849

A clnica ampliada e compartilhada, a gesto democrtica

ARTIGO ARTICLE
e redes de ateno como referenciais terico-operacionais
para a reforma do hospital

Amplified clinic, democratic management and care networks

as theoretical and pragmatic references to the hospital reform

Gasto Wagner de Sousa Campos1

Mrcia Aparecida do Amaral2

Abstract This paper uses elements of the Paideia
concept to suggest guidelines for contemporary
hospital reform, particularly the reorganization
of work processes based on the concepts of extend-
ed general practice and democratic management.
Instead of production-line work processes, an al-
ternative way of structuring patient care is pro-
posed, newly crafted with professional autonomy
and clearly defined clinical responsibilities. An
analysis is also presented of the difficulties and con-
sequences of integrating hospitals with public
health systems.
Key words Hospital management, Extended gen-
eral practice, Democratic management
Resumo Este ensaio utiliza elementos da concep-
o Paidia para sugerir diretrizes para a reforma
do hospital contemporneo. A concepo Paidia
sugere a reorganizao do processo de trabalho com
base nos conceitos de clnica ampliada e gesto de-
mocrtica. Em vez de centrar o processo de traba-
lho em linhas de produo, proposto um modo
alternativo para organizar a ateno aos pacien-
tes, um novo artesanato com autonomia profissio-
nal e clara definio de responsabilidade clnica.
tambm realizada uma anlise das dificuldades e
das conseqncias da integrao do hospital em
sistemas pblicos de sade.
Palavras-chave Gesto hospitalar, Clnica am-
pliada, Gesto democrtica

1
Departamento de Medicina
Preventiva e Social,
Universidade Estadual de
Campinas. Rua Amrico de
Campos 93, Cidade
Universitria. 13083-040.
Campinas SP.
gastaowagner@mpc.com.br
2
Secretaria Municipal de
Sade de Campinas.
850
Campos, G. W. S. & Amaral, M. A.
Referenciais terico-operacionais
para a reorganizao do hospital
A concepo Paidia foi apresentada na tese de
livre docncia de Gasto Wagner de Sousa Cam-
pos e se prope tarefa de pensar tanto mecanis-
mos que recomponham a relao singular pro-
fissional/usurio quanto a de sugerir uma refor-
mulao do paradigma da Medicina baseada em
evidncias, que tm sustentado teoricamente a cl-
nica contempornea. Utilizaremos alguns elemen-
tos dessa concepo, para sugerir linhas para a
reforma do modelo de gesto e de ateno do
hospital comtemporneo10. Essa concepo su-
gerida se prope a realizar uma reformulao,
uma reconstruo ampliada do modelo biom-
dico, trazendo para a prtica clnica saberes pro-
venientes da Sade Coletiva, Sade Mental, do
Planejamento e da Gesto, e das Cincias Sociais e
Polticas. A concepo Paidia caracteriza-se pelo
esforo para envolver trabalhadores e usurios
no processo de reforma e de reorganizao, con-
siderando que mudanas estruturais e organiza-
cionais tm maior eficcia quando so acompa-
nhadas por processos de mudana no modo de
ser dos sujeitos envolvidos. Reforma da estrutura
e mudanas culturais.
H uma importante convergncia sobre a
necessidade de proceder-se a uma ampla reviso
sobre as doutrinas que at agora orientaram a
organizao e administrao hospitalar 1. H,
contudo, uma variedade de caminhos sugeridos
para a reforma do papel, da gesto e do modo de
funcionamento dos hospitais. Essa heterogenei-
dade de projetos reflete tanto diferenas ideol-
gicas, quanto a multiplicidade de contextos e de
referenciais terico-organizacionais.
Nesse esforo de reforma da gesto hospita-
lar, tem predominado duas vertentes terico-
operacionais: uma tecnocrtica e gerencial e bas-
tante influenciada pela qualidade total e por al-
gumas de suas variantes metodolgicas. Essas
correntes trouxeram para hospitais a preocupa-
o com a avaliao de resultados e gesto com
base em evidncias, partindo do princpio de que
os hospitais, do ponto de vista gerencial, so bas-
tante assemelhados a qualquer outra empresa2.
A preocupao com a satisfao do cliente (in-
terno e externo) e mtodos de padronizao de
procedimentos, objetivando aumentar a produ-
tividade e a eficincia, so alguns de seus pilares
conceituais. Prximo a essa perspectiva, desen-
volveram-se mtodos de gesto com base em
acreditao e na verificao sistemtica da quali-
dade dos processos e resultados da produo3.
A segunda vertente desenvolveu-se a partir
dos Estados Unidos da Amrica, onde se origi-
nou uma escola genericamente denominada de
managed care, centralmente voltada para dimi-
nuir a autonomia do mdico e de outros profis-
sionais de sade, mediante a adoo de protoco-
los e de sistema de deciso sobre os casos clnicos
fora da relao mdico-paciente. Essa escola trou-
xe para a administrao privada uma srie de
conceitos e de ferramentas desenvolvidos em sis-
temas pblicos de sade. Entre eles, h a noo
de mdico de cabeceira ou generalista, uma esp-
cie de adaptao do conceito de ateno prim-
ria a redes privadas de sade. De qualquer modo,
essa linha de gesto volta-se centralmente para
reduzir a autonomia dos profissionais de sade,
particularmente do mdico4.
Resumindo, poder-se-ia dizer que toda essa
variedade de sugestes objetiva controlar o tra-
balho em sade, valendo-se de mtodos discipli-
nares e normativos, apostando pouco ou quase
nada na modificao de valores ou de posturas
dos profissionais.
Este artigo apresentar uma srie de suges-
tes para a reorganizao da clnica e da gesto
em hospitais com base em trs noes diferentes
algumas vezes em sentido antagnico; outras,
complementar a essas duas vertentes acima
apontadas. Os conceitos que orientaram a linha
de reforma aqui apresentada so a clnica ampli-
ada, a democratizao da gesto (sistema de co-
gesto) e a integrao do hospital como um dos
pontos de conexo de um sistema pblico de sa-
de. Em termos genricos, temos denominado a
essa concepo de Paidia5.
Clnica ampliada
e obstculos reforma do hospital
O trabalho clnico apresenta regularidades poss-
veis de serem identificadas e descritas em manu-
ais, cadeias de cuidado ou protocolos. No entan-
to, a clnica tambm se caracteriza pela extrema
variedade dos casos quando encarnados em su-
jeitos concretos. Nesse sentido, torna-se inevit-
vel a construo de uma metodologia organizaci-
onal que combine a padronizao de condutas
diagnsticas e teraputicas com a necessidade e a
possibilidade de adaptao dessas regras gerais
s inevitveis variaes presentes em cada caso.
Ora, os mtodos de gesto voltados para a
padronizao de procedimentos atendem ao pri-
meiro elemento dessa equao, mas no ao se-
gundo. A singularizao do atendimento clnico

somente ser possvel mediante um esforo par-
ticular de cada profissional diante de cada caso
especfico. Um pr-requisito para que haja pos-
sibilidade dessa abertura dos profissionais ao im-
previsto e variao regular da vida cotidiana a
existncia de certo grau de autonomia durante o
trabalho clnico. Alm dessa liberdade relativa,
fundamental assegurar a motivao dos profis-
sionais e criar um padro de gesto em que a
maioria se sinta motivada para dedicar-se pro-
duo de sade. Parte importante da crise dos
sistemas de ateno depende dessa dissociao e
da predominncia de mtodos de gesto dirigi-
dos ao controle externo da vontade e conduta
dos profissionais. H como que certa desistncia
em se resgatar a responsabilidade e a relativa
autonomia necessria para que profissionais fa-
am clnica com singularizao dos casos em
grandes sistemas ou organizaes de sade.
A hiptese central deste trabalho a de que
seria necessrio reconstruir-se certo trao arte-
sanal do trabalho clnico ainda quando realiza-
do em organizaes contemporneas, em geral
complexas; portanto, com importante grau de
diviso do processo de trabalho e integrado em
redes de servios sem que exista uma hierarquia
gerencial entre elas.
Todas as metodologias de padronizao
protocolos, fluxograma, cadeias de cuidado e
acreditao tentam transportar para os servi-
os e sistemas de sade a lgica da linha de pro-
duo. Reconhecem como inevitveis a fragmen-
tao do trabalho clnico decorrente da multipli-
cao de especialidades e de profisses de sade,
bem como da existncia de inmeros servios de
apoio diagnsticos e teraputicos, e sugerem sua
integrao mediante a constituio de documen-
tos que descreveriam o percurso devido a cada
doena ou problema de sade. Em cada etapa do
processo, haveria um profissional responsvel.
A transio de uma etapa a outra ocorreria me-
diante sistemas de regulao ou de referncia e
contra-referncia definidos em protocolos6, ca-
bendo ao paciente ou aos seus familiares provi-
denciar o deslocamento e procedimentos admi-
nistrativos necessrios para alcanar a etapa ou
estao de cuidado seguinte.
Em geral, esse sistema produz importante
grau de desresponsabilizao diante de casos con-
cretos, acarretando ainda custos crescentes e re-
tardo no acesso a tratamentos essenciais. O mo-
delo da acreditao e da qualidade total centra
sua ateno em equipamentos, fluxos e procedi-
mentos; em geral, no instituindo alternativa para
a gesto do caso clnico. O modelo de gesto
851
Cincia & Sade Coletiva, 12(4):849-859, 2007
gerenciada investe na gesto da clnica, mas o
faz retirando poder de deciso dos clnicos e ori-
enta as decises segundo normas e protocolos
genricos, incapazes de dar conta da variedade
inata do processo sade/doena. Esses modelos
podem apresentar ganhos em eficincia e produ-
tividade, mas tendem a subestimar a eficcia; ou
seja, o objetivo primrio dos servios de sade
que a produo de sade.
Esses modelos de gesto que priorizam o con-
trole so uma resposta tendncia estrutural e
histrica constatada nos servios de sade de
produzirem-se duas linhas de comando: uma da
gesto administrativa e do trabalho de enferma-
gem; e uma outra que pouco coordena e regula o
trabalho mdico. Esse duplo comando foi bem
estudado pela denominada escola estruturalista
de administrao7. Em virtude dessa tendncia
estrutural de distribuio de poder em servios
de sade e, particularmente, no hospital, torna-
se difcil, seno impossvel, constituir departa-
mentos que integrem as distintas profisses e
especialidades mdicas sob gesto unificada.
Em decorrncia, costuma haver repetio de
exames e elevao da mdia de permanncia, com
o conseqente aumento de custos. Quando h
abandono do tratamento, geralmente, no se re-
gistra ou tampouco so acionados mecanismos
para melhorar a adeso ao projeto teraputico.
H ainda dificuldade em realizar-se o atendimen-
to a intercorrncias, j que a maioria dos impre-
vistos costuma ser atendida em outra instncia
que no aquela encarregada dos casos, geralmente
em algum servio de urgncia.
A transferncia de ferramentas da qualida-
de total, a adoo de sistemas de acreditao
impositivos e de diretrizes da ateno gerenci-
ada so esforos objetivando reverter esse qua-
dro de dificuldade de gesto do poder das espe-
cialidades mdicas e de profissionais no cotidia-
no do hospital.
A concepo Paidia aposta em outra estra-
tgia organizacional e em outra concepo de
gesto do trabalho clnico.
Alm do mais, essas metodologias de gesto
supem que o interesse corporativo dos profis-
sionais sempre dominar sobre seu compro-
misso com o usurio e com a organizao; pre-
missa que justificaria a busca sistemtica e per-
manente de modalidades de controle do traba-
lho em sade.
Sem descartar a utilizao dessas metodo-
logias para padronizao, a concepo episte-
molgica e organizacional denominada de cl-
nica ampliada e compartilhada8 baseia-se na re-
852
Campos, G. W. S. & Amaral, M. A.
construo do trabalho clnico segundo um
neo-artesanato.
Considera-se necessrio repensar a organi-
zao do trabalho clnico objetivando facilitar a
construo explcita de responsabilidade macro
e microssanitria.
H, de fato, obstculos polticos, estruturais
e culturais para a realizao dessas reformas que
estimulem e possibilitem a realizao de uma cl-
nica singular e compartilhada. Nos sistemas p-
blicos, costuma haver excesso de demanda, alm
disso, mdicos e enfermeiros no Brasil tm ml-
tiplos empregos9, predominando formas de con-
tratao para plantes, o que gera uma insero
vertical desses profissionais nos servios, com
reduo do nmero de mdicos e enfermeiros
com insero longitudinal (horizontal no tem-
po, os denominados diaristas) em enfermarias e
ambulatrios. Isso vem produzindo um modo
inadequado de insero particularmente dos
mdicos e enfermeiros em hospitais pblicos. Em
conseqncia, em enfermarias e ambulatrios
predomina um regime de trabalho semelhante
ao do pronto-socorro, em que uma mesma equi-
pe no se responsabiliza pela ateno ao mesmo
paciente durante todo o processo teraputico.
Cresce ainda mais a fragmentao do pro-
cesso teraputico, a especializao e a multiplica-
o de profisses em sade, tendncia que vem
aumentando o nmero de trabalhadores que in-
tervm em um mesmo caso. Todos esses elemen-
tos contribuem em maior ou menor grau para a
fragmentao e degradao do trabalho clnico.
Reforma cultural e epistemolgica
da clnica praticada no hospital:
clnica ampliada e co-gesto
A clnica ampliada considera fundamental am-
pliar o objeto de trabalho da clnica. Em geral, o
objeto de trabalho indica o encargo, aquilo sobre
o que aquela prtica se responsabiliza. A Medici-
na tradicional se encarrega do tratamento de do-
enas; para a clnica ampliada, haveria necessida-
de de se ampliar esse objeto, agregando a ele, alm
das doenas, tambm problemas de sade (situ-
aes que ampliam o risco ou vulnerabilidade das
pessoas). A ampliao mais importante, contu-
do, seria a considerao de que, em concreto, no
h problema de sade ou doena sem que este-
jam encarnadas em sujeitos, em pessoas.
Clnica do sujeito: essa a principal amplia-
o sugerida.
Alm disso, considera-se essencial a amplia-
o tambm do objetivo ou da finalidade do tra-
balho clnico: alm de buscar a produo de sa-
de, por distintos meios curativos, preventivos,
de reabilitao ou com cuidados paliativos , a
clnica poder tambm contribuir para a amplia-
o do grau de autonomia dos usurios. Autono-
mia entendida aqui como um conceito relativo,
no como a ausncia de qualquer tipo de depen-
dncia, mas como uma ampliao da capacidade
do usurio de lidar com sua prpria rede ou sis-
tema de dependncias. A idade, a condio debili-
tante hipertenso, diabete, cncer, etc. , o con-
texto social e cultural, e, at mesmo, a prpria
subjetividade e a relao de afetos em que cada
pessoa inevitavelmente estar envolvida.
A ampliao do grau de autonomia pode ser
avaliada pelo aumento da capacidade dos usu-
rios compreenderem e atuarem sobre si mesmo
e sobre o mundo da vida. O grau de autonomia
se mede pela capacidade de autocuidado, de com-
preenso sobre o processo sade/enfermidade,
pela capacidade de usar o poder e de estabelecer
compromisso e contrato com outros.
Essa alterao do objeto e do objetivo do
trabalho clnico exigir mudana nos meios de
interveno, sejam eles diagnsticos ou terapu-
ticos. Lidar com pessoas, com sua dimenso so-
cial e subjetiva e no somente biolgica; esse
um desafio para a sade em geral, inclusive para
a clnica realizada em hospitais. Para que o diag-
nstico consiga avaliar a vulnerabilidade, a equi-
pe dever colher dados e analisar o problema de
sade encarnado em um sujeito em um contexto
especfico; para esse fim, alm de utilizar a semi-
ologia tradicional, ser necessrio agregar elemen-
tos da histria de vida de cada pessoa, identifi-
cando fatores de risco e de proteo.
A teraputica no se restringir, em conseq-
ncia, somente a frmacos e cirurgia; h mais
recursos teraputicos do que esses, como, por
exemplo, valorizar o poder teraputico da escuta
e da palavra, o poder da educao em sade e do
apoio psicossocial.
Estes resultados construo de autonomia
e de autocuidado somente sero alcanados
caso se pratique uma clnica compartilhada, alte-
rando-se radicalmente a postura tradicional que
tende a transformar o paciente em um objeto
inerte, ou em uma criana que deveria acatar, de
maneira acrtica e sem restries, todas as pres-
cries e diretrizes disciplinares da equipe de sa-
de. Desde a construo do diagnstico mapa
de vulnerabilidade , ao projeto teraputico, com

a clnica ampliada, buscar-se- construir modos
para haver uma co-responsabilizao do clnico
e do usurio.
Para que essa reforma seja possvel na prti-
ca, a clnica necessitar de recorrer a conhecimen-
tos, j sistematizados em outras reas, sobre o
funcionamento do sujeito quando considerado
para alm de sua dimenso orgnica ou biolgi-
ca. A prtica clnica necessita de uma nova semi-
ologia e de uma nova teraputica; parte desses
conhecimentos pode ser buscada na Sade Cole-
tiva, na Pedagogia, Psicologia, Antropologia, Ci-
ncias Sociais e Polticas e, at mesmo, em noes
de Gesto e de Planejamento.
Considerando-se a complexidade desse mo-
vimento de ampliao e de reformulao da cl-
nica, importante reconhecer que realiz-lo de-
pender tambm de uma reforma cultural; da
criao de um ambiente de trabalho propcio
abertura das estruturas disciplinares em que es-
pecialistas e profissionais vm se encerrando.
H alguns elementos da conjuntura cientfica
e de poltica de sade que so favorveis a esti-
mular essa abertura cultural de mdicos e de
outros profissionais. Recentemente, o programa
HumanizaSUS, do Ministrio da Sade, ado-
tou como poltica oficial parcela dessas diretri-
zes11. Por outro lado, inmeros estudos cientfi-
cos tm acumulado evidncias favorveis valo-
rizao do autocuidado, do trabalho em equipe
interdisciplinar e da considerao de fatores sub-
jetivos e sociais na prtica clnica12.
Entretanto, para que esse processo alcance
capilaridade, importante que cada hospital in-
corpore em seu cotidiano dispositivo de educa-
o continuada, que possibilite uma reconstru-
o de conhecimentos e das posturas da maioria
de seus trabalhadores. H prticas bem simples
de serem adotadas e que tm grande potencial de
facilitar o trnsito da clnica tradicional ampli-
ada. Um desses recursos a recomendao de
que os departamentos ou servios do hospital
elaborem Projetos Teraputicos Singulares para
os casos complexos e com alta vulnerabilidade.
Projeto Teraputico uma discusso de caso em
equipe, um grupo que incorpore a noo inter-
disciplinar e que recolha a contribuio de vrias
especialidades e de distintas profisses. Entretan-
to, como indica o termo projeto, trata-se de
uma discusso prospectiva e no retrospectiva,
conforme acontecia com a tradio de discusso
de casos em Medicina. A noo de projeto indica
853
Cincia & Sade Coletiva, 12(4):849-859, 2007
a inteno de lanar-se no presente em direo
ao futuro, depois de uma reflexo sistematizada.
O Projeto Teraputico Singular objetiva a reali-
zao de uma reviso do diagnstico, nova ava-
liao de riscos e uma redefinio das linhas de
interveno teraputica, redefinindo tarefas e en-
cargos dos vrios especialistas. Essa prtica ini-
ciou-se em 1990, nos servios de Sade Mental
de Santos/SP e, posteriormente, tratamos de
adapt-la para outros espaos em que se pratica
clnica, como ateno primria, centros de refe-
rncia e hospitais13.
Outro recurso muito simples e que favorece o
intercmbio de conhecimentos e estimula a aber-
tura profissional a prtica de visitas interdisci-
plinares a pacientes internados. Uma ou duas ve-
zes por semana, o profissional responsvel pelo
caso promove uma corrida de leitos com outros
profissionais de sua equipe, ou at com especia-
listas de outros departamentos, mas que seriam
importantes para qualificar a ateno. Exemplo:
um servio de traumatologia poderia promover
uma visita a pacientes internados com a partici-
pao do mdico, enfermeiro e tcnicos respon-
sveis pelo caso, mas acompanhados por um
anestesista, um clnico geral, um fisioterapeuta ou
psiclogo. Seria um Projeto Teraputico peripat-
tico, elaborado enquanto as pessoas caminham.
Um terceiro procedimento que no somente
educa, mas que tambm aumenta a democracia
institucional e amplia o poder de influncia das
deliberaes a adoo de uma metodologia de
co-gesto (gesto participativa). Adotar o costu-
me de construir protocolos ou diretrizes clnicas
sempre buscando sua construo dialgica: a
proposta inicial elaborada pelos especialistas
ou encarregados dos problemas, mas, em segui-
da, institui-se um processo de anlise e de reela-
borao do documento pelas equipes e pessoas
que sero afetadas pela nova diretriz. O mesmo
procedimento processual poder ser adotado
quando da elaborao de planos, projetos ou
programas, bem quando da realizao de avalia-
es ou de acreditaes. Tanto a construo de
indicadores como a anlise sobre seu significado
podem ser realizadas de modo compartilhado e
no somente pela chefia ou pelos especialistas.
Esses mecanismos servem no apenas para
ampliar o efeito Paidia efeito pedaggico e
teraputico sobre as equipes mas tambm do
maior legitimidade e eficcia s deliberaes, pla-
nos e protocolos.
854
Campos, G. W. S. & Amaral, M. A.
A clnica ampliada e a reorganizao
do poder no hospital: unidades
de produo, equipe de referncia,
apoio matricial e responsvel pelo caso
Para que a clnica ampliada possa ser tambm
praticada no hospital, importante rever a tradi-
o organizacional. Por um lado, aumentar o
poder do usurio na gesto e no cotidiano do
hospital. H uma srie de dispositivos que am-
pliam a possibilidade do usurio e de seus fami-
liares participarem do processo de gesto e dos
projetos teraputicos. Um deles se refere pre-
sena de acompanhantes; somar ao paciente al-
gum de sua confiana, tanto para companhia e
apoio quanto para participar de momentos do
projeto teraputico em que o paciente e clnico
julgarem convenientes. A ampliao do horrio
de visitas em hospitais fundamental para lo-
grar esse objetivo. Em vrias cidades brasileiras,
os hospitais e centros especializados ligados ao
SUS iniciaram a construo de Conselhos de Ges-
to tripartite (representao da direo, dos usu- Os usurios ingressariam nesse sistema por meio
rios e de profissionais) ou, at mesmo, de as-
semblias com usurios em que se discutem pro-
blemas do servio, elaboram-se projetos e reali-
za-se a avaliao do trabalho. As presenas de
ouvidores e de espaos de dilogo complemen-
tam essas medidas.
Por outro lado, fundamental alterar a lgi-
ca atualmente vigente e com a qual se costuma
realizar a departamentalizao em servios hos- indicadores.
pitalares. Em geral, os servios e departamentos
voltados para a assistncia nos hospitais organi-
zam-se com base em especialidades mdicas ou
profisses. Essa prtica favorece a existncia do
duplo comando conforme verificada pela escola
estruturalista de administrao.
A concepo Paidia sugere tomar-se como
unidade nuclear de poder gerencial a Equipe In-
terdisciplinar. Equipes interprofisses e interes-
pecialidades organizadas em funo de grandes
reas voltadas para uma mesma finalidade e para
um mesmo objeto (encargo). Essas equipes tm
sido denominadas de Equipe de Referncia. Se-
gundo essa concepo, um conjunto de equipes
de referncia constituiria o novo departamento
desse hospital reformulado. Esse novo tipo de
departamento tem sido denominado de Uni-
dade de Produo. So departamentos recorta-
dos segundo o objetivo e o encargo (objeto de
trabalho) de um conjunto de trabalhadores, in-
dependentemente de sua especialidade. As Uni-
dades de Produo recortam o hospital segundo
uma nova lgica, uma racionalidade centrada na
integrao do processo de trabalho. Assim, al-
guns hospitais que adotaram essa estratgia cria-
ram novos departamentos como os de Clnica
Mdica, Pediatria, Urgncia, Terapia Intensiva,
Traumatologia e Reabilitao, que aglutinam dis-
tintos profissionais sobre um mesmo comando
e coordenao. Cria-se um gestor nico e apoia-
dores especializados em enfermagem, clnica, pla-
nejamento e avaliao, etc.
Para assegurar a gesto democrtica dessas
Unidades de Produo, agregou-se a esse dese-
nho a proposta de criao de Colegiados de Ges-
to, em que o gestor da Unidade de Produo se
rene periodicamente com as Equipes de Refe-
rncia para avaliao, elaborao de projetos e
decises estratgicas. Recomenda-se a constitui-
o de um sistema de co-gesto: a base seria com-
posta pela unidade gerencial bsica do hospital,
a Equipe de Referncia; haveria Colegiados em
cada Unidade de Produo e ainda um Colegia-
do de Gesto Central, composto pela superin-
tendncia e gestores das Unidades de Produo.
do Conselho de Gesto do hospital ou da reali-
zao de assemblias e de reunies com objetivos
e temas especficos.
A estruturao de colegiados de co-gesto visa
construo de espao onde ocorra a contrata-
o dos objetivos institucionais, elaborao dos
planos operativos, acompanhamento e avalia-
o de processos e resultados, mediante o uso de
Experincias americanas de aplicao da teo-
ria da qualidade em hospitais apontam como
dificuldade o envolvimento dos mdicos no tra-
balho em equipe, assim como na gesto dos cus-
tos, sendo que a prtica mdica um dos fatores
que mais agregam custos aos servios14,15. No
Brasil, no diferente. Assim como para as de-
mais categorias profissionais, reconhecemos que
o sentimento de co-autoria das melhorias pro-
duzidas, o sentido de obra, um poderoso ins-
trumento para vincular o profissional a uma dada
organizao e um dado projeto. Os sujeitos que
compem uma equipe podem ser apoiados para
identificar e para construir objetos de investimen-
to, isto , a depositar afetos positivos em aspecto
do trabalho clnico que se conectem ao seu pr-
prio interesse e desejo, o que amplia a capacidade
de contrato ou de assumir compromissos das
equipes.
Assim, ao exercer a prtica clnica, os profis-
sionais de sade no necessariamente sero mo-
tivados apenas por interesses financeiros ou de
carreira, mas tambm pelo desejo de realizar-se

profissionalmente e de serem aceitos como leg-
timos pela comunidade. Essa ambigidade uma
evidncia contra as concepes que delegam toda
a responsabilidade pela qualidade ao gerente ou
aos mecanismos de controle. Os mdicos, enfer-
meiros, tcnicos, a equipe tende, de modo com-
plementar, a assumir algum padro de co-res-
ponsabilidade com a eficcia e eficincia do seu
trabalho. Essa a base observacional sobre a qual
se assentam as propostas de clnica ampliada e
de co-gesto.
Facilita bastante comunicao horizontal a
noo de apoio matricial, em que um especia-
lista de determinada Unidade de Produo apia
equipe de referncia de outra unidade em casos
de maior complexidade ou na elaborao de di-
retrizes clnicas, protocolos e projetos. Um espe-
cialista em clnica mdica, vinculado Unidade
de Produo Clnica Mdica, poder fazer visitas e integrao em rede ao sistema de sade
conjuntas com a Equipe de Referncia ou com
cirurgies da Unidade de Produo de Trauma,
por exemplo. O apoio matricial destina-se tam-
bm a dar suporte especializado ao gestor e s
equipes de uma Unidade de Produo: assim, por
exemplo, uma apoiadora de enfermagem pode-
r apoiar o trabalho em todas as Unidades onde
houver trabalho de enfermagem, sem que neces-
sariamente integre essas Unidades de Produo.
A clnica ampliada baseia-se na construo
de responsabilidade singular e de vnculo estvel
entre equipe de sade e paciente. O contato espo-
rdico e vertical de diferentes profissionais sem
um coordenador para cada caso tem acarretado
inmeros transtornos eficcia e eficincia dos
processos teraputicos. O conceito de profissio-
nal de referncia um instrumento importante
para a reconstruo dessa clnica ampliada. O
profissional de referncia o encarregado da co-
ordenao de uma srie de casos, sejam em en-
fermarias, unidades de urgncia ou terapia in-
tensiva, seja em ambulatrios. Valendo-se de
mecanismos de adscrio de clientela e constitui-
o de cadastros personalizados, cada profissio-
nal de referncia ter o encargo de acompanhar
as pessoas ao longo de todo seu tratamento na-
quela organizao, providenciando a interven-
o de outros profissionais ou servios de apoio
conforme o necessrio e, finalmente, asseguran-
do sua alta e continuidade de acompanhamento
em outra instncia do sistema.
A possibilidade da realizao de uma clnica
ampliada depende da construo de vnculo en-
tre profissional e usurio. Nesse sentido, todos
os dispositivos que facilitem essa interao de-
vem ser adotados. Entre eles, h a possibilidade
855
Cincia & Sade Coletiva, 12(4):849-859, 2007
de reorganizar-se o trabalho de enfermagem,
abandonando a tradio parcelar de especializa-
o e de responsabilidade por procedimento, e
adotando-se o trabalho centrado no paciente:
cada grupo de tcnicos de enfermagem e de en-
fermeiros se encarrega de um grupo definido de
pacientes, buscando-se uma abordagem ampli-
ada da ateno e do cuidado de enfermagem16.
Resumindo: para a concepo Paidia, to
importante e estratgico proceder-se reorgani-
zao estrutural do hospital quanto institurem-
se novos padres de microgesto do trabalho
clnico. Somente que aqui a gesto da clnica
realizada, centralmente, pela Equipe de Refern-
cia e pelo coordenador de cada caso.
Paradoxo: autonomia de gesto
O hospital uma organizao complexa. H
ampla bibliografia indicando que seu funciona-
mento adequado depende de modelos de gesto
que lhe assegurem importante grau de autono-
mia. O hospital necessitaria de agilidade e preste-
za na compra de insumos, na administrao de
pessoal e na definio de programas para incor-
porao de tecnologia1. Quando inserido em re-
gime de mercado, o hospital poderia, em maior
ou menor grau, tambm selecionar sua clientela,
definindo quais problemas de sade seriam ou
no atendidos em funo de seu equilbrio ora-
mentrio e interesse financeiro.
Vrios estudos indicam que h problemas de
eficcia e de eficincia na gesto de hospitais liga-
dos ao SUS. Quando se trata de hospitais pbli-
cos, os diagnsticos tendem a atribuir rigidez e
burocratizao da administrao pblica dire-
ta a principal responsabilidade por esse desem-
penho inadequado. A soluo sugerida costuma
ser a de ampliar a autonomia desses hospitais
com administrao direta mediante uma radical
reforma administrativa. A soluo seria atribuir
aos hospitais da administrao direta um status
organizacional que os aproximasse dos hospi-
tais filantrpicos: reformas que os transformas-
sem em organizaes privadas, mas com poten-
cial carter pblico: Organizao Social e Orga-
nizao Social Civil de Interesse Pblico so as
propostas mais fortes17, ainda que existam situ-
aes hbridas em que h uma mistura da admi-
nistrao direta com organizaes privadas,
como so as Fundaes de Apoio existentes em
inmeros hospitais pblicos.
Todas essas solues privilegiam a racionali-
856
Campos, G. W. S. & Amaral, M. A.
dade gerencial interna, descuidando-se da inte-
grao de novos organismos mais ou menos
autnomos ao Sistema de Sade.
Observe-se, contudo, que os Hospitais Filan-
trpicos, ainda quando desfrutem de relativa
autonomia gerencial, tambm apresentam sin-
tomas de crise. Nesse caso, os analistas tendem a
atribuir ao financiamento e ao padro de gern-
cia, considerados inadequados, a responsabili-
dade pelos resultados insatisfatrios. A receita
estaria na adoo de pacotes gerenciais na linha
da qualidade total, acreditao e outras modali-
dades de controle interno18.
Por outro lado, a doutrina fundadora do sis-
tema pblico identifica o hospital como fazendo
parte de uma rede de ateno sade, devendo
funcionar em articulao estreita com outras
organizaes (centros de sade, equipes de sade
pblica, policlnicas, etc.)19. A lei orgnica que
regulamenta o SUS tambm prev que os hospi-
tais deveriam funcionar integrados a uma rede
hierarquizada e regionalizada de servios, tendo
inclusive que pactuar seu papel e sua responsabi-
lidade sanitria com os gestores pblicos, medi-
ante a definio de mecanismos de acesso e de
relao com outros servios20.
Observe-se que essas duas recomendaes
tm efeitos paradoxais j que sugerem movimen-
tos em sentidos diferentes: funcionamento com
autonomia ou funcionamento em rede. Integrar
uma rede, em tese, ser sempre um modo de di-
minuir a liberdade dos componentes de um sis-
tema. Poder-se-ia considerar que a recomenda-
o de integrao tpica do pensamento sist- rias experincias, e abrindo espao para novos
mico, particularmente quando articulado a pol-
ticas pblicas, constituindo-se em um discurso
caracterstico das correntes socialistas, social-de-
mocratas e trabalhistas, bastante influentes em
todos os pases que constituram sistemas pbli-
cos de sade, em geral, at o final dos anos oiten-
ta do sculo XX. J a nfase na autonomia re-
monta s duas ltimas dcadas do sculo passa-
do, e aparece articulada doutrina neoliberal,
que recomendava, em linhas gerais, maior res-
peito dinmica de mercado, privatizao de ser-
vios pblicos, constituio de organizaes au- nalizada, a integralidade da ateno e a gesto
tnomas, submetidas a mecanismos de concor-
rncia. Esse receiturio, em teoria, seria potente
para estimular correes de rota, j que seriam
eliminados os modelos de gesto tradicionais dos
sistemas pblicos, considerados ineficazes e ine-
ficientes21.
Vale debruar-se de modo mais reflexivo so-
bre a maneira polarizada como essa discusso
veio se armando nos ltimos trinta anos. Cada
um desses lados do espectro ideolgico tratou de
esgrimir princpios e valores quando da cons-
truo tanto de um diagnstico da crise que real-
mente atingiu sistemas pblicos de bem-estar e o
denominado socialismo real quanto de solues
para aqueles impasses. Na prtica, parece que
essa polarizao favoreceu a inrcia, dificultando
a inveno de novos modelos de gesto e de fun-
cionamento para os sistemas pblicos de educa-
o, sade e segurana pblica. Os defensores
dos sistemas pblicos tenderam a subestimar a
crise, atribuindo-a a fatores conjunturais inp-
cia de governantes, financiamento insuficiente,
cultura clientelista permanecendo, portanto,
incapazes de sugerir reformas estruturais que
recompusessem o modelo de gesto e de ateno
dos sistemas pblicos, resgatando-os da buro-
cratizao e apropriao privada de recursos em
que, de fato, haviam cado. Os idelogos de mer-
cado tenderam ao outro extremo, imaginaram
como nica soluo distintos graus e formas de
privatizao e de desregulamentao de direitos.
Esqueceram-se que havia experincia histrica,
em vrios pases, como nos Estados Unidos da
Amrica, indicando os possveis desdobramen-
tos desse estilo de poltica: em geral, tendentes a
aprofundar diferenas sociais e expor a maioria,
bem como o planeta, a graus importantes de ex-
plorao e de degradao.
De qualquer modo, nenhuma dessas corren-
tes buscou inventar uma reforma que salvasse
os sistemas pblicos com base no passado, re-
forando elementos positivos verificados em v-
arranjos organizacionais onde fosse necessrio.
Seria tempo de se inverter essa lgica. Buscar
novos desenhos para polticas pblicas de modo
bem mais indutivo refletir com abertura sobre
evidncias positivas e negativas acumuladas so-
bre modelos de gesto e de ateno dos sistemas
pblicos , de modo a constituir-se uma anlise
desse contexto menos ideolgica, ainda que no
desconsiderando valores fundamentais a cada
sistema. No caso do SUS, o direito sade, o
funcionamento em rede hierarquizada e regio-
participativa.
No entanto, no bastaria, ainda que seja es-
sencial, alcanar-se diagnstico mais elaborado,
em acordo complexidade do tema. Seria im-
portante buscarem-se novos caminhos, diretri-
zes que potencializem o bom desempenho do
SUS. Por bom desempenho entenda-se um siste-
ma com capacidade para interferir positivamen-
te no bem-estar da populao. No caso do SUS,

poder-se-ia pensar em quatro diretrizes orienta-
doras de qualquer avaliao de desempenho: pri-
meiro, produzir sade (eficcia) de modo uni-
versal, mas operando de modo eqitativo a
cada um de acordo com seu problema ou neces-
sidade; segundo, organizar um sistema capaz de
ampliar o coeficiente de autonomia dos usuri-
os, entendendo autonomia como capacidade
para compreender e para lidar com a rede de
dependncia a que cada pessoa ou agrupamento
estaro sempre submetidos, autonomia como
conceito relativo, no absoluto; terceiro, um sis-
tema que reduzisse ao mximo o dano resultan-
te de suas intervenes, no caso, o controle soci-
al, a iatrogenia, etc.; quarto, um sistema eficiente,
que produzisse aes de sade sempre com o
menor custo possvel.
Adotando-se esse tipo de metodologia, po-
der-se-ia buscar a composio indutiva de uma
srie de diretrizes e de caractersticas (arranjos
organizacionais e da clnica conforme viemos
sugerindo) que orientassem a composio do que
seria um futuro hospital do SUS. Pensar elemen-
tos para uma reforma poltica e administrativa
das organizaes de sade do SUS que superas-
sem os entraves tpicos da administrao direta
brasileira, mas que no implicassem adoo de
normas de mercado para os servios pblicos. O
Estado no poder assumir apenas a funo de
regulao. Isso implica acrescentar lei orgnica
do SUS novos elementos que inventem uma nova
organizao para os estabelecimentos do SUS,
diferente da administrao direta tradicional, mas
sem privatizao de funes pblicas. Nessa pers-
pectiva, haveria hospital ou estabelecimento do
SUS sob gesto estadual e municipal (excepcio-
nalmente, tambm sob gesto federal).
Retomando o paradoxo entre ganho de auto-
nomia e insero do hospital no sistema de sa-
de, necessrio delimitar o mbito dessa autono-
mia. verdade que os mecanismos de gesto dos
recursos financeiros e materiais demandam a in-
corporao de novas tecnologias e maior flexibi-
lidade administrativa. Assim tambm, os instru-
mentos hoje institudos para a gesto de pessoas
no tm sido capazes de viabilizar mudanas subs-
tantivas no modo de produzir sade; portanto,
nesses campos, a autonomia deve ser ampliada.
Finalmente, a hoje quase absoluta autonomia para
definio dos objetivos assistenciais do hospital,
a nosso ver, deveria ser diminuda, submetendo-
se o hospital lgica da contratao e co-gesto
dentro do sistema de sade.
857
Cincia & Sade Coletiva, 12(4):849-859, 2007
Redefinio do papel do hospital:
desospitalizao, apoio e co-gesto
com a rede de servios
Ainda que o nmero de leitos hospitalares no
Brasil venha diminuindo6, a incorporao de
tecnologias que redefinam a utilizao do hospi-
tal dentro da rede de sade tem sido feita no SUS
de modo gradativo, talvez pudesse at ser consi-
derado lento. As respostas frente s presses de
incorporao de procedimentos de alto custo
acontecem em ritmo mais acelerado do que para
procedimentos que atendam desospitalizao.
Ao contrrio do sistema suplementar de ateno
sade e de vrios pases, as modalidades assis-
tenciais extra-hospitalares, seja no ambulatrio
ou no domiclio, no tm sido estimuladas de
modo suficiente para redefinir o papel do hospi-
tal no sistema de sade. Um dos principais moti-
vos que tem levado a expanso mundial no cui-
dado extra-hospitalar , sem sombra de dvida,
o menor custo dessas aes em relao ao trata-
mento intra-hospitalar. O envelhecimento da po-
pulao e a necessidade de cuidados permanentes
demandam racionalizao dos custos, mas tam-
bm outras questes como o desenvolvimento
tecnolgico que permite a abordagem ambulato-
rial ou domiciliar com segurana e, ainda, a acei-
tao que essas formas de tratamento vm ob-
tendo por parte dos pacientes. Dessa maneira, o
hospital tender a se responsabilizar cada vez mais
por doentes graves e procedimentos complexos1.
O Brasil no realizou uma reforma sistmica
do sistema hospitalar, optando por desencadear
medidas complementares, mas relativamente iso-
ladas6. Isso tem feito com que as polticas provo-
quem menor efeito j que programas isolados
tendem a no demonstrar a possibilidade de um
novo rumo.
exceo da Sade Mental, que pode ser ca-
racterizada como reforma de modelo de ateno,
na rea hospitalar, isso no aconteceu no SUS. As
diretrizes para redimensionar o porte dos hospi-
tais, os mecanismos de contratao interna e ex-
terna e as novas modalidades assistenciais so
compreendidas como aes isoladas e dependen-
do de financiamentos especficos. Apesar da insu-
ficiente induo das polticas, as experincias de
servios substitutivos ao hospital tm crescido no
pas, a partir dos municpios ou dos prprios
hospitais. No entanto, no ser possvel avanar
na redefinio do papel do hospital no sistema de
sade se as polticas no forem integradas, novas
858
Campos, G. W. S. & Amaral, M. A.
modalidades assistenciais inseridas no modelo de
ateno, com nfase em tecnologias menos inva-
sivas e de alta resolutividade.
Paradoxo: mecanismos de controle
e democratizao organizacional
Para que se alcance uma nova instituio hospi-
talar no SUS, so necessrias mudanas do modo
de produzir sade, mas isso no ser possvel
sem que o modelo de gesto seja coerente, uma
vez que a finalidade deve estar articulada com
seus processos mediadores.
Tendo como referncia que as finalidades da
gesto e do trabalho so atender os usurios e
melhorar suas condies de sade, a realizao talar lanaram mo dele, como instrumento de
profissional dos trabalhadores e a reproduo
social da instituio, a reforma do hospital ne-
cessitaria de mudanas nessas trs dimenses.
As mudanas administrativas implementa-
das nos hospitais brasileiros quase sempre con-
servam as suas caractersticas anteriores. No
basta passar da administrao direta indireta
se permanecem as linhas de mando baseadas nas
profisses, a centralizao das decises e o baixo
compartilhamento pelos resultados. Na experi-
ncia francesa de contrato de gesto, o foco da
ampliao da autonomia dos hospitais foi a res-
ponsabilizao dos quadros dirigentes, o que j
muita coisa22.
No entanto, a contratao interna ao hospi-
tal, no microcosmo das unidades de produo,
essencial. As diretrizes para a prtica de uma cl-
nica compartilhada implicam, do mesmo modo,
que se pratique a co-gesto entre profissionais e
dirigentes. O trabalho em equipe interdisciplinar
no se d sem a presena de arranjos organizaci-
onais que o sustentem e necessrio buscar no-
vas formas de inserir os profissionais no traba-
lho de produzir sade.
Os principais arranjos organizacionais acima
apresentados a gesto compartilhada em cole-
giados, a constituio das unidades de produo
e o apoio matricial , ganham dinamismo quan-
do se utiliza a metodologia dos contratos de ges-
to para operacionalizar esse paradoxo entre
autonomia relativa e necessidade de integrao e
de coordenao de cada parte com o todo.
Poucas instituies hospitalares tm se preo-
cupado em investir em espaos de gesto com-
partilhada, fazendo a opo pelas normas e no
pela construo de sujeitos autnomos. Aqui,
importante considerar que mesmos resultados
mostrados em indicadores podem contar hist-
rias bastante diferentes acerca do significado que
agregaram s vidas de muitos trabalhadores da
sade. Retomando o tema da autonomia dos
hospitais, mais difcil do que alcanar a agilidade
administrativa a gesto de pessoal. Nesse cam-
po, definitivamente, o setor pblico encontra
grandes dificuldades para a consecuo de um
projeto socialmente legitimado.
Para que o gradiente de autonomia do hos-
pital seja estabelecido, alm do bvio respeito
legislao pertinente, a adoo de uma metodo-
logia com base em contrato de gesto pode de-
sempenhar papel fundamental. Os pases que
promoveram grandes reformas no setor hospi-
definir os objetivos tanto assistenciais como de
gesto23. No Brasil, a utilizao dos contratos de
gesto na rea hospitalar tem se apegado mais a
indicadores de produo (o que absolutamen-
te necessrio), a mecanismos de certificao de
qualidade e valorizado menos o modo de pro-
duo em sade e a integrao do hospital ao
sistema de sade; fato que atestado pela peque-
na participao do gestor local nesses processos.
possvel trabalhar-se com duas formas de
contrato de gesto: uma entre o hospital e o ges-
tor do SUS e outra interna, entre as unidades de
produo e a direo. Nos dois casos, a abran-
gncia da contratao deve se dar sobre o objeto
e sua traduo em objetivos e metas, a eficcia e
eficincia da clnica. Identificando-se mecanismos
de aferio e avaliao de resultados.
O objeto do contrato de gesto entre hospital
e gestores deve conter clusulas relacionadas
ampliao do acesso e qualificao da ateno,
valorizao dos trabalhadores e implementao
de gesto participativa, alm da sustentabilidade
do projeto institucional6.
Para que a mudana se efetive, necessrio
que o contrato de gesto estimule a descentrali-
zao do poder, medida que amplia a co-res-
ponsabilidade pelos resultados e pelo uso dos
recursos, assim como a expresso e criatividade
dos sujeitos acerca de sua prtica profissional. A
sua articulao com uma poltica de pessoal que
remunere desempenho fundamental, de modo
a agregar mais valor perante o corpo de traba-
lhadores. Outras finalidades dessa forma de
compartilhamento da gesto so orientar a agen-
da do gerente/gestor e aprimorar a comunicao
institucional.

Colaboradores
GWS Campos e MA Amaral participaram igual-
mente de todas as etapas da elaborao do artigo.
Referncias
1. M Mckee, J Healy, editors. Hospitals in a changing
Europe. Buckingham: Open University Press; 2002.
2. Nogueira RP. Gerenciando pela qualidade total na
sade. Belo Horizonte: Fundao Christiano Otto-
ni; 1996.
3. Associao Paulista de Medicina. CQH Programa
de Qualidade do Atendimento Mdico-Hospitalar. So
Paulo: Atheneu; 2001.
4. Scott WR, Ruef M, Mendel PJ, Caronna C. Institu-
tional change and health organizations: from profes-
sional dominance to managed care. Chicago: The
University of Chicago Press; 2000.
5. Campos GWS. Um mtodo para anlise e co-gesto de
coletivos. So Paulo: Hucitec; 2000.
6. Brasil/Ministrio da Sade Reforma do Sistema de
Ateno Hospitalar Brasileira. Braslia; 2004 (a).
7. Etizioni A. Organizaes complexas. So Paulo: Atlas;
1967.
8. Campos GWS. Clnica e Sade Coletiva comparti-
lhadas: teoria Paidia e reformulao ampliada do
trabalho em sade. In: Minayo C, et al., organizado-
res. Tratado de Sade Coletiva. So Paulo: Hucitec;
2006. p.53-92.
9. Brasil/Ministrio da Sade Observatrio de Recur-
sos Humanos em Sade no Brasil: estudos e anlises.
Andr Falco, et al., organizadores. Rio de Janeiro:
Fiocruz; 2003.
10. Maynard A. Evidence-based medicine: an incom-
plete method for informing treatment choices. The
Lancet 1978; 348: 126-58.
11. Brasil/Ministrio da Sade Cartilha PNH - Gesto
Participativa e Co-gesto. Braslia; 2004 (b).
12. Bowen P, Campbele S, Bjoke C, Sibbald B. Team
structure, team climate and the quality of care: an
observational study. BMJ 2003; 12:273-9.
13. Cunha GT. A clnica ampliada na ateno primria.
So Paulo: Hucitec; 2005.
859
Cincia & Sade Coletiva, 12(4):849-859, 2007
14. Berwick MD. Melhorando a qualidade dos servios
mdicos, hospitalares e da sade. So Paulo: Makron
Books; 1994.
15. Kovner AR, Neuhauser D. Health Services Manage-
ment. Michigan: Alpha Press; 1994.
16. Lima MAD. O trabalho de enfermagem na produo de
cuidados de sade no modelo clnico [dissertao]. Ri-
beiro Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribei-
ro Preto/USP; 1998.
17. Ibaez N, Bittar V, Castro S EN, Yamamoto EK,
Almeida MF, Castro CG. Organizao Social de Sa-
de: o modelo do estado de So Paulo. Rev C S Col
2001; 6(2): 391-404.
18. Taublib D. Controle de Qualidade Total: da teoria
prtica em um grande hospital. Rio de Janeiro: Qua-
litymark Editora; 1998.
19. Paganini JM, Capote MR, editores. Los sistemas lo-
cales de salud: conceptos, mtodos e experiencias. Pu-
blicacin Cientfica n.519. Washington: OPAS; 1990.
20. Lei n. 8.080 de 19 de setembro de 1990. Dispe
sobre condies para promoo, proteo e recu-
perao da sade, a organizao e o funcionamento
dos servios correspondentes e d outras providn-
cias. Dirio Oficial da Unio 1990; 19 set.
21. World Bank. Brasil Health Sector Reform Project
Reforsus.. Washington: World Bank; 1996.
22. Castelar RM, Mordelet P, Grabois V. Gesto hospita-
lar Um desafio para o hospital brasileiro. Rio de
Janeiro: Editora ENSP; 1993.
23. Lima SL. O contrato de gesto e modelos gerenciais
para as organizaes hospitalares pblicas. Revista
Administrao Pblica 1996; 30(5): 201-35.
Artigo apresentado em 05/10/2006
Aprovado em 05/02/2007
Verso final apresentada em 13/02/2007