece toda vez que ignora estas inter-relaes, perdendo capacidade de
resolver problemas estritamente clnicos, inclusive.
Sugere-se, portanto, uma ampliao do objeto de saber e de interveno
da Clnica. Da enfermidade como objeto de conhecimento e de interveno,
pretende-se tambm incluir o Sujeito e seu Contexto como objeto de estudo e
de prticas da Clnica.
Entretanto, tratar-se-ia de uma ampliao, no de uma troca. O objeto a
ser estudado e a partir do qual se desdobraria um Campo de Responsabilidades
para a Clnica, seria um composto, uma mescla, resultante de uma sntese
dialtica entre o Sujeito e sua Doena. Considerar a doena muito importante
porque influie inclusive na definio sobre a que clnica se deveria recorrer. Em
casos de enfermidades ou de deficincias crnicas, de longa durao e, em
geral, incurveis, pensar-se na Clnica do Sujeito. Em geral, estas pessoas
estariam quase sempre muito dependentes de algum tipo de apoio tcnico
(medicao, hormnios, insulina, reabilitao fsica, etc), sujeitas a variao de
humor em virtude de suas enfermidades que os inferiorizam em relao mdia
da espcie ou do contexto socio-cultural (terapia individual, trabalho em
grupo), e ainda mais expostas s dificuldades do contexto e que se
beneficiariam de programas sociais especficos(cooperativas de trabalho, apoio
educacional, viagens, habitaes coletivas, etc). Enfim, pessoas com qualquer
destas caractersticas se beneficiariam de uma Clinica reformulada e amplida.
Nesta relao entre doena e Sujeito h, portanto, muitas posies
possveis. Desde aquelas em que a doena ocupa grandes espaos na existncia
do Sujeito, at outras em que a enfermidade um risco na gua, um evento
transitrio e fugaz. Por outro lado, doenas semelhantes do ponto de vista
classificatrio podem incidir de forma diferenciada conforme a histria e os
recursos subjetivos e materiais de cada Sujeito. Os servios de sade deveriam
operar com plasticidade suficiente para dar conta desta variedade.
Sobra a questo: haveria mais de uma Clnica? O que seria a Clnica?
Haveria uma Clnica somente Clnica, uma Clinica sem adjetivos que a
qualificasse?

3- A CLNICA E SUAS VARIAES DE SEMBLANTE:

A medicina imagina a existncia de uma clnica nica, de uma clnica

totalizante: a clnica cientfica e tica. No entanto, trata-se de uma pura
declarao ideolgica, talvez assentada sobre a preocupao em vender a
imagem de uma instituio racional e humana. Nos principais manuais de
Semiologia j se encontra que a Clnica seria cincia e arte(Campos;1992),
uma contradio em termos, j que cincia refere-se a saberes e procedimentos
normalizados e arte inveno ou improvisao. Historicamente, a instituio
mdica vem resolvendo este dilema tratando de transformar a doena em objeto
cientfico, passvel de elaboraes estruturadas e, portanto, base de apoio para
uma ao orientada dos profissionais; ao mesmo tempo que imagina a relao
mdico-paciente, ou seja, o trabalho com Sujeitos concretos, como vinculada
ao campo da arte e, portanto, do imprevisvel; o espao em que cada caso seria
um caso diferente dos demais.
Apesar de ideologia esta ideologia existe e, portanto, existe uma Clnica
clnica, pelo menos enquanto sistema de referncia, e, convenhamos, alguns
sistemas de referncia exercem bastante influncia sobre a materialidade das
coisas e dos fenmenos. E no caso da Medicina, operar em nome de um
sistema de referncia, ao mesmo tempo, duro de certezas e cheio de vazios,
tem lhe assegurado respeitabilidade e longevidade. Por este motivo, optou-se
por trabalhar com a idia de semblantes, de faces ou de dobras da Clnica. H,
de fato, na prtica, inmeras clnicas. Contudo, existie contiguidade entre elas,
mas h tambm muitas diferenas entre estas clnicas. Neste sentido,
importante considerar trs semblantes principais sobre os quais a Clnica se
apresenta. H uma Clnica Oficial ( a Clnica clnica), uma Clnica Degradada e
uma outra Ampliada (Clnica do Sujeito).
Clnica Degradada ou Ampliada, sempre, em relao quela considerada
Oficial, bvio. Degradada por qu? Este conceito procura reconhecer que
contextos socio-econmicos especficos podem exercer uma determinao to
absoluta sobre a prtica clnica, que esta teria sua potencialidade para resolver
problemas de sade diminuda. Ento o degradado aqui se refere a limites
externos impostos potncia da Clnica clnica. Muitos crticos da medicina
tm se valido destas degradaes decorrentes de interesses econmicos
corporativos ou de polticas de sade muito deficientes para criticar a Clnica
enquanto instituio(Illich;1975), este expediente lhes tm simplificado a
tarefa, gerando, contudo, bastante confuso. Quando uma empresa mdica
dificulta o livre-arbtrio dos mdicos, ou lhes impem restries independente
da gravidade de cada caso, a baixa eficcia das prticas no poderia ser
atribuda clnica em si, mas quela clnica degrada por aquelas condies
especficas. Outro exemplo, o modelo de Pronto-atendimento praticado em
milhares de instituies pblicas brasileiras e que j foi brilhantemente
criticado por Ricardo Bruno, que o denominou de sistema de trabalho queixa-
conduta (Gonalvez, R.B.; 1994). Ora, este estilo de trabalho viola princpios
bsicos dos prprios manuais da Clnica Oficial; a degradao existente resulta
de uma mescla de uma poltica de sade inadequada com um comportamento
alienado de mdicos que a praticam, atendem os casos de uma forma
padronizada, quase que independente da gravidade e das necessidades de cada
um dos seus pacientes.
Portanto, h uma Clnica Degradada por interesses econmicos ou por
desequilbrios muito pronunciados de poder. Toda vez que a racionalidade
estritamente clnica atravessada por outras racionalidades do tipo instrumental
ou estratgica, h uma degradao de sua potencialidade terica e perde-se
oportunidade de resolver problemas de sade.
No que se esteja imaginando uma situao ideal em que a racionalidade
clnica pudesse se desenvolver de forma pura. Isto seria idealismo, seria no
reconhecer o conceito de prtica social, que afirma que toda ao de sade
uma prtica sempre submetida a determinantes sociais, polticos e econmicos .
Entretanto, as organizaes de sade podem criar ambientes e situaes mais
ou menos protegidos de todas estas determinaes. Instituies mais ou menos
permeveis a estas mltiplas foras e interesses em jogo. Existem servios de
sade que subordinam todas estas outras lgicas quela da produo de sade;
que sempre procuram assegurar supremacia ao interesse do paciente. No que
esta postura seja sempre vencedora, o que se est reconhecendo aqui a
existncia de organizaes em que o interesse econmico aparece antes que o
do paciente, em que a lgica poltica e de poder se sobrepem razo da cura
ou da reabilitao de pessoas. Isto produz uma Clnica Degradada.
No entanto, a Clnica Oficial (Clnica clnica) tambm bastante
limitada. E estes limites, ao contrrio daquilo divulgado pela ideologia mdica,
no resultam apenas de aspectos obscuros - desconhecidos - dos processos
sade-doena. Inmeros autores demonstraram suas limitaes ontolgicas,
suas debilidades de constituio(Foucault;1980),(Canguilhem;1982). verdade
que a Medicina sempre os ignorou. Recentemente, com a crise de custos e de
eficcia, sem nenhuma citao estes crticos originais, constata-se alguma
abertura entre alguns epgonos da Instituio Mdica. As Faculdades de
Medicina admitem rever o seu modelo pedaggico, por exemplo. De qualquer
forma, produziu-se abundante literatura criticando a Medicina Oficial. Pode-se,
inclusive, afirmar que nas ltimas trs dcadas importante parcela da pesquisa
em Sade Coletiva teve como objeto o estudo crtico das prticas mdicas.
Demonstrou-se que a Medicina opera com um objeto de estudo e de trabalho
reduzido, o que traria implicaes negativas tanto para o seu campo de saberes
quanto para os seus mtodos e tcnicas de interveno (Camargo, Jr.;1990).
Alm do mais, poder-se-ia constatar hoje, que esta reduo autorizaria a
Clnica Oficial a se desresponsabilizar pela integralidade dos Sujeitos. Mesmo
a Clnica somente se responsabiliza pela enfermidade, nunca pela pessoa do
enfermo.
Este objeto de estudo e de interveno estaria reduzido em mltiplas
dimenses: por um lado, um enfoque desequilibrado para o lado biolgico,
esquecendo-se das dimenses subjetiva e social das pessoas. O que acarretaria
em saberes e prticas marcados pelo mecanicismo e pela unilateralidade de
abordagem. Por outro lado, aborda-se mais a doena do que o indivduo, e
mesmo quando este considerado, pensa-se em um indivduo fragmentado, um
ser composto de partes que apenas, teoricamente, guardariam alguma noo de
interdependncia. Este reducionismo tem inmeras conseqncias negativas:
abordagem teraputica excessivamente voltada para a noo de cura -
freqentemente confundida com a simples eliminao de sintomas e, no melhor
dos casos, com a correo de leses anatmicas ou funcionais - , ficando em
segundo plano tanto as possibilidades de promoo da sade, ou de preveno
e, at mesmo aquelas, de reabilitao. Alm do mais, este objeto reduzido
autorizaria a multiplicao de especialidades, que terminaram por fragmentar,
em um grau insuportvel, o processo de trabalho em sade. Em decorrncia,
vem se reduzindo a capacidade operacional de cada Clinico, estabelecendo-se
uma cadeia de dependncia quase impossvel de ser integrada em projetos
teraputicos coerentes.
Todo este sistema vem produzindo relaes bastante paradoxais com a
sociedade. Em certa medida, a Medicina nunca perdeu sua capacidade de
exercer controle social sobre a maioria das pessoas, seu papel de rbitro e seu
discurso competente sobre temas ligados vida continuam vigentes. No
entanto, percebe-se, no dia-a-dia, um grau cada vez maior de alienao de seus
agentes em relao aos sujeitos concretos dependentes de seus cuidados.
Alienao, afastamento, desinteresse, fixao em procedimentos tcnicos
padronizados, dificuldade para escutar queixas, impossibilidade de comunicar
qualquer coisa alm da seqncia automtica de procedimentos e, no entanto,
grande capacidade de influenciar o imaginrio social. Talvez pela articulao
da Clnica com a Mdia e com o Complexo Mdico-industrial. Talvez pela
funa social de adversrios da morte e do sofrimento, talvez pela capacidade de
resolver uma sria de problemas de sade e de aliviar muitos sofrimentos que a
Clnica, mesmo quando degradada, ainda conserve, por tudo isto, a Clnica
segue sendo uma instituio importante e influente. Um espao em que as
pessoas investem afetos e esperanas, onde, ainda se produz valores de uso e,
inevitvel, disputa-se poder, e, muitas vezes, transmuta-se valores de uso em
puros valores de troca, interesse econmico, realizao de mais-valia dos
outros, quase nunca dos enfermos.
Pois bem, e a Clnica do Sujeito? Ampliada e revisada, revista. Disto
trata este trabalho. Contudo, ela teria que enfrentar e derrotar estes principais
ns crticos que a Clnica Oficial no tem conseguido sequer analisar e muito
menos resolver. Como criticar a fragmentao decorrente da especializao
progressiva sem cair em um obscurantismo simplista? Um obscurantismo que
negasse o progressivo desenvolvimento de saberes e de tecnologias. Haveria
que se enfrentar esse desafio no apenas se socorrendo do lugar comum ps-
moderno da transdiplinariedade. Os conceitos de Campo e Ncleo de saberes e
de responsabilidades tentaram operar esta difcil travessia. Depois articul-los
s noes de Equipe (Clnico) de Referncia - organizao vertical do processo
de trabalho, organizao baseada no Campo, espao de uma clnica ampliada -,
com quela de Apoio Especializado Matricial - organizao horizontal do
processo de trabalho, em que se tenta combinar especializao com
interdisciplinariedade, especialistas apoiando o trabalho do Clnico de
Referncia conforme Projeto Teraputico coordenado pelo prprio Referncia,
mas elaborado em permanente negociao com a Equipe envolvida na ateno
matricial. Alm disto, superar a alienao e a fragmentao e o tecnicismo
biologicista, centrando-se no eixo da reconstituio de Vnculos entre Clnico
de Referncia e sua clientela. Superar a fragmentao entre a biologia,
subjetividade e sociabilidade operando-se com Projetos Teraputicos amplos,
que explicitem objetivos e tcnicas da ao profissional e que reconheam um
papel ativo para o ex-paciente, para o enfermo em luta e em defesa de sua
sade, em geral, interligada, com a sade de outros. Uma crtica que se
pretenda dialtica da Clnica clnica est obrigada a desconstruir reconstruindo
alternativas concretas de saberes e de prxis: uma clnica reformulada e
ampliada.
4- ENTRE A ONTOLOGIA DA DOENA E A FENOMELOGIA DO
SUJEITO DOENTE: (UMA PRIMEIRA AMPLIAO DO OBJETO DE
TRABALHO DA CLNICA)

O objeto da Clnica do Sujeito inclui a doena, o contexto e o prprio

sujeito. No h como ignorar a enfermidade, seno no seria clnica mas
sociologia ou filosofia existencial. E no h como abordar a doena sem
enquadr-la dentro de uma certa ontologia. A doena existe e no-existe, antes
de Weber a clnica j operava, na prtica, com um conceito muito semelhante
ao de tipo-ideal. Uma abstrao concreta: a doena. Um Ser inanimada mas
dotado de animao externa. Um Ser provvel, ainda que inexistente na prtica.
Uma regularidade que nunca se repete exatamente igual. Ento por que
consider-los, estes padres tericos? Porque dentro da ontologia h todo um
mundo de certeza, que infunde segurana aos Sujeitos Operadores, ao agentes
de sade. Tratar a doena como um Ser com identidade prprio a base que
autoriza um profissional de sade a intervir em casos concretos. O problema
ocorre quando este Ser da Doena substitui completamente o Ser realmente
existente e perde-se a capacidade de se operar com a singularidade de cada
caso. No entanto, saber sobre a hipertenso em geral ajuda bastante. Como
conhecer desdobramentos genricos sobre o processo de gestao considerado
normal, tambm ajuda muito. E, embora se saiba que esta suposta normalidade
inexiste, saber sobre o tipo ideal de gestao ajuda. Ajuda mas atrapalha
tambm, atrapalha porque em nome desta abstrao autorizam-se intervenes
descabidas, intervenes que desconhecem a variabilidade possvel do singular.
Todo saber tende a produzir uma certa ontologia do seu objeto, tende a
transformar o objeto de anlise em um Ser com vida prpria. A poltica procede
assim com o Estado, os estados se transformam em Sujeitos, quase que
independente dos seres concretos que os operam. A medicina transformou-se a
si prpria em um ser dotado de vida prpria, com desenvolvimento,
enfermidades e capacidade de autocorreo. Toda padronizao, toda
programao e todo planejamento implicam em supor um mundo de
regularidades. Um mundo em que as doenas seriam a mesma em cada uma de
suas mltiplas manifestaes, um mundo em que estas variaes jamais
destruiriam a identidade da doena, ou do problema institucional ou social
enfrentado por estas formas de prxis. Em resumo, aprender sobre uma prxis
pressupe supor casos que se repetiriam mais ou menos iguais. Da ontologia
ortodoxia, no entanto, h apenas um passo. Sobre estas supostas verdades, em
geral, organiza-se todo um sistema de poder, uma hierarquia de guardies, de
fiis defensores da identidade da ontologia contra a variao da vida.
Entretanto, tratados sobre a doena ou sobre a fisiologia padro dos seres
humanos ajuda a clnica. Mais do que a ajudar, a torna possvel.
O desafio estaria em passar deste campo de certezas, de regularidades
mais ou menos seguras, ao campo da imprevisibilidade radical da vida
cotidiana. Situao e estrutura. O saber seguro e preso s estruturas; ou a
imprevisibilidade catica das situaes sempre distintas. Como realizar este
percurso com segurana? Uma primeira resposta: o reconhecimento explcito
dos limites de qualquer saber estruturado j seria uma primeira soluo, pois
obrigaria todo especialistas a reconsiderar seus saberes quando diante de
qualquer caso concreto. Sempre.
No entanto, fica a questo: Como realizar este trajeto do geral ao
particular com um pouco mais de segurana do que aquela, por exemplo,
exigida do artista? A Clnica como arte? Mas a vida de uma pessoa no um
amontoado de argila ou de pedra que se possa atirar fora caso a intuio do
artista no tenha funcionado. Por isto muito importante conhecer aspectos
genricos dos processos sade-doena-ateno. Por isto importante aprender
com a variao, por isto importante saber escutar e, mais, saber tambm
perscrutar o caso singular. E decidir, mas decidir ponderando, ouvindo outros
profissionais, expondo incertezas, compartilhando dvidas. Por isto a Clnica
do Sujeito demanda trabalho em equipe e um agir comunicativo, Habermas e a
Clnica. A arrogncia de um sbio que conhece quase toda a histria de um Ser
inexistente pode atrapalhar mais do que ajudar. No entanto, h que se saber
sobre as regularidades possveis.
Note-se como esta exigncia bsica da prtica clnica antagnica a
tendncia contempornea de realizar uma clnica sem riscos de insucesso.
Pressionados pelos sucessivos processos por m-prtica, empresas e
profisionais de sade, particularmente nos EUA, atuam apenas em situaes em
que o risco de insucesso muito pequeno. No fundo, todos perdem com este
novo crculo vicioso. A tendncia medicalizante e intervencionista substituda
por uma postura omissa. De um extremo ao outro, sem mediaes mais
profcuas.
Neste sentido, as organizaes de sade, inclusive para assegurar o
exerccio de uma Clnica de qualidade, estariam obrigadas a adotar uma cultura
da comunicao. E o primeiro passo quebrar a arrogncia ptrea da Medicina,
com seus doutores e com seus protocolos, que seriam bem-vindos, desde que
houvesse espao para se duvidar deles, para que as Equipes agissem apoiado
neles mas duvidando deles. A Gesto Colegiada e a diviso dos servios de
sade em Unidades de Produo, compostas por Equipes multiprofissionais,
criam condies institucionais favorveis troca de informao e construo
coletiva dos projetos teraputicos. Construo coletiva, portanto; no entanto
evitando-se a diluio de responsabilidades e a omisso diante do desconhecido
ou diante do imprevisto.

Bibliografia:
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FIOCRUZ.
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- Camargo, Jr.;1990. (Ir)racionalidade Mdica: os paradoxos da clnica. Rio
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