Choque cardiogênico: o que é?

O choque cardiogênico é um tipo de choque que representa um quadro clínico de significativa

morbidade e mortalidade.

Além disso, está associado ao estágio mais intenso e preocupante de pacientes com
insuficiência cardíaca (IC). Em muitos casos, é a forma final da doença.

Como o próprio nome sugere, nesse tipo de choque a origem do estado de hipoperfusão
generalizada está relacionada ao coração. A incapacidade de bombear uma quantidade
adequada de sangue resulta em déficit de oxigênio e nutrientes para os tecidos do corpo.

Como diagnosticar um paciente com choque cardiogênico?

O diagnóstico do choque cardiogênico é clínico!

Assim, não são necessários exames complementares para identificar um paciente com essa
etiologia de choque. Ou seja, usar o tempo precioso de cuidado com o paciente para exames
desnecessários é um erro!

Dessa forma, normalmente, os pacientes podem apresentar sinais de:

Congestão pulmonar: dispneia, ortopneia, aumento da pressão jugular e creptos;

Congestão sistêmica: edema de MMII, ascite e visceromegalia;

Baixo débito cardíaco: pulsos finos, extremidades frias, aumento do tempo de enchimento
capilar, hipotensão arterial, confusão mental e oligúria.

Paciente “frio e úmido”. O que isso significa?

Isso ocorre quando há associação entre sinais de baixo débito cardíaco – “frio” – e sinais de
congestão pulmonar – “úmido“.

É uma categorização frequente de pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, como

pode ser visto abaixo:

choque cardiogênico

Tabela 1: Classificação da insuficiência cardíaca aguda por perfil clínico e hemodinâmico.

Alterações laboratoriais no paciente com choque cardiogênico

Do ponto de vista laboratorial, são encontrados sinais de hipoperfusão tecidual relevantes,
como queda da saturação venosa central de hemoglobina, hiperlactatemia, presença de
disfunção renal e hepática.

Também podem estar elevados os marcadores de lesão miocárdica (troponina), mesmo na

ausência de isquemia e de distensão de fibras miocárdicas por hipervolemia.

Alterações hemodinâmicas: o que podemos encontrar no paciente em choque cardiogênico?

Já do ponto de vista hemodinâmico, define-se o choque cardiogênico pela associação de três

fatores:

Hipotensão persistente:

Dentro desse fator, o paciente apresenta uma pressão sistólica < 80-90 mmHg OU PAM
30mmHg inferior ao normal do paciente

2. Redução do índice cardiotorácico:

Aqui, o índice cardiotorácico encontra-se inferior a 1,8 L/min/m² na ausência de suporte

inotrópico ou dispositivo mecânico OU inferior a 2,0-2,2 L/min/m² na presença de suporte
inotrópico ou dispositivo mecânico.

3. Pressões de enchimento normais ou elevadas:

Pressão diastólica final do ventrículo esquerdo > 18 mmHg;

Pressão diastólica final do ventrículo direito > 10-15 mmHg.

Etiologias do choque cardiogênico

As causas do choque cardiogênico estão relacionadas a condições que geram agressão ao

miocárdio, aumento do consumo de oxigênio e alteração da função do ventrículo.

O IAM extenso é o principal fator precipitante deste tipo de choque. Além dele, outras causas
se destacam, como miocardites agudas, valvopatias agudas, miocardiopatias e tamponamento
cardíaco.

Além disso, o choque cardiogênico também pode ocorrer em pacientes portadores de IC

crônica descompensada. Baixa adesão ao tratamento, isquemia miocárdica, arritmias, TEP e
infecções são causas comuns de descompensação.
Abordagem inicial: como manejar o choque cardiogênico

O objetivo dessa fase é restaurar os parâmetros cardiovasculares e respiratórios essenciais,

como frequência cardíaca, pressão arterial e oxigenação, que devem ser continuamente
monitoradas.

Para isso, é preciso se atentar a parâmetros e medicações a serem administradas ao paciente.

Aqui iremos nos atentar para os seguintes parâmetros:

Oxigenoterapia;

Diuréticos;

Vasodilatadores;

Inotrópicos

Oxigenoterapia: qual parâmetro seguir no choque cardiogênico?

A oxigenoterapia é um dos parâmetros mais importantes para o manejo do choque

cardiogênico.

É ideal que o paciente nessa situação clínica se mantenha com um nível de saturação
adequado. Assim, é recomendado para pacientes com hipoxemia uma meta saturação de
hemoglobina > 90%.

Para isso, deve ser administrado cateter nasal de baixo fluxo, cerca de 1 L/min, podendo ofertar
até 6 L/min. Além disso, é importante lembrar de reduzir fluxo de oxigênio, caso SpO2 acima de
94%.

No ambiente de emergência, tendo sido identificado o choque cardiogênico, é possível utilizar

máscaras de oxigênio com titulação de O2, como a Máscara de Venturi.

choque cardiogênico

Máscara de Venturi com válvulas para a oferta de O2.

As válvulas permitem que uma fração específica seja ofertada para o paciente. No entanto, é
importante reforçar que é necessário que o paciente não esteja em apneia e que não esteja
vomitando.

Diuréticos e a sua importância no alívio da congestão no choque cardiogênico

Em casos de choque cardiogênico, como comentamos, a congestão pulmonar pode ser um
sintoma comum.

Para aliviar os sintomas e permitir uma oxigenação e conforto do paciente, é recomendado que
o paciente receba diuréticos. Assim sendo, como utilizado por pacientes com insuficiência
cardíaca, indica-se a Furosemida.

A Furosemida é um diurético potente, importante em situações em que se pretende “secar” o

paciente.

Vasodilatadores: aliado de uma boa conduta do choque cardiogênico

Vasodilatadores atuam reduzindo a pós-carga, aumentando o débito cardíaco e reduzindo as

pressões de enchimento dos ventrículos. Assim, podem ser utilizados em pacientes com IC
descompensada na ausência de hipotensão arterial.

Nitroglicerina: utilizada na dose entre 10 e 100 μg/min.

É indicada, sobretudo, para IC de etiologia isquêmica.

Nitroprussiato de sódio: a dose inicial é de 0,2 mg/kg/min (10 μg/min – mínimo de 300 a 400
μg/min), podendo ser incrementada em intervalos de 5 minutos, até a resposta hemodinâmica
esperada.

Ionotrópicos: quando usar no manejo do choque cardiogênico?

O uso de ionotrópicos pode ser necessário em pacientes com sinais de hipotensão arterial e/ou
baixo débito cardíaco, a fim de garantir a perfusão dos órgãos.

Comparativo dos principais ionotrópicos usados no cenário de choque

Tabela 2: Comparativo dos ionotrópicos usados no choque cardiogênico

Obs: Pacientes com graus mais acentuados de insuficiência respiratória ou

refratários ao tratamento medicamentoso podem necessitar de ventilação mecânica não

invasiva ou invasiva.

Figura 4: Conduta farmacológica no choque cardiogênico

Dispositivos de assistência ventricular mecânica (DAV)

A persistência de hipotensão arterial e de sinais de hipoperfusão tecidual mesmo após as
medidas iniciais, deve acender o sinal de alerta para a necessidade de suporte de assistência
ventricular mecânica.

Diferentes modelos de dispositivos estão disponíveis. Eles são classificados de acordo com sua
durabilidade (curta ou longa permanência), modo de implante (paracorpóreo ou totalmente
implantáveis), e tipo de assistência oferecida (ventricular esquerda, ventricular direita ou
biventricular).

Dispositivos de curta permanência: qual o benefício para o choque cardiogênico?

São usados por pouco tempo, normalmente, por menos de 30 dias. Tem como vantagem
importante, a implantação simples e rápida, por via percutânea.

O dispositivo mais utilizado atualmente é o Balão intra-aórtico, o qual consiste numa

membrana inflável ao redor de um cateter semiflexível na aorta descendente, inserido,
habitualmente, por via femoral.

Sua insuflação durante a diástole gera aumento da pressão diastólica na raiz da aorta e, com
isso, maior pressão de perfusão nos óstios coronarianos. O esvaziamento do balão durante a
sístole, por sua vez,

reduz a pressão na raiz da aorta, reduzindo a pós-carga do ventrículo esquerdo e determinando

aumento do débito cardíaco.

As recomendações para o uso de um balão intra-aórtico em pacientes com choque

cardiogênico são as seguintes:

Pacientes com rápida deteriorização do estado clínico hemodinâmico apesar da terapia com
suporte inotrópico.

Arritmia ventricular de difícil controle com instabilidade hemodinâmica

Angina de difícil controle pós infarto agudo do miocárdio.

Dispositivos paracorpóreos no choque cardiogênico?

Também são transitórios, porém, mais duradouros do que os anteriores, já que podem
permanecer no paciente por semanas a meses.

Podem fornecer suporte ao ventrículo esquerdo, direito ou a

ambos. No caso de assistência ventricular esquerda, uma cânula é implantada no átrio
esquerdo/ápice do ventrículo esquerdo para

que o sangue seja drenado. E uma outra cânula é implantada na aorta para retorno do sangue
à circulação.

Por fim, bombas de fluxo são usadas para impulsionar o sistema.

Dispositivos implantáveis: qual benefício?

Dessa vez, os dispositivos são inseridos na cavidade torácica ou abdominal com objetivo de
longa permanência. Assim, a alta hospitalar é possibilitada em pacientes com terapia definitiva.

Além disso, também é indicado como assistência à pacientes que irão necessitar o transplante
cardíaco.

Transplante cardíaco: quando considerar no choque cardiogênico?

O transplante cardíaco é a melhor forma de tratamento cirúrgico para IC avançada e choque

cardiogênico refratário ao tratamento medicamentoso, com persistência dos sintomas
limitantes.

Resumindo o manejo do choque cardiogênico e suas opções terapêuticas.

Figura 5: Manejo do choque cardiogênico.