Ginecologia Baseada em Problemas PDF

Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes Francisco das Chagas Medeiros
Paulla Vasconcelos Valente Luciano Silveira Pinheiro
ginecologia
baseada em problemas
Fortaleza CE
2011
Ficha Tcnica
Organizadores
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes
Paulla Vasconcelos Valente
Luciano Silveira Pinheiro
Francisco das Chagas Medeiros
Coordenao editorial
Antnio Miguel Furtado Leito
Reviso ortogrfica
Antnio Edson de Alencar Librio
Ana Luisa Nunes Timb Castro
Editorao eletrnica
Sheila Peixoto dos Santos Furtado
Coordenao de design
Jnatas Barros John
Capa e projeto grfico

Juscelino Guilherme
Catalogao na fonte
Tusnelda Maria Barbosa Coutinho - CRB-3 n 423 /79
G492 Ginecologia baseada em problemas. Organizada por Maria

de Lourdes Caltabiano Magalhes et.all. Fortaleza:
Fortaleza: Faculdade Christus, 2011.
470p.
ISBN 978-85-99562-15-4
1. Ginecologia
2. Ginecologia - Problemas
I. Ttulo
II. MAGALHES, Maria de Lourdes Caltabiano Org.
III. MEDEIROS, Francisco das Chagas Org.
IV. PINHEIRO, Luciano Silveira Org.
V. VALENTE, Paulla Vasconcelos Org.
VI. LEITO, Antnio Miguel Furtado Coord.
CDD 618.1
Impresso:
GRFICA E EDITORA LCR
Tel. 85 3272.7844 | Fax. 85 3272.6069
Rua Israel Bezerra, 633 | Dionsio Torres | Fortaleza | CE
atendimento01@graficalcr.com.br | www.graficalcr.com.br
Agradecimentos
Uma das grandes preocupaes da Instituio Christus tem sido, ao longo do tempo, manter
elevado nvel no que tange instruo e educao dos seus alunos. Com a publicao de atuali-
zado livro-texto de Ginecologia, a responsabilidade dos autores de captulos, dos organizadores e
do editor se tornou muito grande, por constituir tarefa nada fcil de ser cumprida. No obstante os
bices inerentes a esse procedimento e que foram pouco a pouco superados, inclusive com a ativa
participao dos alunos, o livro chegou ao lumen.
Este livro-texto Ginecologia Baseada em Problemas, resultante da experincia pedaggica,
clnica e cirrgica de docentes da Faculdade Christus, curso de Medicina, certamente deve apresen-
tar falhas despropositadas e que devero ser sanadas nas edies vindouras.
Agradecemos direo dessa Instituio e Grfica LCR, por terem tornado realidade os
sonhos e os objetivos dos participantes da elaborao de mais um livro-texto que far parte da
literatura ginecolgica brasileira.
Organizadores
Dedicatria
Como estudantes e profissionais, dedicamos esse livro aos nossos pais, pelo incentivo cons-
tante ao crescimento pessoal e profissional e aos nossos esposos, esposas, filhos e filhas, pelo cari-
nho e pela compreenso nos momentos de privao do convvio e do lazer.
Autores
NGELA CLOTILDE RIBEIRO FALANGA E LIMA
Graduada em Medicina. Ttulo de Especialista em Ginecologia e Obstetrcia pela FEBRASCO. Ttulo
de Habilitao em Ultrassonografia na rea de ginecologia e obstetrcia conferido pela FEBRASGO
e Colgio Brasileiro de Radiologia. Mestre em Tocoginecologia pela Faculdade de Medicina da Uni-
versidade Federal do Cear. Professora do Curso de Medicina da Faculdade Christus.
ANTNIO MIGUEL FURTADO LEITO

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Cear. Especialista em Anatomia pela Univer-
sidade Federal do Cear. Atualmente, Coordenador Adjunto do Curso de Medicina da Faculdade
Christus, Coordenador Pedaggico do Colgio Christus e Professor de Anatomia da Universidade
Estadual do Cear.
ANTNIO RIBEIRO DA SILVA FILHO

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Cear. Mestre em Anatomia pela Escola Pau-
lista de Medicina. Doutor em Anatomia pela Escola Paulista de Medicina. Professor Titular pelo De-
partamento de Morfologia da Universidade Federal do Cear. Coordenador do Curso de Medicina
da Faculdade Christus.
DIRLENE MAFALDA IDELFONSO DA SILVEIRA

Graduada em Medicina pela Universidade Federal da Paraba. Especializao em Sade Pblica pela
Fundao Oswaldo Cruz Secretaria de Sade do Estado do Cear. Mestrado em Sade Pblica pela
Universidade Federal do Cear. Residncia Mdica pela Maternidade Escola Assis Chateaubriand
UFC e Aperfeioamento em Introduccion en Salud Publica para El Area Perinat pelo Centro Latino
Americano de Perinatologia Y Desarrolo Humano. Atualmente Estatutria da Secretaria de Sade
do Estado do Cear, Autnoma da Clnica So Marcos Assistncia Integral em Sade Ltda, Colabo-
radora da Fundao Instituto Cearense de Sade Reprodutiva, Professora do Curso de Medicina da
Faculdade Christus e Professora da Faculdade Integrada do Cear.
FRANCISCO DAS CHAGAS MEDEIROS

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Cear. Mestre em Farmacologia pela Univer-
sidade Federal do Cear. Doutor em Farmacologia pela Universidade Federal do Cear. Atualmente
Chefe do Departamento de Sade Materno-Infantil da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Cear e Professor do Curso de Medicina da Faculdade Christus. Tem experincia na rea
de Medicina, com nfase em Reproduo Humana, atuando principalmente nos seguintes temas:
Endometriose, Infertilidade, Histeroscopia, Ginecologia e Educao Mdica.
FRANCISCO EDSON XIMENES GOMES PEREIRA

Graduado em Medicina. Especialista em Ginecologia. Preceptor do estgio de Cirurgia Ginecol-
gico da Santa Casa da Misericrdia de Fortaleza. Staff do Servio de Ginecologia e Obstetrcia do
Hospital Geral Csar Cals. Plantonista de Ginecologia e Obstetrcia do Hospital Distrital Governador
Gonzaga Mota Jos Walter. Preceptor, Professor e Coordenador do Mdulo de Ginecologia e Obs-
tetrcia do Internato do Curso de Medicina da Faculdade Christus.
HELENA MARIA BARBOSA CARVALHO
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Cear. Atualmente Coordenadora de Me-
dicina Legal da Percia Forense do Estado do Cear, Professora da Faculdade de Medicina Christus
e Mdica Pediatra, com atuao em Clnica Particular. Tem experincia na rea de Medicina Legal
e Pediatria, com nfase em Neonatologia e Puericultura, atuando principalmente nos seguintes
temas: recm-nascido, nutrio infantil, pacientes cirrgicos, suporte nutricional e sade perinatal.
mestre em Sade da Criana e do Adolescente e doutora em Sade Pblica pela Faculdade de
Sade Pblica da USP.
JOO MARCOS DE MENESES E SILVA

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Cear. Residncia Mdica em Ginecologia e
Obstetrcia pelo Hospital Regional da Asa Sul Braslia-DF e Hospital Geral de Fortaleza-CE. Mestre
em Sade Coletiva pela UFC. Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal do Cear. Especialista
em Biotecnologia em Sade, HZI-Alemanha e Clulas-Tronco Instituto Valenciano de Infertilida-
de IVI-Espanha. Chefe do Servio de Ginecologia e Obstetrcia do Hospital Geral do Exrcito de
Fortaleza HGeF. Professor do Curso de Medicina da Faculdade Christus.
JOS DE ARIMATA BARRETO

Graduado em Medicina. Residncia Mdica em Ginecologia e Obstetrcia na Maternidade-Escola
Assis Chateaubriand da Universidade Federal do Cear. Ttulo de Especialista em Ginecologia e
Obstetrcia pela FEBRASGO E AMB. Mestre em Tocoginecologia pela Universidade Federal do Ce-
ar. Mdico do Servio de Medicina Materno-fetal da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand da
Universidade Federal do Cear e Professor do Curso de Medicina da Faculdade Christus.
JOS NIVON DA SILVA

Graduado em Medicina pela Universidade Federal da Paraba. Especialista em Pediatria e Infectologia Pe-
ditrica pela Universidade Federal do Cear. Mestre em Patologia pela Universidade Federal do Cear e
Professor do Curso de Medicina da Faculdade Christus.
LGIA HELENA FERREIRA E SILVA

Graduada em Medicina pela Universidade de Catanduva-SP. Residncia Mdica em Ginecologia
e Obstetrcia pelo Hospital Regional da Asa Norte Braslia-DF e Hospital Geral de Fortaleza-CE.
Especialista em Biotecnologia em Sade, HZI-Alemanha. Especialista em Ultrassonografia Geral.
Professora do Curso de Medicina da Faculdade Christus.
LUCIANO SILVEIRA PINHEIRO

Graduado em Medicina. Mestre e Doutor pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Univer-
sidade de So Paulo. Professor Titular de Ginecologia e Obstetrcia na Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Cear. Coordenador do Mdulo Concepo e Formao do Ser Humano
no Curso de Medicina da Faculdade Christus.
MANOEL CLUDIO AZEVEDO PATROCINIO

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Cear (1992), Residncia Mdica pelo Hospi-
tal Geral de Fortaleza (1995), Mestre em Farmacologia pela Universidade Federal do Cear (1997)
e Doutor em Farmacologia pela Universidade Federal do Cear (2004). Atualmente Professor do
Curso de Medicina da Faculdade Christus, Anestesiologista do Instituto Dr. Jos Frota e Anestesio-
logista da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand. Tem experincia na rea de Medicina.
MARIA DE LOURDES CALTABIANO MAGALHES
Mdica Ginecologista e Obstetra TEGO. Mestre pelo Departamento de Obstetrcia da Escola Pau-
lista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo - Fellow of the International Federation
of Pediatric and Adolescent GynecologyFIGIJ. Docente da Faculdade Christus Curso de Medicina.
Ps-Graduada pelo Consejo Superior de la Universidad de Buenos Aires, Sociedad Argentina
de Ginecologia Infanto Juvenil, Argentina. Especialista em Violncia Domstica contra Crianas e
Adolescncia LACRI Universidade de So Paulo. Especialista em Educao Sexual Sociedade
Brasileira de Sexualidade Humana.
MARIA DO LIVRAMENTO LEITO VILAR

Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Cear. Especialista em Sade Pblica (FIO-
CRUZ/RJ), Clnica Mdica (UFC) e Dermatologia (SBD). Mestre em Clnica Mdica (UFC). Doutora em
Medicina e Sade Humana (Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica). Professora e Coordena-
dora do mdulo horizontal de Comunicao, Habilidades e Atitudes (CHA) do Curso de Medicina
da Faculdade Christus.
MARIA JOS ARAJO GOMES CERQUEIRA

Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Cear. Residncia em Clnica Mdica pela
Universidade Federal do Cear. Experincia em nefrologia clnica, dilise e transplante, tendo sido
aprovada em concurso pblico federal na UFC na rea de Nefrologia, Residncia em Endocrinoloi-
ga pela UFC. Mestre em Clnica Mdica (rea de concentrao: Endocrinologia) pela Universidade
Federal do Cear e Professora do Curso de Medicina da Faculdade Christus.
MIGUEL NASSER HISSA

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Especialista em Endocrinolo-
gia. Mestre em Medicina e Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal do Cear. Professor Asso-
ciado de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da UFC. Chefe do Servio de Endocrinologia e
Diabetes do Hospital Universitrio Walter Cantdio UFC. Coordenador do Centro de pesquisas em
Diabetes e Doenas Endocrino-metablicas da UFC. Fellow do Colegio Americano de Endocrinolo-
gista Clnico. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Diabetes e Professor do
Curso de Medicina da Faculdade Christus.
OLGA VALE OLIVEIRA MACHADO

Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Cear (1982), Mestre em Patologia pela Uni-
versidade Federal do Cear (1996). Atualmente gestora dos sinais Secretaria Estadual da Sade
atuando principalmente nos seguintes temas: infeco, perfurocortantes, antibiticos, nosocomial
e bacilos gram negativos, AIDS e tuberculose. Professora e Coordenadora do Centro de Pesquisa e
Monitoria do Curso de Medicina da Faculdade Christus.
PAULLA VASCONCELOS VALENTE

Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Cear. Especialista em Ginecologia e Obste-
trcia (TEGO). Especialista em Mastologia (TEMA). Mestre em Tocoginecologia pela Universidade
Federal do Cear e Docente do Curso de Medicina da Faculdade Christus.
RANDAL POMPEU PONTE

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Cear. Especializao em Anatomia Humana
pela Universidade Federal do Cear. Especializao em Gesto de Organizaes e Sistemas de Sade
pela Fundao Getlio Vargas RJ. Especializao em Ultrassonografia Geral pela Universidade Fede-
ral do Cear. Residncia Mdica pela Universidade Federal do Cear (1994). Atualmente Professor
do Curso de Medicina da Faculdade Christus e Mdico do Hospital Distrital Dr. Fernandes Tvora.
SHEILA MRCIA DE ARAJO FONTENELE
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Cear. Residncia e Mestrado em Reumatolo-
gia pela Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina. Doutora em Cincias da
Sade pela Fiocruz. Mdica assistente em Reumatologia e Coordenadora da Unidade de Pesquisa
Clnica do Hospital Geral Csar Cals. Professora dos Cursos de Medicina da Universidade Estadual
do Cear e Faculdade Christus.
TEREZA DE JESUS PINHEIRO GOMES BANDEIRA

Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Cear. Mestre em Sade Pblica pela Univer-
sidade Federal do Cear. Especialista em Patologia Clnica pela Sociedade Brasileira de Patologia
Clnica. Atualmente Diretora Mdica Regional (Cear) do LabPasteur - Diagnsticos da Amrica
SA e Consultora Tcnica e Presidente da CCIH do Hospital de Messejana da Secretaria Estadual de
Sade. Professora do Curso de Medicina da Faculdade Christus e Assessora Cientfica da Associao
Cearense de Estudos para o Controle de Infeces Hospitalares - ACECIH.
Coautores
Acadmicos do Curso de Medicina da Faculdade Christus
dila Mitzi Oliveira Costa Lia Maria Bastos Peixoto Leito

Adriana Paiva Marques Lima Lia Pontes de Melo
Adriano Saboia de Andrade Liana Capelo Costa
Aline Chaves Freire Liana Ferreira Alencar Silva
Aline Moreira do Vale Mota Livia Cintra Medina
Aline Tereza Carneiro Montenegro Lvia de Freitas Gurgel Alves
Alysson Sales Melo Livia Mara Almeida Silveira
Ana Ceclia de Sousa Silva Luana Pontes Vasconcelos Lima
Ana Mnica Pinto Moreira Lucas Lima de Albuquerque
Andr Luis Nunes Albano de Meneses Luiz Gustavo Lucena Augusto Lima
Andr Pinho Sampaio Marcella Costa Maia Nogueira
Andra Edwirges Pinheiro de Menezes Barreto Marcelo Labanca Delgado Perdigo
Ane Larissa Barreto Martins Maria Thereza da Frota Quinder
Antnio Enas Vieira Filho Mariana Rodrigues Landim
Antnio Pierre Aguiar Jnior Marta Gabriela Silvestre Coelho Carvalho
Augusto Saboia Neto Nathlia Fernandes Rebouas
Camilla Viana Goes Arrais Patrcia de Freitas Frana
Camylla Felipe Silva Paula Neves Pimentel Gomes
Carla Franco Costa Lima Paula Soares de Mattos Carneiro
Caroline Franco Machado Paulla Stiro Timb
Chiri Teixeira de Mendona Priscila Lopes Studart da Fonseca
Dandara Costa Santos Priscila Luna da Silva
Danilo Santos Guerreiro Rafaela Benevides Rodrigues
Daphinis Diana Brito Cavalcante Rassa Quezado da Nbrega
Denise Neiva Santos de Aquino Rlison Yure Soares Melo
Diego de Queiroz Tavares Ferreira Raoni Carlos Madeiro
Diego Lima Vasconcelos Raquel Fernandes Garcia
Eullia Digenes Almeida Rebeca Dourado Porto Figueiredo
Fernanda Luna Neri Benevides Rebeca Mendes de Paula Pessoa
Fernando Srgio Mendes Carneiro Filho Rebeca Santiago Duarte
Francisco Nilson Fernandes Cardoso Filho Renata Cavalcante Lima
Gabriela Nasser Louvrier Roberta Vieira da Nbrega
Gabriella Giro Campos de Barros Rodrigo Carvalho Barroso
Germana Barros Oliveira de Freitas Albuquerque Rodrigo Francisco Magalhes Barbosa
Germana Bastos Pontes Rodrigo Randal Pompeu Sidrim
Giovana Arajo Borges Rmulo Cesar Costa Barbosa Filho
Guilherme Alencar de Medeiros Samantha Cavalcante de Brito
Guilherme de Holanda Cota Sanna Roque Pinheiro
Helena Nogueira Brasil Sara Lourinho Firmino
Igor Siqueira Cavalcante Sara Menezes Pinheiro
talo Mendona Lima Sarah Portella Costa
Joo Henrique Pinheiro de Menezes Barreto Suelen Rios de Melo
Juliana Costa Alencar Tayn de Lima Freire
Karolinne Saraiva de Arajo Thmia Martins Marques
Larissa Vasconcelos Bastos Thays Mendes da Silva
Larissa Xavier Santiago da Silva Thiago Emannoel Nogueira Ramos
Leonardo Pereira Cabral Tiago Toscano Cavalcante
Leonardo Rodrigues de Morais Yuri Oliveira Machado
Apresentao
Ginecologia Baseada em Problemas um livro diferente. Temos certeza que ser extrema-
mente til a todos os ginecologistas como um livro objetivo de consultas rpidas como tambm a
todos os acadmicos de medicina na sua formao e nos seus concursos.
Ele nasceu de um sonho, o de proporcionar uma oportunidade aos alunos de participar de
uma obra que ter grande repercusso dentro da Ginecologia. Como uma gravidez, foi desejado,
planejado e construdo, passo a passo, com muito carinho.
Aborda de maneira prtica os principais temas da ginecologia, priorizando o raciocnio clni-
co, sem, no entanto, abrir mo do conhecimento terico e dando nfase ao diagnstico e prope-
dutica. Funda-se na experincia de seus autores, com suas especialidades e resulta em uma obra
de alta qualidade acadmica e de um guia terico prtico assistencial. Este livro traz ao alcance
informaes srias, disseminando ao maior nmero possvel de pessoas o conhecimento aprendido
e sistematizado em vrios anos de trabalho dedicado.
Para ns, profissionais, foi um processo de aprendizagem constante e crescimento contnuo
escrever com os acadmicos alm de muito gratificante v-los comprometidos com essa impor-
tante tarefa.
Agradecemos a todos os colegas que compartilharam do nosso sonho e o tornaram possvel.

Sumrio
Agradecimento ....................................................................................................................................................................3
Dedicatria.............................................................................................................................................................................5
Autores.....................................................................................................................................................................................7
Coautores.............................................................................................................................................................................11
Apresentao......................................................................................................................................................................13
Prefcio.................................................................................................................................................................................21
CAPTULO 1
ANATOMIA APLICADA AO EXAME GINECOLGICO .......................................................................................... 23
Antnio Miguel Furtado Leito, Antnio Ribeiro da Silva Filho, Jos de Arimatea Barreto, Tayn de Lima Freire
CAPTULO 2
SEMIOLOGIA GINECOLGICA .................................................................................................................................... 35
Francisco das Chagas Medeiros, Rlison Yure Soares Melo
CAPTULO 3
FARMACOLOGIA PARA GINECOLOGIA APLICADA PRTICA GINECOLGICA ..................................... 45
Manoel Cludio Azevedo Patrocnio, Paulla Stiro Timb, Thiago Emannoel Nogueira Ramos
CAPTULO 4
CRESCIMENTO, DESENVOLVIMENTO E O EIXO NEUROENDCRINO ........................................................ 57
Joo Marcos de Meneses e Silva, Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Luana Pontes Vasconcelos Lima,
Sara Lourinho Firmino
CAPTULO 5
ENDOCRINOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL.......................................................................................................... 63
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Paulla Vasconcelos Valente, Liana Capelo Costa, Luiz Gustavo
Lucena Augusto Lima
CAPTULO 6
A FLORA VAGINAL NORMAL NAS DIVERSAS FASES DA VIDA ...................................................................... 69
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Paulla Vasconcelos Valente, Giovana Arajo Borges
CAPTULO 7
A IMPORTNCIA DA CITOLOGIA ONCTICA E SUA INTERPRETAO COLPOSCPICA...................... 73
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Paulla Vasconcelos Valente, Andr Luis Nunes Albano de Meneses,
Carla Franco Costa Lima
CAPTULO 8
COALESCNCIA DE PEQUENOS LBIOS ................................................................................................................. 81
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, ngela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima, Samantha Cavalcante de Brito
CAPTULO 9
VULVOVAGINITES NA INFNCIA ............................................................................................................................... 85
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Gabriella Giro Campos de Barros, Maria Thereza da Frota
Quinder Ribeiro
CAPTULO 10
VULVOVAGINITES NA ADOLESCNCIA ................................................................................................................... 93
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Lvia Mara Almeida Silveira, Marta Gabriela Silvestre Coelho Carvalho
CAPTULO 11
VULVOVAGINITES NO MENACME ............................................................................................................................. 97
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Juliana Costa Alencar
CAPTULO 12
VULVOVAGINITES NO CLIMATRIO .......................................................................................................................101
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Raoni Carlos Madeiro
CAPTULO 13
LCERAS GENITAIS ........................................................................................................................................................103
Olga Vale Oliveira Machado, Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Maria do Livramento Leito Vilar,
Ana Mnica Pinto Moreira, Antnio Pierre Aguiar Jnior
CAPTULO 14
DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS ......................................................................................................113
Jos Nivon da Silva, Augusto Saboia Neto
CAPTULO 15
HPV ......................................................................................................................................................................................121
Olga Vale Oliveira Machado, Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Marcella Costa Maia Nogueira,
Yuri Oliveira Machado
CAPTULO 16
DOENA INFLAMATRIA PLVICA .........................................................................................................................127
Jos de Arimatea Barreto, Dandara Costa Santos
CAPTULO 17
DOR PLVICA CRNICA ..............................................................................................................................................133
Joo Marcos de Meneses e Silva, Lgia Helena Ferreira e Silva, Caroline Franco Machado, Thmia Martins Marques
CAPTULO 18
ENDOMETRIOSE .............................................................................................................................................................141
Francisco das Chagas Medeiros, Diego Lima Vasconcelos
CAPTULO 19
DISMENORREIA ..............................................................................................................................................................149
ngela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima, Alysson Sales Melo, Thays Mendes da Silva
CAPTULO 20
MASSAS PLVICAS ........................................................................................................................................................155
Francisco Edson Ximenes Gomes Pereira, Guilherme de Holanda Cota, Sarah Portella Costa
CAPTULO 21
ABDOME AGUDO GINECOLGICO ........................................................................................................................161
Francisco das Chagas Medeiros, Jos Albuquerque Landim Junior, Rmulo Cesar Costa Barbosa Filho
CAPTULO 22
TENSO PR-MENSTRUAL .........................................................................................................................................169
Lgia Helena Ferreira e Silva, Joo Marcos de Meneses e Silva, Aline Chaves Freire, Lia Maria Bastos Peixoto Leito
CAPTULO 23
TELARCA E PUBARCA PRECOCE ...............................................................................................................................173
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Adriano Saboia de Andrade
CAPTULO 24
PUBERDADE PRECOCE .................................................................................................................................................179
Miguel Nasser Hissa, Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Priscila Luna da Silva, Rafaela Benevides Rodrigues
CAPTULO 25
PUBERDADE TARDIA .....................................................................................................................................................185
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Paulla Vasconcelos Valente, Aline Moreira do Vale Mota,
Nathalia Fernandes Rebouas
CAPTULO 26
SNDROME DOS OVRIOS POLIMICROCISTOS
(Sndrome da Anovulao Crnica Hiperandrognica) ..................................................................................195
Francisco das Chagas Medeiros, Idlia Luzia Fortaleza Chaves Pedrosa, Valcler Antnio Cabral Rodrigues
CAPTULO 27
SNDROMES HIPERANDROGNICAS .....................................................................................................................203
Miguel Nasser Hissa, Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, dila Mitzi Oliveira Costa, Camylla Felipe Silva
CAPTULO 28
PERDA SANGUNEA GENITAL NA INFNCIA ......................................................................................................209
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Paulla Vasconcelos Valente, Germana Bastos Pontes, Suelen Rios de Melo
CAPTULO 29
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NA ADOLESCNCIA ........................................................................213
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Paulla Vasconcelos Valente, Rebeca Santiago Duarte
CAPTULO 30
SANGRAMENTO GENITAL NO MENACME ...........................................................................................................219
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Paulla Vasconcelos Valente, Ana Ceclia de Sousa Silva
CAPTULO 31
SANGRAMENTO GENITAL NO CLIMATRIO .......................................................................................................225
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Paulla Vasconcelos Valente, Roberta Vieira da Nbrega
CAPTULO 32
AMENORREIA PRIMRIA ............................................................................................................................................229
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Joo Henrique Pinheiro de Menezes Barreto, Karolinne Saraiva de Arajo
CAPTULO 33
AMENORREIA SECUNDRIA .....................................................................................................................................237
Joo Marcos de Meneses Silva, Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Patrcia de Freitas Frana, Paula Soares
de Mattos Carneiro
CAPTULO 34
SNDROME CLIMATRICA ..........................................................................................................................................243
Francisco das Chagas Meneses, Ane Larissa Barreto Martins
CAPTULO 35
MENOPAUSA ...................................................................................................................................................................249
Francisco das Chagas Meneses, Rodrigo Francisco Magalhes Barbosa
CAPTULO 36
MIOMATOSE UTERINA .................................................................................................................................................255
Jos de Arimatea Barreto, Leonardo Rodrigues de Morais, Lvia de Freitas Gurgel Alves
CAPTULO 37
CNCER DO COLO UTERINO ....................................................................................................................................261
Luciano Silveira Pinheiro, Lucas Lima Albuquerque
CAPTULO 38
CARCINOMA DE ENDOMTRIO ...............................................................................................................................269
Luciano Silveira Pinheiro, Danilo Santos Guerreiro, Sanna Roque Pinheiro
CAPTULO 39
SARCOMA UTERINO......................................................................................................................................................279
CAPTULO 40
MASTALGIA ......................................................................................................................................................................285
Paulla Vasconcelos Valente, Daphinis Diana Brito Cavalcante
CAPTULO 41
DERRAME PAPILAR .......................................................................................................................................................289
Paulla Vasconcelos Valente, Fernanda Luna Neri Benevides, Germana Barros Oliveira de Freitas Albuquerque
CAPTULO 42
NDULOS BENIGNOS DA MAMA ...........................................................................................................................293
Paulla Vasconcelos Valente, Chiri Teixeira de Mendona, Fernanda Luna Neri Benevides
CAPTULO 43
TUMORES MALIGNOS DA MAMA ..........................................................................................................................299
Paulla Vasconcelos Valente, Helena Nogueira Brasil, Liana Capelo Costa
CAPTULO 44
PROLAPSO DOS RGOS PLVICOS .....................................................................................................................307
Luciano Silveira Pinheiro, Leonardo Pereira Cabral
CAPTULO 45
INCONTINNCIA URINRIA ......................................................................................................................................317
Luciano Silveira Pinheiro, Lia Pontes de Melo
CAPTULO 46
INFECO URINRIA NA MULHER (GRVIDA E NO GRVIDA) ...............................................................327
Tereza de Jesus Pinheiro Gomes Bandeira, Antnio Enas Vieira Filho
CAPTULO 47
CONTRACEPO HORMONAL ................................................................................................................................337
Francisco das Chagas Medeiros, Livia Cintra Medina
CAPTULO 48
CONTRACEPO DE EMERGNCIA ........................................................................................................................345
Francisco das Chagas Medeiros, Rebeca Mendes de Paula Pessoa
CAPTULO 49
INICIAO SEXUAL E SEXO SEGURO .....................................................................................................................341
Dirlene Mafalda Idelfonso da Silveira, talo Mendona Lima, Mariana Rodrigues Landim
CAPTULO 50
SEXUALIDADE NA INFNCIA ....................................................................................................................................359
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Paulla Vasconcelos Valente, Andr Pinho Sampaio, Rebeca Dourado
Porto Figueiredo
CAPTULO 51
SEXUALIDADE NA ADOLESCNCIA ........................................................................................................................365
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Paulla Vasconcelos Valente, Marcelo Labanca Delgado Perdigo,
Sara Menezes Pinheiro
CAPTULO 52
SEXUALIDADE NO MENACME ..................................................................................................................................373
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Paulla Vasconcelos Valente, Larissa Xavier Santiago da Silva, Paula
Neves Pimentel Gomes
CAPTULO 53
SEXUALIDADE NO CLIMATRIO ...............................................................................................................................377
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Paulla Vasconcelos Valente, Guilherme Alencar de Medeiros,
Renata Cavalcante Lima
CAPTULO 54
SEXUALIDADE NA GESTAO ..................................................................................................................................383
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Paulla Vasconcelos Valente, Fernando Srgio Mendes Carneiro Filho,
Larissa Vasconcelos Bastos
CAPTULO 55
ASSISTNCIA CRIANA E ADOLESCENTE, VTIMAS DE VIOLNCIA .................................................391
Helena Maria Barbosa Carvalho, Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Francisco Nilson Fernandes Cardoso
Filho, Raquel Fernandes Garcia
CAPTULO 56
ASSISTNCIA MULHER VTIMA DE VIOLNCIA .............................................................................................399
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Eullia Digenes Almeida, Gabriela Nasser Louvrier
CAPTULO 57
INFERTILIDADE CONJUGAL: PRINCIPAIS CAUSAS E IMPLICAES ...........................................................409
Francisco das Chagas Medeiros, Liana Ferreira Alencar Silva
CAPTULO 58
EXAMES DE IMAGEM NA CLNICA GINECOLGICA ........................................................................................415
Randal Pompeu Ponte, Jos de Arimatea Barreto, Rodrigo Randal Pompeu Sidrim, Tiago Toscano Cavalcante
CAPTULO 59
HISTEROSCOPIA INDICAES ..............................................................................................................................421
Francisco das Chagas Medeiros, Igor Siqueira Cavalcante, Rodrigo Carvalho Barroso
CAPTULO 60
VIDEOLAPAROSCOPIA EM GINECOLOGIA ...........................................................................................................427
Francisco das Chagas Medeiros, Priscila Lopes Studart da Fonseca
CAPTULO 61
OBESIDADE NA CLNICA GINECOLGICA ...........................................................................................................437
Maria Jos Arajo Gomes Cerqueira, Adriana Paiva Marques Lima, Camilla Viana Goes Arrais
CAPTULO 62
PROGRAMA DE PREVENO DA OSTEOPOROSE ............................................................................................441
Sheila Mrcia de Arajo Fontenele, Andra Edwirges Pinheiro de Menezes Barreto
CAPTULO 63
PROGRAMA DE PREVENO DO CNCER DE MAMA ...................................................................................449
Paulla Vasconcelos Valente, Diego de Queiroz Tavares Ferreira, Raissa Quezado da Nbrega
CAPTULO 64
PROGRAMA DE PREVENO DO CNCER DE COLO DO TERO ..............................................................455
Luciano Silveira Pinheiro, Denise Neiva Santos de Aquino
CAPTULO 65
VACINAS NA ADOLESCNCIA....................................................................................................................................463
Olga Vale Oliveira Machado, Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Aline Tereza Carneiro Montenegro
Prefcio
Os cursos de Medicina tradicionais e aqueles surgidos nas duas ltimas dcadas no Brasil
tm vivido uma verdadeira profuso de novas metodologias e modelos pedaggicos consequen-
tes, tanto ao desenvolvimento da tecnologia (e da informtica, em particular), como da necessida-
de de ajustar a formao mdica ao modelo de sade pblica adotado no nosso pas, tudo isso
acrescido da necessidade de formar bons profissionais dentro de um prazo limitado (seis anos) a
partir de um conhecimento cientfico que cresce em propores exponenciais.
Os novos modelos pedaggicos propostos para a graduao em Medicina tm procurado
otimizar a interconexo das disciplinas bsicas com as vrias disciplinas aplicadas clnica e
cirurgia, facilitando a integrao do conhecimento e a abordagem do binmio sade-doena
com nfase na pessoa a partir dos seus aspectos social, psquico, fsico e econmico. Tais avan-
os, entretanto, no se fizeram acompanhar pela editorao de compndios que contemplassem
essa nova realidade.
O livro Ginecologia Baseada em Problemas representa um marco nesse novo paradigma do
ensino mdico aborda os principais temas da Ginecologia de forma objetiva, estruturada e atual,
a partir dos objetivos de aprendizagem extrados dos problemas que simulam as situaes mais
prevalentes relacionadas sade da mulher brasileira. Indispensvel registrar a relevncia dos ca-
ptulos que abordam a sexualidade nas vrias fases da vida, bem como aqueles que enfocam um
grave problema de sade pblica a violncia contra a mulher.
O livro igualmente inovador em um outro aspecto marcante cada captulo foi editado
por professores experientes em coautoria com estudantes de Medicina que j haviam cursado a
disciplina de Ginecologia o que ensejou o surgimento de um texto com fcil assimilao sem a
perda da qualidade e da adequada profundidade necessrias para a boa formao de um mdico
generalista de excelncia.
Antnio Ribeiro da Silva Filho

Grijalva Otvio Ferreira da Costa
Olga Vale Oliveira Machado
Marcos Kubrusly

Coordenadores do Curso de Medicina
Faculdade Christus
Captulo 1
ANATOMIA APLICADA AO
EXAME GINECOLGICO
Antnio Ribeiro da Silva Filho
Jos de Arimatea Barreto
Tayn de Lima Freire
A- PROBLEMA 3. Rever a Anatomia da genitlia externa feminina.

4. Conhecer a vascularizao e a inervao dos
P.M., 63 anos, dona de casa, natural de rgos do Sistema Genital Feminino.
Caucaia-CE, procurou atendimento ginecolgico 5. Conhecer as formas mais prevalentes de
devido sensao de peso no baixo ventre que, distopia genital e suas possveis causas e fa-
segundo ela, acentua-se durante esforo fsico, tores predisponentes.
piora ao longo do dia e melhora com o repouso.
Refere tambm obstipao, dificuldade no ato de
defecar, exteriorizao de uma bola pela vagina, C- ABORDAGEM TEMTICA
ardor ao urinar, aumento da frequncia das mic-
es e incontinncia urinria. Relata dois epis-
1. Osteoarticular
dios de infeco urinria nos ltimos seis meses. O suporte dos rgos plvicos deriva-
do de uma interao dinmica dos ossos da
Paciente G8 P1 A1; seis partos por via va-
pelve, tecido conectivo endoplvico e muscu-
ginal e um por via abdominal para realizao de
latura do assoalho plvico. Anatomicamente
laqueadura tubria.
plausvel que tanto a perda de suporte ho-
Exame ginecolgico Inspeo esttica: rizontal do assoalho plvico quanto o alarga-
observa-se fenda vulvar entreaberta s custas de mento do hiato predispem ao prolapso de
tumorao roscea de 5cm de dimetro. Inspe- rgos plvicos.
o dinmica: atravs de manobra de Valsalva ou
A pelve um anel sseo interposto entre
pinamento do colo uterino observa-se distopia.
a parte mvel da coluna vertebral, a quem su-
O mdico preceptor fez vrias hipteses porta, e os membros inferiores sobre os quais
diagnsticas como plipos uterinos, mioma pa- se apoia. Compe-se de quatro ossos: os dois
rido, cistocele, retocele, mas resolveu solicitar ossos do quadril (ossos ilacos) lateral e ventral-
aos alunos uma reviso da Anatomia da pelve mente, o sacro e o cccix, dorsalmente.
para melhor entender os achados e confirmar o
Em lactentes e crianas, cada osso do
diagnstico de distopia genital.
quadril formado por trs ossos, o lio, o squio
e o pbis, unidos por uma cartilagem trirradia-
da no acetbulo que se articula com a cabea
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
do fmur. Aps a puberdade eles se fundem. Os
1. Rever a Anatomia dos rgos genitais femi- dois ossos do quadril so unidos anteriormente
ninos e suas correlaes topogrficas. na snfise pbica e articulam-se posteriormente
2. Rever a Anatomia dos sistemas osteoarticu- com o sacro nas articulaes sacroilacas para
lar e muscular da pelve feminina com nfase formar o cngulo do membro inferior.
no suporte dos rgos intraplvicos.
Captulo 1
O lio a parte superior do osso do qua- pais: ntero-posterior, transverso e oblquo. O

dril e tem forma de leque. A asa do lio repre- dimetro ntero-posterior ou anatmico esten-
senta a abertura do leque; e o corpo do lio, o de-se do ngulo sacrovertebral snfise pbi-
cabo do leque. A crista ilaca, a borda do leque, ca; sua medida habitual de cerca de 11cm na
possui uma curva que segue o contorno da asa mulher. O dimetro transverso estende-se pela
entre as espinhas ilacas ntero-superior e ps- maior largura da abertura superior, do meio da
tero-superior. A face cncava, ntero-medial da linha terminal de um lado para o mesmo pon-
asa, forma a fossa ilaca. Posteriormente, a face to no lado oposto; mede cerca de 13,5cm na
sacroplvica do lio possui uma face auricular e mulher. O dimetro oblquo estende-se da emi-
uma tuberosidade ilaca para, respectivamente, nncia iliopectnea de um lado articulao sa-
realizar a articulao sinovial e sindesmtica croilaca do lado oposto; tem cerca de 12,5cm.
com o sacro.
A circunferncia inferior da pelve pos-
O squio possui um corpo e um ramo. O teriormente delimitada pela ponta do cccix e
corpo do squio ajuda a formar o acetbulo e o lateralmente pela tuberosidade do squio. Os
ramo do squio forma parte do forame obtura- dois dimetros da sada da pelve so ntero-
do. A grande protuberncia pstero-inferior do -posterior e transverso. O dimetro ntero-pos-
squio o tber isquitico; a pequena projeo terior estende-se da ponta do cccix para a par-
pstero-medial pontiaguda perto da juno te inferior da snfise pbica; mede 9 a 11,5cm na
do ramo e do corpo a espinha isquitica. A mulher e o dimetro transverso, medido entre
concavidade entre a espinha isquitica e o t- as partes dorsais das tuberosidades dos squios,
ber isquitico a incisura isquitica menor. A tem cerca de 11cm.
concavidade maior, a incisura isquitica maior,
Alguns estudos radiolgicos dos os-
superior espinha isquitica e parcialmente
sos da pelve tm encontrado diferenas sig-
formada pelo lio.
nificativas entre mulheres com prolapso de
O pbis um osso angulado, formado moderado a severo e as com suporte plvico
por um corpo e dois ramos: o ramo superior do intacto. Nas mulheres que apresentam uma di-
pbis, que ajuda a formar o acetbulo, e o ramo minuio da lordose lombar fisiolgica e, por
inferior do pbis, que ajuda a formar o forame conseguinte, uma abertura superior orientada
obturado. Um espessamento na parte anterior mais horizontalmente, a maior parte do peso
do corpo do pbis a crista pbica, que termi- das vsceras abdominais suportada pelo as-
na lateralmente como um boto ou tumefao soalho plvico. Outro achado importante o
proeminente, o tubrculo pbico. Na parte late- fato de que alteraes osteoporticas signifi-
ral do ramo superior, o pbis possui uma estria cativas provocam um aumento na cifose dor-
oblqua, a linha pectnea do pbis. sal fisiolgica, que, por sua vez, tem associa-
o com prolapso.
A pelve dividida em pelve maior e pelve
menor por um plano oblquo que passa atravs Especula-se que mulheres que possuem
da proeminncia do sacro, das linhas arqueadas um maior dimetro transverso (distncia en-
e pectneas (face interna do lio e margem su- tre as faces superiores da linha terminal) e
perior do ramo superior e corpo do pbis, res- uma menor conjugada obsttrica (menor dis-
pectivamente) e da margem superior da snfise tncia entre o promontrio do sacro e a snfi-
pbica. A circunferncia deste plano denomi- se pbica) podem ser mais propensas a sofrer
nada linha terminal ou borda pelvina. leses do tecido neuromuscular e conjuntivo
durante o trabalho de parto, predispondo
A pelve maior ou falsa a poro expan-
neuropatia plvica, prolapso de rgo plvi-
dida da cavidade, situada cranial e ventralmente
cos, ou ambos.
linha terminal. A pelve menor ou verdadeira
a parte da cavidade plvica situada distalmente As articulaes sacroilacas so formadas
linha terminal. Por convenincia de descrio, por articulao sinovial anterior e sindesmose
dividida em uma cavidade, uma entrada limi- posterior. Elas apresentam mobilidade muito
tada pela circunferncia superior e uma sada limitada e forte unio entre os ossos. Os liga-
limitada pela circunferncia inferior. mentos sacroilacos anteriores representam a
parte anterior da cpsula fibrosa do compo-
A circunferncia superior equivale refe-
nente sinovial da articulao. Os ligamentos
rida linha terminal. Tem trs dimetros princi-
24 Faculdade Christus
Captulo 1
sacroilacos intersseos e posteriores fazem jacentes unindo os corpos dos ossos pbis no
parte da massa de tecido fibroso responsvel plano mediano. O ligamento pbico superior
pela transferncia do peso do esqueleto axial une as faces superiores dos corpos do pbis e
para os dois lios e destes para esqueleto apen- disco interpbico, estendendo-se lateralmente
dicular. Os ligamentos iliolombares so acess- at os tubrculos pbicos. O ligamento pbico
rios desse mecanismo. inferior (arqueado) une as faces inferiores dos
componentes articulares.
O ligamento sacroespinhal insere-se na es-
pinha isquitica. Superiormente espinha, a inci- As vrtebras L5 e S1 articulam-se na sn-
sura isquitica maior transformada em forame fise intervertebral anterior e nas duas articula-
pelo ligamento sacroespinhal que d passagem es dos processos articulares; os ligamentos
ao msculo piriforme, aos vasos e nervos glteos iliolombares fortalecem essas articulaes.
superiores e inferiores, aos nervos isquitico e
A articulao sacrococcgea formada
cutneo posterior da coxa, aos vasos e nervos pu-
por uma fibrocartilagem e os ligamentos sacro-
dendos internos, e aos nervos para o obturatrio
coccgeos anteriores e posteriores.
interno e quadrado do fmur. Inferiormente es-
pinha, a incisura isquitica menor transformada At os 10 anos de idade existe um nico
pelos ligamentos sacrotuberal e sacroespinhal em tipo de pelve para ambos os sexos, a antropi-
forame que d passagem ao tendo do obturat- de. Aps essa idade, iniciam-se as diferenas
rio interno, ao nervo que supre este msculo e aos sexuais, que se tornam evidentes entre 16 e 18
vasos e nervos pudendos internos. anos. Geralmente, nos homens, a pelve se torna
antropoide ou androide e nas mulheres forma-
A snfise pbica consiste em um disco
-se a pelve ginecoide.
interpbico fibrocartilagneo e ligamentos ad-
Figura 1- Vista anterior da pelve ssea feminina.
Faculdade Christus 25
Captulo 1
Figura 2- Vista superior da pelve ssea feminina.
Figura 3- Dimetros plvicos (pelve feminina).
Captulo 1
2. Muscular ao cccix e suas fibras mediais fundem-se

quelas do msculo contralateral para for-
As fixaes dos msculos obturadores
mar uma lmina tendnea.
internos cobrem e protegem a maior parte
Iliococcgeo: parte pstero-lateral que se
das paredes laterais da pelve. As fibras con-
origina no arco tendneo posterior e na es-
vergem posteriormente, atravessando o fora-
pinha isquitica. fina e tambm se funde,
me isquitico menor, para se fixarem no tro-
posteriormente, ao corpo anococcgeo.
cnter maior do fmur.
Os msculos piriformes originam-se na
A cpula vaginal sustentada pelo liga-
parte superior do sacro, lateralmente a seus
mento cardinal bilateral que se estende at a
forames anteriores. Deixam a pelve menor
parede plvica e pelo ligamento tero-sacro,
atravs do forame isquitico maior para se fi-
que fixa o pice vaginal ao sacro. A parede
xarem na margem superior do trocnter maior
vaginal lateral fixa pelve pelo paracolpo
de cada fmur. Profundamente a esses ms-
conjunto de tecidos conectivos constitudos
culos esto os nervos do plexo sacral.
de espessamentos de fscia endoplvica,
O assoalho plvico constitudo pelo semelhana do paramtrio, porm mais cur-
diafragma da pelve formado pelos msculos tos. Um espessamento da fscia endoplvica,
isquiococcgeo e levantador do nus e pelas chamado de fscia vsico-vaginal, fixado ao
fscias que recobrem as faces superior e infe- arco tendneo, bilateralmente. A fscia endo-
rior desses msculos. Os msculos isquiococ- plvica que se insere no arco tendneo con-
cgeos originam-se nas faces laterais da parte tinua caudalmente formando um coxim su-
inferior do sacro e cccix, suas fibras situam- buretral chamado ligamento uretro-plvico e
-se subjacentes face profunda do ligamento uma condensao do tero mdio da uretra
sacroespinhal. O msculo levantador do nus com o pbis, o ligamento pubo-uretral. O es-
a parte maior e mais importante do assoalho pessamento da fscia endoplvica localizado
plvico. Uma abertura anterior entre as mar- entre o reto e a parede vaginal posterior que
gens mediais dos msculos levantadores do se insere superiormente no ligamento tero-
nus de cada lado o hiato urogenital d -sacro, inferiormente no corpo perineal e la-
passagem uretra e, em mulheres, vagina. teralmente no arco tendneo, chamado de
O tnus basal ativo do msculo levan- septo retovaginal.
tador do nus mantm a poro superior da De grande importncia anatomocirrgi-
vagina e as vsceras plvicas suportadas pelo ca o ligamento largo do tero (paramtrio),
plat do levantador e conserva o hiato uro- que contm estruturas nobres entre as suas
genital fechado. Esses msculos tambm se duas camadas, como a parte distal dos ure-
contraem reflexamente em resposta tosse teres, os vasos uterinos, o ligamento redondo
ou a outra atividade que aumente a presso do tero e os vasos linfticos. importante ci-
intra-abdominal. tar que se encontram na parede lateral plvica
O msculo levantador do nus possui os vasos ilacos internos e seus ramos, o plexo
trs partes: nervoso hipogstrico, os nervos esplncnicos
plvicos e cadeias de linfonodos ilacos de im-
Puborretal: parte medial, mais estreita e portncia anatomocirrgica.
mais espessa do msculo levantador do
nus. Consiste em fibras contnuas entre as As cirurgias para correo de distopia
faces posteriores dos corpos do pbis di- genital podem ser benficas por abolirem os
reito e esquerdo. Forma uma ala muscu- sintomas causados pela afeco, bem como
lar com formato de U que passa posterior pela reconstituio da Anatomia, mas tais
juno anorretal limitando o hiato urogeni- procedimentos podem, em contrapartida, de-
tal. tido como o verdadeiro msculo ele- sencadear disfuno sexual por causa orgni-
vador do nus. ca (dano neural, vascular, fibrose ou estenose)
Pubococcgeo: parte intermediria com ori- ou emocional.
gem lateral ao msculo puborretal. Segue
posteriormente; suas fibras laterais fixam-se
Captulo 1
Figura 4- Genitlia externa.
Figura 5- Vista dos msculos superficiais do perneo e do assoalho plvico feminino.
Captulo 1
3. rgos genitais internos femininos do plexo nervoso uterovaginal, que se estende do

plexo hipogstrico inferior s vsceras plvicas.
3.1 Vagina
um rgo tubular, mpar e mediano, que
no menacme mede cerca de 7 a 8cm de compri- 3.2 tero
mento. Prende-se superiormente crvice uteri- O tero tem o formato de pera invertida,
na, formando, com sua reflexo, os frnices vagi- normalmente encontra-se antevertido e ante-
nais, e estende-se inferiormente at o vestbulo fletido, de forma que o corpo fica sobre a bexi-
vulvar onde se abre entre os pequenos lbios. ga. Recebe sustentao passiva significativa dos
A vagina relaciona-se anteriormente com ligamentos transversos do colo e sustentao
a bexiga e a uretra; posteriormente, no tero ativa dos msculos do assoalho plvico.
inferior, com a cunha perineal; no tero mdio, Esta estrutura formada pela juno dos
com o reto plvico; e superiormente, com o fun- condutos paramesonefros ou de Muller e apre-
do-de-saco de Douglas, permitindo uma via de senta, s vezes, anomalias de importncia pr-
acesso cavidade plvica, de grande importn- tica tero didelfo, bicorno, unicervical, bicorno
cia clnica e cirrgica. duplo, septado e pode ser, eventualmente, re-
Nesse rgo, distinguem-se histologica- presentado to somente por um macio fibroso
mente a tnica mucosa, de natureza pavimento- tpico da sndrome de Rokitanski-Kuster-Hauser.
sa estratificada e pregueada na mulher adulta, a A irrigao arterial se faz principalmente
tnica muscular e a tnica adventcia. pela artria uterina (ramo da hipogstrica ou il-
A vagina da recm-nascida mede aproxi- aca interna) e pela artria ovrica, ramo da artria
madamente 3,5cm e suas paredes apresentam-se aorta abdominal. Os vasos linfticos oriundos do
espessadas, amolecidas e midas, estimuladas fundo uterino acompanham a artria ovariana e
pelos hormnios maternoplacentrios; aos 6 drenam para os linfonodos pararticos; os pro-
anos de idade, tem cerca de 4 a 5cm, e o epi- venientes do corpo e da crvice se destinam aos
tlio vaginal encontra-se adelgaado, formado linfonodos plvicos ilacos internos e externos.
por algumas camadas celulares; as paredes va- A inervao origina-se, principalmente,
ginais so secas, atrficas, rseas e pregueadas. do plexo hipogstrico.
No perodo pr-puberal, ocorre um cres- importante a relao entre o ureter e o
cimento acelerado da vagina, alcanando 8cm e tero, pois, no seu trajeto plvico, aps cruzar
no menacme, ela atinge 10 a 12cm de profun- anteriormente os vasos ilacos, o ureter penetra
didade; aumenta sua elasticidade e apresenta na escavao plvica e cruza a artria uterina
leucorreia fisiolgica. cerca de 1,5 a 2cm da crvice supravaginal.
A maior parte da vagina est localizada O tero da recm-nascida pode apresen-
na pelve, recebendo sangue das artrias uterina tar-se em ligeira retroverso ou estar retificado,
e vaginal, ramos plvicos da artria ilaca interna sem flexo axial. Est situado na parte estreita
e drenando o sangue venoso diretamente para superior da bacia e pesa cerca de 4g, medin-
o plexo venoso uterovaginal, enquanto a linfa do em torno de 3cm de comprimento. O colo
flui atravs das vias profundas (plvicas) para relativamente espesso em relao ao corpo e
os linfonodos ilacos internos, ilacos externos constitui dois teros do volume total do tero
e sacrais. A parte inferior da vagina est loca- (relao corpo/colo de 1:2). O orifcio cervical
lizada no perneo, recebendo sangue da artria encontra-se aberto. As glndulas cervicais, bem
pudenda interna. A drenagem linftica ocorre desenvolvidas, secretam muco em abundncia,
atravs das vias superficiais (perineais) para os e seus cristais filiformes constituem o corrimen-
linfonodos inguinais superficiais. to fisiolgico e transparente da recm-nascida
Apenas a quinta ou quarta parte inferior da que, contendo clulas epiteliais, torna-se es-
vagina tem inervao somtica, que provm do branquiado. Cinco a seis dias aps o nasci-
nervo perineal profundo, um ramo do nervo pu- mento pode ocorrer sangramento genital por
dendo que conduz fibras aferentes somticas. privao dos hormnios maternoplacentrios.
Os trs quartos a dois quintos superiores Na menacme, a relao corpo/colo de 2:1
so de inervao visceral. Os nervos so derivados e a consistncia do colo maior que a do corpo.
Captulo 1
3.3 Tubas uterinas pubiano ou de Vnus que, em seu conjunto, cons-

tituem a vulva.
So formaes tubulares que se estendem
a partir dos cornos uterinos, uma de cada lado, Os lbios maiores ou grandes lbios so
e se abrem na cavidade peritoneal, prximo aos pregas cutneas que delimitam a vulva: terminam
ovrios. Cada uma tem aproximadamente 10cm anteriormente no monte pbico e, posteriormen-
e localiza-se na margem superior do ligamento te, ao unirem-se, formam a frcula. No bojo dos
largo. Descrevem-se quatro pores: a intramu- grandes lbios esto o tecido conjuntivo e as fi-
ral, a stmica, a ampular e a fmbrica. bras terminais do ligamento redondo.
So irrigadas pelas artrias uterinas e Os lbios menores, pequenos lbios ou
ovarianas, inervadas pelo plexo hipogstrico e ninfas, so duas pregas cutneas dispostas sagi-
possuem vasos linfticos que drenam para os talmente, com uma extremidade posterior que
linfonodos ilacos internos e pararticos. quase sempre se perde no contorno dos grandes
lbios. Anteriormente se bifurcam, envolvendo o
clitris (prepcio), e, imediatamente abaixo, for-
3.4 Ovrios mam o freio do clitris.
So as gnadas femininas, com formato O espao interlabial virtual e apresenta
e tamanho semelhantes aos de uma amndoa, uma fenda a rima vulvar. Quando os pequenos
nas quais se desenvolvem os vulos. lbios so separados, visualiza-se o espao cha-
Esto situados nos cavos retrouterinos, mado vestbulo que apresenta, anteriormente, o
na parte lateral da escavao plvica e atrs do orifcio externo da uretra ladeado pelas glndulas
ligamento largo. Tm uma extremidade medial de Skene e, posteriormente, o stio da glndulas
em relao com o tero, o ligamento tero-ova- de Bartholin (glndulas vestibulares maiores) e,
riano, e uma lateral, que se continua com uma em toda a sua extenso, as glndulas vestibulares
placa peritoneal lombovariana, o ligamento menores ou de Hugurer. Inserido no contorno do
suspensor do ovrio, onde penetram os vasos orifcio vaginal, encontra-se o hmen, que pode
ovarianos, nervos e linfticos, envolvidos por ser bilabiado, fenestrado, puntiforme ou at im-
um tecido conjuntivo denso (albugnea). perfurado.
No ovrio, observam-se duas camadas: a O clitris, homlogo ao pnis, formado

cortical e a medular. A primeira contm os fol- pela confluncia dos rgos erteis: razes dos
culos ovarianos os primordiais, os secundrios corpos clitoridianos e bulbos do vestbulo.
e os tercirios (de Graaf) e as formas em re- Na recm-nascida, a vulva encontra-se hi-
gresso (corpora albicantia). A medular contm peremiada, os grandes lbios so espessos, ver-
vasos, nervos, linfticos (hilo do ovrio) e res- melhos ou levemente cianosados e se visualizam
qucios embrionrios, rea importante na etio- os pequenos lbios, o clitris, o orifcio uretral e o
patogenia dos tumores ovarianos. hmen. A mucosa do vestbulo rsea e trgida. O
Os ovrios, nas recm-nascidas, situam-se hmen apresenta-se como uma membrana espes-
na cavidade abdominal; a partir de mais ou menos sa com orifcio de 4mm de dimetro.
1 a 1,5 anos, quando a menina comea a caminhar, Nos primeiros anos da infncia, os grandes
eles se alojam na pelve. Nesta fase, o ovrio tem lbios perdem sua turgescncia e transformam-
de 10 a 15mm de comprimento, 3mm de largura e -se em delgadas pregas cutneas que se tocam e
2,5mm de espessura, pesando aproximadamente cobrem os pequenos lbios; os pequenos lbios
3,5g. Na perimenarca, os ovrios alcanam o peso no recobrem o vestbulo da vagina; o hmen en-
de 4g. Na mulher adulta, o ovrio possui de 25 a contra-se adelgaado e translcido e a mucosa do
26mm de comprimento, 14 a 16mm de largura e vestbulo vermelha e atrfica.
10 a 12mm de espessura e tem forma ovoide, no
O crescimento mais pronunciado da vulva e
sendo coberto pelo peritnio.
do monte-de-vnus inicia-se em torno dos 7 anos
de idade. Na perimenarca, a vulva mais poste-
4. rgos genitais externos femininos rior e horizontal, os grandes lbios se ingurgitam,
e os pequenos lbios se pigmentam, o hmen se
Correspondem aos lbios maiores, aos l- engrossa, seu orifcio alcana 1cm de dimetro e
bios menores, ao vestbulo, ao clitris e ao monte sua elasticidade maior. As mucosas vulvares so
Captulo 1
plidas e midas devido secreo das glndulas canal pudendo e chegando ao perneo abaixo do
de Bartholin e das parauretrais de Skene. tber isquitico, onde se ramificam.
A artria pudenda interna, ramo da artria Os linfticos esto distribudos em dois
ilaca interna, a principal artria da vulva, dividin- grupos: o superior, que recolhe a linfa do clitris e
do-se em ramos perineais, perianais, retais inferio- do vestbulo, drenando para os linfonodos femo-
res, dorsal do clitris e labiais posteriores. A iner- rais, e o inferior que abrange frcula, grandes l-
vao provm principalmente do nervo pudendo, bios, pequenos lbios e vestbulo, drenando para
que acompanha os vasos pudendos internos por os linfonodos inguinais superficiais e femorais.
baixo do ligamento sacrotuberal, passando pelo
Figura 6- Desenho dos rgos genitais femininos Hemi-pelve direita.
Figura 7- rgos genitais femininos Hemi-pelve direita.

Fonte: SILVA FILHO, A.R.; LEITO, A.M.F.; BRUNO, J.A. Atlas-Texto de Anatomia Humana Aplicada. Fortaleza: LCR, 2009.
Captulo 1
Figura 9 Desenho da genitlia externa feminina.
Figura 8 Genitlia externa feminina.

Fonte: SILVA FILHO, A.R.; LEITO, A.M.F.; BRUNO, J.A. Atlas-Texto de Anatomia Humana Aplicada. Fortaleza: LCR, 2009.
Captulo 1
5. Correlaes Topogrficas tante distensveis, se acolam abaixo da poro

vaginal do colo do tero que se salienta no teto
5.1 O perneo anatmico
da cavidade vaginal. Os recessos formados en-
Parte superficial da parede inferior do tron- tre o colo e as paredes vaginais so denomina-
co, suavemente encurvada entre o baixo ventre, dos frnices vaginais.
anteriormente, e o cccix, posteriormente, estan-
A parede anterior, menor que a posterior,
do limitada pelas coxas e ndegas, lateralmen-
est separada, na sua parte superior, da bexi-
te. O perneo anatmico delimitado, anterior-
ga e dos ureteres por tecido conjuntivo frouxo.
mente, pelo ngulo pbico; posteriormente, pelo
Inferiormente, a parede anterior tem correlao
cccix e, lateralmente, pelos tberes isquiticos,
topogrfica com a uretra, estando dela separa-
apresentando a forma de um losango quando as
da pela fscia endoplvica.
coxas so abduzidas. Uma linha que passa trans-
versalmente na frente das tuberosidades isquiti- A parede posterior da vagina estende-se
cas divide o perneo anatmico em um tringulo do vestbulo vaginal at o colo uterino e est
posterior ou anal e outro anterior ou urogenital. separada do canal anal e do reto por tecido
conectivo pouco vascularizado. Com um dedo
na vagina, por um lado, e exercendo-se pres-
5.2 O perneo ginecolgico so na parede abdominal anterior, por outro,
o espao situado entre a comissura dos pode-se palpar todo o colo e o corpo do tero.
lbios menores ou frcula vaginal e o nus, em Se se introduzir um espculo na vagina, podem
forma de cunha triangular, cuja parede anterior ser expostas, para o exame visual, as paredes
formada pela face posterior da vagina peri- do canal vaginal, a poro vaginal do colo e o
neal e do vestbulo vulvar. A parede posterior seu stio externo.
corresponde borda anterior do nus, face O stio externo da uretra est situado an-
anterior do canal anal e do reto perineal. O teriormente abertura da vagina, no vestbulo.
vrtice corresponde extremidade inferior do Distante aproximadamente 2,5cm do stio ex-
tabique vaginorretal. A base formada pelo esterno da uretra, anteriormente, esto a glande
pao entre a frcula e o nus, sendo ocupado e o prepcio do clitris e, ainda mais anterior e
pela confluncia dos msculos esfncter externo externamente, o monte da pube.
(estriado) do nus, transversos superficial e pro-
fundo, bulbo-esponjoso e fibras retais do levan-
tador do nus. Importante na esttica genital, D- Referncias Bibliogrficas
rompe-se frequentemente no trabalho de parto
e onde se faz a episiotomia. ANDERSON, J. R. Anatomia e Embriologia. In:
BEREK, J. Berek & Novak: Tratado de Gineco-
logia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
5.3 Superfcie p.57-97.
Na rima do pudendo, entre os lbios me- CASTRO. E. B. et al. Defeitos do compartimento
nores, esto os stios da vagina e da uretra. Na vaginal posterior: fisiopatologia e tratamento
virgem, a abertura vaginal est parcialmente fe- da retocele. Femina, So Paulo, v.35, n.6, p. 363-
chada pelo hmen, sendo que depois da cpula 367, Jun 2007.
os resqucios do hmen so representados pelas
carnculas himenais. Entre o hmen e os peque- CHAVES, F. N.; FURTADO, F. M.; LINHARES FILHO,
nos lbios, no vestbulo vaginal, encontram-se, F. A. C. Noes de anatomia do aparelho genital
bilateralmente, os stios das glndulas vesti- feminino. In: MAGALHES, M. L. C. Ginecologia
bulares maiores (de Bartholin). Essas glndulas, infanto-juvenil diagnstico e tratamento. Rio
quando aumentadas, so palpveis na parte de janeiro: MedBook, 2007. p.7-16.
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Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.
5.4 Exame vaginal MOORE, K. L.; DALLEY, A. F. Anatomia orienta-
A vagina tem paredes anterior, posterior da para a clnica. 5. ed., Rio de Janeiro: Guana-
e laterais. As paredes anterior e posterior, bas- bara Koogan, 2007.
Captulo 1
OLIVEIRA, I. M.; CARVALHO, V. C. P. Prolapso de

rgos plvicos: etilogia, diagnstico e trata-
mento conservador, uma metanlise. Femina,
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PONTE, J. G.; BRUNO, J. A. Anatomia clnico-ci-

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PRADO, D. S. et al. Avaliao do impacto da

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SILVEIRA, G. G. G. Cirurgia ginecolgica re-

ferenciais anatmicos. In: SILVEIRA, G. P. G. Gi-
necologia baseada em evidncias. So Paulo:
Editora Atheneu, 2004. p.51-59.
Captulo 2
SEMIOLOGIA GINECOLGICA
Rlison Yure Soares Melo
A- PROBLEMA segundo, o do cliente que tem o conhecimen-

to de fatores sociais e cultu rais que influen-
Paciente de 35 anos, casada, costureira, ciam efetivamente o tratamento e o cuidado.
procedente de Fortaleza, procura a emergncia Abordaremos a seguir o modelo centrado no
de um Hospital com queixa de dor no baixo paciente. Apresentaremos algumas estratgias
ventre. atendida por um clnico que consta- simples para promover a boa comunicao
ta que a patologia ginecolgica. Como no com o paciente dentro do ambiente clnico
a sua especialidade e no h ginecologista de atual. sabido que os mdicos que acreditam
planto no momento, tenta se lembrar da sena importncia dos aspectos psicossociais do
miologia correta. paciente so mais eficientes na comunicao
e atendem melhor a suas necessidades. No
entanto, alguns fatores estressantes como o
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM tempo, podem interferir na capacidade de
comunicao do mdico com seus pacientes,
1. Apropriar-se dos conceitos bsicos da co-
podendo levar a um mal resultado clnico. As-
municao mdico-paciente.
sim, deve-se levar em conta o nvel social, res-
2. Conhecer a consulta centrada na paciente.
peitar o ponto de vista da paciente, no fazer
3. Refletir sobra a importncia da semiologia
julgamentos precipitados, evitar suposies,
ginecolgica no diagnstico de patologias
demonstrar empatia e respeito, compreender
ginecolgicas mais comuns.
as barreiras, ajud-la a superar obstculos,
4. Conhecer os passos do exame fsico geral e
envolver os familiares e nunca se esquecer de
ginecolgico, incluindo o das mamas.
tranquilizar a paciente. O mdico deve ser par-
ceiro de sua paciente/doente; para isso, deve
C- ABORDAGEM TEMTICA se mostrar flexvel, negociar papis quando
necessrio e trabalhar em conjunto em prol da
1. Introduo sade da mesma, devendo sempre explicar a
1.1. Comunicao com pacientes ela todo o andar da consulta e sempre se cer-
tificar de que est sendo realmente entendido
A comunicao definida como a trans-
e de que ela tambm o entende. Um problema
misso de informaes, pensamentos e senti-
que pode interferir nessa relao diz respeito a
mentos para que eles sejam satisfatoriamente
questes culturais; ento, devemos sempre le-
recebidos ou entendidos. Uma boa comunica-
var em conta a cultura e a crena, assim como
o com a paciente envolve reconhecer e res-
o ponto de vista da paciente
ponder paciente como um todo, sendo essa
abordagem conhecida como cuidado centra-
do no paciente. Ela implica tambm em reco- 1.2. Por que uma boa comunicao com o
nhecer que de qualquer interao mdico-pa- paciente importante
ciente dois fatores esto presentes: primeiro, o
do mdico que tem o conhecimento clnico e a) Satisfao do paciente. H evidncias de
que se desenvolve uma associao positiva
Captulo 2
entre a satisfao da paciente com os mdi- Aps o exame fsico comece o contato tera-
cos que demonstram capacidade e vontade putico somente quando a paciente estiver
de se comunicar com elas. completamente vestida.
b) Benefcios para a prtica: As estrat-
gias para melhorar a comunicao com a
1.5. Monitore sua linguagem corporal
paciente podem produzir uma maior efi-
ccia na prtica. Por exemplo, perguntar Uma boa comunicao contm elemen-
s pacientes sobre suas preocupaes e tos verbais e no verbais. A linguagem corporal
permitir que elas concluam suas declara- geralmente tem mais significado para o pacien-
es, aumenta em pouco tempo a conte do que a linguagem falada.
sulta, enquanto aumenta enormemente Mantenha a rea do peito aberta e os braos des-
a possibilidade de adquirir informaes cruzados para evitar a formao de uma barreira
dos pacientes. comunicao, assim como o corpo relaxado.
c) Uma melhor reteno de informao pelos Olhe sempre para a paciente.
pacientes e as redues nas queixas de ne- Mantenha uma postura fletida em direo
gligncia so benefcios adicionais das pr- paciente e uma distncia apropriada.
ticas que tm sido associadas com a comu- Evite olhar para a paciente por cima dos olhos,
nicao eficaz mdico-paciente. pois pode demonstrar superioridade; retirar
os culos pode demonstrar interesse.
1.3. Estratgias prticas para o ambiente cl- Continue focado na paciente que pode lhe estar
nico atual falando algo importante para o caso em questo.
A implementao de um nmero simples

de estratgias que adicionam pouco tempo ao 1.6. Pratique habilidades de uma escuta eficiente
encontro clnico pode melhorar a comunicao Ser um bom ouvinte a chave para pro-
da paciente e ir alm, entre eles, os requisitos ver um cuidado centrado na paciente; demons-
essenciais so ter o cuidado com a comunica- tre empatia, interesse e preocupao com os
o pessoal ao interagir com o paciente e ter problemas da paciente. A paciente que sente
flexibilidade de saber se adequar paciente. que o mdico foi um bom ouvinte fica confor-
tada, segura e mais vontade para fornecer as
informaes sobre seu problema. Estudos mos-
1.4. Tornando o encontro com o paciente efi-
tram que a maioria dos diagnsticos podem ser
caz (consultas, visitas etc.).
dados somente com a anamnese. Alm de ouvir
Nos encontros clnicos, como na maioria o que est sendo falado, devemos mostrar que
das outras interaes humanas, as primeiras im- estamos fazendo isso, como uma forma de en-
presses so as que ficam. Esteja sempre segu- corajar a paciente a continuar falando. Para isso,
ro do que voc ir realizar e mantenha sempre podemos utilizar:
uma atitude amigvel. Cumprimente a paciente
Mudanas sbitas de expresses faciais, uma leve
pelo nome e se refira a ela utilizando o prono-
abertura de olhos em resposta a uma descrio
me de tratamento adequado (Senhora). Per-
de algo doloroso, isso mostra que voc alm de
gunte como gostaria de ser chamada. Caso haja
ouvir, est dando a devida ateno.
acompanhante, cumprimente-o(a). Algumas es-
Acene com cabea em pontos chaves das fra-
tratgias facilitam esse encontro como:
ses da paciente.
Faa contato pessoal; olhe diretamente nos Incline-se levemente para a frente e faa con-
olhos, uma exceo para esta regra ocorre em tato visual.
casos em que a cultura da paciente pode ver Faa confirmaes breves para mostrar que
essa prtica como uma atitude rude e inapro- voc est ouvindo e entendendo.
priada. Respeite o comportamento da paciente.
Sente-se ao nvel da paciente, nem mais alto
1.7. Escutando com empatia
nem mais baixo.
Use expresses faciais para responder aos co- Abordar os elementos emocionais da ex-
mentrios da paciente como uma forma de perincia da paciente pode demonstrar empatia,
demonstrar ateno. e no leva mais que 30 a 60 segundos, podendo,
Encare a paciente durante a entrevista. em alguns casos, reduzir o tempo de consulta.
Captulo 2
Para isso, importante dizer frases de amparo 3. Sinais e Sintomas em Ginecologia

e suporte do tipo: voc est ansiosa, deve-se
Antes de descrevermos os principais si-
perguntar como ela se sente e encoraj-la a falar
nais e sintomas, vamos inicialmente diferenciar
sobre suas preocupaes em vez de escond-las.
sinal de sintoma. Sintoma relaciona-se com o
Fazer perguntas uma forma de demonstrar in-
que a paciente sente, so relatados pela pacien-
teresse e tambm serve para que o mdico pos-
te com o intuito de esclarecer sua condio cl-
sa colher mais dados sobre a paciente ou sobre
nica. Sinal aquilo que o examinador encontra
sua doena. importante que as perguntas se-
na anamnese ou no exame fsico.
jam abertas, a fim de encoraj-la a falar.
Durante a anamnese devem-se enfatizar
perguntas abertas com a finalidade de esclare-
1.8. Resultados clnicos cer ao mximo possvel o problema da paciente,
Resultados que tm como base os cri- exemplos:
trios objetivos mostram uma melhora da co- Dor - Fale-me sobre sua dor! Sente essa dor em
municao quando os prestadores incorporam outro local? Qual? Voc nota algum outro pro-
essas tcnicas em sua prtica diria. blema quando essa dor aparece? Qual?
Sangramento anormal - Como seu ciclo
menstrual? Ocorre perda de sangue entre os
2. A Histria Clnica perodos? Quantos absorventes a senhora
Antes de iniciar a anamnese necessrio utiliza por dia; eles ficam muito encharcados?
que o mdico se apresente. Voc pode iniciar a Corrimento - Como esse seu corrimento?
anamnese com uma conversa sobre a paciente Qual a cor? Apresenta algum odor? Poderia
como, por exemplo, perguntando o que ela gos- descrever? Seu parceiro apresenta algum sin-
ta de fazer, como se relaciona com as pessoas toma que possa associar-se ao seu?
ou comentando alguma notcia recente; com Sintomas pr-menstruais - A senhora nota
isso, voc conseguir conhec-la melhor, o que algum outro sintoma? H algo que o alivia?
interpretar as vrias situaes que aparecerem Ou que o piora? A senhora utiliza alguma me-
durante a consulta. Isso repercutir no grau de dicao para esse problema? Quanto isso est
confiabilidade das informaes cedidas pela interferindo em suas atividades dirias?
paciente. A identificao da paciente deve ser a Sintomas de menopausa - Quando foi sua
mais completa possvel. ltima regra? A senhora sente algum sintoma
que associa com o caso atual? A senhora se
sente feliz com sua vida, atualmente? A se-
2.1. Motivo da consulta nhora faz uso de alguma medicao?
Sintomas urinrios - A senhora tem algum
Deve ser registrado o motivo que levou a
queixa/problema quando vai urinar? Como
paciente consulta. Nem sempre o motivo da
sua urina, poderia descrever? A senhora sente
consulta uma queixa principal.
mais algum problema? Est fazendo uso de
algum remdio? Fale sobre eles!
2.2. Histria da Doena (HDA)/ Problema atual
Nesse momento importante deixar a 4. Histria Mdica Pregressa
paciente falar livremente, o mdico s deve in- 4.1. Histria menstrual
terromper com o intuito de esclarecer algo que
Comea-se buscando informaes sobre
ficou nebuloso ou que necessite mais esclare-
a menarca, como, por exemplo, perguntando
cimentos. imprescindvel que na HDA, todos
quando ocorreu e se ela apresentou algum sinto-
os sintomas/problemas relatados pela paciente
ma associado. Se a paciente j estiver no climat-
sejam caracterizados quanto a(aos): localizao,
rio pergunte acerca da menopausa, como ocor-
incio, fatores precipitantes, qualidade, irradia-
reu (cirrgica ou espontnea), quais sintomas ela
o, intensidade, periodicidade, manifestaes
videnciou, se fez ou faz uso de terapia hormonal.
associadas. Nessa parte, as perguntas feitas
Caso a paciente esteja na menacme (perodo
pelo mdico devem ser abertas e no devem
reprodutivo), deve-se investigar os ciclos mens-
induzir a uma resposta.
truais quanto regularidade, o nmero de dias,
Captulo 2
a quantidade de sangue eliminado e sobre sinto- do da receptividade da paciente em relao

mas associados. Para facilitar essas observaes o a essas perguntas, o mdico pode pesquisar
mdico pode pedir paciente que relate quando tambm em relao ao orgasmo e ao grau de
foram as trs ltimas regras; assim, pode ter mais satisfao dela em relao a seu parceiro. Se a
certeza quanto regularidade do ciclo. paciente j estiver no climatrio importante
perguntar sobre libido, orgasmo e se apresenta
algum sintoma durante a relao sexual como
4.2. Histria obsttrica (dispareunia ou sinusiorragia).
Deve-se indagar sobre o nmero de ges-
taes, de partos e abortos, essas respostas so
4.5. Histria familiar
registradas da seguinte forma, vamos supor que
a paciente tenha tido 3 gestaes, 2 partos e 1 dirigida aos aspectos genticos e am-
aborto; na histria colocaremos G3,P2,A1. De- bientais que podem de alguma forma interferir
ve-se fazer uma investigao completa de todas na sade de sua paciente. As causas de morte
as gravidezes (data, forma do trmino e compli- de parentes de primeiro grau so importantes
caes). Caso a paciente relate algum aborto na histria da paciente. Algumas condies
necessrio investigar se foi espontneo ou in- devido a sua prevalncia e importncia clnica
duzido; caso tenha sido induzido deve-se conti- no podem deixar de ser investigadas como:
nuar a investigao com o intuito de desvendar diabetes, hipertenso arterial, cncer genital,
o que e como foi utilizado. Se a paciente j tiver gravidezes mltiplas, tuberculose, cardiopatias,
tido filhos necessrio saber se amamentou e anormalidades congnitas, entre outras.
por quanto tempo.
4.6. Reviso de sistemas

4.3. Histria ginecolgica
Essa parte da anamnese serve para o en-
Registram-se informaes acerca da l- trevistador indagar sobre sintomas que ainda
tima regra, e se possvel, das ltimas duas ou no foram questionados na anamnese e que
trs; com isso, o mdico poder ter informaes devido a sua importncia e prevalncia no po-
acerca da regularidade ou no do ciclo da pa- dem deixar de ser investigados. Durante a in-
ciente. Indagar paciente quanto presena de vestigao por meio de rgos e aparelhos, o
sintomas associados com a menstruao. im- mdico no deve demonstrar nenhuma expres-
portante sempre question-la quanto preven- so com as respostas da paciente, porque isso
o de cncer ginecolgico ou mamrio e esti- pode induzi-la a responder s perguntas para
mul-la a faz-los. necessrio pergunt-la se agradar ao mdico, com o intuito de assim,
ela ou alguma parente prxima (principalmente conseguir algum beneficio com ele. Os rgos
do 1 grau) j teve alguma doena ginecolgica e aparelhos que no podem deixar de ser ava-
de provvel origem familiar ou gentica (cncer liados so: gastrintestinal, urinrio, endcrino,
de mama, miomas, plipos endometriais etc.). metablico, cardiovascular e hematopoitico.
Caso a paciente relate alguma cirurgia, pru-
dente caracteriz-la quanto localizao, tem-
po, motivo, se houve alguma complicao e co- 4.7. Histria passada
lher informaes que o mdico tenha dado na Deve-se pesquisar a histria passada de
poca. No se pode deixar de investigar acerca alergias, ou de sensibilidade, se a paciente est
de doenas sexualmente transmissveis. usando ou usou alguma medicao, qual cirur-
gia fez, se j precisou de transfuses de sangue
ou de derivados, se utiliza ou utilizou tabaco,
4.4. Histria sexual
lcool ou drogas ilcitas.
A investigao abrange informaes so-
bre a regularidade das relaes sexuais, idade
quando da primeira relao, o nmero de par- 5. Exame Fsico
ceiros, se ela utiliza condon em suas relaes ou 5.1. Exame das mamas
outro mtodo anticoncepcional e se apresenta
algum sintoma durante as relaes. Dependen- Para facilitar a comunicao entre os pro-
fissionais de sade, a mama dividida em qua-
Captulo 2
tro quadrantes, esses so limitados por duas O exame inicia-se com a inspeo esttica; para
linhas imaginrias que passam pelo mamilo de isso, a paciente deve estar sentada com os bra-
forma perpendicular, formando-se assim o qua- os paralelos ao corpo; necessrio que as duas
drante superior externo e interno e o quadrante mamas estejam descobertas, pois fundamen-
inferior externo e interno. tal a comparao de uma mama com a outra. O
mdico descreve as mamas quanto forma, ao
volume, a simetria, aos contornos, a cor, ao pa-
dro venoso, a presena de mamas supranume-
rrias e edema. Os mamilos e arolas so des-
critos quanto ao tamanho, forma, simetria,
inverso, everso e a descargas. Inicia-se en-
to a inspeo dinmica; nessa etapa solicita-se
paciente que pressione suas mos contra o
quadril; com essa manobra podemos perceber
melhor se h alguma retrao mamria. Depois,
pede-se paciente para levar as mos at a ca-
Figura 1- Frequncia de cncer mamrio bea; com isso podemos perceber melhor se h
nos respectivos quadrantes. alguma massa; a paciente orientada a ficar em
uma posio fletida com o intuito de deixar as
Para iniciar o exame clnico das mamas mamas pndulas; com isso, veem-se melhor as
necessrio explicar o procedimento a paciente. retraes, caso existam.
Hipodesenvovimento das Ausncia de desenvolvimento

Mamas desenvolvidas
mamas das mamas
Pelos periareolares, Anatomia topogrfica

Assimetria mamria
Galactorreia da mama
5.1.1. Exame dos linfonodos culo peitoral. A palpao comea na regio mais
inferior e medida que o mdico movimenta o
A paciente deve ser informada sobre o
brao da paciente mais para medial, a palpao
procedimento e permanecer sentada de fren-
vai subindo para uma posio mais superior. As
te para o mdico; para palpar a axila esquerda
regies supra e infraclaviculares tambm so
o mdico deve segurar o antebrao esquerdo
palpadas. Essa palpao busca principalmente a
da paciente com a mo esquerda enquanto a
presena de linfonodos, tendo em vista que a
direito palpa a regio, esse tipo de posiciona-
regio axilar um stio frequente de metstase
mento facilita a palpao porque relaxa a ms-
de cnceres mamrios.
Captulo 2
5.1.2. Palpao das mamas Mobilidade: mvel (todas as direes), aderi-

dos a planos superficiais (pele) ou profundos
O examinador deve explicar para a paciente
(fscia subjacente).
o procedimento que ser feito; a paciente ento
Bordos: bem, moderadamente ou mal definidos.
orientada a deitar-se na cama e a colocar o brao
Retraes: presentes ou ausentes.
correspondente mama que ser examinada na
Contornos: alterados ou preservados.
cabea, o uso de uma toalha sob o ombro pode
facilitar o exame, o mdico inspeciona novamente
as mamas da paciente. Aps terminar a inspeo, 5.1.4. Autoexame das mamas
cobre-se uma mama e realiza-se a palpao da O mdico deve encorajar todas as suas pa-
outra. H trs tcnicas para a palpao das ma- cientes acima de 20 anos de idade a realizar o auto-
mas; a primeira conhecida como raio de roda; exame das mamas mensalmente, o exame deve ser
nessa tcnica, a palpao tem incio no mamilo, o feito 2-3 dias a uma semana aps a menstruao.
examinador vai palpando na direo de 12 horas Para as mulheres ps-menopausais aconselhvel
e depois voltar sobre essa mesma linha, depois que elas escolham um dia do ms para a realizao
vai para a posio de uma hora e assim sucessi- do exame; assim, fica mais difcil de elas esquecerem.
vamente. A segunda conhecida como circulo
concntrico. Nessa tcnica, a palpao tambm
5.2. Exame do abdome
se inicia no mamilo, s que o exame prossegue
de maneira circular e contnua. Qualquer leso en- Algumas patologias ginecolgicas podem
contrada por uma dessas duas tcnicas descrita apresentar repercusses sobre o peritnio poden-
como a distncia at o mamilo na hora do relgio, do evoluir de forma fatal; por isso, o exame abdo-
por exemplo, ndulo em mama esquerda a 1cm minal to importante em ginecologia. O abdome
do mamilo s 3 horas. A terceira tcnica conhe- costuma ser dividido em nove regies (ver figura 4).
cida como faixa vertical ou grade; nesta tcnica,
a mama dividida em oito ou nove faixas, cada
uma tendo a largura de um dedo; o mdico apal-
pa com os trs dedos do meio que esto unidos
e um pouco fletidos, a palpao d-se com uma
intensidade de presso leve, moderada e profun-
da, por demandar muito tempo essa tcnica no
utilizada durante o exame clnico, mas a ideal para
o autoexame das mamas. Aps apalpar a mama, o
mamilo examinado; primeiro, faz-se a inspeo
procura de retraes, fstulas ou descamao.
Deve-se ordenhar o mamilo para buscar a presen-
a de descargas, para isso, deve-se colocar uma
mo em cada lado do mamilo e fazer uma leve
compresso; se a paciente, ela mesma quiser fa- Figura 4 - Diviso do abdome em regies.
zer, deve ser orientada sobre como deve ser feito
e ser permitido que ela o faa. 5.2.1. Inspeo
A paciente deve estar em decbito dor-
5.1.3. Documentando massas mamrias sal, com a regio do ventre descoberta, o m-
dico posiciona-se de preferncia direita. O
Qualquer achado de massa durante o
abdome ento descrito quanto s caracters-
exame fsico das mamas deve ser caracterizado
ticas da pele, quanto forma, quanto sime-
da seguinte maneira:
tria, quanto ao volume e quanto presena de
Localizao: qual o quadrante e a distncia circulao colateral.
at o mamilo.
Tamanho: deve ser dado em cm.
Forma: arredondado, discoide, lobulado, es- 5.2.2. Palpao
trelado, regular ou irregular.
Superficial: realizada na mesma posio da ins-
Consistncia: firme, macia, ptrea.
peo, o mdico palpa com as mos espalma-
Sensibilidade: muita ou pouca dor.
das, visando caracterizar a parede abdominal.
Captulo 2
Profunda: realizada a fim de identificar reas 5.4.2. Inspeo do meato uretral e vestbulo
dolorosas e massas. Percusso: uma forma de vaginal
complementar a palpao; com ela, possvel
O mdico avalia a presena de pus ou
distinguir tumores slidos, leses csticas ou
secreo; se estiver presente busca a fonte. O
alas intestinais atravs dos sons macios ou
material deve ser colhido e espalhado sobre
timpnicos. Por fim, a ausculta visa identificar
uma lmina para posterior anlise. Massas e si-
os rudos hidro-areos assim como sopros. Na
nais flogsticos tambm so pesquisados, assim
ginecologia, pode ser utilizada ainda para dife-
como plipos ou fstulas.
renciar uma massa de uma gravidez.
5.3. Exame plvico 5.4.3. Palpao glndula de Bartholin
Para a realizao do exame plvico, O mdico dever estar utilizando luvas lu-
necessrio que o mdico trate a paciente com brificadas. A glndula do lbio direito deve ser
respeito. O mdico deve ter o cuidado de expli- palpada com a mo direita, o dedo indicador
car como ser o procedimento. Para a realiza- colocado na vagina e o polegar fica fora; a
o desse exame, a paciente pode ficar em uma glndula esquerda deve ser palpada com a mo
mesa ginecolgica na posio litotmica, essa esquerda. O normal que elas no sejam vistas
posio obtida da seguinte forma, solicita-se nem palpadas, qualquer sensibilidade na regio
paciente que fique em decbito dorsal com deve ser notada e caracterizada. O mdico aps
os glteos prximo ao fim da mesa, os ps so palpar a glndula deve pedir paciente que
colocados nos apoios, as coxas fletidas sobre o aperte o stio vaginal contra seus dedos com o
quadril com o intuito de reduzir a tenso dos intuito de avaliar a musculatura vaginal.
msculos abdominais; os joelhos so fletidos e
afastados o mximo possvel.
5.4.4. Distopias genitais
Enquanto o mdico deprime o perneo e
5.4. Genitlia externa separa os grandes lbios, solicita-se pacien-
Na inspeo, o mdico atenta para os te que tussa ou faa fora para baixo; com isso,
pelos pubianos em relao a sua distribuio pode-se notar se h abaulamento nas paredes
(androide ou ginecoide), a quantidade e as suas vaginais em decorrncia da descida de algum
caractersticas. Inspeciona e palpa os grandes e rgo; por exemplo, um abaulamento na pare-
pequenos lbios, descrevendo a cor, simetria, de vaginal anterior pode ser decorrente de que-
tamanho, forma, se h descarga, corrimento, sida da bexiga. Nesse caso, temos uma cistocele,
nais flogsticos e escoriaes. outros exemplos so: uretrocele, retocele.
5.4.5. Inspecione o perneo e o nus
A inspeo busca identificar tumores, ci-
catrizes, sinais flogsticos, fissuras e fstulas. J
no nus buscam-se hemorridas, sinais flogsti-
cos e fissuras. necessrio descrever as caracte-
rsticas da pele de ambas as estruturas.
5.5. Genitlia interna

5.5.1. Exame especular
Figura 5 - Genitlia externa.
Nesse exame, necessrio o espculo, o
mais usado o de metal, conhecido como Cusco
5.4.1. Inspeo do clitris ou bivalvar, que consiste em duas valvas articula-
das, ao se colocar na vagina e aps serem afas-
Busca-se a presena de leses e avalia-se tadas; permitem a visualizao dessa estrutura e
o seu tamanho. da crvice; esse tipo de espculo existe em dois
tipos: o de Graves, em que as valvas so mais lar-
gas apresentando curvas nas laterais (usado na
Captulo 2
maioria das mulheres), e o de Pedersen, em que enquanto os dedos esquerdos indicador e mdio
as valvas so mais estreitas e achatadas, esse tipo separam os lbios e deprimem o perneo. O esp-
utilizado em mulheres com o introito vaginal pe- culo inserido fechado e calmamente at o fundo
queno. H tambm o espculo feito de plstico, da vagina; quando chegar nessa posio, o esp-
mas que so pouco utilizados no Brasil. culo deve ser rodado de volta horizontal de tal
forma que o cabo fique apontando para baixo. O
mdico vai abrindo calmamente o espculo; com
5.5.2. Inserindo o espculo isso, possvel visualizar a crvice e a vagina.
O mdico deve falar com a paciente ex-
plicando o procedimento que ir realizar, deve
5.5.3. Inspeo do colo uterino
apresentar-lhe o espculo e encost-lo na perna
dela, para que ela possa sentir a temperatura do A inspeo do colo uterino verifica a cor, posi-
instrumento. O mdico deve inserir o espculo o, tamanho, caractersticas da superfcie, ulceraes,
em um ngulo de 45 graus em relao vertical; massas, sinais flogsticos, corrimento, tamanho e for-
o espculo deve estar na mo direita do mdico, ma do orifcio externo do colo. Colher papanicolaou.
Colo padro, normal, com Exame especular mostran- Colo uterino eliminando Cncer de colo uterino
muco lmpido periovulatrio do plipo cervical pus, sugestivo de cervicite (NIC 3)
Coleta da citologia onctica crvico vaginal: A. coletar material do endocervice com

Ectopia cervical escova endocervical. B. Coleta do mateial da JEC ( juno escamo-colunar) com
esptula de ayre e C. disposio do material na lmina
5.5.4. Inspecione as paredes vaginais 5.6. Toque bidigital

Com o espculo ainda na vagina, o mdi- O mdico posiciona-se entre as pernas
co inspeciona as paredes vaginais buscando a cor, da paciente; deve estar utilizando uma luva de
as caractersticas da superfcie, secrees, sangra- procedimentos lubrificada em sua mo direi-
mentos, lceras e placas de monlia. Ao se retirar ta. Aps isso, coloca ento os dedos indicador
o espculo, o mdico deve visualizar as paredes e mdio da mo direita na vagina, o dedo
anterior e posterior da vagina. Para retirar o es- estendido e os outros dedos fletidos. Comea
pculo, necessrio fech-lo, mas no comple- ento a palpar as paredes vaginais procura de
tamente; em seguida, ele deve ser rodado a um reas de sensibilidade e leses como massas,
ngulo de 45 graus em relao vertical e ento cistos ou ndulos. A mo esquerda deve estar
ser retirado lentamente. no abdome, mais precisamente a um tero da
distncia da snfise pbica, a cicatriz umbilical.
Captulo 2
A palpao bimanual ento ocorre da seguinte Com exceo dos ovrios, as outras estruturas
forma: a mo direita empurra os rgos e a es- anexiais no so dolorosas palpao, aps ter-
querda apalpa. minar um lado, apalpe o outro lado. Palpe os
ligamentos uterosacrais e o fundo de saco de
Douglas no frnice posterior. Aps retirar as lu-
vas, o mdico deve analisar se h alguma secre-
o ou sangue na luva.
5.6.4. Exame retovaginal

Essa tcnica permite melhor avaliao da
poro posterior e do fundo de saco de Douglas.
O mdico deve colocar uma luva de procedi-
osso pbico mentos lubrificada em sua mo direita; o dedo
indicador inserido na vagina, indo o mais lon-
bexiga ge possvel na superfcie da parede posterior; o
dedo mdio colocado no nus. Se a paciente
vagina for virgem pode ser utilizado somente o dedo
tero mdio no nus. O tnus do esfncter anal ava-
nus
cervix liado. O septo retovaginal palpado e descrito
quanto presena de: espessamento, ndulos,
fstula, massas e reas dolorosas. Nessa oportu-
nidade, o mdico palpa a face posterior do te-
ro, os paramtrios, descrevendo-os. A parede do
reto palpada buscando-se massas, plipos, n-
dulos, estreitamentos, irregularidades e sensibili-
5.6.1. Palpao do colo uterino dade dolorosa. Aps retirar os dedos da vagina
A palpao do colo uterino no dolorosa e do reto, analise as secrees existentes na luva.
e ele mvel mais ou menos de 2 a 4cm em to-
das as direes; qualquer restrio ao movimen-
to ou sensibilidade dolorosa deve ser investiga- D- Referncias Bibliogrficas
da. O mdico descreve-o quanto ao tamanho, a
CULLINS, E.V.; PLUMBO, M; ROBIN, A; SCHNARE,
forma e o comprimento, a posio, a mobilidade
S. Communicating with patients a quick ref-
(se dolorosa ou no) e quanto permeabilidade.
erence guide for clinicians. Washington,DC:
Association of Reprodutive Health Professionals
5.6.2. Palpao do tero (ARHP), 2000.
O mdico empurra a crvice superior e LPEZ, M. Anamnese. In: MARIO LPEZ, MEDEI-
posteriormente, dessa forma ele mais bem ROS, J.L. Semiologia mdica as bases do diag-
palpado. O tero ento sentido entre as duas nstico clnico. Rio de janeiro: Revinter, 2004.
mos e descrito quanto localizao, ao ta- p. 23-38.
manho, a forma e contornos, a consistncia, a
MACHADO, L.V. Ginecologia. In: MARIO LPE-
mobilidade e a sensibilidade.
ZA, MEDEIROS, J.L. Semiologia mdica as ba-
ses do diagnstico clnico. Rio de janeiro: Re-
5.6.3. Palpao dos anexos vinter, 2004. p. 958-976.
A mo direita dirigida para o frnice es- MEDEIROS, J.L. Exame fsico. In: MARIO LPEZ,
querdo ou direito e a mo esquerda dirigida MEDEIROS, J.L. Semiologia mdica as bases
para o quadrante inferior esquerdo ou direito, do diagnstico clnico. Rio de janeiro: Revinter,
dependo de qual lado ser palpado primeiro. A 2004. p. 49-55.
palpao busca a presena de massa; no entan-
SILVA, M.J.P. O papel da comunicao na huma-
to, necessrio descrever o tamanho, a forma,
nizao da ateno sade. Biotica, v.10 n.2,
a consistncia, a mobilidade e a sensibilidade.
p.73-88, 2002.
Captulo 2
SWARTZ, M.H. As questes da anamnese. In:

______. Tratado de semiologia mdica histria
e exame clnico. Rio de janeiro: Saunders Else-
vier, 2006. p. 3-36.
SWARTZ, M.H. Exame fsico. In: ______. Tratado

de semiologia mdica histria e exame cl-
nico. Rio de janeiro: Saunders Elsevier, 2006. p.
129-136.
SWARTZ, M.H. Genitlia feminina. In: ______. Tratado

de semiologia mdica histria e exame clnico.
Rio de janeiro: Saunders Elsevier, 2006. p. 557-592.
SWARTZ, M.H. Mama. In _____. Tratado de

semiologia mdica histria e exame clni-
co. Rio de janeiro: Saunders Elsevier, 2006. p.
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SWARTZ, M.H. Respostas dos pacientes. In

______. Tratado de semiologia mdica histria
e exame clnico. Rio de janeiro: Saunders Else-
vier, 2006. p. 37-54.
Captulo 3
FARMACOLOGIA APLICADA
PRTICA GINECOLGICA
Manoel Cludio Azevedo Patrocnio
Paulla Stiro Timb
Thiago Emannoel Nogueira Ramos
A- PROBLEMA C- ABORDAGEM TEMTICA

Paciente, L.M.S, 24 anos, natural e proce- 1. Antimicrobianos
dente de Fortaleza, solteira, secretria, sexual-
XX - Lactmicos
mente ativa, mltiplos parceiros, G1P0A1, faz uso
Os antibiticos -lactmicos tm como
de anticoncepcional oral h 2 anos e refere no
principal caracterstica a presena do grupa-
utilizar preservativo. Deu entrada na emergn-
mento qumico heterocclico denominado anel
cia com dor intensa em baixo-ventre associada
-lactmico. Apresentam atividade bacterici-
a nuseas, vmitos, febre 39,5 C. Queixava-se
da resultante da inibio da sntese da parede
de disria, corrimento vaginal muco-purulen-
celular. Pertencem a esse grupo as penicilinas
to e dispareunia havia 2 semanas, entretanto,
(naturais e semissintticas), cefalosporinas, car-
no procurou atendimento mdico tendo fei-
bapenns, monobactmicos e suas associaes
to uso de penicilina benzatina IM. Refere que
com inibidores de beta-lactamase.
h 24 horas a dor aumentou de intensidade e
se apresentou associada a nuseas, vmitos e As penicilinas interferem em uma etapa
febre de 39,7 C. Ao exame fsico, encontrava- especfica da sntese da parede celular bacteria-
-se orientada, agitada, plida +/4, sudoreica, na. Os antibiticos -lactmicos tm estrutura
taquicrdica, PA 100x60 mmHg, com fcies de anloga terminao de um pentapeptdeo
dor e sinais de irritao peritoneal, apresen- que serve de substrato s protenas ligantes da
tando dor mobilizao de colo uterino e penicilina (PBP), e se ligam de forma covalente
palpao de anexos. a estas protenas inibindo a reao de transpep-
tidao o que leva a um bloqueio da sntese da
parede celular, bem como ao bloqueio de outros
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM tipos de PBPs, o que acarreta um desequilbrio
entre a montagem do peptidoglicano e a ativi-
1. Conhecer os principais antibiticos utiliza- dade de autolisinas que decompem a parede
dos em Ginecologia. celular, levando o micro-organismo morte.
2. Conhecer os principais mecanismos de ao
dos mesmos O mecanismo mais comum de resistncia
3. Selecionar um tratamento antibiticos ba- a produo de -lactamases que clivam o anel
seado na sensibilidade dos agentes etiol- -lactmico levando perda da atividade anti-
gicos prevalentes aos mesmos. bacteriana. Outra forma a alterao das PBPs-
4. Conhecer os vrios protocolos de tratamen- -alvos que passam a ter baixa afinidade pelos
to da DIP. -lactmicos, mecanismo usado por algumas
cepas de enterococos e estaficocos resistentes
ao grupo da meticilina, os quais so resistentes
Captulo 3
a todos os -lactmicos. Bactrias gram-nega- tos. A penicilina G atinge rapidamente sua con-
tivas tambm podem reduzir a penetrao dos centrao mxima no plasma, porm tambm
-lactmicos por meio da reduo do nmero rapidamente excretada. Ento, para prolongar
de porinas por onde o frmaco penetra ou por sua permanncia no corpo e reduzir o nmero
meio de bombas de efluxo que transportam de aplicaes so utilizadas as preparaes de
-lactmicos do periplasma de volta mem- depsito, que incluem as penicilinas procana e
brana externa. Os -lactmicos no tm efeito benzatina que tm administrao intramuscular
em bactrias que no possuem peptidoglicano (IM) e so formuladas para retardar sua absor-
como Mycoplasma e Chlamydia e como no pe- o, resultando em concentraes sanguneas
netram bem no interior das clulas no afetam relativamente mais baixas, porm persistentes.
micro-organismos que so parasitos intracelu- A penicilina G procana quando administrada
lares como Rickettsia e Legionella. em grandes doses pode levar a concentraes
txicas de procana no plasma.
O espectro de ao inclui cocos gram-po-
XX Penicilinas
sitivos e negativos sensveis como estreptoco-
As penicilinas consistem em um anel tia-
cos (mas S.pneumoniae e S. viridans resistentes
zolidina ligado a um -lactmico modificado por
penicilina esto se tornando mais comuns),
cadeia lateral varivel que confere propriedades
estafilococos no produtores de -lactamases,
farmacolgicas e espectro de ao varivel en-
espcies de enterococos (mas cada vez mais
tre as penicilinas. Possuem ampla distribuio
comum enterococos resistentes a -lactmicos)
nos tecidos e lquidos corporais e geralmente
e meningococo (a N. gonorrhoeae que no pas-
tm absoro rpida atingindo sua concentrao
sado era sensvel, hoje tem a maioria das cepas
mxima no plasma usualmente dentro de uma
resistentes). Tambm tm ao contra bastone-
hora e meia-vida curta entre 30-90min e a dose
tes gram-positivos, anaerbios gram-positivos
deve ser ajustada de acordo com a funo renal
(exceto C.difficile) e gram-negativos no produ-
(tambm com a funo heptica caso haja insu-
tores -lactamases (a maioria das cepas de B.
ficincia renal). A absoro via oral (VO) de peni-
fragilis resistente) e espiroquetas.
cilinas afetada por alimentos os quais devem
ser administradas por esta via 1-2 horas antes Na prtica ginecolgica a penicilina G
ou depois de o paciente se alimentar (exceto a benzatina administrada por via IM a droga de
amoxicilina). So classificadas de acordo com seu escolha contra a sfilis.
espectro de atividade antimicrobiana em: Penici-
lina G, Penicilinas antiestafiloccicas, aminopeni-
cilinas e Penicilinas de espectro expandido. Penicilinas antiestafiloccicas
So representantes dessa classe a oxacili-
As reaes adversas so relativamente
na, cloxacilina, dicloxacilina, nafcilina, meticilina
comuns, estimando-se que 3 a 10% das pesso-
(esta no mais utilizada). Essa classe tem re-
as so alrgicas a esses agentes. Pessoas alr-
sduos volumosos em suas cadeias laterais que
gicas a uma penicilina devem ser consideradas
evitam sua ligao com as -lactamases. As indi-
alrgicas a todas as penicilinas, e alergia cruza-
caes clnicas limitam-se ao tratamento de in-
da pode se estender a outros -lactmicos. Os
feces ocasionadas por estafilococos produto-
efeitos adversos mais comuns so reaes de
res de -lactamases (grande maioria das cepas),
hipersensibilidade. As manifestaes de alergia
porm j existem cepas de S. aureus e S. epider-
penicilina incluem: febre, distrbios hema-
midis que so resistentes ao grupo da meticili-
tolgicos, doena do soro, nefrite intersticial,
na. Caso o antibiograma indique que o agente
erupes cutneas de todos os tipos, vasculites,
susceptvel penicilina G este deve ser usado
dermatite esfoliativa, eritema multiforme exsu-
como agente preferencial. Em infeces graves
dativo, angioedema e anafilaxia. Destas, a mais
por estafilococos, estas penicilinas devem ser
temida a anafilaxia; contudo, rara.
administradas apenas por via endovenosa (EV).
Essa classe apresenta excreo heptica no ne-
cessitando de ajuste na insuficincia renal.
Penicilina G
Possui trs apresentaes: cristalina, pro- Na pratica ginecolgica, so utilizadas no
cana e benzatina. Devido instabilidade em pH tratamento de mastites, infeces de tecidos mo-
cido, no h apresentao oral destes compos- les, pele e sepse causadas por S. aureus sensveis.
Captulo 3
Aminopenicilinas Ticarcilina e piperacilina tambm so

So representantes desse grupo a ampicili- disponveis em associao com inibidores de
na e a amoxicilina que possuem o mesmo espec- -lactamase, ampliando o potencial antimicro-
tro e a mesma atividade. Essas aminopenicilinas biano destes frmacos. Apresentam atividade
tm o espectro de atividade semelhante ao da contra a maioria das bactrias aerbicas gram-
penicilina G, mas devido sua cadeia lateral ami- -positivas e gram-negativas, bem como contra
no que aumenta sua hidrofilia, possuem maior todas bactrias anaerbias, exceto o C. difficile.
capacidade de penetrar na membrana externa
Na prtica ginecolgica, as penicilinas de
de gram-negativos entricos. Contudo, devido
espectro expandido so utilizadas associadas a
sua vulnerabilidade s -lactamases, muitas
inibidores de -lactamase via EV no tratamento
bactrias gram-negativas, so hoje, resistentes. A
hospitalar da ITU complicada e tambm em infec-
amoxicilina apresenta melhor absoro intestinal
es intra-abdominais e plvicas e na septisemia.
que a ampicilina e no afetada por alimentos.
A administrao desses frmacos asso-
ciados a um inibidor de -lactamase expande o XX Cefalosporinas
espectro de ao destes frmacos que passam a As cefalosporinas consistem em um anel
ter maior atividade contra S. aureus, H. influen- de 7-aminocefalospornico ligado a um anel
zae, algumas enterobactrias e anaerbios (in- -lactmico e que apresenta duas cadeias la-
cluindo Bacteroides spp). terais em que pode ser modificado, o que con-
fere propriedades farmacolgicas e espectro
Na prtica ginecolgica, as aminopenicili-
de ao varivel entre as cefalosporinas. Este
nas so utilizadas no tratamento de infeces do
anel de 7-aminocefalospornico mais resis-
trato urinrio (ITU) no complicadas e no caso de
tente clivagem por -lactamases do que o de
ITU complicada durante o tratamento hospitalar,
tiazolidina das penicilinas, mas -lactamases
em associao com inibidores de -lactamases
de bactrias gram-negativas podem degradar
ou gentamicina. A ampicilina/sulbactam (asso-
muitas cefalosporinas.
ciada doxiciclina) tambm pode ser usada no
tratamento parenteral da DIP. Assim como as penicilinas, exercem seus
efeitos atravs da ligao e da inibio das
PBPs, mas algumas bactrias como a Listeria
Penicilinas de espectro expandido monocytogenes, enterococos, S. pneumoniae
Nessa classe esto contidas as carboxipe- resistente penicilina, S. aureus resistente e S.
nicilinas e as ureidopenicilinas. Elas ampliam o epidermidis resistentes ao grupo da meticilina
espectro de ao das aminopenicilinas devido produzem PBPs que no se ligam com alta afini-
s suas cadeias laterais que permitem maior pe- dade s cefalosporinas assim estes micro-orga-
netrao em gram-negativos, mostrando-se ati- nismos so resistentes a todas as cefalosporinas.
vos contra espcies de P. aeruginosa e algumas Algumas bactrias como Enterobacter, Citrobac-
enterobactrias resistentes ampicilina, mas ter, Providencia e Morganella spp. contm uma
tambm so sensveis s -lactamases. -lactamase AmpC cromossomicamente codifi-
cada e induzvel, algumas cepas mutantes des-
As carboxipenicilinas, carbenicilina e ticar-
sas bactrias que expressam constitutivamente
cilina, so inferiores ampicilina contra cocos
altos nveis desta -lactamase, podem ser se-
gram-positivos e no tm ao contra Klebsiella.
lecionadas pelo tratamento com cefalosporinas
As ureidopenicilinas representadas pela mezlo-
de terceira gerao, tornando-se resistentes a
cilina e piperacilina tm espectro semelhante ao
todos os -lactmicos incluindo suas associa-
das carboxipenicilinas, mas mantm a excelen-
es com inibidores de -lactamase, sendo sen-
te atividade das aminopenicilinas contra cocos
sveis apenas aos carbapenns.
gram-positivos e tambm so ativas contra Kle-
bsiella. Devido tendncia da P.aeruginosa de- A maioria tem excreo predominante-
senvolver resistncia durante monoterapia, as mente renal, sendo necessrio ajustar sua dose
infeces graves por esse patgeno costumam funo renal. Em relao ao espectro de ao
ser tratadas por combinaes de antibiticos de das cefalosporinas, podem ser feitas algumas ge-
efeitos sinrgicos como um -lactmico anti- neralizaes (mas que apresentam excees): Os
-pseudomonas mais um aminoglicosdeo ou agentes de primeira gerao apresentam melhor
uma quinolona anti-pseudomonas. atividade contra bactrias aerbicas gram-positi-
Captulo 3
vas e a cada gerao se tem uma atividade mais fluenzae. A cefoxitina deve ser utilizada apenas
ampla contra bactrias gram-negativas. profilaticamente, pois pode induzir a produo
de -lactamases cromossmicas que podem hi-
As cefalosporinas tm como atrativo sua
drolisar outras cefalosporinas de segunda e ter-
pequena toxicidade. Os efeitos colaterais mais
ceira geraes.
comuns so reaes de hipersensibilidade a ce-
falosporinas, idnticas s das penicilinas, mas Na prtica ginecolgica, as cefalospori-
raramente estes agentes causam reao de hi- nas de primeira e segunda gerao podem ser
persensibilidade imediata (exantema, urticria utilizadas no tratamento de ITUs, no tratamen-
e a reao adversa mais temida a anafilaxia). to de infeces de pele ou de tecidos moles
Cerca de 5% dos indivduos alrgicos penici- e na profilaxia cirrgica. A cefalexina tambm
lina tambm tm reao s cefalosporinas, de pode ser usada no tratamento ambulatorial da
forma que indivduos com histria de reao mastite. As cefamicinas podem ser utilizadas
de hipersensibilidade imediata grave penicili- associadas doxiciclina no tratamento paren-
na no devem ser tratados com cefalosporinas. teral da DIP.
Cefotetano e cefoperazona podem causar hipo-
proteinemia, distrbios hemorrgicos e quando
usados com lcool podem causar reaes gra- Terceira gerao
ves do tipo dissulfiram. Esse grupo inclui cefoperazona, cefota-
xima, ceftazidima, ceftizoxima, ceftriaxona, ce-
fixima, cefpodoxima proxetil, cefditoreno, cef-
Primeira gerao tibuteno e moxalactama. Apresentam maior
Esse grupo inclui cefadroxil, cefazolina, ce- resistncia -lactamases e tm maior pene-
falexina, cefalotina, cefapirina e cefradina. Essas trao na membrana externa das bactrias. Re-
drogas so muito ativas contra cocos aerbios tm atividade significativa contra estreptoco-
gram-positivos como estreptococos e estafilococos e em comparao com cefalosporinas de
cos, mas tm atividade limitada contra as bact- segunda gerao apresentam maior atividade
rias anaerbias e contra as gram-negativas, ape- e espectro de ao contra bactrias gram-ne-
sar disso algumas cepas de E. coli, K. pneumoniae gativas, incluindo muitas enterobactrias. Tam-
e Proteus mirabilis so susceptveis. Dentre as de bm possuem atividade contra espiroquetas. A
administrao parenteral, a cefazolina preferi- ceftizoxima e o moxalactama so os nicos que
da, pois pode ser administrada com menor fre- apresentam atividade contra um nmero sig-
quncia. A cefalotina e a cefapirina causam dor nificativo de bactrias anaerbias (incluindo B.
quando administradas por via IM, portanto cos- fragilis). A ceftazidima e a cefoperazona so as
tumam ser administradas via EV. nicas cefalosporinas de 3 gerao que apre-
sentam atividade contra P. aeruginosa, porm
apresentam atividade limitada contra gram-
Segunda gerao -positivos em comparao com outras cefalos-
Esse grupo inclui cefaclor, cefamandol, porinas de terceira gerao. A cefoperazona e a
cefonicida, cefuroxima, cefprozil, loracarbef, ceftriaxona no necessitam de ajuste da droga
ceforanida e as cefamicinas (o que inclui cede acordo com a funo renal e a ceftriaxona
foxitina, cefmetazol e cefotetano). As cefalos- notvel por sua longa meia-vida.
porinas de segunda gerao em geral so to
Na prtica ginecolgica, as cefalospori-
ativas quanto os agentes de primeira gerao,
nas de terceira gerao so utilizadas no tra-
enquanto que as cefamicinas tm atividade li-
tamento de ITU complicadas, na sepsemia, e
mitada contra este grupo de bactrias, contudo
quando associadas doxiciclina no tratamento
so mais ativas contra bactrias anaerbicas,
ambulatorial da DIP. A ceftriaxona tambm
especiamente B. fragilis. As cefalosporinas de
utilizada contra cancro mole, infeco de fa-
segunda gerao, em comparao com as de
ringe, crvice, uretra, reto e disseminada por
primeira, tm maior atividade contra bactrias
gonococo, e uma alternativa no tratamento
aerbias gram-negativas, de forma que alm
da sfilis. A cefixima tambm pode ser utilizada
de maior potncia contra enterobactrias que
contra cervicites e uretrites por gonococo. O
poderiam ser susceptveis as de primeira gera-
ministrio da sade recomenda tratar simulta-
o, tambm tm ao contra Neisseria spp e as
neamente gonorreia e chlamydia.
cefalosporinas tambm so ativas contra H. in-
Captulo 3
XX Carbapenns nicilina. Liga-se poro D-alanil-D-alanina da ca-

Estes antibiticos esto entre os mais deia lateral peptdica evitando que as PBPs tenham
amplamente ativos contra micro-organismos acesso a elas. uma molcula muito grande no
resistentes a outros agentes, sendo muitas ve- conseguindo passar atravs das porinas da mem-
zes utilizados como a ltima linha de defesa. A brana externa das bactrias gram-negativas, de for-
estrutura consiste em um anel -lactmico fun- ma que sua ao restrita aos gram-positivos ae-
dido a um anel de 5 membros, diferente da tia- rbicos e anaerbicos, tendo excelente cobertura
zolidina. As molculas de carbapenns so mui- contra esse grupo sendo eficaz at contra S. pneu-
to pequenas e tm certas caractersticas que as moniae resistente a penicilina, estafilococos resis-
permitem utilizar porinas especiais na membra- tentes ao grupo da meticilina e C. difficile. Ainda
na externa de bactrias gram-negativas, tam- assim existem alguns enterococos que apresentam
bm so resistentes clivagem pela maioria das resistncia a esse frmaco, devido a uma mudana
-lactamases e apresentam afinidade contra da estrutura da poro da cadeia peptdica qual
amplo espectro de PBPs. Esse grupo represen- o frmaco se liga; tambm j foram identificadas
tado por imipenm, meropenm, ertapenm. falhas clnicas contra L. monocytogenes de forma
que vancomicina no deve ser usada contra esse
O imipenm ativo contra muitas esp-
micro-organismo. Infelizmente, os grupos de ge-
cies de bactrias patognicas aerbicas gram-
nes que conferem resistncia aos enterococos po-
-positivas (incluindo S. pneumoniae resistentes
dem ser transferidos e j foram identificados estafi-
penicilina) e gram-negativas tendo notvel ao
lococos com sensibilidade reduzida a vancomicina,
contra enterobactrias (incluindo muitas das alta-
essas cepas so resistentes a vrios antibiticos,
mente resistentes) e P. aeruginosa. Tambm tm
sendo um problema grave.
excelente cobertura anaerbica (mas no so ati-
vas contra C. difficile). O meropenm tem espectro A vancomicina deve ser administrada por
de ao essencialmente igual ao do imipenm. O via parenteral para tratamento de infeces sis-
ertapenm menos ativo contra bactrias aerbi- tmicas, mas pode ser usada por via oral para
cas gram-positivas, P. aeruginosa e Acinetobacter tratamento de infeces intestinais. A dose
spp. em comparao com outros carbapenns, deve ser ajustada de acordo com a funo renal.
mas tem a vantagem de ser necessria sua admi-
Podem causar uma reao de hipersensi-
nistrao somente uma vez ao dia. O imipenm
bilidade com erupes cutneas e at anafilaxia.
rapidamente destrudo no rim pela enzima desi-
A infuso rpida pode causar diversos sintomas
dropeptidase I, de forma que esse frmaco deve
como sndrome do homem vermelho, taquicar-
ser administrado com cilastatina que inibe esta
dia e hipotenso. Concentraes excessivamen-
enzima; j o meropenm e o ertapenm no so
te elevadas no plasma podem causar perda da
afetados por esta enzima. necessrio o ajuste da
audio e nefrotoxicidade, devendo-se ter mui-
dose de acordo com a funo renal.
ta cautela quando esse frmaco administrado
As reaes adversas mais comuns so com outros que tambm podem causar ototo-
nuseas, vmitos, diarreia, exantema e febre. xicidade e nefrotoxicidade.
Uma complicao mais preocupante so con-
Na prtica ginecolgica, a vancomicina no
vulses que ocorrem especialmente em pacien-
deve ser utilizada de rotina, sendo indicada para
te com doena prvia em SNC (o meropenm
tratamento de infeces graves por S. aureus ou
tem menor risco para esta complicao) ou com
nas infeces por S. aureus resistentes ao grupo
insuficincia renal.
da meticilina. Tambm podem ser usadas em pa-
Os carbapenmicos so agentes impor- cientes alrgicos penicilina e cefalosporina.
tantes no tratamento de infeces por bactrias
resistentes a antibiticos; na prtica ginecolgi-
ca so utilizados no tratamento de infeces de XX Aminoglicosdeos
ITUs complicadas e sepse grave. Os aminoglicosdeos consistem de amino-
acares conectados por ligaes glicosdicas a
um anel central que contm grupos amino subs-
XX Vancomicina tiuintes. So representados por estreptomicina,
A vancomicina um glicopeptdeo com- neomicina, canamicina, amicacina, gentamicina,
plexo. Age tambm inibindo a sntese da parede tobramicina, sisomicina, netilmicina. Tm ao
celular, porm por um mecanismo diferente da pe- bactericida, inibindo a sntese de protenas. Sua
Captulo 3
molcula grande (mas bem menor que a da administrao desse frmaco no final da gravidez
vancomicina, conseguindo passar pelos poros da pode resultar em seu acmulo no plasma fetal e
membrana externa de gram-negativos) e polar, a no lquido amnitico, de forma que durante a gra-
carga positiva permite que ele se ligue mem- videz devem ser usados apenas em situaes es-
brana externa (que tem carga negativa) causan- peciais. Recomenda-se que sejam administrados
do orifcios transitrios atravs dos quais o an- em dose nica e que sua concentrao plasmtica
tibitico se movimenta. Para atingir seu alvo, o seja monitorada, devido aos efeitos adversos que
ribossomo bacteriano, ele ainda precisa penetrar podem causar. So quase totalmente excretados
a membrana citoplasmtica da bactria, proces- pelos rins de forma que a dose deve ser ajustada
so que depende do transporte de eltrons que de acordo com a funo renal.
gera um potencial de ao (com eletronegativi-
Todos os aminoglicosdeos podem induzir
dade no interior da membrana) que impulsiona
toxicidade renal, vestibular e coclear, sendo que
o transporte deste frmaco. Situaes de anae-
a toxicidade dos aminoglicosdeos tem maior
robiose ou acidez (como ocorre em abscessos)
probabilidade de ocorrer quando houver con-
comprometem a capacidade da bactria de
centraes persistentemente elevadas no plas-
manter o potencial de membrana e assim com-
ma, quando administrados com frmacos que
prometem o transporte do antibitico.
tambm sejam txicos para essas estruturas, em
Os aminoglicosdeos esto entre os an- pacientes com comprometimento pr-existente
tibiticos mais antigos, mas ao contrrio da dessas estruturas e em pacientes idosos.
penicilina tm mantido sua eficcia. Quando
A ototoxicidade em grande parte irrever-
ocorre resistncia pode ser resultado de: ac-
svel. Quando a leso coclear, cursa com zumbi-
mulo diminudo na bactria (provavelmente
do e perda auditiva. Quando a leso vestibular,
devido a bombas de efluxo), alterao da es-
cursa com vertigem, perda de equilbrio e ata-
trutura do ribossomo de forma que o amino-
xia. O comprometimento renal quase sempre
glicosdeo no consegue mais se ligar (esse
reversvel aps a suspenso da droga e decorre
mecanismo comum para a estreptomicina,
da concentrao de aminoglicosdeos nas clulas
mas raro para os outros membros da classe) e
tubulares renais. A toxicidade renal mais prov-
a produo de enzimas que modificam a droga
vel quando administrada em cursos mais prolon-
de forma que ela no mais consegue se ligar
gados. Reaes de hipersensibilidade so raras.
ao ribossomo, que o mecanismo mais im-
portante. Eles tm excelente atividade contra Na prtica ginecolgica, utiliza-se os
bacilos gram-negativos aerbicos (incluindo P. aminoglicosdeos associados a outros agentes
aeruginosa e enterobactrias), mas tm ao li- para infeces graves por bactrias aerbicas.
mitada contra gram-positivos aerbicos e no A gentamicina associados ampicilina nas ITUs
tm ao contra anaerbicos. Recomenda-se complicadas e associadas clindamicina no tra-
que os aminoglicosdeos sejam utilizados com tamento hospitalar de DIP.
outros agentes ativos mesmo contra cepas
bacterianas sensveis. Estreptomicina, amicaci-
na, neomicina so ativas contra algumas mi- XX Clindamicina
cobactrias. Gentamicina e tobramicina tm A clindamicina, introduzida em 1966,
o mesmo espectro de ao. Enterococos so um derivado sinttico da lincomicina. Apresenta
resistentes tobramicina e amicacina (mes- estrutura distinta das penicilinas, com um ami-
mo quando combinadas a agentes sinrgicos). nocido ligado a um acar amino.
A amicacina e netilmicina so mais resistentes A clindamicina liga-se subunidade 50s
s enzimas inativadoras de aminoglicosdeos, dos ribossomos bacterianos e inibe a sntese de
sendo utilizadas em infeces graves por baci- protena. Dependendo do microorganismo, age
los gram-negativos resistentes gentamicina. como bactericida ou bacteriosttica. O mecanis-
Por serem ctions polares no so absor- mo de ao semelhante aos dos macroldeos
vidos pelo TGI. Quando instilados em cavidades e do cloranfenicol.
com superfcies serosas ou quando aplicados to- O espectro de atividade inclui bactrias
picamente por perodo prolongado sobre solu- gram-positivas aerbicas, como muitos estrep-
es de continuidade muco-cutneas pode ocor- tococos e estafilococos, e bactrias anaerbicas
rer absoro rpida e toxicidade inesperada. A tanto gram-positivas e gram-negativas, incluin-
Captulo 3
do B. fragilis e C. perfringens. No apresenta uti- local, mas tem um aquilaril adicional que se liga
lidade para gram-negativos, pois sua membra- ao outro local diferente no ribossomo.
na externa no permite a penetrao da droga.
So agentes de amplo espectro de ao
Nveis sricos adequados so atingidos sendo eficazes contra alguns estafilococos e
aps administrao oral, IM ou EV. Atravessa estreptococos, bactrias atpicas e algumas mi-
rapidamente a barreira placentria. Apresenta cobactrias e espiroquetas. Bacilos gram-nega-
metabolizao heptica e excreo na urina, tivos aerbicos so resistentes, mas algumas ce-
na bile e em pequena quantidade nas fezes. A pas de Haemophilus, Neisseria e Bordetella so
dose oral de clindamicina para adultos de 150 suscetveis. A telitromicina ativa contra cepas
a 300mg, a cada 6 h e para tratamento de infec- de S. pneumoniae, S. aureus e S. pyogenes resis-
es graves de 300 a 600mg a cada 6h. tentes a macroldeos.
A principal toxicidade da clindamicina o Apresenta absoro incompleta no intesti-
desenvolvimento de colite pseudomenbranosa no delgado, podendo ser retardada pelo alimen-
causada pelo C. difficile, pois essa destri mui- to que aumenta a secreo de suco gstrico. A
tos componentes da flora normal do intestino, principal forma de eliminao a biliar. A dose
permitindo o crescimento do agente causador. oral de eritromicina para adultos varia de 1 a 2g/
Seu uso est associado tambm diarreia no dia fracionadas em 4 doses e a administrao IM
causada por C. difficile e erupes cutneas mais contra-indicada pela dor no local da injeo.
frequentes em pacientes HIV positivos. Outras
Os macroldeos so considerados drogas
reaes menos comuns so sndrome de Ste-
seguras, causando apenas algumas reaes ad-
vens-Johnson, elevao dos nveis de enzimas
versas leves como febre, eosinofilia, erupes
hepticas (ALT e AST), granulocitopenia, trom-
cutneas e sintomas gastrointestinais. A hepa-
bocitopenia, reaes anafilticas e tromboflebite
tite colesttica o efeito colateral mais notvel.
local quando h administrao intravenosa.
O uso clnico em ginecologia indicado
A clindamicina no constitui uma droga
para portadores de C. trachomatis, H. ducreyii e
de primeira escolha, mas uma opo terapu-
uma alternativa para tratamento da sfilis.
tica para pacientes alrgicos penicilina. Na
prtica ginecolgica, utilizada no tratamento
de vaginose bacteriana, vaginite inflamatria e XX Tetraciclinas e Glicilciclinas
doena inflamatria plvica. Este grupo composto pela tetraciclina,
doxiciclina e minociclina e a estrutura qumi-
ca consiste em quatro anis fundidos com seis
XX Macroldeos e cetoldeos
elementos. A tigeciclina um membro de uma
O grupo dos macroldeos consiste na eri-
classe relacionada com estrutura semelhante
tromicina descoberta em 1952 e na claritromi-
apenas com a diferena da adio de um grupo
cina e azitromicina, seus derivados semissintti-
glicilamido ao anel terminal de seis elementos
cos. Possuem uma estrutura qumica, diferente
no ncleo das tetraciclinas.
das cefalosporinas e das penicilinas, com um
anel lactona macrocclico. A telitromicina um So antibiticos bacteriostticos, pois
novo frmaco disponvel de uma classe estrutu- agem inibindo a sntese de protenas bacte-
ralmente relacionada os cetoldeos, entretanto rianas atravs de sua interao a subunidade
com espectro de ao aumentado. 30s do cromossomo bacteriano na qual impe-
dem a ligao de molculas RNAt carregadas
Os macroldeos so bacteriostticos que
de aminocidos.
impedem sntese de protenas atravs da liga-
o subunidade 50s no cromossomo bacteria- A resistncia s tetraciclinas pode ocorrer
no. A resistncia a esse grupo est se tornando por diminuio do acmulo do antibitico, por
comum e resulta de um dos mecanismos: efluxo aquisio de genes que codificam bombas de
do frmaco por um mecanismo ativo de bom- efluxo, por genes que codificam protenas prote-
ba; produo de enzimas que alteram o local de toras de ribossoma ou por inativao enzimtica.
ligao do frmaco; mutao do local de liga- A diferena estrutural da tigeciclina evita que ela
o no ribossomo e hidrlise dos macroldeos sofra a ao de bombas de efluxo bacterianas,
por enzimas produzidas por determinadas bac- tornando seu espectro de ao bastante amplo.
trias. A telitromicina age tambm no mesmo
Captulo 3
A classe ativa contra algumas bactrias A classe apresenta boa absoro aps ad-
gram-positivas aerbicas, gram-negativas aer- ministrao oral, sofrendo influncia do alimento.
bicas e espiroquetas, mas sua maior atividade So excretadas predominante pelo rim, entretan-
contra bactrias atpicas. to moxifloxacino e pefloxacino so metaboliza-
dos pelo fgado. Em adultos, as doses orais so
A absoro da maioria das tetraciclinas
de 200 a 750 mg a cada 12hs dependendo da
incompleta, sendo sua maior parte no est-
droga utilizada e norfloxacino e cirofloxacino
mago e na parte superior do intestino delgado
apresentam meia-vida de 3 a 5 horas.
ocorrendo mais em jejum. Atravessam a placen-
ta e so encontradas na circulao fetal e no O uso teraputico na prtica ginecolgica
leite materno. A principal via de eliminao para pacientes com N. gonorrhoeae, C. tracho-
renal, mas tambm biliar. matis e H. ducreyi, sendo utilizada tambm para
uretrite e cervicite.
Todas as tetraciclinas apresentam como efei-
to adverso irritao gastrintestinal. A colite pseudo- Em geral, so drogas de baixa toxicidade,
menbranosa uma complicao potencialmente sendo seus efeitos adversos mais comuns sinto-
fatal. Podem ocasionar fotossensibilidade e toxici- mas gastrointestinais. Pode apresentar tambm
dade heptica e renal. No devem ser administra- como efeitos colaterais cefalia leve e tonteira
das a mulheres grvidas e a crianas menores de 8 e, raramente, alucinaes, delrios e convulses
anos, pois levam a pigmentao dos dentes. em pacientes que recebiam teofilina ou AINEs.
Podem ocorrer exantema e, em idosos, h re-
Na clnica ginecolgica muito utilizada no
latos de ruptura do tendo de Aquiles. con-
tratamento de infeces C. trachomatis e N. gonor-
traindicado o uso em grvidas e crianas, pois
rhoea e teraputica alternativa para T. pallidum.
em animais jovens causam anomalias cartilagi-
nosas. O uso foi associado tambm a prolonga-
XX Quinolonas mento do intervalo QT.
A primeira quinolona disponvel foi o
cido nalidxico, um subproduto da sntese da
XX Sulfonamidas e Sulfametoxazol-trimetropima
cloroquina. Todos os representantes da clas-
As sulfas foram um dos primeiros qui-
se apresentam uma estrutura qumica com um
mioterpicos utilizados para tratamento de in-
ncleo com estrutura dupla, no qual foi adicio-
feces no homem no incio do sculo XX. O
nada uma fluorina propiciando um aumento da
surgimento de novos antibiticos e o desenvol-
potncia, surgindo assim as fluorquinolonas,
vimento crescente de resistncia levaram as sul-
como ciprofloxcina, levofoxacina, ofloxacina,
fas a ocupar um lugar discreto no arsenal tera-
monofloxacina e gemifloxacina.
putico do mdico. A utilizao da combinao
Atuam inibindo a DNA-girase e a topoi- de trimetropima com sulfametoxazol, contudo
somerase IV, enzimas essenciais no processo de incrementou o uso das sulfonamidas.
replicao do DNA bacteriano, portanto levam
As sulfonamidas impedem a sntese de
rpida morte celular.
acido flico, visto que so anlogos estruturais
Mostram-se eficientes contra amplo es- e antagonistas competitivos do cido para-
pectro bacteriano, sendo altamente ativas con- -aminobenzico (PABA); e a trimetropima um
tra E. coli e vrias espcies de Neisseria, Salmo- poderoso inibidor competitivo seletivo da en-
nella, Shigella, Enterobacter e Campylobacter. zima que reduz o diidrofolato a tetraidrofolato,
Apresentam atividade contra alguns estafiloco- a forma ativa do cido flico. A combinao
cos, entretanto no contra os resistentes medos agentes, cotrimoxazol, inibe o crescimento
ticiclina e alguns antibiticos dessa classe agem bacteriano. A resistncia a esse grupo reside no
contra estreptococos. So ativos tambm con- fato de bactrias produzirem formas alteradas
tra bactrias atpicas e algumas micobactrias. de suas enzimas-alvo ou alterarem sua permea-
Muitas bactrias podem apresentar resis- bilidade ou formarem PABA em excesso.
tncia s quinolonas por mutaes espontneas O espectro bacteriano das sulfas amplo,
nos genes que codificam a DNA-girase e topoi- mas por terem sido utilizadas por longo perodo
somerase ou por expresso de bombas de eflu- enfrentam o problema da resistncia. So efeti-
xo. O desenvolvimento de resistncia justifica a vas in vitro contra S. pyogenes, S. pneumoniae, H.
no utilizao do medicamento. influenzae, H. ducreyi, Nocardia, Actinomyces, C.
Captulo 3
trachomatis. O cotrimoxazol efetivo contra bac- O frmaco est disponvel em prepara-

trias gram-positivas aerbicas e gram-negativas es orais, intravenosa, intravaginal e tpica.
aerbicas, mesmo com o problema da resistncia, Apresenta absoro completa e rpida aps ad-
muitos estreptococos, muitos estafilococos, E. coli, ministrao oral e distribui-se bem pelo corpo,
Salmonella spp., Shigella spp. so suscetveis. com exceo da placenta. Apresenta meia-vida
plasmtica de 8h. Apresenta, principalmente,
Apresentam boa absoro oral, entretan-
metabolismo heptico e excreo urinria. A
to, a administrao concomitante de sulfame-
dose teraputica de preferncia 2g em dose
toxazol e trimetropima pode retardar a absor-
nica, mas para pacientes que no toleram h
o do primeiro. As sulfonamidas atravessam
opo de fazer 250mg 3 vezes/dia ou 375 mg 2
rapidamente a placenta e alcanam a circulao
vezes/dia durante 7 dias.
fetal, podendo causar efeitos tanto antibacteria-
nos quanto txicos. Apresentam principalmente Os efeitos colaterais mais comuns so cefa-
metabolismo heptico e excreo renal. leia, nuseas, boca seca e gosto metlico na boca.
Podem ocorrer os sintomas gastrointestinais e
Os efeitos colaterais esto associados a
tambm queixas neurolgicas que justificam a
efeitos gastrointestinais, febre, exantema, leuco-
interrupo do tratamento. Urticria, prurido e ru-
penia, plaquetopenia, hepatite e hipercalemia.
bor so indicativos de sensibilidade ao frmaco.
Glossite e estomatite so relativamente comuns.
O metronidazol pode causar efeito similar ao dis-
As sulfas podem levar cefaleia, depresso e
sulfiram, sendo desaconselhado o uso de lcool
alucinaes. Indivduos com AIDS apresentam
durante ou aps 3 dias do tratamento com esse
reao de hipersensibilidade quando adminis-
frmaco. contraindicado no primeiro trimestre
trada a combinao.
de gravidez e durante o aleitamento.
O uso na teraputica ginecolgica limita-se
Na prtica ginecolgica, droga de esco-
ao tratamento de donovanose, cancro mole, linfo-
lha para o tratamento vaginite por T. vaginalis e
granuloma venreo e uretrocistite no complicada.
de vaginose bacteriana.
XX Metronidazol
O metronidazol, um derivado 5-nitroimi- 2. Hormnios
dazlico, descoberto nos anos 50, apresentava XX Estrgenos
ampla atividade contra protozorios anaerbi- So hormnios esteroides originrios do
cos, sendo posteriormente observado que tinha folculo ovariano em maturao e corpo lteo,
atividade clnica contra bactrias anaerbicas. do crtex da suprarrenal, da converso perif-
Possui em sua estrutura um grupo nitro rica de andrognios no tecido gorduroso e, na
que precisa ser reduzido, ou seja, aceitar el- gravidez, do trofoblasto e placenta.
trons para que o metronidazol torne-se ativo. Agem atravs de dois receptores ER
Os patgenos anaerbicos e microaerfilos que existem no ncleo das clulas-alvo. Tm
possuem pequenas protenas Fe-S com baixo metabolismo primariamente heptico e de-
potencial redox de transporte de eltrons, capa- pois renal.
zes de doar eltrons ao frmaco, sendo susce-
Apresentam diversos efeitos fisiol-
tveis ao metronidazol. Pode ocorrer resistncia
gicos, sendo necessrios para o amadureci-
por comprometimento da capacidade de remo-
mento sexual e crescimento normal da mu-
ver oxignio que diminui a ativao redutiva do
lher, atuam no desenvolvimento da vagina,
frmaco ou por menores nveis de protenas ca-
do tero, das trompas uterinas, do estroma e
pazes de doar eltrons.
no surgimento dos caracteres sexuais secun-
O metronidazol eficaz contra ampla va- drios. Na puberdade, so responsveis pelo
riedade de anaerbios tanto protozorios para- crescimento acelerado e fechamento das ep-
sitos como bactrias gram-positivas e gram-ne- fises, estimulam a pigmentao da pele, prin-
gativas. efetivo contra T. vaginalis, E. histolytica cipalmente, em arolas e na regio genital.
e G. lamblia. clinicamente eficaz em infeces Possuem efeitos endometriais, pois atuam no
causadas por bactrias aerbicas como Bacte- ciclo menstrual e levam a hiperplasia do en-
riodes e Clostridium e bactrias microaerfilas domtrio associada a sangramentos anormais
como Helicobacter e Campylobacter spp. quando h exposio contnua e prolongada.
Captulo 3
Tm efeitos metablicos e cardiovasculares, ca, propiciando reteno hdrica e ao anabo-

visto que diminuem a taxa de reabsoro s- lizante. Os efeitos dependem de receptores da
sea, estimulam a produo de lepitina pelo progesterona, cuja expresso depende da ao
tecido adiposo, agem no colgeno, mantendo de estrgenos. Como a metabolizao da pro-
as caractersticas da pele jovem, aumentam gesterona por via oral muito rpida reduzindo
as lipoprotenas de alta densidade, diminuem sua ao, utiliza-se na prtica clnica, hormnios
discretamente as de baixa densidade e dimi- sintticos com ao progestagnica mais dura-
nuem os nveis plasmticos de colesterol. Tm doura, que so denominados progestgenos.
efeitos tambm no aumento da coagulabili-
Os progestgenos so classificados em 2
dade do sangue e induzem sntese de re-
grupos: os derivados de progesterona e os da
ceptores de progesterona.
testosterona. O nico efeito comum para todos
Possuem muitas vias de administrao e os progestgenos a habilidade de induzir a
as mais utilizadas por ordem de frequncia so fase secretria em endomtrio estrogenizado,
a oral, a transdrmica, percutnea, vaginal, im- mas dependendo de sua origem podem ter
plante e intramuscular. A via oral a de maior alm dos efeitos progestagnicos (em graus
aceitabilidade devido facilidade e ao tempo variveis), tambm efeitos andrognicos, estro-
de uso, sendo preferida em pacientes dislipid- gnicos, antiandrognicos e antiestrognicos.
micos. Deve-se ter cuidado com a via vaginal Os derivados da progesterona no tm efeitos
que apresenta absoro sistmica. Independen- andrognicos, enquanto os derivados da testos-
te do tipo e da via administrao, h variao terona tm atividade andrognica e forte ativi-
na concentrao srica individualmente, pois dade progestagnica e andrognica.
depende de alteraes hepticas, alimentao,
Os progestgenos reduzem os receptores
estado da pele e trnsito intestinal.
de estrgeno e transformam E2 em E1, que um
Existem tanto estrgenos naturais quan- estrgeno mais fraco. Assim os progestgenos
to sintticos. Os naturais so estradiol (E2), es- esto indicados em patologias que tm seu de-
trgenos conjugados, sulfato de estrona (E1), senvolvimento estimulado por estrgenos. As-
valerianato de estrona, estriol, promestrieno e sim, o emprego ocorre na puberdade precoce,
esteres de estradiol, sendo indicados na puber- sndrome climatrica, endometriose, sndrome
dade atrasada constitucional ou patolgica, na dos ovrios policsticos, hiperplasia endome-
terapia de reposio hormonal em menopausa- trial, anticoncepo hormonal, carcinomas de
das, na preveno e tratamento de osteoporo- mama e endomtrio. Tambm so indicados
se, na preveno da atrofia urogenital senil e em quando h falta de progesterona endgena.
doenas cardiovasculares, na regularizao do
Podem apresentar muitos efeitos colate-
ciclo menstrual na menacme ou na perimeno-
rais como aumento de peso, diminuio da li-
pausa e no retardo no desenvolvimento dos ca-
bido, cansao, depresso, acne ou seborreia, hi-
racteres sexuais secundrios. Os sintticos so
surtismo discreto, mastalgia, edema, monilase
etinil-estradiol, mestranol, quinestrol e dietiles-
e secura vaginal.
tilbestrol, sendo utilizados quase exclusivamen-
te na anticoncepo hormonal.
So contraindicados em doena heptica XX Andrgenos
grave ou aguda, cncer de mama, sangramen- So hormnios esteroides originrios do
to uterino no diagnosticado e alguns autores estroma ovariano, da tea interna dos ovrios,
contra-indicam em no cncer de endomtrio. das clulas do hilo e do crtex da suprarrenal.
A testosterona pode ter efeitos diretos
na genitlia interna onde produz os canais de
XX Progestgenos
Wolf durante a gestao e no msculo esque-
A progesterona um hormnio este-
ltico onde aumenta a fora e a massa muscu-
roide produzido pelo corpo lteo, placenta e
lar durante a puberdade. Pode, entretanto, ser
suprarrenal e tem ao sobre o eixo hipotla-
transformada em outros esteroides ativos como
mo-hipofisrio (feedback negativo), mamas (re-
a diidrotestosterona que age na genitlia exter-
ao secretria) e endomtrio (fase secretria).
na levando diferenciao, maturao e doen-
Apresenta ao antagonista do estrognio e
as prostticas no adulto e nos folculos pilosos
desempenha secundariamente ao androgni-
acentuando o crescimento durante a puberda-
Captulo 3
de e o estradiol que age nos ossos levando ao A androgenioterapia est indicada na

fechamento das epfises. ps-menopausa, pois nessa poca h uma que-
da na circulao total. Apresenta como benef-
A testosterona e a diidrotestosterona
cios a melhora da libido, diminuio da depres-
agem por meio da ligao com o receptor de
so, melhora o humor, diminui a perda ssea e
andrognio e o estradiol liga-se ao receptor de
pode ser usado na distrofia vulvar.
estrognio. A testosterona apresenta metabo-
lismo principalmente heptico, como o estrge- So contraindicados nas dislipidemias,
no, devendo ser modificada para administrao, em pacientes com risco aumentado de cncer
pois possui meia-vida muito curta. Existem tan- de mama, no cncer de mama, hipotireoidismo
to preparaes oral e parenteral. e disfuno heptica.
INDICADOR TERAPUTICO
Patologia Droga e posologia
Metronidazol VO 500mg a cada 12 h durante 7 dias (recomendada na gravidez).
Metronidazol a 0.75% via intravaginal, aplicador cheio (5g), 1 vez ao dia durante 5 dias.
Vaginose bacteriana Clindamicina VO 300mg a cada 12 h durante 7 dias (recomendada na gravidez).
Creme de clindamicina a 2% via intravaginal, aplicador cheio (5g), ao deitar, durante 7
dias
Metronidazol VO 2g em dose nica (categoria B para gestao)
Tricomonase
Tinidazol VO 2g em dose nica (categoria C para gestao)
Ceftriaxona IM 125mg dose nica
Cefexima VO 400mg dose nica
Ciprofloxacina VO 500mg dose nica ou Ofloxacina VO 400mg dose nica ou Levoflo-
Gonococia
xacina VO 250mg dose nica (contraindicados na gravidez)
Gestantes que no tolerem cefalosporinas devem ser tratadas com Espectinomicina IM
2g dose nica
Infeco por Chlamydia Doxiciclina VO 100mg a cada 12hs por 7 dias (contraindicada na gravidez)
trachomatis Azitromicina VO 1g dose nica
Penicilina benzatina IM 2,4 mi UI dose nica (sendo 1,2 mi UI em cada ndega)
Sfilis primria, secundria Doxiciclina VO a cada 12h por 14 dias (contraindicada na gravidez)
e latente recente Tetraciclina VO a cada 6h por 14 dias (contraindicada na gravidez)
Gestantes alrgicas penicilina devem ser dessensibilizadas e tratadas com penicilina
Penicilina benzatina IM 2, 4 mi UI por semana durante 3 semanas
Sfilis latente tardia e sfilis Doxiciclina VO a cada 12h por 28 dias (contraindicada na gravidez)
terciria Tetraciclina VO a cada 6h por 28 dias (contraindicada na gravidez)
Penicilina cristalina EV 18 a 24 mi UI por dia, sendo administrado por infuso contnua
ou 3 a 4 mi UI a cada 4 h, durante 10 a 14 dias
Penicilina procana IM 2,4 mi UI uma vez ao dia mais probenecida VO a cada 6 horas,
Neurossfilis
ambos por 10-14 dias
Ceftriaxone EV ou IM 2g uma vez ao dia por 10-14 dias
Azitromicina VO 1g dose nica
Ceftriaxona IM 250mg dose nica
Cancro mole
Ciprofloxacina VO 500mg a cada 12 h durante 3 dias (contraindicada na gravidez)
Eritromicina VO 500mg a cada 8 h durante 7 dias
Doxicilina VO 100mg a cada 12 h durante 21 dias (contraindicada na gravidez)
Linfogranuloma venreo
Eritromicina VO 500mg a cada 6 h durante 21 dias (droga de escolha na gravidez)
Doxicilina VO 100mg a cada 12 h pelo menos por 21 dias (contraindicada durante
gravidez)
Ciprofloxacina 750mg ou Sulfametoxazol-trimetropim VO 800/160mg a cada 12 h por
Donovanose pelo menos 21 dias (contraindicadas na gravidez)
Azitromicina VO 1g uma vez por/semana por pelo menos 3 semanas
Eritromicina base VO 500mg a cada 6 h por pelo menos 21 dias (droga de escolha na
gestao)
Captulo 3
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Captulo 4
CRESCIMENTO, DESENVOLVIMENTO E
O EIXO NEUROENDCRINO
Joo Marcos de Meneses e Silva
Luana Pontes Vasconcelos Lima
Sara Lourinho Firmino
A- PROBLEMA se exacerba o perodo de crescimento e desen-

volvimento, que sofre influncias genticas, am-
M.A.G. procura ambulatrio de ginecolo- bientais, nutricionais, hormonais, sociais e cul-
gia, acompanhada de sua filha Clara de 11 anos turais. A interao constante entre esses fatores
de idade, preocupada com o seu desenvolvi- resulta no crescimento.
mento e crescimento da criana e querendo sa-
ber quando sua filha ficar moa. Refere no Puberdade o processo de maturidade
ter experincia em meninas porque seus outros biolgica inserido na adolescncia, correspon-
dois filhos so homens. Ao exame fsico, cons- dendo ao perodo no qual ocorre a maturao
tatou-se desenvolvimento puberal pelos crit- sexual, que o processo que envolve o desen-
rios de Tanner, M3 P2 e altura compatvel com a volvimento das caractersticas sexuais primrias,
idade e com a gentica familiar. IMC igual a 20,8 que esto relacionadas diretamente com a re-
kg/m. Como orientar a me sobre sua filha? produo. No entanto, os estudos da matura-
o sexual concentram-se nas caractersticas
sexuais secundrias (ligadas ao dimorfismo se-
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM xual externo) devido impossibilidade de per-
cepo visual das caractersticas sexuais prim-
1. Descrever a idade e a ordem de apareci- rias (desenvolvimento interno de ovrios, tero
mento dos caracteres sexuais secundrios. e vagina).
2. Conhecer o funcionamento do eixo neuro-
A gentica o principal determinante
endcrino e como interferem no desenvol-
do incio da puberdade. No entanto, para que
vimento e amadurecimento da puberdade.
os adolescentes possam alcanar o mximo de
3. Listar orientaes bsicas sobre o acompa-
seu potencial gentico, fundamental o favore-
nhamento da paciente na infncia e na ado-
cimento dos fatores ambientais. Outros fatores
lescncia.
tais como nutrio, sade geral, localizao ge-
ogrfica, exposio luz e fatores psicolgicos
C- ABORDAGEM TEMTICA tambm influenciam a idade de incio e a veloci-
dade de progresso da puberdade. Cita-se como
1. Informao sobre a Idade do Apare- exemplo de influncia gentica, situao em que
cimento dos Caracteres Sexuais Se- as crianas com histria familiar de ocorrncia
cundrios precoce da puberdade, apresentam seu processo
de puberdade mais cedo. Crianas que moram
A adolescncia, uma fase de transio
perto da linha do Equador, em baixas altitudes
gradual entre a infncia e a idade adulta, ca-
e em reas urbanas tendem a iniciar a puberda-
racterizada por profundas transformaes so-
de mais cedo do que aquelas que moram em
mticas, psicolgicas e sociais. a fase em que
latitude norte, grandes altitudes e zonas rurais,
Captulo 4
evidenciando a a influncia da localizao geo- Estgio I: discreta elevao da papila.

grfica. A obesidade infantil tambm um deter- Estgio II: elevao da mama e papila sob a
minante da puberdade precoce. forma de um montculo. Dimetro da arola
aumentado. Mdia de idade: 9,8 anos.
A puberdade tem como sequncia de
Estgio III: aumento da mama e da arola,
acontecimentos o estiro de crescimento, telarca,
sem separao de seus contornos. Mdia de
pubarca e menarca. As caractersticas sexuais se-
idade: 11,2 anos.
cundrias ocorrem um pouco mais cedo em me-
Estgio IV: crescimento da mama e da aro-
ninas da raa negra do que nas de raa branca.
la, com a formao de salincia entre ambas.
Na maioria das vezes, o primeiro sinal da Mdia de idade: 12,1 anos.
puberdade a acelerao do crescimento. O Estgio V: mama adulta, com arola incorpo-
crescimento estatural um processo que no rada ao contorno da mama. Mdia de idade
ocorre de forma linear ao longo da vida, pois 14,6 anos.
apresenta fases de acelerao e desacelerao.
Fatores familiares so importantes determi- Depois do broto mamrio, a adrenarca,
nantes no ritmo de crescimento, na maturao crescimento dos pelos pbicos e axilares ocor-
esqueltica e no momento da maturao e de- re devido a uma produo aumentada de an-
senvolvimento sexual. A estatura final de uma drognios suprarrenais. Em geral, aparece em
pessoa depende da estatura dos pais e sua esti- mdia aos 10,5 anos atravs da pubarca, com o
mativa segue a regra: aparecimento dos pelos axilares dois anos de-
Meninas: (estatura paterna 13) + estatura pois. Em aproximadamente 20% das crianas, o
materna, dividida por dois, +/- 8,5cm. aparecimento de pelos pubianos o primeiro
Meninos: estatura paterna + (estatura mater- sinal da puberdade.
na + 13), dividida por dois, +/- 8,5cm. O perodo mdio entre os estgios ini-
ciais de desenvolvimento das mamas (M2) e pe-
O estiro de crescimento no sexo femi- los pubianos (P2) e o estgio adulto de trs a
nino ocorre dois anos mais cedo que no sexo quatro anos nas meninas.
masculino, e em 1 ano sua velocidade de cres- O desenvolvimento dos pelos pubianos
cimento duplica proporcionando um incremento tambm foi documentado no trabalho de Tan-
de altura entre 6 e 11cm. Geralmente, a menina ner e Marshall (1969) e serve como parmetro
atinge esse pico de crescimento aos 11,4 anos; no acompanhamento clnico:
em mdia cerca de dois anos aps o brotamento
Estgio I: ausncia de pelos pbicos.
mamrio e 1 ano antes da menarca. No entanto,
Estgio II: pelos pigmentados, longos, escas-
o pico de velocidade de crescimento no sexo fe-
sos, principalmente nos grandes lbios. Mdia
minino menor que no masculino, o que confere
de idade 10,5 anos.
cerca de 13cm de diferena entre a estatura final
Estgio III: pelos escuros, crespos esparsa-
do adulto jovem feminino e a do masculino.
mente localizados no monte pubiano. Mdia
Aps a menarca, existe uma desacelera- de idade 11,4 anos.
o do ritmo de crescimento, sendo o ganho Estgio IV: pelos do tipo adulto, abundantes, po-
mximo estatural de 6cm. O desenvolvimento rm limitados ao monte. Mdia de idade 12 anos.
mamrio, conceituado de telarca, que ocor- Estgio V: tipo adulto espalhado na snfise, per-
re em uma mdia de idade de 9,8 anos, segue neo e raiz das coxas. Mdia de idade 13,7 anos.
uma sequncia de eventos bem reconhecida.
Primeiro, observa-se o aumento e a elevao
Os dados nacionais evidenciam conside-
dos mamilos e arola, depois ocorre a elevao
rvel variabilidade quanto idade da menarca,
da mama pela formao do monte mamrio, a
variando de 12,2 anos a 13,98 anos, dependen-
formao do monte secundrio pela arola e
do da localizao geogrfica das meninas. Esta
formao dos contornos adultos aos 14,6 anos
variabilidade est possivelmente relacionada a
em mdia.
fatores ambientais (clima, relevo geogrfico),
Marshall e Tanner (1969) estudaram mui- genticos, sociais (nutrio, nvel scioecon-
to bem essa sequncia de desenvolvimento na mico, nmero de filhos na famlia), treinamento
dcada de 60 e ainda hoje muito usada no fsico, entre outros.
acompanhamento da puberdade:
Captulo 4
A tendncia de reduo da idade de me- Por ocasio da secreo dos esteroides

narca um fenmeno universal que vem sendo sexuais pelo ovrio, o FSH e o LH atuam sobre
observado h quase 150 anos tanto em pases as membranas das clulas dos compartimentos
desenvolvidos como naqueles em desenvol- folicular e luteal. Sob o estmulo do LH, o teci-
vimento. Chamado de tendncia secular, este do tecal passa a secretar andrgenos, que, ao
fenmeno parece dever-se a melhorias nas conse transferir das clulas da teca interna para as
dies sanitrias, alimentares e habitacionais, clulas da camada granulosa, sofrem converso
bem como ao controle mais efetivo de doenas. em estrgenos. O composto bsico para a sn-
tese de esteroides sexuais o LDL-colesterol, o
O marco endcrino final da puberdade
qual produzido pelas clulas do folculo e do
o desenvolvimento do feedback positivo do
corpo luteal, assim como outra parte incor-
estrgeno sobre a hipfise e o hipotlamo, que
porada da circulao sangunea. Inicialmente,
estimula o surgimento do pico de LH no meio
o colesterol sofre converso em pregnenolona,
do ciclo, requisito para ovulao. At 12 a 18
que, atravs da via delta-5, responsvel pela
meses aps a menarca, as menstruaes so
formao da 17-hidroxipregnenolona media-
anovulatrias, mas comum para 25-50% das
da pela ao da enzima 17--hidroxilase. J a
adolescentes ainda serem anovulatrias quatro
pregnenolona, atravs da via delta-4, vai dar
anos aps a primeira menstruao.
origem progesterona, sob a ao das enzimas
3--ol-deidrogenase e delta-4,5-isomerase. As
2. Desenvolvimento e Amadurecimento duas vias daro origem androstenediona, que
precursora da testosterona e da estrona. O
do Eixo Neuroendcrino
estradiol resulta tanto da converso da testos-
A liberao das gonadotrofinas hipofi- terona como da estrona. (Figura 1)
srias ocorre somente quando a secreo do
GnRH pulstil, comandada por pulso gerador
localizado na poro mdio-basal do hipotla-
mo. O incio da forma pulstil de liberao das
gonadotrofinas acontece pouco antes do de-
sencadeamento da puberdade. Inicia-se com
pulsos significativos somente durante o sono,
passando regularidade durante o sono e a
viglia. Por meio desses sinais, assim como de
outros sinais do SNC, pode ser modificada a se-
creo de GnRH por meio de neurotransmisso-
res, como dopamina, norepinefrina, endorfina,
serotonina e melatonina. Devido ao estmulo Figura 1 - Representao esquemtica da esteroidog-
do GnRH, a hipfise secreta duas variedades de nese adrenal e ovariana.
gonadotrofinas, o hormnio folculo estimulan-
te (FSH) e o hormnio luteinizante (LH).
Os produtos secretados pelo ovrio exer-
Durante o ciclo menstrual, tanto a libe- cem feedback em nvel do hipotlamo e da hi-
rao quanto a secreo das gonadotrofinas pfise, modulando a frequncia e a amplitude
hipofisrias dependem da modulao exercida da liberao do GnRH, e a secreo e liberao
pelos esteroides sexuais e da ao da ativina e de LH e FSH em resposta aos pulsos do GnRH.
da inibina. O estradiol atua no estmulo ao au-
A ativao do eixo hipotlamo, hipfise e
mento da concentrao de receptores de GnRH
ovrio o que promove o incio da puberdade.
nos gonadotropos, alm de estimular a secre-
Etapa caracterizada pelo conjunto de alteraes
o de LH e de FSH. A progesterona incapaz
corporais que ocorrem no indivduo em cres-
de interferir na secreo de LH quando atua iso-
cimento e desenvolvimento; quando a criana
ladamente, mas, associada ao estradiol, exerce
sexualmente imatura comea a apresentar ca-
efeito estimulante na secreo desse hormnio.
racteres sexuais secundrios, que se desenvol-
J em relao ao FSH, a progesterona estimula a
vem pela crescente ao hormonal, at adquirir
secreo, seja isoladamente ou combinada com
o completo amadurecimento sexual, caracters-
o estradiol.
tico da fase adulta.
Captulo 4
Entretanto, a atividade do eixo neuroen- Logo, em consequncia do reincio da

dcrino existe desde a vida intrauterina, quando liberao das gonadotrofinas hipofisrias, os
se detectam nveis de GnRH sintetizados pelo hi- ovrios respondem com sua produo hormo-
potlamo a partir da sexta semana do desenvol- nal diretamente responsvel pelas mudanas
vimento embrionrio, com aumento significativo fsicas da puberdade, pelo feedback positivo da
a partir da dcima semana. Pela ao do GnRH, liberao das gonadotrofinas e pelo aumento
a hipfise fetal capaz de secretar FSH em nveis dos nveis de seus prprios hormnios.
crescente at a 20 semana de vida intrauterina,
Posteriormente, aps o amadurecimento
caindo progressivamente e mantendo-se em n-
funcional do eixo hipotlamo-hipfise-ovrio e da
veis estacionrios at o final da gravidez. A hip-
ovulao, h perda da secreo noturna diferen-
fise, ainda, sintetiza LH a partir da 10 semana,
ciada do LH, cerca de um ano aps a menarca.
mantendo-se at a 15 semana, momento em
Associado maturao puberal, ocorre a secreo
que comea a cair, atingindo nveis estacionrios
dos hormnios adrenais, responsveis pelo surgi-
durante o restante da gestao.
mento dos plos pubianos e axilares. Tal produo
A queda nos nveis de gonadotrofinas continua aumentando at a idade de 13-15 anos.
fetais deve-se, provavelmente, ao amadureci-
mento de um mecanismo de feedback negativo,
atravs do qual os estrognios maternos, circu- 3. Orientao e Acompanhamento da
lantes no feto, inibiriam a atividade do hipotla- Paciente na Infncia e Adolescncia
mo e da hipfise fetais.
O mdico que atender a criana ou a ado-
O recm-nascido, pela separao com a lescente, seja ele pediatra ou ginecologista, de-
fonte materna de estrognio, em torno do 5 ver saber criar uma condio favorvel para o
dia aps o nascimento, apresenta um aumento exame ginecolgico, junto paciente e a seus
de FSH e LH que se mantm por, aproximada- acompanhantes, enfatizando a importncia e a
mente, trs meses. Nas meninas, como resulta- necessidade do acompanhamento ginecolgico
do da maior elevao de FSH, h uma secreo desde a mais tenra idade. Dessa forma, na ado-
aumentada de estradiol, que pode permanecer lescncia, a menina receber com naturalidade
at os 2-4 anos de idade, quando atinge nveis as modificaes de seu corpo como parte natural
muito baixos, mantendo-se at os 6-8 anos. Tais do processo de amadurecimento e desenvolver
perodos so chamados, respectivamente, de maior responsabilidade por sua prpria sade.
hipergonadotrfico e hipogonadotrfico.
As baixas secrees de LH e FSH so man-
tidas at o perodo pr-puberal por dois meca- D- Referncias Bibliogrficas
nismos: o hipotlamo e a hipfise so sensveis BERGMANN, G. G.; GARLIPP, D. C.; SILVA, G. M.
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anos, comea o aumento do GnRH, principal-
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secrees hipofisrias controlam a secreo de tes segundo estgio de maturidade sexual. Rev
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Captulo 5
ENDOCRINOLOGIA DO
CICLO MENSTRUAL Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes
Liana Capelo Costa
Luis Gustavo Lucena Augusto Lima
A- PROBLEMA logia que aclararam a obscuridade de conceitos

reinantes. O progresso dos estudos histolgicos
M.P.S., levou sua filha A.M.S, 12 anos, ao trouxe conhecimentos cientficos embasados
ambulatrio de ginecologia porque ela teve a sobre as gnadas e sobre o endomtrio.
sua primeira menstruao havia 7 meses e o ci-
clo menstrual estava muito irregular. No primei- Segundo Camargo et al, o conhecimen-
ro ms, sangrou 2 dias em pequena quantidade; to da fisiologia do ciclo menstrual e de todas
depois passou 2 meses sem menstruar e no 4o as suas interaes no organismo feminino
ms, o fluxo menstrual foi de 3 dias e depois de suma importncia, uma vez que as patolo-
no mais menstruou. Preocupada, a me per- gias decorrentes das alteraes desse proces-
guntou ao mdico se havia algo de errado e se so constituem-se em uma das causas mais fre-
a menina menstruara muito cedo, pois ela tivera quentes de queixa em nossos ambulatrios.
a sua menarca aos 14 anos. Exame fsico e gine- Para Halbe et al, na mulher, o controle
colgico: sem alteraes. neuroendcrino do sistema reprodutor reali-
zado pelos ovrios; por isso, os ovrios so de-
nominados relgio plvico em contraposio
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM ao relgio hipotalmico dos roedores e dos
animais de reproduo.
1. Conhecer a fisiologia endcrina do ciclo
menstrual. O relgio plvico, representado pelo sis-
2. Interpretar as alteraes menstruais segun- tema tecagranulosa dos folculos em desenvol-
do as disfunes endcrinas vimento e depois da ovulao pelo corpo lteo,
3. Refletir sobre as alteraes endcrinas nas que realizam a esteroidognese, modulado
vrias fazer da vida da mulher. pela unidade hipotlamo-hipofisria. A comu-
nicao entre o relgio e a unidade feita por
meio dos hormnios, cuja produo regulada
C- ABORDAGEM TEMTICA pelos mecanismos de retroao.
1. Introduo Esse eixo hipotlamo-hipfise-ovrio
considerado a espinha dorsal que controla as
Segundo Giordano, a menstruao fe-
funes endcrinas na mulher, em especial as
nmeno essencialmente ligado vida repro-
reprodutivas. No controle dessas aes, existem
dutiva da mulher. O fluxo menstrual sempre
outras influncias no menos importantes,
ocupou lugar proeminente de pesquisa para
mas que agem como fatores coadjuvantes. O
estudiosos que se interessaram em desvendar-
conhecimento sobre as funes endcrinas da
-lhe os mistrios. No incio do nosso sculo,
mulher surgiu de maneira lenta e progressiva.
surgiram novos conhecimentos de endocrino-
Segundo Giordano et al, sumariamente, Harris,
Captulo 5
em 1955, anteviu a influncia de todo o SNC Catecolestrognios, esteroides com ao no

no controle das atividades endcrinas: b- SNC. Considerada a substncia tampo do
vio que o SNC largamente responsvel pela SNC. A enzima monoamina oxidase (MAO)
inter-relao da atividade endcrina em outros degrada catecolaminas e catecolestrognios;
sistemas orgnicos que demandem adaptaes h, porm, o tropismo para os catecolestrog-
devidas a mudanas no meio externo e interno. nios, preservando-se as catecolaminas e ade-
quada atividade do SNC. Com a queda dos
Segundo Olive, a srie de eventos, cuida-
nveis circulantes de catecolestrognios, h
dosamente orquestrados, que contribui para o
maior degradao de catecolaminas.
ciclo menstrual ovulatrio normal, requer pre-
Melatonina, hormnio que influencia negati-
ciso do momento e do controle de estmulos
vamente a sntese e a liberao de GnRH e das
hormonais do SNC, da hipfise e do ovrio. Este
gonadotrofinas; age em nvel de hipotlamo.
processo, mantido por delicado equilbrio, pode
Seus nveis circulantes flutuam durante o ciclo
ser perturbado com facilidade e prejudicar a re-
menstrual; so baixos no perodo ovulatrio
produo, o que um grande problema clnico
e elevam-se durante a menstruao. Segun-
enfrentado por ginecologistas. Por esse motivo,
do Giordano, bem conhecido que os nveis
de grande importncia que esse profissional
circulantes de melatonina so mais elevados
conhea a fisiologia normal do ciclo menstru-
na infncia, caindo de modo progressivo na
al, as estruturas anatmicas e os componentes
proximidade da puberdade.
hormonais; as interaes entre os dois tm papel
Leptina, hormnio com minuciosas e relevan-
fundamental na funo do sistema reprodutivo.
tes funes em reproduo, hematopoiese,
Para que se entenda melhor toda essa reaes inflamatrias, angiognese e siste-
dinmica, importante que sejam abordados ma imunolgico. Algumas substncias como
alguns dados bsicos: estrognios, a insulina e os glicocorticoides,
elevam a sntese e a liberao de leptina pelos
adipcitos. No hipotlamo, ela acelera a sn-
XX Sistema nervoso central (SNC) tese de GnRH, ao possivelmente mediada
Exerce influncia sobre as funes som- pelo GABA e pelo neuropeptdio Y. Nveis bai-
ticas e endcrinas de nosso corpo, as quais so xos tm efeitos negativos no eixo HHO.
exercidas com sntese e liberao de numerosas Adiponectina, hormnio segregado pelos adi-
substncias: neuroaminas cerebrais, hormnio, pcitos, importante na homeostase orgnica
substncias com tropismo para o SNC. A dopa- e na reproduo. Parece ter relao inversa
mina, a norepinefrina, a serotonina, o cido ga- com a insulina. Nveis elevados de insulina so
ma-aminobutrico (GABA), a histamina, a acetil- acompanhados de queda na concentrao
-colina, as endorfinas e encefalinas, o polipeptdio plasmtica de adiponectina com retrocontrole
vasoativo intestinal (VIP), as colecistocininas e a inadequado no eixo HHO.
substncia P so algumas dessas substncias. A Resistina, hormnio tambm segregado pelos
dopamina, a norepinefrina e o GABA, com ao adipcitos; controla diversas funes orgni-
hipotalmica, influenciam positivamente a libera- cas. Nveis elevados aumentam a resistncia
o de gonadotrofinas. J a serotonina a influen- insulina com elevao desse hormnio e, tam-
cia negativamente. A elevao dos nveis circu- bm, retrocontrole inadequado no eixo HHO.
lantes de endorfinas inibe a sntese e a liberao
das gonadotrofinas. o que se verifica em atletas
com nveis aumentados desses opioides, diminui- XX Hipotlamo
o da massa gorda e aparecimento de anovula- Pequena rea dienceflica de grande im-
o, irregularidade menstrual e at amenorreia. portncia no controle de funes somticas e
O AMPc (monofosfato cclico de adenosina), as reprodutivas. constitudo por corpos celulares
prostaglandinas e os ons so importantes na ho- classicamente reunidos em ncleos com cone-
meostase do SNC. O cido araquidnico (precur- xes mtuas e com todo o crebro. Entre os v-
sor das prostaglandinas) e derivados favorecem a rios ncleos, pode-se ressaltar: pr-optico, su-
secreo do GnRH (hormnio liberador de gona- praquiasmtico, paraventriculares, arqueado e
dotrofina) hipotalmico e das gonadotrofinas. eminncia mdia. Segundo Giordano, em 1977,
Shally identificou no hipotlamo o GnRH, deca-
Outras substncias com ao no SNC e peptdio importante no controle e na liberao
que tambm devem ser lembradas: das gonadotrofinas hipofisrias. A circulao
Captulo 5
porta-hipofisria faculta o livre trnsito desse maturao folicular perturbada, ou no ovrio

peptdio entre o hipotlamo e a hipfise com ps-menopausa, que o estroma ovariano assu-
retrocontrole mtuo. me importncia como fonte de esteroides ca-
pazes de provocar manifestaes andrognicas
detectveis.
XX Hipfise
importante que sempre seja lembrado
A adeno-hipfise controla a atividade de
que o ovrio um rgo dinmico, que nunca se
todas as glndulas endcrinas e tem influncia
encontra em repouso absoluto. Desde a 20a se-
em todo o metabolismo orgnico. Sintetiza e
mana de vida intrauterina at a ps-menopausa
libera hormnios glicoproticos (FSH, LH, hor-
tardia, ele apresenta sinais de intensa e ininter-
mnio tireoestimulante [TSH] e polipeptdios
rupta atividade; haver sempre centenas de fol-
(hormnio adenocorticotrfico [ACTH], horm-
culos em processo de maturao parcial e outros
nio estimulante de melancitos [MSH], horm-
tantos em regresso. Ao nascimento, cada ovrio
nio de crescimento [GH], prolactina [PRL]). Toda
tem em mdia de 266.000 a 472.000 folculos; da
a atividade hipofisria est correlacionada com
populao folicular inicial, somente cerca de 400
a conexo vascular e com o hipotlamo.
folculos sero destinados a atingir a maturao
completa e a subsequente ovulao.
XX Ovrios Aps esses breves lembretes pode-se dizer
Podem ser divididos anatomicamente em que duas importantes funes esto vinculadas
3 regies: crtex, medula e hilo. A regio corti- atividade ovariana: foliculognese e esteroidog-
cal revestida em sua superfcie por um epit- nese. A primeira relaciona-se com o crescimento
lio composto por uma nica camada de clulas e a maturao folicular e a segunda, direciona-se
cubides, denominado epitlio germinativo, sntese de esteroides ovarianos.
que se encontra assentado sobre a tnica albu-
O eixo hipotlamo-hipfise torna-se fun-
gnea; deste epitlio que se originam as clu-
cionalmente ativo durante o 2 trimestre da
las da granulosa. Disseminados no estroma do
gestao, possibilitando a secreo das gona-
crtex, que formado por tecido conjuntivo e
dotrofinas fetais sob o comando do GnRH. O
clulas intersticiais derivadas do mesnquima
feedback negativo dos esteroides sexuais sobre
embrionrio, encontram-se os folculos ovaria-
o hipotlamo torna-se operante prximo ao
nos. A medula ocupa a rea central da gnada;
termo da gestao, causando a diminuio da
ela fornece as clulas insterticiais que se dife-
secreo das gonadotrofinas. Durante a infn-
renciaro em clulas da teca interna dos folcu-
cia, apesar de ocorrer uma secreo noturna
los. O hilo a regio em que o ovrio se liga ao
pulstil, de baixa amplitude e baixa frequncia,
mesovrio.
de gonadotrofinas, as concentraes sricas de
Do ponto de vista funcional, o ovrio FSH no so suficientes para sustentar o desen-
pode ser dividido em 3 compartimentos distin- volvimento alm desse estgio, e esses folculos
tos: o folicular, cujo principal produto de secre- so fadados atresia. Por ocasio da puberdade,
o o estrognio; o corpo lteo, cujo princi- a remoo de um fator de restrio sobre o sis-
pal produto a progesterona e o estroma, de tema nervoso central possibilita a completa re-
onde se originam os andrognios. Esse ltimo ativao do gerador pulstil do GnRH. medida
compartilha com o folculo e o corpo amarelo que a puberdade progride, a amplitude da pul-
suas atividades esteroidognicas, mostrando satilidade das gonadotrofinas e a produo dos
tratar-se de tecido especializado complexo e hormnios esteroides aumentam, resultando no
produtor de andrognios, que so utilizados avano da maturao folicular. Antes de ocorrer
como substratos para eventual converso em a 1a ovulao, a hipfise ter que desenvolver
estrognios, mediante a atuao das aromata- a habilidade de responder ao pico de estradiol
ses. Segundo Machado, a atividade secretora circulante. Isto requer uma diminuio na sensi-
do estroma ovariano durante os ciclos ovulat- bilidade do sistema de feedback negativo para
rios normais, desprovida de significncia cl- o LH, possibilitando que os nveis de GnRH e LH
nica perceptvel, pela predominncia das aes se elevem, em vez de carem, em reposta aos
estrognicas na fase folicular e da associao nveis crescentes de estradiol. Assim, o estradiol
estrognio-progesterona na fase lutenica. , exercer sempre um feedback negativo sobre o
contudo, nos distrbios anovulatrios, onde a FSH, mas condiciona uma ao bifsica em rela-
Captulo 5
o ao LH, ou seja, negativo em baixos nveis e negativo sobre a hipfise e pode ser crucial para
positivo em nveis elevados. O desenvolvimento o desenvolvimento monofolicular.
dessa resposta positiva sinaliza a maturao do
Passados o perodo pr-natal e a infn-
eixo crtex-hipotlamo-hipfise-ovrio.
cia, em que a atividade ovariana pontuada
pela reduo do nmero de folculos atravs da
apoptose, o ovrio da adolescente responde ao
XX Foliculognese e esteroidognese
estmulo inicial do FSH por meio do crescimen-
Giordano divide didaticamente, o ciclo ova-
to de um nmero pequeno de folculos antrais
riano em trs fases: folicular, ovulatria e ltea.
que escaparam da atresia apoptrica. Poucos
Fase folicular folculos pr-antrais eventualmente alcanam o
Segundo Machado, a maturao comple- estgio pr-ovulatrio e ovulam em resposta ao
ta de um folculo primordial leva pelo menos pico pr-ovulatrio do LH.
85 dias; sob influencia do FSH, h crescimen-
Sabe-se hoje que o LH (com outros hor-
to e maturao dos folculos ovarianos. O incio
mnios e proteinas) estimula, nas clulas da
do crescimento folicular ocorre continuamente,
teca a sntese e a liberao de andrognios (ba-
e os folculos so selecionados aleatoriamen-
sicamente androstenodiona e testosterona). Es-
te. O primeiro estgio da fase de crescimento
tes ltimos transitam por difuso para as clulas
envolve o aumento no tamanho do ocito e
da granulosa contguas, onde sero aromatiza-
a proliferao das camadas de clulas da gra-
dos (ao da enzima aromatase). Surge, ento,
nulosa que o envolvem, para formar o folcu-
o conceito de dupla clula ovariana (sntese de
lo primrio. Aps desenvolver seu suprimento
andrognios na teca e transformao em estro-
sanguneo prprio, o estroma perifolicular se
gnios nas clulas da granulosa)
diferencia, formando a camada da teca interna.
Este estgio de desenvolvimento, denominado Tambm, de maneira didtica, divide-se a
folculo secundrio, ainda caracterizado pela fase folicular em inicial (dias 1 a 4), mdia (dias
expresso dos receptores para o LH nas clu- 5 a 9) e tardia (dia 10 at a ovulao). A durao
las da teca interna. As clulas da granulosa, por mdia da fase folicular humana varia de 10 a
sua vez, comeam a expressar receptores para 14 dias, e a variabilidade nesta durao res-
o FSH quando inicia a formao da cavidade ponsvel pela maioria das variaes na durao
antral. Apesar de o crescimento inicial do fol- total do ciclo.
culo ser regulado independente da estimulao
gonadotrfica, os estgios finais do desenvol-
vimento so FSH-dependentes. Somente nos Fase ovulatria
estgios mais avanados de desenvolvimento de conhecimento universal que ndice
folicular que as clulas da granulosa tornam- inferior a 0,1% das clulas germinativas pre-
-se sensveis ao FSH. sentes nos ovrios consegue alcanar o pleno
desenvolvimento e, na idade adulta, extrudo
Evidencia-se que, com a secreo aumen-
pelo fenmeno ovulatrio.
tada de FSH nesta fase, ocorre o desenvolvi-
mento de vrios folculos, mas acredita-se que Segundo Machado, a ovulao constitui
o mais bem aquinhoado com receptores de FSH o epifenmeno da fisiologia reprodutiva e tem
seja o predestinado ovulao e que os 99% como objetivo final a perpetuao da espcie.
restantes sofrero involuo. Em paralelo ao Para que ela acontea, necessria uma fun-
amadurecimento folicular, h sntese aumenta- o ovariana adequada, na qual a ovulao e a
da de estrognios (atividade esteroidognica). A secreo de esteroides sexuais ocorram de ma-
diminuio do FSH, coincidindo com a seleo neira regular, pulstil e finamente sincronizada.
e o desenvolvimento do folculo, pode ser devi- Estes eventos dependero da presena de uma
do ao efeito de feedback negativo do estradiol populao folicular adequada, que obedecer
sobre o eixo hipotlamo-hipfise. Coadjuvado a estmulos especficos de outros centros que
pela grande elevao de inibina B, observada na integram o chamado eixo crtex-hipotlamo-
fase folicular. Esse rpido aumento da inibina B -hipfise-ovrio.
ocorre logo aps a elevao do FSH, entre os Este eixo, por sua vez, modulado e sin-
ciclos. Foi proposto que a inibina B limita a du- cronizado por delicados mecanismos de integra-
rao da elevao do FSH atravs do feedback o, que envolvem emoes; neurotransmisso-
Captulo 5
res como dopamina, noradrenalina, serotonina, de clssica denominada insuficincia ltea.

GABA, endorfinas e outros menos importantes;
No havendo gravidez, h regresso do
fatores liberadores ou inibidores hipotalmicos,
CA em 12 a 14 dias aps a ovulao
como GnRH, TRH, PIF; hormnios hipofisrios,
como gonadotrofinas, prolactina, ACTH, TSH, 2. Ciclo Endometrial
GH; insulina, IGF-I e IGF-II; protenas carreado- O ciclo menstrual humano normal pode
ras tipo SHBG e IGFBP-I; esteroides ovarianos e ser dividido em 2 segmentos: o ciclo ovulat-
da suprarrenal; enzimas especficas que atuam rio (abordado no incio desse captulo) e o ciclo
em cada passo da esteroidognese; receptores uterino. Este ltimo ainda pode ser subdividido
hormonais; protenas adaptadoras especficas de nas fases: proliferativa e secretora.
cada tecido, e que atuaro como coativadoras ou
corepressoras nos fatores de ativao de tran- Segundo Giordano, desde o trabalho
sio (TAF-I e TAF-2); prostaglandinas; relaes original de Noyes et als, em 1950, a datao
intrcrinas, autcrinas e parcrinas mediadas por histolgica do endomtrio foi considerada o
diversos fatores de crescimento e de transforma- padro-ouro na identificao de anormalidades
o; activinas e inibinas; citocinas, alm de uma impeditivas de nidao. Eles descreveram as
adequada funo heptica e de um peso corpo- alteraes histolgicas cclicas do endomtrio
ral prximo do ideal, no muito magro, nem mui- humano adulto.
to gordo. Palavras de Machado (2006): ... veja Durante a vida reprodutiva da mulher, o
na teoria como complicado ovular. Na espcie endomtrio desenvolve-se e regride de maneira
humana, de modo geral, um s folculo alcana cclica. A periodicidade do fenmeno ocorre em
pleno desenvolvimento durante o ciclo mens- intervalos de, aproximadamente, 30 dias.
trual e destinado ovulao. Este, impede, por
mecanismos endcrinos variados, o desenvolvi- Diversas substncias foram identificadas,
mento pleno de outros folculos no mesmo ov- segregadas de forma cclica pelo endomtrio,
rio e na gnada contralateral. com ao importantssima na reproduo e
com repercusses no eixo HHO.
Nvel adequado de estrognio (24 a 36
horas antes da ovulao), superior a 200pg/ O ciclo histolgico do endomtrio pode
mL, desencadeia elevao do LH, que precede a ser mais bem visto em 2 partes: as glndulas en-
ovulao em 10 a 12 h. Outros elementos coad- dometriais e o estroma adjacente. Os dois ter-
juvam a ecloso folicular: enzimas proteolticas os superficiais do endomtrio so a zona que
(entre elas, a plasmina) e ao da histamina e prolifera, sendo finalmente eliminada a cada ci-
das prostaglandinas, estas ltimas favorecendo clo, se no houver gravidez. Esta poro cclica
a contrao das fibras musculares que circun- do endomtrio conhecida como decdua fun-
dam o folculo ovulao. cional e formada por uma zona intermediria
profunda (estrato esponjoso) e uma zona com-
pacta superficial (estrato compacto). A decdua
Fase ltea basal a regio mais profunda do endomtrio.
Perodo desde a ovulao at o incio da No apresenta proliferao mensal significativa,
menstruao, com durao mdia de 14 dias. De mas a fonte de segurana endometrial aps
modo didtico, esta fase subdivide-se em: inicial cada menstruao.
(ovulao at o 20o dia), mdia (2o ao 24o dia do
ciclo) e tardia (25o at o prximo fluxo menstrual).
Fase proliferativa
Aps a liberao do ocito maduro, as Por conveno, o 1o dia de sangramen-
clulas somticas do folculo se luteinizam e to vaginal denominado 1o dia do ciclo mens-
transformam-se no corpo amarelo (ou lteo). trual. Aps a menstruao, a decdua basal
a principal fonte de produo de progesterona formada por glndulas primordiais e estroma
nesta fase, e a secreo de LH, nesse perodo, escasso e denso em sua localizao adjacente
fundamental para a manuteno do hormnio. ao miomtrio. A fase proliferativa se caracteriza
O corpo amarelo (CA) de soberana impor crescimento mittico progressivo da dec-
portncia para a manuteno da gravidez inicial. dua funcional, no preparo para a implantao
CA defectivo acompanhado de abortamento do embrio em reposta a nveis circulantes cres-
de repetio, irregularidade menstrual e entida- centes de estrognio. No incio da fase prolife-
Captulo 5
rativa, o endomtrio relativamente fino. (1 a GENUTH, S.M. As glndulas reprodutivas. In:

2mm). Durante a fase proliferativa, o estroma BERNE, R.M; LEVY, M; KOEPPEN, B.M; STAN-
uma camada compacta densa, e raramente so TON, B.A. Fisiologia. 5.ed. Rio de Janeiro: El-
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No ciclo tpico de 28 dias, a ovulao GIORDANO, E.B.; SILVA, R.O. Fisiologia sexual
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Receptores de estrognio esto presen- lgica. 2.ed. Rio de Janeiro: Med Book, 2006.
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ovulao, com declnio aps esse evento. Os
receptores de progesterona aparecem na fase MACHADO, L.V. Esteroidognese. In: ______. En-
proliferativa com elevao marcante no perodo docrinologia Ginecolgica. 2.ed. Rio de Janei-
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panha a queda nos nveis circulantes dos es-
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teroides E e P. Todas as substncias presentes
Koogan, 2008.
na mucosa uterina desaparecem. H liberao
de enzimas lisossmicas, catepsina D, de pros- VIEIRA, C.S; S, M.F.S. Endocrinologia do ciclo
taglandinas com isquemia e necrose tecidual. menstrual. In: ALDRIGHI, J.M. Endocrinologia
Surge, ento, o fluxo menstrual, precedendo Ginecolgia Aspectos Conteporneos. 1.ed.
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novo tecido endometrial no ciclo menstrual
que se inicia.
Os ciclos menstruais se sucedem em in-
tervalos regulares de 25 a 35 dias.
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Captulo 6
A FLORA VAGINAL NORMAL NAS
DIVERSAS FASES DA VIDA
Giovanna Arajo Borges
A- PROBLEMA Fatores que modificam os mecanismos de defesa

do indivduo (imunodepresso, estresse, drogas)
M.L.S., 29 anos, professora estadual do en- causam um desequilbrio na microbiota vaginal
sino mdio (G2P2A0) procurou o ambulatrio de e favorecem infeces por bactrias patognicas
ginecologia, preocupada porque suas duas filhas, ou pelas prprias bactrias saprfitas.
uma recm-nascida, e a outra de 11 anos, apre-
sentaram corrimento vaginal de colorao es- Observando-se a ecologia vaginal, pode-
branquiada. Refere que a higiene acompanha- -se constatar a flora endgena de colonizao
da por ela e nunca deixou de levar as crianas ao permanente, intermitente e transitria. Essa flora
pediatra. Seu maior receio porque s vezes tam- pode ser alterada pelo uso de tampes vaginais,
bm tem corrimento e acha que pode ter passado pelo coito, pelo anticoncepcional oral ou gelias
alguma doena para as filhas. Durante o exame espermaticidas. Ela possui um nmero de bac-
ginecolgico das meninas, constatou-se: vulva de trias que varia de 105 a 106 por grama de fluxo,
aspecto compatvel com a idade e presena de sendo que os anaerbios aumentam muito nas
fluxo vaginal esbranquiado e mucide. infeces chegando a 109-1011/g de fluxo.
A interrelao dos micro-organismos da
flora endgena com patgenos exgenos pode
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM ser de sinergismo, antagonismo ou indiferena.
O resultado destas relaes determina a extin-
1. Identificar as hipteses diagnsticas
o de algumas das bactrias ou a invaso tis-
2. Conhecer a propedutica (dados clnicos e
sular e a infeco do hospedeiro.
exames complementares para se chegar ao
diagnstico) A presena de contedo vaginal visvel,
3. Compreender a conduta teraputica sem sintomas ou sinais de inflamao vulvo-
vaginal, ocorre na neonata, geralmente, devi-
C- ABORDAGEM TEMTICA do ao estmulo das glndulas endocervicais e
transudao do lquido vaginal, secundria aos
A microbiota vaginal normal um ecossis- estrognios maternos. No perodo de desen-
tema dinmico muito complexo, que pode va- volvimento e maturao genital, sua presena
riar segundo a idade da mulher e a fase do ciclo devido ao processo fisiolgico normal de ama-
menstrual. dominada pelos lactobacilos (bacilo durecimento do organismo.
de Doederlein). Os lactobacilos so bastonetes
gram-positivos, imveis e no encapsulados.
Provocam a fermentao do glicognio celular Recm-nascida
em cido lctico e contribuem para a manuten- A vagina da recm-nascida estril. Nas
o do pH cido (cerca de 4) do meio vaginal. primeiras horas de vida, ela colonizada por
Captulo 6
uma microbiota mista de bactrias no-patog- descamao celular pelo estrgeno passam a
nicas. Aps, aproximadamente, 48 horas, sob a ser responsveis pela formao do contedo
influncia dos hormnios estrognicos mater- vaginal fisiolgico que possui uma colorao
nos, o epitlio vaginal se torna rico em glico- branco-amarelada, no tem odor e seu aspec-
gnio e ocorre a colonizao por lactobacilos. to mucide. Nessa faixa etria, de suma
Nesse perodo, pode-se observar a chamada importncia orientar e tranquilizar no s a pa-
leucorria fisiolgica da recm-nata que ten- ciente como principalmente a genitora ou pes-
de a desaparecer at a 6 semana de vida; ge- soa responsvel, a fim de prevenir tratamentos
ralmente na 3 ou 4 semana. Ela mucide desnecessrios para uma suposta vulvovagi-
e de colorao esbranquiada e se exterioriza nite. Na pr-pbere, a frequncia relativa dos
atravs do orifcio himenal. O epitlio vaginal vrios germes da flora vaginal normal dife-
se apresenta semelhante ao da mulher adulta; rente daquela observada em adolescentes e na
o pH cido; permanece entre 4 e 5. O conte- mulher adulta. Como tambm, as leses cervi-
do vaginal composto de muco endocervical e cais, que frequentemente so responsveis por
clulas epiteliais cervicovaginais descamativas. sintomas depois da puberdade, so raras vezes
medida que os nveis de estrgeno caem, o observadas na infncia.
contedo vaginal diminui.
Com o aparecimento dos ciclos ovulat-
rios, observam-se variaes no contedo va-
ginal e na flora, de acordo com as diferentes
Infncia
fases do ciclo. A quantidade e o tipo de lac-
Em torno de 1 ms de vida e durante toda tobacilos variam durante o ciclo menstrual. Os
a infncia, com o desaparecimento dos estrge- lactobacilos aerbicos predominam no meio
nos maternos, cessa a produo de glicognio, do ciclo, e os anaerbicos, no perodo pr-
o epitlio vaginal se atrofia, torna-se adelgaa- -menstrual. Durante a menstruao e no pe-
do, desaparecem os lactobacilos e o pH torna- rodo ps-menstrual, existe grande diversida-
-se alcalino (6 7,5). A flora vaginal normal da de de microrganismos, com uma distribuio
menina passa a ser constituda por uma srie de equilibrada entre aerbicos e anaerbios.
microrganismos (flora polimicrobiana normal)
Zeiguer descreve uma alterao de pH
que so incuos e permanecem em equilbrio
ao longo da vagina, sendo este mais alcalino
entre si: difterides, estreptococos alfa hemo-
no intrito e mais cido nos fundos-de-saco,
lticos, Escherichia coli, Klebsiella, estafilococos
com exceo do fundo-de-saco posterior, que
coagulase positivo, entre outros. O aspecto pr-
alcalinizado pelo muco endocervical. A auto-
-puberal da vagina continua at que a produo
ra refere tambm que essas diferenas de pH
de estrgenos nos ovrios se inicie.
levam a variaes da flora em suas diferentes
pores, maior desenvolvimento de Mycoplas-
Adolescncia / Menacme ma hominis na vagina do que no colo e maior
concentrao de Streptococcus agalactiae no
Com a produo de estrgeno, recome- tero inferior da vagina.
a a sntese de glicognio, o que torna o meio
favorvel colonizao por lactobacilos, que
passaro a ser os principais micro-organismos Climatrio
presentes durante todo esse perodo. O pH
Nessa fase, os nveis de estrognio vol-
volta a baixar (3,5 4,5) e a vagina passa a ser
tam a diminuir e o epitlio vaginal se torna
colonizada tambm por outros microorganis-
atrfico. O pH do meio vaginal sofre aumento,
mos: difterides, Micrococcus, Streptococcus
em decorrncia da menor liberao de glico-
epidermidis, Streptococcus faecalis, Streptococ-
gnio e da drstica diminuio da populao
cus microaerofilus, anaerbios, ureoplasmas,
de bacilos de Doederlein. A reduo da acidez
leveduras e outros.
do meio vaginal favorece o aparecimento de
Aps a telarca, o estmulo da produo microrganismos patognicos.
do muco cervical, da transudao vaginal e da
Captulo 6
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Captulo 7
A IMPORTNCIA DA CITOLOGIA
ONCTICA E SUA INTERPRETAO
COLPOSCPICA
Carla Franco Costa Lima
Andr Luis Nunes Albano de Meneses
A- PROBLEMA B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM

M.C.L., 48 anos, procurou a assistncia 1. Demonstrar a importncia da colpocitolo-
mdica com queixa de sangramento vaginal gia onctica
associado dispareunia e dor no baixo ventre 2. Interpretar os principais laudos da colpoci-
de pequena intensidade h nove meses. Refere tologia onctica
que o sangramento de intensidade modera- 3. Listar as indicaes de colposcopia
da com aspecto vermelho rutilante misturado 4. Listar aspectos colposcpicos malignos e
a lquido branco e inodoro. Relata nunca ter benignos
feito um exame ginecolgico de preveno,
pois mora no interior do Estado, e l nunca
tem mdico. Alm disso, afirma que o exame a
C- ABORDAGEM TEMTICA
deixa envergonhada. Preocupada, veio Forta- Segundo Focchi (2009), o exame citopa-
leza procurar assistncia aps ter visto propa- tolgico, associado aos exames colposcpico e
ganda televisiva informando a importncia do antomo-patolgico, de fundamental impor-
exame ginecolgico no rastreamento de doen- tncia para o diagnstico, tratamento e segui-
as potencialmente graves. A menarca ocorreu mento de doenas benignas, pr-malignas e
aos 14 anos, ltima menstruao aos 45 anos, malignas do trato genital inferior, especialmen-
primeira relao sexual aos 16 anos. G4P3A1; te do colo uterino e da vagina.
trs partos normais. Esteve casada por 10 anos,
dos 16 aos 26 anos, e afirma que, aps a sepa- As modificaes citolgicas do trato ge-
rao, teve mais oito parceiros. Nunca fez uso nital feminino tiveram os primeiros enfoques
de camisinha, pois usava comprimidos para em 1847 com a publicao de Frenchmann e
evitar a gravidez (sic). Foi submetida a exame Pouchet sobre as alteraes do epitlio vaginal
de citologia onctica, apresentando alteraes no ciclo menstrual. O crdito, em nvel mundial,
citolgicas que sugeriram leso intra-epitelial para desenvolvimento do mtodo citolgico
de alto grau. A mdica que a acompanhava para diagnstico de carcinoma cervical dado
solicitou colposcopia a fim de estabelecer um a George Papanicolaou. Em 1928, ele verificou
diagnstico mais preciso. que clulas malignas do colo uterino podiam
ser identificadas em esfregaos vaginais. Vrios
anos aps, com os trabalhos de Herbert Traut, a
citologia do trato genital feminino renasceu e,
Captulo 7
em 1941 foi publicado O diagnstico do cncer vice e da ectocrvice. Coleta-se o material, de

do colo uterino pelos esfregaos vaginais. preferncia, com a esptula de Ayre, fazendo-se
uma rotao de 360 e recolhendo material da
Essas investigaes se constituem na in-
ectocrvice e da juno escamo-colunar (JEC). A
troduo da citologia esfoliativa como um m-
coleta endocervical realizada com a introdu-
todo prtico, simples e eficaz na deteco do
o rotatria da escovinha de nilon no canal
cncer, susceptvel de ser aplicada a grandes
cervical. Esses materiais devem ser espalhados
massas populacionais. Coube a Papanicolaou o
na superfcie da lmina, com movimento longi-
mrito de coloc-la no terreno prtico do uso
tudinal em um nico sentido.
rotineiro em larga escala. No h dvidas de
que o diagnstico citolgico em oncologia se A coleta de material no fundo-de-saco
revela a grande arma de combate ao cncer e vaginal feita para deteco de patologia en-
outras neoplasias em termos de preveno e de dometrial e para avaliao hormonal (na ausn-
diagnstico precoce, que so fatores essenciais cia de processo inflamatrio).
para o prolongamento da vida.
Imediatamente aps a coleta, procede-se
A citologia onctica deve ser realizada a fixao do material, com a finalidade de pre-
nas mais diversas fases da vida da mulher; tem servar a estrutura original das clulas. O fixador
o seu valor na deteco de anormalidades do de escolha o lcool, em forma lquida ou de
trato genital, como alteraes inflamatrias re- aerosol. A mistura de lcool e ter preconizada
parativas, pr-neoplsica, neoplsica e invasiva. por Papanicolaou foi abandonada por motivos
de segurana (o ter voltil e inflamvel).
A colposcopia um exame que comple-
menta os achados citolgicos; pode-se atravs A colorao realizada por profissional
dele, estudar e, se necessrio biopsiar as leses tcnico, em laboratrio; utilizam a colorao de
detectadas pela anlise citolgica. Papanicolaou modificada. O corante nuclear a
hematoxilina que, por oxidao pelo xido de
mercrio, se transforma em hematena. A he-
1. Citologia Onctica matoxilina cora o ncleo em azul; os corantes
O exame Papanicolaou, denominado citoplasmticos mais empregados so a eosina
tambm colpocitologia onctica ou citologia em combinao com o orange.
onctica, o escolhido para o rastreamento e Atualmente, a utilizao do mtodo ci-
preveno do cncer cervical, devido a sua ex- topatolgico em meio lquido tem possibilita-
celncia na avaliao do grau de alterao celu- do melhorias na eficcia do rastreamento ci-
lar do epitlio escamoso cervical. tolgico do cncer cervical uterino. Apesar do
Segundo Serrano e Ramires (2008), para o seu alto custo, tem como vantagem a maior
entendimento e a leitura correta dos esfregaos representatividade de clulas coletadas e pos-
crvico-vaginais, deve-se ter conhecimento bsi- sibilidade de utilizar o material para testes de
co da histologia do colo uterino. O canal cervical biologia molecular e maior sensibilidade para
revestido por camada simples de clulas altas, detectar leses de alto grau. As etapas de co-
cilndricas e mucparas, que apresentam ncleo leta e fixao, neste mtodo, seguem proce-
oval e citoplasma claro, abundante e vacuolizado. dimentos variveis que dependem das instru-
O epitlio que reveste a ectocrvice chamado es do fabricante e da tecnologia empregada
de epitlio pavimentoso pluriestratificado, por no preparo da amostra.
apresentar as camadas basal, parabasal, interme- Um estudo de reviso realizado pelo Na-
diria e superficial. A reepitelizao que ocorre tional Center for Health Technology Assessment
na juno desses 2 epitlios constitui o epitlio da Inglaterra constatou que a citologia em meio
metaplsico, de suma importncia no processo lquido obtinha taxas de espcimes insatisfat-
de displasia e carcinoma do colo do tero. rias menores que a citologia convencional em
24 dos 38 trabalhos analisados que traziam
informao a esse respeito: variao de 0% a
1.1. Coleta, fixao e colorao de material 58,5%, com mdia ponderada pela populao
do colo uterino dos estudos de 1,63% enquanto a variao da
O esfregao citolgico cervicovaginal de citologia convencional foi de 0% a 27,5%, com
rastreamento deve incluir amostras da endocr- mdia ponderada de 7,64. Estudo realizado por
Captulo 7
Caetano et al. (2005) revelou taxas de exames Satisfatria para avaliao: descrever pre-
insatisfatrios com a citologia em meio lqui- sena ou ausncia de componentes endo-
do de 1,4%, comparada a 10,4% dos espcimes cervicais, de zona de transformao e de
avaliados pelo mtodo de Papanicolaou. quaisquer outros indicadores de qualidade
(p. ex. parcialmente obscurecido por san-
Para preservar a sensibilidade e a especi-
gue, inflamao etc.)
ficidade do teste de Papanicolaou, a Sociedade
Insatisfatrio para avaliao
Norte-americana de Cncer recomenda:
Amostra rejeitada/no processada (especifi-
Utilizar espculo no lubrificado car o motivo)
Visualizao de colo e vagina no exame Amostra processada e avaliada, mas insatis-
No realizar o exame durante o perodo fatria para avaliao de anormalidade epi-
menstrual telial (especificar o motivo)
No realizar a coleta cervicovaginal antes de 72 Categorizao geral (opcional)
horas aps a prtica de relaes sexuais, uso Negativo para leso intra-epitelial ou malig-
de medicamentos tpicos ou quaisquer proce- nidade
dimento que possam alterar o meio vaginal Outras: (p.ex. clulas endometriais em mu-
Obter a amostra preferencialmente no pero- lher de idade igual ou superior a 40 anos)
do ovulatrio Alterao celular epitelial (especificar se es-
Identificar a lmina antes de fix-la imediata- camoso ou glandular, quando apropriado)
mente aps a coleta Interpretao/resultado
Preencher o pedido de exame colpocitolgico Negativo para leso intra-epitelial ou maligni-
com os dados pertinentes: dade: quando no existir evidncia celular de
idade; neoplasia, deve-se descrever o fato na catego-
data da ltima menstruao; rizao Geral e/ou na seo de Interpretao/
antecedentes de doenas ginecolgicas, resultado do laudo, e se existem ou no or-
principalmente do trato genital inferior; ganismos ou outros achados no neoplsicos.
tratamentos realizados; Organismos
medicaes em uso. Trichomonas vaginalis
Organismos fngicos morfologicamente
1.2. Interpretao e laudos dos achados ci- consistentes com Cndida spp
tolgicos Desvio de flora sugestivo de vaginose bac-
teriana
Segundo Focchi (2009), a interpretao Bactrias morfologicamente consistentes
dos achados citolgicos baseia-se no sistema com Actinomyces spp
de Bethesda (2001), que avalia essencialmente Alteraes celulares consistentes com vrus
os seguintes dados: herpes simples (HSV)
Qualidade da amostra e presena de fatores Outros achados no-neoplsicos (descrio
limitantes para a avaliao onctica. opcional; relao no inclusiva)
Amostragem da zona de transformao (clu- Alteraes celulares reativas associadas
las metaplsicas e endocervicais). inflamao (incluindo reparo tpico), irradia-
Organismos relevantes presentes. o ou dispositivo intra uterino (DIU)
Alteraes (reativas, reparativas ou atipias) em Estado de clulas glandulares ps-histerectomia
clulas escamosas e glandulares (uterinas ou Atrofia
genitais extra-uterinas). Outros
Atipias em outras clulas do trato genital (no epi- Clulas endometriais em mulheres com ida-
teliais) e neoplasias secundrias (extra-genitais). de igual ou superior a 40 anos. Especificar se
negativo para leso intra-epitelial
Alteraes das clulas epiteliais
O diagnstico citolgico cervicovaginal, se-
Clulas escamosas
gundo o sistema de Besthesda o que se segue:
Clulas escamosas atpicas
Tipo de amostra De
significado indeterminado (ASC-US)
Esfregao convencional No
possvel excluir leso intra-epite-
Citologia em meio lquido lial escamosa de alto grau (ASC-H)
Qualidade da amostra Leso intra-epitelial escamosa de baixo grau
Captulo 7
Efeito
citoptico do HPV/displasia leve/ cncer; em condies no adequadas, sua sen-
neoplasia intra-epitelial cervical grau 1 sibilidade reduz para 38%.
(NIC 1)
Leso intra-epitelial escamosa de alto grau
Displasia
moderada e acentuada e carci- 2. Colposcopia
noma in situ/NIC 2 e NIC 3) Hinselmann em 1925 foi o primeiro a
Caractersticas
suspeitas de invaso descrever o equipamento colposcpico bsico
Carcinoma espinocelular invasivo e seu uso, estabelecendo os fundamentos para
Clulas glandulares a prtica da colposcopia. Um colposcpio um
Tpicas microscpio de campo estereoscpico, bino-
Clulas
endocervicais sem outras especi- cular, de baixa potncia, com uma fonte de ilu-
ficaes (SOE) ou especificar nos comen- minao de intensidade varivel que ilumina a
trios rea sob exame.
Clulas
endometriais SOE ou especificar
no comentrios A colposcopia consiste na observao
Clulas
glandulares SOE ou especificar do trato genital inferior (colo do tero, vagina
nos comentrios e vulva) por meio de lentes com diferentes au-
Atpicas mentos; os aparelhos modernos permitem re-
Clulas
endocervicais, favorecendo neo- gular o aumento entre 6x e 40x. As variaes
plasia dos aumentos so inversamente proporcionais
Clulas
glandulares, favorecendo neo- ao campo observado. Os aumentos menores
plasia permitem viso panormica das leses e os
Adenocarcinoma endocervical in situ maiores possibilitam observao de detalhes de
Adenocarcinoma epitlio e vasos. Tais caractersticas tambm se
Endocervical
relacionam com a profundidade do campo, que
Endometrial
tanto menor quanto maior o aumento.
Extra-uterino
Existem videocolposcpios sem oculares,
SOE
com observao exclusiva por meio de monitor, o
Quaisquer outras neoplasias malignas que parece diminuir a noo de profundidade no
devem ser especificadas. exame. O colposcpio pode ainda ser equipado
Testes auxiliares com aparelho de registro fotogrfico e de vdeo.
Fornecer uma breve descrio do mtodo
do teste e relatar o resultado de modo a ser
facilmente compreendido pelo clnico 2.1. Indicaes para a colposcopia
Reviso automatizada O motivo mais comum para o encami-
Se o caso for avaliado com equipamento nhamento de mulheres para a colposcopia a
automatizado, deve-se especificar o equi- citologia cervical anormal, em geral um achado
pamento e o resultado de triagem citolgica.
Notas educativas e sugestes (opcionais)
De acordo com a Associao Brasileira de
As sugestes devem ser concisas e consis-
Genitoscopia, so indicaes do exame colpos-
tentes, com orientaes do acompanha-
cpico:
mento clnico publicadas por organizaes
profissionais (referncias quanto s publica- Casos de pacientes com resultados de colpo-
es relevantes podem ser includas) citologia oncticas alteradas:
Leso intra-epitelial de baixo grau ou clulas
escamosas de significado indeterminado,
De acordo com a Organizao Mundial de
em 2 citologias consecutivas
Sade, a exatido do exame citolgico depende
Alteraes indeterminadas em clulas glan-
de inmeras variveis, sendo elas a qualidade
dulares
dos servios, incluindo as prticas de coleta do
Leso intra-epitelial de alto grau, adenocar-
material, a fixao das clulas e a interpretao
cinoma in situ, suspeita de microinvaso e
laboratorial. Em condies timas, em pases
citologia sugestiva de neoplasia invasiva
desenvolvidos, a citologia convencional permite
(escamosa ou glandular)
detectar quase 84% das leses precursoras e do
Casos de pacientes que apresentem as se-
Captulo 7
guintes alteraes: colunar e displsico no contm glicognio e,

Leso intra-epitelial de baixo grau ou ASC- portanto, no se coram aps aplicao de lugol
-US em uma nica citologia (teste de Schiller positivo ou iodo negativo); o
Teste DNA/HPV positivo para vrur oncognico epitlio escamoso metaplsico maduro origi-
Sinusiorragia nal e o epitlio escamoso metaplsico maduro
Alteraes cervico-vaginais observadas a recm-formado contm glicognio, e este fixa
olho nu o iodo contido na soluo de Lugol (teste de
Everses persistentes Schiller negativo ou iodo positivo).
DST
Recomenda-se a aplicao sistemtica de
Imunosupresso
soluo de lugol na prtica colposcpica, j que
Pr-operatrio de cirurgias genitais e segui-
isso pode ajudar a identificar leses que no fo-
mento ps-operatrio
ram notadas durante o exame de soluo salina
e com cido actico.
2.2. Tcnicas da colposcopia
Antes do exame do colo, inspeciona-se a
2.3. Terminologia colposcpica
vulva e a vagina. A seguir, insere-se o especulo au-
to-estvel de tamanho pequeno ou ajustado; no O Comit de Nomenclatura e a Federao
usar lubrificante; se necessrio, utilizar soro fisiol- Internacional de Patologia Cervical e Cospos-
gico. copia aprovou no 11 Congresso Mundial em
Barcelona, em 2002, uma terminologia colpos-
Observar paredes vaginais, contedo va-
cpica nica, a fim de descrever de um modo re-
ginal e aspecto macroscpico do colo e verifi-
produtvel todos os aspectos que o observador
car se h leses com sangramento espontneo.
pode detectar. Foram padronizados e definidos
Convm aplicar soluo salina fisiolgica antes
conceitos, tornando-o um modo eficaz de co-
do cido actico para o estudo minucioso da
municao entre os que a praticam e permitin-
arquitetura vascular subepitelial. aconselhvel
do empreender pesquisas, guiar o aprendizado
usar um filtro verde para facilitar a observao
e auxiliar na deciso diagnstica e teraputica.
do padro vascular.
A terminologia colposcpica a seguinte:
Tcnica do cido actico: aplicar soluo
aquosa de cido actico (2 a 5%) sobre todo o
colo do tero e paredes vaginais. Identificar os 2.3.1. Achados colposcpicos normais
aspectos normais e anormais, a localizao, a
extenso, a colorao, a vascularizao, os bor- a) Epitlio escamoso original - O epitlio es-
dos, os pormenores de superfcie e a associa- camoso original liso, onde no existem
o de imagens e fazer registro minucioso dos remanescentes de epitlio glandulares ou
achados. O cido actico provoca contrao cistos de Naboth.O epitlio no se torna
vascular e edema de papilas no epitlio colunar. esbranquiado aps a aplicao de uma so-
No epitlio escamoso, ocorre coagulao tran- luo de acido actico, e cora em marrom
sitria das protenas citoplasmticas, conferindo aps a aplicao do lugol (teste de Schiller
aspecto de opacidade esbranquiada, denomi- negativo).
nado epitlio aceto-branco. Os padres anma- b) Epitlio colunar - um epitlio de camada
los do epitlio acetobranco so consequentes nica do tipo muco-secretor. Aps a aplica-
vascularizao anmala subjacente ao epitlio o de cido actico tem aparncia de ca-
atpico. A explorao da ectocrvice e do canal cho de uva. O epitlio colunar normalmente
endocervical permite a observao da juno est presente na ectocrvice (ectopia) ou
escamo-colunar (JEC) e da juno escamo-es- em raras ocasies na vagina.
camosa; a explorao das paredes e dos frni- c) Zona de transformao - A zona de trans-
ces vaginais realizada aps nova aplicao de formao a rea entre o epitlio escamo-
cido actico. so original e o epitlio colunar onde podem
ser identificados diversos estgios de matu-
Tcnica do iodo ou de Schiller: seu prin- ridade. O epitlio metaplsico pode adquirir
cpio consiste em aproveitar a propriedade que colorao esbranquiada aps a aplicao
as clulas que contm glicognio tm de captar de cido actico e parcialmente marrom
iodo existente na soluo de Lugol. Os epitlios aps a aplicao de lugol. Podem-se en-
Captulo 7
contrar ilhas de epitlio colunar cercadas i) Vasos atpicos - Aspecto colposcpico focal
por epitlio escamoso metaplsico, orifcios anormal no qual o padro vascular se apre-
glandulares e cistos de Naboth na zona de senta com vasos irregulares com um curdo
transformao normal. interrompido abruptamente e com aparn-
cia de vrgulas, vaso capilares espiralados,
grampos ou com formas variadas.
2.3.2. Achados colposcpicos anormais
a) Epitlio acetobranco - o epitlio que se
2.3.3. Alteraes colposcpicas sugestivas de
torna esbranquiado aps a aplicao da
cncer invasivo
soluo de cido actico, pela alta densida-
de nuclear que apresenta. Embora isto pos- A presena de uma superfcie irregular
sa ocorrer em casos de metaplasia imatu- como cadeia de montanhas em reas acetobran-
ra, geralmente quanto mais denso a rea cas densas e alteraes vasculares extremamente
acetobranca, tanto mais rpida a alterao bizarras falam a favor de invaso tecidual.
acontece e quanto maior o tempo de dura-
o mais severa pode ser a leso.
b) Epitlio acetobranco denso - rea aceto- 2.3.4. Colposcopia insatisfatria
branca densa no epitelio colunar pode indi- a) Juno escamocolunar no visvel.
car doena glandular. b) Inflamao severa, atrofia severa, trauma.
c) Pontilhado fino - Constitui o aspecto col- c) Crvice no visvel.
poscpico focal, no qual os capilares apa-
recem em um padro pontilhado. Quanto
mais fino e regular a aparncia do ponti- 2.3.5. Miscelnea
lhado e com distncia intercapilar pequena, a) Condiloma - Pode ocorrer dentro ou fora
mais provvel que a leso seja de baixo da zona de transformao e indica infeco
grau ou metaplasia. pelo Papilomavirus Humano. A colposcopia
d) Pontilhado grosseiro - Quanto mais gros- mostra um grupamento de pequenas papi-
seiro for o pontilhado, mais provvel ser a las de base nica. A aplicao de cido ac-
leso de alto grau. tico produz rea acetobranca e ao iodo se
e) Mosaico fino - Alterao colposcpica apa- cora parcial ou irregularmente.
rentemente focal na qual a neoformao b) Queratose - Alterao colpscopica focal, a
vascular tem um padro retangular como qual a hiperqueratose est presente e se pare-
um mosaico. Quanto mais fino e regular o ce com uma placa branca elevada. A alterao
mosaico, mais provvel ser a leso de baixo branca aparece antes da aplicao de cido
grau ou metaplasia. actico e pode impedir a visualizao adequa-
f) Mosaico grosseiro - Quanto mais grosseiro for da da zona de transformao subjacente.
o mosaico e quanto maior a distncia interca- c) Eroso - Uma verdadeira eroso represen-
pilar, mais provvel ser a leso de alto grau. ta uma rea de epitlio desnudo. Pode ser
g) Epitlio iodo parcialmente positivo. causado por traumas e pode indicar que
h) Epitlio iodo negativo - Depois da aplicao o epitlio de superfcie seja possivelmente
da soluo de iodo, o epitlio maduro que anormal.
contm glicognio apresenta uma cor mar- d) Inflamao - Alterao geralmente difu-
rom escuro. reas iodo negativas podem sa caracterizada por congesto vascular e
representar metaplasia imatura, neoplasia edema de mucosa. Podem ser pontilhados,
intra-epitelial cervical ou baixa taxa de es- diferenciando-se por apresentar capilares
trognio. Uma aparncia de salpicado mar- finos e muito prximos entre si em um colo
rom-iodo malhado em uma rea com alte- avermelhado. Geralmente, cora-se parcial-
rao acetobranca leve pode representar mente ao iodo.
metaplasia imatura ou neoplasia intraepi- e) Atrofia - Alterao epitelial devido a um
telial de baixo grau. Completa negatividade baixo estado de estrognio, representa-
ao iodo, que se revela com uma colorao da por uma mucosa pouco espessa que
amarelo mostarda em uma rea acetobran- deixa transparecer uma fina rede vascular.
ca altamente sugestiva de neoplasia intra- As petquias so frequentes e coram-se
epitelial de alto grau. muito pouco ao lugol.
Captulo 7
f) Deciduose - Fenmeno conjuntivo-vascular D- Referncias Bibliogrficas

e edema estromal induzidos pela gestao.
g) Plipos - Podem apresentar caractersticas BRITO, C. M. S.; NERY, I. S.; TORRES, L. C. Senti-
de epitlio colunar e/ou zona de transfor- mentos e expectativas das mulheres acerca da
mao, dependendo da metaplasia que Citologia Onctica. Rev. Bras. Enferm.Braslia,
possa ocorrer em sua superfcie. v.60n. 4.July/Aug.2007.
CABRAL, J. E. B.; FERREIRA, S. N. H. F. Colpocito-

2.4. Caractersticas colposcpicas sugestivas logia Onctica e Hormonal. In: MAGALHES, M.
de alteraes metaplsicas L. C; ANDRADE, H.H.S.M. Ginecologia Infanto-
-Juvenil Diagnstico e Tratamento. Rio de
Superfcie lisa com vasos de calibre uniforme
Janeiro: Medsi, 1998.
Alteraes acetobrancas moderadas
Iodo negativo ou parcialmente positivo. CABRAL, J. E. B.; FERREIRA, S. N. H. Citologia va-
ginal e Hormonal. In: MAGALHES, M. L. C.; REIS,
2.5. Caractersticas colposcpicas sugestivas J. T. L. Ginecologia Infanto- Juvenil Diagns-
de alteraes de baixo grau tico e Tratamento. Rio de Janeiro: MedBook.
2007. Cap. 6.
Superfcie lisa com um bordo externo irregular.
Alteraes acetobrancas leve, que aparecem Caetano, r.; CAETANO, C. M. M. Custo-efetivi-
tardiamente e desaparecem rapidamente. dade no rastreamento do cncer crvico-uteri-
Iodo negativamente moderado; frequente- no no Brasil: Um Estudo Exploratrio. Relatrio
mente iodo malhado com positividade parcial. tcnico, INCRA, Rio de Janeiro, 2005.
Pontilhado fino e mosaico regular.
DErchain, S. F. M.; Longatto Filho, A.;
Syrjanen, K. J. Cervical intraepithelial neopla-
2.6. Caractersticas colposcpicas sugestivas sia: diagnosis and treatment. Rev Bras Ginecol
de alteraes de alto grau Obstet. v.27, n.7, p.425-33, 2005.
Superfcie geralmente lisa com bordo externo
ELEUTRIO JUNIOR, J.; CAVALCANTE, J. R.; SAN-
agudo e bem marcado.
TIAGO, R. O.; SILVA, D. S. Citologia Onctica,
Alterao acetobranca que aparece precocemen-
Colposcopia e Histologia no Diagnstico de Le-
te e desaparece lentamente, podendo apresentar
ses Epiteliais do Colo Uterino. NewsLab, v.12,
um branco nacarado que lembra o de ostra.
n.63, p.126-132, 2004.
Negatividade ao iodo: colorao amarelo-
-mostarda em epitlio densamente branco FOCCHI, G.R.A. Citopatologia do Trato Genital
previamente existente. Inferior. In: GIRO, M. J. B. C. et al. Ginecologia.
Pontilhado grosseiro e mosaico de campos ir- So Paulo: Manole, 2009. Cap.4.
regulares e de tamanhos discrepantes.
Acetobranqueamento denso no epitlio colu- REIS, a. f. f.; SILVA, R. J. O.; CAMARGO, M. J.;
nar pode indicar doena glandular. SILVEIRA, C. M. G. Validade da Citologia e da
Bipsia Orientada pela Colposcopia no Diag-
nstico do Carcinoma Cervical Pr-clnico. Rev.
2.7. Caractersticas colposcpicas sugestivas Bras. Ginecol. Obstet.v.21,n.4,Rio de Janei-
de cncer invasivo ro,May.1999.
Superfcie irregular, eroso ou ulcerao.
RIBALTA, J. C. L.; SPECK, N.M. G.; FPCCHI, J. Col-
Acetobranqueamento denso.
poscopia. GIRO, M. J. B. C. Ginecologia. So
Pontilhado irregular extenso e mosaico grosseiro.
Paulo: Manole, 2009. Cap.5.
Vasos atpicos.
SANTOS, L.C.; FIGUEIREDO, S.R.; GUIMARES,
V. Colpocitologia Onctica. In: SANTOS, L.C. et
al. Ginecologia Clnica Diagnstico e Trata-
mento. Rio de Janeiro: MedBook. 2007. Cap. 4.
SCAVUZZI, A. Colposcopia. In: SANTOS, L.C. et

al. Ginecologia Clnica Diagnstico e Trata-
mento. Rio de Janeiro: MedBook. 2007. cap 5.
Captulo 7
SERRANO, D.R.; RAMIRES, R.C. Colpocitologia On-

ctica. In: PIATO, S. Ginecologia Diagnstico e
Tratamento. So Paulo: Manole, 2008. Cap.3.
TACUA, M.; CORSIINI, C. Colposcopia. In: PIATO,

S. Ginecologia Diagnstico e Tratamento.
So Paulo: Manole, 2008. Cap.4.
TUON, F. F. B.; BITTENCOURT, M. S.; PANICHI,

M. A.; PINTO, A. P. Avaliao da sensibilidade e
especificidade dos exames citopatolgico e col-
poscpico em relao ao exame histolgico na
identificao de leses intra-epiteliais cervicais.
Rev Assoc Med Bras. v.48, n.2, p.140-4, 2002.
Walker, P.; Dexeus, S.; Palo, g.; Barrasso, r.;

CAMPION, m.; GIRARDI, f.; JAKOB, c.; ROY, m.
Comit de Nomenclatura e a Federao Inter-
nacional de Patologia Cervical e Colposcopia.
Terminologia colposcpica, 2002.
Captulo 8
COALESCNCIA DE PEQUENOS LBIOS
ngela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima
Samantha Cavalcante de Brito
A- PROBLEMA 2. Etiologia
C.D.A., 5 anos, sexo feminino foi levada Segundo Campbell, essa alterao po-
ao ambulatrio de ginecologia, por sua me, der ser congnita ou adquirida. Se congnita,
porque h alguns meses apresentou dificulda- haveria uma fuso medial das pregas labioes-
de para urinar e tem a vulva diferente. A res- crotais entre o terceiro e quarto ms de vida
ponsvel refere que nunca havia notado nada embrionria. A variedade adquirida a forma
diferente e ficou preocupada porque essa filha sustentada pela maioria dos autores porque
era diferente das outras. Exame fsico: sem al- um processo infeccioso e irritativo localizado
teraes. Exame ginecolgico: presena de fina nos pequenos lbios levar perda do epitlio
membrana translcida que se estende da frcu- de transio, e as superfcies se acolam man-
la ao meato uretral. tendo entre elas camada de tecido conjuntivo.
Porm, cada autor defende a sua teoria para os
fatores desencadeantes. Huffman e Magalhes
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM afirmam que a causa principal o hipoestroge-
nismo fisiolgico associado a infeces vulva-
1. Conhecer a fisiopatologia da coalescncia res; Zeiguer compartilha da tese de Huffman e
de pequenos lbios Magalhes no que tange ao hipoestrogenismo,
2. Realizar a propedutica adequada para o porm, em suas pacientes, no observou infec-
diagnstico es vulvares antecedendo a sinquia vulvar.
3. Listar doenas para o diagnstico diferencial Entretanto, a associao de hipoestrogenismo
4. Conhecer os tratamentos e seus mecansmos com higiene precria defendida por Souza;
Vakar aventa a possibilidade de algum proces-
so inflamatrio intra-uterino ou mesmo ps-
C- ABORDAGEM TEMTICA -parto; Ochsenius sugere ser a coalescncia de
1. Introduo pequenos lbios consequncia local de infec-
es sistmicas como a clera, varicela, difteria
A coalescncia de pequenos lbios se e escarlatina, entre outras e Scharfe afirma que
caracteriza pela aderncia entre as ninfas, os lbios podem se fundir em resposta a algum
deixando transparecer uma tnue membrana trauma genital, mesmo a dermatite por fralda.
translcida na linha mediana, com o conse- A vulvite adesiva envolve a fuso dos lbios
quente desaparecimento da fenda vulvar, por menores, provavelmente causada pela irritao
vezes existindo apenas um orifcio abaixo do crnica associada com a vulvite. Afirma ainda
clitris por onde passam a urina e o sangue que o lquen escleroso tambm tem sido co-
menstrual. Existem outras denominaes para nhecido como causa de aderncia secundria
a alterao citada: aderncia dos lbios, agluti- aos baixos nveis de estrognio.
nao ou conglutinao dos pequenos lbios,
sinquia vulvar.
Captulo 8
3. Idade e Incidncia ou totalmente (coalescncia completa ou total).

Observa-se a fenda vulvar com ligeira depresso
Para Schneider, a coalescncia de peque-
entre os lbios maiores, com ou sem orifcio no
nos lbios constitui 19% das consultas na gine-
extremo superior; o meato uretral e vagina po-
cologia infanto-juvenil, sendo que, se for consi-
dem estar ocultos pela coalescncia e se a unio
derada somente as pr-pberes, esse valor ser
muito extensa, a urina fica retida no vestbulo
de 37% dos casos. Afirma ainda que no exista
vaginal e eliminada por transbordamento.
uma incidncia real, mas em seus estudos com
meninas entre 1 e 18 meses, observou que a
ocorrncia foi de 5% e conclui afirmando que a
6. Diagnstico e Diagnstico Diferencial
idade da primeira consulta ocorre, em 51% dos
casos, antes dos 12 meses de idade e apenas O diagnstico de coalescncia de peque-
4% aps os 6 anos. nos lbios feito por meio do simples exame
fsico da vulva; a tnue linha translcida que se
Na literatura, existem vrios autores afir-
estende do clitris furquilha, o sinal patogno-
mando diferentes faixas etrias. Para Zeiguer, a
mnico desta entidade e permite o diagnstico
maioria das coalescncias ocorre em crianas na
diferencial com hmen imperfurado, agenesia
primeira infncia, na faixa etria de 3 a 23 meses.
de vagina, atresia vaginal inferior, persistncia
Entretanto, Magalhes em um estudo, constatou
de membrana urogenital e senquia vulvar.
que a incidncia maior dessa patologia ocorre de
4 meses a 3 anos e 2 meses; para vila, a maior
frequncia seria de 2 a 6 anos e depois se obser-
7. Tratamento
varia diminuio progressiva e Bastos, afirma que
pode ocorrer at os 4 anos de idade. O tratamento poder ser expectante, cl-
nico ou cirrgico. Magalhes preconiza o ex-
Os casos de sinquia na adolescncia
pectante e refere que o movimento de trao
ou mulheres no perodo reprodutivo so raros,
para separar a coalescncia dever ser evitado
porque geralmente caminham para a cura es-
porque poder ter como consequncia, trauma-
pontnea com o incio da puberdade. No en-
tismos fsicos e/ou psquicos.
tanto, tem-se registrado em literatura pacientes
com 17, 18 e at mesmo com 30 anos. Em muitos casos, mesmo sem interven-
o mdica, se h melhora da higiene, grada-
tivamente ocorre o desaparecimento das sin-
4. Manifestaes Clnicas quias. Segundo Wolf, a troca pouco frequente
das fraldas ou o cuidado excessivo com os ge-
A coalescncia de pequenos lbios assinto-
nitais como a aplicao de cremes que podem
mtica na maioria dos casos e, portanto diagnosti-
ser irritativos, base de xido de zinco, podero
cada em exames fsicos de rotina ou pelos pais que
corroborar no aparecimento das coalescncias.
temendo uma malformao procuram assistncia
Para vila, se a paciente assintomtica, com
mdica. Labrador observou que 70% dos casos en-
coalescncia parcial, o tratamento se limitar a
contrados foram diagnsticos fortuitos durante o
eliminar o produto irritativo causador da vulvite
exame fsico. Algumas manifestaes podem estar
(sabo, parasitoses, abuso sexual) ou observar e
presentes como: dificuldade na mico, reteno
esperar a menarca.
de urina na vagina causando vulvovaginites de re-
petio e cistites, pielonefrites, pseudoincontinn- A conduta teraputica mais utilizada con-
cia urinria, disria e prurido. No entanto, vale res- siste em uma aplicao vulvar, diretamente na
saltar que no somente a coalescncia pode levar linha mediana formada pela adeso das ninfas,
instalao de processos inflamatrios e infecciosos, de cremes de estrognio, uma ou duas vezes ao
mas o prprio processo pode ocasionar uma ade- dia durante 15 dias sem massagem local. Aps
so de pequenos lbios, colaborando para a persis- a separao dos pequenos lbios, usar cremes
tncia destas patologias. ginecolgicos para tratamento da vulvite ou
cremes com vitamina A; em ambos os casos,
com a finalidade de diminuir a incidncia das
5. Exame Fsico recidivas; o xito de 51,3%. O uso de creme
ginecolgico deve ser mantido por 60 dias, com
Os pequenos lbios podem estar unidos
acompanhamento quinzenal, inicialmente, e de-
parcialmente (coalescncia incompleta ou parcial)
pois mensal at a alta.
Captulo 8
O tratamento com cremes de estrgeno a ansiedade que este quadro traz para os fami-
no deve ser realizado por um perodo mais liares, os quais, muitas vezes, associam essa pa-
longo devido a seus efeitos colaterais: pseu- tologia com malformaes da genitlia externa.
dopuberdade precoce iatrognica, boto ma- necessrio esclarecer o real diagnstico, o
mrio, lanugem pubiana chegando at a perda tratamento e o prognstico, alm de orientar
sangunea por via vaginal. No entanto, em um a criana e/ou o responsvel quanto aos pre-
estudo, Lewitan constatou que com o uso de ceitos de higiene da genitlia e a vestimenta
medicao estrognica local por 3 meses no adequada. Dessa maneira, evita-se ao mximo
ocorreram efeitos adversos e foi bem sucedida o prolongamento dos processos inflamatrios e
a abertura de aderncia vulvar. as recidivas.
Creme estrognico de pouca absoro
foi estudado por alguns autores. Magalhes,
em estudo com promestriene, que possui uma
molcula modificada do estradiol e age como VILA, A.N.; NIETO, A. Coalescencia de lbios
um estrgeno constatou a incapacidade dessa menores. In: SANCHEZ DE LA CRUZ, B. Gineco-
substncia de atravessar o epitlio vaginal ou logia Infanto Juvenil. v. II. p. 67-70. Caracas:
vulvar, portanto, de ao estritamente local; ve- Editorial Ateproca; 2000.
rificou que a resposta mais lenta, a coalescn-
cia se desfaz, em mdia com 40 dias de uso e HUFFMAN, J.W. The Gynecology of Child-
no h modificao da mucosa vulvar. hood and adolescence. Philadelphia: W.B.
Saunders, 1968.
Petti preconiza o uso de vaselina slida,
e diz obter resultado to satisfatrio quanto o KUO, D.M. Labial fusion in a thirty-year old
obtido com cremes a base de estrgeno. Mas woman. Acta. Obstet Gynecol. Scandi. v.77,
Magalhes no concorda com essa conduta, n.6, p.697-8, 1998.
pois nesse caso no h o tratamento do maior
fator desencadeante que o hipoestrogenismo LABRADOR, M.; DELGADO, R.; LABRADOR,
e/ou processo inflamatrio. C. Coalescncia de los lbios menores. Col.
Md estado Tchira, v.11, n.3, p.14-18. out-
Recentemente, estudo retrospectivo, com -dec. 2002.
uso tpico de betametasona, foi realizado por
Mayoglou com 151 meninas com idade mdia LEWITAN, G.; HENRIQUES, C.A.; LYSANDRO,
de 3 anos, mostrou que a separao labial ocor- A.E.A.A. Coalescncia dos pequenos lbios-An-
reu em um perodo curto de tempo e sem os lise de 64 casos. Rev. Bras. Ginecol Obstet,
efeitos colaterais do estrognio tpico. Da mes- p.105-7, maio/junho, 1985.
ma opinio, Myers; afirma que a betameta-
MAGALHES, M.L.C. Coalescncia de Peque-
sona a 0,05% pode ser indicada como terapia
nos Lbios. In: MAGALHES, M.L.C; ANDRADE,
inicial ou em pacientes com outros tratamentos
H.H.S.M. Ginecologia Infanto-Juvenil. Rio de
prvios, sem sucesso.
Janeiro: Medsi, 1998 p.279-83.
A indicao cirrgica rara; dever ser
particularmente reservada aos casos no so- MAGALHES, M.L.C.; SEABRA, M.A.S. Coales-
lucionados pelo tratamento com creme tpico cncia de Pequenos Lbios. In: MAGALHES,
ou em pacientes em que a fuso se encontra M.L.C.; REIS, J.T.R. Ginecologia Infanto-Juvenil
bastante espessa. Consiste na debridao ma- Diagnstico e Tratamento. Rio de Janeiro:
nual, com ou sem anestesia local base de cre- MedBook, 2007. Cap. 9, p. 83-87.
mes contendo lidocana com Prilocana a 2,5%. MAYUGLOU, L.; DULABON, L.; MARTIN-ALGUA-
Antes dessa manobra, est indicado o uso de CIL, N. et. al. Success of treatment modalities for
creme de estrgeno por uma semana e Lewitan labial fusion: a retrospective. J. Pediatric Ado-
preconiza a continuao do seu uso por mais lesc Gynecol, v. 22, n.4, p. 247-50, Aug. 2009.
duas semanas. Refere ainda que antes da indi-
cao cirrgica a paciente deve ser bem avalia- MYERS, J. B.; SORENSEN, C.M.; WISNER, B. P. et.
da porque muitas apresentam recidivas. al. Bethamethasone cream for the treatment pf
pre-pubertal labial adhesions. J. Pediatric Ado-
Provavelmente, o maior dano que a coa-
lesc Gynecol., v. 19, n. 6, p. 407-11, Dec. 2006.
lescncia dos pequenos lbios pode trazer seja
Captulo 8
PETTI, D.A.; KWANG, W.N.; TOMIOKA, E.S.;

GOFFI, P.S. Teraputica alternativa na coales-
cncia de pequenas ninfas. Rev. Paul. Md.
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Captulo 9
VULVOVAGINITES NA INFNCIA
Gabriella Giro Campos de Barros
Maria Thereza da Frota Quinder Ribeiro
A- PROBLEMA A inflamao vulvovaginal a queixa gi-

necolgica mais comum em meninas pr-pbe-
M.L.G., 4 anos, branca, natural e proce- res, sendo responsvel por 40-85% das consul-
dente de Fortaleza-CE, foi levada por sua me, tas s clnicas ginecolgicas. No uma afeco
Sra. Carolina, ao ambulatrio de ginecologia grave, mas o resultado teraputico nem sempre
porque h 15 dias apresentou corrimento de satisfatrio.
cor amarelada, acompanhado de prurido e ar-
dor vulvar. Encontra-se preocupada porque a So causadas por agentes infecciosos ou
filha pode estar com uma doena grave. Refere elementos fsico-qumicos; so decorrentes de uma
que, como trabalha fora de casa, sua filha fica alterao da homeostasia bacteriana vaginal.
em uma creche e faz sua prpria higiene. Exame A vagina da recm-nascida estril (pH
fsico: sem alteraes. Exame ginecolgico: vul- 5-5,7). Nas primeiras horas de vida, ela colo-
va hiperemiada, com escoriaes e presena de nizada por uma microbiota mista de bactrias
restos de papel higinico na parte interna dos no patognicas. Aps 48h, com a secreo de
pequenos lbios, hmen hiperemiado e ntegro. glicognio induzida pelos hormnios maternos,
ocorre a colonizao por lactobacilos. Observa-
-se uma leucorreia fisiolgica, que tende a de-
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM saparecer at a 6a semana de vida; geralmente
na 3a ou 4a semana.
1. Descrever a importncia das vulvovaginites
na infncia. Em torno de 1 ms de vida, os estrgenos
2. Listar os fatores predisponentes. maternos so excretados e cessa a produo de
3. Conhecer as principais etiologias, mtodos glicognio, com isso desaparecem os lactoba-
diagnsticos e quadro clnico correspondente. cilos e o pH torna-se alcalino (6-7,5). A vagina
4. Indicar o diagnstico diferencial passa a ser colonizada por uma microbiota mis-
5. Citar a teraputica ta em equilbrio: difterides, estreptococos alfa
hemolticos, Escherichia coli, Klebsiella, estafilo-
cocos coagulase positivo, entre outros.
A presena de fluxo vaginal ou de mols-
1. Introduo tias na vulva de uma menina um grande mo-
tivo de preocupao para os pais que prevem
A vulvovaginite a inflamao dos teci-
as mais graves consequncias. Tais sintomas so
dos vulvares e vaginais. So vrios os fatores
raramente graves, mas podem ser motivo de
desencadeantes. Geralmente est associada a
considerveis transtornos por sua persistncia.
corrimento anormal. Pode ser secundria a uma
vulvite ou comprometer, desde o incio, ambas Na pr-pubere, a frequncia relativa dos
as mucosas. vrios germes da flora vaginal normal dife-
rente daquela observada em adolescentes e na
Captulo 9
mulher adulta. Como tambm, as leses cervi- uso frequente e muitas vezes desnecessrio
cais, que frequentemente so responsveis por de antibiticos que modificam o ecossistema
sintomas depois da puberdade, so raras vezes vaginal, desequilibrando-o.
observadas na infncia. Por outro lado, a vagi- infeco dos tratos respiratrio, urinrio, in-
nite, devido infeco por micro-organismos testinal, da pele, alergias, transtornos imuno-
inespecficos, escassamente observada na fase lgicos, entre outros.
adulta o achado mais comum nas meninas. doenas crnicas como diabetes que favore-
cem a instalao e manuteno de infeces.
parasitoses intestinais, sendo a mais frequente
2. Fatores Predisponentes as infeces por oxiros. O enterbio muito
Do ponto de vista fisiolgico, anatmico frequente e no est necessariamente relacio-
e comportamental, as crianas pr-pberes re- nado com precrias condies de higiene. O
presentam um grupo de risco bastante suscep- contato entre crianas nas escolas pode fa-
tvel para o aparecimento das vulvovaginites. vorecer a transmisso em meninas de classes
socioeconmicas mais elevadas. Outros para-
Os mecanismos de defesa no so total- sitas do trato digestivo raramente invadem a
mente conhecidos na mulher adulta e so defi- cavidade vaginal. Entretanto, Huffman relata
cientes ou nulos na menina. As principais alte- que durante uma vaginoscopia, encontrou
raes evidenciadas nos mecanismos de defesa uma espcie de Ascaris lumbricides enrolada
da criana so: na cpula vaginal de uma menina.
desenvolvimento anatmico incompleto, mas malformaes do trato urinrio e intestinal
fisiolgico, das estruturas vulvoperineais dei- baixo como, por exemplo, ureter ectpico, fs-
xa o trato genital inferior mais permevel a tulas retovaginais e retoperineais.
agentes agressores; a ausncia de pilosidade incontinncia urinria e/ou fecal.
pubiana, lbios menores e maiores pouco de- enurese.
senvolvidos, pequena abertura himenal obs- obesidade.
truindo a sada de contedo vaginal na infn- desnutrio e avitaminose.
cia inicial. dietas muito ricas em hidratos de carbono que
proximidade entre o nus e a vagina favore- aumentam os nutrientes dos microorganismos.
cendo as infeces ascendentes por contami- influncias no estado geral como tenso e stress.
nao com micro-organismos fecais. corticoides, quando usados em forma sist-
ausncia de mecanismos autodefensivos da mica, diminuem a resistncia s infeces.
vagina devido a um pH inadequado em con- precariedade da higiene genito-anal levando
sequncia da falta de lactobacilos. Por se tor- material fecal para a vulva e vagina.
nar alcalino, o contedo vaginal na infncia adultos portadores de infeces e que cuidam
passa a ser um bom meio de cultura para o de crianas.
crescimento de bactrias patognicas. roupa ntima mal lavada, com detergentes ou
diminuio ou ausncia quase total do muco sabes que podero atuar como agentes aler-
cervical devido aos baixos nveis hormonais gnicos.
e consequente falta de lisozima, substncia uso de roupa ntima de fibras sintticas que man-
que possui uma ao defensiva contra alguns tm os genitais midos e transformam a vagina
agentes bacterianos, micticos e parasitrios. em meio de cultura ideal para as infeces.
falta dos anticorpos que estaro presentes na irritantes locais como perfumes ou desodo-
adolescncia. rantes vulvares.
asseio exagerado e duchas vaginais que mo-
dificam a flora vaginal.
2.1. Outros fatores predisponentes masturbao.
Alm da diminuio dos mecanismos de abuso e agresses sexuais.
defesa locais da menina, as infeces podem corpo estranho na vagina.
ser favorecidas por vrios fatores sistmicos ou
tpicos. Segundo alguns autores, quase todas 3. Manifestaes Clnicas
as meninas tm, em alguns momentos de sua
A sintomatologia no caracterstica; a
vida, certo grau de vulvovaginite. Os principais
gravidade dos sintomas das vulvovaginites varia
fatores para isso so:
consideravelmente e depende do quadro clnico.
Captulo 9
O sintoma mais frequente, representan- a anamnese, fundamental orientar quanto

do 95% dos motivos de consulta a leucorreia, higiene vulvoperineal e dependendo da idade,
com caractersticas diversas em sua quantidade, preparar a menina para a menarca.
aspecto, cor, odor, e ocasionalmente acompa-
Aps conquista da confiana da pequena
nhada por sangue. O prurido, quando presente,
paciente e dos que a acompanham, realiza-se o
pode ser leve, moderado ou intenso e, s vezes,
exame fsico completo e, posteriormente, o exa-
associado a laceraes vulvares. A queixa de
me ginecolgico.
ardor vulvar, principalmente mico, poder
ocorrer quando h um quadro de vulvite (dis- inspeo vulvar, observam-se alteraes
ria vulvar). Essa sintomatologia pode induzir o na colorao, presena ou no de corrimento e
profissional a um diagnstico errneo de infec- suas caractersticas, edema, escoriaes, ulcera-
o do trato urinrio. o, malformaes, aspecto do clitris, do hmen,
das ninfas e do nus. Deve-se observar tambm
O eritema vulvar ou anal, dor defecao
as condies de higiene, a presena de detritos
por irritao local, eroses, ulcerao, edema,
e/ou fezes no interior dos sulcos interlabiais.
macerao e sinais de infeco secundria so
sintomas que algumas vezes esto presentes. Para se ter o diagnstico preciso da cau-
Podem ocorrer pequenos sangramentos ou ge- sa da vulvovaginite, deve-se realizar a coleta do
nitorragias associados a infeces de qualquer contedo vaginal. So descritos vrios mto-
etiologia. Complicaes como salpingite e do- dos atraumticos que podem ser utilizados em
ena inflamatria plvica no so observadas. meninas pr-pberes e a escolha depende da
experincia do profissional. importante que a
coleta do material no seja realizada no intrito
4. Diagnstico vaginal porque poderia ocorrer contaminao
com micro-organismos gram positivos, compo-
O diagnstico das vulvovaginites na in-
nentes da flora da pele circunvizinha.
fncia se baseia fundamentalmente na anamne-
se, exame fsico e exames complementares. Deve-se efetuar o exame microscpico
do contedo vaginal para pesquisa de bact-
O clnico deve fazer uma abordagem
rias, fungos, hemcias, ovos de parasitas, trico-
racional, paciente e interessada ao deparar-
monas, leuccitos, bem como para avaliao do
-se com um quadro de vulvovaginite porque a
efeito estrognico sobre o epitlio escamoso
presena de infeco genital e as implicaes
vaginal. A cultura do contedo vaginal, a no
de uma possvel relao com o exerccio sexual
ser as especficas, no est indicada, pois no
podem ser muito significativas para a paciente
acrescentar informaes clnicas teis.
e seu responsvel. Durante a anamnese inicial,
as perguntas devem ser pertinentes e em ter- O estudo microbiolgico por meio de m-
mos adequados faixa etria da paciente. Esta, todos simples e de baixo custo, como o exame
quando abordada, fornece-nos quase todos os a fresco do contedo vaginal e a bacterioscopia
dados corretamente, sem omisses, o que nos por Gram podem ser esclarecedores na maioria
ajuda muito na hiptese diagnstica. Conquis- dos casos. Assim, estudos utilizando tais mtodos
tar a confiana da criana e ocupar sua ateno revelaram em pr-puberes com queixa de corri-
com conversa interessante e no ameaadora mento vaginal que, em 22% dos casos, o quadro
proporciona grande ajuda, minimizando a pos- normal e os morfotipos de patgenos mais ob-
sibilidade de fracasso na entrevista. muito im- servados em quadros especficos so Cndida sp
portante investigar se a menina j fez uso de (em cerca de 10%), Gardnerella vaginalis (em cer-
alguma medicao e h quanto tempo a sinto- ca de 5%) e Mobiluncus sp (em cerca de 2%).
matologia apareceu. Deve-se tambm pensar na A vaginoscopia no est indicada na maio-
possibilidade de outros motivos para a consulta, ria dos casos, exceto em determinadas situaes:
como, por exemplo, abuso sexual, DST e neo- sangramento vaginal, suspeita de corpo estranho,
plasias. Se a histria de fluxo sanguinolento e tumor, anomalia congnita, trauma vaginal, vulvo-
ftido, a hiptese de corpo estranho ou tumor vaginite recorrente e exposio a DES in tero.
necrtico (raro) no pode ser esquecida, bem
como a presena de fluxo sanguinolento e ino- Parasitolgico de fezes para pesquisa de
doro pode caracterizar irritao ou traumatismo oxiros e sumrio de urina fazem parte da roti-
vulvar ou at uma puberdade precoce. Durante na de investigao.
Captulo 9
4.1. Diagnstico diferencial de escolar. A enterobase causada pelo Entero-

bius vermicularis, um verme que, quando adulto,
Deve ser realizado com as seguintes pa-
habita a regio cecal do intestino grosso e suas
tologias: vulvite seborreica, psorase vulvar, der-
imediaes, podendo migrar para outras regies.
matite atpica, dermatite de contato, lquen
Aps a cpula, as fmeas seguem do clon para
escleroso, lquen simples crnico (neuroderma-
a regio perianal durante a noite, onde liberam
tite), lquen plano, condiloma acuminado, mo-
seus ovos. O transporte desse verme para a vagi-
lusco contagioso, escabiose, impetigo, malasse-
na da criana facilitado pela proximidade entre
zia furfur, vrus herpes simples (HSV) e vitiligo.
nus e vagina e pelo prurido perianal ocasiona-
do pelo enterobius. A reao alrgica ao verme
5. Tratamento e a inflamao devido s bactrias provindas do
intestino e carreadas pelo enterobius podem ser
Depende do processo etiolgico e o causa de vulvovaginite recorrente.
mesmo, independentemente da faixa etria. As
patologias mais frequentes so: vulvovaginites Em aproximadamente 5% dos casos de
causadas por Cndida e Tricomonas e a vagino- vulvovaginites esto presentes corpos estra-
se bacteriana. nhos endovaginais, que podem ser introduzidos
na vagina de forma casual, iatrognica ou inten-
Na infncia temos as vulvovaginites classi- cional, pela prpria menina ou por outras pes-
ficadas como inespecficas que praticamente soas, nas brincadeiras infantis ou com finalidade
no so encontradas nas outras faixas etrias. de agresso ou abuso sexual. O contedo vagi-
So responsveis por 70% dos casos de vulvo- nal nesses casos geralmente hemopurulento
vaginites peditricas. A reao inflamatria a e de odor ftido devido s eroses vaginais e
resposta defensiva do hospedeiro agresso de infeco secundria.
diferentes micro-organismos (Estafilococos, Es-
treptococos, Proteus vulgaris, E. coli.), produtos Kocher et al. sugeriram que algumas vul-
qumicos (sabonetes, talcos, desodorantes, entre vovaginites de causa desconhecida poderiam ser
outros) ou fsicos (roupas ntimas de material sin- causadas por vrus. O tratamento semelhante
ttico, tampes vaginais, etc.) ou imunolgicos ao indicado para os processos inflamatrios cau-
(imunodepresso, tratamento oncolgico). Na sados pela m higiene perineal, mas as bactrias
maioria dos casos (68%), esto presentes as bac- geralmente so mais resistentes ao tratamento
trias fecais, sendo a E. coli a mais encontrada. do que em outras variedades de vulvovaginites.
Os fatores predisponentes associados

conformao anatmica prpria da infncia faci- 5.1. Tratamento das vulvovaginites
litam o desenvolvimento de infeco por germes inespecficas
banais. As vulvovaginites inespecficas podem
possvel fazer o diagnstico com a aju-
frequentemente associar-se s doenas sexual-
da da clnica e de exames laboratoriais, que nos
mente transmissveis e afetarem de forma simul-
mostraro o grau de inflamao para se poder
tnea, vrios locais do aparelho genitourinrio.
indicar um adequado tratamento. Deve-se reali-
Os sintomas mais frequentes so: fluxo zar a coleta do contedo vaginal para estudo da
vaginal anormal, cujo aspecto depender do citologia onctica (Papanicolau), exame a fres-
agente etiolgico; prurido genital e/ou anal; co, Gram e cultura, quando necessria.
hiperemia, edema vulvar e escoriaes; leses
Como a principal causa de vulvovaginite
hiperqueratsicas na vulva; lceras vulvares e
inspecfica a m higiene perineal, o maior alvo
vesculas (herpticas); leses condilomatosas na
do tratamento a orientao para a sua melho-
vulva; despigmentao parcial ou total da pele
ra. Indicam-se medidas higinicas como o uso
da vulva; sintomas urinrios.
de sabonetes neutros e banhos de assento com
Quando as vulvovaginites so causadas solues adstringentes ou anti-inflamatrias e/
por Enterbios vermiculares, a paciente apresen- ou anti-spticas. Aconselha-se evitar o uso de
ta prurido anal que pode ser acompanhado de produtos qumicos irritativos e de roupas nti-
sono intranquilo e choros ou gritos sbitos du- mas de material sinttico. Em lactentes e crian-
rante a noite. Em muitos casos, a m higiene est as pequenas, alm da higiene precria obser-
presente e estudos mostram que 8% a 20% das vamos o uso de fraldas de material sinttico que
meninas com enterobase se encontram na ida- devem ser evitadas. Nas recm-natas, o asseio
Captulo 9
ser realizado todas as vezes que a fralda for monstrar trichomonas ou fungos. Indicar aplica-
trocada, somente com gua morna e algodo. o endovaginal de creme ginecolgico; realizar
As meninas devem usar calcinhas de algodo de maneira cuidadosa para no traumatizar a
ou malha de algodo que tm a vantagem de criana, com material adequado e por pessoas
absorver a umidade e de no conter substn- habilitadas. Pode ser utilizado cremes base
cias corantes nem materiais sintticos capazes de sulfonamidas ou tetraciclina e anfotericina B
de irritar a pele. Dependendo da intensidade que so particularmente efetivos nesses casos.
do quadro e do prurido, indicamos cremes com Quando o tratamento no realizado correta-
antibitico ou corticoide, para diminuir a sinto- mente, pode ocorrer uma melhora do processo
matologia e a inflamao. inflamatrio e logo que a medicao suspen-
sa, a sintomatologia aparece novamente.
Nos casos de vulvites agudas eritematosas
ou exsudativas, utiliza-se como primeira medida,
compressas midas frias, se possvel com antis-
5.2. Vaginose bacteriana
spticos. Aps o alvio da sintomatologia aguda,
pode-se indicar creme endovaginal e/ou apenas a causa mais comum de corrimento du-
vulvar, com anti-inflamatrio e/ou corticoide. rante a idade reprodutiva e no muito frequente
nas meninas. O crescimento excessivo da flora
Huffman refere que 80% das crianas tra-
bacteriana vaginal anaerbia altera a predomi-
tadas por vulvovaginite inespecfica ficam as-
nncia normal dos lactobacilos e resulta em va-
sintomticas por vrios meses, quando a boa
ginose bacteriana, que responsvel por apro-
higiene perineal mantida. Antibioticoterapia
ximadamente 1/3 de todas as vulvovaginites em
sistmica via oral ou parenteral s deve ser utili-
mulheres. O pH ideal para a sua sobrevivncia
zada quando um agente especfico identifica-
de 5 a 5,5 no coincidindo com o da menina
do ou h infeco urinria associada.
que de 6 a 7,5.
Se o agente for o oxiros, todos os mem-
Quanto forma de transmisso, afirma-
bros da famlia devem ser submetidos a trata-
va-se que o contgio aconteceria de forma di-
mento. Outros parasitas intestinais como Giardia
reta e a transmisso na infncia (menores de
lamblia e B. hominis, se presentes, necessitam
10 anos) poderia ocorrer por meio de toalhas
tambm ser tratados concomitantemente.
midas, sem deixar de pensar na violncia sexu-
Quando a causa da enfermidade um al. Atualmente, muitos trabalhos tm mostrado
corpo estranho, este deve ser removido da va- que no h um contgio, mas uma colonizao
gina o mais rpido possvel, com cuidado e de- cujo desequilbrio se daria provavelmente por
licadeza e concomitantemente tratar o processo um parasitismo de fagos na populao bacte-
inflamatrio. riana aerbia. O CDC Atlanta no seu ltimo
protocolo no mais considera a possibilidade
A inoculao hematognica da vulva e
de transmisso, principalmente sexual.
da vagina por germes causadores de infeco
localizada em outro ponto do organismo e a A vaginose bacteriana, nas pr-puberes,
transmisso por meio de mos contaminadas pode estar associada queixa de corrimento
so outras causas de vulvovaginites em crian- em cerca de 5% dos casos e de prurido em tor-
as. Histria de infeco, comprometendo as no de 3% das vezes. O tratamento idntico ao
vias areas superiores, pele, trato urinrio ou da infeco por Trichomonas vaginalis.
gastrointestinal ou outros locais, pode estar
Como j foi abordado anteriormente, a
presente. O tratamento depende da definio
sintomatologia e o tratamento so os mesmos
da fonte primria de infeco, obtendo-se os
em todas as faixas etrias. Para no se tornar
resultados de culturas e determinando-se o tra-
repetitivo, estenderemo-nos um pouco mais fa-
tamento indicado. A antibioticoterapia prescrita
lando sobre vaginose e vaginites, no captulo de
para a infeco primria tende a curar tambm
vulvovaginite no menacme.
a infeco vaginal. Uma boa higiene perineal e
banhos de assento, como antes descrito, so
importantes para proporcionar o alvio dos sin- 5.3. Candidase vaginal
tomas e evitar a recorrncia. O tratamento local
com antimicrobianos deve ser iniciado nos ca- o micro-organismo encontrado com
sos em que o exame bacterioscpico no de- maior frequncia nas infeces da infncia, na
Captulo 9
pr-menarca e ps-menarca, como nico agen- de administrao do creme tpico intravaginal.

te causal ou como etiologia mista. As leveduras As opes teraputicas incluem diversos anti-
so fungos constituintes da microbiota vaginal, micticos tais como nistatina, cetoconazol, mi-
mas em algumas mulheres e em circunstncias conazol, clotrimazol, itraconazol e o fluconazol.
ainda obscuras, a populao de Candida sp A medicao por via oral est indicada para eli-
aumenta e provoca uma vaginite intensa, com minar a infeco gastrointestinal que conside-
uma descarga vaginal caseosa, que pode ser rada o reservatrio dos fungos. Para pacientes
acompanhada por uretrite e disria, simulando, maiores de 10 anos e com o peso acima de 40
em muitos casos, uma infeco do trato urin- kg pode ser prescrito fluconazol oral, 01 cpsula
rio. A Candida sp responsvel por 20 a 25% de 150 mg em dose nica, repetindo-se somen-
dos corrimentos genitais de natureza infeccio- te em casos de recidiva. Em meninas menores
sa. Na maioria das vezes, entre 60% e 70%, a de 10 anos, pode-se prescrever fluconazol 3 a 6
espcie C.albicans a responsvel por estes mg/kg de peso em 01 cpsula de 50 mg diria
quadros. Contudo, nos restantes dos casos, ou- ou 01 cpsula de 12 em 12 horas. Com essas
tras espcies de Cndida (C.glabrata, C. krusei, doses se produz melhora em cerca de 90% dos
C.tropicalis, C. parapsilosis, entre outras) ou ou- casos. Em geral, associa-se a terapia oral com o
tros fungos podem produzir idnticas manifes- tratamento tpico ou endovaginal, com cremes
taes clnicas. antimicticos, que devem ser aplicados pela
sonda- seringa. A aplicao do creme dever
Ainda no existem estatsticas da sua
ser realizada por um profissional experiente ou
incidncia na infncia. Na maioria dos casos,
pela me, quando orientada, para no trauma-
a doena se desenvolve em recm-nascidas e
tizar a criana, pois um mtodo atraumtico,
crianas com poucos meses de idade, j que
indolor, rpido e de fcil aplicao.
durante essa poca o meio vaginal contm gli-
cognio, o seu pH baixo e a vagina mais es- Vrios autores indicam, principalmen-
trognica. te nessa faixa etria, violeta de genciana, mas
ns no compartilhamos dessa conduta. Um
O alto teor de glicognio encontrado nas
complemento medicao e que alivia muito a
clulas epiteliais vaginais, a antibioticoterapia, o
sintomatologia externa o asseio da regio ge-
diabetes, os imunossupressores e o tipo de ves-
nital com soluo alcalinizante de bicarbonato
timenta ntima so condies predisponentes
de sdio (4g em 240 ml de gua filtrada e/ou
ao aparecimento dessa patologia.
fervida em temperatura natural). A associao
inspeo vulvar, observa-se hiperemia de cremes antimicticos combinados com cor-
difusa, que pode se estender para a regio ticoide indicada por alguns autores, para apli-
perineal ou face interna das coxas. Podemos cao vulvar, quando os sintomas e sinais so
observar tambm edema vulvar, hiperemia muito severos.
vaginal e, s vezes, placas esbranquiadas na
Em casos recorrentes pode-se instituir a te-
parede vaginal e que se desprendem com fa-
rapia preventiva prolongada, semanal ou mensal.
cilidade. O aspecto da vulva se assemelha ao
do lquen escleroso; deve-se fazer o diagns-
tico diferencial.
5.4. Tricomonase vaginal
O diagnstico se faz principalmente por
Quando procuramos na literatura a tri-
meio de exame a fresco, citologia, Gram. A cultu-
comonase na infncia, a resposta sempre a
ra (Sabouraud) s estar indicada quando os m-
mesma: - uma infeco inexistente ou pou-
todos anteriores no demonstrarem a presena
co comum em meninas, pois um parasita que
de miclios e a clnica indicativa de infeco mi-
prefere um ambiente estrogenizado para seu
ctica ou nos casos de candidase vulvovaginal
desenvolvimento. Mas pode ser encontrado em
recorrente para identificao da espcie e de sua
neonatas (infectadas no canal de parto), meni-
capacidade de resistncia terapia.
nas que sofreram abuso sexual, quando familia-
Quanto ao tratamento, os fatores pre- res esto contaminados e em pacientes duran-
disponentes devem ser avaliados e, a paciente a pr-menarca. Entretanto, na tese de Livre
te orientada. Docncia de Moreira, um estudo realizado em
8081 pacientes menores de 12 anos, verifica-se
O tratamento da vulvovaginite por Cn-
que 80,7% (6524) eram portadoras de vulvova-
dida em crianas est limitado pela dificuldade
Captulo 9
ginites e destas, 6,8% (442) apresentavam trico- D- Referncias Bibliogrficas

monase vulvovaginal, mostrando assim que a
patologia no to rara nessa faixa etria. O BEHRMAN, R.E.; KLIEGMAN, R.M.; JENSON, H.B.
tricomonas ativamente mvel no contedo Vulvovaginite. In:______. Nelson: Tratado de Pe-
vaginal, em soluo salina e em ambientes com diatria. 16. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koo-
temperatura de 39C e pH entre 4,8 e 7,6.2 Pode gan, 2002. cap. 557, p. 1635-1638.
sobreviver em ambiente extragenital (como as-
BEREK, J. S. Berek & Novak: Tratado de Gineco-
sento de vaso sanitrio), por at 45 minutos, no
logia. In: HILLARD, P. J. A. Doenas Benignas do
esperma por cerca de 6 horas e nas vestes mi-
Aparelho Reprodutivo Feminino. 14. ed. Rio
das de infectados por at 24 horas.
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. cap. 14, p.
Apesar do habitat natural ser a vagina, o 333-336.
tricomonas pode ser encontrado ocasionalmen-
ELEUTRIO JR., J.; ELEUTRIO, R. M. N. Vaginites
te na uretra, bexiga, canal endocervical, glndu-
na infncia: valor do estudo do esfrgaco vaginal
las de Skene e glndulas de Bartholin.
por Papanicolaou e por Gram usando o escore
O quadro clnico varia de acordo com a de Nugent. Newslab, v.74 p.124-30, 2006.
intensidade do processo, seja ele agudo crnico
ou at assintomtico. ELEUTRIO JR., J.; Vaginose bacteriana: e a falta de
infiltrado inflamatrio vaginal um fator importan-
Ao exame ginecolgico, a inspeo nos
te? Rev. Bras. Anal. Clin., v.37, p.219-21, 2005.
mostra leses dermatolgicas na regio vulvo-
-perineal e adjacncias. Edema e congesto ves- FONTOURA, A.R.H. Enterobius vermiculares:
tibular, com exsudado espumoso, so comuns uma importante causa de vulvovaginites na in-
nos casos agudos; se ocorrerem pequenas per- fncia. Revista Baiana de Sade Pblica, Sal-
das sanguneas, pode-se realizar a colpovirgos- vador, v. 27, n. 2, p. 277-286, jul./dez. 2003.
copia que evidenciar uma mucosa vaginal in-
flamada e com petquias. GIRIBELA, A.H.G. et al. Vulvovaginite na infncia
e puberdade. Pediatria Moderna, So Paulo, v.
Para a identificao do parasita, o mtodo 41, n. 4, p. 151-156, jul./ago. 2005.
de eleio o exame direto a fresco. O contedo
vaginal ser diludo em soluo salina a 0,09% e HUFFMAN, J. W.; DEWHURST, C. J.; CAPRARO,
poder se observar a mobilidade do Trichomonas V. J. Premenarchial Vulvovaginitis In: ______. The
vaginalis. O material deve ser examinado imedia- Gynecology of Childhood and Adolescence.
tamente aps sua retirada da vagina, uma vez que W.B.Saunders Company, Philadelphia, 1981. cap
a demora no exame imobiliza o protozorio. 6 . p. 121 40 .
As culturas so muito sensveis (Diamond e/ KOTCHER, E.; KELLER, K.; GRAY, L.A. A microbio-
ou de Kupferberg), mas raramente so utilizadas. logical study of pediatric vaginitis. J Pediatr. v.
Diferentemente da vaginose bacteriana, podem 53, p.219, 1958.
estar presentes lactobacilos. O tricomonas tambm
detectado no exame de Papanicolau, mas pode MAGALHES, M. L. C.; ELEUTRIO JNIOR, J.;
ocorrer uma alta incidncia de falsos positivos. FURTADO, F.M. Vulvovaginites. In:______. REIS, J.
T. L. Ginecologia infanto-juvenil: Diagnstico
Quanto ao tratamento, para as recm-nasci- e Tratamento. 1. ed. Rio de Janeiro: Medbook,
das a dose recomendada : metronidazol 5 mg/ 2007. cap. 8, p. 68-72.
kg a cada 8 horas por via oral durante 05 dias.
Piato preconiza em meninas de 01 a 05 anos, MOREIRA, A. J. Tricomonase Vulvovaginal na
5 mg/kg de 12 em 12 horas e nas de 05 a 10 Infncia. Tese (Livre Docncia). Disciplina de
anos de 8 em 8 horas ou se preferir, dose ni- Ginecologia, Faculdade de Medicina da Univer-
ca de 01g. Quando a idade se situa entre 08 e sidade Federal Fluminense, Niteri - Rio de Ja-
12 anos, pode-se prescrever comprimidos na neiro, 1976.
dose de 125 mg a cada 12 horas, durante 10
RRJME, M.F.B.; BEREZOWSKI, G; FONSECA, F. V.
dias, aumentado essa dose para 2g por dia em
Vulvovaginites na Infncia. Femina Revista da
dose nica, aps os 12 anos. O tratamento local
Federao Brasileira das Sociedades de Gine-
concomitante est indicado com aplicao en-
cologia e Obstetrcia, So Paulo, v. 29, n. 3, p.
dovaginal de creme com metronidazol.
131-133, abr. 2001.
Captulo 9
SANFILIPPO, J. S.; MURAM, D.; DEWHURST, J.;

LEE, P. A. Pediatric and Adolescent Gynecology.
In: RAU, F. J.; MURAN, D. Vulvovaginitis in chil-
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ZEIGUER, N.; GRYNGARTEN, M.; PACHECO, B.P.

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en la infancia - in Manual de Ginecologia In-
fanto Juvenil. Sociedad Argentina de Gine-
cologia Infanto Juvenil. Buenos Aires: Edditorial
Ascune Hnos, 1994. p. 231-246. cap 16.
Captulo 10
VULVOVAGINITES NA ADOLESCNCIA
Lvia Mara Almeida Silveira
Marta Gabriela Silvestre Coelho Carvalho
A- PROBLEMA rena pouco relevante frente a todas as mo-

dificaes biolgicas, psicolgicas e sociais que
A.F.P., 16 anos, compareceu ao consult- caracterizam esse perodo da vida. Sexualmen-
rio ginecolgico com queixa de corrimento em te, a adolescente atinge muito cedo a condio
grande quantidade, de aspecto bolhoso, com de adulta (capacidade de procriar). Entretanto,
odor, prurido vulvar e, s vezes, disria. Refere precisa de mais tempo para assimilar emocio-
ter utilizado uma medicao antifngica, orien- nalmente essas modificaes.
tada por uma amiga, mas no houve melhora
do quadro. Como tem vida sexualmente ativa Conforme estimativa da Organizao das
h 2 anos e no faz uso de preservativo, est Naes Unidas (ONU), os adolescentes repre-
preocupada. Ser que estou com uma doena sentam cerca de 25% da populao mundial.
grave, doutor? Exame fsico, sem alteraes. No Brasil, segundo dados do censo demogr-
Exame ginecolgico: vulva hiperemiada, ede- fico do Instituto Brasileiro de Geografia e Esta-
maciada. Presena de contedo vaginal abun- tstica (IBGE) de 1991, esse grupo corresponde
dante e colo com intensa colpite focal. a 21,84% da populao do pas, sendo que nos
ltimos 25 anos a distribuio de jovens nas re-
gies urbanas triplicou.
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM A maior vulnerabilidade desse grupo aos
agravos, determinada pelo processo de cresci-
1. Enumerar as hipteses diagnsticas para o caso
mento e desenvolvimento, coloca-o na condi-
2. Descrever como fazer o diagnstico dife-
o de presa fcil das mais diferentes situaes
rencial
de risco, como gravidez precoce, muitas vezes
3. Listar os sinais e sintomas das diferentes
indesejada, DST/Aids, acidentes, diversos tipos
vulvovaginites
de violncia, maus tratos, uso de drogas, eva-
4. Propor os exames para realizao do diag-
so escolar, entre outros. Quando somados es-
nstico
ses fatores importncia demogrfica que esse
5. Relatar a conduta teraputica para cada vul-
grupo representa, encontra-se plenamente jus-
vovaginite especifica da faixa etria
tificada a necessidade de ateno integral sua
sade, levando em considerao as peculiarida-
C- ABORDAGEM TEMTICA des especficas dessa faixa etria.
Segundo a Organizao Mundial da Sa- Para Halbe (2000), durante esse pero-
de (OMS), a adolescncia compreende a faixa do, so vrias as razes que configuram uma
etria entre 10 e 19 anos. De acordo com o Es- visita ao ginecologista: irregularidades no ci-
tatuto da Criana e do Adolescente (Lei no 8.069 clo menstrual, acne, contracepo, orientao
de 13/07/90), considerado adolescente o in- sexual e, em um lugar de destaque, ficam as
divduo entre 12 e 18 anos de idade. Essa dife- vulvovaginites. responsvel por aproxima-
Captulo 10
damente 10 milhes de visitas por ano ao gi- sade reprodutiva e enfatizar a importncia do
necologista. exame ginecolgico de rotina. Faz-se inicialmen-
te a inspeo vulvar, a classificao do desen-
Os processos infecciosos so mais fre-
volvimento dos plos, observa-se a presena ou
quentes nessa faixa etria devido s alteraes
no de processo inflamatrio e/ou traumatismo
hormonais. As sequelas dessas infeces incluem
e a condio do hmen. O mtodo utilizado para
distrbios mais srios do trato genital superior
a coleta do contedo vaginal vai depender da in-
(por exemplo, salpingooforite com resultante
tegridade do hmen e de seu relaxamento.
infertilidade). Na avaliao de uma adolescente
que apresenta sinais e sintomas de vulvovagini- Em adolescentes, so comuns as infec-
te, precisa-se levar em considerao o estgio es mistas. A avaliao do corrimento quanto
puberal, o envolvimento sexual atual ou recente intensidade, cor, caractersticas, odor e pH
(voluntrio ou associado agresso) e os m- importante. As infeces da vagina, colo, tero,
todos de anticoncepo (caso sejam usados), j trompas de Falpio e do trato urinrio produ-
que todos estes fatores podem influenciar no zem sintomas semelhantes, tais como disria,
tratamento. A possibilidade de infeco sexual- prurido vulvar, dispareunia e aumento ou alte-
mente transmitida motivo de significativa pre- rao do contedo vaginal.
ocupao para essas meninas e, dessa forma, a
A adolescente deve ser questionada sobre
consulta clnica proporciona a oportunidade de
o desejo da presena do responsvel durante a
orientar a paciente e facilitar sua adeso ao trata-
consulta. importante, tambm, explicar como
mento recomendado porque a atividade sexual
ser realizado o exame bem como mostrar os
expe as jovens a muitos patgenos.
instrumentos que sero utilizados.
A vulvovaginite na adolescente sem ati-
Na adolescncia, as vulvovaginites de-
vidade sexual tem, em geral, as mesmas cau-
nominadas inespecficas so encontradas
sas encontradas nas vulvovaginites da infncia.
muito raramente.
Alm disso, nesse perodo tambm muito co-
mum a ocorrncia de queixas de corrimento em
determinados dias do ms, correspondente ao XX Vaginose bacteriana
perodo da ovulao. Esse contedo vaginal, em Muitas pacientes portadoras de vaginose
geral, no apresenta sintomas associados. podem ser assintomticas, mas a manifestao
Nas adolescentes com atividade sexual, clnica mais comum desta enfermidade um
em geral, os micro-organismos so os mesmos corrimento vaginal fino, homogneo, branco-
encontrados na mulher adulta: Cndida, Tricho- -acinzentado e com forte odor. A paciente pode
monas, Gardnerella. Podem tambm ocorrer apresentar tambm uma sensao de queima-
as cervicites (Clamdia ou Gonococo), alm de dura na vulva e prurido, mas a caracterstica
infeces por HPV, que devem ser adequada- principal uma inflamao leve; da o nome
mente acompanhadas. As infeces geralmente mais apropriado ser vaginose e no vaginite.
se iniciam como uma vaginite primria e o cor- A avaliao microscpica de uma gota do
rimento associado pode provocar uma vulvite contedo vaginal e de soro fisiolgico nos mos-
secundria. necessria uma investigao adi- tra clulas epiteliais vaginais pontilhadas, cujos
cional para se determinar se o processo infla- bordos se acham escurecidos pelas bactrias ade-
matrio atingiu o trato genital superior. rentes. Esse aspecto tpico denominado clu-
O uso de antibiticos, duchas, secrees las indicadoras ou clue cells. Uma colorao do
alcalinas durante as menstruaes, sabes alca- fluido vaginal pelo Gram revela microbiota rica em
linos e diabetes mellitus mal controlada esto elementos cocobacilares Gram variveis, eventu-
entre as causas mais comuns de alterao da almente com bacilos curvos Gram negativos para
microflora vaginal. Gram variveis, com poucos lactobacilos. As cul-
turas do contedo vaginal tm um valor limitado,
Durante a anamnese, importantssimo
porque esses organismos se encontram na flora
que o profissional estabelea uma relao de
vaginal normal em mais de 50% das mulheres.
confiana com a adolescente.
Para Silveira, mais frequente em mulhe-
Durante a anamnese e o exame fsico, o
res que usam DIU (50%) do que nas que usam
profissional ter a oportunidade para orientar a
anticoncepcionais orais (20%).
paciente quanto ao desenvolvimento puberal,
Captulo 10
Vaginose bacteriana considerada por Nas adolescentes com vida sexual ativa,
muitos autores como uma sndrome que basica- nas formas leves, ao exame especular, observa-se
mente se associa a um desequilbrio da micro- um fluxo semelhante ao da vaginose. O diagns-
biota vaginal com mudana de sua populao tico diferencial se faz pelo aspecto da mucosa;
bacteriana predominantemente aerbia (Lacto- na tricomonase, a mucosa vaginal congesta
bacillus sp), na vagina normal, para anaerbia e pode apresentar (20%) mculas semelhantes
(Gardnerella vaginalis, Prevotella sp, Bacterides a pequenas framboesas muito tpicas e distri-
sp, Mobiluncus sp e Peptostreptococcus sp). As budas por toda a vagina e crvice. inspeo,
razes para este desequilbrio so desconheci- geralmente, encontra-se eritema vulvar e vaginal
das, embora a perda de lactobacilos produtores alm de hemorragias puntiformes da vagina e do
de perxido de hidrognio, que txico para colo, que podem resultar em sangramento ps-
numerosos anaerbios, deva ser um elemento -coito, alterando a cor do corrimento.
essencial. Atualmente o diagnstico desta con-
Para adolescentes, o tratamento de elei-
dio reside em critrios clnico-laboratoriais
o o metronidazol ou secnidazol, via oral, 2
(critrios de Amsed (corrimento homogneo
gramas em dose nica, associado a medicao
e fino, teste das aminas positivo, bacilos supra
tpica, como o uso de asseio com substncias
citoplasmticos sugestivos de Gardnerella vagi-
acidificantes e cremes vaginais de metronida-
nalis e pH vaginal > 4,5). A presena de 3 dos
zol. O tratamento do parceiro sexual tambm
4 critrios permite o diagnstico em 90% das
recomendado. A terapia sistmica visa ao tra-
mulheres ou pelo exame bacterioscpico por
tamento adequado dos reservatrios uretrais e
colorao de Gram.
periuretrais. Aps o tratamento, deve-se orien-
O tratamento idntico ao da infeco tar a paciente no sentido de retornar para con-
por Trichomonas vaginalis, no havendo neces- trole, com o objetivo de nos certificarmos da
sidade de tratar o parceiro sexual. recuperao do fluxo normal.
XX Infeco por Trichomonas vaginalis XX Candidase vaginal

Em adolescentes, a tricomonase respon- Estima-se que trs quartos da populao
svel por 15 a 20% dos casos de vulvovaginites. mundial de mulheres adultas manifestam a can-
didase vaginal em alguma ocasio de suas vi-
Ainda que se afirme que o germe sobre-
das e, em muitas delas, a doena recorrente.
vive durante vrias horas em ambiente extrage-
nital, sabe-se que transmitido principalmente Ainda no existem estatsticas da sua inci-
por meio do contato sexual. frequente sua as- dncia na adolescncia.
sociao com outros patgenos como G. vagi-
As manifestaes clnicas so semelhan-
nalis, candida, gonococos e clamdias.
tes em todas as faixas etrias: hiperemia vulvar,
O quadro clnico varia de acordo com corrimento branco-caseoso e prurido que pode
a intensidade do processo, seja ele agudo, ser intenso.
crnico ou at assintomtico. A queixa da pa-
Os principais mtodos diagnsticos so
ciente a mesma em qualquer faixa etria. O
exame a fresco, citologia e Gram.
fluxo abundante, espumoso (anaerbios), de
cor amarelada, s vezes purulento e de odor O tratamento indicado para pacientes
desagradvel. A leucorreia espumosa com pe- maiores de 10 anos e com peso acima de 10kg
quenas bolhas de ar quase sempre sinal pa- o fluconazol via oral, 1 cpsula de 150mg em
tognomnico de tricomonase. Podemos tam- dose nica, repetindo somente em casos de
bm observar sintomas como prurido, disria recidiva. Pode-se associar a terapia tpica com
e dispareunia. uma das seguintes drogas: tioconazol (dose
nica), nistatina, cetoconazol, miconazol ou clo-
Ao exame ginecolgico, a inspeo nos
trimazol (durao de 3 a 7 dias). Para alvio da
mostra leses dermatolgicas na regio vulvo-
sintomatologia externa, indica-se asseio da re-
-perineal e adjacncias. Edema e congesto
gio genital com soluo alcalinizante de bicar-
vestibular, com exsudado espumoso, so co-
bonato de sdio (4g em 240 mL de gua filtrada
muns nos casos agudos; podem ocorrer peque-
e/ou fervida em temperatura natural).
nas perdas sanguneas.
importante reforar as medidas de higiene.
Captulo 10
D- Referncias Bibliogrficas REHME, M.B. O exame ginecolgico da criana

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Captulo 11
VULVOVAGINITES NO MENACME
Juliana Costa Alencar
A- PROBLEMA A anamnese deve ser bem realizada, pois

sugere o diagnstico em muitos casos. As queixas
M.C.R., 35 anos, G2P2, procurou o am- da paciente no devem ser desvalorizadas apenas
bulatrio de ginecologia com queixa de corri- porque o diagnstico de vulvovaginite comum.
mento, em grande quantidade, prurido, disria Devem ser sistematicamente pesquisados:
e dispareunia, que teve incio h 7 dias. Refe-
re fazer a preveno do cncer ginecolgico Corrimento
anualmente e nunca apresentou quadro seme- Cor (amarelada, esbranquiada, esverdeada etc.)
lhante. Seus ciclos menstruais sempre foram Aspecto (fluido, viscoso, grumoso, espumoso)
normais e faz uso de anticoncepcional oral h Quantidade
5 anos. Exame fsico, sem alteraes. Exame gi- Odor
necolgico: vulva hiperemiada, edema vulvar; Relao com o ato sexual
vagina com grande quantidade de contedo Incio e evoluo temporal
branco, com grumos. Associao a prurido
Associao dor plvica
Outros sintomas associados
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM Disria
Dispareunia
1. Enumerar as hipteses diagnsticas para o caso Desconforto vulvar
2. Descrever como fazer o diagnstico diferencial Prurido vulvar
3. Listar os sinais e sintomas das diferentes Histria pregressa (vulvovaginite de repetio)
vulvovaginites Tratamentos realizados e resposta/tratamento
4. Propor os exames para realizao do diagnstico do parceiro
5. Relatar a conduta teraputica para cada vul- Antecedentes mrbidos e fatores predispo-
vovaginite especifica da faixa etria nentes (diabetes melittus, antibioticoterapia
sistmica, gestao, imunodepresso)
Hbitos higinicos e sexuais
1. Introduo Para corroborar o diagnstico, to impor-
Os sintomas causados pelas infeces tante quanto a anamnese, so os achados do
do trato genital inferior esto entre as quei- exame ginecolgico. Devem ser avaliados:
xas mais comuns das pacientes ginecolgicas; Vulva: hiperemia, leses de pele (escoriaes)
chega a 80% das hipteses diagnsticas na e presena de corrimento
primeira consulta. Embora comumente no Vagina: hiperemia, edema, petquias, ulcera-
constituam situao de gravidade, podem es, atrofia, contedo vaginal (descrever as-
acarretar sintomas incmodos e, malgrado a pecto, odor, quantidade)
opo teraputica adotada, recidivas e rein- Colo uterino: ectopia, petquias, exsudato
feces so comuns.
Captulo 11
Muitas vezes, somente o quadro clnico de 105 a 106 por grama de fluxo, sendo que os
insuficiente para determinar a etiologia do cor- anaerbios aumentam muito nas infeces che-
rimento genital, de modo que, para o estabe- gando a 109-1011/g de fluxo.
lecimento do diagnstico etiolgico, de fun-
A interrelao dos micro-organismos da
damental importncia o estudo do ecossistema
flora endgena com patgenos exgenos pode
vaginal, o qual compreende a medida do pH e a
ser de sinergismo, antagonismo ou indiferena.
avaliao da flora.
O resultado destas relaes determina a extin-
o de algumas das bactrias ou a invaso tis-
sular e a infeco do hospedeiro.
2. Testes diagnsticos
Como nos captulos anteriores sobre vul-
Avaliao do pH (papel de hidrazina)
vovaginite, abordaremos as principais causas de
Exame a fresco
corrimento vaginal.
Preparo das lminas:
Montagem em soluo salina (soro fisio-
lgico) 3.1. Vaginose bacteriana
Montagem em hidrxido de potssio
(KOH a 10%) A abordagem no difere das adolescen-
Cobrir com lamnula e levar ao microscpi- tes. Trata-se de uma sndrome caracterizada
co ptico, com aumento de 10 a 40 vezes por infeco polimicrobiana, cuja ocorrncia
Teste das aminas (Whiff-Test): com KOH a depende do sinergismo entre a Gardnerella va-
10%, o teste positivo quando h liberao ginalis e as bactrias anaerbicas (Mobiluncus
do odor caracterstico, de peixe podre, pela e bacteroides) que esto associados ao decrs-
liberao das aminas putrescina e cadaverina. cimo de lactobacilos.
Amostra endocervical (em casos especiais), Prefere-se o termo vaginose ao termo va-
para pesquisa de Chlamydia, Neisseria gonor- ginite, pois a resposta inflamatria escassa, apa-
rhoeae, herpesvrus, micoplasmas: para inves- recendo em cerca de apenas 50% das infeces
tigao de cervicite. genitais baixas. A importncia da vaginose no se
Colpocitologia onctica: obrigatria no se- deve apenas sua elevada frequncia, mas, prin-
guimento ambulatorial de todas as pacientes, cipalmente, ao relacionamento com enfermidades
para rastreamento do cncer cervical. Pode obsttricas, como a corioamnionite, trabalho de
colaborar para o diagnstico etiolgico das parto prematuro e endometrite ps-parto. Alm
vulvovaginites. dessas entidades, h relao com endometrites
Bacterioscopia (Gram): indicada nas situaes no puerperais, salpingites, infeces ps-opera-
indicadas para cultura. trias e infeces do trato urinrio.
No se deve solicitar, de rotina, cultura
O quadro clnico: corrimento abundan-
do contedo vaginal; apenas est indicada em
te, homogneo, branco-acinzentado, de odor
casos selecionados em que h forte suspeita cl-
ftido e com pequenas bolhas. O odor pio-
nica e testes diagnsticos negativos. A cultura
ra aps o coito ou durante a menstruao,
do contedo vaginal simples geralmente s de-
quando o pH vaginal se eleva. Observa-se,
monstra os germes comensais da vagina (flora
eventualmente, disria, dispareunia, prurido e
normal), que no necessitam de tratamento.
colpite discreta.
3. Diagnstico Diferencial e Conduta

Testes diagnsticos: j abordados.
Teraputica das Principais Queixas Medidas medicamentosas: com o uso dos
de Corrimento Vaginal derivados nitroimidazlicos, os ndices de cura che-
importante considerar que nem sempre gam a 90%. Quando o Mobiluncus curtis est en-
o fluxo vaginal sinnimo de patologia e que volvido, costuma haver resistncia aos nitroimida-
nem toda patologia infecciosa. zlicos. Nesse caso, pode-se utilizar tianfenicol em
dose de 2,5g/dia, por 2 dias, ou clindamicina por 7
A ecologia vaginal dinmica, observan-
dias em doses de 300mg a cada 12 horas, VO.
do-se flora endgena de colonizao perma-
nente, intermitente e transitria. A flora da va- Como opo teraputica durante a gravi-
gina possui um nmero de bactrias que varia dez, usa-se a amoxacilina na dose de 500mg, a
Captulo 11
cada 8 horas, VO, durante 7 dias ou, pelo mes- das vulvovaginites. O Trichomonas um orga-
mo perodo, a clindamicina, VO ou vaginal. nismo resistente, capaz de sobreviver em toa-
lhas molhadas e em outras superfcies, e, por-
Quanto ao parceiro da paciente, embora
tanto pode ser transmitido por via no sexual.
parea controverso, prefere-se no trat-lo ro-
O seu perodo de incubao varia de 4 a 28 dias.
tineiramente. Essa conduta alicera-se no fato
de a vaginose ocorrer devido a um desequilbrio A associao com gonococo comum,
da flora vaginal e no pela introduo de algum provavelmente devido sua capacidade de
agente agressor estranho ao meio vaginal. fagocit-lo. O sinergismo infeccioso com flora
anaerbica tambm frequente.
O corrimento profuso, amarelo ou ama-
3.2. Candidase vaginal
relo-esverdeado, bolhoso e ftido, pode ser
O quadro clnico tambm no difere das acompanhado de disria, prurido e dispaurenia.
outras faixas etrias: corrimento branco, em pla- O aspecto bolhoso decorre da frequente asso-
cas, aderente, com aspecto de leite coalhado e ciao ao Micrococcus alcaligenies aerogenes.
prurido intenso, determinando hiperemia, mace- Os sintomas intensificam-se no perodo pr-
rao e escoriaes na regio vulvar, causando, -mentrual e a colpite, de natureza focal, expres-
s vezes, disria e dispareunia. Os sintomas po- sa-se clinicamente pelo colo em framboesa e
dem ser decorrentes de reao alrgica toxina pelo aspecto tigride ao teste de Schiller.
da levedura (canditina) e surgem ou pioram na
O tratamento, tambm como j aborda-
fase pr-menstrual. Existe colpite difusa ao exa-
do, pode ser realizado por meio de nitroimi-
me ginecolgico e, frequentemente, ocorre a
dazlicos, preferencialmente por via sistmica,
forma ulcerativa, acompanhada de sintomas do-
para atingir a infeco uretral e vesical. Na ges-
lorosos, principalmente durante a mico. Essa
tao, aconselha-se clotrimazol tpico, de efic-
forma clnica pode simular infeco herptica.
cia moderada, por ser incuo ao feto.
Apenas uma minoria das mulheres com
Nas falhas do tratamento ou recidivas,
infeco clnica apresenta um dos fatores consi-
excluir a reinfeco; a causa mais comum a
derados como facilitadores dessa doena como:
ausncia de tratamento do parceiro. Cepas mais
gravidez, utilizao de contraceptivos hormo-
resistentes respondem bem ao aumento da dose
nais com altas doses de estrognio, diabetes
(1,2 at 2-3g/dia), ou ao emprego de tinidazol.
melittus, utilizao de antibiticos sistmicos de
largo espectro, vesturio inadequado com a uti- Os parceiros sexuais devem ser tratados e
lizao de fios sintticos, desodorantes ntimos as pacientes devem ser instrudas a evitar o in-
e absorventes perfumados, que predispem tercurso sexual at que o tratamento seja com-
reao alrgica local. pletado e os sintomas resolvidos.
O tratamento das candidases nessa faixa
etria idntico ao preconizado s adolescen-
tes. Se o processo recorrente, utiliza-se, na fase
aguda, o tratamento oral e o creme intravaginal AMORIM, M.M.R. Vulvovaginites. In: SANTOS,
por 14 dias. Na etapa seguinte, o tratamento su- L.C.; FIGUEIREDO, S.R.; AMORIM, M.M. R. GUI-
pressivo deve perdurar por 6 meses. Se a opo MARES, V.; PORTO, A.M. Ginecologia Clnica
for via tpica, prescrever clotrimazol, 01 vulo Diagnstico e Tratamento. Rio de Janeiro:
intravaginal de 500mg/semana; se for por via MedBook, 2007. Cap.21. p.207-218.
sistmica, pode-se utilizar fluconazol 150mg/
semana ou itraconazol a 50 a 100mg/dia BARCELOS, M.R. et al. Infeces genitais em mu-
lheres atendidas em Unidade Bsica de Sade:
No est indicado o tratamento do par-
prevalncia e fatores de risco. Rev. Bras. Ginecol.
ceiro, a menos que ele tambm apresente algu-
Obstet.,Rio de Janeiro, v. 30, n. 7,July 2008.
ma sintomatologia.
CAROLYN, J.; SMITH, A.J. Infeces do trato genital.
In: BANKOWSKI, B.J.; HEARNEM A.E.; LAMBROU,
3.3. Infeco por Trichomonas vaginalis N.C.; FOX, E.H.; WALLACH, E.W. Manual de Gine-
considerada uma infeco sexualmen- cologia e Obstetrcia do John Hopkins. 2.ed.
te transmissvel e responsvel por cerca de 25% Porto Alegre: Artmed, 2006. Cap.24, p.326-342.
Captulo 11
HOLANDA, A.A.. et al. Candidase Vulvovaginal:

sintomatologia, fatores de risco e colonizao
anal concomitante. Rev. Bras. Ginecol. Obstet.,
Rio de Janeiro, v.29, n.1, Jan. 2007.

M.L.C.; REIS, J.T. Ginecologia Infanto-Juvenil:
Diagnstico e Tratamento. Rio de Janeiro: Me-
dbook, 2007. Cap 8. p. 67-83
NAUD, P.; STUCZYNSKI, J.V.; MATOS, J.C.; HAM-

MES, L.S. Vulvovaginites. In: FREITAS, F.; MENKE,
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em um ambulatrio de doenas sexualmente
transmissveis, em So Paulo, SP. An. Bras. Der-
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M.J.B.C.; LIMA, G.R.; BARACAT, E.C. Ginecologia.
So Paulo: Manole, 2009. Cap.15, p.153-164.

Captulo 12
VULVOVAGINITE NO CLIMATRIO
Raoni Carlos Madeiro
A- PROBLEMA de tempo em sua vida. A carncia estrognica

progressiva observada no climatrio acarreta al-
M.G.S., 59 anos, procurou o ambulatrio de teraes em todo o organismo, com sintomas e
ginecologia com corrimento em pequena quan- sinais caractersticos de cada rgo acometido.
tidade, sem odor e com discreto prurido acom-
panhado de sensao de queimao nas partes O trato urogenital apresenta a mesma ori-
ntimas. J apresentou quadros semelhantes gem seio urogenital. Portanto, as modificaes
anteriormente, foi medicada e houve melhora. observadas na vagina em decorrncia do hipoes-
Nesse episdio, utilizou a mesma medicao e a trogenismo podem refletir as da uretra, trgono e
sintomatologia persistiu. Refere tambm disria bexiga. No entanto, as alteraes no trofismo do
e dispareunia; menopausa aos 48 anos e nega trato genital baixo da mulher podem ser lentas e
terapia hormonal no climatrio. Tem vida sexual perceptveis para algumas, e rpidas e em curtos
ativa e devido sintomatologia presente, s ve- perodos para outras. Em geral, as mulheres que
zes no consegue ter relao sexual. Exame fsi- sofrem menopausa cirrgica, actnica ou doena
co: sem alteraes. Exame ginecolgico: vulva e plvica severa tendem a apresentar mudanas
vagina hipotrfica; ausncia de contedo vaginal. mais rpidas e sintomatologia mais intensa.
Mulheres que se encontram em estgio tar-
dio do climatrio ps-menopausa e na senilida-
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM de, nas quais existe acentuado hipoestrogenismo,
comumente so acometidas por vaginite atrfica
1. Enumerar as hipteses diagnsticas para o caso
senil e complicaes urinrias, especialmente in-
2. Descrever como fazer o diagnstico diferencial
feco. Estes distrbios caracterizam-se pelo apa-
3. Listar os sinais e sintomas das diferentes
recimento de manifestaes clnicas relacionadas
vulvovaginites
inflamao das mucosas da vagina e da uretra.
4. Propor os exames para realizao do
Esta associao explicada no s pelo fato de que
diagnstico
as mucosas da vagina e da poro distal da uretra
5. Relatar a conduta teraputica para cada vul-
assemelham-se em sua morfologia, mas tambm
vovaginite especifica da faixa etria
porque possuem receptores de estrgeno.
Com o agravamento do hipoestrogenis-
C- ABORDAGEM TEMTICA mo, o pH vaginal sofre aumento, em decorrncia
A sndrome da deficincia estrognica na da menor liberao de glicognio e da drstica
mulher no climatrio constitui uma entidade cl- diminuio da populao de bacilos de Doeder-
nica de relevante importncia. lein. A reduo da acidez do meio vaginal favore-
ce o aparecimento de micro-organismos patog-
Com o aumento da expectativa de vida nicos, que so responsveis pela vulvovaginite. O
nos pases desenvolvidos e em desenvolvimen- processo inflamatrio comumente estende-se s
to, a mulher ficar exposta s consequncias da reas da vulva em que a pele mais delgada.
privao estrognica por um importante perodo
Captulo 12
Principais alteraes que ocorrem na vulva e vulvovaginite por Trichomonas vaginalis ou Cn-
na vagina nessa faixa etria: dida, o tratamento semelhante os j abordados
Vulva: a lubrificao do vestbulo vulvar prove- nos captulos anteriores de vulvovaginite.
niente das glndulas de Bartlholin diminui como
tambm a secreo de muco decorrente do es-
tmulo sexual, levando dispareunia de introdu- D- Referncias Bibliogrficas
o. Do ponto de vista histopatolgico h atrofia
da pele, dos tecidos drmicos, papilar e reticular. AMORIM, M.M.R. Vulvovaginites. In: SANTOS,
Vagina: o epitlio vaginal perde sua estratificao, L.C.; FIGUEIREDO, S.R.; AMORIM, M.M.R.; GUI-
havendo predomnio das clulas basais e inter- MARES, V.; PORTO, A.M. Ginecologia Clnica
medirias. A mucosa vaginal torna-se adelgaada, Diagnstico e Tratamento. Rio de Janeiro:
com desaparecimento de suas pregas, favorecen- MedBook, 2007. Cap.21. p.207-218.
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PINOTTI, J.A.; BARROS, A.C.S.D. Ginecologia
calor local. As manifestaes clnicas da sndro-
Moderna. Rio de Janeiro: Revinter, 2004. Cap.
me uretral so: disria, urgncia miccional, po-
26. p.211-236.
laciria e noctria.
Por meio de o exame especular, observa- MACHADO, L.V. Endocrinologia Ginecolgica.
-se que a mucosa vaginal apresenta-se hipere- Rio de Janeiro: MedBook, 2006.
miada. O contedo vaginal comumente escas- MAGALHES, M.L.C.; ELEUTRIO JNIOR, J.;
so e tem aspecto purulento. FURTADO, F.M. Vulvovaginites. In: MAGALHES,
Na maioria das vezes, essa avaliao cl- M.L.C.; REIS, J.T. Ginecologia Infanto-Juvenil:
nica suficiente para estabelecer o diagnsti- Diagnstico e Tratamento. Rio de Janeiro: Me-
co de vaginite senil e de sndrome uretral. Em dbook, 2007. Cap 8. p.67-83.
situaes especiais, pode-se realizar o estudo
NAUD, P.; STUCZYNSKI, J.V.; MATOS, J.C.; HAMMES,
do contedo vaginal; no se deve esquecer do
L.S. Vulvovaginites. In: FREITAS, F.; MENKE, C.H.; RI-
exame oncocitolgico que tambm poder cor-
VOIRE, W.A.; PASSOS, E.P. Rotinas em Ginecologia.
roborar com o diagnstico.
Porto Alegre: Artmed, 2006. Cap.13. p.158-167.
OLSSON, A.; SELVA-NAVAGAM, P.; OEHLER, M.K.

Tratamento Postmenopausal vulval disease. Menopause In-
Existem vrias comprovaes clnicas de ternational, v.14, p.169-172, 2008.
que a administrao tpica exclusiva de estr-
genos ocasiona notveis efeitos benficos em RIBEIRO, R.M.; HEGG, R. Distrbios urinrios no cli-
relao vaginite senil, uma vez que ocasiona matrio. In: PINOTTI, J.A.; HALBR, H.W.; HEGG, R.
proliferao do epitlio da mucosa da vaginal, Menopausa. So Paulo: Rocca. Cap.29. p.263-268.
melhora do pH vaginal e, aumento da popula-
SHIFREN, J.L.; SCHIFF, I. Menopausa. In: BEREK,
o dos bacilos de Doederlein.
J.S. Berek & Novak: Tratado de Ginecologia.
O tratamento da vaginite senil deve ser fei- 14.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
to por meio de aplicao intravaginal de cremes Cap 32, p.774-986.
contendo estrgenos. Pode-se optar pelo estriol
ou estrgenos conjugados ou promestrieno; as ZAMITH, R.; NICOLAU, S.M.; SARTORI, M.G.F.; GI-
aplicaes devem ter o intervalo de 3 a 7 dias e o RO, M.G.F.; GIRO, M.J.B.C. Corrimento Genital. In:
tratamento deve ser realizado indefinitivamente. GIRO, M.J.B.C.; LIMA, G.R.; BARACAT, E.C. Gineco-
logia. So Paulo: Manole, 2009. Cap.15. p.153-164.
No caso de ser detectado ao exame do
contedo vaginal, a vaginose bacteriana ou uma

Captulo 13
LCERAS GENITAIS
Maria do Livramento Leito Vilar
Ana Mnica Pinto Moreira
Antnio Pierre Aguiar Junior

M.S.P., 22 anos, universitria, com vida 1. Introduo
sexualmente ativa desde os 16 anos procurou
A definio de lcera genital motivo de
assistncia mdica com queixa de leso na ge-
diversas interpretaes clnicas em diferentes
nitlia. Mencionou que tudo comeou h cinco
pases. A definio mais consensual consiste em
dias, quando ao tomar banho sentiu uma leso
perda da superfcie cutnea da rea anogeni-
na face interna dos pequenos lbios direita.
tal, que atinge pelo menos a derme e est as-
Procurou olhar com um espelho e viu uma le-
sociada geralmente com sinais inflamatrios. A
so ulcerada. Refere ter vrios parceiros sexu-
regio genital feminina pode ser sede de vrias
ais e que s usa preservativo ocasionalmente. A
patologias, sendo as lceras genitais (UG) uma
paciente mostra-se bastante preocupada e tam-
das mais frequentes. Estas so as manifestaes
bm teme estar grvida, pois sua menstruao
iniciais de muitas doenas, instalando-se a par-
est atrasada h dois meses. Nega febre, disria
tir da necrose tecidual promovida pelo dano
e corrimento vaginal. Nega caso semelhante an-
celular em decorrncia do intenso processo in-
teriormente. Nega histria de cncer na famlia.
flamatrio e isqumico localizado. Em muitos
Histria Ginecolgica: Menarca aos 12 anos. In-
casos, a leso tecidual (necrose) poder ser de-
cio da vida sexual aos 16 anos. G1P1 A0.
corrente de: fenmenos isqumicos, autoimu-
Ao exame fsico: vulva hiperemiada pre- nes ou mesmo irritativos e no simplesmente
sena de leso ulcerada, nica, localizada na das infeces de transmisso sexual. Tais lceras
regio dos pequenos lbios direita. O mdico podem variar de apresentao de acordo com a
observou tambm a presena de adenomegalia etiologia, tempo de evoluo da doena, idade
na regio inguinal, bilateralmente. e imunidade do hospedeiro, acarretando dvi-
das diagnsticas e resultado teraputico insatis-
fatrio, exigindo, portanto, em sua abordagem,
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM anamnese e exame fsico detalhados, associa-
dos a exames complementares.
1. Identificar a epidemiologia das diversas
lceras As lceras genitais femininas (UGF) tm
2. Definir o quadro clnico. assumido grande importncia dentro dos pro-
3. Estabelecer propedutica e o diagnstico gramas de sade nos ltimos anos, no s pelo
diferencial desconforto orgnico prprio da doena, mas
4. Conhecer a teraputica tambm por estarem, intimamente, relaciona-
das a altas taxas de transmissibilidade da AIDS.
A presena dessas leses aumenta em 18 vezes
o risco de transmisso do HIV. Paralelamente a
Captulo 13
isto, essa afeco pode desempenhar um pa- 1.3. Etiologia

pel importante nos diagnsticos das neoplasias
As lceras genitais podem ser determina-
malignas da vulva.
das por doenas sexualmente transmissveis e
Diante dos vrios diagnsticos diferen- por doenas no sexualmente transmissveis.
ciais e das dificuldades prticas em se esta-
As causas das lceras sexualmente trans-
belecer um diagnstico etiolgico, existe uma
missveis so: sfilis primria, herpes, cancro
tendncia acertada e prudente de considerar
mole, donovanose, linfogranuloma venreo.
a princpio, toda lcera genital feminina, como
uma possvel Doena Sexualmente Transmiss- As causas das lceras no sexualmente
vel (DST). Assim, a Organizao Mundial da Sa- transmissveis so: trauma, reaes a drogas
de (OMS) e o Ministrio da Sade incentivam (Sndrome de Steven Johnson), acne, doena de
fortemente a prtica da abordagem sindrmica Behet, aftose bipolar e complexa, eritema mul-
das lceras genitais, j no primeiro contato da tiforme, lquen plano, pnfigo, dermatose bo-
paciente com o servio de sade bsico, a fim lhosa por IgA linear, Sndrome de Reiter, doena
de minimizar no apenas a evoluo da doena, de Crohn, neoplasias, eritroplasias de Queirat,
mas tambm de diminuir os riscos da paciente doena de Paget, doena de Bowen, lceras de
adquirir outras DST, em especial a AIDS. Lishtpuetz (ulcus), tuberculose vulvar.
1.1. Epidemiologia 1.4. Propedutica
As doenas sexualmente transmissveis As lceras genitais so o principal sinal de

so a causa principal das lceras genitais com inmeras afeces. Por esse motivo, estabelecer o
exceo da populao peditrica e geritrica, as diagnstico correto um desafio na prtica clnica.
quais podem ser causadas por outras infeces, Grande parte dos diagnsticos das doen-
doenas inflamatrias, autoimunes, neoplsicas as que cursam com lceras genitais so elu-
ou serem idiopticas. As doenas sexualmente cidados apenas com os achados clnicos, con-
transmissveis reassumiram importncia como sequentemente ao se realizar a anamnese e o
problema de sade pblica aps a epidemia exame fsico, deve-se ficar atento.
de AIDS. Estudos demonstraram que pessoas
com DST e infeces genitais no ulcerativas anamnese deve-se interrogar a idade
tm risco aumentado de cinco a dez vezes de se da paciente, sua procedncia, seu estado civil,
infectar pelo HIV, esse risco sobe para dezoito atividade sexual, dados gestacionais pregressos
vezes se a doena cursa com leses ulceradas. e atuais, competncia imunolgica, tempo de
A prevalncia dos agentes etiolgicos das DST, evoluo da doena, como percebeu a ulcera-
semelhana de outras infeces, varia com o e se h algum sintoma associado. Ao exame
as regies geogrficas consideradas. Na Euro- fsico, inspeo, deve-se examinar a genitlia
pa Ocidental e Estados Unidos, as causas mais externa, afastar os lbios vaginais, visualizar o
frequentes de lceras genitais so as infeces intrito vaginal, examinar a vagina e suas pare-
herpticas e a sfilis. Na sia e na frica, o tipo des, fundo de saco e colo do tero e procurar
mais comum de lcera genital o cancro mole, outras leses pelo resto do corpo.
seguido pela sfilis primria e herpes genital.
1.5. Diagnstico
1.2. Fatores de risco Sempre que possvel, deve-se colher ma-
O risco de transmissibilidade de lceras terial para o diagnstico etiolgico. Mesmo as-
genitais por doenas sexualmente transmiss- sim, nem sempre o exame histopatolgico um
veis aumenta muito devido a diversos fatores mtodo diagnstico eficaz, haja vista que de
predisponentes, como multiplicidade de parcei- pouca acurcia quando se trata de lceras por
ros, relaes sexuais sem proteo, uso de dro- doenas no sexualmente transmissveis, bem
gas, prostituio e o incio precoce da atividade como por causas virais.
sexual. A mudana comportamental determina- Indubitavelmente, as doenas sexual-
da pelo aparecimento da AIDS tende a diminuir mente transmissveis devem fazer parte da
essa transmissibilidade. hiptese diagnstica dessa leso, entretanto,

Captulo 13
no se deve descartar as causas no sexual- Brasil (MS) e a Organizao Mundial da Sade

mente transmissveis. (OMS) preconizam o tratamento sindrmico das
lceras genitais (Figura 1).
Os mtodos diagnsticos especficos ine-
rentes s patologias relacionadas com lcera ge- Apesar disso, sabe-se tambm que muitas
nital sero abordados no decorrer do captulo. destas lceras podem ter etiologias no sexual-
mente transmissveis; logo, a confirmao diag-
nstica fundamental para o estabelecimento de
1.6. Tratamento um tratamento especfico e consequentemente,
Considerando o fato de que as doenas o sucesso teraputico. O tratamento especfico
sexualmente transmissveis so a principal caudas patologias causadoras de lceras genitais
sa das lceras genitais, o Ministrio da Sade do ser abordado no decorrer do captulo.
Figura 1- Abordagem sindrmica das lceras genitais.

Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Bolso Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST, 2006.
2. Caractersticas Clnicas Diagnstico surgimento do cancro. A adenopatia tem lo-

Tratamento das lceras Genitais calizao frequentemente inguinal, caracteri-
zando-se por ser indolor, mltipla, bilateral e
2.1. Com etiologia sexualmente transmissvel
sem sinais flogsticos.
SFILIS PRIMRIA XX Diagnstico: o diagnstico se d por meio
XX Agente etiolgico: uma espiroqueta Trepo- da sorologia no treponmica, como o VDRL
nema pallidum, uma bactria Gram-negativa. (Venereal Diseases Research Laboratory) e o
XX Epidemiologia: a sfilis mais comum em RPR (Rapid Plasma Reagin) e por meio da so-
adultos com vida sexual ativa, principalmente rologia treponmica, como o FTA-Abs (Fluo-
na faixa de 20 a 29 anos. rescent Treponemal Antibody - Absorption) e
XX Quadro clnico: aps um perodo de incu- por meio da microscopia de campo escuro.
bao de 10 a 90 dias, mdia de trs sema- XX Tratamento: o tratamento da sfilis primria
nas, surge o cancro duro (protossifiloma), feito com penicilina benzatina 2.4 milhes
leso caracterstica da sfilis primria. O can- UI, IM, em dose nica (1.2 milho U.I. em
cro duro apresenta-se, na maioria das vezes, cada glteo).
como uma leso indolor, nica, erosada ou No final do tratamento, recomenda-se o se-
exulcerada, de bordos duros e elevados, com guimento sorolgico quantitativo de 3 em
base limpa e avermelhada. O envolvimento 3 meses durante o primeiro ano e, se ainda
linfonodal ocorre geralmente 10 dias aps o houver reatividade em titulaes decrescen-

Captulo 13
tes, deve-se manter o acompanhamento de Nesses casos, pode-se administrar:

6 em 6 meses. Caso haja elevao a duas
Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias;
diluies acima do ltimo ttulo do VDRL,
Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5
necessrio um novo tratamento, mesmo na
dias;
ausncia de sintomas.
Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5
XX Complicaes: a sfilis, apresentando-se
dias.
como lcera genital, torna-se fator predispo-
Caso a paciente apresente manifestaes
nente para a infeco por outras DST, como
severas com leses mais extensas, deve-se reali-
as de etiologia viral, como herpes simples
zar o tratamento sistmico com: aciclovir 5 a 10
tipo 2, hepatite B e C, e HIV.
mg por kg de peso, EV, de 8/8 horas, por 5 a 7
dias ou at a regresso das leses. Aps o tra-
HERPES GENITAL tamento, deve-se marcar o retorno do paciente
XX Agente etiolgico: Herpes Vrus simplex tipo aps duas semanas para avali-lo.
1 e tipo 2 ( HSV-1 e HSV-2).
XX Complicaes: em gestantes portadoras de
XX Quadro clnico: a rea infectada apresenta-se
herpes genital simples, o risco de contamina-
hiperemiada e evolui para vesculas ou ps-
o fetal durante a gestao pequeno. Esse
tulas. Aps alguns dias, as vesculas evoluem
risco aumenta significativamente durante a
para lceras e posteriormente para crostas.
passagem do feto pelo canal de parto, por
Nas reas acometidas h dor, parestesias e
isso se aconselha a realizao da cesariana
disria. Podem ocorrer sintomas sistmicos,
quando a paciente apresenta leso herpti-
como prostrao, febre e mal-estar.
cas ativas. Mesmo assim, h um risco de 50%
XX Diagnstico: apesar de o diagnstico ser
de contaminao do feto durante o parto
eminentemente clnico, a confirmao pode
normal em mes assintomticas e caso a bol-
ser dada pelo teste citodiagnstico de TZAN-
sa amnitica esteja rota h mais de quatro
CK. A fim de elucidar o fator etiolgico, pode-
horas, realizar a cesariana seria ineficaz para
mos lanar mo de testes monoclonais para
evitar a contaminao do beb. Na gestante
diferenciar as infeces por HSV-1 e HSV-2 e
portadora de herpes genital simples deve-se
tcnicas de PCR.
considerar o risco de complicaes obsttri-
XX Tratamento: para aliviar a dor, pode-se pres-
cas, caso a primoinfeco ocorrer durante a
crever analgsicos e anti-inflamatrios. O tra-
gravidez ou se a infeco primria materna
tamento local consiste em soluo fisiolgica
ocorrer no final da gestao, oferecendo um
ou gua boricada a 3% para limpar as leses.
maior risco de contaminao neonatal do
A utilizao de antibitico tpico (neomicina)
que o herpes genital recorrente.
pode ser til para prevenir infeces secun-
drias. Infelizmente, no h um tratamento
que proporcione a cura definitiva do herpes CANCRO MOLE:
genital. Deve-se evitar o uso de substncias XX Agente etiolgico: Haemophilus ducrey, co-
irritantes e de corticosterides. No primeiro cobacilo Gram-negativo.
episdio das leses utiliza-se: XX Epidemiologia: acomete especialmente a
Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a 10 dias; faixa etria de 20 a 30 anos. Apresenta um
Valaciclovir 1g, VO, 12/12 horas, por 7 a 10 grande predomnio em homens, tendo uma
dias; ou proporo de 40 homens infectados para
Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a cada mulher infectada. Predomina na popu-
10 dias. lao com baixo nvel socioeconmico, ape-
Em gestantes, no caso de primoinfeco sar de um nmero crescente de casos regis-
pode-se prescrever aciclovir 400 mg, VO, 8/8 trados em clnicas particulares.
horas, por 7 a 10 dias. Nos casos de infeco ne- XX Quadro clnico: aps um perodo de incuba-
onatal deve-se tratar com aciclovir 5 mg/kg/dia, o curto, 1 a 4 dias, observa-se a leso ini-
via intravenosa, de 8/8 horas, durante 7 dias, cial (mcula, ppula, vescula ou pstula) que
ou at a regresso das leses. Quando houver evolui rapidamente para uma leso ulcerada.
recorrncia do herpes genital, deve-se iniciar A lcera inicialmente nica, mas, devido ao
o tratamento de preferncia durante o apare- mecanismo de autoinoculao surgem novas
cimento dos primeiros prdromos, como dores leses ulcerosas. Essas leses so dolorosas,
articulares, aumento da sensibilidade e prurido. com bordos irregulares, talhadas a pique,

Captulo 13
com base mole e fundo purulento com odor lao, surgem outras leses que ao se juntarem
ftido. Aps uma semana do aparecimento atingem grandes reas. A lcera apresenta-se
do cancro, cerca de 30% a 50% dos pacientes com bordos irregulares, endurados, elevados e
apresentam uma adenite inguinal satlite re- bem delimitados, tendo uma colorao verme-
coberta por uma pele eritematosa, denomi- lho vivo e sangrando com facilidade. No h
nada bubo. O bubo inguinal geralmen- adenopatia satlite, mas ocorre a presena de
te unilateral, muito doloroso e pode evoluir pseudobubes (granulaes subcutneas) que
para uma fstula de nico orifcio que drena podem ser confundidos com adenites.
um pus espesso. XX Diagnstico: apesar de o diagnstico se dar
XX Diagnstico: quando as caractersticas da apenas pelos dados clnicos, confirmado
lcera no so bem estabelecidas, realizam- evidenciando bacilos no interior de histici-
-se testes laboratoriais, como colorao de tos quando corados pelo Giemsa.
GRAM, por meio do qual se visualizam pe- XX Tratamento:
quenos bacilos gram negativos e a cultura, Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, at
este sendo um teste mais sensvel, entretanto a cura clnica (no mnimo por 3 semanas); ou
no muito factvel, pelas exigncias de cresci- Sulfametoxazol / Trimetoprim (160 mg e 800
mento do bacilo. mg), VO, de 12/12 horas, at a cura clnica (no
XX Tratamento: mnimo por 3 semanas); ou
Azitromicina 1g VO em dose nica; ou Ciprofloxacina 750 mg, VO, de 12/12 horas,
Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou at a cura clnica; ou
Tianfenicol 5 g, VO, dose nica; ou Tianfenicol granulado, 2,5 g, VO, dose nica,
Ciprofloxacina 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 no primeiro dia de tratamento; a partir do se-
dias (contraindicado para gestantes, nutrizes gundo dia, 500 mg, VO, de 12/12 horas, at a
e menores de 12 anos); ou cura clnica; ou
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 ho-
10 dias ou at a cura clnica (contraindicado ras, at a cura clnica (no mnimo 3 semanas).
para gestantes e nutrizes); ou Caso no haja melhora na aparncia da le-
Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, por 15 dias so nos primeiros dias de tratamento com cipro-
(contraindicado para gestantes, nutrizes); ou floxacina ou eritromicina, aconselha-se adicionar
Sulfametoxazol / Trimetoprim (160 e 800 mg), um aminoglicosdeo, como gentamicina 1mg/
VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou at a cura kg/dia, EV, de 8 em 8 horas. A resposta ao trata-
clnica; ou mento deve ser acompanhada. O nico critrio
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 de cura o total desaparecimento da leso. Caso
horas, por 7 dias. haja sequelas por destruio tecidual extensa ou
Alm do tratamento sistmico, deve-se fazer por obstruo linftica, pode-se realizar correo
a higienizao das leses. cirrgica. Gestantes devem ser tratadas com eri-
tromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas,
at a cura clnica (no mnimo por 3 semanas).
DONOVANOSE
Nunca foi relatada infeco congnita devido
XX Agente etiolgico: Calymammatobacterium
infeco fetal. Pacientes portadores do vrus HIV
granulomatis.
so tratados de acordo com os esquemas cita-
XX Epidemiologia: a donovanose rara, ocu-
dos acima; entretanto, nos casos mais graves,
pando o quinto lugar em frequncia entre as
pode-se considerar o uso da gentamicina.
DST clssicas (gonorreia, sfilis, cancro mole e
linfogranuloma venreo). Acomete principal-
mente a populao com faixa etria entre 20
LINFOGRANULOMA VENREO
a 40 anos. Predomina em indivduos do sexo
XX Agente etiolgico: Chlamydia trachomatis-
masculino, na proporo de 3:1. Acomete
sorotipos L1, L2 e L3.
principalmente populaes com baixo nvel
XX Epidemiologia: a incidncia maior na po-
socioeconmico e com falta de higiene.
pulao com faixa etria entre 20 e 30 anos.
XX Quadro clnico: a donovanose apresenta um pe-
Predomina em populaes com baixo nvel
rodo de incubao varivel, podendo variar de
socioeconmico.
30 a 90 dias. A leso inicial subcutnea e carac-
XX Quadro clnico: o perodo de incubao va-
terizada por uma ppula, ndulo ou pstula que
ria de 3 a 32 dias. O quadro clnico caracte-
evolui para uma leso ulcerosa. Por auto-inocu-

Captulo 13
riza-se por trs fases: 1- Inicia-se por ppula, o sine qua non para o diagnstico. As l-
pstula ou exulcerao genital, no local de ceras geralmente so dolorosas e com base
penetrao da Chlamydia. Esta fase costuma necrtica central, ocorrendo na mucosa oral,
involuir espontaneamente. 2- Aps a leso genital e eventualmente na mucosa do trato
inicial, ocorre o acometimento linfonodal. A gastrointestinal. As manifestaes cutneas
adenite inguinal dolorosa e pode evoluir incluem foliculite, eritema nodoso, exantema
para ndulos inguinais superficiais dolorosos, acneiforme e mais raramente vasculite. O en-
os bubes, maior caracterstica da doena. O volvimento ocular caracteriza-se pela uvete,
gnglio afetado pode evoluir com supurao irite, ocluso de vasos retinianos, podendo
e fistulizao por orifcios mltiplos (bico de evoluir para cegueira. Artrite no deforman-
regador). 3- caracterizado por sequelas da te tambm pode ser caracterstica da doena.
obstruo linftica causadas pela infeco Trombose venosa profunda pode ocorrer em
clamidiana, como elefantase dos genitais, alguns pacientes. Apesar das ulceraes afto-
fstulas e estenose retal. sas serem tpicas da doena de Behet, muitos
XX Diagnstico: apesar de o diagnstico ser ba- pacientes podem apresentar-se com lceras
sicamente clnico, a confirmao diagnstica orogenitais e no apresentarem a doena de
se d por meio da imunofluorescncia direta Behet, enquadrando-se, portanto, nas doen-
ou por antgenos monoclonais para Chla- as pseudo-Behet (autoimunes), como aftose
mydia trachomatis. complexa, pnfigos, erupes por drogas e
XX Tratamento: outras situaes de enfermidades.
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por XX Diagnstico: o diagnstico da doena de
21 dias; Behet essencialmente clnico. Exames labo-
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 ratoriais especficos ou anatomopatolgicos
horas, por 21 dias; ou no so usados para estes casos. Os achados
Sulfametoxazol / Trimetoprim (160 mg e 800 laboratoriais so ndices inespecficos de doen-
mg),, VO, de 12/12 horas, por 21 dias; ou,, VO, a inflamatria, como leucocitose e elevao da
de 12/12 horas, por 21 dias; ou velocidade de hemossedimentao. Anticorpos
Tianfenicol 500 mg, VO, de 8/8 horas, por 14 dias. contra a mucosa oral podem ser encontra-
XX Complicaes: a obstruo linftica no linfo- dos. Os critrios diagnsticos para doena de
granuloma venreo pode levar a elefantase Behet so: ulceraes orais recorrentes e mais
genital que, nas mulheres, chamado de es- dois dos seguintes critrios: ulceraes genitais
tiomeno. Alm disso, o agravamento das le- recorrentes, leses oculares, leses cutneas,
ses pode acarretar a fstulas retais, vaginais teste da Patergia (reao cutnea inespecfica
e vesicais e estenose retal. O acometimento injeo intradrmica de soluo salina).
retal ocorre mais comumente em mulheres e XX Tratamento: o tratamento realizado basica-
em homossexuais masculinos. mente com corticoterapia tpica e sistmica.
2.2. Com etiologia no sexualmente transmissvel AFTOSE BIPOLAR COMPLEXA

A aftose bipolar complexa tambm pode
SNDROME DE BEHET
ser denominada de aftose, lceras aftides, l-
XX Definio: uma doena multissistmica que
ceras orais recorrentes ou ainda estomatite af-
se caracteriza por ulceraes orais e genitais
tosa recorrente. As lceras orais recorrentes tm
recorrentes, bem como alteraes oculares.
como caracterstica serem pequenas, redondas
XX Epidemiologia: homens e mulheres so aco-
ou ovaladas, com halo perilesional eritematoso
metidos igualmente. Predomina na regio do
tpico e, na maioria das vezes, recobertas por
Mediterrneo. No acometem negros.
fibrina acinzentada. O paciente portador da
XX Etiopatogenia: a etiopatogenia dessa do-
aftose complexa pode apresentar lceras loca-
ena ainda no foi bem estabelecida. Sua
lizadas na regio oral, genital e at anal. Essa
fisiopatologia baseia-se na vasculite, com
caracterstica da doena de lceras recorrentes
tendncia a formao de trombos, e autoan-
na regio oral e genital resulta, em alguns casos,
ticorpos contra a mucosa oral.
em um falso diagnstico de doena de Behet.
XX Manifestaes clnicas: a caracterstica
A aftose bipolar complexa o diagnstico mais
marcante da doena a presena de ulcera-
frequente, na prtica mdica, das doenas de-
es aftosas recorrentes, sendo uma condi-
nominadas pseudo-Behet.

Captulo 13
TUBERCULOSE VULVAR Em geral, as manifestaes clnicas de apresen-

A tuberculose vulvar uma doena rara tao so prurido e lcera vulvar. A leso ma-
com um quadro clnico inespecfico e de diag- croscopicamente tem um aspecto eczematide
nstico geralmente tardio. Apesar de ser rara em e geralmente comea nas regies da vulva que
alguns pases, apresenta-se como uma causa im- possuem pelos, podendo estender-se para o
portante de doena inflamatria plvica (DIP) e monte pubiano, as coxas e as ndegas. Tambm
de infertilidade em pases sub desenvolvidos. j foi descrito acometimento da mucosa do
reto, da vagina e do sistema urinrio.
A tuberculose extrapulmonar tem ocor-
rido mais frequentemente. Os rgos da regio
plvica so infectados frequentemente a partir
DOENA DE BOWEN, ERITROPLASIA DE
de um foco primrio, geralmente o trax, por
QUEYRAT E CARCINOMA IN SITU SIMPLES
via hematognica. A localizao mais comum
No ano de 1976, a ISSVD (International
acometida o trato urinrio (cerca de 30%). Em
Society for the Study of Vulvar Disease) estabe-
relao aos rgos genitais femininos, so aco-
leceu que a Eritroplasia de Queyrat, Doena de
metidos de forma decrescente, as tubas uterinas
Bowen e carcinoma in situ simples eram apenas
(90%), o tero (50%), os ovrios (25%), o colo
variaes macroscpicas da mesma entidade
uterino (5%) e com um nmero muito pequeno
patolgica, assim essas patologias deveriam ser
de casos, (< 2%) a vagina e a vulva.
includas sob a denominao de carcinoma de
A tuberculose do trato genital feminino clulas escamosas. Em 1986, a ISSVD determinou
pode apresentar sintomas como: sangramento o termo neoplasia intraepitelial (NIV) vulvar para
vaginal anormal, irregularidade menstrual, dor essas patologias. Apesar de ser uma doena rara,
abdominal e sintomas constitucionais. A leso os casos de NIV esto crescendo muito nos lti-
na vulva pode apresentar-se ulcerada e ter uma mos 20 anos, principalmente entre as mulheres
evoluo crnica. Microscopicamente, a leso jovens. A maioria das leses da NIV se localiza
caracteriza-se por granulomas caseosos, mas em regies sem pelos, em 30% dos casos so
este achado no exclusivo da tuberculose. O multifocais e esto relacionadas com neoplasia
diagnstico diferencial da doena granuloma- intraepitelial perianal em 40% dos casos. Apesar
tosa do colo do tero inclui amebase, esquis- de no ser uma leso pr-maligna, 3% das pa-
tossomose, brucelose, sarcoidose e reao a cientes acometidas podem desenvolver carcino-
corpo estranho. O diagnstico da tuberculose ma de vulva. Os sintomas mais prevalentes so:
cervical e vulvo vaginal normalmente feito prurido, ardncia e dispareunia. O diagnstico
por exame histolgico do colo do tero e bidas NIVs realizado por meio de bipsia. O tra-
psia da vulva. O isolamento da micobactria tamento baseia-se em uso de laser de dixido de
o padro-ouro para o diagnstico, apesar de carbono para leses multifocais e cirurgia.
um tero dos casos apresentarem cultura nega-
tiva. Portanto, a presena de granulomas tpicos
suficiente para o diagnstico quando outras LQUEN PLANO
causas de cervicite granulomatosa so exclu- Doena que pode ocasionar em sua evo-
das. A leso deve responder aos seis meses de luo ulceraes orais e genitais. De uma manei-
terapia padro. ra geral, ocorre uma vaginite descamativa com
eroso do vestbulo. A realizao de bipsia
Embora rara, a tuberculose vulvar possui
fundamental para o diagnstico. O tratamento
grande importncia na prtica clnica, pelo im-
fundamentalmente base de esteroides tpi-
pacto psicolgico que causa na paciente e por
cos e sistmicos.
necessitar de um diagnstico preciso e trata-
mento correto.
DOENA DE CROHN
A doena de Crohn uma doena infla-
DOENA DE PAGET
matria intestinal idioptica crnica, podendo
A doena de Paget extramamria forma
acometer qualquer segmento do trato gastrin-
particular do carcinoma in situ de vulva, tendo sido
testinal entre a boca e o nus. A doena de Cro-
descrita 27 anos aps a doena de Paget mamria.
hn pode apresentar acometimento vulvar com
A doena de Paget acomete frequente- ulceraes, abscessos, fstulas, trajetos sinusais,
mente mulheres brancas na ps-menopausa. fenestraes e outras fibroses. O tratamento

Captulo 13
base de esteroides e de outros agentes sis- cilinas, fenolftalena, fenobarbitricos, alopuri-

tmicos, entretanto, pode ser necessrio o tra- nol e dipirona. A etiologia herptica constitui a
tamento cirrgico da doena intestinal e vulvar. mais comum. Apresenta leses cutneas e nas
mucosas de morfologia variada. Podem ocorrer
sintomas prodrmicos, como febre, indisposio
LCERAS DE LISHTPUETZ (Ulcus) e dor de garganta; nas formas graves, podem
uma manifestao cutnea devido a uma aparecer tosse, vmitos, mialgias, artralgia, sen-
infeco por Vrus Epstein-Barr (EBV). Trata-se de sao de prurido ou ardncia. No incio, as leses
uma lcera genital dolorosa que ocorre em ado- so eritematosas, com expanso centrfoga, po-
lescentes sem DST. So geralmente mltiplas e dendo atingir alguns centmetros. Forma-se um
acompanhadas de astenia, febre, linfoadenopatia halo eritematoso em torno da parte central, que
inguinal e que regridem espontaneamente. mais plana, escura e purprica. Suas leses so
clssicas, apresentando um aspecto em alvo
ou em ris composta por 3 zonas: uma prpura
SNDROME DE REITER central, um halo plido e elevado e um eritema
uma doena de etiologia desconhecida, perifrico. Nos casos mais intensos, podem sur-
possivelmente reacional a infeces em indivdu- gir bolhas, chegando necrose da epiderme. As
os com predisposio gentica, caracterizada pela localizaes preferenciais so: dorso das mos
trade: uretrite inespecfica, artrite e conjuntivite. e ps, a face extensora dos membros; sendo as
A uretrite inespecfica, pode ser apenas mucosas atingidas em 20 a 45% dos casos. Em
mucide ou purulenta e instala-se aps uretrite 20% dos casos, o prurido e a sensao de ardn-
no gonoccica ou aps disenteria por Shigella cia esto presentes.
e Salmonella. A artrite, geralmente poliarticular A sndrome de Steven-Johnson trata-se
e assimtrica, atingindo as grandes articulaes de uma forma mais grave do Eritema Multifor-
(principalmente as de membros inferiores e sa- me, sendo tambm conhecida como eritema
croilaca). O acometimento oftlmico se d em multiforme major. Drogas, em 58% dos casos
50% dos casos. As leses vulvares raramente tm e infeces, em 15%, tm sido relatados como
sido descritas e no so bem caracterizadas. seus fatores causais. Nela, h comprometimen-
A protena-C reativa o indicador mais to intenso e extenso das mucosas (orofaringo-
sensvel de atividade da doena. Apesar de a ar- esofgica, laringotraq ueobrnquica), com o
trite ser soronegativa, devemos solicitar as pro- paciente apresentando um estado geral grave
vas de atividade reumtica e sorologia anti-HIV. com eventual acometimento pulmonar (pneu-
monia atpica), renal (glomerulonefrite aguda
XX Tratamento: um tratamento sintomtico:
e necrose tubular aguda) e cardaco (arritmia
repouso, anti-inflamatrio no hormonal.
e pericardite). Raramente acomete os olhos,
Indica-se fisioterapia a fim de evitar sequelas,
podendo acarretar conjuntivite e at necrose,
manter a mobilidade e prevenir anquilose. A
vesiculao e ulcerao da crnea, irite e, tar-
prednisona 30-40 mg/dia est indicada nos
diamente, opacificao da crnea com perda da
casos mais graves. Nos casos mais difceis,
viso; balanite e vulvovaginite.
indica-se o uso de imunomoduladores e imu-
nossupressores, como o metotrexato, ciclos-
porina, sulfasalazina ou azatioprina, inclusive NEOPLASIA
terapia com psolareno mais luz ultravioleta Carcinoma de vagina
PUVA (Psolareno + UVA). O carcinoma invasivo da vagina uma
neoplasia rara representando 2% dos cnceres
ERITEMA MULTIFORME E SNDROME DE ginecolgicos. Essa neoplasia acomete mais
STEVEN-JOHNSON frequentemente mulheres idosas. 70% a 80%
O Eritema Multiforme uma sndrome cados casos so encontrados em mulheres aci-
racterizada por ter uma instalao aguda, de etio- ma de 60 anos. Estudos evidenciam que 60%
logia muitas vezes desconhecida. Na sua forma a 65% das mulheres com carcinoma vaginal
minor, tem como principais causas: infeces (her- so infectadas pelo HPV. Grande parte desses
pes simples, Mycoplasma pneumoniae,psitacose, tumores pode ser nodular, ulcerativo ou pla-
influenza tipo A, adenovrus, histoplasmose) e cas exofticas de qualquer tamanho. A maioria
secundariamente s drogas, como sulfas, peni- dos casos assintomtica, sendo, geralmente,

Captulo 13
diagnosticada por meio de achados anormais COSTA, I. M. C.; AZULAY, D. R. Sndrome de Rei-
no exame de preveno. A presena de sangra- ter. In: AZULAY, D. R.; AZULAY, D. R.; AZYULAY, A.
mento anormal aps relao sexual ou aps o L. Dermatologia. 5.ed. Rio de Janeiro: Guana-
uso de duchas vaginais est presente em 50% bara Koogan, 2008.
dos casos. Dispareunia, odor, massa palpvel e
descarga vaginal so sintomas observados nes- COSTA, J.B. et al. lceras Genitais Causadas por
ses casos. No exame ginecolgico, deve-se rea- Infeces Sexualmente Transmissveis. Acta
lizar o exame minucioso da crvice e da vagina Medica Portuguesa, Lisboa. 2006.
e o exame bimanual. Deve-se tambm solicitar DE VITA, V. T.; LAWRENCE, T. S.; ROSENBERG, S.
uma radiografia de trax, hemograma completo A. De Vita, Hellman and Rosenbergs cancer:
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Captulo 14
DOENAS SEXUALMENTE
TRANSMISSVEIS (DST)
Jos Nivon da Silva
Augusto Saboia Neto

Ser que estou com gripe forte, doutor? 1. Identificar os principais diagnsticos dife-
renciais.
M.P.C., 17 anos, solteira, sem parceiro
2. Descrever a etiopatogenia, complicaes,
fixo nos ltimos trs meses, procurou aten-
diagnstico laboratorial e tratamento de
dimento ambulatorial ginecolgico referindo
cervicite e uretrite gonococica e no gono-
corrimento vaginal abundante e purulento h
cocical.
trs dias, precedida de relao sexual despro-
3. Correlacionar o padro clnico do exantema
tegida. Informa ainda, que h quatro semanas
com suas respectivas possibilidades diag-
apresentou uma sndrome gripal com sinto-
nsticas.
mas constitucionais caracterizados por febre,
4. Descrever a epidemiologia, diagnstico cl-
astenia, mialgia, artralgia, cefaleia, rash cut-
nico e laboratorial da sndrome da imuno-
neo, linfadenopatia cervical, occipital, axilar e
deficincia humana.
faringite. Nessa ocasio, fez uso de Penicilina G
5. Explicar o fenmeno causador da reao
Benzatina 1.200.000 UI intramuscular, com exa-
atribuda administrao da Penicilina G
cerbao da doena, piorando da dor muscular
Benzatina.
e da vermelhido no corpo.
6. Descrever a epidemiologia, formas de trans-
Exame fsico: micropoliadenomegalia ge- misso, incidncia e prevalncia de neopla-
neralizada, alopcia em couro cabeludo e ma- sia heptica, profilaxia e tratamento para
darose em pores distais das sobrancelhas. Na hepatite B.
face e tronco, exantema difuso maculopapular
e morbiliforme em resoluo. Exame especular
evidenciou descarga cervical volumosa franca- C- ABORDAGEM TEMTICA
mente purulenta genital.
1. Introduo
Exames laboratoriais: hemograma re-
Cervicite e uretrite
velou leucopenia, plaquetopenia e linfocitose
Os principais agentes envolvidos na
atpica. Transaminases elevadas em at trs
etiopatognese, so representados principal-
vezes os valores de referncias. Reao em
mente por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia
cadeia de polimerase (PCR) positiva para HIV
trachomatis, podendo ser causadas ainda por
e carga viral plasmtica de 500.000 cpias/ml.
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum,
VDRL reagente 1:128; FTA-ABS reagente. So-
Herpes simples tipo I e tipo II e Trichomonas va-
rologias para hepatites AgHBs e anti-AgHBs
ginalis. Os escores de riscos para a aquisio de
IgM reagentes.
uma enfermidade desencadeante de descarga
cervical mucopurulenta incluem relaes sexu-
Captulo 14
ais, em que um dos parceiros apresente corri- oral (VO) em dose nica, ou doxiciclina 100mg VO
mento uretral, multiplicidade de parceiros ou de 12/12 horas, durante 7 dias. Como segunda
sem parceiro fixo e idade feminina menor que opo, pode-se administrar eritromicina 500mg,
20 anos, condio favorecida por epitlio colu- VO, 6/6h, ou tetraciclina 500mg, VO, 6/6h, ou oflo-
nar que recobre a crvice uterina, diferente do xacina 400mg, VO, 12/12h, durante 7 dias.
epitlio escamoso de mulheres acima dessa fai-
Para gonorreia indica-se ciprofloxacino
xa etria
500mg, VO dose nica, ou ceftriaxone 250mg,
O perodo de incubao da infeco intramuscular (IM), dose nica. Como segunda
causada por Neisseria gonorrhoeae varia entre opo usa-se cefixima 400mg, ou ofloxacina
dois e cinco dias e as queixas clnicas mais fre- 400mg, VO, em dose nica.
quentes so a presena de secreo purulenta
volumosa, disria e esquentamento. Mais de
60% das mulheres podem permanecer assinto- 3.1. Aids
mticas, complicando com doena inflamatria A Aids, ou Sndrome de Imunodeficincia
plvica, bartholinite, endometrite, infertilidade, Adquirida, causada pelo vrus HIV (human im-
conjuntivite por autoinoculao e sndrome de munodeficiency virus) e apresenta carter pan-
Firtz-Hugh-Curtis (perihepatite gonoccica). dmico, representando um dos maiores proble-
A Chlamydia trachomatis produz uma in- mas de sade pblica da atualidade. De acordo
feco indolente, com presena de secreo hia- com o Ministrio da Sade, desde 1980 at ju-
lina, mucoide, e sintomatologia branda. O pero- nho de 2008 foram registrados 506 mil casos
do de incubao varia entre duas a trs semanas da doena, 80% nas regies sul e sudeste. Anti-
e est relacionada sndrome uretro-conjuntivo- gamente, atingia principalmente homossexuais,
-sinovial ou sndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter. usurios de drogas injetveis ou indivduos que
receberam transfuso de sangue. Nas ltimas
dcadas, a epidemia assumiu um novo perfil,
2. Diagnstico Laboratorial no qual a transmisso heterossexual passou a
ser a principal via de transmisso do HIV. Aps
Em pacientes com gonorreia, a bacterios-
a introduo da poltica de acesso universal ao
copia pelo Gram quando disponvel, pode cor-
tratamento antiretroviral, a mortalidade caiu e a
roborar para a visualizao de diplococos Gram
sobrevida aumentou. Desde 1986, a notificao
negativos intracelulares. A sensibilidade do exame
de casos de Aids obrigatria.
de apenas 60% para mulheres e de aproximada-
mente 95% dos homens sintomticos. A cultura O HIV um vrus de RNA que atravs
em meio especfico de Thayer-Martin constitui o de transcriptase reversa produz sequncias de
padro ouro. A PCR com amplificao da sequn- DNA viral que so integradas ao genoma do
cia de DNA permite melhores resultados quando hospedeiro (pr-virus). As clulas alvo do v-
realizada em contedo vaginal do que em urina. rus so as que possuem a molcula de CD4 em
suas membranas como macrfagos e linfcitos
A bacterioscopia para clamdia negativa
T, pois serve de receptor para o vrus.
e a cultura pelo elevado custo no vivel, po-
dendo ser realizada imunofluorescncia direta e A infeco pelo HIV pode ocorrer de trs
ELISA, sendo a PCR o mtodo considerado pa- formas: por meio de contato sexual, por ex-
dro ouro. posio parenteral a sangue ou outros fluidos
corporais e verticalmente da me para o filho
Na abordagem sindrmica de uretrites e
(durante gestao, parto ou amamentao). As
cervivites, na presena de mucopus endocervical
chances de infeco so duas vezes maiores de
ou colo frivel ou escore de risco maior ou igual
homem para mulher (provavelmente pela alta
a dois pontos, oferece-se tratamento emprico
concentrao de HIV no smen, pelo coito po-
concomitante para gonococo e Clamdia, pela
der romper a mucosa introital mais comumente
presena de coinfeco em 10 a 30% dos casos.
que a pele do pnis, alm de expor maior rea
de mucosa).
3. Tratamento De duas a quatro semanas aps a infec-
o, geralmente se desenvolve uma infeco
A primeira opo teraputica para infeco
retroviral aguda induzida por HIV como uma
por clamdia trachomatis inclui azitromicina 1g via

Captulo 14
mononucleose-smile e seu reconhecimento cia laboratorial positiva contanto que no haja

e tratamento esto associados a um melhor outra explicao para a inumodeficincia.
prognstico. Os sintomas geralmente so per-
da de peso, febre, artralgia, sudorese noturna,
faringite, rash eritemato-maculopapular, linfa- 3.1.2. Preveno
denopatia, nuseas, vmitos, diarreia e tosse. Reduo do nmero de parceiros sexuais,
Nessa fase, ocorre uma alta viremia com uma especialmente aqueles em grupos de alto
diminuio considervel de clulas CD4 perifri- risco, e uso de camisinha para qualquer ativi-
cas ocorrendo uma distribuio do vrus para os dade sexual. Aos pacientes infectados devem
diferentes tecidos podendo ser detectado por ser oferecidos vacinao contra hepatite B,
cultura, deteco de antgeno viral p24, PCR e influenza e pneumococo.
bDNA. Entre doze semanas e seis meses, d-se
incio produo de anticorpos anti-HIV tor-
nando o paciente assintomtico fase latente. 3.1.3. Diagnstico laboratorial
Nessa fase de baixa viremia, o tecido linfide
O teste de anticorpos anti-HIV-1 e 2 deve
serve de reservatrio para o vrus, cursando fre-
ser oferecido para mulheres: usurias de drogas,
quentemente com linfadenopatia generalizada.
prostitutas, que moram ou nasceram em comu-
A carga viral no sangue aumenta progressiva-
nidades onde h uma alta prevalncia de HIV,
mente durante anos, enquanto o nmero de
que receberam transfuses sanguneas antes
CD4 diminui cursando com infeces oportu-
de 1985, com sinais de uma infeco por HIV,
nistas principalmente quando abaixo de 200
presidirias, grvidas ou com parceiros com HIV
clulas/mm3. O tempo necessrio para que isso
ou em grupos de risco de contrair HIV. O ELISA
ocorra varia, dependendo dos nveis de viremia
funciona como um teste de rastreamento para
iniciais, de profilaxia de infeces oportunistas
HIV; no entanto, dois testes positivos so confir-
e de drogas antiretrovirais. Se no tratado, a
matrios de infeco com 99% de sensibilidade
maioria dos casos desenvolve Aids em 17 anos.
e especificidade. Testes rpidos para HIV podem
No Brasil, as infeces oportunistas mais fre-
ser feitos em mulheres durante o trabalho de
quentes so pneumonia por Pneumocystis ji-
parto dando oportunidade para profilaxia de
rovecii, tuberculose pulmonar, candidase oral
uma infeco previamente no diagnosticada,
e esofgica, toxoplasmose, citomegalovirose e
podendo-se obter os resultados em poucas ho-
criptococose no sistema nervoso central. Existe
ras com sensibilidade e especificidade compa-
uma forte associao entre HIV com sfilis e he-
rveis ao ELISA.
patite B, bem como maior risco de coinfeco
HIV/outras DST, at 18 vezes mais em caso de
exposio sexual na presena de doena ulce- 3.1.4. Tratamento
rativa (Treponema pallidum, Haemophilus du-
creyi e herpesvrus simples), e 3 a 10 vezes mais O objetivo do tratamento reduzir a vire-
em casos de doenas no ulcerativas genitais mia para nveis indetectveis de forma estvel e
(Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae aumentar os nveis de CD4 para nveis normais.
e Trichomonas vaginalis). A circunciso est re- Qualquer paciente sintomtico por infeco por
lacionada a uma reduo de risco de transmis- HIV deve receber tratamento antiretroviral. No
so, tendo em vista que o prepcio um tecido entanto, no h consenso a respeito dos pa-
altamente vascularizado, rico em clulas de Lan- cientes que esto na fase assintomtica. Hoje j
gerhans, tornando-se mais susceptvel a micro se recomenda comear o tratamento para pa-
ulceraes durante o ato sexual. cientes com contagem de CD4 entre 200-350
clulas/mm3, ou caindo abruptamente (>50 c-
lulas/mm3/ano) ou com viremia alta (>100 000
3.1.1. Diagnstico cpias/ml). Antes disso, recomenda-se avaliar
os riscos e benefcios do tratamento, pois uma
Segundo o Ministrio da Sade, so ne-
m aderncia precocemente pode eliminar pos-
cessrias evidncias de infeco pelo HIV e
sveis opes teraputicas futuras. Vale ressaltar
conjunto de sinais ou sintomas que somem no
que no deve ser feita a carga viral at 4 sema-
mnimo 10 pontos segundo critrios de OPAS/
nas aps vacinao ou um processo infeccioso,
Caracas ou pelo menos uma doena definidora
inclusive gripe e herpes.
de Aids. Neste ltimo, no necessrio evidn-

Captulo 14
A terapia antiretroviral baseia-se em qua- De 6 a 8 semanas aps o aparecimento do

tro classes de drogas. Os inibidores nucleos- cancro duro, podem surgir manifestaes clni-
deos da transcriptase reversa (INTR) zidovudi- cas de sfilis secundria caracterizadas por leses
na (AZT), estavudina (d4T) lamivudina (3TC) e cutneo mucosas no ulceradas, geralmente
abacavir impedem a transcrio do RNA viral no acompanhada de micropoliadenopatia genera-
citoplasma para DNA celular. Os inibidores no lizada, febre, artalgia, cefaleia, exantema mor-
nucleosdeos da trancriptase reversa (INNTR) biliforme encontrado na rosola sifiltica, leses
nevirapina, delavirdina e efavirenz (EFZ) pos- papulosas palmo-plantares sugestivas de secun-
suem o mesmo mecanismo de ao acima. Os darismo lutico, bem como alopcia no couro
inibidores da protease (IP) saquinavir, lopinavir/ cabeludo e nas pores distais das sobrancelhas.
ritonavir e atazanavir agem no estgio de matu-
Na sfilis tardia, encontram-se sintomas
rao viral, tornando o vrus incapaz de infectar
constitucionais 3 a 12 anos aps a infeco pri-
outra clula. Os inibidores de fuso (IF) enfuvir-
mria. Leses cutneo-mucosas (tubrculos ou
tida atuam na molcula gp41 do vrus, inibindo
gomas), neurolgicas (tabis dorsalis e demncia),
sua entrada na clula do hospedeiro. Para iniciar
cardiovasculares (aneurisma artico) e articulares
o tratamento, considera-se o estado clnico, a
(artropatia de Charcot). Embora neurossfilis pos-
contagem de linfcitos e a carga viral do pa-
sa ocorrer em qualquer fase, ela mais comum
ciente. O esquema teraputico inicial combina
na fase de latncia, durante o qual importante
trs medicamentos: dois INTR com um INNTR
avaliar o lquor cefalorraquidiano para pesquisar
ou um IP. Em geral, o enfuvirtida usado como
neurossfilis assintomtica com contagem de ce-
terapia de resgate.
lularidade global e diferencial, protenas, glicose,
VDRL (Venerial Disease Research Laboratory) e
FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody ab-
3.2. Sfilis
sorption). Acometimento neurolgico dos siste-
uma doena infecciosa sistmica de mas auditivo e visual podem ser detectados, as-
evoluo crnica sujeita a surtos de agudizao sim como de pares cranianos e meninges.
e periodos de latncia quando no tratada. Ela
Aps o desaparecimento das leses pri-
causada pelo Treponema pallidum, uma espi-
mrias e secundrias, os testes diagnsticos
roqueta (bactria anaerbia mvel) transmitida
dependem basicamente dos testes sorolgicos
de forma sexual (mais comum) ou vertical que
que se tornam positivos vrias semanas aps o
pode produzir as formas adquirida ou congni-
aparecimento das mesmas. VDRL tornando-se
ta da doena.
positivo de trs a seis semanas aps infeco ou
Classifica-se em sfilis adquirida recente duas a trs semanas aps aparecimento das le-
(menos de um ano de evoluo: primria secun- ses primrias. A titulao geralmente alta na
dria e latente recente), adquirida tardia (com fase secundria tornando-se baixa ou at nula
mais de um ano de evoluo: latente tardia e na fase tardia. Progresso teraputico satisfatrio
terciria), congnita recente (casos diagnosti- pode ser verificado por uma queda de pelo me-
cados at o 2o ano de vida) e congnita tardia nos quatro vezes os ttulos de anticorpos aps
(casos diagnosticados aps o 2o ano de vida). tratamento em fases iniciais ou queda ou esta-
O cancro duro ou protossifiloma uma bilizao em fase tardia.
leso ulcerada indolor, geralmente nica, com O FTA-ABS, que se positiva aps 15 dias
bordos endurecidos, muitas vezes encontrada na da infeco, e o MHA-TP (microhemagglutina-
glande e sulco blano-prepucial no homem mas, tion assay para Treponema pallidum) detectam
raramente percebida na mulher por encontrar-se anticorpos contra o Treponema. Ambos so
nos pequenos lbios, paredes vaginais e colo ute- mais sensveis e especficos que os testes no
rino. possvel haver leses extragenitais como treponmicos. Como eles permanecem posi-
lbios e boca por prtica de sexo oral. Por ser rico tivos mesmo aps o tratamento, no so uti-
em treponemas, o risco de aquisio da doena lizados para acompanhamento sorolgico. O
de 60% durante a permanncia do protosifiloma. VDRL torna-se positivo em 3 a 6 semanas aps
Treponemas atravessam membranas mucosas in- a infeco e baseia-se em anticorpos contra
tactas ou pele com soluo de continuidade, de- componentes cardiolipnicos do Treponema pa-
senvolvendo a leso primria autolimitada aps lidum, porm falso-positivos podem acontecer,
10 a 90 dias, em mdia trs semanas. tambm em doenas do colgeno, hansenase,

Captulo 14
vacinao, drogas, idade avanada, doena de alrgicas, ocorrendo em 1 a 2 casos/100 000

Chagas, malria, leptospirose e gravidez. ELISA habitantes. Podem ser de todos os tipos: 1. hi-
(Enzime-linked Immunosorbant Assay), pesqui- persensibilidade aguda - anafilaxia; 2. citotxi-
sa direta por microscopia em campo escuro, cas - nefrite, anemia hemoltica positiva para
impregnao pela prata, teste de imunofluores- Coombs; 3. imunocomplexos - febre medica-
cncia ou PCR, so outros mtodos de identifi- mentosa, doena do soro; 4. celulares - derma-
cao de infeco. tite de contato; e 5. reaes idiopticas - erup-
es maculopapulosas.
Os testes cutneos para alergia a penici-
3.2.1. Diagnstico diferencial
lina so baseados na administrao de volumes
A sfilis secundria pode ser confundida mnimos de penicilina cristalina na concentra-
com pitirase rsea, psorase, lquen plano, tnea o de 10 000U/ml podendo ser de duas for-
versicolor, infeces parasitrias, irite, neurorre- mas: o de puntura, em que colocada uma gota
tinite, condiloma acuminado, exantema agudo, na face anterior do antebrao pressionando-a
mononucleose infecciosa, alopecia e sarcoidose. no centro com uma agulha de insulina fazendo
o mesmo com soro fisiolgico com pelo menos
2cm de distncia no mesmo antebrao ou na
3.2.2. Preveno face anterior do outro. Na ausncia de altera-
A divulgao de informao continua a es locais quanto cor da pele, ppula ou eri-
melhor forma de prevenir contra a doena. Re- tema, o teste considerado negativo e indica-
comenda-se o uso de preservativo assim como -se o teste intradrmico injetando-se 0,02 ml da
lavagem com sabonete e gua aps coito como soluo na derme na face anterior do antebrao.
preveno, embora no seja eficaz 100% das Em caso de teste negativo, pode-se aplicar com
vezes. O aparecimento de uma leso deve ser segurana a penicilina G benzatina IM. Caso um
comunicado a um mdico imediatamente. To- dos testes seja positivo, deve-se fazer a dessen-
das as pessoas expostas devem ser procuradas sibilizao utilizando-se fenoximetilpenicilina
e tratadas. tambm recomendado screening potssica por via oral.
de todas as mulheres grvidas e pessoas de ris-
co de contrair a doena (por exemplo: profissio-
nais do sexo, detentos de prises). 3.3. Hepatite B
Consiste em leso heptica caracterizada
por invaso de clulas inflamatrias de etiolo-
3.2.3. Tratamento gia variada que pode ser aguda (< 6 meses), ou
Sfilis primria: penicilina benzatina 2,4 mi- crnica (> 6 meses). Ela pode ser causada por
lhes UI, IM, dose nica (1,2 milhes UI em toxinas como o lcool, por drogas como isonia-
cada glteo) zida, doena de Wilson, doenas autoimunes,
Sfilis recente secundria e latente: penicilina ou pelos vrus da hepatite. Os vrus da hepati-
benzatina 2,4 milhes UI, IM, repetida aps 1 te podem ser agrupados em A, B, C, D e E. A
semana (total 4,8 milhes UI) forma crnica pode progredir rpida ou lenta-
Sfilis tardia (latente tardia e terciria): penicili- mente para cirrose podendo ento culminar em
na benzatina 2,4 milhes UI, IM, semanal, por hepatocarcinoma. Essa cronologia nem sempre
3 semanas (total: 7,2 milhes UI). obedecida.
A OMS estima que cerca de dois bilhes
Em at 50 a 75% dos pacientes com sfilis de pessoas j tenham entrado em contato com
aguda em tratamento com penicilina ou azitro- o vrus da hepatite B, dos quais 325 milhes se
micina desenvolvem uma reao febril em 4-12 tornaram portadores crnicos. Embora seja uma
horas e que melhora em at 24 horas, chamada doena encontrada em todos os lugares, sua
reao de Jarisch-Herxheimer. Sua causa parece prevalncia varia muito dependendo de algu-
envolver a liberao de produtos txicos deriva- mas caractersticas. Segundo a Organizao Pan-
dos da lise do treponema na circulao. -Americana de Sade (OPAS), no Brasil, h 130
novos casos/100 000 habitantes/ano e que mais
Embora incomum, possvel haver rea-
de 90% das pessoas acima de 20 anos j tenham
es adversas ao tratamento, principalmente
entrado em contato com o vrus. A implantao

Captulo 14
de uma poltica de vacinao contra VHB, no final ca que o paciente se recuperou da infeco e no
dos anos 80 e incio dos anos 90, que inclui at transmite mais a doena. O anti-HBs tambm
crianas abaixo de um ano tem mudado muito encontrado em pessoas vacinadas. Logo aps,
o quadro desta doena que era considerado en- encontra-se tambm outro anticorpo, o anti-
dmico em vrias reas. O estado do Amazonas -HBc. O IgM anti-HBc pode ser encontrado nas
chegou a ter uma prevalncia de 15,3% em 1988 fases agudas e durante recadas de hepatites cr-
que caiu para 3,4% em dez anos. nicas previamente assintomticas. O IgG pode
permanecer positivo tanto aps a resoluo da
J os ndices de hepatite C variam desde
doena com aparecimento de anti-HBs, como na
1% como na Inglaterra, at 26% na regio da ci-
cronicidade, persistindo o HBsAg positivo. Existe
dade do Cairo. Apesar da dificuldade de se esta-
ainda outro antgeno, HBeAg, que por ser uma
belecer a real prevalncia de hepatite C no Brasil,
forma secretria de HBcAg, indica replicao e
alguns estudos com pr-doadores de sangue
infectividade. Logo, permanecendo positivo por
baseados em hemocentros estimam que a pre-
mais de 3 semanas um forte indicativo de cro-
valncia seja menor que 1%. Estudos populacio-
nicidade. Seus nveis plasmticos tornam-se in-
nais em So Paulo e em Salvador apontam 1,42 e
detectveis aps o aparecimento de anti-HBe. Os
1,50% respectivamente. Infelizmente estes dados
exames para hepatite C incluem deteco de an-
no refletem a real prevalncia de infeco, pois
ticorpos anti-VHC por imunoensaio de enzimas
dependem de um sistema de notificao de sa-
ou deteco de RNA viral por PCR (polymerase
de passivo, uma vez que a maioria dos acometi-
chain reaction).
dos so assintomticos ou oligossintomticos e
no procuram cuidado mdico. Aproximadamente 5-10% das pessoas in-
fectadas com o vrus da hepatite B se tornam
O vrus da hepatite B consiste em uma
portadores crnicos do vrus, principalmente
molcula de DNA parcialmente dupla, prote-
imunoincompetentes. A maioria dos casos de
nas internas (HBcAg) e uma parede externa
hepatite B crnica se d em adultos que nunca
(HBsAg). geralmente transmitido por contato
tiveram um episdio de hepatite viral aguda cli-
com sangue contaminado ou seus produtos e
nicamente relevante. Os nveis de DNA de VHB
por contato sexual, pois encontrado no san-
no sangue so a melhor ferramenta para medir
gue, saliva, smen e secreo vaginal. Embora
o risco de cirrose ou carcinoma hepatocelular.
o maior nmero de casos se d por contato
Menos de 1% desenvolvem hepatite fulminante
heterossexual, grupos de risco para hepatite B
com 60% de chance de bito. Em torno de 85%
incluem usurios de drogas intravenosas, ho-
das pessoas infectadas com o vrus da hepatite
mossexuais masculinos, trabalhadores da sade
C se tornaram portadores crnicos, indistingu-
que lidam com sangue ou seus produtos, par-
vel clinicamente de hepatites crnicas de ou-
ceiros de portadores, prostitutas e presidirios.
tras etiologias. No entanto, 20% dos casos de-
Sete por cento das pessoas infectadas com o
senvolvem cirrose em 20 anos, principalmente
HIV tambm so positivas para VHB. O risco de
imunossuprimidos.
transmisso vertical de gestante para o feto
de at 90%.
A classificao da hepatite crnica pode 3.3.2. Diagnstico
ser feita por sua causa ou estgio, baseada em
Na fase aguda, incluem nuseas e v-
estudo histolgico de bipsia heptica, em que
mitos, diarreia ou constipao, febre baixa, ar-
se determina o grau de necrose periporta e a
tralgia, mialgia, fadiga e anorexia. Ictercia est
presena de clulas inflamatrias desintegrando
presente no incio da doena ou at 5 a 10 dias,
a lmina limitante dos hepatcitos periportais.
acompanhada de piora de sintomas seguida por
melhora clnica. Embora a sndrome aguda dure
apenas de 2 a 3 semanas, sinais laboratoriais
3.3.1. Exames
podem durar at 16 semanas para resoluo.
HBsAg a primeira evidncia laboratorial O diagnstico de hepatite crnica essencial-
disponvel da doena e positivo durante o cur- mente laboratorial por testes de anticorpos e de
so agudo. Sua presena aps a fase aguda indica cidos nucleicos virais no sangue. Dada a leso
cronicidade. Logo aps o seu declnio encontra- heptica, as transaminases (ALT e AST) tambm
-se o anticorpo anti-HBs. Quando encontrado se encontram bastante aumentadas.
junto com o desaparecimento do antgeno indi-

Captulo 14
3.3.3. Preveno 3.3.4. Tratamento

Consiste em lavagem de mos de pro- O tratamento da hepatite aguda sintomti-
fissionais de sade que lidam com material de co. J na fase crnica utilizam-se anlogos de nucle-
pessoas infectadas como lenis e talheres, otdeos e/ou nucleosdeos que agem suprimindo o
exames de HBsAg e anti-HBc em doadores san- DNA do VHB no sangue, melhorando a histologia
guneos e de HBsAg em grvidas, uso de pre- heptica, reduzindo os nveis de ALT e aumentan-
servativo, vacinas anti-VHB, assim como vacina do as chances de soroconverso. Embora seja ge-
anti-VHA para portadores de hepatite B crnica. ralmente necessrio tratar de forma contnua para
Mais de 90% das pessoas que recebem a vacina evitar recadas, infelizmente mutaes no gene da
anti-VHB produzem anticorpos contra o vrus. polimerase viral geram resistncia do vrus ao trata-
Ela geralmente administrada no deltide de mento (at 70% em 5 anos). Outra opo o uso de
10-20mcg repetida aps 1 e 6 meses. Imuno- interferon alfa 2a ou peginterferon (180mcg subcu-
globulina para Hepatite B (HBIG 0,06mL/kg) tnea/semana por 48 semanas) e 2b (5 milhes de
pode ser usada at 7 dias aps o contato com unidades/dia ou 10milhes de unidades 3x/sema-
material contaminado ou relao sexual com na por 4 a 6 meses). Alguns pacientes aps o tra-
portador, seguido ento de uma srie de vaci- tamento desenvolvem anti-HBs e no demonstram
nas anti-VHB. importante fazer exames para mais HBsAg sendo literalmente curados.
determinar se houve soroconverso. Essa con-
O tratamento para hepatite C consiste
duta tambm usada para bebs recm-nasci-
em peginterferon alfa-2b com glicolpolietileno
dos com mes HBsAg positivas.
1,5mcg/kg/semana ou peginterferon alfa-2a
40kDa PEG, 180mcg, ambos subcutneos.
Adefovil Interferon
Lamivudine Telbivudine Entecavir Interferon alfa 2b
Dipivoxil alfa 2a
5 milhes U/dia ou 10 mi-
100mg/dia 10mg/dia 600mg/dia 0.5mg/dia 180mcg 3x/semana
lhes U 3x/semana
VO VO VO VO 4 a 6 meses SC
4 a 6 meses IM
D- Referncias Bibliogrficas LAFOND, R.E.; LUKEHART, S.A. Biological ba-

sis for syphilis. Clinical Microbiology Review.
COOK, R. L. et al. Systematic review: noninvasive v.19, n.1, p.29-49, 2006.
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ria gonorrhoeae. Annals of Internal Medicine, LUKEHART, S.A. Syphilis. In: FAUCI, A.S. et al.
v.142, n.11, p.914-25, 2005. Harrisons Internal Medicine. 17. ed. USA: Mc-
Graw-Hill, 2008. cap 162.
CURRIER, J.S.; HAVLIR, D.V. Complications of
HIV disease and antiretroviral therapy. Top HIV RACHID, M.; SCHECHTER, M. Manual de HIV/
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and management. Cleve. Clin. J Med. v.76, n.1, management of hepatitis B. Annals of Internal
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FAUCI, A.S. Human Immunodeficiency Virus Dis-

ease: AIDS and Related Disorders. In: FAUCI, A.S.
et al. Harrisons Internal Medicine. 17.ed. USA:
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HOLMES, K. K.; MORSE, S. A. Gonococcal infections.

In: FAUCI, A.S. et al. Harrisons Internal Medicine.
17. ed. USA: McGraw-Hill, 2008. cap. 137.
ISELBACHER, K.J. Chronic Hepatitis. In: FAUCI,

ANTHONY S. et al. Harrisons Internal Medi-
cine. 17.ed. USA: McGraw-Hill, 2008. cap 300.

Captulo 15
HPV
Marcella Costa Maia Nogueira
Yuri Oliveira Machado

J.S.S., sexo feminino, 22 anos, solteira, 1. Introduo
branca, universitria, catlica, natural e pro-
Etiologia, transmisso e fatores de risco
cedente de Fortaleza. Procurou a unidade b-
O Papilomavrus humano (HPV) um v-
sica de sade, aps descobrir que uma amiga
rus que est classificado, atualmente, na fam-
era portadora de uma Doena Sexualmente
lia Papillomaviridae, segundo a Internacional
Transmissvel (no soube dizer qual). Iniciou
Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV). J
a vida sexual aos 15 anos e nunca fez exa-
foram identificados mais de cem tipos, desses,
me ginecolgico. A mesma no se mostrou
quarenta acometem o trato genital pelo contato
queixosa afirmando apenas ter corrimento.
sexual e dezoito dos quarenta so considerados
Atualmente, no tem parceiro sexual fixo, mas
oncognicos: HPV 16, 1 8, 26, 31, 33, 35, 39, 45,
afirma que j teve vrios namorados e que
51, 52, 53, 56, 58, 59, 63, 66, 68 e 82. Esses tipos
eles no costumavam usar preservativo por-
listados so os de maior risco para neoplasias ma-
que no gostavam e ela no se sentia von-
lignas, sendo em 70% dos casos os tipos 16 e 18.
tade para pedir.
O HP V transmitido principalmente por
Exame Ginecolgico:
contato direto durante a relao sexual. O vrus
Genitlia externa: sem alteraes. penetra no hospedeiro em locais mais suscet-
Colposcopia: visualizao de reas acetobran- veis a microtraumas.
cas aps a aplicao do cido actico.
Os mecanismos de defesa para impedi-
Mamas: simtricas, pouco volumosas, sem
rem a entrada do vrus parecem envolver a res-
abaulamentos ou retraes.
posta imune mediada por clulas e a resposta
humoral. A falha na resposta imune e a associa-
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM o de fatores de risco como: tabagismo, imu-
nossupresso, idade em que ocorre a primeira
1. Identificar a epidemiologia, as vias de trans- relao sexual, promiscuidade e o uso prolon-
misso e os fatores de risco do HPV. gado de contraceptivos orais, deixam a mulher
2. Definir o quadro clnico. susceptvel ao cncer de colo uterino.
3. Estabelecer a propedutica e o diagnstico
diferencial. Esses fatores de risco ainda no so bem
4. Conhecer a teraputica. explicados. Com relao ao tabagismo, sabe-se
que a nicotina e outros carcingenos especfi-
cos do tabaco foram encontrados nas clulas
cervicais das mulheres tabagistas, a imunossu-
presso est relacionada queda da defesa do
Captulo 15
organismo, a idade da primeira relao sexual e mente, podendo estender-se ao clitris e monte
a promiscuidade tm relao com o tempo de de Vnus, assim como para as regies perineal,
exposio e com a exposio a vrios tipos de perianal e canal anal. As infeces clnicas mais
vrus e os anticoncepcionais orais podem pro- comuns na regio genital so as verrugas geni-
mover a integrao do DNA do HPV ao genoma tais ou condilomas acuminados, popularmente
do hospedeiro. conhecidas como crista de galo.
2. Epidemiologia 4. Associao com o cncer de colo uterino

A sade da mulher foi incorporada s po- A infeco pelo HPV tem uma associao
lticas nacionais nas primeiras dcadas do s- j comprovada com o cncer de colo uterino.
culo XX. No decorrer dos anos essas polticas Dentre todos os tipos, o cncer do colo do tero
foram se tornando mais eficazes, sendo intro- o que apresenta um dos mais altos potenciais
duzidas as atividades preventivas do cncer de de preveno e cura, chegando perto de 100%,
mama e de colo. As ltimas trs dcadas tm quando diagnosticado precocemente. O pico
testemunhado o aumento da infeco pelo HPV de incidncia situa-se entre 40 e 60 anos de ida-
como a mais importante e incmoda forma de de e apenas uma pequena porcentagem ocorre
doena de transmisso sexual. Estudos no mun- abaixo dos 30 anos. Embora estudos epidemio-
do comprovam que 50% a 80% das mulheres lgicos mostrem que a infeco pelo Papilloma-
sexualmente ativas sero infectadas por um ou vrus muito comum (de acordo com os ltimos
mais tipos de HPV em algum momento de suas inquritos de prevalncia realizados em alguns
vidas, sendo o pico mximo de incidncia en- grupos da populao brasileira, estima-se que
tre 20-24 anos. No Brasil predomina o HPV tipo cerca de 25% das mulheres estejam infectadas
16, com prevalncia de 59% no Nordeste, 52% pelo vrus), somente uma pequena frao (en-
no Sul, 57% no Centro-Oeste, 43,5% no Norte e tre 3% a 10%) das mulheres infectadas com um
52% no Sudeste. tipo de HPV com alto risco de cncer desenvol-
ver cncer do colo do tero (INCA).
3. Quadro clnico
Um grande obstculo para o diagnsti-
5. Diagnstico diferencial
co precoce o fato da forma mais comum da 1. Pequenos cistos de implantao
doena ser subclnica. Essa forma de infeco 2. Plipos endocervicais
compreende 60% a 95% de todas as infeces 3. Tumores benignos (lipomas e fibromas)
por HPV. Os casos subclnicos tm o crescimen- 4. Cistos mesonfricos simples (de Gartner)
to vascular insuficiente para formar projees 5. Neoplasias malignas
estromais (leses exofticas), diferentemente, 6. Micropapilomatose labial
do que ocorre com os sintomticos. Os casos 7. Cndida
subclnicos podem ser reconhecidos por meio 8. Trichomonas vaginalis
da Colposcopia aps a aplicao de cido ac- 9. Neisseria gonorrhoeae
tico a 3-5%, onde sero percebidas alteraes 10. Vaginose bacteriana
acetobrancas ou padres vasculares anmalos. 11. Chlamydia trachomatis
12. Doena Inflamatria Plvica (DIP)
A infeco pelo HPV pode afetar principal-
13. Hiperplasia microgandular
mente a cavidade oral, rgos genitais e regio
anal, sendo este um dos principais locais acome-
tidos. Dentre os principais sintomas destacam- 6. Exames
-se o prurido anal e a presena de leses exof-
6.1. Papanicolau
ticas. A infeco anal tem ntida predileo por
alguns grupos de pacientes: com antecedentes Modalidade eficaz de triagem do cncer
de tratamento de HPV genital, antecedentes de de colo uterino. um exame que capaz de
outras DST, HIV positivos e pessoas com com- reduzir bastante a taxa de incidncia do cncer
portamento de risco para DST. As leses ocor- de colo, pois de praxe ser feito rotineiramen-
rem primariamente em regies midas, como o te por todas as mulheres sexualmente ativas
vestbulo e a pele vulvar. Dissemina-se rapida- especialmente as que estiverem na faixa etria

Captulo 15
dos 25-59 anos. Inicialmente, dever ser feito 8. Captura hbrida

a cada ano e, caso dois exames seguidos (em
O teste molecular de captura hbrida para
um intervalo de um ano) apresentarem resul-
HPV capaz de detectar o DNA de 18 tipos vi-
tados normais, o exame pode passar a ser feito
rais que mais comumente infectam o trato ano-
a cada trs anos. (INCA). O teste de Papanico-
genital (masculino e feminino), e so divididos
lau capaz de detectar o HPV em fase pr
em grupos de baixo risco e alto risco. um teste
maligna ou incipiente, quando curvel com
quantitativo e o nico aprovado pela Agncia
medidas relativamente simples. Ainda que seja
Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) para
um exame rpido, de baixo custo e efetivo para
diagnstico de HPV. Em comparao com o m-
deteco precoce, sua tcnica de realizao
todo da reao em cadeia da polimerase (PCR), a
vulnervel a erros de coleta e de preparao da
CH demonstra sensibilidade de 91,7% e especifi-
lmina e a subjetividade na interpretao dos
cidade de 95,4%. Como o risco de cncer cervical
resultados. Contudo, h grande variabilidade
invasivo na mulher est diretamente relacionado
nas estimativas de sensibilidade e especificida-
presena de HPV de alto risco, a pesquisa des-
de do exame, com uma mdia de 58% (varia-
ses tipos virais por meio de mtodos moleculares
o de 11% a 99%) e 68% (variao de 14% a
tem sido extremamente til para o acompanha-
97%), respectivamente.
mento de mulheres com alteraes citolgicas.
6.2. Colposcopia
9. Tratamento
Esse exame permite visualizar a vagina e o
Atualmente, h diversos estudos, afirmando
colo do tero por meio de um aparelho chama-
que existe uma eliminao espontnea do vrus
do colposcpio, que um instrumento ptico
em mais de 90% das pessoas infectadas no decor-
que permite aumentos de 5 a 50 vezes Durante
rer de um perodo de 24 meses. Tanto a infeco
a colposcopia, as pacientes podem ser subme-
pelo o HPV de baixo e alto risco pode regredir es-
tidas bipsia dirigida, sendo o material, pos-
pontaneamente, o que sugere a eficincia da res-
teriormente, enviado para avaliao histolgica
posta imune nos dois grupos de vrus, porm em
para ser ento classificado como negativo, leso
uma pequena parte, ocorre a persistncia do HPV,
intraepitelial de baixo e alto grau.
o que pode levar neoplasia e ao cncer genital.
6.2.1. Achados
9.1. Verrugas genitais
1. Epitlio acetobranco: encontrado aps
No h tratamento curativo para o HPV,
aplicao de cido actico;
mas h mtodos de controle, sendo esse inicia-
2. Leucoplasia: epitlio branco visvel antes da
do com a remoo dos condilomas visveis.
aplicao do cido actico;
conhecido que em 20% dos casos existe a re-
3. Pontilhado: capilares dilatados que termi-
moo espontnea dos casos, entretanto se o
nam na superfcie;
tratamento atrasar, as leses podem ficar mais
4. Mosaico: capilares terminais que circundam
extensas havendo potencial de transmisso e
blocos aproximadamente circulares ou poli-
consequentemente mais grave.
gonais de epitlio acetobranco aglomerados;
5. Padro vascular atpico: caracterstico do So conhecidos diversos mtodos para
cncer cervical invasivo, inclui vasos em removerem as leses sendo eles: exciso, vapo-
ala, ramificados e reticulares. rizao a laser, eletrocauterizao, crioterapia,
podofilina, cido tricoloactico, 5 Fluorouracil
(5-FU) e podofiloxina.
7. Bipsia
Em caso de condilomas, h necessidade
Exame que pode ser orientado pela col-
de bipsia quando:
poscopia ou realizado a olho nu. Tem a finali-
dade de retirar fragmentos do colo uterino para Dvida no diagnstico ou suspeita de neoplasia;
exame histopatolgico. Falta de resposta ao tratamento convencional;
Aumento de tamanho das leses durante ou
aps o tratamento;
Em imunocomprometidos.

Captulo 15
Quando no for observado melhora aps realizado por mtodos destrutivos e excisionais.
quatro semanas ou resposta parcial aps oito se- Sendo os destrutivos: realizar destruio fsica
manas importante pensar na troca da terapia. focal, podendo ser usado o eletrocautrio, crio-
cirurgia ou ablao a laser. Tambm usada a
destruio qumica com cido tricloroactico
9.2. Neoplasia intraepitelial da vulva e pnis
a 50%-90%. Os mtodos excisionais: mulheres
Os tratamentos podero ser: mtodos com reas extensas de NIC de baixo grau histol-
citodestrutivos, excisionais, a combinao de gico e colposcopia insatisfatria - realizar exciso
exciso e tcnicas citod strutivas, imunoterapia por cirurgia de alta frequncia (CAF).
isolada ou podendo ser associada s terapias
Em NIC de alto grau: realizar CAF, tam-
excisionais/citodestrutivas.
bm denominada Large Loop Excision of Trans-
H a preciso de levar em considerao: formasion Zone (LLETZ), Loop Electrosurgical
idade, sintomas, topografia das leses, extenso Excision Procedure (LEEP) ou eletrocirurgia.
para anexos, potencial maligno, preservao
funcional, fatores psicolgicos e recorrncia.
10. Preveno
9.3. Vagina e neoplasia intra-epitelial vaginal Como toda DST, a preveno um princ-
(NIVA) pio bsico, principalmente quando se tem infec-
o por HPV ou verrugas genitais:
A NIVA apresenta-se com aspecto ace-
toesbranqueado, tem superfcie spera ou es- diminuir o nmero de parceiros sexuais. O n-
piculada. Cerca de 2,5% das mulheres com NIC mero de parceiros contribui para o maior risco
(neoplasia intra-epitelial), tm anormalidades de contrair/transmitir qualquer DST, como o
epiteliais vaginais coexistentes, sendo que estas HPV e o vrus da Aids.
leses se localizam na maioria no tero superior. uso constante e correto de preservativos, para
todos os parceiros sexuais, desde o incio at
Na infeco subclnica mnima (colpite o fim da relao sexual. O uso de preservati-
micropapilar) o tratamento comumente des- vos reduz muito a probabilidade de se con-
necessrio, sendo a conduta expectante. Deve- trair / transmitir uma DST, inclusive o HPV e
-se optar por agentes tpicos locais como cido o vrus da Aids. Qualquer DST funciona como
tricloroactico nos casos de condilomatose ou fator facilitador na aquisio e transmisso do
NIVA 1. Para NIVA 2 e 3 uma boa opo o laser, vrus da Aids (HIV).
pela alta preciso e superficialidade da vaporiza- se existe suspeita de que o parceiro sexual
o. No sendo possvel a utilizao do laser, a tenha alguma DST altamente recomend-
aplicao de cido bicloractico e tricloroactico vel consultar o mdico. At que isto seja feito,
(ATA) regional ou setorial para leses mais exten- tambm recomendvel evitar relaes sexu-
sas. Uso do 5-FU a 5% restrito a casos de exten- ais com este parceiro, at que o tratamento
so comprometimento por NIVA 3. Recomenda- seja realizado, se for o caso.
-se meia aplicao semanal por 10 semanas. Se nunca se automedicar, pois desta maneira a
houver sangramento deve ser interrompido. DST pode ser mascarada, ou seja, parece
que foi tratada, mas continua ativa.
no compartilhar objetos de uso pessoal com
9.4. Crvice
outras pessoas e fazer higiene de objetos de
Ocorre em qualquer rea da crvice: uso comum antes do uso.
verrugas genitais, leses subclnicas puras da
crvice; 11. Vacinao
leses subclnicas da crvice associadas ne-
Duas vacinas contra o HPV profilticas
oplasia intraepitelial cervical: NIC de baixo
tm sido desenvolvidas. Uma das vacinas, Gar-
grau e NIC de alto grau.
dasil, protege contra o HPV tipos 6, 11, 16, e
Em mulheres com HPV e com NIC 1 de bai-
18 (quadrivalente), e o outro, Cervarix, protege
xo grau, cerca de 14% as leses podem progre-
contra os tipos 16 e 18 (bivalente). Ambas as
dir. Aps realizarem exames citolgicos e bipsia,
vacinas so baseadas no recombinante expres-
e confirmada a patologia, o tratamento pode ser
so e de automontagem das grandes protena

Captulo 15
capsidial, L1, em partculas de vrus (VIPs) que HALBE, H.W. Tratado de ginecologia. So Pau-
lembram o exterior capsidial de todo o vrus. lo: Rocca, 2000.
A meta de vacinao reduzir a incidn- KINIRONS, M.; ELLIS, H. French- Diagnstico
cia de casos de HPV genitais doena, incluindo Diferencial de A a Z. 14.ed. Rio de Janeiro: Gua-
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PARELLADA, C. I.; PEREYRA, E. A. G. Papilomavi-
A eficcia e a segurana dos dados para
roses Humanas. In: FOCACCIA, R.; VERONESI, R.
estas duas vacinas esto disponveis, mas ape-
Veronesi: tratado de infectologia. 3. ed. So
nas uma dessas vacinas atualmente licencia-
Paulo: Atheneu, 2005, p.607-625.
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sendo as recomendaes, evidncias e provas, RAMA, C. H. et al. Prevalncia do HPV em mu-
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Segundo os resumos das recomendaes Sade Pblica, So Paulo, v. 42, n. 1,Feb.
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cer and Its Precursors. CA Cancer J Clin., v.57,
Vacinao catch-up (vacinao de recupera-
n.1, p. 13-17, Jan/Feb 2007.
o) em meninas entre 15-18 anos
Vacinao catch-up (vacinao de recupera- TULIO, S. et al . Relao entre a carga viral de
o) em mulheres entre 19-26 pode ser apoia- HPV oncognico determinada pelo mtodo de
da pelo financiamento privado; no entanto, captura hbrida e o diagnstico citolgico de le-
financiamento pblico no recomendado. ses de alto grau. J. Bras. Patol. Med. Lab., Rio
Os estudos clnicos em mulheres com idade de Janeiro, v.43, n.1,Feb. 2007.
superior a 26 anos j terminaram, tendo com
desfechos clnicos a imunogenicidade e a pro- TUON, F. et al. Avaliao da sensibilidade e es-
teo da doena. No momento, aguarda-se a pecificidade dos exames citopatolgico e col-
autorizao das agncias regulatrias respon- poscpico em relao ao exame histolgico na
sveis que visam suportar a ampliao da in- identificao de leses intra-epiteliais cervicais.
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ADDIS, I. B. HATCH, K. D. BEREK, J.S. Tratado
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DA CRUZ, L. M. B.; LOUREIRO, R. P. A comunica-

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do tero: importncia das influncias histrico-
-culturais e da sexualidade feminina na adeso
s campanhas. Sade soc., So Paulo, v. 17, n.
2,jun. 2008 .

Captulo 16
DOENA INFLAMATRIA PLVICA
Dandara Costa Santos

A.M.S, sexo feminino, 17 anos, natural 1. Listar as hipteses diagnsticas possveis
e procedente de Fortaleza, solteira, procurou para este caso
atendimento mdico com queixa de dor na 2. Enumerar os exames para a propedutica
regio hipogstrica, que se iniciou h 20 dias apropriada
e tem aumentado de intensidade. Refere cor- 3. Descrever como fazer o diagnstico diferencial
rimento branco-acinzentado, em moderada 4. Citar fatores de risco para a doena inflama-
quantidade, que se intensifica aps o perodo tria plvica
menstrual, com odor e sem prurido, h 6 meses. 5. Nomear as complicaes decorrentes da DIP
Afirma que seus ciclos menstruais esto irregu- 6. Indicar os vrios esquemas teraputicos
lares e que ocorrem pequenos sangramentos para situaes diferentes segundo a sua
intermenstruais. Refere tambm picos febris h classificao
10 dias e posteriormente disria.
Menarca aos 14 anos e inicialmente os C- ABORDAGEM TEMTICA
ciclos foram regulares. Relata ter iniciado sua
vida sexual h dois anos; j teve vrios parcei- 1. Definio
ros e nunca usou preservativo. Fazia uso de Doena inflamatria plvica (DIP) uma
ACO, mas suspendeu h um ms, com o fim do infeco aguda do sistema genital superior,
ltimo namoro. que acomete, preferencialmente, mulheres se-
Exame fsico: T= 38 oC, abdome plano, xualmente ativas. A patologia inclui endome-
rudos hidroareos presentes, timpnico, dolo- trite, salpingite, peritonite plvica, ooforite e
roso palpao superficial e profunda. Presena perihepatite.
de massa palpvel na regio hipogstrica direita Nos EUA, a DIP, anualmente, respon-
e no h sinais de irritao peritoneal. svel por aproximadamente, 2,5 milhes de
Exame ginecolgico: vulva sem altera- consultas ambulatoriais, 200.000 internaes
es, presena de corrimento vaginal bran- e 100.000 procedimentos cirrgicos. Estima-
co-acinzentado; refere dor mobilizao -se que o nmero de casos de DIP em mulhe-
cervical. res entre 15 e 44 anos nos EUA diminuiu de
189.662 em 2002, para 168.837 em 2003. A
Exames complementares: PCR e VHS ele-
prevalncia na Amrica Latina e no Caribe de
vadas, material coletado da endocrvice com 7
36,8/100.000. uma patologia subdiagnostica-
leuccitos/campo, -HCG negativo.
da, portanto, com estimativas.
Captulo 16
2. Etiologia e patognese Micoplasma hominis, Haemophilus influenzae

e pneumococos. Setenta e cinco por cento das
Os principais mecanismos de defesa va-
infeces ocorrem dentro de sete dias aps a
ginal so a produo de imunoglobulinas, o
menstruao devido ao aumento da contratili-
muco cervical e os bacilos de Doderlein, que
dade miometrial e da permeabilidade do colo
garantem o pH cido. A doena inflamatria
do tero, promovidos pelo fluxo menstrual.
plvica ocorre quando h falha desses meca-
nismos, possibilitando a ascenso de micro-or-
ganismos do trato genital inferior para o trato
3. Fatores de risco
genital superior.
Observa-se maior prevalncia da doena
uma infeco polimicrobiana, em que
inflamatria plvica em pacientes jovens, prin-
os principais agentes etiolgicos so os pat-
cipalmente entre 15 e 25 anos de idade, com
genos sexualmente transmissveis N. gonorrho-
incio precoce da vida sexual. As adolescentes
ea e C. trachomatis.
constituem um importante grupo de risco, pois
Nos EUA, em 2006, foram detectados alm de fatores biolgicos, como a protruso
358.366 casos de gonorreia. A infeco pode da zona de transformao do colo uterino, pos-
envolver qualquer poro do trato genital, a suem comportamento sexual de alto risco. A
orofaringe ou tornar-se disseminada. Cerca de incidncia de DIP em mulheres com mais de 37
50% dos casos em mulheres so assintomti- anos , aproximadamente, 1/7 da incidncia em
cos, enquanto no sexo masculino, apenas 10%. mulheres mais jovens.
Quando sintomtica, a infeco manifesta-se
Mulheres nulparas possuem maiores n-
por meio de prurido, uretrite, corrimento muco-
dices de DIP. Histria de DIP prvia aumenta o
purulento. Aproximadamente 15% das mulhe-
risco de episdios subsequentes. Aproximada-
res com gonorreia endocervical desenvolvem
mente uma em quatro mulheres com DIP ir so-
DIP.
frer reincidncia.
A C. trachomatis uma bactria Gram ne-
Estudos confirmam a importncia da mul-
gativa e parasita intracelular obrigatrio. Quatro
tiplicidade de parceiros sexuais, com aumento
milhes de novos casos de infeco por clamdia
na frequncia de DIP de 4,6 a 20 vezes. O m-
so diagnosticados anualmente nos EUA, sendo
todo contraceptivo utilizado tambm relaciona-
a maioria assintomticos. responsvel por um
-se com os ndices de DIP. Mtodos de barreira
tero do total de casos de DIP. N. gonorrhoea
funcionam como fator de proteo. O uso de
e C. trachomatis causam infeces sintomato-
ACO parece reduzir tanto a incidncia como a
logicamente semelhantes, porm a clamdia
severidade da DIP. Anticoncepcionais base de
associa-se a menos manifestaes agudas e a
progesterona podem reduzir o risco promo-
complicaes mais significativas a longo prazo.
vendo espessamento do muco cervical, dificul-
Os sintomas mais frequentes so: corrimento
tando, assim, a ascenso de micro-organismos.
vaginal, dor abdominal e disria. Na gravidez, a
J a associao com o DIU permanece contro-
infeco por clamdia pode aumentar o risco de
versa. Alguns estudos sugerem que durante as
ruptura prematura das membranas e de baixo
trs primeiras semanas aps a implantao do
peso ao nascer. Caso a me no seja tratada,
DIU, a mulher encontra-se em maior risco de
20 a 50% dos recm-nascidos iro desenvolver
ter doena inflamatria plvica. O uso de DIU a
conjuntivite e 10 a 20%, pneumonia.
longo prazo pode favorecer o desenvolvimento
A maior parte da flora vaginal normal de actinomicose plvica. Contudo, no h evi-
composta por bactrias potencialmente patog- dncias que justifiquem a remoo do DIU em
nicas, como espcies de estreptococos e de es- mulheres diagnosticadas com DIP.
tafilococos, Klebsiella spp, E. coli, Proteus spp, G.
A prtica de atividade sexual prxima ou
vaginalis. Portanto, condies como a vaginose
durante a menstruao aumenta os riscos de
bacteriana, onde h um desequilbrio da flora va-
doena sexualmente transmissvel (DST) e DIP.
ginal, so frequentemente associadas DIP. A va-
A reduo do muco cervical que ocorre durante
ginose bacteriana afeta de 15-30% das mulheres
esse perodo facilita a ascendncia e a presen-
americanas, sendo metade assintomtica.
a de sangue funciona como meio de cultura
Outros micro-organismos envolvidos na para a proliferao bacteriana. O uso de duchas
etiologia da DIP so: Ureaplasma urealyticum,

Captulo 16
vaginais promove alterao na flora vaginal, fa- acurado de salpingite. Entretanto, como possui
vorecendo a ocorrncia de vaginose bacteriana, alto custo e expe a paciente a riscos cirrgi-
funcionando, assim, como fator de risco para cos, usada apenas em casos de confirmao
DIP. Infeco por gonorreia, clamdia ou vagino- diagnstica. Bipsia de endomtrio fornece o
se bacteriana representa um fator de risco para diagnstico de endometrite, com sensibilidade
DIP subclnica, definida histologicamente pela de 92%, mas tambm no realizada rotineira-
presena de neutrfilos e de clulas plasmticas mente. A US plvica til, podendo evidenciar
no tecido endometrial. borramento nos contornos dos rgos genitais,
colees lquidas ou formaes slidas, caracte-
rsticas de abscessos. Entretanto, a ausncia de
4. Apresentao clnica imagens sugestivas de DIP no diminui a pro-
A maioria dos casos so assintomticos. babilidade da doena nem justifica o atraso no
Entre as manifestaes mais comuns, esto: dor incio do tratamento.
no abdome inferior, corrimento vaginal, dispa- Deve ser realizado teste de gravidez para
reunia, metrorragia, menorragia. A dor abdomi- afastar gravidez ectpica e complicaes da
nal geralmente bilateral e tem pouco mais de gravidez intrauterina. Urinlise e pesquisa de
duas semanas de durao. Sangramento ute- sangue oculto nas fezes tambm podem ter uti-
rino anormal ocorre em um tero ou mais das lidade. O hemograma tem pouco valor diagns-
pacientes com DIP. Alm disso, a paciente pode tico. Menos de metade dos pacientes apresenta
queixar-se de sintomas urinrios, como disria. leucocitose. O marcador de tumor ovariano CA-
Episdios subclnicos so especialmente co- 125 , aparentemente, se encontra elevado nos
muns entre as usurias de ACO. Febre, calafrios casos de DIP.
e vmito so sugestivos de doena grave.
Todas as mulheres com diagnstico de
Mulheres infectadas pelo HIV no apre- doena sexualmente transmissvel devem reali-
sentam diferenas em relao severidade dos zar teste anti-HIV. Tambm importante a reali-
sintomas nem resposta ao tratamento quando zao de sorologia para sfilis e hepatites B e C.
comparadas a mulheres no infectadas.
H um conjunto de critrios mnimos, re-
comendado pelo CDC, para aumentar a espe-
cificidade e reduzir o atraso no diagnstico da
5. Diagnstico
doena, incluindo dor palpao abdominal,
A grande variao de sinais e sintomas di- mobilizao cervical dolorosa e dor palpa-
ficulta o diagnstico de DIP. Geralmente feito o dos anexos. Para aumentar a especificidade
baseado em achados clnicos. dos critrios mnimos, os seguintes parmetros
importante que uma histria clnica adicionais podem ser usados: T oral > 38,3oC,
detalhada seja realizada, com avaliao de ma- corrimento vaginal mucopurulento, VHS e/ou
nifestaes como dor abdominal, corrimento, protena C reativa aumentados, leucocitose (>5
dificuldade ou queimao ao urinar, dor nas leuccitos/campo), massa plvica, infeco por
relaes sexuais, irregularidade menstrual, clamdia ou por gonococo laboratorialmente
febre. Deve-se investigar tambm episdios comprovada. Os critrios elaborados so: bip-
prvios de DIP e a histria sexual da paciente, sia endometrial com evidncias histopatolgi-
incluindo nmero de parceiros e uso de mto- cas de endometrite, anormalidades laparosc-
dos contraceptivos. picas compatveis com DIP e US evidenciando
abscesso tubo-ovariano. Pacientes com pelo
Ao exame fsico, cerca de metade das pa- menos um dos critrios elaborados so consi-
cientes tm febre. Pode-se detectar dor palpa- deradas casos confirmados de DIP.
o abdominal direta ou descompresso sbi-
ta. Sensibilidade no quadrante superior direito
no exclui DIP, j que aproximadamente 10% 6. Diagnstico diferencial
das pacientes desenvolvem perihepatite. Pode
haver tambm dor palpao de rgos plvi- Outras causas ginecolgicas que cursam
cos ou mobilizao cervical. com dor plvica aguda so: cistos ovarianos, tu-
mores, gravidez ectpica, toro de ovrio, en-
A laparoscopia considerada o exame dometriose e dismenorreia.
padro-ouro, fornecendo o diagnstico mais

Captulo 16
Causas renais, como cistos, pielonefrite, violino. As aminotransferases so normais em

nefrolitase e uretrite, tambm podem provo- aproximadamente metade dos pacientes.
car dor no abdome inferior, alm de febre e
Outra complicao a dor plvica crni-
dor nos flancos.
ca, definida como dor no baixo ventre, com du-
Algumas patologias gastrointestinais po- rao mnima de seis meses, menstrual ou no-
dem entrar no diagnstico diferencial de DIP, -menstrual e suficientemente grave para causar
como apendicite, colecistite, constipao, hr- incapacidade funcional. A etiologia precisa
nia, gastroenterite, obstruo intestinal, doena desconhecida, mas pode resultar das cicatrizes
inflamatria intestinal. e aderncias decorrentes do processo inflama-
trio. Aproximadamente 1/3 das mulheres com
DIP desenvolvem dor plvica crnica. Outro fa-
7. Complicaes tor de risco o tabagismo.
A DIP, tanto na sua forma sintomtica O abscesso tubo-ovariano ocorre em 1/3
como na assintomtica, pode provocar leses ir- das pacientes com DIP e a sua ruptura a mais
reversveis no epitlio tubrio. Alteraes como grave complicao da doena, podendo resultar
perda da funo ciliar e fibrose levam inferti- em sepse, choque e morte.
lidade tubria. Um tero dos casos de infertili-
Em uma coorte realizada com 100.000
dade est associado salpingite. Quanto maior
mulheres que adquiriram DIP entre 20 e 24
o nmero de episdios, maior a gravidade e
anos de idade, foram encontrados 8.550 casos
quanto maior o retardo no incio do tratamento
de gravidez ectpica, 16.800 casos de infertili-
da DIP, maior o risco de infertilidade. Esse ris-
dade e 18.600 mulheres que desenvolveram dor
co aps o primeiro episdio, varia entre 8% e
plvica crnica.
12%, e aps o terceiro episdio, varia entre 40%
e 50%. Entre os micro-organismos causadores
de DIP, a C. trachomatis tem maior associao
8. Tratamento
com infertilidade. Aproximadamente uma em
cada quatro mulheres com fator tubrio de in- As metas do tratamento de DIP so elimi-
fertilidade tem anticorpos sricos para clamdia nar a infeco e evitar as sequelas a longo prazo,
inversamente relacionados s taxas de gravidez. ainda que a cura clnica e/ou microbiolgica da
doena aguda no impea o desenvolvimento de
Uma complicao, principalmente entre
complicaes. O incio deve ser o mais precoce
as adolescentes, a gravidez ectpica. Devido
possvel e a etiologia polimicrobiana sempre deve
aos danos tubrios, a doena inflamatria pl-
ser considerada. Mulheres jovens, sexualmente
vica aumenta os riscos de gravidez ectpica de
ativas, com dor em baixo ventre sem nenhuma
trs a dez vezes. O risco aumenta com o nmero
causa aparente e com um ou mais critrios mni-
de episdios e com a severidade da doena in-
mos devem receber tratamento emprico.
flamatria plvica.
Pacientes com DIP leve ou moderada re-
A perihepatite (Sndrome de Fitz-Hugh-
cebem tratamento ambulatorial, de amplo es-
-Curtis) definida como infeco da cpsula do
pectro. Mulheres portadoras do vrus HIV, geral-
fgado e da superfcie peritoneal do quadran-
mente, apresentam boa resposta ao tratamento
te superior direito, com mnimo envolvimento
ambulatorial. De acordo com o CDC, o regime A
do estroma heptico. Ocorre quando os micro-
consiste na administrao de ofloxacina (400mg
organismos atingem a superfcie heptica a par-
VO, 2 vezes ao dia, durante 14 dias), levofloxaci-
tir da propagao para a cavidade peritoneal ou
na (500mg VO, uma vez ao dia, durante 14 dias)
por disseminao atravs dos linfticos retrope-
ou ceftriaxone (250mg IM, dose nica). J o regi-
ritoneais. A superfcie anterior do fgado , fre-
me B consiste na administrao de doxiciclina
quentemente, a mais acometida. 10% dos casos
(100mg VO, 2 vezes ao dia, durante 14 dias) e
esto associados infeco por N. gonorrhoea
ceftriaxona (250mg IM, dose nica). Pode-se adi-
e 50%, por C. trachomatis. Observa-se apareci-
cionar metronidazol ofloxacina, levofloxacina
mento sbito de dor abdominal, que piora com
ou doxiciclina quando se pretende fazer cober-
a inspirao e que pode irradiar-se para o om-
tura para anaerbios. Quando combinadas com
bro, dor palpao do quadrante superior di-
ceftriaxone, azitromicina e doxiciclina mostram-
reito e aderncias com aspecto em cordas de
-se igualmente eficazes. N. gonorrhoea apresenta

Captulo 16
resistncia s fluoroquinolonas; portanto, o uso PEIPERT, J. F; Madden T. Complications of pel-

dessas no recomendado. vic inflammatory disease. Base de dados Up
To Date. Disponvel em: <http://www.uptodate.
Caso a teraputica ambulatorial seja ado-
com/online/content/topic.do?topicKey=gen_
tada, extremamente importante que a pacien-
gyne/35807&view>. Acesso em: 20 jun. 2009.
te seja reavaliada no prazo de 48 a 72 horas. Se
no ocorrer melhora em 72 horas, a internao SAVARIS, R. F. et al. Comparing ceftriaxone
hospitalar deve ser considerada. plus azithromycin or doxycycline for pelvic in-
Pacientes alrgicas penicilina e com ris- flammatory disease: a randomized controlled
co de infeco por N. gonorrhoea tm opes trial. Obstetrics & Gynecology, v.110, n.1,
de tratamento ambulatorial bastante limitadas. p.53-60, 2007.
Uma alternativa a hospitalizao da paciente
SOPER, D. E. Infeces Geniturinrias e Doenas
para realizao de tratamento com clindamicina
Sexualmente Transmitidas. In: BEREK, J. S. Berek
(900mg IV a cada 8 horas) e gentamicina (2mg/
& Novak: Tratado de Ginecologia. RJ: Guana-
kg, seguida por uma dose de manuteno de
bara Koogan, 2008, p. 409-411.
1,5mg/kg a cada 8 horas). Aps 24 horas de me-
lhora clnica, o tratamento pode ser substitudo SWYGARD, H; Sen, A. C; Cohen, M. S. Neisse-
por doxiciclina associada ao metronidazol ou ria gonorrhoeae infections in women. Base de
por clindamicina, via oral. dados Up To Date. Disponvel em: <http://
Os parceiros sexuais de mulheres com www.uptodate.com/online/content/topic.
DIP, independente da etiologia, devem receber do?topicKey=stds/5315&view> . Acesso em:8
tratamento emprico para N. gonorrhoea e C. jul. 2009.
trachomatis caso tenha havido contato sexual WORKOWSKI, K. A; BERMAN, S. M. Sexually
nos 60 dias que antecederam o incio dos sinto- transmitted diseases treatment guidelines,
mas. Tambm de extrema importncia o acon- 2006. Morbidity & Mortality Weekly Report,
selhamento sobre os principais fatores de risco v.55, RR-11, p.1-94, 2006.
e sobre prticas sexuais seguras, contribuindo,
assim, para prevenir recorrncias da doena.
BANIKARIM, C.; CHACKO, M. R. Pelvic inflamma-
tory disease in adolescents. Seminars in pedi-
atric infectious disease, v.16, p.175-180, 2005.
LIVENGOOD, C. H. Pathogenesis of and a risk

factors for pelvic inflammatory disease. Base
de Dados Up To Date. Disponvel em: <http://
www.uptodate.com/online/content/topic.
do?topicKey=stds/2264&view>. Acesso em 20
jun. 2009.
MOHLLAJEE, A. P.; CURTIS, K. M; PETERSON, H.

B. Does insertion and use of an intrauterine de-
vice increase the risk of pelvic inflammatory dis-
ease among women with sexually transmitted
infection? A systematic review. Contraception,
v.73, p.145-153, 2006.
NESS, R. B. et al. Condom use and the risk of

recurrent pelvic inflammatory disease, chronic
pelvic pain, or infertility following an episode of
pelvic inflammatory disease. American Journal
of Public Health, v.94, p.1327-1329, 2004.

Captulo 17
DOR PLVICA CRNICA
Lgia Helena Ferreira e Silva
Caroline Franco Machado
Thmia Martins Marques

M. L. C., 30 anos, feminina, solteira, ope- 1. Introduo
rria de indstria qumica, natural e procedente
A dor plvica crnica (DPC) uma doena
de Fortaleza. H oito meses procurou atendi-
que acomete um grande nmero de mulheres,
mento ginecolgico por estar apresentando do-
possuindo diagnstico difcil e, geralmente, de
res de grande intensidade tipo clica na regio
excluso. Pode-se defin-la como dor abdomi-
plvica que se irradia para a regio lombar e co-
nal ou plvica com durao mnima de seis me-
xas. A dor tem carter progressivo e contnuo e
ses, de carter no menstrual ou acclico, com
se exacerba durante o perodo menstrual, mas
intensidade varivel, mas forte o suficiente para
cede com o uso de analgsicos. H sete meses,
interferir em atividades habituais, causar limita-
passou a apresentar dispareunia no fundo da
o e requerer tratamento mdico.
vagina. Tem vida sexual regular com parceiro
fixo (media de 3x semana) sem nenhum mto- A importncia desta patologia deve-se s
do contraceptivo h 2 anos, ainda no conse- alteraes que a dor crnica pode provocar tam-
guir engravidar. Nega hipertenso arterial, dia- bm na sade psicossocial da paciente, causan-
betes mellitus, dislipidemia, histria de alergia, do um grande impacto na vida conjugal, social e
cirurgias e traumatismos prvios. Refere funo profissional, o que transforma a dor plvica cr-
intestinal normal. Menarca aos 10 anos, ciclos nica em um srio problema de sade pblica.
menstruais regulares e de curta durao. Exame uma condio comum e importante na
fsico: afebril, aciantica, anictrica, orientada e mulher, incidindo principalmente durante o me-
cooperativa. Refere dor palpao abdominal nacme, fase que vai desde os 18 anos at os 50
superficial e profunda, sem descompresso do- anos. Segundo estudos americanos, acomete cer-
lorosa na regio do hipogstrio. Exame gineco- ca de 1,6% desta faixa etria e 3,8% das mulheres
lgico: vulva, vagina e colo sem alteraes. To- de 15 a 73 anos, maior que a prevalncia estima-
que bimanual - mobilizao cervical dolorosa. da de enxaqueca (2,1%) e asma (3,7%). Estima-se
que aproximadamente 60% das mulheres com a
doena nunca receberam diagnstico especfico e
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 20% nunca realizaram qualquer investigao para
1. Epidemiologia da dor plvica crnica confirmar a causa da dor. Essa patologia surge em
2. Etiologia at 10% das consultas ginecolgicas ambulato-
3. Semiologia riais, sendo responsvel por aproximadamente 10
4. Diagnstico a 35% das laparoscopias diagnsticas e gineco-
5. Tratamento lgicas e 12% das histerectomias realizadas nos
Estados Unidos. No se sabe, de fato, sua real pre-
Captulo 17
valncia em pases em desenvolvimento, como cinoma do clon;

o Brasil, mas estima-se que seja superior quela Urolgicas: cistite intersticial, cistite/uretrite agu-
encontrada em pases desenvolvidos. da recorrente, ITU crnica, cistite actnica, urolit-
ase, sndrome uretral, neoplasia vesical;
Alguns estudos tm tentado identificar
Msculoesquelticas: sndromes miofasciais,
fatores de risco para a doena, mas os resulta-
espasmos da musculatura do assoalho plvico,
dos so controversos, sendo em parte explicado
inadequao postural, fibromialgia, sndrome
pela particularidade dos dados epidemiolgicos
piriforme, hrnia de disco, neuralgia do lio-in-
de cada localidade e pela falta de qualidade no
guinal, lio-hipogstrico, gnito-femoral;
acesso s informaes dos estudos. Recentemen-
Sem causas orgnicas e psiquitricas: histria de
te, uma reviso sistemtica concluiu que o abuso
violncia sexual ou fsica ou ambas vida sexual
sexual, o uso de drogas ou lcool, abortos, fluxo
insatisfatria, desejo de ateno, carncia afetiva.
menstrual aumentado, doena inflamatria plvi-
ca, mltiplas cesreas, comorbidades psicolgicas
e cirurgias prvias esto associadas doena. 2.1. Causas ginecolgicas
Sob o ponto de vista biopsicossocial, es- As alteraes ginecolgicas mais comuns
tima-se que a dor plvica crnica pode estar as- observadas laparoscopia de dor plvica crnica
sociada a um ganho pessoal, com obteno de so endometriose e aderncias. As outras pato-
benefcios como maior ateno por parte dos logias ginecolgicas, como cistos ovarianos, leio-
familiares e afastamento de atividades indese- miomas uterinos, relaxamento plvico devem ser
jveis, levando a paciente a, inconscientemente, avaliadas e tratadas da forma apropriada para o
perpetuar suas queixas e supervalorizar sintomas. distrbio subjacente. A dor associada a essas alte-
raes comumente no so de grande intensidade,
A identificao da etiologia e do trata-
e o tratamento cirrgico apropriado teraputico.
mento da DPC usualmente difcil e frustrante,
tanto para o mdico quanto para o paciente, XX Endometriose
uma vez que os sintomas so vagos e as tenta- A endometriose se caracteriza pela pre-
tivas so desacreditados. Os tratamentos, com sena de tecido endometrial ectpico, ou seja,
frequncia, levam a um alvio da dor por breves extrauterinos, com prevalncia de 10 a 15% das
perodos de tempo. mulheres em idade reprodutiva, principalmente
aquelas com queixas de dor plvica e infertili-
dade. Acomete entre 15 e 40% das pacientes
2. Etiologia submetidas laparoscopia para o tratamento
da dor plvica crnica.
A dor plvica crnica (DPC) no tem uma
funo biolgica definida, no possuindo um alerta Sintomas a serem investigados: disme-
de uma agresso, sendo ela prpria a doena. No norreia, dispareunia, dor plvica acclica, inferti-
possui uma etiologia clara, resultando, geralmen- lidade e alteraes urinrias e intestinais cclicas.
te, de uma complexa interao entre os sistemas Ao se levar em considerao a queixa
gastrintestinal, urinrio, ginecolgico, msculo- principal das pacientes, observa-se que a mais
-esqueltico, neurolgico, psicolgico e endcrino, frequente a dismenorreia (86,5%), seguida de
influenciado ainda por fatores socioculturais. dor plvica crnica (55,3%), dispareunia (54,9%)
Destacam-se ento variadas causas: e infertilidade (40,2%). Cerca de 30 a 50% das
pacientes no sentem dor, qualquer que seja o
Ginecolgicas: doena inflamatria plvica, estgio das leses. As endometrioses vaginal
endometriose, aderncias plvicas, congesto e tero-sacral geralmente esto associadas
plvica, relaxamento plvico, cistos ovarianos, queixa de dispareunia profunda.
estenose do canal cervical, distopias e pro-
lapsos genitais, plipos, miomas de grande Os achados durante o exame ginecolgico
volume, DIU, massas plvicas e anexiais, ade- variam, dependendo da localizao e estgio da
nomiose; doena. Nos casos leves e moderados, de acometi-
Gastrintestinais: sndrome do clon irritvel, mento essencialmente peritoneal ou ovariano leve,
constipao crnica, doena inflamatria in- a avaliao clnica pode ser absolutamente normal.
testinal, colite, doena diverticular, hrnias, A endometriose um diagnstico cirrgico
obstruo intestinal crnica intermitente, car- baseado na identificao de leses caractersticas.

Captulo 17
2.2. Causas gastroenterolgicas

O tero, o colo e os anexos possuem a
mesma inervao visceral que a parte inferior
do leo, clon sigmide e reto, com os sinais de
dor seguindo atravs dos nervos simpticos, o
que torna difcil determinar se a dor abdominal
baixa tem origem ginecolgica ou enterocela-
ca. necessria habilidade na anamnese e no
exame para se fazer o diagnstico diferencial.
Figura 1- Endodiag.
A sndrome do clon irritvel um dos
Fonte: Reproductive Endocrine Association fertili-
tydocs.com
diagnsticos mais comuns em mulheres com
dor abdominal baixa e pode ser responsvel por
at 60% das pacientes encaminhadas ao gine-
XX Aderncias cologista com dor plvica crnica. Acredita-se
A formao das aderncias ocorre de- que 35% das pacientes com essa queixa tm um
pois de trauma do peritnio visceral ou parie- diagnstico concomitante de sndrome do intes-
tal, seja por um procedimento cirrgico, uma tino irritvel (SII). As causas exatas da sndrome
endometriose ou uma infeco. A interveno so desconhecidas e o sintoma mais frequente
cirrgica responsvel pela maior parte das for- a dor abdominal, podendo ser ou no acom-
maes de aderncias, correspondendo a 70% panhada por distenso abdominal, flatulncias
do total. Nos casos em que ocorre o dano is- excessivas, diarreia e constipao alternadas,
qumico no peritnio, h uma reduo de ativi- aumento da dor antes da defecao, diminuio
dade fibrinoltica, no ocorrendo lise da fibrina aps a defecao e exacerbao por eventos que
e surgem as aderncias fibrosas. Os granulomas aumentem a motilidade gastrointestinal. A dor,
de corpo estranho, como talco, gaze ou mate- geralmente, intermitente, algumas vezes, cons-
rial de sutura, tambm favorecem a formao tante do tipo clica e predominantemente locali-
de aderncias. zada no quadrante inferior esquerdo.
A sintomatologia no possui um padro
especfico, a dor abdominal acclica comum
em mulheres com essa patologia e pode se exa- 2.3. Causas urolgicas
cerbar durante o coito ou atividade fsica. Acre- Uretrite crnica, cistite intersticial, insta-
dita-se que a dor produzida pelas aderncias bilidade do detrusor e cistites recorrentes so,
resulta da restrio da mobilidade e distenso aps a sndrome do clon irritvel, o segundo
intestinal, e as aderncias densas envolvendo diagnstico mais frequente nas mulheres com
o intestino podem causar obstruo intestinal dor plvica crnica.
parcial ou completa.
tero 2.4. Causas musculoesquelticas

A condio mais frequente a hipereste-
Endometriose
sia de reas bem localizadas, comumente adja-
Aderncias centes a incises de cirurgias prvias, chamadas
ponto de gatilho da dor.
Tuba uterina
2.5. Causas no orgnicas

Diagnsticos psicolgicos so evidenciados
em at 60% das mulheres com dor plvica cr-
nica. O distrbio psicolgico pode ser considera-
do como reativo, resultado de sintomas crnicos,
Figura 2- Endometriosis and adhesion. mas, na maioria das vezes, a dor, a incapacidade
Fonte: Herenciageneticayenfermedad.blogspot.com
e as alteraes do humor fazem parte do crculo
vicioso em que cada fator refora os demais.

Captulo 17
3. Diagnstico a realizao do exame fsico, de preferncia,

sem a presena de acompanhante.
3.1. Anamnese
Como a anamnese ser o primeiro con-
de suma importncia que o mdico sai-
tato entre o mdico e a paciente, crucial que
ba o momento e a forma certa de perguntar,
se estabelea um vnculo de cumplicidade entre
uma vez que a paciente pode acabar interpre-
os dois uma vez que, as pacientes portadoras
tando os questionamentos como uma dvida se
de dor plvica crnica encontram-se, na maioria
sua dor real ou imaginria.
das vezes, frustradas devido a tratamentos an-
teriores mal sucedidos e podem agir de modo
agressivo e pouco colaborativo. Portanto, faz- 3.2. Exame fsico
-se necessrio que se questione de forma mi-
nuciosa e detalhada os aspectos clnicos dessa Segundo a Sociedade Internacional de
enfermidade. Dor Plvica, o exame fsico completo deve ser
composto de quatro etapas: exame na posio
1. Incio da dor: de maneira abrupta ou insidiosa; ortosttica, sentada, supina e posio de litoto-
2. Localizao da dor: seria ideal que a pacien- mia. Alm disso, deve ser realizada uma com-
te indicasse de modo preciso o local da dor pleta avaliao dos sistemas msculoesquelti-
como, por exemplo, por meio da indicao co, gastrointestinal, urinrio e psiconeurolgico.
com as mos;
3. Intensidade da dor: pode ser avaliada por O exame fsico na dor crnica, diferente
meio de um questionrio em que a pacien- dos quadros abdominais agudos, tende a ser
te possa classificar sua dor conforme escala extremamente inespecfico. De qualquer forma,
numrica, de graduao de cor ou verbal; o exame fsico minucioso indispensvel para
4. Periodicidade: a dor pode ser classificada a tomada de decises quanto investigao
como cclica (aquela que acompanha o pe- complementar e/ou tratamento.
rodo menstrual) ou acclica. Ciclicidade nos 1. Posio ortosttica: avaliar a presena de
faz pensar em patologia de origem gineco- alteraes posturais como lordose e esco-
lgica como endometriose, por exemplo. liose. Com ajuda da manobra de Valsalva,
Questionar tambm se a dor est relacio- procurar a presena de hrnias inguinais e
nada com trnsito intestinal, movimentao femorais. Deve ser dada tambm ateno
ou mico para que se possa excluir cistite, especial ao modo de andar e as caractersti-
sndrome do clon irritvel, entre outras. cas faciais de sofrimento da paciente;
Alguns autores sugerem que se inicie um 2. Posio sentada: analisar se a paciente en-
dirio da dor para que se possa identificar contra-se em posio antlgica. importante
uma dor cclica no percebida ou situaes tambm, palpar o dorso da paciente pro-
de estresse desencadeadoras da dor. Entre- cura de regies dolorosas a fim de descartar
tanto, esse dirio pode aumentar a ateno fibromialgia, sndrome miofacial e outros pro-
dor e ter efeito negativo; blemas posturais;
5. Passado clnico e cirrgico: avaliar relatos de 3. Posio supina: deve ser realizado o exa-
cirurgias plvicas, abdominais e angiolgicas, me abdominal, que se inicia com uma ins-
patologias de base, aderncias plvicas, cl- peo detalhada procura de cicatrizes
culos renais e biliares, manipulao vesical, e deformaes e segue com a palpao
congesto plvica, histrias passadas de do- superficial e profunda a fim de verificar a
enas sexualmente transmissveis e de doena presena de massas, aumento do tamanho
inflamatria plvica alm de histrias de m das vsceras e distenso de alas intesti-
circulao e de eventos tromboemblicos; nais. A palpao da parede abdominal as-
6. Histria familiar e psicoemocional: questio- sociada manobra de Valsalva ou elevao
nar se a paciente foi vtima de violncia seda cabea com contrao dos msculos da
xual e/ou fsica, se sofre de alteraes de hu- parede abdominal (teste de Carnett) ca-
mor e se faz uso de algum tipo de medicao paz de diferenciar se a dor originria da
ou droga. Essa uma das partes mais im- parede abdominal ou da cavidade plvica
portantes da anamnese; portanto, deve ser j que, no primeiro caso, a dor se mantm
realizada com bastante cautela e, se necess- ou se intensifica, enquanto no segundo, o
rio, nas consultas subsequentes ou durante paciente relata melhora da dor;

Captulo 17
4. Posio de litotomia: aps avaliar todos os 1. Sumrio de urina + urinocultura: quando h

outros sistemas, tm-se excludo diversas pa- suspeita de doenas do sistema urolgico,
tologias, aumentando a sensibilidade e espe- em especial a cistite intersticial;
cificidade do exame ginecolgico. O exame 2. Colpocitologia + bacterioscopia: quando h
da pelve deve ser realizado do modo mais suspeita de acometimento do sistema gas-
delicado e confortvel possvel devido ao trintestinal a fim de excluir neoplasias ou
elevado grau de sensibilidade que possuem doenas infecciosas e inflamatrias;
essas pacientes. A bexiga deve estar vazia. 3. Cultura do contedo vaginal para Chlamydia
Inicia-se pela inspeo da genitlia externa e gonococos: importante para a confirma-
(vulva, vestbulo e uretra) procura de hipere- o do diagnstico de doena inflamatria
mia, leucorreia, abscessos, ndulos e fstulas; plvica de difcil tratamento;
posteriormente faz-se o exame especular tra- 4. Sorologia para sfilis, HIV e hepatite B: para
dicional e por ltimo o toque vaginal (inicial- a deteco de imunodepresso e de predis-
mente unidigital devido ao desconforto que posio para doena inflamatria plvica;
gera na paciente). Avalia-se dessa forma a 5. Protoparasitolgico de fezes: indicado para
uretra, a base da bexiga e a regio do trgono a deteco de verminoses;
na parede vaginal anterior a fim de se identi- 6. Hemograma completo: importante para a
ficar pontos dolorosos de origem uretral ou deteco de alteraes plaquetrias, leuco-
vesical. Segue-se com a avaliao dos mscu- citose e anemia falciforme;
los do assoalho plvico (piriforme, coccgeo, 7. Glicemia: para a deteco de diabetes;
obturador interno, puborretais, iliococcgeos, 8. US abdominal e plvica: indicada quando
pubococcgeos, entre outros). h suspeita de endometriose e massas pl-
5. No toque bidigital, interessante que se vicas. Nota-se que alguns especialistas em
faa a compresso do tero contra o sacro a ultra-sonografia realizam nos casos de sus-
fim de se avaliar a forma, consistncia e mo- peita de endometriose um exame bem mais
bilizao do tero. Miomatose, adenomiose, detalhado e cuidadoso, capaz de visualizar
endometriose e aderncias plvicas podem leses indetectveis em exames comuns.
tornar o exame doloroso. Por fim, realiza-se Porm, ainda por falta de divulgao do
o toque retal sempre que necessrio. Nestes mtodo e pelo no reconhecimento ainda
casos, o septo reto-vaginal deve ser avalia- pela Classificao Brasileira Hierarquiza-
do cuidadosamente para verificar a presen- da de Procedimentos Mdicos CBHPM -
a de nodulaes dolorosas sugestivas de AMB, o mtodo ainda restrito;
endometriose. Desconforto exacerbado ao 9. Raio-X de trax + abdome (incluindo perfil):
toque retal pode estar associado tambm para a verificao de fraturas vertebrais, os-
com a sndrome do intestino irritvel. teopatias, clculos, entre outras alteraes.
Os exames mais complexos, de valores
3.3. Exames complementares mais elevados e mais invasivos devem ser so-
licitados conforme sejam encontrados achados
Os exames complementares devem ser
insuficientes nos exames de rotina.
solicitados de acordo com a histria clnica e o
exame fsico da paciente. Os mais usados so: colonoscopia, en-
doscopia digestiva alta, histerossalpingografia,
Para um melhor diagnstico etiolgico,
histeroscopia, estudo urodinmico, enema ba-
o ideal seria realizar exames gastrointestinais,
ritado de duplo contraste, tomografia compu-
renais, exames sanguneos completos e exames
tadorizada, ressonncia nuclear magntica, pes-
de imagem para todas as pacientes com sus-
quisa de sangue oculto nas fezes, laparoscopia
peita de dor plvica crnica. Entretanto, essa
entre outros.
realidade praticamente impossvel devido ao
alto custo. Realizam-se uma boa anamnese e A laparoscopia diagnstica o mto-
exame fsico e solicitam-se somente os exames do padro-ouro para a investigao da dor
complementares para as situaes em que eles plvica crnica, embora no existam evidn-
realmente possam interferir no diagnstico. cias suficientes de diferena nos achados la-
paroscpicos entre mulheres com e sem dor
Os exames iniciais devem ser primor-
plvica. Entretanto, imprescindvel sua rea-
dialmente de baixo custo e pouco invasivos; os
lizao nos casos em que os outros mtodos
principais so:

Captulo 17
diagnsticos no elucidem a causa da dor. das, exceto nos casos de pacientes com distr-
Portanto, a laparoscopia mais eficiente nas bios cardiovasculares ou em uso concomitante
situaes em que encontramos exame fsico de inibidores da monoaminoxidase.
anormal ou se o manejo inicial no acarreta
melhora dos sintomas.
4.2. Tratamento psicolgico
Tem como objetivo tratar a dor exces-
4. Tratamento siva e a incapacitao, educar a paciente a
Aps seis meses de durao, a dor, por conviver da melhor maneira possvel com a
si s, deixa de ser apenas um sintoma e tor- dor e tratar as doenas psicolgicas. A abor-
na-se uma doena com fisiopatologia prpria dagem comportamental tem apresentado re-
devendo, dessa forma, ser tratada de maneira sultados promissores.
consistente. Ao contrrio do que ocorre na dor
aguda, no tratamento da dor crnica, neces-
srio aceitar o conceito de manejar a dor mais 4.3. Tratamento neuroablativo
do que cur-la. Pode ser feito por resseco cirrgica
Quando um diagnstico especfico pode nervosa, injeo de substncias neurotxicas
ser feito, o tratamento tambm especfico ou corrente eltrica suficiente para destruir o
para essa patologia; quando no, o tratamento tecido neural. Dentre as tcnicas laparosc-
deve ser dirigido para o controle da dor. picas, a LUNA, ablao do nervo uterino com
resseco dos ligamentos tero-sacros, a
Os principais objetivos do tratamento so: mais utilizada.
o alvio do sofrimento, a restaurao da funo
normal e a preveno da incapacitao.
O manejo da doena plvica crnica, ela D- Referncias Bibliogrficas
prpria como patologia, envolve tratamento
AGUIAR, F.M.; ABREU, L.G.; SILA, J.C.R.; REIS, R.M.;
medicamentoso, psicolgico e neuroablativo.
FERRIANI, R.A.; MOURA, M.D. Etiopatogenia da
endometriose: o que h de novo? Femina. v.33,
4.1. Tratamento medicamentoso n.6, p.415-420, jun. 2005.
Podem ser utilizados analgsicos, anti- BERGMANN, G. G.; GARLIPP, D. C.; SILVA, G. M.
-inflamatrios no hormonais e opioides. Os G.; GAYA, A. Crescimento somtico de crianas
analgsicos de primeira linha, anti-inflamat- e adolescentes brasileiros. Rev Bras Sade Ma-
rios no hormonais e acetaminofeno podem tern Infant., Recife, v.9, n.1, p.85-93, jan./mar.,
ser considerados as drogas de primeira esco- 2009.
lha. Seria interessante que se fizesse o uso de
BRUNO, R.V.; OLIVEIRA, L.A.; VILLAFANA, G.; BO-
pelo menos trs drogas isoladas ou associadas
TELHO, B.G.; SOUZA, R.C. Atualizao na abor-
antes de se iniciar o tratamento com opioides,
dagem da dor plvica crnica. Femina. v.35, n.1,
deixando estes ltimos somente para casos re-
p.29-33, jan. 2007.
fratrios ao tratamento prvio. Analgsicos do
grupo dos narcticos no devem ser usados CARTER, J.E. Chronic pelvic pain: diagnosis
rotineiramente no tratamento da dor plvica and management. Golden: Medical Education
crnica porque relaxam a musculatura lisa e Collaborative; 1996.
podem exacerbar a dor provocada por distr-
bios de motilidade intestinal, alm de provo- CHEONG, Y.; WILLIAM STONES, R. Chronic pelvic
carem sedao, o que dificultaria o retorno s pain: aetiology and therapy. Best Pract Res Clin
funes habituais. Os antidepressivos triccli- Obstet Gynaecol. v.20, n.5, p.695-711, 2006.
cos podem ser associados aos analgsicos no
FREITAS, F.; MENKE, C.H.; RIVOIRE, W.; PASSOS,
alvio da dor uma vez que, eles podem alivi-la
E.P. Rotinas em Ginecologia. In: OPPERMANN,
por meio do bloqueio nervoso perifrico, ele-
M.L.R. Dor plvica crnica. 5. ed., Porto Alegre:
vando o limiar dor, e por estimulao central.
Artmed, 2006.
A amitriptilina, um antidepressivo com efeito
sedativo uma das primeiras escolhas utiliza-

Captulo 17
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Captulo 18
ENDOMETRIOSE
Diego Lima Vasconcelos
A- PROBLEMA uma reao crnica inflamatria. O espectro de

agresso dessa doena bastante amplo, varian-
J.N.S., 29 anos, nulpara, casada, deu endo de quadros leves at quadros incapacitantes.
trada no hospital escola da Faculdade de Me- Estima-se que ocorra em 5 a 10% das mulheres
dicina Christus queixando-se de dismenorreia em idade reprodutiva nos Estados Unidos.
progressiva e de dispareunia de longa data. Re-
fere que a dismenorreia iniciou h cerca de dois encontrada principalmente em mulhe-
anos e que atualmente no melhora com o uso res com idade reprodutiva, com mdia de 30
de ibuprofeno, chegando a afetar sua vida pro- anos, mas tambm foi descrita em adolescen-
fissional e social. Afirma ser sexualmente ativa, tes, geralmente associada atresia do trato ge-
apresentando dificuldades para engravidar h nital inferior, em mulheres ps-menopausadas
cerca de 1 ano, quando parou o uso de anticon- em curso de tratamento de reposio hormonal
cepcional oral, anteriormente prescrito para al- e at mesmo em homens tratados com estr-
vio da dor menstrual. Acredita que o problema genos para cncer de prstata. A doena pode
pode estar relacionado dor que sente durante ser encontrada em todos os grupos tnicos e
o coito vaginal. Nega casos semelhantes na fa- sociais. Associa-se, com frequncia infertilida-
mlia. O exame fsico no evidenciou alteraes. de, dor plvica e dispareunia. Apesar de a endo-
A paciente apresenta grande preocupao com metriose ter sido reconhecida h muito tempo,
sua fertilidade e sobre a gravidade do caso. a sua patognese s comeou a ser esclarecida
nos ltimos anos, alm da evoluo espont-
nea, do diagnstico e do tratamento.
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM Em mulheres assintomticas, estima-se
de 2 a 20% de prevalncia de endometriose e
1. Saber a definio de endometriose.
dentre as submetidas ligadura tubria (pacien-
2. Identificar nos sintomas, os sugestivos da
tes com fertilidade comprovada), a prevalncia
doena.
varia de 3 a 43%. Dentre as mulheres infrteis,
3. Entender a sua fisiopatologia e suas rela-
estima-se que 30 a 71% tenham endometriose
es com a dor e infertilidade.
quando nenhuma outra causa para a infertili-
4. Interpretar os exames diagnsticos
dade encontrada, j para dor plvica, a pre-
5. Ter noes do tratamento clnico.
valncia varia de 15 a 45%. Dentre as mulheres
com diagnstico confirmado de endometriose,
C- ABORDAGEM TEMTICA estima-se que 30 a 50 % sejam infrteis.
1. Introduo
A endometriose caracteriza-se pela pre-
2. Fatores de risco
sena de tecido similar ao do endomtrio, tecido Apesar de no estarem ainda bem esta-
endometritico, fora da cavidade uterina, princi- belecidos, vrios fatores de risco foram sugeri-
palmente ovrios e peritnio plvico, o qual induz
Captulo 18
dos para a endometriose. A herana multigenti- rinas e, ento, implantam-se na superfcie peritone-
ca da endometriose vem ganhando importncia. al. Dados clnicos e experimentais slidos apoiam
Achados recentes que apoiam a caracterstica essa hiptese. Apesar de o fenmeno da menstru-
gentica da endometriose incluem: concordn- ao retrgrada ocorrer em 70 a 90% das mulheres,
cia entre gmeos monozigticos, idade de incio ele pode ser mais comum naquelas com endome-
dos sintomas semelhante em irms no gmeas, triose que nas mulheres que no tm a doena.
incidncia em parentes de mulheres afetadas
A teoria da metaplasia celmica diz que o
que at sete vezes maior que em mulheres no
epitlio da superfcie ovariana pode sofrer um
afetadas, um efeito fundador detectado na po-
processo de metaplasia por ativao de um ale-
pulao da Islndia, alm de evidncias de liga-
lo K-ras oncognico, originando as leses en-
o aos cromossomos sete e dez, apesar de no
dometriticas ovarianas; j a teoria da induo,
terem sido identificados genes relevantes nessas
uma extenso da teoria da metaplasia celmica,
regies at a presente data.
prope que as clulas peritoneais indiferencia-
Outros fatores tm, aparentemente, im- das transformam-se em tecido endometritico
portante papel quanto ao fator de risco para induzido por um fator bioqumico endgeno
endometriose: mulheres que apresentam aber- no definido. Outra teoria prope que o tecido
raes anatmicas ou bioqumicas das funes menstrual da cavidade endometrial transpor-
uterinas tambm apresentam maior prevalncia tado para outros locais por veias ou vasos lin-
de endometriose, como, atresia do trato geni- fticos e uma quinta proposta diz, ainda, que
tal inferior; estilo de vida reprodutiva, sendo a clulas sanguneas circulantes originadas da
doena mais frequente nas mulheres que espe- medula ssea podem diferenciar-se em tecido
ram mais tempo para engravidar; ciclo de curta endometritico em vrios locais do organismo.
durao, menstruao com fluxo mais intenso e Nenhuma teoria isolada pode explicar a locali-
fluxo de maior durao, relacionada provavel- zao da endometriose em todos os casos.
mente a uma maior ocorrncia de menstrua-
Para explicar a implantao com suces-
o retrgrada; fatores imunolgicos ainda no
so e o crescimento do tecido endometritico
bem compreendidos; alguns fatores ambientais,
por menstruao retrgrada, foram propostos
incluindo, provavelmente, exposio a uma va-
duas teorias: defeitos moleculares e anormali-
riedade de toxinas ambientais, tal como a dio-
dades imunolgicas.
xina. A altura e o peso da paciente mostram as-
sociao positiva e negativa, respectivamente, A teoria dos defeitos moleculares explica
com o risco de endometriose. que o tecido endometritico exibe defeitos mo-
leculares pequenos, porm biologicamente im-
Ainda outras doenas foram relatadas
portantes, podendo favorecer a ativao de vias
como tendo relaes com a endometriose, sen-
oncognicas ou de cascatas de biossntese le-
do elas: lpus eritematoso sistmico, nevus dis-
vando a um aumento da produo de citocinas,
plsicos e histria de melanoma nas mulheres
metaloprotenas, prostaglandinas e estrog-
em idade reprodutiva.
nios. Tais anormalidades so ampliadas drasti-
camente quando o tecido endometritico adere
s clulas mesoteliais do peritnio, favorecendo
3. Patogenia
a sobrevivncia e o crescimento do implante.
Para que se inicie o desenvolvimento da en-
A teoria das anormalidades imunolgicas
dometriose, necessrio que o tecido endometri-
afirma que a sobrevivncia do implante pode ser
tico chegue ao local extrauterino, que tal tecido se
possvel por uma menor eliminao de clulas
implante com sucesso e cresa localmente.
endometriais do tecido peritoneal pelo sistema
Existem vrias teorias que tentam explicar imunolgico (principalmente por diminuio da
o deslocamento, ou a apario, do tecido endo- atividade de clulas exterminadoras naturais (NK)
metrial no local da endometriose. A proposta por e de macrfagos). Alm de que a endometriose
Sampson, em 1920, e tambm a mais aceita, de tambm pode ser encarada como um distrbio
que o tecido endometrial chega cavidade pl- de tolerncia imunolgica, j que o endomtrio
vica por meio de um fenmeno conhecido como ectpico um tecido prprio. As duas teorias
menstruao retrgrada, na qual fragmentos do provavelmente atuam conjuntamente para o de-
endomtrio menstrual retrocedem pelas tubas ute- senvolvimento da endometriose.

Captulo 18
Evidncias slidas sugerem que a endo- endometriose uma doena em que ocorre a
metriose est associada inflamao, que por ativao de mltiplos genes.
sua vez associada a um aumento da produo
de prostaglandinas, metaloprotenas, citocinas e
quimiocinas. O aumento de algumas citocinas da 4. Diagnstico
inflamao aguda, como interleucina-1, inter- Ainda um desafio diagnstico para a me-
leucina-6 e fator de necrose tumoral (TNF) pro- dicina, a endometriose costuma ter um grande
vavelmente aumentam a adeso de fragmentos perodo de tempo entre o incio dos sintomas e
do tecido endometrial na superfcie peritoneal e a endometriose confirmada por cirurgia, cerca de
as metaloproteinases promovem, posteriormen- 8 anos no Reino Unido e de 12 anos nos Estados
te, a implantao desses fragmentos. Unidos, observa-se durao semelhante no Brasil.
Tanto a inflamao, como a sobrevivn-
cia do implante e a sua diferenciao deficiente
esto ligadas a defeitos na clula estromal, en- 4.1. Apresentao clnica
volvendo a formao excessiva de estrgenos A endometriose costuma aparecer em
e prostaglandina, alm da resistncia proges- mulheres em idade frtil, quando as leses so
terona. Entende-se hoje que todas essas alte- estimuladas pelos hormnios ovarianos. Dor
raes originam-se a partir de duas mudanas plvica, dor lombar, dispareunia, dor nas costas,
epigenticas diferentes, afetando um fator de disquezia e alginurese so sintomas comuns
transcrio, o fator esteroidognico 1 (SF1) e o de sua apresentao. A endometriose tambm
receptor de estrgeno . Tal fator de transcri- pode estar associada a sintomas gastrointesti-
o, quando exposto prostaglandina E2 (PGE2), nais significativos como: dor, nusea, vmito,
promove a expresso de grandes quantidades saciedade precoce, edema e distenso abdo-
de enzimas presentes na esteroidognese, prin- minal e alterao nos hbitos intestinais. Ainda
cipalmente a aromatase, o que leva a formao pode ser assintomtica, mesmo em algumas
de grandes quantidades de estradiol. J o estra- mulheres com doena mais avanada.
diol, vai agir, por meio dos receptores de estr-
geno estimulando a ciclooxigenase 2 (COX-2), A dor plvica tipo dismenorreia, sintoma
levando a uma grande produo de prostaglan- mais frequente particularmente sugestivo de
dina E2, assim, fecha-se um ciclo de retroali- endometriose quando comea aps anos de
mentao positiva, com grandes produes de menstruao sem dor. Com frequncia, a disme-
estradiol e de produtos da COX-2, incluindo a norreia inicia antes de ocorrer o sangramento e
PGE2, no tecido endometritico. Alm disso, a dura por todo o perodo menstrual. As possveis
expresso aumentada de receptor de estrgeno causas de tal dor so: inflamao peritoneal lo-
inibe a expresso de receptores de progeste- cal, infiltrao profunda com leso tecidual, for-
rona, o que resulta em uma resistncia a esse mao de aderncias, espessamento fibrtico
ltimo hormnio e em uma disfuno de uma e acmulo de sangue menstrual eliminado em
das vias que inativa o estradiol. Ao fim, temos implantes endometriticos.
grandes quantidades de estradiol acumulando- Uma significativa parcela das mulheres
-se devido a um aumento da sua produo e diagnosticadas com endometriose tm, como
uma diminuio da sua inativao no tecido motivo da consulta, infertilidade. A infertilidade
endometritico, alm de uma perpetuao do na endometriose moderada a grave est, geral-
processo inflamatrio. Tudo isso leva a uma aumente, associada a aderncias que distorcem a
mento da expresso de molculas de adeso anatomia plvica, bloqueando a motilidade tu-
intercelular, diminuio da apoptose e aumento bo-ovariana e a captao do vulo, porm estu-
da angiognese e da neurognese local. dos sugerem que, principalmente nos estgios
Alm dessas diferenas entre o tecido en- mais leves da doena, outros fatores estariam
dometritico e o tecido endometrial eutpico, envolvidos, como o aumento da ativao basal
estudos recentes mostram que existem tambm de macrfagos peritoneais levando reduo
grandes diferenas entre o tecido endometrial da motilidade dos espermatozoides, aumento
eutpico de mulheres com endometriose quan- da fagocitose dos espermatozoides ou a inter-
do comparadas a mulheres sem a doena. Tal ferncia na fertilizao, possivelmente pelo au-
fato apoia ainda mais a proposio de que a mento da secreo de citocinas, como o fator
de necrose tumoral (TNF-); alm do que pa-

Captulo 18
cientes com endometriose aparentam ter me- peritoneal, o qual tido como uma promessa
nor reserva ovariana com ocitos e embries de diagnstica pela sua sensibilidade de 100% e
menor qualidade. especificidade de 89%, porm requer um pro-
cedimento invasivo para a obteno do lquido.
4.2. Apresentao cirrgica

4.5. Imagem
O mtodo diagnstico preferido para a
endometriose a visualizao direta das leses Algumas tcnicas de imagem tm sido
do endomtrio ectpico, seguido de confir- estudadas para auxlio do diagnstico da en-
mao histolgica da presena de pelo menos dometriose. A histerossalpingografia quando
duas das seguintes: macrfagos impregnados apresenta defeitos no enchimento, por endo-
com hemossiderina ou epitlio, glndulas ou mtrio hipertrfico ou polipide, apresenta um
estroma endometrial; apesar de existir uma cor- valor preditivo positivo de 84% e negativo de
relao relativamente fraca entre o diagnstico 75% para endometriose.
visual e a confirmao histolgica.
A ultrassonografia transvaginal foi prova-
A laparoscopia a tcnica padro para a da como tcnica til no diagnstico de cistos
inspeo visual da pelve. Os achados caracte- endometriticos ovarianos e de endometriose
rsticos so leses em queimadura por plvo- retovaginal (com sensibilidade de 97% e especi-
ra ou leso por projtil de arma de fogo nas ficidade de 96%).
superfcies serosas do peritnio. A confirmao
Outras tcnicas, como a ressonncia mag-
histolgica essencial no diagnstico de en-
ntica (RM) ou a tomografia computadorizada
dometriose, no somente para leses discretas,
(TC), no mostraram ser modalidades de imagem
mas tambm para leses tpicas sendo 24% das
viveis para diagnstico, salvo o do cisto endo-
bipsias negativas histologicamente.
metrial em que a RM mostra grande acurcia.
4.3. Exame fsico

4.6. Estratgia diagnstica
Nenhum sinal demonstra grande evidn-
No existe quadro clnico ou testes su-
cia da presena de endometriose. Ao exame
ficientemente sensveis ou especficos para o
fsico, sinais clnicos podem estar ausentes ou
diagnstico clnico de endometriose, assim,
podem incluir ndulos macios no frnice vagi-
nenhuma estratgia diagnstica apoiada por
nal posterior, mobilidade uterina dolorosa, te-
evidencia de efetividade.
ro fixo ou retrovertido, massas anexiais cisticas
resultantes de endometriomas. O American Colege of Obstetricians and
Gynecologists recomenda a estratgia pr-trata-

mento para excluso de outras causas de infla-
4.4. Laboratorial mao plvica crnica. Alm disso, causas no
ginecolgicas devem ser excludas; logo, o exa-
No existe exame de sangue disponvel,
me plvico e retal deve ser realizado em todas
na atualidade, para se diagnosticar endometrio-
as pacientes em suspeita de ter endometriose.
se. O aumento nos nveis de CA 125, um mar-
O diagnstico e tratamento emprico da endo-
cador encontrado em estruturas derivadas do
metriose tornam-se, ento, aceitvel. Aqueles
epitlio celmico e comum maioria dos carci-
pacientes que persistirem com sintomas aps
nomas ovarianos epiteliais no mucinosos, aci-
tratamento emprico, devem ser referidos para
ma de 35 UI/mL, tem valor diagnstico limitado,
a realizao de laparoscopia, o principal mtodo
tendo uma sensibilidade de 20-50% na maioria
diagnstico.
dos estudos. Contudo, devido a sua especifici-
dade acima de 80%, o CA 125 tem-se mostrado
til como um marcador de monitoramento da
4.7. Classificao
doena e de acompanhamento do tratamento.
Outros marcadores estudados incluem: CA 19- A American Society of Reproductive Medi-
9, que tem sensibilidade inferior ao CA 125; in- cine estabeleceu uma classificao que se baseia
terleucina-6, que aparentemente mais sensvel na aparncia, no tamanho e na profundidade dos
e especfica que o CA 125; e o TNF- no lquido implantes peritoneais e ovarianos; na presena,

Captulo 18
na extenso e no tipo das aderncias anexiais; e 5.1. Tratamento clnico da endometriose

no grau de obliterao do fundo-de-saco; esta-
A endometriose uma doena dependente
belecendo quatro estgios da doena: mnima
de estrgeno. O hipoestrogenismo sempre foi o
(estgio I), mdia (estgio II), moderada (estgio
foco principal no seu tratamento clnico, tentando-
III) e grave (estgio IV). Tal classificao foi muito
-se assim, causar uma atrofia do foco endometri-
criticada, pois no apresenta correlao de seus
tico. Os principais objetivos desse tratamento so
estgios com o quadro de dor da paciente, tor-
a dor relacionada e a diminuio da progresso da
nando seu uso restrito na seleo do tratamento.
doena. Anticoncepcionais orais (ACO), agonistas
Tem-se a classificao morfolgica dos im- do GnRH, progestgenos, e derivados de andrge-
plantes peritoneais e ovarianos como vermelha nos foram utilizados com sucesso no tratamento
(leses vermelhas, rosa-avermelhadas e transpa- da endometriose, porm no a curam e s podem
rentes), branca (defeitos brancos, amarelo-acasta- ser utilizados por limitado perodo de tempo, com
nhados e peritoneais) e preta (leses pretas e azuis) efeitos colaterais significantes. Com a melhora do
nosso entendimento a respeito da patognese da
endometriose em nvel celular e molecular, foi pos-
4.8. Diagnstico diferencial svel o desenvolvimento de novas modalidades te-
Devido no especificidade dos sintomas raputicas com a esperana de eliminar as leses
da endometriose, o diagnstico diferencial dela endometriticas presentes ou mesmo prevenir sua
torna-se muito extenso, sendo os principais: dis- recorrncia aps procedimentos cirrgicos.
menorreia primria ou secundria , por exemplo,
adenomiomas, miomas, infeco ou estenose cer-
5.1.1. Anticoncepcionais orais
vical; dispareunia por: diminuio da lubrificao
vaginal ou expanso vaginal, causas gastrointes- Utilizados mundialmente como trata-
tinais como constipao, infeco, causas mus- mento de primeira linha para dor plvica cr-
coloesquelticas como relaxamento plvico, con- nica, associado ou no a anti-inflamatrios no
gesto vascular plvica e causas urinarias como esteroidais (AINE) cuja etiologia suspeitada a
sndrome ureteral; dor plvica generalizada por endometriose, os ACOs so geralmente bem
endometrite, neoplasia, causas no ginecolgi- tolerados pelas pacientes. Seu uso resulta em
cas, toro ovariana, aderncias plvicas, doena uma diminuio dos nveis de gonadotrofina
inflamatria plvica e abuso sexual ou fsico; e incom inibio da ovulao, reduo do fluxo
fertilidade por anovulao, fatores cervicais (como menstrual e decidualizao do tecido endome-
muco, esperma, anticorpos e estenose), deficin- tritico, alm de atrofia do tecido endometrial
cia da fase ltea, infertilidade por causas masculi- eutpico por diminuir a proliferao celular e
nas e doenas tubrias ou infeces. aumentar a apoptose dessas clulas.
Sempre se deve considerar a possibilida- Pode-se utiliz-lo de maneira contnua ou
de de doena maligna. cclica. Apesar do maior custo, estudos observa-
ram que pacientes que apresentam dismenor-
reia associada endometriose refratria ao uso
5. Tratamento de ACO de maneira cclica podem beneficiar-se
A endometriose no deve ser tratada a no do uso de ACO de maneira contnua, com uma
ser que seja sintomtica. Os tratamentos cirrgi- diminuio significativa da dor. Deve-se sempre
cos e clnicos mostram efetividades equivalentes, ter em mente o fato de que os ACO possuem
salvo para a infertilidade que no evidencia me- estrgeno em sua composio, o que pode le-
lhoras com o tratamento clnico. O tratamento var a uma estimulao da doena, alm de que,
emprico pode ser iniciado em toda mulher que as mulheres com mais de 35 anos, fumantes e
apresente suspeitas de endometriose, que no em uso de ACO tm um risco aumentado para
queira filhos e que no apresente evidencias de infarto agudo do miocrdio, acidente vascular
massa plvica ao exame fsico mesmo sem con- cerebral e tromboembolismo venoso.
firmao laparoscpica do diagnstico.
Neste captulo, deter-nos-emos ao trata- 5.1.2. Anti-inflamatrios no esteroidais (AINEs)
mento clnico da endometriose.
Primeira linha de tratamento da dor plvi-
ca associada endometriose, os AINEs tm baixo

Captulo 18
custo e so amplamente utilizados para tratamen- tem-se: leuprolida, buserelina, nafarelina, histre-
to de dor. Agem bloqueando a via da ciclooxige- lina, goserelina, deslorelina e triptorelina.
nase (COX) na gnese da resposta inflamatria,
Como se pode esperar, o uso de agonis-
inibindo a produo de prostaglandinas e levando
tas do GnRH leva a efeitos colaterais hipoestro-
a uma diminuio da inflamao e da dor associa-
gnicos significantes. Os de curto prazo incluem
da. Apesar do seu uso rotineiro, uma reviso siste-
fogachos, secura vaginal, perda da libido e labi-
mtica Cochrane de 2009 avaliou o uso dos AINEs
lidade emocional e o principal a longo termo
no tratamento da dor associada endometrio-
a perda substancial de densidade mineral ssea,
se, resultando inconclusivamente na sua eficcia
limitando a durao do tratamento com esses
quando comparado ao placebo. Vrios efeitos ad-
agentes no mximo de 6 meses. Com a meta
versos so associados ao uso de AINEs, como san-
de diminuir a perda mineral ssea das mulhe-
gramentos no trato gastrointestinal (TGI), diarreia,
res em uso de agonistas do GnRH e aumentar
tontura, cefaleia e nuseas. O uso de AINEs seleti-
a durao do tempo mximo de terapia, o uso
vos para a enzima COX-2 reduziu a incidncia de
da terapia de acrscimo ou add-back passou
efeitos colaterais, principalmente relacionados ao
a ser cada vez mais frequente. Esses regimes
TGI. As drogas mais estudadas na paciente endo-
incluem a adio de um progestgeno, de um
metritica so: cido acetilsaliclico, idometacina,
progestgeno mais um bifosfonado ou de um
cido tolfenmico e naproxeno sdico.
progestgeno mais estrognio ao regime nor-
mal do agonista do GnRH. Apesar de o FDA re-
comendar que pacientes em uso por mais de 6
5.1.3. Derivados de andrgeno
meses de agonistas do GnRH devem iniciar o
O danazol um agente andrognico que uso da terapia de acrscimo, tal terapia deve ser
induz amenorreia por meio de supresso do eixo iniciada mais cedo durante a terapia com ago-
hipotlamo-hipfise-ovariano, alm de aumen- nistas do GnRH.
to na concentrao srica de andrgenos e di-
minuio da concentrao srica de estrgenos.
Apesar de eficcia bem evidenciada em vrios 5.1.5. Progestgenos
estudos, o principal fator negativo do uso de da-
Os progestgenos vm sendo usados
nazol no tratamento da endometriose sua bai-
no tratamento da endometriose h mais de 40
xa tolerabilidade. Por ser um agente andrognico
anos. Agem de vrias formas que beneficiam
com propriedades anablicas, apresenta vrios
essas pacientes: causam uma supresso do eixo
efeitos adversos como ganho de peso, edema,
hipotlamo-hipfise-ovariano levando anovu-
mialgia, acne, hisurtismo e aumento da oleosi-
lao e reduo dos nveis de estrgeno sri-
dade da pele, levando a um limite de 6 meses
cos; levam decidualizao e atrofia tanto do
de tratamento com esse agente. Mulheres he-
tecido endometritico como do endomtrio eu-
patopatas ou hiperlipidmicas no devem fazer
tpico; diminuem ou eliminam o fluxo menstru-
uso de danazol e mulheres em terapia com esse
al; demonstram inibir a angiognese, necessria
agente devem usar contracepo efetiva durante
para manuteno do tecido endometritico e
todo o tratamento.
diminuem os marcadores de inflamao intra-
peritoneal. Esto disponveis em vrias formas
de aplicao, incluindo plulas, injees, implan-
5.1.4. Agonistas do GnRH
tes endodrmicos e dispositivos intra-uterinos
Os agonistas do hormnio liberador de (DIU), e vrios agentes foram estudados para o
gonadotrofina agem inicialmente ligando-se tratamento da endometriose. Deve-se sempre
aos receptores hipofisrios de GnRH e estimu- ter em mente os potenciais efeitos colaterais
lando a sntese e a liberao do hormnio lu- do seu uso, como aumento do peso, depresso,
teinizante (LH) e do hormnio folculo estimu- acne, nusea, cefaleia e at diminuio da den-
lante (FSH), porm eles apresentam meia-vida sidade mineral ssea aps 2 anos de uso.
muito maior do que o GnRH endgeno, levan-
do, a uma down-regulation a longo prazo dos
receptores hipofisrios e, consequentemente, 5.1.6. Inibidores da aromatase
a uma diminuio da sntese e da liberao de
Como j dito, a aromatase uma enzima
LH e de FSH, um estado de pseudomenopausa
que representa um passo crtico na sntese de
reversvel. Dentre os disponveis no mercado,

Captulo 18
estrognio e a sua inativao, seria um mtodo bloqueando permanentemente a ao da en-

racional no tratamento da endometriose. zima. Dentre os vrios inibidores da aromatase
que esto disponveis, temos o anastrozol e o
Os inibidores da aromatase so classifi-
letrozol, os quais so de terceira gerao e tem
cados em dois tipos: tipo I e tipo II. Ambos os
vantagens substanciais quanto eficcia e a to-
tipos de inibidores competem para ligar-se de
lerabilidade sobre os agentes mais antigos.
maneira irreversvel ao stio ativo da aromatase,
Quadro 1. Drogas utilizadas no tratamento da endometriose

Classe Mecanismo Efeito
Contraceptivos orais Decidualizao e consequente atrofia do tecido Alvio dos sintomas
endometrial
Agonistas GnRH Down-regulation do eixo hipfise-ovrio e hipoestro- Alvio dos sintomas e dimi-
genismo nuio da doena
Andrgenos Hiperandrogenismo inibe a esteroidognese Alvio dos sintomas
Inibidor da aromatase Inibem a sntese de estrognio Alvio dos sintomas
Antagonistas GnRH Bloqueiam os receptores de GnRH Diminuio da doena
Progestgenos Antagonistas anti-progesterona Diminuio da doena
Moduladores seletivos dos Suprimem o crescimento dependente de estrgeno Alvio dos sintomas
receptores de progesterona do endomtrio
Sistema intrauterino de libe- Decidualizao e subsequente atrofia do tecido Alvio dos sintomas
rao de Levonogestrel endometrial
Quadro 2. Dose e efeitos colaterais dos principais medicamentos para tratamento da endometriose
Medicamento Dose Efeitos Colaterais

1. ACO 35 g contnuo ou cclico, via oral (VO) Nuseas, cefaleia e mastalgia
Sangramento uterino anormal, mastalgia,

Medroxiprogesterona: reteno de fluidos, acne, nuseas, cefaleia
VO: 30-100 mg 1x ao dia e depresso
Ganho de peso, depresso, amenorreia,
2. Progestgenos Intramuscular de depsito: 1x 150 mg a sangramento anormal, diminuio da den-
cada 3 meses sidade mineral ssea
Amenorreia, dor, perfurao, expulso,
DIU: um dispositivo a cada 5 anos efeitos colaterais da progesterona por
absoro sistmica
Sintomas menopausais (fogachos, secura

vaginal), andrognicos (hirsutismo, ganho
3. Derivados de andrgeno Danazol: 3x 200 mg/dia/4-6 meses, VO de peso, acne, edema, clitoromegalia, en-
grossamento da voz), hepatite, mudanas
do padro lipdico.
Acetato de leuprolida: 1x 3,75 mg/
semana/3-6 meses, subcutneo (SC);
Buserilina: 3x 300 mg/dia/ 3-6 meses,
intranasal;
Sintomas menopausais e andrognicos,
Gozerelina: 1x 3,6 mg subcutneo 1x ao
4. Agonistas do GnRH sangramento irregular, diminuio da
ms ou 3x 3,6 mg subcutneo a cada
densidade mineral ssea.
trs meses.
Como monoterapia: mximo de 6 me-
ses. Se mais tempo, associar terapia
de acrscimo
Quadro 3. Exemplos de terapia de associao (add back)

Acetato de noretindrona (5 mg);
Acetato de medroxiprogesterona (20 mg);
Estrgeno equino conjugado (0,625 mg) + acetato de medroxiprogesterona (2,5 mg);
Estrgeno equino conjugado (0,625 mg) + acetato de noretindrona (5 mg).

Captulo 18
Figura 1. Leses endometriticas videolaparoscopia.

Fig. superior esquerda: (1) Leses bolhosas nas pequenas setas e (2) aderencial em fundo de saco.
Fig. superior direita: (1) Leses elevadas e de contedo hemorrgico, recentes e (2) aderncias no fundo de saco.
Fig. inferior esquerda mostra leses brancacentas, fibrticas, antigas e vascularizao peritoneal intensa.
Fig. inferior direita mostra endometriose superficial ovariana em vrias fase como pode ser vista pelas diferentes
coloraes assumidas no tempo
D- Referncias Bibliogrficas CROSIGNANI, P. et al. Advances in the manage-

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Captulo 19
DISMENORREIA
ngela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima
Alysson Sales Melo
Thays Mendes da Silva

M.R.F., 17 anos, procurou assistncia m- 1. Introduo
dica devido dor de forte intensidade, em cli-
Desde o incio da humanidade, a dor
ca, na regio suprapbica, logo aps o incio de
menstrual vista como um fardo inevitvel que
seu perodo menstrual, sendo mais intensa nos
a mulher carrega.
dois primeiros dias da menstruao e aliviada
aps uso de compressas mornas e medicamen- Acredita-se que culturas antigas conside-
tos analgsicos ou anti-inflamatrios. Relata ravam que os tabus da menstruao deviam-
ainda, neste mesmo perodo, nuseas, vmitos -se ao medo dos homens que entendiam que o
e cefalia. A paciente refere incio dos sintomas fluxo misterioso era uma fora poderosa e que
desde os 14 anos de idade, dois anos aps a deveria ser reprimida para a segurana tanto da
menarca. nulpara, tem fluxo menstrual inten- mulher quanto das pessoas que a cercam. No s-
so, alm de ciclo com durao de cinco dias. In- culo XIX, eram vtimas de cirurgias radicais como
forma interferncia em suas atividades dirias. histerectomia, ooferectomia e neurotomias pr-
Ao exame fsico apresentou dor palpao em -sacrais. Nos 50 anos seguintes, a dismenorreia
regio hipogstrica. foi considerada uma desordem psicossomtica.
Ultimamente a menstruao ganhou signi-
ficados diferentes para as mulheres. Para algumas,
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM indica uma perspectiva que define incio e fim do
potencial reprodutivo, uma afirmao de mu-
1. Compreender o significado de dismenorreia
lher, maturao e/ou um perodo de celebrao.
e diferenciar a dismenorreia primria da se-
cundria. As diversas crenas influenciam de for-
2. Reconhecer as principais manifestaes cl- mas diferentes nas atitudes em relao aos me-
nicas relevantes para o diagnstico. dicamentos ou outros meios para aliviar a dor.
3. Conhecer a epidemiologia da dismenorreia. As diferentes culturas tambm influenciam de
4. Descrever a etiopatogenia e citar os princi- forma bem incisiva, pois definem claramente se
pais fatores de risco. a mulher deve ou no buscar ajuda mdica ao
5. Discorrer sobre o diagnstico clnico e labo- enfrentar problemas no seu ciclo menstrual.
ratorial da dismenorreia e principais diag-
Enquanto as nossas mulheres ancestrais ex-
nsticos diferenciais.
perimentavam 30 a 40 ciclos menstruais durante
6. Comentar sobre as principais condutas tera-
seu tempo de vida, as mulheres atuais apresentam
puticas.
em mdia 400 ciclos durante sua idade reprodu-
tiva. Este crescente aumento no nmero de ciclos
motiva uma maior quantidade de estudos nos di-
versos aspectos do perodo menstrual.
Captulo 19
2. Definio No se encontra associao consistente

entre status socioeconmico e dismenorreia.
Etimologicamente dismenorreia, uma pa-
lavra de origem grega, significa: dis = dificulda- Um estudo longitudinal demonstrou que a
de, menorreia = menstruao, porm, na prti- dismenorreia melhora em mulheres aps o par-
ca clnica diria, dismenorreia uma dor crnica to; e um estudo, transversal, no demonstrou ne-
plvica, que est intimamente relacionada com nhuma relao com a laqueadura tubria.
o perodo menstrual, e por este motivo, sua ca- A tentativa de perda de peso em mulhe-
racterstica cclica. Este distrbio cursa com dor res de 14 a 20 anos tambm consta como um
em baixo abdome (hipogstrio), em clica, que fator de risco para o aparecimento da disme-
ocorre justamente antes ou durante a menstru- norreia, enquanto que o sobrepeso no mostra
ao, iniciando-se logo aps a menarca, uma nenhuma relao com a sndrome em questo.
vez estabelecido o ciclo ovulatrio normal.
A dismenorreia uma sndrome que asso-
cia sintomas gerais clica menstrual. comum, 4. Etiopatogenia
principalmente nos casos mais acentuados, a A dismenorreia tem sua patognese
queixa de sudorese, palidez, nuseas, vmitos, ainda no muito esclarecida. Busca-se a expli-
lipotimia ou cefaleia associada queixa lgica. cao primeiramente relacionada liberao
Essa sndrome classificada em prim- de prostaglandinas no fluxo menstrual.
ria e secundria. A dismenorreia primria de- As prostaglandinas esto envolvidas na
finida por dor menstrual em uma pessoa com regulao da ovulao e na fisiologia endome-
anatomia plvica normal e que se inicia quando trial. Altas concentraes de prostaglandinas
os ciclos tornam-se ovulatrios. A dismenorreia esto associadas contrao uterina e dor.
secundria est relacionada diretamente a uma
patologia plvica orgnica. A vasopressina tambm tem ao na con-
trao uterina e pode causar dor isqumica.
Na maioria dos casos, a dismenorreia
3. Epidemiologia em adolescentes no tem nenhuma patologia
A prevalncia da dismenorreia bastante orgnica associada.
alta entre as adolescentes, sendo estimada de A endometriose, as anormalidades con-
20% a 90% dependendo do mtodo de pesqui- gnitas e as doenas sexualmente transmis-
sa. Aproximadamente 15% das adolescentes re- sveis (DST) so causas secundrias possveis
latam dismenorreia severa e esta patologia tem da dor menstrual. Dentre essas, a com menor
a liderana como causa em curto prazo, de falta prevalncia so as anormalidades congni-
de assiduidade escola e ao trabalho. tas e os tumores dermoides. As etiologias in-
Estudos mostram que a prevalncia da fecciosas so consideradas como causas de
dismenorreia na faixa etria dos 19 anos de incio abrupto, especialmente quando existe
90% e cerca de 67% aos 24 anos de idade. corrimento vaginal.
Os fatores de risco para a dismenorreia A endometriose definida como a pre-

primria incluem idade abaixo de 20 anos, de- sena de tecido endometrial vivel localizado
presso, ansiedade, nuliparidade, intenso flu- fora do tero, sendo nessa patologia mais en-
xo menstrual, tabagismo e separaes sociais contrado na cavidade peritoneal. O tecido en-
(Quadro 1). dometrial com localizao patolgica tem ati-
vidade biolgica dependente do estrognio.
Quadro 1 Fatores de risco
Idade < 20 anos
Tentativa de perda de peso
Depresso
Ansiedade
Separao social
Fluxo menstrual intenso
Nuliparidade
Tabagismo

Captulo 19
Quadro 2 Etiologias/Diagnstico. Diferencial

Intrauterina Extrauterina No ginecolgica
Adenomiose Endometriose Desordens psicossomticas
Menorragia DIP Depresso
Carcinoma Carcinoma ovariano Sndrome do intestino irritvel
Endometrial Sinquias Constipao crnica
Estenose cervical Gravidez ectpica Diverticulite
ITU
Litase renal
ITU Infeco do trato urinrio
DIP Doena inflamatria plvica
5. Diagnstico fundamentada na tpica histria de dor plvi-

ca anterior, de incio na adolescncia, coinci-
O diagnstico fundamentado principal-
dindo com o perodo menstrual e exame fsi-
mente na histria clnica da paciente, segundo
co sem alteraes.
uma anamnese bem detalhada e um exame f-
sico minucioso. A possibilidade de dismenorreia secun-
dria deve ser descartada antes do diagnsti-
O exame plvico pode ser realizado em
co de dismenorreia primria (Quadro 2).
mulheres que possuem vida sexual ativa para
o screnning de DST, como a infeco por Chla- O mais importante diagnstico dife-
mydia trachomatis e Neisseria gonorrheae, pos- rencial feito com a endometriose, princi-
sveis causas de dismenorreia secundria. pal causa de dismenorreia secundria, pois
a condio mais comum e mais semelhante
Os exames complementares teis ao
dismenorreia primria. Entretanto, a tpica
diagnstico definitivo so: ultrassonografia pl-
apresentao da endometriose uma dor
vica e/ou intravaginal, laparoscopia ou laparo-
plvica em clica, que ocorre durante a mens-
tomia exploratria e ressonncia magntica.
truao, mas que no se limita apenas ao pe-
A ultrassonografia, por ser um mtodo rodo menstrual. Alm disso, necessitaramos
no invasivo e seguro a primeira escolha para de mais evidncias diagnsticas baseadas no
o diagnstico. Em pacientes com dismenorreia somente na histria clnica, mas tambm em
severa que no respondem terapia inicial, a exames de imagem.
ultrassonografia til para detectar cistos ova-
Doenas sexualmente transmissveis
rianos e endometriomas.
(DST), como a infeco causada por Chlamydia
Nos casos de dismenorreia severa, a lapa- trachomatis e Neisseria gonorrheae, assim
roscopia ou a laparotomia, padro ouro para o como anomalias congnitas e tumores plvicos,
diagnstico da endometriose, podem ser consi- devem ser investigadas, uma vez que podem
deradas. um mtodo diagnstico e, em alguns ser causas de dismenorreia secundria e mime-
casos, simultaneamente teraputico. tizar o quadro de dismenorreia primria.
A ressonncia magntica pode ser til na Poderamos pensar tambm em dor pl-
identificao de anormalidades obstrutivas. vica crnica; entretanto, tem durao mnima
de seis meses e no tem associao com os
perodos menstruais.
Uma vez que a dor a queixa principal
da paciente, as hipteses diagnsticas mais 7. Tratamento
provveis estariam intrinsecamente relaciona- A terapia de escolha inicial para pacien-
das evoluo deste sintoma. tes com dismenorreia primria o uso de an-
O raciocnio clnico nos guiaria primor- ti-inflamatrios no esteroides (AINES), uma
dialmente a pensar em dismenorreia prim- vez que possuem uma ao analgsica direta
ria, pois a idade da paciente, a nuliparidade, atravs da inibio da sntese de prostaglandi-
o incio dos sintomas e as caractersticas da nas e diminuem o volume do fluxo menstrual.
dor, juntos baseiam uma forte suspeita clnica,

Captulo 19
O celecoxibe, inibidor seletivo da ciclo- vonorgestrel intrauterino que demonstrou de-

-oxigenase 2, est aprovado para o tratamen- crscimo na prevalncia de dismenorreia de
to de dismenorreia, entretanto no superior 60% antes do uso para 29% aps 36 meses de
aos AINEs. No h muitos estudos compa- terapia.
rando diferentes formulaes, porm quan-
Alguns estudos tm examinado os efei-
do uma nova droga tem sido comparada com
tos da interveno no estilo de vida das pa-
drogas de uso j estabelecido, tem se encon-
cientes. Terapias alternativas, como reeduca-
trado equivalncia.
o e suplementao alimentar com tiamina,
Duas metanlises de estudos contro- vitamina E e mega-3, acupuntura, uso tpico
lados e randomizados sobre o uso de AINES de compressas mornas tm demonstrado me-
e acetaminofeno no combate dismenorreia lhoras no sintoma.
demonstraram que todos os AINES utilizados,
Em raras ocasies, interveno cirrgica
isto , ibuprofeno, naproxeno, cido mefen-
pode ser considerada para mulheres com dor
mico e aspirina foram efetivos no tratamento
plvica severa e refratria aos medicamentos,
da dismenorreia, alm disso, os AINES foram
entretanto no para dismenorreia apenas. Cirur-
superiores ao acetaminofeno.
gias de ablao de nervos plvicos apresentam
A terapia com AINES pode ser mais efe- benefcios incertos e tm sido indicadas somen-
tiva quando iniciada antes do incio da dor e te em raros casos refratrios de dor plvica.
do fluxo menstrual.
Caso contraceptivos hormonais sejam
desejados, anticoncepcionais orais (ACO) e
acetato de depo-medroxiprogesterona po- FRENCH, L. Dysmenorrhea in adolescents. Pae-
dem ser considerados. O mecanismo de ao diatric drugs. New Zealand, v.10, n.1, p.1-7,
proposto baseia-se na reduo da liberao 2008.
de prostaglandinas na menstruao.
FRENCH, L. Dysmenorrhea. American Fam-
O uso de ACO est associado com bai-
ily Physician. Michigan, v.71, n.2, p. 285-291
xos nveis de COX-2 e de marcadores da proli-
2005 Jan.
ferao endometrial. Alguns estudos sugerem
ainda que as formulaes monofsicas so JABBOUR, H.; KELLY, R.W.; FRASER, M.; CRITCH-
mais efetivas que as trifsicas. LEY, H.O.D. Endocrine regulation of mentruation.
ACO so contraindicados em pacientes Endocrine Reviews. Edinburgh, v.27, n.1, p.17-
com patologias pr-coagulatrias. O tabagis- 46, feb. 2006.
mo associado ACO aumenta o risco de trom- LATTHE, P.; LATTHE, M.; SAY, L.; GULMEZOGLU,
boembolismo venoso em mulheres jovens, M.; KHAN, K.S. Who systematic review of preva-
porm o risco absoluto em adolescentes ainda lence of chronic pelvic pain: a neglected repro-
muito baixo. ductive health morbidity. BMC Public Health.
O acetato de depo-medroxiprogestero- Birmingham, v.6, n.177, p. 1-7, 2006 Jul.
na um supressor hormonal da menstruao,
LATTHE, P.M.; PROCTOR, C.M. et al. Surgical in-
a maioria das mulheres fica amenorreica com
terruption of pelvic nerve pathways in dysmen-
o primeiro ano de uso.
orrheal: a systematic review of effectiveness.
Outra possibilidade a terapia de ex- Acta Obstetricia et Gynecologica. Auckland,
tenso do ciclo menstrual com ACO, geral- v.86, p.4-15, 2007 Marc.
mente composta de 12 semanas em uso de
ACO seguida de 1 semana com interrupo LIEDMAN, R.; GRANT, L.; IGIDBASHIAN, S.;
do uso, que resulta em perodos menstruais JAMES, I.; MCLEOD, A.; SKILLERN, L.; KERLUND,
menos frequentes. M. Intrauterine pressure, ischemia markers, and
experienced pain during administration of a va-
Existem ainda outros mtodos hormo- sopressin V1a receptor antagonist in spontane-
nais como a administrao intravaginal de ACO ous and vasopressin-induced dysmenorrhea.
(30g etinilestradiol e 150mg/dia de levonor- Acta Obstetricia et Gynecologica. Sandwich,
gestrel), que provoca poucos efeitos adversos v.85, p.207-211, 2006.
sistmicos e diminuio da dismenorreia, e le-

Captulo 19
LIEDMAN, R.; HANSSON, S.R. et al. Reproductive

hormones in plasma over the menstrual cycle in
primary dysmenorrheal compared with healthy
subjects. Gynecological endocrinology. Sand-
wich, v.24, n.9, p.508-513, 2008 Sept.
OZGOLI, G.; GOLI, M.; MOATTAR, F. Comparison

of effects of ginger, mefenamic acid, and ibu-
profeno on pain in women with primary dys-
menorrhea. The journal of alternative and
complementary medicine. Isfahan, v.15, n.2, p.
129-132, 2009.
RAPKIN, A.J.; HOWE, C.N. Dor plvica e disme-

norreia. In: Berek e Novak: Tratado de Gineco-
logia. 14.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2008. cap.15.
REDDISH, S. Dysmenorrhea. Australian Fam-

ily Physician. Melbourne, v.35, n.11, p.833-928,
2006 Nov.

Captulo 20
MASSAS PLVICAS
Francisco Edson Ximenes Gomes Pereira
Guilherme de Holanda Cota
Sarah Portella Costa

J.P.C., 32 anos, sexo feminino, casada, Consideram-se tumores plvicos do trato
branca, natural e procedente de Fortaleza, pro- genital feminino o aumento de volume das trom-
fessora h 10 anos. A paciente queixa-se de uma pas e/ou dos ovrios e/ou do corpo do tero.
diminuio do intervalo entre as menstruaes,
Apresentamos a seguir as principais causas.
chegando a menstruar a cada 20 dias. Afirma
que ocorreu tambm um aumento do seu fluxo
menstrual, acompanhado de dor plvica. Nega 1. Ovrios
diabetes, hipertenso arterial, cncer, hbitos
de tabagismo e etilismo. Nega histria familiar Os ovrios podem apresentar alteraes
de cncer. Me tem hipertenso arterial e pai de volume em vrias situaes, como: cistos de
apresenta diabetes. Menarca aos 10 anos, ciclos natureza funcional, tumores neoplsicos benig-
regulares. G0P0A0. nos e malignos. As patologias ovarianas so de
grande importncia em virtude da alta incidn-
Ao exame fsico: estado geral regular, nor- cia na prtica clnica e tambm porque muitos
mocorada, eupneica, PA: 120x80 mmHg, FC: 80 tumores so de origem no patolgica, podendo
bpm, peso: 65kg, altura: 1,60m. ACP: bulhas nor- levar a um erro de diagnstico e tratamento.
mofonticas em 2T, murmrio vesicular univer-
sal. Abdome: indolor palpao, sem massas ou
visceromegalias. Extremidades: pulsos perifricos 1.1. Tumores no neoplsicos
palpveis; sem edema de membros inferiores.
1.1.1. Tumores de natureza funcional
Exame ginecolgico: mamas sem altera-
es. Genitlia externa com trofismo normal. Os cistos funcionais correspondem 20 a 50%
Genitlia interna com contedo vaginal nor- dos tumores ovarianos e no esto relacionados a
mal. Exame bimanual: tero em AVF, de volume nenhuma doena. Podem ser encontrados em qual-
normal; na projeo do anexo direito palpa-se quer momento do ciclo ovariano: durante a matura-
tumorao de consistncia cstica, de paredes o folicular (cisto folicular); durante a formao do
regulares, mvel, limites bem definidos, com corpo lteo (cisto de corpo lteo) ou por meio de
aproximadamente 5 cm. hiperestimulao ovariana (cisto tecalutenico).
XX Cisto folicular
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM O cisto folicular corresponde maioria
1. Elaborar hipteses diagnsticas dos cistos funcionais. Origina-se do folculo de
2. Identificar a etiologia das massas plvicas. Graaf, que no rompeu e continuou a crescer,
3. Identificar o diagnstico diferencial. acumulando lquido at tornar-se cisto. Rara-
4. Estabelecer a conduta teraputica. mente ultrapassam de 5 a 6 cm de dimetro.
Captulo 20
Normalmente so assintomticos. En- XX Luteoma gravdico

tretanto, podem ter atividade hormonal e pro- So pseudo-tumores ovarianos, que pa-
duzir estrgeno, levando, assim, a quadros de recem tratar-se de uma resposta exagerada, por
irregularidade menstrual (com aumento ou di- motivos ainda desconhecidos, do estroma ova-
minuio do intervalo entre as menstruaes; riano aos hormnios da gravidez. A maioria das
prolongamento do nmero de dias ou aumento pacientes so assintomticas, sendo diagnosti-
do fluxo menstrual), dor plvica, dispareunia, al- cado por ultrassom ou por ocasio de cirurgias,
terao urinria ou constipao. parto cesariano e laqueadura ps-parto. Na se-
gunda metade da gravidez, algumas pacientes,
O diagnstico feito por meio da anam-
aproximadamente 25% destas, apresentam si-
nese, do exame ginecolgico e por meio de exa-
nais de virilizao, que podem ser evidenciados
mes de imagem, como a ultrassonografia plvica
pelo aparecimento de acne, hirsutismo, clitori-
transvaginal. Na maioria dos casos, resolvem-se
megalia e voz grave.
espontaneamente em 1 a 2 meses. O tratamento
clnico; a conduta pode ser expectante ou com Aproximadamente 50 a 60% dos fetos
anticoncepcionais orais (ACO), para repouso do femininos nascidos de mes virilizadas tam-
ovrio. A presena de um cisto ovariano aps trs bm apresentam sinais de virilizao, eviden-
meses de uso de anticoncepcional requer, muitas ciados por: aumento do clitris e fuso labial.
vezes, sua extirpao porque pode ocorrer tor- No frequente a recorrncia de luteoma e
o do pedculo ou rotura do cisto, levando a um a repetio do quadro de virilizao mater-
quadro de abdome agudo. na e fetal excepcional. Os luteomas podem
atingir vrios tamanhos, mas medem apro-
ximadamente 6 a 7cm. Microscopicamente,
XX Cisto de corpo lteo evidencia-se hiperplasia reacional do estro-
Estes cistos geralmente so nicos e ma, com luteinizao, caracterstica muito in-
amarelados. Medem aproximadamente 2cm comum na patologia tumoral. Ao exame de
e desenvolvem-se a partir da metade do ciclo ultrassom, apresenta-se com aspecto de mas-
menstrual. Tendo vrios aspectos, podendo mi- sa complexa.
metizar neoplasia, gravidez ectpica e dege-
Os luteomas regridem algumas sema-
nerao de mioma. O cisto forma-se pela no
nas aps o parto, devido ao trmino do est-
absoro e cicatrizao do corpo lteo. So fre-
mulo hormonal.
quentemente assintomticos e podem causar
dor plvica.
O Doppler mostra vasos de baixa resis- XX Cisto hemorrgico
tncia na periferia do cisto. Resolvem-se espon- Acontece devido a uma hemorragia
taneamento dentro de 1 a 3 ciclos menstruais. A dentro do folculo ou corpo lteo. Normal-
conduta teraputica expectante com controle mente, o sintoma dor plvica de incio s-
de ultra-sonografia transvaginal. bito. Ao ultrasssom, podem observar-se dois
padres de aspecto ecogrfico: uma massa
ecognica representando hemorragia aguda
XX Cisto tecalutenico ou massa cstica complexa, representando
So formados por estimulao excessiva uma hemorragia em processo de resoluo.
do ovrio pelo hCG em situaes como: mola O aspecto da parede externa do cisto liso.
hidatiforme, induo da ovulao por gonado- O ultrassom doppler mostra ausncia de vas-
trofinas, coriocarcinoma e gravidez mltipla. cularizao dentro da poro central slida.
Podem chegar at 20cm de dimetro. Pode encontrar-se lquido espesso em fundo
So geralmente bilaterais. Frequentemente so de saco posterior, indicativo de cisto hemor-
assintomticos, mas podem gerar sensao de rgico; diferente do cisto simples, que apre-
peso plvico. senta um aspecto anecico. Uma das carac-
tersticas do cisto hemorrgico a mudana
O diagnstico feito por meio da anam- do seu aspecto e diminuio de volume, ao
nese, do exame ginecolgico e exames de ima- ultrassom. O tratamento expectante.
gem, principalmente o ultrassom transvaginal.
O tratamento expectante, com regresso do
cisto em, aproximadamente, 2 meses.

Captulo 20
1.1.2. Cisto de natureza no funcional e, frequentemente, referem dor plvica. Toma-se

conduta cirrgica erroneamente por no se ter
XX Cisto paraovariano
certeza de se tratar de um cisto de incluso.
Apesar de no ser um cisto pertencen-
te ao ovrio, necessrio o seu estudo aqui
devido a sua semelhana morfolgica com
1.2. Tumores neoplsicos benignos
outras patologias deste rgo. So cistos sim-
ples que se formam no ligamento largo a par- Atingem as mulheres de todas as idades.
tir dos ductos remanescentes de Muller ou do Nas neoplasias benignas, no h infiltrao nos
ducto de Wolff. Geralmente, tendem a ser uni- tecidos vizinhos, nem propagao distncia.
loculares com contedo fluido amarelo-claro Entretanto, podem sofrer, devido a fatores des-
e que em sua maioria, so assintomticos, pois conhecidos, transformao maligna.
no leva a um quadro de disfuno menstru-
al, exceto nos casos de toro e rotura que
cursam com dor, e que na maioria das vezes, 1.2.1. Epiteliais
seu diagnstico dado de modo acidental Nascem do epitlio de revestimento
na realizao de ultrassonografia, tomografia do ovrio ou a partir de suas invaginaes
computadorizada ou durante cirurgia. Apesar no estroma, denominados cistos de incluso;
de seu carter benigno, nos casos em que o correspondem a 60-70% dos casos. Caracte-
cisto maior do que 5 cm ou no ocorrendo rizam-se por um crescimento progressivo e,
regresso, deve suspeitar-se de neoplasia, in- ao contrrio dos cistos foliculares, no regri-
dicando, assim, sua abordagem cirrgica para dem de forma espontnea, podendo atingir
sua resseco. at 20 cm de dimetro. H vrios represen-
tantes, porm apenas os dois principais se-
ro citados.
XX Endometrioma
Ocorre no ovrio em decorrncia da
endometriose, podendo ser confundido com XX Cistoadenoma seroso
o cisto hemorrgico. Ao ultrassom, apresen- Em 50% dos casos, so bilaterais. Apre-
ta ecos internos ecognicos homogneos e senta lquido transparente amarelado seme-
sua parede pode apresentar um leve reforo lhante ao soro sanguneo. Normalmente
acstico. Ao ultrassom Doppler, no apresen- assintomtico, mas pode causar desconforto
ta vascularizao no centro da massa, igual- plvico e inchao abdominal. O diagnstico
mente ao cisto hemorrgico. Na tentativa de feito por meio da anamnese, do exame fsico,
diferenciar cisto hemorrgico de endometrio- do exame ginecolgico e da ultrassonografia.
ma, pode atentar-se ao fato de que o cisto Pode se fazer uso do marcador tumoral CA-125.
hemorrgico apresenta modificao no seu
A conduta teraputica cirrgica, poden-
aspecto e diminuio de tamanho durante
do utilizar-se da via laparotmica ou laparos-
seu acompanhamento. A presena de lquido
cpica, realizando somente a cistectomia ou a
espesso no fundo de saco posterior indica-
ooferectomia.
tivo de cisto hemorrgico.
Como sintomatologia, a paciente apre-
senta dor plvica crnica, irregularidade XX Cistoadenoma mucinoso
menstrual e infertilidade. O tratamento a So unilaterais em 75% dos casos. Apre-
resseco cirrgica. senta lquido espesso castanho ou avermelha-
do. So maiores que os cistoadenomas serosos
e geralmente assintomticos, mas podem oca-
XX Cisto de incluso peritoneal (pseudocisto) sionar massa ou desconforto abdominal.
Este um cisto que no pertence ao ov-
A conduta teraputica cirrgica, via la-
rio, mas necessrio o seu estudo aqui devido a
parotomia ou laparoscopia, realizando somente
sua semelhana morfolgica com outras patolo-
a cistectomia ou a ooferectomia.
gias deste rgo. O cisto de incluso desenvolve-
-se devido a processos aderenciais que represam
o lquido peritoneal. As pacientes apresentam ti-
picamente histria de cirurgia anterior ou trauma

Captulo 20
1.2.2. No epiteliais O tratamento consiste na resseco cirr-

gica e na escolha da melhor quimioterapia para
XX Germinativos (folhetos embrionrios)
o tumor encontrado. Radioterapia, hormoniote-
O teratoma ou cisto dermide ocorre
rapia e imunoterapia so ainda pouco utilizados
mais comumente na fase reprodutiva, alm
sejam pela baixa eficcia ou pela baixa quanti-
de ser o tumor ovariano mais comum na in-
dade de estudos especficos.
fncia. So bilaterais em 10-25% nos adultos
e em 9% nas crianas. So compostos por O quadro a seguir mostra os critrios
tecidos bem diferenciados, derivados de c- diagnsticos diferenciais entre benignidade
lulas embrionrias indiferenciadas. Normal- e malignidade.
mente so assintomticos, mas podem pro-
duzir desconforto abdominal.
Diferenas entre tumores benignos e malignos
ultrassonografia, os cistos dermoides
Quadro 1- Diferenas entre tumores malignos
apresentam-se como massas csticas com-
e benignos
plexas, que contm elementos slidos, como
Benignos Malignos
materiais sebceos, dentes e pelos. Causam
imagens ecogrficas cheias de debris e sombra Idade Menacme Menopausa
acstica. Como tratamento, pode ser necess- Dor Aguda Insidiosa
ria uma ooforectomia.
Tamanho Pequeno Grande
Crescimento Lento Rpido
XX Cordes sexuais-estroma Mobilidade Mvel Fixo
So constitudos por clulas derivadas
Consistncia Cstico/Lquido Slido
dos cordes sexuais primitivos e estromais
do mesnquima da crista gonadal. A maioria Bilateralidade Unilateral Bilateral
dos tumores funcionantes do ovrio derivam Fixao No aderente Aderente
dos cordes sexuais-estroma e de clulas es-
Regularidade Liso/Regular Irregular
terodicas (originadas do estroma ou clulas
hilares). Os tecomas e fibromas so as neo- Ascite Ausente Presente
plasias mais frequentes deste grupo. Em ge- Edema de vulva e MMII Ausente Presente
ral, 60% so slidos. O tratamento consiste
na ooforectomia.
2. Trompas Uterinas
1.3. Tumores neoplsicos malignos Os aumentos de volume das trompas
normalmente esto relacionados a um pro-
1.3.1. Cncer de ovrio cesso infeccioso com formao de abscesso
Epidemiologicamente a sexta causa de (piossalpinge), hidrossalpinge que normal-
morte por neoplasia maligna, sendo a quarta mente consequncia do processo infeccioso
em mulheres e considerado o de maior difi- e neoplasias.
culdade de diagnstico precoce, fato este que As neoplasias malignas e benignas das
contribui para os 30-40% de sobrevida at 5 trompas de falpio so raras, representam de
anos aps a verificao de sua existncia. Seu 0,2 a 1,5% das neoplasias do trato ginecolgi-
pico de incidncia entre 50-60 anos de idade. co. Em 80% dos casos, ocorre em mulheres com
Quanto etiologia, o cncer de ovrio multi- mais de 50 anos.
fatorial, mas se acredita que o carter familiar
seja um dos principais fatores de risco, princi- O tumor benigno mais frequente o tu-
palmente quando h relato de caso em paren- mor adenomatoide, que apresenta 1 a 2 cm de
tes de primeiro grau. Os tumores podem ter dimetro e normalmente unilateral. Por ser
vrias origens, dentre elas: tumores de origem assintomtico ou por no apresentar sintoma-
epitelial, tumores de cordes sexuais-estroma e tologia especfica, o diagnstico clnico torna-se
tumores de clulas germinativas. O diagnstico difcil. O tratamento a exciso cirrgica.
geralmente tardio.

Captulo 20
3. Corpo do tero ralmente no tm a caracterstica de invadir o

miomtrio possuindo sobrevida de 85,6% em
3.1. Tumores neoplsicos benignos
5 anos. A segunda em geral pouco diferen-
3.1.1. Leiomioma ciada e possui tendncia de invaso profunda
O leiomioma ou mioma uterino o tudo miomtrio e com alta frequncia de me-
mor plvico slido mais frequente do trato ge- tstase a linfonodos plvicos, principal via de
nital feminino. observado em 20 a 30% das disseminao, tendo sobrevida de 58,8% em
mulheres em idade frtil. mais encontrado 5 anos. H vrios fatores de risco, dentre eles:
em mulheres de raa negra e com histria fa- hiperplasia endometrial, teste do progestge-
miliar de leiomioma. no positivo (ps-menopausa), tratamento pro-
longado de reposio com estrgeno, uso de
O leiomioma uma neoplasia benigna tamoxifeno, nuliparidade, histria familiar. O
das clulas musculares lisas do miomtrio. So diagnstico feito por meio da ultrassonogra-
estrgenos dependentes e possuem um rpido fia transvaginal, videohisteroscopia e bipsia
crescimento na gestao e geralmente regri- dirigida. O tratamento baseia-se no estadia-
dem aps a menopausa. mento proposto pela Federao Internacional
Podem levar a alteraes menstruais, de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO); geralmen-
hemorragias, aumento do volume uterino, dor te cirrgico e radioterpico. O prognstico
plvica, dismenorreia e aumento do volume ab- depende do tamanho do tumor, tipo e grau
dominal. Devido s hemorragias, podem ocor- histolgico, invaso miometrial e espao vas-
rer anemia, fadiga e astenia. cular e citologia peritoneal.
O diagnstico feito por meio da ana-

mnese, do exame ginecolgico, de exames
de imagem, principalmente a ultrassonogra-
fia transvaginal. O tratamento pode ser clnico ALMEIDA, A.B.; ALMEIDA, S.B. Doenas Benig-
(hormonal) ou cirrgico, a depender de vrios nas dos Ovrios. In: HALBE, H.W. Tratado de
fatores como a idade da paciente, a sintomato- Ginecologia. 3. ed. So Paulo: Roca, 2000. v.
logia e o volume do tero. 2. cap. 124.
ALMEIDA, J.A.M. Tumores do Trato Genital Su-

3.2. Tumores neoplsicos malignos perior. In: OLIVEIRA, H.C.; LEMGRUBER, I.; COS-
TA, O.T. Tratado de Ginecologia Febrasgo. Rio
3.2.1. Sarcoma de tero
de Janeiro: Revinter, 2000. Cap. 37.
O sarcoma uterino representa de 2-4%
das neoplasias malignas do corpo do tero ALMEIDA, J.A.M.; REHME, M.F.B.; FILIPPETTO,
e so considerados raros. uma doena de B.M. Tumores Genitais na Infncia e Adolescn-
prognstico reservado, j que sua sobrevida cia. In: MAGALHES, M.L.; REIS, J.T.L. Ginecolo-
em 5 anos de apenas 30-40%. Isso se deve gia Infanto-Juvenil: Diagnstico e Tratamen-
em grande parte recorrncia local, a mets- to. Rio de Janeiro: MedBook, 2007. Cap.28.
tases no peritnio ou, pela via hematognica, Bozzini, N. Leiomioma uterino: manual de
nos pulmes. O tratamento consiste basica- orientao: FEBRASGO- Federao Brasileira
mente na histerectomia total abdominal com das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia.
salpingooforectomia bilateral seguido por ra- So Paulo: Ponto, 2004.
dioterapia para evitar sua recorrncia local;
porm, ocorre recidiva em 60% dos casos, no CARVALHO, F.M. Histopatologia do Cncer
primeiro ano, com sobrevida de 6 meses aps de Ovrio e Tuba Uterina. In: PINOTTI, J.A.;
o re-aparecimento. FONSECA, A.M.; BAGNOLI, V.M. Tratado de
Ginecologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2005.
Cap. 129.
3.2.2. Carcinoma de endomtrio
DUARTE, G. Doenas Benignas do Corpo do
representado em sua maioria por duas tero. In: HALBE, H.W. Tratado de Ginecologia.
neoplasias distintas. A primeira relacionada 3. ed. So Paulo: Roca, 2000. v. 2. Cap. 122.
a endocrinopatias associadas com obesidade,
hiperlipidemia, diabetes e hipertenso e ge-

Captulo 20
FRANCO, C.D.R. et al. Carcinoma primario de las

trompas de falpio: a propsito de un caso. Rev
Venez Oncol, v.16, n.2, p.96-102; 2004.
LIMA, G.R.; GIRO, M.J.B.C.; CARVALHO, F.M.

Ovrio. In: LIMA, G.R.; GEBRIM, L.H.; OLIVEIRA,
V.C.; MARTINS, N.V. Ginecologia Oncolgica.
So Paulo: Atheneu, 1999. Cap. 23.
SILVA FILHO, A.R.; SILVA, R.T.B. Luteoma Recor-

rente da Gravidez com Virilizao Materna e Fe-
tal. RBGO. Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetrcia. v. 08, n. 23, p.535-539, 2001.
SILVEIRA, G.P.G. Tumores Plvicos do Trato Geni-

tal. In: SILVEIRA, G.P.G. Ginecologia Baseada em
Evidncias. So Paulo: Atheneu, 2004. Cap. 21.
URBANETZ, A.A.; KOSAKO, P.L; JANSEN, J.T. Do-

enas Benignas das Tubas Uterinas. In: HALBE,
H.W. Tratado de Ginecologia. 3. ed. So Paulo:
Roca, 2000. v. 2. Cap. 123.

Captulo 21
ABDOME AGUDO GINECOLGICO
Jos Albuquerque Landim Jnior
Rmulo Cesar Costa Barbosa Filho

A.P.A., 22 anos, sexualmente ativa, vem 1. Abdome Agudo Ginecolgico
queixando-se h trs dias de nusea, vmitos, per-
Entende-se por abdome agudo ginecol-
da de apetite e dor em baixo ventre. Ela j havia
gico uma situao de dor abdominal repentina
apresentado um quadro semelhante h trs anos.
que tem como causa uma afeco ginecolgica
Nega disria e corrimento vaginal. Tem dois par-
e que geralmente requer tratamento cirrgico
ceiros sexuais, sendo um por relao. Seu ltimo
de emergncia. Essa dor pode dever-se a vrias
perodo menstrual foi h uma semana. Ao exame
enfermidades, sendo quase sempre divididas
fsico, encontrava-se febril (39,2C) e taquicrdica.
em duas categorias relacionadas gravidez e
Palpao dolorosa em toda a regio infraumbili-
no relacionadas gravidez.
cal. Sinal de Blumberg negativo. O exame espe-
cular evidenciou pequena quantidade de material A principal causa de abdome agudo gi-
mucopurulento no stio do colo uterino, o qual necolgico relacionado gravidez correspon-
mostrava sinais de inflamao (cervicite). Ao to- de gravidez ectpica. Quanto aos quadros de
que, a paciente apresentava dor mobilizao do abdome agudo no relacionados gravidez, a
colo uterino. A bacterioscopia do material do colo principal causa condiz doena inflamatria
mostrou como resultado Neisseria gonorrhoeae. plvica (DIP). Outras causas como abortamento,
O hemograma mostrava leucocitose. A protena ruptura de cisto ovariano, cisto de ovrio he-
C-reativa estava elevada. A ultrassonografia pl- morrgico, toro de pedculo ovariano, toro
vica evidenciou coleo lquida em fundo de saco de tuba uterina e abscesso tubo-ovariano so
posterior e massa tubo-ovariana. mais raras.
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 2. Gravidez Ectpica

1. Definir o que abdome agudo ginecolgico. Consiste em uma gravidez que ocorre fora
2. Citar quais as principais causas de abdome da cavidade uterina, decorrente da implantao
agudo ginecolgico. de um vulo fertilizado. As tubas uterinas so
3. Saber diagnosticar um caso de gravidez ec- o local de maior prevalncia (97%), ocorrendo
tpica e um de doena inflamatria plvica. principalmente na ampola (55%), istmo (25%) e
4. Saber conduzir e tratar um caso de gravi- fmbrias (17%). O restante (3%) pode acontecer
dez ectpica e um de doena inflamatria na cavidade abdominal, ou no ovrio ou no colo
plvica. uterino. Ocorre em aproximadamente 1,5 a 2,0%
5. Conhecer quais os principais diagnsticos das gestantes e sempre representa uma situa-
diferencias de abdome agudo ginecolgico. o de risco de vida. a principal causa de mor-
te materna no primeiro trimestre e a segunda
principal causa de morte materna gestacional.
Captulo 21
Graas maior rapidez com que diagnostica- tambm a depender do tempo e da quantidade
da e tratada hoje, a mortalidade causada pela de sangue presente na cavidade peritoneal.
gravidez ectpica diminuiu bastante, chegando
Achados como tero normal ou leve-
a 1 morte para cada 2000 gestaes, contudo,
mente aumentado, dor manipulao do colo
10 a 15% das mortes maternas ainda esto rela-
uterino e massas anexiais palpveis, aumentam
cionadas gravidez ectpica.
a possibilidade de tratar-se de um quadro de
Os maiores fatores de risco para a ocor- gravidez ectpica.
rncia de uma gravidez ectpica so infertilida-
Somente o exame clnico no fecha o diag-
de, doena inflamatria plvica, manipulao
nstico, pois cerca de 30% das pacientes com
prvia das tubas uterinas durante procedimen-
gravidez ectpica no apresentam sangramento
tos na cavidade plvica, gravidez ectpica pr-
vaginal, 10% somente tm massas anexiais palp-
via e uso de dispositivo intra-uterino (DIU). Ta-
veis e cerca de 10% no apresentam alteraes ao
bagismo, idade superior a 35 anos e mltiplos
exame plvico. Desse modo, faz-se necessrio o
parceiros durante a vida so considerados riscos
uso de alguns exames complementares.
menores. O uso de anticoncepcionais, interrup-
o precoce de uma gravidez, abortamento e Os principais exames de escolha para
cesarianas no representam fatores de risco diagnosticar gravidez ectpica, por ordem de so-
para a ocorrncia de uma gravidez ectpica. O licitao, so uma dosagem da subunidade beta
fato de mulheres infrteis mostrarem-se mais da gonadotrofina corinica humana (beta-hCG)
suscetveis a apresentar uma gravidez ectpica quantitativa, ultrassonografia (US) plvica trans-
deve-se possvel alterao da integridade ou vaginal e dosagem seriada de beta-hCG quanti-
da funo da tuba, uma das principais causas tativo srico em casos especficos. Pode-se medir
de infertilidade, ou s tcnicas de reproduo tambm nveis sricos de progesterona e realizar
assistida, principalmente a fertilizao in vitro curetagem uterina, entretanto, esta pode termi-
(FIV). A FIV aumenta a incidncia de gravidez nar uma gravidez uterina desejada e vivel, se
ectpica mesmo em mulheres em que a causa no realizada no momento adequado, enquanto
da infertilidade no seja tubria. Vale ressaltar, aquele um exame de baixssima sensibilidade.
no entanto, que metade das mulheres diagnos- A dosagem quantitativa de beta-hCG ser-
ticadas com gravidez ectpica no apresenta ve somente para comprovar que a paciente est
nenhuma dessas causas. grvida e, desse modo, justificar a suspeita de
As mulheres com suspeita de gravidez gravidez ectpica e os demais exames.
ectpica apresentam, geralmente, um quadro A US representa o mtodo mais indicado;
clnico inicial com manifestaes inespecficas, entretanto, apresenta certas limitaes, sendo
como dor plvica sbita ou clicas abdominais, necessria a realizao dos demais exames cita-
associada a sangramento vaginal aps um pe- dos. Em gestaes maiores do que 5 semanas,
rodo de cerca sete semanas de atraso mens- a US transvaginal o exame de maior acurcia.
trual. Essa dor pode ser unilateral ou difusa e Existem, entretanto, situaes que podem false-
de intensidade varivel mdia a debilitante. O ar o resultado. As principais so gravidez intra-
sangramento tipicamente intermitente, fino, -uterina com ausncia de saco gestacional ou
amarronzado (pode aparecer avermelhado) e rompimento dele, gravidez ectpica muito ini-
raramente excede o volume do fluxo menstrual cial e com poucos sinais de hemorragia, inexpe-
normal. Alm de gravidez ectpica, esses sinais rincia do examinador, equipamento desregula-
e sintomas podem estar presentes em gravide- do e presena de anomalias uterinas, miomas e
zes intrauterinas ou abortamentos. hidrossalpinge.
Aps a rotura, a paciente passa a apresentar A dosagem quantitativa de beta-hCG s-
um quadro de choque hipovolmico, com taqui- rica ajuda na interpretao dos achados ultras-
cardia, hipotenso e sensibilidade palpao ab- sonogrficos. Suspeita-se de gravidez ectpica,
dominal, esta localizada ou difusa. Esse quadro de pacientes em que no se constatou saco gesta-
instabilidade hemodinmica decorre da hemorra- cional US abdominal e com nveis sricos de
gia intraperitoneal macia, uma vez que vasos so beta-hCG maiores do que 6.500 mUI/mL, ou pa-
lesados no momento da rotura. Dor descom- cientes em que no se constatou saco gestacio-
presso brusca e abdmen em tbua, sugestivos nal US transvaginal e com nveis de beta-hCG
de irritao peritoneal, podem ser constatados iguais ou maiores do que 1.500 mUI/mL.

Captulo 21
Uma nica dosagem quantitativa de be- to, o qual desativa o rpido processo de replica-
ta-hCG no diferencia gravidez intra-uterina, o da clula trofoblstica por meio da inibio
abortamento ou gravidez ectpica. mais in- da sntese protica. O seu uso muito controver-
dicado fazer a dosagem seriada. Numa gravi- so, no toa que existem vrios protocolos que
dez intra-uterina normal, os nveis aumentam regem a aplicao do metotrexato. Desse modo,
53% a cada 2 dias, chegando a um plat com essa no a forma mais comum de tratar a gravi-
valores maiores do que 100.000 mUI/mL. Nas dez ectpica, alm de no apresentar vantagens
pacientes com diagnstico de abortamento, em relao ao tratamento cirrgico.
quanto menor os nveis iniciais de beta-hCG,
O tratamento cirrgico pode ser feito de
menor a sua proporo de queda. Em cerca de
duas maneiras: por meio de resseco da estru-
70% das pacientes com suspeita de gravidez
tura anatmica em que est se desenvolvendo
ectpica a dosagem srica de beta-hCG apre-
a gravidez, no caso da tuba uterina salpingec-
senta uma queda mais demorada do que os
tomia, ou, por meio de disseco da estrutura
casos suspeitos de abortamento, e um aumen-
com retirada do concepto e preservao da-
to menor do que nos casos de gravidez intra-
quela, no caso da tuba uterina salpingosto-
-uterina normal.
mia. A salpingostomia chamada de cirurgia
Para dar o diagnstico e definir a conduta conservadora, sendo geralmente realizada por
com maior acurcia e menor tempo, o mdico via laparoscpica. Ela consiste no mtodo mais
deve colher a histria clnica, fazer o exame f- utilizado, porm apresenta um pouco mais de
sico e determinar se a paciente est hemodina- riscos para uma nova gravidez ectpica. A esco-
micamente estvel ou no. Se a paciente estiver lha da tcnica depende da experincia do cirur-
chocada, a conduta ser cirurgia imediata; mas, gio, da histria de gravidez ectpica prvia da
caso esteja estvel, continua a investigao por paciente e sua vontade de engravidar no futuro,
meio de exames complementares como descri- alm da gravidade do quadro. A salpingectomia,
to na Figura 1. geralmente por laparotomia, est mais reserva-
da hoje para casos de hemoperitneo macio
O tratamento da gravidez ectpica pode
e extenso com quadro de choque associado,
ser clnico ou cirrgico. O primeiro feito utili-
m visualizao durante laparoscopia plvica e
zando-se um antagonista do folato Metotrexa-
comprometimento de estruturas vasculares.
Figura 1: Algoritmo do diagnstico e conduta na gravidez ectpica.

Captulo 21
Durante o tratamento, o mdico deve barreiras contraceptivas (condom), baixo nvel

continuar a dosagem srica quantitativa de be- econmico e tabagismo. O de DIU de cobre
ta-hCG at os nveis zerarem, pois as clulas tro- aumenta a chance de desenvolver DIP duas a
foblsticas podem remanescer e se implatarem quatro vezes em relao s no usurias desse
novamente, gerando nova gravidez ectpica. mtodo contraceptivo. O ato sexual durante a
Em caso de os nveis no diminurem, pode-se menstruao ou logo aps, pode trazer risco
fazer o uso do metotrexato. para o surgimento de DIP.
Os principais fatores de proteo cor-
respondem ao uso de contracepo hormo-
3. Doena Inflamatria Plvica (DIP)
nal, pois reduzem a severidade da DIP, e dos
A DIP corresponde a um espectro de mtodos contraceptivos de barreira, princi-
alteraes inflamatrias do sistema genital palmente a camisinha.
feminino que acometem as estruturas locali-
O diagnstico fundamentalmente
zadas acima do orifcio interno do colo ute-
clnico e difcil devido grande variao na
rino. Pode apresentar-se como endometrite,
apresentao dos sinais e sintomas. Mais de
salpingite, abscesso tubo-ovariano e perito-
33% dos casos so diagnosticados incorreta-
nite plvica. Sua prevalncia de 100 a 200
mente. O quadro manifesta-se caracteristica-
casos por 100.000 mulheres nos EUA. Entre as
mente aps a menstruao.
pacientes afetadas, um tero tem menos de
20 anos e 2/3 menos que 25 anos. A dor plvica associada dor da mobi-
lizao do colo ou palpao de anexo, em
As bactrias mais comumente envolvi-
pacientes de risco ou sem outra causa para
das so as sexualmente transmissveis como
o quadro considerado critrio mnimo para
Neisseria gonorrhoeae e Clamydia trachomatis
que se possa fazer o diagnstico. A presen-
(encontrada em 14-65% dos casos). Bactrias
a de sintomas atpicos como sangramento
associadas com a vaginose bacteriana e co-
anormal, corrimento vaginal inespecfico e
mumente encontradas na flora vaginal habi-
dispareunia podem ser encontrados.
tual (anaerbios, Gardnerella vaginalis, Hae-
mophilus influenzae, bacilos Gram-negativos Alguns sinais e exames laboratoriais so
entricos e Streptococcus agalactiae) tambm considerados critrios auxiliares tendo como
podem ser agentes etiolgicos da DIP. funo aumentar a especificidade do diag-
nstico (Figura 2).
A DIP se instala por meio da propaga-
o ascendente de micro-organismos presen- Critrios mnimos para diagnstico (pelo me-
tes na vagina e na crvice uterina. Esta pode nos 1 desses)
ser por contiguidade, por via hematognica Dor abdominal baixa/dor plvica
ou por via linftica. Existe uma teoria de que a Dor anexial
endocervicite causada pela Clamydia tracho- Dor movimentao do colo
matis ou pela Neisseria gonorrhoeae alteraria
os mecanismos de defesa da crvice permitin- Critrios diagnsticos adicionais
do, assim, a ascenso da flora vaginal patog- Febre (temperatura acima de 38,3C)
nica ou no. Corrimento cervical mucopurulento
Leucorreia (mais de 10 clulas por campo)
Os fatores de risco para DIP so os mes-
Leucocitose (>15.000 com desvio esquerda)
mos relacionados diretamente aquisio de
VHS aumentado
doenas sexualmente transmissveis (DST),
Protena C-Reativa aumentada
principalmente clamdia e ao gonococo. So
Infeco por gonorrhea/chlamydia docu-
eles: idade jovem, maior nmero de relaes
mentada
sexuais com diferentes parceiros, no uso de

Captulo 21
Dor Abdominal Baixa
Histria sexual / risco de infeco

Risco para DST: Outros riscos:
Parceiro com DST Vaginose bacteriana
Uso inadequado do preservativo DIU de cobre
Antecedentes de DST
NO
Gravidez concluda Considerar diagnstico
SIM Diferencial:
Histria de Dor Toro de pedculo ovariano
Gravidez ectpica
Local - Pelve
Abortamento
Tempo - Aguda, pode ser crnica
Apendicite
Natureza - Constante ou intermitente
Exacerbao - Durante ato sexual, dispareu-
nia profunda
SIM NO
Outros sintomas
Corrimento vaginal
Sangramento vaginal anormal
Sintomas sistmicos (febre, nuseas, vmitos)
SIM
Exame fsico NO
Febre
Taquicardia
Rigidez abdominal
Massa anexial
Dor mobilizao do colo uterino
Cervicite
SIM
Presuntivo de DIP
Testes para DST (Clamdia, gonococo, HIV)
Alteraes em US (pisalpingite, hidrosalpingite)
Figura 2- Critrios mnimos para diagnsticos.
A laparoscopia o exame padro ouro, sensibilidade e 89% de especificidade, mas seu

sendo bastante til no diagnstico de salpingite custo elevado e difcil acesso impedem sua uti-
e no bacteriolgico completo. Apresenta, porm, lizao de forma generalizada.
um empecilho em relao dificuldade de se
O Power Doppler pode ser utilizado como
justificar esse procedimento em pacientes oli-
uma alternativa para aumentar a acurcia da US
gossintomticas. Isso limita seu uso para tal fim,
transvaginal. Com essa a ssociao mede-se o
uma vez que caro e impraticvel em demanda.
fluxo sanguneo local e faz-se com que a tc-
A US transvaginal til para a deteco nica seja sensvel o bastante para se detectar
de colees lquidas livres na cavidade plvi- aumento de fluxo sanguneo associada com a
ca, bem como para constatar abscesso tubo- inflamao das tubas uterinas. Assim como a
-ovariano ou piossalpinge. Ela, contudo, no RNM, todavia, sua utilizao generalizada ainda
consegue visualizar a parede das tubas uterinas, no possvel.
o que limita seu uso no diagnstico do quadro
Uma vez que mesmo as pacientes oligo ou
em seu estagio inicial ou menos grave.
assintomticas correm risco de sequelas, em ge-
A Ressonncia Nuclear Magntica (RNM) ral, melhor supertratar infeces baixas do que
supera a US transvaginal, pois apresenta 95% de subtratar as infeces altas. As sequelas consistem

Captulo 21
em aderncias entre rgos plvicos, obstruo gram-negativos e os estreptococos (flora vagi-

tubrea, que representam um risco para a sa- nal endgena e flora gastrintestinal inferior). As
de reprodutiva da paciente (fator de infertilidade pacientes com sintomas leves ou moderados
tubrio em 20% das pacientes), maior risco para podem ser tratadas ambulatorialmente com re-
gravidez ectpica (10% das pacientes), dor plvica sultados de cura e preveno de possveis se-
crnica (20% das pacientes). Tambm j foi relata- quelas semelhantes s tratadas em ambiente
do aumento no risco de cncer de ovrio. hospitalar (Quadro 1).
O diagnstico diferencial da dor abdomi- Critrios de internao:
nal baixa e da dor plvica inclui endometriose,
Impossibilidade de excluso de emergncias
rotura de cisto ovariano, dismenorreia e gravi-
cirrgicas (Ex.: apendicite)
dez ectpica. Teste de gravidez deve ser consi-
Gestao
derado na suspeita de DIP.
Adolescente
A meta do tratamento da DIP, alm da Falha da resposta ao tratamento ambulatorial
cura da infeco, a preveno de infertilidade, aps 48 horas
de gestaes ectpicas e da cronificao da DIP. Incapacidade de seguir o tratamento oral
Para o tratamento adequado, a paciente deve Piora do quadro inicial (queda do estado ge-
ser orientada a no interromper o tratamento ral, nusea, vmito ou febre alta)
mesmo com melhora precoce dos sintomas, Abscesso tubo-ovariano
evitar relaes sexuais durante o tratamento e Diagnsticos coexistentes de HIV/AIDS
tratar tambm o(s) parceiro(s) sexual(is). DIU de cobre presente
Devem ser utilizados antimicrobianos
empricos e de largo espectro que ainda atinjam Observao: a transio do esquema pa-
o gonococo e a clamdia, bem como os anaer- renteral para o oral pode ser feito 24 horas aps
bios (como o Bacterioides fragilis), os aerbios a melhora clnica da paciente.
Quadro 1- Esquemas teraputicos DIP

- Ceftriaxone, 250mg IM, dose nica + Doxiciclina, 100mg VO, 12/12h por 14 dias
+ C/ ou S/ metronidazol, 500mg VO, 12/12h, por 14 dias
- Cefoxitina,2g IM, dose nica + Probenecida,1g VO, dose nica + doxiciclina 100mg VO,
Primeira Linha 12/12h, por 14 dias + C/ ou S/ metronidazol 500mg VO, 12/12h por 14 dias
IM/Oral - Cefalosporina parenteral de 3 gerao (ceftizoxime ou cefotaxime) + doxiciclina
Paciente ambulatorial 100mg VO 12/12h por 14 dias
- Levofloxacina 500mg VO 1x/dia por 14 dias
- Ofloxacina 400mg VO 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500mg VO 12/12h por
14 dias
- Cefotetan 2g EV 12/12h ou cefoxetina 2g EV 6/6h + Doxiciclina 100mg VO ou EV

Primeira Linha 12/12h. Aps alta hospitalar manter Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14dias.
IV - Clindamicina 900mg EV, 8/8h + Gentamicina, 2mg/kg EV ou IM, seguida de 1,5mg/kg
Paciente hospitalizado 8/8h. Dose completa 1x/dia. Aps alta hospitalar manter Doxiciclina 100mg VO 12/12h
por 14dias.
Observao: o CDC no recomenda o uso da azitromicina 1g VO em dose nica. Sugere-se que possa ser usado
desde que a Azitromicina 1g VO seja administrada no primeiro dia e no oitavo dia, para que se tenha cobertura com
tratamento por 14 dias.
Esquemas teraputicos abscesso tubo-ovariano: No h consenso quanto melhor aborda-

Internao hospitalar e antibioticotera- gem cirrgica, variando desde drenagem do absces-
pia polimicrobiana que inclua cobertura para so at histerectomias com anexectomias bilaterais.
bacterioides fragilis. O tratamento antibitico
A taxa de gestaes aps o tratamento
consiste no uso de uma associao trplice de
conservador varia entre 9,5 e 15%, e aps trata-
clindamicina, ampicilina e gentamicina parente-
mento cirrgico entre 3,7 a 16%.
ral por 21 dias.

Captulo 21
A paciente deve ser acompanhada a fim mento ir depender da apresentao clnica

de se observar sua melhora clnica, que deve e, na ausncia de sinais de peritonite ou alta
ocorrer em trs dias aps o incio da teraputi- suspeita de toro, uma abordagem expectan-
ca, se h ausncia de febre, diminuio da dor te com analgesia ser apropriada. J em outras
palpao abdominal e descompresso brusca. circunstncias, uma abordagem cirrgica ne-
cessria. Geralmente feita uma laparoscopia
Parceiros que tiveram contato sexual nos
inicialmente a no ser que a paciente esteja
ltimos 60 dias anteriores ao incio dos sinto-
chocada, ou se o cisto for muito grande.
mas devem ser tratados pelo risco de reinfec-
o da paciente e infeco via uretral por cla-
mdia e gonococo. sempre prudente perguntar pela hist-
ria ginecolgica da paciente para se estabelecer
a conduta adequada caso um cisto seja encon-
4. Cistos ovarianos trado durante uma laparotomia ou uma lapa-
A maioria dos cistos ovarianos que cur- roscopia. Essa medida particularmente impor-
sam com complicaes so cistos funcionais. tante se h uma suspeita de malignidade.
So mais comuns em mulheres jovens e, em
mulheres idosas, apresentam maior possibilida-
Diagnstico diferencial
de de serem malignos. As complicaes dos cis-
Na avaliao do abdome agudo gineco-
tos incluem hemorragia, rotura, toro e infec-
lgico, deve-se sempre pesquisar outras causas
o. Cistos infectados causando abscessos so
de dor abdominal aguda, uma vez que a apre-
geralmente resultados da doena inflamatria
sentao de suas etiologias so muito seme-
plvica aguda (DIP). Cistos com complicaes,
lhantes. A apendicite aguda a principal causa
principalmente se forem do lado direito, fazem
de dor abdominal aguda com resoluo cirrgi-
um importante diagnstico diferencial com
ca. Paciente apresenta histria de dor abdomi-
apendicite aguda.
nal periumbilical que migrou para a fossa ilaca
Hemorragia: cistos que sangram podem causar direita, associada a nuseas, vmitos, diarreia,
sinais e sintomas similares gravidez ectpi- anorexia e febre baixa. Quando a febre surge,
ca com dor abdominal baixa severa e rigidez pode ser constatada leucocitose. Ao exame f-
abdominal. A paciente pode encontrar-se an- sico, evidencia-se sinal de Blumberg e sinal de
mica. Massa plvica constatada palpao du- Rovsing positivos. Essa apresentao ocorre na
rante o exame vaginal representa um achado maioria dos pacientes com apendicite aguda,
mais favorvel a cisto ovariano do que a gravi- porm pode variar de acordo com a localizao
dez ectpica. A realizao do teste de gravidez do apndice, em pacientes imunossuprimidos e
seria a melhor maneira para diferenciar esses em idosos. O exame fsico, junto histria clni-
dois possveis diagnsticos. A US transvaginal ca tem uma acurcia de 95% para o diagnstico
confirmaria a presena de cisto ovariano. de apendicite aguda. Exames de imagem como
Rotura: casos de rotura de cisto podem apre- US e tomografia computadorizada podem ser
sentar-se semelhantes aos casos, embora a utilizados, principalmente em casos atpicos. A
paciente esteja menos anmica e o incio da conduta resseco do apndice inflamado. No
dor seria provavelmente mais agudo. A US caso de dvidas quanto a um abdome agudo
transvaginal mostraria uma quantidade signi- ginecolgico, a laparoscopia diagnstica est
ficante de lquido livre na pelve. bem indicada.
Toro: cistos que cursam com toro podem
Alm da apendicite, outras situaes cl-
causar episdios de dor recorrente, que pode
nicas so diagnstico diferencial de abdome
aparecer ou desaparecer durante um longo
agudo ginecolgico. So elas: obstruo intesti-
ou curto perodo de tempo a depender de
nal, diverticulite e nefrolitase.
o pedculo estar ou no torcido. A dor pode
tornar-se contnua se o suprimento sanguneo A principal causa de obstruo intestinal
ovariano for impedido e o ovrio tornar-se, so as bridas formadas aps cirurgias ou pro-
por consequncia gangrenoso. cessos inflamatrios na cavidade abdominal.
Tratamento: muitos cistos funcionais, particu- A paciente apresenta clicas abdominais, nu-
larmente aqueles com dimetro inferior a 5cm, sea, vmitos, distenso abdominal progressiva
iro desaparecer espontaneamente. O trata- e constipao. Esses sintomas podem variar de

Captulo 21
acordo com o local da obstruo. Quanto mais D- Referncias Bibliogrficas

distal, a paciente sente menos nuseas e mais
clica abdominal. A constipao o ltimo pro- BARNHART, K. T. Ectopic Pregnacy. The New
cesso a se instalar, geralmente precedida de England Journal of Medicine, Massachusetts,
diarreia e o carter do vmito, quanto maior o v. 361, n. 4, p. 379-387. July 23, 2009.
tempo de obstruo vai tornando-se fecalide
BRUNETTI, A.; SCARPELINI, S. Abdmen Agudo.
e contaminado pela ao bacteriana. Ao exame
Medicina, Ribeiro Preto, v. 40, n. 3, p. 358-367,
fsico, a paciente mostra-se desidratada, com
jul./set. 2007.
taquicardia e hipotenso. Borborigmos podem
ser auscultados e os rudos hidroareos inicial- CURHAN, G. C. Nephrolitiasis. In: GOLDMAN,
mente podem estar aumentados e com timbre L.; AUSIELLO, D. (Eds.). Cecil Medicine, 23 ed.,
metlico, porm torna-se ausentes com a pro- Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007. cap. 127.
gresso do quadro. Timpanismo percusso
e dor difusa palpao, podendo ou no ser GLEASON, M. F. The Acute Abdomen Relative
palpada alguma massa. Os exames laboratoriais to Gynecologic and Obstetrical Complications.
apenas devem ser requisitados para avaliar o Journal of The National Medical Association,
grau de desidratao do doente. A radiografia Washington, DC, v. 50, n. 6, p. 455- 457, Nov. 1958.
simples em ortostase do abdome unida hist- HAMMOND, R. Gynaecological Causes of Ab-
ria clnica bem detalhada so eficientes no diag- dominal Pain. Emmergency Surger, Oxford, v.
nstico de obstruo intestinal. 23, n. 6, p. 228- 231, 2005
A diverticulite acomete mais pacientes a
LOZEAU, AM.; POTTER, B.; Diagnosis and Man-
partir da sexta dcada de vida e nada mais
agement of Ectopic Pregnancy. American
do que uma complicao da doena diverticu-
Family Physician, Leawood, v. 72, n. 9, p. 1707-
lar do clon por inflamao e infeco do di-
1714, Nov 1, 2005.
vertculo, podendo levar at a uma perfurao.
A sintomatologia varia de acordo com a locali- MURTA, E. F. C. et al. Anlise Retrospectiva de
zao, sendo o sigmide o local mais comum. 287 Casos de Abdome Agudo em Ginecologia
As pacientes geralmente queixam-se de dor no e Obstetrcia. Revista do Colgio Brasileiro de
quadrante inferior esquerdo que irradia para Cirurgies, Rio de Janeiro, v. 28, n. 1, p. 44-47,
regio suprapbica, genital ou costas. Altera- jan./fev. 2001.
es nos hbitos intestinais, febre, calafrios e
urgncia urinria tambm so queixas comuns. PRATHER, C. Inflammatory and Anatomical Dis-
Ao exame fsico, a regio acometida est dolo- eases of The Intestine, Peritoneum, Mesentery,
rida, com defeso abdominal. A histria clnica j and Omentum. In: GOLDMAN, L.; AUSIELLO,
suficiente para dar o diagnstico; entretanto, D. (Eds.). Cecil Medicine, 23 ed., Philadelphia:
se restar dvida, alguns exames de imagem po- Saunders Elsevier, 2007. cap. 145.
dem ser requisitados, como tomografia compu-
tadorizada, US e enema opaco.
A nefrolitase acomete mais homens do
que mulheres, e na maioria das vezes assin-
tomtica, porm, pode manifestar-se com uma
clica renal aguda. A paciente geralmente pro-
cura a emergncia do hospital com queixa em
dor no flanco, acompanhada de nuseas e v-
mitos. Essa dor pode irradiar, a depender da lo-
calizao do clculo. Se muito superior, a dor
irradia do flanco para o abdome anteriormente;
se mais distal, a dor irradia para os grandes l-
bios homolaterais obstruo. A paciente pode
tambm queixar-se de hematria.

Captulo 22
TENSO PR-MENSTRUAL
Lgia Helena Ferreira e Silva
Aline Chaves Freire
Lia Maria Bastos Peixoto Leito
A- PROBLEMA es fsicas e emocionais peridicas leves nesse

perodo, mas a condio de SPM pode implicar
M.J.S, 25 anos, branca, solteira, nuligesta, em ruptura nas atividades ocupacionais, fami-
procedente de Fortaleza-CE, procurou o servio liares e pessoais. Alm do impacto desses sin-
de ginecologia de um hospital local por apre- tomas na qualidade de vida, h tambm reper-
sentar cefaleia, mastalgia e dor tipo clica em cusso negativa na produtividade e nos custos
baixo ventre antes e durante a menstruao, econmicos. Pode ocorrer em qualquer idade
alm de sentir as roupas apertadas. Refere aps a menarca, sendo mais frequente entre os
tambm nesse perodo, irritabilidade e um pou- 25 e 35 anos de idade.
co de depresso; algumas pessoas ficam recla-
mando que ela est de TPM. Utiliza analgsico Cerca de 85% das mulheres que se en-
para as dores de cabea e clicas, mas h pouca contram na fase reprodutiva, relatam pelo me-
melhora da sintomatologia. Informa ainda que, nos um sintoma; 2 a 10% tm queixas que pre-
os sintomas desaparecem aps a menstruao judicam suas atividades dirias ou chegam a ser
e que a sintomatologia ocorre desde a menarca; incapacitantes. Mais de 200 sintomas j foram
a me e a irm apresentam o mesmo quadro estudados na SPM; as principais queixas em
sintomatolgico no perodo menstrual. ordem de frequncia so: irritabilidade (98%),
mastalgia (88%), cefaleia (86%), eventos depres-
sivos (78%), lombalgia (66%), palidez (58%), oli-
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM gria (56%), fadiga (54%), ganho de peso (52%),
falta de concentrao (34%), apatia (26%), diar-
1. Definir tenso pr-menstrual. reia (24%), e outros (17%).
2. Conhecer os achados clnicos e exames ne-
importante diferenciar a SPM de trans-
cessrios para se fazer o diagnstico.
torno disfrico pr-menstrual (TDPM), que
3. Saber estabelecer o diagnstico diferencial.
uma variante da SPM, tambm cclica e que
4. Conhecer a conduta teraputica.
ocorre no mesmo perodo, sendo, porm mais
severa e tendo como fator debilitante a altera-
C- ABORDAGEM TEMTICA o de humor, que interfere com mais intensi-
dade no comportamento social, ocupacional e
1. Introduo escolar da paciente. Deve-se tambm, nesses
A sndrome pr-menstrual (SMP) caracte- casos, fazer o diagnstico diferencial com ou-
riza-se por sintomas clnicos recorrentes duran- tras patologias psiquitricas, tomando por base
te a fase ltea do ciclo menstrual, que diminuem critrios rgidos e que fogem do objetivo desse
rapidamente com o incio da menstruao. A captulo. A prevalncia de TDPM estimada em
maioria das mulheres experimenta modifica- torno de 8%.
Captulo 22
2. Diagnstico riamente devero estar presentes: irritabilidade,

humor deprimido, ansiedade e/ou labilidade emo-
Baseia-se exclusivamente no quadro cl-
cional.
nico; sua etiologia desconhecida. Durante a
anamnese completa e detalhada, procura-se
eliminar quaisquer outras causas que possam
influenciar a sintomatologia. Para a confirmao
do diagnstico necessrio que os sintomas se As entidades SPM e TDPM (transtorno dis-
repitam em pelo menos trs ciclos consecutivos frico pr-menstrual) devem ser diagnosticadas
e que desapaream no perodo ps-menstrual. quando vrios distrbios fsicos e psicolgicos
j tiverem sido excludos, incluindo transtornos
Recomenda-se que a paciente mantenha
afetivos (depresso, ansiedade, distimia, pni-
um dirio durante pelo menos dois ciclos mens-
co, etc), anemia, anorexia ou bulimia, condies
truais em que anotar todas as sintomatologias;
metablicas crnicas (ex: diabetes mellitus), dis-
aps esse perodo os dados anotados sero
menorreia, endometriose, hipotireoidismo, sin-
analisados e, por meio deles, o profissional ter
tomas secundrios ao uso de anticoncepcionais
condies de reconhecer o que mais incomoda
hormonais orais (ACHO), perimenopausa, dis-
a paciente e lhe causa maior desconforto. Para
trbios de personalidade, uso de drogas ilcitas.
uma melhor interpretao, os registros de emo-
es e comportamentos devem ser feitos sepa- A SPM tambm deve ser diferenciada dos
radamente dos registros menstruais. A conduta sintomas pr-menstruais simples, como edema
teraputica ser especfica para cada caso. e mastalgia, caractersticos do ciclo ovulatrio
normal e que no interferem nas atividades di-
No existem exames laboratoriais para
rias da paciente.
diagnstico de SPM. Dependendo do quadro
clnico apresentado de suma importncia a
avaliao psiquitrica. Pode-se por meio dela
4. Tratamento
afastar transtornos afetivos, alteraes no ritmo
alimentar, distrbios de personalidade e uso de O tratamento da SPM muitas vezes frus-
drogas ilcitas. trante, tanto para a paciente como para os m-
dicos, pois esta uma entidade caracterizada
Segundo Mortola, para que se chegue
por ambiguidades. Uma etiologia pouco clara
a um diagnstico devem-se seguir os se-
ou no universal, alguns fatores mais envolvidos
guintes critrios:
na gnese da sndrome em algumas pacientes e
Presena de pelo menos um dos sintomas, outros fatores em outras, tornam difcil estabe-
afetivos ou somticos, cinco dias antes da lecer um tratamento nico e adequado. Alm
menstruao e em trs ciclos prvios: disso, todos os determinantes etiolgicos re-
Sintomas afetivos: evento depressivo, irrita- querem uma terapia integrada e individualiza-
bilidade ansiedade, retrao social, confu- da, baseada nas circunstncias particulares de
so e exploso de raiva. cada paciente.
Sintomas somticos: mastalgia, edema ab-
Recomenda-se uma abordagem escalo-
dominal, cefaleia, edema em extremidades.
nada com o tratamento, refletindo o grau de
Alvio dos sintomas em quatro dias aps o in-
comprometimento associado aos sintomas.
cio da menstruao;
Ocorrncia reprodutvel dos sintomas durante Principais objetivos do tratamento da SPM:
dois ciclos de observao prospectiva; Reduo dos sintomas;
Disfuno identificvel do desempenho social Melhora nas atividades social e profissional;
ou econmico. Melhora na qualidade de vida.
Para o American College of Obstetrics and 4.1. Tratamento no farmacolgico

Gynecology (ACOG), s se realiza um correto diag-
nstico se o profissional seguir esses critrios e se a Abordagens mente/corpo: baseiam-se no
paciente registrar corretamente sua sintomatologia. princpio de que pensamentos e sentimentos
podem causar impacto na fisiologia e na sade
Segundo o DSM-IV (1994) para o diagns- orgnica. Entre elas, temos a psicoterapia, tc-
tico de TDPM, os seguintes sintomas obrigato- nicas de relaxamento, trabalho corporal (mas-

Captulo 22
sagens e reflexologia), hipnoterapia, biofeed- 4.2. Tratamento farmacolgico

back, mentalizao e ioga. Embora exerccios
Drogas serotoninrgicas: representam a clas-
aerbicos e fototerapia no faam parte desse
se de primeira escolha para as mulheres que
tipo de abordagem, apresentam impacto posi-
no respondem a terapia conservadora.
tivo sobre o humor. recomendvel a prtica
A fluoxetina foi o primeiro inibidor seletivo
de exerccios fsicos regulares por 20 a 30 mi-
da recaptao de serotonina (ISRS) a ser es-
nutos, trs a quatro vezes por semana, sendo
tabelecido para o tratamento de SPM e a ser
importante a manuteno do peso dentro de
aprovado pelo FDA para este fim. Recomen-
20% do peso ideal.
da-se a dosagem de 20 mg por dia; se uti-
Modificaes dietticas: podem causar im-
lizado intermitentemente (somente na fase
pacto benfico perceptvel na gravidade dos
ltea do ciclo menstrual) se mostra to efe-
sintomas, principalmente tenso e depresso.
tivo quanto administrao contnua. Pode-
Principais orientaes:
-se tambm prescrever a sertralina (50-150
diminuir a ingesto de sal, acar, cafena,
mg/dia), a paroxetina (10-30mg /dia) e cita-
carnes vermelhas e lcool;
lopram (10-30 mg/dia) sob a mesma poso-
aumentar o consumo de frutas, verduras, le-
logia, intermitente ou contnua. necessrio
gumes, gros e gua;
prudncia no uso desses medicamentos em
realizar refeies menores, mais frequentes
adolescentes menores de 18 anos e em seu
(e ricas em carboidratos complexos).
uso concomitante a anticoncepcional hor-
Suplementos nutricionais: vrios compos-
monal oral.
tos so recomendados pela imprensa leiga
Manipulao do ciclo menstrual: A classe de
para o alvio dos sintomas da SPM. Salvo
drogas mais utilizada a dos agonistas do
excees, pouca evidncia cientfica d su-
GnRH. Todavia, observou-se que seu uso a
porte a essas recomendaes. Entretanto,
longo prazo foi associado a efeitos indese-
se utilizados em doses pequenas e seguras,
jveis, como hipoestrogenismo e osteopo-
o uso de alguns complementos no precisa
rose. O esteroide sinttico danazol parece
ser desencorajado. As suplementaes com
reduzir os sintomas fsicos e emocionais da
clcio parecem promissoras no tratamento
SPM, mas deve ser associado a um mtodo
da SPM, sendo recomendadas 1.200 mg de
contraceptivo confivel por risco de viriliza-
clcio por dia para a reduo dos sintomas
o fetal.
de depresso. Como a ingesto de clcio
Diurticos: para as pacientes cuja principal
dentro das doses preconizadas possui ou-
queixa for o edema ou ganho de peso, o uso
tros benefcios (p.ex.: preveno de osteo-
de diurticos est indicado. Recomenda-se
porose) ela deve ser recomendada.
a espironolactona (25mg, 4x/dia), durante a
H tambm evidncias de benefcio da vita-
fase ltea, assim como a clortalidona (12,5-
mina B6; doses de at 100 mg/dia proporcio-
25mg /dia) nos dez ltimos dias menstruais.
nam alvio dos sintomas depressivos, sendo
Benzodiazepnicos: tm efeito teraputico
importante assinalar que doses mais altas fo-
inferior ao dos ISRS, seu uso deve ser restri-
ram associadas com neuropatia perifrica.
to fase ltea e a paciente selecionada pelo
Outros suplementos dietticos com evidncia
grande risco de dependncia qumica. Pode
favorvel incluem vitamina E e magnsio. O
ser utilizado o alprazolam (0,375-1,5mg/dia)
mangans, o leo de prmula vespertina (Oe-
durante a fase ltea ou a buspirona (25mg/
nothera biennis), o chasteberry (Vitex agnus-
dia) 12 dias antes da menstruao.
-castus), dong quai (Anglica sinensis), bla-
ck cohosh (Cimicfuga racemosa), wild yam
(Dioscorea villosa), St Johns Wort (Hypericum A opo final para o tratamento de mu-
perforatum) e kava-kava (Piper methirsticum) lheres com sintomas gravssimos e ausncia de
tm sido recomendados para a melhora da resposta a todas as outras modalidades tera-
sintomatoloiga de SPM, porm sem qualquer puticas a ooforectomia, no sendo recomen-
evidncia slida para justificar seu uso. Podem dada na adolescncia e devendo ser a ltima
apresentar efeitos deletrios e possvel intera- arma teraputica.
o com outras drogas.

Captulo 23
AZEVEDO, M.R.D. et al. Sndrome pr-menstrual
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Captulo 23
TELARCA E PUBARCA PRECOCE
Adriano Saboia de Andrade
A- PROBLEMA O aparecimento de pelos pubianos (pu-

barca) normalmente ocorre alguns meses aps
J.P.S., preocupada com o quadro que sua a telarca, mas em algumas meninas os pelos po-
filha vem apresentando, leva-a ao ambulatrio dem ser o primeiro sinal de puberdade.
de ginecologia para pedir orientao. Refere
que h 4 meses notou que as mamas de M.P.S.
de 2 anos de idade, nasceram e isso no ha- 2. Telarca precoce
via ocorrido com suas outras filhas. Notou tam-
o desenvolvimento bilateral ou unilateral
bm, na irm gmea, aparecimento de pelos
das mamas em meninas com menos de 8 anos
pubianos. Me nega ter usado qualquer tipo de
de idade, no associado ao amadurecimento da
medicao, a no ser vitaminas, na gravidez de
papila ou arola e sem outros sinais de puber-
suas filhas. As duas irms, at a presente data
dade. Apresenta-se como um boto mamrio de
eram saudveis. Ser que um problema grave,
2 a 4 cm que teve um crescimento lento aps
pergunta a progenitora doutora?
o dcimo ms de vida. observado mais comu-
mente em meninas com menos de 4 anos de ida-
de, autolimitado e tem carter benigno. Ocorre
provavelmente em decorrncia de um aumento
1. Definir telarca e pubarca precoce. transitrio de estrognio ou por uma maior sen-
2. Conhecer os achados clnicos e exames com- sibilidade mamria a nveis baixos de estrgeno.
plementares necessrios para o diagnstico. Alguns autores classificam a telarca em:
3. Saber estabelecer o diagnstico diferencial
com puberdade precoce. Telarca isolada: quando ocorre em meninas
4. Conhecer a conduta teraputica com mais de 6 meses de idade e com menos
de 2 anos de idade.
Telarca prematura: quando ocorre em meni-
C- ABORDAGEM TEMTICA nas com mais de 2 anos de idade e menos de
5 anos de idade.
1. Introduo
Telarca precoce: quando ocorre em meninas
Determinados eventos na puberdade com mais de 5 anos de idade e com menos de
servem de marcos na cronologia das modifica- 8 anos de idade.
es fsicas e so teis na avaliao da norma-
lidade puberal.
2.1. Incidncia
O primeiro sinal visvel de puberdade o
Van Winter et al (1990) mostraram que
surgimento do boto mamrio (telarca). Habitu-
a telarca precoce ocorre em 21,2 para cada
almente esse evento surge entre os 8 e 13 anos
100.000 meninas ano, sendo que desses casos,
de idade (mdia 10,5 anos).
60% ocorre entre os seis meses e dois anos de
idade. Bestaglia, em um estudo realizado no
Captulo 23
hospital de Nins em Caracas/Venezuela, com xas relacionadas a sinais de precocidade sexual

60 meninas entre 6 meses e 7 anos de idade, como: odor axilar, aumento estatural rpido e
que apresentaram crescimento mamrio uni ou presena de pelos axilares e/ou pubianos.
bilateral isolado, sem outra caracterstica de de-
importante estabelecer uma curva de
senvolvimento sexual secundrio, sendo exclu-
crescimento incluindo medidas anteriormen-
das as que apresentaram crescimento mamrio
te realizadas pelo pediatra, obtendo-se, assim,
ao nascimento, chegou a seguinte concluso: a
elementos que possibilitem determinar a velo-
maioria das pacientes (53,3%) tinha menos de 2
cidade de crescimento.
anos e era portadora de telarca isolada; 21,7%
tinham entre 2 e 4 anos e foram diagnosticadas Durante o exame fsico, o profissional
como apresentando telarca prematura; 25% ti- deve estar atento aos sinais de maturidade
nham entre 5 e 7 anos e foram analisadas como genital, maturao mamilar e areolar, assim
tendo telarca precoce. O crescimento mamrio como as manifestaes andrognicas e de dis-
foi bilateral em 80% dos casos. funo tireoidiana.
O trofismo vaginal pode ser analisado
atravs da citologia hormonal (determina-se o
2.2. Quadro clnico
percentual de clulas profundas, intermedirias
Na telarca precoce, a menina apresenta e superficiais). A presena de clulas superficiais
brotos mamrios uni ou bilaterais com menos indica ao estrognica e pode ser encontrada
de 5cm de dimetro e tecido mamrio granu- em alguns casos de telarca precoce.
loso palpao, que pode ser sensvel ao tato.
Para corroborar o diagnstico, deve-se
O crescimento mamrio geralmente re- solicitar ecografia plvica, por meio da qual se
gride dentro de poucos meses ou semanas, mas pode pesquisar a presena de massa ovariana, a
pode permanecer estacionrio por anos at o morfologia uterina e principalmente, a presena
incio da puberdade verdadeira. Pasquino de- e espessura da linha endometrial. A presena de
monstrou que, na telarca isolada, que ocorre cistos ovarianos com mais de 5cm de dimetro
antes dos 2 anos de idade, h regresso com- pode estar relacionada com a secreo estro-
pleta; quando isso no ocorre, o aumento da gnica temporria deste rgo, resultante de
mama pode representar o primeiro sinal de pu- estimulao gonadotrfica tambm temporria.
berdade (telarcas prematura e precoce). Freedman comparou mediante ultrassonogra-
fia plvica, crianas de 6 a 36 meses, um gru-
Se a glndula mamria no involui at os
po com telarca precoce e outro sem alteraes
4 anos de idade, o risco da evoluo do quadro
puberais. Em ambos, observou ovrios com pe-
para uma puberdade precoce maior, impondo
quenos cistos, geralmente menores que 9mm,
assim um controle clnico mais rigoroso. No caso
sem diferena no dimetro, mas com frequen-
de aumento da mama entre 5 e 8 anos de ida-
cia significativamente aumentada de micro-
de, geralmente no ocorre regresso da mesma
cistos naquelas pacientes com telarca precoce
que permanecer no estgio M2 (Tanner) at o
(56%). Constatou tambm a alta incidncia de
incio da puberdade precoce ou normal.
no visualizao dos ovrios nas crianas nor-
Na telarca precoce, a curva de cresci- mais (principalmente nas menores de 2 anos de
mento fica dentro dos padres normais, em idade) e sugeriu que este fato poderia tambm
acordo com a idade cronolgica, no haven- significar ausncia de formaes csticas ovaria-
do desenvolvimento de outros caracteres se- nas importantes.
xuais secundrios.
Na telarca, o tero no apresenta mudan-
as morfolgicas, permanecendo suas caracte-
2.3. Diagnstico clnico e avaliao rsticas infantis (corpo < colo); o dimetro mxi-
complementar mo no ultrapassa 3,5cm.
Uma anamnese bem feita e minuciosa, Se h uma suspeita de neoplasia mam-

sempre ajudar no diagnstico e tratamento. ria, deve-se realizar a ecografia, por meio da
Devem-se afastar as hipteses de uso de es- qual ser analisado o parnquima mamrio.
trgenos exgenos (ingesto ou tpico), o uso Fazendo parte da avaliao diagnstica,
de drogas pela me durante a lactao e quei- pode-se ainda ser solicitado:

Captulo 23
Raio-X de punhos e mos, para avaliao anos em crianas brancas, sem outros sinais de
da idade ssea. Considera-se como critrio de estrogenizao e/ou virilizao. No h desen-
normalidade um desvio de idade inferior a 10% volvimento mamrio, mas pode ocorrer discreta
da idade cronolgica. Nos casos de telarca pre- acelerao da velocidade de crescimento, evi-
coce, no se observa avano na idade ssea. denciada pela estatura e maturao esqueltica
avanadas para a idade, no comprometendo
O teste de estmulo com GnRH pode fazer
a estatura final. Geralmente representa um au-
o diagnstico diferencial entre telarca e puber-
mento precoce e modesto de andrognios su-
dade precoce. Nas portadoras de telarca preco-
pra-renais. Segundo Mansfield, mais comum
ce, tm-se como resposta valores de FSH mais
em crianas negras, hispnicas e obesas.
altos do que os encontrados nas meninas nor-
mais, enquanto nas portadoras de puberdade O incio mais precoce da adrenarca em re-
precoce idioptica os valores de LH so signifi- lao gonadarca pode sugerir que os andr-
cativamente mais elevados. genos adrenais exeram um papel importante
na maturao do eixo hipotlamo-hipfise-ova-
riano. Entretanto, vrios fatos nos levam a crer
2.4. Tratamento que a adrenarca seja um processo independen-
A telarca precoce uma alterao mamria te da gonadarca. J foi observado que, mesmo
sem gravidade, no exigindo qualquer tratamen- nos casos de hipogonadismo, tais como disge-
to. O importante o exame clnico peridico, com nesia gonadal e deficincia isolada de gonado-
a anlise do crescimento das mamas, a ultrasso- trofinas, a pubarca est presente e os nveis de
nografia plvica, da curva estatural, da citologia SDHEA so normais. Outro fato que refora a in-
vaginal hormonal e da idade ssea. A avaliao dependncia entre esses dois fenmenos que
deve ser realizada em intervalos de 6 a 18 meses. nos casos de insuficincia adrenal geralmente
no ocorre atraso no incio da puberdade. Alm
Merece investigao especial e mais cui- disso, a maioria das pacientes com adrenarca
dadosa as pacientes que apresentaram desen- precoce inicia a puberdade e tem sua menar-
volvimento das mamas antes de 2 anos de ida- ca em uma faixa etria normal. Contudo, nveis
de e no ocorreu a regresso. patologicamente elevados de andrgenos adre-
Quando o crescimento das mamas uni- nais, tais como ocorre nos casos de hiperplasia
lateral, h um grande receio por parte dos fa- adrenal congnita, podem levar ao desenvol-
miliares, de neoplasia. Os responsveis devem vimento de um quadro de puberdade precoce
ser orientados da benignidade do caso, sobre verdadeira e antecipao da menarca.
a importncia do acompanhamento e a contra- Temeck encontrou, entre 19 meninas de
-indicao absoluta de cirurgia. 2 a 7 anos avaliadas com pubarca precoce, de-
ficincia da 21-hidroxilase em 26% dos casos.
importante que formas no-clssicas de hiper-
3. Pubarca precoce plasia congnita de suprarrenal sejam pesqui-
Aps os 6 anos de idade, antes da ati- sadas. Miller observou que adolescentes com
vao do eixo hipotlamo-hipfise-ovrio (go- ovrios policsticos tinham histria de pubarca
nadarca) e do estiro do crescimento, o crtex prematura.
suprarrenal aumenta a sua secreo hormonal, A pubarca precoce, geralmente idiop-
fenmeno denominado adrenarca, a qual se tica, mas frequente em crianas com patolo-
caracteriza pela elevao dos nveis de DHEA, gia do SNC. Pode ser tambm o 1 sinal de um
SDHEA e androstenediona. Esses andrgenos, tumor das suprarrenais ou dos ovrios ou da
principalmente a androstenediona, so precur- forma tardia da hiperplasia adrenal congnita.
sores da testosterona e do estradiol, contribuin-
do assim para o aumento desses hormnios.
O mecanismo exato que promove o incio da 3.1. Quadro clnico e diagnstico
adrenarca ainda bastante controverso.
O quadro clnico, caracterizado pelas ma-
Define-se como pubarca precoce ou nifestaes decorrentes do aumento na produ-
adrenarca precoce, o aparecimento isolado de o de andrgenos, sugere o diagnstico. Alm
pelos pubianos e/ou de pelos e odor axilares, do desenvolvimento de pelos pubianos, outros
antes de 6 anos de idade em crianas negras e 7 sinais de atividade andrognica podem estar

Captulo 23
presentes, tais como acne, odor axilar e cresci- D- Referncias Bibliogrficas

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oral de glicose). Para Speroff, s haveria indica- MILLER, D.P.; EMANS, S.J.; KOHANE, I. A follow-up
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depois da menarca, at que terminem seu cres-
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Captulo 24
PUBERDADE PRECOCE
Miguel Nasser Hissa
Priscila Luna da Silva
Rafaela Benevides Rodrigues
A- PROBLEMA resultando na maturao sexual e permitindo ao

organismo atingir sua forma e capacidade funcio-
A.B.L., 5 anos e 9 meses foi levada pela me nal de adulto capaz para a reproduo.
ao consultrio de ginecologia por apresentar au-
mento abrupto das glndulas mamrias e dos pelos O desenvolvimento puberal geralmente cos-
pubianos. A responsvel refere estar muito preocu- tuma levar 4,5 anos em meninas e tem como o pri-
pada com o que pode estar acontecendo com sua meiro sinal a acelerao do crescimento, embora o
filha. Relata que h mais ou menos 2 meses, a crian- evento que se torna primeiramente perceptvel seja
a se queixou de aumento da sensibilidade mam- o surgimento do broto mamrio, seguidos ento
ria; ao examin-la, notou presena de um pequeno pelo surgimento dos pelos pubianos, pela veloci-
broto mamrio, presena de pelos pubianos e dis- dade mxima de crescimento e pela menarca.
creta leucorreia. Nega qualquer outra patologia e Como auxlio para a caracterizao da ma-
uso de medicaes. Nega casos semelhantes na fa- turao sexual existe o estadiamento de Tanner
mlia. Exame fsico: Peso: 22,0kg. Altura: 1,15cm. M2 da puberdade que usado amplamente na atua-
com hiperpigmentao e P2. Exame ginecolgico: lidade e feito, no sexo feminino, pela avaliao
vulva hiperemiada e com caractersticas incompat- das mamas e dos pelos pubianos. (vide Quadro 1).
veis com a idade: clitris e pequenos lbios ligeira-
Como visto, as alteraes relacionadas pu-
mente aumentados e o ltimo de colorao escura,
berdade ocorrem de uma forma sequencial e ordena-
demonstrando ao estrognica. Presena de muco
da de modo que quando o surgimento desses carac-
se exteriorizando pelo orifcio himenal.
teres ocorre de forma acelerada e antes do perodo
esperado deve-se pensar em puberdade precoce.
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM A puberdade precoce ocorre quando o de-
senvolvimento das caractersticas sexuais secund-
1. Identificar as hipteses diagnsticas. rias surge antes dos 8 anos no sexo feminino (abaixo
2. Conhecer os achados clnicos e exames ne- da mdia do incio da puberdade definida por Mar-
cessrios para se fazer o diagnstico. shall e Tanner em 10,5 anos). Tem incidncia estima-
3. Conhecer a conduta teraputica. da em 1:5000-10000 casos, com 2000 casos novos
diag nosticados por ano e com a relao entre os
C- ABORDAGEM TEMTICA sexos feminino: masculino podendo chegar a 23:1.
Pode ser classificada em: completa, central, verda-
1. Introduo deira ou dependente de GnRH, consequente a uma
reativao prematura do eixo hipotlamo-hifise-
A puberdade a fase do desenvolvimento
-gonadal e em pseudopuberdade ou independente
humano que compreende o perodo de transio
do hormnio liberador das gonadotrofinas (GnRH),
entre a infncia e a vida adulta, na qual ocorrem di-
consequente produo hormonal ovariana ou
versas mudanas neurolgicas, hormonais e fsicas
adrenal ou exposio aos esteroides sexuais.
Captulo 24
Quadro 1- Estadiamento de Tanner para o sexo feminino

Mama Pelos pubianos
Ausncia de pelos pubianos.
Ausncia de tecido mamrio palpvel Pode haver uma leve penugem semelhante
observada na parede abdominal
Broto mamrio: aumento inicial da glndula mamria, com
Pelos grossos, longos e crespos ao longo dos
elevao da arola e papila, formando uma pequena salincia.
lbios maiores
Aumenta o dimetro da arola, e modifica-se sua textura.
Continuao do crescimento e da elevao de toda a mama.
Pelos grossos e crespos estendendo-se at o
A papila geralmente est no plano mdio do tecido mamrio
monte pubiano
ou acima deste quando vista de lado.
Projeo da arola e da papila acima do contorno geral da Pelos com espessura e texturas iguais aos de uma
mama em um monte secundrio. mulher adulta, mas a distribuio no to ampla.
Mamas com aspecto adulto. O contorno areolar novamente Pelos estendem-se at as coxas (mulheres asiti-
incorporado ao contorno da mama. cas e ndias norte-americanas)
2. Puberdade Precoce Verdadeira (com- 3. Pseudopuberdade (Puberdade Precoce

pleta, central ou dependente de GnRH) independente do hormnio liberador
A precocidade sexual resulta do amadu- das Gonadotrofinas)
recimento precoce do eixo hipotlamo-hipo- A precocidade sexual no resulta da ati-
fisrio-gonadal, com liberao de gonadotro- vao do eixo hipotlamo-hipofisrio-gonadal
finas e consequente produo de esteroides nem da ao das gonadotrofinas sobre os ov-
sexuais ovarianos. O quadro clnico pode ou rios. A maturao sexual nesses casos pode ser
no seguir a progresso habitual da puber- devido produo de esteroides sexuais pelos
dade fisiolgica (acelerao do crescimento, ovrios ou suprarrenais e mais raramente, por
surgimento do broto mamrio, surgimento tumores produtores de esteroides. Portanto,
dos pelos pubianos, velocidade mxima de esse mecanismo independe de GnRH.
crescimento e menarca); a evoluo varivel.
As etiologias mais comuns so:
Essas pacientes apresentam um aumen-
Tumor ovariano: presente em 11% das meni-
to no crescimento associado com nveis pu-
nas com puberdade precoce. O tumor ge-
berais de fator de crescimento insulina smile
ralmente produtor de estrgeno, cstico ou
I. Uma vez que os ossos so muito sensveis
slido. Nos casos de cisto folicular ovariano o
mesmo a pequenas quantidades de estrge-
sangramento irregular e menorrgico.
no; essas crianas so temporariamente altas
Tumores de suprarrenal feminilizante (ra-
para a sua idade, mas por causa do fechamen-
ros) ou tumores que secretam andrognios
to precoce das epfises eventualmente apre-
e glicocorticoides: apresentam aumento de
sentaro baixa estatura.
massa muscular, pubarca ou axilarca pre-
As etiologias mais comuns so: matura, clitoromegalia e aumento de dei-
Idioptica: mais frequente (80% dos casos), droepiandrosterona (DHEA), de seu sulfato
um diagnstico de excluso. (SDHEA) e testosterona, no sendo geral-
Neurognica: resultado de alteraes ou le- mente suprimidos pela administrao de
ses do sistema nervoso central (SNC) que dexametasona.
interfiram com os sinais do SNC para o hipo- Sndrome de McCune-Albright (displasia fi-
tlamo, como: trauma craniano, hidrocefalia, brosa pilstica): caracterizada por mltiplos
paralisia cerebral, tumores cerebrais (glioma, cistos sseos disseminados, com tendncia
astrocitoma, neuroblastoma), malformaes a fraturas, manchas caf-com-leite de vrias
congnitas (hamastoma) e infeces. formas e tamanhos e puberdade precoce.
Secundria exposio prolongada a esteroi- Sendo que a ltima resultado da produo
des sexuais: devido a uma terapia prvia de precoce e autnoma de estrgenos pelos ov-
distrbios virilizantes resultando em um avan- rios resultando em nveis de FSH e LH baixos,
o da maturao esqueltica. respondendo mal administrao de GnRH.
Iatrogenia: resultante do uso prolongado de

Captulo 24
cremes de estrognio ou ingesto inadvertida cial com a telarca prematura, situao na qual
de estrognio oral. a curva mantm o seu ritmo fisiolgico por no
Hipotireoidismo primrio: causa provavel- haver produo estrognica importante.
mente o desenvolvimento de cistos ovarianos,
No exame fsico, avalia-se peso, altura,
devido ao dos altos nveis de TSH nos re-
presena de acne ou manchas caf-com-leite
ceptores ovarianos de FSH. Os caracteres se-
na pele, odor axilar e pilosidade pubiana e/ou
xuais secundrios regridem com a regulariza-
axilar. Palpa-se a tireoide e investigam-se sinais
o da funo tireoidiana.
e hipotireoidismo severo. Nas mamas, avaliam-
-se o desenvolvimento glandular, o dimetro e
4. Diagnstico diferencial a colorao da arola, e se essas mudanas so
uni ou bilaterais. Lembrando que o desenvolvi-
O diagnstico diferencial feito com a
mento mamrio e a pilosidade pubiana devem
precocidade sexual incompleta que, geralmen-
ser estadiados segundo a classificao de Mar-
te, composta por quadros no patolgicos
shall e Tanner (Quadro 1). Palpa-se o abdome
que so a variao da puberdade normal sem
procura de massas. Procuram-se, na genitlia
a acelerao do crescimento e com os nveis
externa, sinais de ao estrognica (desenvolvi-
hormonais adequados idade cronolgica. Os
mento de pequenos e grandes lbios, espessa-
principais so:
mento da mucosa vaginal, leucorreia) e de uma
Telarca prematura: desenvolvimento mamrio possvel ao andrognica (clitorimegalia). A
uni ou bilateral, com boto mamrio medindo consulta neurolgica especfica deve ser reali-
de 2 a 4 cm, sem desenvolvimento areolar ou zada, quando necessria.
de outros sinais puberais, sendo mais comum
O estudo da idade ssea (IO) muito til
em menina com idade abaixo de 2 anos.
quando realizado de maneira sequenciada, tan-
Pubarca prematura: aparecimento isolado
to para o diagnstico como para o controle do
de pelos pubianos e/ou pelos e odor axilares,
tratamento e a presena de avano importante
antes de 6 anos de idade em crianas negras e
na IO indica que o processo est presente h
7 anos em crianas brancas, sem outros sinais
mais tempo.
de estrogenizao e/ou virilizao. No h
desenvolvimento mamrio, mas pode ocorrer Deve-se realizar, sempre que possvel, a
discreta acelerao da velocidade de cresci- pesquisa da ao estrognica por meio de um
mento, evidenciada pela estatura e maturao esfregao de clulas vaginais, por ser prtica e
esqueltica avanadas para a idade, no com- objetiva. Coleta-se o material das paredes la-
prometendo a estatura final. terais do tero vaginal distal com cotonete ou
Menarca prematura: sangramento vaginal swab. A proporo entre as clulas superficiais,
em crianas com durao de um a cinco dias, intermedirias e profundas determinar o grau
em episdio nico ou por vrios meses, sem de ao estrognica. Um resultado tpico em
outros sinais de ao estrognica. pacientes com puberdade precoce mostra 35%
de clulas superficiais, 50% de clulas interme-
dirias e 15% de clulas profundas, e valores su-
5. Diagnstico periores a 40% de clulas superficiais sugerem
Para o diagnstico deve-se proceder uma tumor produtor de estrognio. Contudo, no
anamnese cuidadosa, apresentando dados in- ajuda a diferenciar a origem do estmulo estro-
dispensveis como: episdios semelhantes em gnico, se central, perifrico ou externo.
familiares da paciente, traumas ao nascimento A diferenciao entre a puberdade preco-
ou infeces afetando o SNC (encefalite, menin- ce verdadeira e a pseudopuberdade feita por
gite...), acelerao do crescimento, dor abdomi- meio de dosagens hormonais, que podem in-
nal ou alteraes urinrias ou intestinais, idade cluir pesquisa de nveis sricos de:
na qual os caracteres sexuais se evidenciaram e
a velocidade com que se desenvolveram. LH e FSH: o exame de escolha para iniciar-se
a avaliao hormonal. Quando dosados du-
A curva de crescimento realizada de ma- rante o dia, no ajudam na diferenciao entre
neira regular e desde a infncia, sugere, quando telarca prematura, pseudopuberdade precoce
alterada, acelerao no desenvolvimento s- e puberdade precoce verdadeira em estgio
seo, sendo, assim, til no diagnstico diferen- inicial, porque, no incio do processo puberal,

Captulo 24
FSH e LH so liberados em picos noturnos e rino, visualizao do endomtrio, volume ova-

podem estar baixos. Quando se encontram riano, presena de folculos em crescimento e
em nveis adultos caracterizam a puberdade cistos ovarianos, alm de ser til na pesquisa de
precoce verdadeira, sendo LH um marcador tumores adrenais.
superior ao FSH, que pode estar elevado no
Tomografia computadorizada e ressonn-
perodo pr-puberal.
cia magntica (RM) ajudam na identificao de
Teste de estmulo pelo GnRH: o exame mais
leses do SNC, sendo a ltima, o mtodo de
importante para confirmar o diagnstico de
escolha, devendo ser solicitada em todas as pa-
puberdade precoce verdadeira, mostrando
cientes com menos de 6 anos de idade. A RM
uma resposta puberal ao estmulo hipofisrio
permite o diagnstico de pequenos tumores do
pelo GnRH, na dose de 100ug, EV. Espera-se
hipotlamo como os hamartomas.
uma elevao de LH bem mais significativa
do que do FSH, quando comparadas a valores
basais. a ausncia de elevao de LH aps 6. Tratamento
estmulo com GnRH que tem valor diagnsti-
co. Cuidado ao avaliar crianas de at 2 anos Os casos de pseudopuberdade precoce
de idade, quando nveis de gonadotrofinas devero ser tratados de acordo com sua cau-
esto fisiologicamente aumentados, podendo sa de base. J os casos de puberdade precoce
levar a um diagnstico equivocado de PPV. verdadeira por tumores devero ser acompa-
Estradiol: pouco conclusivo, apresenta-se fre- nhados pelo neurocirurgio, e para o hipoti-
quentemente em nveis dentro da normalida- reiodismo primrio ser utilizada medicao
de (abaixo de 20pg/mL). Se nveis elevados tireoidiana apropriada com retorno ao padro
sugerem puberdade precoce, nveis normais da idade cronolgica. Quando presentes cistos
no a excluem. A presena de tumores su- ovarianos, pode ser difcil definir se seriam por
gerida por nveis acima de 75pg/mL. estmulo gonadotrofico ou no, e para tanto, o
Andrognios: o sulfato de deidroepiandros- teste ps estmulo com GnRH til.
terona funciona como marcador da produo A indicao do tratamento no est vin-
andrognica adrenal, com boa relao com o culada somente idade do inicio das mudanas
incio dos pelos pubianos, mas no possui qual- puberais, mas tambm a rapidez de sua pro-
quer valor preditivo sobre a maturao gonadal, gresso e a presena de indicadores de perda
no sendo til na determinao do incio pube- estatural um vez que na puberdade precoce
ral. Naquelas pacientes com pubarca precoce e verdadeira, o tratamento dever acontecer to
sinais de virilizao importante, devem-se tam- logo se faa o diagnstico, a fim de que uma
bm pesquisar testosterona e 17-hidroxipro- melhor estatura final seja obtida.).
gesterona, pensando-se em surpreender tumor
virilizante ou hiperplasia congnita de suprarre- O acetato de medroxiprogesterona (AMP),
nal forma tardia. Em casos de tumor adrenal, o acetato de ciproterona e o danazol eram utilizados
SDHEA um excelente marcador. como tratamento de escolha para a puberdade
TSH: para confirmar quadro de hipotireoidis- precoce verdadeira; entretanto, em decorrncia de
mo primrio grave, em que nveis elevados de seus efeitos adversos e de sua pouca eficincia na
TRH, TSH e prolactina sensibilizam os recep- inibio do crescimento, tm indicaes somente
tores gonadais de gonadotrofinas e desenca- em situaes especiais, tendo sido substitudos
deiam a puberdade. Ocorre principalmente em pelos anlogos do GnRH sendo esta, atualmente,
pacientes com presena de caracteres sexuais considerada melhor opo teraputica.
secundrios, baixa estatura e retardo na IO, Os anlogos do GnRH esto sendo uti-
sendo a nica situao em que puberdade pre- lizados como medicamento de escolha para o
coce cursa com desacelerao de crescimento. tratamento da puberdade precoce desde 1981.
Esses medicamentos so anlogos sintticos do
Outros mtodos por imagem comple- decapeptdeo natural do GnRH e tm como stio
mentam a avaliao diagnstica, sendo a ultras- de ao a glndula hipfise levando a uma di-
sonografia a primeira opo para avaliao do minuio do nmero de receptores para GnRH
abdome e pelve. Estudam-se parmetros que na mesma. Os anlogos do GnRH mais conheci-
podem estar alterados na puberdade precoce, dos so: acetato de leuprolida, goserelina, trip-
como volume uterino, relao corpo/colo ute- torelina e nafarelina, dentre outros.

Captulo 24
Inicialmente existe uma estimulao CUNHA, S.B. et al. Diagnstico Diferencial da Te-
na sntese e secreo da gonadotrofina po- larca Precoce: ainda um desafio. Revista Mdi-
rm quando administrados cronicamente eles ca de Minas Gerais. v.18, n.4, p.229-235, 2008.
atuam suprimindo a produo da gonadotro-
nia com consequente represso da produo LIMA, A. C. R. F. et al. Avaliao ultrassonogrfi-
dos esteroides sexuais. Com isso teremos: a ca da genitlia interna de meninas com puber-
regresso ou a estabilizao dos caracteres dade precoce central idioptica antes e durante
sexuais secundrios, a normalizao da velo- o tratamento com anlogo de GnRH. Revista
cidade de crescimento e a reduo do avano Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia. v.28,
da idade ssea. n.7, p.410-415, 2006.
Os efeitos secundrios da longa ao MUL, D.; HUGHES, I.A. The use of GnRH agonists
dos anlogos do GnRH so: sangramento va- in precocious puberty. European Journal of
ginal depois das primeiras doses, nuseas e Endrocrinology. v.159, S3-S8, 2008.
sintomas vasomotores decorrentes do hipo-
PRT, G. et al. Idiopathic Central precocious
estrogenismo. Reaes de hipersensibilidade
puberty in girls: presentation factors. BMC Pe-
podem ser encontradas, nesses casos, o uso
diatrics. v.8, n.27, p.1-8, 2008.
deve ser suspenso e deve ser instituida outra
medicao como a medroxiprogesterona ou o REBAR, R. W. Puberdade. In: BEREK, J.S. Berek &
acetato de ciproterona. Novak: Tratado de Ginecologia. Rio de Janei-
O controle do tratamento deve ser rea- ro: Guanabara Koogan, 2008. p. 735-769
lizado por meio de exames clnicos, avaliaes REIS, J.T.L. Puberdade Precoce. In: MAGALHES,
hormonais e avaliaes de imagem. Vale res- M.L.C.; REIS, J.T.L. Ginecologia Infanto-juvenil
saltar que o tratamento deve ser iniciado pre- - Diagnstico e Tratamento. Rio de Janeiro:
cocemente em relao ao incio dos sintomas e Medbook, 2007. p.195-209.
ao diagnstico pois ir proporcionar um maior
ganho na estatura final e consequentemente
ganhos tambm na altura da idade adulta redu-
zindo assim os danos psicolgicos decorrentes
das alteraes fsicas nessas pacientes.
ADAMI, F.; VASCONCELOS, F. A. G. Obesidade e
maturao sexual precoce em escolares de Flo-
rianpolis SC. Revista Brasileira de Endocri-
nologia. v.11, n. 4, p.549-560, 2008.
BENETTI-PINTO, C. L. et al. Fatores determinan-

tes do ganho na altura em meninas com puber-
dade precoce central idioptica tratadas com
anlogo de GnRH. Revista Brasileira de Gine-
cologia e Obstetrcia. v.30, n.12, p. 609-613,
2008.
BRMSWIG, J.; DUBBERS, A. Disorders of Puber-

tal Development. Deutsches rzteblatt Inter-
national, v.106, n.17, p.295-304, 2009.
BRITO, V. N. et al. Update on the Etiology, Di-

agnosis and Therapeutic Management of Sexual
Precocity. Arq. Bras Endocrinol Metab. v.52,
n.1, p.18-31, 2008.

Captulo 25
PUBERDADE TARDIA
Aline Moreira do Vale Mota
Natlia Fernandes Rebouas
A- PROBLEMA encontram-se o estado nutricional, a sade ge-

ral, a localizao geogrfica, a exposio luz e
A.B.P., 16 anos, sexo feminino, procurou o o estado psicolgico.
servio de ginecologia preocupada porque ainda
no menstruou. Sua me relata que, durante a Puberdade tardia corresponde condio
infncia, a paciente procurou o servio mdico clnica em que as manifestaes fsicas da pu-
para investigao de atraso de crescimento, e berdade aparecem atrasadas, geralmente mais
no foi encontrada nenhuma anormalidade f- de 2,5 desvios padro alm da mdia; isso se
sica e o desenvolvimento neuropsicomotor es- deve ao atraso no incio da atividade ovariana.
tava compatvel com a idade. Refere telarca aos Sua investigao estar indicada nas seguintes
15 anos, pubarca e axilarca aos 16 anos. Exame situaes: quando a menarca no tiver ocorrido
fsico: peso (42 kg), altura (1,32 cm), IMC (23,74 at a idade de 16 anos ou quando os caracte-
kg/m2), PA (100x60 mmhg), PEG (Potencial Esta- res sexuais secundrios no surgirem at os 14
tural Gentico): 158,5 cm. Trax: mamas (M2 pela anos de idade ou quando o peso e altura no
classificao de Tanner), pelos axilares presentes corresponderem de maneira significativa ida-
e normais para a idade. Abdome/Pelve: acmulo de cronolgica ou ainda quando tiverem decor-
de gordura na regio corporal, pelos pubianos rido trs anos da telarca, sem o aparecimento
(P4/P5 pela classificao de Tanner). Exame gine- da menarca. Segundo Poli, usando-se esse cri-
colgico: genitlia externa sem alteraes. trio, aproximadamente 2,5% das adolescentes
saudveis sero identificadas como tendo retar-
do puberal.
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM Segundo Reis, algumas vezes, o bom-sen-
so do profissional pode indicar o incio da inves-
1. Identificar as hipteses diagnsticas.
tigao diagnstica, antes que os parmetros
anteriores sejam atingidos. Para Speroff, crianas
3. Conhecer a conduta teraputica
que apresentam atraso puberal tm uma estatu-
ra mais baixa e atraso na idade ssea.
1. Introduo 1.1. Classificao
Segundo Machado, o principal determi- Tendo como base os nveis gonadotrfi-
nante do incio da puberdade , sem dvida, cos circulantes, pode-se classificar a puberdade
gentico, mas outros fatores parecem influen- tardia em: hipogonadismo hipogonadotrfico,
ciar tanto o incio quanto a progresso do de- hipogonadismo hipergonadotrfico e retardo
senvolvimento puberal. Entre estas influncias puberal constitucional.
Captulo 25
1.1.1. Hipogonadismo Hipogonadotrfico de outros hormnios, como TSH, HGH, ACTH,

prolactina ou vasopressina. Entre esses tumo-
Ocorre devido a distrbios primrios do
res, encontramos os germinomas, os gliomas
eixo hipotlamo-hipofisrio; definido como
e os astrocitomas (entidades raras), porm, o
a falta de incio do desenvolvimento puberal
mais comum, o craniofaringioma (pico de
associado ausncia de secrees gonadotr-
incidncia entre 6 e 14 anos) que pode estar
ficas. Essa condio pode ser causada por anor-
associado diabetes melito de origem central
malidades do hipotlamo ou da hipfise, em-
e a baixa estatura por deficincia de hormnio
bora seja mais provvel a primeira. Geralmente,
do crescimento. Esses tumores embora sejam
envolve deficincia de hormnio liberador de
benignos, em decorrncia do seu carter ex-
gonadotrofina (GnRH) ou insuficincia, mais do
pansivo e de sua localizao estratgica, pode
que deficincia primria de gonadotrofinas. Fre-
levar manifestaes neuroftalmolgicas,
quentemente, difcil distinguir-se puberdade
como cefaleia, diminuio da acuidade visual
retardada e retardo de crescimento constitucio-
e distrbios da campimetria.
nal do hipogonadismo hipogonadotrfico, es-
Doenas adquiridas do Sistema Nervoso Cen-
pecialmente no incio da adolescncia e, alm
tral: patologias como tuberculose, sarcoidose,
disso, se o hipogonadismo hipogonadotrfico
leses inflamatrias ps-infeces e defeitos
for parcial.
congnitos podem levar diminuio da se-
A etiologia mais comum do hipogonadis- creo de gonadotrofina e ao hipogonadismo
mo hipogonadotrfico a idioptica, mas pode hipogonadotrfico. Defeitos congnitos do
resultar de leses supra-selares e, tambm, de SNC como a displasia ptica e outros defeitos
anormalidades genticas. da linha mdia tambm podem estar associa-
As alteraes clnicas variam de acordo dos disfuno hipotalmica e consequente
com o grau e a poca do incio do dficit go- diminuio das gonadotrofinas.
nadotrfico. Se este parcial, a paciente poder
apresentar algum desenvolvimento mamrio e Deficincia isolada de gonadotrofinas
amenorreia primria, e se for mnimo, somen- Exemplificada pela sndrome de Kallmann
te uma amenorreia secundria. Segundo Reis, devido aplasia ou hipoplasia dos bulbos olfa-
se houver um quadro de pan-hipopituitarismo, trios (regio de origem embrionria das clulas
outras alteraes generalizadas podero estar produtoras de GnRH). De transmisso gentica,
associadas. Uso de drogas ilcitas, especialmen- uma doena ligada ao cromossomo X, carac-
te Cannabis sativa deve ser considerado. Cor- terizada por um dficit funcional na produo
respondem a 31% dos casos de retardo puberal. de GnRH hipotalmico, pode manifestar-se com
Causas mais frequentes: anosmia ou hiposmia e dficit de gonadotrofi-
nas e impuberismo geralmente completo. Po-
Distrbios do SNC. de-se tambm se manifestar de vrias outras
Tumores. formas, com relevncia clnica, como discinesia
Doenas adquiridas. e movimentos anormais do olho, ictiose, rim
Malformaes congnitas. nico (30%) e surdez sensorial neural unilateral.
Deficincia isolada de gonadotrofinas.
Pan-hipopituitarismo.
Sndrome de Prader-Willi. Doenas genticas
Sndrome de Laurende-Moon Biedl. Principalmente as sndromes de:
Doenas crnicas.
Laurence-Moon-Biedl (obesidade, polidacti-
Perda intensa de peso.
lia e retinopatia pigmentar). Em 50% dos ca-
Anorexia nervosa.
sos est associada deleo ou translocao
Atividade fsica extenuante.
do cromossomo 15.
Hipotireoidismo.
Prader-Labhart-Willi (hipotonia congnita,
obesidade severa e debilidade mental). uma
Distrbios do Sistema Nervoso Central doena autossmica recessiva.
Tumores: qualquer processo expansivo atin- Outras causas de hipogonadismo hipogona-
gindo a regio hipotalmica-hipofisria com dotrfico, segundo Poli, englobam mutaes
diminuio na produo de gonadotrofinas, em genes que so crticos no desenvolvimen-
associada ou no a alteraes na produo

Captulo 25
to hipotlamo-hipofisrio, incluindo a hipo- anorexia, amenorreia e osteoporose. Tradicio-

plasia congnita da suprarrenal com reverso nalmente o aumento da atividade fsica provo-
do sexo dosagem dependente (DSS-AHC), ca uma elevao do ACTH, da testosterona, da
regio crtica no cromossomo X (DAX1), fator prolactina, do GH e das endorfinas, ao mesmo
esteroidognico 1 (SF-1) e vrios fatores de tempo em que diminuem o LH e FSH, os es-
transcrio da hipfise, como HESX-1, LHX3 e teroides ovarianos e o TSH. Sua interferncia
PROP-1. claro, tambm, que o protormnio mais comum em esportes que valorizam baixa
conertase 1 (PC1) importante no processa- estatura e baixo teor de gordura corporal, como
mento do GnRH, pois mutaes nessa enzima por exemplo, em bailarinas, ginastas e corredo-
tambm levam ao hipogonadismo hipogona- ras. Nas primeiras, frequente o atraso da telar-
dotrfico. O recente achado de que mutaes ca e menarca com adrenarca na idade correta.
no GPR54 (protena G acoplada ao receptor) Embora a baixa estatura de origem familiar e o
causam hipogonadismo hipogonadotrfico, tipo fsico influenciem, o treinamento esportivo
identificada na importante rota de regulao e uma alimentao inadequada interferem na
da secreo de GnRH. velocidade de crescimento. Frisch demonstrou
que aquelas atletas que iniciam seu treinamen-
Doenas crnicas e desnutrio to antes da menarca apresentam um retardo da
A puberdade tardia pode ocorrer em de- mesma e alta incidncia de amenorreia, quando
corrncia de doenas crnicas e de desnutrio. comparadas quelas que iniciaram seu treina-
A importncia da nutrio na modulao da ati- mento depois da menarca concluindo que cada
vidade do eixo HHO evidenciada pelo hipo- ano de treinamento antes da menarca corres-
gonadismo hipogonadotrfico que resulta dos ponde a cinco meses de atraso em seu apare-
defeitos na leptina ou no receptor da leptina, o cimento. Machado concorda que ocorre um
que, associado a outros dados, tem propiciado retardo da menarca de dois a trs anos, rela-
a especulao de que a leptina o gatilho do cionado intensidade da atividade fsica, e em
incio da puberdade. Mas, segundo Poli, a viso outros aspectos da maturao sexual mediados
mais ampla a de que a leptina exerce funo pelo ovrio.
permissiva na regulao do surto pubertrio.
Anorexia nervosa: quadro que envolve percep-
Hipotireoidismo
o alterada da imagem corporal, obsesso
Alm do retardo do desenvolvimento pu-
pela dieta, atitude de negao, constipao,
beral, pode interferir na maturao ssea e no
dores abdominais, bradicardia, hipotenso, in-
crescimento.
tolerncia ao frio, hipercarotenemia e diabetes
inspido em adolescentes com dificuldade em
lidar com sua sexualidade e tipicamente com- 1.1.2. Hipogonadismo Hipergonadotrfico
pulsivas, introvertidas e m adaptao social.
Evitam a alimentao e geralmente induzem caracterizado pela ausncia de cres-
regurgitao aps a ingesto. A perda de cimento puberal, associado a baixos nveis de
peso pode ser to severa que poder causar esteroides sexuais e a altas concentraes de
situaes fatais, com disfuno imunolgica, gonadotrofinas; ocorre uma falncia gonadal
desequilbrio hidroeletroltico e choque. primria. As genitlias externa e interna femi-
Doenas crnicas e desnutrio: perda de peso ninas so normais e de aspecto infantil, mas
para menos de 80% do peso ideal, voluntaria- os caracteres sexuais secundrios podem estar
mente ou no, pode levar diminuio na pro- ausentes ou incompletos, e frequente alguma
duo de gonadotrofinas, que retornaro aos pilosidade pubiana em decorrncia da ao dos
nveis normais com a normalizao do peso. androgenios da suprarrenal. Correspondem a
43% dos casos de retardo puberal.
Atividade fsica excessiva As causas mais frequentes so:

Segundo Reis, exerccios fsicos so extre- Disgenesia Gonadal
mamente saudveis quando realizados dentro a causa mais comum de hipogonadismo
de limites do bom senso, passando a ser pre- hipergonadotrfico, sendo que, frequentemente,
judicial quando executados de forma muito a procura por assistncia mdica na adolescn-
intensa e precoce, podendo estar associados cia ocorre devido ao retardo puberal e ausncia

Captulo 25
de fluxo menstrual. Entre as alteraes disgen- Pode ocorrer disgenesia gonadal associada
ticas possveis, a mais frequente a sndrome de a caritipo XY. Algumas dessas pacientes tm mu-
Turner (disgenesia gnado-somtica), descrita tao no gene SRY. As pacientes com disgenesia
inicialmente em 1938, e que ocorre em 1 a cada gonadal com cromossomo Y ou com fragmento
2500 nascidos vivas do sexo feminino. Segun- do cromossomo Y no seu caritipo, apresentam
do Reis, em 57% dos casos o caritipo 45,X; risco mais alto de desenvolvimento de cncer
em 17,2% dos casos h uma deleo completa gonadal em comparao s pacientes sem essas
do brao curto do cromossomo X, resultando anomalias. Por isso, imperiosa a remoo das
em isocromossomia para o brao longo do X gnadas dessas pacientes em idade precoce.
46,Xi(Xq); em 9,89% dos casos h deleo parcial
Na disgenesia gonadal mista h uma g-
do brao curto do X 46,X(Xp-); e nos 15,91%
nada em fita de um lado e um testculo imaturo
restantes encontramos mosaicismo (46,XX / 45,X
contralateral, avaliao cromossmica revelan-
em um destas pacientes). O desenvolvimento
do vrios tipos de mosaico (mais comum 45,X
embrionrio ovariano se encontra normal at 10
/ 46,XY), genitlia habitualmente ambgua e
a 12 semanas de vida intrauterina, quando ento
eventual virilizao na puberdade.
se inicia um processo acelerado de atresia folicu-
lar, levando falncia ovariana e consequente
formao do ovrio em fita, que ser formado Radioterapia e a quimioterapia
por tecido fibroso denso igual ao ovrio normal e O tratamento de doenas oncolgicas,
ausncia de clulas germinativas (nas formas cro- em crianas, pode determinar retardo puberal
mossmicas puras), porm com algumas clulas e distrbios da funo endcrina. Segundo Poli,
germinativas nas formas de Turner em mosaico. danos causados tanto ao eixo hipotlamo-hi-
No h produo de estrognio pelo ovrio e nem pofisrio quanto s gnadas podem determinar
feedback negativo sobre o hipotlamo, levando falha puberal. As anormalidades do desenvol-
a altos nveis de gonadotrofinas. Caracteriza-se vimento puberal esto correlacionadas com a
pela trade clnica: baixa estatura (em mdia 1,42 idade da paciente, com a dose de irradiao
a 146,5 cm), atraso no desenvolvimento puberal e ministrada, com os diferentes regimes terapu-
alteraes somticas diversas como implantao ticos e com o fracionamento da irradiao.
baixa de cabelos e orelhas, pescoo alado, linfe-
dema de palmas e plantas ao nascimento, trax A radioterapia e a quimioterapia tm sua
em armadura, hipertelorismo mamrio, cubitus ao sobre o ovrio durante o tratamento de di-
valgo, quarto metacarpiano curto, malformaes versas patologias, especialmente leucemias, lin-
do trato urinrio e do aparelho cardiovascular. fomas e tumores de ovrio. Silva et al lembram
Ainda pela falta de estrognio, no h desenvol- a toxicidade gonadal de agentes alquilantes (ci-
vimento dos caracteres sexuais secundrios, mas clofosfamida, clorambucil, metotrexato) e que,
a pubarca acontece normalmente. Cardoso lem- em transplantes de medula ssea, a falncia
bra que pacientes 45,X podem ter seu diagns- ovariana praticamente certa pelas altas doses
tico feito ao nascimento ou incio da infncia, as de quimioterpicos utilizados. Para Machado,
demais podem revelar aparncia quase normal e provvel que o nmero de ocitos presentes
apresentar-se apenas com menstruao ausente. por ocasio da terapia determine se a funo
Nos casos em que o caritipo de mosaico, h ovariana ser mais ou menos afetada. Quanto
alguma produo estrognica que levar a um mais jovem a paciente, menos intensos so os
desenvolvimento mamrio varivel e, em algu- efeitos deletrios sobre o ovrio, uma vez que
mas situaes, menstruao. sua ao se faz mais intensa em clulas que es-
to em processo de multiplicao, situao esta
Quando as alteraes se restringem so- pouco observada no ovrio em repouso da
mente presena de gnada rudimentar (a infncia. Adolescentes podem apresentar ame-
maioria 46,XX), sem estigmas somticos como norreia e nveis altos de gonadotrofinas durante
os descritos acima, v-se diante dos casos de a quimioterapia, situao esta reversvel meses
disgenesia gonadal pura: genitlia externa femi- ou anos aps a sua finalizao. Em estudo com-
nina, genitlia interna mulleriana, pelos pubia- parando pacientes de 12 a 19 anos submetidas
nos e axilares escassos, amenorreia primria e quimioterapia em perodo pr-puberal com
infantilismo sexual. Pode estar associada sur- adolescentes normais, Silva et al observaram
dez sensorial (sndrome de Perrault). desenvolvimento puberal adequado nas primei-

Captulo 25
ras, mas consideraram que h algum prejuzo na daquelas que apresentam distrbios que con-
funo gonadal dessas pacientes, principalmen- duziro ao infantilismo sexual e necessitaro
te no que se refere reserva ovariana, como de tratamento.
falncia ovariana prematura. O ovrio pode ser
protegido antes da teraputica oncolgica pelo
uso prvio de inibidores de GnRH (congela- 2. Diagnstico
mento do ovrio) e/ou transposio cirrgica 2.1. Anamnese
dos ovrios, retirando-os do campo de irradia-
o. Um incmodo importante ps-irradiao Alguns pontos chamam a ateno, como
plvica o ressecamento vaginal. o ritmo de crescimento durante a infncia e a
adolescncia. As pacientes com retardo simples
apresentam um crescimento nos limites inferio-
Ooforite autoimune res da normalidade durante toda a infncia; man-
Est mais associada infertilidade e tm uma velocidade de crescimento normal para
amenorreia secundria do que falha do desen- a idade ssea e a maturao ssea inferior a
volvimento puberal, mas deve ser sempre pes- 2DP da mdia. Em geral, h uma histria no que
quisada no hipogonadismo hipergonadotrfico concerne ao padro de crescimento e puberdade
com caritipo normal. Frequentemente acompa- nos pais ou irmos. Por outro lado, aquelas com
nha outras alteraes autoimunes como suprar- hipogonadismo hipogonadotrfico geralmente
renais, tireoidianas, diabetes, anemia perniciosa e tm crescimento normal durante a infncia, mas
vitiligo. Pode se apresentar de forma transitria, no apresentam o estiro puberal. Portanto, nes-
com recuperao espontnea ou estimulada por se caso, o retardo estatural um acontecimento
meio de tratamento medicamentoso. recente. fundamental conhecer-se a curva de
crescimento e o peso da paciente, a poca de
aparecimento e a evoluo dos caracteres se-
1.1.3. Retardo puberal constitucional xuais secundrios, o uso de medicamentos, a
Na maioria dos casos, a puberdade re- existncia de alguma patologia crnica, hbitos
tardada no decorrente de alguma patologia, alimentares, a intensidade na prtica de esportes
mas, em vez disso, representa final extremo de e atividades fsicas, assim como, histrico pube-
uma puberdade normal (ou tambm chamada ral famliar. importante sempre se lembrar dos
por retardo simples da puberdade ou ainda, re- fatores socioeconmicos e psicossociais; o cres-
tardo puberal constitucional). Nesses casos, h cimento em qualquer poca durante a infncia
um atraso global, atingindo com a mesma in- e seguramente durante a puberdade pode ser
tensidade altura, idade ssea e puberdade, cor- marcadamente prejudicado por fatores dessa
respondendo a cerca de 10 a 30% dos casos de natureza, algumas vezes mascarando as influn-
puberdade tardia. Mais comumente, apresenta- cias genticas. Geralmente, para sua obteno,
-se como um retardo do crescimento, mas pode deve-se recorrer ao auxlio de uma assistente so-
interferir no desenvolvimento dos caracteres se- cial e/ou psicoterapeuta.
xuais secundrios ou somente retardar a menar-
ca. Para Reis, essa alterao geralmente se deve
2.2. Exame fsico
a fatores genticos, com histria familiar mater-
na semelhante ou associada a doenas crnicas, bsica a avaliao de peso e altura, pro-
como cardiopatias, enteropatias e desnutrio. pores corpreas, caracteres sexuais secun-
As dosagens de gonadotrofinas e estradiol se en- drios, segundo a classificao de Marshall e
contram dentro da faixa normal para a infncia, Tanner. A curva de crescimento realizada de ma-
e o teste de estmulo pelo GnRH apresenta re- neira regular desde a infncia pode sugerir um
sultados bem variveis e compatveis tanto com retardo no desenvolvimento quando se apre-
padro impbere como com resposta puberal; senta a algum tempo em seus limites inferiores.
esses casos devem ser investigados segundo os Speroff recomenda a pesquisa de sinais clnicos
parmetros estipulados no incio deste captulo, de doenas crnicas, hipotireoidismo (presena
para a confirmao do diagnstico. de dentes de leite persistentes) e hipopituitaris-
mo (ausncia de pilosidade pubiana), disgene-
Para Machado, de suma importncia
sia gonadal (baixa estatura e infantilismo sexu-
identificar aquelas pacientes que desenvolve-
al), avaliao neurolgica (restrio do campo
ro uma puberdade espontnea, porm tardia,

Captulo 25
visual, alteraes do olfato), defeitos anatmi- roff acredita que o uso de agonistas de GnRH
cos (descompasso entre desenvolvimento pu- como acetato de leuprolida e acetato de nafa-
beral e amenorreia primria). Durante o exame relina seria uma opo no diagnstico diferen-
fsico, deve-se ainda ser avaliada a presena cial entre hipogonadismo hipogonadotrfico e
de fissura palatina que pode estar presente na retardo simples da puberdade, na expectativa
sndrome de Kallmann. Lembrar tambm que a de encontrar quando do ltimo quadro clnico,
associao de obesidade, baixa estatura e retar- elevao dos nveis de gonadotrofinas.
do mental frequentemente encontrada na sn-
drome de Prader-Willi. A polidactilia e a retinite
pigmentosa so observadas em pacientes com 2.3.2. Caritipo
a sndrome de Laurence-Moon-Biedl. Define o diagnstico das disgenesias go-
ndicas e deve ser sempre realizado quando os
nveis de gonadotrofinas esto altos.
2.3. Exames Laboratoriais
2.3.1. Dosagens hormonais
2.3.3. Idade ssea
Em princpio, o diagnstico etiolgico
definido a partir das dosagens de gonadotro- Deve ser estimada segundo critrios de
finas. Quando se encontram em nveis baixos, Greulich e Pyle, RUS ou Tanner-Whitehouse
indicam uma causa central, hipotalmica ou (TW-20). Uma diferena superior ou igual a
hipofisria, e se esto elevadas, apontam para dois desvios-padres entre a idade ssea e a
uma causa ovariana. Quando esto em nveis cronolgica indica estmulo estrognico insu-
normais, deve-se suspeitar de anomalias na ficiente. Na prtica, esta diferena traduzida
fuso dos ductos de Muller ou pseudo-herma- como sendo de trs a seis meses em pacientes
froditismo masculino forma completa com in- de at 1 ano de idade, de doze a dezoito me-
sensibilidade perifrica total aos andrognios ses, em pacientes com idade entre 1 e 3 anos, e
(a puberdade instala-se na poca esperada, de 2 anos, em pacientes com idade superior a 3
mas no h menarca). Reindolar em sua srie anos. A idade ssea juntamente com as dosa-
com 326 pacientes encontrou 31% de casos de gens de FSH/LH nas pacientes com puberdade
hipogonadismo hipogonadotrfico, 43% de tardia ajudam o profissional no diagnstico di-
casos de hipogonadismo hipergonadotrfico ferencial. Paciente com nveis baixos de gona-
e 26% de casos sem alterao no eixo hipo- dotrofinas e IO>13 anos muito provavelmente
tlamo-hipfise-ovrio. Porm, estas dosagens so portadoras de uma patologia subjacente.
devem ser avaliadas com cuidado, porque a Por sua vez, meninas com nveis baixos de LH/
liberao das gonadotrofinas acontece de for- FSH, porm com IO em torno de 10 a 11 anos,
ma pulstil, podendo, assim, induzir um erro provavelmente so crianas que iro desenvol-
de interpretao quando da realizao de uma ver maturao sexual normal.
nica dosagem. Alm do mais, existem vrias
situaes intermedirias nas quais os nveis de
gonadotrofinas no esto to definidos quan- 2.4. Outros mtodos de imagem
to nos exemplos anteriores. Contudo, quando A ultrassonografia orienta quanto s
se encontram definitivamente aumentadas, malformaes, como agenesia uterina e ano-
ajudam a definir o diagnstico como disgene- malias Mullerianas, s massas anexiais e na
sia gonadal. A resposta ao estmulo por GnRH avaliao da genitlia interna de pacientes nas
muito varivel e depende da capacidade de quais no possvel a realizao do toque va-
produzir gonadotrofinas e da exposio prvia ginal. Tomografia computadorizada (prefervel
ao GnRH endgeno. No retardo simples e no para pesquisa de massas adrenais e abdomi-
hipogonadismo hipogonadotrfico em 50% nais) e ressonncia magntica (prefervel para
dos casos, a resposta ao estmulo pelo GnRH pesquisa de alteraes hipotalmicas e outras
do tipo impbere. A hiperprolactinemia pode intracranianas) ajudam na identificao de le-
estar associada a hipotireoidismo primrio. ses do SNC e a densitometria ssea, na iden-
Dosagens sricas de GH, IGF-1 e IGFBP-3, in- tificao e no controle de pacientes com perda
clusive com teste ps-estmulo, podem dife- ssea significativa.
renciar puberdade tardia e dficit de GH. Spe-

Captulo 25
2.4.1. Citologia hormonal vaginal Nos outros casos nos quais a deficincia
na produo estrognica irreversvel, Spero-
Ajuda na determinao do grau de ao
ff, Molina e Zacharin concordam em fazer-se a
estrognica, uma vez que a mucosa vaginal pr-
reposio objetivando desenvolver e manter os
-puberal muito sensvel ao seu estmulo. til
caracteres sexuais secundrios, promover o es-
para confirmar os casos em que h uma discreta
tiro puberal aproveitando ao mximo o poten-
produo hormonal e no acompanhamento do
cial de crescimento, sem menosprezar o ganho
tratamento, pela proporo entre as clulas su-
de massa ssea adequado. Como boa parte da
perficiais, intermedirias e profundas (ndice de
formao ssea acontece at o final da adoles-
Frost). Quanto maior a percentagem de clulas
cncia (seu pico por volta da menarca), o efei-
superficiais, maior o estmulo estrognico.
to da reposio hormonal sobre sua estrutura-
o de fundamental importncia. Dois teros
2.4.2. Laparoscopia destas pacientes tm reduo significativa da
densidade mineral ssea, estando mais sujeitas
Em casos de disgenesia gonadal, quan- a fraturas espontneas. Zacharin lembra que in-
do se deseja realizar bipsia da gnada em teraes hormonais complexas, tratamentos
fita e/ou gonadectomia. base de corticoesteroides e regimes quimiote-
rpicos contribuem para reduzir a massa ssea.
Molina e Zacharin ainda realam a necessidade
3. Tratamento de manter um desenvolvimento adequado da
Segundo Reis, o tratamento, inicialmente, pele, musculatura e funo dos rgos sexuais,
visa a uma adequao social e emocional da pa- crescimento uterino normal e proliferao en-
ciente, alm de reposio hormonal simulando dometrial (fertilidade futura), bom perfil lipdico
o processo fisiolgico. prevenindo enfermidades cardiovasculares fu-
turas. Os riscos de sua utilizao so similares
Para tanto, pode ser necessrio um supor-
aos da paciente adulta, dependendo do estr-
te psicoterpico apropriado, uma vez que estas
geno utilizado, sua dose e via de administrao.
adolescentes podem apresentar um sentimento
Zacharin acredita que para adolescentes com
de inferioridade em relao feminilizao e
risco de trombose ou coagulopatia, hiperten-
contato diminudo com adolescentes da mesma
so arterial ou alterao nas enzimas hepticas
idade, mostrarem-se tensas, irritadias ou de-
(alguns casos de sndrome de Turner), no se-
primidas, com rendimento escolar insuficiente,
riam recomendados os anticoncepcionais hor-
alm de uma maior dependncia e superprote-
monais orais, mas seria vivel o uso de repo-
o paternos com evidente imaturidade social.
sio hormonal por via transdrmica associado
Naquelas situaes de hipogonadismo a progestgeno oral cclico. Estrogenioterapia
hipogonadotrfico devido a tumores do SNC, transdrmica em lugar da via oral tambm es-
anorexia e desnutrio, atividade fsica excessiva taria indicada para pacientes com galactosemia.
ou hipotireoidismo, a causa bsica que impede a Porm, no recomenda reposio por nenhuma
atividade hipotalmica-hipofisria deve ser abor- via para aquelas pacientes com falha heptica
dada e solucionada. Para o craniofaringioma, est transitria ou permanente.
indicada combinao de cirurgia e radioterapia.
O momento de seu incio depende da
Em pacientes com hipogonadismo hipergonado-
idade na qual o diagnstico foi estabelecido,
trfico e presena de cromossomo Y, a gnada
mas a verificao da densidade mineral ssea
deve ser retirada to logo seja feito o diagnsti-
(pela densitometria) e a observao do nvel
co, como profilaxia contra o risco de sua malig-
de desenvolvimento dos caracteres sexuais se-
nizaco (poder ocorrer em 20 a 30% dos casos,
cundrios determinaro o esquema e as doses
na segunda ou terceira dcada de vida). Cardoso
hormonais mais adequadas. Ainda no h um
recomenda avaliar a possibilidade de gonadecto-
consenso sobre a melhor poca de iniciar-se
mia em pacientes com disgenesia gonadal quan-
a reposio hormonal em pacientes anorxi-
do houver calcificaes na gnada disgentica,
cas e atletas. Cardoso salienta a prudncia de
aumento de volume ou sinais de produo an-
aguardar a poca da puberdade fisiolgica para
drognica, independentemente da forma clnica.
iniciar-se o tratamento em pacientes com dis-
O tratamento das alteraes anatmicas do trato
genesia gonadal. Speroff lembra que a utiliza-
genital especfico para cada caso.
o parenteral de GnRH pulstil teria respaldo

Captulo 25
fisiolgico, mas seu custo financeiro alto e uso tamento, com recomendao de Kalantaridou
incmodo e difcil, inviabilizam a prescrio. para que seja o acetato de medroxiprogestero-
na, 5 a 10 mg/dia ou conforme Zacharin que
A reposio hormonal deve ser realizada
indica o acetato de norestisterona, 5 mg/dia, de
em doses que no excedam s necessrias para
doze a catorze dias ao ms. Molina sugere o uso
permitir o desenvolvimento fsico, simulando o
de progesterona micronizada na dose de 100
processo fisiolgico, sendo, portanto, dividida
mcg/dia, associada em forma cclica por sete
em trs momentos. Pode ser necessria desde
dias durante o ms, ou catorze dias, trs a qua-
seu momento inicial (quando no h nenhum
tro vezes ao ano, se no houver sangramentos
estmulo estrognico) ou s no ltimo, depen-
intercorrentes. Qualquer uma destas doses de
dendo das necessidades individuais da pacien-
estrognio capaz de promover menstruaes,
te. Molina indica comear-se entre as idades
mas a dose de 1,25 mg/dia pode ser utilizada,
de 12 a 15 anos e idade ssea de 12 anos, re-
durante algum tempo, em adolescentes nas
tardando o incio da medicao para favorecer
quais necessrio aumento real da massa s-
um maior crescimento pelo GH. No se devem
sea, e no simplesmente manter-se a densidade
esperar grandes mudanas fsicas durante o
ssea. O uso desta dose elevada tem como van-
primeiro ano de tratamento, sendo a resposta
tagem, tambm estimular uma atividade folicu-
clnica acompanhada pelos critrios de Tanner,
lar espontnea, caso esta seja possvel, permi-
idade ssea e crescimento uterino.
tindo inclusive gravidez em algumas situaes.
Para induzir o desenvolvimento mamrio,
Para manuteno do desenvolvimento
a reposio hormonal, pode ser utilizada duran-
fsico obtido: pode-se manter a medicao an-
te um perodo de at doze meses, dependendo
terior ou optar pelo uso da plula anticoncep-
do grau de desenvolvimento mamrio j exis-
cional de 20 a 35 mcg de etinil estradiol. Esta
tente. A durao desta fase pode ser encurtada,
escolha apresenta como vantagem, alm da
mas, o que se deseja so mamas que atinjam
praticidade do uso, a semelhana em atitude
o estgio clnico dois ou trs, segundo a clas-
com outras adolescentes da mesma idade e sua
sificao de Tanner. Seriam utilizadas doses de
ao anticoncepcional para aquelas pacientes
estrognios conjugados equinos, 0,3 mg/dia,
que no querem engravidar (quando isto for
via oral, ou estradiol transdrmico, 25 mcg/24
possvel). A adequao das doses utilizadas de
hs, ou 17 beta estradiol, 0,6 mg/dia, em forma
estrognio depender da observao de efeitos
de gel. Neste perodo no aconselhvel o uso
colaterais, do controle de densidade ssea e do
de plulas anticoncepcionais uma vez que, pelo
perfil lipdico, sendo mantida assim at a po-
processo fisiolgico espontneo, ainda no
ca em que ocorreria a menopausa fisiolgica. O
haveria a produo de progesterona. Segun-
uso de anticoncepcionais hormonais justifica-se
do Zacharin, etinilestradiol reconhecidamen-
especialmente em pacientes que se submete-
te melhor que os estrognios conjugados em
ram quimioterapia (ex: ciclofosfamida) ou irra-
promover melhor definio corporal e da forma
diao craniana, situaes em que pode ocorrer
dos seios, alm de melhor viabilidade biolgi-
uma recuperao da funo gonadal at anos
ca que o estradiol micronizado, mas promove
aps o tratamento inicial. O uso de estrognio
maior produo de renina e de seus efeitos ad-
sistmico ou local no resolve eventual resseca-
versos como hipertenso (10 mcg etinilestradiol
mento vaginal decorrente de irradiao plvica,
~ 1 mg valerato de estradiol).
condio que s melhora com gel lubrificante.
Para promover menstruaes regulares Nestas mesmas pacientes, o estmulo hormonal
e mineralizao ssea adequada: aumenta-se promovendo renovao cclica do endomtrio
inicialmente a dose do estrognio e posterior- uma preveno em relao sinquias uterinas,
mente associa-se progestgeno (em adolescen- que podem ser suspeitadas se houver recorrn-
tes com tero intacto). Em intervalos semestrais, cia da amenorria.
a dose aumentada para 0,625 at 1,25 mg/
Nas pacientes com sndrome de Turner,
dia de estrognios conjugados equinos, ou 50
caracteristicamente com baixa estatura, ainda
a 100 mcg/24 hs, de estradiol transdrmico, ou
persiste a dvida sobre a idade em que se deve
1,2 a 1,5 mg/dia de 17 beta estradiol, em forma
iniciar a reposio estrognica, uma vez que
de gel. Como a progesterona no necessria
esta levar ao fechamento das epfises sseas.
para induzir a puberdade, justifica-se sua asso-
Por outro lado, parece aceitvel, que nelas seja
ciao a partir do final do segundo ano de tra-

Captulo 25
utilizado o hormnio do crescimento (GH) antes EMMANS, S.J. Delayed Puberty and Menstrual
do incio do uso do estrognio, com o objetivo Irregularities. In: EMANS, S.J.; LAUFER, M.R.;
de acelerar a velocidade de crescimento e uma GOLDSTEIN, D.P. Pediatric and Adolescent Gy-
questionvel melhora na altura final. Porm, necology. Philadelphia: Lippincott-Raven Pub-
permanece discutvel a utilizao de doses bai- lishers, 1998, p.163-262.
xas de estrognio para acelerar o crescimento
sseo, a partir do final da infncia. Ferrndez HISSA, M.N. Puberdade Atrasada. In: MAGA-
sugere o GH sinttico, na dose de 1,0 U/kg/se- LHES, M.L.C.; ANDRADE, H.H.S.M. Ginecologia
mana, to logo a estatura caia abaixo da curva Infanto-Juvenil. Rio de Janeiro: Medsi, 1998, p.
normal de crescimento e mostrou que sua as- 225-31.
sociao com oxandrolona, na dose de 0,1 mg/ JOB, J.C. Anomalies pubertaires. In: MAUVAIS-
kg/dia, levou a ganho estatural superior ao da JARVIS, P.; SITRUK-WARE, R.; LABRIE, F. Mdi-
associao GH e etinilestradiol. cine de la reproduction. Paris: Flammarion
Em adolescentes sob suspeita de um re- Mdicine-Sciences, 1982, p. 227-59.
tardo simples da puberdade, medidas intem-
KALANTARIDOU, S.N.; DAVIS, S.R.; NELSON,
pestivas devem ser evitadas. Podem ser utiliza-
L.M. Premature Ovarian Failure. In: ______. Endo-
das doses de estrognios conjugados 0,3 mg/
crinology and Metabolism Clinics of North
dia, por trs a seis meses, na esperana de que
America 1998.
o processo puberal prossiga espontaneamente
a partir deste momento. MARTINS, M.; VIANA, L.C.; GEBER, S. Puberdade
importante lembrar a necessidade da Tardia. In: VIANA, L.C.; GEBER, S.; MARTINS, M.
ingesto adequada de clcio, por volta de 1200 Ginecologia. Rio de Janeiro: Medsi, 1998, p.
a 1500 mg/dia uma vez que do total do clcio 481-87.
corporal, 97% esto contidos no esqueleto e MASHALL, W.A.; TANNER , J.M. Variations in pat-
essa proporo aumenta durante o estiro pu- tern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child,
beral. Se a dieta for inadequada, pode ser ne- 1969, p.44-291.
cessria sua reposio por um perodo de de-
zoito meses a trs anos, salientando-se que este MOLINA, R; WENSIOE, K.R. Revisin de terapia
procedimento no substitui a reposio hormo- hormonal de reemplazo em la adolescente. Rev.
nal. Para se obter uma densidade ssea apro- Soc Chil Obst Ginec Inf Adoles. v.12, n.2, p.71-
priada, exerccios fsicos regulares so tambm 7, 2005.
recomendados. Vale salientar que adolescentes
POLI, M.E.H. Puberdade Tardia. In: GIORDANO,
de maior estatura necessitam de 20% a mais de
G.M. Endocrinologia Ginecolgica. Rio de Ja-
aporte de clcio do que as mais baixas para per-
neiro: Rubio. 2009. Cap.10, p.107-115.
feita mineralizao do seu esqueleto.
REINDOLAR, R.H. THO, S.P.T. McDONOUGH, P.G.
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Captulo 26
SNDROME DOS OVRIOS
POLIMICROCSTICOS
(Sndrome da Anovulao Crnica
Hiperandrognica)
Idlia Luzia Fortaleza Chaves Pedrosa
Valcler Antnio Cabral Rodrigues

M.S., 23 anos, estudante, procurou mdi- 1. Introduo
co com queixa de acne e de crescimento de pe-
A sndrome dos ovrios policsticos (SOP)
los na face e no abdmen desde a adolescncia.
uma das desordens endcrino-metablicas
Vem ganhando peso e apresentando irregulari-
mais comuns da idade reprodutiva. Pode estar
dade menstrual desde que interrompeu o uso
associada obesidade e/ou a resistncia insul-
do anticoncepcional oral (ACO) h seis meses,
nica, diabetes mellitus tipo 1, tipo 2 ou diabetes
por desejo de gestao. Usava ACO desde os
gestacional, adrenarca prematura, parentesco de
15 anos para controle do ciclo e contracepo.
1 grau com pacientes que apresentam SOP, do-
Nega atividade fsica e relata ter uma tia com
enas cardiovasculares e drogas antiepilticas.
cistos ovarianos e histria semelhante sua. O
Embora ovrios morfologicamente policsticos
exame fsico mostrou um IMC (ndice de Massa
possam ser encontrados em aproximadamente
Corprea) de 29 kg/m2 e PA 100/70 mmHg. A
20% da populao feminina assintomtica, eles
paciente trouxe alguns exames complementa-
no so diagnstico de SOP. Essa sndrome est
res: triglicerdeos 130 mg/dl, HDL 45 mg/dl, LDL
presente em 75% das mulheres que apresentam
80 mg/dl, glicemia de jejum 70 mg/dl. Trouxe,
ciclos anovulatrios, podendo causar infertili-
tambm, uma ultrassonografia transvaginal re-
dade. Ocorre em 90% das mulheres com oligo-
cente que detectou a presena de ovrios gran-
menorreia, est presenteem 90% das mulheres
des e csticos.
com hirsutismo e est relacionada h mais de
80% das mulheres com acne persistente.
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM uma sndrome de etiologia pouco conheci-
1. Reconhecer os critrios diagnsticos da Sn- da, mas que apresenta hipteses sobre a sua fisiopa-
drome dos Ovrios Policsticos. tologia que auxiliam no seu diagnstico e tratamento.
2. Compreender a fisiopatologia da Sndrome
dos Ovrios Policsticos.
3. Descrever as principais manifestaes clnicas. 2. Diagnstico
4. Justificar o tratamento da Sndrome dos A SOP diagnosticada clinicamente segun-
Ovrios Policsticos. do os critrios de Rotterdam, alm da excluso de
outras causas de hiperandrogenismo (Quadro 1).
Captulo 26
Quadro 1- Critrios revisados de 2003 As disfunes menstruais so observa-

Dois de dos seguintes: das em quase dois teros das adolescentes com
1. Oligo-ovulao e/ou anovulao SOP. Entre elas a oligoovulao e a anovulao
2. Sinais clnicos e/ou bioqumicos de hiperandrogenismo. que podem se manifestar como amenorreia se-
3. Ovrios policsticos e excluso de outras patologias. cundria (ausncia de menstruao por 3 meses
O diagnstico diferencial de ciclos mens- ou por um perodo equivalente a 3 ciclos mens-
truais irregulares e hiperandrogenismo so: hi- truais) ou como menos de nove menstruaes
perprolactinemia, sndrome de Cushing, acro- por ano (oligomenorreia) e podem ser causas
megalia e hiperplasia adrenal congnita. de infertilidade, bem como de sangramento
uterino disfuncional. Em uma mulher sintom-
A hiperprolactinemia causa anovulao, tica tpica, a menarcaocorre em tempo normal
distrbios menstruais e galactorreia. O aumen- ou em atraso, os ciclos iniciais so irregulares
to dos nveis de prolactina fundamental para ea mulher mais tarde pode apresentar perodos
o seu diagnstico. de amenorreia associados a ganho de peso. O
Na hiperplasia adrenal congnita de for- uso de contraceptivos orais camufla a anorma-
ma no clssica as manifestaes clnicas so: lidade pelo fato damenstruao irregular ser
hirsutismo, acne e irregularidades menstruais. substituda pela regularidade menstrual. Aps
Dessa forma, os nveis de 17-hidroxiprogeste- cessar o uso dos contraceptivos orais, o resulta-
rona elevados e o teste de estmulo com ACTH do a oligomenorreia ou amenorreia, levando
so essenciais para realizar o diagnstico dife- consulta mdica, muitas vezespor causa de um
rencial com SOP. desejo de engravidar. A prolactina srica pode
estar moderadamente elevada e oestradiol s-
A sndrome de Cushing pode se apresen-
rico ser dentro da normalidade. A progestero-
tar com hirsutismo e posterior masculinizao,
na deve ser dosada no meio da fase ltea (ps-
acne e irregularidades menstruais. Os sinais que
-ovulao) e seus valores devem ser maiores ou
devem chamar ateno para o seu diagnstico
iguais a 10ng/ml. A resistncia insulina parece
so: fraqueza muscular proximal, atrofia cut-
ser a chave na etiologia do desenvolvimento da
nea, estrias violceas e acmulo de gordura nas
SOP e observada em grande nmero de mu-
fossas supra claviculares e na regio cervical
lheres, embora a gravidade varie entreobesas
posterior. Essa sndrome pode estar associada a
e no obesas com SOP. A acantosenigricans
diabetes mellitus e hipertenso.
(Figura 1) uma dermatose caracterizada por
No incio, a acromegalia pode se manifestar leses escuras, papilomatosas e queratsicas
com hirsutismo. Pode estar associada com acne, de localizao predominante na regio cervical
aumento dos triglicrides, aumento do coleste- posterior, axilar e inguinal. uma manifestao
rol total, hipertenso arterial e diabetes mellitus. cutnea da resistncia insulnica.
Entretanto, seus sinais clssicos so: aumento do
nariz, lbios, mos, ps e regio frontal. A acro-
megalia pode ser confirmada quando o nvel de
hormnio do crescimento est aumentado.
As principais manifestaes para o diagns-
tico clnico da SOP incluem os sintomas de irregu-
laridade menstrual juntamente com os de hiperan-
drogenismo, infertilidade e a obesidade (Quadro 2).
Quadro 2- Incidncias de achados clnicos
Achados clnicos Incidncia
Hirsutismo 65-75%
Distrbios menstruais 60-85%
Acne 30%
Obesidade 50-60% Figura 1- Acantose nigricans em regio cervical.
Alopcia androgentica 10-40%
Infertilidade 75%
Ciclos regulares 20-30% A obesidade androide (depsito de gor-
Acantose nigricans 3-5% dura na parede abdominal e vsceras mesen-
Apneia do sono 17% tricas) causa aumento da aromatizao peri-

Captulo 26
frica de andrgenos e estrgenos, e reduo leses so geralmente dolorosas, e a sua evolu-

dos nveis de globulina ligadora de hormnios ofrequentemente resulta em cicatrizes.
sexuais (SHBG), resultando em um aumento de
Exames laboratoriais so realizados para
testosterona livre e estradiol. Por ser mais ati-
a verificao da elevao andrognica, dos n-
va metabolicamente, causa aumento nas con-
veis de insulina e dos distrbios ovulatrios,
centraes de cidos graxos livres que levam a
como tambm objetivam a excluso de outras
uma hiperglicemia. No consultrio, a obesidade
causas do hiperandrogenismo e de irregulari-
muitas vezes avaliada pelo IMC, entretanto, as
dadesmenstruais, como desordens tireoidia-
medidas da circunferncia do quadril e da cin-
nas,prolactinoma e insuficincia ovariana.
tura so mais teis para avaliar a presena de
gordura do tipo androide, uma relao cintura/ A glicemia de jejum deve ser solicitada
quadril maior que 0,85 faz o diagnstico. para pesquisa de diabetes e resistncia insulina.
A dosagem de colesterol total, LDL, triglicrides e
A avaliao clnica deve incluir histria
HDL servem para auxiliar no diagnstico de sn-
menstruale informaes sobre o incio e dura-
drome metablica e controle da obesidade.
o dos sintomas de hiperandrogenismo. Ou-
tras importantes informaes na histria do pa-
ciente incluem ahistria pessoal ou familiar de
hiperplasia congnita da adrenal de incio tar-
dio, que pode explicar o hiperandrogenismoe
doenas metablicas.
O exame fsicodeve incluir uma avaliao
da presso arterial, do ndice de massa corpo-
ral (IMC) e medida da circunferncia abdomi-
nal e do quadril, para que uma possvel sndro-
me metablica seja diagnosticada. A sndrome
metablica, presente em cerca de 50-70% das
mulheres com SOP, tendo como condies ine-
rentes a obesidade, a resistncia insulnica e o
elevado risco de doenas cardiovasculares. Os
parmetros utilizados para sua caracterizao
se constituem em circunferncia abdominal
maior ou igual a 80cm ou relao cintura/qua-
dril maior que 0,85, e mais 2 dos quatro seguin-
tes: triglicerdeos maior ou igual a 150 mg/dl,
HDL maior que 50 mg/dl, PA maior ou igual a
130/85 mmHg e glicemia de jejum maior que
100 mg/dl. A pele tambm deve ser examinada
na suspeita de resistncia insulina (podendo
se manifestar sobre a forma de acantose nigri- Figura 2- Hirsutismo.
cans) e para o hiperandrogenismo (hirsutismo,
acne,e padro masculino de alopecia). O hir- A dosagem de testosterona total e de
sutismo (Figura 2) definido como a presena SHBG so necessrias para o clculo de tes-
de pelos sexuais no padro masculino (regio tosterona livre no sangue, que pode estar au-
terminal do cabelo, na face, superfcie anterior mentada ou normal na SOP. A testosterona livre
do trax, superfcie anterior do abdome, super- calculada o marcador mais til e sensvel de
fcie posterior do dorso) sendo frequentemente hiperandrogenemia em mulheres, e pode ser
lento e progressivo, podendo os adolescentes usada para diagnstico e seguimento conjunta-
no desenvolver sintomas significativos. Estima- mente com a avaliao clnica.
-se que aproximadamente um tero dos pacien- A ultrassonografia (Figura 3) o exame
tes com SOP tm acne e que a maioria das mu- de imagem mais til para o diagnstico de SOP.
lheres com acne grave apresentam SOP. A acne A tomografia computadorizada e a ressonncia
se desenvolve normalmente na face,e menos magntica so utilizadas para a excluso de outras
frequentemente na regio dorsal e peitoral. As patologias, como por exemplo, o tumor adrenal.

Captulo 26
nuio dos nveis de insulinapode aumentar os

eventos ovulatrios, potencialmente restauran-
do a ciclicidade da menstruao e a fertilidade.
Em conjunto, estes dados apoiam essa interven-
o nessa populao de alto risco.
3. Fisiopatologia
Vrios mecanismos envolvidos na fisio-
patologia da SOP so conhecidos, mas no se
sabe o quanto cada um deles contribui para a
gravidade dessa sndrome.
Na SOP, a produo de gonadotrofinas
pode estar alterada. O hipotlamo, atravs da
Figura 3- Ultrassonografia. liberao pulstil de hormnio liberador de go-
nadotrofinas (GnRH), estimula o aumento da
produo de hormnio luteinizante (LH) e hor-
Uma ultrassonografia plvica e transvagi- mnio folculo estimulante (FSH). Quanto mais
nal pode ser til na definio da morfologia ova- rpida for a secreo de GnRH, maior ser a pro-
riana para o critrio de Rotterdam e de especial duo de LH e quanto mais lenta for a liberao
importncia quando associada a nveis elevados de GnRH, maior a sntese de FSH (Figura 4).
de testosterona livreou com hirsutismo ou vi-
rilizao rapidamente progressivos.A ultrasso- Nas mulheres, os andrgenos so sinteti-
nografia transvaginal deve ser solicitada para a zados pelos ovrios, fgado, adrenais, msculo,
deteco de ovrios policsticos e ser realizada pele e tecido adiposo. Nos ovrios, a ao do
entre a fase pr-menstrual e o terceiro dia do LH nas clulas da teca, corpo lteo e estroma,
ciclo. Os achados de SOP incluem: mais de 12 e a ao do FSH nas clulas granulosas, con-
cistos foliculares com dimetro entre 2 e 9 mm trolam a produo de estrgenos, a partir dos
no crtex ovariano, aumento da densidade no andrgenos. Na SOP, a secreo de GnRH est
estroma e volume ovariano maior que 10 cm3. desregulada, de modo que h um aumento na
relao de LH/FSH que muda de 2/1 para 3/1.
Aps a deteco das morbidades associa- O aumento do LH eleva a secreo de andr-
das com a SOP, intervenes no estilo de vida genos ovarianos (androstenodiona e testoste-
como a dieta e exerccios fsicos, devem ser rea- rona) causando desregulao em todo o eixo
lizadas de acordo com a apresentao clnica de hipotlamo-hipfise-ovrios. Alm disso, o au-
cada paciente. Vrios estudos mostram que a re- mento da testosterona causa sintomas de hipe-
duo do peso corporal por meio da dieta e de randrogenismo e o aumento de androstenodio-
exerccios melhoram a sensibilidade insulina e na causa um aumento no nvel de estrona que
s taxas de ovulao. Em outras populaes, a contribui para o desenvolvimento de cncer de
perda de peso em 5 a 7% diminui a converso endomtrio. A diminuio da secreo de FSH
de tolerncia glicose a diabetes tipo 2 em 58% impede a completa maturao do folculo le-
ao longo de um perodo de 3 anos. Alm disso, vando anovulao crnica. Alm disso, h re-
numerosos estudos demonstraram que a dimi- duo da sntese de estrgenos.

Captulo 26
Figura 4- Fisiopatologia da sndrome dos ovrios policsticos.
Outro mecanismo que contribui para o hi- aumentando os nveis de testosterona livre, que
perandrogenismo o aumento da produo de causa hirsutismo, acne e alopecia, e o de estra-
andrgenos pelas adrenais, presente em 25% diol livre, que contribui como fator de risco para
das mulheres com SOP. Esse aumento ocorre cncer de endomtrio. Finalmente, a insulina
devido a fatores genticos ou em resposta impede a ovulao, seja diretamente afetando o
elevada secreo de andrgenos ovarianos. desenvolvimento folicular, ou indiretamente au-
mentando os nveis intraovarianos de andrge-
A resistncia insulina outro importan-
nos ou alterando a secreo de gonadotrofinas.
te elemento dessa sndrome. Mulheres obesas,
com SOP tm uma sobrecarga da resistncia
insulina relacionada com a sua adiposidade.
4. Tratamento
A resistncia insulina parece ser a res-
4.1. Contraceptivos orais
ponsvel pela associao entre essa sndrome e
o diabetes tipo 2. Tambm, pode estar associada Os contraceptivos orais (CO) so utiliza-
com fatores de risco cardiovascular, como disli- dos para a preveno de cncer de endom-
pidemia e hipertenso. A resistncia insulina trio, reduzindo a incidncia dessas doenas
associada com a hiperinsulinemia compensat- em 50% depois de dois anos de tratamento.
ria tambm so fatores importantes na fisiopa- Tambm so utilizados para regularizao dos
tologia, estando relacionados com o excesso de ciclos menstruais e para tratar os sintomas de
andrgenos e anovulao. A insulina estimula a hiperandrogenismo por meio da diminuio
produo de andrgenos pelos ovrios por meio da produo de andrgenos ovarianose pelo
da ativao de receptores IGF-1 (fator de cresci- aumento da produo heptica do hormnio
mento insulina-smile-1), e as mulheres com SOP sexual vinculado globulina, reduzindo a fra-
parecem ter uma hipersensibilidade a esse est- o plasmtica de testosterona livre para ocu-
mulo, mesmo quando os tecidos muscular e adi- par o receptor de andrgenos.
poso manifestam resistncia a insulina. Alm dis- Pode ser realizada a combinao de ace-
so, a hiperinsulinemia inibe a produo heptica tato de ciproterona (2mg) mais etinil estradiol
de SHBG, enzima ligada a 80% da testosterona,

Captulo 26
(35g) por 21 dias ou drospirenona(3mg) diidrotestosterona no receptor de andrgenos,

mais etinil estradiol (30g) por 28 dias. O efei- diminui a secreo de andrgenos ovarianos
to antiandrognico devido reduo do LH por inibir a liberao de gonadotrofinas e re-
e, consequentemente, da produo ovariana duz a concentrao da 5-redutase da pele.A
de andrgenos pelo componente estrogni- melhora do hirsutismo ocorre aps intervalo de
co.Os estrgenos tambm aumentam a sn- trs a seis meses de tratamento.
tese de SHBG, reduzindo, assim, testosterona
A finasterida um inibidor da 5- re-
livre. O resultado melhor na acne (50%) e
dutase. administrada, no hirsutismo, na
menor no hirsutismo, necessitando de mais
dose de 5mg/dia, e a melhora ocorre aps
tempo de administrao.
trs meses.
Um estudo recente tentou determinar
A flutamida um potente antiandrgeno
em mulheres com SOP o tempo que leva para
no esteroide efetivo no tratamento do hirsutis-
andrognios eSHBG retornarem aos nveis de
mo, administrada preferivelmente em dose bai-
pr-tratamento, apsinterrupo da teraputi-
xa de 125 mg, duas vezes ao dia, por 6 a 12 me-
ca com um CO contendo drospirenona (3mg)
ses. Havendo a possibilidade de gravidez, deve
e etinil estradiol (30 g). Observaram que a
ser associada com um contraceptivo trifsico.
descontinuao do CO foi seguida do regresso
Os efeitos colaterais mais comuns so asteatose
da testosterona total e do sulfato de dehidroe-
e aumento do apetite.
piandrosterona (DHEAS) aos nveis basais em 4
semanas. Por outro lado, os nveis de testoste-
rona livre e SHBG retornaram aos valores basais 4.3. Agentes Hipoglicemiantes
apenas 8 semanasaps a descontinuao do
CO. Essas observaes so pertinentes quando A metformina diminui a gliconeog-
se mensuramandrgenos e SHBG em pacientes nese heptica e eleva a sensibilidade insuli-
suspeitos de terem a SOP que, na verdade, es- na no tecido muscular e adiposo, reduzindo a
to tomando CO. concentrao da insulina e de glicose srica e,
consequentemente, diminuindo a produo de
Os efeitos adversos dos anticoncepcio- andrgenos pelas clulas da teca. Tambm, di-
nais na resistncia insulnica, tolerncia gli- minui a concentrao de colesterol total, LDH
cose, reatividade vascular e coagulabilidade e triglicrides, aumenta a concentrao de HDL
devem ser considerados, em especial aps a e a nica droga capaz de prevenir os eventos
disponibilidade das drogas que diminuem a macrovasculares do diabetes tipo 2.
concentrao de insulina.
A administrao realizada na dose de
500mg 3x/dia ou 850mg 3x/dia. A metformi-
4.2. Terapia antiandrognica na, mesmo em altas doses, no causa hipogli-
cemia porque no aumenta a produo de in-
Espironolactona um antagonista da al-
sulina pelo pncreas. Os efeitos colaterais so
dosterona e trata efetivamente o hirsutismo,
as reaes gastrointestinais (30% dos casos, na
na qual frequentemente utilizada em com-
maioria dos casos, transitrios) como diarreia,
binao com contraceptivos orais pelo fato do
nuseas, vmitos, flatulncia e anorexia, dimi-
efeito aditivo da supresso andrognica (con-
nuio dos nveis de vitamina B12 (6 a 9%) e
traceptivos orais) e bloqueio andrognico (Es-
gosto metlico (3%). As contraindicaes so:
pironolactona). Administrada inicialmente na
doena renal, acidose metablica, hepatopatia,
dose de 25mg 2x/dia e, se bem tolerada, au-
histria pregressa de acidose lctica, insuficin-
mentada para 50mg 2x/dia; caso no haja be-
cia cardaca congestiva, doena pulmonar hip-
nefcios aps trs meses, doses altas podem
xica crnica, uso abusivo de bebidas alcolicas e
ser consideradas. Efeitos adversos mais comuns
hipersensibilidade metformina. Ainda no h
so irregularidades menstruais e dolorimento
estudos que comprovem a segurana do uso de
mamrio. A espironolactona tambm contribui
metformina durante a gravidez.
para melhorar a acne.
Em alguns estudos, a metforminadimi-
O acetato de ciproterona (25mg a 50mg
nuiu a converso de tolerncia glicose no dia-
nos primeiros 10 dias do ciclo) uma proges-
betes tipo 2. Assim, a metformina pode ser til
terona potente, com ao antiandrgena mo-
nasmulheres com SOP e hiperglicemia.
derada. Inibe a ligao da testosterona e da

Captulo 26
As tiazolidinedionas (TZDs) aumentam a primeiro indutor da ovulao a ser utilizado

sensibilidade insulina por meio da ativao e ainda est sendo indicado como frmaco
de mltiplos genes, incluindo o aumento dos de primeira linha no tratamento da infertili-
transportadores de glicose (GLUT-4), e estimu- dade na SOP. A ovulao restabelecida em
lam o estoque de cidos graxos livres no te- aproximadamente 80% dos pacientes. A dose
cido adiposo, poupando o fgado, o msculo inicial de 50 mg diariamente por 5 dias, co-
esqueltico e, provavelmente, as clulas das meando no 3 ou 5 dia do ciclo menstrual,
ilhotas pancreticas da lipotoxicidade. Alm e se a ovulao no ocorrer no primeiro ciclo
disso, aumentam os nveis de adiponectina do tratamento, a dose aumentada para 100
e HDL-colesterol, exercendo ao anti-infla- mg e, subsequentemente, para um mximo de
matria (diminuio dos nveis de IL-6), anti- 150 mg. Os efeitos colaterais so raros, de-
-fibrinoltica (diminuio dos nveis de PAI-1) e pendente da dose, e raramente interfere com
vasodilatadora (diminuio dos nveis de ET-1). aterapia, nos quais incluem fogachos, viso
Na parede vascular, diminuem a produo das turva e a inibio do crescimento do endo-
molculas de adeso, protenas quimiotxicas mtrio mediada pelo estrognio.O risco mais
dos neutrfilos e metaloproteinase matricial 9, significativo com o CC a gravidez mltipla,
alm de aumentar o efluxo do colesterol. Tal que ocorre emat 6% das gestaes.
como acontece com metformina, as TZDsso
A metformina comumente utilizada
relatadas a afetar sntese esteroidal ovaria-
para tratar a ovulao, querisoladamente ou
nadiretamente, embora a maioria das evidn-
em combinao com o citrato de clomifeno.
cias indique que a reduo da insulina res-
Pelo fato de aumentar a ovulao em algumas
ponsvel pela diminuio dasconcentraes
mulheres, pode tambm aumentar afrequn-
circulantes de andrgenos.
cia de desprendimento do endomtrio e pode
A administrao de rosiglitazona (4 mg/ ajudar no controle do ciclo.
dia) ou de pioglitazona (30 mg/dia) a mulhe-
Um estudo recente, com 626 mulheres
res obesas e no obesas com SOP levou me-
infrteis com SOP, mostrou uma taxa de 7,2%
lhora da resistncia insulina, diminuio da
de nascidos vivos no grupo das mulheres que
produo andrognica ovariana, independente
receberam metformina comparado a 22,5%
da alterao dos nveis de LH, restaurao da
naquelas que usaram citrato de clomifeno,
ovulao espontnea e diminuio dos nveis
relatando a superioridade do clomifeno pe-
circulantes de SDHEA. Estudos avaliaram os
rante a metformina; entretanto observaram
efeitos da pioglitazona (45 mg/dia, durante 6
uma taxa de 26,8% naquelas que receberam a
meses) em pacientes com SOP normo e hipe-
terapia combinada de metformina com citrato
rinsulinmicas e relataram melhora significan-
de clomifeno.
te do hirsutismo e restaurao da ciclicidade
menstrual nos dois grupos de pacientes, suge-
rindo que a hiperinsulinemia no constitui um
determinante da resposta clnica s TZDs.
As TZDs no devem ser usadas em pa- BARBER, T. M.; MCCARTHY, M. I.; WASS, J. A. H.;
cientes com hepatopatia. As enzimas hepticas FRANKS, S. Obesity and polycystic ovary syn-
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Captulo 27
SNDROMES HIPERANDROGNICAS
Miguel Nasser Hissa
dila Mitzi Oliveira Costa
Camylla Felipe Silva
A- PROBLEMA suprido por quantidades anormalmente ele-

vadas de substncias andrognicas.
Paciente do sexo feminino, 30 anos, cor
branca, solteira, procurou assistncia mdica com O hiperandrogenismo representa um
queixa de que h 1 ano no menstrua e vem apre- conjunto de distrbios endcrinos comuns em
sentando um aumento de pelos por todo o corpo. mulheres em idade reprodutiva e adolescen-
Nega perda de peso e uso de medicamentos. Sua tes, afetando cerca de 7% desta populao. O
histria ginecolgica no apresenta intercorrn- excesso de andrgenos resulta no desenvolvi-
cias: menarca aos 15 anos, ciclos menstruais re- mento de sinais clnicos andrognicos, em in-
gulares at h 1 ano; vida sexual ativa desde os 18 tensidades muito variveis.
anos; G1 P0 A1. Exame fsico: atrofia das mamas e O marcador mais sensvel de produo
presena de pelos grossos e pigmentados na face em excesso de andrognio o hirsutismo, se-
(regio do mento e supralabial), intermamrio, guido pela acne, a pele oleosa, o aumento da
parte interna das coxas e regio suprapbica. Ob- libido e a virilizao (caracterizado por clito-
serva-se tambm acne e oleosidade excessiva na romegalia, aprofundamento da voz, calvcie,
face. No apresenta estrias abdominais nem gibo- aumento da massa muscular e hbitos corpo-
sidade. IMC de 23,5. PA 120/80 mmHg. O abdo- rais masculinos).
me palpao era indolor e sem visceromegalias.
A causa mais comum de hiperandro-
Ausncia de descarga papilar em exame mamrio.
genismo a sndrome dos ovrios policsti-
Ao exame da genitlia externa, observou-se apa-
cos (SOP), responsvel por mais ou menos 70
rente clitoromegalia. Exame de ultrassonografia
a 80% dos casos. Cerca de 25% das pacientes
plvico releva tero normal e tumorao em ov-
que procuram assistncia mdica por queixas
rio esquerdo de 6 cm.
hiperandrognicas representam casos de hipe-
randrogenismo idioptico (andrgenos sricos
normais), geralmente de intensidade leve a mo-
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM derada, que determinam repercusses estticas
1. Identificar as hipteses diagnsticas ou psicolgicas, sem causar danos metablicos
2. Conhecer os achados clnicos e exames ne- aos pacientes. Outras causas incluem a hiper-
cessrios para se fazer o diagnstico. plasia adrenal e os tumores ovarianos e adre-
3. Conhecer a conduta teraputica nais secretores de andrgenos. A anovulao,
acompanhada ou no de alteraes menstruais,
C- ABORDAGEM TEMTICA poder estar presente.
Os andrognios podem ser produzidos
1. Introduo pelo ovrio, glndula adrenal ou por conver-
Sndromes hiperandrognicas so condi- so perifrica.
es biolgicas nas quais o organismo feminino
Captulo 27
Da infncia at o incio da puberdade, a prin- As de origem adrenal podem ser adqui-

cipal fonte de andrgenos de origem adrenal. ridas ou congnitas. As principais so:
O sulfato de deidroepiandrotestosterona Tumores adrenais: so raros. A maioria
(DHEA-S) derivado, quase exclusivamente, da das pacientes tem concentraes sricas eleva-
glndula adrenal. A diidrotestosterona (DHT) das de DHEA e SDHEA e excreo urinria eleva-
metabolizada da testosterona pela 5-alfa-reduta- da de 17-cetosterides, que no so suprimidos
se; uma atividade aumentada da 5-alfa-redutase em resposta administrao de dexametazona.
leva ao aumento da DHT e na estimulao do Alem das manifestaes do hiperandrogenis-
crescimento dos pelos. Aproximadamente 78% mo, podem ocorrer as manifestaes relaciona-
da testosterona circulante est ligada globulina das ao excesso de cortisol.
plasmtica [sex hormone binding globulin (SHBG)].
Hiperplasia adrenal congnita (HAC): afe-
Quanto maior a frao livre de testosterona, maior
ta uma em cada 14.000 pessoas/ano. a causa
a possibilidade de haver sinais clnicos hiperan-
mais comum de genitlia ambgua na infncia. A
drognicos. Assim, fatores que fazem diminuir a
HAC engloba um grupo de distrbios autoss-
SHBG (andrognios, insulina, obesidade, hipoti-
micos recessivos que envolvem um numero de
reoidismo etc.) aumentam a frao livre.
deficincias enzimticas em uma ou vrias eta-
A obesidade um importante fator de pas da sntese do cortisol a partir do colesterol,
risco para o desenvolvimento de resistncia in- resultando em excessiva produo de andrge-
sulnica. A hiperinsulinemia aumenta a produ- nos. O bloqueio na sntese do cortisol diminui o
o de andrgenos ovarianos, agindo sinergica- retrocontrole negativo da secreo do ACTH que,
mente com o LH (hormnio luteinizante) sobre por sua vez, induz uma estimulao crnica do
as clulas da teca ovariana. A hiperinsulinemia crtex adrenal, levando hiperplasia glandular.
tambm causa diminuio da sntese heptica Aproximadamente 90% das HAC so causadas
da SHBG, levando a aumento da frao livre e pela deficincia da 21-hidroxilase, a qual poder
biologicamente ativa da testosterona. ocorrer na forma clssica (simples virilizao ou
perda salina) ou forma no clssica.
Sndrome de Cushing: devido a um esta-
2. Etiologia
do de hipercortisolismo, as pacientes apresen-
A etiologia do hisutismo pode ser de origem: tam alm das manifestaes hiperandrognicas
Ovarianas (nem sempre evidentes), as caractersticas re-
Hipertecose lacionadas ao excesso de cortisol [face em lua
Tumores ovarianos virilizantes cheia, gibosidade, obesidade central, atrofia
SOP muscular, estrias violceas, pele delgada, altera-
Suprarrenais es metablicas (intolerncia glicose/diabe-
Hiperplasia suprarrenal congnita tes, osteoporose)] e hipertenso dentre outras.
Deficincia de 21-hidroxilase
Deficincia de 3B-hidroxiesteride dehi-
As de origem ovariana so:
drogenase
Deficincia de 11-hidroxilase 1. Sndrome dos Ovrios Policsticos (SOP):
Sndrome de Cushing um dos distrbios hormonais mais comuns
Tumores secretores de ACTH ectpicos na mulher, com prevalncia estimada em 5 a
Tumores suprarrenais virilizantes 10%. O diagnstico de SOP de acordo com
Iatrognicas os critrios do Consenso Rotterdam (2003),
Andrognios baseia-se na presena de 2 ou mais das 3
Ciclosporina seguintes caractersticas: oligo-amenorreia,
Danazol evidncia clnica e/ou bioqumica de hipe-
Diazxido randrogenismo e ovrios policsticos. Esse
Minoxidil ltimo se caracteriza pela presena ao ultras-
Fenitona som de pelo menos 12 folculos na superf-
Idioptica cie de cada ovrio medindo de 2 a 9 mm de
Aumento da sensibilidade da unidade pilos- dimetro, ou aumento do volume ovariano
sebcea aos andrognios acima de 10 ml. Este ultrassom deve ser feito
entre o 3. e 5. dia do ciclo menstrual. No

Captulo 27
sendo a mulher virgem deve-se dar prefe- geralmente so lembrados e valorizados

rncia para tcnica de ultrassom transva- pelas modificaes bizarras que induzem
ginal. importante definir que estes resulta- no organismo feminino: defeminizao se-
dos no se aplicam a mulheres que estejam guida de virilizao. So, entretanto, de
tomando anticoncepcionais orais. Se houver ocorrncia extremamente rara (luteomas,
um folculo dominante ou um corpo lteo arrenoblastomas, tumor de clulas hlares)
importante repetir o ultrassom em outro
ciclo menstrual para realizar o diagnstico.
3. Conduta Teraputica
importante notar que mulheres apresen-
tando apenas sinais de ovrios policsticos A anamnese e o exame fsico devem ser os
ao ultrassom sem desordens de ovulao ou mais completos possveis. importante ser ques-
hiperandrogenismo no devem ser conside- tionado sobre o aparecimento dos pelos (cresci-
radas como portadoras da sndrome de ov- mento rpido est mais relacionado a tumores,
rios policsticos. Cerca de 20% das mulhe- enquanto que surgimento lento, desde a menar-
res acometidas tm aumento de prolactina, ca, sugere SOP), padro menstrual e os sintomas
podendo ocasionar galactorreia. A SOP est relacionados a tireoideopatias. Durante o exame
fortemente associada a distrbios metabli- fsico, verificar alterao na presso arterial, obe-
cos, sobretudo sndrome metablica (SM) sidade, gibosidade, aspecto e distribuio dos
e resistncia insulnica (RI). Ambas as condi- pelos, presena de tireomegalia, secreo nas
es esto implicadas em alteraes no me- mamas, estrias abdominais, acantose, massas
tabolismo de carboidratos e lipdeos provo- anexiais ou abdominais e sinais de virilizao.
cando uma constelao de fatores de riscos
para o desenvolvimento de doena cardio-
vascular. A presena de acanthosis nigricans 4. Diagnstico Laboratorial
um forte indicador de resistncia insulnica. 4.1. Testosterona
2. Hipertecose: descrita como ilhas de clulas A determinao plasmtica da testostero-

da teca intensamente luteinizadas, no neo- na livre ou biodisponvel ir detectar a presena
plsicas, distribudas no estroma, nada mais de hiperandrogenemia subclnica em pacientes
representa do que uma reao exagerada em que os nveis de testosterona total esto
deste estroma aos nveis elevados de LH po- dentro da faixa de normalidade.
tencializada pela frequente associao com a Hiperandrogenismo e hiperinsulinemia
resistncia perifrica insulina e hiperinsuli- associados obesidade reduzem a SHBG alto
nismo, fazendo que haja maior produo de nvel de testosterona livre.
andrognios ovarianos e, consequentemen-
Valores trs vezes acima do limite superior
te, uma virilizao mais acentuada, tornando
geralmente ocorrem em tumores e hipertecose.
esses casos mais difceis de responderem ao
tratamento. s vezes a nica alternativa para
a remisso do quadro, a castrao.
4.2. 17-Hidroxiprogesterona (17-OHP)
3. Tumores ovarianos virilizantes: as neopla- 17-OHP na fase folicular devem ser me-
sias ovarianas produtoras de andrognios nores que 200ng/dl. Quando os nveis esto en-
so capazes de sintetizar testosterona e/ou tre 200ng/dl e 800ng/dl indicado o teste de
androstenediona. H suspeita de um tumor ACTH para distinguir a SOP da HSRA. Em nveis
virilizante quando ao se proceder a avalia- maiores que 800ng/dl est indicado o teste do
o basal dos principais andrognios circu- ACTH, com diagnstico quase certo de HSRA
lantes, ou seja, testosterona total e sulfato causada por deficincia de 21-hidroxilase
de deidroepiandrosterona (S-DHEA), estes
se encontram elevados. Nesse caso, reco-
menda-se realizar exames para a localiza- 4.3. Sulfato de Desidroepiandrosterona
o anatmica do tumor: suprarrenal ou de (S-DHEA), Desidroepiandrosterona
ovrio. Este ltimo costuma ter dimenses (DHEA) e Androstenediona
pequenas e, muitas vezes, so localizveis S-DHEA o teste de triagem para detectar
apenas na cirurgia. Os tumores virilizantes a patologia adrenal. Tem maior especificidade que

Captulo 27
DHEA. O aumento exagerado de S-DHEA, acima de 5. Diagnstico por Imagem

700,0 mg/dl, indicativo de uma neoplasia adrenal.
Ultrassonografia de ovrios importante
A androstenediona poder elevar-se nos no diagnstico de SOP.
estados hiperandrognicos de origem adrenal e
Ultrassonografia, tomografia computa-
ovariana. O nvel basal alto de androstenediona
dorizada e ressonncia magntica podem ser
(>200,0 ng/dl ou > 7,1 nmol/l) combinada com
necessrias para o diagnstico de tumores na
o nivel normal de DHEA (< 34,8 nmol/l) con-
suprarrenal.
sistente com uma possvel causa ovariana. Por
outro lado, pacientes com hiperandrogenismo
de origem adrenal tm uma elevao da relao
6. Diagnstico diferencial (para hirsutismo)
DHEA/androstenediona.
Fisiolgica: gravidez, climatrio.
Androstenediona pode estar aumentada
Gentica: racial, familiar.
em SOP mesmo com testosterona normal.
Suprarrenal: defeitos de sntese, sndrome de
Cushing, adenoma, carcinoma.
Ovariana: anovulao por retrocontrole im-
4.4. Progesterona realizada no 21O dia do ci-
clo menstrual (se ciclos regulares) prprio (SOP), hipertecose, tumores produto-
res de andrognios.
Avaliao da ovulao e funo do corpo Mista: causas suprarrenais e ovarianas.
lteo. Hirsutismo idioptico Drogas: minoxidil, difenil-hidantona, danazol,
gestrinona, estreptomicina.
Idioptica: aumento da sensibilidade da uni-
4.5. Dehidrotestosterona (DHT) dade pilossebcea aos andrognios.
A DHT resultante da ao da 5-alfa-reduc- Outras causas: digenesia gonadal, pseudo-
tase sobre a testosterona tem pouco valor clnico. -hermafroditismo masculino, hiperprolacti-
nemia, hiper e hipotireoidismo, acromegalia,
obesidade, alteraes hepticas.
4.6. Prolactina
Especialmente indicada em pacientes 7. Tratamento
com irregularidades menstruais, infertilidade ou
galactorreia. Aumento moderado na SOP. Varia de acordo com a causa; tem como
objetivo corrig-la. Em se tratando de neopla-
sias, o tratamento inicial dever ser cirrgico.
4.7. LH e FSH Para tratar especificamente o hiperandrogenis-
mo de causa no cirrgica, pode-se lanar mo
A secreo inapropriada de gonadotrofi- da teraputica farmacolgica e de acordo com
nas com predomnio de LH sobre FSH, outrora os objetivos da paciente. Os medicamentos
utilizada como diagnstico de SOP, atualmente mais comumente usados so:
pouco considerada devido a sua baixa sensi-
bilidade (<50%). 1. Progestagnicos: inibem a liberao gono-
dotropica e reduzem a atividade da 5-alfa-
-redutase. So eles a medroxiprogesterona, o
4.8. Avaliao metablica (rotina em SOP) acetato de ciproterona e plulas anticoncep-
conais, de preferncia as com ciproterona.
Glicemia e insulinemia de jejum - avaliar resis-
2. Agonistas de GnRH: bloqueiam a liberao
tncia insulina.
de gonadotropina desativando os recepto-
A RI poder ser avaliada pela homeostatic mo-
res gonadotrficos ao GnRH. Consequen-
del assessment (HOMA-IR: (insulina basal x
temente reduzindo a estimulao ovariana,
glicemia de jejum)/22.5. HOMA-IR >3.8 pro-
ocorrer menor produo andrognica.
vavelmente reflete RI severa.
3. Metformina e Pioglitazona: aumentam a
Colesterol total, HDL-colesterol, triglicerdeos
sensibilidade perifrica insulina, reduzem
Resposta aos sensibilizadores de insulina (me-
a insulinemia, a testosterona livre e a total, a
tformina) (VPP)
androstenediona e o colesterol.

Captulo 27
4. Espirolonactona: antagonista da aldoste- D- Referncias Bibliogrficas

rona e inibe a sntese da testosterona no
ovrio e na suprarrenal, alm de competir AZEVEDO, G.D.; DUARTE, J.M.B.P.; SOUZA, M.O. et al.
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6. Finasterida: inibidor da 5-alfa-redutase. lares na Ps-Menopausa. Arquivo Brasileiro de En-
7. Outras drogas: o cetoconazol, potente docrinologia e Metabologia; v.50, n. 2, out. 2006.
agente fungicida, tem mostrado algum efei-
BARACAT, E.C. et al. Hirsutismo. In: GIRO,
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M.J.B.C.; LIMA, G.R.; BARACAT, A.C. Ginecologia.
genos; a bromoergocriptina e a cabergolina
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duo da ovulao feita com clomifeno. Sndrome dos Ovrios Policsticos. Revista Brasilei-
H resposta positiva em 75% dos casos e se ra de Ginecologia e Obstetrcia; v.29, n. 1, 2007.
consegue gravidez em 30% a 40% das ve-
zes. Podemos, ainda, lanar mo da terapia DAYAL, M.; SONDHEIMER, S. - Contracepo. In:
farmacolgica com gonadotrofinas para in- BADER, T.J.; ALLEN, R.; ARGENTA, P. - Segredos
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9. Nos casos de hiperfuno e hiperplasia da gre: Artmed, 2007. Vol. 2.
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ou predinisona alm de fluorohidrocortiso- Crnica Hiperandrognicos e Transtornos Ps-
na nas sndrome hipotensoras. quicos. Revista de Psiquiatria Clinica, v.33, n.3,
10 Em se tratando de hipo ou hipertireoidismo, o p. 145 - 151, 2007.
tratamento deve ser especfico para a causa.
11. Obviamente, se a causa for externa, a sus- GORDANO, M.G. et al. Hirsutismo. In: GORDANO,
penso da droga deve ser realizada. G.G. Endocrinologia Ginecolgica e Reproduti-
va. Rio de Janeiro: Rubio, 2009. Cap.21. p.265-277.
A paciente deve ser avisada que a respos- HISSA, M.N.; BARROS, A.I.S.B. - Hiperandroge-
ta lenta nos tratamentos com frmacos. nismo. In: MAGALHES, M.L.C.; REIS, J.T.L. - Gi-
O tratamento cirrgico consiste na extir- necologia Infanto-juvenil Diagnstico e Tra-
pao (quando possvel) do tumor (adrenalec- tamento. Rio de Janeiro: Medbook, 2007.
tomia, ooforectomia adenomectomia hipofis- HUA, C.K. - Hiperandrogenismo e Sndrome dos
ria, na depedncia do stio), na ooforectomia Ovrios Policsticos. In: SILVEIRA, G.P.G. - Gine-
bilateral quando houver hipertecose. Hoje a cologia Baseada em Evidncias. So Paulo:
resseco cuneiforme de gnadas praticamen- Atheneu, 2004.
te no mais utilizada na SOP. Pode-se realizar
cauterizao do ovrio com laser ou vapor por HUANG, I.; GIBSON, M.; PETERSON, M. - Distr-
laparoscopia ao invs de resseco. bio Endcrinos. In: BEREK, J.S. - Berek e Novak:
Tratado de Ginecologia. 14. ed . Rio de Janeiro:
H ainda o tratamento complementar:
Guanabara Koogan, 2008. Cap. 28.
a perda de peso, o apoio psicolgico, o trata-
mento local dos pelos por meio de clareamento, MACHADO, LV. Hirsutismo. In: ______. Endocri-
depilao ou substncias que retardam o cres- nologia Ginecolgica. Rio de Janeiro: Med-
cimento dos pelos so importantes para auxiliar Book. 2006. Cap.10, p.149-161.
no resultado.
MARCONDES, J.A.M. - Hirsutismo: Diagnstico Di-
ferencial. Arquivo Brasileiro de Endocrinologia
e Metabologia, So Paulo, v.50, n. 6, dez.2006.

Captulo 27
Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored Polycystic

Ovary Syndrome Consensus Workshop Group.
Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and
long-term health risks related to polycystic ovary
syndrome. Fertil. Steril. v.81, p.19-25, 2004.
SPRITZER, P.M. - Diagnstico Etiolgico do Hirsutis-

mo e Implicaes para o Tratamento. Revista Brasi-
leira de Ginecologia e Obstetrcia; v.31, n. 1, 2009.
YARAK, S.; BAGATIN, E.; HUSSUN, K.M. et al. -

Hiperandrogenismo e Pele: Sndrome do Ov-
rio Policstico e Resistncia Perifrica Insulina.
Anais Brasileiro de Dermatologia, So Paulo,
v.80, n. 4, 2005.

Captulo 28
PERDA SANGUNEA GENITAL
NA INFNCIA
Germana Bastos Pontes
Suelen Rios de Melo
A- PROBLEMA Qualquer perda sangunea por via vaginal

que ocorra antes da telarca e/ou pubarca tem
M.G.R., feminina, 4 anos, foi levada ao importncia clnica, pois, mesmo em pequena
ambulatrio de ginecologia pela me porque quantidade pode ser manifestao de alguma
apresentara havia 15 dias, um episdio de per- patologia mais grave.
da sangunea por via vaginal. O sangramento
teve durao de 3 dias, era de colorao amar- O sangramento genital pode decorrer de
ronzada, em pequena quantidade e odor de- estmulo funcional do endomtrio ou de uma
sagradvel; na presente data, notou a calcinha patologia orgnica do aparelho geniturinrio.
da criana suja novamente. Nega quadro se-
melhante anteriormente; refere que a filha tem
boa sade, ativa e todos os dias fica em uma
1. Principais Causas
creche onde gosta de brincar na areia. Exame A) Funcionais
fsico: sem alteraes. Exame ginecolgico: vul- Sangramento vaginal da recm-nascida.
va hiperemiada, ausncia de escoriaes; hmen Desenvolvimento sexual precoce (forma in-
ntegro. Presena de pequena quantidade de completa)
sangue de colorao escura, exteriorizando-se a) Menarca prematura
pela vagina, e forte odor. Desenvolvimento sexual precoce (forma
completa)
b) Eixo hipotlamo-hipfise ovrio (imaturo)
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM Exposio ao estrognio
Cadeia alimentar
1. Identificar as hipteses diagnsticas. Medicamentos (mais frequente)
2. Conhecer a propedutica. Produo endgena de estrognio
3. Conhecer os achados clnicos e exames ne- Cistos ovarianos funcionais
cessrios para se fazer o diagnstico. Neoplasias ovarianas
4. Conhecer a conduta teraputica Outras neoplasias produtoras de hormnio
c) Eixo hipotlamo-hipfise ovrio (maduro)
C- ABORDAGEM TEMTICA Puberdade precoce idioptica
Leses do Sistema Nervoso Central
A perda sangunea por via vaginal na in- Sndrome de McCune-Albright
fncia sempre uma preocupao tanto para
o mdico como familiares e necessita de uma B) Orgnicas
atenciosa avaliao da paciente. Distrbios dermatolgicos da vulva
Captulo 28
Condilomas Nos casos de massa tumoral vulvar, deve-

Herpes -se fazer o diagnstico diferencial com prolapso
Lquen escleroso etc. da mucosa uretral.
Prolapso de uretra
O estudo do tero e anexos poder ser
Traumatismo vulvo-vaginal-perineal
realizado por meio da ultrassonografia plvica e/
Vulvovaginites
ou transperineal ou ainda ressonncia magntica.
Corpo estranho
Discrasias sanguneas Alguns exames complementares, s ve-
Sarcoma Botrioide zes, so necessrios, principalmente quando
Outros tumores (vulva, vagina, tero) ocorrer desprendimento endometrial:
Tumor de ovrio Dosagens dos nveis sanguneos do estradiol.
Avaliao citolgica do esfregao vaginal (ndice
2. Diagnstico de maturao), para que se possa determinar se
Quando a queixa de sangramento geni- est presente a estimulao estrognica.
tal na infncia, a anamnese dirigida e os exames Curva do FSH e LH aps estmulo do GnRH
fsico geral e ginecolgico podem ser de grande para ser avaliada a anormalidade puberal.
auxlio no diagnstico. Tomografia computadorizada do abdome e
da pelve para excluirmos neoplasia gondica
Durante a anamnese importante investigar: ou adrenal.
Histria de corpo estranho na vagina. Tomografia computadorizada de crnio, para
Acelerao do crescimento e/ou peso antes ser eliminada a possibilidade de leses do sis-
dos 8 anos (puberdade precoce). tema nervoso central.
Sinais de sangramento como epistaxes e pe- Avaliao hematolgica.
tquias (discrasias sanguneas).
Traumatismos na regio genital.
3. Tratamento
Vulvovaginites (especialmente por streptoco-
cos beta hemoltico e Shiguella). A conduta teraputica ser especfica
Prurido anal e/ou vulvar decorrente de conta- para cada caso.
minao por Oxiros.
Lquen escleroso.
Casos de menarca precoce (so raros, mas de- 3.1. Sangramento vaginal na recm-nascida (RN)
vem lembrados no diagnstico diferencial). O sangramento vaginal, em virtude de
descamao endometrial, pode ser considerado
Ao se realizar o exame fsico geral, im- fisiolgico quando ocorre nos primeiros dias de
portante a pesquisa, por todo corpo, de sinais vida da recm-nascida. Esse episdio conside-
de traumatismo como equimoses, hematomas rado normal se ocorre at um ms aps o nas-
e abaulamentos abdominais. cimento e a sua durao de 7 a 10 dias. Esse
quadro tem remisso espontnea e muito raro
O exame ginecolgico deve ser minucioso. aps o terceiro ms de vida extrauterina.
Observar a presena de leses como equimoses,
laceraes, traumatismos, processos inflamat-
rios e tambm tumores como hemangiomas, na 3.2. Atividade endometrial prematura
vulva, na vagina, no perneo e na uretra.
A produo endgena de estrgeno an-
Nos casos de sangramento vulvar intenso, tes dos 8 anos, quer seja por produo ovariana
para uma avaliao ginecolgica adequada, s ve- autnoma ou por estmulo gonadotrfico, origi-
zes se faz necessria a sedao. Para a visualiza- na o quadro de puberdade precoce, que habitu-
o dos dois teros superiores da vagina e do colo almente se inicia com telarca, pubarca seguida
uterino, pode-se utilizar o vaginoscpio ou histe- de estiro e menarca. No entanto, raramente se
roscpio ou cistoscpio ou ainda o otoscpio. pode observar descamao endometrial como
Deve ser dada ateno especial s le- primeira e nica manifestao puberal. O tra-
ses penetrantes na metade superior da va- tamento de eleio para a puberdade precoce
gina, as quais podem no apresentar sinto- completa idioptica so os agonistas do GnRH;
mas evidentes. nos casos de pseudo-puberdade precoce, o

Captulo 28
tratamento ser suprimir a causa. Raramente, ou de papel higinico, cereais e gros de areia.
observa-se a persistncia de cistos ovarianos Aps a retirada do corpo estranho pode-se re-
foliculares (funcionantes) que produzem quan- alizar colpovirgoscopia e, se necessrio, trata-
tidades expressivas de estrgenos, podendo le- mento com creme tpico. (Ver captulo de vul-
var puberdade precoce; na maioria das vezes, vovaginites).
eles regridem espontaneamente, mas, se o ul-
trassom mostrar que permanecem inalterados
ou aumentados de volume, necessria a res- 3.4.3. Prolapso uretral
seco cirrgica. a inverso da mucosa uretral atravs
do meato externo; torna-se edemaciada e ar-
roxeada, sangrando com facilidade. Como fa-
3.3. Iatrognica
tores predisponentes, encontram-se o hipoes-
O uso inadequado de cremes base de trogenismo e a pouca aderncia desta mucosa
estrgeno na regio vulvar pode levar a mani- ao tecido subjacente, agravados pela reteno
festaes sistmicas, at uma descamao en- urinria e episdios de aumento da presso ab-
dometrial. dominal. Ocorre mais comumente em crianas
negras, com idade entre 4 e 5 anos. O diagns-
tico diferencial com sarcoma botrioide obri-
3.4. Causas orgnicas gatrio, devendo-se identificar abaixo da leso,
3.4.1. Infeces e infestaes a membrana himenal e o orifcio uretral. O tra-
tamento dever ser realizado com creme base
A vulvovaginite o diagnstico mais de estrgeno, por tempo limitado devido a seus
frequente na consulta de ginecologia infanto- efeitos colaterais, ou creme vaginal, na tentativa
-juvenil e quando a inflamao intensa, pode de diminuir o processo inflamatrio. Se a pa-
causar corrimento sanguinolento. Na infncia, as ciente for sintomtica com reteno urinria, ou
infeces genitais ocorrem geralmente devido se a massa for grande e necrtica, a resseco
higiene inadequada, podendo tambm estar do tecido prolapsado est indicada.
associadas a micro-organismos como estrep-
tococos beta hemoltico do grupo A, Shigella
e estafilococos. O parasita intestinal Enterobius 3.4.3. Traumatismos genitais e abuso sexual
vermicularis, alm de prurido e hiperemia vulvar
So excepcionais no 1 ano de vida, mas
e anal, pode promover sangramento por esco-
com 4-8 anos, com a intensidade da atividade
riao. O tratamento depender do agente etio-
fsica, h uma maior frequncia de traumatis-
lgico responsvel pelo processo inflamatrio.
mos genitais, principalmente os ocasionados
(Ver captulo de vulvovaginites)
por queda a cavaleiro. Ao exame ginecolgico,
podem encontrar-se equimoses, edemas, he-
3.4.2. Corpo estranho
matomas, como tambm laceraes himenais
Aos 3-4 anos de idade, as crianas des- e/ou perineais que devem ser bem investigadas,
cobrem os genitais manipulando-os com fre- pois pode haver leso vaginal e/ou de fundo-
quncia sem os devidos cuidados de higiene. A -de-saco, com perfurao de estruturas intra-
hiptese de corpo estranho nunca deve ser es- -abdominais. A hiptese de abuso sexual deve
quecida durante a consulta de perda sangunea ser afastada em todo caso de traumatismo ge-
por via vaginal, mesmo porque, corresponde nital, independente da idade. O tratamento dos
a 4% dos problemas ginecolgicos nessa faixa traumatismos vai depender da extenso e do
etria. A introduo de corpo estranho geral- grau de gravidade das leses.
mente acidental; ocorre sangramento escas-
so, no cclico e muitas vezes, acompanhado de
secreo hemopurulenta e odor. Vrios corpos 3.4.4. Discrasias sanguneas
estranhos so introduzidos na vagina e, em pa-
Quando o sangramento genital se acom-
cientes colaborativas, podem ser retirados com
panha de gengivorragia, epistaxe, equimoses
cotonetes ou pinas apropriadas, e irrigao
faciais, dentre outras, deve-se afastar a hipte-
vaginal com soro fisiolgico, por meio de uma
se de uma discrasia sangunea, como a prpura
seringa ou sonda vesical. Os objetos mais en-
trombocitopnica, doena de Von Willebrand.
contrados so pequenos pedaos de brinquedo

Captulo 28
importante sempre lembrar que a perda san- MEDEIROS, F.C. Hemorragia Uterina Anormal
gunea por via vaginal pode ser o 1. sinal de na Infncia e na Adolescncia. In: MAGALHES,
um transtorno hematolgico. M.L.C.; ANDRADE, H.H.S.M. Ginecologia Infanto
Juvenil. Rio de Janeiro: Medsi, 1998, p.301-312.
3.4.5. Neoplasias RAMOS, L.O. Sangramento Genital na Infncia.

In: MAGALHES, M.L.C.; ANDRADE, H.H.S.M.
Embora sejam incomuns, sempre que Ginecologia Infanto Juvenil. Rio de Janeiro:
uma menina apresentar perda sangunea por Medsi, 1998, p.293-299.
via vaginal, os tumores genitais precisam fazer
parte das hipteses diagnsticas. O mais fre- SALOMO, C.L.B.; REIS, J.T.L.; MARINHO, M.V.W.
quente entre os malignos o sarcoma botrioide Sangramento genital na infncia. Revista da
e o tratamento cirrgico e poliquimioterpico, SOGIA-BR n.2, p.15-19, 2005.
com excelentes resultados. Entre os benignos,
temos os plipos vaginais e uterinos, heman- SANDOVAL, J. Trantornos de los flujos rojos en
giomas vulvar e do clitris e cistos foliculares. la nia y adolescente. In: MOLINA, R.; SANDO-
Os hemagiomas so geralmente invisveis ao VAL, J.; GONZLEZ, E. Salud Sexual y repro-
nascimento, crescem rapidamente em seguida ductive en la Adolescencia. Santiago/Chile. Ed.
e se apresentam como uma mcula roxa e te- Mediterrneo, 2003. Cap.19. p.260-7.
langiectsica que se estabiliza at a idade de SCHARFE, A.C.; SEWELL, C.A. Ginecologia
18-20 meses, regredindo lentamente a partir peditrica. In: BANKOWSKI, B.J.; HEARNE, A.E.;
de ento. Os melanomas malignos, carcinoma LAMBROU, N.C.; FOX, H.E.; WALLACH, E.E.
endodrmico da vagina e o carcinoma meso- Manual de Ginecologia e Obstetrcia de Johns
nfrico; adenocarcinoma do colo uterino ou do Hopkins 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.
endomtrio tambm so tumores a serem lem-
brados. Podem tambm causar sangramento, TEMPLEMAN, C.; HERTWECK, S.P.; MURAN, D.
os tumores ovarianos derivados das clulas dos Vaginal Bleeding in childhood and Menstrual
cordes sexuais, s vezes tambm responsveis Disorders in Adolescence, In: SANFILIPPO, J.S.;
pela puberdade precoce. MURAN, D.; LEE, P.A. DEWHURST, J. Pediatric
and Adolescent Gynecology. 2.ed. Philadel-
phia, Pennsylvania: Saunders Company, 2001,
D- Referncias Bibliogrficas p.237-247.
EMANS, S.J. Vulvovaginal Problems in the Prw-

puberal Child. In: EMANS, S.J.; LAUFER, M.R.;
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necology, Philadelphia: Lippincott-Raven Pub-
lishers, 1998, p.75-107.
FLORES, D.M. Hemorragia genital em nias y

adolescentes. In: LaCRUZ, B.S. Ginecologia
Infanto Juvenil. Caracas: Ateproca, 1997,
p.155-166.
HILLARD, P.J. Doenas Beniginas do Aparelho

Reprodutivo Feminino. In: NOVAK, J.S.; Berek
& Novak. Tratado de Ginecologia. 14 ed. Rio
de Janeiro. Guanabara Koogan, 2008. Cap 14.
p.325-331.
MAGALHES, M.L.C.; REIS, J.T.L. Perda Sangu-

nea genital na Infncia: In: ______. Compndio
de Ginecologia Infanto Juvenil diagnstico
e tratamento. Rio de Janeiro: Medsi, 2007. cap.
22 p.223-8.

Captulo 29
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
NA ADOLESCNCIA
Rebeca Santiago Duarte
A- PROBLEMA A variabilidade do padro menstrual

observada logo aps a menarca, bem como a
M.L.S., 15 anos, procurou o ambulatrio constatao de que estas alteraes tendem
de ginecologia, acompanhada pela me, preo- a desaparecer com o passar dos anos, fez que
cupada porque na ltima menstruao sangrou toda irregularidade menstrual observada na
em grande quantidade, durante 10 dias. Refere adolescncia fosse considerada como uma con-
menarca aos 12 anos e ciclos irregulares, che- dio prpria da idade e limitada a este pero-
gando ser de at 50 dias, mas sempre perdeu do. Acredita-se que a irregularidade menstrual
sangue em quantidade normal. Nega qualquer nesta fase seja causada principalmente pela
outra sintomatologia, mas a me a est achan- imaturidade do eixo hipotlamo-hipfise-g-
do anmica. Exame fsico, sem alteraes. Exa- nadas. Nesta situao, considerada fisiolgica,
me ginecolgico, vulva de aspecto normal, sem com expresso clnica de durao varivel, o es-
sinais de inflamao; hmen ntegro. tabelecimento do equilbrio hormonal garante,
posteriormente, o padro cclico menstrual re-
gular. Antes de se considerar a alterao como
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM fisiolgica importante descartar patologias
do aparelho genital, uterinas e plvicas, doen-
as sistmicas como distrbios de coagulao,
2. Conhecer a propedutica.
distrbios endocrinolgicos de origem ovaria-
na, tireoidiana, suprarrenal ou hipofisria e at
mesmo gravidez e suas complicaes.
oportuno lembrar a terminologia ampla-
C- ABORDAGEM TEMTICA mente usada, que nos orienta em relao
1. Introduo conduta a ser tomada e ajuda a nos posicio-
narmos diante da insegurana e ansiedade
O distrbio menstrual costuma ser o da adolescente e sua famlia. Antes, preciso
segundo motivo de consulta em ambulat- quantificar o que pode ser considerado como
rios de ginecologia infanto-juvenil e refere- normal: fluxo menstrual mdio de trs a oito
-se irregularidade do ciclo menstrual, san- dias, ciclo mdio entre 24 e 34 dias e perda
gramento uterino disfuncional, dismenorreia sangunea de 30 a 80 ml. A terminologia se
e tenso pr-menstrual. Os dois ltimos so baseia nas alteraes de intervalo, de quanti-
abordados em captulos parte neste livro, dade e de durao.
enquanto que o sangramento anormal ser Hipermenorreia ou menorragia: sangramento
avaliado a seguir. prolongado, por mais de oito dias, ou quantida-
de excessiva, maior do que 80 ml, ou ambos;
Captulo 29
Hipomenorreia: durao do fluxo inferior a mtrio. Na presena persistente de altos nveis

trs dias, ou quantidade inferior a 30 ml, ou estrognicos, ocorre proliferao endometrial
ambos; contnua. Quando os nveis estrognicos tor-
Polimenorreia: fluxo em intervalos inferiores a nam-se insuficientes para manter o crescimento
24 dias; e a integridade do endomtrio, este descama
Oligomenorreia: fluxo em intervalos superio- e causa o sangramento. Quando esse estmulo
res a 35 dias; constante, o sangramento uterino em geral
Metrorragia: sangramento uterino fora do pe- intenso e ocorre aps um perodo de atraso
rodo menstrual; menstrual. No entanto, se ele flutuante, a cada
Menometrorragia: sangramento durante o diminuio desse hormnio o endomtrio des-
perodo menstrual e fora dele, tpico de pato- cama. Assim, os ciclos anovulatrios podem ser
logias uterinas. curtos e/ou longos. Essa irregularidade costuma
Esta classificao tem a dupla vantagem ser maior quanto menor a idade ginecolgica.
de facilitar o entendimento da fisiopatologia Estas pacientes no apresentam outros achados
das alteraes menstruais de um modo geral, clnicos compatveis com outras patologias.
e permitir inferir a etiologia destas alteraes.
Nos primeiros dois anos ps-menarca, n-
Para uma melhor compreenso dos fatores en-
veis progressivamente crescentes de FSH e LH,
volvidos e dos mecanismos fisiopatolgicos do
em resposta ao GnRH, correspondem a nveis
sangramento uterino anormal na adolescncia,
tambm crescentes de estradiol, adequados a
sua apresentao ser dividida em dois grupos:
secreo pulstil de gonadotrofinas desta fase.
o primeiro decorrente do desequilbrio hormo-
Entretanto, o padro pulstil tpico das gona-
nal, ou seja, disfuncional (SUAD) e o segundo,
dotrofinas observado em ciclos ovulatrios com
por causas orgnicas (SUAO). Machado chama
luteinizao adequada estabelecido somente
ateno que o diagnstico etiolgico um de-
quando as concentraes de progesterona so
safio porque sangramento uterino disfuncional
superiores a 10ng/ml. Alcanada esta fase de
corrige-se com hormnios; se no corrigir, no
desenvolvimento funcional do eixo hipotlamo-
disfuncional, orgnico.
-hipfise gonadal, a regularidade menstrual
estabelecida, com a fase ltea bem definida e
consistente, durando de treze a quinze dias.
Sangramento uterino anormal disfuncional
Na puberdade, a base biolgica para as Adolescentes com menorragia so vistas
menstruaes irregulares tem sido atribuda como um grupo de alto risco para apresentar
ao lento desenvolvimento dos mecanismos da anemia, necessitar de transfuses sanguneas,
ovulao gradualmente estabelecidos aps a sofrer abortamentos espontneos e decrscimo
menarca. Em aproximadamente 90% dos cano potencial reprodutivo.
sos, o ciclo anovulatrio e em 10% de na-
O sangramento uterino anormal manifes-
tureza ovulatria.
tado por aumento do intervalo menstrual, po-
Postula-se que a alterao menstrual dendo chegar amenorreia, traduz geralmente
ps-menarca seja um distrbio explicado pela as situaes decorrentes de alteraes funcio-
imaturidade do eixo hipotlamo-hipfise-gonais do eixo hipotlamo-hipfise-gonadal. Em
nadal, que nesta fase altamente vulnervel 55% dos casos, estas situaes associam-se
influncia de processos fisiolgicos e patolgi- disfuno hipotlamo-hipofisria, em 44%
cos, sendo 75 a 95% das alteraes menstruais anovulao crnica hiperandrognica com ov-
secundrias a esta imaturidade e 5% a 25% de- rios micropolicsticos (ciclos oligomenorreicos e
vido a alguma condio anormal que j se ma- amenorreia) e em 1% amenorreia hipergona-
nifesta nesta idade. No entanto, desconhece-se dotrpica de mulheres jovens.
o tipo de imaturidade ou se o defeito em nvel
A disfuno hipotlamo-hipofisria ocorre
hipotalmico, na secreo de seus neuro-hor-
em situaes frequentes na adolescncia como
mnios ou hipofisrio, na secreo de gonado-
regimes de emagrecimento extremamente res-
trofinas, ou na estereoidognese ovariana.
tritivos e persistentes, exerccios fsicos excessi-
A manifestao clnica desse sangramento vos ou em situaes de estresse. Naquele grupo
uterino anovulatrio depende da durao e da menor, em que o sangramento est relacionado
intensidade do estmulo estrognico no endo- a ciclos ovulatrios, pequenos sangramentos no

Captulo 29
meio do ciclo, associados dor ou no, podem Pacientes com insuficincia renal geral-
ocorrer pela queda transitria do nvel crtico de mente apresentam alteraes menstruais (hiper-
estrognio no momento da ovulao. Encurta- menorragia) e infertilidade. Nesses casos, acredi-
mento da fase folicular e/ou diminuio da fase ta-se que alm do nmero reduzido de plaquetas
ltea podem ainda resultar em polimenorreia. e alteraes na sua funo, ocorra tambm a
Os defeitos da fase ltea podem ser expressos alterao da secreo das gonadotrofinas hipo-
pelo pequeno sangramento pr-menstrual e talmicas, com reduo nos nveis de estradiol
menorragia por produo inadequada de prono meio do ciclo, diminuio da relao FSH/LH
gesterona. Uma fase ps-ovulatria curta pode e aumento na concentrao de prolactina.
ser uma consequncia da formao deficiente
Na cirrose heptica, a deficincia na con-
do corpo lteo devido a nveis insuficientes de
jugao e a metabolizao dos esteroides resul-
FSH no meio do ciclo. O episdio espordico
ta em aumento dos nveis de estrognio livre.
do alongamento da fase ltea, por persistn-
O incremento dos nveis de estrognio atuando
cia do corpo lteo, com manuteno dos nveis
de modo contnuo e prolongado leva a uma hi-
plasmticos de progesterona e descamao ou
perestimulao endometrial. Nos casos graves
amadurecimento irregular do endomtrio, pode
de cirrose heptica, pode ocorrer hipoprotrom-
resultar em hipermenorreia ou oligomenorreia.
binemia, resultando em deficincia nos meca-
nismos de coagulao e consequente predispo-
sio ao aumento do sangramento menstrual.
Sangramento uterino anormal orgnico
Entre as causas orgnicas de sangramento Os transtornos tireoidianos, tanto hipoti-
anormal ou irregular na adolescncia, devem ser reoidismo como hipertireoidismo, mesmo ten-
lembradas a gravidez e suas complicaes, as le- do sinais e sintomas leves ou pouco evidentes,
ses localizadas nos rgos genitais, as doenas tambm podem induzir o sangramento uterino
sistmicas, as causas iatrognicas e as essenciais. anormal na adolescncia. O hipotireoidismo
Para Speroff, a causa mais comum de alterao responsvel por aproximadamente 10 a 15% dos
de um padro menstrual regular e definido, seria casos de alteraes menstruais (mais observa-
uma complicao de gravidez, principalmente, das so polimenorreia, proiomenorreia e hiper-
gravidez ectpica e abortamento incompleto, menorreia). J no hipertireoidismo, as alteraes
causas que, prioritariamente, devem ser excludas menstruais so aquelas relacionadas com o au-
em adolescentes. Alteraes locais como trau- mento do intervalo ou a amenorria. No entanto,
matismo genital, corpo estranho, endometriose, vale ressaltar que h registros de hipotireoidismo
malformaes congnitas, doena inflamatria causando alongamento do intervalo menstrual e
plvica e tumores como: sarcoma botrioide da amenorreia, principalmente os casos de hipoti-
vagina ou da crvice e o coriocarcinoma do ov- reoidismo crnico ou acentuado que geralmente
rio tambm devem ser descartadas. se associam a hiperprolactinemia.
Aproximadamente 10% das adolescen- Diabetes mellitus tipo I pode estar asso-
tes com discrasias sanguneas apresentam ciado menarca tardia e s alteraes menstru-
alterao menstrual do tipo metrorragia ou ais. A prevalncia de irregularidades menstruais
menorragia, 20% delas necessitam de interna- nessas adolescentes varia de 11 a 20%, sendo
o hospitalar e cerca de 30% de transfuso a forma clnica mais comum a amenorreia. Es-
sangunea. A suspeita de coagulopatia advm tas alteraes menstruais podem ser causadas
da histria clnica de sangramento anormal en- por vrios fatores, sendo o ganho de peso ex-
volvendo outros locais alm do tero. A me- cessivo e o controle glicmico inadequado os
narca pode ser a primeira oportunidade para mais comuns; outra hiptese relaciona-se com
testar-se o mecanismo de coagulao e assim, a inibio da liberao de GnRH hipotalmica
alteraes como doena de Von Willebrand, exercida pela dopamina e os opioides endge-
deficincia de protrombina, prpura trombo- nos. A Sndrome de Cushing deve ser includa
citopnica idioptica, disfunes plaquetrias no diagnstico diferencial de anovulao entre
s sero diagnosticadas neste momento. A adolescentes assim como a hiperplasia cong-
hemofilia, a leucemia e os diversos tipos de nita da suprarrenal (HCSR) na forma no cls-
anemia tambm so citadas. As anormalidades sica. As enfermidades sistmicas como tuber-
hematolgicas podem ser tanto a causa como culose (comprometimento endometrial), certas
a consequncia de alteraes menstruais. cardiopatias congnitas ou adquiridas, a doen-

Captulo 29
a celaca e a fibrose cstica do pncreas podem cidade da alterao, a histria clnica e o exame
levar a alteraes menstruais. fsico so valiosos.
Os sistemas neuroendcrinos que facili- Nas adolescentes com idade ginecolgica
tam a funo cclica hipfise-ovariana so sen- menor que um ano, afastadas as complicaes
sveis a agentes farmacolgicos que competem da gravidez, as leses dos rgos genitais e as
ou antagonizam os agentes neuro-humorais doenas sistmicas, na ausncia de obesidade,
envolvidos no processo de ovulao. Agentes uso de medicamentos, atividade fsica, perda
como a morfina, reserpina, fenotiazinas, inibido- de peso rpida, anemia, dietas, estresse, galac-
res de monoaminooxidase e os anticolinrgicos torreia, acne e hirsutismo, a conduta expectante
podem causar anovulao. O uso de anticoagu- com o controle do padro menstrual adotada.
lantes e hormnios deve ser investigado. Os an-
Ausncia de regularidade menstrual aps
ticoncepcionais hormonais (AHOC), geralmente
um ano de idade ginecolgica pode indicar
aqueles contendo somente progestgenos ou
cronicidade no quadro de anovulao, sendo
os combinados de baixa dosagem, podem le-
necessria uma investigao mais detalhada.
var a sangramentos intermenstruais escassos na
Na presena de obesidade, acne, hirsutismo e
forma de spotting. As drogas mais comumente
alteraes menstruais, independentes da ida-
registradas como interativas so os anticonvul-
de ginecolgica, a possibilidade de anovulao
sivantes, a rifampicina e outros antibiticos.
crnica deve ser admitida desde o incio. Do
Sangramento uterino essencial anormal mesmo modo, as adolescentes com amenor-
pode, ainda, ser resultado de fatores uterinos reia ps-menarca maior do que um ano devem
locais, endometriais e miometriais. ser investigadas.
A ocorrncia de sangramento menstru- Na presena de desvio menstrual para
al excessivo na ausncia de patologia bvia, mais, as leses dos rgos genitais, o uso de
e, portanto sugerindo etiologia idioptica ou anticoagulantes, a doena heptica, o hipoti-
essencial, pode ser resultado de anormalida- reoidismo e os problemas hematolgicos so
des nos mecanismos locais que autolimitam o as possveis causas do sangramento uterino
sangramento menstrual. As alteraes nestes anormal. Nas adolescentes com histria de san-
mecanismos estariam relacionadas com a ao gramento profuso de origem no genital, os
no balanceada das prostaglandinas, atividade problemas hematolgicos devem ser sempre
fibrinoltica exacerbada e densidade arteriolar investigados, preferencialmente antes da me-
anormal. O aumento e persistncia da ativida- narca. Deve-se proceder do mesmo modo com
de fibrinoltica associada ou no a alteraes na pacientes que apresentarem episdios agudos
produo de prostaglandinas vasoconstritoras de menorragia, principalmente se o fato ocorrer
e agregantes plaquetrias PGF2 e vasodilata- j por ocasio da menarca.
doras e antiagregantes plaquetrias PGE2 ou
A avaliao laboratorial inicial deve in-
prostaciclina PGI2, resultando em dificuldade
cluir um estudo completo da srie vermelha e
na ocluso vascular e/ou relaxamento miome-
coagulograma, alm da excluso da gravidez,
trial prolongado, pode explicar um aumento da
quando necessria. Para adolescentes com ane-
perda sangunea menstrual.
mia, a dosagem de hemoglobina um bom pa-
rmetro de referncia para acompanhamento
da paciente. Na presena de sinais e sintomas
2. Diagnstico
sugestivos de tireoidiopatia, a funo tireoidea
O primeiro passo na abordagem da adoles- deve ser avaliada.
cente com sangramento uterino anormal a rea-
Na prtica clnica a causa mais comum
lizao cuidadosa da anamnese e do exame fsico.
de sangramento intermenstrual ou spotting
Nas pacientes cujo exame ginecolgico o uso irregular dos anticoncepcionais hor-
for inconclusivo ou dificultado pela integridade monais ou a associao destes com outros
himenal, os rgos genitais internos devem ser medicamentos. Como mtodo complemen-
avaliados pela ultrassonografia plvica. tar ainda pode ser necessrio, em situaes
Embora os critrios para o diagnstico especficas: bipsia endometrial, curetagem
diferencial sejam extensos, alguns parmetros uterina, vdeo-histeroscopia.
como a idade ginecolgica da paciente, a croni-

Captulo 29
3. Tratamento rativo que o estrognio, produzido pela adoles-

cente, promovia sobre o endomtrio, que passa
A abordagem inicial deve ser baseada na
a ser secretor, mas sem interromper o sangra-
fisiologia da puberdade, o que quer dizer que,
mento. Isto significa que apesar de controlado,
adolescentes com sangramento intermens-
o sangramento ainda continua, e vai intensificar
trual, na maioria das vezes, no necessitam
quando o progestgeno for interrompido em
de tratamento, apenas de orientao e obser-
dez a doze dias (descamao fisiolgica da ca-
vao. Para Machado, afastada a possibilida-
mada funcional do endomtrio). Esta evoluo
de de coagulopatia, provavelmente o quadro
deve ser devidamente esclarecida paciente e
de sangramento disfuncional anovulatrio.
sua famlia, bem como avaliada a possibilida-
Quando a histria e o exame fsico confirmam
de de anemia. A adolescente repetir pelo me-
a presena de leses dos rgos genitais ou de
nos mais trs ciclos semelhantes, comeando
doenas sistmicas, as pacientes devem ser tra-
o progestgeno no dcimo sexto dia do ciclo,
tadas segundo os diagnsticos firmados.
contado a partir do primeiro dia de sangramen-
Nas situaes de estresse, anorexia ner- to. A partir de ento, a medicao suspensa
vosa e obesidade, a normalizao do peso e o para que ciclos espontneos aconteam, com
acompanhamento por uma equipe de profissio- superviso mdica adequada. Para Speroff, esta
nais especializada so necessrios. Nos casos opo somente com progestgeno, funciona
graves de sangramento uterino disfuncional a melhor em pacientes completamente anovula-
internao obrigatria para o restabelecimen- trias.
to da volemia e interrupo do sangramento
Situao diferente a da adolescente que
atravs da reposio hormonal.
sangra em grande intensidade ou por perodos
O objetivo do tratamento hormonal muito longos, com risco importante de anemia,
estrogenizar (re-epitelizar) o endomtrio, cina qual a conduta a interrupo imediata do
catrizar os stios sangrantes e acrescentar pro- sangramento. Neste caso, o estrognio dever
gestgenos para a estabilizao endometrial. ser utilizado e mantido, isolado ou associado
Na prtica clnica medida frequentemente uti- a um progestgeno. Com a reepitelizao do
lizada, mas depende do profissional assistente, endomtrio promovida pelo estrognio, o san-
para definir quando e como estrgenos e pro- gramento cessa. Segundo Machado, deve-se
gestgenos sero utilizados. Como as situaes prescrever estrognio conjugado 1,25mg a 2,5
clnicas so distintas, sua prescrio pode variar. mg, via oral, quatro vezes ao dia, por 24 horas,
O que no muda a necessidade de manter- com interrupo da hemorragia em at 48 ho-
-se a medicao hormonal durante algum tem- ras. Interrompido o sangramento, mantm-se
po, evitando-se o erro comumente cometido, o estrognio conjugado 0,625 mg a 1,25 mg/
de prescrever-se estrgeno em dose mais alta, dia, associado ao progestgeno (tipos e doses
com rpida interrupo do sangramento, mas citados anteriormente) a partir do dcimo sexto
sem continuidade da medicao hormonal o dia, por dez a doze dias, para uma descamao
que levar a um novo sangramento pouco tem- fisiolgica ao final da medicao. Na continui-
po depois. Assim, para a escolha teraputica, dade, procura-se ciclar a adolescente, utilizando
pode-se tomar como referncia a intensidade e AHOC, com 30 g de etinil-estradiol (EE) ou so-
a durao do sangramento. mente o progestgeno por um perodo varivel
Adolescentes com sangramento prolon- de trs a seis meses, diminuindo-se progressi-
gado tm produo de estrognio, o que falta vamente a dose de EE, se o AHOC for a opo.
a progesterona, uma vez que na maioria das medida que se faz a preveno da
vezes, nesse momento, os ciclos so anovulat- recidiva, avaliam-se as necessidades da ado-
rios. Sendo assim, o que deve ser complemen- lescente. Se a anticoncepo for necessria,
tado a progesterona, por dez a doze dias, via o AHOC uma boa escolha. Se no, pode-
oral, por meio de um progestgeno: progeste- -se manter ou no o progestgeno, por dez
rona micronizada 300 mg/dia, medroxiproges- a doze dias ao ms, a partir do dcimo sexto
terona 5 a 10 mg/dia, noretisterona 1 a 5 mg/ dia do ciclo, com interrupes peridicas para
dia, didrogesterona 10 mg/dia, nomegestrol 5 avaliao da regularidade dos ciclos espont-
mg/dia, trimegestona 0,5 mg/dia. A ao pro- neos da adolescente.
gestacional a de interromper o efeito prolife-
Teraputica complementar deve ser rea-

Captulo 29
lizada com sulfato ferroso, 250 a 500 mg/dia e CROSSIGNI, P.G.; RUBIN, B. Rubin B. Dysfunc-
ac. flico, 2 a 5 mg/dia. Anti-inflamatrios no tional uterine bleeding. Hum Reprod. v.5, n.5,
esteroides (cidos mefenmico e naproxeno) p.637-8, 1990.
contribuem para diminuir tanto o volume de
sangramento, em cerca de 20 a 40%, quanto sua ELEUTRIO JNIOR, J.; FURTADO, F. M. Vulvova-
durao. No h indicao para os derivados do ginites. In: MAGALHES, M. L. C.; REIS, J. T. Gine-
ergot e o cido tranexmico pode levar a efeitos cologia Infanto-Juvenil: Diagnstico e Trata-
adversos gastrointestinais. Para Machado, no h mento. Rio de Janeiro: Medbook, 2007. Cap25.
lugar para a curetagem uterina no sangramento p. 291-299.
uterino disfuncional na adolescncia. Em algu- FREITAS, F.; MENKE, A.H.; RIVOIRE, W.; PASSOS,
mas situaes, como por exemplo, quando h E.P. Rotinas em Ginecologia. In: ACCETTA, S.G.;
diagnstico de coagulopatias, pode ser necess- ABECHE, A.M.; HERTER, L.D. Ginecologia infan-
ria amenorreia teraputica que obtida com o to-Puberal, 3. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas,
uso de acetato de noretisterona, 10 a 20 mg/dia, 1997. Cap. 4. p. 47-58.
via oral, sem interrupo; acetato de medroxipro-
gesterona, 150 mg, em aplicaes trimestrais, via GALUCCI, J. Valor propedutico dos distrbios
intramuscular; desogestrel, 75 mcg/dia ou ainda menstruais. In: MEDINA, J. Fisiologia Menstrual.
implante subdrmico de etonogestrel. So Paulo: Manole, 1997. p.177-83.
Concluindo, sugere-se que em adoles- HALBE, H.W.; SAKAMOTO, L.C.; FONSECA, A.M.;
centes com sangramento uterino anormal, a fi- HEGG, R.; FREITAS, G.C. Irregularidades mens-
siologia da puberdade deva ser sempre respei- truais na adolescncia: diagnstico, tratamento
tada, a paciente orientada em relao aos seus e prognstico. Sinop Ginecol Obstet. v.3, p.60-
ciclos ps-menarca e os diagnsticos diferenciais 4, 1995.
afastados. Ciclos ovulatrios no devem ser tra-
tados e ateno especial deve ser dada a pacien- LIMA, G.R.; BARACT, E.C. Disfuno menstrual.
tes com quadro de oligomenorreia persistente, In: ______. Ginecologia Endcrina. So Paulo;
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Captulo 30
SANGRAMENTO GENITAL
NO MENACME
Ana Ceclia de Sousa Silva
A- PROBLEMA das pacientes com sangramento uterino anormal,

50% estejam ao redor de 45 anos de idade e 20%
M.M.S., 38 anos, obesa, procurou atendi- sejam adolescentes.
mento mdico queixando-se da sua menstrua-
o. Afirmou que seus ciclos so regulares des- Machado afirma que, para conceituar um
de a menarca, mas a perda sangunea sempre sangramento uterino anormal, necessrio pri-
foi abundante, chegando at 7 dias. H 2-3 me- meiro estabelecer o que se considera um sangra-
ses, o fluxo aumentou muito e perde at cogu- mento menstrual normal. O fluxo menstrual m-
los. Tem vida sexual ativa, mas nunca conseguiu dio dura de 3 a 8 dias, com uma perda sangunea
engravidar. Exame fsico: sem alteraes. Exame de 30 a 80ml. O ciclo mdio varia entre 24 e 34
ginecolgico: vulva e vagina de aspecto normal. dias. Portanto, sangramento uterino anormal
Ao toque bimanual, tero de volume aumenta- aquele que apresenta uma alterao em um ou
do para uma nuligesta, e parede anterior irregu- mais destes trs parmetros. Existe ampla variao
lar; consistncia lenhosa. nos parmetros menstruais de uma mulher para
outra. O mais importante a queixa de mudana
de padro, pois, em geral, uma paciente apresenta
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM os mesmos parmetros durante todo o menacme.
Terminologia universal utilizada para des-
1. Identificar as hipteses diagnsticas .
crever um sangramento uterino anormal:
2. Conhecer a propedutica.
3. Saber estabelecer os diagnsticos diferenciais. Oligomenorreia ciclos que ocorrem em in-
4. Conhecer a conduta teraputica. tervalos maiores que 35 dias.
Polimenorreia ciclos com frequncia inferior
a 24 dias.
C- ABORDAGEM TEMTICA Menorragia ou hipermenorreia sangramento
prolongado, por mais de 8 dias, ou quantidade ex-
1. Introduo
cessiva, maior que 80ml, ou a associao de ambos.
Perda sangunea anormal ou sangramen- Menometrorragia ocorre durante o ciclo
to uterino anormal uma denominao muito menstrual ou fora dele; geralmente comea
abrangente; refere-se ao sangramento produzido com hipermenorreia e, com a evoluo, trans-
por inmeras causas orgnicas e disfuncionais. forma-se em menometrorragia.
O sangramento uterino anormal uma Metrorragia sangramento uterino que ocor-
queixa frequente em consultrio de ginecologia, re fora do perodo menstrual.
acometendo todas as faixas etrias, desde a ado- Hipomenorreia fluxo de durao inferior a 3
lescncia at a perimenopausa. Estima-se que, dias, ou quantidade inferior a 30ml, ou asso-
ciao dos 2 parmetros.
Captulo 30
No Quadro 1, encontram-se as principais causas de sangramento uterino anormal que podem

nos auxiliar no diagnstico diferencial:
Gestao e situa- Medicamentos e

Doenas sistmicas Doenas ginecolgicas
es relacionadas causas iatrognicas
Descolamento de Hiperplasia adrenal e Doena inflamatria
Anticoagulantes
placenta Cushing plvica
Neoplasias benignas:
Gestao ectpica Discrasias sanguneas adenomiose, plipos, Antipsicticos
leiomiomas
Abortamento Coagulopatias Corticosteroides
Neoplasias pr-malignas:
Ervas e outros su-
neoplasia intraepitelial
Placenta prvia Hepatopatias plementos (ginseng,
cervical, hiperplasia en-
ginkgo biloba)
dometrial
Doena trofoblstica Supresso hipotalmica Terapia hormonal
Anticoncepcional oral
Estresse Neoplasias malignas: combinado
colo, endomtrio, ovrio,
Perda de peso produtor de estrognio Inibidores da recapta-
ou testosterona, leio- o de serotonina
Atividade fsica excessiva miossarcoma Tamoxifeno
Adenoma de hipfise
Trauma ou corpo estranho
ou hiperprolactinemia
Sndrome de ovrios
policsticos Hormnio tireoidiano
Sangramento uterino
Nefropatia disfuncional
Doenas da tireoide
Quadro 1: causas de sangramento uterino anormal.
Fonte: Adaptado de Freitas, F. et al., p.103, 2006.
Os exames laboratoriais sero solicitados estimulado pela progesterona, se h hiperpla-

de acordo com a histria e a suspeita clnica, sia, e de que tipo.
podendo orientar o diagnstico em direo a
As causas orgnicas de perda sangunea
uma ou outra causa especfica.
por via vaginal so discutidas em outros captu-
As causas ginecolgicas vaginais ou cer- los e sero aqui brevemente citadas (vide Fig.1).
vicais podem ser identificadas pelo exame es-
pecular ou colposcpico.
2. Sangramento uterino disfuncional
A ultrassonografia um dos primeiros
passos diagnsticos que permite avaliar a es- Quando se fala em sangramento disfuncio-
pessura da lmina endometrial, assim como o nal, pressupe-se que todas as causas orgnicas
miomtrio, a forma e o volume uterino e dos j tenham sido afastadas. , pois, um diagnstico
anexos. Consegue tambm determinar com de excluso, feito aps cuidadosa eliminao das
alguma preciso plipos, miomas submuco- causas ligadas gravidez e suas complicaes,
sos e tumoraes. patologias uterinas e plvicas, benignas e malig-
nas e problemas extragenitais, como distrbios
Raramente outros mtodos propeduti-
da coagulao, doenas sistmicas, endocrino-
cos so necessrios, como a curetagem uterina
patias extraovarianas ou uso de medicamentos
e/ou a histeroscopia com bipsia dirigida. No
que interferem com a ao hormonal ou com os
se pode esquecer que a avaliao histopatol-
mecanismos de coagulao.
gica o padro-ouro para o diagnstico das pa-
tologias endometriais. A bipsia do endomtrio Segundo Machado, quanto mais minu-
praticada na vigncia do sangramento mostra- ciosa e apurada for a propedutica, mais cau-
r, com preciso, se o ciclo ovulatrio ou ano- sas orgnicas sero encontradas, especialmente
vulatrio, se o endomtrio foi adequadamente nas pacientes acima de 35 anos.

Captulo 30
Por meio da anlise retrospectiva de mu- 2.1.1. Quadro clnico e tipo de manifestao
lheres inglesas, com idade entre 30 e 49 anos, do sangramento uterino disfuncional
os pesquisadores do Royal College of General
Agudo ou crnico, anovulatrio ou ovu-
Practitioners constataram que 5% apresenta-
latrio e quanto s variaes observadas nos
ram-se consulta com queixa de excessivas
ciclos. A forma aguda importante quando a
perdas menstruais.
intensidade do sangramento for excessiva, im-
As repercusses orgnicas e psicolgicas pondo uma conduta ativa e imediata. crnico
da menorragia constituem-se em importantes quando se repetir mais de 3 vezes no perodo
temas em relao sade da mulher. Os san- de 1 ano e espordico quando ocorrer apenas
gramentos menstruais excessivos so a cau- 1 ou 2 vezes.
sa mais comum de anemia por deficincia de
ferro em mulheres frteis e sadias. Alm disso,
a ansiedade decorrente usualmente ocasiona 3. Sangramento disfuncional ovulatrio
considervel impacto negativo em relao Segundo Munro, nem sempre possvel
qualidade de vida. estabelecer o fator responsvel pelo apareci-
Baracat e colaboradores afirmam que mento de menorragia em mulheres que apre-
para entender a fisiopatologia e a teraputica sentam ciclos ovulatrios. Machado refere que
do sangramento disfuncional do endomtrio, 15% das pacientes com sangramento uterino
preciso conhecer o conceito de nvel hemorra- disfuncional apresentam ciclos ovulatrios. So
gparo. Teoricamente, toda paciente tem uma descritos os seguintes tipos de sangramento:
concentrao plasmtica mnima de estrognio Sangramento na ovulao
que, quando atingida, provoca o sangramen- Polimenorreia
to por descamao do endomtrio. Quando Descamao irregular
essa concentrao crescente (acima do nvel Sangramento pr-menstrual
hemorragparo), como ocorre na primeira fase Hipermenorreia ou menorragia
do ciclo menstrual, o sangramento no ocorre Persistncia do corpo lteo (Sindrome de Halban)
e o nvel hemorragparo ultrapassado rapida-
mente, j que, nesse momento, o endomtrio
encontra-se recm-descamado e, portanto, em 3.1. Sangramento na ovulao
fase inicial de proliferao. Todavia, aps a con- Caracterizado por pequenas perdas san-
centrao srica de estrognios permanecer guneas na metade do ciclo menstrual, coinci-
acima desse nvel por algum tempo, o endom- dindo com a poca da ovulao; ocorre com
trio estar proliferado. Quando o hormnio cair mais frequncia no fim da vida reprodutiva e
lentamente e equiparar-se a esse nvel, ocorrer pode durar de um a trs dias. O fator respons-
o sangramento endometrial por privao, como vel por esta variedade de sangramento disfun-
ocorre durante a menstruao. Para que o san- cional a queda mais acentuada que a habitu-
gramento por privao transcorra de maneira al, da secreo do estradiol pelo folculo, por
regular, com descamao uniforme do endom- ocasio da postura ovular. Devido transitria
trio, deve existir estmulo progestacional ade- queda do estradiol, surgem pequenos focos
quado associado ao estrognio. A progesterona de necrose no endomtrio, que ocasionam o
o hormnio responsvel pelas caractersticas sangramento. A conduta frente a sangramen-
normais e constantes do fluxo menstrual. to de pequena intensidade pode ser apenas
Portanto, haver sangramento sempre expectante, uma vez que os mesmos no ofe-
que existir desequilbrio entre esses dois hor- recem riscos para a sade e muitas vezes de-
mnios, principalmente no que tange a sua in- saparecem espontaneamente. Devem receber
terrupo (ou queda), tanto em altos quanto em tratamento hormonal, as mulheres que tenham
baixos nveis. sua qualidade de vida prejudicada e/ou as que
pretendem engravidar, uma vez que o sangra-
importante lembrar que o sangramento mento coincidente com a ovulao pode ser
uterino anormal pode ocorrer de atrofia endo- prejudicial para a concepo. Prescreve-se es-
metrial. causado pela descamao irregular do trgeno conjugado 0,625mg/dia do 12o ao 16o
endomtrio, na presena de nveis muito baixos dia do ciclo.
de estrognios.

Captulo 30
3.2. Polimenorreia 3.6. Persistncia do corpo lteo

Refere-se a ciclo ovulatrio com menos um diagnstico espordico; confun-
de 24 dias de intervalo; geralmente decorre do dida frequentemente com gravidez ectpica,
encurtamento da fase folicular, embora possa pois pode ocorrer um atraso menstrual segui-
ocorrer uma diminuio da fase ltea ou de am- do de perdas irregulares, dor na regio hipo-
bas. A temperatura basal identificar com preci- gstrica e presena de uma massa anexial re-
so essas alteraes. presentada pelo corpo lteo hemorrgico que
a regresso espontnea. Para diagnstico
diferencial, alm da ultrassonografia, deve-se
3.3. Descamao irregular solicitar o beta HCG.
Ocorre tambm em mulheres com ciclos
anovulatrios; consiste em perdas sanguneas
endometriais contnuas ou intermitentes, pro- 4. Sangramento disfuncional anovulatrio
longadas e abundantes, na ausncia de doenas A variedade anovulatria correspon-
uterinas orgnicas. O fator responsvel pelos de de 80 a 90% dos casos de sangramento
sangramentos metrorrgicos a regresso re- uterino anormal e os ciclos so sem proges-
tardada do corpo lteo, fazendo com que ainda terona, de modo que o sangramento ocorre
persistam reas sob a ao da progesterona do apenas pela privao do estrognio ou por
ciclo anterior, juntamente com reas de prolife- nveis de estrognio incapazes de manter um
rao do ciclo atual. A bipsia de endomtrio estmulo endometrial constante e adequado;
realizada no incio da menstruao evidenciar assim, a descamao endometrial irregular,
um endomtrio misto, onde se identificar histo- justificando o sangramento. A estimulao
logicamente reas de secreo avanada, reepi- contnua do estrognio induzir progres-
telizao endometrial incompleta e proliferao so da resposta endometrial, que transitar
inicial. No costuma ser um quadro repetitivo, de proliferado hiperplasia, em suas diversas
pois depende essencialmente da funo do cor- formas (podendo chegar, eventualmente, ao
po lteo daquele ciclo especfico. Mas caso a adenocarcinoma). A partir do momento em
paciente se apresente consulta na vigncia de que o folculo sofre involuo, inicia-se a des-
sangramento, deve-se realizar a curetagem hor- camao endometrial. Como essa involuo
monal, no sentido de ocasionar hemostasia e de costuma no ser abrupta, a desintegrao da
eliminar o endomtrio anmalo. camada funcional do endomtrio faz-se de
maneira mais prolongada do que em ciclos
normais. Somado esse fato maior espessura
3.4. Sangramento pr-menstrual do endomtrio e vascularizao sangunea
Caracteriza-se por perda escassa de san- acentuada, resulta na ocorrncia de excessivo
gue, geralmente escuro que antecede em al- sangramento menstrual.
guns dias o sangramento menstrual. Nas mu- No menacme, perodo de maturidade
lheres que apresentam essa complicao, o sexual, essa anovulao , geralmente, con-
fenmeno da lutelise apresenta-se alterado. sequncia da interferncia de inmeras cau-
Em vez de involuo abrupta do corpo lteo, sas orgnicas ou funcionais, nos mecanismos
ocorre sua falncia de forma irregular (insufi- de feedback do eixo, cujo resultado, invaria-
cincia luteal); sendo assim, tem-se uma pro- velmente, levar aos ovrios policsticos.
duo deficiente de progesterona. mais fre-
quente acima de 35 anos. O sangramento pode ser leve ou in-
tenso, constante ou intermitente, geralmen-
te so associados a sintomas de tenso pr-
3.5. Hipermenorreia ou menorragia -menstrual ou dismenorreia.
Geralmente associada a uma causa org- O diagnstico eminentemente clnico,

nica (plipos, adenomiose, distrbios de coagu- baseando-se nos dados obtidos na anamnese
lao, entre outras). um diagnstico essencial- e nos exames fsico e ginecolgico. Na anam-
mente por excluso. nese, a prpria paciente que, ao comparar
os ciclos anteriores, identificar as mudanas
no seu padro normal. Na histria da doena,

Captulo 30
deve-se valorizar a informao da presena modificaes endometriais passam a ser mo-

de cogulos no fluxo menstrual, uma vez que duladas pelos esteroides dos contraceptivos;
indica que a perda sangunea excessiva e dessa forma, os intervalos entre os ciclos tor-
esgotaram as enzimas lticas produzidas pelo nam-se regulares e o fluxo menstrual apre-
endomtrio. senta-se prximo ao normal. O tratamento
deve estender-se pelo menos por 6 ciclos.
Nessa faixa etria, o diagnstico dife-
rencial com as patologias orgnicas como O uso de citrato de clomifeno est indi-
miomatose, adenomiose, entre outras, fun- cado em mulheres que se encontram no me-
damental. Por meio do exame ginecolgico, nacme e externam desejo de gravidez.
especialmente o toque vaginal combinado,
Outra forma de tratamento consiste no
pode-se diferenciar o tero de volume nor-
uso de progestgenos VO ou por meio de en-
mal das mulheres afetadas por menorragia
doceptivo intra-uterino. Administra-se na 2
disfuncional, daquele aumentado de tama-
fase do ciclo menstrual; esse hormnio atua
nho das portadoras das referidas ginecopa-
sobre o endomtrio ocasionando bloqueio
tias orgnicas.
dos receptores de estradiol; este efeito an-
tiestrognico ocasiona inibio da prolifera-
o da camada funcional do endomtrio e
4.1. Tratamento
promove o aparecimento do quadro de en-
Pode ser medicamentoso ou cirrgico, domtrio secretor.
dependendo da intensidade do sangramen-
Em casos especiais, pode-se utilizar an-
to e da caracterstica aguda ou crnica da
logos de GnRH no tratamento de hemorragia
anormalidade. Quando o quadro clnico exi-
disfuncional.
gir, medidas gerais devem ser tomadas, como
manuteno do equilbrio hemodinmico, re- Nas menorragias no-intensas, pode-se
posio de ferro, correo de desvios e, se optar apenas pelo anti-inflamatrio no hor-
necessrio, psicoterapia, entre outras. monal; estima-se que ocorra diminuio de 30
a 50% na quantidade de sangue perdido.
Vrias estratgias hormonioterpicas
podem ser utilizadas no tratamento conser- Como tratamento cirrgico, tem-se a
vador de pacientes com menorragia, conso- curetagem uterina que est indicada quando
ante a idade e o desejo, ou no, de gravidez. o sangramento anormal recidivar aps a para-
da do hormnio ou quando a intensidade e a
No menacme, o tratamento o mesmo
repercusso do sangramento tiver contornos
que se preconiza para a adolescente. im-
dramticos, impedindo que se espere por al-
portante ressaltar que os contraceptivos orais
gumas horas o resultado da hormonioterapia.
constituem-se em excelente opo para ado-
lescentes e mulheres adultas jovens. Durante Opo cirrgica que vem ganhando espa-
o uso desses medicamentos ocorre bloqueio o a ablao do endomtrio por via endos-
da liberao das gonadotrofinas hipofisrias; cpica. A indicao de histerectomia deve ficar
como consequncia, o folculo ovariano man- restrita aos casos em que ocorreu malogro dos
tm-se em estgio prematuro de desenvol- tratamentos conservadores.
vimento durante todo o ciclo menstrual. As


Captulo 30
Figura 1. Diagnstico diferencial e conduta no sangramento uterino anormal.

Fonte: Abnormal uterine bleeding, ALBERS, 2004.
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Captulo 31
SANGRAMENTO GENITAL
NO CLIMATRIO
Roberta Vieira da Nbrega
A- PROBLEMA da mulher, a sua reserva folicular o elemen-

to nobre que comandar sua funo, at seu
A.C., sexo feminino, 48 anos, branca, ca- completo esgotamento, o que ser identifica-
sada, refere ltima menstruao h mais ou do pela menopausa.
menos 10 meses. H aproximadamente 2 dias
vem apresentando sangramento intermitente A menopausa um marco do climatrio;
semelhante menstruao acompanhado de corresponde ao ltimo perodo menstrual e
dor no baixo ventre durante tais episdios. No somente reconhecida depois de passado 12
realizou exames de preveno ginecolgica nos meses da sua ocorrncia. Acontece, geralmente,
ltimos 5 anos porque pensou que no seria entre 40 e 55 anos de idade.
necessrio nessa faixa etria. Refere vida sexual A mulher nasce com a populao folicular
ativa e tem apresentado dispareunia. Nega te- ovariana que a acompanhar pela vida. poca
rapia hormonal. Exame fsico: abdome doloroso do climatrio, os folculos no mais so suficien-
palpao profunda na regio do hipogstrio. tes para a manuteno da funo ovariana. Apa-
Exame ginecolgico: vulva e vagina, sem altera- recem os ciclos anovulatrios, as hemorragias
es; toque vaginal bidigital, corpo uterino de disfuncionais e as amenorreias. A amenorreia
volume compatvel com a faixa etria; ausncia que se segue menopausa definitiva, visto
de massas palpveis. que no mais existem folculos para adequado
estmulo endometrial.
Como foi abordado nos captulos ante-
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM riores de sangramento uterino anormal, os ci-
1. Identificar as hipteses diagnsticas. clos anovulatrios podem ocorrer em qualquer
2. Conhecer a propedutica. poca do menacme, mas so particularmente
3. Saber estabelecer os diagnsticos diferenciais. frequentes nos extremos da vida reproduti-
4. Conhecer a conduta teraputica. va, seja logo aps a menarca, seja no perodo
pr-menopausal. No perodo do climatrio, a
anovulao se deve falncia progressiva da
C- ABORDAGEM TEMTICA funo ovariana, quando as pacientes produ-
As diversas etapas da vida da mulher zem estrognios, mas no mais ovulam e, con-
so regidas pela funo ovariana. O climatrio, sequentemente, no produzem progesterona.
caracterizado pela falncia progressiva da fun- Sob a estimulao contnua dos estrognios,
o ovariana, o perodo de transio entre a o endomtrio transitar de proliferado a uma
fase reprodutiva e a senilidade. Se o ovrio a hiperplasia, podendo chegar ao adenocarcino-
glndula que rege as diversas etapas da vida ma. Na ausncia da progesterona, o endomtrio
continuar crescendo e ocorre um aumento da
Captulo 31
vascularizao e das glndulas que se apresen- falha do tratamento clnico convencional, em

tam coladas uma s outras, sem o devido arca- pacientes com sangramento uterino disfun-
bouo do estroma de sustentao e sua malha cional recidivante e de difcil controle (pode
reticular. Este tecido torna-se frgil e sofre solu- haver adenomiose no diagnosticada asso-
es de continuidade na superfcie, por onde se ciada). Em caso de associao com hiperpla-
exterioriza o sangramento. sia, a histerectomia o tratamento de esco-
lha; a resseco endometrial pode dificultar
As principais causas de sangramento
a deteco de um cncer endometrial, oculto
anormal no climatrio so:
entre as reas de fibrose.
Atrofia endometrial (causa muito comum) Nos casos graves (hemorragia aguda):
Endomtrio proliferativo (estmulo estrogni-
A curetagem uterina o tratamento de esco-
co persistente pelas fontes extraovarianas)
lha, permitindo a hemostasia rpida e eficaz.
Plipos
O material deve ser enviado para estudo his-
Endometrite (mais rara)
topatolgico a fim de orientar o seguimento
Hiperplasias endometriais
(teraputica clnica ou cirrgica).
Carcinoma endometrial
A opo por mtodos radicais (ablao en-
Para o diagnstico, a recomendao a
dometrial/histerectomia) deve sempre ser
mesma das outras faixas etrias; inicialmente,
precedida pela avaliao anatomopatolgi-
afastam-se as causas orgnicas por meio de
ca do endomtrio; imprescindvel a esti-
uma anamnese detalhada e exame fsico com-
mativa da real gravidade do quadro, antes
pleto. No diagnstico diferencial, devem entrar
de definir a cirurgia.
todas as neoplasias dos tratos geniturinrio e
O prognstico no climatrio menos
gastrointestinal, j que frequentemente as mu-
favorvel, devido maior incidncia de hiper-
lheres no conseguem distinguir o sangramen-
plasia, progresso do quadro de insuficincia
to uretral e retal do sangramento vaginal. No
ovariana, associao com outras patologias
menos importantes so os distrbios benignos
orgnicas (adenomiose, miomatose uterina) e,
como adenomiose e leiomioma uterino e as hi-
eventualmente, presena de outros fatores de
perplasias que ocorrem em cerca de 5% dos ca-
risco para neoplasia endometrial.
sos de sangramento anormal no climatrio.
Os exames complementares e o trata-
mento tambm so os mesmos das outras fai- D- Referncias Bibliogrficas
xas etrias, mas o estudo histopatolgico prvio
do endomtrio indispensvel, a menos que a AMORIM, M.M.R. Sangramento uterino disfun-
ultrassonografia endovaginal revele uma espes- cional. In: SANTOS, L.C. et al. Ginecologia clni-
sura inferior a 5mm, o que no comum nesses ca diagnostico e tratamento. Rio de Janeiro:
casos, j que quase sempre estaremos diante MedBook, 2007. Cap. 32. p.333-351.
de um endomtrio proliferativo ou hiperplsico
ARAUJO JUNIOR, N. L. C.; ATHANAZIO, D. A. Te-
devido ao no oposta dos estrognios.
rapia de reposio hormonal e o cncer do en-
A conduta teraputica fica na dependn- domtrio. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro,
cia do resultado do exame histopatolgico do v. 23, n. 11, Nov. 2007.
endomtrio (bipsia histeroscpica ou cureta-
gem) e do laudo histeroscpico. BRAUNWALD, E. Harrison medicina interna.
17. ed. Rio de Janeiro: McGraw Hill, 2009.
Nos casos leves e moderados:
CAMPANER, A.B. et al . Avaliao histolgica de
Endomtrio proliferativo: iniciar teraputica
plipos endometriais em mulheres aps a me-
hormonal com progestgenos (AMP, 10mg/
nopausa e correlao com o risco de maligniza-
dia por 12 dias). Em casos de manifestaes
o. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janei-
vigentes de privao estrognica ou outros
ro, v. 28, n. 1, Jan. 2006.
sintomas climatricos, associar estrognio por
via oral ou transdrmica; administrados con- COSTA, H. L. F. F.; COSTA, L. O. B. F. Histeroscopia
tinuamente com a progesterona cclica ou no na menopausa: anlise das tcnicas e acurcia
esquema combinado contnuo. do mtodo. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de
Histerectomia/ ablao endometrial: os mto- Janeiro, v. 30, n. 10, Oct. 2008.
dos cirrgicos tm indicao mais liberal, na

Captulo 31
HALE, G.E.; ZHAO, X.; HUGHES, C.L.; BURGER,

H.G.; ROBERTSON, D.M.; FRASER, I.S. Endocrine
features of menstrual cycles in middle and late
reproductive age and the menopausal transi-
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system. J Clin Endocrinol Metab. v.92, n.8,
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1.ed. So Paulo: Manole, 2009. Cap.31, p.339-345.

Captulo 32
AMENORREIA PRIMRIA
Joo Henrique Pinheiro de Menezes Barreto
Karolinne Saraiva de Arajo
A- PROBLEMA As amenorreias podem ser divididas se-

gundo a poca de instalao (primria ou se-
Sou diferente das minhas amigas. O cundria) ou de acordo com o sistema orgnico
que ser que tenho doutor? defeituoso (sistema nervoso central, hipotla-
Adolescente, 15 anos, preocupada, procu- mo, hipfise, ovrio, tero e outros. (Tabela 1)
rou um ginecologista porque se sentia diferente Quanto ao incio Quanto origem
das amigas e da irm; ainda no havia mens- Primria Neural hipotalmica
truado, as mamas eram pouco desenvolvidas e Secundria Hipofisria
apresentava discretos pelos pubianos e axilares. Ovariana
Relatou que tanto a me quanto a irm tiveram Canalicular
a sua menarca aos treze anos de idade. Exame Uso de medicamentos
fsico e ginecolgico: estatura e peso no per- Endocrinopatias
centil 25, mamas em estdios 2 de Tanner, pelos Tabela 1: Classificao das amenorreias.
em estdio 1 e genitlia externa sem alteraes Fonte: Giordano MG, 2009.
anatmicas e desenvolvimento fsico inferior
idade cronolgica. Exames laboratoriais: FSH, Machado destaca um ponto bsico: como
LH e estradiol fora dos padres da normalidade. sua etiologia extremamente variada, funda-
mental identificar sua causa para uma orienta-
o objetiva do tratamento.
Define-se Amenorreia primria como
1. Identificar as principais hipteses diagnsticas. a ausncia de menstruao em mulheres que
2. Proceder com os exames laboratoriais. nunca tiveram fluxo menstrual. Alguns autores
3. Conhecer a conduta teraputica. a definem como um atraso no aparecimento da
menarca, considerando-se 14 anos como a ida-
de limite para pacientes com ausncia de cresci-
C- ABORDAGEM TEMTICA mento ou que no desenvolveram os caracteres
1. Introduo sexuais secundrios de forma adequada. Para
Speroff, o profissional mdico deve ser sensa-
O termo amenorreia deriva do vocbulo to ao seguir estes critrios identificando situa-
grego: (de alfa) com significado de privao; es em que outros sinais clnicos permitem um
men (de ms, mensal) e rhoia (de fluxo). diagnstico mais imediato.
O estudo da amenorreia particularmen- Machado lembra a fisiologia necessria
te relevante na Ginecologia, pois a menstruao para que a menstruao se exteriorize:
o resultado final de intensa e complexa intera-
o entre vrios sistemas do organismo, sobre- que o trajeto entre a cavidade uterina e o ex-
tudo do aparelho genital feminino. terior esteja permevel,
Captulo 32
que haja um endomtrio capaz de responder imperfurao himenal, septos vaginais trans-
aos estmulos dos hormnios ovarianos, versos e alguns casos de agenesia cervical, no
que haja produo adequada de estrognios constituem uma amenorreia verdadeira, pois o
para proliferar o endomtrio, endomtrio se encontra presente e funcional-
que os ovrios sejam estimulados pelo FSH e mente responsivo. O que ocorre a reteno
LH hipofisrios, a montante do fluxo menstrual, caracterizando
que a hipfise seja estimulada pelo GnRH hi- uma criptomenorreia. A histria clnica tpica e
potalmico que, por sua vez, sofre influncia pontuada por crises progressivas de dor plvica,
de emoes e do sistema nervoso central. consequentes a acmulo e distenso cavitria
do sangue menstrual retido.
Segundo Reis, uma situao s vezes fi- A forma clssica da amenorreia primria
siolgica, clinicamente comum, e que pode uterina representada pela falha total dos fe-
ser confundida com a amenorreia primria, o nmenos de fuso, canalizao e reabsoro
atraso da menarca. A maioria das adolescentes dos cordes de Muller, conhecida como ute-
tem a sua primeira menstruao entre os 11 e rus bicornis rudimentarius solidus. Estes casos
14 anos, e Machado e Goldstein consideram o so tambm chamados de Sndrome de Mayer-
seu atraso possvel at os 16 anos. Uma histria -Rokitansky-Kuster-Hauser. Ainda no se conhe-
familiar semelhante pode sugerir origem cons- ce o mecanismo exato da agenesia dos ductos
titucional, porm a adolescente que no mens- de Muller, mas parece haver mutao do gene
truou at os quinze anos deve ser devidamen- do fator antimulleriano ou do receptor. Parece
te observada e examinada, considerando-se o haver anormalidades no metabolismo da galac-
tempo de evoluo desde o aparecimento dos tose, com mutao no gene da enzima galac-
caracteres sexuais secundrios. Se uma adoles- tose-1-fosfato-uridil-transferase. Como a pa-
cente de 15 anos teve o incio de desenvolvi- tologia se restringe exclusivamente aos canais
mento puberal aos 14 anos, ela provavelmente de Muller, os ovrios encontram-se presentes e
poder esperar a menarca at 16 ou 17 anos. funcionando normalmente, promovendo o de-
Por outro lado, aquela que aos 16 anos ainda senvolvimento dos caracteres sexuais secund-
no menstruou, mas iniciou seu desenvolvi- rios femininos, inclusive ovulando. Essa sndro-
mento por volta dos 12 anos, merece uma ava- me est muitas vezes associada com anomalias
liao completa. Alteraes extremas de peso, do trato urinrio. Pode ocorrer rim ausente em
stress e depresso parecem interferir na ativi- 15% dos casos, duplicidade ureteral em 40%
dade hipotalmica atrasando o incio dos ciclos das vezes e 10% de alteraes sseas.
hormonais.
Giordano afirma que o diagnstico na
Pacientes com amenorreia primria podem maioria dos casos realizado atravs do exa-
ser divididas em trs grandes grupos bsicos. me fsico, ultrassonogrfico e, se houver dvida,
caritipo (46XX). Urografia excretora e US renal
podem identificar alteraes ureterais ou renais.
2. Primeiro Grupo Etiolgico
O tratamento consiste em ampliar a ca-
As pacientes desenvolvem caracteres se- vidade vaginal, quando for necessrio; est in-
xuais secundrios normais, mas no chegam dicada principalmente nos casos de queixa de
menarca. Principais causas: dispareunia. Como h gnadas funcionantes,
no h indicao de terapia hormonal.
2.1. Anomalias congnitas

Podem ser responsveis por 15 a 20% de 2.2. Histerectomia pr-menarca
todos os casos da amenorreia primria, sendo o A retirada do tero s vezes necess-
diagnstico frequentemente realizado durante ria, como tratamento de alguns tumores ma-
exame ginecolgico de rotina ou no incio da lignos como os de origem mesodrmica mista,
vida sexual. Geralmente esto associadas a ano- por exemplo, o sarcoma botrioide da vagina,
malias dos canais de Muller; o distrbio bsi- do tero ou da bexiga. Nestes casos, sendo os
co situa-se no tero/endomtrio e nas vias de ovrios preservados, os caracteres sexuais se-
comunicao: colo e vagina. Segundo Macha- cundrios vo desenvolver-se, mas a paciente
do, essas anomalias que se apresentam como no menstruar.

Captulo 32
2.3. Insensibilidade perifrica aos andrge- altas concentraes das gonadotrofinas; ou os

nos (sndrome de Morris) ovrios no so responsivos aos altos nveis de
FSH, ou o FSH secretado incapaz de estimul-
um pseudo-hermafroditismo masculino
-los. Na maioria dos casos, parece haver um ca-
em que as pacientes tm testculos e uma cons-
rter autossmico recessivo, causado por mu-
tituio cromossomal XY, mas possuem fenti-
taes do receptor de FSH em seu domnio de
po bem definido, genitlia externa e caracteres
ligao hormonal. Estas mutaes podem resul-
sexuais secundrios femininos, inclusive mamas.
tar no incio da puberdade normal ou retardada,
Apresentam-se sem ou com pouca pilosidade
mas acompanhada da amenorria e das altera-
axilar e pbica; vulva morfologicamente normal,
es ovarianas acima referidas.
mas imatura; vagina curta, terminando em fun-
do cego, e ausncia de colo e tero. Segundo Machado, devido raridade des-
se quadro, associada falta de resposta ao tra-
Como as gnadas so testculos, haver
tamento, o exame histopatolgico dispensvel
sntese de andrognios (clulas de Leydig) e
do ponto de vista da orientao clnica, devendo
hormnio antimulleriano (clulas de Sertoli) na
ficar restrito s finalidades acadmicas.
vida intrauterina. Como h insensibilidade aos
hormnios masculinos (provvel defeito no re-
ceptor ou alterao ps-receptor), a testostero-
3. Segundo Grupo Etiolgico
na no ter ao no seio urogenital, portanto
h diferenciao em genitlia externa feminina Os caracteres sexuais secundrios no se
(vulva e tero inferior da vagina). Porm, no desenvolveram em consequncia de uma alte-
so os andrognios que inibem o desenvolvi- rao originalmente genital, provavelmente go-
mento do ducto de Muller e sim o hormnio nadal. Principais causas:
anti-mulleriano, e este tem ao hormonal. Por-
tanto, h inibio do desenvolvimento dos duc-
tos paramesonfricos. Por esse motivo, h vulva 3.1. Disgenesia gonadal (ver captulo Puber-
(seio urogenital) e no tero (ductos parameso- dade Tardia)
nfricos ou de Muller). A amenorreia primria, o desenvolvimento
Os testculos podem estar no abdmen, na normal ou incompleto dos caracteres sexuais se-
regio inguinal ou nos lbios maiores e, pelo seu cundrios e a baixa estatura so as caractersticas
alto potencial de degenerao maligna (poder mais comuns para adolescentes com disgenesia
ocorrer em 20 a 30% dos casos, na segunda ou gonadal. So includos neste item aqueles indiv-
terceira dcada de vida), devem ser profilatica- duos com fentipo feminino, cuja caracterstica
mente retirados depois que a adolescente tenha fundamental a presena de gnadas aplsicas
atingido a sua altura mxima e desenvolvimen- ou rudimentares. Entre as alteraes disgenticas
to mamrio completo. As pacientes devem ser possveis, a mais frequente a Sndrome de Tur-
emocionalmente preparadas para a sua incapa- ner (disgenesia gnada-somtica) e em que 57%
cidade de engravidar e menstruar; a orientao dos casos o caritipo 45X0. O mesmo aspecto
sexual desses indivduos feminina. Por isso, o das gnadas pode ser encontrado em indivduos
mdico assistente deve ser extremamente cuida- de estatura normal ou de aspecto eunucoide,
doso no uso das palavras quando for informar o porm sem nenhum dos estigmas de Turner, e
diagnstico. A notcia da presena de testculos estes casos so denominados disgenesia gona-
pode desencadear distrbios psicolgicos graves dal pura. Na disgenesia gonadal mista, h uma
para a mulher, o parceiro e a famlia. gnada em fita de um lado e um testculo ima-
turo contralateral. Em alguns casos, na puberda-
de, ocorre a virilizao em decorrncia da ao
2.4. Sndrome dos ovrios resistentes (Sn- dos andrognios produzidos pelos testculos,
drome de Savage) que podero estar localizados no abdmen, na
regio inguinal ou nos grandes lbios. Nesses
caracterizada clinicamente por imatu-
casos o caritipo 46XY (Sndrome de Swyer); as
ridade sexual, amenorreia primria, hipoestro-
meninas acometidas tm estatura mdia e no
genismo e gonadotrofinas elevadas. Os ovrios
apresentam esses estigmas turnerianos. A extir-
so pequenos, com uma populao de folculos
pao cirrgica das gnadas deve ser realizada
primordiais aparentemente normais, mas que
evitando-se transformaes malignas. O trata-
no mostram sinais de maturao, apesar das

Captulo 32
mento feito com reposio hormonal, seme- aumento dos nveis de andrognios. So mais
lhana da Sndrome de Turner. comuns bloqueios na sntese dos esteroides da
adrenal por alterao das enzimas 21 e 11-hi-
droxilase (nove em dez casos pela primeira en-
3.2. Falncia ovariana primria zima). Quando se manifesta durante a vida fetal,
Caracterizada por ausncia ou deficin- responsvel pela masculinizao da genitlia
cia no desenvolvimento dos caracteres sexuais externa feminina, desde este momento. Depois
secundrios, amenorreia, infertilidade, deficin- do nascimento, a excessiva produo de andro-
cia nos nveis sricos de hormnios esteroides gnios pela suprarrenal interfere no desenvolvi-
sexuais e elevao de gonadotrofinas; pode ser mento somtico, podendo levar virilizao e
idioptica, associada a processo auto-imune amenorreia primria das pacientes no adequa-
(observado com a Doena de Addison, hipoti- damente diagnosticadas e tratadas. Essa pato-
reoidismo, hipoparatireoidismo e/ou candidase logia poder no se manifestar durante toda a
muco-cutnea), com anormalidades nos recep- infncia, revelando-se somente na adolescncia.
tores de gonadotrofinas e nas gonadotrofinas, O tratamento ser realizado com administrao
com deficincia de enzimas que participam da de corticoides para diminuio dos nveis de
sntese do estrognio, ou ainda resultante da ACTH e controle do hiperandrogenismo adre-
ao de quimioterapia e radioterapia sobre o nal. H preferncia pela dexametasona na dose
ovrio. O tratamento padro a terapia hormo- 0,25 a 0,5mg, noite, pois h melhor supresso
nal combinada para controle do hipoestroge- do eixo neuroendcrino quando comparado
nismo (vasomotores, atrofia urogenital, inconti- hidrocortisona. O tratamento cirrgico pode ser
nncia urinria, osteoporose precoce). indicado nos casos mais graves.
3.3. Insensibilidade parcial aos andrognios 4.2. Pan-hipopituitarismo pr-menarca
So pacientes com caritipo 46 XY que Como regra, est associada a evidncias

possuem testculos funcionantes, mas os andro- clnicas da deficincia na elaborao de uma s-
gnios produzidos por estas gnadas tm uma rie de hormnios. Geralmente, no se identifi-
ao incompleta nos rgos-alvo. Os portado- cam fatores etiolgicos, mas podem ser citados
res dessa patologia apresentam algum grau de como causas a destruio de partes da glndula
desenvolvimento dos caracteres sexuais mascu- por tumores na hipfise, no hipotlamo ou em
linos, desenvolvimento mamrio menor do que reas adjacentes, aneurismas intracranianos, to-
o esperado, pilosidade pubiana e vulva normais xoplasmose e infeces intracranianas.
e clitris aumentado. O tecido testicular tam- A adolescente apresenta sinais e sintomas
bm pode ser encontrado no abdmen, na re- da diminuio da secreo dos hormnios hi-
gio inguinal ou nos grandes lbios, devendo pofisrios, como baixa estatura, pouco desen-
ser retirado cirurgicamente na adolescncia. volvimento mamrio, desenvolvimento de pilo-
As principais formas incompletas de in- sidade axilar e pubiana deficiente ou ausente,
sensibilidade perifrica aos andrgenos (insen- ausncia de ao estrognica vaginal e geni-
sibilidade parcial): S. de Lubs, Gilbert-Dreyfus, tlias interna e externa normais, mas imaturas.
Reifenstein e Wilson. Quando existe uma insuficincia significativa de
outros hormnios hipofisrios, diferentes acha-
dos endocrinolgicos vo muitas vezes se so-
4. Terceiro grupo etiolgico brepor amenorreia primria e ausncia do
desenvolvimento sexual.
Pacientes em que a amenorreia primria
reflexo de uma alterao extragenital (endcrina,
hipotalmica ou hipofisria). Principais causas: 4.3. Disfuno hipotalmica e hipofisria
Tumores ao redor do quiasma ptico
4.1. Hiperplasia congnita de suprarrenal ou do prprio hipotlamo, tumores encefli-
HCSR cos ou anomalias congnitas, levando ao mau
funcionamento hipotalmico e interferindo na
causada por um defeito congnito na secreo normal de gonadotrofinas, podem ter
biossntese de alguns esteroides adrenais, com

Captulo 32
como consequncias amenorreia primria, in- ginal (amplitude, profundidade), verificao

fantilismo sexual, alteraes no mecanismo de da ao estrognica genital, avaliao do
regulao da temperatura corporal, diabetes e tero e anexos (em pacientes com vida se-
obesidade. Entre as causas da amenorreia hipo- xual por meio de exame especular e toque
talmica, encontram-se a Sndrome de Kallmann bimanual). Mesmo em pacientes com ame-
(leso gentica congnita com dficit funcional norreia primria, a possibilidade de gravi-
na produo de GnRH associado anosmia ou dez deve ser afastada.
hiposmia), a promovida por estresse ou altera-
es emocionais, a anorexia nervosa e a relacio-
6. Exames complementares e testes
nada com atividade fsica excessiva.
hormonais
Quanto amenorreia hipofisria, os tu-
mores da prpria hipfise e de sua haste supras- Para Speroff e Machado, o primeiro passo
selar (craniofaringioma) representam a principal de toda a propedutica a dosagem de prolac-
causa. Podem ser suspeitados quando houver tina e TSH.
queixa de cefaleia, perturbaes visuais ou hi- Dosagens de FSH e LH tambm so teis: se
pertenso intracraniana. Tumores malignos de os nveis esto normais ou baixos, sugerem
hipfise e outras leses no neoplsicas como hipogonadismo hipogonadotrfico, enquan-
cistos, tuberculoma, goma sifiltica ou sarcoido- to que nveis altos nos levam a pensar em hi-
se so raros. pogonadismo hipergonadotrfico.
Teste do progestgeno: a menstruao
pode ser induzida com o uso de um proges-
4.4. Hipotireoidismo tgeno como o acetato de medroxiproges-
Tanto o hiper como o hipotireoidismo terona, 10mg/dia, via oral ou a progestero-
podero associar-se amenorreia; ela, porm, na micronizada, 300 mg/dia, via oral, ambos
mais frequente no hipotireoidismo. Pacientes por 5 dias. Speroff contraindica o uso de
com histria ou aparncia de severo hipotireoi- anticoncepcionais hormonais orais porque
dismo pr-menarca podem apresentar baixa no reproduzem a ao progestacional pura
estatura e infantilismo (retardo na maturao necessria neste momento. Ocorrendo o
ssea e no desenvolvimento puberal). sangramento, confirma-se a presena de
estrognio endgeno circulante e, indire-
tamente, tambm, uma hipfise e hipotla-
5. Diagnstico mo funcionantes. Se a paciente no sangrar,
procura-se por alguma malformao do tra-
Anamnese e exame fsico cuidadoso e
to genital.
criterioso j permitem suspeio diagnstica.
Outros exames complementares: mtodos
Por meio deles, solicitam-se alguns exames
de imagem (ecografia plvica, malforma-
subsidirios pertinentes ao quadro clnico exi-
es genitais, radiografia de sela turca, to-
bido pela paciente.
mografia computadorizada TC e ressonn-
Avaliaes pertinentes durante a anam- cia magntica - RM), caritipo (disgenesia
nese e o exame fsico: gonadal), laparoscopia e avaliaes neu-
rolgica e oftalmolgica. Machado orienta
Histria mdica pregressa: doenas e cirurgias
para que TC e RM s sejam solicitadas para
durante a infncia, cefaleia, distrbios visuais,
esclarecimento de leso suspeitada pela ra-
idade do aparecimento e desenvolvimen-
diografia de sela turca.
to dos caracteres sexuais secundrios, dieta
Dependendo da suspeita etiolgica,
atual com ganho ou perda de peso, estresse
outros exames estaro indicados: prolactina,
emocional, relaes familiares e emocionais.
SDHEA ( til nas suspeitas de tumores adre-
Exame fsico: peso, altura, sinais de doena
nais), insulina (SOP), TSH e T4 livre, caritipo,
sistmica ou alteraes endcrinas, estgio
entre outros.
de desenvolvimento dos caracteres sexuais
secundrios, distribuio de pilosidade cor-
poral, presena de acne e/ou hirsutismo e/
ou virilismo, galactorreia, anatomia da ge-
nitlia externa, explorao da cavidade va-

Captulo 32
7. Fluxograma de Diagnstico de Amenorreia Primria
Fonte: MASTER-HUNTER, T., HEIMAN, D.L. Amenorrehea: Evaluation and Treatment. American Family Phisician, Unit-
ed States, v.73, n.8, p.1374-1382, abril, 2006.
8. Tratamento gramento cclico mensal. Indivduos sem tero

no necessitam de terapia progestagnica (in-
Segundo Giordano, o tratamento da
sensibilidade andrognica completa).
amenorreia depender da identificao do fa-
tor etiolgico. Poder ser clnico, cirrgico ou A terapia hormonal estroprogestnica
apenas acompanhamento: atraso fisiolgico do tambm estar indicada na FOP, minimizando
desenvolvimento sexual. os efeitos do hipoestrogenismo no trato uroge-
nital, na massa ssea, no SNC e perfil lipdico.
Quando h deficincia na sntese estro-
gnica (sndrome de Turner, FOP, insensibilida- Mulheres com hipogonadismo hipogona-
de andrognica, a terapia hormonal substitutiva dotrfico, de origem central, poderiam benefi-
deve ser empregada. ciar-se do tratamento com GnRH. Mas tambm
so tratadas na prtica clnica diria com terapia
Nos casos de amenorreia primria com hi-
hormonal combinada; se desejam engravidar,
pogonadismo, iniciar a estrogenioterapia isolada
devem ser submetidas induo da ovulao.
(0,625 a 1,25mg de estrognios conjugados ou
1 a 2mg de 17-beta-estradiol) para estmulo ao O tratamento cirrgico indicado em
desenvolvimento dos caracteres sexuais secun- situaes especiais: agenesia uterovaginal
drios. Aps perodo de seis a oito meses, acres- sndrome de Rokitansky, (confeco de neova-
centam-se progestgenos por 14 dias; acetato gina) ou insensibilidade completa aos andro-
de medroxiprogesterona 10mg ou progesterona gnios S. de Morris (ablao das gnadas
natural micronizada, 200mg, para promover san- aps a puberdade).

Captulo 32
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Captulo 33
AMENORREIA SECUNDRIA
Patrcia de Freitas Frana
Paula Soares de Mattos Carneiro
A- PROBLEMA ra amenorreia como a falta de menstruao por

trs meses em mulheres previamente normais
M.F.S., 22 anos, sexo feminino, corredora, ou de nove meses para mulheres com oligome-
em treinamento intenso para as Olimpadas de norria prvia.
2012 compareceu ao ambulatrio com queixa
de falta de menstruao. Desde a menarca aos A prevalncia de amenorreia varia depen-
13 anos, sempre perdeu pouco sangue duran- dendo da faixa etria. Em mulheres entre 13-18
te a menstruao; com o aumento da atividade anos a prevalncia em torno de 9% e em mu-
fsica, aos 15 anos, o fluxo menstrual diminuiu lheres de 25-35 e 36-44 anos a taxa de 3 e 5%,
mais ainda e h 4 meses no menstrua. Relata respectivamente. Sua incidncia de aproxima-
ser vegetariana e apresentar dieta nutricional- damente 0.7%.
mente pobre para o seu metabolismo de atleta. Um ciclo menstrual regular e previsvel
Exame fsico: peso abaixo do normal com pouca ocorre quando os hormnios ovarianos estra-
gordura corporal; sem sinais de doenas sist- diol e progesterona so secretados em respos-
micas; distribuio de pelos normais, sem sinais ta ao estmulo do eixo hipotlamo-hipfise. O
de hirsutismo e de virilismo, ausncia de ga- estradiol circulante estimula o crescimento do
lactorreia. Vida sexual normal; usa preservativo endomtrio. A progesterona, produzida pelo
com regularidade. corpo lteo aps a ovulao, transforma esse
endomtrio de proliferativo para secretrio. Em
no ocorrendo a fecundao, h queda dos n-
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM veis hormonais, levando descamao do en-
domtrio, ocorrendo a menstruao.
2. Saber estabelecer o diagnstico diferencial. Amenorreia secundria pode ocorrer de-
3. Conhecer a propedutica. vido a diversas causas e so relacionadas com
4. Compreender a conduta teraputica. os rgos que fazem parte desse ciclo, ou seja,
hipotlamo, hipfise, ovrios e tero. Todos os
anos, aproximadamente, 5-7% das mulheres
C- ABORDAGEM TEMTICA em idade reprodutiva apresentam trs meses
de amenorreia secundria. A supresso mens-
1. Introduo
trual devido ao uso de anticonceptivos orais
Amenorreia secundria uma cessao no considerada amenorreia secundria. As
no ciclo menstrual aps, pelo menos, um epis- principais causas, depois da gravidez, so as
dio menstrual e, por um perodo de trs ciclos. relacionadas com o eixo hipotlamo-hipfise
Ainda existem divergncias quanto ao conceito que correspondem a aproximadamente 23%
de amenorreia. A maioria dos autores conside- das causas, seguido de causas ovarianas (12%),
Captulo 33
outras doenas sistmicas (8%), anormalidades sugere uma necrose hipofisria Sndrome de
anatmicas (7%) e menos frequentemente os Sheehan e pode ser causa de amenorreia. De-
defeitos de receptores e enzimas (1%). tectar essa patologia importante, devido a sua
alta associao com a insuficincia adrenal se-
Quando a regularidade do ciclo menstrual
cundria, que pode ser uma condio delicada.
perdida, significa que tanto a funo repro-
dutiva quanto a funo endcrina dos ovrios Fadiga, anorexia, perda de peso, febre,
podem estar comprometidas. A falta da mens- tosse e dispneia podem sugerir sarcoidose. Fra-
truao tambm est relacionada com a redu- queza, perda de peso e mudanas na colorao
o da densidade ssea e o aumento do risco da pele podem sugerir hemocromatose.
de fratura.
Deve-se questionar sobre os hbitos
alimentares da paciente e o tipo e frequncia
de exerccios fsicos praticados. Uma restri-
2. Diagnstico
o alimentar, principalmente de carboidra-
A perda da regularidade menstrual deve tos e gordura, pode causar essa perda da
ser um indicador de uma reviso cuidadosa de regularidade menstrual, assim como o exer-
alguns sistemas que controlam o ciclo ovariano ccio fsico vigoroso praticado por mais de 8
assim como a anatomia dos rgos genitais fe- horas por semana.
mininos. A perda do ciclo menstrual pode ser o
Sintomas psiquitricos podem ser avalia-
primeiro sintoma de algumas doenas, deven-
dos de uma forma subjetiva durante a consulta,
do-se ento ficar atento para o diagnstico pre-
pois algumas vezes tambm esto associados
coce e para a correta interveno.
ao diagnstico de amenorreia. O uso de dro-
gas ilcitas e o abuso de lcool devem sempre
2.1. Histria clnica ser questionados.
O tempo de consulta hoje em dia tornou-

-se mais curto, no permitindo uma reviso 2.2. Histria fsica
detalhada de todos os sistemas. Logo, muitas
O exame fsico deve comear pela ava-
vezes, mais de uma visita para conseguir com-
liao do peso e altura da paciente. O exame
pletar a avaliao do paciente necessria.
da pele auxilia a evidenciar sinais de excesso
Como a gravidez a principal causa de de andrognios, como o hisurtismo, alopcia
amenorreia secundria, determinar se o pacien- e acne. Em alguns casos pode-se visualizar
te sexualmente ativo e se usa mtodos contra- acantose nigrans, relacionada resistncia
ceptivos de extrema importncia na hora da insulnica. Vitiligo ou o aumento da pigmenta-
consulta. muito comum relacionarem a perda o palmar podem sugerir insuficincia adre-
do ciclo menstrual exclusivamente a eventos es- nal primria. Pele fina, estrias e hematomas
tressantes, porm essa conduta pode retardar o podem ser sinais da sndrome de Cushing.
diagnstico de patologias significantes. Pele quente e mida, taquicardia e bcio po-
Em um primeiro momento, deve-se dem sugerir hipertireoidismo.
questionar o paciente sobre diversos aspec- Deve-se examinar a presena de pelos
tos na busca de um diagnstico. Por exemplo: axilares e pubianos, que so marcadores da
uma histria prvia de procedimento cirrgico secreo andrognica adrenal e ovariana. Em
envolvendo a cavidade endometrial pode au- casos de pan-hipopituitarismo, as fontes de an-
mentar as chances da amenorreia ser devida a drognio so baixas e causam a perda de pelos
aderncias uterinas (Sndrome de Asherman); nessas reas.
sintomas como vagina seca, ondas de calor, su-
dorese noturna, alteraes do sono podem su-
gerir insuficincia ovariana primria. Sintomas 2.3. Causas
como galactorreia, dores de cabea ou reduo As causas de amenorreia secundria po-
da viso perifrica podem estar associados a dem ser agrupadas em dois grandes grupos:
tumores intracranianos e merecem uma melhor aquelas sem evidncia de excesso de androg-
avaliao. nio associado e aquelas com evidncia de an-
Histria de hemorragias aps o parto drognio associada.

Captulo 33
Como j mencionado, a gravidez a drome dos ovrios policsticos que decorre

principal causa de amenorreia secundria. As de alteraes do eixo neuroendcrino e as
outras causas geralmente so mencionadas neoplasias funcionantes do ovrio que acar-
agrupadas de acordo com os locais de controle retam hiperandrogenismo.
do ciclo menstrual.
A sndrome de Asherman consequn-
As principais causas: cia de manipulaes da cavidade endometrial
originando sinquias, comumente associadas
Processos Gravidez
fisiolgicos Efeitos de medicaes
a abortos.
Anorexia nervosa Dentre as causas extragenitais esto al-
Doena crnica teraes da tireoide (hipertireoidismo, hipo-
Histiocitose tireoidismo), hiperplasia congnita tardia da
Hipotlamo Linfoma
suprarrenal, doenas crnicas como leucemia,
Efeito de medicaes
tuberculose pela perda de protenas e desvios
Estresse
ponderais (tanto a obesidade quanto a desnu-
Exerccio fsico vigoroso
Sndrome da Galactorreia trio podem levar amenorreia secundria).
Sndrome da sela turca vazia
Hipfise Hiperprolactinemia
Adenoma de hipfise 3. Diagnstico diferencial
Sndrome de Sheehan
O diagnstico diferencial deve ser feito en-
Doena ovariana autoimune
tre essas principais causas por meio da avaliao
Sndrome de ovrio policstico
dos sinais e sintomas clnicos, achados laborato-
Ovrio Sndrome de Turner
Radioterapia
riais e em alguns casos estudos de imagens.
Quimioterapia Como afirma Speroff, - Poucos proble-
tero Sndrome de Asherman mas na ginecologia so to desafiadores como
Hmen imperfurado
Anatmicas a amenorreia, os profissionais devem preocu-
Septo vaginal transverso
par-se com uma vasta lista de doenas poss-
Hipertireoidismo
Doenas veis e vrias delas envolvem rgos sistmicos
Hipotireoidismo
sistmicas no to familiares aos ginecologistas. Algumas
Depresso
etiologias so muito simples, porm outras
Fonte: BADER, T J.; ALLEN, R; ARGENTA, P. Segredos em Gi-
apresentam certa morbidade e podem at ser
necologia e Obstetrcia.3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.
letais ao paciente.
O fato de j ter previamente um ciclo

menstrual normal significa que o eixo hipotla- 4. Exames laboratoriais
mo-hipfise-ovrio anatomicamente funcio-
O teste de gravidez (B-HCG) de extrema
nante, que o trato genital no est obstrudo.
importncia, excluindo facilmente a principal
O hipotlamo pode ter sua funo altera- etiologia. Uma vez excludo gravidez, e se com
da devido a alteraes psicognicas que atuam a anamnese, outra etiologia no foi sugerida,
no sistema lmbico, bloqueando sua ao; tam- deve-se pedir um hemograma completo, sum-
bm devido ao bloqueio temporrio do fator de rio de urina, prolactina srica, FSH, LH, estradiol,
secreo de gonadotrofinas que pode ser de- TSH e T4 livre.
corrente de causas iatrognicas, ou prtica exa-
Quando os nveis de prolactina forem
gerada de exerccios fsicos.
maiores que 200ng/mL, deve-se pensar em
A hipfise pode ter sua funo alterada adenoma hipofisrio (prolactinoma), uma vez
devido a endocrinopatias, alteraes vasculares que nveis to altos so raros. Em geral, o n-
ou alteraes destrutivas locais. Normalmente, vel de prolactina est diretamente relacionado
so alteraes irreversveis que prejudicam a se- ao tamanho do tumor. Vale salientar que dro-
creo de gonadotrofinas. gas psicotrpicas, hipotireoidismo e estresse
Entre as alteraes ovarianas, desta- e a sndrome dos ovrios policsticos tambm
cam-se: o climatrio precoce que correspon- podem elevar a prolactina, porm no to alto
de falncia do patrimnio folicular; a sn- quanto esses nveis.

Captulo 33
O nvel de FSH aumentado (> 25mUI/ml) 4.1. Exames de imagem

em mulheres no perodo do climatrio um in-
Para avaliao de alteraes no trato ge-
dicativo de insuficincia ovariana. Repete-se o
nital, deve-se solicitar, de acordo com o caso,
teste com um ms e se o nvel continuar o mes-
histerossalpingografia e/ou histeroscopia diag-
mo est confirmada a insuficincia ovariana. O
nstica, ecografia plvica e/ou abdominal, to-
hormnio luteinizante (LH) encontra-se eleva-
mografia plvica e/ou abdominal. Alm de auxi-
do na insuficincia ovariana e na deficincia de
liar no diagnstico, a medida do tero e anexos
17,20-desmolase.
obtida por ecografia plvica ser de especial
Os nveis de TSH e T4 livre auxiliam no importncia para o acompanhamento do trata-
diagnstico de hipertireoidismo ou hipotireoi- mento.
dismo. Ambas as condies esto relacionadas
A ressonncia nuclear magntica (RNM)
com amenorria secundria.
de hipfise importante e muito indicada nos
Os nveis de testosterona e o de sulfato casos de amenorreia hipofisria hipogonadis-
de dehidroepiandrosterona no so necessrios mo hipogonadotrfico. A RNM dever ser re-
para aquelas mulheres que no apresentam evi- alizada quando a paciente apresenta profunda
dncias de excesso de andrognios. deficincia de estrognio, hiperprolactinemia
ou dores de cabea e perda de campo visual. A
Havendo sinais sugestivos de sndrome
ressonncia magntica identifica leses meno-
de Cushing, dosar tambm o cortisol livre urin-
res do que a tomografia.
rio em amostra de 24 horas e/ou o cortisol s-
rico s 8 horas aps supresso overnight com
1 mg de dexametasona. Como alternativa, pode
5. Tratamento
ser dosado o cortisol salivar entre 23 horas e
meia-noite. Como as causas de amenorreia secund-
ria so to diversas, a paciente beneficia-se de
Como algumas sndromes genticas po-
uma equipe multidisciplinar (endocrinologista,
dem causar amenorreia secundria, o cariti-
geneticista, psiquiatra e nutricionista) para a
po da paciente pode ser estudado em alguns
avaliao do caso e sugesto de conduta. Essa
casos selecionados.
parceria sempre recomendvel nesses casos,
O teste da progesterona usado para havendo uma diviso de responsabilidades e
avaliar se a origem da amenorreia alta (sis- uma soma de esforos para a soluo do caso.
tema nervoso central) ou baixa (trato geni-
Causas irreversveis: tratamento hormo-
tal). Usa-se acetato de medroxiprogesterona
nal substitutivo.
10mg/dia, via oral ou progesterona microniza-
da, 300mg/dia, via oral, ambos por 5-10 dias. Causas reversveis: tratamento do fator
Aguarda-se pelo sangramento por at 14 dias, etiolgico.
mas geralmente ocorre em trs a sete dias.
Ocorrendo sangramento vaginal, o teste con-
siderado positivo, concluindo-se que o tero 5.1. Anovulao crnica estrognica
normal com colo e canal vaginal permeveis e A sndrome dos ovrios policsticos (SOP)
o endomtrio responsivo. Se o sangramento a causa mais comum de anovulao crnica
for em pequena quantidade, o teste deve ser estrognica, depois de excluda a gravidez. Os
repetido em trinta dias. Se no ocorrer san- anticoncepcionais orais so os frmacos mais
gramento, deve-se usar estrognio conjugado utilizados e com benefcios comprovados no
1,25mg/dia ou estradiol, 2mg/dia, por 20 a 30 tratamento dos distrbios menstruais e hipe-
dias, associado a progesterona nos ltimos dez randrognicos em mulheres que no preten-
dias. Se o sangramento no ocorrer, provvel dem engravidar.
que exista alguma alterao no trato genital
baixo. O teste do estrognio conjugado com O tratamento inicial de infertilidade
medroxiprogesterona uma opo quando devido disfuno ovulatria na maioria das
no possvel a dosagem de estradiol ou a mulheres tem sido o citrato de clomifeno, que
avaliao com exames de imagem. aumenta a liberao de gonadotrofinas hipo-
fisrias, promovendo o recrutamento folicular.
A dose recomendada de 25-50 mg/dia por 5

Captulo 33
dias, podendo chegar a 200 mg/dia. Com seu baseado na terapia hormonal, especialmente
uso ocorre ovulao em at 70% das pacien- para preservao da massa ssea e do trofismo
tes. Terapias combinadas envolvendo citrato urogenital, o alvio dos sintomas da deficincia
de clomifeno e outros agentes (metformina, estrognica e uma melhora significativa na qua-
glicocorticoides, gonadotrofinas exgenas) lidade de vida.
podem ser efetivas nas falhas de induo da
ovulao. O uso de metformina tem ganho
muito destaque e seus resultados so bastante 5.5. Causa anatmica uterina
promissores. Ela diminui os andrgenos livres O tratamento das aderncias intrauterinas
pela diminuio da produo e pelo aumen- a resseco das sinquias, por histeroscopia ci-
to da produo heptica da SHBG. A dose de rrgica, seguida da administrao de estrgeno
metformina inicial de 500 mg/dia e deve ser e progestgeno aps a lise das aderncias para
aumentada semanalmente para evitar seus estimular a nova epitelizao do endomtrio.
efeitos gstricos at a dose de 500 mg 3x/dia.
Seu uso est contraindicada em caso de doen-
a heptica ativa, insuficincia renal moderada D- Referncias Bibliogrficas
a grave e abuso de lcool.
AGHA-HOSSEINIA, M.; ALEYASEENA, A.;
SAFDARIANA, L. Secondary Amenorrhea with
5.2. Hiperprolactinemia Low Serum Luteinizing Hormone and Follicle-
Os pacientes com hiperprolactinemia po- stimulating Hormone Caused by an Inhibin A-
dem conseguir a normalizao da liberao de and Inhibin B-producing Granulosa Cell Tumor.
GnRH, da ovulao e dos ciclos menstruais com Taiwanese Journal of Obstetrics and Gyne-
o uso de frmacos agonistas dopaminrgicos cology. v.48, I.1, Mar. 2009, p.72-75.
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bloqueiam a secreo do excesso de prolactina. et al. Amenorreia. Rev. Bras. Med. v.61. n..
A dose de bromocriptina varia de 5-7,5mg / dia Jan/Fev. 2004.
(doses divididas, nas refeies). A cabergolida
prefervel pelos seus efeitos colaterais menos BORGES, L.E.; MORGANTE, G.; MUSACCHIO, M.C.;
frequentes e pela facilidade da posologia 0,25- PETRAGALIA, F. New protocol of clomiphene citrate
0,5 mg 1-2 x/semana. treatment in women with hypothalamic amenor-
rhea. Gynecological Endocrinology: The Official
Em situaes de hiperprolactinemia se-
Journal Of The International Society Of Gyne-
cundria a medicamentos e doenas endcri-
cological Endocrinology, v. 23, I.6, Jun. 2007.
nas, deve-se suspender a medicao e tratar a
doena de base. BURRINGTON, N. Amenorreia. In: BADER, T.J.;
ALLEN, R.; ARGENTA, P. Segredos em Gineco-
logia e Obstetrcia. 3.ed. Porto Alegre: Artmed,
5.3. Causas hipotalmicas 2008. p.55-62.
As pacientes com amenorreia hipotalmi-
GENAZZANI, A.; RICCHIERI, F.; LANZONI, C.;
ca relacionada atividade fsica beneficiam-se
STRUCCHI, C.; JASONNI, V. Diagnostic and ther-
de modificao nos hbitos dietticos e na in-
apeutic approach to hypothalamic amenorrhea.
tensidade dos exerccios fsicos. A terapia cog-
Annals Of The New York Academy Of Scienc-
nitivo-comportamental pode ser benfica neste
es, v. 1092, Dec. 2006.
tipo de situao e a terapia hormonal (chamada
no passado de Terapia de Reposio Hormonal) JOHNSON, S. Progestogens in the treatment of
previne a perda ssea. secondary amenorrhea. Journal of Reproduc-
tive Medicine, v. 44, n.2, Feb. 1999.
5.4. Causas ovarianas MEYER, A.C.; PAPADIMITRIOU, J.C.; SILVERBERG,

S.G.; SHARARA, F.I. Secondary amenorrhea and
A amenorreia hipergonadotrfica resul-
infertility caused by an inhibin-B-producing
tante da falncia ovariana no tem tratamento
ovarian fibrothecoma. Fertility and Sterility,
curativo. Depois de descartada alterao ge-
v.73, n.2, Feb. 2000.
ntica ou doena autoimune, o tratamento

Captulo 33
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384. Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

Captulo 34
SNDROME CLIMATRICA
Ane Larissa Barreto Martins
A- PROBLEMA No climatrio ocorrem mudanas fsicas e

emocionais. Vrios fatores, como antecedentes
H.M.P., 47 anos, casada, professora, natural pessoais, ambiente e cultura, afetam cada uma
de Fortaleza procurou o ginecologista queixando- das mulheres de forma diferente, repercutindo
-se de ondas de calor e suor noturno frequentes em seus sentimentos e na qualidade de vida.
e angustiantes. Relata estar com insnia devido a
esses eventos, o que a deixa bastante irritada e Quando essa fase de transio acompa-
cansada no dia seguinte, prejudicando suas ativi- nhada de sintomas, ela denominada de sn-
dades dirias. Quando indagada, disse que est drome climatrica, que pode estender-se alm
tendo dificuldades na relao sexual com seu mado trmino do climatrio (sndrome ps-clima-
rido, pois sente muita dor. A paciente parece bas- trica). Os sintomas so atribudos deficin-
tante preocupada e afirma ter medo de que essa cia do estrognio ocasionada pela exausto dos
situao interfira em seu casamento e no trabalho. folculos ovarianos.
A gravidade e a frequncia dos sintomas
so variveis e tendem a durar cerca de dois
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM anos aps o aparecimento.
1. Definir climatrio e sndrome climatrica.

2. Descrever as manifestaes clnicas na sn- 2. Manifestaes clnicas da sndrome
drome climatrica.
climatrica
3. Citar esquemas teraputicos para as princi-
pais manifestaes da sndrome climatrica. 2.1.1. Sintomas vasomotores
Os fogachos correspondem ao sintoma
C- ABORDAGEM TEMTICA mais comum do climatrio e ocorrem em at
75% das mulheres na perimenopausa, sendo
1. Introduo definidos como uma sensao sbita e tran-
sitria de calor, que se irradia para as regies
O climatrio um fenmeno endcrino
da face, cervical e torcica, em ondas, geral-
definido como o intervalo de tempo que com-
mente acompanhada por sudorese, rubor fa-
preende a transio do perodo reprodutivo para
cial, palpitaes e cefaleia, e pode ser seguida
o no reprodutivo da mulher, envolvendo as fa-
de calafrios.
ses pr e ps-menopausa, sendo o diagnstico
da menopausa firmado aps um ano seguido de O mecanismo fisiolgico dos fogachos
amenorreia. Esta fase de transio da menopausa ainda no totalmente esclarecido. Estes so
caracterizada por elevados nveis de hormnio resultados de uma disfuno central da termor-
folculo-estimulante (FSH) e variao da durao regulao, no hipotlamo, o que leva ao au-
do ciclo menstrual. Todas as mulheres de meia mento da temperatura corporal central e cut-
idade so acometidas, principalmente, aquelas nea e do metabolismo, causando vasodilatao
que esto por volta dos 45 anos. perifrica, taquicardia transitria e sudorese em
Captulo 34
algumas mulheres. Este evento pode ser desen- podem causar dispareunia. O epitlio torna-se
cadeado por ativao noradrenrgica, serotoni- menos celular, ocasionando a perda do gli-
nrgica ou dopaminrgica. Frequentemente h cognio e a diminuio do cido lctico, nos
um pico de hormnio luteinizante (LH) no mo- quais, resultam na mudana do pH cido da
mento do fogacho, porm esta no a causa, vagina para um pH mais alcalino. Isto aumenta
porque ele tambm ocorre em mulheres sub- o risco s infeces.
metidas resseco da hipfise, mostrando que
Na prtica, as mulheres referem dispareu-
no h relao entre o pico de LH e os fogachos.
nia, irritao e ausncia da lubrificao vaginal.
O papel exato dos estrognios na mo- Sinais da atrofia vaginal podem ser detectados
dulao desses eventos no conhecido. Os no exame fsico: palidez epitelial, petquias, au-
fogachos so resultantes da interrupo do sncia de pregueamento vaginal e de elasticida-
estrognio e no apenas da deficincia dele. de. Ao contrrio dos sintomas vasomotores, os
Por exemplo, uma mulher jovem com insufi- sintomas vaginais geralmente persistem ou se
cincia ovariana primria decorrente da Sn- agravam com o envelhecimento.
drome de Turner, com elevado nvel de FSH
J os sintomas urinrios no esto clara-
e baixo nvel de estrognio, s manifesta o
mente correlacionados com a transio da meno-
fogacho quando o tratamento com estrog-
pausa. As principais queixas urinrias so: urgncia
nios interrompido.
miccional, noctria, polaciria, disria e infeces
Os fogachos duram de 30 segundos a 5 urinrias recorrentes. Infeces reincidentes na
minutos e ocorrem com maior frequncia noi- bexiga podem comprometer sua funo e condu-
te, geralmente acompanhados de sudorese no- zir a um quadro de incontinncia urinria.
turna, interferindo na qualidade do sono levan-
do ao cansao, irritabilidade no perodo diurno
e dificuldades com a memria e a concentrao. 2.1.3. Sintomas psicolgicos
Tendem a ser mais prolongados e severos em Os sintomas psicolgicos so queixas
mulheres que tiveram uma menopausa induzida frequentes de algumas mulheres durante o cli-
cirurgicamente, devido interrupo abrupta matrio. Os principais sintomas so depresso,
do estrognio. ansiedade, perda da concentrao, alterao do
Na maioria das mulheres, os fogachos so humor e na funo cognitiva.
transitrios. A melhora dos sintomas podem Receptores de estrognio esto presentes
ocorrer em poucos meses em cerca de 30 a 50% no sistema nervoso central, porm, no se pode
das mulheres e resolvem-se em 85 a 90% das afirmar que o decrscimo do nvel do estrog-
mulheres dentro de 4 a 5 anos. nio contribui diretamente na intensidade dos
Os fogachos podem ser agravados por sintomas psicolgicos relatados no climatrio.
alguns fatores, como estresse, alcoolismo, taba- Mulheres com antecedentes de transtornos afe-
gismo, cafena, alimentao e clima quente. tivos tm risco aumentado para ter depresso.
Os fogachos e a insnia podem influen-
ciar negativamente nos sintomas psicolgicos,
2.1.2. Atrofia urogenital
como na irritabilidade e no cansao para reali-
O trato urogenital sensvel aos efeitos zar as atividades dirias.
dos hormnios sexuais femininos, pois contm
receptores de estrognio na vagina, uretra, be-
xiga e musculatura do assoalho plvico. Logo, a 2.1.4. Alteraes da atividade sexual
deficincia estrognica no climatrio pode levar Existe uma tendncia para a diminuio
atrofia dos tecidos epiteliais, reduo da vas- na frequncia de relaes sexuais e para o de-
cularizao, diminuio da massa muscular e clnio do desejo sexual com o aumento da ida-
aumento da deposio de tecido adiposo, cau- de que, somados aos sintomas da menopausa -
sando sintomas como ressecamento e prurido por exemplo, a dispareunia - podem influenciar
vaginal, dispareunia, disria e urgncia miccional. desfavoravelmente na atividade sexual.
A atrofia da mucosa vaginal respons- A diminuio da atividade sexual tem
vel pela diminuio do fluxo sanguneo, per- etiologia multifatorial envolvendo problemas
da da elasticidade e do tnus muscular, o que

Captulo 34
psicolgicos como depresso e ansiedade, con- e a gravidade dos fogachos, reduzindo a fre-
flitos no relacionamento e problemas fsicos quncia em at 95%. Todos os tipos e vias de
que tornam o ato sexual desconfortvel, como a administrao de estrognio so efetivos. O be-
dispareunia e vaginite atrfica. Ou seja, h uma nefcio dose relativa, porm mesmo as baixas
interao entre fatores biolgicos e motivacio- doses j so muitas vezes eficazes.
nais que podem contribuir para a perda da libi-
Geralmente h o alvio dos sintomas em
do e afetar o ato sexual.
4 semanas aps o incio padro das doses de
A diminuio da libido e da resposta se- estrognios (1mg por dia de estradiol oral ou
xual, podem ser atribudas ao declnio nas taxas equivalentes). Doses mais baixas podem no ter
de estradiol e de testosterona durante o clima- os efeitos mximos de 8 a 12 semanas; entre-
trio. Entretanto, os fatores psicolgicos apre- tanto esto associadas com menores taxas de
sentam maior impacto sobre a funo sexual do efeitos colaterais, como hemorragia uterina e
que as prprias alteraes hormonais. sensibilidade nos seios.
A terapia hormonal deve ser feita com
a menor dosagem e durante o mnimo tempo
3. Tratamento na sndrome climatrica
possvel para atingir seus objetivos. Recomen-
3.1. Sintomas vasomotores da-se que o tratamento hormonal dos fogachos
3.1.1. Terapias alternativas e comportamentais deve ser feita em at cinco anos, e que aps
esse perodo, seja feito a suspenso gradual das
O tratamento paliativo para os fogachos doses do medicamento. A interrupo abrupta
a adoo de prticas que diminuam a tem- do tratamento pode trazer de volta os incmo-
peratura do corpo, como uso de roupas leves dos fogachos.
e exposio a ambientes mais arejados. im-
portante o incentivo prtica de atividade fsica importante que a paciente seja orien-
e ao abandono do fumo. A prtica de exerc- tada quantos aos efeitos adversos e as contra-
cios fsicos regulares uma boa opo durante -indicaes da terapia hormonal. O estrognio
o climatrio, pois alm de aliviar os fogachos, deve ser evitado em mulheres com histria ou
influencia no aumento da densidade ssea, na que esto em risco aumentado para doena
preservao da massa muscular, atua no perfil cardiovascular, cncer de mama, cncer uteri-
lipdico e melhora o humor. no, doena tromboemblica venosa e naquelas
com doena heptica ativa.
Estudos demonstraram que o alonga-
mento mais benfico do que a prtica de exer- O estrognio transdrmico, que evita
ccio fsico moderado quanto diminuio do a primeira passagem do metabolismo hep-
rubor. A respirao lenta (respirao ritmada), tico, tem menos efeitos sistmicos e esto
que pode reduzir o tnus simptico em geral, associados ao menor risco de tromboembo-
reduziu a frequncia do rubor em 35% a mais lismo venoso.
do que o relaxamento muscular. Os estrognios associados progesti-
No existe comprovao cientfica do bene- na esto relacionados ao risco aumentado de
fcio do uso de produtos naturais (fitoestrognios), eventos coronarianos, embolia pulmonar e
da vitamina E e derivados da soja no tratamento cncer de mama, quando comparados ao uso
dos fogachos na menopausa. Muitas mulheres predo estrognio isolado. Isto sugere que o uso
ferem medicamentos alternativos por acreditarem de progestgenos pode agravar os riscos. Po-
que eles so mais seguros, porm os fitoestrog- rm, o risco de hiperplasia do tero e cncer,
nios podem causar efeitos adversos semelhantes aumenta significativamente com o tratamen-
aos observados na terapia estrognica. to base de estrognios em mulheres com
tero, bem como dos procedimentos gineco-
lgicos e da histerectomia. Da a importncia
3.1.2. Terapia hormonal de sempre indicar a associao de estrognio
com a progestina para mulheres que no se-
A terapia hormonal, quando no h con- jam histerectomizadas.
traindicaes, o tratamento de primeira linha
para o controle dos sintomas vasomotores. O As progestinas (Acetato de medroxipro-
estrognio melhora sensivelmente a frequncia gesterona Provera 20mg/dia e Acetato de Me-
gestrol Megace 40mg/dia) so eficazes para

Captulo 34
o tratamento dos fogachos, porm so comuns 3.2. Atrofia urogenital

os efeitos adversos (nuseas, vmitos, sonoln-
A reposio estrognica melhora os sin-
cia, depresso, sensibilidade dos seios, sangra-
tomas em 1 ms e, a recuperao do tecido
mento uterino e possvel aumento dos riscos de
epitelial pode ser feita em 6 meses a 1 ano.
tromboembolismo venoso, eventos cardiovas-
O tratamento pode ser realizado por via oral
culares e cncer de mama).
ou local.
A menor dose de progesterona, que pro-
A aplicao tpica preferida quando
tege o endomtrio depende da dose do estro-
comparada via oral, pois necessita de meno-
gnio, da preparao da progesterona, da dose
res doses para o mesmo efeito, sem apresentar
e da frequncia de administrao. A fim de mi-
efeitos colaterais sistmicos. Os estrognios va-
nimizar a exposio, em alguns casos so admi-
ginais, disponveis em cremes, comprimidos ou
nistradas progestinas a cada 3 a 4 meses, por 14
anis de liberao de estradiol, so altamente
dias, em vez de mensal, mas a segurana desses
eficazes com melhora ou alvio relatado por 80
regimes para o endomtrio incerta.
a 100% das mulheres tratadas. Quando eles so
A tabela 1 fornece uma lista de medica- utilizados nas doses e frequncia recomenda-
mentos hormonais combinados com segurana das, no necessria a adio de progestgeno
endometrial documentada para o tratamento para a proteo do tero.
dos fogachos.
As opes de terapia estrognica tpica so:
1. Estrognio em creme vaginal: Estrognios
3.1.3 Outras drogas prescritas conjugados (Premarin 1-2g usados 2 a 3 ve-
zes por semana) e 17-Estradiol (Estrace
Estudos demonstraram resultados variados
0,5g usadas 1 a 3 vezes por semana);
quanto ao uso de Inibidores Seletivos de Recapta-
2. Comprimido vaginal de estradiol (Vagifem
o de Serotonina (ISRS) e Inibidores Seletivos de
25mg introduzidos 2 vezes por semana).
Recaptao de Serotonina e Noradrenalina (ISSN).
3. Anel vaginal de estrognio (Estring 7,5mg/
Citalopram e Sertralina obtiveram resultados ne-
dia introduzido na vagina a cada 3 meses
gativos, resultados inconsistentes para a Fluoxeti-
e liberando baixas doses de estradiol lenta-
na e para a Velanfaxina e modesto benefcio para
mente ou Femring 5 a 10 mg/dia durante 90
a Paroxetina (Paxil 12,5 e 25 mg/dia).
dias) atualmente no disponvel no mer-
A gabapentina (300mg-3 vezes ao dia) cado brasileiro.
apresenta modesta eficcia contra os fogachos,
e est associada a efeitos secundrios, como
O tratamento com estrognio vaginal
nuseas, vmitos, tonturas, sonolncia, rash,
tpico reduz os sintomas urinrios e diminui o
ataxia, fadiga e leucopenia.
risco de infeces urinrias recorrentes. O bene-
A Clonidina (0,1mg transdrmica), me- fcio mximo obtido entre 1 a 3 meses aps o
dicamento que reduz o tnus noradrenrgico incio do tratamento. A sua desvantagem seria a
central, foi sugerido como tratamento para os incapacidade de atingir concentraes sistmi-
sintomas vasomotores, mas estudos tm de- cas capazes de tratar os sintomas vasomotores.
monstrado pouco ou nenhum benefcio, sendo
O uso de lubrificantes vaginais acon-
comuns os efeitos colaterais (boca seca, sono-
selhado para alvio do ressecamento vaginal e,
lncia e tonturas).
principalmente, dispareunia.
O tratamento dos fogachos objetiva
O tratamento da atrofia do trato geniturinrio
tambm melhorar os sintomas cognitivos e
com consequente reduo da dispareunia contribui
do humor, quando estes so causados pela
para aumentar a excitao e a resposta sexual.
insnia e consequente fadiga diria. Quando
os fogachos forem atpicos ou resistentes ao
tratamento, a tireoide deve ser investigada
procura de alteraes.
BEREK, J. S. Berek & Novack Tratado de Gine-
cologia. 14.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koo-
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Captulo 34
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Captulo 35
MENOPAUSA
Rodrigo Francisco Magalhes Barbosa
A- PROBLEMA dutiva ou um perodo fisiolgico em que ocorre

a ltima menstruao, devido falncia ova-
Dona Mrcia, 51 anos, branca, casada riana. Note que leigos, erroneamente, definem
atendida no ambulatrio de Ginecologia com menopausa como uma fase longa e duradoura,
queixas de amenorreia. A paciente relata que quando na verdade ela bem pontual e defini-
h mais de um ano no apresenta ciclos mens- da. Portanto, a mulher no est na menopausa,
truais. Afirma que a interrupo das menstrua- ela teve a sua menopausa, teve sua ltima regra,
es foi precedida por sintomas como: ondas seu ltimo perodo menstrual.
de calor e perda da libido com a intolerncia de
atividade sexual, devido dor e ao desconfor- Porm, para se ter certeza de que se tra-
to. Est preocupada com sua situao e deseja ta da menopausa, preciso que esta ltima
saber informaes sobre terapia hormonal. No menstruao seja seguida por doze meses de
exame fsico ginecolgico foram observados si- amenorreia. Ento, o diagnstico de menopau-
nais de atrofia vaginal: colorao plida, seca, sa retrospectivo, tem-se que voltar no tempo,
com diminuio do pregueamento vaginal. um ano, e verificar se aquela foi mesmo a lti-
ma menstruao, isso se deve ao fato da grande
irregularidade menstrual caracterstica prxima
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM desse evento.
1. Descrever como diagnosticar uma paciente

na menopausa (anamnese, clnica e labora- 2. Epidemiologia
torial). O ltimo perodo menstrual ocorre aos
2. Identificar os principais sinais e sintomas re- 51 anos de idade. Esse dado apenas uma m-
lacionados menopausa. dia, j que 10% das mulheres tm sua ltima
3. Definir quando e para quem indicar a tera- menstruao antes dos 45 anos. A menopausa
pia hormonal. chamada precoce quando ocorre antes dos 40
4. Conhecer os benefcios, riscos e contraindi- anos, e tardia quando ocorre aps os 55 anos
caes da terapia hormonal. de idade. A menopausa precoce atinge 1% das
mulheres e sempre deve ser investigada para
C- ABORDAGEM TEMTICA excluir outras causas de amenorreia.
Existem alguns fatores e condies que
1. Introduo
podem provocar menopausa precoce. Estudos
O termo menopausa teve origem na Gr- comprovaram que o tabagismo um dos prin-
cia e etimologicamente significa men (ms) cipais fatores de risco. Alm do hbito de fumar,
pausis (pausa, parada), ou seja, a interrupo a hereditariedade, as doenas auto-imunes, hi-
natural ou artificial e permanente dos ciclos pertireoidismo, diabetes mellitus, ooforectomia,
menstruais e da funo ovulatria. Menopausa quimio e radioterapia plvica tambm podem
tambm definida como o fim da vida repro- causar insuficincia ovariana prematura (me-
Captulo 35
nopausa precoce). A histerectomia, apesar de 4. Diagnstico

interromper os perodos menstruais, no afeta
O diagnstico clnico e retrospectivo. A
a funo ovariana, a produo de hormnios
paciente, em mdia de 40 a 50 anos, deve ter
permanece inalterada. As mulheres que apre-
uma historia de amenorreia pelo menos por 12
sentaram menopausa precoce possuem maior
meses. Na anamnese, pode estar associado a si-
risco de desenvolver doenas cardiovasculares
nais e sintomas como rubores e fogachos.
e osteoporose.
Exames laboratoriais como dosagem de go-
Como a expectativa de vida das mulhe-
nadotrofinas (principalmente FSH) indicaro seus
res vem aumentando, importante uma cor-
nveis elevados (FSH maior que 30 U/L). Essa me-
reta abordagem clnica e teraputica na me-
dida deve ser feita em pelo menos duas consultas.
nopausa, pois a paciente viver cerca de 30
anos aps a interrupo dos ciclos menstruais.
Nessa fase, a mulher pode viver 1/3 de sua vida 4.1. Preveno da osteoporose
com sintomas que podem diminuir sua qua-
lidade de vida ou desenvolver mais precoce- Na menopausa, ocorre acelerao da per-
mente outras patologias como, por exemplo, a da de massa ssea e alterao da arquitetura
osteoporose. do osso que acarretam a fragilidade ssea e o
aumento do risco de fraturas. Essas alteraes
esto relacionadas deficincia de estrognio
3. Fisiologia que mantm a formao (osteoblastos) e a re-
absoro ssea (osteoclastos) em equilbrio.
Os ovrios so estruturas responsveis
Acomete 55% das mulheres com mais de 50
pela produo de diversos hormnios como
anos. As principais fraturas so as de vrtebra,
estrgeno, progesterona e andrgenos. Na me-
parte distal do antebrao (fratura de Colles) e
nopausa, restam pouqussimos folculos ova-
quadril (colo do fmur).
rianos; com isso a produo de estrgeno pelo
ovrio diminui drasticamente. A diminuio do Os fatores de risco so importantes para
estrgeno responsvel pelos sintomas carac- preveno, para a estratificao da paciente e
tersticos da menopausa. para a escolha do tratamento adequado. Os fa-
tores de risco no modificveis so: idade, his-
Mesmo na menopausa, apesar da deple-
tria familiar de osteoporose, mulheres cauca-
o dos folculos ovarianos, o nvel de estrge-
sianas e asiticas, menopausa precoce, fratura
no, mesmo baixo, se mantm. Isso se deve
prvia e bitipo de pequena estrutura corporal.
converso perifrica (aromatizao) de andr-
Os modificveis so: deficincia no consumo
genos em estrgeno, essa transformao ocor-
de clcio e vitamina D, tabagismo, etilismo e
re principalmente no tecido adiposo.
sedentarismo. Outras condies associadas
A produo de progesterona na vida re- osteoporose so: transtorno alimentar, hiperti-
produtiva protege o endomtrio da estimulao reoidismo, hiperparatireoidismo, doena crni-
do estrgeno, evitando sua hiperplasia e cn- ca renal e uso crnico de corticoides.
cer. Durante a menopausa, o risco de cncer do
H suspeita de osteoporose quando exis-
endomtrio aumenta, pois a proteo da pro-
tem fraturas atraumticas ou fraturas decorren-
gesterona cessa e ainda h alguma produo de
tes de queda da prpria altura. Esse diagns-
estrgeno principalmente pela converso peri-
tico confirmado pelo exame padro-ouro: a
frica em mulheres obesas.
densitometria ssea (coluna lombar e fmur). O
Em consequncia do declnio dos horm- ndice T (comparao com mulheres jovens) aci-
nios ovarianos, as gonadotrofinas: hormnio foma de -1 considerado normal, entre -1 e -2,5
lculo estimulante (FSH) e hormnio luteinizante demostra uma osteopenia e abaixo de -2,5 indi-
(LH) se elevam por feedback negativo, para es- ca osteoporose. Toda mulher com 65 anos deve
timular os ovrios a produzirem mais estrgeno fazer exame de rastreio com a densitometria s-
e progesterona. O FSH se eleva de 10 a 20 vezes sea, devido prevalncia de osteoporose nessa
e o LH aumenta menos trs vezes mais que o idade. Para as mulheres na menopausa, brancas
nvel normal. e que tenham pelo menos mais um fator de risco
para a osteoporose, a densitometria ssea deve
ser feita mais cedo, a partir dos 55 anos.

Captulo 35
A paciente deve ser aconselhada a inter- gesterona (5 mg) era benfico para a preven-
vir nos fatores de risco modificveis como: parar o de tais distrbios cardacos; isso era fisio-
de fumar, fazer exerccios fsicos regularmente, logicamente plausvel j que estrgeno age na
aumentar a ingesta diria de Ca (1000 mg) e vi- diminuio do LDL e aumento do HDL, age na
tamina D (400 UI), esse acrscimo pode ser feito dilatao arterial, tem ao fibrinoltica e atua
com suplementos ou por meio da alimentao. na reduo da resistncia insulina e na agre-
gao plaquetria.
A hormonioterapia eficaz tanto na pre-
veno como no tratamento da osteoporose. Porm, estudos mais recentes mostraram
Estrognio (0,65 mg) conjugado com acetato de que a terapia hormonal no previne, mas sim
medroxiprogesterona (5 mg). Doses mais baixas aumenta os riscos para doenas cardiovascula-
de estrognio associadas a suplemento de Ca e res tanto em mulheres saudveis como naque-
vitamina D tambm podem ser usadas para aulas com cardiopatia prvia Passou-se a reco-
mentar a densidade mineral ssea. A interrup- mendar o uso restrito com durao mais curta
o da terapia hormonal (TH), mesmo aps 10 possvel e com dose mais baixa efetiva. O es-
anos, leva ao retorno acelerado da perda ssea. tudo The Heart and Estrogen/Progestin Repla-
cement Study (HERS) indicou um aumento de
Medicamentos que inibem a reabsoro
52% de eventos cardiovasculares nas pacientes
ssea so eficazes na preveno e tratamento de
em uso de hormonioterapia no primeiro ano do
osteoporose. So os bifosfonatos: alendronato
tratamento. Houve aumento de infarto agudo
(35 a 70 mg/semana), risedronato (35 mg/sema-
do miocrdio (IAM) e acidente vascular cerebral
na) e ibandronato (150 mg/ms). Esse esquema
(AVC) em usurias de terapia hormonal. A es-
teraputico feito com a paciente em jejum.
trogenioterapia apresenta aumento do risco de
Os moduladores seletivos do receptor de AVC e tromboembolismo venoso.
estrognio como o raloxifeno (60 mg) apro-
A Sociedade Americana de Cardiologia
vado para o tratamento da osteoporose e sem
no recomenda o uso de terapia hormonal na
estimular a mama ou o endomtrio.
preveno secundria da doena cardiovascular.
O mais novo tratamento para osteopo-
Quando a hormonioterapia administrada
rose o hormnio paratireoideo PTH recombi-
em mulheres mais idosas com doena cardiovas-
nante humano (20 g/dia por via subcutnea).
cular prvia aumenta ainda mais o risco de even-
Ele no inibe a reabsoro ssea como os bi-
tos cardacos e cerebrais (AVC), principalmente
fosfonatos, mas sim estimula a formao ssea.
no primeiro ano de exposio aos hormnios.
O risco de tromboembolismo venoso do-
4.2. Preveno da doena cardiovascular bra com o uso de terapia hormonal, principal-
Na perimenopausa, a mulher aumenta o mente nos primeiros dois anos de tratamento;
peso corporal e a cintura abdominal, aumentando o mesmo risco ocorre com o uso de raloxifeno.
o risco de dislipidemias e doenas cardiovasculares. Ainda desconhecido o efeito cardiovas-
A principal causa de morte em mulheres cular da terapia hormonal em baixas doses ou
na menopausa so as doenas cardiovasculares, por outras vias de administrao.
principalmente aquelas que possuem fatores de Os mdicos devem investir em suas pa-
risco: idade, histria familiar, tabagismo, obesi- cientes na ps-menopausa em preveno dos
dade, sedentarismo, diabetes, hipertenso e hi- fatores modificveis nas doenas cardiovascu-
percolesterolemia. lares como: cessar o tabagismo, tratar hiperco-
Tanto a morbidade quanto a mortalidade lesterolemia, hipertenso e diabetes, incentivar
cardiovascular aumentam aps a menopausa; o atividade fsica regular e dieta saudvel.
risco aumenta dramaticamente na menopausa-
da com mais de 70 anos.
4.3. Preveno do cncer de mama
A preveno com terapia hormonal (TH)
O cncer mais comum em mulheres
nas doenas cardiovasculares confusa e con-
o de mama e o 2o que mais mata. Mulheres
troversa. No passado, trabalhos cientficos reve-
que fazem uso de terapia hormonal prolongada
laram que a terapia hormonal com conjugado
apresentam um risco aumentado para cncer
equino de estrgeno e acetato de medroxipro-

Captulo 35
de mama. atribudo ao uso de terapia com- e do benefcio que esta paciente ir ter com a
binada (estrgeno mais progestina) maior risco hormonioterapia. Cada paciente deve ser indi-
para cncer de mama, quando comparado ao vidualizada e o tratamento deve ser especfico
uso isolado de estrgeno, porm isso ainda para suas necessidades.
um assunto controverso. Por isso, importan-
te conhecer os fatores de risco para cncer de
mama para indicar corretamente a terapia hor- 4.5. Riscos da Terapia Hormonal (TH)
monal. Mulheres com alto risco no devem fa- O risco da terapia hormonal varia de
zer uso desse tratamento. Os fatores de risco acordo com a idade da paciente, seus fatores de
so: idade, menarca precoce, menopausa tardia, risco, tipo de hormnio, dosagem, via de admi-
nuliparidade ou primeiro filho com idade avan- nistrao e durao do tratamento.
ada, obesidade, histria familiar de cncer e
doena mamria prvia (atipia celular ou mes- Pacientes fumantes com alto risco para
mo cncer de mama). Muitos desses fatores es- tromboembolismo e com hipertrigliceridemia
to associados a um maior tempo de exposio devem fazer uso de hormnio por via transdr-
estrognica. O uso de estrogenioterapia causa o mica. O uso por longos perodos e em pacientes
aumento da densidade mamria. com mais de 60 anos esto associados a maiores
riscos de eventos cardiovasculares, tromboem-
O tamoxifeno e o raloxifeno so utilizados bolismos e cncer de endomtrio e mama.
para preveno de cncer de mama. Eles anta-
gonizam o estrognio na mama. Esses medica- As mulheres que fazem uso de TH, prin-
mentos aumentam a probabilidade de trombo- cipalmente por via oral, so mais propensas a
embolismo venoso, assemelhando-se ao risco sofrer infarto agudo do miocrdio, acidente
do uso de hormonioterapia. Fogachos e esti- vascular cerebral, cncer de mama e de endo-
mulao endometrial tambm so vistos com o mtrio, trombose venosa profunda, embolia
uso de tamoxifeno. pulmonar e doena heptica e da vescula biliar.
Cirurgias e imobilizaes prolongadas aumen-
importante todas as mulheres com mais tam mais ainda os riscos.
de 50 anos, principalmente as que esto em uso de
terapia hormonal combinada, a mamografia como A presena de elevado risco para AVC,
exame de rastreio para alteraes na mama. IAM, tromboembolismo e cncer de mama res-
tringe muito o uso de TH mesmo na presena
de intolerncia aos sintomas. Para preveno de
4.4. Benefcios da Terapia Hormonal (TH) fraturas patolgicas devido a osteoporose em
pacientes com esses riscos, aceita-se o uso de
A terapia hormonal muito efetiva para os
baixssimas doses, por via transdrmica e cur-
sintomas da perimenopausa e ps-menopausa:
to perodo de tempo. No se pode esquecer o
fogachos, irritabilidade, distrbios do sono, fa-
seguimento dessas pacientes durante a hormo-
diga, depresso e atrofia urogenital. Atua tanto
nioterapia com exames de rastreio.
na preveno de fraturas patolgicas por perda
ssea quanto no tratamento da osteoporose da O principal efeito adverso a hiperplasia
ps-menopausa. e cncer do endomtrio. O risco diminui quan-
do utilizada a terapia combinada com pro-
O uso da TH em mulheres com menos de
gesterona. A paciente deve ter um acompanha-
60 anos mostrou benefcio maior que o risco.
mento anual com ultrassonografia transvaginal
O incio da terapia na perimenopausa ou nos
para avaliar a espessura do endomtrio (deve
primeiros anos da menopausa diminui o risco
ser menor que 5 mm).
cardiovascular, de fraturas patolgicas e sinto-
mas vasoativos. Os efeitos colaterais mais comuns des-
se tratamento so: mastalgia, aumento da en-
A durao do tratamento no uma de-
xaqueca e hemorragia vaginal (principalmente
ciso isolada do mdico, mas sim, um comum
com uso de hormonioterapia cclica). contra-
acordo com a paciente. A mulher ps-meno-
-indicao absoluta o uso de terapia hormonal
pausada deve ser informada dos benefcios e
em mulheres com histria de cncer de mama
riscos da terapia. O perodo, o tipo e a via de
ou endomtrio, doena heptica ou biliar, trom-
tratamento vo depender do sintoma e de sua
boembolismo, sangramento genital no diag-
intensidade e frequncia, dos fatores de risco
nosticado e infarto agudo do miocrdio.

Captulo 35
Pacientes no histerectomizadas devem

fazer uso de terapia combinada (estrognio e
progestina), j que a estrogenioterapia isolada
sem oposio de progestina tem maior risco de
hiperplasia e de cncer de endomtrio.

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Captulo 36
MIOMATOSE UTERINA
Leonardo Rodrigues de Morais
Livia de Freitas Gurgel Alves

Doutor, t sangrando todo tempo. 1. Introduo
F. M. L., 35 anos, sexo feminino, negra, ca- Mioma ou leiomioma uma neopla-
tlica, natural e procedente de Fortaleza, foi en- sia monoclonal benigna originada de clulas
caminhada ao ambulatrio de Ginecologia com musculares lisas do tero, contendo quanti-
queixa de perda sangunea anormal h 4 meses dade varivel de tecido conjuntivo fibroso em
por via vaginal, com aumento de intensidade e sua composio, sendo envolvido por uma fina
presena de cogulos no ltimo ms. Conco- pseudocpsula de tecido areolar.
mitante a essa sintomatologia, percebeu uma
massa palpvel na regio hipogstrica. Refere
tambm dispareunia. Paciente G0P0A0, sexual- 2. Epidemiologia
mente ativa, menarca aos 13 anos, ciclo mens-
o tumor mais comum do trato genital
trual regular de 28 dias, com perodo menstrual,
feminino, acometendo 20-40% das mulheres
em mdia, de 5 dias. No faz uso de mtodos
em idade reprodutiva, sendo sintomtico em
anticoncepcionais. Nega dismenorreia e outras
torno de 25% dos casos.
patologias. Exame Fsico: EGR, consciente, co-
operativa, fcies e posio atpicas, anictrica, A miomatose uterina apresenta como
hipocorada (++/ 4+). Palpao de massa de principais fatores de risco: nuliparidade, raa
forma arredondada na regio hipogstrica. Ao negra e histria familiar positiva. Segundo
exame ginecolgico: sangramento vaginal in- Stewart, a menarca antes dos dez anos, inges-
tenso e presena de cogulos. Ao toque vaginal, to de carnes vermelhas, consumo de lcool e
colo uterino fechado, de consistncia cartilagi- hipertenso arterial sistmica, so tambm con-
nosa, abaulamentos em fundo-de-saco laterais. siderados fatores de risco importantes.
A paciente foi encaminhada para a realizao de raro o aparecimento de mioma em ado-
ultrassonografia transvaginal. lescentes e no h relato na literatura de casos
em mulheres no perodo pr-puberal.
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM Nos Estados Unidos (EUA), mioma uma

das causas mais prevalentes de hospitalizao
1. Elaborar hipteses diagnsticas para perda por distrbios ginecolgicos. A transformao
sangunea anormal via vaginal do leiomioma em leiomiossarcoma muito rara.
2. Conhecer os dados clnicos e os exames
complementares necessrios para estabele-
cer o diagnstico. 3. Etiologia
3. Saber proceder ao diagnstico diferencial.
A etiologia ainda desconhecida. Sabe-
-se que a predisposio gentica, a ao de
Captulo 36
hormnios esteroides e fatores de crescimento rina, equivalendo a 25% dos casos. Os submu-
podem ser formadores e atuarem no crescimen- cosos so encontrados na camada interna mio-
to dos miomas uterinos. Embora o crescimento metrial, apresentando projeo para a cavidade
dos leiomiomas seja responsivo aos hormnios uterina, sendo os menos prevalentes (5% dos
esteroidais, tais substncias no so as respon- casos), porm os mais sintomticos. Os submu-
sveis pela gnese do tumor. Alguns estudos cosos e subserosos podem apresentar pedculos.
sugerem que cada leiomioma possa originar-se
a partir de uma nica clula neoplsica no ms-
culo liso uterino. 6. Histopatologia
Os miomas representam neoplasias, no Os miomas podem sofrer degeneraes
hiperplasias do miomtrio, que foram desenvolvidos tipos: hialina, mixomatosa, calcificada,
das a partir de mutao unicelular, com alteraes qustica e outras menos comuns, como gordu-
genticas j identificadas nos cromossomos 6, 7, rosa e necrtica.
12 e 14, em 40% dos casos. Os miomas podem A degenerao hialina ocorre em 65%
apresentar-se de tipos diferentes dentro do mes- dos casos. O tecido perde o padro tpico, apre-
mo tero, identificando-se diferentes caritipos. sentando aspecto homogneo de consistncia
branda, pois ocorre substituio de clulas de
tecido muscular por tecido conjuntivo.
4. Fisiopatologia
A mixomatosa representa 15% dos casos,
Alguns autores acreditam que esta pato-
caracterizando-se por tornar-se plida, acinzen-
logia seja um tumor dependente dos hormnios
tada, viscosa e gelatinosa, sem fibras muscula-
ovarianos, pois alm de aparecerem durante a
res individuais.
menacme, aumentam durante o perodo gesta-
cional e regridem na menopausa. A calcificada pode aparecer em 4-10%
dos casos, sendo mais comum em mulheres na
Estudos mostram que o mioma apresenta
ps-menopausa. frequente nos miomas subse-
concentraes maiores de estrognio e maior
rosos pediculados, resultando de irrigao defi-
nmero de receptores de estradiol em relao
ciente.
aos tecidos miometriais vizinhos no acometi-
dos pelo mioma. O estradiol parece agir dire- A degenerao qustica ocorre em 4%
tamente na proliferao celular dos miomas ou dos casos, na qual as reas hialinizadas lisam e
pode ser mediado por fatores de crescimento, armazenam lquido.
como EGD, IGF-1 e insulina. Menos de 0,5% das degeneraes trans-
Os progestognios tambm podem estar formam-se em leiomiossarcomas.
envolvidos na proliferao tumoral. Tal fato se
deve a possveis mutaes gnicas que afetam o
gene do receptor de progesterona. Dessa forma, 7. Quadro clnico
h perda da ligao do hormnio ao receptor, o Cerca de 75% das pacientes com mioma
que acarreta a no ativao, consequentemen- uterino so assintomticas. Nos casos sinto-
te, a no modulao da progesterona na taxa de mticos os principais achados so: sangramen-
mitose. Isso proporciona a propagao de muta- to uterino anormal, dismenorreia, dispaurenia,
es somticas, gerando clulas neoplsicas. sensao de peso no baixo ventre, massa abdo-
minal ou plvica, queixas urinrias (polaciria) e
retais (tenesmo e constipao) e infertilidade. A
5. Classificao apresentao dos sintomas depende do tama-
Os miomas podem ser classificados de nho, do nmero e da localizao do mioma.
acordo com a localizao em: intramurais, subse- O sangramento uterino anormal a quei-
rosos e submucosos. Os intramurais localizam-se xa inicial mais comum e a que leva mais pro-
na camada do miomtrio, apresentando menos cura de atendimento mdico. O sangramento
de 50% do volume protudo na superfcie serosa pode apresentar-se prolongado (hipermenor-
do tero, representando cerca de 75% de todos reia), com aumento de volume (hemorragia) ou
os miomas. Os subserosos apresentam mais de no perodo intermenstrual (metrorragia).
50% do volume projetado na camada serosa ute-

Captulo 36
8. Diagnstico a gravidade dos sintomas associados e o desejo

de gestao futura.
O diagnstico baseado na histria cl-
nica, no toque vaginal bimanual e no exame ul- As possibilidades teraputicas clnicas so
trassonogrfico plvico ou transvaginal. anticoncepcionais orais, progestgenos, anti-
progestgenos, andrgenos esteroidais, dispo-
No toque vaginal, verifica-se aumento do
sitivo intrauterino (DIU) liberador de levonor-
volume uterino, apresentando tumores nodula-
gestrel, agonistas e antagonistas do hormnio
res de consistncia que varia de rgida e ptrea
liberador das gonadotrofinas (GnRH), modula-
(mioma calcificado) a mole (degenerao csti-
dores seletivos de receptores de progesterona e
ca), entretanto, na maioria dos casos, a consis-
de estrgeno, inibidores da aromatase, agentes
tncia firme ou elstica.
antifibrinolticos, antiinflamatrios no esteroi-
A ultrassonografia o mtodo mais con- des (AINEs) e interferon.
fivel de diagnstico de miomatose, sendo til
Os anticoncepcionais orais so adminis-
para diferenciar de outras massas anexiais e
trados a fim de corrigir o sangramento uterino
localizar o mioma. A ultrassonografia plvica
disfuncional, no existindo evidncias cient-
utilizada na visualizao de grandes massas
ficas de que sejam eficazes na diminuio do
plvicas, enquanto que a transvaginal feita
volume do mioma. Por outro lado, h estudos
em casos de teros menores; esta apresenta
que contra-indicam o uso de anticoncepcionais
alta sensibilidade (95-100%). A ultrassonografia
orais em mulheres com leiomioma, pois podem
apresenta limitao na localizao de miomas
causar atrofia endometrial.
mltiplos ou em teros maiores.
Os progestgenos, alm de diminurem o
A histerossonografia pode ser usada no
sangramento uterino, propiciam a melhora do qua-
auxlio do diagnstico de miomas, principal-
dro de anemia. No h evidncias cientficas que
mente submucosos.
demonstrem sua eficcia na diminuio do volume.
A histeroscopia til nas hemorragias
Os antiprogestgenos diminuem o san-
uterinas anormais porque permite visualizar
gramento uterino, podendo acarretar ame-
miomas submucosos e outras anormalidades
norreia. Diferentemente dos anticoncepcionais
na cavidade uterina, realizar bipsias e exreses.
orais e dos progestgenos, reduzem o volu-
A tomografia computadorizada e a resso- me dos miomas entre 26-74%. A mifepristone
nncia magntica (RM) no so exames de roti- (RU486) administrada nas doses de 5-50mg
na no diagnstico de miomas. A RM apresenta ao dia por um perodo de 3 a 6 meses. A super-
alto custo, entretanto, um exame que localiza dosagem pode acarretar hiperplasia endome-
e mede o mioma com alta preciso. bastante trial e elevao transitria das aminotransfera-
til para fazer a diferenciao com adenomiose, ses sricas.
adenomioma e leiomiossarcoma.
O danazol e a gestrinona so os repre-
sentantes dos andrgenos esteroidais. O Dana-
zol um derivado da 19-nortestosterona que
acarreta inibio da secreo hipofisria dos
Miomatose uterina tem como diagns- hormnios gonadotrpicos, reduo do cresci-
ticos diferenciais: gravidez, abortamento, momento endometrial e da ao das enzimas ova-
lstia trofoblstica gestacional, adenomiose, rianas, responsveis pela produo de estrge-
neoplasias do colo e endomtrio uterinos, cisto no. Apresenta como efeitos adversos: ganho de
ovariano, sarcoma, abscesso tubo-ovariano e peso, acne, hisurtismo, oleosidade cutnea, di-
endometriose. minuio da taxa de lipoprotenas de alta den-
sidade (HDL), aumento das enzimas hepticas,
fogachos, depresso e alteraes no humor. A
10. Tratamento gestrinona acarreta diminuio do volume do
As pacientes que apresentam miomas mioma associado com amenorria, apresentan-
sintomticos podem ter tratamento clnico ou do cessao de efeitos logo aps a interrupo
cirrgico. A escolha teraputica deve ser feita da administrao da droga.
levando em considerao a idade da paciente, O DIU liberador de levonorgestrel apre-
o tamanho, localizao e o nmero de miomas, senta efeito teraputico na diminuio do san-

Captulo 36
gramento, entretanto, no apresenta efeito na A histerectomia o tratamento definiti-

reduo do volume do mioma. contra-indica- vo dos miomas, sendo indicada em casos com
do em casos de miomas intracavitrios. sintomas e falha no tratamento clnico, desde
que no haja desejo de nova gestao. Pode ser
Agonistas do GnRH so utilizados a fim
feita quando h risco da paciente desenvolver
de promover a reduo do volume do mioma.
displasia cervical, endometriose, adenomio-
Tais medicamentos atuam na elevao das taxas
se, cncer uterino e hiperplasia endometrial. A
de gonadotropinas, gerando hipoestrogenismo.
miomatose uterina a indicao mais frequen-
Isso ocasiona diminuio de 35-60% do volume
te. Pode ser subtotal ou total.
do mioma em trs meses, alm da melhora do
quadro da anemia e aumento do hematcrito. A miomectomia indicada nos seguintes
Dessa forma, so utilizados como tratamento casos: presena de sintomas, mioma de cres-
pr-cirrgico. No devem ser administrados por cimento rpido, distoro da cavidade uterina,
um perodo superior a seis meses, j que apre- ocluso tubria e desejo de manter a fertilidade
sentam efeitos colaterais como perda de mas- e/ou o tero.
sa ssea, sintomas climatricos e distrbios no
Milise a coagulao trmica laparos-
perfil lipdico. A interrupo do tratamento leva
cpica ou crioablao do tecido miomatoso.
ao reaparecimento da doena.
indicada na presena de quatro ou menos mio-
Os antagonistas do GnRH atuam com- mas com tamanho inferior a 10 centmetros de
petindo com os GnRH endgenos pelos stios dimetro.
de ligao localizados na hipfise. Apresentam
A embolizao da artria uterina (EAU)
efeitos semelhantes aos agonistas do GnRH.
representa opo conservadora para o tra-
Moduladores seletivos de progesterona tamento de miomas sintomticos em que h
apresentam resultados iniciais significativos, desejo de preservar o tero e contraindicao
diminuem a durao e a intensidade do san- cirrgica. Tem contraindicao relativa em: pa-
gramento, alm de reduzirem o volume do leio- ciente em uso de agonistas de GnRH, perodo
mioma sem acarretar privao de estrognio. ps-menopausa, miomas pediculados e sub-
mucosos, adenomiose extensa, ligao prvia
Moduladores seletivos de estrgeno so
da artria ilaca interna, miomas grandes, mio-
representados pelo raloxifeno, porm no h
mas numerosos e desejo de futura gestao.
evidncias cientficas de eficcia no tratamento
So contraindicaes absolutas: gravidez, infec-
de mioma. A superdosagem aumenta o risco de
o geniturinria ativa, suspeita de malignidade,
trombose venosa.
imunossuprimidos, doena vascular grave.
Inibidores da aromatase, em estudos de
A ocluso da artria uterina feita por
sries de casos, demonstraram reduzir sintomas
via laparoscpica ou por via vaginal, sendo uma
de mulheres com miomas sintomticos.
alternativa embolizao das artrias uterinas.
Os agentes fibrinolticos so utilizados no Apresenta duas vantagens em relao EAU:
tratamento de menorragias idiopticas, poden- no introduo de corpos estranhos e menor
do ser utilizados no controle do sangramento dor ps-operatria, porm a experincia com
uterino disfuncional, porm no h estudos que essa tcnica ainda limitada, havendo a neces-
os associem reduo do leiomioma. sidade de mais estudos cientficos.
Os AINEs so utilizados tanto no trata-
mento do sangramento vaginal excessivo quan-
to na dismenorreia, no interferindo no volume D- Referncias Bibliogrficas
do mioma. CANERVALE, F. C. et al. Embolizao do mioma
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Captulo 37
CNCER DO COLO UTERINO
Lucas Lima Albuquerque
A- PROBLEMA colo do tero. Quando do estudo histopatolgico de

amostra do colo uterino obtida por bipsia incisional
M.R.U., 32 anos, solteira, natural de Misso no se observa histopatologia invaso da membra-
Velha, Cear, G7P4A3 procurou atendimento no na basal, o diagnstico inicial provisrio de carci-
Ambulatrio de Ginecologia, queixando-se de san- noma in situ, O passo dado a seguir, consiste na co-
gramento transvaginal aps o intercurso sexual. nizao ou amputao do colo do tero, a paciente
Disse que o episdio hemorrgico j havia aconte- no se encontrando grvida, obedecendo tcnica
cido uma vez no ano passado. Informou ter iniciado ilustrada nas figuras 1 e 2. Quando a histopatologia
a vida sexual aos 13 anos e que tinha vrios parcei- do espcime obtido por bipsia demonstrar que as
ros e h mais ou menos quatro anos se tratara de clulas malignas atingiram o estroma, como no caso
uma infeco por HPV. Havia trs anos no compa- em epgrafe, fica caracterizada a forma invasora, a
recia Unidade Bsica para realizar o exame de pre- etapa a seguir ser o estadiamento clnico, para que
veno de cncer ginecolgico. Foi realizado exame a conduta teraputica seja devidamente programa-
especular e coletado material para colpocitologia da (cirurgia radical Wertheim-Meigs, radioterapia
onctica, teste de Schiller. O exame colposcpico exclusiva ou quimioterapia associada radioterapia).
mostrou pontilhados grosseiros e vasos atpicos,
sendo efetuada bipsia dirigida, com retirada de
fragmento do lbio anterior do colo uterino. O lau-
do citolgico mostrou compatibilidade com HSIL
(leso intra-epitelial escamosa de alto grau) CIN
III e a histopatologia, carcinoma invasor escamoso
bem diferenciado. Diante do quadro clnico e da
histopatologia, a paciente foi diagnosticada como
portadora de carcinoma do colo uterino IB1.
1. Conhecer a epidemiologia do cncer de
colo uterino.
2. Elaborar hipteses diagnsticas.
3. Realizar o diagnstico de cncer do colo uterino.
4. Estabelecer a teraputica adequada.
1. Introduo
A hiptese diagnstica se direcionou para Figura 1. Gravura de conizao cervical em paciente no
menacme. Arquivo do primeiro autor.
neoplasia epitelial maligna de localizao restrita ao
Captulo 37
ma microinvasivo e adenocarcinoma in situ do

colo uterino.
Sabe-se que o carcinoma in situ do colo
uterino no tratado evolui em 15 a 33% dos casos
para a forma grave e invasiva lentamente (mdia
de 10 anos). Em vista disso, o cncer do colo ute-
rino considerado doena evitvel, em virtude
do seu estado pr-invasivo ser longo, existindo
programas de rastreamento por colpocitologia
ou citologia cervical (Papanicolau), a abordagem
teraputica das leses pr-invasivas sendo efi-
caz, impedindo o ciclo evolutivo. A idade mdia
de mulheres em que so diagnosticados casos
de carcinoma invasor de 51 anos, mais de 90%
delas podendo ser curadas quando o diagnstico
firmado na fase inicial. A ocorrncia dessa ne-
oplasia epitelial maligna poder se dar tambm
na segunda dcada de vida e durante a gravidez.
Segundo dados dos cartrios de registro civil re-
ferentes ao ano de 2008, divulgados pelo Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), o Cear
ocupa a terceira posio entre os Estados do Nor-
deste brasileiro com maior nmero de crianas
Figura 2. Gravura de conizao cervical em paciente na
nascidas vivas filhas de mes adolescentes, tota-
menopausa. Arquivo do primeiro autor.
lizando 1.099 bebs nascidos de mulheres com
menos de 15 anos e 23.799 de jovens entre 15 e
Pode-se utilizar tambm a cirurgia de alta 19 anos. S na cidade de Fortaleza esses registros
frequncia (CAF). a chamada LEEP (Loop Elec- acusaram 245 nascimentos de crianas de adoles-
trosurgical Excision Procedure) , que proporcio- centes at os 15 anos de idade e 5.305 de at os
na exciso com ala eletrocirrgica diatrmica, 19 anos. O Cear perde nesses dados constrange-
com mnimo dano ao colo uterino. Para reali- dores somente para Bahia e Pernambuco. Sem se
zar a LEEP so necessrios equipamento e alas falar nos nascimentos que no so registrados e
adequadas, a tcnica permitindo a remoo do nem das adolescentes que abortaram. So dados
tecido anormal e a obteno de amostra para preocupantes, tendo em vista que a idade precoce
anlise histopatolgica posterior. Se a leso indo primeiro coito elencada como um dos fato-
tra-epitelial estiver restrita ectocrvice, pode res de risco para o cncer do colo do tero, jun-
ser efetuada a abordagem com crioterapia, com tamente com outras implicaes que so o baixo
ablao a laser ou exciso superficial com LEEP. nvel socioeconmico, a poliandria, cnjuges com
A leso se estendendo alm do canal cervical, a grande nmero de parceiras e tabagismo. Mais
escovagem ou a curetagem do canal detectan- recentemente, o cncer cervical tem sido associa-
do clulas com atipias ou o exame colposcpico do deficincia auto-imune, com incremento em
sendo insatisfatrio, deve ser indicado LEEP, co- pacientes submetidas a transplantes de rgos e
nizao convencional com bisturi frio ou a am- naquelas com HIV/AIDS.
putao do colo uterino. Tanto o LEEP quanto
Na anamnese, como em todas as especia-
a conizao ou amputao do colo uterino so
lidades, importante estabelecer bom relacio-
procedimentos capazes de abordagem terapu-
namento do mdico com a paciente, o que con-
tica de CIN II e CIN III, com envio obrigatrio do
tribui significativamente para coleta adequada
espcime cirrgico obtido para minucioso estu-
de informaes e para que a doente aceite e
do histopatolgico. A desvantagem do LEEP e
confie na abordagem teraputica indicada. A
da ablao a laser a possibilidade de ocorrer
paciente pode referir corrimento vaginal ftido
artefato trmico que poder dificultar o diag-
e at sanguinolento, ciclos menstruais irregu-
nstico histolgico e a deteco da margem de
lares, manchas intermenstruais, sangramento
segurana livre de tecido maligno, que assume
ps-coital (sinusiorragia) e dor no baixo ventre.
importncia maior frente suspeita de carcino-

Captulo 37
Nos estdios mais avanados, as queixas mais rem atingidos nos casos de carcinoma do colo
significantes so dor no baixo ventre, anorexia, uterino invasor. Nos casos avanados, embora
adinamia, anemia (pela perda sangunea exces- raramente, at mesmo os pulmes podem ser
siva e constante), dor lombar (acometimento atingidos por implantes metastticos (figura 4).
uretero-renal), hematria, oligria, disria, po-
O carcinoma epidermoide clinicamente
laciria, dispareunia, alteraes miccionais, com
confinado ao colo uterino (IB1 ou IB2) atinge os
eliminao urinria permanente devido a fstu-
linfonodos plvicos em 15 a 25% dos casos. Quan-
las vsico-vaginais (invaso de bexiga), altera-
do envolve os paramtrios (estdio IIB), as clulas
es no hbito intestinal (invaso do reto), lom-
malignas podem ser encontradas nos linfonodos
balgias e dor plvica. De uma maneira geral, a
plvicos em cerca de 30 a 40% dos casos e nos lin-
sintomatologia ir depender do estdio evolu-
fonodos para-articos em aproximadamente 15 a
tivo do carcinoma. No estdio IA inexistem sin-
30%. Quanto mais avanada a doena local, maior
tomas caractersticos, resultando o diagnstico
a probabilidade de metstase distncia. Os linfo-
de propedutica cuidadosa e apurada em casos
nodos para-articos so envolvidos em aproxima-
de endocervicites ou mesmo de colos macros-
damente 45% nas pacientes portadoras do estdio
copicamente tidos como normais. Nos estdios
IVA. O envolvimento ovariano raro, no ultrapas-
IB e II, a paciente pode queixar-se de discreta
sando 0,5% nos carcinomas epidermoides e 1,7%
metrorragia (figura 3), sinusiorragia, conferindo
nos adenocarcinomas. O fgado e os pulmes so
ao corrimento o aspecto sanguinolento. Nos
os rgos mais afetados nas metstases por via
estdios mais avanados, III e IV, por exemplo,
hematognica, que rara. O tumor tambm pode
alm de metrorragia, corrimento sanguinolen-
atingir o crebro, os ossos, as alas intestinais, as
to e ftido, podem surgir queixas de dor, s ve-
glndulas adrenais, o bao e o pncreas. Quando
zes encontrando-se fstulas vsico-vaginais ou
o cncer no combatido ou no responde tera-
reto-vaginais e tambm comprometimento de
putica empreendida, o bito ocorre em 95% das
rgos distantes. Percebe-se, portanto, que o
pacientes dois anos aps o surgimento dos sin-
sintoma dor encontra-se relacionado a estdios
tomas. A morte pode se dar por uremia, embolia
bastante avanados, sendo queixa tardia.
pulmonar ou por hemorragia direta dos vasos tu-
morais O carcinoma escamoso de clulas grandes
do colo uterino apresenta melhor prognstico do
que o carcinoma de clulas pequenas.
Figura 3. Tumor vegetante atingindo o colo uterino (l-

bios anterior e posterior). Arquivo do primeiro autor.
Figura 4. Exame radiolgico de trax em PA mostrando
implantes metastticos em paciente portadora de car-
medida que o tumor se desenvolve,
cinoma do colo uterino IVB. Arquivo do primeiro autor..
pode formar grandes massas vegetantes ulce-
radas, destruindo o colo uterino e atingindo a
vagina, surgindo necrose, infeco secundria O exame do abdome pouco esclarece-
por anaerbios, condicionando odor ftido e dor, porque raro ocorrer massas neoplsicas
ptrido altamente desagradvel. Nessa forma palpveis no abdome. A ascite, ao contrrio do
invasiva, o carcinoma do colo do tero tende a que acontece nas neoplasias de ovrio, achado
acometer os vasos linfticos e a se disseminar. infrequente. O fgado nem sempre palpvel.
Assim, pode atingir os paramtrios, os linfono- Quando a doena se origina na poro
dos plvicos e as paredes da vagina. Os linfono- mais alta do canal cervical, o colo uterino pode
dos ilacos e obturadores so os primeiros a se- assumir a forma de barril nos estdios avanados,

Captulo 37
com a sua poro central muito alargada, forma

menos comum do que o carcinoma epidermoi-
de cervical, denominada de adenocarcinoma do
colo uterino. O colo uterino pode tambm ser
sede de sarcomas, como o sarcoma botrioide (
um dos tumores mesodrmicos mistos. Embora
raro, o neoplasma maligno mais encontrado
no trato urogenital durante a infncia e a ado-
lescncia figuras 5, 6, 7 e 8). Mais raro ainda
a ocorrncia simultnea com esquistossomose
do colo uterino. Esse tumor apresenta ndulos
polipoides semelhantes a uvas, sendo conhecido
Figura 7. Imagem microscpica mostrando invaso do
como sarcoma botrioide, o seu diagnstico de- estroma do colo uterino, com granulomas contendo
pendendo do reconhecimento de rabdomioblas- ovos do S. mansoni. HE 60x. Arquivo do primeiro autor.
tos. Tumores neuroendcrinos, melanoma e lin-
foma cervical tambm ocorrem, mas raramente.
Figura 8. Fotomicrografia mostrando metaplasia cartila-

ginosa vera em tecido neoplsico com varivel quanti-
Figura 5. Sarcoma botrioide cervical se exteriorizando
dade de clulas mesenquimais. HE 60x. Arquivo do autor.
atravs de hmen complacente, em adolescente de 15
anos. Colpofotografia.
Arquivo do primeiro autor. No carcinoma incipiente, o exame vagi-
nal (toque bidigital) pouco acrescentar, mas
permitir levantar suspeita diagnstica diante
do achado de superfcie cervical irregular, em
casos de colos ulcerados ou de tumores exofti-
cos. Para se avaliar a infiltrao dos paramtrios,
pratica-se o exame retal unidigital (toque), que
possibilitar melhor palpao dessas estruturas
para-uterinas. O exame especular com o esp-
culo de Collin, expe o colo do tero inspe-
o do ginecologista examinador, permitindo a
utilizao dos vrios e rotineiros recursos pro-
peduticos (coleta trplice com a esptula de
Ayre e com a escovinha de Valeri, para coleta
de material para citologia crvico-vaginal - co-
lorao de Papanicolau -, realizao do teste
do cido actico (1 a 5%), teste de Schiller, col-
poscopia, culminando com necessidade ou no
de bipsia orientada ou dirigida). Alm desse
arsenal propedutico, o estudo ultrassonogr-
fico endovaginal com ou sem Doppler de real
Figura 6. Pea ressecada por pan-histerectomia abdominal
importncia, permitindo avaliao fidedigna do
(tero, anexos e volumoso sarcoma cervical polipoide).
Arquivo do primeiro autor. corpo uterino, da espessura endometrial e dos
anexos (trompas e ovrios). A cistoscopia, a re-

Captulo 37
tossigmoidoscopia e o pielograma venoso so cncer cervical constitui importante problema

de muito valor como auxiliares na tentativa de de sade pblica, onde os recursos financeiros
aumentar a preciso do estadiamento clnico. destinados aos programas de preveno e de
J a ressonncia magntica (RM), a tomografia rastreamento so limitados, constituindo cau-
plvica computadorizada (TC), a tomografia por sa significativa de mortalidade da mulher. a
emisso de psitrons (PET) mesmo podendo neoplasia mais comum durante a gravidez. A
oferecerem subsdios ao estadiamento, costu- incidncia bimodal com incio na faixa entre
mam no entanto apresentar pouca sensibilida- 20-39 anos de idade, atingindo o pico na faixa
de e alto ndice de resultados falso-negativos. etria de 45 a 49 anos.
Na formas avanadas, a necrose da super- Existem evidncias indicando que a infec-
fcie neoplsica comum, levando infeco se- o com os subtipos de alto risco do HPV (16,
cundria por germes anaerbios, acarretando 18, 31, 45, 51, 53 e 58) constitua importante eta-
sangramento por vezes intenso e necessitando do pa etiolgica. No obstante o mecanismo exato
emprego de tamponamento compressivo ou mes- da transformao maligna no esteja totalmen-
mo interveno cirrgica de emergncia (ligadura te esclarecido, acredita-se que as oncoprotenas
das artrias hipogstricas e embolizao arterial). do HPV E6 e E7 impedem a inibio da prolife-
rao, bloqueando a funo de p53 e das vias
Faz-se necessrio o diagnstico diferen-
supressoras, comprovado em pesquisas com o
cial com o carcinoma do endomtrio invadindo
tumor retinoblastoma. como se o HPV inibisse
o colo uterino, com o carcinoma vaginal, com
a apoptose celular e tissular, permitindo desen-
a metstase de coriocarcinoma no colo uterino,
volvimento fora do controle do organismo hu-
com a gravidez cervical e at com a tuberculose
mano. Sabe-se que a morte celular programada
secundria do colo uterino (figura 9).
apoptose -, tanto ocorre nas clulas normais
do organismo, como nas clulas dos tumores. As
clulas cancergenas se caracterizam por sobre-
vivncia anormalmente prolongada, devido ao
fato de que no obedecem ao processo natu-
ral de morte programada (apoptose) ao qual se
submetem as demais clulas do corpo humano.
Pesquisadores buscam h tempos um meio de
inibir a ao da telomerase, enzima que atuando
em altas concentraes, contribui para o cresci-
mento desenfreado de at 90% dos tumores em
seres humanos. Essa enzima essencial para as
clulas que se dividem rapidamente como as
Figura 9. Tuberculose do colo uterino. Leses vegetan- de um embrio em desenvolvimento ou um cn-
tes atingindo todo o colo uterino. Colpofotografia. Au- cer prolongando os telmeros, que so caudas
mento 10x. Arquivo do primeiro autor. presas nas extremidades localizadas no final de
cada cromossomo, aparentemente protegendo-
-o e estabilizando-o. Nas clulas adultas nor-
2. Abordagem temtica
mais, os telmeros encolhem progressivamente
Aceita-se atualmente que o HPV seja fa- at chegar a um limite, ponto em que a clula
tor de grande importncia no desenvolvimento parece perceber que chegada a hora de parar
do cncer do colo uterino. Pesquisadores tm de se dividir. J as clulas cancerosas, de algum
demonstrado que o HPV DNA tem sido encon- modo reativam a telomerase e seus telmeros
trado em 99,7% em todos os carcinomas cer- no encolhem at o ponto de parada final.
vicais, o HPV 16 sendo o mais prevalente tipo
De acordo com o quadro clnico, o cn-
no carcinoma de clulas escamosas, enquanto
cer do colo uterino classificado em 5 estdios
o HPV 18, no adenocarcinoma. Nos Estados
(FIGO, 1998). A classificao abaixo inclui a eta-
Unidos, o cncer do colo uterino a terceira
pa pr-invasiva.
neoplasia ginecolgica mais frequente, fican-
do atrs do cncer endometrial e do ovrio, Estdio 0. o carcinona in situ intra-epite-
em decorrncia da eficcia dos programas de lial, CIN III e pr-invasivo.
rastreamento. Nos pases do Terceiro Mundo, o

Captulo 37
Estdio I. Estritamente confinado ao colo uterino.

IA. Microinvasivo, diagnosticado pela mi-
croscopia.
IA1. Invaso estromal < 3mm alm da basal
e no > 7mm horizontalmente.
IA2. Invaso estromal < 5mm e no > 7mm
horizontalmente.
Estdio IB. Clinicamente visvel, confinado ao
colo ou microscopicamente >IA.
IB1. Tumor <4cm de dimetro.
IB2. Tumor >4cm de dimetro.
Estdio II. O tumor se propaga alm do colo,
podendo atingir paramtrios ou fundo de sa-
Figura 11. Espcime obtido por bipsia excisional do colo
cos vaginais superiores, no alcanando a pa- uterino (caso anterior) compatvel com carcinoma verrucoso.
rede plvica. Arquivo do primeiro autor.
IIA. Paramtrio no infiltrado.
IIB. Infiltrao parametrial.
Estdio III. Atinge a parede plvica ou se pro- 3. Abordagem teraputica
paga ao tero inferior vaginal. Casos com es- O tratamento fundamentado no esta-
tenose ureteral, determinando hidronefrose diamento clnico, no conhecimento da histria
ou excluso renal, so aqui includos. natural da doena e de seus fatores prognsti-
IIIA. Propaga-se ao tero inferior da vagina, cos. Pode ser levado a efeito por meio de cirur-
sem atingir a parede plvica. gia, radioterapia exclusiva e quimioterapia.
IIIB. O tumor propaga-se parede plvica.
Os exames pr-teraputicos considera-
Estdio IV. O cncer se propaga alm da pe-
dos necessrios so colpocitologia onctica
quena plvis ou infiltra as paredes da bexiga
(coleta trplice com auxlio da escovinha de
e do reto.
Valeri), colposcopia alargada, bipsia dirigida
IVA. Propaga-se aos rgos adjacentes.
pela colposcopia e histopatologia do espcime
IVB. O cncer propaga-se aos rgos distantes.
obtido, hemograma completo, coagulograma,
O cncer verrucoso (figuras 10 e 11),
glicemia em jejum, ureia, creatinina, sumrio
que pode ser encontrado associado ao HPV
de urina, urocultura, radiografia do trax, ul-
6, um tipo raro de carcinoma escamoso
trassonografia transvaginal, US renal, urografia
bem diferenciado, de crescimento lento e lo-
excretora (discutir se necessria), cistoscopia
calmente agressivo, com pouca aparncia de
e retossigmoidoscopia.
invaso estromal, mas potencialmente letal.
Muito mais raro sua ocorrncia simultnea Nos casos diagnosticados como CIN III e
com distopia uterina. A cirurgia o principal carcinoma in situ (estdio 0), ser realizada am-
passo teraputico. putao cnica do colo uterino. A histopatolo-
gia do cone ressecado comprovando ausncia
de invaso e linha de seco ecto e endocervical
livres de neoplasia, a paciente ser considerada
como tratada, sendo encaminhada para acom-
panhamento ambulatorial.
No estdio IA1, ser realizada amputao
cnica do colo uterino. A conduta a posterio-
ri depender dos achados histopatolgicos no
cono amputado. O diagnstico sendo mantido
(invaso estromal mnima, sem embolizao lin-
ftica, poder ser realizada histerectomia abdo-
minal total extra-fascial com conservao dos
anexos nas mulheres jovens. Na menopausa e
Figura 10. Carcinoma verrucoso do colo em prolapso ute- na ps-menopausa, a pan-histerectomia pode
rino grau 4, mostrando rea biopsiada (excisional). Arquivo ser programada e realizada.
do primeiro autor.

Captulo 37
H uma tendncia no estdio inicial da quadas para o tratamento cirrgico ou mesmo

doena (de IA2 a IIA) se indicar histerectomia potencializando a radioterapia subsequente,
radical e linfadenectomia plvica ou radiotera- podendo ainda concorrer para eliminar ou re-
pia primria com concomitante quimioterapia. duzir a disseminao para os linfonodos, bem
O ndice de sobrevida em cinco anos de pacien- a ocorrncia de micrometstases.
tes submetidas cirurgia ou radioterapia
Modernamente, a braquiterapia com
aproximadamente idntico. A vantagem da ci-
aparelho de alta taxa de dose (HDR-iridium
rurgia, que os ovrios podem ficar intactos e
192), tem capacidade de promover a aborda-
serem transpostos para um ponto mais afastado
gem intracavitria do colo uterino e do endo-
do campo radioterpico, caso essa abordagem
mtrio em poucos minutos, dispensando o in-
teraputica seja tambm associada. Alm disso,
ternamento da paciente, ao contrrio do que
a cirurgia pode ser mais apropriada nas mulhe-
ocorria quando se empregava o csio-137. A
res sexualmente ativas portadoras de estdios
mquina dotada de uma fonte miniaturizada
iniciais, sem risco de surgimento de estenose e
de iridium 192, de alta taxa de dose, sendo to-
atrofia da vagina.
talmente computadorizada.
Nas pacientes portadoras de cncer do
H algum tempo utilizava-se a radium-
colo uterino estdio IB2 (leses cervicais clinica-
-moldagem. O radium tem meia-vida de 1.662
mente maiores do que 4cm de dimetro), com
anos e foi substitudo pelo csio-137, que tem
tumores exofticos, previamente ao emprego da
meia vida de 30 anos. O iridum-192, que pas-
braquiterapia poder ser realizada teleterapia
sou a ser mais empregado, tem meia vida de 74
plvica com acelerador linear.
dias. A teleterlapia plvica com acelerador linear
Nas portadoras de cncer do colo uterino de 10MeV, atualmente muito mais utilizada do
estadiados como IB2 em diante, poder tam- que a teleterapia com bomba de cobalto, de-
bm se empregar apenas radioterapia exclusiva vido provavelmente os resduos (lixo atmico)
(braquiterapia e teleterapia plvica com acele- permanecerem ativos por muitos anos, exigin-
rador linear). do acondicionamento blindado com chumbo e
rea adequada para seu descarte.
No obstante a comparao estadiamen-
to por estadiamento, a sobrevida e os regimes As pacientes com tumores invasores que fo-
teraputicos para portadoras de adenocarcino- ram tratadas e cuja evoluo se processa normal-
ma do colo sejam idnticos para aquelas mumente, tero a seguinte frequncia de retornos:
lheres com carcinomas epidermoides, o adeno-
Durante o primeiro e o segundo anos, a cada
carcinoma tende a ser detectado em estdio
trs meses.
mais avanado. Alm disso, a abordagem con-
Durante o terceiro ano, a cada quatro meses.
servadora nos casos estadiados como IA no
Durante o quarto ano, a cada seis meses.
recomendada, tendo em vista que o adeno-
Do quinto ano em diante, consultas anuais.
carcinoma microinvasivo difcil de ser carac-
terizado histopatologicamente, tal como ocorre
tambm nos casos de cnceres endometriais O prognstico de sobrevida em cinco
pr-invasivos, podendo ser multifocal, mos- anos, com base no estdio da doena, :
trando por outro lado, pouca confiabilidade de Estdio 0: prximo de 100%.
acompanhamento ambulatorial por intermdio Estdio IA1: 98,7%.
de esfregaos corados pela a tcnica difundida Estdio IA2: 95,9%.
por Papanicolaou. Estdio IB: 86,5%.
Dentre os quimioterpicos, a cisplatina Estdio IIA: 68,8%.
tem mostrado ser o melhor agente isolado Estdio IIB: 64,7%.
contra o carcinoma de clulas escamosas. O Estdio IIIA: 43,3%.
uso de quimioterapia como tratamento neo- Estdio IIIB: 40,4%.
adjuvante tem sido considerado. A quimiote- Estdio IVA: 19,5%.
rapia neoadjuvante, realizada previamente a Estdio IVB: 15,0%.
qualquer conduta teraputica padronizada, Em todos os retornos, ser realizada ana-
tem como objetivo a reduo do volume do mnese dirigida e anotadas as queixas e efetua-
tumor, proporcionando condies mais ade- da sistematicamente coleta trplice para estudo
colpocito-oncolgico, exame vaginal e retal,

Captulo 37
palpao abdominal e solicitado US transvagi- MINISTRIO DA SADE. Instituto Nacional

nal ou plvica. de Cncer - INCA. Estimativas da incidncia e
mortalidade por cncer no Brasil, Rio de Janei-
Os fatores prognsticos que mais afetam
ro, 2008.
a sobrevida so estdio do tumor, invaso ou
no dos linfonodos, volume do tumor, profun- OSTOR, A.G.; DUCAN, A.; QUINN, M. et al. Ad-
didade da invaso do estroma, invaso do es- enocarcinoma in situ of the uterine cervix: an
pao linfovascular, tipo histolgico e gradao experience with 100 cases. Gynecol Oncol, v.79,
histolgica (diferenciao celular). Lembrar que p.207-10, 2000.
aproximadamente 25% das recorrncias se lo-
calizam na rea central da plvis e que o local PINHEIRO, L.S.: TOM, G.S.; CAVALCANTE, D. et
mais comum de recorrncia a parede plvi- al. Botryoid sarcoma of the uterine cervix asso-
ca lateral. Ter sempre em mente tambm, que ciated with schistosomiasis. Obstet Ginecol Es-
o destino de uma mulher que tem um cncer pa, p.85-88, 1996.
inicial ou que vai ter um cncer num futuro pr-
PINHEIRO, L.S.; PINHEIRO FILHO, L.S. Manual de
ximo, encontra-se nas mos do mdico que a
Noes de Preveno e Abordagem Terapu-
examinou pela primeira vez. Se o ginecologista
tica do Cncer do Colo Uterino. 7.ed., Fortale-
tiver noo da preveno de cncer, essa mu-
za: Grfica Onconews, 2010.
lher possivelmente no ter o cncer ou se tiver
um cncer inicial, curar-se-. Entretanto, se o SILVA FILHO, A.L. Emprego de marcadores de
primeiro procedimento do mdico for no sen- prognstico no tratamento para o carcinoma
tido do desconhecimento dessas noes fun- invasor do colo. Rev Bras Ginecol Obstet, v.31,
damentais, a consulente provavelmente estar p.468-73, 2009.
fadada ao xito letal.
WHITNEY, C.W.; SAUSE, W.; BUNDY, B.N. et al.
Randomized comparison of fluorouracil plus
D- Referncias Bibliogrficas cisplatin versus hydroxyurea as an adjunct to
radiation therapy in stage IIB-IVA carcinoma
BADER, T.J. Segredos em Ginecologia e Obste- of the cervix with negative para-aortic lymph
trcia, 3. ed., Porto Alegre: Artmed, 2007. nodes: a Gynecologic Oncology Group and
BARUFFI, I. Tratado de Oncologia Tocogineco- Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol,
lgica e Mamria. So Paulo: Rocca, 1983. v. 17, p.1339-48, 1999.
BEREK, J.S. Berek & Novak Tratado de Gine-

cologia, 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koo-
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BOSCH, F.X. De San Jose S. Human papilloma-

virus and cervical cancer: burden and assess-
ment of causality. J Natl Cancer Inst, v.31, p.3-
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BREWSTER, W.R.; MONK, B.J.; ZIOGAS, A. Intent

totreat analysis of stage IB and IIA cervical
cancer in United States: radiotherapy or surgery
1988-1995. Obstet Gynecol, v.97, p.248-54,
2001.
CRUZ, F.J.; ALVES, M.P. Carcinoma de clulas es-

camosas microinvasivo do colo uterino. Qual
a melhor conduta? Rev Bras Ginecol Obstet,
v.37, p.493-97, 2009.
DECHERNEY, A.H. et al. Current Obstetrics &

Gynecology: Diagnosis & Treatment, 10th edi-
tion, The McGraw-Hill Companies, USA, 2007.

Captulo 38
CARCINOMA DE ENDOMTRIO
Danilo Santos Guerreiro
Sanna Roque Pinheiro
A- PROBLEMA sugesto de investigao direta (figura 1). A US

endovaginal com Doppler-color referendou o
M.R.S., 67 anos, G5P5A0, tabagista, natural e espessamento endometrial (12mm), no identi-
procedente de Fortaleza, domstica, casada, pro- ficando sinais de neovascularizao endomtrio-
curou o ambulatrio de Ginecologia com queixa de -miometrial, mantendo a recomendao de in-
corrimento purulento e metrorragia, no apresen- vestigao direta. Recusou realizar investigao
tando sangramento transvaginal no momento do histeroscpica, aceitando, no entanto, se subme-
exame. A paciente refere que h trs meses vem ter a uma curetagem uterina sob anestesia.
sangrando pela vagina, tendo surgido h um ms
corrimento abundante, amarelado, com odor fti- Hiptese diagnstica: carcinoma de en-
do. Nega disria, prurido vaginal e sinusiorragia. Diz domtrio. Hiperplasia endometrial.
ser diabtica (diabetes mellitus do tipo 2), diagnos-
ticado h 8 anos, hoje, com glicemia de 157mg/
dL e hemoglobina glicosilada de 6,4%. Relata hi-
pertenso arterial. Refere tabagismo e etilismo
moderados. Faz uso de metformina e de anti-hi-
pertensivo. Relata menarca aos 12 anos, menopau-
sa aos 57 anos, diminuio da libido, mantendo
relao sexual esporadicamente. Ao exame fsico,
fcies atpica, presso arterial de 150x80 mmHg,
pesando 76kg e medindo 1m60cm de altura. Ao
exame ginecolgico, mamas simtricas, volumosas,
sem abaulamentos ou retraes. Parnquima fibro-
glandular indolor palpao e sem ndulos. Ca-
deia linfonodal livre. Ausncia de descarga papilar.
Ao exame com espculo de Collin, visualizou-se o
colo epitelizado, com reverso e contedo vaginal
amarelo-esverdeado. Ao exame vaginal bimanual
percebeu-se tero discretamente aumentado. O
exame retal unidigital foi compatvel com tonicida-
de esfincteriana presente e reto livre at ampola.
Foi submetida a estudo ultrassonogrfico
transvaginal que identificou tero em antever-
soflexo, medindo 7,3cm de dimetro longitu-
Figura 1. Representao ecogrfica de espessamento
dinal, 4,5cm de transverso e 3,4cm de dimetro
endometrial (12mm), com sinais de heterogeneidade e
ntero-posterior, com volume de 57,1cm3, sendo
identificao parcial de interface miomtrio/endom-
detectada espessura endometrial de 12mm, com trio. Arquivo do primeiro autor.
Captulo 38
Anlise histopatolgica do raspado

endometrial: adenocarcinoma endometrioi-
de grau 2 nuclear. Foi planejada e procedi-
da pan-histerectomia abdominal. Os estu-
dos histopatolgico e imunohistoqumico da
pea cirrgica (tero e anexos figura 2) re-
velaram carcinoma endometrial bem diferen-
ciado, sem invaso do miomtrio (figura 3) e
receptores para estrognio (RE figura 4) e
progesterona (RP figura 5) positivos e p53
positivo (figura 6). A investigao imunohis-
toqumica de WT1 foi negativa. A citologia
de lquido peritonial mostrou negatividade
para clulas malignas. Figura 4. Receptor de estrognio. Intensa reao nuclear
(imunohistoqumica).
Cortesia do Dr. Francisco Valdeci de Almeida Ferreira
Figura 2. Achado cirrgico (pan-histerectomia abdomi- Figura 5. Pesquisa de receptor de progesterona (imuno-
nal) compatvel com carcinoma endometriide IAG1. histoqumica). Intensa reao nuclear.
Arquivo do primeiro autor. Cortesia do Dr. Francisco Valdeci de Almeida Ferreira

Figura 3. Microscopia compatvel com carcinoma endo- Figura 6. Pesquisa de p53. Intensa reao nuclear (imu-
metrial bem diferenciado. HE. nohistoqumica).
Cortesia do Dr. Francisco Valdeci de Almeida Ferreira Cortesia do Dr. Francisco Valdeci de Almeida Ferreira

Captulo 38
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM cer do endomtrio: o tipo I, que representa 75 a

85% dos casos, ocorrendo em mulheres na peri-
1. Identificar as hipteses diagnsticas. menopausa, mais jovens, com histria de expo-
2. Conhecer os dados clnicos e os exames sio a estrognio endgeno ou exgeno sem
complementares necessrios para estabele- oposio progesternica. E o tipo II, que ocorre
cer o diagnstico. em mulheres na ps-menopausa tardia, mais
3. Saber proceder ao diagnstico diferencial. idosas, magras, portanto, sem fonte produtora
4. Conhecer a conduta teraputica. estrognica que pudesse atuar no rgo efetor
(tero endomtrio), sendo menos diferencia-
C- ABORDAGEM TEMTICA dos, com predominncia dos serosos papilares
e de clulas claras, com maior profundidade de
1. Introduo invaso miometrial, metstases mais precoces e
com prognstico mais sombrio do que os tu-
O carcinoma de endomtrio ou do corpo
mores estrognio-dependentes.
uterino uma neoplasia maligna de linhagem epi-
telial, acometendo principalmente mulheres na pe-
rimenopausa e na ps-menopausa, manifestando
2. Fatores de risco
como principal sintoma sangramento transvaginal.
Esse quadro de hemorragia uterina anormal est Como referido, a idade da paciente e a
presente em cerca de 80% das neoplasias malig- poca na qual ocorreu a menopausa, so acha-
nas do endomtrio. importante ser frisado, que a dos importantes, tendo em vista que 75% dos
hemorragia uterina na menopausa tem como prin- casos ocorrem aps os 50 anos de idade e que
cipal origem a atrofia do endomtrio. a menopausa natural depois dos 52 anos au-
menta o risco de cncer de endomtrio em 2,4
Sabe-se que a estimulao estrognica
vezes, quando se corteja com mulheres cuja
prolongada e sem oposio da progesterona
menopausa ocorreu antes dos 49 anos.
atua como um dos fatores tidos como respon-
sveis pela gnese da neoplasia relacionando- A obesidade sem dvida um dos im-
-se tambm com histria familiar, nuliparida- portantes fatores na gnese da doena, devido,
de, ovrios micropolicsticos, menarca precoce, principalmente ao excesso de estrona oriunda
menopausa tardia, obesidade, diabetes mellitus, da converso por aromatizao perifrica de
hipertenso arterial e tratamento prolongado androstenodiona no tecido adiposo, fazendo
do carcinoma de mama com tamoxifen em re- com que seja a principal fonte de estrognio
gime de doses elevadas. da mulher aps a menopausa, que no me-
diada pela progesterona, em virtude da ine-
O carcinoma do endomtrio o cncer
xistncia dos ciclos menstruais ovulatrios. As
ginecolgico mais frequente nos Estados Uni-
mulheres obesas apresentam nmero excessivo
dos, classificando-se no quarto lugar dentre as
de adipcitos, nos quais ocorre aromatizao
demais neoplasias malignas, ficando atrs dos
extraglandular de andrognios em estrognio,
cnceres de mama, pulmo e intestino. Nos Es-
contribuindo para o incremento do risco de de-
tados Unidos, aproximadamente 35.000 casos
senvolvimento de carcinoma endometrial. O ris-
so diagnosticados a cada ano. Cerca de 6.000
co aumenta em trs vezes para as mulheres que
mulheres morrem no mesmo perodo de tempo
pesam 9,5kg a 22,5kg acima do peso tido como
por causa desse tipo de cncer. A frequncia da
normal e 10 vezes para as que pesam mais de
doena tem aumentado nas ltimas dcadas.
22,5kg alm do limite ponderal aceitvel.
Em 2006, a mdia de idade quando do diagns-
tico de cncer de endomtrio foi de 62 anos, Tem sido demonstrado que o diabetes
92% dos casos ocorrendo aps os 45 anos. No mellitus aumenta o risco de cncer endometrial
Brasil, o segundo tumor ginecolgico mais em 1,3 a 2,8 vezes, mesmo quando controlado
frequente, estando em quinto lugar entre as por peso e idade. Nos antecedentes gineco-obs-
neoplasias primrias malignas da mulher, logo ttricos relevante observar a nuliparidade em
em seguida aos cnceres de pele, mama, colo mulheres ativas sexualmente, que desempenha
uterino e trato intestinal. funo como fator de risco, juntamente com o
relato da paciente sobre o uso de terapia de re-
Ultimamente tem sido aventada a hipte-
posio hormonal com base estrognica sem pro-
se da existncia de dois tipos diferentes de cn-
gestagnio, o que aumenta em 4 a 8 vezes o risco

Captulo 38
de propagao da doena. A hipertenso arterial os linfonodos plvicos e para-articos. Os im-

sistmica completa a trade (diabetes, obesidade e plantes metastticos pulmonares e cerebrais re-
hipertenso arterial) envolvida como fator de risco sultam de disseminao hematognica.
do carcinoma de endomtrio.
de significativa relevncia a pesquisa de
importante tambm citar outros fatores adenomegalias perifricas, as quais podem se
de risco, como a anovulia crnica, que impede situar nas regies ilacas, hipogstricas e para-
a formao do corpo lteo e a secreo de pro- -articas. A diminuio da mobilidade uterina,
gesterona na segunda metade do ciclo, quadro presena de massas anexiais, invaso de param-
clnico representado pela sndrome dos ovrios trios e possveis nodularidades abaulando o fundo
policsticos. O uso de tamoxifen prolongamen- de saco posterior podem ser detectadas quando
te, que um antagonista no esteroide do es- de meticuloso exame fsico especfico. Em casos
trognio no tecido mamrio, atuando atravs avanados, pode haver ascite, metstases hepti-
de inibio competitiva no receptor estrognicas, pulmonares e implantes no omento.
co, utilizado no controle e como adjuvante da
abordagem teraputica do cncer de mama
com receptor estrognico positivo e a sndrome 4. Fisiopatologia
de cncer colorretal hereditrio sem polipose, A exposio prolongada a estrognios sem
tambm merecem ser mencionados. proteo de progesterona ou de progestagnios,
presentes os fatores de risco mencionados, de-
sempenha papel relevante para o desenvolvimento
3. Manifestaes clnicas do cncer de endomtrio. Nos ltimos anos, estu-
Hemorragia genital ou corrimento puru- dos moleculares tm evidenciado a existncia de
lento so relatados por 90% das mulheres com fatores fundamentais para o desenvolvimento da
neoplasia de endomtrio como manifestao hiperplasia endometrial e dos carcinomas de en-
inicial. H diferentes causas para os sangramen- domtrio. Mutaes e delees homozigticas no
tos, destacando-se a atrofia de endomtrio, cromossomo 10q23 levaram descoberta do gene
hiperplasia endometrial, plipos endometriais supressor tumoral PTEN. O mecanismo consiste na
e terapia de reposio hormonal. Sabe-se que inativao do gene supressor PTEN, que ocorre em
apenas 10% dos casos de hemorragias na ps- 30 a 80% dos cnceres endometriais. Estes mos-
-menopausa so por cncer de endomtrio. O tram tendncia a serem endometrioides, bem di-
relato de plenitude plvica ou de desconforto ferenciados e minimamente invasivos por meio de
plvico que podem ser indicativos de aumento deleo. Na ausncia de PTEN, as clulas endome-
uterino, geralmente so decorrentes de cncer triais tornam-se mais sensveis estimulao de es-
endometrial em estdio avanado. Em menos trognios. Quando no so contrabalanadas pela
de 5% dos casos, as mulheres no apresentam ao da progesterona, ocorre aumento de produ-
nenhum tipo de sintomatologia. Em estdios o da protena PTEN nas glndulas endometriais.
muito avanados dessa doena, possvel o Esse fato pode ser essencial para o desenvolvimen-
diagnstico pelo Papanicolau (colpocitologia to das hiperplasias e posteriormente do cncer.
onctica coleta trplice, com escovagem do
Ao contrrio dos tumores endometrioides
canal cervical) ou por meio de uso da ultrasso-
que tm melhor resolutividade, o adenocarci-
nografia transvaginal ou da tomografia compu-
noma seroso, que est vinculado a mutaes
tadorizada, realizados por outro motivo.
do gene p53, apresenta pior prognstico. A al-
O carcinoma do endomtrio se dissemi- terao do gene p53 supressor do tumor foi
na mais comumente por extenso direta aos demonstrada em cerca de 20% dos carcinomas
rgos adjacentes, com invaso da parede ute- endometriais e associada ao tipo de clulas sero-
rina, atingindo e perfurando a serosa do tero. sas papilares, ao estdio avanado e ao progns-
Pode tambm atingir o colo uterino por exten- tico sombrio. Alm disso, estudos tm aventado
so. Alm disso, as clulas malignas se dissemi- a possibilidade de alguns casos de carcinoma
nam tambm por meio das trompas de Falpio, endometrial tambm estarem relacionados in-
se implantando nos ovrios, grande epiploo feco por HPV 16, 33 e principalmente ao 18,
(omento), alas intestinais e demais superfcies devido s caractersticas biolgicas e epidemio-
do abdome, como o fgado. O tumor pode com lgicas e das leses cervicais glandulares, que
frequncia, atingir, atravs dos vasos linfticos, so semelhantes a do cncer do colo uterino.

Captulo 38
A estimulao estrognica sem oposio pacientes, devido alta prevalncia de evoluo

de progestagnios continua sendo o fator de para o cncer. A ultrassonografia tem o objeti-
risco mais importante para a gnese do cncer vo de avaliar a espessura endometrial, tendo-se
de endomtrio, como tambm para a hiper- por base, o conhecimento de que os cnceres de
plasia de endomtrio, que pode preced-lo ou endomtrio no foram reportados em mulheres
ocorrer simultaneamente. com eco endometrial igual ou inferior a 4mm de
espessura. A histerectomia total abdominal ou to-
A hiperplasia endometrial clinicamen-
tal vaginal pode ser indicada para as mulheres que
te relevante, caracterizando-se por alteraes
no desejam mais engravidar, principalmente as
morfolgicas e biolgicas nas glndulas endo-
portadoras de hiperplasia atpica complexa.
metriais e no estroma. Essas alteraes podem
ser classificadas em:
5. Patologia
4.1. Hiperplasia simples 5.1. Adenocarcinoma endometrioide
Pode progredir para neoplasia em cerca de O tipo endometrioide representa 80% dos
1% dos casos. Caracteriza-se por glndulas dilata- carcinomas endometriais. So tumores formados
das ou csticas de forma redonda ou ligeiramente por glndulas semelhantes as do endomtrio
irregular, com aumento da razo glndula-estro- normal. So clulas cilndricas com ncleos de
ma sem aglomerao e sem atpias celulares. orientao basal, com pouca ou nenhuma muci-
na intracitoplasmtica e superfcies intraluminais
lisas. medida que os tumores se tornam menos
4.2. Hiperplasia complexa diferenciados, contm mais reas slidas, menor
Pode evoluir para cncer em cerca de 3% formao glandular e maior atipia citolgica. s
dos casos. Apresenta glndulas de formato com- vezes, difcil a distino entre leses bem dife-
plexo em brotamento e invaginao, h aglomera- renciadas da hiperplasia atpica.
o, com menos estroma interposto e sem atpias. O grau de diferenciao pode ser deter-
minado pelo padro de crescimento e carac-
tersticas nucleares: quanto mais avanado o
4.3. Hiperplasia atpica (simples ou complexa)
grau, menor a diferenciao. A Federao In-
A terminologia atpica pode ser aplicada ternacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO)
quando a clula apresenta aumento da razo props em 1988 o sistema de classificao em
ncleo-citoplasma, grandes ncleos de tama- graus. Assim, tem-se:
nho e formas variveis, condensao irregular
Grau 1 (G1): padro de crescimento slido em
da cromatina e nuclolos proeminentes. A pro-
5% ou menos do tumor.
gresso ou no desse tipo de hiperplasia est
Grau 2 (G2): padro de crescimento slido em 6
diretamente relacionada com o grau de atpia,
a 50% do tumor.
constatando-se que nas formas atpicas pode
Grau 3 (G3): padro de crescimento slido em
haver progresso em 8% das pacientes e 29%
mais de 50% do tumor.
nos casos de hiperplasia atpica complexa.
Com relao ao tratamento conserva- uma classificao considerada como
dor, pode-se empregar em casos selecionados o boa indicadora da agressividade neoplsica em
uso cclico de acetato de medroxiprogesterona, relao invaso do miomtrio, metstases e
10 a 20mg/dia durante 14 dias por cada ms. O resposta teraputica, tanto em estdios ini-
emprego contnuo de 20 a 40mg de acetato de ciais como em avanados. Equivale a se dizer
megestrol por dia so aconselhados para o tra- tumores bem diferenciados, moderadamente
tamento conservador da hiperplasia sem atpia; o diferenciados e indiferenciados.
acetato de megestrol (40 a 160mg/dia) tido como
mais eficaz para reverter a hiperplasia complexa
atpica. muito importante que se proceda perio- 5.2. Carcinoma mucinoso
dicamente do emprego de ultrassonografia trans- Semelhante ao carcinoma endometrioi-
vaginal com ou sem Doppler e de bipsia endo- de, possui um bom prognstico. As clulas com
metrial semestral para acompanhamento dessas mucina intracitoplasmtica constituem mais de

Captulo 38
50% do tumor. Cerca de 5% dos carcinomas en- endometrial para estudo histolgico, podendo-se
dometriais apresentam padro mucinoso. empregar as alternativas referidas acima.
A histeroscopia permite, por visualizao
direta, diagnosticar patologias localizadas in-
5.3. Carcinoma seroso papilar
trauterinamente. Pode ser empregada na ava-
Constitui cerca de 3 a 4% das neoplasias ma- liao de pacientes com sangramento na ps-
lignas do endomtrio. Assemelham-se ao carcino- -menopausa, realizando ablao de plipos ou
ma seroso do ovrio e das trompas de Falpio. So coleta de espcime em rea suspeita para ser
relatadas observaes dos corpos de psammoma. encaminhado ao laboratrio de histopatologia
com finalidade de firmar o diagnstico.
5.4. Carcinoma de clulas claras Aps estabelecer o diagnstico de carci-

noma de endomtrio, a prxima etapa a avalia-
Representa menos de 5% de todos os o completa da paciente e estadiamento, para
casos de carcinomas do endomtrio. um tipo determinar a melhor abordagem teraputica.
muito agressivo de cncer do corpo uterino, a importantssimo que as pacientes sejam subme-
invaso do miomtrio e do espao vascular lin- tidas a uma histria clnica completa e um exame
ftico sendo importante indicador de progns- fsico geral para identificar possveis doenas ex-
tico. mais comum em mulheres idosas. tra-uterinas. Um exame ginecolgico completo
deve ser procedido, com avaliao do volume e
da mobilidade uterina, palpao anexial, indcios
5.5. Carcinoma escamoso
de invaso cervical (aumento de volume e ulce-
Est frequentemente associado infla- rao) e leses vaginais metastticas.
mao crnica, estenose cervical e piomtrio no
Como propedutica, a ultrassonografia e
momento de seu diagnstico. um tumor raro,
o Doppler colorido e o Doppler de amplitude
porm de pssimo prognstico, com taxa de
so de inquestionvel importncia para avalia-
sobrevida de 36% mesmo no estdio I.
o do tamanho do tero, invaso miometrial e
anexial. A ressonncia magntica tambm po-
der ser utilizada. No deve ser esquecido estu-
6. Rastreamento e diagnstico
do radiolgico pulmonar.
Mulheres com historia de sangramen-
O CA-125 srico, determinante antigni-
to na ps-menopausa, mesmo em pequena
co que se apresenta elevado em cerca de 80%
quantidade, devem ser investigadas. Se o san-
das mulheres com cnceres ovarianos epiteliais,
gramento no for de origem vaginal, cervical,
tambm pode se encontrar aumentado nas
retal ou vesical a procura deve ter o endomtrio
portadoras de carcinoma endometrial avanado
como foco principal.
ou metasttico. Pesquisas recentes tm reporta-
Em mulheres sintomticas, deve-se so- do a utilidade do CA-125 no diagnstico da en-
licitar estudo ultrassonogrfico transvaginal dometriose moderada a grave, principalmente
para se quantificar a espessura do endomtrio. quando dosado na fase folicular mdia. A dosa-
Endomtrio apresentando espessura maior do gem seriada til para prever recorrncia aps
que 5mm em mulheres na menopausa que no o tratamento empreendido. Os nveis sricos
utilizem teraputica hormonal pode estar asso- tidos como limites de normalidade vo at 35
ciado ao carcinoma de endomtrio, devendo U/mL. um marcador encontrado nas estrutu-
ser procedida propedutica local (curetagem ras derivadas do epitlio celmico e comum na
uterina, AMIU ou histeroscopia) para obteno maioria dos carcinomas ovarianos epiteliais no
de material para estudo histolgico. mucinosos, como dissemos no incio. Apesar da
O estudo ultrassonogrfico associado ou baixa especificidade, til tambm para auxiliar
no ao Doppler indicado para selecionar pa- na avaliao do estadiamento cirrgico no pr-
cientes que devem ser submetidas avaliao -operatrio e nos casos com nveis elevados, ser
histopatolgica com bipsia ou curetagem. Para utilizado como marcador biolgico tumoral no
as pacientes com endomtrio apresentando anor- monitoramento da resposta abordagem tera-
malidades ultrassonogrficas, a investigao deve putica levada a efeito.
ser dirigida no sentido de obteno de amostra 7. Estadiamento Cirrgico

Captulo 38
Existem dois tipos de estadiamento: o cl- 8. Prognstico

nico, que deve ser realizado em pacientes con-
Os fatores mais relevantes para o progns-
sideradas no candidatas cirurgia, em virtude
tico do cncer de endomtrio so estadiamento,
de m condio de sade ou disseminao da
tipo histolgico, grau de diferenciao, invaso
doena e o cirrgico, baseado na classificao
miometrial e do espao linfovascular. A identifi-
da FIGO (Quadro 1). Durante o procedimento
cao desses fatores de risco de fundamental
cirrgico deve ser coletada amostra de lqui-
importncia para a deciso teraputica e aconse-
do peritoneal para avaliao oncocitolgica,
lhamento da paciente. Observa-se ntida interde-
explorao do abdome e da pelve com bip-
pendncia entre os fatores aludidos acima: quan-
sia ou exciso de qualquer leso extra-uterina
to mais indiferenciado for o tumor, mais frequente
sugestiva de implante metasttico. A histerec-
ser a invaso do miomtrio, acometimento da
tomia total abdominal extra-fascial, com sal-
serosa e ocorrncia de implantes em linfonodos.
pingo-ooforectomia bilateral o procedimen-
to de escolha inicial. A pea cirrgica deve ser
aberta, avaliando-se o tamanho do tumor, se
9. Tratamento
h ou no invaso miometrial e se atinge ou
no o colo uterino. Os linfonodos para-arti- A abordagem cirrgica primria da mulher
cos e plvicos suspeitos devem ser removidos com cncer de endomtrio baseada na histe-
para estudo histopatolgico. rectomia total abdominal extra-fascial, com sal-
pingo-ooforectomia bilateral. Os anexos devem
A histopatologia do tumor e a profun-
ser retirados porque podem ser reas de mets-
didade de invaso miometrial parecem ser os
tase microscpica e as pacientes com carcinoma
fatores mais importantes para determinar o ris-
endometrial correrem risco de desenvolver im-
co de metstase para linfonodos. A incidncia
plante ovariano simultaneamente ou mais tarde.
geral aproximada de metstase para linfonodos
A coleta de lquido peritonial para estudo citoon-
no cncer endometrial estdio I de 3% em tu-
colgico sobremodo importante.
mores G1, 9% G 2 e 18%, G3. O tamanho do
tumor tambm influencia a ocorrncia de me- A pan-histerectomia vaginal pode ser pro-
tstase (< 2 cm, 4%; > 2 cm, 15% e toda a cavi- cedida em pacientes com baixo risco, casos de
dade uterina, 35%). tumores bem diferenciados (estdio clnico I).
A histerectomia radical (Wertheim-Meigs), no
O estadiamento cirrgico identifica a
melhora o prognstico, alm de proporcionar
maioria das pacientes com doena extra-ute-
maior morbidade intra e ps-operatria, no
rina e tem grande impacto sobre as decises
devendo ser utilizada na abordagem do cncer
de tratamento.
endometrial inicial.
A investigao imuno-histoqumica da
Quadro 1 - Estadiamento cirrgico do carcino- pea cirrgica (tero e anexos) vem adquirindo
ma de endomtrio (FIGO, 1988) importncia tanto prognstica quanto do pon-
Estdio Achado to de vista de delineamento teraputico com-
IA G1,2,3 Tumor limitado ao endomtrio plementar. Da ser relevante a investigao de
IB G1,2,3 Invaso de menos da metade do receptores para estrognio (RE), para progeste-
miomtrio rona (RProgesterona), p53 e WTI. Inmeros es-
IC G1,2,3 Invaso de mais da metade do mio-
tudos tm mostrado que os nveis de receptores
mtrio
para estrognio e para progesterona so indi-
IIA G1,2,3 Envolvimento endocervical glandular
IIB G1,2,3 Invaso do estroma cervical
cadores prognsticos do cncer de endomtrio
IIIA G1,2,3 Tumor invade a serosa, anexos ou de qualquer grau. As pacientes com tumores
ambos ou citologia peritonial positiva positivos para um ou ambos os receptores hor-
para clulas malignas. monais tm maior tempo de sobrevida, mesmo
IIIB G1,2,3 Metstases vaginais com metstases. Os nveis de receptores de
IIIC G1,2,3 Metstases para linfonodos plvicos progesterona parecem ser melhores previsores
ou para-articos de sobrevida do que os de estrognio e quanto
IVA G1,2,3 Tumor invade bexiga ou mucosa retal maior for a concentrao, melhor o prognsti-
IVB G1,2,3 Metstase distncia co. A negatividade do marcador tumoral WT1
condiz com melhor prognstico.

Captulo 38
9.1. Radioterapia suspeito, principalmente quando a paciente

relatar sinusiorragia.
A cirurgia primria complementada por
radioterapia em casos selecionados tornou-
-se a abordagem mais aceita ultimamente.
11. Sobrevida
Deve ser levado em conta que cerca de 5 a
15% das pacientes com cncer do endomtrio A sobrevida em 5 anos (%), de acordo com
apresentam doenas graves que as tornam a FIGO Annual Report, de 2001, a seguinte:
inadequadas para a cirurgia. Essas pacientes Estdio IA1 (93), IA2 (90), IA3 (69).
tendem a ser idosas e obesas, com mltiplas Estdio IB1 (90), IB2 (93), IB3 (84).
doenas crnicas ou agudas, como hiperten- Estdio IC1 (89), IC2 (81), IC3 (63).
so, doenas cardacas, diabetes mellitus e Estdio IIA1 (91), IIA2 (78), IIA3 (57).
doenas pulmonares, renais e neurolgicas. Estdio IIB1 (78), IIB2 (75), IIB3 (58).
Estdio IIIA1 (79), IIIA2 (69), IIIA3 (44).
Estdio IIIB1 (77), IIIB2 (40), IIIB3 (21).
9.2. Tratamento adjuvante ps-operatrio
Estdio IIIC1 (61), IIIC2 (61), IIIC3 (44).
Deve ser baseado em fatores de prog- Estdio IVA, B e C (19).
nstico determinados por estadiamento cirr- Estdio IVB1 (35), IVB2 (27), IVB3 (7).
gico e patolgico. Em geral, as pacientes so
classificadas em trs categorias de tratamento:
Baixo risco. Pacientes com baixa incidn-
cia de recorrncia e alta taxa de cura sem qual- ARAJO JR., N.L.C.; ATHANAZIO, D.B. Terapia de
quer tratamento ps-operatrio. reposio hormonal e o cncer do endomtrio.
Cad Sade Pblica v.23, n.11, p.2613-22, 2007.
Mdio risco. Pacientes com menor taxa
de cura cirrgica, mas que podem ou no ser BADER, T.J. Segredos em Ginecologia e Obste-
beneficiadas pelo tratamento complementar. trcia, 3. ed., Rio de Janeiro: Revinter, 2007.
Alto risco. Pacientes com alta taxa de re- BANSAL, N.; YENDLURY, V.; WENHAM, R.M. The
corrncia e baixa taxa de sobrevida sem trata- molecular biology of endometrial cancers and
mento ps-operatrio. the implications for pathogenesis, classifica-
A abordagem ps-operatria poder tion and targeted therapies. J Moffitt Cancer
constar de radioterapia do frnice da vagina, Center v.16, n.1, p.8-13, 2009.
radioterapia plvica externa, radioterapia de
BEREK, J.S. Berek e Novak Tratado de Ginecologia.
campo plvico e para-artico, radioterapia
14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
abdominal total, progestagnios e quimiote-
rapia sistmica. CASTIGLIONE, M. Endometrial carcinoma:Clinical
recommendations for diagnosis, treatment and
follow-up. Annals of Oncology, v.19, n.5, 2008.
10. Acompanhamento aps tratamento
CREASMAN, W.T; ODICINO, F.; MAISONNEUVE, P
A anamnese e o cuidadoso exame f-
et al. Carcinoma of the corpus uteri. FIGO Annual
sico so indispensveis. As pacientes devem
Report on the results of treatment in gynecologi-
ser examinadas a cada trs ou quatro meses,
cal cancer. J Epidemiol Biostat v. 6, p. 45-86, 2001.
durante os dois primeiros anos. A partir des-
se perodo, a cada seis meses. Deve-se dar DECHERNEY, A.H.; GOODWIN, T.M.; NATHAN, L.
ateno especial aos linfonodos perifricos, et al. Current Obstetrics & Gynecology: Di-
ao abdome e plvis. A investigao radio- agnosis & Treatment, tenth edition, McGraw-
lgica pulmonar a cada 12 meses tambm se Hill, USA, 2007.
impe como mtodo de seguimento. Apesar
de poucas recorrncias serem detectadas pela FISHER, B.; CONSTANTINO, J.P.; WICKERHAM,
colpocitologia onctica, deve-se aproveitar a D.L. et al. Tamoxifen for prevention of breast
consulta para coleta de material e girar deli- Cancer: report of the national surgical adjuvant
cadamente o espculo de Collin quando do breast and bowel project P-1 study. J Natl Can-
exame vaginal, a procura de algum ndulo cer Inst, v.90, p.1371-1388, 1998.

Captulo 38
MEYER, L.A. et al. Endometrial cancer and Lynch

syndrome: clinical and pathologic consider-
ations. J Moffitt Cancer Center, v.16, n.1, p.15-
22, 2009.
OLIVEIRA, R.R.; PIRES, A.;WELKOVIC, S. et al.

Leiomiossarcoma uterino: Relato de quatro ca-
sos. J Bras Ginecol, v. 94, n. 5, p. 187-89, 1984.
ROBERT, A.S.; COKKINIDES, V.; OTIS, W.B. Cancer

screening in the United States, 2009:A review of
current American Cancer Society Guidelines and
Issues in Cancer screening. Cancer J Clin, v.59,
n.6, p.27-41, 2009.
SILVEIRA, L.P.; S, M.F.S.; BARUFFI, I. et al. Efecto

del tamoxifen sobre la displasia mamaria. Res-
puesta clnica y modificaciones hormonales e
histopatolgicas observadas en pacientes en
edad reproductiva. Obstet y Ginecol Espa, v.2,
p.61-65, 1992.
TEHKIM, S.M.; FLEMING, G. Current treatment of

metastatic endometrial cancer. J Moffitt Can-
cer Center, v.16, n.1, p.38, 2009.
WENHAM, R.M. Endometrial cancer: Contem-

porary insights into our most common gyneco-
logic cancer. J Moffitt Cancer Center, v.16, n.1,
p.4-5, 2009.

Captulo 39
SARCOMA UTERINO
Luciano Pinheiro Silveira
A- PROBLEMA aps a teleterapia, foi internada com metstase

pulmonar (figura 2) e metstase heptica, fale-
E.F., 70 anos, G1P1 (cesariana), A0, viva, cendo uma semana depois.
menopausa aos 45 anos, foi internada queixan-
do-se de sangramento transvaginal que vem
ocorrendo h trs meses. Conduzia laudo ultra-
-sonogrfico que mostrava tero aumentado,
medindo 11,2x5,9x5cm, com volume de 221cm3
e espessura endometrial de 23mm. Relatava his-
tria de mastectomia simples direita por cisto-
tossarcoma phyllodes com rea fibrossarcoma-
tosa, seguida de telecobaltoterapia no plastro
torcico. Foi curetada, o estudo histopatolgico
do raspado endometrial acusando tumor mul-
leriano misto maligno. Foi indicada e realizada
histerectomia abdominal total extrafascial, com
anexectomia bilateral. Coletou-se lquido peri-
tonial para pesquisa de clulas neoplsicas. Ain- Figura 1. Pea cirrgica de pan-histerectomia abdomi-
da na sala de cirurgia procedeu-se a abertura nal. tero aberto longitudinalmente mostrando exten-
longitudinal do tero ressecado, observando-se sa tumorao frivel ocupando toda a regio corporal,
volumosa e extensa tumorao frivel que ocu- com invaso miometrial.
pava todo o corpo uterino, com ntida invaso Arquivo do autor.
de mais da metade do miomtrio (figura 1), o
espcime operatrio sendo enviado para estu-
do antomo-patolgico.
Hiptese diagnstica: Tumor mulleriano
misto maligno.
O estudo histopatolgico confirmou se
tratar de tumor mulleriano misto maligno, com
mais de 10 mitoses por 10 campos de grande
aumento. Citologia do lquido peritonial nega-
tiva. Dois meses depois ocorreu o desenvolvi-
mento de implante nodular na parede vaginal
lateral esquerda, que foi retirado (bipsia exci-
sional), comprovando-se tratar-se de metstase
de neoplasia sarcomatosa pouco diferenciada. Figura 2. Imagem radiolgica mostrando implante me-
Submeteu-se teleterapia com acelerador li- tasttico no tero mdio do pulmo esquerdo.
near adjuvante em plvis e vagina. Trs meses Arquivo do autor.
Captulo 39
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM ppler de grande utilidade por surpreender o au-

mento da espessura endometrial. Na menopausa
1. Identificar as hipteses diagnsticas. e na ps-menopausa, a mulher sem uso de repo-
2. Conhecer os dados clnicos e os exames sio hormonal dever apresentar at 4mm como
complementares necessrios para estabele- medida da espessura endometrial para ser consi-
cer o diagnstico. derada dentro da normalidade. Fator chamativo,
3. Saber proceder o diagnstico diferencial. que em 75% dos casos a metrorragia se faz pre-
4. Conhecer a conduta teraputica. sente. Outra peculiaridade, que enquanto o car-
cinoma de endomtrio se desenvolve no sentido
C- ABORDAGEM TEMTICA de invaso, penetrao da parede uterina cres-
cimento de dentro para fora do tero centrfugo
1. Introduo - o sarcoma pode adotar sentido contrrio e se
desenvolver na prpria parede do tero ou mes-
Os sarcomas uterinos so neoplasias ma-
mo no interior de mioma intramural ou submu-
lignas da linhagem conjuntiva (mesoderma).
coso, atingindo a luz do rgo. fato conhecido
Compreendem aproximadamente 3 a 4% dos
que os sarcomas adotam padro de crescimento
cnceres do corpo uterino. Os localizados no
rpido, com implantes metastticos abdominais
colo uterino so muito mais raros. Dados epi-
precocemente, se manifestando na maioria das
demiolgicos sugerem correlao com histria
vezes por metrorragia, a exemplo do mioma ute-
de radioterapia associada com os tumores mis-
rino submucoso e do carcinoma de endomtrio,
tos. Alguns trabalhos tm reportado correlao
desenvolvendo tambm metstases pulmonares
com o emprego contnuo e por muitos anos de
com muita frequncia. Sabe-se, por outro lado,
tamoxifen em mulheres que foram operadas
que o nmero de mitoses por 10 campos de gran-
por carcinomas mamrios e o desenvolvimento
de aumento, a invaso venosa e linftica, a infil-
de carcinoma e de sarcoma de endomtrio.
trao da serosa e o grau de diferenciao celular
Os sarcomas podem ocorrer em qualquer so importantes em temos de prognstico. Assim,
idade, sendo mais prevalentes aps os 40 anos. que tumores da musculatura lisa com mais de
No acompanhamento ambulatorial de 17 casos 10 mitoses em 10 campos de grande aumento
na Maternidade Assis Chateaubriand, a idade de so potencialmente agressivos e devem ser consi-
52 anos constituiu a faixa etria mdia de maior derados como leiomiossarcomas. O tumor com 5
prevalncia; a paciente mais jovem tinha 34 anos a 20 mitoses de potencial maligno incerto e com
(sarcoma de estroma endometrial) e as mais ido- menos de 2 a 3 mitoses por campo de grande au-
sas, 70 anos (sarcoma de estroma endometrial in- mento, de comportamento benigno.
diferenciado e tumor mulleriano misto maligno).
Os sarcomas so bem conhecidos por se
disseminarem por via hematognica. Observa-se
2. Classificao
que os leiomiossarcomas se disseminam mais por Os tipos histolgicos mais frequentes so
via miometrial, vasos sanguneos plvicos e linfti- o sarcoma de estroma endometrial, o leiomios-
cos plvicos, estruturas plvicas contguas, abdo- sarcoma e o tumor mulleriano misto maligno,
me e distncia, com mais frequncia para os pul- que pode ser homlogo e heterlogo (o sarco-
mes. Os leiomiossarcomas no tm relao com ma botrioide, por exemplo, um dos tumores
a paridade, as pacientes na pr-menopausa tendo mesodrmicos mistos, que embora raro, o
maior chance de sobrevida. Uma das peculiarida- neoplasma mais comum encontrado no trato
des, que os sarcomas endometriais podem ser urogenital durante a infncia e a adolescncia).
diagnosticados nas amostras obtidas por cureta- De modo geral, os leiomiossarcomas e os tumo-
gem uterina convencional ou por AMIU (aspirao res mullerianos mistos malignos representam
mecnica intra-uterina). Os sarcomas derivados cada um cerca de 40 a 50% dos tumores, se-
do miomtrio (leiomiossarcomas) podem neces- guidos pelos sarcomas de estroma endometrial
sitar de estudo antomo-patolgico do rgo ob- e dos demais (os botrioides, por exemplo). Em
tido por histerectomia, procedimento operatrio 17 casos acompanhados pelo autor, 50% eram
levado a efeito com diagnstico prvio de tumor compostos por leiomiossarcomas, 25% por tu-
uterino causador de sangramento transvaginal mores mullerianos mistos malignos e 25%, por
anormal, com ou sem histria de crescimento r- sarcomas de estroma endometrial. Em outras
pido. A ultrassonografia associada ou no ao Do- amostragens mais robustas, o predomnio de

Captulo 39
ocorrncia recai nos tumores mullerianos mis- 4. Propedutica

tos malignos, como o caso-problema.
As manifestaes clnicas do sarcoma
O estadiamento dos sarcomas uterinos pode uterino so muito semelhantes as do carci-
se basear no Sistema adotado pela FIGO (Federao noma de endomtrio e as do mioma uterino,
Internacional de Ginecologia e Obstetrcia 1988) principalmente quando o mioma uterino cres-
para o carcinoma de endomtrio, constante no ca- ce com certa rapidez, quando acomete mulhe-
ptulo especfico deste livro-texto ou ento se con- res muito jovens. As queixas de hipermenor-
siderar como estdio I, quando o tumor encontra- ragia, de metrorragia e de sensao de tumor
-se confinado ao corpo uterino; estdio II, quando intraplvico so bastante comuns, bem como
atinge o corpo e o colo uterino; estdio III, quando o corrimento purulento e ftido como s acon-
tumor fica limitado plvis e IV, quando a neoplasia tece nos casos de mioma parido, o colo uterino
maligna no respeita os limites plvicos, podendo encontrando-se dilatado e o tumor o ultrapas-
ocasionar implantes em outros rgos da mulher. sando. A investigao ultrassonogrfica endo-
vaginal com ou sem Doppler de valor ines-
timvel, avaliando a espessura endometrial,
3. Manifestaes clnicas determinando que o passo a ser dado a seguir
Ao longo de 30 anos de acompanhamento seja a obteno de amostra do endomtrio por
ambulatorial de 17 pacientes, o autor observou que curetagem convencional ou por AMIU ou a re-
a hemorragia genital anormal foi a queixa principal alizao de histeroscopia, mesmo em mulheres
em 75% das portadoras de sarcomas uterinos. As assintomticas, mas com achados ecogrficos
demais queixas foram corrimento purulento, com suspeitos (figura 4). A investigao ultrassono-
odor ftido, crescimento rpido do abdome, com- grfica com o Doppler de Amplitude apresenta
prometimento do estado geral e dor abdominal, indicao mais especfica para deteco de in-
confundindo-se muitas vezes com mioma uterino vaso miometrial.
e carcinoma de endomtrio. A primeira paciente
assistida pelo autor no primeiro trimestre de 1980
tinha 70 anos, menopausa aos 52 anos e se quei-
xava de sangramento transvaginal com seis meses
de durao, o qual ultimamente se manifestava
com aspecto de carne ptrida (figura 3 espcime
ressecado atravs de cirurgia abdominal). Os im-
plantes metastticos pulmonares so comuns nas
pacientes portadoras de sarcoma uterino.
Figura 4. US. Endomtrio muito espessado (28mm) e

tero aumentado de volume para a idade. Arquivo do
autor.
A ultrassonografia endovaginal e o Dop-

pler podem detectar tambm a invaso miome-
trial no caso de tratar-se de leiomiossarcoma,
por exemplo, inatingvel pela cureta convencio-
nal ou pelas cnulas fenestradas utilizadas na
AMIU. A ultrassonografia abdominal total tam-
bm tem indicao no rastreio de metstases. A
Figura 3. Pan-histerectomia abdominal. Massa tumo- figura 5 mostra expresso ecogrfica endovagi-
ral difusamente localizada no endomtrio, vegetante nal de imagem vegetante em cavidade uterina,
e polipoide, infiltrando mais da metade do miomtrio.
compatvel com neoplasma uterino maligno em
Histopatologia compatvel com sarcoma de estroma en-
mulher de 52 anos de idade.
dometrial indiferenciado. Arquivo do autor

Captulo 39
O estudo radiolgico dos campos pul- ta em casos de leiomiossarcoma uterino, tendo

monares outra etapa importante, pela fre- em vista as variantes leiomiomatose peritonial
quncia com que ocorre metstase pulmonar, disseminada, a leiomiomatose intravenosa e o
bem como a tomografia computadorizada (TC) leiomioma uterino metastatizante, muito raros
da plvis e do abdome total. O CA-125 um e benignos, apresentarem indicativo de depen-
marcador tumoral que poder atingir nveis s- dncia hormonal, sendo provavelmente estro-
ricos elevados (so aceitos como valores nor- gnio dependente, ooforectomia, o tamoxifen
mais at 35U/mL), no obstante o neoplasma e os progestagnios condicionando efeitos be-
maligno ser da linhagem conjuntiva. A pesquisa nficos. Tambm tm surgido indicaes de que
imunohistoqumica de receptores para estrog- o sarcoma do estroma endometrial hormnio
nio (RE) e para progesterona (RP) tem sido fei- dependente ou hormnio responsivo.
A B
C D
Figura 5. Representao ecogrfica de imagem vegetante em cavidade uterina. Planos longitudinal e transverso (A, B,
C). Estudo Doppler de Amplitude com sinais de neovascularizao na vegetao (D). Compatvel com cncer uterino.
ndice de resistncia baixo. Arquivo do autor.
5. Tratamento
A abordagem teraputica se fundamenta
principalmente na cirurgia, no obstante o clssi-
co conceito oncolgico que diz que o neoplas-
ma maligno uma manifestao local de uma
doena sistmica se encaixar como uma luva
quando se lida com o sarcoma uterino. Prova
disso o notrio conhecimento de que a recor-
rncia ocorre em mais de 50% dos casos de sar-
coma uterino, mesmo quando a enfermidade se
encontra aparentemente localizada no momento Figura 6. Pea cirrgica de pan-histerectomia
da abordagem cirrgica (figuras 6 e 7). abdominal. tero aumentado de volume. Ar-
quivo do autor.

Captulo 39
Com base nesse princpio oncolgico, a

abordagem teraputica visa na maioria dos ca-
sos que se enquadram nos estdios I e II, pro-
gramar e executar histerectomia total abdomi-
nal extrafascial, com anexectomia bilateral. A
coleta de lquido peritonial logo aps a abertu-
ra da parede abdominal importante para pes-
quisa de clulas malignas. Aps o ato cirrgico
ser concludo, o ginecologista deve proceder a
abertura longitudinal da pea ressecada e veri-
ficar se h penetrao ou no da parede uterina
pelo tumor. A complementao com radiotera-
pia plvica e a enucleao de linfonodos sus- Figura 7. tero aberto longitudinalmente. Presena de
peitos fazem parte da programao. O empre- formao tumoral polipoide de insero endometrial
go de quimioterapia tem sido utilizado visando (caso anterior. Arquivo do autor.
reduzir a ocorrncia de metstases. No estdio
III pode ser utilizada a combinao de cirurgia,
radioterapia e quimioterapia e no estdio IV, a D- Referncias Bibliogrficas
quimioterapia combinada. A maioria dos relatos AYCART, J.I.B.; PREZ, S.I.; MARTIN, T.R. et al.
do emprego de quimioterapia adjuvante frente Sarcomas de tero despus de tratamiento con
a casos incipientes e nos casos com metsta- tamoxifen por cncer de mama. Oncologa, v.
ses no tm sido encorajadores. Apesar disso, 28, n. 7, p. 338-42, 2005.
quimioterpicos como DTIC (dacarbazina), do-
xorubicina, ifosfamida, gencitabina e docetaxel BANNER, A.S.; CARRINGTON, C.B.; EMORY,
vm sendo utilizados. A associao de gencita- W.B. et al. Efficacy of oophorectomy in limph-
bina com docetaxel tem mostrado resultados angioleiomyomatosis and benign metastasiz-
animadores no tratamento de pacientes com ing leiomyoma. N Engl J Med, v. 305, p. 204-9,
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A radioterapia pr-operatria ou ps- BARACAT, E.C.; CASTELLO GIRO, M.J.B; SAR-
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reduzir recorrncias plvicas em pacientes com clnico-cirrgica. Rev Bras Ginecol Obstet, v.
sarcoma de estroma endometrial localizado e 17, n. 1, p. 70-75, 1995.
nos tumores mullerianos mistos malignos.
BASTOS, A.C.; SOUEN, J.S.; DIEGOLLI, C.A. et al.
H indicaes de que o sarcoma de estro-
Leiomiossarcoma do tero na Clnica Ginecol-
ma endometrial seja hormnio dependente ou
gica da FMUSP. Rev Bras Ginecol Obstet, v. 8,
hormnio responsivo, reforando mais ainda a
n. 1-2, p. 3-7, 1986.
necessidade da retirada total do tero conjun-
tamente com anexectomia bilateral, tendo em BEREK, J.S. Berek & Novak Tratado de Gineco-
vista a possvel ao estimuladora dos ovrios logia. 14.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
sobre as clulas tumorais. 2008.
As pacientes devem ser acompanhadas DECHERNEY, A.H.; GOODWIN, T.M.; NATHAM,
ambulatorialmente, efetuando-se exame fsico L. et al. Current Obstetrics & Gynecology: Di-
completo a cada trs meses, nos dois primeiros agnosis & Treatment. Tenth edition. USA; The
anos aps o tratamento. A partir da, a cada seis McGraw-Hill Companies, 2007.
meses, quando sero solicitados estudo radio-
lgico do trax e ultrassonografia endovaginal GONZALEZ-BOSQUET, E. Uterine sarcoma: a
e abdominal total. clinicpathological study of 93 cases. Eur J Gyn-
aecol Oncol, v. 18, p. 192-5, 1997.
A sobrevida em cinco anos varia de 22% a
38%. As pacientes acompanhadas pelo o autor HENSLEY, M.L.; MAKI, R.; VENKATRAMAN, E. et
apresentaram 47,3% de sobrevida no perodo al. Gemcitabine and docetaxel in patients with
de cinco anos, incluindo todos os estdios da unresectable leiomyosarcoma. J. Clin Oncol, v.
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Captulo 39
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Captulo 40
MASTALGIA
Daphinis Diana Brito Cavalcante
A- PROBLEMA o de peso, pontada, fisgada, latejo, ardor ou

queimao. Ocorre inconstncia de intensidade,
M.J.S., 18 anos, estudante, solteira, durao, intervalo e frequncia. Essa intensida-
G1P0A1, procurou ginecologista com queixa de tanto pode ser quase imperceptvel at in-
de mastalgia bilateral. Relata ter iniciado h capacitante, sendo classificada em leve, quando
aproximadamente dois anos e que a percebe no interfere na qualidade de vida, tendo como
principalmente no perodo pr-menstrual. Ge- exemplo, o sono e as relaes sexuais e nas
ralmente, a dor contnua, com durao de 2 atividades dirias como trabalho; moderada,
dias e no incapacitante. Refere que as ma- quando interfere na qualidade de vida, mas no
mas aumentam de volume e que faz uso de an- nas atividades dirias, e grave, quando interfere
ticoncepcional oral. Nega histria de traumas e tanto na qualidade de vida quanto nas ativida-
infeces. Nega histria familiar de patologias des dirias.
mamrias. Inspeo e palpao das mamas sem
alteraes. Exame das cadeias linfonodais sem No passado, a mastalgia no era to bem
alterao e descarga papilar negativa. Ecografia estudada como outros problemas da mama,
das mamas: BI-RADS 1. no recebendo a devida ateno, e os casos
eram subnotificados. Atualmente, sabe-se que
ela a queixa mais frequente entre as mulheres
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM que procuram atendimento mdico por afeco
mamria, correspondendo a aproximadamente
1. Identificar as principais hipteses diagnsticas. 30 a 47% das avaliaes clnicas da mama.
2. Conhecer os dados clnicos e exames com-
A dor nas mamas pode ser classificada
plementares para se chegar ao diagnstico.
como cclica, acclica ou extramamria. A mas-
talgia cclica est associada a sintomas pr-
4. Conhecer o tratamento.
-menstruais, tem incio na fase ltea do ciclo
menstrual e est relacionada ingurgitao ma-
C- ABORDAGEM TEMTICA mria, dor, peso ou hipersensibilidade difusa e
bilateral. Geralmente, referida nos quadrantes
Mastalgia um sintoma e no uma doen- superiores externos, pois onde predomina o
a definida pela dor que acomete a mama. J tecido glandular, e pode apresentar intensidade
a mastodnea o desconforto mamrio pr- diferente nas duas mamas. Pode durar mais de
-menstrual com durao de dois a trs dias e sete dias. Tem maior prevalncia em mulheres
considerada normal. A mastalgia, por sua vez, de 30 a 49 anos e corresponde a dois teros da
pode ser unilateral ou bilateral, contnua ou in- dor mamria. A incidncia diminui na pr-me-
termitente, focal ou localizada, quando referida nopausa e, geralmente, nula na menopausa. O
em determinada regio, e global ou generali- exame fsico inespecfico e pobre. A mastalgia
zada, quando acomete todo o rgo. Tambm acclica no depende dos ciclos menstruais e
pode manifestar-se como desconforto, sensa- usualmente descrita como dor em queimao
Captulo 40
ou pontada. Tanto pode ser intermitente quanto correlao entre o local da dilatao e o stio
constante, geralmente unilateral e localizada, do sintoma. A deficincia de cidos graxos poli-
mas pode ser bilateral (em atletas) e ocorre mais -insaturados hoje a teoria mais aceita e afirma
frequentemente em mulheres com idade supe- que esse estado levaria a uma maior sensibili-
rior a 40 anos. A ectasia ductal, a adenose, as dade e afinidade dos receptores mamrios aos
mastites agudas e crnicas podem cursar com estrognios e progesterona.
esse tipo de dor. Embora o cncer de mama pos-
O diagnstico da dor mamria basea-
sa apresentar-se no incio como mastalgia accli-
do em achados clnicos. Quando no h altera-
ca, muito raro que a dor seja o nico sintoma
o orgnica detectvel, de difcil avaliao.
de malignidade. A dor extramamria est loca-
A histria clnica e o exame fsico devem ser
lizada na mama, mas associa-se a uma regio
feitos preferencialmente na primeira fase do
fora da mesma. Esto entre as principais causas
ciclo menstrual, quando s h proliferao ce-
de dor extramamria: a dor muscular na parede
lular e ausncia dos mecanismos que explicam
torcica, sintomas das cartilagens costais; her-
a dor na segunda fase do ciclo. A anamnese
pes zoster; radiculopatias e fraturas costais. A
consiste em pesquisar todas as caractersticas
Sndrome de Tietze uma manifestao de dor
da dor: localizao, tipo, intensidade, durao,
na parede torcica, que consiste na fragilidade
intervalo, fatores de melhora e piora e relao
da cartilagem que liga as costelas ao esterno e
com atividades dirias. Faz-se mister perguntar,
agravada pela respirao, tosse, movimento
ainda, sobre os hbitos alimentares (cafena e
dos braos, trax ou ombros. A doena de Mon-
outras metilxantinas), o uso de medicamen-
dor, afeco incomum, associada a traumatismo
tos (hormnios, ansiolticos, antidepressivos),
local (espontneo ou cirrgico), benigna, au-
a prtica de atividade fsica, estresse, tabagis-
tolimitada, regredindo aps algumas semanas,
mo e antecedentes de doenas mamrias da
sendo caracterizada por tromboflebite das veias
prpria paciente e de seus familiares. O exame
superficiais da parede torcica. Apresenta-se
fsico das mamas precisa ser minucioso para
clinicamente como um cordo fibroso, doloroso
tranquilizar a paciente e afastar alteraes
e espessado em regio subcutnea da mama.
orgnicas. Atentar para a inspeo esttica e
Angina e colelitase so outras causas de mas-
dinmica das mamas, palpao, expresso e
talgia extramamria.
exame das cadeias linfonodais. Podem ser de-
A etiologia permanece desconhecida, tectados espessamentos uni ou bilaterais en-
mas existem vrias hipteses. Dentre as quais, volvendo uma regio ou toda a mama. Exames
a teoria do hiperestrogenismo, a qual conside- complementares dependem dos achados da
ra o estrognio pr-requisito fundamental para anamnese e exame fsico e a sua indicao tem
a ocorrncia de mastalgia cclica. Estudos, en- a finalidade de excluir a possibilidade de neo-
tretanto, no encontraram correlao entre os plasia. Solicitar a dosagem de prolactina e fun-
nveis sricos de estradiol e a presena do sin- damental, porque, quando est elevada, pode
toma. A deficincia de progesterona na fase l- ser uma das causas de mastalgia. A radiografia
tea uma teoria no confirmada pela literatura. de trax deve ser solicitada em pacientes com
Aumento dos nveis sricos de gonadotrofinas dor mamria acclica e extramamria.
mais relacionado mastalgia cclica assim como
A orientao verbal como forma de tra-
a alterao no mecanismo pulstil da prolactina,
tamento das mastalgias cclicas deve ser reco-
em que as pacientes apresentam picos noturnos
mendada como primeira opo teraputica,
mais elevados, diminuio na amplitude da va-
particularmente levando-se em considerao
riao normal circadiana e valores desse horm-
os seguintes aspectos: existe grande nmero de
nio aumentados anormalmente pela manh na
opes teraputicas no tratamento da mastal-
fase ltea. Resposta inflamatria do tecido ma-
gia, incluindo a prescrio de diversos frma-
mrio outra teoria com a qual no foi encon-
cos, muitas vezes de custo elevado, alguns com
trada correlao. A ectasia ductal tem embasa-
eficcia nem sempre comprovada e outros com
mento cientfico e foi verificado que, ecografia
efeitos colaterais significativos. reconhecido
das mamas, mulheres que apresentam dilatao
tambm que metade das pacientes tratadas re-
ductal, mais frequentemente so portadoras de
correr em um curto perodo de tempo, aps
dor mamria em relao s assintomticas; alm
apresentarem melhora dos sintomas com pos-
disso, o grau de dilatao relaciona-se inten-
terior suspenso do tratamento. A orientao
sidade do quadro e, nas mastalgias acclicas, h

Captulo 40
verbal consiste na explicao convincente sobre sria, impede o pico de hormnio luteinizante
a natureza no neoplsica do sintoma, na no e suprime a formao de esteroides ovaria-
elevao do risco relativo para o cncer em suas nos. Possui eficcia comprovada nas mastal-
portadoras e suas possveis causas, alm de sua gias cclica e acclica. Os efeitos andrognicos,
evoluo natural. que so muitas vezes intolerveis e ocorrem
em cerca de 20-30% das pacientes, englobam
Os tratamentos tm includo, em alguns
acne, edema, modificao da voz, ganho de
casos, diminuio do consumo de gordura e re-
peso, cefaleia, depresso e hirsutismo. Nas pa-
duo das metilxantinas presentes na cafena, no
cientes com dor forte, pode ser iniciado com
ch, no chocolate e nos refrigerantes. A interrup-
doses de 100-200mg, duas vezes ao dia, por
o da hormonioterapia pode ser efetiva em al-
via oral, e depois diminuda at uma dose di-
gumas pacientes. Aplicao de compressas quen-
ria de 100mg.
tes ou frias e massagem suave tambm podem
minimizar o sintoma em algumas mulheres. O tamoxifeno o medicamento mais efi-
caz para o combate da mastalgia, entretanto
O tratamento medicamentoso est indi-
a ltima opo teraputica e deve ser utilizado
cado para pacientes com durao dos sintomas
nos de casos de dor refratria a outros trata-
superior a trs meses, com alteraes das ativi-
mentos. um antiestrognico com eficcia de
dades dirias e/ou da qualidade de vida. A esco-
72-90%. Efeitos colaterais ocorrem em aproxi-
lha teraputica depender do tipo de dor apre-
madamente 20% das pacientes e correspondem
sentada pela paciente, que dever estar ciente
a alteraes menstruais, nuseas, fogachos e
de que os frmacos no curam completamente
cncer de endomtrio. Deve ser usado na dose
a mastalgia. O que geralmente ocorre so pero-
diria de 10-20mg, durante seis meses. O tra-
dos de remisso que podem ou no ser longos.
tamento da dor extramamria direcionado
Opes teraputicas sem evidncias cientficas
causa de base da mastalgia. Normalmente, con-
de benefcios, mas que apresentam elevado
siste no uso de analgsicos e AINEs.
efeito placebo e baixa incidncia de efeitos co-
laterais so o leo de prmula, vitaminoterapia A cirurgia raramente indicada no trata-
(vitamina E), progesterona e diurticos. mento da mastalgia. Faz-se exceo em mulhe-
res com macromastia associada, cujo sintoma
O tratamento tpico no esteroide
exige uma reduo por meio da mamoplastia.
uma opo para mulheres com mastalgia, com
Como qualquer cirurgia, os riscos e benefcios
as quais, muitas vezes, so utilizados anti-infla-
do procedimento devem ser considerados.
matrios no esteroidais (AINEs) em forma de
gel. Esses anti-inflamatrios parecem corres-
ponder a um tratamento menos txico e po-
dem ser considerados como opo teraputi-
ca na dor acclica. SCHUILING, K. D. & LIKIS, F. E. Womens Gyneco-
A bromocriptina (dose: 2,5-5mg/dia, du- logic Health. In: ALLIOTA, H. M.; SCHAEFFER, N.
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cos utilizados para a dor mamria relacionada
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semana) um esteroide sinttico com proprie- DE LUCA, L. A.; GONALVES, M. F. V. S.; CAR-
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Captulo 41
DERRAME PAPILAR
Fernanda Luna Neri Benevides
Germana Barros Oliveira de Freitas Albuquerque
A- PROBLEMA e lactao, podendo ser de origem fisiolgica

ou patolgica.
A.M.S., sexo feminino, branca, 30 anos,
domstica, nuligesta procurou servio mdico Pode ser o primeiro sinal de patologia
especializado por apresentar secreo papilar mamria maligna, da a importncia de ser in-
h 2 semanas. Relatou que, ao realizar a expres- vestigado e diagnosticado. Nas mulheres, pode
so de ambos os mamilos, visualizou uma se- estar presente em 1% a 5% dos casos de cn-
creo leitosa. Nega mastalgia e ndulo mam- cer de mama. Em homens, a relao do derra-
rio. Faz uso de anticoncepcional oral h 8 anos me papilar com o cncer de mama maior do
para tratamento de sndrome dos ovrios poli- que em mulheres, chegando a 20% dos tumores
csticos e de amitriptilina h 2 meses. Exame fsi- malignos da mama no sexo masculino e geral-
co: sem ndulo palpvel. Exames complementa- mente, hemorrgico.
res: nveis normais de creatinina srica, TSH e T4 Avalia-se a colorao da secreo (sero-
livre. RX de trax: normal. Prolactina srica: 49 sa, sanguinolenta, serossanguinolenta, leitosa,
ng/mL (valor de referncia para mulher adulta: turva, purulenta, verde ou castanha), se h as-
0-20 ng/mL). Solicitado ressonncia magntica sociao com ndulo palpvel, uni ou bilateral,
de sela trcica para prosseguimento da investi- se provm de ductos nicos ou mltiplos, se
gao diagnstica. espontnea ou provocada por presso em um
local ou sobre toda a mama. Investiga-se a ida-
de da paciente e se faz uso de medicao hor-
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM monal. Em pacientes com menos de 40 anos,
o risco de malignidade associado ao derrame
papilar de 3%. Entre 40 e 60 anos, de 10%, e
em maiores de 60 anos de 32%.
diagnstico).
3. Saber estabelecer o diagnstico diferencial. 2. Propedutica
Didaticamente, pode-se investigar o
diagnstico do derrame papilar, respondendo a
C- ABORDAGEM TEMTICA quatro questes.
1. Introduo
O derrame papilar constitui o terceiro sin- 2.1. Primeira pergunta: realmente um derrame?
toma mamrio, representando de 7 a 10% das Galactorreia a sada de leite fora do ci-
queixas mamrias. Caracteriza-se pela sada de clo gravdico-puerperal. Constitui um distrbio
secreo pela papila no relacionada gestao endcrino e no um derrame. Se houver dvi-
Captulo 41
das, realiza-se um exame microscpico direto proliferao ductal (derrame sanguineo) e nas
da secreo. Caso visualizem-se gotculas de alteraes funcionais benignas da mama (des-
gordura, galactorreia. geralmente serosa, de carga serosa expresso)
mltiplos ductos, bilateral e no espontnea,
A secreo patolgica quase sempre
ocorrendo aps expresso suave. Esse tipo de
unilateral, uniductal, espontnea e persistente.
secreo pode ser causado por hipotireoidismo,
Ela pode ser sanguinolenta, serossanguinolenta,
adenoma pituitrio e alguns frmacos.
serosa ou clara. A maioria das causas desse tipo
A principal causa de galactorreia a utili- de secreo de origem benigna, sendo a prin-
zao de medicamentos, sendo os mais comuns cipal o papiloma intraductal (48,1%), seguido
as drogas psicoativas, como as fenotiazinas, an- por ectasia ductal (15% - 20%). Outras causas
tidepressivos tricclicos, inibidores seletivos da menos comuns so a papilomatose, o carcino-
recaptao de serotonina, haloperidol e ansiol- ma intraductal e o carcinoma papilar.
ticos, as medicaes antihipertensivas, como os
Papilomas solitrios sem atipia no so
bloqueadores dos canais de clcio, alfametildo-
considerados como tendo potencial maligno.
pa, reserpina e opiceos, as drogas gastrointes-
Todavia, papilomas mltiplos, atipia e/ou papi-
tinais, como metoclopramida, cimetidina, famo-
lomatose esto associados a um risco aumenta-
tidina e ranitidina, os anestsicos, anfetaminas
do de cncer de mama. Pacientes com derrame
ou maconha e estrgenos, como estrgeno
papilar patolgico so considerados candidatos
conjugado e acetato de medroxiprogesterona,
cirrgicos devido ao potencial de malignidade.
contraceptivos orais e injetveis.
A descarga papilar patolgica relacionada
No havendo histria de uso de medica-
leso neoplsica geralmente ocorre em mulheres
es, pedir dosagem de prolactina. Se mais de 100
com mais de 50 anos, est associada massa pal-
ug/mL, pensar em adenoma de hipfise. Prosse-
pvel ou a alteraes detectveis pelos mtodos
guir investigao com tomografia computadori-
de imagem. Estudos prvios verificaram uma inci-
zada cerebral ou ressonncia magntica de sela
dncia de cncer de mama entre 9,3% a 21,3% em
trcica. Raramente, carcinomas broncognicos
mulheres com derrame papilar patolgico.
podem resultar em produo ectpica de prolac-
tina. Algumas desordens hipotalmicas tambm Os exames complementares esto indi-
podem resultar em um aumento da liberao de cados em todos os casos de descarga papilar
prolactina, como o trauma de cabea, encefalites patolgica. Para a segurana dos pacientes, po-
e infiltrao hipotalmica ou tumores. rm, muitos centros submetem todos os que
possuem descarga papilar aos exames com-
Outro causador de galactorreia so os es-
plementares, pois alguns raros casos de clni-
tmulos neurognicos atravs de manipulao
ca aparentemente benigna podem mascarar
sexual ou dos nervos da parede torcica (herpes
malignidade. Deve ser realizada a mamografia
zoster, toracotomias e queimaduras). Lembrar-
e a ecografia das mamas, a fim de excluir uma
-se do hipotireoidismo, que uma das causas
massa associada. Adicionalmente, o exame de
frequentes de galactorreia. Pode tambm ter
ressonncia magntica pode ser utilizado na
origem psicognica e ocorrer em crianas devi-
propedutica de derrame papilar patolgico
do doena endcrina.
quando as leses no conseguem ser localiza-
Em cerca de 30% dos casos, no se identi- das atravs da mamografia e da ultra-sonogra-
fica a causa da galactorreia, sendo denominada fia. Nem o exame citolgico (sensibilidade para
de idioptica. Existem os pseudoderrames con- malignidade de 34,6-46,5%) nem a ductografia
sequentes a eczemas, mamilos invertidos e in- (sensibilidade para deteco de leso de 60% e
feces das glndulas sebceas de Montgomery. no visualizao da periferia) tm valor prope-
dutico importante.
A mamografia tem a capacidade de re-
2.2. Segunda pergunta: o derrame fisiol-
velar leses impalpveis como as microcalcifi-
gico ou patolgico?
caes e as alteraes arquiteturais do parn-
Existem situaes fisiolgicas em que quima mamrio. Resultado negativo, porm,
pode surgir secreo como na gestao (se- no exclui cncer de mama, e alguns estudos
creo lctea), durante a puberdade devido ao demonstram que apenas metade dos pacientes
rpido crescimento mamrio com acentuada com cncer de mama e descarga papilar tem

Captulo 41
mamografia suspeita. Em mulheres com menos ria dos ndulos situa-se prximo arola. Eles
de 40 anos, o exame tem sensibilidade muito devem ser avaliados quanto positividade ou
baixa em razo da maior densidade do parn- negatividade para cncer de mama.
quima mamrio nessa faixa etria. A ultras-
Na ausncia de ndulo, observa-se a cor
sonografia complementa a mamografia, pois
do derrame, o nmero de ductos, se uni ou
consegue diferenciar leses slidas de csticas
bilateral. Quanto cor, as coloraes que mais
e sugerir o envolvimento do sistema ductal na
se relacionam ao cncer so, por ordem de fre-
gnese da secreo. Ela, entretanto, tem valor
quncia, a aquosa como gua de rocha 45%
limitado na deteco de microcalcificaes, nas
de cncer de mama), a sanguinolenta ( 24%), a
leses perifricas de pequena dimenso sem
serossanguinolenta (12%) e a serosa (7%). Em
dilatao ductal e na avaliao de mamas extre-
relao ao nmero de ductos, os derrames de
mamente adiposas.
um nico ducto merecem um maior cuidado,
A citologia da descarga papilar um exa- enquanto que a grande maioria dos multiductais
me inicial de rastreio e deve ser realizada nos necessita apenas da tranquilizao da paciente.
casos de descarga papilar espontnea. Tem
Derrame unilateral, uniductal e sanguneo
como vantagem ser um exame barato e no
geralmente produzido por papiloma intraduc-
invasivo. Porm, s deve ser utilizada como
tal solitrio. Com menor frequncia, pode ser
mtodo complementar na deciso teraputica,
por carcinoma ductal in situ ou por doena de
pois apresenta baixa sensibilidade, apesar da
Paget da mama. A descarga multiductal, com
alta especificidade. Como as clulas malignas
frequncia bilateral, amarelo-esverdeada e es-
no apresentam carter citolgico ou citoqu-
pessa, corresponde, em geral, a ectasia ductal.
mico particular, necessria a anlise de uma
grande populao celular para o diagnstico O diagnstico etiolgico do derrame pa-
correto. Esse mtodo tem menor sensibilidade pilar feito por meio do exame histopatolgico
que a puno aspirativa por agulha fina, uma aps procedimento cirrgico.
vez que as clulas neoplsicas da mama ten-
dem a diminuir e/ou desaparecer na descarga
papilar, levando a uma baixa celularidade, o que 3. Tratamento
torna o diagnstico mais difcil. Alguns estudos A conduta frente a um derrame papilar
demonstram que a citologia tem uma sensibili- vai depender das caractersticas clnicas da des-
dade maior quando a descarga espontnea e carga e dos achados que podem acompanh-la.
sanguinolenta, atingindo um valor de 85%. As causas mais frequentes so: ectasia ductal,
A ductografia, apesar de no possuir valor papiloma intraductal, papilomatose, carcinoma
diagnstico importante, permite a determina- intraductal e carcinoma papilar.
o do nmero, localizao e extenso de qual- Apenas os casos de descarga patolgica
quer leso subjacente. O uso pr-operatrio do devem ser submetidos cirurgia, uma vez que
referido exame com injeo de azul de metile- o procedimento invasivo e sujeito a compli-
no pode auxiliar, mas pouco especfico, sendo caes, como comprometimento do sistema
dispensvel na prtica clnica. neurovascular do complexo arolo-papilar,
necrose parcial do mamilo e perda da sensi-
bilidade do mamilo, a qual a complicao
2.3. Terceira pergunta: o derrame espont- mais frequente.
neo ou provocado?
Na descarga sem ndulo, uniductal, po-
A descarga persistente e espontnea a de-se realizar exrese do ducto em pacientes
que tem valor semiolgico. Deve-se realizar a ex- jovens sem prole definida. Nas idosas, faz-se a
presso radiada para avaliar o derrame e localizar exciso de todo o sistema ductal terminal. Caso
a rea correspondente para posterior cirurgia. sejam papilomas mltiplos, que se estendem
periferia da mama procede-se a setorectomia.
2.4. Quarta pergunta: h ndulo palpvel as- Deve-se, portanto, sempre enfatizar a
sociado ao derrame? importncia da avaliao cuidadosa da des-
carga papilar para que seja instituda a melhor
Havendo ndulo, a investigao do der-
teraputica.
rame dever ficar em segundo plano. A maio-

Captulo 41
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Captulo 42
NDULOS BENIGNOS DA MAMA
Chiri Teixeira de Mendona
Fernanda Luna Neri Benervides
A- PROBLEMA A maioria dos tumores da mama (80%)

so descobertos pela prpria mulher.
A.C.V.S., 22 anos, estudante, procurou
o ginecologista pela primeira vez com queixa A percepo de um ndulo na mama
de caroo no seio direito. Paciente relata ter causa de extrema preocupao nas mulheres.
descoberto pequeno ndulo ao autoexame das H tanto o medo de uma doena mais grave
mamas h cerca de 2 anos. H 3 meses perce- quanto o temor esttico de que seja necess-
beu que houve aumento de tamanho do mes- ria uma mutilao. Entretanto, 80% dos tumo-
mo. Nega histria de cncer na famlia. Refe- res palpveis so benignos, e a maioria s exige
re no sentir dor, apenas desconforto intenso acompanhamento.
durante o perodo menstrual. Ao exame fsico, Quanto mais cedo os ndulos so desco-
mdico palpou ndulo de 3 cm, periareolar em bertos, menos ainda se deve temer. Por isso, a
mama direita. O ndulo era mvel, arredonda- importncia do autoexame das mamas.
do e de consistncia fibroelstica. Ginecologista
solicitou ultrassonografia mamria.
1.1. Autoexame das mamas
um mtodo prtico, seguro e barato.
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM Deve ser realizado mensalmente a partir dos
1. Identificar as hipteses diagnsticas. 20 anos. A prtica excessiva desse exame no
2. Conhecer a propedutica (dados clnicos e aumenta sua eficcia, e pode causar resultados
exames complementares para se chegar ao falso-positivos.
diagnstico). As mulheres em menacme devem reali-
3. Saber estabelecer o diagnstico diferencial. zar o autoexame uma semana aps o perodo
4. Identificar o tratamento. menstrual, quando a queda dos nveis hormonais
promove uma reduo da atividade secretora do
epitlio e diminuio do edema local. E as meno-
pausadas devem faz-lo uma vez ao ms.
1. Introduo O autoexame das mamas de grande valia,
O ndulo de mama consiste em um acha- mas no substitui o exame realizado pelo profis-
do palpatrio tridimensional, podendo-se deli- sional. O mdico deve ser procurado periodica-
mitar o comprimento, a largura e a altura. Difere, mente para uma avaliao clnica mais criteriosa.
portanto, do espessamento, que bidimensio-
nal. Um ndulo deve ser investigado por meio
1.2. Propedutica
de exame clnico e exames complementares e
caracterizado como cstico ou slido, benigno Sempre que um achado fsico for caracte-
ou maligno. rizado como ndulo, deve-se investigar at pro-
Captulo 42
var-se de que no se trata de cncer. Fundamen- leses encontradas, firmando-se como mtodo
tal tambm excluir os pseudondulos, como a adjuvante no arsenal propedutico da mama.
juno condroesternal em pacientes magras, o
As leses csticas simples tm aspectos
prolongamento axilar e o tecido adiposo apri-
caractersticos USG, apresentando-se como
sionado entre os ligamentos de Cooper.
ndulo circunscrito, de paredes imperceptveis,
com contedo anecoide e reforo acstico pos-
terior, classificados como BI-RADS 2, enquanto
XX PAAF Puno Aspirativa por Agulha Fina
as leses slidas se apresentam normalmen-
Deve-se considerar como primeira opo,
te como ndulos ovoides, circunscritos, com
por sua fcil execuo, desconforto mnimo,
orientao paralela pele, classificados como
baixo custo, alm de suas complicaes, como
BI-RADS 3. No entanto, algumas leses csticas
sangramento e dor, serem pouco frequentes.
podem no se apresentar em sua forma carac-
Com a realizao de PAAF, possvel evitar que
terstica, tornando difcil sua distino de ndu-
bipsias cirrgicas sejam desnecessariamente
los slidos, principalmente quando apresentam
realizadas em casos de ndulos benignos.
contedo de lquido espesso em seu interior.
Aps a puno aspirativa, realizada a
anlise citolgica do material colhido. Essa an-
lise possibilita o diagnstico citolgico de vrias XX RNM Ressonncia Nuclear Magntica
leses benignas e malignas. Nas duas ltimas dcadas, vrios avanos
foram obtidos no campo da ressonncia mag-
Este procedimento pode ser teraputico,
ntica (RM) de mama, tornando-a importante
em caso de cistos mamrios.
modalidade de imagem na deteco e diagns-
tico de alteraes mamrias.
XX MMG Mamografia No existe consenso em relao ao me-
A mamografia realizada por mamgra- lhor plano de aquisio para o estudo por RM de
fo, aparelho de raios X que fornece imagens de mama. Ao realizar o estudo de uma nica mama,
cada mama em duas incidncias: crnio-caudal qualquer plano de aquisio pode ser utilizado,
e mdio-lateral oblqua. Consiste em um mto- embora o plano sagital seja o mais frequente-
do de rastreamento com sensibilidade de 85 a mente empregado. O exame bilateral mais
90%. Deve ser realizada em casos de massa pal- frequentemente realizado nos planos axial ou
pvel ao exame clnico; mulheres com 40 anos coronal. Existem dois principais parmetros que
ou mais com alto risco para cncer de mama; podem ser levados em considerao na interpre-
em todas as mulheres entre 50 e 69 anos. tao das imagens. So eles: aspectos morfol-
O achado mamogrfico pode ser: in- gicos das leses e caractersticas da cintica do
conclusivo (BI-RADS 0), negativo (BI-RADS 1), realce aps a administrao do contraste.
benigno (BI-RADS 2), provavelmente benigno Apesar dos avanos, existem alguns pon-
(BI-RADS 3), suspeito (BI-RADS 4), altamente tos em relao RNM das mamas que perma-
sugestivo de malignidade (BI-RADS 5) e ma- necem controversos na literatura, como, por
ligno (BI_RADS 6). Nos casos em que o achado exemplo, protocolos de exame bem definidos,
provavelmente benigno, recomenda-se que critrios de interpretao de imagens e suas in-
seja realizado acompanhamento em curtos indicaes clnicas.
tervalos de tempo. Esse acompanhamento fei-
A RM provavelmente o exame mais
to por meio da realizao de mamografia a cada
sensvel na avaliao do cncer de mama j
6 meses durante 3 anos.
diagnosticado, na extenso local da doena,
na avaliao de multicentricidade e respos-
XX USG Ultrassonografia ta quimioterapia e em pacientes jovens com
Desde a dcada de 80, a ultrassonografia mutaes genticas do BRCA. No entanto, a sua
(USG) mamria utilizada como mtodo auxi- falta de especificidade limita suas indicaes
liar na diferenciao de leses mamrias slidas na prtica clnica. A RM est indicada quando
e csticas. A partir da dcada de 90, com a in- a avaliao do caso se encontra limitada pelos
troduo de sondas de maior frequncia, a USG mtodos convencionais e quando se acredita
possibilitou realizar uma anlise criteriosa das que ela possa acrescentar informaes adicio-
nais no manejo clnico da paciente.

Captulo 42
XX Core bipsia A ultrassonografia detecta cistos a partir

A core bipsia ou bipsia percutnea por de 2 mm e o mtodo ideal para o diagnstico
agulha grossa consiste em um procedimento de destas leses.
fcil execuo, realizado por meio de um instru-
mento em forma de pistola, por meio do qual
so adquiridas amostras teciduais. O material 2.2 Fibroadenoma
colhido submetido anlise histopatolgica. a leso benigna mais comum em mu-
As principais complicaes consistem em lheres. Pode acometer qualquer idade a partir
hematoma e perfurao torcica, sendo a lti- da menarca, mas a faixa etria em que ocorre
ma muito rara. com mais frequncia entre 20 e 30 anos.
Origina-se na unidade ducto terminal lo-
bular, sendo constitudo de tecido proliferativo
XX Mamotomia
epitelial e estromal. Em geral, o fibroadenoma
uma variante da bipsia percutnea por
cresce at 3 cm e, a partir de ento, tende a
agulha grossa, que utiliza um sistema a vcuo.
estabilizar-se. Pode crescer um pouco durante
O mtodo promissor no tratamento de leses
a gravidez e involuir aps a menopausa. Rara-
benignas impalpveis, principalmente naquelas
mente, pode surgir carcinoma do tipo lobular in
com dimetro inferior a 1,5 cm. A taxa de com-
situ no fibroadenoma.
plicaes com este procedimento baixa. Alm
disso, em alguns estudos, tem-se mostrado Ocorre com mais frequncia no quadrante
que a mamotomia guiada por ultrassonografia spero-lateral. Manifesta-se clinicamente como
apresenta alta acurcia (96,6%), sensibilidade tumor bastante mvel, bem delimitado, ovalado
(84,2%) e especificidade (100%). ou lobulado. Inicialmente, pode apresentar cres-
cimento rpido. Em 21% dos casos pode ser ml-
tiplo e em 7%, bilateral. Sua consistncia fibro-
XX Bipsia cirrgica elstica. Em mulheres de maior faixa etria pode
A bipsia cirrgica pode ser excisional ter consistncia endurecida devido calcificao
(exrese completa da leso) ou incisional (ex- distrfica no ndulo (calcificao em pipoca).
rese de fragmento do tumor). realizada princi-
Existe uma forma especial de fibroadenoma
palmente quando os casos de bipsia por agu-
com tamanho que varia entre 20 e 30 cm e que
lha so questionveis ou indefinidos.
pode ocorrer na puberdade (fibroadenoma gi-
gante). Outras formas de apresentao mais raras
so as formas juvenil, complexa e extra-mamria.
2. Diagnstico diferencial dos tumores
benignos da mama O diagnstico tipicamente clnico. Pode-
-se recorrer USG, quando o tumor se apresenta
2.1. Cisto mamrio como ndulo circunscrito, ovalado, hipoecoide,
Incidem em 7 a 10% da populao femi- com margens bem definidas e com maior eixo
nina. A faixa etria mais acometida dos 35 a paralelo pele (dimetro antirradial largura,
50 anos. maior que o radial altura). A PAAF mtodo
diagnstico importante. O trplice diagnstico
Os cistos so originados no ducto termi-
(clnica, imagem e citologia) tem sensibilidade
nal da unidade lobular. Decorrem geralmente
de 99,6%, com chance de falso negativo menor
de processos involutivos da mama.
que 1%.
Apresentam-se como ndulos de contor-
nos regulares, amolecidos, mveis, dolorosos e
de aparecimento repentino. Podem ser nicos 2.3. Tumor filoide
ou mltiplos, uni ou bilaterais e podem atingir um tumor bastante raro. Corresponde a
grandes volumes. 2,5% dos tumores fibroepiteliais da mama e 0,5
Podem apresentar vegetaes intracsti- a 1% dos tumores mamrios em geral. Predomi-
cas. Estas representam crescimento tumoral no na em pacientes brancas.
interior do cisto. So denominados de cistos semelhante ao fibroadenoma. A princi-
complexos. pal diferena entre esses tumores que o tumor

Captulo 42
filoide apresenta hipercelularidade estromal. XX 2.5. Lipoma

Por isso, tambm conhecido como fibroade- O lipoma consiste em uma neoplasia be-
noma hipercelular. nigna de origem mesenquimal. Pode ser assin-
tomtico ou apresentar-se como ndulo palp-
geralmente um tumor benigno (80%).
vel mvel, sendo, geralmente, unilateral.
Mas, em 20% dos casos, pode sofrer transfor-
mao maligna. Para definio de benignidade Em casos de estruturas ductais incorpo-
ou malignidade, consideram-se no componente radas leso, recebe a denominao de ade-
estromal a contagem mittica, s atipias celula- nolipoma. Quando h presena de estruturas
res e o comprometimento das margens. Ocor- vasculares, denomina-se angiolipoma.
rem recidivas com frequncia e apresenta certa
tendncia a degenerao maligna sarcomatosa.
XX 2.6. Hamartoma
Apresenta-se como tumor mvel, lobula-
Pode ocorrer em qualquer faixa etria,
do, indolor e de consistncia elstica. Seu tama-
embora seja mais comum no perodo do clima-
nho varia bastante, mas, em geral, maior que o
trio de ps-menopausa.
fibroadenoma. Raramente apresenta multicen-
tricidade ou bilateralidade. uma leso nodular circunscrita, com-
posta de lbulos e estroma fibroadiposo. Sua
O diagnstico do tumor filoide clnico.
apresentao clnica semelhante do fibro-
O principal diagnstico diferencial do tumor fi-
adenoma.
loide o fibroadenoma juvenil; entretanto, este
incide mais na adolescncia enquanto aquele
acomete mais mulheres acima de 40 anos. Os 3. Tratamento dos tumores benignos
outros mtodos de diagnstico (como mamo-
da mama
grafia, PAAF) no so to determinantes, pro-
vavelmente pelo fato de o tumor ser bastante Em geral, os cistos so tratados por pun-
volumoso e apresentar com frequncia, em seu o aspirativa. Recorre-se bipsia excisional
interior, reas de infarto hemorrgico. A core cirrgica ou a cu aberto nos seguintes casos:
bipsia ou mamotomia pode diferenciar o tu- presena de contedo sanguinolento quando
mor filoide do carcinoma. realizada a puno (excluindo o sangue ver-
melho vivo, que denota acidente de puno)
recidiva e deteco de vegetao intracstica
XX 2.4 Papiloma ultrassonografia.
um tumor intraductal benigno, que aco-
O tratamento do fibroadenoma pode ser
mete aproximadamente 29% das pacientes na
conservador. Os antiestrognicos, como pro-
pr-menopausa.
gestgenos e tamoxifeno, no so capazes de
Geralmente, manifesta-se como tumor fazer desaparecer o tumor, mas podem contro-
solitrio, localizado nos ductos centrais de lar o seu crescimento. Quando a leso persiste
maior calibre e est associado com descarga ou cresce (tumores maiores de 2 cm), o trata-
papilar sero-hemorrgica. Mas, em 10% dos mento de escolha a cirurgia.
casos, pode apresentar-se na forma de mlti-
A exrese com ampla margem de segu-
plos papilomas no mesmo ducto ou em ductos
rana, cerca de 1 a 2 cm de tecido mamrio pe-
diferentes (papilomatose mltipla). Este possui
ritumoral macroscopicamente normal, o tra-
grande suscetibilidade recorrncia, transfor-
tamento preconizado para os tumores filoides
mao maligna e presena simultnea de car-
com o intuito de garantir margens cirrgicas li-
cinoma intraductal. Diferente do papiloma so-
vres e diminuir a taxa de recorrncia. Quando o
litrio, a papilomatose mltipla acomete mais
tumor se apresenta com estroma sarcomatoso,
mulheres jovens.
deve-se recorrer mastectomia sem linfadecto-
Para a identificao do ducto comprome- mia ou mastectomia simples.
tido, durante o exame clnico, deve-se pesquisar
O tratamento do papiloma consiste em
o ponto-gatilho. Para isso, faz-se compresso
resseco do ducto comprometido quando
nos pontos cardinais do complexo arolo-papi-
a paciente deseja engravidar ou exrese dos
lar. Outra forma de identific-lo por meio da
grandes ductos (cirurgia de Urban) quando pa-
ultrassonografia. .
ciente j tem prole definida.

Captulo 42
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Captulo 43
TUMORES MALIGNOS DA MAMA
Helena Nogueira Brasil
Liana Capelo Costa
A- PROBLEMA mum entre as mulheres. O nmero de casos no-

vos de cncer de mama esperados para o Brasil
Paciente do sexo feminino, 45 anos, casada, re- em 2008 de 49.400, com um risco estimado de
lata que h mais ou menos trs meses notou um ca- 51 casos a cada 100 mil mulheres.
roo na mama esquerda ao auto-exame da mama.
Procurou a assistncia no posto e foi encaminhada Os pases como os Estados Unidos, Reino
para realizao de mamografia. Sem outras queixas. Unido, Sucia, Itlia e Uruguai apresentam taxas
HP: menarca aos 11 anos, G2P2A0, primeira gestao de incidncia de cncer de mama superiores a
aos 31 anos e a segunda aos 34 anos, e a amamen- 100 casos por 100 mil mulheres/ano. Conse-
tao no excedeu um ms para cada criana. Uso quentemente, suas taxas de mortalidade tam-
de anticoncepcional por cinco anos. HF: av materna bm so bastante elevadas, ficando ao redor de
falecida de cncer de mama e tia materna em trata- 40 bitos por 100 mil mulheres/ano.
mento para o mesmo. Nega tabagismo e alcoolismo. No Brasil, a taxa de bito do incio da d-
Sedentria. Exame fsico: IMC: 29kg/m2. inspeo: cada de 1980 era de aproximadamente 6/100
mamas assimtricas, volumosas, com leve retrao mil mulheres. Mais recentemente, em 2003, essa
inspeo dinmica do quadrante superior externo taxa subiu para 10,4/100 mil mulheres.
esquerdo. palpao: ndulo em mesmo quadrante,
Nos Estados Unidos, no ano de 2007, ob-
indolor, de cerca de 2cm, contornos irregulares, duro,
servaram-se 178.480 novos casos de cncer de
aderido a planos profundos. Descarga papilar negati-
mama, com 40.460 bitos. a neoplasia malig-
va. Ausncia de linfonodos axilares palpveis.
na mais comum entre 20 e 49 anos de idade e,
aps os 50 anos, passa a ser o segundo tipo de
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM cncer mais frequente.
1. Identificar as hipteses diagnsticas. Cerca de 1,1 milhes de mulheres tm

2. Conhecer os dados clnicos e os exames diagnstico de cncer de mama todos os anos
complementares necessrios para estabele- no mundo. Essa soma representa 10% de todos
cer o diagnstico. os novos casos e 23% dos casos de cncer em
3. Saber proceder o diagnstico diferencial. mulher. Estima-se que uma em cada sete mu-
4. Conhecer a conduta teraputica. lheres ter cncer de mama ao longo da vida.
C- ABORDAGEM TEMTICA 1.2. Etiologia

1. Introduo Os fatores relacionados dieta, ao hbito de
fumar, ingesto de bebidas alcolicas, ao seden-
1.1. Epidemiologia
tarismo, paridade, a exposio radiao ionizan-
O cncer de mama o segundo tipo de te e a agentes infecciosos, devem exercer um peso
cncer mais frequente no mundo e o mais co- importante no processo de carcinognese mamria.
Captulo 43
J conhecida a influncia dos fatores ge- ambientais (radiao ionizante). Alguns fatores
nticos, j que filhas de mes portadoras de cn- so protetores como a prtica de atividades fsi-
cer de mama tm um risco bem aumentado de cas regulares e o aleitamento materno.
desenvolver a doena se comparadas a mulheres
sem histria familiar. Cerca de 10% das mulhe-
res que desenvolvem cncer de mama possuem 1.4. Manifestaes
uma predisposio gentica. A mutao autos- Na fase inicial, no se observam sinais ou
smica dominante, com penetrao limitada, o sintomas do cncer de mama.
que significa que pode saltar uma gerao.
O mamilo pode apresentar inverso ou
Atualmente, trs genes tm sido apon- descarga papilar, e a retrao cutnea pode
tados como principais no desenvolvimento do denotar a presena de cncer. A associao de
cncer hereditrio de mama o BRCA1, BRCA2 leses eritemato-pruriginosas do mamilo ao
e o TP53. No entanto, as alteraes encontradas ndulo mamrio pode indicar doena de Paget.
nesses genes so responsveis por apenas 5% de O sinal mais frequente o tumor palpvel da
todos os casos da doena. Certamente h outros mama, correspondendo a 60% das queixas an-
genes que tambm sofrem mutaes em alguns tes do uso rotineiro da mamografia.
casos familiares. H estudos que mostram liga-
o da neoplasia maligna de mama com outros O ndulo palpvel geralmente nico,
cnceres, como por exemplo, o de ovrio. As sn- indolor, duro, pouco mvel ou fixo, com limi-
dromes de Li-Fraumeni, de Cowden, e de Muir e tes definidos e superfcie irregular. Quando em
da ataxia telangiectsica so genticas com alta fase avanada, podem existir alteraes cutneas
incidncia de cncer de mama. (peau dorange) e, quando associado com erite-
ma, caracteriza o carcinoma inflamatrio ou pode
Os genes BRCA envolvidos com o cncer ainda apresentar ulceraes e ndulos cutneos
de mama hereditrio comportam-se como ge- na mama. O tumor pode apresentar fixao aos
nes supressores tumorais. Incluem protenas do planos profundos (msculos peitorais e costelas)
reparo do DNA, reguladores dos checkpoints e podem-se observar abaulamentos axilares, cer-
do ciclo celular e genes que mantm a exata se- vicais, paraesternal (mamria interna) e das re-
gregao dos cromossomos. A protena p53 gies supra e infraclaviculares, denotando ade-
sintetizada a partir do gene TP53, no cromosso- nopatia metasttica que pode estar associada a
mo 17, e um gene supressor tumoral, particu- linfedema do membro superior homolateral.
larmente importante na regulao da transio
da fase G1, impedindo a entrada na fase S do
ciclo celular em casos de danos no DNA. 1.5. Diagnstico
Existem ainda os polimorfismos, varia- No Brasil, aproximadamente 60% das
es na sequncia do DNA, que so mutaes neoplasias malignas da mama de mulheres so
muito mais frequentes, da ordem de 40 a 50% diagnosticadas em estdios III e IV. J nos Esta-
da populao, com um pequeno aumento do dos Unidos e Inglaterra, quase 80% das mulhe-
risco individual. res recebem o diagnstico em estdios I e II.
Assim, a pesquisa de alteraes genticas O Instituto Nacional de Cncer (INCA)
e sua associao com fatores ambientais po- recomenda para rastreamento e deteco do
dem levar compreenso dos mecanismos en- cncer de mama: exame clnico das mamas
volvidos na etiologia desta doena, assim como (ECM) em mulheres a partir dos 40 anos, ECM
auxiliar no diagnstico e tratamento. mais mamografia anual em mulheres de 50-69
anos de idade e ECM mais mamografia anual
em mulheres com risco elevado a partir dos 35
1.3. Fatores de risco anos. Ainda de acordo com este consenso, so
Os principais fatores de risco do cncer de definidos como grupos populacionais com risco
mama so: idade avanada, histria familiar posi- elevado para o desenvolvimento do cncer de
tiva, menarca precoce, menopausa tardia, nulipa- mama: mulheres com histria familiar de pelo
ridade, primeira gravidez tardia (aps 30 anos), menos um parente de primeiro grau (me, irm
obesidade, dieta rica em gorduras, elevada in- ou filha) com diagnstico de cncer de mama,
gesto de lcool, terapia hormonal (TH) e fatores abaixo dos 50 anos de idade; mulheres com

Captulo 43
histria familiar de pelo menos um parente de rado mamografia convencional, contudo, a

primeiro grau (me, irm ou filha) com diagns- acurcia da mamografia digital foi significati-
tico de cncer de mama bilateral ou cncer de vamente maior que no filme mamogrfico con-
ovrio, em qualquer faixa etria; mulheres com vencional entre as mulheres abaixo de 50 anos.
histria familiar de cncer de mama masculino;
mulheres com diagnstico histopatolgico de
leso mamria proliferativa com atipia ou neo- 3.3. Ultrassonografia
plasia lobular in situ. o mtodo de complementao de ima-
O autoexame das mamas (AEM) apresen- gem mais importante no diagnstico das doen-
ta baixo custo, alta acessibilidade, mas requer as da mama.
dedicao e treinamento da mulher; o ECM Atualmente, bastante utilizada para au-
apresenta custo baixo a moderado, nem sem- mentar o valor preditivo positivo associado
pre acessvel, depende da habilidade do clni- mamografia convencional. Considera-se que o
co e sua eficcia considerada moderada; e a aspecto de benignidade USG, como fator iso-
mamografia, apesar de possuir custo moderado lado, no exclui a possibilidade de bipsia con-
a alto e ser pouco acessvel para grande parte firmatria, ou mesmo seguimento com interva-
das mulheres brasileiras, ainda o mtodo mais lo mais curto. Nesses casos, outros elementos,
eficaz na deteco de tumores iniciais da mama. como a idade da paciente e a histria familiar,
podem vir a ser decisivos.
2. Exame fsico
composto pelo autoexame das mamas 3.4. Mamocintilografia
e pelo exame clnico das mamas. De acordo com Waxman (1997), existem
O autoexame das mamas deve ser reali- aplicaes especficas para se utilizar a cintilo-
zado da seguinte forma: antes da menopausa, grafia mamria, podendo citar: pacientes com
sete dias aps o perodo menstrual, mensal- mamas densas, com mamas com distoro ar-
mente; aps a menopausa, no mesmo dia, men- quitetural ou temor excessivo de bipsia, espe-
salmente. O autoexame das mamas no reduz cialmente se esses pacientes so considerados
as taxas de mortalidade. J o exame clnico das de alto risco.
mamas deve ser realizado pelo mdico: a cada
trs anos, se a paciente tiver entre 20 e 40 anos
3.5. Ressonncia magntica
ou anualmente se histria familiar positiva; a
partir dos 40 anos, anualmente. O exame fsico Indicada no caso de leses que s te-
detecta 10-20% dos cnceres no observados nham sido vistas em uma incidncia mamogr-
radiologicamente. fica e que no tenham apresentado correlao
com US e incidncias mamogrficas adicionais,
em carcinomas ocultos, lobulares, para detectar
3. Exames complementares recidivas, avaliar a extenso da doena e multi-
3.1. Mamografia centricidade e para monitorar a resposta tera-
pia neo-adjuvante.
A mamografia, apesar de ser considerado
o mtodo diagnstico mais adequado, apresenta Com uma sensibilidade de 88,1% e uma
um alto custo e, infelizmente, ainda hoje no est especificidade de 67,7%, a ressonncia com
acessvel a toda a populao, principalmente en- achados anormais no indica cncer, assim
tre mulheres em pior condio scioeconmica. como sua ausncia no exclui o carcinoma.
3.2. Mamografia digital 3.6. Puno aspirativa por agulha fina (PAAF)
Possibilita que o profissional trabalhe com Leses palpveis ou guiadas por ultras-
as informaes sem que a paciente precise se sonografia apresentam taxas de falso-negativos
submeter a novas radiografias. Alguns estudos variando de 10-15% e as de falso-positivos so
mostram que no h diferenas importantes na menores do que 1%, sendo que 15% da amos-
acurcia diagnstica desse mtodo se compa- tras so insuficientes. Resultados negativos da

Captulo 43
PAAF no excluem neoplasia maligna e devem para marcar a leso a fim de que o cirurgio
ser avaliados por core bipsia ou bipsia cirr- possa guiar-se e retirar a leso. A tcnica pos-
gica das leses suspeitas. sibilita a marcao pr-operatria adequada de
92 a 98% das leses subclnicas de mama. Po-
De acordo com DeVita, Hellman e Ro-
rm, pode no propiciar a exrese completa da
senberg (2008) um mtodo rpido, indolor
leso em at 40% das vezes. Alm disso, a utili-
e barato, mas incapaz de distinguir o carcino-
zao desses fios est associada a complicaes
ma invasivo do in situ. Outra desvantagem a
perioperatrias importantes, destacando-se a
necessidade de um citopatologista experiente
migrao do fio dentro da mama, transeco
para a concluso do diagnstico.
do fio durante o ato cirrgico com permanncia
de fio metlico no parnquima mamrio e mi-
3.7. Puno percutnea por agulha grossa grao para a cavidade pleural, com ocorrncia
(core bipsia) de pneumotrax.
A principal vantagem obter mais teci- realizada atravs de US ou mamogra-

do para fins diagnsticos. As leses impalpveis fia, a depender dos achados que precisam ser
podem ser guiadas por mamografia ou ultras- biopsiados. fundamental o RX da pea aps
sonografia. Por ser menos invasiva que a bipsia a mesma ter sido retirada da mama para docu-
cirrgica, preferida nas leses acessveis. mentao.
Outra vantagem da puno por agulha

grossa que se pode determinar a condio 4. Tipos histolgicos
do receptor de estrgeno e progesterona e a
superexpresso do HER-2, tornando-se a tcni- O carcinoma ductal invasor (CDI) da
ca de escolha para os pacientes que recebero mama representa 80 a 90% dos carcinomas da
quimioterapia pr-operatria. mama. Os carcinomas ductais de tipo especial
(medular, tubular, papilfero e mucinoso) com-
preendem 10 a 20% dos carcinomas invasivos e
3.8. Mamotomia (bipsia percutnea vcuo apresentam prognstico melhor quando com-
assistida) parados ao carcinoma ductal invasor sem outras
especificicaes (CDI-SOE).
Geralmente, indicada em microcalcifica-
es ou pequenos ndulos (inferiores a 1,5 cm) O carcinoma lobular invasor constitui
que meream investigao. 10% dos carcinomas mamrios. Tende a ser
multifocal ou multicntrico frequentemente. O
Os fragmentos sero obtidos atravs de
prognstico semelhante ao CDI-SOE.
uma agulha de calibre grosso, acoplada a um
sistema a vcuo (sonda de bipsia). O posicio- O carcinoma tubular um dos tipos espe-
namento da sonda de bipsia poder ser guia- ciais de CDI, bem diferenciado, perfazendo 2%
do por mamografia ou ultrassonografia. Caso dos carcinomas da mama. Incide em mulheres
seja necessrio realizar exciso adicional, usa-se jovens, entre 44 a 50 anos. Possui prognstico
um clipe de titnio para marcar o local da bip- bem favorvel, especialmente quando do tipo
sia e servir como guia. tubular puro (75% de elementos caractersticos)
e com baixo acometimento linfonodal.
O carcinoma coloide ou mucinoso repre-
3.9. Bipsia cirrgica
senta 1 a 2% dos carcinomas da mama, sendo
Usada quando no foi realizada PAAF ou mais prevalente em mulheres acima de 75 anos.
puno por agulha grossa ou quando os resulta- Caracterizado por abundante secreo de mucina
dos da bipsia por agulha so negativos, ques- extracelular, tumor de bom prognstico quando
tionveis ou discordam dos achados clnicos. reservado forma pura de carcinoma gelatinoso.
3.10. Bipsia de localizao guiada por imagem O carcinoma papilfero constitui 1 a 2%
dos carcinomas da mama, sendo mais frequente
o mtodo habitualmente utilizado para
em mulheres acima de 63 anos. um tumor cir-
localizao pr-operatria de leses mamrias
cunscrito, de crescimento lento, que pode apre-
subclnicas com a introduo de fios metlicos
sentar componente cstico. Apresenta progns-
ou de um radiofrmaco, geralmente o tecncio,
tico favorvel.

Captulo 43
O carcinoma medular perfaz at 7% dos tumor mvel, lobulado e indolor, de crescimento
mores malignos da mama, acometendo mulheres rpido. muito raro, sendo mais comum aps
mais jovens (menores que 35 anos), principalmen- os 40 anos. Em 80% dos casos, benigno. Entre-
te se pertencentes s famlias com mutaes ge- tanto, apresenta alta tendncia de recidiva local
nticas de BRCA1 e BRCA2. Mesmo com aspectos e pode sofrer degenerao maligna sarcomato-
histopatolgicos de neoplasia indiferenciada, sa.
considerado tumor de bom prognstico.
O papiloma intraductal a neoplasia
O carcinoma inflamatrio representa 1 a epitelial benigna que se desenvolve no lmen
3% dos tumores malignos da mama, caracte- de grandes e mdios ductos subareolares. O
rizado por predomnio de sinais inflamatrios potencial de malignidade baixo. O seu prin-
clnicos (eritema, edema com espessamento de cipal sintoma a descarga papilar hemorrgi-
pele e aumento da temperatura cutnea) e/ou ca, espontnea, uniductal e unilateral. mais
patolgicos (invaso de linfticos da derme). frequente entre os 30 e 50 anos. Em pacientes
uma das formas mais agressivas do cncer de com mais de 50 anos, com esta queixa, deve-
mama, tendo um prognstico bem reservado. -se sempre afastar o diagnstico de carcinoma
papilfero e o ductal.
A doena de Paget constitui 0,7 a 4% dos
carcinomas da mama. Caracteriza-se por leso, Como a mama normalmente constitu-
por vezes, erosiva, pruriginosa que se inicia na da tambm por tecido adiposo, o lipoma re-
papila, progredindo at a arola e, raramente, lativamente frequente. O hamartoma uma le-
acometendo a pele adjacente. O carcinoma so pouco observada, com perfil mamogrfico
intraductal pode ser encontrado em 65% das peculiar de leso circunscrita contendo gordura.
vezes e o CDI, em 30-35%. Cerca de 60% das
pacientes com a doena de Paget apresentam
tumor palpvel e o tratamento e o prognstico 6. Estadiamento
dependem de ter ndulo subjacente ou no. O estadiamento proposto pela Unio In-
ternacional Contra o Cncer UICC baseia-se
em trs componentes principais:
Caractersticas do tumor primrio;
importante ressaltar que at 80% dos
Caractersticas dos linfonodos das cadeias de
tumores mamrios palpveis so alteraes be-
drenagem linftica do rgo em que o tumor
nignas e que no aumentam significativamente o
se localiza;
risco para desenvolvimento do cncer de mama.
Presena ou ausncia de metstases distncia.
Os cistos mamrios incidem em 7 a 10%
da populao feminina, podendo ser nicos ou
6.1. Tumor primrio
mltiplos, uni ou bilaterais. A faixa etria aco-
metida de 35 a 50 anos, coincidindo, pois, Nesta classificao o T representa o tama-
com a fase involutiva dos lbulos mamrios. nho do tumor primrio e a presena ou ausncia
Manifestam-se como ndulos de aparecimento de fixao s estruturas adjacentes, com subcate-
sbito, de contornos regulares, mveis e dolo- gorias que variam de T0 (Tis, in situ) a T4.
rosos.
O fibroadenoma a neoplasia mais fre- 6.2. Linfonodos regionais
quente da glndula mamria, precedida pelo car-
cinoma. Apresenta-se como um ndulo fibroels- O N indica a presena ou ausncia de
tico, slido, indolor, mvel palpao, de limites metstases para os linfonodos regionais, com
precisos e mede de 1 a 3 cm. Surge quase sempre subcategorias que variam de N0 a N3, que ex-
na mulher jovem, entre 15 e 30 anos. Em geral, pressam o grau de fixao linfonodal.
trata-se de uma leso sem potencial de maligni- 6.3. Metstase
zao. Certos tipos de cncer, chamados tumores
O M indica a presena ou ausncia de
circunscritos, podem simular um fibroadenoma
metstases distncia, com as subcategorias
sendo, portanto, prudente que os fibroadenomas
M1 ou M0, respectivamente.
sejam submetidos confirmao histopatolgica.
O smbolo X utilizado quando uma
O tumor filodes apresenta-se como tu-

Captulo 43
categoria no pode ser devidamente avaliada. Ausncia de comprometimento da pele;

Quando as categorias T, N e M so agrupadas em Tumor nico;
combinaes pr-estabelecidas, formam-se os Avaliao das margens cirrgicas (no intra ou
estdios que, geralmente, variam de 0 a IV, com ps-operatrio);
subclassificaes A, B e C, em alguns estdios, Proporo adequada entre volume da mama
para expressar o nvel de evoluo da doena. e do tumor (distoro menor do que 30%);
Facilidade de acesso ao sistema de sade para
Foram consideradas as seguintes catego-
garantia do seguimento.
rias de estadiamento: estdio 0, estdio I, est-
dio II, estdio III e estdio IV. Segundo os crit-
rios da Organizao Mundial da Sade, foram Carcinomas invasores com dimetro igual
considerados em estdio avanado os casos ou maior que trs centmetros, com ou sem qui-
com doena nos estdios III e IV. mioterapia neoadjuvante: a mastectomia deve
ser indicada para os tumores iguais ou maiores
que trs centmetros. As tcnicas modificadas
7. Tratamento que preservam um ou ambos os msculos so
O cncer de mama deve ser abordado as mais empregadas, pois alm de assegurarem
por uma equipe interdisciplinar, visando o tra- resultados semelhantes mastectomia radical,
tamento integral da paciente. As modalidades facilitam a reconstruo e reduzem a morbida-
teraputicas disponveis atualmente so a ci- de. A opo pela tcnica depende dos achados
rurgia e a radioterapia para o tratamento loco- intraoperatrios, das circunstncias clnicas e da
-regional e a hormonioterapia, a quimioterapia idade da paciente. Sempre que se indicar uma
e as terapias alvo para o tratamento sistmico. mastectomia em pacientes com boas condies
clnicas, deve-se considerar a possibilidade de
se realizar a reconstruo mamria imediata.
7.1. Cirurgia
A indicao de diferentes tipos de cirur- 7.2. Radioterapia
gia depende do estadiamento clnico e do tipo
histolgico, podendo ser conservadora a res- utilizada com o objetivo de destruir as
seco de um segmento da mama, com retirada clulas remanescentes aps a cirurgia ou para
dos gnglios axilares ou linfonodo sentinela, ou reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia.
no conservadora (mastectomia). Aps cirurgias conservadoras, deve ser aplicada
em toda a mama da paciente, independente do
So modalidades de mastectomia: tipo histolgico, idade, uso de quimioterapia ou
Mastectomia simples ou total (retirada da hormonioterapia ou mesmo com as margens ci-
mama com pele e complexo arolo-papilar); rrgicas livres de comprometimento neoplsico.
Mastectomia com preservao de um ou dois Reduz a taxa de recorrncia local.
msculos peitorais acompanhada de linfade- A presena de um dos fatores listados a
nectomia axilar (radical modificada a Patey ou seguir suficiente para a indicao de radiote-
Madden, respectivamente); rapia aps a mastectomia, conforme consenso
Mastectomia com retirada do(s) msculo(s) de St. Gallen, na Sua (2005):
peitoral(is) acompanhada de linfadenectomia
axilar (mastectomia radical ou a Halsted); Tumores com dimetro igual ou maior que
Mastectomia com reconstruo imediata; cinco centmetros (somar com o tamanho do
Mastectomia poupadora de pele. fragmento de bipsia prvia);
Pele comprometida pelo tumor;
Disseco inadequada da axila (menos de 10
Carcinoma ductal in situ: a mastectomia sim- linfonodos);
ples um tratamento curativo em 98% dos casos. Margem comprometida (menor do que 1 cm.);
Carcinomas invasores com dimetro tumo- Quatro ou mais linfonodos comprometidos;
ral inferior a trs centmetros: observar pr-requi- Sem consenso quanto radioterapia quando
sitos para se indicar uma cirurgia conservadora: um a trs linfonodos comprometidos.
Realizao de mamografia prvia;

Dimetro tumoral menor que 3 cm;

Captulo 43
7.3. Quimioterapia e Hormonioterapia cujo tumor no tem receptores de estrognio e

progesterona no se beneficiam do tratamento
As cirurgias conservadoras no impedem
com hormnios.
que uma parcela considervel das mulheres re-
cidive da doena. Este fato sugere a existncia Pacientes muito jovens (35 anos ou me-
de micrometstases no momento do diagns- nos) tm um pior prognstico quando compa-
tico, para as quais a quimioterapia adjuvante radas s mais idosas. O cncer nessas pacientes
o nico tratamento efetivo, seja prevenindo ou jovens tende a ser avanado, ter menos recep-
retardando a progresso da doena. A introdu- tores de estrgeno e progesterona e ter mais
o de drogas com novos mecanismos de ao invaso linfonodal do que nas pacientes idosas.
busca a eliminao das micrometstases, pois o
Aproximadamente 20% das pacientes com
impacto da quimioterapia de amplitude mo-
cncer de mama tm amplificao do gene HER-
desta no que diz respeito s recidivas, principal-
2/neu o que resulta em hiperexpresso glicopro-
mente para os pacientes com o envolvimento
tica. Hiperexpresso ou amplificao do HER-2
metasttico dos linfonodos axilares.
tem sido associado a maior estadiamento, falta
As mulheres na pr-menopausa e na ps- de receptores de estrognio, elevados nveis de
-menopausa, positivas para receptor estrognico proliferao tumoral e pior prognstico.
(RE) e/ou receptor de progesterona, devem rece-
Numerosos marcadores biolgicos e
ber hormonioterapia. Para aquelas pacientes com
moleculares tm sido considerados como
risco baixo de recorrncia, deve-se usar tamoxife-
tendo valor prognstico e/ou preditivo em
no (TMX), um bloqueador do receptor estrogni-
cncer de mama (apoptose, genes supres-
co, por cinco anos. Nos ltimos anos, os inibidores
sores, perfilamento gentico dos tumores
da aromatase tm emergido como uma alternati-
primrios, proteases, molculas de adeso,
va ao TMX no tratamento hormonal de pacientes
angiognese, presena de micrometstase
ps-menopusicas com cncer de mama, expres-
na medula ssea, entre outros), entretanto
sando receptores hormonais. Apesar de os inibi-
seu valor preditivo e/ou prognstico no
dores da aromatase possurem, em geral, efeitos
consensualmente aceito.
colaterais mais tolerveis, existem preocupaes
sobre seu impacto em longo prazo sobre a massa
ssea e o desenvolvimento de osteoporose.
ABREU, E. & KOIFMAN, S. Fatores prognsticos
8. Prognstico no cncer de mama feminina. Rev Bras Cance-
A sobrevida est relacionada a inmeros rol. v. 48, n.1, p.113-131, 2002.
fatores. O status linfonodal o principal fator AGUILLAR, V. L. N.; BAUAB, S. P. Rastreamento ma-
preditivo de sobrevida livre de doena e sobre- mogrfico para deteco precoce do cncer de
vida global no cncer de mama. Cerca de 20% a mama. Rev Bras Mastol. v. 13, n. 2, p.82-89, 2003.
30% das pacientes sem linfonodos acometidos
vo desenvolver recorrncia em 10 anos, em BLAND, K. I.; COPELAND E. M. The breast: compre-
comparao a 70% com envolvimento axilar. O hensive management of benign and malignant
nmero de linfonodos acometidos tambm tem diseases. 3. ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2004.
influncia prognstica: quatro ou mais linfono-
BOFF, R. A.; WISINTAINER, F. Mastologia mo-
dos envolvidos apresentam pior evoluo do
derna: abordagem multidisciplinar. Caxias do
que aquelas com menos de quatro.
Sul: Mesa Redonda, 2006.
O tamanho do tumor e o grau histol-
gico (tumores pouco diferenciados tm pior BORGHESAN, D. H.; PELLOSO, S. M. & CARVALHO,
sobrevida e altas taxas de metstase distn- M. D. B. Cncer de mama e fatores associados.
cia) tambm constituem um importante fator Cienc Cuid Sade. v. 7, suplem. 1, p.62-68, 2008.
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Captulo 44
PROLAPSO DE RGOS PLVICOS
Leonardo Pereira Cabral

M.C, 50 anos, domstica, G7P6A1, com- 1. Definir distopia genital.
pareceu ao Ambulatrio de Ginecologia rela- 2. Conhecer a fisiopatologia da distopia genital.
tando sensao semelhante descida de um 3. Realizar a abordagem diagnstica.
rgo intra-abdominal havia quatro semanas. 4. Determinar o tratamento.
Ao fazer esforo fsico e tossir, notou o apareci-
mento de uma massa globosa no introito vagi-
nal. Ao tomar conhecimento da ocorrncia, sua
filha a obrigou a procurar o mdico. Consultada 1. Introduo
pelo ginecologista, relatou que tinha a sensao
de que a sua bexiga estava cada (sic) e que isso Pode-se conceituar prolapso dos rgos
a assustava muito, conseguindo perceber uma plvicos ou distopia genital como o desloca-
tumorao globosa exteriorizando por meio da mento no fisiolgico de um rgo genital do
vagina. Menopausada h cinco anos. Cinco par- seu stio anatmico habitual, se exteriorizando
tos normais e um parto a forceps. Aps a ana- ou no atravs da vagina. Os principais rgos
mnese, o mdico assistente perguntou a dois plvicos da mulher que podem sofrer distopias
acadmicos de uma Faculdade local, quais as hi- so uretra (uretrocele), vagina (colpocele ante-
pteses diagnsticas para a paciente que esta- rior, posterior e prolapso vaginal ps-histerec-
va sendo examinada (Figura 1). Os acadmicos tomia), bexiga (cistocele), tero (histerocele ou
afirmaram que poderia se tratar de cistocele, de prolapso uterino), intestino delgado (enteroce-
prolapso uterino ou prolapso genital. le) e reto (retocele).
Com a nova expectativa etria da popula-
o feminina, os prolapsos dos rgos plvicos
esto se tornando mais comuns, constituindo
problema de sade pblica, tendo em vista o
desejo de boa qualidade de vida e do bem-estar
social das portadoras dessa ginecopatia.
Para haver prolapso genital, necessrio se
faz que tenha ocorrido defeito, enfraquecimen-
to ou leso do assoalho plvico e da fascia en-
doplvica. Os msculos levantadores do nus,
incluindo os puborretais, os pubococcgeos, os
iliococcgeos e os coccgeos constituem o cha-
mado assoalho plvico. Os msculos levanta-
Figura 1- Colpocistoretocele e prolapso uterino grau 3. dores do nus so considerados os msculos-
Arquivo do primeiro autor. -chave da plvis, porque delimitam a escavao
Captulo 44
plvica do perneo. Os rgos que esto situados Sabe-se que inmeros agentes po-
acima dos levantadores do nus so denomina- dem condicionar a perda de equilbrio do
dos de intra-plvicos e os localizados abaixo, suporte plvico, propiciando o surgimen-
perineais. Este complexo muscular forma faixa to de prolapsos. Certamente que o fator de
semelhante uma rede de dormir entre o pbis risco mais importante o relato de partos
e o cccix, ligando-se ao longo da parede plvica vaginais, que podem ocasionar leses no
lateral. Os levantadores do nus encontram-se complexo msculo-ligamentar (levantado-
tonicamente contrados, fornecendo apoio firme res do nus, corpo perineal, ligamentos de
para suportar o contedo plvico, auxiliando Mackenrodt e tero-sacros). O parto trans-
por outro lado na continncia urinria e fecal, vaginal pressupe que o beb distendeu o
proporcionando o equilbrio da esttica plvi- canal do parto, podendo na ocasio terem
ca (figura 2). A fscia endoplvica constituda sido danificadas ou enfraquecidas as estru-
de tecido conjuntivo frouxo, contendo peque- turas do assoalho plvico, que incluem os
nos vasos, linfticos e nervos. reas anatmicas msculos acima relacionados e a fscia en-
mais espessas da fscia endoplvica so descri- doplvica, que englobam e fecham a sada
tas como ligamentos (cardinal ou de Macken- da plvis, com envolvimento da abertura da
rodt e tero-sacros), os quais tambm exercem vagina, uretra e do canal anal. Esse compo-
importante funo no suporte tero-vaginal. A nente etiolgico e de risco se torna stio de
fscia endoplvica de apoio que separa a vagina ao danosa quando do nascimento por via
da bexiga chamada de pubovesical ou vsi- transvaginal de fetos macrossmicos (pe-
covaginal; e a que separa a parede posterior da sando 4kg ou mais) e quando da inadequa-
vagina do reto, chamada de retovaginal. A da aplicao de frceps de Simpson, por
parede vaginal anterior apoiada principalmen- exemplo. Fatores genticos e constitucionais
te pela aponeurose ou fscia pubocervical. Essa (relato de hrnias umbilicais, inguinais e in-
fascia pubocervical mais espessa e mais densa cisionais) tambm tm enorme importncia.
por baixo e ao redor da uretra, do que por bai- Embora se desconhea o motivo, os prolap-
xo da base da bexiga. Esse achado anatmico sos dos rgos plvicos so mais frequentes
do conhecimento de todo ginecologista afeito nas mulheres brancas, caucasoides, do que
cirurgia plvica. nas negras e nas asiticas. Os incrementos
crnicos, repetitivos e transitrios da pres-
so intra-abdominal (tosse crnica por pneu-
mopatia, por tabagismo, constipao intesti-
nal e esforo fsico extenuante), obesidade e
ascite constituem tambm fatores de risco.
No obstante o prolapso dos rgos plvicos
poder se manifestar em qualquer idade, ele
mais comum em mulheres na pr-menopau-
sa, devido provavelmente aos danos sofridos
pelos tecidos de sustentao plvica que se
agravaram com o ato parturitivo transvagi-
nal sem correta assistncia obsttrica (parto
em que havia indicao de episiotomia e que
esse procedimento cirrgico obsttrico no
foi empregado), com o passar dos anos, bem
como com a falncia ovariana na menopau-
sa e na ps-menopausa (hipoestrogenismo).
Tambm de considervel importncia co-
nhecer os diversos compartimentos anat-
micos que suportam os rgos plvicos. Sa-
bemos que os defeitos devidos s agresses
Figura 2. Gravura simulando o msculo pubococcgeo em sofridas pelas estruturas do suporte plvico
repouso e contrado (contrao da uretra, vagina e reto),
resultam no evidente relaxamento anormal
aumentando o fechamento das luzes desses rgos.
dessa regio anatmica, atribuindo-se tam-
Adaptado de Berek & Novak Tratado de Ginecologia, 2008.
bm retroverso uterina, parte nesse con-

Captulo 44
junto de alteraes do equilbrio da esttica te estando em repouso. Outra classificao mais

plvica. Quando esses traumas proporcio- recente de quantificar a gradao do prolapso,
nam o desequilbrio e consequentemente enquadra-o de acordo com o rgo subjacente e
lesam a parede vaginal anterior e sua fscia, sua localizao em relao ao hmen: a quan-
surgiro forosamente uretrocele, cistocele e tificao do prolapso do rgo plvico (POP-Q,
prolapso paravaginal. Quando a regio apical 1996) aceita presentemente pela International
atingida, surgiro histerocele, prolapso de Continence Society (ICS) e mais em voga. Constitui
cpula vaginal ps-histerectomia e enteroce- sistema de classificao mais padronizado, apesar
le. Essas agresses tissulares atingindo a in- de mais complexo, tendo como objetivo ser capaz
tegridade da parede vaginal posterior faro de identificar vrios pontos vaginais a partir do h-
surgir a colpocele posterior ou retocele, que men. Essa classificao a que resumida abaixo.
poder ser baixa ou alta. A retocele baixa
Grau 0: sem prolapso.
muito mais frequente. O perneo ou perneo
Grau 1: o rgo desce e percorre a metade do
ginecolgico a distncia anatmica da fr-
caminho at o hmen.
cula posterior ao nus. A cunha perineal ou
Grau 2: desce e atinge o anel do hmen.
centro tendinoso do perneo sendo alvo de
Grau 3: desce at a metade do caminho de-
traumatismos de parto, ter como resultado
pois do hmen.
a leso do corpo perineal, ponto anatmico
Grau 4: considera a descida mxima possvel
de encontro, de convergncia e ancoradouro
para cada local, ultrapassando o anel do h-
das terminaes dos msculos levantadores
men e se exteriorizando.
do nus e de suas fscias. A leso perineal
poder ser incompleta e completa (leso do
esfncter estriado do nus). De acordo com as
camadas anatmicas que so rompidas pelos
traumatismos do parto, surgiro laceraes
de primeiro a quarto graus. As laceraes
do primeiro grau atingem a frcula, a pele
perineal e a mucosa vaginal, permanecendo
ntegros a fscia e o msculo subjacente. Nas
laceraes do segundo grau, alm da pele e
da mucosa, a fscia e os msculos que se in-
serem no corpo perineal so atingidos, mas
no o esfncter anal. Nas laceraes do ter-
ceiro grau, so atingidos a pele, a mucosa, o
corpo perineal e o esfncter estriado do nus
(figura 3 e figura 4, poucos minutos aps a
correo cirrgica paciente atribuiu ao par-
to domiciliar a causa dessa grave e vexatria
leso anatmica). J nas laceraes do quar- Figura 3. Lacerao perineal do terceiro grau.
Arquivo do primeiro autor.
to grau, a mucosa retal atingida, com expo-
sio da luz do reto.
2. Classificao
Existem inmeras classificaes para
quantificar os graus dos prolapsos dos rgos
plvicos. Uma delas, por exemplo, avalia como
pertencente ao primeiro grau, quando a estru-
tura vaginal (que pode conter bexiga ou ala
intestinal) desce ao nvel do introito vaginal,
Manobra de Valsalva (esforo fsico ou tosse);
do segundo grau, quando ultrapassa o introito
Figura 4. Resultado cirrgico imediato do caso da figura
vaginal mesma manobra e do terceiro grau,
anterior (cirurgia de Lawson Tait (esfincteroplastia anal
quando ultrapassa o introito vaginal, a pacien-
com perineoplastia). Arquivo do primeiro autor.

Captulo 44
3. Sintomatologia ramente. Um simples toque retal poder firmar

o diagnstico de retocele baixa e o exame reto-
Os sintomas so muitos variados, de-
-vaginal (realizado simultaneamente toque
pendendo principalmente de quais rgos es-
vaginal com o polegar e retal com o indicador,
to sendo afetados e da gradao do prolap-
com a paciente em p), poder concluir pela
so. A paciente portadora da ginecopatia pode
existncia de enterocele ou no. O exame es-
se queixar de plenitude plvica, dor no baixo
pecular (espculo de Collin ou ento bivalvar)
ventre, eliminao involuntria de urina aos
e a inspeo dinmica podero esclarecer se a
esforos, sensao de presso na vagina e at
distopia apical ou paravaginal.
exteriorizao do rgo prolapsado, apresen-
tando dificuldade para urinar e para evacuao
de fezes, alterando o funcionamento normal
desses emunctrios (rgos excretores). Dor
lombar, perda involuntria de urina, pequenos
sangramentos vaginais, dificuldades de evacua-
o, desconforto abdominal, assim como dores
nas relaes sexuais, tambm podem constituir
queixas relatadas.
4. Diagnstico
A correta anamnese e bem elaborada
propedutica clnica so de vital importncia, o
Figura 5. Prolapso tero-vaginal grau 4, em mulher na
exame fsico esttico e dinmico consolidando ps-menopausa. Arquivo do primeiro autor.
a impresso diagnstica e o diagnstico dife-
rencial (Existe uretrocele? A leso se localiza na
parede vaginal anterior? um prolapso apical?
um prolapso da parede vaginal posterior?
um prolapso vaginal ps-histerectomia? O cor-
po tendinoso do perneo est intacto? A leso
perineal atinge o esfncter estriado do nus?).
O grau da ginecopatia poder ser avaliado
com a utilizao do sistema de classificao da
quantificao do prolapso do rgo plvico (POP-
-Q) mencionado anteriormente. A figura 5 ilus-
tra caso de paciente na ps-menopausa, grande
multpara, compatvel com prolapso uterino grau
4, com comprometimento urolgico (hidronefro-
se, comprovada por ultrassonografia de vias uri-
nrias e urografia excretora, com taxas de ureia,
Figura 6. Mostra retocele baixa, enterocele e prolapso
creatinina e clearance da creatinina dentro dos
uterino grau 2. Modificado de Netter FH. Reproductive
limites considerados normais para a idade), em
System. Ciba Collection, 1965.
decorrncia do tempo da enfermidade (9 anos),
que regrediu aps a realizao da histerectomia
vaginal, seguida de cistopexia, correo de ente- O estudo ultrassonogrfico e o Dop-
rocele, de retocele e de lacerao perineal incom- pler so indispensveis em Ginecologia, prin-
pleta. A prevalncia de hidronefrose em pacientes cipalmente se efetuados por via endovaginal,
com prolapso genital aprecivel (cerca de 17%) podendo fornecer dados importantes, como
e est relacionada ao grau do prolapso uterino e quantificao da espessura endometrial e
do tempo em que ocorreu at o dia da correo surpreender a presena de neoplasia plvi-
cirrgica da distopia. ca benigna ou maligna. No caso do tema do
problema em epgrafe, a ultrassonografia foi
O exame vaginal (toque bidigital) e retal
utilizada, fornecendo informaes acerca do
(toque unidigital) devem ser realizados rotinei-
tero, anexos uterinas e bexiga, no obstante

Captulo 44
o diagnstico ter sido soberanamente clnico, alta, os exames de toque vaginal e retal, simul-
dependendo exclusivamente dos conhecimen- taneamente, com a paciente realizando esforo
tos semiolgicos do examinador. e em p, so realizados. Quando se trata de en-
terocele, o examinador perceber a descida de
uma estrutura no interior do septo, no espao
4. Tratamento compreendido pelos dedos polegar e indica-
Pode ser conservador, no cirrgico, em dor, sem deslocamento da parede anterior do
paciente portadora de doena hipertensiva se- reto para a luz vaginal. No caso de retocele a
vera, consistindo na mudana do estilo de vida parede anterior do reto que se desloca para a
da doente, utilizado tambm em casos de pro- luz vaginal. O diagnstico de retocele baixa no
lapso grau 1, principalmente com incontinncia oferece a menor dificuldade, sendo feito pelo
urinria de esforo genuna (IUEG) com hiper- toque retal, percebendo-se o desvio do trajeto
mobilidade uretral, tendo como objetivo dimi- que era para ser retilneo e que apresenta uma
nuir o risco de agravamento da ginecopatia, saculao, herniao da parede retal anterior e
aconselhando-se receber orientao de fisio- protruso da parede vaginal posterior, no sen-
terapeuta para melhor exercitar a musculatura tido do lumen vaginal.
do assoalho plvico (exerccios de Kegel). A mu- Um prolapso de rgo plvico de ocor-
dana do estilo de vida consiste em orientao rncia rara a inverso uterina ginecolgica,
diettica para reduo de peso; se for fumante, caracterizada pela invaginao do fundo do
abandonar o quanto antes esse nefasto vcio ta- tero em sua cavidade, podendo ser aguda ou
bagista, a paciente sendo tambm incentivada crnica, exteriorizando-se atravs da vagina ou
a emagrecer e a procurar executar atividades no. A paciente pode queixar-se de plenitude
fsicas leves, saudveis e dirias. plvica, dor de grande intensidade, corrimento
Outra opo conservadora que pode ftido e de metrorragia. A etiologia oncogenti-
ser utilizada em mulheres muito idosas e com ca evidente na maioria dos casos, advindo da
prolapsos graus 3 e 4 consiste na insero de tentativa do tero em expulsar tumor submuco-
pessrio, que um anel malevel de material so que se torna parido. Pode tambm ser origi-
sinttico inerte de vrios tamanhos. Aps a es- nria de iatrogenismo, quando o ginecologista
colha do pessrio adequado, ele inserido pelo tenta enuclear o mioma parido por via vaginal
ginecologista, que o fixar com delicadeza no por toro e trao, podendo ocorrer at mes-
fundo de saco vaginal anterior e posterior, o mo choque neurognico devido dor intensa.
colo uterino passando por meio dele. A pacien- Ambas, entidades nosolgicas (inverso uteri-
te dever ser acompanhada de dois em dois na ginecolgica crnica e a aguda) podem ser
meses para verificao do posicionamento do solucionadas atravs de histerectomia vaginal,
pessrio, aproveitando-se a ocasio para se efe- com conservao ou no dos anexos.
tuar o completo exame ginecolgico. A pacien- Existe tambm a inverso uterina obst-
te poder tambm utiliz-lo enquanto aguarda trica, que autores relatam ocorrer em 1:20.000
a realizao do procedimento cirrgico. partos na Europa e de 1:2.000 a 1:6.400 partos
O tratamento cirrgico do distrbio pl- nos Estados Unidos. Em Fortaleza, em trabalho
vico poder ser conservador, com a no reti- feito na Maternidade Assis Chateaubriand re-
rada do tero em mulher jovem, indicando-se portada a ocorrncia de um caso de inverso
a Operao de Manchester-Donald-Fothergill, uterina obsttrica para 16.650 partos.
que consiste na amputao do colo uterino, Procedimento no cirrgico e conserva-
encurtamento dos ligamentos de Mackenrodt, dor que pode ser empregado na correo da
cistopexia e perineoplastia. inverso uterina aguda obsttrica, a mano-
Quando o diagnstico de colpocistoce- bra da taxe (figura 7), obtendo como resultado
le ou cistocele feito, a correo cirrgica d- a desinverso uterina por via vaginal sob anes-
-se pela cistopexia, com colporrafia anterior. tesia. A cirurgia de Spinelli (figura 8) tambm
Havendo retocele baixa, a retocele corrigida pode ser levada a efeito, solucionando o grave
cirurgicamente, seguida de colporrafia poste- episdio da inverso uterina obsttrica (figuras
rior, perineoplastia ou perineorrafia. Havendo 9 e 10). Outra opo a histerectomia vaginal.
dvida se se trata de enterocele ou retocele

Captulo 44
Figura 7. Manobra da taxe: reposicioname nto manual do tero em seu stio anatmico.
Modificado de Rezende Obstetrcia, 2010.
Figura 8. Tempos cirrgicos da operao de Spinelli. Adaptado de Greenhill, J.P. Cirugia Gine-
colgica, Mxico, 1963.

Captulo 44
Figura 9. Inverso uterina aguda obsttrica grau 4. Figura 10. Mostra inverso uterina subaguda obsttrica
Arquivo do primeiro autor. grau 4. Arquivo do primeiro autor.
Menos raro do que o distrbio plvico

relatado acima o prolapso vaginal ps-his-
terectomia, que pode se apresentar sob a for-
ma de prolapso de cpula vaginal (no esque-
cer, que s existe cpula vaginal nas pacientes
que se submeteram a histerectomias totais),
cistocele, enterocele e retocele, enquadrada
tambm na gradao da classificao POP-Q
antes reportada. No prolapso vaginal ps-his-
terectomia pode ocorrer a descida e a exterio-
rizao do pice da vagina, aparecendo como
protruso do topo da vagina para o seu inte-
Figura 12. Resultado cirrgico no ps-operatrio ime-
rior ou mesmo alm dele e se exteriorizando diato (caso anterior). Arquivo do primeiro autor.
(figura 11 e figura 12, minutos aps a reso-
luo cirrgica por via vaginal). A correo Como pode ser depreendido, diversas
cirrgica, consistindo de colporrafias anterior tcnicas cirrgicas so utilizadas na tentati-
e posterior ampliadas, cistopexia, correo da va de correo desses distrbios dos rgos
enterocele e da retocele se existirem ou fixa- plvicos. No entanto, fcil perceber que a
o da vagina no ligamento sacroespinhoso maioria dessas cirurgias so realizadas por
(de preferncia o direito), por via transvaginal meio da via vaginal, no implicando que no
ou a sacrocolpexia por via abdominal. possam ser feitas por via abdominal e por
procedimentos endoscpicos. A histerecto-
mia vaginal no significar apenas na reti-
rada do tero; na grande maioria dos casos,
implicar tambm na correo cirrgica de
cistocele, enterocele, retocele e da lacerao
perineal existentes. Alguns cirurgies preco-
nizam o emprego de telas, que constitui ver-
dadeiro enxerto de material sinttico ou na-
tural, o bom senso recomendando que no
sejam utilizadas rotineiramente, devendo ficar
reservadas, por exemplo, para um prolapso
recorrente, com o fito de prolongar o tempo e
melhora do resultado operatrio.
Figura 11. Prolapso de cpula vaginal ps-histerecto- Tambm pode ser utilizada em mulhe-
mia grau 4. Arquivo do primeiro autor. res idosas com intercorrncia de enfermida-
des clnicas (cardiopatias ou pneumopatias),
portadoras de prolapsos de rgos plvicos

Captulo 44
e que no mais mantm atividade sexual, a D- Referncias Bibliogrficas

colpocleise de Lefort-modificada, que consti-
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do tero e da bexiga, j que uma cirurgia de CARRAMO, S.; OLIVEIRA, A.L.; DUARTE, E. et al..
interposio de rgos, concluindo-se com Estudo da correo cirrgica do prolapso uteri-
perineorrafia ampliada, alta, com obliterao no atravs de tela sinttica de polipropileno tipo
parcial ou total da vagina (figura 13, antes da I, comparando histerectomia versus preservao
cirurgia e figura 14, logo aps o ato opera- uterina. Rev Col Bras Cir, v.36, p.65-72, 2009.
trio). Esse simples e eficaz procedimento ci-
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Captulo 44
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Captulo 45
INCONTINNCIA URINRIA
Lia Pontes de Melo
A- PROBLEMA Foi realizada cistopexia, com correo da

abertura aumentada do ngulo uretrovesical pos-
L.P., 62 anos, G6, P5(vaginais), A0, tabagista, terior (cirurgia de Kelly-Kennedy), amputao do
procedente de Fortaleza, procurou um ambulatrio colo uterino e perineoplastia com rafia e aproxi-
de Ginecologia com queixa de perda urinria aos mao dos elevadores do nus (cirurgia de Man-
esforos e exteriorizao do tero. Informou que chester-Fothergill). Retornou aps 10 dias para
muitas vezes se sente incomodada e em situao avaliao ambulatorial sem queixas relevantes.
desconfortvel, ao perceber perda urinria involun-
tria ao tossir, espirrar, quando ri intensamente e
at ao por o seu neto menor nos braos. Devido s B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
crises de tosse (fumante), tambm vem perceben-
do a progressiva exteriorizao do tero. 1. Definir incontinncia urinria e conhecer os
fatores de risco.
Ao exame ginecolgico foi observada que-
2. Classificar os tipos de incontinncia urinria.
da da parede vaginal anterior, atingindo o anel hi-
3. Realizar a propedutica da incontinncia.
menal ao esforo, acompanhada da descida do
4. Estabelecer as estratgias teraputicas da
colo uterino, que ultrapassava esse stio anatmico,
incontinncia urinria.
apresentando-se epitelizado e com orifcio externo
em fenda transversa (figura 1, sem efetuar esforo).
manobra de Valsalva (anatomista italiano, Imola C- ABORDAGEM TEMTICA
1666-1723), no foi percebida perda urinria invo-
luntria. Ao exame vaginal bidigital (toque), confir- 1. Introduo
mou-se que se tratava de alongamento do colo ute- A incontinncia urinria qualquer con-
rino, o corpo uterino encontrando-se intra-plvico. dio na qual ocorre perda involuntria de uri-
Hiptese diagnstica: cistocele grau 2 + na atravs do meato uretral, associada ou no
rotura perineal incompleta + alongamento hi- urgncia miccional (desejo intenso de urinar),
pertrfico do colo uterino. podendo manifestar-se como sinal, sintoma ou
representar condio especfica, e ser objetiva-
mente demonstrada. Ocorrem duas a trs vezes
mais nas mulheres do que nos homens, sendo
uma das principais queixas em ambulatrios e
consultrios de Ginecologia, apresentando cau-
sa multivariada. Essa desagradvel situao, em
um grande nmero de vezes, afeta significati-
vamente a vida da mulher, causando problema
higinico, tornando-se elemento de excluso
Figura 1. Cistocele grau 2 e alongamento hipertrfico
do colo uterino. Arquivo do primeiro autor.
social e interferindo na sade fsica, mental e
consequentemente na qualidade de vida.
Captulo 45
Segundo a Sociedade Internacional de ureterais e um inferior, a uretra proximal. Essa

Continncia (ICS), as modalidades mais encon- regio anatmica tambm conhecida por
tradias na mulher so a incontinncia urinria tringulo de Lieutaud, constituindo o espao
de esforo (IUE), a bexiga hiperativa idioptica e triangular da face interna da bexiga, limitado
a incontinncia urinria mista. Na IUE, observa- pelos dois orifcios ureterais e o colo vesical.
-se perda de urina aos esforos, ao tossir, es-
O mecanismo de continncia urinria
pirrar, pular, caminhar rapidamente, mudar de
centrado na uretra proximal e na juno ure-
decbito e ao rir intensamente. o tipo mais
trovesical, atravs de agentes que regulam o
comum no sexo feminino, com prevalncia de
fechamento da uretra, suportam a bexiga e a
mais de 50%, a depender do grupo populacio-
juno uretrovesical. Esses agentes ou fatores
nal arrolado e dos critrios utilizados para diag-
podem ser agrupados em extrnsecos: os ms-
nstico. A bexiga hiperativa se caracteriza por
culos levantadores do nus, a fascia endoplvi-
urgncia miccional, acompanhada por vezes
ca e suas fixaes s paredes laterais da pelve e
com polaciria, nictria e urge-incontinncia.
uretra. E os intrnsecos, que so os msculos
So observadas contraes involuntrias no
estriados e lisos da parede uretral (esfncteres
inibidas do detrusor quando da fase de enchi-
interno e externo da uretra), a congesto vascu-
mento da bexiga, provocando a sensao de
lar do plexo venoso da submucosa, a coaptao
urgncia miccional, desencadeando a abertura
epitelial das pregas do revestimento uretral, a
do esfncter uretral, resultando sada de urina
elasticidade uretral e o tnus da uretra mediado
com baixo volume intravesical. Na incontinn-
pelo sistema nervoso simptico.
cia urinria mista, observa-se a combinao dos
sintomas da IUE com os da bexiga hiperativa. Outro aspecto importante a ser consi-
derado a posio da bexiga em mulheres
Os quadros clnicos menos comuns de
continentes na situao de repouso, sua base
eliminao involuntria de urina compreen-
situando-se acima dos ramos inferiores da snfi-
dem a sobredistenso da bexiga, ocasionando
se pbica. Assim, pode-se considerar a medida
transbordamento (tero gravdico encarcerado
dos ngulos uretrovesical posterior e de incli-
e prolapso uterino total) e as fstulas genituri-
nao uretral, na avaliao da paciente com in-
nrias. Nas fstulas geniturinrias, a eliminao
continncia. Esses ngulos relacionam a posio
de urina feita de maneira contnua. As fstulas
da uretra com a parede posterior da bexiga e
podem ser congnitas ou surgirem aps cirur-
com o bordo inferior do pbis, respectivamen-
gias plvicas (histerectomia abdominal, histe-
te. O ngulo uretrovesical posterior mede na
rectomia vaginal e cistopexia) ou ps-irradiao
mulher continente 90 a 100 graus e na mu-
na abordagem de cnceres do endomtrio e do
lher com incontinncia urinria, valores muito
colo uterino. As fstulas tambm so determi-
maiores, ou at mesmo chegando a desapare-
nadas por tocotraumatismos (inadequada as-
cer. O ngulo de inclinao uretral tem abertu-
sistncia ao parto, perodo expulsivo prolonga-
ra pstero-superior, sendo na prtica avaliado
do, parto a forceps, leso de bexiga e de ureter
como constitudo por duas linhas: a primeira
quando da realizao de cesariana e ps-rotura
acompanhando a direo do tero proximal da
uterina).
uretra e a segunda, perpendicular, tangencian-
do o bordo inferior do pbis, considerando-se
a paciente em posio ortosttica. Na mulher
2. Anatomia
continente, os valores do ngulo de inclinao
A bexiga um rgo msculo-elstico uretral variam de 10 a 30 graus. Na mulher com
capaz de apresentar grande distenso, desem- incontinncia urinria, os valores superam de
penhando funo de reservatrio passivo ao muito esses limites.
acumular urina (400 a 500mL) e rgo ativo
A inervao do trato urinrio inferior
ao expel-la atravs de contraes do comple-
proveniente do sistema nervoso autnomo
xo de fibras musculares lisas, conhecido como
simptico, parassimptico e dos neurnios do
msculo detrussor. dividida em corpo e base,
sistema nervoso somtico. O sistema nervoso
que so separados pelos orifcios ureterais. Na
simptico tem origem na medula espinhal t-
base, localiza-se o trgono vesical, constitudo
raco-lombar (T1-L2 ou L3) e possui a adrenalina
de musculatura lisa diferente do msculo de-
como principal neurotransmissor, agindo sobre
trussor, cujos limites superiores so os orifcios
os receptores alfa e beta-adrenrgicos, permi-

Captulo 45
tindo assim o enchimento vesical. Os recepto- entre o sistema nervoso e as estruturas anat-
res alfa esto presentes na musculatura lisa da micas ntegras relacionadas bexiga e ure-
uretra e no colo vesical, aumentando o tnus tra. Dois importantes fatores contribuem para
muscular e os betarreceptores se localizando no a continncia uretral: a presso de fechamen-
corpo vesical, promovendo o relaxamento. to uretral e o papel desempenhado pelos ele-
mentos anatmicos da regio uretro-trigonal.
O sistema nervoso parassimptico se ori-
A presso de fechamento uretral depende da
gina da medula espinhal sacral (S2-S4), tendo
integridade da mucosa uretral, do plexo vascu-
como neurotransmissor a acetilcolina, sendo
lar submucoso e das camadas de musculatura
responsvel pela ativao do msculo detrusor
lisa e estriada que envolvem a uretra. O aumen-
e consequentemente pelo esvaziamento vesical.
to compensatrio da presso uretral, quando
O sistema nervoso somtico possui a mesma
ocorre incremento da presso intra-abdominal,
origem do sistema parassimptico, inervando o
constitui a base do mecanismo de continncia.
assoalho plvico e o esfncter externo da uretra,
Portanto, qualquer situao ou enfermidade
desempenhando apenas funo perifrica no
que altere esse equilbrio de interao poder
controle neurolgico do trato urinrio inferior.
ocasionar incontinncia urinria.
3. Fisiologia
Durante a fase de enchimento vesical, me-
diada pelo sistema nervoso simptico, o msculo
detrusor permanece inativo, permitindo a disten-
so da bexiga sem grande alterao de presso
e concomitantemente ocorrendo o aumento do
tnus uretral, facilitando o fechamento uretral e
o mecanismo de continncia (figura 2). Quando
o volume de urina contido na bexiga atinge de-
terminado valor, os receptores de estiramento- Figura 2. Funcionamento harmnico uretrovesical, com
-volume localizados na parede vesical so sensi- ao das musculaturas lisa e estriada.
Modificado de Bastos, A.C. Ginecologia, 1998.
bilizados e enviam sinais ao crebro para o incio
da mico. O mecanismo de mico mediado
pelo sistema nervoso parassimptico, ativando o
4. Tipos de incontinncia
msculo detrusor e pelo relaxamento voluntrio Dentre as diversas causas de incontinn-
do assoalho plvico e da uretra. importante cia, esto includas alteraes de funcionamen-
ressaltar que o volume limiar para sensibilizar to uretral e vesical, malformaes congnitas
os receptores de estiramento-volume varivel, e fstulas urinrias. possvel identificar clini-
dependendo das vias aferentes sensoriais e dos camente algumas situaes e agrupar a incon-
centros superiores do sistema nervoso. Assim, o tinncia urinria em cinco tipos: incontinncia
limiar de mico pode ser alterado ou reajustado urinria de esforo, incontinncia urinria de
por vrias influncias. urgncia, incontinncia mista, funcional, transi-
tria e extra-uretral.
A inervao parassimptica, como relata-
do acima, est concentrada em grande parte da A incontinncia urinria de esforo a
bexiga, o neurotransmissor acetilcolina sendo forma mais frequente de incontinncia e bastan-
responsvel pela contrao do detrusor. As fibras te comum em mulheres jovens. A hipermotilida-
simpticas esto distribudas na musculatura lisa de da uretra aps partos transvaginais constitui
da bexiga e da uretra. O sistema alfa-adrenrgico a causa mais comum da incontinncia urinria
encontra-se predominantemente na uretra, os de esforo genuna (IUEG). Normalmente a va-
seus impulsos produzindo contrao. O sistema gina encontra-se fixada bilateralmente ao dia-
beta-adrenrgico inerva a bexiga e a uretra, en- fragma plvico, o que condiciona base estvel
contrando-se predominantemente na bexiga, os onde o colo vesical e a uretra repousam. Essa
seus impulsos produzindo relaxamento. disposio anatmica permite que incrementos
na presso intra-abdominal sejam transmitidos
O elemento fundamental no mecanismo
igualmente para a bexiga e para a uretra, man-
de mico e continncia a perfeita interao
tendo o fechamento uretral e consequentemen-

Captulo 45
te a continncia. Nas mulheres, principalmente nais fisiolgicos e sim a fatores que impedem
multparas, com hipermotilidade uretral, existe a mulher de chegar rpido ao banheiro, como
descida da uretra proximal e do colo vesical, de incapacidade ou dificuldade de deambulao.
forma que essas estruturas no so mais com-
Outra forma de incontinncia a transi-
primidas contra a vagina durante o aumento da
tria, na qual as causas dos distrbios so cli-
presso intra-abdominal, ocorrendo perda in-
nicamente reversveis. As principais causas so:
voluntria de urina (figura 3).
uretrites, cistites, psicopatias, farmacolgicas,
excessiva produo de urina, restrio da mobi-
lidade e fecaloma.
Anomalias congnitas e traumatismos so
as principais formas de incontinncia extra-ure-
tral, a perda involuntria de urina no se dando
atravs da uretra. As principais causas congni-
tas so a extrofia vesical e o ureter ectpico. De
causas traumticas, a fstula vsico-vaginal a
principal, ocorrendo frequentemente na sndro-
me do parto obstrudo, com perodo expulsivo
prolongado, que poder culminar com a rotura
Figura 3. Uretrocele + prolapso uterino ps-histerecto-
uterina complicada. Outras causas comuns de
mia grau 4. Arquivo do primeiro autor.
fstulas geniturinrias so o cncer do corpo e
do colo uterino, a radioterapia e procedimen-
Em um subgrupo de pacientes portado- tos cirrgicos, como histerectomia vaginal ou
ras de IUEG, existe debilidade do esfncter in- abdominal simples ou radical, na qual a bexiga
terno da uretra, resultando deficincia esfinc- pode ser aprisionada ou sofrer leso acidental,
teriana intrnseca. Nesse grupo, a incontinncia sem a adequada correo cirrgica ou ser trans-
urinria ocorre com mnimos exerccios fsicos fixada por sutura.
ou mesmo at em repouso. As causas comuns
Tambm deve ser mencionada a existn-
so a idade avanada, a cirurgia prvia do colo
cia do raco, que um canal do feto que liga
vesical e o tratamento radioterpico. Os efeitos
a bexiga com a alantoide. Aps o nascimento,
da incontinncia de esforo no so os mesmos
transforma-se num cordo fibroso que vai do
para todas as mulheres, dependendo do meca-
umbigo ao vrtice da bexiga (ligamento me-
nismo esfincteriano, do nvel de estresse fsico
diano vesical). O raco pode permanecer per-
imposto e do controle urinrio da paciente.
mevel, a anomalia se manifestando pela sada
A incontinncia urinria de urgncia de urina pelo umbigo intermitentemente e em
consequncia da hiperatividade do detrusor, quantidades variveis. O normal que inicial-
quando a presso de contrao vesical supera mente no feto a bexiga se distenda at a regio
a presso de fechamento uretral, levando in- umbilical; com a maturao, a poro superior
continncia e urgncia miccional. Essa forma tornando-se delgada, d lugar a formao tu-
bastante comum em pessoas idosas e est bular que se oblitera, constituindo o raco ou
frequentemente associada com polaciria e nic- ligamento mediano umbilical. Se esse tubo no
tria (o mesmo que noctria, que so mices se fecha, comunica-se a bexiga com o exterior
frequentes durante a noite, o volume urinrio atravs do umbigo, como relatado anteriormen-
noturno superando ao ocorrido durante o dia). te. Em alguns casos, o raco permevel pode
Dentre as possveis causas dessa forma de in- ser encontrado associado obstruo uretral.
continncia, podemos citar os distrbios neuro-
lgicos, as infeces e as de origem idioptica.
5. Fatores de risco
Pacientes que possuem insuficincia ure-
tral ou alterao de sustentao dos rgos pl- Considerando que a incontinncia urin-
vicos, juntamente com hiperatividade do detru- ria tem grande impacto na qualidade de vida
sor apresentam incontinncia urinria mista. da mulher, importante familiarizar-se com os
diversos fatores de risco relacionados com essa
A incontinncia funcional se caracteriza
entidade uroginecolgica.
por no estar relacionada a mecanismos miccio-

Captulo 45
Idade. considerada como um dos principais antigas traumticas da musculatura plvica

fatores de risco, a incontinncia urinria acome- durante o esforo fsico continuado para eva-
tendo significativamente as mulheres mais ido- cuar, que se acentuam com o decorrer etrio.
sas, principalmente a partir da menopausa. Esse Doenas crnicas. Diabetes e doenas neu-
fato pode estar relacionado ao baixo nvel de rolgicas so importantes fatores de risco.
estrognio, prevalncia de doenas crnicas e No caso do diabetes mellitus, ocorre aumento
ao aumento do ndice de massa corprea. da frequncia e do volume urinrio devido
Obesidade. A obesidade um fator que con- hiperglicemia, associando-se a alteraes dos
tribui ou agrava a incontinncia urinria, prova- tecidos e da inervao da musculatura plvi-
velmente por alterar a presso intra-abdominal. ca. Os principais fatores relacionados a pro-
Paridade e parto. A gravidez e o parto predis- blemas neurolgicos so as contraes vesi-
pem incontinncia urinria. O tipo de parto, cais que no so inibidas.
especialmente o parto vaginal, no a causa Exerccios fsicos. A intensa atividade fsica pro-
em si de incontinncia. Porm, quando asso- porciona aumento da presso intra-abdominal.
ciado a leses ou causadores de leses do as- Tabagismo. O fumante geralmente desen-
soalho plvico, constitui fator de risco impor- volve pneumopatia crnica, enfisema pulmo-
tante. Aps o parto vaginal, a fora contratural nar, apresentando tosse crnica, frequente,
dos msculos levantadores do nus que sofre- desencadeando aumento da presso intra-
ram leses diminui, o colo da bexiga desce e -abdominal e consequentemente influindo na
os msculos plvicos sofrem desnervao par- presso vesical.
cial com neuropatia do pudendo, contribuindo Consumo de cafena. A cafena tem ao
para surgimento do quadro da eliminao in- diurtica, aumentando o volume urinrio e
voluntria de urina aos esforos fsicos. efeito excitante sobre o detrusor, podendo
Anestesia do parto. Fator no esclarecido e ocasionar instabilidade do msculo e conse-
controvertido. Alguns autores afirmam que a quentemente perda involuntria de urina.
anestesia peridural contribui para a leso do Medicamentos. O uso de medicamentos
assoalho plvico pelo prolongamento do se- uma das causas de incontinncia transitria.
gundo estgio do trabalho de parto, aumen- Alguns medicamentos aumentam a urgncia
tando a indicao de aplicao de frceps. Por e a frequncia urinria, alterando a funo ve-
outro lado, autores opinam que esse tipo de sical, favorecendo a incontinncia de esforo.
analgesia promove o relaxamento da muscu- Fatores hereditrios. Ocorre predominn-
latura, prevenindo leses durante os procedi- cia da hiperatividade vesical. comum o en-
mentos do parto. contro simultneo de hrnias inguinais, um-
Peso do recm-nascido. Devido a possveis bilicais, distase dos retos abdominais com
traumas do assoalho plvico durante o parto e distopias dos rgos plvicos e IUE. O fator
tambm por aumentar a presso intra-abdomi- constitucional relevante.
nal. A experincia sanciona que parto normal
o parto fcil e que mesmo no se evidenciando
6. Propedutica da incontinncia
que houve lacerao perineal externa, a insero
das pores terminais do pubococcgeo que A avaliao correta de pacientes com
confluem para o centro tendinoso do perneo suspeita de incontinncia urinria consiste em
podem ser danificadas, desfazendo o equilbrio abordagem inicial, anamnese, exame fsico, com
do assoalho plvico, da esttica plvica. inspeo esttica e dinmica, seguida de prope-
Menopausa. Em decorrncia de ocasionar dutica complementar.
mudanas dos nveis hormonais, com o surgi-
mento de hipoestrogenismo.
Cirurgias ginecolgicas. Alm de traumas, po- 6.1. Anamnese
dem ocasionar leses no suporte plvico, como Durante a anamnese devemos avaliar di-
no caso da histerectomia abdominal extra ou versos aspectos, como o incio dos sintomas, a
intrafascial ou na radical (Wertheim-Meigs). condio da perda (esforo ou urgncia), dura-
Constipao intestinal. A constipao pode o e frequncia, gravidade (impacto na qua-
ocasionar dilatao do reto, comprimindo a lidade de vida), condies associadas (fatores
bexiga e contribuindo para reteno urinria e agravantes), necessidade de utilizar absorven-
infeces, alm de promover e agravar leses tes ou fraldas, associao a medicamentos (diu-

Captulo 45
rticos), a ingesto hdrica, hbitos miccionais, a tosse ou ao esforo, verificado se ocorre

cirurgias anteriores, nmero e tipo de partos, sada de urina pelo meato uretral, avaliando-
complicaes ginecolgicas e possveis infec- -se a incontinncia urinria.
es. Assim, alm da avaliao completa da Teste do cotonete (Q-tip test). Tem por ob-
paciente, dos seus sintomas e possveis fatores jetivo verificar a mobilidade uretral. Uma das
causais, a anamnese permite a identificao de extremidades do cotonete estril lubrifica-
causas reversveis (como uso de medicamentos) da com gel anestsico e introduzida cerca de
e de doenas sistmicas que tenham relao di- 3cm na uretra para avaliar o ngulo uretro-
reta com a incontinncia, tais como o diabetes vesical posterior (figura 4). Nas mulheres com
mellitus, insuficincia vascular, doena pulmo- teste positivo, o ngulo de inclinao muda
nar crnica e possveis distrbios neurolgicos. mais de 35 graus quando se utiliza a manobra
de Valsalva. Considera-se ento como evidn-
Mesmo diante de completa histria clni-
cia de colo vesical com suporte deficiente. No
ca, frequente no se obter diagnstico conclu-
entanto, no um teste definitivo. Nem todas
sivo, em virtude de muitos sintomas urinrios
as pacientes com IUEG apresentam esse teste
poderem ser similares e possurem diferentes
positivo. Mesmo algumas mulheres sem in-
etiologias. Isso destaca a importncia do exame
continncia urinria podero mostrar o teste
fsico na avaliao uroginecolgica da paciente.
com resultado positivo.
6.2. Exame fsico

O exame fsico deve ser direcionado a
afeces clnicas que possam afetar o trato uri-
nrio inferior e tambm a problemas relaciona-
dos incontinncia urinria, atentando-se para a
presena ou no de insuficincia cardiovascular,
doena pulmonar, massas abdominais, imobili-
dade e distrbios neurolgicos, como esclerose
mltipla, acidente vascular cerebral, doena de Figura 4. Teste do cotonete (Q-tip-test). A) ngulo em
Parkinson e anomalias da coluna vertebral e da repouso. B) Com manobra de Valsalva ou tosse. Modifi-
regio lombar. importante a avaliao da pre- cado de DECHERNEY, A.H. et al., 2007.
sena de distopias de rgos plvicos, atrofia va-
ginal e tonicidade da musculatura plvica (eleva- Teste do absorvente. realizado em pacientes
dor do nus), mobilidade uretral e leso perineal. com a bexiga cheia e mede a quantidade de
Alguns exames podem ser realizados de urina perdida durante algumas atividades, pe-
imediato, fornecendo informaes importantes sando-se o absorvente antes e aps essas ati-
na avaliao da paciente. Dentre esses exames, vidades. O aumento de 1g ou mais no peso do
pode-se destacar o dirio miccional, exame de absorvente considerado como teste positivo,
urina, teste de esforo com tosse, teste do coto- indicando provvel incontinncia de esforo.
nete e teste do absorvente. Teste de Bonney. Avalia a perda de urina em
uma bexiga cheia naturalmente ou com intro-
Dirio miccional. um registro da frequncia
duo de 250ml de gua estril, antes e aps
e do volume miccional da paciente durante
a elevao da uretra com os dedos indicador
alguns dias, juntamente com a perda urinria,
e mdio (toque vaginal), verificando-se a alte-
atividades especficas perda de urina e, se
rao do ngulo uretrovesical posterior.
desejado, ingesta de lquidos. um ques-
tionamento til que poder fornecer as infor-
maes sobre o dbito urinrio, nmero de 6.3. Exames complementares
mices dirias e noturnas, volume mdio eli- Avaliao urodinmica. O estudo da funo
minado e capacidade vesical funcional. da urodinmica permite avaliar o funciona-
Exame de urina. Importante para excluso de mento do trato urinrio inferior atravs das
infeco, hematria, glicosria e outras anor- relaes entre a presso abdominal, vesical e
malidades metablicas. uretral nas diversas fases de enchimento ve-
Teste de esforo (tosse). As pacientes devem sical. Os testes urodinmicos podem incluir a
ser examinadas com a bexiga cheia. Durante

Captulo 45
urofluxometria, a cistometria, o estudo mic- perda urinria. um exame considerado de

cional, o pressrico uretral, o videourodin- importncia na propedutica da incontinn-
mico e a eletromiografia. cia urinria de esforo.
Urofluxometria. Permite avaliar a funo de Eletromiografia. Permite registrar a contrati-
esvaziamento vesical, verificando a presena lidade da musculatura estriada da uretra, ava-
de volume residual ps-miccional e relacio- liando a funo esfincteriana externa.
nando o volume de urina eliminado em rela- Exames por imagem. Estudos ultrassono-
o ao tempo. grfico, fluoroscpico, neuroimagem fun-
Cistometria. A cistometria avalia a funo ve- cional e ressonncia magntica tambm tm
sical e uretral durante o enchimento vesical, sido realizados.
detectando contraes no inibidas do detru- Exames neurofisiolgicos. Consistem na in-
sor ou alteraes na complacncia, capacidade vestigao dos reflexos sacros, do potencial
e sensibilidade vesical. A cistometria constitui evocado somatossensorial e da latncia mo-
no enchimento vesical, para se medir a rela- tora dos nervos pudendos terminais.
o volume-presso. medida que a bexiga
preenchida com lquido e vai alcanando a sua
Mesmo diante desse armamentrio pro-
capacidade normal de 300 a 500mL a presso
pedutico diverso, os exames complementares
interna deve permanecer baixa. A mulher tem
mais simples e associados completa anamne-
o primeiro desejo miccional com 150 a 200mL.
se e a cuidadoso exame fsico, so fundamentais
As pacientes com instabilidade do detrussor
no correto diagnstico e consequentemente
(ID) apresentam capacidade vesical reduzida
numa abordagem teraputica adequada, evi-
(menos de 300mL), demonstrando incontinn-
tando cirurgias inapropriadas e diversas com-
cia urinria, que se encontra associada a con-
plicaes.
traes involuntrias da bexiga, com aumento
da presso acima da linha de base. Nas pacien-
tes com IUEG, a incontinncia demonstrada 7. Diagnsticos diferenciais
quando da realizao da manobra de Valsalva
(tosse ou efetuando esforo). A presso intra- Dentre os diagnsticos diferenciais da in-
vesical na qual se observa a eliminao de uri- continncia urinria, podemos citar as diversas
na (perda sob esforo) geralmente menor do patologias que podem ocasionar esse quadro,
que 60cm de gua no caso de se fazer presente a incontinncia se manifestando como sinal ou
a deficincia esfincteriana. sintoma. As causas de incontinncia podem ser
A cistoscopia deve ser realizada principal- extrauretrais ou transuretrais, como citado no
mente nas pacientes com sintomatologia de incio do captulo. Podemos citar como diagns-
bexiga irritvel (urgncia urinria, frequncia ticos diferenciais: efeitos farmacolgicos, ano-
e hematria), para se descartar processo in- malias congnitas, leses do assoalho plvico,
flamatrio crnico, tumores ou deformidades infeces, obstruo infra-vesical, fstulas urin-
anatmicas. rias, acidente vascular cerebral, poliomielite, es-
Estudo miccional. realizado atravs de me- clerose mltipla e leses da coluna espinhal.
didas simultneas da presso vesical, uretral
e abdominal durante o esvaziamento vesical.
bastante utilizado para verificar a reteno 8. Tratamento
urinria no ps-opertorio. A abordagem teraputica da incontinn-
Estudo pressrico uretral. Serve para avaliar o cia urinria pode ser clnica ou cirrgica, os re-
fechamento uretral e consequentemente a me- sultados dependendo fundamentalmente do
nor presso em que ocorre incontinncia (limite diagnstico etiolgico correto.
de 60cm H2O), permitindo avaliar o funciona-
mento do esfncter intrnseco uretral. A medida
da presso de fechamento uretral a diferena 8.1. Tratamento no cirrgico
entre a presso uretral e a presso vesical.
Alteraes no estilo de vida. Emagrecimen-
Exame video-urodinmico. Permite ava-
to, alteraes posturais, reduo do consumo
liar a posio do colo vesical e a abertura
de cafena e abandono do hbito de fumar.
da uretra proximal em repouso e ao esfor-
Fisioterapia. A fisioterapia pode ser indicada
o, correlacionando-as com a intensidade da
nos casos de bexiga hiperativa, na reabilita-

Captulo 45
o ps-parto e nas pacientes com IUE por e condicionar a plvis para o parto normal.
hipermobilidade do colo vesical sem disto- Tem sido relatado que esses exerccios po-
pias severas (grau I). Tambm no condiciona- dem fazer com que os homens apresentem
mento muscular do assoalho plvico pode ser significativa melhora na ereo peniana e na
empregada a eletroestimulao (age por est- ejaculao, beneficiando tambm a fase or-
mulo eltrico vaginal ou retal, de comprovada gsmica feminina.
eficcia no tratamento da hiperatividade do Primeiramente deve-se ensinar s mulheres
detrusor - bexiga hiperativa, com a vantagem como identificar os msculos plvicos envol-
de apresentar baixos paraefeitos e indicada vidos tanto na mico como na defecao. A
para pacientes que mostram dificuldade de forma preconizada e fcil quando da mic-
contrao da musculatura do assoalho plvi- o, a paciente procurar tentar parar o jato
co (figura 5). Tem-se tambm o biofeedback de urina, intercalando etapas de relaxamento.
(que atua por estmulo sonoro ou visual, a pa- Quando a paciente for praticar nos dias se-
ciente aprendendo a inibir a contrao vesical guintes os exerccios de Kegel, a bexiga deve-
de forma consciente), os exerccios perineais r estar vazia, contraindo e relaxando a mus-
e o uso de cones vaginais. culatura perineal rapidamente durante cinco
vezes. Realizar permanentemente os exerc-
cios de Kegel com a bexiga cheia de urina,
cortando o jato, a mulher correr o risco de
desenvolver infeco urinria. Em seguida, a
paciente contrai a musculatura do assoalho
plvico e mantm-na assim, contando de 1
at 5, passando a relax-la. O ginecologista
quando da realizao do exame vaginal (to-
que) procurar identificar os msculos pubo-
coccgeos. Para isso, afastar o dedo indicador
do dedo mdio, que esto repousando sobre
a parede vaginal posterior, posicionando-os
como se fosse uma tesoura aberta, orientan-
do a paciente para contrair os msculos pu-
Figura 5. Eletroestimulador com eletrodo vaginal. bococcgeos. Chegar a um ponto em que
os dois dedos afastados sero comprimidos
Terapia comportamental e treinamento e aproximados um do outro. S se consegui-
vesical. realizada atravs da mico pro- r resultado satisfatrio com o procedimento
gramada da paciente, juntamente com o con- de Kegel, se esses exerccios forem continu-
dicionamento do assoalho plvico, a fim de amente praticados e sob superviso de pro-
inibir a urgncia miccional. fissional com eles familiarizados. A literatura
Exerccios de Kegel. Evidncias de ensaios especializada tem demonstrado o efeito be-
clnicos tm mostrado que o treinamento nfico desses exerccios nas portadoras de
supervisionado da musculatura do assoalho IUE leve (grau I), com 72% de cura a longo
plvico (exerccios de Kegel) constitui opo prazo, aps concluso do programa; as mu-
eficaz para alguns casos de incontinncia lheres com graus mais severos, classificados
urinria de esforo. Os exerccios de Kegel como II e III, devero ser encaminhadas para
foram idealizados na dcada de 40 para o resoluo cirrgica.
fortalecimento da musculatura do assoalho Medicamentos. Podem ser utilizados os anti-
plvico, com o intuito de tratar mulheres colinrgicos, antidepressivos inibidores da re-
com incontinncia urinria de esforo mani- captao de serotonina e norepinefrina. O uso
festadas aps os partos transvaginais. Con- de estrognio oral ou creme por via vaginal
sistem na contrao voluntria dos ms- pode ocasionar algum benefcio, limitado s
culos elevadores do nus, realizada vrias mulheres ps-menopusicas ou com incon-
vezes ao dia. Atualmente eles podem ser tinncia mista. Atentar para os riscos do uso
tambm utilizados na abordagem da incon- prolongado de estrognio sem a proteo
tinncia fecal no cirrgica e para melhorar progesternica.
o desempenho sexual (homens e mulheres) Anticolinrgicos. So utilizadas a oxibutinina

Captulo 45
e a tolterodina, cujos principais efeitos cola- mica da sada vesical, sendo aconselhado no
terais so boca seca, aumento da frequncia entanto, fazer parte do procedimento a cor-
cardaca, constipao instestinal, turvao reo por via vaginal de qualquer alterao
visual, tontura e hipotenso ortosttica. Po- do equilbrio do assoalho plvico. Apresen-
dem ser utilizados no tratamento da incon- tam menos eficcia quando ocorre disfuno
tinncia de urgncia. intrnseca do esfncter.
Antidepressivos tricclicos. A imipramina No obstante o sucesso conseguido com
apresenta vantagem na abordagem tera- a colposuspenso extraperitonial (espa-
putica da incontinncia de esforo mista o de Retzius) atingir percentuais de 71 a
e na instabilidade do detrusor, por combi- 95%, deve ser alertado, que em relao
nar propriedades alfa-adrenrgicas e anti- tcnica de Burch, tem sido comprovado que
colinrgicas. a simples elevao da parede vaginal ante-
Inibidores da recaptao de serotonina e rior pode alterar o eixo da parede posterior,
norepinefrina. A duloxetina a droga de expondo-a a uma maior presso oriunda do
escolha. Pode ser utilizada tanto na incon- interior do abdome. Uma cistocele poderia
tinncia de urgncia, como na incontinncia tender a adquirir mobilidade, como resul-
de esforo, em virtude de apresentar ao tado da elevao da parede anterior, o que
nos receptores 5-HT e a-1 adrenrgico, au- condicionaria maior tendncia para o des-
mentando a capacidade vesical e a presso garro do suporte de sustentao do pice
no esfncter uretral estriado. e da parede posterior, associado falta de
reparo do relaxamento do assoalho plvico,
condicionando o aparecimento mais adiante
8.2. Tratamento cirrgico
de enterocele e retocele. Reteno urinria
Colporrafia vaginal anterior (cirurgia de ps-operatria e instabilidade do detrusor
Kelly-Kennedy). A abordagem cirrgica re- tambm tm sido relatadas.
presenta o procedimento mais comumente Ala (sling) pubovaginal tradicional. Nas
empregado, na dependncia do tipo de IUE, pacientes com insuficincia esfincteriana, as
baseando-se na reconstituio do ngulo tcnicas de sling so mais indicadas. O mate-
uretrovesical posterior. Um dos procedimen- rial utilizado pode ser autlogo (aponeurose
tos cirrgicos muito utilizados foi a operao dos retos abdominais e fscia lata) ou hete-
de Kelly-Kennedy, que consiste no preguea- rlogo (fscia liofilizada de cadver). Outra
mento horizontal atravs de sutura objetivan- opo a aplicao de uma faixa de poli-
do o reforo da fscia pubocervical, tendo propileno por via vaginal sem tenso (ten-
como ponto de abordagem cirrgica a parede sion free vaginal tape- TVT), passando sob a
vaginal. A parede vaginal anterior apoiada uretra como se fosse uma tipoia, o processo
principalmente pela aponeurose pubocervi- de cicatrizao e fibrose elevando a uretra e
cal. Essa aponeurose situada por baixo e ao reduzindo o ngulo uretrovesical posterior.
redor da uretra mais espessa e mais densa Deve ser salientado, que nas tcnicas de ala
do que na rea inferior da bexiga. (sling) ou de fita (TVT), existe necessidade
Uretropexia retropbica. Consiste na sus- da realizao de cistoscopia intraoperatria
penso retropbica do colo vesical, realizada para maior segurana do procedimento uro-
por via abdominal extraperitonial, com aces- ginecolgico.
so ao espao de Retzius, estribando-se na Neuromodulao. a implantao de esti-
fixao da fascia endoplvica periuretral ou muladores na raiz do nervo sacro em pacien-
perivesical aos ligamentos iliopectneos de tes com hiperatividade detrussora.
Cooper (operao de Burch) e na suspenso Injees de botox. Ultimamente tem sido
e fixao da fscia endoplvica face pos- preconizado o emprego de injees de botox,
terior do pbis peristeo (operao de baseado no princpio de liberao de acetilco-
Marshall-Marchetti-Krantz). Todos esses pro- lina, com atuao nas terminaes nervosas
cedimentos cirrgicos visam evitar a hiper- colinrgicas perifricas.
mobilidade uretral e a consequente incon-
tinncia urinria de esforo. Essas cirurgias
tm demonstrado bons resultados na cura
da IUE causada por hipermobilidade anat-

Captulo 45
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Captulo 46
INFECO URINRIA NA MULHER
(GRVIDA E NO GRVIDA)
Tereza de Jesus Pinheiro Gomes Bandeira
Antnio Enas Vieira Filho

Paciente do sexo feminino, 23 anos, proce- 1. Introduo
dente de Fortaleza, compareceu ao ambulatrio
As afeces do trato urinrio de carter in-
de obstetrcia para a realizao do pr-natal, pois
feccioso se apresentam de formas diversas uma
se encontrava na 6 semana de gravidez. Na oca-
vez que a infeco pode ocorrer pela invaso mi-
sio apresentou os resultados dos exames soli-
crobiana de quaisquer dos tecidos ao longo do
citados na consulta anterior, dos quais apenas o
trato urinrio desde a uretra at o crtex renal. Es-
sumrio e a cultura de urina apresentavam alte-
tas manifestaes so classificadas segundo a lo-
raes. Comentou que achou estranho o resulta-
calizao do processo neste trato e a sintomatolo-
do, pois no apresentava nenhum sintoma urin-
gia clnica do paciente. A infeco do trato urinrio
rio at o momento. Ao exame fsico observou-se
(ITU) define-se pela presena e multiplicao de
um bom estado geral, cooperativa, orientada,
micro-organismos no trato urinrio baixo (cistite)
sinal de Giordano negativo. Presso arterial (PA)
e no trato urinrio alto (pielonefrite), provocando
de 130/85 mmHg e temperatura de 36,5 C. Exa-
danos teciduais. J o termo bacteriria assinto-
mes laboratoriais: o sumrio de urina evidenciava
mtica (BA) usado para referirmos presena
nitrito positivo, numerosos bacilos gram-negati-
e multiplicao de micro-organismos no trato uri-
vos, 10 leuccitos/campo, 1 hemcia/campo e
nrio sem causar danos, sinais ou sintomas urin-
ausncia de cilindros. A cultura de urina mostrava
rios ao paciente; ou seja, presena de uma cultura
o isolamento de Escherichia coli, com unidades
de urina positiva em um paciente assintomtico.
formadoras de colnias (UFC) acima de 100.000/
mL. No apresentava queixas clnicas, negava a A infeco de trato urinrio a doena
realizao prvia de cultura de urina bem como o bacteriana mais comum em mulheres em todas
uso de antibiticos. A paciente relatou ainda que as fases da vida. Estima-se que 5 a 6 % das me-
a urina foi coletada da primeira urina da manh, ninas apresentaro um episdio de ITU entre o
do jato mdio e aps asseio cuidadoso. momento que entram na escola e a concluso
do segundo grau. A taxa acumulada de bacteri-
ria durante os primeiros 7 anos de escolarida-
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM de foi de 2,9%, com uma taxa de converso m-
dia anual de 0,32% ao ano. Infeces do trato
1. Identificar as hipteses diagnsticas. urinrio representam a mais frequente doena
2. Conhecer os achados clnicos e exames ne- infecciosa bacteriana em mulheres grvidas e
cessrios para se fazer o diagnstico. no grvidas. Oito milhes de mulheres visitam
3. Identificar o diagnstico diferencial um mdico anualmente para avaliao das ITUs
4. Conhecer a conduta teraputica (procedi- com um custo direto de US $ 659 milhes e cus-
mentos) to total de US $ 1,6 bilhes.
Captulo 46
2. Manifestaes Clnicas das ITUs laboratorial de piria e cultura de urina positiva

com o isolamento de micro-organismo reconhe-
A bacteriria significante que caracteriza
cido como uropatgeno com contagem igual ou
uma ITU definida como a presena de 105 ou
maior que 1.000 UFC/mL, sem histria de infec-
mais UFC/mL (unidades formadoras de colnia
o urinria nas ltimas quatro semanas.
por mililitro de urina), embora uma contagem
de colnia menor possa ter importncia diag-
nstica particularmente em mulheres jovens, Quadro 1 - Sintomas urinrios frequentes em
quando uma contagem de 1.000 UFC/mL de afeces do trato urinrio
urina pode ser associada com cistite ou sndro-
me uretral aguda.
Diminuio da excreo urinria nas
A ocorrncia de duas culturas de urina Oligria 24h a um nvel inferior a 400mL ou
positivas com uma contagem de 105 UFC/mL em de 20mL/h.
uma paciente sem sintomas urinrios evidentes Quando a reduo da diurese nas
Anria
caracteriza uma bacteriria assintomtica que 24h inferior a 100mL.
geralmente no considerada clinicamente Condio na qual o volume urinrio
significativa, exceto em mulheres grvidas de- Poliria nas 24h superior a 2500mL com
vido ao risco de desenvolvimento posterior de aumento do nmero de mices.
pielonefrite. Deve ser considerada tambm em Disria
Mico associada sensao de dor,
pacientes que so submetidas a procedimento queimao ou desconforto.
invasivo envolvendo o trato urinrio, e crianas Urgncia ou
Necessidade sbita e imperiosa de
com refluxo vesicoureteral. urinar, podendo mesmo haver esva-
frequncia
ziamento involuntrio da bexiga.
Segundo a localizao no trato urinrio
Necessidade de urinar com intervalos
as ITUs podem ser classificadas como uretrite Polaciria menores que 2h (repetidas vezes)
quando acomete a uretra, cistite ou ITU baixa sem aumento de diurese nas 24h.
quando acomete a bexiga e quando a ITU se Intervalo maior que o habitual para
restringe ao rim chamada Pielonefrite. Na que ocorra o jato urinrio. Indica ge-
cistite os sintomas mais encontrados so: dis- Hesitao
ralmente obstruo do trato de sada
ria, polaciria, urgncia ou frequncia miccional da bexiga.
e dor suprapbica (definies no quadro 1). A Nictria ou alterao do ritmo urinrio; necessi-
urina pode se apresentar visivelmente turva, noctria dade de esvaziar a bexiga noite.
mal cheirosa e sanguinolenta em 30% dos ca- Incapacidade de esvaziar a bexiga,
sos. No exame da urina no centrifugada po- Reteno apesar de os rins estarem produzin-
dem-se visualizar leuccitos e bactrias embora urinria do urina normalmente e o individuo
se a bacteriria for menor do que 102 ou 104 apresentar desejo de esvazi-la.
UFC/mL estes achados no sejam visualizados.
Os sintomas da pielonefrite aguda so in-
A pielonefrite, inflamao no especfica
sidiosos e compreende febre, calafrios, nuseas,
do parnquima renal, pode ser aguda ou crnica.
vmitos, dor abdominal e diarreia acompanha-
A pielonefrite crnica apresenta achados histo-
dos ou no dos sintomas da cistite. A febre re-
patolgicos que so similares nefrite tubuloin-
gride lentamente a partir do incio da terapia
tersticial, uma doena renal causada por uma
e se persistir por mais de 72 h recomenda-se
variedade de desordens como a uropatia obstru-
a investigao por imagem. Cilindros leuco-
tiva crnica, refluxo vesicoureteral (nefropatia de
citrios podem ser encontrados na urina no
refluxo), doena renal medular, drogas, toxinas
exame sumrio e esse achado considerado
e possivelmente bacteriria renal crnica ou re-
patognomnico de pielonefrite. A hematria
corrente. A maioria dos episdios de pielonefri-
ocorre na fase mais aguda e se persistir aps
te aguda no so complicados, e na mulher, so
a regresso sugestiva de clculo, tumor ou
geralmente decorrentes de uma infeco urinria
tuberculose renal.
que evoluiu a partir do trato urinrio inferior para
A cistite aguda no complicada na mulher a poro superior. Ocorrem em indivduos sau-
no gestante definida como a presena de sin- dveis, mulheres jovens e deve ser distinguidas
tomas urinrios tais como urgncia, frequncia e da pielonefrite aguda complicada e da pielone-
disria sem febre ou dor lombar, com evidncia frite crnica. A pielonefrite aguda complicada a

Captulo 46
progresso da infeco do trato urinrio superior resultar da simples multiplicao na urina sem
para pielonefrite enfisematosa, abscesso renal, invaso do tecido. O incio e a persistncia de
abscesso corticomedular, necrose perinefrtica qualquer processo infeccioso dependem da ade-
ou papilar. So comuns em mulheres, resultam rncia do micro-organismo a superfcies muco-
em considervel morbidade e custo, e so dif- sas do hospedeiro atravs de uma estrutura bac-
ceis de lidar na prtica clnica. teriana chamada pelo ou pili (adesina). Na ITU
este processo mais evidente porque existem
A diferena entre ITU complicada e no
receptores nas clulas do hospedeiro que apre-
complicada muito importante para o clnico.
sentam uma afinidade especfica pelas adesinas
Uma infeco no complicada um episdio de
o que determina uma ligao estereoqumica de
cistouretrite seguido de colonizao da mucosa
encaixe entre adesina-receptor levando a uma
da uretra e da bexiga, sem comprometimento
perfeita fixao do micro-organismo mucosa.
do trato urinrio alto. Este tipo de infeco
considerado no complicado porque raramen- Todas as pores do trato urinrio podem
te leva sequela, exceto quando ocorre mor- correr risco, desde que um dos seus stios torne-
bidade causada pela reinfeco ou recidivas -se infectado. No entanto, durante a gravidez, o
em mulheres. As mulheres jovens geralmente entendimento desta afirmao deve ser amplia-
apresentam pielonefrite no complicada que da, considerando-se os riscos potenciais de com-
respondem bem terapia antimicrobiana. A ITU plicaes decorrentes da BA. H duas vias de in-
complicada ocorre na gravidez, diabetes, imu- feco dos rins: infeco hematognica, ou seja,
nossupresso, pielonefrite prvia e anormalida- pela corrente sangunea, e infeco ascendente,
de estrutural do trato urinrio e os sintomas du- a partir da via urinria baixa. A infeco ascen-
ram por mais de duas semanas. Nas infeces dente , claramente, a via mais comum pela qual
complicadas, h o envolvimento do parnquima as bactrias tm acesso ao rim. O primeiro passo
(pielonefrite ou prostatite) e ocorrem frequen- para a patogenia da infeco ascendente parece
temente, na presena de uropatia obstrutiva ou ser a colonizao da uretra distal e introito vagi-
aps instrumentao. Os episdios podem ser nal por coliformes, pela capacidade de adeso s
refratrios terapia, apresentarem recidivas e clulas vaginais ou da uretra.
ocasionalmente acarretam sequelas como sep-
Mudanas do trato urinrio inferior na
se, abscessos metastticos e mais raramente in-
Gravidez ocorrem quando fatores mecnicos e
suficincia renal aguda (IRA).
hormonais relacionados condio gravdica in-
duzem alteraes no sistema coletor renal que
levam estase urinria, que fundamental para a
3. Patognese
gnese da infeco do trato urinrio nesse pero-
Uma possvel preveno e a deteco predo. Estas mudanas podem ser detectadas j na
coce de ITUs dependem do conhecimento da 6a semana de gestao e vo desaparecer entre
patognese e da epidemiologia. A infeco do a 6a e 12a semana aps o parto. A patognese
trato urinrio (ITU) uma das doenas bacteriano est completamente definida e provavel-
nas mais comuns; a conduta clnica adequada mente est relacionado a mais de um fator, com
exige o conhecimento do nmero e tipos de diferentes contribuies hormonais e/ou mec-
bactrias envolvidas. Assim, quando mtodos nicas em cada fase da gestao. A dilatao ure-
quantitativos ou semiquantitativos so usados, teral durante a gravidez resulta de compresso
o exame bacteriolgico de urina pode ser uma externa, alteraes intrnsecas da parede urete-
ajuda valiosa no diagnstico e no controle tera- ral e efeitos hormonais. Altas concentraes de
putico. A urina um excelente meio de cultura progesterona reduzem o tnus, o peristaltismo
para a maioria dos micro-organismos que infec- e a presso de contrao ureteral e levam dila-
tam o trato urinrio e o crescimento bacteriano tao da pelve calicial e dos ureteres superiores
pode ocorrer na urina in natura, resultando em (hidroureter fisiolgico da gestao). Hidronefro-
contagens elevadas em infeces estabelecidas se ocorre normalmente e mais comum no lado
e no tratadas, ou mesmo por contaminao da direito (90%). A compresso externa do ureter
genitlia externa. direito pode ser devido dextrorrotao do te-
A bacteriria pode ocorrer em vrias con- ro pelo clon sigmoide, torcendo para o lado o
dies clnicas que envolvam a invaso microbia- ureter, quando este cruza a artria ilaca direita
na de qualquer tecido do trato urinrio ou pode ou a veia ovariana direita. O sistema de coleta

Captulo 46
dilatado pode armazenar 200 a 300 mL de urina, gura 1) os perodos da vida onde os fatores de
servindo assim como um excelente reservatrio riscos so preponderantes para UTIs. O grfico
de bactrias, que podem aumentar o risco de demostra o aumento aparente da prevalncia de
senvolvimento de pielonefrite. bacteriria sintomtica com o avano da idade.
A ITU tem sido associada com a idade, gravidez,
Os stios mais comuns de infeco do tra-
relaes sexuais, uso de diafragma como anti-
to urinrio, na mulher, so a uretra e a bexiga.
conceptivo, preservativos tipo camisinha, uso
Os fatores de risco de contaminao do trato
de espermicidas, mico ps-coito demorada,
urinrio podem ocorrer em todas as fases de
menopausa e histria anterior recente de ITU.
vida. Kunin et al. resumiram em um grfico (fi-
Figura 1 Frequncia e distribuio de ITU e BA por idade e sexo. Fonte: LEVI; RELLER, 2009.
A infeco do trato urinrio representa podem facilitar a ascenso de bactrias da bexiga

uma das doenas infecciosas mais comuns du- para o rim. Como resultado, a bacteriria durante
rante a gestao, com frequncia variando de a gravidez tem uma maior propenso para o pro-
5 a 10%. Entre as quais se incluem a bacteriria gresso de pielonefrite (at 40 por cento) do que nas
assintomtica, a cistite e a pielonefrite aguda. mulheres no grvidas. Bacteriria tambm est
Essa infeco pode ser sintomtica ou assinto- associada com um aumento do risco de prematuri-
mtica, notando-se na gravidez a ocorrncia de dade, baixo peso ao nascer e mortalidade perinatal.
fatores que facilitam a mudana de infeces Segundo Hooton um estudo com 50.000 grvidas
assintomticas para sintomticas. em 7 anos mostrou que mulheres com bacteriria
e/ou piria nas duas ltimas semanas de gravidez
A bacteriria ocorre em 2 a 7% das gestaes,
tiveram uma maior taxa de mortalidade perinatal
particularmente em mulheres multparas, uma pre-
do que as mulheres no infectadas. Relatou ainda
valncia semelhante de mulheres no grvidas. Os
que o tratamento da bacteriria durante a gravidez
organismos tambm so semelhantes em espcies
reduz a incidncia destas complicaes, e diminui o
e fatores de virulncia em mulheres grvidas e no
risco em longo prazo das sequelas aps bacteriria
grvidas. Assim, o mecanismo bsico de entrada de
assintomtica. Preocupao adicional para os profis-
bactrias no aparelho urinrio provavelmente o
sionais responsveis pela ateno prnatal destas
mesmo para ambos os grupos. Bacteriria frequen-
mulheres que, alm da incidncia aumentada de
temente se desenvolve no primeiro ms de gravidez
infeces sintomticas entre grvidas, justamente
e est geralmente associada a uma reduo na ca-
neste perodo, o arsenal teraputico antimicrobiano
pacidade de concentrao da urina sugerindo o en-
e as possibilidades profilticas so restritos, consi-
volvimento dos rins. O relaxamento da musculatura
derando-se a toxicidade de alguns frmacos para o
lisa e a dilatao ureteral que ocorrem na gestao

Captulo 46
produto conceptual (embrio/feto e placenta). Por gravidez, sendo causa frequente de dor e inter-
estes motivos, o conjunto do diagnstico precoce, nao nesse perodo. Cerca de 0,026-1,14% das
seguido de teraputica adequada e imediata, im- gestaes so complicadas por litase urinria.
prescindvel durante a assistncia pr-natal, evitando
comprometer o prognstico materno e gestacional.
4. Etiopatogenia
Sabe-se que a reduo da capacidade
renal de concentrar a urina durante a gravidez O perfil microbiolgico das infeces uri-
reduz a atividade antibacteriana deste fluido, nrias na gravidez bem conhecido. A Escheri-
passando a excretar quantidades menores de chia coli o uropatgeno mais comum, sendo
potssio e maiores de glicose e aminocidos, responsvel por mais de trs quartos dos casos.
alm de produtos de degradao hormonal, Por isso, a teraputica inicial necessariamente
fornecendo um meio apropriado para a proli- deve levar em considerao o padro de sensibi-
ferao bacteriana. Neste perodo, observa-se lidade desse micro-organismo aos antimicrobia-
tambm que a urina da grvida apresenta pH nos propostos. O grfico 2 mostra a ocorrncia
mais alcalino, situao favorvel ao crescimento de micro-organismos isolados de cultura de uri-
das bactrias presentes no trato urinrio. Adi- na no ano de 2009 em um laboratrio de Forta-
cionalmente, o hiperestrogenismo gestacional leza (dados fornecidos pelo LabPasteur-DASA). O
contribui para a adeso de certas cepas de Es- grfico mostra a mesma etiologia de publicaes
cherichia coli, portadoras de adesinas tipo 1, s na literatura em relao Escherichia coli, Entero-
clulas uroepiteliais. Assim, parece claro que, bacter spp e Klebsiela spp, que juntas respondem
durante a gravidez, fatores mecnicos e hor- por 85% a 90% das infeces durante a gravidez.
monais contribuem para provocar mudanas Nestes resultados esto contempladas amostras
no trato urinrio materno, tornando-o mais sus- de pacientes ambulatoriais e hospitalizados da
ceptvel s formas sintomticas de infeces. A o aparecimento de micro-organismos comuns a
urolitase tambm pode facilitar a ocorrncia de infeces hospitalares como Pseudomonas aeru-
quadros de infeco do trato urinrio durante a ginosa e Acinetobacter baumanii.
Grfico 1 - Distribuio dos microrganismos isolados em culturas de urina no LabPasteur de janeiro - dezembro de
2009 (%)
Esccol - E. coli; Stasap - S. saprophyticus; Mormor - M. morganii; Entkos - E. koseri; Klepne - K.pneumoniae;
Entclo - E. cloacae; Pseaer - P. aeruginosa; Entfec - E. faecalis; Promir - P. mirabilis; Acibau - A. baumannii;
Entaer - E.aerogenes; Entfae - E.faecium; Sermar - S. marcescem

Captulo 46
Os agentes etiolgicos da infeco do O diagnstico etiolgico da ITU um gran-

ITU so limitados a poucos micro-organismos de desafio para o microbiologista clnico que tem
de crescimento rpido. Escherichia coli, Entero- a tarefa de avaliar se o micro-organismo isolado
coccus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Pro- na cultura de urina o provvel agente causal.
teus spp, Staphylococcus saprophyticus e Pseudo- A presena de uma microbiota colonizante do
monas spp representam a maioria dos isolados tero externo da via urinria pode dificultar esta
tanto de pacientes hospitalizados quanto da avaliao e por isso recomenda-se que para
comunidade. Na comunidade, cerca de 80% das a cultura de urina seja realizada uma tcnica
ITU no complicadas so causadas por Escheri- quantitativa. A urina, pelo seu veculo aquoso e
chia coli. Em pacientes hospitalizados deve-se sua composio qumica, um excelente meio
incluir a Candida spp como potencial patgeno. de cultura para a maioria dos micro-organismos
A flora intestinal anaerbia raramente causa que infectam ou colonizam o trato urinrio. O
de ITU, apesar de ser 100 a 1.000 vezes mais crescimento bacteriano pode ser estimulado na
frequente que a E. coli na flora fecal. urina in natura, resultando em contagens ele-
vadas e pseudobacteririas o que determina um
Como em outras infeces, ocorre uma cuidado especial nas condies de armazena-
interao entre o agente agressor e o hospe- mento e transporte da urina aps a coleta. Por
deiro. Nesse caso, esto em jogo a virulncia da este motivo recomenda-se que a cultura de uri-
bactria e os fatores relacionados ao hospedeiro na seja realizada com tcnica quantitativa, cujas
como: alteraes mecnicas que contribuiriam diluies de urina forneam, aps semeadas, a
para a migrao de enterobactrias para o trato quantidade de unidades formadoras de colnias
urinrio, diminuio da resposta imune sistmi- (UFC)/mL de urina. A cultura quantitativa exige
ca e local, alteraes anatmicas e/ou funcionais uma avaliao criteriosa e o estabelecimento de
como distrbios do padro miccional, refluxo ve- um valor de corte da quantidade de UFC/mL de
sicoureteral (RVU), obstrues do trato urinrio, urina para a determinao da significncia do
tratamento tardio entre outros. Outro importan- resultado. Em 1957 Kass et al. estabeleceram os
te componente da patognese da pielonefrite critrios de avaliao de urinocultura e Stamm
aguda a virulncia bacteriana. A capacidade et al. em 1982 tambm padronizaram a leitu-
de alguns patgenos de aderir ao epitlio urin- ra do resultado da cultura de urina quantitati-
rio considerado o principal fator relacionado va. Segundo Kass, so consideradas amostras
virulncia bacteriana. A aderncia bacteriana compatveis com ITU aquelas com contagem de
medida pelas adesinas localizadas na superfcie colnias igual ou maior a 100.000 UFC/mL. J,
bacteriana. Essas adesinas ligam-se aos recepto- segundo Stamm, so consideradas significativas
res de oligossacardeos na superfcie das clulas as amostras com contagem de colnias igual ou
uroepiteliais facilitando e consolidando a fixao maior a 100 UFC/mL. A escolha do critrio de
dos micro-organismos superfcie mucosa. competncia do clnico e no deve ser o nico
recurso para diagnstico, pois cada caso deve
ser avaliado considerando-se os dados da ava-
5. Diagnstico clnico e laboratorial liao clnica. O critrio de Kass apresenta um
5.1. Cultura de urina durante a gravidez ponto de corte mais elevado e por isso consi-
derado mais especfico, enquanto o de Stamm
Durante a gravidez algumas alteraes mais sensvel (Tabela 1).
anatmicas e fisiolgicas do trato urinrio
predispem a gestante bacteriria e conse- Alm desta avaliao quantitativa deve-
quentemente a uma maior susceptibilidade -se valorizar tambm a colorao de Gram que
Infeco do Trato Urinrio (ITU). A bacteriria pode mostrar se a flora encontrada homog-
assintomtica, a cistite aguda e a pielonefrite nea, o que fala a favor de um processo infeccioso
aguda so as ocorrncias urinrias mais fre- ou se heterognea denotando a presena de
quentemente investigadas no laboratrio du- contaminao com a microbiota do tero exter-
rante a assistncia pr-natal. A cultura de urina no da uretra durante a coleta. Esta observao
um dos principais recursos diagnstico cujo importante para o caso da utilizao do critrio
processo e interpretao do resultado depende Stamm uma vez que a possibilidade de resul-
de do tipo de manifestao da ITU e do mto- tados falso-positivos mais provvel. No entan-
do de coleta da urina. to este critrio mais adequado avaliao de
infeco urinria em crianas nas quais, muitas

Captulo 46
Tabela 1 Avaliao de mtodos para quantificao de UFC em urina

Valor Preditivo
Pesquisador Urina Sensibilidade Especificidade
Positivo Negativo
Stamm (1982) 10 UFC/mL
2
95% 85% 88% 94%
Kass (1956) 10 UFC/mL
5
51% 99% 98% 65%
Manual de Microbiologia Clnica para o Controle de Infeco em Servios de Sade - ANVISA
vezes, os critrios de Kass so pouco sensveis. petido na 16a semana de gestao. Alguns autores
Em crianas que no controlam a mico e apre- recomendam repetio da urocultura no segundo
sentam um tempo menor de permanncia da e terceiro trimestre da gestao, principalmente se
urina na bexiga, o mtodo de Stamm com ape- a paciente tem histria prvia de ITU de repetio
nas 103 UFC/mL de urina mais sensvel. Utilizan- ou refluxo vesicoureteral.
do somente os critrios de Kass, a possibilidade
A cistite acomete aproximadamente 1%
de culturas falso-negativas seria elevada uma
das mulheres grvidas. A cultura de urina deve
vez que mulheres com cistite aguda e bacteri-
ser considerada positiva quando apresentar uma
ria inferior a 105 UFC/mL seriam interpretados
contagem maior ou igual a 103 UFC/mL em ges-
como no infectadas, segundo tais critrios.
tantes com sintomas agudos e piria. Para urina
J no caso de utilizao dos critrios de Stamm,
coletada por cateterizao a contagem de UFC/
para estes mesmos casos, o nmero de culturas
mL padronizada como positiva tambm maior
positivas provavelmente seria mais significativo.
ou igual a 103 UFC/mL. Os micro-organismos iso-
Alguns autores corroboram esta discusso su-
lados da urina de pacientes com cistite aguda
gerindo que ambos os critrios devam ser utili-
em gestantes so os mesmos encontrados em
zados, sempre acompanhados de dados clnicos
mulheres no grvidas.
compatveis para que se diagnostique correta-
mente a ITU. Atualmente, os critrios de Stamm A Pielonefrite aguda no complicada na
so utilizados para crianas e mulheres jovens. gestante se desenvolve em decorrncia de uma
bacteriria assintomtica no tratada. Duas mu-
Em pacientes sintomticos ou assinto-
danas fisiolgicas acontecem na gravidez, pre-
mticos contagens maiores que 105 UFC/mL
dispondo a gestante infeco ascendente do
so indicativas de infeco recomendando-se
trato urinrio, levando pielonefrite: altas con-
a identificao e sensibilidade do micro-orga-
centraes de progesterona secretadas pela
nismo isolado. Em mulheres, segundo Kass, se
placenta com efeito inibitrio sobre a peristalse
duas amostras sucessivas de urina, colhidas
uretral e a compresso dos ureteres pelo tero
por mico espontnea, isolarem o mesmo mi-
gravdico. A cultura de urina para diagnstico de
cro-organismo com uma concentrao de 105
pielonefrite segue o mesmo processo para ure-
UFC/mL, a probabilidade de ITU de 95%. Em
trites, tendo como ponto de corte 103 UFC/mL.
crianas, casos de ITU podem vir acompanha-
dos de bacteriria com valores aproximados de
103 UFC/mL podendo passar despercebida se 5.2. Coleta
utilizados os critrios propostos por Kass.
A coleta de urina para cultura deve ser de
A BA ocorre em 10% das mulheres grvidas preferncia realizada no laboratrio sob supervi-
e quando no tratada acarreta o desenvolvimento so e orientao do pessoal do setor de coleta. O
de cistite em aproximadamente 30% e de pielone- processamento laboratorial deve ser feito, o mais
frite em mais de 40%. O diagnstico da bacteriria rpido possvel, dentro de duas horas se a urina for
assintomtica deve ser baseado na cultura de uri- mantida em temperatura ambiente e se refrigera-
na do jato mdio coletada com tcnica assptica. das a 4C at o momento da semeadura, o mais
Em gestantes assintomticas, duas culturas conse- rpido possvel, no prazo mximo de 24 horas.
cutivas positivas com o mesmo agente com uma
contagem acima de 105 UFC/mL de urina confir- A coleta deve ser feita pela manh, prefe-
mam a ocorrncia de bacteriria assintomtica. rencialmente da primeira mico do dia, ou en-
Uma vez que a bacteriria aumenta a probabili- to aps reteno vesical de duas a trs horas.
dade de risco de complicaes para a gestante, Crianas:
esta deve ser pesquisada nas primeiras visitas do Assepsia rigorosa prvia dos genitais com
pr-natal. Se o resultado for negativo deve ser re- gua e sabo neutro, e posterior secagem com gaze

Captulo 46
estril. O Ideal jato intermedirio (jato mdio) es- alta especificidade e uma baixa sensibilidade.
pontneo. Bem indicado em crianas que urinam Stamm et al.,(1982) comprovaram que mulheres
sob comando, usado tambm em lactentes. Em com sndrome clnica de disria, urgncia urin-
lactentes em que no se consegue coletar atravs ria e piria apresentavam culturas com conta-
do jato mdio, pode-se usar o saco coletor de urina, gem de UFC entre 102 a 104 UFC/mL com boa
porm a troca deve ser realizada de 30 em 30 minu- sensibilidade e especificidade (tabela 1). Portan-
tos e, ao trocar o coletor, refazer a assepsia. Em casos to, recomenda-se que os laboratrios utilizem
especiais (RN, lactentes de baixo peso, resultados os critrios propostos por Stamm e comecem a
repetidamente duvidosos) indicar puno vesical detectar microrganismos a partir de 102 ou 103
suprapbica, que dever ser realizada por mdico. UFC/mL, utilizando diluio com alas calibradas
de 0,01 ou 0,001 respectivamente.
Adultos sexo feminino:
A coleta de amostras do sexo feminino deve O resultado da cultura de urina deve ser
ser supervisionada pessoalmente por uma enfer- sempre avaliado com outros recursos diagns-
meira ou auxiliar treinada. O processamento labora- ticos e sinais e sintomas clnicos por ser um
torial deve ser feito dentro de duas horas. Caso no recurso diagnstico de sndromes clnicas de
seja possvel, as amostras devero ser refrigeradas apresentaes diversas com fatores de riscos
a 4C at o momento da semeadura (no mximo para complicaes localizadas ou sistmicas.
de 24 horas). Remover toda a roupa da cintura para
No quadro abaixo apresentamos os crit-
baixo e sentar no vaso sanitrio. Separar as pernas
rios interpretativos padronizados para os tipos
tanto quanto for possvel. Afastar os grandes lbios
de materiais e tipo de infeco.
com uma das mos e continuar assim enquan-
to fizer a higiene e coleta do material. Usar uma
gaze embebida em sabo neutro, lavar de frente Tabela 2 - Critrios interpretativos padronizados
para trs e certificar-se que est limpando por en- para os tipos de materiais e tipo de infeco.
tre as dobras da pele, o melhor possvel. Enxaguar
com uma gaze umedecida, sempre no sentido de
Tipo de
frente para trs. Continuar afastando os grandes l- Material UFC/mL de urina
infeco
bios para urinar. O primeiro jato de urina deve ser
desprezado no vaso sanitrio. Colher o jato mdio Urina
urinrio no frasco fornecido pela enfermagem (um coletada
por cateter Todas 102 UFC/mL*
pouco mais da metade do frasco). Evite encher o
ou puno
frasco, fechar bem e caso haja algum respingo na
supra-pbica
parte externa do frasco, lave-o e enxugue-o.
Cistite no
Adultos sexo masculino: Urina de jato
complicada com 105 UFC/mL
A coleta deve ser feita pela manh, prefe- mdio
sintomas leves
rencialmente da primeira mico do dia, ou en-
Urina de jato Cistite com sinto-
to aps reteno vesical de duas a trs horas. 10 UFC/mL*
mdio matologia aguda
Pacientes cateterizados com sistema de dre- Urina de jato Pielonefrite
nagem fechada: 10 UFC/mL*
mdio aguda
Colher a urina puncionando-se o cateter
Urina de jato Bacteriria assin- 2 culturas com C/C
na proximidade da juno com o tubo de dre-
mdio tomtica 105 UFC/mL
nagem. No colher a urina da bolsa coletora.
No pedido laboratorial dever constar que o
paciente est cateterizado.
6. Diagnstico por imagem
Usado nos casos de identificao de in-
5.3. Critrio interpretativo de positividade: feco urinria complicadas, para identificar
O critrio de contagem de colnia para in- anormalidades do trato urinrio e para o diag-
feco urinria proposto por Kass (1956) deter- nstico de complicaes relacionadas prpria
mina a contagem 105 UFC/mL como limite de ITU ou a infeces recorrentes. Este tipo de in-
positividade. Contudo, no caso de pacientes do vestigao tem por objetivo avaliar anomalias
sexo feminino com infeco urinria sintomtica renais, estabelecer a presena ou no de refluxo
no complicada, este limite corresponde a uma vesicoureteral RVU e definir a conduta apropria-

Captulo 46
da que possa evitar a injria renal. Recomenda- devem receber cuidados profilticos de nitrofu-
-se a explorao do trato urinrio em pacientes rantona durante toda a gestao e no puerprio.
com bacteriria assintomtica, ITU com sinais
Considera-se como melhora clnica a re-
clnicos de pielonefrite, infeco urinria acom-
misso do quadro clnico agudo, principalmente
panhada de massa abdominal, hipertenso ou
da febre, dor lombar e sintomas sistmicos ge-
dficit de funo renal.
rais (nuseas, vmitos, mal-estar). Na gravidez
deve ser evitado o uso de quinolonas devido ao
risco de causar alterao na cartilagem fetal.
7. Conduta teraputica
Tratamento antimicrobiano em gestantes
Na bacteriria assintomtica, embora re- 8. Preveno
ferida, no est comprovada a associao com
As mulheres com ITU de repetio, ou
parto prematuro. Seu tratamento de suma im-
seja, mais de trs episdios por ano, sero
portncia, pois impede o desenvolvimento de
aconselhadas a tomar antibiticos de baixas do-
pielonefrite em 80% dos casos. Esse tratamento
ses por um longo perodo para a preveno de
pode ser feito com administrao de agentes
recidivas. A administrao de SMX-TMP (80/400
orais apropriados, no caso a amoxicilina 500mg,
mg), TMP isolada (100 mg) ou nitrofurantona
3 x dia, durante sete dias ou cefalexina (500mg,
(50-100 mg) diariamente ou 3 vezes por sema-
4/dia, por 7 dias). Outra forma de tratar seria
na, tem sido eficaz. So orientadas, tambm,
com o uso de nitrofurantona (100mg, via oral,
para evitar o uso de espermicidas e urinar logo
4/dia, durante sete dias).
aps o intercurso sexual. Mulheres com bacte-
fundamental uma cultura aps 10 dias riria assintomtica o uso de profilaxia reco-
do final do tratamento. Se esse exame for posi- mendado, podendo ser a mesma utilizada nas
tivo, est indicado tratamento de longa durao mulheres com ITU de repetio.
e talvez a sua manuteno por toda a gravidez.
No tratamento da cistite, podem ser usa-
das as mesmas drogas utilizadas na teraputica
da bacteriria assintomtica. Nessa situao a ANVISA, Agncia Nacional de Vigilncia Sanit-
medicao deve ser iniciada antes do resulta- ria. Manual de Microbiologia Clnica para o
do do exame de cultura e do antibiograma e Controle de Infeco em Servios de Sade.
ajustada aps o recebimento do resultado da Braslia: Agncia Nacional de Vigilncia Sanit-
cultura e antibiograma. ria. 1. ed. Mod. 1, p.01-05, 2004.
A pielonefrite aguda tratada normal-
DUARTE G, MARCOLINI A C, QUINTANA S M,
mente com hospitalizao e antibiticos intra-
CAVALI R C. Infeco urinria na gravidez. Re-
venosos (cefazolina, ceftizoxima, gentamicina).
vista Brasileira de Ginecologia e Obstetricia,
Outra opo seria a ceftriaxona, 1g intramuscu-
Rio de Janeiro, v.30, n.2, p.93-100, fev. 2008.
lar, repetida aps 24 horas, seguida de cefalexi-
na, 500 mg, via oral, 4/dia, por 10 dias. STAMM W E. Urinary Tract Infection, Pyelone-
Na gestao a cistite aguda pode ser tra- phritis, and prostatitis In: FAUCI A S, KASPER L
tada com amoxicilina, nitrofurantoina ou uma D, LONGO D L. Harrisons Principles of Inter-
cefalosporina durante 7 dias. Em gestantes com nal Medicine The McGraw-Hill Companies, Inc.
pielonefrite, est indicada a hospitalizao e an- 17.ed. Chicago, p. 1820-26, 2008
tibioticoterapia parenteral em geral com cefalos- FUNAI E F. Renal and urinary tract physiology
porinas. Recomenda-se a realizao de culturas in pregnant women. 2008. Disponvel em: Offi-
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reaparecer, as pacientes devem ser tratadas no- Acesso em 09 fev 2010.
vamente com regime de permanente medicao
com nitrofurantona, 50-100 mg, cada noite antes HOOTON T H, STAMM W E. Urinary tract infec-
de dormir ou sulfametoxazol (SMX-TMP) 80/400 tions and asymptomatic bacteriuria in preg-
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Captulo 47
CONTRACEPO HORMONAL
Lvia Cintra Medina
A- PROBLEMA (mais comumente prescrito), injetvel, subcu-

tneo, transdrmico, vaginal e DIU com pro-
L.P.B., 21 anos, estudante universitria, gesterona. A contracepo oral em mulheres
relata que h cerca de seis meses passou a ter disponvel em duas formulaes: produtos con-
relaes sexuais, mas nunca fez o uso de pre- tendo estrognio e progestgeno, os chamados
servativos ou de comprimidos anticoncepcio- anticoncepcionais orais combinados (ACOs), e
nais, pois suas amigas a aconselharam a utilizar aqueles contendo somente progestgeno, as
o mtodo da tabelinha, que de acordo com elas, chamadas Miniplulas.
era um mtodo confivel, barato e mais con-
fortvel. Acontece que h cerca de dois meses
engravidou, tendo um aborto espontneo logo 2. Anticoncepcionais orais combinados
em seguida. Aps esse episdio, ela decidiu que
Os anticoncepcionais orais combinados
era hora de procurar o ginecologista, pois gos-
(ACOs), mais conhecidos como plula, so usados
taria de iniciar um mtodo contraceptivo mais
por aproximadamente 20% das mulheres casa-
seguro e andava preocupada com a irregulari-
das ou unidas em idade frtil no Brasil. A plula
dade de seu ciclo menstrual.
o mtodo anticoncepcional reversvel mais utili-
zado no pas. Contm dois hormnios sintticos,
o estrognio e o progestgeno, semelhantes aos
produzidos pelo ovrio da mulher.
1. Informar ao paciente todas as instrues a
respeito do uso de anticoncepcionais orais.
2. Identificar os possveis fatores que contra- 2.1. Formulao
-indiquem a prescrio de anticoncepcio- Os ACOs possuem diferentes dosagens
nais orais. hormonais e esquemas posolgicos. Os mais
3. Reconhecer os efeitos benficos e colaterais usados so os monofsicos que mantm a mes-
dos medicamentos. ma dose hormonal de estrognio e progestge-
no em cada comprimido durante todo o ciclo. Os
bifsicos e os trifsicos, duas e trs doses dife-
rentes de estrognios e progestgeno, respecti-
1. Introduo vamente, apresentam essa variao na quantida-
de hormonal na tentativa de mimetizar o ciclo.
A contracepo hormonal um dos m-
todos anticoncepcionais mais empregados em Quanto ao componente estrognico, o
todo o mundo desde 1960, tendo sofrido uma composto mais utilizado o etinilestradiol (EE).
extraordinria evoluo em termos de quan- At o momento, a menor quantidade de es-
tidade e qualidade dos hormnios utilizados. trognio utilizada em contraceptivo oral de
Com a finalidade bsica de impedir a concep- 15mcg e a maior de 50mcg. Uma alta dosa-
o, so confeccionados em formulaes oral gem pode ser necessria quando existe inte-
Captulo 47
rao medicamentosa causando ativao de 2.4. Modo de uso

enzimas hepticas. Uma baixa dosagem pode
2.4.1. Primeira prescrio
ser mais bem adequada para mulheres na 4a-
5a dcada de vida cuja fertilidade natural est Quando prescrever o ACO pela primeira
declinando ou em mulheres nas quais 15 mcg vez, a histria clnica essencial. Deve-se per-
de EE so adequados para efeito contraceptivo guntar sobre histria patolgica pregressa e
e controle do ciclo. atual, histria familiar e histria medicamento-
sa. O interrogatrio deve se feito especialmente
A dose adequada de EE responsvel
procurando os principais fatores que contra-
pela manuteno do endomtrio, supresso do
-indiquem a prescrio de ACO. As seguintes
FSH (inibe desenvolvimento do folculo domi-
perguntas devem ser feitas:
nante) e melhora do perfil lipdico (exceto no
aumento dos triglicerdeos). 1. Voc fuma e tem 35 anos ou mais?
2. Voc tem presso alta?
Os progestgenos variam na sua andro-
3. Voc est amamentando um beb com me-
genicidade: 1 Derivados da 17- hidroxiproges-
nos de 6 meses?
terona possuem fraca atividade andrognica,
4. Voc tem qualquer problema srio no cora-
representados pelo acetato de ciproterona. 2
o ou de circulao?
Derivados da 19-nor-testosterona tm maior
5. Voc tem ou teve cncer de mama?
atividade andrognica, pioram o perfil lipdico
6. Voc tem ictercia (olhos e pele com colora-
e aumentam a resistncia insulina, represen-
o amarelada), cirrose heptica ou tumor
tados pelo Levonorgestrel e Noretrindona. 3
no fgado?
Progestgenos de 3 gerao, Desogestrel,
7. Voc sofre de cefaleia intensa com viso
Gestodeno (ao antimineralocorticoide) e Nor-
turma com frequncia?
gestimato, tm menor atividade andrognica.
8. Voc est tomando medicamentos para
O tipo de progestgeno e sua dose iro convulses?
determinar a supresso de LH (inibe ovulao), 9. Voc acha que pode estar grvida?
o controle da proliferao endometrial estrog-
nica, e o grau de efeito andrognico.
Caso a paciente responda sim a alguma
dessas perguntas, o mdico no deve fornecer
ACOs e deve orient-la na escolha de outro m-
2.2. Mecanismo de ao
todo no hormonal. A presso arterial e o ndice
Os ACOs atuam suprimindo a ovulao, por de massa corprea devem ser documentados
meio da interrupo do feedback positivo media- durante a primeira prescrio. Alm de esclare-
do pelo estrognio sobre o eixo hipotlamo-hipo- cer paciente sobre a necessidade do uso de
fisrio, da preveno do pico do hormnio luteini- outro mtodo contraceptivo como mtodo de
zante (LH) e da preveno da maturao folicular barreira para proteg-la contra as doenas se-
ovariana. Alm desse efeito, atuam espessando o xualmente transmissveis.
muco cervical, reduzindo o transporte do esper-
Quando prescrever ACO pela primeira
matozoide at as tubas e alterando o endomtrio,
vez, aconselhvel iniciar com uma prepara-
impedindo o fenmeno da nidao.
o monofsica contendo 30mcg de EE junta-
mente com levonorgestrel ou noretrindona. A
2.3. Eficcia eficcia de 20mcg e 30mcg semelhante, mas
o sangramento intermdio mais comum
A eficcia terica dos ACOs bastante ele- com 20mcg.
vada, podendo sua taxa de falha ser da ordem
de 0,1%, no primeiro ano de uso. No entanto, o Consultas para acompanhamento devem
uso inadequado, esquecimento de plulas, atra- ser marcadas aps trs meses da primeira pres-
sos na ingesto, uso de medicaes concomi- crio para reavaliar a presso arterial e a pre-
tantes que interagem com os componentes do sena de qualquer problema. Se nenhum pro-
anticoncepcional e problemas gastrintestinais, blema for identificado, um suprimento de ACO
levam a falhas reais mais elevadas. Assim, a efi- para 12 meses deve ser prescrito.
ccia dos ACOs em uso habitual atinge valores
de 6 a 8%.

Captulo 47
2.4.2. Critrios mdicos de elegibilidade boa ateno preventiva, mas no tem relao
com o uso seguro do mtodo anticoncepcional.
Os critrios de elegibilidade mdica para
Categoria D: no somente desnecessrios,
uso de mtodos anticoncepcionais foram de-
mas irrelevantes para o uso seguro do mto-
senvolvidos pela Organizao Mundial de Sade
do anticoncepcional.
(OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profis-
sionais da sade na orientao das usurias de
Quadro 2- Procedimentos para iniciar o uso de ACO
mtodos anticoncepcionais. No deve ser con-
Procedimento Categoria
siderada uma norma estrita, mas sim uma reco-
Exame plvico (especular e toque bima-
mendao, que pode ser adaptada s condies C
nual)
locais de cada pas. Consiste em uma lista de Medida de presso arterial B
condies das usurias, que poderiam significar Exame das mamas B
limitaes para o uso dos diferentes mtodos, e Triagem para DST por testes de laborat-
C
as classifica em 4 categorias, de acordo com a rio (indivduos assintomticos)
definio no quadro 1. Triagem para cncer de colo uterino C
Testes laboratoriais rotineiros (colesterol,
D
glicose, enzimas hepticas)
Quadro 1- Critrios de elegibilidade Pontos especficos para orientao sobre
OMS 1: O mtodo pode ser usado sem restries. ACOC: Eficcia; efeitos colaterais co-
OMS 2: O mtodo pode ser usado. As vantagens ge- muns; uso correto do mtodo, incluindo
ralmente superam riscos possveis ou comprovados. A
instrues para plulas esquecidas; sinais
As condies da categoria 2 devem ser consideradas e sintomas para os quais deve procurar o
na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe este servio de sade; proteo contra DST
mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode Orientao sobre mudanas no padro
ser necessrio. A
menstrual.
OMS 3: O mtodo no deve ser usado, a menos que
o profissional de sade julgue que a mulher pode
usar o mtodo com segurana. Os riscos possveis 2.4.4. Momentos apropriados para iniciar o uso
e comprovados superam os benefcios do mtodo. Na maioria dos casos, a primeira cartela de
Deve ser o mtodo de ltima escolha e, caso seja
anticoncepcional deve ser iniciada no primeiro dia
escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz
do ciclo menstrual. Porm existem casos especiais
necessrio.
OMS 4: O mtodo no deve ser usado. O mtodo
em que se deve analisar a tabela seguinte:
apresenta um risco inaceitvel. Quadro 3- Momentos para incio de ACO
Precauo
Esquema para incio extra neces-
2.4.3. Procedimentos para iniciar o uso do de contraceptivos Dia de incio sria para
mtodo combinados orais contracep-
o?
O procedimento para iniciar o uso do
Dia 1-5 do ciclo Nenhuma
mtodo, relacionado abaixo, est classifica- Com menstruao
Aps o 5o dia 7 dias
do em quatro categorias. Estes critrios foram Ps-parto: Miniplula
desenvolvidos por um grupo de agncias co- - Aleitamento Dia 21 ou espere Nenhuma
laborativas da United States Agency for Inter- - No aleitamento o prximo ciclo Nenhuma
national Devlopment (USAID) e so orientados - Abortamento Prximo dia
fundamentalmente para salientar os requisitos Troca imediata,
mnimos para a oferta de mtodos anticoncep- no fazer parada
cionais em regies com poucos recursos. Mudando: de uma semana
Nenhuma
- Vindo de ACO Troca imediata
Categoria A: essencial e obrigatrio em todas - Vindo da miniplula Iniciar ACO
as circunstncias para o uso do mtodo anti- Nenhuma
- Vindo da injetvel enquanto ainda
Nenhuma
concepcional. ou implante estiver prote-
Categoria B: mdica/epidemiologicamente gida por outro
racional em algumas circunstncias para oti- mtodo
mizar o uso seguro do mtodo anticoncep- 1o ou 2o dia da
cional, mas pode no ser apropriado para to- Aps plula do dia menstruao,
Nenhuma
das as clientes em todos os contextos. seguinte com fluxo cor-
reto
Categoria C: pode ser apropriado para uma

Captulo 47
2.5. Instrues gerais (assim que se lembrar) e seguir normalmente

com as demais.
Conhecendo a data do incio da cartela,
tomar uma plula diariamente durante 21 dias Se a paciente esquecer na segunda se-
consecutivos (figura 1). A seguir, deve-se fa- mana do ciclo artificial (8-14o dia), a conduta
zer uma pausa durante sete dias, perodo no depender da dose de EE da plula. Os ovrios
qual a menstruao ir ocorrer, e reiniciar ou- tero ao menos sete plulas para assegurar a
tra cartela no oitavo dia, independentemente supresso da ovulao, deste modo, teorica-
do perodo menstrual em que a paciente se mente, contracepo de emergncia e mtodo
encontre. Fazendo dessa forma, cada cartela contraceptivo adicional no so necessrias.
ser iniciada sempre no mesmo dia da semana. Se esquecer 1 comprimido de 20mcg ou 1 a 2
Embora a hora da tomada no seja to crucial comprimidos de 30 a 35mcg de EE: no precisa
como para a miniplula; ideal, para a prati- mtodo contraceptivo adicional nem contra-
cidade da mulher, adotar o hbito de tomar a cepo de emergncia mas deve tomar a ltima
plula no mesmo horrio todo dia. A proteo plula que esqueceu (assim que se lembrar) e
contraceptiva tem incio no primeiro dia de to- segue normalmente com as demais. Se esque-
mada e continua durante os intervalos de sete cer 2 ou mais comprimidos de 20mcg ou 3 ou
dias livres de medicao. mais comprimidos de 30-35mcg de EE: precisa
mtodo contraceptivo adicional (camisinha ou
No caso de vmitos e/ou diarreia com
abstinncia por 7 dias, correspondendo ao tem-
durao de dois ou mais dias, as relaes se-
po que o ACO faz efeito), no precisa de contra-
xuais devem ser evitadas ou o uso de mto-
cepo de emergncia e tomar a ltima plula
dos de barreira devem ser institudos, pois
que esqueceu (assim que se lembrar) e segue
existem possibilidades da no absoro dos
normalmente com as demais.
esteroides da plula, com consequente perda
da ao anticonceptiva. Se as plulas forem esquecidas na terceira
semana do ciclo artificial (15o ao 21o dia) a con-
duta no depender da dose de EE da plula.
Nesse caso, tomar a ltima plula que esqueceu
(assim que se lembrar) e emenda a segunda
cartela com a primeira; no deve existir a pausa
de sete dias do 21o -28o dia. No precisa mtodo
contraceptivo adicional nem de contracepo
de emergncia.
Figura 1: Cartela de comprimidos de anticoncepcional
oral combinado
2.7. Quando interromper o ACO
Os benefcios da anticoncepo por
2.6. Esquecimentos de plulas
ACO so aprimorados com o aumento da
A conduta depende de dois fatores: 1) durao de seu uso. Dados eficazes sugerem
Depende de qual das trs semanas (do ciclo que a idade da mulher e no a durao de
artificial de 21 dias) a paciente esqueceu-se de uso do ACO associada com a maioria dos
tomar as plulas. 2) Depende da dose de EE da fatores de risco do ACO. Ento, fumantes e
plula (quanto maior a dose maior a eficcia em mulheres com fatores de risco para doena
inibir a ovulao num determinado ciclo). arterial deveriam interromper o uso de ACO
Se as plulas forem esquecidas nos pri- com 35 anos. Em outras mulheres e depois de
meiros sete dias, a conduta no depender considerar suas vontades, possivelmente seja
da dose de EE da plula. Os ovrios no tero prudente escolher a idade de 50 anos para in-
tido sete plulas consecutivas para assegurar terromper o uso do ACO e usar outro mtodo
a supresso da ovulao, assim, se necessrio contraceptivo como um dispositivo intrauteri-
aconselhvel tomar contracepo de emer- no (DIU) ou um mtodo de barreira at a fa-
gncia (se tiver tido relaes desprotegidas) lncia ovariana ser presumida.
e precaues extras at que mais sete plulas No entanto, com a menstruao regu-
sejam tomadas sem intervalo. Nesse caso, no lar e nveis normais de estrognio, o incio da
adianta tomar a ltima plula que esqueceu menopausa pode ser mascarada. A plula de

Captulo 47
ACO pode mascarar marcadores sanguneos Proteo contra gravidez ectpica: devido
de menopausa como o nvel de estradiol e de supresso da ovulao.
hormnio folculo estimulante (FSH). Esse efeito Previnem doena benigna de mama.
desaparece aps seis semanas de interrupo Reduzem o risco de neoplasia de ovrio.
das plulas de ACO e os nveis desses marcado- Reduzem o risco de neoplasia de endomtrio:
res podem ser confiveis. A dosagem pode ser reduz em 50%.
repetida 1-2 meses depois e caso os nveis de Proteo contra cncer clon-retal.
FSH sejam repetidamente maiores que 30 IU/L Promovem regresso de cistos funcionais
consideram-se sugestivo de falncia ovariana. ovarianos.
Em tais casos, mulheres com mais de 50 anos Endometriose.
so aconselhadas a continuar a contracepo Proteo contra acne.
por mais um ano e mulheres com menos de 50 Preveno da perda da densidade mineral ssea.
anos devem continuar a contracepo por mais Proteo contra artrite reumatoide: reduo
dois anos. A contracepo pode ser descontinu- de 30% da incidncia.
ada se a amenorreia persistir. Melhora anemia.
Pensando nos efeitos colaterais que
o ACO pode acarretar, importante saber 2.9. Efeitos colaterais dos ACO
as situaes em que se deve suspender o
So pouco frequentes com os anticon-
ACO: diminuio da acuidade visual, papi-
cepcionais de baixa dosagem e com progesto-
ledema, dor precordial, hemoptise (suspei-
gnios mais seletivos utilizados no momento
tar de embolia pulmonar), massa heptica.
atual, podendo surgir nos primeiros trs meses
Alm dessas, existem outras situaes como
de ingesto, que o perodo de adaptao, po-
amenorreia (afastar gravidez), sangramento
rm caso haja persistncia, aconselha-se a troca
intermenstrual, ndulo mamrio, dor em hi-
para outro produto ou mtodo.
pocndrio direito ou ictercia, epigastralgia
(pensar em trombose mesentrica ou IAM), Em geral, esses efeitos so atribudos aos
enxaqueca em que o ACO pode ser continu- componentes das formulaes. Aos estrge-
ado at a confirmao diagnstica. nos so referidos os seguintes efeitos: cefaleia,
tontura, nuseas e vmitos, mastalgia, edema,
irritabilidade e cloasma; nos cclicos acrescen-
2.8. Outros efeitos benficos dos ACO tam-se: alteraes visuais e ganho de peso. En-
quanto ao progestgeno se atribuem: ansieda-
Alta eficcia: tomada correta e consistente-
de, depresso, insnia, cansao, alteraes da
mente, a plula de ACO extremamente efeti-
libido, amenorreia, acne, ganho de peso, sensi-
va para prevenir gravidez com ndice de falha
bilidade mamria, vertigem.
de 0,1-3/ 100 mulheres por ano. A eficcia do
mtodo, para cada caso individual, depende- Outros paraefeitos:
r fundamentalmente da maneira como a mu-
Tromboembolismo (TEV). a principal com-
lher toma as plulas e a orientao adequada.
plicao do mtodo e a mais temida, causada
Reversibilidade: pode ocorrer um atraso no
pelo componente estrognico. Pode ser divi-
retorno da fertilidade at um ano, mas no h
dido em venoso ou arterial. O etinil-estradiol
comprometimento a longo prazo, indepen-
produz efeitos na cascata da coagulao, au-
dentemente da durao da utilizao.
mentando os fatores II, V, VII, IX, X, XII e dimi-
Reduo do fluxo menstrual.
nuindo fatores anticoagulantes como a Anti-
Diminuem a frequncia e a intensidade da
trombina III. Alm disso, aumenta as plaquetas
dismenorreia.
em nmero, aderncia e agregao, aumenta
Previsibilidade da menstruao: por regulari-
o tromboxane A2 e diminui as prostraciclinas.
zar os ciclos menstruais
Estudos recentes sugeriram que dois novos
Promovem alvio dos sintomas da tenso pr-
progestgenos, o Gestodeno e o Desogestrel
-menstrual (TPM)
foram associados a maior risco de TEV em re-
Proteo contra doena inflamatria plvica
lao aos progestgenos mais antigos, como
(DIP): devido reduo da penetrabilidade do
o Levonorgestrel. No entanto, a mortalidade
colo do tero por aumento da viscosidade do
por TE entre as usurias de ACO muito bai-
muco cervical.
xa, e afetada pela idade (maior mortalida-

Captulo 47
de entre 35 e 44 anos) e pela obesidade, por glicose oral, mas no h aumento na inci-
exemplo. No h evidncias de que o fumo dncia de diabetes. O aumento da resistncia
ou a presena de varizes aumente o risco de insulnica um fator importante no desenvol-
TE. Mulheres com um fator de risco maior vimento de doena cardiovascular, mas o ACO
para TEV (histria de TVE, histria na famlia no altera as taxas de doena cardiovascular
de TVE em parente de primeiro grau com < 45 de maneira significativa.
anos, grande cirurgia com tempo prolongado Efeitos no fgado e vias biliares: Os ACOs
de imobilizao, longo tempo imobilizado ou de alta dosagem alteram o transporte de bile,
anemia falciforme) ou vrios fatores de risco podendo gerar ictercia colesttica. Podem
menores para TVE. elevar a incidncia de clculos biliares princi-
Obs.: Grande cirurgia sem tempo prolonga- palmente no primeiro ano de uso, por efeito
do de imobilizao, ndice de Massa Corprea estrognico, que parece aumentar a satura-
(IMC > 30) no deveria ser prescrito ACO. o de colesterol.
Doena cardiovascular (IAM, AVC, TVE) e Tumores hepticos: H controvrsias quanto
hipertenso. Estudos maiores indicam que ao aumento do risco de adenomas, nos casos
no h aumento do risco de IAM ou AVC entre de maior durao e de maiores doses.
as mulheres sadias e no fumantes em uso de
ACO. O risco de AVC isqumico entre usurias
2.10. Contraindicaes
de ACO aumenta pelo fumo e pela dose de
estrgeno, alm da idade entre 40 e 44 anos, As contraindicaes so divididas em ab-
hipertenso e enxaqueca com aura. Quanto solutas e relativas.
ao risco de AVC hemorrgico, aparentemente 1. Absolutas
no h correlao com os componentes, do- - Idade superior a 35 anos com tabagismo (mais de 15
ses ou durao de uso dos ACOs. O risco de cigarros ao dia).
IAM aumenta com a idade, hipertenso, dia- - Gravidez confirmada ou suspeita
betes e dislipidemias. - Lactentes com menos de seis semanas (at trs se-
Cncer de mama: H achados contraditrios manas pelo maior risco de tromboembolismo e de
entre os vrios estudos de caso controle. De trs a seis semanas devido menor atividade enzi-
um modo geral os maiores estudos revelaram mtica do lactente)
um aumento no risco relativo de 1,4 de cn- - No puerprio, em mulheres que no estejam lactan-
do, o ACO contraindicado nas primeiras trs se-
cer de mama em mulheres em uso de ACO,
manas.
este risco diminui aps dez anos de suspen-
- Cirurgia de grande porte com imobilizao prolon-
so do ACO. O cncer de mama em usurias
gada
de ACO parece ser menos avanado clinica- - Neoplasia hormonal dependente
mente. Histria familiar de cncer de mama, - Cncer de mama declarado ou suspeito
durao de uso de ACO, idade do incio, dose - Tumor heptico (benigno ou maligno)
do hormnio e o componente do hormnio - Cirrose heptica descompensada ou hepatite viral
no tem efeitos adicionais no risco de cncer ativa
de mama. A incidncia de cncer de mama - Diabetes mellitus descompensado
em mulheres jovens, idade inferior a 30 anos, - Sangramento uterino anormal no diagnosticado
bastante baixa, enquanto a incidncia au- - Tromboflebite ou doenas tromboemblicas
menta com a idade. No entanto, ainda no h - Hipertenso arterial sistmica grave (estgio II)
- As seguintes doenas cardiovasculares: cardiopatias
consenso a respeito.
congnitas cianticas, hipertenso pulmonar, valvo-
Cncer de colo: H controversas, pela maior
patias com fibrilao atrial, mltiplos fatores de risco
frequncia de teste de Papanicolau entre as
para doena coronariana, IAM em andamento ou
usurias e pelo menor uso de mtodos de histria de IAM, AVE em andamento ou passado de
barreira entre elas. AVE. Insuficincia cardaca com aumento do risco de
Perfil lipdico: Os progestgenos derivados trombognese.
da 19-nortestosterona diminuem o HDL e - Lpus eritematoso sistmico complicado com nefro-
aumentam o LDL, contrariamente ao efeito patia ou sndrome de anticorpo antifosfolpide
estrognico. Os progestgenos mais recentes - Enxaqueca com aura
tm menos efeitos deletrios.
Afeta o metabolismo carboidrato: O com-
ponente progestagnico altera a tolerncia

Captulo 47
2. Relativas ou em mudana em antibiticoterapia prolon-

(Condies em que o mtodo pode ser utilizado, po- gada aps adquirir resistncia.
rm necessita de assistncia mdica mais cuidadosa)
O ACO pode diminuir o efeito teraputi-
- Idade superior a 35 anos com tabagismo (menos de
co de anti-hipertensivos como a guanetidina e
15 cigarros ao dia).
- Idade maior do que 50 anos
a metildopa.
- Doenas da vescula biliar
- Passado de ictercia gravdica
- Otoesclerose D- Referncias Bibliogrficas
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consideradas quando prescrever uma medica-
o para uma mulher em idade frtil, concen- SHUFELT, C.L.; MERZ, N.B. Contraceptive Hor-
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Alm disso, existe o efeito da circulao WEBBERLEY, H.; MANN, M. Oral contraception
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um intenso metabolismo de primeira passa- 16, p. 21-29, 2006.
gem. Metablitos de glucorondeo so pro-
cessados no fgado, mas uma vez que eles re-
entram no lmen do intestino grosso, a flora
intestinal capaz de remover o grupo gluco-
rondeo e restaurar algum EE para reabsoro
e pode ajudar a manter seu nvel na circulao.
Certos antibiticos de largo espectro pode al-
terar a flora intestinal e teoricamente reduzir a
reabsoro de EE. Esse efeito somente se aplica
a perodos curtos de terapia com antibitico

Captulo 48
CONTRACEPO DE EMERGNCIA
Rebeca Mendes de Paula Pessoa
A- PROBLEMA inadequada. A proteo inadequada pode ser

exemplificada pelo uso de preservativo venci-
B.T.S., 19 anos, nulpara, procurou um gi- do ou rompido, do esquecimento de duas ou
necologista por ter esquecido duas plulas cor- mais plulas de anticoncepcional oral, da demo-
respondentes aos 6o e 7o dias de uma plula de ra maior que duas semanas para receber inje-
30 g de etinil-estradiol, anticoncepcional oral o intramuscular de medroxiprogesterona de
que usa de rotina. Ela parece bastante ansiosa depsito, da remoo do anel contraceptivo
e refere ter tido relaes sexuais desprotegidas vaginal por mais de trs horas ou da falha do
durante o perodo de esquecimento. Quando mtodo anticoncepcional em uso de rotina.
indagada, respondeu que sua ltima menstru-
ao teve incio h 12 dias e que hoje seria o 8o A contracepo de emergncia (Figura 1)
dia do anticoncepcional. possui uma significativa capacidade de preve-
nir a maior parte das gestaes indesejadas ou
no planejadas, reduzindo a grande angstia
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM vivenciada pelos casais, que so na sua maio-
ria adolescentes, e a necessidade de recorrer
1. Identificar se a paciente precisa de contra- ao abortamento induzido. A contracepo de
cepo de emergncia. emergncia, mais conhecida como a plula do
2. Escolher o melhor mtodo de contracepo dia seguinte, definida como o uso de mto-
de emergncia para a paciente. dos hormonais (levonorgestrel isolado ou m-
3. Compreender a eficcia, o mecanismo de todo de Yuzpe) ou de dispositivo intrauterino
ao, os efeitos colaterais, as interaes (DIU) aps 72 a 120 horas de uma relao sexual
medicamentosas e as contraindicaes do desprotegida ou com proteo inadequada que
mtodo de escolha para a paciente. vise preveno de uma gravidez indesejada.
4. Conhecer os possveis efeitos colaterais do
mtodo de escolha.
5. Fornecer paciente, as informaes sobre o
mtodo de contracepo de emergncia e
sobre o planejamento familiar.
A incidncia de gravidez indesejada
bastante elevada mundialmente, a OMS estima
que metade das gestaes seja indesejada, em
especial nos pases em desenvolvimento. No
Figura 1- Plula do dia seguinte.
Brasil, esse problema tem como principal causa
a relao sexual desprotegida ou com proteo
Captulo 48
O aborto induzido realizado por 750.000 primeira escolha devido sua maior efetividade
a um milho de brasileiras por ano, sendo uma e menos efeitos colaterais, realizada por meio
das principais causas de mortalidade materna, da administrao de uma dose total de 1,5 mg
devido escassez de meios adequados para sua de levonorgestrel dividida em dois comprimi-
realizao, consequncia da sua legalidade ser dos iguais de 0,75 mg, em um intervalo de 12
restrita para poucos casos. Nos Estados Unidos, horas, ou em dois comprimidos de 0,75 mg si-
o aumento do uso da contracepo de emer- multaneamente, em dose nica (Quadro 1). Essa
gncia contribuiu com mais de 43% no declnio ltima forma de administrao simplifica o uso
total nas taxas de aborto entre 1994 e 2000. Essa desse mtodo, como consequente, maior taxa
ampliao pode reduzir metade das gravidezes de adeso, sem aumento dos efeitos colaterais
no planejadas nos Estados Unidos, o que re- segundo estudos realizados pela Organizao
sulta em 1,5 milhes de gravidezes no deseja- Mundial de Sade (OMS).
das a menos, e metade dos abortos induzidos,
o que resulta em 700.000 abortos a menos. Po- Quadro 1- Anticoncepo de emergncia hormonal
rm esse aumento no uso desse mtodo requer ,75 mg de levonogestrel por
familiaridade com o mesmo, conhecimento do Levonogestrel
comprimido
pblico sobre a sua disponibilidade e acesso a 2 comprimidos Via oral Dose nica
um servio de sade com mdicos capacitados 1 comprimido Via oral A cada 12 horas
que possam prescrev-lo com segurana.
AHOC c/ 30g de etinilestradiol
Apesar das vantagens da contracepo de Mtodo de Yuzpe e 150g de levonogestrel por
emergncia, existe uma ausncia de conhecimento comprimido
na comunidade mdica com relao ao uso corre- 4 comprimidos Via oral A cada 12 horas
to, indicaes, contraindicaes, interaes medi- 8 comprimidos Via oral Dose nica
camentosas, efeitos colaterais, mecanismo de ao AHOC c/ 50ug de etinilestradiol
e prescrio. De acordo com uma pesquisa reali- Mtodo de Yuzpe e 250g de levonogestrel por
zada entre ginecologistas, obstetras e mdicos de comprimido
famlia dos Estados Unidos em 2000, apenas 20 a 2 comprimidos Via oral A cada 12 horas
25% usualmente discutiam contracepo de emer- 4 comprimidos Via oral Dose nica
gncia durante as consultas. Em outro estudo rea-
lizado em Nova York com pediatras, especialidade O mtodo deve ser iniciado para uma me-
que vem abrangendo um crescente nmero de pa- lhor eficcia nas primeiras 72 horas aps a rela-
cientes sexualmente ativos, foi encontrado a inex- o sexual, podendo ser utilizado at cinco dias
perincia como a principal razo para a no prescri- aps o ato sexual com taxas de falhas maiores.
o de mtodos de contracepo de emergncia.
O Ministrio da Sade do Brasil (MS) dis-
H igualmente uma carncia de conheci- ponibiliza o levonorgestrel comprimido 1,5 mg.
mento e de uso da contracepo de emergn- Esse mtodo tambm pode ser encontrado no
cia entre as pacientes. Em 2000, um estudo com mercado com diferentes nomes comerciais,
mais de 500 mulheres americanas de idade entre como: POZATO, NOGRAVID,PILEM, NORLE-
18 e 44 anos revelou que apenas 2% havia usado VO, POSTINOR-2.
esse mtodo, e somente uma em quatro possua
conhecimentos superficiais sobre contracepo
de emergncia. J outro trabalho realizado com 2. Mtodo de Yuzpe
adolescentes cita incio da vida sexual em 71%
O mtodo de Yuzpe realizado por meio
delas, enquanto apenas 30% conheciam a exis-
da administrao de um estrognio combinado
tncia da contracepo de emergncia.
a um progestgeno sinttico com o objetivo de
Os mtodos de contracepo de emer- contracepo de emergncia, sendo a sua forma
gncia existentes so: mais comum uma dose total de 200g de etini-
lestradiol e 1mg de levonorgestrel dividida em
duas doses iguais, ministradas em um intervalo
1. Levonorgestrel isolado de 12 horas, ou em dose nica. Como o levo-
A contracepo de emergncia por meio norgestrel o ismero ativo do norgestrel, uma
do uso do levonorgestrel isolado, mtodo de dose equivalente de qualquer plula contendo
norgestrel requer dose dupla de progestgeno.

Captulo 48
Assim como o levonorgestrel isolado, o cepo de emergncia desde a relao sexual

mtodo de Yuzpe deve ser utilizado de prefe- desprotegida. As taxas de falha so 1% para con-
rncia nas primeiras 72 horas aps o ato sexual tracepo de emergncia iniciada com menos de
desprotegido, podendo ser iniciado, apesar da 12 horas da relao sexual desprotegida, 4% para
significativa diminuio de sua eficcia, at cin- incio do tratamento aps 72 horas (trs dias), e
co dias aps a relao sexual. 10% quando o mtodo iniciado aps cinco dias.
No Brasil, disponibilizado pelo MS, o anti- A insero do dispositivo intrauterino
concepcional oral combinado com levonorgestrel (DIU) de cobre, abordada adiante, uma alter-
150g e etinilestradiol 30g. Este tambm sendo nativa que pode ser efetiva aps cinco a sete
encontrado no mercado com os seguintes nomes dias da relao sexual desprotegida.
comerciais: MICROVLAR e NORDETTE. Para a uti-
lizao do anticoncepcional na posologia descrita
como contracepo de emergncia, deve-se fazer 2.3. Efeitos colaterais do Levonorgestrel iso-
uso ou de quatro comprimidos a cada 12 horas lado e do Mtodo de Yuzpe
ou de oito comprimidos em dose nica. Existem Nuseas ocorrem em 30 a 60% das pa-
tambm no mercado brasileiro, anticoncepcionais cientes que utilizam contraceptivos orais com-
orais com 50g de etinilestradiol e 250g de levo- binados como contracepo de emergncia,
norgestrel, como o EVANOR e o NEOVLAR, nos podendo surgir aps cada dose do medicamen-
quais utiliza-se com o objetivo de contracepo de to e com durao mxima de dois dias. J o v-
emergncia ou dois comprimidos a cada 12 horas mito ocorre em 12 a 22% dos pacientes (Quadro
ou quatro comprimidos em dose nica (Quadro 1). 2). A incidncia e a severidade de ambas po-
dem ser diminudas por meio do uso de antie-
mticos, como o cloridrato de metoclopramida
2.1. Mecanismo de ao do Levonorgestrel
10mg VO trs vezes ao dia, uma hora antes da
isolado e do Mtodo de Yuzpe
ingesto da contracepo de emergncia.
O mecanismo de ao predominante da
Comparado com o mtodo hormonal
contracepo de emergncia o retardo ou im-
combinado, a frequncia de nuseas e vmitos
pedimento da ovulao, principalmente quando
no mtodo de apenas progestgeno signifi-
esse tratamento ministrado na primeira fase
cativamente menor. Essa diferena tambm
do ciclo menstrual, ou seja, antes do 14o dia do
verdadeira para outros efeitos colaterais, como:
ciclo. Porm, esse efeito no absoluto, j que
vertigem, cefaleia, dor mamria, dor abdominal,
se estima que em mais de 10% dos ciclos a ovu-
fadiga (Quadro 2).
lao no interrompida.
Outros mecanismos de ao citados na li-
teratura so: mudanas histolgicas bioqumicas Quadro 2- Efeitos colaterais da contracepo
no endomtrio resultando na falncia da implan- de emergncia oral
tao, inibio da funo do corpo lteo, interfe- Percentagem
Efeitos secundrios
rncia na transferncia tubria do vulo e do em- YUZPE LEVONORGESTREL
brio, mudanas no muco cervical e alterao na Nuseas 50,5 23,1
Vmitos 18,8 5,6
capacitao e mobilidade dos espermatozoides.
Vertigens 16,7 11,2
No existem relatos de interrupes de ges- Fadiga 28,5 16,9
taes j implantadas no tero e nem evidncias Cefaleia 20,2 16,8
de uma sndrome especfica ou anomalias fetais Sensibilidade
12,1 10,8
causadas pela contracepo de emergncia, o que mamria
Dor abdominal 20,9 17,6
contraria vrios mitos existentes na nossa socieda-
Outros 16,7 13,5
de quanto plula do dia seguinte ser abortiva.
2.4 Contraindicaes do Levonorgestrel iso-

2.2. Relao tempo de incio e eficcia do Levo-
lado e do Mtodo de Yuzpe
norgestrel isolado e do Mtodo de Yuzpe
No Brasil, utiliza-se a recomendao da
Existe uma relao inversa entre a preven-
OMS que considera a gravidez confirmada como
o da gravidez e o tempo de incio da contra-
a nica contraindicao absoluta para o mto-

Captulo 48
do oral combinado quando usado como contra- gravidar. O uso da contracepo de emergncia
cepo de emergncia. J o American College of reduz esse nmero para 20 mulheres.
Obstetricians and Gynecologists contraindica a
O mtodo de apenas progestgeno pare-
contracepo de emergncia em pacientes com
ce ser mais eficaz que o mtodo combinado na
suspeita ou gravidez conhecida, com hipersensi-
preveno da gravidez. Em um estudo rando-
bilidade a algum componente do produto, e com
mizado duplo-cego, a proporo de gravidezes
sangramento genital anormal sem diagnstico.
prevenidas foi de 85% com o primeiro mtodo
Recomenda-se a preferncia pelo uso do e de 57% com o mtodo de Yuzpe quando com-
mtodo com apenas progestgeno em mulhe- parados com o grupo sem nenhum tratamento,
res com histria de trombose idioptica, de aci- gerando um risco relativo entre os dois mto-
dente vascular cerebral, de enxaqueca severa, dos de 0,36.
ou de diabetes mellitus com complicaes vas-
J o ndice de falha, nmero de gestaes
culares. Baseado em casos espordicos de gra-
por cem mulheres que utilizaram o mtodo no
videz ectpica aps o uso de contracepo de
perodo de um ano, para a contracepo de
emergncia, aconselhvel uma ateno maior
emergncia estimado em 2%. Quando o levo-
com as pacientes em uso desse tratamento com
norgestrel isolado e o mtodo de Yuzpe foram
antecedentes de doena inflamatria plvica
iniciados em 72 horas e comparados, a taxa de
(DIP) ou gestao ectpica devido ao risco po-
gravidez foi de 1,1% para a progestgeno isola-
tencialmente aumentado.
do e de 3,2% para o mtodo combinado.
A plula do dia seguinte possui alta efi-
2.5. Interaes medicamentosas do Levonor- ccia; porm, esta no deve ser utilizada fre-
gestrel isolado e do Mtodo de Yuzpe quentemente devido a um aumento no ndice
de falha.
O uso simultneo de certas medicaes
como as drogas antiepilpticas, o antibiti-
co rifampicina, o antifngico griseofulvina, e
2.7. Informaes que devem ser fornecidas
os medicamentos para tratamento do vrus da
paciente ao se prescrever a contracepo
imunodeficincia humana (HIV) podem reduzir
de emergncia
a eficcia do mtodo de Yuzpe, mas no do le-
vonorgestrel isolado. Por exemplo, em casos de Com relao aos mtodos de Yuzpe e
administrao de contracepo de emergncia do levonorgestrel isolado, deve-se orientar a
em pacientes vtimas de abuso sexual e em mu- paciente a repetir a medicao em caso de v-
lheres soropositivas para o HIV, ambas, usurias mitos com uma hora aps a ingesto de cada
de antirretrovirais, deve-se optar pelo levonor- dose. Caso haja episdios de vmitos novamen-
gestrel isolado. te cerca de uma hora aps a administrao dos
comprimidos via oral, aconselhvel a adminis-
Os frmacos antimicrobianos, como a
trao da contracepo de emergncia via va-
griseofulvina e os antirretrovirais, interferem
ginal, j que a absoro desses hormnios pela
na eficcia dos estrognios e progestgenos
vagina apresenta nveis semelhantes queles
ao alterar a flora gastrointestinal, que aumenta
administrados por via oral.
o ciclo ntero-heptico e a biodisponibilidade
desses hormnios. J a rifampicina e as drogas Outro efeito adverso da contracepo de
antiepilpticas, indutoras das enzimas do me- emergncia hormonal que preocupa bastante as
tabolismo microssmico heptico, podem au- pacientes a antecipao ou o atraso da mens-
mentar o catabolismo heptico dos estrognios truao; por isso, de extrema importncia infor-
e dos progestgenos. mar ao prescrever o mtodo que mais de 98% das
mulheres menstruam com 21 dias do tratamento;
e caso isso no ocorra, ela deve procurar um mdico.
2.6. Eficcia do Levonorgestrel isolado e do
Se a contracepo de emergncia for
Mtodo de Yuzpe
utilizada antes da ovulao, o sangramento
A eficcia da contracepo de emergn- menstrual poder vir de trs a sete dias antes
cia varia entre 55 e 94%, com uma mdia de do esperado; e se o tratamento for iniciado
70%. Ou seja, se 1000 mulheres no perodo frtil aps a ovulao, a regra pode atrasar ou vir no
tiverem relao sexual desprotegida, 80 iro en- tempo esperado. Geralmente, aps o uso da

Captulo 48
contracepo de emergncia, 57% das mulhe- taxa de falha como contracepo de emergn-
res tero a menstruao no perodo esperado, cia de 0,09%, e age inibindo a fertilizao por
15% tero a regra atrasada at sete dias, 13% meio de alteraes espermticas, ovulares, cer-
tero um atraso de mais de sete dias, e 15% vicais, endometriais e tubrias.
tero uma antecipao da menstruao menor
As contraindicaes do DIU no hormo-
que sete dias.
nal podem ser absolutas e relativas. As absolu-
Ao se prescrever a contracepo de tas so: gravidez ou suspeita de gravidez, infec-
emergncia, independente do mtodo esco- o plvica subaguda ou aguda, malformaes
lhido, deve-se informar paciente, para uma uterinas, presena ou suspeita de neoplasia
melhor adeso e consequente eficcia do tra- uterina e sangramento genital de etiologia des-
tamento, como aquele medicamento funciona, conhecida. E as relativas so cardiopatias valvu-
qual a probabilidade de uma gravidez aps o lares, afeces plvicas de natureza inflamatria
seu uso correto, quando e como iniciar o m- recorrente, histria de aborto sptico ou endo-
todo, data prevista da prxima menstruao, metrite ps-parto nos trs primeiros meses an-
efeitos colaterais, marcas disponveis no mer- tes da insero, anomalias da cavidade uterina
cado do mtodo escolhido, que a contracep- congnita ou adquirida, estenose do canal cer-
o de emergncia no protege contra DST/ vical, risco de gravidez ectpica, dismenorreia
HIV e no funciona como mtodo anticoncep- ou hipermenorreia intensas, cervicite aguda,
cional de rotina, a ausncia de efeito abortivo coagulopatias ou tratamento com anticoagu-
da medicao, e que ela no deve ser utilizada lantes, nuliparidade, prolapso uterino, alergia
de forma repetida. ao cobre, entre outras.
A paciente tambm deve ser orientada O DIU de cobre mais eficaz na contra-
sobre as vantagens do uso do preservativo, que cepo de emergncia que o hormonal devido
deve ser fornecido no momento do atendimen- maior reao inflamatria causada no endo-
to, e a marcar uma prxima consulta para pla- mtrio, o que consequentemente produz efei-
nejamento familiar. tos colaterais bem mais significativos.
O DIU hormonal, conhecido como MI-
RENA, atua liberando cerca de 20g de le-
3. Dispositivo intrauterino
vonorgestrel por dia. Ele possui menos efeitos
O dispositivo intrauterino (DIU), o mais colaterais que o TCU 380A e funciona causando
eficaz de todos os mtodos, uma estratgia de espessamento do muco cervical, anovulao e
contracepo de emergncia ideal para prevenir atrofia do endomtrio.
uma gestao aps cinco dias da relao sexual
Dentre os raros efeitos colaterais do MIRE-
desprotegida. prudente lembrar que ele no
NA, podemos citar alteraes no padro da mens-
recomendado como mtodo de emergncia
truao, acne, cefaleia, nusea, ganho de peso, ver-
para mulheres com risco de infeco por doen-
tigem, mastalgia, mudanas de humor, entre outras.
as sexualmente transmissveis (DST), como as
vtimas de abuso sexual, ou nulparas. O DIU recomendado, portanto, como
contracepo de emergncia para as mulheres
Outra importante caracterstica do DIU
no nulparas e que tiveram relao sexual des-
a contracepo continuada que ele oferece com
protegida h mais de cinco dias. E ao se prescre-
um custo inferior que o dos anticoncepcionais
ver esse mtodo, deve-se informar paciente
orais. Por exemplo, um DIU de cobre, com du-
como ele age, seus efeitos colaterais, suas con-
rabilidade de 10 anos, custa R$ 60, o MIRENA
traindicaes, sua taxa de eficcia, seus benef-
custa R$ 700, com durabilidade de cinco anos, e
cios, que ele no protege contra DST/ HIV e que
o anticoncepcional oral custa em mdia, R$ 30
ele no possui efeito abortivo.
por ms. At quando comparado com o MIRE-
NA, o DIU mais caro, o anticoncepcional hor-
monal mais oneroso, pois o seu uso durante
4. Outros mtodos de contracepo de
cinco anos custa R$1800.
emergncia
O DIU disponvel nas formas hormonal
Outras estratgias para contracepo de
e no hormonal. O DIU no hormonal, disponi-
emergncia so menos estudadas e disponveis
bilizado pelo MS no modelo TCU 380A, possui
que os mtodos citados anteriormente.

Captulo 48
A mifepristona (RU486), no disponvel no BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de

Brasil, uma antagonista do receptor de proges- Ateno Sade. Departamento de Aes Pro-
terona utiliz ada como abortivo que muito efe- gramticas e Estratgicas. Preveno e Trata-
tiva para contracepo de emergncia. Apesar de mento dos Agravos Resultantes da Violncia
ser mais cara que as outras terapias hormonais, a Sexual contra Mulheres e Adolescentes: nor-
dose nica de 10mg de mifepristona to efeti- ma tcnica. 2. ed. atual. e ampl. Braslia: Minis-
va quanto o levonorgestrel isolado, com inclusive trio da Sade, 2005. 68 p. (Srie A. Normas e
uma menor incidncia de nuseas e vmitos. En- Manuais Tcnicos) (Srie Direitos Sexuais e Di-
tretanto, a mifepristona encontrada apenas na reitos Reprodutivos Caderno 6).
China com essa posologia, sendo comercializada
nos Estados Unidos com 200 mg. CHENG, L. et al. Interventions for emergency
contraception (Review). Base de Dados The
Outro medicamento sugerido para con- Cochrane Library. n. 2, 2008.
tracepo de emergncia foi o danazol, uma
antigonadotrofina, que foi demonstrado ser GEMZELL-DANIELSSON, K.; MARIONS, L. Mech-
ineficaz aps a publicao de um estudo. anisms of action of mifepristone and levonorg-
estrel when used for emergency contraception.
Human Reproduction Update, v.10, n.4, p.341-
5. Conduta do caso clnico 348, 2004.
No caso da paciente citada no incio, seria NGAI, S. W. et al. A randomized trial to compare
indicado o levonorgestrel isolado de 1,5 mg em 24 h versus 12 h double dose regimen of levo-
dose nica, por ser o mtodo mais eficaz e com norgestrel for emergency contraception. Hu-
menos efeitos colaterais. Outra opo bem menos man Reproduction, v.20, n.1, p.307-311, 2005.
onerosa seria o uso de uma dose nica de oito
comprimidos ou de duas doses de quatro com- SILVA, R. S.; VIEIRA, E. M. Frequency and char-
primidos cada com intervalo de 12 horas da plula acteristics of induced abortion among married
de 30g, anticoncepcional que a paciente usa de and single women in So Paulo, Brazil. Cader-
rotina. Para minimizar os efeitos colaterais de am- no de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.25, n.1,
bas as opes, o mdico poderia prescrever meto- p.179-187, jan. 2009.
clopramida 10 mg VO uma hora antes do uso da WEISMILLER, D. G. Emergency contraception.
contracepo de emergncia. Como ela nulpa- American Family Physician, v.70, n.4, p. 707-
ra, o DIU no estaria indicado. Aps prescrever o 713, ago. 2004.
mtodo, de extrema importncia que o mdico
tranquilize a paciente fornecendo informaes so- WESTHOFF, C. Emergency contraception. The
bre a contracepo de emergncia. New England Journal of Medicine, v.349, n.19,
p. 1830-1835, nov. 2003.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Emer-
gency contraception. Pediatrics, v.116, n.4, p.
1026-1033, out. 2005.
BRASIL. Ministrio da Sade. Sade da mulher:

aborto inseguro problema de sade pblica.
Sade, Brasil, n.104, p.7, jan. 2005.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de

Ateno Sade. Departamento de Aes Pro-
gramticas e Estratgicas. Anticoncepo de
Emergncia: perguntas e respostas para profis-
sionais de sade. Braslia: Ministrio da Sade,
2006. 20 p. (Srie F. Comunicao e Educao
em Sade) (Srie Direitos Sexuais e Direitos
Reprodutivos Caderno 3).

Captulo 49
INICIAO SEXUAL E SEXO SEGURO
Dirlene Mafalda Idelfonse da Silveira
talo Mendona Lima
Mariana Rodrigues Landim
A- PROBLEMA dificaes evolutivas vividas pelo adolescente

so comparveis, pela amplitude e ritmo, as do
L.C., 18 anos, estudante, catlica, procurou nascimento e do primeiro ano de vida.
atendimento com o mdico da Equipe de Sa-
de da Famlia do Posto de Sade prximo de sua O termo puberdade , em geral, reserva-
casa. Afirma ser virgem e que deseja ter sua pri- do para as modificaes fsicas que ocorrem, em
meira relao sexual com o atual namorado, com mdia, na faixa etria dos 10 aos 14 anos e que
quem j mantm um relacionamento de nove se caracterizam pela acelerao do crescimento
meses. Disse estar preocupada, porque uma ami- esqueltico, por alteraes da composio cor-
ga prxima engravidou de um rapaz que conhe- poral e pelo amadurecimento sexual.
ceu em uma festa e que no deseja que acontea O conceito de adolescncia engloba e ul-
o mesmo com ela. Relatou que no tem liberda- trapassa o de puberdade, j que faz referncia
de para conversar sobre o assunto com os pais no s s transformaes fsicas, mas tambm
por ter receio de que os mesmos possam recri- ao processo de adaptao psicolgica e social a
min-la. A paciente perguntou ao mdico quais essas transformaes. A forma de considerar e
providncias pode tomar para evitar tanto a gra- interpretar a adolescncia varia de acordo com
videz quanto as doenas sexualmente transmis- a cultura e com a poca.
sveis que ela lembra ter visto durante as aulas de
Para a OPAS/OMS, a adolescncia o pe-
Biologia que teve na escola.
rodo entre 10 e 19 anos durante o qual o jovem
passa a ter maior noo da prpria sexualidade,
processo de experimentao fsica que se inicia
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM antes e se estende at depois da primeira relao
1. Compreender as relaes humanas no que sexual e, geralmente, d incio vida sexual.
se refere sexualidade e reproduo. Um grande nmero de estudiosos, quan-
2. Conhecer e selecionar mtodos contracep- do se fala em adolescncia, a descreve como
tivos apropriados populao adolescente. um momento de crises de identidade, familiar,
3. Demonstrar atitudes ticas e humanizadas no relacional, de autoestima e at de falta de sen-
aconselhamento anticoncepo e s DST. tido para a vida. Todos sabem que essa uma
fase em que se vivem vrios conflitos, dvidas,
C- ABORDAGEM TEMTICA angstias e inquietaes.
compreensvel que numa pessoa em
1. Introduo quem esto ocorrendo tantas transformaes, a
A adolescncia a fase do desenvolvi- crise lhe seja prpria. At porque, a crise expressa
mento humano caracterizada pelas transforma- o crescimento que est se dando nela mesma.
es biopsicossociais que marcam a progressiva Esse crescimento tem marcos que so as desor-
passagem da infncia para a vida adulta. As mo- ganizaes fsicas, hormonais, psquicas e emo-
Captulo 49
cionais que sero logo seguidas de reorganiza- a se tornar uma ordem vigente. Por isso convi-
es da mesma natureza. Portanto, entender e dam-se todas jovens a cumprir essa etapa de
acolher a adolescncia sempre um desafio. descobertas da vida com mais sentimento, mais
afeto, mais partilha, mais qualidade e verdade
senso comum que uma crise significa
nas relaes entre pessoas.
oportunidade e perigo, pois ela coloca diante
do sujeito situaes de enfrentamento, emer- Dentre as diversas transies que marcam
gncia, desafios, superaes e necessidades de a adolescncia, vivenciar a sexualidade com o
transformao. parceiro uma das transies de maior reper-
cusso, uma vez que provocam sentimentos
H crises que esto nas coisas externas,
contraditrios, como medo e desejo, prazer e
elas parecem ser do mundo. Outras, que se do
culpa afetando emocionalmente o indivduo.
nas coisas internas e parecem ser do EU. Porm,
o que na realidade ocorre que elas se do num Magalhes e Reis elencam as razes que
processo de verdadeira interao entre o externo motivam as adolescentes a buscarem o incio
e o interno, ou seja, entre o mundo e o EU. da vida sexual; dentre elas, citam que a curio-
sidade, presso grupal, desejo fsico e prova de
por isso que a sexualidade vivida pelo
amor ao parceiro so as de maior relevncia. O
adolescente tende a ter a cara do contexto fa-
que foi reiterado por Gubert e Madureira.
miliar e sociocultural em que ele se insere. Neste
campo nada est estabelecido e no h deter- A sexualidade uma expresso da perso-
minao biolgica que mantenha um definitivo nalidade e um fator de equilbrio na sade inte-
sobre o sexual. gral do indivduo, logo, deve ser vivida de forma
igualitria por ambos os sexos. Por razes so-
Segundo Costa, 1994 Tudo est sujeito
cioculturais ela ainda tratada com distines: o
reviso, pois cada sociedade inventa a sexua-
homem estimulado a exerc-la precocemente
lidade que pode inventar. Pensando sobre essa
a fim de exaltar a sua masculinidade e de provar
afirmao e analisando nossa sociedade atual,
para a sociedade que possui uma conduta he-
onde todos so levados a contemplar e consu-
terossexual; devido a isso, o incio da atividade
mir imagens cabe algumas ponderaes.
sexual masculina, pode ocorrer repleta de an-
Essas imagens podem ser exatamente da- gstias, como medo do fracasso e de no cor-
quilo que falta ao jovem na vida real e pode ser responder s expectativas da parceira. Por outro
criado nele um nvel de alienao e consumo lado, a mulher tem sua sexualidade reprimida,
de iluso, altamente nocivo. Todo jovem precisa especialmente pela religio e pela famlia, que
ler, pensar, refletir e sentir sobre a sua sexualida- apresentam o conceito de sexo como pecado e
de para deixar aflorar, emergir de si mesmo um de virgindade como pureza, gerando, assim, mi-
ser humano comprometido com o SER. O SER tos a respeito da relao sexual, os quais podem
muito mais do que o TER e o PARECER, que so provocar disfunes e traumas, acarretando at
apelos vigentes e atuais. a negao da mulher ao prazer sexual.
A atuao do jovem deve ser focada na Nos ltimos anos vem se verificando a re-
pessoa humana com grande estmulo e valori- duo da idade de incio da vida sexual e, com
zao do afeto para fazer fluir o respeito de um isso o aumento da incidncia de Doenas Se-
para com o outro e com os projetos pessoais de xualmente Transmissveis (DST) e gravidez na
cada um. adolescncia. Devido ao aumento da vulnera-
Entende-se que a presena de depresses, bilidade atribuda aos jovens e que se exacerba
fobias, pnicos, tentativas de suicdio entre ou- quanto menor sua idade e vem sendo rela-
tros agravos comuns na prtica clnica podem cionada positivamente s seguintes variveis,
significar mal estar, autodesvalorizao, menos segundo Villela e Doreto:
valia, drogadio e falta de sentido para a vida. 1. Baixa escolaridade: o nvel precrio de infor-
com muita frieza que as jovens esto maes sobre a sade sexual e reprodutiva
sempre se arriscando nas baladas noturnas, nos associada reduzida habilidade cognitiva,
pegas, nas roletas russas, no sexo sem proteo o que dificulta a compreenso a respeito
ou preservativo. E esse contexto que alguns das orientaes recebidas, e torna esses jo-
chamam de ps-moderno, de vivncia da sexu- vens propcios prtica do sexo de risco e
alidade com liberdade e insegurana, que tende suas consequncias.

Captulo 49
2. Baixa renda: jovens de baixo poder aquisi- A populao adolescente que est iniciando
tivo muitas vezes no vm a gravidez como sua vida sexual tem algumas opes de mtodos
um obstculo para o sucesso profissional, contraceptivos para que evitem uma gravidez in-
uma vez que tem poucas oportunidades desejada ou no planejada, tendo em vista o des-
nesse mbito, podendo at v-la como um vio ou transtorno que a gravidez pode representar
meio de aquisio de identidade e funo para a vida da jovem. Considerando as particulari-
social. Alm disso, h uma maior dificuldade dades que envolvem o modo de vida adolescente,
no acesso s informaes sobre contracep- importante lembrar as situaes de urgncia, as
o e aquisio dos mtodos. relaes sexuais no programadas, que embo-
3. Famlias monoparentais, desestruturadas ou ra ocorram em qualquer idade mais frequente
com pouca convivncia entre pais e filhos: o dina adolescncia, fazendo com que o preservativo
logo sobre sexo na famlia desmistifica o tema masculino, ou condom masculino seja a opo de
e fornece aos adolescentes informaes essen- escolha. De onde j se pode apreender o conceito
ciais para compreender a importncia da prtica de sexo seguro, pois a camisinha possibilita ainda
do sexo seguro. Alm disso, ter um apoio emo- a proteo contra as doenas sexualmente trans-
cional e sentir-se amado pela famlia um dos missveis (DST), inclusive a AIDS.
fatores que proporciona ao jovem uma boa au-
Dentre as vrias opes de mtodos con-
toestima, levando-os a prezar pela integridade e
traceptivos, existem aqueles que so mais indica-
sade do prprio corpo e a no buscar o sexo
dos para essa faixa etria, cabendo jovem ou ao
como refgio para possveis carncias afetivas.
casal a escolha do mtodo ao qual mais se adapta.
Os mtodos contraceptivos utilizados
Os fatores acima citados parecem deixar
atualmente so divididos em:
explcito que a falta de informao seja a princi-
pal responsvel pela vulnerabilidade dos jovens, Comportamentais
demonstrando, assim, a necessidade da educa- De barreira
o sexual, oferecida preferencialmente desde Hormonais
a infncia e antes do incio da atividade sexual. Dispositivo intrauterino (DIU) e
Anticoncepo cirrgica.
Todas as pessoas passaram, passam ou
ainda passaro pela adolescncia e sabem ou
sabero que o perodo de incio das relaes Neste captulo, sero abordados os mtodos
sexuais uma etapa bastante delicada na vida comportamentais, de barreira e o DIU. Os demais
dos jovens, vrias dvidas os afligem, por isso, sero abordados em outro captulo deste livro.
necessrio que o profissional de sade tenha
a habilidade de transmitir as informaes de
maneira adequada, a fim de orient-los correta- 2.1. Mtodos naturais ou comportamentais
mente, desmistificando a relao sexual e trans- De acordo com Brasil e Hyplito, os m-
mitindo aos jovens conhecimentos sobre a real todos comportamentais so baseados na fisio-
importncia da prtica de um sexo seguro para logia reprodutiva e sinais e sintomas indicativos
a sade integral da jovem compreendendo a de fertilidade. Exigem que a mulher aprenda
sade fsica, mental, espiritual e psicolgica do quando seu perodo frtil comea e termina;
indivduo e do seu parceiro na relao. abstinncia sexual no perodo frtil e adapta-
es na rotina sexual do casal, portanto reque-
rem cooperao de ambos os parceiros.
2. Mtodos contraceptivos
Idealmente um mtodo anticoncepcional
2.1.1. Tabela
deve ter eficcia de 100%, ser incuo, de baixo
custo e reversvel. Porm este mtodo ideal ain- Tambm conhecida como mtodo de Ogino-
da no existe. Especificamente para os jovens as -Knaus, calendrio ou mtodo rtmico. Consiste na
qualidades do mtodo, a motivao da usuria observao de vrios ciclos menstruais da mulher se-
e a participao do parceiro so fatores impor- guidos como forma de determinar seu perodo frtil.
tantes e que vo propiciar boa adeso ao mto-
Calcula-se tal perodo aps a observao
do, alm do acolhimento pelo servio de sade
de 6 a 12 meses de ciclos menstruais. O incio
a jovem que o procura.

Captulo 49
desse perodo determinado diminuindo-se 18 no humor, desejo sexual e sensao de inchao

dias do ciclo mais curto, isso dar uma estima- ou peso nas mamas, so tambm chamados de
tiva do primeiro dia do perodo frtil e a seguir, mltiplos indicadores. Para que se evite a gravi-
ela subtrai 11 dias do ciclo mais longo. dez, o casal deve evitar relaes sexuais nos dias
frteis determinados pelos mtodos j citados.
Exemplo:
Se o ciclo variou entre 24 e 32 dias durante o
registro: 24 18 = 6.
2.1.5. Mecanismo de ao
A mulher deve evitar relaes sexuais sem pro-
teo a partir do 6o dia de cada ciclo. Impedem o encontro do espermatozoide
32 11 = 21. Ela pode ter relaes sexuais sem com o vulo, quando o casal evita as relaes
proteo a partir do 21o dia. sexuais durante o perodo frtil da mulher.

Vantagens: trata-se de um mtodo gra- 2.1.5. Eficcia
tuito, que no altera a fertilidade, no apresenta
efeitos colaterais e aumenta o conhecimento da A eficcia dos mtodos de abstinncia pe-
mulher sobre seus ciclos e seu corpo. ridica varia muito mais que a dos outros mto-
dos anticoncepcionais. Para maior eficcia deve-
Desvantagens: no oferece proteo -se orientar o casal para abster-se de relaes
contra DST, a irregularidade dos ciclos mens- com penetrao durante todo o perodo frtil.
truais e, consequentemente, a dificuldade de al-
gumas mulheres em detectar seu perodo frtil
ocasionando um alto ndice de falhas. 2.2. Coito interrompido
baseado na percepo da eminncia eja-
2.1.2. Temperatura basal culatria, retirada do pnis e ejaculao fora dos
genitais femininos. Apesar de muito utilizado, o
Baseado no efeito termognico da pro- coito interrompido no deve ser estimulado como
gesterona. A temperatura verificada em con- mtodo contraceptivo. Isso porque nem sempre o
dies basais e em mucosa (vagina, boca, nus) homem consegue interromper a relao antes da
sempre na mesma hora e depois de, no mnimo, ejaculao, alm do que o lquido que sai antes
5 horas de sono. Aps a ovulao (liberao de da ejaculao j pode conter espermatozoides.
um vulo), a temperatura do corpo da mulher Estima-se que o ndice de insucesso seja de 25
em repouso sobe levemente (0,3 a 0,8C). o gravidezes a cada 100 mulheres. Outra desvanta-
momento no qual ela pode engravidar. gem desse mtodo que pode levar a uma ten-
so entre o casal, pois a relao fica interrompida.
2.1.3. Muco cervical De uma maneira geral, os mtodos natu-

rais no so os mais indicados para a populao
O perodo frtil determinado pela auto-
adolescente. Tanto devido ao alto ndice de fa-
-observao das mudanas ocorridas no muco
lhas, como s repercusses negativas na sexua-
cervical e da sensao de umidade na vagina du-
lidade, a no proteo contra DST/AIDS e au-
rante o ciclo menstrual. Com o aumento da pro-
sncia de estudos clnicos relevantes a respeito
duo estrognica durante o ciclo, a produo do
de sua eficcia. Entretanto, diante da diversida-
muco cervical mxima no perodo de pico ovu-
de religiosa, so mtodos que devem ser repas-
latrio (quando a mulher tem a sensao de que
sados para quelas pessoas que no aceitam a
a vagina est mais mida) regredindo a partir da.
utilizao de outras formas de contracepo.
2.1.4. Sintotrmico
3. Mtodos de Barreira
Baseado nos mtodos da tabela, tempe-
So mtodos que tm como funo evi-
ratura basal e muco cervical usados de forma
tar a progresso do espermatozoide da vagina
combinada, alm da observao de sinais e sin-
at chegar ao tero. Podem fazer uma barreira
tomas que podem indicar o perodo frtil da
mecnica, qumica ou uma juno de ambas e os
mulher. Sintomas como dor ou aumento no ab-
principais exemplos so a camisinha masculina,
dmen, aumento de peso e apetite, alteraes
camisinha feminina, diafragma e espermaticidas.

Captulo 49
3.1. Camisinha masculina gens j citadas como por ser o mtodo mais co-
nhecido por essa faixa etria e ser de fcil acesso.
Trata-se de uma fina capa de borracha que
deve ser colocada no pnis ereto antes da penetra- O condom deve ser usado corretamente
o, impedindo dessa forma o contato desse rgo em todas as relaes sexuais para ser altamente
com a vagina, com o nus ou com a boca. Devido eficaz. Muitos homens no usam o condom cor-
a essa caracterstica, o nico mtodo contracep- retamente, ou no usam em todas as relaes
tivo (alm da camisinha feminina) que protege o sexuais. Nestes casos eles correm o risco de en-
indivduo tambm contra as doenas sexualmente gravidar a parceira, de contrair e ou transmitir
transmissveis (DST), inclusive HIV/AIDS. uma DST.
Vantagens: baixo custo, e no necessi-
dade de acompanhamento mdico e de exame
3.2. Camisinha feminina
plvico antes do uso.
Feita de material semelhante ao da ca-
Desvantagens: o risco de falha (caso no
misinha masculina, a camisinha feminina, alm
esteja bem conservada ou se rompa durante o ato
da funo de anticoncepo, tambm oferece
sexual ou por m colocao), reduo da sensibi-
proteo contra as DST por impedir o contato
lidade peniana, possvel dificuldade de manuten-
direto do pnis e de suas secrees com a va-
o da ereo e necessidade de estar disponvel
gina. Serve como boa opo para aquelas mu-
antes do incio da relao sexual e alergia ao ltex.
lheres que tm dificuldade em convencer seus
Para sua correta conservao e funcionamen- parceiros para o uso do preservativo masculino,
to, algumas recomendaes devem ser seguidas: conferindo-lhes autonomia. Age como barreira
para a entrada dos espermatozoides no tero
Armazenamento em local seco e fresco;
e sua implantao deve ser feita antes da pe-
No recomendado o uso de lubrificantes
netrao. A mulher deve estar atenta para as
oleosos (a maioria das camisinhas j vm lu-
mesmas dicas de conservao dadas para a
brificadas);
camisinha masculina e a tcnica de colocao
No deve ser carregada de forma permanen-
deve ser bem explicada pelo mdico antes de
te em bolsos, carteiras ou dentro de qualquer
sua adoo como mtodo contraceptivo e deve
outro objeto em que o movimento e o calor
seguir os seguintes passos:
possam ressecar ou rasgar a embalagem;
No se deve usar duas camisinhas ao mesmo Encontrar uma posio que a mulher achar
tempo, pois pode acarretar um aumento do mais confortvel (deitada, de p, de ccoras,
risco de rompimento; com a perna apoiada em uma cadeira ou sen-
aconselhvel que se verifique a data de valida- tada com os joelhos afastados).
de na embalagem e se a mesma possui o selo do Apertar a camisinha (com os dedos polegar
Inmetro, o que garante a qualidade do material. e mdio) pela parte de fora do anel interno,
Alm disso, deve-se atentar para a conservao da formando um oito.
camisinha, se no existem furos ou ressecamento. Abrir os grandes lbios com a outra mo e
empurrar o anel interno com o dedo indica-
IMPORTANTE dor, at sentir o colo do tero.
Para uma correta utilizao, a camisinha Certificar-se de que a camisinha no ficou tor-
deve ser colocada no pnis j ereto antes da cida e que o anel externo ficou do lado de
penetrao. necessrio que se segure a ponta fora, cobrindo os grandes lbios.
da camisinha para retirar o ar que esteja dentro Deve ser retirada logo aps a sada do pnis
e que pode facilitar o rompimento da mesma. ou um tempo depois. Para tal, a mulher deve
Desenrola-se a camisinha com os dedos at que segurar as bordas do anel externo e dar uma
cubra todo o pnis. Logo aps a ejaculao e leve torcida na camisinha, puxando-a delica-
com o pnis ainda ereto, retira-se a camisinha damente para fora da vagina.
com um movimento inverso ao anterior e a
mesma descartada, devendo ser usada ape- importante enfatizar que quando utili-
nas uma vez. zada da maneira correta, a camisinha feminina
Esse talvez seja o mtodo mais indicado no incomoda ou diminui o prazer sexual da
para a populao adolescente, tanto pelas vanta- mulher ou de seu parceiro.

Captulo 49
3.3. Espermaticidas para que os espermatozoides que permanece-

ram na vagina morram. Aps retirado, deve ser
So substncias qumicas que impedem
lavado com gua e sabo neutro e secado em
a penetrao dos espermatozoides no tero,
pano macio. O armazenamento feito em um
ao imobiliz-los e destru-los. Apresentam-se
estojo, no exposto luz solar e em local seco e
sob a forma de aerossol em espuma, cremes,
fresco. No recomendado o uso de talco, pois
pomadas, gelias, supositrios e tabletes vagi-
o mesmo pode danificar o diafragma e causar ir-
nais, sendo eficaz por at uma hora aps sua
ritao no colo do tero ou na vagina.
aplicao, que feita atravs de um aplicador
colocado na vagina o mais profundo possvel, Vantagens: seguro, controlado pela mu-
sendo posteriormente lavado com gua e sa- lher, quase todas as mulheres podem us-lo.
bo. Pode ser utilizado isoladamente (efic- Contribuem para prevenir algumas DST e suas
cia incerta e varivel) ou em associao com o complicaes (doena inflamatria plvica, in-
diafragma. No recomendado para mulheres fertilidade, gravidez ectpica e, possivelmente,
sem parceiro sexual fixo ou cujos parceiros pos- cncer de colo uterino).
suem outras parceiras e no usam camisinha em
Desvantagens: alta taxa de falhas (cerca
todas as relaes sexuais, pois aumentam os ris-
de 5-25 por 100 mulheres no primeiro ano de
cos de contrair DST. Agem causando a ruptura
uso), a necessidade de exame plvico inicial e
da membrana celular do espermatozoide, o que
sua associao com infeco do trato urinrio
influencia na sua mobilidade e na capacidade
em algumas usurias. Algumas mulheres po-
de fecundao do vulo.
dem desenvolver alergia ao ltex, pode aumen-
Vantagens: ao imediata, facilidade de tar o risco de infeco urinria e pode ocorrer
acesso, ausncia de efeitos sistmicos e melho- corrimento vaginal intenso e ftido caso seja
ra da lubrificao durante as relaes. deixado por muito tempo no local.
Desvantagens: altas taxas de falha; no Desde que bem cuidado, sua durabilida-
protege contra as DST, efetivo durante cerca de de de algo em torno de 2 a 3 anos.
apenas uma hora e necessidade de espera de
cerca de 7 a 10 minutos aps sua aplicao.
4. Dispositivo IntraUterino (DIU)
IMPORTANTE O DIU um dos mtodos anticoncepcio-
nais mais utilizados em todo o mundo. Trata-
Os espermaticidas tm dois componen-
-se de um pequeno dispositivo introduzido na
tes: um espermicida qumico (nonoxinol-9,
cavidade uterina por um profissional de sade
menfegol e cloreto de benzacnio) e uma
qualificado, e que existe em diversos tipos e
base inerte (creme, geleia, espuma e suposi-
modelos. Os lanados mais recentemente so
trio). O espermicida mais utilizado no mundo
feitos de plstico e liberam cobre e medicao
o nonoxinol-9.
(pequenas quantidades de progestgeno). O
modelo mais usado o T de cobre, chamado
3.4. Diafragma assim por ter a forma da letra T e ser recoberto
com fios de cobre.
Trata-se de um pequeno dispositivo feito
de borracha ou de silicone, de formato circular, importante salientar que o DIU no pro-
que possui bordas firmes e flexveis. Colocado voca aborto, pois sua ao se d antes da fe-
sobre o colo do tero, atua como barreira fsica cundao. Entretanto, seu mecanismo de ao
para a entrada de espermatozoides. Pode ser de ainda no est totalmente esclarecido. Teorias
diversos tamanhos, cabendo ao mdico a deci- mais recentes envolvem mecanismos comple-
so acerca de qual modelo se aplica melhor para xos e variados que ocasionam alteraes endo-
cada paciente, devendo-se usar o maior tama- metriais, cervicais, espermticas e na motilidade
nho que no cause desconforto mulher. Seu tubria, causando a dificuldade de fecundao.
uso indicado nas relaes sexuais e em associa- Alm disso, a reao inflamatria causada pela
o com o espermaticida (nos bordos e concavi- presena do corpo estranho impede a implan-
dade). A colocao deve ser feita antes do coito tao, assim como o on cobre age tanto na
(no mximo 2 horas) e a retirada em torno de 6 a motilidade e vitalidade espermtica quanto na
8 horas depois do ato sexual, tempo necessrio sobrevida do vulo no trato genital.

Captulo 49
Tambm importante frisar que a ferti- 6. Anticoncepo cirrgica

lidade feminina no alterada e retorna logo
Embora atualmente apresente certo grau
aps a retirada do DIU. Alm disso, no atrapa-
de reverso, a anticoncepo cirrgica deve con-
lha a mulher e nem machuca o pnis durante
tinuar sendo encarada como uma opo defini-
o ato sexual. O modelo TCu 380A tem durabi-
tiva. Os procedimentos realizados so a laquea-
lidade de at 10 anos aps sua colocao no
dura tubria e a vasectomia. So contraindicadas
tero, podendo ser retirado a qualquer momen-
nos momentos de instabilidade emocional e em
to em caso de intercorrncia. Algumas das in-
pessoas com idade inferior a 25 anos, no de-
tercorrncias j so bastante conhecidas, como
vendo ser uma primeira opo para os jovens,
por exemplo: sangramentos e dor, perfurao
mesmo aqueles que j tenham filhos.
uterina, infeco e expulso do DIU. Tambm
j foram identificadas situaes que contraindi-
cam o uso do DIU, dentre as quais se destacam:
7. Importncia dos mtodos contra-
vigncia de gestao, cncer do colo, AIDS,
sangramento de origem desconhecida, doena
ceptivos
inflamatria plvica atual, ps-parto (at 48 ho- Os mtodos contraceptivos so recursos
ras), endometriose plvica, dentre outras. utilizados para evitar a gravidez no planejada,
no desejada e a transmisso de doenas por
Com relao populao jovem, alguns
via sexual (DST), porque apesar da sexualidade
tambm se fazem presente como a nuliparida-
do adolescente em termos funcionais ser seme-
de para alguns autores e fatores de risco para
lhante da idade adulta, as questes econmi-
HIV e DST (mltiplos parceiros). A utilizao do
cas a influenciam diretamente e os adolescentes
DIU por mulheres jovens bastante controver-
ainda no tem possibilidade de lidar com mui-
so e defendido nos casos em que existe a
tas questes da realidade.
inadaptao com outros mtodos, ausncia de
infeces genitais e parceiro sexual fixo e ni- Uma gravidez no desejada e/ou precoce
co, a critrio mdico. pode provocar diversos transtornos de ordem
psquica, orgnica e socioeconmica na vida
Vantagens: alta eficcia, independncia
da mulher, dentre eles o sentimento de perda
da usuria, no interfere no apetite sexual, nem
da autonomia sobre o prprio corpo, agravos
no prazer, imediatamente reversvel, poucos
sade, dificuldade de dar continuidade ao
efeitos colaterais, proteo prolongada (em tor-
aprimoramento intelectual e de aproveitar as
no de 10 anos), baixo custo e reduo de clicas
oportunidades no mbito profissional, o que
menstruais (pela ao do progestgeno).
est extremamente relacionado precocidade
Desvantagens: necessidade de exame da gravidez.
plvico anterior, aumento do risco de DIP, des-
A gravidez na adolescncia, que ocorre
locamento e sada do tero sem que a mulher
no perodo de 10 a 20 anos incompletos (OPAS
perceba, e necessidade de procedimento para
/ OMS, 1988), considerada um problema de
sua insero e retirada, entre outros.
sade pbica, porque demanda riscos de or-
dem biopsicossocial tanto para a me quanto
5. Hormonais para o beb.
Tambm so utilizados com frequncia os Estudos brasileiros tm mostrado que a

mtodos contraceptivos em que h a ao de gravidez indesejada chega uma proporo de
hormnios que interferem no ciclo menstrual. 50% entre adolescentes de 15 a 19 anos, uma
A administrao pode ser feita atravs de plu- vez que as relaes sexuais nessa faixa etria,
las, injees ou dispositivos de depsito, que geralmente, ocorrem com contracepo incor-
contm diferentes tipos e concentraes dos reta ou ausente. Este fato pode se relacionar a
hormnios. Dentre esses, h ainda as chama- fatores como, objeo do parceiro ao uso do
das plulas do dia seguinte, que servem como contraceptivo, padro imprevisvel das relaes
contracepo de emergncia aps uma relao sexuais, sentimentos de onipotncia e invulne-
desprotegida, falha do preservativo ou casos de rabilidade dos jovens e falta de informao ou
estupro. Tais mtodos sero abordados em ou- adaptao aos mtodos; levando a um crescen-
tro captulo deste livro. te nmero de gravidezes indesejadas, abortos
provocados e infeces por DST.

Captulo 49
A grande incidncia de DST e a epidemia ALDRIGHI, J.M.; PETTA, C.A. Anticoncepo: ma-
de AIDS, doena que vem matando milhes de nual de orientao. So Paulo: Ponto. 308p. 2004.
pessoas principalmente na frica, traz um ape-
lo necessidade do uso de camisinha em to- BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Aten-
das as faixas etrias, pois ningum est livre do o Sade. Departamento de Aes Progra-
contgio, homens e mulheres, adultos e idosos, mticas Estratgicas. Direitos sexuais, direitos
homossexuais e heterossexuais so todos vul- reprodutivos e mtodos anticoncepcionais.
nerveis. Nesse sentido reitera-se o que sugere Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
Reis e Gir (2005) quando dizem que em todas as CAMARGO, B.V.; BOTELHO, L.J. Aids, sexualidade
faixas etrias, no apenas na adolescncia, o uso e atitudes de adolescentes sobre proteo contra
de mtodos contraceptivos de dupla proteo o HIV. Rev Sade Pblica, v.41, n.1, fev. 2007.
ou associao entre os mtodos so desejveis.
COLETNEA sobre Sade Reprodutiva do Ado-
H na literatura especializada um bom n-
lescente Brasileiro. Braslia. OPAS / OMS, 1988.
mero de estudos que reconhecem os mtodos
de barreira, preservativo masculino e feminino, COSTA, J. F.; A Sexualidade ontem e hoje. Pre-
como os nicos que oferecem isoladamente a fcio. So Paulo: Cortez. 1994.
dupla proteo, uma vez que impede o contato
das secrees sexuais com o parceiro. GUBERT, D; MADUREIRA, V. S. F. Iniciao Sexual
de Homens adolescentes. Cinc. sade coleti-
No entanto, o uso do preservativo en- va,v.13,supl.2,Rio de Janeiro,dez.2008.
volve muitos aspectos e valores com respeito
sexualidade e nesse sentido cabe um alerta HYPLITO, S. B. Mtodos anticoncepcionais e
aos jovens: necessrio prevenir-se contra DST novidades em contracepo. In: MEDEIROS, F.
e gravidez, mas tambm necessrio preservar C.; ALMEIDA, F. M. L; OLIVEIRA FILHO, M. Ma-
a sexualidade no que se refere sua naturalida- nual de Ginecologia da Maternidade-Escola
de como desejo, fantasia, troca, cumplicidade, Assis Chateaubriand, Universidade Federal
parceria, o que os ajudar a vivenci-la com res- do Cear. Fortaleza: UFC. 2004. p. 92-99.
peito, tolerncia e aprendizado com aceitao.
MADUREIRA, V.S.F.; TRENTINI, M. Da utiliza-
Segundo Osis (2004) a escolha de um o do preservativo masculino preveno de
mtodo contraceptivo deve ser feita de forma DST/AIDS. Cincia & Sade Coletiva, v.13, n.6,
livre e informada. Para tanto necessrio que p.1807-1816, 2008.
haja conhecimento sobre todos os mtodos
anticoncepcionais disponveis, para que o jo- MAGALHES, M. L. C.; REIS, J. T. L. Anticoncepo na
vem opte por aquele que seja mais adequado adolescncia. In: MAGALHES, M. L. C.; REIS, J. T. L.
s suas caractersticas e condies de vida. Esse Ginecologia infanto-juvenil: diagnstico e trata-
processo de deciso deve ser orientado por um mento. Rio de janeiro: MEDBOOK, 2007. p. 361-379.
profissional de sade, a fim de que a escolha
MOSER, A.M.; REGGIANE, C.; URBANETZ, A. Com-
seja feita levando-se em considerao fatores
portamento sexual de risco entre estudantes uni-
como eficcia do mtodo, possveis efeitos co-
versitrias dos cursos de cincias da sade. Rev
laterais, contraindicaes, disciplina para o uso,
Assoc Med Bras, v.53, n.2, p. 116-121, 2007.
acesso ao mtodo, aspectos religiosos e ticos.
De modo que, com todas as informaes ne- OSIS, M. J. D.; DUARTE, G. A.; CRESPO, E. R.; ES-
cessrias e uma conscientizao adequada, a PEJO, X.; PDUA, K. S. Escolha de mtodos con-
prtica sexual possa se dar de forma saudvel, traceptivos entre usurias de um servio pbli-
prazerosa, sem dvidas, medos e angstias. co de sade. Cad. Sade Pblica,v.20,no.6,
Rio de JaneiroNov./Dec.2004.
D- Referncias Bibliogrficas REIS, R.K.; GIR, E. Dificuldades enfrentadas pelos

parceiros sorodiscordantes ao HIV na manuten-
ANDRADE, H. H. S. M. Sexualidade na infncia e ao do sexo seguro. Rev Latino-am Enferma-
na adolescncia- Assistncia Mdica e Psicosso- gem, v.13, n.1, p.32-7, janeiro-fevereiro, 2005.
cial. In: MAGALHES, M. L. C.; REIS, J. T. L. Gineco-
logia infanto-juvenil: diagnstico e tratamen- VILLELA, W.V.; DORETO, D.T. Sobre a experin-
to. Rio de janeiro: MEDBOOK, 2007. p. 419-428. cia sexual dos jovens. Cad Sade Pblica, v.22,
n.11, p.2467-72, novembro, 2006.

Captulo 50
SEXUALIDADE NA INFNCIA
Andr Pinho Sampaio
Rebeca Dourado Porto Figueiredo
A- PROBLEMA todo, que sente, pensa, vive e se manifesta de

uma forma especial, nica e pessoal.
A.M.L., muito preocupada, levou sua filha
C.M.L. ao ambulatrio de Pediatria porque a en- A sexualidade na infncia ainda hoje um
controu se masturbando em seu quarto, com o tema polmico, pois, apesar de as ideias de Sig-
travesseiro. Refere no ter sido o 1o episdio e mund Freud terem causado um impacto grande
s pensa que a filha tem um problema muito na sociedade Vienense h cem anos, tm-se di-
grave. Relata tambm, que a filha tem estado ficuldade em aceitar a ideia de sexualidade in-
muito ansiosa, com pesadelos e quer saber se fantil proposta pelo Pai da Psicanlise.
devido a isso. Diante de uma cultura ps-moderna em
que as crianas se vestem como adultos e tm
rotina de executivo, a separao entre o mun-
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM do adulto e infantil tnue. As crianas, muitas
vezes, na nsia de corresponder s expectativas
dos pais, acabam por esquecer at mesmo de
2. Conhecer os achados clnicos e exames ne-
sua infncia. Os pais, por sua vez, transferem
cessrios para se fazer o diagnstico.
suas frustraes aos filhos na esperana de que
3. Conhecer a conduta teraputica
estes realizem os sonhos j esquecidos.
4. Ter noes sobre a orientao sexual da pa-
ciente na infncia e adolescncia. Em Sobre o narcisismo: uma introduo
(1914), Freud enfatiza a face narcisista do amor
parenteral: os pais procuram, por meio dos fi-
C- ABORDAGEM TEMTICA lhos, resgatar a infncia perdida, os sonhos
esquecidos e ideais. Dessa forma, ignoram a
1. Introduo
possibilidade de estarem criando pequenos
O termo sexualidade tem um significado adultos que so incapazes de entender a situ-
amplo que abrange no apenas o que est reao em que esto inseridos, tornando-se adul-
lacionado com a funo reprodutora do ser hu- tos emocionalmente abalados no futuro.
mano (genitalidade), mas em tudo o que diz res-
peito distino entre os sexos e as formas de
obter e proporcionar prazer. Segundo Andrade, a 2. Histrico
sexloga Stella Cerruti, diz: a sexualidade uma
At o sculo XVII, a criana era vista como
forma de expresso, uma linguagem que permite
um pequeno adulto, no sendo a infncia consi-
uma comunicao total e transcendente entre os
derada um perodo individual da vida do ser hu-
seres humanos. Pode-se dizer que os sentimen-
mano. Estes homens pequenos no possuam
tos sexuais so expressos no somente pelos r-
educao direcionada e precisavam conviver,
gos genitais, mas por meio do corpo com um
Captulo 50
desde cedo, com o trabalho e com as responsa- objetivo qualquer dos itens seguintes ou uma
bilidades inerentes vida adulta. combinao deles:
Com o empobrecimento da nobreza e a Tumescncia/detumescncia: indcios con-
ascenso da burguesia, houve uma valorizao cretos e observveis de ereo nos rgos ge-
da cultura e das artes, fazendo que a pureza in- nitais, mais facilmente evidenciados no sexo
fantil fosse exaltada em resposta aos crescentes masculino pela ereo peniana, mas tambm
movimentos sociais religiosos que se inseriam presentes no sexo feminino com uma reao
na poca. A prtica do sexo era compreendida semelhante, a ereo clitoriana.
como uma atividade pecaminosa que no era
Estimulao ertica: a criana busca tipos es-
digna de aceitao religiosa e social. As crian-
pecficos de estimulao (no a simples estimula-
as, porm, por no terem os rgos genitais
o de partes fsicas), respondendo com tumescn-
desenvolvidos e por no praticarem o ato sexual,
cia parcial ou total, excitao, interesse ou ateno.
estavam em estado de pureza e livres, portanto,
de qualquer culpa. Tenso/relaxamento: indcios de dureza
ou rigidez de tecido ertil (no exclusivamen-
Partindo desse conceito, foi adotado um
te dos rgos sexuais) com subsequente perda
tipo de educao em que, para manter essa
de rigidez, em zonas ergenas especficas ou de
pureza, era necessrio manter a criana de-
maneira mais generalizada.
sinformada sobre qualquer assunto relacionado
sexualidade humana. Para tanto, os pais im-
punham-lhes um padro repressor de compor- 3. Etapas do Desenvolvimento Psicossocial
tamento, visando manter seus filhos longe da
curiosidade sobre o assunto e da prtica preco- Segundo Freud, todos os seres humanos
ce de atividades sexuais. praticam sexo, sendo, dessa forma, uma manifes-
tao da natureza humana desde o nascimento.
A partir do incio do sculo XX, as primei-
ras mudanas em relao concepo da crian- Freud props a diviso da sexualidade na
a como ser puro e isento de qualquer manifes- infncia nas seguintes fases:
tao sexual passaram a se manifestar. Fase oral: ocorre aps o desmame;
Grande parte dessas mudanas ocorreu Fase nus-uretral: inicia-se com o controle
devido divulgao das ideias de Sigmund dos esfncteres (de um a trs anos);
Freud que somente foram valorizadas a par- Fase flico-edipiana (de trs a cinco anos);
tir dos anos 60 com o advento da denomina- Fase de latncia: ocorre dos seis aos onze ou
da Revoluo dos Costumes. Freud defendia doze anos.
a existncia da sexualidade desde a infncia e
correlacionou-a a diversas fases do desenvolvi- Atualmente, admite-se que a sexualidade
mento infantil. Suas ideias foram bastante criti- manifesta-se desde o incio da vida e que se de-
cadas, uma vez que iam de encontro concep- senvolve com o crescimento normal do indivduo.
o que a sociedade da poca tinha em relao
s crianas. O primeiro meio de prazer consiste na
amamentao, pois se acredita ser uma ativi-
Existem outras linhas de pensamento que dade bastante prazerosa para o recm-nascido.
utilizam conceitos de sexualidade infantil mais Com o amadurecimento do sistema nervoso
diretamente relacionados aos rgos da repro- central, a criana passa a descobrir mais o corpo
duo (obviamente sem a ideia de procriao), e os prazeres que este lhe proporciona.
abrangendo as curiosidades que as crianas
apresentam sobre os processos sexuais, os Como o prprio Freud (1905/1976) cita
comportamentos que envolvem os caracteres em Trs Ensaios sobre a teoria da sexualidade,
sexuais secundrios, a tumescncia/detumes- quando vemos um beb saciado deixar o seio e
cncia genital e o despertar sexual. Nessa cor- cair para trs adormecido, com um sorriso de sa-
rente pode-se citar, segundo Andrade, William tisfao nas faces rosadas, no podemos deixar de
Reevy, que define a sexualidade infantil, na dizer que esta imagem o prottipo da expresso
Enciclopdia do Comportamento Sexual de da satisfao sexual na existncia posterior.
Albert Ellis, como o estado ou condio da Para Freud (1905), quando o beb larga o
criana em relao ao impulso que tem por seio, instintivamente, ao fantasi-lo, passa a su-

Captulo 50
gar o prprio dedo polegar, tendo incio assim xual da criana. Em primeiro lugar, vale lembrar
o autoerotismo. que a capacidade de enganar a criana com
histrias clssicas como a da cegonha somente
Logo, o beb, ao ser amamentado, entra
ser possvel at os sete anos. E em segundo
em contato direto com a pele da me, com a
lugar, a capacidade de concentrao de uma
sua voz e com suas carcias. Dessa forma, me e
criana nessa idade no ultrapassa cinco minu-
filho iniciam uma relao afetiva e sexual. Sexual
tos. Por esse motivo, interessante que os pais
no sentido mais amplo, uma vez que a me, ao
evitem conversas longas sobre qualquer assun-
amamentar seu filho, o erotiza.
to. O que realmente importante durante esse
Ressalte-se que, essa primeira manifestao processo educativo estabelecer uma relao
da sexualidade humana no vista como um ato aberta e de confiana entre pais e filhos, a fim
a ser reprimido pelos pais, uma vez que a socie- de que a criana venha procur-los para conver-
dade desconhece a sexualidade no genitalizada. sar sempre que achar necessrio. O que ocorre,
Autores ps-freudianos como Karl muitas vezes, que a criana passa a entender
Abraham e Melanie Klein valorizaram muito essa que esse tipo de assunto no deve ser abordado
etapa primitiva do desenvolvimento da sexuali- com os pais, refletindo, por sua vez, a imaturi-
dade com enfoque maior nas fantasias do beb dade deles em relao educao do seu filho.
que giram em torno do seio materno (a possibi- Na idade escolar, o convvio com outras
lidade de devor-lo e seu medo de ser devorado crianas passa a despertar um interesse ainda
pela me). Ao se analisarem os desenhos infantis, maior pela descoberta do corpo. Iniciam-se os
por exemplo, encontramos imagens de tubares jogos sexuais que, apesar de envolverem o cor-
e de monstros. Contos de fadas como Chapeu- po como um todo, s so identificados como
zinho Vermelho e Pinquio, por exemplo, ressal- reprimveis pelas instituies responsveis pela
tam bem a ideia da criana sendo devorada. educao da criana (famlia e escola) aqueles
Mesmo sem concordar com a interpreta- que envolvem os rgos genitais. Esse ato causa
o kleiniana, a qual atribui fantasias to com- nos pequenos seres um sentimento de enorme
plexas s crianas to pequenas, precisa-se ter culpa, principalmente aos pertencentes ao sexo
em mente que a fase oral do desenvolvimento feminino, que vivenciam a sexualidade com
infantil marcada no somente pela associao maior dificuldade, uma vez que a represso so-
entre alimento e amor materno, como tambm bre elas bem maior.
pela angstia e sentimento de insignificncia A partir de cinco anos de idade, a criana
que acompanham o beb. passa a ter conscincia de seus atos, sendo toda
A fase seguinte do desenvolvimento da manifestao de sexualidade um ato consciente
sexualidade coincide com o descobrimento do e prazeroso para ela.
controle dos esfncteres. Durante essa fase, os O quarto perodo do desenvolvimento
pais exercem a represso por meio da demons- sexual da criana marcado pela sexualidade
trao de nojo e desagrado em relao s fezes adormecida, retrada, latente. Devido educao
e urina. Essa fase vai at os trs ou quatro anos. imposta pelos pais e pela sociedade baseada na
Nesse perodo, a criana passa a querer co- represso de qualquer manifestao genital da
nhecer mais o ambiente em sua volta, uma vez sexualidade, a criana reprime a pulso sexual, por
que j capaz de andar e de falar. No campo meio de sentimentos como a vergonha. Nessa
da sexualidade, fixa-se a conhecer melhor o seu ocasio, forma-se o superego, uma das trs ins-
corpo, e o do outro, assim como os prazeres que tncias psquicas, que responsvel pelo desen-
este pode oferecer. Essa nova fase de descoberta volvimento da moral, da tica. Essa fase inicia-se
do outro corpo tambm se estende ao corpo da por volta dos seis anos e se estende aos onze
me e do pai. O conhecimento dos rgos sexu- ou doze anos, quando a ltima fase do desen-
ais sofre tambm uma importante interferncia volvimento psicossocial, a fase genital, comea,
da educao repressora, ao passo que os pais se coincidindo com o incio da puberdade.
encarregam de informar criana sobre todo o
pecado que existe nessa parte do corpo.
3.1. Identidade sexual
de grande valia ressaltar aqui dois pon-
Em 1981, Constantine & Martinson re-
tos importantes no processo da educao se-
conheciam publicamente que: Nossa identi-

Captulo 50
dade sexual bsica como homens ou mulhe- no apresentam o comportamento considera-

res; nossa orientao ertica primria para o do pela sociedade como adequado para o seu
mesmo sexo ou para o sexo oposto; o que nos sexo, podem adquirir o rtulo de menino efe-
excita sexualmente e o que nos inibe; nossa minado ou menina masculinizada. Entretan-
sensao de segurana e conforto como se- to, observa-se que uma grande mudana vem
res sexuais, nossos medos e preocupaes se- acontecendo no comportamento de homens e
xuais; tudo isto e muito mais determinado mulheres nos ltimos trinta anos. Os papis de
e estabelecido principalmente na infncia. mando (masculino) e submisso (feminino) es-
Apesar da importncia destes fatos, o conhe- to sendo substitudos pela equidade de gne-
cimento da sexualidade infantil continua sen- ro, ou seja, a igualdade de oportunidades entre
do ainda uma rea assustadora e at proibida homens e mulheres.
para muitos adultos.
Segundo Andrade, a identidade sexual
3.3. A descoberta do prprio corpo
corresponde ao aspecto psicolgico da sexua-
lidade o sentimento que as pessoas tm de A expresso da sexualidade na infncia
sua masculinidade ou feminilidade e compreen- tem como principal foco o conhecimento do
de a identidade de gnero, o papel de gnero e corpo. O autoconhecimento positivo favorece-
a orientao de gnero. r o respeito, a valorizao do prprio corpo e
o autocuidado. As atenes maternais com o
A conscincia de ser homem ou mulher
banho, a limpeza e principalmente a amamen-
alcanada por meio de um processo de identifi-
tao, assim como o olhar, o acariciar e o con-
cao que ocorre desde a primeira comunidade
versar criam a intimidade e a confiana necess-
o lar, com os pais, depois com os amigos na
rias para um bom desenvolvimento emocional e
escola e, em seguida, com a sociedade. Assim,
intelectual da criana.
pode-se dizer que a identidade sexual cons-
truda em trs nveis:
No nvel biolgico (ao nascimento): a criana 3.4. A descoberta do corpo do outro
nasce com um pnis ou uma vagina. Para Andrade, a curiosidade pelo corpo
No nvel psicolgico (at trs anos): desenvol- do outro assusta muito os adultos, em geral por
ve a conscincia de pertencer a um sexo. medo da concretizao de uma relao sexual
No nvel social (at a adolescncia): a partir da - para a qual no existe ainda desenvolvimento
definio clara do que representa o homem biofisiolgico adequado, ou ainda pelo receio
e a mulher sexualmente, a criana aprende o de ser a expresso de uma homossexualidade
que pode ou no pode fazer e estabelece a que pode representar apenas mais uma fase no
orientao do desejo sexual para o mesmo desenvolvimento psicossexual da criana. Deve
sexo ou para o sexo oposto. ficar claro para os pais que, atravs do com-
panheiro do mesmo sexo, a criana confirma
3.2. Papis sexuais e confere seu prprio corpo ela aprende so-
bre a igualdade. Com um companheiro do sexo
A manifestao externa da conscincia de
oposto, ela descobre um outro corpo e aprende
ser homem ou mulher o que chamamos de
sobre as diferenas.
papel sexual, ou seja, a forma de comportamen-
to apresentada na sociedade.
Sabe-se que, desde antes do nascimento, 3.5. Os jogos sexuais infantis
os adultos j demonstram expectativas sobre O jogo constitui-se na linguagem do
pensamentos, sentimentos e comportamentos ser humano desde a infncia e apresenta
que consideram adequados para meninos e uma srie de funes importantes no proces-
meninas. Isto determina uma educao diferen- so de desenvolvimento psicolgico e mental
ciada e, consequentemente, um padro duplo do indivduo. As crianas necessitam viven-
de expresso sexual - os garotos assumindo ciar seus sentimentos e curiosidades sexuais,
mais a iniciativa, controladores, desvinculando o que elas conseguem nos jogos por meio
frequentemente o sexo do afeto. As jovens mais de contatos e explorao do corpo, manipu-
reprimidas, condicionadas e reivindicando mais lao genital.
um vnculo romntico e afetivo. Crianas que

Captulo 50
O descobrimento de sensaes agrad- A masturbao deve ser pesquisada

veis nas brincadeiras sexuais so fatos comuns, quando se transforma em um hbito compul-
geralmente acompanhados de ccegas e risa- sivo, havendo outras alteraes de conduta, e
das. Jogos como troca-troca, trenzinho, m- quando possa causar traumatismo fsico.
dico e enfermeira e papai e mame decorrem
A famlia deve sempre ser orientada
de um interesse instintivo para a descoberta e
porque em alguns casos, pais se angustiam e
a busca de explicao sobre as diferenas en-
se culpam por no entenderem que uma ati-
tre os sexos - outra etapa do desenvolvimento.
tude normal e no concebem a ideia de que
Deve-se ter cuidado com a idade das crianas
seus pequeninos desempenhem prticas
envolvidas, a participao voluntria sem coer-
como essa, uma vez que eles associam o sexo
o e a no utilizao de objetos que possam
reproduo. Alguns chegam a punir seus fi-
causar dano.
lhos, desencadeando, nessas crianas, um for-
te sentimento de culpa, fazendo-as entender
tal ato como obsceno. Isso repercute poste-
3.6. Masturbao na infncia
riormente, na adolescncia, quando muitos
A masturbao o processo de manipu- desses indivduos se sentem envergonhados,
lao dos prprios rgos genitais ou de outras frustrados, e, por esse motivo, deixam de pra-
zonas ergenas do corpo com o objetivo de ticar tal ato.
obter prazer. uma atividade normal no desen-
volvimento do indivduo uma forma de auto-
conhecimento do corpo. 4. Concluso
Pode-se diferenciar trs perodos da mas- Segundo Andrade, as culturas humanas
turbao: so divididas por Richard Currier em quatro ca-
1) Masturbao infantil: evidenciada como tegorias, de acordo com os graus de aceitao
uma frico involuntria dos genitais pro- das expresses sexuais entre seus integrantes:
vavelmente devido estimulao externa repressivas, restritivas, permissivas e corrobo-
coincidente (limpeza, por exemplo); radoras. As sociedades se modificam ao longo
2) Masturbao na fase edpica (entre quatro e dos tempos e com elas a abordagem em rela-
seis anos): no h ainda uma base fsica para o ao sexo. No entanto, independente de o im-
a estimulao genital durante esse perodo; pulso e a capacidade sexual serem reprimidos,
3) Masturbao na puberdade: a base fisiol- restringidos, permitidos ou apoiados, no se
gica para a prtica desses atos est nos r- pode negar a existncia de necessidades sexu-
pidos impulsos da maturao genital. ais importantes na infncia.
A mesma autora afirma ainda que: as
Andrade refere que para Mary Calderone, crianas so sexuadas e os profissionais que
a atitude adequada de toda a sociedade frente atuam nas reas da infncia e da adolescncia
descoberta natural que a criana faz do seu pr- tm grande responsabilidade em estimular a
prio prazer seria dar sinais claros de aceitao do compreenso de que elas s podero alcanar
comportamento sexual apropriado ao seu est- uma personalidade emocionalmente amadu-
gio de desenvolvimento. A masturbao auxilia recida, estvel e amorosa se desenvolverem a
na compreenso do seu corpo e do seu prazer, capacidade para confiar e para ter intimidade
pode servir como conforto temporrio frente a e se ns, adultos, entendermos e aceitarmos
frustraes e desapontamentos, alm de ser uma as manifestaes de sua sexualidade com ati-
fonte saudvel de relaxar tenses, iniciando-se tudes positivas de aprovao, orientao cari-
na infncia e persistindo por toda a vida adulta. nhosa e respeito mtuo. O profissional deve
agir como facilitador na compreenso das eta-
A masturbao pode ser o indcio de pas do desenvolvimento sexual e orientar os
uma patologia quando aparece de forma ex- pais no sentido de responder aos questiona-
cessiva e vem acompanhada de outros sin- mentos utilizando respostas simples e adequa-
tomas, como isolamento, baixa autoestima das idade, combinando conhecimento, com-
e dificuldade de participar de atividades em preenso, bom senso, pacincia, honestidade,
grupo; pode indicar a presena de conflitos espontaneidade, afetividade e disponibilidade.
emocionais importantes.

Captulo 50
ANDRADE, H.H.S.M. Sexualidade na Infncia e
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ANDRADE, H.H.S.M. Sexualidade na infncia e

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ZORNIG, S. M. A. J. As teorias sexuais infantis na

atualidade: algumas reflexes. Psicologia em
estudo, v.13, n.1, p.73-77, 2008.

Captulo 51
SEXUALIDADE NA ADOLESCNCIA
Marcelo Labanca Delgado Perdigo
Sara Menezes Pinheiro
A- PROBLEMA mos fossem herdeiros. Dessa maneira, os ca-

samentos foram se tornando monogmicos, o
F.S.L. leva sua filha Maria, de 15 anos ao sexo tendo como objetivo a reproduo, e as
ambulatrio de ginecologia porque acha que mulheres tornando-se submissas aos homens,
seu comportamento mudou muito, est com devendo-lhes fidelidade sexual, sem que a rec-
um amigo frequentemente e no sabe como proca ocorresse.
orient-la.
A civilizao ocidental tem como base
o povo hebreu, de quem herdou os princpios
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM morais, legais e religiosos. Da mulher, exigia-se
virgindade at o casamento.
1. Entender as mudanas de comportamento
Entre os gregos, a funo reprodutiva
na adolescncia
tambm era a mais importante, com a finalida-
2. Entender a sexualidade na adolescncia
de de produzir mais homens para as inmeras
3. Conhecer as condutas teraputicas e os m-
guerras de conquista de territrios. A masturba-
todos de orientao.
o era condenada pelo medo de enfraqueci-
mento e perda de energia. O homossexualismo
C- ABORDAGEM TEMTICA era estimulado, mas somente com os mestres
responsveis pelo desenvolvimento moral e in-
1. A Sexualidade ao longo do tempo telectual dos jovens.
A sociedade vem passando por profundas A partir do sculo XVIII, na Europa, sur-
transformaes desde a Segunda Guerra Mun- ge o amor romntico, que estabeleceu a ideia
dial, tendo a mulher adquirido sua liberdade de liberdade para a busca do parceiro ideal. O
sexual e social. Com esse novo padro cultural, sexo se une ao amor e passa a fazer parte do
inmeros problemas sociais surgiram, e outros casamento.
j existentes foram agravados, como prostitui-
Na dcada de 1960, comea a tomar
o, aborto, homossexualidade, desajustes con-
vulto o movimento hippie, que surgiu como
jugais, divrcio.
grande esperana para a derrubada de mui-
Nos primrdios das civilizaes, as ati- tos mitos polticos, culturais, sociais e sexuais,
vidades sexuais eram livres entre homens e como o da virgindade e da superioridade mas-
mulheres, sem que isso tivesse conotao de culina. Passam a ser discutidos temas como
promiscuidade. Conforme os cls foram sendo o direito ao prazer sem restrio, liberao
formados, bens passaram a ser acumulados. O sexual da mulher por meio da plula anticon-
relacionamento sexual passou a ser exercido cepcional e a produo, em larga escala, de re-
por um casal, a fim de que seus filhos legti- vistas pornogrficas.
Captulo 51
Se, por um lado, a sexualidade foi sendo cos que vivem a adolescncia como importan-
moldada de acordo com questes religiosas, te fase do desenvolvimento.
sociais, culturais e at polticas, atualmente, a ci-
Na cultura ocidental contempornea, os
ncia e a tecnologia vm ditando novas regras,
primeiros indcios de maturao sexual marcam
remediando a represso sofrida pelos adoles-
o incio da adolescncia. Esta caracterizada
centes, notadamente pelas garotas, ao longo
como uma etapa de profundas mudanas fsicas,
dos sculos. Por outro lado, h que se tomar
que culmina com o alcance da maturidade se-
cuidado com a erotizao precoce, que pode
xual e da capacidade reprodutiva (puberdade),
acarretar danos imensurveis para a formao,
associada busca de uma identidade prpria e
integridade e dignidade dos jovens.
definio de um papel a ser desempenhado na
A questo da sexualidade tem sido abor- sociedade. Entretanto, preciso compreend-
dada de maneira to avassaladora pelos meios de -la, no como um processo natural e imutvel,
comunicao em massa, que tem deixado os pais mas como uma construo sociohistrica, que
confusos quanto ao dilogo com os filhos. Anti- pode ser modificada e redefinida culturalmente
gamente, as famlias no tinham dvidas sobre o essas mudanas so vividas pelas pessoas de
que era certo e errado, sobre o que podiam ou no formas diferentes, dependendo do contexto em
permitir. Hoje, vive-se um momento difcil para a que vivem, configurando tantas adolescncias
construo de um sistema de valores sexuais. quanto a diversidade humana permite.
No entanto, h certos valores que no po- Em perspectiva ampla, a adolescncia en-
dem deixar de ser transmitidos aos jovens, como globa a evoluo da sexualidade e suas vicissi-
o respeito por si prprio e pelo outro. No se tudes at a maturidade, abrangendo desde os
pode privar o adolescente de informao, de- limites da dependncia infantil at a autonomia
vendo-se responder s dvidas de maneira clara, do adulto.
honesta e no preconceituosa. Deve-se, ainda,
Apesar de sua importncia para a forma-
ajud-los a desenvolver viso crtica e reflexo
o do indivduo tanto do ponto de vista cor-
para escolher o que lhes convm. A falta de co-
poral como psicolgico, apenas recentemente
municao com os jovens abre espao para a co-
a adolescncia tem sido reconhecida e includa
brana dos grupos, o que, aliada exposio da
como objeto de ateno em programas sociais
sexualidade na mdia, acaba por fazer que jovens
e de sade.
desestruturados tenham iniciao sexual preco-
ce, transformando em algo angustiante uma ati- Nesse perodo, a personalidade est em
vidade que deveria ser prazerosa. fase final de formao, e a sexualidade se insere
nesse processo como elemento estruturador da
identidade do indivduo.
2. A Sexualidade na adolescncia importante, diferenciar sexo, genitalida-
Segundo a Organizao Mundial de Sa- de e sexualidade.
de (OMS), a sexualidade um aspecto central Sexo o conjunto de caractersticas ana-
da experincia humana ao longo da vida e tmicas e fisiolgicas que determina que os
abrange o sexo, identidades e papis de gnero, indivduos sejam masculinos ou femininos. Ge-
orientao sexual, erotismo, prazer, intimidade nitalidade pode ser compreendida como uma
e reproduo. A sexualidade influenciada pela funo dos rgos genitais, um fenmeno fi-
interao de fatores biolgicos, psicolgicos, siolgico para satisfazer o instinto e que pode
sociais, econmicos, polticos, culturais, tnicos, existir sem a participao afetiva na relao. A
legais, histricos, religiosos e espirituais. sexualidade, entretanto, tem uma dimenso
Segundo Andrade e Lopes, no conceito de tipicamente pessoal e humana; compreende a
Mary Calderone, a sexualidade humana abran- genitalidade, porm a supera e transcende, em
ge quem somos, e o que somos como homens um contexto muito mais rico de valores. A sexu-
e mulheres, como chegamos a s-lo, como nos alidade sobrepe-se aos limites do impulso ge-
sentimos a esse respeito e como lidamos com nital, que no mais do que um dos elementos
isso em uma relao. de uma relao sexual na qual intervm, sobre-
tudo, afetividade, fantasia, emoo, comunica-
Adolescer, do latim, significa crescer.
o e respeito ao outro.
Dentre os seres vivos, os humanos so os ni-

Captulo 51
Adolescncia o perodo em que ocorre A parceria escola-famlia-sade uma

a genitalizao da sexualidade. das alternativas para orientar sexualmente os
adolescentes. importante, portanto, que os
profissionais de sade conheam todos os ca-
2.1. Identidade de gnero, papel de gnero e minhos trilhados por pais, professores e pela
orientao sexual prpria sociedade no que concerne sexuali-
Mesmo antes de nascer, ainda intratero, dade, para poderem efetivamente colaborar na
o indivduo identificado como menino ou me- formao dos jovens.
nina, dependendo do aspecto de sua genitlia.
Posteriormente, ser diferenciado sexualmente
2.2. Alteraes corporais - O que est acon-
por meio de roupas, cores e brinquedos. O sen-
tecendo comigo?
timento de ser menino ou menina depender
da modelagem sciopsicolgica qual o indi- O desenvolvimento da sexualidade faz par-
vduo ser submetido durante os trs primeiros te de todo ser humano e seu pice talvez se d
anos de vida, perodo conhecido como ncleo na adolescncia, quando so vivenciadas grandes
de base da identidade de gnero. transformaes no corpo e na mente de cada in-
divduo. Faz-se certa confuso entre puberdade e
Identidade de gnero, tambm chamada
adolescncia, pois essas duas condies ocorrem
identidade sexual, o sentimento e a conscin-
mais ou menos ao mesmo tempo na vida das jo-
cia que o indivduo tem de pertencer a deter-
vens. A puberdade, no entanto, diz respeito aos
minado gnero. Contribuem para sua formao
processos biolgicos, que culminam com o ama-
elementos conscientes e inconscientes, associa-
durecimento dos rgos sexuais. A adolescncia,
dos ao sexo biolgico, alm de qualidades es-
por sua vez, compreende as alteraes biolgicas
tabelecidas pela sociedade como adequadas ou
e tambm as psicolgicas e sociais que ocorrem
no s condies de masculino e feminino.
nessa fase do desenvolvimento.
Uma vez estabelecida, a identidade de
Durante toda a infncia, o corpo cresce
gnero dificilmente ser modificada.
de forma lenta e proporcional, de modo que,
Papel de gnero, ou papel sexual, o con- muitas vezes, as alteraes no so percebidas.
junto das condutas esperadas e exigidas do indi- Na adolescncia, o crescimento se d de forma
vduo, de acordo com seu gnero. influenciado desorganizada e, to rapidamente, que nem
pela convivncia social, sendo, portanto, depen- sempre acompanhado de um amadurecimen-
dente dos padres culturais da sociedade em to psicolgico.
que o indivduo est inserido. Depende, ainda,
Nas mulheres, as transformaes pube-
da poca, uma vez que os valores mudam com o
rais se iniciam entre 8 e 13 anos e meio de ida-
tempo. H comportamentos aceitos atualmente
de, levando em mdia 3 anos para serem con-
que seriam condenados em sculos passados.
cludas. O fato de comear mais cedo ou mais
Orientao sexual o direcionamento do tarde no significa ser melhor ou pior.
desejo sexual. Pode ter como objeto pessoas do
Frente a todas essas mudanas, a imagem
mesmo sexo, caracterizando a orientao ho-
corporal tambm precisa ser reformulada. A ima-
mossexual, pessoas do sexo oposto, no caso da
gem corporal ou esquema corporal a represen-
heterossexualidade, ou ainda pessoas de ambos
tao mental do prprio corpo, o modo como
os sexos, quando falamos em bissexualidade.
ele percebido pelo indivduo. Compreende no
Todo jovem tem o direito de ser instru- s o que percebido pelos sentidos, mas tam-
do sobre sua sexualidade. A orientao deve bm as idias e sentimentos referentes ao pr-
ter incio no lar, estendendo-se escola e a to- prio corpo, em grande parte inconscientes.
das as instituies sociais, em especial s da
A imagem corporal se desenvolve como
rea da sade. Esse alicerce importante para
um produto da relao do indivduo consigo
que o indivduo possa resolver questes como
mesmo e com os outros. A imagem corporal
usar ou no usar anticoncepcionais, praticar
uma unidade adquirida, dinmica, portanto
ou no o aborto, entre outras, sem adquirir
alteraes corporais provocam mudanas na
sentimentos de culpa, sem abalos para sua in-
imagem corporal, e esse fenmeno particular-
tegridade mental.
mente intenso na adolescncia.

Captulo 51
Alm da falta de apoio social para lidar A masturbao algo bastante comum na
com suas transformaes, as jovens deparam adolescncia, apesar de reprimida e repleta de
com os modelos de beleza e com a extrema tabus, ou at mesmo tratada como algo errado
valorizao da aparncia veiculada pelos meios e proibido. A consequncia que os jovens se
de comunicao. preocupante o fato de que sentem culpados em manusear e tirar proveito
esses modelos sejam internalizados, sem se- do corpo de maneira solitria.
rem questionados, como algo natural do su-
Fala-se que apenas os homens se mastur-
jeito. A intensidade que os meios de comuni-
bam, o que no verdade. As mulheres tam-
cao atingem as culturas mais intensa do
bm, mas comentam pouco, devido ao medo
que a capacidade de assimilao das pessoas,
de serem criticadas. J os rapazes relatam suas
fazendo que, o que se v seja incorporado sem
experincias com ar de malandragem.
ser simbolizado.
De qualquer modo, importante que se
Em nossa sociedade, h uma desconsi-
saiba que manipular o corpo uma necessi-
derao da subjetividade e uma supervaloriza-
dade prpria da adolescncia e que no causa
o da imagem, um culto narcsico ao corpo,
nenhum problema; pelo contrrio, permite ao
que vendido como objeto de consumo, se-
jovem usufruir dos prazeres que o corpo pode
gundo o qual, mais importante do que sentir,
proporcionar em um perodo em que ainda no
pensar, criar, ter medidas perfeitas, conside-
se sente preparado para a atividade sexual a dois.
rando-se o padro de magreza como ideal. As-
sim, a adolescente, que j tem que lidar com O nico cuidado a ser tomado quanto
suas transformaes fsicas, colocada frente aos excessos; deve-se preocupar em evitar trau-
a esses modelos e impossibilidade de corres- matismos ao introduzir objetos na vagina.
ponder a eles.
A construo da identidade adulta impli- 2.4. O Ficar
ca uma srie de perdas, como o corpo infantil,
a condescendncia com a condio de criana Ao se destacar o comportamento sexual
e os pais da infncia, que eram mais protetores entre os jovens, o ficar um modo de repre-
e menos exigentes. A essas perdas somam-se a sentao afetiva e de interao sexual, uma
dificuldade de se configurar uma autoimagem experincia de estar com o outro, de trocar
corporal em um corpo em constante transforma- carcias, intimidade, descobertas e sensaes
o, sobre a qual no tem controle. Se acompa- sobre o corpo e sobre si mesmo. Rolam bei-
nharmos a turbulncia de deparar com um corpo jos, abraos, e eventualmente, pode-se chegar
em constante mudana - e sem controle sobre a uma relao sexual propriamente dita. Os li-
ela -; novas exigncias do meio - e sem experi- mites do ficar so determinados pelo prprio
ncia prvia -; a sexualidade impulsionada pelos casal. Em geral, inclui afetividade, porm no h
hormnios; e a possibilidade de procriar - sem um compromisso de continuidade ou exclusivi-
ter autonomia financeira -, veremos que, mais do dade. Possivelmente, o casal pode vir a namorar.
que em outras ocasies, na adolescncia, o ser O ficar tem aparecido como uma for-
humano precisa de parmetros e regras que o ma alternativa ao namorar, que, segundo os
ajudem a integrar tantas coisas novas. A sua tare- jovens, exige maiores obrigaes. A fidelidade
fa principal, como j foi colocado, transformar- uma das dificuldades que o ficar minimiza,
-se em adulto e preparar-se para desempenhar o levando possibilidade de experimentar novas
papel de adulto de uma forma satisfatria. sensaes, identificar diferenas e semelhanas,
permitindo ao jovem novas descobertas e ex-
perimentaes. O ficar permite que ocorra a
2.3. Masturbao aproximao entre o desejo e a escolha efetiva.
Antes de partir para a relao sexual pro- No entanto, esse novo modelo de rela-
priamente dita, fundamental que o indivduo cionamento pode estar demonstrando o desen-
conhea bem seu prprio corpo e saiba usufruir cantamento dos jovens com o casamento e o
dos prazeres que ele lhe proporciona. Pode-se desejo implcito de serem diferentes dos pais.
entender como ilgica a ideia de buscar o co-
nhecimento explcito do corpo de outra pessoa Tem-se observado que no existem con-
quando no se conhece o prprio corpo. tornos rgidos que determinem a impossibilida-

Captulo 51
de de o ficar se transformar em um namoro, isolamento social do casal e ao afastamento das

em uma relao mais slida em que existam necessidades individuais. No cabe ao profissio-
maiores compromissos e a fidelidade to temi- nal da sade julgar esse tipo de relacionamento,
da entre os jovens. mas sim ajudar o casal a flexibilizar a relao.
Ainda que o ficar seja considerado algo Os namoros na adolescncia podem
novo na sociedade moderna, pode estar deses- terminar por diversas razes. Alguns acabam
truturando relaes hierrquicas de gnero, e quando o fogo da paixo se extingue; outros,
mais, possibilitando que os jovens experimen- porque uma paixo desavisada rompe o relacio-
tem novas sensaes. namento.
Em principio, o ficar deveria promover Nem todo namoro da adolescncia leva
uma relao mais igualitria entre rapazes e mo- ao casamento. Mas, para alguns, o casamento
as, em que as caractersticas de falta de compro- pode se tornar realidade.
misso e a superficialidade deveriam ser positivas
para ambos os sexos; entretanto, tem-se obser-
vado uma distino do ficar entre os sexos. 2.6. A virgindade
Para os rapazes, a possibilidade de ficar Homens e mulheres tm iniciado sua

com vrias garotas ratifica os valores sociais e mo- vida sexual cada vez mais cedo. Diversos estu-
rais da masculinidade, em que o importante se dos brasileiros tm revelado uma tendncia de
tornar mais experiente na vida amorosa e sexual. antecipao do incio da vida sexual, principal-
mente entre as mulheres, tendo-se observado
Para as moas, ao contrrio dos rapazes, o
sexarca cada vez mais precoce.
ficar pode estabelecer limites, podendo as ga-
rotas serem tachadas de promscuas, devido aos Ressalte-se que, na maioria das vezes, a
valores remanescentes de dcadas passadas. iniciao sexual de adolescentes do sexo mas-
culino ocorre mais precocemente do que a de
adolescentes do sexo feminino. Essa diferena se
2.5. O namoro deve a valores e concepes da sociedade. Ape-
sar de ter superado muitos obstculos, a mulher
A fidelidade parece ter um lugar impor-
ainda vista como pertencente ao sexo frgil.
tante no namoro. Muitas pessoas dizem que os
A educao diferenciada pelos pais que, no ge-
jovens so promscuos. Talvez isso ocorra devi-
ral, superprotegem suas filhas e incentivam o re-
do impresso que o ficar desperta nos adul-
lacionamento sexual o mais cedo possvel para
tos. No entanto, quando os adolescentes na-
seus filhos, um dos motivos para a iniciao
moram, geralmente fazem votos de fidelidade
sexual masculina se dar mais precocemente.
comum. A traio, quando ocorre, vivenciada
com culpa por quem a comete e dor intensa por No intuito de enfatizar as diferentes mo-
quem a descobre. tivaes para o desencadeamento de prticas
sexuais entre homens e mulheres, uma pesqui-
A associao entre amor e fidelidade no
sadora afirmou que circula unnime entre as
imaginrio dos jovens clara, sendo que, em
mulheres o sentimento de entrega em relao
mdia 80% dos jovens recusam a perspectiva
ao ato sexual, dando carter valorativo de raro
que pode existir amor sem fidelidade.
virgindade. Ao mesmo tempo em que existe
O incio do namoro para o adolescente no o desejo de se descobrir, impe-se a necessi-
uma transio fcil, j que implica abandonar dade de se preservar. A experincia masculina,
os apelos erticos que a possibilidade do ficar em contrapartida, traduz-se em duas atitudes:
permite. Muitos namoros iniciam-se pelo ficar. em uma, o desempenho sexual visto como um
O casal vai ficando at se tornarem namora- ganho, sustentando o poder da masculinidade;
dos. O namoro pode vir por um pedido oficial ou em outra, a atitude decididamente romnti-
pela constncia dos encontros, das ligaes, pela ca, em que o homem busca entregar-se no mo-
apresentao do outro aos familiares. mento certo e parceira certa.
Na adolescncia, o casal tende a se tornar A iniciao sexual um evento que ocorre
um s, seja para enfrentar as mudanas da po- com maior frequncia na adolescncia; as esta-
ca, seja para encontrar apoio para os problemas tsticas mostram que o maior salto na propor-
familiares. Essa dependncia muitas vezes leva ao o de mulheres que haviam iniciado sua vida

Captulo 51
sexual ocorreu a partir dos 16 anos de idade. xuais desestimula a utilizao contnua de um
J foi descrito que as experincias pr-sexuais, mtodo contraceptivo.
como o primeiro beijo e o ficar, ocorrem antes
A deciso de quando se iniciar sexual-
dos 14 anos de idade e que a primeira relao
mente estritamente pessoal, e apenas o jovem
sexual tende a se dar aps os 15 anos de idade.
tem o poder de tom-la. A melhor maneira de
Isso parece mostrar que a iniciao sexual das
decidir quando ter a primeira relao sexual
adolescentes um processo gradual - ou seja,
analisando quatro pontos: motivo, companhia,
h uma fase de experimentao fsica, relacional
privacidade e preveno.
e pessoal, assim como de impregnao de cer-
ta cultura sexual da classe qual a adolescente importante que se queira ter a relao
pertence - que se inicia logo nos primeiros anos sexual. A sexarca no deve ocorrer por vontade
da adolescncia, mas culmina com a relao se- do parceiro ou por presso dos amigos. O jo-
xual propriamente dita nos anos mais prximos vem estar pronto para ter sexo quando o de-
do fim da adolescncia, se adotada a faixa etria sejo partir dele prprio.
de 10 a 19 anos de idade como a etapa cro- A primeira relao sexual deve ser algo
nolgica que a Organizao Mundial da Sade especial, para que fique gravada na memria
compreende como sendo adolescncia. com uma experincia boa e prazerosa. Portanto,
fundamental que seja com algum com quem
exista um envolvimento afetivo.
2.7. Iniciao e atividade sexual
A privacidade um aspecto importante
Estima-se que quatro milhes de jovens se
nas relaes sexuais, principalmente quando se
tornam sexualmente ativos no Brasil anualmente.
trata da primeira experincia, uma vez que per-
Em pesquisa publicada pelo Ministrio da mite agir com calma, aproveitando cada mo-
Sade, constatou-se uma diferena significati- mento.
va no comportamento sexual entre os gneros,
bvio que s se pode relaxar e aprovei-
quando comparados em dois momentos espe-
tar ao mximo quando se tem certeza de que
cficos. Em 1984, 35% dos meninos e 14% das
no haver problemas futuros. Portanto, im-
meninas relataram ter-se iniciado sexualmente
portante que o jovem tome precaues quanto
antes dos 15 anos de idade. Em 1998, os valores
a gravidez e doenas sexualmente transmiss-
foram, respectivamente, 47% e 32%.
veis durante a relao sexual.
Segundo Leite, em estudo feito em 2000,
com uma amostra de estudantes entre 10 e 19
anos de idade, 60,2% dos rapazes afirmaram j 2.8. Iniciao sexual masculina
ter tido a primeira relao sexual, enquanto esse Os jovens do sexo masculino costuma-
nmero foi de apenas 16,7% entre as garotas, devam buscar as profissionais do sexo e as empre-
monstrando, assim como no estudo do Ministrio gadas domsticas para terem relaes sexuais.
da Sade, diferenas quanto aos sexos. Tambm No entanto, esse padro vem mudando. A ini-
foi relatado que a iniciao sexual dos rapazes ciao sexual dos adolescentes tem-se dado, ul-
ocorreu em mdia aos 13,1 anos de idade, en- timamente, com amigas ou namorada. No meio
quanto a das moas, aos 14,1 anos de idade. rural, os animais ainda so citados.
Segundo esse estudo, a probabilidade de Os motivos que levam os jovens inicia-
iniciar a atividade sexual maior entre os ado- o sexual so a curiosidade em saber o que
lescentes do gnero masculino, sem religio e realmente uma relao sexual, como de fato
com idade mais avanada. uma mulher, o impulso genital exacerbado, a
Ao contrrio do que muitos pensam, presso do grupo de companheiros e do prprio
os jovens no so promscuos em seus rela- pai, alm da vontade prpria de se autoafirmar.
cionamentos sexuais, uma vez que comum Dessa maneira, a iniciao sexual dos jo-
a relao com um parceiro fixo. Muitas vezes, vens ocorre envolvida pelo temor do desempe-
a atividade sexual ocorre de forma escondida, nho, medo do fracasso, podendo levar a disfun-
permeada pelo medo da descoberta e sem es sexuais e traumas emocionais.
aconselhamento mdico prvio. A no existn-
cia de uma frequncia regular nas relaes se-

Captulo 51
2.9. Iniciao sexual feminina Existe uma homossexualidade - chamada de

circunstancial, geralmente transitria, que ocorre
A presso no grupo de companheiros
entre jovens submetidos a prises, internatos etc.
para a iniciao sexual feminina bem menor
do que com relao aos rapazes. Na famlia, ao
contrrio da postura adotada quando se trata
3. Concluso
do sexo masculino, ocorre represso atividade
sexual antes do casamento. do conhecimento de todos que a edu-
cao sexual um direito de todo indivduo,
A iniciao sexual entre as adolescentes
respaldado pela Constituio Federal, Lei de Di-
tambm realizada com uma srie de medos,
retrizes e Bases (LDB) e Parmetros Curriculares
como o de no saber como agir, de no corres-
Nacionais (PCNs) e parte da educao inte-
ponder s expectativas, de sentir dor fsica, de
gral. Entretanto, educar um processo abran-
no atingir o orgasmo.
gente que se inicia ao nascimento com a famlia,
Muitas vezes, a jovem pode se sentir principal responsvel pela formao da perso-
como um simples objeto de satisfao do de- nalidade do indivduo e, ao longo da vida, sofre
sejo masculino, negando a si mesma a dimen- a influncia de vrios outros agentes educativos
so de prazer. Muitas vezes, a deciso sobre (escola, amigos, mdia, sociedade em geral).
sua sexualidade delegada ao parceiro, ao
necessrio criar condies para que
mdico, religio...
crianas e adolescentes possam transformar as
informaes recebidas em atitudes preventivas
2.10. Homossexualidade e favorecer o desenvolvimento da capacidade
de assumir progressivamente responsabilidade
O relacionamento sexual entre pessoas pessoal e social, competncias e habilidades,
do mesmo sexo, no obrigatoriamente genital, facilitando a construo da autonomia e contri-
constitui o que chamamos de comportamento buindo para o seu reconhecimento e fortaleci-
homossexual. Por outro lado, a homossexuali- mento como sujeitos de direitos e compromis-
dade existe quando o desejo sexual predo- sos, garantidos por leis que sejam efetivamente
minante ou quase exclusivo por indivduo do cumpridas. necessria tambm uma mudana
mesmo sexo. No implica, entretanto, em uma de paradigma no focalizar apenas os danos
obrigatria conduta ou comportamento ho- provocados sade, mas elaborar estratgias
mossexual. Acredita-se que: com foco no ser humano que gostaramos de
Diferente da masturbao, das carcias formar, por meio de um processo de educao
amorosas e do coito, a atividade homossexual para valores positivos que integre as reas da
na infncia e na adolescncia tende a ser espo- sade, educao, ao social, justia e afins.
rdica e passageira;
O comportamento homossexual pode re-
presentar uma transio da bissexualidade in-
fantil para a heterossexualidade adulta; ANDRADE, H.H.S.M. Sexualidade na Infncia e
A homossexualidade pode representar na Adolescncia. In: MAGALHES, M.L.C.; REIS,
uma fase de experimentao, porque a neces- J.T.L. Ginecologia Infanto Juvenil Diagns-
sidade de se estabelecer um papel sexual rgido tico e Tratamento. Rio de Janeiro: MedBook,
para os adolescentes no satisfatria; 2007. Cap. 35, p.419-28.
No verdadeiro que o homossexual ANDRADE, H.H.S.M. Sexualidade na infncia e na

masculino seja efeminado e a homossexual fe- Adolescncia Orientao. In: MAGALHES, M.L.C.;
minina seja masculinizada; ANDRADE, H.H.S.M. Ginecologia Infanto-Juvenil.
Rio de Janeiro: Medsi, 1998. Cap. 53, p.523-31.
Esto presentes frequentemente nesta
fase, fantasias, atrao e desejo por pessoas do BALEEIRO, M.C.; SIQUEIRO, M.J.; CAVALCANTI,
mesmo sexo. R.C.; SOUSA, V. Sexualidade e educao para a
Uma orientao sexual predominante- vida. In: ______. Sexualidade do Adolescente:
mente homoertica na adolescncia nem sem- fundamentos para uma ao educativa. Salva-
pre significa homossexualidade na vida adulta; dor: Fundao Odebretch, 1999. p. 143.

Captulo 51
BALEEIRO, M.C.; SIQUEIRO, M.J.; CAVALCANTI,

R.C.; SOUSA, V. Sexualidade e educao para a
vida. In: ______. Sexualidade do Adolescente:
fundamentos para uma ao educativa. Salva-
dor: Fundao Odebretch, 1999. p. 70-75.
BEMFAM - Bem-Estar Familiar no Brasil. Pes-

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Rio de Janeiro; 1997
BORGES, A L V. Relaes de gnero e iniciao

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ferm. USP [online]. 2007, v.41, n.4, p. 597-604
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In: SILVA, A.C.; CARVALHO, H.M.B.; CAMPOS,
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MAINIERI, A S. Sexo Ser que voc j sabe

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So Paulo: 34; 1998. p. 33-133
SCHILDER, P. A imagem do corpo. 3.ed. So

Paulo: Martins Fontes, 1999.

Captulo 52
SEXUALIDADE NO MENACME
Larissa Xavier Santiago da Silva
Paula Neves Pimentel Gomes
A- PROBLEMA tncia e fatores psicossociais e interrelacionados:

identidade sexual, identidade de gnero, orienta-
Paciente, sexo feminino, 30 anos, branca, o sexual e comportamento sexual que afetam
natural e procedente de Fortaleza, do lar. Pro- o crescimento, o desenvolvimento e o funciona-
curou muito envergonhada o ambulatrio de mento da personalidade, nos captulos anteriores
Ginecologia porque, apesar da sua idade, nunca (sexualidade na infncia e na adolescncia).
havia recebido nenhuma orientao sobre sua
sexualidade e como se comportar frente a seu A sexualidade uma condio humana
marido. Relata fazer acompanhamento anual que comea a se formar na infncia, continua
com ginecologista, mas nunca teve coragem de sendo construda na adolescncia e se manifes-
perguntar nada a ele. Nega histria de patolo- ta diferentemente nas vrias fases da vida. Ela
gias ginecolgicas. Faz uso de anticoncepcional abrange a relao sexual, o erotismo, o prazer,
oral, h cinco anos, sendo esta a nica medi- a orientao sexual e a reproduo; expressa-
cao que utiliza cronicamente. Relata que sua -se por meio de pensamentos, fantasias, dese-
me nunca conversou com ela sobre relaes jos, comportamento e relacionamentos e in-
sexuais e mtodos contraceptivos. Atualmente fluenciada por fatores biolgicos, psicolgicos,
mora com seu esposo na casa de seus pais, pois sociais, polticos, culturais, ticos, legais, hist-
est passando por dificuldades financeiras. ricos e religiosos. Segundo Freud, se o ser hu-
mano negligenciar a sua sexualidade, ele jamais
se sentir um ser completo e estar exposto a
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM alteraes do comportamento, potencialmente
nocivas ao indivduo e sociedade, que se ex-
1. Identificar as hipteses diagnsticas. pressam desde a mais leve disfuno a mais te-
2. Conhecer a propedutica (dados clnicos e mvel parafilia. De fato, so conhecidas as altas
exames complementares para se chegar ao taxas de abuso sexual na infncia e a alta preva-
diagnstico). lncia de disfunes sexuais em todo o mundo,
3. Saber proceder ao diagnstico diferencial. especialmente nos pases subdesenvolvidos.
cada vez mais reconhecida a importn-
cia da sade sexual para a longevidade das re-
C- ABORDAGEM TEMTICA laes afetivas e como parte da sade global e
bem-estar do indivduo.
1. Introduo
Como se pode constatar, a sexualidade
Nesse captulo vamos tecer pequenas parte integrante da personalidade do ser hu-
consideraes sobre a sexualidade; o tema j foi mano. Seu desenvolvimento se completa com
amplamente explanado em sua definio, impor- a satisfao das necessidades humanas bsicas,
Captulo 52
como o desejo de contato, intimidade, expres- Quando chega fase adulta, atinge a matu-
so emocional, prazer, carinho e amor. ridade sexual; o sexo vivido com base emocional
voltada para o outro e onde so compartilhados de-
Os direitos sexuais so direitos humanos
sejos, fantasias e emoes. Nesta fase, percebe-se a
universais, baseados na liberdade, dignidade e
conscincia da sexualidade como algo mais abran-
igualdade para todos os seres humanos. Sade
gente, que vai muito alm da genitalidade. A busca
sexual um direito fundamental, e como tal um
de um relacionamento duradouro e o domnio da
direito humano bsico.
sexualidade favorece a oportunidade de desfrutar o
Para assegurarmos que os seres humanos sexo com prazer, determinando a ausncia de senti-
e a sociedade desenvolvam uma sexualidade mentos de culpa, medo ou vergonha.
saudvel, os seguintes direitos sexuais devem
Essa maturao, que chega em diferentes
ser reconhecidos, promovidos, respeitados e
pocas para diferentes pessoas, atingida mais
defendidos pela sociedade:
frequentemente durante o final da fase de adulto
Direito liberdade sexual jovem (at os 30 anos). Infelizmente, custa de
Direito autonomia e integridade sexual uma distorcida educao sexual e de preconcei-
Direito privacidade sexual tos sociais os mais diversos, nem sempre assim.
Direito igualdade sexual No incomum que as pessoas tenham uma no-
Direito ao prazer sexual o distorcida da sexualidade, deixando de v-la
Direito expresso sexual como algo positivo, como algo de bom e belo,
Direito livre associao sexual como um dom. Foi por um perodo divulgado um
Direito s escolhas reprodutivas livres e conceito bastante distorcido da sexualidade, apre-
responsveis sentando como meta suprema e obrigatria, o or-
Direito informao baseada no conheci- gasmo, considerado como o mais precioso bem
mento cientfico a que se pode almejar. Nessa acepo seria obri-
Direito educao sexual gao do homem dar orgasmo mulher, como
Direito sade sexual se orgasmos fossem presentes que a onipotncia
masculina possa distribuir a seu bel prazer. A mu-
Nos captulos anteriores foram abordadas lher, por sua vez, para considerar-se verdadeira-
as fases da sexualidade; pr-genital (0-6 anos), mente mulher, deveria ter orgasmos sem o que
latncia (7-11 anos) e a ltima a genital (da ado- seria considerada uma fracassada. Infelizmente
lescncia vida adulta). essas crenas, embora mais raras atualmente, ain-
da existem, mas muito raramente.
Segundo Freud, o desenvolvimento psi-
cossocial do indivduo se daria atravs da ex-
presso da libido, uma fora motivacional inata, 2. Comportamento sexual
inicialmente generalizada em todo o corpo e de-
pois mais concentrada em determinadas partes. Segundo Kaplan, o comportamento sexual
pode ser entendido como um processo sequen-
Na adolescncia, medida que a matu- cial de trs fases: desejo, excitao e orgasmo.
rao sexual vai se completando e o corpo vai
amadurecendo, a personalidade vai se estrutu- A fase do desejo, que pode ser prvia ao
rando. A principal tarefa do adolescente cons- contato sexual compreende um impulso produ-
truir a prpria identidade, incluindo a identidade zido pela atividade de centros especficos do c-
sexual. Progressivamente, sai do autoerotismo rebro. Normalmente, ante a um estmulo (tato, vi-
para uma relao de troca e, sobretudo de mui- so, olfato etc.) adequado, os centros especficos
to prazer, no s fsico como tambm afetivo so ativados, iniciando a resposta sexual. O centro
emocional. Nessa fase, a variedade de experi- do prazer encontra-se em ntima relao com o
ncia sexual faz parte do preparo para a vida centro da dor e da ansiedade, que so capazes de
adulta e, h uma intensificao sexual, embora inibi-lo. Parece que um nvel mnimo de testos-
o processo de aprendizado ainda no seja to terona precisa existir para que ocorra a ativao
rpido e nem to completo. O comportamento desses centros, desencadeando o complexo me-
instvel na busca do parceiro agora substitu- canismo neuro-hormonal da funo sexual.
do gradativamente por satisfaes mais impor- A fase de excitao guarda uma relao
tantes do relacionamento estvel. estreita e direta com a do desejo. Os fenmenos

Captulo 52
mais importantes nesse perodo so: vasocon- lidade do intercurso. sndrome clnica caracteri-
gesto plvica e miotoniais (contraturas) geni- zada por queixas e sintomas que frequentemente
tais e generalizadas, ainda incipientes. Alm das resultam em insatisfao e inadequao sexual.
reaes genitais, podemos observar uma gama
Estima-se que entre 40% a 45% das mulheres
de reaes extra-genitais, como aumento dos
e de 20% a 30% dos homens tenham alguma quei-
ritmos respiratrios e cardiovasculares, a con-
xa de disfuno sexual. Sua alta prevalncia compro-
trao do esfncter anal etc.
va o fato de constituir problema de sade pblica,
A fase do orgasmo verificada medida uma vez que chega a comprometer pouco menos
que o indivduo atinge um determinado nvel de da metade da populao das mulheres. De acordo
excitao e corresponde ao mximo de vasocon- com a Second Consultation International on Sexual
gesto e contraes vasculares genitais e extrage- Medicine, realizada em Paris, em 2004, 45% das mu-
nitais. Embora a sensao orgsmica esteja centra- lheres adultas apresentam ao menos uma disfuno
da nos genitais, o orgasmo envolve todo o corpo, sexual manifesta, com tendncia a aumentar com a
at o momento em que a descarga orgsmica idade, principalmente aps a menopausa.
libera o organismo da tenso sexual acumulada.
No obstante s altas taxas de disfuno
No homem, essas sensaes so percebidas mais
sexual, muitas mulheres no procuram ajuda
especificamente no pnis, na prstata e nas ves-
mdica por vergonha, frustrao ou falhas de
culas seminais, enquanto que na mulher percebi-
tentativas de tratamento sub-profissionalizado.
da principalmente no clitris, na vagina e no tero.
So fatores de risco associados disfun-
Masters e Johnson acrescentam resposta
o sexual: comprometimento do estado de
sexual humana a fase final ou de resoluo, que
sade geral, doena cardiovascular e genituri-
comea logo depois que a descarga orgsmica
nria, desordem psicolgica e psiquitrica, do-
libera a tenso sexual e caracteriza-se por um
enas crnicas, fatores relacionais e condies
processo de regresso involuntria e gradual do
sociodemogrficas desfavorveis.
organismo ao estado de equilbrio basal. Durante
esse processo regressivo, os homens apresentam As disfunes sexuais so divididas em
reaes fisiolgicas diferentes das mulheres, se sete categorias principais: transtornos do desejo
forem submetidos continuidade da estimulao sexual, transtornos da excitao sexual, transtor-
sexual; enquanto as mulheres, aps atingirem um nos do orgasmo, transtornos sexuais dolorosos,
orgasmo, podem ou no atingir outros a partir de disfuno sexual causada por condio mdica,
uma estimulao sexual adequada, os homens disfuno sexual induzida por substncias, dis-
passam por um perodo refratrio em que o or- funo sexual sem outra especificao.
ganismo no reage estimulao sexual e, conse- Toda e qualquer disfuno sexual pode
quentemente, no atingem nova ejaculao. ser classificada, de acordo com o tipo em:
Segundo o DSM-IV-TR (Manual Diagns- Primria: as expectativas sexuais nunca se rea-
tico e Estatstico de Transtornos Mentais 4. ed. lizaram, em quaisquer situaes;
reviso de texto), o ciclo de resposta sexual Secundria: atualmente uma ou mais fases da
humana psicofisiolgica composto de quatro resposta sexual no funcionam, enquanto que
fases - desejo, excitao, orgasmo e resoluo. no passado j funcionaram;
Deve-se situar em que fase do ciclo se encon- Situcional: a resposta sexual no ocorre em
tram as alteraes e a etiologia destas, para que determinada situao, porm, ocorre em ou-
se possa classificar devidamente as disfunes tras circunstncias;
sexuais. O distrbio em uma das etapas da fi- Absoluta: a resposta sexual no ocorre ou a
siologia sexual levaria ocorrncia das disfun- relao sexual completa no se d em qual-
es sexuais: inibio do desejo, disfuno er- quer circunstncia.
til, anorgasmia, vaginismo, entre outras.
Os fatores de risco de natureza psicolgica

3. Disfunes sexuais femininas para as disfunes sexuais femininas envolvem:
Disfuno sexual a incapacidade psicof- Educao restritiva, incluindo posturas inibidas

sica de usufruir prazer ou bem-estar, ocasionada ou distorcidas dos pais em relao ao sexo;
pela falta de resposta sexual ou dor e impossibi- Relacionamentos familiares perturbados, ha-
vendo falta de afeto e insatisfao com os pais;

Captulo 52
Experincia sexual traumtica, incluindo abu- tudo, diagnosticar e tratar as causas orgnicas, com
so sexual e incesto; ateno especial s ginecopatias. Deve tambm, tra-
Orientao sexual inadequada. tar a ansiedade, melhorar a autoestima da paciente e
ajudar na melhora do relacionamento do par.
Os fatores desencadeantes das disfun-
es sexuais so essencialmente:
4. Concluso
ansiedade e depresso;
As disfunes sexuais, apesar de serem
infidelidade;
uma queixa relativamente frequente nos servi-
falha ocasional;
os de ginecologia, foram abordadas sucinta-
disfuno do homem;
mente porque no o objetivo deste captulo.
abortamento e parto;
experincia sexual traumtica Por tudo que foi relatado, pode-se concluir
conflitos nos relacionamentos gerais. que todas as pessoas tm o direito de receber edu-
cao e orientao para ter condies de exercer
Os fatores que mantm uma disfuno sua sexualidade saudvel e com responsabilidade.
sexual so:
ansiedade quanto ao desempenho;
depresso;
medo de falhar; ANDREASEN, N. C.; BLACK, D. W. Disfuno
culpa; sexual, parafilias e transtornos da identida-
falha na comunicao; de de gnero. Introduo a psiquiatria. 4.ed.
conflitos no relacionamento geral; Porto Alegre: Artmed, 2009. p.335-345.
troca de carcias muito limitada;
crenas irracionais, preconceitos e tabus; BARBOSA, R. M; KOYAMA, M. A. H. Comportamen-
exigncias do parceiro. to e Prticas Sexuais de Homens e Mulheres, Brasil
1998 e 2005. Rev. Sade Pblica, So Paulo, 2009.
Segundo Gonalves, os elementos deter- GONALVES, N. Disfunes Sexuais Femininas. In:

minantes de uma disfuno sexual so o alvo PIATO, S. Ginecologia Diagnstico e Tratamen-
primrio da terapia sexual, sendo que os fatores to So Paulo: Manole, 2008. Cap. 37, p.257-63.
predisponentes e desencadeantes devem ser
delineados assertivamente, para evitar recor- LARA, L.A.S. Sexualidade, Sade Sexual e Me-
rncia da problemtica sexual. dicina Sexual: panoramaZ atual. Gineco-Obste-
trcia, v.31, n.21, p.583-85, 2009.
Paralelamente aos fatores etiopatogni-
cos, de natureza psicolgica, encontram-se as LARA, L A S et al. Abordagem das Disfunes
causas orgnicas, responsveis por apenas 8% sexuais femininas. Rev. Bras. Ginecol. Obstet.,
das disfunes sexuais femininas. Tanto as pato- Rio de Janeiro, v. 30, n. 6,June 2008.
logias agudas quanto as crnicas podem levar a
PAIVA, V et al. Opinies e Atitudes em Relao
problemas sexuais, sendo que os processos cr-
Sexualidade: pesquisa de mbito nacional, Bra-
nicos degenerativos e neoplsicos aumentam,
sil 2005. Rev Sade Pblica, So Paulo, v. 42,
consideravelmente, com a idade, interferindo
supl. 1, p. 54-64, abril de 2008.
de forma negativa no exerccio da sexualidade.
O diagnstico de qualquer disfuno fun- PAIVA, V. A Psicologia Redescobrir a Sexualida-
damentalmente clnico; as queixas so diretas e de? Psicol. Estud., Maring, v. 13, n.4,Dec. 2008.
expressas, sendo a transparentes e indubitveis RESSEL, L. B. A Sexualidade como uma Cons-
ou ocultas e subclnicas, surgindo ento na depen- truo Cultural: reflexes sobre preconceitos e
dncia da disponibilidade e da escuta atenciosa do mitos inerentes a um grupo de mulheres rurais.
mdico. Exames laboratoriais raramente elucidam Rev Esc Enferm, So Paulo, v. 37, n. 3, 2003.
ou especificam qualquer disfuno sexual.
TRINDADE, W R; FERREIRA, M A. Sexualidade
Segundo Gonalves, modernamente, a tera-
Feminina: questes do cotidiano das mulheres.
putica sexual consiste na associao de psicotera-
Texto contexto - Enferm., Florianpolis, v. 17,
pia e farmacoterapia; e ao ginecologista cabe, sobre-
n. 3,Sept. 2008.

Captulo 53
SEXUALIDADE NO CLIMATRIO
Guilherme Alencar de Medeiros
Renata Cavalcante Lima
A- PROBLEMA o da atividade sexual quase um fenmeno

mundial, que tem como meta a obrigatoriedade
M.J.Q., 55 anos de idade, natural e procede uma perfomance atltica, culminando com
dente de Fortaleza, procurou o ambulatrio de orgasmos mirabolantes.
ginecologia porque no estava conseguindo ter
relaes sexuais; a vagina estava seca e o mari- Paralelamente s grandes mudanas dos
do reclamava muito. Seu maior receio era nunca comportamentos sexuais, mitos e desinforma-
mais poder ter relaes. Ansiosa, queria saber es esto sempre presentes quando o assunto
como poderia reverter o quadro. No apresen- a sexualidade das pessoas mais velhas. Idosos
tava outra queixa. Exame fsico, sem alteraes. que expressam interesse ou gostem de sexo so
Exame ginecolgico, vulva de aspecto atrfico; frequentemente tratados com humor ou escr-
ausncia de contedo vaginal. nio pela mdia.
Segundo ainda Machado, nesse emara-
nhado de informaes e desinformaes, como
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM estar a mulher climatrica de hoje? Esto todas
bem, chegando meia-idade sem dificuldades e
conflitos, com uma viso positiva da sexualida-
de, com conhecimento sobre o funcionamento
do corpo suas alteraes metablicas, estti-
diagnstico).
cas e hormonais? E os mdicos que lidam com
3. Compreender a conduta teraputica.
elas? Esto preparados e aptos a ouv-las e a
entend-las? E a sociedade, fruto de uma cultu-
C- ABORDAGEM TEMTICA ra que sempre considerou a sexualidade como
um apangio da juventude? Est pronta a aceitar
1. Introduo essa mulher, no jovem, a usufruir as benesses
Para Machado, seguramente estamos que no seriam apropriadas a ela? Definitiva-
vivendo em um mundo novo! O fato de hoje mente no. Ento, o que mudou e quem mudou
a sexualidade ser reconhecida como parte in- em toda essa histria? No faz muito tempo, a
tegrante do ser humano sinaliza-nos que os maioria das mulheres morria antes de alcanar
tempos so outros, bem diferentes de um pas- a menopausa ou pouco depois, o que fazia que
sado incrivelmente recente. Basta lembrarmos esta fosse extremamente temida e s se falasse
que, se h apenas algumas dcadas sexo era nela aos cochichos, indicativa que era de declnio
um assunto proibido, hoje constatamos que o e morte. As que sobreviviam a ela tratavam-na
erotismo anda solto no ar. A sexualidade passou como doena, vivida s escondidas, assunto de
a ser um assunto corriqueiro, e a supervaloriza- mulher, coisa para se falar apenas com o mdico
ou com a melhor amiga. Foi o desenvolvimento
Captulo 53
das cincias mdicas que, trazendo para homens mais, uma populao idosa. E, cada vez mais se
e mulheres a possibilidade de viver mais, levou torna atual o tema: O sexo no Climatrio e na
um contingente enorme de mulheres no s a Velhice. Esta atualidade faz-se ainda mais evi-
chegarem l, mas tambm a ultrapass-la. Ao fa- dente quando se considera a idade mdia de
z-lo, no entanto, as mulheres no se livraram do vida da mulher e a idade mdia da menopausa.
mais pesado dos significados que a menopausa A relao entre as duas permite-nos fixar o n-
sempre trouxe embutida no seu bolo, a de que mero de anos que a mdia das mulheres vive,
se est chegando to temida velhice. aps terem silenciado as funes ovarianas;
chegou-se concluso que a mulher ultrapassa
Mas, com os avanos da cincia, a mulher
no mnimo de 20 a 30 anos a vida de seus ov-
de 50 anos no mais a mesma dos anos 30,
rios. Isto implica afirmar que, praticamente, um
40, 50. A gerao que est vivendo o climatrio,
tero da existncia feminina vivido no clima-
hoje, est realmente mais jovem e, como se sen-
trio e na velhice.
te com o esprito rejuvenescido, cuida mais da
aparncia, e no s as caminhadas so uma pr- At mesmo o mais grosseiro raciocnio
tica constante, como tambm ginstica, danas de valorizao das coisas parece confirmar a
de salo, viagens, cursos e tantas outras coisas. importncia do estudo destas fases, sobretudo
Tem outro visual e outros papis, e tem sorte quando se sabe que sobre elas confluem pres-
em muitos aspectos: possui mais liberdade a ses biolgicas, socioculturais e psicolgicas.
respeito do seu corpo, mais consciente sobre
A expresso tota mulier est in tero
os problemas de sade e, principalmente, a
(toda mulher est no tero) encerra em si mes-
gerao que ganhou de presente a plula an-
ma, um mito nuclear que alimenta e alimen-
ticoncepcional, a medicina preventiva, o parto
tado por outros mitos secundrios. Na verdade,
assistido, as psicoterapias e que ganha, agora, a
toda uma estrutura mstica suporta esta afirma-
possibilidade da reposio hormonal.
tiva que procura identificar a sexualidade com a
Para Machado, se tudo assim to mara- funo reprodutora. Realmente, se o sexo fosse
vilhoso, por que ainda se ouvem tantas queixas posto exclusivamente a servio do fenmeno
e tantas reivindicaes? Porque, um grande n- reprodutivo, no climatrio quando se observa
mero de mulheres ainda vive esse perodo com a diminuio e do desaparecimento da funo
grande pudor, pouco conforto e nenhum con- gonadal teria lugar um processo de desse-
solo. As que se acomodaram a regras e sistemas xualizao. A velhice seria uma fase assexuada.
de manuteno, por ser um processo mais fcil O argumento de que a mulher quando enve-
do que tentar se colocar contra mecanismos so- lhece e perde a capacidade de reproduzir tam-
ciais j cristalizados sentem o peso dos efeitos bm perde os motivos para o sexo, encerra um
de uma represso to violenta, e no mudam. sofisma evidente. O ato sexual j um motivo
Muito menos tm uma viso positiva da maturi- suficiente por si mesmo e, alm disso, a funo
dade e dos direitos que a idade confere, presas sexual muito mais abrangente do que a fun-
na armadilha dos rgidos esteretipos que di- o reprodutora.
zem respeito ao papel da mulher mais velha. A
Atualmente ningum mais discute a ntida
menopausa , inclusive, uma boa desculpa para
diferena entre o campo do sexual e o campo do
o trmino de uma srie de coisas: dos sonhos,
reprodutivo. Poucas pessoas fazem sexo pensan-
da vida sexual, do investir em si prpria. Sen-
do apenas em procriar. Na maior parte das vezes,
tem-se marginalizadas, mas esquecem-se que
a sexualidade usada com uma forma de prazer,
contriburam para a prpria marginalidade.
uma extraordinria forma de comunicao. Nos-
Segundo o Instituto Brasileiro de Geogra- sos corpos so erticos ou erotizveis durante
fia e Estatstica (IBGE), h cerca de 24 milhes toda a vida; durante apenas alguns anos possu-
de mulheres com mais de 40 anos (censo 2000). mos o potencial de reproduo. A sexualidade
A perspectiva de vida, no Brasil, em torno de a norma; a reproduo uma ocorrncia. So
72,4 anos, sendo que um tero da vida dessas os fatores socioculturais e no os biolgicos que
mulheres ser vivido no climatrio, predomi- perpetuam o mito da identidade entre sexualida-
nantemente na fase de deficincia estrognica. de e fenmeno reprodutivo.
Do ponto de vista demogrfico, portanto, A sexualidade definida como um dos pi-
o mundo de hoje tende a comportar, cada vez lares da qualidade de vida, sendo cada vez mais

Captulo 53
valorizada sua abordagem quando se prope em consequncia da diminuio de estrognio,

assistir pacientes climatricas. No mais se acei- mas nem por isso menos prazerosa ou insatisfa-
ta que o profissional de sade deixe de arguir tria. O principal fator da senescncia sexual a
as pacientes a esse respeito, pois estar negli- frequencia sexual baixa ou nula. A constncia de
genciando uma rea que tanto contribui para o atividade sexual retarda os efeitos do envelhe-
desenvolvimento do bem-estar geral. cimento sobre os rgos genitais. Alm disso, o
interesse e a capacidade para a resposta sexual,
Segundo Lopes, a sexualidade no mais
incluindo o orgasmo, no so dependentes de
abordada como j foi em tempos passados. Era
estrognio e podem persistir por toda a vida da
descrita como sendo estruturada fundamental-
mulher, se ela assim o desejar. Porm, modifica-
mente por princpios psicognicos e com nfa-
es na resposta sexual com o avanar da idade
se em caracteres emocionais. As descries de
existem e podem assim ser resumidas.
tratamentos em sexologia mdica eram to so-
mente uma anlise psicolgica de fatores que Alteraes na fase de excitao:
poderiam ter influncia negativa sobre ela. A
Resposta mais lenta.
nova era da sexologia feminina est ligada tam-
Reduo da vasocongesto genital, devido
bm farmacologia sexual. O conhecimento da
diminuio do fluxo sanguneo por queda de
fisiologia do sistema nervoso central (SNC) e pe-
estrognio.
rifrico permite a utilizao racional de medica-
O aumento no tamanho dos seios torna-se
mentos com progressivos benefcios. O editorial
mnimo ou ausente.
da importante revista em sexologia Journal of
Menor tenso sexual devido diminuio da
Sex and Marital Therapy afirma que alm de
massa muscular.
avanos farmacolgicos, haveremos de desco-
Menor expanso da vagina e menor lubrifica-
brir formas de avaliao para predio de boa
o vaginal.
resposta medicao e determinar em quais
Secura vaginal, devido maior demora e me-
casos esta modalidade de tratamento pode ser
nor lubrificao vaginal.
combinada terapia individual ou de casal.
O coito pode causar dor devido secura va-
A compreenso de todos os fatores inter- ginal.
venientes que fazem parte da resposta sexual pro-
piciou uma maior habilidade mdica em tratar os
Alteraes na fase do orgasmo:
distrbios relacionados. Para este progresso reco-
nhece-se como fundamental a contribuio do ca- Resposta clitoridiana intacta.
sal Masters e Jonhson, como uma avaliao crtica Diminuio da durao do orgasmo.
e descritiva do mecanismo desta resposta. Nesta Menos contraes vaginais e mais fracas.
poca foi feita uma descrio de como e em que
ordem os eventos fsicos deveriam acontecer na Alteraes na fase de resoluo:
resposta sexual normal, com relao s mudanas
cardiorrespiratrias, presso arterial e outros. Fo- Aumento do tempo de retorno ao estado pr-
ram descritas ainda mudanas na funo relacio- -estimulatrio.
nada idade e status hormonal. Todas as altera- Reduo da capacidade multiorgstica.
es que ocorrem em funo da diminuio dos Irritao fcil do clitris devido reduo do
esteroides sexuais podem ter repercusses sobre tecido adiposo.
a sexualidade. As alteraes do SNC, aumentando Sintomas de cistite ou uretrite aps o coito
a incidncia de humor depressivo, diminuindo a demorado ou repetido em intervalo curto de
disposio fsica e a sensao de bem-estar geral tempo, chamadas de cistites de lua de mel.
tm um impacto muito importante. A diminuio
no vigor muscular e sseo podem gerar dores ou O desenvolvimento das mudanas fisio-
outros transtornos tambm com suas consequn- lgicas na resposta sexual do parceiro (que co-
cias especficas. meam a ocorrer a partir dos 40 anos) faz que,
Como foi abordado anteriormente, no erroneamente algumas mulheres menopausa-
se pode confundir capacidade reprodutiva com das, pensem que diante de um comportamento
desejo sexual. O que muda na mulher climat- de fracasso/evitao sexual dele, isso se deva
rica o tipo de resposta sexual (fase de excita- a no atratibilidade, desamor, infidelidade, re-
o), que se torna mais lenta e menos intensa jeio etc. A parceira tambm deve estar ciente

Captulo 53
dessas mudanas masculinas para que no as nais que agem sobre a realizao sexual, ou seu
interprete erroneamente, como se o parceiro a tratamento apresenta consequncias negativas
estivesse rejeitando. para o exerccio da sexualidade).
O ginecologista, medida que um m- A ausncia de informaes, assim como
dico no s da mulher, mas tambm do casal, suas distores (tabus e mitos), constitui a gran-
deve ter conhecimento da resposta sexual do de causa de disfunes sexuais em nosso meio.
homem com a idade, assim como a origem de Segundo a prtica clnica diria, nas mulheres,
seus problemas e tratamento, recorrendo a um encontra-se com maior frequncia a inapetn-
especialista, quando necessrio. cia sexual ou desejo sexual inibido devido mo-
notonia conjugal e habituao, e dispareu-
Alguns anos aps a menopausa, surge a
nia, por deficincia de estrognio. A maioria das
atrofia da pele e das mucosas do aparelho ge-
mulheres na fase do climatrio tardio perde o
nital, devido deficincia estrognica. A vagi-
interesse sexual por problemas psicossociocul-
na perde sua elasticidade, sua flora normal, sua
turais e no por deficincia hormonal, porm,
acidez e torna-se seca. A consequncia destas
no se pode relegar o status hormonal a um se-
alteraes o aparecimento da vagina atrfica
gundo plano.
e a dispareunia. A reposio estrognica, seja
sistmica ou local (somente sobre a mucosa do Quando se trata de disfunes do desejo
sistema urogenital) propicia um retorno do tro- na mulher climatrica, as causas somticas so
fismo da mucosa vaginal e uretral, levando ao raras. Entretanto, deve-se pesquisar se a pa-
reaparecimento do glicognio das clulas vagi- ciente faz uso de medicamentos que interfiram
nais, diminuio do PH vaginal e consequen- na libido, como antidepressivos, antiulcerosos,
temente a um predomnio da flora de lactoba- tranquilizantes e barbitricos. Como j foi dito
cilos, que impedem a colonizao de bactrias anteriormente, para a funo sexual normal da
patognicas, principalmente os gram-negativos mulher os andrognios tm um papel muito im-
responsveis pelas cistites e uretrites. Quando portante. No diagnstico da queixa de diminui-
h contraindicao para o estrognio, pode-se o da libido imprescindvel a avaliao clnica
utilizar o promestrieno. e laboratorial, no sentido de pesquisar a pre-
sena ou no de hipoandrogenismo.
conhecido que o declnio da libido com
a menopausa inclui fatores biolgicos. Segundo Diante das queixas de disfuno da ex-
Lopes, citando Kaplan e Owett, a baixa de an- citao, tambm como j foi abordado, a prin-
drognios na mulher est associada a um signi- cipal causa a deficincia de estrognio, cau-
ficativo decrscimo no desejo sexual ou libido. sando secura vaginal. Exames ginecolgicos e
A observao clnica, segundo Lopes, leva-nos sistmicos so bastante esclarecedores, de-
a pensar que frente a um caso de hipoandro- monstrando o menor trofismo dos tecidos es-
genismo existe comprometimento tambm nas trognio dependentes. Porm, em alguns casos
outras fases da resposta sexual, como a exci- a queixa pode ser devido a problemas neurol-
tao e o orgasmo. Do ponto de vista prtico, gicos e, mais raramente, doenas endcrinas e
uma mulher menopausada cirurgicamente ou metablicas. Do ponto de vista prtico deve-se
com nveis sricos de testosterona baixos ou no reforar que a lubrificao vaginal, sensibilidade
limite inferior, pode ser favorecida com a adio clitoridiana e presena ou ausncia de dor ao
de androgenioterapia. coito so dados importantes no diagnstico de
disfunes relacionadas fase de excitao.
Com relao aos bloqueios emocionais
provocadores de disfunes sexuais no clima- Nos casos de disfuno do orgasmo,
trio, as causas podem ser: psicolgicas imedia- apenas trs patologias orgnicas podem ser
tas, conflitos intrapsquicos, conflitos relacionais as causadoras: problemas neurolgicos, medi-
ou circunstanciais. camentos que provocam disfunes qumicas
dos nervos responsveis pela funo reflexa
importante enfatizar que as causas or-
do orgasmo e patologias endcrinas e meta-
gnicas (neurolgicas, vasculares, endcrinas,
blicas que comprometem a funo hormo-
psiquitricas, uso de drogas ou medicamentos),
nal. Alguns autores consideram a neuropatia
podem exercer uma influncia direta (a doen-
diabtica como a principal causa orgnica de
a impede a manifestao da sexualidade), ou
anorgasmia feminina.
indireta (a doena produz alteraes emocio-

Captulo 53
O tratamento das disfunes sexuais nes- LORENZI, D.R.S.; SACILOTO, B. Factors related to
sa faixa etria pode ser preventivo ou curativo. frequency of sexual activity of postmenopausal
As mulheres climatricas devem comunicar aos women. Revista da Associao Mdica Brasi-
seus parceiros sobre suas necessidades e pro- leira, v.52, n..4, p.256-260, 2006.
blemas sexuais, bem como ser instrudas so-
bre as mudanas fisiolgicas e anatmicas que LORENZI,D.R.S.; et al.. Predicting factors of cli-
ocorrem com o avanar da idade. Nesse mo- macteric symptoms. Rev. Bras. Ginecol e Obst,
mento importante estar atento a mudanas v.27, n.1, p.12-19, 2005.
nas atividades sexuais propriamente ditas, no MACHADO, I.P. Sexualidade no climatrio. In:
considerando o coito como a nica expresso MACHADO, L.V. Endocrinologia Ginecolgica.
de sexualidade e fazendo uso de hormnios Rio de Janeiro: MedBook, 2006. Cap 15. p.255-
e lubrificantes vaginais quando necessrios. 69.
Quando os problemas forem de origem emo-
cional, pode-se tentar resolv-los por meio do OLIVEIRA, D.M.; JESUS, M.C.P.; MERIGHI, M.A.B.
estmulo ao dilogo e da proposio do sexo Climateric and sexuality: the comprehension of
descompromissado com o coito. Educao se- this interface by women attended in group. Tex-
xual, psicoterapia sexual e aconselhamento to & Contexto Enfermagem, v.17, n.3, p.519-
constituem tambm armas efetivas quando as 526, 2008.
pessoas no resolvem por si s. Segundo Lopes,
SOUZA, C.L.; ALDRIGHI, J.M.; LORENZI FILHO,
se os problemas forem de origem orgnica, o
G. Quality of sleep of climacteric women in So
acompanhamento pelo sexlogo pode ajudar
Paulo: some significant aspects. Revista da As-
na resoluo. O uso de medicaes tem que se-
sociao Medica Brasileira, v.51, n.3, p. 170-
guir rigoroso critrio cientfico e nenhuma dro-
176, 2005.
ga tem o poder de fazer que a pessoa se inte-
resse pelo sexo ou fazer o parceiro interessante
e interessado, quando existem problemas intra
ou interpessoais importantes.
Para Lopes, todo ginecologista deve es-
tar preparado para abordar a sexualidade no
climatrio. uma exigncia da medicina mo-
derna, que se preocupa com a qualidade de
vida dos pacientes.
BERNI, N.I.O.; LUZ, M.H.; KOHLRAUSCH, S.C. Co-
nhecimento, percepes e assistncia sade
da mulher no climatrio. Revista Brasileira de
Enfermagem , v.60, n.3, p. 299-306, 2007.
FERNANDES, A.L.R.V.; PINTO-NETO, A.M.; CON-

DE, D.M. Sexualidade em mulheres entre 40 e
65 anos e com 11 anos ou mais de escolaridade:
estudo de base populacional. Revista Brasilei-
ra de Ginecologia e Obstetrcia, v.30, n.4, 2008.
LOPES, G.P. Sexualidade Fiologia, Diagnstico

e Tratamento. In: FERNANDES, C.E. Menopausa
Diagnstico e Tratamento. Segmento. So
Paulo, 2003: cap.14 p.117-23
LORENZI, D.R.S.; Assistance to the climacteric

woman: new paradigms. Revista Brasileira de
Enfermagem, v.62, n.2, p. 287-293, 2009.

Captulo 54
SEXUALIDADE NA GESTAO
Fernando Srgio Mendes Carneiro Filho
Larissa Vasconcelos Barros
A- PROBLEMA da. Apesar de percebermos avanos no campo

da psicologia, a maioria dos mdicos ainda se
D.R.P, 32 anos, G1P0A0, encontra-se na encontra despreparada para fazer a abordagem
32a semana de gestao e, muito ansiosa e anda sexualidade durante o pr-natal. Quando
gustiada, acompanhada pelo marido, procura questionados, muitos mdicos mostram-se in-
o ambulatrio de obstetrcia porque, tanto ela capazes de dar um aconselhamento adequado.
quanto o esposo, tm receio de manter relaes Indagaes da grvida e dvidas do Obstetra
sexuais; receberam a orientao de uma amiga constituem a norma mais frequente da clnica.
parteira que poderia ser perigoso para o beb. Seja por qual motivo for, a no incluso desse
Dessa data em diante, ficaram com receio e tema nos cuidados pr-natais pode afetar a
nunca mais houve uma troca de carinho entre qualidade de vida do casal grvido.
eles, o que est prejudicando muito o relacio-
namento e praticamente tornando insuportvel A gestao um momento especial no
a convivncia. a primeira gravidez, esto ca- qual a sexualidade geralmente se manifesta
sados h 2 anos e tinham um timo relaciona- de forma diferenciada. Pode-se dizer que exis-
mento antes da gravidez; agora, j pensaram at te uma crise da maternidade, entendendo-se
em se separar. A gestante, muito desesperada, por crise esse momento de transio e trans-
pede orientao; e o companheiro demonstra formao sbita, no necessariamente negati-
interesse em tirar muitas dvidas porque quer va. Nesse perodo, as influncias psicolgicas e
continuar com sua esposa e o futuro filho. socioculturais, somadas a questes orgnicas,
podem levar os casais a enriquecer sua vida se-
xual, ou a reduzir os momentos de prazer a dois.
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM Segundo Masters e Johnsons os tabus
e as sanes relativos a este tema talvez sejam
1. Orientar o casal sobre o relacionamento se-
somente comparveis queles que relacionam a
xual durante a gestao.
sexualidade ao fluxo menstrual. Muitos deles ten-
2. Conhecer as contraindicaes da relao
tam basear-se em fundamentos biolgicos, quan-
sexual durante a gravidez.
do, na realidade, se apoiam em fontes que vo
da especulao obscura a preconceitos extremos,
C- ABORDAGEM TEMTICA restritos experincia pessoal de cada um.
Dentre os mamferos, somente os seres
1. Introduo
humanos e algumas espcies de primatas tm
A gravidez o testemunho de que a relaes sexuais durante a gestao. Porm,
vida sexual existiu, a no ser, claro, no caso sexo certamente um dos aspectos mais im-
de esta ter sido obtida por fertilizao assisti- portantes da vida humana. O relacionamento
Captulo 54
sexual durante a gestao parece ser um dos companheiro est forando ou simulando sen-
pontos mais vulnerveis do relacionamento do timentos que no tem. A ideia de que o marido
casal, podendo acarretar crise na vida conjugal. simula sentimentos que na verdade no possui,
que pode estar procurando outra mulher, favo-
Apesar da grande importncia deste
rece um clima de discrdia continuada, poden-
tema, sexo durante a gravidez considerado
do provocar uma crise de vnculo do casal.
um dos ltimos tabus a serem desvendados.
Pouco ainda se conhece a respeito das mudan- O exerccio da sexualidade durante a ges-
as fisiolgicas e psicolgicas na esfera sexual tao depende fortemente de como vista pela
determinadas pela gravidez. Entretanto, se- prpria mulher antes da gestao. Se a viso
gundo Barclay, pode-se classificar basicamente anterior for negativa, ou seja, visto como algo
as alteraes como de fundo sociocultural, or- sujo, ruim ou at pecaminoso, bvio que no
gnico e psicolgico que atuam durante a ges- se conseguir reverter durante o curto perodo
tao, interferindo de diferentes formas sobre da gestao para uma viso positiva. A viso da
a sexualidade do casal. mulher est fortemente vinculada relao com
seus pais ou pessoas que exerceram ou exercem
A cultura e as tradies de cada socieda-
este papel. Um relacionamento problemtico
de podem exercer forte influncia sobre a vida
frequentemente vincula-se a um relacionamen-
sexual do casal durante a gestao.
to mais instvel com o companheiro. Assim sen-
Na gestao, a mulher passa por uma re- do, o exerccio da sexualidade visto como algo
voluo hormonal e por profundas alteraes impuro torna-se incompatvel com o conceito
em seu esquema corporal. No seria sensato de certa santidade, que cerca a maternidade.
negar as contundentes alteraes fsicas que
Para Lazar, as mulheres que no aceitam
acontecem como o crescimento abdominal, a
a gravidez geralmente procuram os servios
sensibilidade mamria, a ocorrncia inoportuna
de pr-natal em estgios mais avanados da
de nuseas e vmitos, maior lubrificao vagi-
gestao, o que poderia traduzir uma dificul-
nal, entre outros. Todas essas so alteraes or-
dade maior de sua aceitao, sendo muitas
gnicas que as mulheres experimentam durante
vezes negadas em seus estgios iniciais. Pode
a gestao e que podem influir fortemente na
ser conflitante estar em um momento cultural-
vida sexual do casal. Segundo Lazar, no se trata
mente considerado especial e, ao mesmo tem-
de uma interferncia por carncia de afeto ou
po, no estar gostando de si mesma. Emoes
de sentimentos, mas por gerar desconforto.
e sentimentos variveis, desde a alegria at a
Do ponto de vista psicolgico, a mulher depresso, decorrem de preocupao em rela-
pode no se sentir atraente ou feminina, dimi- o evoluo da gestao, das condies do
nuindo com isto sua autoestima. Na sociedade recm-nascido, dos problemas econmicos,
atual, a imagem que veiculada por meio dos dos futuros cuidados com o filho. A mulher
meios de comunicao, como jornais, revistas passa a se ver e a ser vista de maneira diferen-
e televiso exigem que as mulheres sejam ex- te, adquire um novo papel, o de me, o que
tremamente magras e esguias e que, mesmo pode gerar sentimentos de insegurana e ins-
quando grvidas, engordem o mnimo poss- tabilidade emocional. Nesta fase, pode haver
vel, at mesmo menos que o recomendado por conflitos importantes entre o papel anterior de
seus mdicos. Criou-se um ideal de beleza tam- companheira e amante, permeado do papel de
bm durante a gestao. Mediante este quadro, esposa, e o seu status de me.
a mulher pode sentir-se atraente e desejvel
Emocionalmente, essas questes podem
para o seu companheiro ou ter medo de perd-
comprometer seriamente a libido. H necessi-
-lo para outra mulher.
dade de uma reorganizao de identidade que
A sexualidade da mulher na gravidez envolve tambm o homem, pois a paternida-
depender, tambm, de como se percebe, se de implica responsabilidade pela criana que
avalia e se valoriza. Sentir-se amada e atraente vai nascer assumir a funo de protetor de sua
depende, tambm, dos esforos de seu com- companheira, e a ajustamentos sua nova con-
panheiro em deixar claro seu sentimento por dio. Com o nascimento do primeiro filho, o
ela, aumentando, assim, sua afetividade. A au- casal muda a condio de famlia, com um ter-
toestima rebaixada manifesta-se por extrema ceiro elemento na composio da dade conju-
insegurana, dando a ntida impresso de que o gal, o que, consequentemente, gera impactos

Captulo 54
profundos. Surge a necessidade de novas adap- de sexual antes da gestao, e uma diminuio
taes e ajustamento, tanto no sentido pessoal ainda mais acentuada durante a gestao, prova-
quanto no interpessoal. velmente devido represso da expresso sexual
da cultura chinesa, quando comparada ociden-
Conflitos decorrentes do medo da per-
tal. Analisando-se o primeiro, segundo e terceiro
da da individualidade, da diviso do amor pelo
trimestres respectivamente, foram observados
parceiro por mais outra pessoa (filho), da inse-
37,3%, 34% e 64,7% de abstinncia sexual.
gurana em relao s modificaes fsicas, po-
dem surgir e a gravidez pode se transformar em O desejo sexual definido como impulso
ameaa relao do casal, principalmente se sexual, produzido pela mobilizao do mundo
essa relao tiver sido construda anteriormen- interno (psicolgico) da pessoa e pela ativao
te em alicerce frgil. A mulher pode comear a do sistema lmbico e hipotalmico em funo
excluir progressivamente o parceiro de sua vida, de estmulos erticos. O desejo experimenta-
o que pode gerar no homem, intenso cime do do na forma de sensaes especficas que le-
filho que vai nascer ou repulsa por algum que vam a pessoa a buscar ou a tornar-se receptiva
no lhe quer mais. Nem todos os casais viven- s experincias sexuais. Assim como existe o
ciam tais problemas, e a intensidade com que desejo, existe a inibio do desejo, que co-
essa crise da gravidez vivida pelos casais ex- mum no homem e na mulher, ocorrendo perda
tremamente varivel. de interesse sexual um pelo outro.
Para Vitiello, o fator que parece mais di- As causas da inibio, como j foram abor-
retamente influenciar na performance sexual dadas, podem ser fsicas, psicolgicas ou cultu-
masculina a questo esttica da mulher. De- rais. Para alguns casais existe o temor de que a
pendendo das preferncias do companheiro, relao sexual machuque a me e/ou o beb; o
as alteraes na esttica corporal da mulher excesso de zelo, contudo, leva alguns casais a ini-
servem como desestmulo sua libido. Muito bir o desejo sexual, o que pode representar uma
embora por amor e respeito algo possa ser dito regresso afetiva e uma insegurana emocional.
em sentido contrrio, na realidade a perda de Mas hoje, muitos casais procuram ajuda e man-
atrativos sexuais da mulher, que passa a no tm inalterado o seu comportamento sexual.
corresponder ao modelo social de sexualmente
De forma genrica, um padro de com-
atraente, um importante fator negativo sobre
portamento pode ser observado dependendo
o desempenho sexual masculino.
da idade gestacional. Alguns autores dividem a
Algumas mulheres, apesar de apresen- gestao em quatro fases distintas, de acordo
tarem certo desconforto ou mesmo desprazer com a sexualidade em cada perodo: da concep-
durante o coito, preferem cumprir suas obriga- o at 2 meses de gestao (12 semanas);
es maritais por temer a infidelidade do made 2 a 8 meses (12 a 32 semanas); durante o
rido. Os nmeros a esse respeito so variados, oitavo ms de gestao (32 a 36 semanas) e no
estimando-se que entre 4% a 23% dos compa- nono ms de gestao (36 semanas ou mais).
nheiros iniciam vida extramarital durante a ges- A maioria, entretanto, prefere dividir a gravidez
tao; entretanto, antes da gestao cerca de em apenas trs fases, correspondendo ao pri-
15% destes j tinham tido casos extraconjuais meiro, segundo e terceiro trimestres e cada uma
e no ps-parto 8% iniciaram uma relao ex- delas apresentando reaes e sentimentos dife-
traconjugal, sendo que 4% destes pela primei- rentes, que so influenciados por vrios fatores.
ra vez. Sentimentos de rejeio so descritos
como o principal fator motivador para o incio
de relacionamentos extramaritais neste pero- 2. Modificaes no comportamento sexual
do. A labilidade do companheiro para lidar com 2.1. Primeiro trimestre
esses medos de importncia relevante para a
relao neste perodo. No primeiro trimestre da gravidez, os
sintomas desagradveis como nuseas, vmi-
A atividade sexual durante o ciclo gravdi- tos, insnia e fadiga levam inibio sexual. O
co costuma sofrer uma reduo de 40% a 60%, lento desenvolvimento do ventre propicia sen-
em virtude de todos esses fatores aqui citados. timentos ambguos como alegria, entusiasmo,
Na China, estudo retrospectivo em dois hospitais apreenso, angstia e rejeio. Esses sintomas
escola de Hong Kong, encontrou baixa ativida- so provocados por alteraes hormonais e por

Captulo 54
mudanas psicolgicas, que podem levar a uma amor do companheiro e testam esse amor por
baixa no desejo sexual. A libido da mulher volta- meio de inusitados desejos. Do ponto de vista
-se para o processo de mudanas corporais e emocional, o perodo mais estvel. A apario
sua atividade sexual diminui; para as nulparas, de novas redes vasculares na zona subabdomi-
esse decrscimo pode refletir o medo, muitas nal cria uma vasocongesto bastante estimulante
vezes infundado, de abortar. para a maioria das mulheres. Os efeitos da con-
gesto da vasculatura plvica e a diminuio dos
Quando a mulher descobre que est gr-
vmitos gravdicos no segundo trimestre podem
vida, ela geralmente necessita de um perodo
ser fatores importantes que permitem que as mu-
de recolhimento at incorporar o papel de me;
lheres grvidas continuem tendo prticas sexuais.
ter de abdicar de algumas atividades para po-
der doar parte de si para o filho que ir nascer. A explorao do corpo despertada pela
curiosidade que acompanha a gravidez pode le-
Embora os fatores psicossociais sejam re-
var a mulher e seu parceiro a novas descobertas;
levantes, os chamados pequenos sintomas da
por meio dos toques e das carcias, acontecem
gestao, de origem orgnica, podem ter influ-
um maior contato e valorizao do corpo.
ncia no desejo sexual, dentre os quais a mas-
talgia por engurgitamento venoso e o edema Do ponto de vista emocional, o perodo
do epitlio vaginal, que deixam o seio e a va- mais estvel.
gina menos sensveis ao toque. Nos nveis mais
profundos do psiquismo, ocorrem sentimentos
e defesas que so caractersticos nesse perodo 2.3. Terceiro trimestre
inicial da gestao. O mecanismo de defesa de No terceiro trimestre, o grande tamanho
negao surge pelo conflito entre desejo e con- do ventre ocasiona dificuldades com posies
tradesejo de ter esse filho. As defesas manacas para o sexo e tende a diminuir a frequncia
so representadas pela certeza da chegada de deste. Alm disso, as mulheres apresentam so-
um filho bonito, que cumular os pais de feli- nolncia, irritabilidade, tenso dorsal e dor nas
cidade; em oposio, a excitao masoquista costelas. Emocionalmente, os sentimentos mais
mostra-se pelo medo do filho disforme, que comuns nesse momento so a ansiedade com
pode assumir propores ansiognicas. As fan- a proximidade do parto e o medo irracional da
tasias terrorficas so demonstradas pelo medo criana no ser normal.
de morrer no parto e de no saber cuidar bem
do beb. Nesse perodo, a ansiedade dominan- Esse perodo caracterizado por um au-
te pode estar sendo ativada pela culpa de ter mento da interferncia dos fatores orgnicos e
tido relao sexual (viso do sexo como impuro) das ansiedades em relao ao parto, o que leva
e pela reativao de fantasias incestuosas. a uma notria diminuio da atividade sexual.
As oscilaes da presso arterial, a reteno de
Durante essa fase, a gestante vive muitas lquido e a liberao das endorfinas, podem le-
mudanas emocionais caractersticas desse pe- var diminuio do desejo sexual. Alm disso,
rodo inicial quando ela necessita saber que corroborando com esses sinais, so frequentes
amada pelo parceiro e pelos outros membros os casos de sonolncia, fadiga, dispareunia, irri-
da famlia. tabilidade, tenso dorsal e geralmente excesso
de peso. O grande tamanho do ventre ocasiona
dificuldades nas relaes sexuais acarretando
2.2. Segundo trimestre
um maior desconforto na busca de posies
A segunda fase da gestao caracteriza- adequadas para a penetrao. No entanto, a ne-
-se pelo aumento do desejo sexual na maioria cessidade de buscar posies alternativas para
das mulheres. O medo da perda gestacional di- um maior conforto no ato sexual contribui para
minui; a mulher est mais confiante no seu po- o desenvolvimento da criatividade e da sintonia
der de gestar. A percepo real da gravidez com entre os parceiros o que ajuda a mulher a se
o crescimento do ventre, bem como a ausncia tornar mais desejada, evitando a diminuio do
de nuseas, propiciam aumento do erotismo e interesse sexual do parceiro que to comum
da qualidade orgstica, elevando, assim, sua au- nessa fase da gestao.
toestima Entretanto, para algumas gestantes, a
Emocionalmente, os sentimentos mais
percepo das modificaes corporais remete-as
comuns nesse momento so a ansiedade com
a uma maior insegurana, pois temem a perda do

Captulo 54
a proximidade do parto, a data do nascimen- luo. Para Lopes, a gravidez produz modifica-
to, como ser o parto, o medo de a criana es nas distintas fases.
no ser normal e sua criao que podem pro-
Na fase de excitao, h maior ingurgitao
piciar defesas como o pensamento mgico e
e edema dos lbios maiores da vagina. Nas mult-
a onipotncia das ideias; o grau dessas ansie-
paras, o desenvolvimento da plataforma orgstica
dades depender do ambiente e da receptivi-
maior. Na fase de resoluo, quanto mais avan-
dade da famlia.
ada a gravidez, menos notvel a diminuio da
A frequncia de relaes sexuais, como j vasodilatao que precede o orgasmo.
foi dito anteriormente, diminui com a progresso
Na lactao, a suco do mamilo provoca
da gravidez, com acentuada diminuio do pe-
liberao do ocitocina pela pituitria posterior
rodo pr-gravidez para o 1. trimestre e muitas
(neuro-hipfise), contribuindo para as modifi-
vezes diminuio drstica, chegando muitas ve-
caes uterinas que acompanham o orgasmo.
zes abstinncia quando se aproxima do parto.
O reverso tambm pode ser demonstrado, ou
Como no primeiro trimestre, os cuidados seja, a estimulao sexual da mulher pode vir
mdicos so imprescindveis nessa ltima fase acompanhada de ejeo lctea, provavelmente
da gestao. A vida sexual ativa na gravidez devido liberao de ocitocina. Os baixos nveis
normal, alm de no prejudicar, contribui para de andrgenos, nesta fase, explicariam a dimi-
a manuteno do tnus dos msculos da regio nuio do desejo sexual, e, consequentemente,
plvica, facilitando o trabalho de parto; mantm uma menor lubrificao vaginal, que poderia
a capacidade orgsmica da mulher, o sentimen- ocasionar dispareunia. As dores ao coito podem
to de ser amada e desejada. Assim, os papis ser exacerbadas ou mantidas devido episioto-
prioritrios de marido e mulher no so substi- mia ou outras formas de traumas do parto.
tudos, mas apenas acrescidos pelos papis de
Fatores hormonais so relevantes, porm
pai e me, sem interferir na expresso da afeti-
mudanas psicossociais durante este perodo
vidade ertica.
explicariam mais acuradamente os frequentes
No ps-parto observa-se tambm, dimi- bloqueios sexuais no ps-parto.
nuio do interesse sexual, em geral atribudos
a temor, dor, fadiga, debilidade e secura vaginal
devido queda das taxas hormonais. Segundo 4. Prticas sexuais em gestantes
Lazar, neste perodo a purpera sente-se cansa- 4.1. Penetrao vaginal
da e pode at mesmo sentir-se ressentida com
o marido. Muitas vezes encontra-se ainda acima A prtica da penetrao vaginal, quando
do seu peso pr-gestacional, o que acarretaria di- comparada por trimestre, mostra um decrscimo
minuio de sua autoestima e problemas sexuais progressivo com o avanar da gestao. Estudos
adicionais. A lactao pode reduzir o desejo se- mostram que mais de um tero das mulheres chi-
xual de seus parceiros, do mesmo modo que a nesas e cerca de 42% das malaias cessam a pr-
imagem da esposa como me dos seus filhos, em tica de penetrao vaginal durante a gestao.
contraste com sua imagem como objeto sexual. Essa reduo foi associada com a cultura, conhe-
cimento inadequado e ansiedade excessiva.
Fatores inerentes forma de alimentar o
recm-nascido, como medo de nova gravidez,
dor persistente, relacionamento em crise, doen- 4.2. Masturbao
a na famlia, desemprego, interferem tambm
na frequncia das relaes sexuais e no podem Um estudo realizado no Canad em 2000
ficar margem das abordagens teraputicas A mostrou que 31% das mulheres grvidas so
suspenso do aleitamento materno geralmente adeptas da masturbao, j no Brasil, outra an-
est associada a uma melhora no estado de hu- lise mostrou uma prtica de 13%, 11%, e 13%
mor, disposio e sexualidade. no primeiro, segundo e terceiro trimestres res-
pectivamente. Antes da gestao 44 a 75% dos
casais europeus e americanos praticam mastur-
3. Modificaes na resposta sexual bao mtua e j 27,5% dos casais brasileiros a
praticam. Esses ndices so explicados pelo pre-
A resposta sexual pode ser dividida em domnio da cultura da classe media profissional,
quatro fases: excitao, plat, orgasmo e reso- que nos pases europeus e nos Estados Unidos

Captulo 54
essa classe mais populosa e tem uma cultura A interrupo do ato sexual pode ser re-
mais aberta do que a do Brasil. comendada nos seguintes casos: risco de abor-
to, sangramento, perda de lquido amnitico,
Em 2007, um estudo intercultural mostrou
histrico de parto prematuro, infeces, dores,
que quase metade das mulheres nunca teve um
dilatao prematura do crvix, dores abdomi-
orgasmo por meio da masturbao; esta asso-
nais, placenta prvia, insuficincia placentria,
ciada a um maior conhecimento corporal e das
incompetncia cervical, gravidez mltipla e res-
zonas ergenas, que est positivamente relacio-
trio de crescimento intrauterino.
nada com uma melhora da qualidade da vida
sexual tanto das mulheres quanto dos seus par- O orgasmo na mulher representado
ceiros. Dessa forma, a masturbao durante o pe- fisiologicamente por dois fenmenos: vaso-
rodo gestacional pode ser benfica, j que ocorre congesto e contraes musculares. Dentre as
intensa ao hormonal e alteraes adaptativas contraes musculares, as uterinas, principal-
atuando no corpo feminino nessa fase da vida. mente, podem representar perigo para as mu-
lheres com risco de abortamento ou parto pre-
maturo, ou histria habitual destas patologias
4.3. Sexo oral obsttricas. A histria habitual de uma dessas
No Canad, 55% dos casais realizam duas entidades nosolgicas deve ser orienta-
sexo oral durante a gestao. Em contrapar- da para as atividades no coitais ou orgsti-
tida na China foi verificado uma porcentagem cas apenas no perodo correspondente, e no
de 0% de sexo oral antes da gestao e no durante toda a gravidez. Em caso de risco de
primeiro trimestre, j nos trs ltimos meses abortamento, to logo seja afastada a hiptese
da gestao foi notado uma taxa de 1,1% desde interrupo da gravidez, deve-se suspender
sa prtica sexual. Esses dados no especificam a proscrio do sexo.
quem recebia e quem praticava o sexo oral
(felao e cuninligus). Diante dessa falta de
informao, foram avaliadas gestantes brasi- 6. Mitos e tabus sexuais
leiras em 2002, e observou-se uma porcenta- Na populao, de uma forma geral, ainda
gem de 55,5%, 25%, 34,5% e 38,1% de fela- existem muitos mitos, tabus e desinformaes
o antes da gestao, no primeiro, segundo que geram uma viso distorcida sobre esse
e terceiro trimestre respectivamente, e para tema. Sexo provoca aborto, toda mulher
cunilingus encontrou-se nas mesmas fases, sente menos necessidade de sexo na gravi-
63,9%, 38,9%, 44,9% e 33,3% . dez, a infidelidade masculina uma constan-
te nesse perodo, a mulher fica feia, e outras
crendices acabam levando deserotizao da
4.4. Sexo anal relao sexual do casal. O maior mito sexual
Estudos mostram que o sexo anal inco- consiste na crena de que no deve existir re-
mum entre as mulheres chinesas durante a ges- lao sexual na gravidez.
tao; ocorre em torno de 7% entre as gestan- Os casais de classes sociocultural mdia e
tes brasileiras e as canadenses e cerca de 40% alta apresentam menos crenas irreais com rela-
entre as grvidas francesas. o sexualidade da gravidez; entretanto, esses
nmeros ainda no so significativos. Estudos
mostram que cerca de 19,5% das mulheres de
5. Sexualidade e complicaes da classe mdia e 25% das universitrias acredita-
gravidez vam na incompatibilidade entre o sexo e gra-
Os perigos potenciais do coito durante a videz, e que o mito o sexo faz mal ao nen
gravidez envolvem trs reas principais: fatores mais frequente entre homens (30%) do que
mecnicos, infeces e contraes uterinas. A ni- entre mulheres (7%).
ca tcnica sexual que deve ser questionada duran- muito importante que os profissionais
te uma gestao saudvel o cuningulus. Alguns de sade esclaream esses mitos e tranquili-
trabalhos relatam morte materna atribuda em- zem o casal sobre a prtica sexual durante a
bolia gasosa produzida por insuflao (sopro de gestao nos casos em que ela no est con-
ar) vaginal. Enquanto isso, os temores ligados aos traindicada.
possveis danos do coito vaginal so infundados.

Captulo 54
7. Cuidados e aconselhamento sexual A sexualidade e as prticas sexuais dimi-

nuem significativamente durante a gestao.
Toda a prtica sexual possvel, desde
Normalmente, esse fato pode ser explicado pe-
que a gravidez no tenha nenhuma intercorrn-
las mudanas fsicas e psicolgicas que ocorrem
cia e que o casal se sinta confortvel entre si.
neste perodo em conjunto com as influncias
Todavia, o obstetra tem o importan- cultural, social, religiosa e emocional.
te papel de minimizar o impacto psicossexual
Para Lazar, h muito a se fazer em ter-
presente no binmio sexualidade e gravidez. O
mos de educao sexual para que a informao
elevado contingente de pacientes para um es-
correta sobre sexo e gravidez chegue mulher.
casso tempo fora o obstetra a direcionar a con-
Talvez uma das vertentes necessrias para que
sulta para a preveno de inmeras patologias
mudanas de modo consistentes passem pelo
obsttricas, e no valorizar seu relevante papel
currculo mdico, e da rea de treinamento dos
de educador sexual. necessrio introduzir na
profissionais de sade para que tenha forma-
prtica do obstetra, a anamnese tambm volta-
o direcionada ao comportamento humano no
da para a sexualidade, bem como criar vnculos
que tange a sua sexualidade para poder orien-
de confiana e tranquilizar a grvida durante
tar suas gestantes com dados corretos, obtidos
a entrevista mdico-paciente para que o casal
cientificamente atravs da medicina baseada
se permita expressar suas dvidas e necessida-
em evidncia. Profissionais de sade com for-
des. Cabe aos profissionais de sade, o papel
mao adequada para uma viso sem precon-
de diminuir o medo, a ansiedade e a desinfor-
ceitos das questes relativas sexualidade con-
mao da gestante e do seu parceiro a respeito
tribuem para esclarecer dvidas e promover o
da atividade e do comportamento sexuais. As
bem-estar do casal, desde que utilizem um trei-
primeiras visitas pr-natais so uma tima oca-
namento e conhecimento de modo apropriado
sio para ajudar o casal se sentir mais seguro,
no lhes competindo tecer juzo de valor sobre
tirar dvidas e explorar a sexualidade durante
atitudes e questes de foro ntimo.
a gestao.
Para Leche & Martins, o autoconhecimen-
Vrias mulheres reclamam de dificuldade
to e o dilogo entre os parceiros so os ingre-
sexual devido ao desconforto associado a diver-
dientes bsicos para que o perodo gestacional
sas posies sexuais, congesto plvica e o encai-
transcorra permeado por uma vida sexual ativa
xamento da cabea do beb na pelve, principal-
e prazerosa.
mente nas nulparas. O companheiro queixa-se
da limitao da penetrao, no to profunda e
consequentemente menos prazerosa.
O perodo de abstinncia ps-parto va-
ria muito de uma cultura para outra. Em geral, ADINMA , J.I.B. Sexual activity during and after
recomenda-se evit-lo nas quatro primeiras se- pregnancy. Advanc Contraception, v.12, p.53-
manas ps-parto. Na verdade, o apetite sexual 61, 1996.
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h disposio da parceira. Obstet Gynaecol, v.35, p.290-3, 1995.
As atividades no coitais, como carcias e
ATPUTHARAJAH, V. Some aspects of sexual
afagos e a prpria atividade autoertica (mas-
knowledge and sexual behavior of local women:
turbao), podem ser retomadas imediatamen-
results of a survey: XI: Sex and pregnancy. Sing
te e devem fazer parte de todo o ciclo grvido-
Med J, v.28, p.225-30, 1987.
-puerperal. Entretanto, o uso de vibradores no
aconselhado durante a gestao, pois a ges- BARCLAY, L.M.; MCDONALD, P.; OLOUGHILIN, J. A.
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Captulo 55
ASSISTNCIA CRIANA E
ADOLESCENTE VTIMAS DE VIOLNCIA
Helena Maria Barbosa Carvalho
Francisco Nilson Fernandes Cardoso Filho
Raquel Fernandes Garcia

J.P.P., sexo feminino, 6 anos, foi encami- 1. Introduo
nhada emergncia do hospital, por uma vi-
A violncia contra crianas e adolescentes
zinha, com queixas de dores na regio lombar
um fenmeno prevalente na histria da civili-
e perda sangunea por via vaginal. A paciente
zao ocidental, sendo o abuso sexual descrito
apresentou dificuldade em relatar coesamente
desde a antiguidade. O primeiro trabalho desen-
o incio e a origem dos sintomas, contradizen-
volvido que abordava a violncia contra crian-
do-se vrias vezes e alterando frequentemen-
a e adolescente foi escrito pelo mdico legista
te a sequncia dos fatos; mas refere ter cado
francs Ambroise Tardieu em 1860 e chamava-
de uma escada. A acompanhante relata no ter
-se tude mdico lgale sur les sevices et mauvais
conhecimento do ocorrido; levou a menina ao
traitements exercs sur des enfants, em que ele
hospital aps t-la encontrado em casa, sozi-
descrevia a sndrome da criana espancada. Mes-
nha, chorando e queixando-se de dores. Refere
mo com a publicao do trabalho, as agresses
tambm no ter convivncia com a famlia da
e abusos sexuais sofridos por crianas e adoles-
criana, a qual reside com a me e o padrasto,
centes continuaram a ser consideradas fanta-
e que ambos so alcolatras. Exame fsico: pre-
siosos, mentiras inventadas para que vantagens
sena de hematomas dolorosos em dorso, bra-
fossem obtidas em detrimento dos acusados.
os e pernas, edema e laceraes cicatrizadas
Somente em 1962, com a publicao do artigo
na regio vulvoperineal e leses do hmen entre
The Battered-Child Syndrome, de autoria dos ra-
as posies de 4 e 8 horas.
diologistas americanos Kempe, Silverman, Stee-
le, Droegemueller e Silver, que o trabalho do
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM mdico francs foi confirmado, o que levou
formulao de leis especficas nos Estados Uni-
1. Detectar grupos de risco para violncia in- dos e outros pases do hemisfrio norte para o
fantil. atendimento, proteo e preveno de abusos e
2. Identificar as hipteses diagnsticas de vio- maus-tratos contra crianas e adolescentes.
lncia sexual infantil.
3. Conhecer a conduta nos casos de violncia De acordo com o artigo 227 da Constitui-
sexual: aspecto mdico e legal. o Federal Brasileira de 1988, e do Estatuto da
Criana e do Adolescente (ECA), em seu artigo
4, dever da famlia, da sociedade e do Estado,
assegurar, com absoluta prioridade, o direito
vida, sade, alimentao, educao, ao la-
Captulo 55
zer, profissionalizao, cultura, dignidade, Abuso sexual ocorre quando o agressor,

ao respeito, liberdade e convivncia familiar e por meio de fora fsica ou ameaa, obriga a v-
comunitria da criana e do adolescente, alm de tima a manter relaes com ele.
coloc-los a salvo de toda forma de negligncia,
Explorao sexual ocorre quando a vtima
discriminao, explorao, violncia, crueldade, e
vista como objeto sexual, sofrendo o abuso e
opresso (Constituio Federal do Brasil, 1988).
recebendo algum tipo de remunerao por ele,
Fica ento estabelecida a responsabilidade da fa-
como se fosse um servio prestado.
mlia, da sociedade e do Estado em zelar pelos
direitos da criana e do adolescente.
A despeito da existncia da lei, muitas 3. Epidemiologia
crianas e adolescentes so vtimas da violncia A OMS considera o abuso sexual infantil
no Brasil e no mundo. como um grande problema de sade pblica,
De acordo com a Organizao Mundial atingindo aproximadamente, segundo estatsti-
da Sade (OMS), violncia se define como o uso cas mundiais, 7-36% das meninas e 3-29% dos
intencional de fora fsica, influncia, omisso meninos. Em pases europeus, pesquisas indi-
ou ameaa contra si mesmo, contra terceiros ou cam que aproximadamente 6-36% das meninas
contra grupos de pessoas, que provoque ou te- e 1-15% dos meninos sofreram abusos antes
nha potencial para provocar danos fsicos, psi- dos 16 anos. Nos EUA, de forma semelhante,
colgicos, privaes, sofrimento, deficincia no uma pesquisa envolvendo 935 pessoas mos-
desenvolvimento ou morte. trou que 32% das mulheres e 14% dos homens
sofreram abusos sexuais na infncia, enquanto
19% das mulheres e 22% dos homens sofreram
2. Tipos de violncia violncia fsica. Como evidenciado pelos dados,
o abuso sexual mais prevalente contra crian-
Segundo a OMS (1965), a violncia pode
as do sexo feminino, fato que pode tornar-se
ser: fsica, sexual, psicolgica e por negligncia.
mais destacado em decorrncia da subnotifica-
Violncia fsica, quando se utiliza a fora o dos abusos contra crianas do sexo mascu-
fsica que, por meios de agresses, gera leses e lino. A violncia tambm no difere entre raa,
traumas diversos, podendo, em casos extremos, religio, idade, classe social, podendo atingir
causar a morte. qualquer indivduo.
Violncia psicolgica aquela cujas aes, No Brasil, dados da policia civil do Rio
palavras e comportamentos inapropriados pro- grande do Sul apontam que 872, 1166 e 333
vocam desequilbrios no desenvolvimento ps- crianas foram vtimas de violncia sexual nos
quico e emocional de crianas e adolescentes anos de 2002, 2003 e 2004, respectivamente.
Negligncia, quando ocorre omisso dos Em relao faixa etria, estudos rea-
pais ou responsveis em prover boa sade, ali- lizados no Rio de Janeiro, em 2003, constata-
mentao adequada, educao, abrigo segu- ram que a maioria dos casos de violncia sexual
ro, dentre outras obrigaes, o que acaba por ocorre entre 7-14 anos, seguido por crianas
comprometer o desenvolvimento da criana e com at 6 anos, e por ltimo, em adolescentes
do adolescente. entre 15-18 anos.
Violncia sexual, definida pela OMS como Apesar da visibilidade e projeo social
ato ou jogo sexual, heterossexual ou homosse- que a violncia sexual vem tomando, a real pre-
xual, entre um ou mais adultos ou adolescentes valncia deste problema desconhecida, devi-
mais velhos e uma ou mais crianas ou adoles- do principalmente escassez de dados estats-
centes mais novos, com o objetivo de estimul- ticos confiveis. Isso ocorre em decorrncia da
-los ou simplesmente utiliz-los para obteno dificuldade e da demora que as vtimas e seus
de satisfao sexual prpria. Esse tipo de abuso familiares tm em notificar os casos.
abrange desde carcias; manipulao da geni-
tlia, mama ou voyeurismo, exibicionismo, ato
sexual, com ou sem penetrao, dentre outros. 4. Mecanismo do abuso sexual
Dentro do universo de violncia sexual O abuso sexual uma ocorrncia multifa-
existem duas facetas que precisam ser definidas. torial e, dentre estes fatores motivadores esto:

Captulo 55
a vulnerabilidade da criana e do adolescente, a rana, diminuindo seu amor prprio e colocando

dependncia dessa criana ou adolescente do em dvida a importncia que a vtima tem para
adulto e a exposio a potenciais agressores, sua famlia. O medo da possibilidade de ser de-
exatamente no incio da puberdade. nunciado ou de perder sua vtima para outros faz
que o agressor passe a exigir silncio por meio
Diferentemente da crena popular, a pre-
de ameaas a ela ou s pessoas de quem ela gos-
valncia de agressores conhecidos pela criana
ta. Ele tambm comea a influenciar nas relaes
ou pelo adolescente maior do que a preva-
da criana ou do adolescente com terceiros; difi-
lncia de agressores estranhos. Quando existe
cultando sua ida a escola, a ambientes sociais e
algum lao familiar entre a pessoa que pratica
de lazer, inibindo suas amizades. A vtima, enver-
o abuso e a vtima, caracteriza-se o incesto. Em
gonhada, insegura e sentindo-se desprotegida,
ordem de frequncia, os perpetradores familia-
cala-se, deixando de denunciar o abuso.
res so: o pai, o padrasto, o tio, o av, o primo,
seguidos por outros familiares ou indivduos do Quando o perpetrador o pai ou padras-
universo da criana ou do adolescente. No caso to, devido sua autoridade no lar, os integrantes
de abuso extrafamiliar, o agressor mais frequen- da famlia assumem uma posio de equilbrio
te um aliciador, ou seja, um adulto em posi- domstico. A me, consciente ou inconsciente
o de autoridade, como professor, bab, padre, do ato, torna-se uma cmplice silenciosa, bus-
vizinho, dentre outros, o qual se aproveita da cando manter a estabilidade e segurana da fa-
situao para praticar o ato. mlia. Quando o incesto revelado, quebra-se
esse equilbrio, o que pode levar a me a reagir
Nos casos de incesto, o agressor usa a
com cimes e buscar colocar a responsabilidade
confiana depositada nele pela criana ou ado-
pelo ocorrido na filha ou no filho, visto que re-
lescente para se aproximar cada vez mais, no
conhecer o abuso seria reconhecer seu fracasso
intuito de praticar atos que a vtima considera
como me e esposa e a culpa do esposo.
inicialmente como demonstrao de afeto. O
agressor busca transmitir a sensao de prote- Em alguns casos de abuso de adolescen-
o e de que aqueles atos so normais em um tes do sexo feminino, tambm podem surgir
relacionamento familiar. Iniciada a agresso, ela concepes machistas de que a vtima, por es-
se torna cada vez mais frequente e abusiva, at tar entrando na idade sexual e desenvolvendo
que a criana ou adolescente desenvolva uma caractersticas sexuais secundrias, insinuou-se
sensao de insegurana e dvida, que podem e acabou por seduzir o abusador, induzindo-o
permanecer por um longo tempo, dependendo a agredi-la.
da maturidade, do conhecimento e do dilogo
da vtima com outro responsvel, o qual pode
estar consciente, ou no, da violncia. 5. Repercusses no desenvolvimento
Em crianas com menos de trs anos de infantil
idade, devido ao seu estgio de desenvolvi- As consequncias, fsicas, comportamen-
mento, no se formam recordaes verbais do tais e psicolgicas, que decorrem do abuso se-
trauma, entretanto, ela o absorve, passando a xual infantil so bastante srias e podem preju-
express-lo por meio de suas brincadeiras. Du- dicar enormemente o desenvolvimento normal
rante a idade pr-escolar, a imaturidade cogni- da criana ou da adolescente, sendo visto, em
tiva, associada dificuldade de linguagem e si, como fator de risco para o desenvolvimento
ainda pouca percepo do mundo, torna difcil de distrbios de personalidade e psicopatolo-
a compreenso do fato e, consequentemen- gias na idade adulta.
te, tambm a denncia e avaliao dos casos.
A curto prazo, os danos fsicos causados
A partir da idade escolar, a vtima j percebe o
pelas relaes abusivas, e que so sinais de aler-
abuso como algo anormal, passando a sentir
ta para o profissional de sade, incluem: hmen
vergonha, desamparo, culpa e insegurana.
rompido, hemorragias vaginais e/ou retais, do-
Quando o agressor percebe que a vtima res ao urinar ou defecar, clicas, incontinncia
j entende seus atos como anormais, ele torna- ou constipao fecal, infeces do trato urin-
-se cada vez mais violento e possessivo, buscan- rio, disfagia, vmitos, dores de cabea, leses
do impor vtima a culpa por ter aceitado seus fsicas diversas, dentre vrios outros. Curiosa-
carinhos, explorando sua imaturidade e insegu- mente, as estatsticas apontam que at 90% dos

Captulo 55
resultados dos exames fsicos so dados como culdades em manter relaes sexuais e em de-
normais. Isso ocorre principalmente porque a senvolver um relacionamento com os filhos.
maioria dos casos de agresso demoram para
Outra consequncia para as crianas e
ser notificados, permitindo a cicatrizao da le-
adolescentes vtimas de abuso que elas ten-
so, ou ento, o abuso no foi constitudo de
dem a perpetuar o ciclo quando adultos, viti-
relaes com penetrao e sim por carcias, to-
mando os prprios filhos.
ques, dentre outros.
Com a agresso frequente, aumentam
os riscos de a criana desenvolver uma gravi- 6. Preveno
dez precoce e, nessa condio, pode sofrer um A preveno da violncia realizada de
aborto, induzido ou no. Outro enorme risco diferentes formas, podendo ser primria, discu-
para a criana ou adolescente vtima de abuso tida agora, secundria ou terciria, discutidas no
sexual a contaminao pelo vrus HIV, alm atendimento s vtimas de violncia.
de outras doenas sexualmente transmissveis,
como: sfilis, gonorreia. A preveno primria busca evitar a ocor-
rncia da violncia, principalmente por meio de
Os abusos tambm podem provocar al- abordagens educacionais direcionadas a grupos
teraes sbitas do comportamento normal da como escolas e faculdades; a indivduos selecio-
criana ou do adolescente, como: distrbios ali- nados por estarem expostos a fatores de risco; e
mentares e afetivos, padro de sono alterado, s pessoas que j demonstraram comportamento
agressividade, isolamento social, medo de ficar violento, sendo essa ltima uma interveno indi-
sozinho, dficit de linguagem e de aprendiza- cada como terapia para controle da violncia.
do, baixa autoestima, prticas de delitos, uso
de drogas ilcitas, pesadelos, tristeza, ansie- Todas as abordagens devem ser baseadas
dade, depresso, ideias suicidas e homicidas, em estatsticas que forneam orientao acerca
dentre vrios outros. A criana pode tornar-se de qual problema o mais prevalente ou gra-
sexualizada alm do normal para a idade, deve, como tambm qual ao seria mais eficiente
monstrando conhecimentos no usuais sobre o para reduz-lo.
tema; comportamento ertico avanado para a Sabe-se que, atualmente, o principal foco
idade; desenvolvendo brincadeiras sexuais com da preveno est sobre as reaes secundrias
amigos, objetos; masturbando-se compulsiva- e tercirias, oferecendo suporte para as vtimas
mente; desenhando rgos sexuais detalhados, da violncia e aconselhamento psicolgico para
dentre outros. os agressores, entretanto, uma resposta abran-
A longo prazo, podem surgir distrbios psi- gente deve abordar no s as vtimas, mas tam-
colgicos e de personalidade, os quais constituem bm promover a no violncia, reduzindo as cir-
os mais srios problemas decorrentes do abuso. cunstncias e condies que a favorecem.
Vrias alteraes psiquitricas foram relacionadas O enfrentamento da violncia exige a in-
a episdios de violncia sexual sofridos na infn- tegrao de setores da sociedade, como: sade,
cia ou adolescncia, com gravidade e caractersti- segurana pblica, educao justia e trabalho,
cas variando com tipo de violncia, idade de in- assim como da populao em geral. Nesse aspec-
cio, durao, relao da criana com o agressor, to, torna-se absolutamente necessria a capacita-
nmero de agressores, uso de fora. Estatsticas o de profissionais que tenham habilidade para
americanas de 1994 mostram que 85-90% dos abordar a questo, seja na educao para preven-
pacientes psiquitricos foram vtimas de maus tra- o, seja na sade para deteco e tratamento.
tos na infncia, principalmente abuso sexual.
As principais psicopatologias cujos riscos
de desenvolvimento aumentam nesses indivdu- 7. Notificao
os: transtorno do estresse ps-traumtico, trans- No Brasil, estima-se que 20% das crianas
tornos dissociativos, fobias, paranoia, transtorno e adolescentes sejam hoje vtimas de alguma
obsessivo compulsivo, transtorno de converso. forma de violncia. Na verdade, acredita-se que
Adultos que foram vtimas de violncia esse percentual seja bem maior, com muitos ca-
sexual na infncia podem desenvolver proble- sos suspeitos ou confirmados no chegando a
mas para se adaptarem socialmente, com difi- ser notificados.

Captulo 55
Vrios so os motivos que dificultam o lrios de referncia, aplicando-se o dobro em

processo de notificao, tais como o desprepa- caso de reincidncia.
ro e o desconhecimento dos profissionais em
O ECA est cobrando do profissional ou
detectar o abuso, a negao em cogitar a pos-
do gestor das instituies de sade fazer che-
sibilidade de o dano ter sido causado por um
gar s autoridades competentes a necessria
membro da famlia ou responsvel, o desconhe-
informao de que a criana ou adolescente
cimento das leis, o medo de revanchismo contra
est sendo vtima de maus-tratos (ou h sus-
si ou contra a famlia, o receio de ser acusado
peita desta ocorrncia) a fim de serem tomadas
por falsa denncia.
medidas para manter a vtima em condio de
A Folha de Curitiba de 24 de Agosto de segurana e proteo.
2007 mostrou que essa realidade vem mudando
A notificao da violncia a ferramenta
aos poucos, uma vez que aumentaram os n-
mais eficiente para que o problema seja abor-
meros de notificaes de violncia contra crian-
dado de forma apropriada, visto que o coloca
as e adolescentes no estado correspondente.
em destaque diante da sociedade, alm de per-
Dados da Secretaria Municipal de Sade mos-
mitir o desenvolvimento de dados estatsticos
traram que em 2008 foram registrados na ca-
confiveis e, a partir destes, planos de preven-
pital paranaense 3390 casos de violncia contra
o apropriados.
indivduos com at 17 anos, enquanto que em
2004 e 2005 ocorreram 1974 e 2437 ocorrn-
cias, respectivamente. 8. Atendimento s vtimas de violncia
Segundo a Rede de Proteo de Curitiba, O acolhimento e o atendimento s vti-
entidade que tem como objetivo discutir aes mas de violncia, principalmente s vtimas de
de combate violncia contra crianas e ado- violncia sexual, devem ser realizados ideal-
lescentes, esse aumento no nmero de notifi- mente por uma equipe multiprofissional orga-
caes no representa, necessariamente, que a nizada e com recursos suficientes, embora na
violncia contra crianas e adolescente esteja maioria dos lugares isso no acontea.
aumentando, mas sim que os mecanismos para
denncias e encaminhamentos esto ficando A assistncia multiprofissional tem gran-
mais eficientes. de importncia para as vtimas de violncia
sexual, uma vez que busca reduzir os agravos
Tornou-se uma prtica dos servios espe- fsicos, psquicos e sociais que podem decorrer
cializados em acompanhar crianas ou adoles- deste tipo de violncia.
centes vitimizados explicar aos pais e a outros
familiares a importncia e a necessidade da no- A equipe multidisciplinar/multiprofissio-
tificao e a viso de no compactuar com o nal deve ser constituda por mdicos, de prefe-
comportamento de violncia, colocando a se- rncia ginecologistas, enfermeiras, psiclogas e
gurana da criana e do adolescente em primei- assistentes sociais. importante tambm a pre-
ro plano. sena, se possvel, de um advogado na equipe
para tratar das questes jurdicas. Vale ressaltar
O setor da sade recebeu, com a imple- que a falta de um dos componentes da equipe,
mentao do ECA, um mandato social que lhe com exceo do profissional mdico, no de-
reserva o dever de atuar nos diagnsticos de ver inviabilizar o atendimento. Nas instituies
maus-tratos e proceder com a notificao. Isso onde no houver a assistente social nem a psi-
est disposto no art. 13 do mesmo, o qual diz cloga, a enfermeira poder e dever realizar o
que os casos de suspeita ou confirmao de atendimento.
maus-tratos contra crianas ou adolescentes
devero ser obrigatoriamente comunicados ao A equipe de enfermagem, na maioria dos
Conselho Tutelar da respectiva localidade. servios brasileiros, quem faz o atendimento
inicial, realizando o acolhimento da vtima no
O art. 245 do ECA define como infrao ambulatrio e a anamnese, orientando sobre as
administrativa a no comunicao de violncia medicaes e agendando as consultas com os
e maus-tratos pelos mdicos, professores ou outros profissionais da equipe. Importante lem-
responsveis por estabelecimentos de ateno brar que os dados obtidos a respeito da vtima
sade e de ensino fundamental s autorida- devem ser registrados no pronturio.
des competentes, sujeita multa de 3 a 20 sa-

Captulo 55
Nos casos em que a avaliao inicial da O espao fsico hospitalar para atendi-
paciente feita diretamente pelo profissional mento das vtimas deve demonstrar preocupa-
mdico, esse dever realizar o preenchimento o com a privacidade, sem, entretanto, rotular
de uma ficha padronizada, relatando os dados as crianas e adolescentes ali atendidas com
importantes sobre o ocorrido, uma anamne- placas indicativas nas salas para atendimento s
se detalhada, um exame fsico completo com vtimas de violncia.
ateno especial para as reas mais envolvidas
Dessa forma, o ambiente ideal tem que ser
em atividades sexuais (boca, mamas, genitais,
constitudo de uma sala privativa onde possam
ndegas, regio perineal e nus) e um exame
atuar a psicloga e a assistente social e de um
ginecolgico criterioso, descrevendo as leses
consultrio mdico com sala de exame ginecol-
encontradas e realizando a coleta do contedo
gico. necessria a existncia de um centro cirr-
vaginal para pesquisa de espermatozoides.
gico, mesmo que pequeno, para os atendimentos
No caso de crianas, durante a anamnese, que necessitem de correo cirrgica de urgncia
devem ser investigados dados como com quem e para a realizao dos abortos previstos por lei.
a criana passa o dia, com quem ela dorme, os
Aps o atendimento mdico, a vtima
hbitos de vida (banho, privacidade na troca de
ser encaminhada para a assistente social e
roupa), o incio e a durao do abuso, o local
para a psicloga. assistente social caber as
do mesmo, quem poderia ser o responsvel,
funes como elaborar o pronturio, contendo
como foi o abuso (carcias, masturbao, ejacu-
dados do ocorrido, orientar sobre os direitos le-
lao, penetrao anal e/ou vaginal, penetrao
gais, fazer contato com delegacias, orientar os
peniana, digital ou de corpo estranho), rendi-
familiares e conhecer a situao social da vtima.
mento escolar e dificuldades na escola, modi-
ficaes na conduta da criana e de familiares, Com relao ao acompanhamento psico-
entre outros aspectos. lgico, este busca avaliar o impacto da violncia
sobre a esfera psquica da vtima. Na entrevista
O comportamento dos familiares deve ser
psicolgica, que aborda tanto a vtima como seus
investigado, pois vrios sinais constituem um
familiares, deve-se dar nfase ao histrico de vio-
alerta para a possibilidade do abuso, como: uso
lncia na famlia, sexualidade no contexto fami-
abusivo de lcool e/ou drogas, excesso de zelo
liar e s relaes entre os membros da famlia.
para com a criana ou adolescente, relao con-
jugal instvel, comportamento sedutor, postura Quando se trata de uma criana, a entre-
contraditria ao prestar informaes sobre o caso, vista inicial feita com a me ou responsvel, a
ausncia do lar, estmulo criana ou adolescente fim de obter informaes sobre os danos emo-
para as descobertas sexuais, dentre outros. cionais gerados pela violncia, as reaes da
criana e da famlia e a capacidade desse adulto
O mdico deve proceder, quando neces-
de ser um cuidador da criana.
srio, ao reparo das leses encontradas e co-
bertura com antibiticos e analgsicos, contra- Em relao adolescente, importante
cepo de emergncia e a outras medidas como considerar todo o processo psicolgico que en-
a vacinao antitetnica em casos de ferimentos volve essa fase da vida, necessitando o profis-
perfuro cortantes ou contato com a terra. sional adquirir a confiana da vtima para que
essa possa sentir-se vontade para falar sobre
Durante o atendimento mdico, so so-
o ocorrido.
licitados os exames laboratoriais para investi-
gao de DST, tais como sorologia para sfilis, O profissional responsvel pelo acompa-
hepatites B e C, anti-HIV, alm do teste de gravi- nhamento psicolgico da criana/adolescente
dez, se isso tudo j no tiver sido realizado pela e suas famlias deve demonstrar interesse em
equipe de enfermagem. assistir a ambas as partes, pois muito impor-
tante que se estabelea um vnculo para que o
A relao do profissional com a pessoa
tratamento tenha xito.
que acompanha a criana ou o adolescente
deve ser firme, sincera e, ao mesmo tempo, Tratando-se de qualquer tipo de violn-
procurar demonstrar toda a sensibilidade que cia, a alta do paciente s poder ser concedida
esse tipo de problema requer, acolhendo com aps a anlise da equipe multidisciplinar para se
carinho e respeito, a fim de evitar qualquer tipo ter certeza de que todas as questes foram bem
de descriminao. trabalhadas e discutidas.

Captulo 55
Por meio da equipe multidisciplinar, o

atendimento e o acompanhamento vtima
tornam-se sistematizado e sequenciado, po-
dendo-se ouvir a criana ou adolescente e seus
familiares. Em seguida, faz-se o encaminhamen-
to de um relatrio aos rgos competentes para
que haja a responsabilizao dos agressores e
para que sejam tomadas as medidas necess-
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Pediatria. v. 81, Supl. 5, p. S197-S204, 2005.

Captulo 56
ASSISTNCIA MULHER
VTIMA DE VIOLNCIA
Eullia Digenes Almeida
Gabriela Nasser Louvrier

M.S.R, 28 anos, branca, casada h 8 anos, 1. Detectar os tipos de violncia.
me de 3 filhos, desempregada, renda familiar de 2. Prestar atendimento mulher vtima de
dois salrios mnimos. Cursou at a 8a serie do violncia.
ensino fundamental. Relata no buscar emprego 3. Saber estabelecer a conduta nos casos de
devido no aceitao do marido, que trabalha violncia contra a mulher.
como pedreiro durante a semana e bebe nos fi-
nais de semana. Procurou a emergncia porque
havia dois dias, o marido chegara em casa alco-
olizado, agressivo, xingando-a. Em seguida, deu 1. Introduo
um soco forte no seu ouvido, muitos pontaps
e a obrigou a ter relao sexual. Refere que esses A Constituio Federal de 1988 defende
episdios se repetem h 6 anos e atualmente a igualdade material entre homens e mulheres,
esto mais frequentes.Todas as agresses fsi- colocando-os em um mesmo patamar de direi-
cas e verbais so praticadas no interior da retos e deveres. Dessa forma, para fazer valer esta
sidncia, muitas vezes, na presena dos filhos. isonomia, a Constituio, bem como outras leis,
Os motivos que desencadeiam a violncia esto ditam normas com o objetivo de tornar equili-
relacionados ao alcoolismo do parceiro, ao fato brada a relao entre homens e mulheres.
de o casamento no estar sendo satisfatrio Nesse contexto, levando em considera-
para ambos, s brigas rotineiras por problemas o a posio fragilizada historicamente ocupa-
banais e s discusses verbais dirias. Paciente da pela mulher na sociedade, foi editada a Lei
relata que, aos 8 anos, foi vtima de violncia se- 11.340/2006 Lei Maria da Penha com a fina-
xual pelo padrasto. Menarca aos 11 anos e incio lidade precpua de coibir e prevenir a violncia
da vida sexual aos 15 anos. G4P3A1; o aborto domstica e familiar contra a mulher.
ocorreu aps espancamento. Toma plula anti-
Conforme o diploma normativo acima
concepcional como mtodo contraceptivo. Pa-
citado, diversas so as espcies de violncia
ciente preocupada, porque foi ameaada pelo
praticadas contra a mulher; dentre elas, tm-se
esposo caso procurasse o hospital; como a dor
a violncia fsica, sexual, moral, psicolgica e
no abdome era de grande intensidade, desobe-
patrimonial.
deceu-lhe. Mas tem certeza de que a fria do
marido ser grande ao retornar para casa. Atendo-se ao objetivo principal deste ca-
ptulo, faz-se importante o detalhamento acer-
ca da violncia sexual contra a mulher. A Lei Ma-
ria da Penha traz em seu artigo 7o, inciso III, um
Captulo 56
conceito bastante abrangente do que vem a ser de proteo, tais como a facilitao no acesso aos
esta espcie de violncia. Veja-se: benefcios tecnolgicos e cientficos com o forne-
cimento dos servios de contracepo de emer-
Art. 7o So formas de violncia domstica
gncia e profilaxia das DST; a garantia de proteo
e familiar contra a mulher, entre outras:
policial, quando necessria; o fornecimento de
I omissis transporte e abrigo para a ofendida, quando hou-
II omissis ver risco de vida; a imposio de medidas protetivas
de urgncia contra o agressor, como por exemplo,
III - a violncia sexual, entendida como o afastamento do lar, domiclio ou local de convi-
qualquer conduta que a constranja a presenciar, vncia com a ofendida ou a proibio de determi-
a manter ou a participar de relao sexual no nadas condutas aproximao ou contato com a
desejada, mediante intimidao, ameaa, coao vtima ou frequentao de determinados lugares a
ou uso da fora; que a induza a comercializar ou fim de preservar a integridade fsica e psicolgica
a utilizar, de qualquer modo, a sua sexualidade, da mulher (BRASIL. Lei no 11.340, 2009).
que a impea de usar qualquer mtodo contra-
ceptivo ou que a force ao matrimnio, gravidez, importante esclarecer que a Lei
ao aborto ou prostituio, mediante coao, 11.340/06 no visa tutelar toda e qualquer vio-
chantagem, suborno ou manipulao; ou que li- lncia contra a mulher, mas to somente aquela
mite ou anule o exerccio de seus direitos sexuais caracterizada no seio familiar, ou seja, a violn-
e reprodutivos (BRASIL. Lei no 11.340, 2009); cia intrafamiliar, em que haja uma relao de
posio de poder entre vtima e agressor.
Nota-se que, por meio do dispositivo legal
acima, destacam-se algumas variantes da violn- O Cdigo Penal Brasileiro traz o conceito
cia sexual, como o abuso sexual e a explorao legal do que vem a ser o estupro espcie de
sexual. O abuso sexual aquele realizado por violncia sexual em seu art. 213. Veja-se:
meio da fora fsica, ameaa ou seduo com a Art. 213. Constranger algum, mediante
finalidade de satisfazer a lascvia de quem depre- violncia ou grave ameaa, a ter conjuno car-
ende esses esforos. J a explorao sexual est nal ou a praticar ou permitir que com ele se pra-
intimamente relacionada com a ideia da comer- tique outro ato libidinoso:(Redao dada pela
cializao sexual, na qual o corpo da mulher Lei n 12.015, de 2009)
associado a um objeto e/ou mercadoria.
Pena - recluso, de 6 (seis) a 10 (dez) anos
importante destacar que a Lei Maria da (BRASIL. Cdigo penal, 2009).
Penha tem por objetivo a proteo da mulher
contra a violncia praticada no seio familiar.
a chamada violncia sexual intrafamiliar, prtica Dessa forma, por meio do dispositivo le-
muito recorrente em nosso pas. Dessa forma, gal acima posto, denota-se que estupro pode
visando dar um suporte jurdico e policial s v- ser pratica do tanto mediante a violncia uti-
timas dessa espcie de violncia, que a citada lizao de fora fsica capaz de forar a vtima a
lei traz diversos mecanismos de poltica pblica. praticar o ato libidinoso -, quanto por meio da
grave ameaa promessa de um mal injusto e
Em assim sendo, o art. 8o da supracitada
iminente com potencialidade de constranger a
lei dispe sobre medidas de preveno violn-
vtima prtica do ato libidinoso.
cia intrafamiliar contra a mulher, como a realiza-
o de estudos estatsticos a fim de sistematizar Nota-se que houve uma significativa mu-
bancos de dados para avaliao peridica dos dana legislativa responsvel pelo sincretismo
resultados das medidas adotadas; a implemen- de dois crimes. Dessa maneira, com a edio
tao de atendimento policial especializado da Lei 12.015/091, a antiga redao do art. 213
com preferncia nas sedes das Delegacias de do Cdigo Penal foi alterada. Assim, que este
Atendimento Mulher; a promoo e realiza- artigo trazia em seu texto a figura do estupro
o de campanhas educativas de preveno da na modalidade de violncia sexual praticada
violncia domstica e familiar contra a mulher; mediante a conjuno carnal, ao passo que no
dentre outros (BRASIL. Lei no 11.340, 2009). art. 214 era configurado o crime de atentado
violento ao pudor, no qual eram compreendidas
J com relao mulher em situao de vio-
lncia intrafamiliar, a Lei Maria da Penha invoca, em 1 Lei que altera o Ttulo VI (Dos Crimes Contra a Dig-
seus artigos 9o, 11 e 22, medidas assistenciais e nidade Sexual) da Parte Especial do Cdigo Penal.

Captulo 56
outras formas de prtica de atos libidinosos di- quatro mulheres relatou ter sido fisicamente
ferentes da conjuno carnal. agredida pelo marido ou namorado em algum
momento de suas vidas; a cada ano, pelo menos
Nesse diapaso, pelo antigo regime, ape-
4 a 8 de todas as gestantes, cerca de 240.000,
nas a mulher poderia ser vtima de um crime de
so agredidas por um homem. Alguns estudos
estupro. J o atentado violento ao pudor poderia
indicam que a violncia durante a gravidez pode
ter como vtimas homens e mulheres. Atualmen-
ser mais prevalente do que doenas como hi-
te, o art. 214 que tratava do atentado violento
pertenso, diabetes gestacional ou placenta pr-
ao pudor foi revogado e parte de sua redao
via, condies para as quais as gestantes fazem
foi inserida no corpo do texto do art. 213, tratan-
rastreio de rotina. No Chile, 26 das mulheres de
do este de uma nova e moderna afigurao do
uma amostra representativa de Santiago relata-
estupro, podendo este ter como vtima homens e
ram pelo menos um episdio de violncia come-
mulheres, bem como possuindo tanto a conjun-
tida pelo parceiro. Na Nicargua, 52 mulheres de
o carnal, quanto outros atos libidinosos, como
uma amostra representativa de Leon relataram
modalidades de violncia sexual.
ter sido fisicamente agredidas pelo parceiro pelo
Outra inovao trazida por esta lei foi a menos uma vez; 27 relataram agresso fsica no
figura de um novo crime: estupro de vulnervel, ano anterior pesquisa (1996).
sendo este o estupro praticado contra vtima
Mas existem tambm estatsticas mostran-
menor de 14 anos, enfermo ou deficiente men-
do que: as mulheres vtimas de violncia sexual
tal sem o necessrio discernimento para a pr-
possuem entre 1 a 68 anos, sendo a faixa et-
tica do ato sexual, bem como aquelas pessoas
ria mais acometida entre 10-19 anos. Segundo
que, por qualquer outra condio, no tenham
esses estudos, as mulheres solteiras (78,3 % dos
meios de oferecer resistncia.
casos) e com baixo grau de escolaridade foram
importante destacar que, nesta espcie as mais acometidas pela violncia sexual. O abu-
de estupro, desnecessria a prtica de qualquer so ocorre principalmente no perodo noturno
violncia ou grave ameaa, bastando a prtica de (64,7% dos casos), das dezoito s cinco horas, e
conjuno carnal ou de qualquer outro ato libi- no mesmo stio da abordagem (local ermo, pr-
dinoso diverso com essas pessoas determinadas ximo da residncia da vtima).
para configurar o crime de estupro. Antes do ad-
Como nos demais tipos de violncia, no
vento dessa inovao legislativa, essa hiptese
h um fator isolado que possa ser identificado
era tambm vivenciada, sendo necessria apenas
como responsvel pela violncia. Esta causada
a combinao do instituto da presuno de vio-
por um conjunto de fatores, todos relacionados
lncia, previsto anteriormente, com as figuras do
s desigualdades de poder nas relaes entre
estupro e do atentado violento ao pudor.
homens e mulheres. A impunidade dos agres-
Por fim, vale frisar que essas inovaes sores um fator importante na manuteno da
legislativas trouxeram uma disciplina jurdica violncia contra mulheres.
com uma maior perfeio, eliminando algumas
A violncia intrafamiliar repetitiva em
atecnias legislativas bastante comuns na prtica
sua natureza: uma em cada cinco mulheres
forense, as quais prescindem de maiores deta-
agredidas pelo marido ou ex-marido relataram
lhamentos, tendo em vista fugirem do objetivo
que foram vtimas de uma srie de pelo menos
principal deste captulo.
3 episdios de agresso fsica nos ltimos 6 me-
Infelizmente, as prprias vtimas desco- ses (EUA, 1993). Os episdios de violncia ten-
nhecem seus direitos e ficam com receio de dem a crescer com o tempo, em frequncia e
denunciar. intensidade, aumentando progressivamente os
A violncia intrafamiliar contra mulheres riscos para a mulher.
, na maioria das vezes, cometida por parceiro Por meio de mltiplos padres de com-
ntimo. O estigma social associado a situaes portamento, ameaas de abandono, intimida-
de violncia dificulta a revelao do problema. o com olhares e exibio de armas, humi-
De acordo com estimativas da UNICEF lhao, controle financeiro, ameaa de retirar
(1997), 25 a 50% das mulheres no mundo sofrem a guarda dos filhos, para citar alguns exemplos
violncia, cometida pelo parceiro. Nos Estados o agressor estabelece uma dinmica de poder
Unidos, pesquisas indicam que uma em cada e controle no relacionamento.

Captulo 56
As consequncias da violncia podem o intrauterina, de dilatao do colo uterino e

ser: fsicas, psicolgicas e sociais. Esta catego- curetagem uterina deve estar presente em ser-
rizao acadmica, porque a violncia, em vios que realizem o abortamento previsto por
qualquer de suas manifestaes, afeta todas lei (Ministrio da Sade, 2005).
as dimenses da vida das pessoas. No campo
A identificao dos casos de violncia se-
da sade, as consequncias podem ser fatais
xual pode ser feita atravs de relato da prpria
(homicdios, suicdio e mortalidade materna).
vtima ou por evidncia das leses genitais du-
As consequncias no fatais podem resultar, s
rante o exame clnico.
vezes, em incapacidade temporria ou perma-
nente, bem como doenas crnicas, problemas A consulta mdica composta por anam-
ligados sade mental (depresso, ansiedade, nese e exame fsico cuidadosos.
baixa autoestima, distrbios do apetite e stress O Ministrio da Sade prope uma ficha
ps-traumtico) e at a sade reprodutiva. para o atendimento de mulheres vtimas de vio-
As consequncias negativas para a sade lncia sexual a fim de coletar todos os seus da-
sexual e reprodutiva podem ser muito graves. A dos (Anexo 1) (Ministrio da Sade, 2005).
mulher em situao de violncia tem dificuldade A anamnese geral e ginecolgica devem
em ter acesso a meio de preveno da gravidez ser detalhada e registrada de forma minuciosa
e/ou de negociar o uso de preservativos com o em pronturio mdico. importante questionar
parceiro, o que pode resultar em gravidez no de- se a paciente trocou de roupa, tomou banho, fez
sejada e infeces sexualmente transmissveis. ducha vaginal, usou absorvente interno, urinou,
defecou ou escovou os dentes aps o abuso.
2. Atendimento mulher vtima de O exame fsico completo tambm deve

violncia ser descrito com detalhes no pronturio, com
especial ateno para os locais comumente en-
A sensibilizao de todos os profissio- volvidos durante as atividades sexuais: boca,
nais do servio para a questo da violncia mamas, genitais, regio perineal, ndegas e
de suma importncia. Desde a recepcionista nus. Os traumatismos fsicos severos so inco-
at o mdico, todos devem estar conscientes muns. As leses mais frequentes so equimoses
das dificuldades que a mulher violentada en- e escoriaes na cabea, no pescoo e nos bra-
frenta para revelar o ocorrido. Somam-se dor, os. Na regio genital, o hematoma e a lacera-
um sentimento de culpa imposto ao longo dos o genitais so os mais encontrados. Alm das
anos, pela maneira como a sociedade tratava o descries das leses, importante fotograf-
estupro, e a desconfiana sobre a participao -las ou desenh-las. Antes de qualquer conduta
da vtima como provocadora da violncia. A adotada pelo mdico, durante o exame fsico,
equipe deve ser multidisciplinar e os profissio- essencial a explicao de todos os procedimen-
nais devem acolher e ouvir a paciente, realizar tos paciente.
o atendimento mdico e psicossocial, indicar
as profilaxias pertinentes e fornecer todas as O exame ginecolgico deve ser realizado
orientaes quanto aos direitos legais. com luvas sem talco e com espculo sem lubri-
ficante. O toque bidigital no recomendado
O cuidado com o local escolhido para o no momento, apenas podendo ser realizado se
atendimento dever refletir a preocupao com realmente for necessrio. O colposcpio poder
a privacidade, sem, no entanto, estigmatizar as identificar pequenas leses externas.
mulheres ali atendidas com placas indicativas nas
salas para atendimento s vtimas de violncia. A coleta de material para a identificao do
agressor deve ser realizada da seguinte maneira:
Os equipamentos e instrumentais ne-
cessrios em uma sala de atendimento so: Das roupas da paciente: as roupas devem
mesa ginecolgica com perneiras, foco de luz, ser secadas em ar ambiente e depois guar-
espculos, esptula de Ayre, pinas e material dadas em saco de papel. As peas ntimas
para coleta de esperma, papel filtro e envelo- devem ser guardadas separadamente das
pes. Sempre que possvel, importante incluir outras roupas.
o colposcpio e uma mquina fotogrfica para Dos pelos pubianos: caso exista secreo
registrar as leses fsicas. O material de aspira- em pelos pubianos, coletar uma amostra e
acondicion-la em papel, deixando-o secar

Captulo 56
ao ar ambiente e, posteriormente, guardan- svel para deteco de gonadotrofina corinica

do-o em envelope comum. humana. Os possveis esquemas so:
Do contedo vaginal e endocervical, oral ou
Levonorgestrel 0,75 mg: Ingerir um compri-
anal: o material deve ser coletado com swab
mido no momento do atendimento e outro
de algodo e fixada em papel filtro poroso,
comprimido 12 horas depois;
estril. Deixa-se o papel secar em ar am-
Levonogestrel 1,5 mg: Ingerir dose nica.
biente para posteriormente guard-lo em
o mtodo de escolha;
um envelope comum.
Regime Yuzpe: Administrao imediata de
Do material sob as unhas da vtima: coletar
dois comprimidos com nova administrao
raspados desse material para pesquisa de
de mais dois comprimidos 12 horas depois.
sangue, pele ou pelo do agressor.
O contraceptivo oral combinado contm 50
g de etinilestradiol e 0,5 g de norgestrel;
Os envelopes e sacos com o material co- DIU contendo cobre: usado em mulheres
letado devem conter a identificao, a data da classificadas na categoria 2 (antecedentes de
agresso e a data da coleta para posteriormente AVC, tromboembolismo, enxaqueca ou DM
serem anexados ao pronturio. O material no com complicaes vasculares) da OMS para
deve ser colocado em sacos plsticos, j que es- o uso do mtodo Yuzpe, quando no se dis-
tes podem predispor proliferao bacteriana, pe de levonorgestrel para substitu-lo.
destruindo clulas e DNA.
Na mesma consulta, solicitar alguns exa- A profilaxia para DST deve ser ofereci-
mes, como: sorologia para sfilis, hepatites B e da a todas as vtimas de abuso sexual, pois
C, anti-HIV e teste de gravidez. O teste anti-HIV difcil diferenciar uma DST prvia de uma DST
deve ser realizado aps consentimento da pa- recm-adquirida. Para profilaxia de gonorreia,
ciente e repetido com 6 semanas, 3 e 6 meses. indica-se ceftriaxona 125 mg IM e, caso a pa-
A sorologia para sfilis repetir com 6 semanas e ciente seja alrgica s cefalosporinas, prescrever
posteriormente com 3 meses. A sorologia para ciprofloxacina 500 mg VO ou espectinomicina
hepatite B e C repetir em 6 meses, a depender 2 g IM. Para a profilaxia de clamdia e cancro
do resultado dos primeiros exames. mole, utiliza-se azitromicina 1 g VO dose ni-
ca. Pode-se tambm utilizar doxicilina 100 mg
VO duas vezes ao dia por 7 dias para clamdia.
3. Conduta teraputica Para gestantes, utiliza-se a eritromicina 500 mg
O tratamento deve ser voltado para o re- VO quatro vezes ao dia durante 7 dias. Para a
paro das leses, preveno de uma possvel gra- profilaxia de tricomonase e vaginose bacteriana
videz e para a profilaxia de DST. A vacina antite- utiliza-se metronidazol 2g VO. A vacinao con-
tnica, em caso de ferimentos perfurocortantes tra hepatite B deve ser administrada e repetida
ou contato com a terra tambm est indicada. em 1 e 6 meses, caso tenha ocorrido penetra-
o vaginal, oral ou anal. A profilaxia contra o
As leses sero reparadas no local do HIV est indicada a todas as vtimas que sofre-
atendimento ou, algumas vezes, em centro ci- ram penetrao anal ou vaginal sem proteo
rrgico. No caso de leses vulvoperineais su- nas ltimas 72 horas. O esquema indicado para
perficiais e sem sangramento, deve-se fazer mulheres adultas e adolescentes a zidovudina
apenas a assepsia local. Caso haja sangramen- 300 mg e a lamivudina 150 mg, 1 comprimido
to, realizar a sutura com agulhas atraumticas a cada 12 horas, preferencialmente combinados
e com fios delicados e absorvveis. Quando o na mesma formulao. A introduo de nelfina-
hematoma estiver presente, a aplicao preco- vir 750 mg deve ser administrada a cada 8 horas
ce local de bolsa de gelo est indicada. Alguns em caso de exposies de alto risco (quando o
hematomas necessitam de drenagem cirrgica. agressor sabidamente HIV positivo).
A analgesia e antibioticoterapia podero ser
institudas se necessrio. Aborto previsto por lei: o Art. 128 do C-
digo penal brasileiro prev o Aborto Legal para
Para a preveno da gravidez, a vtima a gravidez resultante de estupro. Entretanto,
poder fazer uso da contracepo de emergn- no obrigatria a sentena condenatria do
cia. A paciente deve primeiramente excluir uma ru para que isso seja realizado.
gravidez preexistente atravs de um teste sen-

Captulo 56
Sair de uma relao violenta um processo; FREITAS, F.; MARMONTEL, M. Violncia sexual
o tempo necessrio para que a mulher tome a deci- contra a mulher. In: FREITAS, F. et al. Rotinas em
so de mudar de situao varivel. Umas abando- Ginecologia. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.
nam a relao violenta precocemente, outras aps Cap.23 p.287-289.
um longo perodo, e algumas nunca abandonam.
LOPES, I. M. R. S. et al. Caracterizao da Vio-
A maioria das mulheres agredidas no lncia Sexual em Mulheres Atendidas no Projeto
vtima passiva, mas usa estratgias para maxi- Maria-Maria em Teresina-PI. Revista Brasileira
mizar sua segurana e a de seus filhos. Algu- de Ginecologia Obstetrcia, v. 26, n. 2, p. 111-
mas resistem, outras tentam manter a paz aten- 116, 2004
dendo a demandas do parceiro. O que pode
parecer falta de resposta para um observador MAGALHES, M.L.C. et al. Violncia na Infncia
externo, pode ser uma ttica de sobrevivncia e na Adolescncia: Assistncia Mdica e Psicos-
e de proteo para os filhos. Muitas mulheres social. In: MAGALHES, M.L.C.; REIS, J.T.L. Gine-
abandonam a relao e voltam vrias vezes, at cologia Infanto-Juvenil Diagnstico e Tra-
terminarem definitivamente. tamento. 1.ed. Rio de Janeiro: Medbook, 2007,
p.407-418.
Infelizmente, abandonar a situao de
violncia no significa encontrar segurana. A MATTAR, R. et al. Assistncia Multiprofissional
violncia, algumas vezes, continua e pode at a vtima de violncia sexual: a experincia da
se tornar mais grave. Universidade Federal de So Paulo. Caderno de
Sade Pblica, v. 23, n. 2, p. 459-464, 2007.
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Rio de Janeiro: Medbook, 2007, p. 429-440.
Dahlberg, L. L.; Krug, E. G. Violncia: um pro-

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de Coletiva, sup. 11, p. 1163-1178, 2007.

Captulo 56

Captulo 56

Captulo 56

Captulo 57
INFERTILIDADE CONJUGAL: PRINCIPAIS
CAUSAS E IMPLICAES
Liana Ferreira Alencar Silva
A- PROBLEMA hipotlamo-hipfise e falncia ovariana. A Sn-

drome dos Ovrios Policsticos (SOP) representa
M.G.S., 35 anos, foi ao Ginecologista com a principal causa de anovulao crnica, apresen-
queixa de no conseguir engravidar h mais de um tando um espectro de manifestaes clnicas, que
ano sem uso de anticoncepcionais. Refere episdios incluem obesidade, hirsutismo e infertilidade.
anteriores de corrimento vaginal e dispareunia, ten-
do tomado antibiticos, mas no sabe referir quais. O defeito do eixo hipotlamo-hipfise
Relata no fazer uso frequente de preservativos. pode ser secundrio leso fsica do hipotla-
mo ou da hipfise (neoplasia ou isquemia) ou a
um distrbio na regulao (anorexia nervosa, uso
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM prolongado de contraceptivo hormonal, excesso
de exerccios, insuficincia renal crnica, cirrose e
1. Identificar as principais causas de infertili- hiperprolactinemia). A hiperprolactinemia, a de-
dade conjugal ficincia do hormnio adenocorticotrpico, o hi-
2. Saber como conduzir o exame clnico de um potireoidismo central e o diabetes insipidus po-
casal infrtil dem estar associados infertilidade hipofisria.
3. Esclarecer os principais exames necessrios
Quimioterapia e radioterapia podem es-
para a investigao da infertilidade
tar associadas com falncia ovariana. A preva-
4. Identificar o tratamento das principais etio-
lncia depende da idade da paciente ao receber
logias da infertilidade conjugal
o tratamento, o tipo e a dose das drogas rece-
bidas. As pacientes em tratamento devem ser
C- ABORDAGEM TEMTICA informadas do risco de infertilidade secundria
e ser orientadas opo de congelamento de
1. Introduo embries para posterior utilizao.
Infertilidade conjugal define-se como a Outra causa de disfuno ovulatria a
incapacidade de um casal sexualmente ativo, insuficincia ltea, definida quando existentes
sem utilizao de mtodos contraceptivos, con- duas biopsias do endomtrio demonstrando
ceber dentro de um ano. Estima-se que 10% um atraso no desenvolvimento histolgico do
dos casais em idade reprodutiva so infrteis. endomtrio maior que dois dias alm do dia
As causas de infertilidade incluem: real do ciclo.
Causas menos frequentes incluem a
1.1. Anovulao ou disfuno ovulatria disgenesia gonadal, presente na sndrome de
Turner, e a insuficincia ovariana prematura
a causa mais frequente de infertilidade autoimune.
que pode estar associada a desordens do eixo
Captulo 57
1.2. Infertilidade tuboperitoneal tilidade, podendo alterar a contratilidade ute-

rina e, consequentemente, a migrao normal
Pode ser causada por aderncias de ci-
dos espermatozoides. Os plipos endometriais
rurgia plvica, por doena inflamatria plvica,
tambm podem ser encontrados em mulheres
por ascenso de micro-organismos provenien-
infrteis. Porm, alguns estudos mostram maior
tes de infeces plvicas, podendo levar a infla-
associao com abortamento que com infertili-
mao plvica, ou por endometriose. Mulheres
dade. As sinquias intrauterinas ou sndrome de
com infertilidade tubria devem fazer screening
Asherman podem ser causadas por infeces
para doenas sexualmente transmissveis, como
ou iatrogenias, incluindo complicaes ps-
clamdia, pela cultura de secreo do colo uteri-
-operatrias de curetagem uterina, partos mal
no, e sfilis, pela reao de VDRL. A tuberculose
assistidos ou outras cirurgias uterinas.
plvica tambm pode estar associada a inferti-
lidade tubria. A paciente deve ser perguntada
sobre laqueadura t ubria. Outra causa de infer-
1.4. Fator cervical
tilidade tubria o fumo, por levar diminuio
da motilidade ciliar da tuba uterina, alm de al- uma causa extremamente rara (cerca
terar a motilidade do espermatozoide. de 1% dos pacientes) de infertilidade feminina.
Deve ser avaliado no meio do ciclo, quando a
A endometriose uma patologia benig-
interao entre o muco cervical e os esperma-
na, caracterizada pela presena de glndulas
tozoides deve ser satisfatria.
endometriais e estroma fora da musculatura e
da cavidade uterina. uma das causas tuboperi-
toneais mais frequentes, especialmente em mu- 1.5. Infertilidade masculina
lheres com infertilidade associada dor plvica
crnica, dispareunia ou dismenorreia. Pacientes Tem como principal causa a varicocele.
com essa doena tm cerca de 20 vezes mais Esta caracterizada pela dilatao anormal da
chance de serem infrteis do que pacientes sem veia testicular, o que leva ao aumento da tem-
endometriose (ver captulo de endometriose). peratura testicular, comprometendo a qualida-
Alm disso, essas pacientes podem apresentar de do smen e reduzindo os nveis sricos de
diferentes disfunes hormonais, entre elas a testosterona. Outras causas incluem: problemas
oligovulatrias ou anovulatrias, com disfuno testiculares (injria, infeco, inflamao e tor-
oocitria e folicular, e a hiperprolactinemia. Em o), obstruo, problemas de ereo e ejacu-
casos de doena leve, a endometriose pode ter lao, desordens espermticas (alteraes na
efeitos sobre a infertilidade por meio de libe- quantidade, motilidade e morfologia), doenas
rao de citocinas, incluindo fator de necrose genticas, uso de drogas (metotrexato, antibi-
tumoral. Nos estgios graves, pode provocar ticos, cimetidina, digoxina, amiodarona, tabaco,
distoro da anatomia. maconha, opioides, esteroides e lcool), tuber-
culose e doenas sexualmente transmissveis.
Poucos casais tm infertilidade absoluta,
1.3. Fatores uterinos que pode resultar da perda irreversvel congnita
Incluem-se mal formaes congnitas e ou adquirida de gametas funcionais em um dos
distrbios adquiridos, como leiomiomas, pli- parceiros ou da ausncia do tero na mulher. Nes-
pos endometriais e sinquias intrauterinas. tes casos, deve-se aconselhar em relao ado-
o, barriga de aluguel ou doao de gametas.
Dentre as anomalias congnitas uterinas,
destacam-se teros didelfos, unicornos, bicor-
nos ou septados (Figura 1). Essas anomalias as- 2. Avaliao do casal infrtil
sociam-se tanto infertilidade, quanto ao abor-
tamento ou a complicaes durante a gravidez. 2.1. Anamnese
Uma frequente anormalidade uterina ad- A anamnese feminina deve abordar ida-
quirida o leiomioma uterino. Pode interferir na de, ocupao e tempo de infertilidade. Mulhe-
fertilidade de formas variadas, dependendo do res apresentam um declnio da fertilidade a par-
tamanho, da localizao e do nmero de leio- tir dos 35 anos. Informaes sobre dor plvica
miomas (solitrios ou mltiplos). No entanto, crnica, dismenorreia progressiva e dispareunia
no considerado uma causa direta de infer- so importantes, pois podem estar presentes

Captulo 57
em pacientes com endometriose. Dispareunia sexualmente transmissveis, como infeces por

superficial sugere distrbio vaginal ou psicog- Chlamydia trachomatis e Neisseria Gonorrhoae,
nico, diferente da forma profunda que sugere podem causar obstruo ductal.
presena de leso intraplvica. Durao e quan-
Investigao sobre testculos criptorqu-
tidade da menstruao, quando excessivas, su-
dicos e sobre possveis tratamentos clnicos,
gerem leso uterina. Manchas intermenstruais
como o uso de gonadotropina corinica (hCG)
podem sugerir a presena de um plipo endo-
e GnRH, ou cirrgicos, como a realizao de
metrial ou patologias do colo uterino.
orquidopexias, deve ser realizada. Quimiote-
Caractersticas do ciclo menstrual, como rapia e radioterapia podem levar a destruio
regularidade, devem ser detalhadas. A pacien- das clulas germinativas. Histria sobre cirurgia
te deve ser perguntada sobre aparecimento de vesical, plvica ou retroperitoneal pode indicar
hirsutismo e acne. Tambm importante in- a presena de ejaculao retrgrada ou a au-
vestigar ganho de peso e galactorreia. Deve-se sncia de smen ejaculado. Histria familiar de
perguntar sobre paridade e histria das gesta- infertilidade pode fornecer pistas para possveis
es, pois, caso j tenha engravidado, pode su- causas genticas, como a fibrose cstica, condi-
gerir uma doena adquirida. Histria de aborto o associada agenesia de ducto deferente.
repetido pode indicar a presena de anomalias Histria de trauma ou toro testicular impor-
uterinas. Gravidez ectpica, assim como antece- tante, pois pode ocasionar atrofia testicular.
dentes de DST, sugere doena tubria.
Detalhar a histria medicamentosa es-
Histria de doenas infecciosas deve ser sencial. Pesticidas, sulfassalazina, nitrofuran-
investigada, incluindo sfilis, clamdia, gonorreia tona, cimetidina, cafena, nicotina, cocana e
e tuberculose. Deve-se perguntar sobre epis- maconha so gonadotxicos. A ingesto de
dios de doena inflamatria plvica e cirurgia hormnios anabolizantes pode suprimir a se-
plvica. Fumo, exposio a frmacos, substn- creo de gonadotrofinas hipofisrias, afetando
cias txicas e fatores ambientais e tratamentos a espermatognese. O uso de finasterida, um
prvios para infertilidade. O abuso de substn- medicamento contra queda de cabelo, pode
cias como a maconha pode interferir na funo provocar diminuio do nmero de espermato-
ovulatria, inibindo a secreo de hormnio li- zoides. Na histria social, deve-se investigar o
berador de gonadotropinas (GnRH). Tambm uso crnico de lcool, pois pode alterar a densi-
importante saber sobre exposio intrauterina dade, motilidade e morfologia dos espermato-
ao dietilestilbestrol, pois isso aumenta o risco zoides, alterar o metabolismo dos andrgenos
de mal formaes congnitas do trato uterino. e inibir a sntese de testosterona interferindo na
espermatognese. Exposio a metais pesados
Na anamnese dirigida ao homem, deve-se
como chumbo, cdmio e mercrio e a produtos
perguntar sobre dificuldade de ereo e ejacu-
qumicos tambm pode afetar o eixo hipotla-
lao, gestaes anteriores com a parceira atual
mo-hipfise-testicular. Exposio ao calor pode
ou parceiras anteriores. Tambm importante
afetar a funo testicular, pois o epitlio germi-
investigar o uso de lubrificantes vaginais, pois
nativo sensvel a temperaturas elevadas, alte-
estes podem conter espermicidas e podem inter-
rando a qualidade do smen.
ferir na fertilidade. Queixa de anosmia pode estar
relacionada ao hipogonadismo hipogonadotr-
fico (sndrome de Kallman). Alteraes no campo
2.2. Exame fsico
visual ou galactorreia podem ser manifestaes
de prolactinoma hipofisrio. Doenas congnitas Nas mulheres, o exame geral da pacien-
podem estar associadas a infertilidades, como: te (altura, peso e ndice de massa corporal) e a
sndrome de Kartagener, por afetar a atividade presso arterial devem ser registrados (a obe-
ciliar dos espermatozoides; sndrome de Prunne sidade costuma associar-se a excesso andro-
Belly, que apresenta-se com no desenvolvimen- gnico e a anovulao). O exame das mamas
to testicular. O diabetes mellitus pode determinar importante para descartar a presena de ga-
leses neuropticas, conduzindo ejaculao lactorreia oculta e tumores. No exame plvico,
retrgrada. Orquite ps-caxumba em pacientes deve-se procurar sinais de hiperandrogenismo,
depois do incio da puberdade pode levar des- vaginites, infeces plvicas ou malformaes
truio do epitlio germinativo, causando infer- congnitas (p.ex.: ausncia de tero, septo va-
tilidade, principalmente se for bilateral. Doenas ginal longitudinal ou transverso, alteraes da

Captulo 57
crvice uterina etc.). No entanto, o exame no sena de espermatozoides mveis e a interao

deve ser limitado aos rgos sexuais femininos. entre o muco e os espermatozoides. O exame
Na pele, podem ser encontrados sinais de ex- deve ser realizado um ou dois dias antes do
cesso andrognico (p.ex.: hirsutismo, seborreia, dia esperado da ovulao. A coleta do muco
acne e acantose nigricans). Vitiligo e outras for- pode ser realizada at 24 horas depois a rela-
mas de despigmentao podem sugerir doena o sexual. As causas de um TPC anormal so
autoimune. a realizao do teste no momento incorreto do
ciclo menstrual, anovulao, anormalidades do
No homem, deve-se observar distribui-
colo do tero (estenoses, cervicites), infeco
o de pelos e gordura, pois pelos rarefeitos e
e alguns medicamentos (citrato de clomifeno,
corpo ginecoide podem indicar hipogonadismo.
tamoxifeno, corticoides). O monitoramento foli-
Presena de ginecomastia sugestivo de hiper-
cular feito pelo ultrassom transvaginal, porm
prolactinemia. Massas abdominais e cicatrizes
no vivel pelo alto custo. A biopsia endome-
inguinais devem ser pesquisadas. O exame fsico
trial pode ser feita a partir do 23 dia do ciclo
do pescoo pode diagnosticar anomalias tireoi-
menstrual em pacientes com ciclos regulares de
dianas. No exame da genitlia, o tamanho testi-
30 dias. A biopsia permite que se classifique o
cular um parmetro importante, devendo ter
endomtrio como proliferativo ou secretor (res-
no mnimo 20 ml de volume e comprimento m-
ponsivo progesterona), bem como dat-lo de
dio superior a 4 cm. A presena de anorquia ou
acordo com os critrios de Noyes.
de testculos no descidos deve ser investigada.
Os testculos devem ser manuseados procuran- Para pacientes com oligo ou amenorreia,
do por nodulaes, cistos, hiperestesias, hrnias, a avaliao deve incluir dosagem srica de pro-
hidroceles e linfoceles. A presena de varicocele lactina, gonadotrofinas e funo tireoideana. A
tambm deve ser investigada. Deve ser feito exa- dosagem da prolactina quando mostra nveis
me prosttico para avaliar tamanho da glndula. altos deve ser repetida para excluir resultados
O exame do pnis pode revelar anormalidades falsos positivos. Quando acima de 100 pg/ml,
penianas como hipospdia, curvaturas anormais deve-se investigar micro ou macroadenoma
(doena de Peyronie) e fimose. hipofisrio ou outra massa anormal enceflica
por meio de tomografia computadorizada ou
A avaliao da ovulao depende da his-
de ressonncia magntica do crnio. O horm-
tria menstrual. Se a paciente tiver ciclos mens-
nio folculoestimulante (FSH) deve ser dosado
truais regulares, deve-se orient-la a medir a
no 3 dia do ciclo. Baixos nveis de FSH podem
temperatura corporal basal e solicitar proges-
indicar distrbios hipotalmicos e altos nveis,
terona srica no meio da fase ltea, hormnio
distrbios ovarianos. O hormnio tireoestimu-
luteinizante (LH), avaliao do muco cervical,
lante (TSH) tambm deve ser dosado, porm, o
monitoramento folicular e biopsia endometrial.
T4 opcional. Quando alterados, deve-se ex-
O registro da temperatura corporal basal, feito
cluir causas secundrias.
pela manh, em um grfico. A progesterona
um hormnio termognico e sua secreo ocor- A histerossalpingografia utilizada na
re aps a ovulao, levando a um aumento de investigao tubria, permitindo avaliar a sua
at 0,5C acima da temperatura basal, eviden- perviedade. Permite a avaliao de patologias
ciando um padro bifsico. Porm, esse exame uterinas como alteraes anatmicas do canal
apenas confirma a ovulao, no a prev. Tam- cervical, incompetncia cervical, plipos, sin-
bm pode ser dosada a progesterona srica no quias uterinas, miomas submucosos e intramu-
meio da fase ltea, entre o 21 e o 23 dia de rais, malformaes, alteraes da superfcie en-
um ciclo de 28 dias. Um nvel igual ou superior dometrial e de patologias tubrias obstrutivas
a 10 ng/ml confirma a ovulao. Valores inferio- ou deformantes, como aderncias, endometrio-
res indicam insuficincia ltea ou anovulao. se e processos infecciosos. realizada aps o
O pico de hormnio luteinizante (LH) outro trmino do fluxo menstrual, entre o 6 e o 11
mtodo, devendo a ovulao ocorrer aps 34 dia do ciclo, por meio da introduo de uma c-
a 36 horas. Em apenas 5 a 10% das mulheres nula atravs do colo uterino e da disperso de
no possvel dosar o LH urinrio, devendo-se contraste iodado hidrossolvel, com monitori-
realizar dosagens sricas. zao das imagens.
A avaliao do muco cervical se faz pelo A histeroscopia indicada para pacientes
teste ps-coito (TPC), que tambm avalia a pre- em que a histerossalpingografia ou o ultrassom

Captulo 57
sugiram algum processo intrauterino. Permite indicao para utilizar metformina associada.
avaliao do canal endocervical, cavidade ute- Aps 12 semanas de tratamento, essas mulhe-
rina e stios tubrios, podendo diagnosticar res diminuem significativamente seus nveis de
patologias como septos, aderncias, plipos e insulina e testosterona total em jejum, o ndice
miomas (ver captulo de histeroscopia). de testosterona livre, a razo cintura-quadril, o
hirsutismo e a acne. Antes de iniciar a terapia,
A laparoscopia o padro-ouro na ava-
deve-se confirmar as funes heptica e renal
liao do fator tuboperitoneal, permitindo visu-
normais e excluir gravidez pelo hCG srico. Ini-
alizar, alm das tubas uterinas, outras estruturas
cia-se a terapia com 500 mg uma vez ao dia, no
plvicas. Pode tambm diagnosticar miomas
desjejum, at chegar a 1000 mg duas vezes ao
uterinos intramurais e subserosos, aderncias
dia. A metformina geralmente interrompida
plvicas e, principalmente, endometriose.
aps confirmao da gravidez.
A anlise do smen inclui a medida do vo-
Pacientes com hiperprolactinemia ou ga-
lume, a concentrao, a motilidade e a morfolo-
lactorreia e disfuno ovulatria, aps excluso
gia. Tambm pode ser avaliada a medida do pH,
de macroadenoma hipofisrio ou outra pato-
os nveis de frutose e o nmero de leuccitos.
logia intracraniana, devem usar bromocripti-
importante seguir as recomendaes para a co-
na, um agonista dopaminrgico que inibe a
leta da amostra. O perodo de abstinncia para a
secreo de prolactina, para tratar a hiperpro-
realizao da coleta deve ser entre 2 a 5 dias. So
lactinemia. Os efeitos colaterais do tratamento
recomendveis no mnimo duas coletas de smen
incluem: nusea, diarreia, cefaleia e fadiga. H
com intervalo de tempo entre elas de aproxima-
ovulao em 90% das pacientes. Pacientes com
damente 15 dias. Os valores normais so base-
hipotireoidismo voltam a ter ciclos ovulatrios
ados nos critrios da Organizao Mundial de
aps reposio com tiroxina.
Sade (OMS), segundo o Quadro 1. Caso sejam
encontradas anormalidades no smen, deve ser O tratamento da insuficincia ltea en-
indicada avaliao do homem por um urologista. volve a administrao de progesterona vaginal
(200 mg duas vezes ao dia), oral (200 mg duas
vezes ao dia) ou intramuscular (50 uma vez ao
3. Tratamento dia), comeando trs dias aps a documenta-
Cada casal tratado de forma individual, o de um pico de LH, devendo ser mantida at
a depender da causa da infertilidade. Pacien- o primeiro dia do prximo ciclo menstrual ou
tes com distrbios ovulatrios devem realizar at a documentao de um nvel srico quanti-
a induo da ovulao. Na SOP, a induo da tativo de hCG negativo. Se a paciente engravi-
ovulao feita com citrato de clomifeno. Esse dar durante o tratamento, a progesterona deve
um estrognio sinttico fraco, que atua ocu- ser mantida at oito a dez semanas de gestao.
pando receptores estrognicos no hipotlamo O tratamento do fator tuboperitoneal ci-
e na hipfise, causando feedback negativo dos rrgico, baseado em tcnicas de laparotomia ou
estrgenos e levando liberao de GnRH, LH laparoscopia. Dentre os principais procedimentos
e FSH. Esse efeito antiestrognico tem como esto a lise de aderncias plvicas, a reanasto-
consequncias a mudana na quantidade e mose tubria, a salpingoplastia e fimbrioplastia.
qualidade no muco cervical e o espessamento Para mulheres com suspeita de endometriose es-
endometrial limitado. Os principais efeitos ad- tgio I ou II, deve-se preferir a laparoscopia antes
versos so fogachos e distenso ou plenitude de iniciar tratamento com citrato de clomifeno,
abdominal. Aps essa terapia, a ovulao ocorre gonadotrofinas ou fertilizao in vitro (FIV). Se a
em 60 a 90% das mulheres, no entanto somente mulher tiver mais de 35 anos, aconselha-se a FIV
30 a 40% dessas iro engravidar. Essa diferen- aps a cirurgia, pois elas apresentam diminuio
a deve-e sua ao antiestrognica sobre o da fecundidade e aumento das chances de abor-
muco cervical e o endomtrio. A ovulao deve tamento espontneo devido idade avanada.
ser documentada utilizando um kit de LH urin- Para pacientes em estgio III ou IV e que j rea-
rio domstico. Espera-se que a ovulao ocorra lizaram cirurgias para infertilidade, a FIV a me-
cinco a 10 dias aps o ltimo dia de tratamento. lhor opo teraputica.
Pacientes que no apresentarem sucesso Para o fator uterino, as abordagens variam
na terapia isolada com citrato de clomifeno tm de acordo com a doena. As malformaes ute-

Captulo 57
rinas so corrigidas com cirurgias, como a me- Em pacientes com azoospermia secundria
troplastia de Strassman e histeroplastia de Bret- obstruo epididimria, pode ser realizada a va-
-Plamer, essa ltima nos casos de tero bicorno soepididimostomia, uma anastomose acima do
e septado. A histeroscopia feita para corre- nvel da obstruo.
o de septos uterinos, tero bicorno, plipos
Se a avaliao bsica mostra parmetros
endometriais e sinquias uterinas. Os miomas
normais do smen, indcios de ovulao, per-
podem ser removidos por meio das tcnicas de
meabilidade das tubas uterinas e no h outra
laparoscopia ou por laparotomia. A hipoplasia
causa bvia de infertilidade, estabelecido o
uterina e a atrofia endometrial so tratadas com
diagnstico de infertilidade inexplicada. Em
uso de ciclos hormonais artificiais com estrge-
mulheres com infertilidade inexplicada, o tra-
no e progesterona, que melhoram a vasculari-
tamento de escolha o citrato de clomifeno e
zao uterina.
a inseminao intratero. Caso esse tratamento
seja malsucedido aps 3 meses, faz-se hiperes-
timulao ovariana controlada utilizando go-
3.1. Tratamento do fator masculino
nadotropina e inseminao intrauterina. Se as
O hipogonadismo hipogonadotrfico duas falharem, pode-se tentar ICSI ou FIV.
tratado com a reposio de gonadotropinas,
iniciando-se com hCG 1500 UI IM 3x/semana
por 3 meses e depois associa-se hMG 75 UI IM D- Referncias Bibliogrficas
3x/semana. Pode-se tambm administrar GnRH
pulstil com bomba de infuso, simulando a li- BEREK, J. S. Berek & Novak: Tratado de Gine-
berao fisiolgica, na dose de 100g. A hiper- cologia. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koo-
prolactinemia deve ser tratada com bromocrip- gan, 2008.
tina, com doses iniciais de 2,5 a 5 mg/dia. As
FREITAS, F. et al. Rotinas em Ginecologia. 5. ed.
infeces sintomticas do trato genital devem
Porto Alegre: Artmed, 2006.
ser tratadas com doxiciclina 100 mg 2x/dia por
14 dias e nos pacientes alrgicos a derivados de GLINA, S.; FRAGOSO, J. B.; MARTINS, F. G. Infer-
tetraciclina pode-se usar eritromicina 1,5 g/dia tilidade Masculina. In: HERING, F. L. O.; SROUGI,
por 10 a 14 dias. Deve-se tambm tratar a par- M. Urologia: diagnstico e tratamento. So
ceira. A ejaculao retrgrada deve ser tratada Paulo: Roca, 1998.
com medicamentos que restaurem a inervao
simptica do colo vesical, como a pseudo-efe- JENKINS, G.; JENKINS, J. Issues relating to infer-
drina (60 mg 4x/dia), fenilpropanolamina (75 mg tility. Practice Nurse. Sutton: v. 32, n. 4, 2006.
2x/dia), efedrina (50 mg 4x/dia) ou imipramina LASHEN, H. Investigations for infertility. Current
(25 mg 3x/dia). Por causarem efeitos colaterais, Obstetrics & Gynecology v. 14, p. 269-276,
essas drogas devem ser usadas por 10 dias du- 2004.
rante o ms, iniciando 5 dias antes do perodo
esperado para a ovulao. Caso no se obtenha MONTELLA-ROSENE, K.; KEELY, E.; LAIFER, S.
resultado, pode ser feita a reproduo assistida, A. Evaluation and Management of Infertility in
recuperando-se o smen na urina. Women: The Internists Role. Ann Intern Med.
v. 132, p. 973-981, 2000.
O tratamento da varicocele cirrgico,
visando ligadura das veias espermticas e PELLATI, D.; MYLONAKIS, I.; BERTOLONI, G.; et al.
suas tributrias. Estima-se uma taxa de gravidez Genital tract infections and infertility. European
em torno de 40% at um ano aps a cirurgia. Journal of Obstetrics and Gynecology and
Entretanto, a idade da parceira um fator im- Reproductive Biology, n. 140, p. 3-11, 2008.
portante a ser observado para a orientao do
melhor tratamento do paciente. Casais em que PINOTTI, J. A.; FONSECA, A. M.; BAGNOLI, V. R.
o homem tenha varicocele e a parceira tenha Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro: Revin-
idade superior a 37 anos deve ser indicada a ter, 2005.
reproduo assistida. Quanto a homens que se
TEMPLETON, A. Varicocele and infertility. The
submeteram vasectomia, a reverso do pro-
Lancet. v. 361, n. 9372, 2003.
cedimento tem melhores resultados que a re-
produo assistida ou a induo da ovulao.

Captulo 58
EXAMES DE IMAGEM NA
CLNICA GINECOLGICA
Randal Pompeu Ponte
Rodrigo Randal Pompeu Sidrim
Tiago Toscano Cavalcante

M.S.R., empregada domstica, 41 anos, 1. Introduo
casada, procurou atendimento mdico com
A imagenologia hoje prdiga em exa-
queixa de dores lombares, de forte intensida-
mes para avaliao da sade da mulher. Dentre
de, que j no cessavam com o uso de analg-
os quatro mtodos mais difundidos, a ultras-
sicos comuns. Refere tambm perda sangunea
sonografia, a tomografia computadorizada e a
por via vaginal intermitente aps relao sexu-
ressonncia nuclear magntica so, atualmen-
al. Relata que desde os 25 anos vem realizando
te, os mais utilizados para este fim. A radiolo-
tentativas naturais de engravidar e que nunca
gia convencional tem extremo valor, embora o
realizou exames para avaliao de infertilida-
preconceito e o desconhecimento a mantenha
de. O exame fsico mostrou to somente esta-
como opo secundria. Veremos, a seguir, a
do de consumpo e palidez cutneomucosa.
descrio de cada um, considerando a ordem
Os exames laboratoriais evidenciaram anemia
cronolgica de seu surgimento.
e hipoproteinemia, alm de elevao das esc-
rias nitrogenadas.
Frente a esse quadro pergunta-se: como 2. Exames
os exames de imagem podem ser teis no diag-
2.1. Radiologia convencional
nstico diferencial, estadiamento, planejamen-
to do tratamento e seguimento da paciente? A radiografia convencional singela (in-
Como poderiam ajudar na elucidao de poss- cidncia ntero-posterior, em decbito ou or-
vel infertilidade? tostase) a forma mais simples e de mais fcil
aquisio para se iniciar uma investigao diag-
nstica por imagens no abdome e pelve femi-
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM nina. Embora pouco til para elucidao de al-
teraes patolgicas em partes moles (como
1. Conhecer os exames de imagem vsceras e paredes musculares) de grande valor
2. Saber quando solicitar os exames de ima- para avaliao das estruturas esquelticas e de
gem eventuais calcificaes ou de estruturas radio-
3. Conhecer suas indicaes na Clnica Gine- pacas. Radiografias simples so, portanto, teis
colgica na deteco de leiomiomas calcificados, bem
4. Saber interpretar os resultados como para verificao da presena e da posio
de dispositivos intrauterinos (DIU). Alm disso,
podem ser utilizadas para avaliao de massas
Captulo 58
tumorais calcificadas e metstases sseas. A n- A infertilidade ocorre em aproximada-

fima quantidade de radiao necessria permite mente 27,5% das mulheres com leiomioma
seu uso sem riscos, dentro, obviamente, do que uterino, sendo esta uma importante demanda
rege o bom senso. para cirurgias conservadoras. Nesse grupo de
pacientes, de grande valia histerossalpingo-
Dentre os exames radiolgicos contras-
grafia. No pr-operatrio, o procedimento
tados, destaca-se a histerossalpingografia, uti-
importante na excluso de outras causas de
lizado principalmente para pesquisar causas de
infertilidade (causas tubo-ovarianas, mais
infertilidade. Este mtodo ainda o nico (a
frequentes) e no para o diagnstico espec-
despeito da histeroscopia) que permite a ava-
fico do leiomioma, em que sua contribuio
liao do canal endocervical, da cavidade endo-
pequena. No ps-operatrio, assume im-
metrial e do lmen e permeabilidade das tubas
portncia na observao da manuteno da
uterinas. Por meio da injeo de contraste ra-
integridade da tuba uterina, algumas vezes
diopaco no canal cervical, so obtidas imagens
prejudicada por processos aderenciais ou difi-
sob viso direta por fluoroscopia. A passagem
culdade tcnica intraoperatria.
de contraste para a cavidade plvica a prova
cabal da permeabilidade das salpinges uterinas.
Apresenta uma sensibilidade de 85 a 100% e es-
2.2. Ultrassonografia
pecificidade de 90% na identificao da causa
de obstruo da tuba uterina. Pode fornecer dados valiosos sobre pato-
logias da pelve, dentro dos rgos genitais ou
Muitas vezes, os achados so especficos
mesmo do reto, da bexiga, da uretra, do nus e
e podem ser interpretados como causa prec-
dos plexos vasculares, bem como de seus res-
pua de infertilidade. So os casos de obstruo
pectivos tecidos de sustentao.
bilateral de trompas, sinquias extensas da ca-
vidade uterina, tero unicorno ou bicorno, hi- A ultrassonografia bidimensional (2D)
drossalpinge bilateral e endometriose tubria amplamente utilizada na prtica ginecolgica,
severa. Em outras situaes, os achados podem tendo seu valor diagnstico j estabelecido.
no ser a nica, mas certamente umas das pos- Entretanto, a tcnica tem suas limitaes, e
sveis causas de infertilidade: assim na obstru- necessita de grande experincia do examina-
o tubria unilateral, salpingite stmica nodosa dor, que deve ser capaz de criar imagens tridi-
(endometriose tubria) leve, tero arqueado, mensionais mentais utilizando uma sequncia
entre outros. Em tais casos, deve-se atribuir de imagens 2D.
causalidade aos achados apenas se descartadas A ultrassonografia tridimensional (3D), in-
todas as outras possibilidades de infertilidade. troduzida na prtica clnica no final dos anos 80,
A histerossalpingografia geralmente re- permite a explorao de superfcies, explorao
alizada entre os dias 6 e 11 do ciclo menstrual, de mltiplos planos e clculo do volume com
quando as veias periuterinas esto menos di- grande preciso, mesmo em rgos com super-
latadas. Devido ao risco de infeco, que pode fcies irregulares.
chegar a 3%, deve-se realizar profilaxia com an-
timicrobianos.
2.2.1. Ultrassonografia transretal
A histerossalpingografia tem sido con-
siderada padro-ouro para o diagnstico por A sua abordagem til no acompanha-
imagem de doenas benignas do corpo ute- mento da dinmica uretrovesical e estado do
rino, como miomas ou plipos submucosos e fundo vesical, em condies de repouso e es-
principalmente os responsveis pelas ocluses tresse, apresentando alta sensibilidade ao diag-
tubrias. A avaliao de malformaes, como nstico da discinergia uretrovesical.
defeitos da fuso dos ductos mullerianos, e as O mtodo proporciona bons registros da
doenas malignas, como carcinoma endome- anatomia vesicouretral e dos rgos genitais in-
trial so tambm de fcil avaliao. Apesar de ternos, embora as paredes do reto possam se
ter sido inicialmente usada para a pesquisa da distender ao contato com algum tipo de sonda
permeabilidade tubria, rapidamente tornou- (i.e. padro, setorial e tipos de multifrequncia),
-se instrumento til para o diagnstico de do- levando a estimativas imprecisas da espessura
enas cavitrias. da parede e do grau de vascularizao do plexo.

Captulo 58
Para uma boa anlise deve-se esvaziar a ampola 2.2.5. Diagnstico das anormalidades endo-
retal antes do exame. metriais
Em mulheres com sangramento na ps-
-menopausa, uma espessura endometrial me-
2.2.2. Diagnstico de mioma
nor que 5mm associa-se a um baixo risco de
A ultrassonografia o mtodo mais con- doena endometrial, enquanto que com es-
fivel no diagnstico de miomatose, sendo til pessuras em torno de 20mm, deve ser inves-
para diferenciar de outras massas anexiais e tigado porque nessa faixa etria a neoplasia
localizar o mioma. A ultrassonografia plvica maligna mais frequente que a benigna. A
utilizada na visualizao de grandes massas medio da espessura endometrial aplicvel
plvicas, enquanto que a transvaginal feita quando o endomtrio homogneo. Qualquer
em casos de teros menores. Esta apresenta leso focal requer bipsia.
alta sensibilidade (95-100%). A ultrassonografia
Como no existe um padro limiar de
apresenta limitaes na localizao de miomas
anormalidades da espessura endometrial em
mltiplos ou em teros maiores.
mulheres na pr-menopausa, uma avaliao
A histerossonografia pode ser usada no adicional deve ser realizada baseando-se na
auxlio do diagnstico de mioma, principalmen- situao clnica, principalmente nos sangra-
te submucosos. mentos anormais persistentes no responsivo
a conduta teraputica ou suspeita de anorma-
lidades endometriais, como plipo, que exige
2.2.3. Diagnstico da endometriose remoo tardia.
Os principais exames de imagem reco-
mendados para diagnstico e localizao so a
ultrassonografia transretal (UTR) e ultrassono- 2.2.6. Diagnstico de carcinoma de endomtrio
grafia transvaginal (USTV), alm da ressonncia No h estudos que permitam indicar a
nuclear magntica (RNM). melhor sequncia de exames para diagnstico
A ultrassonografia transvaginal avalia de cncer de endomtrio em mulheres sinto-
mais detalhadamente as estruturas prximas mticas, mas todas as tcnicas dependem de
sonda endovaginal, como os ovrios, o tero, os treinamento prvio para que os melhores resul-
ligamento tero-sacros, a parede retal e a be- tados sejam obtidos. Uma avaliao inicial pode
xiga, mas seu valor para a deteco de leses ser efetuada com a USTV. Espessura endome-
superficiais peritoniais, focos ovarianos e endo- trial igual ou menor que 4mm no est asso-
metriose plvica profunda incerto. Imagens ciada a carcinoma endometrial, podendo estes
de alta resoluo podem ser obtidas via trans- casos ser excludos de investigaes adicionais.
vaginal utilizando-se uma sonda de 7,5 mHz. A Para pacientes recebendo terapia de reposio
ultrassonografia transretal com sondas de alta hormonal, a espessura abaixo da qual no se
frequncia tem sido recomendada para a detec- observou casos de carcinoma foi de 4mm. Para
o da endometriose no reto e em localizaes mulheres com queixa de sangramento vaginal, a
retovaginal, uterossacral ou retossigmoidal. USTV tendo 4mm como ponto-de-corte, a sen-
sibilidade de 96% a 98% com especificidade
de 36% a 68%21(13).
2.2.4. Diagnstico das malformaes uterinas Para pacientes em uso de tamoxifeno,
A ultrassonografia mtodo inicial na recomenda-se a investigao anual com ultras-
avaliao de anormalidades mullerianas. sonografia transvaginal, mas no h dados que
apoiem a rotina de investigao, exceto nos ca-
A ultrassonografia 2D e principalmente a
sos sintomticos.
3D so mtodos diagnsticos indispensveis na
avaliao das malformaes uterinas, permitin- Para pacientes com indcios de doena
do diagnsticos precisos, possibilitando a clas- extrauterina ou com alto risco para metstases
sificao das malformaes e fornecendo infor- solicitar Rx de trax; exames ultrassonogrficos
maes que auxiliam a conduta teraputica e o de pelve e abdome; tomografias da pelve e/ou
prognstico reprodutivo. abdome ou crnio se houver suspeita de mets-
tases para estes stios; cistoscopia e retosigmoi-

Captulo 58
doscopia se houver suspeita de extenso para testinal (atravs de ingesto oral ou e injeo
bexiga ou para retosigmoide. retal de contraste), pulmes, vsceras slidas e
coluna vertebral, dentre outros.
A TC utilizada para estadiamento pr-
2.2.7. Diagnstico do cncer epitelial ovariano
-operatrio do cncer ovariano ou para planeja-
Quando o exame do ultrassom sugere a mento de outros procedimentos. A tomografia
presena de cncer ovariano, deve-se realizar computadorizada tambm pode ser til para
o diagnstico diferencial com carcinoma epi- bipsia e drenagem em pacientes com massas
telial ovariano primrio, carcinoma ovariano anexiais benignas (cistos de ovrio ou abscessos
no epitelial, metstase ovariana e cncer da tubo-ovarianos). As contraindicaes incluem
tuba uterina. falta de via segura e desobstruda para agulha e
Apesar da importncia do ultrassom desordens de coagulao. A TC pode ser ainda
no diagnstico do cncer ovariano, o Colgio indicada em conjunto com a ultrassonografia
Americano de Obstetras e Ginecologistas e o plvica no diagnstico e conduta da doena in-
Colgio Americano de Mdicos no recomen- flamatria plvica, toro anexial, trombose ve-
dam o exame para rastreamento em mulheres nosa ovariana e cistos ovarianos hemorrgicos.
assintomticas. A Tomografia Computadorizada por
Emisso de Psitrons (PET), baseada no uso de
marcadores radioativos, tem-se tornado impor-
2.2.8. Caractersticas ultrassonogrficas de tante no diagnstico e conduta de cncer no
massas anexiais benignas e malignas trato reprodutivo. Muitas vezes realizada para
As principais caractersticas ultrassono- avaliao de mulheres com cncer do colo ute-
grficas associadas com malignidade so: com- rino podendo detectar metstases nodais ou
ponentes slidos no hiperecoicos nodulares distncia no detectadas por outras modalida-
ou papilares; septaes, espessas (>2 a 3mm); des radiolgicas.
demonstrao pelo doppler de fluxo em com-
ponente slido; presena de ascite.
2.4. Ressonncia nuclear magntica
O componente slido na escala de cinza
o achado mais significante de malignidade. A ressonncia nuclear magntica (RNM)
Septaes podem estar presentes na doena modalidade de grande importncia na gi-
benigna e maligna, mas a espessa sugere ma- necologia, podendo fornecer informaes su-
lignidade. Cncer ovariano pode ser unilocular, plementares ultrassonografia e tomografia
entretanto, a ausncia de septaes no garan- computadorizada.
te que a massa seja benigna. o mtodo de imagem de maior acurcia
na avaliao de leiomiomas, embora a ultrasso-
nografia transvaginal seja mtodo de escolha
2.3. Tomografia computadorizada inicial. Tem indicao precisa quando no pos-
vasto o papel da tomografia computa- svel, por outros mtodos, distinguir entre leio-
dorizada na avaliao radiolgica da pelve fe- mioma e adenomiose focal. No diagnstico de
minina. A ultrassonografia s a supera pela fa- adenomiose, a RNM tem mostrado superiorida-
cilidade de execuo (para o bom operador) e de ultrassonografia, com uma sensibilidade de
pela aquisio de imagens em tempo real sem 88 a 93% e uma especificidade de 66 a 91%.
radiao ionizante. As malformaes do ducto mulleriano
Embora apresente poucas vantagens em so tradicionalmente demonstradas pela ul-
relao RNM (como exemplo, temos maior trassonografia e histerossalpingografia. A RNM
acurcia na avaliao de metstases para ossos), vem sendo cada vez mais utilizada para avalia-
ainda (e por anos ser) modalidade imageno- o adicional, substituindo tcnicas invasivas,
lgica muito utilizada na avaliao de maligni- como laparoscopia, laparotomia ou histerosco-
dades ginecolgicas, principalmente em centros pia, com uma acurcia prxima aos 100%.
onde a RNM no est disponvel. Muitas vezes, Embora a ultrassonografia seja a modali-
faz-se uso da TC para avaliao de metstases dade de escolha para avaliao inicial de mas-
para rgos extraplvicos, como trato gastroin- sas anexiais, a RNM til nos casos em que h

Captulo 58
inconcluso. Pode caracterizar melhor as leses, ximadamente 4cm em regio do colo uterino,
por exemplo, diferenciando entre massas ane- bem como ureterohidrofrose bilateral grau III
xiais e massas uterinas e estudar melhor as re- a montante. A seguir, foi solicitada Tomografia
laes do tumor com as estruturas adjacentes. Computadorizada abdominal e plvica, com
os devidos cuidados de preparo pela nefroto-
um excelente mtodo para estagiamen-
xicidade do contraste iodado. A TC com espe-
to pr-operatrio das neoplasias ginecolgicas,
cial ateno para coluna vertebral evidenciou
permitindo a avaliao de linfadenopatias e ex-
implantes secundrios em vrtebras lombares
tenso tumoral para rgos adjacentes. Tam-
verdadeira causa de suas dores lombares - e
bm til no acompanhamento ps-tratamen-
hidronefrose (com retardo funcional renal, cau-
to e rastreio de recidivas.
sa da anemia) por compresso ureteral em pa-
As indicaes para sua utilizao na ava- ramtrios. A ressonncia nuclear magntica de-
liao do cncer de colo uterino so: tumor com limitou melhor a invaso anexial do tumor e os
dimetro transverso > 2cm por exame fsico, exames radiolgicos simples foram realizados
tumores endocervicais ou predominantemente apenas para avaliao de metstases pulmona-
infiltrativos que no podem ser avaliados cli- res distancia (alis, ausentes).
nicamente com acurcia e em mulheres grvi-
A paciente foi ento encaminhada a con-
das ou que tm leses uterinas concomitantes,
sultrio ginecolgico, onde foi realizada col-
como leiomiomas.
poscopia, com retirada de fragmento do colo
No cncer de endomtrio recomendada do tero para bipsia que, aps estudo his-
para avaliao de metstases em linfonodos e topatolgico, diagnosticou neoplasia de colo
para avaliao de invaso de estruturas adja- uterino, justificando o triste quadro de con-
centes, como colo do tero e miomtrio. sumpo da paciente.
o mtodo de maior acurcia na carac-
terizao de uma massa ovariana como benig-
na ou maligna e para deteco de metstases D- Referncias Bibliogrficas
peritoneais extraplvicas. Alm disso, pode ser
ALCZAR, J. L. Three-dimensional ultrasound in
utilizada para avaliao de irressecabilidade no
gynecology: current status and future perspec-
cncer ovariano.
tives. Current womens health reviews, v.1, n.1,
p.1-14, 2005.
3. Discusso ANDRADE , J.M. et al. Rastreamento, Diagns-
As tcnicas de imagem utilizadas atual- tico e Tratamento do Carcinoma de Endom-
mente tm grande valor no diagnstico e tra- trio. Projeto Diretrizes Associao Mdica Brasi-
tamento precoce de desordens ginecolgicas leira e Conselho Federal de Medicina. 2001.
benignas e malignas. Para oferecer s pacientes BENEDET, J.L. et al. FIGO staging classifications
o melhor atendimento, deve-se sempre estar and clinical practice guidelines in the manage-
atento ao desenvolvimento e aplicaes de no- ment of gynecologic cancers. FIGO Committee
vos procedimentos diagnsticos de imagem. on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Ob-
No importando qual a tecnologia utili- stet v.70, p.209-62, 2000.
zada hoje ou no futuro, o objetivo ser sempre
CATELLANI, M. A. et. al. Mtodos Complemen-
o mesmo: fornecer rpido, com baixo risco, o
tares em Ginecologia. In: CONCEIO, J. C. J.
diagnstico apurado das condies ginecolgi-
Ginecologia Fundamental. 1. ed., So Paulo:
cas e manter em mente o custo e o benefcio do
Atheneu, 2005.
cuidado oferecido.
CORLETA, H. E.; CHAVES, E. B. M.; CAPP, E. Mio-
mas uterinos. In: FREITAS, F. et al. Rotinas em
4. Concluso ginecologia. 5. ed. Porto Alegre: Artmed 2006
Retoma-se o caso clnico que abriu este p. 111-118.
captulo: para a referida paciente, foram soli- DE CHERNEY, A. H.; GRAEBE, R. A.; HUANG, A.
citadas ultrassonografias abdominal, plvica e SARAJARI, S. The Role of Imaging Techniques in
transvaginal, que evidenciaram tumor de apro- Gynecology. In: DECHERNEY, A. H.; NATHAN, L.;

Captulo 58
GOODWIN, T. M.; LAUFER, N. Current Diagno-

sis and Treatments in Obstetrics and Gyne-
cology. 10. ed. McGrawHill, 2006.
FEDERAO BRASILEIRA DAS SOCIEDADES DE

GINECOLOGIA E OBSTETRCIA. Miomatose Ute-
rina. Projeto Diretrizes Associao Mdica Brasi-
leira e Conselho Federal de Medicina. 2002.
MALKASIAN JR., G.D.; KNAPP, R.C.; LAVIN, P.T.

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levels in premenopausal and postmenopausal
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PREZ, J. A. et. al. Prevalncia de alteraes ute-

rinas e tubrias na histerossalpingografia em
mulheres infrteis estudo de 48 casos. Radiol
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TRAINA, E.; MATTAR, R.; MORON, A.F.; ALBU-

QUERQUE NETO, .L.C.; MATHEUS, E. D. Acurcia
Diagnstica da Histerossalpingografia e da Ultra-
-Sonografia para Avaliao de Doenas da Ca-
vidade Uterina em Pacientes com Abortamento
Recorrente. RBGO, v.26, n.7, p.527-533, 2004.
TROYANO, J. M. el al. Female pelvic floor. De-

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transvaginal ultrasound. The ultrasound re-
view of obstetrics and gynecology, v.6, n.1-2,
p.79-99, march-june 2006.

Captulo 59
HISTEROSCOPIA - INDICAES
Igor Siqueira Cavalcante
Rodrigo Carvalho Barroso
A- PROBLEMA por Diomede Pantaleoni, que conseguiu iden-

tificar uma formao polipoide. Em 1879, Nitze
C.S.M., 52 anos, G1P1A0, casada, catlica, projetou e construiu o que seria a vir o primr-
natural de Fortaleza-Cear; fez uso de DIU de Cu dio do histeroscpio moderno.
por 8 anos, sendo retirado h 5 anos. Menopau-
sada h dois anos, no faz uso de TH devido a Houve notveis avanos na aparelhagem
histrico familiar (tia materna) de CA de mama. endoscpica uterina: com o advento da fibra p-
Faz exame ginecolgico anual, sem alteraes tica malevel com consequente diminuio do ta-
patolgicas. Exame ultrassonogrfico plvico manho dos histeroscpios, cmeras de alta quali-
de rotina, mostrou endomtrio hiperecognico dade e meios para insuflar a cavidade uterina, este
e espessado, medindo 12mm. Qual o prximo exame tornou-se essencial para o diagnstico e a
passo no diagnstico? resoluo de algumas patologias femininas.
Em 1979 o primeiro conjunto histerosc-
pico do Brasil desembarcou no Rio de Janeiro,
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM para, no incio dos anos 80, o mtodo se tornar
disponvel em algumas capitais do pas.
1. Conhecer os usos da histeroscopia diagns-
tica e cirrgica
2. Compreender os mecanismos das compli- 2. Instrumental
caes
3. Saber as indicaes do exame histeroscpico Hoje, o instrumental histeroscpico
4. Orientar as pacientes sobre seus benefcios composto por diferentes equipamentos; cada
e riscos um tem diversos modelos no mercado.
Os equipamentos bsicos so:
C- ABORDAGEM TEMTICA XX Monitor: sua resoluo pode variar de 480 a
700 linhas horizontais por polegada. Deve ser
1. Introduo escolhido de acordo com a cmera de vdeo
A histeroscopia atual consiste na visuali- a ser utilizada se for utilizada uma cmera
zao indireta da cavidade uterina - por meio de trs chips, um monitor de 700 linhas pre-
de equipamentos que transmitem a imagem fervel para melhor aproveitamento da ima-
para um televisor a vdeo-histeroscopia. O pri- gem capturada.
meiro registro de visualizao de uma cavidade XX Cmera: existem no mercado as cmeras de
do corpo humano ocorreu em 1807 por Bozzini um ou trs chips, sendo a ltima de melhor
que, com a ajuda da iluminao de uma vela, qualidade, pois h um circuito para cada cor
conseguiu descrever a uretra. Em 1865, Dsor- bsica (verde, vermelho e azul). A desvanta-
meaux construiu o primeiro histeroscpio, sen- gem est no custo, pois so mais caras do
do em 1869 realizada a primeira histeroscopia que quelas que possuem somente um chip.
Captulo 59
Podem variar de modelo, tamanho, forma das nesse exame. Um plipo e um mioma po-
e peso, como tambm ter mecanismos de dem no ser diferenciados, por exemplo, sendo
zoom e fonte de luz integrada. essa a razo mais frequente para a realizao do
XX Fonte de luz: podem ser de diferentes ori- procedimento histeroscpico. Mais recentemen-
gens: halgena, no sendo ideal para este te, a avaliao histeroscpica da infertilidade do
tipo de procedimento, pois apresenta baixa fator uterino vem se tornando cada vez mais co-
durabilidade; HTI, com uma durao de apro- mum, sendo largamente utilizado em pacientes
ximadamente 250 horas; e a mais indicada, que iro se submeter fertilizao in vitro. Entre-
de xenon, que apresenta melhor iluminao tanto, o sangramento ps-menopausa a indi-
por ter maior potncia sem produzir calor ex- cao mais comum para o procedimento. Nesses
cessivo, porm tambm a mais cara. casos, aproximadamente 50% apresentam causa
XX Histeroflator: aparelhos que controlam a orgnica, aumentando para 90% se a durao do
infuso do meio de distenso da cavidade sangramento for maior ou igual a seis meses.
uterina, podendo ser gasoso (CO2) ou lqui-
Diversas so as indicaes para a histe-
do (soro fisiolgico, gua destilada, soluo
roscopia diagnstica. Alm das j citadas ante-
de Ringer lactato, manitol, glicina, dentre ou-
riormente, as mais comuns so:
tros), e sua presso intrauterina.
XX ticas: so instrumentos que medem de 1,2 XX Na menacme: esclarecer causas de sangra-
a 4 mm de dimetro, suportando a fibra p- mento anormal (patologias cervical e corpo-
tica, com tbulos que permitem a passagem ral uterina); sangramento em grande monta
dos instrumentos utilizados durante o exame. por mais de oito dias, por perodos repetidos
XX Outros instrumentos: secundrios para a re- ou perodos frequentes de pelo menos 21
alizao do exame, mas fundamentais para a dias; pesquisa de restos ovulares, corpos es-
realizao do exame (como o espculo), de- tranhos (dispositivos intrauterinos perdidos,
vem estar mo do operador (dilatadores fios de sutura); e acompanhamento de com-
velas de Hegar e histermetro, por exemplo. plicaes aps curetagem uterina, miomec-
tomias, ablao endometrial e de sinquias.
XX Na menopausa: sangramento ps-menopau-
3. Indicaes sa com ou sem TH; citologia cervical anormal,
Diversos autores comprovam a acurcia apresentando clulas endometriais; e pesqui-
(95%), especificidade (95,5 a 100%) e sensibili- sa de anomalias endometriais observadas em
dade (91 a 98%) da histeroscopia diagnstica. outros mtodos, como na ultrassonografia.
Na realizao do exame, possvel observar
morfologia da cavidade uterina (avaliao do O aspecto importante deste mtodo a
tamanho, da forma e sua expansividade), do capacidade de realizao de bipsias histerosc-
canal endocervical (se h processo inflamatrio, picas, em que pequenos fragmentos so retira-
concomitante ou no com estruturas fibrosas), dos sob visualizao direta para estudo histopa-
aspectos endometriais (se o tipo de superfcie tolgico, com ajuda de pinas apropriadas, a fim
est compatvel com a data do ciclo, cor, tipo e de confirmar e/ou esclarecer diagnsticos ine-
da vascularizao, aspectos do muco, adern- rentes ao procedimento. Essas tcnicas recebem
cias e malformaes), e observao das regies classificao dependendo do tipo de leso a ser
cornuais uterinas (anlise da morfologia e vas- pesquisada: orientadas, quando a leso se apre-
cularizao dos stios tubrios). Devido aos di- senta difusa ou em rea ampla; aspirativa, com a
ferentes estgios em que o tero se apresenta, mesma indicao da anterior, alterando apenas
suas indicaes so relacionadas s mesmas. o instrumental utilizado; e dirigida, no caso de
Durante a menacme, outros mtodos leses focais ou de pequenas dimenses.
diagnsticos so relativamente imprecisos, da a
frequente indicao de histeroscopias diagnsti-
cas. Com o advento da ultrassonografia e sua uti- 3.1. Contraindicaes da histeroscopia
lizao como exame de rotina, houve aumento As contraindicaes podem ser absolutas
de exames histeroscpicos com o intuito de di- ou relativas. Apesar de ser um mtodo experi-
ferenciar anomalias (espessamento endometrial, mentado e seguro, todo procedimento invasivo,
lquido na cavidade uterina, suspeita de plipos mesmo que seja mnimo, est sujeito a compli-
endometriais e miomas submucosos) observa- caes que abordaremos mais adiante.

Captulo 59
H poucas contraindicaes absolutas A fase do ciclo menstrual reflete na rea-

histeroscopia. So elas: doena inflamatria lizao do exame, sendo a primeira fase con-
plvica, por risco de disseminao pelo sistema siderada a melhor (entre o 6 e 14 dia), pois a
vascular e linftico, ou atravs das tubas para possibilidade de gravidez mnima, observa-se
o peritnio; e infeces do trato genital baixo, melhor o canal cervical, o istmo apresenta-se
que podem se disseminar e, em casos extremos, hipotnico e permite a fcil passagem do his-
levar infeco plvica a literatura relata que teroscpio pelo orifcio cervical. J o endom-
pacientes que possuem cultura positiva para trio encontra-se mais fino e plano facilitando a
Chlamydia trachomatis possuem risco de 0,79% observao de estruturas anmalas e do pr-
de desenvolv-la. Exames histeroscpicos no prio espessamento endometrial, se presente. O
so realizados em pacientes grvidas. muco cervical e endometrial nesse perodo
escasso diminuindo a formao de bolhas em
As contraindicaes relativas devem ser
meios gasosos.
avaliadas juntamente com anamnese, exame
fsico, podendo ser requeridos exames comple- Mulheres em uso de anovulatrios ou na
mentares. Com estas variveis em mos, o m- ps-menopausa podem ser submetidas ao exa-
dico pode tomar a deciso mais acertada para me em qualquer poca; j nas infrteis, a segun-
a paciente e prevenir de possveis complicaes da fase do ciclo, proporciona melhor avaliao
durante e aps histeroscopia. Nestes casos a do endomtrio secretor.
indicao relativa, pois no impede a realiza-
O equipamento deve estar rigorosamente
o do procedimento, mas aconselhvel que o
esterilizado, sendo testado antes de comear o
mdico tenha vasta experincia e que o material
procedimento. A paciente, em posio gineco-
juntamente com equipamentos de suporte es-
lgica, com ps apoiados e separados lateral-
tejam disponveis para cada situao.
mente deve estar em leve Trendelenburg, isto ,
So elas: perfurao uterina recente, desem decbito dorsal com sua bacia elevada em
de que seja pequeno e no impea a insuflao relao aos ombros e cabea.
da cavidade, havendo relato na literatura de ris-
Em alguns casos, a tcnica histeroscpi-
co aumentado de sangramento, embolia gaso-
ca no pode ser realizada devido estenose do
sa e infeces; sangramento uterino recente, se
orifcio do colo. Uma forma de dilatao usada
no for excessivo pode ser realizada com meio
a mecnica com velas de Hegar, podendo sua
de distenso lquido, pois este pode ser conti-
utilizao causar lacerao do colo que pode
nuamente trocado, sendo prefervel o soro fisio-
ser de difcil reconstituio.
lgico. A estenose cervical mais uma limitao
fsica, mesmo com a construo de histerosc- A intoxicao hdrica devido aos meios
pios de menor calibre. usados na histeroscopia sempre uma preocu-
pao. O contato do meio de distenso com va-
sos uterinos profundos pode acarretar em com-
4. Recomendaes plicaes graves. O mecanismo de intoxicao
dependente de vrios fatores, provavelmente o
Os dados da paciente, como data da
mais importante seja a presso de entrada do l-
ltima regra e uso de terapia hormonal so
quido usado para a distenso cavitria. Nos ps-
de grande valia para a realizao do proce-
-operatrio a dor e o controle de sangramentos
dimento, pois podem interferir na realizao
devem ser bem avaliados. Normalmente, nesses
do exame ou diretamente no estado do endo-
procedimentos, no usual a paciente sentir
mtrio. A avaliao prvia com o exame fsico
muita dor; no entanto, ela pode ser controlada
e exames complementares (ultrassonografia)
com medicaes orais ou endovenosas.
tm importncia, assim como a explicao
detalhada para a paciente sobre a realizao O uso de antibiticos profilticos pre-
do exame. So dispensveis exames pr-ope- conizado, utilizados no momento do controle
ratrios de rotina, jejum (para procedimentos anestsico da paciente. Isso se deve ao fato de
anestesiolgicos locais) e internao hospi- a histeroscopia ser considerada um procedi-
talar. No se deve esquecer a orientao em mento potencialmente contaminado. As cefa-
relao a todos os procedimentos que sero losporinas so mais usadas devido a seu baixo
realizados para a paciente. custo, meia-vida relativamente longa e poucos
efeitos adversos.

Captulo 59
5. Complicaes pulmo, complicaes cardiovasculares e insufi-

cincia renal em pacientes com nefropatias pr-
Apesar de invasiva, as complicaes so
vias. Respeitando os critrios de utilizao dos
de baixa incidncia, girando em torno de 2%
meios de distenso, os riscos dessas complica-
e as grandes complicaes giram em torno de
es diminuem bastante, deve ter como limite 6
menos de 1%. As complicaes mais comuns na
litros de soluo do meio de distenso, o tempo
histeroscopia diagnstica e operatria so em
de cirurgia no pode ser superior a 45 minutos
ordem de frequncia, as complicaes traum-
e o dficit de entrada e sada deve ser inferior
ticas, hemorragia, intoxicao por soluo dis-
a 0,5 litros.
tensora e infeco.
As infeces so complicaes pouco
As complicaes traumticas so as mais
frequentes, facilmente evitadas quando res-
comuns, esto relacionadas manipulao do
peitadas as contraindicaes. Pode ser devido
instrumental e pode causar lacerao cervical e/
propagao de processo infeccioso do trato
ou perfurao uterina, podendo levar a hemorra-
genital inferior para o superior se o procedi-
gia. Mesmo sendo a complicao mais frequen-
mento for realizado na vigncia de cervicite, ou
te, est estimado em cerca de 1 a 9%, sendo mais
instalao de infeco se o instrumental no
comuns em pacientes acometidos por sndrome
estiver adequadamente esterilizado. Torna-se
de Asherman ou com estenose cervical.
mais frequente quando o procedimento de-
As hemorragias so resultantes de trau- morado, especialmente quando necessrio
ma na parede uterina durante o procedimento. repetir a introduo do histeroscpio atravs
Podem ser resultantes de um falso trajeto, com do canal cervical. Incluem a endometrite, para-
ou sem perfurao, criado durante a dilatao metrite e a piometria.
cervical ou a passagem do histeroscpio. Sangra-
mentos tambm podem ocorrer depois do pro-
cedimento, especialmente quando ocorre uma 6. Vantagens
penetrao muito aprofundada no miomtrio.
A histeroscopia diagnstica, alm de dis-
As solues distensoras podem causar pensar exames pr-operatrios rotineiros, jejum
complicaes dependendo do meio utilizado e internao hospitalar, pode ser realizada em
para a dilatao, poder ter diferentes compli- consultrio, sem necessidade de dilatao cer-
caes. Os riscos ao usar o CO2 como expan- vical e de anestesia em 85% a 94% dos casos.
sor no so mais to observados atualmente uma tcnica que apresenta alta sensibilidade
devido preciso dos aparelhos insufladores e especificidade, sendo detentora de baixos n-
regularem a presso do gs durante o procedi- dices de complicao e de contraindicao. A
mento. Quando ocorre a entrada excessiva de viso histeroscpica apresenta excelente acui-
CO2 no sistema circulatrio, pode resultar na dade diagnstica, permite observar de modo
elevao da presso arterial, do dbito cardaco completo o aspecto do endomtrio, possibili-
e dispneia grave. J os meios lquidos podem tando diagnosticar leses focais, principalmente
ter como complicao intravazo e consequen- as localizadas nos stios tubrios, que facilmen-
te sobrecarga hdrica, edema pulmonar, faln- te podem passar despercebidas em procedi-
cia cardaca e distrbios metablicos. A absor- mentos s cegas. A histeroscopia associada
o das solues de distenso pode dar-se por biopsia de endomtrio considerada mtodo
meio de trs mecanismos: passagem tubria e de primeira linha na avaliao da cavidade ute-
absoro peritoneal (extravascular); intravazo rina, sendo menos invasiva e mais precisa que
arterial ou venosa (intravascular) ou passagem dilatao e a curetagem.
macia nas perfuraes uterinas. O metabolis-
mo dos meios de distenso pode causar algu-
mas complicaes como; o Dextran pode causar 7. Desvantagens
risco de choque anafiltico, dextrose, sorbitol e
A histeroscopia apresenta poucas des-
manitol podem levar ao aumento da glicemia e
vantagens, quando analisados com bastante
a glicina pode resultar em complicaes neuro-
cuidado os critrios de contraindicaes. um
lgicas de alterao do comportamento, cefa-
procedimento simples, mas que, por manipular
leia e alteraes visuais (amaurose), bem como
instrumentos em uma pequena rea de traba-
complicaes respiratrias, como edema de
lho pode apresentar algumas complicaes.

Captulo 59
Deve ser analisada com cautela a escolha do MACHADO, S. B. Indicaes, contraindicaes e

meio de disteno, que pode gerar na paciente, complicaes em histeroscopia diagnstica. In:
outras complicaes srias. Apresenta poucos DONADIO, N.; ALBUQUERQUE NETO, L. C. Con-
efeitos colaterais como clica no baixo ventre, senso Brasileiro em Videoendoscopia Gine-
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Captulo 60
VIDEOLAPAROSCOPIA EM GINECOLOGIA
Priscila Lopes Studart da Fonseca
A- PROBLEMA dade abdominal por meio da insuflao de gases

permitindo, assim, uma visualizao, bem como a
A.M.S.B., 29 anos procurou seu ginecolo- realizao de procedimentos cirrgicos de forma
gista com queixa de dor no p da barriga h menos invasiva. O pneumoperitneo induzido
dois anos. A dor mais forte no perodo mens- pela introduo da agulha de Veres (figura 1) a qual
trual em forma de clica uterina; relata tambm aps penetrar a parede abdominal recoberta por
dispareunia e dor ps-coito. G3A1P2. Fuma h um dispositivo rombo protegendo, assim, as vsce-
10 anos, aproximadamente um mao por dia. ras da cavidade de perfuraes, uma das complica-
No interrogatrio por rgos e aparelho, relatou es mais citadas na tcnica. O CO2 introduzido
urgncia urinria e hematria. No exame fsico, atravs da agulha de Veres; este gs o mais utiliza-
apresentou varizes nas coxas e vulva esquerda do, pois alm de ser barato e de fcil manuseio, no
e dor palpao da regio anexial esquerda. inflamvel, sendo tambm, bem absorvido pelo
Ao exame especular no apresentou alteraes. organismo e liberado pela respirao sem grandes
repercusses. A presso intra-abdominal contro-
lada pelo laparoflator (figura 2). A presso ideal no
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM deve ultrapassar a presso venosa em cerca de 10
a 15 mmHg; do contrrio, haver uma reduo do
1. Conhecer as indicaes da videolaparosco-
fluxo sanguneo portal heptico e intestinal o que
pia em ginecologia.
pode levar isquemia e a edema de alas, translo-
2. Discutir sobre vantagens e limitaes ine-
cao bacteriana e consequente sepse. A elevao
rentes ao uso da tcnica.
do diafragma induzida pelo pneumoperitneo leva
3. Conhecer os usos da laparoscopia no diag-
diminuio dos volumes pulmonares e com-
nstico e tratamento das diversas patolo-
presso cardaca direta, diminuindo a complacn-
gias ginecolgicas.
cia e a contratilidade. A laparoscopia realizada por
4. Enfatizar diagnstico, tratamento e preven-
meio de pequenas incises na parede abdominal
o dos eventos adversos relacionados ao
por onde passam os trocartes, equipamentos em
uso da tcnica.
forma de canos que permitem o acesso cavida-
de sem que haja perda do pneumoperitneo, pois
C- ABORDAGEM TEMTICA possuem vlvulas em suas extremidades que no
permitem que o gs escape (figura 3). Por um dos
1. Introduo trocartes, uma fonte de luz levada cavidade pela
1.1. Definio, instrumental, antibioticopro- tica, uma espcie de tubo composto por sistemas
filaxia e anestesia. de lentes que conduzem a luz e retorna a imagem
ampliada para monitores de vdeo os quais dife-
A videolaparoscopia um procedimen-
rem dos televisores comuns por possurem mais
to cirrgico endoscpico que pode ser indicado
que o dobro de resoluo. O instrumental bas-
para fins diagnstico e/ou teraputico. Utiliza-se o
tante diversificado: bisturi monopolar, bipolar e
pneumoperitneo, para ampliar o espao da cavi-
harmnico, sistema de irrigao e aspirao, pinas
Captulo 60
atraumticas e de agarre, tesouras, morceladores,

manipuladores uterinos; a necessidade de certos
equipamentos varia conforme o objetivo do pro-
cedimento. A videolaparoscopia considerada
uma cirurgia limpa pelo National Reserch Council,
com ndices de infeco inferiores a 2% o que dis-
pensa a antibioticoprofilaxia para pacientes com
baixo risco de infeco. Em certos procedimentos
como na colpotomia, inciso da cavidade vaginal,
a cirurgia passa a ser potencialmente contaminada,
aumenta do risco de infeco para cerca de 20%;
logo a antibioticoprofilaxia est indicada. Pacientes
obesas, com baixo nvel socioeconmico, diabti-
cas, imunossuprimidas, com comorbidades ou que
passaram por um tempo cirrgico superior a 3 ho-
ras beneficiam-se sempre da antibioticoprofilaxia a
qual na ginecologia costuma ser feita com cefalos-
porinas de terceira gerao.
gura 3- Instrumental: (A) Tesouras, (B) Pinas de preen-

so, (C) Pinas atraumticas, (D) Manipulador uterino,
(E) Pina monopolar, (F) Pina bipolar.
A anestesia para procedimentos lapa-

roscpicos possui peculiaridades, alteraes
fisiolgicas e fisiopatolgicas decorrentes do
pneumoperitneo e da posio em cfalodecli-
ve que limitam o uso da tcnica em pacientes
com certas comorbidades como comentaremos
em limitaes ao uso da tcnica. O pneumope-
ritneo repercute diretamente no sistema respi-
ratrio, h elevao do diafragma, diminuio
da funo do msculo, reduo dos volumes
pulmonares, o que ainda detectado at 72h
Figura 1- Instrumentos utilizados para fazer o pneumo-
aps a cirurgia, tendo em vista, que h absoro
peritneo: (A) Laraparoflator (B) Agulha de Veres.
peritoneal do gs favorecendo hipoxemia, aci-
dose respiratria e alteraes do ritmo cardaco.
So tambm citadas complicaes na ventila-
o mecnica como intubao seletiva e pneu-
motrax. A posio em cfalodeclive repercute
no sistema respiratrio diminuindo os volumes
pulmonares pela elevao do diafragma, dimi-
nuem a relao ventilao/perfuso aumentan-
do o shunt pulmonar. No sistema cardiovascu-
lar aumenta a pr-carga, diminui a resistncia
vascular sistmica e aumenta o dbito cardaco.
Somente a anestesia condutiva como a raquia-
nestesia no suficiente; portanto, recomenda-
-se anestesia geral, intubao orotraqueal, ven-
tilao mecnica e relaxamento muscular nos
procedimentos videolaparoscpicos.

Figura 2- Trocartes: (A) Reutilizveis (B) Descartveis.

Captulo 60
2. Indicaes de videolaparoscopia em inespecfica e as pacientes no apresentam al-

ginecologia teraes no exame fsico. Aps a avaliao lapa-
roscpica, grande percentual das pacientes no
A videolaparoscopia permite a visualizao
apresentam alteraes, o que nos remete im-
e a manipulao da cavidade plvica; portanto,
portncia da avaliao dos aspectos emocionais
pode ser indicada como procedimento diagnsti-
e socioculturais nesta afeco. Estudos recentes
co e, ou, teraputico em diversas afeces gineco-
mostram que grande percentual destas mulhe-
lgicas. Discutiremos separadamente as afeces
res submetidas videolaparoscopia branca
ginecolgicas mais frequentemente abordadas
foram vtimas de abuso sexual na infncia. Exa-
por via videolaparoscpica, sobre as peculiarida-
mes laboratoriais e complementares devem ser
des das alteraes encontradas e possibilidades
realizados antes de optar por este procedimen-
de tratamento disponveis. A videolaparoscopia
to invasivo, bem como a avaliao com outros
plvica deveria ser indicada para o diagnstico di-
especialistas como ortopedistas e psiquiatras, a
ferencial e tratamento de doenas ginecolgicas
depender do caso.
de causa desconhecida ou obscura; porm, ape-
sar de acessar a cavidade abdominal sem gran- Aderncias e endometriose plvica so
des repercusses, um procedimento invasivo; as mais frequentemente responsveis pela DPC;
portanto,no deve ser realizada enquanto houver porm, doenas do aparelho urinrio, distrbios
exames menos invasivos disponveis que ajudem musculoesquelticos, gastrointestinais, defeitos
no diagnstico diferencial. anatmicos problemas ortopdicos ou psicol-
gicos devem fazer parte do diagnstico diferen-
A minivideolaparoscopia desenvolveu-se
cial. As afeces mais comumente responsveis
aps o avano da tcnica videolaparoscpica e
segundo publicaes recentes so: endometrio-
promete estender o uso da videolaparoscopia
se (2% a 72%), aderncias (0% a 52%), doena
para o diagnstico e o tratamento de diversas
inflamatria plvica (0% a 29%), cistos ovarianos
afeces da cavidade abdominal, pois neste
(0% a 17%), varicocele (0% a 3%), miomatose (0%
procedimento no h necessidade de ventila-
a 5%) e sem causa aparente (3% a 92%). Podemos
o mecnica, a presso na cavidade menor
citar tambm como causas menos frequentes tu-
e a anestesia pode ser local associada seda-
mores de bexiga, ligamentos terosacro espsti-
o; com isso, o nmero de contraindicaes
cos, diverticulite, parasitose, retroverso uterina
diminui. Esta tcnica permite abordagem diag-
e agenesias genitais. Aderncias so estruturas
nstica, bem como a realizao de pequenos
fibrticas em forma de cordes firmes e densos
procedimentos como cauterizao de implan-
ou frouxos e velamentosos que unem os rgos
tes endometriticos, lise de aderncias, bip-
entre si ou parede abdominal. Formam-se por
sia e uma novidade, o mapeamento consciente
fibrose cicatricial do tecido peritoneal aps infec-
da dor, o que possvel pelo tipo de anestesia,
es ou procedimentos cirrgicos ou em focos
procedimento que se vem mostrando extrema-
endometriticos e podem levar DPC, infertili-
mente til na investigao da dor crnica.
dade, obstruo intestinal e toro de anexos. A
fisiopatogenia da dor causada pelas aderncias
ainda controversa; pode ser por diminuio
3.
Videolaparoscopia exploradora e
da mobilidade dos rgos ou pela formao de
diagnstica em ginecologia. fibras nervosas que permeiam essas traves fi-
3.1. Dor plvica crnica brticas. A videolaparoscopia permite no s o
diagnstico, como tambm o tratamento por
A dor plvica crnica (DPC) definida
meio da adesiolise, lise das aderncias; portanto,
como dor de intensidade varivel, com durao
considerada padro ouro no diagnstico e no
superior a seis meses, resistente a tratamentos
tratamento de aderncias.
e que, embora investigada, no possua causa
aparente. A DPC considerada um dos enigmas A doena inflamatria plvica (DIP) cr-
da clnica ginecolgica; a videolaparoscopia nica pode causar DPC e a laparoscopia faz o
o mtodo essencial na busca do diagnstico, diagnstico por meio da visualizao de ade-
pois permite a visualizao de leses orgnicas rncias em regio plvica ou peri-hepticas
relevantes, bem como a realizao de procedi- como na sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, lquido
mentos teraputicos. A DPC pode se manifestar livre em fundo de saco posterior. Complicaes
como dismenorreia, dispareunia ou de forma alm da dor plvica crnica so infertilidades

Captulo 60
e maior risco de gravidez ectpica em que um estadiamento, coleta de material para cultura
tratamento adequado e precoce melhora o e a realizao de pequenos procedimentos que
prognstico da paciente. melhoram o prognstico da doena. Durante o
exame, procedimentos realizados como drena-
A endometriose uma das principais
gem de abscessos, diminuem a populao bac-
causas de DPC e a videolaparoscopia permite
teriana e permitem melhor acesso do antibiti-
confirmao diagnstica com bipsia, esta-
co aos tecidos acometidos; a lavagem exaustiva
diamento da doena e tratamento inicial ou
da cavidade abdominal com soluo fisiolgica
definitivo de leses endometriticas como
diminui a formao de aderncias prevenindo
comentaremos.
infertilidade, DPC e outras complicaes, melho-
Sndrome de congesto plvica crnica rando, assim, o prognstico da doena. Caso j
uma molstia ginecolgica comum, com pre- existam aderncias, pode ser feito adesilise, o
valncia de 15% a 20%, sendo de difcil diag- que trata ou previne as complicaes acima ci-
nstico e tratamento. Os sintomas so dor pl- tadas. A cultura do material coletado permite a
vica de intensidade varivel, que aumenta no identificao dos agentes etiolgicos e associa-
perodo menstrual, aps exerccios e com alte- da ao antibiograma orienta antibioticoterapia
raes de postura. Frequentemente, acom- adequada. O estadiamento do processo feito
panhada de dismenorreia, dispareunia e dor durante o procedimento, de acordo com o grau
ps-coito. Acomete mulheres multparas em do comprometimento dos rgos plvicos; du-
idade reprodutiva e idosa. Durante a gravidez, rante o estgio 1, h endometrite e ou salpingi-
as veias plvicas dilatam-se cerca de 60 vezes te sem comprometimento peritoneal; no est-
mais e a falta da recuperao da morfologia, gio 2, h peritonite; durante o estgio 3, existe
que acontece em 6 meses aps o parto, est comprometimento tubo-ovariano ou abscesso
estritamente ligada fisiopatologia da sndro- ntegro; e, durante o quarto estgio h secreo
me. Pode acontecer tambm por defeitos ou purulenta na cavidade ou abscesso roto. Ape-
por ausncia das vlvulas. Isso acaba inverten- sar de oferecer muitas vantagens, no devemos
do o fluxo das veias ovricas, ilacas internas e esquecer que um exame invasivo; portanto,
suas tributrias. Durante o exame fsico, podem deve ser guardado para casos com dificuldade
estar presentes varizes vulvares, dor palpao de diagnstico, colees plvicas, lquido livre
de anexos e varicosidades atpicas nas coxas e na cavidade ou no responsivo ao tratamento
ndegas. Ultrassonografia com doppler colori- clnico inicial. A indicao de um second look
do pode ajudar no diagnstico da sndrome. A contraditria e deve ser guardada para pacien-
Flebografia que cateteriza a veia femoral at as tes com mau prognstico tubrio.
ovricas e ilacas interna padro ouro para o
diagnstico; porm, a tcnica bastante invasi-
va e possui grandes riscos. A laparoscopia em- 3.3. Endometriose
bora invasiva sela diagnstico com confiana,
definida como a presena de tecido en-
demonstrando as veias ectsicas, varizes e con-
dometrial ectpico e pode ser classificada em
gesto plvica; durante o procedimento, pode
relao sua localizao, em endometriose pe-
ser institudo o tratamento pela ligadura das
ritoneal, ovariana e do septo retovaginal. A do-
veias insuficiente de forma segura permitindo,
ena tambm acomete em menor proporo o
assim, o alvio sintomatolgico.
trato urinrio em 1,2% a 16% e o aparelho intes-
tinal em 1% a 25% dos casos, segundo trabalhos
recentes. Os sintomas clssicos so: infertilida-
3.2. Doena Inflamatria Plvica (DIP)
de, DPC, dismenorreia e dispareunia. Ao exame
O diagnstico de DIP, processo infeccioso fsico, devemos ficar atentos para cistos palp-
que pode envolver tero, tubas uterinas, ovrio veis em regio anexial em endometriose ovaria-
e estruturas adjacentes, pode ser clnico; porm, na e ao exame especular podemos deparar com
os exames laboratoriais e quadro clnico so obliterao de fundo de saco na endometriose
muito inespecficos; como o tratamento deve do septo retovaginal. Um exame bioqumico til
ser institudo o mais breve possvel, a laparos- o marcador CA-125 positivo em at 36% das
copia tem-se mostrado til no diagnstico di- pacientes com endometriose, sendo mais pro-
ferencial. A laparoscopia exame padro ouro, porcional a infiltrao do implante endometri-
pois proporciona diagnstico definitivo com tico. importante o diagnstico diferencial para

Captulo 60
tumores ovarianos malignos de origem epite- distenso abdominal ou at um quadro clnico

lial em que a positividade chega a ser de 86%. de abdmen agudo como em casos de toro
Exames complementares de imagem como a de cisto. Na anamnese, devemos buscar infor-
ultrassonografia (USG), til na caracterizao de maes que apontem risco para a malignidade
cistos, dopplervelocimetria, para o estudo do como idade, paridade e histria familiar gineco-
carter da vascularizao e ressonncia mag- lgica. Exames complementares como USG com
ntica (RM) so importantes para o diagnstico color doppler so importantes para ajudar a de-
diferencial de neoplasia antes de indicar a lapa- finir caractersticas e vascularizao das massas;
roscopia, tendo em vista que, atualmente, em marcadores bioqumicos como alfa-fetoprote-
doenas presumivelmente malignas a aborda- na, HCG, CA-125 associados com mtodos de
gem via laparotomia mais segura. imagens como USG RM e TC aumentam a espe-
cifidade do diagnstico.
A laparoscopia tem a vantagem de po-
der fazer simultaneamente diagnstico, esta- A inspeo da massa detalhada e ajuda
diamento e tratamento, alm de possibilitar a bastante no diagnstico presuntivo de maligni-
anlise de caractersticas como topografia ou dade ou benignidade e auxiliada pela definio
visualizao de pequenas leses como adern- de caractersticas translucncia. A puno s
cias hemorrgicas, cicatriciais ou petquias. As aceitvel nos casos presumivelmente benignos,
leses possuem caractersticas muito diferentes; tendo em vista, o risco de disseminao. A bip-
na verdade, parecem mostrar uma evoluo, sia preferencialmente excisional, com retirada
podendo ser detectada histologicamente includa cpsula ntegra, evitando-se recidiva, peritoni-
sive em tecido peritoneal. A American Society te ou disseminao no caso de diagnstico ines-
Fertility em 1985 props a classificao das le- perado de malignidade. Com o avano da tcni-
ses, sendo esta revisada e modificada em 1996 ca, dispositivos chamados endobags que isolam
pela ento American Society reproductive Me- a massa da cavidade foram desenvolvidos para
dicine e a classificao mais utilizada at hoje. evitar peritonite e disseminao, podendo ser
AFS-r prope um sistema de pontuao em que usados em casos de dvida em relao ao car-
se avaliem as leses quanto ao nmero, tama- ter benigno da massa. Aps avaliao, alteraes
nho, profundidade, presena e caracterstica das presumivelmente malignas devem ser abordadas
aderncias; uma pontuao de 1-5 pontos clas- por via laparotmica, pois complicaes como
sifica como estdio I/mnima, 6-15 pontos est- disseminao aps rotura de cistos, implantes
dio II/leve, 16-40 pontos estdio III/moderada e neoplsicos na parede abdominal corresponden-
>40 estdio IV ou severa. A AFS-r classifica a en- tes aos stios dos trocartes ou at mesmo piora
dometriose em estgios que se correlacionam do prognsticos por progresso do estadiamen-
bem com o prognstico reprodutivo, o que no to de 1 A ou 1B para 1C limitam, assim a aborda-
acontece com a sintomatologia da paciente. gem por via laparoscpica.

3.4. Tumores e cistos ovarianos 3.5. Gravidez ectpica
As patologias ovarianas permitem uma A gravidez ectpica definida como ges-
fcil abordagem por via laparoscpica, porm, tao fora da cavidade uterina e sua incidncia
como veremos, a via possui limitaes nas ne- tem aumentado devido ao aumento de casos de
oplasias malignas. Portanto, o procedimento DIP, uso de DIU e tcnicas de reproduo assis-
cirrgico padro-ouro para a abordagem das tida. Antigamente, o diagnstico era realizado
patologias presumivelmente malignas ainda somente aps 6 a 8 semanas de gestao junto
a laparotomia. A avaliao pr-operatria deve ao evento catastrfico do choque hemorrgico.
ser, portanto, meticulosa para decidir a via de Com o advento do exame bioqumico, quantita-
abordagem nas patologias ovarianas; deve in- tivo de gonadotrofina corinica humana (HCG),
cluir anamnese direcionada, exame fsico e casos de gestao anmala invlida e ectpica
utilizar recursos oferecidos por exames com- podem ser diagnosticados precocemente; este
plementares. Ao exame fsico, podemos de- hormnio costuma dobrar sua concentrao a
parar com alteraes variveis a depender do cada dois dias na gravidez intrauterina e vivel
caso, como massa palpvel em regio anexial, o que no acontece na gravidez ectpica em
abdmen em tbua, evidenciando peritonite, que a concentrao aumenta mais lentamente.

Captulo 60
O exame tambm til para acompanhar o tra- laparoscpica visando corrigir disfuno ovula-
tamento medicamentoso ou cirrgico quando a tria foi feito por Palmer e Brux em 1967 e por
diminuio da concentrao for inferior a 15%, ser procedimento endoscpico reduziu muito
aps o 4 ou o 7 dia do procedimento pode evi- a formao de aderncias; porm, estas ainda
denciar gravidez ectpica resistente. Baixo nvel hoje continuam sendo uma das principais limi-
de progesterona pode indicar gestao invivel, taes da tcnica. A cauterizao de 4 a 10 pon-
porm menos especfico para a gestao ec- tos do crtex ovariano tem se relacionado com
tpica. A USG transvaginal deve sempre ser soli- sucesso na ovulao em 84% a 100% dos casos
citada junto ao HCG para selar o diagnstico de e em 20% a 87% conseguem engravidar, se-
gravidez ectpica antes de indicar um procedi- gundo diferentes estudos. Melhoras no quadro
mento cirrgico invasivo, como a laparoscopia. clnico como regulao do padro menstrual e
A laparoscopia, alm de permitir a abordagem melhora da pele acnica so relatados e pro-
medicamentosa local permite resoluo por vavelmente se devem a uma melhora do perfil
procedimento cirrgico, seja ele radical com sal- endcrino que envolve LH, testosterona, SHBG,
pingectomia, retirada do anexo, ou conservador progesterona, estradiol e 17OH-progesterona.
com salpingostomia em que se preserva a tuba
Complicaes associadas tcnica, como
a depender do comprometimento do rgo e do
atrofia ovariana e falncia ovariana precoce so ra-
desejo da paciente de ainda constituir prole. Para
ras e graves; formao de aderncias e menopau-
acompanhamento dos resultados do procedi-
sa precoce so mais frequentes junto s compli-
mento cirrgico; pode ser indicado histeroscopia
caes relacionadas via de abordagem. Apesar
para as pacientes que ainda desejem engravidar.
de mostrar benefcios em relao ao tratamento
A abordagem cirrgica vem mostrando medicamentoso, como menor risco de hiperes-
permitir um melhor prognstico reprodutivo; timulao ovariana e menor risco de aborto, por
portanto, o tratamento medicamentoso deve ser diminuio da concentrao plasmtica de LH, a
guardado para casos em que h contraindicao laparoscopia procedimento invasivo e deve ser
aos procedimentos cirrgicos. Na presena de indicado para pacientes que no obtiveram suces-
instabilidade hemodinmica, comprometimento so com o tratamento convencional.
grave da funo cardiopulmonar ou obesidade
mrbida, a via laparotmica a mais indicada,
caso a opo teraputica seja cirrgica. 3.7. Histerectomia
A histerectomia existe h 17 sculos e
durante a sua evoluo, a primeira abordagem
3.6. Sndrome do Ovrio Micropolicstico
endoscpica foi por via vaginal. A laparoscopia
(SOMP)
entrou inicialmente para auxiliar a histerectomia
O primeiro tratamento para SOMP, sn- vaginal e hoje, o procedimento pode ser feito
drome caracterizada por hisurtirmo, acne, exclusivamente por via laparoscpica, consti-
amenorreia, infertilidade e cistos ovarianos foi tuindo uma alternativa para pacientes com indi-
desenvolvido por Stein e Leventhal em 1935, caes para histerectomia abdominal; caso em
procedimento cirrgico laparotmico que fa- que seja favorvel, como associado a prolapso
zia resseco em cunha dos ovrios e mostrava uterino, o procedimento via vaginal o mais in-
resultados como regulao do ciclo menstrual dicado. O tratamento por via vaginal mostrou-se
e em pequeno percentual proporcionou gra- menos invasivo e feito com anestesia loco-re-
videz. Aps a descoberta das aes do citrato gional. Na laparoscopia, alm das complicaes
de clomifeno (CC) na induo da ovulao o relacionadas tcnica envolvendo pneumoperi-
tratamento cirrgico passou a ser questionado tneo, ainda h riscos relacionados anestesia
tendo em vista que os altos ndices de forma- geral. H vantagens da via laparoscpica em re-
es de aderncias de 15% a 100%, na verda- lao via abdominal bem como s limitaes
de podem piorar o prognostico reprodutivo da que foram citadas no incio do captulo sendo
paciente. Estudos recentes afirmam que 15% relevante acrescentar que ela contraindicada
a 25% das pacientes em tratamento com o CC em casos de massas anexiais com dimetro su-
permanecem em anovulao crnica, criando- perior a 18 cm. Apesar das vantagens oferecidas
-se, portanto necessidades de novos tipos de pela tcnica como retorno mais cedo s ativida-
tratamento. O primeiro registro de abordagem des rotineiras, menos dores no ps-operatrio

Captulo 60
e menor tempo de internao apenas 6% das frequentemente solicitados so os ginecolgi-

histerectomias so auxiliadas ou realizadas por cos: citologia onctica cervico-vaginal, cultu-
laparoscopia no Brasil segundo estudo brasi- ra cervical, marcadores tumorais, ressonncia
leiro publicado em 2007, o que provavelmente magntica, tomografia computadorizada, ul-
acontece pelo reduzido nmero de servios la- trassonografia, histerossalpingografia e histe-
paroscpicos oferecidos no Pas. roscopia. A gonadotrofina corinica humana
HCG deve ser solicitada em casos suspeitos de
tumores embrionrios, tambm sendo til como
3.8. Miomectomia triagem de gravidez antes do procedimento
Os fibromas uterinos (miomas) esto prepara mulheres frteis com vida sexual ativa. Exa-
sentes em 30% das mulheres acima de 30 anos mes pr-operatrios comuns a qualquer outra
e na maioria das vezes so percebidos por alte- cirurgia como tipagem sangunea, hemograma
raes da superfcie e do volume uterino perce- completo, coagulograma, eletrocardiograma,
bidas em exames USG de rotina, pois na maioria raio-X de trax, sorologia para HIV, hepatite B
das vezes, so assintomticos. Porm, podem e C podem ser solicitados segundo o Consenso
produzir sintomas como sangramentos excessi- Brasileiro em Videolaparoscopia Ginecolgica
vos, dor por compresso de estruturas vizinhas, (CBVG-2006). Uma avaliao com o anestesista
abortamento de repetio, infertilidade ou dis- deve ser feita levando todos os exames reali-
tenso abdominal, quando atingem grandes zados, pois as repercusses respiratrias e he-
volumes, o que constituem indicaes para tra- modinmicas do pneumoperitnio so diferen-
tamento com provvel necessidade de aborda- tes em pacientes diversas, o que pode limitar o
gem cirrgica. Segundo CBVG-2006, para que uso da tcnica, como veremos em limitaes ao
a via de abordagem laparoscpica seja segura, uso da tcnica. Minimiza-se o risco de leso de
o volume uterino no deve ultrapassar ao volu- alas fazendo uso de laxativos durante os dois
me de uma gestao de 14 semanas, os miomas dias que antecedem cirurgia, associado a uma
no devem ser mais que quatro, no deve ter dieta sem resduos ou ainda um fleet-enema
dimetro maior que 7 cm e no mnimo 50% de na vspera da cirurgia. Nos procedimentos que
sua extenso deve estar em poro submucosa. possam ter acometimento intestinal, deve ser
Portanto, exames complementares como USG e feito um preparo do intestino com manitol, um
histeroscopia devem ser solicitados para preci- hiperosmtico, e metronidazol, um antibitico
sar o diagnostico e reconhecer, assim, as devi- til para a flora intestinal; assim, diminui-se o
das indicaes. A possibilidade de converso risco de infeco. O papel do mdico explicar
laparotomia e a necessidade de transfuso deve exaustivamente paciente sobre a tcnica e a
ser citada durante a avaliao pr-operatria. indicao da cirurgia, comentar sobre as vanta-
gens e as limitaes ao uso da tcnica, possi-
Em casos de ndulos volumosos, pode-se bilidade de converso para a laparotomia, bem
optar por fazer inicialmente o tratamento me- como sobre a possvel necessidade de transfu-
dicamentoso com anlogos do GnRH, danazol so sangunea, em que ela pode optar por usar
ou contraceptivos orais para diminuir o volume seu prprio sangue retirado com antecedncia,
dos ndulos reduzindo a perda sangunea bem a depender do caso.
como a morbidade do procedimento cirrgico.
5. Vantagens e limitaes do uso da

4. Avaliao e recomendaes paciente tcnica
Durante a avaliao pr-operatria, de-
Pelo fato de ser uma tcnica bem menos
vem ser feitos uma anamnese e exame fsico
invasiva que a laparotomia, a videolaparoscopia
completos, em que os antecedentes cirrgicos,
possui vantagens especiais no campo da gineco-
infeces plvicas, coagulopatias e obesidade
logia; mulheres em vida frtil que ainda desejam
devem ser interrogadas, pois, como veremos, a
engravidar, podem se beneficiar de procedimen-
maioria das limitaes esto relacionadas dire-
tos laparoscpicos tendo em vista que na laparo-
tamente paciente. Exames especficos devem
tomia exploradora, o risco de complicaes rela-
ser solicitados; dependendo da afeco, podem
cionadas fertilidade so maiores. Este aumento
ser dos sistemas urinrio e digestivo, como uro-
deve-se basicamente s grandes alteraes da
grafia excretora e enema opaco; porm, os mais
estrutura anatmica que h na laparotomia, en-

Captulo 60
quanto que na laparoscopia o procedimento lando a tumorao da cavidade, evitando assim

endoscpico e utiliza a cavidade abdominal, uma a disseminao de clulas; para certificar-se disso
cavidade natural para a abordagem; logo, as al- um lavado da cavidade deve ser colhido antes e
teraes so menores. Outra vantagem que o depois do procedimento para posterior anlise.
carter da cicatriz videolaparoscpica, estetica-
Por fatores topogrficos, a videolaparos-
mente bem mais aceitvel, que a laparotmica, o
copia no adequada para patologias retrope-
que se tornou ainda mais importante nos tempos
ritoniais e intrauterinas. As limitaes impostas
atuais. O tempo de internao aps procedimen-
pela aparelhagem so: dificuldade para produ-
tos laparoscpicos bem menor e isso se deve
zir certos movimentos naturalmente produzi-
severa resposta endcrino-metablica, ao trauma
dos pela mo humana e falta do componente
que ocorre nas cirurgias abertas como na laparo-
ttil devem ser posteriormente supridas com o
tomia, ocorrendo proporcionalmente extenso
avano da tcnica. A cirurgia robtica desenvol-
do trauma tecidual. Mesmo com tantas vanta-
vida a partir da dcada de 1990 permite maiores
gens, a tcnica possui suas limitaes e estas de-
vantagens como viso tridimensional e movi-
vem ser bem conhecidas; a tcnica deve ser es-
mentos mais amplos; porm, ainda no perten-
colhida conforme indicaes precisas, a qualidade
ce realidades de nosso pas.
da aparelhagem, a experincia do cirurgio e do
anestesista tambm so fundamentais para o su-
cesso do procedimento. A maioria das limitaes 6. Diagnstico e tratamento dos even-
est associada diretamente ao paciente e podem
tos adversos em videolaparoscopia
ser divididas em relativas e absolutas. As limita-
es so ditas relativas quando se podem superar A videolaparoscopia possui eventos adver-
as tais dificuldades por meio do uso de materiais sos tcnica que devem ser bem conhecidos para
adequados, tcnica e experincia do mdico. Ci- serem precocemente identificados e tratados ou,
rurgias abdominais ou infeces prvias podem ainda melhor, prevenidos. Traumas da parede ab-
comumente causar aderncias cicatriciais, as quais dominal so menos graves que os intracavitrios,
podem induzir perfurao de rgos intra-abdo- porm so mais comuns, representando cerca de
minais durante a introduo dos trocartes. Proce- 95% das complicaes. Traumas vasculares so os
dimentos videolaparoscpicos realizados durante mais comuns dos traumas de parede abdominal e
a gestao devem ser feitos at a dcima sexta a transiluminao da parede abdominal tem evita-
semana, em que a altura uterina no ultrapasse do este tipo de complicao. Um enfisema subcu-
a cicatriz umbilical; no entanto, o procedimento tneo pode ser formado no stio de insero dos
deve ser cercado de cuidados principalmente re- trocartes e a suspeita deve existir quando houver
lacionados presso ideal do pneumoperitneo crepitao na parede abdominal. Hrnias incisio-
e do fluxo sanguneo uterino. So limitaes ab- nais so mais frequentes quanto maior for o di-
solutas, a falta de conhecimento prtico e terico metro dos trocartes, sendo, portanto, menos fre-
do mdico, da anestesista e da equipe, bem como quentes na minivideolaparoscopia. A formao de
a falta de condies para suporte tanto do centro hrnias tambm est relacionada a outros fatores,
cirrgico como do equipamento a ser utilizado. como o estado nutricional, a idade da paciente, e
Quando utilizada para fins diagnsticos, deve ser patologias associadas. Traumas intracavitrios dos
contraindicada sempre que houver possibilidade vasos retroperitoniais aps puno s cegas com a
de usar outros exames, tendo em vista que se tra- agulha de Veres para induo do pneumoperitnio
ta de um mtodo invasivo. Patologias cardacas e so potencialmente letais e caso haja instabilidade
pulmonares tambm so contraindicaes abso- hemodinmica, o procedimento deve ser conver-
lutas, pois durante a induo do pneumoperit- tido em laparotomia para conseguir hemostasia
neo as repercusses podem comprometer estes adequada e segura. Aps leses inadvertidas do
dois sistemas vitais. Na instabilidade hemodin- trato gastrintestinal tambm pode ser necessria a
mica e coagulopatias, tambm se d preferncia converso em laparotomia exploradora. Leses do
laparotomia. trato urinrio tm sido citadas e so mais frequen-
tes em pacientes que passaram por cirurgia plvica
Na obesidade mrbida e na investigao
prvia, tendo em vista o risco de aderncias. Embo-
de grandes massas, o uso bastante limitado. A
lia gasosa pode acontecer aps puno inadverti-
abordagem de patologias malignas vem supe-
da de vaso durante a induo do pneumoperitnio,
rando limitaes com o avano da tcnica, aps
porm raro com incidncia estimada de 1:65000.
a criao de endobags, bolsas que funcionam iso-

Captulo 60
A videolaparoscopia considerada uma cirurgia SANTOS, N.C. et al. Histerectomia videolaparos-

limpa; portanto, complicaes infecciosas so ra- cpica. In: DONADIO, N.; ALBUQUERQUE NETO,
ras e, quando acontecem, limitam-se ao stio de L.C. Consenso brasileiro em videolaparosco-
insero dos trocartes. Durante o ps-operatrio, pia ginecolgica. So Paulo: Artes Mdicas,
tambm so citadas nuseas, vmitos, distenso 2001. p.76-79.
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Captulo 61
OBESIDADE NA CLNICA GINECOLGICA
Maria Jos Arajo Gomes Cerqueira
Adriana Paiva Marques Lima
Camilla Viana Goes Arrais

A.C.V., sexo feminino, 39 anos, dentista, 1. Introduo
procura seu mdico com queixa principal de
A obesidade uma doena crnica, de
ganho de 20 kg nos ltimos 2 anos, aps sua 2a
difcil tratamento, cuja prevalncia tem aumen-
gestao. Refere que no ano passado procurou
tado em propores epidmicas nos ltimos
um mdico por problemas no casamento e di-
anos. No mundo, estimado que atualmente
minuio da autoestima. Foi-lhe prescrito fluo-
existam 300 milhes de obesos e esse nmero
xetina, que ela tomou por 3 meses; nesse per-
pode ser duplicado em 2025, se as medidas de
odo que perdeu 3 quilos, tomou a medicao.
sade adequadas no forem tomadas. No Bra-
Voltou agora com as mesmas queixas e dificul-
sil, aproximadamente 40% dos adultos tm ex-
dades no relacionamento sexual com o mari-
cesso de peso e 10% so obesos.
do. Tem preferncia por doces, no faz lanches,
passa o dia trabalhando e come mais noite, A definio clssica de obesidade baseia-
quando chega em casa. Nega qualquer tipo de -se no ndice de massa corprea (IMC), que
atividade fsica. No fuma. G2P2A0. Sua me e calculado dividindo-se o peso (em Kg) pela al-
tia maternas so diabticas e seu pai morreu tura ao quadrado (em metros), de acordo com
aos 56 anos de infarto agudo do miocrdio. o quadro abaixo.
Uma irm obesa. Ao exame: peso 84,9kg, es-
tatura 154 cm, PA 150 x 95 mmHg, cintura 113 Quadro 1- Classificao do peso conforme o IMC.
cm, quadril 103 cm. Estrias esbranquiadas em Classificao do Peso IMC
abdome, que segundo ela, apareceram aps as Baixo peso < 18,5
gestaes. Traz os seguintes exames: glicemia Normal 18,5 24,9
112 mg/dl; colesterol total 235 mg/dl; triglice- Sobrepeso 25 29,9
rdios 190mg/dl; HDL 34mg/dl; LDL 163mg/dl e Obesidade Grau I 30,0 34,9
TSH 2,2 mU/l. Obesidade Grau II 35 39,9
Obesidade Grau III 40,0
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM A presena de sobrepeso ou obesida-

de pode favorecer o aparecimento de algu-
1. Elucidar as principais hipteses diagnsticas mas condies patolgicas tais como: diabetes
2. Citar os mtodos diagnsticos mellitus tipo 2, dislipidemia, hipertenso arte-
3. Identificar os principais diagnsticos rial, doenas cardiovasculares, doenas degene-
diferenciais rativas das articulaes (principalmente artrose
4. Expor sobre a conduta teraputica de joelho, quadril), apneia do sono, alm de v-
rios tipos de cncer (mama, endomtrio, fgado,
clon, colo uterino).
Captulo 61
Com esse aumento considervel na inci- Quadro 4: Critrios Propostos pela IDF (International
dncia e prevalncia do sobrepeso e da obe- Diabetes Federation): Presena de obesidade central
sidade e de suas consequncias, houve uma (cintura > 94 cm em homens e > 80 cm em mulheres)
mudana na maneira de se avaliar este tipo de associada a 2 ou mais dos critrios abaixo:
paciente. Surgiu ento o conceito de Sndrome
1) Nveis de triglicerdeos 150 mg/dl
Metablica (SM), anteriormente tambm co-
2) Colesterol HDL < 40 mg/dl em homens e < 35 mg/
nhecida como Sndrome X, Sndrome Plurime-
dl em mulheres
tablica, Sndrome de Resistncia Insulina ou 3) Presso arterial 130 x 85 mmHg
Quarteto Mortal. 5) Glicemia de jejum >100 mg/dl
As definies mais usadas para a SM so
as propostas pela OMS (Organizao Mundial 2. Etiologia
de Sade) e pelo NCEP/ATP III (National Choles-
terol Education Program, Adults Treatment Panel A etiologia da obesidade complexa,
III). Na prtica clnica diria, a classificao mais multifatorial, resultando da interao de genes,
utilizada tem sido a proposta pelo NCEP/ATP III. ambiente, estilos de vida e fatores emocionais.
Mas, em abril de 2005, a Federao Internacio- A influncia do gentipo na etiologia
nal de Diabetes props uma nova definio de pode ser intensificada ou atenuada por fatores
SM, um pouco mais rgida, mas mais abrangen- no genticos, como fatores ambientais e inte-
te. Todos esses critrios so mostrados no qua- raes psicossociais que atuam sobre mediado-
dro abaixo. res fisiolgicos de gasto e consumo energtico.
Vrios locais e padres para avaliao da Dentre os fatores ambientais, esto os alimen-
circunferncia abdominal tm sido sugeridos, tares, podendo-se destacar o excesso de calo-
mas o local definido e recomendado pela OMS rias e, principalmente, de lipdios, favorecendo
o ponto mdio entre o rebordo costal inferior o aumento da adiposidade.
e a crista ilaca, com o paciente de frente. A me- A senescncia tambm est associada
dida do quadril deve ser tomada no seu maior ao ganho de peso, devido ao declnio na taxa
dimetro com a fita mtrica passando sobre os metablica basal em consequncia da perda de
trocnteres maiores. massa muscular, diminuio da prtica de ativi-
dades fsicas e aumento do consumo alimentar.
1.1. Diagnstico de sndrome metablica Em relao aos fatores psicolgicos, os

mais relacionados ao ganho de peso so estres-
Quadro 2: Critrios da OMS: presena de DM, IG ou RI,
se, ansiedade e depresso, influenciando princi-
associadas a dois ou mais dos seguintes critrios:
palmente o comportamento alimentar.
1) Presso arterial elevada: 160 x 90 mmHg
2) Dislipidemia: triglicerdeos 150 mg/dl e/ou co- Distrbios endcrinos como hipotireoi-
lesterol HDL < 35mg/dl em homens, < 39 mg/dl em dismo e problemas no hipotlamo, podem ser
mulheres causas de excesso de peso, mas representam
3) Obesidade central: relao cintura quadril > 0,90 em menos de 1% dos casos. Modificaes no me-
homens e > 0,85 em mulheres e/ou IMC > 30 kg/m2 tabolismo de corticosteroides, ooforectomia e a
4) Microalbuminria: excreo urinria de albumina sndrome dos ovrios micropolicsticos tambm
20 g/min.
podem cursar com sobrepeso ou obesidade
(DM= diabetes mellitus; IG= intolerncia gli- consequente a alteraes na funo ovariana
cose; RI= resistncia insulina) ou hipersensibilidade no eixo hipotlamo-
-hipfise-adrenal. No climatrio, perodo de
Quadro 3: Critrios do NCEP/ATP III: Presena de trs transio para a menopausa, h tendncia para
ou mais dos seguintes critrios: um aumento do risco de obesidade e mudana
1) Obesidade abdominal: cintura > 102 cm em da distribuio gordurosa corporal, que tende
homens e > 88 cm em mulheres a prevalecer na regio abdominal. Estas altera-
2) Nveis de triglicerdeos > 150 mg/dl es esto relacionadas com a diminuio do
3) Colesterol HDL < 40 mg/dl em homens e < estrognio circulante e, tambm, com o aumen-
50 mg/dl em mulheres to da relao andrognio/estrognio.
4) Presso arterial elevada: 130 x 85 mmHg
5) Glicemia de jejum 110 mg/dl Vrios medicamentos podem ter um efei-
to adverso no peso corporal por influenciarem

Captulo 61
a ingesto alimentar ou o gasto enrgico. Po- 140 e < 200 mg/dl e diabtico se a glicemia for
demos citar alguns desses medicamentos: cor- 200 mg/dl.
ticosteroides, antipsicticos, antidepressivos tri-
As principais doenas que poderiam cur-
cclicos, antiepilpticos, sulfonilureias, insulina,
sar com esse quadro so:
dentre outros.
Sndrome de Cushing: doena causada por
A obesidade ocorre com maior frequn-
hipercortisolismo (excesso de produo de
cia em populaes mais pobres e de menor n-
cortisol pela suprarrenal). Nesse caso, solicita-
vel educacional. Este fato pode estar associado
ramos um teste de supresso com dexameta-
maior palatabilidade e mais baixo custo de ali-
sona, 1 mg s 23 horas. Se o cortisol colhido
mentos de grande densidade energtica, como
no dia seguinte estiver abaixo de 1,8 g/dl,
acar e gorduras.
afastamos este diagnstico.
Considerando que o ndice de massa cor- Depresso endgena isolada, que normal-
prea (IMC) calculado como: P(kg)/altura2(m), mente no cursaria com esses outros achados
esta paciente tem um IMC de 35,82 (ver Quadro metablicos.
1), e uma relao cintura/quadril de 1,09 (nor-
mal: < 80 cm, para mulheres) sendo assim con-
3. Tratamento
siderada como portadora de obesidade grau 2
com predominncia visceral (abdominal). Sua Tratar obesidade uma tarefa complexa e
glicemia de jejum est acima de 99 mg/dl, sen- multidisciplinar. O tratamento envolve mudan-
do classificado como intolerante glicose de as no estilo de vida, alm do tratamento far-
jejum, o seu LDL est acima de 130 mg/dl e o macolgico. A escolha do tratamento deve ser
HDL est abaixo de 50 mg/dl, podendo tambm baseada na gravidade da patologia e na presen-
ser considerada como portadora de dislipide- a ou no de comorbidades.
mia mista. Como a PA est 130 mmHg para O tratamento inicial feito com orientao
a sistlica e 85 mmHg para a diastlica, pode diettica e mudanas no estilo de vida, com in-
ser que ela j possa estar com hipertenso ar- centivo prtica de atividade fsica, entretanto o
terial, embora tenhamos que conferir esta pres- tratamento medicamentoso j pode ser iniciado
so arterial numa prxima consulta. Todos esses se o paciente apresentar os seguintes critrios:
achados preenchem os critrios para que a pa-
ciente seja portadora de Sndrome Metablica 1) IMC 30 kg/m2, ou 25 kg/m2 na presena
(Quadros 2, 3 e 4). de comorbidades
2) Ausncia de perda de peso com o tratamento
Alm disso, pelas suas queixas pode-se no farmacolgico.
pensar numa sndrome depressiva leve causada
pela prpria obesidade e suas consequncias na
autoestima da mulher. Diante de um quadro de Atualmente, as principais drogas usadas
intolerncia glicose de jejum numa paciente no tratamento da obesidade so:
com dislipidemia, obesidade e histria familiar 1. Substncias anorexgenas catecolaminr-
de diabetes, importante solicitar um teste de gicas: dietilpropiona, mazindol e fempro-
tolerncia oral glicose (TTOG) para afastar o porex. Agem diminuindo o apetite por meio
quadro de diabetes mellitus tipo 2. de uma ao central, por isso tais drogas
Alm dos parmetros j descritos para podem causar sintomas leves a moderados
obesidade, dislipidemia e hipertenso arterial de estimulao do sistema nervoso central
imperativo a realizao da curva glicmica (como insnia, euforia, nervosismo) e do sis-
(TTOG). Para isto, a paciente deve ficar com uma tema cardiovascular (levando a taquicardia e,
dieta normal de carboidratos por 3 dias, fazer s vezes, elevao da presso arterial). No
um jejum de 8 horas e no dia do exame, aps h estudos com durao maior que um ano
a coleta do sangue em jejum, tomar uma carga com a dietilpropiona e o mazindol, por isso
de 75 g de glicose por via oral e, com 2 horas no se pode assegurar eficcia e segurana
colher novo exame para glicemia. considerado dessas drogas a longo prazo. Em relao ao
normal o paciente que 2 horas aps a carga de femproporex, ainda muito utilizado em fr-
glicose tem uma glicemia <140 mg/dl, intole- mulas de manipulao, no h estudos clni-
rante glicose, aquele que tem uma glicemia cos publicados, o que no se permite pres-
crev-lo com confiana.

Captulo 61
2. Sacietgenos: sibutramina. Atua como um tncia insulina, como a metformina. Para a dislipi-
potente inibidor da recaptao da norepine- demia poderamos inicialmente esperar trs meses,
frina e da serotonina e no aumenta a libe- preconizando apenas a dieta. Caso persista com
rao neuronal dessas monoaminas. Ela age nveis elevados de colesterol LDL, dever ser inicia-
principalmente inibindo a ingesto alimentar do tratamento com estatinas. Os nveis de presso
por estmulo do processo fisiolgico da sacie- arterial devero ser rigorosamente monitorados
dade. Os principais efeitos colaterais so leve no incio do tratamento, uma vez que eles podem
aumento na presso arterial diastlica (3 a 5 se elevar um pouco com o uso da sibutramina e,
mmHg) e 2 a 4 batimentos por minuto a mais nesse caso, poder ser necessrio a utilizao de
na frequncia cardaca. Outros efeitos adver- anti-hipertensivos leves como diurticos, ou baixas
sos comuns so cefaleia, boca seca, constipa- doses de inbidores da renina-angiotensina (ou ain-
o, rinite e faringite. O estudo mais impor- da outras classes de drogas anti-hipertensivas).
tante com essa droga (STORM- Sibutramine
Trial in Obesity Reduction and Maintenance),
com 2 anos de durao, demonstrou a efi- D- Referncias Bibliogrficas
ccia da sibutramina tanto na perda de peso
quanto na manuteno dessa perda. APPOLINARIO, J.C.; McELROY, S.L. Pharmacogi-
3. Inibidor de lipases do trato gastrointes- cal approaches in the treatment of binge eating
tinal: Orlistate. Essa droga age inibindo a disorder. Curr Drug Targets. v.5, p.301-7, 2004.
absoro de cerca de um tero da gordura JAMES, W.P.; ASTRUP, A.; FINER, N. et al. Efecct of
ingerida durante uma refeio. O orlistate sibutramine on weight maintenance after weight
no possui atividade sistmica porque sua loss: a randomized trial. STORM Study Group.
absoro pelo trato gastrointestinal des- Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Main-
prezvel, no tendo assim efeitos regula- tenance. Lancet. v. 356, p.2119-25, 2000.
dores do apetite. Seu efeito farmacolgico
(evidenciado pelo contedo de gordura nas LYRA, R.; CAVALCANTI, N. Obesidade e Neo-
fezes) estimula, a longo prazo, um consumo plasias. In: HALPERN, A. et al. (eds.) Obesidade.
de alimentos com menor teor de gorduras. So Paulo: Lemos, 1998, p.197-208.
4. Inibidores da recaptao da serotonina:
MANSON, J.E.; SKERRETT, P.J.; GREENLAND, P.;
fluoxetina, sertralina. Essas drogas usadas no
VANITALLIE, T.B. The escalating pandemic of obe-
tratamento da depresso podem proporcio-
sity and sedentary lifestyle. A call to action for cli-
nar perda de peso, embora no estejam for-
nicians. Arch Intern Med v.164, p.249-58, 2004.
malmente indicadas no tratamento da obesi-
dade. A fluoxetina mostrou um efeito redutor PAVELKA, J.C.M.; BEN-SCHACHAR, I.; FOWLER,
do peso principalmente nos 6 primeiros meses J.M. Morbid obesity and endometrial cancer:
de uso, no sendo indicada para tratamento a surgical, clinical, and pathologic outcomes in
longo prazo da obesidade. Essas drogas so surgically managed patients. Gynecol Oncol.
mais importantes em reduzir a frequncia dos v.95, p.588-92, 2004.
episdios de compulso alimentar em pacien-
tes com transtorno de compulso alimentar. RASHID, M.N.; FUENTES, F.; TOUCHON, R.C.;
A paciente deve ser encorajada a fazer mu- WEHNER, P.S. Obesity and the risk for cardio-
danas no estilo de vida, passando a fazer uma die- vascular disease. Prev Cardiol. v.6, p.42-7, 2003.
ta mais saudvel e atividade fsica. Alm disso,
SILVA, C.S.; PARDINI, D.; KATER, C.E. Sndrome
como j tem obesidade com comorbidade, im-
dos ovrios policsticos, sndrome metablica,
portante que seja feito o tratamento farmacol-
risco cardiovascular e o papel dos agentes sen-
gico da obesidade. Nesse caso, o ideal seria tentar
sibilizadores da insulina. Arquivos Brasileiros
inicialmente drogas sacietgenas, como a sibutra-
de Endocrinologia e Metabolismo. v.50,
mina, inicialmente 10 mg e, se a paciente no apre-
p.281-90, 2006.
sentar efeitos colaterais importantes, passar para a
dose de 15 mg, com controle mensal da presso WILKIN, T.J.; VOSS, L.D. Metabolic syndrome:
arterial, do hbito intestinal e do humor. Se com o maladaptation to a modern world. J R Soc Med.
TTOG for diagnosticado diabetes mellitus tipo 2, v.97, p.511-20, 2004.
deve ser submetida tambm ao tratamento para
esta patologia, com drogas que diminuam a resis-

Captulo 62
PROGRAMA DE PREVENO
DA OSTEOPOROSE
Sheila Mrcia de Arajo Fontenele
Andra Edwiges Pinheiro de Menezes Barreto
A- PROBLEMA 3. Relacionar os possveis diagnsticos dife-

renciais.
S.M.A.F., 40 anos, branca, casada, secret- 4. Determinar a estratgia teraputica.
ria, G1P1A0, procurou a emergncia de trauma-
to-ortopedia, por conta de uma fratura em 5o
metatarso, aps toro do p direito. Durante a C- ABORDAGEM TEMTICA
anamnese, a paciente referiu intolerncia lac-
tose e muitas crises de asma brnquica desde a
1. Introduo
primeira infncia, que comprometiam a prtica A osteoporose a patologia sseo-me-
de exerccios, sendo necessrio at uso de cor- tablica sistmica mais comum, que afeta cerca
ticosteroides, alm do diagnstico de Sndrome de 200 milhes de pessoas em todo o mundo,
dos Ovrios Policsticos na adolescncia, com particularmente mulheres da raa branca e asi-
menarca apenas aos 17 anos e ciclos menstru- tica, e se caracteriza pela diminuio da mi-
ais bastante irregulares. A paciente tambm re- neralizao ssea e da formao do osteoide,
latou etilismo social e tabagismo at a gravidez levando progressivamente ao afilamento das la-
h cinco anos, que s sobreveio aps tratamen- melas corticais de ossos longos e desagrega-
to com estimulao hormonal, mas continua o trabecular de ossos chatos, suscetibilizando
adicta grande quantidade de cafena. Atual- o indivduo a fraturas de baixo impacto. Decorre
mente apresenta espanio e oligomenorreia, e o de um desequilbrio fisiolgico ou patolgico
diagnstico recente de hipotireoidismo, faz crer do processo de remodelao ssea, que inclui
na possibilidade de um climatrio precoce. Em a reabsoro ssea com degradao de matriz
relao ao histrico familiar: sua me queixava- extracelular e colgeno, pelos osteoclastos e o
-se de diminuio da prpria altura e sua av preenchimento dessas lacunas, pelos osteoblas-
faleceu de complicaes advindas ps-fratura tos e ostecitos e, posteriormente, aposio de
de fmur. Ao exame fsico: bom estado geral, cristais de hidroxiapatita de clcio e outros mi-
cifoescoliose torcica, peso de 54kg e altura de nerais, como o fsforo.
1,66m. Baseado nestas informaes, o mdico
O desenvolvimento do tecido sseo de-
decidiu avaliar o status de mineralizao ssea
pende de diversos fatores, como o gentico, o
da paciente, solicitando a Densitometria ssea
nutricional, o hormonal, alm do efeito mecni-
e o perfil do metabolismo do clcio.
co piezoeltrico, que determinam tanto o equi-
lbrio dos ciclos de remodelao ssea, desde
o perodo embrionrio at o pico de massa s-
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM sea, adquirido at o final da segunda dcada
1. Apontar a principal hiptese diagnstica. de vida, quanto velocidade da perda ssea,
2. Definir a abordagem diagnstica. que se estabelece conforme o envelhecimento
Captulo 62
(Quadro 1). Nos dez primeiros anos aps a me- uma anamnese e um exame fsico minuciosos,
nopausa, por conta da deficincia estrognica, abrangendo desde os determinantes do pico
ocorre uma alta remodelao ssea, com uma de massa ssea at a concomitncia com ou-
perda anual de 2 a 3% de osso trabecular e 1 tras patologias ou a exposio a medicamentos
a 2% de cortical, podendo chegar at a 50% e relacionados desmineralizao ssea, assim
30%, respectivamente. como os fatores de risco modificveis ou no
para osteoporose e fraturas.
No modificveis Modificveis
- Sexo feminino - Baixa densidade mineral O diagnstico clnico da osteoporose
- Raa branca ou ssea torna-se indesejvel, medida que se baseia na
asitica - Baixo peso corporal (IMC < ocorrncia de fraturas sseas, que geralmente
- Constituio corp- 19kg/m2) so decorrentes das atividades de vida diria
rea diminuda - Amenorreia na pr-meno-
como as vertebrais, ou por trauma de baixo im-
- Envelhecimento pausa ou nuliparidade
pacto, como cair da prpria altura para frente
- Menarca tardia e - Sedentarismo e imobilizao
como as do antebrao, e para trs ou para os
menopausa precoce prolongada
- Antecedentes pes- - Condies osteopenizantes
lados como as do quadril.
soais e familiares de associados Por sua vez, os exames laboratoriais so
fratura por osteo- - Tabagismo e alcoolismo indicados para avaliar indiretamente a micro-
porose - Baixa ingesto de clcio e -arquitetura ssea, por meio dos marcadores
- Gentipo do VDR/ vitamina D
bioqumicos de remodelao ssea, ou refletir
COLIA-I - Alta ingesto de cafena,
as alteraes no metabolismo do clcio, ou ain-
- Geometria femoral protena, sdio e fosfato
da afastar ou confirmar co-morbidades osteo-
- Fatores intrnsecos - Fatores extrnsecos para
para quedas em quedas em idosos penizantes (Quadro 2). Contudo, a massa ssea
idosos somente pode ser estudada integralmente, me-
diante bipsia ssea, que por se tratar de um
Quadro 1 Fatores de risco para desmineraliza- mtodo invasivo, indicada apenas para des-
o ssea e fraturas. cartar condies osteopenizantes secundrias,
associadas ou no osteoporose involucional.
Em relao principal manifestao clnica
Marcadores de Marcadores de
da osteoporose, as microfraturas da coluna ver- formao ssea reabsoro ssea
tebral so as mais frequentes, geralmente oligos- Sricos Sricos
sintomticas e dificilmente diagnosticadas, ocor- - Osteocalcina - Fosfatase alcalina
rem precocemente aps a menopausa, levando - Fosfatase alcalina tartarato resistente
limitao das atividades de vida diria pelas de- - Propeptdeos amino e - Telopeptdeo amino
formidades, dor crnica, comprometimento fsico carboxi-terminal do pro- (NTX) e carboxi (CTX)-
mental, e predisposio a novas fraturas. A inci- colgeno I terminal do Colgeno I
dncia de fraturas do antebrao tambm ascende
aps a menopausa, estabilizando-se por volta dos Urinrios
- NTX e CTX
65 anos, gerando dor crnica, perda de funo,
- Deoxi e piridinolinas
neuropatias compressivas, artrite ps-traumtica
em mo e punho, por vezes secundria aos pro- Marcadores do Exames
cedimentos cirrgicos. O nmero das fraturas do metabolismo do clcio complementares
quadril eleva-se lentamente a partir dos 60 anos, e - Clcio e fsforo - Hemograma
exponencialmente a partir da oitava dcada, cau- - Dosagem de PTH - Velocidade de hemos-
- Dosagem de TSH e T4 livre sedimentao
sando aumento das taxas de morbi-mortalidade,
- Dosagem de LH, FSH, - Eletroforese de pro-
gerando incapacidade fsica e diminuio do nvel
prolactina e estradiol tenas
de qualidade de vida desses indivduos, e oneran- - Dosagem de 25-hidroxivi- - Funo hepatorrenal
do a sade pblica e privada. tamina D - Sumrio de urina
- Calciria de 24h - Clearance de creati-
nina
2. Como confirmar o diagnstico?
Quadro 2 Propedutica laboratorial para de-
Por se tratar de uma patologia pouco terminar diagnstico e prognstico das formas
sintomtica, a abordagem inicial de paciente primrias e secundrias de osteoporose.
com distrbios do metabolismo sseo exige

Captulo 62
A radiologia convencional tambm no atravs da densitometria, ou o tratamento em

interessante, uma vez que s demonstra altera- massa de mulheres, a partir da menopausa, que
es partindo de uma perda ssea maior que no sejam consideradas de alto risco para fraturas.
30%, configurando-se como um recurso diag- Portanto, tornou-se necessrio eleger aquelas que
nstico de baixa sensibilidade. Entretanto, no pertenciam a grupos de maior risco e, portanto,
deve ser descartada do conjunto de exames que viessem a se beneficiar mais com o diagns-
complementares, pois alm de destacar as pato- tico e o tratamento da osteoporose (Quadro 3).
logias que tambm cursam com desmineraliza-
Atualmente, a evoluo da tecnologia
o ssea, pode estabelecer morfologicamente
DXA permite analisar a morfometria vertebral, me-
o grau de deformidade da coluna vertebral. As
dindo a altura vertebral ou comparando as dimen-
alteraes radiolgicas mais importantes com-
ses dos plats inferiores e superiores adquiridos
preendem: a diminuio da densidade ssea, a
com medidas determinadas previamente para um
reduo do tamanho das trabculas horizontais,
corpo vertebral normal, otimizando o diagnstico
a presena de colapsos e acunhamentos verte-
precoce de fraturas vertebrais. Inclusive, os softwa-
brais e o afilamento cortical de ossos longos.
res mais novos calculam o comprimento do eixo
Um exame para ser considerado como pa- femoral - preditor independente do risco de fratu-
dro-ouro para a osteoporose deveria avaliar a re- ra, desde que para cada centmetro de aumento,
sistncia ssea, atravs tanto da quantidade (den- duplica-se a chance de fratura nesse stio.
sidade do contedo mineral) como da qualidade
(agregao da microarquitetura) do osso. Contu- Mulheres com idade igual ou superior a 65 anos
do, o melhor mtodo disponvel mensura apenas Homens com idade igual ou superior a 70 anos
a densidade mineral ssea (DMO) e consiste na Mulheres na ps-menopausa, abaixo de 65 anos, e
densitometria ssea, sendo a absorciometria da homens, entre 50 a 70 anos, com dois ou mais dos
dupla emisso de raios X (DXA), na coluna lombar fatores de risco abaixo:
e no colo femoral, a mais rpida, sensvel e segu- - Tabagismo
ra tcnica. Por sua preciso e acurcia, mediante - Hipertireoidismo
a utilizao do Z-score, que representa o desvio- - Baixa ingesto de clcio
-padro da DMO individual em relao mdia - Alcoolismo
pareada pela idade, e do T-score, que o desvio- Quadro 3 Indicaes para a realizao da den-
-padro em relao mdia do adulto jovem, a sitometria ssea axial.
OMS, em 1994, elegeu o DXA como padro-ouro
para o diagnstico da desmineralizao em osso Outros mtodos, como a TC Quantitativa
trabecular e cortical, a estratificao de indivduos (QCT) e a Ultrassonometria ssea (USO) tm sido
com risco de fratura e a monitorao de mudan- propostos para avaliao da resistncia ssea,
as na massa ssea, conforme o envelhecimento apesar das tentativas de validao deles ainda
ou em vigncia de tratamento (Tabela 1). no permitirem a extrapolao dos dados para
o diagnstico de desmineralizao ssea e prog-
nstico de fraturas do quadril, por exemplo.
Tabela 1 T-score: fator diagnstico de desmi-
neralizao ssea e prognstico para fratura.
Classificao do
2.1. Quais outros possveis diagnsticos?
Diagnstico Prognstico
T-score A osteoporose generalizada pode ser
Ausncia de classificada em dois tipos: primria e secund-
> -1,0 DP Sem risco
desmineralizao ria, sendo a forma primria a mais prevalente e
Osteopenia
-1,0 DP a -2,5 DP > 4x resultante de uma perda do contedo mineral
densitomtrica
sseo relacionada deficincia estrognica ou
Osteoporose
-2,5 DP
densitomtrica
> 8x ao envelhecimento. J a forma secundria de-
Presena de fratura, pende de uma variedade de condies que im-
independente do Osteoporose pliquem ou em aumento da reabsoro ssea,
> 20x
grau de desminerali- estabelecida ou em diminuio da formao ssea. Estima-se
zao ssea que 10-20% das mulheres na ps-menopausa
tenham uma outra causa subjacente que expli-
Estudos sobre economia da sade ainda
que sua desmineralizao ssea (Quadro 4).
no recomendam o rastreamento populacional,

Captulo 62
Osteoporose Generalizada
Osteoporose primria
- Juvenil idioptica
- Idioptica em adulto-jovem
- Involucional
Tipo I ou ps-menopausa
Tipo II ou senil
Osteoporose secundria
Doenas endcrinas Doenas gastrointestinais
- Sndrome de Cushing - Doena celaca
- Hiperparatireoidismo - Doenas inflamatrias intestinais
- Hipertireoidismo - Hepatopatias crnicas
- Hipogonadismo - Cirrose biliar primria
- Hiperprolactinemia - Ps-gastrectomia
- Sndrome de m absoro
Doenas hereditrias do tecido conjuntivo - Sndrome do intestino curto
- Sndrome de Ehlers-Danlos
- Homocistinria Miscelnia
- Sndrome de Marfan - DPOC
- Osteognese imperfecta - Insuficincia renal crnica
- Ps-transplante
Doenas reumatolgicas - Desnutrio
- Artrite reumatoide
- Espondilite anquilosante Iatrogenia medicamentosa
- Glicocorticoides
Doenas hematolgicas/neoplasias - Anticoagulantes
- Mieloma mltiplo - Anticonvulsivantes
- Mastocitose sistmica - Hormnios agonistas do liberador de gonadotrofinas
- Linfoma / leucemia - Imunossupressores
- Carcinomatose disseminada
Quadro 4 Classificao da Osteoporose generalizada.
Portanto, diante de uma fratura de estres- pico de massa ssea durante a infncia e ado-
se ou de baixo impacto, especialmente em se lescncia e retardar a perda ssea relacionada
tratando de indivduos adulto-jovens, do sexo menopausa e idade, para alcanar o objetivo
masculino, ou com Z-score abaixo de -2,0DP, principal que evitar as fraturas sseas.
torna-se imprescindvel questionar sobre os
A preveno primordial da desmineraliza-
determinantes de pico de massa ssea, a co-
o ssea baseia-se em condutas farmacolgicas
-existncia de outras condies osteopenizan-
e no farmacolgicas, como: ingesto adequada
tes, e fatores de risco para osteoporose de alta
de clcio e exposio ao sol; prtica de atividades
remodelao e fraturas, alm de atentar para a
fsicas aerbicas; evitar o tabagismo e o excesso
faixa etria e o quadro clnico, por conta das im-
de bebidas alcolicas e de dieta rica em cafena e
plicaes em relao teraputica especfica e
protenas; correo do status hormonal envolvi-
prognstico das causas secundrias.
do no metabolismo do clcio; suplementao de
clcio e vitamina D a partir da menopausa e, es-
pecialmente, em pacientes imobilizados, institu-
2.2. Como, quando e quem prevenir e tratar?
cionalizados e idoso e uso judicioso de glicocor-
Perante a possibilidade de osteoporose, ticoide. J a preveno primria da osteoporose
a abordagem dos pacientes deve identificar os inclui: a terapia hormonal na ps-menopausa;
fatores de risco para desmineralizao ssea e uso de doses baixas de bisfosfonatos e evitar
fraturas, excluir as condies osteopenizantes e quedas em pacientes idosos.
estabelecer as medidas preventivas e terapu-
A preveno secundria da osteoporose
ticas apropriadas, visando elevar ao mximo o
ou terapia farmacolgica pode ser classifica-

Captulo 62
da em: medicamentos inibidores da reabsoro de cncer de mama ou endometrial. Em con-

ssea (agentes antirreabsortivos) e estimulado- trapartida, os SERMs parecem aumentar o risco
res da formao ssea (agentes anablicos), e de fenmenos trombo-emblicos e agravar os
indicada para indivduos com T-score abaixo de sintomas vasomotores.
-2,5DP em coluna lombar ou T-score abaixo de
O antirreabsortivo mais antigo um hor-
-2,0DP em colo femoral, e at mesmo com T-
mnio peptdeo secretado pela tireoide, conhe-
-score abaixo de -1,5DP, desde que possuam ris-
cido por calcitonina, sendo a formulao deri-
co mais elevado para fratura (Tabela 2). A preven-
vada do salmo, a mais potente e duradoura na
o terciria da osteoporose estabelecida inclui
sua ligao inibitria aos receptores dos osteo-
evitar as complicaes clnicas dos procedimen-
clastos. Os estudos de coorte demonstram que,
tos cirrgicos e as deformidades, a reabilitao
aparentemente, a preveno e o tratamento da
precoce e a preveno de novas fraturas.
osteoporose estabelecida, desde que primria,
A OMS preconiza que a suplementao atem-se coluna vertebral, sendo a dose preco-
de clcio em indivduos acima de 50 anos seja nizada a de 200UI em dias alternados e em nari-
em torno de 1000 a 1500mg/dia, aps refei- nas alternadas, para evitar o fenmeno de taqui-
o, para facilitar sua absoro. O carbonato filaxia. A forma nasal bem tolerada, mesmo por
de clcio mais barato, mais absorvvel e pos- longo prazo, e os eventos adversos resumem-se
sui maior excreo renal. Logo, pacientes com irritao nasal. Atualmente, devido ao seu efei-
tendncia constipao e nefrolitase deveriam to analgsico mais indicada como adjuvante na
utilizar formulaes base de citrato. J a vita- fase dolorosa das fraturas vertebrais.
mina D essencial para a absoro e assimila-
A classe dos bisfosfonatos liga-se avida-
o do clcio, alm de seus efeitos diretos sobre
mente aos cristais de hidroxiapatita na superf-
a remodelao ssea, o equilbrio e a resistncia
cie ssea, reduzindo a habilidade individual dos
muscular, e sua dose recomendada cerca de
osteoclastos para reabsorver sseo, acelerando
400 a 800UI/dia. Contudo, o nico metablico
sua apoptose por intoxicao. O alendronato, o
ativo o calcitriol, os demais precisam tanto da
risedronato e o ibandronato so considerados
ativao cutnea pela luz solar, quanto da pas-
como os agentes de escolha para o tratamento
sagem hepato-renal.
de pacientes masculinos e femininos com oste-
A terapia hormonal (TH) combinao de oporose, estabelecida ou no, primria ou no,
estrgeno e progesterona, que confere maior especialmente de alta remodelao ssea, pois
risco por longo prazo de cncer de mama, ou alm de reduzir os nveis dos marcadores bio-
apenas a estrogenioterapia, somente indicado qumicos de reabsoro ssea, previne a rein-
para as pacientes histerectomizadas, objeti- cidncia de fraturas, inclusive em osso cortical,
va mais prevenir a desmineralizao ssea em com exceo do terceiro citado. So pobremen-
osso trabecular que diminui o risco de fraturas, te absorvidos pela via oral, devendo ser toma-
desde que atua retardando o processo de re- dos em jejum, com bastante gua, e o paciente
modelao ssea, e assim, conservando a den- ser advertido a permanecer em p ou andando
sidade mineral e o osteoide sseo. Atualmente, por cerca de trinta minutos, para evitar sinto-
por conta do aumento do risco cardiovascular mas dispticos. Outros eventos adversos so os
apontado pelos ltimos estudos longitudinais, sintomas de hipocalcemia e flu-like, tpico das
reserva-se a TH para o controle da sndrome preparaes venosas, e a osteonecrose de man-
do climatrio, nas menores doses possveis e dbula, em pacientes com cncer, infeco ou
sem ultrapassar cinco anos, alm da avaliao e submetidos a implantes dentrios.
acompanhamento do ginecologista.
Embora a exposio continuada aos me-
Outra opo para prevenir e tratar a os- tablicos ativos do hormmio da paratireoide
teoporose estabelecida em coluna vertebral estimule a atividade reabsortiva dos osteoclas-
consiste no uso dos moduladores seletivos dos tos, os peptdeos 1-34 do PTH recombinante hu-
receptores do estrognio (SERMs). Do grupo, o mano dado por via subcutnea em microdoses
raloxifeno a droga mais estudada, apresentan- dirias levam formao ssea, particularmente
do efeito agonista estrognico no osso e lip- no osso trabecular, diminuindo sobremaneira a
dios e antagonista na mama, da aumentando taxa, inclusive, de novas fraturas vertebrais e no
a massa ssea e reduzindo o risco de fraturas vertebrais. Para garantir o risco benefcio, o tra-
vertebrais, inclusive novas, sem elevar o risco tamento com teriparatida deveria ser limitado

Captulo 62
por dois anos e indicado para aqueles indivduos Outra droga que j se encontra na fase III dos en-
com osteoporose primria e secundria ao uso saios clnicos o anticorpo monoclonal denosu-
de glicocorticoides com alto risco para fraturas, mab, anlogo da osteoprotegerina e concorrente
ou que j as apresente em stios vertebrais ou natural do RANK-L pelo receptor de ativao dos
que tiveram falha teraputica anterior. Os prin- osteoclastos. Na fase II, esta droga equiparou-se
cipais efeitos colaterais so: nuseas, tonturas e aos bisfosfonatos na elevao da DMO da coluna
cimbras, sendo a hipercalcemia menos comum. vertebral, do quadril e do antebrao.
Por contra do desenvolvimento de osteossar-
A conduta cirrgica de pacientes com
coma em ratos, a teriparatida est totalmente
osteoporose estabelecida vai depender da lo-
contraindicada em pacientes com risco maior de
calizao, da gravidade da fratura e prognsti-
malignidade ssea: crianas, antecedente de ra-
co funcional, respeitando-se o estado geral do
dioterapia, doena de Paget e fosfatase alcalina
paciente e a existncia de outras co-morbida-
idioptica persistentemente elevada.
des. Porm, foge do escopo dessa publicao.
No cenrio teraputico da osteoporose sur- O tratamento sintomtico por meio do uso de
gem novas perspectivas, como o ranelato de es- analgsicos e anti-inflamatrios no hormonais,
trncio que aumenta a massa ssea tanto inibin- alm das associaes com opioides e reabilita-
do a reabsoro, quanto estimulando a formao o, imperativo. Caso os sintomas dolorosos
ssea e, por conseguinte, reduz o risco de fraturas no cessem ao cabo de, no mximo, trs meses,
em stios corticais e trabeculares. Atualmente, o provavelmente trata-se de fratura patolgica e
protos encontra-se na fase de frmaco-vigilncia. a pesquisa de doena subjacente impe-se.
Tabela 2 Programa de preveno e tratamento da desmineralizao ssea e do risco de fratura.

Medicao Posologia Fx vertebral Fx no vertebral Fx quadril
Raloxifeno 60mg, VO dirio Sim No No
10mg, VO dirio
Alendronato Sim Sim Sim
70mg, VO semanal
5mg, vo dirio
Risedronato Sim Sim Sim
35mg, VO semanal
150mg, VO mensal
Ibandronato Sim Sim No
3mg, IV trimestral
Zoledronato 5mg, IV anual Sim Sim Sim
Ranelato de Estrncio 2g, VO dirio Sim Sim Sim
Teriparatida 20g, SC dirio Sim Sim No
3. Consideraes finais de risco comprovados para desmineralizao s-

sea - idade, tempo de menopausa, baixa ingesto
Diante do exposto acima, depreende-se
de clcio, inatividade fsica, e para fraturas di-
que ao longo de sua histria clnica a paciente
minuio da DMO, co-morbidades, antecedentes
acumulou condies primrias e secundrias que
de fraturas por trauma de baixo impacto e baixo
comprometeram seu pico massa ssea, e que
peso corporal, sejam prontamente identificados
podem acelerar a desmineralizao ssea aps
e mais eficientemente modulados.
sua menopausa, suscetibilizando a mesma ao
aparecimento de fraturas, tais como: o sexo fe- Para tal, torna-se fundamental que, o p-
minino, a raa branca, a intolerncia lactose, o blico infanto-juvenil tenha condies de adqui-
consumo excessivo de cafena, a pouca atividade rir o maior pico de massa ssea, as mulheres
fsica, a baixa exposio solar, o uso de glicocor- na pr-menopausa sejam orientadas ao reco-
ticoides, as alteraes hormonais, o tabagismo, nhecimento e modificao dos determinantes
alm dos antecedentes familiares de fratura. que levam baixa massa ssea, e os indivduos,
especialmente as mulheres na ps-menopausa,
Reafirma-se que, a prevalncia de desmi-
tenham acesso aos meios que identifiquem
neralizao ssea e a incidncia de fraturas varia-
logo a osteoporose e interveno especfica,
ro direta ou indiretamente, de acordo com a ex-
para que se evite a instalao das fraturas, que
posio aos diversos fatores de risco na reduo
tanto comprometem a qualidade e a expectati-
da massa ssea, na desagregao das trabculas
va de vida, quanto exaurem os parcos recursos
sseas, no afilamento cortical e na propenso a
destinados sade pblica.
quedas. Portanto, imprescindvel que, fatores

Captulo 62
BRANDO, C. M. A. et al. Posies Oficiais 2008
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Captulo 63
PROGRAMA DE PREVENO
DO CNCER DE MAMA
Diego de Queiroz Tavares Ferreira
Rassa Quezado da Nbrega
A- PROBLEMA No Brasil, observa-se que a ocorrncia

do cncer de mama vem crescendo e a taxa de
O.P.Q., feminina, 57 anos, branca, casada,
mortalidade encontra-se elevada. Estimativas
do lar, chegou ao consultrio com queixa de
realizadas pelo Instituto Nacional do Cncer
caroo na mama direita. Refere que notou seu
(INCA) demonstram que, em 2009, so espe-
surgimento h mais ou menos um ano, durante
rados quarenta e nove mil casos de cncer de
a realizao do autoexame da mama. Nega dor,
mama feminina no pas. A taxa bruta de inci-
descarga papilar e aumento do ndulo. Menar-
dncia prevista para a regio Nordeste de sete
ca aos 10 anos e menopausa aos 55. nulpara
mil seiscentos e trinta casos por cem mil mulhe-
e usou anticoncepcional oral durante 20 anos.
res. Para o Estado do Cear, esse ndice corres-
Tabagista desde os 14 anos. Sua me faleceu de
ponde a um mil quinhentos e quarenta casos
cncer de mama aos 48 anos. A ltima consulta
por cem mil mulheres.
ao ginecologista foi h dez anos e, desde esta
data no realizou exame algum. A paciente de- Segundo estudos realizados no INCA
seja saber como e onde pode fazer a preveno (2004), a neoplasia maligna da mama constitui
do cncer de mama. a primeira causa de morte por cncer nas mu-
lheres, registrando-se uma taxa de mortalidade
padronizada por idade, aumentando de 5,77 em
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 1979 para 9,74 em 2000.
1. Identificar as hipteses diagnsticas Frente a esses dados, o cncer de mama

2. Conhecer os programas de preveno uma prioridade para a sade pblica do Bra-
3. Conhecer a conduta teraputica diante do sil e foi includo em uma das metas do Pacto
programa pela Sade de 2006, o que tem gerado gran-
des investimentos para o tratamento ade-
quado. Destaque-se ainda que, como no h
C- ABORDAGEM TEMTICA mtodo de preveno primria, esforos so
realizados para o diagnstico precoce, uma
1. Introduo vez que o prognstico do cncer de mama
A Organizao Mundial da Sade (OMS) relativamente bom, se diagnosticado nos es-
estima que, por ano, ocorram mais de um mi- tdios iniciais.
lho e cinquenta mil novos casos de cncer de Estima-se que a sobrevida mdia geral
mama em todo o mundo, o que o torna o se- cumulativa, aps cinco anos, seja de sessenta e
gundo tipo de neoplasia maligna mais preva- cinco por cento nos pases desenvolvidos e de
lente e o mais comum entre as mulheres. cinquenta e seis por cento nos pases em de-
Captulo 63
senvolvimento. Na populao mundial, a sobre- A farmacoterapia com tamoxifeno e ralo-

vida mdia, aps cinco anos, de sessenta e um xifeno usada para reduzir o risco do cncer
por cento. de mama. Estes so moduladores seletivos dos
receptores estrognicos (SERMs), que se ligam
aos receptores de estrgeno e atuam como
2. Rastreamento agonistas estrognicos em alguns tecidos como
2.1. Preveno primria o sseo e antagonista do estrognio em outros
stios como tero e mama. Como antagonizam
O cncer de mama pode ser evitado por os efeitos estrognicos na mama, os SERMs so
meio da deteco precoce por mamografia e excelentes para a quimiopreveno do cncer
mtodos auxiliares (preveno secundria) ou de mama.
por outras medidas, como a reduo dos fato-
res de risco. O tamoxifeno, SERM de primeira gerao,
usado para combater tanto a recorrncia do
A deteco precoce do cncer de mama cncer como o surgimento da leso contrala-
de suma importncia, pois quanto mais cedo for teral da mama. A administrao desse frmaco
feito o diagnstico, melhores sero as opes te- por cinco anos na dose de 20 miligramas por
raputicas e consequentemente, o prognstico. dia reduz a recorrncia do cncer em at 42%
Os fatores de risco so classificados em modi- e previne o cncer de mama contralateral em
ficveis e aqueles que no podem ser modificados. at 47%.
Esses ltimos so: sexo feminino (100 vezes O tamoxifeno tambm reduz o risco de
mais comum do que no homem), idade, histria cncer invasivo e no invasivo da mama. Re-
familiar, fatores genticos (mutaes em BRCA1/ duz em 38% o risco do cncer de mama, porm
BRCA2), histria familiar ou pessoal de cncer de pode causar cncer de endomtrio, eventos
mama, cor branca, densidade do tecido mam- tromboemblicos, catarata, dentre outros.
rio, algumas leses benignas da mama, fatores O raloxifeno, SERM de segunda gerao,
reprodutivos (idade tardia do primeiro filho ou eficaz em: preveno do cncer de mama, os-
no ter filho), histria menstrual (menarca preco- teoporose em mulheres na ps-menopausa e
ce, menopausa tardia, histria mdica (tratamen- doenas cardacas. A dose diria recomendada
to do linfoma Hodgkin com irradiao torcica). de 60 miligramas por cinco anos. Esse frmaco
H fatores de risco para o cncer de possui uma eficcia semelhante ao tamoxifeno,
mama que podem ser modificados: sobrepeso, mas com menos efeitos colaterais, de acordo
consumo de lcool e uso de hormnios exge- com o estudo STAR. Esse trabalho multicntri-
nos (terapia hormonal ps-menopausa e uso de co e randomizado, englobou mais de 19.000
anticoncepcional). mulheres com risco aumentado para cncer
de mama invasivo. Um grupo recebeu raloxi-
Para o grupo de risco que apresente um feno 60 mg/dia e o outro, tamoxifeno 20 mg/
percentual acima de 20% de desenvolver cn- dia. O objetivo do estudo era avaliar quo eficaz
cer de mama, de acordo com os fatores de risco, seria o raloxifeno em reduzir o risco de cncer
como a forte histria familiar de cncer de mama de mama invasor assim como avaliar a sua se-
ou ovrio, indicado o rastreamento anual com gurana a longo prazo. H uma menor taxa de
a mamografia em associao com a ressonncia cncer endometrial como efeito colateral em
magntica. Essa associao no recomendada relao ao tamoxifeno (36% menor risco de ne-
para o grupo abaixo de 15% de risco. oplasia de endomtrio com raloxifeno).
Mulheres com histria de irradiao na O estudo STAR comprova que o raloxifeno
regio torcica ou mutao do gene do cncer causa menos efeitos adversos do que o tamo-
de mama so classificadas de alto risco. Mulhe- xifeno, o qual pode causar leucorreia, sangra-
res com mltiplos fatores de risco ou histria mento vaginal e maior quantidade de eventos
familiar forte de cncer de mama so do grupo adversos de trombose venosa profunda.
de risco moderado.
Porm, em mulheres antes da menopau-
A prtica de atividades fsicas reduz em sa, o tamoxifeno o nico frmaco aprovado
at 20% o risco de cncer de mama em mulhe- para reduzir o risco do cncer de mama. Mu-
res ps-menopausa. lheres na ps-menopausa tm duas opes, ta-

Captulo 63
moxifeno e raloxifeno. Portanto, deve ser inves- desenvolvimento do cncer de mama. H as-
tigada a histria clnica, a familiar e os riscos e sociao com o consumo de carne vermelha e
benefcios para cada caso, para ento adotar o risco de neoplasia maligna da mama.
melhor frmaco a ser utilizado.
O consumo de lcool implica efeitos di-
O raloxifeno possui a mesma eficcia que retamente carcinognicos devido aos metabli-
o tamoxifeno para reduzir o risco de cncer in- tos como o acetaldedo ou radicais do oxignio.
vasivo da mama. Porm no previne o cncer Contudo, o seu uso associado ao cido flico
no invasivo de mama. Os efeitos colaterais, em diminui o risco de desenvolver cncer de mama.
geral, so menores com raloxifeno, mas uma Estudos tm provado que a vitamina D e o alto
anlise deve ser feita quanto aos riscos para nvel de carotenoides tm efeito protetor.
cada paciente, considerando que o tamoxifeno
H evidncias que associam o sobrepe-
tem maior proteo, pois previne a neoplasia
so e a obesidade na ps-menopausa com a
maligna da mama invasiva e no invasiva.
maior susceptibilidade de desenvolver cncer
Os inibidores da aromatase esto sendo de mama. fundamental a perda de peso aps
estudados sobre o efeito quimiopreventivo do a menopausa, que reduz o estrgeno circulante,
cncer de mama em mulheres na ps-meno- diminuindo assim o risco de cncer de mama,
pausa, porm ainda no h comprovao cient- especialmente em mulheres que no esto em
fica de seu uso para essa funo. Esses frmacos tratamento com terapia hormonal.
so utilizados no tratamento adjuvante do cn-
Ao contrrio do que acontece em mulhe-
cer de mama, agindo no bloqueio da produo
res aps a menopausa, aquelas obesas ou com
de estrognio em mulheres na ps-menopausa.
sobrepeso no menacme tm o risco menor de
Outros medicamentos esto sendo ava- desenvolver cncer de mama. Uma hiptese
liados na preveno do cncer, como a aspirina que a obesidade pode causar anovulao, redu-
e os anti-inflamatrios no esteroidais, porm zindo a exposio ao total de hormnios.
sua eficcia ainda no est comprovada.
Estratgias para reduzir o risco de cn-
H evidncias de que a terapia hormonal cer de mama nas mulheres so voltadas prin-
na ps-menopausa aumenta o risco de desenvol- cipalmente para as mudanas de estilo de vida.
ver cncer de mama, principalmente quando da Medidas como reduo ou at eliminao do
associao de estrognio e progesterona. O risco uso de bebidas alcolicas devem ser adotadas.
diminui bastante quando a terapia no adotada. O uso de terapia hormonal aps a menopau-
sa deve ser avaliado, pois apesar de seus be-
A opo cirrgica pode ser um meio pro-
nefcios para reduzir os sintomas da menopau-
filtico de prevenir o cncer de mama, realizan-
sa, representa grande risco para desenvolver a
do a mastectomia poupadora de pele (skin-
doena, principalmente se prolongada (tempo
-sparing) bilateral em mulheres com alto risco
superior a cinco anos) e em pacientes que j ti-
de desenvolver a doena. A cirurgia reduz em
veram neoplasia maligna da mama ou com his-
at 90% o risco, porm no o elimina totalmen-
tria familiar importante.
te, pois no remove o tecido das mamas por
completo, remanescendo pequena quantidade Mulheres devem ser aconselhadas a man-
de tecido mamrio no prolongamento axilar e ter um ndice de massa corprea saudvel para
na regio subareolar. indicada em mulheres evitar os riscos da obesidade na ps-menopau-
com mutao no gene BRCA, com histria de sa. Todas as pessoas devem ser encorajadas a
cncer de mama prvio em uma mama, forte adotar hbitos de vida saudveis, como prati-
histria familiar e/ou bipsias com carcinoma car atividades fsicas, regularmente pelo menos
lobular in situ. meia hora de intensidade moderada ou intensa,
trs a cinco vezes na semana.
A ooforectomia pode ser realizada em
mulheres com mutao no gene BRCA, reduzin- O cncer de mama pode ser prevenido
do o risco de cncer de mama em 50%, devido com hbitos de vida saudveis, combatendo a
ao fato de eliminar a principal fonte de estrog- obesidade, eliminando o lcool, no aderindo
nio do corpo. terapia hormonal na ps-menopausa, prati-
cando atividades fsicas regularmente e aderin-
Estudos sugerem que a gordura total
do ao exame peridico das mamas atravs da
consumida pode ser um fator de risco para o
mamografia. Realizar a quimiopreveno com

Captulo 63
tamoxifeno ou raloxifeno por cinco anos deve xa de dor, que bastante frequente, no deve
ser bem discutido com a paciente, avaliando os despertar muito desespero e preocupao. Esse
riscos e os benefcios que lhe proporcionaro. exame bastante encorajado pelos mdicos,
mas opcional, j que a literatura bastante
controversa e no existem dados que suportem
2. Preveno Secundria maior deteco precoce da doena e reduo
O rastreio para o cncer de mama ba- da mortalidade do cncer de mama. Por isso, os
seado em tcnicas de imagem associadas ao benefcios e limitaes do referido exame de-
exame fsico. vem ser esclarecidos.
importante que o profissional de sade Outra forma de rastreio bastante utilizada

determine se a paciente tem um risco aumenta- a mamografia. Trata-se do mtodo mais efeti-
do para desenvolver a doena ou se corresponde vo e confivel de deteco precoce de neoplasia
ao da populao geral. Com esse conhecimento, maligna da mama. De acordo com a literatura,
o rastreamento pode ter algumas diferenas. tem sensibilidade entre oitenta e oito por cento
e noventa e trs por cento e especificidade en-
Existem questionrios utilizados para tre oitenta e cinco por cento e noventa e quatro
quantificar a magnitude do risco, como o de por cento. Ao usar a tcnica como rastreamento,
Gail e o de Claus, que permitem a anlise dos reduz-se vinte e cinco por cento da mortalidade.
fatores de risco para a patologia.
Esse o exame de imagem indicado para
Mulheres com risco da populao geral as mulheres sem risco aumentado a partir dos
so aquelas sem quaisquer condies mdicas, quarenta anos de idade, devendo ser repetido a
sem histria familiar de malignidade ginecol- cada ano. As imagens radiogrficas so realiza-
gica e que no tenham tido nenhuma exposio das em pelo menos duas incidncias, craniocau-
irradiao torcica. dal e mdiolateral oblqua, e podem ser obti-
Consensos internacionais recomendam das atravs da forma analgica (tradicional), ou
que essas mulheres, dos vinte aos trinta anos digital. Nesta ltima, mais moderna, enquanto
de idade, devam procurar um mdico para a re- o exame est sendo realizado, h a anlise das
alizao do exame clnico das mamas, devendo imagens simultaneamente, permitindo que o
ter um intervalo entre cada um de, no mximo, mdico melhor as manipule. Pesquisas demons-
trs anos. A partir dos quarenta anos de ida- traram que a mamografia digital se adqua me-
de, deve ser realizado anualmente. Tais exames lhor a mulheres com mamas densas, porm o
contribuem para o diagnstico e devem ser re- custo cerca de trs vezes maior. Afora isso, as
alizados como parte do exame fsico e gineco- duas formas so equivalentes.
lgico, constituindo a base para a solicitao de Os sinais radiolgicos que devem ser ob-
outros exames. Para a sua adequada realizao, servados na mamografia so principalmente os
deve-se contemplar inspeo esttica e din- ndulos, as microcalcificaes, a assimetria, a
mica, palpao das axilas e das mamas com a arquitetura e a dilatao ductal.
paciente em decbito dorsal. Na mesma opor-
tunidade, os mdicos devem revisar e atualizar Os ndulos devem ser analisados de acor-
a histria familiar da paciente, discutir a impor- do com o tamanho, contorno, limites e densidade.
tncia da periodicidade do exame e esclarecer Os espiculados de limites mal definidos e com alta
alguma dvida relacionada doena. densidade so os com maior suspeio ao cncer.
Tambm a partir dos vinte anos de ida- As microcalcificaes podem representar

de, prope-se a realizao do autoexame das o sinal mais precoce de malignidade. Por defini-
mamas, que uma tcnica de palpao das o so estruturas clcicas com tamanho igual
mamas mensalmente desempenhada pela pr- ou menor a cinco milmetros. Portanto, part-
pria paciente. Se for notada alterao de cor, da culas maiores sugerem benignidade. Tamanho,
textura, da espessura, da simetria das mamas nmero, forma, densidade e distribuio so cri-
ou presena de descarga papilar fora do ciclo trios para a investigao, sendo os mais impor-
gravdico puerperal, recomenda-se que se pro- tantes, forma e distribuio. Sugerem patologia
cure um mdico o quanto antes. Aqui convm mais grave as leses pleomrficas e agrupadas.
ressaltar que mastalgia no representa sintoma A assimetria caracteriza-se por uma re-
de cncer de mama, por isso a simples quei- gio com densidade similar densidade do

Captulo 63
parnquima, sem correspondncia na mama No Brasil, devido a varias limitaes, nota-

contralateral e detectada no estudo compara- damente as socieconmicas, aplica-se de manei-
tivo entre as mesmas regies das mamas. Pode ra diferente o rastreamento do cncer de mama.
ser focal, quando ocupa um pequeno setor da
Assim, tendo como parmetro a faixa etria,
mama, ou difusa, quando abrange um grande
o Ministrio da Sade (MS) recomenda s mulhe-
segmento ou pelo menos um quadrante.
res assintomticas o exame clnico das mamas a
A arquitetura pode estar distorcida em partir dos quarenta anos de idade. J a mamogra-
caso de cncer de mama, expressando-se radio- fia indicada entre os 50 e 69 anos, com intervalo
logicamente como leso espiculada. mximo de dois anos entre os exames.
A dilatao ductal representa a imagem As mulheres classificadas como de risco
de um nico ducto ectasiado e tem maior sus- elevado para o MS so aquelas com histria fa-
peita quando associado descarga papilar miliar de pelo menos um parente de primeiro
gua de rocha e sanguinolenta. grau com diagnstico de cncer de mama abai-
xo dos cinquenta anos de idade, com diagnsti-
Com a avaliao dessas caractersticas,
co de cncer de mama bilateral ou de ovrio em
classifica-se a leso de acordo com o BI-RADS
qualquer faixa etria ou com histria familiar de
(breast-imaging reporting data-system) em
cncer de mama masculino e/ou de prstata,
categorias de zero a seis, dependendo da sus-
bem como as mulheres com diagnstico histo-
peio do cncer.
patolgico de leso mamria proliferativa com
Quanto ecografia das mamas, apesar de atipia ou neoplasia lobular in situ. Para essas
consistir em outra opo de exame, no tem in- pacientes, a mamografia e o exame clnico so
dicao para rastreamento se utilizada sozinha, iniciados a partir dos 35 anos, devendo ser rea-
sendo, geralmente, associada mamografia ou lizados anualmente.
ao exame clnico das mamas, principalmente
Dessa maneira, pode-se supor que, como
para diferenciar se as nodulaes ou densida-
a preveno do cncer de mama se d de modo
des encontradas so slidas ou csticas. Os sinais
mais precoce e intenso nos pases desenvolvi-
ecogrficos de malignidade so a presena de
dos, essa patologia pode ser detectada em es-
ndulo slido hipoecoico, ecotextura heterog-
tgios iniciais e o tratamento mais efetivo pode
nea, parede irregular, atenuao posterior e o
ser empregado.
eixo anteroposterior maior do que o transverso.
Sobre o diagnstico nas pacientes con-
sideradas de alto risco, o rastreamento feito D- Referncias Bibliogrficas
mais precoce. As classificadas com maior pro-
babilidade de desenvolver a doena so as com LESTER, J. Breast Cancer in 2007: Incidence, Risk
histria familiar de cncer ginecolgico, as com Assessment, and Risk Reduction Strategies.
conhecida mutao nos genes BRCA1 e BRCA2 CJON, v. 11, n. 5, p. 619-622, 2007.
e as que receberam irradiaes torcicas.
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Para essas, tem-se a rotina: as com menos W.C. Opportunities and Strategies for Breast
de 25 anos de idade, o ideal que seja realizado Cancer Prevention Through Risk Reduction. CA
um exame clnico a cada seis meses ou anualmente Cancer J Clin. v. 58, n. 6, p.347-371, 2008.
e tambm que se faa o autoexame das mamas
mensalmente. As maiores de 25 anos de idade RIM, A.; CHELLMAN-JAFFERS, M.; FANNING, A.
tem essas mesmas indicaes, somando-se a fei- Trends in breast cancer screening and diagnosis.
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idade do parente de primeiro grau que teve cn- < http://www.inca.gov.br/estimativa/2008/ver-
cer de mama, podendo associar a uma ressonn- saofinal.pdf> Acessado em 26/06/2009
cia magntica com a mesma frequncia.
< http://www.inca.gov.br/publicacoes/Consen-
Com essas consideraes, importante
sointegra.pdf> Acessado em 26/06/2009
destacar que os diversos tipos de rastreamen-
to explicitados, tanto para as mulheres com alto <http://www.inca.gov.br/inca/Arquivos/publica-
risco como para as que no tem, so os indica- coes/qualidade_em_mamografia.pdf> Acessado
dos na maioria dos pases desenvolvidos. em 26/06/2009

Captulo 64
PROGRAMA DE PREVENO DO
CNCER DE COLO DO TERO
Denise Neiva Santos de Aquino
A- PROBLEMA retal unidigital no detectaram invaso para-

metrial, o tumor se localizando estritamente no
R.M.S., 42 anos, professora de Curso Se- colo uterino. O estudo anatomopatolgico foi
cundrio, G4P3A1, refere que h oito meses compatvel com carcinoma invasor.
vem apresentando sangramento durante as
relaes sexuais. No princpio, os sangramen-
tos foram leves e discretos. Nos trs meses se- B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
guintes, observou aumento de volume, seguido
de um corrimento com odor desagradvel. Os 1. Enumerar os fatores de risco para o cncer
episdios hemorrgicos passaram a ser mais do colo uterino.
frequentes, com incremento durante o ato de 2. Reconhecer a interrelao entre HPV e o
defecar. A paciente relata que teve vrios par- cncer do colo uterino.
ceiros sexuais. Informou que no comparecia 3. Conhecer programas de preveno do cn-
a consultrio ou ambulatrio de Ginecologia cer do colo uterino.
havia mais de 8 anos quando, numa consulta,
foi detectada tumorao no colo do tero, que
foi biopsiada pelo mdico assistente, o estudo
anatomopatolgico sendo compatvel com car- 1. Consideraes gerais
cinoma invasor. Fuma vinte cigarros por dia. Ao
se proceder exame fsico geral no foram de- Dores localizadas na regio hipogstrica,
tectadas anormalidades. corrimento ftido e hemorragia transvaginal
ps-coito (sinusiorragia) ou sangramentos na
Ao exame especular, foi visto contedo ps-menopausa so sintomas importantes e
vaginal amarelo-esverdeado, ftido, com raias frequentes nas neoplasias do trato genital femi-
de sangue vivo e leso ulcerada no lbio an- nino inferior, tais como o cncer do colo uterino,
terior do colo uterino medindo 5cm de dime- do endomtrio e da vagina.
tro. A vagina apresentava aspecto trfico, com
pregueamento da mucosa inerente idade. O As etapas pr-invasivas do cncer cervi-
exame colposcpico corroborou o exame espe- cal, em passado recente eram denominadas de
cular e detectou zona de transformao atpica. displasias (figura 1): CIN I leso intraepitelial
Ao exame colposcpico, a aplicao de cido escamosa de baixo grau, LSI. A sigla inglesa LSIL
actico a 3% evidenciou algumas reas aceto- (low-grade squamous intraepithelial lesions)
brancas, de bordas difusas, com pequenas irre- se origina da aplicao do Sistema de Bethes-
gularidades vasculares e alguns orifcios glan- da para laudo citolgico, que foi aperfeioado
dulares. O teste de Schiller foi positivo. O exame em 2001, com a denominao de Bethesda III,
vaginal (toque simples e combinado) e o toque utilizando-se tambm HSIL (high-grade squa-
mous intraepithelial lesions), ASC-US e ASC-H.
Captulo 64
CIN II e CIN III leso intraepitelial escamosa

de alto grau, HSIL), em que h transformao
do epitlio cervical com reduo ou perda da
diferenciao celular, alteraes do crescimento
e maturao celular, as pacientes podendo no
apresentar sintomatologia exuberante, a no
ser a importante sinusiorragia. Essas modifica-
es epiteliais podem regredir (CIN I e CIN II)
ou evoluir, desencadeando processos neoplsi-
cos invasivos (invaso do estroma ou corion). O
percentual de regresso espontnea de CIN I,
comprovado pela histopatologia, varia de 60%
Figura 2. Imagem radiolgica pulmonar mostrando im-
a 85% em investigaes prospectivas. Existem
plantes metastticos em paciente portadora de carcino-
tambm outras leses potencialmente pr-mama do colo uterino estdio IVB.
lignas, que so as clulas escamosas atpicas Arquivo do primeiro autor.
(ASC atypical squamous cells), subdivididas
em clulas atpicas de significado indetermina-
do (ASC-US) e aquelas nas quais devem ser ex- O carcinoma do colo uterino uma ne-
cludas leses de alto grau (ASC-H). As clulas oplasia maligna da linhagem epitelial, de evo-
endocervicais atpicas correspondem a adeno- luo lenta. H tempos vem apresentando
carcinoma in situ que considerado precursor nmeros significativos nas taxas de morbida-
do adenocarcinoma do colo uterino. de e mortalidade entre a populao feminina,
consubstanciando srio problema de sade
pblica. Nos pases em desenvolvimento, onde
recursos destinados sade so erroneamente
limitados, o carcinoma cervical apresenta gran-
de incidncia em relao aos pases desenvol-
vidos. O cncer do colo do tero o segundo
tipo de neoplasia mais frequente entre as mu-
lheres brasileiras, excetuando as neoplasias de
pele no melanoma.
No mundo todo ocorrem aproximada-
mente 500 mil novos casos por ano, com cerca
de 230 mil bitos. Pesquisas demonstram que a
Figura 1. Correlao entre trs terminologias. idade mdia de diagnstico de 47 anos e que
Adaptao de Decherney AH et al., 2007. a distribuio seja bimodal, com picos entre 35
a 39 anos e 60 a 64 anos. Estima-se que 30%
dos casos de cncer do colo uterino ocorram
A neoplasia, ao invadir o estroma cervical,
em mulheres que nunca realizaram o exame
propicia ulceraes da mucosa e necrose com
preventivo ginecolgico (colpocitologia oncti-
infeco secundria, responsveis pelo surgi-
ca Papanicolaou). Em pases desenvolvidos, a
mento de corrimento e odor ftido. O processo
sobrevida mdia estimada em cinco anos varia
neoplsico invasivo pode atingir vasos sangu-
de 59% a 69%. Nos pases em desenvolvimento,
neos, se manifestando na forma de sangra-
frequente o diagnostico tardio (estdios avan-
mentos. A propagao da neoplasia a estdios
ados). Consequentemente, a sobrevida mdia
avanados pode comprometer os linfonodos
geral diminui, girando em torno de 49%.
parametriais (os linfonodos ilacos e obturado-
res so os primeiros a serem comprometidos Histologicamente, a juno escamoco-
nos casos de carcinomas invasivos do colo do lunar (JEC) a unio entre o epitlio cilndrico
tero), o reto, a bexiga, os ureteres e raramente simples endocervical e o epitlio escamoso ec-
os pulmes (figura 2), ensombrecendo o prog- tocervical. Nessa regio anatmica pode haver
nstico da doena. variaes, na dependncia da faixa etria, multi-
paridade, gravidez, nveis hormonais, traumatis-
mos e infeces. Na maturidade sexual (menac-
me), a JEC apresenta-se alm do orifcio externo

Captulo 64
anatmico (OEA) em cerca de 90% das mulhe- tecidual: HPV cutneotrpico e HPV mucoso-
res, sendo a ocorrrncia fisiolgica denomina- -genitotrpico. O HPV de baixo risco (tipos 6,
da de everso. Ao ocorrer a everso, a mucosa 11, 42, 43, 44) est relacionado ao desenvolvi-
endocervical torna-se menos resistente ao meio mento de verrugas genitais (figuras 3, 4, 5 e 6)
vaginal. Essa exposio propicia transformao - condilomas acuminados na vulva, na vagina e
de um epitlio em outro da mesma linhagem no colo uterino ) e neoplasia intraepitelial de
histolgica, havendo metaplasia do epitlio ci- baixo grau ou CIN I. A figura 4 mostra imagem
lndrico simples em epitlio pavimentoso estra- colposcpica compatvel com condiloma exof-
tificado (epitlio escamoso). Esse processo esta- tico localizado no colo uterino; a figura 5 mostra
belece uma nova rea denominada de zona de forma espiculada, com irregularidades e aspere-
transformao, em que h maior vulnerabilida- zas, situada no lbio posterior (LP) do colo uteri-
de aos agentes oncognicos, tornando-se assim no. A figura 6 mostra implantes condilomatosos
mais suscetvel transformao neoplsica. exofticos no colo e na vagina.
O incio precoce da atividade sexual (<16
anos), mltiplos parceiros (poliandria), expo-
sio radiao ionizante, tabagismo, multi-
paridade, baixo nvel nutricional, deficincia
vitamnica, infeco pelo papilomavrus huma-
no (HPV) e por outras doenas sexuais prvias,
constituem fatores de risco para desenvolvi-
mento do carcinoma do colo uterino.
As atipias citolgicas de baixo grau (LSIL)
so frequentes em adolescentes, ocasionadas
provavelmente pela imaturidade do colo uteri-
no e maior exposio da zona de transforma-
o a fatores de risco. A faixa etria de mulhe-
res com neoplasia intraepitelial cervical (CIN III)
mostra tendncia diminuio, o que sugere
o acometimento de infeces do trato genital
inferior por HPV, que atua como verdadeiro co- Figura 3. Condilomatose vulvar em adolescente na 26.
-fator para o surgimento do carcinoma do colo semana de gestao.
uterino nas mulheres imunolgica e genetica- Arquivo do primeiro autor.
mente predispostas. Sabe-se que o tabagismo
diminui a funcionalidade das clulas de Lan- O HPV de alto risco (16, 18, 31, 33, 35,
gerhans e clulas apresentadoras de antgeno, 39, 45, 52, 56 e 58) encontra-se relacionado
comprometendo, significativamente a imunida- s leses intraepiteliais de alto grau (CIN II e
de celular local. Em decorrncia disso, substn- CIN III) e s neoplasias malignas do colo ute-
cias qumicas como nicotina, fenis, cotinina e rino. Acredita-se que o percentual de neopla-
alcatres contidos no cigarro influenciariam os sia intraepitelial atribuda infeco por HPV
mecanismos da carcinognese cervical. aproxime-se de 90%. O tipo 16 a forma de
HPV mais encontrada no carcinoma invasivo
O HPV considerado uma das doenas
do colo uterino e em CIN II e III, sendo detec-
sexualmente transmissveis mais comuns no
tado em 47% das mulheres com a neoplasia
mundo, estando correlacionado com a maio-
nesses estdios. Por outro lado, o tipo mais
ria dos cnceres epidermoides de colo uterino,
encontrado em mulheres com citologia nega-
vulva, vagina, pnis e nus. O HPV pertence
tiva para clulas malignas. O HPV 18 encon-
famlia Papovaviridae, seu genoma sendo cir-
trado em 23% das mulheres com cnceres in-
cular, composto por dupla fita de DNA, pos-
vasivos do colo uterino e em 5% com CIN II e
suindo forma icosadrica, com 72 capsmeros.
III. O HPV 18 mostra mais especificidade que o
Classifica-se em tipos de acordo com a organi-
HPV 16 para tumores malignos. Sabe-se tam-
zao das sequncias de nucleotdeos do DNA.
bm, que o HPV 16 o tipo mais prevalente
J foram descritos mais de 100 tipos de HPV,
no carcinoma de clulas escamosas e o HPV
15 deles sendo considerados oncognicos e
18 o mais prevalente no adenocarcinoma do
classificados de acordo com a especificidade

Captulo 64
colo uterino. Os fatores de risco associados so atravs de alteraes colpocitolgicas j bastante

imunosupresso, infeco por HIV ou o relato conhecidas (coilocitose, binucleao e discariose),
de outras doenas sexualmente transmissveis, como reportado e comprovado a seguir.
tabagismo, multiparidade e uso de contracep-
Do ponto de visto das alteraes ocasio-
tivos orais. Estima-se que 50 a 80% das mulhe-
nadas pelo HPV observadas na colpocitologia
res sexualmente ativas sero infectadas por um
onctica convencional (Papanicolaou) podem ser
ou mais tipos de HPV.
encontradas imagens na camada epitelial com va-
A forma mais comum do HPV a subcl- cuolizao citoplasmtica ou halo citoplasmtico
nica, compreendendo o percentual de 60 a 95% perinuclear (clulas em balo ou coilcitos), mul-
dessas infeces virticas. Os casos subclnicos tinucleao e discariose, hipercromasia, denomi-
mostram crescimento vascular insuficiente para nadas citopatias virticas (figuras 7, 8 e 9); essas
condicionar o aparecimento de leses exofticas. vacuolizaes so escamosas tpicas. A principal
Esses casos podem ser reconhecidos atravs do diferena histolgica entre o CIN e as alteraes
exame colposcpico, aps aplicao de cido ac- proporcionadas pelo HPV, que os vrus desen-
tico na concentrao de 3 a 5%, percebendo-se cadeiam alteraes no sentido da superfcie epite-
depois de cerca de um minuto reas acetobran- lial para a membrana basal. Tambm no se deve
cas, com padres vasculares anmalos. O exame esquecer, que o papiloma larngeo e o condiloma
colposcpico detecta grupamento de pequenas vulvar em crianas de mes com o canal do parto
papilas de base nica. O teste de Schiller condi- infectado por HPV tm sido reportados. At agora
ciona colorao irregular ou parcial pela impreg- no foi possvel a realizao da cultura desses vrus.
nao do iodo. Tambm podero se manifestar
Figura 6. Imagem colposcpica de condiloma acumina-

do (colo e vagina). Arquivo do primeiro autor.
4. Condiloma acuminado cervical sangrando. Imagem

colposcpica. Arquivo do primeiro autor.
Figura 5. Condiloma acuminado no lbio posterior do

colo uterino. Imagem colposcpica. Cortesia do Dr .J.
Eleutrio Jr. Figura 7. Fotomicrografia mostrando colpocitopatia oi-
locittica (HPV). Aumento de 160x. Arquivo do primeiro
autor.

Captulo 64
coleta de material (coleta trplice) pode utilizar

a esptula de Ayre (coleta de material da ecto-
crvice, endocrvice e fundo de saco posterior),
agregando-se para melhor se obter esfregao
de clulas do canal cervical, que no esfoliam
to fcil como a da ectocrvice, a escovinha de
canal endocervical (escovinha de Valeri).
Existem vrias classificaes para a citolo-
gia cervical, sendo a mais utilizada a classificao
Figura 8. Fotomicrografia mostrando discariose e clula de Bethesda, cujo terminologia foi aperfeioada
binucleada ps-mitose, em colpocitopatia virtica (HPV). no Sistema Bethesda III, em 2001 e que j foi ci-
Arquivo do primeiro autor. tada. A presena de mitoses atpicas, hiperplasia
da camada basal, aumento da cromatina, anisoci-
tose, anisonucleose, vacuolizao citoplasmtica
ou coilocitose, halo citoplasmtico perinuclear,
multinucleao e discariose so achados micros-
cpicos sugestivos de alteraes patolgicas a
serem devidamente investigadas.
A inspeo visual do colo do tero, uti-
lizando-se o teste do cido actico de 1 a 5%,
pode demonstrar reas leucoacticas ou ace-
tobrancas diante de processos patolgicos. O
epitlio que se torna branco aps aplicao de
cido actico na concentrao de 3 a 5% cha-
mado de epitlio acetobranco. O cido actico
Figura 9. Imagem microscpica de citopatia por HPV nessa concentrao age coagulando as prote-
Hipercromasia e discariose. Halo perinuclear incipiente. nas do ncleo e do citoplasma, tornando-as
Arquivo do primeiro autor.
opacas e brancas.
A transmisso sexual a principal forma A camada superficial da mucosa normal
de adquirir o vrus HPV. Presume-se que os con- do colo uterino rica em glicognio e adqui-
dilomas genitais externos sejam adquiridos por re colorao marrom escura mediante aplica-
autoinoculao ou hetero-inoculao durante o o da soluo de Lugol, utilizada no teste de
parto por contato do feto com as leses genitais Schiller. As clulas coilocitticas contm pouco
maternas. No h indcios de contaminao por glicognio, a mucosa no se cora e permanece
sangue e secrees corpreas. Durante o ato se- clara, sendo denominada de rea iodo-negativo
xual, o vrus penetra nas clulas do novo hospe- ou iodo-tnue. A bipsia, seguida da remessa
deiro atravs de microtraumatismos ou na zona do espcime obtido para investigao histopa-
de transformao, onde o epitlio mais frgil. tolgica constitui mtodo dos mais importantes
O genoma viral atinge o ncleo da clula e pode para o diagnstico fidedigno e devendo den-
assumir as formas epissomal e integrada. Na apre- tro do possvel, ser guiada pela colposcopia. a
sentao clnica de verrucosidade, o DNA do HPV chamada bipsia dirigida ou orientada.
encontra-se na forma epissomal. Nas leses de As aes de preveno ou profilaxia do
maior gravidade, o DNA viral est na forma inte- cncer do colo uterino baseiam-se na eliminao
grada, em que estimular aumento na expresso dos fatores de risco, recomendando-se a utiliza-
dos genes virais E6 e E7, que esto relacionados o de preservativos, que diminui a possibilidade
com o desenvolvimento da carcinognese. de transmisso do HPV durante a relao sexual,
O diagnstico do carcinoma cervical combate s demais infeces do trato genital in-
pode ser feito por meio da citologia onctica ferior e na identificao de leses pr-cancerosas
(colorao de Papanicolaou), que considerado por meio da colpocitologia onctica (Papanicola-
um teste de screening, e deve ser associado ao ou), considerado mtodo de rastreamento sens-
teste do cido actico, teste de Schiller, colpos- vel, seguro e de baixo custo, associado colpos-
copia, bipsia dirigida da rea suspeita e histo- copia, bipsia e histopatologia.
patologia do fragmento retirado. A tcnica de
Captulo 64
Mulheres na faixa etria dos 25 anos ou Pode-se alcanar reduo de cerca de

menos e at aos 65 anos de idade e que tm ou 80% da mortalidade por meio do rastreamen-
j tiveram atividade sexual devem se submeter to com o teste de Papanicolaou e com a abor-
a exame preventivo anualmente. Caso trs exa- dagem teraputica das leses precursoras com
mes seguidos (em intervalo de um ano) apre- alto grau de malignidade ou carcinoma in situ..
sentem resultados satisfatrios e que no haja
O cncer do colo uterino considerado
fatores de risco associados para cncer de colo
uma doena evitvel, sendo eficientes os pro-
uterino, o exame poder ser realizado a cada
gramas de preveno e de tratamento. A desin-
trs anos. No entanto, para evitar o fator esque-
formao compromete o sucesso dos projetos
cimento, o melhor que seja feito anualmente,
que preconizam a preveno. H a necessidade
aproveitando-se a ocasio para se solicitar tam-
de orientaes para as diferentes camadas da
bm ultrassonografia transvaginal com ou sem
populao, proporcionando-se acolhimento e
Doppler-colorido, ambos avaliando o espessa-
fcil acesso das mulheres aos postos de sade e
mento endometrial, presena de neovasos e a
ambulatrios de unidades universitrias devida-
morfologia anexial (ovrios e trompas uterinas).
mente equipados. fundamental a abolio dos
E que sejam realizados exames sem pressa e com
entraves burocrticos, que s oferecem dificul-
qualidade, para evitar o que aconteceu com uma
dades, impedindo nefastamente que as mulhe-
paciente portadora de leso ulcerada, vegetante,
res consigam ser consultadas no setor escolhi-
atingindo toda a extenso do colo uterino (figura
do por livre e espontnea vontade.
10) e que chegou at iniciar braquiterapia e que
na verdade era portadora de tuberculose do colo A preveno contra a infeco por HPV
uterino, com diagnstico conclusivo aps revi- oncognico foi demonstrada por meio de va-
so das lminas. Havia histrico de tuberculose cinao. Em junho de 2006, a Food and Drug
pulmonar. Seis meses depois do tratamento es- Administration (FDA) liberou a vacina quadriva-
pecfico, ocorreu total desaparecimento da leso lente recombinante contra os HPVs 6, 11, 16 e
ulcerada do colo uterino. 18 (Gardasil, Laboratrio Merck Sharp & Do-
hme), para mulheres de 9 a 26 anos de idade,
como ao preventiva da infeco genital por
HPV dos tipos mencionados acima. Os tipos
HPV 16 e 18 so responsveis por 70% dos tu-
mores, os HPVs 6 e 11 sendo responsveis por
90% dos condilomas acuminados genitais (po-
pularmente conhecidos como crista de galo).
So necessrias trs doses de vacinas in-
tramusculares, a segunda dose dois meses aps
a primeira dose e a terceira dose, seis meses
aps a dose inicial. No entanto, ainda no exis-
Figura 10. Imagem colposcpica de tuberculose do colo, tem resolues sobre a durao do efeito pro-
confundida com carcinoma vegetante do colo do tero. tetor e necessidade de reforo vacinal. impor-
Arquivo do primeiro autor. tante tambm atentar para o fato de j terem
sido reportados efeitos colaterais na cidade de
Valncia (Espanha), obrigando at que se inter-
No Brasil, o Ministrio da Sade desen-
nassem jovens assim imunizadas. O Laborat-
volveu o projeto Viva Mulher Programa Na-
rio MSD (Merck & Co., USA), em publicao de
cional de Controle do Cncer do Colo do tero
2009, relata eficcia de 98% contra CIN II e CIN
e de Mama que tem o objetivo de reduzir a
III (tipos 16 e 18) e 99% contra as verrugas geni-
mortalidade e as repercusses fsicas, psquicas
tais condiloma acuminado tipos 6 e 11.
e sociais desses cnceres na mulher brasileira.
O programa oferece servios para preveno, O Laboratrio GlaxoSmithKline lanou
deteco nos estdios iniciais do carcinoma do no mercado a vacina Cervarix, que bivalen-
colo uterino, por meio da colpocitologia onc- te, atuando contra os HPVs oncognicos 16 e
tica (Papanicolaou), abordagem teraputica e se 18, com indicao para meninas de 10 ou mais
necessrio, a reabilitao funcional da paciente anos e mulheres adultas. Informam que h pro-
operada ou irradiada. teo em cerca de 100% dos casos.

Captulo 64
Ambas as vacinas so produtos de Enge- CHARO, RA; AGOSTI, JM; BADEN, GF et al. Future
nharia Gentica, vacinas inativadas recombinan- II Study Group. Quadrivalent vaccine against hu-
tes, com partculas semelhantes aos vrus. man papillomavirus to prevent high-grade cer-
vical lesions. N Engl J Medicine. v. 356, n.19,
Preconiza-se que a vacinao contra in-
p.1915-27, 2007.
feco pelo HPV deve ser recomendada para
meninas com idade entre 11 e 12 anos. Por ou- MEISELS, A; FORTIN, R; ROY, M. Condilomatous
tro lado, pesquisadores tm afirmado que no lesions of the cervix. II. Cytologic, colposcopic
h evidncias suficientes para se recomendar and histopathologic study. Acta Cytol v21, p.
a vacinao universal em mulheres com idades 379-90, 1977.
entre 19 a 26 anos, devido ao risco de exposio
anterior aos demais tipos de HPV. MESTWERDT, G.; WESPI, H. Atlas de Colposco-
pia. 4. ed. So Paulo, Livraria Manole, 1974.
Os CDCs (Centers for Disease Control and
Prevention USA) analisaram relatrios recebi- PARELLADA, C.I. et.al. Papilomaviroses huma-
dos pelo Vaccine Adverse Event Reporting Sys- nas. In: Veronesi, R. . Veronesi Tratado de In-
tem (VAERS) sobre ocorrncias adversas ps-va- fectologia, 3. ed. So Paulo: Atheneu, 2005.
cinao anti-HPV entre 1. de junho de 2006 a
31 de dezembro de 2008. Durante esse perodo PEREYRA, E.A.G.; GUERRA, D.M.M.; FOCHI, J. et
foram notificados casos de pacientes que apre- al. Atlas de Colposcopia. So Paulo: Byk Qu-
sentaram efeitos colaterais. H descries de mica, 1995.
nuseas, cefaleia, sncopes, tromboembolismo, PINHEIRO, L.S.; PINHEIRO FILHO, LS. Manual
agravamento de doenas autoimunes, pancre- de Noes de Preveno e Abordagem Te-
atite, sndrome de Guillain-Barr e reaes de raputica do Cncer do Colo Uterino, 7. ed.
hipersensibilidade, que obrigaram at mesmo Fortaleza: Onconews, 2010.
internamento de duas jovens imunizadas, como
relatado anteriormente. ROTHMAN, S.M.; ROTHMAN, D.J. Marketing
HPV vaccine: implications for adolescent health
Apesar das reaes adversas e do alto cus-
and medical professionalism. JAMA. v.302, n.7,
to, a futura incorporao da vacina contra HPV
p.781-786, 2009.
aos programas de preveno certamente cons-
tituir importante opo no controle do cncer SARAIVA LEAO, PH; FERREIRA, FVA. Histogne-
do colo do tero, sendo imprescindvel a iden- se dos carcinomas epidermides do canal anal.
tificao e esclarecimento real das causas desses Rev Med Univ Fed Cear. v. 14, p.3-5, 1974.
efeitos colaterais limitantes de sua utilizao.
SASLOW, D. et al. American Cancer Society
Guideline for human papillomavirus (HPV) vac-
D- Referncias Bibliogrficas cine use to prevent cervical cancer and its pre-
cursors. Cancer J Clinician. v.57, n.1, p.7-28,
BARUFFI, I. Tratado de Oncologia Tocogine- 2007.
colgica e Mamria. So Paulo: Livraria Roca,
1983. SLADE, B.A.; LEIDEL, L.; VELLOZZI, C. et al. Pos-
tlicensure safety surveillance for quadrivalent
BARUFFI, I.; PHILBERT, P.M.; FARAH, A.C. et al. human papillomavirus recombinant vaccine.
Controle do carcinoma do colo uterino em ges- JAMA, v.302, n.7, p.750-57, 2009.
tantes. J Bras Ginecol, v. 84, n.6, p. 295-98, 1977.
SOLOMON, D.; DAVEY, D.; KURMAN, R. et al. The
BEREK, J.S. Berek & Novak Tratado de Gine- 2001 Bethesda System: terminology for report-
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DECHERNEY, A.H. et al. Current Obstetrics Gy-
22, 2007.
necology: Diagnosis & Treatment, tenth edi-
tion, The McGraw-Hill Companies, USA, 2007.

Captulo 65
VACINAS NA ADOLESCNCIA
Aline Tereza Carneiro Montenegro
A- PROBLEMA As vacinas podem ser classificadas quan-

to ao tipo de antgeno presente. Elas podem
J.S.C., 14 anos, estudante, natural e proce- ser inativadas (vacinas contra o ttano, difteria,
dente de Fortaleza, procurou o servio de Gine- coqueluche VIP, influenza injetvel, meningoco-
cologia para tirar dvidas, pois pretendia iniciar co, pneumococo, HPV, hepatite A e B) ou vivas
sua vida sexual. Questionou sobre as formas atenuadas (BCG, trplice viral, plio oral, varicela,
de preveno de algumas doenas, dentre elas rotavrus, influenza via nasal e febre amarela).
cncer de colo uterino e hepatite B. O doutor,
respondendo suas dvidas, comentou sobre a Em geral, as vacinas elaboradas com
importncia da vacinao na adolescncia. micro-organismos vivos atenuados estimulam
mais o sistema imunolgico que as vacinas com
antgenos inativados. Os adjuvantes so imuno-
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM potencializadores adicionados a vacinas inativa-
das, e servem para estimular uma maior respos-
1. Reconhecer a importncia da vacinao na ta imunolgica.
adolescncia.
2. Saber o calendrio bsico de vacinao do
adolescente. 2. Vacinas indicadas na adolescncia
2.1. Vacina contra Hepatite B
C- ABORDAGEM TEMTICA A infeco pelo vrus da hepatite B aco-
mete entre 350 milhes e 500 milhes de pes-
1. Introduo
soas no mundo, e uma causa frequente de
de suma importncia que o mdico sai- cirrose e cncer heptico. A hepatite B pode ser
ba aproveitar cada oportunidade para prescrever transmitida por via sexual, da me para o filho
vacinas em sua prtica diria. Uma excelente a ao nascimento, por meio de ferimentos na pele,
consulta ginecolgica, momento ideal para que as por compartilhamento de seringas e agulhas,
mulheres, especialmente as adolescentes, que es- por transfuso de sangue ou hemoderivados e
to numa fase de transio e instabilidade, sejam por acidentes com material biolgico.
orientadas quanto importncia da vacinao.
Desde 2001, a vacina contra hepatite B foi
Algumas das vacinas no so disponibili- adicionada pelo Ministrio da Sade (MS) ao
zadas na rotina dos servios pblicos, mas so calendrio de vacinao do adolescente (11 a
recomendadas pelas entidades mdicas e pelas 19 anos de idade). muito importante a vaci-
organizaes de sade. importante que essa nao nessa faixa etria, visto que a via sexual
informao seja repassada para a paciente, pois uma importante forma de transmisso da hepa-
ela, a partir da, pode avaliar e decidir qual a tite B e que, muitas vezes, a vida sexual inicia-
melhor opo e a mais vivel. da na adolescncia. De acordo com a Sociedade
Captulo 65
Brasileira de Pediatria (SBP), adolescentes no homem mediante a picada de insetos hemat-

vacinados ou que no tiveram a doena cons- fagos da famlia Culicidae, em especial dos g-
tituem grupo prioritrio para vacinao contra neros Aedes e Haemagogus. O perodo de incu-
hepatite B. bao varia, em geral, entre trs e seis dias.
Essa vacina produzida a partir de tecno- Clinicamente, a febre amarela pode se
logia de DNA recombinante, atravs da insero apresentar assintomtica, oligossintomtica,
do plasmdeo contendo o gene para o AgHBs moderada, grave e maligna. A letalidade global
dentro de uma levedura (Sacharomices cerevi- varia de 5% a 10%, mas entre os casos graves,
siae). As clulas do levedo produzem o AgHBs, que evoluem com sndromes ictero-hemorrgi-
que ser posteriormente purificado e utilizado ca e hepatorenal, pode chegar a 50% .
na produo da vacina.
Pode ser prevenida pelo uso da vacinao
A eficcia da vacina contra hepatite B em antiamarlica, que indicada como rotina pelo
torno de 95% em crianas e adolescentes, e alguns MS e pela SBP e deve ser administrada aos ado-
fatores podem reduzi-la: imunodepresso, diabe- lescentes que residam ou que forem viajar para
tes, obesidade, tabagismo, insuficincia renal, apli- rea endmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS,
cao na regio gltea e aumento da idade. RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), rea de transio
(alguns municpios dos estados: PI, BA, MG, SP,
Deve ser administrada via intramuscular,
PR, SC e RS) e rea de risco potencial (alguns
e o msculo de escolha o deltoide. Em ado-
municpios dos estados BA, ES e MG). Tambm
lescentes sem comprovao de vacina anterior,
indicada para quem viajar para reas end-
devem ser tomadas trs doses com intervalos
micas no exterior. A vacina deve ser administra-
de 30 dias da primeira para a segunda dose e
da dez dias antes da viagem. Reforos so ne-
de 180 dias da primeira para a terceira dose. Em
cessrios a cada dez anos.
caso de vacinao incompleta, completar o es-
quema j iniciado. A vacina contra febre amarela constitu-
da de vrus vivos atenuados. Aproximadamente
considerada imunizada para hepatite B a
90% das pessoas vacinadas apresentam anticor-
pessoa que apresentar ttulo anti-HBsAg maior
pos neutralizantes no soro j a partir do 10 dia
que 10 UI/mL. O teste sorolgico rotineiro re-
aps vacinao.
comendado apenas para pessoas em situaes
de risco (exemplos: profissionais de sade, usu- Est contraindicada em indivduos com
rios de drogas), e deve ser realizado um a dois histria de alergia grave a ovo de galinha, em
meses aps a ltima dose. gestantes e imunodeprimidos (exceto, se hou-
ver alto riso de transmisso e se o estado clnico
Eventos adversos: dor (3%-29%) e endu-
do paciente permitir).
rao/rubor (2%-17%) no local da injeo; febre
(1%-6%) nas primeiras 24h aps a aplicao;
fadiga, tontura, cefaleia, irritabilidade, descon-
2.3. Vacina trplice viral
forto gastrointestinal leve (1%-20%); reao de
hiperesensibilidade (1 caso para 600.000 vaci- A vacina trplice viral (SCR) constituda de
nados). Pode ocorrer, raramente, ppura trom- vrus vivos atenuados e visa prevenir trs doenas:
bocitopnica idioptica (PTI) aps vacinao sarampo, rubola e caxumba. composta de ce-
contra hepatite B, cuja relao causal difcil de pas vacinais dos vrus da rubola, da caxumba e
ser comprovada. O tempo entre a aplicao da do sarampo cultivadas em ovos embrionados de
vacina e o aparecimento dos sintomas de PTI galinha e conservantes (traos de antibiticos).
de alguns dias at dois meses. A rubola causada por um togavrus, que
A ocorrncia de reao anafiltica at duas o nico membro do gnero Rubivirus. uma
horas aps a aplicao de dose anterior contra- infeco de adultos e crianas que tipicamen-
-indica o prosseguimento do esquema vacinal. te apresenta exantema, febre e linfadenopatia,
e tem amplo espectro de outras manifestaes
possveis. Sua vacina tem como principal objetivo
2.2. Vacina antiamarlica a eliminao da sndrome da rubola congnita.
A febre amarela causada por um ar- A caxumba (parotidite) uma infeco vi-
bovrus do gnero Flavivirus e transmitida ao ral aguda, sistmica, benigna e contagiosa, cuja

Captulo 65
manifestao mais tpica o aumento de uma rngea e cutnea causada pelo Corynebacterium
ou de ambas as glndulas partidas. O acometi- diphteriae. As cepas toxignicas do C. diphteriae
mento de glndulas salivares, das meninges, do produzem uma toxina protica que provoca
pncreas e das gnadas tambm comum. efeitos txicos sistmicos, miocardite e poli-
causada por um paramixovrus. neuropatia. transmitido por via aerossolizada,
principalmente durante o contato ntimo.
O sarampo , atualmente, uma doena
controlada no Brasil, mas, antes de se tornar con- O ttano uma doena no contagiosa
trolada, era uma das maiores causas de mortali- causada pela tetanospasmina, toxina da bact-
dade infantil. uma doena respiratria exante- ria anaerbia Clostridium tetani, que se desen-
mtica, aguda e altamente contagiosa. O vrus do volve no interior de ferimentos. O reservatrio
sarampo membro da famlia Paramyxoviridae. da bactria o trato intestinal do homem e de
animais domsticos, o solo, a pele e/ou qual-
A SCR indicada como rotina pelo MS.
quer instrumento perfurocortante. Geralmen-
Adolescentes que tiverem duas doses de SCR
te, os casos de ttano ocorrem aps uma leso
devidamente comprovadas no carto de vaci-
aguda (ferida puntiforme, lacerao, abraso ou
nao no precisam ser revacinados. Para indi-
outro traumatismo). O perodo de incubao
vduos sem comprovao de vacina anterior, a
de dois dias a trs semanas, variando de acordo
vacina trplice viral ou a dupla viral (sarampo e
com a natureza, a extenso e a localizao da
rubola) so recomendadas para mulheres de
ferida. O ttano caracterizado por hipertonia
12 a 49 anos e para homens at os 39 anos de
muscular e espasmos.
idade. A eficcia, quando aplicadas as duas do-
ses preconizadas para as crianas, aps 1 ano A coqueluche causada pelo bacilo gram-
de idade e com intervalo mnimo de um ms, -negativo Bordetella pertussis. A principal carac-
superior a 99% para o sarampo. Uma dose a terstica da doena a tosse. A coqueluche
partir dos 12 meses de idade induz proteo de extremamente contagiosa, e a mortalidade em
95% para rubola e caxumba. pases em desenvolvimento pode chegar a 15%.
Febre e erupo cutnea de curta dura- Para adolescentes sem comprovao de va-
o, ocorrendo habitualmente entre o quinto e cinao anterior, o MS recomenda que devem ser
o dcimo dia depois da vacinao so os even- aplicadas trs doses da vacina dupla bacteriana do
tos adversos mais comuns. Pode haver tambm tipo adulto para difteria e ttano (dT): a primeira
episdios de artralgia e artrite, sendo mais fre- na primeira visita ao servio de sade, a segun-
quentes nas mulheres adultas susceptveis. da 2 meses aps a primeira dose e a terceira 4
meses aps a primeira dose. O intervalo mnimo
As dermatites de contato com neomicina
entre as doses de 30 dias. As pessoas com es-
e reaes de hipersensibilidade ao ingerir ovo de
quema incompleto devem complet-lo. Aquelas
galinha no so contraindicaes para vacinao,
previamente vacinadas e com esquema completo
mas devem ser administradas com precauo.
devem receber uma dose de reforo da vacina du-
So contra-indicadas na gestao e em pessoas
pla bacteriana do tipo adulto para difteria e ttano
imunodeprimidas. As mulheres vacinadas devem
(dT) a cada 10 anos. A dose de reforo deve ser
evitar gestao por 28 dias, mas, se a vacina for
antecipada para 5 anos em caso de gravidez ou
aplicada inadvertidamente em gestantes, no
ferimento suspeito de causar ttano.
recomendada a interrupo da gravidez.
Apesar de o MS recomendar na adoles-
Administrao de imunoglobulina hu-
cncia a vacina dupla bacteriana do tipo adulto
mana padro, sangue total ou plasma no trs
para difteria e ttano (dT), sabe-se que a inci-
meses anteriores pode reduzir a resposta imu-
dncia de coqueluche vem aumentando entre
nolgica do vacinado, e, sendo possvel, a admi-
adolescentes e adultos, os quais so importante
nistrao do imunizante dever ser adiada.
fonte de infeco para os lactentes. At pouco
tempo atrs, no havia uma vacina recomenda-
2.4. Vacinas antidifteria, ttano e coqueluche da para essa faixa etria. A vacina disponvel at
ento, trplice bacteriana contra difteria, ttano
So vacinas inativadas. Esto disponveis e coqueluche de clulas inteiras (DTPw), indi-
combinadas ou no a outras vacinas e na forma cada somente para menores de 7 anos de idade.
acelular (DTaP) ou de clulas inteiras (DTP, per- Portanto, foi desenvolvida a vacina trplice bac-
tussis clssica). A difteria uma infeco nasofa-

Captulo 65
teriana contra difteria, ttano e coqueluche ace- -exposio, para indivduos com leucemia linfo-
lular para uso em adolescentes e adultos (dTpa), ctica aguda e tumores slidos em remisso h
a qual possui uma eficcia para coqueluche de pelo menos 12 meses, desde que apresentem
85% em adolescentes e adultos aps uma dose. >700 linfcitos/mm3, plaquetas > 100.000/mm3
A perspectiva que a vacina dTpa substitua a e sem radioterapia; para profissionais de sa-
vacina dT para a dose de reforo no programa de, pessoas e familiares susceptveis doena
de imunizaes. e imunocompetentes que estejam em convvio
domiciliar ou hospitalar com pacientes imuno-
Os eventos adversos mais comuns aps a
deprimidos; para candidatos a transplante de
aplicao das trplices bacterianas so: dor, ver-
rgos, susceptveis doena, at pelo menos
melhido e endurao locais, febre, mal-estar
trs semanas antes do ato cirrgico, desde que
geral e irritabilidade nas primeiras 24 a 48 horas.
no estejam imunodeprimidos; para imuno-
Em lactentes, pode haver sonolncia, choro pro-
competentes susceptveis doena e, maiores
longado e incontrolvel, convulses e sndrome
de um ano de idade, no momento da interna-
hipotnicohiporresponsiva. As vacinas acelula-
o em enfermaria onde haja caso de varice-
res so mais seguras e menos reatognicas.
la; antes da quimioterapia, em protocolos de
pesquisa; para nefropatas crnicos; para crian-
2.5. Vacinas antivaricela as com sndrome nefrtica, em uso de baixas
doses de corticoide (<2 mg/kg de peso/dia at
A varicela causada pelo vrus varicela- um mximo de 20mg/dia de prednisona ou
-zster (VVZ). A aquisio da doena depende equivalente) ou para aquelas em que o corti-
da idade, da condio imunolgica, da con- coide tiver sido suspenso duas semanas antes
dio de vacinao e do tipo de exposio. A da vacinao; para doadores de rgos slidos
transmisso ocorre por contato ntimo com e medula ssea; para receptores de transplante
doentes, desde 2 dias antes at 5 dias aps o de medula ssea: uso restrito, sob a forma de
surgimento das vesculas. As manifestaes cl- protocolo, para pacientes transplantados h 24
nicas surgem 10 a 21 dias aps contato. A mor- meses ou mais; para pacientes infectados pelo
talidade baixa (6,7/100.000), porm a letalida- HIV/SIDA se susceptveis varicela e assinto-
de varia com a idade e condio imunolgica, mticos ou oligossintomticos (categoria A1 e
sendo mais elevada nos grupos de risco para N1); para pacientes com deficincia isolada de
complicaes (exemplos: gestantes, pessoas imunidade humoral e imunidade celular preser-
com imunodeficincia congnita ou adquirida, vada; para pacientes com doenas dermatol-
adolescentes adultos, entre outros). A letalidade gicas crnicas graves; para pessoas em uso cr-
15 vezes maior em adultos. Em adolescentes nico de cido acetilsaliclico (suspender uso por
e adultos, assim como em imunodeprimidos, a seis semanas aps a vacinao); para indivduos
varicela pode acarretar, mais frequentemente, com asplenia anatmica ou funcional e doenas
complicaes respiratrias e neurolgicas gra- relacionadas; para portadores de trissomias. Na
ves que podem levar morte. As gestantes so- ps-exposio, para pessoas imunocompeten-
ronegativas para o VVZ so consideradas como tes comunicantes de casos em enfermarias.
grupo de grande risco e devem ter muito cuida-
do com a exposio, pois, se contrairem o VVZ O esquema de vacinao atualmente re-
durante os primeiros meses de gestao, o feto comendado de dose nica para crianas com
pode nascer com malformaes. A varicela ad- idade entre 12 meses e 13 anos e de duas do-
quirida in utero, cinco dias antes do nascimento ses, com intervalo mnimo de 4 semanas, para
at dois dias depois, tambm apresenta grande pessoas com mais de 13 anos de idade com
risco, podendo provocar um quadro de varicela antecedente negativo para a doena. Verificou-
grave e disseminada no neonato. -se que, em crianas entre 1 e 12 anos, a vacina
previne infeco leve em 70% a 85% e quadros
As vacinas contra varicela contm vrus moderados ou graves em 99%. A partir dos 13
vivos atenuados, geralmente derivados da cepa anos de idade, a resposta imune ocorre em 78%
Oka. So formuladas com quantidades variveis das pessoas que receberam uma dose da vaci-
de unidades formadoras de placa do VVZ e de- na e em 99% nas que receberam uma segunda
vem ser administradas por via subcutnea. dose, justificando a necessidade de duas doses
O MS no disponibiliza a vacina como a partir dessa faixa etria.
rotina, somente em situaes especiais: na pr-

Captulo 65
Diversos estudos demonstraram que a lidade maior de persistir e estarem associados a

administrao simultnea da vacina contra a va- leses pr-cancergenas e tumores genitais.
ricela e outras vacinas utilizadas no calendrio
Diversas vacinas contra o HPV esto sen-
bsico to segura e eficaz quanto a adminis-
do desenvolvidas, mas apenas duas (tetravalen-
trao das vacinas com intervalo de 6 semanas.
te contra os tipos 6, 11, 16 e 18 do laborat-
Entretanto, quando a vacina contra varicela
rio Merck Sharp & Dohme; e bivalente contra
administrada em intervalo inferior a 28 dias
os tipos 16 e 18 do laboratrio GlaxoSmithKli-
aps a vacina trplice viral, existe interferncia
ne) j foram testadas em mulheres, e vm mos-
na resposta imune, com menor soroconverso
trando resultados promissores.
ao vrus da varicela. Portanto, quando as vacinas
contra sarampo, caxumba e rubola e contra va- As vacinas contra HPV produzida s esto
ricela no puderem ser administradas no mes- disponveis no servio privado. A vacina pro-
mo dia, devem ser aplicadas com um intervalo duzida pela MerckSharp & Dohme licenciada
mnimo de 28 dias. para meninas e mulheres entre 9 e 26 anos de
idade. So administradas trs doses com in-
Os eventos adversos mais comuns so:
tervalos de dois meses entre a primeira e a se-
dor, eritema e edema no local de aplicao da
gunda e de quatro meses entre a segunda e a
vacina (15 a 25%), geralmente leves; febre (14%)
terceira. A vacina anti-HPV da GlaxoSmithKline
e exantema leve (4%). Reaes de carter ana-
apresenta estudos que comprovam a eficcia
filtico aps a vacinao so raras e, em geral,
e segurana da vacina em mulheres entre 10 e
esto associadas gelatina, utilizada como es-
55 anos de idade. O esquema preconizado de
tabilizante da vacina.
trs doses, sendo a segunda um ms aps a pri-
A vacina da varicela contra-indicada meira e a terceira cinco meses aps a segunda.
nas situaes: presena de comprometimento
As vacinas anti-HPV so abordadas com
do estado geral, com ou sem febre; imunode-
mais detalhes no captulo anterior (Programa de
ficincia congnita ou adquirida (alguns grupos
preveno de colo do tero).
de imunocomprometidos podem ser vacinados
nos Centros de Referncia de Imunobiolgi-
cos Especiais); gestao (recomenda-se que as 2.7. Vacinao na gestao
mulheres evitem a gestao por, pelo menos,
1 ms aps a vacinao); reao alrgica de Vacinas contendo vrus ou bactrias ina-
carter anafiltico gelatina ou neomicina. tivadas e toxoides, quando indicadas, podem
Precaues devem ser tomadas nas seguintes ser aplicadas na gestante sem riscos para o feto.
situaes: indivduos que tenham contato com Entretanto, as vacinas de agentes vivos esto
imunodeficientes, gestantes ou recm-nasci- contraindicadas na gestao, e mulheres em
dos; indivduos que receberam sangue, plasma idade frtil devem ser orientadas a evitar gravi-
ou imunoglobulina; uso de salicilatos (devido dez por 4 semanas aps vacinao com vacinas
associao entre sndrome de Reye e uso de sade vrus vivos.
licilatos em crianas com varicela). A aplicao de vacinas contendo vrus
ou bactrias vivos nos contatos domiciliares de
mulheres grvidas no acarreta risco para a ges-
2.6. Vacina contra HPV tante. Em situaes em que o risco de adquirir
O papilomavirus humano (HPV), infecta, a doena maior do que o risco potencial da
apenas nos Estados Unidos, 75% dos indivduos vacina para o feto, vacinas de vrus vivos contra
com vida sexual ativa em toda a sua vida. trans- a poliomielite, febre amarela e raiva podem ser
mitido pele a pele durante o contato sexual e o aplicadas em gestantes.
uso do preservativo no protege totalmente da A vacina contra o ttano e a vacina contra
infeco por HPV. Existem mais de 200 tipos di- influenza devem ser oferecidas rotineiramente
ferentes de HPV, que podem ser de baixo ou alto s gestantes. Grvidas com esquema vacinal
risco. Assim, os HPVs de tipos 6 e 11, encontra- contra ttano completo devem receber dose de
dos na maioria das verrugas genitais e papilomas reforo na gestao caso o intervalo entre a lti-
larngeos, parecem no oferecer nenhum risco ma dose da vacina e a gestao seja superior a 5
de progresso para malignidade. Os vrus de alto anos. Gestantes no imunizadas devem receber
risco (tipos 16, 18, 31, 33, 45 e 58) tm probabi- trs doses da vacina, iniciadas o mais precoce-

Captulo 65
mente possvel na gestao. Gestantes parcial- A vacina contra influenza est recomen-
mente vacinadas devem completar o esquema dada para gestantes sadias com idade gesta-
vacinal. O intervalo entre as duas primeiras do- cional superior a 14 semanas, nos meses que
ses de 2 meses, e entre a segunda e a terceira antecedem a estao de influenza.
doses, de 6 meses. Se no houver tempo para
As vacinas contra hepatite A e B podem
aplicar as trs doses da vacina durante a gesta-
ser aplicadas em grvidas susceptveis que se
o, a segunda dose deve ser aplicada no mxi-
expem durante a gestao.
mo at 20 dias antes da data provvel de parto.
3. Calendrio Bsico de Vacinao do Adolescente (pelo Ministrio da Sade)

Idade Vacinas Doses Doenas evitadas
Hepatite B 1 dose Contra Hepatite B
dT
De 11 a 19 anos 1 dose Contra Difteria e Ttano
(dupla tipo adulto)
(na primeira visita ao servio
Febre amarela Reforo Contra Febre Amarela
de sade)
SCR
Dose nica Contra Sarampo, Caxumba e Rubola
(Trplice viral)
1 ms aps a 1 dose contra
Hepatite B 2 dose contra Hepatite B
Hepatite B
6 meses aps a 1 dose con-
Hepatite B 3 dose contra Hepatite B
tra Hepatite B
2 meses aps a 1 dose con- dT
2 dose Contra Difteria e Ttano
tra Difteria e Ttano (Dupla tipo adulto)
4 meses aps a 1 dose con- dT
3 dose Contra Difteria e Ttano
tra Difteria e Ttano (Dupla tipo adulto)
dT
A cada 10 anos, por toda a Reforo Contra Difteria e Ttano
(Dupla tipo adulto)
vida
Febre amarela Reforo Contra Febre Amarela
D- Referncias Bibliogrficas FEIJ, R.B.; CUNHA, J.; KREBS, L.S. Vaccination

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VASCONCELOS, P.F.C. Febre amarela. Revista da

Sociedade Brasileira de Medicina Tropical,
[S.l.], v. 36, n. 2, p. 275-293, mar/abr 2003.

Este livro foi composto na tipografia Segoe UI, tamahos 9, 10.5, 13, 25 e 35.
Miolo impresso em papel AP 75 g/m2, capa em Carto Supremo 250 g/m2.
Impresso pela Grfica LCR em abril de 2011.

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Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes Francisco das Chagas Medeiros

Paulla Vasconcelos Valente Luciano Silveira Pinheiro

Capa e projeto grfico

G492 Ginecologia baseada em problemas. Organizada por Maria

ANTNIO MIGUEL FURTADO LEITO

ANTNIO RIBEIRO DA SILVA FILHO

DIRLENE MAFALDA IDELFONSO DA SILVEIRA

FRANCISCO DAS CHAGAS MEDEIROS

FRANCISCO EDSON XIMENES GOMES PEREIRA

JOO MARCOS DE MENESES E SILVA

JOS DE ARIMATA BARRETO

JOS NIVON DA SILVA

LGIA HELENA FERREIRA E SILVA

LUCIANO SILVEIRA PINHEIRO

MANOEL CLUDIO AZEVEDO PATROCINIO

MARIA DO LIVRAMENTO LEITO VILAR

MARIA JOS ARAJO GOMES CERQUEIRA

MIGUEL NASSER HISSA

OLGA VALE OLIVEIRA MACHADO

PAULLA VASCONCELOS VALENTE

RANDAL POMPEU PONTE

TEREZA DE JESUS PINHEIRO GOMES BANDEIRA

dila Mitzi Oliveira Costa Lia Maria Bastos Peixoto Leito

Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes

Antnio Ribeiro da Silva Filho

A- PROBLEMA 3. Rever a Anatomia da genitlia externa feminina.

O lio a parte superior do osso do qua- pais: ntero-posterior, transverso e oblquo. O

Figura 1- Vista anterior da pelve ssea feminina.

Figura 2- Vista superior da pelve ssea feminina.

Figura 3- Dimetros plvicos (pelve feminina).

2. Muscular ao cccix e suas fibras mediais fundem-se

Figura 4- Genitlia externa.

Figura 5- Vista dos msculos superficiais do perneo e do assoalho plvico feminino.

3. rgos genitais internos femininos do plexo nervoso uterovaginal, que se estende do

3.3 Tubas uterinas pubiano ou de Vnus que, em seu conjunto, cons-

No ovrio, observam-se duas camadas: a O clitris, homlogo ao pnis, formado

Figura 6- Desenho dos rgos genitais femininos Hemi-pelve direita.

Figura 7- rgos genitais femininos Hemi-pelve direita.

Figura 9 Desenho da genitlia externa feminina.

Figura 8 Genitlia externa feminina.

5. Correlaes Topogrficas tante distensveis, se acolam abaixo da poro

OLIVEIRA, I. M.; CARVALHO, V. C. P. Prolapso de

PONTE, J. G.; BRUNO, J. A. Anatomia clnico-ci-

PONTE, J. G.; SILVA FILHO, A. R.; ALMEIDA, F. M.

PRADO, D. S. et al. Avaliao do impacto da

SILVA FILHO, A.R.; LEITO, A.M.F.; BRUNO, J.A.

SILVEIRA, G. G. G. Cirurgia ginecolgica re-

A- PROBLEMA segundo, o do cliente que tem o conhecimen-

A implementao de um nmero simples

Para isso, importante dizer frases de amparo 3. Sinais e Sintomas em Ginecologia

a quantidade de sangue eliminado e sobre sinto- do da receptividade da paciente em relao

4.6. Reviso de sistemas

Hipodesenvovimento das Ausncia de desenvolvimento

Pelos periareolares, Anatomia topogrfica

5.1.2. Palpao das mamas Mobilidade: mvel (todas as direes), aderi-

5.3. Exame plvico 5.4.3. Palpao glndula de Bartholin

5.5. Genitlia interna

Coleta da citologia onctica crvico vaginal: A. coletar material do endocervice com

5.5.4. Inspecione as paredes vaginais 5.6. Toque bidigital

5.6.4. Exame retovaginal

SWARTZ, M.H. As questes da anamnese. In:

SWARTZ, M.H. Exame fsico. In: ______. Tratado

SWARTZ, M.H. Genitlia feminina. In: ______. Tratado