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INTRODUO
Anatomia da faringe
A faringe dividida em trs reas anatmicas, nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. As
paredes da faringe so constitudas de trs msculos que esto envolvidos no ato da deglutio.
Estes msculos so os constritores da faringe superior, mdio e inferior. Estas fibras musculares
estriadas originam-se na rafe mediana no meio da parede posterior da faringe. Estas fibras se
estendem lateralmente e se inserem ao osso e s estruturas do tecido mole localizadas
anteriormente. No recm nascido, a faringe faz uma discreta curva desde a nasofaringe at a
hipofaringe. A medida que o crescimento e desenvolvimento ocorrem, esta curva aproxima-se
dos 90. A faringe se estende desde a base do crnio at a o nvel da sexta vrtebra cervical.
Seu tamanho de cerca de 12cm.
Nasofaringe
A nasofaringe uma estrutura como uma caixa localizada na base do crnio. Conecta a
cavidade nasal com a orofaringe servindo como um conduto de ar, rea de drenagem para o
nariz, para os seios paranasais e para a tuba auditiva e por ltimo como um ressonador para a
produo da voz. Contm a abertura da tuba auditiva e, lateralmente, o recesso farngeo; e na
parede posterior a tonsila farngea. A nasofaringe comunica-se com a cavidade nasal atravs das
aberturas nasais posteriores (coanas). Anteriormente limitada pela coana nasal posterior,
antero-inferiormente pelo palato mole, posteriormente pela base do crnio e inferiormente pela
orofaringe. Tem um papel limitado no ato de deglutir e fica fechada em relao ao resto da faringe
durante a deglutio. A adenide fica no teto da nasofaringe. Embora a adenide no tenha
relao direta com a deglutio, quando hipertrofia pode obstruir parcial ou totalmente, o fluxo
areo e interferir na deglutio.
Orofaringe
A orofaringe a extenso da cavidade oral posteriormente, vai desde os pilares
anteriores (arcos palatoglosso) at a parede da faringe. A tonsila palatina repousa entre os pilares
anteriores e posteriores. A valcula um espao em forma de cunha entre a base da lngua e a
epiglote. As paredes lateral e posterior da orofaringe so formados pela parte mediana e inferior
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dos msculos constritores da faringe. A maior parte do osso hiide est contida na parede lateral
da faringe (Donner, Bosma & Robertson, 1985); o corpo do osso hiide est inserido na base da
lngua. A base da lngua e a laringe descem durante os 4 primeiros anos de vida. A partir dos 4
anos a base da lngua forma parte da parede anterior da orofaringe (Caruso & Sauerland, 1990).
Algumas das fibras mais superiores do constritor superior e do palato farngeo formam uma faixa
muscular que, durante a deglutio, elevam uma crista transversa (crista de Passavant) na parede
posterior da faringe que, junto com a elevao do palato mole, separa a parte nasal da faringe da
parte oral.
Hipofaringe
A hipofaringe, vai da ponta da epiglote ao nvel do osso hiide at o msculo
cricofarngeo ( parte do constritor farngeo inferior). Termina sobre a laringe, ao nvel das falsas
pregas vocais. O msculo cricofarngeo na entrada do esfago no possui rafe mediana, em
contraste com os constritores, e em estado de contrao tnica, funciona como o esfncter
faringoesofageal (Caruso & Sauerlander, 1990). As fibras do constritor inferior se inserem nas
laterais da cartilagem tireide formando um espao entre as fibras musculares e cada lado da
cartilagem tireide. Esses espaos so conhecidos como seios ou fossas piriformes e eles se
estendem para baixo do msculo cricofarngeo. Explicando de outra maneira. A parte larngea da
faringe (laringofaringe ou hipofaringe) estende-se da borda superior da epiglote borda inferior da
cartilagem cricide, e se continua abaixo com o esfago. A laringe projeta-se na hipofaringe
dorsalmente, contendo as fossas piriformes, em ambos os lados da abertura larngea. As fibras
obliquas do msculo constritor inferior terminam onde as fibras horizontais do msculo
cricofarngeo comeam. As paredes lateral e posterior da hipofaringe so sustentadas pelos
constritores mdio e inferior. A parede anterior formada pela laringe e estruturas relacionadas.
Anatomia da Laringe
A laringe uma estrutura complexa constituda de cartilagens, msculos e ligamentos. As
cartilagens incluem a tireide, cricide, aritenides, cuneiformes, corniculadas e epiglote. Os
msculos intrnsecos da laringe controlam os movimentos de abertura e fechamento das pregas
durante a respirao, a fonao e deglutio. Controlam ainda a tenso para produo de sons
agudos e graves. O msculo que corresponde ao corpo da prega vocal chamado msculo
vocal, que tambm o msculo das pregas ventriculares (falsas cordas). Os ligamentos treo-
hiideo e cricotireideo ajudam na suspenso e estabilidade da laringe. A laringe possui trs
funes bsicas, que em ordem de prioridade so: protetora, respiratria e fonatria. A laringe e
a traquia esto suspensas no pescoo pela musculatura suprahioidea, superior e anteriormente
ao osso hiide. A membrana treo-hiidea e os msculos tireideos conectam a laringe ao osso
hiide, o que forma a base de sustentao para a lngua. A poro posterior ou larngea da
epiglote forma a parede anterior e o telhado do vestbulo larngeo. As paredes do lado do
vestbulo larngeo so formadas pela cartilagem tireide e suas demais estruturas, incluindo os
msculos tireoepigltico e, em parte, pelos msculos tireoaritenideo em cada lado. O
fechamento esfincteriano da via area superior realizado em trs nveis dentro da configurao
laringeal por estimulao bilateral do nervo larngeo recorrente. As pregas ariepiglticas (msculo
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ariepigltico), se aproximam para cobrir a entrada superior da laringe. Neste nvel mais alto, o
espao anterior preenchido pelo movimento descendente da epiglote. O espao posterior
preenchido pela cartilagem aritenide (Sasaki & Isaacson, 1988). As pregas ventriculares, que
formam o teto do ventrculo larngeo, so o segundo nvel de proteo. Os msculos
tireoaritenideos ajudam na aduo das pregas ventriculares. O terceiro nvel de proteo,
corresponde s pregas vocais, com o feixe interno dos msculos tireoaritenideos. As pregas
vocais verdadeiras se ligam ao processo vocal da cartilagem aritenide posterior. As pregas
vocais verdadeiras parecem ser o nvel mais eficaz de proteo contra a aspirao.
Anatomia do Esfago
O esfago um tubo muscular envolto com uma mucosa que propulsiona o alimento da
hipofaringe ao estmago. O msculo cricofarngeo ou esfncter esofageal superior, forma a juno
entre a hipofaringe e o esfago. A mucosa logo acima do msculo cricofarngeo rarefeita e
vulnervel leses e perfuraes por corpos estranhos (Caruso & Sauerlander, 1990). O
esfncter gastroesofgico ou esfncter esofgico inferior, forma a juno entre o esfago e o
estmago. Estes dois esfncteres conservam o esfago vazio entre as degluties.
O esfago est em ntima proximidade a outras estruturas do pescoo e do trax. No
pescoo, o esfago est na frente das vrtebras cervicais, atrs da traquia e entre as artrias
cartidas. Os nervos larngeos recorrentes esto localizados de cada lado do esfago na fissura
traqueoesofageal. Outras estruturas importantes relacionadas alimentao e respirao, as quais
esto prximas ao esfago, incluem o principal brnquio-fonte esquerdo, arco artico, pericrdio,
nervos esofageaes e veias sangneas. A parede do esfago composta de trs camadas de
tecido: o epitelium, a lmina prpria e a muscularis mucosae. Os msculos so encontrados em
camadas longitudinais externas e em camadas circulares internas. As pores posterior e lateral
do msculo longitudinal circundam as camadas dos msculos internos em um padro espiral.
Estas pores so ligadas superiormente poro posterior das cartilagens da laringe. O tero
superior do esfago composto de msculo estriado similar ao da faringe, e os dois teros
inferiores so compostos pelas fibras musculares lisas. A faringe e o esfago proximal so as
nicas regies do corpo humano onde a musculatura estriada no est sob o controle neurolgico
voluntrio. Ambas as fibras, simptica e parassimpticas, inervam o esfago.
e farnge com a larnge, a qual est suspensa em uma poro mais elevada no pescoo da criana
facilita a respirao nasal, em relao ao adulto.
Esta relao est preservada nos trs ou quatro primeiros meses de vida quando a
maioria das crianas comea tipicamente a respirar atravs da boca to bem quanto pelo nariz.
Ao nascer, a boca j nos mostra uma notvel integrao sensorial e neuromotora.
Estudos nos tem mostrado que durante o desenvolvimento fetal a regio perioral se desenvolve
bem cedo. a primeira rea a responder a estmulos tteis ( sete semanas de gestao Peiper,
1963), e os padres de suco /deglutio so estabelecidos por volta de 15 a 18 semanas de
gestao (Ianniruberto, 1981). O fato destas respostas estarem prontas to cedo garante ao
recm nascido a sua sobrevivncia.
A deglutio pode ser disparada por diferentes centros nervosos, mesmo aps remoo total
das regies corticais e subcorticais, acima do tronco cerebral. Isto indica que o crtex cerebral
no essencial para os estgios farngeo e esofageal (Miller, 1972), embora o crtex cerebral
facilite a fase oral e a iniciao da fase farngea.
Controle Motor: Trs nervos enceflicos possibilitam o controle eferente da fase oral da
deglutio. O controle motor dos lbios das bochechas e da boca feito atravs do Facial - VII.
Ele controla no apenas a musculatura envolvida na fase oral, mas tambm os msculos que
controlam a expresso facial. Os movimentos da lngua na fase oral, so realizados pelo
Hipoglosso - XII. Os movimentos da mandbula so controlados pelo Trigmio - V.
Controle Sensorial: A regio oral possui muitos receptores de tato e de presso que
determinam a forma, a textura e as qualidades estereognsticas do estmulo oral. Esta entrada
alimentada pelo Trigmio - V. A entrada sensorial em relao posio da mandbula, a qual
continuamente fornecida atravs do posicionamento das articulaes tmporo mandibulares, e do
comprimento e tenso dos msculos que elevam a mandbula, tambm alimentada pelo
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Sensorial Motor
Controle Motor: A inervao motora dos componentes farngeos da deglutio ocorre atravs
dos seguintes pares: V, VII, IX, X e XII, com algumas contribuies dos segmentos cervicais
C1-3.
Controle Sensorial: A inervao sensorial da fase farngea da deglutio controlada
primeiramente pelo V, IX e X. A maior parte da entrada sensorial da faringe e da laringe que
elicia e guia a deglutio transmitida pelos nervos, Glossofarngeo - IX e Vago - X. Sensaes
iniciadas na parte posterior da lngua, na vula e no palato mole so captadas pelo IX.
Sensorial Motor
V e IX PALATO V, VII, IX e X
IX LNGUA V, VII e XII
VeX FARINGE IX e X
X LARINGE IX e X
CRICOFARNGEO X
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Controle Motor: Motoramente a fase esofageal da deglutio comea com a inibio simultnea
de ambos os msculos estriados e lisos em toda a extenso do esfago. Isto ocorre de cima para
baixo atravs dos sinais excitatrios descendentes. Ambos os sinais inibitrios e excitatrios so
estimulados pelo Vago - X. Os impulsos motores descendentes fazem sinapse atravs dos
interneurnios da medula do tronco cerebral, o qual pode interagir com os ncleos corticais e
subcorticais que controlam a fase faringeal da deglutio. Atravs dessas interaes a fase
esofageal pode ser modificada.
Controle Sensorial: A retroalimentao sensorial durante o peristaltismo vem atravs do Vago.
O nervo laringeal superior inerva o esfncter esofageal superior e o esfago superior; o nervo
laringeal recorrente inerva o esfago inferior. Os ramos torcicos do nervo Vago, inervam o
esfago distal e o esfncter esofageal inferior. Toque na mucosa esofageal ou presso dos
mecanoceptores profundos podem excitar os receptores e afetar o peristaltismo esofgico. A
retroalimentao sensorial do bolo em si na medida em que ele passa pelo esfago um
componente importante na iniciao do peristltismo esofgico.
Sensorial Motor
X esfago inferior X
(nervo laringeal recorrente)
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Numa outra viso, a partir dos pares enceflicos que participam da deglutio, teramos
o seguinte:
Trigmio V
Controle aferente - transmitem sensao geral
Ramo mandibular: 2/3 anteriores da lngua; mucosa da bochecha, cho da boca, gengivas, e
articulao tmporo mandibular; dentes inferiores; pele do lbio inferior e da mandbula
Ramo maxilar: mucosa da nasofaringe, das gengivas, do palato mole e do palato duro; dentes
superiores e tonsilas
Controle eferente
Ramo mandibular: msculo milohiide; ventre anterior do digstrico; msculo tensor do vu
palatino e os quatro msculos da mastigao temporal, masseter, pterigoideo medial e lateral
Ramo alveolar inferior: msculos milohioideo e ventre anterior do digstrico
Facial VII
Controle aferente
Paladar nos 2/3 anteriores da lngua
Controle eferente
Msculos da expresso facial, estilohiide, platisma e ventre posterior do digstrico
Glossofarngeo - IX
Controle aferente
Sensao visceral da faringe; paladar no tero posterior da lngua; sensao de toque, dor e
temperatura vindas da membrana mucosa da orofaringe, das tonsilas palatinas, dos arcos das
fauces (pilares) e do tero posterior da lngua.
Controle eferente
Msculo estilofaringeo e glndula partida
Vago - X
Controle aferente - Sensao geral
Ramo faringeal: mucosa do vu palatino elevador e dos constritores superior e mdio
Ramo interno do nervo laringe superior: mucosa da laringofaringe, da epiglote, da laringe acima
das pregas vocais, dos receptores localizados na laringe, das pregas ariepiglticas e da parte
posterior da lngua.
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Ramo recurrente laringe: mucosa da laringe abaixo das pregas vocais, do constritor inferior e do
esfago.
Ramo esofageal; mucosa estriada e msculos do esfago.
Controle aferente - Paladar
Epiglote
Controle eferente
Msculos: elevador do vu palatino, msculo da vula, cricofarngeo, tiroaritenoideo, aritenide
transverso, aritenide obliquo, cricoaritenide lateral, cricoaritenide posterior e tireoepigltico
Acessrio XI
Controle eferente
Msculos: elevador do vu palatino, vula e palatoglosso
Hipoglosso - XII
Controle eferente
Msculos da lngua (intrnsecos e extrnsecos) longitudinal superior e inferior, transverso,
vertical, hioglosso, genioglosso e estiloglosso; msculo geniohdeo e msculo tireohdeo
Fisiologia da deglutio
outra, mas geralmente o lquido manipulado na cavidade oral no mais do que dois a trs
segundos. O fechamento labial necessrio uma vez que o material colocado dentro da boca e
com isto nenhum lquido escorrer para fora. Algumas crianas podem mover o lquido ao redor
de toda a boca antes de formar um bolo coeso. O bolo ento colocado entre a lngua e o palato
duro antes de iniciar a deglutio voluntria. Durante toda a fase oral preparatria o palato mole
est em uma posio mais baixa, ajudando a prevenir que o bolo caia na faringe antes da
deglutio ser produzida. Esta ativa inferiorizao do palato mole ocorre pela contrao do
msculo palatoglosso. A faringe e laringe esto em repouso. A via area est aberta e a
respirao nasal continua at que a deglutio ocorra.
Fase Farngea
A fase farngea comea com a produo de uma deglutio e a elevao do palato mole
para fechar a nasofaringe. A fase farngea consiste de contrao peristltica dos constritores
faringeais para propulsionar o bolo atravs da faringe. Simultaneamente, a laringe fechada para
proteger a via area. No h interrupo do movimento de posteriorizao do bolo em uma
deglutio normal. A laringe protege a via area de duas formas. A mais importante o
fechamento completo e automtico do fechamento da glote durante a deglutio. Contrariamente
s crenas populares, a epiglote no essencial para o fechamento glotal ou para prevenir a
aspirao, no entanto ela tem um papel ativo e importante. A epiglote trazida para baixo sobre a
glote durante a deglutio e leva o bolo deglutido lateral e posteriormente em direo ao esfncter
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esofageal superior. Atravs de exames mais precisos quatro eventos associados com o
fechamento laringeal foram descritos. Primeiro h a aduo das pregas vocais associada
aproximao horizontal das cartilagens aritenides. Segundo, h a aproximao vertical das
aritenides em direo base da epiglote. Em terceiro lugar ocorre a elevao da laringe e por
ltimo a epiglote desce.
Na orofaringe existem inmeros sensores que podem desencadear a fase farngea da
deglutio. Simples toques ou presses mesmo que suaves so capazes de desencadear a
deglutio. Isto ocorre quando estes contatos so realizados no palato mole, vula, dorso da
lngua, superfcie faringeal da epiglote, pilares, seios piriformes, parede posterior da faringe e na
articulao faringo esofageal.
Durante a fase farngea, que dura aproximadamente um segundo, a deglutio reflexa e
envolve uma seqncia complexa de movimentos coordenados. Podemos dividir esta fase em
dois movimentos bsicos. Primeiro a elevao de todo o tubo faringeal incluindo a laringe.
Segundo, uma onda peristltica descendente. Durante o primeiro movimento, a poro posterior
da lngua desce seqencialmente (move-se caudalmente) enquanto mantm contato com a parede
posterior da faringe. Os constritores faringeaes contraem seqencialmente numa ordem
descendente melhorando a possibilidade para a onda peristltica faringeal. O bolo propaga-se
atravs da faringe numa mdia de 9 a 25 cm por segundo, uma ao a qual, nos adultos leva cem
milisegundos. Durante a fase farngea a laringe se eleva, movendo-se anterior e superiormente.
Isto realizado por contraes dos msculos suprahioideos, tais como o milohioideo, geniohideo
e digstrico, alm do msculo tireohideo. A laringe se movendo desta forma permite a melhor
apreenso do bolo para lev-lo para a faringe, alm de ajudar na abertura do esfncter superior
esofageal atravs das foras do trato. Durante a deglutio o orifcio laringeal fecha na altura da
epiglote e das pregas vocais pela contrao do tiroaritenide, ariepigltico e msculos oblquos
aritenides. Alm disso o fechamento do vestbulo laringeal ocorre quando a laringe
posicionada abaixo da base da lngua. O bolo lquido desviado em duas correntezas no
momento em que flui ao redor da epiglote para dentro da fossa piriforme. Os constritores
faringeaes e elevadores injetam comida da faringe para dentro do esfago com uma grande
fora e enorme velocidade, variando em torno de 100 cm por segundo. A propulso farngea da
comida para dentro do esfago tem sido comparada com a presso forada do compressor de
uma seringa. Aproximadamente 600 a 900 milisegundos depois do incio da fase farngea, a
comida passa atravs do esfncter esofageal superior e entra no esfago. O msculo
cricofarngeo, que o principal componente do esfncter esofageal superior, relaxa por
aproximadamente 500 milesegundos durante a deglutio para permitir a passagem do bolo.
Adultos normais completam a deglutio farngea em aproximadamente 1,500 milesegundos. Em
crianas no existem dados exatos sobre a durao do tempo.
Fase Esofageal
Assim iniciamos a fase esofageal. A fase esofgica, consiste em uma onda peristltica
automtica a qual leva o bolo para o estmago, consequentemente reduzindo o risco de refluxo
gastro esofgico ou reentrada de material alimentar do esfago para dentro da faringe. O refluxo
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BIBLIOGRAFIA
DONNER, M.W., BOSMA, J.F., & ROBERTSON, D. L. (1985). Anatomy and physiology of
the pharynx. Gastrointestinal Radiology, 10, 196-212.
MILLER, A. J. (1972). Characteristics of the swallowing reflex induced by peripheral nerve and
brain stem stimulation. Experimental Neurology, 34, 210-222.