Tempo até a trombólise e prognóstico em AVCi

A trombólise é um tratamento definitivo para o acidente vascular cerebral

isquêmico (AVCi). A análise combinada de seis estudos prévios sugere maior
benefício quanto menor o tempo entre o início dos sintomas e a trombólise (2).
Recentemente, um importante estudo mostrou benefício com a trombólise
realizada até 4h30 após o início dos sintomas (3).

Os autores deste estudo realizaram uma análise de todos os estudos

clínicos de trombólise conduzidos até então para avaliar o impacto clínico do
tempo até a trombólise.

Foram incluídos 8 estudos clínicos randomizados que compararam

trombólise com rt-PA e placebo em pacientes que se apresentassem no serviço
de emergência com déficits neurológicos focais agudos e tivessem TC de
crânio negativa para hemorragia.

O principal desfecho analisado foi uma evolução clínica favorável,

considerada como um escore de 0 ou 1 na escala de Rankin, o que significa
ausência de déficits ou déficit mínimo que não impediu retorno à atividade
prévia. Foi avaliada a interação entre o tempo até a trombólise e a evolução
clínica. Outros desfechos analisados foram mortalidade e a presença de
hemorragia intracraniana importante (hematoma maior que 30% do volume do
infarto com efeito de massa).

Um total de 3670 pacientes, com uma média de idade de 66 anos e NIH

de 11, foi analisado. Quanto às comorbidades, 18% eram diabéticos, 15%
tinham AVC prévio, 26% usavam AAS e 57% eram hipertensos. O tempo
médio entre o início dos sintomas e a trombólise foi de 233 minutos.

Houve uma interação entre o tempo até a trombólise e a evolução

clínica, havendo redução do benefício quanto maior o tempo. Após 270min,
não houve mais benefícios. O “odds ratio” (OR) e intervalo de confiança de
95% para evolução favorável e o número necessário para tratar (NNT) para se
obter esse benefício foram os seguintes:

Tempo OR (IC NNT p

95%)
0-90min 2,55 (1,44- 4,5 0,0013
4,52)
91-180min 1,64 (1,12- 9,0 0,0116
2,40)
181- 1,32 (1,04- 14,1 0,0135
270min 1,66)
Não houve diferenças quanto à mortalidade, nem mesmo quando os
pacientes foram separados quanto ao tempo até a trombólise. A incidência de
hemorragia intracraniana foi maior no grupo trombólise (5,2 vs. 1,0%;
p<0,0001), porém não houve diferença quanto ao momento em que se realizou
a trombólise.

Em resumo, este estudo mostrou dois dados importantes. Primeiro,

quanto mais precoce a trombólise, melhor o resultado funcional do paciente.
Segundo, a janela de tempo até a trombólise pode ser estendida até 4h30 em
casos selecionados.

A grande força deste estudo foi considerar como desfecho principal, um

resultado que é de grande valia para os pacientes: o retorno às atividades
prévias. Embora possam haver diferenças culturais quanto à valorização da
vida em detrimento da qualidade de vida, este é um resultados considerado
satisfatório para qualquer paciente e médico.

O grande problema é que o NNT para se obterem estes resultados pode

ser considerado alto devido ao risco acentuado de hemorragia intracraniana,
embora esta não implique em maior mortalidade. No entanto, diante de uma
condição tão catastrófica quanto um AVCi e sendo a trombólise o único
tratamento eficaz para a melhora clínica, provavelmente a maioria de nós
optaria pela trombólise ao se pesar riscos e benefícios.

A extensão da janela até 4h30 deve ser tentada nos protocolos

hospitalares de AVCi e os resultados na “vida real” publicados antes de ser
definitivamente recomendada em todas as diretrizes. Outro fato importante a
ser considerado nos próximos estudos é porque alguns pacientes com o
mesmo tempo de sintomas melhoram com a trombólise e outros não. Estudos
epidemiológicos devem tentar responder esta questão.

Referências Bibliográficas

1. Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, et al. Time to treatment with

intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled
analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet
2010 15; 375:1695-703.
1. The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group
Investigators. Association of outcome with early stroke treatment:
pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials.
Lancet 2004; 363: 768–74.
2. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al, for the European Cooperative
Acute Stroke Study (ECASS) investigators. Alteplase compared with
placebo within 3 to 4・5 hours for acute ischemic stroke.N Engl J
Med 2008; 359: 1317–29.