PROTOCOLO de sndrome coronariana aguda (SCA) - ltima atualizao - novembro/2013

PROTOCOLO de sndrome
coronariana aguda (SCA)

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Infarto com supradesnivelamento

de ST e Angina instvel

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1 - OBJETIVO
Estabelecer um protocolo de conduta para a abordagem diagnstica e teraputica das SCA
nos vrios nveis de atendimento do Hospital Srio-Libans.
Organizar de forma lgica e rpida aes a serem empregadas em portadores de SCA.
Priorizar o emprego das melhores evidncias da literatura atual, visando segurana,
efetividade e praticidade.
Estabelecer orientaes durante a internao e na alta hospitalar que visem ajudar nas
decises clnicas.
2 - APLICAO
Este documento aplica-se a Sociedade Beneficente de Senhoras Hospital Srio-Libans.
3 - DeSCRIo
A sndrome coronria aguda (SCA) envolve um largo espectro de condies clnicas que incluem
desde a isquemia silenciosa, passando pela angina aos esforos, a angina instvel at o infarto agudo
do miocrdio com ou sem supradesnivelamento do segmento ST. A angina instvel e o infarto do
miocrdio so as sndromes caracterizadas por pior prognstico, com maior chance de sequelas e
risco aumentado de bito. A doena cardiovascular no Brasil responsvel por cerca de 1/3 de todas
as mortes registradas segundo dados do DATASUS. Nos Estados Unidos da Amrica cerca de 4 a 5
milhes de pessoas procuram os servios de sade com quadro sugestivo de isquemia miocrdica.
Deste total 2 milhes recebem confirmao do diagnstico. Cerca de 1,5 milho apresentam infarto
agudo do miocrdio e aproximadamente 250 mil morrem antes de chegar ao hospital
3.1 - Metodologia
Tpicos foram distribudos entre vrios especialistas no assunto (ver apresentao).
Referncias bibliogrficas foram sugeridas aps pesquisa pelo MEDLINE.
Durante reunio de consenso entre participantes das Unidades de Pronto atendimento, Unidade presena de supradesnivelamento 1 mm do segmento ST em pelo menos 2 derivaes contguas
Coronariana e Unidade de Terapia intensiva foram feitas discusses e apresentaes de sugestes.
Foi realizada a elaborao de uma proposta de protocolo que vai ser discutida com o corpo clnico.
Elaborao de texto final aps a reunio:
A - medidas iniciais na emergncia e subsequentes;
B - estratgia de reperfuso e critrios para indicao e contra-indicao de fibrinolticos.
3.2 - INtroduo
No incio da metade do sculo passado, a incidncia de infarto agudo do miocrdio (IAM) cresceu em
propores to alarmantes que passou a constituir a principal causa de mortalidade intra-hospitalar
nas estatsticas dos pases industrializados.
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Nesses primrdios, a terapia, que consistia em repouso ao leito, analgesia e sedao, tinha pequeno
impacto na evoluo clnica dos pacientes acometidos.
No incio da dcada de 60, o reconhecimento da morte sbita (mortalidade precoce relacionada s
arritmias ventriculares primrias fibrilao ventricular e taquicardia ventricular sem pulso) levou
ao desenvolvimento do conceito das unidades coronrias (1,2) idealizando-se a necessidade de
monitorizao cardaca contnua nas primeiras 24 horas de evento com o objetivo do tratamento
precoce atravs da utilizao de cardiodesfibriladores e drogas anti-arrtmicas potentes.
Antes da era do tratamento moderno, a mortalidade decorrente do IAM no curto prazo (primeiros 30
dias) era cerca de 30%. Com o advento das unidadescoronrias e tratamento precoce das arritmias
malignas primrias alm do emprego dos -bloqueadores este ndice caiu pela metade (ao redor de 15%).
Ao final da dcada de 60, a insuficincia ventricular esquerda secundria necrose de grandes
pores do miocrdio passou a ser reconhecida como a principal causa de morte no perodo
intra-hospitalar. Esta constatao motivou o desenvolvimento de estratgias teraputicas que
promoveriam a limitao do dano miocrdico, o que de fato aconteceu, no incio da dcada de
80, com o advento da terapia fibrinoltica e reperfuso mecnica em conjunto com a utilizao de
terapia antiagregante e anticoagulante. Tais intervenes ocasionaram diminuio na mortalidade
do IAM para 6,5% nos primeiros 30 dias de sua evoluo (era da reperfuso).
A) Reconhecimento do IAM com
Supradesnivelamento do Segmento ST/BRE
novo (IAMSST)
O incio da estratgia de abordagem dos pacientes admitidos com IAMSST constitui no adequado
reconhecimento e triagem dos casos de dor torcica com rpida admisso sala de Emergncia,
repouso ao leito e realizao de ECG de 12 derivaes num prazo no superior a 10 minutos.
Nesse perodo, a realizao de uma anamnese e exame fsico dirigidos para a queixa referida
devem ser realizados pelo mdico emergencista. O diagnstico eletrocardiogrfico consiste na
(supra de ST > 2 mm de V1 a V3) ou reconhecimento de Bloqueio de Ramo Esquerdo novo.
Em caso de indisponibilidade de ECG prvio do paciente e na vigncia de quadro clnico compatvel,
os critrios eletrocardiogrficos definidos por Sgarbossa e cols (3) podem ser empregados para
auxlio diagnstico:
supradesnivelamento de segmento ST a 1 mm em concordncia com o QRS;
infradesnivelamento de segmento ST a 1 mm em V1, V2 e V3;
supradesnivelamento de segmento ST a 5 mm em discordncia com o QRS.
Abaixo segue um organograma das aes preconizadas no atendimento de paciente com IAMSST.
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organograma das aes preconizadas no atendimento de paciente com IAMSST utilizar dose de ataque. Entretanto, quando se indica estratgia invasiva imediata, pode-se

aguardar a definio de anatomia e no necessidade de tratamento cirrgico para

incio do clopidogrel.
1. Reconhecimento pelo Supradesnvel de ST
servio de triagem ou BRE novo Monitorizao cardaca contnua: beira de leito, para deteco e terapia precoces

de arritmias primrias; monitorizao eletrocardiogrfica contnua (na derivao com maior

2. Repouso no leito
Dor torcica supradesnivelamento do segmento ST). A frequncia do controle de presso arterial depende
3. Anamnese e EF dirigidos
Incio da Terapia da gravidade da doena. Controle a cada hora at obter estabilidade, a partir da a cada 4h.
4. Realizao de ECG Adjuvante e Eleio da Obteno de acesso venoso perifrico, para coleta de exames laboratoriais e administrao
( mx 10 minutos)
Estratgia de Reperfuso medicamentosa. Deve-se dar preferncia ao membro superior esquerdo.

Analgesia e sedao: diminui a intensidade da dor (que gera ansiedade e amplifica a resposta

A1) Medidas Gerais, Subsequentes e Terapia Adjuvante autonmica), reduzindo o limiar para desencadeamento de taquiarritmias ventriculares e o

Aps o diagnstico clnico e eletrocardiogrfico, recomenda-se: consumo miocrdico de oxignio. Recomenda-se sulfato de morfina, na dose de 1 a 3 mg cada

Repouso: por at 24h nos pacientes estveis hemodinamicamente e sem precordialgia. 5 minutos por via intravenosa at o alvio da dor (dose mxima de 25 a 30 mg) ou evidncia

Jejum: no mnimo de 4h em presena de dor para a realizao de exames, para reduzir o risco de de toxicidade (hipotenso, depresso respiratria ou vmitos frequentes). Raramente doses altas

aspirao pelos vmitos. Aps este prazo, prescrever dieta lquida e no dia seguinte dieta laxativa. so necessrias. Hipotenso pode ocorrer em pacientes hipovolmicos. Pode ser til tambm na

Oxigenoterapia: deve ser realizada atravs da administrao de catter nasal com fluxo de 3 L/ reduo dos sinais e sintomas de hipertenso venocapilar pulmonar em pacientes com disfuno

min nas primeiras 3-6 horas e depois caso saturao < 90% ou durante episdio de dor. ventricular esquerda. Caso ocorra bradicardia associada, recomenda-se administrar Atropina

A administrao de oxignio baseada em estudos experimentais que sugerem reduo de 0,5-1,0 mg. Na ocorrncia de depresso respiratria utilizar Naloxona 0,1-0,2 mg. O uso rotineiro de

infarto com essa terapia. Entretanto, no existem evidncias definitivas de benefcio na reduo da ansiolticos no recomendado. Quando necessrio utilizar Diazepan na dose de 5-10 mg 8/8h

morbimortalidade, a menos que haja hipoxemia. por 24-48h.

Terapia antiagregante: administrar o cido acetil-salicco (AAS) na dose de 200 mg por via Nitratos: so medicamentos que promovem vasodilatao arterial e principalmente venosa,

oral, previamente macerados ou mastigados, exceto em casos de reconhecida anafilaxia aos diminuem a pr e ps-carga ventricular, trabalho cardaco e o consumo de oxignio. No devem

salicilatos ou na presena de sangramentos ativos quando da admisso hospitalar. Deve ser utilizados de rotina visto que no diminuem mortalidade e sim morbidade. So utilizados para

ser utilizado antes mesmo da realizao do eletrocardiograma quando da suspeita de alvio de dor isqumica, congesto pulmonar e diminuio pressrica. Logo aps o primeiro ECG,

coronariopatia aguda. O uso precoce do AAS reduz o risco de morte em 23% ( quando utilizado nos casos em que houver dor torcica isqumica, deve ser administrado nitrato SL (dinitrato de

de forma isolada) e em 42% (quando associada ao fibrinoltico). O derivado tienopiridnico isossorbida 5 mg ou mononitrato de isossorbida 5 mg), desde que no haja contra-indicaes

- clopidogrel deve ser utilizado de rotina, precocemente, na dose de 75 mg/d, precedida de dose ( infarto de ventrculo direito, uso de sildenafil ou derivados nas ltimas 24h, hipotenso arterial).

de ataque de 300 mg, sempre por via oral. Pacientes com idade superior a 75 anos no devem Aps 5/10 min do uso do nitrato, deve ser realizado novo ECG para avaliar resoluo ou
manuteno do supradesnvel do ST (afastar espasmo).

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B) Estratgia de Reperfuso e Critrios para Tabela 1 - Contra-indicaes Absolutas ao Uso

Indicao e Contra-indicao de Fibrinolticos
Uma vez feito o diagnstico de IAMSST de suma importncia a eleio de adequada estratgia
de reperfuso visando a obteno de fluxo efetivo no territrio da artria acometida. A escolha da
terapia de reperfuso depende da disponibilidade e experincia de cada centro com a estratgia
a ser desempenhada. No HSL recomendamos a realizao de angioplastia primria como primeira
abordagem, esta deciso deva ser realizada no servio de Pronto Atendimento (4), objetivando a
diminuio do tempo de isquemia. Como justificativas para a adoo desta estratgia salientamos
que a angioplastia primria:
1. Implica maior ndice de patncia e fluxo da artria relacionada ao infarto (> 90% em 90 min frente
70% da mdia da terapia fibrinoltica) acarretando menor comprometimento da funo miocrdica;
2. Reduo de mortalidade em condies especficas como no choque cardiognico;
3. Menor ndice de complicaes imediatas relacionadas tcnica de reperfuso (menor taxa de AVC
hemorrgico particularmente em pacientes com mais que 65 anos de idade);
4. Menor taxa de complicaes tardias (reinfarto, reocluso, ruptura ventricular, internaes
decorrentes de disfuno ventricular);
5. Definio precoce da anatomia coronria;
de Fibrinolticos
Episdio pregresso de hemorragia intra-craniana (em qualquer poca da vida).
AVC isqumico < 3 meses (exceto os casos com menos de 3h);
Neoplasia Intracraniana conhecida;
Suspeita diagnstica de disseco aguda de aorta;
Sangramento interno ativo (exceto menstruao).
Reduo da expectativa de vida (coma, sepse, neoplasia)
Hipertenso acentuada apresentao (PA >180x110 mmHg) e no controlada;
Histrico de HAS acentuada;
Patologias de SNC no descritas nas contra-indicaes absolutas, assim como outros
antecedentes crebro-vasculares;
Uso corrente de terapia anticoagulante (INR maior ou igual a 2-3) ou conhecida
ditese hemorrgica;
Trauma recente, incluindo trauma cranioenceflico (em 2 a 4 semanas) ou procedimentos de RCP
prolongados (> 10 min);
Procedimentos cirrgicos de grande porte dentro das 3 ltimas semanas;
Punes de vasos sanguneos no passveis de compresso;
Sangramentos internos dentro das ltimas 2 a 4 semanas;
Gestao;
lcera pptica ativa;
Em caso de uso de estreptoquinase: prvia exposio (em perodo compreendido aps os
primeiros 5 dias at 2 anos) ou manifestao alrgica ao fibrinoltico em uso anterior.

6. Menor perodo de permanncia hospitalar com reduo do custo global do tratamento. Dessa forma, sintetizamos no fluxograma abaixo o conjunto de estratgias envolvidas na abordagem
do paciente com IAM e supradesnvel de segmento ST / BRE novo.
Cabe salientar tambm que a angioplastia primria constituir a nica terapia de reperfuso possvel
nos casos onde houver contra-indicao administrao de fibrinolticos. Abaixo seguem as Dor torcica com supra-ST ou BRE novo
condies que constituem contra-indicaes absolutas e relativas (tabelas 1 e 2) adoo de Medidas iniciais
conjunto de estratgias envolvidas
terapia fibrinoltica. na abordagem do paciente com IAM
e supradesnvel de segmento ST / BRE Instituio da terapia adjuvante
Sero elegveis para reperfuso imediata todos os pacientes que se apresentarem ao Pronto
Atendimento com dor torcica ou sintomas equivalentes de isquemia miocrdica (dispneia, sncope)
e supradesnivelamento do segmento ST ou BRE novo com intervalo do incio do evento 12 horas. SIM T de dor a 12h ? NO

SIM Instabilidade eltrica ?

Em determinadas situaes a indicao de terapia de reperfuso pode ultrapassar esse limite ATC Primria
Isquemia recorrente ?
temporal s custas de potencial benefcio. Tais situaes compreendem: (1 opo)
Choque cardiognico ?*
Fibrinlise
A presena de isquemia miocrdica recorrente; (2 opo)
META t porta-agulha
Apresentao em choque cardiognico (particularmente em pacientes com histrico de infarto 30 minutos
do miocrdio prvio e idade inferior a 75 anos). META t porta-balo
NO

90 minutos
Para a indicao de angioplastia primria deve ser observado os tempos de Porta-Sala de SIM Manuteno de terapia adjuvante
Admisso em unidade coronria
Hemodinmica < 60 minutos e Porta-Balo < 90 minutos e para a indicao de fibrinoltico Reperfuso
porta-agulha < 30 minutos.
NO ATC Resgate

8 * Na presena de instabilidade hemodinmica d-se preferncia realizao de ATC primria. 9

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Tipos de Fibrinolticos e Modos de Utilizao
1. Alteplase:
Dever ser administrada EV na forma acelerada:
15 mg EV em bolus
0,75 mg/kg - mximo de 50 mg em 30 minutos
0,50 mg/kg mximo de 35 mg em 60 minutos
Todo paciente dever ter sido medicado com AAS 200 mg
Dever ocorrer infuso concomitante de Heparina no-fracionada endovenosa na seguinte
dosagem: 60 U/kg em bolus mximo de 4000 UI, seguida por infuso contnua e endovenosa
de 12 U/kg/hora, mximo de 1000 U/hora, por 24 horas. O objetivo manter o tempo de
tromboplastina parcial ativada entre 50-70 segundos (1,5 a 2,0 x o valor de referncia)
Poder ser usado, novamente, em caso de recorrncia do supradesnivelamento do segmento ST.
2. Tenecteplase:
Poder ter seu uso sugerido ao mdico do paciente, em situaes de IAM com supradesnivelamento
do segmento ST, em ambiente extra-hospitalar, onde o socorro est sendo prestado por mdico
plantonista do HSL.
Administrao em bolus endovenoso nico, em 5 a 10 segundos,
com dose ajustada pelo peso do paciente:
< 60 kg: 30 mg
60 69 kg: 35 mg
70 79 kg: 40 mg
80 89 kg: 45 mg
> ou = 90 kg: 50 mg
Todo paciente dever ter sido medicado com AAS 200mg.
Dever ocorrer infuso concomitante de Enoxaparina na dose de 30 mg em bolus endovenoso,
seguido pela administrao de 1 mg/kg subcutnea a cada 12 horas, por 24-48h. Para indivduos
com idade superior a 75 anos deve-se administrar heparina no fracionada IV, devido a chance
aumentada de sangramento no SNC.
3. Estreptoquinase
Dose total de infuso de 1.500.000 UI IV, diluda em 100 ml de soluo fisiolgica 0,9%, sendo
200.000 UI (14 ml) em bolus e o restante 1.300.000 UI (86 ml) em 30 a 60 minutos. Caso ocorram
efeitos colaterais, diminuir o gotejamento ou suspender a infuso temporiariamente. O seu uso est
restrito aos pacientes com idade superior a 75 anos. Contra-indicao ao uso de estreptoquinase
ocorre em pacientes com reao alrgica em uso anterior. Deve ser respeitado um intervalo superior
a 2 anos aps o uso de estreptoquinase.
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Os fibrinolticos no-especficos, como a estreptoquinase, tm ao anticoagulante por mais de 24h,
tornando desnecessrio o uso de heparina, a no ser que o risco de embolia sistmica seja elevado.
Por outro lado, a estreptoquinase pode exercer um efeito paradoxal pr-coagulante, levando alguns
a defender o uso rotineiro da heparina nesta situao.
4- Principais efeitos indesejveis dos fibrinolticos
- os fibrinolticos esto associados com um pequeno, mas significativo excesso de 4 casos de
AVC (principalmente hemorrgico) a cada mil pacientes tratados no primeiro dia de evoluo;
- pode ocorrer hipotenso arterial com estreptoquinase, devido ao seu efeito vasodilatador;
- as complicaes hemorrgicas em outros stios que no o cerebral so relativamente comuns,
embora na maioria dos casos seja de pequena monta;
- mesmo com a estreptoquinase, a incidncia de reaes alrgicas rara.
Angioplastia Primria e de Resgate
1. Interveno coronria percutnea como alternativa tromblise (Angioplastia Primria):
a) IAMSST ou BCRE novo com < 12 horas do incio dos sintomas de isquemia ou > 12 horas
se estes ainda persistirem.
b) Pacientes que desenvolvem choque cardiognico, dentro das 36 horas do IAM e que podem
ser abordados de preferncia em at 18 horas do incio do choque. (pacientes preferentemente
< 75 anos).
c) Pacientes com contra-indicao ao uso de fibrinolticos.
OBS: indicado o uso de inibidores da GPIIb/IIIa pr ou durante a angioplastia primria, devendo
ter seu incio de infuso na sala de hemodinmica.
2. Interveno coronria percutnea ps-tromblise sem critrios de sucesso
a) Pacientes com objetiva recorrncia de infarto ou isquemia (angioplastia de resgate
ou alvamento).
b) Choque cardiognico ou instabilidade hemodinmica.
c) Angina recorrente sem sinais objetivos de isquemia ou infarto.
d) Angioplastia da artria culpada em horas a dias (48 hs) ps tromblise com sucesso, em
pacientes assintomticos sem evidncia clinica ou indutvel de isquemia.
OBS: Colher exames em at 24 hs da internao: colesterol total e fraes, triglicrides e cido rico.
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Tratamento Medicamentoso
1. AAS e outros antiplaquetrios orais
A aspirina inibe a agregao plaquetria atravs do bloqueio da formao do tromboxane A2.
Esta inibio enzimtica persiste por aproximadamente 7 dias pois as plaquetas no so capazes
de regenerar a ciclo-oxigenase. As clulas endoteliais, porm, produzem esta enzima reduzindo a
durao do efeito da aspirina sobre as plaquetas.
Analisados conjuntamente, os dados de 145 estudos que fizeram parte do Antiplatelet Trialists
Collaboration, com aproximadamente 70.000 pacientes de alto risco e 30.000 pacientes de baixo
risco, demonstraram uma reduo de 30% nos eventos vasculares de pacientes com infarto agudo
no fatal com uso de AAS.
Os efeitos colaterais mais frequentes esto relacionados ao trato gastrointestinal, os quais podem ser
reduzidos atravs do uso de protetores gstricos, aspirinas tamponadas ou de ao entrica.
Deve-se administrar aspirina a todos os pacientes, o mais precocemente possvel, na chegada ao
hospital. Manter o seu uso contnua e indefinidamente.
Dose inicial: 200 mg macerados por via oral
Dose de manuteno: 75 a 162 mg/dia por via oral em dose nica aps almoo a dose mais
utilizada de 100mg/d
Contra-indicaes absolutas:
- Pacientes com hiper-sensibilidade salicilatos
- Hemorragia digestiva ativa
Contra-indicaes relativas:
- Pacientes com gastrite ou lcera gastroduodenal prvia, devendo seu uso ser cauteloso e
associado a inibidor de bomba protnica.
- Uso cauteloso em pacientes com discrasias sanguneas ou com insuficincia heptica.
1.2 Clopidogrel
um anti-agregante plaquetrio que atua como antagonista do receptor da adenosina. Possui
ao semelhante a ticlopidina, mas apresenta menor incidncia de efeitos colaterais (neutropenia
reversvel e prpura trombocitopnica trombtica) e maior rapidez no incio de sua atividade anti-
plaquetria, quando utilizado em dose de ataque.
Deve ser utilizado como substituto aspirina nos casos de reao de hipersensibilidade e nos
pacientes submetidos angioplastia primria com colocao de stent, associado ao uso de aspirina.
Dose de ataque: 300 mg por via oral em dose nica.
Dose de manuteno: 75 mg/dia por via oral por 1 a 9 meses.
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OBS: Nos pacientes com indicao de tratamento cirrgico o uso de aspirina e clopidogrel eleva o
risco de sangramento ps-operatrio. Nestes pacientes orientamos a suspenso destas medicaes
por 5 a 7 dias, previamente a data da cirurgia.
1.3 Ticlopidina
um antagonista do receptor da adenosina, cujo efeito inibitrio sobre a agregao plaquetria
ocorre de 24 a 48 horas aps a sua administrao, no sendo adequado o seu uso na fase aguda do
infarto do miocrdio.
1.4 Prasugrel
Novo tienopiridnico que foi testado em estudo recente (Triton) com mais de 13.000 pacientes
com sndrome coronariana aguda. Ao final do seguimento, o prasugrel mostrou-se superior ao
clopidogrel em relao meta principal de bito cardiovascular, infarto ou AVC. Est indicado no
IAM com supra submetido angioplastia. Provavelmente substituir o clopidogrel, mas aguarda-se a
recomendao das Diretrizes Brasileiras.
Dose de ataque: 60 mg via oral em dose nica.
Dose de manuteno: 10 mg/dia.
1.5. Ticagrelor
Novo antiplaquetrio que se mostrou superior ao clopidogrel.
Dose de ataque: 180 mg via oral em dose nica.
Dose de manuteno: 90 mg 2 x dia.
2. Heparina
Utilizar em todos os pacientes submetidos a angioplastia primria, por via endovenosa, visando
como meta teraputica um TCa de 300 segundos. No caso de tromblise com t-PA, utilizar o
seguinte esquema:
Bolus inicial: 60 U/kg (mximo 4000 U) por via endovenosa;
Dose de manuteno: inicial 12 U/kg/h (mximo 1000 U/h) por via endovenosa;
Meta teraputica: TTPa de 50 a 70 segundos - 1,5 a 2,0 vezes o controle laboratorial.
Outras indicaes incluem pacientes com alto risco de ocorrncia de embolia sistmica, como por
exemplo: infarto agudo do miocrdio com grandes reas discinticas, fibrilao atrial, embolia prvia,
trombo no ventrculo esquerdo. A heparina no fracionada pode tambm ser utilizada nos pacientes
no submetidos a tromblise, e no tratados inicialmente com heparina, como teraputica
preventiva de trombose venosa profunda.
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Dose: 7500 U por via subcutnea a cada 12 horas.
Controle laboratorial: o ajuste do nvel teraputico deve se basear no controle de TTPa a cada 6
horas. Quando dois valores consecutivos de TTPa estiverem em nveis teraputicos, o novo controle
pode ser feito aps 24 horas.
Contagem do nmero de plaquetas, determinao da hemoglobina e hematcrito devem ser
realizados diriamente durante a terapia com heparina no fracionada.
No caso de ocorrncia de sangramento importante, a protamina pode ser utilizada na dose de 1 mg
para cada 100 U de heparina, para reverso do efeito anticoagulante.
2.2 Heparina de Baixo Peso Molecular
Utilizar em todos os pacientes submetidos a angioplastia primria, por via endovenosa, visando
como meta teraputica um TCa de 300 segundos. No caso de tromblise com t-PA, utilizar o
seguinte esquema:
Apresenta perfil farmacolgico mais estvel, meia-vida mais longa e dispensa controle de TTPA por
causa de sua ao preferencial sobre o fator Xa, tendo efeito mais previsvel e sustentado.
As evidncias cientficas para que a HPBM pudesse ser utilizada no IAM com supradesnvel derivam
do EXTRACT-TIMI 25 que comparou os dois tipos de heparina em mais de 20.000 pacientes.
Dose:
- A enoxaparina deve ser utilizada na dose 1 mg/kg SC a cada 12/12h, precedida de 30 mg EV
em bolus.
- Nos pacientes com mais de 75 anos no se deve realizar dose de ataque; a dose de manuteno
ser de 0,75 mg/Kg 12/12h.
- Em pacientes com clearance menor que 30, no se faz a dose de ataque e a manuteno ser
de 1 mg/kg 1x/d.
3. Inibidores da glicoprotena IIb/IIIa
Os inibidores da glicoprotena IIb/IIIa atuam inibindo a agregao plaquetria atravs do bloqueio
dos receptores da glicoprotena IIb/IIIa presentes na superfcie das plaquetas e que se encontram
ativados com maior afinidade pelo fibrinognio e por outras protenas de ligao no momento do
infarto agudo do miocrdio.
A terapia combinada de fibrinoltico em dose reduzida com inibidor da glicoprotena IIb/IIIA, em
pequenos estudos iniciais, aparentemente seria til no sentido de aumentar a patncia da artria
relacionada ao IAM. Entretanto, estes compostos foram testados em dois grandes estudos, o
GUSTO V e o ASSENT-3, que tiveram como meta principal desfechos clnicos, inclusive bito, e no
demonstraram nenhum benefcio. Assim, no existe indicao para a utilizao de inibidor IIb/IIIa
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como adjuvante a tratamento fibrinoltico. Por outro lado, publicaes recentes sugerem que o
inibidor IIb/IIIa til como medicao adjuvante em pacientes com IAM submetidos a ICP primria.
Os inibidores da glicoprotena IIb/IIIa esto indicados no IAMSST como adjuvantes na angioplastia
primria, estando sua indicao a critrio do mdico assistente e do hemodinamicista.
No Brasil existem dois inibidores disponveis, o Abciximab e o Tirofiban. Recomenda-se o uso nas
seguintes doses:
Abciximab (Reopro)
Dose de ataque: 0,25 mg/kg em bolus por via endovenosa
Manuteno: 0,125 g/kg durante 12 horas por via endovenosa
Tirofiban
Dose de ataque: 10 g/kg em 30 minutos por via endovenosa
Manuteno: 0,15 g/kg/min por 24 horas
4. Fondaparinux
Fondaparinux um inibidor sinttico e especfico do fator X ativado (Xa). A atividade antitrombtica
de fondaparinux o resultado da inibio seletiva do Fator Xa mediada pela antitrombina III (ATIII).
Atravs da ligao seletiva ATIII, fondaparinux potencializa (em aproximadamente 300 vezes) a
neutralizao fisiolgica do Fator Xa pela ATIII. A neutralizao do Fator Xa interrompe a cascata da
coagulao sangnea e assim inibe a formao de trombina e o desenvolvimento do trombo.
O OASIS 6 um estudo duplamente cego, aleatrio, internacional para avaliao da eficcia e
segurana do fondaparinux em doentes com IAM. O OASIS 6 avaliou 12.092 doentes em 447 locais
espalhados por 41 pases.
Os doentes foram aleatorizados para receberem injees subcutneas de 2,5 mg de fondaparinux
uma vez por dia durante um perodo de at 8 dias (6.036 doentes) ou tratamento normalizado
(heparina no fracionada ou placebo, 6.056 doentes). A aleatorizao estava dependente de existir
ou no uma indicao de heparina no fracionada, com base na avaliao do investigador. Todos
os doentes foram acompanhados por um perodo mnimo de 90 dias e por um perodo mximo
de 180 dias. A grande maioria dos doentes recebeu tambm um medicamento ou foi alvo de um
procedimento de medicao para ajudar a abrir uma artria cardaca bloqueada.
O objetivo primrio do estudo foi o de avaliar se o fondaparinux superior ao tratamento
normalizado (heparina no fracionada ou placebo) na preveno de morte ou de infarto do
miocrdio (IM) recorrente at ao dia 30 em doentes com STEMI. O perfil de segurana do
fondaparinux em comparao com tratamento normalizado foi avaliado em termos de hemorragias
graves at ao dia 9.
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 PROTOCOLO de sndrome coronariana aguda (SCA) - ltima atualizao - novembro/2013
Os objetivos secundrios incluram a avaliao de se o fondaparinux tem um efeito benfico em
comparao com o tratamento normalizado na preveno de morte e de IM recorrente at ao dia
9 e se este pode ser mantido at ao dia 90 e 180, assim como a avaliao de se o fondaparinux era
superior ao tratamento normalizado na preveno de morte, IM recorrente e isquemia refratria
em todos os pontos temporais. Hemorragias menores e graves assim como efeitos adversos foram
includos nos pontos finais de segurana secundrios.
O estudo atingiu o objetivo primrio (morte ou reinfarto em 30 dias) de forma significativa. Porm,
pacientes submetidos a ICP primria no obtiveram benefcio com fondaparinux e apresentaram
aumento do risco de trombose de cateter.
5. Nitratos
Os inibidores da glicoprotena IIb/IIIa atuam inibindo a agregao plaquetria atravs do bloqueio
dos receptores da glicoprotena IIb/IIIa presentes na superfcie das plaquetas e que se encontram
ativados com maior afinidade pelo fibrinognio e por outras protenas de ligao no momento do
infarto agudo do miocrdio.
Recomenda-se o uso nas primeiras 24/48h de evoluo do IAMSST, na presena de isquemia
recorrente, ICC ou hipertenso. A dose inicial de 5-10 cg/min devendo-se aumentar
progressivamente at a obteno dos resultados, aparecimento de efeitos colaterais, objetivando-
se reduo de 10% PAS em normotensos ou 30% em hipertensos. Na fase aguda de IAMSST como
coadjuvante a tromblise ou angioplastia quando no h evidncia de reperfuso com o objetivo de
reduo da rea de infarto e melhora funcional de rea lesada.
Contra indicaes:
uso de sildenafil ou anlogos nas ultimas 24 h;
suspeita de infarto de VD;
estenose aortica grave.
5.1 Betabloqueadores
O uso de bloqueadores baseado em evidncias de reduo de mortalidade de 10 a 15% na era
pr-tromboltica, posteriormente confirmados na era ps tromboltica com reduo de mortalidade
em ate 40%.
Est indicada a sua introduo precocemente aps IAM independente de tromblise ou angioplastia
concomitante. Principalmente quando h isquemia recorrente, ocorrncia de taquiarritmias
(FA alta resposta ventricular), disfuno moderada de VE (sinais de congesto e sem evidncias
de baixo dbito).
Contra Indicao
FC < 60 bpm
PAS < 100 mmHg
Disfuno grave de VE
Hipoperfuso perifrica
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PROTOCOLO de sndrome coronariana aguda (SCA) - ltima atualizao - novembro/2013
Intervalo PR > 0,24 seg
BAV 2 ou 3 grau
DPOC grave
Histria de asma
Doena vascular perifrica grave contra-indicao relativa
Diabetes Mellitus contra-indicao relativa
Posologia e formas de administrao:
O beta-bloqueador oral deve ser iniciado de forma rotineira em pacientes sem contra-indicaes e
mantido indefinidamente, iniciando-se o tratamento com o paciente estvel, em doses pequenas
que devem ser aumentadas de maneira gradual. Em pacientes com disfuno ventricular esquerda,
iniciar aps 48h de evoluo. Naqueles sem disfuno, iniciar imediatamente. O beta-bloqueador IV
deve ser feito de acordo com cada caso. Essa formulao deve ser restrita a pacientes estveis, sem
evidncia de disfuno ventricular esquerda, com dor isqumica persistente e/ou taquicardia no
compensatria. Seu uso foi testado no estudo COMMIT/CCS2, que demonstrou definitivamente que
essa droga deve ser realizada somente pacientes KILLIP I.
O objetivo do tratamento atingir uma frequncia cardaca de = 55-60
Atenolol 5-10 mg EV seguido por 50100 mg VO/dia.
Metoprolol 15 mg EV (3 doses 5 mg a cada 2 min de intervalo) seguido por 50 mg VO 2x dia at
100 mg VO 2x dia.
Esmolol 1 mg/kg em bolus s/n seguido de 50-200 cg/kg quando houver duvida quanto a
possibilidade de uso de bloqueador devido a meia vida curta (8 a 10 min).
6. Bloqueadores de enzima de converso
Os benefcios dos inibidores da ECA foram demonstrados em uma srie de estudos clnicos
randomizados que analisaram em conjunto mais de 100.000 pacientes. A maioria iniciou o
tratamento entre 3 e 6 dias do IAM e mantiveram por 2 a 4 anos. O nmero de vidas salvas para
cada 1000 pacientes tratados variou de 40 a 76. Devem ser utilizados nas primeiras 24h do
IAMSST na ausncia de hipotenso (PAS < 100mmHg) ou outra contra indicao a uso de IECA.
As indicaes incluem:
FE < 40% ou ICC clnica ps IAM.
Pacientes ps IAM com funo VE nl ou disfuno leve.
Contra-indicao:
Hipotenso (PAS < 90 mmHg).
Estenose renal bilateral.
Alergia prvia.
Insuficincia renal no dialitica (contra indicao relativa).
Posologia e formas de administrao:
As doses devem ser crescentes a cada administrao at atingir dose mxima ou PAS < 100 mmHg,
sendo a via oral preferencial. Deve-se dar prioridade ao uso de IECA em relao aos nitratos na
ausncia de isquemia persistente
Captopril 6,25 mg (dose inicial) 25 a 50 mg VO 8/8 hs
Enalapril 2,5 mg (dose inicial) 10 a 20 mg VO 12/12 hs
Lisinopril 2,5 mg (dose inicial) 5 a 10 mg VO /dia
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Salientamos que um novo ECG deve ser realizado quando houver suspeita de recorrncia de
isquemia ou instabilidade clnica e/ou hemodinmica.
7- Antagonista da aldosterona
2. Ecodopplercardiograma
Em relao ao bloqueio especfico da aldosterona, o estudo EPHESUS demonstrou que este
bloqueio, em pacientes com frao de ejeo < 40% e quadro clnico de insuficincia cardaca e/ Recomenda-se a realizao de ecodopplercardiograma no primeiro dia de internao e no dia
ou diabetes, leva a diminuies significativas nas incidncias de bito (inclusive morte sbita) e da alta para o quarto (a critrio mdico). Repetir o ECO a qualquer momento na suspeita de
necessidade de re-hospitalizao. Muito importante: os benefcios tornam-se evidentes j a partir do complicao mecnica ou instabilidade clnica e/ou hemodinmica.
1 ms de seguimento.

O bloqueador de aldosterona deve ser introduzido na fase hospitalar e mantido indefinidamente 3. Marcadores bioquimicos
em pacientes com disfuno ventricular esquerda (FE < 40%) e sintomas de ICC ou diabetes, na Colher CK-MB massa na chegada ao hospital e a cada 8 horas nas primeiras 24h. A partir da,
ausncia de disfuno renal (creatinina < 2,5 mg/dL em homens e < 2 mg/dL em mulheres) e/ou diariamente at normalizao.
hipercalemia (K > 5 mEq/L).
Colher troponina na chegada.

8. Bloqueadores de clcio

No apresentam indicao em fase aguda de IAM pela ausncia de evidncias em diminuio de 4. Outros exames laboratoriais
mortalidade e pelos efeitos deletrios de dihidroperidinas de ao curta.
Colher na chegada ao hospital hemograma, coagulograma, NA/K, U/C, glicemia e
Uso de verapamil ou diltiazen pode estar indicado em pacientes com angina ps IAM em que o Radiografia do trax.
uso de bloqueadores seja ineficiente outra contra-indicado, ou para tratamento de isquemia
persistente ou fibrilao atrial de alta resposta na ausncia de ICC, disfuno de VE ou presena de Colher com 12 horas de jejum colesterol total e fraes, triglicrides e cido rico.
bloqueio atrioventricular.

G. Estratificao de Risco
9. Hipolipemiantes
1. ALTO RISCO
No existem critrios estabelecidos at o momento para uso em fase aguda de IAM. Porm, seu
uso deve ser iniciado o mais precocemente possvel, com meta a longo prazo de se alcanar 70 Choque cardiognico
mg/dl de colesterol LDL. Devido a reduo de eventos coronarianos em preveno primria em Insuficincia cardaca
pacientes com ICO crnica, reduo dos nveis de lipoprotenas aterognicas, atenuao do
precesso inflamatrio coronariano , modulao da trombognese e tromblise, melhora da Arritmia grave persistente
disfuno endotelial e diminuio da leses de isquemia/ reperfuso, recomenda-se o uso em
pacientes com LDL >130. IAM anterior extenso

IAM nfero-latero-dorsal + VD
Posologia e forma de administrao:
Atorvastatina: 10-80 mg Aparecimento ou agravamento de sopro
Pravastatina: 10-40 mg
Sinvastatina: 10-80 mg
2. RISCO DE NOVOS EVENTOS
EXAMES Quantidade de msculo em risco de isquemia residual

1. Eletrocardiograma Disfuno ventricular

O primeiro ECG deve ser feito no PA imediatamente aps a chegada (no mximo 10 minutos) Trombose cavitria ou potencial de trombose cavitria
com suspeita de IAM (supra de ST 1 mm em 2 ou mais derivaes correlacionadas). O segundo
ECG deve ser feito aps administrao de nitratos e aps terapia de reperfuso (tromblise ou Arritmia ventricular grave
angioplastia primria). A partir de ento deve ser realizado um ECG dirio at a alta para o quarto. Aparecimento ou agravamento de sopro
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 PROTOCOLO de sndrome coronariana aguda (SCA) - ltima atualizao - novembro/2013 PROTOCOLO de sndrome coronariana aguda (SCA) - ltima atualizao - novembro/2013

3.3 - Referncia Bibliografica

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ACC/AHA Guidelines for the Manegement of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation
2004, 110(9):82
ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography,JACC 1999,33:1756-817
Tratamento Atual das Sndromes Coronarianas Agudas, Revista da SOCESP Julho/Agosto de 2001(11) No. 4
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Circulation 2000.102(Suppl I): I-172-I-203
III Diretrizes Brasileira sobre Dislipidemias e Diretriz de Preveno da Aterosesclerose do Departamento de
Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia,Arq. Bras. de Cardiol 2001,77(Supl III)
ACC/AHA 2008 Statement on Performance Measurement and Reperfusion Therapy. A Report of the
ACC/AHA Task Force on Performance Measures (Work Group to Address the Challenges of Performance
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unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2006;354:1477-1488.
COMMIT/CCS-2: Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial/Second Chinese Cardiac Study
Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al, for the CLARITY - TIMI 28 investigators. Addition of clopidogrel
to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med.
2005;352:1179-1189

Autores:
Ana Maria Betim, Eduardo Dante Bariani Perez, Leonardo Vieira da Rosa, Marcelo Cantarelli, Pedro Seferian
Junior, Silvia Pinella,Vera Maria Cury Salemi

Consultores:
Ana Maria Betim, Ariane Macedo, Daniela Bulhes Vieira Nunes, Danielle Gualandro, Edson Stefanini,
Fbio B. Jatene, Fbio Sndoli de Brito, Fausto Hironaka, Fernando Ganem, Leonardo Vieira da Rosa, Luiz
Francisco Cardoso, Mariana Andrade, Maristela Monachini, Pedro de Azevedo Nunes, Pedro Lemos,
Roberto Kalil Filho, Srgio Ferreira de Oliveira, Walter Lunardi

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infarto sem supradesnivelamento de ST

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 PROTOCOLO de sndrome coronariana aguda (SCA) - ltima atualizao - novembro/2013
1 - OBJETIVO
Estabelecer um protocolo de conduta para a abordagem diagnstica e teraputica das
SCA nos vrios nveis de atendimento do Hospital Srio-Libans.
Organizar de forma lgica e rpida aes a serem empregadas em portadores de SCA.
Priorizar o emprego das melhores evidncias da literatura atual, visando segurana, Realizado a elaborao de uma proposta de protocolo que foi discutida com o corpo clnico.
efetividade e praticidade.
Estabelecer orientaes durante a internao e na alta hospitalar que visem ajudar nas
decises clnicas.
2 - APLICAO
Pacientes com angina instvel/ infarto sem supradesnivelamento de ST
3 - DESCRIO DO PROTOCOLO
A sndrome coronria aguda (SCA) envolve um largo espectro de condies clnicas que inclui
desde a isquemia silenciosa, passando pela anginas aos esforos, a angina instvel
at o infarto agudo do miocrdio com ou sem supradesnivelamento do segmento ST. A angina
instvel e o infarto do miocrdio so as sndromes caracterizadas por pior prognstico, com maior
chance de sequelas e risco aumentado de bito. A doena cardiovascular no Brasil responsvel
por cerca de 1/3 de todas as mortes registradas segundo dados do DATASUS. Nos Estados Unidos
da Amrica cerca de 4 a 5 milhes de pessoas procuram os servios de sade com quadro
sugestivo de isquemia miocrdica. Deste total 2 milhes recebem confirmao do diagnstico.
Cerca de 1,5 milho apresentam infarto agudo do miocrdio e aproximadamente 250 mil morrem
antes de chegar ao hospital.
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PROTOCOLO de sndrome coronariana aguda (SCA) - ltima atualizao - novembro/2013
3.1 - Metodologia
Tpicos foram distribudos entre vrios especialistas no assunto (ver apresentao).
Referncias bibliogrficas foram sugeridas aps pesquisa pelo MEDLINE.
Durante reunio de consenso entre participantes das Unidades de Pronto atendimento,
Unidade Crtica Cardiolgica, Unidade de Terapia intensiva e especialistas do Centro de
Cardiologia foram feitas discusses e apresentaes de sugestes.
Elaborao de texto final aps a reunio.
3.2 - Angina instvel/Infarto sem
supradesnivelamento de ST
3.2.1 - Diagnstico e Estratificao de Risco
Sndrome isqumica aguda sem supra do segmento ST engloba pacientes com angina
instvel (AI) ou com infarto agudo do miocrdio sem supra do ST (IAMSST). Ela caracterizada
por uma desproporo abrupta entre a oferta e a demanda de 02 pelo miocrdio. Est geralmente
associada a ruptura de placa aterosclertica coronria acompanhada de estreitamento da artria
coronria devido a um trombo no oclusivo e tambm a risco aumentado de morte cardaca.
A AI e o IAMSST so condies clnicas muito semelhantes e dependendo da intensidade da isquemia
podem provocar leso miocrdica e a presena de marcadores de leso na corrente sangunea.
Contudo, a apresentao clnica de pacientes portadores desta sndrome frequentemente se
sobrepem com a daqueles que no apresentam doena aguda coronria. Desta forma, a abordagem
inicial adequada e o diagnstico eficiente so importantes na conduo tima do caso.
A avaliao inicial deve ser usada para providenciar informaes com relao ao diagnstico e
prognstico e deve responder a duas questes bsicas: a) Qual a probabilidade dos sinais e sintomas
representarem uma Sndrome Coronria Aguda secundria doena arterial coronria obstrutiva?
b) Qual a probabilidade de um resultado adverso? Estas determinaes devem ser feitas em todos os
pacientes com desconforto torcico e deve ser baseada na tabela I. A histria clnica, o exame fsico,
o ECG e os marcadores bioqumicos de leso miocrdica realizados em pacientes com SCA no
momento da admisso podem ajudar a estimar o risco de morte e eventos cardacos no fatais.
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3.2.2 - Manuseio do Paciente

TABELA I - Estratificao de risco
Pacientes com suspeita de SCA devem ser mantidos em Unidade de Pronto Atendimento at a
Caractersticas Alto Moderado Baixo confirmao do diagnstico.

Idade 75 anos; diabetes

Histria Dor progressiva, sintomas nas
ltimas 48 horas
Prolongada (> 20 min.),
Dor precordial
em repouso
Edema pulmonar; piora ou surgimento
Exame fsico de sopro de regurgitao mitral;
B3, hipotenso; bradicardia e taquicardia
Infradesnvel do segmento ST 0,5 mm
(associado ou no a episdio anginoso);
alterao dinmica do ST; bloqueio
ECG
completo de ramo novo ou
presumidamente novo; taquicardia
ventricular sustentada
Idade 70-75 anos; IAM prvio;
doena vascular perifrica;
cirurgia de revascularizao
miocrdica; uso prvio de
AAS (ltima semana)
Prolongada (> 20 min.), em
repouso, mas com alvio ltimas 2 semanas sem dor
espontneo ou nitrato
Inverso da onda T > 2 mm;
ondas Q patolgicas durante o episdio de dor
A. Medidas gerais
Repouso
ECG 12 derivaes
Sintomas novos de angina Radiografia de trax
classe III ou VI da CCS nas
Aspirina (200 mg) macerada exceto se houver contra-indicao
em repouso prolongada Sedao leve se necessria Diazepam 5 a 10 mg
(> 20 min.)
Analgesia (se necessria) - Morfina soluo decimal 1 a 3 mg EV
Oximetria: Manter com O2 atravs cateter nasal de 3 L/min nas primeiras 3
horas e depois caso saturao < 90% ou durante episdio de dor
Acesso venoso perifrico
Monitorizao cardaca contnua
Afastar situaes com consumo elevado de O2 e diferencial de IAM
Normal ou inalterado
Exames laboratoriais: Na, K, U, C, glicemia, hemograma, CKMB, troponina, TP, TTPA
B. Conduta nos pacientes de baixo risco

Marcadores
Acentuadamente elevados Elevados discretamente Normais (0 - 0,05 ng/ml)
Observao e tratamento no Pronto Atendimento
bioqumicos de
( 0,6 ng/ml)* (0,1 - 0,5 ng/ml)*
dano miocrdio ECGs seriados de 3 em 3h at 9h do inicio do quadro ou a qualquer momento
em caso de recorrncia dos sintomas
Marcadores bioqumicos de dano miocrdico acentuadamente elevados: acima do percentil 99. Colher CKMB-troponina na admisso e aps 9hs do incio da dor
Elevao discreta: acima do nvel de deteco e inferior ao percentil 99. Entretanto, a tabela I Considerar enoxaparina em pacientes com vrios fatores de risco
no abrange todos os pacientes que apresentam angina instvel ou infarto sem supra do ST.
Antman et al. (2000) desenvolveram um escore de risco que varia de 0 a 7, baseado na idade
acima de 65 anos, doena arterial coronria documentada, mais que trs fatores de risco 3.2.2 - Manuseio do Paciente
coronrio, infra desnvel do ST, mais que 2 eventos anginosos dentro das ltimas 24 horas,
A estratificao pode ser realizada com o teste ergomtrico (TE) desde que o paciente tenha condio
uso de aspirina nos ltimos 7 dias e marcadores de isquemia sricos elevados. A medida que de andar na esteira e que no haja alteraes eletrocardiogrficas, medicamentosas ou metablicas de
o escore aumenta, maiores so as taxas de morte, infarto (re-infarto) e isquemia recorrente, base que possam prejudicar a avaliao do TE:
necessitando de revascularizao miocrdica. Este escore de risco deve ser usado como
informao complementar a tabela acima, principalmente quando o paciente classificado
bloqueio de ramo esquerdo;
de baixo risco.
ritmo de marcapasso;
fibrilao atrial ou outras arritmias;
uso de betabloqueadores, digitlicos ou bloqueadores dos canis de clcio;
distrbios metablicos (hipopotassemia ou hiperpotassemia);
cicatriz de infarto;

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 PROTOCOLO de sndrome coronariana aguda (SCA) - ltima atualizao - novembro/2013
sobrecarga de VE;
estenose artica;
insuficincia cardaca congestiva;
hipertenso arterial sistmica grave.
Na impossibilidade da realizao do TE, o paciente deve ser submetido ainda no Pronto
Atendimento ao Ecocardiograma de Estresse (ECOESTRESSE) ou cintilografia miocrdica de perfuso
ou angiotomografia coronria, a depender da condio clnica e indicao do mdico responsvel.
No caso da pesquisa resultar positiva, o paciente deve ser internado na Unidade Coronariana. No caso
da pesquisa ser considerada negativa, o paciente deve ser encaminhado para acompanhamento
ambulatorial com o especialista. Na impossibilidade da realizao da estratificao no invasiva no
Pronto Atendimento, o paciente deve ser internado na Unidade de internao.
3.2.4 Conduta nos Pacientes de Risco
Intermedirio e Alto
Pacientes com SCA classificados neste grupo devem ser admitidos na Unidade Coronariana
para acompanhamento e monitorizao.
Antiplaquetrio Oral
1a - Aspirina
A Aspirina bloqueia a formao de tromboxane A2 (substncia vasoconstritora e protrombtica),
interferindo no metabolismo do cido aracdnico e inibindo a formao da ciclooxigenase 1, enzima
fundamental ao processo de agregao plaquetria.
Analisados conjuntamente, os dados de 4 estudos clnicos controlados envolvendo mais de 2000
pacientes com angina instvel demonstram uma reduo do desfecho combinado de bito e/ou
infarto no fatal de 11,8% (controle) para 6,9% (aspirina).
Os efeitos colaterais mais freqentes so relacionados ao trato gastrointestinal (TGI).
Embora em algumas sries at 40% dos pacientes se queixem de nuseas, vmitos ou dispepsia, a
frequncia de sangramento de TGI inferior a 5% ao ano.
A aspirina deve ser administrada a todos os pacientes, o mais precocemente possvel, e
continuada indefinidamente. A dose inicial deve ser de 200 mg macerados, por via oral no momento
da chegada ao hospital, seguida de 200 mg/dia, em dose nica aps o almoo.
1b - Derivados tienopiridnicos
A ticlopidina e o clopidogrel so antagonistas da ativao plaquetria mediada pelo difosfato de
adenosina. Seus efeitos na ativao plaquetria so reversveis mas demandam alguns dias para se
manifestar por completo. O clopidogrel a droga de escolha desta classe de medicaes devido a
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PROTOCOLO de sndrome coronariana aguda (SCA) - ltima atualizao - novembro/2013
uma menor incidncia de eventos adversos graves e maior rapidez na sua atividade (principalmente
quando se utiliza dose de ataque de 300 a 600 mg).
O uso de clopidogrel est indicado como substituto aspirina caso haja intolerncia ou
reao de hipersensibilidade.
Pacientes hospitalizados com perspectiva de abordagem no invasiva, aqueles que foram submetidos
a angioplastia e aqueles que, aps a estratificao invasiva, foi optado por tratamento clnico, devem
receber clopidogrel por 1 a 9 meses, em associao a aspirina.
importante salientar que pacientes em uso de clopidogrel associado aspirina, quando submetidos
a cirurgia para revascularizao do miocrdio, apresentam aumento significativo de sangramento
ps-opertorio. Tal dado justifica a orientao de se suspender seu uso por 5 a 7 dias antes da data
da cirurgia. Portanto, pacientes de alto risco devem receber o clopidogrel preferencialmente aps o
conhecimento da anatomia coronariana.
A dose recomendada de clopidogrel de 300 mg no primeiro dia seguido por 75 mg ao dia a seguir.
O Prasugrel um novo tienopiridnico que foi testado em estudo recente (Triton) com mais de 13.000
pacientes com sndrome coronariana aguda. Ao final do seguimento, o prasugrel mostrou-se superior
ao clopidogrel em relao meta principal de bito cardiovascular, infarto ou AVC.
Dose de ataque: 60 mg via oral em dose nica
Dose de manuteno: 10 mg/dia
O Ticagrelor um outro novo antiplaquetrio que se mostrou superior ao clopidogrel, e pode ser
usado no paciente submetido interveno percutnea.
Dose de ataque: 180 mg via oral em dose nica
Dose de manuteno: 90 mg 2x dia
Aguardamos as novas recomendaes das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia de a serem
publicadas at o final de 2013.
Inibidores da glicoprotena IIb/IIIa
Os receptores da glicoprotena IIb/IIIa so abundantes na superfcie plaquetria. Quando as plaquetas
so ativadas, este receptor aumenta sua afinidade pelo fibrinognio e outras protenas de ligao,
resultando na agregao plaquetria. Existem dois inibidores da glicoprotena IIb/IIIa disponveis no
mercado brasileiro, Abciximab e Tirofiban.
O uso de Tirofiban est indicado no paciente classificado como de alto risco, devendo ser iniciada sua
utilizao imediatamente aps a estratificao do risco, juntamente com a heparina, e continuada por
48 horas. Caso o paciente seja submetido a angioplastia coronria, com ou sem stent, o bloqueador
IIb/IIIa deve ser mantido at 12 a 24 horas aps a angioplastia. A dose recomendada do Tirofiban
de 0,4 g/kg/min por 30 minutos, seguida da dose de manuteno de0,1 g/kg/min.
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Tabela II - Normograma de ajuste de heparina

Caso haja indicao cirrgica, e a revascularizao do miocrdio for agendada ainda dentro das 48 Bolus inicial: 60-70 U/Kg (mximo 5.000).
horas de infuso, o medicamento deve ser suspenso 8 horas antes do procedimento. infuso inicial: 12-15 UI/Kg/hora (mximo 1.000 U/h).
Meta da teraputica: TTPa de 50-70 segundos (1,5 a 2,5 vezes o controle laboratorial)
Eventualmente, a introduo do inibidor de glicoprotena IIb/IIIa deve ser realizada na sala de
hemodinmica, a critrio do mdico assistente e do hemodinamicista aps a avaliao da anatomia Suspenso da Alterao na
coronria e escolha pelo tratamento percutneo. Nesta situao, recomenda-se utilizar o Abciximab,
TTPa (segundos) Bolus infuso da heparina velocidade da infuso
Repetio do TTPa

na dose de 0,25 mg/kg em bolus, seguida de uma administrao de 0,125 g/kg durante 12 a 24h, ou
o Tirofiban, na dose de 10 g/kg administrada em bolus em 3 min, seguida de 0,15 g/kg/min por 24h. < 36 Repetir bolus 0 min +1 ml/h 6h
conforme descrito

Heparinas 36-49 0 0 min +1 ml/h 6h

50-70 0 0 min 0 (no mudar) prxima manh
Nos pacientes de alto risco deve ser utilizada a heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou a 71-80 0 0 min -2 ml/h prxima manh
heparina no fracionada, juntamente com o bloqueador IIb/IIIa. Uma vez optado por um tipo de 81-100 0 30 min -4 ml/h 6h
heparina, esta deve ser mantida durante toda a durao do tratamento, se possvel, visando reduzir o 101-130 0 60 min -6 ml/h 6h
risco de sangramento. >130 0 90 min -12 ml/h 6h

A heparina no fracionada deve ser administrada da seguinte forma (Tabela II):

Betabloqueadores
a) Bolus inicial: 60 U/kg (mximo 5.000 U).
b) Infuso inicial: 12 UI/kg/hora (mximo 1000 U/hora). Os betabloqueadores so fundamentais na terapia anti-isqumica pois diminuem o consumo de
c) Meta da teraputica: TTPa de 50-70 segundos = 1,5 a 2,5 vezes o controle laboratorial, com tempo oxignio miocrdico (inotrpicos e cronotrpicos negativos) . Alm disso, so medicamentos que
mnimo de 48 horas. controlam a presso arterial. Os betabloqueadores devem ser administrados na forma venosa em
indivduos com dor anginosa persistente, especialmente com hipertenso e taquicardia. Nos demais
O ajuste da dose de heparina para nveis teraputicos, deve se basear no controle de TTPa a cada 6 pacientes o betabloqueador deve ser iniciado por via oral nas primeiras 24 horas da admisso, para
horas. Quando dois valores consecutivos de TTPa estiverem em nveis teraputicos, o novo controle manter a freqncia cardaca entre 55-60 bpm. As contra-indicaes ao uso dos betabloqueadores
pode ser feito aps 24 horas. (ver normograma) so: BAV de primeiro grau grave (> 0,24 s, BAV de segundo ou terceiro graus na ausncia de um marca
passo funcionante, bradicardia grave (FC < 50 bpm), hipotenso (PAS < 90 mmhg), edema agudo de
No caso de mudana no quadro clnico (isquemia recorrente, sangramento, hipertenso), o TTPa deve pulmo, sinais de disfuno ventricular e asma. Em portadores de DPOC pode se tentar uma dose
ser medido prontamente e a dose ajustada se necessrio.
baixa de uma droga de ao curta 1 seletiva. Os betabloqueadores padronizados para o
Dosagem do nmero de plaquetas, hemoglobina e hematcrito so recomendados diariamente uso esto expostos na Tabela III.
durante a terapia com heparina no fracionada. O efeito anticoagulante da heparina desaparece
algumas horas aps a suspenso do frmaco. Hemorragias brandas secundrias heparina Tabela III - Betabloqueadores padronizados,
costumam ser controladas sem que seja necessria a administrao de um antagonista. Todavia, dose e via de administrao
quando necessrio utiliza-se a protamina, na dose de 1 mg para cada 100 U de heparina que foram
administradas ao paciente.
Betabloqueador Dose diria usual
A enoxaparina deve ser administrada na dose de 1 mg/kg de peso subcutnea a cada 12h. No
Atenolol VO: 50 - 200 mg
necessrio o controle de TTPa em pacientes recebendo HBPM. A administrao de HBPM deve ser
cuidadosa em pacientes com condies de alto risco de sangramento, como: obesidade, insuficincia Metroprolol EV: 5 - 15 mg
heptica, distrbio hemorrgico adquirido ou congnito, alteraes secundrias da hemostasia, VO: 50 - 200 mg (dose iniciada 15 min. aps a dose EV)
histria de lcera pptica ou de doena gastrintestinal angiodisplsica, acidente vascular cerebral
isqumico recente, hipertenso arterial grave no controlada, retinopatia diabtica, Propanolol EV: 1 a 3 mg EV at 0,15 mg/Kg
neurocirurgia ou cirurgia oftalmolgica recentes e insuficincia renal. Nestes casos, recomenda-se VO: 40 - 160 mg
a dosagem do anti-fator Xa (valores de anti-fator Xa entre 0,6 a 1,0 U/ml) ou o uso de heparina no
fracionada. Em pacientes com idade maior que 75 anos, recomenda-se a enoxaparina 0,75mg/kg Carvedilol VO: 3,125 a 100 mg/dia
subcutnea cada 12hs e dosagem do anti-Xa. Esmolol Ataque: 0,5 mg/kg em 1 minuto
No paciente de risco intermedirio, recomenda-se o uso da heparina de baixo peso molecular. Manuteno: 50 - 300 g/Kg/min
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Bloqueadores dos canais de clcio Tabela V - Inibidores da enzima de converso,

Dose e via de administrao
Os bloqueadores dos canais de clcio (BCC) no so medicamentos de primeira escolha no tratamento
das SCA j que a evidncia disponvel ao seu uso predominantemente para controle dos sintomas Inibidores da enzima de converso Dose diria usual
e no para mudana da histria natural da doena (reduo do infarto e morte). Entretanto, Captopril 25 - 100 mg
podem ser usados para controlar sintomas relacionados isquemia persistente em pacientes que
j estejam em uso de betabloqueadores e nitratos, naqueles que apresentem intolerncia a esses Enalapril 5 - 40 mg
medicamentos ou nos casos de angina variante. Os BCC tambm podem ser usados em casos de Lisinopril 5 - 40 mg
angina instvel recorrente e HAS e com a finalidade de reduzir a freqncia cardaca em portadores Ramipril 2,5 - 10 mg
de arritmias supra-ventriculares. A Nifedipina de curta durao no deve ser usada na ausncia de
betabloqueadores. O Diltiazem e o Verapamil devem ser evitados em indivduos com congesto
pulmonar, disfuno ventricular esquerda grave e distrbios de conduo. Os BCC que reduzem a Nitratos
frequncia cardaca (Diltiazem e Verapamil) so uma alternativa para os indivduos que no podem
receber betabloqueadores. Indivduos que apresentem dor sugestiva de isquemia miocrdica devero receber nitratos. A
nitroglicerina endovenosa pode ser usada nos pacientes com angina instvel de risco moderado e
Os bloqueadores dos canais de clcio padronizados esto expostos na Tabela IV. alto e nos indivduos com IAM, preferencialmente nos que apresentem sinais de isquemia miocrdica,
congesto pulmonar, infarto de parede anterior extenso ou hipertenso.

As principais contra-indicaes ao seu uso so: infarto de ventrculo direito, presso arterial sistlica <
Tabela IV - Bloqueadores de canais de clcio, 90 mmhg ou bradicardia grave (FC < 50 bpm), uso de sildenafil nas ltimas 24 horas. O uso de nitratos
dose e via de administrao dever ser descontinuado ou reduzido caso haja hipotenso persistente ou intolerncia ao seu uso.

Betabloqueador Dose diria usual Os nitratos padronizados esto expostos na Tabela VI.

Amlodipina VO: 2,5 - 10 mg

Tabela VI - Inibidores da enzima de converso,
EV: 20 mg em 2 min, seguidos de infuso contnua
Diltiazem de 5 a 15 mg/h
Dose e via de administrao
VO: 90 - 360mg
Nitratos Dose usual
EV: 5 - 10 mg
Verapamil SL: 2,5 - 5 mg
VO: 120 - 480 mg Dinitrato de isossorbida
VO: 10 mg (4x / dia)
Nifedipina VO: 30 - 90 mg EV: 5 - 200 mg/min ou quando haja queda da PAS >
Nitroglicerina 20 mmHg; ou PAS < 100 mmHg ou FC > 10% do basal
Inibidores da enzima de converso (IECA) Transdrmica: 5 - 10 mg/dia

Mononitrato de isossorbida VO: 40 - 80 mg/dia

Os IECA reduzem a mortalidade em pacientes com IAM com disfuno ventricular esquerda sistlica
sintomticos ou assintomticos e em pacientes com doena arterial coronria sem disfuno SL: 10 mg
Propatilnitrato
ventricular. Portanto, devemos introduzir IECA em pacientes com disfuno ventricular esquerda VO: 10 mg (4x / dia)
assintomtica (FE < 40%) ou sintomtica, diabetes mellitus ou hipertenso arterial.
As contra-indicaes ao seu uso so: histria de intolerncia, alergia ou hipercalemia.
Na presena de intolerncia a IECA podem ser usados bloqueadores do receptor da angiotensina.

Os IECA padronizados esto expostos na Tabela V.

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Hipolipemiantes
As vastatinas esto indicadas para os indivduos portadores de angina instvel de alto risco e IAM
independente do nvel de colesterol. Para pacientes com LDL alto, a dose deve ser ajustada para
manter o LDL abaixo de 100 mg/dl ou 70 mg/dl (a critrio do mdico do paciente).
Os hipolipemiantes padronizados esto expostos na Tabela VII.
Estatinas Dose usual
Atorvastatina 10 - 80 mg
Pravastatina 10 - 40 mg
Sinvastatina 10 - 80 mg
3.2.5 Investigao
Eletrocardiograma
Um primeiro traado deve ser obtido dentro de 10 minutos da admisso de todo paciente com
suspeita de SCA. Deve-se realizar um traado no paciente sintomtico e um segundo traado (cerca de
30 minutos) aps o desaparecimento ou alvio dos sintomas, a critrio do mdico. Quando disponvel,
deve-se comparar o traado atual com traados antigos.
No caso do primeiro ECG j ser considerado diagnstico (presena de infradesnivelamento de ST >
1,00 mm ou inverso de onda T > 1,00 mm, em duas derivaes contguas), realizar novo ECG aps 6 e
12 horas da admisso e, a partir da, diariamente.
No caso do primeiro ECG no ser considerado diagnstico, o traado deve ser repetido a cada 3 horas
nas primeiras 12 horas e, posteriormente, um traado dirio.
Radiografia de trax
Sempre solicitar uma radiografia de trax na admisso do paciente.
Exames de rotina
3a - Marcadores bioqumicos de leso miocrdia
A troponina I deve ser dosada na
admisso e, se considerada normal, repetida aps 6 e 12 horas. Caso o ltimo episdio de dor torcica
tenha ocorrido h mais de 12 horas da determinao da troponina inicial e na ausncia de algum
outro indcio de suspeita, uma segunda amostra pode ser omitida. O valor de corte para a elevao de
troponina deve ser baseado no percentil 99 dos nveis obtidos entre controles saudveis.
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A troponina no til na determinao de episdios isqumicos recorrentes porque permanece
elevada na circulao por aproximadamente 10-14 dias. A CKMB massa deve ser dosada na admisso
e repetida aps 6 e 12 horas. Nos casos em que haja elevao da CKMB, caracterizando um infarto do
miocrdio, deve-se realizar dosagem seriada deste marcador de 8 em 8 horas at o pico e, ento, a
cada 12 horas at a sua normalizao. Dosagens adicionais devem ser realizadas sempre que houver
suspeita de um novo quadro isqumico.
3b - Exames de rotina
Solicitar na chegada do paciente: sdio, potssio, glicemia, hemograma, coagulograma, uria
e creatinina. Aps a internao solicitar colesterol e fraes, triglicrides e cido rico.
Ecocardiograma bidimensional
Deve ser realizado na chegada do paciente emergncia, para fornecer informaes quanto funo
ventricular e ajudar no diagnstico diferencial da dor torcica com estenose artica, pericardite e
disseco de aorta. Lembrar que alteraes de contrao segmentar podem ser evidenciadas durante
um episdio de dor e a funo ventricular pode se normalizar aps a resoluo do episdio isqumico.
Estudo hemodinmico
A cineangiocoronariografia ainda o nico exame capaz de determinar a presena e a
extenso da doena coronria, a identificao da leso culpada pelo evento agudo e as funes
regional e global do VE, trazendo informaes importantes para o prognstico e para a deciso
teraputica visando um tratamento intervencionista por angioplastia ou cirurgia de revascularizao.
Em pacientes com angina instvel e IAM sem supra, a cinecoronariografia exibe doena significativa
uniarterial em 38%, multiarterial em 44 a 59% e em tronco de coronria esquerda de 4 a 8%,
denotando-se assim a importncia de sua indicao, devendo esta ser mais precoce em pacientes
de alto risco.
A cineangiocoronariografia est indicada em:
Pacientes de alto risco:
a) Naqueles que estabilizam aps o tratamento clnico inicial, ela deve ser realizada
preferencialmente dentro das primeiras 48 horas (estratgia invasiva).
b) Naqueles que no estabilizam aps a abordagem inicial com terapia agressiva,
apresentando isquemia recorrente e refratria ou instabilidade hemodinmica ou
eltrica, ela deve ser realizada de emergncia.
c) Balo Intrartico deve ser considerado na instabilidade hemodinmica ou
refratariedade como adjuvante do tratamento intervencionista.
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Pacientes de risco intermedirio:

a) A cineangiocoronariografia poder ser realizada dentro do perodo de internao, a

critrio do mdico responsvel.

b) Em pacientes com antecedentes de angioplastia coronria a menos de 6 meses ou

revascularizao miocrdica prvia, a coronariografia deve ser preferencialmente
realizada dentro das primeiras 48 horas (estratgia invasiva), exceto se no haja
elegibilidade destes para novas intervenes (intensa ou extensa co-morbidade ou
recusa do paciente).

c) Pode ser realizada a estratificao no invasiva com ecocardiograma com estresse ou

cintilografia miocrdica com estresse farmacolgico ou fsico em pacientes estveis.

3.2.6 referncia bibliogrfica

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American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE
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Fujita N, Ogata K.Nippon Rinsho. 2006 Apr;64(4):691-9. Review. Japanese.

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel e Infarto Agudo do Miocrdio sem
Supradesnvel do Segmento ST (II Edio, 2007) Arq. Bras. Cardiol. 2007;89(4): e 89-e131.

Autores: Andr Moreira Bento, Fernando Ganem, Joo Clima, Marcelo Cantarelli, Paulo Ferreira Leite, Raul
Dias dos Santos, Silvia Ayub.

Consultores: Ana Maria Betim, Ariane Macedo, Daniela Bulhes Vieira Nunes, Danielle
Gualandro, Edson Stefanini, Fbio B. Jatene, Fbio Sndoli de Brito, Fausto Hironaka, Fernando Ganem,
Leonardo Vieira da Rosa, Luiz Francisco Cardoso, Mariana Andrade, Maristela Monachini, Pedro de Azevedo
Nunes, Pedro Lemos, Roberto Kalil Filho, Srgio Ferreira de Oliveira, Walter Lunardi.

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Anotaes

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Rua Dona Adma Jafet, 91 Bela Vista

CEP 01308-50 So Paulo SP Brasil

www.hospitalsiriolibanes.org.br

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