Manual Desnutricao Criancas-1 PDF

MINISTRIO DA SADE
MANUAL DE ATENDIMENTO
DA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE
EM NVEL HOSPITALAR
Braslia DF
2005
MINISTRIO DA SADE
Secretria de Ateno a Sade
Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio
MANUAL DE ATENDIMENTO
DA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE
EM NVEL HOSPITALAR
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia DF
2005
2005 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e
que no seja para venda ou qualquer fim comercial.
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 1.a edio 2005 20.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informao:

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Sade
Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio
SEPN 511, bloco C,
Edifcio Bittar IV, 4. andar
Tel.: (61) 3448 8040
Fax: (61) 3448 8228
Elaborao:
Maria de Ftima Carvalho CGPAN/DAB/SAS/MS
Zuleica Portela de Albuquerque OPAS/OMS
Cristina Maria G. Monte UFCE e Dep. Nutrio SBP
Kelva Karina N. de C. de Aquino CGPAN/DAB/SAS/MS
Anelise Rizzolo de Oliveira Pinheiro CGPAN/DAB/SAS/MS
Patrcia Chaves Gentil CGPAN/DAB/SAS/MS
Colaborao: Sonia Tucunduva Philippi Dep. Nutrio/FSP/USP
Apoio tcnico-financeiro: Organizao Pan-Americana da Sade OPAS
Ilustraes: Shirley V Beckes/Photodisc Green/Getty Images
Impresso no Brasil/ Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e
Nutrio.
Manual de atendimento da criana com desnutrio grave em nvel hospitalar / Ministrio da Sade, Secretaria
de Ateno Sade, Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio Braslia: Ministrio da Sade,
2005.
144 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 85-334-0952-4
1. Desnutrio. 2. Nutrio infantil. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WD 100
Catalogao na fonte Editora MS OS 2005/0438
Ttulos para indexao:

Em ingls: Manual of Attention to the Severely Undernourished Children at Hospital Level
Em espanhol: Manual de Atencin a los Nios con Desnutricin Grave en Hospitales
Laurenice, este trabalho tambm fruto da sua
luz, experincia e dedicao.
Em memria da Dra. Laurenice Pereira Lima, mdica endocrinologista,

servidora do Ministrio da Sade e tcnica da Coordenao Geral de
Mdia Complexidade e Ambulatorial do Departamento de Ateno
Especial da Secretaria de Ateno Sade
Lista de Tabelas
TABELA 1 CLASSIFICAO DA DESNUTRIO SEGUNDO A OMS ________________________ 27
TABELA 2 ESQUEMA PARA O TRATAMENTO DE UMA CRIANA COM

DESNUTRIO GRAVE _______________________________________________________________ 36
TABELA 3 COMPARAO DE SINAIS CLNICOS DE DESIDRATAO E DE

CHOQUE SPTICO NA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE _____________________________ 44
TABELA 4 COMPONENTES DA SOLUO DE REIDRATAO ORAL PARA

CRIANAS COM DESNUTRIO GRAVE (RESOMAL) _____________________________________ 45
TABELA 5 COMPOSIO QUMICA DA SOLUO DE SAIS DA REIDRATAO ORAL

PARA CRIANAS COM DESNUTRIO GRAVE (RESOMAL) ________________________________ 45
TABELA 6 COMPOSIO QUMICA DA MISTURA DE SAIS ELETRLITOS/MINERAIS

PARA O PREPARO DA SOLUO DE RESOMAL E PREPARADOS ALIMENTARES _______________ 52
TABELA 7 ESCOLHA DE ANTIBITICOS ______________________________________________ 54
TABELA 8 ADMINISTRAO DE VITAMINA A DE ACORDO COM A IDADE DA CRIANA ___ 56
TABELA 9 ESQUEMA DE TRATAMENTO PARA CRIANAS COM MANIFESTAES

OCULARES DE DEFICINCIA DE VITAMINA A ___________________________________________ 57
TABELA 10 COMPOSIO DA MISTURA DE VITAMINAS PARA 1000ML

DOS PREPARADOS ALIMENTARES _____________________________________________________ 58
TABELA 11 ESQUEMA PARA ALIMENTAO UTILIZANDO O PREPARADO

ALIMENTAR INICIAL QUE OFERECE 100 KCAL/KG/DIA ___________________________________ 62
TABELA 12 PREPARADOS ALIMENTARES PARA CRIANAS COM

DESNUTRIO GRAVE EM TRATAMENTO _______________________________________________ 65
TABELA 13 CLASSIFICAO E CONDUTA PARA GANHO DE PESO ________________________ 69

SUMRIO
APRESENTAO ______________________________________________________________________ 9
1. INTRODUO ____________________________________________________________________ 13
2. PROCESSO METODOLGICO ________________________________________________________ 19
3. DIAGNSTICO E ENCAMINHAMENTO DA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE _________ 25

3.1 AVALIAO DA CRIANA COM DESNUTRIO E CRITRIOS PARA INTERNAO _________ 25
3.1.1 HISTRIA E EXAME FSICO _______________________________________________ 28
3.1.2 EXAMES COMPLEMENTARES _____________________________________________ 30
4. TRATAMENTO ____________________________________________________________________ 35
4.1 CONSIDERAES GERAIS _____________________________________________________ 35
4.2 OS DEZ PASSOS PARA A RECUPERAO DA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE _______ 38
PASSOS 1-2 TRATAR/PREVENIR HIPOGLICEMIA E HIPOTERMIA _________________________ 38
PASSO 3 TRATAR A DESIDRATAO E O CHOQUE SPTICO _____________________________ 44
PASSO 4 CORRIGIR OS DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS _____________________________ 51
PASSO 5 TRATAR INFECO ________________________________________________________ 54
PASSO 6 CORRIGIR AS DEFICINCIAS DE MICRONUTRIENTES __________________________ 56
PASSO 7 REINICIAR A ALIMENTAO CAUTELOSAMENTE ______________________________ 61
PASSO 8 RECONSTRUIR OS TECIDOS PERDIDOS (FASE DE REABILITAO OU
DE CRESCIMENTO RPIDO) __________________________________________________________ 66
PASSO 9 AFETIVIDADE, ESTIMULAO, RECREAO E CUIDADO _______________________ 72
PASSO 10 PREPARAR PARA A ALTA E O ACOMPANHAMENTO APS A ALTA ______________ 75
5. REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA DA CRIANA TRATADA POR DESNUTRIO GRAVE __ 79

5.1 REFERNCIA _______________________________________________________________ 79
5.2 CONTRA-REFERNCIA _______________________________________________________ 81
6. INDICADORES DE DESEMPENHO DO SERVIO DE RECUPERAO NUTRICIONAL __________ 85
7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ____________________________________________________ 89
ANEXOS ___________________________________________________________________________ 91
ANEXO 1 REGISTRO FOTOGRFICO DAS FORMAS CLNICAS DE MANIFESTAO DA
DESNUTRIO GRAVE E DAS ALTERAES OCULARES POR HIPOVITAMINOSE A ______________ 93
ANEXO 2 SUGESTES DE QUADROS PARA REGISTRO DIRIO DE INGESTO E PERDAS.
GRFICO DE ACOMPANHAMENTO DIRIO DE GANHO DE PESO DA CRIANA ________________ 99
ANEXO 3 DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE PATOLOGIAS ASSOCIADAS ____________________ 103
ANEXO 4 GRFICOS DE PESO X IDADE PARA O ACOMPANHAMENTO DO
CRESCIMENTO DA CRIANA E TABELAS DE REFERNCIA DO NCHS/OMS, 1977 _______________ 111
ANEXO 5 DIETAS ____________________________________________________________________ 123
ANEXO 6 ORIENTAES PARA O REGISTRO DO CDIGO INTERNACIONAL DE
DOENAS 10a REVISO (CID 10) ACOMPANHADOS DOS DIAGNSTICOS CLNICOS E
ANTROPOMTRICOS DA CRIANA ______________________________________________________ 133
ANEXO 7 BRINQUEDOTECA / PLANEJAMENTO DE ATIVIDADES ___________________________ 137
ANEXO 8 LISTA DE PARTICIPANTES / INSTITUIES QUE COLABORARAM NA ELABORAO
DO MANUAL DE ATENDIMENTO DA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE EM
NVEL HOSPITALAR ____________________________________________________________________ 141
Anexo 1 Registro Fotogrfico das Formas Clnicas de Manifestao da Desnutrio Grave
APRESENTAO
A desnutrio continua a ser uma das causas de morbidade e mortalidade mais comuns entre
crianas de todo o mundo. No Brasil, embora a prevalncia da desnutrio na infncia tenha
cado nas ltimas dcadas, o percentual de bitos por desnutrio grave em nvel hospitalar, se
mantm em torno de 20%, muito acima dos valores recomendados pela OMS (inferiores a
5%).
A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio por meio da diretriz de preveno e controle dos
distrbios nutricionais e doenas relacionadas alimentao e nutrio se prope a implementar
aes especficas para o combate ao binmio infeco/desnutrio que afeta principalmente
crianas provenientes de classes econmicas com reduzido poder aquisitivo, em regies com
baixos ndices de desenvolvimento econmico e social.
Este Manual uma contribuio do Ministrio da Sade, por meio da Coordenao Geral da
Poltica de Alimentao e Nutrio e rea Tcnica da Sade da Criana e Aleitamento Materno,
9
com o apoio da Organizao Pan-Americana da Sade, para a Poltica de Segurana Alimentar
e Nutricional do Governo Federal.
Destina-se a toda equipe de sade, mdicos, enfermeiros, nutricionistas e outros profissionais

de nvel superior, assim como aos auxiliares de enfermagem, atendentes, recreadores e lactaristas
que, em nvel hospitalar (do setor de pronto-atendimento e de internao), so responsveis
pelo tratamento, cuidado e recuperao das crianas com desnutrio grave.
Este documento sistematiza as aes de atendimento criana com desnutrio grave, utilizando
metodologia recomendada pela Organizao Mundial da Sade e apoiada pela Sociedade
Brasileira de Pediatria, de comprovada eficcia tcnico-cientfica e adaptada realidade do
Pas. Com sua implementao, pretende-se, reduzir a mortalidade hospitalar das crianas com
desnutrio grave, promover a recuperao do seu estado nutricional, diminuir o tempo de
internao, evitar re-internaes, padronizar o diagnstico, o tratamento e o registro de dados
no pronturio, na autorizao de internao hospitalar AIH, e no sistema de informao
sobre mortalidade SIM. Tem ainda como objetivos facilitar a organizao da referncia e
contra-referncia, orientar a me ou responsvel nos cuidados com a criana para a sua efetiva
recuperao e preveno de recidiva de casos.
MANUAL DE ATENDIMENTO DA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE EM NVEL HOSPITALAR
Este Manual parte integrante de um conjunto de publicaes do Ministrio da Sade, ainda

em elaborao, que visa oferecer informaes sobre o tratamento, cuidado e recuperao das
crianas com desnutrio, propiciando a reabilitao, bem como prevenindo recadas do estado
nutricional.
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INTRODUO
1
11
INTRODUO
INTRODUO
1
Este Manual contm diretrizes prticas para o cuidado de crianas com desnutrio grave em
nvel hospitalar, contribuindo para a reduo da taxa de letalidade e do tempo de permanncia
hospitalar, bem como assegura o incio da retomada do crescimento da criana, criando condies
para a sua completa reabilitao nutricional em outros nveis de ateno sade.
A Desnutrio uma doena de natureza clnico-social multifatorial cujas razes se encontram

na pobreza. A desnutrio grave acomete todos os rgos da criana, tornando-se crnica e
levando a bito, caso no seja tratada adequadamente. Pode comear precocemente na vida
intra-uterina (baixo peso ao nascer) e freqentemente cedo na infncia, em decorrncia da
interrupo precoce do aleitamento materno exclusivo e da alimentao complementar
inadequada nos primeiros 2 anos de vida, associada, muitas vezes, privao alimentar ao
longo da vida e ocorrncia de repetidos episdios de doenas infecciosas (diarrias e
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respiratrias). Isso gera a desnutrio primria. Outros fatores de risco na gnese da desnutrio
incluem problemas familiares relacionados com a situao scio-econmica, precrio conhe-
cimento das mes sobre os cuidados com a criana pequena (alimentao, higiene e cuidados
com a sade de modo geral) e o fraco vnculo me e filho.
A preveno e o controle da desnutrio dependem de medidas mais amplas e eficientes de

combate pobreza e fome e polticas de incluso social. No entanto, responsabilidade dos
profissionais de sade o atendimento criana com desnutrio de acordo com o atual
conhecimento cientfico disponvel e a atuao efetiva, tanto para salvar as vidas dessas crianas,
como para promover a sua recuperao e evitar recadas. Portanto, o sucesso obtido no
tratamento da criana hospitalizada deve ter sua continuidade assegurada por meio de medidas
adequadas no ambulatrio, na comunidade e no domiclio.
No Brasil, apesar de estudos epidemiolgicos indicarem que a prevalncia da desnutrio

energtico-protica (DEP) tem diminudo, a doena continua a ser um relevante problema de
Sade Pblica no Pas, principalmente nas regies Norte e Nordeste, na rea rural do Brasil e
nos bolses de pobreza das periferias das grandes metrpoles, com conseqncias desastrosas
para a sobrevida e sade das crianas (ENDEF-74/75, PNSN 1989, PNDS 1996).
A desnutrio, em qualquer das suas formas, est associada morte de 56% das crianas
menores de 5 anos nos pases em desenvolvimento (PELETIER et al., 1995). A Organizao
Mundial da Sade (OMS), tendo feito uma reviso de 67 estudos internacionais, mostrou que
ao longo de cinco dcadas (50 a 90) a mortalidade de crianas hospitalizadas com desnutrio
grave no mudou, mantendo-se alta e, em alguns locais, chegando a 50%. A mdia, nos anos
90, chegou a 23,5% (SCHOLFIELD,1996).
Com a aplicao correta do protocolo preconizado pela Organizao Mundial da Sade (OMS),
como uma estratgia prioritria para o tratamento dessas crianas, foram observadas substanciais
redues de mortalidade logo ao se iniciar a sua implementao e, ainda, uma reduo maior
proporo que se reforou o treinamento e aumentou o envolvimento dos profissionais de
sade no cuidado especfico da criana. Resultados positivos foram tambm observados
recentemente em estudos realizados em Bangladesh e no Brasil. Constituiu-se assim um acervo
de experincias positivas que consubstanciam e justificam a recomendao de uso do protocolo
em nvel mundial, incluindo o Brasil (CAVALCANTE et al.,1998; KHANUM et al.,1994).
A OMS recomenda, e o Departamento Cientfico de Nutrio da Sociedade Brasileira de Pediatria

(SBP) refora, que a taxa de mortalidade hospitalar dessas crianas no deve ultrapassar a 5%.
Este percentual de bitos geralmente ocorre nas primeiras 48 horas de internao. No entanto,
em vrias partes do mundo, a efetividade do atendimento hospitalar a essas crianas continua
baixo, e esta taxa mantm-se muito acima deste limite de tolerncia (MONTE C. M. G.; SARNI,
2002).
A desnutrio infantil contribui, no continente americano, como causa associada em 28% dos
14
bitos por doenas infecciosas ocorridos em menores de 5 anos. No Brasil, a taxa de letalidade
hospitalar das crianas com desnutrio grave internadas de cerca de 20%. Este valor pode
estar subestimado uma vez que o diagnstico da desnutrio como causa bsica que motivou a
internao, nem sempre feito e registrado no pronturio e tambm porque existe sub-
notificao da desnutrio como causa de bito (OPAS, 1993; BITENCOURT et al., 2000).
Este fato foi melhor demonstrado em reviso de dados do Sistema de Informao de Mortalidade
do Ministrio da Sade (SIM/DATASUS) no trinio 1994/1996. O autor encontrou prevalncia
muito baixa de mortalidade por desnutrio no Pas, apenas 2,8% como causa bsica de bito
entre menores de 5 anos. Foi revisado o atual sistema internacional de registros utilizado no
SIM e encontrada uma importante limitao: o registro de bitos utiliza uma regra de classificao
que privilegia outras afeces/infeces em detrimento da desnutrio, mesmo quando esta
aparece entre as trs primeiras causas bsicas de morte. Alm disso, tambm detectou falta de
diagnstico e registro do estado nutricional da criana internada. O estudo concluiu que estes
fatores levaram a uma taxa subestimada no sistema de informao e, portanto, no
correspondente real prevalncia da desnutrio grave e da taxa de letalidade entre as crianas
hospitalizadas nas unidades do Sistema nico de Sade SUS (BITTENCOURT, 2000).
INTRODUO
A falta do diagnstico nutricional adequado, alm de ser prejudicial para a definio do correto
tratamento da criana, influencia os dados estatsticos e, portanto, repercute no encaminhamento
das polticas e programas para atendimento da criana com desnutrio. No caso da criana
com desnutrio grave, a falta do diagnstico correto dificulta a deciso para o encaminhamento
hospitalar oportuno e o adequado tratamento da criana, possibilitando a sua sobrevivncia e
otimizando sua reabilitao.
Devido ao alto risco de morte, as crianas com desnutrio grave devem ser adequadamente
diagnosticadas e necessitam de internao hospitalar at que este risco diminua e ela possa,
ento, ser acompanhada em outros nveis de ateno sade, inclusive em seu domiclio.
Nesse nvel, essencial que haja a ao efetiva do cuidador e o apoio a ele deve ser dado por
trabalhadores de sade devidamente capacitados em reabilitao nutricional.
O sucesso no cuidado da criana com desnutrio grave requer que ambos os problemas,
clnico e social, sejam identificados, prevenidos e resolvidos da melhor forma possvel. Se a
doena abordada apenas do ponto de vista clnico, provvel que a criana tenha uma
recada quando voltar para casa e que outras crianas da famlia estejam, entrem ou permaneam
em risco de desnutrio. Do mesmo modo, se o problema abordado apenas como social,
muitas vidas sero perdidas, uma vez que a desnutrio requer agilidade e presteza no seu
enfrentamento. A criana com desnutrio grave tem sua fisiologia muito alterada em relao
criana eutrfica, necessitando de cuidados hospitalares especializados, principalmente na
fase mais grave da doena, quando freqentemente esto presentes as infeces e distrbios
hidro-eletrolticos associados, que podem levar a criana morte (OPAS, 2000).
A abordagem adequada da recuperao nutricional, baseada em conhecimento cientfico

15
atualizado e implementada por profissionais devidamente capacitados, deve ser efetivada nos
diferentes nveis de ateno sade incluindo famlia/comunidade.
Diante do risco de infeces cruzadas no hospital, a criana com desnutrio grave, sempre
que possvel, deve ser colocada em separado de outras crianas que apresentam infeces
agudas em fase inicial de tratamento em funo da sua baixa resistncia.
No Brasil, a avaliao nutricional da criana, o tratamento e o seguimento hospitalar aps a

alta, ainda no tm boa cobertura e no so feitos de modo sistematizado. Nessa perspectiva,
o Ministrio da Sade est desenvolvendo o protocolo de atendimento criana com desnutrio
nos diferentes nveis de ateno sade. Neste mesmo sentido, o Departamento de Nutrio
da Sociedade Brasileira de Pediatria props pautas tcnicas de atendimento criana com
desnutrio em mbito hospitalar e em ambulatrio/comunidade (MONTE; SARNI, 2002;
MONTE, 2002).
Assim sendo, as recomendaes expressas neste Manual devem ser efetivamente implementadas
para prover apoio adequado e otimizar a possibilidade de sucesso.
Este Manual adapta, para a realidade hospitalar do pas, o protocolo recomendado pela OMS
por meio dos 10 Passos para o Manejo da Criana com Desnutrio Grave em Nvel Hospitalar.
Tambm est fundamentado na proposta elaborada pelo Departamento Cientfico de Nutrio
da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Adicionalmente, traz anexos contendo informaes
especializadas e bibliografia atualizada necessrios efetiva implementao do protocolo.
Os 10 Passos, quando implementados adequadamente, permitem

reduo acentuada das taxas de mortalidade hospitalar das
crianas internadas com desnutrio grave. Isso ocorre em funo
dos seguintes fatores:
1. O uso de critrios precisos/claros para diagnstico da desnutrio grave.
2. A preveno e o tratamento oportuno da hipoglicemia e hipotermia.
3. A realimentao oportuna da criana com desnutrio.
4. Metas nutricionais claramente definidas e esquemas de alimentao de acordo com

16 o conhecimento cientfico atual sobre a fisiopatologia da desnutrio grave. Isto
inclui a realimentao precoce da criana com desnutrio grave e a alimentao
que possibilita o seu crescimento rpido, essencial para a sua recuperao.
5. A oferta de doses suplementares adequadas de eletrlitos, minerais e vitaminas.
6. A recomendao de restrio da hidratao venosa (IV) apenas para pacientes com

sinais de choque; a recomendao de uso de solues IV com baixo teor de sdio
para evitar reteno hdrica e conseqente hipervolemia que aumentam o risco de
insuficincia cardaca.
7. Uso precoce de antibiticos para tratar as infeces subclnicas (ocultas).

PROCESSO METODOLGICO
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PROCESSO
METODOLGICO
2
Esta publicao resultou de um amplo e longo processo de construo, sob coordenao conjunta
da ento rea Tcnica de Alimentao e Nutrio ATAN e OPAS/Brasil, iniciada por uma
reunio que contou com a participao da Dr. Ann Hill, consultora da OMS para implantao
do protocolo para tratamento hospitalar da criana com desnutrio grave. Essa participao
foi viabilizada por meio do acordo de intercmbio acadmico Cear/Inglaterra, coordenado
pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear. A consultora apresentou a
proposta do Protocolo da OMS para tratamento hospitalar da criana com desnutrio grave e
seus fundamentos tcnicos, bem como foram expostas as experincias para implantao desse
Protocolo no Brasil (Instituto de Preveno da Excepcionalidade e da Desnutrio IPREDE,
localizado em Fortaleza/CE) e em outros pases.
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O evento contou com a participao de 20 instituies, a maioria sendo hospitais universitrios
e/ou centros de referncia no tratamento da desnutrio (ANEXO 8). Nessa ocasio, foram
expostos questionamentos e dvidas sobre os procedimentos preconizados e sugeridas algumas
adaptaes da proposta para a realidade brasileira. De uma maneira geral, os participantes se
posicionaram positivamente em relao adoo do protocolo, elencando os seguintes
argumentos:
Factibilidade de adaptao do Protocolo s diferentes situaes encontradas nos diversos
pases, inclusive no Brasil;
Possibilidade de sua implantao e adequao a qualquer tipo de atendimento
(complexidade dos servios);
Possibilidade de implantao em instituies carentes de recursos, dado as
caractersticas de baixo custo e fcil implementao.
Um dos encaminhamentos do encontro foi a constituio de um grupo de trabalho, coordenado

pela ATAN, OPAS e SBP, com a funo principal de assessorar o Ministrio da Sade na
implantao do Protocolo e propor alternativas para melhor qualificao dos dados de diagnstico
das crianas e das informaes de morbi-mortalidade por desnutrio, disponibilizadas pelos
diferentes sistemas de informaes do SUS. Vale destacar que, nessa reunio, foram analisadas
as informaes do Sistema de Internaes Hospitalares (SIH), relativas ao ano de 1998, que
evidenciou a inexistncia de padronizao do atendimento hospitalar criana internada com

diagnstico de Desnutrio, seja entre as Regies, seja em relao ao tipo de desnutrio
especificada por ocasio da internao. Alguns dos problemas identificados foram:
Com relao ao diagnstico propriamente dito, cerca de das crianas foram
internadas por desnutrio sem outra especificao ou desequilbrio eletroltico sem
outra especificao (E46). Associado a isto, outro percentual de crianas foi internada
com diagnstico de desnutrio grave sem especificao: crianas com peso corporal
abaixo de 3dp do peso mdio da populao de referncia (E43). Ou seja, tais
diagnsticos so inespecficos, evidenciando-se a necessidade de aperfeioar os
critrios de diagnstico da desnutrio;
O tempo mdio de internao das crianas no apresentou qualquer tendncia ntida,
variando entre as Regies e tambm com o diagnstico de internao, sugerindo,
mais uma vez, a inexistncia de uma homogenizao nas condutas hospitalares de
atendimento a criana com desnutrio;
O nmero de bitos por desnutrio no Brasil foi pequeno, o que estava em desacordo
com as experincias relatadas pelas instituies presentes. Quando avaliada a taxa
de letalidade, isso ficou muito mais evidente: esta taxa apresentada pelos dados do
SUS foi extremamente baixa, em relao s instituies que so, inclusive, referncias
para o tratamento da criana com desnutrio. Desta forma, muito possivelmente
tais dados apresentavam problemas relacionados a sua qualidade, bem como eram
decorrentes de uma subestimao do diagnstico de desnutrio grave quando da
internao das crianas;
A taxa de letalidade foi muito mais elevada entre crianas com diagnstico E43, em
qualquer das faixas etrias (menores de 12 meses e de 1-5 anos). Isto, mais uma vez,
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reforou a necessidade de melhorar o diagnstico da populao infantil internada;
Necessidade de se trabalhar mais adequadamente a informao de mortalidade por
desnutrio nos atestados de bitos, que alimentam o Sistema de Informaes de
Mortalidade (SIM), considerando a dificuldade e/ou impossibilidade de se acessar
dados relativos s causas secundrias de bito.
Em sntese, tais resultados levaram a questionamentos quanto a qualidade nos registros de

dados, bem como evidncias de sub-registros no diagnstico de desnutrio, reforando a
necessidade de se desenvolver estratgias que melhorassem os dados disponveis nos Sistemas
de Informao em Sade e de Mortalidade.
Uma segunda reunio foi realizada, ainda em 1999, em Fortaleza/CE, com vistas a dar
continuidade s discusses para implantao do protocolo e conhecer a experincia do IPREDE,
primeira instituio brasileira a adot-lo.
Nessa ocasio, foram discutidas as sugestes e modificaes de contedo e condutas para o

protocolo brasileiro, encaminhadas previamente pelos participantes e sistematizadas para permitir
a sua discusso.
Os integrantes do grupo de trabalho sobre desnutrio infantil foram subdivididos em quatro

grupos para que avanassem nas propostas relativas as seguintes abordagens relacionadas ao
protocolo:
SUBGRUPO I elaborao do documento do Protocolo da OMS adaptado ao Brasil
SUBGRUPO II proposta de capacitao em mbito nacional
SUBGRUPO III qualidade das informaes sobre desnutrio no SUS e no SIM
SUBGRUPO IV produo da soluo de eletrlitos e minerais
Ainda nessa reunio foram realizadas apresentaes dos dados institucionais sobre internao
de crianas com desnutrio em 1998 (nmero de internaes de crianas com DEP Grave;
critrios de internao; condutas adotadas; indicadores adotados para o diagnstico e sua
correlao com o CID 10; bitos e taxa de letalidade), dados estes destinados a servir de
subsdio para o grupo de trabalho criado para estudar alternativas e estratgias que visassem a
qualificao dos dados sobre desnutrio grave, disponveis no SUS e no Sistema de Mortalidade.
Com exceo do subgrupo 4, os demais avanaram relativamente em suas propostas. Porm,

os trabalhos foram suspensos por questes internas ao Ministrio da Sade, quando poca
no houve prioridade institucional para continuidade das etapas de implementao da proposta.
Ainda como produtos desse processo de construo do protocolo, foi financiada pela OPAS a
contratao de um consultor para elaborao de um documento mais detalhado, contendo
anlise dos dados do Sistema de Informao de Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informaes
Hospitalares (SIH) sobre mortalidade por desnutrio como causa bsica ou associada em
crianas menores de 5 anos de idade, elaborado pela Dra. Snia Bittencourt ENSP/FIOCRUZ
(BITTENCOURT, 2000). Tambm foram coordenados pelas Dr.s Cristina Monte e Roseli Sarni,
21
representantes do Departamento Cientfico de Nutrio da SBP, o delineamento de dois estudos
colaborativos, dos quais participaram diversas instituies presentes, para subsidiar o grupo
com informao mais fidedignas sobre a internao hospitalar de crianas e procedimentos/
condutas adotadas, particularmente quanto a antropometria, classificao do estado nutricional
e terapia nutricional, bem como sobre a mortalidade dessas crianas durante a internao:
1. Estudo prospectivo: internao de crianas com DEP grave, sob coordenao da Dra.
Roseli Sarni (UNIFESP).
2. Estudo retrospectivo: mortalidade hospitalar de crianas internadas e que apresentam
desnutrio, sob coordenao Dra. Nolia Lima (UFCE). Este estudo, por suspenso
das atividades, no teve continuidade.
Em 2002, a Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio do Ministrio da

Sade(CGPAN), com apoio da OPAS, retoma os trabalhos para implementao da proposta.
Nessa oportunidade, j estavam disponveis no Brasil outras iniciativas que facilitaram a retomada
dos trabalhos, quais sejam, a publicao pela SBP de um protocolo, em nvel hospitalar e outro
em nvel ambulatorial e de comunidade (MONTE; SARNI, 2002; MONTE, 2002), bem como
experincias de implantao do mesmo como temas de doutorado orientado por participantes
do grupo. Essas iniciativas somaram esforos para a disseminao de conhecimentos e

experincias que facilitaram a retomada dos trabalhos no sentido da implantao do protocolo
no Brasil.
A partir da, tcnicos da CGPAN, OPAS e SBP trabalharam em verses preliminares do presente
documento, mantendo o intercmbio com os parceiros anteriores, disseminando o conhecimento
tcnico entre alunos de pediatria e de nutrio nas universidades e em congressos cientficos de
pediatria e fomentando a discusso do protocolo com outras reas tcnicas do Ministrio da
Sade. J no Governo Lula, por ter sido explicitada como poltica prioritria de governo a
segurana alimentar e nutricional e o combate fome, a discusso e adeso proposta foi
facilitada. Participaram tambm da finalizao da proposta, tcnicos das reas da Sade da
Criana e Aleitamento Materno, Coordenao de Mdia e Alta Complexidade do Departamento
de Ateno Especializada (DAE), da Assistncia Farmacutica e da Gesto da Ateno Bsica
(Depto. de Ateno Bsica) todos pertencentes estrutura administrativa da Secretaria de
Ateno Sade, bem como tcnicos da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA).
Alm disso, definiu-se por uma srie de materiais subseqentes que dessem conta do cuidado
com a criana no mbito da ateno bsica de sade, comunidade e famlia. Portanto, este
Manual o primeiro da srie que pretende abordar de forma integral, o cuidado com a criana
em risco nutricional ou j com desnutrio, nos diferentes nveis de ateno sade.
Finalmente, importante ressaltar que ele est baseado nos materiais da OMS, da SBP, nas
experincias bem sucedidas de implantao em nvel nacional e internacional e tambm
resguarda e incorpora o produto do grupo de trabalho de assessoria ao MS.
22
A verso que ora apresentamos resultou ainda de uma discusso com grupos de especialistas,
ocorrida em maio de 2004, cujos participantes validaram a proposta e apoiaram a sua publicao.
A lista dos colaboradores nos diferentes momentos de construo da proposta apresentada
no ANEXO 8.
O desafio que se impe, a partir de agora, o desenvolvimento de material tcnico para apoio
a capacitaes para implementao da proposta no mbito do SUS.
DIAGNSTICO E
ENCAMINHAMENTO DA
CRIANA COM
DESNUTRIO GRAVE
3
23
24
DIAGNSTICO E ENCAMINHAMENTO DA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE
DIAGNSTICO E
ENCAMINHAMENTO DA
3
CRIANA COM
DESNUTRIO GRAVE
Toda criana atendida em nvel hospitalar deve ter de incio, seu estado nutricional criteriosamente
avaliado. As crianas com desnutrio grave devem ter atendimento e cuidado
especializado imediatos, devido sua maior susceptibilidade a complicaes graves e
risco de morte. O contedo deste Manual apresenta na forma de Passos s vezes, feitos
concomitantemente os procedimentos necessrios ao tratamento para promover a recuperao
nutricional em tempo hbil e reduzir a mortalidade hospitalar dessas crianas.
Importante
Toda criana encaminhada para internao, por qualquer causa, deve ter seu estado
nutricional avaliado; 25
Se apresentar desnutrio e enquadrar-se nos critrios para internao descritos a
seguir, deve ser internada para tratamento;
Se apresentar desnutrio, mas no se enquadrar nos critrios para internao e no
houver outros motivos para internao, dever ser encaminhada para tratamento
ambulatorial ou domiciliar. Nesse caso, a me e/ou cuidador devem ser esclarecidos
sobre a situao da criana.
3.1 Avaliao da Criana com Desnutrio e

Critrios para Internao
Quando atendida pela primeira vez, a criana deve ser imediatamente avaliada quanto ao risco
de morte. Se houver sinais gerais de perigo (hipoglicemia, desidratao, hipotermia, anemia
grave, sinais de infeco ou outros), o tratamento deve comear o mais rpido possvel, para
reduo do risco de morte. As perguntas dirigidas me ou ao cuidador da criana devem ser
sumrias e precisas, e o exame fsico dirigido de modo a fornecer informaes suficientes que
permitam diagnstico e conduta rpidos e eficazes. A histria clnica e o exame fsico mais
detalhados devem ser feitos aps superada a fase do risco imediato de morte.
Avaliao do Estado Nutricional da Criana
A classificao adotada neste Manual a preconizada pela OMS, com a finalidade de comparar
os dados nacionais com a literatura universal. Nessa classificao, o sinal clnico valorizado a
presena ou no de edema. Os indicadores antropomtricos peso/altura e altura/idade tambm
so utilizados. Veja no anexo 1 o registro fotogrfico das formas clnicas de manifestao da
desnutrio grave.
esta classificao foi agregado o Cdigo Internacional de Doenas (CID 10/2003), quando
especificado, como um mecanismo para diminuir o sub-registro hospitalar das formas de
desnutrio e de mortalidade por desnutrio.
Alm disso, a classificao do estado nutricional, conforme descrito neste Manual, importante
para as estatsticas nacionais sobre a desnutrio e o conseqente aperfeioamento do
planejamento de aes especficas de preveno da doena.
Com a finalidade de classificar o estado nutricional da criana necessrio seguir as etapas

abaixo:
Pesquisar sinais clnicos de edema e classificar de acordo com a Tabela 1, fazendo
registro no pronturio e acrescentando o CID 10, quando pertinente;
Pesar, medir a estatura (altura ou comprimento) e registrar, respectivamente em
gramas e centmetros, no pronturio. Classificar a desnutrio pelos indicadores
antropomtricos de acordo com Tabela 1. Para isso, utilize a tabela de referncia do
NCHS (ANEXO 4, item 4.2) observando os valores de desvio-padro (DP) de peso/
26
altura e altura/idade correspondentes s medidas da criana. Registre a classificao
antropomtrica no pronturio, colocando o CID correspondente quando pertinente.
Em Caso da Criana Ser Internada

Se apresentar desidratao ou edema, considerar como peso inicial aquele do dia
em que essas situaes estiverem resolvidas (hidratadas e parada da perda de peso);
Anotar o peso dirio no grfico de registro (ANEXO 2, item 2.3). Este procedimento
deve ser realizado enquanto a criana estiver internada;
Na Caderneta de Sade da Criana, o registro do peso dever ser anotado por ocasio
da internao (peso inicial) e da alta. Caso a internao da criana se prolongue,
esta anotao dever ser feita mensalmente at a alta (ANEXO 4, item 4.1);
Registrar no pronturio a estatura da criana por ocasio da internao e da alta.
Caso a internao da criana se prolongue, esta anotao dever ser feita mensalmente
at a alta.
TABELA 1 CLASSIFICAO DA DESNUTRIO SEGUNDO A OMS
Desnutrio CID 10 Desnutrio CID 10

Moderada Gravea
Edema No No tem Sim E40 se Kwashiorkor

simtrico Desnutrio no CID Desnutrio E42 se Kwashiorkor-
edematosa especfico edematosab marasmtico
Peso/ -3 < DP < -2c < -3 DP E41 (se marasmo) ou

Altura (70 79% (< 70 % E43 (se no especificado
mediana NCHS) d E44 mediana NCHS)d marasmo)
Emagrecimento Emagrecimento
moderado gravee
Altura/ -3 < DP < -2c < -3 DP No tem

Idade (85 89% No tem (< 85 % CID especficof
mediana NCHS)d CID mediana NCHS)d
Nanismo especficof Nanismo grave
moderado
Adaptada com os respectivos cdigos do CID 10, quando existentes.
Fonte: OPAS, 2000.
a- Os diagnsticos no so mutuamente excludentes;
b- Inclui o Kwashiorkor e Kwashiorkor-marasmtico das classificaes antigas. Entretanto, para evitar confuso com a sndrome clnica
de Kwashiorkor que inclui outras caractersticas prefervel usar o termo desnutrio edematosa;
c- Abaixo da mediana do padro do NCHS/OMS. Porcentagem da mediana do padro do NCHS/OMS; o desvio padro definido
como o afastamento do valor de um indivduo em relao ao valor da mediana da populao de referncia, dividido pelo desvio
padro da populao de referncia.
(valor observado) (mediana de referncia)
27
DP= _______________________________________
Desvio padro da populao de referncia
d- Porcentagem da mediana do NCHS/WHO;
e- Corresponde ao marasmo (sem edema) na classificao de Welcome e ao Grau II no sistema de Gmez. Entretanto para evitar
confuso o termo desnutrio grave preferido;
f- No tem CID especifico; esto juntos num mesmo cdigo (E46) com o ttulo de atraso do desenvolvimento devido desnutrio
protico-calrica: a estatura baixa nutricional, o raquitismo nutricional e o retardo de crescimento fsico devido desnutrio.
Nota: no CID 10, em todas as classificaes, no h referncia se o

dficit de peso de peso/idade ou peso/estatura. Portanto, para fins
deste Manual, se atribui que o desvio de peso em relao ao DP da
mdia da populao se refere ao peso/estatura.
3.1.1 Histria e Exame Fsico
No caso da criana com desnutrio, essencial que sejam registrados os dados indicados
abaixo, porque eles so componentes que ajudaro na realizao do diagnstico, tratamento e
conduta padronizada neste Manual.
A histria nutricional pregressa e atual da criana deve ser detalhada,

particularmente nos seguintes aspectos
Histria da amamentao: durao do aleitamento materno exclusivo e idade da
suspenso total do aleitamento materno;
Incio da introduo de alimentos complementares ao leite materno;
Dieta habitual (tipo, freqncia e quantidade);
Perda de apetite recente;
Modificaes da alimentao em funo da doena da criana;
Pessoa que cuida/alimenta a criana;
Utenslios utilizados para alimentar a criana (tipo e higienizao);
Prtica de estocagem de alimentos j preparados e sua administrao criana;
Prtica de administrao de sobras/restos de alimentos de uma refeio para outra;
Alimentos habitualmente disponveis no domiclio e utilizados para a alimentao da
criana;
Alimentos habitualmente consumidos pela famlia, mas que no so dados criana
e razes para a sua no administrao;
Alimentos preferidos pela criana.
28
Os antecedentes da criana
Peso e estatura da criana ao nascer;
Condies de preenchimento da Caderneta de Sade da Criana (monitoramento do
desenvolvimento e do crescimento, imunizao, suplementao vitamnica e/ou
mineral);
Marcos de desenvolvimento atingidos (sentar, ficar em p, etc);
Doenas e internaes anteriores, particularmente por desnutrio e infeces;
Tratamento nutricional recebido, acompanhamento aps a alta e reinternaes;
Ocorrncia de diarria e vmitos atual e nas duas ltimas semanas (durao, fre-
qncia e aparncia);
Cor da urina e hora em que urinou pela ltima vez;
Contato com sarampo e tuberculose e, em reas endmicas, malria;
Participao em programas de sade e sociais, inclusive recebimento direto de ali-
mentos ou transferncia direta de renda;
Uso habitual de medicamentos;
Histrico de alergia.
Os antecedentes familiares, incluindo as condies de vida da famlia

Presena de irmos menores de 5 anos;
Antecedentes de internao ou tratamento para desnutrio entre irmos menores
de 5 anos;
Morte de irmo menor de 5 anos e sua causa, especialmente por desnutrio;
Responsvel/chefe da famlia;
Renda familiar (mensal/nmero de pessoas na famlia);
Condio de emprego/trabalho do chefe da famlia;
Condies de moradia (gua, saneamento bsico e tipo e propriedade do domiclio);
Comportamento de risco da famlia (alcoolismo, tabagismo e uso de drogas).
Exame fsico da criana

Durante o exame fsico observe, colete e registre a presena ou ausncia de, no mnimo, os
seguintes dados:
Peso e comprimento ou altura;
Nvel de atividade fsica;
Reao ao exame fsico;
Distenso abdominal, movimentos peristlticos intestinais, sinal do piparote;
Panculo adiposo e massa muscular (observar se existe reduo, principalmente na
regio das ndegas e face interna das coxas);
Edema;
Palidez grave;
Aumento ou dor heptica ao toque, ictercia;
Presena de vnculo me/criana (olhar, toque, sorriso, fala);
Sinais de colapso circulatrio: mos e ps frios, pulso radial fraco, conscincia
29
diminuda;
Temperatura: hipotermia ou febre;
Sede;
Olhos encovados recentemente (examine e pergunte a me);
Olhos: leses corneais indicativas de deficincia de vitamina A (ANEXO 1, item 1.4);
Ouvidos, boca, garganta: evidncia de infeco;
Pele: evidncia de infeco ou de petquias e equimoses;
Freqncia respiratria e tipos de respirao: sinais de pneumonia ou insuficincia
cardaca;
Aparncia das fezes.
3.1.2 Exames Complementares
Muitos exames adotados nas rotinas dos servios de sade so teis para o diagnstico de
problemas associados desnutrio (por exemplo, infeces diversas muitas vezes so
assintomticas).
Contudo, importante destacar que a interpretao dos exames complementares difcil porque
seus resultados podem ser alterados pela desnutrio. Muito freqentemente, os exames de
laboratrio podem confundir trabalhadores de sade. Por esta razo, para a criana com
desnutrio, no se preconiza a realizao de um conjunto de exames de rotina. Os exames
devem ser solicitados em condies especficas com vistas a esclarecer situaes que so
suspeitadas no exame clnico.
O mais importante para o tratamento da criana com desnutrio o diagnstico preciso e a

avaliao cuidadosa do seu estado clnico e acompanhamento da evoluo.
Os exames complementares, solicitados nos servios de sade para crianas com desnutrio
grave, podem ser reunidos em trs grupos, que esto descritos a seguir:
Exames teis para o tratamento
Hemoglobina e/ou hemograma: devem ser solicitados, objetivando avaliar a

presena de anemia ou processo infeccioso. So considerados pontos de corte para
30
anemia, os valores de hemoglobina:
Menor que 4g/dl (anemia muito grave); e
Menor que 6g/dl (anemia grave).
Em crianas com desnutrio e infeco associada, observar rigorosamente sinais de
descompensao crdio-respiratria, independentemente dos nveis de hemoglobina.
Glicose sangnea (plasma ou soro): deve ser realizada em toda a criana com
desnutrio grave, tendo em vista a deteco de hipoglicemia (glicemia: menor que
54mg/dl ou menor que 3mmol/l).
Exame sumrio e cultura de amostra de urina: o diagnstico de infeces do
trato urinrio deve ser realizado atravs de urocultura. Porm, o sumrio de urina
pode levantar suspeita, quando apresentar mais de 10 leuccitos por campo ou teste
de nitrito positivo. Para ambos, a higienizao da genitlia da criana para coleta de
urina deve ser rigorosa.
Exame de fezes: parasitolgico para todas as crianas.
Exames de cultura (hemo, copro, urocultura e nasofaringe): devem ser realizados,
sempre que possvel, em todos os pacientes e antes do incio do tratamento com
antibitico.
Exames que podem ser teis em determinadas condies
Exame de esfregao sangneo por microscopia: til nas zonas endmicas de

malria ou em criana cuja me ou cuidador refere que esteve em zona endmica
h menos de um ano.
Exame radiolgico de trax: pode ser til no diagnstico de pneumonia, lembrando
que, na criana com desnutrio, ocorre menor opacificao dos pulmes. Poder
tambm ser solicitado nas seguintes situaes:
Suspeita de derrame pleural na pneumonia estafiloccica;
Suspeita de ingurgitamento vascular e aumento do volume do corao nos casos
de insuficincia cardaca e,
Suspeita de tuberculose.
Teste cutneo para tuberculose (PPD): pode ser solicitado em casos suspeitos.
importante salientar que o resultado pode ser falso-negativo em crianas com
desnutrio grave e tuberculose ou que j tenham sido vacinadas com BCG.
Teste para vrus da imuno-deficncia humana (HIV): no caso de suspeita, deve
ser investigado e, caso confirmado, contatar o responsvel pelo programa de DST/
AIDS para orientao e adoo de orientaes e tratamento especfico.
Exame do lquido cefalorraquiano (LCR): realizar em pacientes com suspeita de
meningite. Lembre-se que a criana com desnutrio com freqncia no apresenta
sinais de irritao menngea. Por isso, a puno deve ser feita sempre que haja
suspeita de meningite, independente ou no, da presena de sinais clssicos da doena.
31
Exames de pouco valor para o tratamento
Protenas sricas: no til para o tratamento da criana com desnutrio grave,

mas pode guiar o prognstico.
Eletrlitos: cuidado com a interpretao dos resultados, pois pode levar a terapia
inadequada.
TRATAMENTO
4
34
TRATAMENTO
TRATAMENTO
4
4.1 Consideraes Gerais
Para facilitar a visualizao das vrias tarefas que compem o tratamento, estas encontram-se
organizadas em um conjunto de orientaes denominado 10 Passos para Recuperao
Nutricional da Criana com Desnutrio Grave. Estes passos no so necessariamente
subseqentes e, para possibilitar uma melhor viso global de todo o tratamento, so divididos
em trs fases:
FASE I INICIAL/ESTABILIZAO
Esta fase compreende as aes descritas nos Passos 1 a 7 e objetiva:
Tratar os problemas que ocasionem risco de morte;
Corrigir as deficincias nutricionais especficas; 35
Reverter as anormalidades metablicas; e
Iniciar a alimentao.
FASE II REABILITAO
Estas aes esto descritas nos Passos 8 e 9 e objetivam:
Dar a alimentao intensiva para assegurar o crescimento rpido visando recuperar
grande parte do peso perdido, ainda quando a criana estiver hospitalizada;
Fazer estimulao emocional e fsica;
Orientar a me ou pessoa que cuida da criana para continuar os cuidados em casa e,
Realizar a preparao para a alta da criana, incluindo o diagnstico e o sumrio do
tratamento para seguimento e marcao de consulta, na contra-referncia da alta
hospitalar.
FASE III ACOMPANHAMENTO

Compreende as aes descritas no Passo 10 e objetiva:
Aps a alta, encaminhar para acompanhamento ambulatorial/centro de recuperao
nutricional/ateno bsica/comunidade/famlia para prevenir a recada e assegurar
a continuidade do tratamento. O Ministrio da Sade est desenvolvendo protocolos
de ateno sade da criana com desnutrio nesses nveis de ateno.
O esquema descrito abaixo sumariza essas distintas fases
TABELA 2 ESQUEMA PARA O TRATAMENTO DE UMA CRIANA COM

DESNUTRIO GRAVE
Atividades Tratamento Inicial Reabilitao Acompanhamento

dias 12 dias 37 semanas 26 semanas 726
Tratar ou prevenir
Hipoglicemia -------->
Hipotermia -------->
Desidratao -------->
Corrigir desequilbrio
Eletroltico ---------------------------------------------->
Tratar infeco --------------------->
Corrigir deficincia
Micronutrientes <----(sem ferro)----> | <----(com ferro)---->
Iniciar a alimentao
Comear a alimentao --------------------->
Aumentar a alimentao ---(transio)-------------------------------------->
para recuperar o peso perdido
(crescimento rpido)
36
Estimular o desenvolvimento
Emocional e sensorial ------------------------------------------------------------------------->
Preparar para alta ------------------------------------------------------------------------->

Fonte: OPAS, 2000.
O sucesso no tratamento da criana com desnutrio grave no requer instalaes e

equipamentos sofisticados, mas requer pessoal bem capacitado; porm, no necessariamente
altamente qualificado. Requer, essencialmente, que cada criana seja acompanhada por algum
prximo a ela, tratada com o cuidado necessrio e afeio e que cada fase do tratamento seja
executada de forma apropriada por profissionais de sade adequadamente capacitados e
dedicados. Quando isto feito, o risco de morte pode ser substancialmente reduzido e a
oportunidade de recuperao completa pode ser, em muito, aumentada.
A seguir, apresentada a sntese esquemtica dos procedimentos para diagnstico e tratamento

hospitalar da criana com desnutrio grave.
TRATAMENTO
ESQUEMA DE PROCEDIMENTO PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO

HOSPITALAR DA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE
DIAGNSTICO
Avaliao do estado nutricional
(histrico, exame fsico e exames
TRATAMENTO complementares)
FASE I FASE II FASE III

Inicial/estabilizao Reabilitao Acompanhamento
Tratar ou Hipoglicemia
Prevenir Hipotermia
Desidratao
Choque sptico
Distrbios hidroeletrolticos
Infeco
Deficincia de micronutrientes
sem ferro
37
Corrigir deficincias de
micronutrientes com ferro
Incio de Alimentao
com Preparado Alimentao com preparado alimentar
Alimentar Inicial de crescimento rpido
Transio gradual
Estimular o desenvolvimento emocional e sensorial
Preparar para a alta

4.2 Os Dez Passos para a Recuperao da Criana com

Desnutrio Grave
FASE I
PASSOS 1-2 TRATAR/PREVENIR HIPOGLICEMIA E HIPOTERMIA
HIPOGLICEMIA
A hipoglicemia uma importante causa de morte da criana com desnutrio grave

nos primeiros dias de tratamento. Por isso, o seu risco deve ser sistematicamente
avaliado em toda criana hospitalizada com desnutrio grave. Pode ser causada por
infeco sistmica grave ou perodo prolongado de jejum (ex: perodo de 4 ou mais horas
decorridos no transporte da criana at o hospital e/ou espera em fila de atendimento). Por
isso, essas crianas devem ter prioridade de internao e comear a receber tratamento para
a preveno da hipoglicemia, a partir do momento em que est na fila de espera para atendimento
e preenchimento do formulrio de internao.
Diagnstico
Considera-se que tem hipoglicemia a criana com desnutrio grave cujo nvel de glicose
sangunea inferior a 54 mg/dl (menor que 3 mmol/l). Assume-se que toda criana com
desnutrio grave tem hipoglicemia e deve ser tratada para tal imediatamente e, se for possvel,
38 a realizar, de imediato, exame laboratorial especfico para investigar a gravidade da situao.
O quadro clnico da hipoglicemia na desnutrio grave inespecfico e, na maioria das vezes, se
expressa como:
Baixa temperatura corporal (temperatura axilar <36,5 C);
Provvel presena de letargia, dificuldades de coordenao motora e perda de
conscincia;
Sonolncia, crises convulsivas e coma so sinais de gravidade que podem levar
morte.
Ateno: Sudorese e palidez habitualmente no ocorrem em crianas com desnutrio

grave e hipoglicmicas, como freqentemente ocorre nas crianas eutrficas.
Tratamento
Se h suspeita de hipoglicemia, trate imediatamente, mesmo que ainda sem confirmao
laboratorial, utilizando um dos esquemas a seguir:
TRATAMENTO: PASSOS 1-2 TRATAR/PREVENIR HIPOGLICEMIA E HIPOTERMIA
1) Se a criana est consciente, pode ser levantada e capaz de deglutir
D o que estiver acessvel mais Se apenas a soluo de glicose

rapidamente: a 50% estiver disponvel dilua
1.Soluo de glicose a 10% ! 10 ml desta soluo em gua
ou sacarose a 10% estril (diluio 1:4) e d via
ou oral (VO).
2. Preparado Alimentar Inicial
(veja Passo 7)
"
Aps este perodo, grande
Repita a determinao de glicose parte dessas crianas j
30 minutos depois.
! deve estar com a glicemia
prxima do nvel de
normalidade e com o
estado geral melhor.
"
Comece ou mantenha a
O ideal que essa conduta
alimentao com Preparado
Alimentar Inicial de 2 em 2 horas ! seja mantida por cerca de 39
48 horas, ou mais aps o
durante o dia e a noite por um
incio do tratamento.
perodo mnimo de 24 horas para
prevenir a reincidncia da
hipoglicemia.
Ateno: Quando houver dificuldade de deglutio, administrar o esquema

acima por sonda nasogstrica1
1
De acordo com a Portaria GM/MS n 343, de 07 de maro de 2005 e Portaria SAS /MS n 131 de 08 de maro de 2005
2) Se a criana est perdendo conscincia, tem dificuldade de deglutio ou tem

convulso
D 5 ml de soluo de glicose a 10% Mantenha a infuso venosa de

intra-venosa para cada Kg de peso glicose com velocidade entre 4 a 6
da criana. mg/Kg/minuto (ver exemplo de
calculo da velocidade de infuso no
Box 1).
Se neste perodo as convulses

cessaram, o estado de conscincia
" melhorou e o resultado da glicemia
est prxima do nvel normal, a
Repita a determinao de glicose velocidade de infuso pode ser
sangunea 30 minutos depois. reduzida para que a administrao
de glicose seja mantida at que se
tenha o resultado da glicemia,
colhida 30 minutos aps a melhora
" da criana.
Se a criana, j estiver consciente e

40 sem convulso comece com a soluo
de glicose a 10% ou sacarose a 10% importante permanecer com a
por sonda nasogstrica ou inicie criana at que ela esteja
diretamente a alimentao com o totalmente alerta.
Preparado Alimentar Inicial, por via
oral, se a criana aceitar bem, ou por
sonda nasogstrica.
"
Mantenha a alimentao oral ou por
sonda nasogrstrica, com o
O ideal que essa conduta seja
Preparado Alimentar Inicial de duas
mantida por cerca de 48 horas,
em duas horas,durante o dia e a
ou mais, aps o incio do
noite, num perodo mnimo de 24
tratamento.
horas, para prevenir a reincidncia
da hipoglicemia.
Box 1
Exemplo de clculo para determinar a velocidade de gotejamento da soluo

de glicose a 10%, para uma criana de 10 Kg
Clculo do volume de glicose a 10% que deve receber esta criana:

5ml/Kg de peso 5x10 = 50 ml (que contm 5 gramas de glicose)
Se em cada 100 ml da soluo de glicose a 10% encontramos 10 gramas de
glicose, em 50 ml desta mesma soluo temos 5 gramas:
100ml 10g
50ml xg x = 50x10/100 = 500/100 = 5 g
Clculo para a velocidade de infuso de 4-6 mg de glicose/Kg de peso/

minuto
Se, por exemplo, a criana vai receber a soluo de glicose a 10% numa velocidade
de infuso (VIG), assumindo o valor mdio de 5 mg de glicose/Kg/minuto, ela
dever receber 3.000mg de glicose em 60 minutos (1 hora):
5mg glicose x 10 Kg x 60 minutos (1 hora) = 3000mg de glicose
em 60 minutos (1 hora)
Se cada 100 ml da soluo de glicose a 10% contm 10 gramas de glicose (10.000
miligramas) e, se correm 3.000 miligramas dessa soluo em 60 minutos, significa
que correr 30 ml dessa soluo em 60 minutos:
100 ml 10.000 mg 41
x ml 3.000 gramas x = 3.000 x 100/10.000 = 30 ml
Correndo 30 ml da soluo de glicose a 10% em 60 minutos dever correr em um
minuto 0,5 ml:
30 ml 60 minutos
x ml 1 minuto x =30 x 1/60 = 0,5 ml/minuto
Para correr 0,5 ml/minuto, calcule o nmero de gotas por minuto, assumindo que
20 gotas de um contagotas corresponde a 1 ml. A velocidade do conta-gotas deve
ser de 10 gotas/minuto:
1ml 20 gotas
0,5 ml x gotas x = 0,5 x 20/1 = 10 gotas/minuto
No caso de usar microgotas, multiplicar o resultado acima por 3, assumindo que
cada gota equivale a 3 microgotas.
HIPOTERMIA
As crianas com desnutrio grave so altamente susceptveis a hipotermia que uma importante
causa de morte nessas crianas e, freqentemente, ocorre nas seguintes condies:
a) Infeces graves;
b) Marasmo;
c) Presena de reas extensas de pele lesada;
d) Idade abaixo de 12 meses.
Diagnstico
Considera-se que a criana com desnutrio grave tem hipotermia, que requer conduta clnica
especfica, quando a temperatura axilar est abaixo de 35,0 C ou a temperatura retal
estiver abaixo de 35,5 C ou, ainda, quando a temperatura estiver to baixa que no possa
ser lida no termmetro axilar disponvel. Neste caso, assuma que a criana tem hipotermia.
Ateno: A hipotermia uma das causas importantes de mortalidade hospitalar em

crianas com desnutrio grave nas primeiras 48 horas de internao. Por isso, se
houver disponibilidade de termmetro retal, explique me ou cuidador sobre o risco
da hipotermia e sobre a importncia e vantagem do uso deste tipo de termmetro,
que possibilita uma avaliao mais precisa da real temperatura corporal da criana.
Se, mesmo assim, a me ou cuidador no aceitar, mea cuidadosamente a temperatura
axilar. Lembre-se das caractersticas peculiares do oco axilar da criana com desnutrio
grave pressione o brao da criana para que ocorra o contato adequado entre o seu
corpo e o termmetro. Mantenha a posio correta durante o tempo adequado para
42
permitir a aferio da temperatura.
Conduta
Para manter a criana aquecida, podem ser utilizadas as seguintes condutas, que tambm so
medidas preventivas da hipotermia:
Tcnica canguru: colocar a criana sobre a pele despida do trax ou abdome da me
ou cuidador da criana pele a pele e manter devidamente cobertos me e filho;
Agasalhar bem a criana (inclusive a cabea), de acordo com a temperatura local;
Cobrir a criana com cobertor previamente aquecido (friccionado, passado a ferro),
especialmente em locais de clima frio;
Colocar aquecedor ou lmpada prxima criana. Evitar contato ou proximidade
excessiva com a fonte de aquecimento. No use lmpadas fluorescentes, que no
so teis para aquecimento e podem causar danos viso;
Acomodar a criana em cama que deve estar em uma parte quente da enfermaria,
livre de correntes de ar e, quando necessrio, manter portas e janelas fechadas;
Trocar freqentemente as fraldas, roupas e lenis molhados para conservar a
temperatura corporal da criana;
Evitar exposio ao frio (ex: banho prolongado e exame fsico em lugares abertos ou
com correntes de ar).
Deixar a criana dormir junto com sua me ou cuidador para receber aquecimento
durante noite.
Monitorar a temperatura ambiente (recomenda-se, como ideal, em torno de 25 a
30 C).
Ateno: No use bolsa de gua quente ou frasco de soro aquecido sobre a pele da
criana, pois este procedimento apresenta alto risco de causar queimaduras.
Outras condutas importantes que devem estar associadas ao tratamento da hipotermia

1. Verificar e tratar/previnir hipoglicemia (Passo 1). Toda criana hipotrmica deve ser
tratada como hipoglicmica, quando no for possvel fazer o diagnstico por
determinao da glicemia.
2. Alimentar a criana imediatamente (Passo 7). Se necessrio, reidrate primeiro (Passo
3). Alimente-a a cada 2 horas, inclusive no perodo noturno. Essa conduta previne a
recada da hipoglicemia e hipotermia.
3. Tratar as infeces associadas de forma apropriada (Passo 5). Toda criana hipotr-
mica deve ser tratada como tendo infeco sub-clnica, at confirmao do diagnstico.
Ateno: Muitas vezes a criana desenvolve septicemia por infeco cruzada intra-
hospitalar e o primeiro sinal a hipotermia. s vezes, a situao to grave que a
criana nem mesmo responde a antibioticoterapia, podendo ir a bito.
43
Monitoramento
Nos intervalos de medio, acompanhe a temperatura da criana pelo tato, inclusive
com a ajuda da me/cuidador da criana.
Assegure-se que a criana esteja coberta todo o tempo, particularmente a cabea e
ps, para reduzir a perda de calor.
PASSO 3 TRATAR A DESIDRATAO E O CHOQUE SPTICO
Na criana com desnutrio grave, difcil diagnosticar a desidratao e seu grau de gravidade
porque muitos dos sinais clnicos no so confiveis. Alm do que, muitos sinais de desidratao
so tambm encontrados no choque sptico. Por isso tende a ser hiperdiagnosticada e sua
gravidade superestimada. A hipovolemia vista em ambas as condies desidratao e
choque sptico e piora progressivamente se no tratada.
A desidratao pode progredir de leve moderada (perda de peso de 5 10% e > 10%
respectivamente), enquanto o choque sptico progride de "incipiente" para "desenvolvido"
proporo que o fluxo sangneo para os rgos vitais diminui. Em muitos casos de choque
sptico, h relato de diarria e algum grau de desidratao, produzindo um quadro clnico
misto.
No caso da criana com desnutrio grave com diarria, deve-se assumir como tendo algum
grau de desidratao e, quando associada a sinais de choque, letargia ou inconscincia, o seu
estado clnico considerado grave.
No choque sptico, quando h histria de diarria e desidratao leve ou moderada, a

manifestao clnica mista. Portanto, freqentemente necessrio tratar a criana para
ambos: desidratao e choque sptico.
Diagnstico
Os aspectos clnicos de desidratao e choque sptico na criana com desnutrio grave so
44
comparados na Tabela 3.
TABELA 3 COMPARAO DE SINAIS CLNICOS DE DESIDRATAO E DE CHOQUE

SPTICO NA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE
Sinais Clnicos Desidratao Desidratao Choque

Moderada Grave Sptico
Diarria aquosa Sim Sim Sim ou noa

Sede Bebe com avidezb Bebe pouco Noa
Hipotermia No No Sima ou no
Olhos encovados Simbc Simbc Noa
Pulso radial fraco ou ausente Nob Sim Sim
Mos e ps frios Nob Sim Sim
Fluxo de urina Sim No No
Estado mental Inquieta, Letrgica, Aptica ou
irritvel b comatosa letrgicaa
Hipoglicemia s vezes s vezes s vezes
Fonte: OPAS, 2000.
a
Sinais que podem ser teis para o diagnstico de choque sptico
b
Sinais que podem ser teis para diagnosticar desidratao
c
Se confirmado pela me ou cuidador como sendo recente
TRATAMENTO: PASSO 3 TRATAR A DESIDRATAO E O CHOQUE SPTICO
DESIDRATAO
Princpios bsicos para o tratamento

A via oral a preferencial para hidratao da criana com desnutrio grave. Usar a
via intravenosa (IV) apenas quando h sinais evidentes de choque. Infuso IV na
criana com desnutrio grave tem riscos de causar hiperidratao e levar
insuficincia cardaca congestiva.
As crianas com desnutrio grave apresentam nveis baixos de potssio e altos de
sdio corporal. Portanto, a soluo para reidratao oral dessas crianas deve
ter menos sdio e mais potssio que a soluo padro de reidratao oral
preconizada pela OMS e deve estar associada a uma mistura de minerais e eletrlitos.
Essa soluo denominada Soro de Reidratao Oral para Crianas com
Desnutrio Grave (RESOMAL). O objetivo da composio dessa soluo prover
as quantidades adequadas de sdio e potssio e adicionar magnsio, zinco e cobre
para corrigir a deficincia desses minerais. Veja tabelas 4 e 5 abaixo apresentadas e
a tabela 6 do Passo 4.
TABELA 4 COMPONENTES DA SOLUO DE REIDRATAO ORAL PARA CRIANAS

COM DESNUTRIO GRAVE (RESOMAL)
Ingredientes Quantidades
gua 2 litros
SRO/OMS (*) 1 pacote para 1 litro
Sacarose (acar) 50 g 45
Soluo de mistura de minerais (Tabela 6/Passo 4) 40 ml
Fonte: OPAS, 2000.
(*) Composio do soro de reidratao oral padro (SRO/OMS): 3,4 g de cloreto de sdio; 2,5g de bicarbonato de sdio; 1,5g de cloreto
de potssio e 20g de glicose.
TABELA 5 COMPOSIO QUMICA DA SOLUO DE SAIS DA REIDRATAO ORAL

PARA CRIANAS COM DESNUTRIO GRAVE (RESOMAL)
Componente Concentrao em mmol/litro Concentrao em mg/litro
Glicose 125 22525,00

Sdio 45 1034,5
Potssio 40 1238,9
Cloreto 70 2481,7
Citrato 7 1323
Magnsio 3 72,94
Zinco 0,3 19,61
Cobre 0,045 2,86
Osmolalidade 300 300
Fonte: OPAS, 2000.
Quantidade de RESOMAL a ser administrada via oral ou nasogstrica (NG)

70 a 100ml de RESOMAL por Kg de peso suficiente para hidratar a criana.
Administre esta quantidade durante 12 horas, em velocidade mais lenta que para as
crianas que no apresentam desnutrio grave, seguindo as orientaes abaixo:
# Comece com 5ml/Kg de peso a cada 30 minutos, durante as primeiras 2 horas.
# A seguir, d 610ml/Kg de peso/hora durante as prximas 4 a 10 horas.
Monitore a criana a cada hora, verificando a quantidade de soro administrado e a velocidade

de administrao, considerando os sinais abaixo:
a) Quantidade que a criana ingere;
b) Quantidade de perdas fecais existentes na ocasio. Como orientao prtica, as crianas
abaixo de 2 anos devem receber 50100ml de RESOMAL depois de cada evacuao
com fezes amolecidas, enquanto que as crianas maiores de 2 anos devem receber
100200ml. Continue este tratamento at que a diarria tenha parado;
c) Se a criana est vomitando;
d) Se tem algum sinal de hiperidratao, especialmente sinais de insuficincia cardaca.
Como dar o RESOMAL para a reidratao oral

A oferta de soro de reidratao RESOMAL deve ser feita em perodos alternados com
a amamentao ou com o preparado alimentar inicial, de hora em hora.
Para as crianas que podem deglutir, dar a quantidade necessria, em copinho ou
com colher, em intervalos curtos, de alguns minutos.
Para as crianas debilitadas e que no conseguem beber voluntariamente o soro em
quantidade suficiente, dar o RESOMAL por sonda nasogstrica, na mesma velocidade.
46
Sonda nasogstrica deve ser usada em todas as crianas debilitadas, nas que vomitam
ou apresentam desconforto respiratrio (criana de 2 a 11 meses- 50 incurses
respiratrias por minuto ipm; e de 12 meses a 5 anos- 40 ipm).
A amamentao no deve ser interrompida durante a reidratao. Se a criana
for amamentada e estiver sugando sem dificuldade, continue a oferecer o peito
normalmente. Mas se a criana no consegue sugar, orientar a me para ordenhar
o peito e oferecer leite atravs de sonda nasogstrica o mais rpido possvel.
Comece a dar a dieta de preparado alimentar inicial (Veja tabelas 11 e 12 e Passo
7) to logo quanto possvel, oralmente ou por sonda NG, usualmente dentro de 2-3
horas aps iniciar a reidratao. Se a criana estiver alerta e bebendo, d a dieta de
preparado alimentar inicial imediatamente, mesmo antes que a reidratao esteja
completa. Usualmente, a dieta e o RESOMAL so dadas em horas alternadas. Se a
criana vomitar, d a dieta por sonda NG. Quando a criana parar de evacuar fezes
aquosas, continue a alimentao oferecida por via oral.
Nota: A reidratao est completa quando a criana no estiver mais

com sede, estiver excretando urina de cor clara e em quantidade
abundante e outros sinais de desidratao tiverem desaparecido.
Ateno hiperhidratao: a reidratao oral deve ser suspensa a qualquer momento se a

criana apresenta algum ou todos dos seguintes sinais de hiperhidratao:
A freqncia respiratria e de pulso aumentam;
As veias jugulares se tornam ingurgitadas e/ou
H um edema crescente (exemplo: plpebras inchadas).
Reidratao venosa
A infuso intravenosa (IV) para reidratao em uma criana com desnutrio grave est
indicada apenas nos casos de colapso circulatrio causado por desidratao grave, choque
sptico, hipoglicemia severa, vmitos intensos, leo paraltico e em algumas outras raras situaes.
Use a seguinte soluo

Soluo em partes iguais (1:1) com soluo salina a 0,9% e soro glicosado a 10%.
Esta soluo ter uma composio de 5% de glicose e 0,45% de soluo salina2.
Como proceder
Enquanto a Monitore a criana na

hidratao venosa 1 hora enquanto
D 15 ml/Kg de peso por est recebendo a
est sendo
via IV durante 1 hora e hidratao. Fique ao
providenciada, insira
! monitore a criana !
sonda NG e d lado da criana, e
cuidadosamente para esteja atento ao
soluo de
sinais de hiperhidratao pulso, e s 47
reidratao oral
(veja Box 2). freqncias cardaca
(RESOMAL) por meio
da sonda (10 ml/Kg e respiratria, e
de peso/hora). velocidade de
gotejamento do soro.
" Se no houver
melhora, repetir a
Quando no forem mais observados hidratao venosa
sinais de desidratao e a criana prescrita por mais 1
estiver urinando, substitua a hora.
hidratao venosa por hidratao
oral, com a soluo apropriada para
hidratar criana com desnutrio
grave (RESOMAL) no volume de 10
ml/Kg de peso. Caso a criana no
aceite bem, administre o RESOMAL
por sonda nasogstrica.
2
Se possvel, adicione cloreto de potssio estril (20mmol/l) a esta soluo.
Veja no Box 2, abaixo, exemplos de como calcular a velocidade de infuso intra

venosa (IV)
Box 2 Exemplo de clculo de velocidade de infuso do Soro IV e

de administrao do RESOMAL por via NG
Considere
Peso da criana: 8 Kg
Volume/Kg: 15 ml
Tempo de infuso: 1 h
1 ml = 20 gts
NA PRIMEIRA HORA
Volume de soro que dever receber em 1h (60 min): 8Kg x 15 ml = 120 ml/h
120 ml ------ 60 min
X -------------- 1 min.
X= 2ml/min
Se, 1 ml ------- 20gts

2 ml ------- X
X= 40 gts/min
OU
48 Use a seguinte frmula: Gts/min = Volume
_________
hora x 3
Volume do RESOMAL por sonda NG:

15ml x 8 Kg = 120 ml/h
Gts/min = volume $ Gts = 120 = 40 gts/min
_________ _____
hx3 1x3
NA SEGUNDA HORA
Volume do RESOMAL por sonda NG:
Vol.: 10 ml
Peso : 8 Kg
10 x 8 = 80 ml via oral ou por sonda nasogstrica a cada hora por at 10 h, se
necessrio.
Alimente a criana durante a reidratao intravenosa

Se a criana for amamentada e estiver sugando, no suspenda a amamentao
durante a reidratao. Se no consegue sugar, orientar a me para ordenhar o peito
e oferea o leite por meio de sonda nasogstrica.
Nas crianas no amamentadas no peito, se estiverem alertas e aceitando lquidos

via oral (VO), inicie a alimentao (VO), utilizando o preparado alimentar inicial na
quantidade indicada. Isto geralmente ocorre 2 ou 3 horas aps o incio da hidratao
venosa. No caso da criana recusar a alimentao oral, usar a via nasogstrica.
Monitore a reidratao
A cada hora nas primeiras 2 horas e, em seguida, a cada 2 horas pelas prximas 6 a 12
horas, por meio de:
Freqncia respiratria;
Freqncia cardaca ou pulso;
Cor e volume da urina e
Freqncia e caractersticas de vmitos e diarria.
Ateno: Durante a hidratao, a freqncia cardaca e o pulso devem diminuir e a

criana deve urinar. O aparecimento de lgrimas, a umidade da mucosa da boca, o
desaparecimento da depresso da fontanela e a volta do turgor da pele e ganho de
peso so sinais de que a hidratao est se processando, embora na criana com
desnutrio grave, estas mudanas podem no ocorrer ainda que esteja completamente
hidratada. Portanto, faa o acompanhamento e fique alerta para os sinais de hiper-
hidratao que podem levar a insuficincia cardaca. O ganho exagerado de peso
pode ser indicativo de hiperhidratao.
ATENO PARA OS SINAIS DE HIPERIDRATAO

49
Freqncia respiratria continua elevada e o pulso rpido. Estes sinais tambm esto
associados presena de infeco.
Freqncia respiratria elevada:

Maior ou igual a 60 IR/min para crianas < 2 meses de idade;
Maior ou igual a 50 IR/min para crianas de 2-12 meses de idade;
Maior ou igual a 40 IR/min para crianas de 12 meses a 5 anos.
Pulso rpido:
Maior que 160 b.p.m. para crianas menores de 12 meses;
Maior que 120 b.p.m para crianas entre 12 meses a 5 anos;
As veias jugulares se tornam ingurgitadas; ou
H edema crescente que geralmente se inicia pelas plpebras (bilateral).
Nesses casos, suspenda a hidratao imediatamente e reavalie a criana depois de uma

hora.
Choque sptico
O choque sptico pode ser reconhecido antes que a hipotenso ocorra, por meio de uma trade
clnica que inclui: hipo ou hipertermia, estado mental alterado (criana letrgica ou inconsciente),
enchimento capilar lento maior que 2 segundos (CARCILLO & FIELDS, 2002) ou 3 segundos
(WHO, 2000) choque frio ou enchimento capilar rpido choque quente , pulsos
perifricos reduzidos (choque frio) ou oscilantes (choque quente) e dbito urinrio reduzido
(menor que 1ml/Kg/hora). A hipotenso no necessria para o diagnstico do choque sptico;
entretanto, sua presena em uma criana com suspeita de infeco comprobatria.
Como proceder
Remova a criana de imediato para a Unidade de Tratamento Intensivo. Esta uma
recomendao importante da OMS. Enquanto espera a remoo da criana para a
UTI, realize os procedimentos abaixo:
# Se a criana j no estiver em hidratao venosa, puncione uma veia para adminis-
trao de medicamentos e soro intravenoso e, se possvel, para coleta de sangue
para exames.
# Comece a reidratao IV imediatamente.
# D soluo preparada com soluo salina a 0,9% e glicose a 10% (na proporo de
1:1), resultando em uma soluo a 0,45% de soluo salina e glicose a 5%. necessrio
saber o peso da criana para calcular o volume de fluido a ser dado. Se no for
possvel pesar a criana, faa uma estimativa inicial do seu peso e utilize o peso
estimado. Pese a criana to logo quanto possvel.
# D antibioticoterapia de largo espectro (ANEXO 3, item 3.2).
# Mantenha a criana aquecida e faa a higiene inicialmente com pano mido ao invs
50
de banho de imerso.
# Verifique o pulso e freqncia respiratria no incio e, depois, a cada 5-10 minutos.
# Observe e reavalie cuidadosamente a criana a cada 5-10 minutos, para detectar
sinais de hiperidratao e insuficincia cardaca.
# Se houver algum sinal de insuficincia heptica (ex: prpura, ictercia, fgado
aumentado e doloroso), d uma dose nica de 1 mg de vitamina K1 por via
intramuscular.
# Se a remoo demorar e a criana no melhorar, o acesso venoso deve ser mantido
e os procedimentos acima devem ser repetidos at a remoo para a UTI ser efetivada.
TRATAMENTO: PASSO 4 CORRIGIR OS DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS
PASSO 4 CORRIGIR OS DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS
Todas as crianas com desnutrio grave tm deficincias de potssio e magnsio que podem
demorar duas ou mais semanas para serem corrigidas. O edema parcialmente resultante
dessas deficincias. Baixa concentrao do potssio intracelular promove reteno de sdio e
gua, reduz a contratilidade do miocrdio e afeta o transporte de eletrlitos atravs das
membranas celulares. A deficincia de magnsio prejudica a reteno de potssio. Embora o
sdio plasmtico possa ser baixo, existe excesso de sdio corporal. A administrao de altas
quantidades de sdio como, por exemplo, por meio do soro fisiolgico, pode levar a
criana bito. Edema de desnutrio nunca deve ser tratado com diurtico.
A OMS recomenda a adio de potssio e magnsio extras nos preparados alimentares dessas
crianas (3-4 mmol/Kg/dia e 0,4-0,6 mmol/Kg/dia, respectivamente).
As crianas com desnutrio grave tambm apresentam deficincia de zinco, cobre, selnio,
ferro e de vitaminas (vitamina A e cido flico). As deficincias de zinco e vitamina A prejudicam
a funo do sistema imunolgico e tm efeito direto sobre a estrutura e funo da mucosa. A
deficincia de ferro se caracteriza por neutropenia e anemia microctica. A funo cardaca
est prejudicada na deficincia de selnio.
A suplementao com zinco reduz a incidncia de diarria e pneumonia e melhora o crescimento.

A suplementao com vitamina A tem demonstrado impacto positivo na reduo da morbidade
e mortalidade por diarria e sarampo. A suplementao com ferro previne/corrige a
deficincia deste micronutriente e melhora a cognio e o crescimento da criana, mas
no recomendada na fase de estabilizao inicial de tratamento da criana com
51
desnutrio grave, porque piora a infeco que ocorre neste perodo.
Para a correo dos distrbios hidroeletrolticos, realizada em paralelo com a reidratao (Passo
3), recomenda-se a utilizao da mistura de eletrlitos e sais minerais com a composio
indicada pela OMS, referenciada pelo Ministrio da Sade e pela SBP e apresentada na
tabela 6, nesta seo. Vale ressaltar que existem frmulas comerciais em p com eletrlitos
e minerais pr-misturados, produzidos por indstrias nacionais e estrangeiras. Estas frmulas
tambm podem ser preparadas em farmcias universitrias, hospitalares e de manipulao ou
em centros de referncia para terapia nutricional, desde que sigam a legislao brasileira
pertinente de boas prticas de manipulao: RDC no 33 de 19 de abril de 2000 da ANVISA (veja
instrues no site da ANVISA: <http://www.anvisa.gov.br>).
TABELA 6 COMPOSIO QUMICA DA MISTURA DE SAIS ELETRLITOS/MINERAIS

PARA O PREPARO DA SOLUO DE RESOMAL E PREPARADOS ALIMENTARES
Substncia Quantidade Quantidade Concentrao em

para para mmol em 20 ml
1000 ml 2500 ml da soluoa
Cloreto de Potssio 89,5 g 224 g 24

Citrato Tripotssico 32,4g 81 g 2
Cloreto de Magnsio (MgCl2 6H2O) 30,5g 76 g 3
Acetato de Zinco 3,3g 8,2 g 0,3
Sulfato de Cobre 0,56g 1,4 g 0,045
gua (quantidade para completar) 1000 ml 2500 ml
Fonte: WHO, 2000.
a
Adicione 20 ml da soluo de eletrlitos/sais minerais para completar cada 1000 ml dos preparados alimentares ou do RESOMAL, como
indicado nos tpicos especficos deste manual sobre as respectivas preparaes.
Obs.: No caso de estar disponvel, pode ser adicionado selnio ( 25 mg de selenato de sdio NaSeO410 H2O) e iodo (12,5 mg de iodeto
de potssio KI) para 2500ml da soluo. No caso do iodo, importante o acrscimo principalmente em zonas endmicas para bcio.
Se a soluo da mistura de eletrlitos/sais minerais no estiver disponvel e se no for possvel

prepar-la na farmcia, h uma terceira alternativa para a correo dos distrbios
hidroeletrolticos, conforme as orientaes abaixo:
Usar solues de cloreto de potssio a 10% (100g de cloreto de potssio para 1litro
de gua):
52
# Para cada litro do preparado alimentar inicial (fase de estabilizao) ou do
preparado alimentar para crescimento rpido oferecido (fase de recuperao
nutricional): adicione 22,5 ml desta soluo, em substituio aos 20 ml prescritos
quando se usa a soluo de eletrlitos/ minerais.
# Do mesmo modo para o preparo da soluo de reidratao oral (RESOMAL), use
45 ml da soluo de cloreto de potssio em substituio dos 40 ml da soluo de
eletrlitos/minerais.
Usar solues de acetato de Zinco a 1,5% (15g de acetato de zinco em 1 litro de
gua). Administrar por via oral 1 ml/Kg de peso/dia dessa soluo.
Cobre 0,2 mg/Kg/dia, via oral.
Administrar, via intramuscular (IM), 0,3 ml/Kg de peso (mximo de 2ml) de sulfato de
magnsio a 50% em dose nica.
A preparao das duas solues acima deve seguir o regulamento tcnico sobre Boas Prticas
de Manipulao de Medicamentos em Farmcias (RDC 33, 19/4/2000, Anvisa).
TRATAMENTO: PASSO 4 CORRIGIR OS DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS
Tratamento
A correo dos distrbios hidroeletrolticos pode ser feita de trs maneiras: pela reidratao
oral, pela reidratao intravenosa e pela alimentao (preparados alimentares). Estas maneiras
no so excludentes entre si:
Caso 1 Criana recebendo reidratao via oral (VO) ou via nasogstrica com RESOMAL
(SN): seguir procedimentos para reidratao oral descritos no Passo 3. O RESOMAL contm,
em sua composio, 20 ml/litro da mistura de eletrlitos/minerais, que fornece parte dos
eletrlitos/minerais necessrios (2 vezes as recomendaes dirias de uma criana eutrfica)
para a recuperao da criana com desnutrio grave (ANEXO 2, item 2.3).
Caso 2 Criana sendo alimentada com os preparados alimentares: estes preparados

contm, em sua composio, 20 ml/litro da mistura de eletrlitos/minerais, que vai fornecer
parte dos eletrlitos e minerais necessrios (2 vezes as recomendaes dirias de uma criana
eutrfica) para a recuperao da criana com desnutrio grave. Para manter os nveis adequados
de sdio, estes preparados no devem receber sal de cozinha no seu preparo.
Caso 3 Criana com desnutrio que no tem acesso soluo de eletrlitos/

minerais para a preparao do RESOMAL e aos preparados alimentares: d potssio,
magnsio e zinco separadamente conforme descrio anterior. Uma soluo alternativa dar
suplementos de soluo de minerais e vitaminas disponveis no mercado, desde que no
contenham ferro na sua composio e a dosagem atenda a duas vezes s necessidades
nutricionais da criana eutrfica (ANEXO 5, item 5.3). Quando a criana comear a ganhar
peso, o que ocorre geralmente no incio da segunda semana de internao, iniciar
suplementao com ferro (3mg de ferro elementar/Kg de peso/dia).
53
Caso 4 Criana recebendo reidratao intravenosa (IV) sem a mistura de eletrlitos/

minerais: acrescente cloreto de potssio no soro de reidratao venosa, conforme descrito no
item Reidratao Venosa do Passo 3. A administrao de magnsio dever ser feita em dose
nica, por via intramuscular, conforme descrito anteriormente (sulfato de magnsio intravenoso
a 10% 1ml/Kg de peso).
PASSO 5 TRATAR INFECO
Na criana com desnutrio grave, diferentemente da criana eutrfica, freqentemente ocorrem

infeces sem sinais clnicos evidentes, tais como febre, inflamao e dispnia. O processo
infeccioso suspeitado apenas porque a criana est aptica ou sonolenta. Dessa forma,
presume-se que todas as crianas com desnutrio grave tenham infeco que
freqentemente sub-clnica (infeco oculta), e devem receber antibioticoterapia
desde o incio do tratamento.
Dados da literatura tm mostrado que o ndice de mortalidade das crianas com desnutrio
grave, cujo tratamento est dentro de um protocolo padronizado, e que, entre outros
procedimentos, fazem uso precoce de antibioticoterapia para combater uma infeco oculta,
menor do que o ndice de mortalidade das que no receberam este tipo de tratamento. Os
autores consideram que o uso de antibiticos, nas primeiras 48 horas de tratamento, um dos
fatores que contribuem para a reduo da mortalidade (AHMED, 1999; SCHOFIELD;
ASHWORTH, 1996).
So indicativos de infeco grave: a hipoglicemia, a hipotermia, a letargia ou inconscincia, a

incapacidade da criana de mamar ou beber lquidos ou ainda a aparncia de estar gravemente
doente.
O tratamento com antibiticos deve ser iniciado de imediato para todas as crianas. Sempre
que possvel, coletar as culturas indicadas, antes de iniciar a antibioticoterapia. Este procedimento
importante para redirecionar o tratamento, no caso da criana no apresentar resposta adequada.
54
Tratamento
D antibitico(s) de amplo espectro. A Tabela 7 apresenta uma sugesto de esquema de
antibiticos:
TABELA 7 ESCOLHA DE ANTIBITICOS
Para uma criana sem sinais aparentes de infeco, d sulfametoxazol + trimetoprima:

# 25 mg/Kg de peso/dia, via oral, de 12 em 12 horas, durante 7 dias.
Para uma criana letrgica ou com complicaes tais como hipoglicemia, hipotermia ou
com sinais clnicos de infeco, ao invs de ministrar a medicao acima, use:
# Gentamicina: 7,5mg/Kg de peso, IM ou IV 1 vez ao dia durante 7 dias associado
# Ampicilina: 50mg/Kg de peso IM ou IV a cada 6 horas, por 2 dias, seguido por
Amoxicilina, 15mg/Kg de peso, via oral de 8 em 8 horas durante 5 dias.
Obs: se a Amoxicilina no estiver disponvel, d Ampicilina, 25 mg/Kg de peso via oral a
cada 6 horas.
Em ambos os casos, se a criana no melhorar clinicamente em 48 horas, adicione

Cloranfenicol 25 mg/Kg de peso, IM ou IV, de 6 em 6 horas, durante 7 dias.
Fonte: OPAS, 2000.
TRATAMENTO: PASSO 5 TRATAR INFECO
Importante
Se a anorexia persiste depois de 7 dias de tratamento de antibitico, mantenha o
tratamento at completar 10 dias.
Bactrias patognicas podem comear a crescer no intestino delgado. A OMS
recomenda que seja dado o metronidazol: 7,5mg/Kg de peso, 3 vezes ao dia, durante
7 dias, a todas as crianas admitidas com desnutrio grave.
Para infeces por parasitas, d 100 mg de mebendazol, 2 vezes ao dia, durante 3
dias, por via oral.
Aplicar vacina com a trplice viral (sarampo, caxumba, rubola) aos 12 meses, com
reforo entre 4-6 anos de idade. Ao ser hospitalizada, toda criana, esteja com
desnutrio ou no, deve ter seu calendrio de vacinao avaliado. Se incompleto, o
hospital deve providenciar o mais rpido possvel a sua atualizao. Por ocasio da
alta hospitalar, as orientaes a respeito das demais doses faltantes devem ser
reforadas junto me ou ao cuidador.
Este esquema de antibiticos pode ser modificado de acordo com a disponibilidade
local de medicamentos e com o conhecimento da resistncia bacteriana. Apresenta-
se, em anexo, uma lista de antibiticos, recomendado pela OMS para o tratamento
de crianas com infeco ou desnutrio grave (ANEXO 3, item 3.2).
No caso de suspeita de meningite, tratar conforme descrito no ANEXO 3,
item 3.4. So sinais caractersticos de meningite: irritabilidade, vmitos,
convulses, letargia, incapacidade para beber ou mamar, presena de petquias ou
prpura. Os sinais de hipertenso intracraniana e irritao de meninge como,
por exemplo, rigidez de nuca, abaulamento de fontanela e outros, so
pouco freqentes na criana com desnutrio grave.
55
PASSO 6 CORRIGIR AS DEFICINCIAS DE MICRONUTRIENTES
Todas as crianas com desnutrio grave tm deficincias de vitaminas e sais minerais. Uma
das mais importantes deficincias de vitaminas, e que representa risco de vida e de cegueira
para a criana, a de Vitamina A. importante realizar um exame cuidadoso dos olhos
da criana com desnutrio grave para identificao da presena ou ausncia de
manifestaes clnicas oculares decorrentes da hipovitaminose A (ANEXO 1, item 1.4).
Toda criana com desnutrio grave que permanece com os olhos fechados suspeita de leso
ocular por hipovitaminose A e deve ter seus olhos examinados com ateno.
Na criana com desnutrio grave, as deficincias de minerais/eletrlitos mais importantes so

as de zinco, cobre, magnsio, potssio e ferro. No entanto, devido ao risco do agravamento de
infeces, a suplementao com ferro somente deve ser feita quando o estado geral da criana
melhora e ela comea a ganhar peso, o que geralmente ocorre a partir da segunda semana de
tratamento.
A) Tratamento da Deficincia de Vitamina A
A .1) Crianas sem manifestaes clnicas oculares
Deve ser feita a administrao rotineira de vitamina A, em dose nica, de acordo com a idade,
no primeiro dia de internao, exceto se a criana j recebeu a vitamina A h 30 dias ou
56
menos, da data de internao.
A tabela abaixo indica as doses de vitamina A a serem administradas de acordo com a idade da
criana.
TABELA 8 ADMINISTRAO DE VITAMINA A DE ACORDO COM A IDADE DA CRIANA
IDADE DOSE
Abaixo de 6 meses 50.000 UI

6 a 12 meses 100.000 UI
1 a 5 anos ou mais 200.000 UI
Fonte: OPAS, 2000.
Nota: Existem cpsulas de diferentes concentraes. O Ministrio da

Sade utiliza cpsulas de 100.000 e 200.000 UI nas campanhas de
preveno e nas rotinas das Unidades Bsicas de Sade, na Regio
Nordeste, Vales do Jequitinhonha e Mucurici em Minas Gerais e alguns
municpios de So Paulo.
TRATAMENTO: PASSO 6 CORRIGIR AS DEFICINCIAS DE MICRONUTRIENTES
A .2) Crianas com Manifestaes Clnicas Oculares
Algumas crianas com deficincia de vitamina A j podem apresentar manifestaes clnicas

oculares no momento da internao (cegueira noturna, xerose conjuntival, xerose corneana
ou ulcerao de crnea ou ainda o amolecimento da crnea queratomalcia) e tm
alto risco de cegueira permanente. Veja fotos no ANEXO 1, item 1.4. Estas crianas devem ser
tratadas com megadoses de vitamina A conforme tabela abaixo.
TABELA 9 ESQUEMA DE TRATAMENTO PARA CRIANAS COM MANIFESTAES

OCULARES DE DEFICINCIA DE VITAMINA A
1a Dose: na Internao
< 6 meses 50.000 UI
6-12 meses 100.000 UI
> 12 meses 200.000 UI
2 Dose: no 2 Dia de Internao Dosagem especfica para a idade
3 Dose (no mnimo, duas semanas depois Dosagem especfica para a idade
da 2 dose)
Fonte: OPAS, 2000.
Nota: D preferncia administrao por via oral usando a preparao

de base oleosa. No caso de no poder usar a via oral, porque a criana
est com vmito, inconsciente ou em anorexia intensa, usar soluo
aquosa por Via Intramuscular nas mesmas dosagens especfica para a 57
idade.
Procedimentos Complementares no Tratamento das Manifestaes Oculares

Nos casos em que h leso ocular inflamatria ou ulcerao:
# proteja os olhos da criana com compressas midas em soluo salina de 0,9% e
pingue gotas oftlmicas de tetraciclina a 1%, 4 vezes ao dia, at que os sinais de
inflamao desapaream.
# adicionalmente, pingar nos olhos uma gota de soluo de atropina a 1%, trs
vezes ao dia, durante 3 a 5 dias.
# os olhos lesados devem ser tamponados, pois pode haver ruptura da crnea
ulcerada devido s escoriaes provocadas pelo contato do dedo da criana ao
tocar seus prprios olhos. Dessa forma, muito importante orientar a me ou
cuidador para vigiar a criana para impedir que ela toque os olhos. Um
procedimento prtico colocar luvinhas na criana.
B. Tratamento da Deficincia de Outras Vitaminas
Outras deficincias de vitaminas so tambm comuns na desnutrio grave como as de

riboflavina, cido ascrbico, piridoxina, tiamina de vitaminas lipossolveis (K, E e D).
Suplementao Vitamnica Via Preparados Alimentares

Estas vitaminas, se disponveis, devem ser administradas nos preparados alimentares conforme
tabela 10, a seguir:
TABELA 10 COMPOSIO DA MISTURA DE VITAMINAS PARA 1000ML DOS

PREPARADOS ALIMENTARES
VITAMINAS QUANTIDADE POR LITRO
Hidrossolveis
Tiamina (vitamina B1) 0,7mg
Riboflavina (vitamina B2) 2,0mg
cido nicotnico 10mg
Piridoxina (Vitamina B6) 0,7mg
Cianocobalamina (Vitamina B12) 1ug
cido flico 0,35mg
cido ascrbico (Vitamina C) 100mg
cido pantotnico (Vitamina B5) 3 mg
Biotina 0,1mg
58
Lipossolveis
Retinol (vitamina A) 1,5mg
Calciferol (vitamina D) 30 ug
-Tocoferol (Vitamina E) 22mg
Vitamina K 40 ug
Fonte: OPAS, 2000.
Suplementao Vitamnica Medicamentosa Feita de Modo Alternativo

Em alguns casos, o acrscimo dessas vitaminas aos preparados alimentares pode
alterar o sabor prejudicando a aceitao pela criana. Nesse caso recomenda-se a
administrao direta da suplementao de vitaminas hidrossolveis e lipossolveis
disponveis no comrcio, por via oral.
Ateno: O cido flico deve tambm ser administrado na dose de 5 mg, no 1 dia e,
a partir da, administrar 1 mg/dia por, no mnimo, duas semanas.
TRATAMENTO: PASSO 6 CORRIGIR AS DEFICINCIAS DE MICRONUTRIENTES
Nota: Como a maioria destes complexos esto associados a minerais,

importante certificar-se de que eles no contenham ferro em sua
composio, pois este s deve ser dado a partir da segunda semana
de tratamento depois que a criana comear a ganhar peso.
C. Tratamento da Deficincia de Minerais e Eletrlitos
A oferta dos minerais e eletrlitos necessrios para a criana com desnutrio grave pode ser
feita adicionando a mistura de eletrlitos/minerais, recomendada pela OMS, aos preparados
alimentares e ao RESOMAL, como descrito no Passo 4 ou, na falta da mistura eletroltica, fazer
a suplementao especfica de minerais e vitaminas, conforme descrito no mesmo Passo.
A suplementao desses micronutrientes importante, uma vez que a deficincia de potssio

afeta a funo cardaca e o esvaziamento gstrico da criana; o magnsio essencial para a
entrada e reteno do potssio dentro da clula e o cobre entra como um componente de
enzimas no metabolismo do ferro.
TRATAMENTO DA DEFICINCIA DE FERRO
A administrao de ferro no deve ser iniciada no primeiro dia de tratamento para recuperao
da criana com desnutrio, porque pode piorar a leso tecidual e a infeco, por facilitar o
59
crescimento de bactrias patognicas. A OMS e o Departamento Cientfico de Nutrio da SBP
recomendam iniciar o tratamento com ferro a partir do momento em que a criana comea a
ter bom apetite e ganhar peso (geralmente na segunda semana de tratamento). A partir desse
momento, administre ferro elementar (3 a 4mg/Kg peso/dia, por via oral).
Tratamento da anemia grave

Os nveis de Hemoglobina (Hb) abaixo de 4g/dl (anemia muito grave) ou entre 46 g/dl (anemia
grave), associados a dificuldades respiratrias, e sinais de insuficincia cardaca (taquicardia e
hepatomegalia), so denominados aqui como anemia grave.
O tratamento da anemia grave deve ser feito com papa de hemcia (10ml/Kg de peso), infundida
lentamente, durante um perodo de 3 horas. prefervel no usar o sangue total, pois h risco
de hipervolemia e insuficincia cardaca congestiva.
Durante a transfuso, monitore o pulso e a freqncia respiratria da criana em intervalos de,

no mximo, 15 minutos. Se a freqncia respiratria aumentar em 5 incurses por minuto e/ou
o pulso em 25 batimentos por minuto, transfundir a papa de hemcia mais lentamente.
Nota: No repita a transfuso de sangue mesmo se a hemoglobina se

mantiver baixa. A tendncia da criana melhorar os nveis de
hemoglobina medida que ela vai se recuperando. O tratamento estar
completo aps a introduo da suplementao de ferro.
D) Tratamento da dermatose secundria deficincia de zinco
A deficincia de zinco comum em crianas com Kwashiorkor e Kwashiorkor-Marasmtico e as

leses de pele que apresentam, melhoram rapidamente com a suplementao com zinco (vide
Passo 4). Outras medidas podem ser adicionadas para ajudar na recuperao:
Nas reas afetadas, por 10 minutos, utilizar compressas de gases embebidas em
soluo de permanganato de potssio a 1%.
Manter a regio do perneo seca, aumentando a freqncia de trocas de fraldas.
Aplicar cremes de barreira (leo de zinco) nas reas sem epiderme e, violeta genciana
ou creme de nistatina, nas feridas ou ulceraes.
60
TRATAMENTO: PASSO 7 REINICIAR A ALIMENTAO CAUTELOSAMENTE
PASSO 7 REINICIAR A ALIMENTAO CAUTELOSAMENTE
A alimentao correta da criana com desnutrio grave to importante quanto qualquer

outra medicao que ela receba. essencial que a alimentao esteja de acordo com as
peculiaridades da fisiopatologia da desnutrio grave e que atenda adequadamente s
necessidades nutricionais, primeiro para a estabilizao metablica da criana e, em seguida,
para a sua reabilitao. As frmulas dos preparados alimentares para cada uma dessas fases
do tratamento esto apresentadas na Tabela 12, ao final deste Passo.
Na fase de estabilizao (que se inicia no primeiro dia e pode ir at o stimo dia de internao),
a quantidade e tipo de alimento so importantes. A via oral a preferencial para administrar a
alimentao, sendo a via nasogstrica restrita apenas s condies descritas neste manual.
A via oral deve ser retomada to logo quanto possvel e o objetivo suprir a quantidade de
energia e protena suficientes para manter os processos fisiolgicos bsicos da criana. A estabi-
lizao pode durar de 1 a 7 dias, de acordo com a evoluo da criana. Freqentemente dura
apenas 3 dias.
A quantidade e o tipo de alimentos recomendados devem ser criteriosamente seguidos, porque

esto cuidadosamente definidos para o atendimento das necessidades nutricionais especficas
da criana na fase de estabilizao (ANEXO 2, item2.3).
Nessa fase, a oferta lquida total, no deve ultrapassar o volume de 120 a 140 ml/Kg de peso/
dia, incluindo o volume das preparaes e de soro (oral e venoso) administrados. Se h edema,
usar o menor valor e, se houver perdas por vmitos e/ou diarria, aumentar a oferta conforme
61
a orientao especfica contida no Passo 3.
A) Os preparados alimentares oferecidos na fase de estabilizao devem
Fornecer no mximo 100 Kcal/Kg de peso/dia (mnimo aceitvel de 80 Kcal/Kg de

peso/dia) e 1 a 1,5 g de protena/Kg de peso/dia. Estes valores so essenciais para
manter os processos fisiolgicos bsicos da criana. Se o teor nas 24 horas for
menor de 80 Kcal/Kg de peso/dia a criana continuar em fase de catabolismo
e seu estado nutricional tender a piorar. Se for superior a 100 Kcal/Kg de
peso/dia, a criana pode sofrer problemas metablicos que interferiro na
sua recuperao, podendo inclusive lev-la morte.
Ter baixa osmolaridade (280 mmol/litro) e baixo teor de lactose (13g/l).
O preparado alimentar inicial contm 75 Kcal/100ml e 0,9g protena/100ml, e o
recomendado nessa fase do tratamento porque o que melhor atende s
caractersticas fisiopatolgicas e s metas nutricionais estabelecidas. Veja a composio
do preparado alimentar no final deste Passo.
Oferecer em pequenos volumes e em intervalos freqentes, de preferncia de 2 em

2 horas (dia e noite), principalmente para as crianas com maior risco. As refeies
noturnas so muito importantes para a boa evoluo da criana.
Oferecer preferencialmente por via oral. A administrao por sonda nasogstrica s
deve ser feita se a criana no aceitar o equivalente a 80 Kcal/Kg de peso/dia.
A grande maioria das crianas com desnutrio grave so crianas desmamadas
precocemente e/ou cuja alimentao complementar inadequada em termos de
introduo e/ou de contedo nutricional e de higiene. Se a criana estiver recebendo
leite materno continue a amamentao, garantindo a manuteno da tcnica
adequada. Assegure-se que ela receba primeiro o preparado alimentar, pois o
valor calrico fornecido pelo leite materno, nesse caso, no suficiente para
assegurar a velocidade de crescimento rpido que a criana com desnutrio
grave necessita para atingir a sua reabilitao.
Nas crianas menores de 4 meses com possibilidade real de relactao, tente esse
procedimento somente aps a fase de estabilizao.
A alimentao por via intravenosa s deve ser indicada em casos de extrema gravidade
e sob critrio mdico, em situaes nas quais haja condies adequadas para a sua
realizao.
O volume do preparado alimentar inicial deve ser de 130ml/Kg de peso/dia. Veja a
tabela 11.
B) Volume e Freqncia da Oferta do Preparado Alimentar

62
TABELA 11 ESQUEMA PARA ALIMENTAO UTILIZANDO O PREPARADO ALIMENTAR
INICIAL QUE OFERECE 100 KCAL/KG/DIA
Dias Freqncia Volume/Kg de peso/refeio Vol/Kg de peso/dia
1-2 2 em 2 horas 11ml 130ml

3-5 3 em 3 horas 16ml 130ml
6-7 + 4/4 horas 22ml 130ml
Fonte: MAHARAJ, 2003
Veja no Box 3, a seguir, exemplos dos clculo do volume do preparado alimentar

inicial para crianas com diferentes pesos corporais.
Box 3
Vejamos uma criana com desnutrio pesando 7.0 Kg

Ela dever receber nas 24 horas um volume de 130ml x 7 = 910 ml/dia. Assim
distribudos:
1-2 dias: 910ml ofertado em 12 refeies =~ 76ml de 2/2 horas (corresponde a
11ml/Kg de peso/refeio).
3-5 dias: 910ml ofertado em 8 refeies =~ 114ml de 3/3 horas (corresponde a 16
ml/Kg de peso/preparao).
6-7 + dias: 910ml ofertado em 6 refeies =~ 152ml de 4/4 horas (corresponde
a 22 ml/Kg de peso/refeio).
Vejamos uma criana com desnutrio pesando 8.0 Kg

Ela dever receber nas 24 horas um volume de 130ml x 8 = 1040ml/dia. Assim
distribudos:
1-2 dias: 1040ml ofertado em 12 refeies=~ 87 ml de 2/2 horas (corresponde a
~ 11 ml/Kg de peso/refeio).
3-5 dias: 1040 ofertado em 8 refeies =~ 130ml de 3/3 horas (corresponde a ~
16 ml/Kg de peso/refeio).
6-7 + dias: 1040 ofertado em 6 refeies =~ 173 ml de 4/4 horas (corresponde a
~ 22/ ml/Kg de peso/refeio).
Nota: A durao deste esquema depende da evoluo clnica da criana.

63
Se a criana responde bem ao tratamento de estabilizao, melhora o
seu estado, o edema regride e volta o apetite, este esquema pode ser
completado em 2-3 dias.
C) Modo de Administrao da Dieta
Encorajar a criana a comer toda a refeio;

Crianas muito fracas devem ser alimentadas com sonda nasogstrica ou seringa;
Caso a criana seja alimentada por sonda nasogstrica deve-se manter este mtodo
at que ela aceite, por via oral, 3/4 do total da dieta das 24 horas ou que aceite o
volume total da preparao, em duas refeies consecutivas;
Aps a retirada da sonda, o volume de refeio da criana deve ser rigorosamente
monitorado nas primeiras 48 horas.
D) Monitoramento
Tanto na fase de estabilizao como na de recuperao nutricional deve ser feita a observao
e registro dirio dos seguintes dados, no formulrio especificado no ANEXO 2, item 2.2:
o peso dirio da criana no mesmo horrio e antes da oferta da preparao;
a ocorrncia de vmitos, quantidade perdida e caractersticas. Estimar o volume
perdido comparando com a quantidade da refeio (ex: a refeio toda, metade da
refeio);
o volume, freqncia, consistncia e caracterstica das evacuaes;
a ingesto alimentar. Quantidade diria de alimento oferecido e aceito pela criana
e a preparao ofertada. A data e o horrio devem ser precisamente registrados
depois de cada refeio;
Essas informaes permitiro calcular a quantidade real de alimentos que a criana recebeu,
ou seja, o que foi ingerido menos as perdas, nas ltimas 24 horas, com o objetivo de verificar
se o que foi consumido atende a recomendao calrica prescrita (entre 80 e 100 Kcal).
OBSERVAES
1- Se o volume total ingerido, depois de descontadas as perdas, no atingir 80 Kcal/

Kg de peso/dia, insista gentilmente para que a criana aceite todo o volume
oferecido, em cada preparao. Caso ela recuse, administre o volume restante por
sonda nasogstrica.
64
2- Os dados monitorados devem ser registrados nos formulrios especficos que devem ser
anexados ao pronturio da criana ou, preferencialmente, em prancheta colocada no prprio
leito para facilitar o registro imediato dos dados (ANEXO 2, item 2.1).
3- O peso corporal dirio deve ser anotado no Formulrio de registro dirio do peso da criana
(ANEXO 2, item 2.3), anexado ao pronturio clnico. Preencher tambm o grfico da
Caderneta de Sade da Criana com o peso inicial, aps desaparecimento do edema, e com
o peso aps duas semanas do tratamento. (ANEXO 4, item 4.1).
4- Durante a fase inicial, a diarria deve diminuir gradualmente. Caso evolua sem alterao,
ou piore, e a criana no esteja ganhando peso, suspeite de intolerncia lactose. Veja a
orientao de conduta no ANEXO 3 item 3.3.
5- As crianas edemaciadas, nos primeiros dias de tratamento, costumam perder peso medida
que o edema diminui; isto no significa que o tratamento no est funcionando.
6- As crianas desidratadas ganham peso depois de hidratadas.
7- A avaliao do peso dirio permite observar o momento em que comea o pico de crescimento
rpido da criana e qual ser a sua classificao nutricional por ocasio da alta (Passo 10).
8- No momento da internao e da alta, o peso deve ser registrado na Caderneta de Sade da
Criana.
TABELA 12 PREPARADOS ALIMENTARES PARA CRIANAS COM DESNUTRIO GRAVE

EM TRATAMENTO
Fase Inicial Fase de Crescimento Rpido

(Passo 7) (Passo 8)
Preparado Alimentar Preparado Alimentar para
Fase Inicial de Estabilizao Recuperao Nutricional
Ingredientes Quantidade (%) Quantidade (%)
Leite em p integral* 35g 110g

Acar 100g 50g
leo vegetal 20g 30g
Soluo de eletrlitos/minerais 20ml 20ml
Complete com gua para 1000ml 1000ml
*A receita pode ser modificada para outros tipos de leite ou acrescida de cereais. Veja no ANEXO 5, item 5.1.
65
PASSO 8 RECONSTRUIR OS TECIDOS PERDIDOS (FASE DE

REABILITAO OU DE CRESCIMENTO RPIDO)
FASE DE REABILITAO
Na fase de reabilitao nutricional, para promover um crescimento rpido necessrio alta

ingesto calrica e protica. O retorno do apetite o indicador de que a criana est pronta
para entrar nessa fase, o que usualmente ocorre depois de, no mximo, uma semana de
internao e implementao do tratamento de estabilizao. Durante esta fase de reabilitao,
necessria uma abordagem intensiva para atingir ingesto muito alta e o crescimento rpido
(ganho de peso maior que 10g/Kg/dia).
essencial fazer a transio gradual e criteriosa entre o preparado alimentar usado na fase
inicial e o preparado da fase de crescimento rpido ou de fase de reabilitao. Isto evita a
ocorrncia de sobrecarga cardaca e at de conseqente insuficincia cardaca que pode levar
a criana morte.
O aumento sbito do contedo nutricional da alimentao tambm pode favorecer a presena

de diarria e levar a uma impresso errnea de intolerncia lactose, podendo ainda acarretar
risco de falncia da bomba de sdio-potssio, pela hiperosmolaridade, ocasionando edema
celular (particularmente nas formas de Kwashiorkor).
Como proceder
66
I.Transio gradual
Faa uma transio gradual do preparado alimentar inicial para o preparado de crescimento
rpido da fase de reabilitao, o qual contm 100 Kcal/100ml e 2,9 g protena por 100ml.
1. Durante 48 horas, substitua o preparado alimentar inicial pela mesma quantidade do preparado
alimentar de crescimento rpido, mantendo a mesma freqncia de alimentao.
2. A partir da, aumente 10 ml em cada refeio, de forma que o volume de cada uma delas
seja 10ml maior que o da refeio anterior. Faa esta prescrio de aumento progressivo de
volume a cada dia, comeando pelo volume da refeio anterior ao incio de cada dia, at
que a criana deixe sobras. A criana provavelmente deixar sobras quando o volume
oferecido, nas 24 horas, for de cerca de 200ml/Kg de peso/dia do preparado de crescimento
rpido.
Veja no Box 4 um exemplo de esquema de transio gradual do preparado alimentar

inicial para o de crescimento rpido para uma criana pesando 7 Kg sendo alimentada
de 3 em 3 horas.
TRATAMENTO: PASSO 8 RECONSTRUIR OS TECIDOS PERDIDOS (FASE DE REABILITAO OU DE CRESCIMENTO RPIDO)
Box 4
1. Criana de 7 Kg recebendo o preparado alimentar inicial no volume de

130ml/Kg de peso/dia
7Kg x130ml/Kg de peso/dia = 910 ml/dia,
910 ml/ 8 refeies = 114 ml/refeio ( Veja Tabela 12)
2. Esquema de substituio gradual do preparado alimentar inicial pelo

preparado alimentar de crescimento rpido
1 dia e 2 dia: substituir os 114 ml do preparado alimentar inicial por 114ml
do preparado alimentar de crescimento rpido, em todas as refeies, mantendo
o intervalo de 3 em 3 horas.
3 dia: aumentar em 10 ml o volume de cada refeio, at que a criana deixe
sobras do preparado:
1. refeio: 124 ml
2. refeio: 134 ml
3 refeio: 144 ml
4. refeio: 154 ml
5. refeio: 164 ml
6. refeio: 174 ml
Proceder assim, sucessivamente, at que a criana deixe sobras do preparado.
No caso da criana consumir todo o volume oferecido em todas as refeies, nos dias
seguintes deve-se continuar aumentando em cada refeio 10 ml.
67
II. Aps a transio gradual
1. Oferea refeies freqentes de 4 em 4 horas, de acordo com a aceitao da criana.

Geralmente a criana nessa fase de crescimento rpido deve receber cerca de 200 ml/Kg
de peso/dia do preparado alimentar. Neste caso, uma criana de 7 Kg deve receber um
volume aproximado nas 24 horas de 1400 ml (7x200 ml), de 4 em 4 horas (233 ml por
refeio).
2. Nesta fase, a criana dever estar recebendo um total de calorias na faixa de 150-220 kcal/
Kg de peso/dia e um total de protenas na faixa de 4 a 5 g/Kg de peso/dia.
3. Crianas menores de 24 meses: se a criana amamentada, encoraje-a a continuar, mas,
assegure-se da quantidade adequada de calorias e nutrientes para a recuperao nutricional,
oferecendo o preparado alimentar de crescimento rpido antes do leite materno.
4. Crianas maiores de 24 meses podem receber dieta livre adequada para sua idade, desde
que se garanta o contedo calrico-proteico necessrio para sua recuperao e que possua
boa aceitao por parte da criana. Mesmo neste caso, o preparado alimentar deve continuar
a ser oferecido, entre as principais refeies, para garantir a absoro adequada de
minerais contidos no mesmo.
5. A oferta do preparado alimentar de crescimento rpido deve continuar at que a criana

atinja 1DP (90% da mediana dos valores de referncia do NCHS para o peso por altura).
Quando isto ocorre, o apetite diminui e a criana poder deixar sobras da refeio. Nesta
fase, a criana estar pronta para receber alta.
6. Conforme o ganho de peso da criana, ajuste o volume do preparado alimentar de tratamento
para o peso atual da criana, a fim de garantir o bom ganho de peso semanal (Tabela 13).
Ateno
Geralmente no ocorrem complicaes quando a transio da fase Inicial para a de
Crescimento Rpido ocorre lentamente e de modo adequado. No entanto, importante
monitorar a criana, detectando sinais precoces de insuficincia cardaca como a
acelerao do pulso (aumento de 25 batimentos/min) e a respirao rpida (aumento
de 5 incurses/min), em duas medidas sucessivas, com intervalos de 4 horas.
Caso se confirmem sinais de insuficincia cardaca:

1. Reduza o volume da alimentao para 100 ml/Kg de peso/dia, nas primeiras
24 horas.
2. Aumente gradativamente para:
a. 115ml/Kg de peso/dia nas prximas 24 horas.
b. 130ml/Kg de peso nas 48 horas seguintes.
c. Em seguida, aumente o volume em 10 ml em cada refeio, como
descrito anteriormente.
68
MONITORAMENTO
1- Continue observando e reajustando
O tipo de refeio dada, as quantidades oferecidas, ingeridas e as sobras deixadas

pela criana; a data e o horrio devem continuar sendo precisamente registrados,
depois de cada refeio.
O peso dirio da criana e o registro no formulrio de ganho de peso dirio anexado
ao pronturio (peso da criana a cada manh, antes que seja alimentada).
Calcule o ganho de peso mdio/Kg de peso/dia, no intervalo de uma semana, e
observe se bom, moderado ou insuficiente. Veja os critrios na Tabela 13, a seguir:
TABELA 13 CLASSIFICAO E CONDUTA PARA GANHO DE PESO
CLASSIFICAO DO VALOR DE CONDUTA

GANHO DE PESO REFERNCIA
Insuficiente < 5g/Kg de peso/dia A criana necessita de reavaliao completa.
Moderado 5-10g/Kg de peso/dia Verifique se a meta de ingesto calculada

est sendo atingida ou se existe infeco.
Bom > 10g/Kg de peso/dia A criana est evoluindo bem,

continue com os mesmos procedimentos.
Clculo do Ganho Mdio de Peso Semanal
Esse clculo deve ser feito quando a criana j se encontra hidratada, sem edema e a partir do
dia em que comea a receber o preparado alimentar inicial fase de estabilizao. Se a
criana estava inicialmente com edema ou desidratada, considerar o peso inicial como aquele
em que a criana edematosa deixa de perder peso e a desidratada j est hidratada. Marque
no grfico de crescimento da criana o dia em que isto acontece para que se saiba, com
preciso, qual era o seu grau de desnutrio, segundo o indicador peso por altura. Veja no Box
5, exemplos de clculo do ganho mdio de peso semanal.
69
Box 5 Exemplo de Clculo de Ganho Mdio de Peso Semanal
Exemplo: uma criana com desnutrio hidratada e sem edema pesou, no primeiro
dia aps a introduo do preparado alimentar inicial, 8.500g. No 7 dia, seu peso foi
de 8.850 g. Portanto, seu ganho mdio semanal de peso/dia neste perodo foi de:
1. Calcule primeiro o ganho mdio de peso/dia (GMP), no perodo de 7 dias

peso em gramas no 7 dia ( P2) menos o peso no 1 dia (ou quando a
criana j est hidratada e sem edema) (P1), dividido pelo perodo (no caso,
7 dias)
GMP/dia = P2 P1/7 dias % 8.850 8.500/7= 350/7 = 50g por dia
2. Calcule em seguida o ganho mdio de peso (GMP)/ Kg de peso da criana/

dia, neste perodo
GMP/Kg de peso/dia dividido pelo peso mdio da criana = GMP/dia
a) calcule o peso mdio da criana (em Kg) : 8,5 (1. peso) + 8,85 (2. peso)/2=
8,675 Kg (peso mdio da criana)
b) calcule o GMP no perodo = 50 (g/dia) / 8,675 Kg = 5,76g/Kg de peso/dia
Neste exemplo, o ganho mdio de peso/Kg de peso/dia considerado moderado,

quando o desejado acima de 10g/dia (Veja Tabela 13). Neste caso, devem ser
investigadas as possveis causas que estejam determinando esse ganho moderado
abaixo do desejvel.
Causas de um Ganho de Peso Insuficiente ou Moderado
Alimentao Inadequada
Observar se:
A alimentao noturna est sendo oferecida;
As quantidades das refeies prescritas esto sendo recalculadas de acordo com o
ganho de peso da criana, de modo que as metas de ingesto de energia e protenas
possam ser atingidas;
A ingesto real (quantidade oferecida menos as sobras) est sendo registrada e
considerada na avaliao;
A criana est vomitando ou regurgitando;
A tcnica de alimentao est sendo correta: a criana est sendo alimentada
freqentemente (inclusive noite);
Todas as etapas de elaborao dos preparados alimentares esto sendo seguidas
70
corretamente;
Elaborao da mistura de minerais est sendo correta, assim como a sua preparao
e administrao; e,
A composio da mistura de eletrlitos e minerais est adequada e dentro do prazo
de validade.
Infeco
No caso de alimentao correta e a criana no apresentar m-absoro, mas estiver com

ganho de peso insuficiente, investigue infeco. As mais comuns so: infeco urinria, otite
mdia, tuberculose e giardase:
Examine a criana cuidadosamente;
Solicite nova cultura de urina com contagem de colnias e antibiograma;
Solicite novo parasitolgico de fezes com nfase na busca de girdia;
Solicite novo raio-x de trax.
Obs: mude de antibitico quando houver indicao clnica ou orientao por resultado
laboratorial.
Nota: Considere a possibilidade de infeco por HIV, associada

desnutrio grave. Verifique a histria familiar e, nos casos suspeitos,
solicite exames laboratoriais para comprovao. Se confirmado, solicite
apoio da equipe de DST/AIDS.
Intolerncia lactose
Quando estas diretrizes de tratamento so seguidas, dificilmente ocorre a forma grave de

intolerncia ao leite por deficincia de lactase. As preparaes sem lactose no so necessrias
para a maioria dessas crianas. Na desnutrio grave, os nveis de enzimas intestinais esto
reduzidos. O intestino se recupera rapidamente, uma vez iniciada a alimentao e as deficincias
de macro e micronutrientes comeam a ser corrigidas. A diarria, em geral, no ocorre
devido a intolerncia parcial lactose.
Na fase de reabilitao, fezes amolecidas e mal-formadas no so causas de
preocupao, desde que o estado geral da criana seja bom, ela se mantenha hidratada
e ganhe peso adequadamente.
Se a diarria persiste, ou piora, e a criana no est ganhando peso, veja orientaes
no ANEXO 3, item 3.3.
Problemas psicolgicos
Observe o vnculo afetivo entre a criana e sua me ou cuidador, bem como entre a
criana e os profissionais de sade.
71
Procure detectar se a criana apresenta problemas psicolgicos: busque comporta-
mentos anormais do tipo movimentos estereotipados ou similares. Solicite apoio de
servio de psicologia/psiquiatria para exame e abordagem da criana e de sua famlia.
PASSO 9 AFETIVIDADE, ESTIMULAO, RECREAO E CUIDADO
Para que a reabilitao nutricional tenha sucesso fundamental garantir a estimulao fsica e
sensorial da criana porque a desnutrio grave leva ao atraso do desenvolvimento fsico e
psicosocial. Se esta reabilitao no for realizada adequadamente, este atraso poder ser ainda
maior e levar a seqelas a longo prazo. A estimulao sensorial e fsica, por meio de atividades
ldicas que tm incio na reabilitao e continuam aps a alta, podem reduzir substancialmente
o risco de atraso de desenvolvimento fsico e psicossocial.
Portanto, desde a admisso importante assegurar que a criana seja exposta a cuidados e
estmulos afetivos e a ambientes ldicos que favoream a sua completa recuperao. Muitos
destes so factveis de serem realizados ainda no ambiente hospitalar, desde que os profissionais
estejam sensveis para a importncia destas atividades como coadjuvantes da recuperao da
criana.
Cuidado com a Criana
Evitar a privao sensorial. Por exemplo, no cobrir a face da criana;

Permitir que a criana veja e oua o que est acontecendo em torno dela;
No conter a criana, com roupas ou cobertas, a ponto de impedir os seus movimentos;
Procedimentos mdicos, como puno venosa, devem ser feitos em local isolado, por
pessoal habilitado e sempre na presena da me ou do cuidador. Imediatamente
aps o procedimento a criana dever ser acolhida e confortada.
72
Conversar com a criana, falando sempre o que est fazendo ou ir ser feito com ela.
Ambiente Estimulante
Os quartos devem ser decorados com cores vivas, objetos que interessem s crianas,
paredes e tetos decorados com pinturas com motivos infantis;
Brinquedos seguros, lavveis e apropriados para cada idade devem estar disponveis
no quarto e na rea de recreao; mbiles coloridos podem ser pendurados sobre
cada leito;
O ambiente da enfermaria deve ser tranqilo e acolhedor;
Quando possvel, estimular os profissionais a usarem uniformes com cores vivas e
alegres;
Quando possvel, propicie um ambiente com msicas suaves;
Permita a criao de vnculo afetivo da criana com os profissionais, evitando
rotatividade desnecessria de pessoal;
Falar, sorrir e mostrar afeio para com a criana.
TRATAMENTO: PASSO 9 AFETIVIDADE, ESTIMULAO, RECREAO E CUIDADO
Atividades Ldicas ou Terapia Recreativa
Crianas com desnutrio necessitam de interao com outras crianas durante a

reabilitao. Depois da fase inicial de tratamento, a criana deve passar o maior
tempo possvel na companhia de outras crianas em locais espaosos para brincar,
acompanhada da me ou de um orientador para as brincadeiras.
Estas atividades, sempre que possvel, devem ser realizadas pelo terapeuta ocupacional
de crianas. Na falta deste profissional, um voluntrio ou um profissional da equipe
pode ser capacitado para isto.
O responsvel pelo trabalho de estimulao dever desenvolver um plano de recreao
e coordenar as sesses de brincadeiras. As atividades devem ser selecionadas para
desenvolver tanto as habilidades motoras quanto s de linguagem. Novas atividades
e materiais devem ser introduzidos periodicamente, a fim de manter o interesse e a
adequada estimulao da criana.
Brincar com a criana individualmente, por 15 a 30 minutos por dia, muito
importante, alm das brincadeiras informais em grupo. As mes/cuidadores podem
ser capacitados para supervisionar as sesses de brincadeiras.
Aprender com as brincadeiras uma atividade divertida para as crianas. Encoraje-
as a participarem de novas atividades: essencialmente, o profissional dever
demonstrar a habilidade; depois ajud-las a praticar e, finalmente, deixar a criana
fazer sozinha. Esta seqncia dever ser repetida at que ela tenha adquirido a
habilidade. Os esforos da criana em realizar a atividade devem ser sempre elogiados.
Deve-se estimular atividades do tipo pintura e desenho, recorte e colagem,
modelagem, rodas de estrias e de canes, teatrinhos, jogos e brincadeiras infantis
(Veja algumas sugestes no ANEXO 7).
73
Antes da alta, garanta que a me ou cuidador esteja capacitada para continuar
fazendo a estimulao em casa.
Atividade Fsica
O desenvolvimento de habilidades motoras em crianas com desnutrio grave auxilia

o crescimento na fase de reabilitao. Deve iniciar to logo a criana tenha condies
para isso.
Quando a criana no pode se mover, movimentos passivos dos membros e imerso
em banhos mornos ajudam na recuperao. Se podem locomover-se sozinhas durante
as brincadeiras, devem ser estimuladas a praticar atividades fsicas como rolar sobre
um colcho, correr, chutar bola, subir escadas, andar, brincar de roda e danar.
A durao e intensidade das atividades fsicas devem aumentar proporo que o
estado nutricional da criana melhora.
Tente organizar um espao para recreao ao ar livre.
Cuidados Maternos ou do Cuidador
Encoraje o envolvimento da me/cuidador o mximo possvel no cuidado direto da

criana.
essencial que a me ou a pessoa que cuida da criana permanea junto dela no
hospital e no centro de reabilitao nutricional.
A me/cuidador dever ser encorajado(a) a confortar, alimentar, carregar, dar banho
e brincar com a criana tanto quanto possvel.
importante envolver os pais ou cuidador na alimentao e nas outras atividades de
reabilitao da criana, to logo quanto possvel, para que eles ganhem confiana
nestas atividades quando a criana for para casa.
Antes da alta, os pais ou cuidador devem ser capacitados no preparo e oferecimento
da alimentao da criana. Por exemplo, usando a tcnica de demonstrao no
prprio servio de nutrio/diettica do hospital. Esta atividade essencial para
garantir a continuidade do tratamento da criana fora do servio hospitalar.
Para que a criana alimente-se melhor, oriente a me/cuidador a sentar-se ao lado
dela na hora das refeies e, quando a criana comear a comer com sua prpria
colher, oriente-os a oferecer os alimentos com a ajuda de outra colher.
74
TRATAMENTO: PASSO 10 PREPARAR PARA A ALTA E O ACOMPANHAMENTO APS A ALTA
FASE DE ACOMPANHAMENTO
PASSO 10 PREPARAR PARA A ALTA E O ACOMPANHAMENTO

APS A ALTA
A criana com desnutrio grave considerada recuperada quando seu peso/altura atinge 85-
90% da mediana do padro NCHS (1dp). Isto geralmente ocorre dentro de quatro a oito
semanas de internao. No recomendado que a criana permanea hospitalizada durante o
tempo para completa recuperao, porque existe o risco de infeco hospitalar cruzada, alm
da demanda de alta rotatividade de leitos hospitalares no SUS.
A criana pode ter alta antes de sua completa recuperao desde que com a garantia
de seu acompanhamento nos ambulatrios dos hospitais ou centros de sade, nos
centros de recuperao nutricional, e nas visitas domiciliares pela equipe da Estratgia
de Sade da Famlia. Nesse caso, preciso assegurar que sejam preenchidos os seguintes
critrios:
Ter 12 meses ou mais de idade;
Ter completado o esquema de antibitico;
Aceitar bem a alimentao oferecida;
Apresentar ganho de peso superior 10g/Kg de peso/dia por trs dias consecutivos;
No apresentar edema;
Ter recebido suplementos de potssio, magnsio e de outros minerais e vitaminas por
duas ou mais semanas;
Assegurar que a me ou cuidador da criana tm possibilidade de acompanh-la em
casa, tendo recebido treinamento especfico sobre a alimentao e cuidados apro-
75
priados para com a criana e que estejam motivados para seguir essas recomendaes;
Estar recebendo a dieta adequada para a idade por, no mnimo, dois dias antes da
alta e a me ou cuidador da criana estejam participando no preparo das dietas.
Antes de Autorizar a Alta, o Profissional de Sade deve
Conversar com a me ou cuidador da criana para:

Rever as condies da famlia e as possibilidades para cuidar da criana;
Avaliar os alimentos disponveis na casa e consumidos pela famlia;
Orientar a oferta de dieta adequada para a reabilitao nutricional de acordo com a
idade, como estava sendo feita no hospital, compatibilizando-a com a disponibilidade
de alimentos na famlia e seus hbitos alimentares;
Orientar a me ou cuidador quanto ao preparo das refeies para a criana (veja
estes cuidados na publicao: Dez Passos para uma Alimentao Saudvel da Criana.
Ministrio da Sade, 2002). Lembre-se que no dia da alta, a criana no est com o
estado nutricional totalmente recuperado e, portanto, essencial ensinar me/
cuidador a preparar refeies que assegurem a meta nutricional especfica para a
reabilitao da criana com desnutrio grave inclusive a preparao lctea utilizada

(veja Passo 8). Se isto no for feito, o tratamento estar prejudicado e o seu estado
nutricional, ao invs de continuar melhorando, poder piorar aps a alta.
Fazer um sumrio da histria da criana, tratamento, dieta, exames realizados e diagnstico(s),

registrar o CID 10 (ANEXO 6), inclusive na AIH, condies de alta e recomendaes ps-alta a
serem entregues famlia para levar na primeira consulta de retorno, mantendo uma cpia
anexa ao pronturio.
Garantir seguimento aps a alta em unidade de sade de complexidade compatvel com cada
caso.
Os profissionais de sade devem aconselhar a famlia sobre a necessidade de ministrar vitamina

A a cada 6 meses e receber imunizaes de reforo, caso o Calendrio de Vacinao da criana
esteja incompleto para sua idade.
No caso de bito, registrar o CID correspondente ao ltimo diagnstico nutricional no pronturio,

na AIH e no atestado de bito. Discutir com a equipe as causas que levaram ou contribuiram
para o bito.
76
REFERNCIA E
CONTRA-REFERNCIA
DA CRIANA TRATADA
POR DESNUTRIO GRAVE
5
REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA DA CRIANA TRATADA POR DESNUTRIO GRAVE
REFERNCIA E
CONTRA-REFERNCIA
5
DA CRIANA TRATADA
POR DESNUTRIO
GRAVE
5.1 Referncia
As crianas referidas para internao por desnutrio grave, como causa principal, podem ser
encaminhadas por:
Unidades Bsicas de Sade, incluindo Postos e Centros de Sade;
Emergncia do Hospital; 79
Ambulatrio do Hospital;
Centros de Recuperao Nutricional.
Conduta para Remoo
Os servios de sade (postos/centros), os centros de recuperao nutricional e as

ONGs que lidam com crianas com desnutrio, devem ter disponvel uma lista dos
hospitais (nome do responsvel do servio de pediatria e plantonista, endereo e
telefones) na sua rea de abrangncia e sempre que necessitarem encaminhar uma
criana com desnutrio grave para internao devem entrar em contato telefnico
com o hospital mais prximo para garantir vaga.
Tomar as providncias necessrias para que a criana em estado grave tenha o
atendimento adequado de que necessita; que seja alimentada ou receba, pelo menos,
soro glicosado oral enquanto aguarda a remoo, durante o transporte, e, ainda,
enquanto espera a internao na enfermaria do hospital.
A me ou responsvel dever levar um relatrio sucinto com a histria clnica, exame
fsico e diagnstico(s) da criana e alguma conduta ou medicamento que tenha sido
feita na unidade antes da remoo.
Reavaliao da Criana no Hospital para Decidir sobre a Internao
A equipe responsvel pela internao deve examin-la para verificar se preenche os

critrios para internao por desnutrio grave e verificar se h outras causas que
indiquem internao. Em caso positivo, providenciar a internao e, obrigatoriamente,
registrar o diagnstico nutricional correspondente ao caso, anotando o CID 10.
Os critrios de internao por desnutrio grave devem ser universalmente conhecidos
por todos os profissionais dos servios de sade, para minimizar a ocorrncia de
indicaes desnecessrias de internao e evitar que crianas com desnutrio grave
no sejam internadas.
# Caso o encaminhamento para internao seja por desnutrio grave mas, ao
examinar a criana (avaliando o estado nutricional), o profissional de sade
responsvel pela admisso hospitalar constatar que este no o caso, a condio
da criana deve ser rigorosamente avaliada para assegurar se h necessidade de
internao devido a alguma outra condio que represente risco de vida para a
criana.
# Se for constatado que no h indicao de internao, o profissional de sade
deve explicar isso me ou cuidador certificando-se de que tenham entendido o
motivo da no internao, e os riscos de uma internao desnecessria. Esclarecer
suas dvidas quanto aos cuidados com a criana, orient-los quanto ao seu
seguimento, incluindo orientaes sobre a sua alimentao. O profissional deve
ainda medicar a criana, se necessrio, e garantir o seguimento em local com
condies adequadas para tal.
# Se a criana for reencaminhada ao servio que a referiu para o hospital, o
80
profissional que a atendeu dever fazer um relatrio detalhado da avaliao e da
orientao dada, incluindo solicitao de que o seu acompanhamento seja
assegurado. Este relatrio dever ser entregue me ou cuidador, com a clara
orientao do local para onde ela deve se dirigir, a quem deve procurar e que
cuidados devero ser prestados criana.
REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA DA CRIANA TRATADA POR DESNUTRIO GRAVE
5.2 Contra-referncia
importante que o hospital, antes de autorizar a alta de uma criana com desnutrio, tenha
a preocupao de tomar algumas providncias, referidas no Passo 10.
Agendamento da Consulta de Retorno
importante que os profissionais dos hospitais conheam as unidades de sade adstritas s suas
reas de abrangncia, para garantir o agendamento da consulta de retorno, assegurando que
a criana seja reavaliada, no prazo mximo de uma semana.
A melhor opo ter a possibilidade de retorno da criana ao ambulatrio do prprio hospital,

pelo menos, at completar 1 ms ps-alta. Este procedimento permite detectar precocemente
qualquer recada nutricional e facilitar o acesso da criana ao hospital, se a sua evoluo aps
a alta evidenciar essa necessidade. Aps este perodo, a criana poder ser encaminhada aos
outros servios de sade de menor complexidade.
81
INDICADORES DE
DESEMPENHO DO
SERVIO DE
RECUPERAO NUTRICIONAL
6
INDICADORES DE DESEMPENHO DO SERVIO DE RECUPERAO NUTRICIONAL
INDICADORES DE
DESEMPENHO DO
6
SERVIO DE
RECUPERAO
NUTRICIONAL
A cada perodo (ms, trimestre ou semestre), o servio deve avaliar o seu desempenho quanto
recuperao da criana com desnutrio grave e discutir os resultados com a equipe, buscando
melhorar o desempenho. Deve-se utilizar para esta avaliao os indicadores abaixo:
Taxa de Mortalidade Hospitalar por Desnutrio Grave
Baixa: < 5%
Moderada: entre 5 e 10%
Alta: > 10%
85
Perodo de Ocorrncia da Mortalidade
bito nas primeiras 24 horas: considere se houve falha no tratamento da hipoglicemia,

hipotermia, septicemia, anemia grave, conduta incorreta na reidratao e no
monitoramento da criana.
bito nas primeiras 72 horas: considere se houve falha na realimentao da criana
(incorreo na preparao da refeio ou no volume oferecido ou no monitoramento).
bito ocorrido durante a noite em qualquer perodo da internao: considere hipoglicemia
ou hipotermia por ausncia de refeies noturnas ou aquecimento insuficiente,
respectivamente, ou ainda falha no monitoramento.
bito ocorrido na transio do preparado alimentar inicial para preparado alimentar de
tratamento: considere falha na realimentao (transio muito rpida ou volume excessivo).
Ganho de Peso Moderado ou Insuficiente Durante a Fase de Reabilitao
Considere falha na rotina de alimentao da criana (freqncia, alimentao noturna, controle

de oferta e sobras de alimentos, alimentao ativa), bem como falha na dieta oferecida na fase
reabilitao (volume, osmolaridade, densidade energtica e protica, quantidade de eletrlitos
e minerais) e ainda presena de infeces no diagnosticadas ou mal tratadas (ver Passo 8).
REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS
7
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS
7
AHMED, T. et al. Mortality in severely malnourished children with diarrhea and use of a
standardised management protocol. Lancet, [S.l.: s.n.], p. 353,1999.
BERN, C. et al. Assessement of potencial indicators for protein energy malnutrition in the algorithm
for integrated management cilhood ilness. Bull World Health Organ, [S.l.], 1977. 75 p.
BITTENCOURT, S. Relatrio de consultoria para a Organizao Mundial da Sade-OPAS.

Braslia: [s.n.], 2000. (Relatrio Tcnico).
BRASIL. Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio. Pesquisa nacional sobre sade e

nutrio. Braslia: INAN, 1989.
______. Ministrio da Sade; ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. Guia alimentar

89
para crianas menores de 2 anos. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. (Srie A. Normas e
Manuais Tcnicos). Disponvel em: <http://www.opas.org.br/cedoc/hpn/ml02/0111.pdf>
______. Ministrio da Sade; ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. Dez passos para

uma alimentao saudvel: guia alimentar para crianas menores de 2 anos. Braslia:
Ministrio da Sade, 2002. Disponvel em: <http://www.opas.org.br/cedoc/hpn/mf02/0122.zip>
______. Ministrio da Sade. Ateno integrada s doenas prevalentes na infncia:

mdulo aconselhar a me ou o acompanhante. Braslia, 2003. (Srie F. Comunicao e
Educao em Sade).
CARCILLO J. A.; FIELDS A. I., Membros do comit de fora-tarefa. Parmetros de prtica clnica
para suporte hemodinmico a pacientes peditricos e neonatais em choque sptico. J. Pediatr,
[S.l.: s.n.], v. 78, n. 6, p. 449-66, 2002.
CAVALCANTE, A. A. M. et al. A treatment of malnutrition in Brazil: simples solution to common

problems. Trop Doctor, [S.l.: s.n.], n. 28, p. 95-97, 1998.
FIBGE. Estudo Nacional de Despesa Familiar ENDEF. Rio de Janeiro, 1974.

HILL, A. H.; Organizao Pan-Americana da Sade. Dez Passos para Reabilitao Nutricional.
Brasil: Organizao Pan-Americana da Sade, 1996. Folder traduzido para o portugus. Disponvel
em: < http://www.opas.org.br/sistema/arquivos/f10passo.pdf >
KHANUM, S. et al. Controlled trial of three approaches to the treatment of severe malnutrition.
Lancet, [S.l.: s.n.], n. 344, p. 1728-1732, 1994.
MAHARAJ, K. Bhan. Management of the Severely Malnourished Child: perspective from

developing countries. BMJ, [S.l. : s.n.], n. 326, p. 146-151, jan. 2003.
MONTE, C. M. G. Atendimento criana desnutrida em ambulatrio e comunidade. Temas de

Nutrio em Pediatria, [S.l.]: Departamento Cientifico de Nutrio da Sociedade Brasileira de
Pediatria, v. 2, p. 13-23, 2002. Disponvel em: <http://www.sbp.com.br/img/departamentos/
temas_nutricao.pdf>
MONTE, C. M. G; SARNI, R. Tratamento hospitalar da criana gravemente desnutrida. Temas

de Nutrio em Pediatria, [S.l.]: Departamento Cientifico de Nutrio da Sociedade Brasileira
de Pediatria, v. 2, p. 24-50, 2002. Disponvel em: <http://www.sbp.com.br/img/departamentos/
temas_nutricao.pdf>
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. Classificao estatstica internacional de

doenas e problemas relacionados sade: CID-10. So Paulo: Universidade de So Paulo,
v. 1, 1993.
90
______. Manejo da desnutrio grave: um manual para profissionais de sade de nvel
superior (mdicos, enfermeiros, nutricionistas e outros) e suas equipes de auxiliares. Braslia,
2000. 61 p. Disponvel em: < http://www.opas.org.br/cedoc/hpp/ml04/0003.pdf >
______. Distribuio dos 12,2 milhes de mortes de crianas com menos de 5 anos de
idade em todos os pases em desenvolvimento, [S.l.], 1993. Folder.
PELLETIER, D. L. et al. The effects of malnutrition and child mortality in developing countries.
Bull World Health Org, [S.l.: s.n.], n. 73, p. 443-448, 1995.
SCHOFIELD C; ASHWORTH A. Why have mortalite rates for severe malnutrition remain so high?
World Health Organization, [S.l.: s.n.], n. 74, p. 223-229, 1996.
SOCIEDADE CIVIL BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL (BEMFAM). Pesquisa nacional sobre

demografia e sade 1996: amamentao e situao nutricional das mes e criancas. [S.l.],
p. 125-138, 1997.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Management of the child with a serious infection or

severe malnutrition: guidelines for care at the first-referral level in developing countries. [S.
l.]: OMS, Unicef. 2000. 162 p, 2000.
Anexos
ANEXO 1 REGISTRO FOTOGRFICO DAS FORMAS CLNICAS DE MANIFESTAO DA DESNUTRIO GRAVE
E DAS ALTERAES OCULARES POR HIPOVITAMINOSE A
Anexo 1 Registro fotogrfico das

formas clnicas de manifestao da
desnutrio grave e das alteraes
oculares por hipovitaminose A
1.1 Fotos de Criana com Desnutrio Grave apresentando Marasmo
93
I II
Foto: CECAN NORTE Foto: CECAN NORTE
Figura I Figura II
Emagrecimento acentuado apresentando Escassez de gordura nas ndegas e coxas,
grande reduo de panculo adiposo, formando numerosas pregas na pele (aparncia
distrofia muscular de ombros, braos e pernas de estar usando pijamas ou calas folgadas).
e disteno abdominal. Quadris estreitos em relao ao trax.
III IV V
Fotos : AIDPI
Figuras III, IV e V
Observar emagrecimento acentuado apresentando grande reduo de panculo adiposo, distrofia
muscular de ombros, braos, pernas e ndegas;
Observar contorno das costelas visveis e quadris estreitos em relao ao trax;
Observar escassez de gordura nas ndegas e coxas, formando numerosas pregas na pele.
1.2 Fotos de Crianas com Desnutrio Grave apresentando Kwashiorkor
94
VI
Fonte: AIDPI
Figura VI
Edema bilateral do dorso dos ps e pernas.
VII
Fonte: AIDPI
Figura VII
Edema: para identificao do edema, faz-se presso moderada no local onde h inchao, caso a
pele demore a voltar ao normal, deixando uma depresso no local onde foi feita a presso,
diagnostica-se o edema.
1.3 Fotos de Crianas com Desnutrio Grave apresentando Kwashiorkor-

Marasmtico
95
Figura VIII
Edema simtrico iniciado no dorso dos ps,
emagrecimento acentuado e quadris estreitos
VIII em relao ao trax.
Fonte: Well Path
1.4 Leses Corneais Indicativas de Deficincia de Vitamina A
Figura IX Figura X
Xerose Conjuntival Mucosa do olho opaco, seco
IX
Foto: Helen Keller Infig. X
Foto: Faculdade de Medicina do Tringulo Mineiro FMTM
Figuras XI, XII e XIII

Mancha de Bitot
96
XII
XI
Foto: Sightandlife
Foto: Sightandlife
XIII
Fotp: FMTM
Figuras XIV, XV, XVI e XVII Queratomalcea

Aspecto caracterstico da queratomalcea
XIV
XV
Foto: Sightandlife Foto: Sightandlife
Olho sem tratamento Olho aps um ms de tratamento
97
XVI XVII
Foto: Sightandlife
Foto: Sightandlife
GRFICO DE ACOMPANHAMENTO DIRIO DE GANHO DE PESO DA CRIANA
Anexo 2 Sugestes de quadros para

registro dirio de ingesto e perdas.
Grfico de acompanhamento dirio de
ganho de peso da criana
2.1 Quadro de registro dirio da ingesto e perdas da criana
ENFERMARIA: ...........................................
NOME: ______________________________ N de registro : ___________________
IDADE : ________________ PESO _________________ g. ADMISSO : ___ / ___ / ___
DATA: ___ / ___ / ___ ALIMENTAO: ________________________________________
Horrio Tipo de Volume Volume Volume Quantidade Urina Diarria

Refeio Oferecido Deixado Ingerido estimada (Sim ou (Sim ou
(VO) (Restos) (VO VD = de vmito No) No)
em ml (VD) em ml VI) em ml (ml)
99
TOTAIS (Em ml) (Em ml) (Em ml) (Em ml) Total Sim Total No
Volume total nas 24 horas =

Volume ingerido (VI) Quantidade estimada de vmito (ml) = ________ em ml
Valor Energtico Total nas 24 horas = _____________Kcal/dia

2.2- Quadro de registro dirio para orientar as preparaes dirias das

crianas internadas
Formulrio A
Data: ___/___/__ PREPARADO ALIMENTAR PARA A FASE INICIAL
Nome da criana Freqncia/dia Quantidade oferecida Total

por refeio
100
Quantidade total
necessria
GRFICO DE ACOMPANHAMENTO DIRIO DE GANHO DE PESO DA CRIANA
Formulrio B
Data: ___/___/__ PREPARADO ALIMENTAR PARA A FASE DE REABILITAO
Nome da criana Freqncia/dia Quantidade oferecida Total

por refeio
101
Quantidade total
necessria
2.3- Grfico de registro do ganho de peso da criana
102
ANEXO 3 DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Anexo 3 Diagnstico e tratamento

de patologias associadas
3.1 Tratamento da Convulso
Tratar convulso quando presente, com soluo de Diazepan, ou Fenobarbital, conforme tabela
e procedimentos abaixo:
TABELA 1 TRATAMENTO DO CONVULSO COM SOLUO DE DIAZEPAN OU FENOBARBITAL
ANTICONVULSIVANTE DOSAGEM FORMA DOSE DE ACORDO COM O PESO CORPORAL

3<6 Kg 6<10 Kg 10<15 Kg 15<20Kg 20-29 Kg
DIAZEPAN 0,5 mg/Kg Retal: 0,4 mla 0,75 ml 1,2 ml 1,7 ml 2,5 ml
de peso 10 mg/
2 ml de
soluo 103
0,2-0,3 IV:10 mg/ 0,25 mla 0,4 ml 0,6 ml 0,75 ml 1,25 ml
mg/Kg de 2 ml de
peso soluo
FENOBARBITAL 15mg/Kg IM:200 0,4 mla 0,6 ml 1,0 ml 1,5 ml 2,0 ml

de peso mg/ml de
soluo
Fonte: World Health Organization. Management of the Child with a Serious Infection or Severe Malnutrition Guidelines for care at the first-referral level
in developing countries. WHO/FCH/CAH/00.1. OMS, Unicef. 2000. 162p.
a
Soluo fenobarbital (200 mg/ml) em recm-nascido: usar o fenobarbital em vez do diazepan.
Para administrao de Diazepan:

Use uma seringa de tuberculina (1ml) para aspirar a soluo de diazepan da ampola
na quantidade indicada.
Retire a agulha da seringa e administre o contedo por via retal, introduzido-a cerca
de 4 a 5 cm.
Segure as ndegas da criana por 2 a 3 minutos.
Se a convulso persiste, repita a dose com Diazepan, depois de 10 minutos.

Repita uma terceira dose de Diazepan depois de 10 minutos, se a convulso continuar,
ou ento use soluo de Fenobarbital*, IM ou IV.
Ateno: no d medicao por via oral at que a convulso tenha sido controlada
devido ao risco de aspirao.
3.2 Tratamento com Antibiticos
TABELA 2 DROGAS PARA O TRATAMENTO DE INFECES EM CRIANAS COM

DESNUTRIO GRAVE
Antimicrobiano Dose1 Forma de apresentao
cido nalidxico 15mg/Kg de peso 4 vezes Suspenso oral 50mg/5 ml

ao dia por 5 dias
Amoxicilina 15mg/Kg de peso 3 vezes Suspenso oral 250 mg/5 ml

ao dia P para injeo 500 mg diludo
com 1,6 ml de gua estril
(para injeo IM) ou 10 ml de
gua estril (para injeo IV)
Ampicilina Oral:25 mg/Kg de peso Suspenso oral 250 mg/5 ml

104 4 vezes ao dia2
IM/IV:50 mg/Kg de peso P para injeo, 500mg (como

de 6 em 6 horas sal de sdio) diludo com 2,1 ml
de gua estril (para injeo IM)
para aplicar 500mg/2,5ml
Benzilpenicilina 50.000 unidades/Kg de peso 1 IM: frasco de 1,2 milhes de

benzatina vez ao dia unidades diludas em 4 ml de
gua estril
Benzilpenicilina 50 000 unidades/Kg de peso IV: frasco de 600 mg diludo com

(penicilina G) de 6/6 horas 9,6 ml de gua estril
(1 milho de unidades em 10 ml)
Dose geral IM: frasco de 600 mg diludo com

1,6 ml de gua estril
(1 milho de unidades em 2 ml)
Dose para meningite 100 000

unidades/Kg de peso de 6/6 horas
Cefalexina 12,5 mg/Kg de peso 4 vezes ao dia P suspenso oral 250 mg/5ml
Cefotaxima 50mg/Kg de peso a cada 6 horas3 IV: frasco de 500 mg diludo

com 2 ml de gua estril
ou frasco de 1g diludo com

4 ml de gua estril
ou frasco de 2g diludo com

8 ml de gua estril
Ceftriaxona 80mg/Kg de peso/dia em dose nica IV: frasco de 1g diludo com

aplicada em at 30 minutos 9,6 ml de gua estril
correspondendo a 1g/10ml
ou frasco de 2g diludo com 18

ml de gua estril para dar 2g/20ml
Meningite: dose de 50mg/Kg de peso

de 12 em 12 horas (dose mxima de 4g)
Oftalmia neonatal: dose IM nica de

50 mg/Kg de peso (dose mxima de 125 mg)
Ciprofloxacin4 10-15mg/Kg de peso por dose Oral: cpsula 250mg

2 vezes ao dia durante 5 dias 105
Cloranfenicol5 25 mg/Kg de peso a cada 6 horas IV: p para injeo, 1g diludo
(apenas para meningite) com 9,2 ml de gua estril dado 1g/
10ml
8/8 horas (para outras IM: frasco de 1g diludo com 3,2

condies) ml de gua estril dado 1g/4ml
Oral: suspenso de 156 ml/5ml ou

cpsula de 250 mg
Clera: 20 mg/Kg de peso

de 6/6 horas por 3 dias
Cotrimoxazol 25mg de sulfametoxazol/Kg + Oral: cpsula adulto (80mg de

5 mg de trimetropim/Kg de peso trimetropin + 400 mg de
2 vezes ao dia sulfametoxazol)
Oral: suspenso peditrica 40mg

de TMP (trimetoprima) + 200 mg
SMX (sulfametoxazol)
Eritromicina6 12,5mg/Kg de peso 4 vezes Suspenso oral 250 mg/5ml

ao dia durante 3 dias
Furazolidona 1,25mg/Kg de peso 4 vezes Oral: cpsula 100mg, 200mg

ao dia durante 3 dias Soluo oral: 10mg/ml
Gentamicina7 7,5 mg/Kg de peso 1 vez IM/IV: injeo de 10 mg/ml/

ao dia no diluda
(sulfato) ampola de 1 ml
Soluo injetvel: 20 mg/ml, 40mg/
ml, 80 mg/ml (sulfato) ampola de
2 ml
Metronidazol 7,5mg/Kg de peso 3 vezes ao dia Comprimido, 250mg

por 7 dias
Amebase: 10 mg/Kg de peso oral Suspenso peditrica oral 40 mg/ml
Giardase: 5 mg/Kg de peso oral
Procaina 50 000 unidades/Kg de peso IM: frasco de 3g (3 milhes

benzilpenicilina 1 vez ao dia de unidades) diludo com 4 ml
de gua estril
Tetraciclina8 12,5mg/Kg de peso 4 vezes Cpsula com 250 mg

106 ao dia por 3 dias
IM: intramuscular; IV: intra-venosa

1
As doses da droga devem ser calculadas com base no peso da criana, nunca pela idade.
2
Algumas instituies do rotineiramente s crianas com desnutrio doses mais altas de ampicilina oral (ex: 50mg/Kg de peso de
6/6 horas) devido m absoro, embora no existam evidncias de que estas doses sejam mais efetivas.
3
Para prematuros, a dose dada de 12/12 horas; na primeira semana de vida de 8/8 horas.
4
Em criana:usar somente se os benefcios superarem os riscos da artropatia (dose mxima de 500mg por dose).
5
contra indicado para neonatos prematuros. Para as outras crianas o clculo exato da dose deve ser baseado no peso corporal.
Para crianas < 1 ms de idade, a dose de 25mg/Kg de peso de 12/12 horas. Fenobarbitol reduz e fenotonin aumenta os nveis
de clorafenicol quando administrados juntos.
6,7
As doses da droga devem ser calculadas com base no peso da criana, apenas use estas doses caso no seja possvel. Mas no pode
ser dado junto com teofilina (aminofilina) devido aos risco de reaes adversas
8
Dar para crianas somente para tratamento de clera devido a permanente mancha nos dentes
Fonte: Organizao Pan-Americana da Sade. Manejo da desnutrio grave: Um manual para profissionais de sade de nvel
superior (mdicos, enfermeiros, nutricionistas e outros) e suas equipes de auxiliares/Organizao Mundial da Sade. Braslia.
Representao do Brasil, 2000. 62p.
3.3 Tratamento da Diarria por Intolerncia a Lactose
A forma grave de intolerncia ao leite por deficincia de lactase rara quando as diretrizes de
tratamento da criana com desnutrio grave so seguidas. As preparaes sem lactose no
so necessrias para a maioria das crianas com desnutrio grave. Nesta condio, os nveis
de enzimas intestinais esto reduzidos. Porm o intestino se recupera rapidamente, uma vez
que a alimentao iniciada e as deficincias de macro e micronutrientes comeam a ser
corrigidas. A diarria raramente ocorre devida a intolerncia parcial lactose.
Na fase de reabilitao, fezes amolecidas e mal-formadas no so causas de preocupao,

desde que a criana esteja em bom estado geral, hidratada e ganhe peso adequadamente.
Diagnstico Clnico da Intolerncia Lactose
Presena de diarria aquosa abundante imediatamente aps a introduo dos

preparados alimentares;
Melhora da diarria quando a ingesto de leite reduzida ou suspensa e
reaparecimento quando o leite reintroduzido.
Outros Sinais Indicativos de Intolerncia Lactose
Fezes cidas (pH < 6,0);

Presena de nveis aumentados de substncias redutoras nas fezes;
Distenso abdominal;
Vmitos.
107
Tratamento
a) Quando a intolerncia surge logo ao iniciar a alimentao da criana (na fase de

estabilizao):
Mude a dieta para o preparado alimentar inicial com farinha de cereais (ANEXO 5,
item 5.1, Tabela 6). Esta dieta com cereal contm 1,25g de lactose por 100ml e,
portanto, uma dieta com baixo teor de lactose que deve ser utilizada nesses casos.
Se a criana no melhora, ou piora ao iniciar a alimentao com o preparado alimentar
inicial com farinha de cereais, substitua este preparado por uma dieta livre de lactose
(ANEXO 5), sempre acrescidas da soluo de eletrlitos/ minerais na proporo
indicada (20ml para cada litro da dieta). Caso opte-se pelas frmulas industrializadas
isentas de lactose, verificar se o contedo de eletrlitos/minerais atende s
recomendaes deste manual. Faa a adequao necessria.
Se a criana melhora do estado geral e da diarria, inicie a fase de recuperao com
o preparado alimentar para recuperao nutricional para que a criana comece a
ganhar peso.
b) No caso da criana s apresentar sinais de intolerncia quando se substitui o preparado

alimentar inicial pelo preparado alimentar para recuperao nutricional, s trate para
intolerncia lactose se a diarria continuada estiver impedindo a melhora geral da
criana e o seu ganho de peso, bem como levando ao risco de desidratao.
3.4 Tratamento da Meningite Bacteriana
Fazer puno lombar (no caso de no existir sinais de hipertenso intra-craniana),

sempre que possvel, para confirmar o diagnstico.
Depois da puno iniciar o tratamento com:
# Clorofenicol (25mg/Kg de peso IM a cada 6 horas) + ampicilina (50 mg/Kg de
peso IM ou IV a cada 6 horas), durante 10 dias.
Nota: a ampicilina pode ser substituda por benzilpenicilina, 60 mg/Kg

de peso (100.000 unidades/Kg de peso) a cada 6 horas IM ou IV.
Quando conhecida no local uma resistncia de microorganismos comuns, como o

Hemaemophilus influenzae ou pneumococos, a esses antibiticos pode ser usado o
esquema demonstrado pela experincia local ou:
# Ceftriaxone: 50 mg/Kg de peso IV infundido no perodo de 30-60 minutos a cada
12 horas ou;
# Cefotaxime : 50mg/Kg de peso IV ou IM, a cada 6 horas.
108
Seguimento
Rever o tratamento quando chegar o resultado da puno lombar. Se o diagnstico for

confirmado (glicose < 1,5 mol/l; protena >0,4g/l, clulas (polimorfos>100/mm3):
Mantenha o tratamento por via parenteral pelo menos por 3 dias.
Se a criana est melhorando passe para a via oral para completar os 10 dias. No
caso da criana com desnutrio grave ter problemas de absoro intestinal o
tratamento deve continuar por via IM ou IV at completar 10 dias.
A febre pode persistir por 5-7 dias. Se a criana est respondendo bem ao tratamento
(melhora o nvel de conscincia e os sinais menngeos), no h necessidade de modificar
o tratamento, mas deve-se buscar outros focos de infeco como pneumonia ou
artrite sptica, celulite nos locais de injeo e osteomielite.
Se existe uma resposta pobre ao tratamento, repita a puno lombar depois de 48
horas ou mais. Se a febre persiste e as condies da criana no esto melhorando
clinicamente, busque se h sinais de melhora no lquor (subida da glicose e queda na
contagem de leuccitos).
Em zonas endmicas de malria colha sangue para pesquisar malria uma

vez que a malria cerebral pode entrar como diagnstico diferencial
Ateno
Quando:
# o exame do lquor for compatvel com tuberculose meningoenceflica: contagem
elevadas de clulas brancas (< 500 clulas/ml, principalmente de linfcitos,
protenas elevadas (0,84 g/l ) e glicose de 2 a < 1,5 mmol/l;
# um raio X de trax for sugestivo de tuberculose;
# a febre persistir por mais de 5 a 7 dias, e existir histria de contgio com
tuberculoso;
# a febre persistir por mais de 14 dias sem histria de contgio;
# o paciente permanece inconsciente,
considere possibilidade de tuberculose meningoenceflica e inicie tratamento

especfico.
Nota: surdez neurosensorial comum depois de meningite. Marque

consulta para medir audiometria depois da alta do hospital.
Tratamento da Tuberculose Meningoenceflica

109
Consulte o Programa de Controle da Tuberculose do Ministrio da Sade. Quando isso no for

possvel, e no existe resistncia s drogas, o esquema usado :
TABELA 3 ESQUEMA PARA TUBERCULOSE MENINGOENCEFLICA
Fases de tratamento Drogas Posologia (para todas as idades)
1a Fase Rifampicina 10 mg/Kg de peso/dia

(2 meses) Isoniazida 10 mg/Kg de peso/dia
Pirazinamida 35mg/Kg de peso/dia
2a Fase Rifampicina 10 mg/Kg de peso/dia

(7 meses) Isoniazida 10 mg/Kg de peso/dia
Fonte: Ministrio da Sade, 2002. Manual Tcnico para o Controle da Tuberculose. Cadernos de Ateno Bsica, no. 6. Ministrio da
Sade, Braslia, DF, 2002.
3.5 Tratamento da Insuficincia Cardaca Congestiva
uma complicao que, na criana com desnutrio grave, pode ocorrer por hiperidratao
(especialmente quando feita infuso IV ou dada soluo SRO padro); por presena de
anemia muito grave; por transfuso de sangue total ou plasma; ou pela administrao de uma
dieta com contedo muito alto de sdio.Pode ocorrer tambm em crianas com desnutrio
grave na fase de transio do preparado de tratamento inicial para o preparado de crescimento
rpido, quando essa transio no feita de modo gradativo.
So Sinais de Insuficincia Cardaca Congestiva
Respirao rpida: 50 respiraes por minuto ou mais se a criana tem de 2 a 11

meses; 40 respiraes por minuto ou mais se a criana tem de 12 meses a 5 anos
(Maharaj et al., 2003);
Desconforto respiratrio associado a pulso rpido (acima de 130 bpm em crianas de
1 a 6 meses, 110 bpm em crianas de 7 a 24 meses e acima de 100 bpm nas crianas
maiores de 24 meses), ingurgitamento de veia jugular, mos e ps frios, e cianose
nas pontas dos dedos e embaixo da lngua;
Hepatomegalia.
Conduta: quando a insuficincia cardaca causada por sobrecarga de lquido, as seguintes

medidas devem ser tomadas:
Pare toda a ingesto oral e de lquidos IV (mantenha a veia para a necessidade de

110
administrar medicamento); o tratamento de insuficincia cardaca prioritrio em
relao alimentao da criana. Nenhum lquido deve ser dado at que a insuficincia
cardaca melhore, mesmo que isto demore 24 48 horas;
Se a criana no apresenta melhora pea um parecer de um cardiologista. Se isso
no for possvel, ou demorar:
# D um diurtico IV. A escolha mais apropriada furosemida (1 a 3mg/Kg de
peso).
# No d digiticos, a menos que o diagnstico de insuficincia cardaca seja
inequvoco (presso jugular elevada) e o nvel de potssio plasmtico seja normal.
Neste caso, pode ser dado 5 g/Kg de peso corporal de digoxina IV em dose nica,
ou oralmente se a preparao para administrao IV no estiver disponvel.
Quando ocorre durante a transio da dieta de fase inicial para a de crescimento

rpido, veja conduta no Passo 8.
ANEXO 4 GRFICOS DE PESO X IDADE PARA O ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO DA CRIANA
E TABELAS DE REFERNCIA DO NCHS/OMS, 1977
Anexo 4 Grficos de peso x idade

para o acompanhamento do
crescimento da criana e tabelas de
referncia do NCHS/OMS, 1977
4.1 Grfico peso/idade
Ateno : o preenchimento deve ser feito na prpria Caderneta de Sade da Criana.
111
Caderneta do menino
Caderneta da menina
112
Fonte: Ministrio da Sade. Caderneta de Sade da

Criana. Ministrio da Sade, Braslia, DF, 2005.
113
4.2 Valores de referncia do NCHS/OMS, 1977
NCHS COMPRIMENTO POR IDADE DE 0 A 36 MESES PARA AMBOS OS SEXOS
MENINOS MENINAS
-3DP -2DP -1DP MED +1DP +2DP +3DP Idade -3DP -2DP -1DP MED +1DP +2DP +3DP
43,6 45,9 48,2 50,5 52,8 55,1 57,4 0 43,4 45,5 47,7 49,9 52,0 54,2 56,4
47,2 49,7 52,1 54,6 57,0 59,5 61,9 1 46,7 49,0 51,2 53,5 55,8 58,1 60,4
50,4 52,9 55,5 58,1 60,7 63,2 65,8 2 49,6 52,0 54,4 56,8 59,2 61,6 64,0
53,2 55,8 58,5 61,1 63,7 66,4 69,0 3 52,1 54,6 57,1 59,5 62,0 64,5 67,0
55,6 58,3 61,0 63,7 66,4 69,1 71,7 4 54,3 56,9 59,4 62,0 64,5 67,1 69,6
57,8 60,5 63,2 65,9 68,6 71,3 74,0 5 56,3 58,9 61,5 64,1 66,7 69,3 71,9
59,8 62,4 65,1 67,8 70,5 73,2 75,9 6 58,0 60,6 63,3 65,9 68,6 71,2 73,9
61,5 64,1 66,8 69,5 72,2 74,8 77,5 7 59,5 62,2 64,9 67,6 70,2 72,9 75,6
63,0 65,7 68,3 71,0 73,6 76,3 78,9 8 60,9 63,7 66,4 69,1 71,8 74,5 77,2
64,4 67,0 69,7 72,3 75,0 77,6 80,3 9 62,2 65,0 67,7 70,4 73,2 75,9 78,7
65,7 68,3 71,0 73,6 76,3 78,9 81,6 10 63,5 66,2 69,0 71,8 74,5 77,3 80,1
66,9 69,6 72,2 74,9 77,5 80,2 82,9 11 64,7 67,5 70,3 73,1 75,9 78,7 81,5
68,0 70,7 73,4 76,1 78,8 81,5 84,2 12 65,8 68,6 71,5 74,3 77,1 80,0 82,8
69,0 71,8 74,5 77,2 80,0 82,7 85,5 13 66,9 69,8 72,6 75,5 78,4 81,2 84,1
70,0 72,8 75,6 78,3 81,1 83,9 86,7 14 67,9 70,8 73,7 76,7 79,6 82,5 85,4
70,9 73,7 76,6 79,4 82,3 85,1 88,0 15 68,9 71,9 74,8 77,8 80,7 83,7 86,6
71,7 74,6 77,5 80,4 83,4 86,3 89,2 16 69,9 72,9 75,9 78,9 81,8 84,8 87,8
72,5 75,5 78,5 81,4 84,4 87,4 90,4 17 70,8 73,8 76,9 79,9 82,9 86,0 89,0
114
73,3 76,3 79,4 82,4 85,4 88,5 91,5 18 71,7 74,8 77,9 80,9 84,0 87,1 90,1
74,0 77,1 80,2 83,3 86,4 89,5 92,7 19 72,6 75,7 78,8 81,9 85,0 88,1 91,2
74,7 77,9 81,1 84,2 87,4 90,6 93,8 20 73,4 76,6 79,7 82,9 86,0 89,2 92,3
75,4 78,7 81,9 85,1 88,4 91,6 94,8 21 74,3 77,4 80,6 83,8 87,0 90,2 93,4
76,1 79,4 82,7 86,0 89,3 92,5 95,8 22 75,1 78,3 81,5 84,7 87,9 91,1 94,4
76,8 80,2 83,5 86,8 90,2 93,5 96,8 23 75,9 79,1 82,4 85,6 88,9 92,1 95,3
77,5 80,9 84,3 87,6 91,0 94,4 97,7 24 76,6 79,9 83,2 86,5 89,8 93,0 96,3
78,3 81,7 85,1 88,5 91,8 95,2 98,6 25 77,4 80,7 84,0 87,3 90,6 93,9 97,2
79,0 82,4 85,8 89,2 92,7 96,1 99,5 26 78,2 81,5 84,8 88,2 91,5 94,8 98,1
79,8 83,2 86,6 90,0 93,4 96,9 100,3 27 78,9 82,3 85,6 89,0 92,3 95,7 99,0
80,5 83,9 87,4 90,8 94,2 97,6 101,1 28 79,7 83,0 86,4 89,8 93,1 96,5 99,9
81,3 84,7 88,1 91,6 95,0 98,4 101,8 29 80,4 83,8 87,2 90,6 93,9 97,3 100,7
82,0 85,4 88,9 92,3 95,7 99,2 102,6 30 81,1 84,5 87,9 91,3 94,7 98,1 101,5
82,7 86,2 89,6 93,0 96,5 99,9 103,3 31 81,8 85,2 88,6 92,1 95,5 98,9 102,4
83,4 86,9 90,3 93,7 97,2 100,6 104,1 32 82,4 85,9 89,3 92,8 96,3 99,7 103,2
84,1 87,6 91,0 94,5 97,9 101,4 104,8 33 83,1 86,6 90,0 93,5 97,0 100,5 104,0
84,7 88,2 91,7 95,2 98,6 102,1 105,6 34 83,7 87,2 90,7 94,2 97,7 101,2 104,7
85,4 88,8 92,3 95,8 99,3 102,8 106,3 35 84,3 87,8 91,4 94,9 98,4 102,0 105,5
85,9 89,4 93,0 96,5 100,1 103,6 107,1 36 84,8 88,4 92,0 95,6 99,1 102,7 106,3
NCHS ESTATURA PELA IDADE DE 2 A 5 ANOS E 2 MESES, PARA AMBOS OS SEXOS
MENINOS MENINAS
-3DP -2DP -1DP MED +1DP +2DP +3DP Idade/ -3DP -2DP -1DP MED +1DP +2DP +3DP
meses
76,0 79,2 82,4 85,6 88,8 92,0 95,2 2/0 74,9 78,1 81,3 84,5 87,7 90,9 94,1
76,7 79,9 83,2 86,4 89,7 92,9 96,2 2/1 75,6 78,8 82,1 85,4 88,6 91,9 95,1
77,3 80,6 83,9 87,2 90,6 93,9 97,2 2/2 76,3 79,6 82,9 86,2 89,5 92,8 96,2
78,0 81,3 84,7 88,1 91,4 94,8 98,1 2/3 77,0 80,3 83,7 87,0 90,4 93,8 97,1
78,6 82,0 85,4 88,9 92,3 95,7 99,1 2/4 77,6 81,0 84,5 87,9 91,3 94,7 98,1
79,2 82,7 86,2 89,7 93,1 96,6 100,1 2/5 78,3 81,8 85,2 88,7 92,1 95,6 99,0
79,9 83,4 86,9 90,4 94,0 97,5 101,0 2/6 79,0 82,5 86,0 89,5 93,0 96,5 100,0
80,5 84,1 87,6 91,2 94,8 98,3 101,9 2/7 79,6 83,2 86,7 90,2 93,8 97,3 100,9
81,1 84,7 88,3 92,0 95,6 99,2 102,8 2/8 80,3 83,8 87,4 91,0 94,6 98,2 101,7
81,7 85,4 89,0 92,7 96,4 100,1 103,7 2/9 80,9 84,5 88,1 91,7 95,4 99,0 102,6
82,3 86,0 89,7 93,5 97,2 100,9 104,6 2/10 81,5 85,2 88,8 92,5 96,1 99,8 103,4
82,9 86,7 90,4 94,2 98,0 101,7 105,5 2/11 82,1 85,8 89,5 93,2 96,9 100,6 104,3
83,5 87,3 91,1 94,9 98,7 102,5 106,3 3/0 82,8 86,5 90,2 93,9 97,6 101,4 105,1
84,1 87,9 91,8 95,6 99,5 103,3 107,2 3/1 83,4 87,1 90,9 94,6 98,4 102,1 105,9
84,7 88,6 92,4 96,3 100,2 104,1 108,0 3/2 84,0 87,7 91,5 95,3 99,1 102,9 106,6
85,2 89,2 93,1 97,0 101,0 104,9 108,8 3/3 84,5 88,4 92,2 96,0 99,8 103,6 107,4
85,8 89,8 93,8 97,7 101,7 105,7 109,7 3/4 85,1 89,0 92,8 96,6 100,5 104,3 108,2
86,4 90,4 94,4 98,4 102,4 106,4 110,5 3/5 85,7 89,6 93,4 97,3 101,2 105,0 108,9
86,9 91,0 95,0 99,1 103,1 107,2 111,2 3/6 86,3 90,2 94,0 97,9 101,8 105,7 109,6
87,5 91,6 95,7 99,7 103,8 107,9 112,0 3/7 86,8 90,7 94,7 98,6 102,5 106,4 110,3 115
88,0 92,1 96,3 100,4 104,5 108,7 112,8 3/8 87,4 91,3 95,3 99,2 103,1 107,1 111,0
88,6 92,7 96,9 101,0 105,2 109,4 113,5 3/9 87,9 91,9 95,8 99,8 103,8 107,8 111,7
89,1 93,3 97,5 101,7 105,9 110,1 114,3 3/10 88,4 92,4 96,4 100,4 104,4 108,4 112,4
89,6 93,9 98,1 102,3 106,6 110,8 115,0 3/11 89,0 93,0 97,0 101,0 105,1 109,1 113,1
90,2 94,4 98,7 102,9 107,2 111,5 115,7 4/0 89,5 93,5 97,6 101,6 105,7 109,7 113,8
90,7 95,0 99,3 103,6 107,9 112,2 116,5 4/1 90,0 94,1 98,1 102,2 106,3 110,4 114,4
91,2 95,5 99,9 104,2 108,5 112,8 117,2 4/2 90,5 94,6 98,7 102,8 106,9 111,0 115,1
91,7 96,1 100,4 104,8 109,1 113,5 117,8 4/3 91,0 95,1 99,3 103,4 107,5 111,6 115,8
92,2 96,6 101,0 105,4 109,8 114,2 118,5 4/4 91,5 95,6 99,8 104,0 108,1 112,3 116,4
92,7 97,1 101,6 106,0 110,4 114,8 119,2 4/5 92,0 96,1 100,3 104,5 108,7 112,9 117,1
93,2 97,7 102,1 106,6 111,0 115,4 119,9 4/6 92,4 96,7 100,9 105,1 109,3 113,5 117,7
93,7 98,2 102,7 107,1 111,6 116,1 120,5 4/7 92,9 97,1 101,4 105,6 109,9 114,1 118,4
94,2 98,7 103,2 107,7 112,2 116,7 121,2 4/8 93,4 97,6 101,9 106,2 110,5 114,8 119,0
94,7 99,2 103,7 108,3 112,8 117,3 121,8 4/9 93,8 98,1 102,4 106,7 111,1 115,4 119,7
95,2 99,7 104,3 108,8 113,4 117,9 122,5 4/10 94,3 98,6 102,9 107,3 111,6 116,0 120,3
95,7 100,2 104,8 109,4 114,0 118,5 123,1 4/11 94,7 99,1 103,5 107,8 112,2 116,6 121,0
96,1 100,7 105,3 109,9 114,5 119,1 123,7 5/0 95,1 99,5 104,0 108,4 112,8 117,2 121,6
96,6 101,2 105,8 110,5 115,1 119,7 124,3 5/1 95,5 100,0 104,5 108,9 113,4 117,8 122,3
97,1 101,7 106,4 111,0 115,6 120,3 124,9 5/2 96,0 100,5 105,0 109,5 113,9 118,4 122,9
NCHS PESO POR COMPRIMENTO (49-103 CM), PARA AMBOS OS SEXOS
MENINOS MENINAS
-3DP -2DP -1DP MED +1DP +2DP +3DP Compr. -3DP -2DP -1DP MED +1DP +2DP +3DP
2,1 2,5 2,8 3,1 3,7 4,2 4,7 49,0 2,2 2,6 2,9 3,3 3,6 4,0 4,3
2,1 2,5 2,9 3,2 3,7 4,3 4,8 49,5 2,2 2,6 3,0 3,4 3,7 4,1 4,5
2,2 2,5 2,9 3,3 3,8 4,4 4,9 50,0 2,3 2,6 3,0 3,4 3,8 4,2 4,6
2,2 2,6 3,0 3,4 3,9 4,5 5,0 50,5 2,3 2,7 3,1 3,5 3,9 4,3 4,7
2,2 2,6 3,1 3,5 4,0 4,6 5,1 51,0 2,3 2,7 3,1 3,5 4,0 4,4 4,9
2,3 2,7 3,1 3,6 4,1 4,7 5,2 51,5 2,4 2,8 3,2 3,6 4,1 4,5 5,0
2,3 2,8 3,2 3,7 4,2 4,8 5,4 52,0 2,4 2,8 3,3 3,7 4,2 4,7 5,1
2,4 2,8 3,3 3,8 4,3 4,9 5,5 52,5 2,5 2,9 3,4 3,8 4,3 4,8 5,3
2,4 2,9 3,4 3,9 4,5 5,0 5,6 53,0 2,5 3,0 3,4 3,9 4,4 4,9 5,4
2,5 3,0 3,5 4,0 4,6 5,2 5,8 53,5 2,6 3,1 3,5 4,0 4,5 5,0 5,6
2,6 3,1 3,6 4,1 4,7 5,3 5,9 54,0 2,7 3,1 3,6 4,1 4,6 5,2 5,7
2,6 3,2 3,7 4,2 4,8 5,4 6,0 54,5 2,7 3,2 3,7 4,2 4,7 5,3 5,9
2,7 3,3 3,8 4,3 5,0 5,6 6,2 55,0 2,8 3,3 3,8 4,3 4,9 5,5 6,0
2,8 3,3 3,9 4,5 5,1 5,7 6,3 55,5 2,9 3,4 3,9 4,4 5,0 5,6 6,2
2,9 3,5 4,0 4,6 5,2 5,9 6,5 56,0 3,0 3,5 4,0 4,5 5,1 5,7 6,3
3,0 3,6 4,1 4,7 5,4 6,0 6,6 56,5 3,0 3,6 4,1 4,6 5,3 5,9 6,5
3,1 3,7 4,3 4,8 5,5 6,1 6,8 57,0 3,1 3,7 4,2 4,8 5,4 6,0 6,6
3,2 3,8 4,4 5,0 5,6 6,3 7,0 57,5 3,2 3,8 4,3 4,9 5,5 6,2 6,8
3,3 3,9 4,5 5,1 5,8 6,4 7,1 58,0 3,3 3,9 4,4 5,0 5,7 6,3 7,0
3,4 4,0 4,6 5,2 5,9 6,6 7,3 58,5 3,4 4,0 4,6 5,1 5,8 6,5 7,1
116
3,5 4,1 4,8 5,4 6,1 6,7 7,4 59,0 3,5 4,1 4,7 5,3 5,9 6,6 7,3
3,6 4,2 4,9 5,5 6,2 6,9 7,6 59,5 3,6 4,2 4,8 5,4 6,1 6,8 7,4
3,7 4,4 5,0 5,7 6,4 7,1 7,8 60,0 3,7 4,3 4,9 5,5 6,2 6,9 7,6
3,8 4,5 5,1 5,8 6,5 7,2 7,9 60,5 3,8 4,4 5,1 5,7 6,4 7,1 7,7
4,0 4,6 5,3 5,9 6,7 7,4 8,1 61,0 3,9 4,6 5,2 5,8 6,5 7,2 7,9
4,1 4,8 5,4 6,1 6,8 7,5 8,3 61,5 4,0 4,7 5,3 6,0 6,7 7,4 8,1
4,2 4,9 5,6 6,2 7,0 7,7 8,4 62,0 4,1 4,8 5,4 6,1 6,8 7,5 8,2
4,3 5,0 5,7 6,4 7,1 7,8 8,6 62,5 4,2 4,9 5,6 6,2 7,0 7,7 8,4
4,5 5,2 5,8 6,5 7,3 8,0 8,8 63,0 4,4 5,0 5,7 6,4 7,1 7,8 8,5
4,6 5,3 6,0 6,7 7,4 8,2 8,9 63,5 4,5 5,2 5,8 6,5 7,3 8,0 8,7
4,7 5,4 6,1 6,8 7,6 8,3 9,1 64,0 4,6 5,3 6,0 6,7 7,4 8,1 8,9
4,9 5,6 6,3 7,0 7,7 8,5 9,3 64,5 4,7 5,4 6,1 6,8 7,6 8,3 9,0
5,0 5,7 6,4 7,1 7,9 8,7 9,4 65,0 4,8 5,5 6,3 7,0 7,7 8,4 9,2
5,1 5,8 6,5 7,3 8,0 8,8 9,6 65,5 4,9 5,7 6,4 7,1 7,9 8,6 9,3
5,3 6,0 6,7 7,4 8,2 9,0 9,8 66,0 5,1 5,8 6,5 7,3 8,0 8,7 9,5
5,4 6,1 6,8 7,6 8,3 9,1 9,9 66,5 5,2 5,9 6,7 7,4 8,1 8,9 9,6
5,5 6,2 7,0 7,7 8,5 9,3 10,1 67,0 5,3 6,0 6,8 7,5 8,3 9,0 9,8
5,7 6,4 7,1 7,8 8,6 9,5 10,3 67,5 5,4 6,2 6,9 7,7 8,4 9,2 9,9
5,8 6,5 7,3 8,0 8,8 9,6 10,4 68,0 5,5 6,3 7,1 7,8 8,6 9,3 10,1
5,9 6,6 7,4 8,1 8,9 9,8 10,6 68,5 5,6 6,4 7,2 8,0 8,7 9,5 10,2
Continua
MENINOS MENINAS
6,0 6,8 7,5 8,3 9,1 9,9 10,7 69,0 5,8 6,5 7,3 8,1 8,9 9,6 10,4
6,2 6,9 7,7 8,4 9,2 10,1 10,9 69,5 5,9 6,7 7,5 8,2 9,0 9,8 10,5
6,3 7,0 7,8 8,5 9,4 10,2 11,1 70,0 6,0 6,8 7,6 8,4 9,1 9,9 10,7
6,4 7,2 7,9 8,7 9,5 10,4 11,2 70,5 6,1 6,9 7,7 8,5 9,3 10,1 10,8
6,5 7,3 8,1 8,8 9,7 10,5 11,4 71,0 6,2 7,0 7,8 8,6 9,4 10,2 11,0
6,7 7,4 8,2 8,9 9,8 10,7 11,5 71,5 6,3 7,1 8,0 8,8 9,5 10,3 11,1
6,8 7,5 8,3 9,1 9,9 10,8 11,7 72,0 6,4 7,2 8,1 8,9 9,7 10,5 11,2
6,9 7,7 8,4 9,2 10,1 11,0 11,8 72,5 6,5 7,4 8,2 9,0 9,8 10,6 11,4
7,0 7,8 8,6 9,3 10,2 11,1 12,0 73,0 6,6 7,5 8,3 9,1 9,9 10,7 11,5
7,1 7,9 8,7 9,5 10,3 11,2 12,1 73,5 6,7 7,6 8,4 9,3 10,0 10,8 11,6
7,2 8,0 8,8 9,6 10,5 11,4 12,3 74,0 6,8 7,7 8,5 9,4 10,2 11,0 11,8
7,3 8,1 8,9 9,7 10,6 11,5 12,4 74,5 6,9 7,8 8,6 9,5 10,3 11,1 11,9
7,4 8,2 9,0 9,8 10,7 11,6 12,5 75,0 7,0 7,9 8,7 9,6 10,4 11,2 12,0
7,5 8,3 9,1 9,9 10,8 11,8 12,7 75,5 7,1 8,0 8,8 9,7 10,5 11,3 12,1
7,6 8,4 9,2 10,0 11,0 11,9 12,8 76,0 7,2 8,1 8,9 9,8 10,6 11,4 12,3
7,7 8,5 9,3 10,2 11,1 12,0 12,9 76,5 7,3 8,2 9,0 9,9 10,7 11,6 12,4
7,8 8,6 9,4 10,3 11,2 12,1 13,1 77,0 7,4 8,3 9,1 10,0 10,8 11,7 12,5
7,9 8,7 9,5 10,4 11,3 12,3 13,2 77,5 7,5 8,4 9,2 10,1 11,0 11,8 12,6
8,0 8,8 9,7 10,5 11,4 12,4 13,3 78,0 7,6 8,5 9,3 10,2 11,1 11,9 12,7
8,1 8,9 9,8 10,6 11,6 12,5 13,5 78,5 7,7 8,6 9,4 10,3 11,2 12,0 12,9
8,2 9,0 9,9 10,7 11,7 12,6 13,6 79,0 7,8 8,7 9,5 10,4 11,3 12,1 13,0
117
8,2 9,1 10,0 10,8 11,8 12,7 13,7 79,5 7,9 8,7 9,6 10,5 11,4 12,2 13,1
8,3 9,2 10,1 10,9 11,9 12,9 13,8 80,0 8,0 8,8 9,7 10,6 11,5 12,3 13,2
8,4 9,3 10,1 11,0 12,0 13,0 14,0 80,5 8,0 8,9 9,8 10,7 11,6 12,4 13,3
8,5 9,4 10,2 11,1 12,1 13,1 14,1 81,0 8,1 9,0 9,9 10,8 11,7 12,6 13,4
8,6 9,5 10,3 11,2 12,2 13,2 14,2 81,5 8,2 9,1 10,0 10,9 11,8 12,7 13,5
8,7 9,6 10,4 11,3 12,3 13,3 14,3 82,0 8,3 9,2 10,1 11,0 11,9 12,8 13,7
8,8 9,6 10,5 11,4 12,4 13,4 14,4 82,5 8,4 9,3 10,2 11,1 12,0 12,9 13,8
8,8 9,7 10,6 11,5 12,5 13,5 14,6 83,0 8,5 9,4 10,3 11,2 12,1 13,0 13,9
8,9 9,8 10,7 11,6 12,6 13,7 14,7 83,5 8,6 9,5 10,4 11,3 12,2 13,1 14,0
9,0 9,9 10,8 11,7 12,8 13,8 14,8 84,0 8,7 9,6 10,5 11,4 12,3 13,2 14,1
9,1 10,0 10,9 11,8 12,9 13,9 14,9 84,5 8,7 9,6 10,6 11,5 12,4 13,3 14,2
9,2 10,1 11,0 11,9 13,0 14,0 15,0 85,0 8,8 9,7 10,6 11,6 12,5 13,4 14,3
9,3 10,2 11,1 12,0 13,1 14,1 15,1 85,5 8,9 9,8 10,7 11,7 12,6 13,5 14,5
9,3 10,3 11,2 12,1 13,2 14,2 15,3 86,0 9,0 9,9 10,8 11,8 12,7 13,6 14,6
9,4 10,4 11,3 12,2 13,3 14,3 15,4 86,5 9,1 10,0 10,9 11,8 12,8 13,7 14,7
9,5 10,5 11,4 12,3 13,4 14,4 15,5 87,0 9,2 10,1 11,0 11,9 12,9 13,9 14,8
9,6 10,5 11,5 12,4 13,5 14,6 15,6 87,5 9,3 10,2 11,1 12,0 13,0 14,0 14,9
9,7 10,6 11,6 12,5 13,6 14,7 15,7 88,0 9,4 10,3 11,2 12,2 13,1 14,1 15,0
Continua
MENINOS MENINAS
9,8 10,7 11,7 12,7 13,7 14,8 15,8 88,5 9,4 10,4 11,3 12,3 13,2 14,2 15,2
9,9 10,8 11,8 12,8 13,8 14,9 16,0 89,0 9,5 10,5 11,4 12,4 13,3 14,3 15,3
10,0 10,9 11,9 12,9 13,9 15,0 16,1 89,5 9,6 10,6 11,5 12,5 13,4 14,4 15,4
10,0 11,0 12,0 13,0 14,0 15,1 16,2 90,0 9,7 10,7 11,6 12,6 13,6 14,5 15,5
10,1 11,1 12,1 13,1 14,2 15,2 16,3 90,5 9,8 10,8 11,7 12,7 13,7 14,7 15,7
10,2 11,2 12,2 13,2 14,3 15,3 16,4 91,0 9,9 10,9 11,8 12,8 13,8 14,8 15,8
10,3 11,3 12,3 13,3 14,4 15,5 16,5 91,5 10,0 11,0 11,9 12,9 13,9 14,9 15,9
10,4 11,4 12,4 13,4 14,5 15,6 16,7 92,0 10,1 11,1 12,1 13,0 14,0 15,0 16,0
10,5 11,5 12,5 13,5 14,6 15,7 16,8 92,5 10,2 11,2 12,2 13,1 14,2 15,2 16,2
10,6 11,6 12,6 13,7 14,7 15,8 16,9 93,0 10,3 11,3 12,3 13,3 14,3 15,3 16,3
10,7 11,7 12,8 13,8 14,9 15,9 17,0 93,5 10,4 11,4 12,4 13,4 14,4 15,4 16,5
10,8 11,9 12,9 13,9 15,0 16,1 17,1 94,0 10,5 11,5 12,5 13,5 14,5 15,6 16,6
10,9 12,0 13,0 14,0 15,1 16,2 17,3 94,5 10,6 11,6 12,6 13,6 14,7 15,7 16,7
11,0 12,1 13,1 14,1 15,2 16,3 17,4 95,0 10,7 11,8 12,8 13,8 14,8 15,9 16,9
11,2 12,2 13,2 14,3 15,4 16,4 17,5 95,5 10,9 11,9 12,9 13,9 15,0 16,0 17,0
11,3 12,3 13,3 14,4 15,5 16,6 17,7 96,0 11,0 12,0 13,0 14,0 15,1 16,1 17,2
11,4 12,4 13,5 14,5 15,6 16,7 17,8 96,5 11,1 12,1 13,1 14,2 15,2 16,3 17,4
11,5 12,5 13,6 14,7 15,7 16,8 17,9 97,0 11,2 12,2 13,3 14,3 15,4 16,5 17,5
11,6 12,7 13,7 14,8 15,9 17,0 18,1 97,5 11,3 12,4 13,4 14,4 15,5 16,6 17,7
11,7 12,8 13,9 14,9 16,0 17,1 18,2 98,0 11,5 12,5 13,5 14,6 15,7 16,8 17,9
118
11,8 12,9 14,0 15,1 16,2 17,2 18,3 98,5 11,6 12,6 13,7 14,7 15,8 16,9 18,0
11,9 13,0 14,1 15,2 16,3 17,4 18,5 99,0 11,7 12,8 13,8 14,9 16,0 17,1 18,2
12,0 13,1 14,2 15,4 16,4 17,5 18,6 99,5 11,9 12,9 14,0 15,0 16,1 17,3 18,4
12,1 13,3 14,4 15,5 16,6 17,7 18,8 100,0 12,0 13,1 14,1 15,2 16,3 17,4 18,6
12,2 13,4 14,5 15,7 16,7 17,8 18,9 100,5 12,1 13,2 14,3 15,3 16,5 17,6 18,8
12,3 13,5 14,7 15,8 16,9 18,0 19,1 101,0 12,3 13,3 14,4 15,5 16,6 17,8 19,0
12,5 13,6 14,8 16,0 17,1 18,1 19,2 101,5 - - - - - - -
12,6 13,8 14,9 16,1 17,2 18,3 19,4 102,0 - - - - - - -
12,7 13,9 15,1 16,3 17,4 18,5 19,6 102,5 - - - - - - -
12,8 14,0 15,2 16,5 17,5 18,6 19,7 103,0 - - - - - - -
NCHS PESO POR ESTATURA (55 A 103 CM DE ESTATURA), PARA AMBOS OS SEXOS
MENINOS MENINAS
-3DP -2DP -1DP MED +1DP +2DP +3DP Estat. -3DP -2DP -1DP MED +1DP +2DP +3DP
2,0 2,8 3,6 4,3 5,5 6,7 7,9 55,0 2,3 3,0 3,6 4,3 5,5 6,7 7,9
2,2 2,9 3,7 4,5 5,7 6,9 8,1 55,5 2,4 3,1 3,8 4,5 5,7 6,9 8,1
2,3 3,1 3,9 4,7 5,9 7,1 8,3 56,0 2,5 3,2 3,9 4,7 5,9 7,1 8,3
2,4 3,2 4,1 4,9 6,1 7,3 8,4 56,5 2,6 3,4 4,1 4,8 6,0 7,3 8,5
2,6 3,4 4,2 5,0 6,2 7,4 8,6 57,0 2,7 3,5 4,2 5,0 6,2 7,4 8,6
2,7 3,5 4,4 5,2 6,4 7,6 8,8 57,5 2,8 3,6 4,4 5,2 6,4 7,6 8,8
2,8 3,7 4,5 5,4 6,6 7,8 9,0 58,0 3,0 3,8 4,5 5,3 6,6 7,8 9,0
3,0 3,8 4,7 5,5 6,7 7,9 9,1 58,5 3,1 3,9 4,7 5,5 6,7 7,9 9,1
3,1 4,0 4,8 5,7 6,9 8,1 9,3 59,0 3,2 4,0 4,8 5,7 6,9 8,1 9,3
3,2 4,1 5,0 5,9 7,1 8,2 9,4 59,5 3,3 4,1 5,0 5,8 7,0 8,3 9,5
3,4 4,3 5,1 6,0 7,2 8,4 9,6 60,0 3,4 4,3 5,1 6,0 7,2 8,4 9,6
3,5 4,4 5,3 6,2 7,4 8,6 9,8 60,5 3,5 4,4 5,3 6,1 7,3 8,6 9,8
3,6 4,5 5,4 6,3 7,5 8,7 9,9 61,0 3,6 4,5 5,4 6,3 7,5 8,7 9,9
3,8 4,7 5,6 6,5 7,7 8,9 10,1 61,5 3,7 4,6 5,5 6,4 7,6 8,9 10,1
3,9 4,8 5,7 6,6 7,8 9,0 10,2 62,0 3,9 4,8 5,7 6,6 7,8 9,0 10,2
4,0 4,9 5,9 6,8 8,0 9,2 10,4 62,5 4,0 4,9 5,8 6,7 7,9 9,2 10,4
4,1 5,1 6,0 6,9 8,1 9,3 10,6 63,0 4,1 5,0 5,9 6,9 8,1 9,3 10,5
4,3 5,2 6,1 7,1 8,3 9,5 10,7 63,5 4,2 5,1 6,1 7,0 8,2 9,4 10,7
4,4 5,3 6,3 7,2 8,4 9,6 10,9 64,0 4,3 5,2 6,2 7,1 8,4 9,6 10,8
4,5 5,5 6,4 7,3 8,6 9,8 11,0 64,5 4,4 5,4 6,3 7,3 8,5 9,7 10,9
4,6 5,6 6,5 7,5 8,7 9,9 11,2 65,0 4,5 5,5 6,4 7,4 8,6 9,8 11,1
119
4,7 5,7 6,7 7,6 8,9 10,1 11,3 65,5 4,6 5,6 6,6 7,5 8,8 10,0 11,2
4,9 5,8 6,8 7,7 9,0 10,2 11,5 66,0 4,7 5,7 6,7 7,7 8,9 10,1 11,3
5,0 6,0 6,9 7,9 9,1 10,4 11,6 66,5 4,8 5,8 6,8 7,8 9,0 10,2 11,5
5,1 6,1 7,0 8,0 9,3 10,5 11,8 67,0 5,0 5,9 6,9 7,9 9,1 10,4 11,6
5,2 6,2 7,2 8,1 9,4 10,7 11,9 67,5 5,1 6,1 7,0 8,0 9,3 10,5 11,7
5,3 6,3 7,3 8,3 9,5 10,8 12,1 68,0 5,2 6,2 7,2 8,2 9,4 10,6 11,9
5,5 6,4 7,4 8,4 9,7 10,9 12,2 68,5 5,3 6,3 7,3 8,3 9,5 10,7 12,0
5,6 6,6 7,5 8,5 9,8 11,1 12,4 69,0 5,4 6,4 7,4 8,4 9,6 10,9 12,1
5,7 6,7 7,7 8,6 9,9 11,2 12,5 69,5 5,5 6,5 7,5 8,5 9,8 11,0 12,2
5,8 6,8 7,8 8,8 10,1 11,4 12,7 70,0 5,6 6,6 7,6 8,6 9,9 11,1 12,4
5,9 6,9 7,9 8,9 10,2 11,5 12,8 70,5 5,7 6,7 7,7 8,8 10,0 11,2 12,5
6,0 7,0 8,0 9,0 10,3 11,6 12,9 71,0 5,8 6,8 7,9 8,9 10,1 11,4 12,6
6,1 7,1 8,1 9,1 10,4 11,8 13,1 71,5 5,9 6,9 8,0 9,0 10,2 11,5 12,7
6,3 7,2 8,2 9,2 10,6 11,9 13,2 72,0 6,0 7,1 8,1 9,1 10,3 11,6 12,8
6,4 7,4 8,3 9,3 10,7 12,0 13,4 72,5 6,1 7,2 8,2 9,2 10,5 11,7 13,0
6,5 7,5 8,5 9,5 10,8 12,1 13,5 73,0 6,2 7,3 8,3 9,3 10,6 11,8 13,1
6,6 7,6 8,6 9,6 10,9 12,3 13,6 73,5 6,4 7,4 8,4 9,4 10,7 11,9 13,2
6,7 7,7 8,7 9,7 11,0 12,4 13,8 74,0 6,5 7,5 8,5 9,5 10,8 12,1 13,3
Continua
MENINOS MENINAS
6,8 7,8 8,8 9,8 11,2 12,5 13,9 74,5 6,6 7,6 8,6 9,6 10,9 12,2 13,4
6,9 7,9 8,9 9,9 11,3 12,7 14,0 75,0 6,7 7,7 8,7 9,7 11,0 12,3 13,6
7,0 8,0 9,0 10,0 11,4 12,8 14,2 75,5 6,8 7,8 8,8 9,9 11,1 12,4 13,7
7,1 8,1 9,1 10,1 11,5 12,9 14,3 76,0 6,9 7,9 8,9 10,0 11,2 12,5 13,8
7,2 8,2 9,2 10,2 11,6 13,0 14,4 76,5 7,0 8,0 9,0 10,1 11,3 12,6 13,9
7,3 8,3 9,3 10,4 11,8 13,2 14,5 77,0 7,1 8,1 9,1 10,2 11,5 12,7 14,0
7,4 8,4 9,4 10,5 11,9 13,3 14,7 77,5 7,2 8,2 9,2 10,3 11,6 12,8 14,1
7,5 8,5 9,6 10,6 12,0 13,4 14,8 78,0 7,3 8,3 9,3 10,4 11,7 13,0 14,3
7,6 8,6 9,7 10,7 12,1 13,5 14,9 78,5 7,4 8,4 9,4 10,5 11,8 13,1 14,4
7,7 8,7 9,8 10,8 12,2 13,6 15,1 79,0 7,5 8,5 9,5 10,6 11,9 13,2 14,5
7,8 8,8 9,9 10,9 12,3 13,8 15,2 79,5 7,6 8,6 9,7 10,7 12,0 13,3 14,6
7,9 8,9 10,0 11,0 12,4 13,9 15,3 80,0 7,7 8,7 9,8 10,8 12,1 13,4 14,7
8,0 9,0 10,1 11,1 12,6 14,0 15,4 80,5 7,8 8,8 9,9 10,9 12,2 13,5 14,8
8,1 9,1 10,2 11,2 12,7 14,1 15,5 81,0 7,9 8,9 10,0 11,0 12,3 13,6 15,0
8,2 9,2 10,3 11,3 12,8 14,2 15,7 81,5 8,0 9,0 10,1 11,1 12,4 13,8 15,1
8,3 9,3 10,4 11,5 12,9 14,3 15,8 82,0 8,1 9,1 10,2 11,2 12,5 13,9 15,2
8,4 9,4 10,5 11,6 13,0 14,5 15,9 82,5 8,2 9,2 10,3 11,3 12,6 14,0 15,3
8,5 9,5 10,6 11,7 13,1 14,6 16,0 83,0 8,3 9,3 10,4 11,4 12,8 14,1 15,4
8,6 9,6 10,7 11,8 13,2 14,7 16,1 83,5 8,3 9,4 10,5 11,5 12,9 14,2 15,6
8,7 9,7 10,8 11,9 13,3 14,8 16,2 84,0 8,4 9,5 10,6 11,6 13,0 14,3 15,7
120
8,8 9,8 10,9 12,0 13,5 14,9 16,4 84,5 8,5 9,6 10,7 11,7 13,1 14,4 15,8
8,9 9,9 11,0 12,1 13,6 15,0 16,5 85,0 8,6 9,7 10,8 11,8 13,2 14,6 15,9
8,9 10,0 11,1 12,2 13,7 15,1 16,6 85,5 8,7 9,8 10,9 11,9 13,3 14,7 16,1
9,0 10,1 11,2 12,3 13,8 15,3 16,7 86,0 8,8 9,9 11,0 12,0 13,4 14,8 16,2
9,1 10,2 11,3 12,5 13,9 15,4 16,8 86,5 8,9 10,0 11,1 12,2 13,5 14,9 16,3
9,2 10,3 11,5 12,6 14,0 15,5 16,9 87,0 9,0 10,1 11,2 12,3 13,7 15,1 16,4
9,3 10,4 11,6 12,7 14,1 15,6 17,1 87,5 9,1 10,2 11,3 12,4 13,8 15,2 16,6
9,4 10,5 11,7 12,8 14,3 15,7 17,2 88,0 9,2 10,3 11,4 12,5 13,9 15,3 16,7
9,5 10,6 11,8 12,9 14,4 15,8 17,3 88,5 9,3 10,4 11,5 12,6 14,0 15,4 16,8
9,6 10,7 11,9 13,0 14,5 16,0 17,4 89,0 9,3 10,5 11,6 12,7 14,1 15,6 17,0
9,7 10,8 12,0 13,1 14,6 16,1 17,5 89,5 9,4 10,6 11,7 12,8 14,2 15,7 17,1
9,8 10,9 12,1 13,3 14,7 16,2 17,6 90,0 9,5 10,7 11,8 12,9 14,4 15,8 17,3
9,9 11,0 12,2 13,4 14,8 16,3 17,8 90,5 9,6 10,7 11,9 13,0 14,5 15,9 17,4
9,9 11,1 12,3 13,5 15,0 16,4 17,9 91,0 9,7 10,8 12,0 13,2 14,6 16,1 17,5
10,0 11,2 12,4 13,6 15,1 16,5 18,0 91,5 9,8 10,9 12,1 13,3 14,7 16,2 17,7
10,1 11,3 12,5 13,7 15,2 16,7 18,1 92,0 9,9 11,0 12,2 13,4 14,9 16,3 17,8
10,2 11,4 12,6 13,9 15,3 16,8 18,3 92,5 9,9 11,1 12,3 13,5 15,0 16,5 18,0
10,3 11,5 12,8 14,0 15,4 16,9 18,4 93,0 10,0 11,2 12,4 13,6 15,1 16,6 18,1
10,4 11,6 12,9 14,1 15,6 17,0 18,5 93,5 10,1 11,3 12,5 13,7 15,2 16,7 18,3
Continua
MENINOS MENINAS
10,5 11,7 13,0 14,2 15,7 17,2 18,6 94,0 10,2 11,4 12,6 13,9 15,4 16,9 18,4
10,6 11,8 13,1 14,3 15,8 17,3 18,8 94,5 10,3 11,5 12,8 14,0 15,5 17,0 18,6
10,7 11,9 13,2 14,5 15,9 17,4 18,9 95,0 10,4 11,6 12,9 14,1 15,6 17,2 18,7
10,8 12,0 13,3 14,6 16,1 17,5 19,0 95,5 10,5 11,7 13,0 14,2 15,8 17,3 18,9
10,9 12,1 13,4 14,7 16,2 17,7 19,2 96,0 10,6 11,8 13,1 14,3 15,9 17,5 19,0
11,0 12,2 13,5 14,8 16,3 17,8 19,3 96,5 10,7 11,9 13,2 14,5 16,0 17,6 19,2
11,0 12,4 13,7 15,0 16,5 17,9 19,4 97,0 10,7 12,0 13,3 14,6 16,2 17,8 19,3
11,1 12,5 13,8 15,1 16,6 18,1 19,6 97,5 10,8 12,1 13,4 14,7 16,3 17,9 19,5
11,2 12,6 13,9 15,2 16,7 18,2 19,7 98,0 10,9 12,2 13,5 14,9 16,5 18,1 19,7
11,3 12,7 14,0 15,4 16,9 18,4 19,9 98,5 11,0 12,3 13,7 15,0 16,6 18,2 19,8
11,4 12,8 14,1 15,5 17,0 18,5 20,0 99,0 11,1 12,4 13,8 15,1 16,7 18,4 20,0
11,5 12,9 14,3 15,6 17,1 18,6 20,2 99,5 11,2 12,5 13,9 15,2 16,9 18,5 20,1
11,6 13,0 14,4 15,7 17,3 18,8 20,3 100,0 11,3 12,7 14,0 15,4 17,0 18,7 20,3
11,7 13,1 14,5 15,9 17,4 18,9 20,5 100,5 11,4 12,8 14,1 15,5 17,2 18,8 20,5
11,8 13,2 14,6 16,0 17,5 19,1 20,6 101,0 11,5 12,9 14,3 15,6 17,3 19,0 20,7
11,9 13,3 14,7 16,2 17,7 19,2 20,8 101,5 11,6 13,0 14,4 15,8 17,5 19,1 20,8
12,0 13,4 14,9 16,3 17,8 19,4 20,9 102,0 11,7 13,1 14,5 15,9 17,6 19,3 21,0
12,1 13,6 15,0 16,4 18,0 19,5 21,1 102,5 11,8 13,2 14,6 16,0 17,8 19,5 21,2
12,2 13,7 15,1 16,6 18,1 19,7 21,3 103,0 11,9 13,3 14,7 16,2 17,9 19,6 21,4
121
TABELA 4.3 VALORES DE CORRESPONDNCIA ENTRE PONTOS DE CORTE DE DESVIO

PADRO (DP) E PERCENTIS ABAIXO DA MEDIANA
Desvio Padro Percentis
-1,29 10
-1,88 3
-2,33 1
-3,00 0,13
ANEXO 5 DIETAS
Anexo 5 Dietas
5.1 Outros preparados alimentares para o tratamento
TABELA 5 PREPARADO ALIMENTAR INICIAL E DE CRESCIMENTO RPIDO COM OUTROS

TIPOS DE LEITE
Inicial Crescimento rpido

Leite em p desnatado (Passo 7) (Passo 8)
Preparado Preparado Alimentar
Alimentar Inicial de Tratamento
Ingredientes Quantidade Quantidade
Leite 25g 80g

Acar 100g 50g
leo vegetal 30g 60g
gua (quantidade para completar) 1000ml 1000ml
123
Inicial Crescimento rpido
Leite fluido (Passo 7) (Passo 8)
Preparado Preparado Alimentar
Alimentar Inicial de Tratamento
Ingredientes Quantidade Quantidade
Leite 300ml 880ml

Acar 100g 75g
leo vegetal 20ml 20ml
O preparado alimentar inicial contm:

75 kcal e 0,9g de protena/100ml
O preparado alimentar para crescimento rpido contm:
100kcal e 2,9g de protena/100ml
Fonte: Organizao Pan-Americana da Sade. Dez passos para a reabilitao nutricional. Braslia: ________, 1996 (folder).
TABELA 6 PREPARADO ALIMENTAR INICIAL COM FARINHAS DE CEREAIS
Inicial
Leite em p integral (Passo 7)
Preparado Alimentar Inicial
Ingredientes Quantidade
Leite 35g
Acar 70g
Farinha de cereal 35g
leo vegetal 17g
Soluo de eletrlitos/minerais 20ml
gua (quantidade para completar) 1000ml
Fonte: Organizao Pan-Americana da Sade. Dez Passos para a Reabilitao Nutricional. Ateno Integrada s Doenas Prevalentes
na Infncia. OPAS: Braslia, 5d.
TABELA 7 DIETAS PARA TRATAR DIARRIA PERSISTENTE
7.A) DIETA COM BAIXO TEOR DE LACTOSE
Farinha de arroz
Ingredientes Quantidade Em medidas caseiras

124
Leite fluido integral 100 ml 1/2 copo
Mucilagem de arroz 100 ml 1/2 copo
Acar 4g 1 colher de ch
leo vegetal 2,4g 1 colher de ch
Modo de preparo: prepare primeiro a mucilagem de arroz. Para

1 colher de sopa cheia de farinha de arroz (cerca de 6 gramas),
acrescente 100ml de gua tratada, filtrada ou fervida e leve ao fogo para cozinhar, deixando
ferver por 3 a 4 minutos. Retire do fogo deixe esfriar um pouco e complete para 100 ml com
gua. Misture essa mucilagem com o leite, em partes iguais (1:1), ou seja, para cada 100 ml
da mucilagem de arroz junte 100 ml de leite integral e acrescente o acar e o leo.
Observao: a mucilagem de arroz comercializada e pode ser substituda por mucilagem

de milho ou mandioca. No usar a farinha de milho refinada (amido de milho), porque forma
uma mucilagem muito espessa, com baixa densidade energtica.
Volume administrado: 200 ml/Kg de peso/dia, divididos em pelo 6 pores,durante 7 dias.

ANEXO 5 DIETAS
Arroz em espcie cru
Arroz cru 16 gramas 1 colher de sopa

Leite fluido integral* 100 ml 1/2 copo
Acar 8g 2 colheres de ch
gua tratada, filtrada ou fervida 200ml 1 copo
Modo de preparo: cozinhe o arroz em 200ml de gua at desmanchar. Se necessrio,

acrescente mais gua. Passe-o na peneira. Ao final, a preparao deve render 100ml; se
necessrio complete com gua at atingir essa quantidade. Misture essa mucilagem com o
leite, em partes iguais (1:1), ou seja, para cada 100ml da mucilagem de arroz junte 100ml de
leite integral e acrescente o acar e leo.
Volume administrado: oferea criana 200 ml/Kg peso/dia, dividido em pelo menos 6
refeies. Oferecer essa dieta por 5 dias. Quando houver condies de manter os alimentos
refrigerados, pode se preparar um volume maior. Nesse caso quando preparar 100ml, a
quantidade de cada alimento deve ser multiplicada por cinco.
Fonte: AIDPI, 2003
7.B) DIETA CASEIRA SEM LACTOSE E COM BAIXO TEOR DE AMIDO

125
Arroz cozido 8g 1 colher de ch
Ovo cru 64g 2 unidades pequenas
leo 2,4g 1 colher de ch
Acar/glicose 4g 1 colher de ch
Observao: os ovos podem ser substitudos por 12g (1 colher de sopa)

de carne de frango ou peixe cozida ou desfiada, especialmente se a
criana for menor de 1 ano de idade. Lembrar que no se aconselha
oferecer clara de ovo para crianas menores de 1 ano de idade, devido sua propriedade
alergnica.
Observe o modo de preparo. Se a mistura no ficar homognea ao final passe na peneira de
furo largo ou bata no liquidificador.
Modo de preparo: cozinhe o arroz e os ovos separadamente. Passe o arroz em uma peneira
e reserve. Descasque os ovos e amasse-os com um garfo. Depois misture todos os ingredientes
em um copo e complete, com gua tratada, filtrada ou fervida at completar 200ml. Oferea
na quantidade de 200ml/Kg de peso/dia, dividido em 6 ou mais pores.
5.2. Sugesto de dietas que podem ser utilizadas para a alimentacao da

crianca aps a alta hospitalar
(*) Nos preparados alimentares, se for utilizar o leite em p em

substituio ao leite fluido, primeiro faa a diluio de 2 colheres de
sopa (30g) de leite em p em 1 copo de gua fervida (200ml)
(#) Para medir os ingredientes e as preparaes use copo de 200 ml
Observao: A criana com desnutrio tem mais facilidade de aceitar dietas semilquidas ou
semipastosas. Se ela recusar a comida amassada, pode-se utilizar peneira de furo largo no
preparo desses alimentos. O leo deve ser acrescentado para aumentar o valor energtico,
assim como para melhorar a viscosidade e a palatividade da refeio.
RECEITA 1
Ingredientes Em Em medidas
gramas/ml caseiras
126
Leite fluido integral (*) 200ml 1 copo (#)
Acar 28g 1 colher de sopa
Abbora (ou cenoura) cozida e amassada 35g 1 colher de sopa
leo vegetal 5g 2 colheres de ch
Modo de Preparo:
Misture todos os ingredientes em um recipiente. Depois, passe
para um copo, completando-o o volume para 200 ml, se for
necessrio.
Rendimento em 1 copo: 208g

VCT(Kcal): 222
Densidade energtica: 1,07
Densidade protica: 0,13
ANEXO 5 DIETAS
RECEITA 2 (com arroz)
gramas/ml caseiras
Leite fluido integral (*) 200ml 1 copo (#)

Arroz cozido 124g 4 colheres de sopa
Modo de Preparo:
Cozinhe o arroz, tempere-o e depois passe na peneira. Misture
todos os demais ingredientes no copo.

VCT(Kcal): 223
RECEITA 2 (com fub)
gramas/ml caseiras
127
Leite fluido integral(*) 200ml 1 copo (#)

Fub 22g 1 colher de sopa
Modo de Preparo:
Com leite fluido: leve o leite ao fogo, acrescentando o fub aos
poucos e mexendo para no embolar. Deixe ferver por 4 a 5 minutos.
Retire do fogo e acrescente acar e leo.
Com leite em p: leve o fub ao fogo para cozinhar na metade da
gua (100 ml) usada para a diluio do leite em p. Retire do fogo e
acrescente o acar, o leite em p e a gua at completar os 200 ml.
Acrescente o leo.

VCT(Kcal): 309
gramas/ml caseiras
Carne moda cozida 18g 1 colher de sopa

Cenoura cozida e amassada 50g 2 colheres de sopa
leo vegetal 8g 1 colher de sopa
Modo de Preparo:
Cozinhe o arroz, a cenoura e a carne separadamente. Tempere a
carne com temperos leves e pouco sal. Peneire o arroz e misture os
demais ingredientes no copo e acrescente gua fervida ou a que
sobrou do cozimento da cenoura at completar o copo (#) .

VCT(Kcal): 276
RECEITA 3 (com fub)

128 Ingredientes Em Em medidas
gramas/ml caseiras
Carne moda cozida 18g 1 colher de sopa

Cenoura cozida e amassada 50g 2 colheres de sopa
Fub 33g 1 colher de sopa
Modo de Preparo:
Cozinhe a cenoura cortada em pedacinhos em 1 copo de gua (#) e
amasse-a com um garfo. Cozinhe a carne separadamente, com
temperos leves e pouco sal. Cozinhe o fub na gua que sobrou do
cozimento da cenoura, por 4-5 minutos, mexendo sempre para no
embolar. Misture os demais ingredientes na panela e cozinhe por
mais 2-3 minutos, completando com gua fervida se for necessrio
para completar um copo (#).

VCT(Kcal): 264
ANEXO 5 DIETAS
gramas/ml caseiras

Massa de feijo temperado e peneirado 68g 4 colheres de sopa
Caldo de feijo 200ml 1 copo (#)
Modo de Preparo:
Cozinhe o feijo e o arroz separadamente. Passe na peneira o arroz e o
feijo. Misture com os demais ingredientes. Em um copo, completando
para 200ml com o caldo de feijo, se for necessrio.

VCT(Kcal): 299
RECEITA 4 (com fub)
Ingredientes Em Em medidas 129

gramas/ml caseiras
Fub 33g 1 colheres de sopa
Massa de feijo temperado e peneirado 68g 4 colheres de sopa
Caldo de feijo 200ml 1 copo (#)
Modo de Preparo:
Cozinhe separadamente o feijo e passe na peneira. Cozinhe o fub
em 1 copo de caldo de feijo, mexendo sempre para no embolar,
por 4-5 minutos. Retire do fogo. Acrescente o feijo e o leo,
completando com mais caldo de feijo ou gua fervida para
completar 1 copo, se for necessrio.

VCT(Kcal): 298
Fonte: Ministrio da Sade. Apoio Organizao Pan-Americana da Sade. Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia.
Mdulo Aconselhar as Mes. Braslia, 2003 (no prelo).
Receitas desenvolvidas e testadas pela Prof. Dra. Sonia Tucunduva Philippi.
Fotos das receitas: PHILIPPI, S T; HAMOTO M Y; TEIXEIRA, A C C.
TABELA 8 QUANTIDADES APROXIMADAS RECOMENDADAS DE REFEIES POR DIA

PARA DIETAS SUGERIDAS PARA O PS ALTA HOSPITALAR
Peso da No de Quantidade Quantidade por

criana Refeies Diria refeio
3 5 Kg 6 600 ml 100 ml = copo

6 10 Kg 6 804 ml 134 ml = 2/3 copo
11 14 Kg 6 1200 ml 200 ml =1 copo cheio
Obs: Se a criana no deixar sobras de comida no prato, aumentar o volume da refeio

gradualmente, de acordo com sua aceitao.
A criana com peso muito baixo deve manter essa dieta at o primeiro retorno com 5 dias.
Nessa ocasio, siga o manual de recuperao da criana com desnutrio em nvel ambulatorial/
comunitrio/famiiar: reavaliar a criana e calcular a mdia de ganho de peso dirio no perodo
de 5 dias: se o ganho for igual ou superior a 5g/Kg de peso/dia, elogiar a me, reforar as
recomendaes e marcar retorno com 14 dias e depois com 30 dias. Toda vez que a criana
retornar, deve ser pesada e calculada a mdia de ganho de peso, no intervalo entre a consulta
atual e a ltima consulta. No retorno de 14 dias iniciar suplementao com ferro, vitaminas e
outros sais minerais.
Quando o peso da criana permitir reclassific-la como PESO BAIXO, orientar a me para ir
130 substituindo gradativamente uma refeio por dia na dieta COMO TRATAR PESO MUITO BAIXO,
pelos alimentos adequados para a idade da criana at que ela atinja o valor peso/idade igual
ou superior ao percentil 3.
Se o ganho de peso for inferior a 5g/Kg de peso de peso/dia, indagar se as orientaes foram
bem compreendidas e se esto sendo seguidas, reforar as orientaes e marcar novo retorno
com 5 dias.
ANEXO 5 DIETAS
5.3. Ingesto diria de nutrientes recomendvel durante a fase inicial de

tratamento da criana com desnutrio grave1
NUTRIENTE QUANTIDADE POR KG DE PESO CORPORAL
gua 120-140 ml
Energia 100 kcal
Protenas 1-2 g
Eletrlitos
Sdio 23 mg
Potssio 160 mg
Magnsio 10 mg
Fsforo 60 mg
Clcio 80 mg
Minerais
Ferro 3 mg
Zinco 2 mg
Cobre 0,3 mg
Selnio 4,7 mg
Iodo 12 mg
Vitaminas
Tiamina 70 mcg 131
Riboflavina 0,2 mg
cido Nicotnico 1 mg
Piridoxina 70 mcg
Cianocobalamina 0,1 mg
cido Flico 0,1 mg
cido Ascrbico 10 mcg
cido Pantotnico 0,3 mg
Biotina 10 mcg
Retinol 0,15 mg
Calciferol 3 mcg
Vitamina E 2,2 mg
Vitamina K 4 mcg
Fonte: Organizao Pan-Americana da Sade. Manejo da desnutrio grave: Um manual para profissionais de sade de nvel superior
(mdicos, enfermeiros, nutricionistas e outros) e suas equipes de auxiliares/Organizao Mundial da Sade. Braslia. Representao
do Brasil, 2000. 62p.
1
Estas recomendaes so referentes aos valores nutricionais recomendados no incio do tratamento, cujo valor superior (cerca de duas
vezes mais) que as recomendaes nutricionais dirias (IDR) para uma criana com mesma idade com estado nutricional eutrfico.
ANEXO 6 ORIENTAES PARA O REGISTRO DO CDIGO INTERNACIONAL DE DOENAS 10a REVISO (CID 10)
ACOMPANHADO DOS DIAGNSTICOS CLNICOS E ANTROPOMTRICOS DA CRIANA
Anexo 6 Orientaes para o registro

do Cdigo Internacional de Doenas
10a reviso (CID 10) acompanhado dos
diagnsticos clnicos e
antropomtricos da criana
As tabelas abaixo apresentam conjuntamente as duas modalidades de classificao do estado

nutricional: a classificao clnica e antropomtrica nas suas formas agudas e crnicas.
A maior parte das classificaes do estado nutricional tm um cdigo correspondente ao 10o

Cdigo Internacional de Doenas (CID 10) que deve ser colocado ao lado do diagnstico. A(s)
classificao(es) com o(s) CID correspondente(s) deve(m) ser registrada(s) no pronturio da
criana, na AIH e no atestado de bito , quando for o caso. Se esses documentos, exigirem 133
apenas um CID, a classificao clnica deve ter prioridade sobre a antropometria, e na
antropomtrica a forma aguda (dficit de peso/altura) deve predominar sobre a crnica
(dficit altura/peso).
Todas as crianas hospitalizadas devem ter seu peso e altura devidamente medidos e registrados
nos pronturios por ocasio da sua admisso. Para os casos em que excepcionalmente no se
fez um diagnstico preciso do estado nutricional da criana (foi colocado no pronturio apenas
o diagnstico de desnutrio energtico-protica, sem especificar a forma), nem se registrou
no pronturio os dados clnicos e/ou antropomtricos que permitam uma classificao posterior,
o caso ser enquadrado na modalidade de desnutrio inespecfica, com CID E46. O que se
pretende com esta sistematizao e com o uso deste Manual que a freqncia de casos com
este diagnstico de desnutrio energtico- protica inespecfica venha a cair gradativamente,
sendo substituda pelas demais classificaes.
As modalidades de classificaes agudas e crnicas no so mutuamente excludentes. Uma

criana pode ser portadora simultaneamente de uma forma aguda e crnica de desnutrio.
Assim , por exemplo, que uma criana com marasmo pode apresentar nanismo moderado ou
severo.
Dentro da modalidade das formas crnicas, as classificaes so excludentes. Uma criana

com nanismo, s pode apresentar nanismo severo ou ento leve/moderado.
No caso das classificaes das formas agudas, como se usa dois indicadores (clnico e
antropomtrico), embora para cada indicador as classificaes sejam excludentes, entre os
diferentes indicadores elas podem no ser. Por exemplo: uma criana com marasmo, no pode
ser classificada em nenhuma outra forma clnica, nem uma criana com um determinado grau
de deficincia de peso/altura pode ser enquadrada em outro grau de deficincia para o mesmo
indicador. Mas uma criana, por exemplo, com marasmo, pode ser classificada tambm como
peso baixo ou muito baixo para a altura, dependo do grau de nanismo que tenha e uma criana
com peso baixo ou muito baixo para altura pode no apresentar manifestaes clnicas da
desnutrio aguda (K, M, K-M).
TABELA 9 CLASSIFICAO CLNICA DA DESNUTRIO E SUA CORRESPONDNCIA

COM O CID 10
CLASSIFICAO DA DESNUTRIO Desnutrio Desnutrio CID 10

Leve/ Grave
Moderada
A CLASSIFICAO CLNICA Aguda Crnica Aguda Crnica
KWASHIORKOR: Sim E40

Edema bilateral de dorso de ps
134 MARASMO: Sim E41
Emagrecimento acentuado apresentando
grande reduo de panculo adiposo,
distrofia muscular de ombros, braos,
ndegas e pernas;
Contorno das costelas visveis;
Quadris estreitos em relao ao trax;
Escassez de gorduras nas ndegas e coxas,
formando numerosas pregas na pele
(aparncia de estar usando pijamas ou
calas folgadas)
KWASHIORKOR-MARASMTICO: Sim E42

Edema simtrico iniciando pelo dorso
de ambos os ps podendo ser acentuado;
Emagrecimento acentuado
Continua
ANEXO 6 ORIENTAES PARA O REGISTRO DO CDIGO INTERNACIONAL DE DOENAS 10a REVISO (CID 10)
ACOMPANHADO DOS DIAGNSTICOS CLNICOS E ANTROPOMTRICOS DA CRIANA
CLASSIFICAO DA DESNUTRIO Desnutrio Desnutrio CID 10

Leve/ Grave
Moderada
B CLASSIFICAO ANTROPOMTRICA Aguda Crnica Aguda Crnica
EMAGRECIMENTO GRAVE SEM Sim E43

SINAIS DE MARASMO:
Peso/Altura < -3 DP
(<70% mediana NCHS)
EMAGRECIMENTO MODERADO: Sim E44

Peso/Altura -3 < DP < -2
(70-79% mediana NCHS)
NANISMO GRAVE: Sim No tem

Altura/ idade < -3DP CID especfico
(<85% mediana NCHS)
NANISMO MODERADO: Sim No tem

Altura /Idade -3 < DP < -2 CID especfico
(85-95% mediana NCHS)
C DESNUTRIO ENERGTICO-PROTEICA NO ESPECIFICADA E46
135
ANEXO 7 BRINQUEDOTECA / PLANEJAMENTO DE ATIVIDADES
Anexo 7 Brinquedoteca /
planejamento de atividades
6.1 Atividades Ludoterpicas
Cada sesso de brincadeiras deve incluir linguagem e atividades motoras, e atividades com
brinquedos. Ensine os jogos ou habilidades listadas abaixo quando a criana estiver pronta para
elas. Encoraje a criana a usar palavras apropriadas para descrever o que ela est fazendo.
ATIVIDADES DE LINGUAGEM (A PARTIR DE 12 MESES)
Em cada sesso de brincadeira, ensine criana canes locais e jogos usando os dedos das
mos e dos ps. Encoraje a criana a sorrir, a vocalizar e descrever o que ela est fazendo.
ATIVIDADES MOTORAS (A PARTIR DOS 6 MESES)
137
Sempre encoraje a criana a realizar a prxima atividade motora. Ajude a criana a sentar
apoiando-se com almofadas ou outros materiais apropriados. Segure as mos da criana e
ajude-a a andar. Assim que a criana tiver comeado a andar sozinha, d criana um brinquedo
para empurrar e mais tarde, um brinquedo para puxar.
ATIVIDADES COM BRINQUEDOS
Aro em cordo (a partir de 6 meses)
1. Balance um aro em um cordo ao alcance da criana para encoraj-la a alcan-lo.

2. Suspenda o aro acima da criana e a encoraje a bater nele e faz-lo balanar.
3. Deixe a criana examinar o aro. Ento coloque o aro a uma pequena distncia da
criana, deixando o aro ao alcance dela. Ensine a criana a pegar o aro puxando o
cordo.
4. Sente a criana no seu colo. Ento, segurando o aro, abaixe-o na direo do cho.
Ensine a criana a pegar o aro puxando o cordo. Tambm ensine a criana a balanar
o aro.
Blocos de encaixe para dentro e para fora (9 meses)
1. Deixe a criana examinar os recipientes e os blocos. Ponha os blocos dentro do

recipiente e sacuda. Ento ensine a criana a tira-los para fora, um de cada vez.
Ensine criana o significado das palavras fora e dar.
2. Ensine a criana a retirar os blocos para fora mostrando como virar o recipiente de
cabea para baixo.
3. Ensine a criana a segurar um bloco com cada mo e bater nos blocos um no outro.
4. Ensine a criana a colocar os blocos no recipiente e a retira-los outra vez. Ensine a
criana a usar as palavras dentro e fora.
5. Cubra os blocos com o recipiente e deixe a criana encontra-los. Ento esconda os
blocos sob duas ou trs cobertas ou peas de roupa e repita o jogo. Ensine a criana
a usar a palavra embaixo.
6. Vire o recipiente de cabea para baixo e ensine a criana a colocar os blocos em
cima deles.
7. Ensine a criana a empilhar os blocos; primeiro dois e ento, gradualmente, mais.
Ensine a criana a usar as palavras para cima quando estiver empilhando os blocos e
para baixo quando os estiver derrubando.
8. Alinhe os blocos horizontalmente, primeiro dois e depois mais. Ensine a criana a
empurra-los, fazendo barulho de trem ou de carro. Para crianas de 18 meses ou
mais, ensine o significado das palavras pare, v, rpido, lento, e perto de. Ento ensine
criana a separar os blocos por cores. Primeiro duas e depois mais cores. Ensine o
significado das palavras alto e baixo. Faa novos jogos.
138
Chocalho e tambor (a partir de 12 meses)
1. Deixe a criana examinar o chocalho. Ensine-a a usar a palavra sacode quando estiver
sacudindo o chocalho.
2. Encoraje a criana a bater no tambor com o chocalho. Ensine-a a usar a palavra
bang quando estiver batendo no tambor.
3. Role o tambor para longe da criana e encoraje-a a engatinhar atrs dele para peg-lo.
Garrafa de encher (a partir de 12 meses)
Coloque alguns objetos dentro de uma garrafa. Sacuda-a. Ento ensine a criana a virar a
garrafa de cabea para baixo e esvaziar, retirar os objetos. Ento ensine a criana a colocar os
objetos da garrafa e retira-los de novo. Tente o mesmo jogo outra vez, com diferentes objetos.
ANEXO 7 BRINQUEDOTECA / PLANEJAMENTO DE ATIVIDADES
Empilhar tampas de garrafa (a partir de 12 meses)
Deixe a criana brincar com as tampas de 2 garrafas. Ento ensine a criana a empilha-los.
Mais tarde, aumente o nmero de tampas de garrafa. Ento ensine a criana acima de 18
meses a separar as tampas das garrafas de acordo com as cores e a usar as palavras alto e
baixo quando estiver descrevendo as pilhas.
Boneca (a partir de 12 meses)
Encoraje a criana a segurar a boneca. Ensine a criana a identificar as partes do seu prprio
corpo e as partes do corpo da boneca quando voc diz os nomes. Ensine a criana acima de 2
anos a dizer o nome das partes do seu corpo. Coloque a boneca em uma caixa para cama e
ensine criana as palavras cama e dormir.
Livros (a partir de 18 meses)
Sente a criana no seu colo. Ensine a criana a virar as pginas do livro e apontar as figuras.
Ento ensine a criana a apontar as figuras cujo nome voc leu. Fale sobre as figuras. Mostre
criana figuras de objetos familiares simples e de pessoas e animais. Ensine as crianas acima
de 2 anos a dizer o nome das figuras.
139
ANEXO 8 LISTA DE PARTICIPANTES / INSTITUIES QUE COLABORARAM NA ELABORAO DO MANUAL
DE ATENDIMENTO DA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE EM NVEL HOSPITALAR
Anexo 8 Lista de participantes /

instituies que colaboraram na
elaborao do Manual de
Atendimento da Criana com
Desnutrio Grave em Nvel Hospitalar
Alfredo Cantalice Neto (SBP/RS)

Aline Rodrigues Caldas (CGPAN/DAB/SAS/MS)
Ana Augusta Monteiro Cavalcante (IPREDE/UFV)
Ana Lcia da Silva Rezende (SES/PA)
Ana Maria de Carvalho Melo (UFPE)
Ana Paula Caio Zidorio (HUB) 141
Ana Paula Gomes Ribeiro (IMIP)
Andr Adriano Chaia (ANVISA)
Andra Leito (DAB/SAS/MS)
Anelise Rzzolo de Oliveira (CGPAN)
ngela Peixoto de Mattos (UFBA)
Anna Cleide Montarroyos (IMIP)
Carla Lopes Porto Brasil (AT CRIANA/MS)
Celina Marcia da Silva (DAB/SAS/MS)
Christiane Araujo Chaves Leite (UFCE)
Cristina Monte (SBP/UFCE)
Denise Coitinho (UnB)
Diva de L. Fernandes (SES/CE)
Edna Maria Guedes Aguiar (CGPAN/DAB/SAS/MS)
Eduardo F. O Queiroz (UnB)
Eliane Said Dutra (UnB)
Elisabetta G. I. Recini (UnB)
Fbio Soares Viana (CGPAN/DAB/SAS/MS)
Francisca Ma. Paiva Lino (IPREDE)
Francisco Jos Penna (UFMG)

Hlcio de Sousa Maranho (UFRN)
Hlio Fernandes da Rocha (IPMG/RJ)
Iara Ramirez (ASBRAN)
Joo Guilherme Alves (IMIP)
Jos Augusto Taddei (UNIFESP)
Jlio Marcos Brunacci (AT SADE DA CRIANA/MS)
Kelva Karina Nogueira de A. de Carvalho (CGPAN/DAB/SAS/MS)
Laurenice Pereira Lima (ALTA E MDIA COMPLEXIDADE/SAS/MS)
Lgia Silva Cunha (CGPAN//DAB/SAS/MS)
Maria Lgia Robalinho Lima (HUB)
Maria Lcia de Sousa (ANVISA)
Marcia Costa Pinheiro Reduzino (CGPAN)
Mrcia Estela Lopes da Silva Santos (IPREDE)
Mrcia Regina Vtolo (UNISINOS)
Margareth Ariosa (ASBRAN)
Maria Ceci Vale (SES/CE)
Maria das Graas M. de Oliveira (IPREDE)
Maria de Ftima Carvalho (CGPAN)
Maria Emlia Alves Falco (IPREDE)
Maria Paula de Albuquerque (CREN/SP)
Mariana Martins Pereira (CGPAN/DAB/SAS/MS))
Mariana Vilela Vieira (CGPAN//DAB/SAS/MS)
Marilisa Stenghel Fres e Souza (Inst. da Criana/SP)
142
Marisete Medianeira Dalenogare (Assist. Farmacutica/MS)
Marlene Terezinha Didonet (ASBRAN)
Maruska Dias Soares (IPREDE)
Nolia Leal Lima (UFCE)
Paulo Pimenta Figueiredo Filho (UFMG)
Paulo Srgio de Freitas (SMS/UBERLNDIA)
Rita de Ccia Oliveira Fernandes (SES/CE)
Robrio Dias Leite (SES/CE)
Rosa Maria Dias (UFPA)
Roseane do Socorro Gonalves Viana (CGPAN/DAB/SAS/MS)
Roseli Saccardo Sarni (UNIFESP)
Sergio Ricardo Ischiara (CGPAN)
Snia Duarte de A. Bittencourt (ENSP/FIOCRUZ)
Snia Maria Salviano M. de Alencar (AT Sade da Criana/MS)
Sonia Tucunduva Philippi (Dep. Nutrio/USP)
Teresinha Mnica de C. Ponte Lisboa (IPREDE)
Vania Souza (PNI/FUNASA/MS)
Vera L. V. Bezerra (UnB/HUB)
Vernica Said de Castro (SES/CE)
Yedda Paschoal de Oliveira (CGPAN/DAB/SAS/MS)
Zuleica Portela de Albuquerque (OPAS-OMS)
Impresso
Grfica e Editora Brasil
(Impresso, acabamento e expedio)
Endereo: SIG/Sul - Quadra 08 N 2.378
CEP: 70610-480, Braslia DF
Tels.: (61) 3344-1614 / Fax: (61) 3344-1613
E-mail: master@graficabrasil.net
Home page: www.graficabrasil.net
Braslia DF, agosto 2005

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MINISTRIO DA SADE

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Tiragem: 1.a edio 2005 20.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informao:

Apoio tcnico-financeiro: Organizao Pan-Americana da Sade OPAS

Ilustraes: Shirley V Beckes/Photodisc Green/Getty Images

Impresso no Brasil/ Printed in Brazil

1. Desnutrio. 2. Nutrio infantil. I. Ttulo. II. Srie.

Catalogao na fonte Editora MS OS 2005/0438

Ttulos para indexao:

Em memria da Dra. Laurenice Pereira Lima, mdica endocrinologista,

TABELA 1 CLASSIFICAO DA DESNUTRIO SEGUNDO A OMS ________________________ 27

TABELA 2 ESQUEMA PARA O TRATAMENTO DE UMA CRIANA COM

TABELA 3 COMPARAO DE SINAIS CLNICOS DE DESIDRATAO E DE

TABELA 4 COMPONENTES DA SOLUO DE REIDRATAO ORAL PARA

TABELA 5 COMPOSIO QUMICA DA SOLUO DE SAIS DA REIDRATAO ORAL

TABELA 6 COMPOSIO QUMICA DA MISTURA DE SAIS ELETRLITOS/MINERAIS

TABELA 7 ESCOLHA DE ANTIBITICOS ______________________________________________ 54

TABELA 8 ADMINISTRAO DE VITAMINA A DE ACORDO COM A IDADE DA CRIANA ___ 56

TABELA 9 ESQUEMA DE TRATAMENTO PARA CRIANAS COM MANIFESTAES

TABELA 10 COMPOSIO DA MISTURA DE VITAMINAS PARA 1000ML

TABELA 11 ESQUEMA PARA ALIMENTAO UTILIZANDO O PREPARADO

TABELA 12 PREPARADOS ALIMENTARES PARA CRIANAS COM

TABELA 13 CLASSIFICAO E CONDUTA PARA GANHO DE PESO ________________________ 69

2. PROCESSO METODOLGICO ________________________________________________________ 19

3. DIAGNSTICO E ENCAMINHAMENTO DA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE _________ 25

5. REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA DA CRIANA TRATADA POR DESNUTRIO GRAVE __ 79

6. INDICADORES DE DESEMPENHO DO SERVIO DE RECUPERAO NUTRICIONAL __________ 85

7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ____________________________________________________ 89

Destina-se a toda equipe de sade, mdicos, enfermeiros, nutricionistas e outros profissionais

Este Manual parte integrante de um conjunto de publicaes do Ministrio da Sade, ainda

A Desnutrio uma doena de natureza clnico-social multifatorial cujas razes se encontram

A preveno e o controle da desnutrio dependem de medidas mais amplas e eficientes de

No Brasil, apesar de estudos epidemiolgicos indicarem que a prevalncia da desnutrio

A OMS recomenda, e o Departamento Cientfico de Nutrio da Sociedade Brasileira de Pediatria

A abordagem adequada da recuperao nutricional, baseada em conhecimento cientfico

No Brasil, a avaliao nutricional da criana, o tratamento e o seguimento hospitalar aps a

Os 10 Passos, quando implementados adequadamente, permitem

1. O uso de critrios precisos/claros para diagnstico da desnutrio grave.

2. A preveno e o tratamento oportuno da hipoglicemia e hipotermia.

3. A realimentao oportuna da criana com desnutrio.

4. Metas nutricionais claramente definidas e esquemas de alimentao de acordo com

5. A oferta de doses suplementares adequadas de eletrlitos, minerais e vitaminas.

6. A recomendao de restrio da hidratao venosa (IV) apenas para pacientes com

7. Uso precoce de antibiticos para tratar as infeces subclnicas (ocultas).

Um dos encaminhamentos do encontro foi a constituio de um grupo de trabalho, coordenado

evidenciou a inexistncia de padronizao do atendimento hospitalar criana internada com

Em sntese, tais resultados levaram a questionamentos quanto a qualidade nos registros de

Nessa ocasio, foram discutidas as sugestes e modificaes de contedo e condutas para o

Os integrantes do grupo de trabalho sobre desnutrio infantil foram subdivididos em quatro

Com exceo do subgrupo 4, os demais avanaram relativamente em suas propostas. Porm,

Em 2002, a Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio do Ministrio da

do grupo. Essas iniciativas somaram esforos para a disseminao de conhecimentos e

3.1 Avaliao da Criana com Desnutrio e

Avaliao do Estado Nutricional da Criana

Com a finalidade de classificar o estado nutricional da criana necessrio seguir as etapas

Em Caso da Criana Ser Internada

TABELA 1 CLASSIFICAO DA DESNUTRIO SEGUNDO A OMS

Desnutrio CID 10 Desnutrio CID 10

Edema No No tem Sim E40 se Kwashiorkor

Peso/ -3 < DP < -2c < -3 DP E41 (se marasmo) ou

Altura/ -3 < DP < -2c < -3 DP No tem