4 Prova de Fundamentos de Clinica II
Anatomofisiologia ocular nas lgrimas que banham a crnea. Oxignio e nutrientes
- O olho formado por trs tnicas que, da poro externa para a
interna, so denominadas (1) tnica externa ou fibrosa (crnea e
esclera), (2) tnica mdia ou vascular ou trato uveal (ris, corpo ciliar
e coroide) e (3) tnica interna ou neurossensorial (retina).
- Tnica externa ou fibrosa:
- Esclera:
- Corresponde ao branco do olho, unindo-se crnea no limbo,
sendo constitudo de tecido conjuntivo denso de fibras
colgenas dispostas de forma irregular por isso tem colorao
opaca.
- Tem espessura variando de 0,3 a 1,0mm. Sua parte mais fina
se situa prximo insero muscular e sua parte mais grossa,
perto do nervo ptico.
- Em sua parte anterior, recoberta pela conjuntiva bulbar,
estrutura transparente que contm uma grande quantidade de
pequenos vasos e terminaes nervosas. A conjuntiva que
recobre a plpebra a conjuntiva tarsal ou palpebral. inervada
pela diviso oftlmica do nervo trigmeo (V par).
OBS. A conjuntiva a nica parte do olho que drena para
linfonodos, sendo eles os pr-auriculares.
- A episclera uma fina camada de tecido frouxo ricamente
vascularizado, localizada entre a esclera e a conjuntiva. A
inflamao da episclera comum, sendo denominada de
episclerite. Enquanto isso, esclerite a inflamao da esclera
propriamente dita, sendo um processo inflamatrio mais
profundo e de maior gravidade.
OBS. - Esclera azul + alteraes dentrias = pensar em
osteognese imperfeita alteraes no colgeno.
OBS. Nevo de Ota = pigmentao da esclera, geralmente
unilateral.
- Crnea:
- Poro anterior do globo ocular.
- um tecido transparente com grande poder de refrao da
luz, sendo a estrutura mais importante para o poder refrativo do
olho.
- Possui o ndice de refrao de 1,33 e um poder refrativo em
torno de 43 dioptrias, responsvel por 23 da refrao ocular
(o restante depende do cristalino).
- Funciona como uma lente convexa, que focaliza o feixe
luminoso em direo a pupila.
- um tecido no vascularizado, o que importante para a
manuteno da sua transparncia alm do fato de ser
composta de fibras de colgeno de padro regular. Uma parte
do oxignio chega atravs do ar atmosfrico, dissolvendo-se
tambm alcanam os tecidos corneanos por meio do humor
aquoso e dos vasos perilmbicos.
- ricamente inervada (ramo oftlmico do V par), razo pela
qual as doenas da crnea podem ser extremamente
dolorosas.
- Tem espessura geral de 0,52mm, sendo mais grossa em sua
periferia 0,65mm. considerada uma estrutura asfrica
(superfcie cujo raio de curvatura no constante), e isso d a
qualidade da imagem. A espessura da crnea importante para
indicar a cirurgia refrativa.
- Tem aproximadamente 11 mm de dimetro.
- O tecido da crnea composto de cinco camadas, de externo
para interno:
(1) epitlio: do tipo estratificado no queratinizado, de alto
poder de renovao e reparo.
(2) membrana de Bowman: fibras colgenas e
glicosaminoglicanos; no possui boa capacidade
regenerativa.
(3) estroma corneano: camada mais espessa da crnea.
Composta por fibras colgenas paralelas superfcie.
Tambm no se regenera.
(4) membrana de Descemet: membrana colgena bastante
resistente, que funciona como membrana basal das clulas
do endotlio.
(5) endotlio: fila nica de clulas. Regula as trocas
osmolares e hidroeletrolticas entre a crnea e o humor
aquoso. Tambm no se regenera e tem origem nas clulas
da crista neural.
OBS. Transplante de crnea tem bem menos rejeio do que
em outros transplantes porque a crnea uma estrutura
avascular. mais frequente a falncia da crnea do que a
rejeio.
- Limbo:
- Limite entre a crnea e a esclera.
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 - Possui clulas totipotentes.
- importante como ponto de referncia cirrgico.
- tambm um ponto de referncia para o ngulo da cmara
anterior (formado pela crnea e a raiz da ris).
- Tnica mdia ou vascular ou trato uveal (vea):
- Se divide em ris, corpo ciliar e coroide.
- Tem grande importncia para o oftalmologista e para o clnico, por
ser acometida em diversas doenas sistmicas (colagenoses,
vasculites, sarcoidose, etc). Pode ser dividida em vea anterior (ris
e corpo ciliar) e vea posterior (coroide).
- A inflamao da poro anterior ou uvete anterior tambm
chamada de iridociclite, enquanto que a inflamao da poro
posterior ou uvete posterior tambm chamada de coroidite ou
coriorretinite.
- Iris:
- Divide o espao entre a crnea e o cristalino em cmara
anterior e cmara posterior.
- Seu epitlio contm muitos melancitos, o que torna a ris uma
membrana opaca luz. A cor dos olhos depende da quantidade
de melanina presente na ris: se pouca melanina, olhos azuis
ou verdes; se muita melanina, olhos castanhos-claros, escuros
ou pretos.
- Apresenta um orifcio central, a pupila, por onde passam os
raios de luz. O dimetro normal da pupila de 2 a 4 mm,
variando por influncia da inervao autonmica, entre 0,5
(miose mxima) e 8mm (midrase mxima). Esse dimetro
determinado pela ao de dois msculos lisos: (1) o esfncter
da ris, com fibras circulares circulando a rea da pupila e (2) o
msculo radial da ris, com fibras de disposio radial.
- O esfncter da pupila inervado por fibras parassimpticas
colinrgicas, provenientes do nervo oculomotor (III par); quando
se contrai, desencadeia a miose.
- O msculo radial da ris inervado por fibras simpticas
adrenrgicas, provenientes do plexo simptico cervical; sua
contrao provoca midrase pupilar.
- Forma um ngulo com a crnea chamado de ngulo
iridocorneano, no qual ocorre a maior parte da drenagem do
humor aquoso, atravs de uma rede trabecular e do canal de
Schlemm.
- Corpo ciliar:
- Poro um pouco mais espessa da vea que se interpe entre
a ris e a coroide.
- Sua poro anterior est em contato com o limbo crneo-
escleral e sua poro posterior continua com a coroide na ora
serrata (limite anterior da retina de aspecto serrilhado).
- Na viso tridimensional, forma um anel em volta do cristalino,
suspendendo sua estrutura pelas fibras zonulares (ou znula),
que mantm o cristalino mais esticado (menos convexo),
posio essencial para garantir nitidez para a viso de longe.
- O tecido do corpo ciliar formado por estroma ricamente
vascularizado, revestido internamente pelo epitlio ciliar,
responsvel pela produo e secreo do humor aquoso.
- O estroma do corpo ciliar contm as fibras do msculo ciliar, o
msculo liso que possui dois conjuntos de fibras, um
componente longitudinal que distende a coroide e um
componente de disposio circular que ao se contrair, reduz a
distncia entre as fibras zonulares e o cristalino. Estas fibras
tornam-se frouxas, permitindo que o cristalino assuma sua
forma natural de maior convexidade e, portanto, maior poder
refrativo. Esse mecanismo essencial para a viso de perto
ntida, sendo denominado de reflexo de acomodao do
cristalino. Esse reflexo vem acompanhado de miose.
OBS. O reflexo de acomodao acontece at em torno dos 60
anos, mas j comea a diminuir aos 40.
- Coroide:
- a camada uveal formada por um estroma ricamente
vascularizado. Por isso, considerada a camada nutrcia do
olho, encarregada particularmente da irrigao sangunea das
camadas mais externas da retina.
- A coroide possui um grande nmero de clulas pigmentadas
com melanina, contribuindo para o escurecimento do interior do
globo ocular.
- Entre a coroide e a retina existe a membrana de Bruch, que
mantm estas camadas unidas entre si. Alteraes
degenerativas dos componentes elsticos da membrana podem
desencadear o descolamento da retina espontneo e contribui
para retinopatia muito comum em idosos: a degenerao
macular senil. Quando descolada, a retina perde uma parte
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 importante de sua vascularizao, evoluindo com morte celular
aps alguns dias.
- Cristalino:
- Estrutura transparente de configurao biconvexa que possui a
funo de complementar o poder refrativo da crnea.
- No estado de repouso do olho, o cristalino contribui com cerca de
20 dioptrias para refrao ocular. Com o reflexo da acomodao, o
poder refrativo aumenta para cerca de 30 dioptrias.
- uma estrutura avascular.
- constitudo por uma cpsula fibrosa fina, um epitlio cbico
simples subcapsular apenas em sua face anterior e a massa interna
do cristalino, formada pelas fibras do cristalino, clulas alongadas
impactadas entre si que possuem protenas especiais (as
cristalinas) e uma relao protena a gua que responsabiliza pelo
seu poder refrativo e pela sua transparncia. A massa interna do
cristalino composta por um ncleo (clulas mais antigas, formadas
no perodo embrionrio, mais impactadas) e uma regio cortical.
- Musculatura extrnseca ocular:
- Tnica interna ou neurossensorial retina:
- Tecido de natureza neurossensorial, contendo clulas altamente
especializadas em captar estmulos luminosos e transmiti-los ao
nervo ptico.
- dividida em retina central e retina perifrica, essa ltima tendo
seus limites anteriores na ora serrata.
- As camadas externas da retina so nutridas pelo plexo coriocapilar
da coroide; e as camadas internas, pelos vasos provenientes da
artria central da retina.
- um tecido de natureza esbranquiada, mas somente vista
nessa colorao se h descolamento da retina, pois a coroide,
bastante pigmentada, d a colorao vermelha para o fundo do
olho.
- formada por 8 camadas: (1) epitlio pigmentar da retina, (2)
camada de fotorreceptores, (3) camada nuclear externa, (4)
camada plexiforme externa, (5) camada nuclear interna, (6) camada
plexiforme interna, (7) camada de clulas ganglionares e (8)
camada de clulas nervosas.
- A retina central (mais posterior) denominada mcula, uma rea
ovalada, situada temporalmente papila ptica. Essa regio
diferencia-se da retina perifrica (todo restante da retina) por ter
maior espessura (devido grande quantidade de clulas
ganglionares) e maior acuidade visual. Na verdade, o centro da
mcula, a fvea, uma depresso retiniana que constitui o local de
maior acuidade visual. O centro da fvea possui apenas cones
viso em cores.
- Alm da mcula, no restante da retina, a proporo de bastonetes
em relao aos cones aumenta cada vez mais, em direo a retina
perifrica. Os bastonetes so os fotorreceptores responsveis pela
viso noturna e pela viso em movimento.
- A mcula uma estrutura praticamente avascular.
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OBS. O msculo oblquo inferior o nico que no se origina do pice da rbita.
Semiologia Oftlmica
- Anamnese:
- As queixas mais comuns durante o exame oftalmolgico so:
- Distrbios da viso:
- Perda da viso central, perda da viso perifrica localizada
(escotomas) ou difusa (p.ex., hemianopsia);
- Alteraes qualitativas da imagem: micropsia (quando o
paciente enxerga as coisas menores do que realmente
so), macropsia (quando enxergam as coisas maiores),
metamorfopsia (viso distorcida dos objetos);
- Diplopia (viso dupla): monocular (que acontece mesmo
quando um dos olhos ocludo; est mais relacionada a
causas refrativas: catarata e astigmatismo, por exemplo) ou
binocular (relacionada a transtornos da motilidade ocular,
como no estrabismo).
- Floaters ou Moscas volantes, que representam manchas
mveis no campo de viso. Podem estar relacionadas a
alteraes progressivas do vtreo, ou mesmo indicar
distrbios mais srios, como uvetes posteriores.
- Fotopsias (flashes de luz), como relmpagos.
- Dor ou desconforto ocular
- Dor periocular: poucas vezes est relacionada com o globo
ocular. As principais causas so: sinusopatias, transtornos da
articulao temporo-mandibular, etc.
- Dor retrobulbar
- Secrees oculares anormais:
- Lacrimejamento: produo excessiva de lgrimas pela
glndula lacrimal;
- Epfora: produo de lgrimas que transbordam e chegam
a escorrer na face, que pode no estar relacionada com um
excesso na produo de lgrimas, mas sim, a uma
obstruo na drenagem da mesma;
- Secreo purulenta (comum na conjuntivite bacteriana),
mucopurulenta, mucoide (comum em processos
inflamatrios alrgicos).
- Outras queixas: hordolo (tersol), ptergio (carnosidade no olho),
hemorragia subconjuntival (tem resoluo espontnea).
- Ectoscopia:
- Ptose;
- Proptose e exoftalmia;
- Enoftalmia (olho atrfico);
- Blefarite (processo inflamatrio da plpebra);
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- Desalinhamento dos olhos (estrabismo);
- Vermelhido;
- Anisocoria (assimetria nos dimetros pupilares).
- Teste da acuidade visual:
- A medida da acuidade visual feita atravs de tabelas
padronizadas para este fim.
- Utilizao da tabela de Snellen: neste exame, solicita-se ao
paciente que indique o sentido das pernas da letra E: para direita,
para esquerda, para cima ou para baixo.
- O valor da acuidade visual do paciente dado atravs de uma
relao com numerador e denominador:
- Numerador: distncia do exame. Geralmente, indicado por
20 (ps) ou 6 (metros).
- Denominador: distncia em que pessoa com viso normal
capaz de ler as mesmas letras.
- Considera-se a viso normal aquele indivduo que apresenta um
ndice de acuidade visual de 20/20 (em ps), 6/6 (em metros) ou 1
(na razo). Se, por exemplo, um indivduo apresenta acuidade
visual de 20/80, significa dizer que este v uma imagem a uma
distncia de 20 ps o que um indivduo normal capaz de ver, o
mesmo objeto, a uma distncia de 80 ps.
- O teste pode ser feito tapando-se todo o olho direito ou esquerdo
e avaliando-se o olho contralateral a uma distncia de
aproximadamente 6 metros da tabela.
- Se a acuidade menor que 20/20, reavalie com um buraco
estenopico de 2,4 mm. Esse teste utilizado para diferenciar se o
paciente est apresentando uma dificuldade na realizao do teste
por necessidade de culos ou se ele tem uma retinopatia diabtica,
por exemplo. Se, depois de feito o teste, o paciente relatar melhora,
significa dizer que o problema , realmente, a falta de culos. O furo
no papel conhecido como buraco estenopico faz com que os
raios luminosos sejam direcionados pelo centro de todo o sistema
ptico, o que faz com que o paciente enxergue melhor mesmo com
desajustes do sistema de lentes pticas.
- Teste de sensibilidade ao contraste Teste de ofuscamento
Teste de Glare:
- Indicaes: pacientes que apresentam sensibilidade luz
relacionada a algumas alteraes pticas como: erros refracionais,
catarata, glaucoma, degenerao macular, retinopatia diabtica,
neuropatias pticas, ambliopia, adenoma pituitrio, alteraes
causadas por drogas como lcool, alteraes causadas por
substncias qumicas txicas.
- Teste da viso cromtica Ishihara:
- A avaliao do senso cromtico o exame realizado para
deteco da deficincia congnita na viso das cores (daltonismo).
Pode ser utilizado tambm na avaliao de doenas que acometem
o nervo ptico, pesquisando a deficincia na viso de cores, e nas
doenas na mcula.
- Teste da estereopsia viso de profundidade prejudicada em
pacientes estrbicos e amblopes.
- Alinhamento e motilidade ocular:
- Os movimentos de um olho so chamados dues: aduo
(rotao do olho em direo nasal), abduo (rotao do olho em
direo tmpora), supraduo ou elevao (rotao do olho para
cima), infraduo ou abaixamento (rotao do olho para baixo). So
movimentos testados principalmente para ver paresias.
- Os movimentos conjugados dos olhos na mesma direo so
chamados verses: dextroverso (os dois olhos movimentam-se
para a direita), levoverso (os dois olhos movimentam-se para a
esquerda), supraverso (os dois olhos movimentam-se para cima),
infraverso (os dois olhos movimentam-se para baixo),
dextrocicloverso (os dois olhos inclinam-se para a direita),
levocicloverso (os dois olhos inclinam-se para a esquerda).
- Os movimentos dos olhos em direes opostas so chamados
vergncias: convergncia (o olho direito movimenta-se para a
esquerda e o olho esquerdo movimenta-se para a direita),
divergncia (o olho direito movimenta-se para a direita e o olho
esquerdo movimenta-se para a esquerda).
- Testes para avaliao do estrabismo:
- Teste de coberturas simples: avaliar o olho torno manifesto.
Consiste em se ocluir o olho fixador. Se o outro olho (desviado)
tiver tambm capacidade de fixao, ele se movimentar para
dirigir seu eixo visual ao objeto para o qual a ateno
requerida. Com esse simples movimento fica comprovado o
estado de desvio (estrabismo).
- O desvio ser classificado pela posio qual o olho
(desviado) estava direcionado, isto , pela posio de onde
ele se movimenta, para fixar o objeto:
A) eso (ou endo) tropia, se o olho se movimentar a partir do
lado nasal;
B) exotropia, se vier desde o lado temporal (para fixar em
frente);
C) hipertropia, se se movimentar de cima para baixo (em
frente);
D) hipotropia, se se movimentar de baixo para cima (em
frente)
- Teste de cobertura alterado: avaliar um olho torto que no
manifesto. Os olhos so alternadamente ocludos e, ao se
passar o oclusor de um lado para o outro, deve-se observar se
h, ou no, movimento do olho (recm descoberto) para fixar
(olhar) o objeto para o qual a ateno requerida. Se houver
movimento porque, sob o oclusor, o olho estava desviado. A
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 interpretao, portanto, a de desvio dos eixos visuais, de
desequilbrio do sistema oculomotor.
- Campo visual de confrontao:
- Avaliar a viso perifrica, que comumente acometida pelo
glaucoma, pelas doenas de quiasma e radiaes pticas
importante para alteraes neurolgicas.
- Preparo. Examinador posiciona-se a cerca de 60 cm do paciente,
mesma altura, escolhendo um dos olhos para exame e ocluindo o
olho contralateral.
- Tcnica. A viso do avaliador o parmetro. Deve se movimentar
o indicador da periferia ao centro, tentando-se um olho de cada vez,
repetindo, em seguida, para o outro olho.
- Teste dos reflexos pupilares:
- Fornecem informaes sobre a integridade dos nervos pticos e
oculomotor, alm das vias centrais que integram estes reflexos.
- Reflexo fotomotor direto (joga a luz em um olho e avalia esse olho)
e consensual (joga a luz em um olho e avalia o outro).
- Oftalmoscopia direta:
- Utilizado para triagem de pacientes.
- Diz-se que limitado porque a viso fornecida pelo aparelho
restrita, mostrando apenas pequenas estruturas do plo posterior
do globo ocular, sem que possamos comparar uma com a outra em
um mesmo campo de viso. Alm disso, no h uma noo de
profundidade, o que dificulta o diagnstico de edema, de escavao
aumentada de nervo ptico, etc.
- Teste do reflexo vermelho teste do olhinho:
- Baseia-se na percepo do reflexo vermelho que aparece ao ser
incidido um feixe de luz sob a superfcie retiniana, utilizando o
oftalmoscpio direto. Para que este reflexo possa ser visto,
necessrio que o eixo ptico esteja livre, isto , sem nenhum
obstculo entrada e sada de luz pelo orifcio pupilar.
- Doenas detectveis: patologias que causem obstruo no eixo
visual como catarata, glaucoma congnito e opacidades congnitas
de crnea, tumores intraoculares grandes, inflamaes
intraoculares importantes ou hemorragias intra-vtreas.
- Reflexo de Hirschberg:
- Consiste na anlise da posio relativa do reflexo corneano,
atravs da iluminao simultnea binocular. Permite identificar a
presena de desvios oculares manifestos (heterotropia).
- Biomicroscopia:
- Utilizao do biomicroscpio (ou lmpada de fenda): este aparelho
consiste em um microscpio acoplado a uma fonte de luz, que
permite ao examinador investigar patologias no segmento anterior
e posterior do olho (para isto, deve-se utilizar uma lente acessria
especfica). Com este aparelho, pode-se testar inclusive os reflexos
pupilares.
- Tonometria:
- Importante por medir a presso intraocular.
- Depois de realizada a anestesia ocular, aplica-se sobre a crnea
um aparelho com um cone em sua extremidade, no intuito de
aplanar a crnea. Quando a crnea estiver plana, dois semi-crculos
mostrados pelo aparelho (mira) entraro em contato. De acordo
com a fora que foi aplicada pelo examinador para planificar a
crnea, infere-se a presso intraocular.
- Oftalmoscopia indireta:
- Utiliza-se o oftalmoscpio binocular indireto, que tm como
vantagens uma fonte luminosa mais intensa, grandes reas da
retina podem ser examinadas num mesmo campo, excelente viso
estereoscpica e possibilita o estudo de toda periferia da retina;
- As suas desvantagens so a midrase obrigatria, o difcil
manuseio e a imagem invertida.
- Exames complementares:
- Campo visual computadorizado
- Topografia ocular
- Tomografia de coerncia ptica
- Rotina: anamnese, acuidade visual, estudo da musculatura ocular
extrnseca, CT, biomiscroscopia, presso intraocular, fundo de olho.
Ametropias
- Alteraes refratomtricas do olho
OBS. Conceito de infinito visual o olho est focado a uma distncia
mnima sem que o cristalino precise acomodar cerca de 6 m.
- Emetropia:
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- o olho normal, sem acomodao, capaz de focalizar raios
paralelos sobre a retina. No olho emtrope, os raios luminosos so
adequadamente projetados na regio da mcula ltea.
Ametropias
- Deficincias da acuidade visual devido dificuldade de focalizao
da imagem na mcula.
- Lentes esfricas:
- Tem o mesmo poder diptrico em toda sua extenso
- Dioptrias positivas: usadas para correo da hipermetropia so
lentes convexas.
- Dioptrias negativas: usadas para correo da miopia so lentes
cncavas.
- Lentes cilndricas ou tricas:
Geralmente, o grau de miopia estabiliza no final da adolescncia,
apresentando alteraes mnima s aps os 20 anos.
- Didaticamente podemos classificar os tipos de miopia em:
1) miopia axial: causada pelo globo ocular ser mais alongado, com
dimetro ntero-posterior maior que o normal.
2) miopia de curvatura: aumento da curvatura da crnea ou
cristalino, trazendo um poder de refrao excessivo para um olho
de tamanho normal.
3) miopia secundria ou de ndice: normalmente aparece
tardiamente, depois dos 60 anos, quando a pessoa apresenta
catarata. Esta leva ao aumento do ndice refrativo do cristalino,
permitindo uma boa qualidade visual de perto, mesmo sem culos.
4) miopia congnita: alto grau de miopia ao nascimento.

- O poder diptrico varia de acordo com o eixo da lente.

- Usadas para correo do astigmatismo.

- Hipermetropia:

- Desordem na qual o eixo ocular pequeno em relao ao poder

refrativo do olho isso ocorre se o olho curto ou se o poder
diptrico do olho reduzido (crnea pouco curva).
- O tratamento deve ser feito com lentes esfricas
- A imagem se forma atrs da retina.
(cncavas/negativas/divergentes), lentes de contato ou cirurgia
- Para focalizar os objetos, exige-se esforo acomodativo por isso refrativa reduzindo o poder refrativo.
o indivduo est sempre com o cristalino contrado.
- Astigmatismo:
- Quanto mais perto do objeto, maior a necessidade de se utilizar a
- uma condio no qual uma superfcie irregular corneana causa
acomodao.
focalizao da imagem em diferentes planos.
- Dificuldade com a viso de perto.
- Os pacientes queixam de viso borrada em diferentes distncias.
- Consiste de correo com lentes esfricas
- Cerca de 15-20% das pessoas possui astigmatismo, geralmente
(positivas/convergentes/convexas) ou cirurgia refrativa, quando
associado a outra ametropia. No raramente o cristalino tambm
indicada. A correo nem sempre total.
pode apresentar irregularidades (astigmatismo lenticular).

- Miopia:
- Tratamento feito atravs da associao de lentes esfricas e
- O eixo ocular (distancia da superfcie posterior da crnea at a
lentes cilndricas perpendiculares ao maior eixo do astigmata.
retina) est aumentado em relao ao poder refrativo do olho isso
ocorre se o globo ocular longo ou se a crnea muito curva. - Presbiopia:

- Objetos no infinito formam-se num plano na frente da retina.
- a ametropia mais comum em asiticos (70-90%) e est
associada a ocupaes que necessitam de grande esforo
acomodativo.
- Geralmente inicia-se por volta dos 8-14 anos. Em pr-escolares a
prevalncia cerca de 30%, aumentando com a puberdade.
- Ocorre quando o cristalino no consegue focalizar objetos
prximos, pela perda de sua capacidade acomodativa, no sendo
considerado ametropia, mas uma condio em que a funo
fisiolgica do cristalino foi perdida.
- a chamada vista cansada.
- Ocorre dificuldade para focalizar os objetos de perto.
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- Inicia aos 40 anos, progredindo e perdendo o poder de focalizar
totalmente por volta dos 65 anos.
- Durante o envelhecimento, o cristalino perde elasticidade e a
capacidade de se tornar mais arredondado ao relaxamento das
fibras zonulares. H perda de complacncia e, portanto, da
capacidade acomodativa, processo que causa repercusso clnica
geralmente a partir dos 40 anos (principal fator de risco).
- Em pacientes com hipermetropia, a presbiopia pode ocorrer
precocemente, uma vez que um mnimo dficit acomodativo poder
formar a imagem atrs do plano retiniano.
- Deve-se suspeitar de outras causas quando houver dficit de
acomodao em pacientes com menos de 40 anos.
- O tratamento consiste na prescrio de lentes convexas para
leitura ou da adio (componente corretor da presbiopia) para a
distncia de trabalho. Usam-se lentes positivas convergentes, que
podem ser multifocais ou bifocais para no prejudicar a viso para
longe.
Obs. Para olhar para perto necessrio a convergncia do olhar, a
acomodao do cristalino e a miose das pupilas.
- Antimetropia:
- Condio em que h hipermetropia em um olho e miopia no outro.
- Anisometropia:
- Condio em que o paciente tem um grau relativamente pequeno
em um olho e outro muito grande no outro olho.
- Elas geram diferenas nos tamanhos das imagens retinianas
porque os tamanhos das imagens dependem das distncias, quanto
maiores as distncias, maiores as imagens.
- Essa disparidade de tamanho, entre imagens retinianas ntidas,
recebe o nome de aniseiconia.
- Afacia:
- Falta do cristalino no olho.
- Pseudofobia:
- Substituio do cristalino por uma lente sinttica.
- Ambliopia
- Desenvolve-se em crianas que recebem de um olho informaes
visuais turvas (erros refrativos) ou conflitantes (olhos desalinhados,
mirados em alvos distintos) com as informaes do outro olho. O
crebro da criana, ao receber dois estmulos visuais distintos,
seleciona a melhor imagem e suprime as imagens borradas ou
conflitantes, o que resulta no desenvolvimento defeituoso da viso,
uma vez que passa a no haver os estmulos necessrios para o
desenvolvimento das vias neuronais.
- Pode ser devida ao estrabismo, ametropias, cataratas, cicatrizes
corneanas e at mesmo ptose palpebral.
Correo das ametropias
- culos
- Lentes de contato
- Cirurgias refrativas
- Ceratotomia radial e astigmata procedimento obsoleto
- Laser-Assisted in Situ Keratomileusis (LASIK) utilizao do
laser, que faz fotoablao da crnea com preciso
micromtrica.
- Photorefractive keratectomy (PRK)
Cristalino
Catarata
- Segundo a Organizao Mundial de Sade, h 45 milhes de
cegos no mundo sendo os quais 40% so devidos catarata que
a denominao dada a qualquer opacidade congnita ou adquirida
na cpsula ou na substncia do cristalino, que no necessariamente
afete a viso, assim sendo, a maior causa de cegueira tratvel em
pases em desenvolvimento.
- Ela pode se desenvolver em um ou em ambos os olhos.
Entretanto, na maioria dos casos, a catarata se desenvolve
simetricamente nos dois olhos.
- Dois mecanismos principais parecem agir na sua patognese:
estresse foto-oxidativo (da radiao UVA e UVB) e estresse
oxidativo (drogas lcitas e ilcitas, diabetes, tabagismo, alcoolismo).
Observa-se que o fator de risco isolado mais expressivo a idade
avanada, pelo maior tempo de exposio a todos esses fatores.
- Classificao:
- Adquiridas
- Senil
- Secundrias
- Doenas e drogas sistmicas
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 - Doenas oculares
- Congnitas
- Tipos de catarata:
- Do ponto de vista anatmico, existem trs tipos:
(1) nuclear, que ocorre no ncleo do cristalino;
(2) cortical, que ocorre na regio anterior do cristalino; e
(3) subcapsular posterior: adjacente capsula posterior do
cristalino.
- Os tipos mais comuns de catarata so os dois primeiros, que
tendem a progredir muito lentamente, enquanto que o tipo
subcapsular posterior est mais associado ao diabetes mellitus e
aos corticoides e via de regra progride mais rapidamente.
- A catarata nuclear o tipo mais associado a miopia nas fases
iniciais, bem como a um grau de perda da diferenciao das cores.
- A catarata cortical o tipo mais brando, que menos compromete
a acuidade visual.
- A catarata subcapsular posterior o tipo mais grave e progressivo
e est associada a sensibilidade a luzes de brilho forte, com
ofuscamento da viso (glare).
- Patognese da catarata:
- As principais clulas que compe o cristalino (as fibras do
cristalino) so formadas no perodo embrionrio e durante a fase de
crescimento do olho, envelhecendo junto com o indivduo, pois no
morrem por apoptose e no so renovadas. Isso torna essas clulas
mais suscetveis ao desgaste do envelhecimento. Parece que o
estresse oxidativo constante promove a degenerao das protenas
cristalinas, que aumentam de tamanho e perdem a suas
propriedades que garantem a transparncia da lente.
- Na fase inicial da catarata, especialmente no tipo nuclear, o
cristalino aumenta o seu contedo aquoso, a ponto de aumentar a
convexidade da lente e, portanto, o seu poder de refrao. Isso
justifica muitos pacientes iniciarem a doena pelo surgimento de
miopia, com borramento para viso de longe e melhora da viso de
perto, corrigindo parcialmente a presbiopia relacionada idade.
Nesta fase, o paciente volta a ler sem culos, ao que se chama
segunda viso.
- Com passar dos anos, a opacificao do cristalino vai progredindo
e a lente vai desidratando, tornando a viso cada vez pior, at
chegar a uma grave deficincia visual.
- Quadro clnico:
- A doena via de regra bilateral, embora possa ser assimtrica.
- A medida que o cristalino vai opacificando, a viso vai ficando lenta
e progressivamente borrada, de forma totalmente indolor.
- Pode surgir tambm uma perda da definio do contraste das
letras e objetos, dificultando por exemplo o paciente identificar
bordas, como a calada da rua.
- Com o tempo, o aumento da opalescncia do cristalino vai
agravando o borramento visual e ento o paciente passa a ter
dificuldade na viso para perto e longe. A viso costuma ficar
nublada e enevoada.
Cataratas adquiridas
- Catarata senil nuclear:
- Catarata senil mais comum
- Ocorre no ncleo do cristalino, que perde sua transparncia e se
torna amarelado (esclerose nuclear), passando a filtrar a luz, em
especial, os menores comprimentos de onda. Por isso, os objetos
podem parecer amarelados ou distorcidos.
- Diminuio do contraste.
- Ofuscamento ("glare").
- Baixa acuidade visual.
- Diagnstico:
- Clnico: atravs da histria clnica, perda de acuidade visual
mensurada, geralmente, pela tabela de Snellen e alterao da
transparncia do cristalino na biomicroscopia do segmento anterior
em midrase, em exame realizado com lmpada de fenda.
- Catarata subcapsular posterior
- Paciente no enxerga bem no sol e nem de perto, porque o
olho est em miose.
- Catarata cortical
- Se inicia pela periferia baixa menos a viso
- Catarata hipermadura:
- O cristalino sofreu desidratao e possui aspecto enrugado.
- A esclerose to grande que comea a ter morte celular e
liquefao do crtex do cristalino.
- Rarssima
- Catarata secundrias:
- O diabetes a doena mais relacionada com o aparecimento da
catarata. Nestes casos, a catarata de desenvolve mais
precocemente e a perda visual pode ser mais rpida. Com o
diabetes, o cristalino pode ficar superhidratado. Quando isso ocorre,
depsitos ou opacidades podem ser formar na parte frontal
(anterior) ou traseira (posterior) do cristalino, formando a catarata.
Em alguns casos, esse tipo de catarata pode se formar em alguns
dias. Alm disso, o diabetes pode precipitar o aparecimento da
catarata senil.
- Doenas oculares tambm podem levar ao aparecimento da
catarata: ps glaucoma agudo, ps uvete (forma sinquia posterior
da ris com o cristalino).
- Uso crnico de medicamentos: alguns medicamentos como os
corticoides (ex: prednisona, dentre outros), quando utilizados por
longos perodos (portadores de hansenase, lpus, por exemplo),
podem causar catarata (normalmente, subcapsular posterior). Do
9
mesmo modo, o uso de determinados colrios por longo perodo,
tambm pode levar opacificao do cristalino. Apesar do
aparecimento da catarata com uso do corticoide ser amplamente
reconhecido, o mecanismo pelo qual isto acontece no est
elucidado.
Catarata congnita
- Cerca de 1/3 das cataratas congnitas espordica e muitas delas
possuem herana gentica, geralmente transmitidas por carter
autossmico dominante.
- Os 2/3 restantes so associados a doenas infecciosas do grupo
TORCH (causa predominante no Brasil), especialmente a rubola
congnita, metablicas (galactosemia, hipoglicemia), trissomias
(sndrome de Down, Pateau ou Edward), e outras doenas
(hiperplasia persistente primria do vtreo, distrofia miotnica,
lenticonus porterior).
- O grande problema da catarata congnita o risco de ambliopia,
especialmente quando unilateral, tal como acontece no estrabismo
congnito permanente.
Alterao de forma do cristalino
- Lenticone anterior: protruso anormal da face anterior cristalino.
Est presente na sndrome de Alport.
- Lenticone posterior: protruso anormal da face posterior do
cristalino.
Alterao de localizao
- Subluxao / Luxao do cristalino:
- O cristalino subluxado pode ser assintomtico, provocar
astigmatismo leve, distoro ptica pela presena da borda
equatorial no eixo visual, glaucoma, uvete, e at ambliopia em
casos congnitos.
- Hereditrias:
- Sndrome de Marfan: 80% dos casos apresentam algum grau
de subluxao do cristalino, tipicamente superior e temporal.
- Outras, menos prevalentes, como as sndromes de Weill-
Marchesani, de Stickler e de Ehlers-Danlos, homocistinria,
hiperlisinemia e aniridia, tambm podem apresentar
subluxao.
- Adquiridas: trauma e tumores de vea anterior tambm so
responsveis por uma parcela dos casos de ectopia cristaliniana.
- Esferofacia: desordem congnita, com desenvolvimento anormal
do cristalino, que apresenta aspecto esfrico ou globular com maior
dimetro anteroposterior. Na maioria dos casos bilateral e
frequentemente associada a outras anomalias oculares e
alteraes sistmicas.
Catarata tratamento
- O nico tratamento curativo da catarata o cirrgico e consiste
em substituir o cristalino opaco por prtese denominada de lente
intraocular (LIO).
- Toda vez que a qualidade de vida do portador de catarata esteja
comprometida, ou seja, que existam limitaes nas atividades que
realiza habitualmente, a cirurgia est indicada.
- A cirurgia da catarata, denominada de facectomia, pode ser
realizada por diversas tcnicas ou mtodos, sendo as mais
conhecidas a facoemulsificao e a facectomia extracapsular
tradicional. Para ambas obrigatria a utilizao do microscpio
cirrgico.
- A mais utilizada atualmente a facoemulsificao. Nesta tcnica,
por meio de uma pequena inciso de 2-4mm, o crtex e o ncleo
do cristalino doente so fragmentados pela energia do ultrassom e,
em seguida, aspirados. Uma lente intra-ocular artificial de silicone
dobrvel introduzida por esta inciso e posicionada sobre a
cpsula posterior deixada intacta.
- A segunda tcnica a facectomia extracapsular tradicional, na
qual uma inciso mais ampla de 10-14 mm realizada, por onde o
crtex e o ncleo do cristalino doente so removidos em bloco,
seguido pela colocao da lente artificial sobre a cpsula posterior
intacta.
- No adulto, a anestesia local, com injeo periorbitria ou tpica
com gotas e sedao. O ato anestsico deve ser realizado e
acompanhado por anestesiologista, assim como a monitorizao
cardaca, devido ao reflexo culo cardaco, idade dos pacientes e
a doenas clnicas associadas
- Complicaes cirrgicas:
- A opacificao da cpsula posterior do cristalino (catarata
secundria) ocorre em 20-50% dos casos, sendo facilmente
tratada com laser.
- Um astigmatismo iatrognico pode ser criado, sendo mesmo
frequente com a facoemulsificao.
- As demais complicaes so raras, porm mais graves:
- Edema macular cistoide (1,5%), lente artificial mal
posicionada ou deslocada (1,1%), descolamento de retina
(0,7% paciente que faz cirurgia de catarata tem de 7 a 12x
mais chance de ter DR), ceratopatia bolhosa (0,3%),
endoftalmite bacteriana (0,13%), esta ltima a complicao
mais temida bactrias do prprio organismo entram aps
a inciso. Acontece em geral aps o terceiro dia do ps-
operatrio.
Artigo: Lanosterol reverte a agregao proteica na catarata.
10
 Glaucoma
- Dinmica do humor aquoso e presso intraocular:
- O humor aquoso produzido pelas clulas do epitlio do corpo
ciliar, sendo lanado na cmara posterior do olho, entre a ris e o
cristalino. As clulas do corpo ciliar secretam sdio, cloreto e
bicarbonato que carreiam a gua por meio osmtico. Cerca de 70%
do sdio secretado acompanha a secreo de bicarbonato que, por
sua vez, depende da ao da anidrase carbnica.
- Em condies normais, cerca de 80 a 95% da drenagem do humor
aquoso ocorre no ngulo de filtrao iridocorneano, a chamada via
convencional, e o 5 a 20% restantes por uma via alternativa,
atravs do fluxo veo-escleral.
- Via convencional: o fluxo do humor aquoso direcionado da
cmara posterior para cmara anterior atravs da pupila. Uma vez
na cmara anterior, este lquido drenado por tecidos do ngulo de
filtrao. Neste local existe uma estrutura denominada rede
trabecular, que acompanha toda a circunferncia da juno
iridocorneana em conjunto com mais duas estruturas: o esporo
escleral, interpondo-se entre a rede trabecular e a raiz da ris, e o
canal de Schlemm, um microvaso de drenagem. O humor aquoso
filtrado na rede trabecular, ganhando o canal de Schlemm, de onde
fui para o plexo venoso episcleral.
- Agentes colinrgicos (miticos), como o colrio de pilocarpina,
aumentam a drenagem do humor aquoso por esta via por aumentar
a contrao do msculo ciliar e do esfncter da pupila, provocando
tenso do esporo escleral e consequentemente a abertura das
trabculas da rede trabecular, deste modo reduzindo a presso
intraocular.
- Agentes que provocam a midrase, como os colrios cicloplgicos
(usados nos exames de refrao e fundoscopia), podem
desencadear uma crise aguda de glaucoma em pacientes que
apresentam o ngulo de filtrao anatomicamente pequeno (ngulo
fechado), provocando grandes aumentos da presso intraocular.
So duas as explicaes para a crise de glaucoma de ngulo
fechado por essas drogas: (1) afrouxamento da raiz da ris,
obstruindo a rede trabecular; e (2) bloqueio pupilar: a posio de
meia midrase coloca a ris em justo contato com o cristalino, o que
poderia provocar um bloqueio pupilar parcial ou total.
- Via alternativa: 5 a 20% do humor aquoso difunde-se atravs de
canais que correm pela raiz da ris e pelo msculo ciliar at alcanar
os vasos da esclera.
- Presso intraocular: a presso intraocular de indivduos hgidos
costuma ser de 14 a 16 mmHg, embora a faixa considerada normal
seja de 12 a 21 mmHg. Portanto, o aumento da PIO definido
quando acima de 21 mmHg.
- Um dos problemas da confiabilidade da medida da PIO a
sua variao circadiana, com nveis maiores de manh e
menores de madrugada.
OBS. Idosos podem ter aumento de presso fisiologicamente,
mas no passam do limite
- Os axnios da papila ptica so bastante sensveis ao aumento
pressrico.
- A quantidade de humor aquoso aumenta no olho sempre que a
drenagem desse fluido for inferior a sua produo. Poderia ocorrer
por aumento da produo ou por comprometimento da drenagem.
Contudo, na prtica o bloqueio da drenagem de humor aquoso
sempre um fator causal.
- Definio de glaucoma:
- uma doena de causa desconhecida caracterizada pela
degenerao dos axnios da papila do nervo ptico, podendo levar
cegueira irreversvel. Est na maioria das vezes associado ao
aumento da presso intraocular, mas existe uma minoria de casos
de glaucoma com presso intraocular normal. Ou seja, o glaucoma
uma neuropatia da papila ptica.
- Apesar da relao causa-efeito no ser precisa, fato consagrado
que o aumento da presso intraocular pode provocar
frequentemente a neuropatia glaucomatosa, especialmente quando
esta presso encontra-se bastante elevada. Por conta disso, o
tratamento do glaucoma se baseia em medidas para baixar a
presso intraocular, uma conduta capaz de controlar a doena,
evitando o que ela progrida.
- uma doena que cega lentamente e, muitas vezes, o paciente
no percebe que est perdendo a viso, pois no h escotoma
central (escotoma positivo). H escotoma negativo, ou seja, o
paciente perde viso de campo perifrico, passando a ter uma viso
tubular.
- No tem cura, s preveno.
- Trip:
- Geralmente o paciente no tem queixa.
- Tipos de glaucoma:
- classificado em quatro tipos:
- Glaucoma primrio de ngulo aberto (mais comum);
- Glaucoma agudo de ngulo fechado;
- Glaucoma secundrio;
- Glaucoma congnito.
- Glaucoma primrio de ngulo aberto:
- Forma mais comum de glaucoma no mundo.
- Presena de quatro elementos em conjunto: (1) neuropatia
glaucomatosa, (2) ngulo aberto, referindo-se ausncia de
alteraes estruturais obstrutivas no ngulo de filtrao do
humor aquoso, (3) ausncia de causas secundrias, e (4) incio
na fase adulta.
11
 - Assintomticas nas fases iniciais.
- Fatores de risco: aumento da PIO, idade avanada, raa negra
e histria familiar positiva. Alm disso, outros fatores devem ser
considerados: uso de corticoides (principalmente tpico),
histria de DM, HAS e miopia de alto grau.
- Cerca de 85% apresentam PIO > 21mmHg, sendo que os 15%
restantes possuem PIO normal, chamado de glaucoma de
presso normal.
- Diagnstico e triagem exames de escolha:
(1) estudo da morfologia da papila ptica (fundoscopia ou
oftalmoscopia);
Como avaliar um disco glaucomatoso?
1. Relao escavao/disco: representa a relao entre o limite da escavao
(local onde ocorre a deflexo dos vasos) e o limite do DO, no sentido vertical,
quanto mais prximo estiver de 1, maior ser o dano.
2. Avaliao do anel neuroretiniano (ANR): o ANR o equivalente intrapapilar
das fibras nervosas retinianas e do nervo ptico, normalmente mostra maior
espessura na poro inferior do disco, seguida pela poro superior, nasal e
temporal (regra ISNT). No dano glaucomatoso inicial a perda de anel
observada sobretudo nas pores nfero-temporal e supero-temporal do DO,
numa fase de dano moderado a regio temporal a mais afetada e nos
glaucomas avanados, o anel remanescente est localizado no sector nasal.
A perda total localizada do anel neuroretiniano (notch sem fibras em alguma
borda do nervo) um sinal fortemente sugestivo de glaucoma, sendo mais
frequentes na regio temporal inferior, seguida pela regio temporal superior.
Associa-se em 100% dos casos com um defeito de campo visual.
3. Hemorragias do NO: A hemorragia em chama de vela no rebordo do DO
um sinal fortemente sugestivo de progresso da neuropatia glaucomatosa.
4. Atrofia peripapilar beta mais associada ao glaucoma. um aumento da rea
de atrofia que est associado a progresso do dano ao disco ptico.
5. Sinal de Hoyt: Perda difusa ou localizada da camada de fibras nervosas.
(2) estudo do campo visual (perimetria).
- necessrio tambm avaliar o ngulo iridocorneano para
saber se realmente um glaucoma de ngulo aberto. Isso
feito atravs da gonioscopia.
- Tratamento farmacolgico: a nica forma de tratamento
disponvel a reduo da PIO uso de colrios redutores da
PIO.
- Beta-bloqueadores: so as drogas de escolha, pela sua
tradio e eficcia comprovada. Reduzem em mdia 30%
da PIO, por reduzir a produo de humor aquoso no corpo
ciliar. Em nosso meio, dispomos dos colrios de timolol
(0,25-0,5% 2x/dia Timolol), levobunolol (Betagan) e
betaxolol (Betoptic). Essas drogas possuem tima
tolerncia ocular, porm podem acarretar efeitos adversos
sistmicos, como o broncoespasmo, bradicardia,
hipotenso arterial, descompensao da insuficincia
cardaca e dislipidemia. So contraindicados em indivduos
asmticos moderados a graves ou com bradiarritmia ou
com ICC descompensada.
- Anlogos das prostaglandinas: agem aumentando a
drenagem do humor aquoso pela via alternativa. So as
drogas de segunda escolha no glaucoma primrio de
ngulo aberto. Vantagens: posologia (1x/dia) e raridade de
efeitos adversos. Em nosso meio, dispomos da latanoprosta
(Xalatan), travoprosta (Travatan), entre outros.
- Alfa2-agonistas: reduzem a produo do humor aquoso e
aumentam a drenagem pela via convencional. Em nosso
meio, esto disponveis: apraclonidina (Iopidine),
brimonidina (Alphagan), entre outros.
- Inibidores da anidrase carbnica: reduzem a produo do
humor aquoso pelo corpo ciliar por inibir a secreo de
bicarbonato. Dispomos em nosso meio: dorzolamida
(Trusopt - 2%, 3x/dia) e brinzolamida (Azopt - 1%,
3x/dia).
- Colinrgicos (miticos): aumentam a drenagem do humor
aquoso pela via convencional, ao contrair o musculo ciliar e
o esfncter da ris, tracionando o esporo escleral e abrindo
a rede trabecular. No mercado, existe: pilocarpina (1-2% 3-
4x/dia). Problema: induz a miopia, por manter o musculo
ciliar contrado e, portanto, o cristalino persistentemente
acomodado para viso de perto. Com isso, a viso para
longe mantm-se desfocada.
- Tratamento intervencionista:
- Trabeculoplastia a laser e trabeculectomia cirrgica.
OBS. Glaucoma com presso normal: estudos mostraram que
baixando a PIO em torno de 30% (mesmo sem PIO elevada),
reduziu a progresso da leso glaucomatosa. Portanto, o
tratamento o mesmo do glaucoma com PIO elevada.
- Glaucoma primrio de ngulo fechado:
- Representa cerca de 10% dos adultos com glaucoma
idioptico, sendo definido pela presena de um ngulo
iridocorneano estreito na vigncia de leso neuroptica
glaucomatosa.
- Pode se manifestar de forma aguda (considerado uma
emergncia mdica), subaguda ou crnica. Via de regra, a PIO
est significativamente elevada.
- Predomina na faixa etria entre 55 e 70 anos. O sexo feminino,
a etnia asitica e a hipermetropia so fatores relacionados com
uma cmara anterior rasa, determinando maior probabilidade
de um ngulo iridocorneano constitucionalmente estreito.
- importante compreender que nem todo paciente com ngulo
iridocorneano estreito (um problema constitucional) ter
glaucoma de ngulo fechado. Isto apenas um fator de risco.
- Patognese: o principal mecanismo o bloqueio pupilar. A
cmara anterior estreita coloca a ris mais prxima do cristalino.
Como a espessura do cristalino aumenta com a idade, esta
estrutura pode encostar demais na ris, dificultando a passagem
do humor aquoso pela pupila. O acmulo de lquido inicial na
cmara posterior forma um gradiente de presso que empurra
ris para a frente (ris bombe), estreitando ainda mais o ngulo
iridocorneano.
- Apesar da alterao anatmica, esses pacientes
frequentemente apresentam PIO normal. Porm, ficam
propensos a crise de fechamento total do ngulo de filtrao,
desencadeando a crise aguda de glaucoma (glaucoma agudo
de ngulo fechado). Esta crise geralmente precipitada por
12
 situaes que provocam a meia midrase (3,5-4mm). Entre elas,
esto o estresse emocional, a meia-luz (ex: cinema, teatro,
restaurante, etc) e aplicao de colrios cicloplgicos. A posio
de meia midrase aquela que mais encosta o cristalino na ris
(diferente da posio de midrase total), pois a mesma se
encontra tensionada.
- Na crise a PIO costuma chegar a valores entre 40 e 80 mmHg,
o que pode lesar a papila ptica em poucas horas.
- O glaucoma crnico de ngulo fechado decorrente da
formao de sinquias anteriores perifricas, ou seja,
aderncias entre a raiz da ris e a rede trabecular, causando a
obstruo total permanente de parte da circunferncia do
ngulo iridocorneano.
- Avaliao diagnstica: o exame oftalmolgico rotineiro deve
avaliar o ngulo iridocorneano. Se ngulo estrito, deve-se
avaliar a PIO e se j existe glaucoma.
- Glaucoma agudo de ngulo fechado (crise aguda de glaucoma):
- Emergncia mdica! Se no reconhecida e prontamente
tratada, acarreta perda de viso do olho afetado em poucas
horas.
- Manifestaes clnicas: o ataque quase sempre acomete um
olho, iniciando se de forma abrupta e bastante dramtica. Uma
crise no outro olho bastante provvel (at 50%) nos prximos
dois anos.
- Sintomas: dor ocular ou retrorbitria, cefaleia frontal,
fotofobia, lacrimejamento, nuseas e vmitos, sudorese fria,
borramento visual, viso de halos em volta de luzes.
- Sinais: olho vermelho, com injeo conjuntival
perilmbica (em volta da crnea); haze corneano (certa
opalescncia da crnea decorrente do edema corneano);
pupilas em meia-midrase, no fotorreagentes ou pouco
reagentes, devido a isquemia iriana; PIO extremamente
elevada, entre 40 e 90 mmHg.
- A crise pode simular uma crise grave de enxaqueca. A
crise aguda de glaucoma uma das mltiplas causas de
sndrome do olho vermelho.
- Tratamento emergencial:
- Utiliza drogas tpicas (colrio) e sistmicas (via oral e
venosa).
- Agentes osmticos sistmicos: manitol venoso aumenta
subitamente a osmolaridade plasmtica, retirando liquido
dos tecidos. No caso do olho, haver sada de lquido do
corpo vtreo, reduzindo de imediato a PIO. Cuidado ao usar
em cardiopatas e nefropatas, pelo risco de edema agudo de
pulmo.
- Inibidores da anidrase carbnica sistmicos:
acetazolamida (Diamox) VO.
- Colrio betabloqueador: timolol 0,5% 1 gota, repetindo 1
hora depois, se necessrio.
- Colrio alfa2-adrenrgico: apraclonidina (Iopidine) 1% 1-2
gotas, repetindo-se aps 1 h, se necessrio.
- A iridotomia a YAG laser est sempre indicada aps 2-7
dias do abortamento da crise, como procedimento definitivo,
prevenindo recidivas. O olho no acometido tambm deve
ser tratado aps uma crise de glaucoma agudo. Nesse
procedimento, faz-se um orifcio na borda perifrica da ris
para que o humor aquoso possa passar da cmara posterior
para a cmara anterior, desfazendo o bloqueio pupilar.
- Glaucoma secundrio:
- O glaucoma secundrio a outras doenas oculares.
- Ex: sndrome da pseudo-exfoliao, sndrome da disperso
pigmentar, glaucoma ps-uvete, facoglaucoma (secundrio
catarata), glaucoma neovascular (glaucoma da retinopatia
diabtica proliferativa).
13
 - Glaucoma ps-uvete (ngulo aberto ou fechado): o tipo
relacionado com o glaucoma a uvete anterior. O glaucoma de
ngulo aberto o tipo mais comum, decorrente do acmulo de
debris leucocitrios e de protenas inflamatrias na rede
trabecular. O glaucoma de ngulo fechado pode ocorrer pela
formao de sinquias posteriores, tornando a ris aderida ao
cristalino e, com isso, induzindo ao bloqueio pupilar, ou de
sinquias anteriores, provocando a aderncia da raiz da ris ao
ngulo iridocorneano.
- Glaucoma neovascular: os vasos neoformados fecham o
ngulo iridocorneano; est presente em pacientes diabticos
graves; muito difcil de tratar.
- Glaucoma congnito primrio:
- A criana nasce com defeito na formao do ngulo de
filtrao iridocorneano (disgenesia angular). A doena
congnita e no hereditria.
- Os sinais e sintomas podem aparecer ao nascimento ou
durante os primeiros dois a trs anos de vida. So eles:
lacrimejamento excessivo crnico (epfora), fotofobia,
blefaroespasmo, aumento da crnea, crnea opalescente,
aumento do globo ocular e injeo conjuntival.
- Exames complementares para avaliao do glaucoma:
- Tonmetro de aplanao
- Paquimetria da crnea medida da espessura da crnea:
- necessrio saber a medida da espessura da crnea pois em
crneas mais grossas, a fora necessria para realizar o
aplainamento dever ser maior e isso hiperestimaria a presso
intraocular na tonometria. Ao contrrio, em crneas mais finas,
a fora necessria para aplainar a crnea ser menor,
hipoestimando a presso intraocular na tonometria.
- Tonmetro de sopro: mede a fora do vento que aplaina a crnea.
- Avaliao do nervo ptico:
- Oftalmoscopia direta imagem real, manigficao 14X,
possibilidade de visualizar somete 5 da retina, serve somente
em patologias do nervo ptico. Por isso, no pode-se
determinar se o paciente tem retinopatia diabtica com o
oftalmoscpio.
- Biomicroscopia de fundo
- No contato: imagem invertida, magnificao 7,5x.
- Contato: imagem direta, magnificao 10x, campo 20
graus; melhor estereopsia porque entra em contato com o
olho.
- Avaliao da cmara anterior:
- Avaliao do ngulo da cmara anterior para determinar se
glaucoma de ngulo aberto (mais comum) e glaucoma de
ngulo fechado (precisa de interveno urgente).
- Foto do disco ptico:
- Relao entre o disco ptico e tamanho da escavao (local
onde no entra fibras nervosas).
- Disco grande com escavao grande normal, disco mdio
com escavao mdia normal, disco pequeno sem escavao
normal. O que no normal um disco pequeno com
escavao grande, por exemplo.
- A escavao significa a perda de fibras.
- Relao escavao/disco (E/D): uma relao escavao-disco
ptico normal, na maioria das vezes, de at 0,3. Maior que
0,3, j se pode suspeitar de glaucoma.
- Tomografia de coerncia ptica (OCT)
- Utiliza a reflexo da luz no tecido
- Avalia a espessura da camada de fibras nervosas ao redor da
cabea do nervo.
- Desvantagem: meios transparentes (se tem catarata ou
hemorragia, por exemplo, no possvel fazer).
Sndrome do olho vermelho
- Ectoscopia: observar a plpebra, se tem secreo ocular, como
est a acuidade visual, se tem dor, qual o padro da hiperemia,
como est a crnea e a pupila e o reflexo fotomotor.
- Hemorragia subcunjuntival:
- Coleo de sangue circunscrita entre a conjuntiva e a esclera.
- um evento extremamente comum, na maioria das vezes
decorrente de um pequeno trauma. Pode ocorrer tambm aps uma
crise de tosse ou vmitos ou aps uma vigorosa manobra de
Valsalva.
- O sangramento se d pela rotura de pequenas veias da conjuntiva
ou da episclera. Clinicamente, observa-se uma mancha vermelho-
vivo na regio branca do olho, tipicamente assintomtica e
circunscrita, embora possa ser extensa.
- Condies que predispem a hemorragia subconjuntival: uso de
corticoide, contraceptivos orais, hipertenso arterial, diabetes
mellitus, sndromes febris agudas, cirurgia ocular, anticoagulantes,
etc.
- No h necessidade de tratamento e a evoluo sempre
benigna. A mancha vermelha ir a regredir paulatinamente ao longo
de duas a trs semanas.
14
- Conjuntivite:
- So as causas mais comuns de sndrome do olho vermelho.
- A inflamao da membrana conjuntiva determina vasodilatao,
provocando vermelhido ocular e o aparecimento de vasos visveis
na superfcie ocular (injeo conjuntival).
- Etiologia e classificao:
- Pode ter causa infecciosa ou no infecciosa, sendo
classificadas em: (1) conjuntivite viral, (2) conjuntivite
bacteriana, (3) conjuntivite alrgica e (4) conjuntivite no
infecciosa, no alrgica.
- A causa mais comum a conjuntivite viral, quase sempre
causada pelo adenovrus.
- O diagnstico da conjuntivite clnico. O paciente se manifesta
agudamente com importante hiperemia ocular difusa, devido
inflamao da conjuntiva bulbar. A presena de secreo ocular,
crostas matinais aderindo as plpebras e a inflamao da poro
interna da plpebra (conjuntiva tarsal) so achados altamente
sugestivos de conjuntivite.
- Em geral, um olho acometido primeiro, seguindo-se o
acometimento bilateral. No incomum a ocorrncia de inflamao
palpebral associada (blefarite).
- Na conjuntivite no complicada, o paciente refere desconforto
ocular (sensao de areia nos olhos ou de corpo estranho), mas
no h dor ocular, no reduo da acuidade visual, nem fotobofia
acentuada e as pupilas so normais e fotorreagentes.
- Um olho com conjuntivite apresenta alguns sinais caractersticos:
- Papilas (reao papilar):
so geralmente visualizadas
na conjuntiva tarsal superior
como um mosaico de
pequenos pontos vermelhos
poligonais medindo entre
0,3-1mm. Representam a
hiperplasia do epitlio conjuntival. So inespecficas,
encontradas em quase todas as conjuntivites.
- Folculos (reao folicular): costumam ser observados na
conjuntiva tarsal inferior, como pequenas protuberncias
arredondadas de 1-2mm, translcidas, com vasos em sua
periferia. Representam pequenos ndulos linfticos reativos e
esto associados a linfonodomegalia pr-auricular satlite. So
encontrados nas conjuntivites virais, por clamdia e txica.
- Papilas gigantes (hipertrofia
papilar): em algumas
conjuntivites, as papilas
podem coalescer, atingindo
um maior dimetro, tornando-
se eritematosas ou plidas,
contendo um vaso central.
So observadas na conjuntivite alrgica crnica, na conjuntivite
primaveril e na conjuntivite das lentes de contato.
- Pseudomembranas e membranas: so camadas de leuccitos
e fibrina aderidos a conjuntiva tarsal, com aspecto de uma
membrana amarelada. A pseudomembrana pode ser removida
sem sangrar e a membrana deixa uma zona sangrante quando
removida. So achados da ceratoconjuntivite adenoviral
epidmica, da conjuntivite bacteriana, da sndrome de Steven-
Johnson e de queimaduras qumicas.
- Tratamento:
- Varia conforme a causa, embora algumas medidas sejam gerais:
aplicao de compressas de gua gelada 4x/dia para alvio dos
sintomas e colrios lubrificantes, como o colrio
hidroxipropilmetilcelulose 0,5% 4-6x/dia.
- Os colrios vasoconstritores (alfa-adrenrgicos) como a
tetrahidrozolina (Visodin) 2-4x/dia podem ser usados para alvio
imediato da inflamao, porm com moderao, pela possibilidade
de efeito rebote.
- Conjuntivite viral comum:
- Causa mais comum de conjuntivite, quase sempre causada pelo
adenovrus.
- Doena bastante contagiosa contato prximo entre pessoas.
- Surtos predominam no outono e inverno.
- Sinais e sintomas: inflamao conjuntival de incio agudo, olho
vermelho, desconforto ocular, lacrimejamento, remela aderente
matinal e secreo mucoide. Estado geral preservado, mas pode
referir sintomas de virose respiratria. Aps 1-3 dias, a doena
geralmente passa para o outro olho.
15
- Ao exame: reao folicular tarsal, acumulo de secreo mucoide
no canto do olho, eventuais petquias subconjuntivais, discreta
quemose (edema subconjuntival), blefarite e adenopatia pr-
auricular satlite.
- A inflamao progride dentro de 3-5 dias, com durao de 1-2
semanas.
- Tratamento: medidas gerais j citadas para alvio dos sintomas,
visto que a doena sempre autolimitada. Importante prevenir o
contgio.
- Ceratoconjuntivite adenoviral epidmica:
- Causada por adenovrus.
- Forma mais grave de conjuntivite adenoviral, por afetar tambm a
crnea.
- Quadro manifesta-se com sinais e sintomas de uma conjuntivite
viral tpica, mas acrescido de ceratite, justificando a ocorrncia de
dor ocular, fotofobia acentuada, incapacidade de manter o olho
aberto e borramento visual.
- Pode durar de 7-21 dias e pode apresentar quemose, petquias
subconjuntivais, folculos e papilas hipertrofiadas.
- Em um tero dos casos forma-se a pseudomembrana ou a
membrana, que devem sempre ser retiradas, pois so irritativas.
- Pode evoluir para as opacidades subepiteliais, ou seja, manchas
corneanas que afetam a acuidade visual e persistem por meses,
resolvendo sem deixar sequelas. As opacidades so efeito da
resposta imunolgica tardia.
- Os sintomas da ceratite costumam piorar no momento em que a
conjuntivite est se resolvendo.
- Tratamento junto ao oftalmologista: mesmo da conjuntivite viral
comum. Em caso de ceratite com opacidade corneana, indica-se o
colrio de corticoide, como o acetato de prednisolona 1% 3-4x/dia.
- Conjuntivite bacteriana aguda:
- O agente mais comum o Staphylococcus aureus, sendo seguido
pelo Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, estes
ltimos mais comuns em crianas.
- Tambm comea em um olho e aps 1-2 dias acomete o outro.
- O quadro de vermelhido ocular, desconforto, remela aderente
matinal e eliminao contnua de secreo purulenta. Ao exame,
nota-se reao papilar (mas no folicular) e pode ocorrer a
formao de pseudomembranas ou membranas. Eventualmente,
pode ocorrer ceratite associada, com opacidades corneanas.
Embora de curso auto-limitado (7-10 dias), merece em terapia
antibitica tpica para reduzir a gravidade e durao da doena.
- Tratamento: colrio antibitico, alm de compressas de gua
gelada e colrios lubrificantes.
- Antibiticos mais usados: ciprofloxacina 0,3% (colrio),
tetraciclina (pomada oftlmica), tobramicina 0,3% (colrio ou
pomada oftlmica) e cloranfenicol 0,4% (colrio). So aplicados
4-6x/dia durante 5-7 dias. A melhora dos sintomas acontece
aps 1-2 dias.
OBS. Esses antibiticos devem ser associados ao corticoide.
- Conjuntivite bacteriana hiperaguda (gonoccica):
- Forma grave e potencialmente lesiva para a viso, causada
pelo Neisseria gonorrhoeae (gonococo).
- uma DST, sendo transmitida pelo contato mo-genitlia-
mo-olho.
- Acomete adultos jovens sexualmente ativos ou RN de mes
com blenorragia.
- Evolui de forma hiperaguda com uma conjuntivite
intensamente purulenta, marcada por dor ocular, eliminao
contnua de secreo amarelo-esverdeada, quemose
acentuada e blefarite.
- Existe risco de ceratite perifrica ulcerada (ceratoconjuntivite
por gonococo), que pode provocar rotura corneana e
endoftalmite, com perda de viso.
- Indica a coleta de secreo para o Gram e cultura.
- Tratamento: ceftriaxone IM, seguido de eritromicina VO
durante 2-3 semanas + lavagem ocular com soro fisiolgico.
- Conjuntivite alrgica comum:
- Ocorre pela exposio ocular a aeroantgenos capazes de
desencadear uma hipersensibilidade tipo I (imediata, mediada por
IgE e mastcitos). As fontes principais so caros, contatos com
gatos, mofo, etc. O paciente pode apresentar somente conjuntivite
ou um quadro de rinite + conjuntivite.
- Caracteriza-se pelo incio sbito, que afeta ambos os olhos
concomitantemente, com lacrimejamento, secreo mucoide,
quemose e prurido intenso, sendo o sintoma mais caracterstico.
- autolimitada, com durao de poucos dias.
- Tratamento: colrios anti-histamnicos-H1 ou de anti-histamnicos
com vasoconstritor: levocabastina 0,05% e emedastina 0,05%.
4x/dia por at 2 semanas.
16
- Conjuntivite alrgica crnica:
- Frequentemente associada a dermatite atpica e outras alergias.
- Se parece com a da forma aguda, exceto pela presena de papilas
hipertrofiadas.
- Pode ter carter sazonal.
- Tratamento: colrio anti-histamnico H1 associado a colrio
estabilizador de mastcitos: olopatadina (Patanol demora
algumas semanas para fazer efeito). Pode-se associar colrios
corticoides.
- Conjuntivite primaveril (vernal):
- Conjuntivite inflamatria recidivante que predomina nos meses de
primavera.
- Faixa etria entre 5-20 anos.
- Forma-se papilas gigantes e possua duas formas de
apresentao: (1) forma palpebral (presena de papilas gigantes e
achatadas na conjuntiva tarsal superior) e (2) forma lmbica (massa
gelatinosa papilar no limbo superior).
- Paciente refere intenso prurido, secreo mucopurulenta,
lacrimejamento, blefaroespasmo e fotofobia. A crnea pode ser
envolvida em 50% dos casos.
- As manchas de Horner-Trantas so tpicas da forma lmbica,
descritas como mculas de cor esbranquiada, semelhante ao giz,
e compostas por eosinfilos e debris epiteliais.
- Tratamento acompanhado pelo oftalmologista: colrio corticoide
por curto perodo (2-3 semanas) + uso crnico regular de colrio de
cromoglicato de sdio 4%, um estabilizador de mastcitos.
- Conjuntivites no infecciosas no alrgicas:
- Conjuntivite txica folicular:
- Reao inflamatria proveniente da hipersensibilidade (tipo IV)
a substncias em contato com os olhos e plpebras, como
cosmticos e colrios.
- Reao folicular, hipertrofia papilar e blefarite eczematosa
associada.
- Conjuntivite mecnica:
- Efeito irritativo de produtos qumicos no custicos, corpo
estranho ou em pacientes com sndrome seca (xeroftalmia).
- Conjuntivite branda, com pequena descarga mucoide.
- Conjuntivite de lentes de contato:
- Utilizao de lentes por perodo prolongado.
- Comprometimento basicamente da conjuntiva tarsal da
plpebra superior.
- Ceratoconjuntivite herptica:
- Os pacientes com infeco ocular herptica geralmente
apresentam sintomas unilaterais, com dor varivel. Acometimento
da crnea (ceratite, geralmente de aspecto dendrtico) e da pele
(vesculas, muitas vezes na pele das plpebras) so sinais de
infeco herptica. O uso de corticosteroides pode agravar o
quadro e mesmo aumentar o risco de superinfeco bacteriana.
- Ceratites:
- Grupo de doenas que provocam leso inflamatria da crnea,
muitas delas apresentando um potencial destrutivo e ameaador da
viso, especialmente as infecciosas.
- A suspeita clnica de uma ceratite a princpio considerada uma
urgncia oftalmolgica.
- As complicaes so mais provveis nas ceratites infecciosas
profundas, que afetam o estroma corneano, como a ceratite
herptica avanada, bacteriana, fngica ou amebiana.
- Podem ser classificadas em no infecciosas e infecciosas, com
relao etiologia e em epiteliais, superficiais, subepiteliais e
estromais, com relao a profundidade da leso.
- A ceratites estromais podem deixar graves sequelas. Elas podem
ser lceras corneanas ou ceratite intersticial, quando afeta o
estroma sem romper a barreira epitelial. As lceras coreanas so
causadas por bactrias, herpes, fungo e ameba, enquanto que a
ceratite intersticial tem como causa clssica a sfilis.
- A histria de uso de lentes de contato, especialmente na falta de
cuidados adequados, um fator que sugere a possibilidade de
ceratite. Uma das causas mais comuns de ceratite infecciosa grave
o uso de lente de contato.
- O paciente costuma manifestar olho vermelho devido injeo
conjuntival reativa, localizada na rea perilmbica (flush ciliar) ou
ento apresentar uma conjuntivite associada (ceratoconjuntivite).
Dor ocular intensa, fotofobia, pupilas miticas, sensao de corpo
estranho provocando fechamento palpebral reflexo e reduo
recente da acuidade visual so achados sugestivos de ceratite.
- Secreo mucopurulenta pode ser vista na ceratite bacteriana,
embora aparea em menor quantidade quando comparada a
conjuntivite bacteriana.
OBS. Ceratite fngica: pior que a bacteriana; a ceratite no to
central e tem caracterstica disforme (ao contrrio da bacteriana,
que central e redondinha); pode-se ver as hifas do fungo e leses
satlites.
- Conduta: exames laboratoriais; colrios (antibitico quinolonas
de 4 gerao se bacterianas, antibiticos fortificados,
antifngicos).
- Episclerite:
17
- A episclera um delgado tecido conjuntivo frouxo vascularizado
que se localiza entre a conjuntiva bulbar e a esclera.
- A episclerite uma inflamao aguda da episclera, de evoluo
benigna e autolimitada, no trazendo risco acuidade visual do
paciente. Na maioria das vezes idioptica, embora possa ocorrer
associada a doenas sistmicas inflamatrias.
- O mecanismo da episclerite a resposta imunolgica de
hipersensibilidade.
- Paciente se apresenta com quadro agudo de olho vermelho, com
desconforto ocular e lacrimejamento. Tipicamente no h dor
ocular, fotofobia, borramento visual ou secreo. Na maioria das
vezes, unilateral.
- O quadro clnico geralmente resolve espontaneamente em poucos
dias (2-21 dias).
- Tratamento: para alvio dos sintomas, deve-se prescrever colrios
lubrificantes (hidroxipropilmetilcelulose 0,5%) 4-6x/dia at a
resoluo da inflamao ocular.
- Esclerite:
- Esclerite anterior responsvel por 80 a 90% dos casos de
esclerite, acometendo a poro escleral do segmento anterior do
olho.
- uma desordem ocular potencialmente grave, ameaadora da
viso, pelo risco de ulcerao ou perfurao escleral, envolvimento
corneano secundrio e associao com esclerite posterior.
- Associao com doenas inflamatrias sistmicas est presente
em 50% dos casos, predominando a artrite reumatoide.
- A patognese da esclerite parece ser uma vasculite
imunomediada, gerando uma reao inflamatria crnica de carter
granulomatoso. Nas formas graves, h necrose fibroide da parede
vascular que pode provocar trombose luminal e,
consequentemente, isquemia e necrose do tecido local.
- Predomina na faixa etria entre 30 e 60 anos. Manifesta-se como
um quadro subagudo ou insidioso de olho vermelho importante dor
ocular, o que difere das conjuntivites, hemorragia subconjuntival e
da episclerite. Fotofobia e lacrimejamento tambm podem ocorrer.
- Tratamento: sistmico. Utilizao de AINEs em casos mais leves
e corticoides sistmicos em casos graves.
- Tracoma:
- uma ceratoconjuntivite granulomatosa crnica recidivante
causada pela Chlamydia trachomatis.
- uma doena de alta contagiosidade, endmica em algumas
reas com precrias condies socioeconmicas.
- No uma DST. Os sorotipos da clamdia que causam o tracoma
so transmitidos pelo contato prximo ou atravs de insetos
veiculadores (moscas).
- Acomete principalmente crianas com menos de 2 anos de idade.
- No incio o paciente apresenta olho vermelho, fotofobia,
blefaroespasmo, sensao de areia nos olhos, lacrimejamento, com
ou sem secreo mucopurulenta.
- Ao exame, h uma conjuntivite folicular bilateral, com folculos
proeminentes e hipertrofia papilar na conjuntiva tarsal superior e no
limbo superior. A evoluo para acometimento grave da crnea.
Este se d principalmente pelo desenvolvimento do pannus
(invaso fibrovascular da crnea) e pela cicatrizao fibrosa da
conjuntiva tarsal superior, deformando a plpebra a ponto de causar
inverso palpebral (entrpio) e dos clios (triquase), que lesam a
crnea mecanicamente.
- Se no tratada, a leso corneana progride culminando em
cegueira.
OBS. Lembrar do GLAUCOMA AGUDO e da UVETE ANTERIOR
(coloquei na parte de manifestaes oculares de doenas
sistmicas) como causas de olho vermelho!
Retinopatias
- Retinopatia diabtica:
- O diabetes mellitus tipo 1 e 2, associado a durao da doena,
quando descontrolada, causa, entre outras alteraes, distrbios
vasculares em todo organismo, incluindo nos vasos da retina.
- Qual o principal fator de risco para desenvolver retinopatia
diabtica? Tempo de evoluo da doena em 20 anos de doena,
mais de 80% dos pacientes tm retinopatia.
- Classificao sobre severidade da doena:
- Retinopatia diabtica no-proliferativa:
- As alteraes patolgicas principais esto na
microvasculatura retiniana: (1) perda clulas endoteliais e
dos pericitos e (2) degenerao e espessamento da
membrana basal endotelial. As leses provocam fraqueza
18
 dos microvasos e aumento da permeabilidade vascular, o
que pode levar ao edema retiniano ou macular e formao
de microaneurismas e de exsudatos.
- Na oftalmoscopia direta e indireta, na fase precoce,
encontramos microaneurismas (pequenos pontos
vermelhos), exsudatos duros (pequenos ndulos
amarelados de material lipoproteinceo extravasado) e
hemorragias puntiformes.
- Na fase avanada, um outro mecanismo patognico
comea a se manifestar: a isquemia retiniana. A ocluso
dos microvasos por pequenos trombos causam
sangramento e leses isqumicas pontuais na retina. Os
marcos dessa fase so as hemorragias em chama de vela
e as manchas algodonosas (microinfartos da camada de
fibras ganglionares). Esses achados so idnticos aos da
retinopatia hipertensiva estgio III.
- Pacientes com sinais oftalmoscpios de retinopatia no
proliferativa avanada apresentam grande chance de
evoluir em para retinopatia proliferativa.
- Sem afetar a mcula, a retinopatia no proliferativa
geralmente cursa assintomtica ou com leve para o juzo a
viso, sobre a forma de escotomas perifricos mltiplos no
campo visual.
- Maculopatia diabtica:
- uma das principais causas de grave deficincia visual
em diabticos.
- Ocorre devido ao extravasamento de fluido pelo aumento
da permeabilidade capilar, provocando edema de mcula,
entremeado por hemorragias e exsudatos.
- Retinopatia diabtica proliferativa:
- A medida que a doena avana, a isquemia retiniana se
torna mais acentuada, surgindo um novo mecanismo
patognico: a neovascularizao retiniana.
- A isquemia ativa a interao de fatores angiognicos que
so liberados em diversos locais da retina. Os neovasos
formam-se a partir das veias retinianas, geralmente
adjacentes ou ao nvel da papila ptica.
- A perda visual da retinopatia diabtica proliferativa
geralmente abrupta decorrente de dois mecanismos: (1)
hemorragia vtrea, pela rotura dos neovasos e (2)
descolamento de retina.
- Classificao da gravidade de acordo com a regra 4:2:1:
- 4 quadrantes: micro-hemorragias
- 2 quadrantes: venous beading (ensalsichamento da veia
a veia fica parecendo uma linguia).
- 1 quadrante: IRMA (anormalidades microvasculares
intraretinianas).
- Classificao:
- Muito grave: 2 ou mais critrios
- Grave: 1 critrio
- Moderada: no preenche os critrios
- Leve: no preenche critrios
- Tratamento:
- Acompanhamento multidisciplinar e sistmico.
- Medir a PA: a hipertenso arterial induz uma evoluo mais rpida
da retinopatia diabtica.
- Anemia: aumenta 5x o risco de desenvolver retinopatia severa.
- Lipdios sricos: associao com exsudatos duros e perda de
viso.
- Hemoglobina glicada: o controle da Hb glicada abaixo de 7% reduz
em 50% o risco de evoluo da doena e complicao com edema
macular e necessidade de laser.
- Tratamento do edema macular: laser focal na retina isqumica
objetivo: matar a retina que est criando os neovasos.
- Consultas peridicas, fundo de olho, glicemia e orientao.
- Retinopatia hipertensiva:
- Uma das mais frequentes leses de rgos-alvo na hipertenso
arterial crnica, ocorrendo em 15% dos casos.
- O achado clssico da retinopatia hipertensiva o cruzamento
arteriovenoso patolgico.
19
- O espessamento da parede das arterolas retinianas, devido a
arteriolosclerose hialina hipertensiva, explica os cruzamentos
patolgicos, pois na retina as arterolas e as veias dividem a mesma
adventcia em pontos de cruzamento, justificando a compresso
venosa pela arterola espessada.
- Outros achados: estreitamento e tortuosidade arteriolar e
dilataes venosas focais adjacentes ao cruzamento arteriovenoso,
edema de disco hipertensivo e aumento do reflexo dorsal arteriolar.
- Trade de Virchow: alterao do fluxo, dano endotelial e trombo.
- A retinopatia hipertensiva maligna associada a uma entidade
chamada hipertenso acelerada maligna, uma sndrome mais
comum em indivduos de meia-idade (40-50 anos) e que responde
por 1% dos hipertensos. Ela marcada pela vasoconstrio
arteriolar difusa e edema retiniano pela quebra de barreira de
autorregulao do fluxo vascular. A ocluso de microvasos explica
o aparecimento de manchas algodosas associadas a presena de
hemorragias em chama de vela.
OBS. Hipertenses agudas (160/90): exsudatos algodonosos +
edema de disco.
OBS. Hipertenses agudas (220/140) neuropatia ptica
hipertensiva: edema de disco absurdo (papiledema) + hemorragia
absurda + exsudatos duros.
- Coroidopatia hipertensiva: infartamentos da coroide, provocada na
hipertenso da gestao (doena hipertensiva exclusiva da
gravidez).
Alteraes oculares nas doenas sistmicas
- Doenas autoimunes, infecciosas, hematolgicas, nutricionais e
reumatolgicas.
- Doenas sistmicas tendem a acometer mais a regio da vea
uvete.
- Uvete:
- Acometem a vea regio mais vascularizada do olho ris, corpo
ciliar e coroide.
- Classificao
- De acordo com a localizao anatmica:
- Anteriores ris e pars plicata do corpo ciliar
- Intermedirias pars plana do corpo ciliar.
- Posterior coroide, corpo vtreo e retina.
- Panuvete acomete toda vea
- De acordo com a etiologia:
- Infecciosas
- No infecciosas doenas autoimunes e idiopticas
- De acordo com o curso clnico
- Agudas: incio abrupto, +/- at 3 meses.
- Crnicas: incio insidioso, + de 3 meses, sintomas
contnuos.
- Recorrentes: tem picos de agudizao.
- Natureza do processo inflamatrio:
- Granulomatosa toxocarase, toxoplasmose (mas a leso
no forma o granuloma convencional).
- Precipitados certicos "mutton-fats" so precipitados
espessos, insidiosos, crnicos e tem tendncia a
recidiva mais comum em uvete posterior.
- No granulomatosa
- Precipitados certicos no granulomatosos
pigmentos finos e brancos; mais frequente em uvete
anterior.
- Uvete anterior:
- a inflamao da ris, sendo tambm conhecida como irite. Pode
ser acompanhada ou no de inflamao da pars plicata do corpo
ciliar, quando ento chamada de iridociclite.
- Representa 70 a 80% dos casos de uvete na prtica mdica,
sendo uma das causas mais importantes de sndrome do olho
vermelho.
- Tem grande associao com doenas sistmicas, especialmente
doenas reumticas, doenas inflamatrias intestinais e
sarcoidose. Nesse ponto, a uvete anterior se parece com a
episclerite e esclerite, sndromes oculares tambm associadas com
doenas sistmicas reumticas.
- Em 50% dos casos idioptica, sendo unilateral na maioria das
vezes. Predomina em indivduos entre 25 e 50 anos.
- O antgeno HLA-B27 est presente em 40 a 50% dos casos de
uvete anterior aguda. A presena desse antgeno aumenta a
probabilidade de associao com doenas sistmicas.
- distribuda etiologicamente da seguinte forma: idioptica (50%),
espondiloartropatias soronegativas (20%), artrite reumatoide juvenil
(10%), ceratouvete herptica (7%) e a sarcoidose e a doena de
Behet respondendo por quase todos os casos restantes.
- Pode ter instalao aguda ou se apresentar de forma insidiosa e
crnica.
- Uvete anterior aguda (no granulomatosa): a forma mais
comum, representada pela forma idioptica e relacionada s
espondiloartropatias soronegativas. Se apresenta ao longo de
horas ou dias com olho vermelho (hiperemia localizada
principalmente no entorno da crnea hiperemia pericertica), dor
ocular intensa opressiva, fotofobia acentuada, lacrimejamento e
borramento visual de grau variado. No h secreo ocular ou
hiperemia tarsal como nas conjuntivites e nem sensao de corpo
estranho como nas ceratites. O quadro clnico autolimitado, mas
com alta tendncia a recidiva.
- Uvete anterior crnica (granulomatosa): geralmente associada a
sarcoidose. Manifesta-se insidiosamente com borramento visual e
20
leve vermelhido ocular. A dor e a fotofobia so discretas ou
inexistentes.
- A confirmao do diagnstico de uvete anterior s possvel com
o exame da lmpada de fenda. Nesse exame, a maioria dos sinais
encontrados caracterizam uma reao da cmara anterior, termo
utilizado quando ocorre extravasamento de protenas e clulas
inflamatrias para o humor aquoso.
- Sinais caractersticos da uvete anterior aguda (no
granulomatosa) no exame da lmpada de fenda:
- Clulas na cmara anterior (indicam uvete em atividade):
observa-se na regio do feixe luminoso grupamentos de
leuccitos flutuando nas correntes de conveco do humor
aquoso.
- Flare: termo utilizado quando a regio do feixe luminoso
sobre a cmara anterior apresenta um aspecto fosco ou
embaado, tal como a luz de farol de carro a noite quando vista
de perfil (como se fosse um caminho ligando a crnea ao
cristalino, que normalmente no acontece). Indica alta
concentrao de protenas no humor aquoso.
- Hippio: coleo de pus estril na cmara anterior.
- Precipitados certicos:
depsitos leucocitrios
encravados no endotlio
da crnea, observados
como finas partculas
imveis de cor branco-
acinzentada, geralmente
na poo inferior da
crnea.
- Sinquias posteriores: sinal frequentemente encontrado em
casos recidivantes de uvete anterior aderncias entre a face
posterior inflamada da ris com o cristalino.
- Uvete posterior:
- quase sempre = a coriorretinite. A inflamao da coroide
(coroidite), que define a uvete posterior, dificilmente est sozinha.
- Se caracteriza pela presena de infiltrado mononuclear,
frequentemente granulomatoso. Os granulomas costumam se
restabelecer na coroide, enquanto que na retina contm inflamao
mononuclear e necrose.
- As leses podem ser isoladas ou mltiplas e difusas, sendo
constitudas por exsudatos com ou sem hemorragia e reas de
cicatriz. Quando atingem a mcula, causam grande dficit visual.
- Possui diversas causas, sendo as infeces responsveis por 50
a 90% dos casos. A toxoplasmose ocular se configura como a
causa mais comum de uvete posterior. Outras causas infecciosas
so: tuberculose, sfilis, herpes, citomegalovirose (na AIDS),
histoplasmose, toxocarase, etc.
- Causas no infecciosas so: sarcoidose, doena de Behet,
sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada.
- Pode ter manifestao na cmara anterior.
- Pode ser uni ou bilateral. O curso pode ser agudo, subagudo ou
crnico (uvetes granulomatosas toxo, tuberculose, sfilis,
histoplasmose, sarcoidose, sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada).
- O paciente apresenta uma sensao de moscas volantes ou
corpos flutuantes e fotoscopia (vitrete) associada a reduo indolor
e progressiva da acuidade visual (aguda, subaguda ou insidiosa).
- As moscas volantes so provocadas pela presena de clulas
inflamatrias no vtreo, que causam opacidades focais. A projeo
dessas opacidades na retina gera as moscas.
OBS. As moscas volantes podem ser comuns no processo de
envelhecimento normal e tambm no mope, visto que o vtreo
envelhece mais rpido nesses indivduos.
OBS. Paciente mope tem mais chance de descolar a retina. Por
isso, necessrio fazer o mapeamento de retina a cada dois anos
o olho mope grande mas a retina no cresce junto humor
entra entre a retina e a coroide descola.
- Uvete intermediria:
- Insidiosa
- Acomete a periferia da retina e pars plana do msculo ciliar.
- Mais frequente em crianas, com alta tendncia recidiva.
- Idioptica
- Muito relacionada a sarcoidose e doenas reumatolgicas na
infncia.
- Achado: inflamao na periferia da retina e corpo ciliar.
- Uvete difusa:
- Inflamao grande no segmento posterior com retina descolada
(descolamento seroso lquido embaixo da retina retina fica
hipocorada aspecto esbranquiado);
- Evolui com zumbido, hipoacusia e vitiligo sndrome de Vogt-
Koyanagi-Harada. uma doena sistmica que envolve tecidos que
contm melanina.
- Pode dar irite e sinquia posteriores.
Doenas autoimunes
- Alteraes inflamatrias e degenerativas do tecido conectivo
- Vasculites e fenmenos autoimunes
- Envolvimento ocular frequentemente
- Espondilite anquilosante:
- uma espondiloartropatia soronegativa.
- Associada presena do HLA-B27, pesquisado no sangue
perifrico. No entanto, 20% dos positivos no desenvolvem.
- Acomete coluna vertebral, especialmente regio sacral e se
manifesta como dor lombar.
- Mais frequente em homens entre 20-40 anos.
- Melhora com exerccio e piora com o repouso.
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- Presena de rigidez matinal.
- As vrtebras vo solidificando as articulaes limitando a
movimentao do paciente.
- 30% dos pacientes vo ter manifestao ocular: manifestao
mais frequente uvete anterior pode ser a primeira manifestao
da doena; a uvete anterior aguda, recorrente,
bilateral/assimtrica.
- Sndrome de Reiter:
- Doena reumatolgica autoimune que evolui com disenteria,
uretrite (mais frequente em homem) e conjuntivite nessa ordem,
depois artrite assimtrica e migratria.
- A conjuntivite em geral mucopurulenta e persistente.
- Mais comum em homens.
- Pode evoluir com irite aguda (inflamao da ris) em 20% dos
casos.
- Laboratorial: fator reumatoide negativo e HLA-B27 + em 70% dos
casos.
- Artrite idioptica juvenil antigamente chamada de artrite
reumatoide juvenil:
- Causa mais frequente de uvete anterior em criana.
- Forma oligoarticular predomina em meninas, apresentando-se
tipicamente entre 2-4 anos e costuma ter o anticorpo anti-nuclear
positivo e fator reumatoide negativo.
- Cerca de 80% das crianas com uvete anterior apresentam AIJ e
25% dos pacientes com AIJ desenvolvem uvete anterior.
- A forma poliarticular acontece em 20% e a forma oligoarticular, em
60%. justamente essa ltima forma que mais acomete o olho.
- Quadro clnico: meninas, menores de 16 anos; acomete 4
articulaes ou menos principalmente o joelho; se manifesta
com uvete crnica (20% dos casos) e bilateral em (70%),
assimtrica e assintomtica. OBS. Por isso que criana com
artrite idioptica juvenil tem que fazer acompanhamento com
oftalmologista a cada 3 meses.
- Ceratopatia em faixa: muito comum na uvete anterior e
intermediria, mas tambm em inflamaes to intensas que
cursam com atrofia. Ocorre depsitos de clcio na crnea. O
tratamento cirrgico: quelao do clcio polimento da contm a proliferao e destri grande parte dos taquizotas,
crnea.
- Artrite psorisica (20% cursam com acometimento ocular uvete
anterior), doena de Crohn ou retocolite ulcerativa (5-8% tm
manifestao ocular uvete anterior).
- Sndrome de Behet:
- Vasculite rara que geralmente apresenta a trade de lceras orais
+ lceras genitais + uvete.
- Cerca de 70% dos pacientes com SB desenvolvem uvete. O
quadro de uma panuvete, sendo o principal fator de morbidade
desta vasculite. Evolui com uvete recidivante, granulomatosa,
bilateral e hippio.
- Lpus:
- Lpus eritematoso sistmico: leses cutneas (asa de borboleta),
febre, leucopenia, esplenomegalia, anemia, artrite e nefrite.
- O sintoma mais comum a ceratoconjuntivite sicca (olho seco
difcil de tratar) ocorre em 25% dos pacientes.
- Vasculite retiniana intensa retina infartada vaso-ocluso,
hipxia retiniana formao dos vasos fantasmas.
- Vasculite oclusiva retinopatia grave: formao das manchas
algodonosas (exsudatos), hemorragias retinianas, esclerite e
episclerite, alterao no nervo ptico, vias pticas e plpebras.
- Pode cursar com catarata devido ao uso crnico de corticoides.
- Uvetes intermedirias:
- Muito associada com doenas autoimunes na adolescncia. 80%
so bilaterais e a grande maioria idioptica.
- O encontro de opacificaes brancas em bola de neve (snowballs)
na retina perifrica, aderidas a pars plana ou ora serrata sela o
diagnstico de uvete intermediria. Algumas vezes, essas
opacidades soltam-se no vtreo, depositando-se em sua poro
inferior, formando a imagem de um banco-de-neve (snowbank).
Doenas infecciosas
- Toxoplasmose ocular:
- Causa mais comum de uvete posterior e importante causa de
panuvete.
- O agente etiolgico o Toxoplasma gondii, um protozorio que se
reproduz de forma assexuada e sexuada e possui trs formas
evolutivas: taquizota, oocisto (contendo esporozotas) e cisto
(contendo bradizotas).
- O hospedeiro definitivo o gato, que libera oocistos em suas
fezes.
- Uma vez no hospedeiro, os oocistos ou cistos infectantes se
convertem em taquizotas (formas ativas) que penetram e se
proliferam no interior dos macrfagos e moncitos, sendo
carregados pela corrente sangunea at os tecidos corporais,
parasitando qualquer tipo de clula. O sistema imunolgico logo
embora alguns se transformem em cistos teciduais, contendo a
forma parasitria latente, o bradizota. Os principais tecidos que
contm os cistos so o crebro, msculo esqueltico, miocrdio e
tecido ocular.
- Na maioria das vezes, a infeco assintomtica e o indivduo s
saber que foi infectado se tiver sorologia IgG positiva. No Brasil,
cerca de 70% das pessoas tem sorologia positiva.
- Numa minoria, a primo-infeco pode causar sintomas de
mononucleose (febre, faringite e adenopatia) de curso autolimitado.
- Existem duas formas de toxoplasmose ocular: (1) congnita e (2)
adquirida.
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- A toxoplasmose congnita pode tomar duas formas: (1) forma
neonatal ou nos primeiros meses de vida (50% dos casos):
sndrome do grupo TORCH, apresentando-se com coriorretinite
(na verdade retinocoroidite, porque acomete primeiro a retina
depois a coroide), microcefalia, calcificaes cerebrais (Trade de
Sabin), estrabismo e retardo psicomotor; e (2) sequela ou
reativao tardia (retinocoroidite), na infncia ou adolescncia.
- A forma congnita costuma ser bilateral.
OBS. Sinal patognomnico de toxoplasmose congnita: leso em
roda de carroa na mcula.
- A forma adquirida ocorre aps a primo-infeco em um adulto, na
fase aguda ou na fase crnica (por reativao), sendo geralmente
unilateral e predominando em indivduos entre 30 e 50 anos.
- A retinocoroidite pode ser um achado casual na fundoscopia ou se
apresentar com sintomas. O acometimento ocular mais comum a
uvete posterior (retinocoroidite necrosante focal) com vitrete. O
paciente se manifesta com a sensao de moscas volantes ou
corpos flutuantes, fotopsia e reduo indolor subaguda ou insidiosa
da acuidade visual.
- Na fase inicial, o achado o clssico na oftalmoscopia a presena
de manchas branco-amareladas na retina obscurecidas por
turvao vtrea. O encontro de uma nica leso branco-amarelada
com bordos irregulares, com reas perifricas de hiperpigmentao
(cicatriciais) praticamente confirma o diagnstico.
- A tendncia natural a resoluo espontnea ao longo de um a
dois meses, embora deixando reas cicatriciais hiperpigmentadas
na retina. Se houver comprometimento da mcula, o paciente ter
dando visual permanente.
- As recidivas so comuns (80%), geralmente dentro dos prximos
5 anos e com leses adjacentes a leso anterior. Nesse caso, a
fundoscopia mostra uma regio ativa (branco-amarelada) ao lado
de uma leso cicatricial (hiperpigmentada leso satlite).
OBS. Forma cstica o medicamento no age sobre essa forma,
somente sobre os taquizotos reativao da infeco.
- Pode haver manifestao anterior da uvete posterior, manifestado
atravs de precipitados certicos granulomatosos ou grosseiros e
presena de clulas e flare na cmara anterior. Pode ocorrer
tambm a sinquia posterior.
- Diagnstico laboratorial: sorologia IgG/IgM (congnita, congnita
tardia, adquirida). Avaliar: se IgM +: diagnstico confirmado; avidez
do IgG (aumento da IgG com o tempo) porque nveis estveis de
IgG podem significar infeco prvia materna (quando constatada
na criana IgG passa na barreira placentria) ou infeco antiga.
- Tratamento clssico 30 a 40 dias: sulfadiazina, pirimetamina,
AC. folnico e corticoide sistmico.
- NO H CURA!!
- Toxocarase:
- Causada principalmente pelos ovos do Toxocara canis lombriga
do co, que podem ser ingeridos acidentalmente por uma criana
brincando no solo contaminado por fezes de filhotes de ces.
- A criana pode se infestar de forma assintomtica ou desenvolver
uma sndrome febril com eosinofilia extrema, denominada larva
migrans visceral, que geralmente toma um curso autolimitado, pois
a larva no consegue chegar fase adulta no hospedeiro acidental.
- O acometimento ocular raro. Quando ocorre, se manifesta com
uvete posterior, com o aparecimento de um granuloma coroideano,
localizado na retina ou no nervo ptico. insidioso.
- A leso repuxa a retina ao redor, formando leses pregueadas e
pode prejudicar a funo macular e da papila, determinando dficit
visual.
- Pode cursar com uma neurorretinite subaguda unilateral difusa
(DUSN) que, de forma secundria, leva a uma inflamao na vea
devida a presena de uma larva no espao sub-retiniano.
- Hansenase:
- Fcies caracterstica: madarose supraciliar e ciliar e presena de
pequenos pontos na crnea ceratite em p de giz
patognomnico de hansenase.
- O bacilo tem predileo por reas frias do corpo, sendo
dificilmente encontrado na regio posterior do olho, regio mais
quente. Assim, ele acomete principalmente os anexos oculares e a
regio anterior, levando a uma uvete anterior.
- Achados: (1) infiltrado corneano (ceratite em p de giz) e ausncia
de pupila (acoria). Isso ocorre porque a uvete to intensa que
fecha a pupila; a sinquia posterior intensa tambm pode
contribuir para a acoria; (2) prolas irianas (pontos brancos na ris
colnias de bacilos) e precipitados certicos
- O lagoftalmo paraltico isolado (incapacidade de fechar os olhos),
devido a leso do nervo orbicular pode ser observada.
- Hipoestesia corneana diminuio da ao do nervo trigmeo.
- Rubola:
- A forma congnita evolui com catarata, microftalmia e surdez.
- Presena da retinite sal e pimenta, por inflamao da camada mais
externa pigmentada da retina.
- Aids:
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- 25 milhes de mortes (1981-2007)
- Microangiopatia retiniana pelo HIV: a manifestao mais comum,
devido a ao direta do vrus na vasculatura da retina. No cursa
com baixa viso e tem a presena de exsudatos algodonosos
reas de isquemia tecidual.
- Alm da ao direta do vrus sobre a vasculatura, pode haver leso
devido a vasculite imune secundria.
- Infeces oportunistas: manifestao ocular mais grave do
paciente com AIDS
- Tuberculose, citomegalovirose (mais frequente)
criptococose.
- Cursa com embaamento visual de progresso lenta e
presena de moscas volantes.
- uma retinite que evolui com infartamento da retina.
- Tratamento ganciclovir (EV/VO), foscarnet, cidofovir, fomivirsen.
- Herpes:
- Pode se manifestar em pacientes com aids ou no.
- O vrus herpes simplex (HSV) e o vrus da varicela-zoster (VZV)
podem causar uma grave sndrome de coriorretinite e retinite, que
recebe o nome de necrose retiniana aguda.
- Se manifesta pela rpida e indolor perda de viso em 7 a 10 dias
aps o incio dos sintomas. A fundoscopia revela turvao vtrea na
fase inicial, evoluindo com clareamento vtreo e aparecimento de
uma grande rea de necrose retiniana (branqueamento), iniciando-
se na retina perifrica e depois tomando a mcula e o nervo ptico.
O descolamento de retina uma complicao frequente.
- O esquema de escolha o aciclovir venoso por 7 dias, seguido
por aciclovir oral nas prximas 4-6 semanas.
Oftalmologia Peditrica
- Maturao do sistema visual:
- Ambliopia: situao que ocorre quando no h maturao do
sistema visual.
- Maturao visual ocorre de 0 a 10 anos.
- Somente com os 3 anos a criana tem a viso normal de um adulto
mcula j est toda formada.
OBS. Uma catarata bilateral melhor que uma catarata monocular
porque no h competio cerebral entre os olhos.
- Fixao bem desenvolvida com 2 meses. Viso de seguimento
aos 3 meses (primeiro horizontal, depois vertical). A partir dos 6
meses, desenvolve-se a estereopsia (viso em profundidade;
necessrio a viso binocular; por um isso um paciente amblope no
consegue ver filme 3D).
- Ambliopia:
- a reduo unilateral, ou menos frequentemente, bilateral da
acuidade visual com melhor correo ptica que no pode ser
somente ou diretamente atribuda a alteraes estruturais do olho
ou das vias pticas.
- Uma das causas mais frequentes a anisometropia (condio em
que o erro refrativo diferente entre os olhos). Isso gera no crebro
a aniseiconia, ou seja, a imagem vista por um olho difere daquela
e
vista pelo outro (principalmente no tamanho da imagem). Com isso,
o crebro apaga a viso do olho pior. A anisometropia pode gerar
alterao no reflexo vermelho.
- Enfermidades que causam alteraes no reflexo vermelho:
- Catarata congnita: hereditria em 25% dos casos, mas pode
estar relacionada a doenas sistmicas.
- cataratas unilaterais operar at a 6 semana de vida pior
devido competio cerebral.
- cataratas bilaterais operar em torno da 10 semana de vida
no tem competio, ento pode adiar um pouco a cirurgia.
- pode ser total, lamelar (nica catarata congnita que pode
aumentar de tamanho) ou puverulenta.
- tambm pode estar associada a desordens metablicas,
quando no hereditrias; paciente sindrmico no faz s o teste
do olhinho, vai pro oftalmologista.
- podem ser causadas por sndromes genticas, TORCHS e at
o vrus da zica.
- doenas reumatolgicas na infncia tambm podem causar
catarata.
- tratamento: facoemulsificao + LIO, culos e lente de contato.
- Retinoblastoma:
- Tumor maligno mais comum na infncia.
- Derivado das clulas germinativas da retina.
- Existem duas formas: (1) no hereditrio (60% dos casos), que
se manifesta como um tumor unilateral unifocal, geralmente em
crianas acima de 3 anos de idade; e (2) hereditrio (40% dos
casos), manifestando-se geralmente como tumor bilateral em
crianas menores de 1 ano.
- causada pela inativao mutagnica de ambos os alelos do
gene RB1, que codifica a protena Rb, supressora tumoral.
- O diagnstico realizado pela oftalmoscopia indireta
observa-se uma massa branco-acinzentada no fundo de olho.
- Persistncia da vasculatura fetal:
- Ocorre uma persistncia da vasculatura fetal intraocular.
OBS. No tem relao com doenas sistmicas e nem com
prematuridade.
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 - Unilateral, associada a catarata e microftalmia.
OBS. Muitas vezes, a catarata congnita no s uma catarata
espordica; pensar em outras causas.
- Tratamento cirrgico.
- Outras:
- Toxocarase
- Albinismo
- Leucoma: opacidade da crnea. Comum em pacientes com
glaucoma congnito.
- Glaucoma congnito a presso do olho to alta que
entra humor na crnea e ela fica branca. Cirurgia de
emergncia! Porque cresce muito o olho (oftalmia). Trade:
lacrimejamento, fotofobia, blefaroespasmo.
- Retinopatia da prematuridade (ROP):
- O teste do olhinho no detecta ROP.
- Doena vasoproliferativa que afeta prematuro (geralmente
menores que 32 semanas), com muito baixo peso (<1500g) e que
foram expostos a ambientes com alta concentrao de oxignio.
Podem causar descolamento da retina e cegueira.
OBS. Ministrio da Sade recomenda fazer o rastreio de ROP em
prematuros nascidos com peso de nascimento (PN) < 1.500 g e/ou
idade gestacional (IG) < 35 semanas, a partir da4 semana de vida.
para o exame de mapeamento de retina em prematuros
- Antigamente chamada fibroplasia retrolental pois forma um
tecido avascular que d uma opacidade atrs do cristalino.
- 1 exame:
- Oftalmoscopia binocular indireta para mapeamento retiniano.
- 4-6 semana ps parto (31 semanas ps-concepo)
- Colrios diludos: fenilefrina 2,5%, tropicamida 0,5%, ciclopentolato
1%.
- A doena ocorre na periferia, estando a mcula preservada.
Portanto, o paciente perde campo visual.
- Doena plus: indicao de tratamento doena ativa vasos
muito tortuosos.
- Tratamento: fotocoagulao laser indireto.
- Outras alteraes infantis:
- Obstruo do canal lacrimal:
- No ocorre ruptura da membrana no saco lacrimal. O paciente
apresenta remela, mas com o olho de colorao normal.
- 98% dos casos se resolve at 6 meses com massagem (no
saco lacrimal).
- Conjuntivite viral: presena de secreo associada a hiperemia
ocular.
- Conjuntivite gonoccica: secreo mais intensa, purulenta e
hiperemia intensa. Problema: gonoco pode penetrar na crnea
intacta e levar cegueira.
- Profilaxia oftlmica neonatal: PVPI (povidona a 2,5%).
- Tratamento: ceftriaxona (EV) ou eritromicina (VO).
- Cistos irianos
- Hemangioma capilar: tratamento com propranolol colrio.
- Ptose congnita
- Pseudoptose
- Epiblfaro (excesso de pele clios tocam a crnea) x entrpio
congnito (toda a margem da plpebra vira).
Traumas oculares
- Ocorre principalmente em ambiente domiciliar, durante atividades
de lazer, em meninos at 5 anos. O trauma contuso o mais
frequente.
- Trauma contuso:
- Pode gerar:
- Hiposfagma (hemorragia subconjuntival)
- Fratura blow out fratura do assoalho da rbita (os ossos so
finos devido ao seio maxilar). Tratar com AINE e encaminhar
para cirurgia.
- Retinopatias: comotio retinae ou edema de Ber interrupo
dos segmentos dos axnios que leva a um aspecto
edemaciado; melhora com o tempo.
- Descolamento de retina regmatognico o vtreo (dentro do
saco hialoide est ligado a retina somente em alguns pontos)
traciona a retina durante o trauma. O descolamento pode
ocorrer 2 meses aps o trauma, por exemplo.
- Reao de cmara anterior uvete anterior traumtica.
- Ruptura total do globo ocular.
- Sndrome do beb sacudido Shaken baby syndrome: causa
hemorragias bilaterais difusas intraretinianas.
- Trauma qumico:
- Diferenciar se o trauma foi com cido (entra em contato com o
tecido ocular, destri e acaba) de um trauma com base (entra em
contato, adere nas protenas e continua causando dano). Por isso,
a base mais grave.
- Anestsico tpico e lavagem abundante (1-2L de soro fisiolgico
por 30 min) professora falou que CAI NA PROVA.
- Fazer a everso das plpebras
- Encaminhamento para oftalmologista.
OBS. Soda custica, gua sanitria, bateria que explode.
- Trauma perfurante/penetrante/cortante: encaminhamento e
cirurgia
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- Siderose ocular: Metal dispersa o pigmento e o olho comea a ficar
com cor de ferrugem.

- Celulite:

- Pr-septal:

>5 anos: tratamento oral amoxicilina com clavulanato ou

cefalosporinas de primeira gerao. Ex. devido hordolo;

< 5 anos: tratamento endovenoso ceftriaxona, metronidazol

- Orbitria:

- Sinais: quemose, dor movimentao, diplopia

- Antibitico EV para todas as idades.

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