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Vitamina D e doena renal. O que ns sabemos e o que ns


no sabemos

Authors Resumo vitamina D (RVD); e ao longo da ltima


Antonio Jose Inda Filho1
A deficincia de vitamina D um achado dcada tem crescido muito o interesse no
Michal Leora Melamed2
comum em pacientes com doena renal potencial teraputico da vitamina D.3
crnica (DRC). A DRC reconhecida A forma ativa da vitamina D est pre-
1
Faculdade de Medicina como um problema de sade pbli- sente em muitos tecidos que no esto
Albert Einstein. ca importante, com elevado risco de associadas com o metabolismo sseo ou
2
Departamento de morbimortalidade total e cardiovascular. do clcio. Com efeito, a 1,25-di-hidro-
Medicina, Diviso de Inmeras publicaes epidemiolgicas
Nefrologia - Faculdade de xivitamina D regula a proliferao, dife-
Medicina Albert Einstein.
sugerem que a morbimortalidade nesses
pacientes pode estar associada deficin- renciao e apoptose celular em muitas
cia de vitamina D. O sistema hormonal clulas normais e cancerosas. Estudos
da vitamina D classicamente implicado epidemiolgicos tm demonstrado que a
na regulao do metabolismo sseo e deficincia de vitamina D aumenta o risco
da homeostase do clcio; entretanto, h de cncer, doena cardiovascular, doena
uma grande evidncia de que a converso autoimune, diabetes mellitus tipo 2 e
de 25(OH)D para 1,25(OH)2 tem um
doenas infecciosas; no entanto, nesta re-
papel biolgico significante alm daquele
tradicionalmente descrito. Baseada em viso, vamos concentrar a nossa ateno
atual evidncia, esta reviso pretende em destacar novas informaes a partir de
ressaltar os aspectos clnicos e biolgi- estudos recentes sobre a deficincia/insu-
cos relevantes no sistema hormonal da ficincia de vitamina D e sua participao
vitamina D especificamente em pacientes na patognese da doena renal; terapia de
com doena renal.
reposio de vitamina D e os desfechos na
Palavras-chave: 25-hidroxivitamina D2; doena renal.
deficincia de vitamina D; insuficincia
renal crnica. Fontes e metabolismo da vitamina D
Na natureza, a vitamina D pode ser
Introduo obtida de duas formas - ingesto ou
sntese endgena induzida por luz solar
Deficincia/insuficincia de vitamina D na pele (Figura 1). Os seres humanos
um problema de sade pblica cada derivam a vitamina D principalmente a
vez mais reconhecido na populao.1 partir da exposio da pele luz solar e,
A doena renal crnica (DRC) tem sido em menor quantidade, a partir da dieta
conhecida por ser um fator de risco para e suplementos alimentares.4,5 Poucos ali-
Submitted on: 07/13/2012. o desenvolvimento de deficincia/insu- mentos contem naturalmente ou so enri-
Approved on: 05/17/2013. ficincia de vitamina D e est associada quecidos com vitamina D. Por conseguinte,
com aumento da morbi-mortalidade.2 sem consumo regular dirio de alimentos
Correspondence to: O sistema hormonal da vitamina D est naturalmente ricos ou enriquecidos, os
Antonio Jose Inda Filho.
Faculdade de Medicina Albert
envolvido na regulao da homeostase indivduos podem desenvolver deficincia
Einstein.
1300 Morris Park Avenue,
do clcio e do metabolismo sseo, mas de vitamina D. Na ausncia de exposio
Ullmann 615 Bronx, New York, potencialmente tambm tem funes no diria luz solar, ou com o uso de filtros
10461, USA.
E-mail: antonio.de@einstein.yu.edu metabolismo extra mineral atravs da solares, esta deficincia ser ainda maior.
DOI: 10.5935/0101-2800.20130051 ativao de receptores extra renais de

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Vitamina D e Doena Renal

Figura 1. Fontes e metabolismo da vitamina D. UVB: Ultravioleta B; de armazenamento de vitamina D. No tbulo renal
Vitamina D3: colecalciferol; Vitamina D2: Ergocalciferol; 25(OH)D: 25
hidroxivitamina D; 1,25(OH)2D: 1,25 dihidroxivitamina D (calcitriol); proximal (TRP), a enzima 1--hidroxilase catalisa a
PTH: Hormnio Paratireoidiano. hidroxilao de 25(OH)D (Figura 1) na posio do
carbono 1 do anel A, resultante na forma hormonal-
mente ativa da vitamina D, a 1,25-di-hidroxivitamina
D (1,25(OH)2D). Tambm chamado calcitriol, esta
a forma biologicamente ativa da vitamina D, que age
sobre os receptores em diferentes rgos alvo.
A sntese renal de 1,25(OH)D2 uma etapa fortemen-
te regulada, dada a sua potente atividade na homeostase
do clcio (Figura 1). O clcio na dieta pode regular vi-
tamina D diretamente atravs de mudanas nos nveis
sricos de clcio e, indiretamente, alterando os nveis de
hormnio da paratireide (PTH). A 1--hidroxilase po-
de ser suprimida por outros fatores, tais como fsforo
e acidose metablica crnica.6,7 No entanto, elevados
nveis de clcio em circulao e fator de crescimento
de fibroblastos-23 (FGF-23) so capazes de suprimir
diretamente a atividade da 1--hidroxilase renal, atravs
da regulao da transcrio do gene da hidroxilase-,
e indiretamente atravs da supresso de PTH atravs
de mudanas mediadas por AMPc.8 O FGF-23 um
hormnio produzido pelos ostecitos e um hormnio
circulante crtico envolvido no metabolismo do fosfato.9

Vitamina D no meio extra renal


A evidncia sugere que a importncia fisiolgica
da vitamina D prolonga-se para alm da regulao
do domnio clssico do eixo clcio-fsforo-PTH.
Pesquisas recentes tem demonstrado a expresso
A radiao solar ultravioleta B converte p 7-dehi- de 1--hidroxilase em tecidos e rgos que no os
drocolesterol na epiderme em pr-vitamina D3, que rins. Sugerem ainda que a 1,25(OH)2D exerce uma
imediatamente convertida em vitamina D3 biologica- vasta gama de aes nada clssicas, incluindo efeitos
mente inativa em processo dependente de calor.4 sobre a modulao do sistema imune, a regulao da
A vitamina D refere-se a dois precursores biolo- diferenciao celular, a morte celular programada,
gicamente inertes ou pr-hormnios: a vitamina D2 a inibio do crescimento celular, o controle do sis-
(ergocalciferol) e a vitamina D3 (colecalciferol).5 Elas tema nervoso central, regulao da hipertrofia de
tem comportamento semelhante e so, subsequente- cardiomicitos, a regulao da secreo de insulina
mente aqui referidos apenas como 25-hidroxivitamina e de regulao da presso sangunea atravs do sis-
D (25(OD)D). A vitamina D nessas formas deve ser tema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS).8,10-14
convertida para o hormnio ativo para ser capaz de Experincias laboratoriais demonstraram a expresso
exercer uma influncia biolgica com impacto sobre o da 1--hidroxilase em tecidos no-renais e, portanto,
metabolismo mineral e outras funes fisiolgicas. A a sntese de 1,25(OH)2D em reas no-renais.15 Alm
vitamina D transportada no sangue atravs da pro- disso, tem sido demonstrado que os RVD intracelu-
tena de ligao da vitamina D (PLD) para o fgado. lares so expressos como o da mama, pele, prstata,
No fgado, a vitamina D hidroxilada na posio linfonodos, clon, pncreas, medula da suprarrenal,
C-25 por uma ou mais hidroxilases 25 de vitamina D crebro e placenta.16 provvel que a 1,25(OH)2D
do citocromo P450, o que resulta na formao de seja produzida localmente nestes locais para mediar
25(OH)D. A 25-hidroxivitamina D a principal forma os efeitos biolgicos locais no ambiente celular.

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Vitamina D e Doena Renal

FGF-23 e vitamina D incio da DRC, presumivelmente em resposta reten-


As descobertas de FGF-23 e Klotho tm acres- o de fosfato, que tambm suprime a produo de
centado uma dimenso interessante para a nossa 1,25(OH)2D.30 Alm destes fatores, pode haver con-
compreenso sobre a homeostase da vitamina D.17 A tribuio adicional de potenciais efeitos supressores
FGF-23 uma protena de aproximadamente 32 kDa de fragmentos de carboxila (C)-terminal de PTH na
(251 aminocidos) e sua regio N-terminal contm o sntese de 1,25(OH)2D.31
domnio homlogo FGF.17 A FGF-23 induz fosfat-
Figura 2. O mecanismo que contribui para a reduo progressiva nos
ria e tem sido demonstrado que suprime diretamente nveis de 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol).
a atividade e expresso da 1--hydroxylase.18 Alm
disso, a produo de FGF-23 induz a expresso da
24-hidroxilase - enzima responsvel pela degradao
de 1,25(OH)D2, diminuindo assim a biodisponibili-
dade da vitamina D.3,19
Klotho uma protena de membrana do tipo 1,
com um nico domnio transmembrana perto do seu
terminal-C que se presume ser onde a protena anco-
rada membrana.20 O receptor FGF-23 Klotho, est
envolvido no envelhecimento e tanto o camundongo
sem klotho quanto aquele sem FGF-23 sofrem rpido
envelhecimento e calcificao vascular.21-24 Outras
pesquisas sugerem que a Klotho pode ligar-se a ml-
tiplos receptores FGF e o complexo de receptores
FGF-Klotho se liga FGF-23 com uma maior afini-
dade do que o receptor FGF ou Klotho isoladamente.
A ligao desse complexo pode ento ativar eventos
de sinalizao jusante.25 O efeito de reduo de fos-
fato que tem o FGF-23 parcialmente mediado pela Deficincia de vitamina D na DRC
expresso reduzida de NaPi-2a e hidroxilase 1 nas O debate e as especulaes em torno do papel da
clulas epiteliais dos tbulos proximais. A interao suplementao de vitamina D dificultado pela inca-
dos tbulos proximal e distal para facilitar funes pacidade de se chegar a um consenso sobre um ponto
mediadas por FGF-23 e Klotho uma questo impor- de corte para definir a deficincia de vitamina D. A
tante e ainda no solucionada, e uma rea muito ativa adoo de critrios baseados em nveis de 25(OH)D
de pesquisa. necessrios para suprimir o PTH em populaes pre-
dominantemente Caucasianas, alguns especialistas
Metabolismo da vitamina D na DRC
tm definido a deficincia de vitamina D em nveis
O rim o principal rgo envolvido na produo de sricos de 25(OH)D < 20 ng/ml e insuficincia relativa
formas bioativas de vitamina D a partir de precursores de 21-29 ng/mL.30-33 A meta 30 ng/ml tem sido suge-
inertes. Consequentemente, a doena renal crnica rida como desejvel para uma boa sade.33 impor-
um importante fator de risco para o desenvolvimento tante lembrar que nveis de 1,25(OH)2D circulantes
de deficincia de vitamina D.2 H vrios mecanismos proporcionam essencialmente nenhuma informao
atravs dos quais a 1,25(OH)2D fica reduzida durante no que diz respeito ao estado nutricional do paciente
o curso de DRC, comeando com a diminuio da em termos de vitamina D.
disponibilidade do 25(OD)D - substrato para a pro- O Workshop Consenso sobre Diretrizes
duo de 1,25(OH)2D26-28 (Figura 2). Uma reduo na Nutricionais a respeito da Vitamina D (Workshop
taxa de filtrao glomerular (TFG) limita o forneci- Consensus for Vitamin D Nutritional Guidelines),
mento de 25(OH)D para a enzima 1--hidroxilase no publicado em 2010, estimou que mais de 50% das
tbulo renal proximal e, assim, limita a capacidade populaes mais idosas do mundo no tm nveis
do rim em produzir a 1,25(OH)2D.29 Nveis de satisfatrios de vitamina D.34 A situao em indiv-
hormnio fosfatrico FGF-23 tambm aumentam no duos mais jovens e na populao peditrica parece

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Vitamina D e Doena Renal

ser no diferente.35,36 Estudos epidemiolgicos tm pacientes com DRC em estgios de 2 a 5. Eles des-
demonstrado uma alta prevalncia de insuficincia cobriram diabetes mellitus (Odds Ratio (OR): 3,8;
de vitamina D ou deficincia na populao em IC 95%: 1,2 a 11,7; p = 0,02) e IMC 30 Kg/m2
geral,37,38 pacientes com DRC em pr-dilise e dilise (OR: 4,3 IC 95%: 1,2-15,3, p = 0,02) como fatores
crnica.26,39 de risco independentes para a hipovitaminose D em
O Estudo para avaliao de doena renal precoce pacientes no-dializados, mesmo aps o ajuste para
(SEEK) investigou mais de 1.800 pacientes com DRC sexo, cor da pele e da poca do ano.
em uma ampla faixa de funo renal e detectou
deficincia de 1,25(OH)2D (< 22,0 pg/ml) em mais de Vitamina D em DRC e Mortalidade
60% daqueles com TFGe < 30 ml/min/1.73 m2 e defi- A DRC, com ou sem hemodilise tem sido consisten-
cincia de 25(OH)D (< 15 ng/ml) em 12% dos pacien- temente comprovada como sendo um fator de risco
tes.27 Em um estudo transversal, Laclair et al.39 mediram independente para mortalidade por todas as causas e
os nveis sricos de 25(OH)D em 201 pacientes com mortalidade cardiovascular em diversas populaes.45
uma TFG mdia estimada de 27 11 ml/min/1.73 m2 Na populao com DRC, as evidncias coletadas a
(TFG variando entre 6-69 ml/min/1.73 m2). A m- partir de estudos epidemiolgicos apontam para um
dia geral dos nveis sricos de 25(OH)D foram de potencial papel dos nveis, bem como da suplemen-
19 14 ng/ml. Apenas 29% dos 65 pacientes com tao de vitamina D, nos resultados de sobrevida em
DRC estgio 3 e apenas 17% dos 113 pacientes com pacientes com DRC independentemente do seu estado
DRC estgio 4 tiveram nveis sricos de 25(OH)D aci- dialtico.46-48 Uma recente meta-anlise de estudos
ma de 30 ng/ml. Alm disso, 14% dos pacientes com prospectivos conduzida por Pilz et al.49 estimou uma
DRC estgio 3 e 26% dos pacientes com DRC estgio significativa reduo de 14% no risco de mortali-
4 tiveram 25(OH)D em nvel abaixo de 10 ng/mL.39 dade [RR 0,86; 95% IC (0,82-0,91)] com nveis de
Mesmo em um pas ensolarado como o Brasil, 25(OH)D mais elevados em 10ng/ml. A evidncia
um estudo transversal com 144 pacientes com DRC atual tambm sugere um benefcio em sobrevida com
sem dilise nos estgios 2 a 5, encontrou 57 pacien- a suplementao de vitamina D, que independente
tes (39,6%) com nveis insuficientes de 25(OH)D das alteraes do clcio srico, fsforo ou nveis de
(16 a 30 ng/ml).40 No entanto, enquanto este estudo PTH, e corrobora um crescente volume de literatura
sugere que o nvel de vitamina D no Brasil pode ser sobre os efeitos no clssicos da vitamina D, alm
melhor do que em outros pases, ele ainda precisa ser da regulao dos metabolismos sseo e mineral.47-50
verificado, devido ao conhecimento atual dos efeitos Embora no haja nenhuma explicao direta para os
no-calcmicos propostos para a vitamina D e seu benefcios aparentes em sobrevida associados vita-
potencial benefcio na sade vascular, resistncia mina D, evidncia indireta pode ser derivada a partir
insulina e funo imunolgica. de estudos que mostram uma associao de baixos
A alta prevalncia de deficincia/insuficincia de nveis de 25(OH)D e 1,25(OH)2D a fatores de risco
25(OH)D em pacientes com DRC pode ser parcial- cardiovasculares, incluindo o aumento da atividade
mente explicada pela falta de exposio luz solar em da renina, hipertenso, hipertrofia ventricular
pacientes com doenas crnicas, reduo da sntese esquerda (HVE), inflamao, resistncia insulina,
cutnea de colecalciferol em resposta luz solar, diabetes mellitus e albuminria.51-54
reduzida ingesto de alimentos que so fontes natu-
rais de vitamina D, e perda urinria de 25(OH)D e Vitamina D em DRC e doenas cardiovasculares
PAD em nefropatias proteinricas.41 Alm disso, a A deficincia/insuficincia de 25-hidroxivitamina D
megalina renal - protena de ligao da 25(OH)D no tem sido recentemente associada a um maior risco de
tbulo proximal, diminui medida que a TFG cai, doena cardiovascular (DCV) na DRC e na populao
reduzindo, assim, a reabsoro tubular da 25(OH)D.42 em geral.55 H evidncia sugerindo que os fatores de
Alm disso, a reteno renal de fsforo nos estgios risco no tradicionais decorrentes da DRC estavam
iniciais da DRC pode contribuir para a produo associados a dano vascular com ativao de vias infla-
diminuda de 1,25(OH)D diretamente e aumento de matrias.56 Em pacientes com DRC no submetidos
FGF-23.43 Recentemente, em um estudo transversal, dilise com uma TFGe mdia de 38 ml/min/1,73 m2
Figuiredo-Dias e colaboradores44 analisaram 120 (DP 15), usando mtodos no-invasivos de dilatao

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Vitamina D e Doena Renal

mediada por fluxo (DMF) da artria braquial para reduo nas hospitalizaes - um interesse secundrio
avaliar a funo endotelial, Chitalia e colaboradores57 da pesquisa. Estes resultados so contrrios queles
encontraram uma correlao entre a diminuio dos de dados observacionais de experimentos com ani-
nveis de 25(OH) e piora da DMF (r = 0,44; p = 0,001). mais e humanos. Uma possvel explicao para os
Esta associao entre os nveis de vitamina D e de resultados que o paricalcitol pode ter aumentado os
DMF persistiu em uma anlise mais aprofundada uti- nveis de FGF-23 e vrios estudos tm mostrado uma
lizando modelos de regresso ajustados para fatores ligao entre o FGF-23 e a HVE.62-64 Mais estudos so
de risco cardiovascular tradicionais. A disfuno en- necessrios nesta rea.
dotelial considerada um marcador de aterosclerose
e, assim, substituto para a doena cardiovascular. Vitamina D e albuminria
Estes resultados devem estimular o desenvolvimento Albuminria um importante marcador e importante
de futuros ensaios clnicos para investigar o impacto fator de risco para o declnio progressivo da funo re-
da suplementao de vitamina D sobre a funo en- nal e considerado por muitos como o primeiro passo
dotelial, na tentativa de estabelecer um mecanismo para uma progresso inevitvel para nefropatia e in-
biolgico. Apesar do pequeno nmero de pacientes suficincia renal. Vrios estudos tm mostrado uma
estudados, a ausncia de um grupo controle, e um relao inversa entre os nveis de vitamina D e de grau
curto tempo de suplementao, dois estudos recentes de albuminria65,66 e um efeito anti-albuminrico de
tm demonstrado que a suplementao com colecal- anlogos da vitamina D.67 Isakova e colaboradores66
ciferol em pacientes em hemodilise diminui par- mostraram que os nveis mais baixos de 25(OH)D e
metros inflamatrios representados pelo aumento da 1,25(OH)2D foram associados com albuminria em
reduo de albumina srica e de ambas a protena pacientes com DRC, independentemente de idade, se-
C-reativa e a interleucina-6.58,59 Alm disso, eles mos- xo, raa, presso arterial e diabetes mellitus. Neste es-
traram melhorara na disfuno cardaca refletida por tudo transversal com 1.847 pacientes, eles estimaram
nveis mais baixos de PNC (58) e reduo no ndice um odds ratio 2-3 vezes maior de desenvolver albumi-
de massa ventricular esquerda.59 nria para aqueles nos tercis mais baixos da 25(OH)
Os modelos animais tm mostrado que existem D [OR 3,0; IC 95% (1,3-7,0)] e 1,25(OH)2D [OR 2,6,
outras vias pelas quais a vitamina D pode melhorar IC 95% (1,7-3,9)]. A relao linear entre 25(OH)D
ou prevenir a doena cardiovascular. Reduo na e albuminria persistiu aps o controle de diferentes
atividade da RVD aumenta os nveis circulantes de nveis de TFGe e uso de inibidores da enzima con-
renina e presso arterial e causa hipertrofia ven- versora da angiotensina (IECA) e bloqueadores dos
tricular esquerda e hipertrofia mioctica em ratos receptores da angiotensina (BRA). Alm disso, numa
geneticamente manipulados.51,53 Camundongos sem a anlise de subgrupos em 387 pacientes com dados so-
1--hidroxilase desenvolvem hipertenso, hipertrofia bre marcadores inflamatrios, encontraram uma con-
cardaca e reduo na funo cardaca, mas o uso centrao plasmtica significativamente mais elevada
de calcitriol parece aliviar a hipertenso e melhorar de IL-6, IL-10 e TNF- na presena de albuminria.
a funo cardaca nestes animals.60 Estes resulta- Achados do estudo VITAL67 proporcionam pistas
dos sugerem que a vitamina D seja um regulador do interessantes sobre o efeito nefroprotetor da vitamina
sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e D. Este estudo randomizado controlado com place-
suprime o eixo SRAA. bo, avaliou o efeito anti-albuminrico do paricalci-
Os benefcios do paricalcitol na Morbidade tol em 1 ou 2 g/dia versus placebo em 281 pacien-
Cardaca Induzida pela Insuficincia Renal (MCIIR). tes com nefropatia diabtica em DRC estgios 2-4,
Um estudo multicntrico foi formatado para avaliar os usando a terapia padro para controlar a presso
efeitos benficos do paricalcitol na hipertrofia ventri- arterial e proteinria. O desfecho primrio de redu-
cular esquerda em pacientes pr-dilise. No entanto, o da albuminria (relao albumina/creatinina) s
os resultados do ensaio no conseguiram demonstrar mostrou uma pequena tendncia, mas, redues re-
uma reduo no ndice de massa ventricular ao fim de versveis significativas nos resultados secundrios s
48 semanas de suplemento dirio de paricalcitol em 24 semanas foram observados naqueles randomiza-
pacientes com DRC com hipertrofia ventricular es- dos para receber altas doses de paricalcitol (2 g/dia)
querda discreta a moderada.61 Entretanto, houve uma incluindo redues na albuminria de 24h em -28%

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Vitamina D e Doena Renal

(IC 95% -43 a -8, p = 0,009), TFGe (variao entre DRC nos estgios 1-2; e albuminria em pacientes
-3 a -5 ml/min por 1,73 m2, p = 0,001 vs. placebo), e com DRC nos estgios 3-4 por vrias causas. Alm
a presso sangunea (variao entre -3 e -9 mm Hg, disso, importantes contribuies para a compreenso
p = 0,033 vs. placebo). A reduo na TFGe poderia do papel da FGF-23 na progresso da doena renal
ser explicada pelo efeito da ativao de RVD com o e os efeitos das diferentes formas de vitamina D
aumento de gerao de creatinina e, por conseguinte, sobre os nveis de FGF-23 que esto vindo a partir
o aumento da creatinina no soro em resposta a de estudos de observao contnua (NCT01317173),
paricalcitol como tem sido demonstrado por Agarwal e de interveno (NCT00957879), respectivamente.
e colaboradores.68
Vitamina D e o sistema imunolgico
Vitamina D e progresso da Doena Renal A deficincia/insuficincia de vitamina D pode predis-
Crnica por a doenas infecciosas, ao alterar a imunidade ina-
A reduo da albuminria uma importante meta ta do indivduo. As clulas do sistema imune inato e
na terapia com protetores renais, e a vitamina D adaptativo, incluindo macrfagos, linfcitos e clulas
demonstrou efeito positivo.67 Ao mesmo tempo, h dendrticas expressam os RVD e respondem esti-
evidncia de que a terapia com vitamina D pode mulao por 1,25(OH)2D.78,79 Tem sido demonstrado
ter o potencial para alterar a progresso da doena que o tratamento com vitamina D in vitro capaz
renal. A vitamina D pode modificar a hipertrofia e de modular os nveis de citocinas inflamatrias sist-
funo dos podcitos, como uma barreira de filtra- micas como o TNF- e a IL-6, e inibir a ativao da
o, a expresso de TGF-, a expresso de MCP-1, vasodilatao induzida por LPS do endotlio vascu-
o recrutamento de clulas semelhantes a macrfagos lar.80-81 Recentemente, dois estudos mostraram uma
e os linfcitos T efetores.69-73 Estudos com modelos reduo significativa na produo de IL-6, IL-8,59,82,
animais71-73 e ensaios clnicos com humanos74,75 tm e depois TNF82 aps suplementao com colecalcife-
relatado achados que corroboram a atenuao da rol em pacientes com insuficincia renal terminal em
progresso da doena renal induzida pela vitamina hemodilise. Portanto, razovel acreditar que uma
D. Usando dados do NHANES III, Melamed e cola- deficincia/insuficincia nutricional de 25(OH)D na
boradores75 relataram 2,6 vezes maior incidncia de doena renal terminal (DRT) pode contribuir para
doena renal terminal entre os indivduos com nveis uma resposta imune alterada, predispondo o paciente
de 25(OH)D < 15 ng/ml em comparao com aqueles a morbidade e mortalidade precoces a partir da in-
com nveis mais elevados aps o ajuste para fatores feco. Resultados de um ensaio clnico randomizado
demogrficos, socioeconmicos, clnicos e laborato- controlado por placebo (NCT 00892099), ainda em
riais incluindo diabetes mellitus, hipertenso arterial, curso, avaliando os nveis de catelicidinas, citocinas,
taxa de filtrao glomerular estimada e albuminria e a incidncia de infeces em pacientes sob hemodi-
[IRR 2,64, 95% IC (1,00-7,05)]. Ainda no sabemos lise randomizados para doses altas e baixas de ergo-
claramente qual o papel do FGF-23 na progresso calciferol proporcionar uma maior clareza quando
da doena renal crnica, mas alguns estudos o tem forem publicados.
mostrado como um preditor independente da pro-
gresso da DRC em pacientes com nefropatia dia- Vitamina D na DRC - O que precisamos para
btica e no diabtica e em pacientes com DRC.76,77 responder
Contribuies importantes para a compreenso do Dada a elevada prevalncia da insuficincia e
papel da vitamina D sero publicadas nos prximos deficincia de vitamina D em pacientes com DRC,
anos, com os resultados a partir de ensaios clni- o primeiro passo para a correo de anomalias da
cos em curso (NCT01214356); (NCT00552409); vitamina D nestes pacientes seria corrigir os nveis
(NCT01029002) que avaliaro os seguintes aspec- de 25(OH)D, a fim de facilitar e manter a produo
tos, respectivamente: a eficcia da suplementao de 1,25(OH)2D. As atuais diretrizes K/DOQI
com vitamina D na progresso da doena renal cr- recomendam o tratamento da doena renal crnica
nica em adultos negros com diabetes tipo 2 e DRC estgio 3 e 4 com formas nutricionais (ergocalciferol
em estgios 1 ou 2; a mudana na excreo de al- ou colecalciferol) de vitamina D quando os nveis
bumina na urina em adultos com diabetes tipo 2 e de 25(OH)D esto inferiores a 30 ng/mL.33 Nosso

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conhecimento e experincia atuais sobre a vitamina D, com mais preciso o agente teraputico, a dose, o tempo
vm principalmente de vrios estudos observacionais de administrao, parmetros de monitoramento e as
e experimentais em laboratrio. Os estudos epide- indicaes para o tratamento com vitamina D.
miolgicos, mesmo com metodologia rigorosa, so
limitados por seus vieses e impossibilidade de provar Referncias
a causalidade. Muitas questes ainda devem ser es- 1. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-81.
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